ne_gerichte · CDP.2011.305 · 2012-07-03 · fr
CDP.2011.305


A.X., née en 1940, est affiliée auprès de la
caisse-maladie Y. SA pour l'assurance obligatoire des soins. Souffrant de
troubles psychiques, elle a été hospitalisée à quelques reprises en milieu
hospitalier psychiatrique. Il en fut ainsi du 1eravril au 4 juin
2009 au Centre neuchâtelois de psychiatrie, site [] (CNP). Du 6 juin au 16
juillet de la même année, l'assurée a été suivie en hôpital de jour dans le
même établissement. Depuis le 17 juillet 2009, X. a reçu des soins
stationnaires dans ce dernier. Les rapports du CNP ont indiqué le diagnostic de
schizophrénie paranoïde, chiffre F20.0 de la CIM-10 (rapports du Dr C. des
03.07 et 08.09.2009), puis de trouble psychiatrique chronique, chiffre F20.29
(sic) CIM-10 (rapport du Dr L. du 31.05.2010), de trouble schizo-affectif,
chiffre F25 CIM-10 (rapport des Dr R. et L. du 30.08.2010), enfin de trouble
schizo-affectif, type mixte, chiffre F.25.2 CIM-10 (rapport incomplet au
dossier du 07.09.2010). Un document intitulé "suivi du séjour", daté
du 29 décembre 2010, établi par divers médecins du CNP, indique que l'assurée
présente un état psychique stationnaire depuis fin janvier 2010 et qu'un
médicament qui lui est prescrit (leponex) ne peut être pris par elle à une dose
utile en raison d'un risque d'iléus, concrétisé en 2009. Le 30 septembre 2010,
le Dr G., a indiqué le diagnostic de psychose schizo-affective avec déficit
progressif et il a considéré :

" Sur
le plan médical, nous n'avons pas de projet de changer la médication ou la
prise en charge. L'électrothérapie mentionnée antérieurement n'a dans cet état
pas d'indication claire (mauvaise relation risque/bénéfice), n'est pas
pratiquée dans le canton et en plus est refusée par nos collègues de []. Dans
cette situation nous devons prévoir et organiser la sortie de l'hôpital qui
n'est plus indispensable. Plusieurs mentions de ce fait (par les infirmiers, le
médecin-assistant et le chef de clinique) envers la famille n'ont pas trouvé un
écho positif, raison pour laquelle j'ai convoqué par écrit le mari pour un
entretien. Vient aujourd'hui à cet entretien l'avocate Me V. seule, mandatée
par la famille pour la représenter. J'explique en détail (durée 1 h 30) notre
diagnostic, les possibilités thérapeutiques épuisées et la nécessité de prévoir
un placement en home, exigée dans une situation pareille par les assureurs.
Nous voyons la nécessité de demander des mesures tutélaires, et Me V. serait
d'accord d'assumer la fonction d'un tuteur. Me V. va me répondre, après
consultation avec la famille, par écrit pour définir concrètement les démarches
nécessaires."

Le 7 octobre 2010, le Dr R., a indiqué dans le même document :
"Tableau stable d'une psychose chronique déficitaire. Plus de nécessité (depuis
plusieurs mois déjà) d'une prise en charge hospitalière aigüe".

Par lettre du 5 octobre 2010, la caisse-maladie Y. SA a informé le CNP,
avec copie à l'assurée, qu'elle n'interviendrait plus en faveur de cette
dernière qu'à concurrence d'un forfait de 70 francs par jour à partir du 1ernovembre 2010 et que de nouvelles prestations d'assurance seraient fixées dès
l'admission de la patiente dans un établissement médico-social.
L'assureur-maladie a formellement confirmé ce qui précède par une décision du 1erdécembre 2010. L'assurée ayant formé opposition à ce dernier prononcé, la caisse-maladie
Y. SA a réformé celui-ci par décision du 20 juin 2011, en ce sens que les frais
d'hospitalisation ont été pris en charge par elle comme auparavant jusqu'au 30
novembre 2010.

B.Le 22 août 2011, X. saisit la Cour de droit
public du Tribunal cantonal d'un recours contre cette dernière décision dont
elle demande l'annulation, à titre principal purement et simplement, à titre
subsidiaire avec renvoi de la cause à l'intimée pour complément d'instruction,
le tout sous suite de frais et dépens. La recourante soutient que le fait que
son hospitalisation ne soit plus indispensable ne ressort pas du dossier. Elle
relève que, jusqu'au mois de septembre 2010, les médecins du CNP ont confirmé
qu'il existait pour elle une indication médicale d'hospitalisation et souligne
qu'aucun changement n'est intervenu par la suite dans son état de santé. Selon
la recourante, il appartenait à l'assureur-maladie d'établir la nécessité ou
non d'un traitement en milieu hospitalier et elle propose la mise en uvre
d'une expertise médicale à cet effet.

C.Dans ses observations sur le recours, l'intimée
en propose le rejet, sous suite de frais et dépens.

C O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.

2.a) Selon l'article25
LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010, comme dans sa
teneur en vigueur dès le 1erjanvier 2011 d'ailleurs, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer
ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire,
en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les
soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical
(al. 2 let. a).

Selon l'article49 al. 3(jusqu'au
31.12.2010) ou al. 4 (depuis le 01.01.2011), la rémunération allouée en cas
d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital, tant
que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de
soins et d'une réadaptation en milieu hospitalier. Si cette condition n'est
plus remplie, l'article50est applicable. Cette
dernière disposition règle la prise en charge des prestations par l'assureur en
cas de séjour dans un établissement médico-social.

b) Le droit aux prestations pour un traitement stationnaire suppose
d'abord un séjour effectif dans un hôpital. En plus, il suppose la nécessité
d'un traitement hospitalier. Cette condition est remplie lorsque l'assuré
souffre d'une maladie dont le traitement doit nécessairement avoir lieu en
milieu hospitalier sous la forme de soins aigus, d'une surveillance de l'état
de santé ou d'une réadaptation médicale. L'exigence de la nécessité du
traitement en milieu hospitalier est un aspect du précepte de l'économicité des
prestations. L'hospitalisation doit céder le pas aux formes de traitement alternatives
possibles qui seraient moins coûteuses. La nécessité de l'hospitalisation est
cependant admise lorsque les possibilités de traitement ambulatoire ont été
épuisées et que seul un séjour hospitalier présente encore des chances de
succès (ATF126
V 323, 326 cons. 2b; RAMA 2000 KV 139 363, 365). Dans un tel cas,
l'hospitalisation peut se révéler justifiée même si le traitement prodigué dans
l'établissement n'aurait en soi pas exigé, sous l'angle du pronostic, le séjour
en milieu hospitalier (ATF120 V 200,
206 cons.6; RAMA 1994 K 939 162, 164 cons. 3a; RAMA
1985 K 621 85 cons. 2b; RAMA 1984 K 589 188; RJAM 1969 55 151).Des circonstances personnelles, familiales, ou non strictement
médicales, peuvent également justifier un séjour hospitalier. Il en va ainsi
lorsque le traitement médical ne peut pas être dispensé autrement qu'à
l'hôpital en raison des conditions de vie personnelles de l'assuré (ATF126 V 323,
326 cons. 2b). Le but doit être de garantir un traitement médical nécessaire,
qui ne pourrait pas être effectué autrement, même par des soins à domicile ou
dans un établissement de convalescence (RAMA 1987 K 739 253).

Le besoin d'un séjour à l'hôpital peut, en outre, fonder la nécessité
de l'hospitalisation s'il est motivé par une surveillance de l'état de santé ne
pouvant avoir lieu de manière adéquate qu'à l'hôpital. Il en va de même si un
assuré ne peut, en raisons d'exigences d'ordre médical, être pris en charge
durablement et de manière adéquate que dans un hôpital et non dans un
établissement médico-social (art. 49 al. 3 LAMal; RAMA 1991 K 869 166). La
nécessité de l'hospitalisation s'apprécie selon des critères objectifs  de
sorte qu'il importe peu que le patient ne puisse souvent pas se déterminer
lui-même à ce sujet (RAMA 1994 K 929 18, 21 cons. 4)  et au regard des
circonstances existantes au moment de l'admission à l'hôpital (ATF120 V 200cons.6a in fine; RAMA 2000 KV 139 363, 365 cons. 2b; RAMA
1994 K 939 162, 164 cons.3a; RAMA 1944 K 929 20 cons.
3b).

Si l'assuré reste dans un établissement pour soins aigus alors que la nécessité
de l'hospitalisation a disparu, il ne peut, s'il a encore besoin de soins
stationnaires, obtenir que les prestations prévues pour le séjour dans un
établissement médico-social (art.49 al. 3 LAMal).
La durée de l'hospitalisation reconnue comme nécessaire ne saurait être fixée
demblée, mais elle peut et doit être estimée à l'avance et contrôlée régulièrement
pendant le séjour hospitalier (ATF127 V 43cons. 2a, 48 ss). La règle prévue par l'article 43 al. 3 LAMal implique la distinction
entre la nécessité de soins aigus ou d'une réadaptation en milieu hospitalier,
d'une part, et la nécessité de soins dans le cadre d'un établissement pour
patients de longue durée (établissement médico-sociaux; art.39 al. 3 LAMal), d'autre part. Cette
distinction n'obéit pas à des critères stricts, de sorte qu'il faut
nécessairement reconnaître au médecin traitant une certaine marge d'appréciation
(ATF124 V 362cons. 2c; arrêt K 91/01, du 09.04.2002 cons. 1). Des difficultés dans ce
classement des patients peuvent se présenter dans le cas des assurés séjournant
durablement dans un établissement psychiatrique. Il y a lieu, en principe,
d'appliquer de la même manière la règle de l'article49
al. 3 LAMalaux assurés souffrant d'atteintes durables, qu'elles soient de
nature psychiatrique ou somatique. Les prestations pour les patients de longue
durée en milieu psychiatrique doivent également être fixées selon le tarif des
établissements médico-sociaux (art.50 LAMal;
ATF125 V 177;
arrêt du TF du18.08.2010
[9C_447/2010]cons. 2.3, du21.03.2006
[K 158/04]cons. 4 et les références).

3.En l'espèce, contrairement à ce que soutient la
recourante contre toute évidence, il est établi que ses médecins traitants ont
bien exprimé l'avis, à tout le moins dès fin septembre 2009, que son
hospitalisation n'était plus nécessaire et qu'une admission dans un
établissement médico-social devait être recherchée. Les notes consignées par le
Dr G. (le 30.09.2010) et le Dr R. (le 07.10.2010) dans le document du 29 décembre
2010 intitulé "suivi du séjour" ne peuvent être plus clairs. Le fait
que ces psychiatres se soient ralliés ainsi à l'avis que le médecin-conseil de
l'intimée, le Dr B., avait exprimé le 20 septembre 2010, ne permet pas de
mettre en doute le bien-fondé de leur appréciation. L'assureur n'avait
évidemment aucun motif de s'en éloigner. La Cour de céans ne perçoit pas le
moindre élément susceptible de se distancer de l'avis unanime des médecins qui
se sont prononcés sur le cas de la recourante. La situation médicale de cette
dernière avait atteint un stade de chronicité en septembre 2010 qui justifiait
la décision de la caisse-maladie (v. arrêt du TF du28.02.2011
[9C_107/2011]cons. 4.1).

Le délai d'adaptation durant lequel l'assureur-maladie a encore pris en
charge les prestations servies jusque-là, que la jurisprudence a fixée à un
mois environ (ATF 115 V 38; arrêt du TF du18.09.2009
[9C_369/2009]cons. 2.2, du20.10.2006
[K 20/06]), a été suffisant et ne prête flanc à aucune critique.

Ainsi, il apparaît que le recours est manifestement mal fondé et qu'il
doit être rejeté.

4.a) La procédure est en principe gratuite. Des
émoluments de justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la
charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté (art.61 let. a LPGA).

b) En l'occurrence, la recourante ou ses représentants ont affirmé dans
la procédure qu'il ne ressortait d'aucune pièce du dossier que les médecins du
CNP auraient indiqué que l'hospitalisation litigieuse n'était plus
indispensable. Or, ce fait ressort d'une pièce qu'ils ont eux-mêmes déposée à
l'appui de leur opposition le 17 janvier 2011 à la décision de l'intimée du 1erdécembre 2010. Selon la jurisprudence, soutenir une thèse en contradiction avec
des pièces produites par ses propres soins constitue une des formes
caractéristiques de la témérité (arrêt du TF du05.11.2003
[2P.213/2003]cons. 3.2). C'est pourquoi il se justifie de faire
supporter à la recourante les frais de la procédure.

c) Vu le sort de la cause, la recourante n'a pas droit à des dépens. Au
regard du considérant qui précède et de la jurisprudence (ATF128 V 323),
l'intimée, qui plaide avec le concours d'un avocat indépendant, a droit à une
indemnité de dépens qui sera fixée à 1'500 francs.

Par ces motifs,la Cour de droit public

1.Rejette le recours.

2.Met à la charge de la recourante un émolument de décision et les
débours par 440 francs.

3.Alloue à l'intimée une indemnité de dépens de 1'500 francs à la charge
de la recourante.

Neuchâtel, le 3 juillet
2012

1Lassurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

2Ces
prestations comprennent:

a.1

les examens et traitements dispensés sous
forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:

1.

des médecins,

2.

des chiropraticiens,

3.

des personnes fournissant des prestations
sur prescription ou sur mandat dun médecin ou dun chiropraticien;

b.

les analyses, médicaments, moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c.

une participation aux frais des cures
balnéaires prescrites par un médecin;

d.

les mesures de réadaptation effectuées ou
prescrites par un médecin;

e.2

le séjour à lhôpital correspondant au
standard de la division commune;

f.

fbis.4

le séjour en cas daccouchement dans une
maison de naissance (art. 29);

g.

une contribution aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi quaux frais de sauvetage;

h.5

les prestations des pharmaciens lors de la
remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

1Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime
de financement des soins, en vigueur depuis le 1erjanv. 2011 (RO200935176847
ch. I;FF20051911).2Nouvelle
teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur
depuis le 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).3Abrogée
par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au
1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).4Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en
vigueur depuis le 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).5Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1erjanv. 2001 (RO20002305;FF1999727).

1Les
établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement
hospitalier de maladies aiguës ou à lexécution, en milieu hospitalier, de
mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis sils:

a.

garantissent une assistance médicale
suffisante;

b.

disposent du personnel qualifié nécessaire;

c.

disposent déquipements médicaux adéquats
et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;

d.

correspondent à la planification établie
par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les
besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en
considération de manière adéquate;

e.

figurent sur la liste cantonale fixant les
catégories dhôpitaux en fonction de leurs mandats.

2Les
cantons coordonnent leurs planifications.1

2bisDans
le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus
détablir conjointement une planification pour lensemble de la Suisse. Si les
cantons neffectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine
quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.2

2terLe
Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en
considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable
les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.3

3Les
conditions fixées à lal. 1 sappliquent par analogie aux maisons de naissance,
aux établissements, aux institutions et aux divisions détablissements ou
dinstitutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures
de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).4

1Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).2Introduit par le ch. I de la LF
du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).3Introduit par le ch. I de la LF
du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207).

1Pour
rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à
lhôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les
parties à une convention conviennent de forfaits.2En règle générale,
il sagit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se
basent sur des structures uniformes pour lensemble de la Suisse. Les
partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques
ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais
facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la
rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement
assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.

2Les
partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une
organisation compétente pour lélaboration, le développement, ladaptation et
la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution
couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à
cet effet livrer à lorganisation les données nécessaires sur les coûts et les
prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral
linstitue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les
structures élaborées par lorganisation et leurs adaptations sont soumises par
les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les
partenaires ne peuvent sentendre sur les structures, le Conseil fédéral les
fixe.3

3Les
rémunérations au sens de lal. 1 ne comprennent pas les parts que représentent
les coûts des prestations dintérêt général. Ces prestations comprennent en
particulier:

a.

le maintien des capacités hospitalières
pour des raisons de politique régionale;

b.

la recherche et la formation universitaire.

4En
cas dhospitalisation, la rémunération seffectue conformément au tarif
applicable à lhôpital au sens de lal. 1, tant que le patient a besoin, selon
lindication médicale, dun traitement et de soins ou dune réadaptation
médicale en milieu hospitalier. Si cette condition nest plus remplie, le tarif
selon lart. 50 est applicable.

5Les
rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de
lhôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.

6Les
parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement
ambulatoire.

7Les
hôpitaux doivent disposer dinstruments de gestion adéquats; ils doivent en
particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique
ainsi quune statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts
dexploitation et dinvestissement et classer leurs prestations. Ces
instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du
caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour
établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les
gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les
pièces.

8En
collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à léchelle
nationale à des comparaisons entre hôpitaux  quil publie par la suite  en ce
qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les
hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.

1Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1erjanv. 2009 (RO20082049;FF20045207). Voir
aussi les disp. fin. de cette mod., à la fin du présent texte.2Nouvelle teneur selon le ch. I 3
de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en
vigueur depuis le 1erjanv. 2011 (RO200935176847
ch. I;FF20051911).3Voir aussi lal. 1 des disp.
fin. mod. 22 oct. 2008 (RS832.102).

En cas de séjour dans un établissement
médico-social (art. 39, al. 3), lassureur prend en charge les mêmes
prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à lart. 25a.
Lart. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.

Sous réserve de lart. 1, al. 3, de la loi
fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative1, la procédure
devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal.
Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:

a.

elle doit être simple, rapide, en règle
générale publique, ainsi que gratuite pour les parties; des émoluments de
justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la
partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté;

b.

lacte de recours doit contenir un exposé
succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si lacte
nest pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au
recourant pour combler les lacunes, en lavertissant quen cas dinobservation
le recours sera écarté;

c.

le tribunal établit avec la collaboration
des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre
les preuves nécessaires et les apprécie librement;

d.

le tribunal nest pas lié par les
conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la
décision attaquée ou accorder plus que le recourant navait demandé; il doit
cependant donner aux parties loccasion de se prononcer ou de retirer le
recours;

e.

si les circonstances le justifient, les
parties peuvent être convoquées aux débats;

f.

le droit de se faire assister par un
conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient,
lassistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;

g.

le recourant qui obtient gain de cause a
droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le
tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse daprès
limportance et la complexité du litige;

h.

les jugements contiennent les motifs
retenus, lindication des voies de recours ainsi que les noms des membres du
tribunal et sont notifiés par écrit;

i.

les jugements sont soumis à révision si des
faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un
délit a influencé le jugement.

1RS172.021