gr_gerichte · S 2018 116 · 2020-03-24 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 18 116
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis, Audétat 
Aktuarin
Hemmi
URTEIL
vom 24. März 2020
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch B._____,
Beschwerdeführerin
gegen 
C._____ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


- 2 -
1.
A._____ ist bei der C._____ AG obligatorisch krankenpflegeversichert.
2.
Im Zeitraum zwischen 2014 und 2017 erlitt A._____ mehrere Hirnschäden 
(Hirnblutungen, ischämischer Hirninfarkt). Vom 14. September 2017 bis 
zum 11. November 2017 befand sich A._____ zur stationären Behandlung 
im Rehazentrum D._____. Seit dem Austritt aus dem Rehazentrum 
D._____ lebt A._____ im Pflegeheim E._____ in X._____. 
3.
Am 10. Januar 2018 ersuchte Prof. Dr. med. F._____, Facharzt für Neuro-
logie, die C._____ um Kostengutsprache für die Weiterführung folgender 
ambulanter Therapien während der Dauer von sechs Monaten: Physiothe-
rapie dreimal pro Woche (je einmal Domizilbehandlung) und Ergotherapie 
dreimal pro Woche (je einmal Domizilbehandlung). 
4.
Der Vertrauensarzt der C._____ gelangte am 15. Januar 2018 zum 
Schluss, dass die Domizilbehandlung im Pflegeheim nicht indiziert sei. In 
der Folge teilte die C._____ Prof. Dr. med. F._____ mit Schreiben vom 
15. Januar 2018 mit, dass für die Domizilbehandlung keine Kostengutspra-
che erteilt werde. Die Kostengutsprache der C._____ lautete wie folgt: 
Zweimal pro Woche Physiotherapie (Position 7311) und zweimal pro Wo-
che Ergotherapie (Position 7601/7602).
5.
Mit Schreiben vom 7. Februar 2018 ersuchte A._____ die C._____ um Er-
lass einer anfechtbaren Verfügung.
6.
Nach einer erneuten vertrauensärztlichen Beurteilung vom 21. Fe-
bruar 2018 gelangte die C._____ mit Verfügung vom 8. März 2018 zum 
Schluss, dass die Kostenübernahme für die Domizilbehandlungen Physio- 
und Ergotherapie abgelehnt werde. 


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7.
Gegen die Verfügung vom 8. März 2018 erhob A._____ am 3. April 2018 
Einsprache bei der C._____.
8.
In der im Rahmen des Einspracheverfahrens eingeholten weiteren vertrau-
ensärztlichen Beurteilung vom 16. Mai 2018 bestätigte der Vertrauensarzt 
der C._____ den bisher vertretenen Standpunkt. 
9.
Mit Einspracheentscheid vom 5. Juli 2018 wies die C._____ die Einsprache 
von A._____ ab. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, dass die The-
rapieziele (Training der Alltagsaktivitäten im Stehen und Gehen, Bettmobi-
lität, Stabilitätstraining der linken Hüftmuskulatur und Wahrnehmungsför-
derung) auch ohne Domizilbehandlung erreicht werden könnten. Die Not-
wendigkeit einer Domizilbehandlung sei aus vertrauensärztlicher Sicht 
nicht nachvollziehbar.
10.
Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Juli 2018 erhob A._____ (nachfol-
gend: Beschwerdeführerin) am 10. September 2018 Beschwerde an das 
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie stellte folgende Anträge:
1. Der angefochtene Einspracheentscheid und die damit verbundene Verfü-
gung vom 8. März 2018 seien aufzuheben und das Gesuch der Kliniken 
D._____ vom 10. Januar 2018 vollständig gutzuheissen.
2. Infolge Gutheissung von Antrag 1 seien der Beschwerdeführerin die von 
ihr geleisteten Zahlungen für die bisherigen Domiziltherapien zurückzuer-
statten.
3. Infolge Gutheissung von Antrag 1 seien beim zuständigen Personal für 
Physio- und Ergotherapie Erkundigungen über den infolge Therapie erziel-
ten Fortschritt einzuholen.
4. Allfällige mit dem Beschwerdeverfahren verbundene Kosten aller Art seien 
zu Lasten der Beschwerdeführerin [recte: C._____] zu erheben.
Zur Begründung ihrer Anträge verwies die Beschwerdeführerin auf die Aus-
führungen in ihrer Einsprache vom 3. April 2018. Ergänzend dazu hielt sie 
im Wesentlichen fest, dass die C._____ nach wie vor keine plausiblen Ar-
gumente geltend mache, welche die Kürzung der beantragten Therapien 
rechtfertigten.


- 4 -
11.
In ihrer Vernehmlassung vom 2. Oktober 2018 beantragte die C._____ 
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde, unter 
gesetzlicher Entschädigungsfolge. Die Beschwerdegegnerin führte im We-
sentlichen aus, dass die Domizilbehandlung (Behandlung zu Hause) eine 
Zusatzposition beinhalte und damit mehr koste als die Behandlung am In-
stitut des Leistungserbringers. Aufgrund der WZW-Kriterien sei sie damit 
nur zu übernehmen, wenn sie notwendig sei bzw. wenn die Behandlung 
am Institut des Leistungserbringers den angestrebten Erfolg nicht oder 
nicht in gleicher Weise verspreche. Nach Auffassung der Beschwerdegeg-
nerin wären die Voraussetzungen für eine Heimbehandlung erfüllt, wenn 
der Patientin ein Transfer ins Institut des Leistungserbringers nicht zumut-
bar oder wenn der Therapieerfolg von häuslichen Bedingungen abhängig 
wäre. Beide Voraussetzungen seien vorliegend nicht erfüllt. 
12.
Mit Schreiben vom 15. Oktober 2018 verzichtete die Beschwerdeführerin 
auf die Einreichung einer Replik. 
13.
Auch die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Schreiben vom 18. Oktober 
2018 auf die Einreichung einer Duplik. 
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen 
Einspracheentscheid sowie die weiteren Akten wird, soweit erforderlich, in 
den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 
der C._____ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 5. Juli 2018. 
Gegen solche Entscheide kann Beschwerde beim Versicherungsgericht 


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desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur 
Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des Bundesge-
setzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 56 
Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil 
des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Beschwerdeführe-
rin wohnt im Kanton Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des an-
gerufenen Gerichts für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde ge-
geben ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus 
Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwal-
tungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit fällt die Beurteilung der vor-
liegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des 
Kantons Graubünden. Als Adressatin des angefochtenen Einspracheent-
scheids ist die Beschwerdeführerin davon überdies berührt und sie hat ein 
schutzwürdiges Interesse an dessen gerichtlicher Überprüfung (Art. 59 
ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde 
ist somit einzutreten (Art. 60 und Art. 61 ATSG). 
2.
Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwer-
deführerin mit Datum vom 15. Januar 2018 eine Kostengutsprache für die 
Durchführung folgender ambulanter Therapien während der Dauer von 
sechs Monaten erteilte: Zweimal pro Woche Physiotherapie (Posi-
tion 7311) und zweimal pro Woche Ergotherapie (Position 7601/7602). 
Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die darüber hinaus beantragte 
Kostenübernahme für die Durchführung von einmal pro Woche Physiothe-
rapie und einmal pro Woche Ergotherapie am Domizil der Beschwerdefüh-
rerin zu Recht abgelehnt wurde.
3.1.
Gemäss Art. 24 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege-
versicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG 
nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. 
Die in den erstgenannten Bestimmungen verankerten Leistungen umfas-


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sen insbesondere die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, 
stationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen, Chiroprak-
toren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im 
Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines Chiropraktors oder einer 
Chiropraktorin Leistungen erbringen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 
lit. a KVG) und die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnah-
men der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Die Über-
nahme der mit solchen Leistungen verbundenen Kosten wird jedoch durch 
Art. 32 Abs. 1 KVG insofern begrenzt, als der leistungspflichtige Kranken-
versicherer danach nur jene Leistungen zu vergüten hat, welche wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sind. 
3.2.
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den 
grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. 
Wirksamkeit meint in Art. 32 Abs. 1 KVG die einfache Tatsache der allge-
meinen Eignung zur Zielerreichung. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit 
voraus und versteht sich als angemessene Eignung im Einzelfall. Zweck-
mässig ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und 
unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder thera-
peutischen Nutzen aufweist (EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesge-
richts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 32 Rz. 1 f. und 9 
m.w.H.). Wirtschaftlichkeit wiederum setzt Wirksamkeit und Zweckmässig-
keit voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf das-
jenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und 
für den Behandlungszweck erforderlich ist. Die Wirtschaftlichkeit beurteilt 
sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, 
wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen 
zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen 
jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolg-
ten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen 
Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf 


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die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann 
eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit die Über-
nahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E.3.2.3). 
Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der 
durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, son-
dern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine be-
stimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in wel-
che Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom 
medizinischen Standpunkt aus gehört. Beim Kostenvergleich ist grundsätz-
lich auf die massgebenden Tarife (Art. 43 ff. KVG) abzustellen. Nicht ent-
scheidend ist eine gesamt- oder volkswirtschaftliche Betrachtungsweise; 
es sind einzig die Kosten für die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
in Betracht zu ziehen (EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz. 13 f. m.w.H.).
4.1.
Die Beschwerdegegnerin begründet die Ablehnung der Kostenübernahme 
für die beantragte Domizilbehandlung im Wesentlichen damit, dass die Do-
mizilbehandlung (Behandlung zu Hause) eine Zusatzposition beinhalte und 
damit mehr koste als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. 
Aufgrund der WZW-Kriterien sei sie damit nur zu übernehmen, wenn sie 
notwendig sei bzw. wenn die Behandlung am Institut des Leistungserbrin-
gers den angestrebten Erfolg nicht oder nicht in gleicher Weise verspreche. 
Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin wären die Voraussetzungen für 
eine Heimbehandlung erfüllt, wenn der Patientin ein Transfer ins Institut 
des Leistungserbringers nicht zumutbar oder wenn der Therapieerfolg von 
häuslichen Bedingungen abhängig wäre. Beide Voraussetzungen seien 
vorliegend nicht erfüllt.
4.2.
Die Beschwerdeführerin bestreitet, dass die Voraussetzungen von Art. 32 
Abs. 1 KVG für drei Therapien nicht gegeben seien. Ihre Angehörigen, wel-
che sie regelmässig sähen, könnten die Fortschritte der Therapien, v.a. be-
züglich der Gehfähigkeit durchaus erkennen. Die Therapien im Pflegeheim 


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seien auch deshalb sinnvoll, weil sie zu einer grösseren Selbständigkeit der 
Beschwerdeführerin im Bereiche ihres gegenwärtigen Lebensmittelpunk-
tes bzw. in ihrem Zuhause beitragen würden. Entsprechend würden auch 
diesbezügliche gezielte Therapieübungen, wie Gang zur Toilette, Gang aus 
dem und ins Bett etc., abgehalten. Wie seitens des medizinischen Perso-
nals des Öftern erklärt worden sei, sei es bei der Krankheit der Beschwer-
deführerin eminent wichtig, dass sie in der Anfangsphase Fortschritte er-
ziele. Vor diesem Hintergrund sei es schlichtweg nicht nachvollziehbar, 
dass die Beschwerdegegnerin diese Therapien als nicht notwendige "hoch-
frequentige Therapien im Pflegeheim" abqualifiziere. 
5.1.
Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüchen versicherter Perso-
nen notwendigen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungs-
recht geltenden Untersuchungsgrundsatz die verfügende wie auch die eine 
Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vor-
zunehmen. Das heisst sowohl die Krankenkasse wie auch das Sozialversi-
cherungsgericht haben von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, 
für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhalts zu sorgen. 
Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in 
welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu ent-
scheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen wie dem vorliegenden, in denen 
medizinische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch 
die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen 
angewiesen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fach-
personen zur Verfügung zu stellen haben (Urteil des Verwaltungsgerichts 
des Kantons Graubünden [VGU] S 18 155 vom 5. Juni 2019 E. 4.1 m.H.a. 
LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., 
Bern 2014, § 70 Rzn. 2 ff. und 8 f.).
5.2.
Die solcherart erhobenen Beweismittel sind sowohl durch die Kranken-
kasse als auch durch das Gericht frei zu würdigen. Für das verwaltungsge-


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richtliche Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Be-
weismittel – unabhängig davon, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen 
und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuver-
lässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Dabei ist ge-
rade hinsichtlich des Beweiswerts ärztlicher Berichte und Stellungnahmen 
entscheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend sind, auf all-
seitigen Untersuchungen beruhen, auch die geklagten Beschwerden 
berücksichtigen, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und 
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchten und ob die 
Schlussfolgerungen begründet sind (vgl. BGE 125 V 351 E.3a und 122 V 
157 E.1c). 
5.3.
Schliesslich darf das Sozialversicherungsgericht eine rechtserhebliche Tat-
sache erst dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen 
überzeugt ist. Dabei hat es seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Ab-
weichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachver-
halts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr 
jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Ge-
schehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (VGU S 18 155 E.4.3 
m.H.a. LOCHER/GÄCHTER, a.a.O., § 70 Rz. 58). 
6.
Gemäss dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit hat der Leistungserbringer 
nur jene Leistungen zu übernehmen, die im Interesse der Versicherten lie-
gen und für den Behandlungszweck erforderlich sind. Nach Auffassung des 
streitberufenen Gerichts kann der Leistungserbringer ein Kostengutspra-
chegesuch gestützt auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit von vornherein 
abweisen, wenn die beantragte Massnahme teurer ist als eine andere 
Massnahme und wenn sie keine vergleichsweise grössere medizinische 
Zweckmässigkeit aufweist (vgl. vorstehende Erwägung 3.2). Wie die Be-
schwerdegegnerin zutreffend festhält, sind die Kosten einer Domizilbe-


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handlung – sofern diese mehr kostet als die Behandlung am Institut des 
Leistungserbringers – gestützt auf Art. 32 Abs. 1 KVG also nur zu überneh-
men, wenn die Domizilbehandlung gemessen am angestrebten Erfolg und 
unter Berücksichtigung der Risiken einen besseren therapeutischen Nut-
zen aufweist als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Dies 
gilt es nachfolgend unter Berücksichtigung der in den Akten liegenden me-
dizinischen Beurteilungen zu prüfen. 
7.1.
Aus dem Kostengutsprachegesuch vom 10. Januar 2018 von Prof. Dr. 
med. F._____ geht hervor, dass mit den Therapien (Physio- und Ergothe-
rapie) folgende Ziele verfolgt werden sollen: Training von Alltagsaktivitäten 
im Stehen und Gehen sowie der Bettmobilität, Stabilitätstraining der linken 
Hüftmuskulatur, Förderung der Wahrnehmung sowie Verbesserung des 
Handgebrauchs der linken Hand bei bimanuellen Aktivitäten. Die Domizil-
behandlung soll dabei der direkten Umsetzung im Alltag dienen. 
7.2.
Der Vertrauensarzt Dr. med. G._____ stützte sich in seiner Einschätzung 
vom 21. Februar 2018 im Wesentlichen auf das Kostengutsprachegesuch 
von Prof. Dr. med. F._____ vom 10. Januar 2018. Er hielt sinngemäss fest, 
dass im Kostengutsprachegesuch keine speziellen Zielsetzungen betref-
fend die "Domizilbehandlung" formuliert worden seien. Folglich könne auch 
keine Notwendigkeit eines häuslichen Trainings geltend gemacht werden. 
Zudem bestehe eine gute Mobilität, welche den Transfer in ein Institut er-
laube. Darüber hinaus hielt Dr. med. G._____ fest, dass Therapien in einem 
Therapieinstitut grundsätzlich zu bevorzugen seien, da dort alle entspre-
chenden Therapiegeräte, Utensilien und optimale Platzverhältnisse vor-
handen seien. Bei fehlendem Ausweis von Gründen der Domizilbehand-
lung sei sinngemäss diese Therapieform wegen Nichtnachvollziehbarkeit 
der Indikation abgelehnt worden.


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7.3.
Auch in seiner Beurteilung vom 16. Mai 2018 gelangte der Vertrauensarzt 
Dr. med. G._____ zum Schluss, dass die im Kostengutsprachegesuch von 
Prof. Dr. med. F._____ genannten Zielsetzungen i.S.v. Training der Alltags-
aktivitäten im Stehen und Gehen, Bettmobilität, Stabilitätstraining der linken 
Hüftmuskulatur und Förderung der Wahrnehmung eine Domiziltherapie 
nicht als notwendig voraussetzten. Eine Domizilbehandlung sei grundsätz-
lich nur dann angebracht, wenn gewisse therapeutische Ziele nur im All-
tagstraining zu Hause sinnvoll erbracht werden könnten oder die Patientin 
derart handicapiert sei, dass ein Transfer ins Therapieinstitut nicht mit ver-
tretbarem Aufwand möglich wäre. 
8.1.
Nach Auffassung des angerufenen Gerichts ist unter Berücksichtigung der 
vorstehend dargelegten medizinischen Beurteilungen nicht ersichtlich, in-
wiefern die Domizilbehandlung gemessen am angestrebten Erfolg einen 
besseren therapeutischen Nutzen aufweisen sollte als die Behandlung am 
Institut des Leistungserbringers. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht 
festhält, kann den medizinischen Beurteilungen nicht entnommen werden, 
dass der Therapieerfolg von häuslichen Bedingungen abhängig wäre. We-
der Prof. Dr. med. F._____ noch die Beschwerdeführerin selbst legen plau-
sibel dar, dass die Therapien im Pflegeheim erfolgsversprechender wären 
als am Institut des Leistungserbringers. Die Beschwerdeführerin hält sogar 
fest, dass nicht von einer "sozialen Zielsetzung des weiteren Verbleibs im 
Pflegeheim" die Rede sein könne. Der Verbleib im Pflegeheim sei eine 
mögliche Variante, doch seien mit zunehmenden gesundheitlichen Forts-
chritten durchaus auch weitere Lebensformen, wie Wohnen zu Hause in 
X._____ oder in Y._____ mit privater Pflege, vorstellbar. Letzteres werde 
von der Beschwerdeführerin denn auch angestrebt. Darüber hinaus ist 
auch nicht ersichtlich, dass der Beschwerdeführerin ein Transfer ins Institut 
des Leistungserbringers nicht zumutbar wäre. So ergibt sich weder aus den 
Akten noch macht die Beschwerdeführerin geltend, dass ihr die Physio- 


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und Ergotherapie am Institut des Leistungserbringers (je zweimal wöchent-
lich) nicht zumutbar wären. 
8.2.
Unklar ist allerdings, ob die Domizilbehandlung bzw. die Durchführung von 
Physio- und Ergotherapie im Pflegeheim E._____ tatsächlich teurer ist als 
die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Der gesamtschweize-
risch einheitlichen Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen (vgl. 
Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarif-
strukturen in der Krankenversicherung [SR 832.102.5]), Position 7354, ist 
zu entnehmen, dass insbesondere bei ambulanten Behandlungen in einem 
Alters- und Pflegeheim gemäss kantonaler Alters- und Pflegeheim-Liste – 
so auch im Pflegeheim E._____ – keine Weg- oder Zeitentschädigung ver-
rechnet werden kann. Auch santésuisse hält mit Bezug auf die Posi-
tion 7354 sinngemäss fest, dass die Wegentschädigung bei Behandlungen 
in einem Pflegeheim gemäss kantonaler Alters- und Pflegeheim-Liste nicht 
verrechnet werden kann. Die Entschädigung erfolge gemäss Abmachung 
mit 
den 
Altersheimen 
(vgl. 
www.santesuisse.
ch/fuer-versicherte/basiswissen/faq/category/leistungen [zuletzt besucht 
am 24. März 2020]).
8.3.
Ist die Durchführung von Physio- und Ergotherapie im Pflegeheim E._____ 
nicht teurer als die Behandlung am Institut des Leistungserbringers, kann 
die beantragte Domizilbehandlung nicht mit der Begründung abgelehnt 
werden, dass diese keinen besseren therapeutischen Nutzen aufweist als 
die Behandlung am Institut des Leistungserbringers. Zu klären ist diesfalls 
die Frage, ob die Durchführung von Physio- und Ergotherapie im Pflege-
heim E._____ überhaupt zweckmässig ist und falls ja, ob die Durchführung 
von dreimal pro Woche Physio- und dreimal pro Woche Ergotherapie den 
Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG entspricht. Die Beantwortung dieser Frage 
ist ohne weitere (fach-)ärztliche Stellungnahme(n) allerdings nicht möglich. 
Zwar hielt der Vertrauensarzt Dr. med. G._____ in seiner Beurteilung vom 


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21. Februar 2018 fest, dass 2 x 2 Therapieeinheiten "einer guten Norm 
nach solchen Schäden mit anschliessender ambulanter Therapie" ent-
sprächen und Therapien in einem Therapieinstitut grundsätzlich zu bevor-
zugen seien, da dort alle entsprechenden Therapiegeräte, Utensilien und 
optimale Platzverhältnisse vorhanden seien. Den Akten ist allerdings auch 
zu entnehmen, dass der Beschwerdeführerin nach deren Austritt aus dem 
Rehazentrum D._____ zunächst eine Kostengutsprache für dreimal pro 
Woche Physio- und dreimal pro Woche Ergotherapie erteilt und aus Kapa-
zitätsgründen eine wöchentliche Therapie (bestehend aus einmal Ergo- 
und einmal Physiotherapie) im Pflegeheim E._____ durchgeführt wurde. 
8.4.
Nach dem in den vorstehenden Erwägungen 8.2 und 8.3 Gesagten erweist 
sich die vorinstanzliche Abklärung des massgebenden (medizinischen) 
Sachverhalts als unvollständig. Die Angelegenheit ist deshalb in Aufhe-
bung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 5. Juli 2018 zur Ver-
vollständigung des rechtserheblichen Sachverhalts an die Beschwerde-
gegnerin zurückzuweisen. Gestützt auf die Ergebnisse ihrer Abklärung wird 
die Beschwerdegegnerin über den Leistungsanspruch der Beschwerdefüh-
rerin neu zu befinden haben.
9.
Im Ergebnis ist die Beschwerde somit begründet. Sie ist gutzuheissen, der 
angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Juli 2018 ist aufzuheben und 
die Sache zu weiteren Abklärungen und zu neuem Entscheid an die Be-
schwerdegegnerin zurückzuweisen. 
10.1.
Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in So-
zialversicherungssachen – ausser bei leichtsinniger oder mutwilliger Pro-
zessführung – kostenlos, weshalb für das vorliegende Verfahren keine 
Kosten erhoben werden. 


- 14 -
10.2.
Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiteren Abklärungen 
und zu neuem Entscheid gilt als vollständiges Obsiegen (Urteil des Bun-
desgerichts 8C_192/2017 vom 25. August 2017 E.8.1). Gemäss Art. 61 
lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten. Vorliegend stellte die obsiegende Beschwerdefüh-
rerin keinen Antrag auf Ersatz der Parteikosten. Da die Beschwerdeführerin 
durch ihren Sohn (nicht anwaltlich) vertreten wird, wäre ohnehin fraglich, 
ob sie eine Parteientschädigung beanspruchen könnte. Der Beschwerde-
führerin wird somit keine Parteientschädigung zugesprochen.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheent-
scheid vom 5. Juli 2018 wird aufgehoben und die Sache zu weiteren Ab-
klärungen im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die 
C._____ AG zurückgewiesen. 
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
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