ne_gerichte · TA.1996.268 · 1997-10-23 · fr
TA.1996.268


A.      Les
époux F. dirigeaient l'établissement

Restaurant-Pizzeria
"X" à La Neuveville et étaient affiliés dans

le
cadre d'un contrat collectif des patrons d'établissements publics à la

Caisse-maladie
Y.. Mme F. a perçu de cette caisse des indemnités

journalières
pour perte de gain, en raison d'une incapacité de travail

totale,
dès le 15 août 1994. Les époux F. ont cessé l'exploitation de

leur
établissement public, lequel a été remis à un tiers, le 30 septembre

1995.
Ils ont demandé à la caisse-maladie de pouvoir, de ce fait, adhérer

à
l'assurance individuelle. Mme F. est assurée depuis lors pour une

indemnité
journalière perte de gain de 118 francs par jour dès le premier

jour.
Elle percevait des indemnités journalières en fonction d'une in-

capacité
de travail réduite de 50 % depuis le 1er avril 1995. Lors de

l'admission
dans l'assurance individuelle, la caisse-maladie a informé les

époux
F. qu'en cas d'incapacité de travail totale, il leur appartien-

drait
d'apporter la preuve "d'une perte de gain effective pour le 50 %

complémentaire",
faute de quoi le droit à l'indemnité ne serait pas admis.

En
outre, au cas où des prestations de l'assurance-chômage seraient ver-

sées ou
un nouvel emploi proposé, il leur appartiendrait "de réajuster

(leur)
couverture d'assurance en regard de (leur) nouvelle situation éco-

nomique".

B.     
Selon un certificat médical du médecin traitant de l'assurée, le

Dr V. à
St-Blaise, du 10 janvier 1996, la prénommée présente une in-

capacité
de travail totale depuis le 1er janvier 1996. Invitée par la

caisse-maladie
à apporter la preuve d'une perte de gain effective depuis

cette
date, l'assurée a précisé que, depuis la remise de l'établissement

public,
elle n'était plus en mesure d'assumer un emploi même à temps par-

tiel.
Par décision du 30 avril 1996, la caisse a déclaré poursuivre l'in-

demnisation
de 50 % et refuser le versement d'indemnités journalières

perte
de gain à 100 % à dater du 1er janvier 1996, motif pris que l'inté-

ressée
ne pouvait pas "bénéficier d'un droit à l'indemnité-chômage de par

son
statut d'indépendant"; qu'elle ne pouvait pas justifier d'un revenu

réalisé
entre le 1er octobre et le 31 décembre 1995, relatif au 50 % de sa

capacité
de travail résiduelle; que le fait que le médecin traitant n'ait

pas
jugé nécessaire d'attester une incapacité de travail totale avant la

remise
de l'établissement ne pouvait pas contraindre la caisse à recon-

naître
un droit à l'indemnité de 100 % à dater du 1er janvier 1996.

La caisse-maladie a confirmé ce refus, sur opposition de l'assu-

rée, en
date du 9 juillet 1996. Elle a exposé que, depuis le 1er octobre

1995
déjà, l'intéressée ne pouvait plus faire valoir une perte de gain

effective,
étant depuis cette date sans emploi et sans salaire; qu'elle

n'avait
en effet jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de

travailler
et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une ac-

tivité
indépendante si elle n'avait pas été incapable de travailler à

cause
de sa maladie; que bien que la preuve d'une perte de gain effective

depuis
le 1er octobre 1995 n'avait pas été apportée, elle renonçait cepen-

dant à
refuser le paiement de l'indemnisation à 50 %.

C.      Mme
F. interjette recours devant le Tribunal administra-

tif
contre cette décision, dont elle demande l'annulation, en concluant à

ce que
son droit à des indemnités journalières à 100 % lui soit reconnu à

partir
du 1er janvier 1996, subsidiairement à ce que la cause soit ren-

voyée à
la caisse intimée pour nouvelle décision. Elle fait valoir, en

résumé,
qu'elle a présenté depuis le 15 août 1994 des incapacités de tra-

vail
tantôt partielles, tantôt totales; qu'il lui est impossible d'appor-

ter des
preuves concernant son incapacité de gain, s'agissant d'une acti-

vité
indépendante; qu'on ne peut pas exiger d'elle qu'elle fasse des dé-

marches
pour exercer une nouvelle activité indépendante ou pour trouver un

emploi,
puisqu'elle est totalement incapable de travailler; qu'en tant

qu'indépendante
elle ne pouvait pas bénéficier d'indemnités de chômage et

que de
toute manière le droit aux indemnités aurait pris fin le 1er jan-

vier
1996, au moment où le taux d'incapacité de travail est monté une nou-

velle
fois à 100 %. La recourante fait valoir en outre que l'office de

l'assurance-invalidité
du canton de Neuchâtel lui a reconnu le droit à une

rente
AI entière dès le 1er août 1995, ce qui atteste de son incapacité de

travail
totale.

Dans ses observations sur le recours, l'intimée conclut au rejet

de
celui-ci. Elle se réfère à la loi et à ses conditions générales, selon

lesquelles
la présentation de justificatifs prouvant une perte de gain

effective
est exigée. La caisse relève qu'en remettant son établissement

au 30
septembre 1995, l'assurée a renoncé à tout revenu pour la part de

50 %
pour laquelle elle était encore capable de travailler; de plus, elle

n'avait
plus l'intention d'utiliser cette capacité de travail résiduelle

dès
lors qu'elle n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure

activité
indépendante. La caisse note, enfin, que l'invalidité au sens de

l'AI
n'est pas assimilable à l'incapacité de travail dans l'assurance-

maladie.

C O N S I D E R A N
T

en droit

1.     
Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-

vable.

2.      Est
litigieux en l'espèce le droit aux indemnités journalières

de la
recourante à partir du 1er janvier 1996. La nouvelle loi sur

l'assurance-maladie
(LAMal) est entrée en vigueur à cette date. Mais,

selon
l'article 103 al.2 LAMal, les indemnités journalières dont le verse-

ment
est en cours lors de l'entrée en vigueur de cette loi et qui ré-

sultent
de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses recon-

nues
devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément

aux
dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations. Le litige

doit
donc être tranché sur la base de l'article 12 bis LAMA et de la ju-

risprudence
y relative, dont les principes restent au demeurant appli-

cables
aussi sous le régime de la nouvelle loi, celle-ci reprenant aux

articles
67 ss pour l'essentiel les règles en vigueur antérieurement.

3.      a) Selon
l'article 12 bis LAMA, les caisses doivent, au titre de

l'assurance
d'une indemnité journalière, allouer une telle indemnité en

cas
d'incapacité de travail. Cette dernière notion se retrouve dans plu-

sieurs
textes du droit des assurances sociales, sans être définie. Il est

admis
qu'elle a le même contenu quel que soit le domaine traité (Locher,

Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, 1994, p.106). Selon la jurispru-

dence
du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée com-

me
incapable de travailler lorsque, en raison d'une atteinte à la santé,

elle ne
peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que

d'une
manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son

état
(ATF 114 V 283 et les références).

Le taux d'incapacité est fonction de l'empêchement effectif ren-

contré
par l'assuré dans l'exécution de son travail, compte tenu de ce

qu'on
peut raisonnablement attendre de lui. Exprimé généralement en pour

cent,
il doit être fixé de façon concrète dans chaque cas, car la seule

évaluation
médico-théorique n'est pas déterminante (ATF 114 précité,

Locher,
p.107-108). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assu-

rances,
le taux d'incapacité de travail s'apprécie au regard de la pro-

fession
de l'assuré aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger

de lui
qu'il utilise dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle ré-

siduelle;
ce taux s'apprécie ensuite au regard de l'ensemble du marché du

travail,
compte tenu, le cas échéant, d'une période d'adaptation; l'assuré

qui
s'abstient alors d'utiliser sa capacité résiduelle est jugé sur l'ac-

tivité
professionnelle qu'il pourrait avoir en y mettant de la bonne vo-

lonté,
le défaut de volonté n'étant excusable que s'il procède d'une ma-

ladie,
les tares caractérielles n'ayant pas cette nature (Jean-Louis Duc,

Statut
des invalides dans l'assurance-maladie d'une indemnité journalière,

SZS
1987, p.178 et les nombreuses références jurisprudentielles).

L'assuré doit s'efforcer de réduire au maximum le dommage,

c'est-à-dire
qu'il doit faire tout ce qui est raisonnablement exigible de

lui
pour diminuer la durée de la maladie ou, en cas d'incapacité partiel-

le,
utiliser au mieux la force de travail qui lui reste (ATF 114 précité;

Maurer,
Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p.294-295).

Enfin, pour apprécier une incapacité alléguée de travail, la

caisse-maladie,
le cas échéant le juge, a besoin d'informations que seul

un
médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à

porter
un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et

pour
quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler

(ATF
105 V 158; RCC 1982, p.36).

b) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente

de
l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journa-

lières
pour perte de gain dues par sa caisse-maladie, conformément à l'ar-

ticle
12 bis al.3 LAMA. Autrement dit, la caisse-maladie ne peut supprimer

ni
réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est de-

venu
invalide. La seule limite légale au droit de l'assuré de toucher les

indemnités
journalières durant 720 jours dans une période de 900 jours est

l'interdiction
de la surassurance (ATF 120 V 60 cons.1 et les références).

c) En principe, les décisions de rente de l'assurance-invalidité

n'ont
pas à proprement parler de force contraignante pour les caisses-

maladie
quant à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMA. Les

caisses-maladie
peuvent par conséquent déterminer de manière indépendante

quelle
est la perte de gain, déterminante pour le droit aux indemnités

journalières,
lorsqu'un changement de profession s'impose compte tenu de

l'obligation
de diminuer le dommage. Cependant, une instruction correcte

du cas
implique que la caisse-maladie dont l'opinion diverge de celle de

l'assurance-invalidité
prenne connaissance du dossier AI et vérifie son

point
de vue afin de rechercher une solution concordante. A cet égard, les

caisses-maladie
devraient s'en tenir à une évaluation de l'invalidité par

l'AI et
s'en écarter seulement en cas de doute sérieux sur l'exactitude de

l'évaluation
(ATF 114 V 291 cons.b).

4.      a)
L'intimée invoque ses conditions générales pour l'assurance

perte
de gain S. qui couvre, par des indemnités journalières, la

perte
de gain résultant d'une incapacité de travail par suite de maladie

et/ou
d'accident (art.1, 3). Selon l'article 14 ch.4 des conditions gé-

nérales,
il incombe à l'assuré de prouver le montant de la perte de gain

entraînée
par son incapacité de travail. L'intimée considère que la recou-

rante
ne peut manifestement pas faire valoir une telle perte de gain ef-

fective
à 100 % parce que, en remettant son établissement au 30 septembre

1995,
elle a renoncé à tout revenu pour la part de 50 % pour laquelle elle

était
encore capable de travailler. De plus, selon l'intimée, elle n'avait

qu'elle
n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de tra-

vailler
et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une acti-

vité
indépendante.

b) On ne saurait suivre la caisse dans ce raisonnement. Puisque

la
recourante a abandonné l'exercice de son activité professionnelle anté-

rieure,
la question est de savoir si elle aurait pu, nonobstant sa mala-

die,
continuer de travailler dans son métier et, le cas échéant, dans

quelle
mesure. En outre, compte tenu de l'obligation de l'intéressée de

réduire
son dommage, il y aurait lieu d'examiner quelle serait son inca-

pacité
de travail dans une autre activité adaptée à son état de santé,

l'incapacité
de gain qui résulterait de la comparaison entre son ancien

revenu
et celui qu'elle pourrait obtenir en exerçant une activité raison-

nablement
exigible étant alors déterminant pour le droit aux indemnités

journalières.
Ces questions n'ont pas été examinées par la caisse-maladie.

A elle
seule, la constatation que l'intéressée présentait à dire de mé-

decin
une incapacité de travail de 50 % lorsqu'elle a remis son établis-

sement
public, et ceci jusqu'au 31 décembre 1995, ne suffit pas pour con-

clure,
comme l'a fait la caisse-maladie que, sauf preuve contraire, l'as-

surée
ne travaille plus alors même qu'elle le pourrait au moins à mi-

temps.
Que l'intéressée n'ait pas mis à profit sa capacité résiduelle de

travail
de 50 % entre octobre et décembre 1995 n'est pas déterminant en

soi non
plus, car lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer

la
profession qu'il exerçait précédemment et que l'on peut exiger de lui

qu'il
emploie dans une autre branche professionnelle sa capacité de tra-

vail,
un laps de temps suffisant doit lui être accordé, avant que l'in-

demnité
journalière ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un

travail
adéquat. Un laps de temps de trois à cinq mois est généralement

considéré
comme approprié à cet égard (ATF 111 V 239, 104 V 144; RJAM 1983

no 533,
p.114, 1978 no 319, p.90, 1971 no 86, p.11). A cela s'ajoute le

fait
que la recourante a été mise au bénéfice d'une rente d'invalidité

entière
avec effet au 1er août 1995. Compte tenu des principes qui ré-

gissent
le droit à la rente d'invalidité (art.28 LAI), cela signifie qu'il

a été
reconnu à l'intéressée une incapacité de gain de 2/3 au moins dans

son
ancien métier et qu'une réadaptation professionnelle dans une autre

activité,
susceptible de diminuer ou de supprimer son incapacité de gain,

n'a pas
été jugée possible par les organes de l'AI. Sans un examen cir-

constancié
de ces éléments, lequel implique aussi l'étude du dossier de

l'office
AI, on ne saurait en tout cas limiter l'indemnité journalière à

50 %
alors même que l'incapacité de travail est, d'après le médecin trai-

tant,
totale depuis le 1er janvier 1996.

Il s'ensuit que la décision entreprise doit être annulée et la

cause
renvoyée à la caisse intimée pour instruction complémentaire et nou-

velle
décision.

5.      En
matière d'assurance-maladie, la procédure est gratuite. Vu

l'issue
du litige, la recourante a droit à des dépens (art.87 litt.a et g

LAMal).

Par ces motifs,

LE TRIBUNAL
ADMINISTRATIF

1.
Admet le recours en ce sens que la décision attaquée est annulée et la

nouvelle décision selon les considérants.

2.
Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 500 francs.

3. Dit
qu'il n'est pas perçu de frais de justice.

Neuchâtel,
le 23 octobre 1997