ne_gerichte · CDP.2018.312 · 2017-01-31 · fr

Refus de prise en charge d’un traitement ortho-chirurgical.

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 04.06.2019 CDP.2018.312 (INT.2019.331)

A.
X.________, né en 1995, est affilié auprès de
la caisse-maladie Assura-Basis SA (ci-après : Assura) pour l’assurance
obligatoire des soins. Le 31 janvier 2017, son orthodontiste, la Dr A.________
a demandé à Assura de prendre en charge un traitement ortho-chirurgical, dans
le but de corriger une importante malocclusion, en application des articles 31
al. 1 let. a LAMal, ainsi que 17 let. f ch.1 et 19a OPAS. Elle a précisé à
Assura que l’assurance-invalidité avait rejeté la demande de prise en charge de
ce traitement, au motif que l’assuré avait plus de vingt ans, et a annexé la
décision en cause de l’Office de l’assurance-invalidité du canton de Neuchâtel
(ci-après : OAI) du 10 octobre 2016. Elle a également produit un rapport
du 17 juin 2016 du Dr B.________, médecin interne FMH et spécialiste des
maladies des poumons, qui avait effectué une polygraphie.
Le 17 février
2017, Assura a refusé de prendre en charge le coût du traitement orthodontique,
au motif que le rapport du Dr B.________ indiquait que X.________ ne présentait
pas d’apnées du sommeil et qu’il n’appartenait pas à l’assurance-maladie de
prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des
traitements d’une infirmité congénitale qui étaient effectués après la
vingtième année. Malgré une demande de reconsidérer la non-prise en charge
d’une intervention maxillo-faciale pour correction d’une importante anomalie,
formulée le 23 mars 2017 par le Dr B.________, Assura a maintenu sa
position, par courrier du 13 avril 2017, estimant que l’intervention
chirurgicale n’était pas nécessaire, dès lors que l’appareil CPAP
(Continuous
Positive Airway Pressure), dont bénéficiait l’assuré, s’avérait efficace. Le 6
novembre 2017, le Dr C.________, chirurgien oral et maxillo-facial, a également
requis d’Assura la prise en charge du traitement orthodontique, en application
de l’article 19a OPAS, mentionnant que X.________ souffrait d’une infirmité
congénitale, soit d’un mordex apertus congénital (ch. 209 OIC), et que seul un
traitement ortho-chirurgical pouvait permettre une réouverture des voies
aériennes supérieures thérapeutiques. Après avoir recueilli l’appréciation de
son médecin-dentiste conseil, le Dr D.________ (rapport du 07.02.2018), Assura
a confirmé, par courrier du 26 février 2018, son refus de prester.
Par décision
du 31 mai 2018, Assura a formellement refusé de prendre en charge le traitement
ortho-chirurgical préconisé, au motif que, bien que son assuré souffrait d’une infirmité
congénitale, à savoir une micromandibulie congénitale inférieure, dont les
conditions céphalométriques étaient remplies (ch. 209 OIC), l’intervention en
cause aurait pu être effectuée avant que le patient ne fût âgé de vingt ans. X.________
a formé opposition à ce prononcé en mentionnant souffrir également d’un
syndrome de résistance des voies aériennes supérieures (ci-après : SHRVAS)
devant être considéré comme un syndrome de l’apnée du sommeil et justifiant une
prise en charge par l’assurance-maladie de base, conformément à l’article 17
let. f ch. 1 OPAS. Par décision sur opposition du 27 août 2018, Assura a rejeté
l’opposition. En substance, elle a réitéré sa position quant au fait qu’aucune
raison médicale n’exigeait que le traitement orthodontique ne fût entrepris
qu’à l’âge de 23 ans. De plus, elle a considéré que le SHRVAS ne pouvait pas
être qualifié de syndrome de l’apnée du sommeil, dès lors que les personnes
souffrant de SHRVAS ne présentaient pas d’arrêts respiratoires, alors que tel
était le cas de celles souffrant d’apnée du sommeil.
B.
X.________ recourt auprès de la Cour de droit
public du Tribunal cantonal contre cette décision sur opposition, en concluant
implicitement à son annulation. Tout d’abord, il fait valoir que la première
indication médicale pour le traitement de son infirmité congénitale aurait été
donnée en 2016, soit lorsqu’il était âgé de plus de vingt ans, de sorte que le
traitement devait déjà pour ce motif être pris en charge par
l’assurance-maladie. De plus, selon la classification internationale des
pathologies du sommeil, le SHRVAS serait considéré comme un syndrome de l’apnée
du sommeil, de sorte que, pour cette raison également, Assura devait prendre en
charge l’intervention préconisée.
C.
Ayant encore requis l’appréciation de son
médecin-dentiste conseil (rapport du Dr D.________ du 02.10.2018), Assura
conclut, dans ses observations du 16 octobre 2018, au rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
a) Selon l'article 25 LAMal, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces
prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés
sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat médical (al. 2 let. a).
Les coûts des
soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. D'après
l'article
31 al. 1 LAMal
, ils sont pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une
maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils
sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou
encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let.
c). Conformément à l'article 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'article 33 let.
d OAMal, le Département fédéral de l'intérieur a édicté les articles 17, 18 et
19 de l’OPAS, qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'article
31
al. 1 let. a à c LAMal
. Ainsi, l'article 17 OPAS énumère les
maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de
l'article
31 al. 1 let. a LAMal
, qui ouvrent
le droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par
l'assurance obligatoire des soins. L'article 18 OPAS mentionne d'autres
maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art.
31
al. 1 let. b LAMal
); il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles,
des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles
sur ce dernier. L'article 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les
soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien
définis (art.
31 al. 1 let. c LAMal
). Enfin
l'article
19a OPAS
règle les conditions
de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités
congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie est exhaustive (
ATF 130 V 464
cons. 2.3,
129 V 80
cons. 1.3,
275 cons. 3.2,
127 V 328
cons. 3a,
339 cons. 3b,
124 V 185
).
b) L’article
17
OPAS
renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la
mastication. Le Tribunal fédéral a été amené à considérer, de manière générale,
que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la
santé, la notion de maladie au sens de cette disposition est plus restrictive
que la notion de maladie valable généralement dans l'assurance-maladie sociale
(art. 3 al. 1 LPGA). En d'autres termes, le degré de gravité de la maladie est
une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des
traitements dentaires; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité
n'entrent pas dans les prévisions de l'article
31 al. 1
LAMal
(
ATF 127 V 333
cons. 5a et
b; SVR 2002 KV 39 142 cons. 3d; cf. aussi arrêt du TF du
29.12.2006
[K 146/05]
cons. 2
). Au nombre
des maladies graves et non évitables du système de la mastication ouvrant droit
à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance
obligatoire des soins figurent notamment les dysgnathies qui provoquent des
affections pouvant être qualifiées de maladies, tels qu'un syndrome de l'apnée
du sommeil (art.
17 let. f ch. 1 OPAS
), des
troubles graves de la déglutition (art. 17 let. f ch. 2 OPAS) ou des
asymétries graves cranio-faciales (art. 17 let. f ch. 3 OPAS).
Selon la
jurisprudence, est
ʺ
évitable
ʺ
toute
maladie du système de la mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène
buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la parodontite (
ATF 125 V 19
cons. 3a;
SVR 1999 KV 11, p. 25 cons. 1).
Seules les
dysgnathies inévitables peuvent être reconnues comme maladie du système de la
mastication et entraîner l'obligation de prise en charge de l'assureur. Cela
étant, le fait qu'elles figurent à l'article
17 let. f
OPAS
ne permet pas de les qualifier d'emblée d'inévitables (
ATF 129 V 275
cons. 6.1).
Par ailleurs, toutes les dysgnathies inévitables au sens de l'article
17
let. f OPAS
ne doivent pas nécessairement revêtir les formes les plus graves. Les
dysgnathies dont il est question à l'article
17 let. f ch.
1 OPAS
ne doivent pas être graves en soi; seuls leurs effets – à savoir le syndrome
d'apnée du sommeil – doivent l'être. De même, les dysgnathies au sens de
l'article
17 let. f ch. 2 OPAS
doivent
entraîner des troubles graves de la déglutition. Seules les dysgnathies
mentionnées à l'article 17 let. f ch. 3 OPAS revêtent en soi un caractère de
gravité dans la mesure où elles provoquent des asymétries cranio-faciales
graves (
ATF 129 V 275
cons. 6.2).
Enfin, la liste contenue à l'article
17 let. f
OPAS
n'est pas exemplative mais limitative; seules, et pour autant qu'elles puissent
être qualifiées de maladies, les affections mentionnées aux chiffres 1 à 3
provoquées par des dysgnathies inévitables sont susceptibles d'entraîner la
prise en charge des coûts de traitements dentaires par l'assurance obligatoire
des soins (arrêt du TF du
29.12.2006
[K 146/05]
cons. 3)
.
c) En cas
d'infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par
l'assurance-invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 27 LAMal). Aux termes de
l'article
19a al. 1 OPAS
, l'assurance
prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les
infirmités congénitales, au sens de l'alinéa 2, lorsque les traitements sont
nécessaires après la vingtième année (let. a) ou que les traitements sont
nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui
n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b).
L'article 27
LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l'assurance-invalidité et
de l'assurance-maladie en cas d'infirmité congénitale au sens de l'annexe à
l'OIC. Selon la jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les
coûts à la place de l'assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses
prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l'assurance-invalidité
lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingtième année, les suites d'une
infirmité congénitale au sens de l'article 1 al. 1 OIC ne peuvent plus être
prises en charge par l'assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI) ou
lorsque, en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la
liste des infirmités congénitales mentionnée à l'annexe à l'OIC (art. 13 al. 2,
seconde phrase, LAI;
ATF 126 V 103
cons. 3b/aa
et la référence; cf. aussi arrêt du TF du
16.04.2010
[9C_223/2009]
cons. 2.1 et
2.3 et les références citées
).
Selon la
jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité
congénitale au sens de l'article 27 LAMal n'ouvrent toutefois droit aux
prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les
conditions de l'article
31 al. 1 LAMal
sont
réalisées (
ATF 129 V 80
). Précisant
ce principe, le Tribunal fédéral a jugé que seuls doivent être considérés comme
nécessaires après la vingtième année au sens de l'article
19a
al. 1 let. a OPAS
les traitements dentaires occasionnés par une infirmité
congénitale qui, en raison d'une indication médicale, requièrent des soins
après l'accomplissement de la vingtième année. C'est pourquoi l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à prendre en
charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés
avant l'accomplissement de la vingtième année – partant, être pris en charge
par l'assurance-invalidité – et qui ne l'ont pas été pour des motifs échappant
à la sphère d'influence de l'assurance-maladie (
ATF 130 V 294
; cf. aussi
arrêts du TF des
30.08.2010
[9C_237/2010]
cons. 2.2
et
16.04.2010
[9C_223/2009]
cons. 2.3 et les références citées)
. Au nombre des infirmités congénitales
susceptibles de justifier la prise en charge des traitements dentaires qu’elles
occasionnent figurent notamment la micromandibulie congénitale inférieure,
lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de
la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque, soit
l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de
la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle
ANB d'au moins 7
o
combiné à un angle maxillo-basal d'au moins 37
o
),
soit les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent une
non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments
latéraux par moitié de mâchoire (art.
19a al. 2 ch.
20 OPAS
).
d) Selon le
principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances
sociales (art.
43 al. 1
et
61
let. c LPGA
),
l'administration ou le juge constate les faits d'office, avec la collaboration
des parties et administre les preuves nécessaires (arrêt du TF du
14.10.2011
[9C_106/2011]
cons. 3.3.1 et la référence citée).
Plus spécifiquement,
les faits pertinents
de la cause doivent être, au premier chef, constatés d'office par l'assureur,
qui prend les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements
dont il a besoin. Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits
nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés.
Dans le
domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un
fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous
les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant,
retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (
ATF 130 III 324
cons. 3.2 et
3.3,
126 V 360
cons. 5b,
125 V 195
cons. 2 et
les références citées).
Selon
le principe de la libre appréciation des preuves, l'administration ou le juge
apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en
procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, le juge doit
examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un
jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont
contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des
preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion médicale et non pas sur une autre (
ATF 125 V 351
). En ce qui concerne
la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant, c'est que les
points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les
conclusions médicales soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément
déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa
désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (
ATF 134 V 231
cons. 5.1,
133 V 450
cons. 11.1.3,
125 V 351
cons. 3a; arrêt du
TF du
24.10.2017
[8C_75/2017]
cons. 3.4).
Les
rapports établis par les médecins internes à l'assureur social n'ont pas la
même valeur probante qu'une expertise recueillie en application de l'article 44
LPGA auprès d'un spécialiste externe, ou qu'une expertise judiciaire. Ils
doivent être pris en considération, mais en l'absence d'une expertise externe,
s'il existe un doute, même faible, sur leur fiabilité et leur pertinence, il
conviendra d'ordonner des investigations complémentaires (
ATF 137 V 210
,
135 V 465
cons. 4.6). S’agissant
des rapports établis par les médecins traitants de l’assuré, le juge peut et
doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, la relation thérapeutique et
le rapport de confiance qui les lient à leur patient les placent dans une
situation délicate pour constater les faits dans un contexte assécurologique.
Ce constat ne libère cependant pas le tribunal de procéder à une appréciation
complète des preuves et de prendre en considération les rapports produits par
l'assuré, afin de voir s'ils sont de nature à éveiller des doutes sur la
fiabilité et la validité des constatations du médecin de l'assurance. Un
rapport médical ne saurait en effet être écarté pour la simple et unique raison
qu’il émane du médecin traitant ou qu’il a été établi par un médecin se
trouvant dans un rapport de subordination vis-à-vis d’un assureur (
ATF 125 V 351
cons. 3b/bb
et cc et les références citées; arrêts du TF des
14.06.2017
[8C_796/2016]
cons. 3.3,
23.06.2008
[9C_773/2007]
cons. 5.2).
3.
a) En l’espèce, le recourant estime tout
d’abord que l’intimée devrait prendre en charge le traitement
ortho-chirurgical, en application de l’article
19a
let. a OPAS
, dès lors que la première indication médicale pour le
traitement de son infirmité congénitale date, selon lui, de 2016, soit
lorsqu’il était âgé de plus de vingt ans.
Il n’est pas
contesté par l’intimée que le recourant souffre d’une micromandibulie
congénitale inférieure au sens de l’article
19a al. 2 ch.
20 OPAS
,
dont les conditions céphalométriques sont remplies au sens du chiffre 209 OIC,
soit d’une affection correspondant à une dysgnathie, terme générique pour
différentes formes d’anomalies de la mâchoire ou du développement de la
mâchoire (
ATF 129 V 275
cons. 6.1). Ainsi, convient-il uniquement de déterminer si l'indication
médicale était donnée avant la vingtième année ou si, au contraire, des raisons
médicales exigeaient que le traitement dentaire occasionné par l'infirmité fût
pratiqué seulement au moment où l’assuré avait plus de vingt ans (
ATF 130 V 463
cons. 3). En
l’occurrence, la demande de prise en charge de l’intervention en cause a été
adressée à l’OAI le 29 mars 2016, soit lorsque le recourant avait déjà atteint
l’âge de vingt ans. Cela étant, la date à laquelle une requête de prise en
charge de frais de traitements dentaires occasionnés par une infirmité
congénitale intervient auprès d’un assureur social importe finalement peu; ce
qui est déterminant c’est que les soins en question n’aient pas pu être
pratiqués avant la vingtième année de l’assuré pour des raisons médicales.
Comme déjà dit, l'assurance obligatoire des soins ne peut pas être appelée à
répondre des coûts résultant de traitements qui auraient pu être effectués
avant cette limite temporelle, mais qui ne l'ont pas été pour des motifs
échappant à la sphère d'influence de l'assurance-maladie (cf. cons. 2c
ci-avant). Or, non seulement le recourant ne prétend pas expressément que
l’intervention envisagée n’aurait pas pu être exécutée avant l’accomplissement
de sa vingtième année et n’invoque aucun élément permettant de le soutenir,
mais de plus les éléments au dossier permettent de retenir, au degré de la
vraisemblance prépondérante, que l’infirmité congénitale de l’assuré aurait pu
être traitée avant qu’il n’ait vingt ans révolus. Dans un courrier du 17 juin
2016, le Dr B.________ a mentionné que le recourant présentait déjà une fatigue
diurne et parfois une somnolence au début de son adolescence. Dans son courrier
du 23 mars 2017 à l’adresse de l’intimée, il a signalé avoir documenté, en juin
2010, avec un index de 10/21 sur l’échelle d’Epworth, la fatigue et la
somnolence diurnes que présentait le recourant. En outre, le Dr C.________ a
indiqué, dans son rapport du 6 novembre 2017 à l’attention d’Assura, ce qui
suit :
ʺ
ce jeune
homme souffre d’une infirmité congénitale, soit un mordex apertux [recte :
apertus
]
congénital
(209), qui pour la correction aurait dû être pris en charge durant son enfance,
par l’assurance-invalidité
ʺ
.
Si
on ignore les motifs pour lesquels un tel traitement n’a pas été prescrit à
l’assuré avant sa vingtième année, il n’en demeure pas moins que les pièces au
dossier permettent d’admettre, avec un degré de vraisemblance prépondérante,
que l’intervention en cause aurait pu être prescrite avant que le recourant
n’ait vingt ans et qu’il n’y avait pas de raisons médicales qui auraient exigé
que les soins dentaires occasionnés par l’infirmité ne fussent pratiqués
qu’alors que l’intéressé avait dépassé cette limite temporelle.
Par
conséquent, c’est à bon droit que l’intimée a refusé de prendre en charge le
traitement ortho-chirurgical requis, en application de l’article
19a
al. 1 let. a OPAS
.
b) Dans un
second grief, le recourant fait valoir que l’intimée devrait prendre en charge
les frais découlant de ladite intervention, sur la base de l’article
17
let. f ch. 1 OPAS
, au motif que le SHRVAS est à présent
reconnu comme étant un syndrome de l’apnée du sommeil, selon la dernière
classification internationale des pathologies du sommeil.
Selon la
jurisprudence, l’Atlas des maladies avec effet sur le système de la mastication
(Atlas SSO) réalisé par la Société suisse d'odontostomatologie (SSO) et le
Guide-LAMal de la Société suisse de chirurgie maxillo-faciale sont à considérer
comme des recommandations ne liant pas le juge des assurances sociales (
ATF 124 V 351
cons. 2e). Le
Tribunal fédéral a relevé que ces publications ne fournissaient que peu de
réponses de principe aux questions posées, qu'elles abordaient selon une
méthode casuistique, respectivement qu’elles aboutissaient à des conclusions
divergentes sur nombre de questions particulières (
ATF 127 V 391
cons. 2c).
Ces deux guides divergeaient notamment quant à la définition du syndrome
d’apnées du sommeil avec valeur de maladie au sens de l’article
17
let. f ch. 1 OPAS
, en particulier s’agissant de la question d’un index de
références pour le nombre minimum d’apnées par heure. Ils s’accordaient
toutefois sur le fait qu’au moment de poser le diagnostic, le tableau clinique
complexe et les différents symptômes devaient être pris en considération (cf. arrêt
du Tribunal administratif du canton d’Obwald du 25.04.2007
[VVGE 2007/08
Nr. 42], p. 192 cons. 3b et 3c)
. Pas plus que les publications susdites, qui
en tant que recommandations d’un groupe professionnel dépourvues de tout
caractère normatif ne sont pas contraignantes pour le juge des assurances
sociales, la
classification internationale des pathologies du sommeil, outil
de diagnostics auquel se réfère l’assuré, ne lie la Cour de céans, qui –
examinant de manière
objective tous les moyens de preuve
–
doit décider si les documents à disposition lui permettent de
porter un jugement valable sur le droit litigieux, soit de déterminer si
l’intéressé présente un syndrome d’apnée du sommeil avec valeur de maladie au
sens de l’article
17 let. f ch. 1 OPAS
.
Dans son
rapport du 17 juin 2016, le Dr B.________ a pris les conclusions
suivantes :
ʺ (…)
la polygraphie n’a pas montré d’apnées pouvant expliquer la somnolence
et la fatigue dont se plaint le patient. En revanche l’analyse de la courbe de
flux montre d’assez fréquentes limitations de la phase inspiratoire indiquant
une limitation des débits inspiratoires indiquant la présence d’un syndrome des
résistances augmentées des voies aériennes supérieures qui peut expliquer les
symptômes diurnes. Dans ce cadre et malgré l’absence d’apnées, un traitement
est indiqué soit par la mise en place d’une orthèse d’avancement mandibulaire
confectionnée sur mesure, soit, en fonction du résultat de cet essai, par une chirurgie
maxillo-faciale. Cette intervention, si elle est indiquée et réalisable,
pourrait être un excellent moyen d’éviter l’aggravation de l’obstruction au
niveau des voies aériennes supérieures débouchant, dans quelques années, sur un
syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil comèplet
[
recte : complet
]
.
ʺ
Il relevait
encore que, depuis l’adolescence le patient ressentait une fatigue diurne et
parfois une somnolence, son entourage décrivant un ronflement irrégulier mais
apparemment pas d’irrégularité respiratoire.
Le 23 mars
2017, ce praticien a précisé ce qui suit :
ʺ(…) le
patient présente une importante altération de l’articulé dentaire avec une
protrusion de l’arcade dentaire supérieure et un rétrognatisme. Du point de vue
respiratoire, ces anomalies s’associent à un ronflement et à une importante
accentuation de la résistance des voies aériennes supérieures compatible avec
un syndrome des résistances des voies aériennes supérieures (RERA).
Subjectivement le patient présentait une fatigue et une somnolence diurne que
j’avais documenté en juin 2010 avec un index à 10/21 sur l’échelle d’Epworth.
J’ai fourni au patient un appareil CPAP de type DreamStation de la maison
Philips pour un essai. Cet appareil a été rapidement très bien toléré et le
patient s’est senti nettement amélioré. La pression fournie par l’appareil
était de 6.5 cmH20 permettant de supprimer le ronflement et d’améliorer les
résistances augmentées. En raison de cette réponse positive au traitement par
appareil CPAP, le diagnostic de syndrome des résistances augmentées des voies
aériennes supérieures me semble confirmé et le traitement avec PPC est
poursuivi. Compte tenu de l’âge du patient, une correction de l’anomalie des
arcades dentaires est médicalement indiquée et je pense qu’il conviendrait de
reconsidérer la prise en charge de cette intervention par Assura. Cette
attitude thérapeutique permettra de diminuer les coûts de traitement à long
terme ainsi que les complications qui pourraient survenir car, si on laisse
évoluer la situation actuelle, le syndrome d’apnées du sommeil va
progressivement s’aggraver.ʺ
Il s’ensuit que le spécialiste en
maladies des poumons, consulté par l’assuré, semble retenir à titre de
diagnostic un SRVAS tout en parlant d’une aggravation progressive du syndrome
de l’apnée du sommeil en l’absence d’intervention maxillo-faciale, ce qui n’est
pas dépourvu d’une certaine forme de contradiction. L’avis du Dr B.________,
qui ne remplit pas les exigences jurisprudentielles en matière de preuve, ne
permet pas, quoi qu’il en soit, de se prononcer sur le point litigieux, qui est
de savoir si la pathologie dont souffre le recourant tombe sous la notion
d’apnée du sommeil au sens de l’article
17 let. f ch. 1 OPAS
. En particulier le tableau clinique
présenté par l’intéressé n’est pas décrit de façon détaillée et l'appréciation
qui est faite de la situation médicale manque de clarté, les conclusions
médicales n’apparaissant d’ailleurs pas comme dûment motivées. L’opinion de la
Dr A.________ (rapport du 31.01.2017), par trop succincte, qui s’est limitée à
signaler que l’importante malocclusion dont souffrait son patient nécessitait
un traitement ortho-chirurgical, en indiquant que cette intervention était
confirmée par les conclusions du Dr B.________, n’apporte a fortiori aucun
élément à même de répondre à la question de savoir si l’assuré souffre d’un
syndrome de l’apnée du sommeil couvert par l’article
17 let. f
ch. 1 OPAS
. Il en va
de même de la détermination du Dr C.________ (rapport du 06.11.2017), qui a
signalé que son patient souffrirait d’un syndrome d’apnée du sommeil très
invalidant en se référant aux conclusions du Dr B.________, lequel, sans
retenir formellement un tel diagnostic, a fait état, sans autre explication, de
ce syndrome en lien avec une aggravation consécutive à l’absence de traitement
par chirurgie.L’appréciation du médecin-dentiste conseil ne permet pas non plus
de se déterminer sur le point litigieux. Dans un premier temps, le Dr D.________
a exclu que l’assuré remplirait les critères de l’article
17 let. f
ch. 1 OPAS
en se
référant, sans autre commentaire, à l’avis du Dr B.________ (rapport du
07.02.2018). Dans un deuxième temps – sur le vu des considérations médicales
énoncées ci-avant, lesquelles ne sont pourtant pas convaincantes, et sans avoir
examiné l’intéressé – le médecin-dentiste conseil a relevé que le SHRVAS ne
figurait pas en tant que tel dans la liste des affections pouvant être
qualifiées de maladie au sens de l’article
17 let. f OPAS
et que cette pathologie ne remplirait
pas le seuil défini pour la prise en charge de l’apnée du sommeil par
l’assureur-maladie, à savoir la présence de plus de quinze apnées par heure.
Or, le Tribunal administratif du canton d’Obwald a déjà eu l’occasion de
souligner, dans un cas où il était fait mention d’un SHRVAS et d’un nombre
d’apnée par heure non supérieur à quinze, qu’un syndrome de l’apnée du sommeil,
couvert par l’article
17 let. f ch. 1 OPAS
, ne pouvait pas sans autre être exclu, mais qu’il
convenait de clarifier, au moyen d’une expertise réalisée par un spécialiste
indépendant, si l’assuré souffrait d’une affection tombant sous la notion
d’apnée du sommeil au sens de ladite disposition. En particulier, le Tribunal
administratif du canton d’Obwald a considéré qu’il y avait lieu de tenir compte
du fait que le diagnostic ne pouvait pas être basé uniquement sur les valeurs
indicatives d'index (arrêt du 25.04.2007 [VVGE 2007/08 Nr. 42] précité).
c) En
définitive, au vu des lacunes d’instruction exposées ci-avant, il s’avère que
les faits pertinents n’ont pas été constatés de manière complète, soit que la
pathologie présentée par le recourant n’a pas été établie de manière probante.
Il se justifie par conséquent d’ordonner le renvoi de la cause à Assura – à qui
il appartient au premier chef d’instruire – cette solution apparaissant comme
la plus opportune. Il incombera ainsi à l’intimée de mettre en œuvre une
expertise conformément à l’article 44 LPGA, tenant compte de la complexité
du tableau clinique et déterminant si l’assuré présente un syndrome d’apnée du
sommeil avec valeur de maladie au sens de l’article
17
let. f ch. 1 OPAS
, soit apportant une clarification interdisciplinaire
spécialisée et posant un diagnostic prenant en considération tous les symptômes
identifiés chez le recourant et pouvant parler en faveur d’un possible syndrome
de l’apnée du sommeil.
4.
Au regard de ce qui précède, le recours doit
être admis et la décision sur opposition annulée.
Il est
statué sans frais, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA
). Le recourant,
qui n’est pas représenté par un mandataire professionnel et qui n’a pas
prétendu avoir engagé des frais en relation avec son recours, n’a pas droit à
des dépens.
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Admet le recours.
2.
Annule la décision sur opposition du 27 août 2018 et renvoie la cause à
Assura pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle
décision.
3.
Statue sans frais.
4.
N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 4 juin 2019
Art.
31
LAMal
Soins dentaires
1
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins
dentaires:
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et
non évitable du système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie
grave ou ses séquelles, ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie
grave ou ses séquelles.
2
Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du
système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b
1
.
1
Actuellement: art. 1
a
al. 2 let. b.
Art.
43
LPGA
Instruction de la demande
1
L'assureur
examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et
recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés
oralement doivent être consignés par écrit.
2
L'assuré
doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont
nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement
exigés.
3
Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de
se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction,
l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et
1
décider de ne pas entrer en matière. Il doit
leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences
juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.
1
Rectifié par la Commission de rédaction de l'Ass. féd. (art. 33 LREC;
RO
1974
1051).
Art.
61
LPGA
Procédure
Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi
fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative
1
,
la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit
cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
a. elle doit être simple, rapide, en règle générale
publique, ainsi que gratuite pour les parties; des émoluments de justice et les
frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit
de manière téméraire ou témoigne de légèreté;
b. l'acte de recours doit contenir un exposé
succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte
n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au
recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation
le recours sera écarté;
c. le tribunal établit avec la collaboration des
parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les
preuves nécessaires et les apprécie librement;
d. le tribunal n'est pas lié par les conclusions des
parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou
accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux
parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
e. si les circonstances le justifient, les parties
peuvent être convoquées aux débats;
f. le droit de se faire assister par un conseil doit
être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire
gratuite est accordée au recourant;
g. le recourant qui obtient gain de cause a droit au
remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur
montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et
la complexité du litige;
h. les jugements contiennent les motifs retenus,
l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et
sont notifiés par écrit;
i.
les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de
preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le
jugement.
1
RS
172.021
Art.
17
OPAS
Maladies du système de la mastication
A condition que l'affection puisse être
qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance
que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend
en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non
évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal
1
):
a. maladies dentaires:
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien
de la dent (parodontopathies):
1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments;
c. maladies de l'os maxillaire
et des tissus mous:
1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et
modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du
cou,
3. ostéopathies des maxillaires,
4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5. ostéomyélite des maxillaires;
d. maladies de l'articulation
temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire:
1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant
être qualifiées de maladie, tels que:
1. syndrome de l'apnée du sommeil,
2. troubles graves de la déglutition,
3. asymétries graves cranio-faciales.
1
RS
832.10
Art.
19
a
1
OPAS
Infirmités congénitales
1
L'assurance
prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les
infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:
2
a. les traitements sont nécessaires après la 20
e
année;
b. les traitements sont nécessaires avant la 20
e
année pour un assuré soumis à la LAMal
3
mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.
2
Les
infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont:
1. dysplasies ectodermiques;
2. maladies bulleuses congénitales de la peau
(épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus
chronique bénin familial);
3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie,
hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple);
4. dysostoses congénitales;
5. exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération
est nécessaire;
6. hémihypertrophies et autres asymétries
corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire;
7. lacunes congénitales du crâne;
8. craniosynostoses;
9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres
très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil,
vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);
10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose);
11. dystrophie musculaire progressive et autres
myopathies congénitales;
12. Myosite ossifiante progressive congénitale;
13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale,
maxillaire, division palatine);
14. fissures faciales, médianes, obliques et
transverses;
15. fistules congénitales du nez et des lèvres;
16.
4
proboscis
lateralis;
17.
5
dysplasies
dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition
après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les
traiter définitivement par la pose de couronnes;
18. anodontie congénitale totale ou anodontie
congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées
ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse;
19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les
dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou
intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils;
20. micromandibulie congénitale inférieure,
lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de
la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:
- l'appréciation céphalométrique montre une
divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9
degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle
maxillo-basal d'au moins 37 degrés);
- les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse,
présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans
les segments latéraux par moitié de mâchoire;
21.mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une
béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation
céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37
degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus);
mordex clausus
congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption des incisives
permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal
de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7
degrés et plus);
22. prognathie inférieure congénitale, lorsque:
- l'appréciation céphalométrique montre une divergence
des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1
degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se
trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout,
-il existe une divergence de +1 degré combinée à un
angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;
23. épulis du nouveau-né;
24. atrésie des choanes;
25. glossoschisis;
26. macroglossie et microglossie congénitales,
lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;
27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la
langue;
28.
6
affections
congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules,
sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes
salivaires importantes);
28
a
.
7
rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou
au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à
côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence
de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière
que la rétention ou l'ankylose;
29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes
cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);
30. hémangiome caverneux ou tubéreux;
31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est
nécessaire;
32. coagulopathies et thrombocytopathies
congénitales;
33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies
de Hand - Schüler - Christian et de Letterer - Siwe);
34. malformations du système nerveux et de ses
enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie,
méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie);
35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux
(p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de
la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale,
dysautonomie familiale, analgésie congénitale);
36. épilepsies congénitales;
37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques,
athétosiques et ataxiques);
38. paralysies et parésies congénitales;
39. ptose congénitale de la paupière;
40. aplasie des voies lacrymales;
41. anophthalmie;
42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire;
43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris
l'anotie et la microtie;
44. malformations congénitales du squelette du
pavillon de l'oreille;
45. troubles congénitaux du métabolisme des
mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler,
maladie de Morquio);
46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p.
ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann,
ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par
la vitamine D);
47. troubles congénitaux de la fonction de la glande
thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);
48. troubles congénitaux de la fonction
hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de
Prader-Willi et syndrome de Kallmann);
49. troubles congénitaux de la fonction des gonades
(syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de
Klinefelter);
50. neurofibromatose;
51. angiomatose encéphalo-trigénimée
(Sturge-Weber-Krabbe);
52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p.
ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita,
pseudoxanthome élastique);
53. tératomes et autres tumeurs des cellules
germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des
cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).
1
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur
depuis le 1
er
janv. 1997 (RO
1997
564).
2
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 4 juil. 1997, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1998 (RO
1997
2697).
3
RS
832.10
4
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1998 (
RO
1998
2923
).
5
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1998 (
RO
1998
2923
).
6
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le l
er
janv. 2001 (
RO
2001
2150
).
7
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998 (
RO
1998
2923
).
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis
le l
er
janv. 2001 (RO
2001
2150).