gr_gerichte · S 2018 108 · 2019-03-19 · it
Staatsanwaltschaft Graubünden

prestazioni assicurative LAINF | Unfallversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 18 108
2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni
presidenza
Racioppi
giudici
von Salis, Meisser
attuaria
Krättli-Keller
SENTENZA
del 19 marzo 2019
nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali
A._____,
rappresentato dall’UCM Associazione Utenti Sanità Pubblica,
ricorrente
contro
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni,
rappresentata dall’Avvocato Sabrina Gendotti,
convenuta
concernente prestazioni assicurative LAINF

1.
A._____ lavorava in qualità di muratore allorquando il 4 ottobre 2012 era
vittima di un infortunio nell'ambito del quale comprometteva la funzionalità
della spalla destra. Dopo due interventi chirurgici per rottura della cuffia dei
rotatori l'assicurato era dall'Istituto nazionale svizzero di assicurazione
contro gli infortuni (qui di seguito semplicemente assicuratore infortuni) in
data 12 ottobre 2015, messo al beneficio di una rendita d'invalidità del 22
% e di una indennità per menomazione all'integrità del 15 %. Il grado
d'invalidità era stabilito raffrontando il reddito conseguibile quale muratore
e il reddito ancora conseguibile lavorando completamente in un'attività di
carattere leggero.
2.
Nell'ambito di una ricaduta, l'11 ottobre 2016, a A._____ veniva impiantata
una protesi alla spalla destra. Con decisione 25 aprile 2018 veniva
formalmente confermata la chiusura della cura medica dal 1. marzo 2018
e il ripristino delle precedenti prestazioni. L'assicuratore infortuni riteneva
ristabilito lo stato preesistente alla ricaduta e confermava il grado di
invalidità del 22 % accertato in precedenza e rifiutava di incrementare
l'indennità per menomazione all'integrità. Il 14 giugno 2018 l'opposizione
interposta dall'assicurato il 23 maggio 2018 e tramite la quale veniva
chiesto il ripristino delle prestazioni di breve durata veniva respinta.
3.
Nel ricorso proposto al Tribunale amministrativo il 14 agosto 2018 (data del
timbro postale) A._____ chiede l'annullamento dell'impugnativa e, in via
principale, il ripristino dell'indennità giornaliera e delle spese di cura o,
eventualmente, il riconoscimento di una rendita d'invalidità del 50 %. Per
l'istante dal 1. marzo 2018 non sussisterebbe alcuna abilità lucrativa,
essendo ancora in atto misure di recupero della funzionalità della spalla. In
ogni caso la limitazione accusata sarebbe del 50 % e, considerato l'insieme
anche delle altre patologie lamentate, una ripresa del lavoro non sarebbe
possibile.

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4.
Nella risposta di causa del 6 settembre 2018, l'assicuratore infortuni
chiedeva la reiezione del ricorso. La documentazione medica agli atti
permetterebbe di concludere al ripristino della capacità lucrativa come
prima dell'intervento alla spalla del 2016 e al persistere di una diminuzione
dell'integrità pari a quella già riscontrata alla chiusura del caso principale.
Anche dopo la posa della protesi alla spalla, la diminuzione dell'integrità
sarebbe rimasta la stessa.
5.
Replicando e duplicando le parti si riconfermavano essenzialmente nelle
loro precedenti allegazioni e proposte.
Considerando in diritto:
1.
Ai sensi dell'art. 56 della legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), le decisioni su opposizione
possono essere impugnate mediante ricorso. Se l'assicurato è domiciliato
all'estero, è competente il tribunale delle assicurazioni del Cantone
dell'ultimo domicilio o in cui il suo ultimo datore di lavoro aveva domicilio;
se non è possibile determinare alcuna di queste località, la competenza
spetta al tribunale delle assicurazioni del Cantone in cui ha sede l'organo
d'esecuzione (art. 58 cpv. 2 LPGA). Per il resto, ogni Cantone istituisce un
tribunale delle assicurazioni per giudicare come istanza unica i ricorsi in
materia di assicurazioni sociali (art. 57 LPGA) e nei Grigioni tale istanza di
ricorso è il Tribunale amministrativo, in virtù di quanto previsto all'art. 49
cpv. 2 lett. a della legge sulla giustizia amministrativa (LGA; CSC 370.100).
Nell'evenienza, il ricorrente ha domicilio all'estero e il suo ultimo datore di
lavoro ha sede nei Grigioni, per cui è data la competenza territoriale del
tribunale delle assicurazioni del Cantone dei Grigioni. La legittimazione (cfr.
art. 59 LPGA) del ricorrente è certa, essendo direttamente toccato dalla
terminazione della cura medica, determinazione del grado d'invalidità e

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indennità
per
menomazione
dell'integrità
nella
misura
stabilita
dall'assicuratore infortuni. Rispondendo alle condizioni di forma ed essendo
stato interposto entro 30 giorni dall'intimazione della decisione il ricorso è
tempestivo (cfr. art. 60 LPGA) per qui è dato entrare nel merito dello stesso.
2.1.
La controversia verte in primo luogo sulla chiusura della cura medica e sulla
cessazione delle prestazioni a titolo di indennità giornaliera. Giusta l'art. 10
della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF; RS
832.20), l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio
(DTF 109 V 41 cons. 2a; art. 54 LAINF). Il diritto alla cura medica ed alle
indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv.
1 ultima frase LAINF). Per l'assicuratore infortuni questo significa il dovere
di corrispondere prestazioni per la cura medica solo fintanto ci si possa
aspettare un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato. Altrimenti
occorre procedere alla definizione del caso con la determinazione
dell'eventuale diritto a rendita e la sospensione delle prestazioni sanitarie
(DTF 133 V 57 cons. 6.6.2, 128 V 171 cons. 1b e 116 V 44 cons. 2c). Una
cura medica è appropriata ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 LAINF solo se è in
grado di migliorare lo stato di salute, e meglio se si può ammettere che il
trattamento non rappresenta unicamente una remota possibilità di
miglioramento (sentenze del Tribunale federale 8C_211/2009 del 10 luglio
2009 cons. 4 e U 252/01 del 17 giugno 2002 cons. 3a). Poiché
l'assicurazione sociale contro gli infortuni si riferisce a persone che
svolgono attività lavorativa (vedi gli artt. 1a e 4 LAINF), per interpretare il
concetto di "sensibile miglioramento" ("namhafte Besserung" e "sensible
amélioration" nella versione tedesca e francese dell'art. 19 cpv. 1 LAINF)
si farà riferimento ad un incremento rispettivamente ad un recupero
dell'abilità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in seguito
all'infortunio. L'aggettivo "sensibile" illustra inoltre che il miglioramento
dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano, così come
neppure la mera possibilità di un risultato positivo (DTF 134 V 109 cons.

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4.3). Lo stesso vale per provvedimenti terapeutici che contribuiscono a
lenire i sintomi di un danno alla salute stazionario per un periodo limitato
nel tempo (v. ancora sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U
244/04 del 20 maggio 2005, in RAMI 2005 no. U 557 pag. 388 cons. 1, non
pubblicato, e 3). Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione
non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute
dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla
continuazione del trattamento se da questo non è dato sperare in un
miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF).
Nell'ottica dell'art. 19 cpv. 1 LAINF, va ricordato che misure come massaggi
e attività fisica in una palestra non sono spesso mirate a migliorare
notevolmente le condizioni di salute dell'assicurato, ma piuttosto a evitarne
il peggioramento. Esse hanno pertanto un carattere meramente
conservativo (sentenza del 23 marzo 2000, U 378/99). Determinante per
stabilire quali cure possano però entrare ancora in linea di conto per
l'assicurato è pertanto anche l'esistenza di un diritto ad una rendita
d'invalidità. Solo nell'affermativa infatti, sussiste un diritto alla cura medica
onde mantenere la capacità di guadagno. La circostanza che l'assicurato
presenti ancora dei disturbi, non è determinante per decidere circa
l'ulteriore obbligo a prestazioni dell'assicurazione infortuni, nella misura in
cui la persona assicurata ha diritto al trattamento medico unicamente
fintantoché da un suo proseguimento ci si può attendere un sostanziale
miglioramento dello stato di salute (vedi sul tema P. GERSTEN, Kommentar
zum Schweizerischen Sozialversicherungsrecht (KOSS), UVG, Berna
2018, nota 8 all'art. 19 LAINF). La legge distingue poi la situazione
posteriore alla determinazione della rendita d'invalidità. In questo caso, le
prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese sono accordati, tra le altre
condizioni, anche se il beneficiario abbisogna durevolmente di trattamento
e cure per mantenere la capacità residua di guadagno (art. 21 cpv. 1 lett. c
LAINF). La citata disposizione legale torna applicabile qualora l'assicurato
si trovi già al beneficio di una rendita d'invalidità ai sensi dell'art. 18 LAINF

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(A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, pag.
382 seg. e vedi anche P. GERSTEN, op. cit., nota 10 all'art. 21 LAINF) come
è il caso nell'evenienza concreta.
2.2.
In base alla documentazione medica all'incarto, dopo l'intervento di protesi
totale inversa alla spalla destra dell'11 ottobre 2016 il decorso era
abbastanza favorevole e finalmente era possibile una riduzione del dolore,
anche se permanevano dei dolori residui. La posizione della protesi era
buona giusta le radiografie eseguite il 14 dicembre 2016 anche se la
mobilità della spalla era ridotta su tutti i piani. Quanto all'evoluzione futura,
il chirurgo spiegava al paziente "che a medio-lungo termine potrà solo
accettare dei lavori dove non potrà portare dei pesi superiori a 10 kg"
(rapporto del 19 dicembre 2016 del dott. med. B._____ che aveva operato
l'assicurato). Alla visita del 15 febbraio 2017, il dott. med. B._____
riscontrava un miglioramento importante, anche se persistevano dei dolori
alla spalla. All'ispezione il trofismo muscolare era buono, ma a seguito dei
disturbi ancora lamentati dal paziente lo specialista in ortopedia chiedeva
una valutazione neurologica. Nell'ambito di detta indagine, eseguita il 7
marzo 2017, venivano richiesti ulteriori accertamenti quali una RMN e
scintigrafia cerebrale oltre a una video-polisonnografia per i disturbi del
sonno (vedi relazione del 15 marzo 2017 del dott. med. C._____).
All'esame del 10 ottobre 2017, un anno dopo l'intervento, il dott. med.
B._____ riteneva che "Tutto sommato ha molto meno dolore con la protesi
ma rimangono dei dolori residui comunque ancora presenti. In particolare
fa molta fatica ancora a muovere. Quando ruota internamente o
esternamente ha dolori". Detto medico reputava non avesse alcun senso
eseguire una RM; o quant'altro, anche "se non ho però spiegazioni chiare
per i disturbi che ha il paziente attualmente". Come ultima opportunità il
medico citava "una revisione della protesi per vedere se eventualmente il
sottoscapolare è un po' teso o se vi è altro. Prevedo poi un controllo a 5

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anni dall'intervento altrimenti non prevedo più controlli" (relazione del 10
ottobre 2017).
2.3.
Il 3 novembre 2017 l'assicurato era sottoposto a visita da parte del medico
di circondario. Oggettivamente, veniva costatato un profilo articolare
conservato con cicatrice normo-cromica e normo trofica calma. I calli
palmari erano presenti bilateralmente in modo simmetrico, maggiormente
evidenti a destra. L'articolarità attiva era sensibilmente limitata sia per
quanto
riguardava
l'abduzione/adduzione,
l'estensione/flessione
e
l'extra/intra rotazione, mentre l'articolarità passiva era migliore. Le
circonferenze erano uguali a 10 cm prossimale dall'olecrano ulnare (31 cm
a destra e a sinistra) e a 10 cm distale rispetto all'olecrano ulnare la
circonferenza era di 30 cm a sinistra e 31 a destra. Alle prove di forza
risultava una sensibile diminuzione della forza della mano destra, anche se
tutti i test avvenivano con risparmio. Per il medico di circondario, la
situazione era da considerarsi stabilizzata, senza che fossero prevedibili
importanti miglioramenti. Per il dott. med. D._____, da ulteriori interventi
chirurgici non era possibile attendersi ulteriori miglioramenti, giacché anche
lo steso chirurgo operante si sarebbe detto molto dubbioso sulla possibilità
di migliorare la situazione con ulteriori trattamenti chirurgici, ai quali, del
resto, anche l'assicurato stesso non vorrebbe sottoporsi.
2.4.
Sulla base delle attestazioni redatte dalla dott. med. E._____, il ricorrente
pretende che la chiusura della cura medica sia prematura. Giusta quanto
certificato il 16 febbraio 2018 dalla medico curante, l'assicurato non
sarebbe da considerare abile al lavoro dal 1. marzo 2018 continuando con
la fisioterapia di recupero della spalla e presentando l'articolazione in
oggetto continuamente dolore, limitazione funzionale e perdita di forza. Per
la dott. med. E._____ era ulteriormente consigliata un'astensione dal
lavoro. Per questo giudice, la certificazione fatta della medico curante
conferma sostanzialmente, per quanto riguarda la situazione della spalla, il

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quadro dei disturbi già messo in evidenza sia dal dott. med. B._____ che
dal medico di circondario. Alla spalla l'assicurato ha ancora dolori,
limitazioni funzionali e diminuzione della forza. La questione che però si
pone in questo contesto è quella di sapere se da una continuazione della
cura sia possibile attendersi un sensibile miglioramento di tale
sintomatologia e a questa domanda la certificazione del 16 febbraio 2018
non dà alcuna valida risposta. La semplice affermazione stando alla quale
l'interessato
continuerebbe
con
la
fisioterapia
non
comprova
evidentemente la necessità di una continuazione di un simile trattamento
conservativo a quasi un anno e mezzo dall'intervento. Del resto, come si è
detto il trofismo muscolare è buono. Anche le altre patologie che affliggono
il paziente e che non sono indiscussamente di origine infortunistica e
oggetto della certificazione 26 marzo 2018 (disturbi del respiro durante il
sonno, tremori posturali, cervicobrachialgia, cefalea, displipidemia,
ipertensione e cardiopatia degenerativa) non apportano alcun nuovo
elemento di giudizio alla questione qui in esame. Il fatto che alla spalla, un
anno e cinque mesi dopo l'intervento di protesi (10 ottobre 2016 e 1. marzo
2018), l'assicurato abbia ancora dolori, limitazioni funzionali e perdita di
forza non si oppone ad una chiusura della cura medica, se da questa non
è possibile ottenere un miglioramento sostanziale o una conservazione
della capacità lucrativa. Non va dimenticato, che giusta quanto costatato
dai medici, la muscolatura della spalla e delle due braccia è sviluppata
simmetricamente e che il paziente presenta calli palmari ad ambedue le
mani, con accentuazione a destra, prova che le braccia e le mani vengono
impiegate nella quotidianità, con accentuazione dell'arto dominante destro.
Non vi sono allora elementi che lascino supporre che da una continuazione
della cura medica sia possibile migliorare tale situazione. Tantomeno la
curante pretende che le misure da lei proposte siano indispensabili per
mantenere l'abilità lucrativa. Nella propria relazione la dott. med. E._____
sembra più propriamente supporre che le limitazioni funzionali ed i dolori
all'articolazione darebbero in ogni caso ulteriormente diritto ad un

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trattamento, indipendentemente dalla questione di sapere se siano o meno
propri, nella concreta situazione, ad apportare anche un concreto beneficio
all'assicurato. Infatti, neppure la medico curante pretende che la situazione
della spalla sia migliorabile o conservabile solo continuando con la cura
medica o con la fisioterapia. La normativa in materia di infortuni prevede
precisi presupposti per la continuazione di un trattamento medico,
medicamentoso o fisioterapico e nell'evenienza tali condizioni non sono più
soddisfatte. Per questo Giudice allora, nella fattispecie in esame, la
decisione di chiudere il trattamento e di stabilire il grado d'invalidità residuo
non dà adito a critiche. Il fatto di sapere quanto sia ancora esigibile
dall'assicurato è legato al grado d'invalidità e non dipende strettamente
dalla cura medica. In tali circostanze la decisione di chiudere il trattamento
sfugge alle censure di ricorso. Evidentemente, se per il mantenimento della
residua
abilità
dovessero
rivelarsi
indispensabili
dei
trattamenti
conservativi, all'istante resterà impregiudicata la possibilità di chiedere
all'assicuratore infortuni la presa a carico di tali cure (vedi su questa
specifica problematica riguardante la spalla la decisione del Tribunale
federale 8C_351/2018 del 15 febbraio 2019).
3.1.
Accertata la correttezza della chiusura della cura medica, resta controverso
il grado d'invalidità che l'istante presenta alla chiusura della ricaduta. Giusta
l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta. La rendita
deve essere modificata non solo in presenza di un cambiamento delle
condizioni fisiche o psichiche dell'assicurato suscettibili d'influire sulla sua
capacità lucrativa, ma anche quando le conseguenze di uno stato di salute
di per sé immutato provocano una modifica sostanziale sulla capacità di
guadagno (DTF 130 V 349 cons. 3.5, 117 V 199 cons. 3b, 113 V 275 cons.
1a e riferimenti). Per poter determinare se le condizioni giustificanti una
modifica della rendita siano adempiute, occorre in primo luogo procedere

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al paragone tra quella che era la situazione medica e economica all'epoca
della fissazione della rendita d'invalidità e la situazione clinica e di lavoro
attuale (DTF 125 V 369 cons. 2 e riferimenti).
3.2.
Per stabilire il grado d'impedimento, all'amministrazione (o al giudice in
caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere
allestiti dal medico o eventualmente da altri specialisti, il cui compito
consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale
misura e in quali attività l'assicurato sia incapace al lavoro come pure nel
fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano
ancora ragionevolmente esigibili (DTF 125 V 256 cons. 4 e 115 V 133 cons.
2). Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante,
secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati
oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato
approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione
del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben
motivate. Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico abbia valore
di prova non è tanto la sua origine o la sua denominazione, ad esempio,
quale perizia o rapporto (DTF 125 V 351 cons. 3a, 122 V 157 cons. 1c). La
giurisprudenza ha comunque reputato conciliarsi con il principio del libero
apprezzamento delle prove lo sviluppo di alcune direttive in relazione a ben
determinate forme di attestazioni mediche (DTF 125 V 351 cons. 3b e 118
V 286 cons. 1b). Così alle perizie specialistiche esterne - affidate da un
assicuratore privato in sede di istruttoria amministrativa a medici esterni o
a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su
indagini accurate e improntate su di una approfondita indagine e analisi
della situazione clinica, stese dopo aver preso visione di tutta la
documentazione medica e che giungono a risultati concludenti - va
riconosciuto pieno valore probatorio se non vi sono indizi concreti che
depongano avverso l'attendibilità della valutazione operata (DTF 137 V 210

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cons. 1.3.4 e 125 V 351 cons. 3b/bb). A proposito delle attestazioni del
medico curante, la Corte federale ha già ripetutamente stabilito che il
giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel
dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente con la paziente, egli tenda
ad esprimersi a favore del suo cliente (DTF 135 V 465 cons. 4.5, 125 V 351
cons. 3b/cc, 124 I 170 cons. 4 e VSI 2001 pag. 109 cons. 3b/cc [I 128/98]).
Nella sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V
465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si
trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non
sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza
delle conclusioni contenute in tali rapporti (DTF 135 V 465 cons. 4.4, 125
V 351 cons. 3b/bb e 122 V 157 cons. 1c). Se infine vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare
l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 cons. 3.3).
3.3.
In termini di esigibilità il dott. med. D._____ ha giustamente, in primo luogo,
riesaminata la valutazione fatta all'epoca della fissazione della rendita e ha
concluso che la stessa potesse essere ulteriormente confermata (vedi
relazione del 3 novembre 2017). All'epoca della visita medica di chiusura
del 30 giugno 2015 l'allora medico di circondario dott. med. F._____ si
esprimeva in termini di esigibilità nel modo seguente: "L'assicurato può
sollevare e portare persi molto leggeri fino a 5 kg all'altezza dei fianchi
senza limitazione, pesi leggeri fra i 5 e i 10 kg fino all'altezza dei fianchi
spesso, medi tra i 10 e i 25 kg. fino all'altezza dei fianchi di raro, pesi pesanti
fra i 25 e i 45 kg o oltre i 45 kg fino all'altezza dei fianchi mai. L'assicurato
può sollevare oltre l'altezza del petto pesi dai 5 ai 10 kg. Maneggio di
attrezzi leggeri di precisione e medi senza limitazione. Lavoro pesante
manuale rozzo di raro, molto pesante mai. Rotazione delle due mani senza

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problemi. Lavori sopra la testa mai esigibili, rotazione tronco, posizione
seduta e inclinata in avanti e in piedi e inclinata in avanti senza limitazione,
posizione inginocchiata e di flessione delle ginocchia senza limitazione.
Posizioni di lunga durata seduta e in piedi o a libera scelta senza
limitazione. Camminare fino a 5 m e oltre i 50 m per lunghi tratti e su terreni
accidentati senza limitazioni, salire le scale spesso, su scale a pioli mai,
uso delle mani possibile, nessun problema di equilibrio". Oltre a queste
limitazioni, il dott. med. D._____ evocava la limitazione addizionale
riguardante la possibilità di sollevare oltre l'altezza del petto pesi superiori
a 5 kg, che veniva precedentemente ritenuta esigibile mentre adesso è
considerata fattibile solo raramente. In termini di presenza sul posto di
lavoro veniva confermata come in precedenza l'esigibilità di svolgere un
lavoro al 100 % senza pause supplementari e con rendimento completo.
3.4.
Che in termini di esigibilità – giusta quanto stabilito nel 2015 e poi
confermato essenzialmente nel 2018 - l'attività precedentemente svolta di
muratore non fosse e non sia più esigibile è incontestato. Per la
determinazione del reddito da invalido già nella precedente fissazione del
grado di invalidità si era partiti dal presupposto che l'assicurato potesse
svolgere solo un lavoro di tipo leggero. Nella decisione del 12 ottobre 2015
si leggeva "Tuttavia, si può pretendere, nonostante i postumi infortunistici
alla spalla destra, che lei svolga un lavoro più leggero per tutto il giorno. Le
attività che entrano in considerazione sono, ad esempio, il raffilatore,
l'addetto al servizio autoveicoli, l'impiegato di cinema, l'incassatore
imballatore o addetto alla produzione di cioccolata, dove potrebbe
realizzare un salario annuo medio di fr. 53'300.--". Attualmente tali criteri di
abilità non vengono concretamente contestati dalla curante dott. med.
E._____, la quale si limita a consigliare al paziente l'astensione dal lavoro.
Sulle attività ancora esigibili - ovvero riguardo a quello che concretamente
il ricorrente potrebbe ancora fare o meno - la dott. med. E._____ non
fornisce alcun ragguaglio oggettivo o utile in termini di valutazione.

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Tantomeno viene espresso un giudizio sulle differenze che l'attuale
situazione presenta in termini di esigibilità rispetto alla decisione di rendita
del 2015. Che la funzionalità della spalla risulti compromessa e che
persistano dolori non è contestato. Tali sintomi non bastano però a
giustificare una completa inabilità lucrativa o un sensibile aggravamento
della situazione medica dall'epoca della fissazione della rendita nel 2015.
Infatti già allora si erano presi in considerazione degli importanti residui
invalidanti che avevano giustificato il riconoscimento di una rendita
d'invalidità del 22 %.
3.5.
Nel ricorso il peggioramento della situazione rispetto a quella riscontrata
nel 2015 è considerato intervenuto a seguito dell'addizionale limitazione
legata alla possibilità di sollevare solo raramente oltre l'altezza del petto
pesi superiori a 5 kg. Prima, l'assicurato era reputato poter sollevare oltre
l'altezza del petto pesi dai 5 ai 10 kg. Come si è detto in precedenza, una
modifica del diritto a rendita dopo una ricaduta presuppone un sensibile
cambiamento della situazione della spalla destra. La limitazione
addizionale riguardante il porto di pesi non influisce che in modo alquanto
limitato sulla residua possibilità di esperire le attività di tipo più leggero
ritenute ancora esigibili dall'assicurato nel provvedimento a fondamento del
diritto a rendita. Sostanzialmente pertanto non vi sono motivi per
considerare che la situazione attuale della spalla destra sia peggiorata
rispetto alla situazione come si presentava al momento della chiusura della
cura medica e la fissazione della rendita nel 2015. Ne consegue che la
conferma di un grado d'invalidità del 22 % merita in questa sede protezione.
4.1.
Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità
se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e
durevole all'integrità fisica o mentale. Tale indennità è assegnata in forma
di prestazione in capitale. Essa non deve superare l'ammontare massimo
del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata

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secondo la gravità delle menomazioni. Il Consiglio federale emana
disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2
LAINF). L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione
dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è
considerata durevole se sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità
ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o
grave. In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di
guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato. Secondo la
giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in
funzione di accertamenti medici (DTF 115 V 147 cons. 2a e 113 V 218
cons. 4). Giusta l'art. 36 cpv. 2 dell'ordinanza sull'assicurazione contro gli
infortuni (OAINF; RS 832.201), l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nell'allegato 3 dell'OAINF. La relativa tabella elenca una serie di
lesioni indicando per ciascuna di queste il tasso normale d'indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno
assicurato. Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non
costituisce un elenco esaustivo (DTF 124 V 29 cons. 1b e riferimenti), ma
deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv.
1 dell'allegato). La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla
perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità è
corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità è versata se la
menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5 % (cifra 2 dell'allegato). La
convenuta ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più dettagliata,
che completano quella dell'ordinanza. In quanto semplici direttive di natura
amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice
(DTF 125 V 377 cons. 1c e 124 V 209 cons. 4a/cc). Tuttavia, nella misura
in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento tra tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'allegato 3
all'OAINF (DTF 124 V 32, 116 V 157 cons. 3a e 113 V 219, cons. 2b nonché
sul tema la sentenza del Tribunale federale 8C_705/2010 del 15 febbraio
2012 cons. 4).

- 15 -
4.2.
Giusta l'art. 36 cpv. 4 OAINF, nella valutazione dell'indennità per
menomazione dell'integrità si prende poi in considerazione in modo
adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità.
È possibile effettuare una revisione solo in casi eccezionali, ovvero se il
peggioramento non era prevedibile. In generale, in materia di prove,
l'esistenza di detto peggioramento prevedibile deve essere comprovato con
il necessario grado della probabilità preponderante. La sola possibilità che
possa subentrare un peggioramento non basta per giustificare un diritto a
prestazioni. Se il peggioramento non è prevedibile, il diritto a prestazioni
deve essere rifiutato (DTF 129 V 181 cons. 3.1 e riferimenti). In caso di
assenza di prove, la decisione è sfavorevole a quella parte che cerca di
derivare un diritto da una circostanza rimasta indimostrata (DTF 119 V 337
cons. 1, 118 V 286 cons. 1b).
4.3.
Nel
2015
all'assicurato
era
stata
riconosciuta
un'indennità
per
menomazione dell'integrità del 15 %, in base alla tabella no. 1 allestita dalla
convenuta. La tabella no. 1 riguarda i disturbi funzionali agli arti superiori e
per delle importanti limitazioni funzionali alla spalla essa prevede una
percentuale del 30 % in caso di spalla bloccata in adduzione, del 10 % in
caso di mobilità fino a 30° sotto l'orizzontale, del 15 % in caso di mobilità
fino all'orizzontale, del 25 % in caso di lussazione non riposta e del 10 %
per una lussazione recidivante. Come rilevato dal dott. med. F._____ il 2
luglio 2015, "il limite funzionale della spalla dominante destra è quello di un
ridotto movimento in particolar modo di ante/flessione e abduzione attive, il
braccio non è elevabile al di sopra della linea orizzontale dei due cingoli
omeroscapolari, questo dà diritto come sopra espresso ad una IMI del 15
%". Che la limitazione funzionale alla spalla corrispondesse ad una
menomazione del 15 % è documentato del resto concretamente anche
dalle rilevanze fatte durante la visita circondariale, dove l'adduzione della
spalla destra rilevata era di 90-0-60° (vedi relazione del 30 giugno 2015).

- 16 -
4.4.
A giustificazione del mancato riconoscimento di una indennità aggiuntiva a
quella già erogata in precedenza, il dott. med. D._____ dava la seguente
spiegazione: "Normalmente, in casi di protesizzazione articolari viene
considerata ai fini della IMI la situazione immediatamente precedente la
protesi. Tale valutazione era stata già effettuata in occasione della ultima
visita medico circondariale. Tale valutazione era a mio avviso corretta e
rispondente al deficit funzionale effettivamente presente alla spalla destra.
Pertanto il collega che mi ha preceduto ha concesso una IMI del 15 %
riferendosi correttamene alla tabella 1.2. In occasione della ultima visita
medico circondariale da me eseguita ho riscontrato una funzionalità del
tutto paragonabile alla precedente. Per la valutazione della IMI di questo
assicurato possiamo quindi basarci sulla funzionalità della spalla
presentata prima dell'impianto della protesi articolare. Tale funzionalità
appare peraltro paragonabile a quella ottenuta dopo l'impianto della protesi.
Pertanto è possibile confermare la IMI a suo tempo concessa". Per questo
giudice, la spiegazione fornita convince. Anche dopo la posa della protesi
inversa alla spalla destra, l'assicurato non ha subito un peggioramento
della funzionalità della spalla che potrebbe giustificare una indennità
superiore a quella concessa. La pretesa avanzata in sede di ricorso, che
sembra comunque non distinguere tra invalidità e menomazione
dell'integrità, volta al riconoscimento di una indennità per menomazione
dell'integrità del 50 % è fuori discussione, corrispondendo tale percentuale
ad una perdita totale della funzionalità dell'arto superiore e non essendo
manifestamente tale la situazione del caso concreto.
4.5.
Nella propria relazione del 16 febbraio 2018, il dott. med. D._____
confermava la percentuale di indennità per menomazione dell'integrità
anche operando con la posa di una protesi. Giusta la tabella delle indennità
per menomazione dell'integrità no. 5, per le conseguenze di un'artrosi alla
spalla e la posa di una protesi la rispettiva indennità ammonta per dei buoni

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risultati al 15 - 20 %. Per il medico, "la situazione clinica è a mio avviso da
considerarsi con esito favorevole in quanto nelle protesizzazioni della
spalla con protesi inversa sulle lesioni massive della cuffia di regola non si
ottiene un recupero completo dell'articolarità. Anche su questo metodo
alternativo otteniamo un valore IMI pari a quanto già concesso. Si è ritenuto
pertanto corretto confermare la percentuale già in essere". Anche tale
addizionale motivazione convince. Per la menomazione alla spalla destra
subita, l'indennità già riconosciuta all'istante nel 2015 è tenuta considerare
tutta la problematica presentata anche attualmente, senza che sia possibile
parlare di un peggioramento della situazione che potrebbe giustificare una
indennità addizionale a quanto già erogato precedentemente. Anche il
rifiuto di concedere un incremento dell'indennità per menomazione
dell'integrità merita pertanto piena conferma.
5.
In conclusione, il ricorso deve essere integralmente respinto e merita
conferma la decisione impugnata. La chiusura della cura medica è stata
correttamente stabilita a partire dal 1. marzo 2018 e dalla chiusura della
ricaduta l'assicurato non presenta dal profilo medico ed in termini di
esigibilità al lavoro una situazione essenzialmente diversa da quella
precedente l'impianto della protesi. Pertanto merita conferma il grado
d'invalidità già stabilito in precedenza del 22 %. Anche il tasso di indennità
per menomazione dell'integrità del 15 % non necessita di alcun
adeguamento o aumento, non essendo subentrato alcun peggioramento
della situazione della spalla destra dopo l'intervento di protesi inversa. La
procedura giudiziaria è gratuita (art. 61 lett. a LPGA) e l'assicuratore
infortuni non ha diritto a ripetibili (art. 61 lett. g e contrario).

Il Tribunale decide:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
La procedura è gratuita.
3.
Non vengono assegnate ripetibili.
4.
[Vie di diritto]
5.
[Comunicazioni]