ne_gerichte · CDP.2024.277 · 2025-09-05 · fr
CDP.2024.277


A.A.________, née en 1952, de nationalité suisse,
a quitté, avec son époux, son domicile de Z.________ le 21 décembre 2019, date
à laquelle elle a élu domicile en Espagne. Elle et son mari étaient alors
assurés auprès de B.________ SA. Avant son départ, lassurée et son mari ont
informé leur assureur maladie quils souhaitaient conserver leur couverture
dassurance en Suisse et ils ont précisé bénéficier dune rente ordinaire de
vieillesse suisse. Par courrier recommandé du 27 janvier 2020, B.________ SA a
informé A.________ quelle transférait les couvertures dassurance du couple en
contrat bilatéral (Espagne  Suisse) et confirmé la couverture dassurance
obligatoire pour les soins (LAMal). Il y était également mentionné que cette
couverture restait possible dans la mesure où les intéressés percevaient
uniquement une rente suisse, mais quen cas de perception dune rente dans le
pays de domicile, ils devront alors sassurer dans ce dernier lieu.

Par courrier du 24 février 2023, lassurée a résilié sa couverture
dassurance obligatoire des soins LAMal avec effet au 31 mars 2023 au motif
quelle percevait une rente espagnole. B.________ SA lui a répondu quen raison
de la double affiliation à partir du 21 décembre 2019, elle avait procédé à
lannulation du contrat pour lassurance de base et allait demander la
restitution des prestations touchées depuis cette date. Le 12 mai 2023, elle a
ainsi adressé à A.________ une facture pour un montant de 25'912.65 francs. Par
décision du 28 décembre 2023, elle a réclamé la restitution de 25'720.80 en
invoquant labsence de couverture dassurance après le départ de la Suisse. A.________
a fait opposition à cette décision le 12 janvier 2024, complétée le 30
juin 2024 en faisant valoir quelle pensait de bonne foi être assurée auprès de
B.________ SA comme elle versait des primes à cette assurance et que personne
ne lui avait jamais signalé sa résiliation avant 2023. Elle a estimé que la
caisse aurait dû linformer dès 2020 quelle n'était pas en droit de maintenir
une assurance en Suisse. Elle a précisé que lassureur espagnol refusait de
prendre en charge le montant faisant lobjet de la demande de restitution.Par décision du 19 septembre 2024, B.________
SA a rejeté lopposition de A.________ au motifque cette
dernière, en application du droit européen, était soumise à lassurance
obligatoire en Espagne dans la mesure où elle touchait également une rente de
ce pays depuis 2018. Elle a relevé avoir informé son assurée par courrier du 27
janvier 2020 des conséquences du versement éventuel dune rente dans le pays de
résidence.

B.A.________ recourt auprès de la Cour de droit
public du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition de B.________ SA
du 19 septembre 2024, en concluant à son annulation. Elle souligne avoir été de
bonne foi et conteste avoir reçu le courrier du 27 janvier 2020 censé
linformer des effets de la perception dune rente espagnole. Elle reproche
ensuite à B.________ SA de ne jamais lui avoir demandé de document attestant
quelle ne percevait pas de rente espagnole. Elle soutient enfin que la
restitution porte sur des prestations de soins dont elle a bénéficié
lorsquelle était encore domiciliée en Suisse.

C.Dans ses observations, B.________ SA conclut
notamment au rejet du recours.

D.Dans ses observations spontanées du 21 août
2025, la recourante reprend les arguments développés dans son mémoire de
recours.

C O N S I DÉR A N T

en droit

1.Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.

2.Est litigieuse la question du remboursement des
prestations que lintimée a versées aux fournisseurs de soins et que lassureur
réclame à lassurée. Au regard du caractère transfrontalier des faits
déterminants, le litige doit être résolu à la lumière des dispositions du droit
européen auquel renvoie lannexe II de lAccord du 21 juin 1999 entre la
Confédération suisse, dune part, et la Communauté européenne et ses États
membres, dautre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), à savoir
en particulier le Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du
Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de
sécurité sociale (RS 0.831.109.268.1 ; ci-après: règlement n° 883/2004) et
son règlement d'exécution, le Règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement
européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application
du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de
sécurité sociale (RS 0.831.109.268.11 ; ci-après: règlement n° 987/2009),
applicables pour la Suisse dès le 1eravril 2012 (ATF 143 V 81 cons.
5).

Le titre II du règlement n° 883/2004 (art. 11 à 16) comprend des règles
générales de conflit pour déterminer la législation applicable. L'article 11 §
1 du règlement n° 883/2004 pose le principe de l'unicité du droit applicable,
selon lequel les personnes auxquelles le règlement est applicable ne sont
soumises qu'à la législation d'un seul État membre. Les personnes qui, comme la
recourante, n'exercent pas d'activité lucrative salariée ou non salariée (ou ne
réalisent pas les autres éventualités prévues par l'art. 11 § 1 let. b à d
du règlement), sont soumises à la législation du lieu de résidence (art. 11
§ 1 let. e du règlement n° 883/2004).

Le titre III du règlement n° 883/2004 contient des règles de conflit
pour des situations spéciales dans des branches particulières du système de la
sécurité sociale, singulièrement, au chapitre 1 (art. 17 à 35) en ce qui
concerne les prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées.
La nature de règle de conflit ne découle pas toujours directement de la lettre
de la disposition. A la différence du titre II, il s'agit de dispositions
ponctuelles concernant une branche particulière de la sécurité sociale ou un
domaine particulier du droit (ATF 146 V 152 cons. 4.2.2.1 et la réf. cit.).

L'application des règles de conflit du règlement n° 883/2004, qui
déterminent la législation applicable, est obligatoire pour les États membres.
Elles forment un système de règles de conflit dont le caractère complet a pour
effet de soustraire aux législateurs nationaux le pouvoir de déterminer
l'étendue et les conditions d'application de leur législation nationale en la
matière, quant aux personnes qui y sont soumises et quant au territoire à
l'intérieur duquel les dispositions nationales produisent leurs effets (arrêt
C-345/09 précité, points 51 s. et 56 ; ATF 146 V 152 cons. 4.2.3.1 et la réf.
cit.).

Aux articles 23ss, le règlement n° 883/2004 prévoit des règles de
coordination de droit communautaire dans le sens décrit ci-avant en ce qui
concerne le droit aux prestations en nature en cas de maladie des titulaires de
pension et des membres de leur famille (ATF 144 V 127 cons. 4.2.2.2). Larticle
23 prévoit que la personne qui perçoit une pension ou des pensions en vertu de
la législation de deux ou plusieurs États membres, dont lun est lEtat membre
de résidence, et qui a droit aux prestations en nature en vertu de la
législation de cet État membre, bénéficie, tout comme les membres de sa
famille, de ces prestations en nature servies par et pour le compte de
linstitution du lieu de résidence, comme si lintéressé navait droit à la
pension quen vertu de la législation de cet État membre. Cela signifie que les
titulaires de pensions sont soumis à lassurance obligatoire dans leur pays de
résidence sils reçoivent une pension  même modeste  de leur pays de
résidence.

3.a) L'article 25 LPGA, aux termes duquel les
prestations indûment touchées doivent être restituées, est issu de la
réglementation et de la jurisprudence antérieure à l'entrée en vigueur de la
LPGA (ATF 130 V 318 cons. 5.2 et les références). Selon cette jurisprudence,
l'obligation de restituer suppose que soient remplies les conditions d'une
reconsidération ou d'une révision procédurale de la décision  formelle ou non
 par laquelle les prestations en cause ont été allouées (ATF 130 V 318 cons.
5.2 et 130 V 380 cons. 2.3.1). La reconsidération et la révision sont réglées à
l'article 53 al. 1 et 2 LPGA qui codifie la jurisprudence antérieure à son
entrée en vigueur : selon un principe général du droit des assurances sociales,
l'administration peut reconsidérer une décision formellement passée en force de
chose jugée sur laquelle une autorité judiciaire ne s'est pas prononcée quant
au fond, à condition qu'elle soit sans nul doute erronée et que sa
rectification revête une importance notable (art. 53 al. 2 LPGA). Une décision
est sans nul doute erronée lorsqu'il n'existe aucun doute raisonnable sur le
fait qu'elle était erronée, la seule conclusion possible étant que tel est le
cas (ATF 125 V 383 ; arrêt du TF du 07.11.2006 [C 269/05] cons. 3 ;Kieser,
ATSG-Kommentar, 3eéd., 2015, n° 52 ad art. 53). Pour conclure
qu'une décision (formelle ou matérielle) est manifestement erronée, encore
faut-il que les éléments que lassureur avait au dossier, au moment où il a
octroyé les prestations litigieuses, lui permettent d'aboutir à la conclusion
que l'assuré n'y avait pas droit (arrêt du TF du 07.11.2006 [C.269/2005] cons.5
; ATF 126 V 399). En outre, par analogie avec la révision des décisions rendues
par des autorités judiciaires, lassureur est tenu de procéder à la révision
d'une décision entrée en force formelle lorsquil découvre subséquemment des
faits nouveaux importants ou trouve de nouveaux moyens de preuve qui ne
pouvaient être produits auparavant (art. 53 al. 1 LPGA), susceptibles de
conduire à une appréciation juridique différente (ATF 127 V 466 cons. 2c et les
références). Sont «nouveaux» au sens de cette disposition,
les faits qui se sont produits jusqu'au moment où, dans la procédure
principale, des allégations de faits étaient encore recevables, mais qui
n'étaient pas connus du requérant malgré toute sa diligence. En outre, les
faits nouveaux doivent être importants, c'est-à-dire qu'ils doivent être de
nature à modifier l'état de fait qui est à la base de l'arrêt entrepris et à
conduire à un jugement différent en fonction d'une appréciation juridique correcte
(ATF 134 III 669 cons. 2.2 et les références). Les preuves, quant à elles,
doivent servir à prouver soit les faits nouveaux importants qui motivent la
révision, soit des faits qui étaient certes connus lors de la procédure
précédente, mais qui n'avaient pas pu être prouvés, au détriment du requérant.
Dans ce contexte, le moyen de preuve ne doit pas servir à l'appréciation des
faits seulement, mais à l'établissement de ces derniers (arrêt du TF du
17.08.2012 [8C_583/2011] cons. 3.1).

Ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont été
accordées sans avoir fait l'objet d'une décision formelle et que leur
versement, néanmoins, a acquis force de chose décidée (ATF 129 V 110 cons. 1.1
et les références). Il y a force de chose décidée si l'assuré n'a pas, dans un
délai d'examen et de réflexion convenable, manifesté son désaccord avec une
certaine solution adoptée par l'administration et exprimé sa volonté de voir
statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (ATF
132 V 412 cons. 5).

b) Le droit de demander la restitution s'éteint trois ans après le
moment où l'institution a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans
après le versement de la prestation (art. 25 al. 2, 1èrephrase,
LPGA). Il s'agit de délais (relatif et absolu) de péremption, qui doivent être
examinés d'office (ATF 140 V 521 cons. 2.1). Ces délais ne peuvent par
conséquent pas être interrompus (cf. ATF 136 II 187 cons. 6). Le délai de
péremption est sauvegardé une fois pour toutes lorsque l'autorité a accompli l'acte
conservatoire que prescrit la loi. Est déterminant pour la sauvegarde du délai
de péremption le moment où la caisse a rendu sa décision de restitution (ATF
138 V 74 cons. 5.2 ; 119 V 431 cons. 3c ; arrêt du TF du 19.10.2022[8C_366/2022]cons. 5.3.1 et les
réf. cit.). Selon la jurisprudence, le délai de péremption relatif commence à
courir dès le moment où l'administration aurait dû connaître les faits fondant
l'obligation de restituer, en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait
raisonnablement exiger d'elle. La procédure de restitution de prestations
implique trois étapes en principe distinctes : une première décision sur le
caractère indu des prestations, soit sur le point de savoir si les conditions
d'une reconsidération de la décision par laquelle celles-là étaient allouées
sont réalisées ; une seconde décision sur la restitution en tant que telle des
prestations, qui comprend en particulier l'examen des effets rétroactifs ou non
de la correction à opérer en raison du caractère indu des prestations, à la
lumière de l'article 25 al. 1 1èrephrase LPGA et, le cas échéant,
une troisième décision sur la remise de l'obligation de restituer au sens de
l'article 25 al. 1 2e phrase LPGA (cf. art. 3 et 4 OPGA ;Kieser, ATSG-Kommentar,
2015, no 9 ad art. 25 ; cf. aussi arrêt du TF du 04.01.2012 [9C_678/2011] cons.
5.2).

4.En lespèce, la recourante, qui touche une
rente de lEtat espagnol au moins depuis 2017 (cf. certificat de rente établi
par le Ministère de lemploi et de la sécurité sociale espagnol) réside dans ce
pays depuis le 21 décembre 2019. En application de larticle 23 du règlement n°
883/2004, elle relevait ainsi, dès cette date, de la compétence de lEspagne et
avait ainsi lobligation de sassurer dans ce pays. Lintimée na été informée
du versement de cette rente quen février 2023 lorsque la recourante lui a fait
parvenir la résiliation de sa couverture dassurance. Dès lors qu'il s'agit
indéniablement d'un fait important de nature à conduire à une appréciation
juridique différente, mais qui a été découvert après coup, on est en présence
d'un motif de révision procédurale. Dans ces circonstances, l'obligation de
restituer les prestations indûment perçues vise simplement à rétablir l'ordre
légal, après la découverte d'un fait nouveau. Les prestations dont lintimée
demande la restitution ont été versées entre 2020 et 2023 et portent sur des
traitements postérieurs au départ de Suisse. Ainsi, en demandant la restitution
des prestations versées par décision du 28 décembre 2023, le droit de
réclamer la restitution des prestations au sens de l'article 25 al. 2 LPGA
nétait pas périmé, ce que la recourante ne conteste dailleurs pas.

b) Seules les prestations indûment touchées doivent être restituées. En
loccurrence, il ressort du dossier que lintimée a versé des prestations maladie
en faveur de l'assurée pour un total de 41'862.70 francs, alors que cest
linstitution espagnole qui aurait dû les fournir. Après compensation avec les
primes perçues durant la période concernée, cest un solde de 25'720.80 francs
 montant non contesté en soi, qui était indu et qui appelle restitution.

5.La recourante reproche à l'intimée une
violation du devoir de la renseigner, au sens de l'article 27 al. 2 LPGA, quant
aux conditions daffiliation en Suisse. En particulier elle soutient ne pas
avoir été rendue attentive au fait que si elle percevait une rente en Espagne,
elle ne pourrait pas être assurée pour les soins de base en Suisse et considère
que le silence de lintimée et lacceptation du paiement des primes et de prise
en charge des frais, lont confortée dans le fait quelle pouvait demeurée
assurée en Suisse.

a) Aux termes de l'article 27 al. 1 LPGA, les assureurs et
les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus, dans les
limites de leur domaine de compétence, de renseigner les personnes intéressées
sur leurs droits et obligations. L'article 27 al. 2 LPGA prévoit par ailleurs
le droit pour chacun d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits
et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les
intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Le
devoir de conseil de l'assureur social au sens de l'article 27 al. 2 LPGA
comprend l'obligation d'attirer l'attention de la personne intéressée sur le
fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des
conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 cons. 4.3, p. 480). Les
conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin
de conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et
obligations dans une situation concrète face à l'assureur. Le devoir de conseil
s'étend non seulement aux circonstances de faits déterminantes, mais également
aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la
situation concrète dans laquelle se trouve l'assuré, telle qu'elle est
reconnaissable pour l'administration. Le Tribunal fédéral a toutefois précisé
qu'aucun devoir de renseignement ou de conseil au sens de l'article 27 LPGA
n'incombe à l'institution d'assurance tant qu'elle ne peut pas, en prêtant
l'attention usuelle, reconnaître que la personne assurée se trouve dans une
situation dans laquelle elle risque de perdre son droit aux prestations (ATF
133 V 249 cons. 7.2 ; arrêt du TF du 07.03.2011 [9C_557/2010] cons. 4.1 et les
réf. cit.).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de
renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas
particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une
déclaration erronée qui peut, sous certaines conditions, obliger l'autorité à
consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu
du principe de la protection de la bonne foi découlant de l'article 9 Cst. féd.
(ATF 131 V 472 cons. 5). D'après la jurisprudence, un renseignement ou une
décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un
administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition
que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de
personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les
limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre
compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore
qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut
pour d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir
de préjudice, et (e) que la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où
l'assurance a été donnée (ATF 131 II 627 cons. 6.1 et les réf. cit.). Ces
principes s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition
(c) devant toutefois être formulée de la façon suivante: que l'administré n'ait
pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était
tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information
(ATF 131 V 472 cons. 5).

b) Lexistence d'une éventuelle violation du devoir de l'assureur maladie
de renseigner au sens de l'article 27 al. 2 LPGA doit être examinée à la
lumière des échanges entre les parties ainsi que des informations dont
bénéficiait lintimée durant la période litigieuse. En lespèce, dans une note
téléphonique du 21 novembre 2019, il est mentionné que lassurée ne sera plus
en Suisse à partir du 20 décembre suivant et précise ceci :« veut
garder la LAMal en SUISSE touche une rente AVS suisse et non étrangère».
Par courrier recommandé du 27 janvier 2020, lintimée a confirmé à lassurée
que dans la mesure où elle touchait uniquement une rente de la Suisse et que
son domicile se situait dans un pays de lUE/AELE, les couvertures dassurances
étaient soumises «aux accords bilatéraux CH-ESP» et quelle
pouvait offrir une couverture dassurance obligatoire des soins LAMal.
Lassurance précisait cependant que si lassurée devait ultérieurement toucher
une rente dans son pays de domicile, elle devrait alors sassurer dans ce pays.
Lépoux de la recourante a en outre été informé par lInstitution commune LAMal
que les rentiers qui reçoivent une rente de leur état de résidence dépendent du
système dassurance social de leur état de résidence. La recourante conteste
avoir reçu le courrier de lintimée du 20 janvier 2020. Compte tenu de la note
téléphonique, de la présence au dossier du courrier recommandé du 27 janvier
précité, il y a lieu de considérer comme établi au degré de la vraisemblance prépondérante
que lintimée avait bel et bien informé la recourante du système dassurance
sociale, lequel leur a par ailleurs été rappelé par lInstitution commune LAMal
en septembre 2021. La recourante reproche à lintimée de ne pas avoir requis de
sa part un document attestant labsence de rente en Espagne. On ne voit
cependant pas comment lintéressée aurait pu attester une absence de rente sauf
à requérir une attestation de chaque institution sociale susceptible de verser
une rente, ce qui nest pas réalisable.

En définitive, c'est à juste titre que lintimée a réclamé à la recourante
la restitution d'un montant de 25720.80 francs équivalant aux prestations
perçues en trop depuis 2020.

On relèvera encore quà l'examen du dossier, il ressort que la
recourante se prévaut de sa bonne foi sans toutefois alléguer ne pas avoir les
moyens de rembourser la somme susmentionnée. La Cour de céans précisera tout de
même quun tel argument relève de la procédure de remise, laquelle doit
uniquement intervenir, si la recourante estime en remplir les conditions, une
fois que la procédure de restitution est entrée en force. Elle relève par
ailleurs que lassureur social espagnol semble refuser de prester parce quil
considère à tort que la recourante était domiciliée en Suisse au moment où les
prestations ici déterminantes ont été versées. Cette question mériterait
probablement que la recourante obtiennent des informations complémentaires de
lassureur espagnol. Une nouvelle prise de contact avec ce dernier pourrait
savérer utile.

6.a) Les considérants qui précèdent amènent au
rejet du recours.

b) Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite
(art. 61 let. a LPGA), et sans dépens (art. 61 let. a et g a contrario
LPGA).

Par ces motifs,la Cour de droit public

1.Rejette le recours.

2.Statue sans frais et sans dépens.

Neuchâtel, le 5 septembre
2025