ne_gerichte · CDP.2018.282 · 2017-11-24 · fr

Démarches à entreprendre par l’assureur-maladie en cas de non-paiement de primes ou de participation aux coûts échues.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 20.03.2019 CDP.2018.282 (INT.2019.200)

A.
A.X.________ est affiliée pour l’assurance
obligatoire des soins auprès de la compagnie d’assurance Assura-Basis SA
(ci-après : Assura) (police no *** ***). Son mari, B.X.________, est également
affilié auprès d’Assura (police no *** ***). Par rappel du 24 novembre 2017,
Assura a réclamé à A.X.________ le paiement des primes pour les mois d’octobre
à décembre 2017 par 785.85 francs ainsi que le paiement d’une participation aux
frais médicaux par 299.50 francs selon un décompte de prestations du 27
septembre 2017, soit un total de 1’085.35 francs. Constatant que les montants
réclamés étaient toujours en souffrance, Assura, par courrier du 29 décembre
2017, a mis A.X.________ en demeure de payer ces montants ainsi que les frais
de sommation par 30 francs, soit un total de 1'115.35 francs. En date du 31
janvier 2018, Assura a requis la poursuite pour les primes et la participation
aux frais médicaux impayées ainsi que pour les frais de sommation. Le
commandement de payer no 2018****** adressé à A.X.________ a été notifié
le 20 mars 2018 à son mari, B.X.________, qui a formé opposition totale.
En parallèle, les époux X.________ ont versé le 1
er
février
2018 deux paiements de 813.30 francs au moyen des références du bulletin de
versement des primes de janvier à mars 2018 de A.X.________.
Par prononcé du 25 mai 2018, Assura a levé l’opposition au commandement
de payer dans la poursuite n° 2018****** pour un solde de 435.35 francs. B.X.________
a fait opposition a ce prononcé le 5 juin 2016 (recte : 2018), indiquant
notamment qu’il avait fourni les copies du paiement par la banque des deux
montants réclamés, soit 785.85 francs et 299.50 francs. Il a contesté le solde
réclamé par 435.35 francs qu’il considère comme non expliqué. Le 18 juin 2018,
Assura a indiqué à B.X.________ avoir effectivement reçu des versements le 27
octobre et 1
er
novembre 2017 de respectivement 299.50 francs et de
deux fois 785.85 francs. Elle a expliqué que ces versements avaient été
effectués en utilisant les références relatives à la prime du mois de juillet
2017 de la police de B.X.________ de sorte que ces sommes avaient été
comptabilisées sur son compte client; que ces montants avaient ainsi couvert
les primes de B.X.________ d’octobre 2017 à mars 2018 (CHF 785.85 et CHF
813.30) et que le solde de 272.05 francs lui avait été remboursé sur son compte
bancaire. En ce qui concerne la police de A.X.________, Assura a relevé
qu’aucun versement ne lui était parvenu entre le 31 juillet 2017 et le 1
er
février 2018; elle a accusé réception de deux paiements du 1
er
février 2018 de 813.30 francs chacun effectués avec les références du bulletin
de versement de la prime de janvier 2018 (recte : du premier trimestre) de
A.X.________ ; et indiqué que ces paiements avaient couvert les primes du
premier trimestre de l’épouse (CHF 813.30) et une partie de la somme en
poursuite qui s’élevait à 1'248.65 francs, de sorte que le solde de la
poursuite se montait à 435.35 francs (CHF 1'248.65 – CHF 813.30). Assura a
invité le couple à s’acquitter de ce solde d’ici au 26 juin 2018 faute de quoi
elle rendrait une décision sur opposition. Aucun paiement n’étant intervenu,
Assura a rejeté l’opposition, par décision sur opposition du 15 août 2018, en
relevant qu’elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite no 2018******
pour le montant de 302.05 francs, frais de poursuite non compris.
B.
B.X._________ et A.X.________ interjettent
recours auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre la
décision sur opposition d’Assura, concluant implicitement à son annulation. Ils
font valoir qu’Assura a confirmé dans son courrier du 18 juin 2018 avoir reçu
de leur part le versement des sommes qu’elle réclame par 299.50 francs et
785.85 francs, mais que ces montants avaient été apparemment mal comptabilisés.
C.
Assura dépose ses observations et conclut à ce
qu’il soit prononcé que la décision sur opposition rendue le 15 août 2018 entre
en force, que la poursuite no 2018****** peut être continuée et que les
frais et dépens sont mis à la charge de A.X.________.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
Le financement de l’assurance-maladie sociale
repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de
l’exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont
ainsi légalement tenus de s’acquitter du paiement des primes (art.
61 LAMal
) et des participations aux coûts (art.
64 LAMal
). De leur côté, les assureurs ne sont pas
libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts.
Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement
prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, ils sont tenus de
faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des
assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP. L’article
64a LAMal
prévoit que lorsque l'assuré n'a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une
sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30
jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 1). Si, malgré
la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les
participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager
des poursuites (al. 2, 1
re
phrase). Le créancier à la poursuite
duquel il est fait opposition agit ensuite par la voie de la procédure civile
ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, 1
re
phrase,
LP). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc
choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant
au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement,
requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement
de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour
faire reconnaître son droit (
ATF 134 III 115
cons. 4.1; cf. également arrêt du TF du
16.10.2015
[9C_414/2015]
cons. 4.2.1). Selon le second mode de procéder,
l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une
somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La
continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de
la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79,
2
e
phrase, LP;
ATF 134 III 115
cons. 4.1.2).
3.
En l’espèce, le litige porte sur le montant dû
par A.X.________ à Assura. Il sied d’emblée de préciser quel est le montant
réclamé par l’intimée, au vu des différents chiffres présentés en cours de procédure
et qui peuvent être source de confusion. Dans sa décision de mainlevée
d’opposition du 25 mai 2018, Assura fait mention d’un solde dû de 435.35 francs
+ intérêts à 5 % sans indiquer le détail de cette somme; dans sa décision
sur opposition, elle mentionne dans le dispositif un montant de 305.05 francs,
frais de poursuite non compris, alors que les considérants font état d’un
montant de 302.05 francs, frais de poursuite non compris. L’examen du dossier
permet de retenir que le montant litigieux se monte à 302.05 francs (et non CHF
305.05, qui relève manifestement d’une erreur de frappe), auquel s’ajoutent les
frais de poursuites par 133.30 francs (pour un total de CHF 435.35
correspondant au chiffre qui figure dans la décision de mainlevée du 25.05.2018).
Selon le commandement de payer au dossier, les frais de poursuite de 133.30
francs se composent de 73.30 francs correspondant aux frais d’établissement du
commandement de payer et de 60 francs correspondant aux frais de la deuxième
notification (CHF 53.00 débours; CHF 7.00 émoluments).
Le montant réclamé par Assura se compose originellement des primes dues
par A.X.________ pour les mois d’octobre à décembre 2017 (CHF 785.85) ainsi que
d’une participation aux frais médicaux (CHF 299.50). Les recourants affirment
qu’ils ont payé ces montants. L’intimée le confirme en précisant toutefois
qu’ils l’ont été en utilisant les références relatives à la prime du mois de
juillet 2017 de la police de B.X.________; de la sorte, ces montants ont été
crédités sur le compte-client du mari et ont servi à couvrir les primes de B.X.________
d’octobre 2017 à mars 2018, le solde lui étant restitué. Les recourants ne
contestent ni que les montants ont été versés en utilisant des références
relatives à B.X.________, ni que ces montants ont servi à couvrir les primes du
mari, ni que le solde lui a été restitué. Il en découle que c’est à juste titre
que l’intimée a considéré que les montants réclamés à A.X.________ n’avaient
pas été payés à l’échéance. Comme rappelé ci-dessus, le montant réclamé par
Assura à A.X.________ se compose des primes dues pour les mois d’octobre à
décembre 2017 (CHF 785.85) ainsi que d’une participation aux frais
médicaux (CHF 299.50).
Il convient d’ajouter à ces sommes le montant des frais de sommation par
30 francs. Soit rappelé à ce propos qu’une caisse-maladie peut réclamer – dans
une mesure appropriée – le paiement des frais de sommation et des frais
supplémentaires causés par le retard de l’assuré lors du versement des primes
et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais – qu’un paiement
en temps utile aurait permis d’éviter – soient imputables à une faute de
l’intéressé. Une telle mesure doit être prévue expressément par les conditions
générales sur les droits et les obligations des assurés (art. 105b al. 2
OAMal). En l’espèce, l’article 6.3 des conditions générales de l’intimée
relatives à l’assurance obligatoire des soins prévoit que l’assuré supporte les
frais administratifs de sommation par 30 francs. Ce montant doit être considéré
comme raisonnable et partant, admissible.
Il ressort du dossier que l’intimée a envoyé un rappel à l’assurée,
suivi d’une mise en demeure avec un délai de paiement de trente jours.
L’utilisation de l’expression "mise en demeure" plutôt que du terme "sommation"
(en allemand :
Zahlungsaufforderung
) utilisé à l’article
64a LAMal
ne porte pas à conséquence dès lors que
la mise en demeure du 29 décembre 2017 traduit clairement l’intention de
l’intimée d’obtenir le paiement des sommes en souffrance et qu’elle se réfère
du reste expressément à la disposition légale précitée. La procédure légale de
rappel et de sommation préalable à la poursuite a ainsi été respectée et c’est
à juste titre que l’intimée a requis la poursuite de la recourante.
Le montant de la réquisition de poursuite se compose de la prime
trimestrielle pour octobre à décembre 2017 par 785.85 francs, d’une
participation aux frais médicaux par 299.50 francs et des frais de sommation
par 30 francs, soit un total de 1'115.35 francs. Ce montant ne prête pas le
flanc à la critique.
Dans sa réquisition de poursuite du 31 janvier 2018, l’intimée a fait
valoir des intérêts moratoires de 5 % l’an dès le 1
er
octobre
2017 sur le montant de 785.85 francs correspondant aux primes dues pour les
mois d’octobre à décembre 2017. Cet intérêt est justifié au regard des articles
26 al. 1 LPGA et 105a OAMal, dès lors que les primes – payables
trimestriellement selon la police n° 521 276 de A.X.________ et d’avance selon
le chiffre 5.1 des conditions générales de l’intimée relatives à l’assurance
obligatoire des soins – étaient échues.
Il reste à examiner l’effet des paiements intervenus pour le compte de
la recourante sur les montants exigés par l’intimée. Il n’est pas contesté que
la recourante a versé, le 1er février 2018, deux fois 813.30 francs. Il ressort
du dossier qu’un de ces montants a servi au règlement des primes du premier
trimestre 2018 (janvier à mars). Quant au deuxième de ces montants, l’intimée a
déclaré l’avoir affecté au paiement partiel des montants poursuivis (CHF
1'115.35) et en particulier aux primes du dernier trimestre 2017 (CHF 785.85),
le solde (CHF 27.45) étant porté en déduction de la participation aux frais de
299.50 francs, de sorte que le solde dû après prise en compte de ce paiement
partiel se monte à 302.05 francs (CHF 1'115.35 – CHF 813.30). S’agissant des
intérêts moratoires sur les primes dues pour les mois d’octobre à décembre
2017, il convient de relever que cette dette a été complètement éteinte par le
paiement du 1er février 2018. Conformément à l’article 7 al. 2 LPGA, l’intérêt
moratoire est calculé par mois sur les prestations dont le droit est échu jusqu’à
la fin du mois précédent; il est dû dès le premier jour du mois durant lequel
le droit à l’intérêt moratoire a pris naissance et jusqu’à la fin du mois
durant lequel l’ordre de paiement est donné. Il appartiendra ainsi à l’intimée
de calculer les montants dus à titre d’intérêt moratoire sur les primes du
dernier trimestre 2017. Pour le solde dû de 302.05 francs – qui se compose du
solde de la participation aux frais (CHF 299.50 – CHF 27.45 = CHF 272.05) et
des frais de sommation (CHF 30) – et à concurrence duquel la mainlevée de
l’opposition a été levée, il ne porte pas intérêts moratoires dès lors que les
conditions générales de l’intimée ne prévoient pas que l’assureur puisse
percevoir un intérêt moratoire pour les participations aux frais échues et
l’article 105a OAMal ne prescrivant un tel intérêt que pour les primes échues
selon l’article 26 LPGA. Par souci de compréhension, il convient de rappeler
que les frais de la poursuite, qui en l’espèce se montent à 133.30 francs,
s’ajoutent au solde (CHF 302.05) du montant mis en poursuite. En effet, les
frais de la poursuite sont à la charge du poursuivi, bien qu’ils doivent être
avancés par le poursuivant (art. 68 LP). Dès lors que les frais de la poursuite
suivent le sort de la poursuite (RJN 1982, p. 290), il n’y a pas lieu de se
prononcer séparément à leur sujet.
4.
Les considérants qui précèdent amènent au rejet
du recours. Il est statué sans frais, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA) et sans dépens (art. 61 let. g LPGA
a
contrario).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Statue sans frais.
3.
N’alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 20 mars
2019
Art. 61
LAMal
Principes
1
L'assureur fixe
le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la
présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
2
L'assureur
échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux.
Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu
de résidence de l'assuré est déterminant.
1
2bis
L'assureur peut
échelonner les primes selon les régions. Le département délimite uniformément
les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées
sur les différences de coûts entre les régions.
2
3
Pour les
enfants et les jeunes adultes, l'assureur fixe une prime plus basse que celle
des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des
jeunes adultes.
3
3bis
Le Conseil
fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3.
4
4
Pour les
assurés résidant dans un Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en
Norvège, les primes sont calculées en fonction de l'Etat de résidence. Le
Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des
primes de ces assurés.
5
5
…
6
1
Nouvelle teneur
selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de
l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2016 (
RO
2015
5137
;
FF
2012
1725
).
2
Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la L
du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis
le 1
er
janv. 2016 (
RO
2015
5137
;
FF
2012
1725
).
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
17 mars 2017, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2019 (
RO
2018
1843
;
FF
2016
6989
7729).
4
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
5
Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8
oct. 1999 sur l'Ac. entre la Suisse et la CE et ses Etats membres sur la libre
circulation des personnes (
RO
2002
701
;
FF
1999
5440
).
Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp.
concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv.
instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (RO
2002
685; FF
2001
4729).
6
Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc.
1998 (
RO
1999
2041
;
FF
1998
1072 1078). Abrogé par le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept.
2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, avec effet au 1
er
janv. 2016 (RO
2015
5137; FF
2012
1725).
Art. 64
LAMal
1
Les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient.
2
Leur participation comprend:
a. un montant fixe par année
(franchise); et
b. 10 % des coûts qui dépassent la
franchise (quote-part).
3
Le Conseil fédéral fixe le
montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
4
Pour les enfants, aucune
franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de
moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur,
payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus
par un adulte.
5
En cas d'hospitalisation, les
assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en
fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette
contribution.
6
Le Conseil fédéral peut:
a. prévoir une participation aux coûts
plus élevée pour certaines prestations;
b. réduire ou supprimer la participation
aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
c. supprimer la participation aux coûts
pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque
cette participation se révèle inappropriée;
d.
1
supprimer la franchise pour
certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés
au niveau national ou cantonal
7
L'assureur ne peut prélever
aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
a. prestations visées à l'art. 29, al.
2;
b. prestations visées aux art. 25 et 25
a
qui sont fournies à partir de la 13
e
semaine de grossesse, pendant
l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.
2
8
La participation aux coûts ne
peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance
privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à
d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les
dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.
3
1
Introduite par
le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 juin 2013, en vigueur depuis le 1
er
mars 2014 (
RO
2014
387
;
FF
2013
2191
2201)
3
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
Art. 64a
1
LAMal
1
Lorsque l'assuré n'a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une
sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30
jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 2).
2
Si, malgré la sommation,
l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux
coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites.
Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente
les débiteurs qui font l'objet de poursuites.
3
L'assureur annonce à l'autorité
cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total
des créances relevant de l'assurance obligatoire des soins (primes et
participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite)
pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré
durant la période considérée. Il demande à l'organe de contrôle désigné par le
canton d'attester l'exactitude des données communiquées et transmet cette
attestation au canton.
4
Le canton prend en charge 85 %
des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3.
2
5
L'assureur conserve les actes de
défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des
créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à
l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l'assuré.
6
En dérogation à
l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant
qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts
arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L'art.
7, al. 3 et 4, est réservé.
7
Les cantons
peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les
poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations,
la commune et le canton. Sur notification du canton, l'assureur suspend la
prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l'exception de celles
relevant de la médecine d'urgence, et avise l'autorité cantonale compétente de
la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs
créances, de l'annulation de cette suspension.
8
Le Conseil
fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne les titres jugés
équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de
la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de
transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des
cantons aux assureurs.
9
Le Conseil
fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des
participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un
Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège. Si le droit de
l'Etat concerné permet à l'assureur de recouvrer les primes et participations
aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en
charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce visée à l'al. 3. Si le
droit de l'Etat concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux
assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.
3
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3523
,
FF
2009
5973
5987).
2
Voir aussi les dips. trans. de la mod. du
19 mars 2010 à la fin du texte.
3
2
e
et 3
e
phrases introduites par le ch. I de
la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international),
en vigueur depuis le 1
er
janv. 2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).