lu_gerichte · S 99 581 · 1999-02-19 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Ziff. 2.2 Anhang 1 KLV. Die Kosten eines stationären Aufenthaltes zwecks kardialer Rehabilitation sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Rehabilitationsklinik dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SAKR) von 1990 entspricht. Die SAKR besitzt keine Ermächtigung, verbindlich die zugelassenen Leistungserbringer in einem Verzeichnis zu definieren.

Die 1929 geborene A, welche bei der Krankenkasse B versichert ist, hielt sich auf Anweisung des Kantonsspitals Z, Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, vom 14. Dezember 1998 in der Zeit vom 21. Dezember 1998 bis 11. Januar 1999 in der stationären kardialen Rehabilitationsklinik C auf. Die Kosten dieses Aufenthalts beliefen sich auf Fr. 7242.80. Mit Verfügung vom 19. Februar 1999 lehnte die B die Übernahme dieser Kosten ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies die B mit Entscheid vom 2. Juni 1999 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte A, der Einspracheentscheid vom 2. Juni 1999 sei aufzuheben und die Krankenkasse B sei zu verpflichten, die Kosten ihres Aufenthaltes in der Reha-Klinik C zu übernehmen.
Mit Vernehmlassung beantragte die B die Abweisung der Beschwerde.
In Replik und Duplik hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Aus den Erwägungen:
1. - Zu prüfen ist, ob die Krankenkasse B der Beschwerdeführerin die Kosten für den Aufenthalt in der stationären kardialen Rehabilitationsklinik C vom 21. Dezember 1998 bis 11. Januar 1999 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen hat oder nicht.
2. - Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten, Ärztinnen, Chiropraktoren, Chiropraktorinnen oder von Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) sowie die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Der Bundesrat hat diese Aufgabe gestützt auf Art. 33 Abs. 5 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) delegiert (Art. 33 KVV). Gemäss Art. 33 lit. a KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden. Die genannte Kommission (Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen [ELK]; Art. 37a lit. b KVV) wird vom Bundesrat gemäss Art. 33 Abs. 4 KVG eingesetzt. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat das EDI die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erlassen. Gemäss Art. 1 KLV bezeichnet Anhang 1 diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: a. übernommen werden; b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden. Gemäss Ziff. 2.2 dieses Anhanges 1 wird die Rehabilitation für Patienten mit Herz- und Kreislauferkrankungen unter den dort näher umschriebenen Voraussetzungen übernommen. Unter anderem wird dort festgehalten: Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur dem Anforderungsprofil der Schweiz. Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie entspricht. Gemäss Änderung vom 13. Dezember 1999, in Kraft seit 1. Januar 2000, lautet dieser Passus wie folgt: Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur dem Anforderungsprofil der Schweiz. Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie von 1990 entspricht.
3. - (...)
4. - a) Ob die Beschwerdegegnerin vorliegend leistungspflichtig ist oder nicht, hängt davon ab, ob die kardiale Rehabilitationsklinik C in der Zeit vom 21. Dezember 1998 bis 11. Januar 1999 bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur dem Anforderungsprofil der SAKR entsprochen hat oder nicht (Ziff. 2.2 des Anhanges 1 der KLV). Wie sich aus den Ausführungen in Erwägung 2 ergibt, wurde Ziff. 2.2 des Anhanges 1 per 1. Januar 2000 insofern ergänzt, als die Reha-Klinik bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie von 1990 zu entsprechen hat. Wie dem aufgelegten Schreiben von Dr. med. D des BSV an Dr. med. E, Innere Medizin FMH, Chefarzt, Rehabilitationsklinik C, vom 31. März 1999 zu entnehmen ist, war immer schon das Anforderungsprofil 1990 massgebend. Gemäss diesem Schreiben lag nur dieses Anforderungsprofil zur Zeit des Beschlusses der ELK vor. Insofern wurde diese Ziffer 2.2 nicht geändert, sondern lediglich konkretisiert. Diese Konkretisierung wurde nötig, da die SAKR 1998 von sich aus ein neues Anforderungsprofil samt Verzeichnis erlassen hatte und darin die Anforderungen an die Reha-Kliniken erheblich verschärfte. Massgebend ist somit auch für den vorliegend zu beurteilenden Zeitraum Dezember 1998/Januar 1999 das Anforderungsprofil der SAKR von 1990 und nicht, wie von der Beschwerdegegnerin angenommen, das Anforderungsprofil der SAKR von 1998, in dessen Verzeichnis die Reha-Klinik C unbestrittenermassen nicht enthalten ist. Zu bemerken ist, dass die Beschwerdegegnerin vom erwähnten Schreiben des BSV vom 31. März 1999 und damit von der Anwendbarkeit des Anforderungsprofils der SAKR 1990 bereits anfangs April 1999 (Schreiben von Dr. med. F, Reha-Klinik C, an B vom 7.4.1999) und damit vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides Kenntnis erhalten hat. Insofern war die am 1. Januar 2000 in Kraft getretene Ergänzung von Ziff. 2.2 des Anhanges 1 KLV für sie nicht überraschend.
b) Das Gericht liess beim BSV das Anforderungsprofil der SAKR 1990 edieren. Dieses Anforderungsprofil verweist auf ein offizielles Verzeichnis der Institutionen der kardialen Rehabilitation der Schweiz. Trotz intensiven Bemühungen des Gerichts, sowohl bei der SAKR wie auch beim BSV, konnte dieses Verzeichnis nicht ediert werden. Das von der Beschwerdeführerin aufgelegte Schreiben an die SAKR vom 12. August 1999 weist darauf hin, dass die Reha-Klinik C von der SAKR nicht in diesem Verzeichnis enthalten ist. Das bestätigt auch die Beweisauskunft von Prof. Dr. med. G, Präsident der SAKR, vom 8. Januar 2001. Vorliegend kann jedoch offenbleiben, ob ein solches Verzeichnis 1990 existiert oder nicht. Massgebend für die Beurteilung der Leistungspflicht ist nach dem Wortlaut der Ziffer 2.2 des Anhanges 1 der KLV einzig, ob die Klinik dem Anforderungsprofil der SAKR 1990 entspricht oder nicht. Dem Verzeichnis kommt in diesem Zusammenhang keine Bedeutung zu. Mit der Beschwerdeführerin ist davon auszugehen, dass die SAKR somit keine Ermächtigung besitzt, verbindlich die zugelassenen Leistungserbringer in einem Verzeichnis zu definieren. Insofern erübrigt es sich zu prüfen, ob eine solche Delegationsnorm an eine private Institution zulässig ist oder nicht.
5. - Das Gericht hat bezüglich der Frage, ob die Reha-Klinik C gemäss Ziff. 2.2 des Anhanges 1 der KLV dem Anforderungsprofil der SAKR von 1990 entspricht, bei Prof. Dr. med. H ein Gutachten in Auftrag gegeben. In seinem Gutachten vom 8. Oktober 2001 kommt er zu folgendem Schluss: «In der Zeit vom 21. Dezember 1998 bis 11. Januar 1999 hat die Rehabilitationsklinik C dem Anforderungsprofil der SAKR aus dem Jahr 1990 entsprochen. Das Anforderungsprofil der SAKR aus dem Jahre 1990 verlangt als Leiter einer Rehabilitationsinstitution einen in Kardiologie ausgebildeten Internisten. Der permanent an der Klinik anwesende Chefarzt Dr. med. E, Innere Medizin FMH, mit Ausbildung und langjähriger Erfahrung in der Betreuung von Herzpatienten, erfüllt diese Anforderung. Zusätzlich fungierte laut schriftlicher Bestätigung in der fraglichen Zeit Dr. med. I, Kardiologe FMH, als kardiologischer Konsiliararzt. Das Angebot und der Programmablauf entsprachen den im Anforderungsprofil der SAKR von 1990 gemachten Vorgaben (abgestufte Bewegungstherapie durch geschultes Personal im vorgegebenen Umfang, Veranstaltungen zur Sekundärprophylaxe, Eintrittsuntersuch und Abschlussbericht). Ebenfalls befand sich die Infrastruktur der Klinik auf dem erforderlichen Stand (Diagnosegeräte, Reanimationsausrüstung).»
Beim Gutachter Prof. Dr. med. H handelt es sich um einen ausgewiesenen Kardiologen, der zudem als Gründungsmitglied der SAKR mit deren Anforderungen bestens vertraut ist. Es gibt keinerlei Anhaltspunkte, die den Beweiswert dieses Gutachtens in Frage stellen würden. Seitens der Parteien werden denn auch keine substanziierten Einwände dagegen erhoben. Auf dieses Gerichtsgutachten kann daher abgestellt werden.
Aufgrund dieses Beweisergebnisses ergibt sich, dass die Reha-Klinik C im Sinne von Ziff. 2.2 des Anhanges 1 KLV das Anforderungsprofil der SAKR von 1990 erfüllt. Die Beschwerde ist deshalb gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, der Beschwerdeführerin die Kosten für den Aufenthalt in der stationären kardialen Rehabilitationsklinik C vom 21. Dezember 1998 bis 11. Januar 1999 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen.