gr_gerichte · S 2023 107 · 2023-10-31 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 23 107
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis und Righetti
Aktuarin
Hemmi
URTEIL
vom 31. Oktober 2023
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____, 
Beschwerdeführer
gegen
B._____ AG, 
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


- 2 -
I. Sachverhalt:
1.
A._____, geboren 1950, ist seit dem 1. August 2015 bei der B._____ AG 
(nachfolgend: B._____) gegen die Folgen von Krankheit und Unfall 
versichert. Er leidet unter anderem an einer bipolaren Störung. 
2.
Nachdem A._____ am 20. Oktober 2015 durch seinen behandelnden 
Psychiater ein Gesuch um Kostenübernahme für das Medikament Ritalin 
SR (20 mg) hatte einreichen lassen, erteilte die B._____ am 23. Oktober 
2015 Kostengutsprache.
3.
Mit Rechnung vom 9. März 2023 liess A._____ die B._____ durch seinen 
behandelnden Psychiater erneut um Kostengutsprache für das 
Medikament Ritalin LA (20 mg) ersuchen. Nach Einholung weiterer 
Unterlagen und Beurteilung durch den Vertrauensarzt lehnte die B._____ 
eine Kostenübernahme mit Schreiben vom 24. April 2023 ab, da die 
therapeutische 
Voraussetzung 
und 
die 
Zulassungsindikation 
(Swissmedic) nicht erfüllt seien. Daraufhin gelangte A._____ abermals an 
die B._____ und bat diese, ihren Entscheid nochmals zu überdenken. 
Andernfalls sei eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. 
4.
Mit Verfügung vom 7. August 2023 hielt die B._____ an ihrem Entscheid 
fest und lehnte die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin LA ab.
5.
Die dagegen am 11. August 2023 erhobene Einsprache wies die B._____ 
mit Einspracheentscheid vom 29. August 2023 ab. Zur Begründung wurde 
im Wesentlichen ausgeführt, dass die Zulassungsindikation gemäss 
Swissmedic nicht erfüllt sei und zudem eine Kontraindikation bei 
kardiovaskulären Erkrankungen bestehe, weshalb eine Kostenübernahme 
ausgeschlossen sei.


- 3 -
6.
Dagegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Eingabe 
vom 18. September 2023 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des 
Kantons Graubünden und beantragte, die Kosten für das Medikament 
Ritalin seien weiterhin zu übernehmen. Zur Begründung brachte er im 
Wesentlichen vor, dass die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin 
Anfang des Jahres 2023 plötzlich nach 20 Jahren Verschreibung und 
Übernahme abgelehnt worden sei. Dieses Medikament sei ihm vor 
ungefähr 20 Jahren von Prof. C._____ als "Off-Label-Use" gegen seine 
schweren Depressionen verschrieben worden. Letztere sei eine 
weltberühmte Expertin in Bezug auf Medikamente und psychische 
Krankheiten. Nach einem längeren Klinikaufenthalt im Jahr 2001 habe er 
nie mehr einen so schweren Rückfall seines bipolaren Leidens erlitten, 
dass er nochmals hätte hospitalisiert werden müssen. Mit Depakine, 
Lamictal, Zyprexa und Ritalin sei er sehr gut eingestellt und könne ein 
normales Leben führen. Es sei unverständlich, weshalb die B._____ nach 
so vielen Jahren plötzlich die Kosten für das preisgünstige Medikament 
Ritalin nicht mehr übernehmen wolle. 
7.
In ihrer Vernehmlassung vom 5. Oktober 2023 (Poststempel) beantragte 
die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), die Beschwerde sei 
abzuweisen. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, gemäss den 
von Swissmedic zugelassenen medizinischen Indikationen sei das auf der 
Spezialitätenliste geführte Medikament Ritalin LA nur bei ADHS-Patienten 
von 6 bis 18 Jahren sowie bei Narkolepsie (ohne Alterseinschränkung) 
indiziert. Der Beschwerdeführer werde aber nicht wegen Narkolepsie 
behandelt, sondern aufgrund einer bipolaren Erkrankung. Zudem bestehe 
bei kardiovaskulären Erkrankungen eine Kontraindikation. Solche seien 
beim Beschwerdeführer ausgewiesen. Im Übrigen liege keine Behandlung 
im Sinne eines Behandlungskomplexes vor. 


- 4 -
8.
Der Beschwerdeführer liess sich trotz der ihm eingeräumten Frist zur 
freigestellten Stellungnahme nicht mehr vernehmen.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und 
auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht 
liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden 
Erwägungen eingegangen.
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 
der Beschwerdegegnerin vom 29. August 2023. Dieser Entscheid stellt 
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
(KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein 
taugliches Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des 
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist 
gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen 
Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung 
Wohnsitz hat. Vorliegend hatte der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz bei 
Einreichung der Beschwerde am 18. September 2023 in D._____. Die 
sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt 
sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die 
Verwaltungsrechtspflege 
(VRG; 
BR 370.100), 
wonach 
das 
Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und 
Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss 
Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist 
gegeben: Als formeller und materieller Adressat ist der Beschwerdeführer 
vom angefochtenen Entscheid berührt und weist ein schutzwürdiges 
Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen 


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frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b 
ATSG) ist somit einzutreten.
2.
Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die 
Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für 
das Medikament Ritalin LA zu Recht abgelehnt hat. Soweit der 
Beschwerdeführer in seiner Beschwerdeschrift darüber hinausgehende 
Ausführungen macht, sind diese im vorliegenden Verfahren nicht zu 
hören. 
3.1.
Art. 24 Abs. 1 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in 
Art. 25 bis 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 
bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 
Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 
Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer 
Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter 
anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). 
Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 
32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der vom 
Heilmittel-institut (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen 
und Dosierungen sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der 
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erfolgt (vgl. 
BGE 142 V 325 E.2.1 mit weiteren Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 
9C_131/2021 vom 24. November 2021 E.4.1, 9C_730/2015 vom 
16. September 2016 E.2 und 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E.2.1.1). 
3.2.
Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu 
übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische 
Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur 
verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst 


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auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin (Art. 52 Abs. 1 
lit. a Ziff. 2 KVG). Es handelt sich um die sog. Arzneimittelliste mit Tarif 
(ALT), die als Anhang 4 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-
Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) gehört. Das Bundesamt für 
Gesundheit (BAG) erstellt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten 
und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); 
diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren 
preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Als 
Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und 
verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten 
Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin 
vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (vgl. BGE 146 V 240 E.5.2, 144 
V 333 E.3.2, 142 V 325 E.2.2, 139 V 509 E.4.1 und 136 V 395 E.5.1; Urteil 
des Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E.3.1; EUGSTER, Die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung, 
in: 
MEYER 
[Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 
3. Aufl., Basel 2016, S. 530 Rz. 407 [zit.: Die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung]). 
3.3.
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren nur im 
Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei 
Swissmedic registriert sind. Die Anwendung eines Arzneimittels 
ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften 
macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-
Label-Use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (vgl. BGE 142 
V 325 E.2.3, 139 V 375 E.4.3, 136 V 395 E.5.1 sowie 130 V 532 E.3.2.2, 
E.3.4 und E.5.2). 
Ausnahmsweise sind auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten 
Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der genehmigten 


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Fachinformation oder Limitierung zu übernehmen. Eine Leistungspflicht 
besteht zum einen, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche 
Voraussetzung 
für 
die 
Durchführung 
einer 
anderen 
von 
der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung 
bildet 
und 
diese 
eindeutig 
im 
Vordergrund 
steht 
(sog. 
Behandlungskomplex; Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). Zum anderen liegt eine 
Pflichtleistung auch dann vor, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein 
grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die 
für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische 
gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen 
fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und 
zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (Art. 71a Abs. 1 lit. b 
KVV; vgl. zum Ganzen auch: BGE 142 V 325 E.2.3.1 ff.; OLAH, in: 
BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar, 
Krankenversicherungsgesetz, 
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 
Basel 2020, Art. 25 KVG Rz. 82 ff.; EUGSTER, Rechtsprechung des 
Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 25 Rz. 36 
f. und Rz. 40 ff. [zit.: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG]; 
DERS., Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 531 ff. Rz. 411 
und Rz. 417 ff.)
3.4.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des 
Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach 
vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation (Art. 71d Abs. 1 KVV). 
4.
Vorliegend ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einer bipolaren 
Störung leidet, wobei er seit seinem Austritt aus der psychiatrischen Klinik 
E._____ im Jahr 2001 unter anderem mit dem Medikament Ritalin/-SR/-
LA (20 mg) therapiert wird (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 3, 
6, 7, 8, 11 und 13). Letzteres ist zudem unbestrittenermassen von 
Swissmedic zugelassen und in der SL unter der Kategorie "01. 


- 8 -
Nervensystem" in der Gruppe "01.10. Stimulantia" und der Untergruppe 
"01.10.20. 
Starke 
Stimulantien" 
aufgeführt 
(abrufbar 
unter: 
www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Dabei ist 
das Präparat Ritalin mit folgender Limitierung versehen: "Vergütung nur 
zur Behandlung von Narkolepsie (zu den Symptomen gehören: 
Schläfrigkeit während des Tages, unpassende Schlafzeiten und rasch 
einsetzender Verlust des willkürlichen Muskeltonus) bei erwachsenen 
Patienten". Laut der Fachinformation von Swissmedic ist Ritalin/-LA 
zudem 
indiziert 
zur 
Behandlung 
einer 
Aufmerksamkeitsdefizit-
/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen 
bis 18 Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie 
(abrufbar unter: https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 
31. Oktober 2023, wobei auch auf die Anwendung bei Erwachsenen nur 
bei Narkolepsie verwiesen wird). Der Beschwerdeführer ist 73 Jahre alt 
und leidet unbestrittenermassen nicht an ADHS (vgl. Bg-act. 3, 6, 7, 8, 11 
und 13), weshalb die für den Einsatz von Ritalin/-LA geltende Indikation 
"zur Behandlung einer ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen 
bis 18 Jahren im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie" von 
vornherein ausser Betracht fällt. Da ausserdem weder dargetan noch 
ersichtlich ist, dass der erwachsene Beschwerdeführer an einer 
Narkolepsie erkrankt ist (vgl. Bg-act. 3, 6, 7, 8, 11 und 13), ist auch in 
dieser Hinsicht keine Indikation für eine Behandlung mit dem Medikament 
Ritalin gegeben. Abgesehen davon diagnostizierte Prof. Dr. med. F._____, 
G._____, in seinem Bericht vom 20. Oktober 2020 namentlich eine 
valvuläre Herzkrankheit bei insbesondere schwerer Mitralinsuffizienz (vgl. 
Bg-act. 7). Zudem stellte Letzterer in seinem Bericht vom 14. März 2023 
zusätzlich die Diagnose einer arteriellen Hypertonie, wobei eine 
antihypertensive Therapie eingeleitet wurde (vgl. Bg-act. 8; vgl. auch Bg-
act. 6). Der Fachinformation von Swissmedic lässt sich diesbezüglich 
entnehmen, dass eine Behandlung mit Ritalin/-LA bei vorbestehenden 


- 9 -
kardiovaskulären Erkrankungen einschliesslich schwerer Hypertonie, 
Angina 
pectoris, 
Herzinsuffizienz, 
Herzversagen, 
hämodynamisch 
signifikanter 
kongenitaler 
Herzerkrankung, 
Kardiomyopathien, 
Myokardinfarkt, 
potenziell 
lebensbedrohlicher 
Arrhythmien 
und 
Kanalopathien kontraindiziert ist (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, 
zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Insofern erscheint es plausibel, 
wenn 
die 
Beschwerdegegnerin 
den 
Einsatz 
des 
umstrittenen 
Medikaments mit Blick auf die kardialen Leiden des Beschwerdeführers 
als kontraindiziert erachtet hat. Nach dem Gesagten kommt das Präparat 
Ritalin 
beim 
Beschwerdeführer 
ausserhalb 
der 
genehmigten 
Fachinformation bzw. Limitierung zur Anwendung, womit ein "Off-Label-
Use" im Sinne von Art. 71a KVV vorliegt. Wie es sich damit betreffend 
Kostenübernahme verhält, ist im Folgenden zu prüfen. 
5.1.
Das Vorliegen eines Behandlungskomplexes gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a 
KVV bedingt, dass ein qualifizierter Konnex zwischen Pflicht- und 
Nichtpflichtleistung in dem Sinne besteht, dass Letztere eine unerlässliche 
Voraussetzung oder Vorbereitungshandlung zur Durchführung einer 
Pflichtleistung bildet (vgl. OLAH, a.a.O., Art. 25 KVG Rz. 85 und EUGSTER, 
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 535 Rz. 421, je mit 
weiteren Hinweisen). Vorliegend nimmt der Beschwerdeführer zur 
Behandlung seiner bipolaren Störung neben Ritalin täglich die 
Medikamente Depakine Chrono, Lamictal und Zyprexa ein (vgl. 
Beschwerde vom 18. September 2023 sowie Bg-act. 3, 6, 7, 8 und 11). 
Der Fachinformation von Swissmedic kann dazu entnommen werden, 
dass die zuletzt genannten drei Präparate unter anderem bei bipolaren 
Störungen zur Anwendung gelangen (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, 
zuletzt besucht am 31. Oktober 2023). Dass dabei das Medikament Ritalin 
aber eine unabdingbare Voraussetzung bzw. Vorbereitungshandlung für 
diese Leistungen darstellt, ist weder dargetan noch ersichtlich. Vielmehr 


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ergibt sich aus den Akten, dass das Präparat Ritalin als Zusatzbehandlung 
und wegen der daraus resultierenden positiven Wechselwirkung der 
verschiedenen einzunehmenden Medikamente verschrieben wurde (vgl. 
Bg-act. 3 und 6; vgl. auch Bg-act. 11 sowie Beschwerde vom 
18. September 2023, wonach der Beschwerdeführer mit der aktuellen 
Medikation gut eingestellt sei), was allerdings für sich allein nicht schon 
ein Behandlungskomplex im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV darstellt 
(vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, S. 535 
Rz. 421 mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2011 vom 
7. Dezember 2011). Somit ist das Vorliegen eines solchen im konkreten 
Fall zu verneinen. 
5.2.
Sodann ist betreffend Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV festzuhalten, dass 
angesichts der weiteren Medikation, insbesondere der Einnahme von 
Lamictal (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, wonach Lamictal zur 
Prävention von depressiven Episoden bei Patienten mit bipolaren 
Störungen angewendet wird, zuletzt besucht am 31. Oktober 2023), sowie 
mangels konkreter Angaben zum Ausmass der in den Akten erwähnten 
Antriebslosigkeit als Folge des Nichtbehandelns der bipolaren Störung 
nicht vom Vorliegen einer Krankheit, die tödlich verlaufen oder schwere 
und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen 
kann, auszugehen ist (vgl. Bg-act. 3 und 6; vgl. auch EUGSTER, Die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung, 
S. 534 
Rz. 418 
mit 
Beispielen). Gegenteiliges wird denn auch vom Beschwerdeführer nicht 
vorgebracht. Zudem wird weder behauptet noch dargetan, dass zumindest 
Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorlägen, die 
darauf hinwiesen, dass von der Anwendung von Ritalin ein grosser 
therapeutischer Nutzen zu erwarten sei bzw. dass anderweitige 
veröffentlichte Erkenntnisse vorlägen, die wissenschaftlich nachprüfbare 
Aussagen über die Wirksamkeit des fraglichen Medikaments im neuen 


- 11 -
Anwendungsbereich zuliessen und aufgrund derer in den einschlägigen 
Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen 
Nutzen bestehe (vgl. BGE 142 V 325 E.2.3.2.2 und 136 V 395 E.6.5; OLAH, 
a.a.O., 
Art. 25 
KVG 
Rz. 88 
und 
EUGSTER, 
Die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung, S. 535 Rz. 420). Liegen nämlich keine 
derartigen klinischen Studien bzw. anderweitige wissenschaftliche 
Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so 
kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, 
dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse 
Formel "post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn 
eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gründen eintreten 
(vgl. BGE 142 V 325 E.2.3.2.2 und 136 V 395 E.6.5). Insofern ist auch der 
zweite Ausnahmetatbestand für eine Vergütung von Ritalin durch die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gegeben. 
6.
Als Zwischenergebnis ist nach dem Gesagten festzuhalten, dass die 
Beschwerdegegnerin grundsätzlich nicht verpflichtet ist, die Kosten für das 
umstrittene Medikament weiterhin zu übernehmen. 
7.1.
Zu prüfen bleibt, ob sich der Beschwerdeführer auf den Vertrauensschutz 
berufen kann. Er bringt nämlich vor, es sei unverständlich, wieso die 
Beschwerdegegnerin das preisgünstige Medikament Ritalin nach so vielen 
Jahren plötzlich nicht mehr übernehmen wolle. 
7.2.
Nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung der Schweizerischen 
Eidgenossenschaft (BV; SR 101) verankerten Grundsatz von Treu und 
Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger 
erteilt, 
unter 
gewissen 
Umständen 
Rechtswirkungen 
entfalten. 
Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft 
der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger 
berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft 


- 12 -
gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden 
Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit 
der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im 
Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende 
Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung 
noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das 
Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige 
am Vertrauensschutz nicht überwiegt. Vertrauensschutz setzt nicht 
zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich 
auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, 
bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten 
(vgl. BGE 143 V 95 E.3.6.2 und 137 II 182 E.3.6.2; Urteile des 
Bundesgerichts 9C_256/2023 vom 18. Juli 2023 E.5.2, 9C_296/2020 vom 
4. September 2020 E.2.2, 9C_132/2019 vom 3. Juli 2019 E.6.3, 
9C_705/2017 vom 29. Oktober 2018 E.4.2 und 9C_263/2017 vom 
21. März 2018 E.7.2). 
7.3.
Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin am 23. Oktober 2015 
Kostengutsprache für das Medikament Ritalin SR (20 mg) erteilt (vgl. Bg-
act. 4 und 9). In der Folge hat sie unbestrittenermassen – unter Abzug von 
Franchise und Selbstbehalt (vgl. Art. 64 Abs. 2 KVG) sowie im formlosen 
Verfahren (vgl. Art. 51 ATSG) und damit vorbehaltlos – die Kosten für 
dieses Präparat bis am 24. März 2020 erstattet und danach zwischen dem 
5. April 2021 und dem 6. September 2022 weitere vier Rechnungen 
vergütet (vgl. Vernehmlassung vom 5. Oktober 2023 S. 1 und Bg-act. 9). 
Dadurch begründete die Beschwerdegegnerin beim Beschwerdeführer ein 
berechtigtes Vertrauen, dass das umstrittene Medikament weiterhin von 
der Sozialversicherung übernommen wird, auch wenn objektiv keine 
Leistungspflicht bestand (vgl. vorstehende E.4 ff.). Erst mit Erhalt der 
Verfügung vom 7. August 2023 durfte der Beschwerdeführer nicht mehr 


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davon ausgehen, dass die Behandlung mit Ritalin zulasten der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden konnte. 
Mindestens bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht der 
Beschwerdegegnerin zu bejahen, da keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, 
dass die übrigen Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (vgl. 
vorstehende E.7.2) nicht erfüllt sein sollen. Darüber hinaus ist einer 
versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um sich an eine 
geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung 
anzupassen. Vorliegend ist insbesondere zu berücksichtigen, dass laut 
der Fachinformation von Swissmedic bei der Absetzung von Ritalin/-LA 
eine 
sorgfältige 
Überwachung 
erforderlich 
ist, 
da 
es 
zu 
Entzugserscheinungen sowie zur Demaskierung von Depressionen oder 
von Effekten chronischer Überaktivität kommen kann; gewisse Patienten 
müssen daher möglicherweise während längerer Zeit beobachtet werden 
(vgl. https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 31. Oktober 
2023). Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung des Umstands, 
dass 
das 
Medikament 
Ritalin 
bei 
der 
Behandlung 
einer 
depressionsbedingten Antriebslosigkeit des Beschwerdeführers von 
Nutzen war (vgl. Bg-act. 3 und 6), erscheint es sachgerecht, ihm eine 
Übergangsfrist zu gewähren, während welcher die Beschwerdegegnerin 
für 
dieses 
Medikament 
(allenfalls 
in 
abnehmender 
Menge) 
leistungspflichtig bleibt. Letztere wird diesbezüglich Abklärungen zu treffen 
und über den Anspruch des Beschwerdeführers ab dem 8. August 2023 
erneut zu befinden haben (vgl. zum Ganzen: BGE 143 V 95 E.3.7 mit 
weiteren Hinweisen).
8.
Zusammenfassend ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und der 
angefochtene Einspracheentscheid vom 29. August 2023 aufzuheben. 
Die Beschwerdegegnerin hat das bis zum 7. August 2023 bezogene 
Medikament 
Ritalin 
LA 
aus 
der 
obligatorischen 


- 14 -
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Sache ist zu weiteren 
Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid über den 
Anspruch des Beschwerdeführers ab dem 8. August 2023 an die 
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Im Übrigen ist die Beschwerde 
abzuweisen.
9.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die 
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die 
Frage 
der 
Auferlegung 
der 
Gerichtskosten 
wie 
auch 
der 
Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 
E.11.1 und 137 V 210 E.7.1; Urteile des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 
8. September 2022 E.6.1, 8C_54/2022 vom 23. Mai 2022 E.6 und 
9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E.7.1). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG 
ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn 
dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz 
keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht 
einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten 
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit 
oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben. Da 
der Beschwerdeführer zudem nicht anwaltlich vertreten ist, steht ihm 
praxisgemäss keine Parteientschädigung zu. 
III. Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der angefochtene 
Einspracheentscheid der B._____ AG vom 29. August 2023 aufgehoben. 
Letztere hat das bis zum 7. August 2023 bezogene Medikament Ritalin LA 
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die 
Sache wird zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und 
neuem Entscheid über den Anspruch von A._____ ab dem 8. August 2023 


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an die B._____ AG zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde 
abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilung]