gr_gerichte · S 2005 56 · 2005-07-06 · de
Versicherungsleistungen nach IVG

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 05 56
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 6. Juli 2005
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1. a)
Der inzwischen verstorbene …, Jahrgang 1938, war bei der Krankenkasse …
mit Sitz in … obligatorisch grundversichert und bei der … mit der
Spitalversicherung „…“ freiwillig zusatzversichert. Im Jahr 1998 wurde bei ihm
ein Hirntumor diagnostiziert. Daraufhin wurde er in den Jahren 1998 und 2001
operiert.
b)
Vom 2. April 2002 bis zum 9. Mai 2002 (nachfolgend: erster Aufenthalt) weilte
… für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik ... Vom 20. April
2002 an konnte er in einem klinikeigenen Studio wohnen und die Therapien
von dort aus besuchen. Gemäss den Kostengutsprachegesuchen der Klinik
… war das Ziel dieser Massnahme die Förderung der Selbständigkeit des
Patienten. Dem Austrittsbericht des ersten Aufenthalts kann entnommen
werden, dass bei … eine Besserung der Gehfunktionen, der Selbständigkeit
und der kognitiven Funktionen erreicht werden konnte. Sowohl die … als auch
die … erteilten eine Kostengutsprache für den Klinikaufenthalt vom 2. April
2002 bis zum 19. April 2002. Für die Zeit vom 20. April 2002 bis zum 9. Mai
2002 wurden hingegen nur noch die Kosten im Rahmen einer ambulanten
Badekur übernommen. Die Krankenkassen machten geltend, dass das
Wohnen
im
klinikinternen
Studio
nicht
mehr
als
stationäre
Rehabilitationsbehandlung betrachtet werden könne.
c)
Mit Schreiben vom 31. Dezember 2002 stellte Dr. …, leitender Arzt Neurologie
der Klinik …, bei der … ein Kostengutsprachegesuch für eine weitere

stationäre Rehabilitationsbehandlung von ... Nach einem recht zufrieden
stellenden Verlauf sei es im Herbst wieder zu verstärkter Gangunsicherheit
und
einer
Verschlechterung
der
neuropsychologischen
Funktionen
gekommen. Der Patient sei zu Hause allein nicht überlebensfähig, weshalb
eine erneute stationäre Rehabilitationsbehandlung dringend notwendig sei.
Da sich die Ehefrau von … im Januar einer Chemotherapie unterziehen
müsse und er während dieser Zeit nicht von ihr versorgt werden könne, sollte
die Rehabilitationsbehandlung während dieser Zeit erfolgen. Am 20. Januar
2003 teilte die … mit, dass sie nur einen Entlastungsaufenthalt in einem
Pflegeheim garantiere. Ihr Vertrauensarzt, Dr. …, sei zum Schluss
gekommen, dass beim Versicherten kein Rehabilitationspotential mehr
vorliege. Trotz des negativen Entscheides begab sich … vom 29. Januar 2003
bis zum 19. Februar 2003 (nachfolgend: zweiter Aufenthalt) für eine stationäre
Rehabilitationsbehandlung nach ... Gemäss Austrittsberichten vom 20.
Februar 2003 und vom 11. März 2003 hatten sich das Gleichgewicht und die
motorische Situation des Patienten verbessert. Er war nicht mehr
sturzgefährdet und im Alltag wieder selbständig. Es bestünden aber nach wie
vor kognitiv mittelschwere Defizite.
d)
Am 28. August 2003 stellte der Versicherte bei der … ein Gesuch um
Kostengutsprache für eine weitere Rehabilitation in …, welches am 9.
September 2003 von der … gutgeheissen wurde.
e)
Mit Schreiben vom 24. Mai 2004 machten die Erben von … gegenüber der …
geltend, dass der Verstorbene für den ersten Aufenthalt Fr. 12'719.75 und für
den zweiten Aufenthalt Fr. 17'280.25 selbst bezahlt habe. Diese Kosten seien
ihnen zurückzuerstatten oder es sei diesbezüglich eine anfechtbare
Verfügung zu erlassen. Am 24. Juni 2004 erliess die … eine Verfügung
betreffend die Aufenthalte in der Klinik ... Für den stationären Aufenthalt vom
20. April 2002 bis zum 9. Mai 2002 wurde die Rehabilitationsbedürftigkeit
verneint. Die diesbezüglichen Kosten seien im Rahmen einer Badekur
übernommen und bereits bezahlt worden. Was den zweiten Aufenthalt
anbelange, so habe kein Rehabilitationspotenzial bestanden. Es würden

einzig 21 Tage à Fr. 70.-- (Pflegeheimtarif) sowie die ambulanten Therapien
gemäss KVG entschädigt.
f)
Dagegen erhoben die Erben von … am 20. Juli 2004 Einsprache. Sie
forderten, dass die geltend gemachten Kosten zurückzuerstatten seien.
Gemäss
Art.
25
Abs.
2
lit.
d
des
Bundesgesetzes
über
die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) handle es sich bei den
Rehabilitationsaufenthalten zweifelsfrei um Leistungen, welche die … zu
übernehmen habe. Die zu bezahlenden Leistungen seien durchwegs ärztlich
angeordnete Massnahmen gewesen, die der Rehabilitation gedient hätten.
Alle durchgeführten Massnahmen stellten Behandlungen dar, für welche die
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) explizit eine
Leistungsübernahme durch den Versicherer vorsehe. Durch die Aufenthalte
sei jeweils eine bedeutende Stärkung der körperlichen und psychischen
Kräfte des Verstorbenen erreicht worden.
Am 8. November 2004 überwies die … einen Betrag von Fr. 11'285.25 für den
zweiten Aufenthalt an die Erben von ...
Mit Entscheid vom 31. März 2005 wies die … die Einsprache ab. Sie verwies
auf die Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte und machte geltend, dass
Feststellungen von Vertrauensärzten mehr Gewicht hätten als solche des
behandelnden Arztes.
2.
Die Erben von … erhoben daraufhin am 3. Mai 2005 frist- und formgerecht
Beschwerde beim Verwaltungsgericht. Sie beantragten die Aufhebung des
Einspracheentscheides vom 31. März 2005 sowie die Anweisung der
Vorinstanz, die Kosten der fraglichen Klinikaufenthalte im Betrag von Fr.
12'719.80, nebst Zins zu 5% seit dem 27. Januar 2003 (erster Aufenthalt),
bzw. Fr. 5'995.--, nebst Zins zu 5% seit dem 27. Februar 2003 (zweiter
Aufenthalt) zu übernehmen und an die Beschwerdeführer auszuzahlen. Die
… bestreite, dass beim Versicherten Rehabilitationspotenzial vorhanden
gewesen sei. Dafür verweise sie lediglich auf die Beurteilungen ihrer
Vertrauensärzte, welche einen höheren Beweiswert hätten als jene der

behandelnden Ärzte. Diese Beurteilungen seien aber widersprüchlich, so sei
im Schreiben vom 9. September 2003, im Gegensatz zu früher, plötzlich das
Vorliegen von Rehabilitationspotenzial bejaht worden.
3.
In ihrer Beschwerdeantwort beantragte die … Abweisung der Beschwerde
und Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids. Sie führte an,
dass Dr. … der behandelnde Arzt des Verstorbenen gewesen sei und seine
Feststellungen somit weniger Gewicht hätten als jene der Vertrauensärzte.
Diese seien zum Schluss gekommen, dass beim ersten Aufenthalt ab dem
20. April 2002 kein stationärer Rehabilitationsaufenthalt mehr vorgelegen
habe und für den zweiten Aufenthalt kein Rehabilitationspotenzial vorhanden
gewesen sei. Das Rehabilitationspotenzial sei auch im August 2003 nicht
bejaht worden. Ausnahmsweise sei damals ein Rehabilitationsaufenthalt
garantiert worden. Betreffend die Leistungspflicht hätte sie auf die
Beurteilungen der Vertrauensärzte abgestellt.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, im Rahmen
der Erwägungen eingetreten.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens ist der Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 31. März 2005, respektive die diesem zugrunde
liegende Verfügung vom 24. Juni 2004. Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob die
… die Zahlung der geforderten Fr. 12'719.80 für den ersten Aufenthalt bzw.
Fr. 5'995.-- für den zweiten Aufenthalt zu Recht verweigert hat.
2. a)
Art. 24 KVG legt fest, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 KVG nach Massgabe
der in den Artikeln 32-34 KVG festgehaltenen Voraussetzungen übernimmt.
Gemäss Art. 57 KVG überprüfen von den Versicherern bestellte
Vertrauensärzte, ob die Voraussetzungen der Leistungspflicht des
Versicherers erfüllt sind und beraten denselben in Fragen der Vergütung.

b)
Im vorliegenden Fall sind Arztberichte von Dr. …, leitender Arzt Neurologie
der Klinik …, von der Klinik … selbst sowie von den Vertrauensärzten der …
und der … vorhanden. Diese ärztlichen Berichte widersprechen sich bezüglich
der Diagnose nicht. Unterschiedlich beurteilt wird allerdings, ob das Wohnen
im Studio während des ersten Aufenthalts als Rehabilitationsmassnahme zu
werten
ist
und
ob
während
des
zweiten
Aufenthalts
überhaupt
Rehabilitationspotenzial beim Verstorbenen vorgelegen hatte. Im gesamten
Verwaltungs-
und
Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren
gilt
der
Grundsatz
der
freien
Beweiswürdigung.
Versicherungsträger
und
Sozialversicherungsrichter haben deshalb die Beweise frei, d.h. ohne
Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu
würdigen. Der Sozialversicherungsrichter hat danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruches gestatten. Vertrauensärzte sind gemäss Art. 57 Abs. 5
KVG in ihrem Urteil unabhängig. Trotz dieser Weisungsfreiheit kommt jedoch
vertrauensärztlichen Stellungnahmen keine allgemein erhöhte Beweiskraft zu
(Eugster,
in:
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht,
Die
Krankenversicherung, Basel/Genf/München 1998, N 64).
Dr. … ist ein Angestellter des Leistungserbringers. Seine Berichte haben
grundsätzlich denselben Beweiswert wie jene der Vertrauensärzte.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheiden, ob der
Bericht
für
die
streitigen
Belange
umfassend
ist,
auf
allseitigen
Untersuchungen beruht, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in
der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet
sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die
Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in
Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V
351, E. 3a S. 352; 122 V 157; E. 1c S. 160; EVG-Urteil vom 14. Juni 1999, Nr.
U 356).

c)
Die Ansicht der …, sich nur auf die Beurteilungen von Vertrauensärzten
stützen zu können, da diese gegenüber Meinungen der behandelnden Ärzte
immer durchschlagen würden, ist unhaltbar. Widersprechen sich die Angaben
der involvierten Ärzte, so hat das Gericht die Arztberichte auf ihren
Beweiswert hin zu untersuchen.
3. a)
Betreffend den ersten Aufenthalt ist umstritten, ob das Wohnen im Klinikstudio
ab dem 20. April 2002 noch unter die stationäre Rehabilitation fällt. Gemäss
den Kostengutsprachegesuchen der Klinik … vom 22. April 2002 und vom 8.
Mai 2002 konnten beim Patienten unter der am 2. April 2002 begonnenen
stationären Rehabilitationsbehandlung zunehmend Fortschritte festgestellt
werden. Allerdings war er in den Alltagsaktivitäten noch nicht soweit, dass
eine Entlassung und ambulante Therapien möglich gewesen wären. Das
Wohnen im Klinikstudio habe zum Ziel gehabt, eine vollständige
Selbständigkeit im Alltagsbereich zu erreichen. … führte in seinem Schreiben
vom 25. April 2005 an den Vertreter der Beschwerdeführer aus, dass die
Verlegung
des
Patienten
in
ein
Studio
Teil
des
Neurorehabilitationsprogrammes gewesen sei, welches in unveränderter
Intensität weitergeführt worden sei. Demgegenüber stellten sich die … und
die … auf den Standpunkt, dass der Versicherte selbständig in einem Studio
gelebt habe und dass der Aufenthalt folglich nicht mehr als stationäre
Rehabilitation gewertet werden könne. Auf Anfrage des Gerichts wurde als
Beweis ein zwölfzeiliges Schreiben nachgereicht. Es enthält aber weder eine
Begründung für die von den Krankenkassen eingenommene Position, noch
ist ersichtlich, wer es verfasst hat.
b)
Was den zweiten Aufenthalt in … anbelangt, so machte der Vertrauensarzt
der … im Schreiben vom 20. Januar 2003 geltend, dass bei einem bereits
vollständig von Dritten abhängigen Patienten kein Rehabilitationspotential
mehr anerkannt werden könne. Dieser Argumentation kann nicht gefolgt
werden. Die medizinische Rehabilitation bezweckt die durch die Krankheit
oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder
teilweise zu beheben. Bei Chronischkranken dient sie der Erhaltung und

allenfalls Verbesserung des verbleibenden Funktionsvermögens (BGE 126 V
323, E. 2c S. 327). Dem Austrittsbericht der Klinik … vom 15. Mai 2002 kann
entnommen werden, dass während des ersten Aufenthalts eine zunehmende
Besserung der Gehfunktionen, der Selbständigkeit und der kognitiven
Funktionen
erreicht
werden
konnte.
Wie
Dr.
…
in
seinem
Kostengutsprachegesuch vom 31. Dezember 2002 ausführte, konnte der
Verstorbene nach seinem ersten Aufenthalt zu Hause wieder einigermassen
funktionieren. Im Herbst 2002 traten beim Patienten aber wieder eine
verstärkte
Gangunsicherheit
und
eine
Verschlechterung
der
neuropsychologischen Funktionen auf, die gemäss Dr. … eine erneute
stationäre Rehabilitationsbehandlung dringend notwendig machten. Weshalb
der Vertrauensarzt zum Schluss kam, dass kein Rehabilitationspotenzial mehr
vorhanden sei, ist unerklärlich. Der Umstand, dass jemand völlig von Dritten
abhängig ist, muss nicht logischerweise zur Schlussfolgerung führen, dass
keine Verbesserung oder wenigstens Erhaltung des verbleibenden
Funktionsvermögens mehr möglich ist. Eigenen Angaben zufolge stützte sich
der
Vertrauensarzt
für
seine
Beurteilung
einzig
auf
das
Kostengutsprachegesuch von Dr. … vom 31. Dezember 2002. Somit beruht
der Bericht weder auf umfassenden Untersuchungen oder Abklärungen noch
sind die Folgerungen daraus schlüssig. Zudem ist er insofern widersprüchlich,
als derselbe Vertrauensarzt im Herbst 2003 der … empfahl, dem
Verstorbenen eine Garantie für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt zu
gewähren.
Eine
solche
Garantie
ist
aber
nur
zulässig,
wenn
Rehabilitationspotenzial vorliegt. Während dieses im Januar 2003 verneint
wurde, lag es im Herbst 2003 plötzlich wieder vor, obwohl sich der
medizinische Zustand des Patienten nicht verändert hatte.
c)
Aufgrund der vorstehenden Erwägungen zeigt sich, dass die … die
Übernahme der Kosten zu Unrecht verweigert hat. Die Vertrauensarztberichte
sind äusserst rudimentär, ihre Begründungen nicht nachvollziehbar und
teilweise sogar widersprüchlich. Demgegenüber sind die Arztberichte von Dr.
… und der Klinik … fundiert, nachvollziehbar, in sich widerspruchsfrei und es
besteht kein Grund an ihrer Zuverlässigkeit zu zweifeln. Für die Beurteilung
der Kostenübernahme ist deshalb auf sie abzustellen. Dementsprechend ist

sowohl das Wohnen im Klinikstudio während des ersten Aufenthalts als
Rehabilitationsmassnahme
zu
betrachten
als
auch
das
Rehabilitationspotenzial für den zweiten Aufenthalt zu bejahen.
4.
Gerichtskosten werde nicht erhoben, da das Beschwerdeverfahren vor
Versicherungsgericht nach Art. 61 lit. a des Allgemeinen Teils des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und Art. 11 der Verordnung
über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS; BR 542.300)
grundsätzlich kostenlos ist. Den Beschwerdeführern ist bei diesem Ausgang
des Verfahrens eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Die … wird verpflichtet, den
Beschwerdeführern Fr. 12'719.80 samt 5% Zins seit dem 21. Januar 2003 und
Fr. 5'995.-- samt 5% Zins seit dem 27. Februar 2003 zu bezahlen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die … hat die Erben … aussergerichtlich mit Fr. 2'000.-- (inkl. MwSt) zu
entschädigen.