gr_gerichte · S 2005 110 · 2005-10-28 · de
Prämienverbilligung

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 05 110
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 28. Oktober 2005
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1.
…, geboren 1951, leidet unter verschiedenen psychischen und körperlichen
Problemen. Am 13. August 2004 wurde sie als Notfall zum insgesamt 18.
Aufenthalt in der Klinik … zugewiesen. Mit Bericht vom 13. Oktober 2004
informierten Dr. …, Co-Chefarzt, und Dr. …, stellvertretender Oberarzt, die
Concordia Kranken- und Unfallversicherung über den Zustand der
Versicherten. Gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt Dr. …
verlängerte die Concordia ihre Kostengutsprache bis zum 12. Dezember
2004. Am 7. Dezember 2004 ersuchten Dr. …, Oberärztin, und Dr. … um
Kostengutsprache für weitere drei Monate. Die Concordia verlängerte darauf
die Kostengutsprache nochmals bis Ende Januar 2005, kündigte aber an,
dass sie danach nur noch den Pflegekostenbeitrag von maximal Fr. 45.--
ausrichten werde, da ihr Vertrauensarzt Dr. … keine Akutspitalbedürftigkeit
mehr erkenne.
2.
Am 8. Februar 2005 verfügte die Concordia, ab dem 1. Februar 2005 bestehe
nur noch Anspruch auf Fr. 45.-- pro Tag als Pflegebeitrag. Gegen diese
Verfügung liess … Einsprache erheben. Sie reichte ein Schreiben vom 1. April
2005 ein, in welchem Dr. … und Dr. … begründen, weshalb ihrer Ansicht nach
die Akutspitalbedürftigkeit gegeben sei. Am 13. Mai 2005 untersuchte der
Concordia Vertrauensarzt Dr. … … in der Klinik ... In seinem Bericht vom 1.
Juni 2005 bestätigte er seine Ansicht, wonach keine Spitalbedürftigkeit mehr
bestehe. Mit Entscheid vom 14. Juli 2005 wies die Concordia die Einsprache
ab mit der Begründung, inzwischen sei ein chronischer Krankheitszustand
gegeben, der nur noch Pflege und keine Therapie mehr ermögliche.

3.
Gegen diesen Entscheid liess … am 22. August 2005 frist- und formgerecht
Beschwerde ans Verwaltungsgericht erheben. Sie beantragte in formeller
Hinsicht die unentgeltliche Rechtsverbeiständung. In materieller Hinsicht
beantragte sie, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben, und
ihr sei der Aufenthalt in der Klinik … auch ab dem 1. Februar 2005 durch
Bezahlung des Spitaltarifs zu finanzieren. Eventuell sei die Angelegenheit zur
Anordnung eines unabhängigen psychiatrischen Gutachtens an die
Vorinstanz zurückzuweisen. Zur Begründung stützte sie sich auf die Berichte
der Dres. …, … und ... Zudem reichte sie eine Ende Juli oder Anfangs August
2005 verfasste Stellungnahme von Dr. … ein, worin dieser zum Bericht von
Dr. … Stellung nimmt.
4.
Die Concordia beantragte die Abweisung der Beschwerde. Die Begründung
entsprach im Wesentlichen derjenigen des Einspracheentscheids.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird soweit erforderlich
in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. Februar 2005
weiterhin Anspruch auf Vergütung des Spitaltarifs hat, oder ob sie sich mit
dem Pflegeheimtarif begnügen muss.
2.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer
Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter
anderem den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25
Abs. 2 lit. e KVG). Die Kosten werden allerdings nur für die Leistungen
übernommen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32
KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass
beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den

Behandlungszweck
erforderlich
ist
(Art.
56
Abs.
1
KVG).
Bei
Spitalaufenthalten hat der Versicherer den Spitaltarif zu vergüten, solange der
Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der
medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht
mehr erfüllt und kann die notwendige Behandlung und Betreuung auch von
einer Pflegeabteilung erbracht werden, so kommt der Pflegeheimtarif zur
Anwendung (Art. 49 Abs. 3 KVG). Akutspitalbedürftigkeit besteht nach der
Praxis des EVG dann, wenn ein akutes Leiden besteht, das mit der Aussicht
auf
Besserung
behandelt
und
therapiert
werden
kann;
Langzeitpflegebedürftigkeit
ist
gegeben,
wenn
ein
chronischer
Krankheitszustand vorliegt und grundsätzlich nur noch Pflege, nicht aber eine
Therapie möglich ist (EVG-Entscheid K 157/04).
3.
Bei der Beurteilung der Spitalbedürftigkeit sind Versicherer und Gerichte auf
die Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes
eines Arztberichtes ist nach der Praxis des EVG entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet
sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die
Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern
dessen Inhalt (BGE 122 V 157). Weil die Krankenversicherer in
beweisrechtlicher Hinsicht zur Objektivität verpflichtete gesetzesvollziehende
Verwaltungsorgane sind, kann nach der Praxis des EVG auch den Berichten
und Gutachten von versicherungsinternen Ärzten und von Vertrauensärzten
Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen,
nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine
Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der
befragte Arzt in einem Naheverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt
nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es
bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die

Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im
Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters
allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 122 V 157).
4.
Im vorliegenden Fall liegen folgende ärztlichen Berichte vor:
• 13. Oktober 2004; Dr. …, Co-Chefarzt und Dr. …, stellvertretender
Oberarzt: Bei der Patientin habe eine langjährige Alkoholabhängigkeit
bestanden, wobei sie glaubhaft seit Jahren abstinent sei. Immer wieder sei
es zu mutistischen Zustandbildern mit akustischen Halluzinationen als
auch Phasen der psychomotorischen Erregung gekommen, was jeweils
eine geschlossene Behandlung erfordert habe. Ursächlich liege eine
paranoid-halluzinatorische Schizophrenie zugrunde. Die Patientin habe
aufgrund eines lebenslangen Nikotinabusus eine schwerstgradige COPD.
Von pulmonologischer Seite sei sie austherapiert, so dass sie mit einem
Heimgerät zur Sauerstoffzufuhr und Inhalation versorgt worden sei.
Mutmasslich aufgrund der chronischen cerebralen Hypoxie verschlechtere
sich ihr psychiatrisches Zustandsbild immer wieder. Seit sie wieder
hospitalisiert sei, werde sie mit erheblichem Pflegeaufwand kontrolliert, um
sie vor exzessivem Rauchen mit daraus resultierender Zyanose, Angst und
Unruhe zu schützen.
• 7. Dezember 2004; Dr. …, Oberärztin, und Dr. …: Bei der Patientin bestehe
im Sinne einer schizophrenen Residualsymptomatik ein erhebliches
Potential
der
Eigengefährdung.
Die
Schizophrenie-bezogenen
Residualsymptome seien trotz fortgesetzter neuroleptischer Medikation als
chronifiziert zu betrachten. Ungeachtet dessen bedürfe die Patientin
aufgrund der vielschichtigen gesundheitlichen Problematik weiterhin
unverändert der intensiven Spitalbetreuung.
• 6. Januar 2005; Dr. …, Vertrauensarzt der Concordia: Das schizophrene
Krankheitsbild sei völlig in den Hintergrund getreten und werde als
chronifiziert und nicht weiterbehandlungsfähig betrachtet. Das aufgrund
exzessiven Nikotinmissbrauchs entstandene COPD und die aus dem
Tabakmissbrauch resultierende cerebrale Hypoxie könnten in einem
Pflegeheim behandelt werden.
• 1. April 2005; Dr. …, und Dr. …, Assistenzarzt: Bei … komme es immer
wieder sowohl zu mutistischen Zustandsbildern mit akustischen
Halluzinationen als auch zu Phasen der psychomotorischen Erregung,
welche eine Unterbringung in der geschlossenen Station erforderten. Die
schizophrene Residualsymptomatik führe zu einem erheblichen Potenzial
der Eigengefährdung. Es bestehe weiter kontinuierlich das Risiko des
chronischen
cerebralen
Hypoxiebildes
mit
lebensgefährlicher
Bedrohungssituation. Nur durch den sehr eng gefassten Rahmen des
Spitalmillieus einer gerontopsychiatrischen Abteilung könne die Patientin

durch
den
hohen
Betreuungsaufwand
vor
lebensbedrohlicher
Selbstschädigung bewahrt werden.
• 1. Juni 2005; Dr. …: Aufgrund der kompetenten telefonischen Auskünfte
der zuständigen Ärztin Dr. …, ergebe sich, dass die Versicherte als
hochgradig chronisch kranke Psychiatrie-Patientin zu betrachten sei,
welche in psychiatrischer Sicht austherapiert sei. Auch in pneumologischer
Sicht sei eine weitere Therapie des COPD nicht mehr möglich. Es gebe
keinen Grund, die Versicherte weiterhin in der Klinik … zu hospitalisieren;
die Versicherte könne in ein Pflegeheim verlegt und im Fall einer
akutspitalbedürftigen Symptomatologie vorübergehend wieder in einer
psychiatrischen Klinik hospitalisiert werden. Aufgrund seiner eigenen
Untersuchung führt Dr. … auf, dass die Patientin eine extreme
Raucherfahne gehabt habe, welche auf einen Konsum von massiv mehr
als den angegebenen 6 Zigaretten pro Tag hindeute. Zwar neige die
Versicherte zu beträchtlicher Dissimulierung, doch könne er derzeit keine
akute Psychopathologie feststellen, welche einen Klinikaufenthalt nötig
mache. Hinweise für eine chronifizierte Schizophrenie hätten sich während
des Gesprächs nicht feststellen lassen. Die Gefährdung durch die
untherapierbare Neigung zu Alkohol- und Nikotinmissbrauch bestehe
offensichtlich, doch rechtfertige diese keine psychiatrische Hospitalisation.
• Ende Juli / Anfang August 2005; Dr. …: Entgegen der Ansicht Dr. … leide
… seit Jahren an einer schizophrenen Grunderkrankung (vgl. Bericht vom
1. April 2005). Die Suchterkrankung sei sekundär infolge der
schizophrenen Grunderkrankung entstanden. Es sei der Patientin immer
wieder
gelungen,
sich
der
notwendigen
stationär-psychiatrischen
Behandlung zu entziehen mit der Folge, dass sie nach kurzer Zeit akut
psychisch krank wieder in die Klinik habe eintreten müssen. Die
Suchterkrankung wirke sich auf die schizophrene Grunderkrankung
erschwerend aus, was wiederum die Hospitalisationsbedürftigkeit
begründe. Schliesslich vertrat Dr. … die Meinung, Dr. … kurze einmalige
Exploration genüge nicht, um hinreichend zu begründen, weshalb die
Ansicht einer unerfahrenen Assistenzärztin (Dr. …) höher gewichtet werde
als die Ansicht einer Fachärztin und langjährigen Oberärztin (Dr. …).
5.
Einig sind sich alle involvierten Ärzte darin, dass bei der Beschwerdeführerin
eine langjährige Nikotinabhängigkeit, eine cerebrale Hypoxie und eine
schwerstgradige COPD bestehen, welche untherapierbar beziehungsweise
austherapiert sind. Während Dr. … der Ansicht ist, COPD und Hypoxie
könnten im Pflegeheim behandelt werden, vertreten die Klinikärzte die
Ansicht, nur in der psychiatrischen Klinik sei die Beschwerdeführerin
genügend gegen Selbstschädigung durch exzessives Rauchen überwacht.
Die Beschwerdeführerin selber macht in diesem Zusammenhang geltend, nur
in der Klinik könnte die lebensnotwendige Inhalationsbehandlung und die
Verwendung des Sauerstoffgerätes gewährleistet werden. Dem kann nicht

gefolgt werden. Vielmehr ist Dr. … darin beizustimmen, dass es in einem
geeigneten Pflegeheim kein Problem darstellt, die notwendigen Medikamente
abzugeben,
die
Inhalationsbehandlung
durchzuführen
und
das
Sauerstoffgerät zu verwenden. Die Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV) sieht denn auch in Artikel 7 unter dem Titel Krankenpflege im
Pflegeheim in Abs. 2 lit. b Ziff. 4 explizit Massnahmen zur Atemtherapie wie
O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen und Absaugen vor.
Auch die Überwachung kann in einem geeigneten Heim gewährleistet
werden. Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sieht als Leistung in einem Pflegeheim
psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege vor. Gestützt auf das
KVG und die KLV hat der Heimverband Schweiz das Bewohnerinnen-
Einstufungs- und Abrechnungssystem BESA entwickelt. Mit diesem System
können die Pflege- und Behandlungsmassnahmen in allen Bereichen einer
Institution der stationären Langzeitpflege erfasst werden. Unter dem Titel
"Psychogeriatrische Leistungen I" sieht das BESA eine "umfassende
intensive Beaufsichtigung / Kontrolle / Unterstützung / Betreuung / Begleitung
/ Orientierungshilfe durch die Mitarbeitenden" vor, wenn unter anderem eine
Möglichkeit der "Selbst- und Fremdgefährdung" besteht. Damit werden die
Überwachungsbedürfnisse der Beschwerdeführerin, wie sie von den
involvierten Klinikärzten geschildert werden, in genügender Weise abgedeckt,
eine Spitalinfrastruktur ist deshalb entgegen ihrer Ansicht nicht notwendig.
6.
Die Klinikärzte begründen die Spitalbedürftigkeit im Weiteren damit, dass die
Beschwerdeführerin an einer schizophrenen Grunderkrankung leide, welche
sich immer wieder in mutistischen Zustandsbildern, Halluzinationen und
psychomotorischer Erregung äussere. Dr. … hingegen hat bei seiner
Untersuchung keine klaren entsprechenden Anzeichen gefunden. Aber selbst
wenn Dr. … Ansicht ausser Acht gelassen und auf die Diagnose der
Klinikärzte abgestellt wird, rechtfertigt sich angesichts der Praxis des EVG
kein Klinikaufenthalt, da die schizophrene Residualsymptomatik sowohl aus
der Sicht der Klinikärzte als auch aus der Sicht Dr. … chronifiziert und nicht
mehr
behandlungsfähig
ist.
Es
besteht
somit
nicht
eine
akute
Psychopathologie, welche einen Klinikaufenthalt rechtfertigen würde, sondern
vielmehr eine chronische psychische Erkrankung, welche in einem

geeigneten Pflegeheim betreut werden kann. Wie bereits erwähnt sieht Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV als Leistung in einem Pflegeheim psychiatrische
Grundpflege vor, und das BESA bietet eine "umfassende intensive
Beaufsichtigung / Kontrolle / Unterstützung / Betreuung / Begleitung /
Orientierungshilfe durch die Mitarbeitenden". Damit werden die Bedürfnisse
der
Beschwerdeführerin
im
Zusammenhang
mit
ihrer
chronischen
Schizophrenie in genügender Weise abgedeckt, eine Spitalinfrastruktur ist
deshalb auch aus diesem Grund zurzeit nicht notwendig. Anders zu beurteilen
wäre die Situation, wenn die Beschwerdeführerin eine ernsthafte, schubweise
Verschlimmerung erleiden würde, was vorliegend aber nicht der Fall ist.
7.
Nach der Praxis des EVG hat der Versicherer nur den Pflege- und nicht den
Spitaltarif zu übernehmen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender
Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil kein
Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim
vorhanden ist (BGE 124 V 362). Im vorliegenden Fall hat sich gezeigt, dass
die Beschwerdeführerin seit dem 1. Februar 2005 nicht mehr spitalbedürftig
ist, so dass die Beschwerdegegnerin ab diesem Zeitpunkt nur noch die
Pflegetaxe
auszurichten
hat.
Dies
unabhängig
davon,
wo
die
Beschwerdeführerin seit dem 1. Februar 2005 tatsächlich untergebracht ist,
und auch unabhängig davon, ob es für sie in der Umgebung ein geeignetes
Heim mit einem freien Platz gibt. Diese Situation mag aus sozialer Sicht
unbefriedigend erscheinen, in rechtlicher Hinsicht liegt der Fall angesichts der
konstanten Praxis des EVGs aber klar.
8.
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtmässig, und die
dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Gerichtskosten werden keine
erhoben,
da
das
kantonale
Beschwerdeverfahren
in
Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. a ATSG grundsätzlich
kostenlos
ist.
Der
Beschwerdeführerin
wird
die
unentgeltliche
Rechtsverbeiständung gewährt, da sie offensichtlich nicht in der Lage ist, für
die Kosten ihres Rechtsanwaltes selber aufzukommen (Art. 61 lit. f ATSG).

Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. a)
… wird die unentgeltliche Rechtsverbeiständung in der Person von
Rechtsanwalt … als unentgeltlicher Rechtsbeistand gewährt.
b)
Der Rechtsbeistand hat nach Abschluss des vorliegenden Verfahrens dem
Verwaltungsgericht seine Kostennote zur Prüfung und Zahlungsanweisung
einzureichen (Tarif: 75% der geltenden Honoraransätzen des Bündnerischen
Anwaltsverbandes).
c)
Falls sich die Einkommens- und Vermögensverhältnisse von Elisabeth
Reinhard verbessern, hat diese dem Kanton Graubünden die entsprechenden
Kosten zurückzuerstatten (Art. 26 VGG).