ne_gerichte · TA.2009.235 · 2009-10-13 · fr
TA.2009.235


Réf. : TA.2009.235-PC

A.B., née en 1941, bénéficie d'une rente AVS et de
prestations complémentaires servies par la Caisse cantonale de compensation
(CCNC). Son médecin-dentiste, le Dr X. à La Chaux-de-Fonds, lui a établi
un devis pour des soins dentaires (rebasage indirect pour une prothèse
partielle) en date du 11 février 2008, s'élevant à 679.30 francs, dont 523.90
francs à titre de frais de laboratoire et 155.40 francs à titre d'honoraires.
La CCNC, à qui le devis a été transmis, en a corrigé la valeur du point
tarifaire pour les honoraires (3.10 francs au lieu de 3.70 francs), précisant à
l'attention du médecin-dentiste qu'elle prendrait donc en charge un montant de
130.20 francs à titre d'honoraires du dentiste et les frais de laboratoire pour
une valeur du point tarifaire à 5.55 francs. Ce devis a été complété par un
nouveau, de 2'942.30 francs, adressé à la patiente le 11 avril 2008, la pose
d'un implant étant alors envisagée, en sus du rebasage. Ce devis a été transmis
à la caisse par l'agence communale de la Brévine. La CCNC a sollicité du
médecin-dentiste, le 14 mai 2008, des renseignements complémentaires sur le
traitement envisagé, renseignements qu'elle n'a apparemment pas reçus. Le
deuxième traitement (pose d'un implant, principalement) a été effectué par le
Dr X. entre le 10 juin et le 4 novembre 2008 et facturé à B. le 17 novembre
2008, par 2'551.80 francs. La CCNC, à laquelle cette facture a été transmise
par B., a soumis le cas à son médecin-conseil, le Dr D., qui a relevé
qu'il n'y avait pas lieu de prendre en charge la pose d'un implant pour le
remplacement d'une dent isolée ou pour permettre un attachement de la prothèse
à l'arcade supérieure, un tel traitement n'étant pas considéré comme simple et
économique. Le médecin-conseil a d'ailleurs noté que la CCNC n'avait pas été
appelée par le dentiste traitant à agréer un devis détaillé et que la facture
avait été établie au tarif privé du Dr X. (valeur du point à 3.70 francs
au lieu de 3.10 francs).

Reprenant les deux
motifs précités, la CCNC, par décision du 11 février 2009, a refusé le remboursement
de la facture en cause. Le 19 février 2009, B., rappelant qu'un devis avait été
transmis le 29 avril 2008, a sollicité un entretien de la CCNC. Celle-ci a
toutefois maintenu sa position. B. a alors formé opposition contre la décision
du 11 février 2009, en alléguant principalement que son ancien pont dentaire,
attaché à une dent en mauvaise état, lui provoquait des infections répétées,
que l'orthodontiste consulté n'avait pas trouvé d'autres solutions que
l'arrachage de cette dent et la pose d'un crochet (elle ignorait selon elle
qu'il s'agissait en fait d'un implant) et que la seule autre solution
envisageable aurait été de lui arracher toutes les dents et leur remplacement
par un dentier, ce qui aurait coûté beaucoup plus cher à la caisse.

Consulté à nouveau
par la CCNC, le médecin-conseil D. a relevé, après entretien avec le Dr X. et
consultation de son dossier, que si ce dernier avait tout de même réalisé la
pose d'un implant et une prothèse complétée à la mâchoire, il s'agissait de
soins de confort non indispensables, que la patiente avait été informée que le
traitement ne serait pas pris en charge par la CCNC et que la facture avait
d'ailleurs été établie au tarif privé. La caisse n'avait donc pas à rembourser
des traitements auxquels elle n'avait pas donné son aval et qui n'étaient ni
simples ni économiques (seuls l'extraction de la dent, son ajout sur la
prothèse existante et l'ajustement de cette dernière afin de rétablir la
fonction masticatoire pouvant être considérés comme tels), de sorte que sur les
trois factures établies (traitement d'une carie, rebasage du pont dentaire,
pose d'un implant), seules les deux premières pouvaient être remboursées au
tarif social. Se fondant sur ce préavis, la CCNC a refusé définitivement le 11
juin 2009 la prise en charge de la pose d'un implant, par décision sur
opposition, motif pris que le traitement dont l'intéressée avait bénéficié
n'était ni un traitement simple ni un traitement économique, qu'aucun devis n'avait
été accepté par elle pour ce traitement et que la patiente avait été informée
par le dentiste traitant qu'il n'y aurait pas de prise en charge par la caisse.

B.L'assurée
interjette recours devant le Tribunal administratif contre cette décision,
faisant valoir que la CCNC est appelée par elle pour la première fois à une
prise en charge de frais dentaires, qu'elle n'a pas été informée par le Dr X.
d'un refus de prise en charge, ce dernier ignorant même qu'elle bénéficiait de
prestations complémentaires, et qu'elle ne savait comment régler cette facture,
dont le non-paiement l'empêcherait de poursuivre ses traitements.

C.La CCNC
conclut au rejet du recours sans formuler d'observations.

D.Dans le cadre
d'un complément d'instruction, l'intimée a été invitée à produire l'ensemble
des factures et devis qui lui avaient été soumis et le détail des prestations
dentaires prises en charge ou refusées. Elle a indiqué, pièces à l'appui,
qu'elle avait couvert, par le versement de prestations complémentaires, les
factures 3150-9 du 7 février 2008 (traitement d'une carie sur la dent 43) et
3150-11 du 1er décembre 2008 (extraction de la dent 23 et rebasage d'un pont
dentaire préexistant) mais refusé la facture 3150-10 (pose d'un implant à
l'emplacement de la dent 24, manquante).

Pour sa part, le
dentiste-conseil de l'intimée a fourni diverses précisions sur les
interventions opérées par le Dr X., sur la base des explications
complémentaires obtenues de ce dernier le 24 août 2009. Il a notamment relevé
que la dent 23 avait dû être extraite pour des raisons de parodontose et que le
rebasage avait consisté à ajouter sur une prothèse supérieure préexistante les
dents 23 (extraite) et 24 (manquante de longue date), la pose de l'implant
contesté s'étant faite à l'emplacement de la dent 24. Il a encore ajouté que le
remplacement de ces deux dents (l'une manquante, l'autre extraite) ne justifiait
toujours pas la pose d'un implant.

La recourante ne
s'est pas déterminée sur ces compléments dans le délai qui lui a été imparti
pour ce faire.

C O N S I D E R
A N T

en droit

1.Interjeté dans
les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2.Sont
déterminantes les dispositions légales et réglementaires en vigueur lorsque la
décision attaquée a été rendue (ATF132 V 215cons.3.1.1;127
V 466cons.1; ATFA du27.02.2008
[8C_147/2007]), savoir la loi fédérale sur les prestations complémentaires
à l'AVS et à l'AI (LPC) du 6 octobre 2006, entrée en vigueur le 1er janvier
2008, la loi cantonale d'introduction de la loi fédérale sur les prestations
complémentaires à l'AVS et à l'AI (LCPC) du 6 novembre 2007, entrée en vigueur
le 1er janvier 2008, ainsi que le règlement d'exécution de la loi d'introduction
de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI
(RLCPC), du 10 décembre 2007, entré en vigueur le 1er janvier 2008.

3.a) Selon
l'article3 alinéa 1 LPC, les prestations
complémentaires se composent de la prestation complémentaire annuelle et du
remboursement des frais de maladie et d'invalidité. D'après l'article14 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires
d'une prestation complémentaire annuelle certains frais de l'année civile en
cours, s'ils sont dûment établis, notamment les frais de traitement dentaire
(al.1 litt.a). Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en
vertu de l'alinéa 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires
dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations
(al.2). D'après l'article34 LPC, tant que
les cantons n'ont pas défini les frais susceptibles d'être remboursés au sens
des dispositions qui précèdent, les articles 3 à 18 de l'ordonnance du 29
décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant
de l'invalidité en matière de prestations complémentaires dans sa version en
vigueur le 31 décembre 2007 restent applicables par analogie mais pour une
durée maximale de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la nouvelle
loi.

La LCPC, dans sa
teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2008, dispose que le Conseil d'Etat
définit les frais de maladie et d'invalidité qui peuvent être remboursés en
vertu de l'article14 alinéa 1 LPCet fixe leurs
montants maximaux. Il peut rembourser directement au fournisseur les frais
facturés qui n'ont pas encore été acquittés (art.4 al.6). Le RLCPC, dans sa
teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2008, dispose que les personnes dont la
part des revenus déterminants excédant les dépenses reconnues est inférieure au
montant forfaitaire annuel pour l'assurance obligatoire des soins, au sens de
l'article 10 alinéa 3 litt.d LPC, sont en droit de se faire rembourser les
frais médicaux établis selon l'article14 LPC(art.5).

b) Dans la mesure où
le canton n'a pas, à ce jour, défini de manière plus précise les frais de
maladie et d'invalidité remboursables demeurent applicables, en vertu de la
disposition transitoire de la loi fédérale susmentionnée, les dispositions de
l'ordonnance du Conseil fédéral relative au remboursement des frais de maladie
et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations
complémentaires, du 29 décembre 1997 (OMPC). Aux termes de l'article 8 alinéa 1
OMPC, les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il
s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat. L'alinéa 2 stipule que le
remboursement est effectué selon le tarif appliqué dans l'assurance-accidents,
l'assurance militaire et l'assurance-invalidité (tarif AA/AM/AI; voir également
DPC ch.5038.2). Si le coût d'un traitement dentaire (frais de laboratoire
inclus) risque, selon toute vraisemblance, de dépasser 3'000 francs, un devis
doit être adressé à l'organe d'exécution en matière de prestations
complémentaires avant le début du traitement. Si tel est effectivement le cas,
l'organe PC soumettra le devis au dentiste-conseil cantonal. Les devis d'un
montant inférieur peuvent aussi lui être soumis. 3'000 francs au plus seront
remboursés si un traitement d'un coût supérieur à ce montant a été effectué
sans approbation préalable du devis (al.3). Cette disposition doit être
interprétée en ce sens qu'elle fonde une présomption que le traitement d'un
coût supérieur à 3'000 francs pour lequel aucun devis n'a été adressé à
l'organe d'exécution ne constitue pas un traitement simple, économique et
adéquat. L'assuré peut toutefois renverser cette présomption en apportant la
preuve du contraire (ATF131 V 263cons.5, p.266ss).

Pour savoir si l'on
est en présence d'un traitement simple, économique et adéquat, il sied de se
référer aux DPC, déterminantes à cet égard (ch.5038/1). Si plusieurs
traitements entrent en considération, il convient, dans le domaine des
prestations complémentaires, comme dans celui de l'assurance-maladie, de
comparer les coûts et bénéfices respectifs des traitements envisagés. Si l'un
d'entre eux permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché
que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement
le plus onéreux (ATF du05.08.2002
[P_22/02];124
V 196cons.3 et les réf.).

4.En l'espèce,
la recourante fait valoir en premier lieu qu'elle fait appel pour la première
fois aux prestations complémentaires pour des frais dentaires. Un tel argument
n'influe cependant en rien les obligations de l'intimée à laquelle il
n'appartient, selon les dispositions légales en vigueur, qu'à rembourser des
traitements justifiés, simples, économiques et adéquats. Or de l'avis tant du
médecin-conseil que du dentiste traitant, la pose de l'implant effectuée ne
remplit pas ces critères et l'Autorité de céans n'a pas de raison sérieuse de
s'écarter de ce double avis médical.

En deuxième lieu, la
recourante soutient que le Dr X. ignorait qu'elle bénéficiait de prestations complémentaires
(ce qui implicitement, expliquerait pourquoi il a établi sa facture au tarif
privé). A tort ici également. Il ressort en effet clairement du dossier que le
médecin traitant, tout comme la recourante d'ailleurs puisqu'elle a reçu copie
de cette pièce, savait dès la réception, le 21 avril 2008, de son premier devis
corrigé au tarif social, que la première intervention prévue (rebasage) serait
prise en charge.

En troisième lieu, la
recourante relève qu'un devis a bel et bien été envoyé à l'intimée (en
l'occurrence par l'agence communale) pour la pose d'un implant. A lui seul
toutefois, l'envoi d'un devis ne saurait valoir reconnaissance du fait que le
traitement prévu répond aux critères de simplicité, d'adéquation et d'économie
imposés par la loi. Au surplus, les formules-type utilisées par la CCNC
rappellent expressément aux médecins dentistes qu'ils ne doivent commencer les
traitement qu'une fois l'aval de la caisse obtenu.

En quatrième lieu, la
recourante soutient qu'elle ignorait que le traitement ne serait pas pris en charge
par les prestations complémentaires, ce que conteste son médecin traitant. Un
faisceau d'indices concordant conduit à considérer qu'ici également la
recourante tombe dans l'erreur. D'une part et d'abord, il n'appartient nullement
au médecin-dentiste de décider de la prise en charge d'un traitement par la
caisse et la recourante le savait clairement à tout le moins depuis l'agrément
de sa première demande pour un rebasage. D'autre part, le devis (et, partant,
la facture) pour l'implant ont été établis au tarif privé du Dr X. et celui-ci
n'a pas répondu à la demande de renseignements complémentaires qui lui a été
adressée par l'intimée en vue de l'examen d'une éventuelle prise en charge, ce
qui confirme bien qu'il ne l'envisageait pas. De surcroît, un éventuel litige
sur ce point entre patiente et médecin traitant ne relèverait ni des compétences
de la caisse ni de celles du Tribunal de céans, mais des tribunaux civils.

En dernier lieu, la
recourante soutient que dans l'impossibilité d'honorer cette facture, elle ne
peut plus bénéficier de soins dentaires. Ici encore cet argument tombe à faux.
Moyennant que les traitements futurs répondent aux critères légaux et fassent
l'objet d'un devis agréé par l'intimée, il n'y a pas de raison que cette
dernière ne se plie pas à ses obligations légales et ne prenne pas en charge de
futurs traitements nécessaires, simples économiques et adéquats.

5.Pour
l'ensemble de ces motifs, le recours doit donc être rejeté. Conformément à
l'article 61 litt.g LPGA, la procédure est gratuite, et il n'y a pas lieu
d'allouer des dépens, vu le sort de la cause.

Par ces motifs,LACour des assurances sociales

1.Rejette le recours.

2.Dit qu'il n'est pas
perçu de frais de justice ni alloué de dépens.

Neuchâtel, le 13 octobre 2009

1Les prestations complémentaires se composent:

a.

de la prestation
complémentaire annuelle;

b.

du remboursement des
frais de maladie et dinvalidité.

2La prestation complémentaire annuelle est une
prestation en espèces (art. 15 LPGA1); le remboursement
des frais de maladie et dinvalidité est une prestation en nature (art. 14
LPGA).

1Les cantons remboursent aux bénéficiaires
dune prestation complémentaire annuelle les frais suivants de lannée civile
en cours, sils sont dûment établis:

a.

frais de traitement
dentaire;

b.

frais daide, de
soins et dassistance à domicile ou dans dautres structures ambulatoires;

c.

frais liés aux cures
balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin;

d.

frais liés à un
régime alimentaire particulier;

e.

frais de transport
vers le centre de soins le plus proche;

f.

frais de moyens
auxiliaires;

g.

frais payés au titre
de la participation aux coûts selon lart. 64 LAMal1.

2Les cantons précisent quels frais peuvent être
remboursés en vertu de lal. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux
dépenses nécessaires dans les limites dune fourniture économique et adéquate
des prestations.

3Les cantons peuvent fixer les montants
maximaux des frais de maladie et dinvalidité quils remboursent en plus de la
prestation complémentaire annuelle. Par année, ceux-ci ne peuvent toutefois
être inférieurs aux montants suivants:

a.

pour les personnes
 vivant à domicile

1.

personnes seules
 ou veuves,

conjoints de personnes
 vivant dans un home ou un hôpital:

25 000 francs

2.

couples:

50 000 francs

3.

orphelins de père
 et de mère:

10 000 francs

b.

pour les personnes
 vivant dans un home ou un hôpital

6 000
 francs

4Pour les personnes vivant à domicile qui ont
droit à une allocation pour impotent de lAI ou de lassurance-accidents, le montant
minimal fixé à lal. 3, let. a, ch. 1, sélève à 90 000 francs lorsque
limpotence est grave, dans la mesure où les frais de soins et dassistance ne
sont pas couverts par lallocation pour impotent. Le Conseil fédéral règle
laugmentation de ce montant pour les personnes dont limpotence est moyenne
ainsi que laugmentation du montant pour les couples.

5Laugmentation prévue à lal. 4 subsiste pour
les personnes bénéficiant dune allocation pour impotent de lAVS qui
percevaient auparavant une allocation pour impotent de lAI.

6Les personnes qui, en raison de revenus
excédentaires, nont pas droit à une prestation complémentaire annuelle, ont
droit au remboursement des frais de maladie et dinvalidité qui dépassent la
part des revenus excédentaires.

7Les cantons peuvent rembourser directement au
fournisseur les frais facturés qui nont pas encore été acquittés.

Tant que les cantons nont pas défini les frais
susceptibles dêtre remboursés au sens de lart. 14, al. 1, de la présente loi,
les art. 3 à 18 de lordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement
des frais de maladie et des frais résultant de linvalidité en matière de
prestations complémentaires1dans sa version en
vigueur le 31 décembre de lannée précédant lentrée en vigueur de loi fédérale
du 6 octobre 2006 concernant ladoption et la modification dactes dans le
cadre de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des
tâches entre la Confédération et les cantons2, restent applicables
par analogie, mais pour une durée maximale de trois ans à compter de lentrée
en vigueur de la présente loi.

1[RO1998239,200081,20023728,20034299,20045399. RO20075823 ch.II 9]2RO20075779