gr_gerichte · SV1 2025 72 · 2026-02-26 · de
Versicherungsleistungen nach UVG


Obergericht des Kantons Graubünden
Dretgira superiura dal chantun Grischun
Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni
Urteil vom 26. Februar 2026
mitgeteilt am 27. Februar 2026
Referenz
SV1 25 72
Instanz
Erste sozialversicherungsrechtliche Kammer
Besetzung
Pedretti, Vorsitz
Kuster, Aktuarin
Parteien
A._____
Beschwerdeführer
vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
gegen
B._____ AG
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
Versicherungsleistungen nach KVG

2 / 17
Sachverhalt
A.
A._____, Jahrgang 1987, ist bei der B._____ AG (nachfolgend: B._____) im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gemäss KVG
versichert. Er leidet an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(ADHS).
B.
Seit
seinem
34. Lebensjahr
erhält
A._____
kontinuierlich
eine
medikamentöse ADHS-Behandlung, wobei er gemäss Kostengutsprachegesuch
von Dr. med. C._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psychotherapie, vom 26. Juni 2025 seit März 2025 mit dem Medikament Attentin
behandelt wird.
C.
Mit Verfügung vom 21. Juli 2025 lehnte die B._____ die Kostenübernahme
für das Medikament Attentin ab.
D.
Die dagegen am 26. August 2025 erhobene Einsprache wies die B._____ mit
Einspracheentscheid vom 11. November 2025 ab. Begründend hielt sie im
Wesentlichen fest, die Kostenübernahme für das Medikament Attentin als
Einzelfallvergütung
im
"off-label-use"
sei
wegen
fehlenden
qualifizierten
Krankheitswerts und nicht ausgeschöpfter therapeutischer Alternativen nicht
gerechtfertigt.
E.
Hiergeben
erhob
A._____
(nachfolgend:
Beschwerdeführer)
am
28. November 2025 Beschwerde beim Obergericht des Kantons Graubünden,
wobei er die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 11. November 2025 sowie
die Verpflichtung der B._____, die Kosten für das Medikament Attentin aus der OKP
zu übernehmen, beantragte. Begründend hielt er insbesondere fest, das
Medikament Attentin stelle bei ihm nicht nur eine unerlässliche Voraussetzung für
andere Leistungen bzw. Behandlungsmassnahmen dar, sondern zeige auch einen
erheblichen therapeutischen Nutzen, der mit zugelassenen Alternativen nicht
erreicht werden könne und ohne dessen Einsatz schwere chronische
Beeinträchtigungen drohten.
F.
In ihrer Vernehmlassung vom 30. Januar 2026 beantragte die B._____
(nachfolgend:
Beschwerdegegnerin)
die
vollumfängliche
Abweisung
der
Beschwerde. Dabei nahm sie Bezug auf die Ausführungen des Beschwerdeführers
und reichte eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 23. Januar 2026 ein.
G.
Mit Schreiben vom 13. Februar 2026 verzichtete der Beschwerdeführer auf
die Einreichung einer Replik.

3 / 17
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen.

4 / 17
Erwägungen
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 11. November 2025. Gemäss Art. 1 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56
Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 ATSG (SR 830.1) kann gegen einen Einspracheentscheid
innert 30 Tagen seit seiner Eröffnung Beschwerde an das Versicherungsgericht
desjenigen Kantons erhoben werden, in welchem die versicherte Person im
Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Der Beschwerdeführer
wohnt im Kanton Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des Obergerichts
des Kantons Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche Zuständigkeit ergibt sich
aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG (BR 370.100). Als Adressat des
angefochtenen Einspracheentscheids ist der Beschwerdeführer davon berührt und
er weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (vgl. Art. 1 Abs. 1
KVG i.V.m. Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte
Beschwerde (vgl. Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 60 Abs. 1 und 2 ATSG, Art. 38 f.
sowie Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.
2.1.
Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme aus der OKP für das Medikament Attentin zu Recht abgelehnt
hat. Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer die in der Spezialitätenliste für das
Medikament
Attentin
aufgeführte
Limitierung
("[…]
Behandlung
der
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung […] bei Kindern ab 6 Jahren und
Jugendlichen bis 18 Jahren […].") infolge seines Alters (38 Jahre) nicht erfüllt (vgl.
https://www.spezialitätenliste.ch). Zu prüfen ist somit, ob die Kostenübernahme in
Anwendung von Art. 71a KVV (SR 832.102) (sog. "off-label-use") zu erfolgen hat.
2.2.
Gemäss Art. 43 Abs. 3 lit. a VRG entscheidet das Obergericht in
einzelrichterlicher Kompetenz, wenn der Streitwert CHF 10’000.00 nicht
überschreitet und keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist. Das Medikament
Attentin kostet monatlich CHF 163.70 (vgl. act. C.3 S. 3 f.). Da gemäss
Kostengutsprachegesuch von Dr. med. C._____ vom 26. Juni 2025 eine jährliche
Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit erfolgt (vgl. act. C.4 S. 4), ist
vorliegend von einem Streitwert von CHF 1'964.40 (= CHF 163.70 x 12)
auszugehen. Der Streitwert liegt somit deutlich unter CHF 10'000.00. Da für die
vorliegende Angelegenheit zudem keine Fünferbesetzung vorgeschrieben ist (vgl.
Art. 43 Abs. 2 VRG), entscheidet das Obergericht in einzelrichterlicher Kompetenz.
3.1.
Gemäss
Art. 71a
Abs. 1
KVV
übernimmt
die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung
die
Kosten
eines
in
die
Spezialitätenliste

5 / 17
aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der
Swissmedic
genehmigten
Fachinformation
oder
ausserhalb
der
in
der
Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Art. 73 KVV, wenn: der Einsatz des
Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet
und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a); mit
dem Einsatz des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen
eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen
oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen
kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame
und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b); oder der Einsatz des
Arzneimittels einer Präventionsmassnahme nach Art. 33 lit. d KVV im Rahmen einer
Postexpositionsprophylaxe dient und ein allfälliger Ausbruch der Krankheit für die
versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche
Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann (lit. c).
3.2.
Abgesehen davon übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach
vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin (Art. 71d
Abs. 1 KVV). Bei der Ablehnung eines Gesuchs um Vergütung eines Arzneimittels
begründet der Versicherer den Entscheid gegenüber dem behandelnden Arzt oder
der behandelnden Ärztin und dem Patienten oder der Patientin. Erfolgt die
Ablehnung aufgrund der Bewertung des therapeutischen Nutzens, so ist diese
beizufügen (Art. 71d Abs. 6 KVV).
4.1.
Im Sozialversicherungsrecht gilt grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz,
wobei die Auskunfts- und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden
Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die
Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; KIESER,
ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, Art. 43 Rz. 14 ff. und Rz. 96 ff.). Die
Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich
im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Sie dauert so lange, bis
über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen
hinreichende Klarheit besteht. Wenn der Versicherungsträger oder das kantonale
Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen, objektiven
und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein
bestimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer
antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen. Bleiben jedoch erhebliche Zweifel

6 / 17
an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsachenfeststellungen
bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen
noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. BGE 146 V 240 E. 8.1 f.;
vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_138/2024 vom 3. Juli 2024 E. 4.4
und 9C_484/2022 vom 11. Januar 2023 E. 4.2). Kommt die Verwaltung ihrer
Abklärungspflicht nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem
Grund an sie zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 5).
4.2.1. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob dieser
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (vgl. BGE 143 V 124 E. 2.2.2, 134
V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a).
4.2.2. In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärztinnen und Ärzten darf und soll
gemäss Bundesgericht der Erfahrungstatsache Rechnung getragen werden, dass
diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in
Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5
und 125 V 351 E. 3b/cc; Urteile des Bundesgerichts 8C_660/2022 vom 25. Mai 2023
E. 5.4 und 8C_736/2021 vom 22. März 2022 E. 5.2). Berichten und Gutachten
versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen, worunter namentlich auch die
beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen
der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG fallen, kommt nicht derselbe
Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten
externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. Generell sind an die
Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall
ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen
auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (vgl. BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 und 135 V 465 E. 4.4 und
E. 4.6 f.; Urteile des Bundesgerichts 8C_680/2024 vom 7. Mai 2025 E. 2.1,
8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022 E. 4.3, 8C_549/2021 vom 7. Januar 2022
E. 7.1 und 8C_143/2021 vom 7. Juni 2021 E. 2.4).

7 / 17
5.1.
Im
angefochtenen
Einspracheentscheid
begründete
die
Beschwerdegegnerin die Ablehnung der Kostenübernahme für das Medikament
Attentin im Wesentlichen damit, dass ADHS weder einen tödlichen Verlauf nehmen
könne noch zu schweren oder chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen
führe. Überdies existierten zugelassene Alternativen, die vom Beschwerdeführer
bisher ungenutzt geblieben seien. Dieses Vorhandensein von therapeutischen
Alternativen schliesse auch einen Anspruch im Rahmen von Art. 71 Abs. 1 lit. a KVV
aus, zumal der Einsatz von Attentin keine unerlässliche Voraussetzung zur
Durchführung der Psychotherapie darstelle. Es müsse deshalb nicht weiter geprüft
werden, ob ein Behandlungskomplex im Rechtssinne überhaupt vorliegen würde
(vgl. act. C.2 S. 3 f.). Hierbei stützte sie sich im Wesentlichen auf die Beurteilungen
ihres Vertrauensarztes D._____, Praktischer Arzt, vom 7. Juli 2025, 14. Juli 2025
und 6. November 2025 ab (vgl. act. C.4 S. 134 f., C.10 S. 4 und C.15 S. 1).
5.2.
Demgegenüber macht der Beschwerdeführer gestützt auf die Stellungnahme
von Dr. med. C._____ vom 15. November 2025 (vgl. act. B.3) geltend, das
Medikament Attentin stelle bei ihm nicht nur eine unerlässliche Voraussetzung für
andere Leistungen bzw. Behandlungsmassnahmen dar, sondern zeige auch einen
erheblichen therapeutischen Nutzen, der mit zugelassenen Alternativen nicht
erreicht werden könne und ohne dessen Einsatz schwere chronische
Beeinträchtigungen drohten. Eine Leistungspflicht nach Art. 71a KVV sei somit klar
gegeben (vgl. act. A.1 S. 4).
5.3.
Nachfolgend gilt es somit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin bei der
Prüfung der Frage, ob die Kostenübernahme für das Medikament Attentin in
Anwendung von Art. 71a KVV (sog. "off-label-use") zu erfolgen hat, zu Recht auf
die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes D._____ abgestellt hat oder ob –
insbesondere unter Berücksichtigung der Stellungnahme von Dr. med. C._____ –
auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit seiner
Feststellungen bestehen. Was die im vorliegenden Beschwerdeverfahren
eingereichte Stellungnahme des Vertrauensarztes D._____ vom 23. Januar 2026
anbelangt, gilt es vorab festzuhalten, dass es der Verwaltung aufgrund des
Devolutiveffekts der Beschwerde grundsätzlich verwehrt ist, nach Einreichung des
Rechtsmittels weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den
Streitgegenstand betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen
Verfügung durch Erlass einer neuen abzielen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_888/2017
vom
14. Mai
2018
E. 3.2
m.w.H.).
Vorliegend
hat
die
Beschwerdegegnerin durch Einholen der Stellungnahme des Vertrauensarztes
D._____ vom 23. Januar 2026 jedoch keine weiteren oder zusätzlichen

8 / 17
Abklärungen vorgenommen, sondern lediglich die Akten im Lichte der Vorbringen
des
Beschwerdeführers
in
der
Beschwerde
unter
Zuhilfenahme
des
Vertrauensarztes gewürdigt. Dies war im Rahmen der Vorbereitung der
Vernehmlassung zulässig, zumal die Parteien im Verfahren vor der Vorinstanz bis
zum Entscheiddatum berechtigt waren, Akten einzureichen, die das Gericht in freier
Beweiswürdigung in seine Entscheidfindung einzubeziehen hatte (vgl. Art. 61 lit. c
ATSG; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_888/2017 vom 14. Mai 2018 E. 3.2
m.w.H.). Zudem wurde dem Beschwerdeführer im Rahmen des Replikrechts die
Möglichkeit gegeben, sich mitunter zur vertrauensärztlichen Stellungnahme vom
23. Januar 2026 zu äussern, worauf dieser mit Eingabe vom 13. Februar 2026
verzichtet hat (vgl. act. A.3).
6.
Wie
bereits
in
vorstehender
Erwägung 3.1
dargelegt,
hat
die
Beschwerdegegnerin die Kosten für das Medikament Attentin unter anderem dann
zu übernehmen, wenn mit dessen Einsatz von einem grossen therapeutischen
Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person
tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen
nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine
andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (Art. 71a
Abs. 1 lit. b KVV).
6.1.1. Ob eine Krankheit vorliegt, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische
gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, ist eine Tatfrage (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 4.4 m.H.a.
BGE 144 V 333 E. 11.1.1). Was "schwere und chronische gesundheitliche
Beeinträchtigungen" sind und wann von einem "tödlichen Verlauf" auszugehen ist,
ist nicht näher geregelt. Die Rechtsprechung hat das eine oder das andere Element
bei folgenden Krankheiten bejaht: Adenokarzinom (BGE 130 V 532),
Mammakarzinom (Urteile des Bundesgerichts 9C_305/2008 vom 5. November
2008 und 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008), Morbus Pompe (BGE 136 V 395),
Colitis ulcerosa (Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012),
Cluster Headache (BGE 142 V 325), Lyell-Syndrom (BGE 144 V 333), sekundäres
ZNS-Lymphom (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
KV.18.00057 vom 29. Januar 2019) sowie multiples Myelom (Urteil des
Bundesgerichts 9C_805/2019 vom 2. Juni 2020). Verneint wurde das Vorliegen
eines tödlichen Verlaufs oder von schweren und chronischen gesundheitlichen
Beeinträchtigungen hingegen im Falle von schweren Erektionsstörungen (Urteil des
Bundesgerichts 9C_912/2010 vom 31. Oktober 2011), bei der Diagnose einer
mittelschweren Hyponatriämie sowie eines Syndroms der inadäquaten ADH-

9 / 17
Sekretion (SIADH; Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
KV.2011.00019
vom
30. August
2012)
sowie
in
Fällen
einer
Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen (Erwachsenen-ADHS [Urteile des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2011.0004 vom 30. Mai 2012
und
KV.2011.00082
vom
2. April
2013];
MOSIMANN,
Off-Label-Use
von
Arzneimitteln, SZS 2020 S. 240 ff., 243 f. mit zahlreichen Hinweisen).
6.1.2. Im vorliegenden Fall gelangte der Vertrauensarzt D._____ zum Schluss, die
Erkrankung ADHS sei nicht derart schwerwiegend, dass die Anwendung von
Art. 71a
KVV
als
Ausnahmeparagraph
bei
tödlichen
oder
erheblich
invalidisierenden Erkrankungen gerechtfertigt wäre (vgl. act. C.4 S. 135 und C.10
S. 4 [Beurteilungen vom 7. Juli 2025 und vom 14. Juli 2025]). Dem hielt Dr. med.
C._____ in ihrer Stellungnahme vom 15. November 2025 entgegen, die
Feststellung, wonach eine ADHS weder einen tödlichen Verlauf nehmen könne
noch zu schweren oder chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen führe, sei
aus klinischer und wissenschaftlicher Sicht nicht haltbar. ADHS sei eine
neurobiologische Entwicklungsstörung, die ohne adäquate Behandlung zu
schwerwiegenden
und
chronischen
Beeinträchtigungen
in
multiplen
Lebensbereichen führe. Die wissenschaftliche Evidenz hierzu sei eindeutig:
Erwachsene mit unbehandelter ADHS entwickelten in bis zu 80 % der Fälle
zusätzliche
psychiatrische
Erkrankungen,
insbesondere
Depressionen,
Angststörungen und Suchterkrankungen. Diese Komorbiditäten seien direkte Folge
der chronischen Überforderung und Misserfolgserlebnisse. Sodann führe eine
unbehandelte ADHS zu signifikant höheren Arbeitsplatzverlusten, häufigeren
Jobwechseln und deutlich reduziertem Einkommen. Die Arbeitsunfähigkeit aufgrund
von ADHS stelle eine schwere chronische Beeinträchtigung im Sinne des Gesetzes
dar. Darüber hinaus belegten mehrere Studien ein signifikant erhöhtes Unfallrisiko
bei unbehandelter ADHS, insbesondere im Strassenverkehr. Die Impulsivität und
verminderte Aufmerksamkeit könnten durchaus lebensbedrohliche Situationen zur
Folge haben. Abgesehen davon wies Dr. med. C._____ darauf hin, dass beim
Beschwerdeführer
eine
schwere
ADHS-Symptomatik
vorliege,
die
ohne
medikamentöse Behandlung seine Arbeitsfähigkeit massiv beeinträchtige. Die
Aufmerksamkeitsdefizite seien so ausgeprägt, dass eine erfolgreiche Bewältigung
komplexer Arbeitsaufgaben ohne Stimulanzientherapie nicht möglich sei (vgl.
act. B.3 S. 1 f.; vgl. auch die medizinische Stellungnahme von Dr. med. C._____
vom 7. August 2025 [act. C.11 S. 2 f.]).
6.1.3. Angesichts dieser Ausführungen von Dr. med. C._____ und insbesondere
ihres Hinweises darauf, dass beim Beschwerdeführer eine schwere ADHS-

10 / 17
Symptomatik mit ausgeprägten Aufmerksamkeitsdefiziten vorliege, hätte sich
vorliegend – trotz der in vorstehender Erwägung 6.1.1 erwähnten, allerdings nicht
näher begründeten Rechtsprechung zum Erwachsenen-ADHS (vgl. auch das Urteil
des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 5.3.2) – eine vertiefte
Auseinandersetzung des Vertrauensarztes D._____ mit der Frage aufgedrängt, ob
die beim Beschwerdeführer diagnostizierte ADHS zumindest schwere und
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen könnte. Der
pauschale Hinweis des Vertrauensarztes D._____ in seiner Beurteilung vom
23. Januar 2026, wonach der Schweregrad der Erkrankung aus medizinischer Sicht
überschätzt werde und nicht das für eine Ausnahmevergütung erforderliche Niveau
einer schwerwiegenden, chronisch invalidisierenden oder lebensbedrohlichen
Erkrankung erreiche, genügt vorliegend nicht (vgl. act. C.17 S. 1). Dies auch
deshalb, weil der Beschwerdeführer bereits im vorinstanzlichen Verfahren einen
ausführlichen Bericht vom 27. November 2022 betreffend das bei ihm durchgeführte
ADHD-Assessment ins Recht legte (vgl. act. C.3 und C.4, Anhang). Sodann mutet
es widersprüchlich an, wenn der Vertrauensarzt D._____ in seiner Beurteilung vom
23. Januar 2026 festhält, eine (generelle) Gleichsetzung von funktionellen
Einschränkungen mit einer schwerwiegenden Erkrankung sei aus medizinischer
Sicht nicht gerechtfertigt (vgl. act. C.17 S. 1), er in seiner Beurteilung vom 7. Juli
2025 allerdings festhielt, ADHS sei (nur dann) invalidisierend, wenn ein
eigenständiger,
schwerwiegender
Gesundheitsschaden
mit
relevanter
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorliege (vgl. act. C.4 S. 135). Im Ergebnis fehlt
es somit an einer nachvollziehbaren und schlüssigen Beurteilung der Frage, ob in
Würdigung der konkreten Umstände des vorliegenden Einzelfalls eine Krankheit
vorliegt, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche
Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
6.2.1. Das Kriterium der fehlenden Behandlungsalternative ist generell dort zu
bejahen, wo der "off-label-use" medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-
Verhältnis verspricht als regulär zugelassene Alternativen. Das Kriterium ist damit
erfüllt, wenn zwar eine Behandlungsalternative besteht, diese aber gegenüber einer
Anwendung im "off-label-use" so deutlich unterlegen ist, dass der "off-label-use"
einen hohen therapeutischen Nutzen begründet (vgl. BGE 146 V 240 E. 6.2.1; vgl.
auch EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG, Grundriss
für Praxis und Studium, 2025, S. 286 Rz. 678). Darüber hinaus fällt eine
Alternativbehandlung auch dann ausser Betracht, wenn sie im Einzelfall nicht
zumutbar ist (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 286 Rz. 678 m.H.a. Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 83/04 vom 2. Mai 2005 E. 4.2.1 und
Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2011 vom 7. Dezember 2011).

11 / 17
Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der
gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener
Arzneimittel i.S.v. aArt. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und
Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG; SR 812.21) resp. neu Art. 9a HMG. Der
grosse therapeutische Nutzen kann kurativer oder palliativer Natur sein. Er beurteilt
sich im Vergleich zu einer allenfalls bestehenden Behandlungsalternative oder
andernfalls einer Nichtbehandlung. Wie auch die Beschwerdegegnerin vorbringt
(vgl. act. A.2 S. 3), ist entscheidend, dass nicht jeglicher therapeutische Nutzen
genügt, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die
Stelle des gesetzlichen Listensystems treten und dieses unterwandern. Damit
würde die mit der SL verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen. Die Frage
des hohen therapeutischen Nutzens ist sowohl in allgemeiner Weise als auch
bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen. Der Nachweis der allgemeinen
Wirksamkeit lässt sich nicht durch einen Wirksamkeitsnachweis im konkreten
Einzelfall ersetzen. Die Bewertung des Nutzens in allgemeiner Weise ist vielmehr
prinzipiell auf der Grundlage der Auswertung von klinisch wissenschaftlichen
Studien vorzunehmen. Danach erfolgt als zweite Stufe die konkrete Beurteilung des
Nutzens im Einzelfall. Diese hat nach objektiven Kriterien zu geschehen bzw.
unabhängig von den subjektiven Wertungen der versicherten Person. Ob ein
therapeutischer Nutzen vorliegt, ist eine Tatfrage, ob dieser als gross zu bezeichnen
ist, dagegen Rechtsfrage (EUGSTER, a.a.O., S. 286 Rz. 679 mit zahlreichen
Hinweisen).
6.2.2. Im vorliegenden Fall gelangte der Vertrauensarzt D._____ zum Schluss, es
bestünden
folgende
Behandlungsalternativen:
Elvanse
(Lisdexamfetamini
dimesilas 20 mg) und Atomoxetin-Mepha (Atomoxetinum 40 mg; vgl. act. C.10 S. 4
und C.15 S. 1 [Beurteilungen vom 14. Juli 2025 und 6. November 2025]; siehe
ferner act. C.17 S. 1 [Beurteilung vom 23. Januar 2026]). Dass es sich hierbei um
regulär zugelassene Alternativen handelt, ist unbestritten. Gemäss der
Fachinformation von Swissmedic ist Atomoxetin ein Arzneimittel, das unter
anderem zur Behandlung von ADHS bei Erwachsenen bis 50 Jahren dient, die seit
dem Kindesalter an AHDS leiden und die auf andere Medikamente (z.B. mit
Metyhlphenidat) gegen diese Krankheit nicht ausreichend ansprechen, oder diese
aufgrund von begleitenden psychiatrischen oder Sucht-Erkrankungen nicht
bekommen dürfen. Dabei sollte es als Teil eines Behandlungsprogramms, das auch
psychologische, pädagogische und soziale Massnahmen umfasst, angewendet
werden (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch). Auch das Arzneimittel Elvanse ist
gemäss der Fachinformation von Swissmedic unter anderem indiziert zur
Behandlung einer seit dem Kindesalter fortbestehenden ADHS bei Erwachsenen,

12 / 17
als Teil eines Behandlungsprogramms, das auch psychologische, pädagogische
und soziale Massnahmen umfasst (vgl. https://www.swissmedicinfo.ch). Der
blossen Feststellung des Vertrauensarztes D._____, wonach Art. 71a KVV nicht
anwendbar sei, da mit den Medikamenten Atomoxetin und Elvanse zugelassene
und kassenpflichtige Alternativen bestünden (vgl. act. C.10 S. 4 und C.15 S. 1
[Beurteilungen vom 14. Juli 2025 und 6. November 2025]; siehe ferner act. C.17
S. 1 [Beurteilung vom 23. Januar 2026]), hält Dr. med. C._____ jedoch was folgt
entgegen: Atomoxetin sei ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und kein
Stimulans. Die Wirksamkeit sei im Vergleich zu Stimulanzien deutlich geringer
ausgeprägt (Effektstärke ca. 0.6-0.7 vs. 0.9-10 bei Stimulanzien). Bei der schweren
ADHS-Symptomatik des Beschwerdeführers sei aufgrund der klinischen Erfahrung
und der Studienlage nicht davon auszugehen, dass Atomoxetin eine ausreichende
Symptomkontrolle
bewirken
würde.
Zudem
zeige
Atomoxetin
häufig
gastrointestinale und kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Beim Medikament Elvanse
(Lisdexamfetamin) sei sodann zu beachten, dass Lisdexamfetamin ein Produkt sei,
das erst im Körper zu Dexamfetamin verstoffwechselt werde – genau dem Wirkstoff,
der in Attentin enthalten sei. Der wesentliche Unterschied liege in der
Pharamkokinetik: Elvanse habe eine verzögerte Anflutung und längere Wirkdauer.
Beim Beschwerdeführer habe sich jedoch gezeigt, dass er für bestimmte
Arbeitsaufgaben eine schnellere Anflutung und kürzere Wirkdauer benötige, um die
Medikation flexibel einsetzen zu können. Die längere Halbwertszeit von Elvanse
habe zu Schlafstörungen geführt und sei daher nicht praktikabel gewesen (vgl.
act. B.3 S. 2 f.). Demgegenüber hält Dr. med. C._____ fest, unter dem Medikament
Attentin
(Dexamfetamin)
hätten
sich
die
Konzentrationsfähigkeit
und
Impulskontrolle des Beschwerdeführers signifikant verbessert und es seien auch
keine relevanten Nebenwirkungen aufgetreten (vgl. act. B.3 S. 3; vgl. auch die
medizinische Stellungnahme von Dr. med. C._____ vom 7. August 2025 [act. C.11
S. 3 f.]).
6.2.3. Angesichts dieser Ausführungen von Dr. med. C._____ hätte sich nach
Auffassung des streitberufenen Gerichts eine vertieftere Auseinandersetzung des
Vertrauensarztes D._____ mit der Frage aufgedrängt, ob es sich bei den
Medikamenten Atomoxetin und Elvanse tatsächlich um valable, im Vergleich zum
Medikament Attentin nicht deutlich unterlegene Behandlungsalternativen i.S.v.
Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV handelt, welche sowohl mit Blick auf das psychische
Krankheitsbild des Beschwerdeführers als auch mit Blick auf die Nebenwirkungen
befriedigende Resultate zu erzielen vermöchten (siehe dazu Urteil des
Bundesgerichts 9C_805/2019 vom 2. Juni 2020 E. 7.1 und Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 83/04 vom 2. Mai 2005 E. 4.2 ff.). Die

13 / 17
nicht näher begründete Feststellung des Vertrauensarztes D._____ in seiner
Beurteilung vom 23. Januar 2026, wonach die Hinweise von Dr. med. C._____ zu
den therapeutischen Alternativen aus medizinischer Sicht nicht ausreichend seien,
um das Fehlen wirksamer zugelassener Behandlungsoptionen zu belegen, genügt
vorliegend nicht (vgl. act. C.17 S. 1). Dass ferner eine ausnahmsweise
einzelfallbezogene Kostenvergütung durch die OKP bzw. ein sog. "off-label-use"
aus rechtlicher Sicht von vornherein nur dann möglich sein soll, wenn mindestens
ein dokumentierter Therapieversuch mit den Alternativen durchgeführt wurde, ist
nicht ersichtlich (siehe dazu Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
K 83/04 vom 2. Mai 2005 E. 4.2.2). Insofern greift denn auch das Vorbringen des
Vertrauensarztes D._____ in seiner Beurteilung vom 23. Januar 2026, wonach eine
erneute Beurteilung im Rahmen von Art. 71a KVV erst dann angezeigt wäre, wenn
die zugelassenen Therapieoptionen leitliniengerecht eingesetzt und dokumentiert
als unwirksam oder unverträglich beurteilt würden (vgl. act. C.17 S. 1), zu kurz. Im
Ergebnis fehlt es somit auch hinsichtlich der Frage, ob mit den Medikamenten
Atomoxetin und Elvanse zumutbare und gleich wirksame Behandlungsalternativen
vorliegen oder nicht, an einer zuverlässigen und schlüssigen Beurteilung.
Was sodann das Kriterium des hohen therapeutischen Nutzens des "off-label-use"
anbelangt, gilt es darauf hinzuweisen, dass dieses Kriterium – wie bereits in
vorstehender Erwägung 6.2.1 dargelegt – nicht nur bezogen auf den konkreten
Einzelfall, sondern auch in allgemeiner Weise, d.h. prinzipiell auf der Grundlage der
Auswertung von klinisch wissenschaftlichen Studien, zu beurteilen ist. An den nach
wissenschaftlichen
Methoden
zu
erbringenden
Nachweis
eines
grossen
therapeutischen
Nutzens
werden
hohe
Anforderungen
gestellt.
Der
Wirkungsnachweis setzt voraus, dass zumindest Zwischenergebnisse von
(publizierten) klinischen Studien vorliegen, die dem Gebot wissenschaftlicher
Objektivität genügen und die einen grossen therapeutischen Nutzen erwarten
lassen oder anderweitige Erkenntnisse veröffentlicht sind, die wissenschaftlich
nachprüfbare Aussagen zulassen (EUGSTER, a.a.O., S. 287 Rz. 682 m.w.H.). Ob
dies vorliegend, d.h. im Zusammenhang mit der Anwendung von Attentin bei
Erwachsenen mit ADHS, der Fall ist, lässt sich den im Recht liegenden
medizinischen Akten nicht entnehmen.
6.3.
Insgesamt erweist sich der Sachverhalt mit Blick auf die Kriterien von Art. 71a
Abs. 1 lit. b KVV somit als ungenügend abgeklärt.
7.
Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV hat die Beschwerdegegnerin die Kosten für das
Medikament Attentin nicht nur dann zu übernehmen, wenn mit dessen Einsatz von
einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird,

14 / 17
die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische
gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender
therapeutischer
Alternativen
keine
andere
wirksame
und
zugelassene
Behandlungsmethode verfügbar ist (Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV), sondern auch dann,
wenn der Einsatz des Arzneimittels (Nichtpflichtleistung) eine unerlässliche
Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der OKP übernommenen
Leistung (Pflichtleistung) bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Art. 71a
Abs. 1 lit. a KVV; vgl. dazu auch vorstehende Erwägung 3.1).
7.1.
Massgebend
für
die
Abgrenzung
zwischen
Pflichtleistung
und
Nichtpflichtleistung ist, in welchem Verhältnis die kassenpflichtige und nicht
kassenpflichtige Leistung zueinanderstehen. Es bedarf einer engen Konnexität, bei
welcher die nicht kassenpflichtige Leistung nicht im Vordergrund stehen darf, um
die Gesamtbehandlung den Pflichtleistungen zuweisen zu können. Unerlässlichkeit
im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ist gegeben, wenn die für sich allein nicht
kassenpflichtige Leistung im Rahmen des Behandlungskomplexes nicht dominiert
und eine sine qua non, mit anderen Worten ein konstitutives und unverzichtbares
Element für die Realisierung der Durchführung oder für den Erfolg der anerkannt
kassenpflichtigen, im Vordergrund stehenden Leistung ist. Eine bloss (positive)
Wechselwirkung verschiedener Medikamente beispielsweise stellt für sich allein
nicht schon einen Behandlungskomplex dar (EUGSTER, a.a.O., S. 285 Rz. 675
m.w.H.).
7.2.
Im vorliegenden Fall äusserte sich der Vertrauensarzt D._____ nicht zum
(Nicht-)Vorliegen eines Behandlungskomplexes i.S.v. Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV.
Demgegenüber hielt Dr. med. C._____ in ihrer Stellungnahme vom 15. November
2025 fest, die psychotherapeutische Behandlung könne nur dann greifen, wenn
durch die medikamentöse Therapie überhaupt erst die neurobiologischen
Voraussetzungen für die Aufnahme und Umsetzung therapeutischer Inhalte
geschaffen würden. Die medikamentöse Behandlung mit Attentin bilde die
unerlässliche Voraussetzung für die parallellaufende psychotherapeutische
Behandlung.
Ohne
die
medikamentöse
Stabilisierung
der
Aufmerksamkeitsfunktionen könne der Beschwerdeführer die therapeutischen
Interventionen nicht umsetzen (vgl. act. B.3 S. 2 f.; vgl. auch die medizinische
Stellungnahme von Dr. med. C._____ vom 7. August 2025 [act. C.11 S. 1 f.]).
Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, es müsse nicht weiter geprüft
werden, ob ein Behandlungskomplex im Rechtssinne vorliege, da das
Vorhandensein von therapeutischen Alternativen einen Anspruch im Rahmen von
Art. 71 Abs. 1 lit. a KVV ausschliesse (vgl. act. C.2 S. 3 f.), ist anzumerken, dass es

15 / 17
vorliegend – wie in vorstehender Erwägung 6.2.3 dargelegt – an einer zuverlässigen
und schlüssigen Beurteilung der Frage fehlt, ob mit den Medikamenten Atomoxetin
und Elvanse zumutbare und wirksame Behandlungsalternativen vorliegen oder
nicht. Je nach dem, was die weiteren Abklärungen hinsichtlich der Voraussetzungen
von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV ergeben werden, wird die Beschwerdegegnerin also
auch das (Nicht-)Vorliegen eines Behandlungskomplexes i.S.v. Art. 71a Abs. 1 lit. a
KVV näher abzuklären haben.
8.
Nach dem Gesagten vermögen die Stellungnahmen des Vertrauensarztes
D._____ nicht Grundlage für eine beweiswertig genügende Beurteilung der Frage
zu bilden, ob die Kosten für das Medikament Attentin in Anwendung von Art. 71a
KVV (sog. "off-label-use") aus der OKP zu übernehmen sind oder nicht. Dies lässt
sich auch gestützt auf die übrige Aktenlage nicht zuverlässig und umfassend
einschätzen. Der rechtserhebliche Sachverhalt präsentiert sich somit als
ungenügend abgeklärt und ein reformatorischer Entscheid erweist sich als verfrüht.
In Gutheissung der Beschwerde ist die Angelegenheit daher an die
Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen,
damit
diese
nach
ergänzender
sachverständiger Abklärung des medizinischen Sachverhalts neu über den
Leistungsanspruch des Beschwerdeführers entscheide.
9.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der
Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges
Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1 und 137 V 210 E. 7.1; Urteile des
Bundesgerichts 9C_281/2024 vom 28. Juli 2025 E. 7.1 und 9C_702/2023 vom
15. Februar 2024 E. 7.1).
9.1.
Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über
Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist;
sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann
das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit oder
Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.
9.2.
Der Beschwerdeführer hat gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf
Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der
Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der
Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand
der Rechtsvertretung regelmässig durch die Schwierigkeit des Prozesses
mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung der Parteientschädigung gemäss

16 / 17
Art. 61 Ingress ATSG nach dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des
Bundesgerichts 8C_126/2024 vom 19. November 2024 E. 6.2.1, 9C_455/2022 vom
13. November 2023 E. 11.3.1, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2 und
9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 3.1.1 f.). Gemäss Art. 78 VRG i.V.m.
Art. 2 HV (Honorarverordnung; BR 310.250) wird die Parteientschädigung nach
Ermessen des Gerichts festgesetzt, wobei es grundsätzlich von dem in der
Honorarnote geltend gemachten (und als angemessen zu betrachtenden) Aufwand
sowie (üblichen) Stundenansatz ausgeht. Vorliegend hat die Rechtsvertreterin des
Beschwerdeführers auf die Einreichung einer Honorarnote verzichtet (vgl. act. D.6).
Die
Parteientschädigung
wird
daher
in
Berücksichtigung
des
für
Rechtsschutzversicherungen geltenden Stundenansatzes von CHF 160.00 (vgl.
PVG 2010 Nr. 31 sowie Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
S 20 15 vom 1. Dezember 2020 E. 10.2.1 [PVG 2021 Nr. 2]) nach der Bedeutung
der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses ermessensweise auf
CHF 1’000.00
festgelegt
(pauschal).
Die
Beschwerdegegnerin
hat
den
Beschwerdeführer somit aussergerichtlich mit CHF 1’000.00 (inkl. Barauslagen und
MWST) zu entschädigen.

17 / 17
Es wird erkannt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid
vom 11. November 2025 aufgehoben und die Sache wird zu weiteren
Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die
B._____ AG zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die B._____ AG hat A._____ aussergerichtlich mit CHF 1’000.00 (pauschal)
zu entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]