ne_gerichte · TA.2000.1 · 1947-09-08 · fr

Assurance facultative d'indemnités journalières.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 27.03.2000 TA.2000.1 (INT.2000.129)

Arrêt du Tribunal Fédéral
Arrêt du
20.12.2000
Réf. K 67/2000
ATF 126 V 499
Réf. : TA.2000.1-AMAL/yr
A.
C.,
à Neuchâtel, est né le 8 septembre 1947. A compter du 1er février 1996, il a
été couvert auprès de la Caisse X. pour une assurance d'indemnités journalières
en cas de maladie ou d'accident, dès le 31e jour d'incapacité, pour un montant
de Fr. 135.- par jour. Plus tard, son salaire ayant baissé, l'assuré a
demandé une adaptation de sa couverture à Fr. 124.- par jour dès le 1er
juin 1998, ce qui a été accepté mais pour une indemnité journalière de
Fr. 121.- seulement. Le 24 mai 1999, C. a sollicité l'augmentation de ce
montant à Fr. 172.50. L'assureur-maladie a refusé d'accéder à cette
demande et, après un échange de correspondance, a confirmé sa position dans une
décision formelle du 12 novembre 1999. En résumé, la Caisse X. a fait valoir
que ses conditions d'assurance facultative d'indemnités journalières (branche
BC) entrées en vigueur le 1er janvier 1997, limitaient le montant de ces
indemnités à  Fr. 10.-, cette
clause n'étant cependant pas applicable aux assurés qui étaient affiliés pour
une couverture supérieure au 31 décembre 1996. Pour ceux-là, le dernier montant
assuré était garanti, sans possibilité d'augmentation. L'assureur a relevé par
ailleurs qu'une augmentation de la couverture en question ne serait possible
qu'en prévoyant une assurance complémentaire soumise à la loi fédérale sur le
contrat d'assurance (LCA) mais qu'il refusait la conclusion d'une telle
assurance avec l'intéressé au motif que celui-ci était âgé de plus de 50 ans.
Sur
opposition de l'assuré, la Caisse X. a confirmé cette décision le 22 décembre
1999.
B.
C.
interjette recours contre ce prononcé devant le Tribunal administratif le 7
janvier 2000. Il estime que les conditions générales d'assurance de l'intimée
lui garantissent de pouvoir être assuré pour le montant en vigueur au 31
décembre 1996, quand bien même il a demandé et obtenu une diminution de cette
couverture ultérieurement. Il relève qu'il n'a, dans tous les cas, pas été
rendu attentif aux conséquences que l'assureur-maladie entend tirer de cette
diminution. Le recourant conclut à l'annulation de la décision entreprise et à
ce que le Tribunal administratif constate que sa couverture d'assurance
facultative d'indemnités journalières peut être réaugmentée jusqu'à
Fr. 135.-, le tout sous suite de dépens.
C.
Dans
ses observations sur le recours, la caisse-maladie intimée en propose le rejet.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
a)
L'assurance facultative des indemnités journalières reste de la compétence du
juge des assurances sociales (art.1 al.1 LAMal; ATF 124 V 201 cons.1b;
Ritter
, Questions relatives aux
assurances complémentaires à la LAMal in RSA 1995, p.211-212).
b)
Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2.
a)
Selon l'article 67 al.1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y
exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans révolus, mais qui n'a pas atteint
65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur
au sens de l'article 68. L'assureur convient avec le preneur d'assurance du
montant des indemnités journalières assuré. Il peut limiter la couverture au
risque de la maladie et de la maternité (art.72 al.1 LAMal). Toute personne qui
satisfait aux exigences de l'article 67 al.1 LAMal peut adhérer à l'assurance
d'indemnités journalières aux mêmes conditions que celles qui prévalent pour
les autres assurés, notamment quant à la durée et au montant de l'indemnité
journalière, dans la mesure où il n'en résulte probablement pas de
surindemnisation (art.109 OAMal).
Pour
l'assurance facultative d'indemnités journalières, la LAMal ne prévoit que
certaines règles-cadres obligatoires (v. par exemple art.72 al.2 à 5). Pour le
reste, c'est l'autonomie des parties qui prévaut (ATF 125 V 115-116 cons.2c,
124 V 205 cons.3d et les références). Les conditions d'assurance doivent
cependant respecter, outre les règles obligatoires de la LAMal, les principes
généraux du droit constitutionnel, du droit administratif et du droit des
assurances sociales (
Eugster
,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, no 358, p.196).
En tant qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les
caisses-maladie sont en effet tenues de se conformer aux principes généraux
régissant toute activité administrative, ce qui implique notamment
l'interdiction de l'arbitraire, le respect de l'égalité de traitement et du principe
de proportionnalité (ATF 116 V 236 cons.3b et les références).
b)
Selon les conditions d'assurance de l'intimée, en vigueur dès le 1er janvier
1996 (D.7b), pour autant qu'une perte de gain correspondante soit prouvée, la
caisse alloue, en cas d'incapacité de travail attestée par un médecin porteur
du diplôme fédéral ou un chiropraticien admis à pratiquer, une indemnité
journalière de Fr. 2.- au minimum et de Fr. 300.- au maximum
(art.7.1). Cette indemnité journalière est versée, selon le contrat
d'assurance, après un certain délai, convenu, à compter du début de
l'incapacité totale ou partielle de travail (art.7.2). Un assuré qui augmente,
réduit ou cesse son activité doit en aviser immédiatement la caisse pour
permettre la modification de l'indemnité journalière assurée et de ses primes.
S'il ne le fait pas, en cas de réduction ou de cessation de son activité, il ne
disposera d'aucun droit rétroactif à la restitution des primes (art.7.3). Avec
effet au 1er janvier 1997, la caisse-maladie a modifié les conditions de
l'assurance facultative d'indemnités journalières (branche BC), ramenant le
maximum prévu par l'article 7.1 de Fr. 300.- à Fr. 10.-. A titre de
disposition transitoire, lesdites conditions d'assurance prévoient : "La
limite de Fr. 10.- n'est pas applicable aux assurés qui étaient assurés au
31 décembre 1996 pour une indemnité journalière supérieure. Le dernier montant
assuré est garanti, sans possibilité d'augmentation" (art.29.2).
3.
En
l'espèce, le recourant voudrait que lui soit garantie la possibilité de réaugmenter
sa couverture d'assurance jusqu'au montant pour lequel il était assuré au 31
décembre 1996, à savoir Fr. 135.- par jour, malgré le fait qu'il a demandé
lui-même une réduction de cette couverture à compter du 1er juin 1998. Une
telle possibilité ne découle cependant pas de la lettre des conditions
d'assurance de l'intimée qui prévoient seulement que "le dernier montant
assuré est garanti, sans possibilité d'augmentation" (art.29.2). De plus,
l'immutabilité de la couverture d'assurance existant au 31 décembre 1996 n'a
nullement été instituée puisque la clause d'adaptation de cette couverture au
taux d'activité de l'assuré (art.7.3) n'a pas été modifiée d'une version à
l'autre des conditions d'assurance valables dès le 1er janvier 1996,
respectivement dès le 1er janvier 1997. Mises en rapport l'une avec l'autre,
les deux dispositions réglementaires susmentionnées (art.29.2 et 7.3) indiquent
donc clairement le sens de la première d'entre elles : les assurés affiliés au
31 décembre 1996 pour une indemnité journalière de plus de Fr. 10.-
peuvent continuer de bénéficier d'une couverture supérieure à ce montant, dans
la branche BC, mais toute augmentation est exclue. Par conséquent, en cas de
réduction de ladite couverture après le 31 décembre 1996, la possibilité d'une
augmentation n'est plus offerte dans le cadre de l'assurance en question. Cela
s'inscrit d'ailleurs dans la tendance, observée auprès des caisses-maladie
depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, de ne plus pratiquer l'assurance
facultative d'indemnités journalières dans le cadre de l'assurance-maladie
sociale que pour des montants très modestes (
Agier
, L'assurance collective perte de gain en cas de maladie avant
l'entrée en vigueur de la LAMal et après, in Recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, IRAL 1997, p.573).
Le
recourant reproche par ailleurs à l'intimée de ne l'avoir pas rendu attentif,
lorsqu'il a demandé la réduction de sa couverture d'assurance, au fait que
l'augmentation de celle-ci ne pourrait plus être acceptée dans le cadre de
l'assurance-maladie sociale. Une telle mise en garde n'aurait toutefois pas pu
empêcher, par l’effet de l’article 7.3 des conditions d’assurance, la réduction
du montant assuré que l'intéressé avait lui-même sollicitée. On ne voit en
outre pas quelle disposition ce dernier aurait pu prendre pour se réserver la
faculté d'augmenter à nouveau la couverture d'assurance au besoin ultérieurement
dans le cadre de l’assurance-maladie sociale. Il en résulte que les conditions
d'assurance de l'intimée lui sont dès lors bel et bien opposables, car, pour
être inopérante à l’égard d’un assuré, la modification de telles conditions
doit entraîner la réduction, dans une mesure appréciable, des prestations en sa
faveur, à son insu et sans qu’il ait le temps de se prémunir contre les
conséquences du changement en question (ATF 96 V 97).
Il
découle de ce qui précède que le recourant ne peut tirer des dispositions
réglementaires de la caisse-maladie intimée aucun droit à l'augmentation de sa
couverture d’assurance. Un tel droit ne découle pas non plus du principe de la
proportionnalité, ni de celui de la mutualité (
Borella
, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse,
p.150).
4.
La
décision attaquée n'est dès lors pas critiquable. Elle doit être confirmée, ce
qui conduit au rejet du recours. Il est statué sans frais, la procédure étant
en principe gratuite (art.87 litt.a LAMal). Vu le sort de la cause, il n'y a en
outre pas lieu à allocation de dépens (art.48 LPJA).
Par ces motifs
,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1.
Rejette le
recours.
2.
Statue sans
frais et n'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 27 mars 2000