ne_gerichte · CCC.1998.7400 · 1998-03-23 · fr
CCC.1998.7400


A.      A.
est affilié auprès de X. depuis le 1er janvier 1992. En 1995,

il se
trouvait au bénéfice de l'assurance obligatoire des soins et de

trois
couvertures complémentaires.

Du 16 au 21 février 1995,  A.,
alors domicilié à Reinach (AG),

s'est
trouvé en traitement à l'Hôpital psychiatrique de Cery (VD). Les

frais
de ce traitement ont été fixés à 4'276 francs.

B.      Par
courrier du 12 mai 1995, la recourante a informé l'intimé

qu'en
application de l'article 5 al.6 de ses conditions générales d'assu-

rance,
seules les prestations minimales légales seraient accordées, à

savoir
le forfait de la division commune d'un hôpital psychiatrique du

canton
de domicile, soit 108 francs par jour tout compris. Elle ne serait

ainsi
tenue de ne payer que 648 francs (6 x 108 francs).

C.     
Conventionnellement tenue envers l'Hôpital psychiatrique de Cery

de
s'acquitter de la totalité des frais de traitement, la recourante lui a

versé
4'276 francs.

Par décompte du 31 décembre 1996, elle a demandé la restitution

de
3'688 francs à l'intimé. L'assuré ayant contesté cette facture, X. lui

a
expliqué par courrier du 16 avril 1997 les raisons pour lesquelles elle

demandait
la restitution d'une partie des frais du traitement de 1995.

Dans le
même courrier, la recourante indiquait à l'assuré :

"Si vous estimez que les présentes lignes lèsent vos droits,

vous pouvez ouvrir action auprès du
tribunal compétent pour

connaître des litiges en matière
d'assurances complémentaires

(...). La République et Canton de Neuchâtel a confié cette

tâche au Tribunal de District,
quelle que soit la valeur

litigieuse (...)."

Par requête du 2 mai 1997, l'intimé a saisi le Tribunal civil du

district
du Val-de-Ruz en prenant la conclusion suivante : "Je me permets

de
contester les factures de mon assureur car les raisons invoquées par

celle-ci
(sic) sont abusives."

Dans sa réponse du 7 juillet 1997, la défenderesse a conclu au

rejet
de la demande et à la constatation que la caisse était fondée à

limiter
ses prestations au forfait applicable en division générale d'un

hôpital
psychiatrique du canton d'Argovie pour le séjour de A. à l'Hôpital

psychiatrique
de Cery du 16 au 21 février 1995.

D.      Le
28 octobre 1997, le Tribunal civil du district du Val-de-Ruz

a rendu
le jugement suivant :

"1. Dit que la caisse d'assurance maladie et accident X. n'était

pas, au sens de l'article 5 al.6
de ses conditions générales

d'assurance, fondée à limiter
ses prestations au forfait

2. Statue sans frais."

E.      La
recourante conclut à l'annulation du jugement entrepris et à

la
constatation qu'elle était fondée à limiter ses prestations au forfait

applicable
pour un séjour dans un hôpital psychiatrique du canton

d'Argovie
pour le séjour de A. du 16 au 21 février 1995 à l'Hôpital

psychiatrique
de Cery, cela en application de ses conditions générales

d'assurance
et dans la mesure où l'hospitalisation de l'intimé

était
en relation avec la consommation d'alcool.

Ni le président du Tribunal civil du district du Val-de-Ruz ni

l'intimé
ne formulent d'observations.

C O N S I D E R A N
T

1.     
Interjetés dans les formes et délai légaux, le recours est

recevable.

2.      a)
Aux termes de l'article 103 al.1 LAMal, les prestations

d'assurance
pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la

présente
loi sont allouées d'après l'ancien droit. La LAMal est entrée en

vigueur
le 1er janvier 1996, soit postérieurement au traitement litigieux.

Ce sont
donc les règles de la LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995

qui
s'appliquent au fond du présent litige.

En revanche, la LAMal ne contient pas de dispositions transi-

toires
qui déterminent si ce sont les règles de la procédure de l'ancienne

ou de
la nouvelle loi qui s'appliquent à un litige qui se déroule après

l'entrée
en vigueur du nouveau droit, mais qui a pour objet des traite-

ments
effectués avant le 1er janvier 1996. En effet, l'article 102 al.2

LAMal
n'a trait qu'au droit matériel. Or, selon un principe général du

droit
de procédure, les nouvelles règles de procédure doivent être

appliquées
dès leur entrée en vigueur, à défaut de dispositions spéciales

du
droit transitoire (ATF 111 V 47; arrêt du Tribunal cantonal des

assurances
du canton de Vaud du 22 octobre 1996, SVR 1997, KV, No 94;

Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd, p.53).

Comme le présent litige a au surplus pris forme dès la commu-

nication
de la position définitive de la recourante le 16 avril 1997, soit

après
la période transitoire d'une année prévue à l'article 102 al.2

LAMal,
il se justifie d'autant plus d'appliquer les nouvelles dispositions

de
procédure.

b) La nouvelle loi sur l'assurance-maladie distingue, à son

article
12, l'assurance-maladie sociale et les assurances complémentaires.

La
procédure de l'assurance-maladie sociale est régie par les articles

80ss
LAMal qui prévoient que l'assuré peut demander à la caisse-maladie de

rendre
une décision au sens formel. Celle-ci peut être attaquée par voie

d'opposition
auprès de l'assureur qui l'a notifiée. Ensuite, les décisions

rendues
sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours de droit admi-

nistratif
devant le tribunal cantonal des assurances. A Neuchâtel, c'est

le
Tribunal administratif qui remplit cette fonction (art.3 al.1 de

l'arrêté
du 14 février 1996 fixant la procédure en matière de contesta-

tions
relatives à l'assurance-maladie sociale et aux assurances complémen-

taires).
La voie de droit est donc celle de la décision. En revanche, la

procédure
en matière d'assurances complémentaires, soumises à la loi sur

le
contrat d'assurance, est celle de l'action (art.47 de la loi fédérale

sur la
surveillance des institutions d'assurance privées). A Neuchâtel, la

compétence
de trancher des litiges en matière d'assurances complémentaires

a été
attribuée aux tribunaux de district quelle que soit la valeur liti-

gieuse
(art.43 de la loi cantonale d'introduction de la loi fédérale sur

l'assurance
maladie; art.14ss de l'arrêté précité).

La LAMA distinguait déjà entre prestations minimales et complé-

mentaires.
Les premières, relevant de l'assurance dite de base, étaient

imposées
par la loi, les secondes découlaient principalement des statuts

et des
conditions générales des caisses-maladie. A la différence du

système
actuel, le rapport d'assurance-maladie était soumis en son entier

aux
règles de la LAMA. Il en découlait une unité de procédure et de

juridiction
(ATF 108 V 42; Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance

maladie,
Sécurité sociale 1995, p.258).

c) En l'espèce, la juridiction civile est donc compétente pour

autant
que le litige ait trait à des prestations relevant de l'assurance

complémentaire.
Selon l'article 19bis LAMA, la caisse doit prendre en

charge
les frais d'un traitement en salle commune de l'établissement situé

au lieu
de résidence de l'assuré ou dans les environs. Les articles 5 et 6

des
conditions spéciales d'assurance "BASIS" de la recourante prévoient
la

prise
en charge de ces frais. Au moment de l'hospitalisation litigieuse,

l'intimé
avait sa résidence dans le canton d'Argovie. Selon l'avis d'en-

trée,
il venait en effet de son domicile et il s'agissait d'une entrée

volontaire.
Comme le présent litige porte sur la part des frais de traite-

ment
qui dépasse le tarif d'un traitement en chambre commune dans un

établissement
psychiatrique du canton d'Argovie, donc sur des prestations

complémentaires,
la procédure applicable est celle des articles 14 ss de

l'arrêté
du 14 février 1996. Le Tribunal civil du district du Val-de-Ruz

était
ainsi compétent. Il convient cependant de relever qu'il eût appar-

tenu à
la recourante d'ouvrir action et non à l'assuré, car c'est la

caisse
qui émet des prétentions en remboursement. C'est ainsi à tort

qu'elle
a incité son assuré, par son courrier du 16 avril 1997, à agir en

quelque
sorte en libération de dette par une action en constatation néga-

tive.
Dans le cadre d'une telle action, le fardeau de la preuve est ren-

versé :
il appartient à la partie défenderesse de prouver l'existence de

sa
créance. En l'espèce, il incombait donc à la recourante de prouver le

bien-fondé
de sa prétention en remboursement.

3.      a)
En matière d'assurances complémentaires, les prestations de

la
caisse sont définies par ses statuts et ses conditions d'assurance. Les

caisses
ont ainsi la faculté d'exclure certains risques de leurs presta-

tions.
L'article 5 ch.6 des conditions générales d'assurance de la

recourante
prévoit que "le droit à une indemnisation est limité aux seules

prestations
minimales légales pour tous les traitements et mesures

médicales
liés à la consommation d'alcool ou à l'usage de stupéfiants."

b) En l'espèce, le premier juge a constaté que l'hospitalisation

de
l'intimé n'était pas directement liée à une consommation excessive

d'alcool,
mais à des troubles psychiatriques, dont son penchant pour

l'alcool
n'était qu'un symptôme parmi d'autres. Il s'agit-là d'une consta-

tation
de fait, qui lie la Cour de cassation, sauf arbitraire (art.415

al.1
litt.b CPC; art.16 de l'arrêté précité a contrario). Or, la consta-

tation
du premier juge n'est manifestement pas arbitraire. En effet,

l'avis
d'entrée au médecin conseil fait état d'une affection psychiatrique

et les
trois rapports médicaux déposés par les parties, tout en diagnos-

tiquant
une forte alcoolisation, parlent également de troubles de la

personnalité.
A cet égard, le rapport du 10 avril 1995 est révélateur. Il

décrit
en détail les problèmes d'ordre psychologique de l'intimé et relève

que ce
dernier s'est adressé à l'hôpital pour chercher de l'aide. A cela

s'ajoutent
les autres indices déjà soulignés par le premier juge : la

durée
du traitement, la nature des médicaments administrés et le renvoi à

une
clinique psychiatrique du canton de domicile de l'intimé pour suivi

médical.

c) Il convient d'examiner si une hospitalisation qui n'est pas

directement
liée à la consommation excessive d'alcool, mais à des

troubles
psychologiques, est un traitement lié à la consommation d'alcool

au sens
de l'article 5 al.6 des conditions générales d'assurance de la

recourante.
L'interprétation d'une clause de conditions générales

d'assurance
relève du droit; la Cour peut ainsi l'examiner librement

(v.ATF
119 II 451 cons.3a, 118 II 365 cons.1, en matière de contrats; ATF

115 II
325 cons.1a, 103 II 92 cons.3a, en matière de dispositions pour

cause
de mort, ATF 93 II 444 cons.2 en matière d'acte de fondation).

Les conditions générales d'assurance de la recourante ne

définissent
pas ce qu'il faut entendre par un traitement lié à la

consommation
d'alcool. En particulier, elles ne disent pas si ce terme

englobe
seulement les mesures médicales nécessitées directement par une

consommation
excessive d'alcool ou si des traitements causés par d'autres

problèmes,
dont l'alcoolisme n'est qu'un symptôme, sont également visés.

Selon
un principe général de droit, les clauses obscures ou ambiguës sont

interprétées
en défaveur de leur rédacteur (ATF 87 II 234). Une inter-

prétation
raisonnable, conforme au principe susmentionné, permet de res-

treindre
la notion de traitement lié à la consommation d'alcool en ce sens

que ce
terme n'englobe pas une hospitalisation qui n'est pas directement

liée à
la consommation excessive d'alcool mais à d'autres causes, telles

des
troubles psychiatriques. Le premier juge n'a donc pas faussement

appliqué
le droit en interprétant comme il l'a fait l'article 5 ch.6 des

4.      A
titre subsidiaire, la recourante invoque l'article 5 ch.5 de

ses
conditions générales d'assurance. Or, il n'apparaît nulle part dans le

dossier
que ce moyen aurait déjà été invoqué dans la procédure devant le

tribunal
de district. Par ailleurs, la recourante ne reproche pas au

premier
juge de ne pas l'avoir examiné. Dans ces conditions, force est

d'admettre
que le moyen tiré de l'article 5 ch.5 des conditions générales

d'assurance
a été soulevé pour la première fois en cassation; il est donc

irrecevable
(RJN 1988, p.39; 7 I 322; 2 I 212).

5.      Au
vu de ce qui précède, le recours est mal fondé. N'ayant pas

procédé,
l'intimé n'a pas droit à des dépens. La procédure est gratuite

(art.17
de l'arrêté précité).

Par ces motifs

LA COUR DE CASSATION
CIVILE

1.
Rejette le recours.

2.
Statue sans frais.

Neuchâtel,
le 23 mars 1998

AU NOM DE LA COUR DE
CASSATION CIVILE

Le greffier                         L'un des juges