gr_gerichte · S 2021 27 · 2022-04-21 · de

Versicherungsleistungen nach KVG (Neubeurteilung) | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 21 27
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis und Audétat
Aktuarin
Kuster
URTEIL
vom 21. April 2022
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Andrea Schmid Kistler,
Beschwerdeführerin
gegen
B._____ SA, 
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Neubeurteilung)


- 2 -
I. Sachverhalt:
1.
A._____ ist bei der B._____ SA (nachfolgend: B._____) obligatorisch 
krankenpflegeversichert. Nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff 
(Anlage eines proximalen Magenbypasses) am 22. Juli 2016 konnte sie 
ihr Körpergewicht bei 175 cm Körpergrösse von 109.8 kg (BMI 35.6 kg/m2) 
auf 66 kg (BMI 21.6 kg/m2) reduzieren. Infolge dieses Gewichtsverlustes 
entstand eine abdominale Dermatochalasis. Am 25. April 2018 liess sie 
um Beurteilung der Kostenübernahme für eine Abdominalplastik 
ersuchen. Nach Rücksprachen mit der Vertrauensärztin Dr. med. 
C._____, Fachärztin für Arbeitsmedizin, wies die B._____ das 
Leistungsbegehren 
ab 
(Verfügung 
vom 
29. 
August 
2018; 
Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2018). 
2.
Hiergegen erhob A._____ am 13. November 2018 Beschwerde beim 
Verwaltungsgericht 
des 
Kantons 
Graubünden 
(nachfolgend: 
Verwaltungsgericht) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 22. 
Oktober 2018 sei aufzuheben und die Kostengutsprache für die 
Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu gewähren. Das 
Verwaltungsgericht wies das Rechtsmittel mit Urteil S 18 142 vom 4. März 
2020 
ab. 
Es 
verneinte 
eine 
Kostenübernahmepflicht 
für 
die 
Abdominoplastik unter dem Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als 
solchem namentlich mit der Begründung, bei der Bauchfettschürze könne 
bei 
objektiver 
Betrachtungsweise 
und 
den 
augenscheinlich 
wahrnehmbaren Merkmalen nicht von einer auffallend entstellten 
Körperpartie gesprochen werden (vgl. dortige E.4.5.2). Ferner kam es in 
Würdigung der medizinischen Aktenlage im Wesentlichen zum Schluss, 
dass sich ein psychisches Gesamtbild zeige, das einer langfristigen 
psychiatrischen Behandlung bedürfe und bei dem der auf den 
ästhetischen Mangel zurückzuführende Anteil in den Hintergrund trete. 
Daher erscheine es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass eine 


- 3 -
operative Entfernung der Fettschütze zu einer relevanten Verbesserung 
der psychischen Situation führe (vgl. dortige E.4.6.9).
3.
Dagegen gelangte A._____ mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen 
Angelegenheiten vom 20. April 2020 an das Bundesgericht und 
beantragte, das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 4. März 2020 sei 
aufzuheben und die B._____ zur Übernahme der Behandlungskosten für 
die Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu verpflichten. 
Während des rechtshängigen Verfahrens vor Bundesgericht liess A._____ 
die Abdominalplastik-Operation am 13. Januar 2021 durchführen. Das 
Bundesgericht hiess die Beschwerde mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 
2021 teilweise gut, hob den Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 
4. März 2020 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an die 
Vorinstanz zurück. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen. 
Begründend führte das Bundesgericht zusammenfassend aus, dass keine 
der aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine 
beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die 
medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden 
vermöge. Die Sache gehe daher an die Vorinstanz zurück, damit sie die 
Versicherte mit Blick auf den vorliegenden Punkt gutachterlich 
untersuchen lasse.
4.
Nachdem dem Verwaltungsgericht zur Kenntnis gebracht worden war, 
dass in der vorliegenden Streitsache zwischen den Parteien kein Vergleich 
zustande gekommen war, teilte es den Verfahrensbeteiligten mit, es 
beabsichtige ein psychiatrisches Gerichtsgutachten bei Dr. med. D._____, 
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter medizinischer 
Gutachter SIM, einzuholen. Die Instruktionsrichterin gab den Parteien mit 
Schreiben vom 3. September 2021 Gelegenheit, allfällige Ausstands- oder 
Ablehnungsgründe gegen den vorgeschlagenen Experten geltend zu 
machen und zum beigelegten Fragenkatalog Stellung zu nehmen sowie 
allfällige Ergänzungsfragen einzureichen.


- 4 -
5.
Mit Schreiben vom 14. September 2021 teilte A._____ (nachfolgend: 
Beschwerdeführerin) 
mit, 
weder 
Einwendungen 
gegen 
den 
vorgeschlagenen 
Experten 
und 
die 
beigelegten 
Fragen 
noch 
Ergänzungsfragen zu haben. Zudem reichte sie einen Verlaufsbericht von 
Dr. med. E._____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom 13. April 
2021 ein. 
6.
Mit Eingabe vom 22. September 2021 erklärte sich die B._____ 
(nachfolgend: 
Beschwerdegegnerin) 
mit 
dem 
Fragenkatalog 
einverstanden und ergänzte diese um weitere Fragen, die in den 
Fragenkatalog aufgenommen wurden. Letzterer erfuhr in der Folge in 
zeitlicher Hinsicht eine Präzisierung, womit sich die Verfahrensbeteiligten 
mit Schreiben vom 6. bzw. 7. Oktober 2021 einverstanden erklärten.
7.
Nachdem mit Dr. med. D._____ ein Kostendach vereinbart worden war, 
beauftragte die Instruktionsrichterin ihn am 12. November 2021 mit der 
Erstellung des psychiatrischen Gerichtsgutachtens anhand der ihm bereits 
im Vorfeld zugestellten Unterlagen (Akten und Fragenkatalog). 
8.
Am 20. Januar 2022 erstattete Dr. med. D._____ das nachgesuchte 
psychiatrische Gerichtsgutachten (nachfolgend: Gutachten), in welchem 
dieser im Wesentlichen zum Schluss gelangte, dass die abdominale 
Dermatochalasis keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit 
Krankheitswert verursacht habe. Das Gutachten wurde den Parteien in der 
Folge zur Stellungnahme zugestellt.
9.
Die Beschwerdegegnerin erhob mit Eingabe vom 24. Februar 2022 keine 
Einwände gegen das Gutachten. Dieses sei umfassend, nachvollziehbar 
und widerspruchsfrei.
10.
Die Beschwerdeführerin beantragte mit Stellungnahme vom 2. März 2022, 
das Gutachten sei infolge diverser Fehler in den medizinischen 


- 5 -
Sachverhaltsdarstellungen 
und 
entsprechend 
falscher 
Schlussfolgerungen als Beweismittel für untauglich und daher nicht 
verwendbar zu erklären. Dazu führte sie im Wesentlichen aus, das 
Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten 
Unterlagen 
und 
treffe 
in 
verschiedener 
Hinsicht 
falsche 
Sachverhaltsannahmen. Der Gutachter führe nicht aus, weshalb die 
aktenkundigen Diagnosen, ausser der depressiven Störung, im 
massgeblichen Zeitpunkt nicht mehr vorgelegen haben sollen. Zudem 
zeichne er von ihr das negative Bild einer anspruchsbesessenen 
Versicherten, was nicht auf einer sachlichen Anamnese beruhe, sondern 
auf 
einem 
subjektiven, 
ablehnenden 
Eindruck. 
Der 
Gutachter 
charakterisiere sie ohne sachliche Grundlage als rebellische Kämpferin 
gegen die Einschätzungen der Krankenkasse, womit er einen falschen 
Lebenssachverhalt über das eigentliche psychische Leid stelle. Dies seien 
unsachliche und willkürliche Sachverhaltsannahmen. Zudem würden im 
Gutachten sachfremde Schwerpunkte gelegt und die Schlussfolgerungen 
seien nicht nachvollziehbar. Abwägungen, ob ihr Leiden Krankheitswert 
habe oder nicht, seien unterblieben. Ebenso wenig sei es nachvollziehbar, 
dass es aufgrund der Fettschütze angeblich nicht zu einer tatsächlichen 
Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe 
sich die im 2016 festgestellte leichte depressive Störung in eine leichte bis 
mittelgradige Episode entwickelt, wobei Antidepressiva immer noch 
notwendig gewesen seien. Da die am 13. Januar 2021 durchgeführte 
Abdominalplastik ihr vorhergehendes Leid wesentlich gelindert habe, 
erstaune es nicht, dass sie anlässlich der im IV-Verfahren durchgeführten 
polydisziplinären 
Begutachtung 
vom 
27. 
Oktober 
2021 
keine 
umfangreichen Angaben mehr zu ihren früheren Problemen mit der 
Bauchschürze gemacht habe. Schliesslich seien die verschiedenen 
Phasen ihrer Krankengeschichte nicht gewissenhaft abgeklärt und 
einander gegenübergestellt worden, weshalb es nicht zu einer sachlich 
gerechten Beurteilung ihrer Beschwerden gekommen sei.


- 6 -
11.
Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 22. März 2022 in 
ablehnender Weise Stellung. Mit Eingabe vom 7. April 2022 hielt die 
Beschwerdeführerin an ihren bisherigen Ausführungen fest.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und die übrigen Ak-
ten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einge-
gangen. 
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.1.
Heisst das Bundesgericht eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen 
Angelegenheiten ganz oder teilweise gut, kann es reformatorisch 
entscheiden, also in der Sache selbst Anordnungen treffen, oder aber 
kassatorisch, also den angefochtenen Entscheid bloss aufheben oder die 
Angelegenheit an die Vorinstanz oder an die erstinstanzlich verfügende 
Behörde zur Neubeurteilung zurückweisen (Art. 107 Abs. 2 des 
Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110]; vgl. 
KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, 
Verwaltungsverfahren 
und 
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2013, 
Rz. 1640; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], 
Basler Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., Basel 2018, 
Art. 107 Rz. 12 ff.). Bei einer Rückweisung sind die Vorgaben, 
insbesondere 
die 
entscheidwesentlichen 
Erwägungen, 
des 
Bundesgerichts für die Vorinstanz verbindlich bzw. die mit der 
Neubeurteilung 
befasste 
(kantonale) 
Instanz 
hat 
die 
rechtliche 
Beurteilung, 
mit 
der 
die 
Zurückweisung 
begründet 
wird, 
ihrer 
Entscheidung zugrunde zu legen (siehe KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, a.a.O., 
Rz. 1643; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler, a.a.O., 
Art. 107 Rz. 18; vgl. auch BGE 143 IV 214 E.5.3.3 m.H.a. 135 III 334 E.2.1; 
Urteile des Bundesgerichts 4A_197/2020 vom 10. Dezember 2020 E.3.2.1 
f., 2C_389/2013 vom 26. Oktober 2013 E.2.2.1, 2C_304/2013 und 


- 7 -
2C_305/2013 vom 22. Oktober 2013 E.2.1, 2C_1071/2012 vom 7. Mai 
2013 E.2).
1.2.
Mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 schützte das Bundesgericht die 
Schlussfolgerung des Verwaltungsgerichts, wonach die Bauchfettschürze 
der Beschwerdeführerin nicht eine auffallend entstellte Körperpartie 
darstelle (vgl. dortige E.6.2). Zudem hielt es für das streitberufene Gericht 
verbindlich fest, dass es beim Bauch nicht um eine sichtbare und speziell 
sensible Körperstelle gehe. Der Bauch sei weder im Umfang noch in seiner 
Form geschlechtsspezifisch noch sonstwie per se für das Aussehen von 
hauptsächlicher Bedeutung. Eine geänderte gesellschaftliche Realität 
könne in Bezug auf den Bauch nicht ausgemacht werden. (Zu) viele 
Personen in der Schweiz seien vom Idealbild eines flachen resp. 
wulstfreien Bauches entfernt, sei doch ein statistisch signifikanter Teil der 
Schweizer Bevölkerung übergewichtig (vgl. dortige E.6.3). Mit diesen 
Erwägungen zusammenhängende Vorbringen der Verfahrensbeteiligten 
zur Ausprägung der Bauchfettschürze können im vorliegenden Verfahren 
nicht (mehr) gehört werden.
1.3.
In der Folge prüfte das Bundesgericht, ob der ästhetische Mangel zu 
krankhaften Folgeerscheinungen geführt habe (vgl. Urteil 9C_246/2020 
vom 4. März 2021 E.7). In Würdigung der Berichte der behandelnden 
Psychiater gelangte es zum Schluss, dass diese kein schlüssiges Bild 
vermittelten, weshalb die Kausalität zwischen der Gewichtsproblematik – 
aktuell insbesondere der abdominalen Fettschürze – und der depressiven 
Symptomatik 
sowie 
die 
entsprechenden 
Heilchancen 
nicht 
rechtsgenüglich beurteilt werden könnten. Dies gelte umso mehr, als sich 
die depressive Symptomatik im Verlauf zwischen 2009 und 2016 trotz 
unveränderter Adipositas wesentlich verbessert habe, von ursprünglich 
schwer- zu leichtgradig (vgl. dortige E.7.1). Auf der anderen Seite – so das 
Bundesgericht weiter – überzeuge ebenso wenig die Einschätzung der 
Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, die nicht Fachärztin für 


- 8 -
Psychiatrie bzw. Psychotherapie sei und deren Würdigung allein auf den 
Akten basiere (vgl. dortige E.7.2). Zusammengefasst vermöge keine der 
aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine 
beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die 
medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden 
(vgl. dortige E.7.3). Das Bundesgericht wies daher die Angelegenheit an 
das Verwaltungsgericht zurück, damit die Beschwerdeführerin mit Blick 
auf die Frage begutachtet wird, ob der ästhetische Mangel der 
abdominalen Dermatochalasis zu krankheitswertigen Folgeerscheinungen 
geführt hat. Die nachfolgenden Ausführungen beschränken sich folglich 
auf diesen Aspekt.
2.
Streitgegenstand bildet allgemein die Frage, ob die Beschwerdegegnerin 
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für 
die Abdominoplastik zur Entfernung der überschüssigen Bauchhaut zu 
übernehmen hat. Dabei ist derjenige Sachverhalt massgeblich, wie er sich 
bis zum Erlass des Einspracheentscheids am 22. Oktober 2018 entwickelt 
hat (BGE 132 V 368 E.6.1, 121 V 362 E.1b; Urteil des Bundesgerichts 
8C_310/2015 vom 16. Dezember 2015 E.5.2).
3.1.
Nach Art. 24 Abs. 1 i.V.m. Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die 
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der 
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. 
Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die 
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung 
aufgeführt sind unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin 
ambulant, 
stationär 
oder 
in 
einem 
Pflegeheim 
durchgeführten 
Untersuchungen, Behandlungen und in einem Spital durchgeführten 
Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen 
Abteilung eines Spitals (lit. e).


- 9 -
3.2.
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 
KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit 
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der 
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass 
beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den 
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).
3.3.
Eine Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede 
Beeinträchtigung 
der 
körperlichen, 
geistigen 
oder 
psychischen 
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische 
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur 
Folge hat. Die gesundheitliche Störung wird durch ein pathologisches 
Geschehen verursacht oder hat – anders ausgedrückt – eine medizinische 
Grundlage. Das subjektive "Sichkrankfühlen" erfüllt für sich allein den 
Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die Störung oder 
Beeinträchtigung der Gesundheit muss so gewichtig sein, dass eine 
medizinische Behandlung oder doch Untersuchung nötig ist bzw. dass 
eine Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Behandlungsnotwendigkeit oder das 
Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die 
Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit 
eine 
durch 
Medizinalpersonen 
objektivierbare 
und 
festgestellte 
Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht 
werden 
kann 
(vgl. 
LOCHER/GÄCHTER, 
Grundriss 
des 
Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie zur 
Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des 
Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein 
gewisses Mindestmass erreichen, d.h. eine gewisse Schwere aufweisen, 
um Krankheitswert zu erlangen bzw. das Krankheitskriterium der 
Behandlungsbedürftigkeit zu erfüllen (vgl. EUGSTER, in: Stauffer/Cardinaux 


- 10 -
[Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., 
Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 1a Rz. 6 mit Hinweisen).
4.
Die Beschwerdeführerin spricht dem Gutachten von Dr. med. D._____ 
vom 20. Januar 2022, worin dieser im Wesentlichen zum Schluss 
gelangte, dass die abdominale Dermatochalasis keine zusätzlichen 
psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, in ihrer 
Stellungnahme vom 2. März 2022 den Beweiswert ab. Nach den 
Richtlinien zur Beweiswürdigung von Gerichtsgutachten (vgl. BGE 143 V 
269 E.6.2.3.2, 135 V 465 E.4.4 und 125 V 351 E.3b/aa) ist daher zu prüfen, 
ob die Vorbringen der Beschwerdeführerin derart triftig sind, dass sie die 
Überzeugungskraft des eingeholten psychiatrischen Gutachtens von Dr. 
med. D._____ zu erschüttern vermöchten.
4.1.
Soweit die Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht beanstandet, das 
Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten 
Akten, zielt ihr Vorbringen ins Leere. Zum einen steht fest, dass Dr. med. 
D._____ über sämtliche Akten verfügt hat, welche ihm vom streitberufenen 
Gericht zugestellt wurden (vgl. Schreiben des Gerichts vom 22. Oktober 
2021 [D11]). Zum anderen ist dem im Gutachten wiedergegebenen 
Aktenauszug zu entnehmen (vgl. S. 4 ff., insbesondere ab S. 5 ff.), dass 
Dr. med. D._____ seine Beurteilung in Kenntnis der medizinischen 
Vorakten, namentlich auch der Berichte der behandelnden Fachpersonen, 
abgegeben hat. Der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach dem 
Gutachten nur ein Inhalts-, nicht aber ein Aktenverzeichnis zu entnehmen 
ist, verfängt somit nicht, soweit er nicht ohnehin bloss auf eine Formalität 
abzielt. Weiter kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn 
sie vorbringt, Dr. med. D._____ hätten keine weiteren medizinischen 
Berichte vorgelegen, hat er sich doch – im Sinne des bundesgerichtlichen 
Urteils 9C_246/2020 vom 4. März 2021 (vgl. insbesondere dortige E.7.3; 
vgl. ferner nachstehende Erwägung 4.3) – eingehend um die Einholung 
fremdanamnestischer Auskünfte bemüht und diese wiederum im Rahmen 


- 11 -
eines Aktenauszugs im Gutachten wiedergegeben (vgl. S. 30 ff.). Dabei 
handelt es sich zum einen um das im IV-Verfahren erstattete 
polydisziplinäre Gutachten der estimed AG vom 27. Oktober 2021 
(nachfolgend: estimed-Gutachten), aus welchem im Gutachten von Dr. 
med. D._____ ausführlich (insgesamt über acht Seiten, vgl. S. 30 ff.) und 
korrekt zitiert wird, was anhand des edierten und der Beschwerdeführerin 
zugestellten estimed-Gutachtens nachvollzogen werden kann (vgl. 
Schreiben des Gerichts vom 25. Februar 2022 [D19]). Angesichts dieser 
eingehenden Auseinandersetzung mit dem estimed-Gutachten kann der 
Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie daran zweifelt, ob 
dieses Dr. med. D._____ überhaupt vorgelegen hat. Zum anderen holte 
Dr. med. D._____ auch bei den die Beschwerdeführerin behandelnden 
Psychiatrischen Diensten Graubünden (PDGR) die Verlaufseinträge ein 
und gab diese im Gutachten wieder (ab S. 37 ff.). Daraus geht auch jener 
von Dr. med. F._____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 
15. Mai 2017 hervor (vgl. S. 38), welcher im Übrigen entgegen der 
Auffassung der Beschwerdeführerin auch in die Beurteilung von Dr. med. 
D._____ eingeflossen ist (vgl. S. 41, S. 43 und S. 46). Somit gehen die 
genauen Angaben zu bzw. aus den zur Verfügung gestellten sowie den 
zusätzlich eingeholten Unterlagen mit genügender Klarheit aus dem 
Gutachten hervor (vgl. S. 5 ff. und S. 30 ff.).
4.2.
Dr. med. D._____ setzte sich des Weiteren sorgfältig mit den 
gesundheitlichen Einschränkungen der Beschwerdeführerin auseinander, 
wobei auch deren Angaben zur Krankheitsentwicklung und ihren Leiden in 
die Gesamtbeurteilung mit eingeflossen sind (vgl. S. 4 ff. und S. 21 ff.). 
Hinweise dafür, dass die Anamneseerhebung unsachlich erfolgt wäre, 
sind entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht ersichtlich. 
Vielmehr hat sich Dr. med. D._____ aufgrund der Schilderungen der 
Beschwerdeführerin ein umfassendes Bild ihrer Beschwerden machen 
können, welche im Gutachten in objektiver Weise wiedergegeben wurden 


- 12 -
(vgl. zur Anamnese und Krankheitsentwicklung S. 16 ff. und S. 40 ff.). 
Dass der Gutachter von der Beschwerdeführerin das negative Bild einer 
anspruchsbesessenen Frau gemalt hätte, das auf seinem subjektiven, 
ablehnenden Eindruck beruhe, entspringt der eigenen Interpretation der 
Beschwerdeführerin und findet keine Stütze im Gutachten. Die Art, wie 
eine medizinische Expertise abgefasst ist, könnte zwar objektiv Zweifel an 
der Unvoreingenommenheit der sachverständigen Person wecken. Zu 
denken ist etwa an abschätzige Bemerkungen persönlicher Natur, wenn 
ein beleidigender Ton angeschlagen wird oder die Berichterstattung sonst 
auf unsachliche Art und Weise erfolgt (Urteile des Bundesgerichts 
9C_469/2016 vom 22. Dezember 2016 E.5.1, 9C_893/2009 vom 22. 
Dezember 2009 E.1.2.2 m.w.H.). Davon kann vorliegend indessen nicht 
gesprochen werden. Die betreffenden (anamnestischen) Ausführungen 
sind weder despektierlich noch abwertend. Dies gilt auch für die Aussagen 
des Gutachters im Rahmen der Beurteilung von Ausschlussgründen, 
wonach sich keine Hinweise auf eine Aggravation fänden. Was sich 
feststellen lasse sei, so Dr. med. D._____, dass die Beschwerdeführerin 
unter der überschüssigen Haut gelitten habe. Sie habe dann damit 
gerechnet, dass die Krankenkasse die von ihr gewünschte Operation 
übernehmen werde (vgl. dazu etwa S. 26 des Gutachtens). Nach dem 
ablehnenden Bescheid habe sich hier auch eine rebellische Seite gezeigt, 
in dem Sinn, dass sie die Einschätzung der Krankenkasse nicht 
verstanden und angefangen habe, dagegen zu kämpfen (zum Ganzen S. 
46 des Gutachtens). Wenn die Beschwerdeführerin Dr. med. D._____ 
vorwirft, sie ohne sachlichen Grund als rebellische Kämpferin gegen die 
Einschätzungen der Krankenkasse zu charakterisieren, was sie bestreite, 
verfängt ihr Einwand nicht. Abgesehen davon, dass sie anlässlich der 
Begutachtung selbst angegeben hat, lange Zeit zur Abdominalplastik 
recherchiert und gekämpft zu haben (vgl. insbesondere S. 28 des 
Gutachtens; zu ihrer Aussage, wonach sie in der Pubertät eher rebellisch 
gewesen sei, vgl. S. 18 des Gutachtens), ergeben sich aus vorerwähnten 


- 13 -
gutachterlichen Ausführungen keine Anhaltspunkte, welche bei objektiver 
Betrachtungsweise für eine Parteilichkeit des Experten sprächen, im 
Sinne, 
dass 
dieser 
einen 
besonders 
negativen 
Eindruck 
der 
Beschwerdeführerin hätte. Des Weiteren kann daraus auch nicht 
abgeleitet werden, der Experte habe einen falschen Lebenssachverhalt 
über das eigentliche psychische Leid gestellt und die Depression als 
Leidensdruck ohne Krankheitswert disqualifiziert, was unsachlich und 
willkürlich sei. Vielmehr schloss Dr. med. D._____ aus dem Umstand, 
dass die Beschwerdeführerin das Thema der überschüssigen Haut im 
Rahmen der Behandlung stärker in den Vordergrund stellte (vgl. dazu 
etwa S. 38 f.), lediglich auf eine Verdeutlichung und verneinte eine 
willentliche Aggravation ausdrücklich (vgl. S. 47 des Gutachtens). 
4.3.
Ferner hat Dr. med. D._____ seine Schlussfolgerungen gestützt auf die 
eignen klinischen und fremdanamnestischen Untersuchungen getroffen 
(vgl. S. 29 ff. des Gutachtens). Soweit die Beschwerdeführerin kritisiert, 
das Gutachten entpuppe sich als weitschweifig, unsachlich und nicht auf 
das Problem fokussiert, wobei sich der Gutachter in sachfremde 
Angelegenheiten einmische, verkennt sie, dass sich Dr. med. D._____ zur 
Erfüllung 
des 
Gutachtensauftrags 
eingehend 
um 
das 
Einholen 
fremdanamnestischer Auskünfte bemüht hat (vgl. S. 30 ff.), was 
angesichts der auch vom Bundesgericht bemängelten damaligen 
medizinischen Aktenlage nicht zu beanstanden, sondern sich vielmehr als 
wünschenswert und für eine umfassende Beurteilung als notwendig 
erweist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_318/2019 vom 14. Oktober 
2019 E.4.2.2.1, 9C_292/2018 vom 15. Januar 2019 E.5.2.2.1). In 
Würdigung dieser medizinischen Aktenlage führte Dr. med. D._____ in der 
versicherungsmedizinischen Beurteilung zur leitliniengerechten Herleitung 
und Diskussion von Diagnosen aus, anhand der vorliegenden Unterlagen 
habe die Beschwerdeführerin erstmalig nach ihrem Schleudertrauma im 
Jahr 1993 mit einer depressiven Symptomatik reagiert. Dies damals 


- 14 -
aufgrund der schweren und schlussendlich langjährigen Kopfschmerzen. 
Im 2009 sei dann erstmalig eine depressive Episode diagnostiziert 
worden, zunächst mit einem schwergradigen Ausmass, was dann auch 
zwei 
längere 
Klinikaufenthalte 
nach 
sich 
gezogen 
habe. 
Die 
Beschwerdeführerin sei in regelmässiger fachärztlicher Behandlung 
gewesen. Es seien verschiedene Antidepressiva ausprobiert worden, was 
dann eine Stimmungsstabilisierung und sukzessive Verbesserung der 
depressiven Symptomatik ungefähr ab dem Jahr 2015 nach sich gezogen 
habe, so dass im Mai 2016, d.h. relativ kurz vor der Magenbypass-
Operation, nur noch eine leichtgradige Symptomatik festgestellt worden 
sei. In der Folge sei es dann weiter zu einer Verbesserung gekommen, 
wobei der Tod der Mutter zu einer Intensivierung der Behandlung geführt 
habe. Nichtsdestotrotz hätten ab Mai 2017 die Medikamente gänzlich 
ausgeschlichen 
werden 
können. 
Im 
Mai 
2018 
habe 
die 
Beschwerdeführerin sich selber als euthym beschrieben. Sie habe aber 
wohl nie wieder einen völlig ausgeglichenen Zustand im Sinne einer 
vollständigen Remission erreicht, weil es im Laufe der Zeit neben der 
depressiven Symptomatik auch immer wieder belastende äussere 
Umstände gegeben habe: Einerseits eine Instabilität im Bereich der HWS, 
welche schlussendlich zu einer Versteifung der HWS geführt habe; 
andererseits ein unklarer Zufallsbefund im MRI des Schädels, welcher 
nicht weiter habe erklärt werden können, aber auch letztlich keine eigene 
oder schwerwiegende Pathologie nach sich gezogen habe. Auch der Tod 
der Mutter sei ein belastendes Lebensereignis gewesen. Aufgrund der 
HWS-Problematik habe sie auch wieder vermehrt unter Kopfschmerzen 
gelitten, die die Beschwerdeführerin im Rahmen der aktuellen 
Begutachtung zwar als wenig belastend beschrieben habe, an anderer 
Stelle jedoch auch als eine deutliche Einschränkung. Somit lasse sich bei 
der 
Beschwerdeführerin 
zweifelsohne 
eine 
depressive 
Störung 
diagnostizieren. Da es bereits nach dem Unfall im Jahr 1993 zu einer 
ersten depressiven Symptomatik gekommen sei, handle es sich um eine 


- 15 -
rezidivierende depressive Störung, welche jedoch im April 2018 nur noch 
ein leichtgradiges Ausmass angenommen habe (ICD-10 F30.0). 
Gleichzeitig sei diese depressive Symptomatik noch durch eine 
ausgeprägte 
Müdigkeit, 
verbunden 
mit 
Aufmerksamkeits- 
und 
Konzentrationsstörungen vergesellschaftet gewesen (vgl. S. 42 f.). Selbst 
wenn ab März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in der 
Therapie 
stärker 
in 
den 
Vordergrund 
getreten 
sei 
und 
die 
Beschwerdeführerin auch einen vermehrten Leidensdruck beschrieben 
habe, fänden sich aus den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise 
darauf, 
dass 
es 
aus 
diesem 
Grund 
zu 
einer 
tatsächlichen 
Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe 
die Beschwerdeführerin nicht erneut Medikamente benötigt oder eine 
deutliche Intensivierung der Behandlung (vgl. S. 44). 
4.4.
In seiner versicherungsmedizinischen Beurteilung setzte sich Dr. med. 
D._____ insbesondere auch mit den vorbefundlichen Diagnosen 
auseinander und begründete seine Beurteilung in nachvollziehbarer 
Weise. Der Einschätzung des behandelnden Psychiaters Dr. med. 
G._____, 
wonach 
es 
aufgrund 
des 
postoperativ 
entstandenen 
Hautlappens zu einer neuerlichen Exazerbation der Depression 
gekommen sei (vgl. Bericht vom 13. September 2018 [Bf-act. 3, S 18 
142]), hielt er entgegen, dass sich dies aufgrund der vorliegenden 
Unterlagen nicht bestätigen liesse. Aus gutachterlicher Sicht sei vor allen 
Dingen die Tatsache festzuhalten, dass im Zeitraum von Ende 2016 bis 
etwa Anfang 2018 die Verarbeitung des Todes der Mutter (welche im 
August 2016 verstorben ist) und zusätzlich ab etwa November 2017 die 
neuerlichen körperlichen Beschwerden infolge der HWS-Problematik und 
des unklaren MRI-Befundes mit der Leukenzephalopathie die affektive 
Stimmung der Beschwerdeführerin stark belastet hätten, so dass sie erst 
ab etwa März 2018 (d.h. rund 1.5 Jahre nach der Magenbypass-Operation 
im Juli 2016) in der Einzeltherapie angefangen habe, die Problematik 


- 16 -
wegen der überschüssigen Bauchhaut anzusprechen. Ihre Angabe, 
wonach sie dieses Thema mehr in ihrem Bekanntenkreis und der Familie 
thematisiert habe, weil ein Psychiater ihr da ja nicht helfen könne, sei 
aufgrund der langjährigen psychotherapeutischen Begleitung, die sie 
gehabt und die ihr auch geholfen habe mit dem Übergewicht ein Stück weit 
umzugehen, nur bedingt nachvollziehbar, weil es durchaus unterstützend 
hätte sein können, diese Thematik auf psychotherapeutischer Ebene 
vertieft zu behandeln und mit den damit verbundenen Gefühlen anders 
umgehen zu können. Somit habe es zweifelsohne nach der Magenbypass-
Operation im Juli 2016 immer wieder Schwankungen im Ausprägungsgrad 
der Depressivität gegeben; diese seien aber weitgehend durch die 
äusseren Umstände bedingt gewesen, und hätten nicht zu einer derart 
schweren 
Beeinträchtigung 
geführt, 
als 
dass 
zum 
einen 
die 
Therapieintensität hätte erhöht werden müssen, noch dass erneut 
Antidepressiva notwendig geworden wären. Es fänden sich auch keine 
Hinweise darauf, dass sich die Schwere der Depression von leichtgradig 
auf mittelgradig verschlechtert hätte (vgl. S. 44 f.).
4.5.
Soweit die Beschwerdeführerin bemängelt, der Gutachter habe sich trotz 
vorhergehender Diagnosen insbesondere im Bericht von Dr. med. 
F._____ vom 23. Mai 2016 nicht mit der festgestellten generalisierten 
Angststörung und vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang 
auseinandergesetzt, ist ihr entgegenzuhalten, dass Dr. med. D._____ 
diese Angst- und Zwangssymptomatik nicht entgangen ist (vgl. 
insbesondere S. 41, vgl. ferner S. 6 f., S. 32, S. 35 und S. 38), dass ein 
Zusammenhang mit der insbesondere im Kontext der Adipositas und 
sodann der Bauchfettschürze angeführten depressiven Symptomatik 
jedoch nicht ersichtlich ist. So führte bereits Dr. med. F._____ in ihrem 
Bericht vom 23. Mai 2016 im Rahmen der Beschreibung der Diagnosen 
aus, dass seit 2011 eine generalisierte Angststörung bestehe, welche 
zunächst in Zusammenhang mit der Depression gesehen worden sei, die 


- 17 -
sich aber jetzt nach Abklingen der Depression stärker in den Vordergrund 
stelle und den psychischen Zustand bestimme. Ähnlich verhalte es sich 
mit den Zwangsgedanken, die ein Muster darstellten, um einerseits die 
Ängste unter Kontrolle zu halten und anderseits mit einer anankastischen 
Persönlichkeitsstruktur vereinbar seien, die nicht das Ausmass einer 
Persönlichkeitsstörung erreiche. Aktuell sei die Depression höchstens 
leichtgradig (rasche Ermüdbarkeit, leichte Antriebsstörung). Darum 
könnten die Ängste und Zwangsgedanken nicht der Depression 
zugeordnet 
werden 
(vgl. 
Bf-act. 5 
S. 1 f. 
[S 
18 
142]). 
Der 
Verlaufsbeschreibung ist zudem zu entnehmen, dass der Fokus in der 
ambulanten Psychotherapie unter anderem auf der Aufarbeitung von 
inneren psychischen Konflikten rund um das Thema Angst liege, vor allem 
im Zusammenhang mit Lebensereignissen und Erfahrungen (Autounfall, 
schwere Geburten, Krankheit des Bruders in der Kindheit, aktuelle 
Krebserkrankung der Mutter), sowie der Bearbeitung von emotionalen 
Reaktionen. Dadurch hätten im letzten Jahr kleine Fortschritte erzielt 
werden können. Nach wie vor stünden diverse Ängste wie Zukunfts- und 
Katastrophenängste oder konkrete Ängste neben der Behandlung der 
Adipositas im Fokus der Therapie (vgl. Bf-act. 5 S. 2 f. [S 18 142]). Des 
Weiteren ist die angesprochene Angst- und Zwangsproblematik insoweit 
zu relativieren, als die Beschwerdeführerin anlässlich der polydisziplinären 
Begutachtung durch die estimed AG im Rahmen des IV-Verfahrens, deren 
Gutachten vom 27. Oktober 2021 von Dr. med. D._____ eingeholt worden 
ist, angab, sie merke in Bezug auf die im Jahr 2016 angeführten Ängste 
noch eine Restsymptomatik, wobei diese zum damaligen Zeitpunkt 
ausgeprägt gewesen seien. Die Ängste würden heute so nicht mehr 
bestehen. Heute habe sie Ängste und Sorgen, ob die bestehende 
Symptomatik noch weiter rückläufig sein könnte, ob sie nochmal in den 
Arbeitsprozess eintreten könne, ob sie in ein Team passen würde und den 
Anforderungen der Arbeitswelt genügen könnte. Die im Bericht vom 
23. Mai 2016 genannte Zwangsstörung sei ihr nicht erinnerlich und so 


- 18 -
etwas würde heute nicht bestehen. Früher habe sie Ängste gehabt, wenn 
ihr Ehemann das Haus verlassen habe, ob er denn gut ankommen möge. 
Sie könne nicht beschreiben, dass eine Zwangssymptomatik im Sinne von 
Kontrollieren oder Grübeln bestehen würde. Allerdings gehe ihr vieles 
näher und sie sei dünnhäutig. Zudem beschrieb sie eine Ambivalenz (vgl. 
S. 23 des psychiatrischen estimed-Teilgutachtens; vgl. ferner S. 32 des 
Gutachtens vom 20. Januar 2022 von Dr. med. D._____). Da sich die 
Angst- und Zwangsstörungen – soweit diese denn überhaupt bestanden – 
auf andere Themenfelder als die überschüssige Bauchhaut bezogen und 
auch die behandelnden Fachpersonen (neben dem Bundesgericht) in 
Zusammenhang 
mit 
der 
Bauchfettschürze 
nur 
die 
depressive 
Symptomatik anführten (vgl. Arztberichte von Dr. med. G._____ vom 
6. April 2018 [Bf-act. 15, S 18 142] und 13. September 2018 [Bf-act. 3, S 
18 142] sowie Bericht von Dr. med. E._____ vom 13. April 2021 [Bf-
act. 22]; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 8C_246/2020 vom 4. März 
2021 E.7.1), ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht zu 
beanstanden, wenn Dr. med. D._____ in seinem Gutachten vom 
20. Januar 2022 auf die Ausprägung der depressiven Störung fokussierte 
und sich nicht eingehend zu anderen Störungen äusserte. Insofern ist 
denn auch davon auszugehen, dass sich seine Schlussfolgerung, wonach 
andere psychische Störungen zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids 
vom 20. Oktober 2018 aus gutachterlicher Sicht nicht vorgelegen haben 
(vgl. S. 44), auf solche bezog, welche für die Beantwortung des 
Gutachtensauftrags, ob die abdominale Dermatochalasis psychische 
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat, relevant waren. Überdies 
ist mit der Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass Dr. med. 
F._____ in einem späteren Bericht vom 15. Mai 2017 festgehalten hat, ihre 
Behandlung nach dem Ausschleichen der Psychopharmaka aufgrund der 
sehr erfreulichen Entwicklung beendet zu haben (vgl. S. 38 des 
Gutachtens vom 20. Januar 2022), was ebenfalls für die vorgenannte 
gutachterliche Schlussfolgerung spricht. Die Weiterführung der Therapie 


- 19 -
bei der Psychologin H._____ erfolgte denn auch vornehmlich zum Zweck 
der Trauerarbeit nach dem Tod der Mutter der Beschwerdeführerin (vgl. 
S. 38 des Gutachtens vom 20. Januar 2022).
4.6.
Soweit die Beschwerdeführerin einen Widerspruch zwischen dem 
Gutachten von Dr. med. D._____, wonach sich im 2018 eine Depression, 
zunächst vermutlich im Sinne eines sogenannten Burnouts entwickelt 
habe, und dem Verlaufsbericht von Dr. med. F._____ vom 9. Juli 2009 
(vgl. Bf-act. 19) erblickt, in dem es heisse, dass sich eine rezidivierende 
Depression, schwere depressive Phase, seit dem 1. August 2008 
entwickelt habe, kann ihr nicht gefolgt werden. Zunächst ist richtig zu 
stellen, dass Dr. med. D._____ auf der von der Beschwerdeführerin 
referenzierten Seite des Gutachtens ausführt, dass sich im Jahr 2008 (und 
nicht 2018) eine Depression, zunächst vermutlich im Sinne eines 
sogenannten Burnouts entwickelt habe (vgl. S. 41 des Gutachtens). Dass 
er die Vermutung äusserte, die damals bestehende depressive 
Symptomatik sei im Rahmen eines Burnouts entstanden, ist ebenfalls 
nicht zu beanstanden, geht doch aus dem Eintrittsbericht der PDGR vom 
14. April 2009 hervor, dass sich die Beschwerdeführerin seit Juni 2008 
nicht gut gefühlt habe, und sie dabei selbst angegeben hat, an einem 
Burnout zu leiden (vgl. Bf-act. 7 [S 18 142]). Dasselbe tat sie anlässlich 
der Begutachtung durch Dr. med. D._____ im Rahmen der biografischen 
Anamnese kund (vgl. S. 20 des Gutachtens). Darüber hinaus hat Dr. med. 
D._____ auch dem damaligen Schweregrad der Depression Rechnung 
getragen, indem er im Gutachten ausführte, im 2009 sei erstmalig eine 
depressive 
Episode 
diagnostiziert 
worden, 
zunächst 
mit 
einem 
schwergradigen Ausmass, was dann auch zwei längere Klinikaufenthalte 
nach sich gezogen habe (vgl. S. 43). Dies steht im Einklang mit dem 
vorerwähnten Bericht vom 9. Juli 2009 von Dr. med. F._____, welche die 
Beschwerdeführerin seit Februar 2009 behandelte (vgl. Bf-act. 7 S. 1 [S 
18 142] und Bf-act. 19 S. 1), wonach der psychische Zustand damals nach 


- 20 -
wie vor schlecht gewesen sei und eine schwere Depression vorgelegen 
habe (vgl. Bf-act. 19 S. 2).
4.7.1.
Nicht durchzudringen vermag die Beschwerdeführerin des Weiteren, wenn 
sie vorbringt, der Gutachter habe keine Abwägung vorgenommen, ob ihr 
Leiden Krankheitswert habe oder nicht. Dabei übersieht sie, dass Dr. med. 
D._____ auf die Frage, ob die abdominale Dermatochalasis psychische 
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, geantwortet hat, dass 
die Beschwerdeführerin seit Jahren unter einer depressiven Symptomatik 
mit zwischenzeitlich deutlicher Chronifizierung leide. Wie bereits erwähnt, 
seien die Jahre nach der Magenbypass-Operation zunächst durch den 
Tod der Mutter und dann noch durch die deutlichen Beschwerden 
aufgrund der HWS-Problematik geprägt gewesen, was die psychische 
Situation der Beschwerdeführerin immer wieder belastet habe. Ab März 
2018 sei das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den Vordergrund 
getreten. Die Beschwerdeführerin habe einen Leidensdruck verspürt. Aus 
gutachterlicher Sicht sei diese Thematik auch zunehmend in den 
Vordergrund gerückt, weil sie sich nach all den körperlichen 
Einschränkungen wieder vermehrt auf ihren eigenen Körper habe 
konzentrieren können. Dies habe aber nicht zu einer erneuten 
Verschlechterung der depressiven Symptomatik oder einer Zunahme der 
Behandlungsfrequenz geführt, so dass die von ihr empfundene Belastung 
normalpsychologisch völlig nachvollziehbar sei. Eine Verschlechterung 
bilde sich aus den zur Verfügung gestellten Unterlagen nicht ab. Die 
Beschwerdeführerin habe aus gutachterlicher Sicht nicht stärker als ein 
gedachter Durchschnitt von Personen, die eine ähnliche Geschichte nach 
einer Magenbypass-Operation haben, gelitten (vgl. S. 47 f.). Angesichts 
dieser Bezugnahme auf den Durchschnitt einer Personengruppe mit 
vergleichbarer Leidensgeschichte und die fehlenden Hinweise auf eine 
Intensivierung der medizinischen Behandlungsbedürftigkeit ist auch im 
Lichte der vorerwähnten rechtlichen Kriterien für die Annahme einer 


- 21 -
psychischen Beeinträchtigung mit Krankheitswert (vgl. dazu vorstehende 
Erwägung 3.3) nicht zu beanstanden, wenn Dr. med. D._____ 
zusammenfassend feststellte, dass die abdominale Dermatochalasis im 
Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit 
Krankheitswert verursacht habe (vgl. S. 48). So ist denn auch aktenkundig, 
dass die Behandlungsintensität gemäss Abrechnungssystem der 
Beschwerdegegnerin über die Jahre stetig abgenommen hat: Waren es im 
Jahr 2016 noch 23 Sitzungen, sank die Anzahl Sitzungen im Jahr 2017 
auf 15 und im Jahr 2018 auf zehn, bevor in den Jahren 2019 und 2020 
jeweils nur noch sechs Sitzungen stattfanden (vgl. Schreiben von Dr. med. 
C._____ vom 26. Oktober 2020 [beschwerdegegnerische Beilage 1 im 
Verfahren vor Bundesgericht]). In diesem Sinne räumte denn auch die die 
Beschwerdeführerin seit Herbst 2019 behandelnde Psychiaterin Dr. med. 
E._____ in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 ein, dass sie die 
Beschwerdeführerin seither ambulant in lockeren Abständen in der 
psychosomatischen Sprechstunde sehe (vgl. Bf-act. 22). Gleichermassen 
gab die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung selbst an, sie 
habe bei Dr. med. E._____ hauptsächlich Termine abgemacht, um über 
die Medikamente zu sprechen (vgl. S. 20 des Gutachtens vom 20. Januar 
2022). Schliesslich vermag auch die Aussage von Dr. med. E._____ in 
ihrem Schreiben vom 13. April 2021, wonach die überschüssige Haut am 
Bauch einer der Faktoren gewesen sei, weshalb sich die Depression nicht 
verbessert habe (Hervorhebung durch das Gericht), keine erheblichen 
Zweifel an der Feststellung von Dr. med. D._____, wonach die abdominale 
Dermatochalasis im Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen 
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, zu erwecken. Im 
Zusammenhang mit den als aufrechterhaltender Faktor für die depressive 
Symptomatik angeführten Folgen der bariatrischen Operation sei zudem 
auf die Ausführungen zum Leidensdruck der Beschwerdeführerin nach der 
im Januar 2021 durchgeführten Abdominalplastik unter nachstehender 
Erwägung 4.7.5, 2. Absatz, verwiesen.


- 22 -
4.7.2.
Hinzu kommt, dass sich Dr. med. D._____ im Gutachten vom 20. Januar 
2022 unter Berücksichtigung der Angaben der Beschwerdeführerin dazu 
geäussert hat, wie sich der mit der Bauchfettschürze einhergehende 
Leidensdruck manifestiert hat. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin 
habe berichtet, dass sie nach der Magenbypass-Operation zunächst mit 
der Gewichtsabnahme zufrieden gewesen sei, dies aber im Verlauf zu 
einer zunehmenden Belastung geführt habe, weil sie sich weiterhin in 
ihrem Körper nicht wohl gefühlt habe. Sie sei weiterhin nicht in der Lage 
gewesen, die Kleider anzuziehen, die sie gerne gewollt habe. Sie habe 
sich weiterhin vor ihrem Mann, aber auch anderen Menschen geschämt, 
und habe weiterhin keinen Bikini anziehen können, so dass sie 
zunehmend unter dieser Symptomatik gelitten habe (vgl. S. 42). Zudem 
berichtete die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung, dass sie 
vor der Hautoperation unter der Dusche immer frustriert gewesen und 
nicht mehr Baden gegangen sei (vgl. S. 28). Diesen konkreten Angaben 
zum Leidensdruck konnte indes bereits das Bundesgericht in seinem Urteil 
9C_246/2020 vom 4. März 2021 nicht entnehmen, dass die abdominale 
Dermatochalasis krankheitswertige Folgen gezeitigt hätte (vgl. dortige 
E.7.1 des Urteils).
4.7.3.
Bereits aus diesen Gründen kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt 
werden, wenn sie weiter vorbringt, es sei nicht nachvollziehbar, dass es 
aufgrund des überschüssigen Bauchfetts nicht zu einer tatsächlichen 
Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. Dabei 
übersieht sie, dass sich Dr. med. D._____ eingehend mit den konkreten 
Erscheinungsformen der depressiven Symptomatik im Zeitpunkt, als die 
abdominale Dermatochalasis noch bestanden hatte, auseinandergesetzt 
und im Ergebnis eine Verschlechterung verneint hat. So führte er aus, es 
habe sich damals durchaus ein Leidensdruck gezeigt, der aber aus 
gutachterlicher Sicht normalpsychologisch nachvollziehbar sei. Die 
Beschwerdeführerin habe auch zum damaligen Zeitpunkt unter einer 


- 23 -
raschen 
Ermüdbarkeit 
sowie 
Aufmerksamkeits- 
und 
Konzentrationsstörungen gelitten. Nichtsdestotrotz sei sie in der Lage 
gewesen, 
sich 
mit 
den 
Möglichkeiten 
einer 
Operation 
vertieft 
auseinanderzusetzen und auch zu recherchieren, wo sie durchführbar 
wäre. Das Bewusstsein sei zum damaligen Zeitpunkt sicherlich nicht 
beeinträchtigt 
gewesen, 
ebenfalls 
nicht 
die 
Orientierung. 
Die 
Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen seien auf 
die langjährige depressive Symptomatik zurückzuführen. Neben der 
gedanklichen Einengung auf ihren Körper und das Gefühl, dass wenn sie 
die Operation hinter sich habe, es ihr dann gänzlich gut gehen werde und 
sie eine Chance auf eine Remission ihrer Depression hätte, fänden sich 
keine Hinweise auf formale Denkstörungen. Ebenso wenig bestünden 
Hinweise auf Befürchtungen oder Zwänge oder ein wahnhaftes Erleben. 
Auch 
Ich-Störungen 
im 
Sinne 
von 
Gedankeneingebung 
oder 
Gedankenausbreitung fänden sich nicht. Die affektive Grundstimmung sei 
damals auch grundsätzlich dysphor und gedrückt gewesen. Der Antrieb 
sei, wie auch in den Jahren davor, durch die depressive Symptomatik 
vermindert gewesen, verbunden mit Schlafstörungen (vgl. S. 47). 
4.7.4.
Darüber hinaus führte Dr. med. D._____ in Präzisierung des bereits 
Erwähnten zur Ausprägung der depressiven Symptomatik (vgl. 
vorstehende Erwägung 4.7.3) aus, dass die seit dem Jahr 2016 
bestehende leichte depressive Störung im Verlauf, vor allem nach dem 
Tod der Mutter, eine Verschlechterung nach sich gezogen habe, so dass 
vermutlich in der zweiten Jahreshälfte 2016 die damalige Einschätzung 
bei einer mittelgradigen Depression gewesen wäre. Mithilfe der 
psychotherapeutischen Behandlung sei es dann aber zu einer erneuten 
Verbesserung der Symptomatik gekommen, so dass ab Mai 2017 die 
Medikamente hätten ausgeschlichen werden können, und man davon 
ausgehen könne, dass damals auch schon wieder nur noch eine 
leichtgradige Depressivität vorgelegen habe. Für den weiteren Verlauf 


- 24 -
fänden sich keine Hinweise darauf, dass es noch einmal zu einer 
markanten Verschlechterung gekommen wäre, auch nicht, nachdem ab 
etwa März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den 
verstärkten therapeutischen Fokus gerückt sei. Die Beschwerdeführerin 
habe zweifelsohne unter der Symptomatik gelitten, ohne dass sich aber 
eine markante Verschlechterung auf psychischer Ebene abgebildet hätte 
(vgl. S. 46). Soweit die Beschwerdeführerin die gutachterliche Feststellung 
zum Ausschleichen der Psychopharmaka damit zu entkräften versucht, 
dass aus dem Bericht vom 14. September 2016 hervorgehe, dass zu 
jenem Zeitpunkt sehr wohl noch Antidepressiva nach der Magenbypass-
Operation 
notwendig 
gewesen 
seien 
(vgl. 
hierzu 
S. 29 
der 
fächerübergreifenden Aktenzusammenfassung im estimed-Gutachten 
vom 27. Oktober 2021), verfängt ihr Einwand nicht. Denn dieser Bericht 
bezieht sich auf einen Zeitpunkt kurz nach dem bariatrischen Eingriff und 
dem Tod der Mutter, welcher auch gemäss der gutachterlichen 
Einschätzung von Dr. med. D._____ zu einer Verschlechterung der 
depressiven Symptomatik, vermutlich auf eine mittelgradige Depression, 
geführt hat, weshalb naheliegt, dass dieser psychische Zustand einer 
entsprechenden psychopharmakologischen Behandlung bedurfte. Dr. 
med. D._____ geht denn auch gestützt auf den Verlaufsbericht von Dr. 
med. F._____ vom 15. Mai 2017 davon aus (vgl. hierzu S. 38 des 
Gutachtens vom 20. Januar 2022), dass die Beschwerdeführerin erst ab 
Mai 
2017 
die 
Medikamente 
ausschleichen 
konnte, 
wobei 
die 
psychopharmakologische Behandlung in der Folge aufgrund der 
überschüssigen Bauchhaut nicht wieder eingeleitet bzw. erhöht werden 
musste. Zudem geht aus dem Gutachten vom 20. Januar 2022 hervor, 
dass die von der Beschwerdeführerin noch eingenommenen Medikamente 
(Trittico und Zolpidem) aufgrund von Schlafproblemen und nicht wegen 
der depressiven Symptomatik verabreicht werden (vgl. S. 52). Ausserdem 
besteht entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin angesichts der 
auch vom Gutachter eingeräumten vorübergehenden Verschlechterung 


- 25 -
der depressiven Symptomatik nach dem Tod der Mutter auch kein 
Widerspruch zur Abklärung vom 23. März 2017 durch den RAD im 
Rahmen des IV-Verfahrens, wenn dieser dannzumal auf eine leichte bis 
mittelgradige Episode schloss (vgl. Bf-act. 21). Insofern hätte sich auch 
keine gutachterliche Andersbeurteilung aufgedrängt, wenn Dr. med. 
D._____ davon Kenntnis gehabt hätte.
4.7.5.
Da insoweit eine allfällige Exazerbation der depressiven Symptomatik – 
wenn dann – auf andere äussere Faktoren zurückzuführen war, erscheint 
es plausibel, wenn Dr. med. D._____ eine massgebliche Verschlechterung 
der Depressivität infolge der abdominalen Dermatochalasis verneinte (vgl. 
S. 51). Mangelt es bereits an auf die überschüssige Bauchhaut 
zurückzuführenden psychischen Beschwerden mit Krankheitswert, 
erscheint es schlüssig, dass solche auch nicht durch die inzwischen 
durchgeführte Abdominalplastik beseitigt werden können, obgleich sich 
bei der Beschwerdeführerin dadurch eine vermehrte Zufriedenheit 
eingestellt haben mag (vgl. hierzu S. 49 des Gutachtens vom 20. Januar 
2022). In diesem Zusammenhang weist Dr. med. D._____ denn auch zu 
Recht darauf hin, es falle auf, dass die Verbesserung ihres Erlebens in 
den 
verschiedenen 
Untersuchungsgesprächen 
im 
Rahmen 
der 
Begutachtung durch die estimed AG nicht zur Sprache gekommen sei (vgl. 
an 
selber 
Stelle 
im 
Gutachten). 
Der 
Erklärungsversuch 
der 
Beschwerdeführerin, wonach die Begutachtung zehn Monate nach der 
Abdominalplastik stattgefunden habe und diese ihr vorhergehendes Leid 
derart gelindert habe, dass nicht erstaune, wenn sie zu ihren früheren 
Problemen mit der Bauchschürze keine umfangreichen Angaben gemacht 
habe, vermag nicht zu überzeugen. Vielmehr ist mit Dr. med. D._____ 
davon auszugehen, dass anlässlich der Anamneseerhebung zu erwarten 
gewesen wäre, dass sie die Problematik der überschüssigen Bauchhaut 
neben der neuropsychologischen Untersuchung, in welcher sie die im 
Januar 2021 durchgeführte Hautstraffung erwähnt hat (vgl. S. 27 des 


- 26 -
neuropsychologischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021), 
auch anlässlich anderer Explorationsgespräche, insbesondere im 
Rahmen des psychiatrischen Teilgutachtens, einlässlich geschildert hätte, 
wenn sie dieses Thema und der damit einhergehende Leidensdruck über 
längere Zeit derart belastet hätte. Dies umso mehr als die Operation im 
Januar 2021 und die Explorationsgespräche zwischen Anfang Juni und 
Mitte September 2021 stattgefunden haben (vgl. S. 5 des estimed-
Gutachtens vom 27. Oktober 2021) und die Beschwerdeführerin 
anlässlich der aktuellen Begutachtung durch Dr. med. D._____ angab, 
sich nach der Operation deutlich wohler gefühlt zu haben und auch wieder 
in der Freizeit aktiver sowie häufig beim Baden gewesen zu sein (vgl. zum 
Ganzen S. 45 des Gutachtens vom 20. Januar 2022). 
Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung 
durch den Teilgutachter Psychiatrie der estimed AG vom 14. September 
2021 und somit rund acht Monate nach der im Januar 2021 durchgeführten 
Hautstraffung angab, immer noch "psychische Beschwerden" zu haben 
und 
nach 
einer 
schweren 
Depression 
mit 
Hospitalisation 
und 
anschliessender langer tagesklinischer Behandlung eine gewisse 
Restsymptomatik zu verspüren (vgl. S. 22 f., S. 33 und S. 37 f. des 
psychiatrischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Sie sei 
alle zwei Wochen in psychiatrischer Behandlung, wobei die Gespräche 60 
bis 90 Minuten dauerten (vgl. S. 28 des psychiatrischen estimed-
Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Auch anlässlich der Untersuchung 
durch den Teilgutachter Neurologie der estimed AG vom 17. Juni 2021 
gab die Beschwerdeführerin an, dass die Depression das eigentliche 
Hauptproblem sei. Im Moment habe sie eine vergleichsweise eher gute 
Phase, aber immer noch sehr ausgeprägt (vgl. S. 17 des neurologischen 
estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Angesichts dessen stellt 
denn auch die von der Beschwerdeführerin und von Dr. med. E._____ in 
ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 vertretene Meinungsäusserung, 


- 27 -
wonach der Leidensdruck seit der Abdominalplastik offensichtlich jetzt 
weg zu sein scheine, keinen triftigen Grund dar, der geeignet wäre, die 
Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen.
5.1.
Insgesamt erweisen sich die gutachterlichen Ausführungen in der 
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge somit als einleuchtend 
und die gezogenen Schlussfolgerungen zum Gesundheitszustand sind 
nachvollziehbar begründet. Ferner ist das Gutachten von Dr. med. 
D._____ für die streitigen Belange umfassend. Eine ungenügende oder 
nicht 
gewissenhafte 
Abklärung 
der 
verschiedenen 
Phasen 
der 
depressiven Symptomatik der Beschwerdeführerin kann Dr. med. D._____ 
entgegen deren Auffassung nicht vorgeworfen werden.
5.2.
Nach dem Gesagten bildet das Gerichtsgutachten vom 20. Januar 2022 
im 
Lichte 
der 
einschlägigen 
Rechtsprechung 
eine 
genügende 
beweiskräftige Grundlage, um die Frage nach den krankhaften 
Folgeerscheinungen der überschüssigen Bauchhaut als ästhetischer 
Mangel in zuverlässiger Weise entscheiden zu können. Gestützt darauf 
und die übrigen medizinischen Akten ist, wie dargelegt, überwiegend 
wahrscheinlich, 
dass 
die 
abdominale 
Dermatochalasis 
im 
hier 
massgeblichen Zeitraum bis zum Erlass des Einspracheentscheids am 
22. Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit 
Krankheitswert verursacht hat. Die Beschwerdegegnerin hat somit ihre 
Leistungspflicht 
für 
die 
Abdominalplastik 
zur 
Entfernung 
der 
überschüssigen Bauchhaut zu Recht verneint. Auf die weiteren 
Voraussetzungen, insbesondere den Aspekt der Wirtschaftlichkeit, 
braucht hier folglich nicht näher eingegangen zu werden. Dasselbe galt für 
die Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren.
6.
Die Beschwerde erweist sich demnach als unbegründet und ist 
abzuweisen.


- 28 -
7.1.
Gemäss aArt. 61 lit. a i.V.m. Art. 82a ATSG ist das kantonale 
Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – ausser bei mutwil-
liger oder leichtsinniger Prozessführung – kostenlos, weshalb für das vor-
liegende Verfahren keine Kosten erhoben werden (vgl. auch Art. 61 lit. fbis 
ATSG). 
7.2.
Schliesslich ist noch über die Kosten des eingeholten psychiatrischen 
Gerichtsgutachtens von Dr. med. D._____ vom 20. Januar 2022 zu 
befinden.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG der 
Versicherungsträger die Kosten der Abklärung des Sachverhalts durch 
einen unabhängigen Sachverständigen übernimmt, wenn er die 
Massnahme angeordnet hat oder wenn diese für die Beurteilung des 
Anspruchs 
unerlässlich 
war. 
Dazu 
zählen 
nach 
Lehre 
und 
Rechtsprechung auch Gerichtsgutachten, die das Gericht einholen 
musste, weil die Abklärungen des Versicherers nicht ausreichend für die 
sachgerechte Beurteilung waren (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., 
Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 45 Rz. 27 ff.; BGE 143 V 269 E.6.2.1, 139 V 
496 [= Pra 3/2014 Nr. 32] E.4.4 und 137 V 210 E.4.4.2). Voraussetzung 
für die Auferlegung der Kosten an die Verwaltung ist, dass ein 
Zusammenhang besteht zwischen dem Untersuchungsmangel seitens der 
Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen 
(BGE 143 V 269 E.3.3). Dies trifft namentlich zu bei einem manifesten 
Widerspruch zwischen den verschiedenen ärztlichen Beurteilungen, ohne 
dass die Verwaltung diesen durch objektiv begründete Argumente 
entkräftet hat, wenn zur Klärung der medizinischen Situation notwendige 
Aspekte unbeantwortet geblieben sind oder auf eine Expertise abgestellt 
wurde, welche den Anforderungen an den Beweiswert ärztlicher 
Gutachten nicht genügte (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons 
Graubünden [VGU] S 18 60 vom 6. August 2020 E.11 m.H.a. BGE 140 V 
70 E.6.1, S 20 15 vom 1. Dezember 2020 E.9.1). Vorliegend hielt das 


- 29 -
Bundesgericht in seinem Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 
zusammenfassend 
fest, 
keine 
der 
aktenkundigen 
medizinischen 
Stellungnahmen vermöge Grundlage für eine beweiswertig genügende, 
insbesondere 
umfassende 
und 
betreffend 
die 
medizinischen 
Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden (vgl. dortige 
E.7.3). Insofern rechtfertigt es sich aufgrund eines im Rahmen des 
Verwaltungsverfahrens 
der 
Beschwerdegegnerin 
anzulastenden 
Untersuchungsmangels, ihr die Kosten für das Gerichtsgutachten von 
CHF 3'560.-- zu überbinden.
III. Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Kosten des Gerichtsgutachtens von CHF 3'560.-- gehen zu Lasten der 
B._____ SA. Im Übrigen werden für das vorliegende Verfahren keine Kos-
ten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]