lu_gerichte · S 94 113 · 1995-07-11 · de

Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2, Art. 19bis Abs. 1, 3 und 5 KUVG. Unter besonderen Umständen kann sich ein Versicherter nach dem Grundsatz von Treu und Glauben auch dann auf Kostengutsprachen berufen, wenn die Krankenkasse diese nicht ihm erteilt, sondern lediglich gegenüber der Heilanstalt abgegeben hat. Inhaltliche Erfordernisse der Kostengutsprache. | Krankenversicherung

Luzern Kantonsgericht sonstige 11.07.1995 S 94 113 (1995 II Nr. 32)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Verwaltungsgericht
Abteilung:
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Rechtsgebiet:
Krankenversicherung
Entscheiddatum:
11.07.1995
Fallnummer:
S 94 113
LGVE:
1995 II Nr. 32
Leitsatz:
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2, Art. 19bis Abs. 1, 3 und 5 KUVG. Unter besonderen Umständen kann sich ein Versicherter nach dem Grundsatz von Treu und Glauben auch dann auf Kostengutsprachen berufen, wenn die Krankenkasse diese nicht ihm erteilt, sondern lediglich gegenüber der Heilanstalt abgegeben hat. Inhaltliche Erfordernisse der Kostengutsprache.
Rechtskraft:
Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:
A. - A ist Mitglied der Krankenkasse B und in der Krankenpflege-Grundversicherung, der Zusatzversicherung für Krankenpflege und der Zusatzversicherung für Nichtpflichtleistungen versichert. Am 9. Oktober 1992 erlitt er bei einem Selbstunfall mit seinem Motorrad schwere Verletzungen und wurde zunächst im Kantonsspital Baden und anschliessend vorübergehend im Kantonsspital St. Gallen behandelt. Die Kasse leistete dafür Kostengutsprache.
Am 14. Juli 1993 erteilte die Kasse Kostengutsprache für eine ab 20. Juli 1993 vorgesehene Behandlung im Kantonsspital St. Gallen. Am 8. September 1993 leistete sie erneut Kostengutsprache für eine Behandlung ab 1. September 1993 in derselben Heilanstalt. Am 16. September 1993 teilte die Kasse mit, die Kostengutsprache werde wegen Beitragsrückständen zurückgezogen. Am 29. September 1993 stellte das Kantonsspital St. Gallen dem Versicherten für den Spitalaufenthalt vom 1. bis 6. September 1993 Rechnung im Betrag von Fr. 6402.15. Mit Schreiben vom 31. Dezember 1993 teilte die Kasse dem Versicherten mit, die Rechnung des Spitals Baden für die Zeit vom 24. Oktober bis 5. November 1992 werde ohne Kürzung voll zurückerstattet. Beim Aufenthalt im Kantonsspital St. Gallen vom 1. bis 6. November 1993 liege der Fall anders. Entgegen der früheren Handhabung habe das Gesundheitsdepartement des Kantons Aargau einen Beitrag an den ausserkantonalen Aufenthalt mit der Begründung verweigert, der Eingriff wäre auch im Kantonsspital Aarau möglich gewesen. Da A nur für innerkantonale Spitalaufenthalte versichert sei, werde ihm die zur Zeit gültige Tagestaxe des Kantonsspitals Aarau von Fr. 290.- zurückerstattet (abzüglich einer Kürzung wegen Selbstverschuldens).
Nachdem sich der Versicherte mit diesem Bescheid nicht einverstanden erklärt hatte, erliess die Kasse am 17. Januar 1994 eine Verfügung, in welcher sie für den Aufenthalt im Kantonsspital St. Gallen vom 1. bis 6. September 1993 Versicherungsleistungen im Betrag von Fr. 1392.-, entsprechend 6 Tagestaxen à Fr. 290.- (abzüglich Kürzung wegen Selbstverschuldens) zusprach. Für den Differenzbetrag von Fr. 5010.15 zum Rechnungsbetrag von Fr. 6402.15 lehnte sie ihre Leistungspflicht ab. In der Begründung wurde ausgeführt, die Kasse habe den ärztlichen Dienst des Kantonsspitals St. Gallen aufgefordert, dem Gesundheitsdepartement des Kantons Aargau zuhanden des Kantonsarztes ein Zeugnis über die Notwendigkeit der ausserkantonalen Hospitalisation zuzustellen. Mit Beschluss vom 3. Dezember 1993 habe der Kantonsarzt einen Staatsbeitrag für die ausserkantonale Hospitalisation abgelehnt. Zuständige öffentliche Heilanstalt sei demnach das Kantonsspital Aarau mit einer Tagestaxe von Fr. 290.- gewesen.
B. - Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt A, die Kasse sei zu verpflichten, die ungedeckten Kosten von Fr. 5010.15 gemäss Rechnung des Kantonsspitals St. Gallen zu übernehmen.
Die Kasse schliesst auf Abweisung der Beschwerde.
Aus den Erwägungen:
Streitig und zu prüfen ist, ob die Kasse für die noch offenen Kosten der Behandlung vom 1. bis 6. September 1993 im Betrag von Fr. 5010.15 (abzüglich einer vom Beschwerdeführer anerkannten Kürzung wegen Selbstverschuldens) aufzukommen hat.
1. - a) Gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG haben die Leistungen der Krankenpflegeversicherung bei Aufenthalt in einer Heilanstalt mindestens zu umfassen: Die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege.
Den Versicherten steht gemäss Art. 19bis KUVG die Wahl unter den inländischen Heilanstalten frei (Abs. 1). Hat die Kasse aber eine Vereinbarung mit den Heilanstalten am Wohnort des Versicherten abgeschlossen und begibt sich dieser in eine andere Heilanstalt, gilt es zu unterscheiden, ob diese Wahl aus persönlichen Gründen getroffen wurde oder sich aus medizinischen Gründen aufdrängte. Im ersten Fall kann die Kasse ihre Leistungen prinzipiell gemäss den Taxen der allgemeinen Abteilung der nächsten, der Vereinbarung angeschlossenen Heilanstalt, in welche sich der Versicherte hätte begeben können, berechnen (Art. 19bis Abs. 3 KUVG). Im zweiten Fall kann sie dies gemäss den Taxen der allgemeinen Abteilung derjenigen Heilanstalt tun, in welche er sich begeben hat (Art. 19bis Abs. 5 KUVG).
b) Die Kasse ist der Auffassung, die vom 1. bis 6. September 1993 im Kantonsspital St. Gallen durchgeführte Behandlung hätte auch im Kantonsspital Aarau - und damit in einer Heilanstalt im Wohnsitzkanton des Versicherten - vorgenommen werden können. Dieser Ansicht scheint auch der Beschwerdeführer zu sein, hält er doch fest, dass er ins Kantonsspital Aarau eingetreten wäre, wenn er gewusst hätte, dass die Kasse die Kosten für die ausserkantonale Hospitalisation nicht übernehmen wolle. Zum selben Schluss bezüglich Notwendigkeit der ausserkantonalen Behandlung ist offensichtlich der Aargauer Kantonsarzt gekommen, verweigerte er doch mit Entscheid vom 3. Dezember 1993 einen Staatsbeitrag an diese dabei entstandenen Kosten.
Es ist demnach davon auszugehen, dass die Behandlung aus medizinischer Sicht nicht notwendigerweise im Kantonsspital St. Gallen erfolgen musste, sondern auch im Kantonspital Aarau möglich gewesen wäre. Demnach beschränkt sich - mangels besonderer Versicherung für ausserkantonale Spitalaufenthalte - die Leistungspflicht der Kasse grundsätzlich auf die Kosten, wie sie bei einer Hospitalisation in der allgemeinen Abteilung des Kantonsspitals Aarau entstanden wären.
2. - Der Beschwerdeführer macht geltend, die Kasse habe für die Behandlung im Kantonsspital St. Gallen vom 1. bis 6. September 1993 bereits am 14. Juli 1993 und nochmals am 8. September 1993 Kostengutsprache erteilt. Wenn diese Kostengutsprache verweigert worden wäre, hätte er die Behandlung im Kantonsspital Aarau durchführen lassen. Im Raume steht ferner, dass die Kasse bereits zuvor die Kosten für im Kantonsspital St. Gallen durchgeführte Behandlungen übernommen hat. Es gilt daher zu prüfen, ob die Kasse allenfalls gestützt auf Treu und Glauben verpflichtet ist, die streitigen Behandlungskosten zu übernehmen.
a) Der Grundsatz von Treu und Glauben schützt den Bürger in seinem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung des Rechtsuchenden gebieten. Gemäss Rechtsprechung und Doktrin ist eine falsche Auskunft bindend,
1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;
2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn der Bürger die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;
3. wenn der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;
4. wenn er im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können;
5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunfterteilung keine Änderung erfahren hat (BGE 118 V 76 Erw. 7, 117 Ia 287 Erw. 2b, 418 Erw. 3b, je mit Hinweisen).
Der aus dem Verfassungsprinzip von Treu und Glauben abgeleitete Anspruch auf Schutz des berechtigten Vertrauens greift nicht nur bei unrichtigen (d.h. rechtswidrigen) Auskünften Platz. Geschützt ist nach der Rechtsprechung vielmehr das Vertrauen in behördliche Zusicherungen und sonstiges, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden (BGE 111 Ia 124 Erw. 4; unveröffentlichte EVG-Urteile B. vom 11.8.1994, R. vom 25.11.1992 und H. vom 29.1.1992).
b) Vorerst ist in tatbeständlicher Hinsicht zu klären, wie oft der Beschwerdeführer überhaupt im Kantonsspital St. Gallen hospitalisiert war. Ein erstes Mal war dies gemäss Aktenlage vom 16. bis 24. Oktober 1992 der Fall. Das Kantonsspital St. Gallen hat dann in einer Anfrage - welche gemäss Datumsstempel offenbar am 10. Juli 1993 bei der Kasse einging - um Kostengutsprache für einen am 20. Juli 1993 beginnenden Spitalaufenthalt ersucht, worauf die Kasse am 14. Juli 1993 entsprechend Kostengutsprache leistete. Mit einer - offenbar am 3. September 1993 bei der Kasse eingegangenen - zweiten Anfrage hat das Kantonsspital St. Gallen um Kostengutsprache für einen am 1. September 1993 beginnenden Spitalaufenthalt ersucht, worauf die Kasse am 8. September 1993 Gutsprache erteilte.
In seiner Replik hält der Beschwerdeführer fest, die Behandlung, für welche am 17. Juli 1993 (recte 14. Juli 1993) Kostengutsprache erteilt worden sei, habe vom 1. bis 6. September 1993 stattgefunden. Es ist demnach davon auszugehen, dass die ursprünglich ab 20. Juli 1993 vorgesehene Hospitalisation verschoben wurde und erst am 1. September 1993 begann. Für diesen Sachverhalt spricht auch der Umstand, dass lediglich für die Hospitalisation vom 1. bis 6. September 1993 eine Rechnung sowie ein Eintritts- und ein Austrittszeugnis der Heilanstalt aufliegen. Soweit die Kasse in der Vernehmlassung davon ausgeht, ein Spitaleintritt sei bereits am 20. Juli 1993 erfolgt, scheint daher ein Versehen vorzuliegen.
Für das vorliegende Verfahren ist dies zunächst insofern von Belang, als sich der Beschwerdeführer demnach vor der hier streitigen Hospitalisation vom 1. bis 6. September 1993 lediglich einmal (nämlich vom 16. bis 24. Oktober 1992) im Kantonsspital St. Gallen aufgehalten hat, wofür die Kasse die Kosten übernahm. Unter diesen Umständen kann - ungeachtet, ob die Behandlung vom 16. bis 24. Oktober 1992 aus medizinischen Gründen notwendigerweise in St. Gallen durchgeführt werden musste - nicht von einer kontinuierlichen Leistungspraxis gesprochen werden, welche die Kasse nach dem Grundsatz von Treu und Glauben ohne weitere vertrauensbildende Momente auch für weitere Hospitalisationen binden würde (vgl. unveröffentlichtes EVG-Urteil B. vom 11.8.1994). Allein aus dem Umstand, dass die Kasse die Kosten des ersten Spitalaufenthaltes übernommen hat, liesse sich daher nicht ihre Leistungspflicht für weitere Behandlungen im Kantonsspital St. Gallen ableiten.
c) Zu beachten sind aber auch die bereits angesprochenen Kostengutsprachen.
Die einer Heilanstalt erteilte Kostengutsprache stellt eine Leistungszusicherung der Kasse gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für den Versicherten hat sie zur Folge, dass er dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstellung der Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitalisation befreit wird. Davon zu unterscheiden ist die Leistungszusicherung der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten. Die Kasse kann sich ihrem Mitglied gegenüber schon vor dem Spitaleintritt definitiv zur Kostenübernahme bereit erklären. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme. Allerdings kann sie aufgrund weiterer Umstände in besonders gelagerten Fällen diese Bedeutung erhalten (BGE 111 V 31; VG-Urteil B. vom 25.8.1994).
Die Kasse erteilte auf Anfrage des Kantonsspitals St. Gallen hin am 14. Juli 1993 Kostengutsprache und tat dies auf eine zweite Anfrage hin am 8. September 1993 nochmals. Beide Gutsprachen betrafen nach dem in Erwägung 2b Gesagten dieselbe, nach ursprünglich anderer zeitlicher Planung letztendlich vom 1. bis 6. September 1993 erfolgte Hospitalisation. Einem am 16. September 1993 durch die Kasse ausgesprochenen «Rückzug» der Kostengutsprache kann schon aus dem Grund keine rechtsrelevante Bedeutung beigemessen werden, dass die Kasse diesen Schritt damals nicht mit fehlender medizinischer Notwendigkeit der ausserkantonalen Hospitalisation, sondern mit Beitragsrückständen begründete. Diese Begründung des «Rückzuges» war im übrigen offenbar nicht stichhaltig, berief sich die Kasse doch danach nie mehr darauf.
Die Kostengutsprachen vom 14. Juli und 8. September 1993 wurden zwar offenbar der Heilanstalt erteilt; dies allein vermöchte daher noch nicht eine Leistungspflicht der Kasse nach Treu und Glauben gegenüber dem Beschwerdeführer zu begründen. Zu beachten ist aber im weiteren, dass die Kasse nach dem Gesagten schon über anderthalb Monate vor dem effektiven Spitaleintritt von der vorgesehenen Behandlung wusste. Sie hätte somit reichlich Zeit gehabt, um die Spitalbedürftigkeit bzw. die Notwendigkeit, diese Behandlung ausserkantonal durchführen zu lassen, vor dem Spitaleintritt abzuklären. Stattdessen hat sie zweimal Kostengutsprache erteilt und sich gemäss Aktenlage erst am 2. November 1993 - wie aus einem Kasse-Schreiben vom 22. Dezember 1993 hervorgeht - beim Kantonsspital St. Gallen über die Notwendigkeit einer ausserkantonalen Hospitalisation erkundigt.
d) Wird zusammengefasst, dass die Kasse bereits einen Aufenthalt in der gleichen ausserkantonalen Heilanstalt übernommen hatte, dass sie für den erneuten Spitalaufenthalt sogar zweimal Kostengutsprache erteilte und dass sie die Notwendigkeit der ausserkantonalen Hospitalisation erst einige Zeit nach deren Beendigung in Frage stellte, musste dieses gesamte Verhalten gegenüber dem Kantonsspital St. Gallen und dem Beschwerdeführer den Eindruck erwecken, die Kasse übernehme die Kosten des Spital-aufenthalts in St. Gallen ohne weiteres. Es kann unter diesen Umständen nicht davon gesprochen werden, für den Beschwerdeführer sei erkennbar gewesen, dass die Rechtsgrundlagen für diese Kostenübernahme nicht gegeben seien. Die vorgängig unterlassenen Abklärungen der Kasse können ihm ebenfalls nicht entgegengehalten werden. Da die Kasse für die Kostengutsprachen zweifellos zuständig war und auch nicht die Darstellung des Beschwerdeführers bestreitet, wonach er bei einer erkennbaren Weigerung ihrerseits, die Kosten zu übernehmen, die Behandlung im Kantonsspital Aarau hätte vornehmen lassen, sind die in Erwägung 2a aufgezählten Voraussetzungen dafür gegeben, dass die Kasse aus Treu und Glauben auch die durch die ausserkantonale Hospitalisation entstandenen Mehrkosten zu übernehmen hat.
Daran ändert das Argument der Kasse nichts, der Kanton Aargau habe bei der ersten Behandlung einen Staatsbeitrag geleistet, und sie habe sich darauf verlassen, dass er dies für die streitige Behandlung erneut tun werde, was aber nicht geschehen sei. Der Umstand, dass der Kanton Aargau bei einem früheren Spitalaufenthalt in St. Gallen einen Staatsbeitrag geleistet hatte, entband die Kasse nicht davon, vor einer erneuten Kostengutsprache eigene Abklärungen darüber zu treffen, ob die Notwendigkeit einer ausserkantonalen Hospitalisation wiederum gegeben sei. Sofern sie ihre eigene Leistungspflicht von einem Staatsbeitrag abhängig machen wollte, hätte sie sich diesbezüglich beim dafür zuständigen Gesundheitsdepartement des Kantons Aargau erkundigen sollen, was ihr - auch in zeitlicher Hinsicht - zumutbar gewesen wäre. Dies hat sie nicht getan und lediglich den Hinweis «Staatsbeitrag» in die Kostengutsprachen aufgenommen. Aus diesem Hinweis mussten weder das Kantonsspital St. Gallen noch der Beschwerdeführer - soweit diesem die Kostengutsprachen mit diesem Vermerk überhaupt zur Kenntnis gebracht wurden - ableiten, die Gutsprachen seien an eine entsprechende Bedingung geknüpft.
Es rechtfertigt sich in diesem Zusammenhang der allgemeine Hinweis, dass eine Krankenkasse wohl gut beraten ist, den Inhalt einer Kostengutsprache insbesondere dann ausführlicher zu gestalten, wenn sie diese nicht vorbehaltslos erteilen will. Klar hervorgehen sollte dabei vor allem, dass ein Vorbehalt gemacht wird und was dieser beinhaltet. Auch erscheint es - um Missverständnissen vorzubeugen - zweckmässig, wenn eine Kasse in ihren Kostengutsprachen ausdrücklich festhält, wem diese erteilt werden und was dies für die betreffende Heilanstalt, insbesondere aber auch für den Versicherten bedeutet.
Die Kasse hat demnach im Rahmen ihrer statutarischen Leistungen für die durch den ausserkantonalen Spitalaufenthalt entstandenen Mehrkosten, abzüglich einer 20%igen Kürzung, aufzukommen, weshalb die Beschwerde gutgeheissen wird.