gr_gerichte · S 2016 55 · 2016-11-08 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 16 55
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Moser
Richter
Audétat, Racioppi 
Aktuarin
Baumann-Maissen
URTEIL
vom 8. November 2016
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Caflisch,
Beschwerdeführerin
gegen 
B._____ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


- 2 -
1.
A._____ ist bei der B._____ AG obligatorisch krankenpflegeversichert und 
für gewisse Leistungen überdies nach dem Versicherungsvertragsgesetz 
zusatzversichert. Am 7. Mai 2015 ersuchte deren Hausarzt, Dr. med. 
C._____, die B._____, die Kosten für eine Hospitalisation von A._____ in 
der Zürcher Höhenklinik Davos zu übernehmen. Dieses Begehren lehnte 
die B._____ nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. 
D._____, mit Schreiben vom 8. Mai 2015 ab, erteilte jedoch die Kosten-
gutsprache für eine Erholungskur während 14 Tagen in einem von der 
B._____ anerkannten Kurhotel. Mit Schreiben vom 11. Mai 2015 reichte 
Dr. med. E._____ bei der B._____ ein Wiedererwägungsgesuch betref-
fend den stationären Aufenthalt in der Zürcher Höhenklinik Davos ein.
2.
Am 22. Mai 2015 ging bei der B._____ ein Arztbericht von Dr. med. 
F._____, Psychiatrische Dienste Graubünden, Ambulanter Psychiatri-
scher Dienst, ein, indem zur Behandlung der bei A._____ festgestellten 
psychischen Beschwerden eine stationäre Therapie in der Privatklinik 
G._____, evtl. einer ausserkantonalen psychiatrischen Klinik, empfohlen 
wurde. Die Kostengutsprache für diese Behandlung erteilte die B._____ 
gleichentags. A._____ trat jedoch nicht in die psychiatrische Privatklinik 
G._____ ein. Stattdessen begab sie sich am 6. Juni 2015 in die Zürcher 
Höhenklinik Davos, wo sie sich bis zum 25. Juni 2015 aufhielt. Während 
dieses Aufenthalts stellten die behandelnden Ärzte bei A._____ einen 
Bronchialtumor fest. Vor diesem Hintergrund bat Dr. med. E._____ am 
22. Juni 2015 die B._____ abermals, die Kosten für die stationäre Be-
handlung respektive die stationären Abklärungen seit der Diagnosestel-
lung am 11. Juni 2015 bis zur Verlegung von A._____ zur Operation des 
Bronchialtumor in das Kantonsspital Graubünden zu übernehmen. Dieses 
Kostengutsprachegesuch hiess die B._____ mit Schreiben vom 11. Juni 
2015 insofern gut, als sie sich bereit erklärte, die Kosten für den statio-
nären Aufenthalt von A._____ in der Zürcher Höhenklinik Davos für sie-
ben Tage ab dem 11. Juni 2015 zu übernehmen.


- 3 -
3.
Am 7. Juli 2015 trat A._____ ins Kantonsspital Graubünden ein, um sich 
den Bronchialtumor entfernen zu lassen. Die durch diesen stationären 
Aufenthalt verursachten Kosten übernahm die B._____ gleichermassen 
wie die Kosten für die anschliessende vierzehntägige pulmonale Rehabili-
tation in der Zürcher Höhenklinik Davos. 
4.
Auf entsprechende Aufforderung hin entschied die B._____ mit Verfügung 
vom 23. September 2015, A._____ die Kosten für den stationären Auf-
enthalt in der Zürcher Höhenklinik Davos ab dem 11. Juni 2015 für sieben 
Tage zu vergüten. Im Übrigen lehnte sie eine Kostenübernahme für den 
stationären Aufenthalt vom 6. Juni bis zum 25. Juni 2015 ab. Die dagegen 
erhobene Einsprache wies die B._____ mit Entscheid vom 17. Mai 2016 
ab.
5.
Gegen diesen abschlägigen Einspracheentscheid reichte A._____ (nach-
folgend: Beschwerdeführerin) am 29. April 2016 Beschwerde beim Ver-
waltungsgericht des Kantons Graubünden ein. Darin beantragte sie, der 
Einspracheentscheid der B._____ vom 17. Mai 2016 sei aufzuheben und 
die B._____ sei anzuhalten, die Kosten für den stationären Aufenthalt der 
Beschwerdeführerin in der Zürcher Höhenklinik Davos vom 6. Juni bis 
zum 25. Juni 2015 zu übernehmen. Zur Begründung brachte die Be-
schwerdeführerin im Wesentlichen vor, die B._____ habe zu den von ihr 
in der Einsprache vorgebrachten Einwände im Einspracheentscheid nicht 
Stellung genommen. Angesichts dessen und um Wiederholungen zu 
vermeiden, erlaube sie sich auf die Ausführungen in der Einsprachebe-
gründung vom 17. Dezember 2015 zu verweisen und diese hiermit zum 
integrierten Bestandteil der vorliegenden Beschwerde zu erklären, wes-
halb diese Rechtsschrift der Beschwerde beigelegt werde. Ergänzend sei 
festzuhalten, dass im vorliegenden Fall allein massgebend sei, dass der 
Lungentumor vor Eintritt in die Zürcher Höhenklinik Davos nicht festge-


- 4 -
stellt worden sei. Beim Lungentumor handle es sich um einen Zufallsbe-
fund. Dass dieser, wie die B._____ behaupte, früher hätte erkannt werden 
können, sei denkbar, könne der Beschwerdeführerin jedoch nicht ange-
lastet werden und dürfe sich nicht zu deren Ungunsten auswirken. Für die 
Beurteilung des Behandlungsbedarfs und somit auch für die Beurteilung 
des Therapiepfades sei von den echtzeitlich gestellten Diagnosen auszu-
gehen.
6.
Die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer Be-
schwerdeantwort vom 23. Mai 2016 die Abweisung der Beschwerde, oh-
ne sich zum formellen Vorgehen der Beschwerdeführerin zu äussern. 
7.
Mit Schreiben vom 25. Mai 2016 reichte der Rechtsvertreter der Be-
schwerdegegnerin seine Vollmacht sowie den Handelsregisterauszug der 
Beschwerdegegnerin ein. Am 9. Juni 2016 ging beim Verwaltungsgericht 
ferner die Honorarnote des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin ein.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien sowie die eingereichten Be-
weismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 
eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a)
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 
der Beschwerdegegnerin vom 17. Mai 2016. Gegen solche sozialversi-
cherungsrechtliche Entscheide kann Beschwerde beim Versicherungsge-
richt desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person 
zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. 
Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge-


- 5 -
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Be-
schwerdeführerin wohnt seit Jahren im Kanton Graubünden, womit die 
örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts für die Beurteilung der 
vorliegenden Streitigkeit zu bejahen ist. Dessen sachliche und funktionelle 
Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des 
Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit 
fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des 
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden als zuständigem Versiche-
rungsgericht. 
b)
Ob die Beschwerdeführerin den Einspracheentscheid der Beschwerde-
gegnerin vom 17. Mai 2016 anfechten kann, beurteilt sich nach Art. 59 
ATSG. Laut der fraglichen Bestimmung ist zur Beschwerde berechtigt, 
wer durch den angefochtenen Einspracheentscheid berührt ist und ein 
schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Abänderung hat. 
Diese Voraussetzungen sind im sozialversicherungsrechtlichen Be-
schwerdeverfahren in derselben Weise zu verstehen wie im bundesge-
richtlichen Beschwerdeverfahren. Danach ist die Beschwerdebefugnis zu 
bejahen, wenn die Beschwerdeführerin ein praktisches oder rechtliches 
Interesse an der Aufhebung oder Abänderung der angefochtenen Anord-
nung hat, mithin glaubhaft macht, mit der Gutheissung der Beschwerde 
einen ihr ansonsten drohenden Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materiel-
ler oder anderweitiger Natur abwenden zu können (vgl. BGE 123 V 116; 
UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Bern/St. Gallen/Zürich 2015, 
Art. 59 N. 9). Ferner wird verlangt, dass die Beschwerdeführerin durch 
den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen ist und in-
sofern in einer beachtenswert nahen Beziehung zur Streitsache steht 
(BGE 125 V 344; KIESER, ATSG-Kommentar, Art. 59 N. 10). Liegt eine 
dieser Voraussetzungen nicht vor, so fehlt es an der Beschwerdelegitima-
tion, womit auf die Beschwerde wegen Fehlens einer Prozessvorausset-
zung nicht eingetreten werden kann.


- 6 -
c)
In Bezug auf die Beschwerdelegitimation steht im vorliegenden Fall in 
tatsächlicher Hinsicht fest, dass sich die Beschwerdeführerin vom 6. Juni 
bis 25. Juni 2015 in der Zürcher Höhenklinik Davos aufhielt. Die mit die-
sem stationären Aufenthalt verbundenen Kosten hat die Beschwerdegeg-
nerin insoweit übernommen, als sie sich in der Verfügung vom 23. Sep-
tember 2015 bereit erklärte, den stationären Aufenthalt in der Zürcher 
Höhenklinik Davos ab dem 11. Juni 2015 für sieben Tage, d.h. vom 
11. Juni bis zum 17. Juni 2015, zu bezahlen. Im Übrigen lehnte sie die 
begehrte Kostenübernahme ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies 
sie mit Entscheid vom 17. Mai 2016 ab. Wenn die Beschwerdeführerin vor 
diesem Hintergrund beantragt, der Einspracheentscheid der B._____ vom 
17. Mai 2016 sei aufzuheben und die B._____ sei anzuhalten, die Kosten 
für den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Zürcher 
Höhenklinik Davos vom 6. Juni bis zum 25. Juni 2015 zu übernehmen, 
hat sie insoweit kein schutzwürdiges Interesse an der Beurteilung des 
fraglichen Rechtsbegehrens, als sich dieses auf die vom 11. Juni bis zum 
17. Juni 2015 angefallenen Kosten bezieht, da die Beschwerdegegnerin 
der Beschwerdeführerin die fraglichen Kosten bereits vergütet hat. An-
sonsten ist die Beschwerdeführerin als formelle und materielle Adressatin 
des abschlägigen Einspracheentscheids der Beschwerdegegnerin vom 
17. Mai 2016 von dieser Anordnung berührt und weist ein schutzwürdiges 
Interesse an deren gerichtlicher Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Ihre Be-
schwerdelegitimation ist folglich insoweit zu bejahen, als ihr Begehren 
nicht die Übernahme der Kosten für den stationären Aufenthalt in der Zür-
cher Höhenklinik Davos für den Zeitraum vom 11. Juni bis zum 17. Juni 
2015 betrifft.
d)
Fraglich erscheint im Weiteren, ob die vorliegende Beschwerdeschrift den 
Anforderungen von Art. 61 lit. b ATSG genügt. Laut der fraglichen Be-
stimmung hat die Beschwerdeschrift eine gedrängte Darstellung des 


- 7 -
Sachverhalts, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung zu enthal-
ten. Aus der Begründung der Beschwerde muss erkennbar sein, weshalb 
die Beschwerdeführerin den vorinstanzlich festgestellten Sachverhalt oder 
dessen rechtliche Würdigung für unzutreffend erachtet. Hierfür muss sie 
nicht die richtigen Rechtssätze oder überhaupt Rechtsnormen anrufen. 
Für eine hinreichende Begründung genügt es, wenn aus der Beschwer-
deschrift hervorgeht, weshalb der angefochtene Entscheid für unzutref-
fend angesehen wird (KIESER, ATSG-Kommentar, Art. 61 N. 79). Diesen 
Anforderungen genügt die Beschwerdeschrift vom 29. April 2016 nicht, da 
die Beschwerdeführerin darin nicht ausführt, aus welchen Gründen sie 
den angefochtenen Einspracheentscheid für widerrechtlich hält, sondern 
hierzu auf die der Beschwerdeschrift vom 29. April 2016 beigelegte Ein-
sprache vom 17. Dezember 2015 (Beilage der Beschwerdeführerin [Bf-
act.] 3) verweist, welche sie kurzerhand zum integrierten Bestandteil ihrer 
Beschwerdeschrift erklärt. Entgegen der Auffassung der Beschwerdefüh-
rerin wäre die Beschwerdeschrift vom 29. April 2016 deshalb selbst dann 
als formell mangelhaft anzusehen, wenn sich die Beschwerdegegnerin im 
angefochtenen Einspracheentscheid nicht hinreichend mit den Vorbringen 
der Beschwerdeführerin in der Einsprache vom 17. Dezember 2015 aus-
einandergesetzt hätte. Hierdurch hätte sie zwar allenfalls ihre Begrün-
dungspflicht (Art. 52 Abs. 2 ATSG und Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfas-
sung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) verletzt (vgl. 
132 V 368 E.3.1, 124 V 181 E.1a), was die Aufhebung des fraglichen Ein-
spracheentscheids nach sich zöge, sofern die in Frage stehende Verlet-
zung der Begründungspflicht im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdever-
fahren nicht geheilt werden könnte (vgl. BGE 132 V 387 E.5, 116 V 187 
E.3d). Hingegen berechtigt eine allenfalls mangelhafte Begründung eines 
Einspracheentscheids eine beschwerdeführende Partei nicht, eine Be-
schwerdeschrift einzureichen, welche die formellen Anforderungen von 
Art. Art. 61 lit. b ATSG nicht respektiert. Wenn die Beschwerdeführerin 
das von ihr gewählte Vorgehen mit dem unzureichend begründeten Ein-


- 8 -
spracheentscheid vom 17. Mai 2016 begründet, kann ihr daher nicht ge-
folgt werden.
e)
Im vorliegenden Fall ist nicht ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin in 
rechtsmissbräuchlicher Weise eine Verlängerung der Beschwerdefrist er-
wirken wollte, indem sie eine mangelhafte begründete Beschwerdeschrift 
einreichte. Deshalb hätte das Gericht der Beschwerdeführerin die Be-
schwerde vom 29. April 2016 an sich retournieren und ihr eine angemes-
sene Nachfrist zu deren Verbesserung einräumen müssen (Art. 61 lit. b 
Satz 2 ATSG; vgl. dazu BGE 142 V 152 E.2.3, 134 V 162 E.5.1, 116 V 
353 E.2b). Auf dieses Vorgehen hat das Gericht vorliegend ausnahms-
weise verzichtet, da sich aus der Einsprache vom 17. Dezember 2015 er-
gibt, weswegen die Beschwerdeführerin die Aufhebung des angefochte-
nen Einspracheentscheids beantragt. Im Wiederholungsfall würde eine 
gleichartige Beschwerdeschrift indessen zur Verbesserung zurückgewie-
sen, kann es doch bei rechtskundig vertretenen Personen, wie der Be-
schwerdeführerin, nicht Aufgabe des Gerichts sein, sich die Begründung 
der Beschwerde über der Beschwerdeschrift beigelegte Dokumente müh-
sam zu erschliessen. Im vorliegenden Fall wird die Beschwerdeschrift 
vom 29. April 2016 unter Einschluss der zu deren integrierten Bestandteil 
erklärten Einsprache vom 17. Dezember 2015 jedoch ausnahmsweise als 
formell gültig angesehen. 
f)
Auf die im Übrigen fristgerecht (Art. 60 ATSG) eingereichte Beschwerde 
vom 29. April 2016 wird demzufolge insoweit eingetreten, als sie nicht die 
im Zeitraum vom 11. Juni bis zum 17. Juni 2015 angefallenen Kosten für 
die stationäre Behandlung in der Zürcher Höhenklinik Davos betrifft. 
2.
Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin als 
zuständige obligatorische Krankenpflegeversicherungsgesellschaft die 
Kosten des stationären Aufenthalts der Beschwerdeführerin in der Zür-


- 9 -
cher Höhenklinik Davos vom 6. Juni bis zum 10. Juni und vom 18. Juni 
bis zum 25. Juni 2015 zu tragen hat.
a)
Die Beschwerdeführerin macht diesbezüglich geltend, bei dem in Frage 
stehenden stationären Aufenthalt in der Zürcher Höhenklinik Davos habe 
es sich nicht um eine psychosomatische Rehabilitation gehandelt. Der 
fragliche Aufenthalt sei für eine intensive psychologische Betreuung und 
Verbesserung des Allgemeinzustands vorgesehen gewesen. Hierbei 
handle es sich nicht um eine psychosomatische Rehabilitation. Was fer-
ner die Wirksamkeit und Zweckmässig der vorgesehenen psychosomati-
schen Behandlung anbelange, sei diese nach medizinischen Kriterien und 
damit durch die Mediziner zu beurteilen. Sowohl der Hausarzt der Be-
schwerdeführerin, Dr. med. C._____, als auch Dr. med. E._____, Chef-
ärztin der Psychosomatik, brächten die Voraussetzungen mit, um die 
Zweckmässigkeit der beantragten Behandlung zu beurteilen. Weshalb Dr. 
med. D._____ dazu besser befähigt sein sollte, erschliesse sich der Be-
schwerdeführerin nicht, zumal er gemäss FMH-Ärzte-Index im Unter-
schied zu den vorgenannten Ärzten nicht über einen Fähigkeitsausweis 
verfüge und anders als Dr. med. E._____ auch nicht einen Fähigkeits-
ausweis im psychischen Bereich besitze. Was schliesslich die Wirtschaft-
lichkeit der beantragten Behandlung betreffe, so könne durch den Ver-
gleich der Kosten für die in Anspruch genommene Behandlung mit den 
Kosten der von der Beschwerdegegnerin genehmigten Behandlung in der 
Privatklinik G._____ eindrücklich aufgezeigt werden, dass sie wesentlich 
günstiger und damit wirtschaftlicher gewesen sei.
b)
Dieser Argumentation hält die Beschwerdegegnerin entgegen, die Zür-
cher Höhenklinik Davos sei gemäss Spitalliste des Kantons Graubünden 
zugelassen für das Basispaket Chirurgie und Innere Medizin, muskulo-
skelettale Rehabilitation, pulmonale Rehabilitation internistisch, onkologi-
sche Rehabilitation und psychosomatische Rehabilitation. Der Aufenthalt 


- 10 -
der Beschwerdeführerin in der Zürcher Höhenklinik Davos sei zwecks 
psychosomatischer Rehabilitation erfolgt. Auch wenn der Begriff im 
Schreiben von Dr. med. C._____ vom 7. Mai 2015 nicht verwendet werde, 
ergebe er sich aus der Diagnose der Überweisung. Bestätigt werde diese 
Schlussfolgerung durch den Kostenvorschlag der Zürcher Höhenklinik 
Davos vom 11. Mai 2015 und durch das Schreiben des Rechtsvertreters 
der Beschwerdeführerin vom 24. Juli 2015, in welchem festgehalten wer-
de, dass die Beschwerdeführerin zur psychosomatischen Rehabilitation 
eingewiesen worden sei. Die Kosten für eine psychosomatische Rehabili-
tation seien von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur zu 
übernehmen, wenn zuvor eine eigentliche psychotherapeutische Behand-
lung durchgeführt und abgeschlossen worden sei. Diese Voraussetzung 
sei vorliegend nicht erfüllt. Dem stationären Aufenthalt in der Zürcher 
Höhenklinik sei einzig eine psychologische Betreuung und Behandlung 
der Beschwerdeführerin vorausgegangen. Eine psychotherapeutische 
Behandlung sei nicht durchgeführt bzw. abgeschlossen worden. Der Um-
stand, dass der behandelnde Arzt die Beschwerdeführerin in die Zürcher 
Höhenklinik Davos eingewiesen habe, belege ausserdem, dass keine 
Akutspitalbedürftigkeit gegeben gewesen sei. Die Voraussetzungen für 
eine psychosomatische Rehabilitation seien somit nicht erfüllt gewesen, 
womit die Beschwerdegegnerin die Übernahme der streitigen Kosten zu 
Recht abgelehnt habe. Daran ändere die Tatsache nichts, dass die Be-
schwerdegegnerin bereit gewesen wäre, eine stationäre Therapie in der 
Privatklinik G._____ zu bezahlen. Diese Behandlung könne nicht mit einer 
Rehabilitationsbehandlung verglichen werden. Die fraglichen Behandlun-
gen beinhalteten verschiedene Massnahmen und dienten unterschiedli-
chen Zwecken. Deshalb bleibe auch der Hinweis, der stationäre Rehabili-
tationsaufenthalt in der Zürcher Höhenklinik Davos habe wesentlich weni-
ger gekostet, als der bewilligte Aufenthalt in der Klinik G._____, ohne Be-
deutung und vermöge die Wirtschaftlichkeit der von der Beschwerdefüh-
rerin beanspruchten Behandlung nicht zu belegen. 


- 11 -
3. a)
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 
die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe 
der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die in den letztgenann-
ten Bestimmungen verankerten Leistungen umfassen insbesondere die 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, 
bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim 
durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im 
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 
Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Mass-
nahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und 
den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 
lit. e KVG). Die Übernahme der mit solchen Leistungen verbundenen Kos-
ten wird jedoch durch Art. 32 Abs. 1 KVG insofern begrenzt, als der 
leistungspflichtige Krankenversicherer danach nur jene Leistungen zu 
vergüten hat, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. 
zu den fraglichen Begriffen statt vieler BGE 136 V 395 E.6.5, 133 V 115 
E.3.1, 130 V 299 E.6.1, 126 V 334 E.2b) 
b)
Die Zürcher Höhenklinik Davos ist gemäss der Spitalliste des Kantons 
Graubünden Akutsomatik, Stand 2016, zugelassen für das Basispaket 
Chirurgie und Innere Medizin sowie Pneumologie (www.gr.ch > Institutio-
nen > Verwaltung > DJSG > Gesundheitsamt > Dienstleistungen > Institu-
tionen des Gesundheitswesens > Spitäler, besucht am 16. November 
2016). Laut der Spitalliste des Kantons Graubünden, Rehabilitation, Stand 
2015, hat sie ausserdem einen Leistungsauftrag für muskuloskelettale 
Rehabilitation, pulmonale Rehabilitation, internistisch-onkologische Reha-
bilitation und psychosomatische Rehabilitation (www.gr.ch > Institutionen 
> Verwaltung > DJSG > Gesundheitsamt > Dienstleistungen > Institutio-
nen des Gesundheitswesens > Spitäler, besucht am 16. November 2016). 


- 12 -
Zwischen den Verfahrensparteien ist streitig, welche dieser Leistungen 
die Beschwerdeführerin vom 5. Juni bis zum 25. Juni 2015 anlässlich ih-
res stationären Aufenthalts in der Zürcher Höhenklinik Davos in Anspruch 
genommen hat. Der fragliche Aufenthalt wurde durch das Schreiben des 
Hausarztes der Beschwerdeführerin, Dr. med. C._____, vom 7. Mai 2015 
initiiert. Darin wandte sich dieser an Dr. med. E._____ in ihrer Funktion 
als Leiterin der Psychosomatik und bat sie, die Patientin (hier Beschwer-
deführerin) baldmöglichst für einen stationären Eintritt mit intensiver psy-
chologischer Betreuung und Verbesserung des Allgemeinzustands vorzu-
sehen (Beilagen der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 1). Dieses Schreiben 
wurde von der Beschwerdegegnerin als Antrag für eine stationäre Reha-
bilitation in der psychosomatischen Abteilung angesehen (Bg-act. 2) und 
nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt, Dr. med. D._____, mit 
Schreiben vom 8. Mai 2015 abgelehnt (Bg-act. 3). Daraufhin reichte Dr. 
med. E._____ ein Wiedererwägungsgesuch ein, in dem sie ausführlich 
darlegte, weshalb sie nach dem Gespräch mit der Beschwerdeführerin 
und ihrem Ehemann die vom Hausarzt beantragte und von der Be-
schwerdegegnerin im Schreiben vom 8. Mai 2015 abgelehnte Behandlung 
in der Zürcher Höhenklinik Davos für erforderlich erachte (Bg-act. 4). Die-
ses Schreiben kann vernünftigerweise nur dahingehend verstanden wer-
den, dass Dr. med. E._____ als für die Behandlung verantwortliche Ärztin 
einen stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin in der 
psychosomatischen Abteilung befürwortet und die Beschwerdegegnerin 
ersucht, die hiermit verbundenen Kosten zu übernehmen. Bestätigt wird 
diese Schlussfolgerung durch den Kostenvoranschlag der Zürcher 
Höhenklinik Davos vom 11. Mai 2015, in dem die Beschwerdeführerin 
über die Kosten eines 21-tägigen Rehabilitationsaufenthalts in Davos 
Clavadel informiert wird (Bg-act. 5). Für das Gericht steht damit ausser 
Frage, dass es sich bei dem streitigen Aufenthalt um eine psychosomati-
sche Rehabilitation gehandelt hat. Daran ändert auch die Tatsache nichts, 
dass bei der Beschwerdeführerin während des fraglichen Rehabilitations-


- 13 -
aufenthalts ein Bronchialtumor diagnostiziert wurde. Denn dieser wurde 
erst im Nachgang an den streitigen Rehabilitationsaufenthalt behandelt 
(vgl. Bg-act. 13, 16, vorne Sachverhalt Ziff. 3), womit die angestrebte Be-
handlung durch den währenddessen diagnostizierten Bronchialtumor kei-
ne Veränderung erfuhr. Diese Auffassung vertrat im Übrigen auch der 
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin im Schreiben vom 24. Juli 2015, 
in dem er festhielt, seine Mandantin sei zur psychosomatischen Rehabili-
tation dem Zürcher Reha-Zentrum Davos zugewiesen worden (Bg-act. 20 
S. 2). Damit gilt als erstellt, dass sich die Beschwerdeführerin vom 6. Juni 
bis zum 25. Juni 2015 zwecks psychosomatischer Rehabilitation in der 
Zürcher Höhenklinik Davos aufhielt. Nachfolgend ist demzufolge zu prü-
fen, ob die Beschwerdegegnerin als zuständige Krankenpflegeversiche-
rung die streitigen Kosten für den zur Diskussion stehenden Rehabilitati-
onsaufenthalt zu tragen hat. 
4. a)
Der Begriff der Rehabilitation hat weder im Krankenversicherungsgesetz 
noch in einer der zugehörigen Verordnungen eine gesetzliche Umschrei-
bung erfahren. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zeichnet 
sich diese Therapieform dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit 
an sich abgeschlossen ist und eine versicherte Person zur Nachbehand-
lung einer Krankheit medizinisch betreut wird. Die Rehabilitation im Sinne 
von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG schliesst mit anderen Worten an die eigentli-
che Krankheitsbehandlung an und bezweckt, eine durch die Krankheit 
oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen 
oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen 
ganz oder teilweise zu beseitigen. Sie ist also auf die Wiedererlangung 
verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten 
mit 
medizinischen 
Mitteln 
gerichtet 
(Urteile 
des 
Bundesgerichts 
9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E.4.1, 9C_824/2007 vom 3. April 
2008 E.3.3.1; EUGSTER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des 
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die 


- 14 -
Krankenversicherung [KVG], Zürich/ Basel/Genf 2010, Art. 25 N. 47; WIL-
HELM, in: STEIGER-SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Si-
cherheit, Handbücher für die Anwaltspraxis, Band XI, Basel 2014, 
Rz. 14.51). Geht es um eine psychiatrische Rehabilitation, muss vorerst 
eine eigentliche psychiatrische Krankheitsbehandlung stattgefunden ha-
ben und abgeschlossen worden sein (Urteil des Bundesgerichts 
9C_824/2007 vom 3. April 2008 E.3.3.1). Ein diesbezügliches Rehabilita-
tionspotenzial als grundlegende Anspruchsvoraussetzung setzt voraus, 
dass nach wissenschaftlich begründeter Erfahrung mit einer Verbesse-
rung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand ge-
rechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen wenigstens 
mit einer Stabilisierung.
b)
Eine Rehabilitationsbehandlung im vorgenannten Sinne kann ambulant, 
teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezia-
lisierten Rehabilitationsklinik durchgeführt werden. Im letzten Fall hat die 
zuständige Krankenpflegeversicherung die durch den stationären Aufent-
halt bedingten Kosten freilich nur zu tragen, wenn die versicherte Person 
spitalbedürftig ist. Ob eine Spitalbedürftigkeit vorliegt, ist aufgrund der 
notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflege-
bedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich kompli-
zierender Krankheiten zu beurteilen (BGE 126 V 323 E.2c). Aufgrund die-
ser Kriterien ist die Spitalbedürftigkeit zu bejahen, wenn die notwendigen 
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 
(d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchge-
führt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und per-
sonellen Voraussetzungen bedürfen, oder wenn die Möglichkeiten ambu-
lanter Behandlung ausgeschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spi-
talaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. In diesen 
Fällen dient der stationäre Aufenthalt der Sicherstellung einer notwendi-
gen medizinischen Behandlung, die ansonsten nicht möglich wäre 


- 15 -
(BGE 126 V 323; Urteile des Bundegerichts 9C_413/2012 vom 14. Fe-
bruar 2013 E.4.2, 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.2.2, K 180/00 
vom 22. August 2001 E.2b; EUGSTER, a.a.O., Art. 25 N. 55 ff.). Dass eine 
stationäre Behandlung auf einer ärztlichen Einweisung beruht, reicht zur 
Bejahung der Spitalbedürftigkeit dabei nicht aus. Die Spitalbedürftigkeit 
beruht vielmehr auf objektiven Kriterien, wobei von den gesundheitlichen 
Verhältnissen im Zeitpunkt des Klinikeintritts auszugehen ist (Urteil des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 180/00 vom 22. August 2001 
E.2b). Zudem vermag ein Behandlungserfolg eine Spitalbedürftigkeit im 
Allgemeinen nachträglich nicht zu rechtfertigen (Urteil des Bundesgerichts 
9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.4.1, Urteil des Eidgenössischen 
Versicherungsgerichts K 51/00 vom 26. September 2000 E.2b).
c)
Um beurteilen zu können, ob diese Voraussetzungen für eine stationäre 
Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG im Einzelfall 
mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwie-
genden Wahrscheinlichkeit erfüllt sind und sich die durchgeführte Thera-
pie damit grundsätzlich als notwendig sowie zweckmässig erweist, sind 
der zuständige Sozialversicherungsträger und das im Streitfall angerufene 
Sozialversicherungsgericht auf Unterlagen angewiesen, die ihnen vorab 
von Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Der Beweiswert solcher ärztli-
cher Stellungnahmen hängt davon ab, ob der in Frage stehende Bericht 
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 
beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak-
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizini-
schen Zusammenhänge und in den daraus gezogenen Schlussfolgerun-
gen zu überzeugen vermag (BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). 
Ausschlaggebend für den Beweiswert einer ärztlichen Stellungnahme ist 
folglich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der 
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder 
Gutachten (BGE 125 V 351 E.3a, 122 V 157 E.1c mit Hinweisen). Den-


- 16 -
noch hat es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz 
der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimm-
te Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Be-
weiswürdigung aufzustellen. In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf 
und soll das Gericht danach der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, 
dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau-
ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. 
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte – wie je-
nen des Vertrauensarztes – kommt schliesslich Beweiswert zu, sofern sie 
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wider-
spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen 
(EUGSTER, a.a.O., Art. 57 N. 4). Die Tatsache allein, dass der befragte 
Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt 
nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. 
Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die 
Unparteilichkeit seiner Beurteilung objektiv als begründet erscheinen las-
sen (vgl. zum Ganzen BGE 125 V 351 E.3b, 122 V 157 E.1c).
5. a)
Im vorliegenden Fall nahm Dr. med. D._____ in seiner Eigenschaft als 
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin mehrfach zum streitigen Rehabi-
litationsaufenthalt Stellung. In der Aktennotiz vom 29. Juli 2015 (Bg-
act. 23) führte er aus, für die vertrauensärztliche Beurteilung sei vorlie-
gend entscheidend, dass die Kostengutsprache für eine psychosomati-
sche stationäre Therapie beantragt werde, ohne ein psychosomatisches 
Krankheitsbild therapieren zu wollen. Die bereits lang anhaltende Über-
forderung am Arbeitsplatz und die damit verbundene Paarproblematik sei 
zwar von einer Psychologin behandelt worden, jedoch könne nicht von ei-
ner Ausschöpfung der ambulanten therapeutischen Möglichkeiten ge-
sprochen werden. Warum sich die Patientin trotz erteilter Kostengutspra-
che für eine stationäre Behandlung in der psychiatrischen G._____ für ei-
nen psychosomatischen Aufenthalt in der Zürcher Höhenklinik Davos ent-


- 17 -
schieden habe, gehe aus den Akten nicht hervor. Für diese Behandlungs-
form bestehe allerdings anhand der Diagnosestellung und der formulier-
ten Problematik keine medizinische Indikation. Vertrauensärztlich könne 
die Kostenübernahme für die psychosomatische Rehabilitation nach wie 
vor nicht empfohlen werden, da die Problemstellung eine klassisch psych-
iatrische Problematik sei, basierend auf einer Überforderung am Arbeits-
platz und einem damit verbundenen Paarkonflikt. 
b)
Diese vertrauensärztlichen Ausführungen sind für die streitigen Belange 
umfassend und wurden in Kenntnis der relevanten medizinischen Vorak-
ten verfasst. Dr. med. D._____ setzt sich darin ausserdem mit allen rele-
vanten medizinischen Aspekten der vorliegenden Streitigkeit auseinander 
und begründet objektiv, in sich schlüssig und nachvollziehbar, weshalb im 
vorliegenden Fall die Voraussetzungen für einen stationären psychoso-
matischen Rehabilitationsaufenthalt nicht erfüllt waren. In der Tat ist nicht 
ausgewiesen, dass sich die Beschwerdeführerin vor dem streitigen Auf-
enthalt in der Zürcher Höhenklinik Davos einer psychiatrischen Krank-
heitsbehandlung unterzogen oder diese sogar abgeschlossen hatte, um 
im Rahmen einer rehabilitativen Nachbehandlung eine Wiederherstellung 
bzw. Verbesserung ihres beeinträchtigtes Leistungsvermögen anzustre-
ben. Freilich hatte die Beschwerdeführerin bereits vor dem interessieren-
den Eintritt in die Zürcher Höhenklinik Davos eine Behandlung bei 
H._____ aufgenommen (vgl. Arztbericht der Psychiatrischen Dienste 
Graubünden vom 21. Mai 2015 [Bg-act. 7]). H._____ verfügt laut ihrer 
Website über eine Grundausbildung als Kauffrau, einen Abschluss als 
psychologische Astrologin, systemische Psychologin (Scriptarbeit bei Wil-
fried de Philipp) sowie über diverse Aus- und Weiterbildungen in spirituel-
ler Heilung (http://www.H._____.ch/ > über mich, besucht am 16. Novem-
ber 2016). Vor diesem Hintergrund kann ohne weiteres ausgeschlossen 
werden, dass die von H._____ durchgeführte Therapie eine psychiatri-
sche Krankheitsbehandlung darstellt. Bestätigt wird dies dadurch, dass 


- 18 -
die Beschwerdegegnerin als zuständige Krankenpflegeversicherung die 
Kosten für die fragliche Behandlung nicht übernommen hat. Auch sind 
keine anderen kassenpflichtigen Therapien aktenkundig, die der Behand-
lung von psychischen Beschwerden gedient haben (vgl. dazu auch Arzt-
bericht der Psychiatrischen Dienste Graubünden vom 21. Mai 2015 [Bg-
act. 7]). Dass solche Behandlungen stattgefunden haben, wird denn auch 
von der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Im vorliegenden Fall 
wurde vor dem streitigen Rehabilitationsaufenthalt demzufolge keine ei-
gentliche psychiatrische Krankheitsbehandlung durchgeführt, welche ei-
ner (psychosomatischen) Rehabilitation begriffsnotwendig vorgeschaltet 
sein muss. Die entsprechende Schlussfolgerung von Dr. med. D._____ 
erweist sich offenkundig als zutreffend.
c)
Was die Beschwerdeführerin dagegen einwendet, vermag nicht zu über-
zeugen. Soweit sie die fachliche Qualifikation von Dr. med. D._____ in 
Zweifel zieht, ist festzuhalten, dass Dr. med. D._____ seit Jahren als Lei-
ter des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin tätig ist 
und sich in dieser Funktion ein profundes, versicherungsmedizinisches 
Wissen angeeignet hat. Aufgrund seiner ärztlichen Aus- und Weiterbil-
dung verfügt er ausserdem über das Fachwissen, um medizinischen 
Sachverhalt zuverlässig beurteilen zu können und bei Bedarf spezialisier-
te Fachärzte beizuziehen. Dr. med. D._____ ist damit in der Lage, den 
massgeblichen medizinischen Sachverhalt zu beurteilen, zumal sich die 
vorliegende Beurteilung darauf beschränken kann, zu prüfen, ob die Be-
schwerdeführerin vor dem Eintritt in die Zürcher Höhenklinik Davos eine 
psychiatrische Krankheitsbehandlung aufgenommen und abgeschlossen 
hatte. Dies ist im vorliegenden Fall, wie vorangehend ausgeführt, selbst 
für den Laien offenkundig nicht der Fall. Damit fehlt es an einer Voraus-
setzung, welche für die Übernahme der Kosten eines stationären psycho-
somatischen Rehabilitationsaufenthalts vorliegen muss. Bei diesem Er-
gebnis kann offengelassen werden, ob die Beschwerdeführerin bei Eintritt 


- 19 -
in die Zürcher Höhenklinik Davos spitalbedürftig war. Ebenso wenig muss 
beantwortet werden, ob sich die in Frage stehende Behandlung als wirk-
sam, zweckmässig und wirtschaftlich erweist. Selbst wenn dies nämlich 
zu bejahen wäre, hat es die Beschwerdegegnerin zu Recht abgelehnt, die 
streitigen Kosten zu übernehmen. Die Beschwerdegegnerin weist in die-
sem Zusammenhang im Übrigen zutreffend darauf hin, nicht in Abrede 
gestellt zu haben, dass die Beschwerdeführerin im Juni 2015 unter psy-
chischen Beschwerden litt. Deshalb war sie auf der Grundlage der Beur-
teilung von Dr. med. F._____ denn auch bereit, die Kosten für eine statio-
näre Therapie in der Privatklinik G._____ zu übernehmen (Bg-act. 8). Die 
Beschwerdeführerin trat diese Therapie jedoch nicht an, sondern liess 
sich in der Zürcher Höhenklinik Davos therapieren. Die mit dieser Thera-
pie verbundenen Kosten waren der Beschwerdeführerin (vgl. Kostenvor-
anschlag vom 11. Mai 2015 [Bg-act. 5]) ebenso bekannt wie die fehlende 
Bereitschaft der Beschwerdegegnerin zu deren Übernahme. Auch inso-
fern besteht kein Anlass, die Rechtmässigkeit der verfügten Kostenableh-
nung in Frage zu stellen.
d)
Aus dem vorangehend Ausgeführten folgt, dass die Beschwerdeführerin 
vor dem interessierenden Rehabilitationsaufenthalt keine eigentliche 
psychiatrische Krankheitsbehandlung in Anspruch genommen hatte. Da-
mit sind die Voraussetzungen für eine stationäre psychosomatische Re-
habilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG vorliegend nicht 
erfüllt. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich demzufolge 
als rechtens, was zu dessen Bestätigung und zur Abweisung der dagegen 
erhobenen Beschwerde führt, soweit darauf einzutreten ist.
6.
Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Die obsie-
gende Beschwerdegegnerin hat als zuständige Sozialversicherungsträge-
rin keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e 
contrario). 


- 20 -
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
[Rechtsmittelbelehrung]
4.
[Mitteilungen]