lu_gerichte · 5V 15 40 · 2016-04-19 · de

Bei der beidseitigen Augenlidptosis mit einer Gesichtsfeldeinschränkung bis zu zwei Drittel oberhalb der vertikalen Achse handelt es sich unter Berücksichtigung der gesamten Umstände um ein Leiden mit Krankheitswert (im Rechtssinn). | Art. 3 Abs. 1 ATSG; Art. 24 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 1 KVG. | Krankenversicherung

Luzern Kantonsgericht 3. Abteilung 19.04.2016 5V 15 40 (2016 III Nr. 2)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Kantonsgericht
Abteilung:
3. Abteilung
Rechtsgebiet:
Krankenversicherung
Entscheiddatum:
19.04.2016
Fallnummer:
5V 15 40
LGVE:
2016 III Nr. 2
Gesetzesartikel:
Art. 3 Abs. 1 ATSG; Art. 24 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 1 KVG.
Leitsatz:
Bei der beidseitigen Augenlidptosis mit einer Gesichtsfeldeinschränkung bis zu zwei Drittel oberhalb der vertikalen Achse handelt es sich unter Berücksichtigung der gesamten Umstände um ein Leiden mit Krankheitswert (im Rechtssinn).
Rechtskraft:
Dieser Entscheid ist rechtskräftig.
Entscheid:
Aus den Erwägungen:
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2.2.
Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1)
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
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Beim Begriff Krankheit handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 130 V 284 E. 3, 124 V 121 E. 3b mit Hinweisen), sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheitlichen Geschehens umfasst, welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört, nämlich ein Geschehen, das Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit begründet (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR XIV], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 492 N 285). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinn zu qualifizieren. Übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen stellen als solche keine Krankheit dar; die – medizinisch möglichen – Massnahmen zur Behebung solcher Erscheinungen müssen daher nicht von der sozialen Krankenversicherung getragen werden. Dazu gehören beispielsweise degenerative Erscheinungen, die mit dem natürlichen Alterungsprozess einhergehen, aber auch natürliche Schönheitsfehler, die nicht körperliche oder psychische Beschwerden verursachen (EVG-Urteil K 92/05 vom 3.11.2005 E. 2.2.2 mit zahlreichen Hinweisen). Die Beeinträchtigung muss vielmehr eine gewisse Schwere aufweisen; sie erfordert Beschwerden mit "Krankheitswert" (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28). Krankheitswert ist genau genommen ein Bestimmungselement der Behandlungsbedürftigkeit (EVG-Urteil K 117/01 vom 29.8.2002 E. 3b).
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Behandlungsbedürftigkeit im Sinn von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Mass einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (vgl. dazu BGer-Urteil 9C_69/2011 vom 11.7.2011 E. 4.2.2 mit Hinweisen).
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5.2.
5.2.1.
In Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin und dem Vertrauensarzt Dr. B ergibt sich aus dem beweiswertigen Gutachten, dass es sich bei der beidseitigen Ptosis an sich nicht um ein pathologisches Geschehen handelt, das aus rein medizinischer Sicht einer Operation bedarf. Gemäss Dr. C erwachsen der Beschwerdeführerin daraus ohne chirurgischen Eingriff auch keine somatischen Folgeschäden. Entgegen der Auffassung der Krankenkasse A greift aber der medizinische Krankheitsbegriff für die Beurteilung, ob die Kosten für die operative Behebung einer Ptosis durch die Krankenkasse zu übernehmen sind, zu kurz (vgl. E. 2.2 hievor). Nachfolgend ist vielmehr unter Berücksichtigung einer gesamtheitlichen Betrachtungsweise zu prüfen, ob der Ptosis Krankheitswert (im Rechtssinn) zukommt und deren operative Behebung die Krankenkasse zu bezahlen hat.
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In diesem Zusammenhang bleibt vorab zu erwähnen, dass sich die Leistungspflicht der Krankenversicherung gerade nicht aus der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) vom 29. September 1995 (Stand am 1.1.2016) ergibt.
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5.2.2.
Unbestritten und ausgewiesen ist, dass das binokulare Gesichtsfeld der Beschwerdeführerin nach "superior" eingeschränkt ist und teilweise keine 20° über der horizontalen Achse beträgt (vgl. Beilage 4 lit. b "Goldmann-Perimetrie", Gutachten von Dr. C vom 7.3.2016). Damit unterscheidet sich das vorliegende Leiden der Beschwerdeführerin erheblich vom Fall, in welchem gemäss Urteil des Bundesgerichts K 1/05 vom 16. August 2005 die Krankheitswertigkeit einer Dermatochalase und einer Gesichtsfeldeinschränkung auf 40° verneint wurde (EVG-Urteil K 1/05 vom 26.8.2005 E. 3). Das Gesichtsfeld der Beschwerdeführerin ist oberhalb der vertikalen Achse nämlich bedeutend kleiner (teilweise unter 20°), weshalb die im vorgenannten Urteil festgehaltenen Grundsätze und die daraus gezogene Schlussfolgerung nicht auf den vorliegenden Fall zu übertragen sind. Gleich verhält es sich auch mit dem Urteil des Bundesgerichts K 92/05 vom 3. November 2005, bei welchem eine Ptosis mit ausgeprägter Blepharochalasis lediglich das obere erste Drittel des Gesichtsfeldes beeinträchtigte, weshalb ebenfalls kein Leiden mit Krankheitswert vorlag. Im Unterschied dazu besteht bei der Beschwerdeführerin beim linken Auge ein bis zu zwei Drittel beeinträchtigtes Gesichtsfeld oberhalb der vertikalen Achse (vgl. Beilage 4 lit. b: "Goldmann-Perimetrie", Gutachten von Dr. C vom 7.3.2016). Zusätzlich stören die Beschwerdeführerin auch die langen und dichten Wimpern. Dabei handelt es sich nicht um eine rein subjektive Beeinträchtigung. Vielmehr führen die horizontal nach vorne (und damit nicht nach oben) gerichteten Wimpern nebst dem bereits eingeschränkten Gesichtsfeld nach "superior" zusätzlich noch zu einer Verdunkelung des übrig gebliebenen, oberen Gesichtsfeldes. Dr. C bestätigt sodann auch, dass die Beschwerdeführerin im Vergleich zu einem Brillenträger in ihrem Gesichtsfeld deutlich stärker eingeschränkt ist. Daraus resultiert auch ein erhöhtes Risiko für Verletzungen, zumal sie gemäss Dr. C Gefahren im oberen Gesichtsfeldbereich nicht erkennen kann. Die Beschwerdeführerin ist darüber hinaus auch in alltäglichen Tätigkeiten wie insbesondere beim Lesen und Autofahren erheblich beeinträchtigt. Es bestehen damit eindeutige, funktionelle Beeinträchtigungen. Es kann demnach nicht mehr nur von einer üblichen oder erträglichen Abweichung von Ideal- oder Normvorstellungen gesprochen werden. Dies gilt auch trotz des Umstands, dass die Beschwerdeführerin durch Aktivierung der Frontalismuskulatur und der kompensatorischen Reklinationshaltung des Kopfes das Gesichtsfeld ausdehnen kann, zumal damit unzweifelhaft eine Mehranstrengung verbunden ist, die der Beschwerdeführerin auf Dauer nicht zuzumuten ist. Gemäss Dr. C führen die Aktivierung der Muskulatur zur Ermüdung und die Reklinationshaltung längerfristig auch zu Nackenbeschwerden. Die Beeinträchtigung weist damit eine solche Schwere auf, dass dabei von einem Leiden mit Krankheitswert im Rechtssinn gesprochen werden kann. Im Weiteren wird die Beschwerdeführerin spätestens ab 1. Juli 2016 wegen des Inkrafttretens der neuen Verordnung über die Zulassung von Personen und Fahrzeugen zum Strassenverkehr (VZV; SR 741.51) nicht mehr die gesetzlichen Anforderungen für das minimale Gesichtsfeld und das Dämmerungssehen erfüllen, weshalb sie ohne Behebung der beidseitigen Ptosis gemäss Dr. C nicht mehr fahrtauglich und damit zusätzlich eingeschränkt sein wird. Aufgrund dieser erheblichen objektiven Beeinträchtigungen und der Tatsache, dass sich wegen des natürlichen Verlaufs solcher Ptosen eine weitere Verschlechterung der Gesichtsfeldeinschränkung einstellen und damit möglicherweise früher oder später eine medizinische Behandlungsbedürftigkeit gegeben sein wird, ist bei der im konkreten Fall vorliegenden beidseitigen Ptosis der Beschwerdeführerin von einem Leiden mit Krankheitswert im Rechtssinn auszugehen.
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Im Übrigen ist zur Behandlungsbedürftigkeit festzuhalten, dass es sich bei der beidseitigen Ptose-Operation um einen verhältnismässig kleinen chirurgischen Eingriff handelt, der gemäss Dr. C geeignet ist, das eingeschränkte Gesichtsfeld und die daraus entstandenen erheblichen Beeinträchtigungen zu beheben sowie die Fahreignung längerfristig zu erhalten. Die Massnahme ist damit wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich im Sinn des KVG.
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5.3.
Zusammenfassend ergibt sich, dass es sich bei der von der Beschwerdeführerin beidseits geklagten Ptosis um ein Leiden mit Krankheitswert im Sinn des Gesetzes handelt. Die Krankenkasse A hat die Kosten für die operative Behebung der beidseitigen Ptosis zu übernehmen. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist dem Gesagten zufolge gutzuheissen.