gr_gerichte · S 2021 36 · 2022-05-31 · it
Staatshaftung

prestazioni assicurative LAINF | Unfallversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 21 36
2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni
Presidenza
Racioppi
Giudici
von Salis e Meisser
Attuario
Rogantini
SENTENZA
del 31 maggio 2022
nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali
A._____,
patrocinato dall'avvocato Paolo Luisoni,
ricorrente
contro
Istituto nazionale svizzero di assicurazione
contro gli infortuni (INSAI/SUVA),
Divisione giuridica,
resistente
concernente prestazioni assicurative LAINF

- 2 -
I. Ritenuto in fatto:
1.
A._____, nato nel 1969, coniugato e padre di tre figli (i primi due
maggiorenni, il terzo minorenne), cittadino italiano, residente a C._____ in
Provincia di Sondrio, Italia, era impiegato presso la D._____ AG di
E.1._____ quale operaio. Era quindi assicurato per legge presso l'Istituto
nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI, sigla
tedesca più diffusa SUVA). Il rapporto di lavoro era a tempo determinato
e scadde il 21 novembre 2014, senza essere rinnovato (act. C.41).
2.
Durante l'impiego presso la D._____ AG, A._____ fu vittima di un
infortunio professionale in data 30 aprile 2014. Mentre lavorava sul
cantiere a E.1._____, cadde e si procurò una frattura della mano destra
(vedi la descrizione nella notifica d'infortunio LAINF in act. C.2). Più tardi
dichiarò di essere stato in procinto di trasportare un pezzo di impalcatura
e di essere scivolato e caduto sulla mano, nella quale teneva ancora il
pezzo di impalcatura (act. C.141). Si recò subito alla Clinica G._____ a
E.1._____ per un trattamento ambulatorio, seguito da varie sedute di
fisioterapia. Il 10 luglio gli fu poi diagnosticata una frattura distale dell'osso
metacarpale V della mano destra (act. C.13). Gli fu attestata un'incapacità
lavorativa piena fino al 4 giugno 2014 (act. C.1), poi prolungata a più
riprese fino al 22 giugno 2014 e ridotta al 50% da quella data fino al
29 giugno 2014 (act. C.7, C.8, C.11). La datrice di lavoro confermò che
egli sarebbe stato di nuovo pienamente abile al lavoro dal 30 giugno 2014
(act. C.12). Susseguentemente, la Clinica G._____ gli attestò
un'incapacità lavorativa piena ancora dal 21 agosto 2014 al 1° settembre
2014 (act. C.17 e C.18).
3.
L'INSAI assunse il caso e gli versò, tramite la datrice di lavoro, indennità
giornaliere di CHF 162.40 dal 3 maggio 2014 in poi (act. C.4).

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4.
Il 9 settembre 2014 il Dr. med. B._____, medico specialista in medicina
interna generale presso la Clinica G._____, spiegò con referto medico
(act. C.22) che A._____ sarebbe stato sottoposto a una risonanza
magnetica (RM) il 20 agosto 2014, poiché avrebbe riferito un gonfiore
crescente sul dorso della mano e dolori progredenti (cfr. act. C.25).
Sebbene la RM non abbia mostrato alcuna evidenza di sindrome dolorosa
regionale complessa (sigla inglese più diffusa CRPS per complex regional
pain syndrome; ICD-10 G90.50, G90.60 o G90.70), la situazione clinica
sarebbe ben compatibile con l'insorgenza del Morbo di Sudeck. Per questo
motivo il medico gli avrebbe prescritto fisioterapia e un drenaggio linfatico,
attestandogli un'incapacità lavorativa di una settimana, in seguito
nuovamente prolungata varie volte (act. C.24). Il Dr. med. I._____, medico
specialista in radiologia presso la Clinica G._____ che aveva eseguito la
RM, aveva ritenuto inoltre che in base alla RM la frattura della testa
dell'osso metatarsale [recte: verosimilmente metacarpale] della mano
destra apparrebbe ampiamente guarita dal punto di vista osseo con una
leggera malposizione volare (act. C.25).
5.
In data 29 settembre 2014 la Dr.ssa med. H._____, medica specialista in
chirurgia interpellata dal Dr. med. B._____, considerò che dopo sei
settimane di immobilizzazione in gesso, la mano destra di A._____
sarebbe stata mobilizzata. Ora il paziente lamenterebbe dolori. Avrebbe
lavorato al 50% quale muratore e avrebbe avuto molta difficoltà a usare il
martello con la mano destra. In occasione della tomografia assiale
computerizzata (TAC) si sarebbe appalesata una deformità del metacarpo
distale V e una piccola irregolarità nella parte ulnare della testa ossea. Per
questo motivo prescrisse un'ergoterapia e lo dichiarò nuovamente inabile
al lavoro al 100% (act. C.26).
6.
In un primo apprezzamento del 1° ottobre 2014, il Dr. med. J._____,
medico specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore e medico di circondario, ritenne che il Morbo di Sudeck non

- 4 -
sarebbe la causa dei dolori persistenti (act. C.27). Il gonfiore persistente
fu trattato con fisioterapia, accompagnata dall'ergoterapia. Ciononostante
anche dopo infiltrazione di cortisone non vi fu un miglioramento notevole
della dolenza da pressione, come costatò la Dr.ssa med. H._____ il
17 ottobre 2014 (act. C.32). A A._____ fu perciò anche attestata
un'inabilità lavorativa piena fino al 2 dicembre 2014 (act. C.39).
7.
Come proposto dalla Dr.ssa med. H._____, A._____ fu sottoposto a un
intervento chirurgico di osteotomia al dito V della mano destra alla Clinica
G._____ il 2 dicembre 2014 (vedi rapporto dell'intervento in act. C.45).
L'inabilità lavorativa fu prolungata a più riprese fino al 31 gennaio 2015
(act. C.47, C.52 e C.59). Intanto proseguì pure l'ergoterapia e la
fisioterapia. Tuttavia la mano non tornò in ordine e A._____ fece valere di
non poter ancora muovere il mignolo (act. C.58). Il medico di circondario,
Dr. med. J._____, confermò l'inabilità al lavoro piena quale muratore in
data 22 gennaio 2015 (act. C.63), la quale fu poi prolungata nuovamente
fino al 28 febbraio 2015 (act. C.66).
8.
Il 3 marzo 2015 A._____ fu sottoposto a un nuovo intervento chirurgico di
rimozione del metallo e di sinovectomia alla mano destra. Nel frattempo
nel rapporto dell'intervento (act. C.76) furono diagnosticati uno stato dopo
osteotomia metacarpale V destra di correzione, una "tenodesi" del tendine
estensore, una notevole sinovite del tendine flessore nonché un'effusione
dell'articolazione metacarpo-falangea V. Fu proseguito ancora con
fisioterapia ed ergoterapia. L'inabilità lavorativa piena fu prolungata fino al
26 aprile 2015 (act. C.81 e C.83). A._____ riprese il lavoro (stagionale)
presso la D._____ AG il 27 aprile 2015 a tempo pieno ma con bisogno di
prendere analgesici (act. C.82 e C.94).
9.
Persisterono i dolori e la Dr.ssa med. H._____ chiese un secondo parere
che fu dato il 1° ottobre 2015 dal Dr. med. M._____, medico specialista in

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chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica e in chirurgia della mano presso
l'Orthopädie O._____ (act. C.93).
10.
Nel seguito fu allestita un'ulteriore RM il 18 novembre 2015 di ambedue le
mani (act. C.98), dalla quale si rilevò soltanto una lieve malposizione
rotazionale a destra. Intanto A._____ fu nuovamente dichiarato
pienamente inabile al lavoro dal 3 dicembre 2015 al 3 gennaio 2016 (act.
C.102), essendosi recato al pronto soccorso dell'Ospedale dell'Alta
Engadina il 3 dicembre 2015 per dolori forti e parestesie alla mano destra.
I medici dell'Ospedale dell'Alta Engadina lo rinviarono alla Clinica L._____
di Z._____. Vi fu visitato il 9 dicembre 2015 dalla Dr.ssa med. N._____,
medica specialista in chirurgia della mano, che concluse a dei problemi di
dolore persistenti e una chiara malposizione con rotazione radiale e
accorciamento, sconsigliando un'artroplastica (act. C.103). Continuò la
fisioterapia e vi fu un nuovo periodo di inabilità lavorativa piena attestata
dalla Dr.ssa med. N._____ dal 9 dicembre 2015 al 24 gennaio 2016 (act.
C.114).
11.
Il medico di circondario, Dr. med. P._____, medico specialista in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, ritenne il 5 gennaio
2016 che l'attività di muratore potrebbe essere ripresa da subito e a pieno
titolo, poiché le dita da I a IV non presenterebbero alcun danno. Si dichiarò
d'accordo con la proposta della Clinica L._____ di infiltrazione steroidea,
mentre non ritenne opportuna un'artroplastica al momento (act. C.106).
12.
In occasione della consultazione del 20 gennaio 2016 presso la Clinica
L._____, A._____ riferì di non aver notato alcun miglioramento
dall'infiltrazione steroidea eseguita, anzi. Avrebbe tuttora dolori,
temporaneamente addirittura più intensi, soprattutto a livello laterale e
palmare del metacarpo V. La Dr.ssa med. N._____ ritenne altamente
improbabile un'origine artrogena dei dolori; tuttavia sarebbe improbabile
anche che i dolori siano dovuti esclusivamente alla malrotazione, perciò

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consigliò una correzione unidirezionale, con la quale A._____ si dichiarò
d'accordo (act. C.118). L'INSAI approvò (act. C.119). Intanto fu prolungata
l'incapacità lavorativa fino al 31 marzo 2016 (act. C.124); ciononostante
A._____ lavorò in parte. Nel frattempo lamentò pure problemi alla vista, i
quali sfiammarono dopo il cambio della medicazione (Ibuprofen 600) (cfr.
act. C.125, C.127 e C.136).
13.
L'intervento di osteotomia correttiva con derotazione al metacarpo V
destro ebbe luogo il 12 maggio 2016 alla Clinica L._____ (vedi act. C.139).
In seguito si proseguì con ergoterapia e fisioterapia. Fu attestata
un'incapacità lavorativa al 100% fino all'8 agosto 2016 (act. C.144). In
occasione del controllo postoperatorio del 27 giugno 2016 si rivelò il
sussistere di dolori palmari e ulnari come prima dell'intervento (act. C.145).
In una presa di posizione del 7 luglio 2016 il medico di circondario ritenne
che sarebbe troppo presto per una visita di circondario e confermò
l'attestata incapacità lavorativa piena fino all'8 agosto 2016 (act. C.146).
14.
In quella data vi fu un'ulteriore consultazione presso la Clinica L._____ di
Z._____ (act. C.154). A._____ riferì di dolori persistenti come prima
dell'operazione e quando egli faceva il pugno il mignolo della mano destra
incrociava ancora l'anulare in abduzione. Sussisteva pure la malposizione
del mignolo. La Dr.ssa med. N._____ consigliò un esame neurologico e
prolungò l'incapacità lavorativa piena fino al 21 settembre 2016 (act.
C.155).
15.
Il 20 settembre 2016 A._____ inoltrò una richiesta di integrazione
professionale/rendita all'AI (act. C.160). Lo stesso giorno si tenne un
colloquio con il case manager dell'INSAI, durante il quale A._____ dichiarò
di avere dolori e di prendere medicinali antidolorifici, il che lo
preoccuperebbe. Aggiunse di voler intraprendere un tentativo di ripresa
del lavoro (act. C.162).

- 7 -
16.
In occasione della consultazione del 21 settembre 2016 alla Clinica
L._____ fu costatato un referto rimasto invariato (act. C.171). La
situazione in merito ai dolori si presenterebbe anch'essa come prima
dell'intervento. In queste circostanze i disturbi lamentati non sarebbero
spiegabili e non potrebbe essere fatta una proposta terapeutica. Sarebbe
possibilmente necessaria una visita di circondario. Gli fu attestata
un'inabilità lavorativa piena fino al 21 ottobre 2016 (act. C.166), benché
nel seguito egli propose di essere di nuovo abile al 50% a partire dal
3 ottobre 2016 (act. C.172 e C.173).
17.
Seguì una nuova consultazione il 31 ottobre 2016 presso la Clinica
L._____ previo esame neurologico (act. C.179). Preoccupazione
principale di A._____ sarebbero tutt'ora i dolori, meno la malposizione del
mignolo. I medici gli consigliarono un'infiltrazione sotto anestesia locale,
sapendo che egli sarebbe contrario a ulteriori infiltrazioni di cortisone,
considerato che non avrebbero avuto l'effetto desiderato.
18.
Il 24 novembre 2016 poi si tenne la visita di circondario dal Dr. med.
J._____ (act. C.182 = act. B.1), il quale riassunse la storia clinica di
A._____. La caratteristica più evidente sarebbe la malposizione del
mignolo in abduzione. Questo aspetto potrebbe certamente essere
migliorato con una terapia intensificata e con il miglioramento della
coordinazione nell'area della mano destra. Gli fu perciò consigliata un
trattamento stazionario presso la Clinica di riabilitazione INSAI di Bellikon.
L'inabilità lavorativa quale gessatore in misura del 50% venne confermata.
Ulteriori misure di trattamento non sarebbero più indicate e non si
raccomanderebbe un ulteriore intervento. Lo stato finale verrebbe
verosimilmente raggiunto verso la fine del 2016. Un impiego a tempo pieno
quale gessatore sarebbe solo discutibilmente realistico e il deficit
funzionale residuo previsto dovrebbe corrispondere al massimo a una
perdita parziale nell'area del mignolo.

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19.
Dal 4 gennaio 2017 all'8 febbraio 2017 A._____ fu in cure stazionarie nella
Clinica di riabilitazione di Bellikon. Nel rapporto di dimissione del
15 febbraio 2017 (act. C.200 = act. B.4) gli fu diagnosticato un disturbo
dell'adattamento con reazione depressiva prolungata (ICD-10 F43.21) e fu
menzionato che A._____ avrebbe lamentato dolori persistenti. Nel
frattempo avrebbe pure perso il posto di lavoro. Si sarebbe inoltre
dichiarato contrario alla proposta del Dr. med. Q._____, medico specialista
in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica nonché in chirurgia della
mano, di procedere a una TAC e a una rimozione del materiale di
osteosintesi con tenosinovectomia e probabilmente anche artrolisi.
Avrebbe preferito chiedere un terzo parere dal Dr. med. R._____, medico
specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato
locomotore nonché in chirurgia della mano. Obiettivo principale, come
descritto nel rapporto di dimissione, sarebbe comunque quello di trovare
la causa della malposizione e del gonfiore.
20.
Nel suo referto del 6 giugno 2017 il Dr. med. R._____ giunse alle stesse
conclusioni come nel rapporto di dimissione appena menzionato e gli
consigliò pure lui di procedere all'intervento di asportazione dei mezzi di
sintesi e di tenoartrolisi per via dorsale, nell'idea di migliorare l'articolarità
in flessione dell'articolazione MF D4 con una risoluzione attesa comunque
solo parziale della sintomatologia clinica lamentata (act. C.209).
21.
A._____ incaricò l'avv. Paolo Luisoni quale patrocinatore (act. C.212). Da
parte sua e del Dr. med. R._____ nel corso dell'estate 2017 fu ipotizzato il
sussistere di un possibile errore medico (act. C.215).
22.
In data 19 settembre 2017 A._____ si sottopose a un esame
elettrodiagnostico all'Ospedale Universitario di Z._____ presso il Dr. med.
S._____, medico specialista in neurologia. Nel suo referto del
26 settembre 2017 (act. C.222) il medico prese in considerazione la
possibilità di una CRPS alla mano destra.

- 9 -
23.
Durante il soggiorno all'Ospedale Universitario di Z._____ dal 14 al
16 novembre 2017 si procedette all'asportazione del materiale di
osteosintesi, a una tenolisi del tendine estensore e neurolisi (act. C.228).
A._____ fu nuovamente dichiarato pienamente inabile al lavoro fino a fine
febbraio 2018 (act. C.232).
24.
Il 16 gennaio 2017 [recte: 2018] si recò all'Ospedale Universitario di
Z._____ per l'ora di ambulatorio della chirurgia alla mano (act. C.235),
lamentando tutt'ora dolori, una flessione limitata, una sensazione di
gonfiore intermittente e una malposizione fastidiosa. Dopo l'ultimo
intervento chirurgico non si sarebbe registrato un miglioramento decisivo
dei sintomi. I medici informarono A._____ che dopo quasi quattro anni
dall'infortunio dal punto di vista della chirurgia della mano sarebbe
verosimilmente ormai raggiunto lo stato finale. Menzionarono pure che ci
sarebbe certamente una certa componente di CRPS.
25.
Nel seguito il 15 febbraio 2018 si procedette alla visita di circondario finale
presso il Dr. med. J._____ (act. C.240 = act. B.2). Detto medico giunse
alla conclusione che dopo vari tentativi di miglioramento chirurgico e di
trattamento riabilitativo intensivo nel frattempo sarebbe raggiunto lo stato
finale. Non ci sarebbero più misure che possano migliorare in modo
significativo la condizione attuale. L'attività abituale di muratore non
sarebbe più esigibile. Con la mano destra sarebbero ragionevolmente
esigibili soltanto dei lavori leggeri, senza afferrare con forza, senza esporsi
al freddo e senza lavorare su scale o impalcature. Potrebbe essere
impiegato per tutto il giorno per questo tipo di lavoro.
Per questi motivi in occasione del colloquio di stessa data il case manager
dell'INSAI segnalò a A._____ che sarebbe prevista la chiusura del caso
per il 31 marzo 2018 (act. C.239). Oltre alla consegna di analgesici non si
potrebbe più offrirgli nulla. Benché avrebbe preferito organizzare una

- 10 -
prova di lavoro, l'atteggiamento negativo dell'assicurato avrebbe fatto sì
che la reintegrazione fosse fuori discussione.
Il medico di circondario considerò che la conseguenza residua
dell'infortunio corrisponderebbe alla perdita del mignolo, la quale secondo
la tabella 3 "Indennità per menomazione dell'integrità ai sensi della LAINF"
verrebbe equiparata a un'indennità per menomazione del 6% (act. C.241).
26.
Con decisione del 20 febbraio 2018 l'INSAI sospese il versamento di
indennità giornaliere dal 1° aprile 2018 (act. C.242), ritenendo che dalla
continuazione della cura medica non sarebbe più da attendersi un
sensibile miglioramento dello stato di salute dell'assicurato.
27.
Il 7 marzo 2018 A._____ si recò alla Clinica Universitaria di Z._____ dal
Dr. med. T._____, medico specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed
estetica nonché in chirurgia della mano, per l'ora di ambulatorio. Secondo
il referto dell'8 marzo 2018 di detto medico (act. C.247), A._____ avrebbe
dichiarato che la situazione del dolore sarebbe peggiorata ulteriormente,
estendendosi ormai anche a una limitazione del movimento dolente della
spalla destra. A mente del medico, giudicando in base alla storia clinica a
sua disposizione, non si tratterebbe di un errore medico. Si tratterebbe di
un decorso complessivamente complicato con un risultato terapeutico
insoddisfacente dopo vari interventi chirurgici correttivi. Il medico
sconsigliò vivamente qualsiasi altra procedura invasiva. Parimenti,
dall'osservazione del decorso ci sarebbe a stento una possibilità realistica
di migliorare l'attuale situazione medica e di ottenere un reinserimento
professionale, soprattutto dopo il soggiorno di sei settimane presso la
Clinica di riabilitazione di Bellikon un anno fa. In tal senso andrebbe
accettato lo stato finale dal punto di vista della chirurgia della mano. Nella
migliore delle ipotesi, la terapia del dolore potrebbe essere ampliata in una
clinica ambulatoriale del dolore, ad esempio presso l'Ospedale Cantonale
di Coira dalla Dr.ssa med. U._____, medica specialista in anestesiologia,

- 11 -
il che potrebbe anche fornire nuove opportunità per l'esercizio fisioterapico
dell'arto superiore destro.
28.
Con decisione del 16 marzo 2018, in base a un riassunto delle basi
decisionali (act. C.249) e a un raffronto dei redditi, l'INSAI dichiarò chiuso
il caso e negò il diritto alla rendita a A._____ (act. C.251). Considerò un
reddito da valido di CHF 66'350.00 annui (≈CHF 29.00/ora * 2'112
ore/anno + l'8.33% per la 13a paga mensile) e un reddito da invalido di
CHF 61'073.00 annui (tabelle della Rilevazione svizzera della struttura dei
salari [RSS] 2014, valore mediano per 40 ore di lavoro settimanali, per
rami economici, settore privato [TA1_skill-level], prendendo lo stipendio
medio per una persona di sesso maschile nel livello di competenza 1 nella
categoria totale con una capacità lavorativa del 100% [CHF 5'312.00
mensili], tredicesima compresa, adattandolo poi al tempo di lavoro medio
usuale di 41.7 ore settimanali e indicizzandolo per tener conto dello
sviluppo dei salari nominali dello 0.4% nel 2015, dello 0.7% nel 2016, dello
0.5% nel 2017 e dello 0.5% nel 2018 [percentuali arrotondate;
≈CHF 67'859.00], sottraendo infine una riduzione sociale del 10%
[≈CHF 6'786.00]), cosicché non risulterebbe una riduzione notevole
(almeno del 10%) della capacità di guadagno da attribuire all'infortunio.
L'INSAI gli riconobbe però un'indennità per menomazione dell'integrità
(cosiddetta IMI) del 6% secondo l'apprezzamento medico sulla base del
guadagno annuale massimo assicurabile di CHF 126'000.00, versandogli
dunque CHF 7'560.00. Per quanto risulta dagli atti, A._____ non sollevò
opposizione contro questa decisione.
29.
Nel frattempo, dopo aver consultato gli atti dell'INSAI, con progetto di
decisione del 12 giugno 2018 (act. C.258 seg.) l'Ufficio AI del Cantone dei
Grigioni riconobbe a A._____ il diritto a una mezza rendita dal 1° marzo
2017 (a causa della domanda tardiva) al 31 gennaio 2018 e a una rendita
intera dal 1° febbraio 2018 al 31 maggio 2018.

- 12 -
30.
Il 25 settembre 2018 il Dr. med. J._____ ritenne, su domanda del case
manager dell'INSAI, che si potrebbe sperare in un parziale miglioramento
con la terapia del dolore proposta dal Dr. med. T._____ (act. C.261).
31.
A._____ si recò dunque dalla Dr.ssa med. U._____ per l'ora di ambulatorio
in data 24 gennaio 2019. La medica stilò il suo rapporto il 29 gennaio 2019
(act. C.266 = act. B.5). Considerò che potrebbe essere chiaramente
diagnosticato una CRPS della mano destra, i criteri di Budapest essendo
adempiuti, consigliando di riprendere in ogni caso la fisioterapia, per
prevenire la limitazione all'uso di un braccio solo, ma anche la psicoterapia
e prescrivendo l'uso di una crema (dimetilsolfossido [DMSO] oppure
capsaicina). Ritenne che la terapia non sarebbe stata completamente
esaurita secondo le linee guida CRPS emanate proprio dallo stesso INSAI.
32.
In merito alle proposte della Dr.ssa med. U._____ il medico assicurativo
dell'INSAI, Dr. med. V._____, medico specialista in chirurgia e in chirurgia
della mano, confermò l'8 febbraio 2019 che si tratterebbe di una
conseguenza dell'infortunio del 30 aprile 2014 e che con probabilità
preponderante si potrebbe prevenire un peggioramento acuto delle
condizioni di salute (act. C.267).
33.
Nel suo referto del 20 marzo 2019 (act. C.272) la Dr.ssa med. U._____
spiegò che A._____ sarebbe stato in terapia del dolore presso l'Ospedale
dell'Alta Engadina a Samedan. Riferì di aver dovuto cambiare due volte la
medicazione e di aver proceduto a una prima infiltrazione del ganglio
stellato a destra. Non sarebbero risultati miglioramenti rispetto ai dolori.
34.
L'assicurazione responsabilità della Clinica G._____ di E.1._____ fece
allestire una perizia dal Dr. med. X._____, medico specialista in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore. Secondo l'esaustiva
perizia del 27 marzo 2019 (act. C.274 = act. B.3) il caso non sarebbe
ancora stabilizzato e necessiterebbe una nuova riapertura a cura

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dell'INSAI. Andrebbe dato seguito alle proposte di trattamento della
Dr.ssa med. U._____.
Il perito valutò in particolare che l'infortunio avvenuto il 30 aprile 2014
avrebbe
causato
una
frattura
metaepifisaria,
pluriframmentaria
intraarticolare, minimamente dislocata del metacarpo V distale. Non si
tratterebbe quindi di una semplice frattura sottocapitale del metacarpo V
(cosiddetta frattura da pugile), ma di una lesione ben più complessa. In
base all'esame clinico inizialmente vi sarebbe stato regolare allineamento
del dito V senza segni di malrotazione. Di conseguenza il trattamento
conservativo sarebbe stato assolutamente corretto e adeguato. Nel mese
di luglio 2014 con la ripresa del lavoro in misura completa si sarebbe
assistito a un cambiamento nel decorso con rapido peggioramento della
situazione alla mano destra e comparsa di gonfiore e ingravescenti dolori
nonché deviazione e ridotta mobilità del mignolo destro. In base all'esame
clinico sarebbe stata correttamente diagnosticata un'incipiente CRPS che
si sarebbe sviluppata nel momento caratteristico dopo il trauma subito, da
considerare come complicazione e chiaramente in relazione causale con
l'infortunio del 30 aprile 2014. Non si potrebbe ricondurre tale
sintomatologia alla ripresa del lavoro o a un periodo troppo corto di
immobilizzazione della frattura metacarpale. La diagnosi clinica di CRPS
sarebbe stata posta tempestivamente dal medico curante della Clinica
G._____, il quale avrebbe prontamente reagito prescrivendo ergoterapia
e riposo funzionale. Sarebbe da ricordare che la CRPS in prima linea
sarebbe una diagnosi clinica e gli accertamenti strumentali offrirebbero
solo un aiuto diagnostico limitato e la RM non sarebbe adatta a confermare
tale diagnosi. Il disallineamento con malrotazione e abduzione del dito V
sarebbe stato causato soprattutto dei tessuti molli con versamento
articolare metacarpo-falangea V, peritendinite dei flessori V, edema e
gonfiore della capsula articolare metacarpo-falangea V e dei tessuti molli
circostanti ma solo in minor parte dalla frattura ossea del metacarpo V

- 14 -
consolidata in lieve malposizione. In considerazione della complicazione
di CRPS insorta, giustamente il paziente sarebbe stato inviato per
valutazione e trattamento specialistico dal chirurgo della mano, dimodoché
la determinazione dell'ulteriore procedere medico e la responsabilità
medica del caso sarebbero state affidate e trasferite dai medici della
Clinica G._____ ad altri medici specialistici. Purtroppo, però, nell'ulteriore
decorso la CRPS non sarebbe stata trattata in modo ottimale e la
sintomatologia si sarebbe solo parzialmente e temporaneamente calmata,
senza arrivare a una guarigione rispettivamente regressione completa
della CRPS. Sarebbero seguiti diversi interventi di revisione del raggio V
della mano destra, con indicazione operatoria solo relativa, tecnicamente
eseguiti secondo le regole dell'arte medica, ma senza risolvere la
problematica di base. Se soggettivamente tali interventi non avrebbero
portato alcun beneficio, comunque oggettivamente non vi sarebbero indizi
per danni iatrogeni. Stupirebbe che la diagnosi di CRPS non sarebbe stata
menzionata e che non vi sarebbero state proposte terapeutiche relative
durante la riabilitazione stazionaria alla Clinica di riabilitazione di Bellikon,
alle visite mediche circondariali INSAI e alla maggior parte delle visite
specialistiche di chirurgia della mano, nonostante i chiari segni clinici
descritti nei rapporti medici. Nell'ultimo decorso clinico la sintomatologia
starebbe peggiorando. Quindi la situazione post-infortunistica non
potrebbe essere ritenuta stabilizzata. Sotto trattamento specifico e
adeguato sarebbe da aspettarsi miglioramento della situazione,
soprattutto per quanto riguarderebbe la mobilità della spalla, del gomito e
del polso a destra. Una restitutio ad integrum del raggio V e recupero
funzionale completo della mano dominante destra a lungo termine
comunque non sarebbe probabile. In conclusione non vi sarebbero chiari
indizi per una negligenza e non vi sarebbero le premesse per un errore
medico di diagnostica o di trattamento da parte dei medici curanti.

- 15 -
35.
L'INSAI riconobbe la ricaduta con data 24 gennaio 2019, ossia il giorno
dell'ora di ambulatorio presso la Dr.ssa med. U._____, e confermò con
garanzia di copertura del 15 febbraio 2019 di assumersi le spese per le
cure mediche proposte da detta medica (C.268 e C.285, cfr. anche act.
C.278). Nel frattempo a A._____ fu certificata un'incapacità lavorativa
piena dall'8 marzo 2018 al 30 giugno 2019 (act. C.284), poi prorogata a
più riprese fino al 31 dicembre 2019 (act. C.292, C.301 e C.325).
36.
La Dr.ssa med. U._____ rilasciò un nuovo rapporto il 31 luglio 2019 (act.
C.294), nel quale confermò la diagnosi di CRPS alla mano destra con
attualmente una diffusione a tutto il lato destro del corpo con disestesia
rispettivamente ipoestesia. Nella primavera 2019 sarebbe inoltre insorto
un tremore di eziologia non chiara. La medica consigliò un esame
neurologico e uno oftalmologico (cfr. act. C.296). Quello oftalmologico del
6 settembre 2019 non portò alla luce ulteriori problemi alla vista se non
una presbiopia dovuta all'età e quindi senza nesso di causalità con
l'infortunio in causa (act. C.304; cfr. anche act. C.319). Il 10 ottobre 2019
il medico di circondario Dr. med. J._____ diede il consenso per procedere
pure all'esame neurologico all'Ospedale Cantonale di San Gallo (act.
C.305). Intanto si proseguì con fisioterapia (6o e 7o ciclo, cfr. act. C.316 e
C.332), ergoterapia, psicoterapia (act. C.311 e C.344) e visite da una
chiropratica (act. C.342). L'INSAI versò inoltre di nuovo indennità
giornaliere.
37.
L'esame neurologico si tenne nella Clinica per neurologia dell'Ospedale
Cantonale di San Gallo in occasione dell'ora di ambulatorio del 15 ottobre
2019. La Dr.ssa med. Y._____, medica specialista in neurologia, rilasciò il
suo referto medico l'11 dicembre 2019 (act. C.341 = act. B.7), nel quale
diagnosticò una CRPS del tipo I alla mano destra. Il paziente avrebbe
riferito di un intorpidirsi del lato destro del viso fin dall'inizio dell'anno
corrente e di problemi con i denti. Il dolore a riposo su una scala analogica
sarebbe di 8 su 10 con punte di 10 su 10 circa tre volte al giorno, senza

- 16 -
conoscerne l'origine. Nella misura in cui la medica poté costatare, il
tremore riferito da A._____ non corrisponderebbe a un tremore nel senso
fisiologico secondo la definizione medica. Non rilevò nemmeno un'atrofia.
38.
Nel frattempo l'avv. Paolo Luisoni presentò una nuova richiesta di
integrazione professionale/rendita AI in data 28 novembre 2019.
L'indomani comunicò all'Ufficio AI nel senso che A._____ non sarebbe
stato curato adeguatamente nonostante una diagnosi CRPS chiara e che
andrebbe approfondita la possibilità di errori d'arte medica in relazione
diretta con l'incapacità lavorativa da parte degli assicuratori sociali per
verificare se siano date le premesse per un regresso [inteso: nei confronti
dell'INSAI] (act. C.335 con numerosi allegati). Una copia di tali documenti
andò anche all'INSAI (act. C.337).
39.
Su domanda dell'INSAI il medico assicurativo Dr. med. V._____ confermò
in data 21 gennaio 2020 che le terapie in corso sarebbero ancora
necessarie dal punto di vista infortunistico (benché andrebbe scelto tra
fisioterapia/ergoterapia e terapia chiropratica), che presumibilmente ci si
potrebbe aspettare un notevole miglioramento delle condizioni di salute
causate dall'infortunio e che si imporrebbe una nuova visita di circondario
per riesaminare la valutazione dell'esigibilità e l'IMI. Tuttavia questa visita
di circondario andrebbe fatta più tardi e non già a gennaio 2020 come
proposto dall'INSAI (act. C.345).
40.
L'Ufficio AI comunicò a A._____ che le condizioni per un orientamento
professionale sarebbero assolte (act. C.352). Intanto questi continuò con
un 8o e 9o ciclo (ridotto) di fisioterapia, con la terapia del dolore,
l'ergoterapia e la psicoterapia (act. C.354, C.359 e C.376) e fu dichiarato
pienamente inabile al lavoro fino al 30 aprile 2020 (act. C.343, C.357 e
C.368).

- 17 -
41.
Il 12 marzo 2020 l'avv. Paolo Luisoni chiese all'INSAI cosa intendesse
intraprendere per accertare un possibile errore medico con possibile
regresso, mirando non più contro la Clinica G._____, bensì contro gli altri
medici, innanzitutto quelli della Clinica di riabilitazione di Bellikon. La
collaboratrice INSAI gli rispose che semmai avrebbe dovuto intentare
un'azione in responsabilità nei confronti dell'INSAI, la Clinica di
riabilitazione di Bellikon essendo una sua istituzione, e che l'INSAI non
intraprenderebbe comunque nulla a livello regresso (act. C.369). Nel
seguito il 5 giugno 2020 l'avv. Paolo Luisoni si rivolse alla Clinica di
riabilitazione di Bellikon con diversi quesiti a tal proposito, in particolare in
merito alla CRPS (act. C.382). La Clinica gli rispose il 16 luglio 2020,
negando ogni responsabilità (act. C.434; cfr. anche C.435 del 3 novembre
2020).
42.
La visita di circondario, prevista prima per la fine di febbraio 2020 e poi per
il 10 marzo 2020, dovette essere rinviata al 12 giugno 2020 a causa della
pandemia del SARS-CoV-2. Nel suo rapporto di tale data (act. C.386), il
Dr. med. V._____ giunse alla conclusione che nonostante i tentativi di
terapia intensiva, le condizioni non si sarebbero migliorate, tanto che si
potrebbe considerare raggiunto lo stato finale. Non ci sarebbero ulteriori
misure, soprattutto interventi chirurgici, che possano migliorare la
condizione. Le conseguenze dell'infortunio sarebbero permanenti e
considerevoli.
L'IMI sarebbe già stata determinata in occasione dell'ultima visita
circondariale del 15 febbraio 2018 e rimarrebbe invariata. A._____
avrebbe comunque diritto ai farmaci prescritti e potrebbero essere
assegnate anche ulteriori prestazioni di fisioterapia o ergoterapia (cfr. act.
C.401).
Il lavoro originario di muratore non sarebbe più ragionevolmente esigibile.
Sarebbe esigibile un lavoro leggero per tutto il giorno senza sforzi ripetitivi

- 18 -
sulla mano destra, vibrazioni ecc. La guida dell'auto sarebbe possibile
senza limitazioni, atteso che l'assicurato si sarebbe recato alla visita
circondariale in auto con un cambio manuale, varcando due passi alpini.
Risalterebbe particolarmente la discrepanza tra la capacità di carico
notevolmente ridotta della mano rispettivamente del braccio destro e
l'habitus/la muscolatura molto forte e simmetrica, con circonferenze
praticamente simmetriche della muscolatura della parte superiore del
braccio e in particolare dell'avambraccio, oltre alla forte muscolatura delle
spalle.
43.
Dal 22 giugno 2020 sarebbe stato previsto un tentativo di lavoro presso
WA._____ dell'Associazione WB._____ a E.2._____ (act. C.384), poi però
rinviato al 3 ottobre 2020 e durato fino al 2 gennaio 2021.
44.
Con decisione del 25 giugno 2020 furono sospese le indennità giornaliere
con effetto dal 1° luglio 2020 (act. C.392).
45.
La Dr.ssa med. U._____ si rivolse all'INSAI con e-mail del 21 luglio 2020
(act. C.413), chiedendo perché l'INSAI non pagherebbe più le spese di
trasferimento per le terapie. Ritenne che il momento per sospendere
l'assunzione dei costi per le terapie (dopo il tentativo di lavoro) sarebbe
particolarmente sfavorevole, specie per quanto attiene alla psicoterapia.
A._____ si sentirebbe da solo e si troverebbe di fronte a grandi timori per
il futuro.
46.
Il 23 luglio 2020 la Dr.ssa med. K._____, medica specialista in medicina
interna generale, dei Servizi psichiatrici dei Grigioni (sigla tedesca PDGR)
rilasciò il suo rapporto di decorso per il periodo dal 30 agosto 2019
all'8 giugno 2020 (act. C.414), segnalando che la psicoterapia di A._____
sarebbe stata interrotta l'8 giugno 2020, siccome l'INSAI non gli
riconoscerebbe più il diritto a tale terapia. A mente della medica, però, un

- 19 -
trattamento psicologico/psichiatrico sarebbe importante per un paziente
con dolori cronici e in una situazione di vita così difficile. Ciò per
stabilizzarlo psichicamente e attivare le sue risorse, ridurre la ruminazione
e rinforzare l'iniziativa. Aggiunse che la pandemia avrebbe reso
necessario il rinvio a più tardi del tentativo di lavoro presso WA._____, il
che avrebbe scosso nuovamente il paziente, poiché quest'attività avrebbe
rappresentato per lui un raggio di speranza.
47.
La Dr.ssa med. U._____ notificò all'INSAI il suo rapporto di decorso il
27 luglio 2020 (act. C.415), nel quale riferì di un notevole peggioramento
della situazione globale dovuto alla pausa delle terapie a causa della
pandemia e della sospensione delle prestazioni assicurative. A._____
lamenterebbe ormai anche di dolori alla spalla sinistra che irraggerebbero
al braccio sinistro. Non sarebbe assicurato contro malattia in Svizzera, il
che rappresenterebbe un grosso problema nella sia situazione già difficile
di per sé senza grandi speranze di trovare un lavoro. Sarebbe così caduto
in un buco di cura e terapia con effetti devastanti. Unicamente il tentativo
di lavoro presso WA._____ lo rallegrerebbe e lo attiverebbe. Avrebbe però
grossi timori per ciò che avverrà dopo la fine del programma a fine ottobre.
Sfavorevole sarebbe inoltre che l'esordio nel mercato del lavoro
avverrebbe proprio d'inverno, quando causa il freddo i problemi alla mano
destra si esacerberebbero. Riguardo alle cure mediche per intanto si
sarebbe convenuto con lui e i terapeuti di continuare la fisioterapia e
l'ergoterapia in alternanza una volta alla settimana, lo stesso giorno del
lavoro presso WA._____ siccome non gli verrebbero più rimborsate le
spese di trasferta. Anche questo punto sarebbe poco comprensibile.
Riassumendo, la medica criticò il rifiuto di pagare ulteriori cure mediche
proprio in un momento difficile e durante il tentativo di lavoro. Sarebbe
stato auspicabile continuare le terapie perlomeno fino all'inizio dell'attività
sul mercato del lavoro o ancora più tardi. Soprattutto la psicoterapia
farebbe molto bene a A._____, permettendogli di affrontare le sfide come

- 20 -
i lunghi tragitti in auto. Il fatto che questi li faccia da solo con un'auto con
cambio manuale sarebbe dovuto alle circostanze, non avendo attualmente
alternative.
48.
L'ergoterapista contattò telefonicamente l'INSAI in data 21 agosto 2020
(act. C.418), segnalando lo stato psichico critico del suo paziente A._____,
chiedendo che gli si conceda di riassumere la psicoterapia. Si convenne
di concedere una seduta di emergenza e di riesaminare la necessità in
base a un rapporto medico su quella seduta. Detto rapporto fu stilato dalla
Dr.ssa med. K._____ il 10 settembre 2020 in merito alla seduta del
24 agosto 2020 (act. C.419). Sottolineò nuovamente l'importanza di una
terapia psicologico-psichiatrica. A._____ avrebbe del resto dichiarato di
sentirsi peggio sia a livello fisico sia a livello psichico.
Nel seguito il 18 settembre 2020 l'INSAI si dichiarò disposto ad assumersi
le spese per altri due mesi a titolo di un venirgli incontro (act. C.422).
Siccome la Dr.ssa med. K._____ però non avrebbe ricevuto tale notizia, la
terapia sarebbe stata sospesa e in data 26 ottobre 2020 l'INSAI concesse
di proseguirla per i mesi di novembre e dicembre 2020 (act. C.429).
49.
Secondo il Case report dell'Ufficio AI (act. C.420), il medico del Servizio
medico regionale (SMR) Dr. med. F._____, medico specialista in medicina
interna generale, considerò fra l'altro in data 24 agosto 2020 che l'Ufficio
AI debba concentrarsi sulle misure occupazionali, le quali a suo dire
avrebbero sicuramente anche un effetto terapeutico. Intanto, la
collaboratrice dell'Ufficio AI ritenne il 10 agosto 2020 che l'impegno di
A._____ sarebbe enorme, nonostante dolori costatabili anche da terzi. Egli
sarebbe ben integrato e si noterebbe la sua motivazione. Sarebbe inoltre
qualcuno che usa la testa e trova soluzioni creative.
50.
La Dr.ssa med. U._____ emise il suo rapporto di decorso all'Ufficio AI in
data 28 settembre 2020 (act. C.423). Confermò la diagnosi di CRPS alla

- 21 -
mano destra con attualmente ulteriore espansione sul lato sinistro del
corpo, oltre che su tutto il lato destro con disestesia rispettivamente
ipoestesia. Dichiarò che le condizioni fisiche di A._____ peggiorerebbero
sempre di più. Attualmente la mano destra sarebbe gonfia già di mattino,
da mezzogiorno circa non riuscirebbe quasi più a piegarla e ad allungarla
e di pomeriggio si verificherebbe una fortissima esacerbazione dei dolori.
La qualità del sonno soffrirebbe ulteriormente ed egli proverebbe anche
dei sintomi paragonabili a un restless legs syndrome. Il paziente avrebbe
perso peso, riferirebbe di perdita di appetito, vertigini e sudorazione
crescenti, e il rimuginio e le paure per il futuro non si fermerebbero più. Il
deterioramento dello stato mentale sarebbe enorme e preoccuperebbe
molto la squadra di terapeuti. Nonostante l'esperienza positiva presso
WA._____, i terapeuti riterrebbero minime le probabilità di reintegrazione,
di assumere un altro lavoro o di essere reintegrato in un lavoro che lo
sostenga economicamente e gli permetta di vivere.
51.
Con decisione del 7 ottobre 2020 l'Ufficio AI prolungò l'impiego presso
WA._____ fino al 2 gennaio 2021, assumendosi i costi per tale periodo di
potenziamento della resistenza assieme alle spese di viaggio, vitto e
alloggio (act. C.424). Con decisione del 13 ottobre 2020 rispettivamente
del 23 ottobre 2020, poi, di aver dato l'incarico per una perizia medica
pluridisciplinare a quattro medici nei campi di medicina interna generale,
chirurgia della mano, neurologia e psichiatria/psicoterapia (act. C.425 e
C.426).
52.
Il 14 dicembre 2020 fu stilato un rapporto di decorso dell'ergoterapia (act.
C.442), nel quale si confermò il peggioramento dello stato di salute globale
di A._____ dal lockdown da marzo a maggio 2020. Si ipotizzò che
potrebbe profittare di una terapia più intensa (settimanale) e che la
chiropratica gli avrebbe fatto bene.

- 22 -
53.
La Dr.ssa med. K._____ presentò una domanda di garanzia di assunzione
dei costi all'INSAI il 23 dicembre 2020 per ulteriori sedute di psicoterapia
(act. C.450), diagnosticando a A._____ un episodio depressivo di media
gravità (ICD-10 F32.1).
54.
In data 5 gennaio 2021 il medico assicurativo Dr. med. AB._____, medico
specialista in chirurgia e traumatologia dell'apparato locomotore, ritenne
che l'apprezzamento in merito alle terapie in corso sarebbe invariato
rispetto a quello del 12 giugno 2020, perciò sarebbe giustificato proseguire
con l'ergoterapia e la fisioterapia in alternanza fino l'11 giugno 2021 (act.
C.449).
55.
Con decisione del 12 gennaio 2021 l'INSAI negò il diritto a una rendita
d'invalidità (act. C.454). Considerò che dagli accertamenti medici ed
economici sarebbe risultato che a causa dei postumi infortunistici non si
potrebbe più ragionevolmente esigere da A._____ di svolgere in misura
completa l'attività di operaio edile a prima dell'infortunio. Dal lato medico
egli potrebbe, malgrado i postumi infortunistici della mano destra, eseguire
dei lavori leggeri durante tutta la giornata senza sforzi ripetitivi per la mano
destra e senza attività nelle quali la mano destra è esposta a vibrazioni.
Per il raffronto dei guadagni si basò su un reddito da valido di
CHF 68'410.00 l'anno (≈CHF 29.90/ora *2'112 ore/anno + 8.33% per la
13a paga mensile) e su un reddito da invalido calcolato sempre in base
alla tabella TA1_skill-level RSS (vedi n. 28 supra), ma nella versione del
2018, indicizzato di complessivi CHF 62'339.00 l'anno (≈CHF 5'417.00 /
40 * 41.7 * 12 [subtotale ≈CHF 67'766.00] * 1.009 * 1.013 [subtotale
≈69'265.00] - 10% [riduzione sociale]), cosicché non risulterebbe una
riduzione notevole (almeno del 10%) della capacità di guadagno da
attribuire all'infortunio, ammontando questa soltanto a CHF 6'071.00 ossia
circa all'8.87%.

- 23 -
Ritenne inoltre che i disturbi psicogeni non sarebbero in relazione causale
adeguata con l'infortunio, per cui per essi non sarebbero dovute
prestazioni.
Statuì infine che l'IMI sarebbe già stata accordata, confermando così la
propria decisione del 16 marzo 2018 (vedi n. 28 supra).
56.
Con decisione del 18 gennaio 2021 l'Ufficio AI dichiarò portato a termine il
provvedimento professionale (act. C.457), considerando che malgrado gli
sforzi non sarebbe stato possibile aumentare la capacità di guadagno.
Sarebbero inoltre previsti nuovi approfondimenti medici, perciò si
procederebbe alla chiusura del mandato di integrazione professionale.
57.
A._____ fece sollevare opposizione contro la decisione INSAI del
12 gennaio 2021 il 26 gennaio 2021 (act. C.458). La Dr.ssa med. U._____
avrebbe ripetutamente dichiarato un'incapacità lavorativa del 50% per
attività leggere, ciò che si contrapporrebbe alle conclusioni del medico di
circondario. Questi non argomenterebbe le ragioni per le quali A._____
sarebbe pienamente abile al lavoro in attività leggere. Inoltre, l'Ufficio AI
prevedrebbe ancora un esame approfondito e pluridisciplinare, perciò si
riterrebbe che l'istruttoria INSAI non possa ancora considerarsi conclusa
senza gli esiti di detti futuri esami. Dall'incarto AI risulterebbe infine che
per motivi legati all'infortunio (e non di carattere psichico) A._____ sarebbe
abile al lavoro solo in attività da svolgersi in ambiente protetto.
58.
Il 3 febbraio 2021 fu spedita la convocazione per la perizia pluridisciplinare
da eseguirsi dalla estimed SA di Zugo (act. C.463).
59.
Con decisione su opposizione del 12 marzo 2021 (act. C.466 = act. B.0)
l'INSAI respinse l'opposizione, confermando quando deciso.

- 24 -
Ritenne che al termine della visita medico circondariale del 12 giugno 2020
il Dr. med. V._____ avrebbe confermato quanto in precedenza rilevato dal
Dr. med. J._____ il 15 febbraio 2018, ossia che non vi sarebbe più ragione
di attendersi che il proseguimento delle cure possa portare a un
sostanziale miglioramento dello stato di salute dell'opponente. Per questo
motivo la situazione andrebbe ritenuta stabilizzata. Il Dr. med. V._____
avrebbe redatto un apprezzamento coerente, motivato e completo e
avrebbe indicato che l'attività di muratore precedentemente esercitata
dall'opponente non sarebbe più esigibile. Avrebbe inoltre descritto
l'esigibilità residua riconducibile all'opponente, trattandosi di un lavoro
leggero, per tutto il giorno, senza sforzi ripetitivi per la mano destra o
l'esposizione della mano destra a vibrazioni, la guida dell'auto restando
possibile senza limitazioni. Per di più avrebbe messo in evidenza una
discrepanza tra la capacità di carico gravemente ridotta della mano
rispettivamente del braccio destri e la forte e simmetrica muscolatura
dell'avambraccio e della spalla. In sintesi, i medici di circondario, con piena
conoscenza di causa, avrebbero entrambi considerato una capacità
lavorativa del 100% in attività adatte e avrebbero spiegato come
sarebbero giunti a tale conclusione. Non vi sarebbe pertanto motivo per
discostarsi dalle loro conclusioni.
Il calcolo del guadagno post-infortunistico per poi determinare il grado
d'invalidità sarebbe avvenuto in base alle tabelle RSS 2018, concedendo
una riduzione del 10%. La perdita di guadagno sarebbe inferiore al 10%
(CHF 68'410.00 – CHF 62'339.00 = CHF 6'071.00, il che corrisponde circa
all'8.87% del guadagno da valido), cosicché non vi sarebbe alcun diritto a
una rendita.
La richiesta di riapertura dell'istruttoria e di sospensione della procedura
fino all'ottenimento del prospettato esame approfondito da parte dell'AI
non potrebbe essere accolta. Il medico di circondario avrebbe stabilito che
la situazione medica sarebbe da ritenersi stabilizzata in virtù del fatto che

- 25 -
ulteriori misure terapeutiche non avrebbero purtroppo potuto portare a un
significativo miglioramento dello stato di salute. A oltre sei anni dal sinistro,
la situazione sarebbe sufficientemente chiara per esprimersi in merito alle
conseguenze post-infortunistiche senza dover attendere eventuali nuovi
documenti medici dell'AI. Del resto la perizia prospettata concernerebbe
in larga parte aspetti di chiara natura post-infortunistica che esulano quindi
in ogni caso dalle presenti considerazioni. La gestione dell'istruttoria da
parte dell'INSAI non potrebbe quindi essere rimessa in discussione.
60.
A._____ ha fatto presentare ricorso avverso questa decisione in data
8 aprile 2021 tramite il suo patrocinatore (act. A.1), chiedendo
l'annullamento della decisione impugnata e il rinvio dell'incarto all'INSAI
per una "completazione dell'istruttoria nel senso dei considerandi".
Nella motivazione del ricorso spiega che per una serie di circostanze
soffrirebbe ancora in modo gravissimo delle conseguenze dell'infortunio e
il caso non potrebbe essere considerato chiuso, almeno finché non
sarebbe esaurita la procedura istruttoria dell'AI. Nell'ambito di quest'ultima,
difatti, sarebbe prevista una perizia pluridisciplinare che coprirebbe gli
aspetti neurologici, psichiatrici e di chirurgia della mano.
Fa valere che già nel 2016 si sarebbe potuto porre la diagnosi di CRPS.
Nel 2018 gli elementi a disposizione per porre tale diagnosi sarebbero stati
"estremamente evidenti". La conclusione del Dr. med. J._____ nel
rapporto del 15 febbraio 2018 non sarebbe stata condivisa da parte dei
medici che avrebbero esaminato il ricorrente e che avrebbero proposto
terapie per la sindrome di cui egli sarebbe affetto. Il ricorrente rinvia a tale
scopo ai rapporti del Dr. med. X._____ del 17 marzo 2019 e della
Dr.ssa med. U._____ del 29 gennaio 2019.
In contrasto, il medico di circondario dell'INSAI non avrebbe posto la
diagnosi di CRPS né prima né dopo il soggiorno presso la Clinica di

- 26 -
riabilitazione di Bellikon, nonostante fossero presenti tutti gli elementi per
farlo. A mente del ricorrente ciò costituirebbe una grave lacuna e una
lesione dei compiti dell'INSAI sia per gli aspetti diagnostici sia di cura del
ricorrente, in relazione all'erogazione di prestazioni di breve e di lunga
durata. Nel rapporto di uscita dalla Clinica di riabilitazione di Bellikon non
si menzionerebbe la diagnosi di CRPS e non verrebbe minimamente
ricordata una sindrome dolorosa e neppure un quadro clinico che descriva
la situazione del ricorrente dal punto di vista funzionale. Non sarebbe stato
fatto nemmeno un esame neurologico dettagliato.
La mancata diagnosi di CRPS avrebbe comportato un peggioramento
dello stato di salute del ricorrente infortunato rispettivamente gli avrebbe
precluso la possibilità di interventi sanatori tempestivi, con gravi
conseguenze, sia sul suo stato di salute sia sulla capacità lavorativa e di
guadagno. Per nulla si potrebbe affermare che il caso potrebbe essere
chiuso e che la situazione del ricorrente sarebbe stabilizzata.
Occorrerebbe invece riandare a quanto avrebbe scritto la Dr.ssa med.
U._____ nella sua comunicazione del 16 ottobre 2019, nella quale ella
avrebbe auspicato che al ricorrente fosse finalmente riservata
quell'attenzione che egli, fino ad allora, non avrebbe avuto, con gravi
conseguenze per il ripristino della funzionalità della mano destra.
In conclusione, la salute del ricorrente sarebbe gravemente compromessa
dalle conseguenze in causalità naturale e adeguata con l'infortunio. Viste
le contingenze, si riterrebbe che il ricorrente debba essere sottoposto a
una visita peritale che chiarisca tutte le problematiche sia riguardanti le
sequele dell'infortunio sia quella della mancata diagnosi di CRPS da parte
dei responsabili del caso.
61.
L'INSAI ha fatto presentare le sue osservazioni in risposta al ricorso
tramite l'avvocata Francesca Ranzanici Ciresa della Divisione giuridica in
data 23 aprile 2021 (act. A.2), chiedendo la reiezione integrale del ricorso

- 27 -
e la conferma della decisione su opposizione del 12 marzo 2021, sotto
protesta di "tasse, spese e ripetibili", e rinviando alla decisione impugnata.
Il ricorrente avrebbe sostenuto a torto che la CRPS non sarebbe stata
presa in considerazione dall'INSAI. La perizia del 27 marzo 2019 del
Dr. med. X._____ (act. C.274 = act. B.3), nella quale si menzionerebbe
una CRPS, sarebbe stata sottoposta all'attenzione dei medici di
circondario. A suo dire, il Dr. med. J._____ non avrebbe però mai
riscontrato un'evoluzione di una patologia nell'ambito di una CRPS e non
avrebbe mai ritenuto, nel solco dei suoi vari scritti, che vi fossero motivi di
considerare l'esistenza di una CRPS nel presente caso. Anche il medico
di circondario Dr. med. V._____ non avrebbe potuto riscontrare elementi
che potessero suffragare l'ipotesi di una CRPS. Sei anni dall'evento
infortunistico e due anni dalle ultime investigazioni e dagli ultimi interventi,
egli avrebbe rilevato che la situazione sarebbe ormai stabilizzata e che,
nonostante le misure terapeutiche intensive, alle quali nel corso del tempo
sarebbe stato sottoposto il ricorrente, non vi sarebbe da attendersi un
ulteriore miglioramento. Nel suo ultimo rapporto del 12 giugno 2020 il
Dr. med. V._____ avrebbe proceduto a una valutazione coerente,
motivata, circostanziata e scevra di contraddizioni. Egli non avrebbe
ritenuto la diagnosi di CRPS avanzata in assenza di segni che potessero
confermare tale supposizione. Al suo apprezzamento medico andrebbe
pertanto attribuito pieno valore probatorio. A giusto titolo dunque avrebbe
ritenuto il caso quale stabilizzato e maturo alla valutazione amministrativa.
Il ricorrente non sarebbe entrato nel merito dei calcoli dell'INSAI che
andrebbero pertanto confermati. La decisione impugnata meriterebbe
perciò piena conferma.
62.
Il ricorrente ha replicato il 3 maggio 2021 (act. A.3), mantenendo le sue
richieste e approfondendo la sua argomentazione. L'INSAI sarebbe in
errore in quanto la diagnosi di Morbo di Sudeck sarebbe stata posta da

- 28 -
diversi specialisti, fra cui il Dr. med. X._____ e la Dr.ssa med. U._____. Il
rapporto medico del Dr. med. X._____ contraddirebbe le conclusioni del
medico di circondario. L'INSAI non avrebbe preso posizione sulle critiche
poste nel ricorso. Dai documenti agli atti si avrebbe evidenza di come il
ricorrente soffra di un Morbo di Sudeck e che questo morbo sarebbe in
nesso di causalità naturale con l'infortunio del 30 aprile 2014. Sarebbe
inoltre tutt'ora inabile al lavoro causa il Morbo di Sudeck. L'INSAI dovrebbe
riverificare il suo incarto e riconoscere al ricorrente le prestazioni che
spetterebbero di diritto. La situazione infortunistica non sarebbe
assolutamente stabilizzata e presenterebbe gravi limitazioni per il
ricorrente nell'ambito dello svolgimento di un'attività lavorativa in nesso
causale naturale con l'infortunio del 30 aprile 2014. I documenti medici sui
quali si fonderebbe l'INSAI risulterebbero incompleti, cosicché non si
potrebbe conferirgli pieno valore probante. L'incarto dovrebbe essere
rinviato
all'INSAI
affinché
riprenda
completamente
l'istruttoria,
auspicabilmente dopo la perizia che sarebbe allestita dall'Ufficio AI, con la
quale l'INSAI potrebbe benissimo coordinarsi.
63.
Con scritto del 2 giugno 2021 (act. A.4), l'INSAI ha rinunciato a formulare
una duplica, rinviando alle osservazioni al ricorso e alla decisione
impugnata, nonché agli atti.
Sulle ulteriori argomentazioni delle parti si tornerà – per quanto utile ai fini
del giudizio – nelle considerazioni di merito che seguono.

- 29 -
II. Considerando in diritto:
1.
Oggetto della presente procedura è la decisione su opposizione dell'INSAI
del 12 marzo 2021. Ai sensi dell'art. 1 cpv. 1 della Legge federale
sull'assicurazione contro gli infortuni del 20 maro 1981 (LAINF; RS 832.20)
in unione con l'art. 56 cpv. 1 e con l'art. 58 cpv. 1 della Legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000
(LPGA; RS 830.1) contro le decisioni su opposizione delle assicurazioni
contro gli infortuni la persona assicurata può interporre ricorso al tribunale
delle assicurazioni del cantone in cui è domiciliata nel momento in cui
interpone ricorso. Se la persona assicurata è domiciliata all'estero è
competente il tribunale delle assicurazioni del cantone dell'ultimo domicilio
o in cui il suo ultimo datore di lavoro aveva domicilio (art. 58 cpv. 2 LPGA).
Nell'occorrenza il ricorrente risultava domiciliato in Italia e ha lavorato
presso una ditta con sede a E.1._____ nel Cantone dei Grigioni. La
competenza territoriale come d'altronde pure quella per materia del
Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni quale tribunale delle
assicurazioni ai sensi dell'art. 57 LPGA in unione con l'art. 49 cpv. 2 lett. a
della Legge sulla giustizia amministrativa del 31 agosto 2006 (LGA; CSC
370.100) sono date. Questa Corte è dunque competente per trattare la
pratica in giudizio.
In quanto destinatario formale e materiale della decisione su opposizione,
il ricorrente è particolarmente toccato dalla decisione impugnata, ha un
interesse degno di protezione all'annullamento o alla modifica della stessa
ed è quindi legittimato a presentare ricorso (art. 59 LPGA). Sul ricorso
tempestivo e presentato nella dovuta forma può perciò essere entrato nel
merito (artt. 60 e 61 lett. b LPGA).
2.
A titolo processuale si osserva che il ricorrente è di lingua madre italiana
e non comprende il tedesco. Ciononostante, essendo domiciliato e avendo

- 30 -
consultato medici in territorio germanofono, una gran parte dei documenti
agli atti sono stati redatti in tedesco. Perlomeno la decisione impugnata e
quella con essa confermata sono invece state scritte in italiano, cosicché
il ricorrente ha avuto luogo di comprenderle e di reagirvi adeguatamente.
Il ricorso giudiziario è stato stilato dal patrocinatore in lingua italiana e per
la sua risposta al ricorso anche l'INSAI si è tenuto (giustamente) alla lingua
del ricorrente. Anche le altre memorie sono state scritte in italiano.
La presente procedura è stata condotta interamente in italiano in
applicazione dell'art. 8 cpv. 2 della Legge sulle lingue del Cantone dei
Grigioni del 19 ottobre 2006 (LCLing; CSC 492.100). Parimenti, questa
sentenza va redatta in italiano.
3.
Va chiarito in questa sede se l'INSAI ha chiuso il caso d'infortunio del
ricorrente a giusto titolo, sospendendo il versamento delle indennità
giornaliere e il pagamento delle varie cure e negando il diritto a una rendita
d'invalidità LAINF nonché a un'IMI eccedente quella già aggiudicatagli del
6% pari a CHF 7'560.00. Va esaminato innanzitutto se i problemi di salute
ancora lamentati dal ricorrente siano da ricondurre all'infortunio del
30 aprile 2014, se siano invalidanti o costituiscano una menomazione
all'integrità del ricorrente e se vi siano ancora cure atte a migliorare
notevolmente lo stato di salute del ricorrente.
4.
Dapprima vanno ricordati i principi delle varie prestazioni assicurative della
LAINF.
4.1.
Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge,
le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali,
d'infortuni non professionali e di malattie professionali. L'assicurazione
effettua le prestazioni anche per fratture e altre lesioni corporali, sempre
che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia (cpv. 2).
Effettua le prestazioni pure per lesioni causate alla persona infortunata

- 31 -
durante la cura medica (cpv. 3). Vanno poi distinte le prestazioni di breve
durata (fase terapeutica) e quelle di lunga durata (fase di rendita). Le prime
sono costituite innanzitutto da spese di cura e indennità giornaliere, le
seconde in primo luogo dalla rendita d'invalidità.
4.2.
Secondo l'art. 10 cpv. 1 LAINF una persona assicurata ha diritto alla cura
appropriata dei postumi d'infortunio. Devono dunque esserle pagate o
indennizzate le spese per prestazioni sanitarie createsi in tal senso. Tale
diritto non comprende però tutti gli atti medici possibili e immaginabili,
bensì unicamente i trattamenti necessari, grazie all'impiego di mezzi
adeguati, per ristabilire la salute. Ai sensi dell'art. 54 LAINF le misure
sanitarie devono inoltre essere limitate a quanto richiede lo scopo del
trattamento. Sotto l'aspetto temporale, la persona assicurata ha diritto al
pagamento delle spese di cura previste dalla legge solo fino al momento
in cui è preventivabile un sensibile miglioramento dello stato di salute,
dopodiché le prestazioni di breve durata sono sospese e il caso è chiuso
(cfr. l'art. 19 cpv. 1 primo periodo LAINF). Quando una misura riesce con
probabilità preponderante soltanto ad attenuare per un periodo limitato i
disturbi causati da un danno alla salute stazionario, non sussiste alcun
diritto alla continuazione del trattamento. Il presupposto del "sensibile
miglioramento" si definisce nella misura del prevedibile incremento o
ripristino della capacità lavorativa compromessa dall'infortunio. Il
prevedibile miglioramento dalla continuazione della cura medica deve
essere significativo; da qui il termine "sensibile" (cfr. DTF 134 V 109
consid. 4.3). La questione del sensibile miglioramento deve essere
giudicata prospettivamente al momento della sospensione delle
prestazioni. Questa valutazione si fonda sulle informazioni mediche a
proposito delle opzioni terapeutiche e del decorso della patologia,
generalmente riassunte nel concetto di prognosi (cfr. la sentenza del
Tribunale federale 8C_277/2012 del 12 ottobre 2012 consid. 2.2.2). La
conclusione del caso presuppone unicamente che da ulteriori cure

- 32 -
mediche non ci si debba più aspettare un sensibile miglioramento dello
stato di salute; non è invece richiesto che un trattamento medico non sia
più necessario (cfr. le sentenze del Tribunale federale 8C_590/2008 del
3 dicembre 2008 consid. 4.2 e 8C_432/2009 del 2 novembre 2009
consid. 3.2). Nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non è dato sperare in un
miglioramento sensibile dello stato di salute.
4.3.
Parallelamente alla copertura di eventuali spese di cura, secondo l'art. 16
cpv. 1 LAINF la persona assicurata ha diritto all'indennità giornaliera se è
totalmente o parzialmente incapace al lavoro ai sensi dell'art. 6 LPGA in
seguito a infortunio. Il diritto si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte della persona
assicurata (cpv. 2).
4.4.
Il diritto alla cura medica e alle indennità giornaliere cessa con la nascita
del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1 ultimo periodo LAINF). I due titoli di
diritto sono dunque alternativi e si escludono a vicenda.
4.5.
La persona assicurata ha diritto a una rendita d'invalidità qualora rimanga
invalida ai sensi dell'art. 8 LPGA almeno al 10% in seguito a infortunio se
l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età ordinaria di
pensionamento (art. 18 cpv. 1 LAINF). Il diritto alla rendita nasce qualora
dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute della persona assicurata e siano conclusi
eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI (art. 19 cpv. 1 primo periodo
LAINF; DTF 134 V 109 consid. 4.1).
4.6.
Infine la persona assicurata ha diritto a un'equa indennità se, in seguito
all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità
fisica, mentale o psichica (art. 24 cpv. 1 LAINF). L'indennità è determinata

- 33 -
simultaneamente alla rendita d'invalidità o al termine della cura medica se
la persona assicurata non ha diritto a una rendita (cpv. 2).
4.7.
Presupposto essenziale per l'erogazione di tutte le prestazioni da parte
dell'assicurazione contro gli infortuni è il sussistere di un nesso di causalità
naturale fra l'evento e le sue conseguenze che nel caso delle indennità
giornaliere si riassumono nel danno alla salute da cui deriva l'incapacità al
lavoro. Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa
ammettere che senza l'evento infortunistico il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo.
Non occorre invece che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del
danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad
altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o
psichica della persona assicurata, vale a dire che l'evento appaia come
una condizione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se
tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale. Su detta questione l'assicurazione e il tribunale si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante. Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile, ma
non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato deve essere negato (DTF 129 V 177 consid. 3.1).
Secondo la giurisprudenza il nesso di causalità deve però essere anche
adeguato. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato
effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si
è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato
dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2).
5.
Vanno rammentati ancora i principi del diritto probatorio.
5.1.
Sia la procedura amministrativa sia quella dinanzi al tribunale cantonale
delle assicurazioni sono governate dal principio inquisitorio. Secondo

- 34 -
questo principio, l'amministrazione e il tribunale devono garantire d'ufficio
l'accertamento corretto e completo dei fatti giuridicamente rilevanti (cfr.
l'art. 43 cpv. 1 e art. 61 lett. c LPGA). L'assicuratore sociale quale organo
di decisione e, in caso di ricorso, il tribunale possono accettare un fatto
come provato soltanto se sono convinti della sua esistenza. Nel diritto delle
assicurazioni sociali, a meno che la legge non preveda altrimenti, il
tribunale deve prendere la sua decisione secondo il grado di prova della
probabilità preponderante. La semplice possibilità di una certa circostanza
non soddisfa i requisiti della prova. Piuttosto, il tribunale deve seguire il
resoconto dei fatti che considera il più probabile tra tutti i possibili corsi
degli eventi. Il principio inquisitorio esclude necessariamente l'onere della
prova nel senso di onere di produrre prove, poiché spetta al tribunale delle
assicurazioni sociali adito (o all'organo amministrativo chiamato a
decidere) raccogliere le prove. Nel procedimento di assicurazione sociale
generalmente le parti hanno l'onere della prova solo nella misura in cui in
assenza di prove la decisione va a svantaggio della parte che voleva trarre
dei diritti dai fatti non provati. Tuttavia, questa regola ha effetto soltanto se
nell'ambito del principio inquisitorio si dimostra impossibile, sulla base di
una valutazione delle prove, stabilire fatti che abbiano almeno la
probabilità di corrispondere alla realtà (sentenza del Tribunale federale
8C_17/2017 del 4 aprile 2017 consid. 2.2 con rinvio alla DTF 138 V 218
consid. 6).
5.2.
Il dovere inquisitorio dura fino a quando non vi è sufficiente chiarezza sui
fatti necessari per la valutazione della pretesa. Il principio inquisitorio è
strettamente legato al principio della libera valutazione delle prove a livello
amministrativo e giudiziario. Se, con una valutazione delle prove completa,
accurata, obiettiva e orientata sul contenuto, gli accertamenti da effettuare
d'ufficio nell'ambito del principio inquisitorio portano l'assicuratore sociale
o il tribunale alla convinzione che un certo fatto è da considerarsi
prevalentemente probabile e che ulteriori misure di prova non potrebbero

- 35 -
più modificare questo risultato stabilito, la rinuncia all'assunzione di
ulteriori prove non costituisce una violazione del diritto di essere sentiti
(valutazione anticipata delle prove). Tuttavia, se permangono dubbi
significativi sulla completezza e/o sulla correttezza delle costatazioni di
fatto finora effettuate, devono essere effettuati ulteriori accertamenti, nella
misura in cui dalle ulteriori misure di prova ci si possono ancora attendere
nuovi risultati essenziali (cfr. per il tutto le sentenze del Tribunale federale
8C_831/2019 del 13 febbraio 2020 consid. 3.2.1 e 8C_281/2018 del
25 giugno 2018 consid. 3.2.1). Se l'assicuratore sociale rispettivamente
l'amministrazione non ottempera al suo dovere inquisitorio o lo fa solo
parzialmente, la causa può essere rinviata per ulteriori accertamenti e
susseguente nuovo giudizio (cfr. la DTF 132 V 368 consid. 5).
5.3.
Per poter valutare lo stato di salute e con questo la questione di quali
prestazioni lavorative possano ancora essere pretese dalla persona
assicurata, l'amministrazione rispettivamente il tribunale adito in caso di
ricorso dipendono da documenti che devono essere allestiti e forniti da
medici o eventualmente da altri specialisti, il cui compito consiste nel
valutare lo stato di salute e di prendere posizione in merito alla misura in
cui e in riferimento a quale attività l'assicurato sia incapace al lavoro. In
altre parole sono chiamati a fornire referti, in base a esami medici
professionali e tenendo conto dei lamenti soggettivi, e fare una diagnosi
basata su questo. In tal modo il perito medico svolge il suo compito
originale, per il quale l'amministrazione e il tribunale adito non sono
competenti.
5.4.
Il diritto federale non prescrive come debbano essere valutate le singole
prove. Il principio del libero apprezzamento delle prove si applica a tutte le
procedure di ricorso amministrativo e giudiziario. Secondo questo principio
gli assicuratori sociali e i tribunali delle assicurazioni sociali devono
valutare le prove liberamente, cioè senza essere vincolati da regole formali
di prova, così come in modo completo e doveroso. Per la procedura di

- 36 -
ricorso ciò significa che il tribunale deve esaminare obiettivamente tutte le
prove, indipendentemente da chi le ha fornite, e poi decidere se i
documenti disponibili permettono una valutazione affidabile della pretesa
giuridica in questione. In particolare, in caso di rapporti medici contrastanti
non può decidere il caso senza valutare le prove nel loro insieme e indicare
i motivi per cui si basa su una tesi medica piuttosto che sull'altra (DTF 143
V 124 consid. 2.2.2 e DTF 125 V 351 consid. 3a). Quanto alla valenza
probatoria di un rapporto medico, secondo la giurisprudenza è
determinante che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti i disturbi lamentati dall'assicurato, che sia stato stilato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto
medico e della situazione medica sia chiara e che le conclusioni
dell'esperto siano ben motivate. Di conseguenza in linea di principio per
stabilire se un rapporto medico abbia valore di prova o meno non è
decisivo né l'origine né la sua denominazione, ad esempio quale perizia o
rapporto (DTF 134 V 231 consid. 5.1, DTF 125 V 351 consid. 3a). La
giurisprudenza ha ciononostante ritenuto compatibile con il principio del
libero apprezzamento delle prove stabilire alcune direttive per la
valutazione delle prove in relazione a determinate forme di attestazioni
mediche (DTF 125 V 351 consid. 3b, DTF 118 V 286 consid. 1b, DTF 112
V 30 consid. 1a con rinvii).
5.5.
Alle perizie ottenute nell'ambito della procedura amministrativa di medici
specialisti esterni che rilasciano i propri rapporti in base a indagini e
osservazioni approfondite e dopo aver preso visione di tutta la
documentazione medica e che nella descrizione dei loro referti giungono
a risultati concludenti va riconosciuto pieno valore probatorio nella
valutazione delle prove, a meno che non sussistano indizi concreti a
mettere in causa la loro attendibilità (DTF 137 V 210 consid. 1.3.4,
DTF 125 V 351 consid. 3b/bb). Anche i rapporti e le perizie dei medici

- 37 -
impiegati dall'assicurazione hanno un valore probatorio comparabile, a
condizione che appaiano conclusivi, comprensibilmente motivati e privi di
contraddizioni e che non vi siano indizi atti a mettere in causa la loro
attendibilità (vedi la DTF 137 V 210 consid. 1.2.1, sentenza del Tribunale
federale 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.1 seg.). Il semplice fatto
che il medico interpellato sia impiegato dall'assicuratore sociale non
permette di per sé di concludere a una mancanza di obiettività o a una
parzialità. Piuttosto sono richieste circostanze speciali che fanno apparire
oggettivamente giustificata la sfiducia nell'imparzialità della valutazione.
Vista la notevole importanza delle perizie mediche nel diritto delle
assicurazioni sociali, occorre però applicare uno standard rigoroso
all'imparzialità del perito (cfr. per il tutto le DTF 125 V 351 consid. 3b/ee,
DTF 122 V 157 consid. 1c). In caso di dubbi, anche minimi, sull'affidabilità
e la conclusività delle costatazioni mediche interne dell'assicuratore,
devono essere fatti ulteriori accertamenti (DTF 139 V 225 consid. 5.2,
DTF 135 V 465 consid. 4.3.2 e 4.4; sentenze del Tribunale federale
9C_415/2017 del 21 settembre 2017 consid. 3.2, 8C_452/2016 del
27 settembre 2016 consid. 4.2.2 seg. e 8C_245/2011 del 25 agosto 2011
consid. 5.3).
Per quanto attiene ai rapporti dei medici curanti il tribunale può e deve
tenere conto del fatto che, per esperienza, nel dubbio essi tendono talvolta
a testimoniare a favore dei loro pazienti, vista la loro posizione di fiducia
istauratasi contrattualmente (DTF 135 V 465 consid. 4.5, DTF 125 V 351
consid. 3b/cc). In particolare, la diversa natura del mandato di cura della
persona (specialista) terapeutica da un lato e del mandato di valutazione
peritale commissionato d'ufficio dall'altro (cfr. la DTF 124 I 170 consid. 4)
non basta, per sé stessa, per mettere in discussione una perizia
amministrativa o giudiziaria e per dare adito a ulteriori accertamenti, se i
medici curanti giungono a opinioni differenti da quelle dei periti. Sono fatti
salvi i casi in cui si impone una valutazione diversa dalla perizia (ufficiale)

- 38 -
perché i rapporti dei medici curanti menzionano degli aspetti importanti
che non sono puramente frutto di un'interpretazione soggettiva e che sono
rimasti non riconosciuti o non apprezzati nella perizia (sentenze del
Tribunale federale 8C_317/2019 del 30 settembre 2019 consid. 2.3,
8C_379/2019 del 21 agosto 2019 consid. 2.2 e 8C_835/2018 del 23 aprile
2019 consid. 3).
5.6.
In termini fattuali e temporali, nella procedura di ricorso per il tribunale
adito è determinante lo stato di salute come si è concretizzato al momento
dell'emanazione della decisione impugnata (vedi fra tante la sentenza del
Tribunale federale 8C_136/2017 del 7 agosto 2017 consid. 3; cfr. UELI
KIESER, op. cit., n. 109 ad art. 61 LPGA). Nel caso qui in giudizio vanno
dunque considerate le circostanze sussistenti il 12 marzo 2021.
6.
Nel seguito deve essere esaminato in un primo passo se il resistente ha
giustamente chiuso il caso d'infortunio e quindi sospeso le prestazioni di
breve durata, cioè il pagamento di spese di cura e di indennità giornaliere.
In caso non dovesse sussistere il diritto alle spese di cura e all'indennità
giornaliera, in un secondo passo va giudicato l'eventuale diritto a una
rendita d'invalidità e a un'IMI.
7.
Nel caso qui in giudizio è pacifico che l'incidente del 30 aprile 2014
costituisce un infortunio professionale ai sensi dell'art. 8 LAINF e che
l'INSAI ha riconosciuto una ricaduta, riaprendo il caso il 24 gennaio 2019
e assumendosi almeno in parte le spese di alcune terapie. Sono inoltre
ormai conclusi i provvedimenti d'integrazione dell'AI. A tal proposito va
precisato che la decisione formale sulla loro conclusione è stata
comunicata soltanto 6 giorni dopo l'emanazione della decisione INSAI del
12 gennaio 2021 (cfr. act. C.457); al momento della decisione su
opposizione, però, detto presupposto era ormai dato e il ricorrente non ha
sollevato critiche in merito. Incontestato è poi pure che il ricorrente soffre
ancora dolori in particolare alla mano destra. Controverso è invece se, a

- 39 -
proposito dei disturbi lamentati alla mano destra rispettivamente quelli in
relazione con essi, ci si debba ancora aspettare un sensibile
miglioramento
ai
sensi
della
giurisprudenza.
Ciò
va
giudicato
esclusivamente sotto l'ottica del diritto dell'assicurazione contro gli
infortuni (e non ad esempio anche dell'assicurazione malattia; cfr. l'art. 3
cpv. 1 LPGA che definisce la malattia come qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e
che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità
al lavoro).
7.1.
Il ricorrente fa valere essenzialmente che l'esame "oggettivamente critico"
dell'incarto permetterebbe di concludere che tutti i disturbi – sia di carattere
neurologico che psichiatrico – che affliggerebbero il ricorrente con una
grave limitazione della sua capacità lavorativa e di guadagno sarebbero di
origine post-traumatica, sia direttamente che indirettamente, con
particolare riferimento alla "clamorosa mancata tempestiva diagnosi di
CRPS" da addebitarsi all'INSAI e alla Clinica di riabilitazione di Bellikon.
Egli chiede pertanto di attendere perlomeno gli accertamenti ordinati
dall'Ufficio AI, già in via d'esecuzione.
7.2.
Innanzitutto va precisato che in questa sede non si tratta di definire chi
abbia dovuto fare quale diagnosi per quali motivi e quando. L'asserita
tardività, o del resto anche la mancanza completa, della diagnosi di CRPS
non è qui di rilievo, né è di competenza della Corte stabilirne eventuali
conseguenze. Si costata dalla documentazione agli atti che i diversi medici
coinvolti nel caso – fra cui anche specialisti in chirurgia della mano – non
sono stati d'accordo sulle diagnosi da porre e non tutti hanno accertato il
sussistere di una CRPS. I motivi non vanno approfonditi. Conviene invece
ricordare che nel 2013 l'INSAI ha fatto una pubblicazione sulla CRPS,
disponibile in lingua tedesca e francese sul sito internet INSAI
( , consultato da ultimo il 16 novembre 2022). Ci si può

- 40 -
riferire a quella per confrontare la diagnostica nei vari rapporti medici. Nel
caso della CRPS si tratta di una malattia relativamente recente, nel senso
che i criteri per diagnosticare una CRPS sono cambiati molto nel corso
degli ultimi decenni ed erano per lungo tempo eterogeni, al punto che al
disturbo si aveva dato nomi diversi (fra cui Morbo di Sudeck). Da ultimo a
livello internazionale si è adottato i cosiddetti Criteri di Budapest, elaborati
nel 2003 e pubblicati nel 2007. Nonostante vi siano anche qui diversi
problemi o inconsistenze, si è deciso di prendere tali criteri come standard
per diagnosticare una CRPS (per i criteri in dettaglio, vedi pagg. 63 di detta
pubblicazione INSAI).
7.3.
Ora, nella fattispecie vi sono diversi rapporti medici. Nel rapporto in seguito
alla visita circondariale del 24 novembre 2016, il Dr. med. J._____ ritenne
che vi sarebbe un leggero stato di irritazione nella zona del metacarpo
ulnare della mano destra, tuttavia senza surriscaldamento. In occasione
della visita del 15 febbraio 2018 lo stesso medico costatò una leggera
decolorazione rossastra della mano destra. Tutta la mano destra sarebbe
leggermente gonfia. Vi sarebbe dolore marcato anche al tocco leggero
nell'area della cicatrice ulno-dorsale, del bordo laterale della mano e del
mignolo. Nelle osservazioni del 25 settembre 2018 ritenne che vi sarebbe
speranza in un parziale miglioramento con la terapia del dolore. In data
8 febbraio 2019, poi, il Dr. med. V._____ si riferì espressamente alle
considerazioni della Dr.ssa med. U._____ e alla sua diagnosi di CRPS.
Confermò che nel caso dei disturbi attuali si tratterebbe ancora di
conseguenze dell'infortunio e che con le terapie proposte da detta medica
con probabilità preponderante si potrebbe prevenire un peggioramento
acuto delle condizioni di salute. Nel seguito, il 21 gennaio 2020 lo stesso
Dr. med. V._____ confermò nuovamente ancora necessarie dal punto di
vista infortunistico le terapie in corso, specificando però che andrebbe
scelto tra fisioterapia/ergoterapia e terapia chiropratica. Presunse che ciò
potrebbe portare a un notevole miglioramento dello stato di salute in

- 41 -
relazione all'infortunio e che sarebbe necessaria una nuova visita
circondariale. Il ricorrente intanto poté così proseguire con la terapia del
dolore, la psicoterapia e la fisioterapia ed ergoterapia. Dopo la visita finale
del 12 giugno 2020 lo stesso medico di circondario Dr. med. V._____ nel
suo rapporto elencò dettagliatamente e prese posizione in merito a tutti i
referti e rapporti medici – in particolare anche quelli del Dr. med. T._____,
del Dr. med. X._____ e della Dr.ssa med. U._____ – e concluse che il caso
sarebbe stabilizzato dal punto di vista medico. A livello ispettivo si
noterebbe un leggero gonfiore della mano destra e i segni venosi
sarebbero leggermente ridotti. Non vi sarebbe aumento della pelosità, non
vi sarebbe iperidrosi e non vi sarebbe nemmeno differenza di temperatura
rispetto alla mano controlaterale. La cicatrice non sarebbe irritata, la pelle
nell'area della cicatrice o nell'area del bordo ulnare della mano sarebbe
chiaramente scolorita. Vi sarebbe un'iperalgesia e un intorpidimento da
pressione in tutta la mano destra con punto massimo nell'area della
cicatrice.
7.4.
Già solo da questi piccoli estratti dell'incarto medico si desume che i medici
di circondario si sono confrontati sufficientemente e dovutamente con tutta
la lunga documentazione medica del caso e in particolare con la diagnosi
di CRPS posta da alcuni medici curanti, pur non condividendola. Hanno
menzionato esattamente ciò che hanno potuto rilevare – o appunto ciò che
non hanno potuto costatare – nell'ambito dei loro esami clinici, fra cui ad
esempio la mancata differenza di temperatura fra le due mani e la
dimensione e forma dei muscoli delle due braccia, dimodoché è ben
ravvisabile perché a lor dire non sussisterebbero gli elementi necessari a
favore di una diagnosi di CRPS. Il Dr. med. V._____, difatti, ha fatto esami
dettagliati della mano nell'ambito dell'ultima visita circondariale del
12 giugno 2020. Le valutazioni dei due medici di circondario appaiono
conclusive, comprensibilmente motivate e sono prive di contraddizioni.
Essi sono inoltre congruenti fra loro, nonostante aver concesso un

- 42 -
ulteriore tentativo di cure per altri due anni. Non è dunque eccepibile che
abbiano considerato che dalle cure non ci si possa più attendere un
sensibile miglioramento dello stato di salute del ricorrente, essendo inoltre
passati quasi 8 anni dall'infortunio. Questa Corte può perciò condividere
la decisione dell'INSAI di chiudere il caso in merito a dette cure
(fisioterapia, ergoterapia, sedute di chiropratica, ecc.) rispetto allo stato
fisico della mano rispettivamente del braccio destro del ricorrente, con tutti
gli effetti che i disturbi ancora lamentati possano avere sullo stato di salute
globale del ricorrente. La documentazione medica è infine ritenuta
sufficientemente completa e dettagliata, cosicché si può anche
prescindere di attendere che venga completata la perizia pluridisciplinare
su incarico dell'Ufficio AI. Con probabilità preponderante non vi saranno
costatazioni mediche atte a capovolgere le conclusioni dei medici
circondariali di cui qui si è discusso.
7.5.
Mentre le parti sono d'accordo – perlomeno nel principio – nel ritenere
postumi d'infortunio i problemi alla mano discussi pocanzi, solo il ricorrente
afferma che anche i disturbi psicogeni sarebbero da ricondurre
direttamente all'infortunio. A tal proposito si nota innanzitutto che il
ricorrente non spiega per quale motivo a suo dire vi sarebbe il nesso di
causalità richiesto fra l'infortunio e detti disturbi. L'INSAI, invece, ha
esposto in modo del tutto plausibile e convincente perché ritiene che
dinanzi a un infortunio originariamente relativamente bagatellare, almeno
sotto l'aspetto psicologico, non si possa confermare un nesso di causalità
adeguato. Per questa Corte non vi sono dunque elementi sufficienti per
scostarsi da tale conclusione. Anche dalla perizia commissionata
dall'Ufficio AI non ci si può attendere nulla che possa portare a un risultato
diverso a questo proposito. L'INSAI poteva quindi ritenere i disturbi
estranei all'infortunio e così dichiarare non adempiuti i presupposti per
assumersene le eventuali ulteriori spese della terapia psicologico-

- 43 -
psichiatrica, laddove queste ultime si dovessero ancora rilevare utili e
necessarie. Tali aspetti vanno, semmai, trattati dall'assicurazione malattia.
7.6.
Da quanto precede si desume dunque che l'INSAI ha agito in conformità
alla legge nella misura in cui ha sospeso il pagamento di ulteriori spese di
cura. La stessa cosa vale anche per le indennità giornaliere. Difatti i
problemi menzionati o non dimostrano (più) il nesso causale richiesto con
l'infortunio o dalle rispettive cure proposte e richieste non ci si può più
ragionevolmente attendere un sensibile miglioramento ai sensi dell'art. 19
cpv. 1 LAINF, il che esclude un accollamento delle relative spese all'INSAI
e pure di prenderli in considerazione anche nell'ambito del diritto
all'indennità giornaliera.
8.
Visto che l'INSAI ha chiuso a giusto titolo il caso, sospendendo le
prestazioni di breve durata (spese di cura e indennità giornaliere), va
esaminato ora anche se ha giustamente negato pure il diritto a una rendita
di invalidità e un aumento dell'IMI già fissata al 6% pari a CHF 7'560.00.
8.1.
Si ricorda a tal proposito innanzitutto che l'invalidità è una nozione
economica e non medica. Per la valutazione dell'invalidità non è
determinante la pura stima medico-teorica della capacità lavorativa del
medico, bensì la limitazione dovuta all'infortunio delle possibilità di
guadagno sull'intero mercato del lavoro equilibrato da considerare per la
persona assicurata (prassi costante dalla DTF 110 V 273 consid. 4,
confermata ad esempio con sentenza del Tribunale federale 8C_229/2020
del 10 agosto 2020 consid. 3). Le valutazioni mediche costituiscono una
base importante per giudicare la questione delle attività lavorative ancora
esigibili dalla persona assicurata (DTF 132 V 93 consid. 4; DTF 115 V 133
consid. 2). Secondo la prassi, la valutazione medica della misura in cui la
capacità lavorativa della persona assicurata sia limitata dalle conseguenze
dell'infortunio è di maggior importanza, in particolare per quanto riguarda
il lavoro che si può ancora ragionevolmente esigere.

- 44 -
Per il diritto all'IMI giusta l'art. 24 LAINF, poi, occorre che la persona
assicurata accusi una menomazione importante e durevole all'integrità
fisica, mentale o psichica. Esempi classici sono la perdita di estremità o
ad esempio della vista o dell'udito. La base per il calcolo è costituita dal
guadagno annuale massimo assicurabile valevole il giorno dell'infortunio,
ossia qui CHF 126'000.00 (art. 22 cpv. 1 dell'Ordinanza sull'assicurazione
contro gli infortuni del 20 dicembre 1982 [OAINF; RS 832.202] nella
versione in vigore fino al 31 dicembre 2015), e l'allegato 3 contiene delle
direttive con una tabella di alcune frequenti menomazioni dell'integrità,
prevedendo ad esempio un'IMI del 5% per la perdita di almeno due falangi
di un dito o di una falange del pollice.
8.2.
Nella sua memoria ricorsuale il ricorrente critica in prima linea che l'INSAI
non avrebbe accertato in modo corretto la fattispecie. Essendo giunto al
risultato contrario, il Tribunale deve verificare se il fatto di negare il diritto
alla rendita è compatibile con il diritto, anche se il ricorrente non si esprime
in merito causa la strategia difensiva scelta. Anche a tal proposito si deve
però notare che il ricorrente non è stato in grado di dimostrare perché non
sarebbe sostenibile, sotto l'ottica di una probabilità preponderante,
ritenere stabilizzato lo stato di salute del resto soltanto asseritamente
invalidante. Come spiegato, nella misura in cui il ricorrente soffre ancora
di varie patologie, egli dovrà rivolgersi ad altre assicurazioni sociali. Ne
segue per questo anche che la stessa cosa deve valere per un'eventuale
rendita d'invalidità e un'eventuale IMI. Fatto sta che gli accertamenti
eseguiti dall'INSAI sono complessivi ed esaustivi, ricoprono tutti i disturbi
lamentati dal ricorrente in sede di opposizione e hanno condotto a una
conclusione chiara che non ci si può più attendere un notevole
miglioramento dello stato di salute e che dunque lo stato finale è stato
raggiunto. Se in tali circostanze non permangono condizioni invalidanti da
ricondurre causalmente all'infortunio, l'assicurazione contro gli infortuni
non può essere obbligata a erogare altre prestazioni.

- 45 -
8.3.
Il ricorrente aveva inoltre fatto valere già in sede di opposizione di essere
soltanto parzialmente abile al lavoro. A suo dire, la Dr.ssa med. U._____
avrebbe invece certificato soltanto una capacità lavorativa del 50%.
Tuttavia come rileva giustamente l'INSAI tale allegazione non trova
riscontro negli atti. La medica ha fatto solo vaghi riferimenti alla capacità
lavorativa del ricorrente, senza quantificarla. Non ha del resto descritto
quali attività sarebbero possibili e quali no. Ha inoltre menzionato, nel
solco dei suoi ragionamenti, tutta una serie di aspetti che non sono di
natura post-infortunistica e che non possono essere considerati nello
stabilire la capacità di guadagno qui rilevante. In contrasto, i medici di
circondario hanno entrambi considerato una capacità lavorativa del 100%
in attività adatte e hanno spiegato concretamente come sono giunti a tale
conclusione. Hanno descritto in modo comprensibile e plausibile quali
attività ritengono che il ricorrente possa ancora svolgere e con questo
hanno dato all'INSAI e alla Corte gli elementi necessari per determinarsi
sulla capacità di guadagno. Come nella decisione impugnata, si considera
esigibile un'attività a tempo pieno in attività adatte come descritte dai
medici di circondario, ossia un lavoro leggero per tutto il giorno senza
sforzi ripetitivi sulla mano destra, vibrazioni ecc., tenendo presente anche
che la guida dell'auto rimane possibile senza limitazioni. A quest'ultimo
proposito, difatti, si può effettivamente tener conto della circostanza che il
ricorrente si è recato almeno a una delle visite circondariali a Coira in auto
con un cambio manuale varcando due passi alpini, cioè ha fatto un viaggio
relativamente impegnativo di oltre 2 ore che costituisce uno sforzo da non
sottovalutare per una mano lesa, senza che il rispettivo medico
circondariale abbia costatato delle conseguenze negative della guida in
sede di visita. Non vi è pertanto motivo alcuno per discostarsi dalle
conclusioni rilasciate con piena conoscenza di causa e in piena
congruenza dai due medici di circondario. Il ricorrente può così essere
ritenuto abile al lavoro in misura piena.

- 46 -
8.4.
Dal raffronto dei salari, effettuato correttamente dall'INSAI e non criticato
dal ricorrente, cosicché questa Corte può confermarlo pienamente e
rinviarvi, risulta un grado d'invalidità dell'8.87%, cioè inferiore alla soglia
del 10% prevista dalla legge. Di conseguenza il ricorrente non ha diritto a
una rendita.
8.5.
In merito infine all'IMI, l'INSAI si è basato sull'apprezzamento del medico
di circondario. Questi ha considerato che la conseguenza residua
dell'infortunio corrisponderebbe alla perdita del mignolo, la quale secondo
la tabella 3 "Indennità per menomazione dell'integrità ai sensi della LAINF"
delle tabelle aggiuntive INSAI verrebbe equiparata a un'indennità per
menomazione del 6% (vedi immagine 16 di detta tabella, consultabile su
 , visitato da ultimo il 16 novembre 2022). Ciò
appare plausibile e condivisibile, cosicché pure in questo punto la
contestata decisione dell'INSAI si rivela conforme al diritto.
9.
Per tutti questi motivi la decisione su opposizione del 12 marzo 2021 qui
impugnata merita piena conferma. Di conseguenza il ricorso va
integralmente respinto.
10.
Non si prelevano spese per la presente procedura (art. 61 lett. fbis LPGA).
Al resistente (INSAI) non va riconosciuta un'indennità a titolo di ripetibili
(art. 61 lett. g LPGA e contrario), anche perché pare averla richiesta senza
motivazione alcuna.

- 47 -
III. Per questi motivi il Tribunale giudica:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
Non si prelevano spese processuali.
3.
Non sono riconosciute spese ripetibili.
4.
Contro questa decisione può essere interposto ricorso in materia di diritto
pubblico ai sensi degli artt. 82 segg. della Legge sul Tribunale federale del
17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110). Il ricorso è da inoltrare al Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, per scritto entro 30 giorni
dalla notificazione della decisione con il testo integrale nel modo prescritto
dagli artt. 42 seg. LTF. Per l'ammissibilità, il diritto, gli ulteriori presupposti
e la procedura di ricorso fanno stato gli artt. 29 segg., 82 segg. e 90 segg.
LTF.
5.
[Comunicazioni]
[Con sentenza 8C_7/2023 del 22 giugno 2023 il Tribunale federale ha accolto il ricorso
interposto contro questa decisione, rinviando la causa all'opponente per nuova
decisione nel senso dei considerandi. La causa viene rinviata al Tribunale
amministrativo del Cantone dei Grigioni per nuova decisione sulle ripetibili nella
procedura precedente.]