ne_gerichte · CDP.2022.18 · 2023-03-14 · fr
CDP.2022.18


A.X.________, né en 1996, est assuré auprès dAssura-Bassis
SA (ci-après : Assura) pour lassurance obligatoire des soins (ci-après :
AOS). Lintéressé présente une dysphorie de genre (de femme à homme). Dans le
cadre du processus de réassignation sexuelle, le Dr A.________,
psychiatre, chef de clinique à lhôpital [1], a requis, pour son patient, la
prise en charge dinterventions gynécologiques (hystérectomie, annexectomie) et
génitales (phalloplastie) pratiquées par le Dr C.________ en Serbie. Faisant
suite au préavis de son médecin-conseil, Assura a déclaré ne pas être en mesure
de participer à cette opération, les traitements volontaires à létranger ne
relevant pas des obligations légales des assureurs-maladie. Lintéressé a
contesté ce refus. Dans un complément à sa demande, il a notamment fait valoir
que lexpérience en matière de phalloplastie en Suisse était totalement
marginale, le chirurgien devant se prévaloir dau moins une opération par mois
pour que sa pratique soit considérée comme probante, ce que la Suisse ne
pouvait pas offrir. En tous les cas, lassureur maladie devait procéder à une
analyse détaillée du risque et démontrer que la prise en charge en Suisse était
possible. En outre, contrairement au marché en Suisse, plusieurs dizaines
dopérations par mois étaient pratiquées au sein de la clinique que dirigeait
le Dr C.________ à Z.________(Serbie), dont environ 5 % portaient sur des
réassignations sexuelles. La totalité des opérations envisagées en Serbie était
devisée à 36'500 euros. A la question de la prise en charge par lAOS de ces
interventions en Serbie, lOffice fédéral de la santé publique (ci-après :
OFSP) a répondu quil appartenait en principe au médecin-conseil de lassurance
de se prononcer dans un rapport de spécialiste sur les critères defficacité,
dadéquation et déconomicité des prestations de soins envisagées à létranger
ainsi que sur leur faisabilité en Suisse. Par ailleurs, selon les informations
quil détenait, la chirurgie de réassignation sexuelle était de plus en plus
pratiquée en Suisse. A ce propos, il a renvoyé à un article publié dans le bulletin
des médecins suisses (cf. Optimierung chirurgischer Behandlungen für trans
Personen ; https://bullmed.ch/article/doi/bms.2020.18420). Le Dr A.________
a quant à lui affirmé que le choix sétait porté sur le Dr C.________ en raison
de son expérience, du nombre important de phalloplasties quil effectuait (2 à
3 par semaine depuis plusieurs années), du faible taux de complication et de la
possibilité de réaliser lensemble des interventions génitales et
gynécologiques en une seule session chirurgicale. Faisant suite au courriel du
médecin-conseil dAssura, la Dre D.________, spécialiste FMH en chirurgie
plastique, reconstructive et esthétique, a renvoyé à larticle susmentionné
(dont elle est une des auteurs), lequel indiquait le nom des chirurgiens pratiquants
en Suisse. Elle a également déclaré que les opérations de phalloplastie étaient
pratiquées au sein des hôpitaux suisses [3], [1] et [2].

Par décision du 30 juin 2021, Assura a retenu que lopération de
réassignation sexuelle souhaitée par lintéressé était réalisable en Suisse
notamment à lhôpital [2], de sorte quune prise en charge de cette
intervention à létranger à charge de lAOS était exclue. Lassuré sest opposé
à cette décision.

Dans un rapport daté de manière erronée du 2 octobre 2018 et reçu par Assura
en juillet 2021, le Dr E.________, spécialiste FMH en gynécologie et
obstétrique opératoires et en médecine interne générale, a indiqué que, partant
du constat que la phalloplastie était une opération peu répandue en Suisse, un
centre de réassignation sexuelle de femme à homme avait été créé au sein de lhôpital
[2]. Ce service disposait dune excellente infrastructure pour des procédures
aussi complexes. Il pouvait profiter de lexpérience du Dr F.________,
chirurgien plasticien disposant dune renommée mondiale dans ce domaine, lequel
était le chirurgien responsable pour chaque cas et opérait également à Berlin
et à Bologne. Depuis janvier 2020, il réalisait régulièrement des
phalloplasties et diverses procédures pour la reconstruction du pénoïde. En
2020, le service a été contraint dannuler plusieurs procédures électives en
raison de la pandémie du coronavirus. En conséquence, seules 10 phalloplasties
ont été pratiquées cette année. En 2021, 12 opérations ont été réalisées et 15
étaient prévues. Dans ce centre, il nétait pas réalisé de vaginoplastie, sa
capacité chirurgicale étant pleinement utilisée par la réassignation sexuelle
de femme à homme, les patients souhaitant une telle opération étant même sur
liste dattente pour lannée 2022. Le taux de complication de la technique
chirurgicale mise au point par le Dr F.________ au cours de ces 35 années
de pratique était, au surplus, très faible.

Par avis médical du 13 juillet 2021, le médecin-conseil de lassurance
a conclu, au vu des échanges quil avait eus avec la Dre D.________ et le Dr E.________,
quil était possible deffectuer une phalloplastie en Suisse de manière sûre.

Dans le cadre de la motivation de son opposition,
lassuré a soutenu, dune part, que la pratique en matière de phalloplastie en
Suisse demeurait marginale au point quelle noffrait pas les garanties de
sécurité auxquelles pouvait prétendre un patient et, dautre part, que la
technique opératoire envisagée ny existait pas, alors quelle présentait des
avantages déterminants. Lintéressé y a joint un courriel du Dr C.________.

Par courrier du 10 septembre 2021, la Dre D.________ a
indiqué que depuis 2015, 35 phalloplasties avaient été pratiquées à lhôpital
[3], qui proposait deux types de phalloplastie : lune par le prélèvement dun
lambeau de peau de lavant-bras (RFF) et lautre de la cuisse (ALT). Elle a
également précisé que les plasties par lambeau faisaient partie des opérations
de routine et étaient pratiquées 1 à 3 fois par semaine (dans le cadre
également de la reconstruction suite à une tumeur ou à un accident).

LOFS a notamment communiqué les codes
de traitement CHOP (classification suisse des interventions chirurgicales) pour
les patients ayant bénéficié dune construction du pénis (CHOP 6443) ou
dopération en vue du changement de sexe de femme à homme (CHOP 6451) au cours
des années 2015 à 2019 :

2015

2016

2017

2018

2019

6443 Construction du pénis

nombre de cas

11

nombre de patients

11

6451 Opération pour transformation de
 sexe de femme à homme

nombre de cas

93

159

nombre de patients

89

150

Total

nombre de cas

nombre de patients

93

89

159

150

Dans sa décision sur opposition, Assura, après avoir retenu que la
technique offerte en Suisse était sûre et ne présentait pas de risques de
complications plus élevés par rapport à lalternative de traitement à
létranger, a confirmé quil ne lui appartenait pas de prendre en charge le
traitement volontaire de lintéressé en Serbie, quand bien même la technique
offerte différait de celle proposée en Suisse. Lhôpital [3] proposait
dailleurs une alternative à la technique par lambeau radial de lavant-bras,
soit la phalloplastie par ALT. En outre, lassurance a reproché à lintéressé
de ne pas avoir satisfait à son devoir de collaboration en ne rencontrant pas
le Dr F.________ et son équipe.

B.X.________ recourt contre cette décision auprès
de la Cour de droit public du Tribunal cantonal en concluant à la réformation
de la décision sur opposition en ce sens que lintimée prenne à sa charge les
frais consécutifs à son intervention de réassignation sexuelle par le Dr C.________
et son équipe en Serbie. Il requiert également des mesures dinstruction
particulières dans lhypothèse où les données scientifiques, voire
statistiques, sur lesquelles reposent son recours, seraient remises en cause.
Il se réserve ainsi le droit de solliciter quune expertise soit confiée à un
médecin spécialisé, lequel serait chargé détablir les avantages et
inconvénients des techniques actuellement pratiquées en matière de
phalloplastie, ainsi que des renseignements plus circonstanciés de lOFS sur le
nombre de phalloplasties, les techniques utilisées et le nombre de médecins
pratiquant cette intervention en Suisse. A lappui de son recours, lintéressé
fait valoir que les deux techniques proposées sur sol helvétique présentent
plus dinconvénients et de complications que celle du grand dorsal (MLD)
pratiquée par le Dr C.________ en Serbie. Ainsi, la technique par lambeau
radial de lavant-bras (RFF) occasionne une lésion importante, définitive et
particulièrement visible de lavant-bras et présente linconvénient dune
reconstruction pénienne dune taille en dessous de la moyenne, de complications
au niveau de lurètre et de risques de protrusion de la prothèse érectile en
raison de la finesse de la peau. Il soutient que cette technique tend à
disparaître. Pour sa part, la technique par lambeau antérolatéral de la cuisse
(ALT), même si elle présente lavantage dune reconstruction du sexe masculin
dune taille plus grande et que la zone greffée est plus facile à camoufler,
elle se situe dans une zone où il y a une forte présence de graisse et de
poils, ce qui peut rendre la procédure impossible ou requérir des étapes
supplémentaires, la forte pilosité à cet endroit pouvant impliquer plusieurs
séances de laser avec le risque que le système pileux se développe dans
lurètre. De plus, les cicatrices sont importantes avec ce mode opératoire. Au
contraire, la technique du grand dorsal (MLD) permet de donner un volume
excellent au néo-phallus, une reconstruction urétrale, limplantation dune
prothèse et entraîne une cicatrice acceptable. En outre, le recourant soutient
que le patient doit pouvoir choisir, parmi les techniques existantes, celle
quil considère la meilleure, la plus adéquate et la moins mutilante. Il
réitère que la pratique en matière de phalloplastie est insuffisante en Suisse,
le Dr F.________ étant proche des 80 ans et ne pratiquant que la technique RFF.
En outre, dans lhypothèse où il opterait pour la technique ALT, il ne pourrait
sadresser quà la Dre D.________.

C.Dans ses observations, Assura conclut au rejet
du recours en toutes ses conclusions, à la confirmation de la décision
entreprise et à ce que lentier des frais soit mis à la charge du recourant. A
lappui, lintimée rappelle que lexpérience suisse en matière de phalloplastie
est suffisante et quen conséquence, conformément au principe de
territorialité, lassuré ne peut prétendre à pouvoir bénéficier dun autre mode
opératoire à létranger. Au surplus, elle regrette quil nait pas tenté une
rencontre avec le personnel soignant suisse, son comportement contrevenant à
son devoir de collaboration.

D.Dans ses observations, le recourant rappelle
quil appartient à lassureur-maladie de déterminer de manière précise et
documentée le nombre dinterventions pratiquées en Suisse pour quil puisse se
déterminer en toute connaissance de cause sur ladéquation des traitements
proposés. Il soutient que les renseignements fournis par Assura sur cette
question savèrent flous et insuffisants. En conséquence, il sollicite que la
Cour de céans interpelle lOFS afin quil la renseigne sur le nombre effectif
de phalloplasties effectuées en Suisse durant les cinq dernières années. En
outre, il soutient que de le priver de la possibilité de choisir la technique
quil souhaite favoriser, en lespèce la technique du grand dorsal (MLD),
restreint les chances de succès de lintervention et limite son droit
fondamental à la transition de genre. Au vu de la méconnaissance de lintimée
des enjeux en matière de phalloplastie, il requiert la mise en uvre dune
expertise en vue de déterminer les avantages et inconvénients de chacune des
méthodes existantes. Par ailleurs, bien que cette question ne soit pas
importante pour lissue du litige, il affirme avoir pris contact avec les
différents médecins susceptibles de pratiquer une phalloplastie en Suisse.

E.Dans deux courriers subséquents, le recourant
sollicite de la Cour de céans quelle statue sur les mesures dinstruction
quil a requises.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.

2.a) Aux termes de l'article 24 LAMal, l'AOS
prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en
tenant compte des conditions prévues aux articles 32 à 34 LAMal.

Selon l'article 25 LAMal, l'AOS prend en charge les coûts des
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, en particulier, les examens et
traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un
établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des
médecins, par des chiropraticiens ou par des personnes fournissant des
prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien
(al. 2 let. a ch. 1 à 3), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits notamment par un médecin
(al. 2 let.  b), le séjour à lhôpital correspondant au standard de la
division commune (al. 2 let. e) et une contribution aux frais de transport
médicalement nécessaires (al. 2 let. g).

L'article 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux
articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques,
lefficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques. Selon
larticle34 al.
2 let. a LAMal, le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par
lAOS des coûts des prestations visées aux articles 25 al. 2 et 29 qui sont
fournies à létranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la
coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse.Faisant usage de cette délégation de compétence,
l'autorité exécutive a édicté l'article36
OAMal, intitulé «Prestations
à l'étranger».

b) Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le
Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la
commission compétente, les prestations prévues aux articles 25 al. 2 et 29
LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par lAOS
lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse (une liste de ces prestations
n'a cependant pas été établie (ATF 145 V 170cons. 2.1)). Une exception au principe de la
territorialité selon l'article36 al.
1 OAMalen corrélation avec
l'article34
al. 2 LAMaln'est admissible
que sil n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse ou
sil est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique pratiquée
en Suisse comporte pour le patient des risques importants et notablement plus
élevés par rapport à une alternative de traitement à l'étranger et quainsi un
traitement approprié nest pas garanti en Suisse au vu du résultat
thérapeutique souhaité (ATF 145 V 170cons. 2.2). Il s'agira, en règle ordinaire, de
traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de
traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément
de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou
thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont
couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles
largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement
à l'étranger en vertu de l'article34 al.
2 LAMal. C'est pourquoi les
avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation
fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette
disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose
d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 145 V 170cons. 2.3 et les références citées ; arrêt du
TF du10.12.2021
[9C_136/2021]cons.  2.2).

La notion de raisonsmédicalesau sens de l'article34 al.
2 LAMaldoit être interprétée de manière restrictive. Il convient en effet
déviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de«tourisme médical»à la charge de lassurance-maladie
obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la
LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les
établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur
ces conventions (cf.art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce
financement  et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée
 que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de
lassurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à létranger afin
dobtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter
par les meilleurs spécialistes à létranger pour le traitement dune affection
en particulier ou par les dernières innovations en date en matière de chirurgie
(arrêt du TF du10.12.2021
[9C_136/2021]cons. 6.2). À terme, cela pourrait compromettre le maintien
dune capacité de soins ou dune compétence médicale en Suisse, essentielles
pour la santé publique. Cest une des raisons dailleurs pour lesquelles
lassuré na pas droit, en labsence de raisons médicales, au remboursement
dun montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement
avait eu lieu en Suisse. En ce sens, lassuré ne peut pas se prévaloir du droit
à la substitution de la prestation (ATF 145 V 170cons. 2.4, 7.1, 7.2 et les références).

Éviter les lacunes dansl'offrenationale ne doit toutefois pas devenir une fin en soi. La fréquence
des opérations effectuées sur le territoire national peut se situer à un niveau
tellement bas en cas dintervention complexe que se pose alors la question de
savoir si l'équipe chirurgicale peut acquérir lexpérience et la routine
nécessaire et les conserver. Si tel n'est pas le cas et que l'offre de
traitement en Suisse expose les assurés à un risque inacceptable, il faut y
voir une lacune dans l'approvisionnement des soins (ATF 145 V 170cons. 7.3). En matière de phalloplastie, on ne saurait déterminer si la Suisse
dispose dune expertise suffisante dans ce domaine sous langle d'un nombre
minimal de cas fixé abstraitement, mais en répondant à la question suivante:
est-ce que l'offre nationale de thérapie pour la réalisation de cette
intervention, en comparaison d'un même traitement à l'étranger, comporte des
risques de complications à ce point élevés, en raison de la faible fréquence
opératoire en Suisse, qu'on ne peut plus y escompter un traitement responsable
et acceptable, c'est-à-dire adéquat ? L'appréciation doit s'effectuer selon des
éléments objectifs et sur des bases concrètes (ATF 145 V 170cons.
7.5 et les références citées). Le risque dune intervention ne doit ainsi pas
être évalué sur la base de critères subjectifs, comme la peur dune opération.
Seule doit compter la situation effective en Suisse par rapport à loffre de
traitement à létranger (arrêt du TF du31.01.2023
[9C_615/2021]cons. 6.2).

3.Dans le domaine des
assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon
lequel il appartient à lassureur détablir doffice lensemble des faits
déterminants et dadministrer, le cas échéant, les preuves nécessaires.
Lassureur nest lié ni par les faits allégués, ni par les faits admis, ni par
les moyens de preuve invoqués par la personne assurée ; il ordonne doffice
ladministration de tous les moyens de preuve propres et nécessaires à établir
les faits pertinents. Le juge fonde sa décision sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne
suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue
objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation,
sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou
n'entrent raisonnablement en considération. Lorsquil se révèle impossible,
dans le cadre de la maxime inquisitoire et enapplicationdu principe de la libre appréciation des preuves,
détablir un état de fait conforme à la réalité au regard du degré de preuve
requis, il convient dappliquer les règles générales relatives au fardeau de la
preuve. Il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de la
personne assurée (ATF 135 V 39cons. 6.1).

Quand bien même le principe inquisitoire dispense
les parties de lobligation de prouver, il ne les libère pas entièrement du
fardeau de la preuve ; ainsi, sil nest pas possible détablir un état de fait
vraisemblablement conforme à la réalité, il est statué en défaveur de la partie
qui entendait déduire un droit dun état de fait demeuré sans preuve (ATF 139 V
176cons. 5.2). Lorsque les faits
à prouver sont des faits créateurs de droit, la partie qui supporte les
conséquences de labsence de preuve est celle qui fait valoir le droit ; en
matière dassurances sociales, il sagit en règle générale de la personne
assurée. Avant de conclure à limpossibilité détablir les faits, lassureur
doit, conformément au principe inquisitoire, entreprendre tout ce qui est
raisonnablement exigible pour recueillir les moyens de preuves utiles (Piguet,
in : Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales,
2018, n. 45 ad art. 43 LPGA).

Le devoir dinstruction sapplique également à
linstruction de demandes qui présentent des éléments dextranéité. Les
instruments à disposition des autorités suisses leur permettant de recueillir
des moyens de preuve situés à létranger étant néanmoins limités, il y a lieu
de poser des exigences élevées quant à lobligation de collaborer de la
personne assurée (Piguet, op. cit., n. 59 ad art. 43 LPGA).

4.a) En lespèce, il convient dexaminer sil se
justifie dadmettre une exception au principe de la territorialité. A lappui
de sonrecours,
lintéressé soutient que la pratique en matière de phalloplastie est
insuffisante en Suisse et que lintimée nest pas parvenue à déterminer de
manière précise etdocumentéele nombre de phalloplasties pratiquées en vue de se prononcer en toute
connaissance de cause sur ladéquation des traitements proposés. Il requiert en
conséquence que lOFS fournisse des renseignements plus circonstanciés, en
donnant le nombre effectif de phalloplasties effectuées en Suisse ces cinq
dernières années, les techniques utilisées à cette fin et le nombre de médecins
pratiquant cette opération. Il reproche, au surplus, aux équipes médicales
suisses de sappuyer sur lexpertise du Dr F.________, lequel est proche des 80 ans
et pratique une technique (RFF) qui tend à être abandonnée.

b) En lespèce, il résulte du dossier que lintimée a procédé à
diverses mesures dinstruction. Elle a requis lavis de lOFSP sagissant de la
prise en charge de ce cas, a demandé au psychiatre ayant sollicité la
participation aux frais de lhystérectomie, de lannexectomie et de la
phalloplastie quel est le bénéfice dune opération en Serbie par rapport à la
Suisse, de lOFS le nombre de phalloplasties et de vaginoplasties réalisées
chaque année de 2015 jusquau jour de la demande en 2021 et de lhôpital [2] et
de lhôpital [3] le nombre de phalloplasties réalisées ainsi que les techniques
utilisées.

b/aa) Faisant suite à la demande de Assura, le chef de section de la
division santé et affaires sociales de lOFS a indiqué que des données
statistiques ne pouvaient lui être communiquées, dès lors quelles seraient
utilisées à une fin de vérification/contrôle des personnes physiques
individuelles, ce qui était contraire à larticle 19 al. 2 de la loi sur
la statistique fédérale (RS 431.01). Ces statistiques pouvaient toutefois être
fournies si les personnes concernées donnaient leur consentement par écrit à
cette utilisation ou par le biais decodesde traitement CHOP. Cette dernière option a été privilégiée. Selon le
code de traitement CHOP (6443), 2 patients ont bénéficié dune construction du
pénis en 2015, 9 en 2016, 4 en 2017, 11 en 2018 et 8 en 2019.

Au vu des limitations relatives à la
transmission de données statistiques, on ne saurait suivre le recourant
lorsquil soutient que lon devrait demander à lOFS des précisions à ce
propos, les codes statistiques transmis pouvant tout au plus être complétés
pour les années 2020 à ce jour, pour autant que ces chiffres aient été collectés.
De toute manière, ces éléments ne sont pas pertinents en présence dune
intervention complexe. En effet, déventuelles statistiques nationales ne sont
daucun secours, dans cette hypothèse, puisquil y a alors lieu dévaluer la
pratique dun service ou dun chirurgien individuellement pour déterminer sil
justifie dune expérience suffisante pour offrir une prestation appropriée, les
statistiques portant sur lensemble des pratiques réparties sur tout le
territoire ne donnant que des indices abstraits et ne permettant pas dévaluer
lexpérience du chirurgien qui pratique lintervention (arrêt du 30.06.2021 de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois [AM-33/20 
28/2021] cons. 5.c.aa).

b/bb) Cest ainsi àjustetitre que lintimée a
requis des centres effectuant cette opération des informations sur leur
pratique.

Au nom de lhôpital [2], le Dr E.________, spécialiste FMH en
gynécologie et obstétrique opératoires et en médecine interne générale, a
indiqué quun centre de réassignation sexuelle defemmeà homme avait été créé afin de
répondre à un manque de loffre suisse en matière de phalloplastie. Depuis
janvier 2020, cette intervention était régulièrement pratiquée ainsi que
diverses procédures pour la reconstruction du pénoïde. Ainsi, 10 phalloplasties
avaient été pratiquées en 2020, plusieurs interventions électives ayant dû être
annulées en raison de la pandémie du coronavirus, 12 opérations avaient été
réalisés en 2021 et 15 étaient prévues. Au surplus, la capacité chirurgicale
était pleinement utilisée par la réassignation sexuelle de femme à homme de
sorte quil nétait plus réalisé de vaginoplastie, les patients souhaitant une
phalloplastie étant même sur liste dattente pour lannée 2022.

Au nom de lhôpital [3], la Dre D.________, a indiqué que depuis 2015,
35 phalloplasties avaient été pratiquées et deux types de technique étaient
proposées : lune par le prélèvement dun lambeau de peau de lavant-bras
(RFF) et lautre par celui de la cuisse (ALT). Enoutre, elle a précisé que cette
intervention était pratiquée non seulement pour des personnes trans mais
également lors de la reconstruction du pénis suite à une tumeur ou à un
accident. En conséquence, les plasties par lambeau faisaient partie des
opérations de routine, étant pratiquées 1 à 3 fois par semaine.

Bien quétantrecensécomme troisième centre proposant cette intervention, l'hopital [1] na
pas été sollicité par lintimée afin quil communique le nombre de
phalloplasties réalisées.

b/cc) Au vu des chiffres susmentionnés, il y a lieu de considérer que,
depuis que leTribunalfédéral a développé les critères pour la prise en charge par lAOS
dune phalloplastie effectuée à létranger, cette intervention chirurgicale
sest développée en Suisse, étant rappelé que le nombre de phalloplasties
réalisées en moyenne par année entre 2009 et 2016 nétait que de 5,5 (cf.ATF 145 V 170cons. 7.4). Cette information ressort également de larticle mentionné par lOFSP
(cf.Mijuskovic, Schaefer, Garcia Nunez, Optimierung chirurgischer Behandlungen
für trans Personen ; https://bullmed.ch/article/doi/bms.2020.18420). Pour ces
auteurs, même si en pourcentage les interventions de phalloplastie sont moins
fréquentes en Suisse, les techniques utilisées lors de cette opération sont
pratiquées de manière routinière dans les centres universitaires helvétiques
pour un grand nombre d'autres interventions de reconstruction du pénis, de
sorte quelles ne sont pas exceptionnelles. En conséquence, au vu des
informations transmises tant par lhôpital [3] que par celui de lhôpital [2],
il y a lieu de considérer que ces services offrent une pratique suffisante en
matière de phalloplastie du moins au niveau du nombre de cas traités, lhôpital
[2] revendiquant 27 phalloplasties en 2021 et lhôpital [3] une pratique
de ces techniques (RFF ou ALT) dune à trois fois par semaine.

c) Le recourant reproche également à la pratique suisse de sappuyer
sur lexpérience du Dr F.________, lequel est proche des 80 ans et propose une
technique (RFF) qui tend à devenir obsolète. Au surplus, la technique
opératoire dont il souhaite profiter en Serbie (celle du grand dorsal«MLD») nexiste pas en Suisse alors quelle présente des avantages
déterminants. Il soutient quen le privant de la possibilité de choisir ce mode
opératoire, son droit fondamental à la transition de genre est restreint. En
effet, il considère que pour quun traitement soit considéré adéquat et
couronné de succès, il est nécessaire que le patient puisse choisir la
technique quil juge la meilleure, la plus adéquate et la moins mutilante.

c/aa) Une prestation est efficace lorsquon peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de latteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159cons. 5c/aa). La question de son caractère approprié sapprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de lapplication dans le cas
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but
thérapeutique (ATF
127 V 138cons. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères
médicaux et se confond avec la question de lindication médicale : lorsque
lindication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la
prestation lest également (ATF 125 V 95cons. 4a).

Les mesures médicales de réassignation sexuelle
représentent un grand défi tant pour les personnes concernées que pour les
équipes médicales impliquées (chirurgiens spécialisés, endocrinologues,
gynécologues, urologues, psychiatres). Dans un rapport annexé à la Convention
intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée, le «changement
de sexe» figure sur la liste des prestations ou domaines de
prestations cités à titre d'exemple et pouvant donner lieu à un classement en
médecine hautement spécialisée. Parmi les différents processus d'adaptation, la
construction du pénoïde constitue la partie la plus complexe sur le plan
chirurgical. Les personnes concernées par une dysphorie de genre nourrissent
parfois des attentes trop élevées quant aux résultats des interventions
médicales. Les médecins doivent les confronter à des pronostics aussi réalistes
que possibles, de manière à ce quils soient en mesure de prendre une décision
adéquate, conforme à la réalité et fondée sur un consentement éclairé. L'état
d'esprit des «personnes transgenres qui ont subi une opération de
changement de sexe» s'est amélioré au cours des dernières années et
est positif. Il dépend de manière décisive du résultat de l'opération : plus
l'intervention de réassignation sexuelle est réussie, plus l'état d'esprit est
bon (ATF 145 V
170cons. 5.2 et les références citées).

c/bb) En lespèce, il nest pas contesté que la Suisse
noffre pas la technique«MLD»souhaitée parlerecourant. Dans une jurisprudence
très récente, le Tribunal fédéral a confirmé quil nexistait aucun droit au
meilleur traitement à létranger ou à une certaine méthode pratiquée à
létranger tant quun résultat adéquat peut être attendu sur la base sur la
base de loffre de traitement en Suisse (arrêt du TF du31.01.2023
[9C_615/2021]cons. 7.3 et 8.3). Deux autres modes opératoires y sont
toutefois pratiqués (RFF et ALT). Contrairement à ce que soutient le recourant
on ne saurait conclure que la technique privilégiée en Suisse (RFF) est
désuète. En effet, comme cela résulte des pièces mêmes que le recourant a
déposées, la technique par lambeau radial de lavant-bras reste actuellement la
plus pratiquée, demeurant le mode opératoire de choix dans de nombreux
établissements. À titre dexemple, on peut citer la Clinique GrS Montréal, à
laquelle se réfère le recourant, qui sur son site internet indique que son
équipe pratique la phalloplastie depuis plus de 20 ans et que la technique
chirurgicale actuellement préconisée est la phalloplastie par le prélèvement
dun lambeau libre sur lavant-bras (cf.https://www.grsmontreal.com/fr/chirurgies/femme-a-homme/6-phalloplastie.html).
Au niveau Suisse, cela est également confirmé par larticle cité par lOFSP (cf.Mijuskovic, Schaefer, Garcia Nunez, Optimierung chirurgischer Behandlungen
für trans Personen),lequel précise que la deuxième technique
la plus utilisée est la plastie par lambeau à partir de la cuisse (ALT). Il
résulte également de cet article que la plupart des hommes trans opérés en
Suisse présentent un taux élevé de satisfaction quant aux résultats de leur opération.
Dautre part, on ne saurait considérer que loffre de traitement en matière de
phalloplastie en Suisse est compromise en raison de lâge du Dr F.________. En
effet, bien que ce dernier ait contribué au développement de cette pratique
dans notre pays (ayant pratiqué plus de 1000 phalloplasties), cette opération
ne repose pas sur ses seules aptitudes. Au contraire, trois centres
universitaires proposent actuellement cette intervention et sont composés
déquipes pluridisciplinaires. Par ailleurs, il résulte du site internet«F.________ ***»que le Dr F.________ nopère pas seul, la Dre D.________
fonctionnant comme co-chirurgienne lors de ces interventions et le Dr E.________
comme assistant (cf. https://www.****.com). En outre, il nintervient pas à
lhopital [1], le médecin responsable pour la chirurgie transgenre étant le Dr G.________
(cf. https://www.hôpital[1]/ chirurgie-transgenre).

c/cc) Il résulte, au surplus, des
différents articles médicaux figurant au dossier que les trois techniques
actuellement proposées comportent chacune leurs avantages et inconvénients, de
sorte ny a pas un mode opératoire faisant lunanimité. Même si lon peut
comprendre que le recourant préfère la technique proposée en Serbie pour des
raisons personnelles, en particulier une taille du phallus quil juge plus
adéquate et une dissimulation plus aisée des cicatrices sur la zone de
prélèvement, ces éléments ne suffisent pas en soi à justifier une prise en
charge de cette opération en Serbie. En effet, comme le relève le Tribunal fédéral
dans sa jurisprudence(cf.ATF 145 V
170cons. 2.2),une exception au principe de
la territorialité n'est admissible, outre le cas dabsence doffre de
traitement, que sil est établi qu'une mesure thérapeutique pratiquée en Suisse
comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés par
rapport à une alternative de traitement à l'étranger. Or, le recourant
nétablit pas quil serait exposé en Suisse à un risque opératoire
inacceptable.A la question de savoir quelles étaient les
raisons pour lesquelles les interventions gynécologiques susvisées ne pouvaient
être effectuées à lhopital [1] ou dans un autre établissement hospitalier en
Suisse, le psychiatre ayant souhaité la prise en charge de ces interventions à
létranger, le Dr A.________, a répondu que le Dr C.________ proposait
deffectuer lensemble des interventions gynécologiques et génitales en une
seule session chirurgicale, ce qui limitait les séjours hospitaliers et les
convalescences à une seule période, de même que les coûts occasionnés par ces
interventions. Il a également déclaré que le choix sétait porté sur le Dr C.________
en raison de son expérience, du nombre important de phalloplasties effectuées
(2 à 3 par semaine depuis plusieurs années), du faible taux de complication et
de la possibilité de réaliser lensemble des interventions génitales et
gynécologiques en une seule session chirurgicale. En conséquence, le
psychiatre, a lorigine de la demande de prise en charge de ces traitements à
létranger par lAOS, na pas évoqué que son patient encourait plus de risques
en particulier de complications sil effectuait ces opérations en Suisse. Le
fait quil ait indiqué que le Dr C.________ proposait deffectuer lensemble
des interventions gynécologiques et génitales en une seule session chirurgicale
nest pas un facteur limitant les risques encourus, la technique soutenue par
le service créé au sein de lhôpital [2] proposant également lensemble de ces
interventions en une seule opération. Le Tribunal fédéral a dailleurs
considéré que ces éléments relevaient de choix personnels en matière de soins
médicaux et nétablissaient nullement que loffre suisse de soins impliquerait
en la matière un risque important et notablement plus élevé que les soins
existants à létranger (arrêt du TF du10.12.2021
[9C_136/2021]cons. 6.2). Aucun élément au dossier nétablit dailleurs que
lassuré encourt une augmentation du risque si ces opérations sont réalisées
sur sol helvétique. Force est en conséquence de considérer que la demande de
prise en charge de ces traitements à létranger est principalement dictée par
des raisons de convenance personnelle du recourant, soit de pouvoir bénéficier
dun mode opératoire non proposé en Suisse, et non en vue de diminuer les
risques encourus dans notre pays. Il résulte au surplus du dossier quen
matière de suivi post opératoire, le fait de se faire opérer à létranger
comporte plus de désavantages quune intervention pratiquée en Suisse, ce
dautant plus si des complications se présentent. Lintimée relève même, de
manière pertinente, dans sa décision sur opposition, que le suivi préopératoire
est également de meilleure qualité si lopération est effectuée en Suisse.

c/ee) Enconséquence, cest à juste titre que lintimée a refusé la prise en charge de
lopération envisagée en Serbie consistant en une hystérectomie, une
annexectomie et une phalloplastie, la pratique de ces interventions en Suisse
remplissant les conditions requises pour être considérée comme efficace et
appropriée.

5.a) Au vu de ce qui précède, il ny a pas lieu
de donner suite aux mesures dinstruction requises par le recourant, les pièces
du dossier se révélant suffisantes pour statuer, le recours étant rejeté et la
décision entreprise confirmée.

b) Il est statué sans frais, la loi spéciale n'en prévoyant pas (art.
61 let. fbisLPGA) et il n'est pas alloué de dépens au recourant.

Par ces motifs,la Cour de droit public

1.Rejette le recours.

2.Statue sans frais.

3.Nalloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 14 mars 2023