lu_gerichte · S 99 458 · 1998-11-26 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 24, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3, Art. 32, Art. 50, Art. 56 KVG; Art. 59a KVV; Art. 7, Art. 9 Abs. 3 und 4 KLV. Ist unter medizinischen Gesichtspunkten sowohl ein (erweiterter) Spitexeinsatz als auch ein Aufenthalt in einem Pflegeheim als zweckmässig und wirksam zu betrachten, ist die Leistungspflicht der Krankenkasse für den beantragten erweiterten Spitexeinsatz unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Massnahme zu beurteilen. Dabei darf eine gewisse Abwägung erfolgen.

A ist bei der Krankenkasse B unter anderem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG versichert. Sie leidet an Multipler Sklerose und spastischer Bein- und rechtsbetonter Tetraparese und lebt zusammen mit ihrem Sohn in Z. Wegen ihrer Krankheit ist sie auf Pflegeleistungen Dritter angewiesen. Laut Dr. med. C beläuft sich die Grundpflege auf 180 Minuten pro Tag. Die Dritthilfe erhält A hauptsächlich durch die Spitex Z. Weitere Pflegeleistungen erbringt die D.
Mit Verfügung vom 26. November 1998 teilte die B der Versicherten mit, ab Oktober 1998 vergüte sie bis auf weiteres aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die eingereichten Spitex-Rechnungen nur noch den kantonalen Pflegeheimbeitrag entsprechend der Pflegebedarfsstufe BESA 3. Dieser Pflegeheimbeitrag betrage im Kanton Luzern für das Jahr 1998 Fr. 30.- pro Tag. Gegen diese Verfügung liess A Einsprache erheben und beantragte, es seien ihr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab 1. Oktober 1998 bis auf weiteres die Kosten für die Krankenpflege zu Hause im Umfang von bis zu 270 Stunden pro Quartal zu ersetzen. Zusätzlich verlangte sie, bis zur rechtskräftigen Beurteilung des gestellten Antrags seien ihr ab 1. Oktober 1998 mindestens der kantonale Pflegeheimbeitrag entsprechend der Pflegebedarfsstufe BESA 4 zu bezahlen. Dieser Pflegeheimbeitrag beträgt im Kanton Luzern im Jahre 1998 Fr. 45.- und im Jahre 1999 Fr. 53.- pro Tag.
Mit Entscheid vom 13. April 1999 hiess die B die Einsprache teilweise gut, indem sie sich mit der Zusprache des Pflegeheimbeitrages gemäss Pflegebedarfsstufe BESA 4 ab 1. Oktober 1998 einverstanden erklärte. Das weitere Begehren lehnte sie vollumfänglich ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, bei der Versicherten handle es sich um auf Dauer angelegte Spitex-Pflege, weshalb nur Anspruch auf die Leistungen analog dem Aufenthalt in einem Pflegeheim bestehe. Die Versicherte könne problemlos in einem Pflegeheim gepflegt werden, es entspreche aber ihrem persönlichen Wunsch, in ihrer eigenen Wohnung zu bleiben und dort mittels Spitex gepflegt zu werden.
Beschwerdeweise wurde die Aufhebung des Einspracheentscheides sowie bis auf weiteres den Ersatz der Kosten für die Krankenpflege zu Hause im Umfang von bis zu 180 Stunden pro Quartal beantragt. In der Vernehmlassung nahm die B zur Kenntnis, dass die Versicherte nicht mehr 270 Stunden, sondern lediglich 180 Stunden Spitex-Grundpflege beantragte, womit die Kosten eines erweiterten Spitex-Einsatzes noch knapp 59% höher als diejenigen eines Pflegeheimaufenthaltes ausfallen würden. Sie stellte Antrag auf Abweisung der Beschwerde.
In einem zweiten Rechtsschriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.
Aus den Erwägungen:
1. - a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV näher umschrieben (RKUV 1999 S. 66 Erw. 1a).
b) Bei Aufenthalten in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Gemäss Art. 9 Abs. 3 KLV (in der seit 1.1.1998 gültigen Fassung) vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden für Spitex-Leistungen Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (RKUV 1999 S. 66 Erw. 1b).
2. - Nach Art. 32 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit kann über die Festsetzung von Tarifen erfolgen (vgl. Art. 59a KVV, in Kraft seit 1.1.1998).
a) Zweckmässigkeit und Wirksamkeit (als Teilgehalt der Zweckmässigkeit; vgl. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 51f.) setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen. Welche von mehreren in Betracht fallenden Massnahmen als geeigneter erscheint, ist im Rahmen dieser Voraussetzungen nicht entscheidend. Nach der gesetzlichen Regelung genügt es, dass die vom Arzt angeordnete Massnahme zweckmässig ist. Sind gleichzeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Indem das Gesetz auf das Interesse des Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist (RKUV 1999 S. 67 Erw. 3a).
b) Nach der zum altrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 23 KUVG entwickelten Rechtsprechung haben die Krankenversicherer das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Bedeutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmethoden, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwartenden Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeutung sein. Dabei vermag nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Heilungskosten und dem zu erwartenden Heilungserfolg eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt.
Diese Rechtsprechung behält ihre Gültigkeit auch im Rahmen des neuen Krankenversicherungsrechts, welches am Wirtschaftlichkeitsgebot nichts Grundsätzliches geändert hat (RKUV 1999 S. 68 Erw. 3b mit Hinweisen).
3. - Nach der Abklärung durch Dr. C vom 31. August 1998 benötigte die Beschwerdeführerin Spitex-Hilfe von 30 Minuten für pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen-/Darmentleerung, 30 Minuten für Betten und Lagern, 60 Minuten für Hilfe bei der Körperpflege und 60 Minuten für Hilfe beim An- und Auskleiden, zusammen ergab dies 180 Minuten pro Tag bzw. 270 Stunden pro Quartal. Um die entsprechende Hilfe leisten zu können, musste die Spitex die Beschwerdeführerin vier Mal im Tag aufsuchen. Hinzu kam die Hilfe beim Essen und Trinken, welche durch eine Mitarbeiterin von D erbracht wurde.
In den Monaten Oktober 1998 bis Februar 1999 stellte die Spitex Z indessen nur Rechnung für durchschnittlich 1,6 Stunden pro Tag bzw. 144 Stunden pro Quartal. Begründet wird dies damit, dass die Beschwerdeführerin in dieser Zeit nur morgens und abends Pflegeleistungen der Spitex beansprucht habe, am Mittag sei sie durch die D betreut worden. Tatsächlich betrage der zeitliche Pflegeaufwand aber nach wie vor 3 Stunden pro Tag.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird dennoch der Antrag auf Übernahme der Kosten für die Krankenpflege auf 180 Stunden pro Quartal beschränkt. Dies entspricht einem zeitlichen Aufwand von 2 Stunden pro Tag. Der Stundenansatz der Spitex betrug im Jahr 1999 Fr. 42.-. Die B ist dagegen nur bereit, für das Jahr 1999 den Pflegeheimaufenthalt in der BESA-Stufe 4 von Fr. 53.- pro Tag oder Fr. 4770.- pro Quartal zu bezahlen.
Bei der Beurteilung dieses Anspruches ist einerseits zu beachten, dass ein zeitlicher Betreuungsaufwand von zwei bis drei Stunden pro Tag sehr hoch ist. Mit diesem intensiven Aufwand stellt sich die Frage, ob die Beschwerdeführerin nicht besser in einem Heim untergebracht wäre. Dagegen wendet sie ein, dass sie erst 38-jährig und als geistig vitale Frau heute in einem Umfeld von nicht behinderten Menschen bestens integriert sei. In ihrer eigenen Wohnung geniesse sie nicht nur das Familien- und Privatleben, sondern werde dort auch optimal gepflegt. Der Sohn habe seine Schulausbildung noch nicht abgeschlossen und müsse noch eine einjährige Zusatzausbildung abschliessen. Während dieser Weiterbildung erhalte er nur einen Lehrlingslohn und sei darauf angewiesen, bei seiner Mutter wohnen zu können. Auch aus diesem Grund sei es ihr nicht zumutbar, in ein Pflegeheim umzuziehen. Abgesehen davon gebe es für sie keine adäquaten Heime.
4. - a) Für die Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV). Für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind (Pflegebedarfsstufe). Es sind mindestens vier Stufen vorzusehen (Art. 9 Abs. 4 KLV). Sind gleichzeitig mehrere Massnahmen als zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (Art. 56 KVG).
b) Im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes (EVG) vom 18. Dezember 1998, veröffentlicht in RKUV 1999 S. 64f., beantragte die Versicherte die Entschädigung eines Pflegeeinsatzes von 360 Stunden im Quartal, zusätzlich zu den im Rahmen des Spitex-Vertrages bewilligten 90 Stunden pro Quartal. Daraus resultierten Kosten von Fr. 110.- im Tag, anstelle der bei Aufenthalt in einem Pflegeheim in der gleichen Zeit zu leistenden Tagespauschale von Fr. 20.-. Das EVG führte hierzu auf S. 70 Folgendes aus: «Die Kosten des Spitexeinsatzes übersteigen die bei Aufenthalt in einem Pflegeheim anfallenden Kosten damit um ein Vielfaches, was bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit umso stärker ins Gewicht fällt, als es sich im vorliegenden Fall nicht um eine vorübergehende, sondern um eine auf unbestimmte Zeit notwendige Massnahme handelt. Wenn das BSV unter Hinweis auf einen Entscheid des Bundesrates vom 16. Juni 1997 (RKUV 1997 Nr. KV 9 S. 247 ff.) in diesem Zusammenhang ausführt, der «Härtefallklausel» (Ermöglichung der Überschreitung des Zeitbudgets bei medizinisch indizierten Fällen, die einen grösseren Pflegeaufwand bedingen) komme nicht die Bedeutung einer Ausnahmebestimmung zu, die restriktiv zu handhaben wäre, so trifft dies das (bis Ende 1997 gültig gewesene) Zeitbudget, nicht aber die Wirtschaftlichkeit einer Massnahme im Hinblick auf deren Kosten. Unter dem Gesichtspunkt der Kosten kann der Spitexeinsatz aber nicht als wirtschaftlich im Sinne von Art. 56 KVG qualifiziert werden. Zwar ist dem BSV darin beizupflichten, dass die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitexeinsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen darf. Wenn aber, wie im vorliegenden Fall bei Kosten, die mehr als das Fünffache betragen, ein grobes Missverhältnis zwischen den Kosten des Spitexeinsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim besteht, kann der Spitexeinsatz nicht mehr als wirtschaftlich qualifiziert werden. Auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der Versicherten können die im vorliegenden Fall streitigen Leistungen daher nicht als wirtschaftlich gelten.... Massgebend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sind im Übrigen die dem Krankenversicherer entstehenden Kosten und nicht die Gesamtkosten einer bestimmten Massnahme.»
c) Die Beschwerdeführerin führte dazu insbesondere Folgendes aus: Im Gegensatz zu dem vom EVG erwähnten Fall liege hier zwischen den Kosten des Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Pflegeheimaufenthaltes kein krasses Missverhältnis vor. Überdies dürfe der Begriff der Wirtschaftlichkeit nicht allzu eng ausgelegt werden und die Interessen der Versicherten seien einzubeziehen. Die Kosten seien im vorliegenden Fall höchstens doppelt so hoch wie die Kosten eines Pflegeheimaufenthaltes, was unter Berücksichtigung ihrer persönlichen Interessen nicht als grobes Missverhältnis bezeichnet werden könne.
5. - a) Es kann im vorliegenden Fall davon ausgegangen werden, dass beide Massnahmen zweckmässig und wirksam sind, was die Parteien auch nicht bestreiten. Aus den obigen Erwägungen des EVG kann geschlossen werden, dass bei der Beurteilung dieser Frage eine gewisse Abwägung erfolgen darf. Unbestritten ist, dass die Übernahme der Heimkosten auch in diesem Fall kostengünstiger ist. Konkret stehen bei einer beantragten Übernahme von 180 Stunden pro Quartal à Fr. 42.-, demnach total Fr. 7560.-, Heimkosten von Fr. 4770.- (90 ´ Fr. 53.-) pro Quartal gegenüber. Durch den Spitex-Einsatz entstünden somit Mehrkosten von 58,49% (Fr. 2790.- : 47.70).
Im Urteil F. vom 16. November 1999 entschied das Verwaltungsgericht, dass Mehrkosten von 40,6% als nicht mehr wirtschaftlich anzusehen seien, während Mehrkosten von 10,5% akzeptiert wurden. Gestützt auf diesen Entscheid ist eine Differenz von 40% zwischen den aufzubringenden Spitex-Kosten und den Heimkosten als grobes Missverhältnis anzusehen und nicht mehr akzeptabel.
b) Im vorliegenden Fall muss für die Jahre 1998 und 1999 differenziert werden, weil die Tarife per 1. Januar 1999 geändert wurden. 1998 betrugen die Tarife für Spitex und Pflegeheimkosten je Fr. 45.- pro Stunde respektive Tag, 1999 für Spitex Fr. 42.- pro Stunde und Pflegeheimkosten Fr. 53.- pro Tag. Gemäss Spitex wurde vorliegend Folgendes in Rechnung gestellt: Oktober 1998 47 Stunden, November 1998 62,5 Stunden, Dezember 1998 49 Stunden, Januar 1999 43,33 Stunden, Februar 1999 39,17 Stunden. In 5 Monaten (oder 150 Tagen) wurden demnach total 241 Stunden berechnet. Dies entspricht einem Pflegeaufwand von 1,6 Stunden pro Tag bzw. 144 Stunden pro Quartal (90 ´ 1,6 Stunden). Wie die nachfolgende Rechnung zeigt, würde eine höhere Stundenzahl ohnehin in einem Missverhältnis zu Heimkostenbeiträgen stehen, weshalb eine noch höhere Stundenzahl zum vornherein entfällt.
c) Für 1998 (Oktober bis Dezember) betrugen die Spitex-Kosten 144 Stunden à Fr. 45.-, somit Fr. 6480.-. Die Pflegeheimkosten hätten dagegen nur Fr. 4050.- betragen (90 ´ Fr. 45.-). Die Spitex war daher 60% (Fr. 2430.- : 40,50) teurer als die Pflegeheimkosten. Ab Januar 1999 betragen die Spitex-Kosten pro Quartal bei 144 Stunden à Fr. 42.- Fr. 6048.--. Die Pflegeheimkosten hätten dagegen Fr. 4770.- (90 ´ Fr. 53.-) betragen. In diesem Jahr war demnach die Spitex nur 26,8% (Fr. 1278.- : 47,7) teurer als das Pflegeheim.
Während für 1998 gestützt auf die dargestellte Rechtsprechung von einem groben Missverhältnis zu sprechen ist, ist ab 1999 der Mehraufwand für die Krankenkasse vertretbar und daher zu übernehmen. Dies führt zu einer teilweisen Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Der Einspracheentscheid vom 13. April 1999 wird demnach aufgehoben und die B verpflichtet, der Beschwerdeführerin für Oktober bis Dezember 1998 einen Pflegeheimkostenbeitrag von Fr. 45.- pro Tag und ab Januar 1999 für den Spitex-Einsatz pro Quartal einen Betrag für 144 Stunden à Fr. 42.- zu bezahlen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
(Die Krankenkasse B zog ihre gegen dieses Urteil beim Eidgenössischen Versicherungsgericht eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde zurück.)