ne_gerichte · CDP.2016.143 · 2015-01-16 · fr

Annulation d'une affiliation à l'assurance-maladie (séjour en vue de suivre un traitement médical) et restitution de prestations versées au fournisseur de prestations (tiers payant).

Neuchâtel Tribunal Cantonal Cour de droit public 11.05.2017 CDP.2016.143 (INT.2017.189)

A.
A., née en 1948, ressortissante du Cameroun,
mère de X., est arrivée en Suisse le 16 janvier 2015, au bénéfice d’un visa de
trois mois, pour une visite familiale.
Le 5 avril 2015, l’intéressée a été admise en urgence à l’hôpital C.,
où elle a été hospitalisée jusqu’au 27 avril 2015 puis, du 30 avril 2015 au 7
mai 2015 en raison notamment de problèmes cardiaques. Parallèlement, elle a
également séjourné au service de cardiologie du Centre hospitalier D. du 27 au
30 avril 2015 ainsi que du 7 au 15 mai 2015, date de son décès. Entre-temps,
son fils a sollicité en sa faveur un permis de séjour pour traitement médical
et l’a annoncée au Contrôle des habitants de son domicile qui a délivré une
attestation de domicile depuis le 17 avril 2015. Par ailleurs, sur demande de
son fils, Assura-Basis SA (ci-après : Assura) l’a affiliée à
l’assurance-maladie de base avec effet au 1
er
avril 2015.
Par courrier du 10 juillet 2015, Assura a informé l’hoirie de A.
(ci-après : l’hoirie) qu’elle a découvert que dès le 1
er
avril
2015 le séjour en Suisse de la défunte n’était motivé que par les soins qu’elle
voulait y recevoir, si bien qu’elle n’était pas soumise à l’obligation d
'assurance obligatoire
(art. 2 al. 1 let. b OAMal) et qu’aucune prestation en lien avec les séjours à
l’hôpital C. et au Centre hospitalier D. ne serait allouée.
Par lettre du 19 octobre 2015, Assura a informé l’hoirie qu’elle
annulait la police d’assurance de la défunte au motif qu’elle n’était venue en
Suisse que dans l’intention de traiter la maladie dont elle souffrait et
qu’elle avait conclu une police d’assurance afin de pouvoir bénéficier d’une
intervention chirurgicale, qui avait été repoussée en l’absence de couverture
d’assurance.
Assura ayant refusé de prendre en charge le séjour de A. à l’hôpital C.,
cet établissement aurait adressé une facture de 7'573.30 francs à l’hoirie de
la défunte. Assura s’est en revanche acquittée de la facture de 11'122.10
francs du Centre hospitalier D.
Invitée par X. à statuer sur la prise en charge de la facture de l’hôpital
C., Assura a,
p
ar décision du 15 décembre 2015, implicitement confirmé l’annulation de
la police d’assurance de A., refusé de prendre en charge la facture de l’hôpital
C. de 7'573.30 francs et réclamé à l’hoirie le remboursement dans les 30 jours
des prestations versées au Centre hospitalier D. à hauteur de 11'122.10 francs.
Assura a en substance considéré que l’intéressée avait été affiliée à tort à
l’assurance-maladie obligatoire puisqu’elle ne s’était pas constitué domicile
légal en Suisse et que son séjour de courte durée avait été dicté par des
motifs de santé.
Saisie d’une opposition
, Assura l’a rejetée par
décision
du 16 mars 2016
. Elle a considéré
qu'il n'y avait aucun élément objectif reconnaissable aux yeux de tiers
permettant de retenir que la défunte s'était créé un domicile en Suisse (au
sens de l’article 23 CC); à aucun moment, celle-ci n’avait envisagé de se
constituer un domicile en Suisse, où elle était venue pour rendre visite à son
fils. Celui-ci n’a par ailleurs entamé des démarches administratives en vue de lui
constituer domicile en Suisse et afin de lui obtenir un permis de séjour de
courte durée que lorsqu’elle était hospitalisée à l’hôpital C
. L'
article
2 al. 1 let. b OAMal – excluant le droit à une affiliation à
l'assurance-maladie – trouvait donc application
.
B.
X. saisit, au nom de l’hoirie, la Cour de droit
public du Tribunal cantonal d'un recours contre cette décision en concluant,
sous suite de frais et dépens, à son annulation. En substance, il conteste que
sa mère soit entrée en Suisse dans un seul but thérapeutique, son intention
étant de lui rendre visite. Il se réfère au surplus à un arrêt du TF
[
K 160/98
]
du 6 juin 1999 qu’il y aurait lieu d’appliquer par analogie.
C.
Assura formule des observations dans lesquelles
elle conclut au rejet du recours et se réfère à un arrêt de la Cour de droit
public du 25 (recte : 21) avril 2016
[
CDP.2015.54
]
.
D.
Sur requête de la Cour de droit public, X. lui
a transmis un certificat d’hérédité ainsi qu’une procuration des autres membres
de l’hoirie de feu A. l’autorisant à agir au nom et pour le compte de l’hoirie.
C O N S I D E R A N T
en droit
1.
Interjeté dans les formes et délai légaux, le
recours est recevable.
2.
a) Aux termes de
l'article
3 LAMal
, toute
personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie,
ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa
prise de domicile ou sa naissance en Suisse (al. 1). Le Conseil fédéral peut
excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes,
notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de
facilités visées à l'article 2 al. 2 de la loi du 22 juin 2007 sur l'Etat hôte (al.
2). Il peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de
domicile en Suisse, en particulier celles qui : exercent une activité en Suisse
ou y séjournent habituellement (art. 13 al. 2 LPGA) (al. 3 let. a); sont
occupées à l'étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse (al. 3 let.
b).
b) Un des buts principaux de la LAMal est de
rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en
Suisse. Aussi l'article
3 al. 1 LAMal
pose-t-il le principe de l'obligation d'assurance
pour toute personne domiciliée en Suisse (
ATF 129 V 77
cons. 4,
126 V 265
cons. 3b). L'article 1 al. 2 let. a OAMal, édicté en
application de l'article
3 al. 3 let. a LAMal
, prévoit que sont tenus de s'assurer
les ressortissants étrangers qui disposent
d'une autorisation de courte durée ou d'une autorisation de séjour, au sens des
articles 32 et 33 LEtr, valable au moins trois mois.
Cette disposition vise les étrangers qui n'entrent pas
dans le cercle des personnes soumises à l'assurance obligatoire en vertu des
articles
3 al. 1 LAMal
et
1 al. 1 OAMal (
ATF 129 V 79
cons. 5.1 et la référence; arrêt du TF du
25.08.2006 [K 138/05]
cons. 2).
c) Faisant usage de la délégation de
compétence prévue à l'article
3 al. 2 LAMal
, le Conseil fédéral a excepté de l'obligation de
s'assurer les personnes qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un
traitement médical ou une cure (art. 2 al. 1 let. b OAMal). Il ne s'agit
pas à proprement parler d'une exception à l'obligation de s'assurer, mais d'une
exclusion du droit à l'affiliation à l'assurance-maladie obligatoire : les
personnes qui séjournent en Suisse en vue de s'y faire soigner n'ont pas le
droit de s'affilier à l'assurance des soins obligatoire (arrêt du TF du
08.04.2008 [9C_217/2007]
cons. 3 et les références).
Cette disposition concerne d'abord les
personnes qui séjournent en Suisse en vue de s'y soumettre à un traitement avec
l'intention de regagner leur domicile à l'étranger.
En tant qu'il prévoit une exception à la règle
générale de l'article
3 al. 1 LAMal
, l'article
2 al. 1 let. b OAMal
vise également les personnes qui séjournent
exclusivement en Suisse pour suivre un traitement ou une cure et y prennent
domicile à cette fin. Ces personnes, qui devraient en principe être soumises à
l'obligation d'assurance en raison de leur domicile en Suisse, sont exclues de
l'assurance obligatoire des soins parce que leur intention de s'établir dans ce
pays est principalement fondée sur celle de se faire soigner aux frais de
l'assurance des soins obligatoire. Il s'agit d'éviter qu'une personne qui se constituerait
un domicile (ou alléguerait un domicile) en Suisse, respectivement obtiendrait
(ou prétendrait avoir obtenu) une autorisation de séjour de la police des
étrangers dans ce but soit affiliée à l'assurance des soins obligatoire (
a
rrêt
du TF du
08.04.2008 [9C_217/2007]
cons. 5.2.1 et les références).
Le but de
l'article
2 al. 1 let. b OAMal
est d'empêcher qu'une personne qui entre en Suisse
exclusivement en vue de suivre un traitement ou une cure soit assurée à
l'assurance des soins obligatoire, même si elle y prend domicile à cette fin.
Le séjour au sens de l'article
2 al. 1 let. b OAMal
doit être considéré comme intervenant dans le seul
but de suivre un traitement médical ou une cure lorsque d'autres motifs que le
but thérapeutique n'auraient pas suffi en eux-mêmes à constituer un domicile au
sens des articles 23 ss CC (a
rrêt
du TF du
08.04.2008 [9C_217/2007]
cons. 5.2.2 et les références)
.
Ce qui
est déterminant, c'est le but poursuivi par le séjour, la résidence ou le
domicile en Suisse. Tant que la raison exclusive en est le traitement médical
(ou la cure), respectivement tant qu'il n'existe pas un autre but qui
justifierait à lui seul la constitution d'un domicile en Suisse, l'intéressé
est exclu de l'assurance obligatoire des soins. Savoir si une personne venue en
Suisse dans le seul but de s'y faire soigner est exclue "à vie" de
l'affiliation à l'assurance-maladie sociale dépend donc essentiellement du but
poursuivi par la création du domicile en Suisse. Dès lors que s'ajoutent au but
thérapeutique une ou plusieurs autres raisons qui justifieraient la
constitution d'un domicile en Suisse,
l'article 2 al. 1 let. b
OAMal
n'est pas ou
plus applicable (arrêt du TF du
08.04.2008 [9C_217/2007]
cons. 5.2.2). Le Tribunal fédéral a en
effet précisé que même lorsque le séjour initial (permis de séjour humanitaire
de courte durée) avait pour but un traitement médical d'un enfant, la
constitution ultérieure d'un domicile par sa famille intervenue également pour
d'autres motifs que le besoin de traitement médical (attaches en Suisse,
notamment prise d'un emploi du père), le séjour en Suisse ne pouvait plus être
considéré comme exclusivement motivé par le
but de traitement au sens de l'article
2 al. 1 let. b OAMal
à
partir du moment où l'intention de s'établir en Suisse pour d'autres motifs que
le besoin de traitement de l'enfant était reconnaissable aux yeux de tiers par
des éléments objectifs
(a
rrêt du TF du
08.04.2008 [9C_217/2007]
).
3.
En l’espèce, la question déterminante à
résoudre est celle de savoir si le séjour de la défunte avait pour seul but de
suivre un traitement médical au sens de l'article
2 al. 1 let. b
OAMal
. Les parties concordent
désormais sur le fait que l'entrée en Suisse était destinée à une visite
familiale. Il n'est en outre pas contesté que la demande de permis de séjour a
été déposée par la suite dans un but thérapeutique.
La Cour de céans a récemment jugé, dans une affaire similaire, que ce
qui était déterminant n’était pas le but de l'entrée en Suisse (visite
familiale) mais le but du séjour ayant ultérieurement impliqué l'obtention d'un
permis L (traitement médical) demandé par la suite.
On doit en effet comprendre
de l'arrêt
du Tribunal fédéral du
08.04.2008 [9C_217/2007]
que l'article
2 al. 1 let. b OAMal
vise non seulement à
empêcher que les personnes qui entrent en
Suisse exclusivement en vue de suivre un traitement ou une cure puissent être
affiliées à l'assurance des soins obligatoire (cons. 5.2.2)
mais également à éviter que
les personnes qui obtiennent une autorisation de séjour dans ce but le
soient (cons. 5.2.1), même si elles sont entrées en Suisse pour d'autres motifs.
L'octroi d'une autorisation de séjour en vue d'un traitement médical s'oppose
ainsi à une affiliation à l'assurance-maladie obligatoire puisque l'article
2 al. 1 let. b
OAMal
vise précisément
à éviter cette situation.
En l’espèce, hormis le fait que la défunte
n’était plus au bénéfice d’aucun titre de séjour après l’échéance de son visa
le
16 avril 2015
, la situation est similaire au cas précité. S’
i
l n’est plus contesté que l’intéressée n'est
pas entrée en Suisse en vue d'y suivre un traitement médical, il n’en demeure
pas moins que le permis de séjour a bien été sollicité, au plus tard le 14
avril 2015,
dans ce
but. Cela ressort en effet d’une attestation
médicale du 20 mars 2015 du Dr B., cardiologue, faisant mention d’une
intervention chirurgicale vitale prévue pour le 21 avril 2015 nécessitant la
prolongation de son visa pour son séjour en Suisse, d’un courrier du 14 avril
2015 du Service des migrations à
X. faisant suite à une
demande de séjour pour traitement médical
ainsi que de la "déclaration de prise en charge hors séjour
touristiques et séjours pour études" signée le 29 avril 2015 mentionnant
comme motif du séjour des problèmes de santé.
Par ailleurs, aucun
élément du dossier – et
X.
n'allègue pas qu'il y en ait – ne permet de retenir
qu'il existait d'autres motifs que le traitement médical suffisants en
eux-mêmes à constituer un domicile selon les articles 23 ss CC, de sorte que le
séjour de la défunte est intervenu dans le seul but de suivre un traitement
médical au sens de l'article
2 al. 1 let. b OAMal
. Dans ces conditions, c'est à juste titre que
l’intéressée a été exclue de l'assurance-maladie obligatoire.
Au demeurant,
l'arrêt
du Tribunal fédéral du 2  juin
1999 [K 160/98]
auquel se réfère
X.
ne lui est d’aucun
secours
dans la mesure où il
concerne l’affiliation d’un ressortissant étranger, entré en Suisse pour des raisons
professionnelles et y ayant régulièrement séjourné pour ce motif, au bénéfice
d’un permis de séjour L
octroyé
pour des raisons importantes fondé sur l'article 36 de
l'
Ordonnance
limitant le nombre des étrangers [
OL
E
]
(en vigueur jusqu'au 31.12.2007)
et non pour un traitement médical (art. 33
OLE) (cf.
ATF 129 V 77
cons.
5.3;
Eugster
, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, 3ème éd., 2016, p. 420-421 n
38).
Or c’est uniquement pour ce motif
que l’intéressée avait sollicité une autorisation de séjour.
Il s’ensuit qu’en tant qu’elle concerne
l’annulation rétroactive de l’affiliation à l’assurance-maladie, la décision
attaquée peut être confirmée.
4.
a) Reste encore à vérifier si c’est à juste
titre que l’intimée réclame à l’hoirie de la défunte le paiement d’un montant
de
11'122.10
francs, versé
directement au
Centre hospitalier D.
par Assura en tant que tiers payant, conformément à l’article
42 al. 2 LAMal
. Selon
le système du tiers payant, l
’assureur
s’acquitte de sa prestation envers l’assuré en devenant le débiteur direct de
la facture du prestataire de soins, en lieu et place de l’assuré (cf.
ATF 132 V 18
cons. 5.2 et pour plus de détails à ce sujet :
ATF 141 V
546
cons. 5.2 et 5.3 et les références).
En principe, c'est le destinataire de la
prestation versée indûment qui est débiteur de l'obligation de restituer. En
matière d'assurance-maladie, le débiteur de cette obligation est l'assuré
concerné même si le paiement a été effectué – comme en l'espèce – en mains
du prestataire de soins, en l'occurrence l'établissement hospitalier (a
rrêt du TF du
12.03.2004 [K 147/03]
cons. 6. 2 non publié in
ATF
130 V 318
et les références;
Kieser
,
ATSG-Kommentar, 2015, no 33 ad
art. 25). C’est donc à juste titre que
l’intimée a réclamé
à l’hoirie de la défunte la
restitution des prestations directement versées au
Centre
hospitalier D.
pour les hospitalisations du
27 au 30 avril 2015 ainsi que du 7 au 15 mai 2015
.
b) Dans la mesure où le litige consiste en une restitution de
prestations LAMal versées à tort opposant un assureur social et un assuré,
l’article
25 LPGA
est applicable.
Aux termes de l'alinéa 1 1
ère
phrase de cette disposition, auquel
renvoie l'article 1 al. 1 LAMal,
les prestations
indûment touchées doivent être restituées
.
Le
droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où
l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans
après le versement de la prestation (art. 25 al. 2 1
re
phrase
LPGA).
Nonobstant la terminologie
légale
, il s'agit de délais
(relatif et absolu) de péremption qui doivent être examinés d'office (arrêt du
TF du
05.11.2013 [2C_180/2013]
cons. 5.2 et les références).
L
'obligation de restituer suppose
que soient réunies les conditions d'une reconsidération (caractère sans nul
doute erroné de la décision, importance notable de la rectification) ou d'une
révision procédurale de la décision – formelle ou non – par laquelle les prestations
en cause ont été allouées (
ATF 130 V 318
cons. 5.2 et
130
V 384
cons. 2.3.1).
En l’occurrence, lorsque la décision de restitution a été rendue, le 15
décembre 2015, le versement des prestations en cause, intervenu le 11 décembre
2015, n’avait pas encore acquis force de chose jugée. Or d
ans un tel cas, il n'est pas nécessaire de disposer
d'un motif de révision, de reconsidération ou de révision procédurale pour
réclamer la restitution des prestations versées (arrêt du TF du
22.01.2010 [9C_564/2009]
cons. 6.4 et les références). Au demeurant,
la décision de restitution du
15 décembre 2015
respecte clairement le délai de péremption
d’une année puisque celui-ci n’a commencé à courir qu’avec le versement des prestations
(arrêt du TF
du
09.11.2012 [9C_473/2012]
cons. 3 et les références), également
intervenu le 11 décembre 2015. Quant au montant réclamé en restitution, non
contesté, celui-ci correspond au paiement effectué par Assura au
Centre hospitalier D.
selon
le décompte de prestations du 11 décembre 2015 envoyé à l’hoirie pour les
hospitalisations de la défunte entre le 27 avril 2015 et le 15 mai 2015. La
décision attaquée peut donc également être confirmée s’agissant de la
restitution.
5.
Mal fondé, le recours est rejeté dans la mesure
de sa recevabilité.
Il est statué sans frais, la procédure
étant en principe gratuite
(art. 61 let. a LPGA). Vu le
sort de la cause, il n'est pas alloué de dépens (art. 61 let. g a contrario
LPGA).
Par ces motifs
,
la Cour de droit public
1.
Rejette le recours.
2.
Statue sans frais.
3.
N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 11 mai 2017
Art.
3
LAMal
Personnes tenues de s'assurer
1
Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en
cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois
qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
2
Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines
catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges,
d'immunités et de facilités visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007
sur l'Etat hôte
1
.
2
3
Il peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont
pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui:
a.
3
exercent une activité
en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA
4
);
b. sont occupées à l'étranger par une entreprise ayant un
siège en Suisse.
4
L'obligation de s'assurer est suspendue pour les personnes soumises à
la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM)
5
pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil
fédéral règle la procédure.
6
1
RS
192.12
2
Nouvelle teneur selon le ch. II 11 de
l'annexe à la LF du 22 juin 2007 sur l'Etat hôte, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2008 (
RO
2007
6637
;
FF
2006
7603
).
3
Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe
à la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1
er
janv.
2003 (
RO
2002
3371
;
FF
1991
II 181 888,
1994
V 897,
1999
4168).
4
RS
830.1
5
RS
833.1
6
Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars
2000, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2001 (
RO
2000
2305
;
FF
1999
727
).
Art. 42
LAMal
Principe
1
1
Sauf
convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations,
l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de
prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son
assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA
2
, ce droit peut être cédé au fournisseur de
prestations.
3
2
Assureurs et
fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de
la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier,
l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de
rémunération.
4
3
Le
fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une
facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les
indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération
et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant,
l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. En cas
de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de
l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.
5
3bis
Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture
au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée,
conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante
publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des
dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des
données, dans le respect du principe de la proportionnalité.
6
4
L'assureur
peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.
7
5
Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances
l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir
les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur,
conformément à l'art. 57.
6
En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est
nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.
8
1
Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale,
compensation des risques), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2005 (
RO
2005
1071
;
FF
2004
4019
).
2
RS
830.1
3
Phrase introduite par le ch. 11 de
l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2003 (
RO
2002
3371
;
FF
1991
II 181 888,
1994
V 897,
1999
4168).
4
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
5
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1
er
janv. 2009 (
RO
2008
2049
;
FF
2004
5207
).
6
Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc.
2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2013 (
RO
2012
4085
;
FF
2011
6793
6801).
7
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du
23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2013 (
RO
2012
4085
;
FF
2011
6793
6801).
8
Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la
LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2003 (
RO
2002
3371
;
FF
1991
II 181 888,
1994
V 897,
1999
4168).
Art. 2
OAMal
Exceptions à l'obligation de s'assurer
1
Sont
exceptés de l'obligation de s'assurer:
a.
1
les agents
de la Confédération, en exercice ou retraités, qui sont soumis à l'assurance
militaire en vertu de l'art. 1
a
, al. 1, let. b, ch. 1 à 7, et de l'art.
2 de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM)
2
;
b. les personnes qui séjournent en Suisse dans le seul
but de suivre un traitement médical ou une cure;
c.
3
les
personnes qui, en vertu de l'Accord sur la libre circulation des personnes
4
et de son annexe II,
de l'Accord AELE
5
, de son annexe K et
de l'appendice 2 de l'annexe K ou d'une convention sur la sécurité sociale,
sont soumises aux dispositions légales d'un autre Etat parce qu'elles exercent
une activité lucrative dans cet Etat;
d.
6
les
personnes qui, parce qu'elles perçoivent une prestation d'une assurance-chômage
étrangère en vertu de l'Accord sur la libre circulation des personnes et de son
annexe II ou de l'Accord AELE, de son annexe K et de l'appendice 2 de l'annexe
K, sont assujetties aux dispositions légales d'un autre Etat;
e.
7
les
personnes qui n'ont pas droit à une rente suisse, mais qui, en vertu de
l'Accord sur la libre circulation des personnes et de son annexe II, ont droit
à une rente d'un Etat membre de l'Union européenne ou qui, en vertu de l'Accord
AELE, de son annexe K et de l'appendice 2 de l'annexe K, ont droit à une rente
islandaise ou norvégienne;
f.
8
les personnes qui
sont assurées en tant que membres de la famille des personnes mentionnées aux
let. c, d ou e, auprès de l'assurance-maladie étrangère de ces dernières et qui
soit ont droit à l'entraide en matière de prestations, soit bénéficient d'une couverture
équivalente pour les traitements en Suisse;
g.
9
les
personnes qui sont assurées en tant que membres de la famille de personnes
auprès de l'assurance-maladie étrangère de ces dernières et qui ont droit à
l'entraide en matière de prestations.
2
Sont
exceptées sur requête les personnes qui sont obligatoirement assurées contre la
maladie en vertu du droit d'un Etat avec lequel il n'existe pas de
réglementation sur la délimitation de l'obligation de s'assurer, dans la mesure
où l'assujettissement à l'assurance suisse signifierait une double charge et
pour autant qu'elles bénéficient d'une couverture d'assurance équivalente pour
les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d'une attestation
écrite de l'organisme étranger compétent donnant tous les renseignements
nécessaires.
10
3
…
11
4
Sont
exceptées sur requête les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre
d'une formation ou d'un perfectionnement, telles que les étudiants, les
écoliers et les stagiaires, ainsi que les membres de leur famille au sens de
l'art. 3, al. 2, qui les accompagnent, pour autant que, pendant toute la durée
de validité de l'exception, ils bénéficient d'une couverture d'assurance
équivalente pour les traitements en Suisse.
12
La requête doit être accompagnée d'une attestation écrite de l'organisme
étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L'autorité cantonale
compétente peut excepter ces personnes de l'obligation de s'assurer pour trois
années au plus. Sur requête, l'exception peut être prolongée pour trois autres
années au plus. L'intéressé ne peut revenir sur l'exception ou la renonciation
à une exception sans raisons particulières.
13
4bis
…
14
5
Sont
exceptés sur requête les travailleurs détachés en Suisse qui sont exemptés de
l'obligation de payer les cotisations de l'assurance-vieillesse, survivants et
invalidité suisse (AVS/AI) en vertu d'une convention internationale de sécurité
sociale, ainsi que les membres de leur famille au sens de l'art. 3, al. 2,
lorsque leur employeur s'engage à ce que, pendant toute la durée de validité de
l'exception, au moins les prestations prévues par la LAMal soient assurées pour
les traitements en Suisse. Cette disposition est applicable par analogie aux
autres personnes exemptées de l'obligation de payer des cotisations de l'AVS/AI
par une autorisation exceptionnelle prévue dans une convention internationale
en cas de séjour temporaire en Suisse. L'intéressé ou son employeur ne peut
revenir sur l'exception ou la renonciation à une exception.
15
6
Sont
exceptées sur requête les personnes qui résident dans un Etat membre de l'Union
européenne, pour autant qu'elles puissent être exceptées de l'obligation de
s'assurer en vertu de l'Accord sur la libre circulation des personnes et de son
annexe II et qu'elles prouvent qu'elles bénéficient dans l'Etat de résidence et
lors d'un séjour dans un autre Etat membre de l'Union européenne et en Suisse
d'une couverture en cas de maladie.
16
7
Sont exceptées sur requête les personnes qui disposent d'une
autorisation de séjour pour personnes sans activité lucrative conformément à
l'Accord sur la libre circulation des personnes et à l'Accord AELE, pour autant
que, pendant toute la durée de validité de l'exception, elles bénéficient d'une
couverture d'assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête
doit être accompagnée d'une attestation écrite de l'organisme étranger
compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L'intéressé ne peut
revenir sur l'exception ou la renonciation à une exception sans raisons
particulières.
17
8
Sont exceptées sur requête les personnes dont l'adhésion à l'assurance
suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d'assurance ou de la
couverture des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé,
ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue
ou ne pourraient le faire qu'à des conditions difficilement acceptables. La
requête doit être accompagnée d'une attestation écrite de l'organisme étranger
compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L'intéressé ne peut
revenir sur l'exception ou la renonciation à une exception sans raisons
particulières.
18
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2002, en vigueur
depuis le 1
er
janv. 2003 (
RO
2002
3908
).
2
RS
833.1
3
Introduite par le ch. I de l'O du 22 mai
2002, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (
RO
2002
1633
).
4
RS
0.142.112.681
5
RS
0.632.31
6
Introduite par le ch. I de l'O du 22 mai
2002, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (
RO
2002
1633
).
7
Introduite par le ch. I de l'O du 22 mai
2002 (
RO
2002
1633
).
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 2 nov. 2011, en vigueur depuis le 1
er
avr. 2012 (RO
2012
955).
8
Introduite par le ch. I de l'O du 22 mai
2002 (
RO
2002
1633
).
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 6 juin 2003, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (RO
2003
3249).
9
Introduite par le ch. I de l'O du 6 juin
2003, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3249
).
10
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
22 mai 2002, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (
RO
2002
1633
).
11
Abrogé par le ch. I de l'O du 22 mai
2002, avec effet 1
er
juin 2002 (
RO
2002
1633
).
12
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du
6 juin 2003, en vigueur depuis le 1
er
janv. 2004 (
RO
2003
3249
).
13
Introduit par le ch. I de l'O du 25 nov.
1996 (RO
1996
3139). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis
le 1
er
juin 2002 (RO
2002
915).
14
Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil.
2001, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (
RO
2002
915
).
Abrogé par le ch. I de l'O du 29 nov. 2013, avec effet au 1
er
janv.
2014 (RO
2013
4523). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
15
Introduit par le ch. I de l'O du 25 nov.
1996, en vigueur depuis le 1
er
janv. 1997 (RO
1996
3139).
16
Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil.
2001 (
RO
2002
915
).
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 2 nov. 2011, en vigueur depuis le 1
er
avr. 2012 (RO
2012
955).
17
Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil.
2001 (
RO
2002
915
).
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 mai 2002, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (RO
2002
1633).
18
Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil.
2001, en vigueur depuis le 1
er
juin 2002 (
RO
2002
915
).
Art. 25
LPGA
Restitution
1
Les
prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut
être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans
une situation difficile.
2
Le droit de
demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution
d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le
versement de la prestation. Si la créance naît d'un acte punissable pour lequel
le droit pénal prévoit un délai de prescription plus long, celui-ci est
déterminant.
3
Le
remboursement de cotisations payées en trop peut être demandé. Le droit
s'éteint une année après que le cotisant a eu connaissance de ses paiements
trop élevés, mais au plus tard cinq ans après la fin de l'année civile au cours
de laquelle les cotisations ont été payées.