ne_gerichte · TA.1996.180 · 1994-04-26 · fr

Débiteur de la facture d'hôpital en cas de traitement nécessité par un accident. Tarif applicable au séjour hospitalier lorsque celui-ci est couvert aussi bien par une caisse-maladie que par un assureur privé (assurance RC du tiers responsable).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 24.07.1997 TA.1996.180 (INT.1997.650)

A.                     L. S.,
né en 1984, fils de C. S., a été renversé par une voiture alors qu'il
traversait une route au Bémont, le 26 avril 1994. Transporté à l'Hôpital X., il
a été soigné dans cet établissement du 26 au 30 avril 1994. Sachant la cause de
l'accident, l'hôpital a demandé à l'assureur en responsabilité civile (RC) de
la conductrice présumée responsable de l'accident, l'assurance Z. de garantir
la prise en charge du cas, ce que l'assurance Z. a refusé, faisant valoir
d'abord que l'hôpital devait s'adresser à l'assurance-accidents des parents du
patient, puis qu'il fallait faire intervenir en premier lieu la caisse-maladie,
l'intéressé étant couvert pour le risque accident. L'hôpital a rétorqué qu'il
s'en tenait à la réglementation instituée par la Convention neuchâteloise
d'hospitalisation et aux règles d'interprétation édictées par la Commission
paritaire, qui veille à l'application de cette convention, règles selon
lesquelles, lorsque le patient est couvert uniquement par une caisse-maladie
mais qu'un tiers est totalement ou partiellement responsable, l'hôpital doit
envoyer une demande de prise en charge à la compagnie privée, la facture étant
établie par ailleurs au tarif non conventionnel. L'hôpital a établi le 31 mai
1994 sa facture, d'un montant de 4'131.80 francs, que l'assurance Z. a derechef
refusé de payer et qu'elle a transmise à la caisse-maladie, la Caisse-maladie
Y. à Lucerne, en l'invitant à payer la facture et à faire valoir ensuite ses
prétentions récursoires contre elle. L'assurance Z. préconisait au surplus
l'application du tarif hospitalier en vigueur pour les caisses-maladie. La
caisse-maladie Y. ne s'est pas opposée à la prise en charge des frais de
traitement, à condition que soit appliqué le tarif conventionnel. L'hôpital a
maintenu son point de vue selon lequel la facture devait être établie
conformément au tarif non conventionnel. L'assurance Z. est cependant restée
sur sa position.
B.                    Après
avoir tenté en vain d'obtenir le paiement de sa facture par C. S., l'hôpital -
plus précisément la Ville X., agissant pour le compte de celui-ci - ouvre
action en paiement devant le Tribunal administratif contre C. S., concluant à
ce que celui-ci soit condamné à lui payer la somme de 4'131.80 francs avec
intérêts à 5 % dès le 31 mai 1994, sous suite de frais. En résumé, la
demanderesse fait valoir que les prestations fournies et facturées n'ont jamais
été contestées; qu'il est en droit d'appliquer le tarif prévu pour les
assurances privées et non pas le tarif conventionnel des caisses-maladie, la
Convention neuchâteloise d'hospitalisation n'étant pas applicable aux assurés
couverts totalement ou partiellement par une assurance privée et le tarif
conventionnel étant réservé aux caisses-maladie; qu'il s'agit en outre d'éviter
que des arrangements entre assureurs portent un préjudice financier aux
hôpitaux en faisant bénéficier les compagnies privées d'un tarif conventionnel.
C.                    Le
défendeur conclut au rejet de l'action, en demandant que le tribunal dise que
l'hôpital doit établir une nouvelle facture au tarif applicable à la
caisse-maladie, sous suite de frais et dépens. Il soutient, en résumé, qu'il ne
s'est pas engagé à payer personnellement la facture de l'hôpital; que la
caisse-maladie a accepté de payer la facture pour autant qu'elle soit établie
au tarif conventionnel; que son enfant n'est pas couvert par une compagnie
d'assurance privée au sens de la convention, qui ne saurait viser l'assurance
RC du responsable de l'accident; qu'une telle couverture n'existe pas en
l'espèce déjà par le fait que l'assurance Z. a refusé la prise en charge; qu'il
peut prétendre au règlement de la facture par la caisse-maladie au tarif prévu
par la convention d'hospitalisation.
Les
parties ont répliqué et dupliqué.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.                     a) Les
relations que nouent les patients avec l'Hôpital X. relèvent du droit public.
Ledit hôpital est un établissement public, sans personnalité juridique,
dépendant de la Ville X., laquelle est habilitée à agir en paiement de factures
adressées aux patients de l'hôpital. Il s'agit d'une action de droit
administratif au sens de l'article 58 litt.b LPJA, dont le Tribunal
administratif peut connaître quand bien même le défendeur n'est pas domicilié
dans le canton (sur ces différents points, v. RJN 1995, p.269 ss).
b)
L'action, ouverte conformément aux exigences légales, est en l'espèce
recevable.
Quant
au fond, elle est dirigée contre le père et représentant légal de L. S., dont
la qualité pour défendre n'est pas contestée.
2.                     a) La
convention neuchâteloise d'hospitalisation, du 1er janvier 1994, passée entre
l'Etat, les caisses-maladie reconnues, les établissements hospitaliers et la
Société neuchâteloise de médecine, a pour but de régler les relations en
matière d'hospitalisation entre les différents partenaires susmentionnés, notamment
aux fins de participer à la couverture des coûts d'exploitation des
établissements hospitaliers pour les assurés des caisses-maladie, en conformité
aux législations fédérale et cantonale (art.1). Elle est applicable aux
traitements et/ou aux mesures diagnostiques des malades assurés auprès d'une
caisse-maladie, domiciliés dans le canton de Neuchâtel et hospitalisés en
catégorie commune d'un hôpital (art.2). Aux termes de l'article 3, la
convention n'est pas applicable dans les cas suivants : aux assurés
hospitalisés pour des affections résultant d'accidents soumis à la loi fédérale
du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA), ou couverts totalement ou
partiellement par une compagnie d'assurance privée (litt.a); lors d'une  hospitalisation à seule fin d'expertise
lorsqu'elle est requise par une autorité judiciaire ou administrative (litt.b);
aux assurés hospitalisés sur leur demande, en catégorie privée ou demi-privée
(litt.c); lorsque le traitement n'est pas à la charge de la caisse-maladie selon
les législations fédérale et cantonale en vigueur (litt.d).
La
Commission paritaire de la convention neuchâteloise d'hospitalisation, qui
établit des règles d'interprétation de celle-ci, a édicté une directive
(modalités d'application no 3, du 1.1.1994) concernant la facturation des cas
pris en charge en partie par une caisse-maladie et en partie par une assurance
privée. Pour "éviter que des arrangements, souvent conclus entre les
caisses-maladie conventionnelles et les compagnies d'assurance privées pour des
cas d'accidents, portent un préjudice financier aux hôpitaux en faisant
bénéficier les compagnies privées du tarif conventionnel réservé aux seules
caisses-maladie", elle a prescrit une marche à suivre différente selon que
le patient est ou non couvert totalement ou partiellement par un assureur
privé. Si le patient est couvert uniquement par une caisse-maladie, l'hôpital
envoie un avis d'entrée à la caisse-maladie en cochant la case
"accident". Si la caisse-maladie accepte le cas, parce qu'il relève effectivement
de ses obligations, l'hôpital facture au tarif conventionnel (ch.2.1.); si le
patient est couvert uniquement par une caisse-maladie, mais dont un tiers
(recte : mais qu'un tiers) est totalement ou partiellement responsable,
l'hôpital envoie une demande de prise en charge à la compagnie privée.
L'assurance privée, selon les circonstances, assume le paiement total de la
note et trouve un arrangement avec la caisse-maladie. L'hôpital établit sa
facture au tarif non conventionnel (ch.2.2.). Si le patient est couvert en
partie par une caisse-maladie et en partie par une assurance privée, l'hôpital
envoie un avis d'entrée à la caisse-maladie et une demande de prise en charge à
la compagnie privée. L'hôpital établit sa facture au tarif non conventionnel
(ch.2.3.).
b) En
l'espèce, l'hôpital a établi sa facture au tarif non conventionnel et l'a
adressée à l'assurance Z., assureur RC du responsable de l'accident, se
conformant au chiffre 2.2. de la directive précitée. Ni l'assureur RC ni la
caisse-maladie (interpellée par celui-ci) n'ayant réglé la facture, l'hôpital
en réclame le paiement au patient.
Selon
la demanderesse, cette manière de procéder est en l'occurrence conforme à la
Convention neuchâteloise d'hospitalisation, qui l'autorise à appliquer le tarif
des assurances privées. Elle relève que l'Etat (et donc l'ensemble des
contribuables neuchâtelois) verse des subsides d'hospitalisation qui permettent
d'établir un tarif préférentiel pour les assurés des caisses-maladie. Appliquer
ce tarif à un assureur RC reviendrait à accorder à celui-ci un avantage qui
doit être réservé aux seuls assurés des caisses-maladie. La demanderesse fait
valoir en outre que l'assurance Z. a reconnu par ailleurs la responsabilité
entière de la personne qu'elle assure en responsabilité civile.
Le
défendeur soutient qu'il n'est pas "couvert totalement ou partiellement
par une compagnie d'assurance privée" au sens de l'article 3 litt.a de la
convention, l'assureur RC du responsable ne l'assurant pas lui-même. Par
conséquent, étant couvert pour le risque accident également auprès de sa
caisse-maladie, c'est le tarif conventionnel qui doit s'appliquer et la facture
de l'hôpital doit être établie conformément à ce tarif et supportée par la
caisse-maladie. Admettre le contraire équivaudrait, selon le défendeur, à
imposer aux membres de la caisse-maladie l'obligation d'entreprendre de
coûteuses démarches judiciaires envers un responsable pour récupérer des frais
pour lesquels il s'était assuré.
3.                     a)
Dans la mesure où la solution du présent litige résulte de dispositions du
droit fédéral, il convient de se référer à la LAMA, en vigueur jusqu'au 31
décembre 1995, puisque le cas concerne un traitement effectué en 1994, soit
antérieurement à l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994 (art.103 al.1 LAMal).
La
LAMA n'obligeait pas les caisses-maladie à fournir les prestations d'assurance
lorsqu'un tiers était (totalement) responsable civilement de l'accident à assurer.
Les caisses pouvaient cependant s'y obliger par le truchement de leurs statuts.
La question de savoir si elles pouvaient être tenues d'avancer provisoirement
les prestations avait été laissée indécise (ATF 114 V 173, cons.2a). Cette
solution résultait du fait que ni la loi ni les ordonnances d'exécution ne
traitaient des relations entre les caisses-maladie et les tiers responsables;
en particulier, il n'existait pas de disposition sur la subrogation des
caisses-maladie. En outre, il convenait de tenir compte de l'interdiction de la
surindemnisation et, d'autre part, de l'autonomie des caisses-maladie en ce qui
concerne la couverture du risque d'accident.
Dans
le cas présent, la caisse-maladie du défendeur n'est pas partie à la procédure.
Il résulte cependant du dossier - et cela n'est d'ailleurs pas contesté - que
la caisse-maladie n'a pas nié devoir ses prestations pour l'accident assuré.
Elle s'était même déclarée disposée à régler la facture de l'hôpital si
celle-ci était établie conformément au tarif conventionnel (lettre à l'Hôpital
X. du 31.8.1994). On ne saurait admettre que, en pareil cas, le fournisseur de
prestations refuse d'établir une facture à l'intention de la caisse-maladie
pour le seul motif qu'il doit pouvoir appliquer un autre tarif. Il n'appartient
pas au fournisseur de prestations (l'hôpital) de décider, à lui seul, et de
surcroît déjà au moment de l'entrée à l'hôpital, si un cas relève ou non de la
responsabilité d'un tiers. Cette responsabilité peut au demeurant n'être que
partielle, situation dans laquelle la caisse-maladie ne peut de toute façon pas
se soustraire à son obligation de verser ses prestations (ATF 114 V 175). Par
conséquent, il convient d'exiger que l'hôpital annonce le cas non seulement à
l'assureur RC éventuel, mais aussi à la caisse-maladie, qui doit pouvoir se
déterminer sur la prise en charge. A cet égard, la directive de la commission
paritaire (ch.2.2.) ne peut pas être suivie. Cela s'impose d'autant plus que le
fournisseur de prestations ne peut, à défaut de prise en charge par la
caisse-maladie, agir que contre le patient et non pas contre le tiers
responsable. Certes, dans le nouveau droit le Conseil fédéral a introduit la
possibilité d'une action récursoire du fournisseur de prestations contre le
tiers responsable pour "l'éventuelle différence entre le tarif valable
pour lui et le tarif appliqué par l'assureur-maladie" (art.126 OAMal).
Cependant, selon la doctrine (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p.128
ss) cette disposition est contraire à la loi parce que dépourvue de base
légale, et d'ailleurs inopportune. Quoi qu'il en soit, cette question n'a pas à
être tranchée en l'espèce, l'assurance Z. n'étant, pas davantage que la
caisse-maladie du défendeur, partie à la présente procédure. Il n'y a pas lieu non
plus de se prononcer ici, étant donné que le litige n'est pas soumis à la
LAMal, sur le sens et la portée de la subrogation introduite à l'article 79
al.1 LAMal, disposition qui prévoit que dès la survenance de l'éventualité
assurée, l'assureur est subrogé, jusqu'à concurrence des prestations légales,
aux droits de l'assuré contre tout tiers responsable. On relèvera tout au plus
que cette règle présuppose - dans l'intérêt évident des patients - que les
caisses-maladie accordent une garantie de paiement et fassent l'avance des
frais de traitement.
b)
Cela ne signifie pas, toutefois, que l'hôpital doit s'en tenir au tarif
conventionnel. Il est exact, comme le relève la demanderesse, que le tarif
conventionnel ne s'applique qu'à l'égard des caisses-maladie. D'autres
conventions s'appliquent, par exemple, dans l'assurance-accidents obligatoire
(tarif LAA) ou dans l'assurance-militaire. Les assureurs privés qui ne sont pas
partie à ces conventions ne peuvent s'en prévaloir, car l'assurance sociale
obéit à des règles de financement et de subventionnement spécifiques et
déterminantes pour les conventions tarifaires. En ce qui concerne les hôpitaux,
des prix de pension différents peuvent donc être pratiqués lorsque les frais de
l'hospitalisation doivent être pris en charge par un tiers qui ne bénéficie pas
des conventions applicables aux assurances sociales. Il s'agit des prix de
pension concernant les patients non conventionnels des établissements
hospitaliers neuchâtelois, adaptés périodiquement et sanctionnés par le
Département de la justice, de la santé et de la sécurité.
c)
Cela étant, la demanderesse aurait dû, comme le proposait la caisse-maladie,
obtenir de celle-ci le règlement du cas par le paiement des frais
d'hospitalisation conformément au tarif conventionnel. Il appartiendra à la
demanderesse de déterminer, en s'adressant à la caisse-maladie, quel est ce
montant. La part de la facture du 31 mai 1994 qui ne sera pas couverte par les
prestations de la caisse-maladie pourra être facturée par l'hôpital au patient,
lequel dispose d'une action directe contre l'assureur RC du responsable de
l'accident en paiement des frais qu'il a dû supporter lui-même.
4.                     Vu
l'issue du litige, les frais de la procédure doivent être mis à la charge de la
demanderesse qui succombe pour l'essentiel et au regard de ses conclusions,
s'agissant d'une action de droit administratif à laquelle s'appliquent les
règles valables en matière civile (art.18 de l'arrêté concernant le tarif des
frais de procédure). Le défendeur a droit à des dépens (art.48 LPJA).
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL
ADMINISTRATIF
1. Dit que le défendeur doit à la
demanderesse, pour l'hospitalisation du 26 au 30 avril 1994, la part des frais
d'hospitalisation non couverts par la caisse-maladie.
2. Rejette la demande pour le surplus.
3. Met à la charge de la demanderesse un
émolument de décision de 400 francs et les débours par 40 francs.
4. Alloue au défendeur une indemnité de dépens de 500 francs.