lu_gerichte · S 99 86 · 1998-04-02 · de

Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 1 KLV. Anhang 1 der KLV enthält keine abschliessende Aufzählung. Für die transurethrale Thermotherapie (Prostatabehandlung) besteht, insbesondere mit dem vorliegend verwendeten Gerät, keine Leistungspflicht der Krankenkasse mangels Wirksam- und Zweckmässigkeit. | Krankenversicherung

Luzern Kantonsgericht sonstige 22.08.2001 S 99 86 (2001 II Nr. 44)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Verwaltungsgericht
Abteilung:
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Rechtsgebiet:
Krankenversicherung
Entscheiddatum:
22.08.2001
Fallnummer:
S 99 86
LGVE:
2001 II Nr. 44
Leitsatz:
Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 1 KLV. Anhang 1 der KLV enthält keine abschliessende Aufzählung. Für die transurethrale Thermotherapie (Prostatabehandlung) besteht, insbesondere mit dem vorliegend verwendeten Gerät, keine Leistungspflicht der Krankenkasse mangels Wirksam- und Zweckmässigkeit.
Rechtskraft:
Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:
A ist bei der Krankenkasse B versichert. Er reichte der B vier Rechnungen der Klinik C in Z im Gesamtbetrag von Fr. 8182.90 zur Kostenübernahme ein. Die Krankenkasse leistete im Rahmen der Alternativversicherung einen Beitrag an diese Rechnungen im Umfang von Fr. 1500.-. Eine Kostenübernahme gestützt auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung lehnte die B hingegen mit Verfügung vom 2. April 1998 ab. Dagegen erhob A am 29. April 1998 Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 14. Januar 1999 wies die B die Einsprache ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte A sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheides und die Kostenübernahme des Restbetrages von Fr. 6682.90 für die Prostatabehandlung durch die Krankenkasse B.
Die Krankenkasse beantragte Abweisung der Beschwerde.
In Replik und Duplik hielten die Parteien an ihren Begehren fest.
Am 5. Mai 1999 reichte die Klinik C auf Wunsch von A eine Stellungnahme ein. Mit Schreiben vom 24. Juli 2000 reichte A eine Stellungnahme seines Hausarztes sowie des Urologen der Klinik C ein.
Mit Beweisentscheid vom 12. September 2000 wurde Professor Dr. med. D., Urologische Klinik des Universitätsspitals Y, vom Gericht mit einer Begutachtung beauftragt. Die Parteien erhielten Gelegenheit zur Einsichtnahme in die Akten und zur Stellungnahme.
Aus den Erwägungen:
2. - Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse B die Restkosten für die Prostatabehandlung (transurethrale Thermotherapie) im Betrag von Fr. 6682.90 zu übernehmen hat.
a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Ärzte bzw. Ärztinnen oder durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 3 KVG). Art. 33 Abs. 1 KVG sieht u.a. vor, dass der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen kann, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gestützt auf diese Delegationsnorm - unter Ermächtigung der Subdelegation an das Departement - wurde der Leistungsbereich in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) bzw. der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben. Für den Leistungsbereich Urologie betrifft dies Ziffer 1.4 des Anhangs 1 über die Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen. In diesem Leistungskatalog ist die transurethrale Thermotherapie nicht erwähnt. Indessen enthält Anhang 1 der KLV keine abschliessende Aufzählung (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main, 1996, S. 57). Dies führt dazu, dass die Krankenkasse über die Kostenübernahmepflicht zu entscheiden hat. Dabei kann eine Leistungspflicht nur in Frage kommen, wenn die transurethrale Thermotherapie im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich angesehen werden kann. Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden.
b) Zweckmässigkeit und Wirksamkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht fallenden Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser Voraussetzungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleichzeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Indem das Gesetz auf das Interesse des Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist (RKUV 1999 KV 64 S. 67 Erw. 3a).
c) Nach der zum altrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 23 KUVG entwickelten Rechtsprechung haben die Krankenversicherer das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Bedeutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmethoden, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwartenden Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeutung sein. Dabei vermag nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Heilungskosten und dem zu erwartenden Heilungserfolg eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt.
Diese Rechtsprechung behält ihre Gültigkeit auch im Rahmen des neuen Krankenversicherungsrechts, welches am Wirtschaftlichkeitsgebot nichts Grundsätzliches geändert hat (RKUV 1999 KV 64 S. 68 Erw. 3b mit Hinweisen).
d) Voraussetzung für eine Leistungspflicht einer sozialen Krankenversicherung ist bei stationärem Aufenthalt die Spitalbedürftigkeit des Versicherten. Der Begriff der Akutspitalbedürftigkeit ist nach altem und neuem Recht grundsätzlich derselbe, weshalb die hierzu unter der Herrschaft des KUVG ergangene Rechtsprechung auch für die Beurteilung von Ansprüchen nach KVG gilt (RKUV 1998 KV 34 S. 289).
Der Aufenthalt im Spital ist nur solange erforderlich, als die Krankheit «unter Spitalbedingungen», im «Spitalmilieu» behandelt werden muss (Maurer, a.a.O., S. 71 mit Hinweisen auf BGE 115 V 48 Erw. 3b und 120 V 206 Erw. 6a, vgl. ferner SVR 1998 KV Nr. 22 S. 73). Spitalbedürftigkeit liegt im Hauptanwendungsfall vor, wenn diagnostische oder therapeutische Anwendungen wegen den apparativen und personellen Anforderungen nur in einem Spital zweckmässig vorgenommen werden können. Spitalbedürftigkeit ist ferner gegeben, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen ausgeschöpft sind und nur ein Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Basel, Genf, München, 1998, S. 70 mit zahlreichen Hinweisen). Es gilt der aus dem Gebot wirtschaftlicher Behandlung fliessende Grundsatz der Nachrangigkeit der Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Alternativen. Spitalbedürftigkeit ist daher auch nach Massgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots zu definieren (Eugster, a.a.O., S. 70, Fn. 292). (...)
3. - Gemäss dem Gutachten von Prof. Dr. D vom 20. Juni 2001 leidet der Beschwerdeführer unter einer leicht obstruktiven Prostatahyperplasie mit vorwiegend irritativer Komponente, eventuell kombiniert mit einer chronischen Prostatitis. Ein Prostatakarzinom konnte nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Prof. Dr. D führt zudem aus, dass im Behandlungszeitpunkt (stationärer Aufenthalt in der Klinik C vom 30.6.-3.7.1997) die ambulanten Behandlungsalternativen nicht ausgeschöpft waren, würde doch bei vorliegender Symptomatik in jeder urologischen Klinik/Poliklinik und bei den allermeisten frei praktizierenden Urologen vor einer (auch minimal invasiven) operativen Therapie ein Versuch mit Medikamenten (Alpha-Rezeptoren-Blocker, Alpha-Reductase-Hemmer) durchgeführt. Im Gutachten wird ferner ausgeführt, dass Wärmeapplikation auf das Organ der Prostata zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie schon mehrere Jahre zur Diskussion stehen würden. Man nehme an, dass durch Wärmeapplikation über 50 °C Eiweiss denaturiert werde, Prostatazellen absterben würden und dadurch das Prostatavolumen reduziert werde. Allerdings würden diese Daten zur Mehrzahl auf experimentellen Studien basieren. Aus diesem Grund sei man von der ehemaligen Hyperthermie (ca. 42 °C) abgekommen und habe auf die sogenannte Thermotherapie mit höheren Temperaturen gewechselt. Verschiedene Studien würden aber aufzeigen, dass durch Thermotherapie keine Volumenabnahme herbeizuführen sei, ebenso wenig eine Verbesserung des Urinstrahls, sondern bestenfalls eine Verbesserung der Symptomatik, was auch einem Placebo-Effekt entsprechen könnte. Gemäss vielen Studien würden in durchschnittlich 40% der Fälle spätere zusätzliche, operative Therapiemassnahmen notwendig. Es sei auch nachgewiesen worden, dass trotz vorübergehender Verbesserung nach 21/2 Jahren die transurethrale Prostataresektion der Thermotherapie der Prostata deutlich überlegen sei. Die Ergebnisse mit Thermotherapie seien weltweit fraglich und zumindest nicht überzeugend. Interessant sei in diesem Zusammenhang der von der Klinik C beigelegte Kongressbeitrag über das TG10-Gerät aus dem Fernen Osten, wo über 10% exzellente und 14% gute Resultate berichtet werde. Dies würde hierzulande niemand zur Beurteilung einer Therapieoption vorzutragen wagen. Auch die Urologische Klinik des Universitätsspitals Y verzichte nach verschiedenen Studien mit verschiedenen Geräten auf diese Therapieoption. Wärmeapplikationen könnten technisch auf verschiedenste Weise erfolgen. Hauptsache dabei sei, dass die applizierte Wärme von mindestens 50 °C oder mehr auf das gesamte Organ Prostata verteilt werde. Hier würden aber die allermeisten Vorrichtungen scheitern, da es wegen der ausgeprägten Durchblutung des drüsigen Organs Prostata sehr schwierig sei, eine konstante Temperatur auch im Zentrum aufrechtzuerhalten. Aufgrund der vorhandenen technischen Angaben über das Gerät TG10 müsse sehr stark bezweifelt werden, ob diese Anforderungen definitionsgemäss erfüllt würden. Schliesslich verneint der Gutachter auch die Spital-bedürftigkeit des Beschwerdeführers. Eine Thermotherapie werde in der Regel ambulant durchgeführt. Dies werde auch als Sinn einer sogenannten minimal invasiven Behandlung stipuliert. Der Gutachter führt ferner aus, dass in Anbetracht des Eindruckes, den er anlässlich der Konsultation des Beschwerdeführers vom 12. März 2001 erhalten habe, eine ambulante Durchführung dieser Therapie risikolos gewesen wäre.
4. - Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa mit Hinweisen).
Das Gutachten vom 20. Juni 2001 ist umfassend, berücksichtigt nebst den Untersuchungsbefunden sowohl die eigenen Angaben des Beschwerdeführers als auch die Anamnese und leuchtet in seinen begründeten Schlussfolgerungen ein. Daran vermögen auch die Einwendungen des Beschwerdeführers in seinem Schreiben vom 2. August 2001 nichts zu ändern, da er gegen das Gutachten selbst keine Einwendungen vorbringt. Damit steht fest, dass auf das Gutachten abgestellt werden kann und dass es sich bei der Behandlung des Beschwerdeführers mittels der transurethralen Thermotherapie mit Radiofrequenzen im Langwellenbereich mit dem Gerät TG10 nicht um eine wirksame und zweckmässige Behandlung im Sinne des KVG handelt, bezweifelt doch der Gutachter zum einen die Wirksam- und Zweckmässigkeit von Wärmeapplikationen im Allgemeinen und im Speziellen bei dem verwendeten Gerät, da zweifelhaft sei, ob mit dem verwendeten Gerät eine konstante Temperatur im Zentrum der Prostata aufrechterhalten werden könne und sich deshalb die applizierte Wärme von mindestens 50 °C auf das gesamte Organ verteilen lasse. Nachdem der Gutachter die Ergebnisse mit Thermotherapie als weltweit fraglich und zumindest nicht überzeugend erachtet, erhellt, dass die Wirksamkeit dieser Therapie, insbesondere mit dem hier verwendeten Gerät, nicht nach wissenschaftlicher Methode nachgewiesen ist. Zudem fehlte es vorliegend auch an der Spitalbedürftigkeit des Versicherten. Ferner ist davon auszugehen, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft waren. Die Krankenkasse B hat demnach die Kostenübernahme der Thermotherapie zu Recht verneint, womit die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abzuweisen ist.