ne_gerichte · TA.2009.259 · 2006-11-06 · fr

Demande tardive de prestations de l'AI. Protection de la bonne foi de l'assuré en cas de défaut du devoir de renseigner et de conseiller de l'assureur.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 10.02.2010 TA.2009.259 (INT.2010.66)

Réf. :
TA.2009.259-AI
A.
R., né en 1998, fils des époux P., est
atteint de dyslexie-dysorthographie. Il a bénéficié d'un traitement logopédique
financé par l'assurance-invalidité depuis le 6 novembre 2006 en vertu d'une
décision de l'office de l'assurance-invalidité du 29 mai 2007.
Le 21 novembre 2008, les parents de l'assuré ont adressé à
l'OAI une ordonnance ainsi que diverses factures relatives à la prescription et
à l'achat de lunettes à prismes pour leur enfant, en demandant qu'elles soient
prises en charge par l'assurance-invalidité. Considérant cette communication
comme une demande tardive de prestations, l'administration a communiqué aux
requérants, le 7 avril 2009, que l'assurance sociale prendrait en charge les
coûts des mesures médicales liées au problème postural en question, y compris
l'acquisition de lunettes à prismes en tant que moyen de traitement, pour la
période du 26 novembre 2007 au 30 novembre 2010. Par courrier du 22 avril
suivant, l'OAI a retourné aux époux P. les notes d'honoraires du Dr T.,
ophtalmologue, de 79.75 francs chacune, relatives aux traitements prodigués à
leur enfant le 13 février et le 10 juillet 2007, ainsi que la facture de
l'opticien L. du 22 février 2007, d'un montant de 534 francs, relative à la
confection des lunettes à prismes. Le retour de ces pièces, équivalent à un
refus de prise en charge, était motivé par le fait que les prestations en
question ne prenaient effet, selon la décision du 7 avril 2009, qu'à compter du
26 novembre 2007.
Dans
une lettre du 8 mai 2009 à l'OAI, les époux P. ont fait valoir qu'ils avaient
obtenu par téléphone auprès de cet office, préalablement à l'acquisition des
lunettes susmentionnées, la confirmation que celles-ci seraient prises en
charge par l'AI, mais sans qu'on leur indique un délai pour présenter des
factures. Par décision du 9 juin 2009, l'OAI a confirmé que les mesures
médicales et l'octroi de moyens de traitement sous forme de lunettes à primes seraient
accordés du 26 novembre 2007 au 30 novembre 2010, sous réserve de prolongation
avant la date d'expiration. L'OAI a payé la note d'honoraires du Dr T. relative
à un traitement prodigué à R. le 17 mars 2008.
B.
Le 4 juillet 2009, les époux P.
saisissent le Tribunal administratif d'un recours contre la décision de l'OAI
du 9 juin 2009. Ils demandent, sous suite de dépens, la réforme de la décision
entreprise en ce sens que les prestations litigieuses devraient être prises en
charge par l'assurance-invalidité à compter du 23 février 2006. En résumé, ils
font valoir que l'achat de lunettes à prismes pour leur fils leur a été
conseillé par l'orthophoniste de ce dernier au début de l'année 2007 et que la
mère de l'enfant a obtenu de l'OAI, préalablement à l'acquisition en question,
la confirmation que les frais de prescription et de confection seraient pris en
charge par l'assurance sociale ainsi que l'indication qu'il convenait
d'attendre une décision avant d'envoyer des factures. Les recourants soutiennent
que l'administration aurait dû leur indiquer, dès la première prise de renseignements,
qu'ils devaient déposer une demande formelle de prestations et que, de ce fait,
on ne saurait leur opposer la tardiveté de leur demande pour motiver un refus
partiel de prise en charge des prestations en cause. Ils soutiennent que
l'article 48 al.2 LAI, abrogé au 1er janvier 2008, n'est pas applicable à leur
cas et invoquent une violation du droit d'être entendu parce que la motivation
de la décision entreprise ne répond pas à leur courrier du 8 mai 2009.
C.
L'office intimé conclut au rejet du
recours.
C O N
S I D E R A N T
en
droit
1.
Interjeté dans les formes et délai
légaux, le recours est recevable.
2.
Le droit applicable est déterminé par
les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont
produits, étant précisé que le juge n'a pas à prendre en considération les
modifications du droit ou de l'état de fait postérieurs à la date déterminante
de la décision litigieuse (ATF
130 V 445
cons.1.2.1, p.446,
129 V 1
cons.1.2, p.4). Les prestations prétendues remontant, pour les premières, au
mois de février 2007, le droit éventuel à les obtenir doit être examiné à la
lumière des dispositions de la LAI en vigueur jusqu'au 31 décembre 2007.
3.
Aux termes de l'article 48 LAI, abrogé
avec effet au 1er janvier 2008 (RO 2007 5129, 5147), le droit à des prestations
arriérées est régi par l'article 24 al.1 LPGA (al.1). Si l'assuré présente sa
demande plus de 12 mois après la naissance du droit, les prestations, en
dérogation à l'article
24 al.1 LPGA
, ne sont pas
allouées pour les 12 mois précédant le dépôt de la demande. Elles sont allouées
pour une période antérieure si l'assuré ne pouvait pas connaître les faits
donnant droit à prestations et qu'il présente sa demande dans les 12 mois dès
le moment où il en a eu connaissance (al.2).
4.
a) En principe, les prestations
d'assurances sociales sont servies à la demande de l'ayant droit : celui qui ne
s'annonce pas à l'assurance n'obtient pas de prestations, même si le droit à
celles-ci découle directement de la loi (ATF
101 V 261
cons.2, p.265). Aussi, l'article
29 al.1 LPGA
prévoit-il que celui qui fait valoir un droit à des prestations doit s'annoncer
à l'assureur compétent, dans la forme prescrite par l'assurance sociale
concernée. Selon la jurisprudence, en s'annonçant à l'assurance-invalidité, l'assuré
sauvegarde en règle générale tous ses droits à des prestations d'assurance,
même s'il n'en précise pas la nature exacte, l'annonce comprenant toutes les
prétentions qui, de bonne foi, sont liées à la survenance du risque annoncé.
Cette règle ne vaut cependant pas pour les prestations qui n'ont aucun rapport
avec les indications fournies par le requérant et à propos desquelles il
n'existe au dossier aucun indice permettant de croire qu'elles pourraient
entrer en considération. L'obligation de l'administration d'examiner le cas
s'étend seulement aux prestations qui, sur le vu des faits et des pièces du dossier,
peuvent entrer normalement en ligne de compte. Lorsque par la suite l'assuré
fait valoir qu'il a encore droit à une autre prestation, il y a lieu d'examiner
selon l'ensemble des circonstances du cas particulier, au regard du principe de
la bonne foi, si l'imprécise annonce antérieure comprend également la
prétention que l'assuré fait valoir ultérieurement (ATF
121 V 195
cons.2, p.196 et les références).
L'annonce
à l'assureur social permet en principe de sauvegarder le délai de l'article 48
al.2 LAI. Toutefois, lorsque l'administration a manqué à son devoir d'instruction
malgré une demande suffisamment précise de l'assuré, le paiement de prestations
arriérées peut être soumis à un délai plus long. Lorsque l'assuré présente des
demandes successives à l'assurance-invalidité, deux éventualités peuvent se
présenter :
-
soit l'assuré a préservé tous ses
droits par une première requête, en ce sens que l'administration devait examiner
si le versement des prestations en cause entrait éventuellement en ligne de
compte; dans l'affirmative, les prestations arriérées peuvent être octroyées
pour les 5 ans qui précèdent la demande ultérieure de l'assuré (art.24 al.1
LPGA);
-
soit l'administration n'était pas tenue
de procéder à cet examen d'office et les prestations ne peuvent être allouées,
conformément à l'article 48 al.2 1re phrase LAI, que pour les 12 mois précédant
le dépôt de cette même demande (Arrêt du TF du
24.11.2008
[9C_92/2008]
cons.3.3, 3.4 et les références).
5.
a) En l'espèce, la seule demande de
prestations de l'assurance-invalidité déposée par les recourants,
antérieurement à leur envoi à l'OAI des factures litigieuses, le 21 novembre
2008, est parvenue à cet office le 23 février 2007, quand bien même elle a été
remplie le 4 décembre 2006. On relèvera toutefois que des rapports du médecin
traitant et de la logopédiste de R., datés du 8 janvier et du 5 février 2007,
ont été joints à cette demande. Celle-ci tendait très spécifiquement à une
formation scolaire spéciale (traitement orthophonique individuel) et aucune
autre rubrique n'a été cochée, en particulier pas celle consacrée aux mesures
médicales. De plus, les rapports susindiqués ne mentionnaient d'aucune manière,
même pas par allusion, les troubles posturaux justifiant l'acquisition pour l'enfant
de lunettes à prismes. Dans ces circonstances, on ne saurait retenir que l'OAI
aurait dû examiner d'office si d'autres prestations que celles visant une
formation scolaire spéciale pouvaient entrer en ligne de compte.
b)
Selon la jurisprudence, l'article 48 al.2 2e phrase LAI ne concerne pas les cas
où l'assuré connaissait son atteinte à la santé mais ignorait qu'elle pourrait
donner droit à des prestations de l'assurance-invalidité (ATF
102 V 112
cons.1a, p.113). Autrement dit "les faits donnant droit à des prestations
(que) l'assuré ne pouvait pas connaître" sont ceux qui n'étaient
objectivement pas reconnaissables, mais non ceux dont l'assuré ne pouvait
subjectivement pas saisir la portée (ATF
100 V 114
cons.2c, p.119 ss; RCC 1984, p.420 ss;
Valterio
, Droit et pratique de
l'assurance-invalidité [Les prestations], p.305 ss). Une restitution de délai
doit également être accordée si l'assuré justifie qu'il a été empêché d'agir
pour cause de force majeure – par exemple en raison d'une maladie psychique
entraînant une incapacité de discernement (ATF
108 V 226
cons.4, p.228 ss) – et qu'il présente une demande de prestations dans un délai
raisonnable après la cessation de l'empêchement. Il faut encore qu'il s'agisse
d'une impossibilité objective, s'étendant sur une période au cours de laquelle l'assuré
se serait vraisemblablement annoncé à l'assurance-invalidité s'il avait pu, et
non d'une difficulté ou d'un motif subjectif, comme celui d'ignorer son droit
ou de mal concevoir ses intérêts (ATF
102 V 112
cons.2a, p.115).
En
l'espèce, de telles conditions ne sont manifestement pas remplies.
6.
a) L'article
27
LPGA
prévoit que dans les limites de leur domaine de compétence, les
assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont
tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations
(al.1) et que chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur
ses droits et obligations (al.2 1re phrase). Le but visé à l'article
27 al.2 LPGA
est de permettre à la personne intéressée
d'adopter un comportement dont les effets juridiques cadrent avec les exigences
posées par le législateur pour que se réalise le droit à la prestation (SVR
2007 EL no 7, p.15 cons.5.2.1). L'assureur doit ainsi rendre l'assuré attentif
au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une
des conditions du droit aux prestations (ATF
131 V 472
).
Le
défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est
prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier
auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une déclaration
erronée qui peut, sous certaines conditions, obliger l'autorité (en l'espèce
l'OAI) à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre,
en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l'article 9
Cst.féd. (ATF
131
V 472
cons.5, p.480). D'après la jurisprudence, un renseignement ou une
décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un
administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition
que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes
déterminées (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de
ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement
de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé
sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des
dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e)
que la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été
donnée (ATF
131
II 627
cons.6.1, p.636 ss et les références). Ces principes s'appliquent
par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être
formulée de la façon suivante : que l'administré n'ait pas eu connaissance du
contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il
n'avait pas à s'attendre à une autre information (ATF
131 V 472
cons.5, p.480).
7.
a) En l'espèce, les recourants
prétendent qu'en 2007 et 2008 ils auraient téléphoné à réitérées reprises à
l'office afin de savoir de quelle manière les frais relatifs aux lunettes à
prismes posturaux seraient pris en charge et qu'il leur aurait été répondu
qu'en l'état du dossier il était inutile d'envoyer lesdites factures, qu'il
fallait attendre la décision (recours, p.2).
Selon
l'office intimé, il est douteux que son secrétariat ait donné de tels
renseignements puisque ce service ne connaît pas les conditions d'octroi de
telles prestations (réponse, p.2-3).
b)
Dans le droit des assurances sociales, la règle du degré de vraisemblance
prépondérante est généralement appliquée. Dans ce domaine, le juge fonde sa
décision, sauf disposition contraire de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables. Il
ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une
hypothèse possible. Parmi tous les éléments de faits allégués ou envisageables,
le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus
probables (ATF
126
V 353
cons.5b, p.360). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances
sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer,
dans le doute, en faveur de l'assuré. Par ailleurs, la procédure est régie par
le principe inquisitoire, d'après lequel les faits pertinents de la cause
doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu.
Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à
l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des
parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués,
faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence
de preuve (ATF
120
V 194
cons.2, p.195 et les références; v. aussi ATF
130 I 180
cons.3.2, p.183).
c) En
l'espèce, s'il était avéré que les recourants ont interpellé l'office intimé
avant d'acquérir les lunettes en cause, cela ferait remonter ce premier contact
entre le 13 février 2007 (date de la prescription par le Dr T. d'un tel moyen
de traitement) et le 22 février 2007 (date de la facture de l'opticien L.),
soit pratiquement au moment où allait être déposée la demande tendant à des
subsides pour une formation scolaire spéciale sous forme de traitement orthophonique
individuel (demande enregistrée par l'OAI le 23.02.2007). La quasi-simultanéité
de ces deux démarches expliquerait que l'on ait répondu aux recourants qu'il
faudrait attendre une décision avant de produire des factures. Ce genre de
renseignement, tout général et ne concernant pas le droit à des prestations
spécifiques, pourrait avoir été donné par le secrétariat de l'OAI. Il n'est de
loin pas exclu en effet qu'à une telle occasion seul ait été évoqué le dépôt
d'une demande de prestations en raison de la dyslexie de R., sans autre
précision sur l'objet de cette démarche. D'ailleurs, dans leur courrier du 21
novembre 2008 à l'office intimé, que celui-ci a traité comme une demande de
prestations visant des mesures médicales, les recourants se sont limités à se
référer à la dyslexie de leur enfant. Ces diverses circonstances font apparaître
les allégations des recourants comme les plus vraisemblables. Les conditions
énumérées plus haut pour que leur bonne foi soit protégée (cons.6a) sont manifestement
remplies. Au demeurant, il ne fait guère de doute que, si les recourants
avaient déposé une demande de prestations spécifique en temps utile, leur droit
eût été reconnu.
Ainsi,
le recours doit être admis et la décision attaquée réformée en ce sens que les
mesures médicales en cause doivent prendre effet à compter du 13 février 2007
déjà.
8.
Vu le sort de la cause, l'intimé devra
en supporter les frais. Les recourants, qui plaident sans le concours d'un
mandataire, n'ont pas droit à une indemnité de dépens.
Par
ces motifs
,
LA
Cour des assurances sociales
1.
Admet
le recours.
2.
Réforme
la décision de l'OAI du 9 juin 2009 en ce sens que les mesures médicales
octroyées prennent effet le 13 février 2007.
3.
Met à
la charge de l'intimé un émolument de décision de 300 francs et les débours
forfaitaires par 60 francs.
4.
Ordonne
la restitution de leur avance de frais aux recourants.
5.
N'alloue
pas de dépens.
Neuchâtel, le 10
février 2010
Art. 24 LPGA
Extinction
du droit
1
Le droit à des
prestations ou à des cotisations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du
mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l'année
civile pour laquelle la cotisation devait être payée.
2
Si le cotisant s’est
soustrait à l'obligation de cotiser par un acte punissable pour lequel le droit
pénal prévoit un délai de prescription plus long, c’est celui-ci qui détermine
le moment où s’éteint la créance.
Art. 27 LPGA
Renseignements
et conseils
1
Dans les limites de
leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des
diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées
sur leurs droits et obligations.
2
Chacun a le droit
d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont
compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent
faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Le Conseil fédéral peut
prévoir la perception d'émoluments et en fixer le tarif pour les consultations
qui nécessitent des recherches coûteuses.
3
Si un assureur constate
qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d'autres assurances
sociales, il les en informe sans retard.
Art. 29 LPGA
Exercice du
droit aux prestations
1
Celui qui fait valoir
son droit à des prestations doit s’annoncer à l'assureur compétent, dans la
forme prescrite pour l'assurance sociale concernée.
2
Les assureurs sociaux
remettent gratuitement les formules destinées à faire valoir et à établir le
droit aux prestations; ces formules doivent être transmises à l'assureur
compétent, remplies de façon complète et exacte par le requérant ou son employeur
et, le cas échéant, par le médecin traitant.
3
Si une demande ne
respecte pas les exigences de forme ou si elle est remise à un organe
incompétent, la date à laquelle elle a été remise à la poste ou déposée auprès
de cet organe est déterminante quant à l'observation des délais et aux effets
juridiques de la demande.