gr_gerichte · S 2017 48 · 2018-06-26 · it
rendita AVS (restituzione)

prestazioni assicurative LAINF | Unfallversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 17 48
2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni
presidenza
Racioppi
giudici
von Salis, Meisser
attuaria
Krättli-Keller
SENTENZA
del 26 giugno 2018
nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali
A._____,
rappresentata dall'Avvocato lic. iur. Stefania Vecellio,
ricorrente
contro
B._____ SA,
rappresentata dall'Avvocato lic. iur. Fabio Taborelli,
convenuta
concernente prestazioni assicurative LAINF

- 2 -
1.
A._____ era occupata in qualità di cameriera presso l'Albergo C._____ e
come tale assicurata presso la B._____ SA (qui di seguito semplicemente
assicuratore infortuni) per le conseguenze di infortuni e malattie
professionali. L’8 febbraio 2005, l’assicurata si presentava al pronto
soccorso per forti dolori in sede inguinale destra. Seguiva un intervento
d’urgenza per sospetta ernia femorale a destra che però nel corso
dell’operazione chirurgica si rivelava inesistente. I costi venivano posti a
carico della cassa malati. In seguito, l'assicurata sospettava che i forti
dolori sempre ancora lamentati in sede inguinale potessero configurare
una lesione di una terminazione nervosa nell’ambito di un errore medico
verificatosi durante l'intervento. Nella decisione 12 marzo 2010,
confermata in sede di opposizione il 27 settembre 2010, l'assicuratore
infortuni rifiutava l’erogazione di prestazioni, non considerando la petente
vittima di un evento infortunistico. Per l'assicuratore infortuni, gli
accertamenti in seguito condotti non avrebbero permesso di ritenere che
l'assicurata fosse stata operata senza che vi fosse un'indicazione medica
al riguardo o che durante l'intervento fosse stato commesso un errore
medico.
2.
Nel giudizio del 16 agosto 2011 (procedimento S 10 149), il Tribunale
amministrativo accoglieva il ricorso presentato da A._____ e rinviava gli
atti all'assicuratore infortuni per l'espletamento di ulteriori accertamenti al
fine di poter definire la controversa questione dell'eventuale verificarsi di
un infortunio. Su incarico dell'assicuratore infortuni, l'assicurata veniva
sottoposta a esame pluridisciplinare negli ambiti chirurgico-viscerale,
ortopedico nonché neurologico e in base alle risultanze di detti
accertamenti l'assicuratore infortuni negava nuovamente prestazioni
assicurative a titolo di infortunio mediante decisione 11 marzo 2015,
confermata in sede di opposizione l'8 febbraio 2017.

- 3 -
3.
Nel tempestivo ricorso interposto al Tribunale amministrativo in data 10
marzo 2017, A._____ postulava l'annullamento della decisione impugnata
e, in via principale, il riconoscimento di un infortunio con l'erogazione delle
legali prestazioni assicurative o, in via eventuale, la corresponsione delle
legali prestazioni per lesioni causate durante la cura medica.
Formalmente, la decisione impugnata sarebbe stata presa in palese
violazione del diritto di audizione, non avendo l'assicuratore infortuni
trasmesso all'assicurata tutta la documentazione medica relativa alle
perizie e agli esami eseguiti e non avendo gli esperti risposto alle
domande della ricorrente. Sostanzialmente, l'istante contesta le risultanze
delle
perizie
eseguite
su
incarico
dell'assicuratore
infortuni,
considerandole incomplete e contradditorie. Già l'inutile e comunque non
indicato intervento per presunta ernia femorale sarebbe da classificare
quale infortunio, ma in ogni caso anche la lesione del nervo genito-
femorale destro verificatasi durante l'operazione.
4.
Nella propria risposta di causa del 15 maggio 2017, l'assicuratore infortuni
chiedeva la reiezione del ricorso. Le richieste relazioni peritali sarebbero
debitamente state trasmesse all'interessata e in base alla risultanze di
queste non sarebbe possibile stabilire che l'istante sia stata vittima di un
infortunio nel senso richiesto dalla giurisprudenza a questo riguardo.
5.
Nell'ambito del secondo scambio di scritti processuali, le parti si
riconfermavano essenzialmente nelle loro precedenti allegazioni e
proposte.
6.
Da parte del Giudice dell'istruzione veniva in seguito richiesta all'ospedale
universitario di Zurigo, l'edizione della completa documentazione medica
concernente l'istante. Gli atti trasmessi a questo Tribunale il 28 agosto
2017 venivano in seguito inviati alle parti per presa di posizione, anche se

- 4 -
in base a questi atti faceva difetto la perizia neurologica del 27 gennaio
2014.
7.
Nell'ambito degli ulteriori scambi di scritti, sia la ricorrente che
l'assicuratore infortuni ribadivano i rispettivi punti di vista. Da parte
dell'istante veniva introdotto un ulteriore parere medico legale del 20
settembre 2017 e le risultanze di altre indagini. Per l'assicuratore
convenuto, anche dalla ulteriore documentazione non sarebbe dato trarre
le conclusioni pretese dall'istante.
Considerando in diritto:
1.
Ai sensi dell'art. 56 della legge federale sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), le decisioni su opposizione
e quelle contro cui un'opposizione è esclusa possono essere impugnate
mediante ricorso. Se l'assicurata è domiciliata all'estero, è competente il
tribunale delle assicurazioni del Cantone dell'ultimo domicilio o in cui il
suo ultimo datore di lavoro aveva domicilio; se non è possibile
determinare alcuna di queste località, la competenza spetta al tribunale
delle assicurazioni del Cantone in cui ha sede l'organo d'esecuzione (art.
58 cpv. 2 LPGA). Per il resto, ogni Cantone istituisce un tribunale delle
assicurazioni per giudicare come istanza unica i ricorsi in materia di
assicurazioni sociali (art. 57 LPGA) e nei Grigioni tale istanza di ricorso è
il Tribunale amministrativo, in virtù di quanto previsto all'art. 49 cpv. 2 lett.
a della legge sulla giustizia amministrativa (LGA; CSC 370.100).
Nell'evenienza, la ricorrente ha domicilio all'estero e il suo ultimo datore di
lavoro ha sede a X._____ (GR), per cui è data la competenza territoriale
del tribunale delle assicurazioni del Cantone dei Grigioni. La
legittimazione (cfr. art. 59 LPGA) della ricorrente è certa essendo
direttamente toccata dal rifiuto delle prestazioni a titolo di infortunio

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deciso. Rispondendo alle condizioni di forma ed essendo tempestivo (cfr.
art. 60 LPGA) il ricorso è dunque ricevibile.
2.1.
Formalmente, l'assicurata lamenta una violazione del diritto di audizione,
non essendole stata trasmessa tutta la documentazione medica richiesta
e avendo gli esperti risposto solo alle domande formulate dall'assicuratore
infortuni e non anche a quelle dell'istante. Per costante giurisprudenza,
dal diritto di essere sentito - esplicitamente disciplinato all'art. 29 cpv. 2
della Costituzione federale (Cost.; RS 101) - deve in particolare essere
dedotto il diritto dell'interessata di esprimersi su tutti i punti essenziali di
un procedimento prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi
confronti (DTF 133 I 277 cons. 3. 1, 126 I 16 cons. 2a/aa, 124 I 51 cons.
3a), di fornire prove riguardanti i fatti suscettibili di influire sul
provvedimento, di poter prendere visione dell'incarto, di partecipare
all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi in
proposito (DTF 132 V 370 cons. 3. 1 e riferimenti). In sostanza, il diritto di
essere sentito, quale diritto di partecipazione al procedimento, comprende
tutte quelle facoltà che devono essere riconosciute a una parte affinché
possa efficacemente far valere la propria posizione nella procedura (DTF
135 II 286 cons. 5. 1). In quanto garanzia costituzionale di natura formale,
la violazione del diritto di audizione implica l'annullamento della decisione
impugnata, indipendentemente dalle possibilità di successo di fondo del
ricorso (DTF 137 I 195 cons. 2.2, 135 I 187 cons. 2.2 e rinvii nonché 121 I
330 cons. 2a). Anche però in caso di violazione del diritto di audizione un
sanamento del vizio è possibile. Conformemente alla consolidata prassi
sviluppata dal Tribunale amministrativo a questo riguardo (PTA 1996 no.
107 e 1997 no. 7), se la ricorrente ha avuto la possibilità di proporre i
propri argomenti davanti ad un'istanza che gode di piena cognizione, se la
lesione in questione è da qualificarsi come non grave e se dal ritorno degli
atti all'autorità inferiore non è dato attendersi altro che un semplice
dispendio procedurale fine a se stesso, il vizio va considerato sanabile in

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questa sede (DTF 137 I 195 cons. 2.3.2, 136 V 117 cons. 4.2.2.2 nonché
133 I 201 cons. 2.2 e sentenze del Tribunale amministrativo S 16 122, R
14 113 e 158).
2.2.
Nell'aprile 2013, l'assicurata era stata peritata dal PD dott. med. D._____ ,
specialista in chirurgia viscerale (perizia chirurgo-viscerale del 27 gennaio
2014) e dagli specialisti in ortopedia e traumatologia Prof. dott. med.
E._____ e dott. med. univ. F._____ (perizia ortopedica del 31 gennaio
2014). Il coordinamento dell'accertamento spettava al Prof. dott. med.
G._____ e al dott. med. H._____, specialisti in neurologia, che accanto
alla loro indagine neurologica stilavano pure in un unico documento
anche l'esito interdisciplinare dell'indagine (qui di seguito perizia
neurologica/interdisciplinare del 22 maggio 2014). Nell'ottica del diritto di
audizione e della trasmissione degli atti, va rilevato che l'invio della
documentazione medica era avvenuta nel giugno 2014 all'attenzione
dell'allora patrocinatore dell'assicurata, anche se la perizia neurologica
sembrava essere stata trasmessa in un secondo tempo (vedi e-mail
dell'11 giugno 2014). In realtà, essendo la perizia neurologica parte
integrante della relazione interdisciplinare, è probabile che l'assenza di
una perizia separata abbia dato adito a dei malintesi. Dalla presa di
posizione del 22 luglio 2014 di questo patrocinatore all'attenzione della
convenuta in ricorso, emerge però in modo inconfutabile che tutte e tre le
perizie erano state trasmesse al legale, il quale le contestava
singolarmente nei dettagli, iniziando dalla "valutazione da parte del Prof.
Dr. med. D._____ per poi passare a quella ortopedico-traumatologica e
infine a quella neurologica (vedi comunicazione del 22 luglio 2014). Altri
atti o reperti medici oltre a quelli trasmessi non ne venivano richiesti. Al
più tardi pertanto nel luglio 2014, il rappresentante dell'istante era in
possesso, oltre alle due altre perizie, anche della contestata perizia
neurologica (recte: neurologica/interdisciplinare). Non è allora dato
parlare di una violazione del diritto di audizione quanto alla trasmissione
delle perizie all'incarto.

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2.3.
Nel novembre 2014, la nuova patrocinatrice subentrava al precedente
rappresentante legale e doveva pertanto lasciarsi opporre quanto
avvenuto in precedenza. In realtà con la richiesta di trasmissione
dell'intero incarto, la nuova patrocinatrice sembra supporre che alcune
delle risultanze delle indagini mediche condotte non fossero state
debitamente portate a conoscenza di controparte. Con l'edizione in data
30 agosto 2017 dei rapporti del 22 maggio e del 31 gennaio 2014 messi a
disposizione dalla Clinica Universitaria di Zurigo, all'istante è stata inviata
nuovamente copia dell'eventuale ulteriore documentazione riguardante le
indagini eseguite a Zurigo su incarico dell'assicuratore infortuni. Il fatto
che la perizia chirurgo-viscerale del 27 gennaio 2014 non fosse tra tali
documenti (probabilmente perché redatta presso un altro nosocomio) è ai
fini del giudizio irrilevante avendo il precedente legale già espressamente
preso posizione al riguardo e non avendo l'istante neppure richiesta
l'edizione di tale documento davanti al Tribunale amministrativo. Basti
comunque ricordare che dall'argomentazione medica fornita già
nell'ambito del ricorso stesso, traspare come il contenuto di detta
valutazione fosse debitamente noto all'istante. Anche gli esami eseguiti in
sede d'indagine pluridisciplinare trovano riscontro nelle rispettive relazioni
parziali per cui anche a questo riguardo non è dato parlare di violazione
del diritto di audizione, anche se il coordinamento degli esami non si è
magari svolto in modo del tutto ottimale e la richiesta della
documentazione medica presso l'ospedale universitario di Zurigo si è
rivelata più complicata del previsto.
2.4.
Formalmente, per quanto ha tratto al diritto di audizione, viene poi
censurata la mancata presa di posizione degli esperti sulle 12 domande
sottoposte loro dell'istante, accanto alle domande peritali formulate
dall'assicuratore infortuni. La pretesa è attualmente infondata. Nella
decisiva perizia neurologica/interdisciplinare datata 22 maggio 2014,

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nell'ambito della quale vengono discusse e analizzate tutte le risultanze
delle precedenti indagini neurologiche, ortopedico-traumatologiche e
chirurgo-viscerali, alle pagine 22-24, gli esperti rispondevano alle 12
domande formulate dall'istante dopo aver preso posizione sulle domande
poste dall'assicuratore infortuni. Del resto anche nella valutazione
neurologica del 27 gennaio 2014, le risposte dell'esperto alle 12 domande
dell'istante si leggono alle pagine 5-6. È' invece vero che dall'esame
ortopedico-traumatologico non risultano trattate le domande poste da
parte della paziente. Poiché però le domande dell'istante hanno trovato
risposta nella relazione interdisciplinare del 22 maggio 2014 - che giusta
quanto precisato al punto 18 a pag. 24 era stata letta e le cui conclusioni
erano condivise da tutti coloro che avevano steso le specifiche perizie
parziali - prima dell'emanazione della decisione di rifiuto di prestazioni,
non è ravvisabile a questo proposito alcuna violazione del diritto di
audizione.
3.1.
Come già nell'ambito del precedente giudizio, la controversia verte sulla
questione di sapere se all’assicurata sia stata giustamente rifiutata la
copertura assicurativa a titolo d’infortunio per l’intervento operatorio
eseguito nel febbraio 2005 e le eventuali conseguenze dello stesso.
3.2.
Nell'ambito del precedente giudizio sono già state richiamate le basi legali
e giurisprudenziali per ammettere l'esistenza di un infortunio giusta la
normativa in materia d'infortuni. Basti allora precisare che ai sensi dell’art.
6 cpv. 1 della legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF;
RS 832.20), per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni
non professionali e di malattie professionali. L’assicurazione effettua inol-
tre prestazioni per lesioni causate all’infortunata durante la cura medica
(cpv. 3). In ottemperanza a quanto stabilito all'art. 10 dell'ordinanza
sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF; RS 832.202), l'assicurata ha

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in particolare diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali occorsele
durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da
altre circostanze. Ai sensi dell'art. 4 LPGA, è considerato infortunio
qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo
umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute
fisica, mentale o psichica o provochi la morte (DTF 129 V 404 cons. 2.1 e
122 V 232 cons. 1 con riferimenti). Per essere qualificato quale
conseguenza di un infortunio, il danno alla salute deve, tra l'altro, scaturire
dall'azione di un fattore esterno straordinario. Dalla definizione di
infortunio emerge che il carattere straordinario del fattore esterno
concerne soltanto il fattore medesimo e non gli effetti dello stesso.
Irrilevante, ai fini dell'esame del requisito dell'esistenza di un fattore
esterno straordinario, è, quindi, la circostanza che il fattore abbia
determinato conseguenze gravi o inaspettate. L'evento è straordinario
quando
eccede
l'ambito
degli
eventi
e
delle
situazioni
che,
oggettivamente, devono essere ritenuti come quotidiani o usuali (DTF 129
V 404 cons. 2.1 e 122 V 233 cons. 1, 121 V 38 cons. 1a con riferimenti)
sulla base di circostanze oggettive (RAMI 1999 no. U 333 pag. 198 cons.
3a; DTF 122 V 233 cons. 1 e 121 V 38 cons. 1a con riferimenti).
3.4.
La questione del carattere di fattore esterno straordinario di un atto
medico deve essere risolta in base a criteri medici oggettivi (sentenza del
Tribunale federale 8C_947/2012 del 13 febbraio 2013 cons. 3.2 e
riferimenti). Secondo la giurisprudenza il carattere straordinario di una tale
misura dev'essere ammesso dando prova di una certa severità di giudizio.
È infatti necessario che, tenuto conto delle circostanze del caso concreto,
l'atto medico si scosti considerevolmente dalla pratica medica corrente e
che implichi, per questo motivo, oggettivamente dei grossi rischi (DTF 121
V 35 cons. 1b, 118 V 61 cons. 2b e 284 cons. 2b). Il trattamento di una
malattia non dà diritto al versamento di prestazioni dell'assicurazione
infortuni, ma un errore nella cura può, a titolo eccezionale, essere

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costitutivo di un infortunio, se si tratta di confusione oppure di imperizia
grossolana e straordinaria, oppure di un pregiudizio intenzionale, con cui
nessuno conta né deve contare (RAMI 2000 no. U 407 pag. 404-405
cons. 2; DTF 121 V 38 cons. 1b e riferimenti). In tale contesto va
precisato che l'indicazione di un intervento chirurgico, non è un criterio
giuridicamente pertinente per stabilire se un atto medico corrisponde alla
definizione legale di infortunio (DTF 121 V 38 cons. 1b e 118 V 282 cons.
2b e sentenza del Tribunale federale 8C_283/2014 del 2 settembre 2014).
La nozione di errore medico accidentale non va quindi estesa a ogni
errore medico, in quanto si correrebbe il rischio di far assumere
all'assicurazione contro gli infortuni non professionali il ruolo di
un'assicurazione responsabilità civile a favore di fornitori di prestazioni
mediche (RAMI 2000 no. U 407 pag. 404). Infine l'esistenza di un
infortunio
ai
sensi
della
relativa
legge
federale
sarà
stabilita
indipendentemente dalla questione di sapere se l'infrazione alle regole
dell'arte di cui risponde il medico implichi una responsabilità civile o di
diritto pubblico. Le stesse considerazioni valgono in caso di pronuncia di
un giudizio penale che condanna il comportamento del medico (DTF 121
V 39 cons. 1b e riferimenti). Per la casistica può in questa sede essere
fatto riferimento al precedente giudizio S 10 149 cons. 2c.
4.1.
In materia di prove, l'esistenza di un rapporto di causa-effetto tra
l'infortunio e il danno alla salute deve essere comprovato con il
necessario grado della probabilità preponderante. La sola possibilità di
una relazione causale non basta per giustificare un diritto a prestazioni.
Se l'esistenza di una relazione causale con l'infortunio non può essere
definita probabile nel caso particolare, il diritto a prestazioni deve essere
rifiutato (DTF 129 V 181 cons. 3.1 e riferimenti). In caso di assenza di
prove, la decisione è sfavorevole a quella parte che cerca di derivare un
diritto da una circostanza rimasta indimostrata (DTF 119 V 337 cons. 1,
118 V 286 cons. 1b).

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4.2.
Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante,
secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate (DTF 134 V 231 cons. 5.1 e 125 V 351 cons. 3a).
Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico abbia valore di prova
non è tanto la sua origine o la sua denominazione, ad esempio, quale
perizia o rapporto (DTF 143 V 124 cons. 2.2.2, 125 V 351 cons. 3a, 122 V
157 cons. 1c). La giurisprudenza ha comunque reputato conciliarsi con il
principio del libero apprezzamento delle prove lo sviluppo di alcune
direttive in relazione a ben determinate forme di attestazioni mediche
(DTF 125 V 351 cons. 3b e 118 V 286 cons. 1b). Così alle perizie
specialistiche esterne - affidate da un assicuratore privato in sede di
istruttoria amministrativa a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini accurate e
improntate su di una approfondita indagine e analisi della situazione
clinica, stese dopo aver preso visione di tutta la documentazione medica
e che giungono a risultati concludenti - va riconosciuto pieno valore
probatorio se non vi sono indizi concreti che depongano avverso
l'attendibilità della valutazione operata (DTF 137 V 210 cons. 1.3.4 e 125
V 351 cons. 3b/bb). A proposito delle attestazioni del medico curante, la
Corte federale ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere,
secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del
rapporto di fiducia esistente con la paziente, egli tenda ad esprimersi a
favore del suo cliente (DTF 135 V 465 cons. 4.5, 125 V 351 cons. 3b/cc,
124 I 170 cons. 4 e VSI 2001 pag. 109 cons. 3b/cc [I 128/98]). Nella
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465,
il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali

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può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si
trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non
sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della
correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti (DTF 135 V 465
cons. 4.4, 125 V 351 cons. 3b/bb e 122 V 157 cons. 1c). Se infine vi sono
dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del Tribunale federale
delle assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 cons. 3.3).
4.3.
L'istante qualifica la perizia richiesta dell'assicuratore infortuni come una
perizia di parte, già per il fatto che non sarebbero state fornite le risposte
alle domande poste da ambo le parti, bensì solo a quella dell'assicuratore
infortuni. Per quanto esposto in precedenza, quest'ultima censura non è
però fondata. Prima che venissero nuovamente negate alla ricorrente le
prestazioni a titolo di infortunio, nella perizia neurologica/interdisciplinare
del 22 maggio 2014 gli esperti prendevano posizione su tutte le domande
formulate da ambo le parti. Per il resto l'indagine interdisciplinare si fonda
sulla integrale anamnesi dell'assicurata, su di una pluralità di visite in
presenza di un traduttore e sugli esami ritenuti utili dagli esperti. Non vi
sono allora motivi formali per considerare che gli accertamenti ordinati
dall'assicuratore infortuni presso dei medici specializzati riconosciuti non
abbiano piena forza probatoria (DTF 123 V 176, 122 V 161 e 104 V 212).
Come giustamente rilevato dall'assicuratore infortuni, con la trasmissione
degli atti alla convenuta in ricorso da parte del Tribunale amministrativo
nell'agosto 2011, il precedente procedimento S 10 149 si è concluso. Per
questo gli accertamenti in seguito ordinati dall'assicuratore infortuni non
possono essere qualificati come di parte nell'ambito di un procedimento
giudiziario. La questione di sapere se la perizia interdisciplinare del 22
maggio 2014 soddisfi anche i presupposti materiali (conclusioni logiche e
improntate su accertamenti approfonditi ecc.) sarà oggetto delle

- 13 -
considerazioni che seguono. Non vi sono però motivi per ritenerla,
nell'accezione dell'istante, come una perizia di parte priva dei necessari
canoni di oggettività o di imparzialità.
5.1.
Non è contestato che l'istante fosse stata operata per una sospetta ernia
femorale che in seguito non si è rivelata tale. In base agli accertamenti
supplementari condotti nell'aprile 2013, gli esperti giungevano alla
conclusione che l'assicurata soffrisse di due distinte patologie, l'una a
livello dell'anca e, l'altra, in sede inguinale superficiale. I dolori più
profondi e molto probabilmente anche all'origine dei disturbi che avevano
portato la ricorrente al pronto soccorso nel febbraio 2005, venivano dagli
ortopedici attribuiti ad una sindrome da impigment (mixed type) a livello
dell'anca (perizia interdisciplinare/neurologica pag. 15). Mentre a livello
dell'inguine i disturbi erano imputabili ad una sindrome da dolore
neuropatico.
5.2.
L'istante contesta le conclusioni diagnostiche a livello dell'anca sulla base
della relazione del 5 luglio 2016 e dell'aggiunta del 20 settembre 2017 del
dott. med. I._____, specialista in medicina delle Assicurazioni. Questo
medico interpretando le immagini della MRI eseguita il 10 aprile 2013 non
riteneva "di poter escludere la persistenza di esiti di pregressa frattura",
come confermerebbero pure gli esami radiologico e radiografico del 1. e 3
agosto 2017. Va in primo luogo precisato che in termini di prove, il fatto di
non poter escludere la persistenza di esiti di pregressa frattura non è
proprio a comprovare alcunché. Come si è detto in precedenza, affinché
un fatto possa essere ritenuto comprovato il suo verificarsi deve essere
non solo supposto o considerato possibile, bensì altamente probabile. In
questo senso il sospetto avanzato dal dott. med. I._____ non è atto a
comprovare quanto preteso dall'istante. Relativamente a questa
problematica, dagli esami radiologici eseguiti, gli esperti zurighesi
ritenevano semplicemente di non trovare segni di recenti fratture

- 14 -
traumatiche ossee (vedi perizia ortopedica pag. 39) a livello del coccige e
sinfisi mediana. Per contro, dalla valutazione fatta a livello dell'anca
destra gli esperti in ortopedia escludevano la presenza di lesioni ossee,
(vedi perizia ortopedica pag. 40), anche se la diagnosi posta dai periti era
propriamente riferita ad un conflitto femoro-acetabolare (impigment)
nell'ambito del quale rilevavano un danno al labrum nel quadrante
anterosuperiore (vedi discussione della MRI dell'anca del 10 aprile 2013
nella perizia interdisciplinare/neurologica a pag. 12 e 13). Non è allora
dato concludere, come pretende l'istante, che i dolori lamentati a suo
tempo dall'istante fossero da imputare ad una frattura dell'acetabolo. Ad
una simile conclusione non giunge neppure il dott. med. I._____, che non
esclude semplicemente la persistenza di esiti di una pregressa frattura,
senza specificare oltre tale supposizione. Anche dagli esiti della
radiografia eseguita il 1. agosto 2017 e nell'ambito della quale veniva
evidenziata una "pregressa frattura del fondo acetabolare (nessuna
documentazione clinica e/o radiografica condotta per inquadramento/
confronto)" non è dato trarre le conclusioni che pretende l'istante, in
quanto tale accertamento non comprova che sia stata tale frattura (non
confermata in ambito pluridisciplinare) all'origine dei disturbi lamentati
dall'assicura nel febbraio 2005. Per i motivi che verranno esposti in
seguito comunque, anche nella denegata ipotesi che la tesi proposta
dall'istante fosse difendibile, il risultato del caso concreto non
cambierebbe.
5.3.
Per questo Giudice, la teoria sostenuta dagli esperti zurighesi quanto alle
due patologie che affliggono la paziente è convincente. Nella misura in cui
l'istante ritiene che i dolori lamentati dopo l'intervento siano interamente
da ascrivere all'operazione, essa sembra però fare propriamente
astrazione del fatto che erano state delle terribili fitte in sede inguinale e
irradianti al basso ventre ad averla condotta al pronto soccorso nel
febbraio 2005. Essendo stata operata per un'ernia che non si è rivelata

- 15 -
tale, sembrerebbe logico che a seguito dell'operazione i dolori per i quali
era avvento il ricovero non potessero essere semplicemente regrediti o
scomparsi completamente. In questo senso occorre partire dal
presupposto che la sintomatologia patita dall'istante dopo l'intervento del
febbraio 2005 non fosse riconducibile solo e unicamente al trattamento
subito, come da sempre preteso dall'assicurata, ma che parte dei dolori
siano la conseguenza della sindrome da impigment a livello dell'anca.
Che all'epoca l'istante si fosse recata al pronto soccorso per una frattura
acetabolare appare possibile, ma non probabile. Se gli improvvisi dolori
lamentati dall'assicurata il giorno del suo ricovero (che l'avrebbero
addirittura fatta cadere) fossero effettivamente da ricondurre alla frattura
acetabolare, è difficilmente spiegabile il decorso postoperatorio, che
permetteva una dimissione dal nosocomio in data 12 febbraio 2005 in
buono stato generale (letteralmente giusta la cartella clinica: Pat. geht
nach Hause hat's gut). Anche il persistere dei disturbi a livello dell'anca ad
anni di distanza dalla pretesa frattura sembra più propriamente
supportare la diagnosi posta dagli esperti zurighesi quanto al sussistere di
una sindrome da impigment a livello dell'anca.
6.1.
Nell'ambito del precedente giudizio S 10 149, la questione di sapere se
l'indicazione per procedere all'intervento fosse data o meno era
controversa in quanto vi erano agli atti due pareri opposti. Per il dott. med.
K._____ (vedi relazione del 18 settembre 2009), in considerazione dei
persistenti dolori della paziente che l’avevano spinta al pronto soccorso,
dopo la valutazione clinica e gli ulteriori esami strumentali (sonografia)
che lasciavano presumere la presenza di un’ernia femorale e considerato
che tale patologia avrebbe potuto trasformarsi in un ernia incarcerata
letale per la paziente, l’intervento era considerato sorretto da motivi
oggettivi. Nel complemento 4 marzo 2010, detto chirurgo riteneva che vi
fossero addirittura elementi per considerare che la presunta ernia
femorale fosse già incarcerata a seguito della sintomatologia presentata

- 16 -
dalla paziente. Per il chirurgo dott. med. L._____ (relazione del 17
febbraio 2010) sulla scorta della documentazione prodotta e delle
dichiarazioni della paziente, che non era stata visitata e senza il
compimento di alcuna manovra a livello del canale inguinale destro, i
chirurghi avrebbero inopinatamente deciso di intervenire d’urgenza, sulla
base di un semplice esame ecografico, mentre notoriamente la diagnosi
di ernia inguinale si baserebbe fondamentalmente sull’esame clinico,
mentre gli accertamenti strumentali sarebbero solo un corollario all’esame
obiettivo.
6.2.
Su questa precisa questione, il parere espresso dagli esperti che hanno
visitata la paziente su incarico dell'assicuratore infortuni è unanime: in
base alla sintomatologia lamentata e agli esami eseguiti l'indicazione per
procedere ad un intervento d'urgenza era da ritenersi data. I dolori
lamentati dall'istante erano iniziati alcuni giorni prima e avevano acquisito
una forza tale da non permetterle più di camminare, motivo per cui
l'assicurata aveva deciso di recarsi al pronto soccorso. I fortissimi dolori
fatti valere dalla paziente alla sua entrata in ospedale, la forte dolenzia
alla palpazione nella zona inguinale con radiazione dei dolori nella coscia
e basso ventre e l'esito dell'ecografia (vedi rapporto di dimissione del 14
febbraio 2005) erano dagli esperti considerati degli indicatori per una
eventuale ernia femorale. In particolare l'ecografica dell'8 febbraio 2005
mostrava una zona di tessuto anomalo, posta ventralmente rispetto al
femore, dal diametro medio di 3.5 cm x 2.5 cm e di lunghezza di 6 cm,
che da un punto di vista sono-morfologico era per il radiologo qualificabile
come un'ernia femorale (vedi rapporto del 9 febbraio 2005 sottoscritto dal
dott. med. M._____), del resto la sonografia era stata eseguita per una
sospetta ernia femorale. Considerato che questa diagnosi era stata posta
dal dott. med. M._____, primario in radiologia dell'ospedale in questione,
gli esperti reputano di grande rilevanza l'esito dell'esame sonografico e
concludevano che sintomatica e reperti fossero propri a giustificare le

- 17 -
conclusioni tratte dal chirurgo quanto alla presenza di un'ernia
incarcerata, diagnosi che avrebbe potuto essere letale per la paziente
senza un intervento d'urgenza. A mente degli esperti chiamati a
determinarsi sull'indicazione oggettiva per procedere all'intervento: dal
punto di vista chirurgico l'indicazione per un'operazione d'urgenza era in
tali condizioni difendibile. Dal punto di vista ortopedico sarebbero però
entrate in considerazione anche altre patologie, giacché i sintomi
lamentati dalla paziente avrebbero potuto avere la loro origine anche da
patologie dell'anca (vedi perizia neurologica/interdisciplinare pag. 19 s.).
Come poi precisato dagli esperti, un'ernia in sede inguinale viene
diagnosticata lege artis tramite un esame clinico ovvero una indagine
manuale, come la palpazione, esame che nell'evenienza (contrariamente
a quanto preteso dal dott. med. L._____ il 17 febbraio 2010) è stato
eseguito dato che dalla cartella clinica risulta che la palpazione era
fortemente dolente. Se però clinicamente la diagnosi non è confermabile il
successivo esame è propriamente quello sonografico (vedi perizia
neurologica/interdisciplinare pag. 23). Va poi rilevato che soprattutto nei
soggetti femminili, i tipici sintomi dell'ernia femorale quali il gonfiore e i
dolori in sede inguinale possono essere completamente assenti
(neurologica/interdisciplinare pag. 23). La pretesa sostenuta dalla
ricorrente e stando alla quale gli esami condotti non avrebbero potuto
portare all'intervento effettuato non meritano pertanto protezione.
6.3.
Per l'istante sarebbero in ogni caso stati necessari ulteriori accertamenti
prima di intervenire. Per gli esperti la risposta è negativa, in quanto
l'indicazione per un intervento d'urgenza - in base ai sintomi e alle
risultanze dell'ecografia - era data, senza che fosse necessariamente
indicato
procedere
ad
ulteriori
accertamenti
(vedi
perizia
neurologica/interdisciplinare pag. 20). Visto il parere espresso dagli
esperti a questo proposito, anche nella denegata ipotesi che l'origine dei
disturbi della paziente fosse da ricondurre a una frattura acetabolare, è

- 18 -
puramente teorico pretendere che un eventuale esame radiologico
avrebbe permesso di evidenziare la pretesa rottura e quindi di ovviare
all'intervento. È però vero che gli esperti avevano ritenuto che l'esame
radiologico non avrebbe comunque permesso di chiarire la situazione,
partendo della diagnosi da essi posta e non prendendo in considerazione,
come lo fa l'istante, la rottura dell'acetabolo. La qui determinate questione
è però quella di sapere se a seguito dei sintomi lamentati e dell'esame
sonografico andassero o meno eseguiti secondo la prassi medica
necessariamente altre indagini e a tale questione gli esperti rispondevano
negativamente (vedi perizia neurologica/interdisciplinare pag. 20). Come
è stato esposto in precedenza, il solo fatto di intervenire su di una
paziente per una patologia che in seguito non si rivela tale non costituisce
un errore medico in difetto del fattore esterno straordinario, a meno che si
possa parlare di grossolana imperizia, grave negligenza e quindi di
un'intervenzione del tutto inusuale o estranea alla prassi medica. Nel caso
in oggetto forza è di constatare che tali condizioni non sono date. Il
diverso parere espresso dal dott. med. I._____ non apporta alcun
elemento oggettivo ai fini della controversia. L'esperto sembra infatti
criticare l'operato del chirurgo più in funzione dell'esito dell'intervento che
sulla base di criteri medici oggettivi. In termini infortunistici e non di
responsabilità del medico però, la critica generalizzata e priva di
concretezza pratica formulata nella relazione del dott. med. I._____ non è
atta né a mettere in dubbio le conclusioni peritali né a comprovare una
grave violazione della prassi medica. A seguito della sintomatica
lamentata e della diagnosi posta dall'esame ecografico vi erano per gli
esperti sufficienti elementi per porre la diagnosi di ernia (vedi perizia
neurologica/interdisciplinare pag. 22), e quindi era del tutto difendibile che
il chirurgo in una simile situazione di dolori acutissimi concludesse alla
presenza di un ernia incarcerata e optasse per un intervento d'urgenza
senza compiere ulteriori indagini. In caso di sospetta ernia incarcerata la
tempestività e precisione dell'intervento sono fondamentali per ovviare a

- 19 -
conseguenze che per la paziente potrebbero essere letali (occlusioni
intestinali o necrosi). Partendo dal presupposto che potesse trattarsi di
un'ernia incarcerata, occorre quindi in questa sede condividere il parere
degli esperti e negare chiaramente il prodursi di un errore medico (vedi
perizia neurologica/interdisciplinare pag. 19 s.).
6.4.
Relativamente all'intervento, la ricorrente ritiene comunque che lo stesso
sia stato di tipo troppo invasivo rispetto ai metodi d'intervento usuali.
Queste critiche esulano però in gran parte da quella che è la nozione di
infortunio in ambito medico, giacché il tema principale riguarda
grossolana imperizia o grave negligenza e non metodi di intervento
diversi da altri. Per la ricorrente, il chirurgo sarebbe partito da un ernia
inguinale e avrebbe poi cercato un'ernia femorale, staccando l'obliquo
interno del legamento inguinale. In realtà, la diagnosi che aveva
giustificato il pronto intervento chirurgico era una sospetta ernia femorale
(vedi il sospetto prima dell'esame sonografico dell'8 febbraio 2005 e la
relazione operatoria dell'8 febbraio 2005) e la sua incarcerazione. In ogni
caso poi, la localizzazione dell'ernia inguinale o femorale riguarda in
ambedue i casi zone vicine per cui il fatto che il chirurgo durante
l'intervento evocasse l'assenza di un'ernia inguinale per poi passare alla
verifica di quella femorale, non può essere criticato come una
ingiustificata estensione dell'intervento, essendo lo stesso stato eseguito
per ernia femorale e non inguinale come pretende l'istante. Per gli
incaricati dell'esame pluridisciplinare dalla relazione operatoria risulta che
l'agire del chirurgo sia stato adeguato e che non fosse indicata alcuna
estensione dell'intervento, dilazione che non sarebbe del resto neppure
avvenuta (perizia neurologica/interdisciplinare pag. 23). Anche la critica
rivolta al tipo di ricostruzione secondo McVay, che l'istante riterrebbe non
solito, non appare giustificata, trattandosi incontestabilmente di una
procedura di ricostruzione a punti staccati impiegata per simili interventi.

- 20 -
A questo proposito il parere espresso dai medici è convincente e non vi
sono motivi per ritenere giustificata la critica di parte ricorrente.
7.1.
Anche se l'intervento di ernia femorale non configura un errore medico nel
senso della giurisprudenza LAINF, resta da stabilire se durante tale
intervento sia intervenuta una lesione causata da infortunio giusta quanto
sancito all'art. 6 cpv. 3 LAINF. Contrariamente a quanto sembra
pretendere l'assicurata, non tutte le lesioni causate durante la cura
medica vanno a carico dell'assicurazione infortuni, bensì solo quelle
causate da infortunio, ovvero quelle che per il loro carattere straordinario
esulano del contesto del normale trattamento della patologia, comprese le
sue ordinarie complicazioni. Nell'ambito del precedente giudizio, questo
Tribunale aveva ritenuto doveroso stabilire di quale affezione soffrisse la
paziente a seguito dell'infortunio, onde poter eventualmente stabilire se le
conseguenze riportate dall’istante durante l'operazione per sospetta ernia
femorale fossero o meno frutto di un errore medico (vedi sentenza S 10
149). Per l'istante, durante l'intervento sarebbe stato leso il nervo
ileoinguinale o quello genito-femorale e quindi si sarebbe verificato un
infortunio di cui l'assicuratore convenuto sarebbe tenuto a rispondere. Già
nel precedente giudizio era emersa la grande difficoltà a poter stabilire di
quale patologia soffrisse la paziente a seguito dell'intervento subito in
quanto le diagnosi poste erano alquanto differenziate: sieroma
postoperatorio, ematoma o ganglioma, compressione di un nervo,
infiammazione della borsa ileopettinea, lesione della parte anteriore
dell'anca, neuroma cicatriziale o lesione di un nervo nel senso di una
neurite del nervo ileoinguinale o genito-femorale. Contrariamente al
parere dell'istante, dall'insieme della documentazione medica prodotta
nell'ambito del precedente giudizio S 10 149 una conclusione sull'origine
dei disturbi non era possibile con il necessario grado della probabilità
preponderante, per cui non giova chinarsi oltre su tali reperti medici o
pretendere di voler attribuire a dette valutazioni in questa sede un valore

- 21 -
che non era stato riconosciuto loro nel precedente giudizio. Se dalla
documentazione medica prodotta nell'ambito del giudizio precedente
fosse stato possibile trarre una conclusione, il ricorso sarebbe stato
accolto e l'incarto non sarebbe stato rinviato per nuovi accertamenti. Non
giova pertanto soffermarsi e rivalutare oltre tali precedenti reperti.
7.2.
Gli ulteriori esami eseguiti a Zurigo non hanno permesso di supportare la
tesi di ricorso quanto ad una lesione del nervo ileoinguinale o genito-
femorale o comunque al verificarsi di un grave pregiudizio all'integrità
fisica dell'istante a seguito di errore medico durante l'operazione. Per
l'assicurata, gli accertamenti andrebbero già disattesi, non essendo stata
operata la necessaria elettromiografia. Anche questa censura si rivela
infondata. Vada in primo luogo rilevato che l'assicurata, prima di essere
visitata dai neurologi Prof. dott. med. G._____ e dott. med. H._____ era
già stata esaminata dal dott. med. N._____ il 29 aprile 2005 e dal dott.
med. O._____ nel 2007, senza che fosse possibile comprovare con il
necessario grado della probabilità preponderante la presenza di una
lesione del nervo ileoinguinale. Anche la tesi del dott. med. L._____
(relazione del 17 febbraio 2010), stando alla quale la caratteristica del
dolore in relazione alla topografia locale della regione inguinale destra
sarebbe bastata per concludere alle lesione del nervo genito-femorale,
non poteva essere ritenuta convincente. Pretendere come fa l'istante che i
neurologi abbiano omesso l'esame determinante è in queste condizioni
pretestuoso. In ogni caso, contrariamene a quanto ritiene l'istante, non è
scontato che l'esame elettromiografico sia quello meglio atto a dimostrare
una simile patologia. Le teorie al riguardo non sono unanimi. In generale,
è però ammesso che la diagnosi di tale tipo di lesione possa essere fatta
sulla base di infiltrazione di anestetico locale con o senza steroidi, che
dovrebbe dare sollievo entro dieci minuti, mentre nessuna tecnica
elettromiografica ad oggi è utile per la diagnosi di lesione di questo nervo
(vedi
sulla
questione
i
differenti
pareri
espressi
sui

- 22 -
http://www.dietaesaluteonline.it/post/sindrome-da-compressione-o-
lesione-del-nervo-ileo-inguinale.aspxn;
https://www.gp-
notebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=x20120114174153202976
http://dr-
wilderman.com/pain-conditions/ilioinguinal-neuropathy/;
http://www.pijn.
com/en/health-care-providers/pain-diagnoses/diagnoses-per-body-region
/hip-groin-leg/ilioinguinal-neuralgia/) Anche nella loro relazione peritale, i
neurologi
ribadivano
come
a
tutt'oggi
non
esista
un
esame
elettrodiagnostico in grado di confermare la diagnosi di lesione del nervo
genito-femorale (vedi perizia neurologica/interdisciplinare pag. 24).
7.3.
Nel caso in esame, sulla base degli esami condotti, i due neurologi non
ritenevano di poter concludere ad una lesione né del nervo ileoinguinale
né a quella del nervo genito-femorale. L'espansione dei dolori non
corrispondeva a nessuna zona periferica, centrale o radicolare rifornita
dai nervi in questione e non potevano essere evidenziati deficit
sensomotorici. Per una sindrome da compressione del nervo cutaneo
femorale laterale (Meralgia paraesthetica) in particolare faceva difetto la
tipica mancanza di sensibilità nella zona di detto nervo. La sensibilità
superficiale era onnipresente e il trofismo della coscia era senza alcuna
particolarità, per cui anche se il preteso dolore era di carattere
"neuropatico", non poteva essere evidenziata una neuropatia. I medici
sottolineavano però una certa contraddizione tra movimenti riferiti come
dolorosi all'esame manuale passivo e invece svolti senza alcuna difficoltà
nella pratica (perizia neurologica/interdisciplinare pag. 15 e 16). I pretesi
"esiti da lesione iatrogena del nervo genito-femorale destro con reliquata
sindrome algodistrofica" diagnosticati dal dott. med. I._____ nella propria
relazione del 20 settembre 2017 non trovavano conferma all'esame
oggettivo svoltosi a Zurigo e neppure nell'ambito della RMN del 3 agosto
2017 dove viene esplicitamente precisato "non segni di algodistrofia delle
teste femorali". Nell'ambito dell'esame neurologico e poi in sede
pluridisciplinare veniva poi sottolineato il buon trofismo e tono muscolare

- 23 -
in particolare a livello della muscolatura della coscia destra (perizia
neurologica/interdisciplinare pag. 11), reperto che per inciso non
conferma alcun risparmio in termini d'impiego dell'arto inferiore. In
conclusione, nell'ambito dell'esame pluridisciplinare non era possibile
oggettivare
alcun
deficit
neurologico
o
funzionale
(perizia
neurologica/interdisciplinare pag. 18). Per escludere la compromissione
del nervo ileoinguinale o genito-femorale nella perizia vengono poi
evocate le risultanze del test della Gebapentin/neurontin e l'assenza di
bruciori in zona genitale.
7.4.
L'istante contesta la conclusione di cui sopra in quanto gli argomenti
addotti per contestare una lesione del nervo ileoinguinale o genito-
femorale sarebbero incompleti e inesatti. Vi sarebbero in primo luogo
delle manifeste contraddizioni tra quanto addotto dal PD dott. med.
D._____ nella relazione del 27 gennaio 2014 e le conclusioni peritali
oggetto della perizia neurologica/interdisciplinare del 22 maggio 2014. Le
censure di ricorso a questo proposito sono in parte comprensibili, ma non
permettono di concludere ad un diverso giudizio. Nella propria relazione, il
PD dott. med. D._____ poneva la diagnosi di dolori invalidanti sorti nella
regione inguinale destra dopo intervento di ernioplastica secondo McVay.
Per detto specialista i disturbi si conciliavano con dolori neuralgici e
riteneva che dolori cronici nella regione inguinale dopo operazioni in detta
sede non fossero rari e che però anche raramente era possibile attribuirli
ad uno stato somatico. In altri termini, lo specialista considera credibili i
dolori dell'assicurata insorti a seguito dell'intervento in sede inguinale, ma
non reputava possibile attribuirli ad una chiara patologia, anche se a suo
modo di vedere tali sintomi lamentati dalla paziente fossero compatibili
con un lesione del nervo genito-femorale (perizia chirurgo-viscerale pag.
2 e 6). Inoltre il PD dott. med. D._____ riteneva data una relaziona
causale tra i disturbi neuralgici e l'intervento operatorio del febbraio 2005
(perizia chirurgo-viscerale pag. 2). Per questo Giudice, in base a queste

- 24 -
osservazioni è però già praticamente escluso che si possa parlare di
infortunio, nella misura in cui tale tipo di complicazione, inferiore all'1 %,
non sembra del tutto inusuale in casi di interventi in sede inguinale. In
ogni caso, nella determinante valutazione complessiva, anche in base alle
risultanze dell'infiltrazione, i neurologi escludevano una compromissione
del nervo genito-femorale (perizia neurologica/interdisciplinare pag. 17) e
lo specialista in chirurgia viscerale riteneva di poter aderire a tale giudizio
(perizia neurologica/interdisciplinare pag. 24 punto 18). In questo senso i
dolori di tipo neuralgico lamentati dall'assicurata anche se collegabili
all'intervento subito non testimoniano alcuna imperizia medica nel senso
della LAINF, configurando eventualmente un tipo di patologia non
inusuale in caso di interventi per ernie in detta sede.
7.5.
Per l'assicurata le argomentazioni addotte per escludere la lesione di un
nervo sarebbero poi censurabili anche sotto una serie di altri aspetti. Gli
specialisti discuterebbero della lesione del nervo cutaneo femorale
laterale (Meralgia paraesthetica) senza che nessuna parte abbia mai
preteso in precedenza che potesse esserci una tale compromissione. La
critica è però infondata. Nell'ambito degli esami condotti, i neurologhi
erano tenuti a verificare eventuali compromissioni nervose senza che
entrassero esclusivamente in considerazione le supposizioni proposte
dall'istante.
In
realtà
poi
veniva
espressamente
esclusa
una
compromissione sia del nervo ileoinguinale che di quello genito-femorale
(perizia neurologica/interdisciplinare pag. 15 in fine). Più avanti l'istante
ritiene che, contrariamente a quanto preteso dai neurologhi, essa
risentirebbe dei dolori brucianti in zona genitale, mentre dalla risposta no.
12 della perizia neurologica/interdisciplinare risulterebbe il contrario. In
effetti, non sfugge il fatto che la tipologia del dolore non sia rimasta del
tutto costante dalla sua insorgenza. Inizialmente, il carattere dei disturbi
veniva definito "come di una scossa elettrica" (elektrisierende) e l'area
colpita era la sede inguinale superficiale, senza che venisse descritta

- 25 -
alcuna irradiazione della sintomatologia alla zona genitale. Nella relazione
del 29 aprile 2005 i dolori vengono riferiti solo nella zona inguinale con
leggere irradiazioni verso l'ombelico, ma non lungo la gamba. Nella
descrizione dei disturbi giusta la cartella clinica del ricovero del febbraio
2005 risulta che il giorno 11 febbraio 2005 la paziente lamentasse ancora
disturbi inguinali irradiantisi verso l'ombelico (vedi descrizioni analoghe
nei rapporti del 9 marzo e 27 aprile 2005 del dott. med. P._____ e del 17
aprile 2007 del dott. med. Q._____). Per la prima volta in occasione del
consulto pluridisciplinare del settembre 2007, a oltre due anni
dall'intervento, vengono riferiti dei dolori di carattere bruciante e
irradiantesi anche in sede vulvare (vedi perizia pluridisciplinare del 5
ottobre 2007 a pag. 9). In seguito però, non venivano più riferiti dolori in
sede genitale. Nella relazione del 5 luglio 2016, il dott. med. I._____ cita il
dott. med. R._____ che riferiva di sintomatologia dolorosa in sede
inguinale destra "di carattere trafittivo, urente ed irradiata alla superficie
anteriore della coscia" (pag. 2). In occasione del proprio consulto, il dott.
med. I._____ segnala algie diffuse in sede inguinale e all'arto inferiore
destro, senza fare alcun accenno a dolori in zona genitale (pag. 2).
Contrariamente allora a quanto preteso nel ricorso, la comprova di una
dolorabilità in sede genitale quale evidente compromissione del nervo
genito-femorale non è del tutto scontata e il fatto che tale tipo di
sofferenza sia stata innumerevoli volte sottaciuta lascia sussistere
qualche perplessità sull'effettiva entità dei pretesi disturbi. Dalla perizia
neurologica/interdisciplinare (pag. 11) non risulta che l'assicurata abbia
riferito ai neurologi disturbi in sede genitale, ma solo nella regione destra
del basso ventre e a livello del terzo superiore della coscia. Considerato
che i due specialisti in neurologia, Prof. dott. med. G._____ e dott. med.
H._____, escludevano una lesione dei nervi ileoinguinale e genito-
femorale in quanto la sintomatologia lamentata dall'istante non
corrispondeva alle zone d'influenza di queste terminazioni nervose
(mentre la zona genitale farebbe parte di tale zona d'influenza), occorre

- 26 -
dedurne che la paziente non aveva segnalata l'esistenza di disturbi in
detta sede.
7.6.
Anche le critiche rivolte al test della Gebapentin/neurontin cadono a lato.
L'infiltrazione di tali anestetici locali e la regressione entro poco tempo
dalla loro somministrazione dei dolori rappresenta un valido metodo
diagnostico per verificare il tipo di lesione qui in discussione (vedi quanto
esposto al cons. 7 b). L'11 aprile 2013, all'assicurata era stata fatta
un'infiltrazione con 5 ml di Mepivacain 1 %, un anestetico locale. Alle ore
7:50 era stata eseguita l'infiltrazione e al controllo delle ore 9.00 accusava
ancora forti dolori (vedi protocollo del foglio della paziente, allegato 7
dell'Ospedale universitario di Zurigo). Tale persistenza dei dolori portava i
neurologi ad escludere una compromissione delle terminazioni nervose
qui in discussione. Che alla paziente sia stato somministrato un altro tipo
di analgesico locale è ai fini del giudizio irrilevante. Il riferimento fatto al
test della Gebapentin/neurontin va inteso in senso ampio, essendo così
chiamato tale tipo di verifica neurologica, senza che con tale definizione i
medici
intendessero
pretendere
che
alla
paziente
fosse
stato
somministrato esattamente tale tipo di anestetico. Ai fini del giudizio è
però rilevante che tale infiltrazione non aveva apportato benefici
immediati alla paziente a comprova quindi della mancanza di una lesione
del nervo ileoinguinale o genito-femorale.
7.7.
Anche le critiche promosse dall'istante nei confronti dell'esperto in
chirurgia viscerale per aver accennato alla posa di una rete inguinale o
alla esclusione di una recidiva di ernia non permettono di mettere in
discussione le conclusioni dell'esperto. Nel proprio giudizio, il medico
riteneva che il dolore lamentato dall'assicurata fosse già stato evidenziato
in casi d'interventi del tipo di quelli subiti dalla paziente e che tali
complicazioni fossero superiori nei casi di posa di reti in materiale
sintetico (perizia neurologica/interdisciplinare pag. 20). Dedurre da tale

- 27 -
affermazione che il medico reputasse la paziente portatrice di una rete
sintetica, mentre non lo è affatto, è un'inutile forzatura. In ogni caso per
detto specialista la sintomatologia lamentata rientra in un quadro di
disturbi non direttamente riconducibili a una patologia nota, ma già più
volte riscontrati nei casi di interventi di ernia femorale. In percentuale
simili complicazioni venivano stimate a meno dell'1 % (perizia
neurologica/interdisciplinare pag. 20 e 21). Per il resto, l'affermazione
fatta dal PD dott. med. D._____ riguardo all'assenza di una recidiva di
erniazione (perizia chirurgo-viscerale pag. 2 all'inizio) è certo infelice.
Analizzando però la risposta alla domanda no. 6 formulata dalla
ricorrente, non possono sussistere dubbi sul fatto che l'esperto sapesse
che in sede d'intervento chirurgico non fosse in effetti stata trovata alcuna
ernia (perizia chirurgo-viscerale pag. 5).
7.8.
Nella relazione del dott. med. I._____, l'esistenza di una lesione del nervo
viene ritenuta scontata in esito a quanto già stabilito dal dott. med.
R._____ il 18 dicembre 2014 (vedi relazione del 5 luglio 2016 pag. 2). In
realtà però il dott. med. R._____ riferisce di un dolore neurologico e
attribuisce lo stesso all'intervento operatorio del febbraio 2005 non
essendosi verificato prima. Come il Tribunale federale ha già avuto modo
di precisare più volte, nell'ambito dell'assicurazione infortuni non vale
l'equazione "dopo di questo, quindi a causa di questo" (post hoc, ergo
propter hoc). In generale, vale il principio stando al quale per il solo fatto
di essere apparso in seguito all'infortunio, un disturbo alla salute non può
già essere automaticamente considerato una sua conseguenza (cfr. DTF
119 V 341 cons. 2b/bb 3b e sentenza del Tribunale federale 8C_948/2011
del 28 febbraio 2012 cons. 3.2). In esito a quanto precede, gli argomenti
forniti in sede di esame pluridisciplinare per negare una compromissione
di un nervo quale quello ileoinguinale o genito-femorale sono convincenti,
per cui non è ammesso concludere con il necessario grado della
probabilità preponderante, che durante l'intervento di ernia femorale si sia

- 28 -
verificata una lesione di una di queste terminazioni nervose e quindi si
possa ritenere intervenuto un infortunio nel senso legale.
8.1.
Il 1. gennaio 2017 sono entrati in vigore i nuovi articoli della legge
federale sull'assicurazione contro gli infortuni ( LAINF; RS 832.20). Giusta
le disposizioni transitorie della modifica del 25 settembre 2015, le
prestazioni assicurative per infortuni avvenuti prima dell'entrata in vigore
della modifica del 25 settembre 2015 e per malattie professionali insorte
prima di questa data sono effettuate secondo il diritto anteriore. Le
disposizioni sulle lesioni corporali parificabili a infortunio hanno subito
importanti modifiche. Nell'evenienza in oggetto però, essendosi il preteso
infortunio verificato nel 2005 trovano applicazione le previgenti
disposizioni. La nozione di infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA presuppone
un influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano
da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica,
mentale o psichica o provochi la morte. Come già evocato in precedenza
per essere qualificato quale conseguenza di un infortunio, il danno alla
salute deve scaturire dall'azione di un fattore esterno straordinario e il
carattere straordinario del fattore esterno concerne soltanto il fattore
medesimo e non gli effetti dello stesso. In questo senso, la circostanza
che il fattore abbia determinato conseguenze gravi o inaspettate è
irrilevante. Contrariamente dunque a quanto pretende l'istante, il "fattore
esterno straordinario" non può essere rappresentato dai forti dolori
risentiti dall'assicurata l'8 febbraio 2005. Se però il motivo del ricovero nel
febbraio 2005 fosse effettivamente imputabile a frattura, entrerebbe in
questo contesto eventualmente in considerazione una lesione corporale
parificabile a infortunio. Anche volendo aderire a tale argomentazione
quale puro esercizio teorico, l'esito della controversia sarebbe lo stesso.
8.2.
Ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lett. a OAINF, nella sua versione previgente al
2017, se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni

- 29 -
degenerativi, le fratture sono equiparate all'infortunio, anche se non
dovute a un fattore esterno straordinario. Indipendentemente da tutto
quanto precede, la ricorrente ritiene comunque che nel febbraio 2005
essa fosse andata al pronto soccorso in seguito alla rottura dell'acetabolo
e che quindi le complicazioni subite da allora siano in ogni caso una
conseguenza dell'infortunio principale, ovvero di detta frattura. Sarebbe
infatti stata la rottura dell'acetabolo a produrre la fuoriuscita di liquido
gelatinoso erroneamente poi interpretata come un'ernia in sede inguinale.
Come però ripetutamente ribadito dall'assicurata i dolori che l'avevano
portata al pronto soccorso l'8 febbraio 2005 erano insorti alcuni giorni
prima anche se di minore intensità. Ammettendo quindi che la frattura si
fosse verificata anche senza un fattore esterno straordinario, la sua
insorgenza non sarebbe stata in ogni caso improvvisa, motivo per cui uno
degli elementi dell'infortunio farebbe in ogni caso difetto. Se poi un tempo
si credeva che la rottura dell'acetabolo fosse riconducibile ad un singolo
trauma, con i miglioramenti di imaging e con la comprensione derivata
dall'artroscopia, diventava chiaro che la forma anomala dell'acetabolo e/o
della testa del femore (il conflitto femoro-acetabolare) sono una delle
cause più frequenti del problema, vale a dire che quasi sempre una
lesione del labbro acetabolare avviene quando esistono delle cause
predisponenti
(https://ortopediaborgotaro.it/otb-news-per-il-paziente-
ortopedia-borgotaro
/145-le-lesioni-del-labbro-acetabolare-dell-anca).
Nell'evenienza, sia la progressiva insorgenza dei dolori in sede inguinale
che la diagnosi posta in sede di perizia pluridisciplinare- - che era
propriamente riferita ad un conflitto femoro-acetabolare – sembrano in
ogni caso confermare più il carattere di malattia che di infortunio della
patologia. Non è allora dato ritenere che tale tipo di patologia vada in ogni
caso
assunta
dall'assicuratore
infortuni
quale
lesione
corporale
parificabile ad infortunio. Non essendo dato un infortunio in senso legale o
una lesione corporale parificabile ad infortunio, non entra neppure in
considerazione l'applicazione dell'art. 10 OAINF, in quanto la pretesa

- 30 -
lesione occorsa durante un esame medico non è stata né ordinata
dall'assicuratore infortuni e non si è resa necessaria a seguito di un
infortunio.
9.1.
L'istante pretende poi di poter dedurre diritti dalle conferme orali che i
medici le avrebbero fatto durante le visite specialistiche, in particolare
relativamente ad una compromissione del nervo genito-femorale durante
l'infiltrazione. Per questo Giudice, le conclusioni degli esperti sono quelle
riportate nelle rispettive perizie ed in particolare nelle conclusioni
condivise da tutti e oggetto della perizia neurologica/interdisciplinare del
22 maggio 2014. Non vi sono motivi oggettivamente comprensibili per
ammettere che le conclusioni scritte degli specialisti non corrispondano
anche alle loro personali convinzioni. Dagli atti emerge comunque che
durante le visite specialistiche l'assicurata era accompagnata da un
traduttore, in quanto era difficile comunicare in lingua tedesca. Da quanto
affermato dall'interessata stessa, al momento dell'infiltrazione era però
presente il marito, per cui sarebbe teoricamente possibile che quanto
affermato dai medici durante detto trattamento fosse stato eventualmente
oggetto di malintesi.
9.2.
Infine, l'istante adduce di non essere stata informata opportunamente
prima dell'intervento e di aver sottoscritto l'autorizzazione all'operazione
senza essere stata resa attenta a tutti gli aspetti e ai rischi ai quali si
esponeva. Avrebbe poi anche inutilmente chiesto che le venisse
previamente somministrato un analgesico. A posteriori e a distanza di
tanti anni, non è facile prestare fede a queste pretese. Dal punto di vista
infortunistico, visto che non vi è stato errore iatrogeno, la questione non
ha
rilevanza
particolare.
Con
la
sottoscrizione
del
protocollo
d'informazione dell'8 febbraio 2005, la ricorrente è presunta aver dato il
suo consenso all'intervento ed essere stata informata dei rischi di tale
operazione. La pretesa stando alla quale sul protocollo verrebbero

- 31 -
segnalate anche complicazioni che l'istante in quanto donna non avrebbe
neppure potuto subire sono fuori luogo. È chiaro che simili protocolli siano
prestampati e che riguardino le complicazioni legate all'intervento per tutti
i potenziali pazienti. Spetta quindi all'accortezza della dottoressa che
spiega l'intervento evitare di elencare ad una donna le complicazioni nelle
quali non può evidentemente anatomicamente incorrere. Che l'assicurata
di lingua italiana non abbia debitamente capito quanto le veniva spiegato
e che quindi abbia sottoscritto il formulario senza comprendere quali rischi
l'intervento effettivamente comportasse è una supposizione addotta a
posteriori e che potrebbe anche apparire possibile, ma non altamente
probabile. Dal profilo reperibile su internet della dott. med. S._____,
medico che avrebbe spiegato l'intervento all'istante, risulta che la stessa
abbia conoscenza della lingua italiana, accanto al tedesco, inglese e
francese. Se poi l'assicurata avesse ritenuto doveroso tentare prima di
tutto di sedare i dolori con un calmante, non è dato sapere per quale
motivo abbia dato il suo consenso all'intervento.
10.
Dall'intera e copiosa documentazione medica all'incarto emerge una certa
innegabile difficoltà a definire quale tipo di patologia abbia costretto
l'assicurata a recarsi al pronto soccorso nel febbraio 2005 e quali siano le
ripercussioni sull'attuale stato di salute della patologia iniziale,
sicuramente non sanata durante l'intervento di ernia femorale, e di quella
che è seguita l'intervento. La tesi ventilata dall'istante a giustificazione
dell'accaduto è per certi versi comprensibile e anche magari possibile.
L'esame pluridisciplinare condotto non supporta però le argomentazioni di
ricorso nel senso che non è stato possibile dimostrare con il necessario
grado della probabilità preponderante il verificarsi di un infortunio sia per
quanto riguarda la diagnosi posta e il conseguente intervento né per
l'esecuzione di quest'ultimo. La complessità della problematica non
permette neppure di ritenere che l'eventuale esplicazione di nuovi
accertamenti possa apportare, nell'ottica della ricorrente, maggiore

- 32 -
chiarezza sulla questione. Per costante giurisprudenza quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad
un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato (valutazione
anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (DTF 131 I
157 cons. 3 e 124 V 94 cons. 4b nonché sentenze del Tribunale
amministrativo S 09 123 e S 10 13). Nell'evenienza concreta, la diversità
di diagnosi poste non fa che confermare come i disturbi lamentati
dall'assicurata non potessero essere chiaramente attribuiti all'una o
all'altra
patologia
e
che
quindi
l'agire
adottato,
anche
se
retrospettivamente non indicato, non fosse manifestamente errato. In
queste condizioni forza è di constatare che la decisione è sfavorevole alla
parte che cerca di dedurre dei diritti da circostanze che non sono
dimostrate.
11.1.
In conclusione il ricorso è respinto. La procedura giudiziaria è gratuita (art.
61 cpv. 1 lett. a LPGA). La ricorrente chiede di essere posta al beneficio
dell'assistenza giudiziaria gratuita. L'art. 61 cpv. 1 lett. f LPGA garantisce
all'assicurata il diritto di farsi patrocinare e di poter beneficiare, a
determinate condizioni, del gratuito patrocinio. A livello cantonale l'art. 76
della legge sulla giustizia amministrativa (LGA; CS 370.100) sancisce che
tramite decisione determinante il corso della procedura o decisione nella
causa principale, l'autorità può, su richiesta, concedere l' assistenza
giudiziaria gratuita ad una parte che non dispone dei mezzi necessari, se
la sua causa non è evidentemente temeraria o a priori senza speranza
(cpv. 1). La concessione esenta da tutte le spese e tasse di un'autorità.
Sono fatte salve le disposizioni sul rimborso (cpv. 2). Laddove le
circostanze lo giustifichino, l'autorità designa a proprie spese un avvocato.
L'indennità si conforma alla legislazione sugli avvocati (cpv. 3).

- 33 -
11.2.
Nel caso in esame, sulla base degli atti inoltrati le condizioni per il
riconoscimento dell'assistenza giudiziaria gratuita sono adempiute per
quanto ha tratto alla complessità della causa, alla lingua nella quale sono
redatte le relazioni mediche peritali ed al non scontato esito della
vertenza. Riguardo alla situazione di reddito, la ricorrente dal 2015 non è
più posta al beneficio della mezza rendita d'invalidità. La famiglia con tre
figli piccoli e un figlio a ulteriore carico del marito può contare su entrate
complessive mensili di circa €. 750.--, per cui lo stato di indigenza è
sufficientemente dimostrato, anche se il possesso di due autovetture
senza che i coniugi esplichino un'attività lucrativa lascia sussistere
qualche perplessità. Il valore dei veicoli è comunque tale da escludere
che con il provento della loro alienazione sia possibile far fronte in modo
sostanziale alle spese di patrocinio. Conseguentemente la richiesta viene
accolta e la ricorrente ha il diritto di avvalersi di una patrocinatrice legale a
spese dello Stato.
11.3.
Giusta l'art. 5 cpv. 1 dell'ordinanza sulla determinazione dell'onorario degli
avvocati (OOA; CSC 310.250) per la difesa d'ufficio all'avvocato viene
versato un onorario di soli fr. 200.-- rispetto alla regolare tariffa che si
situa tra i fr. 210.-- e i fr. 270.--. In base alla nota d'onorario del 15
gennaio 2018, la legale fattura 32 ore a fr. 240.--. Riducendo la tariffa
oraria ai canoni vigenti in regime di patrocinio gratuito si sensi dell'art. 5
OOA, ne risulta un onorario di fr. 6'400.--. Le spese forfettarie sono da
ridurre dal 4 al 3 % giusta la prassi di questa sede (decisioni del Tribunale
amministrativo U 17 11, R 16 15 e S 15 127A). Complessivamente
pertanto le ripetibili ammontano a fr. 6'592.--.
Il Tribunale decide:
1.
Il ricorso è respinto.

- 34 -
2.
La procedura è gratuita.
3.1.
Ad ‘A._____ è concessa l’assistenza giudiziaria gratuita (art. 76 LGA).
3.2.
Ad ‘A._____ è assegnato un avvocato d’ufficio nella persona della lic. iur.
Stefania Vecellio. La rappresentate legale verrà indennizzata con fr.
6'592.-- che andranno a carico dello Stato.
3.3.
A._____ dovrà rimborsare le spese di patrocinio legale che le sono state
condonate, qualora le sue condizioni di reddito e di sostanza dovessero
migliorare ed essa sarà in grado di farlo (art. 77 cpv. 1 LGA).
4.
[Vie di diritto]
5.
[Comunicazioni]