ne_gerichte · CDP.2012.86 · 2011-06-27 · fr

Refus de prestations LAA en matière de soins dentaires (lien de causalité naturelle).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 26.02.2014 CDP.2012.86 (INT.2014.71)

A.
Le 27 juin 2011, X., née en 1958, a chuté dans
sa salle de bain alors qu'elle se douchait à son domicile. En tombant, elle
s'est notamment cognée au niveau du menton et de la tête sur le bord de sa
baignoire. Le 12 juillet 2011, son employeur a rempli une déclaration
d'accident-bagatelle LAA à l'attention de la caisse-maladie Y. SA, auprès de
laquelle elle est assurée pour les accidents professionnels et non professionnels.
Le 24 juillet 2011, puis le 6 septembre 2011, le Dr B., dentiste de X., a
établi un devis (LAA) pour "lésions dentaires" (dents 11, 21 et 22
luxées), à l'attention de sa patiente puis de la caisse-maladie Y. SA. Il a
proposé un traitement consistant à réaligner ces dents à l'aide de trois
couronnes. Par décision du 1
er
novembre 2011, et après avoir consulté
son dentiste-conseil, le Dr C., la caisse-maladie Y. SA a considéré que les
conditions requises pour la prise en charge des prestations n'étaient pas
remplies. Elle a notamment retenu qu'il n'existait pas de lien de causalité
naturelle entre le traitement proposé et l'accident du 27 juin 2011 puisque les
radiographies du 4 juillet 2011 démontraient qu'il n'y avait pas eu de
déplacement (luxation) des dents lors de cet événement.
Le 14 novembre 2011, X. a formé opposition à cette décision, en
joignant une correspondance du Dr B. Par décision sur opposition du 15 février
2012, la caisse-maladie Y. SA a rejeté l'opposition de X. En substance,
l'assurance a maintenu l'absence de lien de causalité naturelle entre
l'accident du 27 juin 2011 et le traitement proposé, en se basant sur un nouvel
avis détaillé du 25 janvier 2012 de son dentiste-conseil.
B.
Le 14 mars 2012, X. interjette recours auprès
de la Cour de droit public contre cette décision, en concluant à son annulation
et à ce qu'il soit ordonné à l'intimée de prendre en charge les frais de
dentiste consécutifs à la chute survenue le 27 juin 2011. En résumé, la
recourante expose que son dentiste, le Dr B., a affirmé que ses déplacements
dentaires n'étaient pas forcément visibles radiologiquement et que les éventuelles
séquelles accidentelles n'avaient aucun lien avec un traitement endodontique
subi à la dent 11 ni avec un problème d'esthétisme. Elle demande encore à être
directement entendue par la Cour de céans.
C.
Dans ses observations, l'intimée conclut au rejet
du recours.
D.
La recourante a répliqué aux observations de
l'intimée, en confirmant ses conclusions.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délais légaux,
auprès du tribunal compétent (art. 57, 60 LPGA; 47 OJN), le recours est
recevable.
2.
Au sens de l'article
4
LPGA
, est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Selon l'article
6 al. 1 LAA
, les prestations d'assurance sont allouées
en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel
et de maladie professionnelle. Aux termes de
l'article
10 al. 1 LAA
, la personne assurée a droit
au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident. Le
traitement médical ne se limite pas aux mesures destinées au rétablissement ou
à l'amélioration de la capacité de gain, il comprend toutes les mesures qui
visent à une amélioration de l'état de santé ou de la capacité de gain de la
victime où à les préserver d'une atteinte plus considérable. Il s'agit
d'éliminer de la manière la plus complète possible les atteintes à la santé
physique ou psychique, y compris les atteintes esthétiques visibles (ATF
121 V 119
,
p. 121, cons. 5b et
121 V 302
,
p. 306, cons. 1).
3.
a) L'obligation
éventuelle de l'assureur d'allouer ses prestations suppose l'existence d'un
lien de causalité naturelle et adéquate entre l'accident et le traitement
médical (ATF
118
V 286
cons. 1b;
117 V 359
,
cons. 5b/dd arrêt du TF du
01.02.2008
[8C_87/2007]
cons. 2.2;
Rumo-Jungo
, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 3
e
éd. 2002, p. 42;
Ghélew/Ramelet/Ritter
,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, 1992, p. 5). Il existe un lien
de causalité naturelle entre deux événements lorsque, sans le premier, le
second ne se serait pas produit. La question de la causalité adéquate ne se
pose que si la causalité naturelle est établie (ATF
119 V 335
cons. 4c;
Ghélew/Ramelet/Ritter
, 1992, p. 52).
La condition du lien de causalité naturelle
est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement accidentel, le
dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la
même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la
cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que
l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait
provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire
qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si
l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de
causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas
échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements
d'ordre médical et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré
de vraisemblance prépondérante, appliqué généralement à l'appréciation des
preuves dans l'assurance-sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de
cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne
peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des
prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF
129 V 402
cons. 4.3.1 et les références citées,
129 V 177
cons. 3.1; arrêts du TF du
22.11.2011
[8C_1003/2010]
cons. 1.1 et
22.04.2008
[8C_513/2007]
, cons. 2).
b) Le juge des assurances sociales doit,
quelle que soit leur provenance, examiner l'ensemble des moyens de preuve de
manière objective et décider s'ils permettent de trancher la question des
droits litigieux de manière sûre. En particulier, le juge ne saurait statuer,
en présence de rapports médicaux contradictoires, sans s'être penché sur toutes
les preuves disponibles et sans indiquer les motifs qui le conduisent à retenir
un avis médical plutôt qu'un autre. A cet égard, l'élément déterminant n'est ni
l'origine, ni la désignation du moyen de preuve comme rapport ou expertise,
mais son contenu. Il importe que les points litigieux importants aient fait
l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été
établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des
interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert
soient bien motivées. Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de
prestations d'assurances sociales, le Tribunal fédéral a récemment précisé que
lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur l'appréciation
d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin traitant ou
d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant
laisse subsister des doutes mêmes faibles quant à la fiabilité et la pertinence
de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un
ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en œuvre une expertise par
un médecin indépendant selon la procédure de l'article
44
LPGA
ou une expertise judicaire (ATF
135 V 465
,
arrêt du TF du
19.04.2011
[8C_456/2010]
cons. 3).
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision,
sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis
de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante (
Kummer
,
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4
e
éd., 1984, p. 136;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
e
éd., p. 278 ch. 5; ATF
125 V 193
cons. 2; arrêt du TF du 27.04.2006 [
C 97/05
]
cons. 2.3, arrêt du TF non publié du
20.09.2004
[C 34/04]
cons. 4.1; arrêt non publié du TA du 30.05.2008 [2008.98]
cons. 3). Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent
les plus probables (ATF
126 V 353
cons. 5b,
125
V 193
cons. 2 et les références; arrêt du TF des
05.05.2009
[8C_929/2008]
cons. 3.2 et
11.07.2008
[8C 746/2007]
cons. 5.1). Il n'existe pas, en droit des assurances
sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer,
dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF
126 V 319
cons. 5a; arrêts du TF des
11.07.2008
[8C_746/2007]
cons. 5.1 et
01.07.2008
[9C_365/2007]
cons. 5.3). La jurisprudence ne cesse non plus de rappeler
que tout respectable qu'il soit, l'avis du médecin traitant doit être
relativisé dans la mesure où celui-ci est généralement enclin, en raison de la
relation de confiance qui l'unit à son patient, à prendre parti pour lui en cas
de doute (arrêts non publiés du TA du 22.07.2009 [TA.2007.138] cons. 3b; du
18.11.2008 (TA.2006.410] cons. 3b; ATF
133 V 450
cons. 11.1.3,
125 V 351
cons. 3b/cc et les références; arrêt du TF du
12.06.2007
[4A 45/2007]
cons. 5.1 in fine).
4.
a) En l'occurrence, l'événement du 27 juin 2011
constitue un accident au sens des articles
4 LPGA
et
6 al. 1 LAA
, ce qui n'est pas contesté par
l'intimée. Il convient ainsi
d'examiner si le déplacement ou le mauvais alignement des dents (nos
11, 21 et 22) de la recourante, qui est à l'origine du traitement médical
proposé par son dentiste, est en lien de causalité naturelle avec cet accident
et doit dès lors être pris en charge au sens de l'article
10 al. 1 LAA
.
b) Le dossier comporte une déclaration d'accident LAA complétée par une
prise de position du 9 novembre 2011 du Dr B., dentiste de la recourante, deux
devis, ainsi qu'un avis médical du 24 octobre 211 du Dr C., dentiste-conseil de
l'intimée, qu'il a ensuite complété et motivé dans le cadre de la procédure
d'opposition. Ces deux avis médicaux s’opposent quant à la question du lien de
causalité naturelle entre l'accident du 27 juin 2011 et l’emplacement ou le
déplacement des dents 11, 21 et 22 de la recourante. Il convient donc
d'examiner s'il y a lieu d’accorder une pleine valeur probante à l’une ou
l’autre de ces appréciations.
c) Le Dr C. considère que ni les radiographies du 4 juillet 2011, ni la
photographie des dents de la recourante reçue par lui le 24 octobre 2011, ni le
traitement d'urgence proposé par le dentiste traitant ne montraient qu'il y a
eu déplacement dentaire. Il ajoute qu’il n’a constaté aucun élargissement
desmodontal sur les radiographies précitées, qu'aucune attelle de contention
n'a été posée par le Dr B. selon le devis et les notes d'honoraires annexées,
et que la photographie remise montre que les dents antérieures souffrent d'un
mauvais alignement qui n'a rien à voir avec l'accident. Il retient en outre que
la lésion subie par la recourante s'apparente à des contusions ou à des concussions :
cela signifie que la mobilité augmentée par le choc se rétablit sans aucune
aide extérieure et ceci de manière spontanée pour autant qu'il n'y ait pas de
dysfonction ou de dysfonctionnement antérieur à l'accident. En conclusion, il
retient que le traitement orthodontique proposé n'est pas lié à l'accident,
mais à l'anamnèse antérieure de la patiente, puisque rien ne démontre que les
dents (11, 21 et 22) ont été déplacées.
Il convient de retenir que l'avis médical du Dr C. repose sur un examen
complet du dossier et contient des conclusions claires et motivées, si bien
qu'il y a lieu de lui accorder une pleine valeur probante. Il explique
précisément pour quelles raisons les chevauchements ou le mauvais alignement
dentaires de la recourante ne peuvent être liés et provoqués par l'accident du
27 juin 2011 et pourquoi le traitement médical proposé
n'est pas approprié aux lésions résultant de
l'accident
, mais à l'anamnèse antérieure de la recourante.
L'intimée, dans sa décision sur opposition, effectue également une analyse
détaillée, à laquelle il peut être renvoyé des lésions dentaires en général et
plus particulièrement du cas de la recourante, (ch. 9 à 12 de la décision
attaquée), pour appuyer l'avis de son dentiste-conseil. L'intimée considère
notamment que la recourante n'a pu être victime que d'une concussion et non
d'une luxation (déplacement) et qu'ainsi aucun traitement plus étendu ne
s'imposait.
d) Les brefs avis médicaux du Dr B. ne suffisent pas à instiller un
doute concernant les conclusions du Dr C. Le premier nommé soutient que son
devis, transmis à l'intimée – dans lequel il avait mentionné que la recourante
s'était heurté les incisives supérieures et inférieures au rebord de sa
baignoire, ce qui avait provoqué un déplacement de ses incisives supérieures -
n'a pas été pris en considération. Il précise encore dans sa lettre du 9
novembre 2011, que "l'accident n'a aucun lien entre le traitement endodontique
effectué sur la dent no 11" et que "les déplacements dentaires ne
sont pas forcément visibles radiologiquement". Cependant, le Dr B.
n'explique pas distinctement pour quelles raisons les déplacements dentaires
(ou leur alignement actuel) seraient consécutifs, et non antérieurs, à
l'accident. Il se borne plutôt à affirmer que de tels déplacements ne sont pas
nécessairement visibles sur une radiographie, n'effectue pas une étude
détaillée du cas d'espèce et ne motive pas ses conclusions. Ce faisant, son
appréciation ne saurait être retenue et on ne saurait dans ce cas attribuer à
son avis médical un caractère suffisamment probant au sens de la jurisprudence
fédérale (cf. cons. 3b).
Ainsi, aucun élément au dossier ne permet de douter, même faiblement,
de la fiabilité et de la pertinence du rapport médical du Dr C. Ce dernier ne
contient d'ailleurs aucune contradiction. Dès lors, il sied de constater qu'il
n'y a pas de lien de causalité naturelle probable entre l'accident du 27 juin
2011 et le mauvais alignement des dents no 11, 21 et 22 de la recourante, dont
la survenance est manifestement antérieure à l'accident. L'intimée n'a donc pas
à prendre en charge le traitement proposé par le Dr B. concernant les dents no
11, 21 et 22 dans la mesure où il n’a pas pour origine un déplacement dentaire
lié à l'accident du 27 juin 2011.
5.
En dernier lieu, il n'y a pas de raison
d'entendre personnellement la recourante, ce moyen n'apparaissant pas propre à
modifier les considérations qui précèdent sous l'angle de l'appréciation
anticipée des preuves, a fortiori si l'on considère que la recourante s'est
déjà exprimée au sujet des observations sur recours déposées par l'intimée. De
plus, une expertise, au sens de l'article
44 LPGA
ou une expertise judiciaire, n'est pas nécessaire, puisqu'il n'existe aucune
raison sérieuse de douter de l'avis médical du médecin-conseil de l'intimée
(ATA non publié du 26.08.2005 dans la cause M [TA.2005.19] cons. 5).
6.
Au vu de ce qui
précède, le recours est mal fondé et doit être rejeté. La procédure est
gratuite et il n'est pas alloué de dépens (art. 61 let. a et g LPGA).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Statue sans frais et n'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 26 février
2014
Art. 6
LAA
Généralités
1
Si la
présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont
allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de
maladie professionnelle.
2
Le Conseil
fédéral peut inclure dans l'assurance des lésions corporelles qui sont
semblables aux conséquences d'un accident.
3
L'assurance
alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime
d'un accident lors du traitement médical (art. 10).
Art. 10
LAA
Traitement
médical
1
L'assuré a
droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à
savoir:
a.
au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le
dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par
la suite, par le chiropraticien;
b.
aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le
dentiste;
c.
au traitement, à la nourriture et au logement en salle
commune dans un hôpital;
d.
aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites
par le médecin;
e.
aux moyens et appareils servant à la guérison.
2
L'assuré
peut choisir librement son médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa
pharmacie ou l'établissement hospitalier dans lequel il veut se faire soigner.
3
Le Conseil
fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l'assurance
et limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger. Il peut fixer
les conditions auxquelles l'assuré a droit aux soins à domicile et la mesure
dans laquelle ceux-ci sont couverts.
Art. 4
1
LPGA
Accident
Est réputé accident toute
atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une
cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou
psychique ou qui entraîne la mort.
1
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la
LF du 21 mars 2003 (4
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3837
;
FF
2001
3045
).
Art. 44
LPGA
Expertise
Si l'assureur doit
recourir aux services d'un expert indépendant pour élucider les faits, il donne
connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser l'expert
pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.