ne_gerichte · TA.2009.48 · 2009-11-27 · fr
TA.2009.48


Réf. :
TA.2009.48-AI/

A.P., né en
1994, présente des troubles cérébraux congénitaux (ch.404 OIC), se manifestant
par des troubles du comportement, une dyslexie et des difficultés motrices
depuis la petite enfance. Il a été mis au bénéfice, par l'OAI, notamment de
mesures médicales, y compris un traitement de physiothérapie, de psychothérapie
et d'ergothérapie (décision du 6.10.2003). Le 22 août 2005, l'OAI a accepté la
prolongation du traitement d'ergothérapie, pour une année et au maximum 40
séances, jusqu'au 31 juillet 2006. Une prolongation des mesures médicales, et
de l'ergothérapie en particulier, a ensuite été demandée par les parents de
l'assuré et accordée par l'OAI par décision du 31 juillet 2006 (pour la période
du 01.08.2006 au 31.07.2008). Les parents de l'enfant ont demandé une nouvelle
prolongation desdites mesures le 11 avril 2008.

L'OAI a informé les
parents de l'assuré ainsi que la compagnie d'assurance X., assureur maladie de
l'intéressé, le 11 novembre 2008, qu'une nouvelle prolongation de la prise en
charge de l'ergothérapie n'était pas possible, celle-ci ayant été accordée
depuis juin 2003, soit pendant cinq ans, et les directives de l'Office fédéral
des assurances sociales relatives aux mesures médicales ne permettant l'octroi
de cette prestation que pendant deux ans, prolongeable une fois. Il a ensuite
refusé formellement la prolongation de cette mesure par décision du 5 janvier
2009.

B.La compagnie
d'assurance X. interjette recours devant le Tribunal administratif contre cette
décision, concluant à l'annulation de celle-ci et à ce que l'OAI soit astreint
à prendre en charge le traitement d'ergothérapie tant et aussi longtemps qu'il
est médicalement nécessaire. Elle fait valoir, en résumé, que les dispositions
légales et réglementaires applicables ne limitent pas la durée de la prise en
charge du traitement d'une infirmité congénitale, que les directives de
l'Office fédéral ne sauraient restreindre le traitement d'ergothérapie à une
durée de deux ans prolongeable une fois, et qu'elles ne lient pas le juge; que,
en outre, plusieurs tribunaux cantonaux des assurances, dont elle produit les
jugements, ont constaté que les directives administratives en cause n'avaient
pas de fondement légal.

C.Dans ses
observations sur le recours, l'OAI estime "que selon le principe de
l'égalité de traitement entre assurés et selon le principe de la légalité, il
convient d'appliquer la circulaire sur les mesures de réadaptation de
l'assurance-invalidité", et qu'il n'y a aucune raison d'appliquer des
arrêts d'autres cantons, qui ne semblent pas avoir été confirmés par le
Tribunal fédéral.

L'assuré, par ses
parents, ne s'est pas déterminé sur le recours.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans
les formes et délai légaux, par l'assureur maladie touché par la décision
entreprise (art.59 LPGA) et qui a donc qualité pour recourir, le recours est
recevable.

2.a) Selon
l'article13 LAI, les assurés ont droit aux
mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art.3
al.2 LPGA) jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al.1). Le Conseil fédéral établira
une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra
exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al.2).
La liste des infirmités congénitales prévue par cette disposition fait l'objet
d'une ordonnance spéciale (art.3 RAI). Selon cette ordonnance, sont réputées
infirmités congénitales au sens de l'article 13 LAI les infirmités présentes à
la naissance accomplie de l'enfant. Les infirmités congénitales sont énumérées
dans la liste en annexe (art.1 al.1 et 2 OIC). Sont réputées mesures médicales
nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la
science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but
thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art.2 al.3 OIC). Le droit
au traitement d'une infirmité congénitale s'éteint à la fin du mois au cours
duquel l'assuré a accompli sa vingtième année, même si une mesure entreprise
avant ce délai est poursuivie (art.3 OIC).

La liste des infirmités
congénitales annexée à l'ordonnance précitée mentionne, parmi les maladies
mentales et retards graves du développement, sous le chiffre 404, les troubles
cérébraux congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des symptômes
psychiques et cognitifs chez les sujets d'intelligence normale, lorsqu'ils ont
été diagnostiqués et traités comme tels avant l'accomplissement de la neuvième
année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion diffuse ou
localisée du cerveau et syndrome psycho-organique congénital infantile);
l'oligophrénie congénitale est classée exclusivement sous chiffre 403.

b) L'assuré souffre en
l'espèce de l'infirmité congénitale susmentionnée, dont le traitement a donc
été pris en charge avant l'âge limite indiqué, ce qui n'est pas contesté. Il a
été notamment mis au bénéfice, dès 2003, d'un traitement d'ergothérapie,
prolongé deux fois jusqu'en été 2008, après quoi l'office AI a refusé une
nouvelle prolongation en se référant à la circulaire de l'Office fédéral des
assurances sociales concernant les mesures médicales de réadaptation de l'OAI
(CMRM). Celle-ci dispose (ch.404.11) dans sa version en vigueur depuis le 1er
janvier 2009, que "la durée d'un traitement (par exemple: ergothérapie)
est de deux ans au plus. Il est possible de la prolonger une fois, sur
présentation d'un certificat émanant d'un médecin spécialisé". La même
règle figurait dans la version antérieure desdites directives.

c) Les directives de
l'administration, si elles visent à assurer l'application uniforme de certaines
dispositions légales, n'ont pas force de loi et ne lient ni les administrés ni
les tribunaux. Elles ne peuvent sortir du cadre fixé par la norme supérieure
qu'elles sont censées concrétiser. En d'autres termes, elles ne peuvent prévoir
autre chose que ce qui découle de la législation ou de la jurisprudence (ATF132 V 121cons.4.4,131 V
42cons.2.3, et les nombreuses références citées dans ces arrêts).
Cependant, pour autant qu'elles restent dans le cadre d'une interprétation
admissible et appropriée au cas particulier des dispositions légales
applicables, les tribunaux des assurances tiennent compte des directives
administratives car elles visent en particulier à assurer une application de la
loi conforme à l'égalité de traitement (ATF132 V 121cons.4.4).

d) Ainsi que cela résulte
des dispositions susmentionnées, et notamment de l'OIC, la prise en charge du
traitement nécessaire des infirmités congénitales a lieu jusqu'à l'âge de 20
ans révolus. Le Conseil fédéral a cependant la compétence, sur la base de
l'article 13 alinéa 2 in fine LAI (possibilité d'exclure la prise en charge du
traitement d'infirmités peu importantes), de limiter davantage la durée de la
prise en charge (ATF129 V 207).
Tel est le cas, par exemple, des légers troubles moteurs cérébraux (ch.395 de
l'annexe à l'OIC), dont le traitement n'est pris en charge que jusqu'à
l'accomplissement de la deuxième année de la vie. Une telle limitation dans le
temps n'existe pas dans le cas de l'infirmité ici en cause. Dès lors, il
apparaît qu'il n'y a pas de base légale ou réglementaire au refus de prendre en
charge, par principe, le traitement de l'infirmité congénitale du chiffre 404
au-delà de deux ans, respectivement quatre ans dans l'éventualité d'un (unique)
renouvellement. La question se pose en revanche de savoir si la prestation en
cause, savoir en l'espèce l'ergothérapie, remplit encore les conditions prévues
par l'article 2 alinéa 3 OIC, savoir l'exigence qu'elle tende au but
thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate. Il est évident que cette
condition doit être vérifiée périodiquement lorsque le traitement s'étend sur
de nombreuses années comme dans le cas d'espèce.

Divers autres tribunaux
cantonaux des assurances ont déjà relevé ce qui précède (par exemple : arrêt du
Tribunal administratif du canton d'Appenzell Rhodes Intérieures du 25.10.2006
dans la cause Helsana c/OAI; arrêt du Tribunal administratif du canton de
Glaris du 2.07.2008 dans la cause Helsana c/OAI; arrêt du Tribunal cantonal des
assurances de Bâle-Ville du 27.08.2008 dans la cause Helsana c/OAI; arrêt du
Tribunal des assurances du canton d'Argovie du 23.09.2008 dans la cause Helsana
c/OAI).

3.Dès lors, dans
la mesure où l'intimé a motivé son refus de prolonger les mesures
d'ergothérapie en cause par son seul renvoi aux directives susmentionnées de
l'Office fédéral des assurances sociales, sa décision ne peut pas être
confirmée. Il appartiendra à l'OAI de vérifier de manière plus approfondie s'il
existe en l'occurrence des indications médicales suffisantes, au regard de
l'utilité et de l'adéquation de la mesure, pour que celle-ci soit prolongée.

4.Vu l'issue du
litige, les frais de la cause doivent être mis à la charge de l'intimé qui
succombe, et il n'y a pas lieu d'allouer des dépens (art.61 litt.a et g LPGA).

Par
ces motifs,LACour des assurances sociales

1.Admet le recours,
annule la décision entreprise et renvoie la cause à l'intimé pour nouvelle
décision au sens des considérants.

2.Met à la charge de
l'intimé un émolument de décision de 300 francs et les débours par 60 francs,
et ordonne la restitution à la recourante de son avance de frais.

Neuchâtel, le 27 novembre 2009

1Les assurés ont droit aux mesures médicales
nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA2) jusquà lâge de 20
ans révolus.3

2Le Conseil fédéral établira une liste des
infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la
prise en charge du traitement dinfirmités peu importantes.4

1Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct.
1967, en vigueur depuis le 1erjanv. 1968 (RO196829 42; FF1967I 677).2RS830.13Nouvelle teneur selon le ch. 8 de lannexe à la LF du 6 oct. 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1erjanv. 2003 (RS830.1).4Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 9 oct. 1986, en vigueur
depuis le 1erjanv. 1988 (RO1987447 455; FF1985I
21).

Le droit au traitement dune infirmité congénitale
séteint à la fin du mois au cours duquel lassuré a accompli sa 20eannée, même si une mesure entreprise avant ce délai est poursuivie.