ne_gerichte · TA.2007.297 · 2008-04-29 · fr
TA.2007.297


Réf. :
TA.2007.297-ACS

A.S., né en
1970, domicilié à La Chaux-de-Fonds, a été, par périodes, à la charge de l'aide
sociale prodiguée par sa commune de domicile, entre décembre 2001 et le 31
octobre 2006. Il a bénéficié de cette aide durant toute l'année 2005, pendant laquelle
il était affilié, pour l'assurance-maladie des soins de base, auprès de la
Caisse-maladie X., pour une prime mensuelle de 161.20 francs avec une franchise
annuelle de 2'500 francs.

Son dossier comporte
un formulaire du service cantonal de l'assurance-maladie (SCAM) intitulé
"Procuration" et daté du 11 novembre 2004, qui porte sa signature
mais sur lequel figure la mention "Refuse de signer la procuration".
Ce formulaire indique que son signataire autorise, cas échéant pour des enfants
également, le SCAM à transférer son affiliation auprès d'un assureur-maladie
LAMal de son choix dont la prime est inférieure à la prime moyenne cantonale.
Au bas du document susmentionné, est indiqué notamment : "Si nécessaire,
le transfert d'affiliation sera requis auprès du nouvel assureur avec une
couverture ordinaire (franchise annuelle de 300 francs pour les jeunes adultes
de 19 à 25 ans et pour les adultes dès 26 ans, sans franchise pour les enfants
jusqu'à 18 ans, risque "accident" inclus)".

Le 17 novembre 2004,
le service d'action sociale de la Ville de La Chaux-de-Fonds (ci-après : le
service) a déposé auprès du SCAM une demande de modification de classification
pour S. dans le but d'obtenir des subsides, en indiquant que le prénommé était
affilié à la Caisse-maladie Y. et qu'il n'acceptait pas de donner procuration
pour un changement d'assureur.

Durant l'année 2005,
S. a encouru des frais de traitement pour cause de maladie pour un montant
total de 820.90 francs. Cette somme lui a été avancée par le service, lequel,
cependant, a décidé le 26 juin 2006 de retenir sur le forfait d'entretien de
l'assisté le montant de 468 francs qu'il n'aurait pas eu à supporter s'il avait
été assuré contre la maladie avec une franchise annuelle ordinaire de 300
francs.

Le 17 août 2007, le
Département de la santé et des affaires sociales (DSAS) a rejeté le recours
déposé par l'intéressé contre cette décision. En résumé, cette autorité a
rappelé que la personne dans le besoin doit, pour pouvoir bénéficier de l'aide
sociale, avoir utilisé toutes les autres possibilités d'aide et que les primes
d'assurance-maladie des assurés bénéficiaires de l'aide sociale sont prises en
charge intégralement jusqu'au terme de résiliation le plus proche,
ultérieurement seulement jusqu'à concurrence des primes moyennes cantonales, la
différence étant à la charge de l'assuré qui aurait refusé de changer
d'assureur. Le DSAS a également considéré que l'aide sociale ne peut pas, comme
le voudrait S., spéculer sur la quotité des frais médicaux et la réduction des
primes qu'entraîne le choix d'une franchise élevée. Il a jugé que la décision
du service était justifiée et conforme au droit.

B.S. saisit le
Tribunal administratif d'un recours contre la décision du DSAS dont il demande
implicitement l'annulation, en concluant à ce que le montant de 476 francs
(recte : 468) retenu sur l'aide accordée lui soit remboursé. En résumé, il
soutient qu'il a fait économiser à la collectivité une somme bien supérieure à
celle qui est litigieuse par la réduction des primes qu'il a obtenue en
stipulant une franchise élevée et il relève que le remboursement des frais
médicaux qu'il a encourus n'est pas contesté par les autorités précédentes.

C.Dans ses
observations sur le recours, le DSAS en propose le rejet.

Le recourant a répliqué
et le DSAS a eu l'occasion de dupliquer.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans
les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2.Le litige
porte exclusivement sur le droit du recourant au remboursement, par l'aide
sociale, des frais médicaux qu'il a supportés durant l'année 2005.

3.a) Selon
l'article 4 al.1 litt.b dela
loi sur l'action sociale (LSoc), l'aide sociale comprend notamment l'aide
matérielle allouée en espèces. Le Conseil d'Etat arrête les normes pour le
calcul de cette aide (art.38LSoc). Faisant usage de
cette délégation de compétence, le gouvernement cantonal a édictél'arrêté fixant les normes
pour le calcul de l'aide matérielle du 4 novembre 1998 (RSN 831.02). Selon
cet arrêté, pour l'assurance obligatoire des soins, les bénéficiaires de l'aide
sociale ont droit au subside fixé parla loi d'introduction de la
loi fédérale sur l'assurance-maladie (LILAMal),du 4 octobre 1995, et ses
dispositions d'exécution (art.10). L'aide sociale prend en charge les
participations et la franchise facturées au bénéficiaire, ainsi que les
médicaments non remboursés par l'assurance-maladie et ordonnés par un médecin
(art.11 al.1). Les autorités d'aide sociale peuvent exiger certaines
modifications s'agissant du contrat d'assurance (art.11 al.2).

b) En l'espèce, rien
n'indique que les autorités d'aide sociale auraient exigé du recourant, ni
avant qu'il engage les frais litigieux, ni même ultérieurement, qu'il modifie
les conditions de son affiliation à l'assurance-maladie. La simple mention du
refus de signer une procuration en faveur du SCAM, dans les termes qui ont été
relevés plus haut, ne saurait équivaloir à une telle exigence. D'autant moins
que le SCAM n'aurait eu aucun motif de modifier les conditions d'affiliation du
recourant. En effet, selon l'article 15 al.2LILAMal, les primes des
personnes bénéficiaires de l'aide sociale matérielle sont en principe
subsidiées intégralement. Le Conseil d'Etat peut toutefois limiter l'aide de
l'Etat à un montant maximum indépendant de la prime exigée par l'assureur.
Selon l'article 32 al.1RALILAMal
(RSN 821.101), sur demande des autorités cantonales et communales compétentes
au sens de la législation sur l'action sociale, ainsi que les tuteurs et curateurs,
les assurés bénéficiant de l'aide sociale matérielle sont classifiés dans la
catégorie des bénéficiaires dont la prime est subventionnée intégralement. Est
réservé le cas où la prime de l'assureur dépasse le subside fixé pour cette
catégorie d'assuré, selon les modalités arrêtées par le Conseil d'Etat.

Or, dansl'arrêté fixant les normes
de classification et le montant des subsides en matière d'assurance-maladie
obligatoire des soins pour l'année 2005, du 1er décembre 2004, le
gouvernement cantonal a fixé le montant maximum des subsides par catégorie,
pour les contrats prévoyant la franchise annuelle de 300 francs (art.6 al.1) et
il a expressément prévu (art.6 al.2) que ces montants seraient diminués dans la
même mesure que les réductions accordées par les assureurs notamment en cas de
forme particulière d'assurance au sens de l'article 62 LAMal lequel autorise
notamment, en renvoyant à l'article 64 LAMal, l'augmentation de la franchise
annuelle.

Ainsi, dans le cadre
d'une réglementation ainsi conçue, le SCAM n'aurait eu aucun motif de modifier
la franchise stipulée par le recourant avec sa caisse-maladie.

Certes, l'alinéa 3 de
l'article 6 du même arrêté prévoit que les primes des assurés bénéficiaires de
l'aide sociale matérielle, dépassant le montant prévu à l'alinéa 1, sont
provisoirement prises en charge intégralement jusqu'au terme de résiliation de
l'assurance le plus proche, à partir duquel le montant maximum prévu est
applicable. Toutefois, cela ne signifie nullement que, dans le cas de personnes
assistées, le SCAM doive provoquer une augmentation des primes de
l'assurance-maladie.

c) En vertu du
principe de subsidiarité applicable en matière d'aide sociale (art.5, 6LASoc), les prestations
de l'aide sociale ne sont accordées que si la personne concernée ne peut pas
subvenir elle-même à ses besoins, si elle ne reçoit pas d'aide d'un tiers ou si
elle n'a pas été accordée en temps voulu. Ce principe souligne le caractère
complémentaire de l'aide sociale et demande que toutes les autres possibilités
d'aide aient déjà été utilisées avant que des prestations d'aide publique ne
soient accordées. Il exclut en particulier le choix entre les sources d'aide
prioritaires et l'aide sociale publique. Le principe de l'auto-prise en charge
fait partie du principe de subsidiarité et oblige le demandeur à entreprendre
tout ce qui est en son pouvoir pour sortir d'une situation d'indigence par ses
propres moyens, ou pour supprimer cette situation. Entre ici en ligne de
compte, en particulier, l'utilisation du revenu ou de la fortune disponibles ainsi
que des propres capacités de travail (RJN 1999, p.253cons.2a et la référence). Les obligations ainsi déduites du principe de
subsidiarité qui prévaut en matière d'aide sociale ne vont cependant pas
jusqu'à l'exigence que toute personne bénéficiant de cette aide opte pour telle
ou telle formule d'affiliation à une caisse-maladie pour l'assurance obligatoire
des soins. Il incombe au contraire aux autorités d'action sociale de mettre en
uvre leur devoir d'information et de conseil (art.4 al.1 litt.aLSoc) et de poser des exigences
(art.11 al.2 del'arrêté
du 04.11.1998 précité) en rendant attentif l'intéressé à toutes les implications,
y compris pour ses droits à l'aide sociale matérielle, d'un éventuel refus de
donner suite à ces exigences. Or, en l'espèce, le service a laissé le recourant
librement décider de ne pas modifier les conditions de son affiliation à
l'assurance-maladie (v. observations du service du 12.03.2007 D.5/5, p.3).

d) Il suit de ce qui
précède que, faute d'avoir exigé du recourant les modifications souhaitées de
son affiliation à la caisse-maladie, les autorités d'action sociale auraient en
principe dû lui fournir les prestations prévues par l'article 11 al.1 de
l'arrêté du 4 novembre 1998. La décision du DSAS du 17 août 2007 et celle du
service communal de l'action sociale de la Ville de La Chaux-de-Fonds du 26
juin 2006 ne peuvent être confirmées.

Selon la
jurisprudence, l'aide sociale vise cependant à remédier à une situation
d'indigence individuelle, concrète et actuelle. En vertu du principe de la
couverture des besoins, elle n'englobe pas, en règle générale, les situations
d'indigence déjà surmontées (RJN 1999, p.252ss). En
l'espèce, le recourant semble avoir acquis une situation professionnelle stable
depuis le 1er novembre 2006, de sorte qu'il convient de renvoyer la cause au
service susmentionné pour qu'il examine si le recourant a encore un besoin
actuel des prestations auxquelles il aurait eu droit comme dit plus haut et
s'il remplit encore à présent toutes les autres conditions pour les obtenir.

4.La procédure
est gratuite (art.36LASoc).
Il n'y a en outre pas lieu à allocation de dépens.

Par ces motifs,LACour des assurances sociales

1.Admet le recours.

2.Annule la décision du
DSAS du 17 août 2007 et celle du service communal d'action sociale de la Ville
de La Chaux-de-Fonds du 26 juin 2006.

3.Renvoie la cause
audit service dans le sens des considérants.

4.Statue sans frais et
n'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 29 avril 2008