ne_gerichte · CHAC.1997.3324 · 1997-06-24 · fr
CHAC.1997.3324


A.      L.
B. , qui souffrait depuis plusieurs années d'une bronchopneumopathie chronique
obstructive sur tabagisme responsable d'une insuffisance respiratoire
chronique, dut être hospitalisée une première fois en 1989 au service des soins
intensifs de l'Hôpital X.  pour un
problème respiratoire. Elle sortit de l'hôpital, fortement limitée à l'effort,
mais gardant une certaine autonomie.

Le 10 janvier 1991, son médecin de famille, le docteur T. , demanda son
admission d'urgence à l'Hôpital X.  pour
décompensation respiratoire aiguë répondant mal au traitement instauré trois
jours auparavant. Admise au service des urgences, la malade fut interrogée et
examinée par le docteur C. , décédé depuis lors, qui en référa à la doctoresse
A. , chef de clinique. Sur la base de l'examen physique et se fondant sur le
fait que la malade avait été capable de se déplacer à pieds de la voiture de
son mari à la policlinique et qu'elle s'exprimait sans manifester de dyspnée,
les médecins la transférèrent dans l'unité B, jugeant superflue une prise en
charge dans le service des soins intensifs. Ils pratiquèrent une gazométrie
artérielle faite par ponction de l'artère radiale qui révéla une insuffisance
respiratoire très sévère avec hypoxémie et hypercapnie. Ils jugèrent toutefois
que cet échantillon provenait d'une ponction veineuse et procédèrent à une
deuxième ponction artérielle qui montra des résultats similaires qui ont aussi
été interprétés comme reflétant un statut veineux et non artériel.

La patiente fut prise en charge par une infirmière responsable d'une
unité de 8 chambres à 2 lits, ce qui est habituel pour ce type de service. Le
traitement médical instauré fut poursuivi. Aux environs d 24.00 heures, la
malade signala avoir un peu plus de difficultés à respirer. L'infirmière
consulta par téléphone le médecin de garde qui ordonna l'administration d'un
des quatre aérosols prévus dans le schéma de traitement quotidien de la malade
qui s'est sentie soulagée par cette thérapie. L'infirmière fit ensuite
plusieurs passages dans la chambre et dut replacer à plusieurs reprises le
masque à oxygène sur la face de la malade. A chaque passage, l'infirmière et la
malade échangèrent quelques mots.

Le 11 janvier 1991 à 05.30 heures, l'infirmière entra dans la chambre
pour prodiguer des soins à la voisine de L. B. . Cette dernière ne présentait
aucun signe de détresse. Trente minutes plus tard toutefois, l'infirmière la
découvrit dans un état clinique inquiétant : coma, teint grisâtre,
transpiration profuse. Elle appela d'urgence le médecin de garde qui procéda à
une gazométrie artérielle et prescrivit 24 % d'oxygène en raison de
l'hypercapnie. La doctoresse A. , appelée à 07.00 heures, l'encouragea à
poursuivre la réanimation et arriva à l'hôpital dans les 10 minutes qui
suivirent. A 07.15 heures environ, L. B. 
ne présenta plus de signes vitaux. Ce n'est qu'à 08.15 heures que le
médecin eut le temps de procéder à la démarche administrative de certification
du décès.

Une autopsie fut pratiquée qui montra des lésions graves de bronchite
chronique et d'emphysème pulmonaire, les signes d'une surcharge cardiaque
droite chronique et l'absence d'embolie pulmonaire qui auraient pu constituer
une cause immédiate de mort, celle-ci étant probablement liée à une
insuffisance cardiaque droite aiguë.

B.      C.
B. , époux survivant de L. B. , reprocha notamment aux médecins de l'hôpital de
n'avoir pas hospitalisé la patiente au service des soins intensifs. Une
expertise fut confiée au professeur L. , de la division de pneumologie du CHUV,
par le bureau d'expertises extrajudiciaires de la FMH afin d'élucider la
question de savoir si des fautes médicales avaient été commises.

Dans son rapport du 7 décembre 1993, l'expert estime en bref que la
patiente a bénéficié d'un traitement adéquat et qu'elle a été prise en charge
par des médecins qui disposaient des compétences nécessaires pour exercer leur
fonction. Il considère toutefois que les médecins ont mal interprété l'examen
de laboratoire retenant que la gazométrie avait été faite sur un échantillon de
sang veineux alors qu'il s'agissait vraisemblablement de sang artériel. Si les
médecins n'avaient pas fait cette erreur, ils auraient consulté le médecin
chef, le docteur E. , et la patiente aurait été hospitalisée dans le service
des soins intensifs. L'expert estime toutefois que cette erreur
d'interprétation n'est pas une négligence ou une faute professionnelle et
qu'elle ne constitue pas une vio-

lation des
règles de l'art médical. L'expert précise que dans le service des soins
intensifs, le traitement médical aurait été le même que celui instauré dans la
division B.

En conclusion, l'expert, considérant que le décès est survenu sur
insuffisance cardiaque droite aiguë, complication de pronostic pessime, estime
qu'il se serait vraisemblablement produit aussi si la malade avait été suivie
en soins intensifs. La mauvaise interprétation de l'échantillon de sang qui a
entraîné l'hospitalisation dans l'unité B n'a vraisemblablement pas de lien de
causalité avec l'issue fatale.

C.      Le
16 avril 1994, C. B.  écrivit au
procureur général pour demander une contre-expertise et l'ouverture d'une
enquête préalable.

Le 26 avril 1994, le procureur général répondit à C. B.  qu'au vu de l'expertise du professeur L. ,
une procédure pénale n'était pas envisageable dans la mesure où le lien de
causalité entre le mode de prise en charge critiqué et le décès de L. B.  n'était pas prouvé.

Le procureur général rejeta d'autres demandes de C. B.  d'ouvrir une enquête en 1994 et au début de
1995.

Le 5 septembre 1995, C. B. 
déposa plainte pénale contre la doctoresse A.  se fondant notamment sur un rapport établi par le professeur D. ,
de la division de pneumologie de lHôpital Y. de Berne. Selon ce rapport, la
mauvaise interprétation de l'analyse sanguine par les deux médecins est
difficilement explicable dans la mesure où il existe des appareils qui
permettent de faire les mesures nécessaires de façon simple sans prélèvement
sanguin. Le médecin estime également que le décès de L. B.  aurait pu être évité, du moins dans
l'immédiat, si des mesures adéquates avaient été prises, notamment s'agissant
de la thérapie respiratoire (intubation) et de la surveillance de la patiente.
Il considère qu'à tout le moins après l'aggravation de son état à 24.00 heures,
L. B.  aurait dû être transférée aux
soins intensifs. Il ne peut cependant pas exclure une péjoration ultérieure de
la situation même si les mesures qu'il préconise avaient été prises.

Au vu de l'avis du professeur D. , le ministère public a requis le juge
d'instruction de Neuchâtel d'examiner si un lien de causalité pouvait être
établi entre le mode de prise en charge de L. B.  à l'Hôpital X.  et son
décès survenu le 11 janvier 1991 et de déterminer, le cas échéant, le ou les
auteur(s) d'une éventuelle faute ou négligence ayant pu entraîner le décès de
la patiente.

D.      Le
juge d'instruction chargé de l'enquête a ordonné une nouvelle expertise et
désigné en qualité d'expert le professeur P. , pneumologue à l'Hôpital
universitaire de Bâle. Au préalable, il avait ordonné le séquestre du dossier
complet de l'Hôpital X.  concernant L.
B.  qui a été remis à l'expert.

Le professeur P.  a rendu son
rapport le 13 juillet 1996. En bref, l'expert estime aussi que les médecins ont
mal interprété le rapport d'analyse jugeant que l'échantillon sanguin était
d'origine veineuse alors qu'en réalité il était d'origine artérielle. Il estime
également que d'autres signes montraient la gravité de l'état de la patiente et
auraient dû entraîner son admission dans l'unité de soins intensifs. Une
hospitalisation dans cette unité aurait permis de diagnostiquer plus tôt les
graves complications survenues. Toutefois, selon l'expert, les possibilités
thérapeutiques, même en médecine intensive, sont restreintes dans des cas comme
ceux de la patiente et le pronostic est en général défavorable lorsque, comme
en l'occurrence, la patiente souffre à la fois d'une bronchite chronique
obstructive et d'une déficience cardiaque. Il estime invraisemblable
l'hypothèse d'un décès dû uniquement à des problèmes respiratoires évoquée par
le professeur D. .

E.      Par
la décision attaquée, le suppléant du procureur général a ordonné le classement
de la plainte, considérant en bref qu'il ressortait du dossier que la
doctoresse A.  avait violé son devoir de
diligence en ne reconnaissant pas que les résultats de l'échantillon de sang
reflétaient les gaz et l'équilibre acido-basique d'un sang artériel et non
veineux et qu'elle aurait dû faire appel à son médecin-chef qui aurait dû opter
pour une prise en charge en soins intensifs. Il a par contre estimé que le
comportement de la doctoresse A. 
n'était pas en lien de causalité adéquat avec le décès de la patiente
puisque, selon l'expert judiciaire, de même que selon le professeur L. , il n'y
avait pas de lien de causalité entre l'admission dans l'unité B et le décès de
la patiente, le pronostic étant défavorable même en cas d'hospitalisation dans
l'unité de soins intensifs.

F.      C.
B.  recourt contre cette décision,
concluant à son annulation et à ce que la cause soit renvoyée au ministère
public pour qu'il ordonne l'ouverture de l'action pénale. En bref, il fait
valoir que c'est à tort que le ministère public a considéré que la situation
juridique était parfaitement claire et que l'absence d'infraction pouvait être admise
avec une quasi certitude. Il estime qu'il s'agit d'apprécier en l'occurrence la
diligence d'un médecin par rapport à une personne qui se trouve déjà en danger
de mort potentiel et que, dans une telle situation, la question n'est pas tant
de savoir si le comportement omis aurait permis d'éviter la mort mais plutôt de
savoir si, conformément à son devoir de diligence, le médecin a mis en oeuvre
tous les moyens, sinon de l'éviter, du moins de la retarder au maximum. En
l'occurrence, la doctoresse A.

n'a pas mis
toutes les chances du côté de la patiente, en omettant de l'hospitaliser dans
le service de soins intensifs, comme lors de son hos-pitalisation précédente
qui lui avait permis de se remettre sur pieds. Enfin, il relève que le
professeur P.  a fait naître un doute au
sujet d'une possible volonté délibérée du personnel soignant de renoncer à des
mesures thérapeutiques intensives sur la personne de L. B.  au vu du pronostic de toute manière
défavorable à long terme, ce qui en soi justifiait d'ordonner de nouvelles
investigations.

G.      Le
suppléant du procureur général conclut au rejet du recours, de même que la
doctoresse A.  qui conteste notamment
que le personnel soignant ait renoncé à des mesures thérapeutiques intensives
en raison d'un pronostic défavorable, soulignant que le dossier médical ne
comportait pas le sigle correspondant "NTBR" ("not to be
reanimated") et qu'au surplus, il ressort au contraire du dossier et des
expertises qu'après avoir découvert la patiente inconsciente, l'assistant de service
a débuté une réanimation et appelé le chef de clinique.

C O N S I D E R A N
T

1.     
Interjeté dans les formes et délai prévus par la loi contre une
ordonnance de classement du ministère public, le recours est recevable (art.8,
233, 236 CPP).

2.      Si
les faits portés à sa connaissance ne justifient pas une poursuite pénale, le
ministère public ordonne le classement de l'affaire (art.8 CPP). Celui-ci est
prononcé pour des motifs de droit, lorsque la situation juridique est parfaitement
claire et que l'on peut admettre avec une quasi certitude que les faits
dénoncés ne sont pas punissables, ou pour des motifs de fait, lorsqu'il paraît
certain que l'action pénale aboutirait à un non-lieu pour insuffisance de
charges ou à un acquittement faute de preuves (RJN 7 II 200, 6 II 56, 5 II 60).
Saisie d'un recours, la Chambre d'accusation examine librement en fait et en
droit si le classement est fondé et elle substitue sa propre appréciation à
celle du ministère public.

3.     
L'article 117 CP dispose que celui qui aura causé la mort d'une personne
sera punie de l'emprisonnement ou de l'amende, s'il a agi par négligence. La
négligence est réalisée lorsque l'auteur de l'acte reproché n'a pas utilisé des
précautions commandées par les circonstances et sa situation personnelle
(art.18 al.3 CP). L'homicide par négligence suppose en principe une action,
mais peut aussi être réalisé par omission (ATF 11 IV 313, 117 IV 132, 115 IV
191). Dans ce dernier cas, on examine tout d'abord si la personne à qui
l'infraction est reprochée se trouvait dans une situation de garant, puis on
établit l'étendue du devoir de diligence qui découle de cette position de
garant et quels actes concrets l'intéressé était tenu d'accomplir en raison de
ce devoir de diligence. L'étendue du devoir de diligence est une question de
droit (ATF 117 IV 130).

La détermination du devoir de diligence et l'examen de la faute sont
souvent confondus (SJ 1994, p.172 ss, spécialement p.196 et les références). En
fait, on recherche ce que tout homme raisonnable aurait dû faire ou ne pas
faire en pareille circonstance (au point de vue objectif), puis on se demande
si l'auteur d'espèce, compte tenu de ses moyens personnels, tels que sa
formation et son expérience, aurait pu et dû respecter ce devoir (point de vue
subjectif); on exige davantage d'un spécialiste que d'un généraliste; en
revanche, si les capacités de l'auteur sont au dessous du niveau moyen pour
l'activité en cause, cela n'entraîne pas un abaissement des exigences : on considère
généralement que le devoir de prudence obligeait alors l'intéressé à faire
appel à une personne compétente (SJ 1994, p.173 et 187). Il faut en définitive
que la violation du devoir de diligence fonde un reproche, au sens moral, qui
puisse être per-sonnellement adressé à l'accusé (SJ 1994, p.196).

La question de la causalité se présente différemment suivant que l'on
reproche à l'auteur une action ou une omission. Le Tribunal fédéral s'efforce
toutefois, dans sa jurisprudence, d'appliquer mutatis mutandis à la seconde les
concepts de causalité naturelle et adéquate (ATF 117 IV 133, 118 IV 141)
développés en rapport avec la première. Après avoir déterminé le contenu du
devoir de diligence et indiqué quel comportement l'auteur devait adopter, on
supposera que celui-ci a adopté le comportement requis (qu'il a en réalité
omis) et on se demandera, ce qui constitue l'examen de la causalité naturelle,
si cet acte omis aurait empêché la survenance du résultat; en cas de réponse
affirmative, on se demandera, ce qui constitue l'examen de la causalité
adéquate, s'il l'aurait évité selon un enchaînement normal et prévisible des
événements. Pour conclure à la causalité sur la base de telles hypothèses, une
simple probabilité ne suffit pas, il faut une haute vraisemblance, voire une
vraisemblance confinant à la certitude. Il faut qu'il soit hautement
vraisemblable que le résultat ne se serait pas produit si l'accusé avait
accompli l'acte qu'il a omis (SJ 1994, p.206 et les références citéées; ATF 118
IV 130). L'examen de la causalité naturelle est une question de fait, celui de
la causalité adéquate une question de droit (ATF 117 IV 133).

4.      Il
n'est pas contesté que la doctoresse A. 
se trouvait en situation de garant. Il s'agit dès lors d'examiner en
premier lieu si elle a violé son devoir de diligence. Tel est le cas comme l'a,
à juste titre, retenu le ministère public en se fondant principalement sur
l'expertise judiciaire du professeur P.. En effet, vu sa fonction, sa formation
et ses compétences, la doctoresse A. 
aurait dû prendre la décision d'hospitaliser L. B.  dans le service des soins intensifs pour lui
assurer une surveillance adéquate et permettre la mise en uvre immédiate des
mesures thérapeutiques complémmentaires qui pouvaient se révéler nécessaires compte
tenu des indications données par le médecin traitant et de ce que le traitement
déjà mis en place par ce dernier n'avait pas apporté d'amélioration à la
patiente. Elle aurait dû aussi, si elle se trouvait encore dans le doute sur le
point de savoir si l'échantillon de sang analysé était de provenance artérielle
ou veineuse, faire des examens complémentaires et ne pas se contenter
d'interpréter le résultat comme étant celui du résultat d'une analyse de sang
de provenance veineuse. En interprétant mal l'analyse sanguine sans chercher à
déterminer si elle se trouvait dans l'erreur et en omettant de tenir compte de
l'état de la patiente qui ne répondait pas au traitement instauré, la
doctoresse A.  a commis une faute.

La question qui se pose encore est celle de savoir si cette faute se
trouve en lien de causalité adéquate avec la survenance du décès de la
patiente. L'expert judiciaire considère que tel n'est pas le cas, le pronostic
étant de toute manière défavorable même en cas d'hospitalisation dans un
service de soins intensifs, les mesures thérapeutiques offertes étant limitées.
Il n'y a pas de raison de s'écarter de l'opinion de l'expert judiciaire sur ce
point. Il rejoint du reste l'opinion du professeur L. . Dans ces conditions, on
ne saurait retenir qu'une hospitalisation dans un service de soins intensifs
aurait avec une grande vraisemblance évité l'issue fatale. Par ailleurs, le
professeur D. , dans son rapport, ne prétend pas non plus que la patiente
aurait été très vraisem-blablement tirée d'affaire mais elle aurait, selon lui,
pu survivre un peu plus longtemps.

Enfin, certes, l'expert judiciaire a écrit que la question de savoir si,
sur la base d'un mauvais pronostic à long terme, les médecins en charge
entendaient renoncer à des mesures de médecine intensive n'était pas éclaircie.
Rien de tel ne ressort toutefois du dossier. Lorsque la patiente a donné des
signes d'aggravation de  son état, des
mesures ont été prises pour l'améliorer. Un complément d'instruction sur ce
point paraît dans ces conditions inutile. Le recourant ne dit du reste pas
quels actes d'enquêtes concrets devraient être ordonnés. Dans ses observations,
la doctoresse A.  a contesté que le
personnel soignant avait renoncé à des mesures de médecine intensive
intentionnellement. Il apparaît ainsi que c'est en raison de la faute qu'elle a
commise dans l'évaluation de la situation que la doctoresse A.  a ordonné un traitement dans la division B
et non pas de volonté délibérée considérant à l'avance que le pro-nostic était
totalement défavorable.

5.      Il
résulte de ce qui précède que le recours doit être rejeté, sans frais ni
dépens. En effet, la Chambre d''accusation statue en principe sans frais et
sans dépens, sauf circonstances qui ne sont pas réalisées en l'occurrence (RJN 1993,
p.142).

Par ces motifs,

LA CHAMBRE
D'ACCUSATION

1. Rejette le
recours.

2. Statue
sans frais et sans dépens.

Neuchâtel, le
24 juin 1997