lu_gerichte · S 04 317 · 2000-01-17 · de

Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV. Zahnbehandlungen werden nur bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems von der sozialen Krankenkasse übernommen. Abgrenzung der übernahmepflichtigen Osteomyelitis zur nicht übernahmepflichtigen Ostitis. Bei der Osteomyelitis geht es nicht nur um die Entzündung einer Wurzel oder eines Zahnes, sondern um eine ausgedehntere Entzündung des Kiefers. | Krankenversicherung

Luzern Kantonsgericht sonstige 15.12.2005 S 04 317 (2006 II Nr. 30)

Rechtsprechung Luzern
Instanz:
Verwaltungsgericht
Abteilung:
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Rechtsgebiet:
Krankenversicherung
Entscheiddatum:
15.12.2005
Fallnummer:
S 04 317
LGVE:
2006 II Nr. 30
Leitsatz:
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG; Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV. Zahnbehandlungen werden nur bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems von der sozialen Krankenkasse übernommen. Abgrenzung der übernahmepflichtigen Osteomyelitis zur nicht übernahmepflichtigen Ostitis. Bei der Osteomyelitis geht es nicht nur um die Entzündung einer Wurzel oder eines Zahnes, sondern um eine ausgedehntere Entzündung des Kiefers.
Rechtskraft:
Diese Entscheidung ist rechtskräftig.
Entscheid:
Die 1944 geborene A ist bei der B krankenversichert. Dr. med. dent. C diagnostizierte am 22. März 1999 eine Osteomyelitis im Ober- und Unterkiefer beidseits. Nach der Behandlung stellte Dr. C Rechnung über Fr. 10397.25. Die B verneinte mit ihrer Verfügung vom 17. Januar 2000 ihre Leistungspflicht. Mit Einspracheentscheid vom 14. April 2000 hielt sie an ihrem Standpunkt fest. Dagegen erhob die Versicherte Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern hiess die Beschwerde nach Einholung eines kieferchirurgischen Gutachtens bei Prof. Dr. Dr. med. D vom 5. Dezember 2002 sowie eines Ergänzungsgutachtens vom 24. Juli 2003 teilweise gut und hob den Einspracheentscheid vom 14. April 2000 insofern auf, als die B verpflichtet wurde, die Kosten der Zahnbehandlung vom 24. Februar bis 6. Mai 1999 betreffend der Osteomyelitis zu übernehmen. Gegen dieses Urteil erhob die B Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht. Mit Urteil vom 19. Juli 2004 hiess dieses die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gut und wies die Sache an das Verwaltungsgericht Luzern zurück. In der Begründung wurde kritisiert, dass das Gutachten von Prof. D im konkreten Teil in nur zwei Sätzen - ohne weitere Begründung - erwähne, bei der histopathologischen Diagnosestellung einer Markfibrose handle es sich um eine Veränderung der Knochensubstanz im Sinne einer Osteomyelitis. Die dürftigen Ausführungen zum konkreten Fall vermöchten in Anbetracht der diametral unterschiedlichen Meinungsäusserungen diverser anderer Fachärzte, jeweils mit der Begründung, das Vorliegen einer Osteomyelitis nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu begründen. Berechtigt seien sodann auch die Zweifel der Beschwerdeführerin, ob das Gutachten im Wesentlichen durch Prof. D selber erarbeitet und verfasst worden sei. Das Verwaltungsgericht habe daher ein Obergutachten einzuholen und anschliessend neu zu entscheiden. Entscheidend sei vor allem, ob eine Erkrankung der Zähne oder aber eine Erkrankung des Kiefers und der Weichteile vorgelegen habe.
Mit Beweisentscheid vom 23. Dezember 2004 ernannte das Verwaltungsgericht Dr. med. E zum Obergutachter. Dieser erbrachte das Obergutachten am 16. August 2005. Die Parteien erhielten Gelegenheit zur Stellungnahme.
Aus den Erwägungen:
2.- Streitig ist allein, ob die Beschwerdeführerin an einer Osteomyelitis der Kiefer erkrankt war und die B die Kosten der dadurch bedingten zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen hat.
a) Diesbezüglich ist vorab zu klären, was unter einer Osteomyelitis zu verstehen ist. Im Gutachten von Dr. E wurde dazu Folgendes gesagt:
Bei der Ostitis und der Osteomyelitis handelt es sich um zwei gleiche Entzündungsformen des Knochens, lediglich mit unterschiedlicher Ausdehnung, klinischem Erscheinungsbild und verschiedenen Therapien. Gemeinsam ist sowohl der Ostitis als auch der Osteomyelitis, dass Hartgewebe und Knochenmark mitbeteiligt sind. Histologisch handelt es sich um die gleiche Art der Entzündung. Bei beiden wird die Entzündung durch eine Noxe (im Allgemeinen Bakterien oder physikalische Reize, z.B. Strahlen) verursacht. Der entzündliche Prozess entsteht primär im Markraum des Knochens, wobei die mineralisierte Hartsubstanz sekundär im Sinne eines Abbaus oder Anbaus verändert wird. Unterschiede sind aber hinsichtlich der Entstehung der Krankheitsbilder und der Behandlung festzustellen. Bei der Ostitis spielt sich die Entzündung räumlich beschränkt im Bereich und in Beziehung zur Wurzel eines bestimmten Zahnes ab. Demgegenüber dehnt sich bei der Osteomyelitis die Entzündung in einem grösseren Kieferabschnitt ab. Eine Beziehung zu einem bestimmten Zahn muss nicht mehr ersichtlich sein. Es besteht somit ein gradueller Unterschied. Bei der Ostitis ist der Organismus im Stand, den Prozess abzuriegeln und ihn nach Beseitigung des Primärherdes vollständig abzuheilen. Bei der Osteomyelitis verfällt der betroffene Abschnitt der Nekrose und es kommt nicht zur Abheilung. Unterschiedlich sind auch die Eintrittspforten: Die pathogenen Bakterien müssen in den normalerweise geschützten Knochen gelangen. Diese Eintrittspforten sind: der Zahn, der Zahnhalteapparat, eine Verletzung, eine von den Weichteilen fortgeleitete Infektion oder die Blutbahn. Bei der Ostitis ist die Eintrittspforte zu 100% der Zahn oder der Zahnhalteapparat. Hinsichtlich des Krankheitsbildes bestehen ebenfalls Unterschiede: Die Ostitis ist im Wesentlichen geprägt von lokalem Schmerz und Schwellung, während bei der Osteomyelitis neben dem Schmerz und der Schwellung eine Störung des Allgemeinzustandes mit hohem Fieber, Zahnlockerungen, Eiteraustritt, Sensibilitätsstörungen im Bereich des Unterkiefers und evtl. Kieferhöhlenmitbeteiligungen das Bild dominieren. Es handelt sich um ein schweres Krankheitsbild. Bezüglich der Behandlung genügt bei der Ostitis die Eröffnung und Entlastung des Infektionsherdes über die Aufbereitung eines Zahnes (Wurzelbehandlung). Ausgedehnte Entzündungen des Kieferknochens (Osteomyelitis) erfordern dagegen den Einsatz von Antibiotika sowie einen chirurgischen Eingriff und die Freilegung des entzündlichen Knochens, meist durch eine Dekortikation. Die Dekortikation (Abtragen der äusseren Schicht des Kieferknochens sowie das Ausräumen von abgestorbenem Material) wird im Allgemeinen von einem erfahrenen Kieferchirurgen durchgeführt. Osteomyelitiden im Unterkiefer sind heute selten. Die Osteomyelitis im Oberkiefer ist sehr selten und allenfalls im Kindesalter anzutreffen.
b) Der Rechtsanwalt der Beschwerdeführerin führte zum Gutachten von Dr. E aus, es gehe daraus hervor, dass dem Gutachter auf diesem Gebiet die Erfahrung fehle, beurteile er doch gemäss eigenen Angaben gerade zwei Fälle pro Jahr. Damit zeige er, dass er auf diesem Gebiet niemals über jene Erfahrung verfügen könne wie Prof. D und somit nicht kompetent sei, sich gutachterlich darüber zu äussern. Die Beschwerdeführerin habe im Vorfeld nicht gewusst, dass dem Gutachter praktisch jegliche Erfahrung fehle, ansonsten sie sich schon früher dazu geäussert hätte. Die mangelhafte Erfahrung zeige sich aber auch hinsichtlich des Streites Ostitis/Osteomyelitis. Was der Gutachter hier ausführe, stimme grundsätzlich mit den Ausführungen von Prof. D überein. Nur übersehe Dr. E, dass jede Entzündung vom Mark aus komme. Seine Ausführungen vermöchten nicht im Geringsten diejenigen des Gutachtens von Prof. D zu entkräften. Dr. E setze sich denn auch, abgesehen vom allgemeinen Teil des Gutachtens, mit den Ausführungen von Prof. D gar nicht auseinander und betone auch nicht, inwiefern jenes Gutachten nicht korrekt gewesen sei, was aber seine Aufgabe als Obergutachter hätte sein müssen. Schliesslich beantragte der Rechtsvertreter, dass entweder ein neues Obergutachten (und zwar von einem Universitätsspital mit entsprechend grosser Erfahrung) gemacht werde oder eventualiter zumindest dieses Gutachten Prof. D zur Vernehmlassung zugestellt werde.
c) Vorab ist festzustellen, dass das Verwaltungsgericht im Vorfeld der Beauftragung von Dr. E sämtliche deutschsprachigen Universitätskliniken mit einer kieferchirurgischen Abteilung für ein Obergutachten angefragt hat und von allen, mit Ausnahme von Zürich, eine Absage erhalten hat. Im Weiteren wurde den Parteien mit Beweisverfügung vom 23. Dezember 2004 der Beweisentscheid betreffend Dr. E zugestellt und Gelegenheit gegeben, Einwendungen gegen den Expertenvorschlag vorzubringen sowie ergänzende Expertenfragen zu stellen. Der Rechtsanwalt der Beschwerdeführerin teilte dem Gericht am 1. Februar 2005 mit, dass er mit dem von der B vorgeschlagenen Gutachter Prof. F nicht einverstanden sei und ersuchte das Gericht, den Auftrag dem vorgesehenen Gerichtsgutachter zu erteilen.
Die Kritik des Rechtsanwalts der Beschwerdeführerin am Obergutachten von Dr. E ist aber auch in übriger Hinsicht nicht angebracht. Wenn Dr. E im Gutachten festhielt, dass er in den letzten beiden Jahren nur vier Osteomyelitiden des Unterkiefers gesehen und behandelt habe, so spricht das nicht gegen seine Erfahrung auf diesem Gebiet, sondern für die Seltenheit dieser Erkrankung. Im Übrigen hat Prof. D diesbezüglich keine Aussagen gemacht. Zudem gibt der Rechtsanwalt der Beschwerdeführerin selber zu, dass die Gutachten D und E im allgemeinen Teil im Grossen und Ganzen übereinstimmen. Dr. E wurde im Beweisentscheid ausserdem ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht, dass sich sein Gutachten auf Abweichungen in der Beurteilung beschränken könne und er insbesondere die Frage zu beantworten habe, ob bei der Beschwerdeführerin eine Osteomyelitis des Kiefers vorlag oder nicht.
Im oben erwähnten allgemeinen Teil sagte Dr. E auch deutlich, was im Gutachten von Prof. D zu präzisieren war. Die Beweisanträge der Beschwerdeführerin sind somit abzuweisen.
3.- a) Hinsichtlich des konkreten Teils führte Dr. E einmal zur Anamnese und Klinik aus, dass die Patientin Allgemeinsymptome wie Fieber, Rötung, Schwellung sowie Gefühlsstörungen im Bereich des Unterkiefers gemäss Unterlagen nicht aufweise. Dies sei umso bemerkenswerter, weil sich der Prozess im Unterkiefer links sehr nahe am Nerven (nervus alveolaris inferior) befinde. Eine schwere Allgemeinerkrankung, wie es die Osteomyelitis darstelle, erscheine daher klinisch und anamnestisch sehr unwahrscheinlich. Zum Operationsbefund führte der Gutachter aus, dass der am meisten verlässliche intraoperative Befund, der die Ausdehnung des Prozesses am ehesten beschreibt, fehle. Im OP-Bericht fände sich kein Hinweis auf: a) die Art der Dekortikation, b) die Grösse der Herde, c) ev. die Freilegung des Nerves, d) die genaue Beziehung zu einem Zahn, e) Periostreaktionen (Reaktionen der Knochenhaut mit Knochenneubildung in diesem Bereich). Auch auf dem später angefertigten Computertomogramm (30.10.2002) zeige sich kein Status nach einer Dekortikation, z.B. Deformierung und Unregelmässigkeiten im Bereich der äusseren Kortikalis (Knochenrinde), Exposition und Verlegung des Nerves (in vielen Fällen werde der Nerv bei dieser Operation aus dem Knochenbeet herausgelöst und in die Weichteile verlagert).
b) Angesichts der Tatsache, dass bei der Beschwerdeführerin an vier Orten des Ober- und Unterkiefers die Diagnose Osteomyelitis gestellt worden war, beurteilte Dr. E alle vier Orte separat.
b/a) (...)
b/b) (...)
b/c) (...)
b/d) (...)
(Es werden die medizinischen Befunde im Oberkiefer links und rechts sowie im Unterkiefer links und rechts aufgeführt mit dem jeweils selben Fazit, dass keine Osteomyelitis im betreffenden Abschnitt vorliege.)
c) Zum Abschluss führte Dr. E aus, es sei erstaunlich, dass eine Dekortikation von einem Zahnarzt durchgeführt worden sei, beschränke sich doch sein Arbeitsfeld auf Alveolarfortsatz (oberster zahntragender Teil des Kieferknochens). Dekortikationen würden im Allgemeinen von qualifizierten, erfahrenen Kieferchirurgen durchgeführt. Das Auftreten einer Osteomyelitis im Oberkiefer sei bei Erwachsenen sehr selten. Das gleichzeitige Auftreten von Osteomyelitiden im Unter- und Oberkiefer sei noch seltener, sofern nicht ein Gesundheitszustand vorliege, der die ganze Infektabwehr beeinträchtige. Hinweise auf eine solche allgemeine Erkrankung ergäben sich aber aus den ihm zugestellten Akten keine.
4.- Vergleicht man diese Antworten mit jenen von Prof. D im konkreten Fall der Beschwerdeführerin, so fällt auf, dass sie viel differenzierter ausfielen. Folgt man den allgemeinen Erläuterungen von Dr. E, so wird klar, dass in der Praxis oft von Osteomyelitis gesprochen wird, obwohl eine Ostitis gemeint ist.
Die von Dr. E vorgenommene Differenzierung ist im Gegensatz zu der von Prof. D im ersten Gutachten und Ergänzungsgutachten vorgenommenen klar, verständlich und widerspruchsfrei. Sie klärt auch die gesetzlichen Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV, wonach Zahnbehandlungen nur bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems von der sozialen Krankenkasse übernommen werden sollen. Bei der Osteomyelitis geht es demzufolge nicht nur um die Entzündung einer Wurzel oder eines Zahnes, sondern um eine ausgedehntere Entzündung des Kiefers. Das Gutachten von Dr. E ist im allgemeinen Teil als eine notwendige Präzisierung zum Gutachten von Prof. D zu verstehen und hat im konkreten Fall der Beschwerdeführerin anhand aller zur Verfügung stehenden Akten deutlich Auskunft auf die Frage gegeben, ob eine Osteomyelitis vorlag oder nicht. Dass Dr. E zur Verneinung gelangte, ist nachvollziehbar und überzeugt. Dies führt zur Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.