gr_gerichte · S 2009 20 · 2009-04-28 · it
Vermittlungsfähigkeit

prestazioni assicurative LAINF | Unfallversicherung

S 09 20
2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni
SENTENZA
del 28 aprile 2009
nella vertenza di diritto amministrativo
concernente prestazioni assicurative LAINF
1.
…, 1959, subiva un primo infortunio al ginocchio destro allorquando era
ancora apprendista meccanico nel 1976. L’Istituto nazionale svizzero di
assicurazioni contro gli infortuni (assicuratore infortuni), presso il quale il
lavoratore era assicurato, riconosceva la propria responsabilità e
corrispondeva le legali prestazioni. Per la persistente instabilità capsulo-
legamentare globale al ginocchio destro, malgrado i numerosi interventi
operatori eseguiti, a partire del 1. ottobre 1981 all’assicurato veniva
riconosciuta una rendita d’invalidità del 331/3%. A seguito di un infortunio del
1984 e anche in parte a causa del sovraccarico dell’arto inferiore sinistro, con
il passare del tempo … risentiva sempre più dolori anche al ginocchio sinistro.
La meniscectomia parziale del 5 giugno 2003 non permetteva di conseguire
una completa regressione dei disturbi. Per i postumi alle due ginocchia, a
partire dal 1. dicembre 2003 all’assicurato veniva riconosciuto in via
transazionale il diritto ad una rendita d’invalidità del 50%. L’indennità per
menomazione all’integrità (IMI) veniva dai medici stabilita al 20%.
2.
Seguivano numerose ricadute. A causa di una sensibile esacerbazione dei
dolori, il 1. novembre 2005, a … veniva impiantata una protesi parziale al
ginocchio destro. Il decorso postoperatorio non era privo di complicazioni,
soprattutto a causa di versamenti emorragici recidivanti. Subentrava poi una
patologia alla schiena a seguito di una compressione discale L4/L5. La
scintigrafia ossea eseguita il 25 agosto 2006, permetteva di evidenziare un
iniziale scollamento dell’articolazione artificiale. L’assicurato veniva allora
visitato il 2 febbraio 2007 presso l’Ospedale universitario di Basilea. L’ulteriore

esame scintigrafico confermava la mobilizzazione della protesi. In base
all’ulteriore esame peritale del 13 settembre 2007 a Basilea, una nuova
sostituzione dell’articolazione del ginocchio destro non sembrava entrare in
considerazione come escluso era il raggiungimento di un’abilità lavorativa.
Onde definire la situazione, … veniva allora visitato dal medico di circondario.
3.
Il 12 settembre 2008, all’assicurato veniva riconosciuta una IMI aggiuntiva del
15% per le due ginocchia, di cui il 10% a carico del ginocchio destro e il 5%
di quello sinistro e, in data 21 ottobre 2008, il diritto ad una rendita d’invalidità
invariata del 50%, non essendo intervenuto un cambiamento delle condizioni
mediche o economiche dall’epoca della fissazione della rendita d’invalidità nel
2003. La tempestiva opposizione veniva respinta con decisione 16 dicembre
2008.
4.
Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo in data 2 febbraio
2009, … chiedeva il riconoscimento di un grado d’invalidità del 69% a partire
dal 1. dicembre 2005. In sostanza, l’assicurato ritiene che dopo l’intervento di
sostituzione della protesi al ginocchio destro le sue condizioni di salute
sarebbero decisamente peggiorate e che quindi s’imporrebbe una revisione
del grado d’invalidità. Questo peggioramento sarebbe poi anche stato
confermato dal medico curante dopo l’emanazione della decisione su
opposizione e debitamente annunciato all’assicuratore infortuni, il quale non
si sarebbe però ancora determinato al riguardo. Ritenendo una diminuita
abilità del 50% anche in un’attività confacente, il relativo grado d’invalidità
sarebbe del 69%. Per la procedura davanti al Tribunale amministrativo, …
chiedeva di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria gratuita.
5.
Il 5 febbraio 2009, l’assicuratore infortuni comunicava a … di considerare
l’annuncio di peggioramento fatto dal medico curante come una ricaduta, ma
negava l’esistenza di un aggravamento rispetto alla situazione precedente e
quindi il diritto a prestazioni assicurative a questo titolo.
6.
Nella propria presa di posizione l’assicuratore infortuni concludeva alla
reiezione del ricorso ed alla conferma della decisione impugnata. La revisione

di una rendita d’invalidità presupporrebbe una modifica sostanziale della
situazione medica o economica dell’avente diritto, condizioni che nella
fattispecie non sarebbero realizzate. Il peggioramento attestato dal medico
curante sarebbe stato giustamente considerato nell’ambito di una ricaduta e
non potrebbe essere preso in considerazione nell’evasione della presente
procedura di ricorso. Per il resto, la documentazione medica agli atti non
permetterebbe di concludere ad un peggioramento della situazione dalla
fissazione della rendita d’invalidità. Contrariamente al calcolo operato in sede
di ricorso, l’assicurato andrebbe considerato ancora abile completamente in
attività adeguate e non solo in ragione del 50%. Per questo il grado d’invalidità
accertato non supererebbe il 50%.
7.
Replicando e duplicando, le parti si riconfermavano essenzialmente nelle loro
precedenti allegazioni e proposte. Su quanto addotto nell’ambito del secondo
scambio di scritti processuali si tornerà, per quanto utile ai fini del giudizio,
nelle considerazioni di merito che seguono.
Considerando in diritto:
1.
Giusta l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della
rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(un’analoga disposizione era precedentemente oggetto dell’art. 22 cpv. 1
prima frase della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni, LAINF).
In deroga all’art. 17 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in
cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62 (art. 22 LAINF). La rendita deve
essere modificata non solo in presenza di un cambiamento delle condizioni
fisiche o psichiche dell'assicurato suscettibili d’influire sulla sua capacità
lucrativa, ma anche quando le conseguenze di uno stato di salute di per sé
immutato provocano una modifica sostanziale sulla capacità di guadagno
(DTF 130 V 349 cons. 3.5, 117 V 199 cons. 3b, 113 V 275 cons. 1a e
riferimenti). Per poter determinare se le condizioni giustificanti una modifica
della rendita siano adempiute, occorre in primo luogo procedere al paragone

tra quella che era la situazione medica e economica all'epoca della fissazione
della rendita d'invalidità e la situazione clinica e di lavoro attuale (DTF 125 V
369 cons. 2 e riferimenti).
2.
Dal profilo temporale, la parte convenuta ritiene le attestazioni fatte dal
curante l’8 gennaio e il 12 febbraio 2009 tardive al fine della presente
vertenza, poiché la decisione di non sottoporre la rendita ad una revisione
risalirebbe al 21 ottobre e la relativa decisione su opposizione al 16 dicembre
2008. Qualora dovesse poi essere subentrato un peggioramento questo
potrebbe essere preso in considerazione nell’ambito di una nuova ricaduta.
La tesi non merita nell’evenienza protezione. In principio, ai fini dell'esame
della vertenza, occorre fondarsi sui fatti che si sono realizzati fino
all'emanazione della decisione amministrativa contestata (DTF 128 V 315,
121 V 366 cons. 1b). La decisione impugnata si fonda sui dati medici stabiliti
nell’ambito di una visita in agenzia nell’ottobre del 2007 e di due visite peritali
del febbraio e settembre 2007. Nei due certificati in oggetto, il medico curante
non attesta un peggioramento a partire dagli inizi di gennaio 2009, ma sembra
attestare un ulteriore scollamento della protesi con lisi a livello del piatto tibiale
bilaterale. Questo processo di scollamento è di tipo evolutivo e le recenti
valutazioni mediche (gennaio 2009) sono indubbiamente più vicine nel tempo
ai provvedimenti impugnati (ottobre e dicembre 2008) di quanto lo siano le
valutazioni del medico di circondario (ottobre 2007) e dello specialista in
ortopedia (2007). Se pertanto la situazione descritta dal medico curante
dovesse rappresentare un peggioramento, questo caratterizzava già la
situazione dell’assicurato al momento dell’emanazione dei provvedimenti
impugnati. Pertanto non è dato fare astrazione dei due ulteriori certificati
medici prodotti dall’istante e sui quali il medico di circondario ha comunque
potuto prendere posizione.
3. a)
Non è più in questa sede contestabile che per i disturbi alla schiena non
sussista alcuna responsabilità dell’assicuratore infortuni come attestato nella
perizia del 13 febbraio 2007 da parte del Prof. dott. med. ... La decisione
riguardante l’IMI è cresciuta incontestata in giudicato e non è oggetto del
presente ricorso. L’istituto convenuto si oppone ad una rivalutazione della

percentuale di rendita dell’istante adducendo essenzialmente l’immutata
situazione medica dalla fissazione della rendita nel 2003 ad oggi. La tesi non
trova però il dovuto riscontro negli atti. Nel 2003, la situazione del ginocchio
destro era caratterizzata da una pangonatrosi ed i medici ponevano già
l’indicazione di un’operazione. Dalla valutazione fatta anche in termini di IMI
era chiaro che si trattava di una pangonartrosi di media entità (lordo 20%) e
che la menomazione era equiparata alla sostituzione perfettamente riuscita
dell’articolazione del ginocchio destro con una protesi. La sindrome algica
sotto carico del ginocchio sinistro era considerata paragonabile clinicamente
ad un’artrosi femoro-tibiale, rispettivamente femoro-patellare, di iniziale e
media gravità valutabile al 5% (vedi relazione del medico di circondario del 19
agosto 2003 relativamente alla chiusura della cura medica ed alla valutazione
dell’IMI). Nel corso del 2005, l’assicurato si era sottoposto all’impianto di una
protesi in presenza di una grave pangonatrosi postraumatica (vedi relazione
operatoria del 1. novembre 2005 e del reumatologo dott. med. … del 13
giungo 2006), i cui dolori dovevano venire in parte leniti con l’assunzione di
morfina. Attualmente, il ginocchio destro presenta una situazione dopo la posa
mal riuscita di una protesi e la gonartrosi femoro-tibiale al ginocchio sinistro è
progredita dal 5 al 10% in termini di IMI. Giusta la valutazione effettuata dal
Prof. dott. med. …, primario in ortopedia, la situazione dopo la posa della
protesi sarebbe rimasta dal profilo dei dolori e dell’abilità al lavoro uguale alla
situazione antecedente l’intervento (perizia del 13 febbraio 2007). Il 13
settembre successivo, lo stesso primario confermava il parziale scollamento
della protesi, riteneva comprensibile la volontà del paziente di non sottoporsi
subito ad un nuovo intervento correttivo e considerava comunque nulla, con
o senza revisione della protesi, l’abilità lavorativa del paziente. Già alla luce
di questi dati non è dato concludere che la situazione clinica del ricorrente sia
rimasta invariata dal 2003. La richiesta di una rivalutazione della situazione
clinica e di lavoro merita già per questi motivi di essere accolta.
b)
Per concludere all’assenza di una modifica significativa dell’abilità lucrativa,
l’assicuratore infortuni si rifà agli accertamenti eseguiti dal proprio medico di
circondario. Questa valutazione non è però per questo Giudice del tutto
convincente. Nella diagnosi posta il 19 ottobre 2007, il dott. med. … tralascia

di riportare l’iniziale scollamento della protesi, malgrado tale fattore fosse stato
ritenuto di assoluto primo piano in precedenza. È vero che il medico riporta
tale tipo di patologia a livello di anamnesi clinica dell’assicurato, ma non ritiene
di dover dare a questo fatto grande rilevanza clinica, malgrado
soggettivamente il paziente continui a lamentare dolori. Sulla notizia del 18
maggio 2007, il dott. med. … riteneva però che lo scollamento della protesi
andasse curato, in quanto altrimenti destinato a peggiorare. Questo punto di
vista veniva ribadito il 3 luglio 2007. Attualmente, l’assicurato ha presentato
due attestazioni del medico curante corredate da una recente radiografica che
mostrerebbe una zona di lisi sotto il piatto tibiale bilaterale, a sostegno di un
preteso aggravamento conseguente ad un ulteriore scollamento della protesi.
Infatti, per il medico curante il quadro clinico attuale sarebbe ben più grave di
quello descritto dal primario in ortopedia il 13 settembre 2007 (vedi relazione
dell’8 gennaio 2009). Consultato al riguardo, il medico di circondario non
riteneva però subentrato alcun peggioramento, essendo il quadro radiologico
sovrapponibile a quelli precedenti (vedi notizia del 28 gennaio 2009). Anche
questa valutazione non trova il debito riscontro negli atti. Come giustamente
addotto dal ricorrente, le scintigrafie eseguite in precedenza attestavano
l’iniziale scollamento asettico della componente tibiale della PTG destra, con
modesta sinovite reattiva. All’esame, la problematica sembrava però ridursi al
compartimento tibiale mediale, rispettivamente risultare più marcata a livello
di quest’ultimo (vedi referti del 24 agosto 2006 e del 10 maggio 2007). Poiché
attualmente il medico curante considera che la zona di lisi riguardi tutto il piatto
tibiale bilaterale non è dato senza una precisa indicazione oggettiva
concludere che il presunto peggioramento non sia già subentrato. Sussistono
poi dubbi sul fatto che l’evoluzione della patologia abbia raggiunto il sufficiente
grado di stabilità per la definizione del caso. Basti al proposito ricordare che
anche il Prof. dott. med. … riteneva doverosa una rivalutazione della
problematica un anno più tardi (relazione del 13 settembre 2007). Per il resto,
il giudizio alquanto positivo espresso dal medico di circondario sulla situazione
degli arti inferiori e la mancanza di atrofia dell’arto destro rispetto a quello
sinistro sembrano fare completa astrazione del fatto che la patologia in
oggetto riguarda ambedue le ginocchia e che quindi il paragone effettuato non
può che avere valenza alquanto relativa.

c)
Anche in termini di esigibilità la situazione non può essere considerata chiarita
a sufficienza. Nella relazione del 13 febbraio 2007, il Prof. dott. med. …
considerava l’assicurato completamente inabile nella precedente attività di
meccanico, mentre il 13 settembre successivo il medico reputava il paziente
semplicemente completamente inabile al lavoro. In principio, per quanto
riguarda la precedente attività di meccanico, i pareri medici sono pertanto
concordi. Per il medico di circondario sussisterebbe invece, in un’attività
confacente, piena abilità, mentre il Prof. dott. med. … non si esprime
sull’esigibilità in un’attività a carattere leggero e sedentario. Una tale
valutazione è però indispensabile ai fini del giudizio, giacché dalla valutazione
fatta dallo specialista in ortopedia il 13 settembre 2007 non è chiaro se la
completa inabilità vada intesa solo nella precedente professione, come
preteso dalla parte convenuta, o più in generale. Nella valutazione dell’abilità
lucrativa residua il Prof. dott. med. … dovrà poi anche debitamente
considerare la problematica legata al dolore, connessa all’assunzione di
medicamenti ed a disturbi del sonno, nonché la possibilità di svolgere un
lavoro sull’arco dell’intera giornata lavorativa.
4.
In conclusione, il ricorso merita di essere accolto e gli atti vengono rinviati
all’istituto convenuto affinché esperisca i necessari accertamenti ed emani
una nuova decisione sul grado d’invalidità accertato dopo l’intervento al
ginocchio eseguito. Giusta l’art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA, la procedura è gratuita.
Il ricorrente che vince la causa e che si è avvalso della collaborazione di una
rappresentante legale ha diritto alla rifusione delle ripetibili (art. 61 lett. g
LPGA). Con questo diviene priva di oggetto la richiesta di assistenza
giudiziaria gratuita.
Il Tribunale decide:
1.
Il ricorso è accolto e la decisione impugnata annullata. Gli atti sono ritornati
all’istituto convenuto per nuova decisione dopo l’espletamento dei necessari
accertamenti nel senso dei considerandi.

2.
La procedura è gratuita.
3.
L’Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni versa a … fr.
1'368.05 a titolo di ripetibili.