lu_gerichte · RRE Nr. 575 · 2003-05-20 · de

Taxverfügungen kantonaler Spitäler. Rechtsmittelinstanz. Voraussetzungen für die Aussetzung des Verfahrens. System des bedingten Tiers payant in Tarifverträgen. Artikel 42 Absatz 2 KVG; §§ 41 und 142 Absatz 2 VRG; § 2 Absatz 3 GesG; § 5 Absatz 1 Patientenverordnung. Zuständig zum Entscheid über Verwaltungsbeschwerden gegen Taxverfügungen der kantonalen Spitäler ist der Regierungsrat. Die Aussetzung des Beschwerdeverfahrens kann nur erfolgreich beantragt werden, wenn nachgewiesen ist, dass ein anderes Verfahren hängig ist, welches das Verwaltungsbeschwerdeverfahren beeinflussen könnte. Patientinnen und Patienten und ihre gesetzlichen Vertreter werden von der Pflicht, dem Spitalträger die Kosten der ambulanten Behandlung zu bezahlen, erst befreit, wenn der Versicherer eine Kostengutsprache abgegeben hat. Der Umfang der Befreiung richtet sich nach dem Inhalt der Gutsprache. | Gesundheitswesen

Luzern Kantonsgericht sonstige 20.05.2003 RRE Nr. 575 (2003 III Nr. 21)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Regierungsrat
Abteilung:
-
Rechtsgebiet:
Gesundheitswesen
Entscheiddatum:
20.05.2003
Fallnummer:
RRE Nr. 575
LGVE:
2003 III Nr. 21
Leitsatz:
Taxverfügungen kantonaler Spitäler. Rechtsmittelinstanz. Voraussetzungen für die Aussetzung des Verfahrens. System des bedingten Tiers payant in Tarifverträgen. Artikel 42 Absatz 2 KVG; §§ 41 und 142 Absatz 2 VRG; § 2 Absatz 3 GesG; § 5 Absatz 1 Patientenverordnung. Zuständig zum Entscheid über Verwaltungsbeschwerden gegen Taxverfügungen der kantonalen Spitäler ist der Regierungsrat. Die Aussetzung des Beschwerdeverfahrens kann nur erfolgreich beantragt werden, wenn nachgewiesen ist, dass ein anderes Verfahren hängig ist, welches das Verwaltungsbeschwerdeverfahren beeinflussen könnte. Patientinnen und Patienten und ihre gesetzlichen Vertreter werden von der Pflicht, dem Spitalträger die Kosten der ambulanten Behandlung zu bezahlen, erst befreit, wenn der Versicherer eine Kostengutsprache abgegeben hat. Der Umfang der Befreiung richtet sich nach dem Inhalt der Gutsprache.
Rechtskraft:
Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:
1. Anfechtungsobjekt ist die Taxverfügung des Kantonsspitals Luzern (KSL) vom 10. Oktober 2002. Der Beschwerdeführer reichte seine Beschwerde gestützt auf Ziffer 4 der Verfügung beim Gesundheits- und Sozialdepartement ein. Vorerst ist zu prüfen, ob dieses zur Behandlung der Beschwerde zuständig ist.
Gemäss § 142 Absatz 1b des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG, SRL Nr. 40) sind Entscheide von unteren Instanzen der kantonalen Verwaltung, ausgenommen die Departemente, beim sachlich zuständigen Departement anzufechten. Vorbehalten bleiben allerdings Vorschriften, die eine andere Behörde als Beschwerdeinstanz bezeichnen (§ 142 Abs. 2 VRG).
Die Tochter des Beschwerdeführers wurde im KSL ambulant behandelt. Träger dieses Spitals ist der Kanton (§ 62 Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes, GesG, SRL Nr. 800). Mit der Behandlung entstand ein Rechtsverhältnis, das dem öffentlichen Recht zuzuordnen ist (§ 65 Abs. 1 GesG). Auf das Rechtsverhältnis zwischen Patientinnen und Patienten eines kantonalen Spitals sind das Gesundheitsgesetz, die Verordnung über die Rechte und Pflichten der Patienten und Patientinnen der kantonalen Heilanstalten (Patientenverordnung) vom 16. November 1993 (SRL Nr. 823), die Verordnung über die Taxen für die stationäre Behandlung von Patienten der kantonalen Heilanstalten (Taxverordnung I) vom 6. Dezember 1988 (SRL Nr. 824) und die Verordnung über die Taxen für die privat-ärztliche und die ambulante Behandlung von Patienten in den kantonalen Heilanstalten (Taxverordnung II) vom 25. Januar 1991 (SRL Nr. 824a) sowie die Hausordnungen der Verwaltungsdirektionen anwendbar. Kann diesen Erlassen keine Vorschrift entnommen werden, sind die Bestimmungen des Schweizerischen Zivilgesetzbuches und des Obligationenrechts als kantonales öffentliches Recht anzuwenden (§ 5 Abs. 1 Patientenverordnung).
§ 2 Absatz 3 GesG bestimmt, dass der Regierungsrat über Verwaltungsbeschwerden auf dem Gebiet des Gesundheitswesens zu entscheiden hat. Dem Gesundheits- und Sozialdepartement wird hingegen die Leitung und Beaufsichtigung des öffentlichen Gesundheitswesens übertragen (§ 3 Abs. 1 GesG). Demnach ist nicht - wie in der Rechtsmittelbelehrung festgehalten - das Departement, sondern der Regierungsrat zuständig, über die vorliegende Verwaltungsbeschwerde zu befinden (in diesem Sinn auch Urteil des Verwaltungsgerichts vom 3. April 2003, Verfahren V 99 131, S. 5 f. E. 3a und b).
Da dem Beschwerdeführer aus der falschen Rechtsmittelbelehrung kein Rechtsnachteil erwachsen darf (vgl. § 114 VRG), ist auf die Beschwerde einzutreten, auch wenn er sie fälschlicherweise beim Gesundheits- und Sozialdepartement einreichte.
2. Der Beschwerdeführer verlangt mit dem Hauptantrag sinngemäss die Aufhebung der Taxverfügung. Mit dem Eventualantrag verlangt er die Aussetzung des Verwaltungsbeschwerdeverfahrens, bis die Leistungspflicht des Versicherers Y geklärt sei. Ist der Eventualantrag gutzuheissen, ist das Verfahren auszusetzen. Damit würde sich im Moment ein Entscheid über den Hauptantrag erübrigen. Somit ist nachfolgend vorerst über den Eventualantrag zu entscheiden.
Gemäss § 41 VRG kann die Behörde aus Gründen der Zweckmässigkeit das Verfahren aussetzen, namentlich wenn ihr Entscheid von einem andern abhängt oder wesentlich beeinflusst werden könnte. Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern hat bei einer Beschwerde gegen eine Taxverfügung des KSL das Verfahren ausgesetzt, weil vor einem andern kantonalen Verwaltungsgericht die Frage hängig war, ob der Versicherer der Patientin für den Spitalaufenthalt aufkommen müsse. Werde die Leistungspflicht des Versicherers bejaht, erübrige sich zumindest teilweise die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die Taxverfügung (Verfügung des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 1. Juni 1999 im unter E. 1 zitierten Verfahren V 99 131). In diesem Fall hätte das KSL den geforderten Betrag zumindest teilweise vom Versicherer beglichen erhalten.
Aus den Akten ist ersichtlich, dass sich der Versicherer Y weigerte, die Kosten für die ambulante Behandlung der Tochter des Beschwerdeführers zu übernehmen. Wie das KSL in seiner Duplik vom 29. Januar 2003 richtig festhält, ist allerdings nicht ersichtlich, dass der Beschwerdeführer bis heute vom Versicherer eine anfechtbare Verfügung verlangt und dagegen Beschwerde eingereicht hat. Ein anderes Verfahren, welches das vorliegende Verwaltungsbeschwerdeverfahren beeinflussen könnte, ist folglich nicht eingeleitet. Mithin liegt auch kein Sachverhalt vor, welcher mit demjenigen des zitierten Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahrens vergleichbar ist. Unter diesen Umständen ist der Antrag auf Aussetzung des Verfahrens abzuweisen.
3. Der Beschwerdeführer begründet seinen Antrag auf Aufhebung der Taxverfügung damit, dass das KSL unabhängig von einer Unfallmeldung an den Versicherer Y mit diesem abzurechnen habe. Insofern sei das KSL verpflichtet, die Forderung nur beim Versicherer einzufordern. Die Vorgehensweise des KSL sei deshalb gesetzes- und verfassungswidrig. Im Weiteren rügt er die Vorgehensweise des Versicherers Y.
Das KSL beruft sich auf das Behandlungsverhältnis mit dem Kanton und argumentiert, dass der Versicherer die Kostenübernahme mit Schreiben vom 27. März 2002 abgelehnt habe. Das Spital habe damit keine rechtliche Möglichkeit, die Kosten direkt bei ihm einzufordern. Vielmehr sei es nun Aufgabe des Vaters der Patientin, seine Ansprüche beim Versicherer geltend zu machen.
4. Vorliegend sind mehrere Parteien involviert, nämlich die Patientin beziehungsweise ihr Vater als gesetzlicher Vertreter, das KSL als öffentliches Spital des Kantons Luzern und der Versicherer Y. Dementsprechend bestehen verschiedene Rechtsverhältnisse, die sich nach unterschiedlichen Regeln bestimmen und gegenseitig beeinflussen. Im Einzelnen ergibt sich Folgendes:
a. Wie bereits unter Erwägung 1 angetönt, besteht zwischen dem Patienten und dem Kanton als Träger des KSL ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis. Der Spitalträger verpflichtet sich in erster Linie, dem Patienten sachgemässe medizinische Behandlung und Pflege sowie allenfalls Unterkunft und Verpflegung zu gewähren. Die Hauptleistungspflicht des Patienten besteht in der Bezahlung des vorgeschriebenen Entgelts (Josef Keller, Die Rechtsstellung des Patienten im öffentlichen Spital als Problem des Verwaltungsrechts, St. Gallen 1976, S. 61 f.). Die Tochter des Beschwerdeführers war im Zeitpunkt der Spitaleinweisung noch nicht ganz elf Jahre alt. Es kann damit angenommen werden, dass sie urteilsunfähig war. Zudem passierte der Unfall vor dem Haus, in dem die Familie wohnt. Unter diesen Umständen kann davon ausgegangen werden, dass die Eltern der Patientin bzw. ihr Vater das Behandlungsverhältnis mit dem Kanton eingingen. Damit schulden auch sie die Kosten für die Behandlung (vgl. Art. 301 Abs. 1 ZGB und Art. 112 Abs. 1 OR in Verbindung mit § 5 Abs. 1 Patientenverordnung).
b. aa. Gemäss Artikel 1a Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) regelt dieses Gesetz die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1 Abs. 2b KVG). Obligatorisch versichert ist jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz (Art. 3 Abs. 1 KVG). Zu den Leistungen, welche subsidiär als Folge eines Unfalls notwendig werden, gehören auch die ambulanten Leistungen in einem öffentlichen Spital, das wie das KSL auf der Spitalliste aufgeführt ist (Art. 25, 28, 35 Abs. 2h, 39 Abs. 1 und 49 Abs. 5 KVG). Die Tarife oder Preise für diese Leistungen werden durch Tarifverträge oder hoheitlich festgelegt (Art. 43 Abs. 4 und 49 Abs. 5 KVG). Weiter gilt im Krankenversicherungsrecht der Grundsatz, dass die Versicherten den Spitälern die Vergütung der Leistung schulden. Die Versicherten haben in diesem Fall einen Rückerstattungsanspruch gegenüber dem Versicherer (System des Tiers garant). Dabei können Versicherer und Spitäler im Tarifvertrag vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant, Art. 42 Abs. 2 KVG).
In der Literatur wird ausgeführt, dass das System des Tiers payant eine Form der vertraglichen Schuldübernahme sei, welche eine Schuldbefreiung der versicherten Person zur Folge habe. In den Tarifverträgen bestehe regelmässig das System eines bedingten Tiers payant, indem eine Kostengutsprache verlangt werde (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [Hrsg: Koller/Müller/
Rhinow/Zimmerli], Basel 1998, Rz. 327 sowie Fn. 788 und 789). Damit erfolgt die Schuldübernahme mit befreiender Wirkung für den Schuldner erst im Zeitpunkt der Abgabe der Kostengutsprache. Und der Umfang der Befreiung richtet sich nach dem Inhalt der abgegebenen Gutsprache.
bb. Im vorliegenden Fall galt im Zeitpunkt der ambulanten Behandlung der Patientin der Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Sozialdepartement des Kantons Luzern und dem Zentralschweizer Krankenversichererverband über die Vergütung an die kantonalen Spitäler für die ambulante Behandlung und den teilstationären Aufenthalt von Krankenversicherungspatienten, die nicht in die privaten Sprechstunden übernommen werden (Tarifvertrag III) vom 10. Februar 1999 (rechtskräftig genehmigt mit RRB Nr. 262 vom 2. März 1999). Der Tarifvertrag III regelt die Vergütung und das Verfahren bei ambulanten Behandlungen von Krankenversicherungspatienten (Art. 1 Abs. 2 des Tarifvertrages III). Soweit er keine Bestimmungen enthält, werden die Bestimmungen des Vertrages zwischen dem Gesundheits- und Sozialdepartement des Kantons Luzern und dem Zentralschweizer Krankenversichererverband über die Vergütung an die kantonalen Spitäler für die stationäre Behandlung von Krankenkassenpatienten in den Allgemeinen Abteilungen (Tarifvertrag I) vom 6. Oktober 1998 für sinngemäss anwendbar erklärt (Art. 5 Tarifvertrag III). Der Tarifvertrag I vom 6. Oktober 1998 wurde mit Regierungsratsbeschluss Nr. 1552 vom 27. Oktober 1998 genehmigt. Die Genehmigung ist rechtskräftig geworden.
Der Tarifvertrag III enthält keine Bestimmungen über das Verfahren bei einer ambulanten Behandlung. Damit sind die einschlägigen Grundsätze des Tarifvertrages I sinngemäss anwendbar. In analoger Anwendung von Artikel 4 Absatz 1 des Tarifvertrages I haben die kantonalen Spitäler auch bei ambulanten Behandlungen beim Versicherer ein Gesuch um Kostengutsprache einzureichen. Mit Erteilen der Kostengutsprache garantiert der Versicherer dem Spital die Übernahme der Kosten (Art. 5 Abs. 1 des Tarifvertrages I).
cc. Damit galt bei der ambulanten Behandlung der Tochter des Beschwerdeführers im KSL das Prinzip des bedingten Tiers payant. Erst die Erteilung einer Kostengutsprache des Versicherers Y hätte den Vater von seiner Schuldverpflichtung gegenüber dem Kanton als Träger des KSL befreit. Wie aber aus den Akten zu entnehmen ist, hat der Versicherer gerade keine solche Gutsprache abgegeben. Unter diesen Umständen geht die Argumentation des Beschwerdeführers, die Verfügung des KSL sei gesetzeswidrig, weil das KSL verpflichtet gewesen wäre, die Forderung allein beim Versicherer geltend zu machen, fehl. Und inwiefern die obige Lösung verfassungswidrig sein soll, wie dies der Beschwerdeführer antönt, ist nicht auszumachen. Aus der Verfassung lässt sich kein Verbot des bedingten Tiers payant und keine Verpflichtung für Spitalträger, die Behandlungskosten in jedem Fall beim Versicherer geltend zu machen, ableiten.