gr_gerichte · S 2008 67 · 2008-08-28 · de
Prämienverbilligung

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 08 67
2. Kammer
URTEIL
vom 28. August 2008
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1. a)
…, geboren am … 1972, wohnt in … (GR) und betreibt in … (SG) eine
Autogarage. Nachdem er im Jahre 2006 anlässlich eines Wohnungswechsels
nicht unmittelbar eine neue Bleibe gefunden hatte, bezog er Mitte November
2006 eine Wohnung in der Nähe seiner Autogarage in … und meldete sich
dort ordnungsgemäss an. Am 8. Dezember 2006 fühlte er sich während der
Arbeit unwohl und liess sich von einem Bekannten zu seinem Hausarzt nach
… fahren. Dieser stellte bei … ein diabetisches Praekoma fest und veranlasst
daher seine sofortige Überweisung ins Kantonsspital Chur, wo er während
vier Tagen auf der Intensivstation behandelt und anschliessend am 12.
Dezember 2006 ins Spital nach … SG verlegt wurde.
b)
Am 11. Dezember 2006 stellte das Kantonsspital Chur der öffentlichen
Krankenkasse (ÖKK) in … ein Formular betreffend Kostengutsprache für die
stationäre Behandlung von … zur Unterzeichnung zu. Die ÖKK leistete dem
Versicherten in der Folge auf dem Gesamtbetrag von Fr. 15'717.00 eine
Kostengutsprache in der Höhe von Fr. 5'437.00 gemäss den Tarifen des
Kantons Graubünden.
c)
Das Kantonsarztamt des Kantons St. Gallen lehnte am 14. Dezember 2006
die Kostengutsprache an den Versicherten für die ausserkantonale
Behandlung ab. Der Entscheid, welcher am 5. Februar 2008 formell bestätigt
wurde, enthielt die Begründung, dass die Behandlung im Kanton des
zivilrechtlichen Wohnsitzes des Versicherten hätte durchgeführt werden
können.

d)
Die am 3. März 2008 gegen den Entscheid des Kantonsarztamtes St. Gallen
erhobene Einsprache des Versicherten wurde mit Einspracheentscheid des
Kantonsärztlichen Dienstes St. Gallen vom 8. April 2008 abgelehnt.
2.
Dagegen liess der Versicherte am 7. Mai 2008 frist- und formgerecht
Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben und
beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheides des Kantonsärztlichen
Dienstes St. Gallen vom 8. April 2008 sowie die Rückweisung zur
Neubeurteilung. Des Weiteren sei die ÖKK zu verpflichten, dem Versicherten
für die Spitalbehandlung im Kantonsspital Chur eine vollumfängliche
Kostengutsprache zu leisten. Betreffend die formellen Aspekte der
Beschwerdeschrift führte er aus, dass es sich vorliegend um eine
Angelegenheit aus dem Sozialversicherungsrecht handle, weshalb gestützt
auf Art. 58 Abs. 1 ATSG das Verwaltungsgericht am Wohnsitz des
Versicherten zuständig sei. Sollte das Verwaltungsgericht Graubünden nicht
zuständig sein, sei die Beschwerde gemäss Art. 58 Abs. 3 ATSG an das
Versicherungsgericht St. Gallen zu überweisen. Bezüglich Beschwerdefrist
wurde auf Art. 60 ATSG verwiesen. Die kürzere Frist gemäss
Rechtsmittelbelehrung des Einspracheentscheides sei unbeachtlich. Da der
angefochtene Einspracheentscheid mit Datum vom 8. April 2008 versehen
sei, erfolge die Eingabe fristgerecht. Die vorliegende Beschwerde richte sich
sowohl gegen die ÖKK als Beschwerdegegnerin 1 als auch gegen den
Kantonsärztlichen Dienst St. Gallen als Beschwerdegegner 2. Materiell
begründete er seine Anträge im Wesentlichen damit, dass sich der
Kantonsamtsarzt des Kantons St. Gallen bei seinem Entscheid auf Art. 41
Abs. 3 KVG gestützt habe. Diese Bestimmung stelle aber keine Grundlage für
die Verweigerung der Kostenübernahmen dar. Dass vorliegend von einem
Notfall auszugehen sie, sei unbestritten. Der Beschwerdeführer habe sich an
seinem Arbeitsort und temporären Wohnsitz zunehmend unwohl gefühlt.
Seine Reaktion, seinen langjährigen Hausarzt in … um Rat zu fragen, sei
verständlich. Dem Beschwerdeführer sei in seinem Zustand wohl kaum
danach gewesen, sich nähere Gedanken über seinen Versicherungsumfang
zu machen. Im Übrigen sei nochmals festzuhalten, dass die notfallmässige
Einweisung inkl. Anmeldung ins Kantonsspital Chur durch den Hausarzt

erfolgt sei. Dem Beschwerdeführer heute ein Fehlverhalten vorzuwerfen,
gehe somit nicht an. Im Weiteren machte er geltend, der Entscheid des
Beschwerdegegners
2
sei
sachlich
weder
gerechtfertigt
noch
verhältnismässig, widerspreche dem Gebot der rechtsgleichen Behandlung
und stelle eine Ermessenüberschreitung dar.
3. a)
Die ÖKK (Beschwerdegegnerin 1) liess in ihrer Vernehmlassung das
Nichteintreten auf die Beschwerde beantragen. Eventualiter sei die
Beschwerde
abzuweisen
unter
gesetzlicher
Entschädigungsfolge.
Begründend wurde ausgeführt, dass zwar die örtliche Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts aufgrund des Wohnsitzes des Beschwerdeführers
gegeben sei (Art. 58 Abs. 1 ATSG), die sachliche und funktionelle
Zuständigkeit hingegen bestritten werde. Die ÖKK habe in der vorliegenden
Sache weder eine Verfügung noch einen Einspracheentscheid erlassen. Sie
habe dem Beschwerdeführer die Rechnung des Kantonsspitals Chur zu den
Tarifen des Kantons Graubünden vergütet. Gegen Realakte und formlos
erlassene Entscheide sei keine Beschwerde im Sinne von Art. 56 Abs. 1
ATSG zulässig. Der Beschwerdeführer habe zu keiner Zeit eine Verfügung
oder
einen
Einspracheentscheid
anbegehrt,
weshalb
auch
die
Voraussetzungen einer Beschwerde wegen Rechtsverweigerung oder
Rechtsverzögerung im Sinne von Art. 56 Abs. 2 ATSG nicht gegeben seien.
Das Verfahren zur Regelung von Kostenbeitragsansprüchen gegenüber dem
Wohnkanton sei kantonalrechtlich geregelt (BGE 130 V 215; Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer, Soziale Sicherheit, 2. Aufl.,
Basel 2007, N 958 und 971 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Gemäss
Art. 8 der Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem
Spitalaufenthalt seien Einspracheentscheide des Kantonsarztamtes innert 14
Tagen mit Rekurs beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
anzufechten. Die 14-tägige Frist sei nach Zustellung des Entscheides vom 8.
April 2008 mit Beschwerdeerhebung am 7. Mai 2008 verpasst. Das
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden sei im Verhältnis zum
Kantonsarztamt des Kantons St. Gallen örtlich unzuständig. Materiell wurde
vorgebracht, dass der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz zum Zeitpunkt des
Spitalaufenthaltes in … gehabt habe. Massgeblich sei der zivilrechtliche

Wohnsitzbegriff im Sinne von Art. 23 ff. ZGB. Er habe in … eine Wohnung
gemietet, habe einen Garagebetrieb geführt und sei bei der Gemeinde
angemeldet gewesen. Dass er eigenen Angaben zufolge vorher in … gelebt
habe, und seit Frühling 2007 wieder dort angemeldet sei, ändere nichts an
der Beuteilung. Im Weiteren habe der Grundversicherer bei ausserkantonaler
stationärer Behandlung die Kosten nach dem Tarif des Wohnsitzkantons des
Versicherten zu vergüten (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Wenn medizinische
Gründe für die Wahl der Heilanstalt ausschlaggebend seien, habe der
Versicherte Anspruch auf die Kosten nach dem für diesen Leistungserbringer
massgeblichen Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton müsse die
Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des
betreffenden Spitals für Einwohner des Kantons übernehmen. Die ÖKK habe
anstelle der tieferen St. Galler Tarife die Bündner Tarife vergütet. Der
Beschwerdeführer könne keine weiteren Ansprüche geltend machen. Eine
Rückforderung der Differenz durch die ÖKK bleibe vorbehalten. Ferner habe
der Vertrauensarzt des Kantons St. Gallen zu Recht festgehalten, dass der
Notfall in … eingetreten sei. Damit habe keine Veranlassung bestanden, eine
Heilanstalt im Kanton Graubünden aufzusuchen. Der Beschwerdeführer hätte
die Möglichkeit gehabt, sich im Spital Walenstadt behandeln zu lassen.
Stattdessen habe er sich nach Eintritt des Notfalls nach … begeben, von wo
aus er das Kantonsspital Chur aufgesucht habe. Ein Notfall gemäss Art. 41
Abs. 2 KVG liege selbst dann nicht vor, wenn sich ein Versicherter aus
persönlichen Gründen einer Behandlung ausserhalb des Kantons unterziehe
und dabei ein Notfall eintrete.
b)
Der Kantonsärztliche Dienst St. Gallen (Beschwerdegegner 2) beantragte in
seiner Stellungnahme, dass auf die Beschwerde nicht einzutreten sei.
Eventualiter sei dem Kantonsarzt des Kantons St. Gallen zur Ergänzung der
Beschwerdestellungnahme eine Nachfrist einzuräumen. Begründend wurde
darauf hingewiesen, dass das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden
für die Beschwerde gegen den Beschwerdegegner 2 nicht zuständig sei.
Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts sei auch nach In-Kraft-Treten
des ATSG die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens zur
Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung des Anspruchs

auf Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG auf kantonaler Ebene
weiterhin grundsätzlich Sache der Kantone (BGE 130 V 215 E. 6.3.2). Im
angefochtenen Einspracheentscheid gehe es ausschliesslich um eine solche
Differenzzahlung. Massgeblich sei daher die Verordnung über die
Kostenübernahme bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt (KoguV; sGS
331.539). Nach Art. 8 KoguV könnten Einspracheentscheide des
Kantonsarztamtes mit Rekurs beim Versicherungsgericht angefochten
werden. Nachdem sich das Verfahren bei Differenzzahlungen gemäss Art. 41
Abs. 3 KVG nach kantonalem Recht richte, sei auch die Rechtsmittelfrist nicht
eingehalten. Gemäss Art. 8 KoguV sei ein Rekurs innert 14 Tagen
einzureichen. Die Frist habe der Beschwerdeführer offensichtlich verpasst. Da
der Beschwerdeführer allein den Einspracheentscheid des Kantonsarztamtes
vom 8. April 2008 anfechte, fehle einer Beschwerde gegen die ÖKK der
Anfechtungsgegenstand.
4.
In seiner Replik verwies der Beschwerdeführer darauf, dass Gegenstand des
vorliegenden Verfahrens nicht die Geltendmachung eine Anspruchs aus
Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG sei. Diese Bestimmung sei
einzig auf Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kantonen anwendbar. Für
das Verhältnis zwischen Versicherern und Versicherten finde hingegen das
Verfahren nach ATSG Anwendung. Auch die funktionelle Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts Graubünden sei gegeben, weshalb die Beschwerde
somit fristgerecht innert der Monatsfrist von Art. 60 ATSG erfolgt sei. Der
Einwand der Beschwerdeführerin 1, dass keine anfechtbare Verfügung
vorliege, sei als unzulässiger überspitzter Formalismus zu werten. Auch wenn
in einer Anfangsphase die anfechtbare Verfügung gefehlt habe, liege eine
solche spätestens mit der Stellungnahme des Rechtsvertreters vom 28. Mai
2008 vor, so dass ein gegebenenfalls bestehender formeller Mangel als
geheilt zu gelten habe. Würde das Verwaltungsgericht wider Erwarten zum
Schluss gelangen, das Vorliegen einer anfechtbaren Verfügung sei für ein
Eintreten auf eine Beschwerde erforderlich, werde er eine solche
einverlangen und die Beschwerde wieder einreichen, was wenig Sinn mache.
Das Vorbringen der Beschwerdegegnerin 1, wonach ein Notfall auch dann
nicht vorliegen würde, wenn sich ein Versicherter freiwillig aus persönlichen

Gründen einer Behandlung ausserhalb des Kantons unterziehe und dabei ein
Notfall eintrete, treffe auf den vorliegenden Fall nicht zu. Bezüglich des
zivilrechtlichen Wohnsitzes gemäss Art. 23 ZGB sei zu bemerken, dass auch
wenn er in … gewohnt und dort seine Schriften deponiert habe, sich sein
Lebensmittelpunkt
in
…
befunden
habe.
Der
Einwand
des
Beschwerdegegners 2, vorliegend wäre die Einweisung ins Spital … SG
geboten gewesen, widerspreche den tatsächlichen Verhältnissen. Es sei
gerechtfertigt, die vollen Kosten der Notfallbehandlung in Chur bei der
Beschwerdegegnerin 1 einzuverlangen, die dann ihrerseits in Durchsetzung
der Differenzzahlungspflicht eine Beteiligung des Kantons St. Gallen
verlangen könnte.
5. a)
In ihrer Duplik machte die Beschwerdegegnerin 1 geltend, dass sie an den in
der Vernehmlassung vorgebrachten Anträgen festhalte. Ergänzend wies sie
darauf hin, dass es der Beschwerde gegen die Beschwerdegegnerin 1 an
einem
Anfechtungsobjekt
fehle.
Der
Beschwerdeführer
habe
vom
Krankenversicherer
nie
eine
anfechtbare
Verfügung
verlangt
und
entsprechend auch keine solche erhalten. Die Beschwerdegegnerin 1 habe
den Fall korrekt behandelt, die Leistungspflicht geprüft, die Kostengutsprache
geleistet und die geschuldete Leistung ausbezahlt. Es treffe sie keine
Verpflichtung, für den Versicherten Differenzzahlungen des Wohnsitzkantons
einzufordern. Die Beschwerdeantwort an das Verwaltungsgericht als
Verfügung betrachten zu wollen, sei verfehlt (Art. 49 ATSG). Zudem wäre eine
Verfügung mit Einsprache anzufechten. Weiter treffe es nicht zu, dass das
kantonalrechtlich geregelte Verfahren einzig für Streitigkeiten zwischen
Versicherern und Kantonen gelte. Vielmehr finde kantonales Verfahrensrecht
auf sämtliche Streitigkeiten betreffend Differenzzahlungspflicht der Kantone
Anwendung.
Vorliegend
fechte
der
Beschwerdeführer
den
Einspracheentscheid des Kantonsarztamtes des Kantons St. Gallen an, mit
welchem die Kostengutsprache des Wohnsitzkantones für die Übernahme der
Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des
betreffenden Spitals für Einwohner des Kantons mangels Vorliegen eines
Notfalls abgelehnt worden sei.

b)
Der Beschwerdegegner 2 verzichtete auf die Einreichung einer Duplik.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit
erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Vorweg ist im vorliegenden Verfahren zu prüfen, ob auf die Beschwerde
einzutreten sei oder nicht.
2. a)
Gemäss Art. 56 des Gesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts
(ATSG;
SR
830.1)
kann
gegen
Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache
ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Ein formlos
erlassener Entscheid kann daher grundsätzlich nicht Anfechtungsgegenstand
einer Beschwerde bilden. Art. 51 Abs. 2 ATSG sieht vor, dass die betroffene
Person in einem solchen Fall vom Versicherungsträger den Erlass einer
Verfügung verlangen kann, welcher der Einsprache innert 30 Tagen
zugänglich ist (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Erlässt der Versicherungsträger
entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung bzw. keinen
Einspracheentscheid, besteht die Möglichkeit einer Beschwerde wegen
Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung nach Art. 56 Abs. 2 ATSG.
b)
Der Beschwerdeführer stützt sich bei seiner Beschwerde auf die Vergütung
der ÖKK betreffend die Rechnung des Kantonsspitals Chur zu den Tarifen
des Kantons Graubünden. Diese Vergütung entspricht einem Realakt des
Versicherungsträgers und keiner Verfügung. Der Beschwerdeführer hat von
der Möglichkeit, vom Versicherungsträger eine anfechtbare Verfügung oder
einen Einspracheentscheid zu erwirken, zu keiner Zeit Gebrauch gemacht. Da
in casu weder eine Verfügung noch ein Einspracheentscheid vorliegt bzw.
rechtzeitig anbegehrt wurde, sind die Voraussetzungen für die Erhebung einer
Beschwerde gegen eine Verfügung nach Art. 56 Abs. 1 ATSG oder bei

Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG
vorliegend nicht erfüllt.
3. a)
In der Beschwerde wird weiter geltend gemacht, dass es sich beim
Einspracheentscheid des Kantonsamtsarztes vom 8. April 2008 betreffend
Kostenübernahme für die Spitalbehandlung um eine Angelegenheit aus dem
Sozialversicherungsrecht handle, weswegen sich das Beschwerdeverfahren
nach dem ATSG richte. Gemäss dessen Art. 58 Abs. 1 sei das
Versicherungsgericht am Wohnsitz des Beschwerdeführers - vorliegend das
Verwaltungsgericht Graubünden - zuständig. Die Beschwerde sei innerhalb
von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides vom 8. April
2008, am 7. Mai 2008 rechtzeitig eingereicht worden.
b)
Art. 41 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
regelt die Kostenübernahme bei ambulanter, teilstationärer und stationärer
Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Danach haben die Versicherten die Möglichkeit, unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei
zu wählen. Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten
höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohnort der versicherten
Person gilt. Gemäss Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG übernimmt der Wohnkanton
die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen
des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons,
wenn die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines
ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals beansprucht. Die Regelung der Zuständigkeit und
des
Verfahrens
zur
Geltendmachung
und
allenfalls
gerichtlichen
Durchsetzung von Ansprüchen gegen den Wohnkanton der versicherten
Person aufgrund von Art. 41 Abs. 3 ist grundsätzlich Sache der Kantone (BGE
130 V 215 Erw. 1.3.1). Dabei spielt es, entgegen der Ansicht des
Beschwerdeführers, keine Rolle, ob der Anspruch auf die Differenzzahlung
durch den Versicherer oder den Versicherten geltend macht wird.
Für den vorliegenden Fall massgeblich ist die Verordnung des Kantons St.
Gallen über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt

(KoguV; sGS 331.539). Gemäss Art. 8 KoguV sind Einspracheentscheide des
Kantonsarztamtes
innert
14
Tagen
mit
Rekurs
beim
kantonalen
Versicherungsgericht anfechtbar. Es gilt somit festzuhalten, dass das
Verwaltungsgericht Graubünden gestützt auf Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG i.V.m.
Art. 8 KoguV für die Beschwerde betreffend Differenzzahlung örtlich nicht
zuständig ist. Zudem hat der Beschwerdeführer mit Beschwerdeerhebung am
7. Mai 2008 gegen den Einspracheentscheid des Kantonsarztamtes vom 8.
April 2008 die in Art. 8 KoguV festgehaltene 14-tägige (Rekurs)Frist verpasst,
weshalb auch dem Begehren um Überweisung der Beschwerde ans
Versicherungsgericht St. Gallen gemäss Art. 58 Abs. 3 ATSG nicht
entsprochen werden kann.
4.
Zusammenfassend
ist
festzuhalten,
dass
das
Verwaltungsgericht
Graubünden aufgrund des Dargelegten mangels Vorliegens einer Verfügung
bzw. eines Einspracheentscheides des Versicherungsträgers gestützt auf Art.
56
ATSG
und
mangels
Zuständigkeit
für
Beschwerden
gegen
Einspracheentscheide des Kantonsärztlichen Dienstes St. Gallen gestützt auf
Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG in Verbindung mit Art. 8 KoguV auf die Beschwerde
nicht eintritt.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.