lu_gerichte · S 07 317 · 2006-11-14 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 33 Abs. 1 KVG; Art. 33 lit. a KVV; Art. 1 und Anhang 1 Ziff. 6 KLV. Auslegung der Ziffer 6 des Anhangs 1 KLV (in der bis zum 31.7.2008 gültigen Fassung). Bei Vorliegen eines schwer behandelbaren Glaukoms ist eine Scanning-Laser-Ophthalmoskopie durch den Krankenversicherer nur dann zu vergüten, wenn sie zwecks Evaluation eines operativen Eingriffs vorgenommen wird.
Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht. Voraussetzung bildet eine konstant rechtswidrige Verwaltungspraxis seitens der zuständigen Behörde sowie deren Absicht, in Zukunft an der gesetzeswidrigen Praxis festzuhalten. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt.

Die 1937 geborene A ist bei der B AG obligatorisch krankenversichert. Mit Verfügung vom 14. November 2006 lehnte die B AG die Kostenübernahme für die von Dr. C, Augenarzt FMH, durchgeführte Scanning-Laser-Ophthalmoskopie vom 26. Juli 2006 im Betrag von Fr. 263.90 ab. Daran hielt sie auf Einsprache hin mit Entscheid vom 15. Mai 2007 fest.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt A, in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 15. Mai 2007 (...) sei die B AG zu verpflichten, die Kosten der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie zu übernehmen.
Aus den Erwägungen:
3. - a) Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern (EDI) oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. a KVV). Von dieser Kompetenz der Subdelegation hat der Bundesrat Gebrauch gemacht und die Bezeichnung der von Ärzten und Chiropraktoren erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, dem Departement aufgetragen. Darauf gestützt hat das EDI die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erlassen.
b) Gemäss Art. 1 KLV bezeichnet der Anhang 1 diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Eidgenössischen Leistungskommission (ELK) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). Nach dem klaren Wortlaut von Art. 1 KLV beschränkt sich der Anhang auf die Auflistung ärztlicher Behandlungsmethoden, hinsichtlich derer die Leistungskommission vorgängig Stellung genommen hat, weshalb er keinen abschliessenden Leistungskatalog bezüglich Pflicht- und Nichtpflichtleistungen darstellt. In einem konkreten Krankheitsfall, in dem um Kostenübernahme für eine ärztliche Behandlungsmassnahme ersucht wird, welche nicht im Anhang 1 der KLV figuriert, obliegt es folglich dem Krankenversicherer, abzuklären, ob es um eine unter Art. 33 lit. a KVV fallende ärztliche Behandlung geht (BGE 129 V 174 Erw. 4, mit Hinweis).
4. - a) Vorliegend steht fest, dass die Beschwerdeführerin an einem schwer behandelbaren Glaukom leidet und die Ophthalmoskopie vom 26. Juli 2006 zur Kontrolle der Krankheitsentwicklung - namentlich zur Abklärung, ob eine Progression eingetreten ist - durchgeführt wurde. Weiter geht aus den Akten hervor, dass die Kontrolluntersuchung nicht der Evaluation eines operativen Eingriffs diente, da eine solche laut Ausführungen des behandelnden Augenarztes Dr. C in seinem ärztlichen Zeugnis vom 18. Oktober 2006 wegen möglicher Komplikationen nicht zur Diskussion steht. Vielmehr wird versucht, das Glaukom mittels Medikamenten zu therapieren.
Der Streitpunkt beschränkt sich somit auf die Frage, ob die Kontrolluntersuchung für sich allein genommen die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu begründen vermag. Während die Beschwerdeführerin dies bejaht, geht die Beschwerdegegnerin davon aus, eine Leistungspflicht bestünde nur dann, wenn eine Operation geplant gewesen wäre.
b) Gemäss Ziff. 6 des Anhangs der KLV (in der vom 1.1.2004 bis 31.7.2008 gültig gewesenen und hier anwendbaren Fassung) besteht in Bezug auf die Scanning-Laser-Ophthalmoskopie unter bestimmten Voraussetzungen eine Leistungspflicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Als Indikationen werden genannt:
- zur Therapiekontrolle bei schwer behandelbarem Glaukom, zur Evaluation vor chirurgischem Eingriff (1);
- Evaluation vor retinalen Eingriffen (2).
Der Wortlaut der - hier allenfalls in Betracht fallenden - ersten Indikation lässt in deutscher Fassung insofern an Klarheit vermissen, als nicht ohne Weiteres ausgeschlossen werden kann, dass es sich um eine Aufzählung handelt, was bedeuten würde, dass die Kosten der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie stets zu übernehmen wären, wenn sie entweder "zur" Therapiekontrolle eines schwer behandelbaren Glaukoms und/oder "zur" Evaluation vor chirurgischem Eingriff erfolgen würde. Dieser Betrachtungsweise steht jedoch der französische und italienische Text entgegen, wo von "Contrôle du traitement ..., pour l'évaluation" (franz.) bzw. "controllo della terapia ..., per accertamenti ..." (ital.) die Rede ist. Weder in der französischen noch der italienischen Fassung geht dem Begriff "Therapiekontrolle" ("Contrôle du traitement" bzw. "controllo della terapia") ein "zur" ("pour" bzw. "per") voran, was verdeutlicht, dass die Therapiekontrolle eines schwer behandelbaren Glaukoms für sich allein nicht genügt, sondern diese vielmehr im Hinblick ("zur", "pour", "per") auf die Evaluation eines operativen Eingriffs erfolgen muss, um die Leistungspflicht des Krankenversicherers zu begründen. Zum gleichen Ergebnis gelangt man im Rahmen der systematischen Auslegung der fraglichen Textpassage. So wird bereits anhand der deutschen Fassung zweifelsfrei erkennbar, dass die Auflistung der Indikationen durch Bindestriche vorgenommen wird. Mithin stellen "Therapiekontrolle" und "Evaluation vor chirurgischem Eingriff" nicht separate Indikationen dar, sondern bedingen sich gegenseitig. Dies ergibt sich nicht zuletzt aus der weiteren Voraussetzung, wonach die Untersuchung (Scanning-Laser-Ophthalmoskopie) am Zentrum zu erfolgen hat, an dem der Eingriff durchgeführt werden soll. Sinn und Zweck der Bestimmung kann somit einzig darin liegen, dass bei Vorliegen eines schwer behandelbaren Glaukoms nicht jegliche Kontrollmassnahmen im Sinne einer Scanning-Laser-Ophthalmoskopie, sondern nur solche, welche zwecks Evaluation eines operativen Eingriffs durchgeführt werden, durch den Krankenversicherer zu vergüten sind (vgl. die per 1.8.2008 erfolgte formale Änderung: "Indikationen: - bei schwer behandelbarem Glaukom zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff").
c) Nach dem Gesagten stellt die Scanning-Laser-Ophthalmoskopie dann eine Pflichtleistung dar, wenn sie - bei schwer behandelbarem Glaukom - zur Evaluation eines operativen Eingriffs erfolgt. Dies war im hier zu beurteilenden Fall nicht beabsichtigt (vgl. Erw. 4a hiervor), so dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hat.
5. - Aus dem geltend gemachten Umstand, wonach die Kosten einer früher vorgenommenen Ophthalmoskopie durch die Krankenkasse vergütet worden seien, vermag die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Ein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin bestünde einzig dann, wenn ausnahmsweise (im Sinne einer Ausnahme vom Grundsatz der Gesetzmässigkeit der Verwaltung) die Voraussetzungen einer Gleichbehandlung im Unrecht erfüllt wären. Zu diesen gehört, dass die zuständige Behörde - hier die B AG - zum einen in ständiger Praxis vom Gesetz abweicht und zum anderen zu erkennen gibt, dass sie auch in Zukunft nicht gesetzeskonform entscheiden werde (BGE 131 V 20 Erw. 3.7, mit Hinweisen). Dies trifft vorliegend nicht zu. Dessen ungeachtet, dass es am Nachweis einer konstant rechtswidrigen Verwaltungspraxis seitens der B AG mangelt, gibt Letztere mit ihrem Einspracheentscheid vom 15. Mai 2007, welcher die vorgängig erlassene Verfügung vom 14. November 2006 bestätigt, implizit zu verstehen, dass sie die gesetzwidrige Praxis - sofern eine solche bestanden hat - aufgibt. Unter diesen Umständen fällt eine Gleichbehandlung im Unrecht ausser Betracht.
6. - Zusammenfassend erweist sich der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. Mai 2007 als korrekt und ist daher zu bestätigen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.