ne_gerichte · TA.2006.245 · 2006-09-04 · fr

Non-paiement des primes d'assurances maladie par un requérant d'aide sociale. Obligation de l'assurance d'introduire une procédure de recouvrement.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 16.10.2008 TA.2006.245 (INT.2009.19)

Réf. :
TA.2006.245-AMAL/vb
A.
R. était
assuré auprès de la Compagnie d'assurances X. pour l'assurance obligatoire de
soins en cas de maladie depuis le 1er janvier 2004. Le montant total des primes
mensuelles s'élevait à Fr. 321.80 francs, dont 12.90 francs pour le risque
accident, pour l'année 2005 (franchise de 300 francs) et à 355.40 francs, dont
24.90 francs pour le risque accident, pour l'année 2006 (franchise de 300
francs). Malgré des rappels des 19 janvier 2006, 16 février 2006 et 21 mars
2006 ainsi que des sommations des 16 février 2006, 21 mars 2006 et 20 avril
2006, R. n'a pas payé les primes dues pour les mois de janvier à mars 2006.
Le 7 avril 2006, le
service des affaires sociales - aide sociale de la Ville de Neuchâtel a pris,
en l'absence de renseignements relatifs à sa situation, une décision de refus
d'aide sociale à l’encontre de R.. Celui-ci a déposé un recours contre ce refus
auprès du Conseil communal de la ville de Neuchâtel. Ce recours a été rejeté
par décision du 4 septembre 2006. Le 25 avril 2006, R. a saisi le service
cantonal de l'assurance-maladie de Neuchâtel en vue de recevoir des subsides
cantonaux. Ce service l'a redirigé vers les services sociaux de sa commune de
domicile, dans la mesure où les assurés qui ne reçoivent pas de secours de
l'aide sociale sont présumés disposer d'un revenu déterminant dépassant les
normes de classification.
Le 24 mai 2006, la
Compagnie d'assurances X. a fait notifier à R.
un commandement de payer n° 20621750 de l’Office des poursuites du
Littoral et du Val-de-Travers pour un montant de 1'066.20 francs, avec intérêts
à 5 % dès le 17 mai 2006, auquel s'ajoutaient 60 francs de "frais de
sommation" et 30 francs de "frais d'ouverture de dossier".
R.  y a fait opposition le 1er juin
2006.
Par décision du 9 juin
2006, confirmée par la décision sur opposition du 23 juin 2006, la Compagnie
d'assurances X. a levé l'opposition formée par R. au commandement de payer
précité. Rappelant l'obligation de la caisse-maladie d'introduire une procédure
de recouvrement dès que l'assuré ne règle pas ses primes et soulignant que
l'impossibilité de régler immédiatement celles-ci ne justifie pas une
opposition à la décision de mainlevée, l'assureur a précisé que dans
l'hypothèse où la poursuite aboutirait à un acte de défaut de biens, il
informerait l'autorité d'aide sociale compétente en vue d’une éventuelle prise
en charge des primes ou d’une participation aux coûts impayés.
B.
Par courrier
du 21 juillet 2006, R. recourt au Tribunal administratif contre la décision sur
opposition du 23 juin 2006 rendue par la Compagnie d'assurances X.. Il conclut
à ce que son "actuelle insolvabilité" soit confirmée et à ce que la
décision sur opposition soit annulée, l'assureur étant invité à informer les
autorités de l'aide sociale qu'elles doivent prendre en charge les primes ou
participer aux coûts des impayés en attendant son retour à meilleure fortune.
Le recourant se fonde notamment sur une attestation du 29 juin 2006 délivrée
par l'Office des poursuites du Littoral et du Val-de-Travers selon laquelle il
est "actuellement insolvable" et des actes de défaut de biens sont
délivrés à ses créanciers. Le 22 juillet 2006, R. a adressé au Tribunal de
céans un courrier faisant état de différentes corrections d'ordre formel à son
courrier du 21 juillet 2006.
C.
Le 11 août
2006, la Compagnie d'assurances X. sollicite la suspension de la procédure de
recours intentée par R., dans la mesure où il convient d’attendre le sort du
recours pendant devant le Conseil communal de la Ville de Neuchâtel, tendant à
l’octroi de l’aide sociale. La Commune doit en effet, si l’aide est accordée,
prendre en charge les primes de janvier à mars 2006, l’assureur pouvant alors
s’adresser directement au service cantonal de l’assurance-maladie pour leur
recouvrement. Le Tribunal administratif constate le 20 octobre 2006 que la
suspension sollicitée ne se justifie plus, le Conseil communal de la Ville de
Neuchâtel ayant rejetée le recours de R. le 4 septembre 2006.
D.
Dans ses
observations du 10 novembre 2006, la Compagnie d'assurances X. conclut au rejet
du recours. Se fondant sur les articles
61 LAMal
et
90 al.3 OAMal
, de même que sur l'article 12
ch.2 litt.a de ses conditions générales de l'assurance obligatoire de soins et
de l'assurance facultative d'indemnité journalière de la caisse-maladie,
l'intimée soutient que R. reste redevable envers la caisse des montants
réclamés par cette dernière au titre de cotisations pour la période durant
laquelle il était affilié à la Compagnie d'assurances X., dans la mesure où il
avait été débouté de sa demande tendant à obtenir des subsides étatiques pour
payer ses primes d'assurance-maladie.
C O N S I D E R
A N T
en droit
1.
a) La
recevabilité du recours interjeté contre la décision sur opposition du 23 juin
2006 doit être examinée. En effet, l'article 61 litt.b LPGA précise notamment
que le recours devant les juridictions cantonales doit contenir un exposé
succinct des faits et motifs invoqués, ainsi que des conclusions. Les conclusions
d'un recours ne doivent pas nécessairement être formulées de façon expresse,
surtout si le rédacteur n'est pas un professionnel du droit. Il suffit à cet
égard que les conclusions se dégagent de l'argumentation du recours (
Grisel
,
Traité de droit administratif, vol.1, p.373). Le juge doit rechercher le sens
véritable des conclusions, des allégations, des circonstances et de la nature
de l'acte judiciaire (
ATF 102 Ia 100
,
28.01.2003
[I 501/02]
cons. 1.2).
En d’autres termes, les conclusions doivent, en lien
avec les motifs et le cas échéant compte tenu du corps du mémoire, permettre à
l'autorité de savoir ce que demande l'administré (
ATF 123 V 335
,
cons.1a; 101 V 127; ATF non publié du
19.12.2006
[H 144/06]
cons.1; RJN 1986, p.223).
b) En l’espèce, on
comprend des conclusions prises par le recourant qu’il demande l’annulation de
la décision de la Compagnie d'assurances X. du 23 juin 2006 et le maintien de
son opposition au commandement de payer n° 0621750 de l’Office des poursuites
du Littoral et du Val-de-Travers. On comprend également qu’il entend se
prévaloir de son insolvabilité pour s’opposer aux prétentions de l’assureur.
Etant rédigé par l’assuré lui-même et bien que l’acte de recours ne soit pas libellé
de manière très conventionnelle, il faut considérer, sur la base de
l’obligation incombant au juge de rechercher le sens des conclusions prises et
les motifs les fondant, qu’il remplit les conditions posées à sa recevabilité.
Par ailleurs, le
recours est interjeté dans le délai légal et signé par l’assuré lui-même. Il
est donc recevable.
2.
Le juge des assurances sociales n’a pas à prendre en
considération les modifications du droit ou de l’état de fait postérieures à la
date déterminante de la décision litigieuse (
ATF 127 V 466
cons.1; ATF non publié du
01.09.2006
[K 88/05]
cons.2). Ainsi, la modification de la LAMal du 20 décembre 2006,
entrée en vigueur le 1er janvier 2007, n’est pas applicable en l’espèce, pas
plus que les modifications de l’OAMal du 27 juin 2007 et du 22 août 2007,
entrées respectivement en vigueur le 1er août 2007 et le 1er janvier 2008.
3.
a) Le financement de
l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il
dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les
assurés. Les assureurs doivent faire valoir leurs prétentions découlant des
obligations financières de l'assuré, soit le paiement des primes (art.
61 LAMal
) et des participations aux coûts (art.
64 LAMal
), de même que les conséquences de la
non-exécution de ces obligations, par la voie de l'exécution forcée selon la
loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite ou éventuellement par
celle de la compensation (art.90 al.3 OAMal; ATF non publiés du
23.05.2005
[K 162/04]
cons.6, du
28.10.2004
[K 151/03]
cons.3 et du
09.06.2004 [K 71/03]
cons.3).
Aux termes de
l'article 65 al.1 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux
assurés de condition économique modeste.
Il s’agit des subsides cantonaux,
prévus aux articles 9 et suivants LILAMal. Cas échéant, les subsides sont
octroyés par le service de l’assurance maladie (SAM) selon l’article 2 RALILAMal.
Les subsides sont ensuite versés aux assureurs, puis sont portés en déduction
de la prime due par le bénéficiaire (art.13 LILAMal).
Lorsqu'il octroie un subside destiné à la réduction des
primes d'assurance-maladie, le canton se substitue totalement ou partiellement
à l'assuré pour le paiement de ses primes. Il faut réserver l'hypothèse où le
subside peut être versé directement à l'assuré, notamment en cas d'effet rétroactif
d'un subside ou en cas de changement d'assureur (art.52b RALILAMal). S'il ne
bénéfice pas d'un subside - que ce soit à titre provisoire, dans l'attente
d'une décision de l'autorité compétente pour l'octroi dudit subside, ou
définitif -, l'assuré est tenu de s'acquitter de l'intégralité des primes
fixées par l'assureur (ATF non publié du
29.06.2007 [K 13/06]
cons.4.5). Quand bien même cette situation peut le mettre
dans de sérieuses difficultés financières, l'assuré ne peut refuser de payer
ses primes dans l'attente que le droit à un éventuel subside à
l'assurance-maladie lui soit reconnu à titre rétroactif. Pour remédier à cette
situation, le législateur a chargé les cantons de veiller à ce que les montants
versés au titre de la réduction des primes le soient de telle manière que les
ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les
primes (art.65 al.3 LAMal; Message concernant l'arrêté fédéral sur les subsides
fédéraux dans l'assurance-maladie et la révision partielle de la loi fédérale
sur l'assurance-maladie du 21.09.1998, FF 1999 775). Cette invitation aux
cantons à légiférer en la matière ne change cependant rien au fait qu’en
l'absence de l'octroi effectif d'une réduction de primes, les assureurs sont
tenus par le droit fédéral (art.90 al.1 et 4 OAMal) d'exiger le paiement de
l'intégralité des primes dues dès lors que celles-ci sont échues (ATF non
publié du
13.02.2008
[9C_5/2008]
cons. 1.4; RAMA 2006, p.325 cons.5.2.1 [K 72/05]). Les
assureurs n'ont pas à tenir compte, au moment de prélever les primes, de
l'existence d'une procédure en cours d'octroi de subside à l'assurance-maladie
(ATF non publiés du
29.06.2007 [K 13/06]
cons.4.5 et du
13.02.2008
[9C_5/2008]
cons.1.4).
b) En l’espèce, la
demande déposée par R. et tendant à l’octroi de l’aide sociale - laquelle
aurait eu pour effet d’ouvrir son droit à des subsides cantonaux pour
l’assurance-maladie - ayant été rejetée par décision du 7 avril 2006, confirmée
sur recours par la décision du Conseil communal de la Ville de Neuchâtel du 4
septembre 2006, l’assureur avait l’obligation, de par le droit fédéral,
d’exiger le paiement de l’intégralité des primes échues. Le fait que la
procédure de demande d’aide sociale ait été en cours au moment du dépôt de la
réquisition de poursuites (le 18.05.2006), respectivement au moment de la
notification du commandement de payer du 24 mai 2006 (le 01.06.2006) ne
dispensait pas la Compagnie d'assurances X. de solliciter le paiement des
primes arriérées. Par ailleurs, les primes restaient dues par l’assuré malgré
son insolvabilité alléguée, qui demeure sans effet sur l’obligation de la
caisse de lui réclamer les primes dues, en l’absence d’octroi effectif d’une
réduction de primes.
Partant, les
démarches entreprises par la Compagnie d'assurances X. l’ont été, sur le
principe, à bon droit. Reste à voir, d’une part, si elles ont respecté les
exigences formelles et, d’autre part, si les montants réclamés sont fondés.
4.
a)
Selon l’article
54 al.2 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition exécutoires qui
portent condamnation à payer une somme d’argent ou à fournir des sûretés sont
assimilées aux jugements exécutoires au sens de l’article 80 LP. En matière
d’assurance maladie obligatoire (LAMal), l’assureur qui est au bénéfice d’une
décision exécutoire portant condamnation à payer une somme d’argent peut
requérir du juge la mainlevée définitive de l’opposition (
ATF 131 V 147
cons.6.1; ATF fédéral non publié du
01.09.2006 [K
88/05]
cons.2.2). En cas de litige, la compétence est du ressort du
Tribunal des assurances et non du juge civil (
Kieser
, ATSG-Kommentar,
2003 no 14 ad art.54 LPGA; ATF non publié du
01.09.2006
[K 88/05]).
Les assureurs ne sont
pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux
coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement
prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art.
13 al.2 litt.a LAMal
), ils sont tenus de faire
valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par
la voie de l'exécution forcée par la LP. Il y a lieu de rappeler que
préalablement à toute mesure d'exécution forcée tendant au recouvrement des
primes et participations aux coûts échues, il faut et il suffit que les
assurances-maladie adressent une sommation préalable à leurs assurés (art.90
al.3 OAMal;
ATF
131 V 147
). Si une telle sommation a été notifiée à l'assuré, les assureurs
sont légitimés, en même temps qu'ils tranchent le bien-fondé de leurs
prétentions pécuniaires, à lever eux-même l'opposition aux poursuites qu'ils
engagent, c’est-à-dire à rendre, postérieurement à la notification d'un commandement
de payer frappé d'opposition, une décision levant formellement l'opposition (
ATF 121 V 109
cons.2,
119 V
329
cons.2b,
109 V 46
cons.3b). Si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de
l'article 80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur
opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à
fournir des sûretés (art.54 al.2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée
définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il
doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure
administrative, conformément à l'article 79 LP (
ATF 131 V 147
et ATF non publiés du
18.05.2005 [K 89/04]
cons.3; du
01.09.2006 [K 88/05]
cons.2.2 et du 30.05.2007
[
K 149/06
] cons.3).
b) En l’espèce, R.
n’ayant pas acquitté ses primes d’assurance-maladie pour les mois de janvier à
mars 2006, la Compagnie d'assurances X. était dans l’obligation de procéder à
leur recouvrement. Dans cette perspective, la facture pour la prime de janvier
2006 a fait l’objet d’un rappel du 19 janvier 2006 puis d’une sommation du 16
février 2006, celle pour la prime de février 2006 d’un rappel du 16 février
2006 puis d’une sommation du 21 mars 2006 et celle pour la prime de mars 2006
d’un rappel du 21 mars 2006 puis d’une sommation du 20 avril 2006. L’assureur a
ainsi satisfait à son obligation de procéder à une sommation préalablement à
toute mesure d’exécution forcée sous la LP. Sous cet angle, la décision sur
opposition, confirmant la mainlevée de l’opposition au commandement de payer
n’est pas non plus critiquable.
5.
a) Outre la prime convenue
contractuellement, une caisse-maladie peut réclamer le paiement - dans une mesure
appropriée - des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le
retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts,
à la condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis
d'éviter, soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit
toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les
droits et obligations des assurés (
ATF 125 V 276
cons.2c et les références; ATFA non publiés du
05.07.2004 [K 21/04]
cons.3, du
05.03.2002 [K 46/01]
cons.3a). S’agissant des intérêts moratoires, l’article 90
al.2 OAMal précise qu’ils s’élèvent à 5 % l’an pour les primes échues selon
l’article 26 al.1 LPGA.
b) Dans sa décision
sur opposition, la Compagnie d'assurances X. réclame le versement de 1'066,20
francs au titre des trois mois de primes, 30 francs de frais d’ouverture de
dossier et 60 francs de frais de sommation.
Le prime mensuelle
2006 s’élevant à 355,40 francs, le montant de 1'066,20 est dû, le montant
mensuel de 24,90 francs couvrant le risque accident selon la LAMal devant être
recouvré au même titre que la prime correspondant à la couverture du risque
maladie. Les dispositions légales prévoient en effet que la couverture accident
de la LAMal peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour
ce risque en vertu de la LAA et qu’à défaut, les accidents sont couverts de
manière obligatoire par la LAMal (art.8 al.1 et 2 LAMal). Une réduction de la
prime selon la LAMal n’est accordée que si l’assuré prouve être assuré à titre
obligatoire selon la LAA, tant et aussi longtemps que dure la couverture selon
la LAA (art.91a al.2 OAMal). Dans le cas contraire, les primes selon la LAMal
sont intégralement dues pour le risque maladie et accident (pas de réduction -
art.91a al.2 OAMal a contrario). Les prestations selon la LAMal incluent alors
le risque accident (art.28 LAMal).
L’article 12 al.2
litt.a des conditions générales d’assurance prévoit que, dès l’échéance de
chaque prime, l’assureur peut percevoir un intérêt moratoire, des frais de
rappel, des frais de sommation ainsi que des frais administratifs. En
l’occurrence, le commandement de payer poursuit un montant de 60 francs pour
trois sommations (3 X 20 francs) et 30 francs de "frais d’ouverture de
dossier". Les frais de chaque sommation incluent les frais de rappels
réclamés les 19 janvier 2006, 16 février 2006 et 21 mars 2006 par 7 francs
chaque fois, si bien que les frais de sommation s’élèvent à 13 francs pour
chaque prime poursuivie. Ces montants doivent être considérés comme
raisonnables et, partant, admissibles. L’assureur pouvait y ajouter un montant
de 30 francs, correspondant à des frais administratifs, ceux-ci étant rendus
nécessaires par le retard de l’assuré. A juste titre, la Compagnie d'assurances
X. ne réclame à ce stade de la procédure rien au titre des frais du
commandement de payer, ceux-ci étant avancés par le créancier et suivant le
sort de la poursuite (art.68 LP; ATF
non publié du
01.09.2006
[K 88/05]
cons.5;
RJN
1995, p.226
cons.2, 1982, p.290 cons.2a).
S’agissant finalement des intérêts, la décision sur
opposition se borne à mentionner que l’assuré est redevable d’ "un
intérêt de retard de l’ordre de 5 % sur [ses] cotisations arriérées".
Selon les conditions générales
d’assurance, les primes sont payables d’avance, à l’échéance indiquée sur la
facture (v. art.12 al.2 litt.a des conditions générales d’assurances de la
Compagnie d'assurances X.), soit en l’occurrence les 31 décembre 2005, 31 janvier
2006 et 28 février 2006, et portent intérêt dès cette date.
Le
commandement de payer du 24 mai 2006 précise cependant que des intérêts à
5 % sur le montant de 1'066,20 francs sont revendiqués à compter du 17 mai
2006, date du dépôt de la réquisition de poursuite. Cette date étant
postérieure à l’échéance des primes, déterminante selon l’article 90 al.2
OAMal, les intérêts étaient en tous les cas dus dès le 17 mai 2006.
6.
En définitive, la décision
sur opposition de la Compagnie d'assurances X. du 23 juin 2006 doit être
confirmée. Le recours est donc rejeté.
Il est statué sans
frais, la procédure étant en principe gratuite (art.61 litt.a LPGA) et sans
allocation de dépens (art.61 litt.g LPGA; 48 al.1
LPJA
).
Par ces motifs
,
LA
Cour des assurances sociales
1.
Rejette le recours.
2.
Statue sans frais.
3.
N’alloue pas de
dépens.
Neuchâtel, le 16 octobre 2008
Art. 13 LAMal
Autorisation de
pratiquer, retrait de l’autorisation et transfert de la fortune
1
1
Le département autorise les institutions
d’assurance qui satisfont aux exigences de la présente loi (assureurs) à
pratiquer l’assurance-maladie sociale. L’office publie la liste des assureurs.
2
2
Les assureurs doivent remplir en particulier
les conditions suivantes:
a.
pratiquer
l’assurance-maladie sociale selon le principe de la mutualité, garantir
l’égalité de traitement des assurés et n’affecter qu’à des buts
d’assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci;
b.
disposer d’une
organisation et pratiquer une gestion qui garantissent le respect des
dispositions légales;
c.
être en mesure de
remplir leurs obligations financières en tout temps;
d.
pratiquer également
l’assurance individuelle d’indemnités journalières conformément à la présente
loi;
e.
avoir un siège en
Suisse;
f.
3
offrir également une possibilité
d’affiliation à l’assurance-maladie sociale aux personnes tenues de s’assurer
qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en
Norvège; dans des cas particuliers, le Conseil fédéral peut, sur demande,
exempter certains assureurs de cette obligation.
3
Le département retire l’autorisation de
pratiquer l’assurance-maladie sociale si l’assureur en fait la demande ou s’il
ne remplit plus les conditions légales. Ce faisant, il veille à ce que le
retrait ne porte effet qu’au moment où tous les assurés auront été repris par
d’autres assureurs.
4
Si la fortune et l’effectif des assurés d’une
caisse dissoute ne sont pas transférés par convention à un autre assureur au
sens de l’art. 11, l’excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses
organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les cas
d’insolvabilité de l’institution commune (art. 18).
4
5
Si le département ne retire l’autorisation de
pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureur que pour certaines parties
du rayon d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses
réserves prévues à l’art. 60. Ce montant est réparti entre les assureurs qui
reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité. Le
Conseil fédéral peut confier à l’institution commune la répartition de ce
montant.
5
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
2
Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
3
Introduite par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre,
d’une part, la Confédération suisse et, d’autre part, la CE et ses Etats
membres sur la libre circulation des personnes, (
RO
2002
701
;
FF
1999
5440
). Nouvelle
teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions
concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la Conv.
instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (RO
2002
685 700; FF
2001
4729).
4
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis
le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
5
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis
le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
Art. 61 LAMal
Principes
1
L’assureur fixe le montant des primes à payer
par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur
prélève des primes égales auprès de ses assurés.
2
L’assureur peut échelonner les montants des
primes s’il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les
régions. Le lieu de résidence de l’assuré est déterminant. L’office délimite
les régions uniformément pour tous les assureurs.
1
3
Pour les assurés de moins de 18 ans révolus
(enfants), l’assureur doit fixer une prime plus basse que celle des assurés
plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés de moins de 25
ans révolus (jeunes adultes).
2
3bis
Le Conseil fédéral peut fixer les réductions
de primes visées à l’al. 3.
3
4
Pour les assurés résidant dans un Etat membre
de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont
calculées en fonction de l’Etat de résidence. Le Conseil fédéral édicte les
dispositions sur la fixation et l’encaissement des primes de ces assurés.
4
5
Les tarifs des primes de l’assurance de soins
obligatoire doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent
se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant
que la procédure d’approbation n’en soit pas prolongée.
5
6
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction
des primes), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2006 (
RO
2005
3587
;
FF
2004
4089
).
3
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis
le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
4
Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l’Ac. entre,
d’une part, la Confédération suisse et, d’autre part, la CE et ses Etats
membres sur la libre circulation des personnes (
RO
2002
701
;
FF
1999
5440
).
Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux
dispositions concernant la libre circulation des personnes de l’Ac. amendant la
Conv. instituant l’AELE, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (RO
2002
685 700; FF
2001
4729).
5
Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998, en
vigueur depuis le 1
er
juillet 1999 (
RO
1999
2041
2042;
FF
1998
1072 1078).
6
Anciennement al. 4.
Art. 64 LAMal
1
Les assurés participent aux coûts des
prestations dont ils bénéficient.
2
Leur participation comprend:
a.
un montant fixe par
année (franchise) et
b.
10 % des coûts
qui dépassent la franchise (quote-part).
3
Le Conseil fédéral fixe le montant de la
franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
4
Pour les enfants, aucune franchise n’est
exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs
enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au
maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
5
En cas d’hospitalisation, les assurés versent,
en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des
charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
6
Le Conseil fédéral peut:
a.
prévoir une
participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
b.
réduire ou supprimer
la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de
maladies graves;
c.
supprimer la
participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d’après
l’art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
d.
1
supprimer la
franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de
programmes organisés au niveau national ou cantonal
7
L’assureur ne peut exiger aucune participation
s’il s’agit de prestations en cas de maternité.
8
La participation aux coûts ne peut être
assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance privée.
Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres
institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de
droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.
2
1
Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000,
en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
).
2
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis
le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
2311;
FF
1999
727
). Voir
aussi l’al. 1 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.
Art. 90
1
OAMal
Paiement des primes
Les primes doivent être payées à l’avance et en
principe tous les mois.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 27 juin
2007, en vigueur depuis le 1
er
août. 2007 (
RO
2007
3573
).