gr_gerichte · S 2009 54 · 2011-05-24 · de
Krankenversicherung

Hospitalisationskosten | Krankenversicherung VVG

S 09 54
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 24. Mai 2011
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Zusatzversicherungen nach VVG
1.
…, geb. am 7. Dezember 1961, ist bei der … obligatorisch grundversichert
und mit der Spitalversicherung „Hospita Privat Weltweit“ freiwillig
zusatzversichert. Am 11. September 2008 musste die Versicherte wegen
einer akuten Verschlechterung ihres Allgemeinzustands bei bekannter
äthyltoxischer Leberzirrhose Child A notfallmässig ins Kantonsspital
Graubünden eingeliefert werden, wo sie bis zum 6. Oktober 2008 stationär
behandelt wurde. Gemäss Austrittsbericht des Kantonsspitals vom 6. Oktober
2008 zeigte sich bei Spitaleintritt das Vollbild einer dekompensierten
Leberzirrhose mit hepatischer Enzephalopathie Stadium III, massiv
balloniertem Abdomen und einem Anasarka mit diversen Ulcera gluteal:
•
Laborchemisch fanden sich deutlich erhöhte Bilirubinparameter sowie
verminderte Albumin- und Quickwerte, was einer Leberzirrhose Child C
entspricht. In der initial durchgeführten Aszitespunktion konnten keine
Hinweise für eine spontan bakterielle Peritonitis oder ein HCC als
mögliche Ursachen der hepatischen Dekompensation nachgewiesen
werden. Die gleichzeitig aufgefallenen erhöhten Entzündungszeichen
interpretierten die verantwortlichen Ärzte im Rahmen einer klinisch
diagnostizierten Pneumonie rechts basal (Lungenentzündung). Daher
wurde eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon begonnen.
•
Da sich am Folgetag eine präterminale Situation zeigte, wurde nach
ausführlichen Gesprächen mit den Familienangehörigen und der
Hausärztin, Dr. med. …, auf eine reine Komforttherapie gewechselt. Wider
Erwarten erholte sich die Versicherte aber zusehends, klarte auf, war
allseits orientiert und adäquat ansprechbar. Auf die Reinstallation der
antibiotischen Therapie verzichtete das Kantonsspital auf imperativen
Wunsch der Versicherten. Das vom Spital mehrfach gesuchte Gespräch
bezüglich Alkoholkrankheit und ungünstiger Prognose bei Fortführung des
Alkoholkonsums blockte die Versicherte konsequent ab. Daher wurde bei

der adäquaten und mündigen Versicherten auf einen stationären Entzug
verzichtet.
Nach Rücksprache mit der Hausärztin Dr. med. … und der Spitex konnte die
Versicherte am 6. Oktober 2008 in adäquatem Allgemeinzustand wieder nach
Hause entlassen werden.
2. a)
Am 12. September 2008 wurde die Versicherte auf Wunsch und durch
Erklärung ihres Angehörigen … in die private Abteilung (1. Klasse) des
Kantonsspitals verlegt. Zu diesem Zweck unterzeichnete … eine
Klassenbestätigung, auf der unter anderem hervorgehoben wird, dass es
Sache des Patienten sei, sich bei seiner Versicherung über den
Deckungsumfang zu informieren und eine entsprechende Kostengutsprache
einzuholen. Für die Richtigkeit der vom Kantonsspital bei den Versicherern
eingeholten
Auskünfte/Kostengutsprachen
werde
keine
Gewähr
übernommen. Am 13. September 2008 stellte das Kantonsspital für die
Versicherte bei der … ein Kostengutsprachegesuch für die stationäre
Behandlung infolge Krankheit ab dem 11. September 2008. Am 16.
September 2008 erklärte die … die volle Kostenübernahme gemäss Vertrag
bis zum 19. September 2008. Zugleich wies sie daraufhin, dass keine
Leistungen aus Ergänzungsversicherungen für Heilbehandlungen infolge
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol erfolgten
(Art. 8 Abs. 12 Allgemeine Versicherungsbedingungen [AVB] 2005). Am 20.
September 2008 ersuchte das Kantonsspital die … um eine Verlängerung der
Kostengutsprache. Mit Schreiben vom 24. September 2008 teilte die … dem
Kantonsspital mit, zur Feststellung des Leistungsanspruchs benötige sie
weitere Angaben, die angefordert worden seien. Nach Eingang der Angaben
werde das Kantonsspital informiert.
b)
Am 3. November 2008 teilte das Kantonsspital der … die medizinische
Diagnose (dekompensierte äthyltoxische Leberzirrhose Child C sowie
Pneumonie rechts basal), die zur stationären Behandlung der Versicherten
geführt hatte, mit. In der Folge lehnte die … mit Schreiben vom 7. November
2008 eine Kostenbeteiligung an der Spitalrechnung des Kantonsspitals in der
Höhe von Fr. 14'701.-- (VVG-Anteil) ab. Ihre Ablehnung begründete die … mit

Art. 8 Abs. 12 ihrer Allgemeinen Versicherungsbedingungen, nach denen die
Gesundheitsorganisation für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen
Konsums
von
Arzneimitteln,
Drogen
und
Alkohol
aus
den
Ergänzungsversicherungen keine Versicherungsleistungen erbringt. Eine
vertrauensärztliche Abklärung habe ergeben, dass die stationäre Behandlung
infolge Organschädigung durch einen Suchtmittelmissbrauch notwendig
geworden sei. Die erfolgte Kostengutsprache vom 16. September 2008 sei
auf eine Aufenthaltsdauer bis zum 19. September 2008 beschränkt gewesen;
zudem habe sie auf Art. 8 Abs. 12 der AVB hingewiesen. Am 23. September
2008 habe sie sodann ein Kostengutspracheverlängerungsgesuch erhalten.
Mit Schreiben vom 24. September 2008 habe sie das Kantonsspital jedoch
darauf hingewiesen, dass für eine weitere Kostengutspracheerteilung noch
Abklärungen notwendig seien. Eine weitere Kostenübernahme ab dem 20.
September 2008 sei von ihr daher nicht erteilt worden. Bezahlt habe sie die
Rechnung über Fr. 6'927.-- als KVG-Anteil des stationären Aufenthalts.
c)
Am 11. November 2008 stellte das Kantonsspital der Versicherten einen
Betrag von insgesamt Fr. 17'613.-- in Rechnung (Totalbetrag von Fr. 24'540.--
abzüglich KVG-Anteil von Fr. 6'927.--, der durch die … bezahlt wurde). Die
aus
der
Endabrechnung
ersichtlichen
Kosten
für
Transporte
und
Medikamente in der Höhe von Fr. 537.-- bezahlte die Versicherte. Der
Restbetrag von Fr. 17’076.-- an Hospitalisationskosten für den Aufenthalt in
der Privatabteilung blieb offen. Mit Verfügung vom 17. Februar 2009
verpflichtete das Kantonsspital die Versicherte daraufhin gestützt auf Art. 43
ff. KVG bzw. Art. 56 UVG und den darauf basierenden Tarifbestimmungen zur
Zahlung eines Betrags von insgesamt Fr. 17'106.-- (Restbetrag von Fr.
17'076.-- zuzüglich Fr. 30.-- an Mahngebühren für die Mahnung vom 15.
Januar 2009) vor Ablauf der gesetzlichen Einsprachefrist von 30 Tagen.
Gegen die Verfügung könne innert 30 Tagen seit Zustellung beim
Verwaltungsgericht Graubünden schriftlich und begründet Rekurs erhoben
werden.
3. a)
Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 20. März 2009
Beschwerde ans Verwaltungsgericht Graubünden mit dem Antrag, es sei die

Verfügung des Kantonsspitals vom 17. Februar 2009 aufzuheben und es sei
die offene Rechnung über Fr. 17'106.-- der … zur Begleichung zu
unterbreiten. Sie sei seit dem Jahr 1991 bei der … obligatorisch und privat
versichert (Hospita Privat Weltweit). Die … habe ihr mitgeteilt, dass sie die
Kosten infolge missbräuchlichen Alkoholkonsums nur begrenzt übernehme.
Sie trinke gerne ein Glas Wein, aber ausschliesslich Wein und konsumiere
weder Drogen noch Arzneimittel. Ausserdem sei sie weder von der
Spitalleitung noch vom Arzt darauf hingewiesen worden, dass die … keine
Kostengutsprache mehr gesprochen habe, sonst hätte sie auf die allgemeine
Abteilung gewechselt. Bereits kurz nach dem Austritt sei sie selbständig
gewesen. Sie habe Zeugen, welche bestätigen könnten, dass sie sie nie
betrunken gesehen hätten.
b)
Mit Schreiben vom 6. April 2009 reichte das Kantonsspital verschiedene Akten
ein und teilte mit, dass nicht der Aufenthalt im Einzelzimmer bestritten werde,
sondern die Ablehnung der Krankenkasse betreffend Übernahme des
Privatanteils nach VVG. Der KVG-Anteil sei von der Versicherung
übernommen und bezahlt worden. Mit Schreiben vom 8. April reichte das
Kantonsspital nach telefonischer Besprechung mit dem Instruktionsrichter
weitere Unterlagen zum Verfahren nach.
4.
Daraufhin erliess der Instruktionsrichter am 27. April 2009 eine vorsorgliche
Verfügung in der vorliegenden verwaltungsrechtlichen Streitsache (VGU S 09
54a). Es stelle sich im Hauptverfahren die Frage, ob die Beschwerdegegnerin
überhaupt
befugt
gewesen
sei,
ihre
Forderung
gegenüber
der
Beschwerdeführerin auf dem Verfügungswege geltend zu machen, oder ob
das Spital dafür den öffentlich-rechtlichen oder zivilrechtlichen Klageweg zu
beschreiten habe. Es erscheine daher als zweckmässig und angemessen, der
Beschwerde bis zur Klärung dieser Frage die aufschiebende Wirkung zu
gewähren. Gemäss Art. 63 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege
(VRG)
beurteile
das
Verwaltungsgericht
Streitigkeiten
im
Sinne
von
Art.
47
(heute:
Art.
85)
des
Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) im Klageverfahren. Dazu zählten
auch Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungen aus

Krankenzusatzversicherungen gemäss VVG. Vorliegend habe die Versicherte
sinngemäss Klage gegen die … Zusatzversicherung erhoben, wenn sie
beantrage, die Spitalrechnung dieser zur Begleichung zu unterbreiten. Die
Beschwerde gegen die Verfügung des Kantonsspitals sei insoweit als Klage
gegen den Zusatzversicherer entgegenzunehmen. Der … werde eine Frist
von 20 Tagen zur Einreichung der Klageantwort gesetzt.
5.
Mit Klageantwort vom 24. Juni 2009 beantragte die … die Abweisung der
Klage. Die Klägerin verfüge über eine Heilungskostenzusatzversicherung
HOSPITA 6, die den streitigen stationären Aufenthalt im Kantonsspital für die
private Abteilung grundsätzlich decke. Gemäss Art. 8 Abs. 12 der AVB 2005
erbringe
die
…
aber
keine
Versicherungsleistungen
aus
Ergänzungsversicherungen,
wenn
Heilbehandlungen
infolge
missbräuchlichen Konsums von Alkohol, Drogen und Arzneimitteln vorlägen.
Ein Suchtmittelmissbrauch gelte ausdrücklich nicht als Krankheit und löse
keine Leistungspflicht aus. Aufgrund des Kostengutsprachegesuchs des
Kantonsspitals vom 13. September 2008 über den stationären Aufenthalt ab
dem 11. September 2008 mit der Diagnose K 7 (Krankheiten der Leber) habe
sie eine Kostengutsprache gemäss Vertrag bis zum 19. September 2008
erteilt. Dabei habe sie unter Angabe der einschlägigen Bestimmung in den
AVB darauf hingewiesen, dass Behandlungen infolge Suchtmittelmissbrauchs
nicht
übernommen
würden.
Am
20.
September
2008
sei
ein
Verlängerungsgesuch für den stationären Aufenthalt eingereicht worden,
woraufhin sie am 24. September 2008 dem Kantonsspital mitgeteilt habe, es
müssten weitere Abklärungen getroffen werden. Das Kantonsspital habe auf
ihre Anfrage nach der genauen Diagnose zur Indikation für die Behandlung
ab dem 11. September 2008 die Diagnose „dekompensierte äthyltoxische
Leberzirrhose Child C sowie Pneumonie rechts basal“ angegeben. Daher
habe sie die Kosten der privaten Abteilung in der Höhe von Fr. 14'701.-- nicht
übernommen. Den KVG-Anteil habe sie dagegen bezahlt. In 50% der Fälle
sei ein Alkoholabusus Ursache einer Leberzirrhose, was sich hier bestätigt
habe, da keine anderen Diagnosen gestellt worden seien, die zu einer
Leberzirrhose geführt haben könnten. Sie habe daher die Kostenübernahme
gestützt auf die Beurteilung des sie beratenden Arztes abgelehnt. Die

Richtigkeit dieser Kostenablehnung werde durch den Austrittsbericht vom 6.
Oktober
2008
bestätigt.
Die
Klägerin
habe
im
Weiteren
die
Leistungseinschränkungen kennen müssen, da ihr die AVB mit der Police
zugestellt worden seien. Da die Alkoholsucht den Ärzten des Kantonsspitals
gemäss Austrittsbericht vom 6. Oktober 2008 bekannt gewesen sei, hätten
diese der Klägerin mitteilen müssen, dass den Krankenversicherer dafür keine
Leistungspflicht für die Privatabteilung treffe und sie vorerst auf die allgemeine
Abteilung verlegen müssen. Ein Arzt sei auch verpflichtet, seine Patienten
über ihre Versicherungsdeckung durch die Krankenversicherung, also die
wirtschaftliche Situation, aufzuklären.
6.
Mit Vernehmlassung vom 14. September 2009 beantragte das Kantonsspital
die Abweisung der Beschwerde. Eine verwaltungsrechtliche Verfügung sei im
Erlasskanton als definitiver Rechtsöffnungstitel anzuerkennen, sofern dies
vom kantonalen Recht so vorgesehen sei (Art. 80 Abs. 2 Ziff. 3 SchKG, Art.
27 GVVzSchKG). Für das Kantonsspital sei es von immenser Wichtigkeit,
dass es von Art. 80 Abs. 2 Ziff. 3 SchKG profitieren könne, da es seit dem 1.
Januar
2003
das
alleinige
Risiko
der
Zahlungsunfähigkeit
bzw.
Zahlungsunwilligkeit trage (System des Tiers garant). Aufgrund zeitlicher
Dringlichkeit und Patientenaufnahmepflicht sei es nicht möglich, die
Zahlungsfähigkeit und Versicherungsdeckung rechtzeitig abzuklären. Daher
würden sowohl über Leistungen aus der Grundversicherung als auch über
Leistungen aus der privaten Krankenversicherung seit sechs Jahren
systematisch Zahlungsverfügungen erlassen. Es begrüsse die Klärung der
Frage der Verfügungsbefugnis, da sich dazu noch kein Urteil finden lasse und
da sich die bündnerische Gesetzgebung zur Handlungsweise nicht
ausspreche. Was der von der … vorgebrachte Vorwurf der Missachtung der
Aufklärungspflicht betreffe, so habe diese keinen Einfluss auf die
Versicherungsdeckung, sondern könne höchstens eine Schadenersatzpflicht
des Beauftragten nach sich ziehen. Die Beschwerdeführerin könne diese
Einwendung nicht vorbringen, da sie mit der Erklärung vom 12. September
2008 das Risiko für die verweigerte Kostengutsprache übernommen habe.
Diese individuelle Absprache müsse diffusen Aufklärungspflichten vorgehen.
Es sei auch fraglich, ob das Kantonsspital überhaupt habe wissen müssen,

dass
die
…
die
Kostengutsprache
aufgrund
der
Diagnose
des
Alkoholmissbrauchs zurückziehen würde. Es sei daran zu erinnern, dass die
Beschwerdeführerin neben der Leberzirrhose auch eine akute Pneumonie
hatte, mit welcher sie hospitalisiert worden sei. Dass diese auf den
Alkoholmissbrauch zurückzuführen sei, sei bisher nicht behauptet worden.
7.
Nachdem die Beschwerdeführerin und Klägerin mit Schreiben vom 14.
September 2009 auf eine Stellungnahme verzichtet hatte, bekräftigte die …
mit Schreiben vom 21. September 2009 nochmals, dass sie immer auf die hier
relevante AVB-Bestimmung hingewiesen habe; ausdrücklich auch in der
ersten Kostengutsprache vom 16. September 2008. Grund für den
Spitaleintritt sei klar eine dekompensierte Leberzirrhose mit hepatischer
Enzephalopathie gewesen. Die ebenfalls festgestellte Pneumonie sei nicht
Grund der notfallmässigen Einlieferung gewesen.
8.
Am 24. Februar 2011 teilte das Gericht den Parteien mit, es erwäge eine
teilweise Gutheissung der Klage, indem es den Anteil der Pneumonie an den
Spitalkosten auf 1/3 und denjenigen der äthyltoxischen Leberzirrhose auf 2/3
schätzen würde, und forderte diese zu einer Stellungnahme zum eventuellen
Abschluss eines entsprechenden gerichtlichen Vergleichs auf. Die … erklärte
daraufhin mit Schreiben vom 1. März 2011 ihr Einverständnis zu einer
vergleichsweisen Einigung. Mit Schreiben vom 2. Mai 2011 teilte die Klägerin
hingegen mit, sie könne sich mit einer vergleichsweisen Einigung nicht
einverstanden erklären.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit
erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a)
Einleitend ist darauf hinzuweisen, dass die von der Versicherten eingereichte
Eingabe vom 20. März 2009 vom Instruktionsrichter als Beschwerde gegen
die Verfügung des Kantonsspitals Graubünden vom 17. Februar 2009 und als

Klage gegen die … entgegengenommen wurde (VGU S 09 54a). Da jeweils
nicht dieselben Parteien betroffen sind und sich unterschiedliche
Fragestellungen ergeben, rechtfertigt sich eine getrennte Behandlung der
beiden Rechtsmittel. Nachdem das Verwaltungsgericht im Urteil S 09 54A
vom 22. Februar 2011, mitgeteilt am 18. April 2011, über die Beschwerde
gegen die Verfügung des Kantonsspitals Graubünden entschieden hat, betrifft
der vorliegende Entscheid S 09 54 nunmehr die Klage von … gegen die ... Mit
verwaltungsrechtlicher Klage vom 20. März 2009 beantragte die Klägerin, die
offene Rechnung des Kantonsspitals Graubünden in Höhe von Fr. 17'106.--
sei der … zur Begleichung zu unterbreiten. Damit stellte die zu dieser Zeit
noch nicht anwaltlich vertretene Klägerin sinngemäss den Antrag, die … sei
zur Zahlung von Fr. 17'106.-- zu verpflichten.
b)
Die Klägerin begründet ihren Leistungsanspruch mit der freiwilligen
Zusatzversicherung „Hospita Privat Weltweit“, die sie bei der … neben der
obligatorischen
Grundversicherung
abgeschlossen
hat.
Damit
sind
Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung unterliegen nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des
Bundesgesetzes
über
die
Krankenversicherung
(KVG)
dem
Versicherungsvertragsgesetz
(VVG),
so
dass
daraus
entstehende
Streitigkeiten grundsätzlich privatrechtlicher Natur sind (vgl. BG-Urteil
4A_158/2011 vom 6. April 2011 E. 1.1). Nach dem Willen des kantonalen
Gesetzgebers sind derartige Streitigkeiten aber dennoch nicht den
bündnerischen Zivilgerichten, sondern dem Verwaltungsgericht Graubünden
zugewiesen. Denn nach Art. 63 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege
(VRG)
beurteilt
das
Verwaltungsgericht
Streitigkeiten im Sinn von Art. 47 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG)
im Klageverfahren (neu korrekterweise Art. 85 Abs. 1 VAG), wozu auch
Streitigkeiten
zwischen
Versicherten
und
Versicherungen
aus
Krankenzusatzversicherungen
gemäss
VVG
zu
zählen
sind.
Das
Verwaltungsgericht Graubünden ist demnach sachlich zuständig, über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung

im Klageverfahren zu entscheiden (vgl. auch Art. 7 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO]).
c)
Die örtliche Zuständigkeit bestimmt sich seit dem Inkrafttreten der
eidgenössischen ZPO auf den Januar 2011 nach dem neuen Recht, wobei
eine nach altem Recht begründete Zuständigkeit erhalten bleibt (Art. 404 Abs.
2 ZPO). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem Inkrafttreten
der ZPO ereignet hat und die Streitsache bereits am 20. März 2009 beim
Verwaltungsgericht anhängig gemacht wurde (Art. 64 VRG), ergibt sich
insofern ein Vorrang des für die Zuständigkeit günstigeren Rechts. Auf eine
rechtshängige Klage ist nur dann mangels örtlicher Zuständigkeit nicht
einzutreten, wenn diese sowohl nach neuem als auch nach altem Recht nicht
gegeben wäre (Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar
zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Sutter-
Somm/Seiler in N 14 f. zu Art. 404). Damit ist zur Festlegung der örtlichen
Zuständigkeit
entweder
auf
das
-
mittlerweile
aufgehobene
-
Gerichtsstandsgesetz (GestG) oder auf die eidgenössische ZPO abzustellen:
•
Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist eine Klage gegen eine juristische
Person grundsätzlich an deren Sitz zu erheben. Damit wäre die … an
ihrem Sitz in Winterthur zu belangen. Indes bestimmt Art. 9 Abs. 1 GestG,
dass - soweit das Gesetz nichts anderes vorsieht - die Parteien für einen
bestehenden oder künftigen Rechtsstreit über Ansprüche aus einem
bestimmten Rechtsverhältnis einen Gerichtsstand frei vereinbaren können
(vgl. Kantonsgericht Basel-Landschaft, Urteile Nr. 730 05 258 vom 21.
April 2006 E. 1.3 und Nr. 731 07 395 vom 2. April 2008 E. 1.3).
Ausgeschlossen ist eine Prorogation der Zuständigkeit jedoch im Falle von
zwingenden und teilzwingenden Gerichtsständen (Art. 2 und Art. 21
GestG). Die ZPO hat dieselben Regelungen in Art. 9, 10 Abs. 1 lit. b, Art.
17 und Art. 35 übernommen, so dass insofern zwischen altem und neuem
Recht
keine
Unterschiede
bestehen
(vgl.
Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger
[Hrsg.],
Kommentar
zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Sutter-
Somm/Seiler in N 15 zu Art. 404).
•
Soweit es sich beim vorliegend zu beurteilenden Versicherungsvertrag
nach VVG um einen Konsumentenvertrag i.S.v. Art. 22 GestG (bzw. Art.
32 ZPO) handelt, wäre entsprechend eine Prorogation der Zuständigkeit
ausgeschlossen
(Art.
21
GestG
bzw.
Art.
35
ZPO).
Als
Konsumentenverträge gelten nach Art. 22 Abs. 2 GestG Verträge über
Leistungen des üblichen Verbrauchs, die für die persönlichen und
familiären Bedürfnisse des Konsumenten oder der Konsumentin bestimmt
sind und von der anderen Partei im Rahmen ihrer beruflichen oder

gewerblichen Tätigkeit angeboten werden. Versicherungsverträge sind
dann als Konsumentenverträge i.S.v. Art. 22 GestG bzw. Art. 32 ZPO zu
qualifizieren, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind (Konsument,
beruflicher oder gewerblicher Anbieter, zum Verbrauch bestimmte
vertragliche
Leistung,
Üblichkeit
des
Verbrauchs
(Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger
[Hrsg.],
Kommentar
zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Feller/Bloch in
N 4 ff. und N 45 zu Art. 32; Müller/Wirth, Kommentar zum
Gerichtsstandsgesetz, Zürich 2001, Gross in N 170 ff. zu Art. 22; Botschaft
zum Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen vom 18.
November 1998, BBl 1999 S. 2860 f.; vgl. BG-Urteil 5C.181/2003 vom 4.
November 2003 E. 2.4).
Massgebend für die Festlegung der örtlichen Zuständigkeit ist entsprechend
in erster Linie die Frage, inwiefern der zwischen der Klägerin und der
Beklagten abgeschlossene Versicherungsvertrag (Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung) als Konsumentenvertrag zu qualifizieren ist,
da hiervon die Gültigkeit der Gerichtsstandsvereinbarung abhängt, welche die
Parteien in Art. 22 lit. b der einschlägigen AVB 2005 vereinbart zu haben
scheinen. Da es hier um einen Versicherungsvertrag zwischen einem
gewerblichen Anbieter (…) und einer privaten Versicherten (Konsumentin)
handelt,
der
das
Kriterium
des
„üblichen
Verbrauchs“
erfüllt
(Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung), ist von einem
Konsumentenvertrag i.S.v. Art. 22 GestG bzw. Art. 32 ZPO auszugehen (vgl.
Müller/Wirth, Kommentar zum Gerichtsstandsgesetz, Zürich 2001, Gross in N
170 ff. zu Art. 22; BG-Urteil 5C.222/2005 vom 12. Januar 2006 E. 2.2). Damit
ist die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts Graubünden infolge des
klägerischen Wohnsitzes in … gegeben (Art. 22 GestG, Art. 32 ZPO). Aber
auch wenn es sich nicht um einen Konsumentenvertrag handeln würde, wäre
das Verwaltungsgericht örtlich zuständig:
•
Dann nämlich wäre die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts bei
klägerischem Wohnsitz in … infolge der Gerichtsstandsvereinbarung
gemäss Art. 22 lit. b der AVB 2005 gegeben, wonach dem
Versicherungsnehmer
wahlweise
der
Gerichtsstand
an
seinem
schweizerischen Wohnsitz oder jener am Hauptsitz des Versicherers zur
Verfügung steht (Art. 9 GestG bzw. Art. 17 ZPO).
•
Schliesslich könnte die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts
Graubünden mittlerweile auch mit Art. 31 ZPO i.V.m. Art. 46a VVG
(Gerichtsstand am Erfüllungsort) begründet werden, wenn nicht von einem

Konsumentenvertrag auszugehen und die Prorogation aus formellen
Gründen für ungültig zu befinden wäre.
Da das Verwaltungsgericht demnach örtlich und sachlich zuständig ist, ist auf
die Klage einzutreten.
2. a)
Nach der Übergangsbestimmung von Art. 404 Abs. 1 ZPO gilt für Verfahren,
die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der ZPO auf den 1. Januar 2011 bereits
rechtshängig sind, das bisherige Verfahrensrecht bis zum Abschluss vor der
betroffenen Instanz. Für die vorliegende Klage, die bereits am 20. März 2009
anhängig gemacht wurde (Art. 64 VRG), bedeutet dies, dass sich das
Verfahren vor dem Verwaltungsgericht - soweit der Abschnitt der
verwaltungsrechtlichen Klage keine Vorschriften enthält - nach den
Bestimmungen über das Beschwerdeverfahren richtet (Art. 65 Abs. 1 VRG
i.V.m. Art. 38 ff. VRG). Subsidiär finden die für das Zivilverfahren geltenden
Bestimmungen sinngemäss Anwendung (Art. 65 Abs. 2 VRG). Entsprechend
braucht die mitunter umstrittene Frage, welches Verfahrensrecht im Prozess
über
Streitigkeiten
aus
Zusatzversicherungen
zur
sozialen
Krankenversicherung massgebend ist, die nach dem Inkrafttreten der
bundesrechtlichen ZPO anhängig gemacht werden, nicht weiter thematisiert
zu werden (vgl. dazu etwa Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.],
Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010,
Rüetschi in N 15 f. zu Art. 7; Ueli Spitz, Eidgenössische ZPO und
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, Jusletter 20.
Dezember 2010).
b)
Nach dem in Art. 11 VRG enthaltenen Untersuchungsgrundsatz, der im
Beschwerde- und im Klageverfahren Anwendung findet, hat das Gericht den
für den Entscheid erheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln und
die notwendigen Beweise zu erheben. Dieser Grundsatz ist aber insofern
einzuschränken, als die am Verfahren beteiligten Parteien verpflichtet sind, an
der Feststellung des Sachverhalts mitzuwirken (Art. 11 Abs. 2 VRG; vgl. auch
Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 247 Abs. 2 ZPO). Wo Tatsachen unbestritten
bleiben, muss das Gericht nicht von sich aus weiterforschen; vielmehr darf es
bei seinem Entscheid auf die übereinstimmende Darlegung der Parteien

abstellen. Daraus ergibt sich, dass letztlich doch die Parteien die relevanten
Fakten vorbringen müssen, zumal sie dazu am besten in der Lage sind. Die
Parteien müssen in diesem Sinn die relevanten Beweismittel näher
bezeichnen, und es ist auch nicht Sache des Gerichts, aus einer Unzahl von
Beweismitteln oder aus umfangreichen Beweismitteln herauszufinden, in
welchem Bezug zum strittigen Sachverhalt diese stehen und was sich daraus
zu Gunsten der Partei, die das oder die Beweismittel angerufen hat, herleiten
liesse (BG-Urteil 5C.134/2004 vom 1. Oktober 2004 E. 2.2; vgl. auch Sutter-
Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO], 1. Aufl. 2010, Hauck in N 31 ff. zu Art. 247).
3. a)
Unter den beiden Parteien ist umstritten, inwiefern die … als Versicherer die
Hospitalisationskosten für den stationären Aufenthalt der Versicherten im
Kantonsspital Graubünden vom 11. September bis zum 6. Oktober 2008 in
der Höhe von Fr. 17'076.-- zu übernehmen hat. Hierbei handelt es sich nicht
um den Gesamtbetrag des stationären Aufenthalts, sondern um die
Hospitalisationskosten infolge Behandlung der Versicherten in der privaten
Abteilung (1. Klasse). Den KVG-Anteil des betreffenden Aufenthalts in der
Höhe von Fr. 6'927.-- hat die … bereits beglichen. Zu erwähnen gilt es in
diesem Zusammenhang der Vollständigkeit halber, dass das Kantonsspital
Graubünden der … lediglich Kosten von Fr. 14'701.-- für den VVG-Anteil in
Rechnung stellte (Rechnung vom 13. Oktober 2008), welche in der Folge mit
Schreiben vom 7. November 2008 eine Kostenbeteiligung ablehnte.
Daraufhin stellte das Kantonsspital der Klägerin für dieselben Leistungen
Kosten von Fr. 17'076.-- für den VVG-Anteil in Rechnung (Rechnung vom 11.
November 2008). Wie den jeweils beigelegten Leistungsblättern zur
Endabrechnung entnommen werden kann, unterscheiden sich die beiden
Rechnungen nur - aber immerhin - bezüglich der Ansätze für die Berechnung
der Privatleistungen, nämlich bei der „ärztlichen Wahlleistung“ und der
„Spitalpauschale Privat“ (Code Z-Z-MED-5 im Gegensatz zu Z-Z-MED-7
sowie Z-Z-S-P5 bzw. Z-Z-S-P7; Differenz Fr. 347.-- bzw. Fr. 2'028.--). Da
vorliegend der Klägerin Fr. 17'067.-- in Rechnung gestellt worden und somit
streitig sind, ist von diesem Betrag auszugehen (unten Erw. 4). Nicht weiter
zu thematisieren ist im vorliegenden Verfahren ferner die Frage der

Aufklärung der Klägerin über die wirtschaftlichen Folgen ihres stationären
Aufenthalts im Kantonsspital Graubünden. Diesbezüglich hat sich die Klägerin
an das Kantonsspital bzw. den beauftragten behandelnden Arzt zu wenden
(wirtschaftliche Aufklärungspflicht).
b)
Unbestritten
ist
hingegen,
dass
die
Klägerin
bei
der
…
eine
Zusatzversicherung (sei es unter der Bezeichnung Hospita Privat Weltweit
oder sei es unter der Bezeichnung Hospita 6) zur obligatorischen
Grundversicherung abgeschlossen hat, welche in der Regel die Kosten für die
private Abteilung weltweit in allen Spitälern trägt. Nicht bestritten ist sodann
ebenfalls, dass in Bezug auf die Versicherungsdeckung der Klägerin für den
stationären
Aufenthalt
im
Kantonsspital
die
allgemeinen
Versicherungsbedingungen
(AVB)
und
Zusatzbedingungen
(ZB)
für
Versicherungen nach VVG in der Ausgabe des Jahres 2005 gelten. Art. 8 Ziff.
12
dieser
AVB
2005
bestimmt
explizit,
dass
die
…
aus
Ergänzungsversicherungen keine Versicherungsleistungen erbringt, wenn
Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln,
Drogen und Alkohol notwendig werden. Der Missbrauch dieser Suchtmittel gilt
ausdrücklich nicht als Krankheit und löst für die … keine Leistungspflicht aus.
Aus
dem
Wortlaut
der
Bestimmung
„Heilbehandlungen
infolge
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol“ ergibt
sich, dass der zwischen den Parteien vereinbarte Leistungsausschluss nicht
nur für die Heilbehandlung der Alkoholkrankheit an sich, sondern auch für
Heilbehandlungen der typischen Folgen des Alkoholismus gilt (vgl. auch
Gerichts- und Verwaltungspraxis des Kantons Zug [GVP] 1999, K-3 E. 4.1 ff.
mit Verweis auf RKUV 1994 S. 252 ff.; zur Zulässigkeit entsprechender AVB-
Bestimmungen im Allgemeinen BG-Urteil 5C.134/2004 vom 1. Oktober 2004).
Diese Versicherungsbedingungen waren der Klägerin bekannt, da ihr diese
jeweils beim Policenversand zugestellt wurden, wie der unbestritten
gebliebenen Darstellung der … gemäss Klageantwort zu entnehmen ist.
Somit ist festzuhalten, dass die … aus dem mit der Klägerin abgeschlossenen
Versicherungsvertrag keine Leistungen für die Kosten des stationären
Aufenthalts im Kantonsspital Graubünden zu erbringen hat, wenn die

Hospitalisation infolge missbräuchlichen Konsums von Alkohol erfolgt ist (vgl.
Art. 33 VVG).
c)
Der Pschyrembel (Klinisches Wörterbuch, 261. Auflage 2007 S. 49) definiert
den Missbrauch oder die Abhängigkeit von Alkohol mit somatischen,
psychischen oder sozialen Folgeschäden als Alkoholkrankheit (sog.
Alkoholismus; vgl. auch die Definitionen in GVP 1999, K-3 E. 4.1). Als
somatische Folgen auftreten könnten etwa Fettleber, Alkoholhepatitis,
Leberzirrhosen,
Gastritis,
Pankreatitis,
Mallory-Weiss-Syndrom
usw.
(Pschyrembel, a.a.O., S. 49; vgl. auch RKUV 1994 S. 254 f.). Als
missbräuchlicher Konsum von Alkohol ist damit ein ständiges oder
vermehrtes periodisches Trinken von Alkohol (Abhängigkeit) mit körperlich,
psychisch und sozial schädigenden Folgen zu verstehen (Alkoholkrankheit
oder Alkoholismus; vgl. GVP 1999, K-3 E. 4.2; BG-Urteil 5C.55/2000 vom 13.
März 2000 E. 2). Die Klägerin bestreitet gemäss Eingabe vom 20. März 2009
einen übermässigen und missbräuchlichen Alkoholkonsum. Sie trinke zwar
gerne ein Glas Wein, aber ausschliesslich Wein und konsumiere weder
Drogen noch Arzneimittel. Entsprechend habe die … die Kosten der
Hospitalisation im Kantonsspital Graubünden gemäss Versicherungsvertrag
zu übernehmen. Die … hingegen führt den Spitalaufenthalt auf einen Fall von
Alkoholmissbrauch
zurück,
verweist
auf
den
Austrittsbericht
des
Kantonsspitals Graubünden und verweigert unter Verweis auf Art. 8 Ziff. 12
der AVB 2005 jegliche Versicherungsleistungen. Entsprechend ist der Frage
nachzugehen, aus welchem Grund die Klägerin stationär behandelt werden
musste.
d)
Dazu ist auf den Austrittsbericht des Kantonsspitals Graubünden vom 6.
Oktober 2008 abzustellen, wonach bei der Klägerin die folgenden Diagnosen
gestellt werden konnten: Äthyltoxische Leberzirrhose Child C, Pneumonie
rechts basal, Hämorrhoiden Grad III, Status nach oberer GI-Blutung bei
Mallory-Weiss-Syndrom:
•
Eingeliefert worden sei die Klägerin notfallmässig wegen einer akuten
Verschlechterung des Allgemeinzustands bei bekannter äthyltoxischer
Leberzirrhose Child A. Klinisch habe sich beim Spitaleintritt das Vollbild
einer dekompensierten Leberzirrhose mit hepatischer Enzephalopathie

Stadium III, massiv balloniertem Abdomen und einem Anasarka sowie
diversen Ulcera gluteal gezeigt, weshalb von einer Leberzirrhose Child C
auszugehen gewesen sei.
•
Es hätten keine Hinweise für eine spontan bakterielle Peritonitis oder ein
HCC als mögliche Ursachen der hepatischen Dekompensation
nachgewiesen werden können. Die gleichzeitig aufgefallenen erhöhten
Entzündungszeichen seien im Rahmen einer klinisch diagnostizierten
Pneumonie rechts basal interpretiert worden.
Ursache der Einlieferung war demnach eine akute Verschlechterung des
Allgemeinzustands infolge einer äthyltoxischen Leberzirrhose Child C, wobei
zusätzlich noch eine Lungenentzündung (Pneumonie) festgestellt werden
konnte. Bereits die Verwendung des Begriffs „äthyltoxisch“ belegt, dass die
bei der Klägerin festgestellte Leberzirrhose offensichtlich alkoholbedingt bzw.
auf einen Missbrauch von Alkohol zurückzuführen ist. Zudem haben sich, wie
die Beklagte zu Recht festhält, keine andere Ursachen für die diagnostizierte
Leberzirrhose
feststellen
lassen
(z.B.
chronische
Hepatitis
oder
Stoffwechselerkrankungen; vgl. Pschyrembel, a.a.O., S. 1080 f.). Im Weiteren
sind auch die festgestellten diversen Begleiterscheinungen (balloniertes
Abdomen, Anasarka [Ödem], Ulcera gluteal [Geschwüre im Bereich des
Gesässes], Hämorrhoiden, Mallory-Weiss-Syndrom) typisch für eine
alkoholbedingte Leberzirrhose (vgl. Pschyrembel, a.a.O., S. 49 und S. 1080
f.; Roche Lexikon Medizin, 3. Auflage 1993, S. 43). Schliesslich erwähnt der
Austrittsbericht des Kantonsspitals Graubünden, dass mehrfach ein Gespräch
bezüglich Alkoholkrankheit der Klägerin gesucht wurde. Unter diesen
Umständen steht ausser Frage, dass die Hospitalisation der Klägerin primär
auf einen missbräuchlichen Konsum von Alkohol (Alkoholkrankheit oder
Alkoholismus) zurückzuführen ist. Insofern hat die … unter Verweis auf Art. 8
Ziff. 12 der AVB 2005 grundsätzlich zu Recht Versicherungsleistungen für die
Behandlung im Kantonsspital Graubünden abgelehnt.
e)
Zugleich ist indessen festzuhalten, dass bei der Klägerin gemäss
Austrittsbericht des Kantonsspitals Graubünden vom 6. Oktober 2008 auch
eine Pneumonie (Lungenentzündung) diagnostiziert wurde, weswegen in der
Folge eine Behandlung mit dem Antibiotikum Ceftriaxon begonnen wurde.
Lungenentzündungen sind grundsätzlich nicht als typische Folgen eines

missbräuchlichen Alkoholkonsums zu qualifizieren (wie z.B. Erkrankungen
der Leber), auch wenn eine Alkoholkrankheit - mit einhergehender
allgemeiner Abwehrschwäche bzw. verminderter Immunabwehr - zu einem
erhöhten Risiko von Lungenentzündungen führt (vgl. Pschyrembel, a.a.O., S.
1521 ff.). Entsprechend kann die bei der Klägerin diagnostizierte
Lungenentzündung nicht rechtsgenüglich ausschliesslich kausal auf einen
missbräuchlichen Konsum von Alkohol zurückgeführt werden. Für die Frage
der vertraglichen Leitungspflicht der … gemäss AVB 2005 ist dabei
unwesentlich, aus welchem Grund die Klägerin notfallmässig ins
Kantonsspital Graubünden eingeliefert werden musste. Schliesslich bestimmt
Art. 8 Ziff. 12 der AVB 2005, dass die … aus Ergänzungsversicherungen keine
Versicherungsleistungen
erbringt,
wenn
Heilbehandlungen
infolge
missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol notwendig
werden. Der Leistungsausschluss der … knüpft daher m.a.W. nicht an die
Ursache für die Einlieferung ins Kantonsspital an - die hier klar im
missbräuchlichen Konsum von Alkohol zu erblicken ist -, sondern gilt einzig
für kausal durch missbräuchlichen Konsum von Alkohol verursachte
Heilbehandlungen. Da dieser kausale Zusammenhang vorliegend mit Bezug
auf die diagnostizierte Pneumonie nicht rechtsgenüglich erbracht werden
konnte,
hat
die
…
hierfür
die
vertraglich
geschuldeten
Versicherungsleistungen zu erbringen und die Kosten der Heilbehandlung der
Pneumonie zu übernehmen, wenn hierfür eine Hospitalisation notwendig war.
Von der Notwendigkeit einer stationären Behandlung der Lungenentzündung
im Kantonsspital kann hier ausgegangen werden, da diese im Austrittsbericht
vom 6. Oktober 2008 ausdrücklich auch als Diagnose für die Hospitalisation
aufgeführt wurde (vgl. auch die Vernehmlassung des Kantonsspital, S. 9).
4.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die … die Kosten für die
Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Alkohol nicht zu
übernehmen hat (äthyltoxische Leberzirrhose Child C mit weiteren typischen
alkoholbedingten Begleiterkrankungen). Die Heilbehandlungen für die
ebenfalls diagnostizierte Lungenentzündung muss sie dagegen übernehmen.
Entsprechend stellt sich die Frage, welchen Anteil die … an den Kosten der
privaten Abteilung für den stationären Aufenthalt der Klägerin vom 11.

September bis zum 6. Oktober 2008 im Kantonsspital Graubünden zu tragen
hat. Nach einer Würdigung der Aktenlage - und insbesondere einer
Würdigung des Austrittsberichts des Kantonsspitals Graubünden vom 6.
Oktober 2008 - ist es für das Gericht erstellt, dass die Hospitalisation der
Klägerin in erster Linie und überwiegend auf einen missbräuchlichen Konsum
von Alkohol zurückzuführen ist. Unter diesen Umständen vermag die
ebenfalls diagnostizierte Pneumonie, zumal die Klägerin selbst mit ihrer
Alkoholkrankheit und der damit verbundenen verminderten Immunabwehr
dafür ein erhöhtes Risiko geschaffen hat, maximal eine Kostenbeteiligung der
… in der Höhe von einem Drittel an den streitigen Hospitalisationskosten zu
begründen. Da im Nachhinein nicht mehr festgestellt werden kann, inwiefern
und wie lange die Klägerin alleine aufgrund der festgestellten Pneumonie im
Kantonsspital Graubünden zu behandeln gewesen wäre, ist die … -
zugunsten der Klägerin - zu einer Kostenbeteiligung dieses maximalen Drittels
an den Hospitalisationskosten zu verpflichten. Dabei ist unbeachtet der
ungeklärt gebliebenen verschiedenen Rechnungen des Kantonsspitals (Fr.
17'076.-- an die Klägerin bzw. Fr. 14'701.-- an die …) wie erwähnt vom Betrag
auszugehen, welcher der Klägerin in Rechnung gestellt bzw. welcher
schliesslich verfügungsweise von dieser verlangt wurde (total Fr. 17'106.--
[inkl. Fr. 30.-- Mahnkosten]).
5.
Die Klage ist somit teilweise gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten,
einen Drittel der Hospitalisationskosten in der Höhe von Fr. 17'106.-- (inkl.
Mahnkosten) für die private Abteilung des stationären Aufenthalts im
Kantonsspital Graubünden vom 11. September bis zum 6. Oktober 2008 zu
übernehmen. Gerichtskosten werden keine erhoben (vgl. zur Kostenlosigkeit
in Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
auch Art. 113 Abs. 2 lit. f und Art. 114 lit. e ZPO; Botschaft zur ZPO vom 28.
Juni 2006, BBl 2006 S. 7248). Die vertretene und teilweise obsiegende
Klägerin hat Anspruch auf Ersatz ihrer Parteikosten im Ausmass ihres
Obsiegens (Art. 78 Abs. 1 VRG; vgl. auch Art. 122 der kantonalen ZPO). Die
zu einem Drittel obsiegende Klägerin hat am 20. März 2009 eine
eigenhändige Eingabe verfasst und beim Verwaltungsgericht eingereicht,
bevor sie ab dem 7. September 2009 anwaltlich vertreten wurde. Gleich wie

im Verfahren S 09 54A erscheint es auch vorliegend als angemessen, den
Aufwand der Klägerin/Beschwerdeführerin mit pauschal Fr. 250.-- (inkl.
MWST; insgesamt für beide Verfahren Fr. 500.--) zu beziffern. Hiervon hat die
Beklagte einen Drittel (gerundet Fr. 85.--) zu übernehmen.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Klage wird teilweise gutgeheissen und die Beklagte zur Bezahlung eines
Drittels der Hospitalisationskosten von Fr. 17'106.--, somit Fr. 5'702.-- der
privaten Abteilung für den Aufenthalt im Kantonsspital Graubünden vom 11.
September bis zum 6. Oktober 2008 verpflichtet.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die … Gesundheitsorganisation hat … aussergerichtlich mit Fr. 85.-- (inkl.
MWST) zu entschädigen.