gr_gerichte · S 2008 123 · 2008-11-11 · de
IV-Rente und berufliche Massnahmen

Versicherungsleistungen nach IVG (Kostengutsprache Kinderspitex) | Invalidenversicherung

S 08 123
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 11. November 2008
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach IVG (Kostengutsprache
Kinderspitex)
1.
Mit Entscheid vom 4. Juli 2008 verweigerte die IV-Stelle Graubünden der
heute 16-jährigen … (geboren 23.05.1992) die weitere Kostengutsprache für
Kinderspitex-Leistungen, da es sich bei den geltend gemachten Tätigkeiten
nicht
um
medizinische
Massnahmen
zur
Behandlung
eines
Geburtsgebrechens handle. Seit Juli 1999 bis Dezember 2007 hatte dieselbe
IV-Stelle zuvor Kostengutsprache für den Einsatz einer diplomierten
Krankenschwester während 16 Stunden pro Monat gewährt (mit Verfügungen
vom 17.04.2000, 01.02.2002, 31.07.2003, 12.10.2004 und 05.08.2005).
2.
Dagegen liess die Versicherte am 9. September 2008 Beschwerde führen und
beantragte die Aufhebung der Verfügung. Ihr sei im Rahmen medizinischer
Massnahmen weiterhin Kostengutsprache für die Leistungen der Kinderspitex
im Umfang von 16 Stunden pro Monat ab Januar 2008 zuzusprechen. Zur
Begründung
wurde
vorgebracht,
dass
es
an
einer
erheblichen
Sachverhaltsänderung fehle, weshalb die weiterhin benötigten Leistungen
nun nicht plötzlich verweigert werden dürften. Der Gesundheitszustand des
16-jährigen Mädchens sei in den letzten 8 Jahren unverändert geblieben. Im
konkreten Fall gehe es nicht nur um die Überwachung, sondern auch um die
Behandlungspflege des Mädchens (Medikamentenabgabe via Magensonde;
Ernährung via Magensonde über eine Spritze und medikamentöse
Inhalationstherapie). Diese Arbeiten müssten ohnehin von Pflegefachfrauen
der Kinderspitex erbracht und vergütet werden. Zudem sei die Überwachung
durch medizinisches Fachpersonal nötig.

3.
In ihrer Vernehmlassung beantragte die IV-Stelle kostenfällige Abweisung der
Beschwerde. Den Vorbringen der Beschwerdeführerin hielt sie entgegen,
dass die geltend gemachte Behandlungspflege keine medizinische
Massnahme im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG, sondern eine Pflegeleistung sei,
die im Rahmen der Hilfsmittel-Entschädigung (HE) abgegolten werde.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Laut Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr
Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen
medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für
welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann Leistungen
ausschliessen, falls das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13
Abs. 2 IVG). Die medizinischen Massnahmen umfassen nach Art. 14 Abs. 1
IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder sonst auf seine Anordnung
durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen
wird (lit. a) und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Beim
Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder
Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der
behandelnden Ärztin sowie auf die persönlichen Verhältnisse der
Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3
IVG). Im Lichte dieser Vorgaben gilt es vorliegend zu entscheiden, ob die
Vorinstanz – unter Berücksichtigung der seit 1999 ununterbrochen und
anstandslos geleisteten Kostengutsprache für die erbetenen Leistungen aus
Kinderspitex – korrekt und vertretbar handelte, als sie dieselben IV-
Leistungen in ihrer sechsten Verfügung vom 04.07.2008 (mit Wirkung ab
Januar 2008) plötzlich und erstmals verneinte.
2. a)
Im konkreten Fall sind folgende ärztlichen Befunde und Stellungnahmen
aktenkundig und für die Streitentscheidung von Bedeutung:
• Auf dem Formular vom 31.05.2007 betreffend „Verlängerung der ärztlichen
Verordnung für medizinische Krankenpflege bei der Invalidenversicherung
(IV)“ diagnostizierte der Kinderarzt Dr. … der damals 15-jährigen

Versicherten einen „schwersten Entwicklungsrückstand mit zusätzlicher
therapierefraktärer Epilepsie, bekannter Tetraspastik bei Lissencephalie.“
Für die medizinische Krankenpflege zuhause wurde eine Stundenanzahl
von 16 pro Woche angeführt. Zur Begründung wurde auf der Hinterseite
was folgt vermerkt: „Die Überwachung ist aus meiner Sicht dringend
angezeigt bei dieser Patientin aus Gründen der Komplikationen bei
Epilepsieanfällen sowie auch bei zusätzlichen Problemen von Seiten der
Lungen. Schwierigkeiten treten möglicherweise auch auf, falls die Patientin
erbricht, da die Ernährung über die PEG-Sonde erfolgt. Aus all diesen
Gründen ist die kontinuierliche Überwachung dringend notwendig.“
• In der Zusammenstellung vom 27.04.2007 wird der tägliche Zeitaufwand
für die Behandlungspflege (7h 30 min.), Überwachung (4h 30 min.) und
Grundpflege (3h 50 min.; + 2h 50 min. Bad/pro Woche) der Versicherten
aufgeführt, was gesamthaft über 16 Stunden pro Tag für Hilfe ausmacht.
• Im Bericht vom 12.01.2008 stellte der Kinderarzt Dr. … folgende
Diagnosen: a) schwerste geistige Behinderung; b) Tetraspastik; c)
therapierefraktäre Epilepsie mit insbesondere morgendlichen Anfällen; d)
Strabismus
divergens
(Auswärtsschielen);
e)
Hörstörung
mit
Hörgeräteversorgung;
f)
schwere
Schluckkoordinationsstörung
mit
Notwendigkeit einer PEG-Sondenernährung (seit 1996); g) Zustand nach
beidseitiger
Hüftrekonstruktion
im
Rahmen
der
Cerebralparese
(unvollständige Gehirnlähmung); h) Zustand nach Skoliose-Korrektur
(Grädung/Strecken der verkrümmten u. versteiften Wirbelsäule). Zur
Beantwortung der ihm konkret gestellten Fragen hielt der Kinderarzt was
folgt fest: Aus seiner Sicht bestehe die Behandlungspflege einerseits aus
Überwachungsmassnahmen bezüglich Epilepsie und deren Folgen. Ferner
sei
eine
kontinuierliche
Überwachung
notwendig
wegen
der
Lungenproblematik. Die Überwachung sei besonders wichtig, da das
Mädchen wegen ihrer schwersten geistigen Behinderung nur bedingt auf
sich aufmerksam machen könne. Zusätzliche Pflegemassnahmen seien
die Verhinderung von Druckstellen durch spezielle Lagerung; ausserdem
das Sondieren der Nahrung über die PEG-Sonde. Ebenfalls als
Behandlungspflege gelte nach seiner Ansicht die Ausgabe von
Medikamenten über die Magensonde und die zeitweise erforderliche
Inhalationstherapie. Wichtig sei es festzuhalten, dass es sich bei diesem
Mädchen insofern um einen Sonderfall handle, als dass bei ihr nebst der
Epilepsie die schwere geistige Behinderung dazukomme und dies vieles
komplizierter mache und daher unbedingt eine kontinuierliche persönliche
Überwachung erforderlich
sei. Ferner seien
die Lagerung
und
Verhinderung von Aspiration beim Erbrechen wichtig. Die Atmung müsse
überwacht werden, da es unter „Stesolid“ zu einer Atemdepression
kommen könne. Käme es zu einer solchen Depression, müsste die richtige
medizinische Therapie erfolgen, da es sich um eine lebensbedrohende
Situation handeln würde. Müsste eine Beatmung durchgeführt werden,
sollte diese von einer Fachperson vorgenommen werden. Bei der
benötigten Ernährung mittels PEG-Sonde bestehe die grosse Gefahr, dass
bei nicht korrekter Durchführung eine Aspiration in der Lunge auftreten
könnte. Zudem sei die Pflege der Einstichstelle der PEG-Sonde besonders
wichtig. Sowohl für die Durchführung der Sondierung als auch für den

Wechsel der Sonde werde eine medizinische Fachperson benötigt. Die
Überwachung während der Verabreichung der Sondenernährung müsse
dauerhaft sein, da die Nahrungsabgabe nicht mit einem Sondomat
gesteuert werde. Würden jene Vorgänge durch einen Laien erledigt,
müsste eine medizinisch geschulte Person in der Nähe sein, falls
Schwierigkeiten auftreten sollten. Abschliessend kam jener Arzt zum
Schluss: Gewisse Funktionen (Betreuungs-/Pflegeaufgaben) könnten von
Laien übernommen werden, was indes stets voraussetzen würde, dass im
Hintergrund (im Wohnbereich; daheim) eine medizinisch geschulte Person
anwesend sein müsste, um bei unerwarteten Situationen sofort
medizinisch korrekt eingreifen zu können. Aus all diesen Gründen
befürworte er deshalb eine erneute Verlängerung der IV-Leistungen für die
Kinderspitex (ab Januar 2008).
• Im Arztzeugnis vom 04.09.2008 hielt Dr. …, leitender Arzt für Kinder- und
Jugendmedizin im Kantonsspital Graubünden, fest, dass es sich bei der
heute 16-jährigen Versicherten um eine schwerstbehinderte Jugendliche
mit Hirnanlagestörung und Tetraspastik, Schluckkoordinationsstörung mit
Notwendigkeit der PEG-Sondierung und auch therapierefraktärer Epilepsie
handle. Sie werde 5 Tage pro Woche in einem Kinderheim betreut. An den
Wochenenden und in den Ferien erfolge die Betreuung durch die Mutter.
Besonders bezüglich der Epilepsie könnte bei unsachgemässer
Überwachung bzw. Reaktion auf einen Anfall eine Notfallsituation
auftreten, bei der ein Laie eindeutig überfordert wäre. Die Mutter könnte
aufgrund ihrer langjährigen Erfahrung mit ihrer Tochter als ähnlich
qualifiziert einer Fachperson angesehen werden. Aber auch für die Abgabe
der Sondenernährung bedürfte es einer medizinisch geschulten
Fachperson, da es dabei zum Auftreten von Erbrechen (innert 30-60
Minuten) und möglicher Aspiration vom Mageninhalt kommen könnte. Aus
neuropädischer Sicht werde eine Versorgung der Jugendlichen im
häuslichen Umfeld unter Einbezug der Spitex – wie bis anhin (1999) gehabt
– als notwendig angesehen.
b)
In Würdigung der soeben erwähnten Facharztberichte für die Zeitspanne von
Mai 2007 bis Herbst 2008 (Kinderspezialisten Dres. …) und der fachkundig
erstellten Zeitaufwandtafel im April 2007 (mit Pflege- /Betreuungsbedürftigkeit
der Versicherten von ca. 16 Std. pro Tag) ist das Gericht zur Überzeugung
gelangt, dass die Vorinstanz gestützt auf Art. 14 Abs. 3 IVG verpflichtet
gewesen wäre, noch weiterhin (ab Januar 2008) die schon seit 1999
unbestritten gewährte Kostengutsprache für die Leistungen der Kinderspitex
bis zur nächsten ordentlichen Revision (bzw. der Überprüfung der laut Art. 13
Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr bei Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen) zuzusprechen. Wie aus den
zahlreichen und schweren Körper- und Geistesbehinderungen der
Versicherten anhand der vorhandenen Arztatteste (vgl. Aufzählung bei Dr. …

im Bericht 12.01.2008; lit. a-h) zweifelsfrei hervorgeht, verlangen speziell die
lebensgefährlichen
Atemnotanfälle
(unberechenbare
Epilepsieschübe;
Lungenproblematik) als auch die äusserst aufwändige und komplizierte
Nahrungszuführung (ohne Sondomat) via Magensonde über eine Spritze
sowie auch die medikamentöse Inhalationstherapie (genaue Kenntnisse der
jeweils erforderlichen Dossierung) nach professioneller und umfassender
Betreuung durch medizinisch einwandfrei geschultes Fachperson. Die „akute
und
reelle
Erstickungsgefahr“
bei
unsachgemässer
Medikamentenverabreichung (Gefahr der Aspiration vom Mageninhalt;
Embolie bei Spritzeneinstichstelle usw.) der sich wegen ihrer geistigen
Behinderung zudem nur sehr schwer und langsam gegenüber Drittpersonen
„bemerkbar“ machenden Versicherten rechtfertigt es hier daher, die
vorzunehmenden und lebenserhaltenden Massnahmen nicht bloss und
überwiegend als reine „Pflegeleistungen“ zu qualifizieren, sondern sie als
absolut ärztlich indiziert und lediglich unter fachkundiger Aufsicht und
Überwachung
auf
Dauer
durchführbar
zu
bezeichnen,
womit
sie
korrekterweise eben auch als anspruchsberechtigende IV-Leistungen im
Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a) in Verbindung mit Art. 14 Abs. 3 IVG zu
bewerten gewesen wären. Daran ändert auch der Verweis auf ein früheres
Urteil des Verwaltungsgerichts (S 07 181) nichts, da die Schwere und
Intensität
der
festgestellten
Gesundheitsbehinderungen
bzw.
deren
Auswirkungen auf die ärztliche Betreuungs- und Pflegebedürftigkeit der seit
1999 schwerstbehinderten Versicherten nicht mit den dort aufgeführten
Gesundheitsleiden verglichen werden können, weil erst die Kombination der
im vorliegenden Fall eruierten Geburtsgebrechen die ärztlich attestierte
Notwendigkeit nach medizinischen Massnahmen ergeben hat.
3. a)
Die angefochtene Verfügung vom 4. Juli 2008 erweist sich damit als nicht
rechtens oder haltbar, weshalb sie aufzuheben ist und die Beschwerde im
Sinne der Erwägungen gutgeheissen wird. Die Vorinstanz hat die
Kostengutsprache für die Leistungen der Kinderspitex ab Januar 2008 somit
weiterhin – bis zur nächsten ordentlichen Revision mit einer allenfalls
wesentlich veränderten Sach- oder Rechtslage – zu gewähren.

b)
Laut Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren seit 01.07.2006 – in
Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG – bei Streitigkeiten um die Bewilligung
(inkl. Anspruchsbeginn) oder Verweigerung von IV-Leistungen vor dem
kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Diese Kosten werden
jeweils nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert der
Sache im Umfang von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Aufgrund des
Ausgangs
dieses
Verfahrens
rechtfertigt
es
sich
vorliegend,
der
unterliegenden Vorinstanz Kosten von Fr. 700.-- zu überbinden. Sie hat die
professionell
durch
eine
Institution
vertretene
Versicherte
zudem
aussergerichtlich noch zu entschädigen, wobei das Gericht – infolge Fehlens
einer Honorarnote – nach Ermessen eine Entschädigung von Fr. 1’500.-- (inkl.
MWST) laut Art. 61 lit. g ATSG hier als angemessen und gerechtfertigt
erachtet.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung aufgehoben
und die IV-Stelle GR angewiesen, die Leistungen für die Kinderspitex im
Sinne der Erwägungen weiterhin auszurichten.
2.
Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der Vorinstanz (IV-Stelle) und sind
innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheids an die Finanzverwaltung des
Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.
3.
Die Vorinstanz hat … zudem aussergerichtlich noch mit Fr. 1'500.-- (inkl.
MWST) zu entschädigen.