ne_gerichte · CDP.2013.10 · 2011-10-05 · fr

Refus de mesures médicales à une jeune fille mineure (opération de chirurgie plastique).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 12.09.2013 CDP.2013.10 (INT.2013.348)

A.
X., née en 1996, souffre d'une anomalie de la
poitrine (seins tubéreux de type I à gauche et de type III à droite) provoquant
une asymétrie des seins. Elle a déposé à cet effet le 5 octobre 2011 une
demande de prestations de l'assurance-invalidité pour mineurs tendant à la
prise en charge d'une opération de chirurgie plastique.
L'Office AI a requis un rapport médical du Dr A.,
spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, qui a
diagnostiqué des seins tubéreux de stade III au sein droit et de stade I au
sein gauche (infirmité congénitale OIC 113) et préconisé la mise en place d'un
expanseur au sein droit, puis à 18 ans, celle d'une prothèse définitive ainsi
qu'une symétrisation au sein gauche. Ce praticien a remis à l'Office AI, à sa demande
et sur proposition du service médical régional de l'AI (SMR), un dossier
photographique. Le Dr B., gynécologue et médecin traitant de l'assurée, a par
ailleurs confirmé que sa patiente présente une asymétrie des seins connue
depuis des années et a renvoyé au surplus l'Office AI au Dr A. (courrier du
26.06.2012). Dans son avis médical du 20 septembre 2012, le SMR, à qui le
dossier complété a été soumis, a retenu que l'assurée présente une asymétrie
des seins, mais non une amastie congénitale ou une athélie (absence totale de
sein, de glandes mammaires, de mamelon). Le chiffre 113 CMRM précisant qu'une
micromastie ne saurait être reconnue comme infirmité congénitale au sens du
chiffre 113 OIC, il propose le rejet de la demande de prise en charge.
Faisant siennes les conclusions précitées, l'Office AI a
soumis le 16 octobre 2012 aux parents de l'assurée un projet de décision de
refus, considérant que leur fille ne présente pas une infirmité congénitale
reconnue au sens de l'article 13 LAI, ni ne remplit les conditions de prise en
charge au sens de l'article 12 LAI. Malgré les observations des parents de
l'assurée qui ont indiqué que cette anomalie entraîne des difficultés d'ordre
psychique pour leur fille – renforcées par la détection de manière fortuite en
2010 d'une anomalie vaginale –, l'Office AI a confirmé son refus de prise en
charge par décision du 17 décembre 2012.
B.
X
2
et X
3
, agissant pour leur fille, défèrent cette décision à la Cour de droit
public du Tribunal cantonal, en concluant implicitement à son annulation et à
l'octroi de la prise en charge demandée. Ils font valoir à l'appui que
l'opération envisagée est nécessaire pour préserver sa future capacité de
travail, attendu que cette malformation entraîne des difficultés sur le plan
psychique qui ont été aggravées par la découverte fortuite en 2010 d'une anomalie
vaginale et d'une tumeur – bénigne – rétro-sternale.
C.
Dans ses observations, l'Office AI conclut au
rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le
droit de l'assurée à une mesure médicale de l'assurance-invalidité, plus particulièrement
à la prise en charge par l'Office AI d'une opération chirurgicale visant à
implanter un expanseur au sein droit, suivie, à 18 ans, de la mise en place
d'une prothèse définitive et de la symétrisation au sein gauche.
3.
a) Selon l'article
13
LAI
, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement
des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le
Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures
sont accordées; il peut exclure la prise en charge du traitement d'infirmités
peu importantes (al. 2). Faisant usage de cette délégation de compétence, le
Conseil fédéral a édicté l'ordonnance sur les infirmités congénitales, du 9
mars 1985, (OIC) contenant, en annexe, la liste des infirmités congénitales. Le
contenu de cette liste, respectivement les conditions de prise en charge des
mesures médicales relatives à de telles infirmités, font l'objet d'une
circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales sur les mesures
médicales de réadaptation de l'AI (CMRM). Une telle circulaire ne lie pas le
juge; ce dernier ne s'en écarte toutefois, en principe, que si son contenu est
en contradiction avec les dispositions légales applicables (ATF
130 V 163
cons. 4.3.1).
b)
En l'espèce, l'affection présentée par l'assurée, à savoir des seins tubéreux
de stade I à gauche et III à droite avec une importante asymétrie, ne figure
pas dans la liste des infirmités congénitales annexée à l'OIC. Le chiffre 113
de l'annexe à l'OIC ne prévoit que la prise en charge d'une amastie congénitale
(absence de la glande mammaire) ou d'une athélie congénitale (absence du
mamelon). Le chiffre 113 CMRM précise qu'une
micromastie (
développement
insuffisant des glandes mammaires)
ne saurait être reconnue comme une infirmité congénitale relevant du
chiffre 113 OIC.
L'assurée n'a en conséquence pas droit à
la prise en charge du traitement envisagé en vertu de l'article
13 LAI
. Il convient ensuite d'examiner si cette prise
en charge peut se justifier en vertu de l'article
12
LAI
.
4.
a) A teneur de l'article
12
al. 1 LAI
, l'assuré a droit, jusqu'à l'âge de 20 ans, aux mesures médicales
qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont
directement nécessaires à la réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation
en vue de l'accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à
améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou
l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution
notable. En règle générale, on entend par traitement de l'affection comme telle
la guérison ou l'amélioration d'un phénomène pathologique labile.
L'assurance-invalidité ne prend en charge, en principe, que les mesures
médicales qui visent directement à éliminer ou à corriger des états défectueux
stables, ou du moins relativement stables, ou des pertes de fonction, si ces
mesures permettent de prévoir un succès durable et important au sens de
l'article
12 al. 1 LAI
(arrêt du TF du
27.03.2001
[I 475/00]
cons. 1a et références citées). Cette disposition vise notamment
à tracer une limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et
celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le
principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée
de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et
accidents (ATF
104
V 79
cons. 1,
102 V 38
p. 41
cons. 1; RCC 1981, p. 519 cons. 3a; arrêt du TF du
05.04.2012
[9C_850/2011]
cons. 2.2).
Dans le cadre de l'article
12 LAI
, le succès
de la réadaptation ne constitue pas, en lui-même, un critère décisif car,
pratiquement, toute mesure qui réussit du point de vue médical a simultanément
des effets bénéfiques sur la vie active (ATF
120 V 277
cons. 3a p. 279,
115 V 191
cons. 3 p. 194 s., arrêt du TF du
05.04.2012
[9C_850/2011]
cons. 4.1).
b) Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides
s'ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui
provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle (art.
8 al. 2 LPGA
). Lorsqu'il s'agit de mineurs, la
jurisprudence a toujours précisé que des mesures médicales pouvaient déjà être
utiles de manière prédominante à la réadaptation professionnelle et, malgré le
caractère encore provisoirement labile de l'affection, pouvaient être prises en
charge par l'AI si, sans ces mesures, la guérison serait accompagnée de
séquelles ou s'il en résulterait un état défectueux stable d'une autre manière,
ce qui nuirait à la formation professionnelle, diminuerait la capacité de gain
ou aurait ces deux effets en même temps (ATF
131 V 9
cons.
4.2; ATF
105 V
19
, p. 20; VSI 2000, p. 65).
c) Dans un arrêt du 22 septembre 1976, le Tribunal fédéral des assurances
a eu l'occasion de juger, en ce qui concerne une assurée présentant une
anomalie de la croissance d'un sein, que les défauts d'ordre esthétique
n'influencent généralement pas la capacité de gain, sous réserve des cas
exceptionnels où ils causent des souffrances morales qui influencent à leur
tour l'aptitude à exercer une activité lucrative. En conséquence, du point de
vue de l'assurance-invalidité, ces défauts ne peuvent être pris en
considération que s'ils sont graves au point qu'il faut s'attendre à une
diminution effective et sensible de l'aptitude de l'intéressée à exercer un
métier ou à accomplir sa besogne habituelle. Le Tribunal fédéral des assurances
a toutefois nié dans cette affaire le caractère invalidant de la souffrance
morale de l'assurée (RCC 1977 p. 125 cons. 2). Dans un arrêt du 27 mars 2001,
la Haute Cour  a confirmé sa jurisprudence dans le cas d'une assurée qui
présentait une anomalie de la poitrine. Il a retenu que cette malformation pouvait
engendrer une souffrance non négligeable, mais que le dossier ne permettait pas
de considérer que l'assurée était perturbée au point que sa capacité de gain
future serait entravée, d'autant moins que cette anomalie pouvait être aisément
dissimulée dans un contexte professionnel et que l'assurée n'était pas suivie
sur le plan psychique par un psychologue ou un psychiatre (arrêt du TF du
27.03.2001
[I 475/00
] cons. 3b et c).
d)
En l'espèce, la situation de l'assurée est en tous points comparable aux deux
affaires précitées, jugées par le Tribunal fédéral des assurances. Il ressort
du dossier que l'intéressée semble souffrir de l'asymétrie de ses seins. Le Dr A.
l'a décrite comme fortement gênée et prostrée et a répondu par l'affirmative à
la question de savoir si l'état de santé de cette dernière avait une influence
sur la fréquentation de l'école ou de la formation professionnelle, indiquant
qu'elle présentait une attitude scoliotique et ne pratiquait aucun sport. Force
est toutefois de constater, avec l'Office AI, que le dossier ne permet pas de
conclure que l'assurée serait perturbée par cette anomalie au point que sa
future capacité de gain serait entravée. Comme l'a retenu le Tribunal fédéral,
ce type d'anomalie peut être facilement dissimulé dans un contexte
professionnel. Par ailleurs, elle ne paraît pas souffrir au point d'être suivie
sur le plan psychique, et ce malgré le fait qu'elle semble présenter en sus une
anomalie vaginale qui aurait été découverte fortuitement en 2010 et qu'elle
aurait subi l'ablation d'une tumeur rétro-sternale non maligne. Ainsi, sans
chercher à minimiser la souffrance de l'intéressée, force est d'admettre que l'asymétrie
de la poitrine qu'elle présente n'est pas grave au point d'engendrer une diminution
effective et sensible de son aptitude à exercer un métier à futur.
Mal
fondé, le recours doit être rejeté.
5.
Vu le sort de la cause, il y a lieu de mettre
les frais à charge des recourants, auxquels il n'est pas alloué de dépens.
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Met à la charge des recourants les frais de la procédure par 440 francs,
montant compensé par leur avance.
3.
Dit qu'il n'est pas alloué de dépens.
Neuchâtel, le 12 septembre
2013
Art. 12
1
LAI
Droit en général
1
L'assuré a
droit, jusqu'à l'âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet
le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à
sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de
l'accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de
façon durable et importante sa capacité de gain ou l'accomplissement de ses
travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution notable.
2
2
Le Conseil
fédéral est autorisé à délimiter les mesures prévues à l'al. 1 par rapport à
celles qui relèvent du traitement de l'affection comme telle. A cet effet, il
peut notamment préciser la nature et l'étendue des mesures incombant à
l'assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5
oct. 1967, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1968 (RO
1968
29; FF
1967
I 677).
2
Nouvelle teneur selon le
ch. I de la LF du 6 oct. 2006 (5
e
révision AI), en vigueur depuis le
1
er
janv. 2008 (
RO
2007
5129
;
FF
2005
4215
).
Art. 13
1
LAI
Droit en cas d'infirmité
congénitale
1
Les assurés
ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités
congénitales (art. 3, al. 2, LPGA
2
)
jusqu'à l'âge de 20 ans révolus.
3
2
Le Conseil
fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont
accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu
importantes.
4
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5
oct. 1967, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1968 (RO
1968
29; FF
1967
I 677).
2
RS
830.1
3
Nouvelle teneur selon le
ch. 8 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2003 (
RO
2002
3371
; FF
1991
II 181 888,
1994
V 897,
1999
4168).
4
Nouvelle teneur selon le
ch. I de la LF du 9 oct. 1986, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1988
(RO
1987
447; FF
1985
I 21).
Art. 8
LPGA
Invalidité
1
Est réputée
invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente
ou de longue durée.
2
Les assurés
mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s'ils présentent une
atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera
probablement une incapacité de gain totale ou partielle.
1
3
Les assurés
majeurs qui n'exerçaient pas d'activité lucrative avant d'être atteints dans
leur santé physique, mentale ou psychique et dont il ne peut être exigé qu'ils
en exercent une sont réputés invalides si l'atteinte les empêche d'accomplir
leurs travaux habituels. L'art. 7, al. 2, est applicable par analogie.
2
3
1
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la
LF du 21 mars 2003 (4
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3837
;
FF
2001
3045
).
2
Phrase introduite par le
ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5
e
révision AI), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2008 (
RO
2007
5129
;
FF
2005
4215
).
3
Nouvelle teneur selon le
ch. 2 de l'annexe à la LF du 21 mars 2003 (4
e
révision AI), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3837
;
FF
2001
3045