lu_gerichte · S 05 281 · 2004-08-26 · de

Art. 13 IVG; Ziff. 404 GgV-Anhang. Geburtsgebrechen POS. Erfordernis der Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres als Anspruchsvoraussetzung. Auslegung des Begriffs der fachspezifischen Behandlung. | Invalidenversicherung

Luzern Kantonsgericht sonstige 26.08.2005 S 05 281 (2005 II Nr. 35)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Verwaltungsgericht
Abteilung:
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Rechtsgebiet:
Invalidenversicherung
Entscheiddatum:
26.08.2005
Fallnummer:
S 05 281
LGVE:
2005 II Nr. 35
Leitsatz:
Art. 13 IVG; Ziff. 404 GgV-Anhang. Geburtsgebrechen POS. Erfordernis der Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres als Anspruchsvoraussetzung. Auslegung des Begriffs der fachspezifischen Behandlung.
Rechtskraft:
Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:
Der am 24. November 1994 geborene A wurde am 24. Juni 2004 bei der IV-Stelle wegen eines POS angemeldet. Mit Verfügung vom 26. August 2004 lehnte die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab. Dagegen erhoben die Eltern von A Einsprache. Zur Begründung führten sie an, die Diagnose eines angeborenen psychoorganischen Syndroms bei normaler Intelligenz sei bei A schon vor mehreren Jahren gestellt worden. Danach habe eine ärztliche Psychotherapie stattgefunden. Mit Einspracheentscheid vom 5. Mai 2005 lehnte die IV-Stelle die Übernahme von medizinischen Massnahmen ab. Am 7. Juni 2005 erhob Dr. med. B für den Versicherten Verwaltungsgerichtsbeschwerde und machte geltend, es treffe nicht zu, dass in seiner Praxis eine sogenannte kleine Psychotherapie durchgeführt worden sei. Die von ihm durchgeführte Behandlung setze eine genaue Kenntnis der Störung und der gängigen Therapieformen voraus, um konkrete Handlungsanleitungen geben zu können, die den Patienten befähigten, mit seinen Störungen umgehen zu können. Die IV-Stelle hielt an der Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde fest.
Aus den Erwägungen:
1. - a) Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist.
Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die anerkannten Geburtsgebrechen in einer Liste im Anhang (Art. 1 Abs. 2 GgV).
Unter Ziff. 404 GgV-Anhang werden folgende psychische Erkrankungen und schwere Entwicklungsrückstände anerkannt: kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Nach Verwaltungspraxis und Rechtsprechung gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV-Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV-Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME]; BGE 122 V 114 Erw. 1b). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV-Anhang und andererseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsanweisungen bestätigt (ZAK 1988 S. 610 Erw. 1a mit Hinweisen).
b) In BGE 122 V 113 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht seine Rechtsprechung zum psychoorganischen Syndrom nach Ziff. 404 GgV-Anhang zusammengefasst und die Gesetzmässigkeit der erwähnten Ziffer bestätigt. Es hat sodann festgehalten, dass die in dieser Ziffer genannten Voraussetzungen für Leistungen der Invalidenversicherung auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme beruhen, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd). Rechtzeitige Diagnose und rechtzeitiger Behandlungsbeginn sind Anspruchsvoraussetzungen für entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung. Fehlende Diagnose und fehlende Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres schaffen die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handelt (BGE 122 V 122f. Erw. 3c/bb). Weder kann zugestanden werden, dass eine mögliche rechtzeitige Diagnose aus objektiver Sicht ex post als zulässig erscheint, noch ist das Erfordernis der Behandlung auf Grund einer nachträglich möglichen Diagnosestellung als Behandlungsbedürftigkeit zu interpretieren. Dennoch ist nicht ausgeschlossen, dass mit ergänzenden Abklärungen nach dem 9. Geburtstag nachweisbar ist, es habe nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang bestanden (BGE 122 V 123 Erw. 3c/cc). Sodann geht es nicht an, bei festgestellter Behandlungsbedürftigkeit bereits eine Behandlung im Verordnungssinne anzunehmen, da der Rechtsbegriff der Behandlung sonst die erforderliche Bestimmtheit verlieren und Ziff. 404 GgV-Anhang die ihr zugedachte Abgrenzungsfunktion praktisch nicht mehr erfüllen könnte (BGE 122 V 124 Erw. 4c).
2. - a) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde macht der Vertreter des Beschwerdeführers geltend, die Beschwerde richte sich vor allem gegen das Argument, seine Behandlung könne nicht als spezifische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 anerkannt werden. Es handle sich dabei nicht um eine "kleine Psychotherapie", worunter eine allgemein stützende Gesprächstherapie gemeint sei, z.B. begleitend zu einer Ritalinbehandlung. Die in seiner Praxis durchgeführte Behandlung setze eine genaue Kenntnis der Störung und der gängigen Therapieformen voraus, um konkrete Handlungsanleitungen geben zu können, die den Patienten befähigten, mit seinen organischen Störungen umgehen zu können. Es handle sich somit um eine spezifische Behandlung eines Facharztes und keineswegs um eine "kleine Psychotherapie", wie sie von jedem Grundversorger durchgeführt werden könne. Bei einer Ablehnung dieser Behandlung gehe er davon aus, dass eine klare Rechtsungleichheit zwischen verschiedenen Arztgruppen geschaffen werde.
Dagegen verweist die IV-Stelle auf ihren Einspracheentscheid. Im Schreiben vom 18. Januar 2005 habe Dr. B angegeben, den Beschwerdeführer in regelmässigen Zeitabständen (1-3 Monate) behandelt zu haben. Um ein POS fachgerecht zu behandeln, sei jedoch eine intensive Psychotherapie von mindestens 26 Sitzungen pro Jahr durch einen Facharzt notwendig. Daraus erhelle, dass die von Dr. B eingeleitete Behandlung alle 1-3 Monate nicht ausreichend gewesen sei und daher nicht als adäquate Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 anerkannt werden könne. Dies werde noch dadurch untermauert, dass Dr. B die Behandlung des Beschwerdeführers ab 1. Juni 2004 (somit nach Vollendung des 9. Lebensjahres) dem Psychologen C übertragen habe. Aufgrund dieser Tatsache sei somit eindeutig ersichtlich, dass die adäquate Behandlung nicht vor Vollendung des 9. Lebensjahres eingeleitet worden sei.
b) Im Schreiben vom 18. Januar 2005 führte Dr. B aus, er habe beim Beschwerdeführer die fachärztliche Behandlung am 11. März 2003 übernommen. In regelmässigen Zeitabständen (1-3 Monate) habe er die aufgrund des POS vorliegenden Schwierigkeiten (Impulsivität, mangelnde Planungsfähigkeit, geringe Aufmerksamkeit) primär verhaltenstherapeutisch angegangen. Da sich im Verlaufe der gestiegenen schulischen Anforderungen die Situation zugespitzt habe, sei einerseits eine Weiterbetreuung durch den Fachpsychologen als auch eine medikamentöse Behandlung mit Ritalin notwendig gewesen.
c) Der versicherte Knabe vollendete das 9. Altersjahr am 24. November 2003. Unbestritten ist, dass Dr. B die Diagnose vor diesem Datum, nämlich am 11. März 2003, gestellt hat. Streitig ist somit allein, ob der Behandlungsbeginn vor diesem Datum liegt. Dabei kommt es darauf an, was man unter Behandlung versteht.
Aus dem Bericht vom 9. August 2004 an die IV-Stelle geht hervor, dass in der Schule vor allem die Lese- und Schreibschwäche wie eine hohe Vergesslichkeit aufgefallen war. Der Knabe könne sich schlecht organisieren. Im Beiblatt vom 28. Juni 2004 erklärte Dr. B, dass er im Anschluss an die Diagnosestellung vom 11. März 2003 die Behandlung begonnen habe. Im Schreiben vom 18. Januar 2005 macht Dr. B geltend, er sei das Problem verhaltenstherapeutisch angegangen und habe den Knaben in Zeitabständen von 1-3 Monaten behandelt. Im Arztbericht vom 9. August 2004 ersuchte er nebst Übernahme der Kosten seiner Betreuung auch jene bei Dr. C ab 3. Juni 2004 für zwei Jahre mit den Therapiezielen: Besserung des Selbstwertgefühls, konkrete Hilfestellung zur Planung und Durchführung von schulischen Aufgaben (verhaltenstherapeutischer Ansatz).
Die IV-Stelle geht davon aus, dass eine fachgerechte Behandlung eines POS eine intensive Psychotherapie von mindestens 26 Sitzungen pro Jahr durch einen Facharzt notwendig macht. Dabei geht sie nach rein abstrakten Kriterien vor, nämlich der Sitzungsfrequenz, welche mindestens zwei Sitzungen pro Monat betragen müsse sowie der Abgabe von Ritalin. Unter fachrichterlicher Mitwirkung kann dagegen festgehalten werden, dass keine wissenschaftlich anerkannten Kriterien verfügbar sind, wonach die Behandlung eines kindlichen POS (heute auch ADHS genannt) einer absoluten Mindestzahl an psychotherapeutischen Sitzungen entsprechen muss. Solche formalistischen Kriterien verlangt auch die Rechtsprechung nicht. Hinsichtlich der Medikation mit Ritalin ist es zudem nicht so, dass diese ab Anbeginn einer Betreuung verabreicht werden muss. Somit kann auch die Abgabe dieses Mittels nicht als verlässliches Kriterium herangezogen werden, um den Beginn einer Behandlung zu markieren.
Einem Kinderarzt, welcher sich für die Problematik des kindlichen POS besonders interessiert und die entsprechenden Fortbildungen besucht, was Dr. B von sich behauptet, darf die Kompetenz attestiert werden, für Abklärung, Diagnosestellung und Betreuungskonzept zuständig zu sein. Da Dr. B die Diagnose eines POS am 11. März 2003 gestellt hat, ist naheliegenderweise davon auszugehen, dass die in der Folge stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte eben der Behandlung dieses POS dienten. Somit ist davon auszugehen, dass hier auch die Behandlung vor dem 9. Lebensjahr von A begonnen wurde. Damit wurden die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV-Anhang erfüllt. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher gutzuheissen und die IV-Stelle zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die Leistungen aufgrund des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV-Anhang auszurichten.