gr_gerichte · S 2013 24 · 2013-09-03 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN
S 13 24
3. Kammer als Versicherungsgericht
bestehend aus
Verwaltungsrichterin Moser als Vorsitzende, Verwaltungsrichter 
Audétat und Präsident Meisser, Aktuarin Christen
URTEIL
vom 3. September 2013
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
A._____, 
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Remo Cahenzli, 
Beschwerdeführerin
gegen 
Kranken- und Unfallversicherungen B._____ AG, 
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, 
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


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1.
A._____, geboren 1973, ist bei der Kranken und Unfallversicherung 
B._____ AG (nachfolgend B._____) obligatorisch krankenpflegeversi-
chert. Sie leidet seit mehreren Jahren unter psychischen Problemen. Am 
12. April 2007 wurde ihr durch die damalige Vormundschaftsbehörde 
X._____ ein Beirat zur Seite gestellt und am 8. März 2012 wurde der bis-
herige Beistand zum Vormund ernannt. Seit dem Inkrafttreten des neuen 
Erwachsenenschutzrechts am 1. Januar 2013 steht A._____ unter umfas-
sender Beistandschaft.
2.
Am 29. November 2011 wurde A._____ in der Klinik Y._____ hospitali-
siert. Die Einweisung erfolgte mittels einer Anweisung der Vormund-
schaftsbehörde X._____ zur fürsorgerischen Freiheitsentziehung und war 
verbunden mit einem Auftrag zur Begutachtung im Zusammenhang mit 
der Frage, wie die Wohnsituation und die Betreuung der Kinder zu gestal-
ten sei. Auf Ersuchen der Psychiatrischen Dienste Graubünden (PDGR) 
erteilte die B._____ eine Kostengutsprache für 60 Tage. Mit Bericht vom 
7. Februar 2012 führte Dr. med. C._____ von den PDGR zuhanden des 
Vertrauensarztes der B._____ aus, um eine ausreichende psychische 
Stabilität zu erreichen, sei die Patientin weiterhin hospitalisationsbedürftig, 
ambulante Massnahmen seien noch verfrüht. Daraufhin wurde die Kos-
tengutsprache mehrere Male verlängert.
3.
Am 12. März 2012 unterbrach A._____ den Klinikaufenthalt, um am 14. 
März 2012 ihr viertes Kind zu gebären. Ab dem 19. März 2012 war sie 
wieder stationär in der Klinik Y._____ untergebracht. Mit Schreiben vom 
25. Mai 2012 verlängerte die B._____ die Kostengutsprache für den Auf-
enthalt auf der Mutter-Kind-Station bis am 1. Juni 2012. Dabei stellte sie 
in Aussicht, dass sie die Behandlung ab dem 2. Juni 2013 nach dem 
Pflegetarif vergüten werde, da die Indikation für eine weitere stationäre 
Behandlung nicht mehr gegeben sei.


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4.
Am 19. Juni 2012 wurde A._____ im Rahmen der fürsorgerischen Frei-
heitsentziehung in die geschlossene Akutstation der Klinik Z._____ ver-
legt, am 2. Juli 2012 auf die dortige Rehabilitationsstation. Mit Bericht vom 
8. August 2012 zuhanden des Vertrauensarztes der B._____ führte Dr. 
med. C._____ aus, im gegenwärtigen Zustand mit mangelnder Krank-
heitseinsicht und Ablehnung der Behandlung mit aggressivem Verhalten 
sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet. Es bestehe dringender 
Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung, welche unter 
diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station durchgeführt 
werden könne. 
5.
Mit Schreiben vom 17. Oktober 2012 teilte Dr. med. C._____ der Vor-
mundschaftsbehörde X._____ mit, zum aktuellen Zeitpunkt habe sich der 
psychische Zustand der Patientin so weit stabilisiert, dass eine Fortset-
zung des stationären Aufenthalts medizinisch nicht mehr indiziert sei. 
Daraufhin hob die Vormundschaftsbehörde X._____ die fürsorgerische 
Freiheitsentziehung mit Verfügung vom 18. Oktober 2012 per sofort auf. 
Am 23. Oktober 2012 verliess A._____ die Klinik Z._____.
6.
Mit Schreiben vom 24. September 2012 teilte die B._____ auf einen Ein-
wand des Amtsvormunds hin mit, sie anerkenne die akute Spitalbedürftig-
keit bis am 1. Juli 2012. Ab dem 2. Juli 2012 bis zur endgültigen Entlas-
sung werde der Pflegetarif vergütet. Dieses Schreiben bestätigte die 
B._____ auf Ersuchen des Amtsvormunds mit Verfügung vom 27. No-
vember 2012. Zur Begründung gab sie an, die Prüfung durch den Ver-
trauensarzt habe ergeben, dass ab dem 2. Juli 2012 die medizinische In-
dikation für den Klinikaufenthalt nicht mehr ausgewiesen sei. Die Dauer 
des Klinikaufenthalts decke sich ziemlich genau mit der Dauer der 
behördlich ausgesprochenen fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Dies 


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bestätige die Einschätzung des Vertrauensarztes, dass es bei der Be-
handlung von A._____ vorwiegend um die Versorgung der Kinder und die 
Platzierung des Neugeborenen gegangen sei.
7.
Die hiergegen erhobene Einsprache hiess die B._____ mit Einspra-
cheentscheid vom 18. Januar 2013 teilweise gut. Sie erteilte eine Kosten-
gutsprache für die Fortführung der Akutbehandlung bis und mit 31. Juli 
2012. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab. Sie stützte sich auf die ver-
sicherungsmedizinische Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. 
D._____ vom 12. Dezember 2012, wonach es sich primär um die Durch-
setzung von sozialbehördlich gesetzten Zielen und nicht um das Errei-
chen von therapeutischen Zielsetzungen bei der Patientin selber gehan-
delt habe.
8.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A._____ (nachfolgend: Be-
schwerdeführerin) am 18. Februar 2013 Beschwerde ans Verwaltungsge-
richt des Kantons Graubünden. Sie beantragte, der angefochtene Ent-
scheid sei insoweit aufzuheben, als die Kostenübernahme für die Fort-
führung der Akutbehandlung ab dem 1. August 2012 verweigert werde, 
und die B._____ sei zu verpflichten, die Kosten der Akutbehandlung bis 
zum Klinikaustritt am 23. Oktober 2012, eventuell bis zur Aufhebung des 
fürsorgerischen Freiheitsentzugs am 18. Oktober 2012, zu übernehmen. 
Die Beschwerdeführerin machte geltend, die B._____ habe den Sachver-
halt ab Mai 2012 in erheblichen Teilen krass unrichtig und unvollständig 
festgestellt. Sie reichte einen Bericht der PDGR vom 7. Mai 2012 ein, in 
welchem Dr. med. E._____ festhielt, ein Klinikaufenthalt sei medizinisch-
psychiatrisch bis auf Weiteres angezeigt, und eine Krisensituation könne 
bei der Patientin eine psychotische Entgleisung auslösen. Dazu führte die 
Beschwerdeführerin aus, eine solche psychotische Entgleisung habe sie 
am 19. Juni 2012 anlässlich der Besprechung mit ihrem Vormund, der 


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behandelnden Ärztin und dem Präsidenten der Vormundschaftsbehörde 
X._____ erlitten. Die B._____ habe zu Unrecht nicht auf die Berichte von 
Dr. med. E._____ und Dr. med. C._____ abgestellt. Diesen Berichten 
komme volle Beweiskraft zu. Dr. med. D._____, der Vertrauensarzt der 
B._____, habe sie demgegenüber nie untersucht. Er habe nur die Kran-
kenakte beurteilt und dabei den Krankheitsverlauf nach der Geburt des 
vierten Kindes ausser Acht gelassen. 
9.
Am 18. Februar 2013 reichte die Beschwerdeführerin ein separates Ge-
such um unentgeltliche Rechtspflege ein.
10.
Die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer Be-
schwerdeantwort vom 5. März 2013 die Abweisung der Beschwerde. Zur 
Begründung verwies sie auf den angefochtenen Entscheid und ergänzte, 
der Bericht von Dr. med. E._____ äussere sich nicht zur Frage der Akut-
spitalbedürftigkeit, sondern zur Zweckmässigkeit der Fortführung der für-
sorgerischen Freiheitsentziehung. Der Bericht von Dr. med. C._____ vom 
8. August 2012 sei widersprüchlich, und die von Dr. med. C._____ be-
schriebenen Therapien und die Sicherung der Medikamenteneinnahme 
erforderten keine Spitalbedingungen. Am 19. Juni 2012 sei medizinisch 
keine neue Situation eingetreten, sondern es sei die Situation zwischen 
der Ärztin, dem Vormund, dem Präsidenten der Vormundschaftsbehörde 
und der Beschwerdeführerin eskaliert. 
11.
In einem zweiten Schriftenwechsel vertieften die Parteien ihre Standpunk-
te.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften sowie 
auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in 
den Erwägungen eingegangen.


- 6 -
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdeführerin steht unter umfassender Beistandschaft gemäss 
Art. 398 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) und ist 
damit von Gesetzes wegen nicht handlungsfähig. Mit Entscheid vom 23. 
Januar 2013 erteilte die zuständige Kindes- und Erwachsenenschutz-
behörde KESB X._____ dem Beistand der Beschwerdeführerin für das 
vorliegende Beschwerdeverfahren in Anwendung von Art. 416 Abs. 1 Ziff. 
9 ZGB die Prozessvollmacht mit Substitutionsbefugnis. Gestützt darauf 
bevollmächtigte der Beistand den Rechtsanwalt Remo Cahenzli mit der 
Vertretung der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren. 
Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil 
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist das Versicherungs-
gericht desjenigen Kantons zuständig, in welchem die versicherte Person 
zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Gemäss Art. 26 Abs. 2 
ZGB haben Volljährige unter umfassender Beistandschaft ihren Wohnsitz 
am Sitz der Erwachsenenschutzbehörde. Die für die Beschwerdeführerin 
zuständige Erwachsenenschutzbehörde hat ihren Sitz in Q._____, womit 
die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubün-
den gegeben ist. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes 
ergibt sich aus Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 49 Abs. 2 lit. a des 
des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG, BR 
370.100). Die Prozessvoraussetzungen sind somit gegeben, so dass auf 
die im Übrigen form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde einzutre-
ten ist.


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2.
Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid der Kranken und Unfall-
versicherung B._____ AG vom 18. Januar 2013. Streitig und zu prüfen ist, 
ob die Beschwerdegegnerin für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin in 
der Klinik Z._____ vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012 weiterhin 
den Spitaltarif für eine Akutbehandlung gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) zu bezah-
len hat, oder ob die zu übernehmenden Kosten nach dem Pflegeheimtarif 
gemäss Art. 50 KVG zu bemessen sind. 
3. a)
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege-
versicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Be-
handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen um-
fassen unter anderem den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Stan-
dard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Bei Spitalauf-
enthalten hat der Versicherer gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG den Spitaltarif 
zu vergüten, solange die Patientin nach medizinischer Indikation der Be-
handlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital be-
darf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spital-
aufenthalt der Pflegeheimtarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Die Tari-
fe für stationär erbrachte Pflegeleistungen sind in Art. 7a Abs. 3 der Kran-
kenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) festgelegt.
b)
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist Spitalbedürftigkeit ei-
nerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und thera-
peutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt 
werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambu-
lanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spital-
aufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 
323 E.2b). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, 
meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche ei-


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ne kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. 
Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder 
Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze 
lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, 
wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung 
der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch 
eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch 
den Charakter einer Akutbehandlung haben (Urteil des Bundesgerichts 
9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.1). Erfolgt eine Hospitalisierung in 
einer psychiatrischen Klinik indessen lediglich aus sozialen Gründen, oh-
ne dass ein Behandlungserfolg mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu 
erwarten ist, so ist die Spitalbedürftigkeit zu verneinen (EUGSTER, Recht-
sprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Krankenver-
sicherung [KVG], Zürich 2010, S. 201). Spitalbedürftigkeit ist mit anderen 
Worten nur dann gegeben, wenn die Behandlung der psychischen Krank-
heit im Vordergrund steht, nicht aber, wenn es primär um Überwachung 
und Sicherung der psychisch kranken Person geht (LANDOLT, Pflegebe-
dürftigkeit im Spannungsfeld zwischen Grundrechtsschutz und Kostenef-
fizienz, in: Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufli-
che Vorsorge [SZS], 2002, S. 97, Rz. 32).
c)
Pflegebedürftigkeit ist demgegenüber in der Regel bei chronischen, also 
langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer Entwick-
lung gegeben. Es handelt sich demgemäss um Dauerleiden, bei denen 
nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund 
steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durch-
führbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, 
sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Personen 
mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im 
Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln. Bei 


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Patienten und Patientinnen mit länger dauernden Aufenthalten in psy-
chiatrischen Kliniken ist die Frage entscheidend, ob es möglich ist, die 
versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch 
und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteil des 
Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.2 und E.2.3). 
d)
Die dargelegte bundesgerichtliche Praxis zur Abgrenzung von Spital- und 
Pflegebedürftigkeit trägt dem Grundsatz von Art. 32 KVG Rechnung, wo-
nach ein Krankenversicherer nur Kosten für Leistungen übernehmen 
muss, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Als wirtschaftlich 
gilt eine Leistung gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG, wenn sie sich auf das Mass 
beschränkt, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behand-
lungszweck erforderlich ist. 
4.
Zur Beurteilung der Frage, bis zu welchem Zeitpunkt bei einer Patientin 
Spitalbedürftigkeit vorliegt, ist das Verwaltungsgericht auf die Angaben 
ärztlicher und psychiatrischer Experten angewiesen. Im vorliegenden Fall 
sind zwei Arztberichte aktenkundig, welche Hintergrundinformationen 
über den Verlauf vor dem relevanten Zeitraum vom 1. August 2012 bis 
am 23. Oktober 2012 liefern:
•
Dr. med. C._____, PDGR, 7. Februar 2012 (B._____-act. 2)
Diagnosen: 
-
Persönlichkeits- und Verhaltensstörung nach ICD-10 F61 und F07.9
-
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4
-
Stationäre Behandlung auf behördliche Anordnung, ICD-10 Z04.6
-
Probleme in Bezug auf die soziale Umgebung ICD-10 Z60
Krankheitsbild: 
Leicht ungepflegt, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen bis auf Konfabu-
lationen und Paramnesien, sehr umständlich und eingeengt im formalen Denken, 
mehrmals Ideenflucht, sehr misstrauisch, affektlabil, stark logorrhoisch, Mangel 


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an Krankheitsgefühl und -einsicht, eingeengt auf die Probleme mit der Vormund-
schaftsbehörde.
Behandlung:
Morgenrunde, Gymnastikgruppe, Bewegungstherapie, Kochgruppe, Werkthera-
pie, gemeinsame Spaziergänge, einzel- und gruppentherapeutische supportive 
Gespräche, wegen der Schwangerschaft keine Psychopharmaka.
Behandlungsbedürftigkeit:
Die Patientin befinde sich auf einer Rehabilitationsstation für chronischkranke 
Menschen. Um eine ausreichende psychische Stabilität zu erreichen, sei sie wei-
terhin hospitalisationsbedürftig, ambulante Massnahmen seien noch verfrüht.
•
Dr. med. E._____, FMH Psychiatrie/Psychotherapie, PDGR, 7. Mai 2012 (be-
schwerdeführerische Akten [Bf-act.] 6)
Krankheitsbild:
Krankheitsbedingte mangelnde Krankheitseinsicht und Kooperationsbereitschaft, 
Ablehnung der Behandlung, vorbestehendes Wahnsystem in Bezug auf die 
Behörden wird auf die Klinikmitarbeiter ausgeweitet, vermutlich paranoide 
Schizophrenie, innere Spannungen und Unruhe.
Selbst- und Fremdgefährdung:
Aktuell seien unter der Bedingung, dass alles so laufe, wie die Patientin es 
wünsche, weder eine Selbst- noch eine Fremdgefährdung gegeben. Das 
Nichterfüllen ihrer Wünsche oder gar eine allfällige Mitteilung, dass sie von ihren 
Kindern getrennt werden müsse, könne aber durchaus eine Krisensituation und 
eine psychotische Entgleisung mit selbst- und fremdgefährdendem Potenzial 
auslösen, so dass die Aufrechterhaltung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung 
weiterhin 
angezeigt 
sei. 
Sollte 
die 
Vormundschaftsbehörde 
eine 
Fremdplatzierung der Kinder anordnen, sei davon auszugehen, dass die 
Patientin 
psychotisch 
dekompensieren 
werde, 
so 
dass 
sie 
vor 
der 
entsprechenden Mitteilung auf die geschlossene Station zu verlegen sei.
Zur Verfügung stehen sodann drei Arztberichte, welche sich auf den rele-
vanten Zeitraum vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012 beziehen:


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•
Dr. med. C._____, PDGR, 8. August 2012 (B._____-act. 4)
Krankheitsbild:
Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeitsvermögen reduziert, Gedächtnis 
aufgrund Schlafmangel reduziert, sehr misstrauisch, Insuffizienzgefühle nicht 
auszuschliessen, im Kontakt abwehrend, fordernd und mittelgradig uneinsichtig, 
kein Hinweis auf Eigen- oder Fremdgefährdung, im Verhalten in vielen 
persönlichen und sozialen Situationen unflexibel und zum Teil unangepasst, 
fehlende Motivation für eine stationäre Behandlung.
Selbst- und Fremdgefährdung:
Im gegenwärtigen Zustand mit mangelnder Krankheitseinsicht und Ablehnung der 
Behandlung mit aggressivem Verhalten sei die Sicherheit des Kindes nicht 
gewährleistet, so dass von einer Fremdgefährdung gesprochen werden könne. 
Es bestehe dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen 
Behandlung, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen 
Station durchgeführt werden könne. 
Behandlung:
Multimodales 
Therapieprogramm 
bestehend 
aus 
Morgenrunde, 
Gymnastikgruppe, 
Entspannungstherapie 
nach 
Jakobson, 
Beschäftigungstherapie (Malen), regelmässige Arztgespräche, therapeutisch 
supportive und psychoedukative psychosoziale Gespräche unter Einbezug der 
internen Sozialberaterin, Medikamente (Seroquel XR, Deanxit, Lavendula, 
Temesta, div. Vitamin- und Mineralstoffpräparate).
•
Dr. med. C._____, PDGR, 17. Oktober 2012 (Bf-act. 10)
Die Patientin sei am 19. Juni 2012 auf die geschlossene Akutstation zur stationären 
Behandlung aufgenommen worden. Grund der Aufnahme sei die psychische 
Zustandsverschlechterung gewesen, begleitet von mangelnder Krankheitseinsicht 
und Ablehnung der Behandlung mit aggressivem Verhalten. Unter diesen 
Umständen sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet gewesen. Es habe 
damals dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung 
bestanden, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station 
habe durchgeführt werden können. Nach Stabilisierung ihres psychischen 
Zustandes 
habe 
die 
weitere 
Behandlung 
bis 
zuletzt 
auf 
der 
offenen 
Rehabilitationsstation 
durchgeführt 
werden 
können. 
Die 
anfänglichen 
Complianceprobleme 
bezüglich 
Medikamenteneinnahme 
und 
Besuch 
des 
Therapieprogramms hätten sich im weiteren Verlauf allmählich gebessert, sodass 


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eine ausreichende Stabilität ihres psychischen Zustandes habe erreicht werden 
können. Zum aktuellen Zeitpunkt habe sich der psychische Zustand so weit 
stabilisiert, dass die Fortsetzung eines stationären Aufenthalts medizinisch nicht 
mehr indiziert sei.
•
Dr. med. D._____, Vertrauensarzt der B._____, 12. Dezember 2012 (B._____-act. 5)
Die Patientin sei per fürsorgerischen Freiheitsentzug und mit gutachterlichem Auf-
trag hospitalisiert worden. Es sei darum gegangen, anhand der Begutachtung über 
die Fremdplatzierung der Kinder und die Wohnsituation zu entscheiden. Dass die 
Patientin mit dem behördlichen Vorgehen nicht einverstanden gewesen sei, könne 
nicht als Krankheit gewertet werden. Sie habe sich gegen die sozialbehördlichen 
Massnahmen gewehrt, ohne dass sie praktisch sich selber oder die Kinder direkt ge-
fährdet hätte. Eine Therapie gegen ihren Willen sei bei den gestellten Diagnosen 
nicht als wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich zu beurteilen. Eine eigentliche 
therapeutische Bindung habe denn auch nicht hergestellt werden können. Ab dem 7. 
Juli 2012 habe aus versicherungsmedizinischer Sicht die Notwendigkeit der akut sta-
tionären Hospitalisation nicht mehr vorgelegen, sondern nur noch diejenige einer 
stationären pflegerischen Betreuung. Zusammengefasst handle es sich hier primär 
um die Durchsetzung von sozialbehördlich gesetzten Zielen und nicht um das Errei-
chen von therapeutischen Zielsetzungen bei der Patientin selber.
5. a)
Gestützt 
auf 
die 
Berichte 
von 
Dr. 
med. 
C._____ 
ist 
die 
Beschwerdeführerin der Ansicht, die Spitalbedürftigkeit sei gegeben. Die 
Beschwerdegegnerin hingegen hält gestützt auf den Bericht von Dr. med. 
D._____ 
dafür, 
ab 
dem 
2. 
Juli 
2012 
liege 
nur 
noch 
eine 
Pflegebedürftigkeit vor. Widersprechen sich wie vorliegend die Angaben 
der involvierten Ärztinnen und Ärzte, so hat das Gericht die Arztberichte 
auf ihren Beweiswert hin zu untersuchen. Dabei ist nach der Praxis des 
Bundesgerichts grundsätzlich entscheidend, ob der Bericht für die streiti-
gen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch 
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten ab-
gegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhän-
ge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob 
die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 


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E.5.1, 125 V 351 E.3a). Bei der Beurteilung der ärztlichen Einschätzun-
gen ist zudem zu beachten, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und 
"Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und "Lang-
zeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht streng voneinander abgren-
zen lassen, so dass dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessens-
spielraum zuzugestehen ist (BGE 124 V 362 E. 2c).
b)
Dem Bericht von Dr. med. C._____ vom 8. August 2012 (B._____-act. 4) 
kann vor dem Hintergrund dieser Kriterien kein voller Beweiswert beige-
messen werden. Einerseits deshalb, weil dieser Bericht in sich wider-
sprüchlich ist. Zur Frage, unter welchen psychischen Symptomen die ver-
sicherte Person leide, hielt Dr. med. C._____ fest, es gebe keine Hinwei-
se auf Eigen- oder Fremdgefährdung. Zur Frage, wie der bisherige Ver-
lauf in Bezug auf die Behandlungsziele sei und auf welche Weise sich die 
Behandlungsfortschritte äusserten, führte er hingegen aus, im gegenwär-
tigen Zustand sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet, so dass 
von einer Fremdgefährdung gesprochen werden könne. Sodann leuchtet 
der Bericht von Dr. med. C._____ in der Beurteilung der medizinischen 
Situation nicht ein. So gab er an, es bestehe dringender Bedarf nach ei-
ner adäquaten medikamentösen Behandlung, welche unter diesen Um-
ständen nur auf einer geschlossenen Station durchgeführt werden könne. 
Diese Aussage ist nicht korrekt, weil sich die Beschwerdeführerin zu dem 
Zeitpunkt, als Dr. med. C._____ den Bericht erstellte, gar nicht auf der 
geschlossenen Abteilung aufhielt. Aus den Akten geht zwar hervor, dass 
sie am 19. Juni 2012 in die geschlossene Akutstation der Klinik Z._____ 
hatte verlegt werden müssen, nachdem sie bei einem Gespräch mit der 
behandelnden Ärztin, ihrem Vormund und einem weiteren Vertreter der 
Vormundschaftsbehörde über die geplante Fremdplatzierung ihrer Kinder 
informiert worden war (Bf-act. 6, 7, 10). Sie war dann aber gemäss unbe-
stritten gebliebener Angabe im Einspracheentscheid bereits am 2. Juli 


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2012 von der geschlossenen Akutstation wieder auf die offene Rehabilita-
tionsstation verlegt worden. In seinem späteren Bericht vom 17. Oktober 
2012 erwähnte Dr. med. C._____ diese Verlegung und führte dazu aus, 
nach Stabilisierung des psychischen Zustandes habe die Behandlung bis 
zuletzt auf der offenen Rehabilitationsstation durchgeführt werden kön-
nen. In seinem Bericht vom 8. August 2012 hingegen liess Dr. med. 
C._____ die Verlegung auf die offene Rehabilitationsstation völlig ausser 
Acht mit der Folge, dass er den damaligen Behandlungsbedarf nicht rich-
tig beschrieb.
c)
Der Bericht von Dr. med. C._____ vom 17. Oktober 2012 (Bf-act. 10) bil-
det entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ebenfalls keine genü-
gend Grundlage für die Bejahung der Spitalbedürftigkeit. Dieser Bericht 
richtet sich an die Vormundschaftsbehörde X._____ und zielt auf die Auf-
hebung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Zur Frage, ob die Be-
schwerdeführerin vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012 akutspi-
talbedürftig oder nur pflegebedürftig war, äusserte sich Dr. med. C._____ 
nicht explizit. Er gab zwar an, bis zum aktuellen Zeitpunkt habe sich der 
psychische Zustand der Patientin so weit stabilisiert, dass eine Fortset-
zung des stationären Aufenthalts medizinisch nicht mehr indiziert sei. 
Daraus lässt sich entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht e 
contrario ableiten, dass zuvor eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe, 
sondern bloss, dass ein stationärer Aufenthalt notwendig gewesen war. 
Ob dieser stationäre Aufenthalt den Charakter eines Akutspitalaufenthalts 
oder eines Pflegeheimaufenthalts hatte, lässt sich aus der Aussage von 
Dr. med. C._____ nicht entnehmen. 
d)
Dr. med. D._____ ist Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, und als 
solcher gemäss Art. 57 Abs. 5 KVG in seinem Urteil unabhängig, können 
doch weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände 


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den Vertrauensärzten Weisungen erteilen. Die Beschwerdeführerin zwei-
felt zu Unrecht an der Objektivität von Dr. med. D._____. Sein Bericht da-
tiert vom 12. Dezember 2012, und er wurde damit erst nach dem Erlass 
der Verfügung vom 27. November 2012 im Rahmen des Einsprachever-
fahrens erstellt. Anders als die Beschwerdeführerin es darstellt, war Dr. 
med. D._____ durch diese Ausgangslage gegenüber der Beschwerde-
gegnerin nicht unter Druck. Er hatte die im Bericht niedergelegte Ansicht 
in den wesentlichen Grundzügen bereits im Mai 2012 vertreten (B._____-
act. 8).
Der vertrauensärztliche Bericht von Dr. med. D._____ hat in beweisrecht-
licher Hinsicht den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arzt-
berichte eines UVG-Versicherers, das heisst, es kann ihm Beweiswert 
beigemessen werden, sofern er als schlüssig erscheint, nachvollziehbar 
begründet sowie in sich widerspruchsfrei ist und keine Indizien gegen sei-
ne Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 3b/ee; EUGSTER, Kranken-
versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Si-
cherheit, 2007, S. 468 Rz. 221). Dass Dr. med. D._____ die Beschwer-
deführerin nicht persönlich untersucht hat, stellt entgegen der Ansicht der 
Beschwerdeführerin keinen Mangel dar. Aus den Akten kannte Dr. med. 
D._____ alle relevanten Sachverhaltselemente, insbesondere die Dia-
gnosen, die Symptome, die angewandten Behandlungsmethoden und 
Therapien sowie die Behandlungsfortschritte. Vor diesem Hintergrund war 
eine persönliche Untersuchung durch den Vertrauensarzt weder nötig 
noch erlaubt, darf doch ein Vertrauensarzt nach Art. 57 Abs. 6 KVG die 
Versicherten nur dann persönlich untersuchen, wenn er die notwendigen 
Angaben nicht anders erlangen kann (EUGSTER, a.a.O., S. 466, Rz. 214 
und 221). Dem Bericht von Dr. med. D._____ kann ein uneingeschränkter 
Beweiswert beigemessen werden. Er befasst sich eingehend mit der strei-
tigen Frage der Spitalbedürftigkeit, leuchtet ein, seine Schlussfolgerung 


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ist nachvollziehbar begründet, und es bestehen keine Indizien gegen sei-
ne Zuverlässigkeit. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin 
berücksichtigt der Bericht den Krankheitsverlauf nicht nur bis zur Geburt 
des vierten Kindes. Zwar erwähnt Dr. med. D._____ in seinem Bericht 
den Vorfall vom 19. Juni 2012 und den darauf folgenden rund zweiwöchi-
gen Aufenthalt auf der geschlossenen Akutstation in der Klinik Z._____ 
nicht explizit, doch ergibt sich aus dem Zusammenhang und den Akten, 
dass Dr. med. D._____ darüber informiert war. Entsprechend terminierte 
er denn auch den Wegfall der Spitalbedürftigkeit auf den Zeitpunkt der 
Rückverlegung von der Akut- auf die Rehabilitationsstation, nachdem er 
in seiner früheren, vor der Eskalation am 19. Juni 2012 abgegebenen 
Stellungnahme an die Beschwerdegegnerin, die Ansicht vertreten hatte, 
dass die Spitalbedürftigkeit bereits im Mai 2012 nicht mehr bestanden ha-
be (Einspracheentscheid Ziff.1.6 und 2.9).
6.
Gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ ist somit davon aus-
zugehen, dass die Beschwerdeführerin im streitigen Zeitraum vom 1. Au-
gust bis zum Klinikaustritt am 23. Oktober 2012 nicht spitalbedürftig war. 
Sie befand sich nicht freiwillig mit dem Wunsch nach Verbesserung ihres 
psychischen Zustandes in der Klinik, sondern aufgrund einer fürsorgeri-
schen Freiheitsentziehung, welche darauf abzielte, anhand einer Begut-
achtung über ihre Wohnsituation und die Fremdplatzierung der Kinder zu 
entscheiden und entsprechende Schritte einzuleiten. Aus den Arztberich-
ten (B._____-act. 2, 4; Bf-act. 6, 10) und den Aktennotizen der Vormund-
schaftsbehörde X._____ (Bf-act. 7, 8) geht deutlich hervor, dass die Be-
schwerdeführerin mit dem Vorgehen der Vormundschaftsbehörde nicht 
einverstanden war, dass sie keine Krankheitseinsicht hatte, und dass sie 
die psychiatrische Behandlung im Grunde ablehnte und entsprechend gar 
nicht oder nur wenig motiviert kooperierte. Unter diesen Voraussetzungen 
konnte keine eigentliche therapeutische Bindung hergestellt werden, so 


- 17 -
dass die Therapien bei den gestellten Diagnosen die Kriterien der Wirk-
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen konnten. 
Eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes war nicht mit 
genügender Wahrscheinlichkeit zu erwarten. Dass die Beschwerdeführe-
rin die Klinik nach der Aufhebung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung 
umgehend verliess, spricht, wie Dr. med. D._____ zu Recht ausführt, 
dafür, dass der Aufenthalt in der Klinik primär der Durchsetzung von sozi-
albehördlichen Zielen und nicht dem Erreichen von therapeutischen Ziel-
setzungen bei der Patientin selber diente. Die Therapien, welche die Be-
schwerdeführerin 
in 
der 
fraglichen 
Zeit 
besuchte 
(multimodales 
Therapieprogramm bestehend aus Morgenrunde, Gymnastikgruppe, 
Entspannungstherapie 
nach 
Jakobson, 
Malen 
als 
Beschäftigungstherapie, 
regelmässige 
Arztgespräche, 
therapeutisch 
supportive 
und 
psychoedukative 
psychosoziale 
Gespräche 
unter 
Einbezug der internen Sozialberaterin, diverse Medikamente [vgl. Bericht 
von Dr. med. C._____ vom 8. August 2012, B._____-act. 4]) erfordern 
keine Akutspitalbedingungen, sondern sind auch in einer geeigneten 
Pflegeinstitution möglich (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 
18. August 2010 E.5.2). Nach der Rechtsprechung liegt selbst dann, 
wenn eine regelmässige Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefähr-
dung oder zwecks Medikamenteneinnahme notwendig ist, nicht ohne wei-
teres eine Akutspitalbedürftigkeit vor, da solche Massnahmen auch in ei-
ner geeigneten psychiatrischen Langzeit- beziehungsweise Pflegestation 
erbracht werden können (Urteil des Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Ok-
tober 2006 E.3.1). Auch der Aufbau einer therapeutischen Beziehung 
und psychoedukative Vorkehren machen einen Aufenthalt in einem Akut-
spital nicht notwendig (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. 
Februar 2011 E.4.1).


- 18 -
7.
Art. 49 Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der 
medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizini-
schen Rehabilitation im Spital abhängig; beim Fehlen dieser Indikation 
kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur An-
wendung (BGE 124 V 362 E.2b). Entsprechend besteht auch bei einer 
Einweisung durch fürsorgerische Freiheitsentziehung nur solange die 
Pflicht, die Spitaltaxe zu entschädigen, wie die Versicherte spitalbedürftig 
ist. Verbleibt die Versicherte infolge fürsorgerischer Freiheitsentziehung 
länger als medizinisch notwendig in einer psychiatrischen Klinik, so kön-
nen die dadurch entstehenden Kosten nicht der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung überbunden werden (Urteil des Verwaltungsgerichts 
des Kantons Graubünden S 10 39 vom 2. September 2010 E.6).
8.
Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, 
wenn und solange das versicherte Risiko verwirklicht ist. Wenn eine ver-
sicherte Person ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behand-
lung in einem Akutspital bedarf, ist das versicherte Risiko, nämlich die 
krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr gegeben. Daraus 
wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass der Leis-
tungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. 
Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, 
die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderwei-
tig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder Pflegeabtei-
lung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entspre-
chende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in 
solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche 
einerseits dem erwähnten Interesse der versicherten Person Rechnung 
trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein 
nicht (mehr) versichertes Risiko nicht aufkommen müssen und insbeson-
dere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine Umplatzierung mangels 


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adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert. 
Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt eine Übergangszeit von 
dreissig Tagen als rechtens erachtet (Urteil des Bundesgerichts K 20/06 
vom 20. Oktober 2006 E.4.1). Im vorliegenden Fall war die Beschwerde-
führerin bis zur Rückverlegung auf die Rehabilitationsstation am 2. Juli 
2012 spitalbedürftig. In Übereinstimmung mit der zitierten Rechtspre-
chung gewährte die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Ein-
spracheentscheid eine 30-tägige Übergangsfrist und übernahm die Kos-
ten bis zum 31. Juli 2012 zum Spitaltarif, was somit nicht zu beanstanden 
ist.
9.
Zusammenfassend ergibt sich, dass der Beschwerdeführerin bis am 31. 
Juli 2012 die Spitaltaxe und vom 1. August bis am 23. Oktober 2012 
mangels Spitalbedürftigkeit die Pflegetaxe zu vergüten ist. Der 
angefochtene Einspracheentscheid erweist sich somit als rechtmässig 
und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
10.
Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdever-
fahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. a ATSG 
grundsätzlich kostenlos ist. In Bezug auf die Gerichtskosten ist das Ge-
such der Beschwerdeführerin vom 18. Februar 2013 um unentgeltliche 
Rechtspflege somit gegenstandslos.
11. a)
Nach Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidge-
nossenschaft (BV; SR 101) hat jede Person, die nicht über die erforderli-
chen Mittel verfügt, Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege, wenn ihr 
Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Soweit es zur Wahrung ih-
rer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf unentgeltlichen 
Rechtsbeistand (vgl. Art. 61 lit. f ATSG sowie auch Art. 76 VRG). Die 
Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung 


- 20 -
und Rechtsverbeiständung sind in der Regel erfüllt, wenn der Prozess 
nicht aussichtslos erscheint, die Partei bedürftig und die Verbeiständung 
durch einen Anwalt oder eine Anwältin notwendig oder doch geboten ist 
(BGE 125 V 201 E.4a). Als aussichtslos gelten Verfahren, bei denen die 
Gewinnchancen beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahr, so dass 
sie kaum mehr als ernsthaft bezeichnet werden können. Dagegen gilt ein 
Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Ver-
lustgefahr ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind 
als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel ver-
fügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen 
würde; eine Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und 
Gefahr nicht führen würde, nicht allein deshalb anstrengen können, weil 
er nichts kostet (BGE 122 I 267 E.2b; KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., 
Zürich 2009, Rz. 102 ff. zu Art. 61). Die Bedürftigkeit der Beschwerdefüh-
rerin ist aufgrund der eingereichten Unterlagen ausgewiesen, sie bezieht 
eine Rente der Invalidenversicherung und Ergänzungsleistungen und hat 
kein Vermögen. Sodann erscheint ihr Rechtsstreit weder offensichtlich 
mutwillig noch von vornherein aussichtslos, und angesichts der hier vor-
liegenden persönlichen Konstellation und der Komplexität der sich stel-
lenden Fragen erscheint eine anwaltliche Vertretung notwendig. Dem An-
trag der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Verbeiständung durch 
Rechtsanwalt lic. iur. Remo Cahenzli ist somit stattzugeben, und die Kos-
ten ihrer anwaltlichen Vertretung werden durch die Gerichtskas-
se übernommen (Art. 76 Abs. 1 i.V.m. Art. 78 Abs. 1 VRG). 
b)
Gemäss Art. 5 Abs. 1 der Honorarverordnung (HV; BR 310.250) wird dem 
Rechtsanwalt für den berechtigten Aufwand der unentgeltlichen Vertre-
tung ein reduziertes Honorar von Fr. 200.-- pro Stunde zuzüglich notwen-
dige Barauslagen und Mehrwertsteuer ausgerichtet. Im vorliegenden Fall 
macht der Rechtsvertreter mit Honorarnote vom 15. April 2013 einen Ar-


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beitsaufwand von 16 Stunden 40 Minuten geltend. Dieser zeitliche Auf-
wand erscheint angemessen. Bei einem Stundenansatz von Fr. 200.-- er-
gibt sich ein Honorar von Fr. 3'333.30, was zuzüglich 4 % Spesenpau-
schale von Fr. 133.35 und 8 % Mehrwertsteuer von Fr. 277.35 ein Ge-
samttotal von Fr. 3‘744.-- ergibt. Dieser Betrag geht zu Lasten der Ge-
richtskasse. Im diesem Umfang gilt der Vorbehalt von Art. 77 VRG, wo-
nach das Erlassene zu erstatten ist, wenn sich die Einkommens- und 
Vermögensverhältnisse der Beschwerdeführerin dereinst verbessern soll-
ten und sie dazu finanziell in der Lage ist.
12.
Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf Ersatz der 
Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. a)
A._____ wird in der Person von Rechtsanwalt lic. iur. Remo Cahenzli ein 
Rechtsvertreter auf Kosten des Staates bestellt. Dieser wird durch die Ge-
richtskasse mit Fr. 3‘744.-- (inkl. MWST) entschädigt. 
b)
Wenn sich die Einkommens- und Vermögensverhältnisse von A._____ 
gebessert haben und sie hierzu in der Lage ist, hat sie das Erlassene zu 
erstatten (Art. 77 VRG). 
4.
[Rechtsmittelbelehrung]


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5.
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