lu_gerichte · S 05 645 · 2000-03-30 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 29 Abs. 1 BV; Art. 49 Abs. 1, Art. 51 Abs. 1 und 2 und Art. 56 Abs. 2 ATSG; Art. 80 Abs. 1 KVG. Rechtsverweigerung/Rechtsverzögerung. Von einer Rechtsverweigerung kann nicht ausgegangen werden, wenn die zuständige Versicherung nicht aufgefordert wird, eine formelle Verfügung zu erlassen. Auch die Einreichung einer Rechtsverzögerungsbeschwerde setzt voraus, dass die versicherte Person zuvor ausdrücklich oder zumindest sinngemäss den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hat. Die massgebliche Frist zum Erlass einer Verfügung bzw. für die Beurteilung einer Rechtsverzögerung beginnt erst mit der diesbezüglichen Aufforderung zu laufen.

A und seine Ehefrau waren bei der B obligatorisch krankenversichert. Am 28. und 30. März 2000 stellte er ein Gesuch um Kostenübernahme für ärztliche Behandlungen in Tunesien. Die B verlangte zusätzliche Angaben betreffend die geltend gemachten Behandlungen, stellte eigene Nachforschungen an und teilte A mit Schreiben vom 6. März 2001 schliesslich mit, dass sie von einem Betrug ausgehe und die Übernahme der Behandlungskosten ablehne. Damit war der Versicherte nicht einverstanden und verlangte, den Nachweis für den Erhalt und die Bezahlung dieser Rechnungen erbringen zu können, was die B ablehnte. Am 9. Mai 2002 reichte A erneut verschiedene Rechnungen für Behandlungen in Tunesien zusammen mit dem Formular der B "Ergänzende Auskünfte zu Behandlungen im Ausland" ein. Mit Schreiben vom 26. Juni 2002 verlangte die B Zahlungsnachweise für die Rechnungen. Am 20. September 2002 teilte sie dem Versicherten mit, dass sie aufgrund des fehlenden Zahlungsnachweises und Auffälligkeiten bei der Rechnungsstellung die Kosten nicht übernehme. Im Schreiben vom 28. November 2002 hielt sie daran fest. Am 8. Mai 2003 wandte sich der nunmehr durch Rechtsanwalt C vertretene Versicherte erneut mit den Rechnungen aus dem Jahr 2002 an die B und machte einen Rückerstattungsanspruch geltend. Die B verlangte mit Schreiben vom 24. Juli 2003 Zahlungsnachweise und ärztliche Rapporte für jede Rechnung. Am 29. März 2004 lehnte die B die Übernahme ab, da kein Zahlungsnachweis erbracht werden konnte. Gleiches verlangte sie in der Korrespondenz mit dem Rechtsvertreter des Versicherten. Am 22. September 2005 reichte Rechtsanwalt C ärztliche Atteste aus Tunesien bei der B ein, welche erst dann beim Versicherten eingetroffen seien. Er verlangte eine umgehende Empfangsbestätigung und eine Abrechnung innert 30 Tagen. Am 27. September 2005 teilte die B Rechtsanwalt C mit, dass sie immer noch auf die verlangten Auskünfte (Zahlungsnachweis, Bankbeleg) warte. Sie werde Stellung nehmen, sobald sie diese Unterlagen erhalten habe. Am 10. Oktober 2005 verlangte Rechtsanwalt C eine beschwerdefähige Verfügung.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 22. November 2005 liess A durch Rechtsanwalt C beantragen, die B sei zu verpflichten, innert 10 Tagen nach Rechtskraft des Urteils eine beschwerdefähige Verfügung über den Leistungsgegenstand zu erlassen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der B.
Aus den Erwägungen:
1.- b) Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG). Rechtsverzögerung ist anzunehmen, wenn der Versicherungsträger das Verfahren nicht innert angemessener Frist abschliesst. Eine Rechtsverzögerung und damit eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 BV liegt nach der Rechtsprechung zu Art. 4 aBV unter anderem dann vor, wenn eine Verwaltungsbehörde sich zwar bereit erklärt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint. Es ist unerheblich, auf welche Gründe die Rechtsverzögerung zurückzuführen ist. Entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht fristgerecht handelt. Bei der Feststellung einer unrechtmässigen Rechtsverzögerung geht es deshalb um die Würdigung objektiver Gegebenheiten. Eine unrechtmässige Rechtsverzögerung liegt vor, wenn die Umstände, welche zur unangemessenen Verlängerung des Verfahrens führten, objektiv nicht gerechtfertigt sind. Ob die gegebene Verfahrensdauer angemessen ist, bestimmt sich namentlich nach der Art des Verfahrens, der Schwierigkeit der Materie und des Verhaltens der Beteiligten (SVR 2003 IV Nr. 14 S. 41 Erw. 3.2 mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Welches die zeitlichen Grenzen sind, bei deren Überschreitung eine Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren anzunehmen ist, wird auch durch Art. 56 Abs. 2 ATSG nicht bestimmt. Bei der Beantwortung dieser Frage ist eine Reihe von Kriterien, welche sich je nach dem jeweiligen Verfahrensstand richten, zu berücksichtigen. Im Zusammenhang mit dem Vorantreiben der Abklärung wurde in der Gerichtspraxis eine Untätigkeit des Versicherungsträgers während neun bzw. zwölf Monaten als rechtsverzögernd betrachtet.
Die Rechtsprechung betont bei der Rechtsverzögerung die Mitwirkungspflicht der versicherten Person und zählt es zu den Sorgfaltspflichten der Partei, festgestellte Verfahrensmängel anzuzeigen (vgl. BGE 125 V 375). Diese Rechtsprechung bezieht sich auf die Frage, ob bei Gutheissung einer Rechtsverzögerungsbeschwerde der Anspruch auf eine Entschädigung besteht, und es kann aus ihr nicht in genereller Weise abgeleitet werden, es sei vor dem Einreichen einer Rechtsverzögerungsbeschwerde der Versicherungsträger auf den zu rügenden Mangel aufmerksam zu machen. Vielmehr hat der Versicherungsträger den Anspruch auf Erledigung der Sache innert angemessener Frist auch unaufgefordert zu gewährleisten; dies gilt insbesondere dort, wo die betroffene Person gestützt auf Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung beantragt.
c) Die Bestimmungen des ATSG sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht (Art. 1 KVG). Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden, wobei die betroffene Person gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung den Erlass einer Verfügung verlangen kann. Im Bereich des Krankenversicherungsrechts werden nach Art. 80 Abs. 1 KVG alle Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt, in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch die erheblichen Leistungen. Gegen Verfügungen kann gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden, und gegen Einspracheentscheide ist gestützt auf Art. 56 Abs. 1 KVG (in Verbindung mit Art. 57 ATSG) das Rechtsmittel der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht gegeben.
2.- a) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, nach aArt. 80 Abs. 1 KVG habe der Versicherer innert 30 Tagen über ein Begehren zu verfügen gehabt. Diese Frist könne für den Erlass einer Verfügung als Richtwert dienen. Die B sei am 10. Oktober 2005 mit eingeschriebenem Brief gemahnt worden, innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen, was unterblieben sei.
b) Die B vertritt die Ansicht, dass der Beschwerdeführer - trotz mehrfacher Aufforderung ihrerseits - nie die notwendigen Unterlagen für einen Entscheid eingereicht habe. Er habe nie beweisen können, dass die geltend gemachten Rechnungen im Jahr 2002 (denn nur um diese gehe es vorliegend) tatsächlich bezahlt worden seien. Da der Beschwerdeführer sich weigere oder nicht in der Lage sei, ihr Auskunft über die Bezahlung der Rechnungen zu geben, könne er sich nicht auf Art. 56 Abs. 2 ATSG stützen. Er verletze dadurch auch seine Mitwirkungspflicht in krasser Weise. Das Erheben einer Rechtsverzögerungsbeschwerde sei aus diesen Gründen rechtsmissbräuchlich.
c/aa) Zu der von der B vorgebrachten Ansicht, streitig und zu prüfen sei die Frage der Kostenübernahme der geltend gemachten Rechnungen für das Jahr 2002, ist zu bemerken, dass Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens einzig die Beurteilung einer allfälligen Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung ist. Es ist nicht Sache des kantonalen Gerichts, in einem Rechtsverweigerungs- bzw. Rechtsverzögerungsprozess materiell zu entscheiden, da ansonsten der Versicherte des Einspracheverfahrens verlustig ginge (RKUV 2000 Nr. KV 131, S. 246 Erw. 2d; Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 56 Rz. 12, mit Hinweisen). Zu prüfen ist damit einzig die geltend gemachte Rechtsverzögerung bzw. Rechtsverweigerung.
bb) Ein Vorgehen nach Art. 56 Abs. 2 ATSG setzt voraus, dass die versicherte Person zuvor - ausdrücklich oder zumindest sinngemäss (vgl. Kieser, a.a.O., Rz. 9 zu Art. 49 ATSG) - den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hat (vgl. auch Kieser, Rz. 13 zu Art. 56 ATSG). Diese Voraussetzung wurde vorliegend mit eingeschriebenem Brief vom 10. Oktober 2005 erfüllt. Darin führte Rechtsanwalt C aus, dass die B seit dem 18. März 2004 wisse, dass die Leistungen in Tunesien bar bezahlt worden seien. Die Rechnungen seien quittiert worden, in Tunesien funktioniere das nicht so wie in der Schweiz. Er erwarte innert 30 Tagen eine Abrechnung, bzw. eine beschwerdefähige Verfügung bei Ablehnung.
cc) Zunächst ist zu bemerken, dass von einer rechtsverweigernden Haltung der B vorliegend nicht gesprochen werden kann. Sie hat sich - soweit aus den Akten ersichtlich - nie geweigert, eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Vielmehr hat sie dem Beschwerdeführer immer wieder Gelegenheit gegeben, Beweise einzureichen und betont, dass diese notwendig für einen Entscheid seien. Auch dem Rechtsvertreter hat die B mit Schreiben vom 11. Juni 2004 erneut Gelegenheit gegeben, weitere Nachweise einzureichen. Am 22. Juni 2004 erläuterte sie Rechtsanwalt C, dass sie eine Kostenübernahme ablehne. Wäre der Beschwerdeführer damit nicht einverstanden gewesen, hätte er bereits zu diesem Zeitpunkt eine anfechtbare Verfügung verlangen können. Sodann ist darauf hinzuweisen, dass Rechtsanwalt C noch am 22. September 2005 ärztliche Atteste aus Tunesien bei der B einreichte. Er führte dazu aus, die Atteste seien "soeben" beim Beschwerdeführer eingetroffen und verlangte eine unverzügliche Abrechnung. Zwar lehnte die B dies mit Hinweis darauf ab, dass sie immer noch auf die verlangten Belege warte. Von einer Rechtsverweigerung kann aber nicht gesprochen werden, wenn von der Versicherung nicht im Sinne von Art. 51 Abs. 2 ATSG eine anfechtbare Verfügung verlangt wurde. Denn im Bereich des Krankenversicherungsrechts werden nach Art. 80 Abs. 1 KVG (in der ab 1. Januar 2003 gültigen Fassung) alle Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt, in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch die erheblichen Leistungen. Eine anfechtbare Verfügung wurde aber vorliegend erst mit Schreiben vom 10. Oktober 2005 verlangt. Dass sich die B geweigert hätte, auf dieses Schreiben zu reagieren, ist aus den Akten nicht ersichtlich und wird vom Beschwerdeführer auch nicht vorgebracht. Von einer Rechtsverweigerung kann daher nicht gesprochen werden.
dd) Kann von keiner Rechtsverweigerung ausgegangen werden, bleibt zu prüfen, ob das Verhalten der B als rechtsverzögernd zu betrachten ist. Wie dazu in Erw. 1b oben erläutert wurde, liegt eine Rechtsverzögerung unter anderem dann vor, wenn eine Verwaltungsbehörde sich zwar bereit erklärt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint. Vorliegend wurde die B erst am 10. Oktober 2005 aufgefordert, eine anfechtbare Verfügung zu erlassen, nachdem rund 2 Wochen davor noch weitere Beweismittel eingereicht worden waren. Die massgebliche Frist zum Erlass einer Verfügung bzw. für die Beurteilung einer Rechtsverzögerung begann daher auch erst ab diesem Zeitpunkt zu laufen.
Damit kann aber vorliegend von einer unrechtmässigen Verzögerung nicht gesprochen werden. Denn zwischen der Postaufgabe des Schreibens von Rechtsanwalt C am 10. Oktober 2005 und der Einreichung der Rechtsverzögerungsbeschwerde am 22. November 2005 liegen nur gerade fünf Wochen. Da diese Frist offensichtlich zu kurz ist für die Annahme einer Rechtsverzögerung (vgl. dazu Erw. 1b mit Hinweisen auf die Praxis), braucht die Frage, welche Erledigungsfrist dem Krankenversicherer einzuräumen ist, namentlich ob nach Inkrafttreten des ATSG weiterhin eine solche von 30 Tagen analog aArt. 80 Abs. 1 KVG (vgl. dazu auch BGE 125 V 189ff. Erw. 1a und 1b) gelten soll, nicht beantwortet zu werden (vgl. EVG-Urteil J. vom 23. Oktober 2003, K 55/03, Erw. 2.4 mit Verweis auf Kieser, a.a.O., Rz. 14 zu Art. 51 ATSG und Rz. 13 zu Art. 56 ATSG).
d) Nach dem Gesagten ist die Rechtsverzögerungsbeschwerde abzuweisen. Die materielle Überprüfung der in der Vernehmlassung vorgebrachten Argumente hat im vorliegenden Verfahren nicht zu erfolgen (vgl. Erw. 2c/aa oben). Es ist im Übrigen davon auszugehen, dass der Erlass einer anfechtbaren Verfügung angesichts der in der dort bereits ausführlich dargelegten Begründung für die B nicht mehr viel Zeit in Anspruch nehmen wird.