ne_gerichte · TA.2003.280 · 2004-05-25 · fr
TA.2003.280


Arrêts
 du Tribunal Fédéral

Arrêt
 du 31.10.05 RPD

Réf. M 5/04

Arrêt
 du 31.10.2005 RDA

Réf. M. 3/04

Réf. :
TA.2003.280-AMIL/yr

A.P., né en
1961, a contracté pendant un cours de répétition accompli en octobre 1988 une
bronchite (pharyngite avec toux spastique) et a présenté par la suite un asthme
bronchique ainsi qu'une pathologie oto-rhino-laryngologique et respiratoire
chronique, lesquels ont entraîné périodiquement, au cours des années suivantes,
des incapacités de travail partielles ou totales. Le cas a été couvert par
l'assurance militaire, notamment sur la base d'une première expertise effectuée
le 23 juillet 1991 par la Policlinique médicale universitaire de Lausanne. En
raison de sa rhinopathie chronique (sinusites maxillaires à répétition),
l'assuré s'est soumis le 25 février 1999 à une sinoscopie bilatérale suivie
d'une cautérisation des deux cornets inférieurs avec méatotomie moyenne
bilatérale. Cette intervention, pratiquée à l'Hôpital des Cadolles à Neuchâtel,
a été prise en charge par l'assurance militaire.

Dès
le lendemain de cette opération, l'assuré s'est plaint de douleurs faciales
centrées sur les sinus maxillaires et frontaux. En raison de la persistance de
cette symptomatologie, il a été adressé ensuite successivement à divers
spécialistes, notamment en ORL, en vue d'en déterminer les causes (en
particulier le Prof. W., de la Clinique universitaire ORL de Bâle, le Dr A.,
ORL à Bienne et le Dr J., interniste à Neuchâtel). Se fondant sur les avis de
ces médecins, l'Office fédéral de l'assurance militaire (ci-après : OFAM)
a fait savoir à l'intéressé, par un préavis du 16 mai 2000, que le syndrome douloureux
n'était pas en relation avec l'affection ORL assurée, quand bien même ses manifestations
étaient apparues après l'opération de février 1999, que toute prestation liée à
ce syndrome (frais de traitement, perte de gain) devait être refusée, et qu'il
serait donc mis fin au versement d'indemnités journalières le 30 juin 2000.
L'assuré s'est opposé à ce refus. Le dossier a été complété par d'autres
rapports médicaux (notamment du Prof. M., du service ORL du CHUV et du Dr R.,
médecin-adjoint au service d'anesthésiologie et antalgie de l'Hôpital de zone à
Morges). Les médecins ont proposé à l'assuré de se soumettre à une infiltration
du ganglion sphéno-palatin ddc, solution qui a cependant été abandonnée. Une
expertise médicale a dès lors été ordonnée par l'assurance militaire, confiée
au Prof. H., spécialiste ORL à l'Hôpital de l'Ile, et au Prof. N., neurologue à
la clinique et policlinique neurologique dudit hôpital.

Après que l'assuré, pour
obtenir la reprise du versement des indemnités journalières par l'assurance
militaire, eut adressé une plainte pour déni de justice au Département fédéral
de l'intérieur, autorité de surveillance de l'OFAM, ce département a ordonné
par décision du 13 décembre 2001 à l'OFAM de statuer jusqu'au 31 janvier 2002
sur sa demande. Par décision formelle du 30 janvier 2002, l'OFAM a refusé toute
prestation dès le 1er juillet 2000 en relation avec le syndrome douloureux,
pour le motif que celui-ci n'était pas en rapport avec l'opération assurée de
février 1999. Il a par ailleurs accordé l'assistance juridique que l'intéressé
avait demandée.

B.Par mémoire du
22 février 2002, l'assuré a formé opposition contre la décision précitée. Se
plaignant de ce que l'instruction du cas n'était pas terminée lorsque l'OFAM a
statué et contestant l'appréciation de son cas effectuée sur la base des avis
médicaux existants, il a conclu à l'annulation de cette décision, à l'octroi
des prestations requises après le dépôt des deux expertises, sollicitant en
outre une décision incidente relative à la prise en charge du syndrome
douloureux jusqu'à la fin de la procédure. Entre-temps, le Prof. N. a déposé
son rapport d'expertise neurologique, datée du 31 janvier 2002. Selon ce
spécialiste, le syndrome douloureux de l'assuré n'est pas neurogène et ne peut
pas être expliqué d'un point de vue neurologique.

Par
décision incidente du 27 mars 2002, l'OFAM a suspendu la procédure d'opposition
jusqu'à réception de l'expertise du Prof. H. et a déclaré au surplus irrecevable
la requête tendant au versement des indemnités journalières pendant la durée de
la procédure.

Le
Prof. H. a présenté son rapport d'expertise ORL le 16 avril 2002, concluant à
l'existence d'un syndrome douloureux chronique inexplicable.

Les
deux experts ont répondu ensuite à des questions complémentaires. Cependant,
par son mandataire, l'assuré a demandé que le rapport du Prof. H. soit retiré
du dossier et qu'une autre expertise soit ordonnée, si possible à l'étranger,
accusant le médecin de s'être entretenu à plusieurs reprises avec le Dr B.,
médecin-conseil de l'OFAM et faisant état de liens d'amitié entre ceux-ci. En
outre, il a déposé une lettre de la Dresse O., assistante en neurologie à
l'Hôpital de l'Ile, du 24 septembre 2002, contenant une analyse de son cas et
une critique des expertises. Le 10 janvier 2003, il a par ailleurs adressé une
plainte contre le Dr B. auprès de la direction de l'OFAM, pour le motif, en
résumé, que ce médecin aurait influencé l'expert H. et qu'il était partial et
incompétent. Cette plainte a été rejetée par le directeur de l'OFAM le 9 avril
2003.

Par
décision du 8 mai 2003, l'OFAM a rejeté l'opposition. Se prononçant tout
d'abord sur la question de la prévention de l'expert H. invoquée par l'assuré,
il a considéré  en se fondant sur les investigations effectuées sur ce point
auprès du Dr B. et de l'expert  que ce moyen n'était pas fondé et au surplus
tardif, de sorte qu'il n'y avait pas lieu de retirer l'expertise du dossier.
Quant au fond, l'OFAM a exposé que le syndrome douloureux en cause, en tant
qu'affection constatée seulement après le service, n'était pas en rapport avec
l'atteinte assurée, savoir un asthme chronique et une rhino-sinusite, puisqu'il
n'avait pas été causé ou aggravé durant le service militaire, et qu'il ne
s'agissait pas non plus d'une séquelle tardive ou d'une rechute de ladite
atteinte. Il a examiné, enfin, le cas sous l'angle de la responsabilité de
l'assurance militaire pour le risque lié à l'opération du 25 février 1999.
Reprenant en détail le contenu des rapports médicaux et des deux expertises
figurant au dossier, il a conclu, en résumé, que ces dernières avaient entière
valeur probante  nonobstant l'argumentation de la Dresse O.  et confirmaient
l'avis, quasi unanime des autres médecins consultés, selon lequel il n'est pas
possible de retenir en l'occurrence, au degré de la vraisemblance prépondérante,
un quelconque lien de causalité entre le syndrome douloureux et l'opération. Un
tel lien n'étant pas établi, la responsabilité de l'assurance militaire n'est
pas engagée.

C.P. interjette
recours devant le Tribunal administratif contre cette décision, concluant à
l'annulation de celle-ci et à la reconnaissance de son droit aux prestations
litigieuses, subsidiairement après avoir ordonné une surexpertise. A titre de
mesures provisionnelles, il sollicite le versement des indemnités journalières
de l'assurance-maladie avec effet au 1er juillet 2000 ou, à défaut,
l'assistance judiciaire pour la procédure de recours. Il fait valoir, en
résumé, que la contemporanéité entre l'opération et les douleurs en cause ainsi
que l'expérience générale de la vie suffisent à retenir, en vertu de la
"présomption de l'homme", l'existence du lien de causalité requis
pour ouvrir le droit aux prestations. Il relève qu'un tel lien a été admis par
plusieurs des médecins dont les rapports figurent au dossier, comme aussi par
le Dr P., médecin à Strasbourg, consulté en mai 2003, dont il produit un
rapport. Les deux expertises ordonnées par l'OFAM, en revanche, n'ont selon lui
aucune valeur probante, pour le motif qu'elles ne contiennent pas de référence
à la littérature scientifique et qu'elles présentent par ailleurs divers
défauts importants, imprécisions, inexactitudes ou contradictions. L'expertise
du Prof. H., en particulier, doit en outre être écartée du dossier,
l'impartialité de ce spécialiste ne pouvant, à son avis, pas être admise en
raison des conversations téléphoniques de celui-ci avec le médecin-conseil de
l'OFAM. Le recourant produit par ailleurs des extraits de la littérature
médicale concernant le phénomène de la douleur en général et les algies
faciales en particulier. Ultérieurement il a encore produit une lettre de la
Dresse O. du 17 février 2004.

D.Dans ses
observations sur le recours, l'OFAM conclut au rejet de celui-ci.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans
les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2.a) La loi
fédérale sur l'assurance militaire (LAM) du 19 juin 1992 pose les principes
généraux de la responsabilité aux articles 5 à 7, lesquels distinguent entre affection
constatée et annoncée lors de la visite sanitaire d'entrée (art.7), ou pendant
le service (art.5) ou après le service (art.6). Si l'affection est constatée
seulement après le service par un médecin, un dentiste ou un chiropraticien, et
est annoncée ensuite à l'assurance militaire, ou si des séquelles tardives ou
une rechute sont invoquées, l'assurance militaire en répond seulement s'il est
établi au degré de vraisemblance prépondérante que l'affection a été causée ou
aggravée pendant le service ou seulement s'il est établi au degré de
vraisemblance prépondérante qu'il s'agit de séquelles tardives ou de rechutes
d'une affection assurée. Les rechutes ou les séquelles tardives ont ceci en
commun qu'elles sont attribuables à une atteinte à la santé qui a été
considérée comme guérie alors qu'elle ne l'était qu'en apparence. Il y a
rechute lorsque c'est la même maladie qui se manifeste à nouveau. On parle de
séquelles tardives lorsque l'atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un
laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui
conduisent souvent à un état pathologique différent (ATF 123 V 138 cons.3a).
Dans ce contexte et de manière plus générale, l'assurance militaire répond d'un
événement qui est la conséquence naturelle et adéquate d'une affection assurée
(Christof Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärversicherung,
Thèse St-Gall, 1996, p.167 ss).

Dans
le cas d'espèce, l'assuré présente un syndrome douloureux facial qui s'est
manifesté après l'intervention subie en 1999 et dont il ne prétend pas qu'il
aurait été causé ou aggravé pendant le service ou constituerait une séquelle ou
une rechute de l'affection assurée, mais qu'il impute à ladite intervention.

b)
Selon l'article 18 al.6 LAM, l'assurance supporte le risque de toutes les mesures
médicales. Cette disposition institue une responsabilité sui generis pour
toutes les mesures médicales ou thérapeutiques en rapport avec l'atteinte
assurée, qu'elles aient ou non été ordonnées par l'assurance militaire, ayant
des effets indésirables et imprévisibles pour une raison quelconque. La
responsabilité suppose cependant l'existence d'un lien de causalité naturelle
et adéquate entre l'atteinte et la mesure incriminée (Maeschi, Kommentar
zum Bundesgesetz über die Militärversicherung, p.177; ATF 122 V 32 cons.bb).

L'exigence
d'un lien de causalité naturelle est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que,
sans l'événement visé, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne
serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche,
que cet événement soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé;
il faut et il suffit que le fait dommageable, associé éventuellement à d'autres
facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré,
c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci.
Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport
de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le
cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements
d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré
de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des
preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de
cause à effet entre l'événement assuré et le dommage paraît possible, mais
qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le
droit à des prestations fondées sur l'événement assuré doit être nié (ATF 119 V
337 cons.1, 118 V 289 cons.1b et les références). Le droit à des prestations
suppose en outre l'existence d'un lien de causalité adéquate. La causalité est
adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie,
le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est
produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée
par une telle circonstance (ATF 125 V 461 cons.5a et les références).
Toutefois, dans le cas des atteintes à la santé purement organiques
consécutives à un accident, la causalité adéquate, comme facteur limitatif de
la responsabilité ne joue pratiquement pas de rôle et se confond dans une large
mesure avec la causalité naturelle (ATF 118 V 291 cons.3a, 117 V 365 cons.5d/bb;
arrêt du TFA no U 116/03 du 06.10.2003 cons.2.1;Maeschi, op.cit., p.74
no 29).

3.a) Pour se
prononcer sur l'existence d'un lien de causalité naturelle dans le domaine
médical, l'administration et le juge doivent avoir recours à des avis de médecins,
au besoin par voie d'expertise. Selon le principe de la libre appréciation des
preuves, qui s'applique aussi bien en procédure administrative qu'en procédure
de recours de droit administratif, l'administration ou le juge apprécient
librement les preuves, sans être liés par des règles formelles, en procédant à
une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit
examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un
jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont
contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier l'ensemble des
preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour
conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux
aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu'ils prennent également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse,
que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation
médicale soit claire et enfin que les conclusions du médecin soient dûment
motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni
l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 cons.3a et les références).
Ces principes, développés à propos de l'assurance-accidents, sont applicables à
l'instruction des faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurances
sociales (Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges
en l'honneur de Henri-Robert Schupbach, Bâle 2000, p.268).

b) En l'espèce, l'OFAM a
soumis l'assuré à deux expertises conjointes, confiées aux Prof. N., neurologue
et H., ORL. Le recourant fait valoir que le rapport de ce dernier doit être
écarté parce l'expert ne peut pas être considéré comme impartial du fait qu'il
s'est entretenu à deux ou trois reprises par téléphone avec le Dr B.,
médecin-conseil de l'OFAM, qu'il a admis connaître celui-ci alors que le Dr B.
prétend faussement le contraire, et que le médecin-conseil a usé de son
influence pour le faire nommer expert.

Un
expert passe pour prévenu lorsqu'il existe des circonstances propres à faire
naître un doute sur son impartialité. Dans ce domaine, il s'agit toutefois d'un
état intérieur dont la preuve est difficile à rapporter. C'est pourquoi il
n'est pas nécessaire de prouver que la prévention est effective pour récuser un
expert. Il suffit que les circonstances donnent l'apparence de la prévention et
fassent redouter une activité partiale de l'expert. L'appréciation des
circonstances ne peut pas reposer sur les seules impressions de l'expertisé, la
méfiance à l'égard de l'expert devant au contraire apparaître comme fondée sur
des éléments objectifs (ATF 125 V 353 ss cons.3b/ee, 123 V 176 cons.3d et
l'arrêt cité; VSI 2001, p.109 ss cons.3b/ee; RAMA 1999 no U 332, p.193
cons.2a/bb et les références).

En
l'occurrence, les suspicions du recourant ne permettent pas de fonder
objectivement le grief de prévention à l'égard de l'expert. Il résulte du
dossier de l'OFAM (pièces 401, 405, 414, 417-419, 430-431), que c'est pour
donner suite aux demandes insistantes du mandataire du recourant lui-même en
vue de faire accélérer la procédure d'expertise que le Dr B. est intervenu par
téléphone, à trois reprises, les 14 juin, 10 octobre et 6 novembre 2001, auprès
du Prof. H. ou de son secrétariat, dans ce but précis, que le mandataire du
recourant en a été informé chaque fois et que cela correspond aux explications
données par l'expert (pièce 521). Des indices selon lesquels le médecin-conseil
aurait eu des contacts d'une autre nature avec l'expert font défaut. Par ailleurs,
il résulte des investigations effectuées par la direction de l'OFAM dans le
cadre de la plainte de l'assuré contre le Dr B. (pièce 626) que celui-ci et le
Prof. H. ont pu se rencontrer à l'occasion de leur assistanat effectué, dans
des services différents, à l'Hôpital cantonal de Genève en 1972 ou 1973, ce
dont seul ce dernier semble avoir gardé un souvenir. Rien au dossier n'indique
que ces médecins auraient entretenu des liens personnels. Enfin, on ne voit pas
que la proposition du médecin-conseil de désigner comme expert le Prof. H.,
visant à tenir compte précisément des exigences de l'assuré et des
connaissances spéciales que requérait son cas  puisse faire douter de
l'impartialité de l'expert.

4.a) Le Prof. N.
a établi son rapport d'expertise le 31 janvier 2002 et répondu à des questions
complémentaires le 6 août 2002 (pièces 483, 558 avec leurs traductions
françaises, pièces 506, 563), en se fondant sur le dossier et un examen de
l'assuré. S'agissant d'une expertise purement neurologique, l'expert s'est
limité aux questions relevant de cette spécialité. Le rapport expose les
indications fournies par l'assuré et en particulier la description de ses
plaintes. Il procède ensuite à un exposé détaillé des nombreux examens et avis
médicaux exprimés par les divers spécialistes qui avaient déjà examiné
l'intéressé. Il a ensuite procédé à un examen neurologique, puis posé le
diagnostic d'un syndrome douloureux non neurogène et status après conchotomie
et méatotomie sur sinusites récidivantes. Enfin, dans une discussion de ses
constatations, l'expert a exposé, en résumé, que les caractéristiques cliniques
d'une lésion nerveuse périphérique consistent dans des déficits moteurs, des
irritations ou déficits sensibles et des troubles des fonctions végétatives.
Des douleurs peuvent se présenter lors d'une lésion nerveuse périphérique,
elles ne sont cependant pas du tout obligatoires. Les douleurs en tant que
telles ne sont pas spécifiques, même si en fin de compte la médiation des
douleurs s'effectue toujours par des structures nerveuses. La présence de
déficits moteurs, d'irritations ou de déficits sensibles ou de troubles des
fonctions végétatives dépendent du nerf lésé. L'expert a décrit de manière
détaillée l'anatomie maxillaire et son système d'innervation, expliquant que
"le nerf maxillaire abandonne surtout des fibres sensibles à la peau de la
région maxillaire, du nez et de la lèvre supérieure, ainsi qu'à la muqueuse du
nez et du palais dur, et qu'il amène des fibres végétatives à la glande
lacrymale. Il ne contient pas de fibres motrices. Il s'ensuit qu'en cas de
lésion il faut s'attendre à des irritations ou à des déficits sensibles. Lors
d'une lésion du ganglion ptérygo-palatin, on observe en plus une réduction de
la sécrétion lacrymale. Chez l'expertisé, de tels troubles ne sont nullement
documentés anamnestiquement et n'ont pas été constatés lors de l'examen
clinique neurologique actuel. La douleur seule n'est pas un signe d'une lésion
nerveuse. Il serait également insolite que pendant une intervention opératoire
bilatérale le même nerf aurait été lésé des deux côtés. Ces évaluations
anatomiques ne mettent donc en évidence aucun indice favorisant l'étiologie
neurogène des douleurs avancées. Les évaluations anatomiques susmentionnées
révèlent également autre chose. Si une conchotomie et une méatotomie sont
effectuées dans les règles de l'art, il ne peut y avoir de lésion d'une branche
majeure du nerf maxillaire. Lors de la cautérisation, seules de petites
branches terminales sont blessées. Comme pour les lésions de la peau ou de la
muqueuse, ces lésions ne peuvent pas entraîner une problématique douloureuse
persistante" (traduction française de l'expertise par l'OFAM). L'expert a
conclu que du point de vue neurologique, il n'y avait pas d'indice permettant
de retenir l'existence de symptômes neurologiques ou séquelles de l'affection
ORL ou de l'intervention ORL, de sorte que d'un point de vue neurologique on ne
pouvait pas conclure à un lien de causalité entre les douleurs avancées et
l'intervention du 25 février 1999. Du point de vue neurologique, la probabilité
de l'existence d'un tel lien n'atteint, selon lui, même pas le degré de
"possibilité".

b) Outre les avis
médicaux divergents qu'il invoque, qui seront repris plus loin, le recourant
fait valoir que ce rapport n'est pas probant parce qu'il ne se réfère pas à la
littérature scientifique, qu'il ne comporte pas d'étiologie différentielle, que
le diagnostic est imprécis et qu'il comporte par ailleurs certaines
inexactitudes.

La jurisprudence n'exige
pas qu'une expertise médicale contienne des références à la littérature
scientifique, et les auteurs relèvent seulement, en substance, que cela peut
être nécessaire ou utile selon les cas, par exemple lorsqu'il s'agit de se
prononcer sur des aspects médicaux controversés (v. par exempleMeine,
L'expertise médicale en Suisse : satisfait-elle aux exigences de qualité
actuelles, in : RSA 1999, p.42;Paychère, Le juge et l'expert  plaidoyer
pour une meilleure compréhension, in : L'expertise médicale, de la décision à
propos de quelques diagnostics difficiles, p.144). Bien que certains auteurs
recommandent que l'expert indique la littérature spécialisée sur laquelle il se
fonde, ils admettent cependant que les critères de validité des expertises
qu'ils énoncent, dont celui-là, ne constituent pas des règles de droit sur
l'administration des preuves mais des outils à disposition du juge dans sa
libre appréciation de l'expertise (Kieser, Die Rechtliche Würdigung von
medizinischen Gutachten, im :Schaffauser/Schlauri, Rechtsfragen der
medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St-Gall 1997, p.137,
146).

En ce qui concerne
l'étiologie différentielle, il faut relever que la tâche de l'expert N. était
de rechercher d'éventuelles causes neurologiques du syndrome douloureux. Aussi
a-t-il énoncé diverses hypothèses, savoir celle d'une lésion du nerf
ptérygo-palatin, de douleurs faciales essentielles sans origine explicable, ou
de lésions de petites branches terminales nerveuses, ou encore l'existence d'un
syndrome neurologique indéterminé, concluant qu'aucune de ces hypothèses ne
pouvait être considérée comme probable. En ce qui concerne par ailleurs le
diagnostic, la précision de celui-ci dépend du résultat des investigations, de
sorte que l'absence de cause décelable d'une algie ne pourra guère se traduire
autrement, du point de vue du neurologue, que par la description d'un syndrome
douloureux non neurogène.

Le recourant fait encore
grief à l'expert de ne pas avoir tenu compte d'une diminution de la sécrétion
lacrymale et d'une transpiration accrue au niveau de la tête. L'expert s'est
prononcé sur cette question dans sa réponse aux questions complémentaires de
l'assuré (pièces 558, 563), expliquant que lors de son examen  et ainsi que
cela résulte d'ailleurs de son rapport d'expertise  il n'avait pas constaté de
telles anomalies, dont la combinaison ne permettrait d'ailleurs pas de conclure
à une lésion nerveuse. On notera que l'expert s'est prononcé après avoir eu
connaissance des pièces produites par l'intéressé, porteur de verres de
contact, relatives à ses consultations en raison d'irritation et de sécheresse
oculaire.

On ne saurait retenir
que l'expertise du Prof. N., considérée en elle-même, serait lacunaire ou
affectée d'autres défauts importants ou encore de contradictions  ce qui n'est
d'ailleurs pas prétendu  qui feraient qu'elle ne pourrait pas être qualifiée
de convaincante ou probante.

c) Dans son expertise du
16 avril 2002 (pièces 511, 522.1), complétée par ses réponses aux questions
complémentaires du 1er mai 2002 (pièces 519, 533), le Prof. H. a diagnostiqué
une "situation après sinusite récidivante sur status après conchotomie
inférieure et élargissement de l'orifice du sinus maxillaire ddc avec sinus
paranasaux et muqueuses nasales autrement normales. Une hypoesthésie du visage,
du nez et de la bouche ne peut être détectée. Les examens radiologiques
favorisent la persistance d'une légère intumescence des muqueuses dans les
sinus. Je diagnostique un syndrome douloureux chronique bilatéral inexplicable
au niveau de la tête qui persiste depuis une intervention anodine au nez
pratiquée le 24 février 1999" (traduction de l'OFAM). Selon lui, d'un
point de vue clinique, aucun indice objectif ne permet d'expliquer ce syndrome
douloureux. Il n'y a pas non plus d'indices d'une mauvaise exécution de cette
intervention techniquement simple et généralement sans danger. L'expert relève
toutefois que des syndromes douloureux chroniques ont été décrits dans certains
cas isolés après des interventions au niveau du nez, des sinus paranasaux, des
maxillaires supérieurs et des dents. Dans la plupart des cas, il s'agissait
cependant d'interventions plus importantes suivies de réactions inflammatoires
osseuses et de lésions de nerfs plus importants, par exemple après des
opérations Caldwell Luc avec fenestration de la paroi antérieure des
maxillaires supérieurs vers l'extérieur, et avec des lésions accidentelles du
nerf sous-orbitaire avec hypoesthésie faciale consécutive. Dans de très rares
cas des syndromes douloureux ont également été décrits après des interventions
anodines au nez sans que la cause exacte des douleurs persistantes pût être
décelée. Selon l'expert, il semble, dans le présent cas aussi, s'agir d'un tel
syndrome douloureux inexplicable. Dans ses réponses aux questions
complémentaires, l'expert a encore précisé que s'il est normal que des douleurs
post-opératoires apparaissent après une intervention chirurgicale provoquant une
lésion tissulaire, de telles douleurs disparaissent ensuite au bout de quelques
jours, voire de quelques semaines tout au plus. Dans le cas présent, il n'y a
aucune explication pourquoi les douleurs persistent, situation qui de l'avis de
l'expert ne peut pas être imputée à l'intervention, et il est tout aussi
possible qu'une algie faciale essentielle ait pu se développer chez l'intéressé
sans l'intervention nasale banale effectuée.

Le recourant arguë 
outre le grief de l'absence de références à la littérature scientifique, à
laquelle il n'est pas possible de donner une importance décisive pour les
motifs déjà exposés plus haut  que l'expertise du Prof. H. présente une
contradiction interne en ce sens que l'expert a relevé que "une telle
lésion n'est pas non plus à attendre dans le cadre d'une telle intervention en
soi peu traumatisante" (réponse à la question 10) et que la persistance
des douleurs "ne s'explique pas par l'intervention mineure effectuée
(réponse à la question complémentaire 2), alors qu'en réponse à la question 3
l'expert a admis que des syndromes douloureux chroniques avaient été décrits
dans certains cas isolés après des interventions au niveau du nez et des sinus
sans que la cause exacte des douleurs persistantes ait pu être décelée. Ces
réponses ne sont cependant pas contradictoires car la lésion visée par la
question 10 est, ainsi que cela résulte du libellé même de la question et de la
réponse, une "lésion de nerfs ou de leurs ramifications" et non pas
le syndrome douloureux lui-même. Par ailleurs, le fait que la persistance des
douleurs ne puisse en l'occurrence pas être expliquée par l'intervention n'est
pas en contradiction avec la constatation que, malgré l'absence de cause exacte
des douleurs persistantes, des syndromes douloureux aient été décrits dans de
très rares cas après des interventions anodines. C'est en outre à tort que le
recourant voit une contradiction dans le fait que l'expert, en réponse à la
question 4, ait nié que les séquelles en cause impliquent à elles seules une
incapacité de travail dans l'activité actuelle de l'assuré, tout en relevant
que, toutefois, des douleurs chroniques entraînent une réduction de la
performance professionnelle ainsi qu'une diminution de la qualité de vie.

Des passages d'articles
scientifiques retranscrits par le recourant il ne résulte pas non plus que
l'intervention subie devrait, au degré de vraisemblance requis, être considérée
comme une cause du syndrome douloureux. Quant au fait que l'expert n'aurait pas
répondu à la question pourquoi les douleurs ne peuvent en aucun cas être
rattachées à l'opération (question complémentaire 4), ce grief n'est pas fondé
car il résulte de sa réponse et de celle donnée aux autres questions que
l'expert n'écarte pas formellement ("avec certitude") un tel lien
mais considère qu'à son avis il ne peut pas être retenu.

Fondé sur une étude
complète du dossier, un entretien et un examen de l'assuré et une consultation
de travaux clinico-scientifiques, le rapport doit être considéré comme cohérent
et suffisamment complet dans la mesure où il se limite à la question relevant
de l'oto-rhino-laryngologie, et il y a donc lieu de lui accorder également
valeur probante.

5.a) Le
recourant a consulté et a été examiné, de manière plus ou moins approfondie,
par de nombreux autres médecins. Il invoque l'avis de huit d'entre eux, dont
les rapports sont pour la plupart antérieurs aux expertises et qui expriment
des avis partiellement divergents de celles-ci.

Le Prof. M., du service
ORL du CHUV, a exprimé l'avis, en 1999, "qu'il faut prendre en
considération les doléances du patient avant d'affirmer qu'il ne s'agit d'un
problème psychosomatique. La seule explication que je peux envisager est un
traumatisme des racines nerveuses du nerf sphéno-palatin lors de la méatotomie
moyenne, responsable actuellement d'une irritation chronique du nerf",
mais a toutefois précisé par la suite qu'il s'agissait d'une "simple
hypothèse de travail dans le contexte d'un diagnostic différentiel",
savoir "une simple possibilité et non pas une explication avérée et
vraisemblable des douleurs", le fait que la symptomatologie soit
bilatérale, alors qu'elle est par ailleurs tout à fait exceptionnelle (le
médecin ne se souvenant pas d'avoir vécu un autre cas semblable) étant
d'ailleurs difficilement explicable (pièces 329.1, 440). Le Prof. Siegfried,
neurochirurgien à Zurich, a estimé, dans un bref rapport du 5 juin 2000, que la
description des douleurs et des effets des différents traitements entrepris
laisse suspecter une atteinte du ganglion sphéno-palatin ddc. Il s'agirait
alors d'une névralgie nasociliaire ou d'une névralgie de Sluder, quoique la
symptomatologie soit loin d'être typique (pièce 336.1). Le Dr R.,
médecin-adjoint à l'Hôpital de zone à Morges a écrit, le 14 juillet 1999, qu'à
son avis, "l'origine neurogène de ces douleurs, apparues immédiatement
après l'intervention, et calmées par l'application unique puis bilatérale de
cocaïne, ne semble pas faire de doute. Le ganglion sphéno-palatin et
l'innervation en dépendant sont donc impliqués très directement dans cette
douleur" (pièce 328.3). Dans un rapport ultérieur du 3 avril 2002, il a
précisé que "tant le caractère que la localisation de ces douleurs ainsi
que les liens de temporalité évidents et immédiats entre l'intervention chirurgicale
et l'apparition des douleurs me font penser de façon affirmative et très
raisonnable que le lien de causalité entre l'intervention chirurgicale et les
douleurs encore présentes à ce jour est clair. Ce type de complication après
l'intervention chirurgicale que le patient a subie est très certainement
exceptionnel mais cela n'exclut en aucun cas le lien de causalité entre
l'intervention et les douleurs actuelles. Des douleurs d'apparition spontanée,
dans le même territoire et ayant le même caractère que les douleurs que
présente ce patient peuvent également exister mais sont assurément rares. Force
est de constater que la simultanéité parfaite des deux événements ne laisse pas
de doute quant au lien de causalité entre l'intervention chirurgicale et
l'origine des douleurs" (pièce 508). Le Dr Q., neurologue à Morges, a
exposé dans un rapport du 10 janvier 2002 que le caractère bilatéral et
symétrique ainsi que le caractère sourd et permanent des douleurs ne faisait
pas évoquer une douleur d'origine neurogène. Il n'y a pas non plus de symptôme
neurovégétatif permettant d'évoquer une atteinte du ganglion sphéno-palatin et
ceci d'autant plus que l'atteinte est bilatérale. Selon ce médecin,
"l'examen neurologique est d'ailleurs strictement normal, tout
particulièrement en ce qui concerne la revue systématique des paires
crâniennes. D'après la clinique et le caractère chronique, le diagnostic le
plus probable me paraît être ce qu'on appelle communément dans la littérature
neurologique une algie faciale atypique ou algie faciale chronique qui est une
entité purement descriptible et dont l'origine n'est pas du tout connue. Il
existe souvent par contre un terrain fonctionnel sous-jacent. Quoi qu'il en
soit, il s'agit typiquement d'une atteinte résistante à tous les traitements antalgiques
et c'est généralement seulement les anti-dépresseurs tricycliques qui peuvent
amener un certain soulagement. Il est clair que chez notre patient, il y a eu
un facteur déclenchant puisque les douleurs sont survenues après
l'intervention. Il faut tout de même rajouter qu'il n'est pas rare que ces
algies faciales (atypiques) apparaissent à la suite d'un facteur favorisant ou
révélateur" (pièce 489b). Le Dr F., neurologue à Berne, dans son rapport
du 21 août 2002, expose que "tous les neurologues et tous les spécialistes
de la douleur savent que des états douloureux d'origine quelconque peuvent se
fixer et se perpétuer. C'est exceptionnel, mais cela arrive. Des cas semblables
ont aussi été décrits après des opérations de sinusite. Ce patient a eu une
douleur post-opératoire "normale" et il y a donc une probabilité
prépondérante que la douleur post-opératoire s'est malheureusement perpétuée
chez ce patient. Cette douleur a donc été déclenchée et elle est en relation
causale avec une opération qui a été prise en charge par l'assurance militaire.
Il serait logique que l'assurance militaire prenne aussi en charge les frais
pour ces suites opératoires malheureuses. Toute autre décision serait
difficilement explicable au patient et aux citoyens de ce pays qui se croient
être protégés contre des séquelles de maladies et accidents acquises pendant le
service militaire" (pièce 577, annexe 2).

La Dresse O., alors
assistante de troisième année en neurologie à l'Hôpital de l'Ile, a été amenée
à donner son avis à l'assuré en raison de ses liens d'amitié avec lui, dans une
lettre circonstanciée du 24 septembre 2002, contenant de nombreuses réflexions
tirées de la littérature médicale, qu'elle conclut notamment en ces termes :
"Je ne peux donc malheureusement pas non plus fournir de preuve
incontestable pour assurer que l'opération soit la cause de tes douleurs, mais
il me semble difficile de ne pas vouloir admettre qu'elle ait été le facteur
déclenchant. Le point le plus convaincant reste pour moi ton anamnèse soutenue
par le fait que la littérature est pleine d'histoires similaires à la
tienne". Le mandataire du recourant a encore déposé, en dehors de
l'échange régulier des écritures, une lettre de la Dresse O. du 17 février 2004
dans laquelle celle-ci précise qu'elle s'est basée sur ses connaissances
personnelles et sur diverses publications de spécialistes, sous la réserve que
son affirmation selon laquelle le tiers des patients qui subissent une
opération comme celle que l'intéressé a subie souffrent de douleurs nouvelles
ou plus fortes est une information qui lui a été donnée par un collègue ORL, de
sorte qu'elle ne saurait être tenue pour responsable si cela se révélait peu
précis.

Le recourant a encore
produit un rapport du Dr P., du département d'anesthésiologie, unité
d'évaluation et de traitement de la douleur aux Hôpitaux universitaires de
Strasbourg, du 2 juin 2003, dans lequel ce médecin dit penser "que la
causalité entre l'intervention chirurgicale et les douleurs ne peut pas être
niée même si la persistance des sensations anormales et l'incompréhension
peuvent mener à des douleurs perçues comme plus intenses". Enfin, le
recourant a déposé un rapport du Dr Meier, médecin-chef ORL à l'Hôpital
cantonal de Fribourg du 20 juillet 2000, en réponse à une demande d'expertise
de la Bernoise Assurances. Dans ce rapport, le médecin pose le diagnostic de
syndrome algique chronique d'origine indéterminée, évoquant diverses hypothèses
telle qu'une origine sinusielle, une origine iatrogène ou une origine
neurogène, comme autant de possibilités pour expliquer le syndrome.

b) On peut certes
s'interroger sur la portée réelle que l'on doit accorder à chacun de ces avis
médicaux au regard notamment de la spécialisation des médecins respectifs dont
ils émanent, des circonstances dans lesquelles ils ont été demandés, des
examens auxquels l'assuré a été ou non soumis à cet effet, ou encore des
qualités personnelles et de l'expérience du médecin, ainsi que de son
indépendance par rapport au patient. On peut ainsi douter que l'opinion très
engagée du Dr O.  fondée sur des considérations théoriques sur la pertinence
desquels le médecin-conseil de l'OFAM a exprimé des critiques motivées et
détaillées (pièce 592),  puisse avoir le même poids que celles d'autres
spécialistes au moins aussi compétents et expérimentés qu'elle, mais sans
relation particulière avec le patient. On pourrait par exemple citer, outre les
deux experts, également l'avis du Prof. W., de la Clinique universitaire ORL de
l'Hôpital cantonal de Bâle qui, dans un rapport du 31 mars 2000, relevait que
si le patient faisait valoir clairement un lien entre le syndrome douloureux et
l'opération, une explication plausible d'un tel lien sur la base de l'examen
effectué ne pouvait pas être fournie (pièce 318). On pourrait se demander aussi
quel poids accorder aux déclarations du médecin de Strasbourg, le Dr Meier,
indépendamment des réserves qui sont faites généralement à l'égard d'un
spécialiste à l'étranger, compte tenu de ses considérations sommaires et peu
rigoureuses. On notera aussi que le Dr R., spécialiste en anesthésiologie et en
antalgie, voit un lien de causalité essentiellement dans la contemporanéité de
l'intervention et de l'apparition du syndrome douloureux. Sur ce point, l'OFAM
fait valoir à juste titre que, ainsi que le relèveMeine(L'expert et
l'expertise  critères de validité de l'expertise médicale, déjà cité, p.22),
pour l'appréciation de la causalité, la seule relation chronologique
("post hoc ergo propter hoc") ne permet pas d'affirmer qu'il existe
un lien de cause à effet entre l'apparition des troubles et l'événement présumé
responsable. La présomption d'un lien de causalité ne suffit pas pour engager
la responsabilité de l'assureur. Cette réflexion peut être faite aussi à
l'égard de l'opinion émise par le Dr F..

Quoi qu'il en soit, une
appréciation globale de cet ensemble de documents médicaux permet de constater
que pour la majorité des spécialistes, experts compris, on est en présence d'un
syndrome algique pour lequel une explication objective fait défaut en
l'occurrence, mais qui pourrait, en raison de son lien temporel avec
l'intervention, par ailleurs effectuée lege artis, être en relation avec
celle-ci. Il s'agit là d'une simple possibilité, ce qui, juridiquement, comme
exposé plus haut, ne suffit pas au regard de l'exigence d'un degré de
vraisemblance prépondérante. Au surplus, le critère de l'expérience de la vie
sur lequel il est permis de se fonder pour trancher une situation de fait
hypothétique (ATF 117 V 194 cons.3b in fine) ne permet pas au juge de déroger
aux principes régissant la preuve d'un lien de causalité naturelle dans le
domaine médical, de sorte que la simple présomption d'un lien de cause à effet
avancée par le recourant est inopérante.

Compte tenu du nombre
important de rapports et expertises existants, il est improbable que d'autres
investigations seraient propres à apporter des informations décisives pour
l'issue du litige, de sorte qu'il sera renoncé à ordonner une nouvelle
expertise. Au surplus, il n'appartient pas au Tribunal, qui n'a pas les
connaissances que cela suppose, de procéder à une discussion du contenu de la
littérature médicale que le recourant produit encore, de telles analyses étant
réservées au corps médical.

La décision entreprise
doit dès lors être confirmée, ce qui conduit au rejet du recours.

6.La procédure
est gratuite (art.61 litt.a LPGA). Vu l'issue du litige, le recourant n'a pas
droit à des dépens. En revanche, il demeure au bénéfice de l'assistance
judiciaire octroyée par l'intimé (art.12 al.1 LAJA). Le présent arrêt rend sans
objet la requête de mesures provisoires du recourant.

Par ces motifs,LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF

1.Rejette le recours.

2.Dit qu'il n'est pas
perçu de frais de justice.

3.Donne acte au
recourant qu'il est au bénéfice de l'assistance judiciaire pour la procédure
cantonale de recours.

Neuchâtel, le 25 mai 2004

AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF

Le
greffier                                       Le
président