ne_gerichte · TA.1994.311 · 1994-10-20 · fr

Traitement hospitalier, prestations assurées.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Tribunal administratif 03.02.1995 TA.1994.311 (INT.1995.20)

A.      M.
a été hospitalisée à la Clinique Z.
à
plusieurs reprises entre 1992 et 1994. Son fils D.
, né en
1991, a séjourné avec elle à la clinique pendant 63 jours
entre
le 26 octobre 1992 et le 30 juillet 1993. Les frais relatifs à la
pension
de l'enfant ont été facturés à raison de 25 francs par jour, soit
un
total de 1'575 francs. L'intéressée, qui est elle-même assurée pour la
maladie
auprès de la Caisse maladie X., a requis de ladite
compagnie
la prise en charge de ces frais, en produisant notamment un cer-
tificat
médical daté du 26 octobre 1992 aux termes duquel le séjour de
l'enfant
auprès de sa mère apparaît comme bénéfique au traitement des pro-
blèmes
psycho-pathologiques de cette dernière. Toutefois, par une décision
du 20
octobre 1994, l'intimée a refusé de prendre en charge le montant
précité
en raison de l'absence de dispositions légales et statutaires pré-
voyant
une telle couverture, l'enfant étant pour sa part assuré auprès
d'une
autre compagnie, la Compagnie d'assurance Y.s.
B.      M.
recourt contre cette décision en concluant à son
annulation
et à ce que l'intimée soit condamnée à lui rembourser la somme
de
1'575 francs. Elle estime en effet que le séjour de son fils Dominique
auprès
d'elle durant son hospitalisation faisait partie intégrante de son
traitement
et que les frais qui en résultent doivent en conséquence être
couverts
par son assurance-maladie. En refusant une telle couverture,
l'intimée
aurait commis une violation du droit ainsi qu'un abus de pouvoir
d'appréciation
(art.33 LPJA).
C.
L'intimée conclut au rejet du recours dans ses observations.
C O N S I D E R A N
T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-
vable
(art.30 al.2 LAMA).
2.
Selon l'article 12 al.2 ch.2 LAMA, au titre de l'assurance des
soins
médicaux et pharmaceutiques, les caisses doivent prendre en charge
en cas
de traitement dans un établissement hospitalier : les prestations
fixées par
la convention passée entre cet établissement et la caisse, mais
au
moins les soins donnés par le médecin, y compris les traitements scien-
tifiquement
reconnus, les médicaments et les analyses, conformément aux
taxes
de la salle commune, ainsi qu'une contribution journalière minimale
aux
autres frais de soins (9 francs selon l'art.94 al.1 Ord.III LAMA).
L'article 12 de la convention neuchâteloise d'hospitalisation du
1er
novembre 1982 (en vigueur avant le 1er janvier 1994), qui lie l'inti-
mée et
la Clinique Z. (avenant no 18, entré en vigueur le
1.1.1991),
prévoit le versement par les caisses d'un prix forfaitaire
d'hospitalisation
comprenant d'une part les frais hôteliers (pension,
logement,
blanchissage, etc.) et, d'autre part d'autres frais dont notam-
ment
les frais de surveillance médicale, d'honoraires des médecins consul-
tants,
de médicaments, etc.
3.      Les
frais concernés par les dispositions ci-dessus n'engagent
l'assureur
que dans la mesure où ils ont trait à des prestations octroyées
en
faveur de l'assuré personnellement. La prise en charge de frais liés à
des
mesures prises en faveur de tiers, membres de la communauté familiale
ou
autres, n'incombe pas à l'assureur. Le séjour à l'hôpital d'un tiers
n'est
en principe pas couvert par l'assureur, à moins qu'il constitue en
soi un
élément faisant partie intégrante du traitement médical dispensé à
l'assuré.
Tel est le cas par exemple lors d'une transplantation de rein ou
de
moelle osseuse, selon l'Office fédéral des assurances sociales, inter-
ventions
pour lesquelles ce dernier estime que les frais d'opération sur
le
donneur doivent être mis à la charge du bénéficiaire, y compris pour
les
complications éventuelles, de même qu'une indemnité adéquate pour la
perte
de gain effective subie par le donneur (RJAM 1973, p.83, 1974,
p.62).
Par ailleurs, en cas d'accouchement dans un établissement hospita-
lier,
la maternité étant considérée du point de vue des prestations comme
une
maladie, l'article 14 al.2 ch.3 litt.a LAMA dispose que les caisses
doivent
prendre en charge une  contribution
(fixée par le Conseil fédéral)
aux
frais de soins de l'enfant tant que celui-ci séjourne dans l'établis-
sement
avec sa mère.
La situation est toutefois différente dans le cas d'espèce. Cer-
tes,
dans le cadre de son hospitalisation pour un problème psycho-
pathologique,
la recourante a produit un certificat médical aux termes
duquel
son médecin traitant estimait "qu'il serait bon" que son fils puis-
se
séjourner avec elle à à la Clinique Z. dans l'intérêt de sa guérison. Ce
fait ne
permet cependant manifestement pas de considérer le séjour de
l'enfant
à l'hôpital comme une mesure médicale en tant que telle ou un
élément
intégrant du traitement mis sur pied, de sorte que ce séjour n'en-
tre pas
dans la catégorie des prestations visées par les dispositions énu-
mérées
ci-avant. Sans doute la présence de son enfant auprès d'elle a dû
apporter
un réconfort à la recourante, mais cela ne permet pas de considé-
rer que
ces frais font partie des prestations devant être prises en char-
ge, en
vertu de la loi ou de la convention, par l'assurance de soins médi-
caux et
pharmaceutiques de base de l'intéressée.
4.      a)
Les statuts de la Caisse maladie X. et le règlement de l'assurance de base
des
frais médicaux et pharmaceutiques conclue par la recourante ne permet-
tent
pas non plus de conduire à une autre solution. En effet, l'article 38
ch.2
des statuts, réglant les modalités de ladite assurance jusqu'au 31
décembre
1992, reprend les termes de l'article 12 al.2 ch.2 LAMA en stipu-
lant
qu'en cas de séjour dans un établissement hospitalier, la Caisse maladie X.
prend en charge les soins donnés par le médecin, y compris les traitements
scientifiquement
reconnus, les médicaments et analyses ainsi qu'une con-
tribution
journalière aux autres frais de soins d'un montant minimal fixé
par le
Conseil fédéral. Or, comme relevé ci-dessus, le séjour de l'enfant
à
l'hôpital n'est pas assimilable à des soins ni à un traitement scienti-
fiquement
reconnu.
L'article 10 ch.5 du règlement de l'assurance de base des frais
médicaux
et pharmaceutiques, en vigueur depuis le 1er janvier 1993, dispo-
se
quant à lui que la caisse prend aussi en charge la part des frais de
chambre
et de pension (dans la mesure où la convention déterminante ou des
dispositions
de droit public ne la mettent pas expressément à la charge de
l'assuré),
mais ces frais concernent uniquement la personne assurée.
b) Outre son assurance de base, la recourante était également
assurée
auprès de la Caisse maladie X. dans d'autres branches de l'assurance
individuelle. Pour l'année 1992, il s'agit d'une assurance d'un supplément
obligatoire d'hospitalisation de 40 francs par jour et d'une assurance combinée
d'hospitalisation
du groupe 3. La prestation journalière de 40 francs a
déjà
été versée. Quant à l'assurance combinée, la prestation assurée a
trait
aux frais de séjour et de traitement hospitalier en division privée,
et non
à un supplément en chambre commune relatif aux frais de pension
d'un
tiers. Les autres assurances contractées en 1993, soit une assurance
supplémentaire
des frais médicaux et pharmaceutiques, une assurance sup-
plémentaire
pour prestations non obligatoires ainsi qu'une assurance sup-
plémentaire
des soins aux malades chroniques du groupe 3, ne conduisent
pas
davantage à faire supporter les frais de séjour de l'enfant par la
caisse-maladie.
5.
Aucune disposition, qu'elle soit légale, conventionnelle ou sta-
tutaire,
n'obligeant l'intimée à prendre en charge la somme litigieuse, le
recours
est mal fondé et doit par conséquent être rejeté. Il n'y a pas
lieu de
mettre des frais de procédure à la charge de la recourante, la
procédure
étant en principe gratuite en matière d'assurance-maladie
(art.30
bis al.3 litt.a LAMA).
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL
ADMINISTRATIF
1.
Rejette le recours.
2. Dit
qu'il n'est pas perçu de frais de justice.
Neuchâtel,
le 3 février 1995
AU NOM DU TRIBUNAL
ADMINISTRATIF
Le greffier                Le président