gr_gerichte · S 2009 176 · 2010-04-13 · de

Versicherungsleistungen nach KVG/Hospitalisationskosten | Krankenversicherung

S 09 176
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 13. April 2010
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend 
Versicherungsleistungen 
nach 
KVG/Hospitalisationskosten
1.
…, geboren 1942 und wohnhaft in …, ist bei der ÖKK Kranken- und 
Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) versichert. Seit vielen Jahren ist 
er gesundheitlich stark angeschlagen; nach Angabe seines Hausarztes, Dr. 
med. …, leidet er unter Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Adipositas 
permagna, 
endogener 
Depression, 
Status 
nach 
rez. 
Becken-
Venenthrombosen, Status nach blutendem Ulcus duodeni und Status nach 
Pankreatitis. Wegen anhaltender Zahnschmerzen und zunehmender 
Schwierigkeiten beim Kauen überwies Dr. med. … den Versicherten im Mai 
2008 an den Zahnarzt Dr. med. dent. … in ... Dieser wiederum überwies ihn 
als Risikopatienten an Dr. med. dent. … in …, welcher am 15. Mai 2008 eine 
Befundaufnahme und eine Orthopantomographie machte und sich 
entschloss, die Zahnsanierung operativ im Kantonsspital Chur durchzuführen. 
Am 12. Juni 2008 wurden beim Versicherten von Dr. med. dent. … unter 
Vollnarkose 20 einwurzlige und 6 mehrwurzlige Zähne extrahiert. Am 13. Juni 
2008 trat der Versicherte aus dem Spital aus. Im Austrittsbericht war - nebst 
anderem - ein desolater Zahnstatus diagnostiziert. Weiter war angegeben, die 
stationäre Überwachung nach der Zahnextraktion sei komplikationslos 
verlaufen und es sei eine Thromboembolie-Prophylaxe gemacht worden.
2.
Am 13. Juni 2008 unterbreitete das Kantonsspital Chur der ÖKK ein Gesuch 
um Kostengutsprache. Die ÖKK hiess dieses Gesuch am 16. Juni 2008 gut 
und bezahlte in der Folge die im Rahmen der Hospitalisation erbrachten 
Leistungen.


3.
Am 24. Juni 2008 stellte Dr. med. dent. … dem Versicherten die 
Zahnbehandlung im Betrag von Fr. 1’397.55 (363.0 Taxpunkte à Fr. 3.85) in 
Rechnung. Der Versicherte ersuchte die ÖKK um Rückerstattung dieser 
Kosten. Der vertrauensärztliche Dienst der ÖKK kam mit Bericht vom 9. 
Februar 2009 zum Schuss, es liege keine Diagnose vor, welche eine 
zahnärztliche Pflichtleistung zur Folge habe. Mit Schreiben vom 17. Februar 
2009 teilte die ÖKK ihrem Versicherten mit, sie übernehme die Kosten für die 
zahnärztliche Behandlung durch Dr. med. dent. … nicht. Mit Schreiben vom 
6. Mai 2009 ersuchte Dr. med. … um Neubeurteilung und Übernahme der 
Kosten; der Patient habe wegen nicht verschuldetem desolatem Zahnstatus 
operiert werden müssen. Die ÖKK unterbreitete auch dieses Schreiben ihrem 
vertrauensärztlichen Dienst, welcher mit Bericht vom 25. Mai 2009 seine 
bisherige Ansicht bestätigte. Mit Schreiben vom 2. Juni 2009 forderte die ÖKK 
hierauf vom Kantonsspital Chur die für die Hospitalisation vom 12./13. Juni 
2008 geleisteten Zahlungen zurück; die damalige Kostengutsprache sei 
nichtig, da nur Pflichtleistungen vom Spital angefragt werden dürften. Das 
Kantonsspital Chur machte eine Rückzahlung an die ÖKK und stellte die 
Kosten für die Hospitalisation im Betrag von Fr. 4'605.-- am 5. Juni 2009 dem 
Versicherten in Rechnung. Dieser ersuchte die ÖKK um Rückerstattung. Mit 
Bericht vom 24. Juli 2009 teilte der vertrauensärztliche Dienst mit, die Kosten 
für den Spitalaufenthalt sollten nicht übernommen werden, es sei ein Leiden 
ohne Leistungspflicht behandelt worden. Am 4. August 2009 teilte die ÖKK 
ihrem Versicherten mit, sie werde die Kosten für den Spitalaufenthalt nicht 
zurückerstatten. Der Versicherte, beziehungsweise dessen Ehefrau wollten 
dies nicht akzeptieren. 
4.
Am 27. August 2009 erliess die ÖKK eine Verfügung, mit welcher sie die 
Übernahme der Kosten der erfolgten ambulanten und stationären 
Zahnbehandlung ablehnte. Dagegen erhob die Ehefrau des Versicherten für 
letzteren am 24. September 2009 Einsprache. Eingereicht wurde ein 
Schreiben vom 17. September 2009, in welchem der Hausarzt, Dr. med. …, 
erklärt, wie heikel die Zahnsanierung angesichts der Polymorbidität gewesen 
sei. Der ÖKK-Vertrauensarzt, Dr. med. …, hielt dazu in einer Stellungnahme 


vom 8. Oktober 2009 fest, die Sanierung eines vernachlässigten Gebisses sei 
keine Pflichtleistung für die Krankenversicherung. Die Vollnarkose, welche 
durch die Komorbitäten problematisch gewesen sei, sei somit wegen einer 
Nichtpflichtleistung nötig geworden, analog zu plastischen chirurgischen 
Massnahmen. Mit Entscheid vom 27. Oktober 2009 wies die ÖKK die 
Einsprache ab.
5.
Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte zusammen mit seiner 
Ehefrau 
Beschwerde 
an 
das 
Verwaltungsgericht 
Graubünden. 
Sie 
beantragten, die ÖKK sei zu verpflichten, die Behandlungskosten für die 
chirurgische Zahnsanierung durch Dr. med. dent. … und das Kantonsspital 
Chur ganz oder zumindest teilweise zu übernehmen. Eventuell seien die 
Behandlungs- und Aufenthaltskosten infolge falscher oder ungenügender 
Diagnose gänzlich dem Patienten zurückzuerstatten. Zur Begründung wurde 
geltend gemacht, die ÖKK habe dem Kantonsspital eine Kostengutsprache 
erteilt, und sie seien hierüber informiert worden. Nach dem Grundsatz von 
Treu und Glauben hätten sie deshalb davon ausgehen dürfen, dass es sich 
um eine Pflichtleistung handelte. Sollte die Kostengutsprache aufgrund einer 
falschen oder ungenügenden Diagnose zustande gekommen sein, so seien 
das Kantonsspital Chur und Dr. med. dent. … zu verpflichten, die 
einkassierten Kosten zu erstatten. Sie hätten der Operation möglicherweise 
gar nicht zugestimmt, wenn sie von irgendwelchen Einschränkungen 
bezüglich der Kostenübernahme gewusst hätten. Weiter beanstandeten die 
Beschwerdeführer, der Spitalaufenthalt sei in einem 4-Bett-Zimmer erfolgt und 
nicht, wie verrechnet und der Versicherungspolice entsprechend, in der 
Halbprivat-Abteilung. Und schliesslich argumentierten sie, wenn es sich 
tatsächlich nicht um eine Pflichtleistung gemäss KVG handle, so hätte die 
ÖKK als Versicherer sie als Versicherte auch gegenüber den Ansprüchen der 
Leistungserbringer vertreten müssen. Dies habe sie nicht getan. Sie als 
Versicherte seien gar nicht in der Lage, die Ansprüche der Leistungserbringer 
zu beurteilen, geschweige denn zurückzuweisen.
6.
Die ÖKK beantragte die Abweisung der Beschwerde. In formeller Hinsicht 
machte sie geltend, die Beschwerdelegitimation der Ehefrau des 


Beschwerdeführers sei zu verneinen, und auf die Beschwerde sei nur im 
Bezug auf die Frage einzutreten, ob die Kosten für den Aufenthalt im 
Kantonsspital Chur und für die Zahnbehandlung durch Dr. med. dent. … aus 
der obligatorischen Krankenversicherung ganz oder teilweise zu übernehmen 
seien. In materieller Hinsicht machte sie geltend, die Zahnproblematik des 
Beschwerdeführers, beschrieben als "desolater Zahnstatus", stelle keine 
zahnärztliche Pflichtleistung dar. Die Kostengutsprache gegenüber dem 
Kantonsspital Chur sei gestützt auf die Kurzangabe "Krankheit" erfolgt und 
stelle keine Zusage der definitiven Kostenübernahme gegenüber dem 
Patienten dar.
In einem zweiten Schriftenwechsel erhielten die Parteien die Gelegenheit, 
sich nochmals zu äussern. Auf diese Ausführungen wird soweit erforderlich in 
den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, 
wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt 
ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. 
Der Beschwerdeführer als Verfügungsadressat erfüllt diese Voraussetzungen 
offensichtlich. 
Die 
von 
der 
Vorinstanz 
aufgeworfene 
Frage 
zur 
Beschwerdelegitimation der Ehefrau des Beschwerdeführers kann offen 
bleiben, da der Ausgang dieses Verfahrens davon nicht beeinflusst wird und 
- wie soeben ausgeführt - die Legitimation des Beschwerdeführers vorliegend 
jedenfalls gegeben ist und somit auf die Beschwerde einzutreten ist.
2.
Gegenstand eines sozialversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens 
können nur Fragen sein, über welche der Versicherer in einer Verfügung 
beziehungsweise in einem Einspracheentscheid verbindlich entschieden hat. 
Solche Entscheide können nach ihrer Natur immer nur das Verhältnis 
zwischen dem Versicherer und dem Versicherten betreffen. Gegenstand des 


vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist somit nur die Frage, ob die ÖKK dem 
Beschwerdeführer die Kosten für den Aufenthalt im Kantonsspital Chur und 
die Zahnbehandlung durch Dr. med. dent. … zurückzuerstatten hat. Nicht 
einzutreten ist auf den Antrag des Beschwerdeführers, eventuell seien Dr. 
med. dent. … und das Kantonsspital Chur zu verpflichten, die Kosten infolge 
falscher oder ungenügender Diagnose gänzlich dem Patienten zu erstatten. 
Dieser Antrag beschlägt nicht das Verhältnis zwischen dem Versicherer und 
dem Versicherten, sondern vielmehr das Verhältnis zwischen dem 
Versicherten und dem Leistungserbringer, und er bezieht sich auf Fragen, 
welche nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids sind.
3.
Nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 
sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Pflichtleistungen. Nach 
Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 
Kosten der zahnärztlichen Behandlung nur in drei Ausnahmefällen, nämlich 
wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des 
Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a), wenn diese durch eine schwere 
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder wenn 
diese zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen 
notwendig ist (Abs. 1 lit. c). Diese drei Ausnahmetatbestände werden durch 
die 
Aufzählung 
in 
Art. 
17 
bis 
19a 
der 
Verordnung 
über 
die 
Krankenversicherung (KLV; SR 832.102) konkretisiert. Diese Aufzählung ist 
abschliessend, was bedeutet, dass wenn keine in Art. 17 bis 19a KLV 
genannte Krankheit vorliegt, keine Leistungen aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung auszurichten sind (BGE 124 V 194).
3.1.
Art. 17 KLV zählt folgende Erkrankungen des Kausystems auf: Idiopathisches 
internes Zahngranulom; Verlagerung und Überzahl von Zähnen und 
Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); Präpubertäre 
Parodontitis; Juvenile, progressive Parodontitis; Irreversible Nebenwirkungen 
von Medikamenten; Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und 
tumorähnliche Veränderungen; Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und 
Halsbereich; Osteopathien der Kiefer; Zysten (ohne Zusammenhang mit 
Zahnelementen); Osteomyelitis der Kiefer; Kiefergelenksarthrose; Ankylose; 


Kondylus- und Diskusluxation; in die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder 
Zahnteil; Mund-Antrumfistel; Dysgnathien, die zu Schlafapnoesyndrom, 
schweren Störungen des Schluckens, oder schweren Schädel-Gesichts-
Asymmetrien führen.
Im Falle des Beschwerdeführers liegt gemäss Austrittsbericht des 
Kantonsspitals Chur vom 13. Juni 2008 mit Bezug auf das Kausystem die 
Diagnose "Desolater Zahnstatus" vor. Der Hausarzt Dr. med. … spricht in 
seinem Bericht vom 17. September 2009 von "nicht verschuldetem desolatem 
Zahnstatus" und "desolatem Zahnstatus mit nur noch Stummelzähnen oben 
und unten, welcher ohne Zweifel als Infektstreuherd betrachtet werden muss". 
Diese beschriebenen Krankheitsbilder entsprechen offensichtlich keinem der 
in Art. 17 KLV aufgezählten Ausnahmetatbestände.
3.2.
Art. 18 KLV enthält die Liste der schweren Allgemeinerkrankungen, deren 
zahnärztliche Folgekosten von der Versicherung übernommen werden: 
Neutropenie, Agranulozytose; schwere aplastische Anämie; Leukämien; 
Myelodysplastische 
Syndrome 
(MDS); 
Hämorraghische 
Diathesen; 
Akromegalie; 
Hyperparathyreoidismus; 
Idiopathischer 
Hypoparathyreoidismus; Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-
resistente Rachitis); Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung; Morbus 
Bechterew mit Kieferbeteiligung; Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung; 
Papillon-Lefèvre-Syndrom; 
Sklerodermie; 
AIDS; 
schwere 
psychische 
Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; 
Speicheldrüsenerkrankungen.
Der Beschwerdeführer leidet nach Angabe seines Hausarztes Dr. med. … 
(Bericht vom 17. September 2009) unter folgenden Allgemeinerkrankungen: 
Diabetes mellitus Typ II, arterieller Hypertonie, Adipositas permagna, 
endogener Depression, Status nach rez. Becken-Venenthrombosen, Status 
nach blutendem Ulcus duodeni, Status nach Pankreatitis. Im Austrittsbericht 
des Kantonsspitals Chur vom 13. Juni 2008 sind zudem genannt: Status nach 
Lungenembolie, 
orale 
Antikoagulation, 
metabolisches 
Syndrom 
und 


chronische Bronchitis. Keine dieser beschriebenen Erkrankungen entspricht 
einem Ausnahmetatbestand gemäss Art. 18 KLV (BGE 124 V 346, 128 V 70). 
3.3.
In Art. 19 KLV werden schwere Allgemeinerkrankungen aufgezählt, für deren 
Behandlung 
eine 
zahnärztliche 
Behandlung 
notwendig 
ist 
(Herzklappenersatz, 
Gefässprothesenimplantation, 
kranielle 
Shuntoperationen, 
Eingriffe 
mit 
nachfolgender 
langdauernder 
Immunsuppression; Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; 
Endokarditis). Art. 19a KLV enthält eine Liste von Geburtsgebrechen. Im 
vorliegenden 
Fall 
liegen 
beim 
Beschwerdeführer 
weder 
schwere 
Allgemeinerkrankungen nach Art. 19 KLV noch Geburtsgebrechen gemäss 
Art. 19a KLV vor.
3.4.
Die Erkrankungen des Beschwerdeführers entsprechen somit keinem der 
Ausnahmetatbestände, welche in den Art. 17 bis 19a KLV aufgeführt sind. Für 
die zahnärztliche Behandlung und den durch diese notwendig gewordenen 
Spitalaufenthalt 
besteht 
deshalb 
keine 
Leistungspflicht 
der 
Beschwerdegegnerin. 
4.
Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für den 
Spitalaufenthalt 
aufgrund 
ihrer 
Kostengutsprache 
gegenüber 
dem 
Kantonsspital Chur gestützt auf Treu und Glauben zu übernehmen hat.
4.1.
Nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts stellt die einer 
Heilanstalt erteilte Kostengutsprache eine Leistungszusicherung der Kasse 
gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für die versicherte Person hat sie zur Folge, 
dass sie dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstellung der 
Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitalisation 
befreit ist. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch 
keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme gegenüber dem 
Versicherten. Allerdings kann die Kostengutsprache aufgrund besonderer 
Umstände diese Bedeutung erhalten (BGE 111 V 31; Urteil des 
Bundesgerichts vom 24. Dezember 2002, K 87/02 E.3).


4.2.
Im vorliegenden Fall hat die ÖKK dem Kantonsspital Chur am 16. Juni 2008 
Kostengutsprache erteilt. Diese Kostengutsprache stellt aufgrund der 
dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich keine 
definitive 
Zusicherung 
der 
Kostenübernahme 
gegenüber 
dem 
Beschwerdeführer dar. Und - wie nachstehend gezeigt wird - liegen auch 
keine besonderen Umstände vor, welche der Kostengutsprache diese 
Bedeutung geben würden.
4.3.
Der Beschwerdeführer konsultierte Dr. med. dent … zum ersten Mal am 15. 
Mai 
2008 
zur 
Befundaufnahme 
und 
zur 
Vornahme 
einer 
Orthopantomographie. 
Am 
12. 
Juni 
2008 
wurde 
die 
chirurgische 
Zahnsanierung im Kantonsspital Chur vorgenommen. Das Gesuch um 
Kostengutsprache stellte das Kantonsspital Chur am 13. Juni 2008 und dieses 
bewilligte die ÖKK am 16. Juni 2008. Bei Beginn der Zahnbehandlung und bei 
Spitaleintritt konnte der Beschwerdeführer somit noch gar nicht um die 
Kostengutsprache wissen. Zur Frage der Kostenübernahme hatte die ÖKK 
vor der Behandlung in keiner Weise Stellung bezogen, und es wäre Sache 
des Beschwerdeführers gewesen, sich darüber Gewissheit zu verschaffen. 
Das Argument des Beschwerdeführers, er hätte möglicherweise der 
Operation gar nicht zugestimmt, wenn er um die eingeschränkte Bedeutung 
der Kostengutsprache gewusst hätte, geht deshalb gänzlich ins Leere.
4.4.
Der Beschwerdeführer macht geltend, er sei über die Kostengutsprache in 
Kenntnis gesetzt worden. Entgegen seiner Ansicht begründet dies jedoch 
keinen Anspruch auf Gutglaubensschutz. Die Kopie der Kostengutsprache 
kann der Beschwerdeführer erst nach der Zahnsanierung erhalten haben; 
sein Entscheid, die Zahnsanierung vornehmen zu lassen, war also von der 
Kostengutsprache 
unbeeinflusst 
(vgl. 
4.3). 
Zudem 
wäre 
für 
den 
Beschwerdeführer erkennbar gewesen, dass die Kostengutsprache keine 
Leistungszusicherung ihm gegenüber darstellen konnte; sie war an das 
Kantonsspital Chur adressiert und sie wies explizit darauf hin, dass nebst den 
Kosten zu Lasten des Versicherers und des Wohnkantons auch "persönliche 
Kosten zu Lasten des Versicherten" entstehen können.


4.5.
Grundsätzlich obliegt es dem Versicherten, sich zu vergewissern, ob eine 
geplante zahnärztliche Behandlung von der Krankenkasse übernommen wird. 
Vorliegend hätte der Beschwerdeführer nach der Befundaufnahme durch Dr. 
med. dent. … bei der ÖKK anfragen können. Sein Einwand, die ÖKK hätte ihn 
von sich aus darauf hinweisen müssen, dass die Zahnsanierung keine 
Pflichtleistung ist, ist unbehelflich, wurde die ÖKK doch erst nach der erfolgten 
Zahnsanierung informiert. Auch das Argument, die ÖKK hätte die Interessen 
des Beschwerdeführers gegenüber den Leistungserbringern vertreten 
müssen, geht fehl; eine solche Pflicht des Krankenversicherers existiert nicht.
4.6.
Somit ergibt sich, dass sich der Beschwerdeführer in Bezug auf die 
Kostengutsprache nicht auf Gutglaubensschutz berufen kann. Besondere 
Gründe, wonach die Kostengutsprache gegenüber dem Kantonsspital Chur 
ausnahmsweise 
auch 
eine 
Leistungszusage 
gegenüber 
dem 
Beschwerdeführer darstellen sollte, liegen nicht vor.
5.
Zur Information des Beschwerdeführers noch folgendes: 
• Die Frage, ob Dr. med. dent. … den Privattarif (Taxpunktwert Fr. 3.85) oder 
den Sozialversicherungstarif (Taxpunktwert Fr. 3.10) anzuwenden hat, ist 
im vorliegenden Verfahren unerheblich, sie muss direkt mit dem 
behandelnden Arzt geklärt werden.
• Die Frage, ob das Kantonsspital Chur den korrekten Tarif für die 
Unterbringung (4- oder 2-Bett-Zimmer) verrechnet hat, muss direkt mit dem 
Spital geklärt werden.
6.
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtmässig, und die 
dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. 
Gerichtskosten 
werden 
keine 
erhoben, 
da 
das 
kantonale 
Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. 
a ATSG grundsätzlich kostenlos ist. 
Demnach erkennt das Gericht:


1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.