gr_gerichte · SV1 2024 117 · 2025-03-24 · de
fürsorgerische Unterbringung

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

Obergericht des Kantons Graubünden
Dretgira superiura dal chantun Grischun
Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni
Urteil vom 24. März 2025
Referenz
SV1 24 117
Instanz
Erste sozialversicherungsrechtliche Kammer
Besetzung
Pedretti, Vorsitz
von Salis und Bäder Federspiel
Hemmi, Aktuarin
Parteien
A._____
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt
gegen
B._____ AG
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
Versicherungsleistungen nach KVG

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Sachverhalt
A.
A._____, geboren 1956, leidet seinen Angaben zufolge insbesondere an
einer inkompletten Tetraplegie. Er ist bei der B._____ AG (nachfolgend: B._____)
obligatorisch krankenpflegeversichert. Er wird im häuslichen Umfeld von seiner
Lebenspartnerin C._____ pflegerisch betreut. Letztere wurde von der D._____
GmbH als pflegende Angehörige angestellt.
B.
Am 1. März 2024 verordnete Dr. med. E._____, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin, Pflegeleistungen vom 1. März 2024 bis zum 31. August 2024
gestützt auf eine Bedarfsmeldung, anlässlich welcher ein Pflegebedarf von drei
Stunden 40 Minuten für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie von 193
Stunden 56 Minuten für Leistungen der Grundpflege pro Quartal ermittelt worden
war.
C.
Mit Schreiben vom 17. April 2024 erteilte die B._____ Kostengutsprache für
Spitex-Leistungen im Umfang von drei Stunden für Leistungen der Abklärung und
Beratung sowie von 121 Stunden 20 Minuten für Grundpflegeleistungen pro Quartal.
Mit der damit einhergehenden Kürzung gegenüber der Bedarfsmeldung erklärte
sich A._____ nicht einverstanden.
D.
Mit Verfügung vom 2. Oktober 2024 hielt die B._____ an ihrer
Kostengutsprache für Spitex-Leistungen für den Zeitraum vom 1. März 2024 bis
zum 31. August 2024 fest. Dagegen liess A._____ am 23. Oktober 2024 Einsprache
erheben.
E.
Mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 hob die B._____ die
Verfügung vom 2. Oktober 2024 in teilweiser Gutheissung der Einsprache auf und
entschied, dass für den Zeitraum vom 1. März 2024 bis zum 31. August 2024 pro
Quartal drei Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie 131
Stunden fünf Minuten für Leistungen der Grundpflege durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Dabei limitierte sie die
Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden
Beschäftigung der Lebenspartnerin des Versicherten ohne Gewährung eines freien
Tages pro Woche davon auszugehen sei, dass auf Dauer eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige Erbringung von Pflegeleistungen nicht
gewährleistet sei. Demgegenüber erkannte sie, dass im Lichte der neuen
Rechtsprechung beim Zusammentreffen von KVG-Pflegebeiträgen und IV-
Hilflosenentschädigung kein Überentschädigungstatbestand vorliege, weshalb die
zuvor nicht berücksichtigten zehn Stunden Grundpflege von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen seien. Schliesslich nahm die B._____

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eine Kürzung aufgrund der Fürsorge- bzw. Schadenminderungspflicht der
Lebenspartnerin vor.
F.
Dagegen liess A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 23. Dezember
2024 (Poststempel) Beschwerde beim damaligen Verwaltungsgericht bzw. heutigen
Obergericht des Kantons Graubünden erheben und in Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 4. Dezember 2024 beantragen, die B._____ sei zu
verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen vollumfänglich zu vergüten.
Eventualiter sei die Angelegenheit an die B._____ zurückzuweisen. Den
prozessualen Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und -
verbeiständung zog der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 17. Januar 2025
zurück. In materieller Hinsicht erachtet er sowohl die Limitierung der Leistungspflicht
auf sechs Tage pro Woche als auch die Kürzung infolge einer Beistandspflicht der
Lebenspartnerin für unzulässig.
G.
Die
B._____
(nachfolgend:
Beschwerdegegnerin)
schloss
in
ihrer
Vernehmlassung vom 22. Januar 2025 auf Abweisung der Beschwerde und nahm
in ablehnender Weise zu den Vorbringen des Beschwerdeführers Stellung.
H.
Der Beschwerdeführer replizierte am 6. Februar 2025 bei unveränderten
Rechtsbegehren und vertiefte seinen Standpunkt.
I.
Die Beschwerdegegnerin reichte am 18. Februar 2025 eine Duplik ein, wobei
sie ebenfalls an ihrem Antrag festhielt.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2024. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1
Abs. 1
KVG
i.V.m.
Art. 56
Abs. 1
ATSG
(SR
830.1)
ein
taugliches
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem heutigen Obergericht des Kantons
Graubünden dar, auf das bei Inkrafttreten des GOG (BR 173.000) per 1. Januar
2025 hängige Verfahren des Verwaltungsgerichts übertragen worden sind (Art. 122
Abs. 5 GOG). Der vorliegende Rechtsstreit gründet auf einem Rechtsverhältnis, das
sich aus dem KVG ergibt, wobei es um die Frage geht, in welchem Umfang die
Kosten der zugunsten des Beschwerdeführers von seiner Lebenspartnerin als
Angestellte
der
D._____
GmbH
erbrachten
Pflegeleistungen
von
der

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obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei liegt eine
Abtretungserklärung
vom
5. März
2024
im
Recht,
mit
welcher
der
Beschwerdeführer
sämtliche
Rückerstattungsansprüche
gegenüber
dem
Krankenversicherer im Zusammenhang mit der von der D._____ GmbH erbrachten
Pflegeleistungen an diese abgetreten hat (vgl. act. C.14/4). Die Abtretung der
Forderung ändert allerdings nichts an deren Rechtsnatur; im System des Tiers
garant bleibt der Versicherte Schuldner der Vergütung gegenüber dem
Leistungserbringer. Der Zessionar (hier die Leistungserbringerin) muss sich an
seine Forderung gegen den Zedenten (hier der Versicherte bzw. Beschwerdeführer)
nur diejenige Summe anrechnen lassen, die er vom Schuldner (hier die
Krankenversicherung) tatsächlich erhält oder bei gehöriger Sorgfalt erhalten hätte.
Der Zedent ist somit Garant für die Zahlungsfähigkeit des Schuldners, da er nur bis
zur Höhe dessen, was der Zessionar einzieht oder hätte einziehen können, befreit
wird (vgl. BGE 127 V 439 E. 2c; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_320/2010 vom
2. Dezember 2010 E. 4.2 f. und 9C_61/2009 vom 16. Juli 2009 E. 5.2.2; vgl.
LANDOLT, Das schiedsgerichtliche Verfahren in umstrittenen Pflegefällen,
Pflegerecht 1/2018, S. 16 f.). Mithin ist die versicherte Person primär von der
sozialversicherungsrechtlichen
Streitigkeit
betroffen
(vgl.
Urteil
des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 95/05 vom 24. Juli 2006 E. 3). Aus
diesem Grunde bleibt die Abtretung denn auch ohne Einfluss auf die Zuständigkeit
der für die Beurteilung entsprechender Streitigkeiten vorgesehenen Gerichte (vgl.
Urteile des Bundesgerichts 9C_561/2010 vom 6. Juni 2011 E. 1.2 und
9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E. 4.3 ff.; vgl. Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 66/02 vom 17. August 2004 E. 4.2). Demnach unterliegt
der vorliegende Rechtsstreit der Sozialversicherungsgerichtsbarkeit (vgl. zum
Ganzen: Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 23 137 vom
27. Februar 2024 E. 1.2.4).
1.2.
Die örtliche Zuständigkeit des Obergerichts des Kantons Graubünden ist
gegeben. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht
desjenigen
Kantons,
in
dem
die
versicherte
Person
zur
Zeit
der
Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Beschwerdeführer seinen
Wohnsitz in F._____. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Obergerichts
ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG (BR 370.100), wonach
das Obergericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in
Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde
unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formeller und materieller
Adressat ist der Beschwerdeführer vom angefochtenen Entscheid berührt und er
weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf

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die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61
lit. b ATSG) ist somit einzutreten.
2.
Streitgegenstand
bildet
die
Frage,
in
welchem
Umfang
die
Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(OKP)
die
Kosten
der
zugunsten
des
Beschwerdeführers
von
seiner
Lebenspartnerin als Angestellte der D._____ GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu
vergüten hat. Im Streit liegt dabei die Kostenübernahme der OKP für die zwischen
dem 1. März 2024 und dem 31. August 2024 erbrachten Grundpflegeleistungen.
3.
Bezüglich des anwendbaren Rechts ist – mangels einer in der
Übergangsbestimmung vom 13. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschift
in Bezug auf den vorliegenden Fall – auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen
Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden
oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. statt vieler: BGE
149 II 320 E. 3, 148 V 174 E. 4.1, 146 V 364 E. 7.1 und 144 V 210 E. 4.3.1; vgl.
Urteil des Bundesgerichts 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 2.2). Somit ist
hinsichtlich der vom 1. März 2024 bis zum 30. Juni 2024 erbrachten
Grundpflegeleistungen das bis zu diesem Zeitpunkt geltende Recht bzw. in Bezug
auf jene zwischen dem 1. Juli 2024 und dem 31. August 2024 das ab dem 1. Juli
2024 geltende Recht anwendbar.
4.1.
Vorab ist zunächst auf das formelle Vorbringen des Beschwerdeführers
einzugehen,
wonach
sein
Anspruch
auf
rechtliches
Gehör
und
das
Rechtsverweigerungsverbot mangels hinreichender Entscheidbegründung verletzt
worden seien.
4.2.
Soweit er dabei bemängelt, die Beschwerdegegnerin habe sich nicht zur
Kürzung der beantragten Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung,
KLV;
SR 832.112.31), mithin zu den Massnahmen der Abklärung und Beratung
geäussert, vermag sein Einwand nicht zu verfangen. Im Leistungsplanungsblatt
vom 26. Februar 2024 waren noch monatlich 15 Minuten für die Pflegeanleitung
bzw. Beratung des Klienten oder Angehöriger vermerkt (als Position 10909; vgl. act.
B.3 = act. C.3 S. 3). Bereits in der Kostengutsprache vom 17. April 2024 teilte die
Beschwerdegegnerin in Übernahme der Kosten für Abklärung und Beratung von
drei Stunden pro Quartal mit, dass die Anleitung bzw. Beratung bei angestellten
pflegenden Angehörigen nicht bewilligt werde. Vielmehr sei die Spitex bei allen

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Angestellten verpflichtet, diese entsprechend zu schulen und anzuleiten, weshalb
diese Leistung keine Pflichtleistung gemäss Art. 7 KLV darstelle (vgl. act. C.14/6).
In der Folge liess der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 15. Mai 2024 mitteilen,
dass die Pflegeanleitung bzw. Beratung der angestellten Angehörigen (Position
10909) nicht verrechnet werden könne (vgl. act. C.13). Da dieser Punkt somit nicht
mehr umstritten war (vgl. auch Replik des Beschwerdeführers vom 6. Februar 2025
[act. A.3 S. 1 f.]), musste sich die Beschwerdegegnerin auch nicht veranlasst sehen,
im angefochtenen Einspracheentscheid – bzw. in der diesem zugrundeliegenden
Verfügung vom 2. Oktober 2024 – näher darauf einzugehen.
4.3.
Im Weiteren ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin nicht gehalten
war, sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinanderzusetzen und jedes
einzelne Vorbringen ausdrücklich zu widerlegen. Sie durfte sich vielmehr auf die
wesentlichen Einwände beschränken (vgl. BGE 148 III 30 E. 3.1, 146 II 335 E. 5.1,
141 III 28 E. 3.2.4, 141 V 557 E. 3.2.1 und 134 I 83 E. 4.1; vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_727/2023 vom 3. Juni 2024 E. 6.3). Die Beschwerdegegnerin
hat sich denn auch im angefochtenen Einsprachentscheid vom 4. Dezember 2024
ausführlich mit den vom Beschwerdeführer erhobenen Einwänden zur Limitierung
der Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche und zur Leistungskürzung aufgrund
der familiären Beistands- bzw. Schadenminderungspflicht befasst und in
eingehenden Erwägungen dargelegt, weshalb sie diese als unbegründet erachtet
(vgl. dortige E. 2.3.1 ff., E. 2.5.1 ff. und E. 2.6 [act. B.1 = act. C.11]). Damit hat die
Beschwerdegegnerin
ihren
Entscheid
rechtsgenüglich
begründet.
Die
Überlegungen von denen sie sich leiten liess, können nachvollzogen werden. Die
Pflicht zur Entscheidbegründung bezweckt denn auch, dass sich der Betroffene
über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und diesen in voller
Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann, falls er damit nicht
einverstanden ist (vgl. BGE 148 III 30 E. 3.1, 145 III 324 E. 6.1, 143 III 65 E. 5.2 und
142 III 433 E. 4.3.2). Da vorliegend die Motive der Beschwerdegegnerin mit
genügender Klarheit aus dem Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024
hervorgehen, war der Beschwerdeführer denn auch in der Lage, diesen
sachgerecht anzufechten. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
bzw. des Rechtsverweigerungsverbots ist somit nicht auszumachen.
5.1.
Nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK hat jedermann Anspruch darauf, dass seine Sache
in billiger Weise öffentlich und innerhalb einer angemessenen Frist von einem
unabhängigen und unparteiischen, auf Gesetz beruhenden Gericht gehört wird, das
über zivilrechtliche Ansprüche und Verpflichtungen oder über die Stichhaltigkeit der
gegen ihn erhobenen strafrechtlichen Anklage zu entscheiden hat. Die Öffentlichkeit

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des Verfahrens soll dazu beitragen, dass die Garantie auf ein "faires Verfahren"
tatsächlich umgesetzt wird (vgl. BGE 142 I 188 E. 3.1.1 und E. 3.3). Das kantonale
Gericht, welchem es primär obliegt, die Öffentlichkeit der Verhandlung zu
gewährleisten (vgl. BGE 136 I 279 E. 1 und 122 V 47 E. 3), hat bei Vorliegen eines
klaren und unmissverständlichen Parteiantrags grundsätzlich eine öffentliche
Verhandlung durchzuführen (vgl. BGE 136 I 279 E. 1; vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_273/2013 vom 20. Dezember 2013 E. 1.2). Ein während des ordentlichen
Schriftenwechsels gestellter Antrag gilt dabei als rechtzeitig (vgl. BGE 134 I 331
E. 2.3; vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_538/2024 vom
18. Dezember 2024 E. 2.1).
5.2.
Von einer ausdrücklich beantragten öffentlichen Verhandlung kann
abgesehen werden, wenn der Antrag der Partei als schikanös erscheint oder auf
eine Verzögerungstaktik schliessen lässt und damit dem Grundsatz der Einfachheit
und Raschheit des Verfahrens zuwiderläuft oder sogar rechtsmissbräuchlich ist.
Gleiches gilt, wenn sich ohne öffentliche Verhandlung mit hinreichender
Zuverlässigkeit erkennen lässt, dass eine Beschwerde offensichtlich unbegründet
oder unzulässig ist. Als weiteres Motiv für die Verweigerung einer beantragten
öffentlichen Verhandlung fällt die hohe Technizität der zur Diskussion stehenden
Materie in Betracht, was etwa auf rein rechnerische, versicherungsmathematische
oder
buchhalterische
Probleme
zutrifft,
wogegen
andere
dem
Sozialversicherungsrecht
inhärente
Fragestellungen
materiell-
oder
verfahrensrechtlicher Natur wie die Würdigung medizinischer Gutachten in der
Regel nicht darunterfallen. Schliesslich kann das kantonale Gericht von einer
öffentlichen Verhandlung absehen, wenn es auch ohne eine solche aufgrund der
Akten zum Schluss gelangt, dass dem materiellen Rechtsbegehren der die
Verhandlung beantragenden Partei zu entsprechen ist (vgl. BGE 136 I 279 E. 1
m.H.a. BGE 122 V 47 E. 3b/ee und E. 3b/ff.; vgl. zum Ganzen: Urteil des
Bundesgerichts 8C_538/2024 vom 18. Dezember 2024 E. 2.2).
5.3.
Vorliegend beantragte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom
23. Dezember 2024 die Durchführung einer mündlichen Verhandlung. Darauf kann
hier jedoch verzichtet werden, da – wie aufzuzeigen sein wird – der
Beschwerdeführer in dem von ihm gestellten Eventualbegehren obsiegt.
6.1.
Die OKP übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG
festgelegten Voraussetzungen. Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die
der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG), und leistet unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die

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aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes
oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG, in der seit dem 1. Juli
2024 geltenden Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl. aArt. 25a Abs. 1 Satz
1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können, und bestimmt,
welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG, in der seit dem 1. Juli 2024
geltenden Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl. aArt. 25 Abs. 3 KVG). Er
regelt namentlich das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 25a
Abs. 3quater KVG, in Kraft seit dem 1. Juli 2024; vgl. aArt. 25 Abs. 3 KVG) und setzt
die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4
Satz 1 KVG; vgl. dazu auch Art. 33 lit. b und i KVV [SR 832.102]). Massgebend ist
der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen
Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 2 KVG).
Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, wobei der
Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 Satz 3 und 4 KVG).
6.2.
Art. 7 KLV umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV und
Ingress der KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV (in der seit dem 1. Juli 2024 geltenden
Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl. aArt. 7 Abs. 1 KLV) gelten als
nichtärztliche Leistungen (im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. b KVV)
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden von
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV und Art. 49 KVV),
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV
und Art. 51 KVV) und von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 KLV lit. c und Art. 39 Abs. 3
KVG). Diese Leistungen umfassen Massnahmen der Abklärung, Beratung und
Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), Massnahmen der Untersuchung und der
Behandlung (lit. b) sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen nach
Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen
Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV
erbracht werden. Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV dürfen nur auf
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV, in Kraft
seit dem 1. Juli 2024). Die Beiträge der OKP an die Kosten der Leistungen für die
Grundpflege sind gestützt auf Art. 33 lit. i KVV in Art. 7a Abs. 3 KLV geregelt und
sind je nach zeitlichem Pflegebedarf pro Tag abgestuft. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV
bestimmt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung namentlich, ob die

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Patientin oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV benötigt (Satz 1,
in der seit dem 1. Juli 2024 geltenden Fassung; zur davor geltenden Fassung vgl.
aArt. 8 Abs. 1 Satz 1 KLV). Der Arzt oder die Ärztin kann bestimmte Leistungen
nach Art. 7 Abs. 2 KLV für notwendig erklären (Art. 8 Abs. 1 Satz 2 KLV). Die
Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung
des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig
sind
(Bedarfsermittlung),
erfolgt
durch
eine
Pflegefachfrau
oder
einen
Pflegefachmann nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der
Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend
dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die
Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des
Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV, die ohne ärztlichen
Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer
Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder
dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder
deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden
Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis
KLV, in Kraft seit dem 1. Juli 2024). Leistungserbringer sind unter anderem
Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen
(Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG, in Kraft seit dem 1. Juli 2024), sowie Personen, die auf
Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und
Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).
6.3.
Mit dem am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Art. 36 KVG wurde für neu
zuzulassende Leistungserbringer ein formelles Zulassungsverfahren eingeführt;
demnach dürfen die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n
KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf
dessen
Gebiet
die
Tätigkeit
ausgeübt
wird.
Der
Bundesrat
legt
die
Zulassungsvoraussetzungen fest, welche die Leistungserbringer erfüllen müssen;
die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ
hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1
KVG).
Die
Zulassungsvoraussetzungen
umfassen
je
nach
Art
der
Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der
Leistungserbringung notwendigen Anforderungen (Art. 36a Abs. 2 KVG). Die
Zulassung der Organisationen nach Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG setzt einen
kantonalen Leistungsauftrag voraus (Art. 36a Abs. 3 Satz 1 KVG, in Kraft seit dem
1. Juli 2024). Jeder Kanton bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer
nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n beaufsichtigt (Art. 38 Abs. 1 KVG). Die
Aufsichtsbehörde trifft namentlich die Massnahmen, die für die Einhaltung der

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Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36a KVG nötig sind (Art. 38 Abs. 2 Satz 1
KVG). Die Art. 47 ff. KVV (in den seit dem 1. Januar 2022 in Kraft stehenden
Fassungen) regeln die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche
Anordnung hin Leistungen erbringen, und für Organisationen, die solche Personen
beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).
6.4.
Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. Juni
2020 hatten die Kantone ab dem Inkrafttreten der neuen Regelung zwei Jahre und
damit bis zum 1. Januar 2024 Zeit, um die kantonalen Regelungen zur
Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP anzupassen (Abs. 1
Satz 1). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n, die nach
bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, galten als nach
Art. 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die
Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt haben (Abs. 2 der
Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. Juni 2020). Der
Zulassungsentscheid erfolgt (neu) mittels anfechtbarer kantonaler Verfügung im
Rahmen eines formellen Zulassungsverfahrens, das eine qualitativ hochstehende
und zweckmässige Leistungserbringung gewährleisten soll. In diesem Verfahren
muss überprüft werden, ob die Zulassungskriterien vorhanden sind bzw. erfüllt
werden (inkl. Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV; vgl. dazu Bundesamt
für Gesundheit [BAG], Häufig gestellte Fragen [FAQ] zur Umsetzung der KVG-
Änderung "Zulassung von Leistungserbringern", Stand 25. August 2023, Frage
1.1.a; siehe ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018
3125, 3136 ff., 3144 und 3154 ff.).
6.5.
Im Kanton Graubünden wurde infolge der Änderung des KVG vom 19. Juni
2020 das Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung
(KPVG; BR 542.100) teilrevidiert. Gemäss dem neuen, am 1. Januar 2024 in Kraft
getretenen Art. 19c KPVG wird die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP
gemäss Art. 36 KVG vom zuständigen Amt – hier dem Gesundheitsamt (vgl.
Art. 27a Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 4 der Verordnung zum Gesetz über die
Krankenversicherung und die Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]) –
erteilt (Art. 19c Abs. 1 KPVG). Dieses ist nach Art. 19d Abs. 1 KPVG auch für die
Aufsicht über die zugelassenen Leistungserbringer im Sinne von Art. 38 KVG
zuständig (vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 13. Februar 2023
zur Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung und die
Prämienverbilligung, Heft Nr. 7/2022-2023, S. 487 f.; siehe auch Art. 27a Abs. 2
VOzKPVG). Im Gegensatz dazu war nach der bisherigen Konzeption des KVG für

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die Zulassung von Diensten der häuslichen Pflege und Betreuung kein förmliches
Zulassungsverfahren vorgesehen (vgl. BGE 132 V 303 E. 4.3.1; vgl. Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 153/05 vom 4. Mai 2006 E. 4.1; vgl.
Urteil des Bundesgerichts 2P.35/2003 vom 5. November 2003 E. 3.2). Diese waren
vielmehr von Gesetzes wegen ohne Weiteres zugelassen, wenn sie die im KVG und
in der KVV aufgestellten Zulassungsbedingungen erfüllten (vgl. Botschaft vom
9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
[Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3138, 3144 und 3154 f.;
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 35
Rz. 3). Mit der neuen Rechtslage erhält der Bundesrat die Kompetenz, die
Zulassungsvoraussetzungen sämtlicher Leistungserbringer des ambulanten
Bereichs festzulegen, um eine qualitativ hochstehende und zweckmässige
Leistungserbringung zu gewährleisten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur
Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von
Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3155 f.).
6.6.
Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu
Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie sind nach
der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen (lit. a). Sie
verfügen über einen kantonalen Leistungsauftrag nach Art. 36a Abs. 3 KVG (lit. abis,
in Kraft seit dem 1. Juli 2024). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und
personellen Tätigkeitsbereich festgelegt (lit. b). Sie verfügen über das erforderliche
Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat
(lit. c). Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen
Einrichtungen (lit. d). Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach
Art. 58g KVV erfüllen (lit. e), nämlich: Sie verfügen über das erforderliche
qualifizierte Personal (Art. 58g lit. a KVV), sie verfügen über ein geeignetes
Qualitätsmanagementsystem (lit. b), sie verfügen über ein geeignetes internes
Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem
gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten
Ereignissen angeschlossen (lit. c), und sie verfügen über die Ausstattung, die
erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen (lit. d).
6.7.
Was die fachliche Qualifikation der bei einer Organisation der Krankenpflege
und Hilfe zu Hause angestellten Familienangehörigen anbelangt, hielt das
Bundesgericht in BGE 145 V 161 fest, diese könnten grundsätzlich auch ohne
pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen. Diese Massnahmen setzten
keine hochstehende pflegerische Fachausbildung voraus; ein "gewisses Anlernen"

12 / 27
genüge
(vgl.
dortige
E. 5.1;
siehe
ferner
Urteil
des
Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 3.2). Das Bundesgericht
präzisierte dabei, bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
handle es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei
krankheitsbedingten
Beeinträchtigungen
in
grundlegenden
alltäglichen
Lebensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen;
Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc. [Urteil des
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 2.1]). Sie könne in
verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teilweise oder
vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder als
Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme
dieser Verrichtungen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.2.2).
7.1.
Im hier zu beurteilenden Fall begrenzte die Beschwerdegegnerin ihre
Leistungspflicht im Rahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auf
sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden Beschäftigung der
Lebenspartnerin des Beschwerdeführers ohne Gewährung eines freien Tages pro
Woche davon auszugehen sei, dass auf Dauer eine qualitativ hochstehende und
zweckmässige Erbringung der Pflegeleistungen nicht gewährleistet sei (vgl.
angefochtener Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 [act. B.1 E. 2.3 = act.
C.11 E. 2.3] und Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 22. Januar 2025
Rz. 12 ff. [act. A.2]). Dagegen wendet der Beschwerdeführer ein, der
Krankenversicherer sei ausschliesslich für den Vollzug der OKP zuständig, nicht
aber für die Kontrolle der Einhaltung des Arbeitsgesetzes bzw. der zwingenden
Arbeitnehmerschutzbestimmungen. Er sei nicht berechtigt, allfällige Einreden und
Einwendungen, welche das Innenverhältnis (Arbeitsvertrag) zwischen der
angestellten
Angehörigen
und
dem
Leistungserbringer
beträfen,
im
Aussenverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherungsträger
zu erheben und damit Kürzungen der Leistungspflicht zu begründen. Im Weiteren
macht der Beschwerdeführer geltend, die privaten Haushalte seien vom
Arbeitsgesetz ausgenommen, selbst wenn die pflegenden Angehörigen einen
Arbeitsvertrag mit einer Spitex-Organisation hätten. Ausserdem komme aufgrund
des geringen Arbeitspensums seiner Lebenspartnerin Art. 329 Abs. 2 OR zur
Anwendung, wonach der Arbeitnehmerin unter besonderen Umständen namentlich
statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden könnten.
7.2.
Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin nicht für die
Kontrolle der Einhaltung des Arbeitsgesetzes zuständig ist. Vielmehr obliegt dessen
Vollzug den Kantonen (vgl. Art. 41 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Arbeit in

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Industrie, Gewerbe und Handel [Arbeitsgesetz, ArG; SR 822.11] und Art. 2 Abs. 1
des Einführungsgesetzes zum Arbeitsgesetz und zur Unfallverhütung nach
Unfallversicherungsgesetz [BR 530.100] sowie Art. 1 der Verordnung zum
Einführungsgesetz
zum
Arbeitsgesetz
und
zur
Unfallverhütung
nach
Unfallversicherungsgesetz
[BR 530.150]).
Diese
sind
insbesondere
für
Einzelfallkontrollen mittels Inspektionen vor Ort betreffend die Anwendung des
Arbeitsgesetzes und der zugehörigen Verordnungen durch die Betriebe zuständig
(vgl. Art. 79 Abs. 1 lit. a der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz [ArGV 1;
SR 822.111]).
7.3.
Im Weiteren beruft sich der Beschwerdeführer auf die Einschätzung des
Staatssekretariats für Wirtschaft (SECO) zur Einhaltung der Arbeits- und
Ruhezeiten von angestellten pflegenden Angehörigen. Nach Art. 1 Abs. 1 ArG ist
das Arbeitsgesetz unter Vorbehalt der Art. 2 bis 4 ArG auf alle öffentlichen und
privaten
Betriebe
anwendbar.
Vom
betrieblichen
Geltungsbereich
des
Arbeitsgesetzes ausgenommen sind allerdings gestützt auf Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG
private Haushaltungen. Das SECO ist dabei der Auffassung, dass pflegende
Angehörige von dieser Ausnahme grundsätzlich erfasst werden, da sie in einem
privaten Haushalt eingesetzt würden und keine anderen Angestellten vor Ort seien.
Dies gelte selbst dann, wenn die pflegenden Angehörigen einen Arbeitsvertrag mit
der Organisation hätten. Daher seien die Arbeits- und Ruhezeitbestimmungen
sowie die Gesundheitsvorschriften des Arbeitsgesetzes nicht anwendbar (vgl.
Schreiben vom 6. April 2021 [act. C.10 S. 1]; siehe ferner auch Schreiben des
SECO vom 16. Mai 2023 [act. C.10 S. 3 f.]). Dem hält die Beschwerdegegnerin
allerdings zu Recht entgegen, dass der Sachverhalt, welcher dieser Stellungnahme
zugrunde liegt, nicht näher bekannt ist, und das SECO zudem anmerkte, dass das
kantonale Arbeitsinspektorat für die konkrete Prüfung der Situation zuständig sei
(vgl. act. C.10 S. 2). Ausserdem weist sie – unter Anerkennung, dass die D._____
GmbH diesem nicht beigetreten ist – auf den Administrativ-Vertrag Spitex vom
1. Mai 2023 zwischen der Spitex Schweiz bzw. der Association Spitex privée Suisse
(ASPS) und verschiedenen Versicherern hin, wonach Spitex-Organisationen,
welche pflegende Angehörige anstellten, die anwendbaren Vorschriften des
eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts einzuhalten hätten. Es sei
insbesondere sicherzustellen, dass die pflegenden Angehörigen physisch und
psychisch in der Lage seien, die Pflegeleistungen in quantitativer und qualitativer
Hinsicht sicherzustellen (vgl. Art. 1 Abs. 3 des Administrativ-Vertrags Spitex [act.
C.6]). Im Weiteren verweist die Beschwerdegegnerin auf den Code of Conduct der
ASPS zum Thema pflegende Angehörige vom 26. August 2024, worin die ASPS die
Ansicht vertritt, dass pflegende Angehörige dem Arbeitsgesetz unterstellt seien.

14 / 27
Daher empfiehlt sie ihren Mitgliedern, die Vorgaben des Arbeitsgesetzes und seiner
Verordnungen einzuhalten (vgl. act. C.7 S. 3).
7.4.
Auch in der Lehre wird – abgesehen vom Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers (vgl. LANDOLT, Handbuch Pflegerecht, 2023, S. 139 f.) –
mehrheitlich die Ansicht vertreten, dass privatrechtlich organisierte Spitex-
Organisationen dem Arbeitsgesetz unterstellt sind, auch mit Blick auf angestellte
pflegende Angehörige, jedenfalls soweit zwischen der Spitex-Organisation und der
zu pflegenden Person ein Auftragsverhältnis nach Art. 394 ff. OR besteht (vgl.
FILIPPO, Sozialversicherungsrechtliche Absicherung unentgeltlich pflegender
Personen im Erwerbsalter, 2016, S. 70; PÄRLI, Private Haushalte: Anwendung des
Arbeitsgesetzes?, Jusletter vom 27. Mai 2019, S. 8 f. und S. 18; WAGNER, Die Rund-
um-die-Uhr-Betreuung in der Pflege, AJP 2016, S. 773 f.; GEISER, Arbeitsgesetz, in:
Portmann/von Kaenel [Hrsg.], Fachhandbuch Arbeitsrecht, 2018, S. 649; DERS.,
Übersicht über die arbeitsrechtliche Rechtsprechung des Bundesgerichts, AJP
2016, S. 101; LEU/BISCHOFBERGER, Pflegende Angehörige als Angestellte in der
Spitex: Eine Annäherung aus rechtlicher, qualifikatorischer und konzeptioneller
Perspektive, Pflegerecht 2012, S. 213; HENSCH, Arbeitsrechtliche Fragen der
spitalexternen Krankenpflege, Pflegerecht 2012, S. 14). Dabei wird argumentiert,
dass
im
Falle
privatrechtlich-erwerbswirtschaftlicher
Spitex-Anbieter
ein
Dreiparteienverhältnis bestehe zwischen der zu pflegenden Person, der Spitex-
Organisation und der Arbeitnehmerin bzw. dem Arbeitnehmer. Während zwischen
letzteren beiden ein Arbeitsvertrag abgeschlossen werde, liege zwischen der
Spitex-Organisation und der zu pflegenden Person ein Auftragsverhältnis nach
Art. 394 ff. OR vor. Die von der Arbeitnehmerin bzw. dem Arbeitnehmer zu
erbringenden Pflegeleistungen dienten dabei neben der zu pflegenden Personen
der Erfüllung des Auftrags zwischen dieser und der Spitex-Organisation und damit
dem kommerziellen Zweck der privatrechtlich-erwerbswirtschaftlichen Spitex-
Anbieter. In dieser Konstellation stelle daher die Spitex-Organisation den Betrieb im
Sinne von Art. 1 Abs. 2 ArG dar, wobei die Ausnahme vom betrieblichen
Geltungsbereich nach Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG nicht zum Tragen komme (vgl. PÄRLI,
a.a.O., S. 8 f., S. 16 und S. 18; WAGNER, a.a.O., S. 773 f.).
7.5.
Das Bundesgericht hielt in einem jüngeren publizierten Entscheid (BGE 148
II 203) dafür, aus der Auslegung von Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG ergebe sich, dass diese
Bestimmung
auf
Zweiparteienverhältnisse
zugeschnitten
sei,
d.h.
auf
Konstellationen, in welchen die Arbeitskraft direkt vom privaten Haushalt angestellt
werde und ihre Anweisungen ausschliesslich von diesem beziehe. Demgegenüber
sei
es
bei
Dreiparteien-Konstellationen,
so
namentlich
in
Fällen
von

15 / 27
Personalverleih, möglich, die Einhaltung der Arbeits- und Ruhezeiten bei der
Betreuungsorganisation zu kontrollieren. Der Wille des historischen Gesetzgebers,
der sich – wie es die in der Lehre aufgeführten Beispiele (Köche, Chauffeure,
Gärnter etc.) zeigten – vor allem auf die Intimität der Verhältnisse stütze, erstrecke
sich nicht auf Mehrparteienverhältnisse. Zudem diene die Arbeitsleistung der
Betreuungskraft in Fällen von Mehrparteienverhältnissen nicht nur der Erfüllung
privater Bedürfnisse der zu betreuenden Person, sondern auch dem kommerziellen
Zweck der Betreuungsorganisation. Diese Argumente sprächen – unter
Berücksichtigung des Zwecks des Arbeitsgesetzes, einen umfassenden Schutz
möglichst vieler Arbeitnehmenden zu gewährleisten – für eine restriktive
Handhabung von Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG und damit gegen die Anwendung dieser
Ausnahmebestimmung auf Fälle von Mehrparteienverhältnissen (vgl. BGE 148 II
203 E. 4.6).
7.6.
Dem bundesgerichtlichen Leitentscheid BGE 148 II 203 lag zwar – anders
als hier – ein 24-Stunden-Betreuungsmodell in Privathaushalten zugrunde, welches
die Vorinstanz als Personalverleih qualifiziert hatte. Nichtsdestotrotz hielt das
Bundesgericht was folgt fest: "Besteht zwischen der Betreuungsorganisation und
der zu betreuenden Person (…) ein Vertragsverhältnis (Auftrag bzw. Werkvertrag),
untersteht das Unternehmen, welches mit seinen Angestellten einem privaten
Haushalt Betreuungs- und Pflegedienstleistungen erbringt, grundsätzlich dem
Arbeitsgesetz und stellt es den Betrieb nach Art. 1 Abs. 2 ArG dar. Die Ausnahme
gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. g ArG gelangt in solchen Fällen nicht zur Anwendung"
(BGE 148 II 203 E. 3.4.3). Auch im vorliegenden Fall ist dem Betriebskonzept der
D._____ GmbH vom 2. November 2021 zu entnehmen, dass sie mit jedem Klienten
einen schriftlichen Pflegedienstleistungsauftrag abschliesse, in welchem die
gegenseitigen Rechte und Pflichten festgelegt würden. Sodann schliesse die
D._____ GmbH mit jedem Arbeitnehmer einen schriftlichen Arbeitsvertrag ab (vgl.
act. C.8 S. 7 f.). Insofern liegt auch hier ein wie vom Bundesgericht beschriebenes
Dreiparteienverhältnis vor (vgl. hierzu auch Bestätigung vom 18. März 2024 der
D._____ GmbH betreffend Pflegedienstleistungsvertrag und Anstellung [act.
C.14/1]). Zwar trifft es zu, dass die angestellten pflegenden Angehörigen in den
Haushalt der zu pflegenden Person eingegliedert sind und zwischen ihnen ein
besonderes Vertrauensverhältnis besteht. Aufgrund dessen dem Arbeitsgesetz, das
einen möglichst umfassenden Arbeitnehmerschutz bezweckt (vgl. BGE 148 II 203
E. 4.2), die Anwendung zu versagen, da Kontrollen der Arbeits- und Ruhezeiten
faktisch erschwert bzw. gar unmöglich seien (vgl. LANDOLT, a.a.O., S. 140), greift
allerdings zu kurz. Denn so hielt auch das Bundesgericht in BGE 148 II 203 fest,
dass die Kontrolle der Einhaltung der Vorschriften des Arbeitsgesetzes und dessen

16 / 27
Verordnungen über die Arbeits- und Ruhezeiten bei der Organisation möglich sei.
Die
Arbeitszeit
könne
namentlich
digital,
mit
Hilfe
webbasierter
Zeiterfassungssysteme, erfasst werden. Der Zugang zum Privathaushalt – welcher
der historische Gesetzgeber mit der hier interessierenden Ausnahme privater
Haushalte insbesondere zu vermeiden bezweckte (vgl. BGE 148 II 203 E. 4.4) – sei
hierfür nicht zwingend nötig (vgl. E. 4.4.2 des besagten Urteils). Die pflegenden
Angehörigen
unterliegen
hinsichtlich
der
von
ihnen
erbrachten
Grundpflegeleistungen denn auch einer Dokumentations- und Rapportierungspflicht
(vgl. Urteil des Schiedsgerichts des Kantons Graubünden SVR 22 1 vom 22. März
2024 E. 5.4). Desgleichen geht aus dem Betriebskonzept der D._____ GmbH
hervor,
dass
die
pflegenden
Angehörigen
die
von
ihnen
erbrachten
Pflegeleistungen in einem Pflegejournal rapportieren, das sie monatlich der
zuständigen Casemanagerin bzw. dem zuständigen Casemanager übergeben
müssen. Ausserdem verwendet sie die Spitex-Software Perigon, mit welcher die
Pflegeleistungen geplant, erfasst und abgerechnet werden (vgl. act. C.8 Ziff. 8). Im
Weiteren sind die Casemanagerinnen und -manager gegenüber den angestellten
Angehörigen befugt, pflegerelevante Weisungen zu erteilen (vgl. act. C.8 Ziff. 12),
womit
die
Weisungsbefugnisse
hinsichtlich
der
zu
erbringenden
Grundpflegeleistungen bei der Spitex-Organisation liegen. Die angestellten
Angehörigen
werden
von
einer
über
ein
Pflegefachdiplom
verfügende
Casemanagerin instruiert und beaufsichtigt. Die zuständige Casemanagerin –
vorliegend G._____ (vgl. act. B.3 = act. C.3. S. 3) – erstellt die Bedarfsabklärung,
macht die Pflegeplanung und instruiert die angestellten Angehörigen. Sie
beaufsichtigt die Pflegedienstleistung und stellt eine einheitliche Qualität sicher (vgl.
Betriebskonzept der D._____ GmbH vom 2. November 2021 [act. C.8 Ziff. 4.1]).
Insofern kann der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden, wenn sie festhält, die
D._____ GmbH wache nicht angemessen über die Pflegequalität der bei ihr
angestellten pflegenden Angehörigen. Im Recht liegt denn auch eine detaillierte
Pflegeplanung
mit
den
beim
Beschwerdeführer
vorzunehmenden
Grundpflegeleistungen, welche zusammen mit dem Leistungsplanungsblatt die von
der pflegenden Angehörigen zu verrichtenden Arbeitseinsätze und Arbeitszeiten
definiert (vgl. act. B.2 f.). Diese Umstände sprechen dafür, dass die im Rahmen des
Arbeitsvertrags von der pflegenden Angehörigen erbrachten Grundpflegeleistungen
der Erfüllung der Leistungspflicht der Spitex-Organisation gegenüber der zu
pflegenden Person aus dem Auftragsverhältnis dienen. Die Einhaltung der
arbeitsgesetzlichen Vorschriften könnten daher bei der Spitex-Organisation
kontrolliert werden, was für deren Anwendbarkeit spricht. Die pflegenden
Angehörigen würden damit auch gleich behandelt wie andere angestellte
Spitexmitarbeitende und kämen in den Schutz der arbeitsgesetzlichen Arbeits- und

17 / 27
Ruhezeiten (vgl. namentlich zum wöchentlichen Ruhetag: Art. 21 ArGV 1, zur
wöchentlichen Höchstarbeitszeit: Art. 9 ArG, zur Verteilung der Arbeitszeit: Art. 16
ArGV 1 und zur täglichen Ruhezeit: Art. 15a ArG).
7.7.
Würde dem Arbeitsgesetz seine Anwendbarkeit versagt, böten allenfalls
kantonale Normalarbeitsverträge (NAV) noch einen gewissen Schutz (vgl. Art. 359
ff. OR; vgl. Normalarbeitsvertrag für das hauswirtschaftliche Arbeitsverhältnis
[BR 535.200]; zur Nichtanwendbarkeit des bundesrätlichen Normalarbeitsvertrags
für das Pflegepersonal [SR 221.215.328.4] siehe LANDOLT, a.a.O., S. 143). Deren
Bestimmungen können allerdings im Rahmen eines Einzelarbeitsvertrags
wegbedungen werden (vgl. Art. 360 Abs. 1 OR; vgl. PÄRLI, a.a.O., S. 16). Diesfalls
sind einzig die arbeitsvertraglichen Verpflichtungen der Arbeitgeberin zu beachten,
wobei Art. 329 Abs. 1 OR vorsieht, dass der Arbeitnehmerin jede Woche ein freier
Tag zu gewähren ist; in der Regel ist dies der Sonntag. Diese vom OR statuierte
sechs-Tage-Woche ist relativ zwingender Natur, d.h. es kann lediglich zu Gunsten
der Arbeitnehmerin von der Regelung abgewichen werden (vgl. WAGNER, a.a.O.,
S. 775 f.). Zwar lässt Art. 329 Abs. 2 OR ausnahmsweise zu, dass mit Zustimmung
der Arbeitnehmerin mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien
Tages zwei freie Halbtage eingeräumt werden. Hierfür müssen jedoch besondere
Umstände vorliegen, wobei aus den parlamentarischen Beratungen hervorgeht,
dass dabei vornehmlich an die Land- und Alpwirtschaft – insbesondere an das
Alppersonal mit abgeschiedenen Arbeitsplätzen – gedacht worden ist (vgl. WAGNER,
a.a.O., S. 776). Inwiefern vorliegend solche besonderen Umstände vorliegen
sollten, welche eine Ausnahme zur sechs-Tage-Woche rechtfertigten, ist
insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass die D._____ GmbH gemäss
Betriebskonzept bestrebt ist, Entlastungsangebote und Stellvertretungsregelungen
anzubieten, um pflegenden Angehörigen eine Auszeit zu gönnen (vgl. act. C.8
Ziff. 1), nicht ersichtlich.
7.8.
Wie es sich mit der Verpflichtung zur Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und
-rechtlichen Vorgaben durch Spitex-Organisationen mit angestellten pflegenden
Angehörigen letztlich im Einzelnen verhält, kann vorliegend jedoch offen bleiben, da
die
Beschwerdegegnerin
die
Begrenzung
der
Leistungspflicht
für
Grundpflegeleistungen
auf
sechs
Tage
pro
Woche
nicht
primär
mit
arbeitsrechtlichen Einwänden begründete, sondern mit der Nichterfüllung der
Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die OKP nach Art. 32 KVG. So
führte sie im angefochtenen Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 aus,
unabhängig davon, ob das Arbeitsgesetz im vorliegenden Fall anwendbar sei oder
nicht, könne bei Nichteinhalten der entsprechenden Vorschriften davon

18 / 27
ausgegangen werden, dass die erbrachten Leistungen über eine längere Dauer
nicht die WZW-Kriterien nach Art. 32 KVG erfüllten, da die hohe Belastung ohne
einen freien Tag zwangsläufig dazu führe, dass die Qualität der Pflegeleistungen
auf Dauer nicht gewährleistet werden könne (vgl. dortige E. 2.3.8 [act. B.1 = act.
C.11]). In ihrer Vernehmlassung vom 22. Januar 2025 betonte sie in Bestätigung
ihres
Einspracheentscheids
wiederum,
dass
bei
einer
durchgehenden
Beschäftigung der Lebenspartnerin des Beschwerdeführers ohne Gewährung eines
freien Tages pro Woche davon auszugehen sei, dass auf Dauer eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige Erbringung der Pflegeleistungen nicht
gewährleistet sei (vgl. act. A.2 Rz. 12 f.).
7.9.
Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den
in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu
erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente,
qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst
günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im
Bereich der OKP zu orientieren (vgl. BGE 127 V 80 E. 3c/aa; vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2).
7.10. In
diesem
Zusammenhang
ist
darauf
hinzuweisen,
dass
im
Sozialversicherungsrecht grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz gilt, wobei die
Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden Person zu
berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den rechtserheblichen
Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien
gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; vgl. KIESER, ATSG-Kommentar,
5. Aufl. 2024, Art. 43 Rz. 14 ff. und Rz. 100 ff.). Die Untersuchungspflicht gilt sowohl
im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich im kantonalen Gerichtsverfahren
(vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für
die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende
Klarheit
besteht.
Wenn
der
Versicherungsträger
oder
das
kantonale
Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen, objektiven
und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein
bestimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer
antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen bzw. liegt im Verzicht auf die
Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
(vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, 134 I 140 E. 5.3 und 124 V 90 E. 4b).

19 / 27
Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der
getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu
erwarten sind (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023
E. 4.1 f., 9C_58/2022 vom 7. Juni 2022 E. 4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022
E. 3.1.1 f., 9C_377/2021 vom 22. Oktober 2021 E. 5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April
2020 E. 3.3.1, 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.1 und 8C_616/2013 vom
28. Januar 2014 E. 2.1; vgl. KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 20 f. und Rz. 31 f.). Kommt
die Verwaltung ihrer Abklärungspflicht nicht oder nicht genügend nach, kann die
Sache aus diesem Grund an die Verwaltung zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132
V 368 E. 5). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden
Verwaltungsstelle (Art. 43 Abs. 1 ATSG) oder des Sozialversicherungsgerichts
(Art. 61 lit. c ATSG) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu
sein (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2 und 138 V 218 E. 6; vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.4).
7.11. Der Beschwerdegegnerin ist grundsätzlich darin beizupflichten, dass die
Nichteinhaltung der arbeitsgesetzlichen bzw. -rechtlichen Arbeits- und Ruhezeiten
über einen längeren Zeitraum hinweg unter Umständen dazu führen kann, dass die
pflegenden
Angehörigen
mangels
genügender
Erholungszeiten
ihre
Pflegeleistungen nicht in der notwendigen Qualität zu erbringen vermögen. Dabei
jedoch ohne Weiteres in jedem Fall – auch dem vorliegenden – zu folgern, dass die
WZW-Kriterien nicht erfüllt seien, vermag in dieser Absolutheit nicht zu überzeugen.
Die Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von Organisationen
der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche
Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche auf Grund der
Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind. Mit
der Unterzeichnung der Bedarfsmeldung durch die Arztperson wird diese zur
ärztlichen Anordnung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_1/2018 vom 16. Oktober
2018 E. 4.2.2.1; siehe hier act. C.3). Ärztlich verordnete Leistungen haben die
gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine
Kostenübernahme durch die OKP entsprechen (vgl. BGE 125 V 21 E. 5b). Hält ein
Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte ärztliche Therapie unwirksam,
unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen
des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung
eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen
(vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4 sowie 136 V 84 E. 2.1). Obgleich somit die
Pflichtleistungsvermutung durch die Beschwerdegegnerin umgestossen werden

20 / 27
kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3),
bedarf es hierzu in Nachachtung der Abklärungsobliegenheit einer konkreten
Prüfung des Einzelfalls. Dies ist im vorliegenden Fall allerdings unterblieben: Die
Beschwerdegegnerin hat weder nähere Untersuchungen zur Qualität und
Zweckmässigkeit der von der Lebenspartnerin des Beschwerdeführers als
pflegende Angehörige effektiv erbrachten Grundpflegeleistungen getroffen noch
solche
veranlasst.
Insbesondere
hat
sie
auch
keine
entsprechenden
Pflegedokumentationen und Unterlagen zur Beaufsichtigung der Lebenspartnerin
als pflegende Angehörige und zur Qualitätssicherung ihrer Leistungen bei der
Leistungserbringerin eingeholt und gewürdigt (vgl. hierzu die mit der Replik
nachgereichten Pflege- und Verlaufsberichte vom März bis August 2024 [act. B.6]).
Beim zeitlichen Umfang der von der Beschwerdegegnerin als verrechenbar
anerkannten Grundpflegeleistungen von (auf sieben Tage hochgerechneten)
96 Minuten pro Tag (vgl. act. C.4 S. 2 unter Aufrechnung der gemäss
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 um 1/7 gekürzten Leistungen [act. B.1
E. 2.6.2
=
act.
C.11
E. 2.6.2])
bzw.
von
132
Minuten
gemäss
der
Pflegetageberechnung der D._____ GmbH vom 26. Februar 2024 (vgl. act. C.3
S. 4) liegt auch nicht geradezu auf der Hand, dass die Grundpflegeleistungen nicht
in der notwendigen Qualität wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht
würden (vgl. auch Pflege- und Verlaufsberichte vom März bis August 2024 [act.
B.6]). Demnach durfte es die Beschwerdegegnerin nicht dabei bewenden lassen,
generell anzunehmen, die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die
OKP seien mangels Einhaltung von Arbeits- und Ruhezeiten per se nicht gegeben.
Vielmehr hätte es weiterer Abklärungen zur fachgerechten Erbringung qualitativ
einwandfreier Grundpflegeleistungen im Einzelfall bedurft. Der rechtserhebliche
Sachverhalt erweist sich somit als ungenügend erstellt, weshalb die Angelegenheit
zur Einholung eines Gutachtens, insbesondere unter Beizug einer diplomierten
Pflegefachperson, an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
8.1.
Im Weiteren kritisiert der Beschwerdeführer die von der Beschwerdegegnerin
vorgenommene Kürzung der verrechenbaren Grundpflegeleistungen infolge der
Fürsorge- bzw. Schadenminderungspflicht seiner Lebenspartnerin als unzulässig.
8.2.
Soweit er zunächst vorbringt, seine Lebenspartnerin sei von Gesetzes wegen
nicht beistandspflichtig, ist ihm entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin
insoweit
beizupflichten,
als
rechtsprechungsgemäss
aus
der
ehelichen
Beistandspflicht (vgl. Art. 159 Abs. 3 ZGB) fliessende Pflichten nur den Ehegatten
treffen; für Konkubinatspartner bestehen grundsätzlich keine solchen rechtlichen
Verpflichtungen (vgl. BGE 142 III 36 E. 2.3, 134 I 313 E. 5.5 und 129 I 1 E. 3.2.4;

21 / 27
vgl. Urteile des Bundesgerichts 5A_734/2015 vom 17. Dezember 2015 E. 2.3 und
8C_232/2015 vom 17. September 2015 E. 5.2). Dies vermag indes nicht über den
Umstand hinwegzutäuschen, dass bei einem Konkubinatsverhältnis – wovon
vorliegend aufgrund der gelebten Lebensgemeinschaft mit gemeinsamen Haushalt
auszugehen ist – in verschiedenen Konstellationen auf die tatsächlichen
Verhältnisse abgestellt wird (vgl. z.B. bei Fürsorgeleistungen: Urteil des
Bundesgerichts 8C_232/2015 vom 17. September 2015 E. 5.2 oder bei der
Berechnung
des
betreibungsrechtlichen
Existenzminimums:
Urteil
des
Bundesgerichts 5A_734/2015 vom 17. Dezember 2015 E. 2.3). Auch im Bereich der
OKP gilt die Schadenminderungspflicht als allgemeiner Rechtsgrundsatz (vgl. BGE
118 V 107 E. 7b). Dabei hat das Bundesgericht insbesondere im Bereich der
Beitragspflicht der OKP an die Kosten von Pflegeleistungen entgegen der
Auffassung des Beschwerdeführers ausdrücklich eine Schadenminderungspflicht
von Familienangehörigen anerkannt (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1; vgl. FILIPPO, a.a.O.,
S. 69). Demnach sind die Auswirkungen der Behandlungsbedürftigkeit durch
geeignete Massnahmen und die Mithilfe der Familienangehörigen möglichst zu
mildern (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Meyer
[Hrsg.], Soziale Sicherheit – Sécurité sociale, 3. Auflage 2016, S. 521 und S. 601;
HUSMANN/JENNY,
in:
Bletcha/Colatrella/Rüedi/
Staffelbach
[Hrsg.],
Basler
Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz, Basel 2020, N. 29 zu Vor Art. 67 ff.
KVG). Für deren Umfang ist dabei – anders als vom Beschwerdeführer vorgebracht
– nicht die rechtliche Durchsetzbarkeit massgebend, sondern das, was in der
sozialen Realität üblich und zumutbar ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 E. 4.2 f.). Vorausgesetzt wird dabei eine
tatsächliche Beistandsbereitschaft der Angehörigen (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 521).
Diese ist im vorliegenden Fall zweifellos gegeben: Mit der Beschwerdegegnerin ist
festzuhalten,
dass
die
Beistandsbereitschaft
der
Lebenspartnerin
des
Beschwerdeführers gerade dadurch zum Ausdruck kommt, dass sie sich zum
Zweck der Pflege ihres Lebenspartners bei der Leistungserbringerin anstellen liess
(vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 E. 2.5 [act. B.1 =
act. C.11]). Liegt – wie hier unbestrittenermassen – somit ein gefestigtes Konkubinat
vor, in welchem sich die Partner aufgrund der gelebten engen Lebensgemeinschaft
gegenseitig auch mit Blick auf die Krankenpflege unterstützen, erscheint es
gerechtfertigt, eine schadensmindernde Mithilfe der Konkubinatspartnerin bei der
Pflege im Rahmen der OKP zu berücksichtigen, solange diese im Einzelfall
zumutbar ist und sich im sozial üblichen Mass bewegt. Diese Anrechnung von
Schadenminderungsleistungen erfolgt somit nicht als Ausdruck einer rechtlichen
Verpflichtung, sondern trägt dem Umstand Rechnung, dass sich die Lebenspartner

22 / 27
aufgrund ihrer tatsächlichen Beistandsbereitschaft im Konkubinatsverhältnis
gegenseitig auch in pflegerischer Hinsicht unterstützen. Dies erscheint im Bereich
der
OKP
auch
angezeigt,
andernfalls
die
Solidargemeinschaft
der
Prämienzahlenden für solche Kosten von Massnahmen, welche üblicherweise in
einem gefestigten Konkubinat erbracht werden, aufzukommen hätte (vgl. LANDOLT,
Angehörigenpflege – Freiwilligen-, Gratis- oder Lohnarbeit?, SZS 2013, S. 471 f.).
8.3.
Im Weiteren bestreitet der Beschwerdeführer die Zulässigkeit und den
Umfang der infolge der Schadenminderungspflicht vorgenommenen Kürzung der
verrechenbaren Grundpflegeleistungen.
8.4.
Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 2006 KV Nr. 37 S. 141;
bestätigt in BGE 150 V 273 E. 4.3.5.3 und 145 V 161 E. 3.3.1 f. sowie Urteile des
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7 sowie 9C_597/2007
vom 19. Dezember 2007 E. 3) erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht
bei pflegenden Familienangehörigen ein potenzielles Missbrauchspotenzial und
forderte daher, dass in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als
Angestellte
oder
Angestellter
der
Spitex
einzig
in
der
Pflege
von
Familienangehörigen besteht, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG genauer zu überprüfen
sind (vgl. zum Beizug eines Vertrauensarztes: Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls
können der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege
zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht
verrechenbar
ist,
was
der
Familienangehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im Besonderen aufgrund der
ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden
kann. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der
Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann,
ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. dortige
E. 4.2; siehe ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1).
8.5.
Soweit der Beschwerdeführer dagegen in allgemeiner Weise in seiner
Beschwerde vom 19. Dezember 2024 einwendet, hierbei handle es sich lediglich
um eine Nebenerwägung des Bundesgerichts, wobei bisher keine Kürzungen der
obligatorischen Leistungspflicht vorgenommen worden seien (act. A.1 S. 5; siehe
auch Replik des Beschwerdeführers vom 6. Februar 2025 [act. A.3 Rz. 14 ff.]), kann
ihm angesichts der zitierten und mehrfach bestätigten Rechtsprechung nicht gefolgt
werden (vgl. im Übrigen Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
KV 2023/8 vom 3. Dezember 2024 E. 3.2 f., mit welchem die vom

23 / 27
Krankenversicherer vorgenommene Kürzung bestätigt wurde, siehe dazu Replik
des Beschwerdeführers vom 6. Februar 2025 Rz. 14 ff. [VG.2024.00037]). Im hier
zu beurteilenden Fall betreut die Lebenspartnerin als pflegende Angehörige und
Angestellte der D._____ GmbH – soweit bekannt – denn auch ausschliesslich den
Beschwerdeführer, womit eine vom Bundesgericht als atypische Konstellation
beschriebene Situation vorliegt. Insofern drängt sich eine konkrete Prüfung der
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaftlichkeit
der
erbrachten
Grundpflegeleistungen auf. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin indes keine
näheren Abklärungen getroffen. Vielmehr bestätigte sie im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
4. Dezember
2024
die
Streichung
der
Leistungspositionen "Hilfe beim An-/Auskleiden" (im Umfang von täglich fünf
Minuten), "Hilfsmittel anbringen/entfernen" (im Umfang von täglich 21 Minuten) und
"Lagerung im Bett" (im Umfang von täglich neun Minuten) und merkte dazu an, es
erscheine angemessen, dass im Rahmen der gegenseitigen Kranken- und
Gesundheitspflege täglich Unterstützungsleistungen im Umfang von 35 Minuten
erbracht
würden,
zumal
es
sich
dabei
lediglich
um
alltägliche
Unterstützungsleistungen handle, welche keine besondere Belastung mit sich
bringen würden (vgl. dortige E. 2.5.6 f. [act. B.1 = act. C.11]). Damit kürzte sie die
Leistungen
gemäss
Bedarfsabklärung
bzw.
Leistungsplanungsblatt
vom
26. Februar 2024, in welchem G._____ als diplomierte Pflegefachfrau für den
Zeitraum vom 1. März 2024 bis zum 31. August 2024 einen Nettobedarf an
Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von insgesamt 23'789 Minuten
ermittelte. Diese umfassen die Ganz- und Teilwäsche des Beschwerdeführers, die
Hilfe beim An- und Ausziehen, das Anbringen von Kompressionsstrümpfen, die Hilfe
betreffend Urinflasche, die Begleitung beim Toilettengang, die Lagerung im Bett, die
Hilfe beim Aufstehen oder Hinlegen, die aktive/passive Bewegungsunterstützung
und das Anbringen bzw. die Entfernung von Hilfsmitteln (vgl. act. B.3 = act. C.3
S. 3). Die täglich zu erbringenden Pflegeleistungen wurden dabei mit 132 Minuten
veranschlagt (vgl. act. C.3 S. 4). In der Bedarfsmeldung vom 1. März 2024
bestätigte sodann Dr. med. E._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, für
denselben Zeitraum einen Grundpflegebedarf von 64 Stunden 39 Minuten pro
Monat (vgl. act. B.4 = act. C.3 S. 1). Insofern liegen bereits eine nach anerkannten
fachlichen Grundsätzen durchgeführte Erhebung und eine entsprechende
(haus)ärztliche Beurteilung des als erforderlich erachteten Umfangs der durch die
OKP zu übernehmenden Pflegeleistungen bzw. der Einhaltung der WZW-Kriterien
vor. Dabei steht rechtsprechungsgemäss – wie dargelegt – der Entscheid über die
sowohl in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der Pflege
zu Hause als angemessen zu betrachtenden pflegerischen Massnahmen im
pflichtgemässen Ermessen der zuständigen Arztperson und der Leitung der Spitex-

24 / 27
Organisation. Die Bedarfsabklärungen sind zudem in der Regel massgebend für die
Kostenübernahme der OKP und nur mit Blick auf die abschliessende Aufzählung
gemäss den Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Auch bei der Beurteilung des konkreten
Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen
nur zurückhaltend eingegriffen werden kann, wenn es sich bei der die Leistungen
anordnenden Arztperson um die Hausärztin oder den Hausarzt der versicherten
Person handelt, die oder der jederzeit über den Gesundheitszustand im Bilde ist
(vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4,
9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1, 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007
E. 5.2; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni
2006 E. 4.1.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b). Darüber hinaus gilt – wie
dargelegt – die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im
Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl.
Art. 33 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4 sowie 125 V 21 E. 5b; siehe
Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.3,
9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3, 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4
und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1).
8.6.
Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin keine vertiefe Abklärung unter dem
Aspekt der WZW-Kriterien der im Rahmen der Schadenminderungspflicht der
Lebenspartnerin des Beschwerdeführers zumutbaren und sozial üblichen
Leistungen im Lichte der weiteren von ihr zu erbringenden Grundpflegeleistungen
vorgenommen.
Ebenso
wenig
hat
sie
den
rechtsprechungsgemäss
zuzugestehenden Beurteilungsspielraum gewahrt. Vielmehr hat sie selbst gewisse
Kürzungen vorgenommen, ohne – soweit ersichtlich – andere Fachpersonen
einzubinden. Dabei hat sie es auch unterlassen zu untersuchen, ob in der
Bedarfsmeldung bzw. im Leistungsplanungsblatt vom 26. Februar 2024 bereits
gewisse Leistungen nicht aufgenommen worden sind, die zu erbringen sich die
Lebenspartnerin von sich aus als Ausdruck der tatsächlichen Beistandsbereitschaft
zu übernehmen bereit erklärt hat. Denn so brachte der Beschwerdeführer schon im
Rahmen der Einsprache vor, seine Lebenspartnerin erbringe zusätzlich zu den
Pflegeleistungen weitere gesundheitsbedingte Versorgungsleistungen, womit sie
ihrer Schadenminderungspflicht bereits nachkomme (vgl. Einsprache vom
23. Oktober 2024 [act. C.14/7] und Beschwerde vom 19. Dezember 2024 [act. A.1
S. 6]). Hierzu hätten sich somit nähere Abklärungen aufgedrängt. Die im Rahmen
der Schadenminderungspflicht zu erbringende Unterstützung bei der Krankenpflege
darf – wie dargelegt – letztlich nicht zu einer unverhältnismässigen Belastung der
Lebenspartnerin
führen,
sondern
muss
ihre
Grenze
bei
gesamthafter
Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der Hilfestellung und dem sozial üblichen

25 / 27
Mass finden (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3.2 f. und 133 V 504 E. 4.2; vgl. Urteile des
Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 f., 8C_241/2022 vom
5. August 2022 E. 4.5.2 und 5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E. 4.3; siehe ferner
JENT, Die immaterielle Beistandspflicht zwischen Ehegatten unter dem
Gesichtspunkt
des
Persönlichkeitsschutzes,
Diss.
1985,
S. 67
ff.;
TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP,
Das
Schweizerische
Zivilgesetzbuch,
15. Aufl.
2023,
§ 28
Rz. 9;
MAIER/SCHWANDER,
in:
Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022,
Art. 159 ZGB Rz. 13). Insofern ist dem Beschwerdeführer darin beizupflichten, dass
diese Frage einer Klärung im Rahmen der ohnehin bereits vorzunehmenden
Begutachtung bedarf.
9.1.
Insgesamt ergibt sich somit, dass sich der rechtserhebliche Sachverhalt als
unvollständig abgeklärt präsentiert, weshalb sich die Frage des Umfangs der im
Rahmen der OKP zu vergütenden Kosten für die von der Lebenspartnerin des
Beschwerdeführers als angestellte Angehörige erbrachten Pflegeleistungen (noch)
nicht abschliessend beurteilen lässt. Da die Beschwerdegegnerin diesbezüglich
selbst keine hinreichenden Abklärungen getroffen hat, ist die Angelegenheit an sie
zurückzuweisen, damit sie dies nachholt. Dabei wird ein Gutachten unter Beizug
pflegekundiger Fachpersonen, insbesondere einer diplomierten Pflegefachperson,
einzuholen sein, wobei sich die Parteien auf die sachverständigen Personen zu
einigen und ihnen die relevanten Fragen zu unterbreiten haben. Anschliessend wird
die Beschwerdegegnerin nochmals über den Umfang der verrechenbaren
Grundpflegeleistungen
zu
entscheiden
haben.
Aufgrund
dieses
Verfahrensausgangs ist auf die weiteren Vorbringen des Beschwerdeführers nicht
weiter einzugehen.
9.2.
Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und der angefochtene
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2024 aufzuheben. Die Angelegenheit ist zu
weiteren Abklärungen und neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
10.1. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der
Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges
Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 57 E. 2.1, 137 V 210 E. 7.1 und 132
V 215 E. 6.2; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024
E. 7.1, 9C_455/2022 vom 13. November 2023 E. 11.2.3 und E. 11.3.2,
8C_281/2022 vom 24. Oktober 2022 E. 7.1, 9C_379/2022 vom 23. August 2023
E. 4.2 und 9C_257/2014 vom 9. Mai 2014 E. 2). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das

26 / 27
Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen
Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen
Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder
leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht
statuiert und Mutwilligkeit oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine
Gerichtskosten erhoben.
10.2. Der Beschwerdeführer hat als obsiegende beschwerdeführende Partei
gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der
Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht
auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit
des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig von
der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung
der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach dem kantonalen Recht
bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_455/2022 vom 13. November 2023
E. 11.3.1, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2, 9C_321/2018 vom
16. Oktober 2018 E. 6.1 und 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 3.1.1 f.).
Art. 78 Abs. 1 VRG bestimmt, dass im Rechtsmittel- und Klageverfahren die
unterliegende Partei in der Regel verpflichtet wird, der obsiegenden Partei die durch
den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen. Nach Art. 16a
Abs. 2 AnwG (BR 310.100) bemisst sich die Parteientschädigung für die Kosten der
anwaltlichen
Vertretung
in
Verfahren
vor
Gerichts-
und
kantonalen
Verwaltungsbehörden
nach
dem
für
eine
sachgerechte
Prozessführung
notwendigen Zeitaufwand sowie der Schwierigkeit und der Bedeutung der Sache.
Nach Art. 2 Abs. 1 HV (BR 310.250) setzt die urteilende Instanz die
Parteientschädigung der obsiegenden Partei nach Ermessen fest. Ausgangspunkt
ist dabei grundsätzlich der Betrag, welcher der entschädigungsberechtigten Partei
für die (anwaltliche) Vertretung in Rechnung gestellt wird (vgl. Art. 2 Abs. 2 HV).
10.3. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers machte in seiner der Eingabe
vom 26. Februar 2025 beigelegten Kostennote vom 25. Februar 2025 ein Honorar
von total CHF 2'289.55 (recte: CHF 2'288.55) (4.5 Stunden à CHF 300.00
[CHF 1'350.00] sowie 4.25 Stunden à CHF 175.00 [CHF 743.75] zzgl. Auslagen von
CHF 194.80) für den Zeitraum vom 19. Dezember 2024 bis zum 18. Februar 2025
geltend. Dabei ist zu berücksichtigen, dass vorliegend keine Honorarvereinbarung
im Recht liegt, weshalb der geltend gemachte Stundenansatz von CHF 300.00
praxisgemäss auf CHF 240.00 herabzusetzen ist (vgl. statt vieler PVG 2022 Nr. 20
E. 7.2.3). Ausserdem sind die veranschlagten Barauslagen angesichts der
praxisgemäss anzuerkennenden Spesenpauschale von 3 % des Honorars

27 / 27
entsprechend zu kürzen (vgl. statt vieler: Urteil des Verwaltungsgerichts des
Kantons Graubünden S 24 8 vom 12. März 2024 E. 8.2). Insgesamt erweist sich
somit eine Entschädigung von CHF 2'030.60 (4.5 Stunden à CHF 240.00
[CHF 1'080.00] sowie 4.25 Stunden à CHF 175.00 [CHF 743.75] zzgl. 3 %
Spesenpauschale [CHF 54.70] und 8.1 % MWST [CHF 152.15]) als angemessen.
In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer
aussergerichtlich zu entschädigen.
Es wird erkannt:
1.
Die
Beschwerde
wird
gutgeheissen
und
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
4. Dezember
2024
aufgehoben.
Die
Angelegenheit wird im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen und
neuem Entscheid an die B._____ AG zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die B._____ AG hat A._____ aussergerichtlich mit insgesamt CHF 2'030.60
(inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]