ne_gerichte · CDP.2017.153 · 2016-02-22 · fr

Maintien de l'affiliation à une assurance-maladie obligatoire et refus de résiliation (retard de paiement et annonce tardive de changement d’assureur).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 07.12.2017 CDP.2017.153 (INT.2018.18)

A.
X.________ ainsi que sa femme et leurs cinq
enfants étaient affiliés pour l'assurance obligatoire des soins auprès de
Sansan Assurances SA (ci-après : Sansan, l’assurance) depuis le 1
er
janvier
2006.
X.________ a fait l’objet d’une poursuite (n° 2013086***) pour des
arriérés de primes 2012 à hauteur de 1’223.65 francs, ayant abouti à une
commination de faillite notifiée le 4 juin 2014. Il s'est également vu
notifier, le 16 septembre 2014, un commandement de payer dans la poursuite n° 201405****
pour une prime
de 1'624.45 francs
datant de
sept
embre 2013 ou janvier
2014. Le 23 février 2015, Sansan a prononcé la mainlevée de l'opposition au
commandement de payer. Par décision du 22 février 2016, elle a admis
l’opposition formée contre cette décision à hauteur des frais de poursuite et
l’a rejetée pour le surplus. Par arrêt du 11 août 2016
[CDP.
2016.98
]
, la Cour de droit
public du Tribunal cantonal a très partiellement admis le recours déposé contre
cette décision à hauteur de 40 francs de frais d'intervention ainsi que d'une partie
des intérêts moratoires.
Entre-temps, par courrier du 18 novembre 2014, X.________ a adressé à
son assurance une résiliation pour le 31 décembre 2014. Par courrier du 2 décembre
2014, Sansan lui a indiqué qu'elle procéderait à la suppression de la
couverture d'assurances au 31 décembre 2014. Par un courrier séparé daté du
même jour, elle l’a informé que la résiliation ne deviendrait effective que
s'il ne subsistait aucun arriéré de paiement au moment où le contrat prendrait
fin. Par la suite, l'assurance a considéré que la résiliation pour fin 2014
n’était pas valable en raison de l'existence de factures non payées (courrier
du 09.01.2015).
Après plusieurs échanges de courriers concernant l’existence
d’éventuelles primes en retard, l’assurance a rendu, sur demande de X.________,
le 20 octobre 2016 une décision selon laquelle le prénommé et sa famille
demeuraient affiliés auprès d’elle pour l’assurance-maladie obligatoire.
Estimant avoir valablement résilié l’ensemble des polices d’assurance au 31
décembre 2014, l’intéressé a formé opposition le 9 novembre 2016. Par courrier
du même jour, il a résilié l'affiliation à l’assurance-maladie obligatoire de
toute la famille pour le 31 décembre 2016.
Sur requête de l’intéressé, Sansan lui a communiqué un relevé de toutes
les créances dues, dont la somme s’élevait à 52'808.55 francs. En date du 30
décembre 2016, un paiement à hauteur du même montant est parvenu à l'assurance
de la part de X.________.
Par courrier du 18 janvier 2017, le nouvel
assureur,
Assura Basis SA (ci-après : Assura), a
informé
la femme de X.________ qu’en raison de la
réception tardive des demandes d’affiliation, il ne lui avait pas été possible
de respecter les dispositions légales lui imposant d’adresser au précédant
assureur avant le 31 décembre 2016 les attestations prouvant la protection
d’assurance sans interruption, si bien que les contrats d’assurance n’étaient
enregistrés qu’avec effet au 1
er
février 2017. Sansan, qui a
fusionné avec une autre assurance-maladie pour devenir Progrès Assurances SA, a
ainsi pris en compte la résiliation de l'assuré au 31 janvier 2017.
Dans une nouvelle décision du 24 mars 2017, sollicitée par X.________,
Progrès Assurances SA a maintenu l’affiliation de l’intéressé et de sa famille
auprès de son assurance jusqu’au 31 janvier 2017. Saisie d’une opposition, elle
a confirmé ses décisions du 20 octobre 2016 et du 24 mars 2017 par prononcé du
11 mai 2017. Elle y a notamment indiqué que l’intéressé n’avait pas apporté la
preuve que l’intégralité des arriérés avait été payée au 31 décembre 2014,
arriérés qu’il ne pouvait au demeurant pas ignorer au vu de la poursuite n° 2013086***
.
B.
X.________ interjette recours devant la Cour de
droit public du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition du 11 mai
2017 et conclut, sous suite de frais et dépens, à ce qu’il soit dit et constaté
que la résiliation de la couverture d’assurance-maladie obligatoire de lui-même
et sa famille avait été valablement donnée pour le 31 décembre 2014 et que
toutes les prétentions relatives aux arriérés de primes réclamées par l’intimée
ne sont pas dues depuis le 31 décembre 2014. En substance, il fait valoir que
c’est à bon droit et de toute bonne foi qu’il a résilié l’assurance-maladie
obligatoire pour le 31 décembre 2014. En effet, selon le décompte de
l’assurance du 5 octobre 2013, toutes les primes 2012 et 2013 étaient
payées et aucune prime 2014 n’était en souffrance. Il se plaint en outre de ne
pas avoir été correctement informé du fait qu’il ne pouvait pas changer
d’assureur, ce d’autant plus que cette information aurait dû faire l’objet
d’une décision sujette à opposition. Il ajoute enfin que la poursuite n° 2013086***
dont il a fait l’objet ne dispensait pas l’assurance de son obligation de
l’informer du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur.
C.
L'intimée formule des observations et conclut
au rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
Toute personne
domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être
assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Les personnes tenues
de s'assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l'article 11
(art. 4 al. 1 LAMal). L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois,
changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile (art.
7 al. 1 LAMal
).
Lors de la communication de la nouvelle prime,
il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la
validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois (art.
7 al. 2
LAMal
).
L’affiliation auprès de
l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué
qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le
nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage
qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès
réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date
à partir de laquelle il ne l’assure plus (art.
7 al. 5
LAMal
)
. Lorsque le changement
d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer
le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime
(art.
7 al. 6
LAMal
)
.
En dérogation à l'article
7 LAMal
, l'assuré en retard de paiement ne peut pas
changer
d'assureur tant qu'il n'a
pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées
ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art.
64a al. 6
LAMal
). Si l'assuré en
retard de paiement demande à changer d'assureur, l'assureur doit l'informer
après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les
primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait
l'objet d'un rappel jusqu'au mois précédant l'expiration du délai de changement
ou si les frais de poursuite en cours jusqu'à ce moment ne sont pas
intégralement payés avant l'expiration de ce délai (art.
105l al. 2 OAMal
). Si le paiement n'est pas intervenu à
l'assureur conformément à l'alinéa 2, celui-ci doit informer l'assuré qu'il
continue à être assuré auprès de lui et qu'il ne pourra changer d'assureur
qu'au prochain terme prévu à l'article
7 al. 1 et 2 LAMal
(art.
105l al. 3 OAMal
).
3.
a) Est notamment
litigieuse la question de savoir si le recourant a valablement résilié au 31
décembre 2014 le contrat d’assurance-maladie obligatoire de soins le liant lui
et sa famille à Sansan. En particulier, le recourant conteste avoir eu à cette
date des factures en souffrance.
Il ressort du décompte du 26 mai 2014 établi
par le recourant lui-même, confirmé à cet égard par les extraits de compte du
30 avril 2015 de Sansan, qu’en 2013 il ne s’était acquitté que de onze primes.
Les deux extraits de compte du 30 avril 2015 établis par Sansan montrent
également qu’en 2014 douze primes ont été payées, si bien que la prime
manquante de 2013 n’a pas été acquittée l’année suivante. On comprend du
décompte du recourant qu’il a considéré, compte tenu d’une facture de primes du
5 octobre 2013 pour le mois de novembre 2013 faisant état d’un solde positif de
16.50 francs en sa faveur, qu’aucune prime n’était due pour le mois de novembre
2013. Cette facture mentionnait des primes à hauteur de 1'647.95 francs
compensées par trois versements du 5 octobre 2013 à hauteur d’un montant total
de 1'664.45 francs dont il résultait un solde en faveur du recourant de 16.50
francs. Or il s’est avéré par la suite que les versements du 5 octobre 2013
effectués par le recourant étaient destinés au paiement des primes de septembre
2013 si bien qu’ils lui ont ensuite été attribués au lieu du mois de novembre
2013 (cf. courrier Sansan du 10.06.2015 et arrêt de la CDP
[
2016.98
]
du 11.08.2016). Si l’on peut comprendre la méprise du recourant
,
il n’en
demeure pas moins, qu’il en ait été conscient ou non, qu’en date du 31 décembre
2014, toutes les primes de 2013 n’avaient pas été payées. Une simple lecture de
son propre décompte aurait d’ailleurs dû le conduire à s’apercevoir qu’il
n’avait effectué que onze versements pour des primes de 2013. Or au 31 décembre
2014, il était
toujours débiteur d’une prime de 2013
(septembre/novembre 2013), pour laquelle un commandement de payer lui a été
notifié le 16 septembre 2014
. Il
n’était donc pas possible, selon l’article
64a al. 6 LAMal
, de changer d’assureur pour le 1
er
janvier
2015, respectivement de résilier l’assurance-maladie obligatoire au 31 décembre
2014. C’est donc à juste titre que l’intimée a ensuite maintenu l’affiliation
de
X.________
et de sa famille auprès de son assurance.
Quant au grief selon lequel le recourant
n’aurait pas été dûment informé du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur
dans ces conditions, celui-ci est mal fondé. Dans un document du 2 décembre
2014         intitulé "détails concernant votre résiliation", Sansan
a précisé que, conformément aux articles
64a al. 6 LAMal
et 105 OAMal, la résiliation de l’assurance
obligatoire des soins BASIS selon la LAMal ne devenait effective que s’il ne
subsistait aucun arriéré au moment où le contrat prenait fin. Par ailleurs,
dans son courrier du 9 janvier 2015 indiquant que la résiliation n’était pas
valable, cette assurance a notamment informé le recourant que s’il souhaitait
toujours changer d’assureur, il devait lui faire parvenir une nouvelle lettre
de résiliation pour la prochaine échéance, les conditions demeurant par ailleurs
les mêmes concernant les factures ouvertes. L’assureur a ainsi satisfait à son
obligation d’informer ses assurés des conditions mises au changement d’assureur
et des conséquences en cas d'absence de paiement des arriérés au sens des
articles
105l al. 2 et 3 OAMal
. Si, en cas de litige,
l'acte
par lequel un assureur s'oppose au changement d'assureur
doit
revêtir la forme d'une
décision sujette à opposition (
RJN
2011, p. 469
), tel n’est toutefois pas le cas de l’
information prévue par l’article
105l al. 2 OAMal
. C’est en effet le maintien de l’affiliation
auprès d’un assureur qui doit faire l’objet d’une telle décision. Or, cette
question a bien fait l’objet d’un prononcé formel, même si celui-ci est
intervenu tardivement
.
b) Le refus de résiliation au 31 décembre 2016 était également justifié,
mais pour un autre motif que la première résiliation. Comme cela ressort de son
courrier du 18 janvier 2017, le nouvel assureur, Assura, a communiqué
tardivement à l’ancien assureur, soit après l’expiration du délai de résiliation,
l’affiliation du recourant et de sa famille auprès de son assurance. Si la loi
ne règle pas le moment où le rapport d'assurance existant prend fin lorsque la
communication du nouvel assureur selon l'article
7 al. 5 LAMal
intervient tardivement, le Tribunal fédéral
des assurances a jugé qu'en pareilles circonstances, l'ancien rapport
d'assurance s'éteint à la fin du mois au cours duquel l'information tardive
parvient à l'assureur précédent (
ATF 127 V 41
cons. 4b/dd-ee). La procédure de changement
d'assureur ne pouvant en aucun cas amener une interruption, même momentanée, de
la protection d'assurance (
ATF 128 V 263
cons. 3b), l’intimée ne pouvait pas prendre en compte
la résiliation du recourant au 31 décembre 2016. Dès lors qu’il semble que la
communication du nouvel assureur à l’ancien assureur soit intervenue dans le
courant du mois de janvier 2017, c’est à juste titre que l’intimée a maintenu
l’affiliation du recourant et de sa famille auprès de son assurance jusqu’au 31
janvier 2017.
c) Il s’ensuit que la décision attaquée est conforme au droit et peut
être entièrement confirmée.
4.
Mal fondé, le recours est rejeté.
Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite
(art. 61 let. a LPGA). Vu le sort de la cause, il n'est pas alloué de
dépens (art. 61 let. g a contrario LPGA).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Statue sans frais.
3.
N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 7 décembre 2017
Art.
7
LAMal
Changement d'assureur
1
L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur
pour la fin d'un semestre d'une année civile.
2
Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer
d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la
nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à
chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé
publique (office)
1
au moins deux mois à
l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.
2
3
Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou
d'emploi, l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la
prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.
4
L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer
conformément à l'art. 43 LSAMal
3
lorsque
l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer
l'assurance-maladie sociale.
4
5
L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le
nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de
la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette
communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en
particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien
assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure
plus.
6
Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien
assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en
particulier la différence de prime.
5
7
Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le
contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de
l'art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.
6
8
L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens
de l'art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l'assuré change d'assureur pour
l'assurance-maladie sociale.
7
1
La désignation de l'unité administrative a été adaptée en application
de l'art. 16 al. 3 de l'O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (
RO
2004
4937
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
24 mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
oct. 2000 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
3
RS
832.12
4
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe
à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2016 (
RO
2015
5137
;
FF
2012
1725
).
5
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
oct. 2000 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
6
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la
surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2016 (RO
2015
5137; FF
2012
1725).
7
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la
surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2016 (RO
2015
5137; FF
2012
1725).
Art.
64
a
1
LAMal
1
Lorsque
l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues,
l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il
lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de
paiement (al. 2).
2
Si, malgré
la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les
participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit
engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à
l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.
3
L'assureur
annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour
chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des
soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et
frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre
équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe de
contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées
et transmet cette attestation au canton.
4
Le canton
prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à
l'al. 3.
2
5
L'assureur
conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au
paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou
partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant
versé par l'assuré.
6
En
dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer
d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les
participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les
frais de poursuite. L'art. 7, al. 3 et 4, est réservé.
7
Les cantons
peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les
poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations,
la commune et le canton. Sur notification du canton, l'assureur suspend la
prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l'exception de celles
relevant de la médecine d'urgence, et avise l'autorité cantonale compétente de
la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs
créances, de l'annulation de cette suspension.
8
Le Conseil
fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne les titres jugés
équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de
la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de
transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des
cantons aux assureurs.
9
Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des
primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui
résident dans un Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège.
Si le droit de l'Etat concerné permet à l'assureur de recouvrer les primes et
participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons
à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce visée à
l'al. 3. Si le droit de l'Etat concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral
peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts
des prestations.
3
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3523
,
FF
2009
5973
5987).
2
Voir aussi les dips. trans. de la mod. du
19 mars 2010 à la fin du texte.
3
2
e
et 3
e
phrases
introduites par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions
à caractère international), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
Art. 105
l
1
OAMal
Changement d'assureur en cas de retard de
paiement
1
L'assuré est
en retard de paiement au sens de l'art. 64
a
,
al. 6, de la loi dès la notification de la sommation visée à l'art. 105
b
, al. 1.
2
Si l'assuré
en retard de paiement demande à changer d'assureur, l'assureur doit l'informer
après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les
primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait
l'objet d'un rappel jusqu'au mois précédant l'expiration du délai de changement
ou si les frais de poursuite en cours jusqu'à ce moment ne sont pas
intégralement payés avant l'expiration de ce délai.
3
Si le
paiement n'est pas parvenu à temps à l'assureur conformément à l'al. 2,
celui-ci doit informer l'assuré qu'il continue à être assuré auprès de lui et
qu'il ne pourra changer d'assureur qu'au prochain terme prévu à l'art. 7, al. 1
et 2, de la loi. L'assureur doit également informer le nouvel assureur, dans
les 60 jours suivants, que l'assuré continue à être assuré auprès de lui.
1
Introduit par le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3527
).