lu_gerichte · S 95 137 · 1995-02-22 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 4 BV; Art. 30bis Abs. 3 lit. c KUVG. Leistungskürzung in der Krankenversicherung bei grobfahrlässiger Herbeiführung eines versicherten Gesundheitsschadens. Das Nichttragen der Sicherheitsgurte stellt grundsätzlich ein grobfahrlässiges Verhalten dar, welches eine Kürzung der Versicherungsleistungen rechtfertigt. Untersuchungsgrundsatz und Beweislast. Ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass das versicherte Unfallopfer die Sicherheitsgurten nicht getragen hat, darf die Versicherung keine Leistungskürzung vornehmen.

A, 1935 geboren und bei der B krankenversichert, erlitt am 24. Juni 1993 bei einer Kollision als Beifahrerin vorne rechts in einem von C gesteuerten Ford Scorpio eine Commotio cerebri mit Amnesie für den Unfallhergang, eine HWS-Distorsion, kleinere Schürfungen im Bereich der rechten Stirn sowie eine Kontusion der linken Gesichtshälfte (mit Zahnverlust) und des rechten Knies.
Mit Verfügung vom 22. Februar 1995 kürzte die B ihre Leistungen an die Unfallfolgen der Versicherten um 10%. Sie führte aus, Abklärungen der D-Versicherung - Haftpflichtversicherer des Halters des unfallverursachenden Sattelschleppers - hätten ergeben, dass die Versicherte zum Unfallzeitpunkt die Sicherheitsgurten mit grösster Wahrscheinlichkeit nicht getragen habe. So habe sie denn auch in einer Saldoregulierung mit dem Haftpflichtversicherer eine Leistungskürzung wegen Nichttragens der Sicherheitsgurten akzeptiert.
Das Verwaltungsgericht hiess die dagegen eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde nach Beizug der Unfallakten und Einholen eines Gutachtens bei Dipl.-Phys. Dr. E, Institut für Unfallrekonstruktionen, gut und hob die angefochtene Verfügung auf.
Aus den Erwägungen:
2. - Nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts durften Krankenkassen unter dem Regime des bis 31. Dezember 1995 geltenden und vorliegend anwendbaren KUVG ihre Leistungen für selbstverschuldete Unfälle nicht generell von der Leistungspflicht ausschliessen. Das KUVG selbst enthielt keine Bestimmung, wonach die Versicherungsleistungen bei grobfahrlässiger Herbeiführung eines versicherten Gesundheitsschadens gekürzt oder verweigert werden konnten. Es entspricht indessen einer anerkannten Regel des Privat- wie des Sozialversicherungsrechts, Versicherungsleistungen zu kürzen, wenn der Anspruchsberechtigte den Schadenfall grobfahrlässig verursacht hat, wobei die Kürzung in einem angemessenen Verhältnis zum Verschulden des Versicherten stehen muss. Eine gänzliche Verweigerung von Leistungen ist nur zulässig, wenn das Verschulden als besonders schwer zu betrachten ist (BGE 107 V 228 Erw. 2a, 106 V 23 Erw. 1a mit Hinweisen; vgl. auch BGE 111 V 319 und 322 Erw. 2a). Grobfahrlässig handelt, wer jene elementaren Vorsichtsgebote unbeachtet lässt, die jeder verständige Mensch in der gleichen Lage und unter den gleichen Umständen befolgt hätte, um eine nach dem natürlichen Lauf der Dinge voraussehbare Schädigung zu vermeiden (BGE 118 V 306 Erw. 2a, 114 V 190 Erw. 2a, 111 V 189 Erw. 2c, je mit Hinweisen). Im Strassenverkehr verhält sich grobfahrlässig, wer eine elementare oder doch mehrere wichtige Verkehrsvorschriften schwerwiegend verletzt (BGE 118 V 307 Erw. 2b, 102 V 25 Erw. 1; RKUV 1996 S. 281 Erw. 1a).
In diesem Sinne stipuliert Art. 28 Abs. 1 lit. g der Statuten der Beschwerdegegnerin (Ausgabe Januar 1993), dass kein Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht für Krankheiten und Unfälle, die auf schweres Selbstverschulden, auf Vergehenshandlungen oder darauf zurückzuführen sind, dass der Versicherte sich unnötig einer Gefahr ausgesetzt hat. Nach Abs. 2 der vorerwähnten Statutenbestimmung kann die Beschwerdegegnerin statt einer gänzlichen Leistungsverweigerung ihre Leistungen in einem dem Grade des Verschuldens entsprechenden Verhältnis kürzen.
Die Beschwerdeführerin bestreitet zu Recht nicht die Zulässigkeit der Leistungskürzung der Krankenversicherung wegen Grobfahrlässigkeit im Hinblick auf die von der Schweiz unterzeichneten internationalen Konventionen (vgl. hiezu: Frésard, Réduction des prestations pour faute grave: note à propos d'un changement de jurisprudence, in: SZS 1993 S. 343).
3. - Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat der Richter von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 Erw. 1a, 121 V 210 Erw. 6c, 117 V 263 Erw. 3b und 282 Erw. 4a, 116 V 26 Erw. 3c, 115 V 142 Erw. 8a mit Hinweisen; vgl. auch BGE 120 V 360 Erw. 1a, 119 V 211 Erw. 3b, 349 Erw. 1a).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall leitet die Beschwerdegegnerin aus dem angenommenen Nichttragen der Sicherheitsgurten ein Recht auf Kürzung der Versicherungsleistungen ab.
Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - der Richter dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Auflage, Bern 1984, S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat der Richter seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die er von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 121 V 47 Erw. 2a, 208 Erw. 6b, je mit Hinweis).
Bei Gerichtsgutachten weicht der Richter nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (vgl. BGE 118 V 290 Erw. 1b, 112 V 32f. mit Hinweisen).
4. - a) Die Beschwerdegegnerin begründet die am 22. Februar 1995 verfügte Leistungskürzung von 10% mit dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Unfalles am 24. Juni 1993 die Sicherheitsgurten mit grösster Wahrscheinlichkeit nicht getragen habe, was die Beschwerdeführerin sowohl in der vorprozessualen Korrespondenz als auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Abrede stellt. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, stellt das Nichttragen der Sicherheitsgurten grundsätzlich eine grobe Fahrlässigkeit dar, welche eine Kürzung der Versicherungsleistungen rechtfertigt, wenn zwischen einem solchen Verschulden und dem Unfallereignis oder seinen Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 307 Erw. 2c mit Hinweisen).
b) Die Akten zeichnen hinsichtlich der Frage, ob die Beschwerdeführerin im Unfallzeitpunkt tatsächlich angegurtet war oder nicht, ein uneinheitliches Bild. Die Beschwerdeführerin führte anlässlich der Gerichtsverhandlung vom 10. Mai 1996 und nach Hinweis auf die Straffolgen falscher Aussagen (Art. 306 StGB) aus, dass sie die Sicherheitsgurten im Zeitpunkt des Unfalls «mit Bestimmtheit» getragen habe. In ihren Rechtsschriften weist sie darauf hin, in den Unfallakten der Kantonspolizei Z - welche vom Verwaltungsgericht beigezogen wurden - sei mehrmals ausdrücklich festgehalten, dass sie angegurtet gewesen sei. C, der Führer des Fahrzeuges, in dem die Beschwerdeführerin mitfuhr, gab denn auch gegenüber der Kantonspolizei zu Protokoll, dass sowohl er als auch die Beschwerdeführerin «glücklicherweise anlässlich dieser Fahrt angegurtet» gewesen seien. Er bestätigte den Inhalt dieser Aussage ferner in einem Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 16. September 1996 und fügte hinzu, dass letztere in bewusstlosem Zustand von der Sanität abgegurtet worden sei. Auch in einem Bericht von Dr. med. F, Spezialarzt für Neurologie, vom 15. Januar 1994 findet sich die Bemerkung, dass die Beschwerdeführerin im Unfallzeitpunkt angegurtet gewesen sei.
Die Beschwerdegegnerin wiederum stützt sich auf ein Besprechungsprotokoll zwischen Vertretern der D-Versicherung - als Haftpflichtversicherer des unfallverursachenden Sattelschlepper-Halters - und Herrn Prof. Dr. G vom 4. Juli 1994. In diesem von der Versicherung erstellten Besprechungsprotokoll wird festgehalten, dass die Beschwerdeführerin «eindeutig nicht angegurtet» gewesen sei, da das Verletzungsbild sich bei Tragen der Sicherheitsgurten anders präsentiert hätte. Ferner verweist die Beschwerdegegnerin auf den Umstand, dass die Beschwerdeführerin am 17. November 1994 mit der D-Versicherung in haftpflichtrechtlicher Hinsicht eine Saldovereinbarung über Fr. 70000.- abgeschlossen und damit einhergehend eine Leistungskürzung «wegen Vorzustände und wegen verletzungskausalem Nichttragen der Sicherheitsgurte» von Fr. 45730.80 akzeptiert habe (Besprechungsnotiz vom 29.8.1994). Damit sei sie gegenüber dem Haftpflichtversicherer mit einer Leistungskürzung wegen Nichttragens der Gurten einverstanden gewesen, und es müsse mit grosser Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass sie die Sicherheitsgurten nicht getragen habe.
c) Am 14. Juni 1996 beauftragte das Verwaltungsgericht - nachdem von seiten der Parteien gegen die Gutachterernennung keine Einwendungen erhoben worden waren - Dr. E, Dipl.-Phys., Institut für Unfallrekonstruktionen, mit der Ausarbeitung eines Gutachtens. In seinem Gutachten vom 30. Dezember 1996 führte der Experte aus, dass sich die Verletzungen der Beschwerdeführerin, sofern sie mit einem Stoss gegen die Windschutzscheibe zusammenhingen, nur dann erklären lassen würden, «wenn die Versicherte den Sicherheitsgurt nicht angelegt hatte». Sollten die Verletzungen der Beschwerdeführerin, namentlich die Kontusion der linken Gesichtshälfte und der Zahnverlust, aber von einem Kontakt mit dem Armaturenbrett oder der rechten Begrenzung des Lenkrades herrühren, was auch denkbar sei, und gehe man davon aus, dass «der obere Befestigungspunkt des rechten vorderen Sicherheitsgurten des PW C für die Körpergrösse der Versicherten nicht optimal eingestellt war und die Versicherte überdies möglicherweise unmittelbar vor der Kollision keine völlig normale Sitzposition innehatte (weil sie sich beispielsweise gerade etwas nach links vorne beugte)», sei mit den Verletzungsbefunden vereinbar, dass sie die Sicherheitsgurten getragen habe. Unter diesen Umständen sei nämlich möglich gewesen, dass die Beschwerdeführerin bei der vorliegenden Aufprallgeometrie mit ihrem Oberkörper seitlich nach links vorne aus dem Schrägschulterteil ihres Sicherheitsgurtes herausrutschte und mit ihrer linken Gesichtshälfte und/oder ihren Zähnen Kontakt mit dem Armaturenbrett und/oder mit dem rechten Bereich des Lenkrades erhalten und dabei die entsprechenden Verletzungen erlitten habe. Wären indessen die Sicherheitsgurten optimal eingestellt gewesen und hätte die Beschwerdeführerin eine normale Sitzhaltung eingenommen, hätte es zu keinem Kontakt mit dem Armaturenbrett und/oder dem rechten Bereich des Lenkrades kommen können. Bei optimal angelegten Sicherheitsgurten hätte sie «mit Sicherheit keine Kontusion ihrer linken Gesichtshälfte sowie keinen Zahnverlust erlitten, auch keine Commotio cerebri». Allerdings sei aufgrund der Unfallschwere und der Aufprallgeometrie auch bei optimalem Angurten ein HWS-Beschleunigungstrauma und eine Kontusion des rechten Knies zu erwarten gewesen.
5. - a) Nach der Feststellung im Gutachten vom 30. Dezember 1996 kann lediglich im Fall, dass die Beschwerdeführerin mit ihrem Kopf gegen die Windschutzscheibe des PWs gestossen ist, ausgeschlossen werden, dass sie die Sicherheitsgurten getragen hat. Der Experte hat seinem Gutachten unter anderem eigene Versuche mit einer 165 cm (Grösse der Beschwerdeführerin) grossen Person und einem mit dem Unfallwagen identischen Fahrzeug zugrundegelegt. Die Untersuchungen ergaben, dass es unter bestimmten Voraussetzungen (Kopfanschlag am Armaturenbrett und/oder rechten Lenkradbereich, der Körpergrösse nicht angepasste Höheneinstellung des Schräggurtes, nicht normale Sitzposition der Beschwerdeführerin im Kollisionszeitpunkt) durchaus möglich war, dass die Beschwerdeführerin die erlittenen Verletzungen in angegurtetem Zustand erlitt, weil sie aus dem Schrägschulterteil der Sicherheitsgurten herausrutschen konnte. Hinzu kommt, dass C in seinem Schreiben vom 16. September 1996 ausführte, die Beschädigung der Windschutzscheibe sei durch den Anprall seines Unterarmes erfolgt. Wo genau die Beschwerdeführerin mit ihrem Kopf anstiess, ihre Sitzposition im Kollisionszeitpunkt sowie die Gurteneinstellung lassen sich heute nicht mehr zuverlässig eruieren (die Beschwerdeführerin weist für den Unfallhergang eine Amnesie auf; die Verletzungen lassen sich sowohl auf einen Aufprall an die Windschutzscheibe als auch an das Armaturenbrett und die rechte Seite des Lenkrades zurückführen; die Umlenkhöhe des Schräggurtes und die Beifahrersitzeinstellung wurden auf der Unfallstelle nicht exploriert). Das Gerichtsgutachten erweist sich als schlüssig und nachvollziehbar. Es ergeben sich weder aus den Akten noch den Vorbringen der Parteien Anhaltspunkte, welche die gutachterlichen Schlussfolgerungen in Frage stellen und im Sinne der vorerwähnten Rechtsprechung ein Abweichen von den Einschätzungen des Experten aufdrängen würden. Namentlich erhebt denn auch die Beschwerdegegnerin gegen die gutachterlichen Schlussfolgerungen keine konkreten Einwendungen, sondern stellt lediglich die für sie günstigere Variante der vom Gutachter festgehaltenen Sachverhaltsmöglichkeiten in den Vordergrund. Auf das gerichtliche Gutachten ist deshalb abzustellen. Weitere Beweismassnahmen - solche werden auch von der Beschwerdegegnerin nicht beantragt - erübrigen sich.
b) Unter diesen Umständen und namentlich auch im Hinblick darauf, dass die Beschwerdeführerin an der Gerichtsverhandlung vom 10. Mai 1996 unter Wahrheitspflicht und nach Hinweis auf die Straffolgen bei Falschaussage bekräftigte, die Sicherheitsgurten im Unfallzeitpunkt getragen zu haben und im Unfallrapport der Kantonspolizei Z ausdrücklich festgehalten ist, dass die Sicherheitsgurten von der Beschwerdeführerin getragen worden seien, ergibt sich für das Nichttragen keine überwiegende Wahrscheinlichkeit. Hieran ändert der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Ansichtsäusserung von Prof. Dr. G gemäss Besprechungsprotokoll vom 4. Juli 1994 nichts. Zum einen handelt es sich bei diesem Protokoll um ein Schriftstück, welches von H von der D-Versicherung - der ihrerseits in finanzieller Hinsicht an einer Leistungsreduktion wegen Nichttragens der Sicherheitsgurten interessierten Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers - und nicht etwa vom angefragten Experten selber verfasst wurde. Sodann geht aus dem Protokoll nicht hervor, welche Grundlagen und Fragen Prof. G zur Begutachtung und Beantwortung unterbreitet wurden. Offensichtlich wurde bei diesem Gespräch denn auch ohne weiteres davon ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin mit ihrem Kopf gegen die Windschutzscheibe gestossen ist, was gemäss den vorstehenden Erwägungen indessen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann. Nichts für sich ableiten kann die Beschwerdegegnerin ferner aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin am 17. November 1994 mit der D-Versicherung eine Saldoregulierung über Fr. 70000.- unterzeichnete. Wohl geht aus dem Protokoll einer Besprechung vom 24. August 1994 zwischen H von der D-Versicherung und dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hervor, dass die D-Versicherung der Beschwerdeführerin nach Abzug von Fr. 45730.80 infolge «Kürzung wegen Vorzustände und wegen verletzungskausalem Nichttragen der Sicherheitsgurten» eine Entschädigung für zukünftige Schäden von Fr. 70000.- vorschlug; aus dem Protokoll ergibt sich indessen weiter, dass der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit diesem Vorschlag nicht einverstanden war. Die Saldovereinbarung vom 17. November 1994, in der eine Leistungskürzung wegen angeblichem Nichttragen der Sicherheitsgurten nicht erwähnt ist, verweist denn auch auf ein Gespräch vom 28. Oktober 1994 und nicht auf dasjenige vom 24. August 1994, auf welches sich das von der Beschwerdegegnerin angerufene Protokoll bezieht. Ob die Beschwerdeführerin - wie von der Beschwerdegegnerin behauptet - tatsächlich mit der Saldoregulierung vom 17. November 1994 eine Leistungskürzung zufolge Nichttragens der Sicherheitsgurten in Kauf nahm oder nicht, ist aufgrund der Akten deshalb nicht erwiesen. Da im übrigen bei Saldovereinbarungen regelmässig verschiedene Gesichtspunkte eine Rolle spielen, könnte allein aus der Tatsache der Reduktion der Saldosumme infolge von der Versicherung geltend gemachtem grobfahrlässigem Verhalten nicht ohne weiteres auf die Akzeptierung des Schuldvorwurfs durch den Versicherten geschlossen werden.
c) Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die von der Beschwerdeführerin beim Unfall vom 24. Juni 1993 erlittenen Verletzungen unter bestimmten Umständen sowohl in angegurtetem als auch in nichtangegurtetem Zustand erfolgen konnten. Nach dem Beweisergebnis kann nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gesagt werden, ob die Beschwerdeführerin im Kollisionszeitpunkt die Sicherheitsgurten getragen hat oder nicht. Beide Sachverhaltsvarianten sind möglich. Massgebend ist, dass die von der Beschwerdegegnerin zur verfügten Leistungskürzung von 10% vorgebrachte Begründung, die Beschwerdeführerin habe sich infolge Nichtangurtens grobfahrlässig verhalten, nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist. Insofern liegt Beweislosigkeit vor, welche sich nach dem in Erwägung 3 Gesagten zuungunsten der Beschwerdegegnerin auswirkt. Sie war unter diesen Umständen mithin nicht berechtigt, ihre Leistungen um 10% zu kürzen, weshalb ihre diesbezügliche Verfügung vom 22. Februar 1995 aufzuheben ist.
Bei dieser Sachlage kann die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zwischen allfälligem Nichttragen der Sicherheitsgurten und den Unfallfolgen offen gelassen werden.