lu_gerichte · S 01 127 · 2000-01-12 · de
Unfallversicherung
Unfallversicherung

Symptomausweitung nach einem Arbeitsunfall. Natürlicher Kausalzusammenhang. Im vorliegenden Fall wurde die Symptomausweitung nicht als psychogen im Sinn einer zugrundeliegenden psychischen Störung mit Krankheitswert gewertet, weshalb der natürliche Kausalzusammenhang verneint wurde.

A war von 1992 bis 30. Juni 1997 als Bauhilfsarbeiter bei der Firma C, einem der SUVA unterstellten Betrieb, tätig. Am 4. November 1993 war A mit Isolierarbeiten an einem Gebäude beschäftigt. Nach Angaben seines Arbeitgebers schritt der Versicherte an diesem Tag mit einer Flumrockrolle in den Armen rückwärts, stolperte dabei über am Boden liegende Steine und fiel anschliessend auf sein Gesäss. Am 18. November 1993 diagnostizierte Dr. med. B ein lumboradikuläres Syndrom L4 links.
Die SUVA kam für die Folgen des Unfalls vom 4. November 1993 auf. Insbesondere leistete sie Heilungskosten und richtete Taggelder aus. Mit Verfügung vom 12. Januar 2000 hielt sie jedoch fest, dass A ab dem 2. Februar 1998 wegen der Unfallfolgen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eine Leistung von zwei Dritteln zugemutet werden könne. Was allfällige psychische Beschwerden anbelangte, verneinte sie einen adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 4. November 1993. Ferner wurde A bis und mit 1. November 1999 ein Taggeldanspruch auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit in der Höhe eines Drittels bzw. ab dem 2. November 1999 einer solchen von 100% gewährt. Dagegen erhob A Einsprache und beantragte eine Taggeldauszahlung aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 100% ab 20. Dezember 1995. Zudem gewährte die SUVA mit Verfügung vom 10. Juli 2000 A eine Invalidenrente von 20% und eine Integritätsentschädigung von 15%. Dagegen erhob A ebenfalls Einsprache. Die SUVA hiess mit Entscheid vom 7. Dezember 2000 die Einsprache gegen die Verfügung vom 12. Januar 2000 betreffend Taggelder teilweise gut und ging für die Zeit vom 20. April 1996 bis 14. Juli 1996 noch von einer Arbeitsunfähigkeit von 20% aus. Die Einsprache gegen die Verfügung vom 10. Juli 2000 wies sie dagegen ab.
Vom 4. Dezember 1997 bis 14. Juli 1999 befand sich A in Untersuchungshaft bzw. im vorzeitigen Strafvollzug wegen eines Delikts gegenüber seiner geschiedenen Ehefrau.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte A, ab 19. April 1996 sei von einer Arbeitsunfähigkeit von 100% auszugehen und es sei ihm aufgrund einer vollständigen Erwerbseinbusse eine volle Rente zu gewähren. Die Integritätsentschädigung sei durch einen neutralen Facharzt festzulegen. In ihrer Vernehmlassung beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde. In einem weiteren Rechtsschriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Der Rechtsvertreter von A gab das im Strafverfahren erstellte Gutachten von Prof. Dr. med. C, Psychiatrische Universitätsklinik X, Abteilung forensische Psychiatrie, zu den Akten. Das Verwaltungsgericht holte zudem bei Prof. Dr. med. G, Spezialarzt für Neurologie, ein Gerichtsgutachten ein, welches dieser am 1. Oktober 2002 erstellte. Am 6. Februar 2003 stellte das Gericht dem Gutachter betreffend Integritätsentschädigung Zusatzfragen, welche dieser am 18. Februar 2003 beantwortete. Die Parteien konnten dazu Stellung nehmen. In ihrer Stellungnahme anerkannte die SUVA einen Invaliditätsgrad von 44%.
Aus den Erwägungen:
4. - a) Die SUVA ging in der Verfügung vom 10. Juli 2000 bzw. im Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2000 davon aus, dass der Beschwerdeführer eine Erwerbseinbusse von 20% erleide und gewährte ihm eine entsprechende Invalidenrente. Gemäss SUVA war der Beschwerdeführer in der Lage, eine leidensangepasste Tätigkeit ganztags auszuüben.
In seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte der Beschwerdeführer, es sei von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen und es sei ihm aufgrund einer vollständigen Erwerbseinbusse eine ganze Rente zu gewähren. Zur Begründung wurde aufgeführt, es sei nicht erstellt, dass die Arbeitsunfähigkeit auf eine psychische Fixierung und Überlagerung zurückzuführen sei. Entgegen seinem Antrag sei auch nie über Art und Umfang der beim Unfall zugezogenen Beschwerden ein unabhängiges Gutachten eingeholt worden. Beim untersuchenden Kreisarzt handle es sich um einen Orthopäden, der aufgrund seiner Ausbildung nicht in der Lage sei, rechtsgenüglich abzuklären, ob und gegebenenfalls inwieweit allfällig vorhandene psychische Beschwerden zu dem Unfallereignis vom 4. November 1993 in einem kausalen adäquaten Verhältnis stünden. Es sei ein neutrales Gutachten für die Bestimmung des Invaliditätsgrades anzuordnen.
Demgegenüber machte die SUVA geltend, die Überlagerung durch psychische Beschwerden sei ausgewiesen und verwies auf den Austrittsbericht Bellikon, das rheumatologische Konsilium von Dr. med. R, den Austrittsbericht der Klinik Y sowie die verschiedenen kreisärztlichen Untersuchungsberichte. Zwischen dem Unfallereignis und den psychischen Beschwerden bestehe kein adäquater Kausalzusammenhang. Dass zwischen den subjektiven Beschwerdeangaben und den objektivierbaren Befunden eine offensichtliche Diskrepanz bestehe, brauche aufgrund der vorliegenden Arztberichte nicht mehr weiter abgeklärt zu werden.
b) Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die Verwaltung bzw. das Gericht bisweilen auf Angaben ärztlicher Fachpersonen angewiesen. Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es gerade ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa mit Hinweisen).
5. - Zur Abklärung des medizinischen Sachverhaltes liess das Gericht bei Prof. Dr. med. G ein Gerichtsgutachten durchführen.
Prof. Dr. med. G hielt in seinem Gerichtsgutachten vom 1. Oktober 2002 fest, es stehe ausser Zweifel, dass der Beschwerdeführer schon vor November 1993 zeitweise Probleme mit dem Rücken gehabt habe. Einerseits habe er im Jahre 1985 nach einem Sturz von einem Kirschbaum nebst anderen Verletzungen eine Traumatisierung des Rückens und im Besonderen der Brustwirbel erlitten. Im Jahre 1988 oder 1989 sei er bei Waldarbeiten auf das Gesäss gefallen und habe anschliessend lokale Rückenschmerzen gehabt. Obwohl der Beschwerdeführer somit vor dem Unfall von November 1993 in seinem schweren Beruf als Bauhandlanger voll tätig gewesen sei und auch zu jenem Zeitpunkt nicht über Rückenbeschwerden geklagt habe, habe er zweifellos früher schon wiederholt und mehrfach sowohl Rückentraumata erlitten als auch unter Rückenweh und im Besonderen unter Lumbalgien gelitten. Die Anamnese des Unfalls vom 4. November 1993 spreche dafür, dass der Sturz aufs Gesäss zwar einen Beschwerdeschub ausgelöst habe, nicht jedoch dafür, dass in jenem Moment akut eine Diskushernie luxiert worden sei. Der Verlauf der anschliessenden Beschwerden sei einerseits charakterisiert durch den bildgebenden Nachweis einer Diskushernie (Bandscheibenvorfall) der Bandscheibe L3/L4 (recte: L4/L5). Andererseits habe sich eine ausgeprägte Therapieresistenz der Beschwerden gezeigt. Zahlreiche medikamentöse und physikalisch-therapeutische Massnahmen hätten keine Erleichterung gebracht. Nach anfänglichem Sträuben habe er schliesslich 10 Monate nach dem Unfall operiert werden können. Diese Operation habe das Vorhandensein einer Diskushernie mit zum Teil luxierten (aus dem Verband der Bandscheiben herausgelösten) Anteilen betreffend die Bandscheibe zwischen dem 4. und 5. Lumbalwirbel bestätigt. Der Verlauf bis hierher sei durchaus typisch bei einer Diskushernie einer lumbalen Bandscheibe. Der weitere Verlauf nach dem ersten operativen Eingriff entspreche allerdings nicht mehr jenem, wie dies nach einer technisch gelungenen Operation bei einer nachgewiesenen und operativ dann entfernten luxierten Diskushernie zu erwarten sei. Wenn also zu Beginn das Beschwerdebild durch den Nachweis einer (luxierten) Diskushernie der Bandscheibe L3/L4 (recte: L4/L5) erklärt worden sei, so sei nach erfolgreicher operativer Sanierung der entsprechenden Bandscheibe und selbst nach einer Spondylodese dieses Segmentes ein Zustandsbild aufgetreten, bei welchem mehr und mehr die organische Komponente in den Hintergrund gerückt und überlagert worden sei, durch ein Beschwerdebild, das von zahlreichen Untersuchern als psychogen beurteilt worden sei. Aufgrund seiner Untersuchungsergebnisse bezüglich Wirbelsäule führte der Gutachter weiter aus, dass zwar durchaus ein Grundschmerz (gestreckte Ledenwirbelsäule) vorhanden sein möge, dass aber zumindest eine ausgeprägte psychische Ausweitung der Schmerzsymptomatik bestehe. Der auf ein Wurzelneurinom der Wurzel L5 rechts verdächtige Befund in den MR-Bildern aus dem Jahre 1996 und auf den neuen Bildern vom 9. September 2002 sei ein reiner Zufallsbefund, der zwar die Aufmerksamkeit der Ärzte verdiene, der jedoch für das aktuelle Schmerzsyndrom belanglos sei und die Schlussfolgerungen des Gutachtens nicht tangiere. Bezüglich Schmerzausweitung vertrat der Gutachter die Ansicht, dass mit weitaus grösster Wahrscheinlichkeit die Symptomausweitung bewusstseinsfern sei und daher keine Simulation darstelle. Der Gutachter stellte folgende Diagnosen: chronische lumbale Schmerzsymptomatik mit pseudoradikulären Ausstrahlungen in das linke Bein; ausgeprägte Schmerzausweitung, die nicht auf einer organischen Grundlage beruht. Die Frage, ob die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 4. November 1993 zurückzuführen seien, beantwortete er wie folgt: "Ein Teil der Beschwerden ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 4. November 1993 zurückzuführen." Dazu führte er weiter aus, nicht die drei Operationen seien für das heutige Beschwerdebild verantwortlich, sondern vielmehr sei es trotz der zwei Operationen (die dritte sei die Entfernung von Metall und kein therapeutischer Eingriff gewesen) leider nicht gelungen, die Beschwerden zu beeinflussen. Das Beschwerdebild könne nicht genügend somatisch erklärt werden. Es liege eine Symptomausweitung vor. Für diesen Teil der Beschwerden lägen andere Ursachen vor. Prof. Dr. med. G bezeichnete die als objektiv (organische) Unfallfolgen zu wertenden Beschwerden als 30% und der Rest als Symptomausweitung.
Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb nicht auf die Schlussfolgerungen des Gerichtsgutachters abgestellt werden sollte. Das Gutachten vom 1. Oktober 2002 enthält eine ausführliche Anamnese, führt die aktuellen Beschwerden auf und enthält die eigenen eingehenden Untersuchungsbefunde des Gutachters. Es ist für die streitigen Belange umfassend (...). Das Gutachten stimmt auch mit den früheren ärztlichen Beurteilungen überein. Auch die Parteien erheben mit Ausnahme der Frage der Integritätsentschädigung keine grundsätzlichen Einwendungen gegen das Gutachten. Auf das Gerichtsgutachten ist daher abzustellen.
Zusammenfassend ergibt sich somit, dass in somatischer Hinsicht eine chronische lumbale Schmerzsymptomatik mit pseudoradikulären Ausstrahlungen in das linke Bein als Unfallfolge vorliegt. Daneben besteht eine ausgeprägte Schmerzausweitung, die nicht auf einer organischen Grundlage beruht. Mit dem Gutachter ist davon auszugehen, dass 30% der Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 4. November 1993 zurückzuführen sind und dass für die Symptomausweitung andere Ursachen vorliegen. Für 70% der schmerzhaften Beschwerden hatte der (auch psychiatrisch ausgebildete) Gutachter keine medizinische, Krankheitswert begründende Erklärung. Bezüglich dieser Symptomausweitung wurde im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik Z vom 13. September 1995 erwähnt, dass der Beschwerdeführer erstens keine psychische Störung aufweise, zweitens nicht die Bereitschaft aufgebracht habe, die Bewegungs- und Aktivitätsprogramme über die Schmerzgrenze hinaus mitzumachen und mit unfallfremden "gravierenden psychosozialen Problemen" beschäftigt gewesen sei. In guter Übereinstimmung damit steht der Bericht von Dr. med. R vom 19. April 1996, in dem dargetan wird, dass bereits von mehreren behandelnden Ärzten eine gewisse Diskrepanz zwischen den objektivierbaren Befunden und den geklagten Beschwerden beschrieben wurde. Dr. med. R hegte den Verdacht, dass hier eine funktionelle Schmerzverstärkung mit im Spiele sei, welche wohl auf die schwierige psychosoziale Lage zurückzuführen sei. Im BEFAS-Bericht vom 29. Mai 1996 betreffend die berufliche Abklärung vom 31. Januar bis 4. März 1996 wurde dargelegt, das Arbeitsverhalten, die Motivation, die Eigeninitiative und die Kooperation würden stark zu wünschen übriglassen. Für den Beschwerdeführer stehe in den Augen der Verantwortlichen der BEFAS die berufliche Eingliederung nicht im Zentrum seiner Bemühungen. Weiter kam das forensische psychiatrische Gutachten der Psychiatrischen Universitätsklinik X vom 22. April 1999, gestützt auf Untersuchungsbefunde vom Dezember 1998 bzw. Januar 1999, zum Schluss - übrigens in Übereinstimmung mit der Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers -, dass bei ihm keine psychische Störung mit Krankheitswert vorliege. Es ist eine wohlbekannte ärztliche Erfahrungstatsache, dass psychosoziale (unfallfremde) Belastungsfaktoren Rückenschmerzen verstärken können. Solche psychosozialen Faktoren sind beim Beschwerdeführer neben anderen, insbesondere auch im konflikthaften Auseinanderleben von seiner Ehefrau und seinem Tötungsversuch an ihr mit den strafrechtlichen Folgen, zweifellos zu sehen. Bei dieser Sachlage ist die Symptomausweitung nicht als psychogen im Sinn einer zugrundeliegenden psychischen Störung mit Krankheitswert und schon gar nicht als unfallkausal zu werten. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist daher nach den rein somatischen Beschwerden gemäss Gutachten von Prof. Dr. med. G zu beurteilen. Weitere psychiatrische Abklärungen erübrigen sich daher (SVR 2003 IV Nr. 11 S. 31).
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