ne_gerichte · CDP.2018.424 · 2017-06-12 · fr

Garantie de paiement de la part cantonale pour hospitalisation extracantonale.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 08.04.2019 CDP.2018.424 (INT.2019.211)

A.
X.________, domicilié dans le canton de
Neuchâtel, est affilié à la caisse-maladie Assura Basis SA pour l’assurance
obligatoire des soins. Par courrier du 12 juin 2017, son cardiologue traitant,
le Dr A.________, l’a référé à la Clinique B.________, dans le canton de Vaud,
afin de subir une
ʺ
coronarographie
et éventuelle dilatation
ʺ
, le 29
juin suivant.
Par demande de garantie de paiement pour traitements extracantonaux au
tarif de l’hôpital traitant selon l’article 41 al. 3 LAMal établie le 30 juin
2017, le Dr C.________, spécialiste FMH en chirurgie cardiaque et vasculaire
thoracique, a sollicité une participation financière du canton de Neuchâtel
pour le pontage aorto-coronarien en urgence différée, réalisé à la Clinique B.________.
Le 3 juillet 2017, le bureau des hospitalisations hors canton
d'Hôpital neuchâtelois (HNE) a informé le prénommé que l’établissement dans
lequel avait eu lieu son séjour ne faisait pas partie des hôpitaux/cliniques
mandatés par le canton de Neuchâtel pour le domaine de prestations en cause.
Aussi, si le tarif cantonal de l’hôpital sis hors canton dans lequel il avait
été traité était plus élevé que celui du canton de Neuchâtel, les coûts à hauteur
du tarif neuchâtelois seraient couverts par le canton de Neuchâtel et son
assurance-maladie de base; en revanche, la différence de tarif entre les deux
cantons serait à sa charge ou à la charge de son assurance complémentaire pour
autant qu’il en disposât. Ce courrier du 3 juillet 2017 indiquait encore
qu'il faisait parvenir en annexe la décision du médecin cantonal adjoint
concernant l'hospitalisation hors canton de l'intéressé.
Le 4 septembre 2017, X.________ a sollicité la prise en charge par le
canton de Neuchâtel de la facture établie le 18 juillet 2017 par la Clinique B.________
et relative à l’intervention chirurgicale qu’il y avait subie le 1
er
juillet 2017. En substance, le prénommé faisait valoir que le type d’opération
en cause n’était pas pratiqué dans le canton de Neuchâtel, que la gravité de
son état de santé nécessitait une prise en charge immédiate par
l’infrastructure de la Clinique B.________ et que, d’après les indications qui
lui avaient été fournies, le prix du point pratiqué à la Clinique B.________
était inférieur à celui valant à Berne ou à Genève, de sorte qu’il ne résultait
pas de coût supplémentaire pour le canton de Neuchâtel. A l’appui de sa
correspondance, l’intéressé déposait ladite facture du 18 juillet 2017 faisant
état d’une somme due de 2'479.40 francs. Par courriel du 13 septembre
2017, le médecin cantonal adjoint lui a fait savoir que trois hôpitaux
universitaires, dans lesquels la prestation dont il avait eu besoin était
effectuée, figuraient sur la liste hospitalière du canton de Neuchâtel. Or, il
avait choisi d’aller dans une clinique privée. La Clinique B.________ figurant
sur la liste hospitalière vaudoise et X.________ remplissant les critères
définis par le quota vaudois, le prénommé était encore informé de la
participation du canton de Neuchâtel aux frais hospitaliers en lien avec les
prestations fournies par ladite clinique, à hauteur de son tarif LAMal; la
différence était à la charge de l’assuré, sous réserve de l’entrée en matière
d’éventuels assureurs complémentaires.
Le 10 novembre 2017, le Dr C.________ a adressé un courrier au médecin
cantonal adjoint pour lui signaler que le séjour de l’intéressé à la Clinique B.________,
qui avait duré du 29 juin au 10 juillet 2017, correspondait à une urgence, de
sorte qu’il lui demandait de revenir sur sa décision quant à la participation
financière neuchâteloise aux frais inhérents à des traitements extracantonaux. X.________
ayant réitéré sa requête de prise en charge par le canton de Neuchâtel de la
facture établie le 18 juillet 2017 par la Clinique B.________, le médecin
cantonal adjoint lui a signifié, le 26 septembre 2018, qu’une telle prise en
charge n’était pas possible pour les motifs déjà énoncés, soit en résumé qu’il
s’agissait d’un choix délibéré de sa part, puisque son hospitalisation auprès
de la Clinique B.________ plutôt que dans un hôpital figurant sur la liste
hospitalière du canton de Neuchâtel ne se justifiait pas par des raisons
médicales (urgence ou prestation non disponible dans un hôpital répertorié). Le
15 octobre 2018, le prénommé a recouru contre ce prononcé du 26 septembre 2018
auprès du chef du Département des finances et de la santé (ci-après : DFS), en
en requérant la reconsidération, ainsi que la constatation que la facture de
2'479.40 francs de la Clinique B.________, relative à son hospitalisation
du 29 juin au 10 juillet 2017, était à prendre en charge par le canton de
Neuchâtel.
Par décision sur opposition du 28 novembre 2018, le médecin cantonal
adjoint a considéré que l’hospitalisation de l’intéressé durant la période
susdite était une hospitalisation pour convenance personnelle, de sorte que la
demande de prise en charge de la différence de tarif pour hospitalisation hors
canton était rejetée. D’une part, il a considéré que, si la coronarographie
élective n’était pas disponible dans le canton de Neuchâtel, elle était
réalisable dans l’un des trois hôpitaux universitaires figurant sur la liste
hospitalière neuchâteloise, à savoir au Centre hospitalier universitaire
vaudois (ci-après : CHUV), à Lausanne, aux Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après
: HUG), à Genève, et à l’Hôpital de l'Ile (ci-après INSEL), à Berne, alors que
la Clinique B.________ n’était, elle, pas sur cette liste, mais uniquement sur
celle du canton de Vaud. D’autre part, il a admis que si une indication
opératoire avait été posée, imposant que le patient subît une intervention
chirurgicale à brefs délais, un transfert au CHUV n’en demeurait pas moins
possible, de sorte qu’il s’agissait bien d’une hospitalisation de convenance
personnelle. Le médecin cantonal adjoint précisait encore qu’une urgence vitale
n’aurait pu être admise que si X.________ avait posé un problème lors de la
coronographie (rupture de coronaire en cours d’examen), ce qui aurait rendu
impossible un transfert au CHUV; tel n’était toutefois pas le cas sur le vu des
données médicales au dossier. Il a enfin signalé que la situation du prénommé
n’était pas isolée; plusieurs patients avaient été référés par le Dr A.________
à la Clinique B.________, avec pour conséquence que ceux ne disposant pas
d’assurance complémentaire avaient dû s’acquitter de la différence de tarif en
conformité avec les règles de libre circulation en matière d’hospitalisation
hors canton.
B.
Le 21 décembre 2018, X.________ interjette
recours devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre cette
décision sur opposition, dont il demande l’annulation. Il conclut, sous suite
de dépens, à la prise en charge par le canton de Neuchâtel de la facture de
2'479.40 francs de la Clinique B.________, relative à son hospitalisation du 29
juin au 10 juillet 2017. En substance, il soutient que le prononcé querellé est
arbitraire et, partant, contraire à l’article 9 Cst. féd. Plus spécifiquement,
il allègue avoir été pris en charge d’urgence, à compter de la connaissance des
résultats de la coronographie. Dès cet instant, il n’avait plus été en
situation de prendre une quelconque décision en relation avec le traitement
devant être mis en place, ne pouvant que se soumettre aux choix opérés par le
Dr C.________ sur la base d’un diagnostic alarmant. Or, si des alternatives
avaient été possibles, il aurait opté pour un établissement figurant sur la
liste hospitalière du canton de Neuchâtel, puisqu’il ne bénéficiait pas d’une
assurance complémentaire. Le recourant relève enfin l’absence de mention dans
la loi de la notion d’urgence vitale utilisée par le médecin cantonal adjoint.
Il requiert les témoignages des Drs A.________ et C.________, qu’il délie du
secret médical.
C.
Dans le délai prolongé au 28 février 2019, le
médecin cantonal dépose ses observations sur le recours. Il résume la situation
en relevant que le patient avait été convoqué le 29 juin 2017 à jeun pour une
ʺ
coronarographie et éventuelle dilatation
ʺ, que sur la base du résultat de cet examen, l’intéressé avait
été admis aux soins intensifs, que le Dr C.________ avait réalisé l’opération
(double pontage) le 1
er
juillet 2017, à savoir selon les dires même
du recourant ʺenviron 36 heures plus tard, sitôt que son planning lui a
permis de le faireʺ. Aussi, soit l’indication opératoire était urgente et
le recourant aurait dû en être informé, ainsi que des options (transfert au
CHUV) ou des conséquences financières, ceci en application du droit du
patients, soit l’urgence était toute relative, puisqu’elle dépendait du
planning du chirurgien et a pu être différée de 36 heures. Cette urgence
opératoire relative est, selon le médecin cantonal, démontrée par les faits au
dossier. Il précise encore que l’état clinique de l’intéressé ne justifiait pas
l’appréciation faite dans son mémoire de recours, selon laquelle il était
ʺà l’évidence intransportableʺ, un transport médicalisé de la
Clinique B.________ au CHUV durant moins de 10 minutes (2.6 km).
D.
Par courrier du 5 mars 2019, le recourant se
détermine sur ladite prise de position du médecin conseil.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
a) Conformément à l’article 1 de l’
arrêté
du
12 septembre 2007 fixant la procédure d'autorisation des hospitalisations hors
canton (art.
41 al. 3 LAMal
) (RSN : 821.128;ci-après
: arrêté hospitalisations hors canton), le médecin cantonal est l'autorité
compétente pour traiter les demandes de garantie de paiement pour les
hospitalisations extracantonales au sens de l’article
41
al. 3 LAMal
. En cas de refus de la garantie de paiement, le médecin
cantonal communique sa décision au médecin concerné, ainsi qu’à son patient avec
indication des voies de droit (art. 5 al. 2 arrêté hospitalisations hors canton).
La décision rendue par le médecin cantonal peut faire l'objet d'une opposition
auprès de celui-ci dans les 30 jours à compter de sa notification (art. 6
arrêté hospitalisations hors canton). La décision sur opposition rendue par le
médecin cantonal peut faire l’objet d’un recours auprès du Tribunal cantonal,
dans les 30 jours à compter de sa notification (art. 7 arrêté hospitalisations
hors canton). La procédure est régie par la loi fédérale sur la partie générale
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (RS : 830.1; ci-après : LPGA), ainsi
qu'au surplus par la loi sur la procédure et la juridiction administratives, du
27 juin 1979 (RSN : 152.130; ci-après :
LPJA
). Elle
est en principe gratuite; des frais peuvent toutefois être mis à la charge du
recourant téméraire ou qui témoigne de légèreté (art. 8 arrêté hospitalisations
hors canton).
Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours formé auprès de
la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition du
28 novembre 2018 du médecin cantonal adjoint est recevable.
b) Selon une jurisprudence constante, la Cour de droit public examine
d'office les conditions formelles de validité et la régularité de la procédure
administrative suivie devant les autorités précédentes (
RJN
2016, p. 613
cons. 2a). Cela étant,
il convient de se déterminer sur
la procédure ayant conduit au prononcé de cette décision sur opposition et plus
spécifiquement sur la question de savoir si l’écrit du 26 septembre 2018 du
médecin cantonal adjoint pouvait, voire devait, vu sa teneur, être considéré
comme ayant valeur de décision au sens de l'article 3
LPJA
en lien avec l'article 4
LPJA
.
b/aa) L'article 3 al. 1
LPJA
définit la décision comme toute mesure prise par les autorités dans des cas
d'espèce qui, fondée sur le droit public fédéral, cantonal ou communal, a pour
objet soit de créer, de modifier ou d'annuler des droits ou des obligations
(let. a), soit de constater l'existence, l'inexistence ou l'étendue de droits
ou d'obligations (let. b), soit encore de rejeter ou de déclarer irrecevables
des demandes tendant à créer, modifier, annuler ou constater des droits ou
obligations (let. c). En font partie les décisions incidentes (art. 3 al. 2
LPJA
).
Conformément à l'article 4 al. 1
LPJA
, la
décision n'est valable qu'aux conditions cumulatives suivantes : elle doit être
rendue en la forme écrite et comporter le mot "décision" ou le verbe
"décider" (let. a); elle doit avoir été notifiée à l'administré (let.
b); elle doit indiquer l'autorité auprès de laquelle un recours peut être
déposé, la forme du recours et le délai pour son dépôt (let. c); à moins
qu'elle ne fasse intégralement droit aux conclusions des parties, elle doit
être motivée (let. d).
L'obligation de faire figurer dans l'acte le mot "décision"
ou le verbe "décider" ne doit pas être considérée comme une règle de
droit impératif, dont la violation pourrait entraîner, à elle seule, la nullité
ou l'annulabilité de la décision. En principe, il convient d'interpréter la
décision dans le sens que son destinataire pouvait ou devait de bonne foi lui
donner. Un éventuel doute sur la portée précise de la décision ne saurait être
invoqué si les circonstances et le comportement du destinataire démontrent que
celui-ci en avait compris le sens exact. Selon les cas, un vice grave qui
rendrait la décision incompréhensible devrait être considéré comme un motif
d’annulation voire de nullité, éventuellement partielle, de la décision.
Demeure, toutefois, réservé l’abus de droit, consistant à invoquer des motifs
d’annulation pour des raisons formelles alors que l’intéressé pouvait déduire
des circonstances la portée de la décision, même si celle-ci n’était pas
désignée comme telle, ou alors qu’il a accepté de s’y soumettre (
Schaer
,
Juridiction administrative neuchâteloise, 1995, ad art. 4 al. 1 let. a
LPJA
, p. 37
et les références citées).
L’obligation d’indiquer la voie à disposition pour contester la
décision concerne tous les cas dans lesquels existe la possibilité de saisir un
moyen juridictionnel ordinaire, savoir le recours administratif ou de droit
administratif, ainsi que l’opposition ou la réclamation, mais non les voies
extraordinaires. La décision qui n’indique pas – ou indique de manière inexacte
ou incomplète – les voies de droit n’est pas nulle, ni même annulable à
proprement parler, mais, quoiqu’imparfaite, en principe valable. En revanche,
le vice ne doit entraîner aucun préjudice pour les parties, ce qui signifie que
celles-ci ne doivent pas être pénalisées sur le plan de la recevabilité de
leurs actes si le vice les a induits en erreur. L’erreur de l’intéressé n’est
cependant admise que dans les limites, restreintes, du principe de la bonne foi
et en tenant compte des circonstances concrètes du cas (
Schaer
, op. cit.,
ad art. 4 al. 1 let. c
LPJA
, p. 40 s
et les références citées).
b/bb)
En l’espèce, la
lettre du 3 juillet 2017
du bureau des hospitalisations hors canton de HNE émane d’une
autorité incompétente pour statuer sur des demandes de garantie de paiement
pour les hospitalisations extracantonales au sens de l’article
41 al. 3 LAMal
. Certes, ce courrier fait
référence à une décision du médecin cantonal adjoint concernant
l'hospitalisation hors canton de l'intéressé, qui y aurait été jointe.
Toutefois, il n'y en a pas trace au dossier. S’agissant du courriel du 13
septembre 2017 du médecin cantonal adjoint, s’il est le fait d’une personne
habilitée à se prononcer sur de telles requêtes, force est de constater que son
caractère peu formel, de même que l’absence du mot "décision" ou du
verbe "décider", respectivement, d’un dispositif en tant
qu’expression même de la manifestation de volonté de l’autorité d’exercer un
effet sur un rapport juridique déterminé, ainsi que la non-indication des voies
de droit sont à même de provoquer, à tout le moins, un risque d’ambiguïté quant
à la nature décisionnelle de cet écrit. On ne saurait dès lors reprocher à
l’intéressé de ne pas avoir considéré cette missive comme une décision. Si la
correspondance du 26 septembre 2018 du médecin cantonal adjoint ne contient pas
non plus le mot "décision" ou le verbe "décider", pas plus
qu’un dispositif séparé de l’exposé des faits et des motifs, respectivement
qu’une indication des voies de droit, il n’en demeure pas moins que le patient
n’a subi aucun préjudice en raison de ces
vices. En effet, comme le démontre son écrit du 15 octobre 2018 au chef du DFS,
il a compris que la prise en charge de la facture de 2'479.40 francs relative à
son hospitalisation à la Clinique B.________ du 29 juin au 10 juillet 2017
était refusée, ainsi que les motifs de ce refus. Il a ainsi pu contester dans
les formes et délai utile, ainsi qu’en en comprenant sa teneur, l’acte du
26 septembre 2018 du médecin
cantonal adjoint. Si le mémoire du 15 octobre 2018
a été adressé au chef du DFS au lieu du médecin cantonal,
autorité compétente pour se
prononcer sur opposition sur un refus de la garantie de paiement
, force est de constater que
le patient n’a pas été pénalisé
sur le plan de la recevabilité de son acte par cette erreur,
induite par l’absence d’indication des
voies de droit. L’acte de l’intéressé, considéré comme une opposition à la
décision du 26 septembre 2018 du médecin cantonal adjoint, a été communiqué
à l’autorité compétente, laquelle
a statué dans les formes le 28 novembre 2018.
2.
a) En ce qui concerne le choix du fournisseur
de prestations et la prise en charge des coûts, l'article
41 al. 1bis LAMal
(entré en vigueur le 01.01.2009)
prévoit qu'en cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre
les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton
de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En
cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le
canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au
sens de l'article
49a LAMal
jusqu'à concurrence
du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de
résidence. Selon l'article
41 al. 3 LAMal
(dans
sa teneur en vigueur à partir du 01.01.2009), si, pour des raisons médicales,
l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non
répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence
prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de
l'article
49a LAMal
. A l'exception du cas
d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.
On qualifie d’"hospitalier" un séjour d’une durée d’au moins
24 heures à l’hôpital pour des examens, un traitement ou des soins. Un séjour
de moins de 24 heures à l’hôpital est également réputé hospitalier s’il est lié
à des examens, un traitement ou des soins et si un lit est en outre occupé
durant une nuit (cf. Message du Conseil fédéral du 15.09.2004 concernant la
révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [financement
hospitalier], in : FF 2004 5207, 5234).
La loi ne définit pas ce qu'il faut entendre par cas d'urgence
justifiant que l'assuré ait recours aux services d'un hôpital non répertorié du
canton de résidence. En revanche, l'article 36 al. 2 OAMal contient une
définition du cas d'urgence en ce qui concerne la prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins du coût des traitements effectués à
l'étranger. Selon cette disposition réglementaire, il y a urgence lorsque
l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement
médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié (2
ème
phrase);
il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de
suivre ce traitement (3
ème
phrase). Par analogie, il faut considérer
qu'il y a cas d'urgence justifiant l'application d'un traitement hospitalier fourni
par un hôpital non répertorié du canton de résidence, lorsque des soins
médicaux doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou
pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence (arrêts
du TF des
31.03.2009
[9C_812/2008
]
cons.
2.2,
13.04.2006
[
K 81/05
]
cons. 5.1,
14.10.2002
[
K 128/01
]
cons. 4.1, in: RAMA 2002, no KV 231,
p. 475;
Eugster
, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2
e
éd.,
2007, p. 560 s., no 475 ss, spéc.
no 477).
La
jurisprudence a précisé que le canton de résidence de l'assuré n'est pas tenu
de prendre en charge la différence de coûts dont il est question lorsqu'il
existe un lien de connexité matériel et temporel entre une atteinte à la santé
requérant des soins urgents dans un hôpital non répertorié du canton de
résidence et un traitement administré hors du canton de résidence pour des
raisons autres que médicales (au sens de l'art.
41
al. 3 LAMal
). Ce lien de connexité est donné en particulier lorsque la
situation d'urgence survient à l'occasion d'un traitement administré hors du
canton. Il n'est pas déterminant que la maladie nécessitant l'aide médicale
urgente fût prévisible ou même qu'il existât une certaine probabilité qu'elle
survînt (arrêts du TF des
31.03.2009
[9C_812/2008]
cons. 2.2,
13.04.2006 [K
81/05]
cons. 5.3, in RAMA 2006 no KV 369, p. 232). Il suffit
en principe que l'atteinte à la santé qui doit être traitée d'urgence fasse
partie des risques possibles de l'intervention médicale volontaire qui est
effectuée hors du canton de résidence. Constituent de tels risques toutes les
maladies qui peuvent être favorisées par le traitement volontaire administré
hors du canton de résidence. Il n'est pas déterminant à cet égard qu'il existe
probablement, ou même au degré de la vraisemblance prépondérante, un lien de
causalité naturelle entre l'atteinte à la santé qui commande des soins
d'urgence et le traitement préalable (hors du canton de résidence) ou que cette
atteinte soit considérée comme une maladie indépendante du point de vue
thérapeutique et diagnostique. Il en va différemment seulement s'il apparaît,
au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant des
soins urgents serait également survenue sans le traitement volontaire hors du
canton (arrêts du TF des
31.03.2009
[9C_812/2008]
cons. 2.2,
10.07.2007
[K 117/06]
cons. 6; cf. aussi arrêt du TF du
20.06.2017
[9C_177/2017]
cons. 7
).
b)
S'agissant des hôpitaux répertoriés, une obligation d'admission a
été prévue et introduite par la modification de la LAMal du 21 décembre 2007
(financement hospitalier), entrée en vigueur au 1
er
janvier 2009
(sous réserve des dispositions transitoires y relatives). En vertu de l'article
41a al. 1 LAMal
, dans les limites de leurs
mandats de prestations et de leurs capacités, les hôpitaux répertoriés sont
tenus de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le
canton où se situe l'hôpital (obligation d'admission). Pour les assurés
résidant hors du canton où se situe l'hôpital répertorié, l'obligation
d'admission ne s'applique que si elle est basée sur des mandats de prestations
ainsi que dans les cas d'urgence (art.
41a al. 2
LAMal
). Les cantons veillent au respect de l'obligation d'admission (art.
41a al. 3 LAMal
).
3.
a)
En l’espèce, il n’est pas contesté que le Dr
A.________ a référé son patient à la Clinique B.________ afin d’effectuer le 29
juin 2017 une ʺcoronarographie et éventuelle dilatationʺ. De même,
s’il est admis qu’une coronarographie élective n’est pas disponible dans le
canton de Neuchâtel, il n’est pas remis en question que, conformément à
l’arrêté du 28 septembre 2015 fixant la liste des hôpitaux admis à
pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins (loi fédérale sur
l'assurance-maladie
[
LAMal
]
) (RSN : 821.121.2; ci-après : arrêté liste
des hôpitaux), cette prestation est réalisable au CHUV, à Lausanne, aux HUG, à
Genève, et à l’INSEL, à Berne, soit des établissements admis à fournir des
prestations en soins somatiques aigus et en particulier, depuis le 1
er
janvier
2016, à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des interventions
coronariennes. Il s’ensuit que c’est sur conseil du cardiologue traitant, qui
est membre de l’effectif des médecins de la Clinique B.________, que le
recourant a privilégié, pour effectuer l’examen ambulatoire concerné, cet
établissement, lequel fait partie d’un groupe de cliniques privées, alors qu’en
particulier trois hôpitaux universitaires hors du canton figurent parmi les
entités répertoriées par le canton de Neuchâtel pour fournir ce genre de prestation.
Aucun élément au dossier ne permet de retenir que la ʺcoronarographie et
éventuelle dilatationʺ, agendées le 12 juin 2017 par le Dr A.________ pour
le 29 juin suivant, devaient être pratiquées, pour quelque motif que ce fût, à
la Clinique B.________. Le recourant ne le prétend d’ailleurs pas.
b) Ceci étant, statuer sur la garantie cantonale refusée par l’intimé
revient à déterminer si le canton de Neuchâtel doit assumer la différence de
tarif pour l’hospitalisation à la Clinique B.________ par rapport à celle qui
aurait résulté d’une hospitalisation dans un hôpital répertorié, en application
de l’article
41 al. 3 LAMal
, ou s’il peut laisser
l’assuré supporter cette différence de tarif, en application de l’article
41 al. 1
bis
LAMal
.
Par demande de garantie de paiement pour traitements extracantonaux au
tarif de l’hôpital traitant selon l’article
41 al. 3
LAMal
établie le 30 juin 2017, le Dr C.________, a sollicité une
participation financière du canton de Neuchâtel pour le pontage
aorto-coronarien en urgence différée, réalisé à la Clinique B.________.
Indiquant que le patient était atteint d’une maladie coronarienne, ledit
praticien a coché comme motif de sa demande, dans le formulaire, la rubrique
suivante : ʺSelon estimation du médecin présentant la demande, la
prestation n’est pas disponible dans un hôpital figurant sur la liste hospitalière
du canton de domicile légal du patientʺ. Par courrier du 10 novembre 2017
à l’adresse du médecin cantonal adjoint, il a précisé ce qui suit :
ʺ Le
patient sus-mentionné a subi le 29 juin 2017 à la Clinique B.________, de façon
ambulatoire, une coronarographie à la demande du Docteur  A.________, son
cardiologue traitant.
Suite à cet examen
invasif, X.________ qui souffrait d’une maladie coronarienne sévère avec
atteinte du tronc commun, a dû subir en urgence un double pontage
aorto-coronarien sous circulation extra-corporelle. Son séjour hospitalier à la
Clinique B.________ a duré du 29 juin au 10 juillet 2017.
Une garantie de
paiement pour traitement extra-cantonaux a été demandée et nous a été retournée
signée le 3 juillet 2017. Il n’a malheureusement pas été signalé que ce séjour
était en fait une urgence.ʺ
Certes, le Dr C.________ n’a pas coché comme motif de sa demande, dans
le formulaire, la rubrique suivante :
ʺ
Urgence
(prière d’envoyer, par courriel, voie postale ou fax, la formule remplie immédiatement
après urgence au service médical compétent du canton de domicile du patient) Lieu
et heure de survenance de l’urgence :ʺ. Cela étant, force est de constater
qu’il a bien fait état, dans sa
demande de garantie de paiement
pour traitements extracantonaux du 3 juillet 2017, d’une urgence, mais d’une
ʺurgence différéeʺ. Expliquant que ce n’était qu’au moment de la
coronographie que la gravité de la situation était apparue, le recourant a
d’ailleurs lui-même admis, dans son mémoire de recours du 21 décembre 2018, qu’un
transfert immédiat en surveillance constante aux soins intensifs avait été
ordonné dans l’attente d’une place au bloc opératoire. Il a précisé que le Dr C.________
avait procédé à l’intervention environ 36 heures plus tard, soit dès que son
planning le lui avait permis.
Dans ces circonstances, l’argumentation de l’intéressé, selon laquelle
l’urgence de l’opération pratiquée à la Clinique B.________ justifiait le choix
d’une hospitalisation dans un établissement non répertorié du canton de
résidence, ne convainc pas. En effet, au regard des pièces au dossier, il est
question d’une ʺurgence différéeʺ
, soit
précisément d’une situation dans laquelle, si des soins médicaux doivent être
administrés, ils ne doivent pas l’être sans tarder,
le
patient pouvant être soigné avec délai. C’est d’ailleurs ce qui s’est passé en
l’occurrence, puisque – conformément aux dires mêmes de l’assuré – le moment de
l’opération a été fonction du planning du chirurgien et a pu être différé d’environ
36 heures. Relevons encore que, si le Dr C.________ a signalé, dans son
courrier au médecin cantonal adjoint du 10 novembre 2017, que le séjour de son
patient constituait une urgence, il n’a pas remis en cause son appréciation
initiale, selon laquelle il s’agissait d’une ʺurgence différéeʺ, pas
plus qu’il n’a soutenu que cette urgence justifiait que l’administration des
soins médicaux intervînt sans tarder. De même, il n’a à aucun moment fait état
d’une quelconque inaptitude au transfert
du patient.
En
l’absence dès lors d’éléments médicaux attestant la nécessité d’une prise en
charge ne pouvant souffrir d’être différée, respectivement, un état de santé
s’opposant à un transfert de l’assuré, le seul fait que celui-ci ait été admis
aux soins intensifs de la Clinique B.________ suite à l’examen du 29 juin 2017,
de même que ses seules allégations selon lesquelles il aurait été ʺà
l’évidence intransportableʺ ne permettent pas de retenir qu’il se trouvait
dans un cas d’urgence au sens de la jurisprudence exposée ci-avant (cf. cons.
2a). Aucun indice au dossier ne permet d’ailleurs de constater qu’un délai plus
important que les 36 heures s’étant écoulées entre la coronarographie du 29
juin 2017 et l’intervention chirurgicale du 1
er
juillet 2017
aurait été nécessaire tant pour effectuer le transfert médicalisé de la
Clinique B.________ au CHUV, établissements distant d’environ 2.6 km et
donc en principe à 10 minutes l’un de l’autre en véhicule motorisé, que
pour pratiquer l’opération concernée au sein du CHUV, entité répertoriée par le
canton de Neuchâtel pour fournir le genre de prestations dont a eu besoin
l’assuré. Les éléments avancés par le recourant dans son courrier du 5 mars
2019 ne modifient en rien cette appréciation. Force est de constater qu'il se
limite à énoncer, sans démontrer, que l’intervention chirurgicale en cause
n’aurait pas pu être réalisée dans les mêmes délais au CHUV, que son transfert,
un jeudi soir, dans cet établissement aurait impliqué d’en informer celui-ci,
d’y trouver une place pour lui, d’y transmettre son dossier et de permettre à
une nouvelle équipe médicale d’en prendre connaissance, d’y trouver au bloc
opératoire la disponibilité pour une intervention chirurgicale urgente, longue
et délicate, ainsi que de ne pas rencontrer d’incident sur la route.
Au
vu du contexte, il apparaît bien plutôt que c’est par convenance personnelle
que le recourant a choisi de subir l’intervention en cause à la Clinique B.________
dans le canton de Vaud, sans que la notion d’urgence au sens de la
jurisprudence précitée (
cf. cons. 2a) n’ait été
démontrée, s’agissant d’une coronarographie planifiée suivie d’une intervention
en
ʺurgence différéeʺ, pas plus que l’existence
de raisons médicales. On ne voit pas pour quelles raisons l’intéressé n’aurait
pas pu subir la ʺcoronarographie et éventuelle dilatationʺ dans l’un
des trois hôpitaux universitaires hors du canton figurant parmi les entités
répertoriées par le canton de Neuchâtel pour fournir ce genre de prestation, ni
d’ailleurs les motifs pour lesquels, sur la base du résultat de cet examen
réalisé à la Clinique B.________ sur le conseil du cardiologue traitant, il
n’aurait pas pu être valablement traité au CHUV, où il pouvait bénéficier de
tous les soins requis. Comme déjà dit, cet établissement, répertorié dans le
canton de Neuchâtel, se trouvait non seulement à moins de 3 km de la
Clinique B.________, mais de plus il disposait du personnel et des équipements
nécessaires. A cet égard, l’argumentation du recourant, selon laquelle il
n’avait pas eu l’occasion de disserter sur les nuances du sens qui pouvait être
donné au mot ʺurgenceʺ et qu’il n’avait fait que se conformer aux
ordres du Dr C.________, qui étaient sans alternatives, soit une
hospitalisation immédiate aux soins intensifs, avec l’interdiction de poser un
pied par terre, dans l’attente qu’une place soit libre au bloc opératoire, ne
saurait lui être d'un quelconque secours. Ces allégations ne modifient en effet
en rien le fait que la situation de l’intéressé ne requérait pas une
administration de soins médicaux sans tarder, ni ne s’opposait à un transfert
au CHUV. Il faut admettre, avec le médecin cantonal, qu’en tant que patient,
l’assuré avait le droit d'être informé de manière claire et appropriée sur son
état de santé, sur les mesures prophylactiques envisageables, sur la nature,
les modalités, le but, les risques, l'aspect financier et la couverture
d'assurance de base des différentes mesures diagnostiques et thérapeutiques
proposées ou possibles (art. 23 de la loi cantonale de santé du 06.02.1995
[LS]). En d’autres termes, le recourant aurait dû être informé quant à
l’urgence de l’indication opératoire, respectivement, s’agissant des options,
tel qu’un transfert au CHUV, ainsi que des conséquences financières. Cela
étant, pour apprécier si le canton de Neuchâtel doit assumer la différence de
tarif pour l’hospitalisation à la Clinique B.________ par rapport à celle qui aurait
résulté d’une hospitalisation dans un hôpital répertorié, il importe peu que
ladite information au patient soit ou non intervenue.
c) En définitive, en l’absence d’urgence au sens de la jurisprudence
(cf. cons. 2a ci-avant) et faute de raisons médicales, le canton de Neuchâtel
n’était pas tenu de prendre en charge la différence de coûts dont il est
question, à savoir la différence de tarif entre l’hospitalisation à la Clinique
B.________ du 29 juin au 10 juillet 2017 par rapport à celle qui aurait résulté
d’une hospitalisation dans un hôpital répertorié. Il pouvait laisser l’assuré
supporter cette différence.
Contrairement à l’opinion du recourant, on ne voit pas en quoi cette
appréciation pourrait être qualifiée d'arbitraire, d’hors de propos ou
d’insoutenable. Les critères ici retenus par le médecin cantonal adjoint pour
refuser la garantie de paiement sont parfaitement adaptés aux exigences législatives
et jurisprudentielles. Or, une décision ne peut être qualifiée d'arbitraire
(art. 9 Cst. féd.) que si elle est manifestement insoutenable, méconnaît
gravement une norme ou un principe juridique clair et indiscuté, ou heurte de
manière choquante le sentiment de la justice et de l'équité; il ne suffit pas
qu'une autre solution paraisse concevable, voire préférable; pour que cette
décision soit annulée, encore faut-il qu'elle se révèle arbitraire non
seulement dans ses motifs, mais aussi dans son résultat (
ATF 142 II 369
cons. 4.3,
141
III 564
cons. 4.1,
138 I 49
cons. 7.1),
ce qui n’est pas le cas ici.
4.
a) Au vu de l'ensemble de ce qui précède, le
recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision sur opposition du 28
novembre 2018 confirmée. La Cour de céans ayant pu statuer en l’état du
dossier, il n’y a pas lieu de donner suite aux réquisitions de preuves du
recourant.
b) La procédure en matière de litiges concernant l'obligation du canton
au titre de l'article
41 al. 3 LAMal
est régie
par le droit cantonal (
ATF130 V 215
cons.
6.3.2 et
123 V
290
cons. 5). Or, conformément à l’article 8 de l’arrêté hospitalisations
hors canton, la procédure est en principe gratuite, des frais pouvant être mis
à la charge du recourant téméraire ou qui témoigne de légèreté.
Il s’ensuit qu’en application du principe de la gratuité valant en la
matière, il n'est pas perçu de frais de procédure. Vu le sort de la cause, il
n'est pas non plus alloué de dépens (art. 61 let. g a contrario LPGA, qui
prévaut ici sur l’article 48
LPJA
).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Statue sans frais.
3.
N’alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 8 avril 2019
Art. 41
LAMal
Choix
du fournisseur de prestations et prise en charge des coûts
1
1
En cas de
traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de
prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les
coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi par
l'assuré.
2
3
1bis
En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre les
hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de
résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). En cas
de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton
de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de
l'art. 49
a
jusqu'à
concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié
du canton de résidence.
4
1ter
L'al. 1
bis
s'applique par analogie aux maisons de
naissance.
5
2
En cas de
traitement hospitalier en Suisse, les assurés qui résident dans un Etat membre
de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège ont le libre choix entre les
hôpitaux répertoriés.
6
2bis
Si les assurés suivants qui résident dans un Etat membre de l'Union
européenne, en Islande ou en Norvège se soumettent à un traitement hospitalier
dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton auquel ils sont rattachés
assument la rémunération à concurrence du tarif applicable pour ce traitement
dans un hôpital répertorié du canton en question:
a. les frontaliers et les membres de leur famille;
b. les membres de la famille des personnes qui sont
titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou
d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse;
c. les personnes qui perçoivent une prestation de
l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.
7
2ter
Si des assurés qui résident dans un Etat membre de l'Union européenne,
en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou des membres de
leur famille se soumettent à un traitement hospitalier dans un hôpital
répertorié, l'assureur et les cantons assument conjointement la rémunération à
concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié
du canton de référence. Le Conseil fédéral détermine le canton de référence.
8
3
Si, pour des
raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un
hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence
prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l'art.
49
a
. A l'exception
du cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire.
9
3bis
Sont réputés raisons médicales au sens des al. 2 et 3 le cas d'urgence
et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
a. au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou
dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
b. dans un hôpital répertorié du canton de résidence
de l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.
10
4
L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux
fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs
prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en
charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces
fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi
rend obligatoires sont en tout cas garanties.
1
Introduit par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de
dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
2
Nouvelle teneur de la phrase selon le ch.
I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère
international), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
4
Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc.
2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009
(
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
5
Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc.
2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009
(
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
6
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
7
Introduit par le ch. I de la LF du 30
sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2019 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
8
Introduit par le ch. I de la LF du 30
sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2019 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
9
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
10
Introduit par le ch. I de la LF du 21
déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
Art. 41
a
1
LAMal
Obligation
d'admission faite aux hôpitaux répertoriés
2
1
Dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs
capacités, les hôpitaux répertoriés sont tenus de garantir la prise en charge
de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (obligation
d'admission).
2
Pour les assurés résidant hors du canton où se situe l'hôpital
répertorié, l'obligation d'admission ne s'applique que si elle est basée sur
des mandats de prestations ainsi que dans les cas d'urgence.
3
Les cantons veillent au respect de l'obligation d'admission.
1
Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF
du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
Art.
49
a
1
LAMal
Rémunération des prestations hospitalières
1
Les
rémunérations au sens de l'art. 49, al. 1, sont prises en charge par le canton
et les assureurs, selon leur part respective.
2
Les cantons
prennent en charge la part cantonale:
a. des assurés qui résident sur leur territoire;
b. des assurés qui résident dans un Etat membre de
l'Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont hospitalisés en
Suisse, s'ils appartiennent aux catégories suivantes:
1. les frontaliers et les membres de leur famille,
2. les membres de la famille des personnes qui sont
titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou
d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse,
3. les personnes qui perçoivent une prestation de
l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille.
2
2bis
Le canton
qui prend en charge la part cantonale pour les assurés visés à l'al. 2, let. b,
est considéré comme le canton de résidence au sens de la présente loi.
3
2ter
Chaque
canton fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de
de celle-ci, la part cantonale qu'il prend en charge. Celle-ci doit s'élever à
55 % au moins.
4
3
Le canton de
résidence verse sa part de la rémunération directement à l'hôpital. Les
modalités sont convenues entre l'hôpital et le canton. L'assureur et le canton
peuvent convenir que le canton paie sa part à l'assureur, et que ce dernier
verse les deux parts à l'hôpital. La facturation entre l'hôpital et l'assureur
est réglée à l'art. 42.
3bis
En cas de
traitement hospitalier en Suisse suivi par des assurés qui résident dans un
Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une
rente suisse ou par des membres de leur famille, les cantons assument
collectivement la prise en charge de la part cantonale fixée par le canton où
se situe l'hôpital. Le montant dû à ce titre par chacun des cantons est réparti
entre eux proportionnellement à leur population résidante.
5
4
Les
assureurs peuvent conclure avec les hôpitaux ou les maisons de naissance non
répertoriés au sens de l'art. 39, mais qui remplissent les conditions fixées
aux art. 38 et 39, al. 1, let. a à c et f, des conventions sur la rémunération
des prestations fournies au titre de l'assurance obligatoire des soins.
6
Cette rémunération ne peut être plus élevée
que la part visée à l'al. 2.
1
Introduit par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF
du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2019 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
3
Introduit par le ch. I de la LF du 30
sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2019 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
4
Introduit par le ch. I de la LF du 30
sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2019 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
5
Introduit par le ch. I de la LF du 30
sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2019 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
6
Nouvelle teneur selon l'art. 25 de la LF
du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient, en vigueur depuis le 15
avr. 2017 (
RO
2017
2201
;
FF
2013
4747
).Voir
aussi des disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.