lu_gerichte · S 98 123 S 98 322 · 1997-11-21 · de
Krankenversicherung
Krankenversicherung

Art. 31 KVG; Art. 17 KLV. Die Liste der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in den Art. 17-19 KLV ist als abschliessend zu verstehen. Anerkennung einer Kieferatrophie als Knochenerkrankung im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV.
Die einer Heilanstalt erteilte Kostengutsprache stellt eine Leistungszusicherung der Krankenkasse gegenüber der Heilanstalt dar. Gegenüber dem Versicherten bedeutet sie aber grundsätzlich noch keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme.

A ist bei der Krankenkasse B obligatorisch krankenpflegeversichert. Im Oktober 1988 wurde bei A wegen hochgradiger Atrophie im Oberkiefer eine Oberkieferaugmentation durchgeführt. Als Spätkomplikation dieses Eingriffs kam es im Mai 1997 zu einer Abszessbildung, welche ab 21. Mai 1997 eine ambulante kieferchirurgische Behandlung zur Folge hatte. Zudem wurde die Entfernung der bis anhin nicht entfernten Osteosynthesedrähte sowie eine Vestibulumplastik notwendig, da im Oberkiefer eine weitere Atrophie mit hochmobiler Schleimhaut im Vestibulum eingetreten war. Die Osteosynthesedrähte wurden am 18. November 1997, nach Vorliegen der Kostengutsprache von B vom 17. Juni 1997, entfernt. Am 24. November 1997 zog B die erwähnte Kostengutsprache wieder zurück.
Mit Verfügung vom 21. November 1997 lehnte B die Übernahme der Kosten für die Behandlung des Abszesses in der Zeit vom 21. bis 26. Mai 1997 ab. In ihrem Einspracheentscheid vom 13. Januar 1998 hielt sie an ihrer Ablehnung fest. Ebenso verweigerte B mit Verfügung vom 9. Januar 1998 Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Spitalaufenthalt vom 18. November 1997. Die dagegen eingereichte Einsprache wies B mit Entscheid vom 3. März 1998 ab.
Gegen die Einspracheentscheide vom 13. Januar und 3. März 1998 reichte A Verwaltungsgerichtsbeschwerde ein und beantragte, B sei zu verpflichten, die Kosten der Abszessbehandlung sowie ihres Spitalaufenthaltes gemäss Kostengutsprache vom 17. Juni 1997 zu übernehmen.
Die Kasse beantragte Abweisung der Beschwerden.
Mit Replik und Duplik hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Das Verwaltungsgericht hiess die Verwaltungsgerichtsbeschwerden gut.
Aus den Erwägungen:
3. - a) Die Beschwerdeführerin beruft sich zur Begründung ihres Anspruchs vorab auf die am 17. Juni 1997 erteilte Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin für die Entfernung des Osteosynthesematerials. Sie weist daraufhin, dass B die Kostengutsprache nach Einsichtnahme in den Bericht von Prof. Dr. Dr. C vom 28. Mai 1997 vorbehaltlos erteilt habe. Gestützt darauf habe sich die Beschwerdeführerin am 18. November 1997 im Kantonsspital Luzern dem Eingriff unterzogen. Der Rückzug der Kostengutsprache mit der Begründung, es handle sich nicht um eine Pflichtleistung, sei erst am 24. November 1997 und damit im Nachhinein erfolgt. Dieses Verhalten der Krankenkasse verstosse gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies.
b) Die einer Heilanstalt erteilte Kostengutsprache stellt eine Leistungszusicherung der Krankenkasse gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für den Versicherten hat sie zur Folge, dass er dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstellung der Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitalisation befreit wird. Davon zu unterscheiden ist die Leistungszusicherung der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten. Die Kasse kann sich ihrem Mitglied gegenüber schon vor dem Spitaleintritt definitiv zur Kostenübernahme bereit erklären. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme. Allerdings kann sie aufgrund weiterer Umstände in besonders gelagerten Fällen diese Bedeutung erhalten (BGE 111 V 31 Erw. 3).
Im vorliegenden Fall gab B am 17. Juni 1997 gegenüber dem Kantonsspital Luzern einen «Garantieschein für die Spitalpflege» für die allgemeine Abteilung / Pauschalbetrag Fr. 325.- ab. Diese Kostengutsprache zog B am 24. November bzw. 5. Dezember 1997 dem Spital gegenüber wieder zurück. Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin erfolgte dieser Rückzug jedoch nicht ganz unerwartet. Nach Einreichung der Rechnung für die Abszessbehandlung vom Mai 1997 stellte B mit Schreiben vom 4. August 1997 weitere Abklärungen bezüglich ihrer Leistungspflicht in Aussicht. In der Folge holte sie beim Kantonsspital eine genaue Diagnose und am 24. September 1997 bezüglich der vorgesehenen Kieferoperation am 17. November 1997 bei Prof. Dr. Dr. C Angaben über die medizinische Indikation ein. Es gibt zwar keine Hinweise in den Akten, dass die Beschwerdeführerin von diesen Abklärungen am Kantonsspital wusste. Nachdem aber B ihr gegenüber am 7. Oktober 1997 die Kostenübernahme für die Abszessbehandlung abgelehnt hatte, konnte sie sich der Kostengutsprache aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen Abszess und Kieferoperation nicht mehr so sicher sein. Daraus sind jedenfalls keine Umstände abzuleiten, welche der Kostengutsprache die Bedeutung einer definitiven Zusicherung der Kostenübernahme gegenüber der Versicherten verleihen würden. Auf den Gutglaubensschutz in Bezug auf die Kostengutsprache kann sich die Beschwerdeführerin somit nicht berufen.
4. - (...)
5. - Die Beschwerdeführerin beruft sich zur Begründung ihres Anspruchs auf Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV.
a) Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. KVG).
Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, wenn diese - alternativ - durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG; RKUV 1998 Nr. KV 40 S. 380 Erw. 1a).
b) In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement des Innern beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a KLV aufgelistet. Art. 17 KLV beschlägt die Pflichtleistungen des Krankenversicherers bei schwerer, nicht vermeidbarer Erkrankung des Kausystems, Art. 18 KLV bei Folgezuständen schwerer Allgemeinerkrankungen (konsekutive Behandlungen), Art. 19 KLV bei zahnärztlicher Behandlung, die der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen vorausgeht (vorausgehende Behandlung) und Art. 19a KLV bei Geburtsgebrechen (RKUV 1998 Nr. KV 40 S. 380 Erw. 1b). Die Liste der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in den Art. 17-19 KLV ist als abschliessend zu verstehen. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut von Art. 33 Abs. 2 KVG, wonach der Bundesrat die Leistungen oder Behandlungen durch Zahnärzte näher zu bezeichnen hat. Für eine nur beispielhafte Aufzählung finden sich keine Anhaltspunkte, weder in den Texten noch in den Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 33 lit. d KVV) noch in den Art. 17-19 KLV selber (BGE 124 V 193 Erw. 4; RKUV 1998 Nr. KV 40 S. 386 Erw. 4).
6. - a) Nach Art. 17 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der in Art. 17 KLV aufgezählten schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur soweit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. In Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV werden bei den Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile Osteopathien des Kiefers genannt. Gemäss SSO Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO Atlas) gehören zu den Osteopathien der Kiefer Osteoporose, Osteomalazie und die Osteodystrophia deformans.
b) Die Beschwerdeführerin begründet die Leistungspflicht von B damit, gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übernehme der Krankenpflegeversicherer die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sei. Die ausgeprägte Atrophie der Cawood Klasse 6 sei unter Osteopathien des Kiefers gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV zu subsumieren. Für den extremen Atrophiegrad sei nicht die Zahnextraktion verantwortlich, sondern ein generelles systemisches Leiden im Sinne einer Osteoporose, welche eine Pflichtleistung gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV darstelle. Sie stütze sich dabei auf die Aussagen des sie behandelnden Kieferchirurgen Prof. Dr. Dr. C.
Demgegenüber macht B geltend, die Beschwerdeführerin habe im Alter von 22 Jahren alle Zähne des Oberkiefers ziehen lassen und sei vollprothetisch versorgt worden. Gemäss ihrem Vertrauensarzt Dr. D sei die Zahnextraktion die Ursache für die Oberkieferatrophie. Es sei bekannt, dass Atrophien umso stärker ausgeprägt seien, je früher die Zähne gezogen worden seien. Dr. E, Vertrauensarzt, bestätige, dass die Resorption des 1988 implantierten Materials ein bekanntes Phänomen darstelle, das nichts mit einer Osteopathie zu tun habe. Dr. F, ein weiterer Vertrauensarzt, bestätige seinerseits, dass die Kieferatrophie keine Osteopathie sei. Die Atrophie sei nicht durch eine ursprüngliche Knochenkrankheit (Osteopathie) ausgelöst worden, sondern sei im Anschluss an ein Zahnleiden aufgetreten. Sie sei die Folge von Zahnextraktionen, die ihrerseits durch Zahnerkrankungen bedingt gewesen seien. Vorliegend stehen sich somit die Aussagen der Vertrauensärzte von B einerseits und die Aussagen von Prof. Dr. Dr. C andererseits gegenüber.
c) Das Gericht holte bei Dr. G, Leiter der Poliklinik für Zahn-, Mund- und Kieferchirurgie der Universität X, ein Gutachten ein, welches am 11. Oktober 1999 erstattet wurde. Gestützt auf die Einwendungen der Beschwerdegegnerin stellte das Gericht dem Gutachter weitere Ergänzungsfragen, welche dieser am 25. Februar 2000 beantwortete.
(...)
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Gutachtens ist entscheidend, ob es für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen). Bei Gerichtsgutachten weicht der Richter nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 118 V 290 Erw. 1b, 112 V 32 f. mit Hinweisen).
d) Für die Erstellung des Gutachtens untersuchte Dr. G die Beschwerdeführerin persönlich und zog PD Dr. med. H, Osteoporose-Institut X, bei, der bei der Versicherten eine Osteodensitometrie bezüglich Osteoporose/Osteomalazie durchführte.
Dr. G beantwortet die Frage «Handelt es sich um eine Kieferatrophie der Cawood Klasse 6?» wie folgt: «Die Röntgenaufnahmen von 1995 und 1997 zeigen keinen Alveolarfortsatz im Oberkiefer, die knöcherne Begrenzung desselben ist sowohl zum Nasenboden wie zur Kieferhöhle nur durch eine wenig mm dicke Knochenschicht von der Mundhöhle angegrenzt. Dieser Befund entspricht definitionsgemäss einer Cawood Klasse 6.» Die weitere Frage «Reicht die allfällige Osteoporose/Osteomalazie (Osteodensitometrie), alleine oder in Kombination mit der Kieferatrophie, aus, um mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine Osteopathie der Kiefer nach Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV zu begründen?» beantwortete er wie folgt: «Es handelt sich geradezu um einen Paradefall für die Zuordnung zum KVG Art. 31. Ausgehend von der durch den Gesetzgeber geforderten nicht vermeidbaren schweren Erkrankung handelt es sich hier tatsächlich um einen Zustand nach Zahnverlust mit krankhaftem Knochenabbau, der zur Kauunfähigkeit führte. Dieser Zustand wurde bereits 1983 und 1987 festgestellt und durch kieferchirurgische Intervention behoben. Im Laufe der Zeit wurde aber der damals transplantierte Knochen rasch wieder abgebaut, was erneut zur Prothesenunfähigkeit und damit Kauunfähigkeit führte. Der rasche Abbau des transplantierten Knochens spricht zusätzlich für einen krankhaften Zustand des Knochenstoffwechsels im Sinne einer Osteopathie, speziell Osteoporose.»
Der Gutachter bestätigt somit eindeutig, dass die hochgradige Atrophie des Kiefers auf Osteoporose zurückzuführen ist und die Beschwerdeführerin demnach an einer Osteopathie des Kiefers im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV leidet. Das Gutachten von Dr. G bestätigt somit die bereits von Prof. Dr. Dr. C gemachten Feststellungen.
Die Einwände der Beschwerdegegnerin bzw. deren Vertrauensärzte richten sich nicht gegen die im Gutachten gestellten Diagnosen bezüglich Osteoporose und Kieferatrophie der Cawood Klasse 6 an sich, sondern gegen die Aussage, dass zwischen der Atrophie und der Osteoporose ein Zusammenhang besteht. Nach Meinung der Beschwerdegegnerin ist die Kieferatrophie allein auf den Zahnverlust zurückzuführen. Konkret wird geltend gemacht, das Gutachten von Dr. G basiere nur auf einem Messwert der Femur- und Wirbelsäulenzone, erwähne jedoch nicht speziell die Kieferknochen. Diese Messwerte könnten nicht auf den Kieferknochen übertragen werden. Dazu ist Folgendes zu bemerken:
Dr. G liess beim Osteoporose-Institut X durch PD Dr. H die Beschwerdeführerin hinsichtlich der Osteoporose abklären. Dabei wurden die Wirbelsäule und der Femur nach der DEXA-Methode (Dual-energy x-ray absorptiometry) gemessen. Es handelt sich dabei um die neueste Methode zur Feststellung der Osteoporose (vgl. Internet-Abfrage vom 31.1.2000, www.healthtoz.com/atoz/osteo/diagnosis.asp). Das Resultat dieser Messung hat im Falle der Beschwerdeführerin eine Osteoporose in der Wirbelsäule und eine Osteopenie im Femur ergeben. Bei Ausschluss einer sekundären Osteoporose ist der Zustand therapiebedürftig. Gemäss Dr. G wird allgemein auch für die Beurteilung im Kieferbereich auf die Untersuchungen und Resultate der Wirbelsäule und Femur abgestellt, da zurzeit keine Messwerte für den Kieferknochen eruiert sind und als Referenz für eine Osteoporose beigezogen werden können. Wie Dr. G in seiner Ergänzung zum Gutachten weiter ausführt, ist es in der Osteoporosebehandlung ganz klar, dass bei Vorliegen entsprechender Messresultate in Femur und Wirbelsäule eine generelle Osteoporose (auch international gemäss WHO) diagnostiziert wird. Es ist deshalb nicht einzusehen, weshalb gerade der Kiefer ausgenommen werden soll, auch wenn in diesem Knochen, wie auch für andere skelettalen Anteile, keine Referenzwerte existieren. Wie erwähnt weicht der Richter bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Bei Dr. G handelt es sich um einen ausgewiesenen Fachmann für die hier vorliegend zu klärenden Fragen betreffend Osteoporose und Kieferatrophie. Seine Einschätzung ist für das Gericht schlüssig, zumal die Einwände der Beschwerdegegnerin nicht zu überzeugen vermögen. Dass 1983 und 1988 keine Allgemeinerkrankung vor allem in Bezug auf die Knochen erwähnt wurde, liegt gemäss Gutachter daran, dass die systematische und standardisierte densiometrische Knochenanalyse bezüglich Osteoporose erst Ende der 80er Jahre bei uns eingeführt wurde. Erst neuere Beobachtungen beschreiben Zusammenhänge der Osteoporose und Kieferknochen im Zusammenhang mit Prothesen. Die Beschwerdegegnerin vermag deshalb mit dem Hinweis auf die Aussagen von Dr. D, die er 1988 und nicht als Spezialist der Zahnheilkunde oder Kiefer-Gesichtschirurgie machte, nichts für sich abzuleiten. Das Gleiche gilt für den Einwand, es sei damals bei der Beschwerdeführerin keine Knochenerkrankung erwähnt worden. Diese Zusammenhänge waren damals erst in Ansätzen bekannt. Aus dem Gutachten von Dr. G und aus dem Bericht von Prof. Dr. Dr. C ergibt sich, dass bereits im Jahre 1988 eine hochgradige Knochenatrophie im Oberkiefer vorgelegen hat und dass selbst der 1988 transplantierte Knochen wiederum abgebaut wurde. Entgegen der Meinung der Beschwerdegegnerin lag bereits 1988 ein krankhafter Zustand des Knochenstoffwechsels im Sinne einer Osteopathie vor, wie das Gutachten von Dr. G schlüssig zeigt. Signifikant dafür ist sowohl die bereits damals bestehende hochgradige Kieferatrophie wie auch der rasche Abbau des transplantierten Knochens. Wie erwähnt, hat Dr. G in seinem Gutachten eine Kieferatrophie der Cawood Klasse 6 festgestellt. Auch im SSO Atlas wird bei einem Atrophiegrad der Cawood Klasse 6 festgehalten, dass dieser Zustand nicht allein auf Zahnverlust zurückzuführen ist. Dr. G verneint nicht, dass es nach Zahnverlust zu einer Atrophie des Oberkiefers kommt und dass eine solche Atrophie keine Osteopathie darstellt. Im vorliegenden Fall handelt es sich nach den aktuellen Abklärungen allerdings um eine so weit fortgeschrittene Kieferatrophie, dass die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Osteoporose als wesentlicher Faktor anerkannt werden muss. Auch diese Feststellung des Gutachters ist für das Gericht schlüssig, nachdem eine Kieferatrophie der Cawood Klasse 6 sowie Osteoporose bei der Beschwerdeführerin diagnostiziert wurden. Im Übrigen stimmt seine Beurteilung auch mit derjenigen von Prof. Dr. Dr. C überein. Die Einwendung der Beschwerdegegnerin, der Zahnverlust allein habe zu dieser krankhaften Kieferatrophie geführt, vermag jedenfalls unter diesen Umständen nicht zu überzeugen. Im Gegensatz zu den Vertrauensärzten der Beschwerdegegnerin untersuchte Dr. G die Beschwerdeführerin persönlich, seine Beurteilung bezog er, gestützt auf die Osteoporoseabklärung durch PD Dr. H, auf den konkreten Fall und gab diese als ausgewiesener Experte ab. Gestützt auf das Gutachten ist daher von einer Osteopathie des Oberkiefers im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV auszugehen. Die Beschwerdegegnerin hat somit die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch diese Erkrankung des Kausystems bedingt sind, zu übernehmen.
Als Spätkomplikation der 1988 durchgeführten Oberkieferaugmentation mit einem Rippentransplantat kam es im Mai 1997 infolge einer Perforation der Osteosynthesedrähte durch die Mundschleimhaut zu einer Abszessbildung, welche ab 21. Mai 1997 eine ambulante kieferchirurgische Behandlung zur Folge hatte. Am 18. November 1997 wurden zudem die Osteosynthesedrähte entfernt und eine Vestibulumplastik im Oberkiefer erstellt, da im Oberkiefer eine weitere Atrophie mit hochmobiler Schleimhaut im Vestibulum eingetreten war. Die Kosten dieser zahnärztlichen Behandlungen sind somit durch die festgestellte Osteopathie des Oberkiefers bedingt und sind deshalb gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV durch die Beschwerdegegnerin zu bezahlen. Die beiden Verwaltungsgerichtsbeschwerden sind daher gutzuheissen.
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