ne_gerichte · CDP.2024.260 · 2025-07-14 · fr
CDP.2024.260


A.A.________,
par lintermédiaire de son médecin, le Dr B._________, chef de clinique du
Département de psychiatrie auprès du centre universitaire [1], a demandé à sacaisse-maladie (Philos
Assurance Maladie SA, ci-après : lassurance-maladie)la poursuite de
la prise en charge des interventions chirurgicales de réassignation du genre
masculin vers le genre féminin, en particulier une vaginoplastie (courrier du
17.06.2019). Par courriel du 10 décembre suivant, le Dr C._________, actif dans
le domaine de la chirurgie plastique reconstructive et esthétique, a demandé la
prise en charge de cette opération prévue en Allemagne. Par décision du 28
février 2020, confirmée sur opposition le 18 septembre 2020,lassurance-maladiea refusé de
prendre en charge cette opération à létranger, considérant que la
vaginoplastie était couramment pratiquée en Suisse, notamment dans les centres
hospitaliers universitaires, en particulier le centre universitaire [2] où le
Dr C._________ était dailleurs inscrit. Cette décision sur opposition est
entrée en force.

Par courriel du
2 février 2022, auquel état annexé un courrier du Dr C._________ daté du 10
décembre 2021  dont lentête contient les informations et ladresse du
Dr C._________ /centre universitaire [2],lassurance-maladiea reçu une demande de
prise en charge du matériel pour une opération prévue en février 2022.
Lassureur maladie a vainement tenté dobtenir des informations concernant
cette opération (cf. courriers des 09.02, 09.03 et 11.04.2022).

Par courrier du
20 février 2023, A.________ a demandé le remboursement de frais médicaux par
20'595.90 francs pour la vaginoplastie du 11 février 2022 en Espagne et par
13'519.36 francs pour une chirurgie de féminisation du visage du 16 février
suivant, opérations pratiquées par le Dr C._________ en Espagne. Lassurance-maladiea répondu ne
pas pouvoir entrer en matière dans la mesure où elle sétait déjà prononcée à
ce propos par décision sur opposition du 18 septembre 2020.

Le 22 mai 2023,
A.________ a déposé une demande de révision de la décision du 18 septembre
précitée. Elle a fait valoir que la première demande concernait une prise en
charge en Allemagne alors que les frais médicaux dont elle demandait le
remboursement concernaient une opération pratiquée en Espagne. Elle a relevé
quen 2022, le Dr C._________ nexerçait plus sur le site du centre
universitaire [2]. Elle a fait valoir avoir reçu récemment une description
précise du protocole mettant en évidence la différence essentielle entre les
opérations pratiquées en Suisse (mini-laparotomie) par rapport à celles
effectuées en Espagne (interposition du côlon de manière strictement
laparoscopique). Elle a également soutenu que les statistiques récentes de
lOFS en matière de vaginoplastie faisaient état de seulement 5 vaginoplasties
en 2021, soit un nombre insuffisant pour permettre de considérer quil existe une
pratique médicale en Suisse permettant dassurer la qualité de lopération de
réassignation sexuelle homme‑femme.Lassurance-maladiea estimé, par décision
du 22 août 2023, que les conditions d'une révision n'étaient pas réunies. Elle
a notamment relevé quen 2020, elle avait eu une conversation téléphonique avec
le Dr D.________ lequel mentionnait que le traitement par vaginoplastie pouvait
être effectué au sein du centre universitaire [3] et que lecentre
universitaire [1]avait attesté avoir procédé à 15 vaginoplasties entre 2017 et 2018. Elle a
considéré que les arguments liés au risque développés par le Dr C._________ ne
constituaient pas des faits nouveaux puisque ceux-ci avaient déjà été évoqués,
certes dans une moindre mesure, en 2020. Ce prononcé a été confirmé, sur
opposition de lassurée, par décision du 4 septembre 2024, lassurance-maladie
maintenant le refus de révision. En substance, elle a retenu que lopération
finalement effectuée en Espagne étant, quoi quil en soit, également réalisable
en Suisse, elle naurait pas pris de décision différente à celle du 18
septembre 2020, même en ayant connaissance dintervention prévue en Espagne.

B.A.________
recourt contre cette décision sur opposition auprès de la Cour de droit public
du Tribunal cantonal en concluant, avec suite de frais et dépens, à son annulation.
Principalement, elle demande ladmission de sa demande douverture de la
procédure de révision et à la prise en charge de la totalité des frais de
lopération de réassignation sexuelle et des soins postopératoires pratiqués le
11 février 2022 en Espagne. Subsidiairement, elle sollicite le renvoi de la
cause à lintimée pour nouvelle décision au sens des considérants. Elle invoque
une violation des règles consacrées à la révision. Elle estime que le rapport
établi par le Dr C._________ en octobre 2022, ainsi que les données publiées
par lOffice fédéral de la statistique en octobre 2023 constituent des preuves
nouvelles et que les conditions dapplication de la révision sont ainsi
remplies. Elle invoque également une violation des règles de la bonne foi en
reprochant à lassureur maladie de refuser dentrer en matière pour la prise en
charge de lopération alors quil a accepté de le faire pour les soins
postopératoires. Elle requiert son audition ainsi quune expertise, en
particulier pour déterminer si une vaginoplastie avec interposition du côlon de
manière laparoscopique est réalisable en Suisse.

C.Dans
ses observations du 19 novembre 2024, lintimée conclut, sous suite de frais et
dépens principalement au rejet du recours en toutes ses conclusions et à la
confirmation de la décision sur opposition entreprise. Subsidiairement, elle
conclut à « acheminer Philos Assurance Maladie SA à prouver par toutes
voies de droit les faits allégués dans ses écritures ». En substance, elle
soutient que les conditions de la révision ne sont pas remplies en lespèce.
Elle fait valoir que, selon le Prof. E._________, médecin-chef auprès du
service de chirurgie plastique et chirurgie de la main auprès de lHôpital
universitaire [2], cet établissement effectue régulièrement des vaginoplasties
avec le même mode opératoire quen Espagne.

D.Dans
sa réplique inconditionnelle du 21 janvier 2025, la recourante soutient que
lopération évoquée par le Prof. E._________ ne correspond pas à celle dont
elle a bénéficié en Espagne et estime que les conditions de la révision sont
ainsi remplies.

C O N S I D E R
A N T

en
droit

1.Interjeté
dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2.a)
Suivant une jurisprudence constante, la Cour de droit public examine d'office
les conditions formelles de validité et la régularité de la procédure
administrative suivie devant les autorités précédentes (RJN 2016, p. 613 cons.
2a). Cet examen porte en particulier sur le point de savoir si cest à juste
titre que lintimée a traité la demande de lassurée sous langle de la
révision au sens de larticle 53 LPGA.

Aux termes de
larticle 53 al. 1 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition
formellement passées en force sont soumises à révision si lassuré ou
lassureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des
nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. Lalinéa 2
de cette disposition prévoit que lassureur peut revenir sur les décisions ou
les décisions sur opposition formellement passées en force lorsquelles sont
manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.

Comme lindique
son titre marginal, la disposition sur la « Révision et reconsidération »
règle deux situations distinctes : la première (art. 53 al.1 LPGA) a
trait à la possibilité de corriger une décision entrée en force en raison dune
erreur initiale dans les faits, la seconde porte sur une telle correction
rendue nécessaire par une application initiale erronée du droit (art. 53 al. 2
LPGA), pour laquelle la loi précise le moment jusquauquel lauteur de la
décision peut revenir sur son prononcé (art. 53 al. 3 LPGA). La norme prévoit
les conditions auxquelles une décision administrative rendue par un assureur
social et entrée en force peut être soit révisée, soit reconsidérée. Elle vise
les cas dans lesquels la décision devenue définitive est entachée dune irrégularité
originaire, parce quelle reposait déjà au moment où elle a été rendue sur une
erreur de fait ou sur une erreur dans lapplication du droit (Moser-Szeless,
in : Commentaire romand LPGA, 2018, no 11 ad art. 53).Tant la révision
procédurale que la reconsidération au sens de larticle 53 LPGA supposent quun
organe dexécution dune assurance sociale ait rendu une décision ou une
décisionsur opposition (rendue lorsque la voie de lopposition contre
la décision selon larticle 52 LPGA est ouverte). Il sagit de lacte juridique
par lequel un rapport juridique individuel et concret  souvent, les droits et
obligations de la personne concernée dans un des domaines des assurances
sociales  est réglé de façon unilatérale et contraignante. Pour définir plus
précisément la notion de décision, qui na pas été concrétisée plus avant à
larticle 49 al.1 LPGA, il y a lieu de se référer à celle prévue à larticle 5
al.1 PA : la décision a pour objet de créer, de modifier ou dannuler des
droits ou des obligations, den constater lexistence, linexistence ou
létendue ou encore de rejeter ou de déclarer irrecevables des demandes tendant
à créer, à modifier, à annuler ou à constater des droits ou des obligations. (Moser-Szeless,
op. cit., no 21 ad art. 53 ; ATF 133 V 50 ch. 4.1.2). Le caractère
concret existe si un acte vise une situation particulière, soit un état de fait
spécifique au cas despèce. Lacte doit se rapporter à une certaine
circonstance de la vie qui est délimitée en termes de temps et despace et qui
est spécifiée à un point permettant une exécution directe et sans autres étapes
de concrétisation (Bellanger, in : Commentaire romand PA, 2024, no
49 ad art. 5).

b) En lespèce,
il apparaît que, par décision du 28 février 2020, confirmée sur opposition le
18 septembre 2020, lassureur maladie a refusé de prendre en charge une
opération par vaginoplastie qui aurait dû être effectuée en Allemagne début
2020 (cf. demande de remboursement du 20.02.2023 allégué 12). Or, la
demande de remboursement de frais médicaux ici litigieuse ne concerne pas
lopération agendée début 2020 en Allemagne, mais sur la prise en charge de
deux interventions (vaginoplastie et chirurgie faciale) effectuées en Espagne
les 11 et 16 février 2022. Cest donc à tort que lintimée a considéré quil
sagissait de la révision de la décision sur opposition du 18 septembre 2020 et
ainsi limité lexamen de la demande de remboursement pour les deux opérations
pratiquées en Espagne aux conditions strictes de larticle 53 al. 1 LPGA. Il
convient dès lors dannuler la décision et de renvoyer le dossier à lassureur
maladie pour la reprise ab ovo de la cause. Dans ce cadre, outre la question de
la technique opératoire (laparoscopie ou laparotomie), il appartiendra
notamment à lintimée dexaminer, si en 2022, la Suisse disposait dune
expertise suffisante dans ce domaine. A cet égard, il sied de rappeler que lon
ne saurait déterminer lexistence dune telle expertise sous langle d'un
nombre minimal de cas fixé abstraitement, mais en répondant à la question
suivante : est-ce que l'offre nationale de thérapie pour la réalisation de
cette intervention, en comparaison d'un même traitement à l'étranger, comporte
des risques de complications à ce point élevés, en raison de la faible
fréquence opératoire en Suisse, qu'on ne peut plus y escompter un traitement
responsable et acceptable, c'est-à-dire adéquat ? L'appréciation doit
s'effectuer selon des éléments objectifs et sur des bases concrètes (ATF 145 V
cons. 7.5 et les références citées). Le risque dune intervention ne doit ainsi
pas être évalué sur la base de critères subjectifs, comme la peur dune
opération. Seule doit compter la situation effective en Suisse par rapport à
loffre de traitement à létranger (arrêt du TF du 31.01.2023 [9C_615/2021]
cons. 6.2 ; arrêt de la Cour de droit public du 14.03.2023[CDP.2022.18]).

3.a)
Partant, cela conduit à ladmission du recours, à lannulation de la décision
du 22 août 2023 et de la décision sur opposition du 4 septembre 2024 et au
renvoi de la cause à lintimée pour nouvelle décision.Il appartient ainsi à lassureur maladie
de reprendre la procédure ab ovo. Compte tenu de ce renvoi, la Cour de céans
na pas à examiner à ce stade les arguments soulevés par la recourante ni la
réquisition tendant à la mise en uvre dune expertise. Il ny a pas non plus
lieu, dans ces conditions, de procéder à laudition de lassurée.

b) Il est
statué sans frais, la LAMal nen prévoyant pas (art. 61 let. fbisLPGA). Vu le sort de la cause, la recourantea droit à une allocation dedépens (art. 61
let. g LPGA).A défaut dun état des honoraires et des frais, les dépens
seront fixés sur la base du dossier (art. 64 al. 1 et 2 LTFrais par renvoi de
lart. 67 LTFrais). Tout bien considéré, l'activité déployée par la mandataire
peut en lespèce être évaluée à un total de 8 heures, celle-ci représentant
déjà lassurée devant lintimée. Eu égard au tarif appliqué par la Cour de
céans de l'ordre de 300 francs de l'heure (CHF 2400), des débours à raison de
10 % des honoraires (art. 63 LTFraispar
renvoi de lart. 67 LTFrais; CHF 240) et de la TVA au taux de 8,1 %,
l'indemnité de dépens sera fixée à 2'853.85 francs et mise à la charge de
lassureur maladie.

Par ces motifs,la Cour de droit public

1.Admet le recours en ce sens que
la décision du 22 août 2023 ainsi celle sur opposition du 4 septembre 2024 sont
annulées et renvoie la cause à Philos Assurance Maladie SA pour nouvelle
décision au sens des considérants.

2.Statue sans
frais.

3.Alloue à la
recourante une indemnité de dépens de 2'853.85 francs à la charge de lintimée.

Neuchâtel, le 14 juillet 2025