ne_gerichte · TARB.1996.19 · 1997-04-11 · fr
TARB.1996.19


A.      La
Société neuchâteloise de médecine (SNM) et la Fédération

neuchâteloise
des caisses-maladie (FNCM) sont liées par une convention du

2 mars
1982. Celle-ci prévoit notamment que les prestations médicales sont

celles
contenues dans le "tarif médical pour les assurés des caisses-

maladie"
(TM); le tarif médical est basé sur le système de taxation par

points;
la valeur du point est fixée par les parties à la convention. La

convention
institue une commission paritaire, fonctionnant comme instance

de
conciliation, chargée en particulier d'examiner régulièrement s'il y a

lieu de
modifier la valeur du point du tarif médical.

En 1995, la SNM a demandé et obtenu du Conseil fédéral, confor-

mément
à l'arrêté fédéral urgent sur des mesures temporaires contre le

renchérissement
de l'assurance-maladie (du 9.10.1992, entré en vigueur le

1.1.1993),
une dérogation au principe posé par cet arrêté selon lequel les

tarifs
et les prix applicables aux prestations de l'assurance-maladie dans

le
domaine ambulatoire doivent être limités au niveau des tarifs et des

prix en
vigueur le 30 juin 1993. En conséquence, par un avenant no 9 à la

convention
daté du 11 mai 1995, ratifié par le Conseil d'Etat, la SNM et

la FNCM
ont fixé avec effet au 1er juillet 1995 la valeur du point du ta-

rif
médical à 2.40 francs pour les prestations intellectuelles, respecti-

vement
à 2.25 pour les prestations de radiologie et de laboratoire.

B.      En
1996, la SNM a demandé à la FNCM qu'il soit procédé à une

augmentation
de 0.05 francs de la valeur du point pour les prestations

intellectuelles
et techniques, proposition que la FNCM n'a pas acceptée,

tout en
laissant entendre qu'une augmentation de la valeur du point des

prestations
intellectuelles pourrait intervenir à certaines conditions.

C.      Par
demande du 14 août 1996, la SNM s'est adressée au Tribunal

arbitral
selon l'article 25 LAMA (recte : 89 LAMal), en concluant à ce que

la
valeur du point du tarif médical soit majorée à partir du 1er janvier

1997 de
0.05 francs, subsidiairement à ce que cette valeur soit majorée de

0.10
francs pour les prestations intellectuelles seulement. Elle invoque,

en
résumé, l'évolution de l'indice des prix ainsi que l'augmentation des

frais
généraux des médecins, et réfute l'objection de la FNCM selon la-

quelle
il y aurait eu une augmentation trop importante des frais moyens

annuels
par assuré dans l'assurance des soins obligatoires, arguant notam-

ment
que les statistiques établies par les caisses-maladie sont contra-

dictoires
et imprécises.

D.      La
FNCM a soulevé un moyen préjudiciel tendant à l'irrecevabi-

lité de
la demande pour le motif que le tribunal arbitral n'est pas habi-

lité à
fixer un tarif, la loi attribuant expressément cette compétence au

gouvernement
cantonal. Selon elle, la disposition de la convention du 2

mars
1982 qui prévoit que le tribunal arbitral peut être saisi d'un tel

litige
est sans effet parce que contraire au droit fédéral.

La SNM a conclu au rejet du moyen préjudiciel. Elle soutient

qu'il
ne s'agit pas de fixer un nouveau tarif mais de trancher un cas

d'application
d'une convention tarifaire déjà en vigueur, soit le principe

de la
majoration de la valeur du point en fonction de l'indice des prix et

de
l'évolution des salaires, prévue par la convention. Car celle-ci dis-

tingue
le tarif médical et la valeur du point, qui peuvent être modifiés

indépendamment
l'un de l'autre.

L'instruction de la cause a été limitée, à ce stade, à la compé-

tence
du tribunal arbitral. Les parties ont répliqué et dupliqué. Leurs

moyens
seront repris autant que besoin dans les considérants qui suivent.

C O N S I D E R A N
T

en droit

1.     
Bien qu'adressée formellement au Tribunal arbitral "selon l'ar-

ticle
25 LAMA" abrogé depuis le 1er janvier 1996, l'action a été ouverte

par la
SNM conformément aux règles de procédure applicables aux litiges

ressortissant
au Tribunal arbitral selon l'article 89 LAMal (art.89 al.5

LAMal;
38 ss LILAMal; 58 ss LPJA). Sur le plan formel, elle est recevable.

En
outre, la SNM et la FNCM ont qualité pour agir et pour défendre,

s'agissant
d'une contestation relative aux prétentions originaires

qu'elles
peuvent déduire de la convention tarifaire et de ses dispositions

annexes
(v. ATF 119 V 326).

2.      Aux
termes de l'article 89 al.1 LAMal, les litiges entre assu-

reurs
et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.

Cette
disposition n'a pas modifié fondamentalement le système qui avait

été
institué par l'article 25 LAMA, abrogé. Comme sous le régime de l'an-

cienne
loi, la LAMal ne définit pas les contestations qui entrent dans la

compétence
du tribunal arbitral. Le plus souvent il s'agit de litiges re-

latifs
à l'application de tarifs médicaux, en particulier dans le cadre de

la
notion de traitement économique des assurés, mais cette procédure peut

concerner
d'une manière générale tous les litiges opposant assureurs et

fournisseurs
de prestations dans lesquels sont en cause des rapports ju-

ridiques
fondés sur la LAMal (ATF 111 V 346 cons.1b). En matière tarifaire

en
particulier, les tribunaux arbitraux examinent si, dans un cas concret,

les
tarifs ou un aspect particulier de ceux-ci sont appliqués de manière

correcte
et conforme au droit fédéral (Maurer, Das neue Kranken-

versicherungsrecht,
p.172).

Les dispositions légales sur le tribunal arbitral constituent,

par
rapport aux dispositions qui instituent la compétence générale des

tribunaux
cantonaux des assurances, une "lex specialis" qui y déroge (ATF

111 V
347). La définition des compétences respectives de ces deux ins-

tances
peut soulever des problèmes délicats, sur lesquels la jurisprudence

et la
doctrine se sont prononcées à plusieurs reprises. Il n'y a cependant

pas
lieu d'examiner plus avant cette question, qui ne se pose pas dans le

cas
présent. En revanche, il s'agit de délimiter en l'occurrence la compé-

tence
du tribunal arbitral par rapport au pouvoir de décision que la loi

attribue
au gouvernement cantonal.

3.      a)
En effet, selon l'article 47 LAMal, qui reprend lui aussi le

système
existant sous le régime de la LAMA, si aucune convention tarifaire

ne peut
être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assu-

reurs,
le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les

intéressés
(al.1). Lorsque les fournisseurs de prestations et les assu-

reurs
ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une conven-

tion
tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année. Si

aucune
convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après

avoir
consulté les intéressés (al.3).

En l'espèce, la FNCM fait valoir que le litige porte sur la fi-

xation
d'un tarif conventionnel au sens de cette disposition et non pas

sur un
cas d'application qui relèverait de la compétence du tribunal arbi-

tral,
thèse que la SNM conteste pour le motif que seule la valeur du point

du
tarif est en cause, non la convention elle-même.

b) D'après l'article 43 LAMal, les fournisseurs de prestations

établissent
leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (al.1). Le

tarif
est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment attri-

buer
des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point

(al.2
litt.b). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les

assureurs
et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou,

dans
les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente (al.4, 1re

phrase).
L'article 44 al.1 LAMal dispose que les fournisseurs de presta-

tions
doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par

l'autorité
compétente. Ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée

pour
des prestations fournies en application de la loi (protection tari-

faire).
Aux termes de l'article 46 al.4 LAMal, la convention tarifaire

doit
être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa vali-

dité
s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'ap-

probation
vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et

qu'elle
satisfait au principe d'économie.

Au sujet de la réglementation rappelée ci-dessus, le Conseil

fédéral
a exposé dans son message à l'appui de la nouvelle loi (FF 1992 I

153 ss)
que la section de la loi concernant les tarifs et les prix (sec-

tion 4,
art.43-53 du texte définitif de la LAMal) règle un domaine essen-

tiel
dans le chapitre consacré aux fournisseurs de prestations. La manière

dont
les tarifs et les prix sont fixés et appliqués pour la rémunération

des
prestations de l'assurance-maladie sociale a une influence décisive

sur
l'évolution des coûts de l'assurance-maladie, laquelle constitue, à

son
tour, une partie importante de l'évolution globale des coûts en ma-

tière
de santé publique. Les tarifs ou les prix fixés dans le cadre de

l'assurance
obligatoire des soins (art.43 al.1) constituent la base de la

facturation
par le fournisseur de prestations, c'est-à-dire du calcul de

la
rémunération des prestations fournies, d'une part, et de la prise en

charge
des coûts par l'assuré ou l'assureur d'autre part. En règle géné-

rale,
les tarifs ou les prix sont fixés par convention entre les assureurs

et les
fournisseurs de prestations. Dans les cas prévus par la loi, le

prix ou
le tarif de nature obligatoire est fixé par l'autorité compétente

à cet
effet. L'on procède par exemple de cette manière lorsqu'aucune con-

vention
ne peut être conclue, lorsqu'il n'existe aucune convention ou

lorsque
le renouvellement d'une convention échoue. Ainsi, il a été relevé

à
propos de l'article 47 LAMal, que "la fixation autonome des tarifs par

les
partenaires tarifaires au moyen de conventions constitue la règle gé-

nérale
pour la tarification des prestations. Il peut cependant arriver que

cet
instrument ne fonctionne pas pour une raison quelconque. Soit

qu'aucune
convention ne peut être conclue malgré des négociations et des

tentatives
à cet effet (al.1), soit qu'il n'existe aucune réglementation

conventionnelle
(al.2) pour des cas précis, par exemple si l'assuré re-

court à
des fournisseurs de prestations qui se trouvent hors du canton où

il
réside, soit encore que le renouvellement d'une convention tarifaire

existante,
mais dénoncée, échoue (al.3). La loi doit pouvoir remédier de

manière
appropriée à de telles situations, notamment au regard de la pro-

tection
tarifaire indispensable pour les assurés (...). S'il n'existe donc

pas de
convention tarifaire pour l'une des raisons susmentionnées, il ap-

partient
au gouvernement cantonal, qui est en règle générale l'autorité

approuvant
les conventions tarifaires, de fixer le tarif, après avoir con-

sulté
les intéressés" (v. aussi, en ce qui concerne la systématique du

régime
conventionnel des tarifs et des prix, Maurer, op.cit., p.78 ss).

c) Les rapports entre la SNM et la FNCM sont réglés par un en-

semble
de dispositions conventionnelles, comportant d'une part la conven-

tion du
2 mars 1982 elle-même, le tarif médical (TM), ainsi que l'avenant

fixant
la valeur du point. Ces trois éléments sont interdépendants, du

moins
en ce qui concerne la détermination de la valeur des prestations et

donc
des honoraires des médecins, qui constitue en l'espèce le centre du

litige.
La convention dispose en effet que les prestations médicales sont

maladie"
(TM); les notes d'honoraires sont établies selon le "tarif médi-

cal
pour les assurés des caisses-maladie" (TM) et les accords complémen-

taires
stipulés en exécution de ce tarif; le TM est basé sur le système de

taxation
par point; la valeur du point est fixée par les parties à la con-

vention
(art.7 al.1, 10 al.1 et 3).

Il importe peu, dès lors, que formellement la valeur du point ne

figure
pas dans la convention mais fasse l'objet d'un avenant à celle-ci.

Par
nature, elle constitue une partie intégrante, essentielle, de la con-

vention
tarifaire qui, à défaut, ne pourrait pas atteindre son but. C'est

pourquoi
l'ensemble du régime tarifaire (convention, tarif médical, valeur

du
point), résultat d'une négociation entre les partenaires concernés, est

soumis
à ratification du gouvernement cantonal. En d'autres termes, l'ar-

ticle
47 LAMal est applicable non seulement à la convention (du 2.3.1982)

mais
aussi à l'accord relatif à la valeur du point (avenant no 9 du

11.5.1995)
actuellement en vigueur. Dès lors, si la SNM ne parvient pas à

une
entente avec la FNCM pour revoir (à la hausse) la valeur du point, il

lui
appartient de dénoncer l'avenant et de saisir le Conseil d'Etat afin

qu'il
fixe, conformément à l'article 47 al.3 LAMal, le cas échéant après

une
prolongation du régime en vigueur jusqu'alors, la valeur du point.

4.      a)
L'irrecevabilité devant le tribunal arbitral de conclusions

telles
que celles qu'a prises en l'espèce la SNM, tendant à ce que le tri-

bunal
fixe la valeur du point, résulte d'ailleurs de la jurisprudence du

Tribunal
fédéral des assurances (ATF 119 V 317). Celle-ci précise, en

effet,
que la compétence du tribunal arbitral aurait dû être niée, dans

l'affaire
en cause, si le litige avait porté sur une modification de la

convention
tarifaire, soumise selon la loi à la ratification du gouverne-

ment
cantonal. Tel n'était pas le cas, le tribunal arbitral ayant dû se

prononcer
- non pas sur l'établissement d'une nouvelle valeur du point, en

intervenant
dans le pouvoir de décision des parties par un acte d'autorité

- mais
seulement sur les conséquences juridiques d'une clause d'indexation

figurant
dans la convention, ratifiée, au regard des nouvelles disposi-

tions
fédérales urgentes limitant l'augmentation des tarifs et des prix

(arrêt
cité, p.324; cons.5, p.326-327).

b) Certes, l'article 12 al.3 et 4 de la convention prévoit que

si les
parties ne parviennent pas à une entente (sur une éventuelle modi-

fication
de la valeur du point TM), elles soumettent leurs propositions au

tribunal
arbitral instauré par l'article 25 LAMA (actuellement 89 LAMal)

qui
statue de façon définitive. Mais, comme le relève à juste titre la

FNCM,
les tribunaux arbitraux institués par la LAMA, puis par la LAMal, et

aussi
par la LAA, ne sont pas des instances d'arbitrage au sens propre,

mais
des institutions étatiques dont les compétences se fondent sur la

loi.
Fournisseur de prestations et assureur au sens de la LAMal n'ont donc

pas la
faculté de désigner le tribunal arbitral, fût-ce par convention

tarifaire,
comme autorité pour statuer sur des litiges excédant les compé-

tences
qui lui sont attribuées par l'article 89 LAMal. L'article 12 al.3

et 4 de
la convention est, aussi en ce qui concerne le caractère prétendu-

ment
définitif de la décision du Tribunal arbitral, pour ces motifs, con-

traire
au droit fédéral et, partant, sans effets, puisqu'il conduirait à

éluder
les compétences que la loi réserve au gouvernement cantonal.

5.      La
procédure n'étant pas gratuite (art.89 al.5 LAMal, a

contrario),
les frais de la cause doivent être mis à la charge de la re-

quérante
qui succombe (art.47 al.1 LPJA en liaison avec l'art.40 al.2

LILAMal).

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL
ARBITRAL

1.
Déclare la requête irrecevable.

2. Met
à la charge de la requérante les frais de la cause, comprenant les

indemnités dues aux membres du tribunal
arbitral par 800 francs et les

débours par 80 francs, soit au total 880
francs.

3.
Alloue à la défenderesse une indemnité de dépens de 600 francs à la

charge de la requérante.

Neuchâtel,
le 11 avril 1997