gr_gerichte · S 2009 122 · 2010-02-09 · de
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

Versicherungsleistungen nach IVG | Invalidenversicherung

S 09 122
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 9. Februar 2010
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach IVG
1. a)
Der heute 11-jährige … (geb. ... 1998) wuchs die ersten 2½ Jahre als
Waisenkind in Äthiopien auf. Im Dezember 2000 wurde er von der Familie …
als Pflegekind aufgenommen und danach durch diese adoptiert. Wegen eines
Sprachgebrechens und dem Geburtsgebrechen Nr. 404 (kongenitale
Hirnstörung) musste der versicherte Knabe diverse Leistungen – wie
Logopädie, Ergotherapie, Sonderschulung und Psychotherapie – in Anspruch
nehmen.
b)
Am 20.09.2002 wurde der Versicherte zum ersten Mal bei der
Invalidenversicherung für medizinische Massnahmen (Logopädie wegen
Sprachstörung) und am 07.01.2004 ein zweites Mal wegen eines infantilen
psychoorganischen Syndroms (POS) seit 2001/02 angemeldet.
c)
Es folgten von 2004 bis 2009 zahlreiche fachärztliche Untersuchungen über
den Gesundheitszustand des Versicherten (Berichte Kinderarzt Dr. … vom
22.01.2004, 21.10.2005 und 10.02.2006; Atteste Kinderarzt Dr. … vom
04./20.12.2006, 23.05.2007, 14.12.2007 und 01.05.2009; Schreiben
Leitender Arzt Kantonsspital Chur Dr. … vom 22.01./20.02. 2009; Bericht
Regionalärztlicher Dienst (RAD) Dr. … vom 24.02./ 25.03.2009).
d)
Mit Verfügung vom 19.06.2009 verweigerte die IV-Stelle GR dem
Versicherten eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen bezüglich
des Leidens mit der Begründung, dass eindeutige Symptome dafür vor dem
vollendeten 5. Altersjahr (also vor Juni 2003) nicht erkennbar gewesen seien.

2.
Dagegen erhob die Krankenversicherung (…) des Versicherten am
14./19.08.2009 Beschwerde beim Verwaltungsgericht Graubünden mit den
Begehren um kostenfällige Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom
Juni 2009 und Verpflichtung der Vorinstanz (IV-Stelle) für die Kosten des
Geburtsgebrechens Nr. 401 beim Versicherten aufzukommen. In formeller
Hinsicht brachte sie vorab vor, dass die Vorinstanz das vorliegende
Geburtsgebrechen nicht einmal genau klassifiziere, was bereits zur
Formungültigkeit der Verfügung führen müsse. Die Anforderungen an die
gesetzlich vorgeschriebene Begründungspflicht seien damit nicht erfüllt
worden. Materiell machte sie geltend, dass aus den Akten klar hervorgehe,
dass das Geburtsgebrechen bereits vor dem 5. Altersjahr erkannt und
behandelt worden sei. Der behandelnde Pädiater sei aber mit der Diagnose
daneben gelegen, was für die IV-Leistungspflicht nicht massgebend sein
könne. Es genüge, dass die Symptome erkannt und behandelt worden seien.
Die rechtliche Qualifikation vor diesem Zeitpunkt sei nicht erforderlich. Die
Vorinstanz stelle überspitzten Formalismus vor den Grundgedanken der
Verordnung über Geburtsgebrechen. Die erwähnte Alterslimite bezwecke
bloss, dass im Nachhinein keine Geburtsgebrechen anerkannt würden, die
erst nach dem 5. Altersjahr manifest würden.
3.
In ihrer Vernehmlassung vom 11.09.2009 beantragte die Vorinstanz (IV) die
kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Strittig sei im konkreten Fall einzig,
ob sie auch die Kosten für den erst im Januar 2009 diagnostizierten Autismus
(Geburtsgebrechen
Nr.
401)
bezahlen
müsse.
Unbestritten
sei
demgegenüber,
dass
weiterhin
eine
kongenitale
Hirnstörung
(Geburtsgebrechen Nr. 404) vorliege und daher ein Anspruch auf
medizinische Massnahmen bestehe. Formell sei die Begründung hinreichend
erfolgt, da kein Anspruch auf Schriftlichkeit bestehe und die Begründung nicht
im gleichen Dokument wie der Entscheid selbst enthalten sein müsse. Ferner
sei aus dem Gesamtkontext der Verfügung ohne weiteres erkennbar
gewesen, dass das strittige Geburtsgebrechen Nr. 401 nicht anerkannt werde.
Hinzu käme, dass eine nicht besonders schwere Verletzung durch die
Äusserungsmöglichkeit vor Verwaltungsgericht ausnahmsweise geheilt

würde. Materiell habe sie korrekt nach den Vorgaben im einschlägigen
Kreissschreiben und der Rechtsprechung gehandelt, wonach gelte: Wenn bis
zum vollendeten 5. Altersjahr in den echtzeitlichen Akten keine Diagnosen
eines frühkindlichen Autismus vorlägen, so sei davon auszugehen, dass der
Autismus in der damaligen Zeit nicht in einer Weise aufgefallen sei, dass die
behandelnden Ärzte diese Diagnose gestellt hätten. Konkret sei aus den
Akten überhaupt nicht ersichtlich, dass ein Autismus schon vor dem 5.
Altersjahr (also bis 06.06.2003) erkennbar gewesen wäre. Dieses
Geburtsgebrechen sei vor der ärztlichen Zuweisung des Versicherten im
November 2008 (Dr. …) an das Kantonsspital mit Asperger-Verdacht nie zur
Diskussion gestanden und dies, obschon verschiedene Fachleute den
Versicherten schon zuvor intensiv betreut hätten. Die typische Symptomatik
des Geburtsgebrechens Nr. 401 (mit Ausbruch bis 06.06.2003) sei zu Recht
verneint worden. Am 07.01.2004 habe Dr. … die Diagnose POS
(Geburtsgebrechen Nr. 404) gestellt, womit die damals erkennbaren
Symptome nicht auf ein Autismus hingewiesen hätten. Mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit
sei
daher
die
typische
Symptomatik
für
das
Geburtsgebrechen Nr. 401 vor dem 5. Altersjahr des Versicherten nicht
vorgelegen. Selbst weitere Abklärungen könnten keinen Aufschluss über das
am 06.06.2003 vorherrschende Beschwerdebild erteilen, weshalb die erfolgte
Kostenablehnung rechtens erfolgt sei.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a)
Nach Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung
(IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die
zur Behandlung von
Geburtsgebrechen
notwendigen
medizinischen
Massnahmen. Laut Art. 13 Abs. 2 IVG bezeichnet der Bundesrat die
Geburtsgebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann
die Leistung ausschliessen, falls das Geburtsgebrechen von geringfügiger
Bedeutung ist. Nach Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gelten diejenigen Krankheiten als
Geburtsgebrechen,
die
bei
vollendeter
Geburt
bestehen.
Die

Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zum IVG aufgeführt. Nach Art.
1 Abs. 1 Satz 2 und 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) gilt die
blosse Veranlagung zu einem Leiden noch nicht als Geburtsgebrechen. Der
Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist
unerheblich. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines
Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten alle Vorkehren, die nach
bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und
den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben
(so Art. 2 Abs. 3 GgV). Nach Nr. 401 GgV Anhang gilt als Geburtsgebrechen
unter anderem ein infantiler Autismus, sofern dieser bis zum vollendeten 5.
Lebensjahr erkennbar wird. Diese Tatbestandsvoraussetzung dient der
Abgrenzung angeborener (prä- oder perinataler) Gebrechen von nachträglich
erworbenen Leiden. Die einschränkende Umschreibung wird auch durch die
neuere medizinische Forschung zu autistischen Störungen gestützt. Danach
ist zwar eine genetische Ätiologie anzunehmen; gleichzeitig bleibt aber offen,
inwieweit lediglich eine Disposition vererbt und das Leiden nur manifest wird,
wenn
weitere
Faktoren
hinzutreten
(Urteil
Eidgenössisches
Versicherungsgericht vom 31.10.2005 [I 302/05] Erw. 1.2). Für die eigentliche
Diagnosestellung wird aber – im Gegensatz zu Nr. 404 – beim
Geburtsgebrechen Nr. 401 keine bestimmte Fristeinhaltung verlangt (Urteile
des Bundesgerichtes vom 18.11.2008 [9C_156/2008] Erw. 3.3 und
22.07.2002 [I 93/02] Erw. 2).
b)
Vorliegend ist zu prüfen, ob bis zur Vollendung des 5. Lebensjahrs
hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung vorlagen,
um als solche erkannt zu werden. Gemäss Bundesgericht dürfen dabei keine
allzu hohen Anforderungen an die Erkennbarkeit der Störung in der
festgelegten Altersgrenze (hier konkret bis 06.06.2003) gestellt werden (Urteil
des EVG vom 31.10.2005 [I 302/05] Erw. 2.2). Dies gilt ganz besonders beim
sog. „highfunctioning Autismus“, wo an sich eine normale/durchschnittliche
Intelligenz vorliegt und das Leiden nicht so früh und nicht so schwer einsetzt
wie beim frühkindlichen Autismus. Gerade bei jenem Autismustyp spielt die
verzögerte Sprachentwicklung eine besonders grosse Rolle. Die allgemeinen
Symtome des Autismus zeichnen sich durch Störungen in der Beziehungs-,

Kontakt-
und
Kommunikationsfähigkeit
aus.
Ferner
sind
dafür
charakteristisch:
Stereotype
Verhaltensmuster,
(psycho-)motorischer
Entwicklungsrückstand mit Gleichgewichts- und Koordinationsdefiziten,
Sprachprobleme (vor allem beim highfunctioning Typ: mangelhafte Sprach-
/Sprechentwicklung) und Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion. Hier sind
dazu folgende Abnormitäten echtzeitlich vor dem 5. Lebensjahr bzw.
anamnestisch aktenkundig:
•
Im logopädischen Abklärungsbericht vom 04.10.2002 wurde vermerkt,
dass der versicherte Knabe mit seinen Adoptiveltern „Schweizer Dialekt“
spreche. Er werde jedoch auch in der eigenen Familie nur sehr schlecht
verstanden. Er wechsle sehr schnell ein angefangenes Spiel und in
seinem Zimmer sehe es schon nach einer Stunde chaotisch aus. Einzig
bei der Briobahn zeige er grosse Ausdauer. Mit ihm bekannten
Spielzeugen könne er besser spielen als mit neuen. Er habe ein starres
Spielschema. Es stelle sich die Frage, ob Wahrnehmungsstörungen
vorlägen. Sein Wortschatz sei wenig retardiert und es liege somit eindeutig
ein schweres Sprachgebrechen vor. Überdies leide er an Dysphasie mit
Dysgrammatismus samt schwerer Dyslalie. Die natürliche Kommunikation
zwischen dem Kind und der Umgebung sei derart erschwert, dass die
Persönlichkeitsentwicklung
stark
gefährdet
sei.
Als
Folge
jener
Unverständlichkeit sei eine schwere reaktive psychische Störung
feststellbar. Der Knabe weine oft, sei aggressiv und werde so zum
Aussenseiter. Eine logopädische Therapie sei deshalb dringend
angezeigt.
•
Dr. … stellte am 05.11.2002 Sprechprobleme und eine gestörte
Lautbildung beim damals 4½ jährigen Versicherten fest, was zum
Logopädieunterricht führte.
•
Der Kinderarzt Dr. … hielt am 22.01.2004 (Beiblatt) fest, dass ihm beim
Versicherten eine Störung der Feinmotorik und weniger der Grobmotorik
aufgefallen sei. Anamestisch und bei der persönlichen Untersuchung habe
derselbe ein distanzloses Verhalten gezeigt, sei verwirrt und ängstlich
gewesen. Daneben sei er auch erregt gewesen und habe absenzähnliche
Zustände offenbart. Der Antrieb sei deutlich vermindert und der
Versicherte sei rasch erschöpft gewesen; zudem habe er ein impulsives
Lösungsverhalten bei relativ guter sozialer Wahrnehmung gezeigt. Seine
Konzentrationsfähigkeit sei deutlich herabgesetzt und er leide an erhöhter
Ermüdbarkeit.
•
Am 21.10.2005 hielt Dr. … fest, dass beim Knaben anamnestisch
Rückzugstendenzen im Kindergarten aufgetreten seien.
•
Am 10.02.2006 ergänzte Dr. …, dass eine teilweise Verbesserung
feststellbar sei, aber noch deutliche Wahrnehmungsstörungen vorlägen.
Seine Befunde seien allesamt Symptome des infantilen POS.

•
Im Attest vom 04./20.12.2006 des Kinderarztes Dr. … ist von der
Einleitung/Durchführung einer Psychotherapie seit Frühling 2006 die
Rede. Dabei sei zunehmend klar geworden, dass der Knabe sehr
ängstlich und sehr introvertiert sei, ferner Mühe habe sich auszudrücken
und
an
Wahrnehmungsstörungen
leide.
Zur
Verarbeitung
der
Vergangenheit werde mit der Maltherapie/Psychotherapie (…) gearbeitet.
•
Am 23.05.2007 schlug Dr. … vor, dass eine neuropsychologische
Abklärung notwendig sei, um die festgestellten Probleme – wie die
Wahrnehmungsdefizite,
eingeschränkte
Feinmotorik,
Dyspraxie,
Hautprobleme und Aufmerksamkeitspannen – gezielter angehen zu
können.
•
Am 14.12.2007 hielt Dr. … fest, dass keine neuen Diagnosen
dazugekommen seien. Der Knabe müsse bei den Hausaufgaben betreut
und
beim
Training
der
Dyspraxie
(Koordinations-
und
Entwicklungsstörung) unterstützt werden.
•
Mit Attest vom 20.02.2009 stellte Dr. …, Leitender Arzt am Kantonsspital
Chur, fest, dass neu die Diagnose frühinfantiler Autismus vom
higfunctioning
Typ
gestellt
werde
und
die
Kriterien
für
das
Geburtsgebrechen Nr. 401 erfüllt seien. Nach durchgeführtem ADI-R-Test
(Autismus diagnostic interview) sei beim Patienten eine abnorme
Entwicklung der Auffälligkeiten bis einschliesslich zum 36. Lebensmonat
erkennbar gewesen. In allen Bereichen sei der „cut off“ für Autismus
deutlich überschritten und die qualitativen Abweichungen der reziproken
sozialen Interaktion seien sehr auffällig gewesen. Ob tatsächlich auch ein
ASD bestehe, sei für ihn (Dr. …) offen, ein nicht unbeträchtlicher Teil der
Autismen hätten als Comorbidität auch ein ADHS (speziell beim
highfunctioning-Typ).
•
Am 24.02./25.03.2009 stellte der Regionale Ärztliche Dienst (RAD),
vertreten durch Dr. …, fest, dass aufgrund der bis zum Juni 2003
vorliegenden Symptome die Diagnose Autismus noch nicht habe gestellt
werden können.
•
Am 01.05.2009 bezeichnete Dr. … die Kriterien für ein POS weiterhin als
erfüllt. Die Kontaktfähigkeit zu den Mitschülern sei stark beeinträchtigt. Die
Einzelrolle sei gewollt und zuhause spiele er am liebsten allein. Das POS
sei als Comorbidität einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung zu werten.
c)
In Würdigung der soeben erwähnten Facharztberichte ist das Gericht zur
Überzeugung gelangt, dass eindeutliche Anhaltspunkte – sowohl echtzeitlich
als auch anamnestisch – vorhanden sind, dass die Symptomatik (Autismus
laut Geburtsgebrechen Nr. 401) bereits vor dem 5. Lebensjahr manifest war.
Der Spezialist Dr. … stellte anhand des ADI-R-Testes klar fest, dass die
Entwicklung des Knaben bis einschliesslich des 36. Lebensmonats abnormal
verlaufen sei. Er stellte zusätzlich qualitative Auffälligkeiten in der

wiederkehrenden sozialen Interaktion, in der Kommunikation sowie im
repetitiven und stereotypen Verhalten (Kernsyptome) fest. Er sei deutlich
auffällig gewesen. Die festgestellten und allseits schon früh bestätigten
Sprachprobleme (Berichte 2002) sind vorliegend nicht durch den
Migrationshintergrund (Geburtsland Äthiopien) zu erklären. Vielmehr ist das
Gegenteil der Fall, denn offenbar war es gerade nicht der sprachlich-kulturelle
Wechsel der die Probleme verursacht hat. Der Beschwerdeführer hat sich
denn auch mit anderen Jungen problemlos auf Arabisch unterhalten und er
hat auch relativ rasch angefangen Schweizerdeutsch zu lernen. Hierzu ist
insbesondere auch der logopädische Abklärungsbericht aufschlussreich.
Dieser Fachbericht wurde im Herbst 2002 und somit im Alter von 4 Jahren
und 4 Monaten des Beschwerdeführers erstellt, also zweifelsfrei vor
Erreichung des 5. Lebensjahrs im Juni 2003. Darin ist von schweren
Sprachgebrechen
sowie
einer
verzögerten
Sprachentwicklung
beim
Versicherten die Rede. Nirgends werden die Zweisprachigkeit bzw. Probleme
aufgrund des Sprachwechsels („spricht Schweizer Dialekt der Eltern“)
erwähnt. Damit sind auch echtzeitlich deutliche Symptome der Störung gleich
von zwei Fachleuten (dito: Dr. …) festgehalten worden. Immer wieder wird
erwähnt, dass der Knabe Mühe gehabt habe, sich korrekt auszudrücken und
teilweise auch schlecht verständlich geredet habe. Es existieren somit neben
dem erst später erstellten Attest von Dr. … (Februar 2009) sogar echtzeitliche
Unterlagen für die Sprachentwicklungsstörung als eines der Hauptkriterien
beim highfunctioning Autismus. Zudem wurden anamnestisch Störungen der
Fein- und Grobmotorik, ferner distanzloses Verhalten und absenzenähnliche
Zustände festgehalten; diese Krankheitsbilder sind allesamt als Symptome
der Störung nach Geburtsgebrechen Nr. 401 (Autismus) zu werten. Dafür
spricht auch das gestörte Spiel- und Kontaktverhalten, welches im
logopädischen Bericht als „starres Spielverhalten“ bezeichnet wurde. Die
dortige Beschreibung zeigt auf, dass schon damals ein eingeengtes und
repetitives
Spielverhalten
(Interessen/Aktivitäten;
stereotypes
Verhaltensmuster) vorgelegen hat. Dasselbe gilt bezüglich der Hinweise für
Auffälligkeiten in der gegenseitigen sozialen Interaktion. Damit liegen aus
weiteren Bereichen der Störung echtzeitliche eindeutige Beschreibungen von
Symptomen vor. Mit diesen fachlichen Beurteilungen der Expertin im

logopädischen Bericht setzt sich der RAD in seiner ablehnenden Beurteilung
jedoch nicht auseinander.
d)
Aus dem soeben Gesagten ergibt sich, dass sowohl echtzeitliche wie
retrospektive
Unterlagen
existieren,
die
eindeutig
Symptome
aus
verschiedenen Bereichen des hier vorliegenden Störungsbilds des
highfunctioning Autismus vor dem 5. Lebensjahr erkennen lassen. Irrelevant
ist hingegen, dass die Fachleute bis dahin diese Diagnose nicht gestellt bzw.
diskutiert haben. Die Vorinstanz hat deshalb zu Unrecht das Vorliegen des
Geburtsgebrechens Nr. 401 verneint und medizinische Massnahmen gemäss
IVG abgelehnt.
2. a)
Die angefochtene Verfügung vom Juni 2009 wird demnach aufgehoben, die
Beschwerde vom August 2009 gutgeheissen und die Vorinstanz verpflichtet,
die Kosten für die medizinischen Massnahmen in Bezug auf das anerkannte
Geburtsgebrechen Nr. 401 (Autismus) zu übernehmen.
b)
Laut Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren – in Abweichung von
Art. 61 lit. a ATSG – bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder Verweigerung
von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig.
Diese Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom
Streitwert im Umfang von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Aufgrund des
Ausganges dieses Verfahrens sind die Kosten von Fr. 700.-- der
unterliegenden
Vorinstanz
aufzuerlegen.
Eine
aussergerichtliche
Entschädigung an die Beschwerdeführerin (Krankenkasse) als im öffentlichen
Interesse handelnde Institution entfällt demgegenüber (vgl. Wortlaut von Art.
61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung aufgehoben
und die Vorinstanz verpflichtet, die Kosten für die medizinischen Massnahmen
bezüglich des Geburtsgebrechens Nr. 401 (Autismus) zu übernehmen.

2.
Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der Vorinstanz und sind innert 30
Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des
Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.
3.
Eine aussergerichtliche Entschädigung an den Krankenversicherer (vita
surselva) entfällt.