gr_gerichte · S 2004 36 · 2004-06-25 · de
Entscheide Obergericht

Versicherungsleistungen nach IVG | Invalidenversicherung

S 04 36
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 25. Juni 2004
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach IVG
1.
…, geboren am 6. Januar 1994, erhielt schon verschiedene IV-Leistungen
zugesprochen. Wegen eines Schädelhirntraumas am 31. Mai und 15. Juni
1995
(mit:
diffus
persistierenden
Hirnödemen
linke
Hemisphäre;
Subduralhygrom links; Hemiplegie rechts; Hemianopsie nach rechts,
Krampfanfällen) sprach ihm die IV Sonderschulmassnahmen, Pflegebeiträge,
medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG und Hilfsmittel zu.
Im November 2002 reichten Dr. …, Facharzt FMH Pädiatrie, und in der Folge
die Eltern von …, bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden einen Antrag auf
Kostengutsprache für eine Psychotherapie als medizinische Massnahme ein.
Der behandelnde Psychotherapeut Dr. … hielt im Bericht vom 4. März 2003
zusammenfassend fest, dass
- die Psychotherapie im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen 404
(Störungen der Aufmerksamkeit) und mit den Folgen des Unfalles aus dem
Jahre 1995 stehe;
- aufgrund
bisheriger
Beobachtungen
und
Untersuchungen
keine
psychische Fehlentwicklung im Sinne einer schweren und dauernden
Verhaltensstörung bestehe;
- die Frage, ob ein schweres erworbenes psychisches Leiden vorliegt,
welches mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einem erheblichen, schwer
korrigierbaren stabilen Defekt führt, der die spätere Ausbildung und
Erwerbstätigkeit wesentlich behindert oder verunmöglicht, im Moment nicht
beantwortet werden könne, da die Grenzen der kognitiven Tätigkeit im
Moment nicht absehbar seien.

- dass die psychotherapeutische Behandlung auch unabhängig von der
Sonderschulung durchgeführt werden müsse.
Dr. med. … hielt in seinem Bericht vom 2. Juli 2003 betreffend
Geburtsgebrechen u.a. fest, dass die im Beiblatt für spezielle Fragen
(Geburtsgebrechen Nr. 404) beschriebenen Symptome sicherlich zuträfen.
Leider
habe
er
den
Versicherten
erst
nach
seinem
schweren
Schädelhirntrauma kennengelernt. Das schwere Schädelhirntrauma könne
bei Kindern ganz ähnliche Symptome wie bei einem POS hervorrufen. Wegen
der schweren Residualsyndrome bei Schädelhirntrauma sei es ihm nicht mehr
möglich gewesen, eine so genaue Diagnostik zu machen, um entscheiden zu
können, was auf den Unfall und was möglicherweise auf ein vorbestehendes
infantiles psychoorganisches Syndrom zurückzuführen sei.
In ihrer Verfügung vom 28. August 2003 verneinte die IV-Stelle die
Qualifikation der Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von
Art. 12 oder Art. 13 IVG mit der Begründung, dass aufgrund der medizinischen
Unterlagen
weder
ein
von
der
Invalidenversicherung
anerkanntes
Geburtsgebrechen vorliege, noch die Anspruchsvoraussetzungen für eine
Kostengutsprache nach Art. 12 IVG erfüllt seien. Die dagegen von der …
Versicherungen AG eingereichte Einsprache wies die IV-Stelle mit Entscheid
vom 12. Februar 2004 und mit den im Ergebnis den bereits der angefochtenen
Verfügung zugrunde liegenden Überlegungen ab.
2.
Dagegen liess die … Versicherungen AG am 15. März 2004 beim
Verwaltungsgericht frist- und formgerecht Beschwerde erheben, mit dem
Antrag,
die
IV-Stelle
sei
zu
verpflichten,
die
Kosten
der
psychotherapeutischen Behandlung als medizinische Massnahme im Sinne
von Art. 12 (oder Art. 13) IVG zu übernehmen, eventualiter weitere
Abklärungen vorzunehmen. In der Begründung führt sie im Wesentlichen aus,
die Eingliederungsprognose sei gut und es handle sich nicht um eine
Dauerbehandlung.
3.
Die
Sozialversicherungsanstalt
des
Kantons
Graubünden,
IV-Stelle,
beantragte die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung vertiefte und

ergänzte
sie
im
Wesentlichen
die
bereits
dem
angefochtenen
Einspracheentscheid und der ablehnenden Verfügung zugrunde liegenden
Überlegungen.
4.
Die Beschwerdeführerin verzichtete unter Festhalten an ihren Anträgen auf
das Einreichen einer formellen Replik.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird,
soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen zum Anspruch
Minderjähriger auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von
Geburtsgebrechen (Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG; Art. 2 Abs.1 und 2 GgV),
insbesondere bei angeborenem POS (Ziff. 404 GgV, Anhang), sowie zum
Beginn der Leistungspflicht zum Leistungsbezug (Art. 48 Abs. 2 IVG) richtig
dargelegt. Zutreffend sind auch ihre Darlegungen, dass mangels einer vor
dem vollendeten 9. Altersjahr (i.c. Stichdatum: 6. Januar 2003) gestellten
Diagnose eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang eine
Leistungspflicht der IV für medizinische Massnahmen, jedenfalls gestützt auf
Art. 13 IVG, ausser Betracht fallen würden (vgl. hierzu auch Urteil des EVG I
508/03 vom 19. August 2004; VGU S 04 21). Darauf wird verwiesen. Zu
ergänzen ist, dass die Bestimmungen der auf den 1. Januar 2004 in Kraft
getretenen 4. IVG-Revision grundsätzlich anwendbar sind, da die bis zum
Erlass
des
streitigen
Einspracheentscheides
(12.
Februar
2004)
eingetretenen
Rechts-
und
Sachverhaltsänderungen
vom
Sozialversicherungsgericht zu berücksichtigen sind (BGE 129 V 4 Erw. 1.2
mit Hinweisen, Urteil des EVG I 756/03 vom 3. Mai 2004).
2. a)
Zu prüfen bleibt jedoch, ob eine Leistungspflicht der IV-Stelle (Übernahme der
Behandlungskosten) gestützt auf Art. 12 IVG besteht. Nach dieser
Bestimmung haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die

nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die
Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und
geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern
oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1). Diese
Bestimmung
bezweckt
namentlich,
die
Aufgabenbereiche
der
Invalidenversicherung
einerseits
und
der
sozialen
Kranken-
und
Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Die Abgrenzung
beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer
Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den
Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81
Erw. 1, 102V 41 f.). Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur
solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder
Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder
Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit
des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen
(BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).
Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass
diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich
eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der
Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen
schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des
einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung
übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt
oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung
oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20;
AHI 2003 S. 104 Erw. 2). Umgekehrt kommen jedoch medizinische
Massnahmen der IV auch bei Minderjährigen nicht in Betracht, wenn sich
solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach
heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche
Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können (AHI 2000 S. 64 Erw.
1).
Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an
unter 20-jährige Versicherte werden nach konstanter Verwaltungspraxis bei
Vorliegen
von
erworbenen
psychischen
Leiden,
die
mit
grosser

Wahrscheinlichkeit zu einem erheblichen, schwer korrigierbaren stabilen
Defekt führen, der die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit behindert
oder gar verunmöglicht u.a. dann als erfüllt erachtet, wenn nach intensiver
fachgerechter Behandlung von wenigstens einem Jahr Dauer keine
genügende
Besserung
erzielt
wurde
und
gemäss
spezialärztlicher
Feststellung bei weiteren Behandlungen erwartet werden darf, dass der
drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsbildung und
Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden
kann. Dauer und Intensität der Behandlung müssen durch Berichte,
Arztrechnungen und dergleichen belegt sein (vgl. Rz 645 – 647 / 845 – 847.1
ff. KSME, gültig seit 1. Januar 2004). Dass die umschriebene
Verwaltungspraxis gesetzeskonform ist, wird seitens der Beschwerdeführerin
zu Recht nicht in Frage gestellt (vgl. hierzu auch BGE 105 V 19 ff.).
b)
Im Lichte des oben Dargelegten zeigt sich, dass die Beschwerdegegnerin den
Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG zu Recht verneint
hat. Wie sich dem bei den Akten liegenden Bericht von Dr. … vom 4. März
2003 ohne weiteres entnehmen lässt, kann nämlich die Frage, ob ein
schweres
psychisches
Leiden
vorliegt,
welches
mit
grosser
Wahrscheinlichkeit zu einem erheblichen, schwer korrigierbaren stabilen
Defekt führt, und welches die spätere berufliche Ausbildung und
Erwerbsfähigkeit wesentlich behindern oder gar verunmöglichen wird, derzeit
noch gar nicht schlüssig beantwortet werden. Der vorinstanzliche Schluss,
dass zufolge einer mangelnden Wahrscheinlichkeit einer künftigen
Erwerbsunfähigkeit aufgrund eines psychischen Leidens die Kosten der
Psychotherapie nicht von der IV getragen werden dürften, lässt sich daher
ohne weiteres vertreten.
c)
Daran vermag der Einwand der Beschwerdeführerin, dass diesfalls
zusätzliche Abklärungen zu treffen und allenfalls weitere ärztliche Gutachten
einzuholen seien, weil der medizinische Sachverhalt unklar sei, nichts zu
ändern. Sie übersieht, dass gemäss dem schlüssigen und nachvollziehbaren
Bericht von Dr. … beim Versicherten gar keine psychische Fehlentwicklung
im Sinne einer schweren und dauerhaften Verhaltensstörung besteht.

Aufgrund dieser Sachlage steht fest, dass die Vorinstanz einen
Leistungsanspruch gestützt auf Art. 12 IVG zu Recht verneint hat, weshalb
sich weitere Abklärungen denn auch erübrigen (zum Ganzen: AHI 2003 S.
105 f. mit Hinweis). Aufgrund des Dargelegten erweist sich die Beschwerde
als unbegründet und ist daher abzuweisen.
3.
Gerichtskosten
werden
keine
erhoben,
da
das
kantonale
Beschwerdeverfahren gemäss Art. 61 lit. a ATSG und Art. 11 der
grossrätlichen
Verordnung
über
das
Verfahren
in
Sozialversicherungsstreitsachen kostenlos ist. Eine aussergerichtliche
Entschädigung steht der obsiegenden Vorinstanz nicht zu (Art. 61 lit. g ATSG
e contrario).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.