ne_gerichte · TARB.2013.1 · 1997-06-16 · fr

Examen de la concordance des actions de soins de la méthode PLAISIR figurant sous la position "Communication au sujet du bénéficiaire" (CSB) avec le catalogue des prestations à charge de l'assurance-maladie obligatoire.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal arbitral (selon les articles 89 LAMal, 27bis LAI, 57 LAA et 27 LAM) 02.05.2014 TARB.2013.1 (INT.2015.231)

Arrêt du Tribunal Fédéral
Arrêt
du 10.11.2014 [
9C_447/2014
]
A.
Le 16 juin 1997, les cantons du Jura, de Neuchâtel et de
Vaud, auxquels s'est joint le canton de Genève le 28 janvier 1998, ont conclu
une convention intercantonale relative à l'utilisation de la méthode PLAISIR
(Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis) pour la mesure de la
charge en soins et la production des données statistiques comparatives dans les
institutions de soins de longue durée (ci-après : la convention). Développée au
Canada, cette méthode sert à mesurer la charge en soins requis pour les
institutions de long séjour et permet d'obtenir une représentation de chaque
résidant en trois dimensions : bio-psycho-sociale (en termes de maladies,
déficiences, incapacités et handicaps), en termes de services requis pour
répondre à ses besoins bio-psycho-sociaux et en termes de ressources requises
(mesurée en temps) pour donner les soins requis (annexe à la convention :
"Description succincte de la méthode PLAISIR").
Jusqu'à
la fin de l'année 2010, la catégorie des soins PLAISIR dénommée
"Communication au sujet du bénéficiaire (CSB)" n'a pas
–
excepté dans le canton de Vaud
–
été intégrée au temps de soins
LAMal. Elle a en revanche été prise en compte sous la forme d'un forfait
identique pour chaque résidant à raison de 11.5 minutes pour les calculs de
dotation en personnel soignant.
Le
24 novembre 2010, la commission technique instituée par la convention (art. 6;
ci-après : CT) a décidé notamment, dès le 1
er
janvier 2011 :
" 1.    l'utilisation
de
12 (douze) classes
pour la classification des résidants (ch. 1),
2.    l'utilisation
de
la table de concordance OPAS/PLAISIR
®
du 10 mai 2007
pour le calcul des
extrants LAMal (ch. 2),
3.    l'intégration
dans la catégorie a. 1 OPAS des
minutes de communication au sujet du
bénéficiaire (CSB) dans le temps LAMal
, par interpolation,
proportionnellement aux minutes soins nettes (MSN) OPAS," selon une courbe
prédéfinie."
Par
décision du 17 décembre 2010, la CT a par ailleurs adopté une nouvelle version
de la "Table de concordance des actions de soins PLAISIR avec l'art. 7
OPAS" (ci-après : table de concordance), qui a pour fonction d'attribuer
les actions de soins PLAISIR aux différentes catégories OPAS et d'exclure du
financement des prestations qui ne sont pas mentionnées dans l'ordonnance, et a
fixé son entrée en vigueur au 1
er
janvier 2011.
A
l'instar d'autres assureurs-maladie en Suisse, Philos Assurance Maladie SA, qui
est affiliée au Groupe Mutuel, a refusé de payer la part des factures
correspondant aux CSB émises par les établissements médico-sociaux des cantons
romands utilisant la méthode PLAISIR
–
notamment celles du Home médicalisé A., à Z.
–
au
motif que ces prestations n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire
des soins.
Devant
cette situation figée, tant le Groupe Mutuel, d'une part, que la Conférence
Latine des Affaires Sanitaires et Sociales (CLASS), d'autre part, se sont
adressés à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), en lui demandant de
prendre position sur cette question. Dans ses réponses du 11 mai 2011, l'OFSP a
rappelé que, dans une décision du 20 décembre 2000, le Conseil fédéral avait
admis la prise en considération des temps de communication pour le calcul du
tarif, que cette position est cohérente avec la nécessité des personnes qui
fournissent les soins de communiquer notamment entre elles et avec le médecin,
faute de quoi la fourniture de prestations efficace, adéquate et économique ne
serait pas possible, que cela ne signifie pas que les temps de communication
doivent être inclus tels quels dans les temps de soins, mais qu'il faut sans
doute vérifier quelles communications se rapportent aux prestations énoncées
dans le catalogue de l'article 7 al. 2 OPAS et quels temps peuvent être imputés
aux soins LAMal. Il a conclu en relevant que l'intégration des temps de
communication aux soins LAMal en 2011 induirait un classement des patients dans
des niveaux de soins en moyenne supérieurs et augmenterait les rémunérations,
de sorte qu'elle ne serait pas compatible avec la neutralité du coût des soins
prévue dans la disposition transitoire de la LAMal.
Pour
les années 2011 et 2012, les cantons de Genève, Jura, Neuchâtel et Vaud, d'une
part, et des assureurs-maladie, d'autre part, ont conclu un accord
transactionnel réglant le financement des temps de "communication au sujet
du bénéficiaire" (CSB). Le Groupe Mutuel, auquel Philos Assurance Maladie
SA est affiliée, ne l'a signé que pour le seul canton de Vaud.
B.
Par requête du 21 janvier 2013, le Home médicalisé A.,
fondation privée reconnue d'utilité publique, saisit le Tribunal arbitral d’une
demande dirigée contre Philos Assurance Maladie SA, prenant les conclusions
suivantes :
1.  Condamner Philos
Assurance Maladie SA à payer au Home médicalisé A. la somme de Fr. 10'521, avec
intérêts à 5 % l'an dès le dépôt de la présente requête au titre de solde de sa
participation aux coûts pour la période allant du 1
er
janvier 2011
au 31 décembre 2011;
2.  Condamner Philos
Assurance Maladie SA à supporter l'ensemble des frais de la procédure et à
verser au Home médicalisé A. une indemnité de dépens."
En
résumé, il fait valoir que les prestations nos 2 à 5 et 7 contenues dans la
catégorie des soins PLAISIR "Communication au sujet du bénéficiaire"
correspondent aux prestations définies à l'article 7 al. 2 let. a ch. 1, 2 et 3
OPAS, et que les prestations nos 1, 6 et 8 constituent des mesures
indissociables des mesures de soins mentionnées par l'OPAS. Il en déduit que
les CSB sont des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins.
C.
Dans sa réponse du 2 avril 2013, Philos Assurance Maladie
SA conclut au rejet de la demande dans toutes ses conclusions et à la
condamnation du demandeur aux frais et dépens. Elle relève en particulier que
le catalogue de prestations de l'OPAS est exhaustif et qu'il ne comporte aucune
mention des CSB, ni de leur énumération résultant de la table de concordance.
Il ajoute que celle-ci classe la catégorie des CSB en regard de l'article 7 al.
2 let. a ch. 1 OPAS uniquement, si bien qu'en invoquant les chiffres 2 et 3, le
demandeur agit de manière contradictoire et insoutenable. Par surabondance de
moyens, il retient que la facturation des CSB ne respecte pas le principe de la
transparence, que le temps de ces prestations (11.5 minutes par jour) est
exagérément élevé et que l'introduction de ces minutes dans les soins LAMal ne
garantirait pas la neutralité du coût des soins prévue dans la disposition
transitoire de cette loi.
D.
Les parties ont répliqué et dupliqué. Leur arguments
seront repris en tant que besoin dans les considérants en droit.
E.
Le demandeur a adhéré à la proposition du
Tribunal arbitral de statuer préalablement par une décision préjudicielle sur
la question de principe de savoir si les CSB de l'outil PLAISIR constituent des
prestations à prendre en charge par l'assurance-maladie obligatoire dans le
cadre des prestations définies à l'article 7 al. 2 OPAS. La défenderesse ne s'y
est pas expressément opposée.
F.
Elle a en revanche opposé un refus au
Tribunal arbitral qui avait requis de sa part la production des accords
transactionnels que le Groupe Mutuel a conclus avec les cantons de Vaud et de
Genève réglant la prise en charge des CSB.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Le litige, qui oppose un assureur et un
fournisseur de prestations dans l'assurance obligatoire des soins au sens de
l'article 89 al. 1 LAMal, est de la compétence du Tribunal arbitral du canton
de Neuchâtel, s'agissant d'un établissement médico-social installé dans le
canton (art. 89 al. 2 LAMal) et
autorisé à pratiquer à
charge de l'assurance obligatoire des soins (
arrêté
fixant la liste des établissements médico-sociaux (EMS) du canton de Neuchâtel
admis à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, du
19.12.2012).
Déposée dans les formes légales, la
demande est recevable.
2.
a) L'entrée en vigueur, le 1
er
janvier 2011,
de la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins du 13 juin
2008, a entraîné des modifications notamment dans le domaine de
l'assurance-maladie. Les dispositions qui suivent sont ainsi citées dans leur
teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2011.
b)
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux articles 25 à 31 en tenant compte des conditions des articles 32 à
34 (art. 24 LAMal). Elle prend en charge les coûts des prestations qui servent
à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1
LAMal). Ces prestations comprennent, notamment, les examens et traitements
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un
établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par
des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations
sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (art. 25 al.
2 let. a LAMal). L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux
soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin
en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins
de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux (art. 25a al. 1
LAMal). Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation
des soins requis (al. 3). Il fixe le montant des contributions en francs en
fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise
et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant.
Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les
modalités (al. 4). En cas de séjour dans un établissement médico-social,
l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement
ambulatoire, conformément à l'article 25a (art. 50 LAMal).
Le
Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un
chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal).
Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'article 25 al. 2, qui
ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les
prestations prévues aux articles 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1 (al.
2). Il peut déléguer au département ou à l'office les compétences énumérées aux
alinéas 1 à 3 (al. 5). Invité, par le Conseil fédéral, à désigner les
prestations visées à l'article 25 al. 2 et 25a al. 1 et 2 LAMal qui ne sont pas
fournies par les médecins et les chiropraticiens (art. 33 let. b OAMal), à
désigner la procédure d'évaluation des soins requis (let. h) et le montant des
contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'article 25a al. 1 et 4
de la loi, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a modifié et complété
l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins en cas de maladie
(OPAS). Selon l'article 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'article 33
let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués
selon l'évaluation des soins requis selon l'alinéa 2 let. a et selon l'article
8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers et
infirmières (let. a), des organisations de soins et d'aide à domicile (let. b),
et des établissements médico-sociaux (let. c). Selon l'article
7 al. 2 let. a OPAS
, les prestations au sens de
l'alinéa 1 comprennent :
"l'évaluation,
les conseils et la coordination :
1.  évaluation des
besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification, en
collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires,
2.  conseils au
patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les
soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie,
pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils
médicaux; contrôles nécessaires,
3.  coordination des
mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien
avec des complications dans des situations de soins complexes et
instables."
Font
partie des prestations selon l'article
7 al. 2 let. b
OPAS
, les examens et les traitements définis aux chiffres 1 à 14, et, selon
la lettre c, les soins de base au sens des chiffres 1 et 2. Selon sa
jurisprudence, le Tribunal fédéral a considéré que l'énumération, à l'article
7 al. 2 OPAS
, des catégories de prestations que
l'assurance obligatoire des soins prend en charge ("évaluation, conseils
et coordination", "examens et traitements", "soins de
base") est exhaustive. Il en va de même du catalogue des examens et
traitements de l'article
7 al. 2 let. b ch. 1 à 14 OPAS
.
Il a ajouté que le fait qu'à l'intérieur de ce catalogue certaines prestations
sont décrites à titre exemplatif implique que d'autres actes peuvent être exécutés
à la charge de l'assurance obligatoire des soins, pour autant qu'ils
correspondent à une forme de la prestation définie dans le catalogue pour
laquelle des exemples ont été mentionnés. En revanche, il n'est pas possible de
créer une nouvelle prestation qui entrerait (sous un chiffre séparé) dans la
catégorie des examens et traitements au sens de l'article
7 al. 2 let. b OPAS
(ATF
136 V 172
cons.
4.3.1 et les références). Les soins de base au sens de l'article 7 al. 2 let. c
OPAS ne font en revanche pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF
136 V 172
cons.
5.3.1 et les références, arrêt du TF du
21.12.2010
[9C_702/2010
] cons. 4.2.2). Selon l'article 8 al. 4 OPAS, l'évaluation des
soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en
soins requis (art. 9 al. 2). Le besoin en soin requis déterminé par le médecin
tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical. Les prestations définies à
l'article
7 al. 2 OPAS
, qui sont fournies dans des
établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins
requis (art. 9 al. 2 OPAS).
3.
a) En l'espèce, il convient de trancher le point de
savoir si les actions de soins de la méthode PLAISIR figurant dans la catégorie
"Communication au sujet du bénéficiaire (CSB)" constituent des
prestations à charge de l'assurance-maladie obligatoire au regard de l'article
7 al. 2 let. a OPAS
. Il s'agit des actes suivants :
"Transmissions
orales du début et de la fin des services (quarts) entre les membres du
personnel infirmier
Communications du personnel infirmier avec
les autres professionnels (médecin, ergothérapeute, etc.)
Communications avec les autres services
(radiologie, laboratoire, pharmacie)
Communications avec les parents et amis du
résidant pour donner de l'information à son sujet
Planification et rédaction du plan de soins
Mise à jour du plan de soins
Evaluation quantitative des soins infirmiers
requis
Rédaction des notes de transmission au
dossier du résidant."
b)
Amené à se prononcer sur l'outil PLAISIR, le Conseil fédéral a considéré, dans
une décision du 20 décembre 2000 (KV 186 in RAMA 5/2001, p. 471) que "la
liste des actions de soins PLAISIR correspond actuellement aux prestations qui
doivent être prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire (cons.
7.3.1). S'agissant plus précisément des communications au sujet du bénéficiaire
(précédemment "communications au sujet du client [CSC]"), le Conseil
fédéral "tout en se félicitant de l'intégration proportionnelle des temps
de soins requis pour les CSC en fonction du niveau de soins requis" a
indiqué ne pas être "en mesure de juger du caractère économique du temps
attribué pour ces prestations" (cons. 7.4.2). Relevant la différence de
dénomination entre CSC et CSB, l'OFSP a estimé, dans sa détermination du 11 mai
2011, que la position du Conseil fédéral était "cohérente avec la
nécessité des personnes qui fournissent les soins de communiquer notamment
entre elles et avec le médecin, faute de quoi la fourniture de prestations
efficace, adéquate et économique ne serait pas possible". Il a ajouté que
"ceci ne signifie pas que les temps CSC doivent être inclus tels quels
dans les temps de soins. Il est sans doute nécessaire de vérifier quelles
communications se rapportent aux prestations énoncées dans le catalogue de
l'art.
7 al. 2 OPAS
et quels temps peuvent
être imputés aux soins LAMal" (ch. 2.1). Il a ainsi invité les parties à
examiner la table de concordance, à s'accorder, cas échéant, sur un affinement
des définitions et, en cas d'absence de superposition entre les catégories OPAS
et le système PLAISIR à adapter celui-ci (cons. 2.2). Ultérieurement, appelé à
répondre à une question déposée le 14 juin 2011 par un député au Conseil national
au sujet des CSB, le Conseiller fédéral Didier Burlkhalter a répondu que
"le Conseil fédéral, en vertu de ses anciennes compétences, avait décidé
le 20 décembre 2000 que la communication au sujet du bénéficiaire était une
prestation à la charge de l'assurance-maladie. Mais il avait émis des réserves
concernant la durée de ces communications. Nous partons donc de l'idée que le
litige devrait se limiter en principe à la durée de cette prestation".
La
contestation qui occupe aujourd'hui la Cour de céans démontre sans doute
possible que ce n'est pas exclusivement la durée des CSB de l'outil PLAISIR qui
pose problème mais bien encore et toujours le principe de leur concordance avec
les prestations OPAS, alors même que, dans les deux autres outils d'évaluation répandus
en Suisse allemande (BESA et RAI/RUG), ces temps de communication sont déjà
pris en compte. Cela étant dit, à ce jour, les assureurs-maladie et les
fournisseurs de prestations utilisateurs du système PLAISIR n'ont manifestement
pas donné suite à l'invitation de l'OFSP de confronter les actions PLAISIR
incluses dans les CSB avec les prestations de l'article
7
al. 2 OPAS
et de s'accorder sur les définitions.
4.
a) Avant de procéder à cet examen, le Tribunal arbitral
tient à rappeler que les prestations d'évaluation, de conseils et de
coordination de l'article
7 al. 2 let. a OPAS
doivent, pour être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire, servir
exclusivement à évaluer les besoins en soins du résidant, respectivement à
planifier, conseiller et coordonner l'exécution des prestations à charge de
l'assurance-maladie obligatoire décrites à l'article
7
al. 2 let. b et c OPAS
(
Jamieson/Landolt
, Obligation de
l'assureur-maladie de rembourser les prestations de communication dans le
domaine des soins, [version française], chap. IV let. B).
aa)
Transmissions
orales du début et de la fin des services (quarts) entre les membres du
personnel infirmier
Les
transmissions orales dont il est question ici font à l'évidence référence aux
communications entre membres du personnel soignant d'un établissement
médico-social (p. ex. infirmières/infirmiers entre eux) dont l'OFSP a considéré
qu'elles étaient nécessaires pour garantir que les prestations de soins
fournies soient efficaces, adéquates et économiques. Elles relèvent tant de
l'évaluation des besoins du patient que de la planification des mesures
nécessaires de l'article
7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS
.
Car, l'évaluation des besoins en soins que l'état de santé d'un résidant a, par
hypothèse, nécessitée au cours du service d'un membre du personnel infirmier
doit obligatoirement être communiquée à celui qui prend son service, au risque sinon
de rendre inopérante la planification des mesures de soins d'ores et déjà
prises ou de compliquer la planification de celles qu'il y aurait encore lieu
de prendre dans l'intérêt de l'état de santé du résidant. Ces transmissions
constituent donc bien des prestations à prendre en charge par
l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, la Cour de céans s'écarte de la
position de Jamieson et Landolt, qui classent, sans explication particulière,
cet acte comme "prestation de documentation des soins" (op. cit.,
chap. IV let. D).
bb)
Communications du personnel infirmier avec les
autres professionnels (médecin, ergothérapeute, etc.)
;
cc)
Communications avec les autres services (radiologie, laboratoire, pharmacie)
Ces
deux catégories de communications sont traitées conjointement car elles
pourraient (devraient) en réalité n'en faire qu'une seule. La planification des
mesures nécessaires selon l'article
7 al. 2 let. a ch.
1 OPAS
consiste à préparer dans le détail les soins requis, en
collaboration avec le médecin et le patient. Contrairement à Jamieson et
Landolt (op. cit., chap. IV let. B), le Tribunal arbitral ne comprend pas cette
disposition de manière restrictive en ce sens qu'elle exclurait la
planification d'autres mesures que des soins infirmiers. D'une part, on peine à
imaginer comment certaines des prestations énumérées à l'article
7 al. 2 let. b et c OPAS
, qui nécessitent
l'intervention d'un fournisseur de prestations extérieur à l'établissement
médico-social pourraient être planifiées en l'absence de telles communications.
D'autre part, en permettant la mise en œuvre des prestations que l'état de
santé d'un résidant requiert, après évaluation de ses besoins en soins par le
personnel soignant et planification des mesures nécessaires, en collaboration
avec le médecin, ces communications (p. ex. prise de rendez-vous auprès d'un
thérapeute, d'un centre de radiologie; demande d'analyse auprès d'un
laboratoire, demande de préparation médicamenteuse selon prescription médicale
auprès d'un pharmacien) garantissent également le caractère efficace, adéquat
et économique des prestations fournies. Elles constituent dès lors elles aussi
des prestations à prendre en charge par l'assurance-maladie obligatoire au sens
de l'article
7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS
.
dd)
Communications
avec les parents et amis du résidant pour donner de l'information à son sujet
Le
titre de cette action PLAISIR peut prêter à confusion. Car, pour être à la
charge de l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'article
7 al. 2 let. a ch. 2 OPAS
, "les conseils […] aux
intervenants non professionnels pour les soins" impliquent certes une
conversation ou une autre forme d'échange (ATF
136 V 172
cons.
4.1; arrêt de la Cour de justice du canton de Genève du 31.01.2013
[ATAS/89/2013] cons. 13b), mais dont le contenu concerne strictement
l'exécution des soins énumérés à l'article
7 al. 2
let. b et c OPAS
(cons. 4a ci-avant). Cela exclut bien évidemment
toutes les communications, notamment téléphoniques, de l'établissement
médico-social à des proches ou amis d'un résidant au sujet de son état de
santé. Les conseils dont il est question à l'article
7
al. 2 let. a ch. 2 OPAS
peuvent "en particulier" porter sur la
gestion des symptômes de la maladie, l'administration des médicaments,
l'utilisation d'appareils médicaux; les contrôles nécessaires. L'utilisation du
terme "en particulier" signifie que cette énumération n'est pas
exhaustive. Il n'en demeure pas moins que les conseils que vise cette
disposition doivent toujours regarder l'exécution des soins. Ces communications
vont ainsi bien au-delà d'une simple information. Elles rendent pour ainsi dire
les parents ou amis "acteurs" des soins au résidant dans la mesure où
leur participation peut être requise pour les examens et les traitements (p.
ex. contrôler la température [art. 7 al. 2 let. b ch. 1 OPAS]; administrer un
médicament [ch. 7]; apporter un soutien à un malade psychique dans une
situation de crise [ch. 14]) ou pour les soins de base (art. 7 al. 2 let. c
OPAS). A cette seule condition, cette action PLAISIR est à la charge de
l'assurance-maladie obligatoire.
ee)
Planification et rédaction du plan de soins
et
ff)
Mise à jour du plan de soins
La
transcription dans un document (plan de soins) de la planification des soins
requis au sens de l'article
7 al. 2 let. b et c OPAS
,
définie oralement, et la mise à jour de ce plan font incontestablement partie
intégrante de la planification des mesures nécessaires
–
voire même pour la mise à jour de l'évaluation des besoins
–
mentionnées à l'article
7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS
.
Cette communication écrite au sujet des besoins en soins requis d'un
bénéficiaire et l'actualisation de ceux-ci selon l'évolution de son état de
santé contribuent par ailleurs à leur bonne exécution du point de vue de
l'efficacité, de l'adéquation et des coûts. En ce qui concerne la mise à jour
du plan de soins, la position de la Cour de céans diverge certes de celle de
Jamieson et Landolt. On relève toutefois que leur appréciation n'est pas
totalement arrêtée puisqu'ils reconnaissent qu'on "peut argumenter
[qu'elle fait] partie de l'évaluation des soins requis et de la planification
des mesures" (op. cit., chap. IV let. D).
gg)
Evaluation
quantitative des soins infirmiers requis
Par
"évaluation quantitative", il faut comprendre l'estimation des
prestations de soins infirmiers requis quant à leur nombre ou durée. Une fois
la nature de ceux-ci évaluée, encore faut-il en effet estimer la quantité des
prestations dont le résidant a besoin, ce qui peut, cas échéant, générer une
multitude de communications afin d'en organiser la mise en œuvre au sein de
l'établissement. En tant qu'elles portent sur la quantité des soins au sens
précité, ces communications relèvent tant de l'évaluation que de la
planification des soins au sens de l'article
7 al. 2
let. a ch. 1 OPAS
.
hh)
Rédaction
des notes de transmission au dossier du résidant
Le
positionnement de ce dernier acte peut, à première vue, surprendre si l'on
considère qu'il s'agit de transcrire dans le dossier d'un résidant les
"transmissions orales" du premier acte (cons. aa). L'ordonnancement
des CSB n'étant pas le fait du hasard mais procédant d'une réflexion logique
issue de la pratique, les "notes de transmission", auxquelles se
réfère cette action, doivent plutôt être comprises dans un sens plus large. En
quelque sorte, cet acte clôt la communication au sujet d'un résidant en
consignant dans son dossier toutes les communications dont il a fait l'objet
relativement à l'évaluation et à la planification des soins que son état de
santé a requis, et aux conseils auxquels l'exécution des soins a donné lieu. Il
convient ainsi de constater que cette prestation relève elle aussi de l'article
7 al. 2 let. a ch. 1 et 2 OPAS
.
b)
Bien que, à l'inverse de Jamieson et Landolt (op. cit., chap. IV let. C et E),
le Tribunal arbitral ne classe aucun des actes relevant des CSB en tant que
prestations de coordination au sens de l'article
7 al.
2 let. a ch. 3 OPAS
, il s'autorise néanmoins quelques réflexions. Cette
disposition est entrée en vigueur le 1
er
janvier 2012. Selon l'OFSP
:
" Cet ajout a
été décidé dans le cadre de la mise en œuvre de la Stratégie nationale en
matière de soins palliatifs. La notion de soins palliatifs n'apparaît
volontairement pas dans le texte de l'ordonnance, car de telles situations
peuvent survenir dans d'autres contextes, en particulier auprès de personnes
souffrant de plusieurs maladies chroniques ou de troubles psychiques. Dans ces
situations, des activités de coordination et des dispositions prises par le
personnel infirmier peuvent aussi être justifiées. La coordination des mesures
de soins devrait permettre  d'améliorer à la fois la qualité et l'efficacité
des prestations fournies." (lettre du 23.01.2013 portant sur la
"[m]ise en œuvre de l'art. 7 al. 2 de l'ordonnance du DFI sur les
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie [OPAS]).
Il
apparaît que l'article
7 al. 2 let. a ch. 3 OPAS
vise exclusivement les situations de soins "complexes et instables, qui se
caractérisent "par le fait que plusieurs facteurs influencent l'état de
santé de la patiente ou du patient et qu'il est impossible d'en pronostiquer
l'évolution, des événements inattendus pouvant survenir à tout moment"
(lettre de l'OFSP du 23.01.2013, ch. 1). De l'avis du Tribunal de céans, la
coordination dont il est question dans de telles situations – probablement
fréquentes dans les établissements médico-sociaux – suppose donc
obligatoirement des communications, qui sont toutefois d'un autre type que
celles énumérées dans les CSB de l'outil PLAISIR; elles servent uniquement à
coordonner les soins que la complexité et l'instabilité de la situation rendent
nécessaires et qui relèvent spécifiquement de l
'article
7 al. 2 let. a ch. 3 OPAS
.
5.
Il suit des considérants qui précèdent que
les actions de la catégorie "Communication au sujet du bénéficiaire
(CSB)" de l'outil PLAISIR constituent des prestations à la charge de
l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'article
7
al. 2 let. a ch.1 et 2 OPAS
. Dans son principe, la demande, qui porte sur
le remboursement de telles prestations, est ainsi bien fondée
.
Les
parties ne se sont pas opposées à la proposition du Tribunal arbitral de
renvoyer la question du montant réclamé au titre des CSB pour l'année 2011 à
une décision ultérieure. Il est cependant entendu qu'en cas d'accord
transactionnel entre les parties sur cette question, la cause pourrait aussi
être classée pour ce motif.
Il
sera statué ultérieurement sur les frais et dépens de la procédure
.
Par ces motifs
,
LE TRIBUNAL ARBITRAL
1.
Dit
que la demande est bien fondée dans son principe, au sens des considérants, en
tant qu'elle réclame le paiement des prestations de "Communication au
sujet du bénéficiaire (CSB)" de l'outil PLAISIR, sous réserve du montant
litigieux dû à ce titre par la défenderesse pour 2011.
2.
Dit
qu'il sera statué ultérieurement, dans la décision finale, sur les frais et
dépens de la présente cause.
Neuchâtel, le 2 mai 2014
Art. 7
OPAS
Définition des
soins
1
Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal
comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon
l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur
prescription médicale ou sur mandat médical par des:
a. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
b. organisations de soins et d'aide à domicile (art.
51 OAMal);
c. établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de
la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal
1
).
2
2
Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:
3
a.
4
l'évaluation,
les conseils et la coordination:
5
1. évaluation des besoins du patient et de
l'environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin
et le patient, des mesures nécessaires,
2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux
intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la
manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des
médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
3.
6
coordination des mesures et
dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des
complications dans des situations de soins complexes et instables;
b les examens et les traitements:
1 contrôle des signes vitaux (tension artérielle,
pouls, température, respiration, poids),
2 test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
3 prélèvement pour examen de laboratoire,
4 mesures thérapeutiques pour la respiration (telles
que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires
simples, l'aspiration),
5 pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins
qui y sont liés,
6 soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse
péritonéale,
7.
7
préparation et administration de
médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
8 administration entérale ou parentérale de solutions
nutritives,
9 surveillance de perfusions, de transfusions ou
d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au
traitement médical,
10 rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y
compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les
soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
11 soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire
ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou
complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
13.
8
soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels
que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction
pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
14.
9
soutien
apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier
pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
c. les soins de base:
1. soins de base généraux pour les patients
dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de
compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le
mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau
consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la
bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
2.
10
mesures
destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les
actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de
leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des
contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation
d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
2bis
Les
conditions suivantes doivent être remplies:
a. les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3,
doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal)
pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration
interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
b. il appartient à une infirmière ou à un infirmier
(art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans
dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui
sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.
11
2ter
Les prestations peuvent être fournies de manière
ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également
être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.
12
3
Sont réputées prestations de soins aigus et de
transition au sens de l'art. 25
a
, al. 2, LAMal, les prestations
mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de
l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let.
a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin
de l'hôpital.
13
1
RS
832.10
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3527
6849 ch. I).
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2007 (
RO
2006
5769
).
4
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2007 (
RO
2006
5769
).
5
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
6487
).
6
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5
déc. 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
6487
).
7
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (
RO
2011
6487
).
8
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20
déc. 2006, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2007 (
RO
2006
5769
).
9
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20
déc. 2006, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2007 (
RO
2006
5769
).
10
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2007 (
RO
2006
5769
).
11
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du
20 déc. 2006 (
RO
2006
5769
). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en
vigueur depuis le 1
er
janv. 2012 (RO
2011
6487).
12
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du
24 juin 2009, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3527
6849 ch. I).
13
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3
juil. 1997 (RO
1997
2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de
l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (RO
2009
3527 6849 ch. I).