lu_gerichte · S 04 348 · 2005-03-15 · de

Art. 3 ATSG; Art. 24 und 32 KVG. Die Kosten für eine Narbenkorrektur sind nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Operation wie vorliegend rein ästhetisch motiviert war und nicht der Beseitigung einer sekundären, im Zusammenhang mit der ursprünglichen Operation stehenden, gesundheitlichen Beeinträchtigung (Depression) stand. | Krankenversicherung

Luzern Kantonsgericht sonstige 15.03.2005 S 04 348 (2005 II Nr. 40)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Verwaltungsgericht
Abteilung:
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Rechtsgebiet:
Krankenversicherung
Entscheiddatum:
15.03.2005
Fallnummer:
S 04 348
LGVE:
2005 II Nr. 40
Leitsatz:
Art. 3 ATSG; Art. 24 und 32 KVG. Die Kosten für eine Narbenkorrektur sind nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Operation wie vorliegend rein ästhetisch motiviert war und nicht der Beseitigung einer sekundären, im Zusammenhang mit der ursprünglichen Operation stehenden, gesundheitlichen Beeinträchtigung (Depression) stand.
Rechtskraft:
Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:
Die 1982 geborene A ist bei der Krankenkasse B obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 7. November 2003 beantragte Dr. med. C, Plastische Chirurgie des Kantonsspitals X, bei der B Kostengutsprache für einen Eingriff zur Narbenkorrektur. Zur Begründung führte er an, A habe in der Kindheit eine Appendizitis gehabt, worauf eine Appendektomie durchgeführt worden sei. In der Folge sei es postoperativ zu Komplikationen gekommen, da die Wunde geeitert habe. Zurückgeblieben vom damaligen Eingriff sei eine unschöne, vor allem mit der Unterlage stark adhärent eingezogene Narbe. Es sei nachvollziehbar, dass sich A an dieser eingezogenen Narbe stark störe. Sie wünsche eine Beratung bezüglich allfälliger Narbenkorrektur. Diese Korrektur bestehe in der Narbenexzision und Lösung der Adhäsion.
Mit Verfügung vom 1. April 2004 wies die B eine Übernahme der Kosten für den Eingriff zur Korrektur der Narbe ab. Zur Begründung führte sie an, dass ästhetische Einbussen als Folge von Krankheit oder Unfall an sich keine Krankheiten im Sinne von Art. 2 Abs. 1 KVG darstellten. Die Ausnahmen bildeten Verunstaltungen von erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen. Darunter würden namentlich schwere Beeinträchtigungen der körperlichen Integrität fallen. Ein solcher Fall läge indessen bei A nicht vor. Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wurde mit Einspracheentscheid vom 30. Juni 2004 abgewiesen.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess A beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben, und die B habe die Kosten für eine Narbenkorrektur zu übernehmen. Eventuell sei die Sache an die B zurückzuweisen und diese anzuweisen, im Sinne der Erwägungen zusätzliche Abklärungen zu treffen. Die B schloss in ihrer Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde.
Aus den Erwägungen:
1. - (...)
2. - a) Die Krankenkasse schuldet grundsätzlich Leistungen unter dem Titel der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur unter der Voraussetzung, dass eine Krankheit im Rechtssinne vorliegt. Gemäss Legaldefinition von Art. 3 Abs. 1 ATSG (in der ab 1.1.2004 gültigen Fassung) ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 des VVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1).
b) Die Behebung ästhetischer Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich keine Pflichtleistung der Krankenkasse. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen von erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen. Darunter fallen namentlich schwere Beeinträchtigungen der körperlichen Integrität, wobei in diesen Fällen das Erfordernis der guten Sichtbarkeit und des Betroffenseins eines in ästhetischer Hinsicht empfindlichen Körperteils nicht zusätzlich verlangt wird (vgl. zum Ganzen: Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 44f. Fn 182 zu Rz 87). Als Beispiele dafür finden sich in der Kasuistik die chirurgische Korrektur einer stark verunstaltenden unfallbedingten Gesichtsnarbe (BGE 102 V 69) oder die operative Mammarekonstruktion nach krankheitsbedingter Amputation (BGE 111 V 229). In diesen besonderen Fällen gehört die Behebung der krankheits- oder unfallbedingten ästhetischen Einbussen mit zur kassenpflichtigen Behandlung der ursächlichen Krankheit oder des ursächlichen Unfalles, unabhängig davon, ob diese Einbussen ihrerseits zu sekundären körperlichen oder psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert geführt haben.
c) Die Korrektur leichterer krankheits- oder unfallbedingter ästhetischer Einbussen stellt demgegenüber gleich wie die Korrektur natürlicher Schönheitsmängel nur dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn sie darauf ausgerichtet ist, sekundären krankheitswertigen Beeinträchtigungen zu begegnen (vgl. Eugster, a.a.O., S. 45 Rz 87). Diese sekundären Beeinträchtigungen bestehen darin, dass das kosmetische Defizit körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht. Ziel eines Eingriffs muss sodann die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände sein. Entscheidend ist dabei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive, zurückdrängen (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 mit Hinweisen). Diese Rechtsprechung - wie auch die in Erw. 2b oben zitierte - hat grundsätzlich unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1996 in Kraft stehenden Krankenversicherungsgesetzes weiterhin Gültigkeit (Urteil M. und T. vom 24.12.2002, K 87/02, Erw. 1.2; vgl. zur Begründung sinngemäss RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 360 Erw. 3b).
Das Vorhandensein solcher sekundärer Beeinträchtigungen und der Kausalzusammenhang mit dem primären (ästhetischen) Mangel müssen mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein; die blosse Möglichkeit wird nicht als ausreichend beurteilt, währenddem anderseits auch kein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinne gefordert wird (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 mit Hinweisen). Ferner muss der in Frage stehende Eingriff auch tatsächlich geeignet sein, die sekundären Beschwerden zu beheben, und er muss das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllen (Art. 32 KVG; Eugster, a.a.O., S. 45 Rz 87 und Fn 183).
3. - a) Die Beschwerdeführerin macht einerseits geltend, dass die beantragte operative Narbenkorrektur eine therapeutische Massnahme darstelle, die am besten geeignet sei, ihre körperliche Integrität wieder herzustellen. Die auf Grund diverser Komplikationen nach der Operation im Verlauf der Zeit unschön gewordene, vor allem mit der Unterlage stark adhärent eingezogene Narbe stelle eine Verunstaltung von erheblichem Ausmass dar. Die Narbe befinde sich auf Grund der heutigen Mode für eine einundzwanzigjährige Frau an einer sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperzone. Sodann führt die Beschwerdeführerin aus, dass die Entwicklung der Narbe, die jedenfalls bei ihr depressive Reaktionen zur Folge habe, eine sekundäre krankheitsbedingte Beeinträchtigung darstelle, welche durch eine Operation beseitigt oder doch erheblich gemildert werden könnte.
Die B führt dazu in ihrer Vernehmlassung aus, dass bei der Beschwerdeführerin keine schwere Beeinträchtigung der körperlichen Integrität gegeben sei. Die Narbe sei nicht sichtbar, d.h. sie könne mit entsprechender Bekleidung problemlos bedeckt werden, dies im Unterschied zum Fall der Mamma-Amputation. Ebenfalls sei die Narbe nicht an einem aus ästhetischer Sicht speziell empfindlichen Körperteil wie etwa im Gesicht oder an der Hand.
b) Das Vorbringen der Beschwerdeführerin betreffend die sekundären krankheitsbedingten Beeinträchtigungen gilt es von der geltend gemachten Beeinträchtigung der körperlichen Integrität und der schweren Verunstaltung abzugrenzen. Zunächst ist dabei festzustellen, dass die Narbe an sich keine sekundäre krankheitsbedingte Beeinträchtigung im Sinne der in Erw. 2c dargestellten Rechtsprechung darstellt. Vielmehr bestehen solche Beeinträchtigungen darin, dass das kosmetische Defizit (die Narbe) - das aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalles entstanden ist - selbst körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert auslöst. Auf die Prüfung der Frage, ob bei der Beschwerdeführerin solche sekundäre Beeinträchtigungen vorhanden sind, wird noch einzugehen sein. Zunächst soll untersucht werden, ob die Operationsnarbe eine schwere Beeinträchtigung der körperlichen Integrität darstellt oder ob es sich allenfalls um eine Verunstaltung von erheblichem Ausmass handelt. Bei der zweiten Variante müsste für die Bejahung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zusätzlich das Kriterium erfüllt sein, dass sich die Verunstaltung an einem sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteil befindet.
Betreffend Beeinträchtigung der körperlichen Integrität ist zu bemerken, dass im Hinblick auf die Fälle, bei denen das Eidg. Versicherungsgericht eine solche angenommen hat, davon im vorliegenden Fall nicht ausgegangen werden kann. Im Vergleich zu den bereits in Erw. 2b erwähnten Fällen (z.B. äusseres Erscheinungsbild nach einer krankheitsbedingten Mamma-Amputation, stark verunstaltete Gesichtsnarbe) erscheint eine Narbe im unteren Bauchbereich als relativ geringe Beeinträchtigung. Eine weitere Vergleichsmöglichkeit bietet auch der Anhang 3 zur UVV, in welchem beispielhaft Integritätsschäden aufgeführt sind, welche Anspruch auf eine Entschädigung begründen. Auch dieser Vergleich führt zum gleichen Schluss: Eine Entschädigung ist beispielsweise bei Entstellung im Gesicht, Verlust von Körperteilen oder auch Beeinträchtigung von Körperfunktionen vorgesehen. Die vorliegende Operationsnarbe erfüllt nicht den Schweregrad der aufgeführten Beeinträchtigungen. Somit kann - wenn auch subjektiv so empfunden - nicht von einer objektiven Beeinträchtigung der körperlichen Integrität durch die Operationsnarbe gesprochen werden.
Demnach stellt sich die Frage, ob es sich bei der Narbe um eine Verunstaltung von erheblichem Ausmass an einem sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteil handelt. Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass der Bauch - wo sich die Narbe befindet - aufgrund der heutigen Mode (bauchfreie Oberteile, Bikini) und im Speziellen bei einer jungen Frau eben eine solche sichtbare und in ästhetischer Beziehung empfindliche Körperzone darstellt.
Es ist zwar verständlich, dass die Beschwerdeführerin heutige Modeerscheinungen, wie eben bauchfreie Oberteile zu tragen, mitmachen möchte und dementsprechend ihren Bauch als sichtbares und in ästhetischer Hinsicht empfindliches Körperteil betrachtet. Dagegen ist aber einzuwenden, dass derartige subjektive Empfindungen nicht massgebend für die Qualifikation eines Körperteils als "sichtbar und ästhetisch empfindlich" sein können. Jedenfalls kann vom unteren Bauchbereich nicht objektiv von einer sichtbaren Körperregion gesprochen werden, weil zurzeit tiefsitzende Hüfthosen und bauchfreie Oberteile modisch sind. Mit "sichtbar" sind in Anlehnung an die Kasuistik vielmehr Körperteile gemeint, die normalerweise und jederzeit zu sehen sind, wie etwa das Gesicht, der Hals und die Hände. Zum Kriterium der "ästhetisch empfindlichen Körperzone" ist mit der Beschwerdegegnerin zu bemerken, dass im vorliegenden Fall - im Gegensatz etwa zu einer Mamma-Amputation oder einer Gesichtsnarbe - durch normale Bekleidung die als unschön empfundene Narbe jederzeit verdeckt werden kann. Auch hier kann die subjektive Empfindung der Beschwerdeführerin nicht als massgebendes Kriterium für die Bejahung dieser Voraussetzung genügen. Zudem ist zu bemerken, dass auf dem beigelegten Foto zwar ersichtlich ist, dass sich die Narbe bei der Beschwerdeführerin unschön ausgebildet hat. Wie auch Dr. C in seinem Schreiben an die B ausgeführt hat, ist es zudem nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdeführerin an dieser eingezogenen Narbe stark stört. Jedoch kann von einer schweren Verunstaltung im objektiven Sinne vorliegend nicht gesprochen werden.
Zusammenfassend ist an dieser Stelle festzuhalten, dass es sich bei der Operationsnarbe um keine Beeinträchtigung der körperlichen Integrität und um keine schwere Verunstaltung an einer sichtbaren und in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlichen Körperstelle handelt. Vielmehr ist die Narbe als leichteres ästhetisches Defizit zu qualifizieren (vgl. Erw. 2c).
c) Demnach stellt sich die Frage, ob durch die Narbe sekundäre körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht werden. Ziel des beantragten Eingriffs müsste gemäss der Rechtsprechung die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände sein und insbesondere müssten vorwiegend ästhetische Motive zurückgedrängt werden.
Sekundäre körperliche Beschwerden mit Krankheitswert könnten etwa da bejaht werden, wo Narben namhafte körperliche Beschwerden verursachen oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Eugster, a.a.O., S. 45 Rz 87). Derartige physische Beschwerden, welche durch die Operationsnarbe ausgelöst würden, macht die Beschwerdeführerin jedoch nicht geltend. Solche wären auch dem Schreiben von Dr. C nicht zu entnehmen. Der Arzt spricht lediglich davon, dass postoperativ Komplikationen vorgekommen waren, da die Wunde geeitert hatte. Von heute noch vorhandenen körperlichen Beschwerden ist nicht die Rede, was angesichts der vergangenen Zeitspanne seit der Operation (sie fand in der Kindheit der Beschwerdeführerin statt) auch eher unwahrscheinlich wäre.
In den Akten finden sich aber auch keine Hinweise auf eine erhebliche psychische Beeinträchtigung, welche eine chirurgische Narbenkorrektur erforderlich machen würde. Die Beschwerdeführerin macht zwar geltend, unter psychischen Problemen (Depression) zu leiden und beantragt eventualiter die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur psychiatrischen Begutachtung. Die Beschwerdeführerin belegt ihre Behauptungen jedoch nicht. Es ergeben sich auch aus den Akten keine Hinweise, dass die Beschwerdeführerin wegen psychischen Problemen in fachärztlicher Behandlung war bzw. eine solche kurz bevorstand. Würde sie jedoch tatsächlich - wie vorgebracht - unter psychischen Beschwerden mit Krankheitswert leiden, wäre wohl davon auszugehen, dass sie sich bereits in psychiatrische Behandlung begeben hätte. Die Beschwerdeführerin führt dazu lediglich aus, dass sich eine derartige Behandlung selbstverständlich erübrige, wenn die operative Narbenkorrektur durchgeführt würde. Gleichzeitig behauptet sie, dass "es auf der Hand liegt, dass wohl kein Psychiater zum Schluss gelangen würde, dass die Aussicht einer einundzwanzig Jahre alten Frau, während ihrem gesamten künftigen Leben erhebliche Konzessionen in Bezug auf eine der gängigen Mode entsprechenden übliche Kleidung zu machen, keine psychische Folgen mit Krankheitswert zeitigt." Dieser Behauptung kann nicht gefolgt werden. Weder kann von erheblichen Konzessionen betreffend die (zukünftige) Kleidungsauswahl die Rede sein, noch lässt sich eine psychiatrische Diagnose vorwegnehmen.
Die Beschwerdeführerin bringt zwar insgesamt glaubhaft zum Ausdruck, dass sie unter der unschönen Narbe leidet. Was jedoch das Ausmass dieses Leidens angeht, finden sich ausser Behauptungen keinerlei konkrete Hinweise auf eine krankheitswertige Depression. Solche Hinweise müssten aber zumindest ansatzweise vorhanden sein, um eine psychiatrische Begutachtung rechtfertigen zu können. Jedenfalls wäre es der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer prozessualen Mitwirkungspflicht zumutbar gewesen, ihre Behauptungen durch Beilage geeigneter Beweismittel zu untermauern. Aufgrund der vorliegenden Aktenlage kann nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass der beantragte Eingriff eine Behebung von krankhaften Begleitumständen bewirken würde. Vielmehr werden durch die Erwähnung der offenbar auf momentanen Modeerscheinungen gründenden Schamgefühle rein ästhetische Motive betont. Solche Gefühle allein vermögen aber eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht zu begründen.
Zusammenfassend ist damit nicht nachgewiesen, dass die durch die Appendektomie hervorgerufene Narbe die Beschwerdeführerin in körperlicher oder psychischer Hinsicht in versicherungsrelevanter Weise beeinträchtigt. Die operative Korrektur im Bereich der Narbe, für welche Kostenübernahme beantragt wird, dient demnach nicht der Beseitigung einer sekundären, im Zusammenhang mit der ursprünglichen Operation stehenden gesundheitlichen Beeinträchtigung.
d) Insgesamt weist die Narbe der Beschwerdeführerin damit weder an sich Krankheitswert auf, noch ist erstellt, dass die Narbe sekundäre krankheitswertige Beeinträchtigungen verursacht. Die Frage der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG) des Eingriffs kann unter diesen Umständen offen bleiben. Damit erweist sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde als unbegründet und ist abzuweisen.