ne_gerichte · CDP.2016.261 · 2016-02-17 · fr

Prise en charge de frais d'intervention en ambulance.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 24.05.2017 CDP.2016.261 (INT.2017.264)

A.
X., née en 1931, est affiliée auprès de la
caisse-maladie Y. pour l'assurance obligatoire des soins. En date du 7 décembre
2014, elle était invitée chez sa voisine lorsqu’elle a été prise d’un malaise.
Au vu de son état de santé, la voisine a appelé la
centrale d’a
ppel
s sanitaires 144.
Suite aux indications fournies par cette dernière, l’infirmier au téléphone a
décidé de
dépêcher une ambulance sur les lieux. Les
infirmiers ont ainsi prodigué des soins à l’assurée mais son état de santé n’a
pas nécessité de la transporter dans un établissement hospitalier.
Par courrier du 2 octobre 2015, Y. a informé l’assurée qu’elle ne
pouvait prendre en charge les frais d’intervention du 7 décembre 2014 d'un
montant de 758.50 francs (facture du Service d'incendie et de secours [SIS]),
au motif que les conditions des articles 26 et 27 OPAS n'étaient pas remplies
dans le cas d'espèce. Lors de divers échanges épistolaires avec l’Ombudsman de
l’assurance-maladie et le syndicat du personnel des transports, Y. a maintenu
sa position. Par décision du 17 février 2016, elle a confirmé son refus de
prise en charge. A l'appui de ses conclusions, elle a retenu que la prise en
charges des frais au sens de l’article 26 OPAS était soumise à la condition de
la dispense de soins et d'une conduite chez un fournisseur de prestations pour
un traitement médical, ce qui n’était pas le cas en l’espèce. Dans ces
conditions, les frais d’intervention par ambulance ne devaient, faute de
transport, pas être pris en charge. Elle a par ailleurs considéré qu'en
l'absence d'urgence, les conditions pour la prise en charge au titre de
sauvetage (art. 27 OPAS) n'étaient pas non plus réunies.
Par courrier du 7 mars 2016, X. a formé opposition à la décision
précitée. En substance, elle a précisé qu’elle avait été victime de problèmes
de santé justifiant un appel au 144 de la part sa voisine. Le professionnel de
la santé qui avait répondu au téléphone avait estimé la description des faits
suffisamment inquiétante pour justifier l’envoi d’une ambulance. Aussi,
l’intervention du SIS de Neuchâtel avait été facturée conformément aux
dispositions de la convention signée entre Tarifsuisse SA et les services
d’interventions neuchâtelois en catégorie P1 (priorité 1). Dans la mesure où
des soins ont dû être prodigués sur place par les infirmiers, et que
l’intervention de l’ambulance était nécessaire, l’assurée a argué qu’il
s’agissait d’une intervention de sauvetage qui devait être prise en charge par
l’assureur. Par décision sur opposition du 14 juillet 2016, Y. a rejeté
l'opposition précitée et confirmé la décision attaquée. Pour l'essentiel, elle
a retenu qu’au vu des précisions apportées par l’assurée par courrier du 20
septembre 2015 concernant l’engagement du 7 décembre 2014, il ne
s’agissait pas d’un sauvetage au sens de l’article 27 OPAS sachant qu'il n’y
avait pas de situation d’urgence dans le cas d’espèce. Dès lors, une prise en
charge par l'assurance obligatoire des frais d'intervention était injustifiée.
B.
X. recourt auprès de la Cour de droit public du
Tribunal cantonal contre la décision précitée en reprenant les précédents
motifs de son opposition, en concluant à son annulation et à ce que l’assurance
intimée soit condamnée à prendre en charge les frais de l’intervention du 7
décembre 2014 évoquée précédemment.
C.
Dans ses observations, Y. propose le rejet du
recours, sous suite de frais, et conclut à ce qu'il soit constaté que les coûts
liés à l’intervention du 7 décembre 2014 ne relèvent pas des obligations de
l'assurance obligatoire des soins, qu'elle ne doit par conséquent pas les
prendre en charge et à ce que la décision attaquée soit confirmée. Elle reprend
en substance les arguments invoqués précédemment et considère qu’il n’y a pas
eu de transport au sens de l’article 26 OPAS et que de surcroît, la condition
d’urgence au sens de l’article 27 OPAS n’était pas réalisée.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
a) Selon l'article
25 al. 2 let.
g LAMal
, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. D'après l'article
33 al. 2 LAMal
, il appartient au Conseil fédéral de désigner
en détail quelles sont ces prestations. Le Département fédéral de l'intérieur
(DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences
susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec l'art. 33 let. g
OAMal), a promulgué l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie, du 29 septembre 1995 (OPAS; RS
832.112.31).
Selon l'article
26 OPAS
, l'assurance prend en charge 50 % des frais
occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispense
des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et
qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque
l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport
public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile (al. 1).
Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences
médicales du cas (al. 2). Par ailleurs, l’assurance prend en charge 50 % des
frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5'000 francs par année
civile (art.
27 OPAS
).
b/aa) Pour que la
contribution soit accordée
(
art.
26 al. 1 OPAS
), le transport doit être "
médicalement indiqué"
. Tel est le cas lorsque l’assuré, sans se
trouver dans une situation nécessitant un sauvetage, doit, en raison d’une
maladie ou de ses suites, d’un accident ou de la maternité, se rendre chez un
fournisseur de soins pour y recevoir des mesures diagnostiques
ou thérapeutiques; des
raisons médicales,
attestées par un médecin, doivent par ailleurs empêcher l’assuré
d’utiliser un "
autre moyen de transport public ou privé"
. La notion de transport privé
fait référence aux propres moyens de transport de l’assuré
(voiture, vélo,
etc
.). Conformément à l’article
26 al. 2 OPAS
, le transport doit être effectué
par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas. Cette disposition
ne saurait être comprise
en ce sens que les moyens de transport se limitent aux
seuls véhicules
spécialement
équipés pour le
transport de malades (ambulances, notamment). Le transport doit
toutefois être le fait d’une entreprise effectuant des
transports de personnes à titre
professionnel
(art. 35 al. 2 let. m et 38 LAMal, art. 56 OAMal). L’assuré dont la
santé l’empêche de prendre les transports publics ou
de conduire son propre
véhicule
, a
droit, par exemple, dans
les limites fixées à l’article
26 al. 1 OPAS
, au remboursement des
frais d’un
transport effectué en taxi dans la mesure où le recours à ce moyen de
transport est une solution adéquate (
Perrenoud
,
Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, nos 224 ss., p. 138-141 et
les références citées)
.
bb)
Sont des mesures de sauvetage celles qui permettent de
tirer d’une situation de détresse un assuré dont la santé ou la vie est
atteinte ou menacée et/ou de transporter celui-ci d’urgence
vers
un lieu où il pourra bénéficier des soins médicaux
nécessaires. A l’inverse des mesures de transport, celles de sauvetage ne sont,
en règle générale, pas planifiables. Les frais de sauvetage ne se limitent pas
aux frais de transport, mais englobent toutes les mesures nécessaires au
sauvetage de l’assuré. La prise en charge des frais de sauvetage par
l’assurance-maladie obligatoire présuppose que le risque assuré se soit réalisé
(un simple danger accru ne constitue dès lors ni une maladie assurée, ni un
accident assuré); pour que les frais d’évacuation d’un non-blessé soient pris
en charge, il faut, à tout le moins, qu’intervienne sur le corps de l’assuré un
facteur extérieur extraordinaire susceptible de provoquer, après coup et
indubitablement, une atteinte à la santé (chute, glissade). En d’autres
termes, la situation en elle-même doit
présenter un danger hautement vraisemblable
pour la
vie ou l’intégrité physique de l’assuré. Tel n’est assurément pas le cas d’une
personne qui se trouve en difficulté en montagne à la suite d’une erreur
d’orientation ou de la survenance de conditions météorologiques défavorables ou
d’alpinistes qui appellent la Garde aérienne suisse de sauvetage (Rega) afin
qu’elle les évacue en hélicoptère parce qu’ils ont été surpris par la tombée de
la nuit.
Est
déterminant
, pour l’appréciation de la nécessité et
de la justification d’une mesure de sauvetage
(cf.
art. 32 LAMal), le moment où il a été fait
appel à l’entreprise de transport; il importe ainsi que le transport soit
requis et nécessaire en vue de dispenser des soins, et non pas que les soins
aient été effectivement dispensés par la suite (appréciation
ex ante
de la menace grave pour la santé ou pour
la vie). Il est à préciser que la nécessité d’une mesure de sauvetage
(
un sauvetage au moyen d’un hélicoptère de
la Rega) est reconnue même si l’atteinte à la santé diagnostiquée sur le lieu
de l’accident
(
une fracture du fémur) ne s’est
par la suite pas confirmée. Le fait que l’assuré décède entre le moment où les
secours ont été appelés et l’arrivée de ceux-ci est ainsi irrelevant; il en
découle que l’assurance-maladie reste tenue de prendre en charge les frais de
sauvetage d’un assuré quand bien même celui-ci serait décédé avant l’arrivée
des secours. En revanche, les coûts des mesures de sauvetage ne doivent pas
être pris en charge par l’assurance-maladie lorsque l’entreprise de sauvetage a
été mandatée alors que l’assuré était déjà décédé et que ce fait était connu
(dégagement et transport de la dépouille). En effet, contrairement à
l’assurance-accidents
(
art. 14 al. 1 LAA),
l’assurance-maladie obligatoire ne prend pas en charge les coûts liés au
transport du corps d’une personne décédée. A noter encore que les frais de
désincarcération d’un assuré (assuré prisonnier de sa voiture à la suite d’un
accident, par exemple), font partie intégrante du sauvetage au sens de l’article
27
OPAS
(
Perrenoud
,
op. cit., nos 230 ss., p. 142-144 et les références citées).
3.
En
l’occurrence, il s’agit de déterminer si les frais dus suite à l’intervention
d’une ambulance en date du 7 décembre 2014 entrent dans le champ d’application
des articles
26
ou
27 OPAS
et doivent être pris en charge par
l’assurance-maladie obligatoire.
A cet
égard, on observe que l’état de fait ne saurait concerner un cas d’application
de l’article
26 OPAS
dans la mesure où l’assurée n’a fait
l’objet d’aucun transport. Il convient bien plutôt d’examiner s’il s’agit d'un
sauvetage au sens de l’article
27 OPAS
. Au cas particulier, il est
constant
que l'assurée n'a pas été victime d'un accident. Toutefois,
il ne fait pas de doute que l'évaluation
objective au moment de l'alerte donnée au service de secours par sa voisine, à
savoir une situation de malaise d’une personne âgée de 83 ans avec notamment
des difficultés respiratoires, des nausées avec une envie de vomir, justifiait
l'appel des secours. De surcroît, et à l’instar de la recourante, on doit
retenir qu’un professionnel de la santé, respectivement un infirmier, a décidé
d’envoyer une ambulance après avoir été informé des symptômes de la recourante,
soit "difficultés respiratoires, transpiration, pâleur et diabète".
Ainsi, il a jugé la situation suffisamment urgente et préoccupante pour qu’elle
justifie selon la fiche d’intervention n° 866233, un transport de catégorie P1,
soit un départ immédiat, avec signaux prioritaires, pour une urgence avec
probabilité d’atteinte des fonctions vitales (art. 4 let. a du Règlement cantonal
sur les soins pré-hospitaliers et les transports de patients, du 16.02.2015;
RSN
802.105
). Partant, n'est pas déterminant le fait que, par la
suite, les autres secouristes (infirmiers) arrivés sur place n’ont pas dû emmener
la recourante dans un établissement hospitalier. A ce sujet, on doit retenir
que les professionnels de la santé ont tout de même dû prodiguer des soins
médicaux avec l’application d’un masque à oxygène ainsi que la pose d’une
perfusion. Enfin, on observe que le SIS neuchâtelois à facturé ses prestations
comme un sauvetage au sens de l’article
27 OPAS
.
L’ensemble de ces
éléments permet de retenir, qu’au moment de l’appel, il apparaissait clairement
qu’une intervention de sauvetage pouvait permettre d’éviter le décès ou une
grave détérioration de la santé de l’assurée à secourir. Partant,
les
frais d’intervention du 7 décembre 2014 de l'assurée font partie intégrante de
son sauvetage au sens de la LAMal et doivent être pris en charge par l'intimée
à concurrence du pourcentage prévu par la loi.
4.
Au vu de ce qui précède, l
e recours doit être admis et les décisions des 17
février 2017 et 14 juillet 2017 annulées.
La
recourante qui intervient sans l'assistance d'un mandataire professionnel et
qui ne fait pas valoir de dépenses particulières, n'a pas droit à une indemnité
de dépens. Il n'est en outre pas perçu de frais, la procédure étant en principe
gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Admet le recours.
2.
Annule les décisions des 17 février 2017 et 14 juillet 2017 de l’intimée.
3.
Statuant au fond, dit que l
'assurée
a droit au
remboursement du 50 % de la facture d’intervention du 7 décembre 2014
de 758.50 francs.
4.
Statue sans frais.
5.
N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 24 mai 2017
Art. 25
LAMal
Prestations
générales en cas de maladie
1
L'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2
Ces prestations
comprennent:
a.
1
les examens et traitements
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
1. des médecins,
2. des chiropraticiens,
3. des personnes fournissant des
prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b. les analyses, médicaments, moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c. une participation aux frais des cures
balnéaires prescrites par un médecin;
d. les mesures de réadaptation
effectuées ou prescrites par un médecin;
e.
2
le séjour à l'hôpital
correspondant au standard de la division commune;
f.
3
…
f
bis
.
4
le séjour en cas d'accouchement
dans une maison de naissance (art. 29);
g. une contribution aux frais de
transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h.
5
les prestations des pharmaciens
lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
1
Nouvelle teneur
selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement
des soins, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2011 (
RO
2009
3517
6847 ch. I;
FF
2005
1911
).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
3
Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc.
2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
4
Introduite par le ch. I de la LF du 21
déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv.
2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
5
Introduite par le ch. I de la LF du 24
mars 2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Art. 33
LAMal
Désignation
des prestations
1
Le Conseil fédéral peut désigner
les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne
sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à
certaines conditions.
2
Il désigne en détail les autres
prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin
ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2,
let. a et c, et 31, al. 1.
3
Il détermine
dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou
le caractère économique sont en cours d'évaluation.
4
Il nomme des
commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la
coordination des travaux des commissions précitées.
5
Il peut
déléguer au département ou à l'office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.
Art. 26
OPAS
Contribution
aux frais de transport
1
L'assurance prend en charge 50 %
des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la
dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter
la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de
choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un
autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs
par année civile.
2
Le transport doit être effectué
par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.
Art. 27
OPAS
Contribution
aux frais de sauvetage
L'assurance prend en charge 50 % des frais de
sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.