ne_gerichte · CDP.2016.234 · 2013-12-07 · fr

Primes de l'assurance-maladie obligatoire. Examen des modalités de facturation d’un assureur LAMal. Exigence d’une sommation préalable à une procédure de poursuite.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 17.05.2017 CDP.2016.234 (INT.2017.262)

A.
A.X. ainsi que ses deux filles, C., née en 2002
et D., née en 2004, sont affiliées pour l'assurance obligatoire des soins
auprès de Y. SA. Le 7 décembre 2013 cette dernière a adressé à son assurée un
décompte de primes semestriel pour les mois de janvier à juin 2014 portant sur
un montant de 3'858.70 francs, y compris un escompte de 0.5 % (19,40 francs).
Un rappel lui a été adressé le 16 février 2014 pour un montant de 3’878.10
francs, l’escompte ayant été retranché. Un deuxième rappel a été adressé le
15 mars 2014 à hauteur de 3'918.10 francs, y compris 40 francs de frais
administratifs. Un dernier rappel a été envoyé le 28 avril 2014 pour un montant
de 4'044.30 francs, y compris 46.20 francs d’intérêts de retard pour la période
du 31 janvier au 28 avril 2014 et 120 francs de frais administratifs.
Par courriers des 5 mars et 4 avril 2014, l’intéressée et son mari ont
demandé à l’assureur une facturation mensuelle pour cette période. Par lettre
du 23 avril 2014, celui-ci a indiqué avoir modifié le rythme d’encaissement dès
le mois de juillet 2014 mais a confirmé la somme demandée pour la période
préalable de janvier à juin 2014. Suite à l’octroi d’un subside LAMal de
classification OSL le 14 avril 2014, Y. SA a effectué un correctif des factures
de primes le 3 mai 2014. Selon décompte adressé à l’intéressée le 5 juin 2014,
la créance de primes impayées s’élevait à 3'340.90 francs après déduction des
subsides pour ses filles. Le 14 août 2014, A.X. s'est vu notifier, en main de
son époux B.X., un commandement de payer dans la poursuite no [eee] portant sur
un montant de 3'351.40 francs (CHF 3'158.10 avec intérêts à 5 % l'an dès
le 31.01.2014, CHF 120.00 de frais administratifs et CHF 73.00 de frais pour
l'établissement du commandement de payer) avec la mention sous "titre et
date de la créance ou cause de l'obligation" : "prime Jan. 14 au Jun.
14 LAMal Privilège légal 2
ème
classe ". Il a été fait
opposition totale audit commandement de payer. Par décision du 3 octobre
2014, Y. SA a levé l'opposition formulée dans la poursuite précitée.
A.X. et B.X. ont fait opposition à cette décision le 31 octobre 2014.
Par décision sur opposition du 6 juin 2016, Y. SA a rejeté l’opposition mais a
pris en compte un versement de 500 francs du 1
er
avril 2016, lequel
a compensé l’acte de défaut de biens dans une précédente poursuite puis été
porté en déduction de la créance litigieuse à hauteur de 69.70 francs. Elle a
levé l'opposition dans la poursuite précitée à concurrence de 3'088.40 francs +
intérêts à 5 % dès le 31 janvier 2014, 40 francs de frais de rappel et 80
francs de frais d'intervention. Elle a considéré notamment que, conformément
aux conditions générales, elle pouvait facturer lesdits frais à son assurée.
B.
A.X. et B.X. interjettent recours devant la
Cour de droit public du Tribunal cantonal contre cette décision en concluant en
substance à son annulation faute de facturation régulière et de tardiveté à
statuer, à ce que la créance relative aux primes dues pour la période de
janvier à juin 2014 soit fixée à 3'878.10 francs après déduction de 120 francs
de subventions cantonales et sans frais et à la condamnation de l’assureur à
lui verser un montant de 1'000 francs pour poursuite abusive et 40 francs de frais
de rappel, le tout avec suite de dépens. En substance, ils critiquent le
passage d’une facturation mensuelle à une facture semestrielle.
C.
Dans ses observations, Y. SA indique qu’un
versement de 500 francs a été effectué le 1
er
juillet 2016 et
intégralement imputé à la créance litigieuse et conclut, avec suite de frais et
dépens, au rejet du recours ainsi que des conclusions condamnatoires.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
a) Sous réserve des points b et c du présent
considérant, interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est
recevable.
b) Le Tribunal de céans n'est pas compétent pour se prononcer sur la
responsabilité de l’assureur. En effet, selon l'article
78
al. 1 LPGA
, les corporations de droit public, les organisations fondatrices
privées et les assureurs répondent, en leur qualité de garant de l'activité des
organes d'exécution des assurances sociales, des dommages causés illicitement à
un assuré ou à des tiers par leurs organes d'exécution ou par leur personnel
(al.1). L'autorité compétente rend une décision sur les demandes en réparation
(al.2). Les assurés doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au
sens de cet article auprès de l'assureur, qui statue sur celles-ci par voie de
décision (art.
78a LAMal
). Il y a dès lors lieu
de transmettre cette requête à l'autorité intimée pour qu'elle statue (art. 9
al.1
LPJA
,
par renvoi de l’art.
61 LPGA
).
c) En outre, la conclusion relative au retard injustifié à statuer de
l’intimée est irrecevable, la jurisprudence ayant admis que, dans la mesure où
l'autorité a rendu sa décision, il n'y a plus de place, faute d'intérêt actuel
digne de protection, pour un recours du chef de déni de justice formel, mais
bien uniquement pour un recours "ordinaire" (
ATAF
2010/53
cons. 1.2.3,
2010/29
cons. 1.2.2,
2008/15
cons. 3.2 et les références citées).
2.
a) Le financement de l'assurance-maladie
sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc
étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés.
Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes
(art.
61 LAMal
) et des participations aux coûts
(art.
64 LAMal
) à l'avance et en principe tous
les mois (art.
90 OAMal
). De leur côté, les
assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et
participations aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et
d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie
sociale, ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des
obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la
loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP). Lorsque l'assuré
n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui
envoie une sommation précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un
délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (art.
64a al. 1 LAMal
). Au sens de l’article
105b OAMal
, l'assureur envoie la sommation en cas
de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois
qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation
portant sur d'autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque
l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un
paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs
d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et les obligations de l'assuré (al. 2). Si, malgré la
sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les
participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager
des poursuites (art.
64a al. 2, 1
re
phrase, LAMal
). Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition
agit ensuite par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire
reconnaître son droit (art. 79, 1
re
phrase, LP). L'assureur qui
entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc choisir entre,
premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant au paiement de
la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en
premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement de payer de
l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour faire
reconnaître son droit (ATF
134 III 115
cons. 4.1; cf. également arrêt du TF du
16.10.2015
[9C_414/2015]
cons. 4.2.1). Selon le second mode de procéder,
l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une
somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La
continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de
la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79,
2
e
phrase, LP; ATF
134 III 115
cons. 4.1.2).
b) Au sens de l’article
90 OAMal
, les
primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois. Comme l’a
relevé le Tribunal fédéral, cette disposition traite du paiement des primes.
Selon son libellé, elle ne régit toutefois que les modalités de paiement, à
savoir que les primes doivent être payées par avance et en principe
mensuellement (ATF
142
V 87
cons. 5.2.2). Ceci étant, l
'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes
selon les art. 61 ss LAMal et des participations selon l'art.
64 LAMal
), de même que les conséquences de la
non-exécution de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de
l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de
délégation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil
fédéral de réglementer ces questions. Aussi bien les assureurs doivent-ils
faire valoir leurs prétentions par la voie de l'exécution forcée selon la LP ou
par celle de la compensation (ATF
126 V 265
cons. 4a; cf. également le Message du Conseil fédéral
concernant la révision de l'assurance-maladie du 06.11.1991, FF 1992 I 124 ad
art. 4). Dans cette suite logique, notre Haute Cour a confirmé qu’à défaut de
réglementation idoine dans le droit de l'assurance-maladie, la thématique en
cause doit être résolue selon les règles du droit civil, dans la mesure où
elles sont compatibles avec celles du droit des assurances sociales (ATF
142 V 87
cons. 4.2;
119 V 16
cons. 2c et 2d).
3.
a) Les recourants
contestent le passage d’une facturation mensuelle jusqu’au 31 décembre 2013 à une
facturation semestrielle pour la période litigieuse de janvier à juin 2014. De
son côté, l’intimée admet expressément que la facturation des primes est
devenue semestrielle dès le 1
er
janvier 2014 sans que l'assurée en
ait été informée au préalable. Elle précise que, selon sa pratique, lorsque les
assurés présentent de nombreux dossiers contentieux et donc des retards de
paiement constants et répétitifs, le rythme de facturation est modifié afin de
limiter les frais administratifs (frais de rappel et frais d'intervention).
Elle explique que lorsque la facturation est mensuelle, les rappels de
paiements et les frais y relatifs sont nettement plus fréquents qu'en cas de
facturation semestrielle. Dans le cas des recourants, c'est donc en raison du
retard cumulé durant toute l'année 2013 que la facturation est devenue
semestrielle dès 2014.
b) Cette pratique ne trouve aucune assise en
droit et ne saurait être suivie.
Dans le respect de
l’article
90 OAMal
, l’assureur-maladie est certes libre de réglementer les modalités de
paiements. Il doit toutefois le faire au travers de conditions générales
pertinentes. Selon celles-ci, l’assuré peut payer ses primes annuellement,
semestriellement, trimestriellement ou encore dans un autre intervalle.
L’assureur doit toutefois fournir la possibilité d’un paiement mensuel, qui
constitue dès lors l’intervalle de paiement minimum admissible (arrêt du TFA du
14.08.2006 [K 72/05] cons. 4.3.1).
Le point 5.2 des conditions générales de Y. SA,
applicables à la police de la recourante, stipule que "les primes sont en
règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées d’avance et sont
échues le premier jour de chaque mois. Si d’autres périodes de paiement ont été
convenues, les primes sont échues le premier jour de la période correspondante".
Pour sa part,
le point 5.3 prévoit que "lorsque la prime n’a pas été réglée, un
rappel est envoyé à la personne assurée pour l’avertir des conséquences du
retard […]".
Force est de constater que c
es conditions générales ne prévoient pas un
passage automatique, par décision unilatérale de l’assureur, d’une facturation
mensuelle – selon le principe prévu par la loi – à une facturation semestrielle
en cas de retard de paiements. Bien au contraire, ces conditions générales
prévoient uniquement qu’une autre période de paiement peut être
"convenue", ce qui implique nécessairement l’accord de l’assuré. La
pratique de l’assurance est d’autant plus inacceptable que la police valable
pour 2014, adressée en octobre 2013 à l’assurée, fait mention d’une prime
mensuelle et non semestrielle et que l’intimée, assureur social, admet
expressément ne pas avoir prévenu l’assurée de ce changement, en dépit des
conséquences financières importantes qu’il représente. En effet, l’émission
d’une facture six fois plus élevée ne peut qu’avoir pour conséquence une
singulière augmentation des probabilités de non-paiement de la prime, ce qui
n’est à l’avantage d’aucune des parties. Par ailleurs, la Cour de céans peine à
comprendre la justification de l’intimée qui, reposant sur la présomption qu’un
assuré ne paiera pas sa prime, est insoutenable pour un assureur social.
Certes, la créance de prime envers l’assureur naît de par la loi et le contrat
d’assurance. Cependant, elle ne peut être réclamée par l’assureur selon des
modalités laissées à sa libre appréciation et il s’ensuit que la facture
examinée est contraire au droit.
4.
a) S’agissant des six primes litigieuses,
l’intimée aurait dû émettre six factures mensuelles distinctes de 526.35 francs
– 453.65 francs pour la recourante et 36.35 francs pour chacune de ses filles,
après prise en compte des subsides LAMal octroyés pour cette période – comme il
le faisait auparavant et comme il l’a à nouveau fait par la suite.
Contrairement à ce que semblent soutenir les recourants – qui ne contestent
pourtant pas les primes en tant que telles – ces six montants étaient dus de
par la loi et le contrat d’assurance indépendamment de l’émission d’une
facture. En conséquence, force est de constater que le libellé de la poursuite
dont est examen est correct.
5.
a) Se pose la question de déterminer si
l’assureur avait l’obligation de procéder à une sommation avant de recouvrer
les montants en souffrance par la voie de l’exécution forcée.
b) Dans le cadre des principes exposés au considérant 2a ci-dessus, il
est fondamental de comprendre le rôle de la procédure de sommation prévue par
l’article
105b OAMal
. Le Tribunal fédéral
enseigne que le texte de la loi ne donne pas de réponse claire quant à savoir
si cette procédure de sommation constitue un impératif à la validité d’une
procédure de poursuite (ATF
131 V 147
cons.
5.1). Toutefois, s’agissant de la raison d’être de cette obligation de sommer,
le Tribunal fédéral indique qu’elle est le pendant nécessaire de l’obligation
de l’assureur de poursuivre les primes échues et non payées. Sans cette
obligation, la disposition serait vidée de son sens, dès lors que l’assureur
pourrait décider unilatéralement si une créance échue doit être poursuivie. En
effet, s’il procède à une sommation, il "doit" introduire une
poursuite en cas de non-paiement; s’il ne procède pas à une sommation, il ne
doit pas engager d’exécution forcée et les montants en cause se reportent sur
la communauté des assurés. Admettre une telle pratique contredirait le devoir
légal de paiement des assurés, qui constitue lui-même le pendant de l’obligation
des assurances de récupérer les primes échues, au regard des principes de
mutualité et d’égalité de traitement entre les assurés applicables en matière
d’assurance sociale (ATF
131 V 147
cons.
5.2). Dans cet arrêt, notre Haute Cour précise qu’aucun indice ne permet de
justifier une lecture différente de la loi et qu’il est donc certain que
l’article
105b OAMal
prescrit obligatoirement
la sommation pour des primes échues avant l’introduction d’une exécution forcée
(ATF
131 V 147
cons. 5.3 et 6).
c) En l’espèce, l’intimée a
respecté la procédure de rappel et de sommation suite à sa facture du 7
décembre 2013. Il s’ensuit qu’elle n’a naturellement pas émis six rappels et
six sommations comme elle aurait dû le faire. Cependant, le fait que cette
procédure de sommation constitue le corollaire de l’obligation de l’assureur de
poursuivre les primes en souffrance, au regard des principes d’égalité et de
mutualité des assurances sociales, a pour conséquence qu’un renvoi pour
nouvelle facturation serait une vaine mesure dès lors que les primes ne sont
pas contestées, que leur exigibilité découle de la loi et du contrat
d’assurance et non de la date de facturation et que le libellé de la poursuite
est en définitive correct. On ne saurait ainsi invalider la poursuite pour ce
motif.
6.
Pour les primes des
mois de janvier à juin 2014, l’intimée possède à ce jour 6 créances de
526.35 francs, exigibles respectivement
dès le 1
er
janvier, 1
er
février,
1
er
mars, 1
er
avril, 1
er
mai et 1
er
juin 2014. Il ressort du dossier qu’il convient naturellement de déduire les
versements intervenus depuis la période litigieuse, à savoir un
versement de 500 francs du 1
er
avril 2016
et un versement de 500 francs du 1
er
juillet 2016. S’agissant du premier versement, il a éteint la créance de 430.30
francs constatée par l’acte
de défaut de biens dans la
poursuite n° [fff] puis a été imputée à la créance litigieuse à hauteur de
69.70 francs. Cette manière de procéder ne prête pas le flanc à la critique
(art.
87 al. 1 CO
) et c’est ce dernier montant qui
doit être retenu, contrairement à ce que semblent soutenir les recourants.
7.
a) Outre la prime convenue contractuellement,
une caisse-maladie peut réclamer le paiement – dans une mesure appropriée – des
frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de
l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la
condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter,
soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois
être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et
obligations des assurés (art.
105b al. 2 OAMal
;
ATF
125 V 276
cons. 2c et les références; ATFA non publiés du 05.07.2004 [K 21/04] cons. 3,
du 05.03.2002 [K 46/01] cons. 3a). S'agissant des intérêts moratoires,
l'article 105a OAMal prescrit qu'ils s'élèvent à 5 % pour les primes échues
selon l'article
26 al. 1 LPGA
.
b) En l’espèce, les frais de 40 francs et d’intervention de 80 francs
sont en lien avec une procédure de sommation pour un montant dont une partie
n’était pas exigible au moment des rappels. Il s’ensuit que le paiement de
l’ensemble de la créance ne pouvait intervenir à temps et qu’aucune faute ne
saurait être reconnue à charge de l’assurée. Il convient donc d’admettre
l’opposition s’agissant de ces frais.
c) S'agissant finalement des intérêts moratoires, la décision sur
opposition mentionne des intérêts à 5 % l'an dès le 31 janvier 2014 pour l’ensemble
des primes en cause. Selon le chiffre 5.2 des conditions d'assurance, les
primes sont en règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées
d'avance et sont échues le 1
er
jour de chaque mois. Le dies a quo de
l'intérêt moratoire est fixé au lendemain de l'échéance de la prime mensuelle
concernée et court jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est
donné (art.
7 al. 2 OPGA
). Au 31 janvier 2014,
la majeure partie des primes n’était pas due. Il convient donc d’admettre
l’opposition sur ce point et de réformer la décision de l’intimée en fixant le
dies a quo de chaque créance en intérêts moratoires au jour suivant
l’exigibilité de la prime conformément au considérant 6 ci-dessus.
8.
Dès lors, le recours doit être partiellement
admis et la décision sur opposition de Y. SA du 6 juin 2016 réformée. Il est
statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.
61 let. a LPGA
). Non représentés par un mandataire
professionnel, les recourants n’ont pas droit à une indemnité de dépens (art.
61 let. g LPGA
).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Admet partiellement le recours.
2.
Réforme la décision sur opposition de Y. SA du 6 juin 2016, les
chiffres 1 et 2 du dispositif devenant les suivants :
"1.    L'opposition du 31 octobre 2014 contre la
décision de mainlevée d'opposition du 3 octobre 2014 est admise à hauteur de 40
francs de frais de rappel, 80 francs de frais d’intervention ainsi qu'une
partie des intérêts moratoires. Elle est rejetée pour tous les autres postes.
2.    L'opposition dans la poursuite no [eee] de
l'Office des poursuites de La Chaux-de-Fonds est levée pour les montants
suivants :
526.35
francs      Créance janvier 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le
2 janvier 2014
526.35
francs      Créance février 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le
2 février 2014
526.35
francs      Créance mars 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 mars
2014
526.35
francs      Créance avril 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 avril
2014
526.35
francs      Créance mai 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 mai 2014
526.35
francs      Créance juin 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 juin 2014
dont à déduire 569.70 francs suite aux paiement des 1
er
avril et 1
er
juillet 2016."
3.
Rejette toute autre conclusion dans la mesure de sa
recevabilité.
4.
Transmet la demande en réparation à Y. SA.
5.
Statue sans frais.
6.
N’alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 17 mai 2017
Art.
87
CO
D'après la loi
1
Lorsqu'il n'existe pas de déclaration valable, ou que la quittance ne
porte aucune imputation, le paiement s'impute sur la dette exigible; si
plusieurs dettes sont exigibles, sur celle qui a donné lieu aux premières
poursuites contre le débiteur; s'il n'y a pas eu de poursuites, sur la dette
échue la première.
2
Si plusieurs dettes sont échues en même temps, l'imputation se fait
proportionnellement.
3
Si aucune des dettes n'est échue, l'imputation se fait sur celle qui
présente le moins de garanties pour le créancier.
Art.
61
LAMal
Principes
1
L'assureur
fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire
de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
2
L'assureur
échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux.
Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu
de résidence de l'assuré est déterminant.
1
2bis
L'assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le
département délimite uniformément les régions ainsi que les différences
maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les
régions.
2
3
Pour les
assurés de moins de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une prime
plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire
pour les assurés de moins de 25 ans révolus (jeunes adultes).
3
3bis
Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al.
3.
4
4
Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté
européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de
l'Etat de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation
et l'encaissement des primes de ces assurés.
5
5
…
6
1
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur
la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2016 (
RO
2015
5137
;
FF
2012
1725
).
2
Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la L
du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis
le 1
er
janv. 2016 (
RO
2015
5137
;
FF
2012
1725
).
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2006 (
RO
2005
3587
;
FF
2004
4089
).
4
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
5
Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8
oct. 1999 sur l'Ac. entre la Suisse et la CE et ses Etats membres sur la libre
circulation des personnes (
RO
2002
701
;
FF
1999
5440
).
Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp.
concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv.
instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (RO
2002
685; FF
2001
4729).
6
Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc.
1998 (
RO
1999
2041
;
FF
1998
1072 1078). Abrogé par le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la
surveillance de l'assurance-maladie, avec effet au 1
er
janv. 2016
(RO
2015
5137; FF
2012
1725).
Art.
64
LAMal
1
Les assurés
participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
2
Leur
participation comprend:
a. un montant fixe par année (franchise); et
b. 10 % des coûts qui dépassent la franchise
(quote-part).
3
Le Conseil
fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la
quote-part.
4
Pour les
enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part
est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même
assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la
quote-part dus par un adulte.
5
En cas
d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de
séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe
le montant de cette contribution.
6
Le Conseil
fédéral peut:
a. prévoir une participation aux coûts plus élevée
pour certaines prestations;
b. réduire ou supprimer la participation aux coûts
des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
c. supprimer la participation aux coûts pour une
assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette
participation se révèle inappropriée;
d.
1
supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées
dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
7
L'assureur ne
peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
a. prestations visées à l'art. 29, al. 2;
b. prestations visées aux art. 25 et 25
a
qui sont fournies à partir de la 13
e
semaine de grossesse, pendant
l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.
2
8
La
participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par
une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations,
aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces
coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont
réservées.
3
1
Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 juin 2013, en vigueur depuis le 1
er
mars 2014 (
RO
2014
387
;
FF
2013
2191
2201)
3
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
Art.
64
a
1
LAMal
1
Lorsque
l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues,
l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il
lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de
paiement (al. 2).
2
Si, malgré
la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les
participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit
engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à
l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.
3
L'assureur
annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour
chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des
soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et
frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre
équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe de
contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées
et transmet cette attestation au canton.
4
Le canton
prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à
l'al. 3.
2
5
L'assureur
conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au
paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou
partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant
versé par l'assuré.
6
En dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas
changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les
participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les
frais de poursuite. L'art. 7, al. 3 et 4, est réservé.
7
Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas
leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les
fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du
canton, l'assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces
assurés, à l'exception de celles relevant de la médecine d'urgence, et avise
l'autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et,
lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l'annulation de cette
suspension.
8
Le Conseil fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne
les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également
les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les
modalités de transmission des données des assureurs aux cantons et des
versements des cantons aux assureurs.
9
Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des
primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui
résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en
Norvège.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3523
,
FF
2009
5973
5987).
2
Voir aussi les dips. trans. de la mod. du
19 mars 2010 à la fin du texte.
Art.
78
a
LAMal
Responsabilité pour dommages
L'institution commune, les assurés et les
tiers doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au sens de l'art. 78
LPGA
1
auprès de l'assureur, qui statue sur celles-ci par voie de décision.
1
RS
830.1
Art.
26
LPGA
Intérêts moratoires et intérêts rémunératoires
1
Les créances
de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et
les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont
soumises au versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut
prévoir des exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.
2
Des intérêts
moratoires sont dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à
l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au
plus tôt douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour
autant qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui
incombe.
3
Aucun
intérêt moratoire n'est dû lorsque des assureurs étrangers sont à l'origine des
retards.
1
4
N'ont pas
droit à des intérêts moratoires:
a. la personne ayant droit aux prestations ou ses héritiers,
lorsque les prestations sont versées rétroactivement à des tiers;
b. les tiers qui ont consenti des avances ou
provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22, al. 2, et
auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées;
c. les autres assurances sociales qui ont
provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 70.
2
1
Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2008 (
RO
2007
5129
;
FF
2005
4215
).
2
Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la LF
du 6 oct. 2006 (5
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2008 (
RO
2007
5129
;
FF
2005
4215
).
Art.
61
LPGA
Procédure
Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi
fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative
1
,
la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit
cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
a. elle doit être simple, rapide, en règle générale
publique, ainsi que gratuite pour les parties; des émoluments de justice et les
frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit
de manière téméraire ou témoigne de légèreté;
b. l'acte de recours doit contenir un exposé
succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte
n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au
recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation
le recours sera écarté;
c. le tribunal établit avec la collaboration des
parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les
preuves nécessaires et les apprécie librement;
d. le tribunal n'est pas lié par les conclusions des
parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou
accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux
parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
e. si les circonstances le justifient, les parties
peuvent être convoquées aux débats;
f. le droit de se faire assister par un conseil doit
être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire
gratuite est accordée au recourant;
g. le recourant qui obtient gain de cause a droit au
remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur
montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et
la complexité du litige;
h. les jugements contiennent les motifs retenus,
l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et
sont notifiés par écrit;
i. les jugements sont soumis à révision si des faits
ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a
influencé le jugement.
1
RS
172.021
Art.
78
LPGA
Responsabilité
1
Les
corporations de droit public, les organisations fondatrices privées et les
assureurs répondent, en leur qualité de garants de l'activité des organes
d'exécution des assurances sociales, des dommages causés illicitement à un assuré
ou à des tiers par leurs organes d'exécution ou par leur personnel.
2
L'autorité
compétente rend une décision sur les demandes en réparation.
3
La
responsabilité subsidiaire de la Confédération pour les institutions
indépendantes de l'administration ordinaire de la Confédération est régie par
l'art. 19 de la loi du 14 mars 1958 sur la responsabilité
1
.
4
Les
dispositions de la présente loi s'appliquent à la procédure prévue aux al. 1 et
3. Il n'y a pas de procédure d'opposition. Les art. 3 à 9, 11, 12, 20, al. 1,
21 et 23 de la loi du 14 mars 1958 sur la responsabilité sont applicables par
analogie.
5
Les
personnes agissant en tant qu'organes ou agents d'un assureur, d'un organe de
révision ou de contrôle ou auxquelles sont confiées des tâches dans le cadre
des lois spéciales, sont soumises à la même responsabilité pénale que les
membres des autorités et les fonctionnaires, selon les dispositions du code
pénal
2
.
1
RS
170.32
2
RS
311.0
Art.
90
1
OAMal
Paiement des primes
Les primes doivent être payées à l'avance et
en principe tous les mois.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 27 juin 2007, en vigueur
depuis le 1
er
août. 2007 (
RO
2007
3573
).
Art. 105
b
1
OAMal
Procédure
de sommation
1
L'assureur
envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux
coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément
de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels.
2
Lorsque
l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un
paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs
d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et les obligations de l'assuré.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3527
).
Art.
7
OPGA
Taux de l'intérêt et calcul
1
Le taux de
l'intérêt moratoire est de 5 % par an.
2
L'intérêt
moratoire est calculé par mois sur les prestations dont le droit est échu
jusqu'à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premier jour du mois durant
lequel le droit à l'intérêt moratoire a pris naissance et jusqu'à la fin du
mois durant lequel l'ordre de paiement est donné.
3
Si un
intérêt moratoire n'est dû, au sens de l'art. 6, que sur une partie de la
prestation, il sera calculé au moment du paiement sur la prestation entière et
sera versé en proportion de la part de prestation sur laquelle les intérêts
sont dus par rapport à l'intégralité de la prestation.