ne_gerichte · CCP.2003.72 · 2004-06-24 · fr
CCP.2003.72


Réf. : CCP.2003.72/cab

A.Le
20 mars 2000, M.A. et C.A. et J.A. ont déposé plainte pénale contre inconnu
pour homicide par négligence (art.117 CP), suite au décès
de leur époux et fils K.A. le 18 mars 2000 tôt le matin à l'hôpital X.. Ils
exposaient que ce dernier, né le 31 mars 1966, était décédé des suites d'une
opération au niveau des intestins subie la veille et qui ne présentait pas, en
principe, de difficultés particulières. Le 20 mars 2000, à la demande
semble-t-il conjointe de l'hôpital et de la famille, une autopsie a été
pratiquée par des collaborateurs de l'Institut neuchâtelois d'anatomie
pathologique (INAP). Les pathologues ont en particulier constaté la présence
d'un épanchement non hémorragique de 450 ml dans les cavités pleurales, la
présence de 1900 ml de liquide  dont l'hématocrite n'a pas été effectué  dans
l'abdomen et des caillots (190 ml) dans l'hémiabdomen supérieur gauche. Pour
les pathologues, "la cause de la mort immédiate est une exsanguination
aiguë dans la cavité de l'abdomen" (D.52).

Le 21 mars 2000, le
procureur général a requis le juge d'instruction des Montagnes de mener une
enquête préalable aux fins de déterminer les causes et circonstances du décès
de K.A.. Dans ce cadre, une expertise a été ordonnée. Elle a été confiée à
l'Institut de médecine légale de l'Université de Lausanne (IUML). Les experts
ont déposé leur rapport principal le 30 octobre 2001 (D.145-152) et répondu à
des questions complémentaires le 14 août 2002 (D.208-212). Ils ont relevé les
éléments essentiels suivants : l'opération, effectuée par le Dr B. assisté par
son chef de service le Dr M. et le Dr L., s'est globalement bien déroulée,
apparemment. Deux complications, courantes selon les experts, sont toutefois
survenues. La première d'entre elles, une perforation du côlon, a en
particulier nécessité l'abandon de la méthode par laparoscopie au profit d'une
laparotomie classique. La seconde complication a consisté en une décapsulation
de la rate. Selon les experts, ces deux lésions ont été reconnues immédiatement
et traitées de manière adéquate. Le suivi postopératoire du patient s'est
déroulé selon les routines en vigueur dans le département de chirurgie. Durant
la nuit où le patient est décédé, le service de garde était composé de la
Dresse Y., médecin assistant sur place et du Dr S., médecin adjoint au
médecin chef du service de chirurgie, qui exerçait sa garde à domicile.

Les causes du décès de
K.A. n'ont pas pu être déterminées avec certitude. Les experts de l'IUML ont
néanmoins relevé les éléments suivants (D.149-150) :

"Si l'on
admet que K.A. a bel et bien présenté une hypovolémie postopératoire, et si
l'on admet aussi l'hypothèse des pathologues que le liquide intra-abdominal
était bel et bien du sang pur, on ne peut cependant pas déduire qu'une
hémorragie à bas bruit d'un total de 2 litres ait été suffisante pour faire
mourir un homme jeune de 95 kg en bon état général. Toutefois, l'hypovolémie a
vraisemblablement été aggravée par les pertes insensibles (respiration,
transpiration, évaporation à partir du péritoine pendant la laparotomie,
exsudation dans les zones disséquées, constitution d'un épanchement de 450 ml
dans les cavités pleurales). Dès lors, le cumul de toutes ces pertes a
certainement été sous-estimé. Les infirmières de service pendant la nuit du 17
au 18 mars 2000 ont accompli une surveillance postopératoire lege artis. Le
reproche d'insuffisance de surveillance ne peut pas non plus être adressé au
médecin assistant de garde. Cette dernière personne a cependant mésestimé la
gravité de l'hypovolémie, comme en témoigne la modestie des quantités de
liquide intraveineux prescrites. Une réanimation liquidienne plus agressive, en
chambre ou éventuellement aux Soins Intensifs, aurait peut-être permis d'éviter
l'issue fatale."

S'agissant plus
spécialement de l'éventuelle responsabilité de Y. dans la survenance du décès,
les experts se sont exprimés dans les termes suivants, en réponse aux questions
complémentaires du juge d'instruction (D.209) :

"La
Dresse Y., qui était de garde le jour du décès de K.A. n'a pas commis de
négligence, ni de faute de l'art. En effet, elle a vu le malade et a
consciencieusement répondu aux sollicitations des infirmières. Son erreur aura
été se sous-estimer la gravité de la situation."

Par ordonnance du 22
août 2002, le substitut de procureur général a renvoyé Y. devant le Tribunal de
police du district de La Chaux-de-Fonds, requérant contre elle, en application
de l'article117 CP,
une peine à l'appréciation du tribunal en cas de condamnation.

B.Par
jugement du 15 mai 2003, le Tribunal de police du district de La Chaux-de-Fonds
a libéré Y. des fins de la poursuite pénale dirigée à son encontre et laissé
les frais de la cause à la charge de l'Etat. En bref, le premier juge a
considéré qu'il n'avait pas de motifs sérieux de s'écarter de l'avis des
experts. En effet, compte tenu de la courte expérience professionnelle de la
prévenue, du fait que l'appréciation d'un bilan hydrique en phase
postopératoire n'est pas toujours aisée, notamment chez des patients
corpulents, que le cas de K.A. n'avait semble-t-il pas été signalé comme
susceptible de poser des problèmes et que la prévenue, au vu des derniers paramètres
qui lui avaient été communiqués, avait pu sans légèreté coupable supposer que
les perfusions complémentaires qu'elle avait ordonnées étaient suffisantes, le
premier juge a retenu que la prévenue n'avait pas commis de négligence. En
outre, il a nié le rapport de causalité entre le comportement de la prévenue et
le décès, considérant que "le Tribunal ne saurait, sans arbitraire,
s'estimer convaincu qu'en procédant à une réanimation liquidienne plus agressive
de K.A., la prévenue aurait, avec une haute vraisemblance, évité à celui-ci de
mourir."

C.M.A.
et C.A. et J.A. recourent contre ce jugement, concluant à sa cassation et au
renvoi de la cause à un tribunal de première instance pour nouveau jugement
dans le sens des considérants, sous suite de frais et dépens. Ils se prévalent
d'arbitraire dans la constatation des faits et d'une mauvaise application de
l'article117 CP,
dans la mesure où le premier juge n'a pas retenu de négligence à charge de Y.
ni de lien de causalité entre le comportement de cette dernière et le décès de
K.A.. En bref, ils font valoir que l'état général de K.A. s'est détérioré au
fil des heures (diurèse insuffisante, tachycardie, chute continuelle de
tension, douleurs) sans que personne n'y prenne garde ou, du moins, s'en
inquiète sérieusement. La prévenue ne se serait souciée de ce patient qu'à
partir de 20 heures, alors qu'il était sous sa responsabilité depuis bien
avant, et n'aurait à tort pas voulu déranger le chef de clinique qui était de
garde à domicile. En outre, la prévenue, malgré une information qui aurait été
donnée lors du rapport de garde, ignorait tout du cas de K.A., alors qu'elle
était la principale intéressée. L'expertise de l'IUML, basée sur un rapport
d'autopsie tronqué, n'est qu'une expertise de dossier mais relèverait néanmoins
que la prévenue a mal interprété certaines données et sous-estimé l'importance
du déficit liquidien et la gravité de la situation. Ses différents manquements
seraient constitutifs d'une négligence. Concernant la question de la causalité,
les recourants estiment que si les mesures adéquates avaient été ordonnées et
mises en place, soit au moins si le Dr S. avait été appelé et le patient
transféré aux soins intensifs, son décès aurait été évité. Les recourants se
plaignent également de l'organisation du service de garde de l'hôpital, puisque
la nuit en question, la Dresse Y., médecin assistant en deuxième année de
formation, était seule responsable d'une centaine de patients. A cet égard, les
recourants sollicitent un complément d'expertise, respectivement une nouvelle
expertise, afin de déterminer la responsabilité pénale éventuelle d'autres
médecins, voire de la direction de l'hôpital X., qui découlerait d'une mauvaise
organisation des services de chirurgie et des urgences.

D.Le
président du Tribunal de police du district de La Chaux-de-Fonds ne formule pas
d'observations. Dans les siennes, le procureur général considère que le pourvoi
a un caractère nettement appellatoire et conclut à son rejet. En particulier,
il relève que la Cour de cassation pénale ne doit en principe pas procéder à
l'administration de preuves et qu'il n'appartient pas à celle-ci d'ordonner
l'expertise demandée. Dans ses observations, la prévenue conclut au rejet du
recours, sous suite de frais et dépens.

C O N S I D E R
A N T

en droit

1.Interjeté
dans les formes et délai légaux par des plaignants qui sont intervenus aux
débats (art.243 al.2 et 244CPP),
le pourvoi est recevable.

2.a)
Selon les articles 135 et 224CPP,
le tribunal de jugement peut recourir à tous les moyens de preuve propres à
asseoir sa conviction et apprécie librement ceux-ci. Le législateur neuchâtelois
consacre de la sorte le principe de l'intime conviction du juge, par opposition
au système des preuves légales (RJN 3 II 93 cons.1). Conséquence de ce choix,
la Cour de cassation pénale est liée par les constatations de fait du premier
juge, à moins qu'elles ne soient manifestement arbitraires ou erronées,
c'est-à-dire contraires à une pièce probante du dossier ou à la notoriété
publique, ou encore évidemment fausses (art.251 al.2CPP).

b)
Lorsque des connaissances spéciales sont nécessaires pour constater ou
apprécier un fait essentiel pour le jugement de la cause, le juge doit ordonner
une expertise. Comme les autres preuves, celle-ci ne lie pas le juge, étant
soumise à la discussion des parties et à la règle de la libre appréciation des
preuves. Toutefois, s'il entend s'écarter de ses conclusions, le juge doit
motiver sa décision, car il ne saurait, sans motifs concluants, substituer son
opinion à celle de l'expert (ATF
107 IV 7cons.5,101
IV 129cons.3a). Si l'expertise est obscure, incomplète ou insuffisante ou
s'il existe un désaccord entre plusieurs experts, le juge peut ordonner un
nouvel examen, soit par le même expert, soit par d'autres. Dans les mêmes
conditions, il peut demander des renseignements complémentaires aux experts
(art.163CPP). Les
parties sont quant à elles en droit de solliciter des rapports complémentaires
ou une contre-expertise et sont autorisées à critiquer les conclusions de
l'expert. Elles ont également la faculté de déposer une expertise effectuée à
leur demande.

c)
Les recourants sollicitent la Cour de cassation pénale d'ordonner un complément
d'expertise ou une nouvelle expertise. Or la Cour de céans statue en principe
sur la base du dossier de première instance et ne peut ordonner des mesures
d'instruction qu'en cas de violation des règles essentielles de procédure
(art.247 al.4CPP), ce
qui n'est nullement le cas en l'espèce. La demande d'expertise complémentaire
ou de nouvelle expertise est dès lors irrecevable à ce stade de la procédure.
Au surplus, il n'appartient pas à la Cour de cassation pénale de dénoncer au
Ministère public de prétendues infractions  en l'espèce une éventuelle
mauvaise organisation dans les services de chirurgie et des urgences de
l'hôpital X. qui aurait contribué à causer la mort d'un patient   dont celui-ci a de toute façon déjà connaissance.

3.a)
Selon l'article117 CP,
"celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne sera puni de
l'emprisonnement ou de l'amende". L'article18 al.3 CPdonne une
définition de la négligence : "celui-là commet un crime ou un délit par
négligence qui, par une imprévoyance coupable, agit sans se rendre compte ou
sans tenir compte des conséquences de son acte. L'imprévoyance est coupable
quand l'auteur de l'acte n'a pas usé des précautions commandées par les
circonstances et par sa situation personnelle".

L'homicide
par négligence suppose en principe une action, mais peut aussi être réalisé par
omission (ATF117
IV 130cons.2a,115
IV 189cons.2). Dans ce dernier cas, on examine tout d'abord si la personne
à qui l'infraction est reprochée se trouvait dans une situation de garant, puis
on établit l'étendue du devoir de diligence qui découle de cette position de
garant et quels actes concrets l'intéressé était tenu d'accomplir en raison de
ce devoir de diligence. En fait, on recherche ce que tout homme raisonnable
aurait dû faire ou ne pas faire en pareille circonstance (au point de vue
objectif), puis on se demande si l'auteur d'espèce, compte tenu de ses moyens
personnels, tels que sa formation et son expérience, aurait pu et dû respecter
ce devoir (point de vue subjectif). On exige davantage d'un spécialiste que
d'un généraliste. En revanche, si les capacités de l'auteur sont au-dessous du
niveau moyen pour l'activité en cause, cela n'entraîne pas un abaissement des
exigences : on considère généralement que le devoir de prudence obligeait alors
l'intéressé à faire appel à une personne compétente (SJ 1994, p.173 et 187). Il
faut en définitive que la violation du devoir de diligence fonde un reproche,
au sens moral, qui puisse être personnellement adressé à l'accusé (SJ 1994, p.196).

Pour
qu'il y ait homicide par négligence, il ne suffit pas toutefois de constater
une violation fautive du devoir de prudence d'une part et l'existence d'un
décès d'autre part. Il faut encore qu'il existe un rapport de causalité entre
cette violation et le décès. Un comportement est la cause naturelle d'un
résultat s'il en constitue l'une des conditions sine qua non. Lorsque la
causalité naturelle est retenue, il faut encore se demander si le rapport de
causalité peut être qualifié d'adéquat, c'est-à-dire si le comportement était
propre, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, à
entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit(ATF
126 IV 13cons.7a,121
IV 10cons.3,120
IV 300cons.3e,118
IV 130cons.3c). La causalité adéquate peut cependant être exclue, l'enchaînement
des faits perdant sa portée juridique, si une autre cause concomitante, par
exemple une force naturelle, le comportement de la victime ou d'un tiers, constitue
une circonstance tout à fait exceptionnelle ou apparaît si extraordinaire qu'on
ne pouvait pas s'y attendre; l'imprévisibilité d'un acte concurrent ne suffit
pas en soi à interrompre le rapport de causalité adéquate, il faut encore que
cet acte ait une importance telle qu'il s'impose comme la cause la plus
probable et la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à
l'arrière-plan tous les autres facteurs qui ont contribué à l'amener et notamment
le comportement de l'auteur (ATF
121 IV 10et les arrêts cités).

En
matière d'infraction par omission, la question de la causalité ne se présente
pas tout à fait de la même manière : d'un point de vue logique, l'omission ne
peut rien causer. Le Tribunal fédéral s'efforce toutefois dans sa jurisprudence
d'appliquer mutatis mutandis aux infractions par omission les concepts de
causalité naturelle et adéquate développés en rapport avec les infractions où
une action est reprochée à l'auteur (ATF
117 IV 130cons.2a). En principe, après avoir déterminé le contenu du
devoir de diligence et indiqué quel comportement l'auteur devait adopter, on
suppose que celui-ci a adopté le comportement requis (ce qu'il a en réalité
omis) et on se demande  ce qui constitue l'examen de la causalité naturelle 
si cet acte omis aurait empêché la survenance du résultat; en cas de réponse
affirmative, on se demande  ce qui constitue l'examen de la causalité adéquate
 si cet acte aurait évité l'accident selon un enchaînement normal et
prévisible des événements. Il n'est pas nécessaire que l'inaction de l'auteur
constitue la cause exclusive ou directe de l'événement dommageable; il suffit
qu'elle ait exercé, avec d'autres causes, une influence sur son avènement (RJJ
1991, p.72 cons.3a). Pour conclure à la causalité sur la base de telles
hypothèses, une simple probabilité ne suffit pas, il faut une haute
vraisemblance que le résultat ne se serait pas produit si l'accusé avait
accompli l'acte qu'il a omis (ATF
118 IV 130cons.6a).

b) Il n'est
pas contesté qu'en l'espèce, la prévenue se trouvait en situation de garant. Il
s'agit dès lors d'examiner en premier lieu si elle a violé son devoir de diligence.
S'agissant d'une question d'ordre médical extrêmement délicate, le premier juge
a discuté puis fait sien l'avis des experts. Dans leur recours, les recourants
relèvent avec minutie tous les passages du dossier où les experts mentionnent
une erreur d'interprétation des données et où les médecins expliquent, après
coup, comment eux-mêmes auraient vraisemblablement agi dans la situation
d'espèce. Ce faisant, ils ne démontrent nullement en quoi le premier juge serait
tombé dans l'arbitraire en retenant la conclusion des experts, soit que la
prévenue n'a pas commis de négligence ni de faute de l'art, même si elle a
sous-estimé la gravité de la situation. En effet, il ne ressort pas du dossier
que la prévenue aurait commis une erreur manifeste allant au-delà de la simple
erreur d'appréciation ou d'interprétation toujours possible en médecine,
méprises qui sont dans une certaine mesure inhérentes à l'exercice d'une
profession où les opinions peuvent être aussi multiples que diverses et qui
n'engagent pas la responsabilité du médecin (voir, en matière civile,ATF
105 II 284cons.1). La prévenue a répondu aux sollicitations des infirmières,
elle est allée voir le patient et a ordonné des perfusions supplémentaires. Certes,
après coup, il s'avère que des mesures plus importantes et des investigations
plus approfondies visant à déterminer de façon précise l'état du patient
auraient été préférables. Toutefois, au vu des éléments en sa possession durant
la nuit critique et de sa situation personnelle, il n'y a pas en l'espèce de
motifs suffisants pour s'éloigner de l'avis des experts et retenir que la
prévenue aurait commis une négligence coupable. En outre, il y a lieu de
mentionner que cette dernière n'avait aucune emprise sur l'organisation des
services de l'hôpital, qu'elle n'avait pas la possibilité de modifier ou de
refuser la garde telle qu'elle était prévue, et que cette question n'a ainsi
pas d'incidence dans la présente cause, si ce n'est qu'on ne peut manifestement
pas exiger d'un médecin une attention maximale envers chaque patient lorsqu'il
est responsable d'un très grand nombre d'entre eux.

L'opinion du premier
juge sur la condition de la causalité n'est pas non plus arbitraire. On ne peut
en effet pas dire que les experts aient apporté une réponse suffisamment
précise quant aux chances de survie de K.A. si la prévenue avait agi
différemment. Les causes exactes de la mort n'ont pas pu être déterminées avec
certitude. Les experts ont relevé qu'"une réanimation liquidienne plus
agressive, en chambre ou éventuellement aux Soins Intensifs, aurait peut-être
permis d'éviter l'issue fatale" (D.150). Sur cette base, on ne peut dès
lors que partager l'opinion du premier juge, à savoir qu'il n'est pas possible
d'affirmer avec le degré de vraisemblance requis par la jurisprudence, qu'un
comportement plus adéquat de la prévenue aurait permis d'éviter le décès de
K.A..

Si pénible que
cela puisse être à la victime d'une erreur médicale ou à ses proches, "la
part d'empirisme dans l'activité médicale, bien plus forte que ce que nous
aimerions croire, rend floue la limite entre faute et absence de faute" (O.
Guillod, Responsabilité médicale : de la faute objectivée à l'absence de
faute, in : Journée de la responsabilité civile 2002, Responsabilités
objectives, p.167; l'auteur analyse ensuite la loi française qui prévoit
"la réparation de l'aléa thérapeutique", notion hélas appropriée dans
le cas d'espèce).

En estimant
que cette limite n'avait pas été franchie, le premier juge n'a pas violé les
articles18et117 CP.

4.Au
vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté. Les recourants qui
succombent supporteront les frais. En revanche, vu le contexte très douloureux
qui entoure le pourvoi des plaignants, l'équité ne commande pas l'allocation de
dépens en faveur de la prévenue libérée (art.91 al.2 CPP a contrario).

Par ces motifs,LA COUR DE CASSATION PENALE

1.Rejette le
recours.

2.Condamne les
recourants aux frais de la procédure par 550 francs.

Neuchâtel, le 24 juin 2004