ne_gerichte · CDP.2014.222 · 2015-03-30 · fr
CDP.2014.222


A.X., né en 1929, est affilié auprès d'Assura
pour l'assurance obligatoire des soins. En raison d'une prédisposition
familiale à développer des cancers du sein et de l'ovaire, X. s'est soumis à
une analyse génétique visant à détecter une éventuelle mutation du gène BRCA1,
responsable du développement de ces cancers. Un rapport d'analyse d'oncologie
moléculaire du 21 janvier 2014 a confirmé les craintes de l'intéressé.

Le 29 janvier 2014, le médecin-chef du service d'oncologie
de l'Hôpital du Jura, le Dr A., a formulé au médecin-conseil d'Assura une
demande de prise en charge de l'analyse susmentionnée, invoquant sa nécessité
pour les soins à prodiguer à X. et sa descendance.

Par courrier du 6 février 2014, Assura a informé le Dr A.
que son médecin-conseil avait émis un préavis défavorable concernant la prise
en charge de l'analyse génétique susmentionnée, au motif que les conditions de
l'article 12d let. f OPAS n'étaient pas remplies intégralement dans le cas
d'espèce.

Par courriers des 18 février, 12 mars et 31 mars 2014, le
Dr A. a réitéré sa demande de prise en charge, insistant sur les conséquences
extrêmement importantes de l'analyse génétique sur son patient et sa descendance.

Par courriers des 4 et 20 mars 2014, Assura a maintenu sa
position relative à la prise en charge des analyses susmentionnées, exposant
qu'elles n'avaient pas directement de conséquences thérapeutiques pour X. et
qu'elles ne remplissaient pas les conditions de l'article 32 LAMal.

Par décision du 16 mai 2014, Assura a confirmé son refus de
prise en charge. A l'appui de ses conclusions, elle a exposé que le Dr A.
n'avait à aucun moment mentionné que la mutation pathogène dont souffre X.
nécessitait des soins ou un traitement, de sorte qu'on comprenait que
l'analyse, effectuée chez une personne en bonne santé, n'avait d'autres buts
que de détecter un risque génétique chez ses descendants. Dans ces conditions
et conformément à la liste des analyses prises en charge par l'assurance
obligatoire des soins (LA), l'analyse génétique effectuée ne devait, à juste
titre, pas être prise en charge par Assura.

Par courrier du 31 mai 2014, X. a formé opposition à la
décision précitée. Il a estimé pouvoir prétendre au remboursement des analyses
effectuées attendu qu'elles ont une influence déterminante sur la santé de sa
descendance et qu'il doit assurer une surveillance médicale de sa prostate en
raison du risque de cancer qu'il encourt lui-même.

Par décision sur opposition du 6 août 2014, Assura a rejeté
l'opposition précitée et confirmé la décision attaquée. En substance, elle a
considéré que l'analyse génétique à laquelle s'était soumis X. n'avait pas été
effectuée dans un but préventif ou thérapeutique individuel, mais bien pour
déterminer dans quelle mesure sa descendance devrait être examinée car
prédisposée à développer certaines formes de cancers. Compte tenu du fait que
l'examen n'avait d'autres buts que de détecter un risque génétique pour les
descendants de X., la condition de l'économicité de la prestation au sens de
l'article 32 LAMal n'était pas remplie en l'espèce et une prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins était injustifiée.

B.X. dépose un recours contre la décision
précitée auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal. Invité par la
Cour de céans à compléter son acte, il conclut à ce qu'Assura soit condamnée à
prendre en charge les frais d'analyse des HUG, d'un montant de CHF 300.00, et
les frais liés à la consultation du Dr A., de CHF 261.15, pour les mêmes
raisons qu'évoquées précédemment.

C.Par mémoire de réponse du 3 octobre 2014,
Assura conclut à ce qu'il soit constaté que les analyses génétiques effectuées
par X. ne relèvent pas des obligations de l'assurance obligatoire des soins,
qu'elle ne doit par conséquent pas les prendre en charge et que la décision
attaquée soit confirmée. Elle reprend en substance les arguments invoqués
précédemment.

D.Par courrier du 11 octobre 2014, X. expose encore
que son fils, porteur de la même mutation pathogène que lui, a reçu d'Assura un
préavis favorable à la prise en charge des analyses génétiques effectuées pour
la détecter, analyses dont la teneur est identique à celles effectuées par X..
Assura affirme qu'il s'agit d'une erreur d'appréciation qui doit être corrigée
dans le sens de l'absence de prise en charge des analyses génétiques reposant
sur le même complexe de faits que celui de X.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.

2.a) Selon l'article26 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies
ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés.
Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.
Selon l'article 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en
détail, notamment, les prestations prévues à l'article26 LAMal. A l'article 33 let. d OAmal, le Conseil
fédéral, comme le permet l'article 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette
compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Faisant usage de cette
sous-délégation, le DFI a édicté l'ordonnance sur les prestations de
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS;
RS 832.112.31). L'article 12 de cette ordonnance renferme une liste positive
des mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance obligatoire
des soins (arrêt du TFA du28.10.2004 [K 92/04] cons. 2.2). En particulier, l'article12d let. f
OPASprévoit que le
conseil génétique, la pose d'indication pour des analyses génétiques et la
prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des
analyses (LA) sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en
cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire, chez les patients
et leurs parents au premier degré présentant entre autre un syndrome héréditaire
de cancer du sein ou de l'ovaire.

b) Selon le préambule à l'annexe 3
OPAS, la LA est une liste positive, c'est-à-dire que seules les analyses y
figurant peuvent être remboursées par l'assurance-maladie (art. 34 al. 1
LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité
acceptable, de décider si un traitement est nécessaire, et si oui lequel, ou de
réorienter le traitement médical appliqué jusqu'alors, ou de redéfinir les
examens qui sont nécessaires (p. ex. pour prévenir, dépister ou traiter à temps
les complications typiques auxquelles on peut s'attendre) ou de renoncer à
d'autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les
problèmes typiques auxquels on peut s'attendre. Les analyses, pour lesquelles
il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu'elles ne satisferont
à aucun des quatre points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le
fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par
lintérêt de lassuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les analyses
préventives, au sens de l'article26 LAMal, ne sont considérées comme prestations obligatoires
que si elles figurent comme telles dans la LA et comme mesures de prévention
aux articles12dà 12e OPAS. Dans le préambule au chapitre 2 (génétique) de la liste, il
est précisé que les analyses présymptomatiques ou prédictives chez les
personnes en bonne santé visant à mettre en évidence la prédisposition à  une
maladie sont prises en charge seulement si l'analyse en question est prévue
aussi bien dans la liste des analyses que comme mesure de prévention dans
l'article12d let. f OPAS. Les analyses chez les personnes en bonne santé
visant à détecter un risque génétique pour les descendants ne sont pas
considérées comme des prestations obligatoirement à la charge de
lassurance-maladie.

3.a)
En l'espèce, il ressort des analyses génétiques auxquelles s'est soumis le
recourant qu'il est porteur de la mutation spécifique du gène BRCA1. Cet examen
a été entrepris alors qu'il était en bonne santé, mais dans le contexte général
d'une prédisposition familiale à développer certains types de cancers. Assura a
fondé son refus de prise en charge au motif que le recourant n'avait invoqué
aucune conséquence thérapeutique pour lui-même, à savoir un traitement ou des
soins spécifiques, lors des divers échanges de courriers, mais que ces analyses
ne visaient que la préservation de ses filles et petites-filles d'un cancer du
sein ou des ovaires.

Contrairement à ce que soutient
Assura, il appert du dossier que le recourant et le Dr A. ont mis en exergue à
plusieurs reprises les incidences de la mutation pathogène pour le recourant.
Ainsi, dans sa demande de prise en charge du 29 janvier 2014, le Dr A. a exposé
que les informations du test étaient très importantes "pour [l]a prise en
charge [du recourant], de même que pour l'indication au test chez sa
descendance". Par courrier du 31 mars 2014, il a mentionné que les hommes
porteurs de la mutation pathogène supportent un "risque élevé de cancer de
la prostate et un risque plus élevé de cancer du sein". De son côté, le
recourant a également mentionné, dans un courrier du 31 mai 2014, qu'il y avait
des risques très importants pour lui-même et que les résultats des tests
l'avaient contraint à assurer une surveillance médicale de sa prostate au vu
des risques de développer un cancer.Il s'ensuit que même
si la demande de prise en charge des analyses du 29 janvier 2014 et complétée
le 31 mars suivant par le Dr A. est relativement sommairement motivée, elle
explique bien les raisons pour lesquelles un risque de développer un cancer 
du sein ou de la prostate  existe chez le recourant. Le cancer de la prostate
n'est certes pas énoncé à l'article12d let. f OPASet ne saurait
dès lors justifier la prise en charge des analyses génétiques à ce titre. En
revanche, le cancer du sein l'est et le Dr A. a clairement indiqué que le
recourant présentait un risque plus élevé de développer un tel cancer en
présence de cette mutation pathogène. C'est dès lors à tort que l'intimée a
considéré, dans la décision querellée, que l'analyse génétique effectuée
servait uniquement à détecter un risque génétique pour les descendants.Par ailleurs, le fait que le recourant, qui est
un porteur sain de la mutation pathogène BRCA1, ne nécessite pour l'heure aucun
suivi thérapeutique ne saurait être déterminant. Admettre le contraire
reviendrait à nier toute possibilité de prise en charge d'analyses
présymptomatiques ou prédictives au sens de l'article26 LAMal, ce qui
contreviendrait manifestement au système mis en place par le législateur.

Cela étant, il est vrai que
le Dr A. a insisté dans un premier temps sur l'importance qu'impliquait le résultat
des analyses sur la nécessité pour la descendance du recourant d'être examinée
vu "le risque élevé de cancers du sein (pénétrance de 70%) et de cancers
des ovaires (pénétrance de 40%), risque qui est encouru par ses filles et
petites-filles" (courrier du 18.02.2014). Ce n'est que le 31 mars 2014
qu'il a précisé que le recourant présentait également "un risque élevé de
cancer de la prostate et un risque plus élevé de cancer du sein dans cette situation".
Dans ces conditions, on ne saurait d'emblée admettre l'obligation de prester de
la part de l'intimée sans que le dossier ne soit complété sur la question
centrale de savoir si la mutation pathogène BRCA1 entraîne bel et bien un
risque de développement du cancer du sein chez les hommes qui en sont porteurs.
Dans l'affirmative, il conviendra encore de déterminer si une prise en charge
des analyses génétiques y relatives répond au critère de l'économicité de
l'article 32 LAMal. On précisera à cet égard que le seul fait que l'analyse
génétique effectuée serait dépourvue de conséquence thérapeutique à brève
échéance ne signifie pas encore qu'elle ne puisse être considérée comme
économique.

Il convient en conséquence
de renvoyer la cause à l'intimée pour nouvelle décision après instruction
complémentaire, au besoin sous la forme d'une expertise au sens de l'article 44
LPGA, pour pouvoir se prononcer en toute connaissance de cause sur la demande
de prise en charge des frais litigieux.

Au vu de ce qui précède, le recours doit être
admis, la décision sur opposition annulée et le dossier renvoyé à l'intimée
pour complément d'instruction au sens des considérants. Le recourant qui
intervient sans l'assistance d'un mandataire professionnel  et qui ne fait pas
valoir de dépenses particulières, n'a pas droit à une indemnité de dépens. Il
n'est en outre pas perçu de frais, la procédure étant en principe gratuite
(art. 61 let. a LPGA).

Par ces motifs,la Cour de droit public

1.Admet le recours et annule la décision attaquée.

2.Renvoie la cause à l'intimée pour complément d'instruction au sens des
considérants.

3.Statue sans frais.

4.N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 30 mars
2015

L'assurance obligatoire des soins prend en charge
les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi
que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces
examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.

1L'assurance
prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de
maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:

Mesure

Conditions

a.2

Test VIH

Pour les nourrissons de mères séropositives.

Pour les autres personnes, selon la
 directive de l'OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l'initiative des médecins
 en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d'une infection à
 VIH)» du 18 novembre 20133.

b.

Coloscopie

En cas de cancer du côlon familial (au
 moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l'âge de 30 ans).

c.

Examen de la peau

En cas de risque élevé de mélanome
 familial (mélanome chez un parent au premier degré).

d.4

Mammographie numérique, IRM du sein

1.

Pour les femmes présentant un risque
 modéré ou élevé de cancer du sein en raison d'antécédents familiaux ou
 d'antécédents personnels comparables. Désignation du risque selon le document
 de référence de l'OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)5.

Pour déterminer si le risque est
 élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué.
 Indication, fréquence et méthode d'analyse adaptées en fonction du risque et
 de l'âge, selon le document de référence de l'OFSP «Schéma de surveillance»
 (état 2/2015)6. Un entretien
 explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné.

2.

e.

Test de contracture musculaire in
 vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie
 maligne

Chez les personnes ayant présenté lors
 d'une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et
 chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles
 une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition
 pour l'hyperthermie maligne est documentée.

Dans un centre reconnu par le European
 Malignant Hyperthermia Group.

f.7

Conseil génétique, pose d'indication
 pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire
 associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de
 prédisposition à un cancer héréditaire

Chez les patients et leurs parents au
 premier degré présentant:

une polypose colique ou une forme
 atténuée de polypose colique

un syndrome héréditaire de cancer
 colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon
 cancer)

un rétinoblastome.

Par des médecins spécialisés en
 génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition
 Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer
 (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin
 spécialisé en génétique médicale.

2Si
l'attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec
une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de
données anamnestiques au sens bio-médical.8

1Introduit par
le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1erjanv. 2008 (RO20076839).2Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO20152197).3Le document peut être consulté à
l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie >
Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence
relatifs à l'OPAS et ses annexes.4Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015, sauf le ch. 2, en
vigueur depuis le 1erjanv. 2017 (RO20152197).5Le document peut être consulté à
l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie >
Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence
relatifs à l'OPAS et ses annexes.6Le document peut être consulté à
l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie >
Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence
relatifs à l'OPAS et ses annexes.7Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1erjanv. 2012 (RO20116487).8Introduit par le ch. I de l'O du DFI du
17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO20152197).