ne_gerichte · CDP.2019.205 · 2019-05-28 · fr

Assurance-maladie. Refus de prestations. Frais d’accouchement dans un établissement hospitalier à l’étranger.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 27.12.2019 CDP.2019.205 (INT.2020.178)

A.
Domiciliée dans le canton de Neuchâtel, X.________ est
assurée auprès d’Assura-Basis SA (ci-après : Assura ou la caisse) pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Enceinte,
avec un terme de l’accouchement prévu le 11 septembre 2017, elle s’est rendue
en vacances au Liban le 25 juin 2017. Le 14 août 2017, le mari de l’assurée a
informé les services d’Assura que sa femme présentait des complications et que
l’accouchement aurait dès lors lieu au Liban. Deux semaines plus tard, soit le
28 août 2017, alors qu’elle se trouvait à la 36
ème
semaine de sa
grossesse, X.________, a mis au monde son enfant par césarienne. Après avoir
réuni tous les renseignements et documents médicaux utiles, la caisse a informé
l’assurée qu’elle refusait de prendre en charge les frais liés à cet
accouchement (867.- USD). Elle a considéré que l’accouchement ne pouvait pas
être considéré comme urgent. Saisie d’une opposition, elle l’a écartée par une
nouvelle décision du 28 mai 2019. Elle a relevé ignorer pour quel motif
l’assurée avait continué à séjourner au Liban au-delà de la date de retour
initialement prévue le 21 juillet 2017. La caisse a également retenu que le
certificat médical établi par le Dr A.________ produit par l’assurée faisait
mention d’une rupture du placenta et d’une interdiction faite de prendre
l’avion en semaine 36 de la grossesse, de sorte que rien ne s’opposait à son
retour en Suisse avant le 28 août 2017. Elle a enfin considéré que le
certificat médical du Dr A.________ remis après la décision du 28 janvier 2018
ne devait pas être pris en compte, celui-ci ayant probablement été établi à la
demande de l’assurée et constituait probablement le produit de réflexions
ultérieures.
B.
X.________ recourt auprès de la Cour de droit public du
Tribunal cantonal contre la décision précitée en concluant implicitement à son
annulation et à ce que l’assurance intimée soit condamnée à prendre en charge
les frais de l’accouchement du 28 août 2017. Elle fait valoir qu’au moment de
partir au Liban elle n’avait pas encore pu trouver de vol retour et que la
compagnie aérienne lui avait conseiller de réserver un billet directement sur
place. Elle précise qu’après s’être rendue compte de l’erreur commise par son
médecin sur " l’ordonnance " elle a demandé à sa sœur, qui
vit au Liban, de faire établir une version corrigée au Dr A.________.
C.
Dans ses observations, Assura conclut au rejet du recours,
avec suite de frais et dépens.
C O N S I D E R A N T
en
droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux le recours est
recevable.
2.
En Suisse, l’assurance-maladie obligatoire repose sur le
principe de la territorialité. Ce principe, qui exige que seules les
prestations dispensées en Suisse donnent lieu à un remboursement, souffre
toutefois d’exceptions, puisque l’article
34 al. 2 LAMal
autorise le Conseil fédéral à fixer les conditions auxquelles les prestations
visées aux articles 25 al. 2 LAMal (prestations générales en cas de maladie) et
29 LAMal
(prestations en cas de maternité) peuvent être remboursées lorsqu’elles sont
dispensées à l’étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’accouchements à
l’étranger pour des raisons autres que médicales.
Selon
l’article
36 al. 2
de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal ; RS
832.102), l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des
traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence selon la
même disposition, lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a
besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas
approprié ; il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger
dans le but de suivre ce traitement. La personne assurée doit rendre au moins
vraisemblable le caractère urgent du traitement (
Eugster
, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum KVG, RBS 2018, p. 271 et les références citées). En cas
d’accouchement à l’étranger, la notion d’urgence doit être admise avec beaucoup
de retenue. En effet, étant donné qu’une femme enceinte est au courant qu’elle
aura besoin de soins lors de son accouchement, qu’elle connaît généralement la
date présumée de celui-ci, qu’à partir d’un certain stade de grossesse, un
voyage s’avère médicalement contre-indiqué (si bien qu’un accouchement sur
place est nécessaire et que les soins à prodiguer deviennent en tout état de
cause urgents), elle doit, sauf à admettre sa volonté d’accoucher à l’étranger,
prendre toutes les dispositions utiles, au fur et à mesure que le terme supposé
de l’accouchement approche, pour éviter un déplacement à l’étranger,
respectivement, pour assurer son retour en Suisse (arrêt du TFA du 02.02.2004
[
K 14/03
]
cons. 3.1). Dans une jurisprudence ultérieure, le Tribunal fédéral a précisé
qu’une situation d’urgence en cas d’accouchement supposait donc que la femme
enceinte ne se soit pas rendue à l’étranger
" avec l’intention d’y
mettre au monde son enfant ou d’y bénéficier d’un traitement lié à la
grossesse "
, et qu’au cours de son séjour à l’étranger, "
elle
soit surprise par les signes d’un accouchement imminent
", de
telle sorte qu’un retour en Suisse "
constituerait une mesure
irresponsable d’un point de vue médical
" ; en d’autres
termes, qu’il y avait urgence "
lorsque l’intention de rester au
lieu de séjour ne surgit qu’au moment où le retour au domicile ne constitue
plus une alternative
" (arrêt du TF du
17.07.2015
[
9C_144/2015
]
).
A
titre d’exemples, il a
ainsi été jugé que le caractère de
l'urgence n'était pas réalisé dans le cas de l'assurée, qui s’était rendue aux
États-Unis le 26 juillet 1999 où elle comptait rester une semaine à dix jours
et, qui avait continué d'y séjourner pour une raison inconnue jusqu'au 31 août
1999, date à partir de laquelle les médecins lui ont formellement interdit de
prendre l'avion alors qu'elle se trouvait à ce moment-là à la 35
e
semaine, soit à une période où l'éventualité d'un accouchement, même avant
terme, est notoirement plus élevé qu'au cours des mois précédents. Le tribunal
a retenu que nonobstant son état, la recourante avait prolongé son séjour aux
États-Unis sans raison médicale et qu’après avoir consulté un médecin le 23
août 1999, elle avait encore laissé passer une semaine alors qu'il lui était
possible, durant ce laps de temps, de voyager (arrêt du TFA
[
K 14/03
]
précité)
.
Le caractère urgent a par contre été admis dans
le cas d’une assurée enceinte de 6 mois qui s’est rendue au Liban au mois
d’août et qui, en raison de complications de grossesse (saignements
ininterrompus) survenues peu de temps avant son retour en Suisse (prévu en
septembre), a été contrainte d’y demeurer jusqu’à son accouchement, qui a eu
lieu au mois de novembre (arrêt du Tribunal des assurances sociales du canton
de Zurich du 27.03.2003
[
KV.2002.00047
]
). Dans le même sens, il a été jugé qu’une
assurée – dont le terme de la grossesse était prévu mi-avril 2005 – s’étant
rendue à Londres le 8 février 2005 et n’ayant pas pu obtenir un certificat
l’autorisant à reprendre l’avion en raison d’une hypertension légère, était en
droit d’exiger de sa caisse-maladie la prise en charge des coûts de son
accouchement. Dans les deux cas, l’urgence a été admise compte tenu du fait que
les complications de grossesse sont survenues avant la date butoir à partir de
laquelle il n’aurait plus été possible à l’assurée de prendre l’avion pour
rentrer en Suisse et y accoucher (
Perrenoud
, Les prestations de soins en
cas de maternité – analyse des prestations dispensées en Suisse et à
l’étranger, in Réflexions romandes en droit de la santé, 2016, p. 149).
L’article
36 al. 4 OAMal
fixe le cadre de la prise en charge de ces coûts (cf. également
ATF
128 V 75
).
3.
a) Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits, qui faute d’être établis de
manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire
qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas
qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi
tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas
échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (
ATF
130 III 321
cons. 3.2).
b)
En droit des assurances sociales, s'applique de manière générale la règle dite
des "premières déclarations" ou des "déclarations de la première
heure", selon laquelle, en présence de deux versions différentes et
contradictoires d'un fait, la préférence doit être accordée à celle que
l'assuré a donnée alors qu'il en ignorait peut-être les conséquences
juridiques, les explications nouvelles pouvant être consciemment ou non le
fruit de réflexions ultérieures (
ATF
121 V 45
cons. 2a; arrêt du TF du
13.04.2015
[
8C_873/2014
]
cons. 4.2.1).
4.
En l’espèce, la recourante s’est rendue au Liban le 25 juin
2017 où elle comptait, selon ses dires, rester jusqu’au 21 juillet suivant. Le
14 août 2017, l’époux de l’assurée a informé la caisse que l’accouchement
aurait lieu au Liban en raison de complications. Il ressort d’un rapport
médical non daté, établi sur le papier entête de l’hôpital " B.________ ",
et dont l’auteur n’est pas lisible, mais dont on peut supposer qu’il s’agit du Dr
A.________, que la recourante a été admise à l’hôpital suite à une rupture du
placenta en 36
e
semaine de grossesse, que l’enfant est né en 2017
par césarienne et que la permission de voyager en avion n’a pas été donnée. La
caisse a considéré que l’assurée avait accouché à l’étranger au-delà du délai
de la 35
e
semaine, ce qui, selon elle, excluait un caractère urgent
au sens de l’article
36 al. 2
OAMal
. Le dossier comporte cependant également un autre
certificat médical non daté et difficilement lisible, mais dont les parties
s’accordent à dire qu’il émane du Dr A.________. Il en ressort que la
recourante présentait, dès la 30
e
semaine, un risque d’accouchement
prématuré en raison de saignements vaginaux et qu’un voyage en avion était
susceptible de provoquer une fausse couche. C’est en vain que l’intimée croit
pouvoir mettre en doute la crédibilité de l’assurée, en tant que ce dernier
certificat aurait été établi uniquement pour permettre la prise en charge des
frais d’accouchement. Cette allégation procède en effet d’une mauvaise lecture
du questionnaire rempli par l’assurée le 14 novembre 2017, celle-ci ayant
expressément indiqué avoir présenté des douleurs au bas ventre et des
saignements et avoir débuté un traitement à partir du 14 juillet 2017 (soit la
30
e
semaine comme cela ressort du rapport médical susmentionné)
auprès du Dr A.________. Ainsi, contrairement à ce que soutient l’intimée, les
premières explications fournies, alors que l'assurée en ignorait les
conséquences juridiques, faisaient déjà état de problèmes médicaux à partir de
mi-juillet 2017, déclarations ensuite corroborées par les certificats médicaux
établis par le Dr A.________. Ces derniers ne comportent par ailleurs aucune
erreur puisque, dans le premier certificat produit, ce médecin atteste de la
situation rencontrée peu avant et lors de l’accouchement, alors que dans le
second, il précise le contexte ayant nécessité son intervention en juillet 2017
déjà. Il ressort ainsi de manière suffisamment claire du dossier qu’il existait
une raison médicale faisant obstacle à un retour en Suisse dès la 30
e
semaine de grossesse, soit à une période où l’éventualité d’un accouchement
était bien moins élevée qu’à la fin du huitième mois et où la durée du séjour
initialement prévue n’était pas encore dépassée, contrairement à ce qui était
le cas dans l’arrêt K 14/03 précité.
5.
Au vu de ce qui précède, il incombe à l'intimée de prendre en
charge les frais relatifs au traitement et à l'hospitalisation de la recourante
dans les limites posées par l’article
36 al. 4 OAMal
. La cause lui sera par conséquent
renvoyée, afin qu'elle en fixe le montant,
éventuels intérêts
moratoires compris (art. 26 al. 2 LPGA). Partant, le recours, bien fondé, doit
être admis et la décision attaquée du 28 mai 2019 annulée. La recourante qui
intervient sans l'assistance d'un mandataire professionnel et qui ne fait pas
valoir de dépenses particulières, n'a pas droit à une indemnité de dépens. Il
n'est en outre pas perçu de frais, la procédure étant en principe gratuite
(art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs
,
la cour de droit public
1.
Admet le
recours.
2.
Annule la décision
attaquée du 28 mai 2019 de l’intimée.
3.
Renvoie la cause
à Assura-Bassis SA pour qu’elle rende une nouvelle décision au sens des
considérants.
4.
Statue sans
frais.
5.
N’alloue pas de
dépens.
Neuchâtel, le 27 décembre 2019
Art.
29 LAMal
Maternité
1
L’assurance
obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations
que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
2
Ces
prestations comprennent:
a.
les examens de contrôle, effectués
par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après
la grossesse;
b.
1
l’accouchement à domicile,
dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l’assistance d’un
médecin ou d’une sage-femme;
c.
les conseils nécessaires en cas
d’allaitement;
d.
2
les soins accordés au
nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa
mère.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
2
Introduite
par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Art. 34 LAMal
Étendue
1
Au
titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas
prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à
33.
2
Le
Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l’assurance obligatoire des
soins des coûts suivants:
a.
les coûts des prestations visées aux
art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l’étranger, pour des raisons
médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés
qui résident en Suisse;
b.
les coûts d’accouchements à
l’étranger pour des raisons autres que médicales.
1
3
Il
peut limiter la prise en charge des coûts visés à l’al. 2.
2
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de
dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
2
Introduit
par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère
international), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2018 (
RO
2017
6717
;
FF
2016
1
).
Art. 36
OAMal
Prestations à l’étranger
1
Le DFI désigne, après avoir consulté la
commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi
dont les coûts occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance
obligatoire des soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse.
2
L’assurance obligatoire des soins prend en
charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a
urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin
d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a
pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.
3
L’assurance obligatoire des soins prend en
charge, dans le cadre de l’art. 29 de la loi, les coûts d’un accouchement ayant
eu lieu à l’étranger lorsqu’il constitue le seul moyen de procurer à l’enfant
la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l’enfant serait apatride s’il
était né en Suisse.
4
Les prestations visées aux al.
1 et 2, et les traitements effectués à l’étranger pour les frontaliers, les
travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi
que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu’à
concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu
lieu en Suisse; dans les cas prévus à l’al. 3, le montant maximum correspond à
celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la
prise en charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix
applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement
effectué pour les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d et e, ne suit pas les
règles sur l’entraide internationale en matière de prestations, la prise en
charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à
leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux
ne peut être déterminé, la prise en charge s’effectue sur la base des tarifs et
des prix applicables dans le canton du siège de l’assureur.
1
2
5
Les dispositions sur
l’entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.
3
1
Phrase
introduite par le ch. I de l’O du 3 juil. 2001 (
RO
2002
915
). Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 22 mai 2002, en
vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (RO
2002
1633).
2
Nouvelle
teneur selon le ch. I de l’O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1
er
août 1998 (RO
1998
1818).
3
Introduit
par le ch. I de l’O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (
RO
2002
915
).