ne_gerichte · CDP.2018.2 · 2017-08-30 · fr

Recouvrement de la participation légale des assurés pour les frais médicaux (droit de compenser les créances réciproques en assurance-maladie).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 27.03.2018 CDP.2018.2 (INT.2018.189)

A.
X.________ est affilié à la caisse-maladie Assura
pour l'Assurance obligatoire des soins.
Le 7 septembre 2016, cette caisse lui a transmis un décompte de prestations
d’un montant de 2'096 francs, payable dans les 30 jours. Cette somme se
composait d'une participation de 2'084.20 francs sur le coût total de 2'204.50 francs
relatif au traitement reçu le 18 juillet 2016, la franchise contractuelle de
2'500 francs n'ayant pas été entièrement couverte en 2016, ainsi que de la
participation légale de 10 %, soit 11.80 francs. Le 25 novembre 2016, en
l’absence de versement, Assura a adressé un rappel pour un paiement de 2'106
francs, frais de rappel de 10 francs inclus. Elle a envoyé, le 30 décembre
suivant, une mise en demeure d’un montant de 2'136 francs, frais de sommation
de 30 francs inclus. X.________ n'ayant procédé en date du 20 mars 2017 qu'à un
versement de 270.70 francs, somme comptabilisée en déduction de la facture no [aa]
de participation aux coûts, il s’est vu notifier, le 11 mai 2017, un
commandement de payer un montant de 1'938.60 francs (CHF 1'825.30 de
participations LAMal + CHF 40 de frais administratifs + CHF 73.30 de frais
du commandement de payer), auquel il a formé opposition totale. Par décision du
30 août 2017, Assura a levé l'opposition à ce commandement de payer une somme
de 1'865.30 francs, frais de poursuite non compris. Ce prononcé, contre lequel
l'intéressé s'est opposé, a été confirmé le 12 décembre 2017, Assura estimant
qu'elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite no [bb].
B.
X.________ interjette
recours devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal en concluant
implicitement à l'annulation de ladite décision sur opposition. Il fait valoir
son droit de compenser les créances réciproques. Plus précisément, soutenant
s'être acquitté en 2016 de 6'000 francs de frais médicaux et avoir transmis les
factures y relatives à la caisse-maladie, le recourant considère que non
seulement cette somme couvre sa franchise, mais que la différence entre cette
dernière et le montant qu'il a directement pris à sa charge devrait lui être
versée par Assura.
C.
Dans ses observations sur le recours,
l'intimée conclut au rejet de celui-ci.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes
légales, le recours est recevable (art. 60 al. 1 et 61 let. b LPGA).
2.
a) En l'occurrence, le
recourant ne conteste à juste titre pas le droit de l’assureur-maladie de
réclamer le remboursement de la participation aux coûts (art
. 64 LAMal
), ni la procédure de recouvrement mise en
œuvre par l’intimée, laquelle respecte la réglementation légale (art.
64a al. 1 et 2
LAMal
;
105b al. 1
et 2 OAMal
, en
relation avec l'art.
17.1 des conditions générales de
l'Assurance obligatoire des soins et de l'Assurance facultative d'indemnités
journalières au sens de la LAMal émises par Assura [ci-après : CGA], en
vigueur depuis le 01.01.2013;
ATF 131 V 147
,
125 V 276
). Il ne conteste pas davantage le montant en cause.
L'assuré soutient en revanche que
la
caisse-maladie devant lui rembourser la différence entre sa franchise de 2'500
francs et les 6'000 francs de frais médicaux dont il s'est directement acquitté
en 2016, il était en droit de refuser le versement de la somme réclamée au
titre de participation aux coûts. Ce faisant, il fait valoir un droit de
compenser des créances réciproques.
Aux termes de l'attestation des prestations
allouées pour l'année 2016 en lien avec le relevé de compte établi le 16
janvier 2018 par l’intimée, cette dernière a reçu de l'intéressé des factures
pour un montant total de 5'446.15 francs. Sur cette somme, des frais à hauteur
de 4'521.25 francs ont été reconnus comme relevant de la LAMal, de sorte que –
compte tenu de la franchise contractuelle de 2'500 francs et de la participation
légale de 10 % dues en application de l'article
64 al. 2 LAMal
– un montant de 1'819.95 francs a été versé à
l'assuré pour 2016, respectivement, une participation de 2'701.30 francs a été
mise à sa charge. Cela étant, le recourant n'était quoi qu'il en soit pas en
droit, conformément à la jurisprudence, d’exiger d'éteindre une créance en
opposant à l’assureur, en compensation, ses propres prétentions à l’égard de l'Assurance-maladie
(
ATF 110 V 183
; RAMA 2005 n. KV 343, p. 358; arrêt du TF du
01.03.2006 [K 151/05]
cons. 5.2). Depuis le 1
er
janvier
2012, l'assureur ne peut d’ailleurs pas non plus compenser les prestations avec
des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues (art.
105c OAMal
). La position adoptée par l'assuré durant la
procédure de recouvrement et ultérieurement n'est dès lors pas conforme au
droit. Il n'allègue par ailleurs pas
qu'il aurait fait des
paiements non pris en compte par Assura ni ne produit de pièces établissant que
le montant litigieux aurait été payé par lui.
Dans ces conditions, l’intimée, qui a comptabilisé en
déduction du décompte no [aa] le versement de 270.70 francs effectué par
l'intéressé le 20 mars 2017, était en droit de réclamer le remboursement de la
participation aux frais médicaux découlant de ladite facture du
7 septembre 2016. Aussi, c'est à bon droit qu'elle a levé l'opposition de
l'intéressé au commandement de payer par décision du 30 août 2017, confirmée
sur opposition le 12 décembre 2017.
b) Une caisse-maladie peut réclamer le paiement – dans une mesure appropriée
– des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de
l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la
condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter,
soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois
être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et
obligations des assurés (art.
105b al. 2 OAMAal
;
ATF 125 V 276
cons. 2c et les références; arrêts du TF des
05.07.2004
[K 21/04]
cons. 3 et
05.03.2002
[K 46/01]
cons. 3a). S’agissant des intérêts moratoires, l’article
105a OAMal
précise qu’ils s’élèvent à 5 %
l’an pour les primes échues selon l’article
26 al. 1
LPGA
. L’article 17.1 CGA prévoit que l'assuré, qui ne s'acquitte pas de ses
redevances, est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et
d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 francs et
de 30 francs.
En l’espèce, le commandement de payer poursuit une somme de 1'825.30 francs,
auxquels s'ajoutent 40 francs de frais administratif, soit 10 francs de frais
de rappel et 30 francs de frais de sommation. Ces montants, non-remis en cause
par le recourant, pouvaient être ajoutés à la somme réclamée au titre de
participation aux frais médicaux dans la mesure où l'on doit considérer que,
par son comportement, l'assuré a obligé l'intimée à lui adresser un rappel
suivi faute de paiement d'une mise en demeure. A juste titre, la caisse-maladie
ne réclame à ce stade de la procédure rien au titre des frais du commandement
de payer, ceux-ci étant avancés par le créancier et suivant le sort de la
poursuite (art. 68 LP; arrêt du TF
du
01.09.2006
[K 88/05]
cons. 5;
RJN 1995,
p. 226
cons. 2). S’agissant des intérêts moratoires, la décision
sur opposition – contrairement à la décision de mainlevée du 30 août 2017, qui
si elle fait état d'un intérêt de 5 % n'indique pas la date à partir de
laquelle il serait dû – ne mentionne pas que l’intéressé soit redevable d’un
intérêt de retard de l’ordre de 5 %.
Les conditions
générales d’Assurance ne prévoient pas que l’assureur puisse percevoir un
intérêt moratoire que ce soit pour les primes, les franchises ou les
quotes-parts échus et l’article
105a OAMal
ne
le prescrit que pour les primes échues selon l’article
26
al. 1 LPGA
. Or, le montant contesté porte sur la participation aux coûts
du traitement dont l'assuré a bénéficié le 18 juillet
2016.
Force est dès lors de constater que Assura, qui n'a
tenu compte ni des frais de poursuite ni d'un intérêt moratoire, a indiqué de
manière correcte, dans son prononcé du 12 décembre 2017, le montant sur lequel
porte la levée de l'opposition au commandement de payer. D'ailleurs, le
recourant, qui
invoque uniquement
un droit de compenser des créances réciproques,
ne fait
valoir aucun moyen propre à remettre en cause l'exactitude de la somme
réclamée.
3.
Dans ces conditions, la décision sur opposition
de l'intimée doit ainsi être confirmée, ce qui conduit au rejet du recours.
Il est statué sans
frais, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), et sans dépens (art.
61 let. g LPGA a contrario).
Par ces motifs
,
LA
Cour DE DROIT PUBLIC
1.
Rejette le recours.
2.
Statue sans frais.
3.
N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel,
le 27 mars 2018
Art. 64
LAMal
1
Les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient.
2
Leur participation comprend:
a. un montant fixe par année
(franchise); et
b. 10 % des coûts qui dépassent la
franchise (quote-part).
3
Le Conseil fédéral fixe le
montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
4
Pour les enfants, aucune
franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de
moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur,
payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus
par un adulte.
5
En cas d'hospitalisation, les
assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en
fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette
contribution.
6
Le Conseil fédéral peut:
a. prévoir une participation aux coûts
plus élevée pour certaines prestations;
b. réduire ou supprimer la participation
aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
c. supprimer la participation aux coûts
pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque
cette participation se révèle inappropriée;
d.
1
supprimer la franchise pour certaines
mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau
national ou cantonal
7
L'assureur ne peut prélever
aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
a. prestations visées à l'art. 29, al.
2;
b. prestations visées aux art. 25 et 25
a
qui sont fournies à partir de la 13
e
semaine de grossesse, pendant
l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.
2
8
La participation aux coûts ne
peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance
privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à
d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les
dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.
3
1
Introduite par
le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 juin 2013, en vigueur depuis le 1
er
mars 2014 (
RO
2014
387
;
FF
2013
2191
2201)
3
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
Art. 64
a
1
LAMal
1
Lorsque
l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues,
l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il
lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de
paiement (al. 2).
2
Si, malgré la
sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les
participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit
engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à
l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.
3
L'assureur
annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour
chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des
soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et
frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre
équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe de
contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées
et transmet cette attestation au canton.
4
Le canton prend
en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3.
2
5
L'assureur
conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au
paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou
partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant
versé par l'assuré.
6
En dérogation à
l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant
qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts
arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L'art.
7, al. 3 et 4, est réservé.
7
Les cantons
peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les
poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations,
la commune et le canton. Sur notification du canton, l'assureur suspend la
prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l'exception de celles
relevant de la médecine d'urgence, et avise l'autorité cantonale compétente de
la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs
créances, de l'annulation de cette suspension.
8
Le Conseil
fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne les titres jugés
équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de
la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de transmission
des données des assureurs aux cantons et des versements des cantons aux
assureurs.
9
Le Conseil
fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des
participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un
Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège. Si le droit de
l'Etat concerné permet à l'assureur de recouvrer les primes et participations
aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en
charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce visée à l'al. 3. Si le
droit de l'Etat concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux
assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.
3
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3523
,
FF
2009
5973
5987).
2
Voir aussi les dips. trans. de la mod. du
19 mars 2010 à la fin du texte.
3
2
e
et 3
e
phrases
introduites par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions
à caractère international), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
Art. 105
a
OAMal
Intérêts
moratoires
Le taux des intérêts moratoires pour les primes
échues selon l'art. 26, al. 1, LPGA s'élève à 5 % par année.
Art. 105b
1
OAMal
Procédure de sommation
1
L'assureur envoie la sommation
en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les
trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute
sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels.
2
Lorsque l'assuré a causé par sa
faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à
temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant
approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les
droits et les obligations de l'assuré.
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3527
).
Art. 105
c
1
OAMal
Exclusion
de la compensation
L'assureur ne peut pas compenser les prestations
avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
3527
).
Art. 26
LPGA
Intérêts
moratoires et intérêts rémunératoires
1
Les créances de cotisations
échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances
échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au
versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut prévoir des
exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.
2
Des intérêts moratoires sont dus
pour toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai
de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à
partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit
entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.
3
Aucun intérêt moratoire n'est dû
lorsque des assureurs étrangers sont à l'origine des retards.
1
4
N'ont pas droit à des intérêts
moratoires:
a. la personne ayant droit aux
prestations ou ses héritiers, lorsque les prestations sont versées
rétroactivement à des tiers;
b. les tiers qui ont consenti des
avances ou provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22,
al. 2, et auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées;
c. les autres assurances sociales qui
ont provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 70.
2
1
Introduit par
le ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5
e
révision AI), en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2008 (
RO
2007
5129
;
FF
2005
4215
).
2
Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la LF
du 6 oct. 2006 (5
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2008 (
RO
2007
5129
;
FF
2005
4215
).