ne_gerichte · TARB.2019.2 · 2021-04-16 · fr
TARB.2019.2


Réf. :
TARB.2019.2

A.X.________ exploite un cabinet dergothérapie à Z.________.
Son équipe est formée de plusieurs ergothérapeutes.

Dans
le cadre dinterventions distinctes, son cabinet a fourni, sur prescription
médicale, des prestations à deux patients assurés au titre de lassurance
obligatoire des soins auprès de la fondation Atupri Gesundheitsversicherung
(ci-après : Atupri) et sest heurté à des refus de prise en charge de la
part de lassurance.

Prestations fournies à
[patient 1]

Par
ordonnance du 11 février 2018, le Dr A.________ a prescrit quatre séances
dergothérapie à[patient 1], en lien avec un diagnostic de
" trémor essentiel/polyarthralgies ".

Après
deux séances au domicile de la patiente, qui se sont déroulées les 2 et 15
février 2018, X.________ a adressé, en date du 16 février 2018, lordonnance et
une première facture dun montant de 284 francs (dont CHF 31.40 à titre
dorthèses et moyens auxiliaires) à Atupri.

Le 28
février 2018, tout en informant X.________ de sa démarche, lassurance a
adressé un questionnaire au Dr A.________, afin dobtenir plus dindications en
lien avec sa prescription. Ce médecin y a donné suite le 6 mars suivant.

Une
troisième séance dergothérapie a eu lieu au domicile de la patiente le 9 mars
2018.

En
date du 9 avril 2018, Atupri a requis du cabinet dergothérapie un détail
précis des prestations fournies à [patient 1]. Par courrier du 19 avril 2018,
B.________, ergothérapeute, a fourni à lassurance un descriptif de ses
prestations. Il en ressort notamment que le 2 février 2018, durant 45 minutes,
elle a, avec[patient 1], fait le tour complet des activités de celle-ci
(" visite de la buanderie également ") et des aménagements
déjà mis en place, essayé chaque adaptation et moyen auxiliaire à disposition
ou apporté du cabinet, puis discuté des améliorations à y apporter.

Le 27
avril 2018, X.________ a adressé à Atupri une facture dun montant de 256.20
francs (dont CHF 153 francs à titre dorthèses et moyens auxiliaires),
correspondant aux prestations fournies le 9 mars 2018.

En
date du 15 mai 2018, Atupri a informé lintéressée quune partie du traitement,
à savoir les actes effectués pour ladaptation du domicile (exemple :
visite de la buanderie, adaptation et instruction des moyens auxiliaires pour les
travaux ménagers) ne seraient pas pris en charge par lassurance. Dans un
décompte du 24 mai 2018, Atupri a opéré une déduction de 129.60 francs sur la
première facture et de 26.40 francs sur la seconde facture.

Par
courrier du 14 juin 2018, X.________ a contesté le fait que lassurance nait
pas pris en charge lintégralité de son intervention. Dans sa motivation, elle
a souligné que le Dr A.________ avait prescrit quatre séances et non trois et
que Atupri aurait dû faire part de sa décision de ne pas prendre en charge la
totalité de cette prescription dans les dix jours, à compter de la réception de
lordonnance (qui lui a été transmise le 16.02.2018), afin que le cabinet
puisse en tenir compte. Elle a en outre relevé que les activités ménagères et
la lessive constituaient également des actes de la vie quotidienne, à légard
desquels la patiente devait pouvoir être autonome, et a précisé que la visite
de la buanderie et les moyens auxiliaires pour les travaux ménagers ne
représentaient quune petite partie de lintervention de son cabinet.

Prestations fournies à [patient
2]

Par
ordonnance du 25 avril 2018, le Dr C.________ a prescrit six séances
dergothérapie à[patient 2]en indiquant, comme motif de
traitement, " trouble équilibre, risque de chute ". Cette
ordonnance a été transmise à Atupri le 3 mai suivant.

Après
trois séances au domicile du patient, qui se sont déroulées les 2, 7 et 15 mai
2018, X.________ a adressé, en date du 17 mai 2018, une facture dun montant
total de 544.95 francs (dont CHF 103.35 à titre dorthèses et moyens
auxiliaires) à Atupri.

Le 14
mai 2018, tout en informant X.________ de sa démarche, lassurance a adressé un
questionnaire au Dr C.________, afin dobtenir plus dindications en lien avec
sa prescription. Ce médecin y a donné suite le 17 mai suivant.

Par
courrier du 28 mai 2018, Atupri a refusé de prendre en charge les prestations
fournies, au motif que les actes effectués pour ladaptation du domicile
(exemple : mise en place de moyens auxiliaires) devaient être pris en
compte dans la position 10911 du RAI-Home-Care (aide/conseils pour aménagements
domestiques, prévention des risques) et ne pouvaient être remboursés dans le
cadre de la LAMal. En date du 14 juin 2018, X.________ a contesté ce refus de
prise en charge, détaillant les prestations fournies et précisant notamment que
lintervention de son cabinet ne sétait pas uniquement limitée à la remise de
deux moyens auxiliaires.

Procédure devant la
Commission paritaire

Sur la
base des courriers précités du 14 juin 2018, la commission paritaire
" CP Association suisse des ergothérapeutes / Croix-rouge suisse 
tarifsuisse " (ci-après : CP) a, après avoir requis et reçu la
prise de position dAtupri (" Stellungnahme E-2018-03 " et
" Stellungnahme E-2018-04 " du 13.07.2018), formulé deux
propositions de conciliation, en date du 28 janvier 2019.

En ce
qui concerne[patient 1](procédure " E-2018-03 "),
la CP a notamment retenu quun traitement à domicile avait été formellement
prescrit et quAtupri navait pas émis de refus quant à la prise en charge des
coûts. Par conséquent, la CP a considéré que la facture relative aux quatre
(recte : trois) séances dergothérapie devait faire lobjet dune prise en
charge totale par Atupri.

Sagissant
de lintervention auprès de[patient 2](procédure
" E-2018-04 "), la CP a estimé quil sagissait dune
mesure de formation et dentraînement devant permettre au patient de retrouver
son autonomie et que ce cas ne relevait pas de la prévention primaire.
Considérant que dite prestation était obligatoirement prise en charge selon la
convention tarifaire et larticle 6 OPAS, la CP a conclu que la facture du
cabinet dergothérapie devait faire lobjet dune prise en charge totale par Atupri.

En
date du 7 février 2019, la CP a informé X.________ quAtupri refusait les deux
propositions de conciliation.

B.Par requête du 7 mars 2019, X.________ saisit le Tribunal
arbitral dune demande dirigée contre Atupri, prenant les conclusions suivantes,
sous suite de frais et dépens :

"I. Condamner Atupri
Gesundheitsversicherung à payer, en faveur de X.________ cabinet
dergothérapie, la somme de CHF 156.- et intérêt moratoire à 5 % à
compter du 16 février 2018 pour les prestations fournies à lassuré [patient
1].

II. Condamner Atupri
Gesundheitsversicherung à payer, en faveur de X.________ cabinet
dergothérapie, la somme de CHF 544.95 et intérêt moratoire à 5% à compter
du 17 mai 2018 pour les prestations fournies à lassuré [patient 2]."

En
résumé, elle fait valoir que les deux patients concernés en lespèce sont âgés
et souffrent de déficits fonctionnels graves liés à des atteintes somatiques.
Elle estime que les séances dergothérapie qui leur ont été prescrites avaient
pour but daméliorer les fonctions atteintes et de garantir une autonomie dans
laccomplissement des actes ordinaires de la vie, de sorte que ses prestations,
qui sont conformes à larticle 6 OPAS, doivent être prises en charge par
lassurance.

C.Dans sa réponse du 8 avril 2019, Atupri conclut au rejet de
la demande, sous suite de frais et dépens à la charge de la demanderesse.

D.Dans sa réplique du 14 juin 2019, la demanderesse confirme
ses conclusions et dépose un document daté du 10 juin 2019, dans lequel elle
décrit les prestations relevant de lergothérapie, de manière générale et en
lien avec les deux interventions litigieuses. Dans sa duplique du 5 juillet
2019, Atupri confirme sa position et se prononce sur le descriptif de
prestations déposé avec la réplique.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Conformément à lAccord sur la commission
paritaire entre lAssociation suisse des ergothérapeutes (ASE) et la
Croix-Rouge suisse (CRS) dune part, et Santésuisse dautre part, si une des
parties rejette la proposition de conciliation, le tribunal arbitral compétent
peut être saisi (ch. 6). En lespèce, les deux propositions de conciliation
formulées par la CP, favorables à la demanderesse, ont été refusées par la
défenderesse. Cela étant, il appartenait bien à X.________ de saisir le
tribunal arbitral pour faire valoir ses droits, lassurance Atupri nayant,
conformément à la jurisprudence, pas dintérêt pour agir en constatation de
droit négative, cest-à-dire à faire constater quelle ne devait pas rembourser
les factures litigieuses (ATF
132 V 18cons. 2 et les références citées).

Le
litige, qui oppose un assureur et un fournisseur de prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, au sens de l'article89 al. 1 LAMal, est
de la compétence du Tribunal arbitral du canton de Neuchâtel, du fait quil
concerne une ergothérapeute installée dans le canton (art.89
al. 2 LAMal).

Déposée
dans les formes légales, la demande est recevable.

2.a) L'assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et
ses séquelles (art.25 al. 1 LAMal). Ces
prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous
forme ambulatoire par des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat dun médecin (art.25 al.
2 let. a ch. 3 LAMal). Sont notamment admises en tant que personnes
prodiguant des soins sur prescription médicale les ergothérapeutes qui exercent
à titre indépendant et à leur compte (art.46 al.
1 let. b OAMal).

Daprès
larticle6 al. 1 let. a OPAS, les
prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les
organisations dergothérapie, au sens des articles46, 48 et 52 OAMal, sont prises
en charge dans la mesure où elles procurent à lassuré, en cas daffections
somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, lautonomie
dans laccomplissement des actes ordinaires de la vie.

b)
Selon la jurisprudence, le traitement dun trouble moteur peut justifier le
recours à des séances dergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers
actes ordinaires de la vie, tels que manger, faire sa toilette, shabiller,
écrire, ou les relations avec autrui. Lorsquelles sinscrivent dans le cadre
de la réinsertion dun patient victime dune grave atteinte à la santé
dorigine maladie, voire accidentelle, ces mesures incombent à
lassurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire dacquérir
la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa profession.
Lergothérapie, qui procède avant tout du domaine pédagogique, nentre que de
façon restrictive dans le champ dapplication de larticle6 al.
1 let. a OPASpour traiter un problème de développement de
moindre importance (arrêt du TF du16.06.2004
[K 126/02]cons. 3 et les références citées).

Aux
termes de lancien article 2 al. 1 LAMal (remplacé au 01.01.2003 par
lart.3 al. 1 LPGAde
teneur équivalente), on entend par maladie, toute atteinte à la santé physique
ou mentale qui nest pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Il nest pas toujours
aisé de déterminer si une atteinte à la santé nécessite un traitement médical
et si elle a valeur de maladie, notamment lorsque lassuré nest pas malade au
sens de la loi mais nécessite des soins ou un traitement pour des motifs
sociaux (par ex. dans le cas dassurés âgés ou vivant seuls nécessitant une
surveillance médicale ou para-médicale). Le seul fait quun médecin prescrive
un traitement dergothérapie ne signifie pas encore que lon soit en présence
dune maladie au sens de la loi. Est décisif, à cet égard, le fait de savoir si
laffection de base qui a donné lieu à la prescription dune ergothérapie fait
lobjet dun examen médical et/ou est traitée médicalement ou non (arrêt du
Tribunal cantonal du Valais du 14.10.2002, RVJ 2004 p. 94 cons. 1b et les références
citées).

c) Les
fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou
de prix (art.43 al. 1 LAMal). Les
tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par
la loi, par l'autorité compétente (art.43 al.
4 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes
veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau,
tout en étant le plus avantageux possible (art.43 al.
6 LAMal). Les parties à une convention tarifaire sont un ou
plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de
prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations
d'assureurs, d'autre part (art.46 al.
1 LAMal).

LAssociation
suisse des ergothérapeutes (ASE) et la Croix-Rouge suisse (CRS), dune part, et
Santésuisse, dautre part, ont conclu une convention qui règle lindemnisation
des prestations ergothérapeutiques selon larticle 6 OPAS. Cette convention,
entrée en vigueur au 1erjanvier 2005, est applicable sur tout le
territoire de la Suisse et a été approuvée par le Conseil fédéral (art.46
al. 4 LAMal).

Le
paragraphe 5 de cette convention (" Avis de traitement ")
prévoit que lergothérapeute annonce à lassureur-maladie le début ou la
continuation du traitement conformément à la procédure fixée sous le paragraphe
" Contrôle du traitement ". Dans les 10 jours ouvrables
après réception du formulaire dordonnance, lassureur-maladie doit informer le
médecin traitant et lergothérapeute au cas où il ne serait pas tenu à
prestations pour le traitement du patient concerné. Lassureur-maladie prend en
charge les prestations fournies après lexpiration de ce délai de 10 jours
jusquà la date de communication de son refus. Selon le paragraphe 6
(" Contrôle du traitement "), en cas de traitements non
urgents, planifiés, lergothérapeute annonce à lassureur-maladie concerné le
traitement des patients qui lui ont été envoyés par le médecin, au moyen de
lordonnance médicale (§6.1, let. b) ; sans annonce préalable à
lassureur-maladie, lergothérapeute peut procéder à des investigations
ordonnées par le médecin ou à un constat ergothérapeutique (au maximum 2
séances). Le formulaire dordonnance doit être envoyé à lassureur-maladie avec
la facture correspondant à ces investigations (§6.1, let. c).

Selon
les directives relatives à la convention tarifaire dergothérapie (qui font
partie intégrante de la convention, cf. §1 de la convention), lergothérapeute
annonce à lassureur-maladie compétent le traitement des patients qui lui ont
été envoyés par le médecin, au moyen du formulaire dordonnance médicale
convenu par les partenaires tarifaires (§1.1 des directives). Les
assureurs-maladie doivent prendre à leur charge les frais de traitement
dergothérapie en cas daffections somatiques (au sens de larticle6
al. 1 let. a OPAS) lorsque le traitement vise à améliorer
les fonctions corporelles (motrices, sensorielles ou cognitives), et quainsi,
la maladie ou ses conséquences directes (par ex. douleurs, états danxiété,
apathie, limitation des mouvements, difficultés de concentration et troubles de
la mémoire) peuvent être atténuées et lautonomie dans laccomplissement des
actes ordinaires de la vie sen trouver améliorée. Lergothérapie pratiquée
sans ordonnance médicale, dans un autre but que le traitement dune maladie, ne
constitue pas une prestation obligatoire des assureurs-maladie (mesures de
réadaptation professionnelle de lAI, assistance des personnes âgées), pas plus
que les mesures médicales de lAI et le traitement dinfirmités congénitales de
lAI (§2.1 des directives).

Conformément
au tarif annexé à la convention tarifaire, lergothérapeute / lorganisation
dergothérapie est en droit de remettre aux patients, sans demander de garantie
de prise en charge spécifique, des attelles et moyens auxiliaires
dergothérapie permettant datteindre le but du traitement, jusquà concurrence
de 250 francs par patient et par année (prix coûtant de la marchandise vendue,
c.-à-d. y compris les frais dacquisition et dentreposage). La facture est à
détailler. Pour les attelles et les moyens auxiliaires coûtant plus de 250
francs par patient, une garantie de prise en charge doit être demandée à
lassureur maladie compétent avant la remise du matériel. La prise en charge
des moyens auxiliaires ergothérapeutiques a en outre été précisée par la
circulaire 57/2003 de Santésuisse (https://www.ergosenior.ch/uploads/p9qf28G9/Priseenchargedesmoyensauxilairesparlesassureursmaladie.pdf). Selon cette circulaire, sont
considérés par la commission paritaire comme moyens auxiliaires
ergothérapeutiques, les appareils, attelles et machines qui sont remis par les
ergothérapeutes et

-qui sont sélectionnés
ou confectionnés spécialement et sont adaptés aux besoins spécifiques des
patients

et/ou

-dont lapprentissage individuel
en vue de leur utilisation requiert lintervention dun ergothérapeute.

Les
objets et appareils également utilisés habituellement par des personnes âgées
en bonne santé (par ex. tapis de bain, barre dappui de douche) et dont
lutilisation ne requiert aucune intervention dun ergothérapeute ne sont donc
pas considérés comme des moyens auxiliaires ergothérapeutiques.

Les
moyens auxiliaires ergothérapeutiques permettent datteindre le but du
traitement et font partie intégrante des mesures ergothérapeutiques. Il sagit
dautres moyens et appareils que ceux figurant sur la LiMA (liste des moyens et
appareils annexée à lOPAS ; cf. circulaire 57/2003 précitée, p. 2).

3.En lespèce, il convient de déterminer si les prestations
litigieuses entrent ou non dans le cadre des prestations à charge de
lassurance-maladie obligatoire des soins, au sens de larticle6
al. 1 let. a OPAS, respectivement si cest à bon droit que
la défenderesse a refusé de prendre ces prestations à sa charge.

a)
Dans le cas de[patient 1], le traitement dergothérapie a été prescrit
par un médecin, le Dr A.________, lequel a indiqué un diagnostic de
" trémor essentiel/polyarthralgies ". Il nest pas contesté
que laffection ayant donné lieu à cette prescription entre dans la définition
de maladie au sens de la loi. En outre, il nest pas non plus remis en question
quune partie au moins des prestations ergothérapeutiques fournies sinscrivent
dans le cadre de larticle6 al. 1 OPASet
sont donc à charge de lassurance-maladie. Atupri a en effet pris en charge une
partie des séances dergothérapie (à raison de CHF 199.80 sur un montant total
de CHF 355.80) et tous les moyens auxiliaires facturés (CHF 31.40 + CHF 153).
Le litige se limite donc aux prestations que la défenderesse a refusé de
couvrir (soit CHF 156).

A
lappui de son refus, la défenderesse fait valoir que le traitement
ergothérapeutique prodigué à[patient 1]a également porté sur des
prestations en lien avec le ménage (instruction de moyens auxiliaires pour les
travaux ménagers et visite de la buanderie notamment) et que de telles
prestations sortent du cadre de larticle 6 OPAS. Sur les trois séances
dergothérapie facturées (CHF 129.60 [02.02.2018] + CHF 123 [15.02.2018] +
CHF 103.20 [09.03.2018]), la défenderesse a ainsi accepté de prendre à sa
charge lintégralité de la deuxième séance (CHF 123) et une partie de la
troisième (à hauteur de CHF 76.80), en déduisant un montant de 26.40 francs
correspondant à la moitié du temps facturé en présence de la patiente, et a
refusé de couvrir la totalité de la première séance (CHF 129.60), ce qui laisse
un montant de 156 francs (CHF 129.60 + CHF 26.40) aux frais de lassurée.

Contrairement
à ce que prétend la défenderesse, le terme d" actes ordinaires de la
vie " au sens de larticle6 al.
1 let. a OPASne saurait se limiter aux six domaines décrits
dans le cadre de la Circulaire sur linvalidité et limpotence dans lassurance-invalidité
(CIIAI), cest-à-dire se vêtir/se dévêtir, se lever/sasseoir/se coucher,
manger, faire sa toilette, aller aux toilettes et se déplacer (cf. égalementATF
127 V 94cons. 3c en matière dAI et les références citées). Il
ressort en effet de la jurisprudence citée au considérant 2b ci-dessus (arrêt
du TF du16.06.2004
[K 126/02]cons. 3)que le Tribunal fédéral
envisage le recours à des séances dergothérapie en lien avec divers actes
ordinaires de la vie, dont celui d" écrire ", qui nest
pas prévu dans les six domaines envisagés sous langle de
lassurance-invalidité. Le fait dinstruire ou dentraîner une patiente dans le
domaine des travaux ménagers, afin de permettre une autonomie dans ces actes de
la vie quotidienne, nest ainsi pas demblée exclu du champ des prestations
visées par cette disposition.

De
même, les " actes ordinaires de la vie " visés parlarticle6 al. 1 let. a OPASne sauraient être assimilésaux " actes
élémentaires de la vie quotidienne " de larticle9 LPGA. Alors quau sens de cette dernière
disposition, qui définit limpotence, les actes élémentaires de la vie
quotidienne couvrent les six domaines précités et ne comprennent ni les actes
inhérents à lexercice dune profession ou à laccomplissement dactivités
équivalentes (études, vie en communauté, tenue du ménage proprement dite), ni
les activités liées à la réadaptation professionnelle (assistance pour se
rendre au travail) (Perrenoudin Commentaire romand de la loi sur la
partie générale des assurances sociales, 2018, n. 21s ad art. 9 LPGA), le
Tribunal fédéral place les prestations dergothérapie dans une conception plus
large puisquil envisage que de telles mesures peuvent avoir pour but de
permettre à leur bénéficiaire dacquérir de lindépendance non seulement dans
sa vie quotidienne mais également dans sa profession (arrêt du Tribunal fédéral
du16.06.2004
[K 126/02]cons. 3 et les références citées). Le fait que sous
langle de limpotence - qui au surplus diffère dune intervention
ergothérapeutique sur dautres points encore (limpotence nest pas
nécessairement liée à une atteinte à la santé dorigine pathologique et répond
à un besoin durable daide ou de surveillance, cf.Perrenoud, op. cit.,
n. 7 et 18 ad art. 9 LPGA) - la tenue du ménage ne soit pas couverte ne peut
ainsi justifier une telle restriction dans lapplication de larticle6
al. 1 let. a OPAS.

Cela
étant, il convient de distinguer les séances dergothérapie, au cours
desquelles sont exercés des actes quotidiens en lien avec des travaux ménagers,
des prestations daide et soutien à domicile, telles que laide dun tiers pour
lentretien du ménage ou du linge, qui ne sont pas couvertes par la LAMal.
Lassistance apportée par le biais de lergothérapie vise ici au contraire à
permettre lexécution de telles tâches par soi-même, afin de garantir la plus
grande indépendance possible, malgré lexistence daffections somatiques.

En
lespèce, le fait davoir évalué la capacité de la patiente à être autonome
dans son ménage, en procédant à une visite de son environnement et en proposant
des moyens auxiliaires adaptés à ses atteintes physiques, ne saurait être
considéré comme contraire à lesprit de larticle6 al.
1 let. a OPAS. Dans la mesure où il a été admis que le
traitement ergothérapeutique prescrit par le médecin traitant pouvait améliorer
les fonctions corporelles de lassurée, notamment pour
" manger ", il paraît arbitraire den nier la justification
pour lexercice dautres actes quotidiens, tout autant nécessaires si lon
cherche à permettre une gestion autonome à domicile. Par conséquent, il y a
lieu de retenir que les prestations litigieuses doivent être prises en charge
par la défenderesse, à hauteur des 156 francs réclamés (soldes des factures des
16.02.2018 et 27.04.2018), au même titre que le reste du traitement
dergothérapie quelle a déjà couvert.

Par surabondance
de moyens, on relèvera encore que, quand bien même une visite de la buanderie était
mentionnée dans le descriptif de la première séance dergothérapie
(02.02.2018), cette visite ne constituait, conformément au courrier du 19 avril
2018, quune partie de lévaluation globale qui avait été effectuée à cette
occasion (tour complet des activités et des aménagements déjà mis en place) et
que le refus complet de prise en charge de cette séance aurait quoi quil en
soit été disproportionné.

Finalement,
on ajoutera encore, eu égard au grief formulé par la demanderesse, quaucune
violation de la procédure de contrôle du traitement prévue par les directives
annexées à la convention tarifaire na en lespèce été démontrée et que le
délai de dix jours convenu entre les parties signataires na au surplus pas
force obligatoire pour le juge. Selon la mention manuscrite de la demanderesse,
lordonnance dergothérapie du médecin traitant (datée du 11.02.2018) a été
envoyée à lassurance le 16 février 2018. Conformément au timbre apposé sur ce
document, la défenderesse la reçu le 27 février 2018. Un questionnaire a
été adressé au Dr A.________ en date du 28 février 2018 et la demanderesse en a
été informée par courrier du même jour. Aucune date, denvoi ou de réception,
nest établie par pièce et ni lexistence de ces documents, ni les dates
alléguées nont été formellement contestées. Dans ces circonstances, au vu du
complément dinformations requis, la prise en charge des prestations prescrites
nétait pas garantie et la demanderesse ne saurait se prévaloir dune
acceptation tacite de couverture de la part de lassurance.

b)
Concernant[patient 2], la défenderesse a refusé toute prise en
charge des séances dergothérapie (trois séances) et des moyens auxiliaires
facturés (planche de bain et canne quadripode), soit un montant total de 544.95
francs. A lappui de sa motivation, lassurance sest référée aux indications
du médecin traitant, le Dr C.________, soulignant que celui-ci avait fait
mention dune mise en place de moyens auxiliaires adaptés au domicile (douche,
seuil, tapis) et non dune amélioration des fonctions physiques du patient. Le
litige consiste ainsi à déterminer si lintervention de lergothérapeute entre
ou non dans le champ des prestations visées par larticle 6 OPAS.

Ainsi
que le relève la jurisprudence valaisanne précitée (cf. cons. 2b), il nest pas
toujours aisé, dans le cas dassurés âgés, de distinguer une atteinte à la
santé ayant valeur de maladie (qui nécessite un traitement médical) et un
besoin de traitement ou de soins fondés sur des motifs sociaux, et dans ce
contexte, lexistence dune prescription médicale ne suffit pas à conclure à
une maladie au sens de la loi. En outre, ainsi que le prévoient expressément
les directives annexées à la convention tarifaire, uneassistance
peut être apportée aux personnes âgées par le biais de lergothérapie, sans
ordonnance médicale et dans un autre but que le traitement dune maladie. Il en
résulte que les prestations dergothérapie fournies aux personnes âgées ne sont
pas systématiquement à la charge de lassurance-maladie et que lélément
décisif à cet égard consiste à déterminersi laffection de base qui a
donné lieu à la prescription fait ou non lobjet dun examen ou dun traitement
médical.

En
lespèce, sur son ordonnance du 25 avril 2018, le Dr C.________ a indiqué, à
titre de motif de traitement, un trouble de léquilibre et un risque de chute.
Dans le questionnaire rempli le 17 mai suivant, ce médecin a précisé les
affections de son patient, en mentionnant des chutes à domicile liées à un
trouble de la marche dorigine multifactorielle (arthrose, polyneuropathie des
membres inférieurs, cachexie, trouble de léquilibre, etc.). Attestant de
précédentes chutes, heureusement sans gravité, le Dr C.________ a prescrit
la mise en place de moyens auxiliaires adaptés au domicile (douche, seuil,
tapis), visant à permettre une plus grande autonomie dans les actes de
" transfert ", toilette et habillage, et a mentionné que
son patient avait également un traitement de physiothérapie.

Au vu
des pathologies mentionnées et du traitement pluridisciplinaire mis sur pied
(ergothérapie et physiothérapie), il apparaît que la prescription
dergothérapie est ici liée à des affections somatiques qui nécessitent un
suivi et une coordination par le médecin traitant et qui par conséquent entrent
dans la définition légale de maladie. Dans ce contexte, lintervention de la
demanderesse, destinée à proposer des moyens auxiliaires adaptés, afin de
garantir sécurité et autonomie dans plusieurs actes de la vie quotidienne, va
au-delà de simples conseils de prévention générale.

Si
linstallation dune poignée au-dessus de la baignoire, un tapis anti-glisse ou
une canne usuelle constituent des aides courantes chez les personnes âgées, les
moyens auxiliaires remis à[patient 2]par lergothérapeute, à
savoir une planche de bain et une canne quadripode, ont été déterminés en
fonction des pathologies et des besoins spécifiques de celui-ci. Leur sélection
et leur réglage personnalisé, de même que les instructions dispensées pour une
utilisation adéquate, constituent des prestations spécialisées, qui font partie
intégrante des mesures ergothérapeutiques propres à atteindre le but du
traitement, en permettant notamment de pallier la faiblesse des membres
inférieurs à lorigine de chutes de ce patient. La portée de lintervention de
la demanderesse, contrairement à ce que prétend la défenderesse, ne saurait dès
lors être réduite à une adaptation du logement et aux mentions de
" douche, seuil, tapis... " évoquées par le médecin
traitant. Dès lors quune augmentation de lautonomie dans les actes de
" transfert, toilette, habillage " était également
expressément recherchée (cf. réponse du Dr C.________. Au ch. 4 du
questionnaire), la demande de mise en place de moyens auxiliaires adaptés ne
pouvait se limiter à des considérations touchant au réaménagement du domicile
(élimination dobstacles) et devait sétendre, pour avoir un sens, aux
affections somatiques du patient et aux possibilités datténuer les difficultés
physiques en découlant, ce qui a été fait par le biais des moyens auxiliaires
retenus. Tant la planche de bain que la canne quadripode fournies facilitent la
mobilisation des fonctions corporelles affectées et améliorent le trouble de
léquilibre qui y est lié.

Les
prestations de la demanderesse, qui sinscrivent dans le cadre thérapeutique
prévu par le médecin traitant et qui ont contribué à permettre une plus grande
indépendance de lintéressé, dans les actes ordinaires de la vie, doivent par
conséquent être prises en charge par la défenderesse. Dans la mesure où ni leur
ampleur (trois séances), ni leur tarification ne sont remises en cause et que
leur facturation paraît conforme à la convention tarifaire, ces prestations
doivent être prises en charge à hauteur du montant de 441.60 francs réclamé (facture
du 17.05.2018). Les moyens auxiliaires remis et facturés par lergothérapeute,
qui correspondent à la notion de moyens ergothérapeutiques définie dans la
circulaire 57/2003 édictée par Santésuisse précitée (cf. supra cons. 2),
représentent un coût total de 103.35 francs (CHF 53.35 pour la planche de
bain et CHF 50 pour la canne quadripode), soit un montant bien inférieur
au montant de 250 francs par patient et par année mentionné dans le tarif
annexé à la convention tarifaire, jusquà concurrence duquel une remise peut
intervenir sans garantie expresse de prise en charge. Par conséquent, ces
moyens auxiliaires doivent également être couverts dans le cadre de
lassurance-maladie obligatoire, dans leur intégralité.

c) Au
vu de ce qui précède, la défenderesse doit être condamnée à verser à la
demanderesse un montant résiduel de 156 francs à titre de prise en charge
des prestations fournies à[patient 1]et un montant de 544.95 francs
(CHF 441.60 + moyens auxiliaires [CHF 103.35]) à titre de prise en charge des
prestations fournies à [patient 2]

Les
obligations pécuniaires de droit public donnent lieu, en règle générale, au
paiement d'intérêts moratoires si le débiteur est en demeure (arrêt du TA du
29.08.2002 [TA.2002.251]
cons. 4; RJN 1995, p. 269 cons. 3 et les références citées). La demeure
survient par l'interpellation (art. 102 al. 1 CO), autrement dit par la
déclaration du créancier manifestant clairement sa volonté d'obtenir le
versement de la prestation (Thévenoz, in : Thévenoz/Werro, Commentaire
romand, Code des obligations I, 2e éd., 2012, n. 19 ad art. 102). En l'espèce,
la demanderesse conclut au versement dintérêts à 5% à compter du 16 février
2018 sur la somme de 156 francs due pour les prestations fournies à[patient
1]et au versement dintérêts à 5% à compter du 17 mai 2018 sur la somme de
544.95 francs due pour les prestations fournies à [patient 2] Or, ces dates,
qui correspondent aux dates des factures adressées à la défenderesse (plus
précisément, dans le cas de[patient 1], à la date de la première
facture adressée) ne sauraient être retenues.

En
effet, il ressort du dossier que la demanderesse a certes demandé à
lassurance, dans ces deux courriers du 14 juin 2018, de reconsidérer ses
décisions de refus de prise en charge, mais à aucun moment, elle na adressé de
rappel ou réclamé formellement le versement des montants en suspens, jusquà
lintroduction de sa demande, devant le Tribunal de céans, en date du 7 mars
2019. Faute de mise en demeure, il ne peut être alloué dintérêts moratoires à
la demanderesse sur ces montants, avant cette date.

4.Vu lissue du litige, les frais de la cause doivent être
mis à la charge de la défenderesse (art.89 al.
5 LAMal; 40 al. 2LILAMal; 60
al. 3LPJAen
lien avec les dispositions transitoires du 18.02.2020). Ceux-ci comprennent un
émolument de décision, et des débours forfaitaires, ainsi que les indemnités
dues aux membres du Tribunal arbitral (art. 9 de l'arrêté fixant la procédure
en matière de contestations relatives à l'assurance-maladie sociale et aux
assurances complémentaires, du 23.02.2004 [RSN
821.105]).Conformément au tarif de larticle 12LTFrais(applicable par renvoi de lart. 51LTFrais),
lémolument de décision peut être fixé, eu égard à la valeur litigieuse en
lespèce inférieure à 2'000 francs, à 500 francs et les débours forfaitaires à
50 francs (art. 52LTFrais). Des
indemnités sont en outre dues aux membres du tribunal arbitral (art. 9 de
l'arrêté fixant la procédure en matière de contestations relatives à
l'assurance-maladie sociale et aux assurances complémentaires, du 23.02.2004 [RSN
821.105]).

La
demanderesse, représentée par un mandataire professionnel, peut prétendre à une
indemnité de dépens (art. 48 al. 1LPJA), à
la charge de la défenderesse (art. 60 al. 3LPJAen
lien avec les dispositions transitoires du 18.02.2020), qui sera fixée à défaut
de mémoire dhonoraires en application de laLTFrais.
Selon les articles 58 et 59LTFrais,
applicables par renvoi de larticle 67LTFrais, les
honoraires sont proportionnés à la valeur litigieuse et sont fixés, dans les
limites du tarif, en fonction du temps nécessaire à la cause, de sa nature, de
son importance, de sa difficulté, du résultat obtenu ainsi que de la
responsabilité encourue par le représentant. Pour une valeur litigieuse jusquà
8'000 francs, le tarif prévoit des honoraires jusquà 2'500 francs, taxe sur la
valeur ajoutée (TVA) non comprise (art. 59LTFrais). En
lespèce, au vu du dossier (art. 64 al. 2LTFrais) et
tout bien considéré, le tribunal de céans estime que des honoraires à hauteur
de 2'000 francs se justifient. Sy ajoutent les débours, à raison de 10% des
honoraires (art. 63LTFrais, soit
CHF 200) et la TVA (au taux de 7,7%, soit 169.40), de sorte que lindemnité de
dépens est fixée à 2'369.40 francs, débours et TVA compris.

Par ces motifs,LE TRIBUNAL ARBITRAL

1.Admet
la demande.

2.Condamne
la défenderesse à payer à la demanderesse une somme résiduelle de 156 francs,
avec intérêts à 5% lan dès le 7 mars 2019, à titre de prise en charge des
prestations dergothérapie fournies à [patient 1]

3.Condamne
la défenderesse à payer à la demanderesse une somme de 544.95 francs, avec
intérêts à 5% lan dès le 7 mars 2019, à titre de prise en charge des
prestations dergothérapie fournies à [patient 2]

4.Met à
la charge de la défenderesse un émolument de décision de 500 francs, les
débours forfaitaires par 50 francs et les indemnités dues aux membres du
Tribunal arbitral par 2'970 francs, soit au total 3520 francs.

5.Ordonne
la restitution à la demanderesse de son avance de frais.

6.Alloue
à la demanderesse une indemnité de dépens de 2'369.40 francs débours et TVA
compris à la charge de la défenderesse.

Neuchâtel, le 16 avril 2021

1Lassurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations qui ser­vent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles.

2Ces prestations comprennent:

a.68les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi
que les soins dispensés dans un hôpital par:

1.des
médecins,

2.des
chiropraticiens,

3.des
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat dun
médecin ou dun chiropraticien;

b.les
analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeuti­ques
prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédé­ral,
par un chiropraticien;

c.une
participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;

d.les
mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;

e.69le séjour à lhôpital correspondant au standard de la
division commune;

f.70...

fbis.71le séjour en cas daccouchement dans une maison de
naissance (art. 29);

g.une
contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi quaux frais
de sauvetage;

h.72les prestations des pharmaciens lors de la remise des
médicaments prescrits conformément à la let. b.

68Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le
nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1erjanv. 2011
(RO200935176847ch.
I;FF20051911).

69Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007
(Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1erjanv. 2009
(RO20082049;FF20045207).

70Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), avec effet au 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).

71Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).

72Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur
depuis le 1erjanv. 2001 (RO20002305;FF1999727).

1Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la
base de tarifs ou de prix.

2Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut
notamment:

a.se
fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);

b.attribuer
des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la
prestation);

c.prévoir
un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);

d.soumettre,
à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunéra­tion de
certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les ar­t.
36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs dispo­sent de
linfrastructure, de la formation de base, de la formation post­graduée ou de
la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).

3Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient
(forfait par patient) ou aux soins par groupe dassurés (forfait par groupe
dassurés). Les forfaits par groupe dassurés peuvent être fixés, de manière
prospective, sur la base des presta­tions four­nies dans le passé et des
besoins futurs (budget global prospectif).

4Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les
assureurs et les fournis­seurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans
les cas prévus par la loi, par lautorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que
les conventions tarifaires soient fixées daprès les règles applicables en
économie dentreprise et structurées de ma­nière appropriée. Lorsquil sagit
de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui
représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont
entendues avant la conclusion.

4bisLes tarifs et les prix sont déterminés en
fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la
prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de
manière efficiente et avantageuse.124

5Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure
tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires
tarifaires ne peuvent sen­tendre sur une structure tarifaire uniforme, le
Conseil fédéral la fixe.

5bisLe Conseil fédéral peut procéder à des
adaptations de la structure tarifaire si celle-ci savère inappropriée et que
les parties ne peuvent sentendre sur une révision de la structure.125

6Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent
à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en
étant le plus avantageux pos­sible.

7Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les
tarifs soient fixés daprès les règles dune saine gestion économique et
structurés de manière appro­priée; il peut aussi établir des principes relatifs
à leur adaptation. Il veille à la coor­dination de ces tarifs avec les régimes
tarifaires des autres assurances sociales.

124Introduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019
(Renforcement de la qualité et de léconomicité), en vigueur depuis le 1eravr. 2021
(RO2021151;FF2016217).

125Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur
depuis le 1erjanv. 2013 (RO20124085;FF201167936801).

1Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs
fournisseurs de presta­tions, ou fédérations de fournisseurs de prestations,
dune part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations dassureurs, dautre
part.

1bisLes parties à une convention tarifaire peuvent
aussi être des cantons pour les mesures de prévention au sens de lart. 26
exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
au sens de lart. 64, al. 6, let. d.126

2Si la partie à une convention est une fédération, la convention
ne lie les membres de ladite fédération que sils ont adhéré à la convention.
Les non-membres qui exer­cent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent
également adhérer à la con­vention. Celle-ci peut prévoir quils doivent verser
une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution.
Elle règle les modalités des déclara­tions dadhésion ou de retrait, et leur
publication.

3Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures
suivantes, quelles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un
contrat séparé ou dans un accord, lorsquelles prévoient:

a.linterdiction
faite aux membres de groupements de conclure des contrats sépa­rés;

b.lobligation
faite aux membres de groupements dadhérer aux accords exis­tants;

c.linterdiction
de concurrence entre les membres;

d.des
clauses dexclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.

4La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement
cantonal compé­tent ou, si sa validité sétend à toute la Suisse, par le
Conseil fédéral. Lautorité dap­probation vérifie que la convention est
conforme à la loi et à léquité et quelle satis­fait au principe déconomie.

5Le délai de dénonciation ou de retrait dune convention tarifaire
selon lal. 2 est dau moins six mois.

126Introduit par lart. 86 ch. 3 de la L sur les épidémies du
28 sept. 2012, en vigueur depuis le 1erjanv. 2016
(RO20151435;FF2011291).

1Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont
jugés par un tribunal arbitral.

2Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif
est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est
installé à titre permanent.

3Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la
rémunération est las­suré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil
cas, lassureur représente, à ses frais, lassuré au procès.

4Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose dun
président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs dune part,
et des fournisseurs de presta­tions concernés, dautre part. Les cantons
peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des
assurances complété, dans ce cas, par un représen­tant de chacune des parties.

5Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide.
Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits
déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires
et les apprécie librement.

6Les jugements contiennent les motifs retenus,

1Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale
ou psychique qui nest pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical ou pro­voque une incapacité de travail.7

2Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la
naissance accomplie de lenfant.

7Nouvelle teneur selon lannexe ch. 2 de la LF du 21 mars
2003 (4erévision AI), en vigueur depuis le 1erjanv.
2004 (RO20033837;FF20013045).

Est réputée impotente toute personne qui,
en raison dune atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de laide
dautrui ou dune surveillance personnelle pour accomplir des actes
élémentaires de la vie quotidienne.

1Sont admises en tant que personnes prodiguant des soins sur
prescription médicale les personnes suivantes qui exercent à titre indépendant
et à leur compte:

a.physiothérapeutes;

b.ergothérapeutes;

c.infirmières
et infirmiers;

d.logopédistes/orthophonistes;

e.173diététiciens;

f.174neuropsychologues.

2Ces personnes doivent être admises en vertu du droit cantonal et
remplir les autres conditions dadmission fixées dans la présente ordonnance.

173Introduite par le ch. I de lO du 25 nov. 1996, en
vigueur depuis le 1erjanv. 1997 (RO19963139).

174Introduite par le ch. I de lO du 9 déc. 2016, en vigueur depuis
le 1erjuil. 2017 (RO20164927).

1Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les
ergothérapeutes et les organisations dergothérapie, au sens des art. 46, 48 et
52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:

a.elles
procurent à lassuré, en cas daffections somatiques, grâce à une amé­lio­ra­tion
des fonctions corporelles, lautonomie dans laccomplissement des ac­tes
ordinaires de la vie, ou

b.45elles sont effectuées dans le cadre dun traitement
psychiatrique.

2Lassurance prend en charge, par prescription médicale, au plus
les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les
huit semaines qui suivent la prescription médicale.46

3Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise
en charge dun plus grand nombre de séances.

4Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci
continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au
médecin-conseil de lassureur et lui remettre une proposition dûment motivée.
Le médecin-conseil pro­pose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de
lassurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain
rapport doit être présenté.47

5Pour les assurés qui ont droit jusquau jour où ils atteignent
lâge de 20 ans aux prestations prévues à lart. 13 de la loi fédérale du
19 juin 1959 sur lassurance-invalidité48, la prise en charge des coûts en cas de poursuite
dune ergothérapie déjà commencée seffectue, après cette date, conformément à
lal. 4.49

45Nouvelle teneur selon le ch. I de lO du DFI du
13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1erjanv. 1997
(RO1997564).

46Nouvelle teneur selon le ch. I de lO du DFI du
5 juin 2009, en vigueur depuis le 1erjuil. 2009
(RO20092821).

47Introduit par le ch. I de lO du DFI du 9 déc. 2002 (RO20024253). Nouvelle teneur selon le ch. I de lO du DFI du
10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1erjanv. 2009
(RO20086493).

48RS831.20

49Introduit par le ch. I de lO du DFI du 10 déc. 2008 (RO20086493). Nouvelle teneur selon le ch. I de lO du DFI du
27 mai 2020, en vigueur depuis le 1erjuil. 2020
(RO20202539).