lu_gerichte · S 02 677 · 2002-12-23 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 41 Abs. 3 KVG; §§ 4 und 6 EG KVG. Im Kanton Luzern hat der Krankenversicherer seinen Anspruch nach Art. 41 Abs. 3 KVG in einem konkreten Versicherungsfall mit einem entsprechenden Gesuch bei der Kantonsärztin oder beim Kantonsarzt geltend zu machen. Gegen den diesbezüglichen Entscheid der Kantonsärztin oder des Kantonsarztes kann der Krankenversicherer beim Verwaltungsgericht Beschwerde erheben.

Mit Klage vom 23. Dezember 2002 gegen den Kanton Luzern stellte die Krankenkasse A das Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin einen vom Gericht zu beziffernden Geldbetrag zu bezahlen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beklagten. Eventualiter sei die Klage von Amtes wegen an das zuständige Gericht weiterzuleiten und im Sinne der vorerwähnten Begehren weiterzubehandeln. Subeventualiter sei die Klage an die zuständige kantonale Stelle zwecks Erlass einer verwirkungsfristwahrenden und beschwerdefähigen Verfügung betreffend dem geltend gemachten Rückforderungsanspruch weiterzuleiten. Aus der Klagebegründung geht hervor, dass die Krankenkasse vom Kanton Luzern die Kosten des Differenzbetrages für die in den letzten fünf Jahren ausserkantonal behandelten Versicherten bezahlt haben will.
Das Gesundheits- und Sozialdepartement beantragte namens des Kantons Luzern, auf die Klage sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerin nicht einzutreten.
Das Verwaltungsgericht trat auf die Klage nicht ein.
Aus den Erwägungen:
1. - (Keine Anwendbarkeit des ATSG, vgl. LGVE 2003 II Nr. 33 Erw. 1).
2. - A macht eine Forderung geltend, die den Differenzbetrag der Kosten für ausserkantonal behandelte Versicherte gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG beinhaltet. Sie führt aus, sie habe den gemäss dieser Gesetzesbestimmung durch den Wohnsitzkanton zu bezahlenden Betrag jeweils selber bezahlt und habe nun ein Rückgriffsrecht auf den Kanton. Aus dieser Geltendmachung steht ihre Klagelegitimation ausser Frage, hat sie doch ein eigenes Interesse am Ausgang dieses Verfahrens. Ihre Parteifähigkeit ist zu bejahen, analog bereits bestehender Entscheide in konkreten Einzelfällen (BGE 123 V 298 Erw. 4, 123 V 315 Erw. 3).
3. - Streitgegenstand bildet die Differenzzahlungspflicht des Kantons Luzern nach Art. 41 Abs. 3 KVG für die Behandlung seiner bei der Klägerin versicherten Einwohner und Einwohnerinnen in den vergangenen fünf Jahren in ausserkantonalen Heilanstalten.
Gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- und Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen andern Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden: a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- und Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung; b. bei stationärer oder teilstationärer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Art. 39 Abs. 1 Buchstabe e aufgeführten ausserkantonalen Spital (Art. 41 Abs. 2 KVG). Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons. In diesem Fall gilt das Rückgriffsrecht nach Art. 79 KVG sinngemäss für den Wohnkanton. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich wiederholt mit der Verpflichtung des Wohnkantons für die Differenzzahlung befasst und u.a. auch festgestellt, dass eine Differenzzahlung grundsätzlich auch bei privaten oder halbprivaten Aufenthalten zu erfolgen hat (BGE 123 V 290). Nicht beurteilt wurde bisher eine generelle Klageforderung, welche sich auf die Differenzbeträge in den vergangenen Jahren bezieht, soweit die Forderung noch nicht verwirkt ist.
4. - Die Klägerin weist in ihrer Klageschrift darauf hin, dass sie bei Klageeinreichung nicht in der Lage sei, den Rückforderungsbetrag zu beziffern, da sie betreffend der Ermittlung der medizinisch indizierten ausserkantonalen ambulanten Behandlungen auf die Mitwirkung des Beklagten bzw. dessen einschlägigen Datenmaterial angewiesen sei. Sie ist der Meinung, dass erst das unter Mitwirkung des Gerichts durchgeführte Beweisverfahren die Grundlage für die Bezifferung der Forderung abgibt. Sollte der genaue Forderungsbetrag nicht ermittelt werden können, so habe das Gericht im Rahmen der Untersuchungsmaxime den Rückforderungsbetrag zu schätzen. Die Tatsache, dass weder Gesetz (KVG) noch Verordnung (KVV) Zuständigkeit und Verfahren zur Geltendmachung und gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen gegen den Wohnkanton des Versicherten aufgrund von Art. 41 Abs. 3 KVG regeln würden, dürfe nicht dazu führen, dass die Durchsetzung dieses Anspruchs verhindert werde. Der Kanton habe ein entsprechendes Verfahren zur Verfügung zu stellen, wobei darauf hingewiesen wird, dass es sich bei allfällig kantonal geregelten Meldefristen für ausserkantonale Hospitalisationen lediglich um Ordnungsvorschriften handle, deren Nichteinhaltung nicht zu einer Verwirkung des Differenzzahlungs-Anspruchs gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG führen könne.
Der Beklagte weist in seiner Beschwerdeantwort darauf hin, dass das Gesetz keine Klage für solche Forderungen vorsehe, weder im bundesrechtlichen Art. 41 Abs. 3 KVG noch im kantonalrechtlichen Verwaltungsrechtspflegegesetz. Gründe für die im VRG vorgesehene verwaltungsgerichtliche Klage seien in den §§ 162 ff. VRG abschliessend aufgezählt. Soweit in § 162 Abs. 1 lit. e VRG eine Generalklausel vorgesehen sei, dass neben den konkret umschriebenen Streitgegenständen überall dort eine verwaltungsgerichtliche Klage möglich sei, wo ein anderer Erlass sie vorsehe, sei festzuhalten, dass weder das KVG noch ein kantonaler Erlass eine solche Klagemöglichkeit vorsehe. Schliesslich sei zu vermerken, dass vorliegend die Kantonsärztin mangels eines entsprechenden Begehrens noch keine Verfügung erlassen habe. Erst ein solcher Entscheid könne mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten werden (§ 6 Abs. 1 letzter Satz des Luzernischen Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG]).
Vorliegend ist vorerst zu prüfen, ob im Bundesrecht oder im kantonalen Recht eine gesetzliche Grundlage dafür besteht, eine Forderung nach Art. 41 Abs. 3 KVG klageweise geltend zu machen.
5. - Das KVG regelt unter dem Titel "Obligatorische Krankenversicherung" die Versicherungspflicht, die Leistungen und Tarife, die Prämien und Kostenbeteiligungen und gibt dem Betroffenen die Möglichkeit, gegen Verfügungen des Versicherers Einsprache und schliesslich Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht zu erheben. Verschiedene Bestimmungen befassen sich auch mit den Leistungserbringern und ihren Rechten und Pflichten. Die Möglichkeit für eine Klage sieht Art. 89 KVG vor, indem Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern ein Schiedsgericht zu regeln hat. Sämtlichen Streitigkeiten liegt stets eine konkrete Leistungspflicht in einem konkreten Fall zu Grunde. Hinsichtlich des Rückgriffsrechts sieht Art. 41 Abs. 3 KVG wie erwähnt vor, dass bei Inanspruchnahme eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals ausserhalb des Wohnkantons der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons übernimmt. Der Kanton kann allenfalls auf Haftpflichtige Rückgriff nehmen. Ein Rückgriffsrecht des Versicherers gegenüber dem Kanton ist im KVG nicht vorgesehen. Hingegen regelt § 4 EG KVG den Fall, da eine versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb des Kantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals beansprucht. In diesem Fall entscheidet der Kantonsarzt oder die Kantonsärztin über Gesuche um Übernahme des Differenzbetrages im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG (§ 4 EG KVG). Auch hier steht ein konkreter Fall zur Diskussion, der mittels Verfügung des Kantonsarztes oder der Kantonsärztin entschieden wird und deren Entscheide an das kantonale Versicherungsgericht weitergezogen werden können (Art. 6 Abs. 1 EG KVG), wenn die Betroffenen damit nicht einverstanden sind.
Entgegen der Ansicht der Klägerin besteht somit sehr wohl die Möglichkeit, den Anspruch aus der Tarifdifferenz bei einer zuständigen Stelle geltend zu machen. Dabei handelt es sich nicht nur um eine Meldepflicht, wie die Klägerin unter anderem darlegt, vielmehr handelt es sich um ein Gesuch, dessen Begehren von der zuständigen Stelle aufgrund der rechtlichen Grundlage zu prüfen und zu behandeln ist. Voraussetzung ist aber auch hier das Vorliegen eines konkreten Versicherungsfalles, aus dem Leistungen - vorliegend eine teilweise Mitfinanzierung - beansprucht werden. Fehlt es an einem solchen Gesuch, so kann für den Wohnsitzkanton keine Leistungspflicht entstehen. Folgerichtig sieht die Gesetzgebung auch keine Rechtsgrundlage vor, aus der - in Ermangelung eines Gesuches oder einer andern gesetzlichen Voraussetzung - ein direkter Klageanspruch entsteht. Wie der Beklagte zu Recht ausführt, besteht auch aufgrund des kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetzes keine Klagegrundlage, weshalb auf die Klage nicht eingetreten werden kann.
6. - Ergänzend sei noch erwähnt, dass für eine allfällige Geltendmachung der Forderung diese bei der zuständigen Stelle selber substantiiert aufgeführt werden muss. Beim vorliegenden Klagebegehren würde diese Substantiierung fehlen. Die Klägerin kann sich dieser Substantiierungspflicht nicht dadurch entziehen, dass sie geltend macht, erst die Mitwirkung der Beklagten ermögliche ihr eine genaue Bezifferung des Forderungsbetrages. Es ist Sache des Anspruchstellers, vorliegend der Klägerin, die Sachverhalte darzulegen, aus denen Rechte abgeleitet werden. Wenn die Klägerin behauptet, sie habe Differenzbeträge bezahlt, die der Kanton hätte bezahlen müssen, muss sie auch wissen, in welchen Fällen und für welche Leistungen sie solche Zahlungen getätigt hat. Dieser Pflicht obliegt sie übrigens auch bei der Gesuchseinreichung vor dem Kantonsarzt bzw. der Kantonsärztin. Diese müssen jeweils auch prüfen können, ob eine ausserkantonale Behandlung gerechtfertigt ist oder nicht. Voraussetzung ist selbstredend auch hier, dass es sich jeweils um einen konkreten Fall handelt.
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