gr_gerichte · S 2004 181 · 2005-04-12 · it
Prämienverbilligung

prestazioni assicurative LAINF | Unfallversicherung

S 04 181
2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni
SENTENZA
del 12 aprile 2005
nella vertenza di diritto amministrativo
concernente prestazioni assicurative LAINF
1.
In data 28 novembre 2003, … era vittima di un incidente della circolazione.
L’autocarro da lui guidato si ribaltava e il conducente riportava un trauma
cranico con commozione cerebrale, un ematoma alla coscia sinistra e la
contusione della spalla destra. Il caso veniva assunto dall’… Assicurazioni SA,
presso la quale … era assicurato contro le conseguenze di infortuni e malattie
professionali (infortunio no. 4020.40185.03.9). Ancora durante il periodo di
ridotta abilità lavorativa imputabile al primo infortunio, il 28 gennaio 2004,
l’assicurato scivolava sul ghiaccio scendendo dalla gru del camion e riportava
una distorsione del ginocchio destro. Essendo già stato convocato dal dott.
med. … per un controllo il giorno successivo, l’infortunato attendeva detta
visita per informare il medico dell’accaduto. Il 29 gennaio 2004, il medico
curante poteva accertare dei dolori al compartimento laterale del ginocchio
destro con la possibilità di accovacciarsi solo fino a 90° e con risalita
difficoltosa e poneva la diagnosi di “dolori per trauma distorsivo/contusivo
parte laterale ginocchio destro (secondo infortunio recente non annunciato)”.
Sabato 7 febbraio 2004 l’assicurato cercava di raggiungere telefonicamente il
medico curante, poiché da alcuni giorni il ginocchio destro era gonfio e dolente
a tal punto che il paziente non riusciva più a lavorare. Durante la visita del 9
febbraio successivo, veniva deciso di procedere ad un consulto specialistico
onde definire la questione dell’eventuale causalità dei disturbi con il nuovo
infortunio subito (infortunio no. 4020.40070.04.5). Durante il consulto dell’11
febbraio 2004, il dott. med. … riscontrava una buona stabilità del ginocchio
con però dolori alla pressione. L’esame di risonanza magnetica del 23

febbraio 2004 accennava a dei possibili esiti di una lesione del legamento
crociato anteriore. Per il resto gli ulteriori accertamenti permettevano di
escludere la presenza di un’artrite psoriatica. Per il dott. med. …, i dolori
andavano con probabilità imputati alla traumatizzazione di un’artrosi femoro-
rotulea.
2.
Con decisione 9 luglio 2004, l’assicuratore infortuni informava l’assicurato di
assumere solo i costi degli accertamenti condotti e del primo ciclo di
fisioterapia. Infatti, i disturbi al ginocchio destro non avrebbero potuto essere
considerati una conseguenza del sinistro avvenuto il 28 gennaio 2004 e le
spese in relazione con detta patologia sarebbero pertanto andate a carico
della cassa malati dell’assicurato, ovvero della ÖKK Assicurazione malattie e
infortuni SA di … Contro predetta decisione, in data 16 agosto 2004,
l’assicuratore malattie interponeva tempestiva opposizione contestando il
proprio obbligo di fornire prestazioni. Sulla scorta di un consulto del proprio
medico di fiducia, la cassa malati riteneva che i disturbi lamentati
dall’assicurato al ginocchio destro fossero da considerare come una
conseguenza dell’infortunio da questi subito nel gennaio 2004 o in
precedenza e quindi di competenza dell’assicuratore infortuni. Dopo aver
sentito il parere dello specialista in chirurgia ortopedica, dott. med. …, il 27
settembre 2004, l’assicuratore infortuni confermava in sede di opposizione il
rifiuto di ulteriori prestazioni, in assenza di chiare indicazioni radiologiche a
conferma di lesioni di tipo traumatico e considerato l’ampio lasso di tempo
trascorso tra l’infortunio e il manifestarsi del versamento intrarticolare.
3.
Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo in data 10
dicembre 2004, l’assicuratore malattia chiedeva l’annullamento della
decisione impugnata e che l’assicuratore infortuni fosse ulteriormente tenuto
a versare prestazioni per il sinistro occorso, anche dopo il 1. marzo 2004, o
che eventualmente gli atti fossero ritornati alla parte convenuta per
l’esecuzione di ulteriori accertamenti. In sostanza, l’assicuratore ricorrente
metteva in dubbio le conclusioni mediche alle quali era giunta l’assicurazione
infortuni, basandosi queste su delle supposizioni smentite però dai dati
all’incarto.

4.
Nella propria risposta di causa, l’assicurazione infortuni chiedeva la reiezione
integrale del ricorso. Dagli accertamenti condotti sarebbe chiaramente
emerso il carattere patologico e non infortunistico dei disturbi lamentati del
paziente, motivo per cui l’obbligo di fornire le prestazioni assicurative
spetterebbe giustamente alla cassa malati ricorrente.
5.
Dal canto suo, … rinunciava a prendere posizione sulla presente controversia.
Considerando in diritto:
1.
Ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 della legge federale sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA), se un assicuratore prende una decisione
che concerne l’obbligo di un altro assicuratore di fornire prestazioni, la
decisione deve essere notificata anche a detto assicuratore, avendo questi a
disposizione gli stessi rimedi legali di cui dispone l’assicurato. Inoltre, per
quanto stabilito all’art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA, è l’assicurazione malattie che è
tenuta a versare prestazioni anticipate per le prestazioni in natura e le
indennità giornaliere la cui assunzione da parte dell’assicurazione contro le
malattie e l’assicurazione contro gli infortuni è contestata. Ne consegue che
l’assicurazione malattie è indubbiamente legittimata ad intentare il presente
procedimento dopo che l’assicuratore infortuni ha negata la propria
responsabilità (eccetto per le spese degli accertamenti ed il primo ciclo di
fisioterapia) per le conseguenze dell’infortunio occorso il 28 gennaio 2004.
2. a)
In conformità a quanto previsto all’art. 1a cpv. 2 lett. a della legge federale
sull’assicurazione malattie (LAMal), l’assicurazione sociale malattie accorda
prestazioni in caso di malattia. E’ considerata malattia qualsiasi danno alla
salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio o che
richieda una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro (art. 3
LPGA).
Conformemente
all'art.
6
cpv.
1
della
Legge
federale
sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF), per quanto non previsto
altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso

d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie
professionali. E’ considerato infortunio qualsiasi influsso esterno dannoso,
improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la
morte (art. 4 LPGA).
b)
L’assicurazione infortuni è un’assicurazione causale. Il diritto a prestazioni
assicurative sussiste dal momento in cui il danno alla salute subentrato
(danno stesso, invalidità o morte) sia in relazione causale naturale ed
adeguata con l'infortunio o la malattia professionale. Cause, nel senso della
causalità naturale, sono tutte le circostanze senza le quali un determinato
evento non si sarebbe potuto verificare o si sarebbe verificato in altro modo o
in altro tempo. Affinché si ammetta l'esistenza di un nesso di causalità
naturale, non occorre che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del
danno alla salute. È sufficiente che l'evento, unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato
(DTF 126 V 361 cons. 5c, 119 V 337 cons. 1 e 118 V 289 cons. 1b, con i
rispettivi riferimenti). È questione di fatto lo stabilire se tra l'evento
infortunistico e il danno alla salute esista un nesso di causalità naturale. Su
questa questione assicurazione e giudice si determinano secondo il principio
della probabilità preponderante, essendo la sola possibilità di una relazione
causale insufficiente a fondare un diritto a prestazioni assicurative (DTF 119
V 339 cons. 1 e 118 V 289 cons. 1b e i rispettivi riferimenti). Per
l'apprezzamento delle prove, assicurazione e giudice si attengono, di regola,
alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne
la loro disattenzione (DTF 113 V 311 ss. e riferimenti). Il diritto a prestazioni
assicurative da parte dell'assicurazione infortuni presuppone ancora
l'esistenza di un nesso causale adeguato. Tenor costante giurisprudenza,
esiste un rapporto di causalità adeguata se, secondo il corso normale delle
cose e l'esperienza generale della vita, il fatto è di per sé idoneo a provocare
un risultato del genere di quello che si è verificato, in modo tale che questo
risultato appaia come favorito dall'evento (DTF 125 V 352 cons. 3b aa e 118
V 290 cons. 1c e riferimenti). Il nesso causale adeguato non deve essere

provato con rigore scientifico; basta invece che il grado della probabilità
preponderante deponga per una determinata evoluzione causale.
c)
Giusta l'art. 36 cpv. 1 LAINF, che costituisce un'espressa rinuncia da parte del
legislatore al principio della causalità adeguata, le prestazioni sanitarie, i
rimborsi delle spese, le indennità giornaliere e gli assegni per grandi invalidi
non sono ridotti se il danno alla salute è solo in parte conseguenza
dell'infortunio. Ne consegue che l'assicuratore LAINF può sopprimere tali
prestazioni soltanto quando l'infortunio non gioca più un ruolo causale, cioè
quando lo status quo ante o lo status quo sine sono raggiunti (DAS/A.Inf. 1994
no. 4 e RAMI 1992, pag. 75 cons. 4b). In questo senso, la responsabilità
dell'assicurazione infortuni cessa a partire dal momento in cui l'evento non
può più essere considerato una causa naturale ed adeguata dello stato di
salute, essendo quest'ultimo addebitabile interamente a fattori estranei
all'infortunio. Ciò si verifica se, con il passare del tempo, lo stato di salute
assume condizioni che sarebbero comunque divenute tali con o senza
l'avvenimento assicurato (status quo sine). Anche in questo caso l'assenza di
qualsiasi relazione causale tra l'infortunio ed il danno alla salute deve essere
comprovata con il grado della probabilità preponderante. Poiché trattasi di uno
stato di fatto a conclusione di un diritto a prestazioni, all'assicuratore incombe
pure un onere probatorio, nel senso che, in caso d'assenza di prove, la
decisione sarà sfavorevole alla parte che intende derivare un diritto da una
circostanza rimasta indimostrata (cfr. RAMI 1994 no. U 206, pag. 329 cons.
3b; 1992 no. U 142, pag. 76 cons. 4b in relazione con DTF 117 V 264 cons.
3b).
d)
Nell’evenienza in parola, l’assicurazione infortuni sembra voler negare
qualsiasi legame tra i disturbi lamentati dall’assicurato e l’infortunio assicurato,
anche se l’assicuratore si è assunto i costi di un ciclo di fisioterapia. Non è
contestato che in data 28 gennaio 2004, mentre stava scendendo dalla gru
del camion, l’assicurato sia scivolato sul ghiaccio e abbia battuto il ginocchio
destro in prossimità del bordo laterale. Il fatto che a questo avvenimento
infortunistico il dott. med. … non voglia dare che ben poca importanza (vedi
la relazione del 4 giugno 2004, punto 2) è ai fini del giudizio irrilevante. E’ del

tutto comprensibile che un assicurato, ancora inabile al 50% per le
conseguenze del primo infortunio, non ritenga di doversi immediatamente
recare dal medico dopo uno scivolamento sul ghiaccio e conseguente
insorgere di dolori al ginocchio, sapendo che comunque era convocato per un
controllo medico il giorno successivo. Come viene poi puntualmente riportato
sulla relazione medica riguardante la visita del 29 gennaio 2004, l’interessato
ha saputo indicare la dinamica esatta dell’evento traumatico e descriverne i
dolori subentrati in prossimità della parte lesa. Per contro, il parere medico
espresso dal curante in seguito non convince. Infatti, nella relazione 4 giugno
2004, il dott. med. … non mette solo in dubbio che la versione dell’accaduto -
così come riportata nel suo precedente rapporto - gli sia stata fornita
dall’assicurato, ma ignora pure i reperti oggettivabili che aveva allora
riscontrati (impossibilità di accovacciarsi oltre 90°). Sulla base delle
considerazioni che precedono, questo Giudice non intravede motivi per
dubitare del verificarsi di un evento infortunistico nei termini descritti
dall’assicurato al medico e riportati sull’annuncio d’infortunio.
3. a)
Fin dall’insorgere della sintomatologia al ginocchio destro, l’assicuratore
infortuni conduceva accertamenti per escludere la possibilità che potesse
trattarsi di un’affezione patologica, cioè che i disturbi fossero riconducibili ad
un’artrite psoriatica o a un attacco di gotta. Dopo che il concorso di queste
due patologie è stato escluso, attualmente, le argomentazioni su cui si
fondano i dott. med. … e … per ritenere che i dolori in oggetto siano di
pertinenza dell’assicurazione malattie sono essenzialmente due: il
prolungato intervallo libero prima della manifestazione del versamento
intrarticolare e l’assenza di un quadro radiologico comprovante una lesione
di tipo traumatico. L’esame degli atti all’incarto non permette però di
confermare tali assunti.
b)
Come giustamente addotto da parte della cassa malati ricorrente, il
versamento al ginocchio destro non è insorto solo 10 giorni dopo il preteso
avvenimento infortunistico. Tale conclusione è sconfessata dagli atti
all’incarto. In data 29 gennaio 2004, cioè il giorno dopo l’infortunio, il paziente
riferiva al dott. med. … la dinamica dell’accaduto e precisava di ”aver sentito

un crack al bordo laterale del ginocchio destro con conseguente gonfiore”. In
occasione della visita il medico non poteva accertare alcun versamento, ma
riferiva dei dolori alla digitopressione dell’emirima laterale e della difficoltà che
il paziente aveva ad accovacciarsi (possibilità di accovacciarsi solo fino a 90°,
con risalita difficoltosa, fatto questo che nella relazione del 19 ottobre 2004 il
dott. med. … considera come indizio per la presenza di un minimo versamento
intrarticolare). Tale reperto permette pertanto di escludere che i gonfiori siano
insorti solo dieci giorni dopo. Già il giorno dopo l’infortunio e allorquando il
paziente non poteva certo sapere dell’importanza ai fini assicurativi
dell’insorgere del versamento, veniva riferito al medico l’immediato insorgere
di gonfiori al ginocchio destro. Dieci giorni dopo l’avvenimento infortunistico, il
7 febbraio 2004, il paziente telefonava al medico curante lamentando
importanti dolori e gonfiori al ginocchio destro già persistenti da alcuni giorni.
Alla visita del 9 febbraio 2004 il ginocchio era poi effettivamente gonfio (circa
50 cm3). In base a questi dati risulta pertanto comprovato che non si è
istaurato alcun intervallo libero prima della manifestazione del versamento
intrarticolare, ma che il gonfiore è subentrato immediatamente dopo
l’infortunio, per poi aggravarsi in seguito. La tesi principale su cui il dott. med.
…, nella propria relazione del 4 giugno 2004, e il dott. med. …, nella relazione
del 9 settembre 2004, fondano le loro teorie per contestare il carattere causale
dell’affezione con l’infortunio assicurato viene pertanto a cadere.
c)
Quanto al risultato delle diverse indagini condotte, la valutazione fatta dal dott.
med. … per contestare l’esistenza di postumi di tipo traumatico non convince.
L’11 febbraio 2004, lo specialista in ortopedia dott. med. … sospettava una
patologia al menisco, per cui veniva eseguita una MRI il 23 febbraio
successivo. Da questa indagine emergevano dei “possibili esiti di lesione del
legamento crociato ant.” anche se poi nella propria valutazione il dott. med.
… concludeva all’”assenza di lesioni post-truamatiche di significato clinico
attuale”. La scintigrafia ossea trifasica del 12 maggio 2004 non metteva in
evidenza segni di artro-sinovite a carico del ginocchio destro. Nella relazione
dello stesso giorno, il dott. med. … riteneva che “i rilievi descritti potrebbero
essere ascritti ad artrosi femoro-rotulea post-truamatica”. Che la causa dei
dolori fosse una probabile traumatizzazione di un’artrosi femoro-rotulea era

anche il parere del dott. med. … (relazione del 27 maggio 2004). Sulla base
di questi reperti, che tendono a confermare un’origine traumatica della
sintomatologia, il dott. med. … poneva, nella propria valutazione degli atti del
9 settembre 2004, la conclusione contraria. Dallo studio degli atti, l’esperto in
chirurgia ortopedica concludeva che “gli esami clinici non hanno potuto
mettere in evidenza nessuna alterazione strutturale acquisita recente di
natura
post-traumatica
riconducibile
con
il
grado
della
causalità
preponderante con l’evento infortunistico del 28 gennaio 2004.” Per quanto
riportato nelle relazioni mediche precedenti però, questa valutazione non
convince, giacché oggettivamente i reperti agli atti indicano propriamente il
contrario e nella valutazione in oggetto vengono ignorati elementi di rilievo
importanti come la già iniziale limitazione della possibilità di accovacciarsi del
paziente e l’immediato subentrare del versamento. In questo contesto la
valutazione contraria redatta dal dott. med. … il 19 ottobre 2004, sulla base di
tutti gli elementi all’incarto, è decisamente più convincente.
d)
Per l’assicuratore infortuni, sembra che la condizione per l’assunzione del
caso debba risiedere in una chiara lesione documentabile radiologicamente a
livello dell’articolazione del ginocchio. Ora questa condizione è rilevante solo
nell’ambito dell’art. 9 cpv. 2 OAINF, a sapere quando un certo tipo di lesione
subentra senza l’intervento di alcun fattore esterno straordinario.
Nell’evenienza però vi è stato un infortunio ai sensi di legge, motivo per cui la
presenza di una lesione nel senso dell’elenco legale di cui all’art. 9 OAINF
non è presupposta. Le conseguenze del trauma distorsivo, anche qualora si
limitassero a dei versamenti intrarticolari, un’artrosi femoro-rotulea post-
truamatica o alla compromissione di un legamento vanno a carico
dell’assicurazione infortuni fino all’estinzione dei disturbi o almeno fino a
quando l’assicuratore infortuni non sarà in grado di dimostrare che lo status
quo ante o quello quo sine siano raggiunti (vedi cons. 2c).
4.
Per i motivi che precedono, il ricorso è accolto e la decisione impugnata
annullata. La procedura è gratuita e l’assicuratore infortuni anche se vince la
causa non ha diritto alle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).

Il Tribunale decide:
1.
Il ricorso è accolto e la decisione impugnata è annullata. L’… Assicurazione
SA è tenuta ad assumere i costi derivanti dalla patologia al ginocchio destro
di … fino alla loro completa sparizione o al raggiungimento della situazione
come si sarebbe presentata o che sarebbe comunque subentrata anche
senza l’infortunio assicurato.
2.
La procedura è gratuita.