ne_gerichte · TA.1999.170 · 1997-03-26 · fr

Protection tarifaire dans l'assurance-maladie.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 07.03.2000 TA.1999.170 (INT.2000.104)

A.
L'enfant
F. S., né en 1988, a été victime d'un accident de la circulation le 26 mars
1997. Son hospitalisation à l'Hôpital X. (ci-après : l'hôpital) pendant une
journée, et son transport consécutif par hélicoptère au CHUV à Lausanne, ont
donné lieu à deux factures dudit hôpital, de Fr. 2'135.20 et
Fr. 3'190.70. Ces factures ont été établies sur la base des tarifs des
assurances privées ("régime 70C"), en raison du fait que l'accident
était dû à la faute d'un tiers, automobiliste, assuré en RC auprès de la Y.
Assurances.
Les
parents de l'enfant, C. S. et J. S., ont payé à l'hôpital la somme de
Fr. 403.-, montant pris en charge (et qui leur a été versé, sous déduction
de la participation) par leur caisse-maladie sur la facture de
Fr. 2'135.20 au titre de ses prestations calculées au tarif conventionnel
applicable aux caisses-maladie. En revanche, ils ont refusé de payer le solde
de cette facture (soit Fr. 1'732.20) ainsi que la facture de
Fr. 3'190.70.
La
Y. Assurances, tout en admettant le principe de la responsabilité de son
assuré, a également refusé de prendre en charge ces deux montants, faisant
valoir, en résumé, que l'hôpital n'avait pas d'action directe contre l'assureur
du tiers responsable et qu'il était en outre contraire à la loi de majorer le
tarif conventionnel de l'hospitalisation du fait de l'intervention d'un tiers
responsable.
B.
La
Ville de X., pour son Hôpital, a ouvert action en paiement devant le Tribunal
administratif contre J. S. et C. S. d'une part, la Y. Assurances d'autre part,
concluant à ce qu'ils soient condamnés à lui payer solidairement la somme de
Fr. 1'732.20 avec intérêts à 5 % dès le 17 février 1998 et la somme de
Fr. 3'190.70 avec intérêts à 5 % dès le 30 novembre 1998. Subsidiairement,
elle conclut à ce que soit les premiers, soit la seconde, soient condamnés à
lui payer lesdits montants. Elle fait valoir en bref, que les hôpitaux ont le
droit d'appliquer un tarif plus élevé que le tarif conventionnel réservé aux
caisses-maladie, par exemple dans le cas du patient accidenté couvert par un
assureur LAA, une assurance privée ou une caisse-maladie non conventionnée;
qu'il convient de se fonder sur cet autre tarif officiel, s'agissant d'un
assureur RC non partie à une convention; que la facture pour les frais de
transport n'est pas prise en charge par la caisse-maladie, car ces frais sont
réputés couverts par le forfait journalier; que le patient, lié à l'hôpital par
un contrat de droit public, peut être actionné directement en paiement pour le
montant impayé; que, selon l'article 126 OAMal, le tiers responsable doit
rembourser au fournisseur de prestations (en l'espèce l'hôpital) l'éventuelle
différence entre le tarif valable pour lui et le tarif appliqué par
l'assureur-maladie, ce qui fonde l'action dirigée en l'espèce contre l’assurance
Y. également, les objections formulées à l'encontre de la légalité de cette
disposition de l'ordonnance devant être écartées.
Les
défendeurs concluent au rejet de la demande dans toutes ses conclusions. Ils
soutiennent, en résumé, que l'hôpital devait s'en tenir au principe de la protection
tarifaire dont bénéficie le patient, prévu par la loi, et ne pouvait pas
facturer ses prestations sur la base de tarifs excédant ce cadre; que, selon la
doctrine, l'article 126 OAMal est contraire à la loi en ce qu'il crée un droit
de subrogation (à l'encontre du tiers responsable), réservé par la loi aux
seuls assureurs-maladie; qu'au surplus, l'application de cette disposition
poserait des problèmes délicats par exemple en cas de faute concomitante, de
faute grave, de défaut de couverture d'assurance, etc.
Les
parties ont répliqué et dupliqué.
C.
Par
ordonnance du 13 octobre 1999, le juge instructeur de la cause a suspendu la
procédure jusqu'à droit connu sur un recours en réforme pendant devant le Tribunal
fédéral dans une cause présentant certaines analogies avec le présent litige.
La Ière Cour civile du Tribunal fédéral a rendu son arrêt dans ladite affaire
le 18 octobre 1999. Elle a considéré, en substance, que l'article 126 OAMal
était dépourvu de base légale.
D.
Les parties, appelées à se
déterminer sur l'application de cette jurisprudence à la cause, ont chacune
maintenu leurs conclusions.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
a)
Le litige oppose un hôpital public à son patient et à une compagnie d'assurance
privée (assureur RC d'un tiers responsable). A ce titre, il ne relève ni de la
compétence du Tribunal cantonal des assurances selon l'article 86 LAMal ni de
celle du Tribunal arbitral de l'assurance-maladie selon l'article 89 LAMal.
Par
contre, l'Hôpital X. étant un établissement de droit public dont les rapports
avec les patients constituent, selon la jurisprudence, des contrats de droit
public ou de droit administratif, les litiges découlant de ce rapport
ressortissent à la compétence du Tribunal administratif comme instance unique
en application de l'article 58 litt.d LPJA (RJN 1995, p.271 et les références).
L'action est ainsi recevable dans la mesure où elle est dirigée contre les
défendeurs S., représentants légaux de l'enfant hospitalisé.
b)
L'action n'est en revanche pas recevable en ce qu'elle est dirigée contre la Y.
Assurances. Il n'existe en effet pas de rapport d'obligation de droit public
entre celle-ci et la demanderesse, susceptible de fonder la compétence de la
Cour de céans. Quant à la compétence éventuelle du Tribunal administratif en
tant que Tribunal cantonal des assurances pour juger des litiges qui seraient
fondés sur l'article 126 OAMal (selon lequel le tiers responsable doit, dans
les limites de son obligation de réparer le dommage, rembourser au fournisseur
de prestations l'éventuelle différence entre le tarif valable pour lui et le
tarif appliqué par l'assureur-maladie) dont la légalité est en cause, elle doit
être niée également dès lors que la prétendue base légale de cette disposition
est déduite de l'article 79 al.3 LAMal, attribuant au Conseil fédéral la
compétence d'édicter des prescriptions sur l'exercice du droit de subrogation
de l'assureur-maladie contre tout tiers responsable (
Eugster
, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung,
p.222). Car les litiges concernant le droit de recours contre le tiers
responsable ne sont pas de la compétence du Tribunal des assurances mais sont
tranchés par le juge civil (
Maurer
,
Das neue Krankenversicherungsrecht, p.126 et 171).
2.
Selon
l'article 44 al.1 (1ère phrase) LAMal, les fournisseurs de prestations doivent
respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité
compétente. Ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des
prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire).
Cela signifie, ainsi que le relève le Tribunal fédéral dans son arrêt du 18
octobre 1999 dans la cause C., versé au dossier, que le fournisseur de
prestations ne peut pas facturer à l'assuré davantage que le montant dû par la
caisse-maladie selon le tarif, que l'on adopte le système du tiers garant
(art.42 al.1 LAMal) ou du tiers payant (art.42 al.2 LAMal). A l'appui du
principe de la protection tarifaire, le Conseil fédéral a observé en
particulier (FF 1992 I, p.157s) que les tarifs et les prix des prestations de
l'assurance obligatoire des soins n'ont un sens que si l'on garantit leur
respect non seulement entre les partenaires tarifaires (fournisseurs de
prestations et assureurs), mais également – et surtout – à l'égard des assurés.
Les assureurs et les assurés doivent pouvoir se fier à la protection tarifaire,
indépendamment de la grande liberté de choix laissée à l'assuré en ce qui
concerne les fournisseurs de prestations propres au traitement de sa maladie. Il
s'agit d'un élément important de la nouvelle loi et un pendant logique de
l'obligation générale d'assurance.
Il
n'est dès lors pas compatible avec ces principes – contrairement à ce qui avait
pu être admis sous le régime de l'ancienne loi (RJN 1997, p.289) – que l'assuré
qui a bénéficié de prestations obligatoires de sa caisse-maladie, comme c'est
le cas en l'espèce, se voie facturer lesdites prestations, par le fournisseur,
à un tarif plus élevé pour le motif qu'un tiers responsable peut être tenu de
les couvrir.
Les
parties admettent en l'occurrence que les prestations fournies par l'hôpital à
l'enfant des défendeurs S. sont couvertes par l'assurance obligatoire des
soins, et allouées en l'espèce par la caisse-maladie également en cas
d'accident, aussi en ce qui concerne, en particulier, les frais de transport de
X. au CHUV, s'agissant d'un transport médicalement nécessaire d'un hôpital à
l'autre réputé faire partie du traitement hospitalier (art.33 litt.g OAMal). La
demanderesse ne peut donc pas faire valoir à l'égard des intéressés des frais
ou des coûts supérieurs à ceux que la caisse-maladie a pris en charge et qui
ont été payés.
3.
Savoir
s'il est souhaitable ou non que le tiers responsable, respectivement son
assureur RC, puisse être tenu de participer au déficit que supporte la
collectivité en raison du fait que la loi (art.49 al.1 LAMal) ne permet pas que
les forfaits versés par les assureurs-maladie aux établissements hospitaliers
dépassent 50 % des coûts imputables dans la division commune d'hôpitaux publics
ou subventionnés par les pouvoirs publics, est une question politique qui ne
semble pas pouvoir être résolue par une simple interprétation juridique de la
loi, contrairement à ce que soutient l'Office fédéral des assurances sociales
dans sa prise de position versée au dossier par la demanderesse, ainsi que par
Eugster
(loc. cit.). Quoi qu'il en
soit, une réponse affirmative ne permettrait pas encore de renverser le
principe de la protection tarifaire exposé plus haut, qui conduit en l'occurrence
au rejet de la demande.
4.
Il
n'est pas perçu de frais de justice (art.47 al.2 LPJA). Vu l'issue du litige,
les défendeurs ont droit à des dépens (art.48 LPJA).
Par ces motifs
,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1.
Déclare
irrecevable la demande en tant qu'elle est dirigée contre la Y. Assurances.
2.
Rejette la
demande en tant qu'elle est dirigée contre J. S. et C. S.
3.
Dit qu'il
n'est pas perçu de frais de justice.
4.
Alloue aux
défendeurs une indemnité de dépens de Fr. 800.-.
Neuchâtel, le 7 mars 2000