ne_gerichte · CDP.2011.312 · 2011-11-02 · fr
CDP.2011.312


A.Alors qu'elle était âgée de
dix ou onze ans, X., née en 1959, a été victime d'un accident. En raison decelui-là,unpont dentaire de trois éléments
a dû lui être posé, suite à la perte de la dent 21 (pont dentaire 11-22). En
1994 et suite à une infection, son dentiste traitant, le Dr N., à [...], a dû
dévitaliser la dent 11.

Le 20 janvier 1998, X. a été victime d'un nouvel
accident. Dans la déclaration LAA adressée par elle le 9 février 1998 à a
caisse-maladie P., son assureur de l'époque, X. indiquait qu'elle s'était tapé
les dents sur la tête de son fils lors d'une descente en luge. Les frais
d'intervention médicale ont été pris en charge par la caisse-maladie P.

Le 22 octobre 2007 X. s'est adressée à la
caisse-maladie R., son nouvel assureur obligatoire des soins depuis 2002, en
lui demandant d'intervenir, notamment par la prise en charge d'un traitement
prévu par le Dr D., médecin-dentiste spécialiste en parodontologie. Ce
traitement comprenait l'extraction des dents 11, 22, mais aussi 12, pour des
raisons esthétiques et parodontales, le placement de deux implants en position
12 et 22 et la pose d'un pont sur implants. L'estimation d'honoraires, établie
le 29 octobre 2007, s'élevait à 10'059.50 francs.

Le 25 janvier 2008, la caisse-maladie R. a informé X.
qu'elle ne prendrait pas en charge ce traitement, le lien de causalité
naturelle entre l'accident initial de jeunesse puis l'accident du 21 janvier
1998 et le traitement préconisé en 2007 n'étant pas établi au degré de
vraisemblance prépondérante requis. Elle a confirmé cette prise de position par
une décision formelle du 12 février 2008 dans laquelle elle relevait que le
traitement envisagé, dont la prise en charge lui incomberait à titre supplétif,
faute dassureur accident, ne pouvait pas être considéré comme entrant dans le
cadre de séquelles tardives d'un accident au sens de l'article 31 al. 2
LAMal. Selon elle, le temps écoulé depuis le premier accident de jeunesse ne
permettait pas de déterminer précisément l'origine des lésions; le traitement envisagé
suite à l'événement de 1998 ne relevait pas pour sa part de lésions causées à
cette occasion, mais d'atteintes parodontales accentuées depuis lors. X. a
formé opposition contre cette décision le 4 mars 2008 en s'appuyant sur un
nouvel avis médical du Dr D., déposé le 18 avril 2008, qui concluait à ce que
la perte du pont dentaire était la conséquence post-traumatique de l'accident
de 1998. Après avoir sollicité l'avis de son dentiste-conseil, le Dr M., la
caisse-maladie R. a rendu le 16 mai 2008 une décision sur opposition par
laquelle elle confirmait entièrement ses positions antérieures. Le 30 mai 2008,
le Dr N., dentiste traitant de X., faisait part à l'assureur de son désaccord.
De son côté, l'intéressée a formé recours auprès du Tribunal de céans le 9 juin
2008 contre la décision sur opposition du 16 mai 2008. S'appuyant sur les
rapports, selon elle explicites, de ses deux médecins traitants, elle a
contesté qu'il n'y ait pas de lien de causalité entre son accident de 1998 et
son état dentaire actuel. Elle a conclu implicitement à l'annulation de la
décision attaquée. Dans sa réponse du 7 juillet 2008, la caisse-maladie R. a
conclu au rejet du recours. Elle a maintenu que la destruction parodontale dont
son assurée était la victime n'était pas une suite de l'accident de 1998 et que
le lien de causalité naturelle n'était en aucun cas établi au degré de
vraisemblance prépondérante requis par la jurisprudence.

Par arrêt du 14 mars 2011, la Cour de droit public
a admis le recours. Après avoir examiné quel était lassureur concerné par la
prise en charge éventuelle du traitement envisagé, la Cour a exclu quun lien
de causalité naturelle et adéquate entre laccident de 1969 ou 1970 puisse être
établi. Sagissant déventuelles séquelles tardives de laccident de 1998, elle
a retenu que le traitement de lésions dentaires de type parodontite ou parodontose,
dorigine maladive, touchant des assurés adultes, nétait en règle générale pas
à la charge de lassureur maladie. Elle a cependant précisé quau vu des avis médicaux
totalement opposés figurant au dossier, il nétait pas possible de déterminer
si la parodontite dont lassurée était victime dès 2006, le traitement prévu et
la perte de lancien pont dentaire pouvaient être considérés comme des
conséquences post-traumatiques du nouvel accident de 1998. La mise en uvre
dune expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l'article 44
LPGA aurait dès lors dû être ordonnée par lassureur sil entendait exclure une
causalité naturelle entre l'accident de 1998 et l'état de santé de son assurée.

Dans l'impossibilité de trancher et de motiver
clairement un choix en faveur de l'une ou l'autre thèse dans un domaine où elle
ne disposait pas des connaissances nécessaires, la cour a donc annulé la
décision attaquée et renvoyé le dossier à lassureur pour complément
d'instruction.

Suite à cet arrêt, la caisse-maladie R. a mandaté
le professeur B., de la Faculté de médecine dentaire de l'Université de [...],
division de physiopathologie buccale et de parodontie, aux fins de répondre à
10 questions précises touchant létat de santé de X. L'assurée a été informée
de la mise en uvre de cette expertise par courrier du 25 mars 2011. Dans son
rapport du 17 mai 2011, lexpert parvient à la conclusion que huit ans après
laccident de 1998, l'apparition de symptômes parodontaux ne pouvait pas être
liée au choc et que la parodontopathie marginale constatée sur radiographies en
décembre 2006 et février 2007 semble effectivement être la cause prépondérante
des problèmes dentaux de l'assurée.

Par décision du 31 mai 2011, la caisse-maladie R. a
en conséquence rejeté la prise en charge du traitement dentaire en cause, en
retenant quun lien de causalité naturelle et adéquate entre l'accident de 1998
et les traitements prévus en octobre 2007 nétait pas établi.

Par mémoire du 23 juin 2011, X. a formé opposition à
cette décision en alléguant que, avant le choc de 1998, il n'y avait pas chez
elle de signes d'atteintes parodontales et que le rapport d'expertise
n'excluait pas un lien entre l'accident et son état de santé en 2007.

Par décision sur opposition du 5 août 2011, la
caisse-maladie R. a rejeté cette opposition et confirmé sa décision première,
en notant que les allégués à lappui de lopposition de son assurée, qui
soulignait la possibilité d'un lien entre l'accident et l'état dentaire de
celle-là nétaient pas suffisants pour conclure à l'existence d'un lien de
causalité au degré de vraisemblance prépondérante exigé par la jurisprudence.

B.Par mémoire du 29 août
2011, X. recourt auprès de la Cour de céans contre cette dernière décision. Son
recours nétant pas motivé et ne comprenant qu'une conclusion floue, un délai
lui a été accordé pour régulariser celui-ci. Par mémoire complémentaire du 7
septembre 2011, la recourante a précisé qu'elle concluait au remboursement des
frais de son traitement dentaire. Elle allègue que la décision rendue est arbitraire,
qu'elle repose à nouveau sur un rapport non identifiable, qu'il contient de nombreuses
contradictions et des conclusions hasardeuses et que l'assureur ne tient aucun
compte des explications évidentes de ses médecins traitants.

C.Dans ses observations sur
recours du 26 septembre 2011, lintimée conclut au rejet du recours. Elle
rappelle les principes jurisprudentiels requis pour l'établissement d'un lien
de causalité, ceux relatifs à la prise en compte d'une expertise et à la
relativité des conclusions des médecins traitants et elle confirme la
motivation de ses décisions des 31 mai et 5 août 2011.

C
O N S I D E R A N T

en droit

1.Interjeté dans les formes
et délai légaux, après compléments, et auprès de lautorité compétente (art.43 et 87 OJN), le recours
est recevable.

2.a) Selonun principe général de procédure, l'autorité
(en lespèce un assureur social) à laquelle une cause est renvoyée pour
nouvelle décision doit statuer conformément aux instructions figurant dans la
décision sur recours. Les considérants de l'autorité de recours ont un
caractère obligatoire pour l'instance inférieure autant que le dispositif,
lorsque celui-ci y renvoie. L'autorité inférieure voit donc sa latitude de jugement
limitée par les motifs du jugement de renvoi, en ce sens qu'elle est liée par
ce qui a été définitivement tranché par l'autorité de recours, laquelle ne
saurait, de son côté, revenir sur sa décision à l'occasion d'un recours
subséquent (arrêt du TF du17.06.2008
[9C_522/2007]cons. 3.1 et les références citées;RJN
1999, p. 265cons. 2a et les références). Lorsque le jugement de renvoi
ne tranche pas un aspect de fond du rapport juridique litigieux (in casu le
lien de causalité), qui aurait acquis force de chose jugée faute d'avoir fait
l'objet d'un recours, mais porte sur les raisons pour lesquelles l'autorité de
recours a considéré que la situation de fait n'était pas suffisamment élucidée
pour juger de l'objet du litige qui lui était soumis et nécessitait des mesures
d'instruction complémentaires, sa décision n'est pas susceptible à son égard
d'acquérir force matérielle (arrêt du TF précité cons. 3.2). Cette
décision n'en demeure pas moins contraignante pour l'autorité inférieure sommée
de compléter son instruction. Soumis à l'autorité juridictionnelle du Tribunal
cantonal des la caisse-maladie R. en cas de recours contre leurs décisions, les
assureurs sociaux sont en effet tenus de se conformer aux instructions
judiciaires données à l'occasion d'un jugement de renvoi et ne disposent d'une
latitude de manuvre que dans la mesure laissée par l'autorité judiciaire (même
arrêt du TF cons. 3.3.1).

b) En l'espèce, par son arrêt du 14 mars 2011,
le Tribunal de céans a renvoyé la cause à l'assureur pour qu'il complète son
instruction sur le plan médical par expertise, les avis médicaux externes et
internes recueillis présentant des contradictions majeures notamment sur la
question de la causalité naturelle. Lintimée sest strictement conformée à
larrêt de la Cour de céans (rendu avant la publication de larrêt du Tribunal
fédéral9C_243/2010)
en mettant en uvre, conformément à larticle44 LPGA,
une expertise, portant sur dix questions précises cernant parfaitement lobjet
du litige. Le grief de la recourante, selon laquelle cette expertise naurait aucune
valeur parce que non identifiable, est dépourvu de tout fondement. Dune part,
la recourante a été informée le 25 mars 2011 quune expertise serait confiée à
la Faculté de médecine dentaire de lUniversité de [...]. Dautre part, même si
la recourante na peut-être pas reçu copie de la lettre daccompagnement du 17
mai 2011 de ladite expertise, celle-ci est dûment signée et les qualifications
professionnelles de lexpert clairement indiquées.

3.a) Selon une jurisprudence constante, lorsque
des expertises confiées à des médecins indépendants sont établies par des
spécialistes reconnus, sur la base d'observations approfondies et
d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier et que
les experts aboutissent àdesrésultats convaincants, le juge ne
saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter
de leur bien-fondé. En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit
apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour
lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet
égard, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce médicale
n'est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme d'un rapport
ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer
pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants
aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance
de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient
dûment motivées (ATF125 V 351cons. 3a,122
V 157cons. 1c; RAMA 1996 no U 256, p. 215 cons. 4).

b) En lespèce, le rapport de lexpert désigné répond à toutes les
exigences jurisprudentielles précitées. Après avoir rappelé létat de fait, il
répond de manière précise et circonstanciée aux dix questions posées par
lassureur. Lexpertise exclut que les lésions dentaires de lassurée puissent
être en relation avec son accident de jeunesse (mais cette question était déjà
juridiquement tranchée par larrêt du 14 mars 2011) tout en précisant que selon
les connaissances médicales actuelles, un implant dentaire nest plus posé
avant lâge de 18 ans, relève quil ny a effectivement pas trace de
parodontose chez la recourante sur les radiographies effectuées 5 mois après
laccident de 1998 (ce qui confirme sur ce point le constat du Dr N.), que ces
radiographies établissent une mobilité dentaire augmentée, causée par un
traumatisme, et quen 1998 la dent 12 présente effectivement des particularités
mais quil nest pas certain quelles puissent être liées à une parodontite
déjà existante. Lexpert relève également quaprès des controverses médicales
décennales, il est maintenant admis que la cause principale dune destruction
parodontale est de caractère infectieux et que la plupart des parodontites se développent
indépendamment de facteurs traumatiques. Lexpert admet de même quil nest pas
exclu que les conséquences dun traumatisme soient découvertes après un certain
temps mais quil na pas été démontré quune parodontite qui commence à se
développer quelques années après ce traumatisme soit causée par celui-ci. Selon
lexpert en tous les cas, la recourante ne présente pas de lésions (fracture
verticale partielle dune racine, pathologie endo-paro) qui pourraient
expliquer lapparition de symptômes parodontaux. Il relève par ailleurs que les
problèmes de la recourante ne se limitent pas à une seule dent, (en se référant
au rapport du Dr D. du 26 octobre 2007) et que sur la base des radiographies
prises en 2006 et 2007 une parodontopathie marginale semble effectivement la
cause prépondérante des dégâts parodontaux sur les dents piliers, en notant par
ailleurs que létat de la dent 11 est meilleur en 2006 quaprès le choc de
1998. Lexpert conclut quil nest pas possible de juger de la qualité des
soins donnés suite à laccident de jeunesse de la recourante ( ce qui nest par
ailleurs pas ou plus litigieux), quil est difficile de juger de létat parodontal
des dents avant laccident de 1998 mais que déventuels effets néfastes liés au
premier ou au deuxième traumatisme ne sont pas identifiables sur les constats
de 2007. Ces conclusions sont claires et probantes et la Cour de céans ne peut
que sy rallier.

4.Larecourante persiste cependant à soutenir quelles sont en contradiction avec
celles de ses médecins traitants. En cas de divergence d'opinion entre experts
et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre
en uvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des
uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler, comme la fait lintimée dans ses
observations sur recours, qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF124 I 170cons. 4, p. 175; arrêt du25.05.2007
[I 514/06]cons. 2.2.1, in SVR 2008 IV Nr.15, p. 43), on ne saurait
remettre en cause une expertise ordonnée par l'assureur social ou le juge et
procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins
traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces
médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été
ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour
remettre en cause les conclusions de l'expert.

En létat, tel nest nullement le cas, la recourante se bornant à répéter
quelle est exaspérée de voir que lon met en doute les connaissances
professionnelles de ses deux médecins traitants. Or ces derniers ne se sont
prononcés en rien sur lexpertise déposée.

5.Larecourante au surplus soutient toujours quavant son accident de 1998, son état
de santé dentaire était bon et quaprès celui-ci (mais près de 8 ans plus
tard), il était détérioré. Elle en conclut toujours que seul son accident de
1998 peut être à la base de cet état de fait.

Manifestement ici, la recourante na pas lu ou pas compris le considérant
4 d de larrêt rendu le 14 mars 2011. Au risque de se répéter, la Cour de céans
rappellera donc que le seul fait que des
symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident
ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident
(raisonnement "post hoc, ergo propter hoc"; cf. ATF119 V 335cons. 2b/bb p. 341 ss; RAMA 1999 no U 341 p. 408 ss, cons. 3b). Il
convient en principe d'en rechercher l'étiologie et de vérifier, sur cette
base, l'existence du rapport de causalité avec l'événement assuré.Dans la mesure toutefois où il est maintenant clairement établi quau
degré de vraisemblance prépondérante exigé par la jurisprudence, il ny a pas
de lien de causalité naturelle établi entre laccident de 1998 et les
traitements dont la couverture est requise par la recourante, ce grief récurrent
ne peut être que rejeté. Nonobstant en effet les précautions de style qua pris
soin dadopter lexpert, dans lesquelles la recourante croit déceler des
conclusions contradictoires et hasardeuses mais qui ne sont que la confirmation
que la médecine nest toujours pas une science exacte, la Cour de céans ne peut
que constater quau degré de vraisemblance prépondérante appliqué régulièrement
et généralement à lappréciation des preuves dans la caisse-maladie R.,
lexistence dun rapport de cause à effet entre laccident subi et le dommage
qui devrait être couvert nest peut-être pas totalement exclu, mais quil nest
ni probable dans le cas despèce, ni même possible selon lexpertise déposée.
Le droit à des prestations doit donc être nié (ATF129 V 177,
cons. 3.1;129 V 402,
cons 4.3.1; ATF118 V 286,
cons. 1 b et les références citées).

6.Succombantdans toutes ses conclusions, la recourante, qui
n'est au surplus pas représentée par un mandataire professionnel, na pas droit
à des dépens (art. 61 let. g LPGA a contrario). Encore quavec
quelques hésitations quant au caractère téméraire du recours, il sera statué sans
frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA).

Par ces motifs,LACour DE DROIT PUBLIC

1.Rejette le recours.

2.Statue sans frais ni allocation de dépens.

Neuchâtel, le 2 novembre 2011

1Les
dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales (LPGA)1sappliquent
à lassurance-maladie, à moins que la présente loi ne déroge expressément à la
LPGA.

2Elles
ne sappliquent pas aux domaines suivants:

a.

admission et exclusion des fournisseurs de
prestations (art. 35 à 40 et 59);

b.

tarifs, prix et budget global (art. 43 à
55);

c.2

octroi de réductions de primes en vertu des
art. 65, 65aet 66aet octroi de subsides de la Confédération aux
cantons en vertu de lart. 66;

d.

litiges entre assureurs (art. 87);

e.

procédure auprès du tribunal arbitral
cantonal (art. 89).

1RS830.12Nouvelle
teneur selon le ch. I de lO de lAss. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis
le 1erjanv. 2003 (RO20023472;FF2002763).

1Lassurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.

sils sont occasionnés par une maladie
grave et non évitable du système de la mastication, ou

b.

sils sont occasionnés par une autre
maladie grave ou ses séquelles, ou

c.

sils sont nécessaires pour traiter une
maladie grave ou ses séquelles.

2Elle
prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la
mastication causées par un accident selon lart. 1, al. 2, let. b1.

1Actuellement «art. 1aal. 2 let. b».

1Les
prestations dassurance pour les traitements effectués avant lentrée en
vigueur de la présente loi sont allouées daprès lancien droit.

2Les
indemnités journalières dont le versement est en cours lors de lentrée en
vigueur de la présente loi et qui résultent de lassurance dindemnités
journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant
deux ans au plus, conformément aux dispositions de lancien droit sur la durée
des prestations.

A condition que laffection puisse être
qualifiée de maladie et le traitement nétant pris en charge par lassurance
que dans la mesure où le traitement de laffection lexige, lassurance prend
en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables
suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal1):

a.

maladies dentaires:

1.

granulome dentaire interne idiopathique,

2.

dislocations dentaires, dents ou germes
dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple:
abcès, kyste);

b.

maladies de lappareil de soutien de la
dent (parodontopathies):

1.

parodontite pré pubertaire,

2.

parodontite juvénile progressive,

3.

effets secondaires irréversibles de
médicaments;

c.

maladies de los maxillaire et des tissus
mous:

1.

tumeurs bénignes des maxillaires et
muqueuses et modifications pseudotumorales,

2.

tumeurs malignes de la face, des
maxillaires et du cou,

3.

ostéopathies des maxillaires,

4.

kystes (sans rapport avec un élément
dentaire),

5.

ostéomyélite des maxillaires;

d.

maladies de larticulation
temporo-mandibulaire et de lappareil de locomotion:

1.

arthrose de larticulation
temporo-mandibulaire,

2.

ankylose,

3.

luxation du condyle et du disque
articulaire;

e.

maladies du sinus maxillaire:

1.

dent ou fragment dentaire logés dans le
sinus,

2.

fistule bucco-sinusale;

f.

dysgnathies qui provoquent des affections
pouvant être qualifiées de maladie, tels que:

1.

syndrome de lapnée du sommeil,

2.

troubles graves de la déglutition,

3.

asymétries graves cranio-faciales.

1RS832.10

Si lassureur doit recourir aux services dun
expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de
celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser lexpert pour des raisons
pertinentes et présenter des contre-propositions.