ne_gerichte · CDP.2017.208 · 2016-11-25 · fr

Prise en charge de soins à domicile LAA (droit en vigueur jusqu’au 31.12.2016). Valeur probante d’un rapport, privé, d’évaluation des besoins effectué par ParaHelp.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 24.08.2018 CDP.2017.208 (INT.2018.493)

A.
Victime d’une lourde chute le 18 septembre
2015,
X.________, né en 1961,
souffre d’une tétraplégie complète (sub C4) depuis cette date. A cette
époque, il travaillait pour la société A.________ SA et
était
à ce titre assuré contre le risque d'accidents par la Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents (ci-après : CNA), laquelle
a
pris en charge le cas.
Une évaluation du besoin en soins a été mise en œuvre par la CNA. Sur
cette base, par décision du 25 novembre 2016, la caisse a octroyé à
X.________
une allocation
pour impotent (degré d’importance grave) dès le 1
er
décembre 2016,
fixé le montant de la participation mensuelle aux frais à domicile selon
l'article 18 al. 1 OLAA à 4'232 francs par mois et octroyé, à titre
exceptionnel, un montant de 2'272 francs par mois pour les soins à domicile
dispensés par une personne non autorisée selon l’article 18 al. 2 OLAA.
C
ontestant le montant de
la participation aux frais des soins à domicile, l
’assuré a formé opposition à cette décision et,
dans ce cadre, a déposé un rapport d’évaluation de ses besoins
effectuée par ParaHelp. P
ar
prononcé du 16 juin 2017, l
a CNA
l'a partiellement admise en ce sens que la
participation de
4'232 francs
était remplacée par un montant de 5'665.04 francs dès
le 1
er
avril 2017 en raison de nouveaux tarifs. La caisse a précisé
que les dispositions légales en vigueur jusqu’au 31 décembre 2016 étaient
encore applicables. L'effet suspensif a été retiré à un éventuel recours.
Entre-temps, par décision du 21 avril 2017 entrée en force, la CNA a
octroyé à l'assuré une rente d'invalidité de 100 % dès le 1
er
décembre 2016 ainsi qu’une indemnité pour atteinte à l'intégrité de 100 %.
B.
X.________
recourt contre la décision sur opposition du
16 juin 2017
devant la Cour de
droit public du Tribunal cantonal en concluant, sous suite de frais et dépens,
à son annulation et, principalement, à l’octroi d’une participation aux soins
d’un montant mensuel total de 13'196.40 dès le 1
er
décembre 2016
ainsi que, sous déduction des montants déjà versés, d’un montant de 18'273.20
francs dès le 1
er
avril 2017 et, subsidiairement, au renvoi de la
cause à la CNA pour nouvelle instruction. En premier lieu, il prétend que le
nouvel article 18 OLAA entré en vigueur le 1
er
janvier 2017, qui
prévoit une participation obligatoire pour les
soins médicaux et non médicaux,
est applicable. En second
lieu, il allègue que l’évaluation du besoin en soins ordonnée par la caisse
n’est pas fiable : son besoin en soins est plus élevé que celui qui a été
retenu par la CNA et certains postes supplémentaires auraient dû être pris en
considération.
C.
Dans sa réponse, la CNA conclut au rejet du
recours.
D.
X.________ réplique.
E.
La CNA renonce à dupliquer.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
a) Selon l'article
10 al. 3 LAA
en vigueur jusqu’au 31 décembre 2016, le
Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de
l'assurance et limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger. Il
peut fixer les conditions auxquelles l'assuré a droit aux
soins à domicile
et la mesure dans laquelle ceux-ci sont couverts.
Faisant usage de cette
délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l'article
18 OLAA
relatif aux
soins à domicile
. Selon cette disposition, dans ses termes en vigueur jusqu’au 31
décembre 2016, l'assuré a droit aux
soins à domicile
prescrits par un médecin,
à condition qu'ils soient donnés par une personne ou une organisation
autorisées, conformément aux articles 49 et 51 de l'ordonnance du
27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (al. 1). L'assureur peut, à
titre exceptionnel, participer aux frais qui résultent des
soins à domicile
donnés par une personne non autorisée (al. 2).
b) Dans sa version en
vigueur depuis le 1
er
janvier 2017, l’article
10 al. 3 LAA
est édicté ainsi : "Le Conseil
fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l'assurance
et limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger.
Il peut fixer les conditions que l'assuré doit
remplir pour avoir droit à l'aide et aux soins à domicile".
Selon la nouvelle
teneur de l’article
18 OLAA
, en vigueur dès le 1
er
janvier 2017,
l
'assuré a droit aux soins
médicaux à domicile prescrits par un médecin, à condition qu'ils soient donnés
par une personne ou une organisation autorisées, conformément aux articles 49
et 51 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (al. 1).
L'assureur participe aux soins médicaux à
domicile prescrits par un médecin et dispensés par une personne non autorisée,
à condition qu'ils soient donnés de manière appropriée (al. 2 let. a); il
participe aux soins non médicaux à domicile, à condition qu'ils ne soient pas
couverts par l'allocation pour impotent selon l'article 26 (al. 2 let. b).
3.
a) La modification des
articles
10 LAA
et
18 OLAA
étant entrée en vigueur entre la décision du
25 novembre 2016 et la décision sur opposition du
16 juin 2017
, il y a lieu de déterminer le droit applicable dans le temps. L’intimée
considère, sur la base de l’article 118 al. 1 LAA, disposition transitoire de
la LAA, selon laquelle "Les prestations d'assurance allouées pour les
accidents qui sont survenus avant l'entrée en vigueur de la présente loi et
pour les maladies professionnelles qui se sont déclarées avant cette date sont
régies par l'ancien droit", que les nouvelles dispositions légales ne sont
pas applicables.
Le recourant se réfère quant à lui aux
principes généraux en matière de droit
intertemporel et f
ait valoir qu’au vu du caractère durable
et non révolu de la situation, la disposition transitoire LAA n’est pas
applicable s’agissant du financement des soins à domicile, ce d’autant plus que
ce domaine est uniquement réglé par l’ordonnance
.
b) Selon les principes généraux, en cas de
changement de règles de droit, l'on applique les dispositions en vigueur lors
de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui
a des conséquences juridiques (
ATF 130 V 332
cons. 2.2 et 2.3). Leur application ne soulève pas de
difficultés en présence d'un événement unique, qui peut être facilement isolé
dans le temps. En présence d'un état de choses durable, non encore révolu lors
du changement de législation, le nouveau droit est en règle générale
applicable, sauf disposition transitoire contraire ou lésion de droits acquis (
ATF 121 V 100
cons. 1; arrêt
du TF du
18.03.2008 [U 53/07]
cons. 3.3 et les références). Cela ne signifie pas
qu’il faille
tenir compte d'un
changement de règles de droit survenu postérieurement à la décision litigieuse,
soit en l’occurrence la décision sur opposition
(cf. à cet égard a
rrêt du TF du
28.02.2012 [9C_320/2011] cons
. 7.1).
c) Il existe en l’occurrence une disposition
transitoire ayant spécifiquement trait à la modification de la LAA entrée en
vigueur au 1
er
janvier 2017 qui prévoit que pour les accidents
qui sont survenus avant l’entrée en vigueur de la modification du 25 septembre
2015 et pour les maladies professionnelles qui se sont déclarées avant cette
date, les prestations d’assurance sont allouées selon l’ancien droit. Il ne se
justifie donc pas de se référer à l’article 118 LAA ou aux principes généraux
applicables en matière de changement de règles de droit dans le temps. Dans la
mesure où l’article
18 OLAA
ne fait que concrétiser l’article
10 al. 3 LAA
, la disposition transitoire relative
notamment aux modifications de l’article
10 LAA
s’applique a fortiori à ses dispositions
d’application figurant dans l’ordonnance, à défaut de quoi la disposition
transitoire en question serait vidée de son sens. Partant, l’ancien droit régit
la présente cause.
4.
a) Le Tribunal fédéral
a eu l'occasion de préciser ce qu'il y a lieu d'entendre par soins à domicile
au sens des articles
10 al. 3 LAA
et
18 OLAA
. Cette notion englobe d'abord le traitement médical
dispensé à domicile dans un but thérapeutique, appliqué ou ordonné par un
médecin. Elle comprend également les soins médicaux au sens de soins
infirmiers, sans action thérapeutique mais qui sont toutefois indispensables au
maintien de l'état de santé. Il s'agit en particulier des mesures médicales au
sens de l'article 21 al. 1 let. d LAA, qui maintiennent, soutiennent,
assurent ou remplacent pour ainsi dire les fonctions organiques vitales. Une
troisième forme de soins à domicile est constituée par les soins non médicaux,
soit aussi bien l'aide personnelle fournie à l'intéressé pour les actes
ordinaires de la vie (soins corporels, nourriture, par exemple) que l'aide dans
l'environnement de l'assuré (par exemple, tenue du ménage) (
ATF 116 V 41
cons. 5a).
Les assureurs
sociaux ne doivent pas intervenir pour l'ensemble des soins à domicile mais
uniquement pour ceux pour lesquels la loi ou l'ordonnance qu'ils appliquent
leur impose le versement d'une prestation. En matière d'assurance-accidents,
l'obligation de l'assureur de verser des prestations pour soins à domicile est
clairement réglée par l'article
18 OLAA
. Cette disposition oblige au versement de prestations
pour les "soins à domicile prescrits par un médecin" (al. 1). Il en
découle que l'obligation de prester doit être limitée au traitement
thérapeutique et aux soins médicaux. On ne saurait en effet parler de
prescription médicale que lorsqu'il s'agit de mesures ayant un caractère
médical; des soins non médicaux ne sont, par nature, pas subordonnés à une
indication médicale. Une prescription médicale formelle n'est toutefois pas
nécessaire; il suffit que les mesures médicales qui doivent être appliquées à
la maison soient médicalement indiquées (ATF 116 V 41 cons. 5b et c). Dès lors,
l'assureur-accidents n'est tenu à prestations que dans la mesure où il s'agit
d'un traitement médical ou de soins médicaux au sens de l'article
10 al. 1
LAA
, soit pour les
soins à domicile au sens des deux premières catégories précitées (
arrêt du TF du
18.04.2013 [8C_332/2012]
c
ons. 2.2).
b)
Il s’ensuit que, sous l’angle des articles
10 al. 3
LAA
et
18 OLAA
en vigueur jusqu’au 31 décembre 2016,
seuls les soins proprement médicaux et
infirmiers à l'exclusion des autres soins non médicaux, comme l'aide pour les
actes ordinaires de la vie et les soins corporels, peuvent être pris en charge
par l'assureur-accidents aux conditions des articles 21 al. 1 LAA et
18 OLAA
, contrairement à la situation qui prévaut en
matière d'assurance-maladie où tous les soins de base sont pris en charge,
qu’ils soient médicaux ou non (cf. art. 7 al. 2 let. c OPAS;
ATF 127 V 94
,
arrêt
du TF du
18.04.2013 [8C_332/2012]
c
ons. 3.3).
On précisera que
les soins médicaux à domicile au sens de l’article 34 du Code Européen de
Sécurité Sociale (CESS) et de la convention n
o
102 de
l’Organisation Internationale du Travail concernant la norme minimum de la
sécurité sociale (Convention OIT n
o
102) ne comprennent ni les soins
non médicaux ni les soins
dispensés
par des personnes autres que des
médecins (al. 2 let. a) ou des infirmiers (al. 2 let. c). Aussi, contrairement
à ce que prétend le recourant, ces dispositions internationales n’interdisent
pas toute participation des assurés à leurs soins à domicile, mais seulement à
ceux de nature médicale qui sont prodigués par des médecins ou des infirmiers.
5.
a) Le recourant
conteste la valeur probante du rapport de
la CNA.
Il critique la
méthodologie utilisée et fait valoir que, dans la mesure où l’évaluation de la
CNA repose seulement sur une interview du personnel soignant, son rapport n’est
pas fiable. A cela s’ajoute que l’enquêtrice de la CNA a de son propre chef
réduit le minutage qui lui a été communiqué
.
L’expertise effectuée par
ParaHelp, organisation spécialisée en matière de paraplégie, rattachée au
Groupe suisse pour la paraplégie de Nottwil, repose quant à elle sur le
chronométrage des soins pendant leur déroulement, si bien qu’elle présente un
plus haut degré de fiabilité et qu’il y a lieu de s’y référer s’agissant des
points contestés.
Dans son rapport,
l’enquêtrice de la CNA a évalué les postes suivants : médicaments
(préparer les médicaments, donner les médicaments per os, frictionner la peau,
surveillance), mesures de thérapies respiratoires (exercices de respiration
simple), mesures en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale
(évacuation intestinale, miction), mesures de prophylaxie d’escarres
(installations), mesures de mobilisation active et passive et contrôle des
signes vitaux. Elle a indiqué qui procédait aux soins (épouse ou soignant),
leur fréquence, le temps consacré par acte, le temps passé par jour pour chaque
soin et s’il devait être considéré comme un soin médical ou non médical
"indemnisé par l’Apl.". Sous chaque poste, quelques indications sont
données. Le rapport de ParaHelp ne traite quant à lui que des points contestés
répartis en cinq chapitres :
Positionnement-mobilisation-verticalisation
(standing),
évacuation vésicale,
soins corporels spécifiques, divers et alimentation. Pour chaque poste la norme
applicable, la fréquence du soin, la durée totale du soin en minutes par
semaine ainsi que la durée totale pour une deuxième personne par semaine sont
indiqués. Tous les chapitres contiennent en outre des explications détaillées
quant aux besoins de l’assuré, l’exécution des soins et leur nécessité.
Il ressort du rapport
de la CNA que, pour procéder à son évaluation, l’enquêtrice a pris en compte le
temps estimé par le personnel soignant et l’épouse de l’assuré pour les soins,
minutage qu’elle a parfois corrigé selon ce qui lui semblait justifié. La
méthode utilisée par les évaluateurs de ParaHelp a quant à elle consisté à
chronométrer le temps effectivement consacré
par les soignants pour
prodiguer
les soins
. A cet effet,
deux collaborateurs de ParaHelp, dont une infirmière spécialiste en plaies et
cicatrisation, ont passé une matinée au domicile de l’assuré et ont suivi les
soins donnés par deux personnes travaillant pour NOMAD. Ils ont ensuite discuté
avec l’assuré et son épouse. L
e rapport de ParaHelp a été
établi par des personnes spécialisées dans le domaine, est détaillé et motivé
de manière convaincante, de sorte qu’il est probant. D
ans la mesure où elle laisse transparaître le temps
effectivement passé par les
intéressés
pour les soins prodigués
, la
méthode utilisée par ParaHelp apparaît plus fiable
que celle utilisée par
l’enquêtrice de
la CNA. Toutefois, dès lors qu’il n’examine pas de manière exhaustive
tous les soins nécessaires à l’assuré mais seulement ceux contestés, on ne peut
s’y référer qu’en complément du rapport de la CNA.
b)
Le recourant conteste notamment le temps retenu par l’intimée pour
l’évacuation vésicale (450 minutes par semaine, soit 140 minutes pour la pose
vésicale par Spitex, 280 minutes pour la pose vésicale par l’épouse, 30 minutes
pour la pose supplémentaire environ trois fois par semaine par l’épouse) ainsi
que pour l’analyse d’urine (1.19 min). L’enquêtrice de la CNA a limité à 10
minutes le temps estimé pour la pose d’une sonde vésicale les 15 minutes
indiquées par le personnel soignant et l’épouse de l’assuré, au motif que ce
minutage n’était pas justifié. S
elon
le rapport de ParaHelp,
le temps consacré pour cet acte
s’élève à 513.5 minutes par semaine (p. 3), à
raison de 504 minutes pour le sondage vésical intermittent, 2.5 minutes pour le
prélèvement d’urine pour analyse et 7 minutes pour les mesures prises en vue
d’éviter des complications (hyperréflectivité autonome, escarres). Les auteurs
du rapport
expliquent
notamment
que le sondage est
effectué par les soins à domicile ainsi que par l’épouse de l’assuré. Pour
procéder à ce soin, l’assuré doit être installé sur son lit ou positionné sur
le fauteuil roulant de manière à pouvoir descendre un peu le pantalon et
accéder à la région intime. Ensuite, le sondage vésical peut être effectué
(soin stérile, nécessitant la préparation du matériel, nettoyage et
désinfection du méat urinaire puis introduction d’une sonde vésicale
préalablement lubrifiée, puis attente de la vidange complète de la vessie). Une
fois l’évacuation vésicale effectuée, il faut repositionner l’assuré
correctement sur son fauteuil roulant ou sur son lit, ce qui demande du temps
afin de contrôler et d’éviter les points d’appui et de pression qui pourraient
provoquer les escarres. Les prélèvements d’urine ne sont quant à eux effectués
qu’en cas de suspicion d’infection urinaire, si bien que l’évaluation repose
sur le nombre de ces actes effectués pendant les trois derniers mois à
domicile. Ces explications convaincantes justifient de se référer au temps
comptabilisé par les évaluateurs de ParaHelp pour le sondage vésical
intermittent ainsi que pour le prélèvement d’urine pour analyse au lieu de
celui estimé par l’enquêtrice de la CNA et de prendre en compte le temps
consacré pour les mesures en vue d’éviter les escarres
.
Cependant,
malgré qu’il indique que l’épouse procède également au sondage vésical, le
rapport de ParaHelp ne distingue pas les actes effectués par elle de ceux
réalisés par les soignants alors que le tarif diffère. Aussi, on retiendra, sur
les
504 minutes
consacrées
pour le
sondage vésical intermittent
, 347 minutes accomplies par
l’épouse, calculé au prorata du temps mentionné par chacun (310 minutes par
l’épouse / 450 minutes en tout) dans le rapport de la CNA (68.9 %).
Pour l’installation, la mobilisation et
massages/autres traitement préventifs d’escarres (feuille de calcul, p. 2),
l’enquêtrice de la CNA a retenu 1089.97 minutes par semaine
(86.71 x 7 + 69 x 7), et non 947.73 minutes comme le prétend le
recourant, ce chiffre correspondant au nombre total d’heures par année. Le
rapport de ParaHelp fait quant à lui état de 1’162 minutes par semaine
consacrées pour le poste " Positionnement, mobilisation,
verticalisation (standing)" qui regroupe les points suivants :
positionnement anti-spasmes (105 minutes), positionnement spécifique à la
paraplégie (105 minutes), bas de compression et bandage des jambes (56
minutes), changement de positions (42 minutes), mobilisation en chaise
roulante (280 minutes), décharge de la pression
[prévention
des escarres]
pendant la mobilisation en chaise roulante
(21 minutes), mobilisation rendue difficile en raison de la paralysie (84
minutes), pose et contrôle d’attelles, orthèses, couches et corsets (105
minutes). Le recourant prétend que les 1’162 minutes par semaine rapportées par
ParaHelp doivent intégralement être prises en compte au lieu du temps estimé
par l’enquêtrice de la CNA. Il considère qu’au vu de son important degré de
spasticité qui rend les transferts et les mobilisations complexes et délicats
en raison des risques de chutes, de douleurs, de décubitus (lésion cutanée) ou
de contractures, ces actes doivent être réalisés par deux personnes dûment
formées. Par ailleurs, une partie de ces actes sont accessoires à des
traitements au sens de l’article 7 al. 2 let. b OPAS. En l’absence d’indication
claire, il propose de retenir la moitié du temps consacré par semaine à ces
actes sous l’angle de cette disposition et non uniquement dans le cadre de
l’article 7 al. 2 let. c OPAS comme l’a fait l’intimée. Les auteurs du rapport
de ParaHelp (p. 2) expliquent que l’assuré présente souvent de la spasticité
lors des mobilisations, si bien qu’il faut régulièrement interrompre les soins
de quelques secondes à quelques minutes, le temps que la spasticité diminue et
s’arrête. Ils observent que trop de rapidité est contre-productif provoquant
une augmentation de la spasticité et rendant la mobilisation impossible ou
dangereuse (risque de lésions, chutes ou douleurs). Si la mobilisation est
effectuée trop rapidement et brusquement des problèmes tensionnels peuvent
aussi apparaître (collapsus cardio-vasculaire). Pour la mobilisation avec le
lift, il faut veiller à ce qu’il n’y ait aucun choc (pour éviter de provoquer
des escarres et pour garantir la sécurité du patient). La spasticité et le
niveau de lésion de l’assuré rendent cette opération plus difficile de sorte
qu’elle nécessite la présence de deux personnes. La mobilisation et
l’installation dans le lit doivent être effectuées de manière adéquate et le
positionnement fait très précautionneusement pour éviter les problèmes
d’escarres, de contractures et de douleurs. Il ressort du rapport de la CNA que
l’enquêtrice a réduit le temps indiqué par le personnel soignant et l’épouse de
l’assuré pour la mobilisation des bras et des jambes avant chaque installation
pendant la journée (15 minutes) à 5 minutes par geste en indiquant
simplement que ce minutage n’était à son avis pas justifié. Pour l’installation
dans le lit, considérant que le temps était déjà comptabilisé pour la deuxième
personne soignante qui assiste, l’enquêtrice de la CNA a retenu, malgré
l’intervention de deux soignants, le minutage pour une seule personne.
S’agissant de l’installation effectuée pendant la nuit par l’épouse,
l’enquêtrice n’a tenu compte que de 20 minutes sur les 30 minutes indiquées par
l’intéressée, les 10 minutes restantes étant selon elle comptabilisées par
"API" puisqu’il s’agit de gestes d’aide. Au vu des explications
convaincantes et détaillées des évaluateurs de ParaHelp, il y a lieu de se
référer pleinement à leur minutage. Pour les mêmes raisons, la Cour de céans
considère que deux personnes formées au sens de l’article
18 al. 1 OLAA
sont nécessaires pour procéder aux
installations dans le lit. Il y a également lieu de comptabiliser en tant que
soins de base à caractère médical
selon
l’article 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS
le temps indiqué
dans le rapport de ParaHelp, mais ne figurant pas dans celui de la CNA, pour la
pose de bas de compression et le bandage des jambes (56 minutes par semaine),
expressément mentionnés par ladite
disposition,
ainsi que
pour la pose et le contrôle d’attelles, orthèses,
couches et corsets
(105 minutes)
qui, au vu de leur nature, doivent être
assimilés aux soins figurant sur la liste exemplative de
cet article.
En revanche,
s’il apparaît que le positionnement et la mobilisation doivent être effectués
minutieusement au risque de provoquer des complications, ces gestes ne relèvent
pas d’un traitement médical ayant un but thérapeutique. Il ne se justifie donc
pas de les considérer comme des actes accessoires à des traitements sous
l’angle de l’article 7 al. 2 let. b OPAS comme le voudrait le recourant.
Le rapport de ParaHelp fait en outre état de 656 minutes par semaine
pour les soins corporels spécifiques, dont 315 minutes pour les soins de base
(dont 105 minutes par une 2
e
personne), 70 minutes pour
l’hygiène intime, 3.5 minutes pour les lavages thérapeutiques, 42 minutes pour
l’hygiène buccale, 12 minutes pour les soins des ongles, 3.5 minutes pour les
soins des cheveux, 210 minutes pour l’habillage et déshabillage. Il
comptabilise également 420 minutes par semaine pour l’
alimentation.
Selon le recourant, les soins pour l’alimentation, les soins corporels de
base et les soins auxiliaires à des traitements, doivent être pris en charge
dans la mesure où ils ne peuvent être intégralement compensés par l’allocation
pour impotent de degré grave.
Contrairement à ce qu’il prétend, c’est à
juste titre que l’intimée n’a pas pris en compte le temps consacré pour
l’hygiène buccale, les soins des cheveux, l’habillage, le déshabillage et
l’alimentation. Même si leur exécution peut s’avérer délicate, ces soins
relèvent de l’
aide pour les actes
ordinaires de la vie ou de soins corporels et ne revêtent en l’occurrence aucun
caractère médical
, si bien qu’ils
ne constituent pas des soins médicaux qui doivent être pris en charge par
l’intimée. Il en est de même pour l’hygiène intime, même si elle doit être
effectuée deux fois par jour en raison des hétéro-sondages réalisés plusieurs
fois par jour. Le fait que l’allocation pour impotent ne suffise pas à couvrir
les coûts afférents à certains soins de base ne justifie quant à lui pas que
ceux-ci soient pris en charge à titre de soins à domicile dans la mesure où
seuls
les soins proprement
médicaux et infirmiers peuvent être pris en charge par l'assureur-accidents
dans ce cadre
.
Il en est de même s’agissant du temps consacré pour la douche (soins de
base). Le recourant fait valoir qu’une partie de la douche constitue également
un acte accessoire nécessaire aux soins intestinaux et vésicaux (nettoyage), de
même que l’hygiène intime, qui serait également directement liée à l’évacuation
vésicale et intestinale. Ces actes relevant selon lui à la fois de l’article 7
al. 2 let. b et let. c OPAS sans qu’une distinction claire ne soit possible, il
propose d’attribuer la moitié du temps consacré à chacune de ces dispositions
pour la distinction des honoraires. Cependant, les soins intestinaux et
vésicaux effectués durant la douche ainsi que l’évacuation vésicale et
intestinale durant l’hygiène intime ne ressortent pas des explications
détaillées du rapport de ParaHelp. Partant, rien ne justifie de comptabiliser,
même en partie, le temps consacré pour la douche et l’hygiène intime, que ce
soit sous l’angle de l’article 7 al. 2 let. b OPAS ou de l’article 7
al. 2 let. c OPAS.
En revanche, dans la mesure où il ressort dudit rapport qu’il s’agit de
lavages médicamenteux, les lavages thérapeutiques, prescrits par le médecin et
effectués toutes les deux douches (3.5 minutes par semaine), doivent être
pris en charge en tant que soins médicaux en application de l’article 7 al. 2
let. b ch. 7 ou ch. 12 OPAS.
S’agissant du soin des ongles, le recourant soutient qu’il
devrait être effectué par du personnel autorisé puisque, faute de soins
adéquats, des lésions cutanées ou des points de compression pourraient
apparaître, ce qui pourrait entraîner une réaction mortelle (dysflexie).
Si la coupe des ongles constitue en principe
une partie de l'acte ordinaire de la vie "faire sa toilette", il ap
paraît qu’en l’occurrence, au vu des risques encourus en cas de
mauvaise exécution rapportés par les évaluateurs de ParaHelp, ce geste excède
l’acte ordinaire et constitue un soin
médical indispensable au maintien de l'état de santé qui doit être pris
en charge par l’intimée en tant que soin de base au sens de l’article.
7 al. 2 let. c OPAS.
Le rapport de ParaHelp mentionne encore, sous le titre
"Divers", 42 minutes par semaine pour l’installation (28
minutes) et la surveillance (14 minutes) des moyens auxiliaires électroniques
pour le contrôle de l’environnement, tels que le fauteuil roulant ou le
téléphone. De l’avis du recourant, le temps consacré pour que ces moyens
auxiliaires soient correctement installés devrait être pris en considération
dans le cadre de l’article 7 al. 2 let. b ch. 9 OPAS. Il est en effet
totalement livré à eux et doit pouvoir compter sur eux, notamment pour faire
fonctionner son téléphone et appeler à l’aide. La disposition précitée
n’entre toutefois pas en ligne de compte
puisque cette disposition concerne la surveillance de perfusions, de
transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions
vitales ou au traitement médical. Ce besoin, qui n’est au demeurant pas d’ordre
médical, n’a donc pas à être pris en charge par l’intimée.
En conclusion, en reprenant la structure de la
feuille de calcul de l’intimée corrigée sur la base des considérations
précitées et des tarifs émis par la Commission des tarifs médicaux LAA pour les
soins infirmiers ambulatoires, valables avant et après le 1
er
avril
2017, les prestations de soins à domicile en faveur du recourant remboursables
par l’assurance-accidents sont les suivantes :
Prestation
DUREE
Minutes par semaine
DUREE
Minutes par jour
TARIF
dès le 01.04.2017
jusqu’au
31.03.2017
TOTAL
Examens et traitements selon art. 7 al. 2
let. b OPAS
ch. 1 : contrôle des signes vitaux
3.99
0.57
1.39/min
1.09/min
ch. 2 : test de l’urine
2.5
0.36
1.39/min
1.09/min
ch. 4 : mesures thérapeutiques
pour la respiration
(épouse)
210
30
0.50/min
ch. 7 : préparation et
administration de médicaments
préparer les médicaments (épouse)
14
2
0.50/min
donner les médicaments (préparés) per os
(épouse)
77
11
0.50/min
administrer les médicaments (collyre)
14
2
1.39/min
1.09/min
massages/frictions thérapeutiques (sur
prescription) (tête)
14
2
1.39/min
1.09/min
massages/frictions thérapeutique (sur
prescription) (épaule, dos)
70
10
1.39/min
1.09/min
lavage thérapeutique
3.5
0.5
1.39/min
1.09/min
ch. 11 : soins en cas de
troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en
cas d’incontinence
sondage vésical (504 min)
soignants (18 al. 1 OLAA)
épouse (18 al. 2 OLAA)
156.80
347.20
22.4
49.60
1.39/min
1.09/min
0.50/min
évacuation intestinale
143.5
20.5
1.39/min
1.09/min
Soins de base selon art. 7.2 let. c OPAS
ch. 1 : soins de base généraux
pour les patients dépendants
(1'363)
(194.71)
1.27/min
0.91/min
positionnement/mobilisation/verticalisation
1'001
143
1.27/min
0.91/min
bas de compression/ bandage des
jambes
56
8
1.27/min
0.91/min
pose et contrôle
d’attelles/orthèses/couches/corset
105
15
1.27/min
0.91/min
massages/autres traitements préventifs
d’escarres (contrôle cutané, pansements)
182
26
1.27/min
0.91/min
mesures en vue d’éviter les escarres
après l’évacuation urinaire
7
1
1.27/min
0.91/min
soins des ongles
12
1.71
1.27/min
0.91/min
DUREE
TARIF
TOTAL
TOTAL minutes par JOUR
soignants (18 al. 1 OLAA)
7 al. 2 let. b OPAS
dès le 01.04.2017
jusqu’au
31.03.2017
7 al. 2 let. c OPAS
dès le 01.04.2017
jusqu’au
31.03.2017
épouse (18 al. 2 OLAA)
7 al. 2 let. b OPAS
7 al. 2 let. c OPAS
min/jour
58.33
194.71
92.60
----
CHF/min
1.39/min
1.09/min
1.27/min
0.91/min
0.50/min
0.45/min
CHF/jour
81.08
63.58
247.28
177.19
46.30
----
TOTAL heures par année
soignants (18 al. 1 OLAA)
7 al. 2 let. b OPAS
dès le 01.04.2017
jusqu’au
31.03.2017
7 al. 2 let. c OPAS
dès le 01.04.2017
jusqu’au
31.03.2017
épouse (18 al. 2 OLAA)
7 al. 2 let. b OPAS
7 al. 2 let. c OPAS
heures/an
354.84
1'184.49
563.32
----
CHF/heure
83.-/h
65.40 /h
76.-/h
54.60/h
30.-/h
27.-/h
CHF /année
29’451.72
23’206.54
90'021.24
64’673.15
16'899.60
----
INDEMNISATION par moi
s
soignants
(18
al. 1 OLAA)
dès le 01.04.2017
jusqu’au
31.03.2017
épouse (18 al. 2
OLAA)
CHF /mois
9'956.08
7'323.30
1'408.30
Au vu de ce qui précède, le recourant a droit,
pour les soins à domicile donnés par des personnes autorisées au sens de
l’article
18 al. 1 aOLAA
,
à un montant mensuel de 7'323.30 frs
dès le 1
er
décembre 2016 et, dès le 1
er
avril 2017, à une indemnisation mensuelle de
9'956.10
francs. Au tarif de l’intimée, les coûts
mensuels des soins donnés par l’épouse s’élèvent quant à eux à
1'408.30 francs
.
6.
Bien fondé, le recours
est admis.
La décision attaquée doit être annulée et réformée
en ce sens que le recourant a droit à une indemnisation mensuelle pour les
soins à domicile donnés par des personnes autorisées selon l’article
18 al. 1 OLAA
à hauteur de
7'323.30 frs
du
1
er
décembre 2016
au 31 mars 2017 puis à hauteur de 9'956.10 francs dès le
1
er
avril 2017
.
La cause doit cependant être renvoyée à l’intimée pour nouvelle décision au
sens des considérants s’agissant de sa participation aux soins à domicile
assumés par une personne non autorisée selon l’article
18
al. 2 OLAA
(dans sa version en vigueur jusqu’au
31.12.2016
).
Vu le sort de la cause, il est statué sans
frais,
la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Le recourant, qui obtient gain de cause, a droit à des dépens (art. 61
let. g LPGA), qui doivent être définis dans les limites prévues par le décret
fixant le tarif des frais, des émoluments de chancellerie et des dépens en
matière civile, pénale et administrative (
TFrais
), du 6
novembre 2012 (art. 71, 73 al. 1). En l'absence d'un mémoire d'honoraires
du mandataire, ceux-ci seront évalués sur la base du dossier
(art. 66 al. 1
TFrais
)
.
L'activité déployée par celui-ci, comprenant au moins
l’analyse du dossier (dont il avait déjà une bonne connaissance pour avoir
représenté l’assuré en procédure d’opposition), la rédaction du recours et des
observations, peut être estimée à 8 heures. Eu égard au tarif appliqué par la
Cour de céans, de 280 francs de l'heure (CHF 2'240), des débours à raison
de 10 % des honoraires (art. 65
TFrais
, soit CHF 224) et la TVA de 8 % (CHF 197.10),
l'indemnité de dépens sera fixée au montant de 2’661.10 francs tout compris.
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Admet le recours, annule la décision attaquée et la réforme en ce sens
que le recourant a droit, dès le 1
er
décembre 2016, à une indemnisation
mensuelle pour les soins à domicile donnés par des personnes autorisées selon
l’article 18 al. 1 OLAA de
7'323.30
frs
, puis à hauteur de 9'956.10 francs dès le 1
er
avril 2017.
2.
Renvoie la cause à l’intimée pour nouvelle décision s’agissant de sa
participation aux soins à domicile donnés par une personne non autorisée selon
l’article 18 al. 2 OLAA au sens des considérants.
3.
Statue sans frais.
4.
Alloue au recourant une indemnité de dépens de
2’661.10
francs, tout compris, à la charge de l'intimée.
Neuchâtel, le 24 août
2018
Art. 10 LAA
Traitement
médical
1
L’assuré a droit au
traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir:
a. au traitement
ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par
le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien;
b. aux médicaments
et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;
c. au traitement, à
la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital;
d. aux cures
complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin;
e. aux moyens et
appareils servant à la guérison.
2
L’assuré peut choisir librement son
médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa pharmacie ou l’établissement
hospitalier dans lequel il veut se faire soigner.
3
Le Conseil fédéral peut définir les
prestations obligatoirement à la charge de l’assurance
et limiter la couverture des frais de
traitement à l’étranger. Il peut fixer les conditions auxquelles l’assuré a
droit aux soins à domicile et la mesure dans laquelleceux-ci sont couverts.
Art. 18
1
OLAA
Soins
à domicile
1
L’assuré a droit aux soins à domicile
prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient donnés par une personne ou
une organisation autorisées, conformément aux art. 49 et 51 de l’ordonnance du
27 juin 1995
1
sur
l’assurance-maladie.
32
2
L’assureur peut, à titre exceptionnel,
participer aux frais qui résultent des soins à domicile donnés par une personne
non autorisée.
1
RS
832.102
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du
15 déc. 1997, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1998 (RO
1998
151).