gr_gerichte · S 2018 32 · 2023-12-12 · de

Versicherungsleistungen nach KVG (Rückforderung) | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 18 32
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis und Righetti
Aktuarin
Hemmi
URTEIL
vom 12. Dezember 2023
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____, 
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Dieter Marty, 
Beschwerdeführerin
gegen
B._____, 
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Rückforderung)


- 2 -
I. Sachverhalt:
1.
Die 1979 geborene A._____ war vom 1. April 2012 bis zum 31. Dezember 
2017 
bei 
der 
B._____ 
(nachfolgend: 
B._____) 
obligatorisch 
krankenpflegeversichert. 
2.
Während dieses Zeitraums reichte A._____ der B._____ 38 Rechnungen 
der 
Spitalregion 
C._____, 
D._____, 
zur 
Rückerstattung 
(Kostenvergütungssystem des "Tiers garant") ein. Gestützt darauf zahlte 
die B._____ A._____ einen Nettobetrag von insgesamt CHF 45'480.35 
(Bruttobeträge abzüglich Kostenbeteiligungen und Franchise) aus. Im 
Rahmen einer im Oktober 2017 durchgeführten Abklärung teilte die 
Spitalregion C._____ der B._____ mit, dass ihr die Rechnungen 
unbekannt seien. In der Folge informierte die B._____ A._____ am 
8. November 2017 darüber, die Abrechnungen in den nächsten Tagen zu 
ihren Lasten zu stornieren und pendente Rechnungen nicht mehr zu 
bezahlen. Am 31. Januar 2018 bestätigte die Spitalregion C._____ erneut, 
die Rechnungen nicht erstellt und A._____ an den angegebenen Daten 
nicht behandelt zu haben.
3.
Aus den der B._____ ebenfalls während des Versicherungszeitraums zur 
Rückerstattung eingereichten 26 Rechnungen von Dr. med. E._____, 
F._____, resultierte eine Nettoauszahlung an A._____ von insgesamt 
CHF 6'316.90 
(Bruttobeträge 
abzüglich 
Kostenbeteiligungen 
und 
Franchise). Anlässlich einer ebenfalls im Oktober 2017 bei Dr. med. 
E._____ vorgenommenen Abklärung bestätigte dieser gegenüber der 
B._____, dass die letzte Konsultation von A._____ in seiner Praxis am 
17. April 2007 stattgefunden habe. Vom 19. November 2007 bis zum 
15. Februar 2017 habe A._____ ein- bis zweimal pro Jahr per Post ein 
Dauerrezept für Sumatriptan Ampullen, Sumatriptan 50 mg Tabletten und 
Magnesiocard 10 erhalten, jeweils zusammen mit einer Rechnung in der 


- 3 -
Höhe von CHF 31.60. Unter Berücksichtigung von sieben durch Dr. med. 
E._____ erstellte Rechnungen stornierte die B._____ daraufhin im 
November 2017 Auszahlungen von insgesamt CHF 6'174.65. 
4.
Nachdem A._____ der B._____ am 26. Dezember 2017 mitgeteilt hatte, 
keine Rückerstattung vorzunehmen, lehnte Letztere die Übernahme der 
Kosten betreffend die nicht von den angegebenen Leistungserbringern 
erstellten Rechnungen mit Verfügung vom 4. Januar 2018 ab und forderte 
von A._____ einen Betrag von insgesamt CHF 51'655.-- zurück. 
5.
Dagegen liess A._____ am 5. Februar 2018 unter Hinweis auf den 
verfassungsmässigen Grundsatz der Unschuldsvermutung Einsprache 
erheben. 
6.
Mit Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 wies die B._____ die 
Einsprache ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, über 
das Versicherungskonto von A._____ seien Auszahlungen in der Höhe 
von insgesamt CHF 51'655.-- erfolgt. Dabei handle es sich um 
unrechtmässig bezogene Leistungen, welche zur Richtigstellung des 
Versicherungskontos zurückgefordert worden seien. Ausserdem sei die 
Schuldfrage für eine Rückerstattung vorab nicht relevant. 
7.
Dagegen liess A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) mit Eingabe 
vom 12. März 2018 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons 
Graubünden erheben und was folgt beantragen:
1.
Der Einspracheentscheid der B._____ vom 7. Februar 2018 sei aufzuheben.
2.
Die Verfügung vom 4. Januar 2018 sei aufzuheben. 
3.
Das Beschwerdeverfahren sei bis zur rechtskräftigen Sachverhaltsdarstellung zu 
sistieren.
4.
Es sei festzustellen, dass der Beschwerdegegnerin kein Rückforderungsrecht 
zusteht.


- 4 -
5.
Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 zur Neubeurteilung 
an die Vorinstanz zurückzuweisen. 
6.
Kosten- und Entschädigungsfolge gemäss Gesetz.
Zur Begründung brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, es 
stehe nicht fest, dass sie den von der B._____ geforderten Betrag erhalten 
habe. Sie bestreite jegliche Beteiligung am mutmasslichen Betrug. Auch 
bestreite sie, je etwas davon gewusst zu haben, auch wenn überall auf 
den Belegen und Bankkonti ihr Name stehe. Zudem verkenne die B._____ 
den Sinn der Unschuldsvermutung. 
8.
Die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer 
Vernehmlassung vom 15. März 2018 die Abweisung der Beschwerde, 
soweit darauf einzutreten sei. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, 
die Spitalregion C._____ wie auch Dr. med. E._____ hätten bestätigt, die 
Beschwerdeführerin an den jeweiligen Daten der strittigen Rechnungen 
nicht behandelt zu haben. Diese Rechnungen seien folglich nicht durch 
die angegebenen Leistungserbringer erstellt worden. Für die gestützt 
darauf erfolgten Nettoauszahlungen an die Beschwerdeführerin von 
insgesamt CHF 51'655.-- fehlten somit die gesetzlichen Grundlagen. Die 
Auszahlungen seien deshalb unrechtmässig erfolgt, weshalb sie 
zurückgefordert würden. Zudem sei die relative bzw. absolute 
Verwirkungsfrist eingehalten. Die an die jeweils gültigen Wohnadressen 
zugestellten Leistungsabrechnungen und auf die Bankkonti der 
Beschwerdeführerin erfolgten Auszahlungen seien während der gesamten 
Versicherungszeit unwidersprochen geblieben. Für eine Rückforderung 
sei 
die 
– 
von 
der 
Beschwerdeführerin 
nicht 
bestrittene 
– 
Unrechtmässigkeit der bezogenen Leistungen relevant und nicht die Art 
und Weise der Entstehung oder die Schuldfrage. Zweck der 
Rückforderung sei einzig die Richtigstellung des Versicherungskontos der 
Beschwerdeführerin. 


- 5 -
9.
In ihrer Replik vom 11. April 2018 hielt die Beschwerdeführerin im 
Wesentlichen fest, die fraglichen Leistungen nie erhalten zu haben, 
weshalb sie auch nicht rückerstattungspflichtig sei. 
10.
Am 16. April 2018 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die 
Einreichung einer Duplik. 
11.
Auf Aufforderung der damals zuständigen Instruktionsrichterin hin reichte 
die Beschwerdegegnerin am 5. Februar 2019 eine Dokumentation der 
einzelnen Auszahlungen an die Beschwerdeführerin betreffend die 
Rechnungen der Spitalregion C._____ und von Dr. med. E._____ ein. 
12.
Mit Stellungnahme vom 15. März 2019 führte die Beschwerdeführerin im 
Wesentlichen aus, diese Unterlagen vermöchten nicht zu beweisen, dass 
die Beschwerdegegnerin die Zahlungen ausgelöst bzw. sie diese erhalten 
habe.
13.
Am 28. März 2019 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine weitere 
Stellungnahme.
14.
Am 7. Mai 2019 holte die damals zuständige Instruktionsrichterin bei der 
Staatsanwaltschaft Graubünden sämtliche Strafakten hinsichtlich des 
Verfahrens VV.2017.3550/CV ein. 
15.
Mit Schreiben vom 11. Juni 2019 informierte die Beschwerdeführerin das 
Gericht insbesondere darüber, dass die Schlusseinvernahme erfolgt und 
mit der Überweisung der Strafsache an das zuständige Gericht zu rechnen 
sei. Zudem hielt sie an ihrem Sistierungsantrag fest. 


- 6 -
16.
Am 19. Juni 2019 sistierte die damals zuständige Instruktionsrichterin das 
Beschwerdeverfahren bis zum Vorliegen des rechtskräftigen Entscheids 
in der Strafsache. 
17.
Am 20. Oktober 2023 reichte die Beschwerdegegnerin das in Rechtskraft 
erwachsene Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 
28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, ein. Darin wurde die 
Beschwerdeführerin der mehrfachen Urkundenfälschung und des 
gewerbsmässigen Betrugs schuldig gesprochen. 
18.
Die Instruktionsrichterin hob die Sistierung des Beschwerdeverfahrens am 
23. Oktober 2023 auf und gab der Beschwerdeführerin Gelegenheit, sich 
zur Eingabe der Beschwerdegegnerin samt Beilagen zu äussern. 
19.
Die Beschwerdeführerin liess sich dazu am 2. November 2023 
vernehmen.
20.
Die Beschwerdegegnerin reichte am 13. November 2023 eine weitere 
Stellungnahme ein.
21.
Die Beschwerdeführerin reichte am 27. November 2023 eine freigestellte 
Stellungnahme ein. 
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen 
Entscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den 
nachstehenden Erwägungen eingegangen.
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 
der Beschwerdegegnerin vom 7. Februar 2018. Dieser Entscheid stellt 
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 


- 7 -
(KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein 
taugliches Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des 
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist 
gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen 
Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung 
Wohnsitz hat. Vorliegend hatte die Beschwerdeführerin ihren Wohnsitz bei 
Einreichung der Beschwerde am 12. März 2018 in G._____. Die sachliche 
und funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt sich aus 
Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die 
Verwaltungsrechtspflege 
(VRG; 
BR 370.100), 
wonach 
das 
Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und 
Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss 
Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist 
gegeben: 
Als 
formelle 
und 
materielle 
Adressatin 
ist 
die 
Beschwerdeführerin vom angefochtenen Entscheid berührt und sie weist 
ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). 
Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 
und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit – unter Vorbehalt der nachfolgenden 
Erwägung 2.2 – einzutreten.
2.1.
Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht 
an der verfügten Rückerstattungsverpflichtung über CHF 51'655.-- 
festgehalten hat.
2.2.
Bei Erhebung einer Einsprache wird das Verwaltungsverfahren erst durch 
den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche 
Verfügung ersetzt. Für eine spätere richterliche Beurteilung sind denn 
auch grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Erlasses 
des strittigen Einspracheentscheids massgebend (vgl. BGE 142 V 337 
E.3.2.1, 140 V 70 E.4.2, 133 V 50 E.4.2.2, 132 V 368 E.6.1 und 131 V 407 


- 8 -
E.2.1.2.1). Insofern ist auf den Antrag der Beschwerdeführerin auf 
Aufhebung der Verfügung vom 4. Januar 2018 (Rechtsbegehren Ziff. 2) 
nicht 
einzutreten. 
Zudem 
ist 
darauf 
hinzuweisen, 
dass 
ein 
Feststellungsbegehren 
im 
Verhältnis 
zu einem 
Leistungs- 
oder 
Gestaltungsbegehren subsidiär ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 
8C_4/2022 vom 4. Mai 2022 E.1.3.2, 9C_383/2020 vom 22. März 2021 
E.1 und 9C_235/2018 vom 2. Juli 2018 E.1). Die Beschwerdeführerin 
ersucht unter anderem um Feststellung, dass der Beschwerdegegnerin 
kein Rückforderungsrecht zustehe (Rechtsbegehren Ziff. 4). Gleichzeitig 
beantragt 
sie 
die 
Aufhebung 
des 
Einspracheentscheids 
der 
Beschwerdegegnerin vom 7. Februar 2018 (Rechtsbegehren Ziff. 1). Im 
Rahmen dieses Gestaltungsstreits kommt dem Feststellungsantrag keine 
selbstständige Bedeutung zu (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_383/2020 
vom 22. März 2021 E.1).
3.1.1.
Gemäss Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene 
Leistungen 
zurückzuerstatten. 
Sie 
sind 
in 
demjenigen 
Umfang 
zurückzuerstatten, in dem sie ausgerichtet wurden (vgl. KIESER, ATSG-
Kommentar, 
4. Aufl., 
Zürich/Basel/Genf 
2020, 
Art. 25 
Rz. 39). 
Rückerstattungspflichtig ist namentlich die Bezügerin der unrechtmässig 
gewährten Leistungen (Art. 2 Abs. 1 lit. a der Verordnung über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV; SR 830.11]). 
3.1.2.
Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, 
nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, 
spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der 
einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer 
strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere 
Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend (Art. 25 Abs. 2 
ATSG in der hier anwendbaren, bis zum 31. Dezember 2020 gültigen 
Fassung [vgl. die Übergangsbestimmung von Art. 82a der Änderung des 


- 9 -
ATSG vom 21. Juni 2019, AS 2020 5137, 5140]). Bei den genannten 
Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen, welche durch Erlass einer 
Rückerstattungsverfügung gewahrt werden (vgl. BGE 142 V 20 E.3.2.2, 
140 V 521 E.2.1, 139 V 1 E.3.1, 138 V 74 E.4.1 und E.5.2 sowie 119 V 
431 E.3a und E.3c; Urteil des Bundesgerichts 9C_321/2020 vom 2. Juli 
2021 E.4.2.1; KIESER, a.a.O., Art. 25 Rz. 78 und Rz. 95). Im Fall einer 
strafbaren Handlung ist auf die Verfolgungsverjährung abzustellen (vgl. 
BGE 138 V 74 E.5.2; Urteile des Bundesgerichts 8C_547/2021 vom 
11. Januar 2022 E.6.1, 9C_321/2020 vom 2. Juli 2021 E.4.2.1, 
9C_340/2020 vom 29. März 2021 E.2.1, 9C_720/2020 vom 5. Februar 
2021 E.1, 8C_206/2020 vom 1. Mai 2020 E.4.3 und 9C_484/2019 vom 
25. September 2019 E.1.3).
3.2.
Ist die Strafverfolgung aufgenommen und bereits rechtskräftig (mit Urteil 
oder Einstellungsverfügung) abgeschlossen worden, so ist die über den 
Rückforderungsanspruch befindende Behörde an diesen Entscheid der 
Straf(verfolgungs)behörde gebunden. Fehlt es indessen an einem solchen 
Entscheid, 
haben 
die 
Verwaltung 
und 
gegebenenfalls 
das 
Sozialversicherungsgericht – sofern das Verfahren nicht bis zum Vorliegen 
eines strafrechtlichen Entscheids ausgesetzt wird – vorfrageweise selbst 
darüber zu befinden, ob sich die Rückforderung aus einer strafbaren 
Handlung herleitet und der Täter dafür strafbar wäre. Dabei gelten die 
gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfahren, so dass 
der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht; zudem gilt die 
Unschuldsvermutung (vgl. BGE 138 V 74 E.6.1; Urteile des Bundesgericht 
8C_547/2021 vom 11. Januar 2022 E.6.2, 9C_321/2020 vom 2. Juli 2021 
E.4.2.2, 9C_340/2020 vom 29. März 2021 E.2.2, 9C_240/2020 vom 
11. Dezember 2020 E.2.2 und 8C_580/2018 vom 9. Januar 2019 E.4.3.3).


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4.1.1.
Vorliegend 
wurde 
die 
Beschwerdeführerin 
mit 
in 
Rechtskraft 
erwachsenem Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 
28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, der mehrfachen 
Urkundenfälschung gemäss Art. 251 Ziff. 1 des Schweizerischen 
Strafgesetzbuches (StGB; SR 311.0) sowie des gewerbsmässigen 
Betrugs gemäss Art. 146 Abs. 2 StGB schuldig gesprochen (Dispositiv-
Ziff. 1) und dafür mit einer Freiheitsstrafe von 17 Monaten bestraft 
(Dispositiv-Ziff. 2.1), wobei der Vollzug unter Ansetzung einer Probezeit 
von zwei Jahren bedingt aufgeschoben wurde (Dispositiv-Ziff. 2.2). Zudem 
wurde die Beschwerdeführerin verpflichtet, dem Kanton Graubünden eine 
Ersatzforderung in der Höhe von insgesamt CHF 70'794.70 zu bezahlen, 
wobei festgehalten wurde, dass diese Verpflichtung in dem Umfang 
aufgehoben werden könne, in welchem sie den Nachweis erbringe, die 
Ersatzforderungen der B._____ (Umfang von mindestens CHF 51'655.--) 
und der H._____ AG (Umfang von mindestens CHF 19'139.70) bezahlt zu 
haben (Dispositiv- Ziff. 5). 
4.1.2.
Dem besagten oberinstanzlichen Urteil kann unter dem Titel "4.2. 
Beweiswürdigung" bzw. "4.3. Fazit" im Wesentlichen was folgt entnommen 
werden:
"4.2.2. Wie 
dargelegt, 
wirft 
die 
Staatsanwaltschaft 
der 
Beschuldigten 
im 
Anklagesachverhalt vor, dass sie Rückforderungsbelege gefälscht habe, diese 
bei ihren Krankenversicherern eingereicht habe und ihr so CHF 70'794.70 
unrechtmässig ausbezahlt worden seien. 
4.2.3.
Als erstellt anzusehen ist, dass im Zeitraum Dezember 2015 bis 4. Oktober 2017 
im Namen der Beschuldigten über 91 Rückforderungsbelege bei den 
Krankenkassen B._____ und H._____ AG eingereicht worden sind. Einerseits 
liegen die erwähnten 91 Rückforderungsbelege den Akten bei (StA act. 5.5, 6.3, 
6.5, 6.7, 6.15, 6.16), andererseits haben die Krankenkassen gestützt darauf 
Leistungsabrechnungen erstellt, welche ebenfalls im Recht liegen (StA act. 5.5, 
6.2, 6.4). Die Rückforderungsbelege und die Leistungsabrechnungen sind durch 


- 11 -
die beiden Krankenkassen eingereicht worden. Zweifel daran, dass die 
Leistungsabrechnungen der Wahrheit entsprechen, bestehen keine, zumal aus 
den 
Bankbelegen 
der 
Beschuldigten 
ersichtlich 
wird, 
dass 
jeder 
Leistungsabrechnung auch eine Geldzahlung auf ein Konto der Beschuldigten 
gegenübersteht (vgl. dazu nachstehend E. 4.2.7).
4.2.4.
Weiter ist als erstellt anzusehen, dass die auf 91 Rückforderungsbelegen 
angegebenen Leistungen in der Realität nie wirklich erbracht worden sind. Mit 
Mail vom 13. Oktober 2017 gab die zuständige Person der Spitalregion C._____ 
gegenüber 
der 
B._____ 
an, 
dass 
ihnen 
von 
38 
vorgelegten 
Rückforderungsbelegen einzig eine Rechnung bekannt sei; die übrigen 37 
Belege seien unbekannt. Dies gab die Spitalregion an, obwohl sie im Briefkopf 
jeweils als Rechnungsstellerin angegeben war (vgl. StA act. 5.4, namentlich E-
Mail vom 13. Oktober 2017). Gleich äusserte sich die Spitalregion C._____ 
gegenüber der H._____ AG. Auch ihr gegenüber gab sie an, dass die ihr 
vorgelegten Rechnungen aus den Jahren 2011 bis 2012 unbekannt seien (vgl. 
StA act. 6.5, 6.8). Dasselbe bei Dr. med. E._____: Dieser gab den beiden 
Versicherern mit Schreiben vom 2. November 2017 (B._____, StA act. 5.5 [letzte 
Seite]) und vom 31. Januar 2018 (H._____, StA act. 6.6) jeweils an, dass ihm die 
Mehrheit der vorgelegten Rechnungen unbekannt sei. Die Patientin sei im Jahr 
2007 letztmals in der Praxis gewesen; später habe er ihr lediglich ein- bis zweimal 
jährlich ein Dauerrezept zugestellt (vgl. Schreiben an B._____). 
Zusammenfassend ergibt sich aus den erwähnten Angaben, dass sämtliche in 
der Anklageschrift aufgezählten Rechnungen entweder durch die Spitalregion 
C._____ oder Dr. med. E._____ als unbekannt bezeichnet worden sind, obwohl 
sie auf den jeweils vorgelegten Rechnungen als Rechnungssteller angegeben 
waren. Ihre Angaben erscheinen ohne Weiteres als glaubhaft, zumal auch 
weitere Beweise vorliegen, dass die Belege gefälscht sind (vgl. dazu 
nachfolgende Erwägung). Im Ergebnis ist damit davon auszugehen, dass die in 
der Anklageschrift aufgeführten Rückforderungsbelege nicht der Wahrheit 
entsprechen und fiktiv sind. Die darin aufgeführten medizinischen Behandlungen 
sind nie erbracht worden.
4.2.5.
Umstritten ist hingegen die Frage, wer die Rückforderungsbelege erstellt hat. Die 
Staatsanwaltschaft wirft der Beschuldigten vor, dass sie die fiktiven 
Rückforderungsbelege erstellt und an die Krankenkassen geschickt habe. Sie 
stützt sich dabei im Wesentlichen auf verschiedene Dokumente, welche auf dem 


- 12 -
Laptop der Beschuldigten sichergestellt werden konnten (StA act. 7.5, 7.7; 
Dossier 10-12). So fanden sich auf dem Laptop der Beschuldigten unter anderem 
digitale Versionen verschiedener Rückforderungsbelege, welche die Spitalregion 
C._____ oder Dr. med. E._____ als Fälschungen beurteilt hatten (vgl. E. 4.2.4). 
Namentlich betrifft dies die gefundenen Rückforderungsbelege der Spitalregion 
C._____ Nrn. 3-6, 3-7, 3-8, 3-16, 3-17, 3-19, 3-31 (vgl. StA act. 5.4 mit StA act. 
10.2-10.17) und die Rückforderungsbelege von Dr. med. E._____ Nrn. 4-9, 4-17 
und 4-26 (vgl. StA act. 5.5 mit StA act. 10.19-10.22). Gerade aus diesen digitalen 
Versionen geht augenscheinlich hervor, dass die Belege manipuliert worden 
sind. Als Beispiel sei auf den Beleg 3-6 (StA act. 10.2) verwiesen, wo aufgrund 
unterschiedlicher Schriftarten, unterschiedlicher Schriftschärfen und überdeckter 
Wörter/Linien deutlich wird, dass einzelne Angaben digital oder von Hand 
geändert worden sind (so namentlich die Angaben Behandlungsdatum 
05.02.2013, Rechnungs-Datum 05.02.2013, Behandlungsgrund Krankheit, 
Zuweiser 7601000 174109 Dr. med. I._____, J._____, MwSt. K._____). Auf dem 
Laptop der Beschuldigten fand sich zudem der originale Rückforderungsbeleg, 
welcher offenbar als Vorlage für die obere Hälfte des Belegs 3-6 gedient hat (StA 
act. 10.29; vgl. dazu die handschriftliche Notiz auf diesem Dokument, welche 
teilweise in StA act. 10.2 noch ersichtlich ist). Auf diesem Original sind alle 
ursprünglichen Angaben ersichtlich, welche auf dem Beleg 3-6 offensichtlich 
abgeändert worden sind. Unter diesen Umständen erscheint klar, dass der später 
an die B._____ geschickte fiktive Rückforderungsbeleg Nr. 3-6 auf dem Laptop 
der Beschuldigten bearbeitet worden ist. Dies gilt dabei nicht nur für den Beleg 
Nr. 3-6: Auf sämtlichen anderen auf dem Laptop gefundenen fiktiven 
Rückforderungsbelegen, welche später bei den Krankenkassen eingereicht 
worden sind (StA act. 10.2-10.17 und 10.19-10.22), finden sich gleiche oder 
ähnliche Manipulationshinweise wie auf dem Rückforderungsbeleg Nr. 3-6. 
Neben diesen Rückforderungsbelegen stellte die Polizei diverse andere 
Dokumente auf dem Laptop der Beschuldigten sicher, welche einen engen 
Bezug zur Tat haben. Namentlich fanden sich im Posteingang ihres privaten E-
Mailaccounts verschiedene E-Mails von ihrer E-Mailadresse bei ihrem damaligen 
Arbeitgeber, dem L._____. Diversen E-Mails angefügt waren dabei Microsoft-
Word oder PDF Dokumente mit unverdächtigen Dateinamen (beispielsweise 
"Test1 (2).docx", "Lebenslauf_2017.pdf", "Auszug_Betreibungsregister_chur. 
pdf"). Anstatt der im Dateinamen beschriebenen Inhalte fanden sich in den 
Dateien jedoch seitenweise Printscreens von Leistungsabrechnungen von 


- 13 -
medizinischen Behandlungen (vgl. StA act. 11.2-11.6). Diese Printscreens 
entsprachen dabei dem Inhalt und Aussehen der unteren Hälfte eines 
Rückforderungbeleges, 
in 
welcher 
üblicherweise 
die 
medizinischen 
Behandlungen aufgeführt sind. Neben diesen Dateien waren einzelnen E-Mails 
auch genau die fiktiven Rückforderungsbelege angehängt, welche später bei den 
Krankenkassen eingereicht worden sind (vgl. StA act. 11.7 [entspricht Beleg 3-
16], StA act. 11.9 [entspricht ebenfalls Beleg 3-16], StA act. 11.10 [entspricht 
Beleg 4-26], StA act. 11.11 [entspricht Beleg 3-8], StA act. 11.12 [entspricht Beleg 
3-19]). 
4.2.6.
Angesichts dieser Umstände erscheint das Beweisergebnis eindeutig. Dies, 
zumal auch die Beschuldigte in den Einvernahmen entweder keine Erklärungen 
geben konnte oder diese derart vage ausfielen, dass sie nicht glaubhaft 
erscheinen (vgl. StA Dossier 9). Aufgrund der überzeugenden Beweismittel ist 
deshalb mit der Staatsanwaltschaft und der Vorinstanz davon auszugehen, dass 
die Beschuldigte die fiktiven Rückforderungsbelege auf ihrem Laptop hergestellt 
hat. Dazu hat sie die obere Hälfte von originalen Rückforderungsbelegen in 
einzelnen Punkten überschrieben und die Leistungsabrechnungen von anderen 
Rückforderungsbelegen in die untere Hälfte des manipulierten Dokuments 
hineinkopiert. Die Leistungsabrechnungen hat sie sich dabei mutmasslich von 
ihrem damaligen Arbeitgeber, dem L._____, besorgt. So fand sich auf ihrem 
Laptop auch eine Leistungsabrechnung mit dem Briefkopf des L._____, welche 
sie sich mutmasslich zu Testzwecken hergestellt und zugeschickt hatte (vgl. StA 
act. 11.14). Mit der Vorinstanz ist schliesslich davon auszugehen, dass die 
Beschuldigte über das nötige beziehungsweise ausreichendes Fachwissen 
verfügte, um die angeklagten Handlungen zu begehen (vgl. act. E.1, E. 4.3). Ihre 
gegenteiligen 
beziehungsweise 
abschwächenden 
Aussagen 
sind 
nicht 
glaubhaft, sondern wirken vorgeschoben und widersprechen ihrem Lebenslauf. 
So war sie über längere Zeit im Bereich Leistungen Gesundheit tätig, teilweise 
auch in leitender Position. Insbesondere war sie auch bei diversen 
Krankenkassen, darunter bei der H._____ AG, angestellt und kannte demzufolge 
deren Abläufe. Die H._____ gab in ihrer Strafanzeige vom 9. März 2018 explizit 
an, dass die Beschuldigte in "[…] ihrer Funktion als Mitglied der 
Abrechnungsgruppe 
[…] 
täglich 
Zugang 
zu 
Rechnungen 
und 
Rückforderungsbelegen von Versicherten […]" gehabt habe (StA act. 6.1). 
Angesichts dessen erscheinen die Aussagen der Beschuldigten wie erwähnt 
kaum als glaubhaft.


- 14 -
4.2.7.
Auch die Vorbringen der Verteidigung lassen keine Zweifel am Beweisergebnis 
aufkommen. Anlässlich der Berufungsverhandlung brachte der Verteidiger im 
Wesentlichen vor, dass im Strafverfahren nie überprüft worden sei, ob nicht ein 
Hacker oder ein Mitarbeiter der Beschuldigten ihren Laptop missbraucht und die 
Belege gefälscht haben könnte. Da dies nicht ausgeschlossen werden könne, sei 
die Beschuldigte in dubio pro reo freizusprechen. Diese Vorbringen der 
Verteidigung entbehren jeder tatsächlichen Grundlage. So hätte bereits der 
alleinige Zugriff auf den Laptop der Beschuldigten nicht genügt, um die 
Rückforderungsbelege herzustellen. Vielmehr hätte der mutmassliche Täter auch 
Zugriff auf den E-Mailaccount und den Computer der Beschuldigten beim 
L._____ haben müssen, um jeweils die Leistungsabrechnungen zu kopieren und 
sie an die private Mailadresse der Beschuldigten zu schicken. Weiter spricht die 
Tatsache, dass verschiedene gefälschte Rückforderungsbelege elektronisch bei 
der B._____ eingereicht worden sind (vgl. StA act. 5.8, S. 2), ebenfalls gegen die 
Theorie der Verteidigung. Um auf das Kundenportal der B._____ zu gelangen, 
war 
gemäss 
Angaben 
der 
Versicherung 
die 
Eingabe 
von 
drei 
Sicherheitsmerkmalen notwendig: die Kundennummer oder E-Mailadresse, ein 
wechselnder Sicherheitscode, welcher bei jedem Einloggen an die hinterlegte 
Mobilnummer geschickt wurde, und ein individuelles Passwort. Ein Dritttäter 
hätte demzufolge auch diese Sicherheitsvorkehrungen überwinden müssen, 
wofür es vorliegend keinerlei Hinweise gibt. Nicht erklären lässt sich schliesslich 
auch, weshalb die Beschuldigte nichts von den Manipulationen eines Dritttäters 
erfahren haben will. So stellten ihr die Versicherungen regelmässig die 
Leistungsabrechnungen zu. Namentlich fand sich auf dem Laptop der 
Beschuldigten auch eine Steuerbescheinigung der B._____ für das Jahr 2016 
(StA act. 10.35). Daraus wird ersichtlich, dass im Jahr 2016 Rechnungen im Wert 
von CHF 15'430.60 verarbeitet worden waren. Hätte ein Dritter die 
Manipulationen begangen, hätte dies der Beschuldigten spätestens bei Erhalt der 
Steuerbescheinigung auffallen müssen. 
Schliesslich sprechen – entgegen der Ansicht der Verteidigung – auch die 
Geldflüsse gegen die Beschuldigte: Wie aus den edierten Bankunterlagen 
ersichtlich ist, sind die ausbezahlten Gelder der B._____ und der H._____ auf 
das Konto der Beschuldigten bei der M._____ (IBAN N._____) geflossen (vgl. 
StA Dossier 14). Aus den Bankauszügen lässt sich jede einzelne zur Anklage 
gebrachte Auszahlung auf dem besagten Konto nachweisen (vgl. StA act. 14.1 
bis 14.4). Insoweit die Verteidigung wiederholt vorbringt, es seien nicht alle 


- 15 -
Zahlungen ersichtlich, ist dies schlicht aktenwidrig. Aus dem edierten 
Kontoauszug ist auch ersichtlich, wofür die Beschuldigte das Geld auf dem Konto 
genutzt hat. So sind regelmässig Belastungen – Maestro-Karte oder E-Banking 
– zur Deckung des alltäglichen Verbrauchs ersichtlich (Manor, Coiffeur, Tanken, 
Fust, Coop, Swisscom, SBB, Cafeteria, Krankenkassenprämien etc.); zudem 
erfolgten 
wiederholt 
Bancomat-Bezüge. 
Weiter 
sind 
insgesamt 
vier 
Kontoüberträge auf das Konto O._____ (27.02.2015, 30.03.2015, 27.04.2015 u. 
01.06.2015) zu finden, wobei es sich beim Gutschriftskonto um das Sparkonto 
der Beschuldigten bei der M._____ handelte (Dossier 15). Alles in allem ist eine 
ganz normale Kontonutzung erkennbar; allenfalls speziell sind die grösseren 
Zahlungen an Lebensberatungs- und Partnervermittlungsplattformen, wobei 
auch hier belegt ist, dass die Beschuldigte solche Dienstleistungen in Anspruch 
nahm (vgl. StA act. 14.5, 12.5, 12.6). Die Aussagen der Beschuldigten hierzu, 
wonach sie das M._____ quasi nicht mehr benutzt habe (vgl. bspw. StA act. 9.1, 
Frage 21), stehen in klarem Widerspruch zur Beweislage und sind schlicht 
unglaubhaft. Untermauert wird dies durch das Abonnieren der E-Mail-
Benachrichtigungen der M._____ für periodische Saldoinformationen (StA act. 
12.9). Mit Blick auf die Cybercrime-Theorie der Verteidigung ist zu betonen, dass 
keine ungewöhnlichen Abbuchungen oder Weiterleitungen der Deliktsbeträge 
ersichtlich sind. 
4.3.
Die Aussagen der Beschuldigten erscheinen vor dem Hintergrund, dass auf 
ihrem Laptop relevante Rückforderungsbelege sichergestellt wurden, sie sich E-
Mails, welche Leistungsausschnitte enthielten, von ihrer Geschäfts- an ihre 
Privatadresse sandte sowie die unrechtmässigen Zahlungen allesamt auf ihr 
Konto flossen, nicht glaubhaft. Ihre Aussagen bzw. Bestreitungen stehen somit 
in klarem Widerspruch zur (objektiven) Beweislage. Darüber hinaus sind ihre 
Aussagen ohnehin pauschal und ausweichend. Ebenso wenig gelingt es der 
Verteidigung, mit ihrer Cybercrime-Theorie zugunsten der Beschuldigten etwas 
abzuleiten. Dies bereits aufgrund der Tatsache, dass die Auszahlungen auf dem 
Konto der Beschuldigten eingingen und nicht weitergeleitet wurden, sondern für 
alltägliche Bedürfnisse verbraucht wurden. Alsdann blieben die Vorwürfe 
betreffend Laptop-Manipulationen und dergleichen unbestimmt und ohne jeden 
Hinweis in den Akten. Angesichts der Gesamtumstände erscheint eine solche 
Möglichkeit ausgeschlossen. Zusammenfassend lässt das Beweisergebnis keine 
vernünftigen Zweifel offen, womit der Anklagesachverhalt als erstellt zu erachten 
ist."


- 16 -
4.2.
Gestützt auf diese Ausführungen steht fest, dass die Beschwerdeführerin 
während der Versicherungszeit bei der Beschwerdegegnerin zu Unrecht 
Leistungen in der Höhe von insgesamt CHF 51'655.-- bezogen hat. Die 
von der Beschwerdeführerin im vorliegenden Beschwerdeverfahren 
vorgebrachten Einwände, den von der Beschwerdegegnerin geforderten 
Betrag nicht erhalten zu haben, am mutmasslichen Betrug nicht beteiligt 
gewesen zu sein und davon auch nichts gewusst zu haben, erweisen sich 
somit als unbegründet. Dasselbe gilt in Bezug auf ihr Vorbringen, wonach 
die Beschwerdegegnerin den Sinn der Unschuldsvermutung verkenne. 
Soweit die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin zudem vorwirft, 
mit vorliegendem Beschwerdeverfahren das rechtskräftige Urteil des 
Kantonsgerichts von Graubünden zu umgehen, weil in diesem die 
Ansprüche der Beschwerdegegnerin auf den Zivilweg verwiesen werden 
(vgl. Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 
28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.9), ist ihr 
entgegenzuhalten, dass selbst in Fällen, in denen ein Leistungsbezug 
überhaupt nie rechtmässig erfolgte (z.B. weil eine Leistung versehentlich 
an 
eine 
nicht 
leistungsberechtigte 
Person 
ausbezahlt 
wurde), 
grundsätzlich – wie auch vorliegend – ein Sozialversicherungsverhältnis 
des rückfordernden Trägers zur betroffenen Person anzunehmen ist, 
weshalb eine Verfügungskompetenz zu bejahen und die Rückforderung 
nicht auf dem Zivilweg durchzusetzen ist (vgl. KIESER, a.a.O., Art. 25 
Rz. 15 mit Hinweis). Sollte die Beschwerdeführerin ausserdem eine 
Doppelbelastung befürchten, ist festzuhalten, dass sie zwar – wie bereits 
dargelegt – mit rechtskräftigem Strafurteil gestützt auf Art. 71 Abs. 1 StGB 
verpflichtet wurde, dem Kanton Graubünden eine Ersatzforderung von 
insgesamt CHF 70'794.70 zu bezahlen (vgl. vorstehend E.4.1.1; vgl. auch 
Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 
2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.7.1 ff.). Allerdings wurde der 
Gefahr einer Doppelbelastung dadurch begegnet, als dass die 


- 17 -
Verpflichtung zur Leistung der Ersatzforderung in dem Umfang 
aufgehoben werden kann, in welchem die Beschwerdeführerin den 
Nachweis erbringt, die Forderung der Beschwerdegegnerin bezahlt zu 
haben (vgl. vorstehend E.4.1.1; vgl. auch Urteil des Kantonsgerichts von 
Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 
2023, E.7.4). Soweit die Beschwerdeführerin sodann das vorliegende 
Beschwerdeverfahren als gegenstandslos geworden abgeschrieben 
haben will, ist weder ersichtlich noch dargetan, inwiefern ihr 
rechtserhebliches Interesse an einem Entscheid weggefallen sein soll, 
wenn sie gleichzeitig an ihrem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen 
Einspracheentscheids (und Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur 
Neubeurteilung) festhält (vgl. Schreiben der Beschwerdeführerin vom 
2. November 
2023). 
Schliesslich 
ist 
mit 
Blick 
auf 
den 
beschwerdeführerischen Einwand, wonach die Beschwerdegegnerin "ja 
jetzt ein rechtskräftiges Urteil besitze", darauf hinzuweisen, dass – wie 
bereits dargelegt – gestützt auf dieses Strafurteil dem Kanton Graubünden 
und nicht der Beschwerdegegnerin ein direktes Forderungsrecht 
gegenüber der Beschwerdeführerin zukommt. Vor diesem Hintergrund hat 
die Beschwerdeführerin den geforderten Betrag von insgesamt 
CHF 51'655.-- grundsätzlich zurückzuerstatten. Es bleibt allerdings noch 
zu prüfen, ob der Rückerstattungsanspruch der Beschwerdegegnerin 
verwirkt ist. 
4.3.
Wie bereits dargelegt, wurde die Beschwerdeführerin oberinstanzlich der 
mehrfachen Urkundenfälschung gemäss Art. 251 Ziff. 1 StGB und des 
gewerbsmässigen Betrugs gemäss Art. 146 Abs. 2 StGB rechtskräftig 
schuldig gesprochen (vgl. vorstehend E.4.1.1). Für diese Straftatbestände 
beträgt die im konkreten Fall massgebliche Verfolgungsverjährung 
15 Jahre (Art. 251 Ziff. 1 und Art. 146 Abs. 2 i.V.m. Art. 97 Abs. 1 lit. b 
StGB). Da die strafbaren Handlungen während der Versicherungszeit bei 


- 18 -
der 
Beschwerdegegnerin 
ausgeführt 
wurden 
(vgl. 
Urteil 
des 
Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, 
mitgeteilt am 30. August 2023, E.2.1, E.4.2.3 ff. und E.5.1.7) und die 
Rückerstattungsverfügung der Beschwerdegegnerin am 4. Januar 2018 
erging (vgl. Bf-act. 4), ist ihr Rückforderungsanspruch nicht verwirkt (vgl. 
zum Beginn der Verfolgungsverjährung Art. 98 StGB). Gegenteiliges wird 
denn auch von Seiten der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. 
Selbst wenn der Rückerstattungsanspruch nicht aus einer strafbaren 
Handlung hergeleitet würde, hätte die Beschwerdegegnerin den 
Rückforderungsanspruch mit Erlass der Verfügung vom 4. Januar 2018 
rechtzeitig geltend gemacht und damit sowohl die einjährige relative als 
auch die fünfjährige absolute Verwirkungsfrist gewahrt (vgl. KIESER, 
a.a.O., 
Art. 
25 
Rz. 81, 
Rz. 92 
und 
Rz. 95; 
Bf-act. 
4 
sowie 
beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 3-1 ff., 4-1 ff., 5-1, 6, 9-1 ff. und 
10-1 ff.; vgl. auch Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 
vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.2.1 und E.4.2.4). 
5.
Im Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin zu Recht an der verfügten 
Rückerstattungsverpflichtung über CHF 51'655.-- festgehalten.
6.
Gemäss Art. 61 lit. a ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 geltenden 
Fassung) i.V.m. Art. 82a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in 
Sozialversicherungssachen 
– 
vorbehältlich 
der 
mutwilligen 
oder 
leichtsinnigen Verfahrensführung – für die Parteien kostenlos, weshalb für 
das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden. Der 
obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein Anspruch auf Ersatz der 
Parteikosten zu (vgl. Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
Die Beschwerdeführerin hat im vorliegenden Verfahren weder einen 
ausdrücklichen Antrag auf unentgeltliche Verbeiständung gestellt noch 
das entsprechende Gesuchsformular ausgefüllt (vgl. hierzu Schreiben des 


- 19 -
Verwaltungsgerichts vom 3. November 2023), weshalb deren Gewährung 
mangels nachgewiesener Bedürftigkeit von vornherein ausser Betracht 
fällt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 5A_456/2020 vom 7. Oktober 2020 
E.5.1.2 f. und 9C_560/2019 vom 21. Januar 2020 E.4.2.1).
III. Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]