gr_gerichte · SV1 2025 33 · 2025-10-15 · de
Ergänzungsleistungen

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

«I_NAM»
«I_ALI»
«I_BEM»
Urteil vom 15. Oktober 2025
mitgeteilt am 22. Oktober 2025
Referenz
SV1 25 33
Instanz
Erste sozialversicherungsrechtliche Kammer
Besetzung
Pedretti, Vorsitz
von Salis und Bäder Federspiel
Jauch, Aktuarin
Parteien
A.________
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt lic. rer. publ. HSG Michael B. Graf,
gegen
B.________ AG
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
Versicherungsleistungen nach KVG

2 / 21
Sachverhalt
A.
A.________, geb. 1980, ist bei der B.________ AG (nachfolgend:
B.________) gegen die Folgen von Krankheit versichert. Seit dem Einsatz einer
Ulnakopfprothese
im
Oktober
2020
befindet
sich
A.________
in
ergotherapeutischer Behandlung. Am 25. April 2024 wurde letztmalig eine
Kostengutsprache für zwei Serien erteilt. Mit Schreiben vom 10. September 2024
ersuchte die behandelnde Ärztin der C.________ (nachfolgend: C.________), Dr.
med. univ. D.________, Assistenzärztin Handchirurgie, bei diagnostiziertem
nozizeptiv-neuropathischem Schmerzsyndrom am linken Vorderarm und der linken
Hand mit vegetativ unterhaltener Schmerzkomponente sowie einer Tenosynovitis
des dritten und vierten Strecksehnenfaches um Kostengutsprache für das
Fortsetzen einer Ergotherapie. Aufgrund der Diagnosen und der dadurch bedingten
Einschränkungen der Kraft sowie Beweglichkeit am linken Handgelenk sei das
Fortsetzen einer Ergotherapie zur Durchführung von passiven/analgetischen
Massnahmen sowie zur weiteren Mobilisation und zum schrittweisen Kraftaufbau
medizinisch indiziert. Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt lehnte die
B.________ das Gesuch am 8. Oktober 2024 ab, da eine Therapiepause indiziert
sei.
B.
Infolge der Ablehnung ersuchte A.________ mit E-Mail vom 11. Oktober
2024 um Wiedererwägung des Entscheids. Nachdem die B.________ daraufhin
A.________ mitgeteilt hatte, dass sie zur erneuten Beurteilung einen ausführlichen
medizinischen Bericht benötige, stellte die behandelnde Ärztin Dr. med.
D.________ am 18. Oktober 2024 ein formelles Wiedererwägungsgesuch unter
Hinweis auf eine dringende Indikation zur Fortsetzung der Ergotherapie. Mit
Schreiben
vom
4. November
2024
bestätigte
die
B.________
die
Leistungsablehnung erneut.
C.
Mit Schreiben vom 25. November 2024 betreffend die Hand-Sprechstunde
vom 22. November 2024 ersuchte die C.________ erneut um Kostengutsprache für
die Verlängerung der Ergotherapie. Auf Ersuchen von A.________ und nach
Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt erliess die B.________ am 27. Januar 2025
eine entsprechende formelle Verfügung, mit welcher die Kostengutsprache erneut
abgewiesen wurde.
D.
Dagegen liess A.________ am 27. Februar 2025 Einsprache erheben und
einen Bericht des Hausarztes Dr. med. E.________, Facharzt für Innere Medizin,
vom 11. Februar 2025 sowie ein Schreiben der C.________ vom 2. Dezember 2024
einreichen. Dr. med. E.________ führte in seinem Bericht namentlich aus, nach

3 / 21
Absetzen der Ergotherapie sei es zu einem Supinationsdefizit gekommen, welches
nun zu einer Schmerzausweitung in die vermehrt belastete Schulter und
Oberarmmuskulatur
geführt
habe
mit
der
Notwendigkeit
einer
physiotherapeutischen Behandlung.
E.
Aufgrund der neu eingereichten medizinischen Unterlagen holte die
B.________ bei einer anderen Vertrauensärztin eine weitere Beurteilung ein.
Gestützt darauf hiess die B.________ die Einsprache mit Entscheid vom 22. Mai
2025 teilweise gut und gewährte Kostengutsprache für eine Ergotherapie im
Umfang
von
zwei
Mal
pro
Jahr
für
drei
bis
vier
Sitzungen
als
Wiederholungstherapie.
F.
Dagegen liess A.________ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 23. Juni
2025 Beschwerde an das Obergericht des Kantons Graubünden erheben und
beantragen, der Einspracheentscheid vom 22. Mai 2025 sei insoweit aufzuheben,
als die Kostengutsprache limitiert sei. Die B.________ sei zu verpflichten, die
Kosten der Ergotherapie ab dem 10. September 2024 bis auf Weiteres zu bezahlen.
Zur Begründung brachte er im Wesentlichen vor, aufgrund der medizinischen
Berichte der C.________ sowie der Ergotherapie sei rechtsgenüglich erstellt, dass
eine schwerwiegende Störung beziehungsweise eine schwere somatische
Erkrankung gegeben sei, die medizinische Indikation für diese dringend und damit
zweckmässig sei und somit die Voraussetzungen nach Art. 6 Abs. 1 KLV gegeben
seien. Die Ergotherapie ziele darauf ab, die Funktionalität seiner linken Hand zu
verbessern
und
ihm
damit
zur
Selbständigkeit
in
den
alltäglichen
Lebensverrichtungen zu verhelfen. Therapieziel sei es, das Supinationsdefizit zu
reduzieren, die Beweglichkeit zu verbessern und die Schmerzen zu reduzieren,
womit auch das Funktionsdefizit verringert werden könne. Die Kostenpflicht der
B.________ sei damit zu bejahen.
G.
Mit Vernehmlassung vom 18. August 2025 schloss die B.________
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) auf Abweisung der Beschwerde und nahm in
ablehnender Weise zu den Vorbringen des Beschwerdeführers Stellung. Dabei
führte sie namentlich aus, die Feststellungen und Schlussfolgerungen der
Vertrauensärztin seien begründet und nachvollziehbar. Ihr folgend sei die
Weiterführung einer Dauertherapie nicht zweckmässig und wirtschaftlich. Aus den
Berichten der C.________ sowie der Ergotherapie lasse sich die Notwendigkeit
einer Dauertherapie – wobei weder Dauer noch Frequenz beschrieben werde –
nicht herleiten. Die bestehenden Defizite könnten, wie von der Vertrauensärztin
schlüssig dargelegt werde, im Rahmen eines Wiederholungstherapiesettings
zweckmässig angegangen werden.

4 / 21
H.
Der Beschwerdeführer replizierte am 3. September 2025 bei unveränderten
Rechtsbegehren und reichte zwei ärztliche Zeugnisse, welche eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit vom 31. Juli 2025 bis 31. Oktober 2025 bescheinigen, sowie
einen Sprechstundenbericht der C.________ vom 27. August 2025 ein. Dabei
führte er namentlich aus, seine Beschwerden und die Behandlungsbedürftigkeit der
linken Hand hätten sich aufgrund der Sistierung der Ergotherapie erneut verstärkt.
I.
Die Beschwerdegegnerin reichte am 15. September 2025 eine Duplik ein und
hielt unverändert an ihrem Antrag fest.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, auf den angefochtenen
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 22. Mai 2025. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1
Abs. 1
KVG
i.V.m.
Art. 56
Abs. 1
ATSG
(SR
830.1)
ein
taugliches
Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des Obergerichts des Kantons
Graubünden ist gegeben: Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das
Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit
der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hatte der Beschwerdeführer
seinen Wohnsitz bei Einreichung der Beschwerde am 23. Juni 2025 in F.________.
Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Obergerichts ergibt sich aus Art. 57
ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG (BR 370.100), wonach das Obergericht
Beschwerden
gegen
Einspracheentscheide
und
Verfügungen
in
Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde
unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formeller und materieller
Adressat ist der Beschwerdeführer vom angefochtenen Entscheid berührt und er
weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf
die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61
lit. b ATSG) ist somit einzutreten.
2.
Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme für die Ergotherapie als Dauertherapie zu Recht abgelehnt bzw.
zu Recht nur Kostengutsprache für eine intermittierende Behandlung zugesprochen
hat. Dabei ist insbesondere strittig, ob die Ergotherapie als Dauertherapie
zweckmässig und wirtschaftlich ist.

5 / 21
3.1.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24
Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach
Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Nach
Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt sie die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose
oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen
umfassen unter anderem die Behandlungen, die ambulant von Personen
durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen,
welche auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem
auch Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten (Art. 48 KVV [SR 832.102]). Nach
Art. 33 Abs. 2 KVG muss der Bundesrat bestimmte Leistungen näher bezeichnen,
die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen
erbracht werden. In Art. 33 lit. b KVV hat er diese Aufgabe weitgehend an das
Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG).
Gestützt auf diese Delegationsbestimmung hat das EDI die Verordnung über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) erlassen, welche unter anderem die
Leistungen von Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG näher bezeichnet.
Nach Art. 6 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten und Leistungen, die
auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie
von Organisationen der Ergotherapie erbracht werden, soweit sie der versicherten
Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen
Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen
(lit. a) oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden
(lit. b). Die KLV umschreibt somit nicht die einzelnen zu vergütenden Leistungen in
der Ergotherapie, sondern beschränkt sich auf die Formulierung des Ziels (vgl. BGE
130 V 288 E. 3.1). Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten
von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen
seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss (Art. 6 Abs. 2 KLV). Soll
die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht
(Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der
behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der
Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die
Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die
Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und
für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der
Versicherung fortgesetzt werden kann (Art. 6 Abs. 4 KLV).

6 / 21
3.1.2. Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den
gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
entspricht, gilt für Ergotherapeuten nur, soweit deren (ärztlich angeordnete)
Leistungen von der Positivliste nach Art. 6 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2
KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 6 Abs. 4 KLV
festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf
den Umfang von 36 ergotherapeutischen Behandlungen beschränkt (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 3.2 mit Hinweisen).
3.2.
Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
3.2.1. Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam,
wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt, mit
anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den angestrebten
diagnostischen,
therapeutischen
oder
pflegerischen
Nutzen
hinzuwirken.
Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische
Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg) (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.1, 139
V 135 E. 4.4.1, 133 V 115 E. 3.1 und 130 V 299 E. 6.1; EUGSTER, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung,
in:
Meyer
[Hrsg.],
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 329).
3.2.2. Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus. Ob eine
Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen oder therapeutischen
Nutzens der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit
verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst
vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung
beurteilt werden (vgl. 148 V 128 E. 4.1, 137 V 295 E. 6.2 und 130 V 299 E. 6.1;
Urteil des Bundesgerichts 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Die Frage der
Zweckmässigkeit hängt damit von medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit
derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer
wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu
bejahen. Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (vgl. BGE 139 V 135
E. 4.4.2 und 130 V 532 E. 2.2).
3.2.3. Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezieht
sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen
Behandlungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die

7 / 21
kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-
Verhältnis zu wählen. Das bedeutet aber nicht, dass dort, wo es nur eine einzige
Behandlungsmöglichkeit gibt, diese ungeachtet der Kosten in jedem Fall als
wirtschaftlich zu betrachten wäre. Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der
Verhältnismässigkeit, die für das gesamte Staatshandeln gilt (vgl. Art. 5 Abs. 2 BV),
ist eine Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes
Missverhältnis besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und
Nutzen voraussetzt. Es können somit weder die hohe therapeutische Wirksamkeit
noch die Wirtschaftlichkeit je getrennt voneinander betrachtet werden in dem Sinne,
dass die Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen mit einem kategorialen Ja
oder Nein beantwortet werden könnte und bejahendenfalls die Kosten in beliebiger
Höhe zu übernehmen wären. Vielmehr ist die Frage nach dem hohen
therapeutischen Nutzen graduell und in Relation zu den Behandlungskosten zu
beurteilen: Je höher der Nutzen ist, desto höhere Kosten sind gerechtfertigt (vgl.
BGE 142 V 26 E. 5.2.1, 139 V 135 E. 4.4.3 und 136 V 395 E. 7.4). Das Gebot der
Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf
das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist
(vgl. BGE 151 V 30 E. 2.2.1.1).
4.1.
Im Sozialversicherungsrecht gilt grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz,
wobei die Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden
Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die
Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG;
WIEDERKEHR, ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, Art. 43 Rz. 14 ff. und Rz. 93 ff.). Die
Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich
im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht
dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs
erforderlichen
Tatsachen
hinreichende
Klarheit
besteht.
Wenn
der
Versicherungsträger oder das kantonale Sozialversicherungsgericht im Rahmen
einer
umfassenden,
sorgfältigen,
objektiven
und
inhaltsbezogenen
Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein bestimmter Sachverhalt
überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung
nicht entgegen bzw. liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I
229 E. 5.3, 134 I 140 E. 5.3 und 124 V 90 E. 4b). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel
an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsachenfeststellungen
bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen
noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteile des

8 / 21
Bundesgerichts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E. 4.1 f., 9C_58/2022 vom
7. Juni 2022 E. 4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 3.1.1 f., 9C_377/2021
vom 22. Oktober 2021 E. 5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April 2020 E. 3.3.1, nicht publ.
in: BGE 146 V 121, 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.1 und 8C_616/2013
vom 28. Januar 2014 E. 2.1; WIEDERKEHR, a.a.O., Art. 43 Rz. 19 f. und Rz. 31 ff.).
Kommt die Verwaltung ihrer Abklärungspflicht nicht oder nicht genügend nach, kann
die Sache aus diesem Grund an die Verwaltung zurückgewiesen werden (vgl. BGE
132 V 368 E. 5). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden
Verwaltungsstelle (Art. 43 Abs. 1 ATSG) oder des Sozialversicherungsgerichts
(Art. 61 lit. c ATSG) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu
sein (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2 und 138 V 218 E. 6; Urteil des Bundesgerichts
8C_414/2022 vom 24. Januar 2022 E. 4.3).
4.2.1. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob dieser
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (vgl. BGE 143 V 124 E. 2.2.2, 134
V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a).
4.2.2. In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll gemäss
Bundesgericht der Erfahrungstatsache Rechnung getragen werden, dass diese
mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen
eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5 und 125 V
351 E. 3b/cc; Urteile des Bundesgerichts 8C_660/2022 vom 25. Mai 2023 E. 5.4,
8C_736/2021 vom 22. März 2022 E. 5.2 und 8C_660/2020 vom 1. Februar 2021
E. 4.4). Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen, worunter
namentlich auch die beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG fallen, kommt
nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG
eingeholten
Gutachten
externer
Fachpersonen
oder
gar
wie
einem
Gerichtsgutachten. Generell sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen
zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens
entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit

9 / 21
und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind
ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1,
139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.6 f. sowie 125 V 351 E. 3b/ee; Urteile
des Bundesgerichts 8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022 E. 4.3, 8C_549/2021
vom 7. Januar 2022 E. 7.1 und 8C_143/2021 vom 7. Juni 2021 E. 2.4).
5.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass beim
Beschwerdeführer
eine
Fortsetzung
der
Ergotherapie
im
Sinne
von
intermittierenden Therapiesitzungen medizinisch begründet sei, nicht jedoch eine
ergotherapeutische Dauerbehandlung. Dabei stützt sie sich auf die Beurteilung ihrer
Vertrauensärztin Dr. med. G.________, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin
und Rheumatologie, vom 11. Mai 2025 (vgl. act. C.20) ab, welche sie für schlüssig
und nachvollziehbar hält (vgl. Vernehmlassung vom 18. August 2025 Rz. 21
[act. A.2]). Demgegenüber ist der Beschwerdeführer gestützt auf die Berichte der
C.________ sowie der Ergotherapeutin H.________, dipl. Ergotherapeutin BSc, der
Ansicht, dass die Voraussetzungen nach Art. 6 Abs. 1 KLV für eine Dauertherapie
gegeben sind (vgl. Beschwerde vom 23. Juni 2025 Rz. 24 und 28 [act. A.1]).
6.
Zur Beurteilung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers sind im
Wesentlichen die folgenden medizinischen Unterlagen zu berücksichtigen:
6.1.
Dr. med. D.________ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 10. September
2024 ein nozizeptiv-neuropathisches Schmerzsyndrom am linken Vorderarm und
der linken Hand mit vegetativ unterhaltener Schmerzkomponente sowie eine
Tenosynovitis des dritten und vierten Strecksehnenfaches. Aufgrund dieser
Diagnose und der dadurch bedingten Einschränkungen der Kraft sowie
Beweglichkeit am linken Handgelenk erachtete sie das Fortsetzen einer
Ergotherapie medizinisch dringend indiziert, einerseits zur Durchführung von
passiven/analgetischen Massnahmen und andererseits zur weiteren Mobilisation
und zum schrittweisen Kraftaufbau (act. C.5; siehe ferner Wiedererwägungsgesuch
vom 18. Oktober 2024 [act. C.9]).
6.2.
In ihrem Verlaufsbericht vom 6. November 2024 hielt die behandelnde
Ergotherapeutin H.________ fest, beim linksdominanten Patienten sei am
13. Oktober 2020 wegen einer primären Arthrose des distalen Radioulnargelenkes
(DRUG) eine Herbert-Prothese eingebaut worden. Nachfolgend seien aber
persistierende Schmerzen aufgetreten, sowohl bewegungsabhängig als auch in
Ruhe, so dass nach allen möglichen Abklärungen die Prothese habe ausgebaut
werden müssen. Eine Ursache für die Schmerzhaftigkeit habe nicht gefunden
werden können. Nach der Prothesenentfernung mit Resektion des DRUG habe sich

10 / 21
eine nur unbefriedigende Verbesserung der Situation gezeigt und das Handgelenk
habe sich im Alltag als zu wenig stabil erwiesen. Daher sei entschieden worden,
eine DRUG-Totalprothese (Scheker) einzubauen (vgl. act. C.13 S. 5). Im Weiteren
berichtete Ergotherapeutin H.________ über den Verlauf der Behandlung und
führte aus, die schwierige, schmerzhafte und massiv geschwollene Ausgangslage
des Handgelenkes habe sich mit der regelmässigen Behandlung langsam aber
stetig verbessert. Der Beschwerdeführer sei im Alltag zunehmend selbstständiger
geworden und habe seine Hand bei Alltagsaktivitäten wieder vermehrt einsetzen
können. Aktuell befinde sich der Beschwerdeführer in einer beruflichen Umschulung
als IT-Spezialist. Er könne seine dominante linke Hand wieder für leichte
Haltearbeiten einsetzen und habe auch die Fähigkeit wiedererlangt, im
Dreipunktegriff zu manipulieren. Nach wie vor sei es sehr schwierig, Gewicht von
1,5 kg ohne Ledermanschette, welche er zum Arbeiten permanent trage, mit der
Hand zu stabilisieren. Sehr feine Tätigkeiten mit Kabeln und Steckern seien
ebenfalls sehr schwierig und kaum möglich. Im Verlauf sei versucht worden, die
Behandlung auf alle zwei bis drei Wochen zu reduzieren. Mit dem vermehrten
Einsatz der Hand im Alltag habe sich eine schmerzhafte, druckdolente Stelle im
Bereich des fünften Strecksehnenfachs über dem Handgelenk entwickelt. Aufgrund
der zunehmenden Entzündung sei von der harten Ledermanschette auf eine weiche
Neoprenmanschette umgestellt worden. Trotzdem habe sich die Entzündung nicht
zurückgebildet. Nach der Behandlung sei der Schmerz reduziert, allerdings nicht
anhaltend für zwei Wochen, weshalb die Behandlung wieder wöchentlich habe
stattfinden müssen. Trotz vermehrter Behandlung sei es immer schlimmer
geworden, so dass am 13. Dezember 2023 eine Notfallkonsultation in der
C.________ erfolgt sei. Durch den vermehrten Einsatz der Hand im Alltag als IT-
Spezialist habe sich eine massive Tendovaginitis im Bereich des fünften
Strecksehnenfachs auf Höhe Handgelenk gebildet. Die Entzündung habe sich als
sehr hartnäckig und behandlungsresistent erwiesen. In der Kontrolle vom 20. März
2024 sei in der C.________ wegen persistierender starker Entzündung mit
Bewegungseinschränkungen Kortison oral abgegeben worden (vgl. act. C.13 S. 5).
Durch die starken einschiessenden Schmerzen in endgradiger Stellung oder bei
Stabilisierung
des
Handgelenkes
über
längere
Zeit
sei
die
Handgelenksbeweglichkeit und somit auch der Einsatz der Hand im Alltag bei allen
täglichen Verrichtungen stark eingeschränkt (vgl. act. C.13 S. 4). Die Behandlung
schlage jetzt gut an und die Entzündung gehe zurück. Durch die reduzierten
Schmerzen sei die Hand bei den täglichen Verrichtungen im Alltag auch wieder
besser einsetzbar. Mit der Ergotherapie würden Bewegungsmuster verändert, Kraft
aufgebaut, die Bewegungseffizienz angegangen sowie Wahrnehmungstraining und
Pacing durchgeführt (vgl. act. C.13 S. 5). Zum weiteren Vorgehen führte

11 / 21
Ergotherapeutin H.________ aus, aktuell müsse nach der langen Ruhestellung in
der Ellbogen- und Unterarmschiene die gesamte Bewegungskoordination, die
Feinmotorik und die Kraft des ganzen Armes, der Hand und der Finger wieder
auftrainiert werden, damit die Hand im Alltag wiedereingesetzt werden könne. Es
sei entscheidend wichtig, dass der Beschwerdeführer weiterhin behandelt werden
könne (vgl. act. C.13 S. 6).
6.3.
Im Bericht der C.________ vom 25. November 2024 zur Sprechstunde vom
22. November 2024 führte Prof. Dr. med. I.________, Leitender Arzt Handchirurgie,
in anamnestischer Hinsicht aus, der Beschwerdeführer berichte über einen
unzufriedenstellenden Zustand. Die lokalen Schmerzen im Vorderarm und in der
Muskulatur aufgrund eines Distorsionstraumas im Sommer hätten sich zwar
zurückgebildet,
verblieben
sei
aber
eine
verstärkte
Schmerz-
und
Schwellungsneigung.
Seitdem
die
Kostengutsprache
seitens
der
Beschwerdegegnerin nicht mehr erfolgt sei, sei er auf sich selber gestellt,
bandagiere sein Handgelenk und führe selbständige Massnahmen, wie er sie in der
Ergotherapie erlernt habe, durch. Dies sei aber nicht ausreichend. Neben der
vermehrten Schmerz- und Schwellungsneigung bestünden massive Rückschritte
bezüglich Kraft und vor allem Feinmotorik, sobald die Ergotherapiemassnahmen
sistiert worden seien (vgl. act. C.11 S. 2 f.). Prof. Dr. med. I.________ hielt in seiner
Beurteilung fest, nach multiplen Voroperationen bestehe ein chronischer
Schmerzzustand,
einerseits
unter
dem
Aspekt
von
rezidivierenden
Tenosynovitiden,
andererseits
im
Sinne
eines
nozizeptiven,
vegetativ
unterhaltenden
Schmerzsyndroms
wechselnder
und
belastungsabhängiger
Ausprägung.
Die
diesbezüglich
durchgeführten
Therapiemassnahmen
medikamentös seien bis diesen Sommer, langfristig auch durch die stattgehabte
Ergotherapie, erfolgreich gewesen. Die heutige Untersuchung im Sinne einer
Momentaufnahme zeige einen recht guten Zustand des Handgelenkes, könne aber
mangels vorgängiger Belastung und des Verlaufs nicht zur Beurteilung der
kritisierten Punkte dienen. So sei es aufgrund der heutigen Untersuchung nicht
möglich, den beklagten Verlust an Feinmotorik, Geschicklichkeit und Schmerzen im
Verlauf zu dokumentieren, insbesondere nicht im Langzeitverlauf und bei Wegfallen
der Ergotherapiemassnahmen. Aufgrund der Aufzeichnungen der Ergotherapeutin
H.________, aus welchen der Wert dieser Massnahmen hervorgehe, sowie des
diagnostizierten Schmerzsyndroms erachtete Prof. Dr. med. I.________ die
Fortsetzung bzw. den Einsatz von ergotherapeutischen Massnahmen für indiziert,
wogegen die heute rezeptierte Voltaren-Medikation nicht als Dauermassnahme
herangezogen werden könne (vgl. act. C.13 S. 3).

12 / 21
6.4.
Am 2. Dezember 2024 nahm Prof. Dr. med. I.________ zu den
Einschränkungen in den alltäglichen Lebensverrichtungen Stellung. Ankleiden und
Auskleiden sei durch die schmerzhafte, endgradige Vorderarmdrehung und
Handgelenksschmerzen nur verlangsamt möglich, auch schmerzhaft, insbesondere
beim Schlüpfen in Ärmel von Hemden und Jacken. Was das Essen anbelange, so
sei
durch
die
mangelnde
Koordination/Feinmotorik
das
Hantieren
mit
Gegenständen, wie beispielsweise dem Besteck, verzögert, verlangsamt und zum
Teil schmerzhaft. Auch das Hantieren mit einem Löffel, bei der eine extreme
Supination notwendig sei, sei aufgrund der Schmerzauslösung in endgradiger
Supination eingeschränkt. Auch bei der Körperpflege (Waschen, Kämmen,
Rasieren, Baden/Duschen) seien feinmotorische Verrichtungen, wie beispielsweise
Kämmen oder Rasieren verlangsamt und eingeschränkt. Die hygienischen
Verrichtungen hinter dem Rücken im Zusammenhang mit der Notdurft müssten in
extremer Supination durchgeführt werden, was lediglich eingeschränkt möglich sei
(vgl. act. C.13 S. 10).
6.5.
Vertrauensarzt Dr. med. J.________, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, hielt in seiner Beurteilung vom 6. Januar 2025 fest, die
Grundvoraussetzung für die Leistungspflicht ergotherapeutischer Leistungen sei bei
somatischen Erkrankungen die Verbesserung körperlicher Funktionen. Im Falle
einer Dauerbehandlung müsse eine dauerhafte/kontinuierliche Verbesserung
körperlicher Funktionen objektivierbar sein. Bezüglich der Sensibilität würden zu
keinem Zeitpunkt Pathologien beschrieben werden. Gleiches gelte für die
Greiffunktionen. Einzig auf die Haltefunktion werde in den Berichten mit konkreten
Befunden
eingegangen.
Ein
Funktionsparameter,
welcher
sich
in
den
Verlaufsberichten finde, sei die Fähigkeit, ein Gewicht von 1.5 kg ohne
Ledermanschette zu stabilisieren. Diese sei gemäss Berichten unverändert und
habe offenbar durch die Ergotherapie nicht funktionell verbessert werden können.
Bezüglich der naheliegenden Funktionen der Hand resp. des Unterarmes lägen
somit keine Befunde vor, welche ein funktionelles Defizit ausweisen würden.
Betrachte man sodann die Beweglichkeit, sei im jüngsten Befund vom
25. November 2024 eine weitgehend schmerzfreie Beweglichkeit im Handgelenk
mit Flexion/Extension 60-0-70° und Radial-/Ulnar 15-0-40° beschrieben. Unter
Berücksichtigung der referenzierten Normwerte lägen mit Ausnahme einer
geringgradigen Einschränkung der Radialabduktion normwertige Beweglichkeiten
vor. Bezüglich der Beweglichkeit könne somit bei fehlendem funktionellen
Krankheitswert auch keine wesentliche Verbesserung mehr erreicht werden. Auch
bezüglich der Kraft fehlten in den Arzt- und Ergotherapieberichten die
Referenzwerte und insbesondere eine funktionelle Einordnung. Sodann würden im

13 / 21
Bericht von Prof. I.________ vom 25. November 2024 Feinmotorik, Geschicklichkeit
und Schmerzen als Funktionen resp. Defizite der betroffenen Körperregion benannt
werden, wobei es nicht möglich sei, den beklagten Funktionsverlust im Verlauf zu
dokumentieren (vgl. act. C.16 S. 7). Vertrauensarzt Dr. med. J.________ kam
deshalb zum Schluss, es lägen keine nachvollziehbaren Befunde zu funktionellen
Defiziten und deren Beeinflussbarkeit durch die Ergotherapie vor. Daher sei die
Grundvoraussetzung des Art. 6 KLV medizinisch nicht erfüllt. Eine ununterbrochene
Fortführung der Therapie sei daher nicht zweckmässig. Dr. med. J.________
betonte, dass es sich dabei um eine situative Beurteilung handle. Er empfahl
deshalb eine Pause und keinen dauerhaften Verzicht auf Ergotherapie. Bei
Veränderung der Befunde könne eine erneute Beurteilung zweckmässig sein (vgl.
act. C.16 S. 9). Im Übrigen wies er darauf hin, dass die Ergotherapeutin wiederholt
das Ziel formuliert habe, die Therapeuten-assistierte Therapie "auszuschleichen"
und den Beschwerdeführer zu befähigen, Strategien selbstständig (i. S. eines
Heimprogramms) umzusetzen. Dies sei im Herbst 2023 deshalb nicht umgesetzt
worden, da aufgrund fortgesetzter Mehrbelastung eine Exazerbation der
Beschwerden und ein neues Krankheitsbild (Tendovaginitis) aufgetreten seien.
Nachdem diese abgeklungen seien, persistiere zwar einerseits ein chronisches
Schmerzsyndrom. Andererseits sei bezüglich der Therapieziele Beweglichkeit,
Feinmotorik und Kraft davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer nach
gesamthaft über 4-jähriger Therapie über Kompetenzen zum Heimtraining verfüge.
Eine Notwendigkeit zur Therapeuten-assistierten Behandlung sei daher in
mehrfacher Hinsicht nicht ausgewiesen (vgl. act. C.16 S. 8 f.).
6.6.
Hausarzt Dr. med. E.________ berichtete am 11. Februar 2025 von einer
Beschwerdezunahme nach Therapiepause. Durch die fehlende Ergotherapie sei ein
Supinationsdefizit aufgetreten, welches nun zu einer Schmerzausweitung in die
vermehrt belastete Schulter und Oberarmmuskulatur geführt habe. Diese
Schmerzen müssten nun physiotherapeutisch behandelt werden (vgl. act. C.18
S. 8).
6.7.
In ihrer vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 11. Mai 2025 führte Dr.
med. G.________ aus, der Beschwerdeführer scheine Mühe zu haben, seine
Handgelenksprothesenseite adäquat im Rahmen des Möglichen zu belasten.
Diesbezüglich dürfte zu wenig praktische, ergonomische Instruktion erfolgt sein. Der
Beschwerdeführer
scheine
eher
unrealistische
Vorstellungen
zu
seiner
Handgelenksbelastbarkeit zu haben. Inwiefern er ergonomische Prinzipien
konsequent einhalte, werde nirgends beschrieben. Grundsätzlich sei ein mit bereits
einer zweiten Prothese versorgtes Handgelenk naturgemäss minderbelastbar. Der

14 / 21
Beschwerdeführer
werde
immer
ein
tieferes
Beweglichkeits-
und
Belastbarkeitsniveau haben. Die dargestellte Situation erscheine im normal
möglichen Rahmen bei Status nach zweiter Handgelenksprothese mit zusätzlich
neuropathisch-vegetativer Reaktion. Ob die alltäglichen Verrichtungen des Lebens
beeinträchtigt seien, könne nicht beantwortet werden. Es fehlten generell konkrete
Angaben
zum
Arbeitsplatz,
zur
Arbeitsweise
sowie
zum
Coping
des
Beschwerdeführers. Aus ärztlicher Sicht sei in der vorliegenden Situation eine
taugliche Instruktion des Beschwerdeführers im Umgang mit seinem Handgelenk
im Alltag das Ergotherapieziel. Da sich zusätzlich ein nozizeptiv-neuropathisches
Schmerzsyndrom entwickelt habe, sei ein adäquates Pacing der Belastbarkeit von
grosser Bedeutung, ebenso eine Begleitmedikation, ein gezieltes psychologisches
Coaching und Medikamente. All dies sei erfolgt. Eine Dauerergotherapie könne
nicht
als
zweckmässig
eingeschätzt
werden.
Intermittierende
Ergotherapiesitzungen im Umfang von zwei Mal pro Jahr drei bis vier Sitzungen
hingegen schon, weil der Beschwerdeführer bezüglich Ergonomie, Belastbarkeit im
Alltag und Umgang im Alltag mit seinem Handgelenk offensichtlich immer wieder
erneute Instruktionen brauche. Daran ändere der Bericht des Hausarztes vom
11. Februar 2025 nichts, da der Arzt nicht konkret benenne, was Ursache sei und
welche Massnahmen ergriffen werden könnten (vgl. act. C.20).
7.1.
Zunächst
ist
festzuhalten,
dass
in
Übereinstimmung
mit
dem
Beschwerdeführer auch Vertrauensärztin Dr. med. G.________ in ihrer Beurteilung
vom 11. Mai 2025 – im Gegensatz zum Vertrauensarzt Dr. med. J.________ (vgl.
act. C.16) – zum Schluss gelangte, dass vorliegend ein Behandlungsbedarf mittels
Ergotherapie besteht (vgl. act. C.20). Die Verfahrensbeteiligten sind sich demnach
einig, dass eine ergotherapeutische Behandlung wirksam ist. Allerdings besteht
Uneinigkeit über die Frequenz und Dauer einer solchen Therapie, insbesondere
über die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Dauertherapie. Dr. med.
D.________ und Dr. med. I.________ der C.________ empfahlen die Fortsetzung
der Ergotherapie, was unbestritten ist. Sie äusserten sich jedoch nicht zur Frequenz
der Sitzungen, sondern nur zum übergeordneten Therapieziel, namentlich dem
Funktionserhalt (vgl. Berichte der C.________ vom 10. September 2024 [act. C.5],
vom 18. Oktober 2024 [act. C.9 S. 2] und vom 25. November 2024 [act. C.11 S. 2]).
Vertrauensärztin Dr. med. G.________ verneinte in ihrer Beurteilung vom 11. Mai
2025 die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Dauertherapie und erachtete
intermittierende
Repetitionen
der
Verhaltensmassnahmen
bzw.
eine
Therapieintensität von drei bis vier Sitzungen ca. zweimal pro Jahr für genügend.
Dies begründete sie damit, dass der Beschwerdeführer bezüglich Ergonomie,
Belastbarkeit im Alltag und Umgang im Alltag mit seinem Handgelenk offensichtlich

15 / 21
immer wieder erneute Instruktionen brauche. Passive Massnahmen durch die
Ergotherapie seien kaum indiziert (vgl. act. C.20 S. 2).
Diese vertrauensärztliche Einschätzung greift indes zu kurz und überzeugt gestützt
auf die Aktenlage nicht. Aus dieser ergibt sich vielmehr, dass Mitte des Jahres 2023
versucht wurde, die Behandlungsfrequenz der Ergotherapie auf alle zwei bis drei
Wochen zu reduzieren. Diese Reduktion erfolgte zu früh und der Beschwerdeführer
entwickelte in der Folge durch den vermehrten Einsatz der Hand im Alltag und durch
die auftretenden muskulären Verspannungen eine Tendovaginitis (vgl. Berichte
Ergotherapie vom 1. Juni 2023 [vgl. act. C.12 S. 15 f.] und vom 20. Oktober 2023
[vgl. act. C.12 S. 21 f.]). Trotz erneuter wöchentlicher Therapie wurde die
Entzündung immer schlimmer, weshalb die C.________ am 13. Dezember 2023
eine Ellbogenschiene mit Einschluss der Hand verordnete, gefolgt von einer
mehrwöchigen Ruhigstellung in Ellbogen- und Unterarmschiene (vgl. Bericht
Ergotherapie vom 15. Dezember 2023 [vgl. act. C.12 S. 25 f.]). Im Bericht der
Ergotherapeutin H.________ vom 5. April 2024 wird nach erfolgter Kortisonabgabe
erstmals vom Rückgang der Entzündung und wieder besserer Einsetzbarkeit der
Hand im Alltag berichtet und festgehalten, dass aufgrund der langen Ruhigstellung
nun die gesamte Bewegungskoordination, die Feinmotorik und die Kraft des ganzen
Armes, der Hand und der Finger wieder auftrainiert werden müsse (vgl. act. C.12
S. 32 f.). Am 25. April 2024 wurde alsdann seitens der Beschwerdegegnerin
letztmalig eine Kostengutsprache für zwei Serien erteilt (vgl. act. 4 S. 20). Auch im
Verlaufsbericht vom 6. November 2024 erachtete Ergotherapeutin H.________ die
weitere
Behandlung
des
Beschwerdeführers
zum
Auftrainieren
der
Bewegungskoordination, der Feinmotorik und der Kraft des ganzen Armes, der
Hand und der Finger nach wie vor für entscheidend wichtig (vgl. act. C.13 S. 6). Dr.
med. I.________ stellte anlässlich der Sprechstunde vom 22. November 2024 zwar
einen recht guten Zustand des Handgelenkes fest, relativierte diese Aussage jedoch
dahingehend, dass es sich um eine Momentaufnahme handle und diese
Feststellung mangels vorgängiger Belastung und Kenntnis des Verlaufs nicht zur
Beurteilung der kritisierten Punkte diene und es aufgrund der Untersuchung nicht
möglich sei, den beklagten Verlust an Feinmotorik, Geschicklichkeit und Schmerzen
im Verlauf zu dokumentieren, insbesondere nicht im Langzeitverlauf und bei
Wegfallen der Ergotherapiemassnahmen (vgl. act. C.11 S. 3). Zum Wert der
Ergotherapiemassnahmen
und
zur
Begründung
der
Fortsetzung
dieser
Massnahmen verwies Dr. med. I.________ auf die echtzeitlichen Berichte der
Ergotherapeutin H.________ (vgl. act. C.11 S. 3), welche den Verlauf und die
Behandlungsbedürftigkeit
nachvollziehbar
aufzeigen.
Nach
Wegfall
der
Ergotherapie stellte Hausarzt Dr. med. E.________ am 11. Februar 2025 eine

16 / 21
Beschwerdezunahme nach Therapiepause fest. Durch die fehlende Ergotherapie
sei ein Supinationsdefizit aufgetreten, welches nun zu einer Schmerzausweitung in
die vermehrt belastete Schulter und Oberarmmuskulatur geführt habe (vgl. act. C.18
S. 8). Vertrauensärztin Dr. med. G.________ tut dieses Defizit einzig damit ab, dass
sich in den vorherigen Akten keine so geäusserte Aussage finde und der Arzt
benennen können müsste, was die Ursache sei und welche Massnahmen ergriffen
werden könnten (vgl. act. C.20 S. 3). Eine nachvollziehbare und einleuchtende
Auseinandersetzung mit der Frage, ob sich aus dem erwähnten Supinationsdefizit
des
Beschwerdeführers
eine
über
intermittierende
Therapiesitzungen
hinausgehende Behandlungsbedürftigkeit ergeben könnte, ist nicht ersichtlich. Dies
obwohl sie in ihrer Empfehlung alsdann im Einklang mit Dr. med. E.________
ebenfalls festhielt, dass aktuell die linke obere Extremität ebenfalls symptomatisch
geworden sei, obwohl sie wohl gesund sei (vgl. act. C.20 S. 3). Die bereits von Dr.
med. E.________ am 11. Februar 2025 erwähnte Verschlechterung des Zustandes
des linken Handgelenkes aufgrund der fehlenden Ergotherapie führte letztlich – trotz
medikamentöser Behandlung und Konsultation in der Schmerzsprechstunde –
erneut zu einer Exazerbation und zu einer ausgeprägten Strecksehnensynovitis des
4. Strecksehnenfachs, bei chronisch rezidivierenden Tenosynovitiden des 3., 4. und
6. Strecksehnenfachs
links
sowie
chronischem
nozizeptiv-neuropathischem
Schmerzsyndrom (vgl. Sprechstundenbericht der C.________ vom 27. August
2025 [act. B.4). Der Sprechstundenbericht der C.________ vom 27. August 2025
datiert zwar nach dem Einspracheentscheid vom 22. Mai 2025, allerdings sind
später eingetretene Tatsachen zu berücksichtigen, soweit sie in engem
Zusammenhang mit dem Streitgegenstand stehen und Rückschlüsse auf den im
relevanten Zeitraum gegebenen Sachverhalt erlauben, was vorliegend der Fall ist
(vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_318/2024 vom 23. Januar 2025 E. 4.8.3,
8C_166/2023 vom 6. März 2024 E. 4.1, 9C_758/2020 vom 25. Mai 2021 E. 3.2). So
lässt dieser Bericht Rückschlüsse auf den weiteren Beschwerdeverlauf zu, wie sich
dieser bereits aufgrund des Berichts von Dr. med. E.________ im Februar 2025
ansatzweise abzeichnete. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin war
eine derartige Entwicklung aufgrund des von Dr. med. E.________ im Februar 2025
festgestellten Zustandes des linken Handgelenkes absehbar. Aufgrund des oben
beschriebenen Verlaufs, wonach es nach Aussetzung der Ergotherapie bereits
mehrfach
zu
einer
Verschlimmerung
des
Gesundheitszustandes
des
Beschwerdeführers gekommen ist, ergeben sich ernsthafte Zweifel an der von
Vertrauensärztin Dr. med. G.________ empfohlenen intermittierenden Therapie
und bedarf es hierzu weiterer Abklärungen.

17 / 21
7.2.
Hinzu kommt, dass Vertrauensärztin Dr. med. G.________ im Weiteren
ausführte, sie könne die Fragen, ob die alltäglichen Lebensverrichtungen
beeinträchtigt seien, nicht beantworten, und in diesem Zusammenhang darauf
hinwies, dass es an konkreten Angaben zum Arbeitsplatz, zur Arbeitsweise und zum
Coping fehle (vgl. act. C.20 S. 2). Dies ist allerdings einerseits bereits insoweit zu
relativieren, als dass die Situation am Arbeitsplatz nicht zu den alltäglichen
Lebensverrichtungen gehört. Auch belegt Dr. med. G.________ ihre – vom
Beschwerdeführer bestrittenen – Aussagen, wonach zu wenig praktische,
ergonomische Instruktion erfolgt sei und nirgends beschrieben werde, inwiefern der
Beschwerdeführer die ergonomischen Prinzipien konsequent einhalte, nicht näher,
weshalb sie spekulativ anmuten. Anderseits übersieht sie offenbar den Bericht der
C.________ vom 2. Dezember 2024. Dort wird detailliert und konkret beschrieben,
in welchen und inwieweit der Beschwerdeführer in den alltäglichen Verrichtungen
des Lebens eingeschränkt ist (vgl. act. C.13 S. 10). Damit setzte sich
Vertrauensärztin Dr. med. G.________ in keiner Weise auseinander, obwohl die
Beschwerdegegnerin explizit um Beantwortung der Frage bat, ob der Bericht der
C.________
vom
2. Dezember
2024
etwas
an
der
Empfehlung
des
Vertrauensarztes Dr. med. J.________ ändere und ob dadurch Defizite in den
alltäglichen Lebensverrichtungen ausgewiesen seien (vgl. act. C.19). Vielmehr
nahm Vertrauensärztin Dr. med. G.________ lediglich Bezug auf die Beurteilung
des Vertrauensarztes Dr. med. J.________ vom 6. Januar 2025 (vgl. act. C.20
S. 2), welcher den Bericht vom 2. Dezember 2024 ebenfalls nicht gewürdigt hatte,
da dieser ihm mutmasslich nicht vorgelegen hatte (vgl. act. C.19). Damit fehlte es
ihr aber an relevanten Informationen, um überhaupt erst die Frage nach dem
Therapieziel beantworten zu können.
7.3.
Soweit Vertrauensärztin Dr. med. G.________ alsdann die in den Akten
mehrmalig ausgewiesene Verschlechterung des Gesundheitszustandes des
Beschwerdeführers nach Reduktion (Entwicklung einer Tendovaginitis) bzw.
Absetzung der Ergotherapie (Auftreten eines Supinationsdefizits) mutmasslich auf
eine zu hohe bzw. nicht adäquate Belastung des Handgelenks durch den
Beschwerdeführer zurückführt, leitet sie dies weder nachvollziehbar her noch ist
dies für die Beurteilung, ob eine Ergotherapie im Rahmen einer Dauertherapie
zweckmässig und wirtschaftlich ist, entscheidend (vgl. Erwägungen 3.2.2 und 3.2.3
vorstehend).
7.4.
Insgesamt vermag die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med.
G.________ vom 11. Mai 2025 somit keine beweiswertig genügende Beurteilung,
insbesondere in Bezug auf die Beeinträchtigung des Beschwerdeführers in den

18 / 21
alltäglichen
Lebensverrichtungen
sowie
dem
Behandlungsziel
der
ergotherapeutischen Massnahmen, zu bilden. Gestützt auf die vorliegenden Akten
kann nicht abschliessend über die benötigten ergotherapeutischen Behandlungen
befunden werden, zumal auch die Arztpersonen der C.________ keine bestimmte
Anzahl an Therapiesitzungen nannten. Dies ist im Rahmen eines, der
Vertrauensärztin zu unterbreitenden, begründeten Vorschlags über die Fortsetzung
der Therapie nachzuholen (vgl. Art. 6 Abs. 4 KLV). Der rechtserhebliche
Sachverhalt präsentiert sich somit als unvollständig abgeklärt und ein
reformatorischer Entscheid erweist sich als verfrüht. Daher ist die Angelegenheit in
Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit
diese
zur
vorliegend
strittigen
Frage
der
Dauer
und
Frequenz
der
ergotherapeutischen Behandlung zunächst weitere Abklärungen bei den
behandelnden Arztpersonen und in der Folge eine versicherungsexterne
fachärztliche Beurteilung einholt sowie gestützt darauf (unter Gewährung des
rechtlichen Gehörs) erneut über den Leistungsanspruch entscheidet. Vor diesem
Hintergrund kann auf weitere Beweisvorkehren verzichtet werden, zumal das
streitberufene Gericht aufgrund der bereits abgenommenen Beweise seine
Überzeugung gebildet hat und annehmen darf, dass diese Überzeugung durch
weitere Beweiserhebungen nicht geändert würde (vgl. BGE 145 I 167 E. 4.1, 144 II
427 E. 3.1.3, 141 I 60 E. 3.3, 136 I 229 E. 5.3 und 134 I 140 E. 5.3; Urteile des
Bundesgerichts 8C_555/2024 vom 4. April 2025 E. 8.4.2, 8C_272/2024 vom
4. März 2025 E. 4.2, 8C_302/2024 vom 20. Dezember 2024 E. 10 und
8C_411/2021 vom 27. August 2021 E. 4.3.2).
8.
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerde gutzuheissen, der
angefochtene Einspracheentscheid vom 22. Mai 2025 aufzuheben und die
Angelegenheit aufgrund der Unklarheiten in Bezug auf die Therapiefrequenz zu
weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
9.1.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der
Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges
Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 57 E. 2.1, 137 V 210 E. 7.1 und 132
V 215 E. 6.1; Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024
E. 7.1, 9C_455/2022 vom 13. November 2023 E. 11.2.3 und 11.3.2, 9C_379/2022
vom 23. August 2023 E. 4.2, 8C_281/2022 vom 24. Oktober 2022 E. 7.1). Gemäss
Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen
kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das

19 / 21
Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht
einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen.
Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit oder Leichtsinn nicht
vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.
9.2.
Der Beschwerdeführer hat als obsiegende beschwerdeführende Partei
grundsätzlich gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten
zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt
ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach
der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung
regelmässig von der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen
wird die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Satz 1 ATSG nach
dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_455/2022 vom
13. November 2023 E. 11.3.1, 9C_519/2020 vom 6. Mai 2021 E. 2.2, 9C_64/2019
vom 25. April 2019 E. 4, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2,
9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 6.1). Gemäss Art. 78 VRG i.V.m. Art. 2 HV
(Honorarverordnung; BR 310.250) wird die Parteientschädigung nach Ermessen
des Gerichts festgesetzt, wobei es grundsätzlich von dem in der Honorarnote
geltend gemachten (und als angemessen zu betrachtenden) Aufwand sowie vom
(üblichen) Stundenansatz ausgeht.
9.3.
Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers reichte aufforderungsgemäss
am 23. September 2025 eine Honorarnote ein. Das geltend gemachte Honorar
beläuft sich auf insgesamt CHF 3'726.85 (bestehend aus einem Aufwand von 11.05
Stunden à CHF 300.00 [CHF 3’315.00] zzgl. einer Spesenpauschale von 4 %
[CHF 132.60]
und
8.1 %
MWST
[CHF 279.25]). Der geltend
gemachte
Arbeitsaufwand erscheint grundsätzlich als angemessen, wobei für den zukünftigen
Aufwand für das Urteilsstudium und die Besprechung des Urteils mit dem Klienten
praxisgemäss
lediglich
eine
Stunde
gewährt
wird
(vgl.
Urteile
des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 22 125 vom 21. Februar 2023
E. 8, S 19 53 vom 28. April 2020 E. 7.2 und S 18 81 vom 18. Februar 2020 E. 7.1).
Sodann liegt keine Honorarvereinbarung im Recht, weshalb der geltend gemachte
Stundenansatz von CHF 300.00 praxisgemäss auf CHF 240.00 zu reduzieren ist
(vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 23 83 vom
20. August 2024 E. 14.2.2 mit Hinweis). Ausserdem ist betreffend Barauslagen
praxisgemäss eine Pauschale von 3 % zuzusprechen (vgl. Urteile des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 24 8 vom 12. März 2024 E. 8.2
und S 23 55 vom 19. September 2023 E. 9.2.2). Insgesamt erweist sich somit eine
Entschädigung von CHF 2'685.60 (10.05 Stunden à CHF 240.00 [CHF 2'412.00]

20 / 21
zzgl. Auslagenpauschale von 3 % [CHF 72.35] und 8.1 % MWST [CHF 201.25]) als
angemessen.
In
diesem
Umfang
hat
die
Beschwerdegegnerin
den
Beschwerdeführer aussergerichtlich zu entschädigen.

21 / 21
Es wird erkannt:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheentscheid
vom 22. Mai 2025 aufgehoben und die Angelegenheit im Sinne der
Erwägungen zu weiteren Abklärungen sowie zu neuem Entscheid an die
B.________ AG zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die B.________ AG hat A.________ mit CHF 2'685.60 (inkl. Barauslagen
und MWST) zu entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilung]