lu_gerichte · S 98 629 · 2000-07-06 · de

Art. 67 ff., Art. 73, Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 122 Abs. 2 KVV. Die freiwillige Taggeldversicherung ist eine reine Erwerbsausfallversicherung. Einen Erwerbsausfall kann auch die arbeitslose Person erleiden. Voraussetzung dafür ist, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass der Versicherte eine Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn er nicht krank wäre. Es sind dabei die beiden Fallkategorien zu unterscheiden, bei denen der Versicherte entweder seine Stelle in einem Zeitpunkt verliert, da er bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, oder aber erkrankt, nachdem er schon arbeitslos geworden ist. Reformatio in peius. | Krankenversicherung

Luzern Kantonsgericht sonstige 06.07.2000 S 98 629 (2000 II Nr. 45)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Verwaltungsgericht
Abteilung:
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Rechtsgebiet:
Krankenversicherung
Entscheiddatum:
06.07.2000
Fallnummer:
S 98 629
LGVE:
2000 II Nr. 45
Leitsatz:
Art. 67 ff., Art. 73, Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 122 Abs. 2 KVV. Die freiwillige Taggeldversicherung ist eine reine Erwerbsausfallversicherung. Einen Erwerbsausfall kann auch die arbeitslose Person erleiden. Voraussetzung dafür ist, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass der Versicherte eine Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn er nicht krank wäre. Es sind dabei die beiden Fallkategorien zu unterscheiden, bei denen der Versicherte entweder seine Stelle in einem Zeitpunkt verliert, da er bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, oder aber erkrankt, nachdem er schon arbeitslos geworden ist. Reformatio in peius.
Rechtskraft:
Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:
A arbeitete seit 1. Oktober 1995 als Bauarbeiter bei der B AG in Z. Diese Stelle wurde ihm aus wirtschaftlichen Gründen per Ende September 1996 gekündigt. Seit 1. Oktober 1996 war A bei der Arbeitslosenversicherung gemeldet und bezog von dieser Leistungen. A ist bei der Krankenkasse C freiwillig für ein Taggeld bei Krankheit von Fr. 150.- ab dem 31. Tag versichert. Er leidet an einer mediolateralen Diskushernie L5/S1 links, an einer Protrusion L4/5 sowie an einem eingeengten Spinalkanal und war seit 15. November 1997 100% arbeitsunfähig.
Mit Schreiben an A vom 3. Februar 1998 führte die C aus, gemäss der Abrechnung der Arbeitslosenversicherung für Dezember 1997 habe er ein Taggeld von Fr. 163.45 erhalten. Umgerechnet auf seine Taggeldversicherung bei Krankheit ergebe dies einen Taggeldanspruch von Fr. 116.60 (7 Tage pro Woche). Zur Deckung seines Verdienstausfalls vergüte sie ihm daher ein Taggeld von Fr. 117.-.
Mit Verfügung vom 9. April 1998 hielt die Krankenkasse C an ihrem Schreiben vom 3. Februar 1998 fest. Dagegen erhob A Einsprache. Mit Entscheid vom 7. Juli 1998 wies die C die Einsprache ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte A, der Einspracheentscheid sei aufzuheben; die C sei zu verpflichten, ihm das volle Krankentaggeld von Fr. 150.- für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit von 720 Tagen auszubezahlen; die C habe ihm Fr. 378.- nebst 5% Zins seit 1. Januar 1998 zurückzuzahlen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der C.
Die Krankenkasse beantragte Abweisung der Beschwerde.
Mit Schreiben vom 31. Mai 2000 machte das Gericht den Vertreter von A auf die sich abzeichnende Verschlechterung der Rechtslage (reformatio in peius) aufmerksam und forderte ihn auf, hierzu innert 10 Tagen Stellung zu nehmen und dem Gericht mitzuteilen, ob er die Beschwerde aufrechterhalte oder zurückziehe. Mit Schreiben vom 24. Juni 2000 hielt der Vertreter von A an der Beschwerde fest.
Aus den Erwägungen:
1. - a) Die freiwillige Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG bezweckt die Deckung des Erwerbsausfalls infolge von Krankheit, Unfall oder Mutterschaft, ist also eine reine Erwerbsausfallversicherung (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I S. 138; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, Lausanne 1997, S. 505f. und S. 538f.). Dies schliesst indessen nicht aus, dass im Versicherungsvertrag (vgl. dazu Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 108) neben dem Verdienstausfall weitere krankheitsbedingte Schadenspositionen als versicherte Risiken aufgeführt werden.
Der Schlussfolgerung, dass die freiwillige Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG eine reine Erwerbsausfallversicherung ist, stehen namentlich die Bestimmungen über die Vermeidung einer Überentschädigung (Art. 78 Abs. 2 KVG und Art. 122 KVV) nicht entgegen. Diese sowohl auf die obligatorische Krankenpflege- als auch die freiwillige Taggeldversicherung anwendbaren Vorschriften bezeichnen nicht den Gegenstand der Taggeldversicherung (Eugster, a.a.O., S. 506), ebensowenig denjenigen der Krankenpflegeversicherung. Sie bezwecken vielmehr, die Kürzung von Sozialversicherungsleistungen zu vermeiden, solange die versicherte Person Kosten oder Einbussen im Sinne von Art. 122 Abs. 2 KVV zu tragen hat. Um die Überentschädigungsberechnung durchführen zu können, muss aber selbstverständlich in jedem Fall zunächst festgestellt werden, auf welche Sozialversicherungsleistungen die versicherte Person überhaupt Anspruch hat (SVR 1999 KV Nr. 10 S. 23 Erw. 2a und b; EVG-Urteil N. vom 2.3.2000).
b) Das vorliegend anwendbare Reglement der Krankenkasse C (Ausgabe 1997) unterscheidet nicht klar zwischen dem Gegenstand der Taggeldversicherung einerseits und der Durchführung der Überentschädigungsberechnung andererseits. Aus Art. 1, 23.1, 23.5 und 32.1 des Reglements, welches unbestrittenermassen Bestandteil des zwischen dem Beschwerdeführer und der Krankenkasse C abgeschlossenen Versicherungsvertrages bildet, ist indessen zu folgern, dass namentlich der Erwerbsausfall versichert ist; liegt kein solcher vor, hat die versicherte Person Anspruch auf Ersatz krankheitsbedingter Aufwendungen oder Einbussen im Betrag von höchstens Fr. 10.- pro Tag (vgl. auch SVR 1999 KV Nr. 10 S. 24 Erw. 2c).
2. - a) Art. 73 KVG bestimmt unter dem Marginale «Koordination mit der Arbeitslosenversicherung», dass Arbeitslose, welche zu mehr als 50% arbeitsunfähig sind, Anspruch auf das volle Krankentaggeld haben (vgl. auch die gleiche Regelung in Art. 24 des Reglements der Krankenkasse C). Aus dem Marginale sowie der entsprechenden Koordinationsregel in Art. 28 AVIG ergibt sich, dass der Taggeldanspruch nach Art. 73 KVG voraussetzt, dass die versicherte Person, wäre sie nicht erkrankt, Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung (oder auf Arbeitslosentaggelder nach kantonalem Recht; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 10 Erw. 5b) hat. Dieser gesetzlichen Regelung liegt die Überlegung zugrunde, dass ebenfalls einen von der Krankentaggeldversicherung zu entschädigenden Verdienstausfall erleidet, wer zwar grundsätzlich Anspruch auf Arbeitslosentaggelder hat, zufolge Krankheit indessen vorübergehend vermittlungsunfähig ist und deshalb keine Arbeitslosenentschädigung beziehen kann (SVR 1999 KV Nr. 10 S. 24 Erw. 3a).
b) Indessen kann auch eine arbeitslose Person, die keinen Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung (oder auf Arbeitslosentaggelder nach kantonalem Recht) besitzt, einen Erwerbsausfall erleiden, der Anspruch auf Krankentaggelder verleiht. Voraussetzung für den Leistungsanspruch ist allerdings, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass die versicherte Person eine Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn sie nicht krank wäre. Es ist die Aufgabe der Verwaltung und gegebenenfalls des Richters, in Anwendung des Untersuchungsgrundsatzes (welcher durch die Mitwirkungspflicht der versicherten Person ergänzt wird; Locher, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl., S. 341 und 384) abzuklären, ob die versicherte Person einer Erwerbstätigkeit nachgehen würde, wenn sie nicht erkrankt wäre. Dabei haben Verwaltung und Gericht nach der Rechtsprechung grundsätzlich zwei Fallkategorien zu unterscheiden: Wenn eine versicherte Person ihre Stelle durch Kündigung zu einem Zeitpunkt verliert, da sie bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, gilt die Vermutung, dass sie - wie vor der Erkrankung - erwerbstätig wäre, wenn sie nicht erkrankt wäre. In solchen Fällen kann der Anspruch auf Krankentaggelder nur verneint werden, wenn konkrete Indizien dafür vorliegen, dass die versicherte Person, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Erwerbstätigkeit ausüben würde (BGE 102 V 83; RKUV 1994 K 932 S. 65 Erw. 3; nicht veröffentlichtes EVG-Urteil F. vom 1.9.1997, K 142/96). Anders sind jene Fälle zu beurteilen, da die versicherte Person erkrankt, nachdem sie bereits zuvor arbeitslos geworden ist. Diesfalls ist von der Vermutung auszugehen, dass die versicherte Person, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde. Diese Vermutung kann indessen durch den Nachweis, dass die versicherte Person mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre, widerlegt werden (SVR 1999 KV Nr. 10 S. 24 Erw. 3b; EVG-Urteil N. vom 2.3.2000).
3. - a) Der Beschwerdeführer ist von Beruf Bauarbeiter und bei der Krankenkasse C freiwillig für ein Taggeld bei Krankheit von Fr. 150.- ab dem 31. Tag versichert.
Gemäss dem Bericht von Dr. D vom 10. März 1998 leidet der Beschwerdeführer an einer mediolateralen Diskushernie L5/S1 links, an einer Protrusion L4/5 sowie an einem eingeengten Spinalkanal. Laut Bericht von Dr. D vom 18. April 2000 ist der Beschwerdeführer seit 15. November 1997 und weiterhin 100% arbeitsunfähig.
b) aa) Die Krankenkasse C macht geltend, gemäss der Abrechnung der Arbeitslosenversicherung für Dezember 1997 habe der Beschwerdeführer ein Taggeld von Fr. 163.45 erhalten. Umgerechnet auf seine Taggeldversicherung bei Krankheit ergebe dies einen Taggeldanspruch von Fr. 116.60 (7 Tage pro Woche). Zur Deckung seines Verdienstausfalls vergüte sie ihm daher Fr. 117.- pro Tag. Sollten die krankheitsbedingten, nicht anderweitig gedeckten Kosten diesen Betrag übersteigen, solle er ihnen die entsprechenden Unterlagen zur Einsicht zustellen, damit sie den entsprechenden Differenzbetrag vergüten könnte. Die Vergütung von Fr. 2691.- für die Arbeitsunfähigkeit vom 15. Dezember 1997 bis 6. Januar 1998 erhalte er in den nächsten Tagen.
bb) Der Beschwerdeführer verlangt, die Krankenkasse C habe ihm das volle Krankentaggeld von Fr. 150.- für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit von 720 Tagen auszubezahlen. Es sei ein fixes Taggeld vereinbart worden, was den Verwaltungsaufwand der Krankenkasse C reduziere, da die Prämienstruktur nicht jährlich neu berechnet werden müsse. Er sei unbestrittenermassen arbeits- und vermittlungsunfähig, aber nicht dauernd. Es bestehe die Möglichkeit eines operativen Eingriffs. Auf Anweisung des Vertrauensarztes der Krankenkasse C habe er in Leukerbad eine Badekur absolviert. Ein Selbstbehalt von 10% gehe zu seinen Lasten und zudem seien ihm Auslagen (für gelegentliche Kaffees, Zeitungen, Zwischenverpflegung, Ausflüge usw.) von Fr. 20.- bis Fr. 30.- pro Tag entstanden. Diese nicht gedeckten, krankheitsbedingten Auslagen müssten vom Taggeld bezahlt werden. Das Taggeld sei mit der Begründung reduziert worden, er sei arbeitslos. Er sei aber nicht arbeitslos gewesen, da er dem allgemeinverbindlichen Landesmantelvertrag für das Baugewerbe unterstehe. Danach sei eine Kündigung nichtig, solange der Arbeitnehmer Krankentaggeld beziehe. Der Arbeitgeber sei verpflichtet, den Arbeitnehmer sofort zu beschäftigen, sobald dieser wieder arbeitsfähig sei. Dies gelte sogar für Saisonniers. Sein altes Arbeitsverhältnis sei nicht gekündigt worden und somit weitergelaufen, weshalb von Arbeitslosigkeit nicht gesprochen werden könne. Es könne ihm nicht zugemutet werden, den alten Arbeitsvertrag zu kündigen und eine neue, mit Sicherheit schlechter bezahlte Arbeit aufzunehmen. Er könne einen erheblichen Teil der allgemeinen Berufstätigkeiten nicht mehr ausüben. Die Eingliederung gehe zu Lasten der Invalidenversicherung und nicht der Arbeitslosenversicherung. Mit dem fixen Taggeld von Fr. 150.- habe er eine Summenversicherung abgeschlossen, bei welcher der Versicherer die versicherte Summe (Fr. 150.-/Tag) zu bezahlen habe. Die Leistung des Versicherers gehe nicht auf Ersatz eines wirtschaftlichen Schadens, sondern auf Entrichtung einer bestimmten Summe, wofür er die entsprechenden Prämien bezahlt habe. Das versicherte Taggeld stehe in keiner Relation zum Arbeitsverdienst, weshalb eine Summenversicherung vorliege. Subsidiär gelte das VVG, wenn das KVG keine Regelung enthalte. Bei der Summenversicherung spiele der Begriff der Überversicherung keine Rolle. Dies sei nur bei einer Schadensversicherung, die hier nicht gegeben sei, relevant. Im Übrigen bestehe beim Taggeld von Fr. 150.- keine Überentschädigung, da damit der entgangene Lohn eines gesunden Bauarbeiters (ca. Fr. 25.- + 16,8% pro Stunde) keineswegs gedeckt werde. Das Arbeitslosentaggeld von Fr. 163.45 sei kein Verdienst, sondern Lohnersatz. Im Übrigen habe er sich bei der Arbeitslosenkasse nicht angemeldet und habe kein Arbeitslosentaggeld bezogen, da er nicht arbeitslos gewesen sei. Er habe auch keine Leistungen vom Sozialamt bezogen. Die Krankenkasse C sei durch die Erhebung der Versicherungsprämien für Fr. 150.- um 33/150 bereichert. Da nur Fr. 117.- abgerechnet seien, entstehe eine Rückzahlungspflicht der Krankenkasse C für die zu viel erhobenen Prämien im Betrag von Fr. 378.- (Fr. 18.- ´ 21 Monate). Aufgrund der Konjunkturlage in der Baubranche hätte der Versicherte ohne Gesundheitsschaden ab 1998 eine Stelle finden können. Da der Mindestlohn durch den GAV geregelt sei, wäre der Lohn gut gewesen.
c) Vorliegend war der Beschwerdeführer seit 1. Oktober 1996 und bei Beginn seiner vollständigen Arbeitsunfähigkeit am 15. November 1997 noch immer arbeitslos. Nach der in Erwägung 2b hievor angeführten Rechtsprechung könnte deshalb der Anspruch auf Fr. 10.- übersteigende, einen Erwerbsausfall deckende Taggelder von der Krankenkasse C nur anerkannt werden, wenn der Beschwerdeführer, wäre er nicht erkrankt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine von ihm konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte (vgl. auch EVG-Urteil N. vom 2.3.2000). Dass dies der Fall gewesen wäre, macht der Beschwerdeführer nicht einmal geltend, und es finden sich auch keine diesbezügliche Anhaltspunkte in den Akten. Das Vorbringen des Beschwerdeführers, die Konjunktur habe sich in der Baubranche seit Frühjahr 1998 erheblich gebessert, und er hätte ohne Gesundheitsschaden mit Wahrscheinlichkeit ab 1998 eine Stelle gefunden, zeigt vielmehr, dass er keine konkrete Stelle in Aussicht hatte.
Der angefochtene Entscheid ist daher im Sinne einer reformatio in peius aufzuheben, und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Fr. 10.- übersteigende, einen Erwerbsausfall deckende Taggelder hat. Hieran vermögen sämtliche Vorbringen des Beschwerdeführers nichts zu ändern.
(Das Eidgenössische Versicherungsgericht wies die gegen dieses Urteil eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Entscheid vom 15. Dezember 2000 ab.)