gr_gerichte · S 2016 15 · 2016-11-16 · de
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 16 15
3. Kammer als Versicherungsgericht
Einzelrichter Stecher und Decurtins als Aktuar
URTEIL
vom 16. November 2016
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Curdin Conrad,
Beschwerdeführerin
gegen
B._____ AG,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

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1.
A._____ ist bei der B._____ AG obligatorisch für Krankenpflege nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung versichert. Im Februar 2014
erlitt sie infolge eines Sturzes einen Bruch am linken Oberschenkel, wor-
auf die B._____ am 23. Juni 2014 eine Kostengutsprache für einen ein-
wöchigen stationären Aufenthalt in einer Klinik gewährte.
2.
Nachdem es am 17. Juli 2014 trotz deutlicher Besserung der Gehfähigkeit
zu einem erneuten Sturz kam, stellte die Klinik bei der B._____ am
28. Juli 2014 ein erneutes Kostengutsprachegesuch für einen stationären
Aufenthalt von ca. 10 Tagen ab dem 3. August 2014.
3.
Obschon sich die B._____ zu diesem Gesuch noch nicht hatte verneh-
men lassen, trat A._____ am 3. August 2014 erneut einen stationären
Aufenthalt in der Klinik an, welcher bis zum 10. August 2014 dauerte.
Nachdem die B._____ zusätzliche medizinische Angaben eingeholt hatte,
lehnte sie die Kostengutsprache für diesen erneuten stationären Aufent-
halt mit Schreiben vom 13. Oktober 2014 ab, da die Akutspitalbedürftig-
keit nicht ausgewiesen sei. Ausserdem stellte sich die B._____ in diesem
Schreiben nachträglich auf den Standpunkt, die Voraussetzungen für eine
Kostengutsprache seien bereits beim ersten stationären Aufenthalt nicht
erfüllt gewesen.
4.
Im Juni 2015 ersuchte die nun anwaltlich vertretene A._____ die B._____
erneut, die offene Spitalrechnung der Klinik für den stationären Aufenthalt
von anfangs August 2014 im Betrag von Fr. 13'033.95 zu begleichen.
Daraufhin legte die B._____ die vollständigen Unterlagen erneut ihrem
Vertrauensarzt vor, welcher jedoch daran festhielt, dass die Spitalbedürf-
tigkeit zu verneinen sei. Gestützt darauf verfügte die B._____ am 6. Juli
2015, dass sie aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht
für den stationären Aufenthalt vom 3. bis 10. August 2014 aufkomme.

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5.
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 14. September
2015 wies die B._____ mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 ab.
Dabei verneinte sie die umstrittene Spitalbedürftigkeit insbesondere des-
halb, weil es beim stationären Aufenthalt primär um Analgesie, Physiothe-
rapie und Mobilisation gegangen sei und weil die Möglichkeiten der ambu-
lanten Behandlung nicht ausgeschöpft gewesen seien. Ausserdem sei
weder die Kostenübernahme für den Aufenthalt im Juni 2014 noch das
sonstige Verhalten der B._____ geeignet, einen Vertrauensschutz zu be-
gründen.
6.
Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend Beschwerdeführerin) am 5. Fe-
bruar 2016 Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubün-
den und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die
Verpflichtung der B._____, die unter das KVG fallenden Kosten für den
stationären Klinikaufenthalt vom 3. bis 10. August 2014 zu übernehmen.
Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die An-
gelegenheit zur weiteren Abklärung an die B._____ zurückzuweisen. In
prozessualer Hinsicht beantragte sie überdies die Durchführung einer
mündlichen Verhandlung. Begründend legte sie dar, weshalb sie trotz
ausstehender Kostengutsprache von einer solchen habe ausgehen dürfen
(u.a. anstandslose erste Kostengutsprache, lange Verzögerung bis zur
Ablehnung des Gesuchs, zunächst anstandslose Kostengutsprache für
einen dritten Aufenthalt), inwiefern sich die B._____ widersprüchlich ver-
halten habe und weshalb eine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen sei.
7.
In ihrer Vernehmlassung vom 29. Februar 2016 beantragte die B._____
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Da
von einer mündlichen Verhandlung keine Auswirkungen auf den zu fäl-
lenden Entscheid zu erwarten seien, sei auf die Durchführung einer sol-
chen zu verzichten. Überdies vermöge die Beschwerdeführerin weder aus

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den genannten Vertragsbestimmungen noch aus der erfolgten ersten
Kostengutsprache etwas zu ihren Gunsten abzuleiten.
8.
Mit Stellungnahme vom 7. März 2016 begründete die Beschwerdeführerin
die beantragte mündliche Verhandlung damit, dass sich das Gericht durch
eine Parteibefragung ein besseres Bild über den gesundheitlichen Zu-
stand sowie die damaligen persönlichen Umstände machen könne. Wie
aus dem beigelegten Schreiben hervorgehe, habe die Beschwerdegegne-
rin für einen dritten stationären Aufenthalt von Ende September bis Ende
Oktober 2014 eine erneute Kostengutsprache erteilt, diese aber kurz dar-
auf in Wiedererwägung gezogen.
9.
Mit Eingabe vom 4. April 2016 räumte die Beschwerdegegnerin ein, am
15. September 2014 versehentlich eine dritte Kostengutsprache erteilt zu
haben. Diese sei tags darauf jedoch wieder zurückgezogen worden und
auch ein Wiedererwägungsgesuch der Klinik habe man abgelehnt.
10.
Auf Nachfrage des Instruktionsrichters teilte die Beschwerdegegnerin
dem Verwaltungsgericht mit Schreiben vom 15. November 2016 mit, dass
der KVG-Betrag für den vorliegend umstrittenen Spitalaufenthalt
Fr. 2'847.60 betrage.
11.
Mit Schreiben vom 21. November 2016 zog die Beschwerdeführerin ihr
Gesuch um Durchführung einer mündlichen Verhandlung zurück, da sie
nur noch beschränkt in der Lage sei, einem Prozess zu folgen.
Auf die weiteren Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid
sowie in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

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Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. a)
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 5. Januar 2016, mit welchem das Gesuch
der Beschwerdeführerin um Übernahme der Kosten des stationären Kli-
nikaufenthalts vom 3. bis zum 10. August 2014 abgelehnt wurde. Gegen
solche sozialversicherungsrechtlichen Entscheide kann Beschwerde beim
Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die
versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat
(Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG;
SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgeset-
zes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;
SR 830.1]). Die Beschwerdeführerin wohnt in Graubünden, womit die ört-
liche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts gegeben ist. Dessen sachli-
che und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m.
Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG;
BR 370.100). Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in
die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden als
Versicherungsgericht. Als Adressatin des angefochtenen Einspracheent-
scheids ist die Beschwerdeführerin von dieser Entscheidung ausserdem
berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an deren gerichtlicher
Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die zudem frist- und formgerecht
eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten (Art. 60 und Art. 61 lit. b
ATSG).
b)
Gemäss Art. 43 Abs. 3 lit. a VRG entscheidet das Verwaltungsgericht in
einzelrichterlicher Kompetenz, wenn der Streitwert Fr. 5'000.-- nicht über-
steigt und keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist. Wie dem seitens
der Beschwerdeführerin unwidersprochen gebliebenen Schreiben der Be-
schwerdegegnerin vom 15. November 2016 zu entnehmen ist, beläuft
sich der Streitwert der vorliegenden Angelegenheit auf Fr. 2'847.60 und

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liegt damit unter Fr. 5'000.--. Da das Verwaltungsgericht die vorliegende
Streitigkeit überdies nicht in Fünferbesetzung zu entscheiden hat, ist die
Zuständigkeit des Einzelrichters offensichtlich gegeben.
c)
Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die
Beschwerdegegnerin die Kosten für den stationären Klinikaufenthalt der
Beschwerdeführerin vom 3. bis zum 10. August 2014 zu übernehmen hat.
Dies hängt in erster Linie von der Spitalbedürftigkeit ab, mithin ob der sta-
tionäre Aufenthalt zwingend erforderlich war und sämtliche ambulanten
oder teilstationären Behandlungsvarianten ausgeschöpft waren (vgl.
nachfolgend Erwägungen 2 und 3). Ausserdem wird zu prüfen sein, ob
die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aufgrund deren Verhaltens
aus anderen (vertrauensschutzrechtlichen) Gründen zu bejahen ist (vgl.
Erwägung 4).
2. a)
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege-
versicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Be-
handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen um-
fassen unter anderem den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Stan-
dard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Übernah-
me der mit solchen Leistungen verbundenen Kosten wird jedoch durch
Art. 32 Abs. 1 KVG insofern begrenzt, als der leistungspflichtige Kranken-
versicherer nur jene Leistungen zu vergüten hat, welche wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind.
b)
In Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist bei der Frage nach der
Leistungspflicht für stationäre Behandlungen in einem Spital das Erfor-
dernis der Spitalbedürftigkeit zu prüfen. Mit anderen Worten muss – aus-
gehend von den gesundheitlichen Verhältnissen im Zeitpunkt des Klinik-
eintritts – eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder
medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht.

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Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist eine Spitalbedürftigkeit
in diesem Sinne einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen dia-
gnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
zweckmässig durchgeführt werden können, und andererseits auch dann,
wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur
noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behand-
lungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalauf-
enthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicher-
ten Person einen solchen zwar nicht unbedingt erforderlich macht, die
medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Le-
bensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann. Hin-
gegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn eine
Versicherte trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen
Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin
in einer Heilanstalt untergebracht ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_369/2009 vom 18. September 2009 E.2.2 mit Verweis auf BGE 126 V
323 E.2b). Überdies reicht es zur Bejahung einer Spitalbedürftigkeit nicht
aus, dass eine stationäre Behandlung auf einer ärztlichen Einweisung be-
ruht, und auch ein Behandlungserfolg vermag eine Spitalbedürftigkeit im
Allgemeinen nicht rückwirkend zu rechtfertigen (vgl. zum Ganzen auch
EUGSTER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesge-
richts zum KVG, Zürich 2010, S. 146 ff.).
c)
Um beurteilen zu können, ob diese Voraussetzungen für eine stationäre
Rehabilitation resp. eine Spitalbedürftigkeit im Sinne von Art. 25 Abs. 2
lit. d und e KVG im Einzelfall mit dem im Sozialversicherungsrecht gelten-
den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfüllt sind und
sich eine stationäre Behandlung damit als notwendig und zweckmässig
erweist, sind der zuständige Sozialversicherungsträger und das im Streit-
fall angerufene Sozialversicherungsgericht auf Unterlagen angewiesen,
die ihnen vorab von Ärzten zur Verfügung zu stellen sind.

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3. a)
Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 begründete
die Beschwerdegegnerin die fehlende Spitalbedürftigkeit damit, dass es
beim fraglichen stationären Aufenthalt primär um Analgesie, Physiothera-
pie und Mobilisation gegangen sei. Weder hätten die notwendigen dia-
gnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
zweckmässig durchgeführt werden können noch seien die Möglichkeiten
der ambulanten Behandlung ausgeschöpft worden. Daran änderten auch
die persönlichen Lebensumstände nichts, habe die Beschwerdeführerin
doch eine Spitex-Hilfe oder eine ambulante resp. Heimphysiotherapie ab-
gelehnt. Ausserdem habe sich die Beschwerdeführerin mit ihren zwei
Hausärzten verkracht und verfüge deshalb über keinen Hausarzt mehr.
Mit anderen Worten habe die Beschwerdeführerin nur einen stationären
Aufenthalt in Betracht gezogen, ohne die durchaus bestehenden weiteren
Therapiemöglichkeiten zu prüfen (vgl. angefochtener Einspracheent-
scheid S. 5 f.). Dabei stützte sich die Beschwerdegegnerin in erster Linie
auf die medizinischen Berichte der Klinik vom 19. resp. 26. August 2014
(beschwerdegegnerische Beilage [Bg-act.] 12 und 5).
Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin in Bezug auf die umstritte-
ne Spitalbedürftigkeit geltend, aufgrund ihres schlechten Allgemeinzu-
standes und der deutlich reduzierten Gehfähigkeit habe die Klinik einen
stationären Aufenthalt als angezeigt erachtet, nachdem sie sich bei dieser
gemeldet habe (vgl. Beschwerde S. 3 mit Verweis auf das Schreiben der
Klinik vom 26. August 2014 in Bg-act. 5). In Anbetracht der grossen
Sturztendenz habe sie einer permanenten Überwachung und diagnosti-
scher und therapeutischer Massnahmen bedurft, die nur in einem Spital
hätten durchgeführt werden können. So hätten die Physiotherapie und
das begleitete Gehtraining ambulant nicht in der angezeigten Intensität
durchgeführt werden können. Überdies sei sie durch die vorangegange-
nen multiplen Stürze an Leib und Leben gefährdet gewesen, was durch

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die diversen Zusatzverletzungen wie Hämatome und Schnittwunden im
Gesicht belegt werde.
b)
Dem Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 lässt sich zwar in der Tat
entnehmen, dass ein stationärer Aufenthalt mit Analgesie-Möglichkeiten
und stationärer Physiotherapie zufolge des sehr schlechten Allgemeinzu-
standes und der schlechten Gehfähigkeit als indiziert betrachtet wurde.
Auch Dr. med. C._____, leitender Notfallarzt in der Klinik, bringt in seinem
Schreiben vom 19. September 2014 zu Handen der Beschwerdegegnerin
zum Ausdruck, dass die Beschwerdeführerin in Anbetracht der erhöhten
Sturzgefahr (unzureichende Mobilität und starke Schwindelproblematik
resp. etwas gestörte Feinmotorik) von einer intensiven stationären, mög-
lichst zweimal täglichen Physiotherapie deutlich profitieren würde. Eine
entsprechende ambulante Therapie erscheine im Setting der Patientin
nicht weiter erfolgversprechend, zumal sie in den letzten Wochen diesbe-
züglich keinerlei Fortschritte gemacht habe (vgl. Bg-act. 9). Aus dem
Schreiben vom 26. August 2014 geht jedoch auch hervor, dass der Wille
zu einer ambulanten (Heim-)Behandlung bei der Beschwerdeführerin
nicht vorhanden gewesen sei ("Bei dieser latenten Sturzgefahr hätte eine
intensive Betreuung zu Hause geplant werden müssen, eine Spitex Hilfe
oder eine Heimphysiotherapie wollte A._____ aber vorerst nicht"; vgl.
Schreiben der Klinik vom 26. August 2014 in Bg-act. 5). Sodann lässt sich
den Unterlagen – trotz der dokumentierten Sturzgefahr – gerade nicht
entnehmen, dass eine permanente Überwachung indiziert gewesen wäre
oder dass der dokumentierten Sturzgefahr nicht auch mit einer (engma-
schigen) ambulanten Therapie beizukommen gewesen wäre. Nebst einer
Spitex-Betreuung sowie ambulanter Physiotherapie hätte dabei im Sinne
einer Hilfestellung auch auf die offenbar intakte Beziehung zum Ehemann
zurückgegriffen werden können. Dass der Ehemann der Beschwerdefüh-
rerin – wie im Rahmen der Beschwerde vorgebracht – von dieser getrennt
wohne, findet in der Pflegedokumentation (vgl. Bg-act. 12) sowie den üb-

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rigen Akten keine Stütze. Im Übrigen bleibt festzuhalten, dass dem zu be-
urteilenden Klinikaufenthalt keine notfallmässige Einweisung vorausge-
gangen war. Vielmehr ist die Beschwerdeführerin nach dem zweiten Sturz
am 17. Juli 2014 zunächst zuhause geblieben und hat sich erst am 3. Au-
gust 2014 in die Klinik begeben (nachdem das Gesuch um Kostengut-
sprache am 28. Juli 2014 gestellt worden war). Mit anderen Worten han-
delte es sich um eine geplante Einweisung. Vor diesem Hintergrund ist
der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D._____, sowohl
am 7. Oktober 2014 als auch in seiner zweiten Beurteilung vom 3. Juli
2015(vgl. Bg-act. 14 und 20) zu Recht zum Schluss gekommen, dass kei-
ne Spitalbedürftigkeit vorliege.
c)
Soweit die Beschwerdegegnerin auch den Umstand, dass die Beschwer-
deführerin gerne mit ihrem Ehemann ins Dorf zum Spazieren und Einkau-
fen gehe und dabei mind. zwei Stunden abwesend sei, als Indiz für die
fehlende medizinische Indikation des stationären Aufenthalts gewertet hat
(vgl. Verfügung vom 6. Juli 2015 in Bg-act. 21), kann ihr ebenfalls gefolgt
werden. Die Beschwerdeführerin hält dem zwar entgegen, dass sie neben
der intensiven klinikinternen Physiotherapie auch mit den Pflegehelferin-
nen – und an Besuchstagen mit ihrem Ehemann – ausserhalb der Klinik
resp. in der näheren Umgebung für ein Gehtraining unterwegs gewesen
sei, weshalb von diesen Spaziergängen keinesfalls auf eine fehlende Spi-
talbedürftigkeit geschlossen werden könne. Wie sich aber der Pflegedo-
kumentation entnehmen lässt, stellten diese Spaziergänge und Einkaufs-
touren keine gezielten Einheiten eines Wiedereingliederungsprogrammes
dar, sondern wurde dieser Umstand unter dem Aspekt "Zeitgestaltung"
erwähnt (vgl. Bg-act. 12). Überdies lassen diese (wenn auch begleiteten)
Spaziergänge ins Dorf – selbst wenn diese als Gehtraining ausgestaltet
wären – gerade darauf schliessen, dass die Behandlung nicht zwingend
in einem Spital zu erfolgen hatte.

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d)
Des Weiteren bemängelt die Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegne-
rin erwähne mit keinem Wort, wie ein ambulantes Setting hätte aussehen
müssen und ob ein solches konkret zur Verfügung gestanden hätte. Hier-
zu ist ihr jedoch zu entgegnen, dass die Ausgestaltung eines ambulanten
Therapierahmens/-settings nicht im Aufgaben- und Verantwortungsbe-
reich des Krankenversicherers liegt. Für die Verneinung der Leistungs-
pflicht der Beschwerdegegnerin ist einzig relevant, dass ein stationärer
Aufenthalt weder medizinisch noch aus persönlichen Gründen indiziert
war und dass die Beschwerdeführerin die ambulanten Therapieoptionen
nicht ausgeschöpft resp. solche nicht gewollt hat (vgl. soeben Erwägung
3b). Ausserdem ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
nicht ersichtlich, inwiefern sie aufgrund einer permanenten Depression
nicht in der Lage gewesen wäre, sich einer ambulanten Behandlung zu
unterziehen. Eine Depression wurde nämlich zu keinem Zeitpunkt von ei-
nem Facharzt diagnostiziert, sondern lediglich in zwei Berichten der Klinik
vom 7. Juli und 19. August 2014 im Sinne einer Nebendiagnose erwähnt.
Ausserdem bestehen keine Hinweise, dass diese Depression irgendeinen
Einfluss auf die Therapiemöglichkeiten gehabt hätte.
e)
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die Spital-
bedürftigkeit der Beschwerdeführerin zum relevanten Zeitpunkt zu Recht
verneint hat. Überdies ist festzuhalten, dass die medizinischen Unterla-
gen, welche der Beschwerdegegnerin resp. deren Vertrauensarzt zur Ab-
klärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin anfangs Au-
gust 2014 resp. der streitgegenständlichen Spitalbedürftigkeit vorlagen,
ein hinreichend klares Bild ergeben haben. Folglich ist die Beschwerde-
gegnerin ihrer Abklärungspflicht ausreichend nachgekommen, weshalb
sie keine weiteren Abklärungen treffen musste und sich solche – entge-
gen dem beschwerdeführerischen Eventualantrag – auch im Rahmen des
vorliegenden Verfahrens nicht aufdrängen. Damit scheitert die Leistungs-
pflicht der Beschwerdegegnerin bereits an der Spitalbedürftigkeit resp.

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dem Wirtschaftlichkeitsgebot, weshalb die Zweckmässigkeit und Wirk-
samkeit der stattgefundenen stationären Behandlung offen bleiben kann.
4.
Damit bleibt entsprechend den weiteren Vorbringen der Beschwerdefüh-
rerin zu prüfen, ob die streitgegenständliche Leistungspflicht der Be-
schwerdegegnerin – trotz fehlender Spitalbedürftigkeit – aus anderweiti-
gen Gründen zu bejahen wäre.
a)
So stellt sich die Beschwerdeführerin etwa auf den Standpunkt, der ange-
fochtene Einspracheentscheid sei bereits aufgrund des widersprüchlichen
Verhaltens der Beschwerdegegnerin aufzuheben. In Anbetracht der ers-
ten anstandslos erteilten Kostengutsprache, der ausgebliebenen umge-
henden Mitteilung von Bedenken unmittelbar nach Eingang des zweiten
Kostengutsprachegesuchs, der langen Verzögerung bis zur Ablehnung
des zweiten Gesuchs trotz des aufgrund des erwiesenermassen ver-
schlechterten Gesundheitszustandes sowie der zunächst anstandslosen
Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt habe sie davon ausgehen
dürfen, der zweite stationäre Aufenthalt in der Klinik werde von der Be-
schwerdegegnerin gedeckt (vgl. Beschwerde S. 4).
aa)
Hierzu ist zunächst festzuhalten, dass der Entscheid über die Kosten-
übernahme nicht etwa im Ermessen der Beschwerdegegnerin liegt, son-
dern sich nach den in Art. 25 – 34 KVG statuierten gesetzlichen Voraus-
setzungen richtet (vgl. hierzu vorstehend Erwägung 2). Nachdem die Spi-
talbedürftigkeit zu Recht verneint worden ist, war die Beschwerdegegne-
rin gemäss Art. 34 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG demnach nicht be-
fugt, die streitgegenständliche Leistung zu übernehmen. Schon aus die-
sem Grunde kann die Beschwerdeführerin aus der "ersten anstandslos
erteilten Kostengutsprache" für den stationären Klinikaufenthalt vom Ju-
ni/Juli 2014 nichts zu ihren Gunsten ableiten resp. kann diesbezüglich
rein systembedingt kein Raum für vertrauensschutzrechtliche Ansprüche

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bestehen. Vielmehr ist das Vorliegen der relevanten Voraussetzungen bei
jedem Gesuch aufs Neue zu prüfen, was ja gerade dem Sinn und Zweck
eines Kostengutsprachegesuchs entspricht. Vorliegend kann deshalb
auch offen bleiben, ob die Spitalbedürftigkeit bei der ersten Kostengut-
sprache – wie von der Beschwerdegegnerin nun nachträglich bestritten
wird – vorgelegen hat oder nicht. Entgegen den Ausführungen der Be-
schwerdeführerin kann ohnehin nicht pauschal und ohne eingehende Prü-
fung gesagt werden, dass sich die Verhältnisse beim zweiten Aufenthalt
nicht wesentlich verändert oder gar noch verschlechtert hätten. So war
etwa beim ersten stationären Klinikaufenthalt ein Bruch am linken Ober-
schenkel zu behandeln, während es beim zweiten Aufenthalt um Analge-
sie, Physiotherapie und Mobilisation, mithin um einen Rehabilitationsauf-
enthalt ging.
bb)
Aus dem gleichen Grunde vermag die Beschwerdeführerin auch aus der
"zunächst anstandslosen Kostengutsprache für einen dritten Aufenthalt"
nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Hinzu kommt, dass diese irrtümli-
cherweise erfolgte und tags darauf revidierte Kostengutsprache einen sta-
tionären Aufenthalt betraf, welcher ab Ende September 2014 und damit
nach Abschluss des streitgegenständlichen Aufenthalts von anfangs Au-
gust 2014 hätte stattfinden sollen und schon deshalb kein vertrauens-
schutzbegründendes Element darstellen kann.
cc)
Sodann sind die einseitig wiedergegebenen zeitlichen Verhältnisse ins
rechte Licht zu rücken. Nachdem die Klinik am 28. Juli 2014 das Kosten-
übernahmegesuch stellte, reagierte die Beschwerdegegnerin mit Schrei-
ben vom 4. August 2014 und teilte mit, dass sie zur Prüfung ihrer Leis-
tungspflicht zuerst den medizinischen Sachverhalt abzuklären habe und
deshalb um Geduld bitte (vgl. Bg-act. 2). Bereits am 5. August 2014 ver-
langte sie von der Klinik einen ärztlichen Kurzbericht ein (vgl. Bg-act. 4).
Dieser Bericht der Klinik ging dann aber erst am 26. August 2014 und

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damit nach dem Klinikaufenthalt der Beschwerdeführerin ein (vgl. Bg-
act. 5). In der Folge wurden dann noch weitere Unterlagen eingefordert
und interne Abklärungen getätigt (vgl. hierzu Vernehmlassung S. 4 sowie
Bg-act. 6 – 12). Vor diesem Hintergrund kann der Beschwerdegegnerin
nicht vorgehalten werden, sie habe sich zu spät oder in widersprüchlicher
Weise vernehmen lassen resp. den Anschein erweckt, eine Kostengut-
sprache zu erteilen. Ausserdem kann ihr keine lange Verzögerung bis zur
Abweisung des zweiten Gesuchs vorgeworfen werden. Da die medizini-
sche Stellungnahme der Klinik erst am 26. August 2014 eintraf, war ein
rechtzeitiger resp. zumindest während laufendem Aufenthalt erfolgender
Entscheid über die Kostengutsprache gar nicht möglich.
b)
Soweit sich die Beschwerdeführerin auf eine zwischen der Beschwerde-
gegnerin und der Klinik bestehende Vereinbarung beruft, ist ihr ebenfalls
nicht zu folgen. Abgesehen davon, dass die Rechtsnatur dieser Vereinba-
rung nicht klar ist (die Beschwerdeführerin hat im Rahmen ihrer Be-
schwerde lediglich auszugsweise den vor ihr "angerufenen" Artikel 6.1 ins
Recht gelegt; vgl. beschwerdeführerische Beilage 2), interpretiert die Be-
schwerdeführerin deren Inhalt falsch. Wie die Beschwerdegegnerin zutref-
fend darlegt, beschlägt Art. 6.1 Abs. 2 dieser Vereinbarung nämlich die
Prüfung des Versicherungsschutzes als solchen und nicht die Erteilung
einer Kostengutsprache im Einzelfall (vgl. Vernehmlassung der Be-
schwerdegegnerin vom 29. Februar 2016 Ziff. 5). Da vorliegend nicht der
generelle Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin, sondern eine
konkrete Kostengutsprache Streitgegenstand bildet, ist die von der Be-
schwerdeführerin angerufene Bestimmung nicht einschlägig. Ohnehin
liessen sich aus einer solchen Vereinbarung zwischen dem Leistungser-
bringer und dem Krankenversicherer für eine (versicherte) Drittperson
keine Ansprüche ableiten. Damit kann offen bleiben, ob eine Vereinba-
rung mit dem Inhalt, eine dreitägige Frist für bindend zu erklären und sich
zur Übernahme von über die KVG-Vorschriften hinausgehenden Leistun-

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gen zu verpflichten, in Anbetracht der gesetzlichen Vorschriften (vgl. hier-
zu vorstehend Erwägung 2) überhaupt möglich resp. wirksam wäre. Je-
denfalls durfte die Klinik aus der Tatsache, dass sich die Beschwerde-
gegnerin nicht innert drei Tagen gemeldet hatte, nicht ableiten, einer sta-
tionären Aufnahme der Beschwerdeführerin resp. der entsprechenden
Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin stünde nichts entge-
gen.
5.
Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Januar
2016 als rechtens, weshalb dieser zu bestätigen und die dagegen erho-
bene Beschwerde abzuweisen ist. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das
kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – abgese-
hen von hier nicht einschlägigen Ausnahmen – kostenlos, weshalb für das
vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden. Ausserdem hat die
obsiegende Beschwerdegegnerin als zuständige Sozialversicherungsträ-
gerin keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e
contrario).
Demnach erkennt der Einzelrichter:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
[Rechtsmittelbelehrung]
4.
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