ne_gerichte · CDP.2008.218 · 2011-03-14 · fr
CDP.2008.218


A.Alors qu'elle était âgée de
dix ou onze ans, X., née en 1959, a été victime d'un accident sur lequel il
n'existe plus aucun document médical ou d'assurance. En raison decelui-là,unpont dentaire de trois
éléments a dû lui être posé, suite à la perte de la dent 21 (pont dentaire
11-22). En 1994 et suite à une infection, son dentiste traitant, le Dr D., à
Neuchâtel, a dû dévitaliser la dent 11.

Le 20 janvier 1998, X. a été victime d'un nouvel
accident. Dans la déclaration LAA adressée par elle le 9 février 1998 par la
caisse-maladie P., son assureur de l'époque, X. indiquait qu'elle s'était tapé
les dents sur la tête de son fils lors d'une descente en luge. Dans le
questionnaire médical pour lésions dentaires qu'il a rempli le 8 avril 1998,
son dentiste traitant, le Dr D. toujours, a relevé que le pont 22-11 était
devenu mobile sur la dent 22 (dent vivante), légèrement sur la dent 11 (dent
nécrosée) et que la couronne de la dent 21 s'était fendue. Après radiographies
et contrôle de l'occlusion, puis un nouveau contrôle de la mobilité et de
l'occlusion à deux mois, le Dr D. indiquait que si nécessaire, un nouveau pont
céramo-métallique de trois éléments serait posé. Les frais d'intervention médicale
ont été pris en charge par la caisse-maladie P. Il ne ressort pas du dossier
que le nouveau pont envisagé a été finalement posé.

Le 12 janvier 2007, ce même médecin-dentiste a
adressé par la caisse-maladie P. une brève correspondance par laquelle il lui
signalait que sa patiente avait présenté en décembre 2006 une infection
parodontale au niveau de son incisive centrale droite, qu'il s'agissait de la
dent accidentée en janvier 1998 et que de ce fait, un pilier du pont, devenu
mobile, était perdu à long terme. Une solution fixe sur implant était proposée.
La caisse-maladie P. lui a toutefois signalé que X. n'était plus assurée auprès
d'elle au titre de l'assurance obligatoire de soins. Suite à une demande de
précisions de son ancienne assurée, elle lui a encore expliqué qu'en
application des articles 28 et 31 LAMal, s'il appartenait bien à l'assureur
obligatoire des soins de prendre en charge les coûts de traitement du système
de la mastication, c'était à l'assureur qui la couvrait au moment du traitement
d'intervenir et de lui fournir les mêmes prestations qu'en cas de maladie.

X. s'est alors adressée le 22 octobre 2007 à la
caisse-maladie R., son nouvel assureur obligatoire des soins depuis 2002, en
lui demandant d'intervenir, notamment par la prise en charge d'un traitement
prévu par le Dr B., médecin-dentiste spécialiste en parodontologie. Ce
traitement comprenait l'extraction des dents 11, 22, mais aussi 12 pour des
raisons esthétiques et parodontales, le placement de deux implants en position
12 et 22 et la pose d'un pont sur implants. L'estimation d'honoraires, établie
le 29 octobre 2007, s'élevait à 10'059.50.

Le 25 janvier 2008, la caisse-maladie R. a informé X.
qu'elle ne prendrait pas en charge ce traitement, le lien de causalité
naturelle entre l'accident initial puis l'accident du 21 janvier 1998 et le
traitement préconisé en 2007 n'étant pas établi au degré de vraisemblance
prépondérante requis. Elle a confirmé cette prise de position par une décision
formelle du 12 février 2008 dans laquelle elle relevait que le traitement
envisagé, dont la prise en charge lui était demandée, ne pouvait pas être
considéré comme entrant dans le cadre de séquelles tardives d'un accident au
sens de l'article 31 al. 2 LAMal. Selon elle, le temps écoulé depuis le
premier accident de jeunesse ne permettait pas de déterminer précisément
l'origine des lésions; le traitement prodigué suite à l'événement de 1998 ne
relevait pas pour sa part de lésions causées à cette occasion, mais d'atteintes
parodontales accentuées depuis lors.

X. a formé opposition contre cette décision le 4
mars 2008 en s'appuyant sur un nouvel avis médical du Dr B., déposé le 18 avril
2008, qui concluait à ce que la perte du pont dentaire était la conséquence
post-traumatique de l'accident de 1998. Après avoir sollicité l'avis de son
dentiste-conseil, le Dr L., la caisse-maladie R. a rendu le 16 mai 2008 une
décision sur opposition par laquelle elle confirmait entièrement ses positions
antérieures.

B.Le 30 mai 2008, le Dr D.,
dentiste traitant de X., faisait part à l'assureur de son désaccord. De son
côté, l'intéressée a formé recours auprès du Tribunal de céans le 9 juin 2008
contre la décision sur opposition du 16 mai 2008. S'appuyant sur les rapports,
selon elle explicites, de ses deux médecins traitants, elle conteste qu'il n'y
ait pas de lien de causalité entre son accident de 1998 et son état actuel.
Elle conclut donc implicitement à l'annulation de la décision attaquée.

C.Dans sa réponse du 7
juillet 2008, la caisse-maladie R. conclut au rejet du recours. Elle maintient
que la destruction parodontale dont son assurée est la victime n'est pas une
suite de l'accident de 1998 et que le lien de causalité naturelle n'est en aucun
cas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis par la jurisprudence.

D.Sur réquisition du juge
instructeur, le dossier officiel a été complété par le dépôt du premier avis médical
du Dr L., daté du 14 mai 2008, et par le dépôt d'un nouveau rapport du Dr B.,
du 8 mars 2010, la recourante ayant signalé, le 16 février 2010, qu'elle avait
commencé le traitement prévu et que les lésions dentaires dont elle souffrait
se situaient effectivement à l'endroit exact du choc ressenti lors de
l'accident.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Dès le 1erjanvier
2011, la Cour de droit public du
Tribunal cantonal a succédé au Tribunal administratif et traite les causes qui
avaient été déférées à cette dernière instance (art. 47 et 83OJN).

2.a) Dans ses deux courriers
du 10 avril 2007 et 4 février 2008 à ses assureurs successifs, la recourante a
remis en cause la qualité d'assureur concerné de la caisse-maladie R., en
relevant que son cas d'accident avait été initialement pris en charge par la
caisse-maladie P. Tout comme l'assureur (art. 35 LPGA), la Cour de céans
examine d'office si l'autorité de première instance était compétente pour se
saisir du litige. En l'espèce se pose la question de savoir si, dans
l'hypothèse où l'état de santé déficient de la recourante découle bien de rechutes
ou séquelles tardives de son accident de jeunesse ou de celui de 1998, il appartiendrait
par la caisse-maladie P. ou à la caisse-maladie R. de prendre en charge les
frais de traitement.

b) Selon l'article1a
LAMal, l'assurance-maladie sociale couvre non seulement la maladie, mais
aussi l'accident et la maternité. Les accidents ne sont toutefois couverts que
dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents,
qu'elle soit obligatoire ou privée. Dans ce domaine, l'assurance-maladie sociale
remplit ainsi à la fois un rôle subsidiaire et complémentaire : subsidiaire
quand elle a pour tâche de combler dans ce domaine des lacunes d'assurances en
raison de sa fonction supplétive; complémentaire lorsqu'elle peut être amenée à
prendre en charge des frais non couverts ou couverts partiellement par une assurance-accidents
(v. message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du
06.11.1991, in FF1992 I 123;G.Eugster, Krankenversicherung, in
: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR, Soziale Sicherheit, ch.162sv).

Se pose ici la question des frais de traitement
pour des séquelles tardives ou des rechutes d'accident, lorsque ni un assureur
social tenu prioritairement selon l'article 110 OAMal, ni un autre assureur
tenu en vertu de l'article 102 al. 4, dernière phrase, LAMal n'ont à en
répondre. Selon le système de la loi et les buts fixés par le législateur,
c'est normalement à l'assurance-maladie qui couvre l'assuré au moment du
traitement qu'il incombe de prester. Cette règle découle au demeurant de la
disposition de l'article103 al. 1 LAMalqui se réfère à la date du traitement et non pas par exemple à celle de
l'événement assuré ou de l'envoi de la facture. En matière d'assurance-maladie
en effet, la date de la survenance de la maladie ou de sa première apparition
n'est pas décisive pour déterminer l'obligation de prester de l'assurance. Au
vu de l'article 28 LAMal qui met sur un pied d'égalité les prestations en cas
de maladie et d'accident, on doit en déduire que lorsque les conditions de
l'article1a al. 2 let. b LAMalsont données, il en va de même de la prise en charge par l'assureur-maladie,
tenue au moment du traitement, des soins pour les suites tardives ou la rechute
d'un accident.

Comme l'article31 al. 2
LAMalmet à la charge de l'assurance obligatoire des soins les coûts des lésions
du système de la mastication causés par un accident selon l'art. 1a al. 2 let. b,
il s'ensuit que, comme pour d'autres séquelles d'accident, c'est la date du
traitement qui est déterminante pour fixer l'obligation éventuelle de prester
de l'assurance-maladie (ATF126 V 319, cons
4a p. 321; RAMA 1998 no KV 33 p. 284 cons. 2).

c) Dans le cas d'espèce, on ignore si la recourante
a été au bénéfice d'une assurance-accidents lors de son accident de jeunesse,
auquel cas l'obligation de prester de la caisse intimée devrait être niée sans
plus ample examen. Cette question peut cependant rester ouverte comme l'a
relevé à juste titre l'intimée.

Un lien de causalité entre un accident survenu en
1969 ou 1970 et le traitement en litige ici ne saurait en effet être établi au
degré de vraisemblance prépondérante requis en matière d'assurance sociale.
Comme cause de ses troubles de santé actuels, les lésions de jeunesse initiales
de la recourante constituent une hypothèse parmi d'autres sans qu'il soit
possible médicalement, près de 40 ans plus tard, d'en déterminer précisément les
conséquences au vu du temps écoulé entre l'accident et les constatations médicales
actuelles et de l'absence de tout document médical de l'époque (ATF126 V 319, cons. 5b
p. 322; v. également arrêt du TF du05.06.2001
[U 502/00]).

Plus vraisemblable apparaît par contre un lien avec
son accident de 1998. Or à cette date, la recourante n'était pas couverte par
une assurance-accidents. Il y a lieu d'admettre que si les lésions dentaires
actuellement relevées constituent bien des séquelles tardives de l'accident de
1998, l'intimée aurait donc sur le principe, à répondre des frais de traitement
selon l'article31 al. 2 LAMal.

3.a) Se fondant sur les
rapports de son médecin conseil, qui fait état dune lente évolution dune maladie
et plus exactement dune infection bactérienne chronique, l'assurance pour sa
part considère, en tous les cas implicitement, quen présence d'une parodontose
avérée, on ne se trouve pas dans un cas d'application de l'article31 al. 2 LAMalmais bien plutôt de l'article31 al. 1. puisquelle nie toute relation de
causalité entre laccident de 1998 et les traitements préconisés en octobre
2007, dont la prise en charge ne lui incomberait pas.

b) Selon cette dernière disposition, l''assurance
maladie prend en charge les coûts des soins dentaires :

a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et
non évitable du système de la mastication, ou

b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie
grave ou ses séquelles, ou

c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie
grave ou ses séquelles.

Selon l'article 33 al. 2 LAMal, il appartient
au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues par l'article31 al. 1 LAMal. A l'article 33 let. d
OAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour cette compétence au Département
fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette délégation aux
articles17à 19a de l'ordonnance sur les
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre
1995 (OPAS; RS 832.112.31).

L'article17 OPASédicté en exécution de l'article31 al. 1 let. a
LAMalrenferme une liste des maladies graves et non évitables du système de
la mastication. L'article 18 OPAS (édicté en application de l'article 31 al. 1
let. b LAMal) énumère les autres maladies graves susceptibles
d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme
telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles
sur ce dernier.

Quant à l'article 19 OPAS (édicté en exécution de
l'art.31 al. 1 let. c LAMal), il
prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux
traitements de certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l'article 19a
OPAS (en vigueur depuis le 01.01.1997) concerne les traitements dentaires
occasionnés par les infirmités congénitales.

La liste des affections de nature à nécessiter des
soins dentaires à la charge de l'assurance selon les articles 18 à 19 OPAS est
exhaustive (ATF124
V 193cons. 4 et 347 cons. 3a).

c) En l'occurrence, seule pourrait entrer en ligne
de compte une prise en charge en vertu de l'article31
al. 1 let. a LAMalet17 OPAS, plus
précisément la lettre a chiffre 2 de cette disposition de l'ordonnance.

Sous le titre "Maladies du système de la
mastication", l'article17 OPASa la teneur
suivante : A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et
le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le
traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins
dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du
système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a LAMal) :

a.maladies dentaires :

1.granulome dentaire interne idiopathique,

2.dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires,
pouvant être qualifiées de maladie (par exemple : abcès, kyste);

b.maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) :

1.parodontite pré pubertaire,

2.parodontite juvénile progressive,

3.effets secondaires irréversibles de médicaments;

c.maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :

Selon la
jurisprudence, est évitable toute autre maladie du système de la mastication
qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens
sont visées les caries et la parodontite ou parodontose chez l'adulte (ATF129 V 275cons. 3.3,125 V 16cons. 3a,
arrêt du05.06.2001
[U 502/00]). Les raisons qui ont conduit le législateur à écarter ce type
de lésions dentaires résident dans la volonté des caisses et des médecins-dentistes
de ne pas mettre à néant le système de prophylaxie dentaire et de prévention
mis sur pied au fil de longues années de promotion (v. sur ce point,G.
Eugster, Aspects des soins dentaires selon l'art.31 al. 1 LAMal, Revue mensuelle suisse
d'odontostomatologie, 2/1997, vol.107).

A supposer dès lors que la parodontose dont souffre
actuellement la recourante soit d'origine maladive et découle donc d'une
mauvaise hygiène dentaire, la position de l'intimée serait fondée.

4.a) Tant la recourante que
ses deux médecins-dentistes contestent cependant cette appréciation. Relevant
que son dentiste traitant n'a fait état d'aucune parodontose lors du traitement
de 1998, que la pose éventuelle envisagée d'un pont de trois éléments aurait
été exclue en cas de parodontose sur les dents-piliers à l'époque et que
celle-ci n'est apparue qu'en 2006, elle conteste que l'on se trouve devant un
cas de lente évolution d'une maladie et plus exactement d'une infection
bactérienne chronique. De son côté, leDr B., spécialiste
en parodontologie, relève que la mobilité du pont en 2007 avec des poches
parodontales profondes sur les dents-piliers peut provenir de deux causes soit
une vraie parodontite, soit une perte osseuse post-traumatique qui a favorisé
l'apparition de poches parodontales. L'hygiène buccale de la recourante étant
bonne, celle-ci se rendant chez l'hygiéniste dentaire tous les 6 mois et les
autres dents ne présentant pas de mobilité ou de parodontite, le Dr B. qualifie
lui aussi la perte du pont comme une conséquence post-traumatique de l'accident
de 1998.

b) Le problème juridique qui se pose en l'espèce
est donc de savoir sil existe ou non un rapport de causalité,
naturelle et adéquate, entre l'accident subi par l'assuré en 1998 et les
troubles dentaires constatés dès 2006, cet examen devant se faire, selon la
jurisprudence actuelle du Tribunal fédéral en matière de lésions dentaires (ATF112 V 201),
en présence d'une atteinte dommageable, soudaine et involontaire portée au
corps humain par une cause extérieure de caractère extraordinaire ou plus ou
moins exceptionnelle (ATF103 V 175), non
pas au niveau de l'existence ou non d'un accident mais lors de l'examen du lien
de causalité naturelle (arrêt du TFA du 05.06 2001 [U
502/00]) ou du lien de causalité adéquate (ATF114 V 169), même
en présence de dents qui ne sont pas parfaitement saines, voire déjà
considérablement affaiblies (pour une casuistique détaillée, v.Gehlew, Ramelet,
Ritter,Commentaire de la LAA, ad art. 6-9, p. 50).

c) Le droit aux prestations de l'assurance suppose
l'existence, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et le
dommage qui s'est produit, d'un lien de causalité naturelle. Cette exigence est
remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le
dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la
même manière ou au même moment. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que
l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé ; il faut
et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs,
ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré,
c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci.
Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport
de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas
échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements
d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré
de vraisemblance prépondérante, appliquée à l'appréciation des preuves dans la
caisse-maladie assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de
cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne
peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des
prestations fondé sur l'accident assuré doit être nié (ATF119 V 335cons. 1;
ATF118 V 286cons. 1b et les références). En présence d'un état maladif préexistant, la
question de l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident et le
dommage englobe également la question de savoir si la causalité naturelle, dans
le sens d'une aggravation permanente d'un état préexistant, incombe à l'accident
ou si l'accident a causé un nouveau dommage à la santé à une partie du corps
d'ores et déjà atteinte (ATA non publié du 7.10.2003, TA.2003.174-AA).

d) Si l'on peut admettre qu'un accident n'a fait
que déclencher ou révéler un processus qui serait de toute façon survenu sans
cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par
l'assuré et l'accident doit être nié lorsque l'état maladif antérieur est
revenu au stade où il se trouvait avant l'accident (statu quo ante) ou s'il est
parvenu au stade d'évolution qu'il aurait atteint sans l'accident (statu quo
sine) (arrêt du TF du20.05.2008
[8C.124/2007]cons. 2.2; RAMA 1992 no U 142 p. 75, cons. 4b;Frésard/Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e édition, no 80, p. 865).
Par contre, le fardeau de la preuve n'appartient pas à l'assuré mais à
l'assureur (RAMA 2000 no U 363, p. 46 cons. 2, 1994 no U 206, p. 327
cons. 1). Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés
qu'après la survenance d'un accident (raisonnement post hoc ergo propter hoc)
peut constituer un indice, mais ne suffit pas à lui seul à établir un rapport
de causalité naturelle avec cet accident. Il convient en principe d'en rechercher
l'étiologie (soit les causes médicales) et de vérifier, sur cette base, l'existence
du rapport de causalité avec l'événement assuré (arrêts du TF du08.01.2007
[U 307/05]cons. 6 et du21.12.2006
[U 166/06]cons. 1.3; ATF119 V 335cons. 2b/bb).
Peu importe à cet égard que l'assuré affirme n'avoir jamais souffert,
antérieurement à l'accident, de douleurs à l'endroit du corps où celui-ci a
produit ses effets (arrêt du TF du20.06.2007
[8C_82/2007]cons. 4.3;ATF 119 V 335cons. 2b/bb). A contrario, si le principe post hoc ergo propter hoc ne
suffit pas en soi à établir un rapport de causalité entre une atteinte à la
santé et un accident, on ne saurait pas davantage lui dénier toute valeur
lorsqu'il est mis en relation avec d'autres critères médicalement déterminants
(arrêt du TF du21.08.2006
[U 349/05]cons. 6; arrêt du TFA du01.06.2004
[U 35/03]cons. 5; arrêt du TF du11.04.2006
[U 211/05]cons. 4.2).

e) En matière d'appréciation des preuves, le juge
doit examiner objectivement tous les documents à sa disposition, quelle que
soit leur provenance, puis décider s'ils permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. Il ne peut écarter un rapport médical au seul motif
qu'il est établi par le médecin interne d'un assureur social, respectivement
par le médecin traitant (ou l'expert privé) de la personne assurée, sans
examiner autrement sa valeur probante. Dans une procédure portant sur l'octroi
ou le refus de prestations d'assurance sociale, le Tribunal fédéral a
clairement précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie
exclusivement sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et
que l'avis d'un médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également
attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes suffisants quant à
la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être
tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de
mettre en uvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de
l'article 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF135 V 465; arrêt
du TF du08.04.2010
[8C_552/2009]cons. 5.3).

5.En l'espèce, le Tribunal de
céans se trouve devant des rapports totalement antagonistes. Ceux des médecins
traitants établissent qu'en présence d'une bonne hygiène buccale et en
l'absence de toute autre atteinte parodontale antérieure à celles de 2007 ou
touchant d'autres dents que celles lésées accidentellement, l'état de santé de
l'assurée ne peut découler que de l'accident de 1998. Les deux autres émanant
du médecin-conseil de l'intimée affirment péremptoirement et sans beaucoup de
développements que la parodontose constatée dès 2007 ne peut découler dudit
accident, celui-ci nayant fait que révéler, par ailleurs très tardivement, un
état maladif préexistant, en lente évolution. Dans un tel cas de figure, la
Cour considère que l'intimée aurait dû pourvoir à la mise sur pied d'une
expertise médicale si elle entendait exclure toute causalité naturelle entre
l'accident de 1998 et l'état de santé de la recourante. Or l'assureur n'y a pas
procédé alors que les coûts médicaux en jeu ne sont pas négligeables pour son assurée.

Face à une telle situation, la Cour ne peut que
constater qu'elle est dans l'impossibilité de trancher et qu'elle serait tout
autant dans l'impossibilité de motiver clairement un choix en faveur de l'une
ou l'autre thèse dans un domaine où elle ne dispose pas des connaissances
nécessaires (en ce sens arrêt du TF du10.09.2010
[9C_700/2010]cons. 3).

6.Cela étant, la décision
attaquée doit être annulée et le dossier renvoyé à l'intimée pour complément
d'instruction au sens des considérants. La recourante qui intervient sans
l'assistance d'un mandataire professionnel et ne fait pas valoir des dépenses
particulières, n'a pas droit à une indemnité de dépens. Pour le surplus, la procédure
est en principe gratuite.

Par ces motifs,LACour DE DROIT PUBLIC

1.Admet le recours.

2.Annule les décisions du 12 février 2008 et 16 mai 2008 de l'intimée.

3.Renvoie le dossier à l'intimée pour complément d'instruction et
nouvelle décision au sens des considérants.

4.Statue sans frais ni allocation de dépens.

Neuchâtel, le 14 mars
2011

1La
présente loi régit lassurance-maladie sociale. Celle-ci comprend lassurance
obligatoire des soins et une assurance facultative dindemnités journalières.

2Lassurance-maladie
sociale alloue des prestations en cas:

a.

de maladie (art. 3 LPGA1);

b.

daccident (art. 4 LPGA), dans la mesure où
aucune  assurance-accidents nen assume la prise en charge;

c.

de maternité (art. 5 LPGA).

1RS830.1

1Lassurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.

sils sont occasionnés par une maladie
grave et non évitable du système de la mastication, ou

b.

sils sont occasionnés par une autre
maladie grave ou ses séquelles, ou

c.

sils sont nécessaires pour traiter une
maladie grave ou ses séquelles.

2Elle
prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la
mastication causées par un accident selon lart. 1, al. 2, let. b1.

1Actuellement «art. 1aal. 2 let. b».

1Les
prestations dassurance pour les traitements effectués avant lentrée en
vigueur de la présente loi sont allouées daprès lancien droit.

2Les
indemnités journalières dont le versement est en cours lors de lentrée en
vigueur de la présente loi et qui résultent de lassurance dindemnités
journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant
deux ans au plus, conformément aux dispositions de lancien droit sur la durée
des prestations.

Etat le 1erjanvier 2011

A condition que laffection puisse être
qualifiée de maladie et le traitement nétant pris en charge par lassurance
que dans la mesure où le traitement de laffection lexige, lassurance prend
en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables
suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal1):

a.

maladies dentaires:

1.

granulome dentaire interne idiopathique,

2.

dislocations dentaires, dents ou germes
dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple:
abcès, kyste);

b.

maladies de lappareil de soutien de la
dent (parodontopathies):

1.

parodontite pré pubertaire,

2.

parodontite juvénile progressive,

3.

c.

maladies de los maxillaire et des tissus
mous:

1.

tumeurs bénignes des maxillaires et
muqueuses et modifications pseudotumorales,

2.

tumeurs malignes de la face, des
maxillaires et du cou,

3.

ostéopathies des maxillaires,

4.

kystes (sans rapport avec un élément
dentaire),

5.

ostéomyélite des maxillaires;

d.

maladies de larticulation
temporo-mandibulaire et de lappareil de locomotion:

1.

arthrose de larticulation
temporo-mandibulaire,

2.

ankylose,

3.

luxation du condyle et du disque
articulaire;

e.

maladies du sinus maxillaire:

1.

dent ou fragment dentaire logés dans le
sinus,

2.

fistule bucco-sinusale;

f.

dysgnathies qui provoquent des affections
pouvant être qualifiées de maladie, tels que:

1.

syndrome de lapnée du sommeil,

2.

troubles graves de la déglutition,

3.

asymétries graves cranio-faciales.

1RS832.10