ne_gerichte · CDP.2017.328 · 2017-08-28 · fr

Conditions de la prise en charge des coûts relatifs à des conseils nutritionnels (obésité sans autres troubles associés).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 27.04.2018 CDP.2017.328 (INT.2018.332)

Arrêt du Tribunal Fédéral
Arrêt du 26.06.2018
[
9C_413/2018
]
A.
X.________, né en 1992, est assuré auprès d’Assura-Basis
SA (ci-après : Assura) pour l'assurance obligatoire des soins. Souffrant d'obésité
(indice de masse corporelle [IMC] = 33), il a bénéficié, sur prescription du Dr
B.________ (médecin traitant), de conseils nutritionnels auprès d’une
diététicienne en janvier 2017 et sollicité le remboursement des coûts auprès de
son assureur-maladie. Par courriers des 24 février, 25 avril et 8 juin 2017, Assura
a refusé de prendre en charge les frais de ce traitement, motifs pris que la
réglementation applicable exigeait la présence d’une comorbidité associée à
l’obésité pour ouvrir le droit aux prestations sollicitées. X.________ a
contesté cette appréciation en faisant valoir que l’existence d’une obésité
supérieure à 30 justifiait à elle seule la prise en charge des coûts des
conseils nutritionnels, indépendamment de la présence ou non d’une autre
affection liée à l’obésité. Après avoir requis des renseignements
complémentaires auprès du Dr B.________, Assura a confirmé son refus de
prestations par décision du 28 août 2017, puis par décision sur opposition du
19 octobre 2017. En substance, elle a maintenu la position selon laquelle les
conditions légales mises à l’octroi de prestations dans le cas particulier
n’étaient pas réalisées, car elles supposaient l’existence d’une affection
associée à l’obésité, ce qui n’était pas le cas en l’espèce, le médecin
traitant n’ayant pas diagnostiqué de trouble en lien avec l’obésité.
B.
X.________ interjette recours contre la
décision sur opposition dont il demande l’annulation, avec suite de frais et
dépens. Il conclut à ce qu’il soit ordonné à Assura la prise en charge des
frais relatifs aux séances de conseils nutritionnels. Il invoque une violation
de son droit d’être entendu en raison d’un manque de motivation de la décision
attaquée. Il soutient que la présence d’une obésité est suffisante pour ouvrir
le droit à la prestation sollicitée.
C.
Invitée à se déterminer, Assura fait part de
ses observations le 13 décembre 2017 et conclut au rejet du recours.
D.
Le 22 mai 2017, le recourant réplique. Assura
duplique.
C O N S I D E R A N
T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
Dans un premier moyen, le recourant se plaint
d'une violation de l'article 29 Cst. en raison d'un défaut de motivation de
la décision entreprise. Ce point peut rester ouvert, le recours devant de toute
façon être admis pour les raisons qui suivent.
3.
Selon l'article
3 al.
1 LPGA
, est réputée maladie
toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un
accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail.
La
notion
de
maladie
suppose, d'une part, une atteinte à la santé
physique
,
mentale ou psychique dans le sens d'un état
physique
,
psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité
d'un examen ou d'un traitement médical (arrêt du TF du
09.01.2008 [K 147/06]
cons. 3.1 et la référence citée). On ne saurait
parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble dû à des
phénomènes pathologiques (
ATF
121 V 302
cons. 3). La prise en charge des conséquences
d'une
maladie
suppose que celles-ci relèvent
d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie (
ATF 129 V 32
).
L'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent,
notamment, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en
milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, et les soins
dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un
médecin ou d'un chiropraticien (art.
25 al. 2 let. a ch. 1 à 3
LAMal
).
Le
s
prestations mentionnées aux articles
25
à 31 doivent être efficaces, appropriées et
économiques
(art. 32 al. 1 LAMal). Le
Conseil fédéral désigne en détail les prestations prévues à l'article
25
al. 2
qui ne sont pas fournies
par un médecin ou un chiropraticien
(art.
33 al. 2 LAMal
). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une
liste des prestations entrant en ligne de compte. A cette fin, le Département
fédéral de l'intérieur, auquel le gouvernement a délégué à son tour cette compétence
(art.
33 al. 5 LAMal
en relation avec l'art.
33 let. b OAMal
), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).
Aux termes de l’article
9b al. 1 OPAS
, les diététiciens et les organisations de
diététique, au sens des articles 46, 50a et 52b OAMal, prodiguent sur
prescription médicale ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux
assurés qui souffrent d’obésité (indice de masse corporelle de plus de 30) et
d’affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées
(art. 9b al. 1 let. b OPAS).
L’article
9b al. 1 let. b
bis OPAS
précise
par ailleurs que les conseils diététiques donnés aux enfants et adolescents en
surpoids ou atteints d’obésité sont pris en charge aux conditions de l’annexe
1, chiffre 4. Ce chiffre définit comme suit le droit aux prestations :
(let. a) en cas d'obésité (IMC > 97e centile), (let. b) en cas de surpoids (IMC
entre le 90e et le 97e centile) et en présence d'au moins une des maladies
ci-après si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la
surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la
tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires
polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies
respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l'objet d'un
traitement psychiatrique.
4.
a) Dans le cas particulier, il n’est pas
contesté que le recourant présente un indice de masse corporelle supérieur à
30. Seule reste litigieuse la question de savoir si, comme le prétend
l’intimée, l’assuré doit présenter une affection associée à l’obésité en tant
que condition supplémentaire du droit aux prestations en application de
l’article
9b al. 1 let. b OPAS
. Le recourant
soutient que les conditions de cette disposition sont alternatives et que la
présence d’une obésité est suffisante pour ouvrir le droit à la prestation
sollicitée, sans qu’il soit nécessaire d’examiner s’il souffre d’un autre
trouble en lien avec l’obésité.
Ces considérations conduisent à procéder à une interprétation de la
disposition litigieuse.
b) La loi s'interprète en premier lieu selon sa lettre. Dans le cas où
plusieurs interprétations sont possibles, le juge recherche la véritable portée
de la norme en la dégageant de sa relation avec d'autres dispositions légales
et de son contexte (interprétation systématique), du but recherché,
singulièrement de l'intérêt protégé (interprétation téléologique), ainsi que de
la volonté du législateur telle qu'elle ressort des travaux préparatoires
(interprétation historique). Le sens que prend la disposition dans son contexte
est également important. Lorsqu'il est appelé à interpréter une loi, le
Tribunal fédéral adopte une position pragmatique en suivant une pluralité de
méthodes, sans soumettre les différents éléments d'interprétation à un ordre de
priorité (
ATF 140
V 227
cons. 3.2 p. 230 et les arrêts cités).
En l’occurrence, l’intimée soutient que la "simple lecture"
de l'article
9b al. 1 let. b OPAS
ne laisse aucun
doute sur le fait que les conditions de cet article, séparées par la
conjonction "et", sont cumulatives. Ce faisant, elle se limite à
donner sa propre interprétation littérale de l’article
9b
al. 1 let. b OPAS
. Cette solution ne saurait toutefois être retenue, dans
la mesure où plusieurs interprétations de cette disposition, formulée de
manière ambigüe, sont possibles. S’agissant d’une disposition édictée par un
organe exécutif, il n’est en outre pas envisageable de se référer aux travaux
préparatoires. L'approche systématique et téléologique apparaît en revanche
déterminante. Les dispositions d’exécution de la LAMal opèrent une distinction
entre l’obésité et le surpoids. L’OPAS se réfère en effet à plusieurs reprises
à ces deux notions. On trouve une définition de l’obésité et du surpoids des
adultes à l’annexe 1 de l’OPAS, qui renvoie, à son chiffre 1.1, aux Directives
pour le traitement de l’obésité du 31 octobre 2017 de la Swiss Society for
Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) (publiées sur
www.smob.ch
). Selon ces directives, l’obésité est
une maladie chronique et plurifactorielle et peut présenter différents degrés
de gravité. A l’âge adulte, elle est de grade I (obésité modérée) lorsque l’IMC
se situe entre 30.0 et 34.9 kg/m2, de grade II (obésité sévère), en cas d’IMC
entre 35.0 et 39.9 kg/m2, et de grade III (obésité morbide) en cas d’IMC de 40
kg/m2 et plus. On parle de surpoids (ou de préobésité) lorsque l’IMC s’élève
entre 25,0 et 29,9 kg/m2. Ces chiffres sont tirés du consensus sur le
traitement de l’obésité en Suisse de l’Association Suisse pour l'Etude du
Métabolisme et de l'Obésité II (2006, disponible sur
www.asemo.ch
). Ils reposent donc sur des
considérations médicales approuvées par les spécialistes en matière d'obésité et
correspondent d’ailleurs aux définitions de l’OMS. L’obésité telle qu’elle est
définie ci-dessus ouvre, dans certaines circonstances, le droit à des
prestations, sans qu’il soit nécessaire que l’assuré souffre d’une maladie
concomitante. Il en va par exemple ainsi du traitement chirurgical de
l’adiposité lorsque l’assuré présente une obésité sévère (ch. 1.1 de l’annexe I
de l’OPAS).
Les versions allemande, française et italienne de l’article
9b al. 1 let. b OPAS
du texte sont globalement
identiques. L’article
9b al. 1 let. b bis OPAS
,
qui traite des conditions de la prise en charge des coûts de conseils
diététiques pour les
enfants et
adolescents en surpoids ou atteint d’obésité, se recoupe très largement avec le
but, l’esprit et les
valeurs sur lesquelles repose
l’article
9b al. 1 let. b OPAS
, qui porte sur les
conditions de la prise en charge des coûts de conseils diététiques pour les
adultes. On peut donc s’y référer pour interpréter cette disposition. On notera
tout d’abord, avec le recourant, que les versions allemande et italienne de
l’article
9b al. 1 let. b et let. b bis OPAS
utilisent le même terme ("Übergewichts", "sovrappeso") pour
exprimer le surpoids, contrairement à la version française ("surcharge
pondérale" à l’art. 9b al. 1 let. b OPAS, "surpoids" à l’art. 9b
al. 1 let. b bis OPAS). La notion de "surcharge pondérale" figurant à
la lettre b doit donc être comprise comme un synonyme de "surpoids".
A cela s’ajoute que le chiffre 4 de l’annexe I, auquel l’article
9b al. 1 let. b bis OPAS
renvoie, expose sans
ambigüité que la seule présence d’une
obésité (définie pour les enfants et les adolescents à un IMC > 97e
centile) ouvre le droit aux prestations, alors qu’un enfant ou un adolescent en
surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) ne pourra bénéficier des prises
en charge au frais de l’assurance-maladie qu’un cas de trouble concomitant
décrit à l’annexe I.
On ne voit pas de raisons – et l’intimée n’en
invoque d’ailleurs aucune – de raisonner différemment pour l’article
9b al. 1 let. b
OPAS
. L’avis non
motivé d’une juriste de l’OFSP, qui se limite à confirmer l’appréciation de
l’intimée, laquelle ne peut être suivie pour les motifs qui précèdent, n’est
par conséquent pas déterminante.
Il s'ensuit que la décision sur opposition litigieuse ne peut être
confirmée. La cause doit être renvoyée à l’intimée, afin qu’elle examine si les
autres conditions du droit aux prestations sont réalisées, après quoi elle se
prononcera à nouveau.
5.
Bien fondé, le recours doit être admis, la
décision attaquée annulée et la cause renvoyée à l’intimée pour nouvelle
décision au sens des considérants.
Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite. Le
recourant a droit à des dépens, à la charge de l'intimée (art. 61 let. g LPGA).
Le montant des dépens doit être défini dans
les limites prévues par le décret du 6 novembre 2012 fixant le tarif des frais,
des émoluments de chancellerie et des dépens en matière civile, pénale et
administrative (
TFrais
), soit en particulier en fonction du résultat obtenu
(art. 60 al. 2
TFrais
). Le mandataire du recourant n'ayant pas déposé de
mémoire d'honoraires et des frais (art. 66 al. 1
TFrais
), la Cour de céans fixera en conséquent les dépens
sur la base du dossier (art. 66 al. 2
TFrais
). L'activité déployée par le mandataire peut être
évaluée à quelque 6 heures. Eu égard au tarif appliqué par la Cour de céans, de
l'ordre de 280 francs de l'heure (CHF 1'680), des débours à raison de 10 % des
honoraires (CHF 168, art. 65
TFrais
) et de la TVA (au taux de 8 %, les activités ayant
été déployées avant le 01.01.2018, soit CHF 147.85), l'indemnité de dépens est
fixée à 1'995.85 francs, débours et TVA compris.
Par ces
motifs
,
la Cour de droit public
1.
Admet le recours.
2.
Annule la décision du
19 octobre 2017
et
renvoie la cause à Assura pour nouvelle décision au sens des considérants.
3.
Statue sans frais.
4.
Alloue une indemnité de
dépens au recourant
de
1'995.85 francs à
charge de l'intimée.
Neuchâtel, le 27 avril 2017
Art.
3
LPGA
Maladie
1
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou
psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical ou provoque une incapacité de travail.
1
2
Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la
naissance accomplie de l'enfant.
1
Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la LF du 21 mars 2003 (4
e
révision AI), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3837
;
FF
2001
3045
).
Art.
25
LAMal
Prestations générales en cas de maladie
1
Assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2
Ces
prestations comprennent:
a.
1
les
examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier
ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un
hôpital par:
1. des médecins,
2. des chiropraticiens,
3. des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b. les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites
fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c. une participation aux frais des cures balnéaires
prescrites par un médecin;
d. les mesures de réadaptation effectuées ou
prescrites par un médecin;
e.
2
le
séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f.
3
…
f
bis
.
4
le
séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g. une contribution aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h.
5
les
prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits
conformément à la let. b.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le
nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3517
6847 ch.
I;
FF
2005
1911
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
3
Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc.
2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
4
Introduite par le ch. I de la LF du 21
déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
5
Introduite par le ch. I de la LF du 24
mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Art. 32
LAMal
Conditions
1
Les
prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et
économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
2
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement.
Art.
33
LAMal
Désignation des prestations
1
Le Conseil
fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un
chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par Assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2
Il désigne
en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas
fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues
aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3
Il détermine dans quelle mesure Assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont
l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours
d'évaluation.
4
Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les
prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5
Il peut déléguer au département ou à l'office les compétences
énumérées aux al. 1 à 3.
Art.
33
OAMal
Prestations générales
Le Département fédéral de l'intérieur (DFI)
désigne, après avoir consulté la commission compétente:
1
a. les prestations fournies par les médecins ou les
chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par Assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
b.
2
les
prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25
a
, al. 1 et 2, de la loi
qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
c. les prestations nouvelles ou controversées dont
l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours
d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge
des coûts par Assurance obligatoire des soins;
d. les mesures de prévention visées à l'art. 26 de
la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a
et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
e. les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al.
1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par Assurance
obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur remboursement;
f. la participation aux frais de cures balnéaires
prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à
couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de Assurance
obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
g. la contribution aux frais de transport et de
sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports
médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement
hospitalier;
h.
3
la
procédure d'évaluation des soins requis;
i.
4
le
montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25
a
,
al. 1 et 4 de la loi.
1
Nouvelle teneur selon le ch. 3 de l'annexe à l'O du 18 nov. 2015 sur
la surveillance de Assurance-maladie, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2016 (
RO
2015
5165
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
24 juin 2009, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3525
6847 ch.
II 2).
3
Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin
2009, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3525
6847 ch.
II 2).
4
Introduite par le ch. I de l'O du 24 juin
2009, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3525
6847 ch.
II 2).
Art.
9
b
1
OPAS
1
Les
diététiciens et les organisations de diététique, au sens des art. 46, 50
a
et 52
b
OAMal, prodiguent, sur
prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui
souffrent des maladies suivantes:
2
a.
3
troubles
du métabolisme;
b.
4
obésité
(indice de masse corporelle de plus de 30) et affections qui découlent de la
surcharge pondérale ou qui y sont associées;
b
bis
.
5
obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle
multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en
surpoids ou atteints d'obésité» selon annexe 1, ch. 4;
c. maladies cardio-vasculaires;
d. maladies du système digestif;
e. maladies des reins;
f. états de malnutrition ou de dénutrition;
g. allergies alimentaires ou réactions allergiques
dues à l'alimentation.
2
Assurance
prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de
conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de
nouvelles séances sont nécessaires.
3
Si les
conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de Assurance après
douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui
transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils
nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les
séances de conseils nutritionnels aux frais de Assurance, en indiquant dans
quelle mesure.
1
Anciennement art. 9
a.
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 16 oct. 2012, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2013 (
RO
2012
5829
).
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1999 (
RO
1999
528
).
4
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2014 (
RO
2013
5329
).
5
Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 6
déc. 2013, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2014 (
RO
2013
5329
).