ne_gerichte · TA.2002.305 · 2003-09-02 · fr
TA.2002.305


Réf. :
TA.2002.305-AMAL

A.V., née en
1970, est atteinte de troubles psychiques (état anxieux-dépressif et conduites
obsessionnelles). Elle souffre en outre d'une maladie articulaire. Elle suit un
traitement psychothérapeutique depuis le 12 janvier 1999 auprès de la
Doctoresse J., psychiatre et psychothérapeute (...). Estimant que la souffrance
psychique de l'intéressée, aggravée par son affection physique, nécessitait une
prise en charge intensive, ce médecin a sollicité de la caisse-maladie, auprès
de laquelle V. est affiliée pour l'assurance obligatoire des soins, la
possibilité de maintenir le rythme de deux séances de psychothérapie d'une
heure par semaine.

Par
lettre du 5 mars 2002, la caisse-maladie a répondu qu'elle considérait la
prescription de la thérapie en question comme indiquée, mais qu'elle n'en
garantirait la prise en charge qu'à raison d'une séance par semaine jusqu'au 31
décembre 2002. Estimant devoir s'en tenir en la matière aux dispositions de
l'ordonnance du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), la caisse-maladie a
maintenu sa position par lettre du 16 avril 2002, puis a rendu une décision
formelle à la demande de l'assurée le 4 juin 2002. Elle a enfin confirmé ce
prononcé sur opposition le 17 juillet 2002, indiquant qu'il n'existait aucune
raison de tenir compte d'une exception dans ce cas.

B.V. défère
cette décision au Tribunal administratif le 12 août 2002. Implicitement, elle
en demande l'annulation et conclut à ce que lui soit reconnu le droit à deux
séances de psychothérapie d'une heure par semaine à la charge de la
caisse-maladie.

C.Dans sa
réponse sur le recours, l'intimée en propose le rejet, renonçant à fournir d'autres
explications que celles qui sont énoncées dans la décision attaquée.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans
les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2.Les
dispositions applicables sont citées ci-dessous dans leur teneur à l'époque de
la décision entreprise et l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) est
sans incidence sur la présente cause.

3.a) Selon
l'article 2 OPAS, l'assurance prend en charge la psychothérapie effectuée par
un médecin selon des méthodes qui sont appliquées avec succès dans les
institutions psychiatriques reconnues (al.1). La psychothérapie pratiquée en
vue de la découverte ou de la réalisation de soi-même, de la maturation de la
personnalité ou dans tout autre but que le traitement d'une maladie n'est pas
prise en charge (al.2). L'article 3 OPAS dispose que, sous réserve d'exceptions
dûment motivées, est pris en charge le traitement équivalant à deux séances
d'une heure par semaine pendant les trois premières années (al.1 litt.a); une
séance d'une heure par semaine pendant les trois années suivantes (al.1
litt.b); une séance d'une heure toutes les deux semaines par la suite (al.1
litt.c). Pour que, après un traitement équivalant à 60 séances d'une heure dans
une période de deux ans, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin
traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui
remettre une proposition dûment motivée (al.2). Le médecin-conseil propose à
l'assureur si la psychothérapie peut être continuée aux frais de l'assurance et
dans quelle mesure (sic). Lorsque le traitement est poursuivi, le médecin
traitant doit adresser au médecin-conseil, au moins une fois par an, un rapport
relatif à la poursuite et à l'indication de la thérapie (al.3). Les rapports
adressés au médecin-conseil, en application des alinéas 2 et 3, ne contiennent
que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être
pris en charge par l'assureur (al.4).

b)
Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, il peut y avoir
exception dûment motivée, au sens de l'article 3 al.1 OPAS, non seulement lorsqu'un
tableau pathologique grave a été diagnostiqué, mais aussi dans d'autres cas,
lorsque des circonstances particulières font apparaître, au regard d'une
attestation médicale motivée de façon convaincante, comme nécessaire un
traitement qui excède le cadre fixé par l'article 3 al.1 OPAS (ATF 125 V 447
cons.4b et la référence; SVR 2000 KV no 29, p.93 cons.2b).

4.a) Dans le
domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le
principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent
être constatés d'office par l'administration ou le juge (ATF 125 V 195 cons.2
et les références; v. aussi les art.43, 61 litt.a LPGA, entrés en vigueur le
01.01.2003 et de ce fait pas applicables à la procédure ayant conduit à la
décision attaquée). L'assureur-maladie doit en outre motiver sa décision
(art.80 al.2 LAMal; 49 al.3 2e phrase LPGA). Cette obligation au demeurant a
été déduite par la jurisprudence du droit d'être entendu, garanti par l'article
29 al.2 Cst.féd., afin que le destinataire de la décision puisse la comprendre,
l'attaquer utilement s'il y a lieu et que l'autorité de recours puisse exercer
son contrôle (ATF 126 I 15 cons.2a/aa, 97 cons.2b; 125 II 369 cons.2c, 124 II
146 cons.2a).

Pour
répondre à ces exigences, il suffit que l'autorité mentionne, au moins
brièvement, les motifs qui l'ont guidée et sur lesquels elle a fondé sa
décision, de manière à ce que l'intéressé puisse se rendre compte de la portée
de celle-ci et l'attaquer en connaissance de cause; elle n'a pas l'obligation
d'exposer et de discuter tous les faits, moyens de preuve et griefs invoqués
par l'assuré, mais peut au contraire se limiter à ceux qui, sans arbitraire,
apparaissent pertinents (ATF 126 I 97 cons.2b, 123 I 31 cons.2c et les
références). Au surplus, la violation du droit d'être entendu doit être constatée
d'office (ATF 107 V 248).

b)
En l'espèce, les seuls renseignements médicaux qu'a fournis la caisse-maladie
intimée au Tribunal administratif sont les réponses de la Doctoresse J. du 25
février 2002 à un questionnaire (dont on ignore la teneur) ainsi que la lettre
du même médecin traitant au médecin-conseil de l'intimée du 5 avril 2002. La
position de ce dernier n'a pas été portée à la connaissance de la Cour de
céans, pas plus qu'elle n'apparaît au travers de la décision attaquée. La
Doctoresse J. a motivé la prétention de prise en charge par la caisse-maladie
de deux séances hebdomadaires d'une heure de physiothérapie, au lieu de la
seule séance d'une heure par semaine prévue par l'article 3 al.1 litt.b OPAS,
par la nécessité de réduire la souffrance psychique de sa patiente qui, en plus
des troubles psychiques dont elle est affectée souffre d'une maladie
articulaire invalidante. Le dossier ne renseigne pas sur cette maladie.

Faute
de connaître l'avis du médecin-conseil de l'intimée, et faute pour cette
dernière d'avoir indiqué, dans sa décision du 4 juin 2002, comme dans sa
décision sur opposition du 17 juillet 2002, les raisons pour lesquelles elle a
retenu qu'il n'y avait pas, dans le cas concret, d'exception aux dispositions
de l'article 3 al.1 OPAS, le Tribunal administratif n'est pas en mesure de
contrôler la pertinence de la décision attaquée.

Une
instruction plus approfondie de la situation médicale de la recourante
s'impose, en particulier au sujet de l'affection articulaire dont cette
dernière est atteinte et des répercussions de cette maladie sur sa santé
psychique. Par ailleurs, l'intimée n'a pas saisi l'occasion de ses observations
sur le recours pour combler les lacunes de la motivation de ses décisions, de
sorte que le droit d'être entendu de la recourante a été violé. Ce droit étant
de caractère formel, sa violation doit entraîner l'annulation de la décision
attaquée, indépendamment des chances de succès de la recourante sur le fond
(ATF 126 V 132 cons.2b et les arrêts cités). L'intimée doit être invitée à
compléter l'instruction du cas, dans le sens indiqué plus haut, avant de rendre
une nouvelle décision.

5.Il est statué
sans frais, la procédure étant en principe gratuite, et sans dépens, la recourante
n'ayant pas engagé de frais de mandataire pour la défense de ses intérêts
(art.61 litt.a et g LPGA).

Par ces motifs,LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF

1.Annule la décision
attaquée et renvoie la cause à l'intimée pour instruction complémentaire et
nouvelle décision au sens des considérants.

2.Statue sans frais ni
dépens.

Neuchâtel, le 2 septembre 2003

AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF

Le
greffier                                       Le
président