lu_gerichte · S 98 171 · 1997-06-25 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 27, Art. 31 Abs. 1 KVG; Art 19a KLV. Für zahnärztliche Behandlungen von Geburtsgebrechen nach dem 20. Altersjahr ist Art. 27 KVG nicht direkt anwendbar. Auch hier müssen die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sein. Die zahnärztlichen Behandlungen müssen in der KLV aufgeführt sein.
Es gibt keine sachlichen Gründe warum Art. 19a KLV - zahnärztliche Behandlungen von Geburtsgebrechen - erst per 1. Januar 1997 und nicht schon per 1. Januar 1996 in Kraft getreten ist. Damit wurde die bundesrätliche Delegationskompetenz verletzt, womit der Richter feststellen kann, dass die Bestimmung bereits ab 1. Januar 1996 gilt.

A, geb. 1958, leidet an Zahndysplasie. Dabei handelt es sich um ein Geburtsgebrechen, für welches bis zum 20. Altersjahr von der Invalidenversicherung Leistungen erbracht wurden. In den Jahren 1995 und 1996 liess sich A bei Dr. med. dent. B wiederholt zahnärztlich behandeln. In der Folge verlangte sie von der Krankenkasse Z die Bezahlung dieser Behandlungskosten im Totalbetrag von Fr. 15529.50. Die Z übernahm eine kleine Position im Betrag von Fr. 195.30 aus der Zusatzkrankenpflegeversicherung und lehnte im Übrigen die Leistungspflicht ab. Die entsprechende Verfügung vom 25. Juni 1997 wurde mit Einspracheentscheid vom 20. Januar 1998 bestätigt.
Gegen diesen Entscheid erhob A Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, die im Jahre 1996 angefallenen Kosten der Zahnbehandlungen sowie die Kosten weiterer im Zusammenhang mit der Zahndysplasie allenfalls notwendiger Behandlungen seien von der Krankenkasse Z zu übernehmen. Es handle sich dabei um Pflichtleistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV). Offensichtlich habe es der Bundesrat vergessen, die Geburtsgebrechen in der ersten Fassung der KLV zu erwähnen. Diese Lücke habe der Bundesrat ab 1. Januar 1997 geschlossen.
Die Z beantragte in ihrer Vernehmlassung Abweisung der Beschwerde.
Aus den Erwägungen:
4. - Die Beschwerdegegnerin lehnt die Kostenübernahme für die Behandlung im Jahre 1996 mit der Begründung ab, im Leistungskatalog 1996 seien die Geburtsgebrechen nicht aufgeführt. Einige Geburtsgebrechen seien erst per 1. Januar 1997 in den Katalog aufgenommen worden (Art. 19a KLV).
a) Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) stützt sich auf Art. 33 KVG, worin der Bundesrat - unter Ermächtigung der Subdelegation an das Departement - die Kompetenz erhält, die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen zu bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Er bestimmt auch den Umfang der zu übernehmenden Kosten neuer oder umstrittener Leistungen. Hinsichtlich zahnärztlicher Leistungen wird bestimmt, dass er die in Art. 31 Abs. 1 KVG aufgeführten Behandlungen näher zu bezeichnen hat. Bezüglich Geburtsgebrechen enthält allerdings das KVG in Art. 27 noch eine eigene Bestimmung mit dem Wortlaut: Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Diese Bestimmung meint die Geburtsgebrechen, die in der Liste der Geburtsgebrechen verzeichnet sind (Anhang zur Verordnung über die Geburtsgebrechen, sog. GgV-Anhang). Diese Liste enthielt schon im Jahr 1996 unter Ziff. 205 folgendes Gebrechen: Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens 12 Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind. Die KLV hingegen hat diese Bestimmung erst auf den 1. Januar 1997 zusammen mit anderen Geburtsgebrechen in die Verordnung aufgenommen (Art. 19a) und später rückwirkend auf dieses Datum mit dem Zusatz ergänzt: «und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist» (Änderung vom 9.7.1998). Dieser Zusatz wurde dann gleichzeitig auch in die Ziff. 205 GgV aufgenommen.
b) Nachdem nun das Geburtsgebrechen «Zahndysplasie» bereits 1996 bzw. schon lange vorher als solches anerkannt war, stellt sich die Frage, wie sich Art. 19a KLV zu Art. 27 KVG verhält. Gilt Art. 27 KVG umfassend für alle Gebrechen, die in der GgV enthalten sind (also auch für solche, die eine zahnärztliche Behandlung notwendig machen), so hat Art. 19a KLV insoweit keine selbständige Bedeutung, als die dort aufgeführten Geburtsgebrechen identisch sind mit denjenigen der GgV. Ist Art. 27 KVG aber eng auszulegen in dem Sinne, als zahnärztliche Behandlungen bei Geburtsgebrechen nicht automatisch mitenthalten sein sollten, stellt sich die Frage, weshalb das Departement erst ab 1997 die Zahndysplasien in die Liste aufgenommen hat.
c) Der hauptsächlichste Zweck von Art. 27 KVG ist es zu verdeutlichen, dass die Krankenpflegeversicherung die Invalidenversicherung ablöst. Er besagt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der erforderlichen Leistungen übernimmt, sobald das Geburtsgebrechen nicht mehr unter die Zuständigkeit der Invalidenversicherung fällt. Der Hauptanwendungsfall ist, dass die versicherte Person volljährig wird (Art. 13 Abs. 1 IVG). Die Ablösung der Invalidenversicherung durch die Krankenversicherung hat aber nicht zur Folge, dass der Versicherte für die Behandlung eines Geburtsgebrechens gemäss GgV Leistungen unter erleichterten Bedingungen erhalten soll. Art. 27 KVG privilegiert die Geburtsgebrechen nicht gegenüber andern Krankheiten. Die Krankenversicherer werden erst dann leistungspflichtig, wenn die Voraussetzungen zur Übernahme der medizinischen Vorkehrungen nach KVG erfüllt sind (Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG - Festschrift zur Generalversammlung der Gesellschaft für Versicherungsrecht, Lausanne 1997, S. 267). Der zitierte Autor ist der Meinung, dies müsse auch für die zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG gelten (Eugster, a.a.O.).
Unter der Herrschaft des bis 1995 gültigen KUVG waren die zahnärztlichen Leistungen grundsätzlich nicht kassenpflichtig. Daran hat das neue KVG festgehalten, allerdings mit einer Erweiterung der Leistungspflicht (Art. 31 KVG). Der Gesetzgeber wollte verhindern, dass eine entsprechende Regelung doch noch zu einer Zahnpflegeversicherung führt, die eine unübersehbare Steigerung der Kosten der Krankenversicherung nach sich ziehen würde (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 50). So nimmt das neue KVG die zahnärztlichen Leistungen - im Gegensatz zu denjenigen der Ärzte und Ärztinnen sowie der Chiropraktiker und Chiropraktikerinnen (im folgenden ärztliche Behandlung genannt) - nicht generell in die Grundversicherung auf. Während bei ärztlichen Behandlungen die Kostenpflicht grundsätzlich besteht und der Bundesrat bzw. das Departement diese (nur) einschränken oder an bestimmte Bedingungen knüpfen kann (Art. 33 Abs. 1 KVG), besteht bei Leistungen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktikern und Chiropraktikerinnen erbracht werden, grundsätzlich keine Leistungspflicht, es sei denn, der Bundesrat bzw. das Departement bezeichne diese Leistungen ausdrücklich (Art. 33 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 34 Abs. 1 KVG). Daraus aber folgt, dass Art. 27 KVG nur insoweit generell Geltung haben kann, als wegen Geburtsgebrechen ärztliche Leistungen notwendig sind. Nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes übernimmt die obligatorische Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Damit nimmt diese Gesetzesbestimmung Bezug auf Art. 25 KVG, der die allgemeinen Leistungen bei Krankheiten definiert. Die zahnärztlichen Leistungen finden sich nicht darunter. Sie sind in Art. 31 KVG gesondert aufgezählt und fallen nicht unter den generellen Katalog von Art. 33 Abs. 1 KVG, den das Departement einschränken kann, sondern unter den Positivkatalog, den das Departement ausdrücklich erstellen muss.
Daraus ergibt sich, dass Art. 27 KVG bei zahnärztlichen Behandlungen nicht umfassend für alle Gebrechen, die in der GgV enthalten sind, gilt.
5. - a) Somit stellt sich die Frage, weshalb das Departement erst ab 1997 die Zahndysplasien in die KLV-Liste aufgenommen hat. Gebhard Eugster ist der Meinung, dass es sich dabei um ein Versehen oder Vergessen des Verordnungsgebers handelt. Der Richter habe die notwendige Korrektur vorzunehmen und die Lücke «modo legislatoris» (Art. 1 Abs. 2 ZGB) für das Zwischenjahr 1996 zu schliessen (Eugster, a.a.O.). Vorliegend geht es nicht um eine Lückenfüllung im Sinne von Art. 1 Abs. 2 ZGB, da die entsprechenden gesetzlichen Grundlagen in Art. 27 bzw. Art. 33 KVG vorhanden sind. Es geht allein um die Frage, ob das Departement von seiner Kompetenz richtig Gebrauch gemacht hat, indem es die Geburtsgebrechen erst ab 1997 in die KLV aufgenommen hat. Diese Frage, die Eugster «modo legislatoris» analog einer Gesetzeslücke füllen will, kann nicht analog Art. 1 Abs. 2 ZGB beantwortet werden, da sich bei einer Vollzugsbestimmung das Problem einer lückenhaften Gesetzesbestimmung eben gerade nicht stellt.
b) Gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: a) durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder b) durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder c) zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Diese Gesetzesbestimmung bedarf gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG der näheren Ausführung durch den Bundesrat bzw. durch das Departement (Art. 33 Abs. 5 KVG). Das Departement des Innern hat auf die Einführung des KVG hin (1.1.1996) die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erlassen und in den Art. 17 bis 19 die zahnärztlichen Behandlungen umschrieben. Die zu übernehmenden Kosten bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems werden in Art. 17 aufgezählt. Zahndysplasien finden sich nicht darunter. Diese Erkrankung kam erst mit der Geburtsgebrechenliste auf den 1. Januar 1997 in den KLV-Katalog (Art. 19a).
Bei der vorliegenden Zahndysplasie handelt es sich unzweideutig um eine nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, somit um einen Fall gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG. Damit diese Bestimmung zum Tragen kommt, bedarf sie der näheren Ausführung durch das Departement. Diese Voraussetzung fehlt für das Jahr 1996. Grundsätzlich kann der Richter diese fehlende Voraussetzung nicht ersetzen, indem er feststellt, dass der Bundesrat bzw. das Departement die in Art. 19a KLV aufgeführten Geburtsgebrechen hätte einführen müssen. Es ist zu beachten, dass es sich bei der KLV um eine departementale Verordnung handelt, deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach ist. Einer Beschlussfassung durch den Gesamtbundesrat bedarf es nicht; eine departementale Vorlage genügt (BGE 124 V 195 Erw. 6a). Dies bedeutet, dass es dem Departement anheimgestellt ist, die von ihm als richtig erachteten Leistungen dann aufzunehmen, wenn es sie für die Bedürfnisse der Praxis als gerechtfertigt hält. Zum andern ist zu beachten, dass der Aufzählung der Krankheiten in den Art. 17 bis 19 KLV eine Konsultation der eidg. Kommission für allgemeine Leistungen zugrunde liegt (Art. 33 lit. d und Art. 37a lit. b KVV). Dies bedeutet, dass das Departement nicht leichthin und erst nach Prüfung durch eine Kommission weitere Ergänzungen der KLV-Liste vornehmen kann. Eine zeitlich andere Einführung gewisser Erkrankungen in diese Liste durch den Richter wäre deshalb sehr problematisch und würde den Grundsatz der Gewaltentrennung tangieren.
c) Nun ist aber zu beachten, dass das Departement die Liste der Geburtsgebrechen nur gerade ein Jahr nach Inkrafttreten des KVG und der zugehörigen KLV, konkret der Art. 17 bis 19 KLV, in die Liste der obligatorisch versicherten Leistungen aufgenommen hat. Eine Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis hat 1997 insoweit nicht stattgefunden, als diese Leistungen - konkret die Zahndysplasie der Beschwerdeführerin - schon lange in einer anerkannten Liste vorhanden waren, nämlich im Anhang zur Verordnung über die Geburtsgebrechen. Das Departement hatte demzufolge nicht die Bedürfnisse der Praxis zu überprüfen, sondern die Frage, ob es sich bei den bestimmten Geburtsgebrechen um solche Gebrechen handelt, die im Sinne des Art. 31 Abs. 1 KVG eine zahnärztliche Leistung notwendig machen. Eine allfällige Konsultation der obenerwähnten Kommission konnte sich ebenfalls auf diese Frage beschränken. Die Tatsache, dass nur gerade ein Jahr nach Inkrafttreten der KLV-Liste diese mit insgesamt 53 Positionen von Geburtsgebrechen erweitert wurde, deutet eher darauf hin, dass diese Ergänzung nicht das Ergebnis einer eingehenden Prüfung durch das Departement und die zuständige Kommission war, sondern eine von Beginn weg notwendige Ergänzung der in Art. 31 Abs. 1 KVG vorgesehenen Kostenübernahmen, die zu bezeichnen das Departement nicht nur die Kompetenz, sondern auch die Verpflichtung hatte.
Für das Fehlen der nunmehr in Art. 19a KLV aufgeführten zahnärztlichen Behandlungen für Geburtsgebrechen in der per 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KLV-Liste bestehen tatsächlich keine sachlichen und vernünftigen Gründe. Richtigerweise hätten diese Bestimmungen gleichzeitig mit den in Art. 17 bis 19 KLV bezeichneten Erkrankungen per 1. Januar 1996 aufgeführt werden müssen. Das Unterlassen dieser Aufnahme für das Jahr 1996 fällt aus dem Rahmen der dem Bundesrat bzw. dem Departement delegierten Kompetenz, ist es doch offensichtlich, dass die zahnärztliche Behandlung dieser Geburtsgebrechen in die von Art. 31 Abs. 1 lit. a geforderte Liste gehört. Unter diesen Umständen kann der Richter feststellen, dass die ab 1. Januar 1997 in der KLV-Liste bezeichneten Geburtsgebrechen bereits ab 1.Januar 1996 Geltung haben (siehe dazu BGE 124 V 194 Erw. 5a). Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde hinsichtlich der zahnärztlichen Behandlung im Jahre 1996.