gr_gerichte · S 2007 156 · 2007-11-13 · de
Arbeitslosenversicherung

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 07 156
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 13. November 2007
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1.
…, geboren 1969, wurde am 27. August 2002 in einen Auffahrunfall
verwickelt.
Gemäss
Austrittsbericht
des
Rätischen
Kantons-
und
Regionalspitals Chur vom 13. September 2002 erlitt sie dabei eine
Dünndarmperforation/einen Serosadefekt des Sigmas, eine Beckenring-C-
Fraktur mit ISG-Sprengung rechts und oberer/unterer Schambeinastfraktur
links, eine Processus transversus Fraktur LWK 5 und eine Hyperventilation.
Seither erfolgten verschiedene stationäre und ambulante Behandlungen. Seit
2006 wurde eine Langzeitphysiotherapie durchgeführt. Die OeKK Kranken-
und Unfallversicherung AG (OeKK) erteilte hierfür Kostengutsprache, zuerst
ab
1.
Februar
2006
für
drei
Monate,
später
jeweils
mittels
Verlängerungsgenehmigung. Am 11. Juni 2007 erliess die OeKK eine
Verfügung, wonach für die Dauer von drei Monaten keine weitere
Kostengutsprache für die Physiotherapie erteilt werde. Die dagegen erhobene
Einsprache der Versicherten wurde mit Entscheid vom 20. August 2007
abgewiesen.
2.
Dagegen erhob die Versicherte am 28. August 2007 frist- und formgerecht
Beschwerde
beim
Verwaltungsgericht
und
beantragte,
der
Einspracheentscheid der OeKK sei aufzuheben, und ihr sei ab sofort
Kostengutsprache für die Physiotherapie zu erteilen. Begründend führte sie
aus, die Stellungnahmen der Vertrauensärzte seien als Parteigutachten zu
qualifizieren und somit nicht relevant. Allenfalls müsse die Frage der
Notwendigkeit weiterer Physiotherapien von einem unabhängigen Gutachter
beurteilt werden. Des Weiteren sei es willkürlich, die Therapieempfehlung der

Klinik … als nicht mehr aktuell zu bezeichnen, das MEDAS-Gutachten
hingegen als stichhaltig und aktuell zu qualifizieren. Zu den gemäss MEDAS-
Gutachten
empfohlenen
Rekonditionierungsmassnahmen
sei
selbstverständlich auch die Physiotherapie zu zählen. Im Übrigen empfehle
auch der Hausarzt der Beschwerdeführerin die Weiterführung der
Physiotherapie.
3.
Die OeKK beantragte in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der
Beschwerde.
Übereinstimmend
würden
zwei
Vertrauensärzte
einen
Therapieunterbruch für angezeigt erachten, weil die bisherigen Behandlungen
keinen bzw. nur einen beschränkten Erfolg zeitigten und sich ein
Behandlungsunterbruch allenfalls positiv auf den weiteren Genesungsverlauf
auswirken könnte. Im MEDAS-Bericht werde keine Fortführung der
Physiotherapie
empfohlen.
Darin
würden
vielmehr
Rekonditionierungsmassnahmen durch ein Kräftigungsprogramm für den
Rücken befürwortet. Der Bericht der Klinik … könne nicht mehr als aktuell
bezeichnet werden. Die Kräftigungsübungen und die rückenhygienischen
Massnahmen könne die Beschwerdeführerin nach der eingehenden
Einführung in diversen Sitzungen ohne Weiteres unbeaufsichtigt alleine zu
Hause durchführen. Dabei bestehe weder die Gefahr einer weiteren
Schädigung noch sei dafür irgendeine spezielle Infrastruktur notwendig.
4.
In
ihrer
Replik
brachte
die
Beschwerdeführerin
vor,
dass
die
Beschwerdegegnerin auf einen Kompromissvorschlag nicht eingetreten sei,
wonach zumindest eine Kostengutsprache für ein medizinisch-technisches
Training (MTT) zu gewähren sei. Dies sei unverständlich, weil dieses Training
eine empfohlene Rekonditionierungsmassnahme darstelle.
Die Beschwerdegegnerin wies in ihrer Duplik darauf hin, dass es sich beim
medizinisch-technischen Training (MTT) ebenfalls um eine Physiotherapie im
Sinne
der
Krankenpflege-Leistungsverordnung
handle,
weshalb
der
Vergleichsvorschlag von vornherein unnütz gewesen sei.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird,
soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Anfechtungsobjekt
des
vorliegenden
Verfahrens
bildet
der
Einspracheentscheid der OeKK vom 20. August 2007 bzw. die diesem
zugrunde liegende Verfügung vom 11. Juni 2007. Nachfolgend gilt es zu
prüfen, ob die OeKK zu Recht für die Dauer von drei Monaten keine
Kostengutsprache für die Physiotherapie erteilt hat.
2. a)
Der obligatorische Krankenpflegeversicherer übernimmt die in Art. 5 Abs. 1
der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) aufgelisteten
physiotherapeutischen Leistungen. Gemäss Abs. 2 der genannten
Bestimmung übernimmt er je ärztlicher Anordnung die Kosten von höchstens
neun Sitzungen in einem Zeitraum von drei Monaten seit der ärztlichen
Anordnung. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche
Anordnung erforderlich (Abs. 3). Soll die Physiotherapie nach einer
Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung
fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin
dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen
begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten.
Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und
beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der
Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Abs. 4).
b)
Zur Frage, wie das Gericht die Arztberichte zu prüfen und zu bewerten hat,
legt die Beschwerdeführerin dar, dass die Beurteilungen der Vertrauensärzte
als reine Parteigutachten nicht von Relevanz seien. Dazu ist folgendes
auszuführen:
Der
Vertrauensarzt
gemäss
Art.
57
des
Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) ist ein Organ der sozialen
Krankenversicherung. Er berät den Versicherer in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Zudem kommt ihm
eine
Überwachungs-
und
Kontrollfunktion
zu.
Er
überprüft
die
Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG).
In fachlicher Hinsicht kann ihm der Versicherer nichts vorschreiben. Die

Vertrauensärzte sind in ihrem Urteil unabhängig, weder Versicherer noch
Leistungserbringer noch deren Verbände können ihm Weisungen erteilen
(vgl. Pra. 91 [2002] Nr. 80 mit weiteren Hinweisen). Der durch die
Beschwerdeführerin erhobene Vorwurf der Parteilichkeit ist demnach
unhaltbar.
c)
Der Hausarzt der Beschwerdeführerin Dr. med. … ersuchte die
Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 25. Oktober 2006 zu Handen des
Vertrauensarztes um Kostengutsprache für Physiotherapie zur Stabilisierung
und weiteren Verbesserungen des gegenwärtigen Zustandes seiner Patientin.
Aufgrund der Anzahl bisheriger physiotherapeutischen Sitzungen wurde der
Vorschlag des Hausarztes zur Fortsetzung der Therapie gesetzeskonform
dem Vertrauensarzt zur Prüfung vorgelegt (vgl. Art. 5 Abs. 4 KLV). In der
Folge waren sich sogar zwei Vertrauensärzte darüber einig, dass ein
Therapieunterbruch von drei Monaten angezeigt sei. So führte der
Vertrauensarzt Dr. med. … im Brief vom 31. Oktober 2006 an den um
Kostengutsprache ersuchenden Hausarzt aus, dass ein Therapieunterbruch
unter ärztlicher Beobachtung gerechtfertigt sei. Zum selben Schluss kam auch
der Vertrauensarzt Dr. med. … in seinem Schreiben vom 24. November 2006
an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin. Es gebe in der
medizinischen Literatur keine auf Evidenz basierende Erkenntnis, welche eine
jahrelange physiotherapeutische Behandlung der bei der Beschwerdeführerin
ausgewiesenen Problematik als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
beurteilen würde. Die Patientin sei intellektuell durchaus in der Lage, die
Rückengymnastik und die erforderlichen rückenhygienischen Massnahmen
selbständig durchzuführen. Auch nach Eintreffen des MEDAS-Berichts des
Universitätsspitals Basel vom 25. September 2006, demzufolge bezüglich der
lumbalen
Rückenbeschwerden
die
Durchführung
adäquater
Rekonditionierungsmassnahmen empfohlen wurde, blieb der Vertrauensarzt
bei seiner Einschätzung.
d)
Der gestützt auf die Einschätzung der Vertrauensärzte erlassene Entscheid
der Beschwerdegegnerin erscheint dem Gericht klarerweise gerechtfertigt
und keineswegs willkürlich. Es sind sich gleich zwei Vertrauensärzte darüber

einig, dass ein Therapieunterbruch angezeigt ist. Diese Einschätzungen
widersprechen auch in keiner Weise dem Bericht des Universitätsspitals
Basel. In dessen Gutachten wurden Rekonditionierungsmassnahmen
empfohlen, worunter eindeutig auch die von der Beschwerdeführerin selbst
vorzunehmenden Kräftigungsübungen zu zählen sind. Auch der von Dr. med.
… verfasste Bericht der Klinik … vom 6. Juni 2006, welcher sich auf eine
ambulante Untersuchung vom 1. Juni 2006 stützt, vermag an der Richtigkeit
der vorinstanzlichen Einschätzung nichts zu ändern. Aufgrund des genannten
Berichts wurde nämlich die am 20. September 2006 von Dr. med. … gestellte
Kostengutsprache erteilt. Für das Kostengutsprachegesuch vom 25. Oktober
2006 vermögen aber das ausführlichere und aktuellere MEDAS-Gutachten
des Universitätsspitals Basel sowie die Einschätzungen der genannten
Vertrauensärzte die aktuelle Situation der Beschwerdeführerin besser
wiederzugeben, sodass sich die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid auf
diese Stellungnahmen berufen konnte.
Aufgrund
der
genannten,
widerspruchsfreien
und
begründeten
Einschätzungen erübrigt es sich auch, weitere Expertisen zur Frage der
Notwendigkeit weiterer Physiotherapien einzuholen.
e)
Dass
die
Beschwerdegegnerin
dem
Vergleichsvorschlag
der
Beschwerdeführerin nicht zugestimmt hat, ist bloss konsequent. Wie die
Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik bereits ausgeführt hat, handelt es sich
beim medizinisch-technischen Training (MTT) nämlich ebenfalls um eine
Form von Physiotherapie im Sinne von Art. 5 Abs. 1 KLV, welche mit
Entscheid vom 11. Juni 2007 gerade abgelehnt wurde.
3. a)
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. August 2007 bzw. die
diesem zugrunde liegende Verfügung vom 11. Juni 2007 ist demzufolge in
jeder Beziehung rechtens und vertretbar, was zur Bestätigung des
vorinstanzlichen Entscheides und zur Abweisung der Beschwerde führt.
b)
Gerichtskosten
werden
nicht
erhoben,
weil
das
kantonale
Beschwerdeverfahren
in
Sozialversicherungsstreitsachen
grundsätzlich
kostenlos ist (Art. 61 lit. a ATSG). Eine aussergerichtliche Entschädigung

steht der obsiegenden Beschwerdegegnerin indes praxisgemäss nicht zu
(Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.