gr_gerichte · S 2018 142 · 2020-03-04 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 18 142
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis, Audétat 
Aktuarin
Hemmi
URTEIL
vom 4. März 2020
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Andrea Schmid Kistler,
Beschwerdeführerin
gegen 
B._____,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


- 2 -
1.
A._____ ist seit 1. Januar 2009 bei der B._____ im Rahmen der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung versichert. Aufgrund ihres starken Über-
gewichts wurde am 22. Juli 2016 eine laparoskopische Cholezystektomie 
durchgeführt und ein proximaler Magenbypass eingesetzt. A._____ redu-
zierte ihr Körpergewicht in der Folge erheblich (von 109.8 kg [BMI 35.6 
kg/m2] auf 66 kg [BMI 21.6 kg/m2]). Seither leidet sie an einer Dermatocha-
lasis (Hauterschlaffung) im Abdominalbereich. Am 25. April 2018 ersuchte 
Dr. med. C._____, Leitender Arzt, Leiter Klinik für Plastische, Rekonstruk-
tive und Ästhetische Chirurgie, Kantonsspital Graubünden, die B._____ um 
Kostenübernahme für eine operative Entfernung der Fettschürze (Abdomi-
noplastik). Mit Schreiben vom 7. Mai 2018 verneinte diese ihre Leistungs-
pflicht für den operativen Eingriff, da gemäss vertrauensärztlicher Beurtei-
lung der Krankheitswert der Beschwerden nicht ausgewiesen sei.
2.
Auf Ersuchen von A._____ hin erliess die B._____ am 29. August 2018 
eine Verfügung, in der sie an ihrer Ablehnung festhielt. Die dagegen am 
21. September 2018 erhobene Einsprache wurde mit Einspracheentscheid 
vom 22. Oktober 2018 abgewiesen.
3.
Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 13. No-
vember 2018 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubün-
den und beantragte, der Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2018 sei 
aufzuheben und die Kostengutsprache für die Abdominalplastik zur Entfer-
nung der Fettschürze zu gewähren.
4.
Mit Beschwerdeantwort vom 3. Dezember 2018 beantragte die B._____ 
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde.
5.
Am 15. Januar 2019 reichte die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin 
ihre Honorarnote samt Honorarvereinbarung ein. 


- 3 -
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die eingereichten Beweis-
mittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einge-
gangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 
der Beschwerdegegnerin vom 22. Oktober 2018. Derartige sozialversiche-
rungsrechtliche Entscheide können mit Beschwerde beim Versicherungs-
gericht desjenigen Kantons angefochten werden, in dem die versicherte 
Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] 
i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die 
Beschwerdeführerin wohnte zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung im 
Kanton Graubünden, womit das angerufene Gericht für die Beurteilung der 
vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig ist. Dessen sachliche und funkti-
onelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a 
des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wo-
nach das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide 
und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bun-
desrecht der Beschwerde unterliegen. Damit fällt die Beurteilung der vor-
liegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts. Als 
Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die Beschwerde-
führerin ausserdem berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an des-
sen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formge-
recht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit 
einzutreten. 


- 4 -
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der ob-
ligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Abdominoplas-
tik zur Entfernung der Fettschürze zu übernehmen hat.
3.1.
Die Beschwerdeführerin bringt diesbezüglich in der Beschwerde vor, dass 
eine zurückbleibende Fettschürze nach einer Gewichtsabnahme unstreitig 
Folge einer Krankheit sei, nämlich der behandlungsbedürftigen Adipositas. 
Die krankhafte Folgeerscheinung (psychischer Leidensdruck) sei entgegen 
der Ansicht der Beschwerdegegnerin auch auf die Dermatochalasis 
zurückzuführen, was Dr. med. D._____, Oberarzt, Psychiatrische Dienste 
Graubünden (PDGR), am 30. September 2018 (recte: 13. September 2018) 
klar festgestellt habe. Den Ausführungen der Beschwerdegegnerin im Ein-
spracheentscheid vom 22. Oktober 2018 unter Ziff. 3 könne daher nicht 
gefolgt werden. Die diesbezüglichen Ausführungen stützten sich auf den 
vertrauensärztlichen Bericht von Dr. med. E._____ vom 17. August 2018, 
welche darin von falschen Sachverhalten ausgehe. In den Berichten der 
behandelnden Psychiater werde zu keinem Zeitpunkt von einer leichtgradig 
ausgeprägten abdominalen Dermatochalasis und ebenso wenig von einer 
seit vielen Jahren bestehenden schweren Depression berichtet. Vielmehr 
werde festgehalten, dass es sich bei ihrer rezidivierenden depressiven 
Störung im Jahr 2009 um eine schwere, im Jahr 2010 um eine mittelgradige 
und im Jahr 2016 um eine leichte Episode gehandelt habe. Dass ihr psy-
chisches Leid nichts mit den Folgen der Magenbypassoperation und der 
daraus resultierenden Fettschürze zu tun habe, sondern einzig und allein 
auf die vorher bereits existierende schwere Depression zurückzuführen sei, 
bestätigten ihre behandelnden Ärzte nicht. Die fälschliche Annahme einer 
leichtgradig ausgeprägten abdominalen Dermatochalasis solle zudem sug-
gerieren, dass gar kein Krankheitswert vorliege, sondern es sich aussch-
liesslich um ästhetische Beeinträchtigungen handle. Der plastische Chirurg 
Dr. med. C._____ habe in seinem Bericht vom 25. April 2018 eine postba-
riatrische abdominale Dermatochalasis nach massiver Gewichtsreduktion 


- 5 -
diagnostiziert. Aus dieser Diagnose lasse sich keine leichtgradig ausge-
prägte abdominale Dermatochalasis ableiten. Folglich beurteile die Be-
schwerdegegnerin den Zusammenhang zwischen dem psychischen Lei-
den und den Hautüberschüssen falsch und spreche den Beschwerden der 
Beschwerdeführerin zu Unrecht den Krankheitswert und die Kausalität zwi-
schen Fettschürze und psychischem Leid ab. Sodann halte Dr. med. 
D._____ entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin, wonach die 
Durchführung einer Abdominalplastik den psychischen Gesundheitszu-
stand der Beschwerdeführerin nicht langfristig, relevant und nachhaltig ver-
bessern könne, fest, dass eine Besserung der Symptomatik durch die Ope-
ration grundsätzlich möglich sei, jedoch eine eindeutige Prognose nicht im-
mer möglich sei. Ferner könne die depressive Symptomatik nur durch die 
vorgesehene Abdominalplastik geheilt werden, nicht hingegen durch vor-
teilhaftere Kleidung. Vorliegend sei die Abdominalplastik gemäss Dr. med. 
C._____ medizinisch indiziert und daher zweckmässig sowie wirksam. Mit 
der Indikation habe sich die Beschwerdegegnerin nicht auseinanderge-
setzt. Im Weiteren seien die Psychotherapien im Vergleich zu einer Abdo-
minalplastik von ca. Fr. 10'000.-- wesentlich teurer, weshalb die gewählte 
Behandlung in Form einer Operation auch wirtschaftlich sei. Die Wirtschaft-
lichkeit habe die Beschwerdegegnerin ebensowenig abgeklärt. Unstreitig 
sei schliesslich, dass in casu ein mehrschichtiges Ursachenspektrum vor-
liege, was die Beurteilung der Kausalität und Zweckmässigkeit der Abdo-
minalplastik nicht einfach mache. Diese Situation hätte gewissenhafte Ab-
klärungen durch ein medizinisches Gutachten bedingt. So sei nicht abge-
klärt worden, inwieweit die Fettschürze nur eine vernachlässigbare Beteili-
gung am psychischen Leiden darstelle oder eben mit überwiegender Wahr-
scheinlichkeit am Beschwerdebild, wenn auch nur teilweise, wesentlich teil-
nehme.
3.2.
Dieser Argumentation hält die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeant-
wort entgegen, die Beschwerdeführerin mache einzig geltend, dass ein 


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psychisches Leiden mit Krankheitswert vorliege. Unbestritten sei demnach, 
dass die Fettschürze objektiv nicht entstellend und kein physisches Leiden 
mit Krankheitswert vorliege. Sodann sei der Einwand, die Vertrauensärztin 
der Beschwerdegegnerin gehe von falschen Sachverhalten aus, unange-
bracht. Tatsache und aktenkundig sei, dass die Beschwerdeführerin bereits 
seit Ende 2008 an einer chronifizierten affektiven Erkrankung leide. So sei 
sie bereits vor dem Gewichtsverlust in den Jahren 2009 und 2010 dreimal 
in stationärer psychiatrischer Behandlung gewesen und in den nachfolgen-
den Jahren seien ebenfalls stationäre psychiatrische Behandlungen in ei-
ner Tagesklinik erfolgt. Des Weiteren beziehe die Beschwerdeführerin seit 
August 2008 (recte: 2009) bis heute eine Invalidenrente. Aus diesen Grün-
den könne auch offen bleiben, ob es sich um eine leicht- oder mittelgradig 
ausgeprägte abdominale Dermatochalasis handle. Da ferner gerade nicht 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen sei, dass zwischen dem 
psychischen Leiden und der Fettschürze die erforderliche Kausalität be-
stehe, könne nicht davon ausgegangen werden, dass nach der Abdomino-
plastik zur Entfernung der Fettschürze keine weiteren ambulanten und/oder 
stationären Psychotherapien mehr notwendig sein würden. Die Argumen-
tation, wonach die Psychotherapien im Vergleich zu einer Abdominoplastik 
wesentlich teurer seien, verfängt somit nicht. Im Übrigen räume die Be-
schwerdeführerin selbst ein, dass im konkreten Fall ein mehrschichtiges 
Ursachenspektrum vorliege, was die Beurteilung der Kausalität und der 
Zweckmässigkeit der Abdominalplastik nicht einfach mache. Zusammen-
fassend sei schliesslich festzuhalten, dass vorliegend weder ein körperli-
ches noch ein kausales psychisches Leiden mit erforderlichem Krankheits-
wert ausgewiesen sei und sich die Bauchhaut auch nicht als objektiv ent-
stellend erweise. Die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der 
geplanten Abdominoplastik zur Entfernung der Fettschürze seien demnach 
nicht erfüllt.
4.1.
Nach Art. 24 Abs. 1 i.V.m. Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der 


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Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. 
Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung 
aufgeführt sind unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin 
ambulant, 
stationär 
oder 
in 
einem 
Pflegeheim 
durchgeführten 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (lit. a Ziff. 1) 
sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e). 
4.2.
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 
KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach 
wissenschaftlichen 
Methoden 
nachgewiesen 
sein 
muss. 
Der 
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass 
beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). 
4.3.
Eine Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der 
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines 
Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung 
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die gesundheitliche 
Störung wird durch ein pathologisches Geschehen verursacht oder hat – 
anders ausgedrückt – eine medizinische Grundlage. Das subjektive 
"Sichkrankfühlen" erfüllt für sich allein den Krankheitsbegriff im Rechtssinn 
noch nicht. Die Störung oder Beeinträchtigung der Gesundheit muss so 
gewichtig sein, dass eine medizinische Behandlung oder doch 
Untersuchung nötig ist bzw. dass eine Arbeitsunfähigkeit besteht. Die 
Behandlungsnotwendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit 
muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das 
Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen 
objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit 
eine Leistung beansprucht werden kann (vgl. LOCHER/GÄCHTER, Grundriss 


- 8 -
des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie 
zur Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des 
Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein 
gewisses Mindestmass erreichen, d.h. eine gewisse Schwere aufweisen, 
um Krankheitswert zu erlangen bzw. das Krankheitskriterium der 
Behandlungsbedürftigkeit 
zu 
erfüllen 
(vgl. 
EUGSTER, 
in: 
STAUFFER/CARDINAUX [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum 
KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 1a Rz. 6 mit Hinweisen). 
4.4.
Im 
Allgemeinen 
besteht 
eine 
Kostenübernahmepflicht 
des 
Krankenversicherers für die Behebung ästhetischer Mängel, wenn ihnen 
Krankheitswert zukommt, weil sie an sichtbaren und in ästhetischer 
Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen auftreten und in einem 
erheblichen Mass von der Ideal- und Normalvorstellung abweichen und 
infolgedessen als entstellend empfunden werden (vgl. E.4.5.1 f. hernach); 
oder wenn sie Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne 
verursachen (vgl. E.4.6.1 ff. nachfolgend). 
4.5.1.
Nach der Rechtsprechung hat der Krankenversicherer unter bestimmten 
Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer 
krankheits- und unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusser-
liche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Bezie-
hung speziell empfindlichen Körperteilen, namentlich im Gesicht, zu über-
nehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass 
erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Ver-
sicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflich-
tig war und sich die durchgeführte kosmetische Operation in allgemein üb-
lichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält. Gerade im 
Zusammenhang 
mit 
Mammaptose, 
Bauchfettschürzen 
und 
Haut-
erschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das 
Bundesgericht klargestellt, dass sich grundsätzlich nach objektiven 


- 9 -
Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu 
bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls 
von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand 
aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick 
auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a 
KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen 
Eidgenossenschaft [BV; SR 101]) ist von einem engen Begriffsverständnis 
von "entstellend" auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die 
persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der 
Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder 
psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der 
Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können. Im 
Lichte dieser Grundsätze hat das Bundesgericht verschiedentlich erkannt, 
dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den 
Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden 
können (vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 
9. Mai 2016 E.3.1 ff. mit Hinweisen). 
4.5.2.
Aufgrund der vorliegenden, durch Fotos dokumentierten Verhältnisse kann 
bei objektiver Betrachtungsweise und entsprechend den augenscheinlich 
wahrnehmbaren Merkmale – keine doppelte Fettschürze, kein verdeckter 
Intimbereich, sichtbarer Bauchnabel – nicht von einer auffallend entstellten 
Körperpartie gesprochen werden (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-
act.] 11). Auch spricht Dr. med. C._____, Leitender Arzt, Leiter Klinik für 
Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Kantonsspital 
Graubünden, in seinem Arztbericht vom 25. April 2018 von einem suprapu-
bisch (oberhalb des Schambeins) abdominalen Hautüberschuss (vgl. Bg-
act. 11). Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin selber nichts vor-
bringt, was darauf schliessen liesse, dass die abdominale Fettschürze in 
objektiver Hinsicht als entstellend zu betrachten wäre. Vielmehr ist der 
Beschwerdegegnerin darin beizupflichten, dass das Tragen angemessener 


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weitgeschnittener Kleidung helfe, den ästhetischen Mangel in der 
Öffentlichkeit in alltäglichen Situationen weitgehend zu verbergen. Insofern 
ist die Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die 
Abdominoplastik unter dem Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als 
solchem zu verneinen. 
4.6.
Es bleibt somit zu prüfen, ob die abdominale Dermatochalasis zu 
krankhaften Folgeerscheinungen – körperliche Beschwerden oder 
Funktionseinbussen mit Krankheitswert oder einer krankheitswertigen 
Beeinträchtigung des psychischen Wohlbefindens – geführt hat. Dabei 
stehen vorliegend die psychischen Leiden der Beschwerdeführerin im 
Vordergrund. 
4.6.1.
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im 
Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser 
krankhaften 
Folgeerscheinung 
durch 
operative 
Behandlung 
des 
ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine 
Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die 
Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive 
genügend zurückdrängen. In solchen Fällen stellt die (operative) 
Beseitigung des ästhetischen Mangels eine Pflichtleistung dar, wenn das 
Ziel dieser Behandlung nicht primär die Beseitigung des ästhetischen 
Mangels, sondern die Behebung der hierdurch verursachten physischen 
oder psychischen Beschwerden ist. Dabei genügt es, wenn sowohl die 
Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem ästhetischen 
Mangel nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist 
nicht ausreichend (vgl. BGE 121 V 211 E.4 mit Hinweisen; Urteile des 
Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 14. April 2016 E.3.3, K 135/04 vom 17. 
Januar 2006 E.1, K 85/99 vom 25. September 2000 E.3a; Urteil des 
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 14 1 vom 16. Dezember 


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2014 E.4c). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die 
operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (vgl. 
Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E.1 in fine). Für 
eine Kostenübernahmepflicht reicht dabei aus, dass der ästhetische 
Mangel 
überwiegend 
wahrscheinlich 
zumindest 
teilweise 
in 
Zusammenhang mit den krankheitswerten Beschwerden steht (vgl. Urteil 
des Bundesgerichts K 85/99 vom 25. September 2000 E.3a und 5b). 
4.6.2.
Vorliegend geht aus den Akten hervor, dass die Beschwerdeführerin über 
eine 
weit 
zurückliegende 
Geschichte 
vornehmlich 
psychischer 
Erkrankungen verfügt. Sie bezieht eine Invalidenrente (ab 1. August 2009 
eine volle Rente, ab 1. November 2017 eine Dreiviertelsrente) und arbeitet 
bei der F._____" und im G._____ (vgl. beschwerdeführerische Akten [Bf-
act.] 8, 9 und Beschwerde vom 13. November 2018 S. 4). In den Jahren 
2009 und 2010 befand sie sich dreimal in stationärer psychiatrischer 
Behandlung. Aus den entsprechenden Arztberichten der PDGR geht 
zusammenfassend hervor, dass die Beschwerdeführerin seit Mitte 2008 an 
einer ausgeprägten depressiven Symptomatik leidet, wobei eine 
rezidivierende depressive Störung mit zunächst schweren Episoden (ICD-
10: F33.2) und sodann mittelgradigen Episoden (ICD-10: F33.1) 
diagnostiziert wurde. Als Nebendiagnose führten die behandelnden Ärzte 
jeweils eine Adipositas durch übermässige Kalorienzufuhr (ICD-10: E66.0) 
an (vgl. Bf-act. 4, 6 und 7). Im Rahmen der durchgeführten Eigenanamnese 
hielt die Beschwerdeführerin ausserdem fest, dass sie bei einem Autounfall 
im Jahre 1993 ein Schleudertrauma erlitten und 1996 bzw. 1998 zwei 
schwere Geburten gehabt habe, wobei ihre Söhne nach der Entbindung 
intensiv hätten betreut werden müssen. Zudem fügte sie an, dass sie seit 
Beginn der depressiven Erkrankung 20 kg zugenommen habe, was sie 
stark belaste (vgl. Bg-act. 6 S. 1 f.). Im letzten Austrittsbericht der PDGR 
führten die behandelnden Ärzte aus, dass sich bei der Beschwerdeführerin 
immer noch deutliche Residuen der erlittenen schweren depressiven 


- 12 -
Episode zeigten, sie aber den Umständen entsprechend einigermassen 
restabilisiert, wenn auch noch nicht stabil sei, weshalb eine engmaschige 
weitere ambulante und medikamentöse Behandlung erfolgen werde (vgl. 
Bf-act. 4 S. 2). 
4.6.3.
Aktenkundig ist sodann ein Verlaufsbericht von Dr. med. von H._____, 
Chefärztin, PDGR, vom 23. Mai 2016, in welchem folgende Diagnosen mit 
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt wurden: rezidivierende 
depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10: F33.0), 
generalisierte 
Angststörung 
(ICD-10: 
F41.1) 
sowie 
vorwiegend 
Zwangsgedanken oder Grübelzwang (ICD-10: F42.0). Ohne Auswirkung 
auf die Arbeitsfähigkeit stellte die Ärztin unter anderem eine Adipositas 
Grad 
II 
(BMI 
35.6 kg/m2) 
mit 
assoziierten 
Problemen 
(Gelenksbeschwerden 
Knie 
beidseits, 
lumbale 
Rückenschmerzen, 
grenzwertige Hypertonie [ICD-10: E66.91]) sowie eine posttraumatische 
Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) bei Status nach Autounfall mit 
Schleudertrauma im Jahr 1993 fest. Im Rahmen der Beschreibung der 
Diagnosen führte Dr. med. von H._____ aus, dass seit 2011 eine 
generalisierte Angststörung bestehe, welche zunächst in Zusammenhang 
mit der Depression gesehen worden sei, die sich aber jetzt nach Abklingen 
der Depression stärker in den Vordergrund stelle und den psychischen 
Zustand bestimme. Ähnlich verhalte es sich mit den Zwangsgedanken, die 
ein Muster darstellten, um einerseits die Ängste unter Kontrolle zu halten 
und anderseits mit einer anankastischen Persönlichkeitsstruktur vereinbar 
seien, die nicht das Ausmass einer Persönlichkeitsstörung erreiche. Aktuell 
sei die Depression höchstens leichtgradig (rasche Ermüdbarkeit, leichte 
Antriebsstörung). Darum könnten die Ängste und Zwangsgedanken nicht 
der Depression zugeordnet werden (vgl. Bf-act. 5 S. 1 f.). Der 
Verlaufsbeschreibung ist zudem zu entnehmen, dass ein weiterer Fokus 
der Behandlung die seit langem bekannte Adipositas sei, welche die 
Beschwerdeführerin subjektiv sehr störe. Seit der Intensivierung der 


- 13 -
ambulanten Psychotherapie ab 2012 liege der Fokus einerseits auf 
konkreten Zielsetzungen und Handlungsanweisungen für Alltagsaktivitäten 
und anderseits auf der Aufarbeitung von inneren psychischen Konflikten 
rund um das Thema Angst, vor allem im Zusammenhang mit 
Lebensereignissen und Erfahrungen (Autounfall, schwere Geburten, 
Krankheit des Bruders in der Kindheit, aktuelle Krebserkrankung der 
Mutter), sowie der Bearbeitung von emotionalen Reaktionen. Dadurch 
hätten im letzten Jahr kleine Fortschritte erzielt werden können. Nach wie 
vor stünden diverse Ängste wie Zukunfts- und Katastrophenängste oder 
konkrete Ängste (Angst unter vielen Leuten, Angst, sich in der Öffentlichkeit 
zu zeigen) neben der Behandlung der Adipositas im Fokus der Therapie 
(vgl. Bf-act. 5 S. 2 f.). Betreffend Prognose hielt Dr. med. von H._____ fest, 
dass nicht mit einer raschen Besserung des Gesundheitszustands 
gerechnet werde (vgl. Bf-act. 5 S. 4). 
4.6.4.
Nach der am 22. Juli 2016 durchgeführten Magenbypassoperation 
diagnostizierte Dr. med. C._____ eine postbariatrische abdominale 
Dermatochalasis nach massiver Gewichtsreduktion von initial 109.8 kg 
(BMI 35.6 kg/m2) auf aktuell 66 kg (BMI 21.6 kg/m2). Sein Kostenübernah-
megesuch vom 25. April 2018 begründete er zum einen damit, dass als 
Folge der massiven Gewichtsreduktion ein Hautüberschuss entstanden 
sei, welcher die Beschwerdeführerin einschränke, und zum anderen mit ei-
ner dadurch bedingten Verschlechterung der vorbestehenden psychischen 
Erkrankung der Beschwerdeführerin, wobei er auf den Arztbericht von Dr. 
med. D._____ vom 6. April 2018 verwies (vgl. Bf-act. 11). Darin wird betref-
fend Verlauf ausgeführt, dass sich die Situation der Beschwerdeführerin, 
nachdem sie jahrelang an einer schweren Depression und verschiedenen 
Ängsten gelitten habe, im Jahr 2013 langsam etwas stabilisiert habe. Es 
habe aber noch etwa drei Jahre gedauert, bis die Beschwerdeführerin wie-
der einigermassen rehabilitiert gewesen sei und sich wieder unter Men-
schen getraut habe. Da die Beschwerdeführerin durch die Depression 


- 14 -
adipös geworden sei, habe im Jahr 2016 ein bariatrischer Eingriff stattge-
funden, infolgedessen sie innerhalb eines Jahres 45.5 kg verloren habe. 
Neben intermittierenden Kopfschmerzen aufgrund eines operierten Hals-
wirbelbruches leide sie stark unter den residualen Hautlappen. Sie schäme 
sich vor ihrem Partner, müsse mit Kleidern darauf Rücksicht nehmen und 
fühle sich trotz der verlorenen Kilos in ihrem Körper nicht wohl. Im Rahmen 
der Beurteilung führte Dr. med. D._____ aus, es sei zu befürchten, dass 
sich die Depression wieder verschlechtere, da das Körperschema gestört 
sei und die Beschwerdeführerin neben ihren Nackenschmerzen sehr unter 
der Fettschürze leide (vgl. Bf-act. 15). 
4.6.5.
Für die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E._____, war 
die Argumentation von Dr. med. D._____, wonach sich das psychiatrische 
Krankheitsbild durch die bestehende Fettschürze verschlechtern könne, 
nicht nachvollziehbar. Sie hielt in ihrer Stellungnahme vom 17. August 2018 
diesbezüglich fest, dass die Beschwerdeführerin seit vielen Jahren – also 
auch vor dem Gewichtsverlust – unter einer schweren depressiven Erkran-
kung und Ängsten leide. In Anbetracht der Krankheitsgeschichte könne 
nicht überwiegend wahrscheinlich davon ausgegangen werden, dass sich 
die Abdominoplastik relevant und nachhaltig positiv auf den Heilungsver-
lauf der Beschwerdeführerin auswirken werde bzw. dass nach der Abdomi-
noplastik keine oder relevant weniger psychotherapeutische oder psycho-
pharmakologische Behandlungen erforderlich sein würden (vgl. Bg-act. 6). 
4.6.6.
In seinem Arztbericht vom 13. September 2018 führte Dr. med. D._____ 
auf spezifische Anfrage der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hin 
weiter aus, dass aus psychiatrischer Sicht zum Zeitpunkt der präoperativ 
interdisziplinären Abklärung der Beschwerdeführerin ein ausgeprägter Lei-
densdruck bezüglich der Adipositas bestanden habe. Die Symptome der 
psychischen Erkrankung hätten sich ab 2015 sukzessive stabilisiert. Nach 
der bariatrischen Operation im Juli 2016 habe sich der psychische Zustand 


- 15 -
der Beschwerdeführerin zunächst weiterhin verbessert. Im letzten Jahr 
habe die Beschwerdeführerin aber vermehrt unter dem Körperempfinden 
in Bezug auf die postoperativ entstandenen Hautlappen gelitten. Es sei zu 
einer neuerlichen Exazerbation der Depression gekommen. Aktuell stellten 
die Folgen der bariatrischen Operation einen wesentlichen aufrechterhal-
tenden Faktor für die psychischen Symptome dar. Die Hautlappen stellten 
einen wesentlichen Belastungsfaktor (Ästhetik, Körpergefühl, Partner-
schaft) für die Exazerbation und Aufrechterhaltung der depressiven Sym-
ptomatik dar. Grundsätzlich könne durch eine Eliminierung oder Verminde-
rung des Einflusses von Belastungsfaktoren eine Besserung der Sympto-
matik ermöglicht und damit auch der notwendige therapeutische Aufwand 
reduziert werden. Es sei aber darauf hinzuweisen, dass affektive Störun-
gen in der Regel als multifaktoriell bedingte Erkrankungen verstanden wer-
den sollten und daher monokausale Attributionen in Bezug auf die Pro-
gnose nicht immer eindeutig möglich seien (vgl. Bf-act. 3). 
4.6.7.
Dieser letzten Aussage von Dr. med. D._____ stimmte die Vertrauensärztin 
Dr. med. E._____ in ihrer Stellungnahme vom 17. Oktober 2018 zu. Sie 
hielt zudem fest, dass das psychische Leiden der Beschwerdeführerin in 
seiner Schwere und Gesamtheit nicht mit überwiegender Wahrscheinlich-
keit auf den ästhetischen Mangel zurückführen sei. Vielmehr sei der Ge-
sundheitszustand der Beschwerdeführerin in seiner Gesamtheit durch die 
Kombination aus chronischen Schmerzen mit dem psychischen Grundmor-
bus (Depression, generalisierte Angststörung mit Zwangsgedanken und 
Grübelzwang, posttraumatische Belastungsstörung) geradezu dafür dispo-
niert, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine langfristige psychia-
trische Behandlung erforderlich sein werde. Das Aussehen, also die 
stammbetonte Fettleibigkeit mit suprapubischer Fettschürze trete dabei in 
ihrer Kausalität für die psychische Stabilität vergleichsweise in den Hinter-
grund. Insgesamt könne das psychische Leiden der Beschwerdeführerin 


- 16 -
nicht mit guten Aussichten durch die Abdominoplastik langfristig verbessert 
werden (vgl. Bg-act. 3). 
4.6.8.
Aufgrund der dargelegten medizinischen Sachlage kann entgegen der in 
der Beschwerde vertretenen Auffassung als erstellt gelten, dass die abdo-
minale Dermatochalasis nicht ursächlich für die psychischen Leiden der 
Beschwerdeführerin ist, sondern insbesondere die depressive Symptoma-
tik vorbestehend war und zu einer erheblichen Gewichtszunahme geführt 
hat, die durch eine bariatrische Operation korrigiert werden musste, in de-
ren Folge die abdominale Dermatochalasis aufgetreten ist. Dennoch griffe 
es zu kurz, bereits gestützt darauf die Leistungspflicht der Beschwerdegeg-
nerin zu verneinen, reicht es dafür doch rechtsprechungsgemäss aus, dass 
der ästhetische Mangel überwiegend wahrscheinlich teilursächlich für die 
krankheitswerten Beschwerden ist. Bei einer vorbestehenden psychischen 
Erkrankung ist gemäss den dargelegten Grundsätzen des Bundesgerichts 
– in analoger Anwendung – aber immerhin zu verlangen, dass der ästheti-
sche Mangel zu einer massgeblichen Verschlechterung der psychischen 
Beschwerden führt und mit dessen (operativen) Beseitigung die Behebung 
dieser Leiden bezweckt wird (vgl. E.4.6.1 hiervor). 
4.6.9.
Zunächst erscheint es nachvollziehbar und wird auch von keiner Seite an-
gezweifelt, dass die abdominale Dermatochalasis für die Beschwerdefüh-
rerin belastend ist. Auch erscheint es im Allgemeinen nicht abwegig, wenn 
solche Umstände in bestehende affektive Störungen, die gemäss einhelli-
ger (vertrauens-)ärztlicher Ansicht in der Regel als multifaktoriell bedingte 
Erkrankungen verstanden werden, einfliessen können. Soweit Dr. med. 
D._____ hinsichtlich der Beschwerdeführerin aber ausführt, die entstande-
nen Hautlappen stellten einen wesentlichen Belastungsfaktor (Ästhetik, 
Körpergefühl, Partnerschaft) für die Exazerbation und Aufrechterhaltung 
der depressiven Symptomatik dar (vgl. E.4.6.6 hiervor), ist Folgendes an-
zumerken: Die Folgen der bariatrischen Operation als wesentlichen auf-


- 17 -
rechterhaltenden Faktor für die psychische Symptomatik anzuführen, reicht 
nach dem Vorerwähnten – d.h. mangels massgeblicher Verschlechterung 
der psychischen Beschwerden – nicht aus, um eine Kostenübernahme-
pflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Soweit zudem ästhetische 
Motive genannt werden, dürfen diese nicht vordergründig sein, zumal das 
Ziel der Beseitigung des ästhetischen Mangels die Behebung der hierdurch 
verursachten psychischen Beschwerden sein muss. Wenn Dr. med. 
D._____ in seiner Antwort auf eine spezifische Anfrage der Rechtsvertre-
terin der Beschwerdeführerin hin sodann bemerkt, die Hautlappen hätten 
zu einer neuerlichen Exazerbation der Depression geführt (vgl. E.4.6.6 hier-
vor), ist ihm entgegenzuhalten, dass er nur gerade fünf Monate zuvor in 
seinem Arztbericht zu Handen von Dr. med. C._____ für das Kostenüber-
nahmegesuch lediglich anführte, es sei zu befürchten, dass sich die De-
pression wieder verschlechtere (vgl. E.4.6.4 hiervor). Für die Bejahung der 
Leistungspflicht reicht jedoch die blosse Möglichkeit einer Verschlimme-
rung der psychischen Situation rechtsprechungsgemäss nicht aus (vgl. 
E.4.6.1 und 4.6.8 hiervor). Im Übrigen ist ohnehin nicht klar, auf welche 
Vergleichsbasis sich die Aussage von Dr. med. D._____ bezieht. Seine 
Ausführungen, wonach sich der psychische Zustand der Beschwerdefüh-
rerin nach der bariatrischen Operation im Juli 2016 zunächst weiterhin ver-
bessert, sie aber nach einem Jahr vermehrt unter dem Körperempfinden in 
Bezug auf die postoperativ entstandenen Hautlappen gelitten habe (vgl. 
E.4.6.6 hiervor), lassen auf einen relativ kurzen Zeitraum im Sinne eines 
Vergleichs zwischen dem Zustand während der Gewichtsabnahme und der 
Bildung der abdominalen Dermatochalasis schliessen. Dabei ist aber her-
vorzuheben, dass bereits aus dem Verlaufsbericht von Dr. med. von 
H._____, welcher am 23. Mai 2016 und damit kurz vor der Magenbypass-
operation erstellt wurde, hervorgeht, dass eine rezidivierende depressive 
Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10: F.33.0), vorliege und die 
Behandlung der Adipositas, welche die Beschwerdeführerin subjektiv sehr 
störe, Teil der Therapie bilde (vgl. E.4.6.3 hiervor). Mithin erscheint es frag-


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lich, ob im Vergleich zu diesem Zustandsbild tatsächlich von einer Ver-
schlechterung der depressiven Symptomatik gesprochen werden kann. 
Überdies lässt sich dem erwähnten Verlaufsbericht entnehmen, dass die 
Depression dannzumal höchstens leichtgradig gewesen und gegenüber 
der generalisierten Angststörung und den Zwangsgedanken in den Hinter-
grund getreten sei. Auch liege der Fokus der seit 2012 intensivierten Psy-
chotherapie namentlich auf der Aufarbeitung von inneren psychischen 
Konflikten rund um das Thema Angst, vor allem im Zusammenhang mit 
Lebensereignissen und Erfahrungen (Autounfall, schwere Geburten, 
Krankheit des Bruders in der Kindheit, aktuelle Krebserkrankung der 
Mutter), sowie der Bearbeitung von emotionalen Reaktionen. Prognostisch 
werde nicht mit einer raschen Besserung des Gesundheitszustands 
gerechnet (vgl. E.4.6.3 hiervor). Insofern kann der Beschwerdeführerin 
nicht gefolgt werden, wenn sie in der Beschwerde vorbringt, die depressive 
Symptomatik könne durch die vorgesehene Abdominoplastik beseitigt 
werden. Vielmehr ist mit der Vertrauensärztin Dr. med. E._____ davon 
auszugehen, dass sich vorliegend ein psychisches Gesamtbild zeigt, das 
einer langfristigen psychiatrischen Behandlung bedarf und bei dem der auf 
den ästhetischen Mangel zurückzuführende Anteil in den Hintergrund tritt. 
Daher erscheint es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass eine operative 
Entfernung der Fettschürze zu einer relevanten Verbesserung der 
psychischen Situation der Beschwerdeführerin führt. Dies räumt denn auch 
Dr. med. D._____ implizit ein, wenn er festhält, dass bei multifaktoriell 
bedingten affektiven Störungen eine monokausale Attribution in Bezug auf 
die Prognose nicht immer eindeutig möglich sei (vgl. E.4.6.6 hiervor). 
4.6.10. Nach dem Ausgeführten hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht 
für den vorgesehenen Eingriff einer Abdominoplastik zur Entfernung der 
Fettschürze zu Recht verneint. Wie es sich mit dem Aspekt der 
Wirtschaftlichkeit des operativen Eingriffs im Vergleich zur psychiatrischen 
Behandlung verhält, musste die Beschwerdegegnerin demnach nicht 


- 19 -
prüfen. Ebenfalls unbehelflich ist der von der Beschwerdeführerin 
erhobene Einwand, die Beschwerdegegnerin hätte sich mit der von Dr. 
med. C._____ bestätigten medizinischen Indikation der Abdominoplastik 
auseinandersetzen müssen, beurteilt sich doch die hier strittige Leistungs-
pflicht nach den vorgenannten Kriterien, welche hier nicht vorliegen (vgl. 
E.4.4 ff. hiervor). Inwiefern die Einholung einer medizinischen Expertise am 
vorliegenden 
Ergebnis 
etwas 
zu 
ändern 
vermöchte, 
wird 
von 
beschwerdeführerischer Seite weder dargetan noch ist dies ersichtlich, 
weshalb der entsprechende Antrag in antizipierter Beweiswürdigung 
abzuweisen ist (vgl. BGE 134 I 140 E.5.3). Dasselbe durfte schliesslich 
auch die Beschwerdegegnerin tun, ohne dabei gegen den Anspruch auf 
rechtliches Gehör zu verstossen. 
5.
Zusammenfassend erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid 
der Beschwerdegegnerin vom 22. Oktober 2018 als rechtens, was zu 
seiner Bestätigung und zur Abweisung der dagegen erhobenen 
Beschwerde vom 13. November 2018 führt. 
6.
Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versi-
cherungsgericht, abgesehen von hier nicht vorliegenden Ausnahmen, kos-
tenlos. Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf eine 
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
[Rechtsmittelbelehrung]


- 20 -
 
4.
[Mitteilungen]
Die an das Bundesgericht erhobene Beschwerde wurde mit Urteil vom 4. März 2021 
teilweise gutgeheissen (9C_246/2020).