ne_gerichte · TARB.2007.1 · 2000-11-23 · fr

Assurance-maladie. Restitution de prestations de l'assureur-maladie. Prestations pour le séjour et le traitement en milieu hospitalier psychiatrique ordonnée par le juge pénal.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 02.07.2010 TARB.2007.1 (INT.2010.284)

Réf. : TARB.2007.1/
A.
X., né en
1977,
a fait l'objet, en 2000, d'une enquête pénale
pour infractions d'ordre sexuel. Par arrêt de non-lieu et de traitement du 23
novembre 2000, la Chambre d'accusation a constaté qu'il n'était pas punissable
faute de responsabilité pénale (art.10 CP) et a ordonné son placement dans un
hôpital.
La Chambre d'accusation
s'est fondée sur une expertise du Dr V. du 23mai/6 juin 2000. Cet expert avait
proposé que le placement de l'intéressé en milieu hospitalier, ordonné par
l'autorité tutélaire de Boudry, se poursuive, au moins dans un premier temps, a
défaut de quoi il existait un risque évident de récidive, particulièrement en
cas de phase aiguë de la maladie. La Chambre d'accusation a donc retenu qu'un
traitement au sens de l'article 43 CP était indispensable et que "pour
éviter un risque de récidive jugé comme sérieux par l'expert, et pour mettre en
place les moyens de pallier efficacement
à de tels risques, il convient d'ordonner le placement de X. dans un
hôpital".
X. était affilié auprès de L'assurance-maladie
Y. (ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins du 1er
janvier 2003 au 31 décembre 2005. Précédemment il était assuré auprès de l'assurance-maladie
Z. (jusqu'au 31.12.2002) et depuis le 1.1.2006 il est affilié à l'assurance-maladie
W.
En juin 2003, l'assurance-maladie
Y. a été informée par l'Hôpital de Perreux de l'hospitalisation du prénommé
depuis le 23 mai 2000. Interrogé par la caisse, l'hôpital a répondu  que le diagnostic était celui d'une affection
neuropsychiatrique et que l'assuré séjournait dans cet établissement depuis le
23 mai 2000. A la question de savoir s'il s'agissait "d'une
hospitalisation sur ordre purement judiciaire ou pour des raisons maladives",
l'hôpital a répondu : "L'état psychique de X. reste toujours fragile. Il a
encore rechuté à l'alcool à la fin de l'hiver passé, mais il s'améliore à
nouveau peu à peu. L'hospitalisation se justifie donc prioritairement pour des
raisons médicales" (lettres de l'hôpital des 13.06. et 05.08.2003).
En août 2005, la caisse a adressé
à nouveau des questions à l'hôpital, qui a répondu ce qui suit par lettre du 25
août 2005: Le diagnostic actuel correspond-il toujours au diagnostic d'entrée ?
Réponse: "Oui, affection neuropsychiatrique". Evolution du cas ?
Réponse : "L'évolution est très lente et laborieuse avec des fluctuations
importantes de l'humeur et des troubles du comportement qui ont nécessité à
plusieurs reprises un transfert en milieu fermé". Pronostic et durée de
traitement encore nécessaire ? Réponse : "Le pronostic est réservé. Au vu
de l'évolution de son état psychique, il a encore besoin d'un traitement en
milieu hospitalier dont la durée est indéterminée". Un placement dans un
établissement pour malades chroniques est-il envisagé ? Réponse : "Non.
Actuellement, il est encore fragile".
Le 18 novembre 2005, l'hôpital a
répondu à un nouveau questionnaire de la caisse sur les points suivants: Quels
sont les diagnostics précis selon la nomenclature ICD 10 ? Réponse :
"Trouble schizo-affectif. Autres troubles des habitudes et des impulsions.
Trouble du développement psychosexuel". Quelles sont les raisons de la durée
de cette hospitalisation ? Réponse: "L'évolution est lentement favorable.
Des passages à l'acte hétéro et auto-agressifs ont dû être soignés et prévenus.
Des fluctuations importantes de l'humeur et du comportement ont nécessité,
parfois, des reprises en milieu fermé". Quelle est la démarche
thérapeutique actuelle et sur quels objectifs est-elle ciblée ? Réponse :
"Traitement médicamenteux, connaissance et acceptation de sa maladie, approfondissement
du travail sur les troubles du développement psychosexuel, établissement de
relations avec les adultes avec respect d'autrui, aisance dans la vie quotidienne
grâce à ses habilités relationnelles et de communication, gestion des angoisses.
Objectifs à court terme: respect du programme thérapeutique, gestion de la vie
communautaire, développement des stratégies pour se contenir et se maîtriser
lorsqu'il est contrarié, poursuite de sa participation au groupe spécifique
pour son trouble du développement, poursuite du travail sur les responsabilités
d'un facteur de risque, ainsi que les conséquences, approche
psychothérapeutique, établissement d'un programme de réinsertion professionnelle,
gestion des conflits et des frustrations". Quels sont les éléments qui
s'opposent au placement de ce patient dans un établissement pour patients chroniques
? Réponse : "D'un côté, l'évolution imprévisible du comportement du
patient avec risque d'agressivité, d'un autre côté, une activité intense
thérapeutique individuelle et de groupe que seule une équipe spécialisée et
fortement dotée en infirmiers et médecins peut offrir. L'état actuel n'est pas
encore stabilisé et peut être amélioré par le traitement hospitalier"
(suivent des indications sur la médication).
Invité par la caisse à fournir des
précisions sur ce cas, l'hôpital a encore indiqué, par lettre du 16 février
2006, notamment que l'intéressé faisait l'objet d'une mesure selon l'article 43
ch.1 al.1 CP, qu'il était potentiellement dangereux et avait présenté durant
son séjour plusieurs décompensations psychotiques justifiant cette longue
hospitalisation.
S'adressant au médecin cantonal
par courrier du 29 mars 2006, la caisse a fait valoir que sur le vu des
indications de l'hôpital, le séjour de l'intéressé en milieu hospitalier était
en réalité motivé par la protection des tiers et non justifié par des raisons
médicales; dès lors qu'on ne pouvait pas attendre une amélioration notable de
l'état de santé de l'assuré, les conditions pour une rémunération conformément
au tarif applicable à l'hôpital, selon l'article
49
LAMal
, n'étaient pas remplies. Elle a
demandé au médecin cantonal son préavis à ce sujet.
Le médecin cantonal, la Doctoresse
F., a répondu par lettre du 24 avril 2006, en résumé, qu'il n'avait pas été
possible jusqu'ici d'envisager une prise en charge ambulatoire du patient en
raison de fréquentes décompensations et du risque de nouveaux passages à
l'acte, que le patient avait besoin d'une prise en charge psychiatrique pointue
de longues années durant, prise en charge que seul un hôpital de soins aigus
était à même d'offrir.
Par lettre à l'hôpital de Perreux
du 16 mai 2006, la caisse à fait savoir, en bref, que le séjour de l'assuré
dans cet établissement ne constituait pas un traitement efficace, le traitement
ne pouvant pas apporter une notable amélioration de l'état du patient, qu'il
n'y avait pas de nécessité d'une hospitalisation si ce n'est pour des motifs non
médicaux, savoir la protection des tiers, et a demandé le remboursement des
prestations versées à tort du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2005, par
227'587.25 francs. Dans sa réponse du 31 mai 2006, l'hôpital a réfuté cette
argumentation et refusé de donner suite à la demande de restitution, relevant
que la caisse avait presté en connaissance de cause et confirmant qu'il y avait
bien une indication médicale au traitement en milieu hospitalier.
La caisse a dès lors demandé au
tuteur de l'assuré le remboursement du montant précité, par lettre du 20 juin
2006, sans succès, et a fait notifier un commandement de payer à l'hôpital de
Perreux en date du 23 novembre 2006. En outre, elle a adressé une nouvelle fois
sa demande de remboursement au tuteur, par décision formelle sujette à
opposition du 15 février 2007. L'assuré a fait opposition à cette décision.
Le 15 février 2007 également, la
caisse a soumis le litige à la Commission paritaire Hôpitaux-Santésuisse
instituée par la convention neuchâteloise d'hospitalisation en soins
psychiatriques, du 1er janvier 2003. Ladite commission a convoqué les parties à
une séance de conciliation. Selon le procès-verbal d’une séance tenue le 21 mai
2007 par la sous-commission ad hoc de cet organisme, daté du 30 mai 2007, la conciliation
a été tentée sans succès.
B.
Par mémoire
du 23 avril 2007, la caisse a saisi le Tribunal arbitral d'une action dirigée
contre
, d'une part, l'Hôpital psychiatrique cantonal de Perreux et,
d'autre part, la République et canton de Neuchâtel, concluant à ce que les
défendeurs soient condamnés solidairement à lui rembourser la somme de
227'587.25 francs, et à ce qu'il soit dit que ce jugement vaut mainlevée
définitive de l'opposition au commandement de payer notifié à l'Hôpital psychiatrique
de Perreux le 23 novembre 2006.
En résumé, elle fait valoir que l'assuré présente une
affection incurable, résistant au traitement, et que l'assurance ne prend en
charge que les coûts de traitements adéquats, économiques et efficaces,
l'efficacité devant en outre être démontrée scientifiquement (art. 32 LAMal),
de sorte que le séjour à l'Hôpital de Perreux ne saurait être à la charge de
l'assurance-maladie obligatoire. D'autre part, elle arguë que, en vertu de
l'article
49 LAMal
et de la jurisprudence y
relative, la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable
à l'hôpital est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il
améliore notablement l'état de santé. Or, il n'a jamais été question en l'occurrence,
sur le vu des renseignements obtenus, de notable amélioration de l'état de santé
de l'assuré, mais d'un maintien en milieu hospitalier pour des motifs de protection
des tiers, ce qui résulte également de l'arrêt de la Chambre d'accusation. Etant
donné que, selon l'article 288 du code de procédure pénale (CPPN), le paiement
des frais d'internement, de traitement ou d'hospitalisation des personnes
irresponsables incombe à la commune chargée de l'assistance lorsque ni ces
personnes elles-mêmes ni leur conjoint ni les autres personnes débitrices de la
dette alimentaire ne sont en mesure de les supporter, l'hôpital aurait dû
adresser ses factures au patient, ou aux autres personnes mentionnées par cette
disposition ou encore à la commune chargée de l'assistance. Le montant
susmentionné a donc été payé à tort et doit lui être remboursé en application
des articles 25 LPGA et 23 ss CO.
C.
Dans leur réponse, du 16 mai
2007, les défendeurs concluent principalement à l'irrecevabilité de la demande.
Ils font valoir que l'Hôpital de Perreux n'a pas la personnalité juridique et
donc pas qualité pour défendre; en outre, la convention d'hospitalisation
prévoit que le Tribunal arbitral ne peut être saisi qu'après échec de la conciliation
devant la commission ad hoc, ce qui à ce stade n'est pas le cas à défaut de
procès-verbal
constatant
cet échec.
Subsidiairement, ils concluent au rejet de la demande. Ils font valoir, en
résumé, que l'efficacité d'un traitement, exigée par l'article 32 al.1 LAMal,
implique seulement que le traitement soit objectivement propre à favoriser
l'effet thérapeutique souhaité, et qu'il n'est pas prétendu qu'en l'espèce le
traitement ne répondrait pas aux critères et méthodes scientifiquement
reconnus. D'autre part, il n'est pas contestable que l'état de santé de
l'assuré nécessite un traitement en milieu hospitalier, qui ne peut pas être
prodigué de façon ambulatoire. En outre, l'hospitalisation en vertu d'une
mesure pénale suppose elle aussi un besoin de traitement et ne libère pas
l'assurance-maladie de son obligation de verser les prestations dues en vertu
de la LAMal. Enfin, la restitution suppose que soient remplies les conditions
d'une reconsidération ou d'une révision procédurale de la décision, formelle ou
non, par laquelle les prestations ont été allouées, conditions non remplies en
l'espèce.
D.
La demanderesse observe,
dans sa réplique, que le mandataire des défendeurs est également membre du
comité directeur de l’Hôpital psychiatrique de Perreux, de sorte qu’elle ne
présente pas toutes les garanties d’indépendance requises pour représenter cet
établissement, exigées par l’art. 12 litt. b et c de la loi sur la libre circulation
des avocats. En ce qui concerne la procédure devant la sous-commission de conciliation,
elle relève qu’un procès-verbal de séance a été communiqué aux parties, indiquant
que de l’avis des membres de la sous-commission l’Etat est juge et partie dans
ce litige dans la mesure où c’est le médecin cantonal, fonctionnaire de l’Etat,
qui donne le préavis sur la question de savoir si l’hospitalisation relève des
prestations obligatoires de l’assurance-maladie ou non.
Elle conteste en outre que l’Hôpital de Perreux n’aurait pas
qualité pour défendre, dès lors qu’il s’agit bien d’un hôpital figurant sur la
liste cantonale des établissements, fournisseur de prestations dont a bénéficié
l’assuré, et qu’il  a participé en cette
qualité, et sans émettre de réserves à ce sujet, à la procédure devant la
sous-commission de conciliation. Au surplus, l’hôpital a exigé abusivement, devant
la sous-commission de conciliation, que le médecin cantonal fournisse un
nouveau préavis (donné le 17.04.2007), alors qu’un tel préavis avait déjà été
émis le 24 avril 2006. Ce nouveau préavis est par ailleurs incomplet et ses
conclusions ne sont pas identiques au précédent, de sorte que c’est son premier
préavis, du 24 avril 2006, qui doit l’emporter.
Quant au fond, elle fait encore valoir que l’expert V.
envisageait une poursuite du
traitement
en ambulatoire.
Dès lors, il y aurait lieu de requérir le dossier de la commission de
libération, chargée de suivre le cas de l’assuré, ainsi que les rapports de
l’expert psychiatre. Elle relève que le Tribunal fédéral a cassé un arrêt d'une
Chambre d’accusation qui, en ordonnant un traitement institutionnel, s’était
écartée de l’expertise qui préconisait un traitement ambulatoire (arrêt du TF
du
07.05.2007
[6B_65/2007]
).
Elle suggère en outre que des renseignements soient pris
auprès de l’ancien et du
nouvel
assureur-maladie de l’intéressé (l'assurance-maladie Z. et l'assurance-maladie
W.) sur les circonstances de ces changements de caisse.
E.
Dans leur duplique, les
défendeurs réfutent l’argumentation selon laquelle les deux préavis
du
médecin cantonal seraient contradictoires.
F.
Le
Tribunal
arbitral a requis les dossiers de l'Hôpital psychiatrique de
Perreux et de la Commission d'application des mesures, concernant l'assuré X.
Par ordonnance du 12 décembre 2008, le président du Tribunal
arbitral a confié une expertise au Dr B., spécialiste FMH en psychiatrie et
psychothérapeute à Genève, lequel été invité à répondre à diverses questions
concernant l'état de santé, l'hospitalisation et le traitement de X.. L'expert
a déposé son rapport le 7 avril 2009, et ses réponses aux questions
complémentaires le 2 juin 2009.
G.
Le tribunal a tenu audience
en présence des parties le 11 décembre 2009 et a procédé à l'audition du Dr C.,
ancien médecin-chef de la clinique de psychiatrie de l’Hôpital de Perreux.
La demanderesse a été invitée à détailler les prestations
dont elle demande le remboursement et à indiquer celles qui à son avis auraient
été dues, ce qu'elle a fait par un mémoire du 4 février 2010. Elle y expose que
le témoignage du Dr C., auquel elle s'était opposée lors de l'audience
précitée, doit être écarté dans la mesure où ce médecin est intervenu en tant
que médecin-chef de la clinique de psychiatrie de Perreux à l'époque des faits
en cause, donnant notamment son avis au médecin cantonal, et qu'il a pu
répondre à des questions de l'expert B..
En ce qui concerne ses prestations, la demanderesse
produit des pièces dont il résulte que le montant brut des prestations versées
par L'assurance-maladie Y.à l'Hôpital de Perreux pour les séjours stationnaires
de X. du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2005 s'élève à 236'668 francs (le
tarif stationnaire étant d'environ 230 francs/jour). Puisque selon l'expert B.
l'hospitalisation de l'assuré n'était justifiée que durant le mois de juillet
2004, il s'agit d'un cas psychiatrique chronique pour lequel, en dehors dudit
mois de juillet 2004, elle pourrait envisager une prise en charge des coûts
selon le forfait journalier correspondant à un home, savoir 91 francs/93 francs
(forfait […]), comme le fera l'assureur suivant, l'assurance-maladie W.
(différents contrats entre assureurs-maladie et hôpitaux prévoient d'ailleurs
des forfaits inférieurs à ceux-ci pour les personnes séjournant à l'hôpital
sans nécessité, de l'ordre de 70 à 78 francs/jour). En l'occurrence, si L'assurance-maladie
Y. prenait à sa charge le forfait stationnaire pour juillet 2004 (soit 5'175
francs) et, pour le reste de la période en cause, le forfait de 91 francs/jour
en 2003, respectivement 93 francs/jour en 2004 et 2005 (du 01.01.2003 au
30.06.2004 et du 01.08.2004 au 31.12.2005 (soit au total 93'976 francs), le
montant à rembourser s'élèverait à 147'867 francs (236'668 – [93'976 + 5'175]).
H.
Les
défendeurs se sont déterminés sur cette dernière prise de
position le 26 février 2010. Se réservant de discuter les nouveaux
développements de la demanderesse dans leurs futures conclusions en cause, ils
contestent la pertinence des calculs de celle-ci, et relèvent que, comme cela
résulte du dossier, pour la période du 1er janvier 2006 au 19 novembre 2007 la l'assurance-maladie
W. a versé des prestations pour hospitalisation en chambre commune de l'assuré.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Le litige, qui
oppose un assureur à un fournisseur de prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie, au sens de l'article
89
al.1 LAMal
, est de la compétence du Tribunal arbitral du canton de
Neuchâtel, s'agissant de prestations d'un hôpital du canton (art.
89 al.2 LAMal
).
2.
L'Hôpital
psychiatrique cantonal de Perreux était, à l'époque de la présente demande, un
établissement dépendant de l'Etat (loi sur l'Hôpital psychiatrique cantonal de
Perreux sur Boudry, abrogée par la loi sur le Centre neuchâtelois de
psychiatrie [LCNP] du 29.01.2008, entrée en vigueur le 05.03.2008; RSN
802.310
). A ce titre,
il n'avait pas la personnalité juridique et ne possédait donc pas la capacité
d'ester en justice, ou plus précisément la capacité d'être partie devant le
Tribunal arbitral (
Hohl
, Procédure civile, t.I, p.91). De ce fait,
l'action dirigée contre lui est irrecevable.
L'Hôpital
psychiatrique de Perreux est désormais intégré dans le "Centre neuchâtelois
de
psychiatrie
" (CNP), qui est un établissement de droit public cantonal doté de la
personnalité juridique, dont il constitue un des "sites" (art.1
LCNP). Aujourd'hui pas davantage que sous l'ancien statut, il n'a la capacité
d'être partie. Par ailleurs, la demande n'est pas dirigée contre le CNP, qui
n'est donc pas partie à la présente procédure. En outre, une substitution de
partie (art.24 ss
CPCN
)
ne saurait, par définition, être opérée qu'à l'égard d'une partie. Le CNP ne
peut dès lors pas se substituer à une entité qui elle-même n'a pas cette
qualité (v. par exemple ATF
116 V 335
cons.4). Par conséquent, la demande n'est recevable qu'en tant qu'elle est
dirigée contre l'Etat de Neuchâtel.
3.
a) La mandataire
des deux défendeurs représentait, formellement, l'Hôpital de Perreux devant la
sous-commission ad hoc de la Commission paritaire Hôpitaux-santésuisse. Cela
était dû au fait que, devant ladite commission, la demanderesse agissait contre
l'Hôpital psychiatrique cantonal de Perreux seulement (v. lettre d'L'assurance-maladie
Y. du 15.02.2007 à la commission paritaire), mais n'est à l'évidence pas propre
à avoir une incidence sur ce qui précède. En outre, dans la mesure où cette
avocate est intervenue expressément en qualité de mandataire de l'Etat (v.
procès-verbal de la séance de la commission, du 30.05.2007), la régularité de
la procédure de conciliation devant ladite commission, d'ailleurs non contestée
par les parties, n'a pas à être remise en cause.
b) Les défendeurs font valoir que
le tribunal arbitral a été saisi prématurément parce que la demande a été
déposée le 23 avril 2007, alors que la procédure de conciliation devant la
sous-commission ad hoc était encore pendante.
Ni la LAMal (art.
89
) ni la loi d'introduction de la loi fédérale
(LILAMal, art.38 ss; RSN
821.10
)
ni l'arrêté fixant la procédure en matière de contestations relative à l'assurance-maladie
sociale et aux assurances complémentaires (art.5 ss; RSN
821.105
) ne prévoient
une tentative de conciliation préalable obligatoire devant un organisme ad hoc
ou devant le tribunal arbitral. Par conséquent, la demande ne saurait être
écartée pour le motif qu'une procédure de conciliation n'a pas eu lieu ou n'a
pas été menée à chef.
Certes, la convention
neuchâteloise d'hospitalisation en soins psychiatriques du 1er janvier 2003 dispose
que tout litige entre les partenaires doit être soumis à la commission
paritaire (art.20) et renvoie par ailleurs (titre IV) à l'organisation
administrative prévue par la convention neuchâteloise d'hospitalisation en soins
physiques, du 1er janvier 2003, laquelle règle, à l'article 23, la procédure de
conciliation obligatoire devant la sous-commission ad hoc désignée par la
commission paritaire. L'inobservation de ces dispositions conventionnelles
pourrait, le cas échéant, entraîner une suspension de la procédure ouverte
devant le tribunal arbitral dans l'attente d'une décision de celle-ci. En
l'espèce toutefois, cette procédure de conciliation a eu lieu et a,
entre-temps, pris fin (procès-verbal du 30.05.2007 constatant l’échec de la
conciliation). Dès lors, l’informalité consistant à ouvrir action avant le
terme de la tentative de conciliation a été réparée, et une suspension n’entre
pas en considération.
c) La demanderesse arguë que
la mandataire des défendeurs est également membre du comité directeur de
l'Hôpital de Perreux de sorte qu'elle ne présente pas toutes les garanties
d'indépendance requises pour représenter cet établissement, exigées par
l'article 12 litt. b et c de la loi sur la libre circulation des avocats
(LLCA). Selon cette disposition, l'avocat exerce son activité professionnelle
en toute indépendance, en son nom personnel et sous sa propre responsabilité
(litt. b) et il évite tout conflit entre les intérêts de son client et
ceux des personnes avec lesquelles il est en relation sur le plan professionnel
ou privé (litt. c).
L'obligation de l'avocat de
s'abstenir de représenter des intérêts contradictoires (art. 12 litt. c
LLCA) peut faire l'objet d'une sanction disciplinaire par l'autorité de surveillance,
mais aussi, le cas échéant, d'une interdiction faite à l'avocat de poursuivre
son mandat, que l'autorité saisie de la cause au fond a la compétence de prononcer
(en procédure neuchâteloise, selon diverses décisions rendues dans des causes
traitées par les cours civiles du Tribunal cantonal, en particulier CC.2005.107
et CC.2005.155). Un tel conflit d'intérêts n'est pas en cause en l'espèce. La
question pourrait en revanche se poser de savoir si la mandataire, en tant que
membre du comité directeur de l'hôpital de Perreux, a compromis son
indépendance dans l'exercice de la profession d'avocat (art.12 litt.b LLCA) –
comme c'est le cas, par exemple, de l'avocat salarié, ou lié à des organismes
influents ou encore soumis à des liens de dépendance de l'Etat
–
et si cette question relève, elle aussi, des compétences décisionnelles
de l'autorité saisie de la cause au fond, ou seulement de l'autorité de
surveillance des avocats. Elle peut cependant rester indécise en l'espèce. Car,
comme exposé plus haut (cons.2a), l'action contre l'Hôpital psychiatrique de
Perreux est irrecevable, d'une part, et d'autre part la mandataire de l'État ne
siège pas dans les organes du Centre neuchâtelois de psychiatrie, savoir le
conseil d'administration et direction générale (
www.cnp.ch
).
4.
a) La loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) est en
principe applicable à l'assurance-maladie (art.1 al.1 LAMal). Elle l'est en
l'espèce puisque la cause concerne un état de fait existant dès le 1er janvier
2003, date d'entrée en vigueur de la LPGA, et que les litiges entre caisses et
fournisseurs de prestations ne sont pas exclus en tant que tels par
l'énumération des domaines dans lesquels la LPGA n'est pas applicable (art.1
al.2 LAMal a contrario), ceci quand bien même la procédure devant le Tribunal
arbitral n'est, en soi, pas soumise à la LPGA (art.1 al.2 litt.e LAMal).
b) Selon l'article
25 LPGA
, les
prestations indûment touchées doivent être restituées (al.1, 1re phrase). Le
droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où
l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans
après le versement de la prestation (al.2, 1re phrase). Cette disposition – qui
ne fait que reprendre, en ce qui concerne l'obligation de restituer comme
telle, la réglementation, abrogée, de l'article 47 al.1 LAVS, laquelle était jusque
là applicable soit directement soit par renvoi ou encore par analogie dans
d'autres domaines du droit des assurances sociales, et notamment aux rapports
entre assureurs et fournisseurs de prestations selon la LAMal – est désormais
directement applicable en matière d'assurance-maladie (ATF
133 V 579
cons. 4,
p.582 ,
130 V 318
cons.5.2, p.319 ). Par "moment où l'institution d'assurance a eu
connaissance du fait" on entend le moment où l'administration aurait pu,
en faisant preuve de l'attention raisonnablement exigible, se rendre compte que
les conditions d'une restitution étaient remplies (ATF
119 V 431
cons.3a et les références). Pour se faire une opinion sur l'existence des
conditions requises justifiant une restitution, l'administration doit pouvoir
prendre connaissance de toutes les circonstances déterminantes dans le cas
particulier, permettant de fonder le principe d'une restitution ainsi que son
étendue à l'égard d'un débiteur déterminé. Il ne suffit pas que
l'administration ait seulement connaissance de certains éléments de fait qui
pourraient éventuellement conduire à une restitution, ou que cette prétention
soit établie dans son principe mais non dans son ampleur; il en va de même si
le débiteur de la créance en restitution n'est pas encore déterminé (ATF
112 V 180
cons.4a).
L'exercice du droit ou l'accomplissement des actes
nécessaires à son exercice dans le délai exclut une fois pour toutes que le
droit se périme. L'assureur se prémunit contre la péremption de son droit en
saisissant, dans le délai d'une année, soit l'organe de médiation conventionnel
ou l'instance de conciliation légale (pour autant que cette procédure préalable
soit obligatoire, à défaut de quoi l'acte consistant pour le demandeur à faire
valoir sa créance auprès du débiteur suffit), soit le tribunal arbitral, de la
demande en
restitution
(ATF
133 V 579
cons.4.3.5, p. 585 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances du
18.03.2005
[K 167/04]
). Cette condition est remplie en l'espèce, car il y a lieu de
retenir que la caisse a appris seulement à réception de la lettre de l'hôpital
du 16 février 2006 qu'il s'agissait d'une hospitalisation en vertu de 43 ch.1
al.1 CP, ce qui l'a amenée à considérer que l'assuré n'était hospitalisé que
pour des motifs de protection des tiers et non pour des raisons purement
médicales (encore qu'elle aurait peut-être dû sans attendre tenter d'obtenir de
l'hôpital des réponses plus précises à ses questions précédentes). En saisissant
la commission paritaire le 15 février 2007, elle a donc agi dans le délai d'une
année.
c) En principe, la restitution de prestations suppose que
soient remplies les conditions d'une reconsidération ou d'une révision
procédurale. Selon un principe général du droit des assurance sociales
l'administration peut reconsidérer une décision formellement passée en force de
chose jugée et sur laquelle une autorité judiciaire ne s'est pas prononcée
quant au fond, à condition qu'elle soit sans nul doute erronée et que sa rectification
revête une importance notable; en outre, par analogie avec la révision des décisions
rendues par les autorités judiciaires, l'administration est tenue de procéder à
la révision d'une décision entrée en force formelle lorsque sont découverts des
faits nouveaux ou de
nouveaux
moyens de
preuve, susceptibles de conduire à une appréciation juridique différente. Ces
principes s'appliquent à la restitution de prestations que celles-ci aient été
accordées par une décision formelle ou sans avoir fait l'objet d'une telle
décision. Dans ce dernier cas, après un laps de temps correspondant au délai de
recours contre une décision formelle, l'administration ne peut demander
répétition des prestations allouées par une décision implicite non contestée
qu'aux conditions de la reconsidération ou de la révision procédurale (ATF
129 V 110
cons.1,
127 V 479
cons.2c; arrêt du Tribunal fédéral des assurances du
23.03.2005
[K 9/04]
).
Toutefois, en dérogation à ce qui précède, la restitution de
prestations ne dépend pas des conditions de la reconsidération ou de la
révision procédurale dans les rapports entre les caisses-maladie et les
fournisseurs de prestations, car celles-là n'ont pas le pouvoir de rendre des
décisions obligatoires régissant les rapports juridiques avec ceux-ci (ATF
114 V 319
cons.4; RAMA 1993 no K 924, p.178 cons.3c; arrêt du Tribunal fédéral des assurances
du
24.04.2003
[K 9/00]
cons.5). Dès lors, le moyen soulevé par les défendeurs sur ce
point est mal fondé.
5.
a) Selon l'arrêté
concernant la prise en charge des frais hospitaliers consécutifs à l'exécution
d'une mesure pénale, du 11 novembre 1998 (
RSN 821.121.61
), aux
conditions
prévues par la LAMal, les frais d'hospitalisation
consécutifs aux mesures pénales prononcées par les autorités judiciaires
neuchâteloises sont pris en charge par l'assureur-maladie de la personne concernée
(art.1). Lorsque l'assureur-maladie estime que l'hospitalisation ne relève pas
des prestations obligatoires au sens des articles 24 à 31 LAMal, la question
est soumise au médecin cantonal qui, après consultation de l'établissement
hospitalier et du médecin traitant, émet un préavis (art.2). Si le préavis du
médecin cantonal rejoint le point de vue de l'assureur-maladie, les frais de
pensions sont à la charge de l'autorité tenue à l'aide sociale, sous forme d'un
prix de pension journalier déterminé, pour chaque établissement, par le service
de santé publique. Les actes thérapeutiques restent à la charge de
l'assureur-maladie sur la base du tarif en vigueur (art.3 al.1 et 2). Si le
préavis du médecin cantonal s'écarte du point de vue de l'assureur-maladie, la contestation
est soumise à la procédure ordinaire prévue par la Convention neuchâteloise
d'hospitalisation (art.4).
b) La demanderesse invoque la position exprimée par la
sous-commission de conciliation dans le procès-verbal de sa séance du 21 mai
2007, selon laquelle, lorsque le médecin cantonal, lui-même fonctionnaire de
l'Etat, donne son préavis  sur la
question de savoir si l'hospitalisation relève des prestations obligatoires de
l'assureur-maladie, il est juge et partie, de sorte que c'est un expert indépendant
qui devrait émettre le préavis.
L'arrêté susmentionné soulève effectivement divers problèmes
d'application. La question se pose, d'une part, de savoir quelle est la nature
juridique, sur le plan procédural, du "préavis" du médecin cantonal.
D'autre part, l'arrêté ne permet pas de déterminer comment le patient lui-même,
ou le cas échéant l'autorité tenue de l'aide sociale, doivent agir pour
s'opposer au préavis du médecin cantonal lorsqu'il concorde avec la position de
l'assureur-maladie (art.3 de l'arrêté); leur intérêt légitime à cet égard ne
fait pas de doute, mais la procédure prévue par la convention neuchâteloise
d'hospitalisation – savoir la saisine de la commission paritaire – n'est
applicable qu'aux litiges entre parties signataires de la convention. Enfin,
comme l'a relevé en l'espèce la sous-commission de conciliation, il paraît
insatisfaisant que le médecin cantonal se voie attribuer une fonction d'arbitre
dans une contestation mettant en cause les intérêts de l'Etat, qu'il
représente. Il s'agit là d'un aspect lié à la problématique de la nature
juridique du préavis, déjà mentionnée.
Quoi qu'il en soit, le Tribunal arbitral établit les faits
déterminants pour la solution du litige, administre les preuves nécessaires et
les apprécie librement (art.
89 al. 5 LAMal
).
Le préavis incriminé du médecin cantonal constitue, dans le cadre du présent
litige, un élément de fait parmi d'autres, dont le contenu – c'est-à-dire le
point de vue juridique qu'il exprime – ne peut pas être décisif, dès lors que
c'est au tribunal qu'il incombe d'examiner
si
et dans
quelle mesure les prestations en cause relèvent ou non de l'assurance
obligatoire selon la LAMal. C'est pourquoi il a été ordonné une expertise médicale.
Le rapport du Dr B. répond, comme cela sera exposé ci-dessous, aux questions
pertinentes pour trancher la cause au fond.
6.
La demanderesse fait
valoir que, aux termes de l'article 288 du code de procédure pénale (
CPPN
), "sous
réserve de dispositions contraires d'un concordat, le paiement des frais d'internement,
de traitement ou d'hospitalisation des irresponsables ou des délinquants à
responsabilité restreinte, d'exécution de mesures de sûreté, des mesures curatives
ou éducatives prononcées contre les enfants et les adolescents, incombe à la commune
chargée de l'assistance, lorsque ni eux-mêmes, ni le conjoint ou le partenaire
enregistré au sens de la loi fédérale sur le partenariat, ni les autres
personnes débitrices de la dette alimentaire, ne sont en mesure de les supporter,
en tout ou en partie". Se fondant sur cette disposition, elle a rendu une
décision en date du 15 février 2007, adressée à l'office des tutelles, par laquelle
elle a demandé le remboursement par le pupille X., sous la tutelle de L., du
montant de 227'587.25 francs. Par l'intermédiaire d'un mandataire, le pupille a
fait opposition à cette décision. Il ne semble pas que la caisse ait statué sur
cette opposition à ce jour.
La
décision
sur opposition
que rendra la caisse dans ce litige avec le pupille pourra faire l'objet d'un
recours devant le Tribunal canton des assurances (art.56 ss LPGA). Dans la
présente procédure, qui porte sur l'éventuelle obligation du fournisseur de
prestations de rembourser un montant à la caisse-maladie, le Tribunal arbitral
n'a donc pas à se prononcer sur l'application de la disposition susmentionnée.
Celle-ci peut constituer le fondement de la prise en charge par le pupille ou
des tiers des frais assumés par le fournisseur de prestations, mais ne peut pas
dispenser l'assureur-maladie de prendre en charge des  prestations qu'il doit en vertu de la LAMal,
ou fonder une obligation de lui rembourser de telles prestations versées au
fournisseur.
7.
a) Ainsi que cela
avait déjà été jugé sous le régime de la LAMA, une caisse-maladie ne peut pas exclure
le droit aux prestations hospitalières d'un assuré pour le seul motif qu'il
s'agit d'une mesure d'internement ordonnée par une autorité judiciaire. Car de
telles mesures ne visent pas en premier lieu l'exécution d'une peine, respectivement
la protection de la société contre les délinquants, mais le traitement de
ceux-ci par des moyens thérapeutiques. Elles sont ordonnées par le juge lorsque
celui-ci, en principe sur la base d'une expertise médicale, parvient à la
conclusion que le délit commis est en
relation
avec une maladie
nécessitant un traitement. En règle générale, ce dernier a lieu dans un
établissement de soins au sens l'assurance-maladie et de la même manière que
dans le cas des assurés souffrant d'une affection semblable mais non
délinquants. Que l'hospitalisation ne soit pas volontaire n'est pas
déterminant, parce qu'il n'y a pas de différence fondamentale, du point de vue
de l'assurance-maladie, entre une hospitalisation décidée par le corps médical
et celle qui est ordonnée par le juge. En particulier la durée de l'hospitalisation
dépend, dans le cas de l'exécution d'une mesure également, de la nécessité d'un
traitement (ATF
106
V 179
).
Le Tribunal fédéral des assurances a confirmé par la suite
cette jurisprudence dans le cas d'un assuré, coupable d'incendie intentionnel
et dommages à la propriété, placé par le juge pénal dans un hôpital psychiatrique
en application de l'article 43 chiffre 3 al.2, 1re phrase, aCP (disposition
selon laquelle "si le traitement ambulatoire paraît inefficace ou
dangereux pour autrui et que l'état mental du délinquant nécessite néanmoins un
traitement
ou des soins spéciaux, le juge
ordonnera le placement dans un hôpital ou un hospice"). Dans ce précédent,
le tribunal a rappelé que si le séjour dans un établissement de soins ne fonde
pas encore, en soi, le droit aux prestations de l'assurance-maladie (par
exemple en cas d'hospitalisation pour des motifs d'ordre purement social), l'intensité
des soins médicaux requis par la maladie ne constitue cependant pas le seul
critère décisif pour admettre ou non la nécessité de l'hospitalisation. En
conséquence, il n'est pas déterminant, pour se prononcer sur l'obligation de
prise en charge par la caisse-maladie des frais d'hospitalisation, de savoir si
dans le cas particulier c'est le traitement purement médical qui est
prépondérant par rapport au traitement prodigué à l'hôpital parce que l'assuré
ne peut pas recevoir les soins et surveillance adéquats à domicile ou parce que
cela ne peut pas être exigé de sa famille. En outre, quand bien même le juge
des assurances sociales n'est pas lié par les constatations du juge pénal, il
ne devrait pas s'écarter – dans l'intérêt de la sécurité du droit – sans
nécessité d'une décision fondée sur des considérations du droit pénal. Alors
même que le traitement en milieu hospitalier serait fondé davantage sur la dangerosité
sociale de l'assuré, la nécessité du traitement médical fait partie des motifs
de l'hospitalisation. Il n'est pas décisif que, lors de la décision de
placement par le juge pénal, des motifs de protection de la société aient été
au premier plan (RJAM 1986 no K 680, p.229).
Le Tribunal fédéral des assurances a repris ce qui précède
dans sa jurisprudence postérieure à l'entrée en vigueur de la LAMal et de la
LPGA, dans le cas d'un assuré placé par le juge dans une clinique psychiatrique
en application des articles 43 chiffre 1 al.1 aCP (mesures concernant les
délinquants anormaux) et 44 chiffre 1 al.1 aCP (traitement des alcooliques et
des toxicomanes). Lorsqu'un séjour stationnaire en milieu hospitalier est médicalement
nécessaire – parce qu'il vise à traiter l'atteinte à la santé psychique et le
risque de récidive qu'elle comporte – il est à la charge de l'assurance-maladie,
alors même que le placement de l'assuré a été ordonné par le juge en raison de
la dangerosité de l'intéressé pour autrui (arrêt du
23.05.2006
[K 142/2004]
).
b) En conséquence, l'argumentation de la demanderesse selon
laquelle l'assuré a été, en l’espèce, placé en milieu psychiatrique par
décision des autorités judiciaires pénales (arrêt de non-lieu et traitement de
la Chambre d'accusation, du 23.11.2000) et maintenu en milieu hospitalier pour
des motifs de protection des tiers, sans qu'il y ait une notable amélioration
de son état de santé, est dénuée de pertinence dans la mesure où la demanderesse
semble considérer que l'assureur-maladie serait délié de son obligation de
fournir les prestations de l'assurance obligatoire en cas d'hospitalisation du
seul fait que le placement et le maintien en milieu hospitalier est commandé
par la
dangerosité
de
l'intéressé et le risque de récidive. Ce qui est déterminant, c'est le besoin
d'un traitement en milieu hospitalier, comme cela sera exposé plus loin.
8.
a) Selon l'article
25 LAMal
, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et ses séquelles. Les prestations comprennent, notamment, les examens,
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient,
en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement
médico-social, les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques, les mesures de réadaptation, le séjour en division commune d'un
hôpital, le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers
(art.
25 al. 1 et 2
). Sont des hôpitaux
les établissements, et celles de leurs divisions, qui servent au traitement
hospitalier (ou semi-hospitalier) de maladies aiguës ou à l'exécution, en
milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (art. 39 al.1 et
2 LAMal).
Selon l'article
49 al.3 LAMal
(dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31.12.2008), en cas d'hospitalisation, la
rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital en vertu
des alinéas 1 et 2, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale,
d'un
traitement
et de soins ou d'une réadaptation
médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif
selon l'article 50 est applicable. D'après l'article 50 LAMal (dans sa teneur
en vigueur jusqu'au 31.12.2008), en cas de séjour dans un établissement
médico-social (art.39 al.3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations
que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut
toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de
rémunération forfaitaire. Les alinéas 6 et 7 de l'article
49 LAMal
sont applicables par analogie.
b) Ainsi, en ce qui concerne le lieu du traitement, la LAMal
(
art. 25
) distingue les mesures ambulatoires,
le traitement stationnaire, semi-stationnaire, ou dans un établissement
médico
-social. Ces notions relèvent du droit fédéral; il
n'appartient pas aux partenaires des conventions tarifaires de définir
eux-mêmes ce qui doit être considéré comme ambulatoire, stationnaire ou
semi-stationnaire. La distinction entre ces notions est cependant d'importance
pour le tarif applicable, le choix du fournisseur de prestations et la prise en
charge des frais qui en résulte (
Eugster
, Krankenversicherung, in :
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2e éd., p.523 ss).
Le droit aux prestations pour un traitement stationnaire
suppose d'abord un séjour effectif dans un hôpital. En plus, il suppose la
nécessité d'un traitement hospitalier. Cette condition est remplie lorsque
l'assuré souffre d'une maladie dont le traitement doit nécessairement avoir
lieu en milieu hospitalier sous la forme de soins aigus, d'une surveillance de
l'état de santé ou d'une réadaptation médicale. L'exigence de la nécessité du
traitement en milieu hospitalier est un aspect du précepte de l'économicité des
prestations. L'hospitalisation doit céder le pas aux formes de traitement alternatives
possibles qui seraient moins coûteuses. La nécessité de l'hospitalisation est
cependant admise lorsque les possibilités de traitement ambulatoire ont été
épuisées et que seul un séjour hospitalier présente encore des chances de
succès (ATF
126 V
323
, 326 cons.2b; RAMA 2000 KV 139 363, 365). Dans un tel cas,
l'hospitalisation peut se révéler justifiée même si le traitement prodigué dans
l'établissement n'aurait en soi pas exigé, sous l'angle du pronostic, le séjour
en milieu hospitalier (ATF
120 V 200
, 206
cons.
6; RAMA 1994 K 939 162, 164 cons.3a;
RAMA 1985 K 621 85 cons.2b; RAMA 1984 K 589 188; RJAM 1969 55 151).
Des
circonstances personnelles, familiales, ou non strictement médicales, peuvent
également justifier un séjour hospitalier. Il en va ainsi lorsque le traitement
médical ne peut pas être dispensé autrement qu'à l'hôpital en raison des
conditions de vie personnelles de l'assuré (ATF
126 V 323
, 326
cons.2b). Le but doit être de garantir un traitement médical nécessaire, qui ne
pourrait pas être effectué autrement, même par des soins à domicile ou dans un
établissement de convalescence (RAMA 1987 K 739 253).
Le besoin d'un séjour à l'hôpital peut, en outre,
fonder la nécessité de l'hospitalisation s'il est motivé par une surveillance
de l'état de santé ne pouvant avoir lieu de manière adéquate qu'à l'hôpital. Il
en va de même si un assuré ne peut, en raisons d'exigences d'ordre médical,
être pris en charge durablement et de manière adéquate que dans un hôpital et
non dans un établissement médico-social (art.
49
al. 3 LAMal; RAMA 1991 K 869 166). La nécessité de l'hospitalisation s'apprécie
selon des critères objectifs – de sorte qu'il importe peu que le patient ne
puisse souvent pas se déterminer lui-même à ce sujet (RAMA 1994 K 929 18, 21
cons.4) – et au regard des circonstances existantes au moment de l'admission à
l'hôpital (ATF
120
V 200
cons.
6a in fine; RAMA 2000 KV 139
363, 365 cons.2b; RAMA 1994 K 939 162, 164 cons.
3a; RAMA 1944 K 929 20
cons.3b).
Si l'assuré reste dans un établissement pour soins aigus
alors que la nécessité de l'hospitalisation a disparu, il ne peut, s'il a
encore besoin de soins stationnaires, obtenir que les prestations prévues pour
le séjour dans un établissement médico-social (art.
49
al.3 LAMal
). La durée de l'hospitalisation reconnue comme nécessaire ne
saurait être fixée d’emblée, mais elle peut et doit être estimée à l'avance et
contrôlée régulièrement pendant le séjour hospitalier (ATF
127 V 43
cons.2a,
48 ss). La règle prévue par l'article 43 al.3 LAMal implique la distinction
entre la nécessité de soins aigus ou d'une réadaptation en milieu hospitalier,
d'une part, et la nécessité de soins dans le cadre d'un établissement pour
patients de longue durée (établissement médico-sociaux; art.39 al.3
LAMal
), d'autre part. Cette distinction n'obéit pas à des critères
stricts, de sorte qu'il faut nécessairement reconnaître au médecin traitant une
certaine marge d'appréciation (ATF
124 V 362
cons.2c; arrêt du
09.04.2002 [K
91/01]
cons.1). Des difficultés dans ce classement des patients peuvent se
présenter dans le cas des assurés séjournant durablement dans un établissement
psychiatrique. Il y a lieu, en principe, d'appliquer de la même manière la
règle de l'article
49 al.3 LAMal
aux assurés
souffrant d'atteintes durables, qu'elles soient de nature psychiatrique ou
somatique. Les prestations pour les patients de longue durée en milieu
psychiatrique doivent également être fixées selon le tarif des établissements
médico-sociaux (art.50 LAMal). Mais cela ne signifie pas que le tarif doit être
identique à celui prévu pour les patients âgés atteints de troubles somatiques
dans les établissements médico-sociaux, ni que ce dernier tarif doive servir de
tarif de référence (arrêts du
20.10.2005
[K 44/05]
, , du
14.04.2005
[K 157/04]
).
Quant
aux
mesures de réadaptation, prévues par l'article
25 al. 2
litt. d LAMal
, elles se distinguent pas le fait que le traitement de
la maladie en soi est terminé et qu'il s'agit d'appliquer des formes de
thérapie additionnelles pour compléter le traitement de l'état maladif, dans un
but de réadaptation professionnelle, fonctionnelle ou sociale (ATF
126 V 323
cons.2c; RAMA 2000 KV135 338, 340). Le premier cas d'application concerne la
réadaptation médicale qui fait suite au traitement de la maladie et vise à
supprimer ou à réduire l'atteinte causée par celle-ci ou par son traitement à
l'aptitude physique ou psychique au moyen de mesures médicales. C'est notamment
ce qu'il faut entendre par les "séquelles" mentionnées par l'article
25 al.1 LAMAL
. Un autre cas d'application est celui
de la réadaptation médicale de patients chroniques ou gériatriques, lorsque le
maintien et le cas échéant l'amélioration de l'aptitude fonctionnelle est au
premier plan (ATF
126
V 323
cons.2c; RAMA 2000 KV 135 338, 340). Lorsque l'on ne peut pratiquement
plus attendre de la réadaptation médicale une amélioration sensible des
fonctions atteintes, on se trouve dans le cas d'un patient de longue durée,
relevant au besoin des établissements médico-sociaux. Un domaine particulier
est celui de la réadaptation de toxicomanes par des thérapies de sevrage.
Si la réadaptation a lieu dans un établissement spécialisé,
le critère de la nécessité de
l'hospitalisation
doit être
rempli, ce qui se vérifie en fonction de l'intensité du traitement requis, du
degré de l'atteinte, du besoin de soins et de la gravité de l'affection
principale ou d'atteintes concomitantes aggravantes (ATF
126 V 323
cons.2c; RAMA 2000 KV 135 338, 340). La durée admissible d'une telle
réadaptation dépend de savoir si les mesures en cours permettent encore
d'espérer une amélioration sensible du résultat de la réadaptation. Pour
distinguer une cure de convalescence d'une mesure de réadaptation médicale, ce
qui n'est pas toujours aisé, il convient de se fonder sur le but visé. La
réadaptation médicale tend à rétablir des aptitudes perdues ou à améliorer des
aptitudes fonctionnelles par des moyens médicaux. Les cures sont indiquées, en
revanche, pour les assurés qui ne nécessitent pas de soins ou de traitement
particuliers mais ont besoin, pour leur convalescence, de repos et d'un changement
de milieu ou de climat après une maladie ayant affecté de manière importante
leur état général (ATF
126 V 323
cons.2d; sur l'ensemble de ces distinctions :
Eugster
, op.cit.,
p.523-531).
9.
a) Il ressort du
dossier de la commission d'application des mesures (anciennement: commission de
libération; actuellement: office d'application des peines) concernant l'assuré X.,
que celui-ci a fait l'objet, à la demande de l'autorité tutélaire du district
de Boudry, d'une première expertise psychiatrique par le Dr V., psychiatre et
psychothérapeute à Neuchâtel, datée du 15 décembre 1994. Ce
médecin
retenait, en résumé, que l'intéressé (alors âgé de 17
ans) présentait "une profonde crise d'identité s'inscrivant
vraisemblablement dans le cadre d'une évolution psychotique débutante",
évoquait "un trouble sévère de la santé mentale", et considérait que
la mesure la plus opportune consistait en un placement temporaire à la clinique
psychiatrique de Préfargier. Quelques années plus tard, à la demande du juge
d'instruction, le même médecin a été appelé à réexaminer l'assuré après que
celui-ci eut commis des délits (tentative de viol et désagréments causés par la
confrontation à un acte d'ordre sexuel) intervenus apparemment durant une
période d'exacerbation de la maladie psychiatrique dont il souffrait depuis
l'adolescence. Dans son rapport du 23 mai/6 juin 2000, il a confirmé la suspicion
d'une évolution schizophrénique, les délits récents semblant avoir été commis
durant une phase de poussée aiguë de la maladie; il existait un risque de nouveau
passage à l'acte similaire, principalement à la faveur de nouvelles périodes
d'exacerbation; la mise en place d'un traitement médicamenteux régulier devrait
permettre de diminuer ce risque de façon importante. L'autorité tutélaire
civile a de ce fait ordonné le placement de l'intéressé à l'Hôpital
psychiatrique de Perreux par décision du 16 juin 2000. Par la suite, la Chambre
d'accusation a rendu un arrêt de non-lieu le 23 novembre 2000, ordonnant le
placement de X. dans un hôpital au sens de l'article 43 ch.1 al.1 (1re phrase)
aCP, "pour éviter un risque de récidive jugé comme sérieux par l'expert et
pour mettre en place les moyens de palier efficacement à de tels risques".
Ce placement a fait l'objet d'un suivi régulier par la commission de
libération, laquelle a obtenu de nombreux rapports successifs de l'hôpital de
Perreux relatant l'évolution de l'état de santé de l'intéressé.
b) Dans le cadre de la présente procédure, une expertise
psychiatrique de l'assuré a été ordonnée par le Tribunal arbitral, confiée au
Dr B., spécialiste FMH en
psychiatrie
et
psychothérapie à Genève, qui a déposé son rapport le 7 avril 2009, complété par
les réponses à des questions complémentaires le 2 juin 2009. Il résulte de
cette analyse de l'expert, très détaillée, en résumé ce qui suit :
Le
diagnostic
posé par
l'expert est celui d'un "trouble schizo-affectif (F25)" et de
"troubles du développement psycho-sexuel, sans précision (F66.9)".
Dans l'anamnèse psychiatrique il est relevé notamment une première
hospitalisation à Préfargier du 13 décembre 1994 au 12 septembre 1995, un
placement au foyer D. jusqu'à fin de 1996 environ, l'intéressé étant alors
suivi par un pédopsychiatre de Bienne, puis une période de dépression et de
désintérêt avec des troubles du comportement entraînant, "en raison d'une
nouvelle décompensation aiguë, de troubles du comportement, d'une attitude incohérente
et de bouffées d'angoisse chez une personnalité prépsychotique" une
deuxième hospitalisation à Préfargier du 2 au 22 août 1997, en juillet 1999 un
comportement de désinhibition avec hyperactivité, dispersion avec
désorganisation, puis une troisième hospitalisation à Préfargier du 10 au 15
septembre 1999 où est posé le diagnostic de décompensation psychotique à
contenu paranoïde. Divers comportements inadéquats de caractère sexuel ont
continué de se manifester.
L'assuré a été hospitalisé à Perreux le 23 mai 2000, où il a
été placé d'emblée dans l'unité des admissions/crise en raison d'une
symptomatologie psychotique exacerbée (hallucinations, idées délirantes, désorganisation
de la pensée et du comportement). Le 26
octobre
2000, il a
été transféré à l'unité polyvalente (unité ouverte spécialisée). Un programme
de thérapie groupale portant sur la déviation sexuelle a été mis en place. A
plusieurs reprises, au cours des années suivantes, il a toutefois été transféré
à nouveau temporairement à l'unité d'admissions/crise à la suite de
comportements violents ou de troubles de l'humeur, ou encore, ce qui a été le
cas en juillet 2004, d'hallucinations visuelles avec d'irritabilité et risques
d'automutilation et d'hétéro-agressivité, épisodes alternant avec des périodes
où l'état psychique est apparu plus stable. L'assuré a suivi un programme
thérapeutique individuel et de groupe, dont l'objectif était d'approfondir les
connaissances de sa maladie et de l'accepter (psychoéducation), de réaliser la
nécessité d'un traitement médicamenteux et psychothérapeutique, ainsi qu'une
thérapie spécialisée dans le trouble du développement psycho-sexuel qu'il présente
(détection des facteurs de risque et des conséquences d'actes de viol), tout en
fréquentant un atelier protégé.
En septembre 2005, vu l'amélioration des conduites et de la
symptomatologie et avec un traitement médicamenteux, a été effectué un
transfert de l'assuré au service de réhabilitation, lieu intra-hospitalier
ouvert dont le but est d'évaluer les possibilités de
réinsertion
. L'assuré a poursuivi par ailleurs son activité en ateliers
protégés. A plusieurs reprises (en janvier, en mai, en juillet et en octobre
2006) toutefois, il a été transféré à nouveau pour de courtes périodes au
service des admissions/crise à la suite de divers incidents (agressivité,
fugue).
Le 19 novembre 2007, vu l'absence prolongée de retour en
milieu fermé, la stabilité
psychique
, les efforts
sur le plan comportemental – mais compte tenu de la nécessité persistante d'un
encadrement permettant d'anticiper des comportements inadéquats – la sortie de
l'assuré de la clinique de psychiatrie et son entrée à l'unité de réadaptation E.
à Perreux a eu lieu.
c)
L'expert
a rappelé
que, d'une manière générale, un traitement intra-hospitalier est indiqué lorsqu'une
personne est si gravement perturbée qu'elle doit être protégée d'elle-même et
vis-à-vis d'autrui et que l'environnement habituel de cette personne n'est pas
à même de fournir cette protection. Il a relevé qu'il était difficile en l'espèce
de se faire une idée exacte de l'état de l'assuré étant donné qu'il n'existait
qu'un seul status psychiatrique (description objective de l'état clinique),
savoir le status à l'admission du 23 mai 2000, manquement qui ne permet pas de
suivre l'évolution de manière précise et oblige à se référer aux descriptions
approximatives des suites médicales, ainsi qu'aux descriptions infirmières.
Enumérant dix critères d'une hospitalisation prolongée,
l'expert a exposé que le premier de ces critères ("impulsivité ou
symptômes psychotiques sévères et sans rémission, incluant des patients
souffrant de schizophrénie grave qui ne répondent pas aux médicaments
antipsychotiques; troubles des impulsions et troubles alimentaires graves")
a justifié l'hospitalisation de l'assuré en raison de décompensations psychotiques
du 23 mai au 26 octobre 2000 et pendant quelques semaines au mois de juillet
2004. Si l'intéressé a été par ailleurs réadressé à plusieurs reprises à
l'unité de crise, cela était dû à d'autres raisons (agressions et fugue).
Toutefois, ce premier critère inclut également les troubles du contrôle des
impulsions. Or, le mauvais contrôle des impulsions et le côté imprévisible des
agissements est en lien soit avec le trouble schizo-affectif soit avec les
troubles du développement psycho-sexuel. Cet aspect justifiait un maintien en
milieu hospitalier en raison du danger que l'intéressé pouvait représenter
vis-à-vis des personnes du sexe opposé et des autres personnes. L'expert note
que si, depuis son passage au foyer E., l'assuré a encore suivi des femmes à
deux ou trois reprises, il a été renoncé à une réhospitalisation en
considération des progrès substantiels (risque de passage à l'acte) réalisés
sur le plan psychique.
En ce qui concerne le second critère énoncé par l'expert
("idéation suicidaire, comportement
autodestructeur
ou violent
continu, se manifestant dans tout type de situation ne répondant pas à des
traitements moins intensifs"), celui-ci a relevé que les épisodes
répondant à cette description n'ont été ni très intenses ni très longs, car désamorcés
par l'équipe soignante, et n'auraient pas justifié stricto sensu une hospitalisation
prolongée, l'état de tension psychique s'étant résolu en quelques heures ou quelques
jours, mais que dans la pratique, en raison de leur caractère difficilement
prévisible, un maintien en milieu intra-hospitalier de manière continue a été
nécessaire.
Le troisième critère ("conduites addictives: alcool,
stupéfiants; personnalité pathologique surajoutée à la pathologie
principale") n'est pas réalisé. Le quatrième critère ("personne
souffrant de schizophrénie chronique, inapte à fonctionner à l'extérieur de
l'hôpital sans aide intensive de réhabilitation socio-professionnelle") ne
l'était pas non plus, dès lors que sur le plan schizo-affectif l'assuré a été
stabilisé après le mois d'octobre 2000 (sous
réserve
de
l'épisode de juillet 2004) : absence d'idées délirantes franches,
d'hallucinations, de comportement grossièrement désorganisé, de symptomatologie
dépressive ou maniaque. Le cinquième critère ne concerne pas l'assuré. En ce
qui concerne le sixième critère ("échec de traitements antérieurs incluant
la psychopharmacologie, la psychothérapie ou des hospitalisations
brèves"), l'expert explique que si le trouble schizo-affectif a répondu
favorablement au traitement psychotrope et hospitalier, le traitement impulsif
ne pouvait en revanche avoir lieu qu'en milieu intra-hospitalier pour des
raisons de sécurité (danger potentiel présenté par l'assuré pour des femmes à
l'extérieur). Le septième critère ("complications graves liées au
traitement") n'est pas réalisé. Il en va de même du huitième critère
("buts thérapeutiques impliquant un changement intrapsychique ou une
réhabilitation professionnelle et sociale significative"), en ce sens
qu'on ne pouvait pas escompter chez l'assuré, même avec les traitements
intensifs qu'il a suivis, de changement intrapsychique significatif, en
profondeur; sur ce point, l'expert note un manque de rigueur, vu la longueur
d'un traitement spécifique, dans l'évaluation finale, les progrès de l'assuré
n'ayant pas été évalués de manière formelle avant la sortie de la clinique psychiatrique
en novembre 2007. Les neuvième ("entourage familial chaotique, ne constituant
aucune source de soutien, absent ou mettant en danger le traitement") et
dixième critères ("absence de système extrahospitalier viable") ne
sont pas réalisés.
En résumé, l'expert a constaté qu'une hospitalisation de
longue durée a été justifiée par le
risque
, peu
prévisible, de passage à l'acte hétéro-agressif, et qu'en dehors de cet aspect
particulier, des hospitalisations de moyenne durée ont été justifiées de mai à
octobre 2000 et pendant quelques semaines en juillet 2004. Par conséquent, on
doit retenir, selon l'expert, que l'assuré avait besoin d'un traitement psychiatrique
qui aurait pu, en soi, avoir lieu en foyer mais qui a été rendu nécessaire en
milieu hospitalier en raison du danger représenté vis-à-vis de tiers en lien
avec les risques de comportement impulsifs, imprévisibles. Ceci vaut en
particulier pour la période du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2005.
L’expert a observé en outre que le traitement médicamenteux à
l’hôpital a été adéquat, en ce sens que les neuroleptiques ont permis la quasi
éradication symptomatologie purement psychotique (hallucinations, idées
délirantes, comportement grossièrement désorganisé) et que le traitement
psycho-éducatif à permis à l’intéressé d’avoir une bonne compliance
thérapeutique. La thérapie spécialisée dans le trouble du développement
psycho-sexuel a été adéquate, mais avec un succès limité, car certains troubles
continuent à se manifester, et il n’est pas certain que la dangerosité sera
significativement diminuée. Un traitement ambulatoire (isolé, en ville)
n’aurait pas été possible, à cause du risque d’augmentation des épisodes
d’agressivité et d’actes d’agression sexuelle, en l’absence de possibilités
d’intervention rapide par des soignants et d’une compliance médicamenteuse
moindre. Un traitement de réhabilitation en foyer sur domaine hospitalier
(régime extrahospitalier) n’aurait pas été possible avant novembre 2007 pour
des raisons de protection des gens de l’extérieur uniquement, dangerosité qui
découle des troubles psychiques de l’assuré. Un traitement ambulatoire en ville
combiné avec un séjour au foyer E. n’aurait pas non plus constitué un
traitement adéquat, car la dangerosité (imprévisibilité des passages à l’acte,
tant agressifs que sexuels, l’imprévisibilité des réactions constituant un des
éléments cardinaux des personnes souffrant de symptômes schizophréniques)
aurait persisté. Sous cette réserve, il n’est cependant pas donné que l’assuré
aurait eu besoin d’un traitement si "hautement spécialisé et
intensif", pour reprendre les termes de la Doctoresse F. dans sa lettre du
24 avril 2006, qui ne pouvait être prodigué que dans un hôpital de soins aigus.
L’assuré répond bien aux traitements médicamenteux, qui ont mené à une
quasi-éradication de la symptomatologie psychotique et à une disparition de la
symptomatologie dépressive, maniaque ou hypomaniaque. Les objectifs de traitement
comme l’approfondissement du travail sur les troubles du développement sexuel,
l’aisance dans la vie quotidienne, la réinsertion professionnelle, sont possibles
mais limités. Ainsi, si des agressions physiques n’ont plus eu lieu, des
agressions verbales ont continué au foyer E. et l’assuré a continué à suivre
des femmes à deux ou trois reprises, dont la dernière fois en été 2008. La
thérapie mise en place n’a pas permis de changement profond, intrapsychique.
d)
Ces
considérations de l’expert conduisent à constater qu’il y a lieu de distinguer,
dans l’atteinte à la santé de l’assuré X., la symptomatologie psychotique (hallucinations,
idées délirantes, comportement désorganisé) d’une part, et la dangerosité,
autre aspect de la maladie (imprévisibilité des passages à l’acte, tant
agressifs que sexuels) d’autre part. L’un et l’autre nécessitaient un
traitement, dont l’efficacité a été avérée pour le premier élément, plus
incertaine pour le second. Cependant, il s’agit d’une affection qui forme un
tout (trouble schizo-affectif et troubles du développement psycho-sexuel),
remontant d’ailleurs à l’adolescence de l’intéressé, pour laquelle le besoin de
soins adéquats est établi. Comme exposé plus haut (cons.7a et 8b), le fait
qu’il s’agit aussi, par l’hospitalisation, de préserver les tiers de la
dangerosité de l’assuré – voire que cette dernière est, le cas échéant, au
premier plan dans le placement en milieu hospitalier – n’est, selon la
jurisprudence, pas décisif, du moment que la nécessité d’un traitement de
l’atteinte psychique est démontrée. Cela étant, il faut retenir, sur le vu des
explications de l’expert, que l’intéressé ne pouvait être pris en charge, de
manière adéquate, qu’en milieu intra-hospitalier jusqu’en novembre 2007, époque
à laquelle son transfert au foyer E. a été possible. Que, selon l’expert,
l’hôpital de Perreux n’ait pas établi de description de l’état clinique
("observations", selon le code de déontologie de la FMH),
c’est-à-dire qu’il manque un status psychiatrique – mis à part le status à
l’admission – pendant une durée d’hospitalisation de 7 ans, et que cela
constitue selon lui une violation des règles déontologiques, n’est en soi pas
de nature à remettre en cause ce qui précède, dès lors que l’expert n’apporte
pas d’indices susceptibles de soulever des doutes quant à la valeur probante
des évaluations médicales et descriptions infirmières effectuées à l’hôpital,
qu’il a analysées, ni quant à ses propres conclusions, fondées sur un examen
très approfondi du cas.
e) Les informations fournies par le Dr C. lors de son
audition du 11 décembre 2009 ne contredisent pas ce qui résulte du rapport
d’expertise, si ce n’est que ce médecin réfute l’avis selon lequel l’hôpital
aurait dû établir régulièrement les status psychiatriques de l’assuré, et qu’il
ne partage pas l’opinion selon laquelle les cas psychotiques ne peuvent pas
évoluer sur le plan intrapsychique où, selon l’expert, un changement profond ne
serait
donc pas intervenu, relevant qu’au
contraire la capacité de l’assuré X. de résister au passage à l’acte et sa
capacité de socialisation s’étaient nettement améliorées. En ce qui concerne le
premier de ces deux éléments, il a été exposé plus haut qu’il n’était pas
déterminant pour la solution du cas. Quant au second, il faut relever que
l’expert admet que le transfert de l’assuré au foyer E. n’a été possible qu’en
novembre 2007, ce qui implique la constatation d’une évolution positive de
l’état de santé, et donc une certaine efficacité du traitement, quand bien même
les chances de succès quant à l’élimination totale du risque de récidive –
savoir de la dangerosité – restent selon l’expert limités. On ne saurait dès
lors conclure à l’absence d’efficacité ou à l’inadéquation du traitement (art. 32
al. 1 LAMal), ce d’autant plus que la période ici en cause concerne les
années 2003 à 2005.
10.
a) La demanderesse ne
conteste pas en tant que tel le tarif qui a servi de base à la
facturation
et aux paiements litigieux. En conséquence, il n’y a pas
lieu de procéder à d’autres
actes
d’instruction sur ce point, les considérants qui
précèdent permettant par ailleurs de trancher la cause en ce qui concerne
l’objet du litige, savoir le remboursement prétendu de prestations de la
demanderesse, dont les conclusions se révèlent infondées et doivent être
rejetées.
b) Vu l’issue du litige, les frais de la cause doivent être
mis à la charge de la demanderesse (art.
89 al. 5
LAMal
; 40 al.2 LILAMal; 47 al.1 et 3
LPJA
). Ceux-ci comprennent
l’émolument de décision, les débours forfaitaires, les frais d’expertise, les
frais de témoin, ainsi que les indemnités dues aux membres du tribunal arbitral
(arrêté concernant le tarif des frais de procédure, du 22.12.2009 [
RSN 164.11
]; arrêté
fixant la procédure en
matière
de
contestations relatives à l'assurance-maladie sociale et aux assurances
complémentaires, du 23.02.2004 [
RSN 821.105
]).
L’Etat
n’a pas
droit à des dépens (art. 48 al.1 LPJA a contrario, disposition applicable
par analogie dans la procédure de l’action de droit administratif, cf. arrêt du
TA du
24.03.2009
[TA.2000.288]
).
Par ces motifs
,
LE TRIBUNAL ARBITRAL
1.
Rejette la demande
dans la mesure où elle est recevable.
2.
Met à la charge de
la demanderesse un émolument de décision de 5'720 francs, les débours
forfaitaires par 572 francs, les frais d'expertise par 11'625 francs, la taxe témoin
par 45 francs, et les indemnités dues aux membres du Tribunal arbitral par
8'600 francs, soit au total 26'562 francs.
3.
Dit qu’il n’est
pas alloué de dépens.
Neuchâtel, le 2 juillet 2010
AU NOM DU TRIBUNAL ARBITRAL
La secrétaire                                  Le
président
Art. 25 LAMal
Prestations
générales en cas de maladie
1
L’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2
Ces prestations
comprennent:
a.
1
les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, au
domicile du patient, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social par:
2
1.
des médecins,
2.
des chiropraticiens,
3.
des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat
médical;
b.
les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le
Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c.
une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d.
les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e.
3
le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune;
f.
…
4
f
bis
.
5
le séjour en cas d’accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g.
une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi
qu’aux frais de sauvetage;
h.
6
les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits
conformément à la let. b.
1
Voir toutefois les disp. trans. mod. 20.12.2006, à la
fin du présent texte.
2
Nouvelle
teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
2057;
FF
2004
5207
).
3
Nouvelle
teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
2057;
FF
2004
5207
).
4
Abrogée par
le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
2057;
FF
2004
5207
).
5
Introduite
par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
2057;
FF
2004
5207
).
6
Introduite
par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
Art. 49
1
LAMal
Conventions
tarifaires avec les hôpitaux
1
Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris
le séjour à l’hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance
(art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits. En règle
générale, il s’agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations
et se basent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les
partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques
ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais
facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la
rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement
assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
2
Les partenaires tarifaires instituent,
conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration,
le développement, l’adaptation et la maintenance des structures. Pour financer
ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas
facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l’organisation les données
nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait
défaut, le Conseil fédéral l’institue de manière contraignante pour les
partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l’organisation et leurs
adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral
pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s’entendre sur les structures,
le Conseil fédéral les fixe.
2
3
Les rémunérations
au sens de l’al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des
prestations d’intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:
a.
le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique
régionale;
b.
la recherche et la formation universitaire.
4
En cas
d’hospitalisation, la rémunération s’effectue conformément au tarif applicable
à l’hôpital au sens de l’al. 1, tant que le patient a besoin, selon
l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d’une réadaptation
médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, le tarif
selon l’art. 50 est applicable.
5
Les rémunérations
au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l’hôpital quant aux
prestations prévues par la présente loi.
6
Les parties à une
convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
7
Les hôpitaux
doivent disposer d’instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier,
selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu’une
statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d’exploitation et
d’investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre
toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour
procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification
ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les
partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
8
En collaboration
avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l’échelle nationale à des
comparaisons entre hôpitaux – qu’il publie par la suite – en ce qui concerne
notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les
cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007
(Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
2057;
FF
2004
5207
). Voir
aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du présent texte.
2
Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. mod. 22 oct. 2008 (RS
832.102
).
Art. 89 LAMal
Tribunal
arbitral cantonal
1
Les litiges entre assureurs et fournisseurs de
prestations sont jugés par un tribunal arbitral.
2
Le tribunal arbitral compétent est celui du canton
dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de
prestations est installé à titre permanent.
3
Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le
débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42, al.
1); en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès.
4
Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se
compose d’un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs
d’une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d’autre part. Les cantons
peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des
assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.
5
Les cantons fixent la procédure qui doit être
simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des
parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les
preuves nécessaires et les apprécie librement.
6
Les jugements contiennent les motifs retenus,
l’indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont
communiqués par écrit.
Art. 25 LPGA
Restitution
1
Les prestations indûment touchées doivent être
restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de
bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile.
2
Le droit de demander la restitution s’éteint un an
après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au
plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Si la créance naît d’un
acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit un délai de prescription
plus long, celui-ci est déterminant.
3
Le remboursement de cotisations payées en trop peut
être demandé. Le droit s’éteint une année après que le cotisant a eu connaissance
de ses paiements trop élevés, mais au plus tard cinq ans après la fin de l’année
civile au cours de laquelle les cotisations ont été payées.