gr_gerichte · S 2010 45 · 2010-11-16 · de
Einstellung in der Anspruchsberechtigung

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 10 45
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 16. November 2010
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1. a)
Die heute 51-jährige … (geb. 1959) ist bei der … obligatorisch grundversichert
gegen Krankheiten nach dem eidgenössischen Krankenversicherungsgesetz
(KVG). Sie leidet an einer Micrognathia inferior (Unterkieferproblematik). Mit
Schreiben vom 28.9.2005 ersuchte der Kiefer- und Gesichtschirurg Dr. med.
… die … um Kostengutsprache für eine Patientenbehandlung, da die
Versicherte an einer ausgeprägten Micrognathia inferior mit Tiefbiss und
Gaumentraumatisierung
leide.
Wegen
kaufunktioneller
Beschwerden,
besonders Schluckproblemen (laut Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV [Krankenpflege-
Leistungsverordnung]) müsse der Distalbiss mittels Le Fort 1 Osteotomie, bei
gleichzeitiger Frontblockdistraktion und sagittaler Spaltung beidseits korrigiert
werden. Der Zahnarzt Dr. med. dent. … ersuchte sodann noch um
Kostengutsprache für die kieferorthopädische Behandlung.
b)
Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt lehnte die … am 23.12. 2005
eine Kostengutsprache für die Versicherte mit der Begründung ab, es handle
sich beim geplanten Eingriff nicht um eine Pflichtleistung nach Art. 17 lit. f. Ziff.
2 KLV.
c)
Am 15.01.2008 stellte Dr. … der … für die Operation vom 11.02. 2008
(Sagittale Spaltung, Le Fort I in Narkose 24 Std.) eine Kostenorientierung von
Fr. 18'063.70 zu und mit Schreiben vom 20.12.2007 ersuchte Dr. … um
erneute Prüfung der Angelegenheit. Mit Antwortschreiben vom 01.02.2008
hielt die … - nach nochmaliger Prüfung der Sache durch ihren Vertrauensarzt
- unverändert an der Ablehnung der beantragten Kostenübernahme fest.

d)
Am
20.06.2008
beantragte
die
Versicherte
bzw.
ihr
Anwalt
die
Kostenübernahme für die kieferorthopädische Behandlung und den
kieferchirurgischen Eingriff gestützt auf Art. 25 KVG, wobei zur Begründung
der Abklärungsbericht vom 16.06.2008 von Dr. med. …, Allgemeine Medizin,
eingereicht wurde. Daraus geht hervor, dass der betreffende Arzt die
Versicherte mittlerweile seit genau 20 Jahren betreut. Nebst vielen
Konsultation aus anderen Gründen sei ihm in den letzten 4-5 Jahren eine
Häufung von Nasen-Nebenhöhlen-Infekten aufgefallen, welche jeweils
längere antibiotische Therapien erforderten. Ursächlich spiele sicher die
erschwerte Nasenatmung wegen der ausgeprägten Kieferfehlstellung eine
Rolle. Daneben sei auch zu erklären, dass Schmerzen im Halswirbelsäulen-
Bereich durch die Muskelprobleme im Kauapparat aufgetreten seien. Beide
gesundheitlichen
Problematiken
seien
durch
die
am
11.02.2008
durchgeführte kieferchirurgische Operation (Dr. med. …, Klinik … ZH) günstig
beeinflusst worden und würden mithelfen, die medizinischen Folgekosten zu
senken. In diesem Sinne werde der Krankenversicherer … gebeten, sich an
den Operationskosten zu beteiligen.
e)
Die … veranlasste hiernach weitere medizinische Abklärungen. Im
Abklärungsbericht vom 12.12.2008 hielt der konsultierte Dr. med. et med.
dent. …, Facharzt Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, was folgt fest:
Hinsichtlich der Gaumentraumatisierung bestehe kein Krankheitswert gemäss
Art. 25 KVG. Die Gipsmodelle vor der kieferorthopädischen Behandlung
zeigten keinen direkten Kontakt mit der Gaumenschleimhaut und einen
Mindestabstand
von
1
Millimeter.
Nach
der
kieferorthopädischen
Vorbehandlung sei sogar ein Abstand von 2-3 Millimeter zwischen
Oberkieferfrontzähnen und Gaumenschleimhaut sichtbar. Ausserdem seien
auf den Fotos keine blutenden Stellen im Gaumen sichtbar. Die Micrognathia
inferior und die Hypodivergenz erfüllten die Kriterien einer Dysgnathie der
Invalidenversicherung offensichtlich nicht, womit auch keine Pflichtleistung
nach Art. 25 KVG bestehe. Ebenfalls liege auch keine schwere Störung des
Schluckens im Sinne von Art. 17 lit. f KLV und auch nicht gemäss Art. 25 KVG
vor.
Die
vom
Hausarzt
Dr.
med.
…
beschriebene

Nasenatmungseinschränkung und Nasennebenhöhleninfekte seien nicht im
Zusammenhang mit der Kieferfehlstellung zu sehen, sondern seien eher ein
lokales Problem. Bei der Patientin seien nie Kiefergelenksleiden beschrieben
worden, die manchmal zusammen mit Beschwerden an der Halswirbelsäule
auftreten würden; und auch dort gäbe es stets noch eine Vielzahl von anderen
möglichen Krankheitsursachen. Nach Prüfung aller Kriterien liege weder eine
Leistungspflicht nach Art. 25 noch nach Art. 31 KVG vor.
f)
Mit
Verfügung
vom
22.01.2009
lehnte
die
…
(Vorinstanz)
eine
Kostenübernahme und damit eine gesetzliche Leistungspflicht aus der
Grundversicherung (KVG) ab. Da sich die Versicherte damit nicht
einverstanden erklären konnte, erhob sie Einsprache.
g)
Mit Fachbericht vom 28.01.2010 äusserte sich auch noch der Vertrauensarzt
der …, Dr. med. dent. …, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, zur
Sache und er hielt folgendes fest: Aufgrund der Fernröntgenanalyse sei eine
leichte bis mittelgradige Micrognathia inferior festgestellt worden. Die
Voraussetzung für das Geburtsgebrechen (Gg) Ziff. 208 laut Art. 19a Ziff. 20
KLV sei nicht erfüllt. Der ANB-Winkel betrage maximal 5 Grad. Eine
Pflichtleistung nach Art. 25 KVG sei zu verneinen, zumal kein kausaler
Zusammenhang zwischen der Micrognathia inferior und der erschwerten
Nasenatmung, welche zur Häufung der Infekte in den Nasennebenhöhlen
geführt habe, denkbar sei (vgl. Beurteilung Dr. … vom 16.06.2008; vorne
Sachverhalt Ziff. 1d). Deshalb sei hier auch keine ärztliche Behandlung
indiziert. Ebenso seien die Kriterien laut Art. 17 f. Ziff. 2 KLV nicht erfüllt. Bei
der Patientin bestehe eine leichte Behinderung in der Kaufunktion, indem
insbesondere die Abbeissfunktion durch die Micrognathia am Unterkiefer in
Kombination mit der ausgeprägten Protrusion der oberen Frontzähne und
Elongation der unteren Frontzähne eingeschränkt sei. Die eigentliche
Kaufunktion, welche mit den Molaren (Mahl-/Backenzähne) und Prämolaren
erfolge, dürfte aufgrund der Bisssituation aber nicht behindert sein. Eine
derartige Einschränkung der Kaufunktion stelle keine „schwere Störung des
Schluckens“ nach Art. 17 KLV dar. Der Kau- und der Schluckakt seien zwei
eigenständige Funktionen, weshalb eine schwere Schluckstörung nicht durch

eine leichte Einschränkung der Kaufunktion verursacht werden könne. Eine
solche Störung habe in der Regel andere Ursachen, wie z.B. eine
neurologische
Erkrankungen
oder
eine
schwere
Micrognathia
des
Unterkiefers. Die weiteren Bestimmungen (Art. 17-19 KLV) seien ebenfalls
allesamt nicht erfüllt.
h)
Angesichts jener medizinischen Erkenntnisse wies die Vorinstanz die
Einsprache der Versicherten mit Einspracheentscheid vom 18.02.2010 ab.
2. a)
Dagegen erhob die Versicherte bzw. Einsprecherin am 15.03.2010
Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit den
Begehren
um
kostenfällige
Aufhebung
des
angefochtenen
Einspracheentscheids und Verpflichtung der Vorinstanz, die Kosten des
kieferchirurgischen Eingriffs vom 11.02.2008 in der Höhe von Fr. 24'149.05
zuzüglich 5% Zins ab 01.03.2008 sowie die Kosten der notwendigen
kieferchirurgischen Nachbehandlung vollständig oder nach richterlichem
Ermessen zu ersetzen. Eventuell sei die Angelegenheit zur weiteren
medizinischen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zur Begründung
wurde vorgebracht, dass die Beschwerdeführerin seit der Geburt an einer
ausgeprägten Micrognathia inferior (Overjet von 16 mm) mit Tiefbiss leide. Die
Oberkieferzähne seien im Laufe der Zeit nach vorne gewandert, was zu einer
Zunahme der gesundheitlichen Beschwerden geführt habe. Nebst der
Traumatisierung des Gaumens habe die Kieferfehlstellung zu einer
erschwerten
Nasenatmung
geführt,
woraus
regelmässige
Nasennebenhöhleninfekte entstanden seien. Zudem seien Muskelprobleme
im Kauapparat, Schmerzen an der Wirbelsäule sowie erhebliche
Schluckbeschwerden aufgetreten. Der kieferchirurgische Eingriff bei Dr. …
am 11.02.2008 habe folgende Kosten verursacht: Vorbehandlung Fr. 477.40,
Operation Fr. 19'560.65, Anästhesie Fr. 4'111.-- (total Fr. 24'149.05).
Daneben seien zusätzlich Kosten für die kieferorthopädische Behandlung bei
Dr. … von über Fr. 10'000.-- und die Aufwendungen für Implantate von ca. Fr.
7'000.-- aufgelaufen. Die Operation einer Kieferanomalie setze eine
vorgängige Korrektur der Zahnbögen voraus. Diese Spangenbehandlung sei
nur dann zu bezahlen, wenn die Voraussetzungen nach Art. 31 KVG erfüllt

seien. Andernfalls sei für die Operation Art. 25 KVG massgebend. Laut
Abklärungsbericht von Dr. … vom 16.06.2008 habe die Beschwerdeführerin
unter anderem an typischen Folgeerkrankungen im Respirationstrakt bei
eingeschränkter Nasenatmung und an einem tendomyotischen Syndrom wie
der Muskelschmerzen im Kauapparat gelitten. Die operative Kieferkorrektur
habe die gewünschte Linderung gebracht (zitiert: Aufsatz von Dr. med. et
med. dent. …, Zahnschaden aus medizinischer Sicht). Bei der vorliegenden
Konstellation könnten grundsätzlich keine Leistungen nach Art. 31 KVG
geltend gemacht werden. Es würden hier bloss die Kosten für die
kieferchirurgische Operation vom 11.02.2008 zuzüglich der notwendigen Vor-
und Nachbehandlungen gefordert. Der Ansatzpunkt der Operation liege nicht
in der Behandlung der Zähne (Art. 31 KVG), sondern in der Korrektur der
Fehlstellung des Kiefers. Somit gehe es nicht um eine zahnärztliche
Behandlung, weshalb eine Leistungspflicht nach Art. 25 KVG bestehe. Die
therapeutische Zielsetzung habe nicht in der Verbesserung der Zahnstellung
und Kaufähigkeit bestanden, sondern gemäss Abklärungsbericht von Dr. …
vom 28.09.2005 in der Behandlung der Gaumentraumatisierung, der
kaufunktionellen Beschwerden und der Schluckprobleme. Hinzu komme die
Behandlung
der
erschwerten
Nasenatmung,
der
Erkrankung
des
Respirationstraktes, der Leiden an der Halswirbelsäule sowie der
Muskelprobleme im Kauapparat. Damit sei eine therapeutische Zielsetzung
im Sinne von Art. 25 KVG nachgewiesen. Der Vertrauensarzt Dr. … habe in
seinem Bericht vom 28.01.2010 übersehen, dass zwischen dem operativen
chirurgischen Eingriff sowie den kieferorthopädischen Behandlungen zu
differenzieren sei. Laut Aufsatz von Dr. … fielen nur Operationen wie die
Wurzelspitzenresektion und Eingriffe am Paradont unter Art. 31 KVG. Für die
vorliegende Operation sei daher die Vorinstanz gestützt auf Art. 25 KVG
leistungspflichtig. Die Fachärzte der Kiefer- und Gesichtschirurgie (Dres. …)
seien nicht kompetent, ärztliche Erkrankungen und deren Auswirkungen zu
beurteilen. Die Angaben von Dr. …, wonach die erschwerte Nasenatmung
nicht zu einer Häufung von Infekten der Nasennebenhöhlen führen könne,
seien nicht überzeugend und im Widerspruch zu Dr. ... Sollte das Gericht zur
Ansicht gelangen, dass die durch die Kieferfehlstellung verursachten
Erkrankungen zu wenig abgeklärt seien, sei dem Eventualantrag auf

Rückweisung
an
die
Vorinstanz
zur
Einholung
eines
Gutachtens
stattzugeben. Für die Behandlung und Prüfung von Geburtsgebrechen seien
nach der Vollendung des 20. Altersjahres die Krankenversicherungen
zuständig (so Art. 19a KVL). Hier sei unklar, ob ein Geburtsgebrechen
gemäss Ziff. 208 oder Ziff. 208/209 im Anhang zur Verordnung der
Geburtsgebrechen (GgV) vorliege. Die Abklärungen der Vorinstanz seien
diesbezüglich dürftig. Sie stütze sich einzig auf ein Fernröntgen vom
04.05.2005 mit mangelhafter Qualität ab. Die Invalidenversicherung
übernehme die Kosten der Fernröntgendiagnostik zur Abklärung einer
Micrognathia bereits bei einem Overjet von 9 mm, hier liege ein Overjet von
16 mm vor, weshalb die Vermutung bestehe, dass laut Art. 19a KVL eine
Leistungspflicht sowohl für die kieferchirurgische als auch kieferorthopädische
Behandlung gegeben sein könnte.
b)
Am 22.03.2010 reichte die Beschwerdeführerin noch verschiedene Urkunden
und Belege ein: So namentlich je eine Portraitaufnahme vor und nach der
Operation, eine Aufnahme des Gebisses sowie ein Bericht der Chiropraktorin
Dr. … vom 18.03.2010. In letztgenanntem Bericht wurde festgehalten, dass
die Versicherte bereits seit September 1998 wegen verschiedener
Beschwerden in chiropraktischer Behandlung sei. Vor dem operativen Eingriff
vom Februar 2008 sei die Patientin wiederholt wegen eines spondylogenen
Zerviko-Enzephalsyndroms (mechanisch bedingte Schmerzen im Bereich der
Halswirbelsäule und Kopfschmerzen) in Behandlung gestanden. Nach der
Operation vom Februar 2008 habe eine deutliche Verminderung des
beschriebenen Beschwerdebildes und eine Verbesserung des Befunds
beobachtet werden können. Das Beschwerdebild konzentriere sich seither auf
den Bereich der Brustwirbelsäule, im Sinne eines spondylogenen
Thorakovertebralsyndroms. Das subjektive Beschwerdebild wie auch der
objektive Befund im HWS-Bereich hätten sich seit der Kieferoperation klar
verbessert. Es bestehe klinisch-funktionell ein Zusammenhang zwischen der
Statik und Dynamik des Kiefergelenkes einerseits und der Haltung und
Beweglichkeit der HWS andererseits.

3.
In ihrer Vernehmlassung beantragte die Vorinstanz die Abweisung der
Beschwerde.
Die
Beschwerdeführerin
begründe
die
ausgeprägte
Micrognathia inferior mit dem Overjet von 16 mm. Die entsprechende
Ausprägung bemesse sich aber nicht nach dem Overjet, sondern nach dem
ANB-Winkel. Die Ziff. 208 GgV verlange dafür einen Winkel von mindestens
9 Grad (bzw. 7 Grad bei Kombination mit Kieferbasenwinkel von mindestens
37 Grad). Bei der Beschwerdeführerin sei der Overjet zudem auf die
Protrusion der Oberfrontzähne und somit auf ein dentales Problem und nicht
skelettales Problem im Sinne einer schwerwiegenden Kieferfehlstellung
zurückzuführen (so auch Dr. … im Bericht vom 28.01.2010 mit
Anschauungsfotos). Gemäss Dr. … sei der ANB-Winkel maximal 5 Grad. Die
Qualität der Fernröntgen sei hier nicht entscheidend, da eine Beurteilung habe
vorgenommen
werden
können
und
kein
Grenzfall
vorliege.
Die
Beschwerdeführerin leide daher laut Dr. … an einer leichten bzw.
mittelschweren
Micrognathia
inferior
bei
stark
protrudierten
Oberkieferfrontzähnen. Nach dem Abklärungsbericht von Dr. … vom
28.09.2005 sei die Behandlung aufgrund kaufunktioneller Beschwerden,
insbesondere Schluckproblemen notwendig. Gleicher Meinung sei auch Dr.
…
im
Bericht
vom
20.12.2007.
Erst
nach
der
Ablehnung
der
Kostenübernahme habe der Hausarzt Dr. … am 16.06.2008 auf in den letzten
Jahren
vermehrt
aufgetretene
Nasennebenhöhleninfekte
aufgrund
erschwerter
Nasenatmung
wegen
ausgeprägter
Kieferfehlstellung
hingewiesen. Die leichte bis mittelgradige Micrognathia sei aber nicht
geeignet,
solche
Nasennebenhöhleninfekte
zu
verursachen.
Diese
Feststellung werde sowohl von Dr. … im Bericht vom 12.12.2008 als auch von
Dr. … im Bericht vom 28.01.2010 bestätigt. Gegen einen derartigen
Kausalzusammenhang spreche auch, dass die Nasennebenhöhleninfekte
erst seit 4-5 Jahren vorhanden seien, die Micrognathia inferior aber schon viel
früher bestanden habe. Auch die Beschwerden an der Halswirbelsäule seien
erst nach der Ablehnung der Kostengutsprache geltend gemacht worden.
Angeblich hätten sich die Beschwerden nach der Operation verbessert,
woraus die Chiropraktorin Dr. … eine Kausalität ableite, was nicht zulässig
sei, da auch ganz andere Gründe für diese Verbesserung denkbar und
möglich seien (vgl. auch BG-Urteil vom 16.08.2005 [K 1/05]). Die

Beschwerdeführerin sei seit 1998 in chiropraktischer Behandlung wegen
verschiedener Beschwerden im Rückenbereich. Nach der Operation habe
sich das Beschwerdebild auf ein spondylogenes Thorakovertebralsyndrom
konzentriert. Mithin sei es genauso wahrscheinlich, dass die anderen
Rückenprobleme kausal für die Beschwerden an der Halswirbelsäule (HWS)
seien, zumal das Beschwerdebild nach der Operation abgeschwächt immer
noch
bestehe.
Zudem
seien
bei
der
Beschwerdeführerin
nie
Kiefergelenksbeschwerden mit gleichzeitig auftretenden HWS-Beschwerden
diagnostiziert worden. Gemäss Bericht von Dr. … vom 12.12.2008 gäbe es
viele andere Ursachen für diese Schmerzen. Ein Kausalzusammenhang
zwischen den Beschwerden der HWS und der Micrognathia inferior werde als
nicht
überwiegend
wahrscheinlich
erachtet.
Auch
eine
Gaumentraumatisierung sei nicht belegt. Laut Dr. … zeigten die Gipsmodelle
vor der Operation keinen direkten Kontakt mit Gaumenschleimhaut und einen
Mindestabstand von 1 mm. Auch seien auf den Fotos keine blutenden Stellen
im Gaumen sichtbar. Der Ansatzpunkt liege somit hier an den Zähnen
(Kieferorthopädie), ebenso wie die therapeutische Zielsetzung im Bereich der
Zähne bzw. des Gebisses (Verbesserung der Zahnstellung und Kaufähigkeit)
liege. Die kieferorthopädische Behandlung und die kieferchirurgische
Operation seien damit klarerweise als zahnärztliche Behandlungen im Sinne
von Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV zu qualifizieren. Dagegen sei
keine schwere Schluckstörung im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV gegeben.
Die
Korrektur
des
Distalbisses
(chirurgischer
Eingriff
sowie
kieferorthopädische Behandlung) seien demnach keine Pflichtleistungen,
weshalb kein Anspruch auf die beantragte Kostenübernahme bestehe.
4.
Am 26.05.2010 verzichtete die Beschwerdeführerin auf eine Replik.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a)
Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer

Folgen
dienen
(Allgemeine
Leistungen
bei
Krankheit).
Davon
zu
unterscheiden gilt es die Leistungen für zahnärztliche Behandlungen.
Gemäss
Art.
31
Abs.
1
KVG
übernimmt
die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn
diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems
bedingt ist (lit. a); oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre
Folgen bedingt ist (lit. b); oder zur Behandlung einer schweren
Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Gemäss Art. 31
Abs. 2 KVG übernimmt sie auch die Kosten der Behandlung von Schäden des
Kausystems, die durch einen Unfall […] verursacht worden sind. Präzisierend
wird in Art. 17 Abs. 1 Satz 2 der zugehörigen Krankenpflege-
Leistungsverordnung (KLV) dazu noch bestimmt, dass die Voraussetzung für
eine obligatorische Leistungspflicht die Erreichung eines Krankheitswertes
sei, namentlich auch bei Erkrankungen des Kausystems. Laut Art. 17 lit. f Ziff.
2 KLV sind u.a. auch Dysgnathien, die zu „schweren Störungen des
Schluckens“ führen, leistungspflichtig, falls sie Krankheitswert erreichen.
Nach Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV übernimmt die Versicherung auch die Kosten
der zahnärztlichen Behandlung, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt
sind, wenn die Behandlung nach dem 20. Lebensjahr notwendig ist. Gemäss
Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20 KLV zählt zu den Geburtsgebrechen auch die
Micrognathia inferior congentia mit im ersten Lebensjahr auftretenden
behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen. Vorausgesetzt wird
dabei, dass eine kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen
Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (bzw. von
mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von
mindestens 37 Grad) ergibt.
b)
Das Vorliegen einer Micrognathia inferior (Unterkieferproblematik) ist zwar
allseits unbestritten; nicht aber deren Intensität. Die Beschwerdeführerin geht
nämlich von einer ausgeprägten, die Beschwerdegegnerin lediglich von einer
leichten
bis
mittelgradigen
Behinderung
aus.
Während
die
Beschwerdeführerin ferner die Übernahme der Kosten für den chirurgischen
Eingriff vom 11.02.2008 gestützt auf Art. 25 KVG (ärztliche Behandlung)
verlangt, liegt nach Auffassung der Vorinstanz eine zahnärztliche Behandlung

nach Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV vor, wobei die Existenz einer
„schweren Schluckstörung“ im Sinne von Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV zu verneinen
sei und die Beschwerdegegnerin damit nicht leistungspflichtig sei. Aufgrund
der Fernröntgenanalyse liege nicht eine ausgeprägte, sondern bloss eine
leichte bis mittelgradige Micrognathia inferior vor, welche die Kriterien für ein
Geburtsgebrechen (Ziff. 208 Gg) und damit auch die Kriterien für eine
Leistungspflicht nach Art. 19a Ziff. 20 nicht erfüllten. Der ANB-Winkel betrage
max. 5° Grad. Auch wenn die betreffende Fernröntgenanalyse – wie die
Beschwerdeführerin dartut - qualitativ noch genauer und aussagekräftiger
hätte erstellt werden können, ändert dies aber nichts daran, dass immerhin
eine Prüfung der geklagten Unterkieferproblematik samt Schluckstörung
stattfand und daher gestützt auf medizinische Fakten die einleuchtende
Schlussfolgerung gezogen werden konnte, dass die Beschwerdeführerin nur
an einer leichten bis mittelgradigen Micrognathia leide, welche die verlangte
Intensität für die Bejahung eines Geburtsgebrechens eben noch nicht erreicht
bzw. erfüllt hat.
c)
Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung sind für die Abgrenzung
zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung der Ansatzpunkt und die
therapeutische Zielsetzung der Behandlung massgebend (BGE 128 V 145 E.
4b;
Gebhard
Eugster,
Krankenversicherung,
in:
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel
2007, Rz. 448-451 S. 548-550). Stellt man zuerst auf den Ansatzpunkt ab, so
sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am
Kausystem.
Darunter
fallen
die
Behandlungen
der
Zähne,
des
Zahnhalteapparats sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein
künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Eine
zahnärztliche therapeutische Zielsetzung liegt vor, wenn die Behandlung die
Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der
Nahrung (wie Verbesserung der Bissverhältnisse) betrifft. Demgegenüber
geht man von einem ärztlichen Ansatzpunkt bei Behandlungen im Mund- und
Kieferbereich aus, die nicht an den Zähnen oder am Zahnapparat ansetzen.
Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft
diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer

Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der
Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl.
BGE 128 V 146 E. 4b/cc; ferner VGU S 07 78 und S 09 176).
d)
Vorliegend hat die Vorinstanz gestützt auf die schlüssigen und umfassenden
Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. … im Abklärungsbericht vom
12.12.2008 und Dr. … im Bericht vom 28.01.2010 nachvollziehbar und
einleuchtend begründet, weshalb nicht von einer ärztlichen, sondern von einer
zahnärztlichen Behandlung auszugehen ist. In diesem Sinne nahm Dr. …
auch zu der von Dr. … am 28.09. 2005 erwähnten Gaumentraumatisierung
Stellung. Er hielt dazu fest, dass eine solche unter Umständen bei harter Kost
schon erfolgen könne, die Gipsmodelle vom 04.05.2005 vor der
kieferorthopädischen Behandlung aber keinen direkten Kontakt mit der
Gaumenschleimhaut und den Mindestabstand von 1 mm zeigten. Nach
durchgeführter
kieferorthopädischer
Vorbehandlung
(Modelle
vom
23.03.2007) sei sogar ein Abstand von 2-3 mm zwischen den
Oberkieferfrontzähnen und der Gaumenschleimhaut sichtbar. Auch auf den
mitgelieferten Fotos seien keine blutenden Stellen im Gaumen sichtbar, so
dass in diesem Fall auch kein Krankheitswert gemäss Art. 25 KVG bestehe.
Zudem
stellte
Dr.
…
fest,
dass
von
der
Patientin
nie
Kiefergelenksbeschwerden beschrieben worden seien, welche manchmal mit
Halswirbelsäulenbeschwerden
gemeinsam
auftreten
würden.
Diese
Einschätzung steht zwar im Widerspruch zu den Erkenntnissen der
Chiropraktikerin Dr. … am 18.03.2010; trotzdem erscheint sie dem Gericht als
glaubhaft und materiell richtig, da diese Beurteilung den Wissenstand vom
12.12.2008 wiedergibt. Diese zeitliche Diskrepanz lässt den Schluss zu, dass
die Leiden im HWS-Bereich erst im Verlaufe des Einsprache- und
Beschwerdeverfahrens (2009-2010) manifest geworden sein können, was
gegen eine Kausalität zwischen der Kieferproblematik und den eben erst
später aufgetretenen HWS-Schmerzen spricht. Weiter ist noch besonders
erwähnenswert, dass beide Fachärzte für Kiefer- und Gesichtschirurgie (Dres.
…) einhellig zum Schluss gelangten, dass die vom Hausarzt und
Allgemeinpraktiker Dr. … im Attest vom 16.06.2008 beschriebene
Nasenatmungseinschränkung (samt Nasennebenhöhleninfekten) nicht im

Zusammenhang mit der Kieferfehlstellung (zahnärztlicher Ansatzpunkt
Korrektur
Oberkieferfrontzähne;
mit
therapeutischer
Zielsetzung
der
Verbesserung der Kaufunktion) zu sehen sei, sondern viel eher auf rein
lokalen
Problemen
(z.B.
einer
Muschelhyperplasie)
beruhe.
Ein
Kausalzusammenhang zwischen der Micrognathia inferior und der
erschwerten Nasenatmung wurde von beiden klarerweise darin ebenfalls
verneint, weshalb auch keine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG,
sondern allenfalls eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 KVG indiziert
sei (zum Kausalitätsnachweis: BG-Urteil vom 16.08.2005 [K 1/05]).
Angesichts dieser eindeutigen und überzeugenden Beurteilungen der Dres.
…
und
Tank
für
die
Befürwortung
einer
zahnärztlichen
Behandlungsbedürftigkeit nach Art. 31 KVG i.v.m. Art. 17 KLV gilt es aber
immer noch zu klären, ob eine „schwere Schluckstörung“ und folglich ein
konkreter Anwendungsfall von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV („wegen einer
Dysgnathie, die zu Störungen mit Krankheitswert führt“) zu bejahen gewesen
wäre.
e)
Der Begriff einer „schweren Schluckstörung“ ist laut Rechtsprechung mit einer
massiven Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme bzw. des spontanen
Schluckens von Speichel verbunden (so bereits: BG-Urteile vom 19.02.2003
[K 56/01], vom 25.03.2002 [K 4/00], vom 04.12.2001 [K 17/98] und im
Besonderen vom 26.05.2003 [K 111/02] E. 4.2). Nicht unter diesen Begriff
fallen aber Kaubeschwerden. Kauen und Schlucken sind verschiedene
Vorgänge mit unterschiedlichen beteiligten Organen. Es können nur
Kaubeschwerden, nur Schluckbeschwerden oder aber beides gleichzeitig
vorliegen. Unter den für eine Leistungspflicht nach Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV
vorausgesetzten schweren Störungen des Schluckens sind Störungen bei der
Beförderung zerkauter Speisen in die Speiseröhre oder von dort in den Magen
sowie beim Schlucken von Speichel zu verstehen. Die fachärztlichen Berichte
der Dres. … geben darüber ebenfalls zuverlässig Auskunft. So hielt
namentlich Dr. … fest, dass bei der Patientin eine leichte Behinderung der
Kaufunktion bestehe, indem insbesondere die Abbeissfunktion durch die
Mikrognathie des Unterkiefers in Kombination mit der ausgeprägten
Protrusion der oberen Frontzähne und der Elongation der unteren Frontzähne

behindert gewesen sei. Die eigentliche Kaufunktion, welche mit den Molaren
und Prämolaren erfolge, dürfte aufgrund der Gebisssituation hingegen nicht
behindert gewesen sein. Eine derartige Einschränkung der Kaufunktion stelle
keine „Schwere Störung des Schluckens“ gemäss Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV dar.
Der Kauakt und der Schluckakt seien zwei eigenständige Funktionen, wobei
eine schwere Störung des Schluckens nicht durch eine leichte Einschränkung
der Kaufunktion verursacht werde, sondern in der Regel andere Ursachen
habe (z.B. neurologische Erkrankungen oder schwere Mikrognathie des
Unterkiefers bei Geburt). In Würdigung dieses Arztberichts kann jedoch noch
nicht von einer schweren Erkrankung des Kausystems bzw. von einer
schweren Beeinträchtigung des Schluckapparats bei der Beschwerdeführerin
die Rede sein. Eine obligatorische Leistungspflicht nach Art. 17 lit. f. Ziff. 2
KLV muss damit verneint werden, da weder eine besondere Schwere noch
ein Schluckleiden mit Krankheitswert bejaht werden kann.
f)
Weshalb die beiden Fachärzte für Kiefer- und Gesichtschirurgie nicht für die
Beurteilung der Unterscheidung zwischen ärztlichen und zahnärztlichen
Behandlungen kompetent gewesen sein sollten, ist für das Gericht nicht
ersichtlich, sind beide Ärzte doch ausgewiesene und erfahrene Mediziner mit
teils sogar zweifacher Berufsausbildung (Arzt und Dentist). An deren
Gesamtwürdigung vermögen namentlich auch die früheren Berichte von Dr.
… vom 28.09.2005 sowie das Gesuch von Dr. … um nochmalige Prüfung der
Angelegenheit vom 20.12.2007 nichts zu ändern, weil die von Dr. …
diagnostizierte Gaumentraumatisierung nicht klinisch belegt wurde und Dr. …
lediglich auf die Möglichkeit einer kieferorthopädischen Verbesserung der
verminderten Kaufähigkeit bei der Beschwerdeführerin hinwies. Der von der
Chiroprakterin
Dr.
…
im
Bericht
vom
18.03.2010
behauptete
Kausalitätsnachweis für eine Verbindung zwischen den Unterkieferproblemen
und den von ihr behandelten HWS- und Kopfschmerzen konnte ebenfalls
nicht erbracht werden, da dafür auch ganz andere Beschwerdeursachen
verantwortlich sein könnten (vgl. nochmals BG-Urteil vom 16.08.2005 [K1/05]
E. 3 in fine sowie bereits zitierter Arztbericht von Dr. … vom 28.01.2010 S. 2).

g)
In BGE 130 V 459 hat sich die höchstrichterliche Rechtsprechung zudem noch
vertieft mit dem in Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV vorgesehenen Erfordernis der
Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr
auseinander gesetzt. Sie ist darin zum Schluss gelangt, dass eine
Behandlung eines Geburtsgebrechens - wozu auch die micrognathia inferior
[congenita] laut Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20 zählt – nach der erwähnten Alterslimite
aber nur dann als „notwendig“ bezeichnet werden kann, wenn sie aus
medizinischen Gründen einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordert (BGE
130 V 461 E. 1.2). Werde trotz Vorliegens der medizinischen Bedingungen für
die Behandlung damit aber über Jahre oder sogar Jahrzehnte zugewartet, sei
die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung nicht mehr gegeben (BGE
130 V 464 E. 3). Im Zeitpunkt der Diagnosestellung (2008) war die heute 51-
jährige Beschwerdeführerin bereits im 49. Lebensalter. Keinesfalls kann eine
Behandlung in diesem fortgeschrittenen Alter noch als „durch ein
Geburtsgebrechen bedingte nach dem 20. Lebensjahr notwendige
zahnärztliche Behandlung“ im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV taxiert
werden. Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist es nämlich, zu ermöglichen,
dass solche Zahnbehandlungen unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im
aus medizinischer Sicht richtigen Zeitpunkt vorgenommen werden können.
Wie den Materialien zu entnehmen ist, sollen Behandlungen von
Geburtsgebrechen im Kiefer- und Gesichtsbereich grundsätzlich so geplant
und durchgeführt werden, dass sie bis zur Vollendung des 20. Altersjahres
und damit bis zum Ende der Leistungspflicht der Invalidenversicherung
abgeschlossen werden können. Im konkreten Fall sind zu keinem Zeitpunkt
irgendwelche Ansprüche gegenüber der Invalidenversicherung bezüglich
Geburtsgebrechen
erhoben
worden,
weshalb
der
Anspruch
des
Beschwerdeführerin auf Leistungen aus KVG eindeutig als verspätet taxiert
werden muss. Abgesehen davon ermittelte Dr. … bloss einen ANB-Winkel
von maximal 5 Grad, womit die verlangte Abweichung von mind. 9 Grad (bzw.
7 Grad bei Kombinationen) für behandlungsbedürftige Schluck- und
Atemstörungen nach Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20 KLV auch graduell (materiell)
nicht erreicht worden wäre und somit eine Leistungspflicht der Vorinstanz
auch unter diesem Aspekt nicht gerechtfertigt gewesen wäre. Auch mit dem

Einwand eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 208 GgV stösst die
Beschwerdeführerin somit ins Leere.
2. a)
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 18.02.2010 erweist sich folglich
in jeder Beziehung als rechtmässig und vertretbar, was zu seiner Bestätigung
und zur Abweisung der Beschwerde vom 15.03.2010 führt.
b)
Gerichtskosten
werden
nicht
erhoben,
da
das
kantonale
Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) grundsätzlich
kostenlos ist. Eine aussergerichtliche Entschädigung steht der Vorinstanz
nicht zu (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.