gr_gerichte · PVG 2009 14 · 2026-02-14 · de


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Krankenversicherung. Spitex-Leistungen. Grundpflege bei
psychisch kranken Personen.
– Die Leistungspflicht nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV
setzt einen behandlungsbedürftigen psychischen Ge-
sundheitsschaden voraus (E. 2, 3a).
– Demenz bei Alzheimer-Krankheit ist nach ICD-10 eine
selbständige psychische Störung (E. 3a).
– Sinn und Zweck der Bestimmung ist, psychisch kranken
Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und
eine allenfalls notwendige stationäre Behandlung zu
vermeiden (E. 3b).
– Begleitung bei Spaziergängen und beim Einkaufen so- wie
Hilfe bei der Haushaltsführung sind keine Sachhil- fen,
sondern können bei psychisch Erkrankten Massnah- men
der Grundpflege darstellen (E. 3d–e).
Assicurazione malattie. Prestazioni spitex. Cura di base per
malati psichici.
– L’obbligo di versare prestazioni giusta l’art. 7 cpv. 2 lett.
c OPre presuppone l’esistenza di un danno alla salute
psichico necessitante di cure (cons. 2, 3a).
– La demenza per malati di Alzheimer è secondo la ICD-10
un’alterazione psichica a se stante (cons. 3a).
– Il senso e lo scopo della norma sono quelli di rendere
possibile per persone psichicamente malate una cura a
domicilio onde evitare una eventualmente necessaria
cura stazionaria (cons. 3b).
– L’accompagnamento durante le passeggiate e a fare la
spesa come pure il sostegno nell’esecuzione dei lavori
domestici non sono dei semplici aiuti, ma per dei malati
psichici possono rappresentare dei provvedimenti della
cura di base (cons. 3d–e).
Erwägungen:
2. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen,
die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol-
gen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die Unter-
suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die bei Haus-
besuchen durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung
oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbrin-
gen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). In Art. 7 der KLV werden diese
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Leistungen näher umschrieben. Art. 7 Abs. 1 KLV verlangt, dass
Spitex-Leistungen auf ärztliche Anordnung aufgrund einer Be-
darfsabklärung von einer Pflegefachperson oder von einer Orga-
nisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden.
Art. 7 Abs. 2 KLV zählt diejenigen Spitex-Massnahmen auf, für wel-
che die Versicherung die Kosten übernimmt, nämlich Massnah-
men der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und
Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Letz-
tere umfassen einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patien-
ten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus-
führen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe
anlegen, Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; De-
kubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung
von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der
Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen
und Trinken (Ziff. 1). Zu Lasten des Krankenversicherers gehen zu-
dem gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV auch die Massnahmen zur
Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in
der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und
Einübung einer angepasstenTagesstruktur, zielgerichtetesTraining
zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung
beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnah-
men.
3. Vorliegend ist streitig, ob die Begleitung der Beschwer-
deführerin beim Einkaufen (90 Minuten pro Woche) und die Geh-
begleitung ausserhalb des Hauses (30 Minuten täglich) unter Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV fallen und von der ÖKK zu entschädigen sind.
a) Die Leistungspflicht nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV
setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Ge-
sundheitsschaden vorliegt (BGE 131 V 177). Nach Ansicht der Be-
schwerdegegnerin ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, weil bei
der Beschwerdeführerin eine degenerative Erkrankung des Ner-
vensystems vorliege und das somatische Krankheitsbild im Vor-
dergrund stehe. Dieser Ansicht kann nicht gefolgt werden. Laut
Diagnose von Dr. K. und Dr. S./Dr. H. lag bei der Beschwerdeführe-
rin im relevanten Zeitraum primär eine Demenz bei Alzheimer-
krankheit gemäss ICD-10 F00.9 vor. Dr. K. diagnostizierte eine de-
mentielle Entwicklung bei Alzheimererkrankung mit spätem Be-
ginn ICD-10 G 30.1. Mit der Nummer F 00.9 ist diese Krankheit in
der ICD-10 in Kapitel 5 unter dem Titel «Psychische und Verhal-
tensstörungen» klassifiziert. Erklärend wird ausgeführt, der Ab-
schnitt F 00 bis F 09 umfasse eine Reihe psychischer Krankheiten

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mit nachweisbarer Ätiologie in einer zerebralen Krankheit, einer
Hirnverletzung oder einer anderen Schädigung, die zu einer Hirn-
funktionsstörung führe. Wie die Beschwerdegegnerin richtig dar-
auf hinweist, verweist die ICD-10 beim Abschnitt F 00 (Demenz bei
Alzheimer-Krankheit) denn auch auf Abschnitt G 30, wo im Kapitel
«Krankheiten des Nervensystems» die Alzheimer-Krankheit selbst
eingeordnet ist. Dieser Verweis macht die enge Beziehung zwi-
schen den beiden Krankheiten deutlich, ändert aber nichts daran,
dass die Demenz bei Alzheimer-Krankheit in der ICD-10 als selb-
ständige psychische Störung qualifiziert wird. Selbst wenn der
Erkrankung anfangs degenerative Veränderungen des Nervensys-
tems zugrunde liegen, so sind – wie auch der vorliegende Fall zeigt
– psychische Erkrankungen sekundäre Folgen daraus. Die Be-
schwerdeführerin leidet nebst der Demenz unter weiteren Störun-
gen, die ohne Zweifel psychischer Natur sind. Dr. K. diagnostizierte
eine depressive Episode mit psychotischen Symptomen und Dr. S.
und Dr. H. nannten Wahnvorstellungen, Depression und Agitiert-
heit. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass bei der
Beschwerdeführerin ein behandlungsbedürftiger psychischer Ge-
sundheitsschaden vorliegt.
b) Nach der Rechtsprechung (BGE 131 V 187) soll mit Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht bloss die Anwendung von Art. 7 Abs. 2
lit. a, b und c Ziff. 1 KLV auf psychisch beeinträchtigte Personen
sichergestellt werden, sondern darüber hinaus eine Kostenüber-
nahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrank-
ten statuiert werden. Sinn und Zweck dieser Bestimmung sind
darin zu erblicken, psychisch erkrankten Personen eine Kranken-
pflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls notwen-
dige stationäre Behandlung zu vermeiden. Als Beispiele werden in
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV die Erarbeitung und Einübung einer an-
gepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung
und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von
Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen genannt. Im
Idealfall kann die erkrankte Person durch diese und ähnliche
Massnahmen die alltäglichen Lebensverrichtungen wieder selber
besorgen (BGE 131 V 187). Entgegen der Ansicht der Beschwerde-
gegnerin deckt Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV aber auch diejenigen
Fälle ab, bei welchen die erkrankten Personen die Selbständigkeit
in den alltäglichen Lebensverrichtungen nicht wiedererlangen
können. Und entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin
müssen die Massnahmen nicht vorübergehend, sondern können
durchaus dauerhaft sein. Erforderlich ist nur, dass die Massnah-

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men die erkrankte Person bei der Alltagsbewältigung unterstüt-
zen, indem sie die krankheitsbedingten Störungen mildern (BGE
131 V 190). Mit anderen Worten genügt es, wenn die Massnahmen
dazu dienen, die Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensver-
richtungen zu erhalten (Entscheid des Bundesgerichts K 111 3/04).
In den Richtlinien der Paritätischen Kommission Sozialmedizini-
sche Zentren/Krankenversicherer (1.1. 2000) werden denn auch
als mögliche Klientinnen Menschen genannt, welche auf Grund
verschiedener psychopathologischer Symptome vorübergehend
oder dauernd der Unterstützung der Spitex-Mitarbeiterinnen be-
dürfen.
Vorliegend leidet die Beschwerdeführerin an einer progre-
dienten Demenz, so dass mit einer Verbesserung ihres gesund-
heitlichen Zustandes nicht gerechnet werden kann und sie in den
alltäglichen Lebensverrichtungen bleibend auf Unterstützung an-
gewiesen sein wird. Wie gezeigt, steht dies einer Anwendung von
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht entgegen.
c) Nach dem klaren Wortlaut und nach der Rechtsprechung
des Bundesgerichts können gestützt auf Art. 7 Abs. 2 KLV keine
Massnahmen vergütet werden, welche psychotherapeutischen
Charakter haben; anspruchsbegründend sind nur Massnahmen,
bei denen der pflegerische Charakter im Vordergrund steht (BGE
131 V 185/191; Entscheid des Bundesgerichts K 105/04). Entgegen
der Ansicht der Beschwerdegegnerin haben die vorliegend streiti-
gen Massnahmen der Begleitung beim Einkaufen und Spazieren
klarerweise pflegerischen und nicht therapeutischen Charakter.
Bei diesen Massnahmen geht es nicht darum, mittels wissen-
schaftlich fundierter psychologischer Methoden die psychische
Krankheit zu behandeln beziehungsweise zu heilen – wie dies bei
einer Psychotherapie der Fall wäre – sondern darum, die krank-
heitsbedingten Symptome durch pflegerischen Einsatz zu kom-
pensieren.
d) Im Rahmen von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sind nur
Massnahmen der Personenhilfe zu vergüten, nicht aber Massnah-
men der Sachhilfe (BGE 131 V 187). In casu ist die Beschwerde-
gegnerin der Ansicht, bei der Begleitung zum Einkaufen handle es
sich um Sachhilfe. Dies trifft nicht zu. Die Beschwerdeführerin ver-
mag glaubhaft darzulegen, dass bei den begleiteten Einkäufen je-
weils nur unbedeutende Gegenstände gekauft wurden und dass
ihr Ehemann die Einkäufe für den Lebensunterhalt tätigte. Das be-
gleitete Einkaufen diente dazu, die Fähigkeit der Beschwerdefüh-
rerin bei dieser alltäglichen Lebensverrichtung zu stabilisieren und

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zu erhalten. Um Sachhilfe würde es sich dann handeln, wenn die
Spitex-Mitarbeiterin den Einkauf alleine durchgeführt hätte.
e) Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts können
die Begleitung bei Spaziergängen und die Hilfe bei der Haushalt-
führung bei psychisch Erkrankten Massnahmen der Grundpflege
nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV darstellen (BGE 131 V 189 ff.).
Auch in den Richtlinien der Paritätischen Kommission Sozialmedi-
zinische Zentren/Krankenversicherer zur psychiatrischen und psy-
chogeriatrischen Grundpflege ist das «Ergreifen von Massnahmen
zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte (zielgerichtetes
Training), beispielsweise Begleiten auf Spaziergängen oder zum
Einkaufen, zur Erhaltung respektive Wiedererlangung von Angst-
freiheit bei sozialen Kontakten» explizit aufgeführt. Vorliegend er-
gibt sich aus den ärztlichen Unterlagen, dass es für die Beschwer-
deführerin aufgrund ihrer psychischen Krankheit – und nicht etwa
wegen ihres Alters – seit etwa Juli 2007 problematisch war, alleine
das Haus zu verlassen, so dass sie im vorliegend relevanten Zeit-
raum von April bis September 2008 in den alltäglichen Lebensver-
richtungen Fortbewegung und Pflege sozialer Kontakte massiv
eingeschränkt war. Dies hat nota bene auch die IV im Rahmen der
Abklärungen zum Anspruch auf Hilflosenentschädigung so fest-
gestellt. Durch die Begleitung auf einem kurzen täglichen Spazier-
gang und auf einem längeren Ausflug mit Einkaufen einmal
wöchentlich wurde die Beschwerdeführerin von der Spitex in der
grundlegenden Alltagsbewältigung unterstützt. Die Begleitung
stellte sicher, dass sie angesichts ihrer örtlichen und zeitlichen
Desorientierung auf den Spaziergängen sicher war und dass sie
mit anderen Menschen in Kontakt kam. Dieser Kontakt war für sie
gemäss ärztlicher Beurteilung sehr wichtig, um die Stabilität des
psychischen Zustandes zu erhalten. Der Kontakt mit dem Ehe-
mann und der Spitex-Mitarbeiterin genügte deshalb entgegen der
Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht, um eine minimale Kon-
taktaufnahme mit der Umwelt im Sinne der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung zu gewährleisten. Weiter dienten die streitigen
Massnahmen dazu, die Beschwerdeführerin bei der Strukturie-
rung ihres Tagesablaufs zu unterstützen. Aus den Unterlagen geht
hervor, dass sie grosse Mühe damit hatte, über längere Zeit allein
zu sein. Die begleiteten Spaziergänge stellten deshalb zusammen
mit den anderen von der Spitex vorgenommen Massnahmen
sicher, dass die Phasen des Alleinseins angesichts der berufsbe-
dingten Abwesenheiten des Ehemannes nicht zu lange wurden.
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Urteil vom 23. Juni 2009