gr_gerichte · S 2004 21 · 2004-06-25 · de
Versicherungsleistungen nach BVG

Versicherungsleistungen nach IVG | Invalidenversicherung

S 04 21
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 25. Juni 2004
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach IVG
1.
… ist am 5. Oktober 1995 geboren. Am 21. August 2001 stellte sein Vater, Dr.
med. …, die Diagnose auf feinmotorische Schwierigkeiten und verordnete
gleichzeitig eine Ergotheraphie, welche ab diesem Datum denn auch
durchgeführt wurde. Die … AG übernahm die Kosten für die Ergotherapie seit
diesem Datum im Rahmen der KVG-Leistungen.
Am 25. Oktober 2002 stellten die Eltern von … bei der IV-Stelle des Kantons
Graubünden Antrag auf die Durchführung medizinischer Massnahmen
(Ergotherapie). Im Antrag wurde darauf hingewiesen, dass die Behinderung
zwar seit Geburt bestehe, die Diagnosestellung jedoch erst im Oktober 2002
erfolgt sei. Im Arztbericht vom 8. November 2002 bestätigte Dr. med. …,
Neuropädiater am Kantonsspital …, die Diagnose des Geburtsgebrechens
404 (infantiles POS). Wegen Koordinationsproblemen sowie Verdacht auf
Teilleistungsstörungen sei bereits im Februar 2002 eine Abklärung durch eine
Ergotherapeutin
erfolgt,
welcher
Auffälligkeiten,
insbesondere
bei
differenzierten Bewegungsabläufen gefunden und eine Ergotherapie
empfohlen habe.
Mit Verfügung vom 11. September 2003 übernahm die IV die Kosten für die
Behandlung des Geburtsgebrechens vom 18. Oktober 2002 bis 31. Oktober
2006 (Revision). Diese Verfügung blieb unangefochten und ist rechtskräftig.
Mit Verfügung vom 12. September 2003 übernahm die IV sodann auch die
Kosten für die medizinische Massnahme (ambulante Ergotherapie nach
ärztlicher
Verordnung)
zur
Unterstützung
der
Behandlung
des

Geburtsgebrechens Nr. 404 für den Zeitraum vom 18. Oktober 2002 bis 31.
Oktober 2004 (Revision).
Am 22. September 2003 erhob die … AG gegen die Verfügung vom 12.
September 2003 Einsprache. Diese ergänzte sie am 14. Oktober 2003. Sie
machte im Wesentlichen geltend, der Anspruch auf medizinische
Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen entstehe, sobald
dieses
behandlungsbedürftig
sei
und
eine
erfolgsversprechende
Behandlungsmöglichkeit bestehe (Art. 2 Abs. 1 GgV). Wenn eine Therapie
erst später nötig und im Anhang zur GgV enthalten sei, beginne der Anspruch
mit der Einleitung der Massnahme (Art. 2 Abs. 2 GgV). Wenn die Anmeldung
erst nach Entstehung des Anspruchs erfolge, würden die Leistungen für die
12 der Anmeldung vorangegangenen Monate ausgerichtet (Art. 48 Abs. 2
IVG). Der Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie bestehe
deshalb seit dem Beginn der Ergotherapie am 21. August 2001.
Mit Entscheid vom 26. Januar 2004 wies die IV-Stelle die Einsprache ab. Nach
Art. 13 Abs. 1 IVG bestünde grundsätzlich ein Anspruch für Personen unter
20 Jahren auf die notwendigen medizinischen Massnahmen zur Behandlung
von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Gemäss geltenden Vorschriften
könnten die Voraussetzungen für das Vorliegen des GG Nr. 404 als erfüllt
gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag mindestens Störungen des Verhaltens im
Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit,
des Antriebes, des Erfassens, der Konzentrationsfähigkeit sowie der
Merkfähigkeit ausgewiesen seien. Die Diagnose sei am 18. Oktober 2002
gestellt worden. Ab diesem Datum sei die Anerkennung des GG Nr. 404
unbestritten und die Kosten dürften daher erst ab diesem Datum übernommen
werden.
2. a)
Dagegen erhob die … AG beim Verwaltungsgericht am 25. Februar 2004 frist-
und formgerecht Beschwerde und beantragte die Aufhebung des
angefochtenen Entscheides und die Verpflichtung der IV-Stelle, der
Beschwerdegegnerin die Leistungen für Ergotherapiebehandlungen vor dem
18. Oktober 2002 ab Beginn der Therapie im Umfang von CHF 3'973.55
(eventualiter
ab
Februar
2002
im
Umfang
von
CHF
3'152.55)
zurückzuerstatten. Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, das

Kreisschreiben
über
die
medizinischen
Massnahmen
der
Invalidenversicherung
(KSME)
Ziff.
404.6
sehe
vor,
dass
die
Behandlungskosten erst ab gestellter Diagnose übernommen würden. Diese
Vorschrift sei jedoch nicht verordnungs- und gesetzeskonform und dürfe nicht
zur Anwendung gelangen. Der Rechtsprechung des EVG lasse sich
entnehmen, dass das Kriterium „Diagnosestellung und Behandlung“ keine
genügende
Grundlage
für
die
Frage
des
Zeitpunktes
der
Leistungsübernahme bilde. Massgebend seien Art. 4 Abs. 2 IVG und Art. 2
Abs. 1 GgV. Danach sei die objektive Behandlungsbedürftigkeit dann
ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden seien oder
Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hinwiesen.
Vorliegend sei das Beschwerdebild bereits vor dem 18. Oktober 2002
offenkundig vorhanden gewesen und die Untersuchungen hätten klar auf das
Bestehen des Leidens hingewiesen. Daher sei auch eine Ergotherapie
verordnet worden und die dadurch entstandenen Kosten seien entsprechend
durch die IV zu übernehmen.
b)
Der beigeladene Vater des Versicherten verzichtete auf die Einreichung einer
Stellungnahme.
3.
Die
Sozialversicherungsanstalt
des
Kantons
Graubünden,
IV-Stelle,
beantragt die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung vertiefte und
ergänzte
sie
im
Wesentlichen
die
bereits
dem
angefochtenen
Einspracheentscheid zugrunde liegenden Überlegungen.
4.
In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an den von ihnen
eingenommenen Rechtsstandpunkten fest.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen zum Anspruch
Minderjähriger auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von
Geburtsgebrechen (Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG; Art. 2 Abs.1 und 2 GgV),

insbesondere bei angeborenem POS (Ziff. 404 GgV, Anhang), sowie zum
Beginn der Leistungspflicht bei verspäteter Anmeldung zum Leistungsbezug
(Art. 48 Abs. 2 IVG) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu ergänzen ist,
dass die Bestimmungen der auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretenen 4.
IVG-Revision anwendbar sind, da die bis zum Erlass des streitigen
Einspracheentscheides (26. Januar 2004) eingetretenen Rechts- und
Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht zu berücksichtigen
sind (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen, EVG-Urteil I 756/03 vom 3. Mai
2004).
2.
In tatbeständlicher Hinsicht steht fest, dass gemäss Arztbericht von Dr. med.
…, Leitender Arzt Neuropädiatrie am Kantonsspital …, erstmals am 18.
Oktober 2002 die Diagnose eines POS gestellt worden ist. Am 25. Oktober
2003 meldeten die Eltern den Versicherten zum Leistungsbezug bei der IV
an. Indessen wurde dieser bereits seit 21. August 2001 auf Kosten der
Krankenversicherung behandelt. Daher stellt diese den Antrag, die IV habe
die Leistungen für die Ergotherapiebehandlungen seit Beginn der Therapie
am 21. August 2001 (Fr. 3'973.55), eventualiter seit Februar 2002 (Fr.
3'152.55), nachzuzahlen. Die IV-Stelle stellt sich demgegenüber auf den
Standpunkt, im Falle eines POS gemäss Ziff. 404 GgV könnten Leistungen
erst ab dem Datum der gesicherten Diagnose, somit wie verfügt ab 18.
Oktober 2002, erbracht werden. Hiezu stützt sie sich unter anderem im
Ergebnis auf Rz 404.6 des Kreisschreibens über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen (KSME) des BSV. Gemäss dem zweiten Satz
dieser Randziffer werden die Behandlungskosten ab gestellter Diagnose
übernommen. Ihr kann im Lichte der jüngeren Rechtsprechung des EVG (vgl.
das Urteil vom 19. August 2004, I 508/03) gefolgt werden.
3.
Streitig und zu prüfen ist vorliegend einzig der Zeitpunkt, ab welchem die
Leistungspflicht der IV zu laufen beginnt.
a)
Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20.
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet nach

Abs. 2 derselben Vorschrift die [Gebrechen], für welche Massnahmen gewährt
werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das [Gebrechen] von
geringfügiger Bedeutung ist. Gestützt auf die ihm eingeräumte Kompetenz hat
der Bundesrat die Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vom 9.
Dezember 1985 erlassen. In deren Anhang Ziff. [404 wird das POS wie folgt
umschrieben: “Kongenitale Hirnstörung mit vorwiegend psychischen und
kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles
Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom,
kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter
Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden
sind (kongenitale Oligophrenie ist ausschliesslich als Ziff. 403 zu behandeln).“
b)
Das EVG hat in BGE 122 V 120 ff. Erw. 3a/dd ff. festgehalten, dass Ziff. [404
GgV
Anhang
gesetzmässig
sei.
Diese
Vorschrift
bezwecke,
Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungspflicht der IV zu definieren
(a.a.O. S. 122 Erw. 3b/bb). Bei den Kriterien der rechtzeitig vor dem 9.
Altersjahr der versicherten Person gestellten Diagnose und dem rechtzeitigen
Behandlungsbeginn handelt es sich somit um Anspruchsvoraussetzungen
(ebenso AHI 2002 5. 61 Erw. 1b). Damit die Leistungspflicht der IV ausgelöst
wird, muss also eine (rechtzeitig) gestellte Diagnose vorliegen. Ein blosser
Verdacht auf ein POS genügt nicht. Ferner hat das EVG mehrfach betont
(BGE 122 V 123 Erw. 3b/bb), dass die fehlende rechtzeitige Diagnose die
unwiderlegbare Rechtsvermutung schaffe, dass es sich nicht um ein
angeborenes POS handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis,
dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des 9. Altersjahres
bestanden habe. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich möglich
gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten
Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschehen sei, habe die
IV unter Ziff. 404 GgV Anhang keine medizinischen Massnahmen zu
übernehmen (Urteile A. vom 13. Januar 2003, I 362/02, G. vom 5. September
2001, I 554/00, und S. vom 31. August 2001, 1 558/00).
c)
Vorliegend steht fest, dass die Diagnose POS rechtzeitig (vor Vollendung des
9. Altersjahres) gestellt worden ist. Ferner steht auch die Abgrenzung

zwischen angeborenem und erworbenem POS nicht zur Diskussion. Zu
entscheiden ist lediglich, ob die IV bei unzweifelhaft rechtzeitiger Diagnose
und rechtzeitigem Behandlungsbeginn auch medizinische Vorkehren zu
übernehmen hat, welche vor dem Zeitpunkt der erstmaligen Diagnose
erbracht worden sind. Mit andern Worten ist zu prüfen, ob die Leistungspflicht
der IV frühestens im Zeitpunkt der Diagnose einsetzt (so auch der Wortlaut
der Rz 404.6 KSME) oder ob sie allenfalls schon vorher, und gegebenenfalls
ab wann, beginnen kann. Das EVG hat sich im eingangs erwähnten Urteil vom
19. August 2004 (I 508/03) ausführlich mit der Frage befasst, ob die
Auslegung von Ziff. 404 GgV Anhang Antwort auf diese Frage gebe. Es führte
in diesem Zusammenhang aus:
„Nach dem Wortlaut der genannten Ziffer fallen die beschriebenen
gesundheitlichen Störungen dann unter die Leistungspflicht der IV, wenn sie
“mit bereits gestellter“ Diagnose “als solche“ rechtzeitig behandelt werden.
Daraus lässt sich ableiten, dass vorgängig eine Diagnose gestellt sein muss,
ehe (leistungspflichtige) Behandlungen einsetzen. Zudem müssen diese
Behandlungen auf Leiden gerichtet sein, welche “als solche“ (im Sinne von
Ziff. 404 GgV Anhang) diagnostiziert worden sind. Damit wird angedeutet,
dass früher aufgetretene Symptome, die für sich allein die Diagnose des POS
(noch) nicht erfüllen, von der Leistungspflicht der IV - jedenfalls unter Ziff. 404
GgV Anhang - nicht erfasst werden. Demnach enthält die genannte Ziffer nicht
nur ein zeitliches Element, indem Diagnose und Behandlung vor vollendetem
9. Altersjahr erfolgen müssen, sondern zusätzlich ein qualitatives: Die zu
behandelnden Leiden müssen “bereits“ diagnostiziert worden sein und “als
solche“ (eines POS) behandelt werden. Solange demnach eine Diagnose
fehlt, werden die entsprechenden Störungen wohl allenfalls behandelt, sind
aber noch nicht als solche eines kongenitalen POS diagnostiziert und fallen
daher noch nicht unter die Leistungspflicht der IV gemäss Ziff. 404 GgV
Anhang.
Dieser auf dem Wortlaut beruhenden Auslegung wird auch der Charakter des
kongenitalen POS gerecht. Das POS ist ein komplexes Leiden. Damit die
Voraussetzungen für dessen Diagnose erfüllt sind, müssen kumulativ eine
Reihe von Symptomen nachgewiesen sein (BGE 122 V 117 Erw. 2f; Rz 404.5
KSME) Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigungen
der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens
(perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrations-
sowie der Merkfähigkeit. Bei allen diesen Symptomen handelt es sich um nicht
leicht fass- und messbare Elemente. Obwohl sie zu einem Geburtsgebrechen
gehören können, treten sie nicht schon bei Säuglingen, sondern erst in den
nachfolgenden Lebensjahren in unterschiedlicher Schwere und zu
unterschiedlichen Zeitspannen auf. In vielen Fällen, in welchen schlussendlich
ein POS diagnostiziert wird, sind anfänglich nur einzelne der genannten
Symptome augenfällig und führen bereits zu Behandlungen, welche mangels
ausdrücklicher POS-Diagnose von der Krankenkasse oder gegebenenfalls

von der IV, jedoch nicht unter Ziff. 404 GgV Anhang, übernommen werden.
Solange die Symptomatik nicht eine minimale Schwere erreicht, fällt sie
(noch) nicht unter die erwähnte Ziffer. Vielmehr ist davon auszugehen, dass
die vor der Diagnosestellung aufgetretenen Leiden im Sinne von Art. 13 Abs.
2 Satz 2 IVG noch von geringfügiger Bedeutung und daher von IV-Leistungen
– jedenfalls gemäss Ziff. 404 GgV Anhang - ausgeschlossen sind (vgl. BGE
129 V 87 Erw. 5.1 in fine).
Nach dem Gesagten steht fest, dass das Datum der erstmaligen gestellten
Diagnose gemäss Ziff. 404 GgV Anhang eine Anspruchsvoraussetzung nicht
nur in dem Sinne darstellt, als sie vor dem 9. Altersjahr erfolgt sein muss,
sondern auch einen allfälligen Leistungsbeginn der IV festlegt. Die
Eigenheiten der Krankheit POS lassen eine derartige Auslegung von Ziff. 404
GgV Anhang als sachgerecht erscheinen. Denn so lange eine Diagnose fehlt,
ist anzunehmen, dass die Symptomatik (noch) nicht die für den Beginn der
IV-Leistungspflicht notwendige Mindestschwelle überschritten hat. Zudem ist
diese Regelung für die Rechtsanwendung einfach zu handhaben, da das
Datum der Diagnose einen an Hand der Akten leicht bestimmbaren Zeitpunkt
darstellt, nachträgliche Beweisführungen über eine diagnoselose Zeitspanne
entbehrlich werden und sich so Unsicherheiten über den Leistungsbeginn der
IV vermeiden lassen. Solange keine POS-Diagnose vorliegt, hat die IV keine
medizinischen Massnahmen unter Ziff. 404 GgV Anhang zu übernehmen.
Ebenso kann sie nach einmal gestellter Diagnose nicht verpflichtet werden,
für vor dem Diagnosedatum liegende Zeitspanne Leistungen nach dieser
Ziffer zu erbringen. Damit erweist sich der von der Vorinstanz kritisierte 2. Satz
von Rz 404.6 KSME. (Erw. 2 hievor in fine) als gesetzmässig.“
d)
Ist im Lichte des Dargelegten aber auf für den Leistungsbeginn den Zeitpunkt
der erstmalig gestellten Diagnose abzustellen, erhellt ohne weiteres, dass der
vorinstanzliche Einspracheentscheid, mit welchem die Leistungspflicht erst ab
dem 18. Oktober 2002 (Zeitpunkt der Diagnosestellung durch den
Neuropädiater) anerkannt worden ist, eine Leistungspflicht für die bereits
früher begonnenen Behandlungen aber verneint worden ist, zu Recht
ergangen ist. Die Beschwerde erweist sich somit als unbegründet und ist
daher abzuweisen.
4.
Gerichtskosten
werden
keine
erhoben,
da
das
kantonale
Beschwerdeverfahren gemäss Art. 61 lit. a ATSG und Art. 11 der
grossrätlichen
Verordnung
über
das
Verfahren
in
Sozialversicherungsstreitsachen kostenlos ist. Eine aussergerichtliche
Entschädigung steht der obsiegenden Vorinstanz nicht zu (Art. 61 lit. g ATSG
e contrario).

Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.