ne_gerichte · TA.2002.5 · 1997-12-18 · fr

Retard injustifié d'une caisse-maladie pour rendre une décision sur opposition

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 12.03.2002 TA.2002.5 (INT.2002.56)

A.
V. bénéficie d'une assurance d'indemnité journalière selon la LAMal auprès
de X. SA (fusion de Y. et de Z.). Par décision du 18 décembre 1997, à laquelle
l'assuré n'a pas fait opposition, Z. l'avait informé qu'elle mettrait un terme
au versement des indemnités journalières le 18 avril 1998 dans la mesure où son
état de santé n'excluait pas la reprise d'une activité professionnelle légère.
Statuant
sur une demande de reconsidération de cette décision déposée par V. (v. lettre
du 05.09.2000 de son mandataire), X. SA a refusé d'entrer en matière par
décision du 8 novembre 2000. Le 11 décembre 2000, l'assuré a saisi la
caisse-maladie d'une opposition motivée à l'encontre de cette décision.
Les
22 mai, 16 octobre, 13 novembre et 6 décembre 2001, l'assuré a écrit à X. SA
pour connaître l'état d'avancement de la procédure d'opposition et l'a avertie
dans ses deux derniers courriers que, sans nouvelles de sa part, il serait
contraint de déposer un recours pour déni de justice.
B.
V. saisit le Tribunal administratif d'un recours le 7 janvier 2002, se
plaignant que la caisse-maladie n'a toujours pas statué sur son opposition, déposée
le 11 décembre 2000. Il demande dès lors qu'un délai de 30 jours soit imparti à
X. SA pour qu'elle rende une décision.
C.
Dans ses observations, l'intimée, qui conclut au rejet du recours,
considère que les conditions du déni de justice ne sont pas remplies. Elle
signale que des mesures d'instruction actives ont eu lieu jusqu'en juin 2001,
que l'instruction de la cause n'était certainement pas complète jusqu'à mi-2001
et que sous l'angle très restreint du déni de justice, on ne peut lui reprocher
de n'avoir pas statué jusqu'en décembre 2001. Elle ajoute que l'assuré aurait
pu éviter de saisir le Tribunal administratif s'il avait donné suite à sa correspondance
du 14 décembre 2001.
D.
Sollicitant un nouvel échange d'écritures, le recourant dépose une réplique
le 7 février 2002, dans laquelle il expose que la lettre de l'intimée du 14
décembre 2001 ne répondait pas à sa mise en demeure du 6 décembre 2001 mais à
un autre envoi de même date portant sur le maintien d'une assurance d'indemnité
journalière.
X.
SA dépose une duplique le 20 février 2002, confirmant ses observations.
C O N S I D E R
A N T
en droit
1.
L'assuré faisant grief à l'intimée de ne pas avoir rendu une décision sur
son opposition en dépit de ses demandes réitérées, son recours est recevable
(art.86 al.2 LAMal).
2.
a) Selon l'article 80 al.1 LAMal, lorsque l'assuré n'accepte pas une
décision de l'assureur celui-ci doit la confirmer par écrit dans les 30 jours à
compter de la demande expresse de l'assuré. Toute décision peut être attaquée,
dans les 30 jours, par voie d'opposition auprès de l'assureur qui l'a notifiée
(art.85 al.1 LAMal). Si la loi n'impose à l'assureur aucun délai pour statuer sur
l'opposition (ATF 125 V 189 cons.1a), il n'en reste pas moins que la procédure
d'opposition est soumise aux garanties de procédure de l'article 29 al.1
Cst.féd., qui exige que toute cause soit jugée dans un délai raisonnable.
Ainsi, en l'absence de dispositions spéciales sur le délai dans lequel
l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les
principes développés par la jurisprudence en matière de retard injustifié (ATF
précité, p.191 cons.2a). Il y a retard injustifié de la part de l'autorité
lorsque celle-ci diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Le
caractère raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des
circonstances particulières de la cause. Il faut notamment prendre en
considération l'ampleur et la difficulté de celle-ci, ainsi que le comportement
du justiciable, mais non les circonstances sans rapport avec le litige, telle
une surcharge de travail de l'autorité (ATF précité). Le droit de voir sa cause
jugée dans un délai raisonnable est également un droit fondamental qui revêt
une signification particulière en droit social, dans la mesure, notamment, où
sont en jeu des prestations d'assurance (ATF 126 V 249 cons.4a).
b)
En l'espèce, X. SA a rendu une décision formelle le 8 novembre 2000, à laquelle
l'assuré s'est opposé par écriture du 11 décembre suivant. La seule mesure d'instruction
active de l'intimée a consisté à requérir le 11 avril 2001, soit quatre mois
après le dépôt de l'opposition, le dossier AI de l'opposant, puis à réitérer
cette demande en date du 28 mai 2001. Après réception dudit dossier, fin mai
2001, et jusqu'au dépôt du recours début janvier 2002, elle n'a en effet
procédé à aucun autre acte d'instruction, notamment sur le plan médical. On
peut donc en déduire que l'instruction de la cause était achevée en juin 2001
et que la caisse-maladie avait entre les mains tous les éléments nécessaires
lui permettant de statuer. Ni son dossier ni ses observations sur le recours ne
s'opposent d'ailleurs à une telle conclusion. Aussi, à supposer même que le
courrier de l'intimée du 14 décembre 2001, qui prie le recourant de lui faire
parvenir "une copie des correspondances car (elle n'a) aucune trace de ces
correspondances" fasse suite à sa quatrième demande d'informations sur
l'état d'avancement de la procédure adressée le 6 décembre précédent, ce point
ne serait pas déterminant. Il le serait d'autant moins que la cause porte sur
l'octroi d'indemnités journalières, soit des prestations d'assurance, et qu'il
incombait dès lors à X. SA de faire diligence. Reste encore à évaluer la
difficulté et l'ampleur du dossier.
Dans
son opposition, le recourant reprenait les arguments qu'il avait présentés à
l'appui de sa demande de réexamen de la décision de l'intimée du 18 décembre
1997, qui mettait un terme au versement des indemnités journalières. Il
appartenait ainsi à X. SA de déterminer si les conditions permettant une
révision (procédurale), voire une reconsidération, de cette décision étaient
remplies. Dans sa jurisprudence relative au réexamen des décisions en matière
d'assurances sociales, le Tribunal fédéral des assurances a développé des
principes spécifiques suffisamment précis (v. ATF 119 V 475 et les références
citées), dont l'application au cas d'espèce n'apparaît pas si complexe au point
qu'il faille plus de six mois à X. SA pour rendre sa décision sur opposition.
Le déni de justice formel est ainsi réalisé en la cause, de sorte que le
recours est bien fondé sur ce point.
3.
Il
sied dès lors d'inviter l'intimée à se prononcer sur l'opposition du recourant
du 11 décembre 2000 dans les 30 jours dès réception du présent jugement.
Il
est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.87 litt.a
LAMal). Vu le sort de la cause, le recourant a droit à des dépens pour les
frais justifiés qu'il a engagés dans la défense de ses intérêts (art.87 litt.g
LAMal; 48 LPJA).
Par ces
motifs
,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1.
Déclare le recours bien fondé et invite l'intimée à statuer sur
l'opposition du recourant du 11 décembre 2000 dans les 30 jours dès réception
du présent jugement.
2.
Alloue au recourant une indemnité de dépens de 600 francs à la charge de
l'intimée.
3.
Statue sans frais.
Neuchâtel, le 12 mars 2002
AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF
Le greffier                                       Le
président