gr_gerichte · S 2009 43 · 2010-12-17 · de

Versicherungsleistungen nach KVG (Pflegetarif) | Krankenversicherung

S 09 43
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 17. Dezember 2010
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Pflegetarif)
1.
… wohnte im Zeitraum von September 2004 bis Ende April 2005 im Alters- 
und Pflegeheim … in ... Sie beendete ihren Aufenthalt mit Kündigung vom 21. 
April 2005 per 1. Mai 2005. Sie war in der BESA-Stufe 3b eingestuft. Die 
Rechnung des … vom 1. April 2005 für den Monat März 2005 über den 
Gesamtbetrag von Fr. 4'859.90 beglich sie am 10. August 2005 nur im 
Umfang von Fr. 1'739.90. Die Bezahlung des Restbetrages von Fr. 3'120.-- 
verweigerte sie, weshalb sie entsprechend betrieben wurde. Gegen den 
Zahlungsbefehl erhob sie Rechtsvorschlag. In der Folge erhob das … nach 
durchgeführter Sühneverhandlung Klage beim Bezirksgerichtspräsidium … 
gegen 
... 
Mit 
Urteil 
vom 
7. 
März/12. 
Juni 
2008 
trat 
das 
Bezirksgerichtspräsidium … auf die Klage mangels Zuständigkeit nicht ein. 
Mit Verfügung vom 27. Januar 2009 verpflichtete der Gemeindeverband für 
das Regionale Alters- und Pflegeheim … … Fr. 3'120.-- zzgl. Zinsen ab 1. Mai 
2005 zu bezahlen. Entsprechend dem Nichteintretensentscheid des 
Bezirksgerichtspräsidiums … sei der verwaltungsrechtliche Verfahrensweg 
einzuschlagen. Der in Rechnung gestellte Betrag ergebe sich aus der 
Tarifverordnung 2005 des …, welche vom Verbandsvorstand am 23. 
November 2004 genehmigt worden sei. Davon könne nicht abgewichen 
werden. 
2.
Dagegen erhob … am 2. März 2009 Beschwerde an das Verwaltungsgericht 
mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung aufzuheben. Es sei fraglich, 
ob 
die 
angefochtene 
Verfügung 
überhaupt 
als 
vom 
Verbandsvorstand erlassen gelten könne. Das … sei 


Leistungserbringer 
nach 
KVG. 
Das 
… 
habe 
der 
Beschwerdeführerin 
zusätzlich 
zu 
den 
durch 
ihre 
Krankenkasse 
bezahlten 
Pflegekosten 
zusätzliche 
Pflegekosten in Rechnung gestellt. Darin liege eine 
Umgehung der Tarifschutzbestimmung gemäss Art. 44 KVG. Es 
handle sich um eine KVG-rechtliche Frage, weshalb sich 
entsprechend Art. 89 KVG das Schiedsgericht als zuständig 
erweise, auch wenn vordergründig keine Streitigkeit 
zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliege. Die 
angefochtene Verfügung erweise sich daher als rechtswidrig 
und sei aufzuheben. In materieller Hinsicht bringt die 
Beschwerdeführerin 
vor, 
die 
angefochtene 
Verfügung 
verletze Art. 44 KVG. Die Tarifordnung 2005 des … sehe 
einen Grundtarif von Fr. 95.-- (für Vollpension, Licht, 
Strom, Heizung, Wasser, Zimmerreinigung und normale 
Wäschebesorgung) und einen Pflegetarif für die BESA-Stufe 
3b von Fr. 175.--/Tag vor. Zusätzlich erbringe die 
Krankenkasse entsprechende Leistungen für Pflege von Fr. 
43.--/Tag. Der Beschwerdeführerin sei – zusätzlich zum von 
ihrer Krankenkasse bezahlten Betrag von Fr. 43.-- – der 
Tarif von CHF 175.-- verrechnet worden. Darin seien der 
genannte Grundtarif sowie offensichtlich im Umfang von Fr. 
80.--/Tag weitere Leistungen für Pflege enthalten (Fr. 
175.-- minus Fr. 95.--). Dem Heiminsassen zusätzlich in 
Rechnung gestellte Kosten für Pflege verletzten die 
Tarifschutzbestimmung von Art. 44 KVG. Es sei die 
Kostenrechnung zu edieren und es sei eine entsprechende 
Expertise einzuholen. Nur für Kost und Logis seien Fr 95.-
-/Tag 
überrissen 
und 
dem 
Kostendeckungs- 
und 
Äquivalenzprinzip 
widersprechend. 
Es 
sei 
davon 
auszugehen, dass folglich auch im Grundtarif Pflegekosten 
enthalten seien. 
3.
Der Gemeindeverband für das Regionale Alters- und 
Pflegeheim … beantragte in seiner Vernehmlassung die 


Abweisung der Beschwerde. Es handle sich um eine 
Forderungsstreitsache zwischen einer Bewohnerin und dem 
Leistungserbringer. Der Versicherer sei nicht Partei, 
weshalb 
Art. 
89 
KVG 
nicht 
anwendbar 
sei. 
Der 
Beschwerdegegner 
bzw. 
Leistungserbringer 
seien 
ein 
Gemeindeverband mit eigener Rechtspersönlichkeit. Die 
Rechtsbeziehungen zwischen der Beschwerdeführerin und dem 
Beschwerdegegner seien öffentlichrechtlicher Natur. Der 
in Rechnung gestellte Betrag ergebe sich aus der 
Tarifordnung 2005 des …, welche vom Verbandsvorstand am 
23. November 2004 genehmigt worden sei. Diese lasse keinen 
Spielraum für Verhandlungen der Parteien hinsichtlich der 
zu verrechnenden Tarife. Es handle sich nicht um eine KVG-
rechtliche Fragestellung. Ein Versicherer sei vorliegend 
in keiner Weise tangiert. Der Beitrag der Krankenkasse von 
Fr. 43.--/Tag sei in Abzug gebracht worden. Jedoch müssten 
die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der 
Patientin bezahlt werden. Der Beschwerdegegner habe sich 
an den Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG gehalten, indem er 
die behördlich genehmigte Taxordnung korrekt angewandt 
habe. 
4.
In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten 
fest, ohne wesentliche neue Gesichtspunkte aufzuzeigen.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, 
soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Vorliegend ist in formeller Hinsicht zunächst die Rechtsnatur der zur 
Diskussion stehenden Streitigkeit zu prüfen. Vom Ausgang dieser Prüfung 
hängt der für die Beurteilung der geltend gemachten Ansprüche zu 


beschreitende Rechtsweg ab. Insbesondere ergibt sich daraus, ob der 
Beschwerdegegner zum Erlass der angefochtenen Verfügung zuständig war. 
2. a)
Zunächst ist zu untersuchen, ob es sich vorliegend um eine KVG-rechtliche 
Frage handelt, für deren Beurteilung gemäss Art. 89 KVG das Schiedsgericht 
zuständig wäre. Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale 
Schiedsgericht 
"Streitigkeiten 
zwischen 
Versicherern 
und 
Leistungserbringern". Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was 
unter Streitigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. 
Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter 
dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten 
Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle 
Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu 
bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand 
haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen 
worden sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen 
Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich 
danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen. 
Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die besondere Stellung der 
Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen 
der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht 
nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, 
dass nicht die Schiedsgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (BGE 
132 V 353 E.2.1 mit Hinweisen). 
b)
Vorliegend ist entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht davon 
auszugehen, dass es sich um eine Streitigkeit handelt, bei welcher sich ein 
Versicherer und ein Leistungserbringer gegenüberstehen. Der Tarifschutz gilt 
nach dem Wortlaut von Art. 44 Abs. 1 KVG nur für "Leistungen nach diesem 
Gesetz", nicht aber für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die 
Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden 
(BGE 132 V 352 E. 2.5.1 S. 355; BGE 130 I 306 E. 2.1 S. 310; BGE 129 I 346 
E. 3.2 S. 350 f.; BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; vgl. auch BGE 131 V 133 E. 6 
S. 139: "im Rahmen der Tätigkeit für die soziale Krankenversicherung"). So 


wird die Rechtmässigkeit von kantonalen Tarifen, welche die nicht vom KVG 
gedeckten Kosten in Pflegeheimen (Art. 50 KVG) oder die nicht vom KVG 
geregelten 
Tarife 
für 
Privatpatienten 
regeln, 
nicht 
im 
sozialversicherungsrechtlichen Verfahren (Anfechtung des Tarifs nach aArt. 
53 KVG bzw. heute Art. 34 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das 
Bundesverwaltungsgericht [Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG; SR 173.32] 
oder schiedsgerichtliches Verfahren nach Art. 89 KVG) beurteilt, sondern auf 
dem Weg der ordentlichen öffentlichen Rechtspflege, selbst wenn behauptet 
wird, der Tarif verletze die Bestimmungen des KVG; denn dieses ist auf solche 
Tarife gar nicht anwendbar (BGE 130 I 306; Urteil 2P.236/2001 vom 24. Juni 
2003, E. 2 nicht publ. in BGE 129 I 346, E. 3 S. 349 f.; Urteile 2P.87/2004 vom 
18. Januar 2005 und 2P.83/2002 vom 24. Juni 2003, E. 2 und 3). Anders 
verhält es sich, wenn streitig ist, ob sich der Leistungserbringer mit dem Tarif 
der Grundversicherung begnügen muss oder ob er über die Grundversorgung 
hinaus zulässigerweise eine (allenfalls von der Zusatzversicherung 
abzudeckende) Mehrleistung erbringt; denn hier geht es in Wirklichkeit um 
den Umfang des Leistungsbereichs der gesetzlichen Grundversicherung 
(BGE 134 V 269, 132 V 352 E. 2.5.2-2.5.4 S. 355 f.). Ein solcher Fall liegt hier 
aber nicht vor; weder der Umfang der Grundversorgung noch die 
Leistungspflicht des Grundversicherers sind umstritten, sondern einzig das 
Ausmass einer Vergütung, die unbestritten nicht von der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu bezahlen ist. Damit stehen sich nicht ein 
Leistungserbringer und ein Versicherer gegenüber. Es liegt daher keine KVG-
Streitigkeit vor.
3. a)
Weiter wirft die Beschwerdeführerin zu Recht auch die Frage auf, ob die 
angefochtene Verfügung kompetent überhaupt habe vom Verbandsvorstand 
erlassen werden dürfen. Zur Beantwortung dieser Frage ist jedoch vorweg die 
rechtliche Qualifikation des Verhältnisses zwischen Bewohnerin und dem 
Alters- und Pflegeheim vorzunehmen. Bei diesem Verhältnis handelt es sich 
um 
einen 
Heimvertrag 
(Innominatkontrakt; 
vgl. 
zum 
Ganzen: 
Breitschmid/Steck/Wittwer in: Rechtsfragen zum Heimaufenthalt und dessen 
Finanzierung, Der Heimvertrag, 2010, S. 19 ff.). Er ist aus verschiedenen 
Vertragstypen 
zusammengesetzt 
(Hauptelemente: 
Auftrag 


[Betreuung/Pflege] 
und 
Miete, 
auch 
Kauf 
und 
Werkvertrag). 
Vertragsparteien sind das Heim als Institution und die 
Heimbewohnerin. 
Verschiedene 
Leistungen 
können 
Vertragsinhalt 
sein 
(Zimmerbezug, 
Pflege, 
ärztliche 
Betreuung, 
med. 
Therapien, 
Verpflegung, 
Hotellerieleistungen usw.). Die zentralen Elemente sind 
dabei (wie auch im Spitalaufnahmevertrag) Unterkunft, 
Pflege und Verpflegung. Der Heimvertrag hat grosse 
Ähnlichkeiten 
mit 
dem 
Mietvertrag 
und 
dem 
Internatsvertrag. Bei Verschiebung mehr hin zur Pflege 
nähert er sich dem Spitalaufnahmevertrag. Es liegt somit kein 
hoheitliches Handeln des Beschwerdegegners vor, welchem das klassische 
Mittel der Verfügung als Handlungsinstrument zur Seite stünde. Der 
Beschwerdegegner ging mit seiner Klage ans Bezirksgericht bzw. geht 
(Tarifordnung) ja selbst davon aus, dass das Verhältnis ein Vertragsverhältnis 
des öffentlichen Rechts ist. Es erstaunt daher, dass er eine Verfügung erliess. 
b)
Wie im Urteil des EVG K 40/01 Erw. 3c erwähnt, gilt nicht 
nur, dass keine Verfügungskompetenz der Versicherer 
gegenüber Leistungserbringern besteht, sondern auch der 
umgekehrte Fall, dass das Spital, obgleich nach kantonalem 
Recht 
als 
Verwaltungsbehörde 
Trägerin 
hoheitlicher 
Gewalt, nicht befugt ist, die Versicherung mittels 
Verfügung zur Bezahlung der von ihr erbrachten Leistungen 
zu verpflichten. Gleiches muss für das Verhältnis Spital 
oder Heim – Patientin gelten; umso mehr dort, wo die 
Leistungserbringerin nicht einmal Teil der eigentlichen 
Verwaltung ist. 
c)
Ist 
somit 
das 
Verhältnis 
zwischen 
den 
Parteien 
vertraglicher Art, fragt es sich noch, ob es sich um einen 
privatrechtlichen 
oder 
einen 
öffentlichrechtlichen 
Vertrag handelt. Die Trägerschaft des Alters- und 
Pflegeheims „…“ ist ein Gemeindeverband mit eigener 
Rechtspersönlichkeit (vgl. Statuten). Das Heim erfüllt 


eine „öffentliche Aufgabe“ und figuriert in der kantonalen 
Pflegeheimliste. 
Ist 
der 
Leistungserbringer 
eine 
öffentlichrechtliche Person des kantonalen Rechts, so ist 
das Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Patientin 
dem 
kantonalen 
öffentlichen 
Recht 
inklusive 
dem 
Verfahrensrecht unterstellt (BGU 9C.152/07 E. 2.4). 
Umgekehrt 
ist 
laut 
Bundesgericht 
im 
Falle 
einer 
privatrechtlichen Person als Leistungserbringerin das 
Verhältnis privatrechtlich, was allerdings im Falle eines 
öffentlichen 
Spitals/Heims 
in 
Form 
einer 
privatrechtlichen Stiftung oder AG fraglich erscheint. Im 
vorliegenden Fall ist in Übereinstimmung mit Literatur und 
Rechtsprechung von einem öffentlichrechtlichen Verhältnis 
auszugehen. 
Voraussetzung 
für 
die 
Zulässigkeit 
es 
öffentlichrechtlichen Vertrages ist, dass diese Form die 
geeignetere Art zur Erreichung des Gesetzeszwecks ist. 
Dies ist meist und auch vorliegend der Fall (hierzu: 
Gächter/Vollenweider, Gesundheitsrecht, 2010, S.122). Das 
Gesetz lässt zudem Raum für diese Handlungsform. Der 
Beschwerdegegner war demnach nicht befugt, Rechte aus dem 
Vertragsverhältnis via Verfügung geltend zu machen, 
sondern muss seine Ansprüche nach Art. 63 Abs. 1 lit. b 
VRG auf dem öffentlichrechtlichen Klageweg geltend machen, 
was zur Gutheissung der Beschwerde führt. 
4.
Mit Blick auf eine allfällige Klage drängen sich einige Bemerkungen in 
materieller Hinsicht auf.
Das Bundesverwaltungsgericht hat im Urteil C-413/2008 entschieden, 
Leistungserbringer müssten sich an die vertraglich oder behördlich 
festgelegten Tarife halten und dürften keine weitergehenden Vergütungen 
berechnen (Tarifschutz). Dieser Grundsatz sei auch anwendbar, wenn den 
Krankenversicherern 
wegen 
der 
fehlenden 
Kostentransparenz 
die 
Leistungsvergütungen der Grundversicherung nicht vollständig auferlegt 
werden könnten. Nicht gedeckte Kosten dürften nicht den Versicherten in 


Rechnung gestellt werden. Es obliege den Leistungserbringern, ihre 
Leistungen mit geringerer Entschädigung zu erbringen oder den 
Gemeinwesen, zur Vervollständigung der Finanzierung Subventionen zu 
entrichten. Die Hotellerietarife könnten entweder in einem kantonalen Erlass 
oder vertraglich (Pflegeheim – Bewohner) festgelegt werden. Jedenfalls 
dürften aber in Anwendung von Art. 44 KVG nur die Kosten für die effektiven 
Hotellerieleistungen 
berechnet 
werden. 
Die 
Tarife 
seien 
demnach 
unabhängig voneinander nach den jeweils anwendbaren Grundsätzen und 
nur in Bezug auf die entsprechenden Leistungen zu bestimmen. Diese 
Erwägungen 
berücksichtigend, 
ist 
für 
eine 
klare 
Kostenabgrenzung 
eine 
transparente 
und 
separate 
Rechnungsstellung durch den Leistungserbringer notwendig. 
Genau dies (das Fehlen von Pflegekosten in der von der 
versicherten Person zu tragenden Kostenrechnung) hätte das 
Heim im Falle einer Klage betreffend der geltend gemachten 
Forderung auszuweisen.
5.
Da es sich vorliegend weder um eine KV-rechtliche noch um eine 
sozialversicherungsrechtliche Streitigkeit handelt, gelten bezüglich der 
Kosten 
und 
Parteientschädigungen 
Art. 
73 
und 
78 
VRG. 
Die 
Verfahrenskosten gehen daher zulasten der Beschwerdegegnerin, welche 
der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine ermessensweise 
festgesetzte Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- zu bezahlen hat.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung 
aufgehoben.
2.
Die Kosten von Fr. 1'500.-- gehen zulasten des Gemeindeverbandes für 
das Regionale Alters- und Pflegeheim … und sind innert 30 Tagen 
seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons 
Graubünden, Chur, zu bezahlen.


3.
Der 
Gemeindeverband 
für 
das 
Regionale 
Alters- 
und 
Pflegeheim … entrichtet … eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- 
(inkl. MWST).