gr_gerichte · S 2010 95 · 2011-04-12 · it

prestazioni assicurative AI | Invalidenversicherung

S 10 95
3a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni 
SENTENZA
del 12 aprile 2011
nella vertenza di diritto amministrativo
concernente prestazioni assicurative AI
1.
…, gemella di una sorella, 1992, soffre dalla nascita di un torace a imbuto e 
beneficia conseguentemente delle legali prestazioni AI per infermità 
congenita. Tra queste prestazioni rientravano i costi derivanti dalla posa di 
una struttura in ferro correttiva (barra di Nuss) dal 2006 al 2009 e quelli di un 
sostegno psicologico. A causa del sottodimensionamento del muscolo del 
petto e del mancato sviluppo del seno destro, l’assicurata faceva domanda 
per l’assunzione da parte dell’AI delle spese di un intervento di mastoplastica 
additiva. 
2.
Con decisione 28 maggio 2010, l’Ufficio AI del Cantone dei Grigioni (qui di 
seguito semplicemente ufficio AI) rifiutava il diritto a prestazioni, adducendo 
l’assenza di una connessione tra l’infermità congenita di cui è affetta la 
petente e l’asimmetria del seno. Anche un’ulteriore infermità congenita non 
sarebbe nell’evenienza data, non presentando l’assicurata la mancanza 
completa del muscolo del petto. 
3.
Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo in data 17 giugno 
2010, … e la madre … chiedevano, accanto ad un complemento d’istruttoria, 
l’annullamento del decreto impugnato, il riconoscimento del diritto alla misura 
terapeutica richiesta e di essere poste a beneficio dell’assistenza giudiziaria 
e del gratuito patrocinio per la procedura giudiziaria cantonale. Le ricorrenti 
considerano che la malformazione sia una diretta conseguenza dell’infermità 
congenita o che comunque costituisca un’ulteriore anomalia congenita nel 


senso di una sindrome di Poland o di un’ipoplasia (diminuito volume) e 
asimmetria del seno. 
4.
Nella propria presa di posizione l’ufficio AI postulava la reiezione del ricorso. 
Il sottodimensionamento del seno destro non sarebbe una conseguenza del 
torace a imbuto e l’ipoplasia lamentata non cadrebbe neppure sotto le nozioni 
di amastia o atelia né di aplasia o forte ipoplasia dei muscoli striati. 
5.
Replicando, le ricorrenti si riconfermavano nelle loro precedenti allegazioni e 
proposte, confutando le conclusioni mediche alle quali giungeva l’ufficio 
convenuto, mentre quest’ultimo rinunciava a duplicare. 
6.
Dopo aver sentite le parti interessate, il giudice dell’istruzione chiedeva 
ulteriori informazioni al chirurgo plastico ed al medico che aveva già operata 
l’assicurata. Sulle risultanze di tale indagine, ricorrenti e ufficio AI avevano 
ancora una volta modo di esporre le loro argomentazioni. Le tesi degli esperti 
e quelle sostenute dalle parti al presente procedimento verranno riprese, per 
quanto necessario ai fini del giudizio, nelle considerazioni che fanno seguito. 
Considerando in diritto:
1.
E’ innanzi tutto controversa la questione di sapere se l’asimmetria mammaria 
di cui è affetta l’assicurata diciannovenne sia riconducibile ad un’infermità 
congenita. Pacifica è la legittimazione al ricorso di madre e figlia, essendo 
ambedue toccate dal provvedimento impugnato giusta quanto sancito dall’art. 
59 della legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali 
(LPGA). 
2.
Giusta l’art. 13 della legge federale su l’assicurazione per l’invalidità (LAI), fino 
al compimento dei 20 anni, l’assicurata ha diritto ai provvedimenti sanitari 
necessari per la cura delle infermità congenite (cpv. 1). Il Consiglio federale 
designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti (cpv. 2 prima 
frase). I provvedimenti sanitari includono la cura eseguita dal medico ed i 


medicamenti (vedi art. 14 LAI). Il diritto a queste misure esiste 
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o 
di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI). Facendo uso della 
delega di competenze di cui sopra, l'esecutivo federale ha emanato 
l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC). Questa autorità dispone di un largo 
potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale 
(art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo 
eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT 
II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 cons. 2b con riferimenti). Sono 
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita 
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire 
nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). 
Oggetto del diritto a provvedimenti sanitari sono, accanto alle infermità 
elencate nell’OIC, anche tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal 
punto di vista medico, ricadono nell’insieme di sintomi dell’infermità congenita 
riconosciuta. Presupposto è che tra l’infermità congenita e il danno alla salute 
secondario - direttamente o indirettamente causato dall’infermità – vi sia un 
nesso causale adeguato qualificato e che la cura di tale danno alla salute 
secondario si riveli necessaria (sentenza del Tribunale cantonale delle 
assicurazioni del Cantone Ticino del 15 febbraio 2010, 32.2009.153 e DTF 
100 V 41). 
3. a)
L’assicurata soffre di un torace a imbuto. Giusta la revisione della OIC del 4 
settembre 1998, entrata in vigore il 1. gennaio 1999, il torace a imbuto è 
considerato un’infermità congenita per quanto sia necessaria un’operazione 
(vedi cifra 163 dell’allegato all’OIC nella versione tedesca e francese). Nella 
versione italiana, la cifra 163 dell’allegato non arreca la condizione 
dell’indicazione dell’operazione, ma la giurisprudenza al riguardo non lascia 
dubbi sulla correttezza delle versioni tedesca e francese (STF I 693/02 del 10 
febbraio 2003). Il torace a imbuto è una deformazione toracica, congenita o 
acquisita, che si presenta con un infossamento in corrispondenza dello sterno 
e un'accentuazione compensatoria del diametro trasverso. Gli uomini sono 
due volte più colpiti dall’infermità che le donne. Giusta la descrizione proposta 
dalle ricorrenti in sede di ricorso e fornita da Wikipedia del termine “petto 


scavato”: nei soggetti di sesso femminile, l'anomalia si accompagna a volte 
ad un'asimmetria nello sviluppo di una delle mammelle, normalmente la 
destra. Indipendentemente dall’attendibilità della fonte citata dalle ricorrenti, 
tra le deformità spesso associate a questa malattia appare anche un’ipoplasia 
mammaria e asimmetria. Inoltre, viene costatata una maggior insorgenza 
associata alla sindrome di Poland e di Marfan. (G. Marey, Die Chirurgie der 
Trichterbrust: 
Langzeitresultate 
der 
Korrektur 
mit 
custom-made 
Hartsilikonimplantaten 
und 
vergleichende 
Analyse 
der 
alternativen 
Operationsverfahren, 
pag. 
12, 
consultabile 
sul 
sito 
internet 
http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn= 
988433508&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=988433508.pdf visitato in 
data 24 maggio 2011). Nello studio effettuato da G. Marey sopra citato, il 19% 
delle pazienti che si erano prestate per la ricerca era affetta da ipoplasia 
mammaria, il 7 % da una sindrome di Poland completa e l’1% da una sindrome 
di Poland caratterizzata solo dalla parziale ipoplasia del muscolo pettorale 
maggiore (vedi op. cit. pag. 47). Del resto, tra le anomalie associate alla 
sindrome di Poland figura pure la presenza di petto carenato e/o depresso 
(vedi 
sito 
internet 
http://win.sindromedipoland. 
org/AreaMedica/FAD/CaratteristicheSdP.htm, visitato il data 25 maggio 2011) 
che nel gergo dell’OIC è detto torace a imbuto. Che al torace a imbuto venga 
spesso associata, per le pazienti di sesso femminile, anche una ipoplasia 
asimmetrica del seno viene confermato anche nella recensione allegata agli 
atti dal medico curante sul tema Aesthetic and functional correction of female, 
asymmetric funnel chest - a combined approach, laddove viene specificato 
testualmente che “Women with severe asymmetric funnel chest deformity 
often present with asymmetric, hypoplastic breasts” e consigliato quindi un 
intervento 
di 
mastoplastica 
additiva 
(vedi 
sito 
internet 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /19196512 visitato il 24 maggio 2011). 
b)
Nell’evenienza in oggetto, alla giovane assicurata sono state riconosciute le 
prestazioni per l’operazione di correzione del torace a imbuto secondo la 
tecnica mininvasiva di Nuss, per cui sussiste incontestatamente un diritto a 
provvedimenti sanitari. La questione dell’eventuale presenza di un danno 
secondario in relazione causale adeguata con la patologia principale è stata 


sollevata concretamente dal medico curante. Nella propria relazione dell’11 
marzo 2010, il dott. med. … riteneva sbagliata la decisione di rifiutare alla 
paziente l’assunzione dei costi per una mastoplastica additiva, sussistendo 
indubbiamente un nesso causale tra l’ipoplasia mammaria del seno destro 
sofferta dalla paziente e il torace a imbuto. Tale manifestazione cadrebbe 
infatti sotto il nome di sindrome di Poland. Poiché in base al consulto medico 
fornito della dott. med. … (vedi relazione del 4 maggio 2010), una sindrome 
di Poland presupporrebbe un’assenza completa del muscolo del petto, l’ufficio 
convenuto rifiutava il diritto a prestazioni anche a tale titolo, richiamando per 
il resto il contenuto delle innumerevoli attestazioni mediche agli atti. 
c)
Per quanto riguarda la documentazione medica all’incarto a cui fa capo 
l’ufficio convenuto è bene precisare che, a prescindere dall’affermazione fatta 
dal medico curante dell’assicurata nel marzo 2010, non risulta che la qui 
controversa questione sia stata pienamente riconosciuta e discussa prima 
dell’emanazione del provvedimento impugnato. Dal profilo medico è stata 
semplicemente ricordata la patologia principale accanto alla ipoplasia del 
seno destro come due distinte diagnosi o come una manifestazione l’una 
dell’altra, senza però un giudizio di fondo sulla questione della possibile 
correlazione tra le due patologie. Per il dott. med. … ad esempio, il torace a 
imbuto e l’ipoplasia del seno destro venivano raccolte in una sola diagnosi, 
indicata cadere sotto l’infermità congenita alla cifra 163 dell’allegato all’OIC 
(vedi relazione del 19 luglio 2006). La dott. med. … (vedi presa di posizione 
del 10 dicembre 2009) considerava invece l’ipoplasia mammaria di cui soffre 
la giovane assicurata come una nuova diagnosi non corrispondente ad alcuna 
infermità congenita specifica. Inizialmente, la dott. med. … si è limitata a 
rifiutare l’ipoplasia mammaria in quanto non coperta da una delle infermità 
congenite di cui all’allegato all’OIC, senza però determinarsi sulla possibilità 
che tale danno alla salute potesse essere una conseguenza della patologia 
principale. Per la dott. med. … (reperto del 15 marzo 2006) la malformazione 
era reputata sussistere dalla nascita. In merito alla specifica questione qui 
controversa però, anche la conclusione a cui giungeva la dott. med. … in 
merito alla presenza di due distinte diagnosi non convince. La specialista in 
malattie dell’infanzia non disquisisce sul quesito di sapere se l’ipoplasia 


mammaria (soprattutto quella riguardante il seno destro come nell’evenienza, 
vedi relazione del dott. med. … dell’11 marzo 2010) possa essere una 
conseguenza del torace a imbuto. 
d)
La sindrome di Poland è contemplata alla cifra 190 dell’allegato all’OIC, che 
considera infermità congenita l’aplasia o la forte ipoplasia dei muscoli striati. 
La documentazione medica agli atti non è del tutto unanime sul tipo di 
ipoplasia presentata dalla paziente. Mentre per la dott. med. … (vedi referto 
del 24 febbraio 2006), il seno destro della paziente, a parte l’asimmetria, 
resterebbe un organo ghiandolare sostanzialmente normale, il chirurgo 
plastico PD dott. med. … (vedi relazione del 23 dicembre 2009) reputa che le 
cause dell’asimmetria siano imputabili all’apparato osseo ed ai tessuti molli. 
Anche il PD dott. med. …, che aveva già operata la paziente, pur ritenendo 
impossibile porre una precisa diagnosi senza un esame radiologico specifico, 
considerava possibile che l’assicurata non presentasse solo una ipoplasia 
della muscolatura del petto, ma anche una ipoplasia della ghiandola 
mammaria destra (vedi referto del 27 gennaio 2011). Per escludere che il 
disturbo lamentato dalla paziente possa cadere sotto tale infermità, la dott. 
med. … sostiene che la sindrome di Poland sia caratterizzata dall’assenza 
totale del muscolo pettorale e da una diminuzione della ghiandola del seno. 
Fermo restando l’adempimento di questo ultimo presupposto (vedi quanto 
asserito dal PD dott. med. … nel rapporto aggiuntivo del 27 gennaio 2011 al 
secondo capoverso della domanda no. 2), l’affermazione riguardante la 
completa assenza del muscolo del petto non trova però conferma nella 
descrizione generalmente fornita di tale patologia. Quale caratteristica della 
Sindrome di Poland viene descritta la mancanza o il sottosviluppo del muscolo 
pettorale (vedi Roche Lexicon Medizin, 5. edizione, pag. 1487) o l’ipoplasia o 
aplasia toracica costale del muscolo pettorale maggiore e minore (vedi siti 
internet 
http://nuke. 
sindromedipoland.org/Default.aspx?tabid=87 
e 
http://www. poland-syndrom.de/ visitati il 25 maggio 2011). Nelle due 
sentenze 9C_65 (DTF 137 V 118, cons. 5.3.2) e 68/2010 del 17 gennaio 2011, 
riferendosi alla sindrome di Poland, il Tribunale federale ricordava 
espressamente che anche un’ipoplasia mammaria dava diritto ad un 
intervento di protesi parziale del seno. Che nell’evenienza le caratteristiche 


presentate dalla paziente potessero essere interpretate nel contesto di una 
sindrome di Poland era confermato non solo dal medico curante, ma anche 
dagli specialisti PD dott. med. … il 27 gennaio 2011 e PD dott. med. … il 14 
febbraio 2011 nei complementi richiesti da questo Giudice. Riguardo al 
concreto grado dell’ipoplasia - che per adempiere le condizioni di cui alla cifra 
190 dell’allegato all’OIC deve raggiungere una determinata entità, ovvero 
deve trattarsi di una forte ipoplasia – non possono sussistere dubbi sulla sua 
gravità: nel proprio giudizio del 14 febbraio 2011, il PD dott. med. … non esita 
a definire considerevole (erheblich) l’asimmetria mammaria di cui la paziente 
è portatrice. In precedenza lo stesso medico definiva il difetto come una assai 
considerevole (ganz erheblich) asimmetria e ipoplasia del seno destro 
(relazione del 23 dicembre 2009) o come una spiccata (ausgeprägte) 
ipoplasia mammaria (relazione del 4 agosto 2006). Per questo Giudice, è in 
tali circostanze dato considerare che il danno lamentato dall’istante cada sotto 
l’infermità congenita di cui alla cifra 190 del citato allegato. 
e)
In base alle diagnosi poste (asimmetria, ipoplasia e sindrome di Poland) i costi 
dei provvedimenti sanitari vanno reputati cadere anche sotto la cifra 163 
dell’allegato all’OIC, quali danni secondari all’affezione principale, poiché 
questo tipo di malformazione al seno destro accompagnerebbe spesso le 
pazienti femminili affette da torace a imbuto (vedi quanto esposto al cons. 3a). 
Anche se i complementi medici richiesti ai due specialisti in chirurgia in sede 
di ricorso affrontano la problematica inversamente a quanto era stato oggetto 
delle domande poste, è però indiscusso che sia il PD dott. med. … che il PD 
dott. med. … vedano nelle malformazioni presentate dalla paziente delle 
manifestazioni tipiche della patologia principale di cui essa soffre. Per il PD 
dott. med. …, le caratteristiche dalla malformazione presentata dalla paziente 
andrebbero viste come una sindrome di Poland, con ipoplasia della 
muscolatura e della ghiandola mammaria (vedi relazione 27 gennaio 2011 
risposte ni. 1 e 2). Nella propria relazione del 14 febbraio 2011, lo specialista 
in chirurgia plastica imputava l’asimmetria mammaria sia al torace a imbuto 
che ad un sottosviluppo della parte destra del torace. Come già confermato in 
precedenza (vedi relazione del 23 dicembre 2009), il PD dott. med. … 
considerava però che il sottosviluppo della parte destra del torace fosse legato 


ad un problema osseo e riguardante le parti molli. Questa conclusione non 
permette di operare nel senso di due distinte diagnosi: da un lato, l’ipoplasia 
al seno destro e, dall’altro, il torace a imbuto, come preteso invece da parte 
dell’ufficio convenuto. Come si è visto il diminuito volume della parte destra 
del torace, oltre che di natura ossea, è pure legato ad una malformazione 
muscolare e ghiandolare, ciò che conferma il suo legame con la patologia 
principale. 
4.
Giustamente l’ufficio convenuto non pone neppure in questione il grave 
pregiudizio psichico che la malformazione causa alla giovane donna (vedi 
relazione del 19 luglio 2006 del dott. med. …, del 15 e 28 marzo 2006 della 
dott. med. …), alla quale sono state del resto riconosciute prestazioni anche 
a titolo di sostegno psicologico, e quindi l’indicazione medica dell’intervento, 
che viene auspicato da più parti (vedi relazioni del PD dott. med. … del 14 
febbraio 2011 e del 23 dicembre 2009, dei PD dott. med. … e … del 4 agosto 
2009). Pure alla luce della tesi sostenuta dal Tribunale federale nelle due 
decisioni del 17 gennaio 2011 (9C_65 e 68/2010), quanto alla legittimità di un 
intervento anche solo di protesi parziale del seno, nulla si oppone al 
riconoscimento da parte dell’AI di detto provvedimento sanitario. 
5.
In conclusione, il ricorso è accolto e la decisione impugnata annullata. 
All’assicurata viene riconosciuto il diritto alle prestazioni sanitarie per una 
mastoplastica additiva al seno destro. In deroga all’art. 61 lett. a LPGA, la 
procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al 
rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è 
soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata tra fr. 200.00 e fr. 
1000.00 in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore 
litigioso (art. 69 cpv. 1bis LAI). Per la procedura davanti al Tribunale 
amministrativo, hanno diritto alle ripetibili le ricorrenti che vincono la causa in 
applicazione all’art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA. Per quanto riguarda la nota 
d’onorario introdotta della legale occorre rilevare che il dispendio di tempo 
fatto valere non trova conferma nella complessità, nel volume della 
documentazione agli atti (del resto molto sporadica) e neppure nella copiosità 
degli interventi richiesti alla patrocinatrice. Per questo Giudice, un dispendio 


di tempo superiore alla metà di quello fatto valere non trova alcuna 
giustificazione oggettiva. Per questo, la nota d’onorario viene ridotta 
all’importo forfetario di fr. 4'000.-- (IVA compresa) che comunque si situa entro 
il limite superiore di quanto è dato di regola riconoscere come giustificato per 
una complicata causa in materia di diritto delle assicurazioni sociali. L’esito 
della controversia rende la richiesta di assistenza giudiziaria e gratuito 
patrocinio priva di oggetto. 
Il Tribunale decide:
1.
Il ricorso è accolto e la decisione impugnata annullata. A … è riconosciuto il 
diritto alle prestazioni sanitarie per l’intervento richiesto di mastoplastica 
additiva al seno destro.
2.
Vengono prelevati dei costi di fr. 700.--, il cui importo sarà versato dall’Istituto 
delle assicurazioni sociali del Cantone dei Grigioni, Ufficio AI, entro trenta giorni 
dalla notifica della presente decisione all’Amministrazione delle finanze del 
Cantone dei Grigioni, Coira. 
3.
L’Istituto delle assicurazioni sociali del Cantone dei Grigioni, Ufficio AI, versa 
complessivamente a … ed a … fr. 4'000.-- (IVA compresa) a titolo di ripetibili.