ne_gerichte · TA.2008.407 · 1988-08-08 · fr

Mesures médicales en cas de coeliakie.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 30.07.2009 TA.2008.407 (INT.2009.127)

Mesures médicales en cas de coeliakie.

Réf. : TA.2008.407-AI
A.
A., née le 8
août 1988, a déposé le 22 février 2005, par l'intermédiaire de sa mère, une
demande de mesures médicales, en raison d'une maladie cœliaque. A l'appui de
cette demande, elle a notamment déposé un certificat médical du 19 juin 1996 du
Dr J., spécialiste FMH en médecine interne, dont il ressort que (...), la mère
de l'assurée, souffre d'une maladie cœliaque, de même que ses filles, (...).
Après examen des
pièces au dossier, notamment un rapport médical du Dr G., pédiatre FMH qui a
traité A. en 1996, et un autre du Dr T., gastro-entérologue qui a procédé à une
œsogastroduodénoscopie en juin 1996, l'OAI a décidé le 4 avril 2005 de rejeter
la demande de mesures médicales. Il a soutenu qu'aux termes de la Circulaire
sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), le diagnostic de
maladie cœliaque devait être confirmé par une biopsie de l'intestin grêle ou
par les résultats d'autres analyses spécifiques de détection. Il a retenu qu'en
l'espèce, aucune biopsie n'a été effectuée et que les autres examens se sont révélés
négatifs.
A. a formé
opposition à cette décision. Au cours de la procédure d'opposition, l'OAI a
encore procédé à diverses mesures d'instruction auprès du Dr J., de la
Doctoresse C., médecin traitant de l'assurée, et du SMR. Il a finalement rejeté
l'opposition le 24 octobre 2008, pour les mêmes motifs que ceux développés dans
sa décision du 4 avril 2005.
B.
A. défère
cette décision au Tribunal administratif, dont elle demande l'annulation. Elle
conclut principalement à l'octroi des mesures médicales, subsidiairement au
renvoi de la cause à l'OAI pour nouvelle décision au sens des motifs, le tout,
sous suite de frais et dépens. Elle dépose par ailleurs une demande d'assistance
judiciaire pour la présente procédure. En substance, elle soutient que les exigences
fixées par la CMRM sont trop élevées et sont constitutives de formalisme excessif.
Elle relève à cet égard que plusieurs médecins n'ont pas eu besoin de procéder
aux examens imposés par la CMRM pour diagnostiquer la maladie cœliaque et
qu'aucune autre hypothèse médicale n'a en outre été évoquée.
C.
Sans formuler
d'observations, l'OAI conclut au rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans
les formes légales et en temps utile, le recours est recevable.
2.
La loi sur
l'assurance-invalidité prévoit des mesures médicales en général (art.
12 LAI
) et en cas d'infirmité congénitale, en
particulier (art.
13 LAI
). Selon l'article 13 LAI,
les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des
infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al.1). Selon l'article
3 al.2 LPGA
, est réputée infirmité congénitale
toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. D'après l'article
13 al.2 LAI
, le Conseil fédéral établira une liste
des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourrait exclure
la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes. La liste des
infirmités congénitales prévue par cette disposition fait l'objet d'une
ordonnance spéciale (art.3 RAI). Selon l'ordonnance concernant les infirmités
congénitales (OIC), sont réputées telles au sens de l'article 13 LAI les
infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art.
1 al.1 1re phrase OIC
) et qui figurent dans la liste
des annexes à l'OIC (art.
1 al.2 1re phrase OIC
; v.
également ATF non publié du
08.11.2005
[I 459/04]
cons.3).
La prédisposition à
une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale (art.
1
al.1 OIC
). Un assuré ne saurait donc invoquer qu'une infirmité qui
n'existait pas à sa naissance est congénitale parce que sa sœur ou sa mère
souffre du même mal (RCC 1973, p.82). En principe, si l'infirmité doit exister
à la naissance accomplie, le moment où elle est reconnue comme telle n'importe
pas (art.
1 al.1 dernière phrase OIC
). Ainsi, la
condition de l'article 13 LAI est remplie si l'infirmité congénitale n'était
pas reconnaissable au moment de la naissance accomplie, mais que plus tard apparaissent
des symptômes dont la présence prouve que l'infirmité existait déjà à la
naissance (
Valterio
, Droit et pratique de l'assurance invalidité – Les
prestations, p.121). Certaines infirmités ne sont toutefois réputées infirmités
congénitales que lorsque les symptômes caractéristiques se présentent dans un
laps de temps déterminé (v. ch.208, 401, 404, 451 et 496 de l'annexe à l'OIC).
3.
a) En
l'occurrence, la liste d'infirmités réputées congénitales comprend notamment la
cœliakie consécutive à l’intolérance congénitale à la gliadine (ch.279 de
l'annexe à l'OIC). Aux termes du chiffre 279 de la CMRM, une cœliakie doit être
confirmée par une biopsie de l’intestin grêle. Lorsque la biopsie de l’intestin
grêle n’est pas possible, une infirmité congénitale peut être reconnue si les
critères suivants sont remplis: anamnèse et clinique caractéristiques,
anticorps anti-gliadine IgA et IgG et anticorps anti-endomysium (IgA-EMA) et
anti-transglutaminase (IgA-tTG) positifs, compte tenu que le dernier surtout
doit être positif, pas de carence sélective d’IgA (dans un tel cas la sérologie
ne fait pas foi), baisse évidente, voire disparition des anticorps antigliadine
lors d’un régime sans gluten.
b) La recourante
reproche à l'OAI de s'être exclusivement fondé sur cette directive, qu'elle
juge trop rigoureuse, et de n'avoir pas tenu compte de nombreux autres éléments
figurant au dossier.
Les critères du
chiffre 279 de la CMRM, qui établissent les conditions auxquelles peut être
reconnue l'existence d'une cœliakie, correspondent à ceux qui sont appliqués
par les praticiens. La doctrine médicale considère en effet que le diagnostic
de cœliakie repose sur quatre piliers, à savoir l'anamnèse et le tableau
clinique (1), la sérologie (2), la biopsie du grêle (3), la réponse clinique
sans équivoque à la seule exclusion de gluten dans l'alimentation une fois le
diagnostic posé (4) (v.
Brunner
,
Spalinger
, La cœliakie chez l'enfant,
in: Paediatrica, vol.16, no 3, 2005, D.1a). Ces critères, assez stricts,
s'expliquent pour plusieurs raisons. Le diagnostic de maladie cœliaque est
facile quand il y a des signes cliniques digestifs. En leur absence, le diagnostic
est toutefois beaucoup plus complexe. Il est donc essentiel de ne pas
méconnaître la maladie devant des manifestations digestives ou extra-digestives
qui, non traitées, pourraient entraîner de graves complications, telles qu'une
dénutrition ou une atteinte neurologique. Poser le diagnostic chez un patient
aura en outre pour lui des conséquences très importantes puisque cela impliquera
la suppression totale et définitive du gluten dans l'alimentation, donc un
régime très contraignant. Il est donc nécessaire tout à la fois d'évoquer facilement
ce diagnostic devant des symptômes qui ne sont pas forcément typiques et évocateurs,
mais aussi de recueillir suffisamment d'arguments pour être certain du diagnostic.
Pour ces raisons, bien que la nécessité d'une biopsie de l'intestin grêle soit
discutée dans les milieux spécialisés, notamment en cas de sérologie anti-EMA
ou anti-tTG positive, la Société suisse de gastro-entérologie pédiatrique
(SSGPN) continue à préconiser cette méthode pour confirmer la présence d'une
cœliakie (
Brunner
,
Spalinger
, op.cit., p.39-40).
Même si une directive
n'a pas force de loi et ne lie ni les administrés, ni les tribunaux, ni même
l'administration, et ne dispense pas cette dernière de se prononcer à la
lumière des circonstances du cas d'espèce (ATF
133 II 305
cons.8.1 et les références; RDAF 1999 I, p.415 cons.2d), il n'y a en
l'occurrence aucune raison de s'écarter des exigences qu'elle fixe, ce d'autant
que la recourante ne présente pas des signes évidents de la maladie. L'OAI
pouvait donc, sans faire preuve d'arbitraire ou de formalisme excessif, se
fonder sur les critères définis dans cette directive.
4.
En
l'occurrence, aucune biopsie n'a été effectuée à ce jour. La recourante a été
soumise à deux examens sérologiques en juin et juillet 1996, lorsque la maladie
a été diagnostiquée chez sa mère et sa sœur. Le dosage des anticorps
anti-gliadine IgA s'est à chaque fois révélé négatif. En juin 1996, les
anticorps anti-gliadine IgG étaient à la limite supérieure de la norme, avec 30
U/ml. Compte tenu de ces résultats, les médecins n'ont pas formellement posé le
diagnostic de maladie cœliaque . Le Dr G., pédiatre FMH, a évoqué en 1996 la
possibilité d'une cœliakie latente ou silencieuse. La Doctoresse C., médecin
traitant actuel de la recourante, a soutenu que la recourante présentait
"une maladie cœliaque non confirmée", sa patiente ayant refusé
jusqu'ici toute investigation complémentaire. Dans son rapport du 15 juillet
2008, elle a également relevé que A. a été hospitalisée récemment en raison
"d'un décompensation de sa cœliakie, suite à une non-compliance au régime
sans gluten".
Procédant à un
examen des pièces au dossier, la Doctoresse V., du SMR, a finalement conclu le
4 septembre 2008 que l'anamnèse et la clinique n'étaient pas caractéristiques
d'une maladie cœliaque. Elle a souligné que les anti-corps étaient négatifs,
que les IgG, bien qu'ayant été à la limite supérieure à une seule reprise,
n'étaient pas spécifiques à la maladie (v. également à ce sujet
Brunner
,
Spalinger
, op.cit., p.39) et que s'il existait à l'époque une maladie
cœliaque latente ou silencieuse, celle-ci n'avait pas de conséquence
thérapeutique. S'agissant de l'hospitalisation en juillet 2008, elle a considéré
que le courrier de l'Hôpital neuchâtelois du 8 juillet 2008 décrivait une
clinique non spécifique (nausées et vomissements après avoir consommé un
sandwich) qui laissait un diagnostic différentiel ouvert.
Aucune pièce ne remet
en cause la conclusion de ce rapport. Le certificat médical du Dr J. du 19 juin
1996, selon lequel A. (ainsi que sa mère et sa sœur) souffre(nt) de cette
affection, n'est à cet égard pas déterminant, à mesure que ce même médecin a
admis, lors d'une nouvelle instruction en 2006, qu'il n'a pas pu diagnostiquer
de façon certaine la maladie cœliaque, notamment parce que sa patiente avait
refusé à l'époque de procéder à une biopsie de l'intestin grêle. Le diagnostic
des médecins de l'Hôpital neuchâtelois, qui ont parlé d'une décompensation
d'une cœliakie dans leur courrier du 8 juillet 2008, n'apparaît pas non plus
décisif, puisqu'il n'est pas fondé sur des résultats sérologiques positifs ou
une biopsie. Il y a certes des soupçons que la recourante souffre de la maladie
cœliaque (v. ci-dessous), mais en l'absence de diagnostic confirmé par une
biopsie ou une analyse sérologique positive, on ne saurait, en l'état du
dossier, admettre l'existence d'une telle affection.
Cette conclusion ne
conduit toutefois pas au rejet du recours, pour les motifs qui suivent.
5.
Si aucun médecin n'est en mesure de poser de façon
certaine le diagnostic de la maladie cœliaque, pour les motifs qui précèdent,
on ne peut passer sous silence le fait que plusieurs d'entre eux soupçonnent
que la recourante souffre d'une telle affection.
Il est par ailleurs établi que, dans son jeune âge, A. a
reçu peu de gluten dans son alimentation, à mesure que sa mère et sa sœur,
atteintes de la maladie cœliaque, étaient soumises au régime strict sans
gluten. Elle a donc vraisemblablement bénéficié d'un effet protecteur (v.
Brunner
,
Spalinger
, op.cit., p.39), avec notamment pour conséquence des sérologies
négatives en 1996. Pour ces raisons, le Dr G. avait envisagé l'hypothèse d'une
cœliakie latente ou silencieuse, soit une forme atypique de la maladie, qui se
développe plus tard, parfois même qu'à l'âge adulte (v. également
Brunner
,
Spalinger
, op.cit., p.38-39).
Il ressort également du dossier que la recourante ne
respecte plus le régime sans gluten qui lui était imposé jusqu'ici. On ignore
en revanche le moment de l'introduction du gluten dans son alimentation et
l'éventuelle corrélation de celle-ci avec l'apparition de symptômes cliniques,
comme par exemple ceux qu'elle a présentés le 8 juillet 2008 après avoir
consommé un sandwich. Depuis 1996, l'évolution de l'état de santé de la
recourante est en effet fort peu documentée. Au degré de vraisemblance prépondérante,
il n'est néanmoins pas exclu que, en raison de cet effet protecteur, la maladie
n'était pas reconnaissable à la naissance, et qu'elle se soit développée plus
tard
–
mais avant les 20 ans
révolus
–
après
l'introduction progressive du gluten dans l'alimentation.
Compte tenu des doutes qui subsistent et dans la mesure où
la confirmation ou l'infirmation de la coeliakie revêt une importance déterminante
(v. cons.3b ci-dessus), une instruction complémentaire, à confier de préférence
à un
gastro-entérologue (
Brunner
,
Spalinger
,
op.cit., p.41), s'impose donc dans le cas d'espèce. A cet égard, une analyse
sérologique ou une biopsie permettrait de confirmer de façon certaine la présence
de la coeliakie. Le moment de la reconnaissance de l'infirmité congénitale
n'étant pas décisive (v. cons.2 ci-dessus), ces tests restent encore exigibles
et pertinents actuellement.
Certes, A. a jusqu'ici refusé tout examen complémentaire.
Aux termes de l'article 43 al.3 LPGA, l'assureur ne saurait toutefois se prononcer
en l'état du dossier ou clore l'instruction et décider de ne pas entrer en matière
avant d'avoir adressé une mise en demeure écrite à l'assurée en l'avertissant
des conséquences juridiques et en lui impartissant un délai de réflexion
convenable (sur la question, v. également
Blanc
,
La procédure administrative en assurance-invalidité
, p.113
ss; ATF non publié du
23.01.2007
[I 906/05]
cons.5.1 à 6 et les références). Or, au vu du dossier, l'OAI n'a
ni invité la recourante à se soumettre à ces mesures d'instruction exigibles,
ni imparti un délai pour respecter ses obligations en l'avertissant des conséquences
de son refus de collaborer.
Pour ces motifs, la
décision sur opposition du 24 octobre 2008 doit être annulée et la cause
renvoyée à l'intimé pour qu'il procède conformément à ce qui précède.
6.
La recourante sollicite l'assistance judiciaire. Au
bénéfice de prestations de l'office de l'aide sociale de la Ville de Neuchâtel,
elle peut donc légitimement y prétendre
pour la présente procédure, dans la mesure où l'intervention d'un mandataire
était justifiée et l'indigence établie.
7.
Le recours doit être admis et la cause renvoyée à
l'OAI pour instruction complémentaire au sens des considérants. Vu le sort de
la cause, les frais seront mis à charge de l'OAI (art.69 al.1 bis LAI). Il y a
lieu d'allouer des dépens à la recourante.
Par ces motifs
,
LA
Cour des assurances sociales
1.
Admet le recours et
annule la décision attaquée.
2.
Renvoie la cause à
l'OAI pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des
considérants.
3.
Met à la charge de
l'office AI un émolument de décision de 300 francs et les débours par 60
francs.
4.
Accorde à A.
l'assistance judiciaire pour la présente procédure et désigne Me X., en qualité
d'avocate d'office.
5.
Alloue à la
recourante une indemnité de dépens de 1'000 francs à la charge de l'intimé,
payable en mains de l'Etat.
Neuchâtel, le 30 juillet 2009
Art. 12
1
LAI
Droit en général
1
L’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux
mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme
telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à
sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont
de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou
l’accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution
notable.
2
2
Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter
les mesures prévues à l’al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement
de l’affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature
et l’étendue des mesures incombant à l’assurance et régler la naissance et la
durée du droit aux prestations.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct.
1967, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1968 (RO
1968
29 42; FF
1967
I 677).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 6 oct. 2006 (5
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2008 (
RO
2007
5129
5147;
FF
2005
4215
).
Art. 13
1
LAI
Droit en cas
d’infirmité congénitale
1
Les assurés ont droit aux mesures médicales
nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA
2
) jusqu’à l’âge de 20
ans révolus.
3
2
Le Conseil fédéral établira une liste des
infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la
prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes.
4
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct.
1967, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1968 (RO
1968
29 42; FF
1967
I 677).
2
RS
830.1
3
Nouvelle teneur selon le ch. 8 de l’annexe à la LF du 6 oct. 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2003 (RS
830.1
).
4
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 9 oct. 1986, en vigueur
depuis le 1
er
janv. 1988 (RO
1987
447 455; FF
1985
I
21).
Art. 3 LPGA
Maladie
1
Est réputée maladie toute atteinte à la santé
physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.
1
2
Est réputée infirmité congénitale toute
maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.
1
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l’annexe à la LF
du 21 mars 2003 (4
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3837
3852;
FF
2001
3045
).
Art. 1 OIC
Définition
1
Sont réputées infirmités congénitales au sens
de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant.
La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale.
Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas
déterminant.
2
Les infirmités congénitales sont énumérées
dans la liste en annexe. Le Département fédéral de l’intérieur peut adapter la
liste chaque année pour autant que les dépenses supplémentaires d’une telle
adaptation à la charge de l’assurance n’excèdent pas trois millions de francs
par an au total.
1
1
Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l’O
du 17 nov. 2004 (
RO
2004
4811
).