ne_gerichte · CDP.2018.267 · 2010-11-11 · fr

Examen du droit à un supplément pour soins intenses (enfant né avec une spina bifida). Applicabilité des valeurs limites maximales introduites dans la CIIAI (ch. 8074 et annexe IV).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 19.07.2019 CDP.2018.267 (INT.2019.411)

A.
En date du 11 novembre 2010, X.________ a
déposé une demande de prestations (mesures médicales) auprès de l’Office de
l’assurance-invalidité du canton de Neuchâtel (ci-après : OAI) pour son
fils, A.________, né en septembre 2010, en raison d’une infirmité congénitale
("GG381"). Dans le cadre de l’instruction de cette demande, l’OAI a
recueilli l’avis des médecins traitants. Dans son rapport du 6 janvier 2011, le
Dr B.________, médecin-assistant à l’Hôpital de l’Ile, a retenu des
diagnostics, posés pour la première fois le 17 septembre 2010, de "Neurogene
Klumpfüsse bds.", "lumbale Myelomeningocele mit Hydrocephalus int. +
Hüftdysplasie bds. + Blasenentleerungstörung + Darmentleerungstörung" et,
avant décembre 2010, de "Leistenhernien bds. mit Hydrocele links". Se
référant à l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC), il a fait
état des infirmités congénitales suivantes : chiffres 381, 386, 182, 183,
303 et 356. Listant les mesures thérapeutiques entreprises
("MMC-Verschluss, VP-Shunt Einlage, Lörracher Hüftschiene, Fussgipse,
Posteriormedial release beidseits, Herniotomie beidseits"), il a mentionné
un état de santé en amélioration, mais une nécessité de contrôles médicaux
interdisciplinaires réguliers (MMC, Hydrocephalus, Orthopädie). Selon les
rapports de sortie des 2 novembre et 14 décembre 2010, établis par le Dr C.________,
chef de clinique, ainsi que par les Drs D.________ et E.________,
médecins-assistants, A.________ a été hospitalisé à l’Hôpital de l’Ile de sa
naissance au 15 octobre 2010, du 20 au 21 octobre 2010 et du 2 au 7
décembre 2010. Dans son avis du 14 avril 2011, le Dr F.________, médecin auprès
du Service médical régional AI (ci-après : SMR), a décrit un patient
présentant un myéloméningocèle lombaire largement ouvert, une hydrocéphalie
interne, des pieds varus équins congénitaux neurogènes, une dysplasie des
hanches type II C et qui a par ailleurs été opéré d’une hernie inguinale gauche
avec hydrocèle testiculaire. Il a estimé que l’on pouvait admettre la prise en
charge des différentes mesures médicales sous couvert des chiffres 182, 183,
303, 356, 381 et 386 OIC. Le Dr F.________ a en outre mentionné que ce
myéloméningocèle avait des conséquences neurologiques graves avec absence de
réflexes anaux, vessie neurogène et déficit neurologique des membres
inférieurs, vraisemblablement très sévère. Se ralliant au SMR, l’OAI a admis la
prise en charge des coûts de traitement des infirmités congénitales chiffres
182, 183, 303, 356 OIC (du 22.09.2010 au 30.09.2013) et 381 OIC (du 22.09.2010
au 30.09.2030), ainsi que des appareils médicalement prescrits, nécessaires au
traitement (communications du 27.06.2011).
Dans le cadre de cette prise en charge, tout un lot de factures et de
demandes ont été adressées à l’OAI, en fonction des besoins et de l’évolution de
A.________. Ces documents font notamment état de l’acquisition d’attelles,
orthèses et autre matériel orthopédique (factures de "Orthopädie- u.
Rehatechnik Sieber" et Ortho-Team AG), du suivi d’une thérapie
intensive Vojta exécutée en grande partie à domicile par les parents (courriers
des 02.05.2011 et 04.10.2011 du Dr C.________, médecin-chef au Kantonsspital
d’Aarau [précédemment à l’Hôpital de l’Ile]), de séances de physiothérapie et
nombreuses consultations à l’Hôpital de l’Ile (factures de frais de déplacement
du 02.08.2011 et confirmations de rendez-vous) et d’un suivi au Kantonsspital
d’Aarau (remboursements de consultations et confirmations de rendez-vous).
Par demande du 24 août 2012, les parents de A.________ ont demandé à
l’OAI de statuer sur le droit de leur fils à une allocation pour impotent. Dans
le cadre de l’instruction de cette demande, une enquête d’impotence a été
effectuée au domicile du prénommé, le 7 novembre 2012. Dans son rapport,
l’enquêtrice (G.________) a constaté que A.________, âgé de 2 ans et 2 mois,
avait subi de nombreuses opérations depuis sa naissance (la dernière en date
étant une ablation de matériel orthopédique à l’Hôpital de l’Ile le 31.10.2012
au niveau des tibias), qu’il avait un développement cognitif correspondant à
son âge, mais qu’au niveau moteur, il accusait du retard puisqu’il ne marchait
pas. Décrivant des membres inférieurs appareillés depuis la taille, elle a
retenu qu’on ne pouvait pas connaître son degré de paralysie ni savoir si ce
garçon marcherait un jour. Compte tenu de l’âge de l’enfant, l’enquêtrice a en
l’état retenu un temps supplémentaire de 5h45 par jour à titre de supplément
pour soins intenses et un besoin d’aide pour deux actes ordinaires de la vie,
précisant que les traitements et la prise en charge de A.________ étaient
lourds et chronophages. En date du 30 novembre 2012 (suite à la note du juriste
de l’OAI du 23.11.2012), l’enquêtrice a finalement retenu un besoin d’aide pour
les actes suivants : "se vêtir" dès septembre 2012 (installation
des attelles), "s’asseoir seul à table" dès août 2012, "manger
avec la cuillère" dès mai 2012, "aller aux toilettes de manière
inhabituelle" (change des couches fréquent et nécessité d’enlever la
ceinture d’abduction à chaque change). Sur cette base et par décision du 11
février 2013, l’OAI a nié tout droit à une allocation d’impotence avant mai
2013 et rejeté la demande, au motif qu’elle était prématurée (besoin d’aide
pour deux actes ordinaires de la vie dès mai 2012 et délai de carence d’un an
dès cette date).
Dans un rapport médical intermédiaire du 14 février 2013, les
Drs H.________, chef de clinique, et J.________, médecin-assistant, à
l’Hôpital de l’Ile ont attesté une continuation des contrôles et ont indiqué la
possibilité de nouvelles opérations. Se référant à une demande du 8 janvier
2013, qui mentionnait un suivi de physiothérapie une fois par semaine chez K.________,
depuis le 23 octobre 2012, et une fois toutes les deux semaines à l’Hôpital de
l’Ile à Berne, l’OAI a accepté, par communication du 12 mars 2013, la prise en
charge de la physiothérapie ambulatoire médicalement prescrite, en rapport avec
l’infirmité congénitale chiffre 381 OIC, du 23 octobre 2012 au 31 octobre
2014.
Suite au dépôt d’une nouvelle demande d’allocation pour impotent, le
17 mai 2013, l’OAI a demandé une mise à jour de l’enquête d’impotence.
Dans son rapport du 13 août 2013, l’enquêtrice (L.________) a relevé que
A.________, âgé de 2 ans et 11 mois, accusait toujours du retard au niveau
moteur, mais qu’il avait fait de gros progrès puisqu’il marchait depuis 5-6
mois environ. Décrivant l’appareillage des membres inférieurs (en deux
parties : une ceinture depuis la taille jusqu’aux genoux et des attelles
des genoux aux pieds, avec une tige souple qui descend de la taille au genou et
qui vient se fixer dans l’attelle rigide qui va du genou au pied), elle a
précisé que la maman de A.________ mettait et enlevait les attelles à son fils
le matin et le soir, ainsi qu’à chaque change de couches (12 fois par jour).
S’agissant des thérapies suivies, elle a notamment indiqué : de la
physiothérapie chez K.________ (1x/sem), de la physiothérapie de Vojta à Berne
(diminuée à 2x/mois, au lieu de 4), des soins à la maison (physiothérapie
neurologique Vojta 3x 1h/jour et massage des pieds 3x 15 min/jour) et un suivi
à Aarau (diminué à 1x/an au lieu de 6). L’enquêtrice a retenu un temps
supplémentaire de 7h14 par jour à titre de supplément pour soins intenses et un
besoin d’aide pour quatre actes ordinaires de la vie, mentionnant que ce
changement était lié à l’âge de l’enfant et non à une aggravation de son état
de santé. Par décision du 6 septembre 2013, l’OAI a octroyé à son assuré
une allocation en raison d’une impotence faible du 1
er
août au 31
octobre 2013 (aide pour deux actes, "s’asseoir" et "se
déplacer"), puis une allocation en raison d’une impotence moyenne du 1
er
novembre 2013 au 28 février 2016 (aide pour deux autres actes, "se
vêtir" et "aller aux wc"), et a pris en charge, dès le 1
er
novembre 2013, un supplément pour soins intenses (surcroît de soins d’une durée
supérieure à 6 heures).
Par communication du 28 mars 2014, se fondant sur un rapport du
21 février 2014 des Drs M.________ (médecin-chef), H.________ et J.________
de l’Hôpital de l’Ile attestant une continuation des contrôles réguliers et du
traitement au moyen d’attelles ("Schienenbehandlung"), l’OAI a
prolongé sa prise en charge des coûts liés aux infirmités congénitales chiffres
182 et 183 OIC, du 1
er
octobre 2013 au 30 septembre 2016.
Dans un rapport médical intermédiaire du 17 avril 2015 (accompagné d’un
rapport du 17.03.2015 des Drs N.________ et O.________, chef du service
d’urologie et de neuro-urologie pédiatrique, respectivement chef de clinique
adjoint, à l’Hôpital de l’Ile), le Dr P.________, pédiatre traitant, a
mentionné des diagnostics de myéloméningocèle avec niveau sensori-moteur L3,
hydrocéphalie interne traitée par shunt ventriculo-péritonéal, vessie neurogène
avec hyperactivité du détrusor, incontinence réflexe, trouble de la défécation
d’origine neurogène, status après dysplasie de la hanche et pieds bots
bilatéraux traités chirurgicalement et avec thérapie orthopédique. Concernant
les anomalies neurologiques et orthopédiques, il a mentionné un suivi en cours
au Kantonsspital d’Aarau en chirurgie et en neuro-orthopédie. Se référant au
rapport de l’Hôpital de l’Ile précité, le Dr P.________ a rapporté que son
patient avait bénéficié le 4 mars 2015 d’une consultation de neuro-urologie
pédiatrique, motivant l’introduction d’un traitement par cathétérisme vésical
intermittent et d’anticholinergique. Il a précisé que son patient nécessitait
encore le port de couches de protection en raison de son incontinence fécale et
urinaire d’origine neurologique. Par communication du 10 juin 2015, l’OAI a
accepté de prendre en charge les coûts des langes, en tant que moyens de
traitement en rapport avec l’infirmité congénitale chiffre 381 OIC, du 19 mars
2014 au 30 septembre 2016.
Dans un rapport médical intermédiaire du 20 octobre 2015, le
Dr Q.________, chef de clinique à l’Hôpital de l’Ile, a indiqué que
A.________ présentait un état stable et que son traitement consistait en
physiothérapie régulière, soins avec moyens auxiliaires
("Hilfsmittelversorgung") et contrôles en neuro-orthopédie et en
chirurgie pédiatrique. Par communication du 6 janvier 2016, l’OAI a prolongé la
prise en charge de la physiothérapie ambulatoire (ch. 381 OIC) du 1
er
novembre 2014 au 31 octobre 2016.
Dans un rapport du 20 janvier 2016, le Dr N.________ de l’Hôpital de
l’Ile a fait état de la thérapie neuro-urologique en cours, par cathétérisme
intermittent et Ditropan, ainsi que par lavement intestinal
("Darmmanagement durch Darmspulung mit Pensteen").
Dans le cadre d’une révision d’office du droit à l’allocation
d’impotence, l’OAI a procédé à une nouvelle enquête d’impotence, le 15 mars
2016. Dans son rapport, l’enquêtrice (L.________) a indiqué que A.________, âgé
de 5 ans et 6 mois, scolarisé en 1
re
année Harmos, avait fait des
progrès sur le plan moteur (il marche mieux, toujours avec des attelles,
maintenant du genou au pied), mais que la problématique principale était son
incontinence urinaire et fécale. Sur ce point, elle a mentionné que A.________
portait des couches jour et nuit, que depuis juillet 2015, sa mère le sondait
(selles 1x/jour et urines 7x/jour) pour diminuer les fuites et leurs quantités
et que celle-ci devait se rendre à l’école pour sonder et/ou changer son fils;
elle a précisé que les attelles ne montaient plus jusqu’en haut des jambes, de
sorte que la maman n’avait plus à tout enlever à chaque change. Cela étant,
l’enquêtrice a retenu un temps supplémentaire de 4h16 par jour à titre de
supplément pour soins intenses, cette diminution étant due à une meilleure
autonomie de l’enfant dans ses mobilisations (comme monter ou descendre d’une
chaise, d’un canapé, de son lit) et à l’interruption de la physiothérapie Vojta
(3x 1h/jour en moins). Sur cette base, retenant un besoin d’aide régulière et importante
pour trois actes de la vie courante ("se vêtir", "aller aux
toilettes" et "se déplacer"), l’OAI a par décision du 22 juin
2016 diminué l’allocation de son assuré, d’un degré moyen à un degré faible,
ainsi que le supplément pour soins intenses pris en charge (surcroît de soins
d’une durée supérieure à 4 heures et non plus de 6 heures).
Dans un rapport du 17 novembre 2016, les Drs N.________ et R.________
(médecin-assistant) de l’Hôpital de l’Ile ont rapporté une hospitalisation du
10 au 11 novembre 2016, avec intervention chirurgicale le 10 novembre 2016 ("Diagnostiche
Urethrozystoskopie und Botox Injektion in die Blase (200 E),
Blasenhalsunterspritzung mit Deflux (2 ml), Einlage eines transurethralen
Blasenkatheters Charrière 6") et ablation ("Entfernung des
transurethralen Katheters") le jour suivant.
Par demande du 25 novembre 2016, la mère de A.________ a demandé à ce
que son fils puisse continuer la physiothérapie, désormais suivie chez S.________.
Dans un rapport du 24 janvier 2017, le Dr P.________ a indiqué que son patient
bénéficiait d’un traitement de physiothérapie à quinzaine, avec deux objectifs
thérapeutiques essentiels, l’amélioration des fonctions motrices telles que
l’équilibre, la coordination, le renforcement musculaire des membres inférieurs
et du tronc d’une part, et le traitement et la prévention des rétractations
importantes malgré le status postopératoire des pieds bots et le port des
attelles d’autre part, précisant que selon lui, la poursuite de ce traitement
se justifiait pleinement. Par communication du 20 mars 2017, l’OAI a prolongé
la prise en charge de la physiothérapie ambulatoire (ch. 381 OIC) du 1
er
novembre
2016 au 31 octobre 2018.
Dans un rapport du 1
er
décembre 2017, le Dr N.________ de
l’Hôpital de l’Ile a attesté une nette détérioration dans la thérapie
neuro-urologique en cours ("deutliche Verschlechterung der
Blasen-Compliance mit weiterhin Nachweis einer Stressinkontinenz") et a
recommandé une nouvelle injection de Botox, en janvier 2018.
Un rapport du 6 décembre 2017 de l’Hôpital de l’Ile a par ailleurs fait
état d’une hospitalisation du 4 au 6 décembre 2017 et mentionné des diagnostics
d’infection et fracture au pied droit, ainsi que de status post infection de
l’os au pied gauche en octobre 2017. Par communication du 29 mars 2018, l’OAI a
pris en charge les coûts de location d’un fauteuil roulant, médicalement
prescrit en rapport avec l’infirmité congénitale chiffre 381 OIC, du 27 octobre
au 13 novembre 2017.
A l’occasion d’une deuxième révision d’office de l’allocation pour
impotent, une nouvelle enquête a été effectuée au domicile de l’assuré, en date
du 6 mars 2018. Dans son rapport, l’enquêtrice (L.________) a décrit une
situation superposable à la dernière enquête de mars 2015 (recte : 2016),
sans progrès sur le plan physique et avec comme problématique principale
toujours une incontinence fécale et urinaire de l’assuré (désormais âgé de 7
ans et 5 mois et scolarisé en 3
e
année Harmos). Retenant, par
rapport à l’enquête précédente, un besoin d’aide pour un acte supplémentaire
("faire sa toilette"), l’enquêtrice a diminué le temps supplémentaire
à titre de supplément pour soins intenses de 4h16 à 3h20, expliquant cette
diminution par les nouvelles valeurs "plafonds", notamment pour
l’acte "aller aux toilettes". Admettant un besoin d’aide pour quatre
actes de la vie courante ("se vêtir", "aller aux WC",
"faire sa toilette" et "se déplacer"), l’OAI a informé son
assuré qu’il envisageait d’augmenter son allocation d’impotence, d’un degré
faible à un degré moyen, dès le 1
er
novembre 2017, et de supprimer
son droit à un supplément pour soins intenses, le surcroît de temps reconnu, de
3h20 par jour, étant en dessous du seuil minimum (4h/jour) pour percevoir ce
supplément (projet de décision du 25.05.2018).
Dans un rapport de consultation du 2 mai 2018, le Dr N.________ a
indiqué une amélioration dans la thérapie neuro-urologique entreprise, après
réinjection de Botox, et a prévu une nouvelle évaluation dans les 6 à 7 mois.
Dans un rapport de consultation du 3 mai 2018, le Dr H.________ de
l’Hôpital de l’Ile a fait état d’une continuation en l’état du traitement des
pieds au moyen d’orthèses et a prévu un nouveau contrôle dans un an. Dans un
rapport du 5 juin 2018, les Drs T.________ et U.________, chef de clinique et
médecin-assistant à l’Hôpital de l’Ile, ont attesté une hospitalisation du 29
mai au 5 juin 2018, suite à des maux de têtes et vomissements, pour monitoring
neurologique, IRM du crâne, intervention au niveau des "Shunt",
contrôle ophtalmique.
Par décision du 3 juillet 2018, l’OAI a confirmé son projet du 25 mai
2018, précisant dans sa motivation qu’il devait tenir compte, du fait de la
modification de l’impotence (révision), des plafonds introduits dans la
Circulaire sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité (CIIAI)
au 1
er
janvier 2018, s’agissant du surcroît de temps au titre de
supplément pour soins intenses.
B.
A.________, agissant par sa mère, interjette
recours auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal de Neuchâtel
contre cette décision dont il demande l’annulation, en ce qu’elle supprime le
supplément pour soins intenses, en concluant, sous suite de frais et dépens, à
ce que son droit à un supplément pour soins intenses soit constaté,
subsidiairement à ce que le dossier soit renvoyé à l’OAI pour instruction
complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants. En substance, il
reproche à l’OAI d’avoir retenu, sur la base de l’enquête du 6 mars 2018, un
temps d’aide (3h20) inférieur à ce qu’il nécessite en réalité (plus de 7h par
jour selon le compte-rendu de ses parents), dans l’accomplissement des actes et
soins de sa vie quotidienne. Il estime que les valeurs maximales pour les soins
et l’aide dans le cadre du supplément pour soins intenses, fixées dans l’annexe
IV de la CIIAI entrée en vigueur le 1
er
janvier 2018, ne reposent
sur aucune base légale et qu’il se justifie en l’espèce de tenir compte du
surcroît de temps dûment établi par l’enquête à domicile et confirmé par ses
médecins, et en conséquence de lui accorder le droit au supplément pour soins
intenses. Relevant que son besoin d’aide a augmenté depuis l’enquête précédente
réalisée à son domicile (droit à une allocation pour impotent de degré moyen et
non plus de degré faible), il constate que la réduction du surcroît de temps
reconnu (3h20 au lieu des 4h16 précédemment admis) découle uniquement des
plafonds introduits dans la CIIAI et que la modification de cette directive
administrative ne constitue pas un motif de révision au sens de l’article 17 LPGA.
C.
Sans formuler d’observations, l’OAI conclut au
rejet du recours.
D.
A.________ dépose encore une attestation de
l’Hôpital de l’Ile du 31 octobre 2018 et un jugement du Tribunal
administratif (Verwaltungsgericht) du canton de Zoug du 25 octobre 2018.
E.
L’OAI ne se détermine pas sur ces nouveaux
documents.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
a) Selon une jurisprudence constante, le juge
des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle
générale, d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a
été rendue. Les faits survenus postérieurement et ayant modifié cette situation
doivent normalement faire l'objet d'une nouvelle décision administrative. Ils
peuvent cependant être pris en considération dans la mesure où ils sont
étroitement liés à l'objet du litige et de nature à influencer l'appréciation
au moment où la décision attaquée a été rendue (arrêt du TF du
28.07.2008
[9C_449/2007]
cons. 2.2 et les références citées).
b) En l'espèce, l’attestation des Drs N.________ et U.________ du 31
octobre 2018 a été établie postérieurement à la décision querellée. Néanmoins,
dans la mesure où elle revient sur l’état de fait existant lorsque dite
décision a été rendue, cette attestation peut être prise en compte dans la
présente procédure.
3.
a) En vertu de l’article 42 al. 1 LAI, les
assurés impotents qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse
ont droit à une allocation pour impotent. Est réputée impotente, au sens de
l’article 9 LPGA, toute personne qui, en raison d'une atteinte à sa santé, a
besoin de façon permanente de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle
pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Ces actes
ordinaires de la vie se divisent en six catégories : "se vêtir et se
dévêtir", "se lever, s’asseoir, se coucher", "manger",
"faire sa toilette (soins du corps)", "aller aux W.-C." et
"se déplacer à l’intérieur ou à l’extérieur, établir des contacts" (
ATF 127 V 94
cons. 3c et les références citées).
La loi distingue trois degrés d’impotence : grave, moyen ou faible
(art. 42 al. 2 LAI). Le degré d’impotence se détermine en fonction du nombre
d’actes (associés éventuellement à une surveillance personnelle permanente ou à
un accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie) pour
lesquels l’aide d’autrui est nécessaire (cf. art. 37 RAI). L’évaluation du
besoin d’aide pour accomplir les actes ordinaires de la vie constitue donc une
appréciation fonctionnelle ou qualitative de la situation (arrêt du TF du
11.09.2014
[9C_350/2014]
cons. 4.2.2 et les références citées).
Dans le cas des mineurs, seul est pris en considération le surcroît
d’aide et de surveillance que le mineur handicapé nécessite par rapport à un
mineur du même âge et en bonne santé (art. 37 al. 4 RAI). L’annexe III de la
CIIAI, intitulée "Recommandations concernant l’évaluation de l’impotence
déterminante chez les mineurs", contient des recommandations qui
représentent des normes de référence, qui ne s’appliquent pas impérativement
dans tous les cas. Selon l’esprit de cette annexe III, ces normes temporelles
sont à appliquer avec souplesse, des décalages "normaux" ou non liés
à une pathologie (maladie) pouvant exister aussi bien vers le haut que vers le
bas.
b) En vertu de l'article
42
ter
al. 3 LAI
, l’allocation versée aux mineurs impotents qui, en plus, ont
besoin de soins intenses est augmentée d'un supplément pour soins intenses;
celui-ci n'est pas accordé lors d'un séjour dans un home. Le montant mensuel de
ce supplément s'élève à 100 % du montant maximum de la rente de vieillesse au
sens de l'article 34 al. 3 et 5 LAVS, lorsque le besoin de soins découlant de
l'invalidité est de 8 heures par jour au moins, à 70 % de ce montant maximum
lorsque le besoin est de 6 heures par jour au moins, et à 40 % de ce montant
maximum lorsque le besoin est de 4 heures par jour au moins. Le supplément est
calculé par jour. Le Conseil fédéral règle les modalités.
Les mineurs ayant droit à une allocation pour impotent, qui ne
séjournent pas dans un home, mais qui ont besoin de soins intenses, ont droit à
un supplément pour soins intenses au sens de l'article
39
(art.
36 al. 2 RAI
). Selon l’article
39 RAI
, chez les mineurs, sont réputés soins intenses
au sens de l'article
42
ter
al. 3 LAI
,
les soins qui nécessitent, en raison d'une atteinte à la santé, un surcroît
d'aide d'au moins quatre heures en moyenne durant la journée (al. 1). N'est
pris en considération dans le cadre des soins intenses, que le surcroît de
temps apporté au traitement et aux soins de base tel qu'il existe par rapport à
un mineur du même âge et en bonne santé. N'est pas pris en considération le
temps consacré aux mesures médicales ordonnées par un médecin et appliquées par
du personnel paramédical ni le temps consacré aux mesures pédagogiques
thérapeutiques (al. 2). Lorsqu'un mineur, en raison d'une atteinte à la santé,
a besoin en plus d'une surveillance permanente, celle-ci correspond à un
surcroît d'aide de deux heures. Une surveillance particulièrement intense liée
à l'atteinte à la santé est équivalente à quatre heures (al. 3).
Si le supplément pour soins intenses n’est pas une prestation
indépendante, mais implique la préexistence d’une allocation pour impotent, les
bases sur lesquelles reposent ces deux institutions juridiques sont cependant
différentes. Le point de savoir si l’impotent mineur a droit au supplément pour
soins intenses repose sur une appréciation temporelle de la situation, dans
laquelle il convient d’évaluer le surcroît de temps consacré au traitement et
aux soins de base par rapport au temps ordinairement consacré auxdits
traitements et soins pour un mineur du même âge en bonne santé. Bien que ni la
loi ni le règlement sur l’assurance-invalidité ne fassent expressément
référence à l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie (OPAS), les soins de base évoqués à l’article
39 al. 2 RAI
sont bien ceux figurant à l’article 7 al.
2 let. c OPAS. Ils consistent notamment en "bander les jambes du patient,
lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire
faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner
les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène
corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir ainsi
qu’à s’alimenter" (art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS). Si les soins de base
recoupent partiellement les actes ordinaires de la vie, les premiers ne
sauraient en aucun cas être assimilés aux seconds et, compte tenu de leur
nature thérapeutique, ne contiennent aucun élément correspondant à l’acte
ordinaire "se déplacer à l’intérieur et à l’extérieur / établir des
contacts sociaux avec l’entourage" (arrêt du TF du
11.09.2014
[9C_350/2014]
cons. 4.2 et 4.3 et les références citées).
c) Selon le chiffre 8074 de la CIIAI, dans sa version entrée en vigueur
au 1
er
janvier 2018, pour garantir l’égalité de droit dans le
calcul du droit aux prestations, des limites maximales ont été fixées pour le
surcroît de temps pouvant être pris en compte. L’annexe IV indique ces limites
ainsi que le temps normalement consacré à l’assistance des mineurs non
handicapés.
Les directives administratives de l'OFAS ne créent pas de nouvelles
règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des
prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des
organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères
généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien
dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement
des ayants droit. Selon la jurisprudence, ces directives n'ont d'effet qu'à
l'égard de l'administration, dont elles donnent le point de vue sur
l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation contraignante
de celle-ci. Cela ne signifie toutefois pas que le juge n'en tienne pas compte.
Au contraire, il doit les prendre en considération lors de sa décision
lorsqu'elles offrent une interprétation satisfaisante des dispositions légales
applicables et adaptée au cas d'espèce. Il ne s'en écarte que dans la mesure où
les directives administratives établissent des normes qui ne sont pas conformes
aux dispositions légales applicables (
ATF 145 V 84
cons. 6.1.1 et les références citées).
Les circulaires s'adressent aux organes d'exécution et n'ont pas d'effets
contraignants pour le juge. Toutefois, dès lors qu'elles tendent à une
application uniforme et égale du droit, il convient d'en tenir compte et en
particulier de ne pas s'en écarter sans motifs valables lorsqu'elles permettent
une application correcte des dispositions légales dans un cas d'espèce et
traduisent une concrétisation convaincante de celles-ci. En revanche, une
circulaire ne saurait sortir du cadre fixé par la norme supérieure qu'elle est
censée concrétiser. En d'autres termes, à défaut de lacune, un tel acte ne peut
prévoir autre chose que ce qui découle de la législation ou de la jurisprudence
(
140 V 343
cons. 5.2 et les références citées).
d) L’enquête sur place prévue par l’article 69 al. 2 RAI est le moyen
adéquat pour la constatation de l’impotence et la détermination du droit à une
allocation pour impotent. Pour sa valeur probante, divers facteurs doivent être
pris en considération, lesquels ont principalement été développés dans le cadre
de la méthode spécifique de l’évaluation de l’invalidité, facteurs qui sont
également applicables aux rapports d’enquête destinés à déterminer le besoin en
soins intenses au sens de l’article
42
ter
al. 3 LAI
(
Valterio
, Commentaire de la loi fédérale sur
l’assurance-invalidité [LAI], 2018, n. 9 ad art. 42).
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport d'enquête, il est
essentiel qu'il ait été élaboré par une personne qualifiée qui a connaissance de
la situation locale et spatiale, ainsi que des empêchements et des handicaps
résultant des diagnostics médicaux. Il s'agit en outre de tenir compte des
indications de la personne assurée et de consigner les opinions divergentes des
participants. Enfin, le contenu du rapport doit être plausible, motivé et
rédigé de façon suffisamment détaillée en ce qui concerne chaque acte ordinaire
de la vie et sur les besoins permanents de soins et de surveillance personnelle
et finalement correspondre aux indications relevées sur place. Le seul fait que
la personne désignée pour procéder à l'enquête se trouve dans un rapport de
subordination vis-à-vis de l'office AI ne permet pas encore de conclure à son
manque d'objectivité et à son parti pris. Il est nécessaire qu'il existe des
circonstances particulières qui permettent de justifier objectivement les
doutes émis quant à l'impartialité de l'évaluation (
ATF 130 V 61
cons. 6.2; arrêt du TF du
21.05.2012
[9C_907/2011]
cons. 2 et les références citées).
e) A l'instar de ce qui vaut pour toutes les prestations durables
accordées en vertu d'une décision entrée en force, si l'état de fait
déterminant se modifie notablement par la suite, le supplément pour soins
intenses peut être révisé en application de l'article 17 LPGA. Le point de
savoir si la modification mentionnée s'est produite doit être tranché en
comparant les faits tels qu'ils se présentaient au moment de la dernière
décision (aussi de révision) entrée en force (reposant sur un examen matériel
du droit avec une constatation des faits pertinents et une appréciation des
preuves conformes au droit) et ceux qui existaient à l'époque de la décision
litigieuse (
ATF
133 V 108
cons. 5, arrêt du TF du
11.09.2014
[9C_350/2014]
cons. 2.2 et les références citées).
En droit des assurances sociales, les décisions de prestations,
assorties d'effets durables, initialement non erronées doivent en règle
générale être adaptées aux modifications du droit qui résultent d'une
intervention du législateur, sous réserve de dispositions de droit transitoires
contraires et, le cas échéant, des droits acquis. En revanche, un changement
dans la pratique judiciaire ou administrative ne conduit en principe pas à
modifier des prestations périodiques fondées sur une décision (assortie
d'effets durables) entrée en force formelle (
ATF 135 V 215
cons. 5.1.1 et les références citées).
4.
Il ressort du dossier que tant l’allocation
pour impotent que le supplément pour soins intenses octroyés par l’intimé ont
connu des fluctuations, au fil des différentes décisions et révisions. La
décision attaquée, qui est intervenue dans le cadre d’une procédure de révision
d’office, se fonde sur la situation du recourant telle que décrite dans
l’enquête d’impotence effectuée le 6 mars 2018. Cette décision, rendue le 3
juillet 2018, modifie les prestations accordées au recourant par décision du 22
juin 2016 sur la base de l’enquête d’impotence du 15 mars 2016. Elle augmente
l’allocation pour impotent octroyée (reconnaissance d’un degré d’impotence
moyen et non plus faible), mais diminue la durée du surcroît de soins pris en
compte (3h20 au lieu de 4h16) et par conséquent supprime le supplément pour
soins intenses précédemment alloué. En l’espèce, est seule litigieuse la
suppression du supplément pour soins intenses. Plus précisément, le recours
porte sur le surcroît de temps reconnu dans l’enquête d’impotence du 6 mars
2018 et sur l’application, tant par l’enquêtrice que par l’intimé, des limites
maximales introduites dans la CIIAI, au 1
er
janvier 2018 (ch. 8074
et annexe IV).
a) Dans son rapport du 6 mars 2018, l’enquêtrice reconnaît un surcroît
de temps de 3h20 au total. Cette durée additionne le surcroît de temps admis
pour trois actes ordinaires de la vie ("se vêtir / se dévêtir",
"faire sa toilette" et "aller aux toilettes"), soit 2h40
(30 + 5 + 125 = 160 minutes), pour les traitements, soit 39 minutes, et pour
l’accompagnement à des visites médicales et chez des thérapeutes, soit 1 minute
(160 + 39 + 1 = 200 minutes = 3h20).
aa) Pour ce qui concerne l’acte "se vêtir / se dévêtir", le
rapport indique qu’il n’y a "pas de modification depuis la dernière
enquête". Le recourant peut habiller et déshabiller le haut du corps. Il
porte des attelles aux membres inférieurs depuis sa naissance. Il faut les lui
mettre et les lui enlever. Il ne parvient pas à mettre ou enlever des habits
sur ses attelles. Sa maman habille et déshabille le bas du corps. Le surcroît
de temps pris en compte à ce titre se monte à 35 minutes (20 minutes pour se
vêtir et se dévêtir, soit 10 minutes le matin et 10 minutes le soir; 15 minutes
pour les moyens auxiliaires). Ces 35 minutes correspondent, selon le rapport
d’enquête, au temps indiqué par les parents. Après déduction de 5 minutes
(temps consacré à un enfant du même âge sans problème de santé, selon annexe
III CIIAI), une durée de 30 minutes par jour est ainsi retenue en lien avec cet
acte.
A titre de comparaison, le temps supplémentaire pris en compte dans
l’enquête d’impotence du 15 mars 2016 était de 15 minutes pour se vêtir et se
dévêtir, plus 12 minutes pour les moyens auxiliaires (soit 10 minutes le matin
et 10 minutes le soir, dont à déduire 5 minutes pour un enfant du même âge, et
6 x 2 minutes pour les attelles), c’est-à-dire de 27 minutes au total.
Se référant au décompte établi par ses parents entre le 6 et le 12 juin
2018, le recourant fait valoir que le temps qui lui est effectivement consacré
pour "se vêtir / se dévêtir" avoisine en moyenne 77 minutes par jour.
Prenant en compte 2 x 15 minutes pour mettre et enlever ses attelles (10
minutes pour les mettre et 5 minutes pour les enlever, sachant qu’il faut les
mettre le matin, les enlever pour les thérapies de l’après-midi puis les
remettre, et les enlever pour la nuit) et 20 minutes pour s’habiller et se
déshabiller (comme retenu dans l’enquête), il soutient que le surcroît de temps
pour ce poste est d’au moins 50 minutes par jour. Par ailleurs, il relève qu’un
enfant de son âge est complètement autonome pour cet item des actes de la vie
et que l’aide directe qui lui est apportée par ses parents est nécessaire et
régulière, et qu’elle découle de son handicap et des soins essentiels qui y
sont liés.
bb) Contrairement à ce que retient le rapport d’enquête du 6 mars 2018,
le recourant fait valoir un besoin d’aide pour l’acte "manger". Il
allègue que suite aux différentes lésions qu’il a subies et qui ont engendré
des difficultés avec la motricité fine, l’utilisation d’un couteau est pour lui
difficile, voire dangereuse, de sorte que sa maman doit lui couper ses aliments
pour qu’il puisse manger. A ce titre, il estime le surcroît d’aide nécessaire à
environ 3 minutes par repas, soit 9 minutes par jour.
De son côté, l’enquêtrice relève que le recourant mange seul avec des
couverts et qu’il peut se servir d’un couteau. A titre de comparaison, dans
l’enquête précédente du 15 mars 2016, il avait été relevé qu’il mangeait et
buvait seul, et qu’il portait ses aliments à la bouche avec sa fourchette, mais
que sa maman lui coupait les aliments durs, ce qui était normal en raison de
son âge.
cc) De manière nouvelle, le rapport d’enquête du 6 mars 2018 reconnaît
un besoin d’aide pour effectuer l’acte "faire sa toilette". Dans
l’enquête précédente, du 15 mars 2016, l’enquêtrice avait observé que
l’aide apportée était identique à celle dont avait besoin un autre enfant du
même âge et n’avait pour cette raison pas retenu ce poste.
L’aide décrite consiste à entrer et sortir de la baignoire, ainsi qu’à
faire la toilette intime et laver le bas du corps. Les 20 minutes par jour
retenues à ce titre par l’enquêtrice correspondent au temps indiqué par les
parents, selon le rapport d’enquête. Après déduction de 15 minutes (temps
consacré à un enfant du même âge sans problème de santé, selon annexe III
CIIAI), une durée de 5 minutes par jour est ainsi retenue en lien avec cet
acte.
Cette appréciation n’est pas remise en question dans le recours.
dd) S’agissant de l’acte "aller aux toilettes", le rapport du
6 mars 2018 indique qu’il n’y a "pas de modification depuis la dernière
enquête". Le recourant est incontinent des selles et des urines. Il porte
des couches jour et nuit et perd des selles et des urines au moindre mouvement
ou effort. Sa maman le sonde pour les selles (1x par jour) et pour les urines
(toutes les 3h30 maximum) afin de diminuer la quantité des fuites. Elle doit se
rendre à l’école pour le sonder et/ou le changer. Le surcroît de temps pris en
compte à ce titre se monte à 125 minutes (6 x 5 minutes pour le changement des
couches, 60 minutes pour le surcroît de temps lié à la pose de cathéters, 15
minutes pour le surcroît de temps lié à l’évacuation intestinale manuelle et 4
x 5 minutes pour le surcroît de temps lié au changement fréquent des couches).
Ce surcroît de temps de 125 minutes est inférieur au temps indiqué par les
parents à l’enquêtrice (195 minutes). Cette différence s’explique par le temps
retenu pour le surcroît de temps lié à la pose de cathéters (70 minutes selon
les parents / 60 minutes selon l’enquêtrice) et à l’évacuation intestinale
manuelle (75 minutes selon les parents/ 15 minutes selon l’enquêtrice).
A titre de comparaison, le temps supplémentaire pris en compte dans
l’enquête d’impotence du 15 mars 2016 pour l’acte "aller aux toilettes"
était de 175 minutes ou 2h55 par jour (et non de 2h10 comme indiqué de manière
erronée), sans déduction. Etaient reconnues 30 minutes pour le changement des
couches (6 x 5 minutes), 70 minutes pour le sondage des urines (7 x 10
minutes) et 1h15 pour le sondage des selles (préparation, instillation de
l’eau, massages et attente).
Ainsi, malgré le fait que dans la description, il est constaté qu’il
n’y a pas eu de modification dans la situation du recourant, il apparaît que
l’appréciation temporelle relative à cet acte diffère de 50 minutes, entre les
deux enquêtes.
Se référant au décompte établi par ses parents entre le 6 et le 12 juin
2018, le recourant fait valoir que le temps qui lui est effectivement consacré
pour cet item est en moyenne de 258 minutes par jour. Prenant en compte
(attestation médicale à l’appui) 30 minutes pour chaque soin lié au cathéter de
la vessie, lequel est effectué 7 à 8 fois par jour (toutes les 3 – 3,5h, aussi
la nuit), il relève que rien que pour ce changement de cathéter, il faut en
moyenne 4 heures par jour. Il précise qu’une vigilance particulière est
nécessaire lors de ce soin, qui peut engendrer très facilement des infections,
s’il n’est pas pratiqué correctement. S’y ajoutent la nécessité de changer
fréquemment ses couches, et le fait que sa mère doit venir au moins une fois
par jour à l’école pour changer cathéter et couches. Cela étant, il estime que
le temps retenu à ce poste est largement sous-comptabilisé. Contrairement au
décompte de l’enquêtrice, le recourant ne compte pas le temps pris
quotidiennement pour le lavement de son gros intestin sous cette rubrique, mais
le compte séparément, en tant que traitement.
ee) Le rapport d’enquête du 6 mars 2018 admet un surcroît de temps de
39 minutes par jour, correspondant à un forfait de physiothérapie ou
d’ergothérapie à la maison de 3 x 15 minutes par jour, 6 jours par semaine
([45 :7] x 6 = 38.57, arrondi à 39 minutes). Un surcroît de temps de
3 x 3 minutes par jour pour l’administration de médicaments, invoqué par les
parents, n’est pas retenu par l’enquêtrice, la préparation et l’administration
d’un traitement par voie orale ne pouvant à son avis pas être pris en compte
avant l’âge de 15 ans.
A titre de comparaison, le précédent rapport d’enquête du 15 mars 2016
admettait un surcroît de temps de 45 minutes sans déduction, correspondant à
des massages des pieds (3x 15 minutes par jour), ainsi que 9 minutes sans
déduction pour la préparation et l’administration de Ditropan
®
(3x 3 minutes par jour).
Selon le recourant, le temps pris quotidiennement pour les massages de
ses pieds et les lavements de son gros intestin représente des durées de 37
minutes et de 40 minutes par soin, durées comptées en moyenne et par jour.
Cette aide directe, apportée par sa maman, est d’une durée de 77 minutes au
total (soit près d’1h20 quotidiennement) et doit nécessairement être réalisée
chaque jour pour maintenir son état de santé.
ff) Pour l’accompagnement à des visites médicales et chez les
thérapeutes, le rapport d’enquête du 6 mars 2018 compte un surcroît de temps
d’une minute par jour, basé sur une visite par année à l’Hôpital de l’Ile en
neurochirurgie et neuropédiatrie. Sont en outre mentionnés un suivi des jambes
à l’Hôpital de l’Ile et des visites chez le Dr W.________, médecin
généraliste, au besoin (donc sans surcroît de temps). Selon l’enquêtrice, les
parents indiquent également un surcroît de temps d’une minute à ce poste.
Selon le recourant toutefois et contrairement à ce qui figure dans le
rapport d’enquête, du fait qu’il a été opéré régulièrement ces dernières
années, sa mère doit l’accompagner pour les examens médicaux et lors de ses
séjours à l’Hôpital de l’Ile à Berne bien plus qu’une fois par année.
Le rapport d’enquête précédent, du 15 mars 2016, ne retenait aucun
surcroît de temps à ce titre.
b) D’emblée, on doit observer que le compte-rendu établi par les
parents du recourant entre le 6 et le 12 juin 2018 ne peut pas être repris dans
son intégralité, dans la mesure où il inclut des actes dépourvus de nature
thérapeutique, qui ne sauraient être assimilés à des soins de base, au sens de
l’article 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS. A titre d’exemple, l’aide apportée au
recourant pour le porter dans sa chambre, pour l’asseoir sur le canapé ou à
table, pour l’installer dans la voiture, le déplacer du garage à l’appartement,
aller à la place de jeux ou à l’école ou pour le mettre au lit ne constitue pas
un surcroît de temps, pouvant être pris en compte dans le calcul du supplément
pour soins intenses (cf. cons. 3b ci-dessus et arrêt du TF du ATF] cité).
aa) En ce qui concerne le temps supplémentaire nécessaire pour aider le
recourant à "se vêtir / se dévêtir", il découle de ce qui précède que
le temps supplémentaire retenu dans l’enquête du 6 mars 2018 (30 minutes, après
déduction de 5 minutes) est supérieur au temps pris en compte dans
l’enquête précédente du 15 mars 2016 (27 minutes, après déduction de 5
minutes), laquelle n’a pas été contestée. En outre, il convient de constater
que lors de l’enquête réalisée le 13 août 2013, le temps compté à ce titre
était, avant la déduction de 15 minutes liée à l’âge de l’enfant, de
44 minutes seulement. Or, à cette époque, les attelles du recourant
(ceinture depuis la taille jusqu’aux genoux et attelles des genoux aux pieds)
devaient être enlevées à chaque change de couches, ce qui n’est plus nécessaire
avec les attelles actuelles et donc n’exige plus autant de temps qu’auparavant.
Dans ces circonstances, il apparaît que le surcroît de temps de 30 minutes
admis dans l’enquête du 6 mars 2018 s’inscrit dans la continuité du temps
supplémentaire retenu dans les enquêtes précédentes, non remises en question,
et que par conséquent l’intimé pouvait se fonder sur les conclusions de son
enquêtrice sur ce point.
bb) Le fait de savoir si le recourant est ou non en mesure d’utiliser
un couteau n’est en l’espèce pas déterminant et n’a donc pas à être éclairci.
En effet, selon les recommandations de l’annexe III de la CIIAI, l’enfant mange
de façon indépendante y compris les aliments relativement durs, à 8 ans.
L’enquête du 6 mars 2018 ayant été réalisée alors que le recourant était âgé de
7 ans et 5 mois, soit à un âge où un besoin d’aide est généralement encore
admis chez un enfant en bonne santé, un surcroît de temps pour une éventuelle
aide à ce titre n’aurait à ce stade pas été prise en considération.
cc) Le surcroît de temps de 5 minutes (20 minutes, auxquelles ont été
déduites 15 minutes) pris en compte pour l’acte "faire sa toilette" n’a,
comme relevé ci-dessus, pas été remis en question par le recourant. Cette
appréciation, qui au surplus n’apparaît pas critiquable, peut ainsi être
confirmée et reprise telle quelle dans le calcul du supplément pour soins
intenses.
dd) Le décompte du temps supplémentaire consacré au recourant en raison
de son incontinence des selles et des urines (acte "aller aux
toilettes") est à la fois le poste le plus important et le plus litigieux.
C’est en particulier sur ce point que le recourant conteste l’application des
valeurs maximales introduites dans l’annexe IV de la CIIAI et entrées en
vigueur au 1
er
janvier 2018.
L’annexe IV (état au 01.01.2018) prévoit, pour l’acte "aller aux
toilettes", une valeur maximale de 40 minutes jusqu’à l’âge de 10 ans,
respectivement de 30 minutes jusqu’à 6 ans. Une aide en fonction de l’âge
de 30 minutes par jour est par ailleurs prévue jusqu’à l’âge de 3 ans
(changement de langes 6 fois par jour), respectivement de 10 minutes
jusqu’à 4 ans et de 5 minutes jusqu’à 6 ans. Sont en outre admis, notamment, un
surcroît de temps lié à la pose de cathéters (60 minutes), un surcroît de temps
lié à des lavements (5 minutes par fois, au maximum une fois par jour), un
surcroît de temps lié à l’évacuation intestinale manuelle (15 minutes par fois,
au maximum une fois par jour) et un surcroît de temps lié au changement
fréquent des couches ou à l’accompagnement répété aux toilettes (à partir de 6
fois par jour; 5 minutes par fois). Il ressort du rapport d’enquête du 6 mars
2018 que l’enquêtrice a effectivement fait application des valeurs limites
nouvellement introduites. Par rapport à l’enquête précédente, du 15 mars 2016,
il en découle une réduction du temps reconnu pour la pose de cathéters (60
minutes au lieu des 70 minutes préalablement accordées, sur une base de 7x10
minutes) et une diminution notable du temps reconnu pour l’évacuation des
selles (15 minutes au lieu des 75 minutes préalablement accordées). Un surcroît
de temps de 20 minutes pour le changement fréquent des couches, non alloué dans
l’enquête précédente, a en revanche été ajouté. S’il est indéniable que le
temps consacré aux sondages des urines et des selles est considérable, force
est néanmoins de constater que l’introduction des valeurs maximales dans
l’annexe IV de la CIIAI n’est pas le seul facteur limitant le temps pris en
considération. Si effectivement, sur la base du compte-rendu effectué par les
parents entre le 6 et le 12 juin 2018, le nombre de sondages de la vessie par
cathéter est de 7 ou 8 fois par jour, le temps nouvellement allégué pour chaque
sondage (30 minutes) et évoqué approximativement ("der Wechsel dauert ca.
30 Minuten") par les Drs N.________ et U.________ (attestation du
31.10.2018), est largement plus conséquent que le temps retenu et non contesté,
à l’occasion de l’enquête du 15 mars 2016 (10 minutes par sondage). Ainsi, le
surcroît de temps de 4 heures par jour pour ce seul poste (8 x 30 minutes) ne
saurait être sans autre validé, que l’on se réfère ou non aux nouvelles valeurs
limites de l’annexe IV. En effet, rien dans la prise en charge du recourant
n’explique la différence entre le temps précédemment admis (70 minutes, pour
7x10 minutes), proche de la valeur limite de 60 minutes de l’annexe IV (dont on
peut supposer qu’elle correspond à 6x10 minutes), et le surcroît de temps
(presque) quatre fois plus élevé aujourd’hui évoqué. De même, si le temps
nouvellement retenu pour l’évacuation des selles (15 minutes) est nettement
inférieur aux 75 minutes admises dans l’enquête du 15 mars 2016, respectivement
aux 40 minutes mentionnées dans le recours ou aux 45 minutes découlant du
compte-rendu du 6 au 12 juin 2018 établi par les parents (temps total de
60 minutes pour le lavement du gros intestin et le massage des pieds, soit 15
minutes pour le massage des pieds, selon ce qui a été retenu de façon constante
dans les rapports d’enquête successifs, et donc 45 minutes pour le lavement),
force est de constater que les durées indiquées, qui fluctuent en fonction des
différentes sources, sont trop approximatives pour fixer, avec une
vraisemblance suffisante, le surcroît de temps objectivement nécessaire en
l’espèce et médicalement justifié par les besoins du recourant.
ee) S’agissant des traitements suivis, il ressort du dossier que le
recourant bénéficie de physiothérapie, à quinzaine, avec deux objectifs
thérapeutiques essentiels, à savoir d’une part l’amélioration des fonctions
motrices telles que l’équilibre, la coordination, le renforcement musculaire
des membres inférieurs et du tronc, et d’autre part le traitement et la
prévention des rétractations, importantes malgré le status postopératoire des
pieds bots et le port d’attelles (rapport du Dr P.________ du 24.01.2017). Ce
traitement, en rapport avec l’infirmité congénitale chiffre 381 OIC et prodigué
actuellement par S.________ est d’ailleurs pris en charge par l’OAI
(communication du 20.03.2017). Or, le rapport d’enquête du 6 mars 2018 ne le
mentionne pas. A ce traitement ambulatoire s’ajoutent en outre les massages des
pieds, effectués quotidiennement par la mère du recourant et comptabilisés de
façon constante, dans les rapports d’enquête successifs, à raison de 45 minutes
par jour (3x15 minutes). Dans le rapport d’enquête du 6 mars 2018 et pour la
première fois, ces massages ne sont pris en compte que 6 jours sur 7, soit à
raison de 39 minutes par jour. Si, en effet, le chiffre 8077.2 CIIAI prévoit,
depuis le 1
er
janvier 2018, que le temps consacré à domicile à des
exercices pour une thérapie (dont les coûts sont pris en charge par une
assurance sociale) ou en soutien à cette thérapie ne peut être pris en compte
dans le cadre du supplément pour soins intenses que pour les jours où aucune
thérapie n’a lieu, il apparaît d’emblée que même en application de cette
nouvelle règle, le temps pris en compte en l’espèce n’est pas suffisant, le
recourant ne se rendant pas à la physiothérapie chez S.________ chaque semaine.
Le temps d’accompagnement aux séances de physiothérapie n’est à tort
pas pris en compte dans le calcul du surcroît de temps lié aux traitements. Le
temps d’une séance de physiothérapie, déterminant pour fixer le surcroît de
temps lié à ce poste, ne peut de plus pas être établi, sur la base du dossier.
Par ailleurs, le dossier ne permet pas non plus de déterminer avec
suffisamment de précision le temps passé pour l’accompagnement du recourant aux
autres visites médicales, liées à son invalidité. Les rapports médicaux du Dr N.________,
chef du service d’urologie et neuro-urologie pédiatrique de l’Hôpital de l’Ile,
qui ne concernent que la prise en charge médicale liée à l’incontinence du
recourant et qui figuraient déjà au dossier avant l’enquête du 6 mars 2018 (cf.
notamment les rapports des 17.11.2016 et 01.12.2017), démontrent à eux seuls
des consultations médicales allant au-delà des 45 minutes par an pour une
visite, prises en compte par l’enquêtrice. Le rapport de consultation du Dr N.________
du 1
er
décembre 2017 se réfère notamment à un examen précédent
effectué en mars 2017 ("Urodynamische Untersuchung im März 2017"),
pour lequel aucun rapport ne figure au dossier. Par ailleurs, des convocations
de l’Hôpital de l’Ile indiquent d’autres consultations de contrôle à la
policlinique, pour lesquelles les 45 minutes comptabilisées dans l’enquête
semblent également sous-estimées. En effet, tant la convocation du 12 juin
2017, pour un contrôle chez le Dr T.________, que celle du 19 janvier
2018, pour un contrôle chez les Drs T.________ et Q.________, indique un temps
de consultation prévu d’une heure, respectivement deux à trois heures. Au
surplus, on relèvera encore que les factures de frais de déplacement adressées
à l’intimé font état de trajets entre le domicile et Berne beaucoup plus
fréquents qu’une fois par année, comme le retient l’enquêtrice.
Enfin, pour ce qui est de l’administration des médicaments, force est
de constater que la médication (Ditropan
®
3x/jour) n’a pas changé entre l’enquête du 15 mars 2016 et celle du 6
mars 2018 (cf. rapports du Dr N.________ du 01.12.2017 et 02.05.2018). Or, le
temps de 9 minutes pris en compte dans la première enquête n’est plus
comptabilisé dans la deuxième, l’explication étant que "le surcroit de
temps indiqué par les parents pour la préparation et l’administration du ttt
per os ne peut pas être pris en compte avant l’âge de 15 ans". Sur ce
point, un manque de cohérence entre les rapports d’enquête doit être relevé, ce
d’autant que la recommandation appliquée par l’enquêtrice dans son rapport du 6
mars 2018 (annexe III, CIIAI, rubrique "Soins de longue durée"),
selon laquelle "A
15 ans
, l’enfant devrait pouvoir prendre seul ses
médicaments", n’a pas subi de modification. L’annexe IV précise certes,
depuis le 1
er
janvier 2018, une valeur maximale pour
l’administration par voie orale (à partir de 15 ans) de : 1 minute par
médicament. Néanmoins, force est de constater que le revirement ici opéré –
alors que le recourant a grandi – va à l’encontre de la logique de la CIIAI,
laquelle prévoit des déductions dégressives, basées sur le fait que plus
l’enfant est petit, plus l’aide qui devrait lui être apportée même s’il était
en bonne santé serait importante. Quoi qu’il en soit, le dossier ne permet pas
de déterminer si le médicament ici prescrit nécessite une certaine préparation
qui excéderait le temps qu’il faudrait en tous les cas consacrer à tout autre
enfant du même âge en bonne santé, ou s’il ne présente au contraire pas
d’exigences particulières.
5.
Dans ces circonstances, force est de constater
qu’en l’état, l’intimé ne disposait pas d’éléments suffisants pour statuer, ce
d’autant qu’en l’espèce, un décompte précis du surcroît de temps découlant des
soins et traitements apportés au recourant est décisif (cas limite, de +/- 4
heures). Le rapport d’enquête du 6 mars 2018 présente des lacunes et des
incohérences par rapport aux enquêtes précédemment menées, de sorte qu’on ne
saurait lui reconnaître pleine valeur probante. La décision querellée doit dès
lors être annulée, en ce qu’elle supprime le supplément pour soins intenses du
recourant, et l’instruction sur ce point complétée. L’OAI devra en particulier
déterminer, en demandant au besoin un avis détaillé aux médecins spécialistes
qui suivent le recourant pour son incontinence, voire en cas de doute à un
expert neutre, si le surcroît de temps lié à l’acte "aller aux
toilettes", et notamment à l’extraction des selles, est en l’espèce
objectivement plus conséquent que ce que prévoient les valeurs
"maximales" découlant de l’annexe IV de la CIIAI. L’instruction devra
en outre établir plus en détail le surcroît de temps lié à l’accompagnement aux
diverses consultations médicales et à la physiothérapie, en lien avec les
infirmités congénitales de différente nature (orthopédie, neurologie, urologie,
etc.) dont est atteint le recourant, et si les massages des pieds, prodigués
quotidiennement, sont ou non médicalement nécessaires, les jours où ce dernier
se rend à une séance de physiothérapie ambulatoire. Enfin, l’OAI devra
également vérifier si la médication prescrite (Ditropan
®
) implique des spécificités justifiant en l’espèce une prise en compte
de temps, malgré le jeune âge de l’enfant.
A cet égard, au vu de la jurisprudence précitée (cons. 3c), on
rappellera que les valeurs maximales, introduites par l’annexe IV de la CIIAI
au 1
er
janvier 2018, ne peuvent pas prévoir de restrictions allant
au-delà de ce que prévoit la loi. Or, ni l'article
42
ter
al. 3 LAI
, ni les articles
36 al. 2
et
39 RAI
ne fixent de forfaits de temps, respectivement
de limites temporelles maximales, s’agissant du surcroît de temps qui peut être
reconnu aux mineurs impotents ayant besoin de soins découlant de leur
invalidité. Est déterminant selon la loi, le surcroît de temps qui est consacré
au traitement et aux soins de base du mineur impotent, par rapport à celui qui
serait dévolu à un mineur du même âge et en bonne santé. Le Message du 21
février 2001, concernant la 4
e
révision de la LAI, n’envisage
pas non plus de telles restrictions. Selon le Message en effet, l’introduction
de l’article
42
ter
al. 3 LAI
a pour
but d’améliorer par l’introduction d’un supplément pour soins intenses, la
situation des enfants et des jeunes qui vivent dans leur famille (FF 2001 p.
3045ss, 3086, 3135). Autrement dit, ce supplément est uniquement accordé aux
mineurs qui ne séjournent pas dans un home, l’idée étant de soutenir
financièrement les familles qui gardent un mineur impotent à domicile et en
assument elles-mêmes la prise en charge. Dans cet esprit et en accord avec ce
que retient la Chambre des assurances sociales du Tribunal administratif du
canton de Zoug dans son arrêt du 25 octobre 2018 (arrêt produit par le
recourant; cons. 7.4.1), la Cour de céans est également d’avis que les limites
maximales introduites dans la CIIAI au 1
er
janvier 2018 (ch.
8074 et annexe IV) ne garantissent pas une égalité de droit dans le calcul du
droit aux prestations, mais au contraire présentent un risque d’inégalité, lorsque
la valeur limite fixée ne correspond pas aux spécificités d’un cas particulier.
Il s’agira par conséquent pour l’intimé, de déterminer quel surcroît de temps
découle des soins médicalement nécessaires, dont le recourant a personnellement
besoin du fait de son atteinte à la santé. Ce surcroît de temps devra certes
être adapté aux soins à prodiguer (temps objectivement raisonnable), mais
pourra, cas échéant, aller au-delà des nouvelles valeurs limites fixées par la
CIIAI.
6.
Il s’ensuit que le recours doit être admis et
la cause renvoyée à l’OAI pour instruction complémentaire au sens des
considérants et nouvelle décision.
Vu le sort de la cause, les frais de procédure doivent être mis à la
charge de l’OAI (art. 69 al. 1
bis
LAI).
Par ailleurs, le recourant, qui obtient gain de cause et plaide avec
l’assistance d’un avocat, a droit à des dépens à la charge de l’OAI (art. 61
let. g LPGA). Le montant des frais et dépens doit être défini dans les limites
prévues par le décret du 6 novembre 2012 fixant le tarif des frais, des
émoluments de chancellerie et des dépens en matière civile, pénale et
administrative (
TFrais
).
Les dépens seront ainsi fixés en fonction du temps nécessaire à la cause, de sa
nature, de son importance, de sa difficulté, du résultat obtenu ainsi que de la
responsabilité encourue par le représentant (art. 60 al. 2
TFrais
,
applicable par renvoi de l’art. 69 TFrais). Me V.________ dépose une note
d’honoraires et frais d’un montant de 3'164.45 francs, correspondant à une
activité déployée de 10,3 heures. Compte tenu de la nature de l’affaire et de
la complexité de la cause, le temps consacré à la défense des intérêts du
recourant paraît justifié et peut être ratifié. Eu égard au tarif usuellement
appliqué par la Cour de céans de l'ordre de 280 francs de l'heure, qui
correspond au tarif facturé par Me V.________ (soit en l’espèce CHF 2’884), des
frais effectifs de copie de 45 francs et de port de 9.20 francs, conformes à
l’article 65
TFrais
,
et de la TVA (au taux de 7.7 %, soit CHF 226.25), l'indemnité de dépens peut
être fixée à 3'164.45 francs, débours et TVA compris.
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Admet le recours.
2.
Annule la décision attaquée en tant qu’elle supprime le supplément pour
soins intenses du recourant et renvoie la cause à l’intimé pour instruction
complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
3.
Met à la charge de l’OAI un émolument de décision de 400 francs et des
débours par 40 francs.
4.
Ordonne la restitution au recourant de son avance de frais de 440
francs.
5.
Alloue au recourant une indemnité de dépens de 3'164.45 francs à la
charge de l’intimé.
Neuchâtel, le 19 juillet 2019
Art. 42
ter
1
LAI
Montant
1
Le degré
d'impotence est déterminant pour fixer le montant de l'allocation pour
impotent. Celle-ci est versée individuellement et doit faciliter les choix dans
les domaines centraux de la vie. L'allocation mensuelle se monte, lorsque
l'impotence est grave, à 80 % du montant maximum de la rente de vieillesse
prévu à l'art. 34, al. 3 et 5, LAVS
2
; elle se monte,
lorsque l'impotence est moyenne, à 50 % de ce montant et, lorsqu'elle est
faible, à 20 % du même montant. L'allocation est calculée par jour pour les
mineurs.
2
Le montant de
l'allocation pour impotent versée aux assurés qui séjournent dans un home
correspond au quart des montants prévus à l'al. 1. Les art. 42, al. 5, et 42
bis
,
al. 4, sont réservés.
3
3
L'allocation
versée aux mineurs impotents qui, en plus, ont besoin de soins intenses est
augmentée d'un supplément pour soins intenses; celui-ci n'est pas accordé lors
d'un séjour dans un home. Le montant mensuel de ce supplément s'élève à 100 %
du montant maximum de la rente de vieillesse au sens de l'art. 34, al. 3 et 5,
LAVS, lorsque le besoin de soins découlant de l'invalidité est de 8 heures par
jour au moins, à 70 % de ce montant maximum lorsque le besoin est de 6 heures
par jour au moins, et à 40 % de ce montant maximum lorsque le besoin est de 4
heures par jour au moins.
4
Le supplément
est calculé par jour. Le Conseil fédéral règle les modalités.
1
Introduit par
le ch. I de la LF du 21 mars 2003 (4
e
révision AI), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3837
;
FF
2001
3045
).
2
RS
831.10
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF
du 18 mars 2011 (6
e
révision AI, 1
er
volet), en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
5659
;
FF
2010
1647
).
4
Nouvelle teneur de la phrase selon le
ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2018
(
RO
2017
5987
;
FF
2016
6971
7945).
Art. 36
1
RAI
Prestations
particulières en faveur des mineurs
1
…
2
2
Les mineurs ayant droit à une
allocation pour impotent, qui ne séjournent pas dans un home, mais qui ont
besoin de soins intenses, ont droit à un supplément pour soins intenses au sens
de l'art. 39.
3
…
3
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du 21 mai 2003, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2004 (
RO
2003
3859
).
2
Abrogé par le ch. I du R du 16 nov. 2011,
avec effet au 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
5679
).
3
Abrogé par le ch. I du R du 18 avr. 2012,
avec effet au 1
er
juin 2012 (
RO
2012
2403
).
Art. 39
1
RAI
Supplément pour soins intenses
1
Chez les mineurs, sont réputés
soins intenses au sens de l'art. 42
ter
, al. 3, LAI, les soins qui
nécessitent, en raison d'une atteinte à la santé, un surcroît d'aide d'au moins
quatre heures en moyenne durant la journée.
2
N'est pris en considération dans
le cadre des soins intenses, que le surcroît de temps apporté au traitement et
aux soins de base tel qu'il existe par rapport à un mineur du même âge et en
bonne santé. N'est pas pris en considération le temps consacré aux mesures
médicales ordonnées par un médecin et appliquées par du personnel paramédical
ni le temps consacré aux mesures pédagogiques thérapeutiques.
3
Lorsque qu'un mineur, en raison
d'une atteinte à la santé, a besoin en plus d'une surveillance permanente,
celle-ci correspond à un surcroît d'aide de deux heures. Une surveillance
particulièrement intense liée à l'atteinte à la santé est équivalente à quatre
heures.
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du 21 mai 2003, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2004 (
RO
2003
3859
).