ne_gerichte · CDP.2013.257 · 2010-06-28 · fr

Ordre des prestations couvertes par l'AI en cas d'accident.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 26.02.2015 CDP.2013.257 (INT.2015.138)

A.
X., née en 1972, a été mise au bénéfice d’une
rente entière de l’assurance-invalidité à partir du 1
er
juillet
2002, en raison d’une affection psychique (décision du 23.02.2004). En 2008,
l’office AI a rejeté une demande d’allocation pour impotent.
A la suite d’un accident (chute d’un échafaudage) du 28 juin 2010,
l’assurée est paraplégique. Ella a de ce fait sollicité de l’AI l’octroi de
divers moyens auxiliaires et, derechef, d’une allocation pour impotent.
L’office AI du canton de Neuchâtel lui a accordé certaines prestations au titre
de moyens auxiliaires, mais en a refusé d’autres. Il s’est en outre adressé à
la caisse maladie A. demandant s’il prenait en charge, en tant
qu’assureur-accidents, le fauteuil roulant ainsi que l’allocation pour impotent
demandés par l’assurée. La caisse maladie A. a répondu, par lettre du 24 mai
2012, que X. était assurée auprès de lui selon la loi sur l’assurance-maladie
(LAMal) et non selon la loi sur l’assurance-accidents (LAA) et que les
prestations en cause ne pouvaient donc pas donner lieu à une participation de
sa part, car non prévues par l’ordonnance sur les prestations de l’assurance
des soins (OPAS) applicable dans ce cas.
L’office AI a établi trois projets de décisions, les 31 janvier et 14
février 2013. Le premier prévoyait  l’octroi d’une allocation pour impotence de
degré moyen dès le 1
er
juin 2011. Le deux autres consistaient dans
le refus d’un fauteuil roulant sans moteur et d’un fauteuil roulant électrique,
au motif que, en vertu de l’article 65 LPGA, l’AI ne pouvait accorder un moyen
auxiliaire que pour autant que sa prise en charge n’incombait pas à l’assurance-accidents
ou à l’assurance militaire. L’assurée, agissant par son mandataire, s’est
opposée à ces projets, alléguant que son impotence était plus importante que
celle qui a été retenue et, en ce qui concerne les moyens auxiliaires, qu’il
convenait de clarifier ses droits à l’égard de l’assurance-accidents.
Par un nouveau projet du 16 avril 2013, l’office AI a déclaré refuser,
contrairement à ce qu’indiquait son premier projet, l’octroi d’une allocation
pour impotent, pour le motif que si l’assurée était certes impotente, il
n’appartenait pas à l’AI d’accorder cette prestation mais à
l’assurance-accidents, l’impotence étant due à l’accident du 28 juin 2010.
En ce qui concerne les moyens auxiliaires, le mandataire de l’assurée –
interpellé à ce sujet pas l’office AI – a demandé encore une fois, le 14 mai
2013, de ne pas statuer avant d’être fixé sur les droits de l’intéressée envers
l’assurance-accidents. Le 15 mai 2013, il s’est en outre opposé au refus
d’allocation pour impotent, demandant, sur ce point aussi, la suspension de la
procédure jusqu’à droit connu quant aux droits à l’égard de
l’assurance-accidents. L’office AI a imparti à l’assurée un dernier délai au 15
juillet 2013 pour fournir des éléments probants au sujet de ses droits envers
l’assurance-accidents.
Par trois décisions des 23 et 26 juillet 2013, l’office AI a refusé
l’octroi de fauteuils roulants et d’une allocation pour impotent, reprenant les
motifs de ses projets.
B.
X. a interjeté deux recours devant la Cour de
droit public contre les décisions concernant les fauteuils roulants d’une part,
et contre la décision relative au refus d’allocation pour impotent d’autre
part. Elle a conclu à l’annulation de ces décisions et à la constatation
qu’elle a droit aux prestations en cause. En outre, elle a sollicité
l’assistance judiciaire limitée aux frais de justice. Elle a proposé de
suspendre l’instruction dans l’attente d’une décision de l’assurance-accidents.
C.
L’office AI a conclu au rejet des recours sans
formuler d’observations.
D.
Par ordonnance du 11 novembre 2013, la
présidente de la Cour de droit public a suspendu la procédure et dit que
celle-ci sera reprise à la demande de l’une des parties, au plus tard dans les
3 mois à dater de l’ordonnance
E.
Par son mandataire, la recourante a fait savoir
le 6 novembre 2014 que sa situation à l’égard de l’assurance-accidents n’était
toujours pas clarifiée et a sollicité une prolongation de la suspension de la
procédure. Elle a ensuite déposé de nouvelles observations, le 2 décembre 2014,
indiquant que, au moment de son accident, elle était assurée pour le risque
accident selon la LAMal, que l’assurance obligatoire des soins selon cette loi
prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie et que ce
catalogue des prestations ne comprend ni allocation pour impotent ni moyens auxiliaires;
en conséquence, l’AI ne peut pas refuser lesdites prestations.
Dans une détermination finale, l’intimé a fait valoir que, si les
motifs de la recourante et ses conclusions devaient être admis, il conviendrait
alors de ne pas mettre à la charge de l’office AI les frais et dépens de la
procédure, car l’argumentation de l’assurée aurait pu être invoquée lors de la
procédure d’audition, ce qui aurait peut-être évité les recours et une
suspension de la procédure.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjetés dans les formes et délai légaux, les
recours sont recevables. Les deux recours concernent les mêmes parties et
portent sur la même question, de sorte qu’il y a lieu de joindre les causes et
de rendre un seul jugement.
2.
Selon l’article
65 LPGA
,
les prestations en nature autres que le traitement, telles que les moyens auxiliaires
ou les mesures de réadaptation sont, dans les limites de la loi spéciale
concernée et dans l’ordre ci-après, prises en charge par :
a.
l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;
b.
l’AVS ou l’AI;
c.
l’assurance-maladie.
D’après l’article
66 al. 3 LPGA
, les
allocations pour impotent sont, selon les dispositions de la loi spéciale
concernée et dans l’ordre suivant, versées exclusivement par :
a.
l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;
b.
l’AVS ou l’AI.
3.
Selon l’article
1a
al. 2 let. b LAMal
, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en
cas d’accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la
prise en charge. Aux termes de l’article 8 al. 1, 1
ère
phrase,
LAMal, la couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est
entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la LAA.
L’article 25 LAMal dispose que l’assurance obligatoire des soins prend
en charge les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie
(al. 1). Ces prestations sont énumérées à l’alinéa 2 de cette disposition.
Cette énumération ne comprend l’octroi ni de moyens auxiliaires ni d’une
allocation pour impotent. D’après l’article 34 al. 1 LAMal, au titre de
l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en
charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux articles 25 à 33.
L’article 28 LAMal prévoit que, en cas d’accident au sens de l’article
1a al. 2 let. b, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des mêmes prestations qu’en cas de maladie.
En revanche, la loi sur l’assurance-invalidité (LAI) ainsi que la loi
sur l’assurance-accidents (AA) prévoient l’octroi de moyens auxiliaires ainsi
que d’allocations pour impotent (art. 21 et 42 LAI; 11 et 26 LAA).
4.
Il n’est en l’espèce pas établi que la
recourante a droit à des prestations de l’assurance-accidents selon la LAA. Au
contraire : il résulte de la détermination de la caisse maladie A. du 24
mai 2012 qu’elle est assurée auprès de cette caisse selon la LAMal et non pas
en vertu de la loi sur l’assurance-accidents (LAA) et qu’elle ne peut
bénéficier des prestations de cet assureur, notamment pour les suites de son
accident de 2010, que dans les limites prévues par la LAMal. Ces prestations ne
peuvent donc pas comprendre des moyens auxiliaires ou une allocation pour
impotent. Il n’existe aucun élément au dossier qui indiquerait autre chose. Or,
dès l’instant où l’assurée elle-même affirme qu’elle n’a pas de droit à de
telles prestations de la part d’un assureur-accidents, il incomberait à
l’office AI de fournir au moins des éléments susceptibles de démontrer que cela
n’est pas exact, ce qui en l’occurrence n’a pas été le cas. Dès lors, les
décisions entreprises doivent  être annulées. Il appartiendra à l’intimé de statuer
à nouveau, étant entendu qu’un refus de prestations ne pourrait intervenir –
dans les limites des autres conditions du droit aux prestations en cause – que
si l’intimée venait à démontrer que la situation visée par les articles
65
et
66 al. 3 LPGA
est réalisée,
autrement dit que ces prestations peuvent être réclamées à un
assureur-accidents.
5.
La procédure n’est pas gratuite (art. 69 al.
1bis LAI). Vu le sort du litige, les frais de la cause doivent être mis à la
charge de l’office intimé. Sur ce point on relèvera que les décisions
entreprises doivent être annulées parce qu’elles reposent sur des
considérations de l’intimé erronées en fait et en droit, et non sur une faute
de la recourante ou de son mandataire. Les frais seront arrêtés au minimum
prévu par la disposition précitée. La demande d’assistance judiciaire limitée
aux frais de justice est sans objet.
Selon l’article 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain de cause
a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le
tribunal ; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse
d’après l’importance et la complexité du litige. Il y a gain de cause au sens
de cette disposition lorsque le tribunal annule – totalement ou partiellement –
la décision attaquée et rend un jugement plus favorable pour la personne
concernée ou lorsqu’il renvoie la cause à l’administration pour instruction
complémentaire et nouvelle décision. Le point de savoir si et à quelles
conditions une partie a droit à des dépens en instance cantonale de recours
lorsqu’elle obtient gain de cause relève du droit fédéral et dépend, d’une part,
de l’issue du litige et, d’autre part, de la personne de l’ayant droit (ATF
132 V 215
cons.
6.2,
129 V 113
cons. 2.2; arrêt du TF du
10.07.2009
[9C_58/2009
]). Compte tenu de ces principes, une indemnité de dépens doit
être allouée à la recourante. Son montant, à fixer selon les critères de l’article
60 al. 2
TFrais
par
renvoi de l’article 69 TFrais, sera toutefois réduit au regard des
circonstances du cas, la longueur de la procédure et les décisions de
suspension étant au moins en partie imputables au mandataire de la recourante.
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Admet les recours en ce sens que les décisions entreprises sont
annulées, la cause étant renvoyée à l’intimé pour qu’il statue à nouveau selon
les considérants.
2.
Met à la charge de l’intimé un émolument de décision de 200 francs et
les débours par 20 francs.
3.
Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 200 francs.
4.
Dit que la demande d’assistance judiciaire limitée aux frais de
procédure est sans objet.
Neuchâtel, le 26 février
2015
Art.
1
a
LAMal
Champ d'application
1
La présente
loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance
obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
2
L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
a. de maladie (art. 3 LPGA
1
);
b. d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune
assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
c. de maternité (art. 5 LPGA).
1
RS
830.1
Art.
65  LPGA
Autres prestations en nature
Les autres prestations en nature telles que
les moyens auxiliaires ou les mesures de réadaptation sont, dans les limites de
la loi spéciale concernée et dans l'ordre ci-après, prises en charge par:
a. l'assurance militaire ou l'assurance-accidents;
b. l'AVS ou l'AI;
c. l'assurance-maladie.
Art.
66
LPGA
Rentes et allocations pour impotents
1
Sous réserve de surindemnisation, les rentes et les indemnités en
capital des différentes assurances sociales sont cumulées.
2
Les rentes et indemnités en capital sont, selon les dispositions de la
loi spéciale concernée et dans l'ordre suivant, versées par:
a. l'AVS ou l'AI;
b. l'assurance militaire ou l'assurance-accidents;
c. la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants
et invalidité au sens de la loi fédérale du 25 juin 1982 sur la prévoyance
professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP)
1
.
3
Les allocations pour impotents sont, selon les dispositions de la loi
spéciale concernée et dans l'ordre suivant, versées exclusivement par:
a. l'assurance militaire ou l'assurance-accidents;
b. l'AVS ou l'AI.
1
RS
831.40