ne_gerichte · CDP.2017.60 · 2016-10-19 · fr

Refus de prise en charge d’un traitement médical par l'assurance obligatoire des soins (acquiescement). Cause sans objet et rayée du rôle. Détermination du sort des frais par une décision sommairement motivée.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 30.11.2017 CDP.2017.60 (INT.2017.693)

A.
X.________, née en 1966, est assurée auprès
d’Assura-Basis SA (ci-après : Assura) pour l’assurance obligatoire des
soins. Souffrant d’un myélome multiple, la prénommée a déposé le 11 mars 2016,
par l’intermédiaire du Dr A.________, hématologue FMH, une demande de prise en
charge d’un traitement médical par triple association
Velcade-Revlimid-Déxaméthasone (RVD). Par courriers des 24 mars et 17 mai 2016,
Assura a refusé de couvrir cette triple association en indiquant accepter en
revanche le paiement de l’association Velcade-Déxaméthasone dans un premier
temps et de Revlimid-Déxaméthasone en cas d’échec du Velcade.
Par décision du 19 octobre 2016, Assura a formellement refusé la prise
en charge du traitement requis, au motif que les conditions de l’article 71 a
OAMal n’étaient pas remplies. L’intéressée y a formé opposition le 21 novembre
2016. Par décision sur opposition du 1
er
février 2017, Assura a
maintenu sa position au motif que le médicament Revlimid figurait dans la liste
des spécialités mais avec une limitation ne permettant pas la prise en charge
en première ligne thérapeutique et que les conditions de couverture des coûts
d'un médicament admis dans la liste des spécialités mais utilisé pour d'autres
indications que celles autorisées dans l'information professionnelle ou prévues
par la limitation (art. 71a
OAMal) n’étaient pas remplies.
B.
Le 2 mars 2017, X.________ interjette recours
contre cette décision devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal en
concluant, avec suite de frais et dépens, à son annulation ainsi qu’à
l’annulation de la décision du 19 octobre 2016 et à ce qu’il soit ordonné à
Assura la prise en charge de la triple combinaison Velcade-Revlimid-Déxaméthasone.
C.
Invitée à se déterminer, Assura fait part de
ses observations le 13 avril 2017 et conclut au rejet du recours.
D.
Le 22 mai 2017, la recourante réplique.
E.
Le 7 juillet 2017, la recourante allègue
qu’Assura a changé sa pratique et couvre désormais le traitement litigieux en
première ligne thérapeutique.
F.
Par observations du 13 juillet 2017, l’intimée
confirme ces propos et conclut à ce que le recours soit déclaré sans objet, tout
en précisant que la limitation a été modifiée entre-temps et que le Revlimid
peut désormais être administré en première ligne en association avec la
Déxaméthasone et/ou le Melphalan. Le 17 août 2017, la recourante se détermine
sur ce courrier et demande la prise en charge de ses dépens, au motif que le
recours aurait eu des chances d’aboutir. Elle verse au dossier un mémoire
d’honoraires de son mandataire.
C O N S I D E R A N
T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
a) Conformément à la jurisprudence du Tribunal
fédéral (arrêt du TF du
01.03.2010
[9C_537/2009]
cons. 3 et les références), lorsque le litige devient sans
objet ou que les parties cessent d'y avoir un intérêt juridique, l'affaire est
rayée du rôle; le tribunal statue sur les frais du procès par une décision
sommairement motivée, en tenant compte de l'état de choses existant avant le
fait qui met fin au litige. Il convient de distinguer la survenance, en cours
de procédure, de faits nouveaux qui rendent sans objet les points litigieux, du
cas où l’autorité se rallie aux conclusions du recourant. Dans cette seconde
hypothèse, il s'agit, en réalité, d'un acquiescement, mais qui est en principe
inopérant en droit des assurances sociales, car il ne dispense pas le juge de
se prononcer sur le recours (
ATF 111 V 58
cons. 1; arrêt du TF du
31.07.2009
[8C_18/2009]
et les références). Toutefois, conformément à l’article
39 al. 2
LPJA
(application par renvoi de l’art.
61 LPGA
)
, j
usqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours,
l’autorité peut reconsidérer une décision contre laquelle un recours a été
formé, la même solution légale étant prévue à l'article
53 al. 3 LPGA
pour l'assureur social.
En principe, les règles applicables sont celles en vigueur au moment où
les faits juridiquement déterminants se sont produits (
ATF 127 V 467
cons. 1). De plus, de jurisprudence constante, le juge des assurances sociales
apprécie la légalité des décisions attaquées d'après l'état de fait existant au
moment où la décision litigieuse a été rendue, les faits survenus
postérieurement et ayant modifié cette situation devant faire l'objet d'une
nouvelle décision administrative (cf.
ATF 131 V 242
cons. 2.1,
121 V
362
cons. 1b; arrêt du TF du
01.03.2010
[9C_537/2009]
cons. 3.2).
b) En l’espèce, à l’époque du dépôt du recours,
le Revlimid, médicament litigieux dans le cas présent,
était admis dans la liste des spécialités de l’Office fédéral de la santé
publique (ci-après : OFSP), en étant toutefois assorti de la limitation
(art.
73 OAMal
) suivante : "En
association avec la dexaméthasone, pour le traitement des patients souffrant
d’un myélome multiple récidivant/réfractaire qui ont déjà suivi au moins un
traitement médicamenteux antérieur. Après accord préalable sur la prise en
charge des frais par la caisse-maladie après consultation du
médecin-conseil". Dès le 1
er
juin 2017, l’OFAS a modifié les
conditions de prise en charge, le Revlimid étant désormais soumis à la
limitation suivante : "Pour le traitement des patients adultes non
éligibles à une greffe qui souffrent du myélome multiple non préalablement
traité, en association avec la Dexaméthasone ou en association avec le Melphalan
et la Prednisone, respectivement suivi d’un traitement d’entretien par
Revlimid, jusqu’à la progression ou l’intolérance; des patients souffrant d’un
myélome multiple qui ont déjà reçu au moins un traitement médicamenteux
antérieurement, en association avec la dexaméthasone; des patients qui
présentent une anémie dépendante de transfusion à la suite d’un syndrome
myélodysplasique avec un risque faible ou intermédiaire 1, en relation avec une
anomalie cytogénétique comportant une délétion 5q, accompagnée ou non d’autres
anomalies cytogénétiques. Après accord préalable sur la prise en charge des
frais par la caisse-maladie après consultation du médecin-conseil […]".
Par conséquent, ce médicament – et en particulier la triple association
envisagée pour traiter la recourante – peut désormais être prescrit en première
ligne thérapeutique pour l’atteinte dont souffre la recourante. C’est ce qu’a
d’ailleurs indiqué l’intimée dans son courrier du 13 juillet 2017, par lequel
elle
a informé la Cour de céans
avoir revu sa position quant à la prise en charge du traitement de la
recourante, vu la modification de la limitation permettant la prescription en première
ligne du Revlimid en association avec la Dexaméthasone et/ou le Melphalan.
L’intimée a indiqué : "Pour cette raison, nous acceptons de prendre en
charge le traitement RVD au titre de l’art.
71a OAMal
. Compte tenu de ces récentes modifications,
par gain de paix et par souci d’économie de procédure, nous sommes en mesure de
confirmer à la recourante qu’Assura-Basis SA prendra en charge le coût du traitement
RVD […] Dans ces circonstances, la cause est devenue sans objet et peut être
rayée du rôle".
En définitive, Assura n’avait pas la
possibilité de reconsidérer la décision litigieuse vu le stade avancé de la
présente procédure, ce qu’elle n’a d’ailleurs pas fait. Néanmoins,
contrairement à la constellation de faits de l’arrêt du TF précité
(9C_537/2009), force est de constater qu’un changement de règle a rendu sans
objet le litige. La question de savoir si l’intérêt à recourir a disparu peut
au demeurant rester ouverte, la conséquence procédurale étant identique. L'affaire
doit être rayée du rôle.
3.
Reste pour la Cour de céans à statuer sur les
frais du présent procès par une décision sommairement motivée, en tenant compte
de l'état de choses existant avant le fait qui met fin au litige.
a) Au sens de l’article
71a al. 1 let. b
OAMal
, dont se prévaut la recourante, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités
et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par l'institut ou
prévue par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au sens de l'article
73
, si l'usage du médicament permet d'escompter
un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d'être mortelle pour l'assuré
ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute
d'alternative thérapeutique, il n'existe pas d'autre traitement efficace
autorisé.
b) En l’espèce, la gravité de la maladie dont souffre la recourante ne
fait aucun doute. Pour le surplus, la nouvelle limitation laisse à penser que
les arguments de la recourante étaient fondés. D’une part, s’agissant de la
condition du bénéfice élevé contre ladite maladie, la suppression de l’ancienne
limitation, quelques mois à peine après la décision litigieuse, et le passage
en thérapie de première ligne suffit à admettre qu’elle soit remplie. Par
conséquent, il faut également présumer que la thérapie jusque-là préconisée ne
revêtait donc pas la même efficacité. Même en faisant abstraction de la
nouvelle limitation, afin de tenir compte de l'état de choses existant avant le
fait qui a mis fin au litige, il ressort au demeurant des avis médicaux versés
au dossier – et notamment de l’avis du Dr B.________ ou, bien avant, la lettre
de l’Ombudsman à l’intimée du 9 juin 2016 – que, prima facie, le traitement
litigieux aurait dû être pris en charge par l’intimée au titre de l’article
71a al. 1 let. b OAMal
. Au surplus, si
l’acquiescement est en principe inopérant, il convient tout de même d’en tenir
compte dans l’appréciation de la légalité de la décision, vu les circonstances
particulières du cas. En effet, d’une part, Assura, disposant de médecins-conseils,
est mieux à même de trancher ces appréciations médicales que la Cour de céans
et son admission exprès d’une prise en charge au titre de l’article "
71a OAMal
", alors même que la couverture
découle désormais de l’article
25 LAMal
, indique
que, de l’avis même de l’intimée, les conditions de cette première disposition
étaient remplies. D’autre part, le fait qu’Assura n’a pas conclu au rejet du
recours mais, implicitement, à son classement faute d’objet, laisse à penser
que, si elle avait pu le faire, elle aurait purement et simplement reconsidéré
sa décision en donnant gain de cause à la recourante.
c) Ce qui précède mène la Cour de céans à considérer que les frais de
la cause doivent être arrêtés en tenant compte du fait que la recourante aurait
vraisemblablement obtenu gain de cause.
4.
La procédure de recours étant gratuite, il est
statué sans frais (art.
61 let. a LPGA
).
Conformément, à ce qui précède, la recourante, représentée par un mandataire
professionnel a droit à une indemnité de dépens à la charge de l’intimée dans
la mesure fixée par le Tribunal. Le montant est déterminé sans égard à la
valeur litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige (art.
61 let. g LPGA
). Par courrier du 17 août 2017,
Me
C.________ a
déposé un mémoire d’honoraires et des frais
(art. 66
TFrais
) faisant état d’une activité de 15 heures et 35
minutes à 270 francs de l’heure, de 420.75 francs de frais effectifs et 370.25
francs de TVA à 8 % pour un montant global de 4'998.50 francs.
L’examen de son mémoire révèle toutefois que le mandataire y a inclus
des activités étrangères à la procédure de recours devant la Cour de céans. La
structure du mémoire ne permet pas d’identifier précisément quels postes
d’activité sont relatifs à la présente procédure et lesquels se rapportent à la
procédure d’opposition devant l’intimée. E
u égard à la nature du litige, à la difficulté de la
cause et au fait que le mandataire avait déjà connaissance de l'affaire pour
avoir représenté l'intéressée devant Assura,
la Cour de céans retient qu’une activité de 9 heures paraît
répondre aux nécessités et particularités de la cause, de sorte que les
honoraires seront fixés, eu égard au tarif de 250 francs de l’heure usuellement
appliqué par la Cour de céans, à 2’250 francs.
Il
convient d'y ajouter les frais et débours arrêtés forfaitairement à 10
% par 225 francs ainsi que la TVA de 8 % (sur 2’475 francs) par 198 francs, ce
qui conduit au montant total de 2’673 francs, tout compris.
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Déclare le recours sans objet et raye la cause du rôle.
2.
Condamne Assura-Basis SA à verser à X.________ une indemnité de dépens
de 2'673 francs, tout compris.
3.
Statue sans frais.
Neuchâtel, le 30 novembre
2017
Art. 25
LAMal
Prestations
générales en cas de maladie
1
L'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2
Ces prestations
comprennent:
a.
1
les examens et traitements dispensés
sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
1. des médecins,
2. des chiropraticiens,
3. des personnes fournissant des
prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b. les analyses, médicaments, moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c. une participation aux frais des cures
balnéaires prescrites par un médecin;
d. les mesures de réadaptation
effectuées ou prescrites par un médecin;
e.
2
le
séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f.
3
…
f
bis
.
4
le séjour en cas d'accouchement dans une maison
de naissance (art. 29);
g une contribution aux frais de
transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h.
5
les
prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits
conformément à la let. b.
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement
des soins, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3517
6847 ch. I;
FF
2005
1911
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
3
Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc.
2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
4
Introduite par le ch. I de la LF du 21
déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
5
Introduite par le ch. I de la LF du 24
mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Art. 71
a
1
OAMal
Prise
en charge des coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et
utilisé pour d'autres indications que celles autorisées dans l'information
professionnelle ou prévues par la limitation
1
L'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts d'un médicament admis dans la liste des
spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par
l'institut ou prévue par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au
sens de l'art. 73, si:
a. l'usage du médicament constitue un
préalable indispensable à la réalisation d'une autre prestation prise en charge
par l'assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement
prédominante; ou
b. l'usage du médicament permet
d'escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d'être mortelle
pour l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et
que, faute d'alternative thérapeutique, il n'existe pas d'autre traitement
efficace autorisé.
2
L'assureur détermine le montant
de la prise en charge après avoir consulté le titulaire de l'autorisation. Ce
montant doit être inférieur au prix maximum figurant dans la liste des
spécialités.
2
3
…
3
1
Introduit par
le ch. I de l'O du 2 fév. 2011, en vigueur depuis le 1
er
mars 2011 (
RO
2011
653
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
1
er
fév. 2017, en vigueur depuis le 1
er
mars 2017 (
RO
2017
623
).
3
Abrogé par le ch. I de l'O du 1
er
fév. 2017, avec effet au 1
er
mars 2017 (
RO
2017
623
).
Art. 73
OAMal
Limitations
L'admission dans une liste peut être assortie d'une
limitation. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux
indications médicales.
Art. 53 LPGA
Révision
et reconsidération
1
Les décisions et les décisions
sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si
l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou
trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.
2
L'assureur peut revenir sur les
décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force
lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une
importance notable.
3
Jusqu'à l'envoi de son préavis à
l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une
décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.
Art. 61
LPGA
Procédure
Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale
du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative
1
, la procédure devant le tribunal
cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire
aux exigences suivantes:
a. elle doit être simple, rapide, en
règle générale publique, ainsi que gratuite pour les parties; des émoluments de
justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la
partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté;
b. l'acte de recours doit contenir un
exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si
l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai
convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas
d'inobservation le recours sera écarté;
c. le tribunal établit avec la
collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il
administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
d. le tribunal n'est pas lié par les
conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision
attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant
donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
e. si les circonstances le justifient,
les parties peuvent être convoquées aux débats;
f. le droit de se faire assister par un
conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient,
l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
g. le recourant qui obtient gain de
cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par
le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse
d'après l'importance et la complexité du litige;
h. les jugements contiennent les motifs
retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du
tribunal et sont notifiés par écrit;
i. les jugements sont soumis à révision
si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou
un délit a influencé le jugement.
1
RS
172.021