lu_gerichte · S 09 105 · 2005-05-19 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 24, Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1, Art. 32 Abs. 1 KVG. Es besteht kein Anspruch auf Kostenübernahme eines ärztlichen Eingriffs, obwohl der Krankheitswert der diagnostizierten Dysmorphophobie anerkannt wurde, wenn gutachterlich eine Kontraindikation erstellt ist. Dies führt dazu, dass die Kostenübernahmevoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der besagten Operation zu verneinen sind.

Der 1971 geborene A ist bei der B obligatorisch krankenpflegeversichert. Er erlitt durch eine Akne conglobata eine Narbenbildung im Bereich der rechten Wange. Am 19. Mai 2005 erfolgte durch Dr. C, FMH HNO, Hals- und Gesichtschirurgie, eine Ausgleichung der Dellenbildung durch eine Unterfütterung der Narbe mittels Faszialata und Fettgewebe. Nach anfänglicher Ablehnung übernahm die B gemäss Schreiben vom 6. Februar 2006 die Kosten dieses Eingriffes. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass eine allfällige Alternativbehandlung mittels Laser aufgrund psychischer Beschwerden separat geprüft werden müsste. Eine diesbezügliche abschliessende Einschätzung sei aufgrund der vorhandenen medizinischen Unterlagen nicht möglich.
Am 7. Juli 2006 ersuchte Dr. D, Leitender Arzt Plastische Chirurgie des Kantonsspitals Z, um Übernahme der Kosten für eine geplante Eigenfetttransplantation, da der erste Eingriff nicht den gewünschten Effekt gezeigt habe und die Narbe nach wie vor eingefallen und störend sei bzw. eine Dellenbildung aufweise. Die B lehnte die Kostenübernahme ab mit der Begründung, bei der geplanten Behandlung gehe es in erster Linie um einen kosmetischen Eingriff. Die hiegegen erhobene Beschwerde beim Verwaltungsgericht hiess dieses insoweit gut, als es zwar den Krankheitswert der Narbe verneinte, den angefochtenen Einspracheentscheid aber aufhob, damit die B abkläre, ob die Dysmorphophobie von A mit der Narbe an der rechten Wange in Zusammenhang stehe und bejahendenfalls, ob diesem psychischen Leiden (isoliert von den offensichtlich weiteren bestehenden psychiatrischen Diagnosen betrachtet) Krankheitswert zukomme.
In der Folge beauftragte die B Dr. E, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, mit der gutachterlichen Klärung dieser Frage. Dieser kam zum Schluss, dass die Diagnose Dysmorphophobie Krankheitswert aufweise, indem sie A in seinem Befinden und Verhalten ständig und stark negativ beeinflusse. Die Dysmorphophobie stelle für den geplanten kosmetischen Eingriff jedoch eine Kontraindikation dar. Es dürfe an der bestehenden Narbe nicht weiter invasiv somatisch behandelt werden, vorbehältlich ernsthafter somatischer Komplikationen. In der Folge lehnte die B mit Verfügung vom 4. November 2008 die Kostenübernahme für eine erneute Narbenkorrektur mittels Eigenfetttransplantation ab, diesmal unter Hinweis auf die Tauglichkeit des Eingriffes hinsichtlich der Behebung der psychischen Beeinträchtigung (Dysmorphophobie). Hieran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 24. Februar 2009 fest.
Mit rechtzeitig eingereichter Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte A die Aufhebung des Einspracheentscheides und Kostenübernahme des geplanten Eingriffs durch die B. Diese beantragte in der Vernehmlassung Abweisung der Beschwerde.
Aus den Erwägungen:
2. - a) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt u.a. die Kosten für die Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wobei die Leistungen insbesondere die ambulant, stationär oder teilstationär erbrachten Behandlungen durch Ärzte oder Ärztinnen umfassen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Voraussetzung für die Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind u.a. Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG).
b) Die B anerkannte in ihrem Einspracheentscheid den Krankheitswert der diagnostizierten Dysmorphophobie gemäss dem von ihr angeordneten Gutachten. Sie lehnte die Kostenübernahme jedoch ab, weil sie aufgrund dieses Gutachtens im Eingriff eine klare Kontraindikation sah, welche die Dysmorphophobie nicht beheben, sondern im Gegenteil eher noch verstärken würde.
3. - Der Beschwerdeführer rügt in seiner Beschwerde einerseits die Beurteilung des Gutachters, wonach es sich um einen nur minimal erkennbaren Defekt handle, andererseits die Aussage, dass ein weiterer Eingriff kontraindiziert sei. Zudem wird geltend gemacht, der Gutachter hätte die Fotos von Dr. C und Dr. D auftreiben und in die Beurteilung miteinbeziehen müssen.
Ob der Gutachter vorhandene Fotos nicht einverlangt oder gesehen hat, ist zur Beurteilung der strittigen Frage nicht relevant. Der Gutachter hat den Beschwerdeführer persönlich gesehen und konnte sich über die Dellenbildung ein genaues Bild machen. Wenn er diese Dellenbildung nunmehr nur als minimal beurteilte, ist dies vorliegend ebenfalls nicht von Belang, haben doch sowohl der Gutachter wie schliesslich die verfügende B den Krankheitswert der mit der Narbe im Zusammenhang stehenden Dysmorphophobie anerkannt.
Hinsichtlich der Kontraindikation macht der Beschwerdeführer geltend, er glaube nicht, dass ein allfälliger erfolgreicher Eingriff seinen psychischen Leidensdruck noch verstärke, im Gegenteil erhoffe er sich dadurch eine Verbesserung. Dies reicht allerdings in beweismässiger Hinsicht nicht aus, um den klaren und eindeutigen Hinweis des Gutachters auf die Kontraindikation zu beseitigen. Unzutreffend ist auch der Hinweis, im Gutachten stehe kein Satz davon, dass bei einem allfälligen Eingriff, welcher das Krankheitsbild (Narbe/Dellenbildung) verbessern würde, eine Verschlechterung des psychischen Zustandes zu erwarten sei. Dr. E hat auf die Frage, ob die Dysmorphophobie für den geplanten kosmetischen Eingriff (relativ) eine Kontraindikation darstelle, die klare Antwort gegeben: "Ja, es darf an der bestehenden Narbe nicht weiter invasiv somatisch behandelt werden. Dies wäre, wie wir in unserem Fachjargon sagen, ein Mitagieren und würde die Störung verstärken, zu einer Verstärkung des Circulus vitiosus führen" (Gutachten vom 4.9.2008, S. 9). Damit ist aber mit aller Deutlichkeit gutachterlich eine Kontraindikation erstellt. Dies führt dazu, dass die Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des in Frage stehenden Eingriffs zu verneinen sind.
Die B hat deshalb zu Recht die Kostenübernahme für den geplanten Eingriff abgelehnt, weshalb die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abzuweisen ist.