ne_gerichte · TA.1995.353 · 1996-01-23 · fr
TA.1995.353


A.      S.,
né en 1959, est assuré, notamment pour

les
soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et pour une indemnité

journalière
en cas d'incapacité de travail de 80 % de son salaire, auprès

de la
Caisse-maladie X.. Exerçant le métier de plâtrier-peintre pour le

compte
de l'entreprise L., à La Chaux-de-Fonds, il a subi une inca-

pacité
totale de travail du 13 juin au 5 juillet 1994 en raison de lombal-

gies.
Le 17 juillet 1994, victime d'un accident de la circulation, il a

été
transporté à l'Hôpital de La Chaux-de-Fonds où l'on a diagnostiqué une

fracture
du mur antérieur de la vertèbre L1 ainsi qu'une fracture du nez

associée
à une contusion thoracique sans gravité.

Le cas a été pris en charge par la CNA qui, dans un rapport

médical
intermédiaire du 17 novembre 1994, a relevé une évolution favora-

ble,
avec persistance de lombalgies basses, lesquelles faisaient déjà

l'objet
d'un traitement avant l'accident.

En décembre 1994, l'assuré a informé sa caisse-maladie que le

médecin-conseil
de la CNA l'avait déclaré apte à reprendre le travail le 4

janvier
1995. Le 16 mai 1995, il lui précisait que sa tentative de reprise

d'activité
s'était soldée par un échec en raison de ses maux de dos per-

sistants,
son médecin traitant lui ayant d'ailleurs prescrit un arrêt de

travail
à 100 % depuis le 15 janvier 1995. Il ajoutait qu'il s'était oppo-

sé à la
décision de la CNA lui supprimant le service d'indemnités journa-

lières
à compter du 5 janvier 1995, mais qu'en raison de la composante

maladive
s'ajoutant aux séquelles de l'accident, il attendait de la Caisse-

maladie
X.le versement d'indemnités pour incapacité de gain.

B.      La
caisse-maladie a mandaté le Dr B., spécialiste

en
médecine interne et en rhumatologie, aux fins de procéder à une exper-

tise
médicale de l'assuré. Dans son rapport du 10 juillet 1995, l'expert a

posé le
diagnostic de "douleurs de la jonction dorso-lombaire, post-

traumatiques,
chez un patient présentant des lombalgies préexistantes

sur la
base de troubles statiques et d'une anomalie transitionnelle de la

jonction
lombo-sacrée". Il a relevé que l'accident de circulation du 17

juillet
1994 avait entraîné une décompensation de lombalgies chroniques de

nature
à majorer la symptomatologie que le patient présentait antérieure-

ment
depuis 1990 déjà. Il a estimé, à l'instar des médecins de la CNA, que

l'assuré
pouvait raisonnablement être guéri de sa fracture lombaire six

mois
après le traumatisme, soit au début janvier 1995. Pour la période

postérieure
à cette date et jusqu'à l'expertise, il a tenu pour justifiée

l'incapacité
de travail du patient en raison de ses troubles lombaires. Il

a par
contre constaté que cette affection rachidienne était actuellement

stabilisée
sur le plan rhumatologique et que l'assuré était à même de

reprendre
le travail à 100 % dans une profession adaptée n'impliquant pas

le port
de lourdes charges, les positions contorsionnées et la position

continue
assise ou debout. Il a d'autre part précisé que l'assuré était

d'ailleurs
depuis plusieurs semaines à la recherche d'un nouvel emploi

dans
l'horlogerie ou la petite mécanique, et qu'une reconversion profes-

sionnelle
par l'assurance-invalidité se révélait superflue dans son cas.

Se fondant sur cette expertise et tenant compte de ce que, selon

les
informations de l'employeur, l'assuré avait travaillé les 16 et 17

janvier
1995, la Caisse-maladie X. a alloué à ce dernier, par décision formelle

du 11
septembre 1995, les indemnités pour perte de gain du 18 janvier au

31 juillet
1995.

C.     
Dans son recours au Tribunal administratif contre cette déci-

sion,
S. soutient que, contrairement à ce qu'a retenu

l'expert,
il n'a jamais entrepris de recherches d'emploi dans l'horlogerie

ou la
petite mécanique. Du reste, son contrat de travail avec l'entreprise

L. n'a
été résilié qu'au 30 octobre 1995, échéance jusqu'à laquelle

il
n'était, de l'avis même du Dr B., pas en mesure d'exécuter son

métier
de plâtrier-peintre. Son incapacité de travail pour le métier assu-

ré par
l'intimée était totale jusqu'au 31 octobre 1995 et même au-delà

puisqu'il
n'est pas en mesure de poursuivre son activité dans sa profes-

sion.
Il a d'ailleurs demandé, le 14 août 1995, des prestations à

l'assurance-invalidité,
notamment sous forme d'une reconversion profes-

sionnelle.
Il a par conséquent droit aux indemnités journalières aussi

longtemps
qu'il n'aura pu être reclassé dans un métier adapté à son état

de
santé, dans le cadre du délai de 720 jours prévu par l'article 12 bis

al.3
LAMA. C'est en ce sens qu'il invite le Tribunal administratif à sta-

tuer
après qu'il aura annulé la décision entreprise.

D.     
Dans ses observations sur le recours, la caisse intimée admet

que,
lorsqu'un assuré est empêché durablement par la maladie de continuer

la
profession qu'il exerçait jusqu'alors, un laps de temps doit lui être

imparti,
avant que l'indemnité soit suspendue, pour lui permettre de trou-

ver un
travail adéquat. Aussi conclut-elle à une modification de sa déci-

sion en
ce sens que le versement des indemnités journalières soit prolongé

jusqu'au
31 octobre 1995, c'est-à-dire durant un délai de trois mois con-

forme à
la pratique pour permettre au recourant de trouver une activité

professionnelle
adaptée à son état de santé. Elle s'oppose cependant à

l'octroi
de ses prestations au-delà de cette échéance, au motif que

l'assurance-maladie
n'a pas à assumer le rôle de l'assurance-chômage et

que
l'intention du recourant d'entreprendre une reconversion profession-

nelle
par le truchement de l'assurance-invalidité se trouve démentie par

ses
propres recherches d'emploi signalées à l'expert.

Dans sa détermination sur ladite réponse, S.

prend
acte de l'acquiescement partiel qu'elle contient au recours qu'il a

interjeté
mais dont il maintient intégralement les conclusions. Il souli-

gne que
l'intimée a méconnu la demande de reclassement professionnel qu'il

a
présentée à l'assurance-invalidité, reclassement qui, selon la jurispru-

dence,
n'exclut pas le service simultané de l'indemnité journalière d'une

caisse-maladie.
D'autre part, s'il ne conteste pas que l'assurance-maladie

n'a pas
à assumer le rôle de l'assurance-chômage, il précise que cette

éventualité
ne saurait se présenter dans son cas puisqu'il ne peut toucher

des
indemnités de cette dernière assurance tant qu'il fait ou fera l'objet

d'une
mesure de reclassement professionnel de l'assurance-invalidité.

C O N S I D E R A N
T

en droit

1.     
Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-

vable.

2.      a)
Selon l'article 12 bis LAMA, les caisses doivent, au titre de

l'assurance
d'une indemnité journalière, allouer une telle indemnité en

cas
d'incapacité de travail. Cette dernière notion se retrouve dans plu-

sieurs
textes du droit des assurances sociales, sans être définie. Il est

admis
qu'elle a le même contenu quel que soit le domaine traité (Locher,

Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, 1994, p.106). Selon la jurispru-

dence
du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée com-

me
incapable de travailler lorsque, en raison d'une atteinte à la santé,

elle ne
peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que

d'une
manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son

état
(ATF 114 V 283 et les références).

Le taux d'incapacité est fonction de l'empêchement effectif ren-

contré
par l'assuré dans l'exécution de son travail, compte tenu de ce

qu'on
peut raisonnablement attendre de lui. Exprimé généralement en pour

cent,
il doit être fixé de façon concrète dans chaque cas, car la seule

évaluation
médico-théorique n'est pas déterminante (ATF 114 précité,

Locher,
p.107-108). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assu-

rances,
le taux d'incapacité de travail s'apprécie au regard de la pro-

fession
de l'assuré aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger

de lui
qu'il utilise dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle ré-

siduelle;
ce taux s'apprécie ensuite au regard de l'ensemble du marché du

travail,
compte tenu, le cas échéant, d'une période d'adaptation; l'assuré

qui
s'abstient alors d'utiliser sa capacité résiduelle est jugé sur l'ac-

tivité
professionnelle qu'il pourrait avoir en y mettant de la bonne vo-

lonté,
le défaut de volonté n'étant excusable que s'il procède d'une ma-

ladie,
les tares caractérielles n'ayant pas cette nature (Jean-Louis Duc,

Statut
des invalides dans l'assurance-maladie d'une indemnité journalière,

SZS
1987, p.178 et les nombreuses références jurisprudentielles).

L'assuré doit s'efforcer de réduire au maximum le dommage,

c'est-à-dire
qu'il doit faire tout ce qui est raisonnablement exigible de

lui
pour diminuer la durée de la maladie ou, en cas d'incapacité partiel-

le, utiliser
au mieux la force de travail qui lui reste (ATF 114 précité;

Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p.294-295).

Enfin, pour apprécier une incapacité alléguée de travail, la

caisse-maladie,
le cas échéant le juge, a besoin d'informations que seul

un
médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à

porter
un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et

pour
quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler

(ATF
105 V 158; RCC 1982, p.36).

3.      En
l'espèce, le recourant ne conteste pas la conclusion de l'ex-

pert
selon laquelle il est apte à exercer une activité à 100 % dans une

profession
adaptée à son état de santé. Les parties sont par contre divi-

sées
sur la durée de la période d'adaptation incombant à la charge de la

caisse
intimée, au titre des indemnités journalières, pour lui permettre

de
trouver un travail plus léger compatible avec ses problèmes dorsaux.

Dans la décision entreprise, la caisse intimée a retenu, en se

fondant
sur le rapport d'expertise du Dr B., du 10 juillet 1995, que

si
l'assuré ne pouvait plus exercer son métier de peintre en bâtiment - en

raison
des difficultés qu'il éprouve à effectuer des travaux lourds comme

le
montage de plafonds suspendus ou à se trouver en positions contorsion-

nées
sur une échelle -, il n'était pas moins apte à reprendre le travail

dans
une proportion de 100 % dans une profession adaptée à son handicap.

Aussi
a-t-elle considéré que l'on pouvait raisonnablement exiger de lui

qu'il
exerce une telle activité, raison pour laquelle elle a mis un terme

au
service de ses prestations le 31 juillet 1995. Dans sa réponse, elle

admet
cependant de prolonger cette échéance de trois mois pour permettre à

l'assuré
de trouver un travail approprié à son état de santé.

En ce faisant, elle se conforme à la jurisprudence prévoyant

que,
lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer la profes-

sion
qu'il exerçait précédemment et que l'on peut exiger de lui qu'il em-

ploie
dans une autre branche professionnelle sa capacité de travail, un

laps de
temps suffisant doit lui être accordé, avant que l'indemnité jour-

nalière
ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un travail adé-

quat
(ATF 111 V 239, 104 V 144, RJAM 1971, no 86, p.11). Selon la prati-

que,
des laps de temps de trois à cinq mois sont considérés comme appro-

priés
(RJAM 1983, no 533, p.114, 1978, no 319, p.90).

Dans ce dernier arrêt cité, le Tribunal fédéral des assurances a

jugé
qu'un délai d'adaptation de quatre mois pour un manoeuvre "d'âge

moyen",
appelé à exercer une activité "particulièrement légère" et devant

se
soumettre à une "sévère cure médicale", ne donnait pas lieu à
critique.

En
l'occurrence, le recourant est âgé de 37 ans, il ne doit pas se res-

treindre,
selon l'expert, dans des occupations "particulièrement" légères,

même
s'il doit éviter le port de lourdes charges, et il n'est soumis à

aucun
traitement rigoureux, de sorte qu'une durée d'adaptation de trois

mois -
dont on rappellera qu'elle doit être fixée compte tenu d'une situa-

tion du
marché du travail équilibrée - pourrait être tenue pour suffisante

en la
cause, ainsi que le soutient l'intimée.

4.     
Cependant, dans son appréciation, la Caisse-maladie X. n'a pas tenu

compte
de la demande de mesures de réadaptation professionnelle, plus par-

ticulièrement
de reclassement, formulée par le recourant auprès de

l'assurance-invalidité
le 14 août 1995, demande dont son mandataire l'a

pourtant
informée en date du 21 août 1995. Or une telle démarche n'est

pas, a
priori, dépourvue de fondement puisque, à la différence du droit à

une
rente AI, le droit à des mesures de réadaptation n'est pas subordonné

à
l'existence d'un degré d'invalidité minimal, l'importance de l'invalidi-

té
requise pour un tel droit dépendant du genre de mesures de réadaptation

professionnelle
en cause, parmi celles que prévoit la loi aux articles 15

à 18
LAI; plus les mesures envisagées sont simples, moins les exigences

quant à
l'importance de l'invalidité sont élevées (Meyer-Blaser, Zum Ver-

hältnissmässigkeitsgrundsatz
im staatlichen Leistungsrecht am Beispiel der

beruflichen
Eingliederungsmassnahmen der IV., p.124 ss). C'est donc dire

que,
dans le présent cas, l'assuré étant dans l'incapacité d'exercer sa

profession
antérieure de peintre en bâtiment, il peut prétendre des mesu-

res de
réadaptation professionnelle que les organes de l'assurance-

invalidité
ne pourraient lui refuser que s'ils devaient conclure, au vu de

leurs
propres investigations, qu'il incombait à l'intéressé d'entreprendre

de son
propre chef tout ce qu'on peut raisonnablement attendre de lui pour

atténuer
le mieux possible les conséquences de son invalidité.

En l'état de la cause, et aussi longtemps qu'il n'a pas été sta-

tué sur
la demande de reclassement professionnel du recourant, la caisse

intimée
ne peut retenir qu'il est à même d'exercer une activité dans une

profession
adaptée à son état de santé. En effet, selon la jurisprudence,

un
assuré qui a présenté une telle demande doit s'attendre à ce qu'elle

soit
suivie d'effets dans des délais suffisamment rapprochés pour que ses

recherches
d'emploi n'en soient pas compromises. Et si les organes de

l'assurance-invalidité
tardent à se prononcer, ce retard ne saurait lui

être
imputé. D'autre part, le droit à une reconversion professionnelle aux

frais
de l'assurance-invalidité n'exclut pas la possibilité pour l'assuré

- sous
réserve de l'interdiction d'une surindemnisation (art.26 al.1 LAMA)

- de
bénéficier simultanément de l'indemnité journalière d'une caisse-

maladie
puisque, pendant son reclassement, il n'exerce pas d'activité

rémunérée
et que l'assurance qu'il a conclue avec celle-ci le couvre pré-

cisément
d'une telle perte de gain. Au surplus, lorsque le droit au

reclassement
se trouve en opposition avec l'obligation de diminuer le dom-

mage à
l'égard de la caisse-maladie, le droit à la réadaptation a la prio-

rité,
en ce sens que ladite caisse ne saurait supprimer le versement de

ses indemnités
journalières en raison du non-respect de cette obligation

(ATF
111 V 240-241).

Cette solution doit également être suivie dans le présent cas,

même
si, comme le souligne la caisse intimée, le recourant a déclaré à

l'expert
qu'il avait entrepris des démarches pour retrouver du travail

dans
l'horlogerie et la petite mécanique. S. s'en

défend
en soutenant qu'il a fait part à l'expert de son intention d'envi-

sager
une reconversion professionnelle s'il n'était pas possible d'amélio-

rer, d'un
point de vue médical, ses douleurs dorsales. Les propos exacts

qu'a pu
tenir le recourant à l'expert ne sont cependant pas déterminants.

A
supposer même qu'il ait cherché des emplois dans l'horlogerie et la

petite
mécanique, on peut admettre qu'il n'avait objectivement que très

peu de
chances d'aboutir, sans pour autant que l'on puisse attribuer cet

insuccès
à la conjoncture, tant il n'est à l'évidence pas à la portée d'un

peintre
en bâtiment de se reconvertir sans un minimum de formation dans

des
métiers qui font appel à des qualifications toutes particulières et

qui
exigent des capacités de précision qui ne s'acquièrent guère sur des

chantiers.
De plus, l'expertise a été effectuée le 7 juillet 1995 et la

demande
de reclassement professionnel le 14 août 1995, de sorte qu'il est

possible
que, dans l'intervalle, l'intéressé se soit rendu compte des dif-

ficultés
d'embauche dans une profession adaptée à son état de santé, car,

comme
il le relève lui-même, une reconversion professionnelle n'est pas

facile
et il "ne suffit pas simplement de la vouloir pour trouver un nou-

veau
travail". En tous les cas, la caisse intimée ne saurait se fonder sur

les
déclarations qu'il aurait faites à l'expert pour lui dénier l'inten-

tion
qu'il a clairement manifestée le 14 août 1995 d'obtenir un reclasse-

ment
professionnel.

5.      Il
suit de là que la décision entreprise est annulée et la cause

renvoyée
à la caisse intimée pour qu'elle alloue au recourant, dans le

cadre
du délai de 720 jours prévu à l'article 12 bis al.3 LAMA, les indem-

nités
journalières qu'il peut prétendre jusqu'à l'achèvement des mesures

de
reclassement qu'il a sollicitées de l'assurance-invalidité. Avant de

les
accorder, l'intimée se renseignera cependant auprès des organes de

ladite
assurance de l'issue réservée à la demande de l'assuré, car si elle

devait
se révéler négative au motif qu'il appartenait à celui-ci de met-

tre, de
son propre chef, sa capacité résiduelle de travail en valeur, la

conclusion
de la Caisse-maladie X. tendant au versement desdites indemnités jus-

qu'au
30 octobre 1995 au plus tard devrait être agréée.

Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratui-

te. Le
recourant a droit à des dépens (art.48 al.1 LPJA).

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL
ADMINISTRATIF

1.
Annule la décision entreprise et renvoie la cause à la caisse intimée

pour nouvelle décision au sens des
considérants.

2.
Statue sans frais.

3.
Alloue au recourant une indemnité de dépens de 500 francs.

Neuchâtel,
le 23 janvier 1996