gr_gerichte · PVG 2013 12 · 2013-12-31 · de
Praxis Verwaltungsgericht


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Krankenversicherung. Physiotherapietarif. Multi- bzw. Poly-
morbidität. Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit.
– Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behand-
lung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen, werden nur
übernommen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sind und diese sich an die vertraglich oder behörd- lich
festgelegten Tarife und Preise halten (E. 2).
– Der Richter hat alle Beweismit el, unabhängig von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Rechtsanspruchs gestat en; Fachkenntnisse allein
rechtfertigen nicht, eine ärztliche Beurteilung ohne Weiteres
als massgebend zu erachten (E. 3).
– Multi- bzw. Polymorbidität stellt ein gewichtiges Kriterium für
die Zusprechung einer aufwendigen Therapie nach der
Tarifposition 7311 dar (E. 4a).
– Die Erhaltung des Status quo und die Vermeidung einer Ver-
schlechterung ist als Erfolg zu werten und in die Beurteilung
miteinzubeziehen (E. 4b).
Assicurazione malat ie. Tariffa per fisioterapia. Multi- ri- spet
ivamente polimorbidità. Criteri dell’efficacia, appropriate- zza e
economicità.
– I costi delle prestazioni che servono alla diagnosi e alla cura di
una malat ia o delle sue conseguenze vengono assunti solo
per quanto siano efficaci, appropriati ed economici e
corrispondano alle tariffe e ai costi stabiliti dall’autorità o pat- tuiti
contrat ualmente (cons. 2).
– Il Giudice deve analizzare ogget ivamente tut i i mezzi di
prova, indipendentemente dalla loro provenienza, e poi de-
cidere se la documentazione a disposizione permet a un gi-
udizio coscienzioso del dirit o contestato; conoscenze spe-
cifiche da sole non giustificano ancora di considerare una
valutazione medica senz’altro come determinante (cons. 3).
– Una multi- rispet ivamente una polimorbidità costituisce un
importante criterio per il riconoscimento di una complessa
terapia giusta la posizione tariffale 7311 (cons. 4a).
– Il mantenimento dello status quo e l’esclusione di un ag-
gravamento vanno considerati come un successo da inclu-
dere nella valutazione (cons. 4b).
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Erwägungen:
2. a) Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen die-
nen. Diese Leistungen umfassen auch die Untersuchungen und
Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim
sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt wer-
den von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arz-
tes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktikers oder
einer Chiropraktikerin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a
Ziff. 3 KVG). Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich
oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen
für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergü-
tungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Voraussetzung
für die Übernahme der Kosten ist gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG
schliesslich, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sind.
b) Zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenver-
band und dem Konkordat der Krankenversicherer besteht einTarif-
vertrag vom 1. September 1997. Unter die Tarifposition 7301 fallen
«alle Einzel- und Kombinations-Behandlungen, die nicht ausdrück-
lich unter den Tarifziffern 731 bis 7340 aufgeführt werden». Dem-
gegenüber ist die Tarifposition 731 eine Sitzungspauschale für
«aufwendige Bewegungstherapie bei cerebralen und/oder me-
dullären Bewegungsstörungen (...) oder schweren funktionellen
Störungen unter erschwerten Umständen (Alter, Allgemeinzu-
stand, Hirnfunktionsstörungen), für aufwendige bewegungsthera-
peutische Behandlung mehrerer Gliedmassen bei mehrfachver-
letzten, mehrfachoperierten oder multimorbiden Patienten,
Atemtherapie bei schweren Lungenventilationsstörungen».
3. a) Gemäss Art. 61 lit. c ATSG stellt das Versicherungsge-
richt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erhebli-
chen Tatsachen fest, erhebt die notwendigen Beweise und ist in
der Beweiswürdigung frei. Dies bedeutet, dass der Richter alle Be-
weismittel, unabhängig davon, vom wem sie stammen, objektiv
zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Un-
terlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsan-
spruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztbe-
richtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak-
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der me-

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dizinischen Zusammenhänge einleuchtet und ob die Schluss-
folgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a,
122 V 157 E. 1c).
b) Der Hausarzt der Beschwerdeführerin hat die Diagno-
sen über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mehr-
fach festgehalten (Schreiben vom 25. Oktober 2010, Arztzeugnis
vom 20. Januar 2012, Schreiben vom 14. März 2012). Diese wurden
zu keinem Zeitpunkt bestritten. Unter anderem hat Dr. med. X.,
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, in seiner Stellung-
nahme vom 5. Juni 2012 die Diagnosen nicht etwa infrage gestellt,
sondern sogar bestätigt, dass die Beschwerdeführerin polymorbid
sei. Gestützt auf diese Diagnosen sprachen sich der behandelnde
Physiotherapeut
sowie
der
Hausarzt
mehrfach
für
die
Weiterführung der bisherigen aufwendigeren Therapie nach Tarif-
position 731 aus. Sie betonten, dank der Physiotherapie habe
eine Operation vermieden und der Status quo erhalten werden
können (u. a. Bericht des Hausarztes vom 25. Oktober 2010). Dem
Bericht des Hausarztes vom 14. März 2012 kann entnommen wer-
den, dass er bei einer Reduzierung der bisherigen Behandlungs-
einheiten sogar mit einer Verschlimmerung rechne. Gemäss
Schreiben des Physiotherapeuten vom 10. Dezember 201 habe
nach vorausgegangener Behandlung gemäss Position 7301 und
MTT ein totaler Schmerz-, Verkrampfungs- und Blockierungszu-
stand bestanden. In aufwendiger Behandlung sei es gelungen,
diesen Zustand zu bessern und mit Langzeitphysiotherapie nach
Position 731 stabil zu halten. Die Behandlung sei seit vier Jahren
akzeptiert und angesichts der vielen Begleitdiagnosen legitimiert
für Position 731 . Die Schmerz- und Verkrampfungssymptomatik
sei nicht mit Position 7301 therapierbar, weil zu viele Nebendia-
gnosen genau auf diese Schmerzen und Verkrampfungen einwir-
ken würden. Bei der Komplexität der Diagnosen und Beschwerden
sei, gemäss Schreiben des behandelnden Physiotherapeuten vom
13. Dezember 2010, die Begründung für eine aufwendige Physio-
therapie mehr als gegeben.
c) Die Stellungnahmen der ersten beiden Vertrauensärzte
vermögen die obige Einschätzung des Hausarztes und des behan-
delnden Physiotherapeuten nicht zu widerlegen. Bei den Stellung-
nahmen von Dr. med. Y. (25. November 2010) und eines unbe-
kannten Vertrauensarztes (Unterschrift fehlt; vom 23. Dezember
2010) handelt es sich um sehr kurze Beurteilungen, welche wenig
aussagekräftig sind und kaum begründet wurden. Auch die Be-
schwerdegegnerin selbst beurteilte diese beiden Stellungnahmen

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als unzureichend (Vernehmlassung vom 7. September 2012, Ziff.
15), da nicht von einer vertieften Auseinandersetzung mit dem me-
dizinischen Sachverhalt habe ausgegangen werden dürfen und
die Begründung für die Ablehnung der Rechnungsstellung nach
Tarifposition 731 mager ausgefallen sei.
d) Der nachfolgend von der Beschwerdegegnerin ange-
fragte Dr. med. Z. befürwortete demgegenüber nicht nur die The-
rapie nach Ziffer 731 , er führte auch aus, dass es schwierig sein
dürfte und er Mühe hätte, darzulegen, dass es sich um eine einfa-
che Physiotherapie gemäss Ziffer 7301 handeln würde. Die Phy-
siotherapie betreffe lokal den Rücken, die linke Schulter und das
linke Knie. Die Polymyalgie, die Fibromyalgie sowie die Osteope-
nie würden sich auf den ganzen Körper auswirken. Die Gesamtheit
der Symptome sei relevant, sodass der Zustand der Beschwerde-
gegnerin als «schwere funktionelle Störung» zu bezeichnen sei
und die Therapie unter «erschwerten Umständen» erfolgen
müsse. Die Position 731 sei ausgewiesen. Dabei ging Dr. med. Z.
von ca. 3 Sitzungen pro Monat, d. h. 36 Sitzungen pro Jahr, aus.
Diese Stellungnahme erscheint im Gegensatz zu den beiden ers-
ten Stellungnahmen der Vertrauensärzte schlüssig und nachvoll-
ziehbar. Obschon sie eher kurz ausgefallen ist, erläutert Dr. med. Z.
nachvollziehbar, warum er zu dieser Einschätzung gelangte. Er
berücksichtigt in seiner Beurteilung sämtliche Diagnosen des
Hausarztes und bezieht damit die Vorakten mit ein. Obschon er da-
von ausgeht, dass die Symptome wechselnd seien, wären sie ins-
gesamt jedoch dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper
vorhanden.
e) Die zuletzt eingeholte Stellungnahme von Dr. med. X.
vom 5. Juni 2012 befasst sich hingegen beinahe ausschliesslich
mit der Fibromyalgieproblematik. Obschon Dr. med. X. zu Beginn
sämtliche Beschwerden der Beschwerdeführerin festhält und
diese nicht in Abrede stellt, ist er der Ansicht, die Aufwendigkeit
der Behandlung sei vor allem durch das chronische Fibromyalgie-
syndrom begründet. In der medizinischen Literatur sei umstritten,
dass Physiotherapie bei diesen Zuständen eine anhaltende bzw.
nachhaltige Wirkung erzielen könne, weshalb grosse Zurückhal-
tung angebracht sei. Dies zeige sich auch im vorliegenden Fall, wo
seit 2006 ohne wesentliche bzw. anhaltende Besserung behandelt
werde. Weshalb Dr. med. X. zu dieser Ansicht gelangt, geht aus der
Beurteilung nicht hervor. Seine Einschätzung ist nicht nachvoll-
ziehbar, denn der Hausarzt diagnostizierte neben der Fibromyalgie
zahlreiche weitere Beschwerden, welche eine Physiotherapie

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rechtfertigen würden. Demnach würden neben den Beschwerden
im Rücken auch solche in der Hüfte und in der Schulter zur Kom-
plexität der Behandlung führen. Es ist daher nicht nachvollziehbar,
wenn Dr. med. X. ausführt, die Anwendung der Tarifposition 731
sei obsolet, wenn die Behandlung der Fibromyalgie wegfalle. Aus-
serdem wird keine Stellung zu den übrigen Beschwerden genom-
men, obschon die Diagnosen des Hausarztes nicht bestritten wur-
den. Schliesslich verweist Dr. med. X. auf die herrschende
medizinische Literatur, ohne jedoch einen Literaturhinweis zu ma-
chen. Er lässt bei seiner Beurteilung auch ausser Acht, dass das
Bundesgericht mit Hinweis auf ein Schiedsgerichtsurteil aus dem
Kanton Neuenburg auch Fibromyalgie als möglichen Faktor für
eine aufwendigere Bewegungstherapie beurteilte (Urteil des Bun-
desgerichts 9C_331/201 vom 24. August 201 E. 6.2). Ebenfalls
keine Berücksichtigung in der Beurteilung fand die Feststellung
des Hausarztes, es habe eine Verschlechterung des Gesundheits-
zustandes der Beschwerdeführerin vermieden werden können.
Unter Berücksichtigung dieser Mängel vermag die Beurteilung
nicht zu überzeugen, obschon sie von einem Facharzt für Rheu-
matologie vorgenommen wurde. Die Fachkenntnisse allein recht-
fertigen entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin im
Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 nicht, die Beurteilung ohne
Weiteres als massgebend zu erachten. Unter diesen Umständen
erübrigt sich eine Prüfung des Verbotes einer «second opinion».
f) Der Vollständigkeit halber sei noch darauf hinzuweisen,
dass es sich bezüglich der Empfehlung von Dr. med. X. von 9 Se-
rien pro Jahr (Stellungnahme vom 5. Juni 2012) mit grösster
Wahrscheinlichkeit um ein Versehen handelte und Dr. med. X. die
Reduktion und nicht etwa eine Erhöhung rechtfertigen wollte.
4. a) Es ist somit festzustellen, dass die Beschwerdeführe-
rin an mehreren Körperregionen (Rücken, auf mehreren Niveaus
Hernien/Protrusionen, Schulter-/Armbeschwerden [Impingement],
Knie, Hüfte, Fibromyalgie am ganzen Körper) Beschwerden auf-
weist und die Behandlung darauf Rücksicht zu nehmen hat. Wie
auch von keinem der Fachärzte infrage gestellt, ist die Beschwer-
deführerin multi- bzw. polymorbid, was ein gewichtiges Kriterium
für die Zusprechung der aufwendigeren Therapie nach Position
731 darstellt. Ferner fällt auch das Alter der Beschwerdeführerin
unter ein Kriterium für Position 731 . Die Voraussetzungen für eine
Behandlung nach Tarifposition 731 sind damit erfüllt.
b) Wie aus den Berichten des Hausarztes hervorgeht (u. a.
25. Oktober 2010), konnte mit der bisherigen Behandlung der Sta-

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tus quo erhalten bleiben und damit eine Verschlechterung vermie-
den werden. Eine solche Stabilisierung ist als Erfolg zu werten und
ebenfalls in die Beurteilung miteinzubeziehen. Die Zweckmässig-
keit der Behandlung nach Position 731 ist damit zweifellos gege-
ben. Zu berücksichtigen bleibt ebenfalls, dass die Beschwerdefüh-
rerin bereits eineTherapie nach Position 7301 und MTT absolvierte
und diese offenbar keine Besserung bewirkten. Erst die aufwendi-
gere Therapie nach Position 731 führte zu einer Stabilisierung,
weshalb auch die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Be-
handlung nicht infrage zu stellen ist. Schliesslich erscheint die Be-
handlung nach Position 731 auch aus wirtschaftlicher Sicht ange-
messen, denn eine allfällige Operation sowie die nachfolgende
Rehabilitation oder eine stationäre Behandlung wären um einiges
kostspieliger. Die Behandlung nach Position 731 ist damit sowohl
zweckmässig und wirksam als auch wirtschaftlich.
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Urteil vom 5. März 2013