ne_gerichte · CDP.2013.205 · 2012-11-08 · fr

Prestations complémentaires à l'AVS/AI.Droit d'être entendu (constitution du dossier).Frais supplémentaires d'un régime alimentaire particulier.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 10.12.2013 CDP.2013.205 (INT.2013.438)

A.
X., née en 1944, a subi une cholécyst
ectomie en 2002 et souffert d'une pancréatite
aiguë en 2006. Le 8 novembre 2012, elle a demandé à la Caisse cantonale
neuchâteloise de compensation (ci-après : CCNC) de lui octroyer des prestations
complémentaires à l'AVS dès lors que sa situation financière était mauvaise et
qu'elle devait, en raison de l'affection dont elle souffrait, suivre un régime
alimentaire particulier qui engendrait des frais élevés. Le 18 décembre 2012,
elle a adressé à la CCNC plusieurs rapports médicaux établis par le Dr A.,
spécialiste en chirurgie colo-proctologique, attestant qu'en raison de son état
de santé (colopathie fonctionnelle avec pancréatite chronique séquellaire), sa
patiente nécessitait un suivi médical rapproché, et qu'une orientation diétético-nutritionnelle
et un traitement d'assistance à la digestion lui étaient prescrits; il y était
en outre précisé qu'elle devait adopter une alimentation pauvre en graisses (document
"alimentation pauvre en graisses" du Service diététique de l'hôpital
de la Chaux-de-Fonds annexé au certificat) et que ce régime engendrait des dépenses
supplémentaires importantes par rapport à une alimentation normale.
S'estimant insuffisamment renseignée, la CCNC
a invité l'assurée par courriers des 14 janvier et 8 mars 2013 à lui faire
parvenir des informations complémentaires sur le régime auquel elle était
soumise, en particulier si ce régime était indispensable à sa survie et quel en
était le coût. Dans un courrier du 28 mars 2013 qui a été porté à la connaissance
de la CCNC, la mandataire de l'assurée a informé sa cliente que plusieurs
rapports médicaux avaient été requis, que le Dr A. avait indiqué qu'un régime
alimentaire particulier était nécessaire à sa survie et que la diététicienne
B.
avait
expliqué qu'une alimentation suffisamment riche en fibres et avec des protéines
de bonne qualité nutritive était nécessaire pour maintenir son état de santé et
lui assurer une bonne digestion mais qu'une telle alimentation ne nécessitait
pas de surcoût particulier.
Le 22 mai 2013, la CCNC a rejeté la demande de
prise en charge des frais de régime alimentaire de X., relevant que suite à sa
maladie, le Dr A. lui avait prescrit un régime alimentaire consistant en une
alimentation pauvre en graisses, que ce type de régime n'occasionnait pas,
d'après la jurisprudence, de coûts supplémentaires par rapport à une
alimentation normale et que la diététicienne
B.
avait préconisé une alimentation
suffisamment riche en fibres et avec des protéines de bonne qualité nutritive
qui ne nécessitait pas selon elle de surcoûts particuliers.
Par courrier du 10 juin 2013, X. a fait
opposition à la décision de la CCNC. Rappelant que son médecin était d'avis que
la prise en charge des frais d'un régime alimentaire était indispensable à son
cas, elle a expliqué que son régime consistait en une alimentation pauvre en
graisse et riche en protéines de qualité, la contraignant par exemple à manger
du poisson, du bœuf ou encore du veau, aliments notoirement plus chers que les
viandes grasses, la charcuterie ou le beurre. Se plaignant de l'avis
"superficiel" et "arrogant" de la diététicienne
B.
, elle
a argué que celle-ci, qui ne l'avait vue que deux ou trois fois et ne
connaissait pas son dossier médical, s'était "complètement trompée"
et n'avait "aucune éthique" dans l'appréciation de son cas.
Par décision du 13 juin 2013, la CCNC a rejeté
l'opposition de l'assurée, en se basant sur les rapports du Dr A. et de la
diététicienne
B.
ainsi que sur la jurisprudence en la matière à teneur
de laquelle un régime alimentaire pauvre en graisse n'occasionnait pas de coûts
supplémentaires par rapport à une alimentation normale du fait de la grande
diversité d'aliments accessible.
B.
Par mémoire de sa nouvelle mandataire du 18
juillet 2013, X. interjette recours contre cette décision devant la Cour de
droit public du Tribunal cantonal, concluant principalement à son annulation et
au renvoi de la cause à l'intimée
.
La
recourante fait en premier lieu grief à la CCNC d'avoir établi les faits
pertinents de manière incomplète et violé ainsi son droit d'être entendue dans
la mesure où elle n'a jamais eu en sa possession le rapport de la diététicienne
B.
et ne s'était
fondée, pour rendre sa décision, que sur l'extrait de ce document qui était retranscrit
dans le courrier que lui avait adressé sa précédente avocate le 28 mars 2013. Elle
reproche ensuite à l'intimée d'avoir considéré que le régime alimentaire qui
lui est prescrit n'occasionnait pas de frais supplémentaires alors que, d'une
part, les aliments pauvres en graisse sont plus onéreux que les aliments normaux
et, d'autre part, sa situation financière difficile ne lui permet pas d'y faire
face. Enfin, elle requiert l'assistance judiciaire.
C.
Invitée à se déterminer, la CCNC dépose ses
observations le 23 septembre 2013 après avoir obtenu de l'ancienne mandataire
de la recourante une copie du rapport de la diététicienne
B.
le 26 août 2013. Estimant
qu'il pourrait être utile que cette dernière précise ce qu'elle entend par
"budget mensuel non négligeable", l'intimée relève néanmoins que le
type de régime alimentaire prescrit à la recourante (alimentation pauvre en
graisses) ressort d'un autre document figurant au dossier.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
a)
Garanti par l'article 29 al. 2 Cst, le droit d'être entendu est à la fois
une institution servant à l'instruction de la cause et une faculté de la
partie, en rapport avec sa personnalité, de participer au prononcé de décisions
qui touchent à sa situation juridique (ATF
135 II 286
cons. 5.1). Il englobe donc tous les droits qui doivent être attribués à une
partie pour qu'elle puisse faire valoir efficacement son point de vue dans une
procédure (ATF
132 II 485
cons. 3.2). En tant que garantie constitutionnelle de nature formelle, sa
violation doit en principe entraîner l'annulation de la décision attaquée,
indépendamment des chances de succès au fond (ATF
135 I 187
cons. 2.2).
Le droit d'être entendu comprend notamment le
droit pour l'intéressé de prendre connaissance du dossier, de s'exprimer sur les
éléments pertinents avant qu'une décision ne soit prise touchant sa situation
juridique, de produire des preuves, d'obtenir qu'il soit donné suite à ses
offres de preuves, de participer à l'administration des preuves essentielles ou
à tout le moins de s'exprimer sur son résultat (ATF
135 II 286
cons. 5.1). Les parties doivent en effet pouvoir consulter le dossier pour
connaître préalablement les éléments dont dispose l'autorité et jouir ainsi
d'une réelle possibilité de faire valoir leurs arguments dans une procédure.
Pour que cette consultation soit utile, le dossier doit être complet (ATF
129 I 85
cons. 4.1). Le respect du droit d'être entendu exige donc une tenue correcte
des dossiers par l'autorité qui doit consigner tous les actes d'instruction
menés dans le cadre de la procédure et qui peuvent avoir une influence sur la
décision (ATF
130
II 473
cons. 4.1; arrêt du TF du
09.08.2010
[8C_322/2010]
cons. 3). Partant, les moyens de preuve doivent être
disponibles (nachvollziehbar, traçables) et les modalités de leur établissement
décrites dans le dossier pour que les parties soient en mesure d'examiner s'ils
ne présentent pas des vices relatifs à la forme ou au contenu et puissent soulever,
cas échéant, une objection contre leur validité (ATF
129 I 85
cons.
4.1; arrêt du TF du
10.06.2013
[6B_123/2013]
cons. 1.1). Ce principe, développé initialement en procédure
pénale dans le cadre des droits de la défense (art. 32 al. 2 Cst), s'applique
cependant à toutes les procédures (ATF
130 II 473
cons. 4.1).
b) Selon la jurisprudence toutefois, la
violation du droit d'être entendu peut être réparée durant la procédure de
recours si la partie lésée a la possibilité de s'exprimer et de recevoir une
décision motivée de la part de l'autorité de recours disposant du même pouvoir
d'examen que l'autorité inférieure (ATF
137 I 195
cons. 2.3.2,
134
I 331
cons. 3.1 et les références; arrêt du TF du
15.11.2012
[1B_524/2012]
cons. 2.1). Lorsque l'objet du litige ne porte pas sur le
contrôle de l'opportunité, la réparation peut intervenir si l'autorité dispose
d'un plein pouvoir d'examen en fait et en droit,
ce qui
est le cas dans les litiges en matière d'assurances sociales
(ATF du TF du
01.10.2013
[9C_205/2013]
cons.1.10 et les références citées). Une telle réparation
dépend cependant de la gravité et de l'étendue de l'atteinte portée au droit
d'être entendu et doit rester l'exception (ATF
126 I 68
cons. 2 et les références). Elle peut également se justifier en présence d'un
vice grave lorsque le renvoi constituerait une vaine formalité et causerait un
allongement de la procédure incompatible avec l'intérêt de la partie lésée à ce
que sa cause soit tranchée dans un délai raisonnable (ATF
137 I 195
cons. 2.3.2).
c) La
recourante reproche à l'intimée d'avoir "presque
exclusivement" basé la décision querellée sur le rapport de la
diététicienne
B.
du
19 février 2013 qui ne figurait pourtant pas au dossier. Il appert en effet que
la CCNC, après avoir sollicité en janvier et mars 2013 des renseignements
médicaux complémentaires, a reçu une copie de la lettre que l'avocate de l'assurée
avait envoyée à celle-ci le 28 mars 2013 résumant deux nouveaux rapports
médicaux, dont celui de la diététicienne
B.
Elle n'a en revanche pas eu en mains ni pris connaissance in extenso
dudit rapport, qu'elle n'a obtenu que le 26 août 2013 après que le cause a été
déférée à la Cour de céans. Or, il est exact qu'elle s'est expressément référée
à ce moyen de preuve pour étayer sa motivation puisqu'elle a notamment
retranscrit, dans sa décision initiale du 22 mai 2013, l'extrait du rapport tel
que contenu dans la lettre du 28 mars 2013. Ayant appris, à une date indéterminée
mais en tout cas avant le 22 mai 2013, l'existence de l'avis d'une professionnelle
de la nutrition contenant des éléments pouvant s'avérer pertinents pour juger
de la cause, l'intimée aurait pourtant dû en requérir une copie afin de pouvoir
en prendre connaissance de manière complète, en contrôler par elle-même le
contenu et la portée et surtout offrir la possibilité à l'assurée de s'exprimer
à son propos.
Au lieu de cela, elle
s'est appuyée sur la seule connaissance indirecte de ce rapport pour rendre sa
décision, sans que la recourante ait par ailleurs été invitée à se déterminer à
son sujet. On ne peut que s'étonner de la légèreté avec laquelle la CCNC a
administré les preuves et convenir qu'en agissant de la sorte, elle a
contrevenu au devoir qui lui incombe de tenir à la disposition des parties un
dossier complet dans lequel sont consignés tous les moyens de preuve utiles à
la résolution du litige et, partant, violé le droit d'être entendu de la recourante.
Cela étant,
cette
violation peut être réparée dans le cadre de la procédure de recours devant la
Cour de céans.
L'objet du litige porte en
effet sur
la question de savoir si l'intimée a
contrevenu à la loi en constatant que le régime
alimentaire prescrit à la recourante n'engendrait pas de surcoût particulier;
cette question relève des
faits et du droit, que le
tribunal des assurances revoit avec un pouvoir d'examen entier (cf.
cons. 2b ci-dessus).
En outre, la gravité et la
portée de l'atteinte au droit d'être entendu de la recourante sont très
relatives et
un renvoi à
l'autorité intimée constituerait une vaine formalité et causerait un
allongement de la procédure incompatible avec l'intérêt de l'intéressée à ce
que sa cause soit traitée rapidement.
Il
faut principalement constater que la recourante a été pourvue du rapport du 19
février 2013 de la diététicienne
B.
à l'époque déjà où il a été établi. Elle en
connaissait la teneur et était donc en mesure, avant même le prononcé de la décision
du 22 mai 2013, de s'exprimer sur la forme et le contenu de celui-ci. A ce
titre, on doit relever qu'elle ne pouvait ignorer que l'avis de la
diététicienne
B.
serait pris en considération dans le processus
décisionnel puisque c'est elle-même qui a attiré l'attention de l'intimée sur
l'existence de ce rapport en lui remettant une copie du courrier qui lui avait
été envoyé le 28 mars 2013 par son avocate de l'époque; il ressort en effet de
la correspondance du 26 août 2013 de cette dernière à l'intimée que ledit
courrier a été versé au dossier par l'assurée elle-même.
Il appert ensuite que la recourante a fait
valoir ses objections sur le rapport de la diététicienne
B.
dans son opposition du 10 juin 2013. A cette occasion, elle a remis en
cause ses conclusions et sa valeur probante, dénonçant la partialité de la praticienne
à son encontre. Elle a également
eu la possibilité
de faire valoir l'ensemble de ses moyens à cet égard dans son mémoire de
recours, une copie du rapport de la diététicienne étant au surplus déposé à
l'appui de son recours.
Finalement,
on observera que le rapport litigieux n'est pas le seul avis médical sur lequel
l'intimée a fondé sa décision mais qu'au contraire, les renseignements donnés
par le
Dr
A.
au
sujet de la pathologie de la recourante et la nature du régime qui lui a été
prescrit avaient déjà suffi à forger sa conviction.
Compte tenu de tous ces éléments, la Cour de céans estime donc que
le grief de la recourante est mal fondé sur ce point.
3.
a) A teneur de
l'article
14 al. 1 let. d LPC
, l
es cantons remboursent aux bénéficiaires d’une
prestation complémentaire annuelle les frais de l’année civile en cours liés à
un régime alimentaire particulier, s’ils sont dûment établis. En droit
neuchâtelois, l'article 12
RFMPC
précise que
l
es frais
supplémentaires, dûment établis, occasionnés par un régime alimentaire coûteux
prescrit par un médecin et indispensable à la survie de la personne assurée
sont considérés comme frais de maladie si ladite personne ne vit ni dans un
EMS, ni dans un établissement spécialisé, ni dans un hôpital. Un montant annuel
forfaitaire de 2'100 francs est remboursé. Cette disposition reprend la
formulation de l'article 9 de
l'
ordonnance fédérale relative au remboursement des
frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de
prestations complémentaires (OMPC) abrogée le 31 décembre 2007. La
jurisprudence rendue sous l'empire de l'article 9 aOMPC a eu l'occasion de préciser
qu'il ne devait pas s'agir de n'importe quel régime alimentaire.
Pour que l'on puisse admettre l'existence de
frais de maladie au sens de la loi, on doit en effet être en présence d'un
régime alimentaire qualifié, c'est-à-dire qui doit être "indispensable à
la survie de la personne assurée" (arrêts du TFA du
18.09.2006
[P 20/06]
cons. 2 et du
30.11.2004
[P 16/03]
cons. 4.4). De plus, il doit engendrer des frais supplémentaires
par rapport à une alimentation normale. Sur ce point, le Tribunal fédéral a
rappelé qu'un régime ou une diète n'occasionnaient pas obligatoirement des
frais plus élevés. Dans le cas d'un certain nombre de maladies, seuls quelques
aliments doivent être évités; d'autres maladies réclament une alimentation
différente par comparaison avec une nourriture variée normale (régime complet),
sans pour autant que cela engendre des frais supplémentaires. En réalité,
seules quelques rares maladies nécessitent une diète plus onéreuse qu'un régime
complet. Tel est par exemple le cas d'un assuré présentant une intolérance
absolue au lactose et qui, pour empêcher une dégénérescence de la rétine,
devait consommer une nourriture sans levure (arrêt du TFA du 27.08.1991 [arrêt
P 29/91]). En revanche, la condition de surcroît de coûts n'a pas été admise
pour un cas de diabète (arrêt du TFA du
06.04.2006
[P 47/05]
cons. 3.2). Dans un arrêt concernant un assuré ayant subi une
cholécystectomie, la Haute Cour a jugé qu'un régime se limitant à
exclure quelques denrées et certains modes de
préparation des repas (aliments frits et riches en graisse, produits contenant
du jaune d'œuf ainsi que certaines sortes de fromage) et à recommander la prise
de petits repas réguliers n'était pas un régime alimentaire qualifié de nature
à entraîner des coûts supplémentaires au sens de la jurisprudence en la matière,
et ce en dépit des déclarations contraires du médecin traitant, dès lors qu'une
très grande diversité d'aliments restait accessible au patient (arrêt du TF du
12.01.2009
[8C_553/2008]
cons. 5). Le Tribunal de céans a aussi statué dans ce sens
dans le cas d'une assurée souffrant d'obésité morbide et devant se soumettre à
un régime hypocalorique (arrêt du 16.10.2009 [TA.2008.36]).
b) I
l est établi que la recourante souffre d'une
colopathie fonctionnelle avec une pancréatique chronique séquellaire suite à
une
cholécyst
ectomie
et à une pancréatite aiguë,
et
qu'elle doit se soumettre à un régime alimentaire particulier afin d'empêcher
l'apparition chronique de symptômes tels que des douleurs abdominales ou des ballonnements.
O
n peut se demander si le régime en question est
réellement indispensable à la survie de la recourante mais cette question, au
demeurant non discutée par les parties, peut rester
ouverte en l'espèce dès lors qu'une autre des
conditions cumulatives posées par l'article
12
RFMPC
fait défaut.
Il ressort en effet du
certificat médical
du Dr A. du 7
décembre 2012 et de ses annexes, ainsi que des différentes déclarations de la
recourante que ce régime consiste en l'adoption d'une alimentation pauvre en
graisses, prohibant entre autres l'alcool, les graisses crues et cuites, les
plats préparés, la charcuterie, les mets gras (p. ex. raclette, fondue, frites,
mayonnaise, sauces, etc.), les conserves à huile ou encore certaines
pâtisseries. La recourante doit ainsi privilégier les viandes maigres, le
poisson, les laitages au moins partiellement écrémés, les fromages maigres, les
fruits et légumes cuits ainsi que les farineux (pâtes, riz, polenta, pommes de
terre).
Dans son rapport du 19
février 2013, la diététicienne
B.
a confirmé que la recourante avait besoin
d'une alimentation équilibrée, suffisamment riche et avec des protéines de
bonne qualité pour éviter les troubles digestifs.
Si la nature du régime auquel est soumise la recourante ne fait
l'objet d'aucune discussion, l'intéressée reproche à l'intimée d'avoir retenu
que celui-ci n'engendrait pas de frais supplémentaires alors qu'il est notoire
que les aliments pauvres en graisses coûtent plus cher dans le commerce que les
aliments dits normaux. A l'appui de son allégué, la recourante se réfère aux
avis donnés par le Dr A., selon lequel ce régime engendrait des dépenses supplémentaires
importantes, et par la diététicienne
B.
qui précise qu'une telle alimentation
nécessitait un "budget mensuel non négligeable extrêmement difficile à
tenir" dans sa situation. Comme cela a été développé ci-dessus (cf. cons.
3a), un régime alimentaire aménagé requérant que certaines denrées soient
évitées et d'autres privilégiées ne constitue pas un régime alimentaire
qualifié entrant dans le champ d'application de l'article
12
RFMPC
en tant qu'il
n'occasionne pas de frais supplémentaires par rapport à l'alimentation normale
qu'achèterait la personne si elle n'était pas malade.
Une grande diversité d'aliments de base demeure en effet
accessible à la recourante qui doit seulement suivre un régime sain et
équilibré composé de produits de consommation usuels se trouvant aisément dans
le commerce de détail, et non pas se nourrir de préparations ou de substituts
alimentaires spécifiques fabriqués et vendus dans des commerces spécialisés
.
Il sied donc de s'écarter de l'avis du Dr
A.
,
médecin traitant de la recourante, lequel n'explique d'ailleurs pas en quoi et
dans quelle mesure le régime en question nécessiterait des dépenses
supplémentaires importantes. En outre et contrairement à ce qu'avance la
recourante, la diététicienne B. a indiqué que le régime pauvre en graisses qui
lui était prescrit, s'il représentait un budget non négligeable compte tenu de
sa situation financière difficile, n'occasionnait toutefois pas de surcoût particulier,
conseillant pour le surplus à sa patiente de solliciter une aide administrative
pour gérer ses achats et planifier ses repas. Partant, au vu de ce qui précède,
la décision sur opposition du 13 juin 2013 de la CCNC doit être en tout point confirmée.
4.
Il suit des considérants qui précèdent que le
recours, mal fondé, est rejeté.
Il est statué sans frais,
la procédure étant en principe gratuite
(art. 61 let. a
LPGA). Vu le sort de la cause, il n'est pas alloué de dépens (art. 61 let. g a
contrario LPGA).
5.
Le recourant sollicite l'assistance judiciaire pour
la présente procédure et la désignation de Me C. en qualité d'avocat d'office.
A teneur de l'article 117 CPC auquel renvoie l'article 60i
LPJA
, l'assistance
est accordée au requérant qui ne dispose pas de ressources suffisantes et dont
la cause ne paraît pas dépourvue de toute chance de succès.
Selon la jurisprudence, ne dispose pas de
ressources suffisantes celui qui n'est pas en mesure d'assumer les frais de la
procédure sans devoir entamer les moyens qui lui sont nécessaires pour couvrir
ses besoins personnels et ceux de sa famille (ATF
128 I 225
).
La jurisprudence neuchâteloise reconnaît en général que, en matière
civile, le requérant n'est pas indigent lorsqu'il peut s'acquitter, sans
entamer son minimum vital, d'un montant dépassant une limite supplémentaire de
200 francs par mois environ (
RJN
1995, p. 151
). Le requérant doit présenter sa situation financière de
manière transparente (
RJN
2002, p. 243
cons. 2b et la référence citée). De son côté, le juge
s'appuiera sur les circonstances concrètes existant au moment où l'assistance
est demandée (
RJN
2002, p. 249
cons. 4b) mais pourra prendre en considération des éléments
nouveaux jusqu'au moment de statuer (
RJN
2003, p. 253
cons. 5).
Pour
établir l'indigence, l
e juge prendra en considération
l'ensemble des revenus et des ressources du requérant, y compris la part au 13
e
salaire et aux gratifications ainsi que tout autre revenu accessoire.
D'un autre côté, il ne tiendra compte des dettes et des engagements financiers
du requérant que si celui-ci les prouve, les honore et les respecte. Il ne
saurait être question de retenir des charges que le requérant ne paie pas ou
pas régulièrement (
RJN
2002, p. 243
cons. 2b).
b) Sur la base des justificatifs annexés à
la
requête d'assistance judiciaire datée du 16 juillet 2013
, il
apparaît que la recourante perçoit mensuellement une rente AVS de 1'972 francs y
compris les prestations complémentaires et une pension alimentaire de 525
francs. Elle allègue des charges mensuelles de 1'148 francs
(CHF
921.50 de loyer et CHF 226.60 [CHF 2'720/12]
d'impôts cantonaux et communaux), auxquelles s'ajoutent 1'200 francs
au titre de minimum vital pour une personne vivant seule (normes
d'insaisissabilité en vigueur depuis le 01.01.2013).
La
condition de l'indigence paraît ainsi réalisée. De même, l'assistance d'un
avocat était ici nécessaire ou, à tout le moins, indiquée et les conclusions du
recours ne paraissaient pas d'emblée vouées à l'échec
. L'assistance judiciaire peut par conséquent être
accordée à la recourante et
Me C.
peut être commise d'office.
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Accorde l'assistance judiciaire à X. et désigne Me C. en qualité de
mandataire d'office.
3.
Statue sans frais.
4.
N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 10 décembre
2013
Art. 14
LPC
Frais
de maladie et d'invalidité
1
Les cantons
remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les
frais suivants de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis:
a.
frais de traitement dentaire;
b.
frais d'aide, de soins et d'assistance à domicile ou dans
d'autres structures ambulatoires;
c.
frais liés aux cures balnéaires et aux séjours de
convalescence prescrits par un médecin;
d.
frais liés à un régime alimentaire particulier;
e.
frais de transport vers le centre de soins le plus proche;
f.
frais de moyens auxiliaires;
g.
frais payés au titre de la participation aux coûts selon
l'art. 64 LAMal
1
.
2
Les cantons
précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'al. 1. Ils peuvent
limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une
fourniture économique et adéquate des prestations.
3
Les cantons
peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d'invalidité qu'ils
remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle. Par année,
ceux-ci ne peuvent toutefois être inférieurs aux montants suivants:
a.
pour les personnes vivant à domicile
1.
personnes seules ou veuves,
conjoints de personnes vivant dans
un home ou un hôpital:
25 000 francs
2.
couples:
50 000 francs
3.
orphelins de père et de mère:
10 000 francs
b.
pour les personnes vivant dans un
home ou un hôpital
6 000 francs
4
Pour les
personnes vivant à domicile qui ont droit à une allocation pour impotent de
l'AI ou de l'assurance-accidents, le montant minimal fixé à l'al. 3,
let. a, ch. 1, s'élève à 90 000 francs lorsque l'impotence est
grave, dans la mesure où les frais de soins et d'assistance ne sont pas
couverts par l'allocation pour impotent et la contribution d'assistance de
l'AVS ou de l'AI.
2
Le Conseil fédéral règle l'augmentation de ce montant pour les personnes dont
l'impotence est moyenne ainsi que l'augmentation du montant pour les couples.
5
L'augmentation
prévue à l'al. 4 subsiste pour les personnes bénéficiant d'une allocation pour
impotent de l'AVS qui percevaient auparavant une allocation pour impotent de
l'AI.
6
Les
personnes qui, en raison de revenus excédentaires, n'ont pas droit à une
prestation complémentaire annuelle, ont droit au remboursement des frais de
maladie et d'invalidité qui dépassent la part des revenus excédentaires.
7
Les cantons
peuvent rembourser directement au fournisseur les frais facturés qui n'ont pas
encore été acquittés.
1
RS
832.10
2
Nouvelle teneur selon le
ch. 5 de l'annexe à la LF du 18 mars 2011 (6
e
révision de l'AI,
premier volet), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
5659
;
FF
2010
1647
).