gr_gerichte · S 2006 32 · 2006-05-09 · de
IV-Rente (Sistierung)

Forderung aus Zusatzversicherung | Krankenversicherung

S 06 32
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 9. Mai 2006
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Forderung aus Zusatzversicherung
1.
…, geboren 1923, leidet an der Alzheimer-Krankheit und ist bei der
Öffentlichen
Krankenkasse
…
(ÖKK)
sowohl
obligatorisch
krankenpflegeversichert (BASIS - Obligatorische Krankenpflegeversicherung
nach KVG) als auch zusatzversichert (… nach VVG). Am 2. September 2004
verliess die Versicherte ihre Wohnung unbemerkt und in leichter Kleidung auf
einem Wanderweg Richtung ... Nach erfolgloser Suche durch die Nachbarn
musste
die
Polizei
eingeschaltet
werden.
Nachdem
verschiedene
Rettungskräfte, unter anderem die Rega, eine Rettungskolonne des
Schweizerischen Alpen-Clubs (SAC) und zwei Feuerwehren, für die Suche
aufgeboten worden waren, konnte die Versicherte am Folgetag ihres
Verschwindens entkräftet aber relativ wohlbehalten gefunden werden, musste
aber im Spital in … während fünf Tagen ärztlich behandelt werden.
2.
Nachdem die ÖKK offenbar mehreren Zahlungsaufforderungen betreffend
ausstehender Kosten der Rettungsaktion nicht nachkam, liess die Versicherte
am 25. Dezember 2005 ein Betreibungsbegehren stellen. Daraufhin erliess
das Betreibungsamt … am 29. Dezember 2005 in der Betreibung Nr. 2051605
einen Zahlungsbefehl über Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 24.
November 2005. Dagegen erhob die ÖKK am 30. November 2005
Rechtsvorschlag.
3.
Mit Klage vom 7. März 2006 ans Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden liess die Versicherte beantragen, die ÖKK sei zu verpflichten, ihr
für den Rettungseinsatz Nr. 225092 vom 2./3. September 2004 Fr. 13'305.--

zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 sowie die
Betreibungskosten in der Betreibung Nr. 2052605 des Betreibungsamtes …
in der Höhe von Fr. 70.-- zu bezahlen. Zudem liess die Klägerin verlangen, es
sei der von der Beklagten erhobene Rechtsvorschlag in der genannten
Betreibung im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25.
November 2005 aufzuheben. Neben detaillierten Ausführungen zu den
Kosten des Rettungseinsatzes wurde zur Begründung im Wesentlichen
vorgebracht, die Beklagte sei aufgrund der zwischen den Parteien
abgeschlossenen Zusatzversicherung verpflichtet, die geltend gemachten
Kosten zu übernehmen, da offensichtlich eine Rettungssituation bestanden
habe. Im Übrigen sei die Forderung fällig und die Voraussetzungen zur
Forderung von Verzugszins seien ebenfalls erfüllt.
4.
In ihrer Stellungnahme vom 9. März 2006 liess die Beklagte sinngemäss die
Abweisung der Klage beantragen mit der Begründung, dass die Kosten des
Rettungseinsatzes nicht vollumfänglich zu Lasten der Krankenversicherung
gehen könnten, da es sich auch um eine polizeilich motivierte Suchaktion
gehandelt habe. Zudem gelte auch für Rettungsaktionen der Grundsatz der
Wirtschaftlichkeit und das Verhältnismässigkeitsprinzip. Es habe weder mit
der Feuerwehr noch mit dem SAC eine vertragliche Vereinbarung bestanden,
welche zu einer derartigen Rechnungsstellung berechtigen würde. Zudem
seien die eingeklagten Rechnungsbeiträge ungenau fakturiert und die
Rechnungsstellung sei einseitig, vertraglich nicht belegt und derart konfus,
dass die Beklagte nicht in der Lage sei, diese vollumfänglich zu kontrollieren
oder
zu
begleichen.
Angesichts
der
Unstimmigkeiten
in
der
Rechnungsstellung erweise sich der geforderte Verzugszins mangels
Bestand der Hauptforderung als ungerechtfertigt. Aus den genannten
Gründen sei auch der Rechtsvorschlag nicht im geforderten Umfang
aufzuheben.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird,
soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a)
Gegenstand der vorliegenden Klage ist primär die Frage, ob die Beklagte die
geltend gemachten Kosten für den Rettungseinsatz übernehmen muss. Falls
diese Forderung besteht, ist weiter abzuklären, ob die Beklagte der Klägerin
auch die geforderten Verzugszinsen zu leisten hat und ob der
Rechtsvorschlag im geforderten Umfang zu beseitigen ist.
b)
Die örtliche und sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt sich
aus Art. 11 f. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) in Verbindung mit Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die
Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG; SR 961.01) in Verbindung
mit Art. 1 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 der kantonalen Verordnung über das Verfahren in
Sozialversicherungsstreitsachen (VVS; BR 542.300). Gemäss Art. 79 Abs. 1
SchKG ist das Verwaltungsgericht zudem befugt, den in einer Betreibung
erhobenen Rechtsvorschlag direkt zu beseitigen, ohne dass ein separates
Rechtsöffnungsverfahren durchgeführt werden müsste.
2. a)
Die
Beklagte
macht
zum
einen
geltend,
dass
die
eingeklagten
Rechnungsbeträge ungenau fakturiert seien und dass die Rechnungsstellung
derart konfus sei, dass sie nicht in der Lage sei, diese vollumfänglich zu
kontrollieren. Insbesondere sei aus dem Bericht GS-Hundeteams ersichtlich,
dass die Hundeführer um 19.25 Uhr kontaktiert worden seien, der Einsatz
jedoch bereits ab 18.10 Uhr verrechnet worden sei. Zudem räume die Klägerin
selber ein, dass sie bei ihrer ursprünglichen Rechnung vor Klageeinleitung
fehlerhafte Positionen geltend gemacht habe.
b)
Diese erwähnte fehlerhafte Position in der ursprünglichen Rechnung war auf
eine Ungenauigkeit in der Rechnung der Gemeinde … zurückzuführen und
wurde im Rahmen der Klageschrift korrigiert. Was den von der Beklagten
geltend gemachten Fehler betreffend der Einsatzzeit der Hundeführer betrifft,
geht diese fehl in ihrer Annahme. Aus dem Bericht GS-Hundeteams geht
hervor, dass die drei Hundeführer …, … und … um 19.25 Uhr kontaktiert
wurden. Entgegen der Behauptung der Beklagten ergibt sich aus der SAC

Einsatz-Abrechnung aber, dass genau diese drei Hundeführer auch erst ab
19.25 Uhr (…) bzw. ab 19.30 Uhr (… / …) entlöhnt wurden. Dass …, welcher
die Hundeteams alarmierte, schon früher informiert worden war, ergibt sich
aus dem Einsatzprotokoll der Rega, wonach er um 18.09 von dieser
kontaktiert wurde. Daher ist auch nachvollziehbar, dass er bereits ab 18.10
Uhr Arbeit leistete und dementsprechend bezahlt werden muss. Was die
weiteren Positionen der Rettungskosten betrifft, werden von der Beklagten
keine konkreten Fehler mehr geltend gemacht und aus ihren allgemein
gehaltenen Ausführungen geht nicht hervor, wo sich Unklarheiten ergeben
könnten. Vielmehr sind sämtliche geltend gemachten Kosten ausgewiesen
und es ergeben sich für das Gericht, welches gestützt auf Art. 11 VVS den
Sachverhalt von Amtes wegen feststellt, keinerlei Anhaltspunkte auf Fehler
oder Unklarheiten in der Rechnungsstellung.
c)
Aufgrund der Akten ist es für das Verwaltungsgericht erstellt, dass
Rettungskosten des Einsatzes Nr. 225092 insgesamt Fr. 22'938.15 betrugen.
3. a)
Unbestritten ist vorliegend, dass es sich beim strittigen Anspruch um eine
Forderung aus der Zusatzversicherung handelt und dass daher gemäss Art.
12 Abs. 2 und 3 KVG in erster Linie die Bestimmungen des Bundesgesetzes
über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) und subsidiär das
Obligationenrecht anwendbar sind (Art. 100 Abs. 1 VVG). Da das VVG den
Vertragsparteien eine weitgehende Vertragsfreiheit einräumt, können
Zusatzversicherungen mit den verschiedensten Inhalten abgeschlossen
werden. Betreffend den jeweils relevanten Inhalt ist daher auf die
entsprechenden Vertragsbestimmungen abzustellen. Bei der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung werden die Pflichtleistungen hingegen durch
Gesetz bestimmt. Gemäss der ab dem 1. Januar 2004 gültigen
Versicherungspolice vom 27. Oktober 2003 ist die Klägerin bei der Beklagten
für BASIS - Obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG und für …
nach VVG versichert. Nach Art. 27 der Verordnung des Eidgenössischen
Departements des Innern über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(KLV;
SR
832.112.31)
übernimmt
die
Krankenpflegeversicherung für Rettungen in der Schweiz 50% der Kosten,

maximal aber Fr. 5'000.-- pro Kalenderjahr. Aus Ziff. C17.2 der
Zusatzbedingungen zur … ergibt sich unter anderem, dass an die Kosten für
Rettungs- und Bergungsaktionen einer versicherten Person höchstens Fr.
15'000.-- pro Kalenderjahr aus der … geleistet werden.
b)
Eine Rettung im Sinne von Art. 27 KLV bedeutet Hilfe, wenn ein Versicherter
sich in einer Lage befindet, welche für seine Gesundheit oder für sein Leben
eine ernsthafte Gefahr bedeutet. Ob eine Rettungssituation besteht, beurteilt
sich nach objektiven Gesichtspunkten, wobei auf die Verhältnisse abzustellen
ist, welche zum Zeitpunkt der Rettungsmassnahme bestanden haben. Eine
nachträgliche Beurteilung der Lage kann allenfalls zu einem anderen Schluss
führen, was jedoch nicht massgeblich ist. Grundsätzlich ist unbestritten und
aufgrund der Akten erstellt, dass eine derartige Rettungssituation vorlag,
bestand doch aufgrund der Krankheit der Klägerin und den übrigen
Umständen (Kleidung, Temperatur, Umgebung) ihres Verschwindens
begründeter Anlass, dass ihre Gesundheit und sogar ihr Leben ernsthaft
gefährdet sein könnten. Bezüglich der Rettungsaktion macht die Beklagte
jedoch geltend, dass dafür die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und der
Verhältnismässigkeit gelten würden und dass insbesondere die Leistungen
der öffentlichen Hand zum Schutz von Polizeigütern wie persönliche
Sicherheit und Gesundheit vom Staat zu übernehmen seien.
c)
Die Beklagte macht nicht geltend, welche Massnahmen der Rettungsaktion
nicht wirtschaftlich und unverhältnismässig gewesen sein sollten. Auch für das
Gericht sind keine Anhaltpunkte ersichtlich, weshalb die Voraussetzungen
eines
dieser
Grundsätze
nicht
erfüllt
waren.
Was
das
Verhältnismässigkeitsprinzip betrifft, war die Rettungsaktion offensichtlich
geeignet, die Klägerin aufzufinden. Zudem ist auch das Kriterium der
Erforderlichkeit erfüllt, denn die Klägerin konnte trotz des doch enormen
Aufgebots an Rettungskräften erst am Mittag des zweiten Tages der Suche
gefunden werden. Mit einem geringeren Rettungsaufwand hätte die Suche
wohl länger gedauert, was dem Gesundheitszustand der Klägerin, welche
auch so anschliessend für mehrere Tage hospitalisiert werden musste,

sicherlich nicht zuträglich gewesen wäre. Der Umfang der Rettungs- bzw.
Suchaktion war also zweifellos verhältnismässig.
Auch ist weder konkret geltend gemacht noch irgendwie ersichtlich, wie die
Rettungsaktion wirtschaftlicher hätte gestaltet werden können. Gerade der
Umstand, dass durch den SAC die Feuerwehren von … und … zur
Personenflächensuche beigezogen wurden, bestätigt die Wirtschaftlichkeit
der Massnahme. Hätten anstatt der Feuerwehrleute, welche zum äusserst
geringen Stundenansatz von Fr. 20.-- bzw. Fr. 30.-- zum Einsatz kamen,
weitere professionelle Rettungskräfte des SAC mobilisiert werden müssen,
wären die Kosten wesentlich höher ausgefallen (vgl. SAC Einsatz-
Abrechnung bzw. SAC Tarifregelung 1/01).
4. a)
Weiter behauptet die Beklagte, dass weder mit dem SAC noch mit der
Feuerwehr eine vertragliche Vereinbarung bestehe, welche zu einer
derartigen Rechnungsstellung berechtigen würde. Auch seien die vorgelegten
Tarife des SAC einseitig und vertraglich nicht vereinbart. Eine allfällige
Gültigkeit für UVG- und MVG- Versicherer verpflichte die Beklagte als VVG-
Versicherer nicht.
b)
Wie die Beklagte richtig erkannt hat, bestehen vorliegend zwar keine
vertraglichen
Vereinbarungen
zwischen
ihr
und
den
beteiligten
Rettungskräften, doch es kommt das System des Tiers garant im Sinne von
Art. 42 Abs. 1 KVG zur Anwendung. Danach schulden die Versicherten den
Leistungserbringern die Vergütung der erbrachten Leistung, sofern der
Versicherer und der Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die
Versicherten haben jedoch gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf
Rückerstattung, welcher an den Leistungserbringer abgetreten werden kann.
5. a)
Gemäss den Ausführungen unter Erwägung 2 gilt es als erstellt, dass die
gesamten Rettungskosten des Einsatzes Nr. 225092 Fr. 22'938.15 betrugen.
Ebenfalls erstellt ist, dass die Beklagte der Rega am 19. August 2005 Fr.
6'695.-- für den Rega-Einsatz inklusive Materialpauschale überwies. Dieser
Betrag verteilt sich unbestrittenerweise auf die Fr. 5'000.--, für welche die
Beklagte
aus
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung

vorleistungspflichtig ist (Art. 25 Abs. 2 lit. f KVG i.V.m. Art. 27 KLV), und
weitere Fr. 1'695.--, welche unter den Titel der Zusatzversicherung fallen.
b)
Gemäss Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG haben sich Versicherte an den Kosten der
für sie erbrachten Leistungen mit einem festen Jahresbetrag, der Franchise,
und mit 10% der diese Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) zu
beteiligen, wobei sich der Selbstbehalt auf jährlich maximal Fr. 700.-- belaufen
darf. (Art. 103 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV; SR
832.102). Gemäss der Versicherungspolice beträgt die Franchise der Klägerin
Fr. 300.--, der Selbstbehalt beträgt Fr. 470.-- ([Fr. 5'000.-- - Fr. 300.--] · 10%).
c)
Zieht man von den gesamten Kosten des Rettungseinsatzes von Fr 22'938.15
den bereits bezahlten Betrag gestützt auf Art. 27 KLV von Fr. 5'000.--, die
Franchise gemäss Versicherungspolice von Fr. 300.-- und den Selbstbehalt
von Fr. 470.-- ergibt sich der ungedeckte Anteil der Rettungskosten von Fr.
17'168.15. Aufgrund von Ziff. C17.2 ZB … werden jedoch höchstens Fr.
15'000.-- für Rettungsaktionen geleistet. Subtrahiert man von diesem
Höchstbetrag die bereits unter dem Titel der Zusatzversicherung geleisteten
Fr. 1'695.--, steht der Klägerin aus der Zusatzversicherung noch ein Betrag
von Fr. 13'305.-- zu (Fr. 15'000.-- - Fr. 1'695.--).
6. a)
Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die
Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, wenn das VVG keine
Vorschriften enthält. Somit gelten bezüglich der Verzugszinsen die
Bestimmungen nach Art. 102 ff. OR, wonach der Schuldner durch Mahnung
des Gläubigers in Verzug gesetzt wird, sobald eine Verbindlichkeit fällig ist
(Art. 102 Abs. 1 OR). Gerät der Schuldner in Verzug, schuldet er gemäss Art.
104 Abs. 1 OR Verzugszinsen zu 5% für das Jahr (Maurer, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, Bern 1995, S. 389 f.). Fällig wird eine
Forderung aus dem Versicherungsvertrag, vier Wochen nachdem der
Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des
Anspruches überzeugen kann (Art. 41 Abs. 1 VVG).

b)
Aufgrund der Akten ist erstellt, dass sich die Beklagte spätestens anhand der
ihr am 27. Oktober 2005 zugestellten Tarifregelung 1/01 vollständig von der
Richtigkeit des Anspruches überzeugen konnte, womit die Forderung gemäss
Art. 41 Abs. 1 VVG am 25. November 2005 fällig wurde. Gemahnt im Sinne
von Art. 102 ff. OR wurde die Beklagte mit klägerischem Schreiben vom 21.
November 2005, in welchem für den Fall der Nichtbezahlung bis zum 23.
November 2005 die Einleitung der Betreibung ab dem 24. November 2005
angedroht wurde. Damit ist der geltend gemachte Anspruch der Klägerin auf
Verzugszins zu 5% seit dem 25. November 2005 ausgewiesen.
7.
Zusammenfassend ist die Klage im Sinne der obigen Erwägungen
vollumfänglich gutzuheissen, was zur Folge hat, dass die Beklagte zu
verpflichten ist, der Klägerin aus der Zusatzversicherung … Fr. 13'305.--
zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 zu bezahlen. Aufgrund
dieser Rechtslage ist auch der Antrag zur Beseitigung des Rechtsvorschlages
in der Betreibung Nr. 2051605 des Betreibungsamtes … im Umfang von Fr.
8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 gutzuheissen, der
Klägerin die definitive Rechtsöffnung zu erteilen und ihr die Betreibungskosten
von Fr. 70.-- zuzusprechen (Art. 79 Abs. 1 SchKG). Der gesamte geschuldete
Betrag beläuft sich damit auf Fr. 13'375.-- (Forderung aus Zusatzversicherung
Fr. 13'305.-- + Betreibungskosten Fr. 70.--).
8.
Gerichtskosten werden keine erhoben, da das Verfahren gemäss Art. 11 VVS
grundsätzlich kostenlos ist. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die
Beklagte der anwaltlich vertretenen Klägerin jedoch aussergerichtlich eine
angemessene Parteientschädigung zu bezahlen.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Klage wird gutgeheissen und die Öffentliche Krankenkasse … verpflichtet,
… Fr. 13'375.-- zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 auf Fr.
13'305.-- zu bezahlen.

2.
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 2051605 des Betreibungsamtes …
wird im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25. November
2005 beseitigt und in diesem Umfang wird die definitive Rechtsöffnung erteilt.
3.
Es werden keine Kosten erhoben.
4.
Die Öffentliche Krankenkasse … hat … aussergerichtlich mit Fr. 4'000.-- (inkl.
MWST) zu entschädigen.