ne_gerichte · CDP.2019.110 · 2019-10-02 · fr
CDP.2019.110


Arrêt du Tribunal Fédéral

Arrêt du 21.02.2020
 [9C_749/2019]

A.Depuis le 1erjanvier 2016, X.________,
née en 1984, est assurée auprès d'Assura-Basis SA (ci-après : Assura) au titre
de l'assurance-maladie obligatoire des soins, modèle "médecin de
famille", la police prévoyant une franchise de 2'500 francs. Le 29 juillet
2018, elle a subi une interruption de grossesse à l'Hôpital neuchâtelois. Du
6 au 20 août ont été effectuées des analyses et l'intéressée a bénéficié
de plusieurs consultations. Hôpital neuchâtelois a adressé quatre factures à
Assura :

-facture du 10.09.2018 de 354.85 francs pour les
prestations du 25 au 29 juillet 2018;

-facture du 10.09.2018 de 187.30 francs pour les
analyses effectuées du 6 au 10 août 2018;

-facture du 30.08.2018 de 394 francs pour analyses
du 06.08.2018;

-facture du 02.10.2018 de 755.65 francs pour
prestations fournies du 6 au 20 août 2018.

Assura a adressé à X.________ quatre décomptes de prestations des 28
septembre, 5, 12 et 24 octobre 2018 desquels il résulte qu'elle a pris en
charge un montant de 194.75 francs sur la facture de 354.85 francs, le solde
des montants étant réclamé à l'assurée à titre de participations.

Se fondant sur une lettre d'information de l'Office fédéral de la santé
publique (ci-après : OFSP) du 24 avril [recte : 16 mars] 2018, l'assurée a
contesté ces décomptes en estimant qu'aucune participation aux coûts ne pouvait
être exigée. Par décision du 18 décembre 2018, Assura a maintenu ses
décomptes de prestations en se fondant sur l'article 30 LAMal concernant
l'interruption de grossesse selon lequel les femmes continuent de participer aux
coûts y relatifs. Elle a ajouté qu'elle s'était opposée par courrier du 17
avril 2018 à la nouvelle interprétation donnée par l'OFSP le 16 mars 2018.
Suite à l'opposition de X.________, elle a maintenu sa position par décision du
5 mars 2019 mentionnant que l'article 64 al. 7 LAMal ne comprend pas, au nombre
des prestations exemptées de participations, les frais d'interruption de
grossesse et indiquant que la nouvelle lettre circulaire de l'OFSP ne
mentionnait pas les motifs qui, en 2018, contraindraient à considérer différemment
l'interruption de grossesse.

B.X.________ interjette recours devant la Cour de
droit public du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition précitée en
concluant à son annulation ainsi qu'à ce qu'Assura soit condamnée à la prise en
charge, sans participation légale, des frais médicaux en lien avec
l'interruption de grossesse pratiquée à l'Hôpital neuchâtelois le 29 juillet
2018 et les frais qui en sont suivis, soit un montant de 2'668.80 francs, sous
suite de frais et dépens. Elle allègue que dès le 1ermars 2014, la
loi prévoit une exemption de participation aux coûts de toutes les prestations
et soins en cas de maladie dès la treizième semaine de grossesse; qu'afin de
garantir une application uniforme de l'article 64 al. 7 LAMal, l'OFSP a indiqué
aux assureurs-maladie le 16 mars 2018 que les prestations en lien avec
l'interruption de grossesse non punissable (art. 30 LAMal) devaient
également bénéficier de cette exemption; que pour des raisons médicales, elle a
dû interrompre sa grossesse au cours de sa 19esemaine et que les
frais y relatifs doivent être exemptés de la participation aux coûts. Elle
invoque également une inégalité de traitement par rapport aux assurés d'autres
compagnies d'assurance qui appliquent la directive de l'OFSP.

C.Dans sa réponse, Assura conclut au rejet du
recours, sans frais ni dépens. Elle relève notamment que certaines inégalités
de traitement en lien avec la maternité subsistent après la modification de la
loi, étant donné que les femmes qui ont besoin de traitement durant les 12
premières semaines de leur grossesse continuent d'être défavorisées par rapport
à celles dont la grossesse se déroule sans problème.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.

2.Selon l'article64
al. 7 LAMal, l'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des
prestations visées à l'article 29 al. 2 (let. a) et aux prestations visées aux
articles 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13esemaine de
grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à 8 semaines après l'accouchement
(let. b). L'article 25 a trait aux prestations générales en cas de maladie,
l'article 25a aux soins en cas de maladie et l'article 29 al. 2 aux prestations
spécifiques de maternité. Par ailleurs, l'article30
LAMalstipule qu'en cas d'interruption de grossesse non punissable au sens
de l'article 119 du Code pénal, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

3.Amené à se déterminer sur la participation aux
coûts de prestations avant la 13esemaine de grossesse, le Tribunal
fédéral (ATF 144
V 184) a estimé que le texte légal de l'article64 al. 7
LAMalest clair et correspond à la volonté univoque du législateur de
n'exempter l'assurée de l'obligation de participer aux coûts, pendant les 12
premières semaines de grossesse, que s'il s'agit de prestations spécifiques de
maternité au sens de l'article 29 al. 2 LAMal. Il appartient, selon la haute
Cour, au législateur et non pas au juge d'apporter les éventuels correctifs
qu'il pourrait juger nécessaires (cons. 5.2).

L'article64 al. 7 LAMalénumère les cas dans
lesquels aucune participation aux coûts ne peut être demandée en mentionnant
expressément les articles 29 al. 2 ainsi que 25 et 25a LAMal et sans mentionner
l'article30 LAMalrelatif à l'interruption de
grossesse. Si l'article30indique que
l'assurance prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la
maladie, il ne traite pas de la question de l'exemption de la participation aux
coûts. Seul l'article64 al. 7 LAMaltraite de cette
dernière. C'est ainsi que la doctrine récente considère qu'il n'y a pas de
dispense de participation aux coûts en cas d'interruption de grossesse au sens
de l'article30 LAMal(Kieser/Gehring/Bollinger,
KVG UVG Kommentar, 2018, n. 80 ad art. 30 LAMal;Riemer-Kafka, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, 2epartie, 2018, p. 80).

Certes, la lettre d'information du 16 mars 2018 aux assureurs-maladie
de l'OFSP précise qu'en cas d'interruption de grossesse après la 13esemaine, il n'y a pas de participation aux coûts. Cependant, cette lettre
d'information ne constitue qu'une directive administrative, sans force de loi,
ne liant ni les administrés, ni les tribunaux, ni les assureurs-maladie (ATF 145 II 2,
cons. 4.3 et les références citées;141 V 175cons.
4.1).

La recourante fait valoir une inégalité de traitement entre les assurés
couverts par l'intimée et les assurés d'autres compagnies d'assurance qui
appliqueraient les directives de l'OFSP. Elle n'apporte toutefois aucune preuve
de la manière de traiter les coûts des interruptions de grossesse par d'autres
assureurs. Par ailleurs, il y a lieu de rappeler que le principe de la légalité
de l'activité administrative prévaut en principe sur celui de l'égalité de
traitement. Dès lors le justiciable ne peut généralement pas se prétendre
victime d'une inégalité devant la loi lorsque celle-ci est correctement
appliquée à son cas, alors qu'elle aurait été faussement, voire pas appliquée
du tout, dans d'autres cas. L'existence dans d'autres caisses-maladie d'une
pratique contraire à la loi ne permet pas d'invoquer le principe de l'égalité
dans l'illégalité (cf. à cet égard, à propos de pratiques divergentes dans
différents cantons, l'arrêt du TF du03.03.2015
[9C_648/2014]cons. 2.2 et les références citées).

Si on peut comprendre que la recourante considère le refus qui lui a
été adressé comme une forme d'injustice envers les femmes qui sont confrontées
à une interruption de grossesse, force est de constater qu'il n'appartient pas
aux autorités judiciaires de s'immiscer dans les compétences qui relèvent du
législateur fédéral comme l'a relevé le Tribunal fédéral dans l'arrêt cité au
début du présent considérant.

4.Il ressort de ce qui précède que le recours doit
être rejeté. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite
(art. 61 let. a LPGA). Au vu de l'issue du litige, il n'y a par ailleurs pas
lieu à l'octroi de dépens (art. 61 let. g LPGA a contrario).

Par ces motifs,la Cour de droit public

1.Rejette le recours.

2.Statue sans frais.

3.N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 2 octobre
2019

En cas d'interruption de
grossesse non punissable au sens de l'art. 119 du code pénal2, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

1Nouvelle teneur selon le ch. II de la LF du 23 mars 2001, en vigueur depuis le
1eroct. 2002 (RO20022989;FF199826294734).2RS311.0

1Les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient.

2Leur participation comprend:

a.un montant fixe par année
(franchise); et

b.10 % des coûts qui dépassent la
franchise (quote-part).

3Le Conseil fédéral fixe le
montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

4Pour les enfants, aucune franchise
n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié.
Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent
ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un
adulte.

5En cas d'hospitalisation, les
assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en
fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette
contribution.

6Le Conseil fédéral peut:

a.prévoir une participation aux coûts plus
élevée pour certaines prestations;

b.réduire ou supprimer la
participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de
maladies graves;

c.supprimer la participation aux coûts
pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque
cette participation se révèle inappropriée;

d.1supprimer la franchise pour
certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés
au niveau national ou cantonal

7L'assureur ne peut prélever
aucune participation aux coûts des prestations suivantes:

a.prestations visées à l'art. 29, al.
2;

b.prestations visées aux art. 25 et 25aqui sont fournies à partir de
la 13esemaine de grossesse, pendant
l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.2

8La participation aux coûts ne
peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance
privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à
d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les
dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.3

1Introduite
par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1erjanv.
2001 (RO20002305;FF1999727).2Nouvelle
teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1ermars
2014 (RO2014387;FF201321912201)3Introduit
par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1erjanv.
2001 (RO20002305;FF1999727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du
texte.