gr_gerichte · SV1 2025 49 · 2025-11-26 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

Obergericht des Kantons Graubünden
Dretgira superiura dal chantun Grischun
Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni
Urteil vom 26. November 2025
mitgeteilt am 28. November 2025
Referenz
SV1 25 49
Instanz
Erste sozialversicherungsrechtliche Kammer
Besetzung
Pedretti, Vorsitz
von Salis und Bäder Federspiel
Hemmi, Aktuarin
Parteien
A.________
Beschwerdeführer
vertreten durch B.________
wiederum vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. Jana Sadik
PflegeRechtsAnwalt GmbH
gegen
C.________
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
Versicherungsleistungen nach KVG


2 / 21
Sachverhalt
A.
A.________, geb. 1938, leidet seinen Angaben zufolge insbesondere an 
einer weit fortgeschrittenen Demenz vom Alzheimertyp. Er ist bei der C.________ 
(nachfolgend: 
C.________) 
im 
Rahmen 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung versichert. Er wird im häuslichen Umfeld von seiner 
Ehefrau B.________ pflegerisch betreut. Letztere wurde von der Pflegewegweiser 
GmbH als pflegende Angehörige angestellt.
B.
Nachdem der C.________ die Bedarfsmeldung vom 13. Dezember 2024, 
anlässlich welcher für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 10. Juni 2025 
ein Pflegebedarf von fünf Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie 
von 272.67 Stunden für Leistungen der Grundpflege ermittelt worden war, 
zugesandt worden war, erteilte diese mit Schreiben vom 18. Dezember 2024 
Kostengutsprache im Umfang von zweieinhalb Stunden für Leistungen der 
Abklärung und Beratung sowie von 84.5 Stunden für Grundpflegeleistungen pro 
Quartal. Mit der damit einhergehenden Kürzung gegenüber der Bedarfsmeldung 
erklärte sich A.________ nicht einverstanden.
C.
Mit Verfügung vom 24. April 2025 hielt die C.________ an ihrer 
Kostengutsprache fest. Dagegen liess A.________ am 16. Mai 2025 Einsprache 
erheben.
D.
Mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 hob die C.________ die 
Verfügung vom 24. April 2025 in teilweiser Gutheissung der Einsprache auf und 
entschied, dass für den Zeitraum vom 13. (recte: 10.) Dezember 2024 bis zum 
31. (recte wohl: 10.) Juni 2025 pro Quartal zweieinhalb Stunden für Leistungen der 
Abklärung und Beratung sowie 97.5 Stunden für Leistungen der Grundpflege durch 
die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Dabei 
limitierte sie die Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche, da bei einer 
durchgehenden Beschäftigung der Ehefrau als pflegende Angehörige ohne 
Gewährung eines freien Tages pro Woche eine Verletzung der arbeitsrechtlichen 
Bestimmungen vorliege. Demgegenüber stimmte sie den Ausführungen betreffend 
Begleitung beim Toilettengang zu, weshalb diese Massnahme im Umfang gemäss 
Bedarfsmeldung zu übernehmen sei. Schliesslich nahm die C.________ eine 
Kürzung aufgrund der Beistandspflicht der Ehefrau vor. 
E.
Dagegen 
liess 
A.________ 
(nachfolgend: 
Beschwerdeführer) 
am 
10. September 2025 Beschwerde beim Obergericht des Kantons Graubünden 
erheben und in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 15. Juli 2025 
beantragen, die C.________ sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen 


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vollumfänglich zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die C.________ 
zurückzuweisen. Er erachtete insbesondere sowohl die Limitierung der 
Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche gestützt auf arbeitsrechtliche 
Bestimmungen als auch die Kürzung infolge einer Beistandspflicht der Ehefrau für 
unzulässig. 
F.
Die C.________ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer 
Vernehmlassung vom 6. Oktober 2025 auf Abweisung der Beschwerde und nahm 
in ablehnender Weise zu den Vorbringen des Beschwerdeführers Stellung.
G.
Der Beschwerdeführer replizierte am 20. Oktober 2025 bei unveränderten 
Rechtsbegehren und vertiefte seinen Standpunkt.
H.
Die Beschwerdegegnerin reichte am 3. November 2025 eine Duplik ein, 
wobei sie ebenfalls an ihrem Antrag festhielt.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen 
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den 
nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der 
Beschwerdegegnerin vom 15. Juli 2025. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1 
Abs. 1 
KVG 
i.V.m. 
Art. 56 
Abs. 1 
ATSG 
(SR 830.1) 
ein 
taugliches 
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Obergericht des Kantons Graubünden 
dar. Die örtliche Zuständigkeit des Obergerichts des Kantons Graubünden ist 
gegeben. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht 
desjenigen 
Kantons, 
in 
dem 
die 
versicherte 
Person 
zur 
Zeit 
der 
Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Beschwerdeführer seinen 
Wohnsitz in D.________/GR. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des 
Obergerichts ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG 
(BR 370.100), wonach das Obergericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide 
und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht 
der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formeller und 
materieller Adressat ist der Beschwerdeführer vom angefochtenen Entscheid 
berührt und er weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf 
(Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde 
(Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten. 


4 / 21
2.
Streitgegenstand 
bildet 
die 
Frage, 
in 
welchem 
Umfang 
die 
Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(OKP) die Kosten der zugunsten des Beschwerdeführers von seiner Ehefrau als 
Angestellte der Pflegewegweiser GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu vergüten 
hat. 
3.
Bezüglich des anwendbaren Rechts ist – mangels einer in der 
Übergangsbestimmung vom 13. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschrift 
in Bezug auf den vorliegenden Fall – auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen 
Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen 
Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden 
oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. statt vieler: BGE 
149 II 320 E. 3, 148 V 174 E. 4.1, 146 V 364 E. 7.1 und 144 V 210 E. 4.3.1; Urteil 
des Bundesgerichts 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 2.2). Somit ist bezüglich 
der 
vom 
10. Dezember 
2024 
bis 
zum 
10. Juni 
2025 
erbrachten 
Grundpflegeleistungen das in diesem Zeitraum geltende Recht anwendbar. 
4.1.
Die OKP übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen 
gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG 
festgelegten Voraussetzungen. Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die 
der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 
Abs. 1 KVG), und leistet unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die 
aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder 
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes 
oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bundesrat 
bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes 
oder einer Ärztin erbracht werden können, und bestimmt, welche Pflegeleistungen 
ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden 
können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er regelt namentlich das Verfahren der Ermittlung 
des Pflegebedarfs (Art. 25a Abs. 3quater KVG) und setzt die Beiträge differenziert 
nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 KVG). Massgebend 
ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen 
Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 2 KVG). 
Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, wobei der 
Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 Satz 3 und 4 KVG). 
4.2.
Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, 
KLV; 
SR 832.112.31) umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV 
[SR 832.102] und Ingress der KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als 


5 / 21
nichtärztliche Leistungen (im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. b KVV) 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der 
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden von 
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV und Art. 49 KVV), 
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV 
und Art. 51 KVV) und von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV und Art. 39 Abs. 3 
KVG). Diese Leistungen umfassen Mass-nahmen der Abklärung, Beratung und 
Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), Mass-nahmen der Untersuchung und der 
Behandlung (lit. b) sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen nach 
Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen 
Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV 
erbracht werden. Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV dürfen nur auf 
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung 
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV). Die 
Beiträge der OKP an die Kosten der Leistungen für die Grundpflege sind gestützt 
auf Art. 33 lit. i KVV in Art. 7a Abs. 3 KLV geregelt und sind je nach zeitlichem 
Pflegebedarf pro Tag abgestuft. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV bestimmt der ärztliche 
Auftrag oder die ärztliche Anordnung namentlich, ob die Patientin oder der Patient 
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV benötigt (Satz 1). Der Arzt oder die Ärztin 
kann bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV für notwendig erklären (Art. 8 
Abs. 1 Satz 2 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 
KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung 
nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine 
Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit 
mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der 
Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme 
zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art. 8a 
Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und 
c KLV, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem 
Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden 
können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder 
der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist 
umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur 
Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis KLV). Leistungserbringer sind unter 
anderem Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen 
beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG), sowie Personen, die auf Anordnung oder 
im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, 
die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). 


6 / 21
4.3.
Mit dem am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Art. 36 KVG wurde für neu 
zuzulassende Leistungserbringer ein formelles Zulassungsverfahren eingeführt; 
demnach dürfen die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n 
KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf 
dessen 
Gebiet 
die 
Tätigkeit 
ausgeübt 
wird. 
Der 
Bundesrat 
legt 
die 
Zulassungsvoraussetzungen fest, welche Leistungserbringer erfüllen müssen; die 
Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ 
hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 
KVG). 
Die 
Zulassungsvoraussetzungen 
umfassen 
je 
nach 
Art 
der 
Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der 
Leistungserbringung notwendigen Anforderungen (Art. 36a Abs. 2 KVG). Die 
Zulassung der Organisationen nach Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG setzt einen 
kantonalen Leistungsauftrag voraus (Art. 36a Abs. 3 Satz 1 KVG). Jeder Kanton 
bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, 
lit. m und lit. n beaufsichtigt (Art. 38 Abs. 1 KVG). Die Aufsichtsbehörde trifft 
namentlich 
die 
Massnahmen, 
die 
für 
die 
Einhaltung 
der 
Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36a KVG nötig sind (Art. 38 Abs. 2 Satz 1 
KVG). Die Art. 47 ff. KVV (in den seit dem 1. Januar 2022 in Kraft stehenden 
Fassungen) regeln die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche 
Anordnung hin Leistungen erbringen, und für Organisationen, die solche Personen 
beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).
4.4.
Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. Juni 
2020 hatten die Kantone ab dem Inkrafttreten der neuen Regelung zwei Jahre und 
damit bis zum 1. Januar 2024 Zeit, um die kantonalen Regelungen zur 
Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP anzupassen (Abs. 1 
Satz 1). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n, die nach 
bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, galten als nach 
Art. 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die 
Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt hatten (Abs. 2 der 
Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 19. Juni 2020). Der 
Zulassungsentscheid erfolgt (neu) mittels anfechtbarer kantonaler Verfügung im 
Rahmen eines formellen Zulassungsverfahrens, das eine qualitativ hochstehende 
und zweckmässige Leistungserbringung gewährleisten soll. In diesem Verfahren 
muss überprüft werden, ob die Zulassungskriterien vorhanden sind bzw. erfüllt 
werden (inkl. Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV; vgl. dazu Bundesamt 
für Gesundheit [BAG], Häufig gestellte Fragen [FAQ] zur Umsetzung der KVG-
Änderung "Zulassung von Leistungserbringern", Stand 25. August 2023, Frage 
1.1.a; siehe ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes 


7 / 21
über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018 
3125, 3136 ff., 3144 und 3154 ff.).
4.5.
Im Kanton Graubünden wurde infolge der Änderung des KVG vom 19. Juni 
2020 das Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung 
(KPVG; BR 542.100) teilrevidiert. Gemäss dem neuen, am 1. Januar 2024 in Kraft 
getretenen Art. 19c KPVG wird die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP 
gemäss Art. 36 KVG vom zuständigen Amt – hier dem Gesundheitsamt (vgl. 
Art. 27a Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 4 der Verordnung zum Gesetz über die 
Krankenversicherung und die Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]) – 
erteilt (Art. 19c Abs. 1 KPVG). Dieses ist nach Art. 19d Abs. 1 KPVG auch für die 
Aufsicht über die zugelassenen Leistungserbringer im Sinne von Art. 38 KVG 
zuständig (vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 13. Februar 2023 
zur Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung und die 
Prämienverbilligung, Heft Nr. 7/2022-2023, S. 487 f.; siehe auch Art. 27a Abs. 2 
VOzKPVG). Mit der neuen Rechtslage erhält der Bundesrat die Kompetenz, die 
Zulassungsvoraussetzungen sämtlicher Leistungserbringer des ambulanten 
Bereichs festzulegen, um eine qualitativ hochstehende und zweckmässige 
Leistungserbringung zu gewährleisten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur 
Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von 
Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3155 f.).
4.6.
Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu 
Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie sind nach 
der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen (lit. a). Sie 
verfügen über einen kantonalen Leistungsauftrag nach Art. 36a Abs. 3 KVG 
(lit. abis). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen 
Tätigkeitsbereich festgelegt (lit. b). Sie verfügen über das erforderliche 
Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat 
(lit. c). Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen 
Einrichtungen (lit. d). Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach 
Art. 58g KVV erfüllen (lit. e), nämlich: Sie verfügen über das erforderliche 
qualifizierte Personal (Art. 58g lit. a KVV), sie verfügen über ein geeignetes 
Qualitätsmanagementsystem (lit. b), sie verfügen über ein geeignetes internes 
Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem 
gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten 
Ereignissen angeschlossen (lit. c), und sie verfügen über die Ausstattung, die 
erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen (lit. d).


8 / 21
4.7.
Was die fachliche Qualifikation der bei einer Organisation der Krankenpflege 
und Hilfe zu Hause angestellten Familienangehörigen anbelangt, hielt das 
Bundesgericht in BGE 145 V 161 fest, diese könnten grundsätzlich auch ohne 
pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen. Diese Massnahmen setzten 
keine hochstehende pflegerische Fachausbildung voraus; ein "gewisses Anlernen" 
genüge 
(vgl. 
dortige 
E. 5.1; 
siehe 
ferner 
Urteil 
des 
Eidgenössischen 
Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 3.2). Das Bundesgericht 
präzisierte dabei, bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV 
handle es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei 
krankheitsbedingten 
Beeinträchtigungen 
in 
grundlegenden 
alltäglichen 
Lebensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; 
Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc. [Urteil des 
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 2.1]). Sie könne in 
verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teilweise oder 
vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder als 
Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme 
dieser Verrichtungen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.2.2).
5.
Im Sozialversicherungsrecht gilt grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz, 
wobei die Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden 
Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den 
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die 
Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; vgl. KIESER, 
ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, Art. 43 Rz. 14 ff. und Rz. 100 ff.). Die 
Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich 
im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht 
dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs 
erforderlichen 
Tatsachen 
hinreichende 
Klarheit 
besteht. 
Wenn 
der 
Versicherungsträger oder das kantonale Sozialversicherungsgericht im Rahmen 
einer 
umfassenden, 
sorgfältigen, 
objektiven 
und 
inhaltsbezogenen 
Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein bestimmter Sachverhalt 
überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung 
nicht entgegen bzw. liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine 
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 
229 E. 5.3, 134 I 140 E. 5.3 und 124 V 90 E. 4b). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel 
an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsachenfeststellungen 
bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen 
noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteile des 


9 / 21
Bundesgerichts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E. 4.1 f., 9C_58/2022 vom 
7. Juni 2022 E. 4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 3.1.1 f., 9C_377/2021 
vom 22. Oktober 2021 E. 5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April 2020 E. 3.3.1, 
8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.1 und 8C_616/2013 vom 28. Januar 
2014 E. 2.1; KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 20 f. und Rz. 31 f.). Kommt die Verwaltung 
ihrer Abklärungspflicht nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem 
Grund an die Verwaltung zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 5). Der 
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast 
begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden Verwaltungsstelle (Art. 43 
Abs. 1 ATSG) oder des Sozialversicherungsgerichts (Art. 61 lit. c ATSG) ist, für die 
Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2 
und 138 V 218 E. 6; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 
2024 E. 4.4).
6.1.
Im hier zu beurteilenden Fall begrenzte die Beschwerdegegnerin ihre 
Leistungspflicht im Rahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auf 
sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden Beschäftigung der Ehefrau 
des Beschwerdeführers ohne Gewährung eines freien Tages pro Woche eine 
Verletzung der arbeitsrechtlichen Bestimmungen gemäss OR bzw. des 
Bundesgesetzes über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeitsgesetz, 
ArG; SR 822.11) und damit des Administrativ-Vertrags Spitex Langzeitpflege 
vorliege (vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 [act. B.1 E. 2.5 
= act. C.11 E. 2.5] und Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 
2025 Rz. 34 ff. [act. A.2]). Dagegen wendet der Beschwerdeführer ein, dass der 
Krankenversicherer ausschliesslich für den Vollzug der OKP zuständig sei, nicht 
aber für die Kontrolle der Einhaltung des ArG und der zwingenden 
Arbeitnehmerschutzbestimmungen des OR sowie eines allfällig anwendbaren 
Normalarbeitsvertrags. 
Er 
sei 
nicht 
berechtigt, 
allfällige 
Einreden 
und 
Einwendungen, welche das Innenverhältnis (Arbeitsvertrag) zwischen den 
angestellten 
Angehörigen 
und 
dem 
Leistungserbringer 
beträfen, 
im 
Aussenverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherungsträger 
zu erheben und damit Kürzungen der Leistungspflicht im Bereich des 
Versicherungsobligatoriums 
zu 
begründen. 
Im 
Weiteren 
macht 
der 
Beschwerdeführer geltend, die privaten Haushalte seien vom ArG ausgenommen, 
selbst wenn die pflegenden Angehörigen einen Arbeitsvertrag mit einer Spitex-
Organisation hätten. Zudem komme aufgrund der besonderen Art des 
Arbeitsverhältnisses und des geringen Arbeitspensums seiner Ehefrau Art. 329 
Abs. 2 OR zur Anwendung, wonach der Arbeitnehmerin unter besonderen 
Umständen namentlich statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt 


10 / 21
werden könnten (vgl. Beschwerde des Beschwerdeführers vom 10. September 
2025 Rz. 40 ff. [act. A.1]).
6.2.
Wie 
bereits 
dargelegt, 
verpflichtet 
Art. 24 
Abs. 1 
KVG 
die 
Krankenversicherer, aus der OKP die Kosten für die in Art. 25 bis 31 KVG 
aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten 
Voraussetzungen zu übernehmen (vgl. Erwägung 4.1 hiervor). Als wichtigen 
Grundsatz statuiert diese Bestimmung mit dem Verweis auf die Art. 25 bis 31 KVG 
einen abschliessenden Leistungskatalog und mit dem Verweis auf die Art. 32 bis 34 
KVG, nach Massgabe welcher dabei anzuwendenden Voraussetzungen die OKP 
die Kosten von Leistungen vergütet. Mit dem ersten Verweis werden zuerst die 
Leistungsbereiche umschrieben, worunter namentlich die Leistungsgruppe 
"Pflegeleistungen bei Krankheit" (vgl. Art. 25a KVG) fällt. Danach bezieht sich 
Art. 24 Abs. 1 KVG auf die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 
bis 34 KVG, die von den Leistungsbereichen (vgl. Art. 25 bis 31 KVG) für die 
Kostenübernahme durch die OKP stets erfüllt sein müssen. Dabei zählt Art. 32 KVG 
die 
grundsätzlichen 
Voraussetzungen 
der 
Leistungen 
(Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) auf. Art. 33 KVG verankert das 
Listenprinzip, wonach der Bundesrat aufzählen kann, welche Leistungen von der 
OKP übernommen oder nicht vergütet werden sollen. Letztlich setzt sich Art. 34 
KVG mit Spezialfragen auseinander: Mit der Beschränkung der Finanzierung auf 
die gesetzlich vorgesehenen Leistungen und dem Umfang der Leistungsvergütung 
im Ausland (vgl. VOKINGER, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler 
Kommentar 
zum 
Krankenversicherungsgesetz 
und 
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 24 KVG Rz. 3 f.; siehe auch 
EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG, 2025, Rz. 542 
und DERS., Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 24 
Rz. 1). Insofern richtet sich die Vergütung von Kosten für Leistungen nach Art. 25 
ff. KVG – und damit auch für Pflegeleistungen – durch die OKP nach den 
Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 ff. KVG (vgl. auch den entsprechenden 
Titel des zweiten Abschnitts des dritten Kapitels des KVG "Voraussetzungen und 
Umfang der Kostenübernahme"; siehe ferner Botschaft über die Revision der 
Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93, 158 f. und 265). Diese 
massgebenden Bestimmungen enthalten – wie dargelegt – keinen Hinweis auf die 
Einhaltung arbeitsgesetzlicher bzw. -rechtlicher Vorschriften. Wenn sich die 
Beschwerdegegnerin mit Blick auf das Legalitätsprinzip (vgl. Art. 5 Abs. 1 BV) auf 
den Standpunkt stellt, dass sie bei der Durchführung der OKP Leistungen nur im 
Rahmen der geltenden Gesetzgebung, wozu das OR und das ArG gehörten, zu 
übernehmen habe, kann ihr in dieser Absolutheit somit nicht gefolgt werden. 


11 / 21
Vielmehr hat die Leistungsvergütung im Rahmen der OKP – in Berücksichtigung 
des Legalitätsprinzips – nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten 
Leistungsvoraussetzungen zu erfolgen. 
Der 
Beschwerdegegnerin 
ist 
allerdings 
darin 
beizupflichten, 
dass 
die 
Pflegewegweiser GmbH als Leistungserbringerin unbestrittenermassen den 
Administrativ-Verträgen 
betreffend 
die 
Abgeltung 
von 
krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex vom 1. Mai 2023 
(gültig gewesen bis zum 31. Dezember 2024; Vertrags-Nr.: 42.500.2292Q) bzw. 
vom 1. Mai 2025 (Vertrags-Nr.: 42.500.2730R) beigetreten ist (vgl. act. C.13), wobei 
in den Art. 1 Abs. 3 der entsprechenden Anhänge 5 in Bezug auf pflegende 
Angehörige insbesondere festgehalten wird, dass anwendbare Vorschriften des 
eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts einzuhalten seien (vgl. act. C.14). 
Gemäss den besagten Anhängen gelten diese Bestimmungen für Spitex-
Organisationen, welche pflegende Angehörige anstellen möchten (vgl. act. C.14). 
Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vorbringt, dass sich die 
Anwendbarkeit dieser Bestimmungen schon allein aus den Administrativ-Verträgen 
ergebe (vgl. act. A.2 Rz. 36), kann daraus allerdings nicht gefolgert werden, dass 
sie 
ihre 
Leistungspflicht 
aufgrund 
der 
anwendbaren 
Vorschriften 
des 
eidgenössischen oder kantonalen Arbeitsrechts wegbedingen kann. Art. 329 Abs. 1 
OR sieht im Rahmen eines privatrechtlich abgeschlossenen Einzelarbeitsvertrags 
die Pflicht des Arbeitgebers vor, dem Arbeitnehmer jede Woche einen freien Tag zu 
gewähren; in der Regel ist dies der Sonntag. Diese vom OR statuierte sechs-Tage-
Woche ist relativ zwingender Natur, d.h. es kann lediglich zu Gunsten des 
Arbeitnehmers von der Regelung abgewichen werden (vgl. WAGNER, Die Rund-um-
die-Uhr-Betreuung 
in 
der 
Pflege, 
AJP 
2016, 
S. 775 
f.; 
STREIFF/VON 
KAENEL/RUDOLPH, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, 7. Aufl. 
2012, Art. 329 Rz. 16; siehe auch Art. 362 Abs. 1 OR). Zwar lässt Art. 329 Abs. 2 
OR ausnahmsweise zu, dass mit Zustimmung der Arbeitnehmerin mehrere freie 
Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tages zwei freie Halbtage 
eingeräumt werden. Hierfür müssen jedoch besondere Umstände vorliegen, wobei 
aus den parlamentarischen Beratungen hervorgeht, dass dabei vornehmlich an die 
Land- und Alpwirtschaft – insbesondere an das Alppersonal mit abgeschiedenen 
Arbeitsplätzen – gedacht worden ist (vgl. WAGNER, a.a.O., S. 776). Inwiefern 
vorliegend solche besonderen Umstände vorliegen sollten, welche eine Ausnahme 
zur sechs-Tage-Woche rechtfertigten, ist nicht ersichtlich und wird auch nicht 
dargetan. 
Die 
Durchsetzung 
der 
sich 
aus 
einem 
privatrechtlichen 
Einzelarbeitsvertrag ergebenden Verpflichtungen fällt ohnehin in die Zuständigkeit 
der Zivilgerichte (vgl. https://www.seco.admin.ch/seco/de/home.html > Arbeit > 


12 / 21
Personenfreizügigkeit 
und 
Arbeitsbeziehungen 
> 
Arbeitsrecht 
> 
Arbeitsstreitigkeiten, besucht am 26. November 2025). Das öffentliche Arbeitsrecht 
sieht sodann in Art. 21 Abs. 1 ArG vor, dass den Arbeitnehmern grundsätzlich jede 
Woche ein freier Halbtag zu gewähren ist, sofern die wöchentliche Arbeitszeit auf 
mehr als fünf Tage verteilt ist. Der Vollzug des ArG und der zugehörigen 
Verordnungen obliegt grundsätzlich den Kantonen (vgl. Art. 41 Abs. 1 ArG und 
Art. 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Arbeitsgesetz und zur Unfallverhütung 
nach Unfallversicherungsgesetz [BR 530.100] sowie Art. 1 der Verordnung zum 
Einführungsgesetz 
zum 
Arbeitsgesetz 
und 
zur 
Unfallverhütung 
nach 
Unfallversicherungsgesetz 
[BR 530.150]). 
Diese 
sind 
insbesondere 
für 
Einzelfallkontrollen mittels Inspektionen vor Ort betreffend die Anwendung des 
Arbeitsgesetzes und der zugehörigen Verordnungen durch die Betriebe bzw. die 
Behandlung von Anzeigen wegen Nichtbefolgung des ArG, einer zugehörigen 
Verordnung oder einer gestützt darauf erlassenen Verfügung zuständig (vgl. Art. 79 
Abs. 1 lit. a der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz [ArGV 1; SR 822.111] und Art. 54 
Abs. 1 ArG; siehe auch KASPER/WILDHABER, in: Blesi/Pietruszak/Wildhaber [Hrsg.]., 
Kurzkommentar Arbeitsgesetz, 2018, Art. 41 Rz. 5). Unabhängig davon, wie es sich 
mit der Verpflichtung zur Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und -rechtlichen 
Vorgaben durch Spitex-Organisationen mit angestellten pflegenden Angehörigen 
letztlich im Einzelnen verhält (vgl. dazu detailliert: Urteil des Obergerichts des 
Kantons Graubünden SV1 24 117 vom 24. März 2025 E. 7.3 ff.), ist dem 
Beschwerdeführer 
nach 
dem 
Gesagten 
darin 
beizupflichten, 
dass 
die 
Beschwerdegegnerin nicht für die Kontrolle der Einhaltung der arbeitsgesetzlichen 
und -rechtlichen Bestimmungen zuständig ist. Angesichts dessen sowie des 
Umstands, dass – wie dargelegt – für die Vergütung von Kosten für Leistungen im 
Rahmen der OKP die Voraussetzungen nach Art. 32 ff. KVG massgeblich sind, 
erweist sich die von der Beschwerdegegnerin gestützt auf arbeitsgesetzliche und -
rechtliche Einwände vorgenommene Begrenzung ihrer Leistungspflicht für 
Grundpflegeleistungen auf sechs Tage pro Woche als nicht zulässig. Insofern 
erübrigen sich Weiterungen zu den von den Verfahrensbeteiligten in diesem 
Zusammenhang gemachten Ausführungen und erhobenen Einwendungen.
6.3.
Vielmehr hätte die Beschwerdegegnerin nach Erhalt des durch die 
diplomierte Pflegefachfrau E.________ ausgefüllten und an den behandelnden Arzt 
zur Kenntnisnahme zugestellten Bedarfsmeldeformulars vom 13. Dezember 2024 
(vgl. act. C.3; siehe auch Pflegeplan vom 11. Dezember 2024 [act. C.6]; vgl. ferner 
Erwägung 4.2 hiervor) betreffend Kostenübernahme gestützt auf Art. 32 Abs. 1 
KVG prüfen müssen, ob die darin aufgeführten Massnahmen wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sind. Bei den in dieser Bestimmung statuierten 


13 / 21
Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-
Kriterien) handelt es sich um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden 
Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ 
hochstehende sowie zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst 
günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im 
Bereich der OKP zu orientieren (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2 und 127 V 80 E. 3c/aa; 
Urteile des Bundesgerichts 9C_281/2024 vom 28. Juli 2025 E. 4.2 und 
9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2). In einem ähnlich gelagerten Fall erwog 
das angerufene Gericht mit Urteil SV1 24 117 vom 24. März 2025 insbesondere, 
die Nichteinhaltung der arbeitsgesetzlichen bzw. -rechtlichen Arbeits- und 
Ruhezeiten über einen längeren Zeitraum hinweg könne unter Umständen dazu 
führen, dass die pflegenden Angehörigen mangels genügender Erholungszeiten 
ihre Pflegeleistungen nicht in der notwendigen Qualität zu erbringen vermöchten. 
Dabei jedoch ohne Weiteres in jedem Fall zu folgern, dass die WZW-Kriterien nicht 
erfüllt seien, vermöge in dieser Absolutheit nicht zu überzeugen (vgl. dortige 
E. 7.11). Die Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von 
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, die ohne ärztlichen Auftrag 
oder ärztliche Anordnung erbracht werden können, bildet die Bedarfsermittlung der 
diplomierten Pflegefachperson in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der 
Patientin bzw. dessen oder deren Angehörigen (vgl. Erwägung 4.2 hiervor; siehe 
auch Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 9 [act. 
A.2]). Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin keine Überprüfung der WZW-
Kriterien vorgenommen, was sie denn auch ausdrücklich einräumt (vgl. 
Vernehmlassung vom 6. Oktober 2025 [act. A.2 Rz. 20]). Sie hat weder nähere 
Untersuchungen zur Qualität und Zweckmässigkeit der von der Ehefrau des 
Beschwerdeführers 
als 
pflegende 
Angehörige 
effektiv 
erbrachten 
Grundpflegeleistungen getroffen noch solche veranlasst. Insbesondere hat sie auch 
keine vollständige Pflegedokumentation (vgl. act. C.4) und Unterlagen zur 
Beaufsichtigung der Ehefrau des Beschwerdeführers als pflegende Angehörige 
sowie zur Qualitätssicherung ihrer Leistungen bei der Leistungserbringerin 
eingeholt 
und 
gewürdigt 
(vgl. 
die 
vom 
Beschwerdeführer 
eingereichte 
Dokumentation für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 30. April 2025 
[act. B.2]). Der rechtserhebliche Sachverhalt erweist sich somit als ungenügend 
erstellt, weshalb die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen zur fachgerechten 
Erbringung qualitativ einwandfreier Grundpflegeleistungen im Einzelfall und damit 
zur Einholung eines Gutachtens, insbesondere unter Einbezug einer diplomierten 
Pflegefachperson, an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. 


14 / 21
7.1.
Ferner kritisiert der Beschwerdeführer die von der Beschwerdegegnerin 
vorgenommene Kürzung der verrechenbaren Grundpflegeleistungen infolge der 
Fürsorge- bzw. Schadenminderungspflicht seiner Ehefrau als unzulässig.
7.2.
Die Ehegatten sind einander zu Treue und Beistand verpflichtet (Art. 159 
Abs. 3 
ZGB). 
Insbesondere 
zählen 
die 
gegenseitige 
Kranken- 
und 
Gesundheitspflege, die Betreuung bei Gebrechlichkeiten sowie der Ausgleich von 
körperlichen oder mentalen Defiziten zu den materiellen Beistandspflichten. Als 
persönlichkeitsrechtlich begründete Grenzen der ehelichen Beistandspflicht werden 
die Leistungsfähigkeit des Pflichtigen und die Zumutbarkeit der Leistung genannt 
(vgl. MAIER/ SCHWANDER, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, 
Zivilgesetzbuch I, Art. 1-456 ZGB, 7. Aufl. 2022, Art. 159 Rz. 12 f.; siehe auch 
TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP, 
Das 
Schweizerische 
Zivilgesetzbuch, 15. Aufl. 2023, § 28 Rz. 9). Auch wenn in der OKP eine gesetzliche 
Grundlage fehlt, so gilt in diesem Bereich die Schadenminderungspflicht als 
allgemeiner Rechtsgrundsatz (vgl. BGE 118 V 107 E. 7b). Dabei hat das 
Bundesgericht insbesondere im Bereich der Beitragspflicht der OKP an die Kosten 
von 
Pflegeleistungen 
ausdrücklich 
eine 
Schadenminderungspflicht 
von 
Familienangehörigen anerkannt (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des 
Bundesgerichts 
9C_702/2010 
vom 
21. Dezember 
2010 
E. 7.1; 
FILIPPO, 
Sozialversicherungsrechtliche Absicherung unentgeltlich pflegender Personen im 
Erwerbsalter, 
2016, 
S. 69). 
Demnach 
sind 
die 
Auswirkungen 
der 
Behandlungsbedürftigkeit durch geeignete Massnahmen und die Mithilfe der 
Familienangehörigen möglichst zu mildern (vgl. EUGSTER, Die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Soziale Sicherheit – Sécurité sociale, 
3. Aufl. 
2016, 
S. 521 
und 
S. 601; 
HUSMANN/JENNY, 
in: 
Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach 
[Hrsg.], 
Basler 
Kommentar 
zum 
Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Vor 
Art. 67 ff. KVG Rz. 29). Für deren Umfang ist dabei nicht die rechtliche 
Durchsetzbarkeit massgebend, sondern das, was in der sozialen Realität üblich und 
zumutbar ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023 
E. 4.2 f.). Vorausgesetzt wird dabei eine tatsächliche Beistandsbereitschaft der 
Angehörigen (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, 
S. 521). 
Diese 
ist 
im 
vorliegenden 
Fall 
zweifellos 
gegeben: 
Mit 
der 
Beschwerdegegnerin ist festzuhalten, dass die Beistandsbereitschaft der Ehefrau 
des Beschwerdeführers gerade dadurch zum Ausdruck kommt, dass sie sich zum 
Zweck der Pflege ihres Ehemannes bei der Leistungserbringerin anstellen liess (vgl. 
Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 16 [act. A.2]). 
Nach dem Gesagten ist – entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers – eine 


15 / 21
schadensmindernde Mithilfe seiner Ehefrau bei der Pflege im Rahmen der OKP zu 
berücksichtigen, solange diese im Einzelfall zumutbar ist und sich im sozial üblichen 
Mass bewegt. Abgesehen davon, dass diese Anrechnung Ausdruck einer 
rechtlichen Verpflichtung ist, trägt sie auch dem Umstand Rechnung, dass sich die 
Ehegatten aufgrund ihrer tatsächlichen Beistandsbereitschaft in der ehelichen 
Gemeinschaft gegenseitig auch in pflegerischer Hinsicht unterstützen. Dies 
erscheint im Bereich der OKP auch angezeigt, andernfalls die Solidargemeinschaft 
der Prämienzahlenden für solche Kosten von Massnahmen, welche üblicherweise 
in einer ehelichen Gemeinschaft erbracht werden, aufzukommen hätte (vgl. 
LANDOLT, Angehörigenpflege – Freiwilligen-, Gratis- oder Lohnarbeit?, SZS 2013, 
S. 471 f.). 
7.3.
Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 2006 KV Nr. 37 S. 141; 
bestätigt in BGE 150 V 273 E. 4.3.5.3 und 145 V 161 E. 3.3.1 f. sowie in den Urteilen 
des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7 und 9C_597/2007 
vom 19. Dezember 2007 E. 3) erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht 
bei pflegenden Angehörigen ein potenzielles Missbrauchspotenzial und forderte 
daher, dass in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als 
Angestellte 
oder 
Angestellter 
der 
Spitex 
einzig 
in 
der 
Pflege 
von 
Familienangehörigen besteht, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG genauer zu überprüfen 
sind (vgl. zum Beizug eines Vertrauensarztes: Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls 
können der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege 
zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht 
verrechenbar 
ist, 
was 
den 
Familienangehörigen 
im 
Rahmen 
der 
Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im Besonderen aufgrund der 
ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden 
kann. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der 
Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, 
ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. dortige 
E. 4.2; siehe ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts 
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1). 
7.4.
Insofern verfängt der Einwand des Beschwerdeführers, wonach die teilweise 
Ablehnung der Vergütung von Pflegemassnahmen gestützt auf die gesetzliche 
Beistandspflicht im Sinne des Gleichbehandlungsgrundsatzes abzulehnen sei, 
nicht. Vielmehr ist die Berücksichtigung von Schadenminderungs- und 
Beistandsleistungen Ausdruck davon. Soweit er zudem in allgemeiner Weise in 
seiner Beschwerde vom 10. September 2025 einwendet, hierbei handle es sich 


16 / 21
lediglich um eine Nebenerwägung des Bundesgerichts, wobei bisher im 
Zusammenhang 
mit 
der 
Grundpflegeentschädigung 
keine 
Kürzungen 
vorgenommen worden seien (vgl. act. A.1 Rz. 19), kann ihm angesichts der zitierten 
und mehrfach bestätigten höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht gefolgt werden. 
Insofern vermag er in Bezug auf die von ihm geltend gemachte Unzulässigkeit der 
Abzüge auch aus den angeführten Urteilen des Verwaltungsgerichts des Kantons 
Glarus 
nichts 
zu 
seinen 
Gunsten 
abzuleiten 
(vgl. 
Beschwerde 
des 
Beschwerdeführers vom 10. September 2025 Rz. 20 ff. [act. A.1]). Im vorliegend zu 
beurteilenden Fall betreut die Ehegattin als pflegende Angehörige und Angestellte 
der 
Pflegewegweiser 
GmbH 
– 
soweit 
bekannt 
– 
ausschliesslich 
den 
Beschwerdeführer, womit eine vom Bundesgericht als atypische Konstellation 
beschriebene Situation vorliegt. Insofern drängt sich eine konkrete Prüfung der 
Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit 
und 
Wirtschaftlichkeit 
der 
erbrachten 
Grundpflegeleistungen auf. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin indes keine 
näheren Abklärungen getroffen. Vielmehr bestätigte sie im angefochtenen 
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 die Streichung der Leistungspositionen 
“Nägel schneiden“ (im Umfang von monatlich zehn [Zehennägel] bzw. 20 Minuten 
[Fingernägel]), “Hilfe beim An-/Auskleiden“ (im Umfang von täglich zehn Minuten) 
und “Hilfe beim Aufstehen/Hinlegen“ (im Umfang von täglich fünf Minuten; d.h. 
insgesamt im Umfang von täglich 16 Minuten) und merkte dazu an, dass dies im 
Rahmen einer familiären oder ehelichen Beziehung erwartet werden könne und die 
anderen konkret notwendigen Massnahmen der Grundpflege wesentlich 
aufwändiger seien und eine grössere Belastung der pflegenden Person mit sich 
brächten (z.B. die tägliche Ganzwäsche oder Intimpflege; vgl. dortige E. 2.3.3 [act. 
B.1 = act. C.11]; siehe auch Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 
6. Oktober 2025 Rz. 18 [act. A.2]). Damit kürzte sie die Leistungen gemäss 
Bedarfsmeldeformular vom 13. Dezember 2024, in welchem E.________ als 
diplomierte Pflegefachfrau für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 
10. Juni 2025 einen Bedarf an Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV 
von insgesamt 16'360 Minuten bzw. 272.67 Stunden ermittelte. Diese umfassen die 
Ganz- und Teilwäsche samt Rasur des Beschwerdeführers, das Schneiden der 
Finger- und Zehennägel, die Hilfe beim An- und Auskleiden, die Begleitung beim 
Toilettengang sowie die Hilfe beim Aufstehen oder Hinlegen (vgl. act. C.3; siehe 
ferner 
Pflegeplan 
vom 
11. Dezember 
2024 
[act. 
C.6]). 
Dieses 
Bedarfsmeldeformular wurde dem behandelnden Arzt zur Kenntnisnahme 
zugestellt (vgl. act. C.3; siehe auch Erwägung 4.2 hiervor). Insofern liegen bereits 
eine nach anerkannten fachlichen Grundsätzen durchgeführte Erhebung und eine 
entsprechende (haus-)ärztliche Kenntnisnahme des als erforderlich erachteten 
Umfangs der durch die OKP zu übernehmenden Pflegeleistungen vor. Dabei steht 


17 / 21
rechtsprechungsgemäss der Entscheid über die sowohl in zeitlicher Hinsicht wie 
auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der Pflege zu Hause als angemessen zu 
betrachtenden pflegerischen Massnahmen namentlich im pflichtgemässen 
Ermessen 
der 
Leitung 
der 
Spitex-Organisation. 
Dies 
räumt 
die 
Beschwerdegegnerin denn auch ausdrücklich ein (vgl. Vernehmlassung vom 
6. Oktober 2025 [act. A.2 Rz. 28]). Die Bedarfsabklärungen sind zudem in der Regel 
massgebend für die Kostenübernahme der OKP und nur mit Blick auf die 
abschliessende Aufzählung gemäss den Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar (vgl. Urteile 
des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 und 9C_365/2012 vom 
31. Oktober 2012 E. 4.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts 
K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.1.2; siehe auch Erwägung 6.3 hiervor). 
7.5.
Obwohl die Beschwerdegegnerin offenbar – wie sie in ihrer Vernehmlassung 
vorbringt – eine Fachperson des Pflegecontrollings beigezogen hat (vgl. act. A.2 
Rz. 21), hat sie vorliegend – wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt – keine 
vertiefte Abklärung unter dem Aspekt der WZW-Kriterien der im Rahmen der 
Schadenminderungspflicht der Ehefrau zumutbaren und sozial üblichen Leistungen 
im Lichte der weiteren von ihr zu erbringenden Grundpflegeleistungen 
vorgenommen. 
Ebenso 
wenig 
hat 
sie 
den 
rechtsprechungsgemäss 
zuzugestehenden Beurteilungsspielraum gewahrt. Auch hat sie im Rahmen der 
vorgenommenen Kürzungen unterlassen zu untersuchen, ob im Pflegeplan vom 
11. Dezember 2024 bzw. in der Bedarfsmeldung vom 13. Dezember 2024 bereits 
gewisse Leistungen nicht aufgenommen worden sind, die zu erbringen sich die 
Ehefrau des Beschwerdeführers von sich aus als Ausdruck der ehelichen 
Beistandspflicht bzw. der tatsächlichen Beistandsbereitschaft zu übernehmen bereit 
erklärt hat. Denn so bringt der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vor, seine 
Ehefrau erbringe zusätzlich zu den Pflegeleistungen weitere gesundheitsbedingte 
Versorgungsleistungen, 
womit 
sie 
ihrer 
Schadenminderungspflicht 
bereits 
nachkomme (vgl. act. A.1 Rz. 19 und Rz. 27; siehe auch Replik vom 20. Oktober 
2025 [act. A.3 Rz. 1]). Insofern greift es zu kurz, wenn die Beschwerdegegnerin im 
angefochtenen Einspracheentscheid ausführt, anhand des Pflegerapports bzw. der 
in der Pflegeplanung ausgewiesenen Pflegeleistungen seien keine anderen 
Leistungen ersichtlich, welche als “Hilfestellung der Familienangehörigen“ 
berücksichtigt, allerdings nicht als kostenpflichtige Leistungen verrechnet worden 
seien (vgl. act. B.1 E. 2.3.4 = act. C.11 E. 2.3.4). Vielmehr hätten sich hierzu nähere 
Abklärungen aufgedrängt. Die im Rahmen der Schadenminderungspflicht zu 
erbringende Unterstützung bei der Krankenpflege darf – wie dargelegt – letztlich 
nicht zu einer – wie vom Beschwerdeführer sinngemäss vorgebracht (vgl. 
Beschwerde vom 10. September 2025 Rz. 29 ff. [act. A.1]) – unverhältnismässigen 


18 / 21
Belastung der Ehefrau führen, sondern muss ihre Grenze bei gesamthafter 
Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der Hilfestellung und dem sozial üblichen 
Mass finden (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3.2 f. und 133 V 504 E. 4.2; Urteile des 
Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 f., 8C_241/2022 vom 
5. August 2022 E. 4.5.2 und 5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E. 4.3; siehe ferner 
JENT, Die immaterielle Beistandspflicht zwischen Ehegatten unter dem 
Gesichtspunkt 
des 
Persönlichkeitsschutzes, 
1985, 
S. 67 
ff.; 
TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP, 
a.a.O., 
§ 28 
Rz. 9; 
MAIER/SCHWANDER, a.a.O., Art. 159 Rz. 13). Diese Frage bedarf einer Klärung im 
Rahmen der ohnehin bereits vorzunehmenden Begutachtung. Daran vermag auch 
der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die von ihr vorgenommene Kürzung der 
Grundpflegeleistungen im Umfang von täglich 16 Minuten und der in diesem 
Zusammenhang erwähnte Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons 
St. Gallen vom 3. Dezember 2024 nichts zu ändern (vgl. angefochtener 
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 [act. B.1 E. 2.3.2 = act. C.11 E. 2.3.2] und 
Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 18 [act. A.2]), 
zumal eine gesamthafte Würdigung der Umstände des konkreten Einzelfalls 
massgebend ist.
8.1.
Insgesamt ergibt sich somit, dass sich der rechtserhebliche Sachverhalt als 
unvollständig abgeklärt präsentiert, weshalb sich die Frage des Umfangs der im 
Rahmen der OKP zu vergütenden Kosten für die von der Ehefrau des 
Beschwerdeführers als angestellte Angehörige erbrachten Pflegeleistungen (noch) 
nicht abschliessend beurteilen lässt. Da die Beschwerdegegnerin diesbezüglich 
selbst keine hinreichenden Abklärungen getroffen hat, ist die Angelegenheit an sie 
zurückzuweisen, damit sie dies nachholt. Dabei wird ein Gutachten unter Beizug 
pflegekundiger Fachpersonen, insbesondere einer diplomierten Pflegefachperson, 
einzuholen sein, wobei sich die Parteien auf die sachverständigen Personen zu 
einigen und ihnen die relevanten Fragen zu unterbreiten haben. Anschliessend wird 
die Beschwerdegegnerin nochmals über den Umfang der verrechenbaren 
Grundpflegeleistungen 
zu 
entscheiden 
haben. 
Aufgrund 
dieses 
Verfahrensausgangs ist auf die weiteren Vorbringen nicht weiter einzugehen und 
erübrigt 
sich 
die 
beantragte 
Befragung 
des 
Pflegecontrollers 
der 
Beschwerdegegnerin bzw. die Einholung einer Expertise betreffend die physische 
und psychische Belastung von pflegenden Angehörigen bei der Pflege von 
Menschen mit Demenz im vorliegenden Beschwerdeverfahren (vgl. Beschwerde 
vom 10. September 2025 Rz. 6 und Rz. 31 [act. A.1] sowie Vernehmlassung der 
Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 21 [act. A.2]). 


19 / 21
8.2.
Die 
Beschwerde 
ist 
somit 
gutzuheissen 
und 
der 
angefochtene 
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 aufzuheben. Die Angelegenheit ist zu 
weiteren Abklärungen und neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die 
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
9.1.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die 
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der 
Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges 
Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 57 E. 2.1, 137 V 210 E. 7.1 und 132 
V 215 E. 6.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 
E. 7.1, 9C_455/2022 vom 13. November 2023 E. 11.2.3 und E. 11.3.2, 
8C_281/2022 vom 24. Oktober 2022 E. 7.1 und 9C_379/2022 vom 23. August 2023 
E. 4.2). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über 
Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; 
sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann 
das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten 
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit oder 
Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben. 
9.2.
Der Beschwerdeführer hat als obsiegende beschwerdeführende Partei 
gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht 
auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit 
des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig von 
der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung 
der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach dem kantonalen Recht 
bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_455/2022 vom 13. November 2023 
E. 11.3.1, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2, 9C_321/2018 vom 
16. Oktober 2018 E. 6.1 und 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 3.1.1 f.). 
Art. 78 Abs. 1 VRG bestimmt, dass im Rechtsmittel- und Klageverfahren die 
unterliegende Partei in der Regel verpflichtet wird, der obsiegenden Partei die durch 
den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen. Nach Art. 16a 
Abs. 2 AnwG (BR 310.100) bemisst sich die Parteientschädigung für die Kosten der 
anwaltlichen 
Vertretung 
in 
Verfahren 
vor 
Gerichts- 
und 
kantonalen 
Verwaltungsbehörden 
nach 
dem 
für 
eine 
sachgerechte 
Prozessführung 
notwendigen Zeitaufwand sowie der Schwierigkeit und der Bedeutung der Sache. 
Nach Art. 2 Abs. 1 HV (BR 310.250) setzt die urteilende Instanz die 
Parteientschädigung der obsiegenden Partei nach Ermessen fest. Ausgangspunkt 


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ist dabei grundsätzlich der Betrag, welcher der entschädigungsberechtigten Partei 
für die (anwaltliche) Vertretung in Rechnung gestellt wird (vgl. Art. 2 Abs. 2 HV).
9.3.
Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte in ihrer Kostennote 
vom 20. Oktober 2025 ein Honorar von insgesamt CHF 2'932.15 für den Zeitraum 
vom 7. Mai 2025 bis zum 20. Oktober 2025 geltend (vgl. act. G.2). Dabei ist 
festzuhalten, dass die Positionen betreffend den Zeitraum vom 7. Mai 2025 bis zum 
16. Mai 2025 nicht dem vorliegenden Beschwerdeverfahren zugeordnet werden 
können, weshalb die eingereichte Honorarnote um diese Positionen zu kürzen ist. 
Ebenso sind in der Honorarnote die Aufwendungen mit dem Datum 18. Juli 2025 
doppelt aufgeführt, weshalb sie nur einmal berücksichtigt werden können. Auch liegt 
keine 
Honorarvereinbarung 
im 
Recht, 
weshalb 
der 
geltend 
gemachte 
Stundenansatz von CHF 350.00 praxisgemäss auf CHF 240.00 herabzusetzen ist 
(vgl. statt vieler PVG 2022 Nr. 20 E. 7.2.3). Zudem werden Pauschalspesen 
praxisgemäss nur im Umfang von 3 % des nach Zweitaufwand festgelegten 
Honorars zugesprochen (vgl. statt vieler: Urteil des Verwaltungsgerichts des 
Kantons Graubünden S 24 8 vom 12. März 2024 E. 8.2). Insgesamt erweist sich 
somit eine Entschädigung von CHF 1'117.00 (4.18 Stunden à CHF 240.00 
[CHF 1'003.20] zzgl. 3 % Spesenpauschale [CHF 30.10] und 8.1 % MWST 
[CHF 83.70]) als angemessen. In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin den 
Beschwerdeführer aussergerichtlich zu entschädigen.


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Es wird erkannt:
1.
Die 
Beschwerde 
wird 
gutgeheissen 
und 
der 
angefochtene 
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 aufgehoben. Die Angelegenheit wird 
im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid an 
die C.________ zurückgewiesen. 
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die 
C.________ 
hat 
A.________ 
aussergerichtlich 
mit 
insgesamt 
CHF 1'117.00 (inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilung]