ne_gerichte · CDP.2011.192 · 2010-02-04 · fr

Lésions dentaires. Principes d'adéquation, d'économicité et de simplicité du traitement. Rôle du médecin-conseil de l'assureur LAMAl. Secret médical et devoir de collaboration de l'assuré.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 06.05.2014 CDP.2011.192 (INT.2014.152)

A.
X., née en 1977, a été victime le 4 février
2010 d'un accident de ski à Verbier. Lors d'une chute, sa fixation de sécurité
s'est ouverte et son ski l'a frappée au visage, heurtant ses dents et notamment
un pont dentaire supérieur posé antérieurement. L'intéressée n'étant
apparemment pas couverte en assurance-accidents obligatoire mais par contre
assurée auprès de la caisse-maladie Y. pour l'assurance obligatoire des soins
LAMal, risque accidents inclus, le cas a été pris en charge par cet assureur
(art. 32 al. 1 LAMal). Son médecin-dentiste, le Dr A. à Saignelégier a adressé
le 27 avril 2010 à cet assureur un avis de lésions dentaires, signalant
plusieurs dents contusionnées, la présence d'un fragment de céramique et un descellement
de pilier dentaire. Il a joint à cet avis un devis portant sur un montant de
7'041.75 francs comprenant, pour ses interventions prévues, la confection d'un
nouveau pont dentaire (dent 11-12-23).
Après éclaircissement des faits, l'assureur a informé ce praticien,
après préavis de son médecin-conseil, que la confection d'un nouveau pont
n'était pas nécessaire et que l'éclat de céramique pouvait être réparé par une
technique adhésive. Après réaction du dentiste traitant, l'assureur a par
ailleurs précisé que dans un premier temps un descellement du pont existant
serait judicieux et qu'en cas de dommage sur l'état des piliers sous-jacents,
empêchant le rescellement de celui-ci, la confection d'une couronne
céramo-métallique sur la dent 23 serait alors la solution la plus appropriée.
Le 3 septembre 2010, le dentiste traitant s'est opposé à cette
solution, relevant que les interventions préconisées, qu'il allait toutefois
tenter de pratiquer, s’avéraient à l'encontre de la médecine dentaire moderne
et que cette tentative rendrait probablement inévitable la confection du
nouveau pont qu'il avait proposée, voire la pose d'implants. Par courrier du 1
er
octobre 2010, l'assureur a maintenu sa position première. En réponse, le
dentiste traitant a indiqué à l'assureur que son médecin-conseil tentait de
bricoler une solution boiteuse qui ne relevait pas de la médecine moderne et
d'une médecine de qualité. Il a précisé qu'il avait soumis ce cas au
département de prothèses fixes de l'Université de Genève (soit au Prof. B.) et
que ce spécialiste se demandait comment on pouvait encore proposer un tel
traitement. Malgré le fait que l'assureur lui ait indiqué qu'il allait procéder
à des investigations complémentaires, le Dr A. a procédé dès le 9 octobre 2010
à la poursuite du traitement et a adressé à l'assureur, le 23 décembre 2010,
une facture finale de 6'199.20 francs pour ses frais d'intervention. Pour sa
part, l'assurée a sollicité le 22 octobre 2010 le prononcé d'une décision
formelle sur sa demande d'intervention et son indemnisation.
Par décision du 21 janvier 2011 l'assureur a retenu que l'intervention
pratiquée et facturée n'était ni efficiente ni appropriée ni économique, que le
dentiste traitant n'avait pas limité ses prestations à la mesure exigée par
l'intérêt du patient et le but du traitement et que le seul traitement
répondant aux exigences légales aurait été dans un premier temps de desceller
le pont et d'évaluer les piliers sous-jacents (opération d'un coût de 300
francs) et en cas d'échec de desceller puis de remplacer une couronne dentaire
sur une dent (coût de l'opération 1'500 francs). L'assureur a dès lors statué
qu'il n'interviendrait que sur ces frais-là.
Le 31 janvier 2011, l'assurée s'est opposée à cette décision. Elle a
relevé qu'un traitement approprié impliquait également la prise en compte de
l'aspect esthétique, impératif pour tout dentiste consciencieux, avis partagé
par son médecin et plusieurs de ses confrères spécialisés, et que la solution
préconisée par le médecin-conseil de l'assureur relevait du bricolage au rabais
avec pour seul but de rentabiliser la caisse. Elle a en conséquence exigé le
remboursement de la facture finale ou à défaut a exigé une expertise d'un
spécialiste neutre. L'assureur a alors pris à nouveau l'avis de son
médecin-conseil (rapport du 10.02.2011). Suite à ce rapport, il a indiqué qu'il
maintenait sa position première, précisant par ailleurs que le Prof. B.,
responsable du département de prothèses de l'Université de Genève n'avait
jamais été consulté sur ce cas, selon les confirmations obtenues. Il a
toutefois noté qu'il acceptait de soumettre le cas à la commission de conciliation
médico-dentaire (CCMD) de la société suisse d'Odonto-stomatologie (SSO).
Par décision sur opposition du 10 mars 2011, sur la base d'un entretien
téléphonique du 4 mars 2011 entre le médecin-conciliateur de la commission CMD
de la SSO et un agent de sinistre de l'assureur, entretien relaté dans une note
téléphonique de même date, l'assureur a refusé la prise en charge de la
confection pour son assurée d'un nouveau pont dentaire, devisé 7'141.75 francs
puis facturé 6'199.20 francs. Il a confirmé pour le surplus sa décision du 21
janvier 2011 pour les mêmes motifs mais en développant ses fondements en droit.
B.
Par mémoire du 8 avril 2011, X. saisit la Cour
de droit public du Tribunal cantonal d'un recours contre cette décision dont
elle demande l'annulation et maintient sa prétention de se voir rembourser par
son assureur un montant de 6'199.20 francs, sous suite de frais.
En bref, elle allègue que le refus de son assureur de prendre en charge
des frais dentaires que des médecins compétents ont diagnostiqué comme étant
les plus efficaces, appropriés et économiques possibles est contraire à la
LAMal et qu'il est inadmissible qu'on lui impose un traitement de seconde zone
qui lui aurait déjà causé des dommages médicaux et esthétiques.
C.
Dans ses observations du 18 mai 2011, l'intimée
maintient que le traitement préconisé puis effectué et facturé par le Dr A.
n'est pas un traitement simple, efficace et économique, cette appréciation négative
étant confirmée tant par son médecin-conseil que par le Dr C. de la SSO. Elle
précise que contrairement à ce qu'allègue la recourante, le cas en cause n'a
jamais été soumis par cette dernière ou son dentiste au chef du département de
prothèses fixes de l'Université de Genève. Elle s'oppose au surplus à la mise
en œuvre d'une nouvelle expertise en rappelant les réserves que la jurisprudence
émet à l'égard du seul avis contraire, au dossier, émanant du  médecin traitant
uniquement.
D.
Invité par le juge instructeur à confirmer ou
non la notice d'entretien téléphonique du 4 mars 2011 versée au dossier par
l'intimée, le Dr C., dans un rapport du 6 octobre 2012, a précisé les
conditions dans lesquelles il était intervenu, la documentation à sa
disposition, la cohérence des solutions retenues par le médecin-conseil de
l'assureur et leur adéquation au principe de la LAMal. Il a par contre tenu à
rectifier la formulation douteuse, sur certains points, de la notice
d'entretien téléphonique déposée par l’intimée, entretien qu’on lui avait initialement
annoncé comme confidentiel.
Par courrier du 11 octobre 2012, la recourante a contesté ce rapport et
rappelé, selon le chiffre 11 de son recours, que la tentative de descellement
du pont avait été un échec. Elle a déposé un nouveau rapport du 10 octobre 2012
du Dr D., chargé d'enseignement au département de prothèses dentaires de
l'Université de Genève, dans lequel ce praticien précise que le descellement du
pont préconisé comportait de nombreux risques et que la solution proposée puis
le traitement finalement effectué par le Dr A. étaient une solution de choix,
résolvant les problèmes d'esthétisme, préférables à la solution peu pertinente
proposée par le médecin-conseil de l'assureur. Pour sa part l'intimée a maintenu
sa position en s'appuyant sur un nouvel avis détaillé de son médecin-conseil du
30 octobre 2012.
Dans un dernier mémoire du 26 novembre 2012, la recourante précise que
le Dr D. est maître assistant à l'Université de Genève, que le médecin-conseil
de l'assureur n'est par contre pas docteur, que le secret médical a été violé,
puisqu'elle n'avait jamais donné son accord à la transmission du dossier au Dr C.
et qu'elle n'a pas à supporter les conséquences du temps écoulé entre
l'accident et la prise d'une décision, alors qu'il ne lui appartenait pas de
fournir des solutions de traitement valables ou des rapports d'expert.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
Selon l’article
1a
LAMal
, en l’absence d’une couverture d’assurance-accidents obligatoire, il
appartient à l’assureur-maladie de prendre en charge les frais de traitement de
lésions dentaires résultant d’un accident (arrêt CDP du 14.03.2011 [
CDP.2008.218
])
dans la mesure où ce traitement vise au rétablissement de la fonction
masticatoire de l’assuré (art. 31 al.2 LAMal).
3.
Selon l'article
32 al. 1 LAMal
, les prestations mentionnées aux
articles 25 à
31 LAMal
doivent être efficaces,
appropriées et économiques. L'exigence du caractère économique des prestations
ressort également de l'article
56 al. 1 LAMal
,
selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la
mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Comme le Tribunal
fédéral des assurances l'avait déjà relevé à propos de l'article 23 LAMA, dont
le contenu était analogue, les caisses sont en droit de refuser la prise en
charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être
remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs obligées, dès
lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du
traitement (
Deschenaux
, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie
sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in : Mélanges pour le 75
e
anniversaire
du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les
relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à
l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (
ATF
125 V 98
cons. 2b et la jurisprudence citée).
4.
a)
En
l'occurrence, le litige porte sur le point de
savoir
si les frais de traitement dentaire de la recourante
peuvent être considérés comme un traitement simple, économique et adéquat et
partant, s'ils doivent être remboursés par l'intimée.
b)
Si plusieurs traitements entrent en
considération, il convient dans le domaine de l'assurance-maladie, de comparer
les coûts et bénéfices respectifs des traitements envisagés. Si l'un d'entre
eux permet d'arriver au but recherché – le rétablissement de la fonction
masticatoire – en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré
n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (arrêt
du TFA du 05.08.2002
[P 22/2002]
cons. 2; ATF
124 V
196
cons. 3 et les références).
c) Dans une jurisprudence de plus en plus détaillée, le Tribunal
fédéral a retenu que s
ont considérés comme mesures
médicales nécessaires au traitement d'une maladie ou d’une lésion tous les
actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent
au but thérapeutique visé mais d'une manière simple et adéquate. En
particulier, l’assureur social doit prendre à sa charge les soins indiqués dans
l’état actuel des connaissances médicales et permettant de traiter l’assuré
d’une manière similaire. Une méthode de traitement est considérée comme
éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire réputée scientifiquement
reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et par les
praticiens. L'élément décisif réside dans le succès obtenu grâce à une thérapie
déterminée. Cette définition est entièrement valable dans le domaine de
l'assurance-maladie (cf. not. ATF
125 V 28
cons.
5a). Il s'ensuit qu'un traitement qui ne peut pas être mis à charge de
l'assurance obligatoire de soins, faute de caractère scientifiquement reconnu,
ou parce qu’il est de choix, de confort ou ne répond qu’à des buts esthétiques,
ne peut en principe pas davantage être alloué dans le cadre d’autres
dispositions. A teneur de l'article 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Elles englobent notamment les analyses,
les médicaments, les moyens et les appareils diagnostiques ou thérapeutiques
prescrits par un médecin ou un médecin-dentiste (art. 31 et 36 al. 3
LAMal). Les prestations citées à l'article 25 LAMal doivent être efficaces,
appropriées et économiques, l'efficacité devant être démontrée selon des
méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
d) Une prestation médicale est réputée efficace
lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le
traitement, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à
la santé somatique ou psychique (ATF
130 V 532
cons. 2.2). L'utilité thérapeutique doit être prouvée scientifiquement. Il
sied de préciser que si la notion du caractère scientifiquement reconnu a été
remplacée par celle de l'efficacité lors de la révision de l'assurance-maladie
pour tenir compte des traitements relevant de médecines complémentaires (FF
1992 77, p. 140), cette jurisprudence reste néanmoins valable en tant qu'elle
porte sur la nature
des prestations admissibles
.
Le caractère approprié s'apprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique du traitement dans le cas particulier en
tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF
127 V 138
cons.
5). L'adéquation relève en principe de critères médicaux et se confond au
demeurant avec la question de l'indication médicale : lorsque celle-ci est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est alors également
(ATF
125 V 95
cons. 4a).
e) Quant au critère d'économicité, ici principalement en cause, il concerne
le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure lorsque, dans le cas
concret, différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et
appropriées entrent en ligne de compte pour soigner une maladie ou un accident
(ATF
130 V 532
cons. 2.2). En présence de plusieurs alternatives thérapeutiques, il y a lieu
en effet de choisir la variante la moins chère, ou plus exactement celle qui
présente le meilleur rapport prix-efficacité ("Mit dem besten
Kosten-/Nutzen-Verhältnis"; ATF
136 V 395
cons.
7.4). En revanche, lorsqu’il n’existe qu’un seul traitement possible, cette
relation entre les coûts et le bénéfice de la mesure ne peut être examinée que
sous l’angle de la proportionnalité, et seule une disproportion manifeste entre
les frais du traitement et les effets escomptés pourra fonder le refus de
prester. L
a
question de la valeur
thérapeutique élevé
e
doit
être appréciée proportionnellement au coût
du
traitement : plus
le bénéfice
est
élevé, plus
les coûts sont justifiés
(ATF
136 V 395
cons.
7.4). Autrement dit, les caisses-maladie doivent assumer des mesures onéreuses
lorsqu’il n’existe aucune autre méthode à disposition et que le principe de
proportionnalité n’y fait pas obstacle (ATF
109 V 41
cons.
2b). L'évaluation du rapport coût-efficacité fondée sur des critères objectifs
permet de préserver l'égalité juridique : lorsque les ressources de l'Etat ne
sont pas illimitées, une distribution aussi équitable que possible entre les
assurés se trouvant dans une situation similaire est souhaitable (ATF
136 V 395
cons.
7.7).
f) Afin de garantir que les trois critères précités soient remplis,
l'article 33 LAMal prévoit que les prestations remboursées soient définies
en détail; ce système fait la distinction selon le type de fournisseurs de
prestations et/ou la nature de la prestation dispensée. En matière de lésions
dentaires, outre l’article
31 al. 2 LAMal
, ce
système est concrétisé par les articles 17 let. a et 19 let. a OPAS qui listent
les affections dont les traitements sont considérés comme à charge de
l’assureur social.
5.
a) Selon le principe de la libre
appréciation des preuves, le juge des assurances sociales doit, quelle
que soit leur provenance, examiner l'ensemble des moyens de preuve de manière
objective et décider s'ils permettent de trancher la question des droits
litigieux de manière sûre. En particulier, en présence de rapports médicaux
contradictoires, le juge ne saurait statuer sans s'être penché sur toutes les
preuves disponibles et sans indiquer les motifs qui le conduisent à retenir un
avis médical plutôt qu'un autre. A cet égard, l'élément déterminant n'est ni
l'origine, ni la désignation du moyen de preuve comme rapport ou expertise,
mais son contenu. Il importe que les points litigieux décisifs aient fait
l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été
établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des
interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions du praticien
soient bien motivées (ATF
133 V 450
cons. 11.1.3,
125 V 351
cons. 3a et les références citées; arrêt du TF du 13.09.2010 [
8C_85/2010
]
cons. 6.1
).
b) Il y a par ailleurs lieu d'attacher plus de poids à l'opinion
motivée d'un expert qu'à l'appréciation faite par le médecin traitant dans la
mesure où celui-ci est généralement enclin, en raison de la relation de
confiance qui l'unit à son patient, à prendre parti pour lui en cas de doute
(ATF
125 V 351
cons. 3b/cc et les références citées; arrêt du TF du
12.06.2007
[4A 45/2007
] cons. 5.1 in fine). En outre, les rapports établis par
les médecins internes à l'assureur social n'ont pas la même valeur probante
qu'une expertise recueillie, en application de l'article 44 LPGA, auprès d'un
spécialiste externe ou qu'une expertise judiciaire. Ils doivent cependant être
pris en considération. Mais en l'absence d'une expertise externe, s'il existe
un doute, même faible, sur leur fiabilité et leur pertinence, il conviendra
d'ordonner des investigations complémentaires (ATF
135 V 465
cons. 4;
122
V 157
cons. 1d; cf. aussi arrêts du TF du
12.02.2010
[8C_758/2009
] cons. 3.2, du
03.02.2010
[8C_889/2009
] cons. 4.2 et du
02.02.2010
[8C_702/2009
] cons. 4.3).
c) Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est
également régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur, qui prend les
mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a
besoin (art. 43 al. 1 LPGA). Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à
ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment
élucidés (arrêt du TF du
30.06.2009
[9C_1012/2008
] cons. 3.2.1 et la référence). Dans la conduite de la
procédure, l'assureur dispose d'un large pouvoir d'appréciation en ce qui
concerne la nécessité, l'étendue et l'adéquation de recueillir des données
médicales.
d) Contrairement à ce que semble penser la
recourante, le médecin-conseil d’un assureur-maladie n’est pas un employé de ce
dernier, ni un médecin à son service interne pas plus qu’aux ordres de celui-là
mais un organe externe chargé de conseiller l’assureur tout en préservant les
droits de l’assuré.
Afin de
permettre un contrôle du caractère économique du traitement et de la qualité
des prestations, qui sont deux des objectifs fondamentaux de la LAMal (cf.
l'intitulé de la section 6 de son chapitre 4), celle-ci attribue un rôle
important aux médecins-conseils des assureurs pour le contrôle des prestations
et des frais (message précité, p. 172). A ce titre, le médecin-conseil est un
organe d'application de l'assurance-maladie sociale. Son rôle vise notamment à
éviter aux assureurs la prise en charge de mesures inutiles. Le médecin-conseil
est aussi à même d'offrir à l'assuré une certaine protection contre un éventuel
refus injustifié de l'assureur de verser des prestations (sur le rôle du
médecin-conseil, cf.
Eugster
, op. cit., ch. 62 ss;
Maurer
,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 100 ss;
Mosimann
, Tâches et position du médecin-conseil dans l'assurance-maladie
sociale, in : Sécurité sociale 1997, p. 92 ss;
Duc
, La direction du
traitement médical et le contrôle de l'activité médicale par les assureurs
sociaux, in : Aspects du droit médical, Fribourg 1987, p. 203 ss).
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur
sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la
rémunération et à l'application de tarifs; il examine en particulier si les
conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4
LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance; ni l'assureur ni le
fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de
directives (art. 57 al. 5 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent
quant à eux donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin
pour remplir leur tâche selon le quatrième alinéa de cette disposition (art. 57
al. 6, 1
re
phrase, LAMal).
e) Pour satisfaire aux impératifs du caractère
économique et à la réglementation légale, les assureurs-maladie n'ont pas
seulement le droit, mais sont également tenus, d'exercer - avec l'assistance de
leur médecin-conseil - un contrôle suivi d'un traitement.
L'efficacité de ce contrôle postule qu'il puisse
s'exercer préalablement au traitement ou dans son cours, le médecin traitant
pouvant être amené, à la suite d'une intervention justifiée du médecin-conseil,
à prescrire une mesure moins coûteuse que celle qu’il envisageait.
Un tel contrôle préalable de l'économie du
traitement a lieu le plus souvent quand l'assureur intervient en qualité de
tiers payant. Mais il est aussi concevable dans le système du tiers garant,
même si, dans cette éventualité et pour des raisons pratiques évidentes, un
contrôle s'opérera la plupart du temps a posteriori (
Deschenaux
, loc.
cit., p. 538). Sous le régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des
assurances avait eu l'occasion de juger, à propos de l'article 23 LAMA, qu'un
contrôle préalable par le médecin-conseil (dans un cas d'application du système
du tiers garant) était souhaitable, quand il s'agit de procéder à un traitement
coûteux, pour lequel une prescription abusive ne peut être exclue (RAMA 1984 n°
K 566 p. 30 cons. 3b et c).
Il est aussi dans l'intérêt du patient d'être
soigné d'une manière qui réponde aux critères de l'économie, afin que les
prestations du fournisseur soient remboursées par l'assurance-maladie sociale (
Duc
,
loc. cit., p. 205). Par exemple, dans le cas d'un traitement de longue durée,
qui n'est plus justifié par son but, l'assureur qui se contenterait d'un
contrôle a posteriori ne pourrait qu'entretenir le patient dans l'idée que ses
frais seront payés, alors que l'assureur sera fondé, après coup, à refuser tout
ou partie de ses prestations. Un contrôle préalable, ou en cours de traitement,
permet d'éviter au patient des désagréments sur le plan financier et même,
selon les cas, des difficultés économiques qui pourraient se révéler
insurmontables.
f) Il ne faut pas perdre de vue, par ailleurs,
que le médecin-conseil n'est pas habilité à traiter lui-même l'assuré ou à
donner des instructions au médecin traitant sur l'application d'un traitement (
Eugster
,
op. cit., ch. 62), même si la loi (art. 57 al. 6, 2
e
phrase
LAMal) l'autorise, à certaines conditions, à examiner lui-même l'assuré. Si,
contre l'avis du médecin-conseil, le médecin traitant estime qu'un traitement
est nécessaire, l'assuré conserve la possibilité de faire valoir vis-à-vis de
l'assureur ses prétentions au remboursement des frais encourus. L'avis du
médecin-conseil ne préjuge pas définitivement des droits que l'assuré pourrait
faire valoir à un tel remboursement. L'exigence d'un accord de la part du
médecin-conseil, préalable à un traitement (ou à une prolongation de celui-ci)
et qui serait considéré comme une condition sine qua non du versement par l'assureur
de ses prestations, sortirait clairement du cadre des compétences que la loi
attribue aux médecins-conseils des assureurs-maladie (arrêt non publié B. du
24.11.1999 [K 31/99]), sauf en matière de prestations complémentaires.
g) On notera enfin, dans un contexte plus
large, que le médecin traitant assume à l'égard de son patient un devoir
d'information minimale en matière économique. Il lui appartient d'attirer
l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses
honoraires ne sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il éprouve ou
doit éprouver des doutes à ce sujet (ATF
119 II 460
cons. 2d;
Payllier
, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, unter
besonderer Berücksichtigung der spitalärztlichen Aufklärung, thèse Zurich 1998,
p. 146). Plus le traitement est délicat et long, plus l'information doit être
circonstanciée (
Engel
, Contrats de droit suisse, 2
e
éd.,
Berne 2000, p. 500). Dans certaines situations, l'intervention du
médecin-conseil en cours de traitement est de nature à faciliter le devoir
d'information en matière économique du médecin traitant à l'égard du patient.
h) Il va cependant de soi que ce contrôle doit
s'exercer dans le respect de l'intérêt légitime de l'assuré, ce qui ressort
d'ailleurs de l'article
56 al. 1 LAMal
, intérêt
qui doit tempérer les rigueurs d'une interprétation par trop limitative de la
notion de caractère économique du traitement (cf.
Deschenaux
, loc. cit.,
p. 536-537).
Le contrôle doit également respecter les
droits de la personnalité du patient, en ce sens que les médecins-conseils ne
doivent transmettre aux organes compétents des assureurs que les indications
dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation,
pour fixer la rémunération ou motiver une décision (art. 57 al. 7 LAMal;
cf.
Eugster
, op. cit., ch. 64-65.
Enfin, le contrôle doit s'exercer dans les
limites du principe de proportionnalité, qui s'applique aussi à l'activité des
assureurs qui gèrent l'assurance-maladie obligatoire (art. 11 LAMal), en leur
qualité de détenteurs de la puissance publique (cf. les art. 80 et 85
LAMal; cf. aussi, par exemple,
ATF
116 V 236
cons. 3b). Ainsi, les interventions du médecin-conseil ne doivent pas aller
au-delà de ce qu'exige un bon fonctionnement de l'assurance-maladie et, en
particulier, de ce qui est nécessaire pour examiner si les conditions d'une
prise en charge d'une prestation sont remplies.
6.
a) En l’espèce, la
façon de procéder de l’intimée, après avoir pris par plusieurs fois l’avis de son
médecin-conseil et avoir également soumis le cas à une tentative externe de
conciliation, à la demande expresse de son assurée, n’excède pas ces limites et
l’assureur était donc en droit de refuser des prestations pour le traitement
finalement envisagé puis exécuté et facturé par le médecin traitant, traitement
qui ne s’avère ni simple ni économique, pour autant qu’il soit adéquat, les
critères d’esthétisme que fait également valoir l’assurée n’entrant pas ici en
ligne de compte.
Il importe peu, au regard du considérant qui
précède, que la recourante considère que l’intervention du médecin-conseil n’a
aucune valeur dans la mesure où elle résulterait d’une mise en œuvre par
l’assureur lui-même. On rappellera que le seul fait qu’un médecin soit mandaté
par un organe d’une assurance sociale ne constitue pas, à lui seul, un motif
suffisant pour conclure au manque d’objectivité et à la partialité de celui-là
(ATF
137 V 210
,
cons 1.3.3, p. 226), d’autant moins lorsque l’avis de ce médecin se base sur
des éléments objectifs partagés par d’autres médecins dans d’autres rapports,
soit en l’occurrence celui, ultérieur, du Dr C. (arrêt du TF du
24.08.2012,
[8C_471/2011]
cons. 4.3).
Les critiques d’ordre général de la recourante
et de son médecin traitant quant au caractère "archaïque" du
traitement préconisé ou avalisé par ces deux praticiens ne résistent pas plus
au même examen. En outre, elles n’ont jamais été confirmées par le Professeur B.,
chef du département de prothèse fixe de l'Université de Genève, contrairement à
ce que la recourante et/ou son dentiste traitant ont affirmé. Ce qui ne
renforce en rien la crédibilité initiale de leurs affirmations.
b) Pour le surplus, la recourante oublie un
peu rapidement que c'est elle-même qui a sollicité l'avis d'un spécialiste
neutre le 31 janvier 2011 et qu'elle a été informée le 3 mars 2011 que son
dossier était soumis au Dr C., conformément à sa demande d'avis neutre. L'avis
de ce praticien figure au dossier, librement accessible à la recourante, mais
sous la forme d'une note téléphonique seulement. La jurisprudence n'admet
toutefois pas en droit des assurances sociales l'établissement de faits par le
biais d'entretiens téléphoniques (TA.2008.388 du 24.04.2009/DTA 1992 no 17).
C'est donc le juge instructeur lui-même qui a sollicité du Dr C. le dépôt
d'un rapport écrit, ce dont la recourante a également été informée formellement
le 1
er
octobre 2012, sans aucune réaction de sa part. Soutenir en
conséquence ultérieurement que certains des rapports au dossier devraient en
être exclus parce qu’ils violeraient son droit au secret médical relève d’une
argutie aussi tardive que curieuse.
c) En dernier lieu, la recourante oublie
l’obligation de collaboration des parties à l'établissement des faits. Si elle
a bien annoncé à l'assureur, en octobre 2010, avoir elle-même aussi soumis le
cas à la SSO et au Prof. B., l'avis de la SSO n'a jamais été déposé et l'avis
finalement obtenu et émanant d'un chargé d'enseignement du département de prothèses
dentaires du Professeur B. n'a été déposé que le 11 octobre 2012. Cet avis, qui
n'indique pas sur quelle base il a été formulé (examen de la patiente, dossier
fourni, pièces à disposition) et qui reproche à l’assureur sa lenteur dans le
traitement du cas intervient donc plus de deux ans et demi après l’accident,
près de 21 mois après le refus initial de prester de l’assureur (21.1.2011) et
près de 11 mois après la fin du traitement facturé par le Dr A. en décembre
2011, ne saurait être considéré comme relevant, pour ces premières raisons
déjà. Il ne se prononce en outre en rien sur l’objet même du litige, soit les
critères d’efficacité, d’économicité, d’appropriation et de simplicité. Il indique
tout au plus que le traitement effectué par le Dr A. représente
une solution de choix, résolvant des problèmes d'esthétisme
. Or comme déjà précisé, de telles considérations
ne relèvent pas de l’article 32 LAMal.
7.
On rappellera par
ailleurs que l'intimée s'est déjà prononcée
sur la prise
en charge des frais d’un traitement simple, économique et
adéquat
que la recourante aurait normalement et également dû suivre – soit la
réalisation préliminaire d'un descellement du pont et une évaluation des
piliers sous-jacents pour un coût de 300 francs, puis en cas d'échec, le descellement
de la couronne sur la dent 23 et la confection d'une nouvelle CCM (bridge en extension,
dit cantilever) pour un coût estimé à 1'500 francs – et de la rembourser à
cette hauteur (principe de substitution, cf.
arrêt du TFA
du 05.08.2002
[P 22/2002]
cons. 4.2)
. Apparemment, le premier des traitements
préconisés par le médecin-conseil ayant échoué (cf. le chiffre 11 du mémoire du
8 avril 2011 de la recourante, non contesté par l’assureur), c’est un montant
de l’ordre de 300 francs pour cette première intervention puis de l’ordre de
1'500 francs, pour la deuxième, montants retenus par le médecin-conseil et le
Dr C., qui devront donc être versés à l’assurée.
Le recours de X. s’en trouve ainsi rejeté. La procédure est toutefois
gratuite pour elle et aucuns frais ne seront donc perçus. La recourante qui
n’est pas représentée par un mandataire professionnel et l’assureur social
n’ont pour le surplus pas droit à des dépens. Par contre les frais du rapport
médical écrit du 6 octobre 2012 du Dr C. dont l'intimée a cru à tort
pouvoir se dispenser, seront mis à la charge de l'intimée (ATF
137 V 210
, cons.
4.4.2;
139 V 225
).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Renvoie le dossier à l’intimée pour versement de l’indemnité de
substitution au sens des considérants.
3.
Met les frais du rapport C., par 250 francs, à la charge de l'intimée.
4.
Statue sans allocation de dépens.
Neuchâtel, le 6 mai 2014
Art. 1
a
LAMal
Champ
d'application
1
La présente loi régit
l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des
soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
2
L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
a.
de maladie (art. 3 LPGA
1
);
b.
d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où
aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
c.
de maternité (art. 5 LPGA).
1
RS
830.1
Art. 31
LAMal
Soins
dentaires
1
L'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des soins dentaires:
a.
s'ils
sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication,
ou
b.
s'ils
sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c.
s'ils
sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
2
Elle prend aussi en charge les coûts du
traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident
selon l'art. 1, al. 2, let. b
1
.
1
Actuellement «art.
1
a
al. 2 let.
b».
Art. 32
LAMal
Conditions
1
Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31
doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques.
2
L'efficacité, l'adéquation et le caractère
économique des prestations sont réexaminés périodiquement
.
Art. 56
LAMal
Caractère
économique des prestations
1
Le fournisseur de prestations doit limiter ses
prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
2
La rémunération des prestations qui dépassent
cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de
restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour
demander la restitution:
a.
l'assuré
ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant
(art. 42, al. 1);
b.
l'assureur
dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
3
Le fournisseur de prestations doit répercuter
sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il
perçoit:
a.
d'un
autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
b.
de
personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
4
Si le fournisseur de prestations ne répercute
pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
5
Les fournisseurs de prestations et les
assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à
garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à
éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte
plusieurs fournisseurs de prestations.
6
Les fournisseurs de prestations et les
assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique
des prestations.
1
1
Introduit par le
ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2013
(
RO
2012
4087
;
FF
2011
2359
). Voir
aussi la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
Art. 57  LAMal
Médecins-conseils
1
Après avoir consulté les sociétés médicales
cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils.
Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues à l'art. 36 et
avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans
un hôpital pendant cinq ans au moins.
2
Les médecins-conseils appelés à exercer dans
toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du
canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la
fédération d'assureurs a son siège.
3
Une société médicale cantonale peut récuser un
médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au
sens de l'art. 89 statue.
4
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur
sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la
rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les
conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
5
Le médecin-conseil évalue les cas en toute
indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations
ne peuvent lui donner de directives.
6
Les fournisseurs de prestations doivent donner
aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs
tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un
autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en
informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de
l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger
que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque
l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de
l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA
1
.
2
7
Les médecins-conseils ne transmettent aux
organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin
pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la
rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une
décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.
3
8
Les associations faîtières suisses de médecins
et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la
formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent
s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.
1
RS
830.1
2
Nouvelle teneur de la phrase selon le ch.
11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2003 (
RO
2002
3371
; FF
1991
II 181 888,
1994
V 897,
1999
4168).
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Compensation des risques), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2009
4755
;
FF
2004
5207
).
Art. 17
OPAS
Maladies
du système de la mastication
A condition que
l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en
charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection
l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les
maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art.
31, al. 1, let. a, LAMal
1
):
a. maladies dentaires:
1 .granulome dentaire
interne idiopathique,
2. dislocations
dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de
maladie (par exemple: abcès, kyste);
b .maladies de l'appareil de soutien de
la dent (parodontopathies):
1.parodontite pré
pubertaire,
2.parodontite juvénile
progressive,
3.effets secondaires
irréversibles de médicaments;
c. maladies de l'os maxillaire et des
tissus mous:
1.tumeurs bénignes des
maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2.tumeurs malignes de
la face, des maxillaires et du cou,
3.ostéopathies des
maxillaires,
4.kystes (sans rapport
avec un élément dentaire),
5.ostéomyélite des
maxillaires;
d. maladies de l'articulation
temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
1.arthrose de
l'articulation temporo-mandibulaire,
2.ankylose,
3.luxation du condyle
et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire:
1.dent ou fragment
dentaire logés dans le sinus,
2.fistule
bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des
affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
1.syndrome de l'apnée
du sommeil,
2.troubles graves de
la déglutition,
3.asymétries graves
cranio-faciales.
1
RS
832.10
Art. 19
86
LAMal
Autres maladies;
traitement des foyers infectieux
L’assurance
prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les
traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal
87
):
a. lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation
de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien;
b. lors d’interventions qui nécessiteront un traitement
immuno-suppresseur de longue durée;
c. lors d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie
d’une pathologie maligne;
d. lors
d’endocardite.
86
Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du
DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1999 (RO
1998
2923).
87
RS
832.10