gr_gerichte · S 2024 4 · 2024-03-12 · de
Ausstand (in der Proz. Nr. 335-2022-3)

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 24 4
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis und Righetti
Aktuarin
Hemmi
URTEIL
vom 12. März 2024
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. HSG Andrea Cantieni,
Beschwerdeführerin
gegen
B._____ AG,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 -
I. Sachverhalt:
1.
A._____, geboren 1991, arbeitet beim C._____ und ist bei der B._____
AG (nachfolgend: B._____) gegen die Folgen von Krankheit versichert.
2.
Nachdem der Hausarzt Dr. med. D._____ bei A._____ im Juni 2021 eine
Depression festgestellt hatte, fand am 3. September 2021 ein
Erstgespräch bei Oberpsychologin E._____ der F._____ statt. Dabei
diagnostizierte
Letztere
eine
rezidivierende
depressive
Störung,
gegenwärtig mittelgradige Episode.
3.
Am 7. September 2021 erlitt A._____ eine Covid-19-Infektion, woraufhin
sie am 15. September 2021 im G._____ ambulant behandelt wurde. Im
entsprechenden Bericht vom 16. September 2021 wurde die Diagnose
einer subjektiven Dyspnoe gestellt. Die Nachkontrolle erfolgte am
20. September 2021 bei unauffälligem Befund.
4.
In der Folge wurde A._____ am 28. Oktober 2021 im Rahmen der Long-
Covid-Sprechstunde durch Dipl. med. H._____, I._____, ambulant
untersucht. Letztere stellte in ihrem Bericht vom 8. November 2021
namentlich ein Post-Covid-19-Syndrom sowie eine Exazerbation der
mittelgradigen depressiven Symptomatik fest.
5.
Ebenfalls am 28. Oktober 2021 wies der Hausarzt Dr. med. D._____
A._____ dem J._____ zur stationären Rehabilitation zu und ersuchte die
B._____ gleichzeitig um entsprechende Kostengutsprache. Einen Tag
später ersuchte das K._____ um Kostengutsprache für eine stationäre
Rehabilitation.
6.
Nachdem A._____ am 30. Oktober 2021 auf der Notfallstation des I._____
ambulant behandelt und dabei ein Post-Covid-19-Syndrom bei fehlenden

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wegweisenden Befunden festgestellt worden war, lehnte die B._____ die
Kostenübernahme für einen stationären Aufenthalt mit Schreiben vom
1. November 2021 mit der Begründung ab, der Krankheitswert und die
Spitalbedürftigkeit seien nicht ausgewiesen.
7.
Am 3. November 2021 erfolgte eine erneute ambulante Untersuchung auf
der Notfallstation des I._____. Im entsprechenden Bericht vom gleichen
Tag wurden neben einem Post-Covid-19-Syndrom ein hochgradiger
Verdacht auf funktionelle Überlagerung (DD Depression) sowie eine
hyperventilationsbedingte Hypophosphatämie diagnostiziert. Dazu wurde
insbesondere ausgeführt, neben dem Long-Covid-Syndrom seien die
Beschwerden klar auch im Rahmen einer psychischen Überlagerung zu
sehen. Eine zugrundeliegende Depression sei wahrscheinlich. Eine
psychiatrische Hospitalisation sei dringend indiziert.
8.
Am
8. November
2021
stellte
Dipl.
med.
H._____
ein
Wiedererwägungsgesuch und informierte die B._____ dahingehend, dass
sie A._____ im Rahmen der Long-Covid-Sprechstunde betreue. Aufgrund
einer nach Covid-19-Infektion persistierenden Dyspnoe, wiederholten
Husten-Attacken, ausgeprägten Konzentrationsstörungen sowie typischer
schwerer Fatigue bestehe bei ihr derzeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
Sie sei nicht in der Lage, ihren Alltag wie gewohnt selbstständig zu
meistern. Hierdurch sei es auch zu einer zunehmenden psychischen
Belastung mit intermittierenden Panikattacken gekommen. Eine Therapie
im ambulanten Setting sei derzeit nicht möglich. Die Physio- und
Ergotherapien habe A._____ aufgrund von Dyspnoe- mit einhergehenden
Panikattacken mehrfach nicht wahrnehmen können. Daher sei eine
stationäre Rehabilitationsbehandlung zwingend indiziert.
9.
Am 9. November 2021 hielt die B._____ an ihrem ablehnenden Entscheid
fest.

- 4 -
10.
Bereits zuvor trat A._____ am 7. November 2021 in das J._____ der
K._____ zur stationären Rehabilitation ein, wo sie sich bis zum
7. Dezember
2021
in
Behandlung
befand.
Im
entsprechenden
Austrittsbericht vom 7. Dezember 2021 wurde betreffend Verlauf
insbesondere ausgeführt, dass A._____ in ein multidisziplinäres
Therapieprogramm integriert worden sei. Sie sei bei ihrem Austritt so
rekonditioniert gewesen, dass sie eine Gehstrecke von 1.8 km ohne
Hilfsmittel und Pause habe gehen können. Treppensteigen sei für 60
Stufen sicher und selbstständig möglich gewesen. Im Rahmen der
durchgeführten Atemtherapie habe sich eine progressive Steigerung der
Belastbarkeit mit Besserung der Atembeschwerden gezeigt. Während des
Aufenthalts sei A._____ auch psychotherapeutisch mitbetreut worden.
11.
Im physiotherapeutischen Austrittsbericht vom 20. Dezember 2021 über
die
entsprechende
Behandlung
während
des
stationären
Rehabilitationsaufenthalts wurde bezüglich des Eintritts eine massive
Einschränkung der Funktionsfähigkeit im Alltag festgestellt. Betreffend
Beurteilung bei Austritt wurde ausgeführt, dass A._____ im gesamten
Klinikareal sicher und selbstständig für mindestens 2 km ohne Hilfsmittel
mobil sei. Zudem könne sie 96 Treppenstufen hochsteigen mit
alternierender Schrittfolge und einer kurzen Stehpause. Beim 1-Minute-
Sit-To-Stand-Test erreiche sie 34 Wiederholungen. Das Ergebnis spreche
für eine deutliche Verbesserung der kardiorespiratorischen Belastbarkeit
und der Beinkraft.
12.
Nachdem die B._____ mit Schreiben vom 24. Oktober 2022 ausgeführt
hatte, dass die Kosten der bereits stattgefundenen stationären
Rehabilitation weiterhin nicht übernommen werden könnten, und in der
Folge im August 2023 im Rahmen eines Wiedererwägungsgesuchs erneut
eine vertrauensärztliche Beurteilung stattgefunden hatte, hielt die B._____
am 22. August 2023 an ihrem Entscheid vom 24. Oktober 2022 fest.

- 5 -
13.
Mit Verfügung vom 2. November 2023 lehnte die B._____ die
Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt in den K._____ ab. Zur
Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die vorliegenden Berichte
wiesen
keine
medizinischen
Befunde
für
das
Vorliegen
einer
Spitalbedürftigkeit von A._____ aus.
14.
Die
dagegen
erhobene
Einsprache
wies
die
B._____
mit
Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2023 ab.
15.
Dagegen liess A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 10. Januar
2024 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden
erheben und beantragen, der Einspracheentscheid vom 1. Dezember
2023 sei aufzuheben und die B._____ zu verpflichten, die Kosten für den
stationären Aufenthalt im J._____ für die Zeit vom 7. November 2021 bis
zum 7. Dezember 2021 zu übernehmen. Zur Begründung brachte sie
zusammenfassend vor, vorliegend sei aufgrund der Empfehlungen der
Fachgruppe FMH und BAG die stationäre Rehabilitation bei Post-Covid-
Erkrankungen eine Behandlungsmethode, welche die WZW-Kriterien
erfülle. Sodann müsse die Spitalbedürftigkeit bejaht werden, weil die
Beschwerdeführerin
aufgrund
des
damaligen
psychischen
Gesundheitszustandes und der Post-Covid-Erkrankung nicht in der Lage
gewesen sei, die medizinisch dringend indizierten ambulanten Therapien
regelmässig wahrzunehmen. Ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt sei
deshalb ab November 2021 notwendig gewesen.
16.
In ihrer Vernehmlassung vom 1. Februar 2024 (Datum Poststempel)
beantragte
die
B._____
(nachfolgend:
Beschwerdegegnerin)
die
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen
aus, da es an der Spitalbedürftigkeit gefehlt habe, erfülle eine stationäre
Rehabilitation vorliegend die WZW-Kriterien nicht. Den Empfehlungen der
Fachgruppe FMH und BAG folgend sei eine ambulante Therapie das

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empfohlene Ausgangssetting. Erst wenn bei ambulanten Massnahmen
keine Besserung der Symptome eintrete, könne eine stationäre
Rehabilitation in Betracht gezogen werden. Vorliegend habe aus
medizinischer Sicht nicht dargelegt werden können, dass ambulante
Massnahmen nicht erfolgsversprechend gewesen wären. Zum Zeitpunkt
des Eintritts in die Reha-Klinik am 7. November 2021 seien die
Möglichkeiten ambulanter Behandlung noch nicht ausgeschöpft gewesen
und auch die persönlichen Lebensumstände hätten eine solche nicht
verunmöglicht. Folglich sei die Ablehnung der Kostenübernahme für die
erfolgte stationäre Rehabilitation rechtmässig erfolgt.
17.
Die Beschwerdeführerin replizierte am 14. Februar 2024.
18.
Am 21. Februar 2024 (Datum Poststempel) teilte die Beschwerdegegnerin
ihren Duplikverzicht mit.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und
auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht
liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden
Erwägungen eingegangen.
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 1. Dezember 2023. Dieser Entscheid stellt
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein
taugliches Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist
gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen

- 7 -
Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung
Wohnsitz hat. Vorliegend hatte die Beschwerdeführerin ihren Wohnsitz bei
Einreichung der Beschwerde am 10. Januar 2024 in L._____. Die
sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt
sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege
(VRG;
BR 370.100),
wonach
das
Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und
Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss
Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist
gegeben:
Als
formelle
und
materielle
Adressatin
ist
die
Beschwerdeführerin vom angefochtenen Entscheid berührt und sie weist
ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG).
Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60
und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.
2.
Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob die Beschwerdegegnerin
die Kostenübernahme für den stationären Rehabilitationsaufenthalt der
Beschwerdeführerin vom 7. November 2021 bis zum 7. Dezember 2021
im J._____ der K._____ zu Recht abgelehnt hat.
3.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24
Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG
nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten
Voraussetzungen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese
Leistungen
umfassen
unter
anderem
die
Untersuchungen
und
Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie
die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten
oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und Personen, die
auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

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beziehungsweise
eines
Chiropraktors
oder
einer
Chiropraktorin
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Im Weiteren übernimmt
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der ärztlich
durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation sowie für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem
Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG).
3.2.
Die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird
im Gesetz nicht näher umschrieben. Nach Lehre und Rechtsprechung
besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit
an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von
Krankheiten zur Anwendung gelangen (vgl. EUGSTER, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung,
in:
MEYER
[Hrsg.],
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel
2016, Rz. 456 mit Hinweisen). Sie bezweckt, die durch die Krankheit oder
die Behandlung der Krankheit selbst bewirkte Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer
Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben. Sie ist somit auf die
Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter
Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Grundlegende
Anspruchsbedingung ist ein ausgewiesenes Rehabilitationspotenzial.
Dieses
setzt
voraus,
dass
nach
wissenschaftlich
begründeten
Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter
vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann. Wenn die
medizinische Rehabilitation praktisch keine nennenswerte Verbesserung
der beeinträchtigten Funktionen mehr verspricht, ist das Stadium des
Pflegefalles erreicht (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz. 457). Die medizinische
Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem
Pflegeheim oder in einer dafür spezialisierten Rehabilitationsklinik
erfolgen. Erfolgt die medizinische Rehabilitation in einer dafür

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spezialisierten Klinik, ist eine Spitalbedürftigkeit (vgl. dazu Erwägung 3.4
f. hernach) vorausgesetzt (vgl. BGE 126 V 323 E.2c; Urteil des
Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E.2.3).
3.3.
Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
3.3.1.
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam,
wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt,
mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den angestrebten
diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken.
Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache
(medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg) (vgl. BGE
145 V 116 E.3.2.1, 139 V 135 E.4.4.1, 133 V 115 E.3.1 und 130 V 299
E.6.1; EUGSTER, a.a.O., Rz. 329).
3.3.2.
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus. Ob
eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen oder
therapeutischen
Nutzens
der
Anwendung
im
Einzelfall,
unter
Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am
angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (vgl.
BGE 137 V 295 E.6.2 und 130 V 299 E.6.1; Urteile des Bundesgerichts
9C_736/2020 vom 10. Dezember 2021 E.4.1 und 9C_246/2020 vom
4. März 2021 E.5.2). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt damit von
medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der
medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen
Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen.
Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder

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diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (vgl. BGE 139
V 135 E.4.4.2 und 130 V 532 E.2.2).
3.3.3.
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Behandlungsalternativen:
Bei
vergleichbarem
medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit
dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Das bedeutet aber
nicht, dass dort, wo es nur eine einzige Behandlungsmöglichkeit gibt,
diese ungeachtet der Kosten in jedem Fall als wirtschaftlich zu betrachten
wäre. Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit, die
für
das
gesamte
Staatshandeln
gilt
(vgl.
Art. 5
Abs. 2
der
Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR
101]), ist eine Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und
Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht, was eine Beurteilung des
Verhältnisses von Kosten und Nutzen voraussetzt. Es können somit weder
die hohe therapeutische Wirksamkeit noch die Wirtschaftlichkeit je
getrennt voneinander betrachtet werden in dem Sinne, dass die Frage
nach dem hohen therapeutischen Nutzen mit einem kategorialen Ja oder
Nein beantwortet werden könnte und bejahendenfalls die Kosten in
beliebiger Höhe zu übernehmen wären. Vielmehr ist die Frage nach dem
hohen therapeutischen Nutzen graduell und in Relation zu den
Behandlungskosten zu beurteilen: Je höher der Nutzen ist, desto höhere
Kosten sind gerechtfertigt (vgl. BGE 142 V 26 E.5.2.1, 139 V 135 E.4.4.3
und 136 V 395 E.7.4). Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur
auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform,
insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder
stationär (bzw. teilstationär) durchzuführen ist und in welche Heilanstalt

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oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen
Standpunkt aus gehört (vgl. BGE 139 V 135 E.4.4.3 und 126 V 334 E.2b).
3.4.
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass
sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren
Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten
oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Zusätzlich bedarf es einer
Spitalbedürftigkeit. Diese ist gegeben, wenn die versicherte Person an
einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung des
Gesundheitszustands
oder
die
medizinische
Rehabilitation
notwendigerweise unter Spitalbedingungen erfolgen müssen (vgl.
EUGSTER, a.a.O., Rz. 444). Eine Spitalbedürftigkeit liegt mithin vor, wenn
diagnostische oder therapeutische Anwendungen wegen der apparativen
und personellen Anforderungen nur in einem Spital zweckmässig
vorgenommen werden können. Das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit ist
für
den
Regelfall
ein
Ausfluss
des
Gebots
wirtschaftlicher
Behandlungsweise (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG); es gilt der Grundsatz der
Nachrangigkeit
der
Hospitalisation
gegenüber
kostengünstigeren
Alternativen (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz. 445). Dieser ergibt sich auch aus
den von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegten Empfehlungen
betreffend Behandlungsmöglichkeiten für die Post-Covid-19-Erkrankung
(vgl. beschwerdeführerische Akten [Bf-act. 18]): Danach wird eine
ambulante Rehabilitation als Erstempfehlung angeführt, wobei eine
stationäre Rehabilitation erst in Betracht gezogen werden kann, wenn
Fortschritte stagnieren oder sich nicht verbessern (vgl. dortige S. 4; siehe
auch
beschwerdegegnerische
Akten
[Bg-act.
24
S. 27]).
Spitalbedürftigkeit ist jedoch gegeben, wenn die Möglichkeiten ambulanter
Behandlungsalternativen
ausgeschöpft
sind
und
einzig
ein
Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht. Die Spitalbedürftigkeit

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im Zusammenhang namentlich mit Rehabilitationsmassnahmen ist nach
der erforderlichen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der
Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich
komplizierender Krankheiten zu beurteilen (vgl. BGE 126 V 323 E.2c). Ziel
ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die
sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der
Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E.2.2 und E.2.3 mit
Hinweis auf BGE 126 V 323 E.2c). In einem solchen Fall kann eine
Hospitalisation selbst dann gerechtfertigt sein, wenn die in der Heilanstalt
durchgeführte Behandlung für sich allein, prognostisch beurteilt, keine
Spitalbedingungen erfordert hätte. Auch persönliche, familiäre und andere
nicht streng medizinische Umstände können einen Spitalaufenthalt
rechtfertigen. Dies wiederum trifft dann zu, wenn die medizinische
Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht
anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. BGE 126 V 323 E.2b),
bzw. wenn der Krankheitszustand einer versicherten Person nicht
unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt
im Spitalmilieu erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche
die Krankheit einer versicherten Person verlangt, ist somit nicht alleiniges
Entscheidungskriterium für eine Hospitalisation – insbesondere dann
nicht, wenn eine versicherte Person wegen ihres hohen Alters, ihrer
familiären Verhältnisse oder weil sie alleinstehend ist, keine Möglichkeit
hat, die ihrem Zustand entsprechende Pflege und Beaufsichtigung
zuhause zu erhalten, oder wenn eine solche Betreuung der Familie der
versicherten Person nicht zugemutet werden kann (vgl. BGE 120 V 200
E.6a und 115 V 48 E.3b/aa; PFIFFNER RAUBER, Das Recht auf
Krankheitsbehandlung und Pflege, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 190 f.).

- 13 -
3.5.
Die Tatsache allein, dass die Behandlung und der Aufenthalt in einem
Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die
Übernahme
der
Hospitalisationskosten
nicht
entscheidend.
Die
Anspruchsvoraussetzung der Spitalbedürftigkeit beurteilt sich nach
objektiven Kriterien. In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der
Spitalbedürftigkeit
und
deren
Beurteilung
die
gesundheitlichen
Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts massgebend. Die Dauer eines
Spitalaufenthalts ist auf das erforderliche Mass zu begrenzen (vgl.
EUGSTER, a.a.O., Rz. 448 f. mit Hinweisen).
4.1.
Im
Sozialversicherungsrecht
gilt
grundsätzlich
der
Untersuchungsgrundsatz, wobei die Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der
Leistungen beanspruchenden Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde
hat, wo notwendig, den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen
abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl.
Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl.,
Zürich/Basel/ Genf 2020, Art. 43 Rz. 13 ff. und 96 ff.). Die
Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch
grundsätzlich im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG).
Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung
des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit
besteht.
Wenn
der
Versicherungsträger
oder
das
kantonale
Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen,
objektiven und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung
gelangt, dass ein bestimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich
sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen bzw.
liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des
Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. BGE 144 V 361 E.6.5, 136 I 229
E.5.3, 134 I 140 E.5.3 und 124 V 90 E.4b). Bleiben jedoch erhebliche
Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen

- 14 -
Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen
Abklärungsmassnahmen
noch
neue
wesentliche
Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteile des Bundesgerichts
8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E.4.1 f., 9C_58/2022 vom 7. Juni 2022
E.4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E.3.1.1 f., 9C_377/2021 vom
22. Oktober 2021 E.5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April 2020 E.3.3.1, nicht
publ. in: BGE 146 V 121, 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E.3.1 und
8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E.2.1; KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 18 f.
und 29 f.). Kommt die Verwaltung ihrer Abklärungspflicht nicht oder nicht
genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an die Verwaltung
zurückgewiesen
werden
(vgl.
BGE
132
V
368
E.5).
Der
Untersuchungsgrundsatz
schliesst
die
Beweislast
im
Sinn
der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden
Verwaltungsstelle
(Art. 43
Abs. 1
ATSG)
oder
des
Sozialversicherungsgerichts
(Art. 61
lit. c
ATSG)
ist,
für
die
Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Die Parteien
tragen in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der
Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus
dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese
Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE
144 V 427 E.3.2 und 138 V 218 E.6; Urteil des Bundesgerichts
8C_414/2022 vom 24. Januar 2022 E.4.3).
4.2.
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob
dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt,
in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der

- 15 -
Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich
somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern dessen Inhalt (vgl. BGE 143 V 124 E.2.2.2, 134 V 231
E.5.1 und 125 V 351 E.3a).
In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll gemäss
Bundesgericht der Erfahrungstatsache Rechnung getragen werden, dass
diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in
Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V
351 E.3b/cc; Urteile des Bundesgerichts 8C_660/2022 vom 25. Mai 2023
E.5.4, 8C_736/2021 vom 22. März 2022 E.5.2 und 8C_660/2020 vom
1. Februar 2021 E.4.4). Berichten und Gutachten versicherungsinterner
Fachpersonen, worunter namentlich auch die beratenden Ärzte und
Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen der
Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG fallen, kommt nicht derselbe
Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten
Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten.
Generell sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen,
wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens
entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. BGE
145 V 97 E.8.5, 142 V 58 E.5.1, 139 V 225 E.5.2, 135 V 465 E.4.4 und
E.4.6 f. sowie 125 V 351 E.3b/ee; Urteile des Bundesgerichts
8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022 E.4.3, 8C_549/2021 vom
7. Januar 2022 E.7.1 und 8C_143/2021 vom 7. Juni 2021 E.2.4).

- 16 -
5.1.
Die
Beschwerdegegnerin
stützte
sich
im
angefochtenen
Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2023 massgeblich auf die
vertrauensärztliche Beurteilung von pract. med. M._____ vom 17. August
2023 (vgl. Bg-act. 14 und 18). Darin führte Letzterer bezüglich des
Gesuchs
um
Kostengutsprache
für
eine
stationäre
pulmonale
Rehabilitation aus, Frau Kollega H._____ berichte im Rahmen des
Wiedererwägungsgesuchs vom November 2021 in kurzer Art vom Leiden
der Beschwerdeführerin. Es fehlten objektive Befunde, welche eine
Spitalbedürftigkeit medizinisch ausweisen würden. Zudem sei der 6-
Minuten-Gehtest zum Zeitpunkt des Eintritts in die K._____ zwar reduziert
gewesen (200 m), jedoch ausreichend zur Aufnahme und/oder
Intensivierung ambulanter Massnahmen. Objektive Zeichen eines
kardialen und/oder pulmonalen Defizits seien im Austrittsbericht der
K._____ vom Dezember 2021 nicht festgestellt worden. Der Puls und die
periphere Sauerstoffsättigung (SpO2) hätten im Normbereich einer
erwachsenen untrainierten Person gelegen. Zeichen der Belastung wären
typischerweise ein inadäquater Pulsanstieg in Kombination mit einer
Sauerstoffentsättigung (d.h. Werte unter 90 %) im peripheren Blut.
Ausserdem diene die Borg-Skala der Erfassung der subjektiven Belastung
und die Auswertung der ADL-bezogenen Mobilität sei uneingeschränkt
gewesen. Zusammenfassend zeigten die neu eingebrachten Unterlagen
keine
medizinischen
Befunde,
die
eine
Spitalbedürftigkeit
der
Beschwerdeführerin
ausweisen
würden.
Die
Intensivierung
der
ambulanten Massnahmen wäre eine WZW-erfüllende Alternative (vgl. Bg-
act. 14).
5.2.
Zum Krankheitsverlauf der Beschwerdeführerin ergibt sich aus den Akten,
dass sie am 15. September 2021 im G._____ ambulant behandelt worden
war. Im entsprechenden Bericht vom 16. September 2021 wurde die
Diagnose einer subjektiven Dyspnoe, a.e. bei Covid-Infektion vom

- 17 -
7. September 2021, gestellt. In anamnestischer Hinsicht wurde
insbesondere ausgeführt, dass eine notfallmässige Selbstvorstellung
aufgrund einer neuaufgetretenen Dyspnoe im Rahmen einer Covid-
Infektion erfolgt sei. Die Beschwerdeführerin habe über eine seit zwei
Tagen bestehende Anstrengungsdyspnoe und eine seit der Nacht des
Vorstellungstages bestehende geringe Ruhedyspnoe geklagt. Es hätten
Husten sowie eine leichte Rhinitis bestanden, ansonsten hätten keine
Symptome einer oberen Atemwegsinfektion vorgelegen. Betreffend
Befund wurde Folgendes festgehalten: "Afebril. Kreislauf stabil.
Atemfrequenz 35/min. Cor: Reine Herztöne, keine Nebengeräusche.
Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenflügeln, keine
Nebengeräusche". Zudem ergab die durchgeführte Blutgasanalyse
abgesehen von einem infolge erhöhter Atemfrequenz erniedrigten
Kohlendioxidpartialdruckwert einen unauffälligen Befund. Auch in
laboranalytischer Hinsicht ergaben sich keine Hinweise auf ein akutes
pulmonales Geschehen; die Entzündungswerte lagen im Normbereich. In
radiologischer Hinsicht konnten ausserdem keine Hinweise auf ein Infiltrat
festgestellt werden. Der Beschwerdeführerin wurde Symbicort zur
Inhalation bei subjektiver Atemnot abgegeben (vgl. Bg-act. 2 und Bf-act.
4).
Daraufhin erfolgte am 20. September 2021 eine Nachkontrolle. Im
entsprechenden Bericht des Spitals L._____ vom 21. September 2021
wurde in anamnestischer Hinsicht unter anderem ausgeführt, dass die
Beschwerdeführerin über eine Verbesserung der Symptomatik berichte,
wobei immer noch Atemnot bei Anstrengung und Husten bestünden.
Betreffend Befund wurde Folgendes festgehalten: "Afebril. Kreislauf stabil.
Atemfrequenz 24/min, Nativsättigung 99 %. Cor: reine Herztöne, keine
Nebengeräusche.
Pulmo:
vesikuläres
Atemgeräusch
über
allen
Lungenfeldern, keine Nebengeräusche". In Bezug auf die Beurteilung und

- 18 -
das Procedere wurde schliesslich ausgeführt, dass die Weiterführung der
inhalativen Therapie mit Symbicort empfohlen werde. Zudem sei keine
weitere Verlaufskontrolle mehr erforderlich. Die Beschwerdeführerin sei
ausserdem darauf hingewiesen worden, dass die Regeneration noch
einige Wochen in Anspruch nehmen könne und dies im normalen Rahmen
einer Covid-Infektion verlaufe (vgl. Bg-act. 3 und Bf-act. 5).
Aus den Berichten des G._____ ergibt sich somit, dass die subjektiv
beklagten somatischen Beschwerden der Beschwerdeführerin bei
erhobenen unauffälligen kardialen und pulmonalen Befunden nicht
objektiviert werden konnten. Allerdings ist dazu anzumerken, dass sich
diese Berichte nicht zu den gesundheitlichen Verhältnissen zum Zeitpunkt
des Klinikeintritts äussern, sondern zu einer weiter zurückliegenden
medizinischen Situation (vgl. vorstehend E.3.5). Demnach lässt sich
daraus nichts bezüglich der Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin im
Zeitpunkt des Klinik-eintritts am 7. November 2021 ableiten.
5.3.
Im Weiteren ist daher zu prüfen, ob sich die Notwendigkeit einer
stationären pulmonalen Rehabilitation aus den Berichten zu den in der
Folge stattgehabten (notfallmässigen) ambulanten Behandlungen im
I._____ ergibt.
Zunächst wurde die Beschwerdeführerin am 28. Oktober 2021 im Rahmen
der Long-Covid-Sprechstunde durch Dipl. med. H._____, Oberärztin
Medizin, untersucht. Im entsprechenden Bericht vom 8. November 2021
diagnostizierte Letztere unter anderem ein Post-Covid-19-Syndrom bei
folgendem klinischen Bild: ausgeprägte Atemnot, trockener Husten,
Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen und einer post exertional
malaise (Anmerkung des Gerichts: bei Letzterem handelt es sich um eine
Verschlechterung der Symptome schon nach geringer körperlicher,
geistiger oder emotionaler Anstrengung, siehe dazu auch Urteil des

- 19 -
Verwaltungsgerichts [VGU] S 22 33 vom 3. Mai 2022 E.5.5.1). In
anamnestischer Hinsicht berichtete die Beschwerdeführerin namentlich,
sie sei Anfang September 2021 anlässlich einer Hochzeit an Covid-19
erkrankt. Initial habe es sich wie eine normale Grippe angefühlt. Erst im
Verlauf (ca. eine Woche nach Symptombeginn) hätten sich eine
ausgeprägte Atemnot und Kraftlosigkeit eingestellt. Zu diesem Zeitpunkt
habe sie wegen der Schwäche und des Schwindels keine kurzen Strecken
gehen können. Ab der dritten Woche sei zusätzlich ein stark störender,
trockener Husten hinzugekommen. Aufgrund der Hustenanfälle leide sie
unter progredienten Schmerzen im Bereich der rechten Rippe. Sie atme
nur noch sehr oberflächlich und könne häufig kaum gehen oder stehen.
Darüber hinaus leide sie seit Beginn der Covid-19-Erkrankung an einer
ausgeprägten Vergesslichkeit und Konzentrationsstörung. Sie habe das
Gefühl, Zusammenhänge nicht mehr zu realisieren, und Wörter zwar zu
hören, aber diese nicht mehr zu verstehen. Dies habe sie von früher nicht
gekannt. Aufgrund ausgeprägter Muskelschmerzen und der post
exertional malaise sei sie praktisch nicht mehr in der Lage, den Haushalt
zu führen. Früher habe sie etwa 30 Minuten für die Badezimmerreinigung
gebraucht. Nun müsse sie diese Tätigkeit auf drei bis vier Tage aufteilen.
Sie fühle sich zunehmend zittrig, innerlich unruhig und angetrieben.
Insgesamt sei die Situation für sie sehr belastend und kaum mehr
auszuhalten. Vor der Coronavirusinfektion sei sie normal fit gewesen,
habe Sport getrieben und am sozialen Leben teilgenommen. Die Phasen
der Müdigkeit und wenigen Energie seien nur sehr selten aufgetreten.
Betreffend Systemanamnese führte Dipl. med. H._____ insbesondere
aus, dass die kardio-pulmonale körperliche Leistungsfähigkeit stark
eingeschränkt sei und intermittierendes Herzrasen sowie Palpitationen
bestünden. In neurologischer Hinsicht bestünden ein intermittierend
ungerichteter Schwindel und ein dumpfes Gefühl im Kopf, welche an
Tagen ausgeprägter Müdigkeit verstärkt seien. Betreffend Erhebung der

- 20 -
Lebensqualität
mittels
der
EQ-5D-5L
Analogskala
gab
die
Beschwerdeführerin unter anderem was folgt an: "Beweglichkeit/Mobilität:
2/5;
Allgemeine
Tätigkeiten:
1/5
und
Schmerzen/körperliche
Beschwerden: 1/5", wobei 1/5 Punkte für eine maximale Einschränkung
steht. In Bezug auf die visuelle Analogskala ordnete Letztere ihre
Gesundheit ausserdem bei 10 von 100 Punkten ein. Infolge
Hyperventilation
der
Beschwerdeführerin
konnte
weder
eine
Bodyplethysmographie noch der 6-Minuten-Gehtest durchgeführt werden.
Das durchgeführte EKG ergab folgenden Befund: "Normokarder
Sinusrhythmus, Steil-Typ, Zeiten unauffällig, normale R-Progression, R/S-
Umschlag V3/V4, unauffällige De- und Repolarisation". Schliesslich führte
Dipl. med. H._____ im Rahmen ihrer Beurteilung insbesondere aus, initial
habe
sich
bei
der
Beschwerdeführerin
nach
erlittener
akuter
Coronavirusinfektion Anfang September 2021 ein milder Verlauf in Form
einer gewöhnlichen Erkältung gezeigt. In der Folge seien allerdings eine
ausgeprägte Atemnot und ein stark störender Husten hinzugekommen.
Darüber hinaus stünden für die Beschwerdeführerin derzeit eine
ausgeprägte Müdigkeit und Leistungsintoleranz, eine post exertional
malaise sowie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen im Vordergrund.
Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit Beginn der Erkrankung.
Laboranalytisch
sowie
elektrokardiographisch
hätten
sich
keine
wegweisenden Befunde gezeigt. Aufgrund der Anamnese mit subjektiv
stark störender Dyspnoe seien ebenfalls die D-Dimere bestimmt worden,
welche negativ ausgefallen seien. Eine venöse Thromboembolie
erscheine somit unwahrscheinlich. Eine geplante Lungenfunktionsprüfung
habe aufgrund einer schweren Episode von Hyperventilation nicht
durchgeführt werden können. Insgesamt zeige die Beschwerdeführerin ein
typisches Bild eines Post-Covid-19-Syndroms. Neben medikamentösen
Massnahmen
sei
der
Beschwerdeführerin
ein
erweitertes
Therapiekonzept vorgestellt worden. Von einer spezifischen Atemtherapie

- 21 -
und
Entspannungstechniken
würde
Letztere
profitieren.
Eine
entsprechende
Verordnung
sei
ausgestellt
worden
und
die
Beschwerdeführerin werde sich um einen Termin bemühen. Darüber
hinaus sei die Aufnahme einer Ergotherapie besprochen worden,
insbesondere zum Erlernen von Pacing-Strategien im Rahmen der
momentan vorhandenen Ressourcen. Diesbezüglich werde sich die
Beschwerdeführerin beim Schweizerischen Roten Kreuz melden (vgl. Bf-
act. 11).
Sodann erfolgte am 30. Oktober 2021 eine ambulante Untersuchung der
Beschwerdeführerin auf der Notfallstation des I._____. Im entsprechenden
Bericht vom selben Tag diagnostizierten Dr. med. E._____, Oberärztin
Medizin, und Dipl. med. N._____, Assistenzärztin, ebenfalls ein Post-
Covid-19-Syndrom. Zum aktuellen Leiden führten sie unter anderem aus,
es sei eine notfallmässige Selbstzuweisung bei bekanntem Long-Covid-
Syndrom und subjektiv zunehmender Dyspnoe seit Tagen bis Wochen
erfolgt. Die Beschwerdeführerin habe über persistierende Hustenanfälle
mit anschliessenden Schmerzen im Bereich des linken Rippenbogens
geklagt.
Im
Rahmen
der
Befunderhebung
wurden
ein
guter
Allgemeinzustand und eine Sauerstoffsättigung (SpO2) von 97 %
festgestellt. Bezüglich der kardialen Befunde wurde zudem was folgt
ausgeführt: "Reine, rhythmische, normofrequente, leise Herztöne ohne
Nebengeräusche".
Hinsichtlich
der
pulmonalen
Befunde
wurden
ausserdem ein vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche und
eine sonore symmetrische Perkussion festgestellt. Dr. med. E._____ und
Dipl.
med.
N._____
beurteilten
insbesondere,
dass
sich
die
Beschwerdeführerin normoton, normokard, normopnoeisch und afebril mit
einer Sättigung von 98 % unter Raumluft präsentiert habe. In der
klinischen
bzw.
laborchemischen
Untersuchung
seien
keine
wegweisenden Befunde aufgefallen. In Zusammenschau der Befunde sei

- 22 -
mit
der
Beschwerdeführerin
weiterhin
eine
symptomorientierte
Behandlung
sowie
Physiotherapie
und
anschliessend
eine
Verlaufskontrolle in der Long-Covid-Sprechstunde in ca. vier Wochen
vereinbart worden (vgl. Bf-act. 9).
Im Weiteren erfolgte am 3. November 2021 eine erneute Untersuchung
der Beschwerdeführerin auf der Notfallstation des I._____. Im
entsprechenden Bericht vom selben Tag stellten Dipl. med. O._____,
Oberärztin Medizin, und Dr. med. P._____, Assistenzärztin, unter
anderem die Diagnosen eines Post-Covid-19-Syndroms sowie einer
hyperventilationsbedingten
Hypophosphatämie.
In
anamnestischer
Hinsicht hielten sie insbesondere fest, es sei eine notfallmässige
Selbstvorstellung aufgrund von akuter Dyspnoe bei bekanntem Post-
Covid-19-Syndrom
erfolgt.
Die
Beschwerdeführerin
sei
in
der
Physiotherapie gewesen, als es zu einer Atemnot mit zunehmender
Hyperventilation und Panikgefühl gekommen sei. Sie leide seit der Covid-
Erkrankung an diesen Beschwerden. Zudem berichte sie von Schwindel,
Müdigkeit und Erschöpfung. Diese Beschwerden führten dazu, dass die
ambulante Rehabilitation nicht mehr durchgeführt werden könne.
Betreffend Status wiesen Dipl. med. O._____ und Dr. med. P._____ einen
leicht reduzierten Allgemeinzustand, eine Herzfrequenz von 93/min und
eine native Sauerstoffsättigung von 100 % aus. In Bezug auf die kardialen
Befunde hielten sie zudem Folgendes fest: "Reine, rhythmische Herztöne.
Keine Herzgeräusche auskultierbar". Bezüglich der pulmonalen Befunde
wurde ausserdem was folgt ausgeführt: "Abgeschwächtes Atemgeräusch
rechts
basal,
sonst
vesikuläres
Atemgeräusch
ubiquitär.
Keine
Nebengeräusche". Dipl. med. O._____ und Dr. med. P._____ beurteilten
insbesondere, dass sich die Beschwerdeführerin bei Eintritt in die
Notfallstation
tachypnoeisch
gezeigt
habe
mit
einer
guten
Sauerstoffsättigung. Letztere sei hämodynamisch stabil gewesen. In der

- 23 -
arteriellen Blutgasanalyse habe sich eine Hypokapnie bei Hyperventilation
ohne
Hinweis
auf
eine
respiratorische
Insuffizienz
gezeigt.
Laboranalytisch sei eine leichtgradige Leukozytose bei normwertigem
CPR und sonst blandem Befund festgestellt worden. Eine vorbekannte
Hypophosphatämie habe sich im Vergleich zum Vorbefund verbessert
gezeigt. Dies sei im Rahmen der Hyperventilation interpretiert worden. Ein
Thoraxröntgen habe bei vermindertem Atemgeräusch rechts basal in der
Auskultation kein Hinweis auf eine Pneumonie, einen Pneumothorax oder
eine dislozierte Rippenfraktur ergeben. Im Weiteren hielten Dipl. med.
O._____ und Dr. med. P._____ zum Prozedere namentlich fest, da die
ambulanten Therapien zur Erschöpfung und Panikattacken führten, seien
diese aktuell nicht zielführend (vgl. Bf-act. 10).
Im
vom
Vertrauensarzt
der
Beschwerdegegnerin
erwähnten
Wiedererwägungsgesuch von Dipl. med. H._____ vom 8. November 2021
führte Letztere aus, aufgrund einer nach der Covid-19-Infektion
persistierenden Dyspnoe, wiederholten Husten-Attacken, ausgeprägten
Konzentrationsstörungen sowie typischer schwerer Fatigue bestehe bei
der Beschwerdeführerin derzeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Sie sei
nicht in der Lage, ihren Alltag wie gewohnt selbstständig zu meistern.
Hierdurch sei es auch zu einer zunehmenden psychischen Belastung mit
intermittierenden Panikattacken gekommen. Eine Therapie im ambulanten
Setting sei derzeit nicht möglich. Die organisierte Physio- und
Ergotherapie habe aufgrund von Dyspnoe- und damit einhergehenden
Panikattacken
mehrfach
nicht
wahrgenommen
werden
können.
Stattdessen sei es nun zu mehreren Konsultationen auf der Notfallstation
gekommen. Eine stationäre Rehabilitationsbehandlung sei daher
zwingend indiziert (vgl. Bf-act. 6 und Bg-act. 8).
Mit Blick auf die für die Beurteilung der Spitalbedürftigkeit massgebende
Frage, ob die Möglichkeiten ambulanter Behandlungen ausgeschöpft

- 24 -
waren, lässt sich den vorerwähnten Berichten des I._____ entnehmen,
dass Dipl. med. H._____ in ihrem Bericht vom 8. November 2021 zu der
am 28. Oktober 2021 durchgeführten ambulanten Untersuchung ein
typisches Bild eines Post-Covid-19-Syndroms feststellte und mit der
Beschwerdeführerin neben medikamentöser Massnahmen ein erweitertes
Therapiekonzept besprach. Dieses umfasste insbesondere eine ambulant
durchzuführende spezifische Atemtherapie, Entspannungstechniken und
Ergotherapie zum Erlernen von Pacing-Strategien im Rahmen der
vorhandenen Ressourcen (vgl. Bf-act. 11 S. 4; siehe dazu auch die von
der Beschwerdeführerin ins Recht gelegten Behandlungsmöglichkeiten für
die Post-Covid-19-Erkrankung [Bf-act. 18]). Gleichermassen vereinbarten
Dr. med. E._____ und Dipl. med. N._____ gemäss Bericht zur
Untersuchung auf der Notfallstation am 30. Oktober 2021 bei fehlenden
wegweisenden Befunden mit der Beschwerdeführerin die Weiterführung
der symptomorientierten Behandlung sowie eine Physiotherapie (vgl. Bf-
act. 9). Insofern sprechen die Berichte vom 30. Oktober 2021
(Untersuchung vom selben Tag) und 8. November 2021 (Untersuchung
vom 28. Oktober 2021) eher gegen die Ausschöpfung ambulanter
Therapiemöglichkeiten, zumal darin erst noch solche ambulanten
Behandlungsmöglichkeiten verordnet bzw. besprochen worden sind und
der Klinikeintritt bereits kurze Zeit später erfolgte (vgl. Bf-act. 9 S. 2 und
11 S. 4). Ferner sind keine Berichte über den Verlauf der erwähnten
ambulanten Therapien aktenkundig und es fehlen Angaben zur
Behandlungsintensität.
Auch
steht
in
einem
gewissen
Spannungsverhältnis,
wenn
Dipl.
med.
H._____
anlässlich
der
ambulanten
Untersuchung
vom
28. Oktober
2021
mit
der
Beschwerdeführerin
die
Durchführung
eines
erweiterten
Therapiekonzepts vereinbarte und lediglich rund eineinhalb Wochen
später das ambulante Therapiesetting als derzeit nicht durchführbar
erachtete (vgl. Wiedererwägungsgesuch vom 8. November 2021 [Bf-act.

- 25 -
6]). Allerdings geht bereits aus dem Bericht von Dipl. med. O._____ und
Dr. med. P._____ zur ambulanten Untersuchung auf dem Notfall am
3. November 2021 hervor, dass die ambulante Rehabilitation bisher
erfolglos
gewesen
sei
(vgl.
Bf-act.
10
S. 2).
Wenn
die
Beschwerdegegnerin dies in der Vernehmlassung damit abtut, dass die
fehlende Durchführbarkeit einer ambulanten Rehabilitation lediglich der
subjektiven Einschätzung der Beschwerdeführerin entsprungen sei (vgl.
Vernehmlassung vom 31. Januar 2024 Ziff. 12), scheint sie zu übersehen,
dass es nachweislich die Ansicht der beiden genannten Ärztinnen war,
dass die zur Erschöpfung und Panikattacken führenden ambulanten
Therapien nicht zielführend seien (vgl. Bf-act. 10 S. 3). Zudem ist diese
Beurteilung von Dipl. med. O._____ und Dr. med. P._____ (auch) im
Zusammenhang mit dem damaligen psychischen Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin zu sehen, zumal im besagten Bericht ein stationärer
psychiatrischer Aufenthalt als dringend indiziert erachtet und ein solcher
ausführlich besprochen wurde (vgl. Bf-act. 10 S. 2 f.; siehe zum
psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin E.6.1.1 ff.
hernach). Insofern drängt sich die Frage auf, ob sich bei der
Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt des Klinikeintritts aufgrund der
Schwere des Leidens zusammen mit zusätzlich komplizierender
Krankheiten eine Spitalbedürftigkeit ergab. Dies ist nachfolgend unter
Einbezug der Berichte der K._____ zu prüfen.
5.4.
Die Beschwerdeführerin befand sich vom 7. November 2021 bis zum
7. Dezember 2021 in stationärer Behandlung im J._____ der K._____. Aus
den Beilagen zum entsprechenden Austrittsbericht von Dipl. med.
Q._____, Leitender Arzt, Prof. Dr. med. R._____, Leitender Arzt, und Dr.
med. S._____, Assistenzärztin, vom 7. Dezember 2021 ergibt sich, dass
sowohl
eine
labormedizinische
Untersuchung
als
auch
eine
Lungenfunktionsprüfung durchgeführt wurden. Hierzu wurde im besagten

- 26 -
Austrittsbericht in befundlicher Hinsicht ausgeführt, dass sich am
12. November
2021
normale
statistische
und
dynamische
Lungenvolumina
sowie
ein
normaler
Atemwegswiderstand
und
unauffällige laborchemische Werte gezeigt hätten (vgl. Bg-act. 10 und Bf-
act. 13 S. 2). Zudem wurde im Bericht vom 7. Dezember 2021 erwähnt,
dass die Beschwerdeführerin während des stationären Aufenthalts in ein
multidisziplinäres Therapieprogramm integriert worden sei, an welchem
sie motiviert teilgenommen habe. So sei die Beschwerdeführerin im
Zeitpunkt des Austritts derart rekonditioniert gewesen, dass sie eine
Gehstrecke von 1.8 km ohne Hilfsmittel und ohne Pause habe gehen und
beim Treppensteigen 60 Stufen sicher und selbstständig habe
zurücklegen können. Aufgrund der dysfunktionalen Atmung nach Covid-
Infektion sei eine intensive Atem- und (anfängliche) Inhalationstherapie
durchgeführt worden, woraufhin sich eine progressive Steigerung der
Belastbarkeit mit Besserung der Atembeschwerden gezeigt habe.
Ausserdem sei die Beschwerdeführerin während des Aufenthalts
psychotherapeutisch mitbetreut worden (vgl. Bg-act. 10 und Bf-act. 13
S. 2).
Im
Weiteren
ist
dem
Austrittsbericht
der
Physiotherapie
vom
20. Dezember 2021 zu entnehmen, dass im Zeitpunkt des Klinikeintritts
bei
der
Beschwerdeführerin
eine
massive
Einschränkung
der
Funktionsfähigkeit im Alltag, insbesondere der allgemeinen Ausdauer, der
Mobilität, der alltäglichen Verrichtungen und der Atemfunktion bei einer
Long-Covid-19-Erkrankung
als
funktionelle
Diagnosen
festgestellt
wurden. Bei Eintritt sei sie im gesamten Klinikgebäude sicher und
selbstständig ohne Hilfsmittel mobil gewesen. Sie habe jedoch nach 100
Metern
eine
Stehpause
benötigt,
da
sie
durch
die
starke
Belastungsdyspnoe, die reduzierte kardiorespiratorische Belastbarkeit
und die stark reduzierte Beinkraft (1-Minute-Sit-To-Stand-Test: 18

- 27 -
Wiederholungen) limitiert worden sei. Das Steigen der Treppe sei für 12
Stufen mit Hilfe des Handlaufs und im Nachstellschritt möglich gewesen,
wobei sie anschliessend eine längere Sitzpause benötigt habe, um sich
von der Dyspnoe und den Husten-Attacken zu erholen. Bei Klinikaustritt
sei die Beschwerdeführerin im gesamten Klinikareal sicher und
selbstständig für mindestens 2'000 Meter ohne Hilfsmittel mobil gewesen.
Sie habe 96 Treppenstufen in alternierender Schrittfolge und mit einer
kurzen Stehpause hochsteigen können. Beim 1-Minuten-Sit-To-Stand-
Test habe sie 34 Wiederholungen erreicht. Das Ergebnis spreche für eine
deutliche Verbesserung der kardiorespiratorischen Belastbarkeit und der
Beinkraft. Zudem hätten sich die Belastungsdyspnoe und der Reizhusten
stark reduziert. Zusammen mit der Beschwerdeführerin seien ein
Heimprogramm mit ambulanter Physiotherapie zur Verbesserung des
Atemmanagements und eine physiotherapeutisch geleitete medizinische
Trainingstherapie (MTT) zur Verbesserung der kardiorespiratorischen
Belastbarkeit erarbeitet worden (vgl. Bg-act. 11).
Wie aus diesen Berichten des J._____ zur stattgehabten stationären
Rehabilitation in den K._____ erhellt, ging der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin pract. med. M._____ in seiner Beurteilung vom
17. August 2023 zutreffend davon aus, dass mit Blick auf den
durchgeführten Funktionstest zum Zeitpunkt des Klinikeintritts eine im
Vergleich
zum
Austritt
reduzierte
Leistungsfähigkeit
der
Beschwerdeführerin vorlag (vgl. Bg-act. 14). Wenn nun allerdings die
Beschwerdeführerin in ihrer Rechtsschrift vorbringt, sie habe vor dem
Eintritt in das Rehazentrum insbesondere nicht mehr Treppensteigen bzw.
Laufen
können,
sind
ihre
Ausführungen
mit
Blick
auf
die
physiotherapeutische Beurteilung, wonach die Beschwerdeführerin bei
Eintritt im gesamten Klinikgebäude sicher und selbstständig ohne
Hilfsmittel mobil bzw. das Treppensteigen für 12 Stufen mit Hilfe des

- 28 -
Handlaufes und im Nachstellschritt möglich gewesen sei (vgl. Bg-act. 11
S. 2), zu relativieren. Dasselbe gilt mit Blick auf die Aussage im
Wiedererwägungsgesuch von Dipl. med. H._____ vom 8. November 2021,
wonach die Beschwerdeführerin nicht mehr in der Lage gewesen sei, ihren
Alltag wie gewohnt selbstständig zu meistern (vgl. Bf-act. 6). Dies steht
denn auch in einem Spannungsverhältnis zu der anlässlich der
physiotherapeutischen Messungen erhobenen uneingeschränkten ADL-
bezogenen Mobilität (vgl. Bg-act. 11 S. 2). Ausserdem ist mit dem
Vertrauensarzt festzuhalten, dass die im Rahmen des Funktionstests
angewandte Borg-10er-Skala ein Bewertungsverfahren zur Einteilung des
Schweregrads von subjektiv empfundener Erschöpfung, Dyspnoe oder
Schmerzen
darstellt
(vgl.
Bg-act.
11
S. 3
und
14;
https://flexikon.doccheck.com/de/Borg-Skala, zuletzt besucht am 12. März
2024).
Soweit pract. med. M._____ in seiner Beurteilung vom 17. August 2023
ferner auf die fehlenden objektiven Zeichen eines kardialen und/oder
pulmonalen Defizits hinweist (vgl. Bg-act. 14), ist zwar festzuhalten, dass
im Austrittsbericht vom 7. Dezember 2021 genauso wie in den Berichten
des I._____ im Wesentlichen unauffällige kardiale bzw. pulmonale
Befunde beschrieben werden (vgl. Bg-act. 10 und Bf-act. 13 sowie Bf-act.
9 ff.). Wenn pract. med. M._____ aber lediglich gestützt darauf mangels
medizinischer Befunde das Vorliegen einer Spitalbedürftigkeit im Zeitpunkt
des Klinikeintritts verneint, greift dies zu kurz. Denn damit lässt er die im
Zusammenhang mit dem nachweislich diagnostizierten Post-Covid-19-
Syndrom ausgewiesenen Funktionseinschränkungen ausser Acht und
trägt
der
damit
einhergehenden
Belastungsintoleranz
der
Beschwerdeführerin nicht Rechnung. So stellte Dipl. med. H._____ in
ihrem Bericht vom 8. November 2021 zur ambulanten Untersuchung vom
28. Oktober 2021 fest, dass sich bei der Beschwerdeführerin ein typisches

- 29 -
Bild eines Post-Covid-19-Syndroms zeige. In befundlicher Hinsicht führte
sie zum klinischen Bild eine ausgeprägte Atemnot, einen trockenen
Husten, Vergesslichkeit und Konzentrationsstörungen sowie eine post
exertional malaise an. Gleichermassen hielt sie in ihrer Beurteilung fest,
es stünden derzeit eine ausgeprägte Müdigkeit und Leistungsintoleranz,
eine
post
exertional
malaise
sowie
Konzentrations-
und
Gedächtnisstörungen im Vordergrund, weshalb die Beschwerdeführerin
zu 100 % arbeitsunfähig sei (vgl. Bf-act. 11). Auch in den Notfallberichten
vom 30. Oktober 2021 und 3. November 2021 wurde jeweils ein Post-
Covid-19-Syndrom diagnostiziert (vgl. Bf-act. 9 f.), wobei Dipl. med.
O._____ und Dr. med. P._____ in Letzterem – mitunter in
Berücksichtigung des psychischen Leidens – die ambulanten Therapien
aufgrund der damit einhergehenden Erschöpfung und den Panikattacken
für nicht mehr zielführend erachteten (vgl. Bf-act. 10 S. 3; siehe dazu auch
der Nachtrag von Dipl. med. H._____ in ihrem Bericht vom 8. November
2021 [Bf-act. 11 S. 4 unten]). Schliesslich diagnostizierten auch Dipl. med.
Q._____, Prof. Dr. med. R._____ und Dr. med. S._____ im Austrittsbericht
vom 7. Dezember 2021 zur stattgehabten stationären Rehabilitation ein
Long-Covid-19-Syndrom
bei
persistierender
Müdigkeit
und
Konzentrationsstörung (vgl. Bg-act. 10 und Bf-act. 13). Dass die
Beschwerdeführerin daran leidet, wird denn auch nicht von der
Beschwerdegegnerin in Abrede gestellt. Insofern wies Dipl. med. H._____
in ihrem Wiedererwägungsgesuch vom 8. November 2021 mit der bei der
Beschwerdeführerin persistierenden Dyspnoe, den wiederholten Husten-
Attacken,
den
ausgeprägten
Konzentrationsstörungen
sowie
der
typischen
schweren
Fatigue
entgegen
der
Auffassung
des
Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin durchaus Befunde aus,
welche auf das Post-Covid-19-Syndrom zurückzuführen sind (vgl. Bf-act.
6). Aufgrund dessen erscheint auch nicht geradezu abwegig, wenn die
Beschwerdeführerin die organisierte Physio- und Ergotherapie wegen der

- 30 -
genannten Beschwerden teilweise hat ausfallen lassen müssen (vgl.
ebenda). Ferner ist mit der Beschwerdeführerin festzuhalten, dass die
Konsultationen auf der Notfallstation vor Aufnahme der stationären
Rehabilitation zugenommen haben.
Die Frage, ob diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen zum Zeitpunkt
des Klinikeintritts eine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermochten, ist
insbesondere auch im Lichte der Befundungen im Austrittsbericht der
Physiotherapie vom 20. Dezember 2021 zu beurteilen. Daraus geht
hervor, dass die Funktionsfähigkeit der Beschwerdeführerin beim Eintritt
eingeschränkt war: So benötigte sie bereits nach 100 m Gehdistanz eine
Stehpause, da sie durch die starke Belastungsdyspnoe, die reduzierte
kardiorespiratorische Belastbarkeit und die stark reduzierte Beinkraft (bei
18 Wiederholungen im 1-Minuten-Sit-To-Stand-Test) limitiert worden war.
Ferner konnte sie mit Hilfe des Handlaufs und im Nachstellschritt 12
Treppenstufen hochsteigen, bevor sie eine längere Sitzpause benötigte,
um sich von der Dyspnoe und den Husten-Attacken zu erholen (vgl. Bg-
act. 11 S. 2). Aus dem gleichen Bericht geht mit Blick auf die häusliche
Situation der Beschwerdeführerin hervor, dass sie mit ihrem Partner in
einer 3-Zimmerwohnung im zweiten Stock ohne Lift wohnt, welche über
20 Treppenstufen zu erreichen ist (vgl. Bg-act. 11 S. 1). Im durchgeführten
6-Minuten-Gehtest legte die Beschwerdeführerin bei Eintritt ausserdem
eine Distanz von 200 m zurück (vgl. Bg-act. 11 S. 3). Darauf stellte auch
der Vertrauensarzt pract. med. M._____ in seiner Beurteilung vom
17. August 2023 ab und stufte diesen als reduziert ein (vgl. Bg-act. 14),
womit
er
insofern
auch
die
mit
dem
Post-Covid-19-Syndrom
einhergehenden Funktionseinschränkungen anerkannte. Soweit er daraus
indes folgerte, die Gehdistanz von 200 m sei zur Aufnahme und/oder
Intensivierung der ambulanten Massnahmen ausreichend, erscheint
angesichts
der
vorerwähnten
Belastungsintoleranz
der

- 31 -
Beschwerdeführerin fraglich, ob die notwendige medizinische Behandlung
auch ohne einen stationären Rehabilitationsaufenthalt durchführbar
gewesen wäre. Die Beschwerdegegnerin bzw. der Vertrauensarzt haben
denn auch unterlassen, den Umfang der erforderlichen therapeutischen
Massnahmen und die Behandlungsintensität abzuklären, um gestützt
darauf
–
auch
in
Berücksichtigung
der
Wohnsituation
der
Beschwerdeführerin – beurteilen zu können, ob die zum Zeitpunkt des
Klinikeintritts vorgelegenen Beschwerden eine ambulante Behandlung
noch zugelassen hätten. Insoweit erweist sich der rechtserhebliche
Sachverhalt als ungenügend abgeklärt, was nachzuholen ist. Dasselbe gilt
mit Blick auf das zusätzlich vorliegende psychische Leiden der
Beschwerdeführerin, wie nachfolgend aufgezeigt wird.
6.1.1.
Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der Hausarzt Dr. med. D._____,
Facharzt FMH für Innere Medizin, bei der Beschwerdeführerin im Juni
2021 eine Depression feststellte (vgl. Bf-act. 2 und Bg-act. 7), woraufhin
am 3. September 2021 ein Erstgespräch bei Oberpsychologin E._____
der F._____ stattfand. Im entsprechenden Bericht vom selben Tag
diagnostizierte
Letztere
eine
rezidivierende
depressive
Störung,
gegenwärtig mittelgradige Episode. Betreffend Psychostatus wurde unter
anderem festgehalten, die Affektlage sei bedrückt und der Antrieb
vermindert. Es bestehe eine Tagesmüdigkeit. Ausserdem seien innerliche
Unruhe, Anspannung und schnelle Gereiztheit vorhanden und es würden
lebensmüde Gedanken angegeben. Im Rahmen ihrer Beurteilung führte
Oberpsychologin E._____ insbesondere aus, dass die erhobenen
psychopathologischen
Befunde
im
Rahmen
einer
mittelgradigen
depressiven Symptomatik zu werten seien. Die Symptome würden aktuell
im Vergleich zum Dezember 2020 als milder empfunden. Der
Beschwerdeführerin sei eine medikamentöse Behandlung mit einem
Antidepressivum empfohlen worden. Diesbezüglich habe sie sich zum

- 32 -
Gesprächszeitpunkt noch nicht motivieren können. Allerdings habe sie
sich in Bezug auf eine Gesprächstherapie motiviert gezeigt (vgl. Bf-act. 1
und Bg-act. 1).
6.1.2.
Sodann
geht
aus
dem
Überweisungsschreiben
bzw.
Kostengutsprachegesuch von Dr. med. D._____ vom 28. Oktober 2021
hervor, dass die Beschwerdeführerin in der T._____ (ambulant) behandelt
werde. Zudem nahm sie dannzumal unter anderem Trittico- und Sertralin-
Tabletten als Dauermedikamente ein (vgl. Bg-act. 4 und Bf-act. 7).
6.1.3.
Im Weiteren stellte Dipl. med. H._____ anlässlich der ambulanten
Untersuchung vom 28. Oktober 2021 im Rahmen der Long-Covid-
Sprechstunde insbesondere eine Exazerbation der mittelgradigen
depressiven Symptomatik fest. In anamnestischer Hinsicht führte sie im
entsprechenden Bericht vom 8. November 2021 unter anderem aus, dass
sich die Beschwerdeführerin zunehmend zittrig, innerlich unruhig und
angetrieben fühle. Sie könne häufig keine klaren Gedanken mehr fassen.
Insgesamt sei die Situation für sie sehr belastend und kaum mehr
auszuhalten. Eine begonnene psychotherapeutische Begleitung in der
T._____ habe bisher keinen Effekt gebracht. Die dort begonnene
Begleitung mit Sertralin habe sie sehr schlecht vertragen. Die
Beschwerdeführerin wolle vorerst keine weitere medikamentöse Therapie
ausprobieren. Letztere wünsche eine psychosomatische Weiterbetreuung
im Hause durch Dr. med. U._____ und werde die Therapie in der T._____
beenden. Zudem wurden unter dem Titel "Sozialanamnese" Konflikte in
der Partnerschaft erwähnt. Im Rahmen ihrer Beurteilung hielt Dipl. med.
H._____ namentlich fest, dass die Beschwerdeführerin auf ihren Wunsch
hin für die psychosomatische Sprechstunde angemeldet worden sei.
Letztere werde mit Dr. med. U._____ weitere begleitende medikamentöse
Optionen besprechen, insbesondere auch bezüglich des derzeit gestörten,
wenig erholsamen Schlafes (vgl. Bf-act. 11; siehe auch Bf-act. 6 und Bg-

- 33 -
act.
8,
wonach
Dipl.
med.
H._____
im
Rahmen
ihres
Wiedererwägungsgesuchs vom 8. November 2021 eine zunehmende
psychische Belastung der Beschwerdeführerin mit intermittierenden
Panikattacken erwähnte).
6.1.4.
In der Folge wurden im Bericht von Dr. med. E._____ und Dipl. med.
N._____ vom 30. Oktober 2021 über die gleichentags erfolgte ambulante
Untersuchung
auf
der
Notfallstation
des
I._____
betreffend
Sozialanamnese ebenfalls Konflikte in der Partnerschaft erwähnt. Zudem
wurde in befundlicher Hinsicht eine starke psychische Belastung der
Beschwerdeführerin ausgewiesen (vgl. Bf-act. 9 S. 2).
6.1.5.
Ferner diagnostizierten Dipl. med. O._____ und Dr. med. P._____ in ihrem
Bericht vom 3. November 2021 über die gleichentags erfolgte ambulante
Untersuchung auf der Notfallstation des I._____ namentlich einen
hochgradigen Verdacht auf eine funktionelle Überlagerung, DD
Depression. Zum jetzigen Leiden wurde insbesondere ausgeführt, die
Beschwerdeführerin sei in der Physiotherapie gewesen, als es zu einer
Atemnot mit zunehmender Hyperventilation und Panikgefühl gekommen
sei. Zudem berichte sie von Schwindel, Müdigkeit und Erschöpfung. Diese
Beschwerden führten dazu, dass die ambulante Rehabilitation nicht
durchgeführt werden könne. Insbesondere die ambulante Psychotherapie
bei Oberpsychologin E._____ könne sie aufgrund der Erschöpfung nicht
mehr wahrnehmen. Sie liege mehrheitlich nur noch im Bett und habe
wenig Unterstützung. Dipl. med. O._____ und Dr. med. P._____
beurteilten insbesondere, dass die Beschwerden klar auch im Rahmen
einer psychischen Überlagerung zu sehen seien. Eine zugrundeliegende
Depression sei wahrscheinlich. Anlässlich eines ausführlichen Gesprächs
sei mit der Beschwerdeführerin ein stationärer Aufenthalt besprochen
worden. In Rücksprache mit Dr. med. U._____ und Dipl. med. H._____ sei
eine psychiatrische Hospitalisation als dringend indiziert erachtet worden.

- 34 -
Die Beschwerdeführerin habe jedoch aktuell keine solche gewünscht,
obwohl sie sich im Klaren gewesen sei, dass eine ambulante
Rehabilitation bisher erfolglos gewesen sei. Allerdings sei bereits vor einer
Woche eine Anmeldung zur stationären Rehabilitation bezüglich Long-
Covid erfolgt. Betreffend Prozedere wurde schliesslich festgehalten, dass
die Beschwerdeführerin am Folgetag mit Oberpsychologin E._____ der
F._____ Kontakt aufnehmen werde, um eine Hospitalisation in der
T._____
zu
evaluieren.
Von
der
noch
ausstehenden
Lungenfunktionsprüfung werde zudem abgeraten, da zunächst die
vorhandenen psychischen Probleme zu behandeln seien (vgl. Bf-act. 10).
6.1.6.
Im Weiteren kann dem Austrittsbericht von Dipl. med. Q._____, Prof. Dr.
med. R._____ und Dr. med. S._____ vom 7. Dezember 2021 entnommen
werden, dass die Beschwerdeführerin während des stationären
Rehabilitationsaufenthalts in psychotherapeutischer Hinsicht mitbetreut
worden ist (vgl. Bg-act. 10 und Bf-act. 13 S. 2).
6.2.
Aus
diesen
echtzeitlichen
Beurteilungen
erhellt,
dass
im
hier
massgeblichen Zeitpunkt des Klinikeintritts neben dem Post-Covid-19-
Syndrom eine psychische Belastungssituation vorlag, gestützt auf welche
die behandelnden (Fach-)Ärztinnen und (Fach-)Ärzte eine psychiatrische
Hospitalisation als dringend indiziert erachteten. Der psychische
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ist im Rahmen der
vertrauensärztlichen Beurteilung vom 17. August 2023 allerdings
unberücksichtigt geblieben (vgl. Bg-act. 14). Gleiches gilt für die damals
vorgelegenen Einschränkungen aufgrund des diagnostizierten Post-
Covid-19-Syndroms.
Somit
hat
die
Beschwerdegegnerin
ihren
ablehnenden Entscheid auf eine ungenügende Sachverhaltsabklärung
gestützt bzw. die Frage des Vorliegens einer Spitalbedürftigkeit mit Blick
auf den psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin zum
Zeitpunkt des Klinikeintritts nicht abgeklärt und dementsprechend auch

- 35 -
nicht beurteilt. Die Angelegenheit ist daher an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit sie dies nachholt. Eine Rückweisung ist vorliegend
in Anbetracht der neueren bundesgerichtlichen Rechtsprechung möglich,
weil sie letztlich in der notwendigen Erhebung einer bisher ungeklärten
Frage begründet ist (vgl. BGE 139 V 99 E.1.1 und 137 V 210 E.4.4.1.4;
Urteile des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E.2.1
und 8C_503/2019 vom 19. Dezember 2019 E.2.1). Dass bei der Frage der
Spitalbedürftigkeit der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin
ganzheitlich unter Würdigung des Post-Covid-19-Syndroms und des
psychischen Leidens zu erfolgen hat, ergibt sich denn auch aus dem
neusten Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. Dezember 2023, mit
welchem sie Kostengutsprache für eine stationäre psychosomatische
Rehabilitation erteilt hat (vgl. Bf-act. 17 und Bg-act. 23). Diesem zugrunde
lag einerseits der Bericht der aktuell behandelnden Psychotherapeutin M.
Sc. V._____ vom 12. Dezember 2023, in welchem diese eine stationäre
Therapie aufgrund der exazerbierten depressiven Symptomatik für
indiziert erachtete, um diese zu behandeln und zu stabilisieren, die
Einstellung der notwendigen Medikation zu begleiten, funktionale Coping-
Strategien
zu
vermitteln
und
eine
ausgeglichene,
teilhabende
Tagesstruktur zu installieren (vgl. Bg-act. 22). Andererseits wies auch Dipl.
med. H._____ in ihrem Bericht vom 7. Dezember 2023 darauf hin, dass
bei der Beschwerdeführerin weiterhin ein schweres Post-Covid-19-
Syndrom mit zunehmend depressiven Symptomen vorliege. Es bestünden
eine ausgeprägte Fatigue, Leistungsintoleranz, Konzentrationsstörungen
und Kopfschmerzen. Nach Besprechung mit der behandelnden
Psychologin sähen sie eine erneute stationäre Rehabilitation mit
psychosomatischem Fokus für dringend indiziert. Die ambulanten
Therapiemassnahmen seien ausgeschöpft, ohne dass sie zu einer
signifikanten Verbesserung der klinischen Situation geführt hätten (vgl. Bf-
act. 16 und Bg-act. 20).

- 36 -
7.
Vor dem Hintergrund des Ausgeführten kann auf die Einvernahme des
Hausarztes Dr. med. D._____ bzw. der Beschwerdeführerin in antizipierter
Beweiswürdigung verzichtet werden (vgl. BGE 136 I 229 E.5.3, 134 I 140
E.5.3, 127 V 491 E.1b, 124 V 90 E.4b und 122 V 157 E.1d; Urteil des
Bundesgerichts 8C_831/2019 vom 13. Februar 2020 E.3.2.1).
8.
Insgesamt ergibt sich somit, dass die Beschwerde gutzuheissen, der
angefochtene Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2023 aufzuheben
und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen
sowie zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
ist.
9.1.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die
Frage
der
Auferlegung
der
Gerichtskosten
wie
auch
der
Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281
E.11.1 und 137 V 210 E.7.1; Urteile des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom
8. September 2022 E.6.1, 8C_54/2022 vom 23. Mai 2022 E.6 und
9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E.7.1). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG
ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn
dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz
keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht
einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit
oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.
9.2.1.
Die Beschwerdeführerin hat gestützt auf Art 61 lit. g ATSG zudem
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
Als Bemessungskriterien für dessen Höhe nennt Art. 61 lit. g ATSG die
Bedeutung der Streitsache und die Schwierigkeit des Prozesses. Im
Übrigen wird die Bemessung dem kantonalen Recht überlassen (vgl.

- 37 -
Urteile des Bundesgerichts 8C_672/2020 vom 15. April 2021 E.5.2,
9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E.6.2, 8C_98/2017 vom 27. Oktober
2017 E.4.1 f. und 8C_136/2016 vom 11. August 2016 E.2.1 f.). Art. 78
Abs. 1 VRG bestimmt, dass im Rechtsmittel- und Klageverfahren die
unterliegende Partei in der Regel verpflichtet wird, der obsiegenden Partei
die durch den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen.
Nach Art. 16a Abs. 2 des kantonalen Anwaltsgesetzes (Anwaltsgesetz;
BR 310.100) bemisst sich die Parteientschädigung für die Kosten der
anwaltlichen Vertretung in Verfahren vor Gerichts- und kantonalen
Verwaltungsbehörden nach dem für eine sachgerechte Prozessführung
notwendigen Zeitaufwand sowie der Schwierigkeit und der Bedeutung der
Sache. Nach Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Bemessung des
Honorars
der
Rechtsanwältinnen
und
Rechtsanwälte
(Honorarverordnung, HV; BR 310.250) setzt die urteilende Instanz die
Parteientschädigung der obsiegenden Partei nach Ermessen fest.
Ausgangspunkt ist dabei grundsätzlich der Betrag, welcher der
entschädigungsberechtigten Partei für die (anwaltliche) Vertretung in
Rechnung gestellt wird (vgl. Art. 2 Abs. 2 HV).
9.2.2.
Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin machte in seiner Eingabe
vom 14. Februar 2024 insgesamt einen Aufwand von 14.25 Stunden à
CHF 240.-- (CHF 3'420.--) zuzüglich Spesen von CHF 83.35 (Bericht von
Dr. med. D._____ vom 31. Januar 2023) und einer Spesenpauschale von
3 % (CHF 102.60) sowie 8.1 % MWST (CHF 285.35) geltend. Der in der
Honorarnote geltend gemachte Stundenansatz von CHF 240.‑‑ entspricht
dem Stundenansatz, welcher bei fehlender Honorarvereinbarung
praxisgemäss anzuwenden ist (vgl. VGU S 22 119 vom 28. November
2022 E.4, S 21 89 vom 7. September 2022 E.8.2, S 22 17 vom 31. Mai
2022 E.7.2, S 20 52 vom 24. März 2022 E.11.3 und S 18 72 vom
5. Oktober 2021 E.8.2.1). Insofern kann darauf abgestellt werden. Der

- 38 -
zeitliche Aufwand von 14.25 Stunden erscheint zudem als angemessen,
ebenso die geltend gemachte Kleinspesenpauschale von 3 % auf das
Honorar (vgl. dazu VGU S 22 119 vom 28. November 2022 E.4 und S 20
52 vom 24. März 2022 E.11.3). Allerdings beziehen sich die nicht belegten
Auslagen für den Bericht von Dr. med. D._____ vom 31. Januar 2023 nicht
auf das vorliegende Beschwerdeverfahren, weshalb die Honorarnote um
diese Position zu reduzieren ist. Damit hat die Beschwerdegegnerin die
Beschwerdeführerin im Umfang von CHF 3'807.95 aussergerichtlich zu
entschädigen (vgl. dazu auch Art. 2 Abs. 2 Ziff. 1 und 2, Art. 3 Abs. 1 und
Art. 4 Abs. 1 HV).
III. Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die
Beschwerde
wird
gutgeheissen
und
der
angefochtene
Einspracheentscheid
der
B._____
AG
vom
1. Dezember
2023
aufgehoben. Die Angelegenheit wird im Sinne der Erwägungen zu
weiteren Abklärungen sowie zu neuem Entscheid an die B._____ AG
zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die B._____ AG hat A._____ aussergerichtlich mit insgesamt
CHF 3'807.95 (inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
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