gr_gerichte · S 2018 141 · 2019-11-19 · it
Regionalgericht Plessur, Einzelrichter

prestazioni assicurative LAMal | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 18 141
3a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni
presidenza
Racioppi
giudici
von Salis, Audétat
attuario
Paganini
SENTENZA
del 19 novembre 2019
nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali
A._____,
attore
contro
B._____,
convenuta
concernente prestazioni assicurative LCA

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1.
A._____ lavorava presso il ristorante/pizzeria C._____, beneficiando di
un'assicurazione d'indennità giornaliera per perdita di guadagno in caso di
malattia come da contratto collettivo stipulato dal datore di lavoro con
B._____.
2.
A partire dal 7 febbraio 2018 A._____ si dichiarava incapace al lavoro per
malattia a causa di dolore cervicale, alle gambe e alla spalla sinistra ed
esibiva i relativi certificati medici, per cui B._____ erogava le prestazioni
assicurative.
3.
In seguito alla visita medica su convocazione di B._____, nel rapporto
medico del 19 aprile 2018 la Dr.ssa med. D._____ reputava A._____ abile
al lavoro al 100 %.
4.
Il datore di lavoro informava B._____ di aver disdetto il contratto di lavoro
di A._____ con effetto dal 30 aprile 2018.
5.
Poggiando sul rapporto medico del 19 aprile 2018, con scritto del 23 aprile
2018 B._____ comunicava a A._____ la sospensione delle indennità
giornaliere per il 30 aprile 2018, poiché dal 1° maggio 2018 non vi sarebbe
più alcuna incapacità lavorativa.
6.
Il 3 maggio 2018 A._____ si opponeva alla chiusura del caso malattia,
ritenendosi ancora inabile al lavoro al 100 %.
7.
Nella perizia sugli atti del 26 ottobre 2018 allestita su incarico di B._____,
il Dr. med. E._____ riteneva A._____ abile al lavoro al 100 %.
8.
Il 7 novembre 2018 B._____ confermava la chiusura del caso per il 30
aprile 2018.

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9.
Il 13 novembre 2018 A._____ (qui di seguito: attore) inoltrava ricorso (recte:
azione) al Tribunale amministrativo chiedendo il riconoscimento della sua
inabilità lavorativa e quindi il ripristino delle indennità di malattia sospese il
30 aprile 2018.
10.
Nella risposta di causa del 20 dicembre 2018 B._____ (qui di seguito:
convenuta) chiedeva il rigetto del ricorso.
11.
L'attore replicava in data 10 gennaio 2019, a cui la convenuta rispondeva
con duplica del 22 gennaio 2019.
12.
Con scritto del 15 marzo 2019 l'attore segnalava di essersi sottoposto a
visite mediche su richiesta dell'AI.
13.
Il 27 marzo 2019 la convenuta presentava delle osservazioni scritte.
14.
Il 25 aprile 2019 l'attore informava il Tribunale di essere ancora in attesa
degli esiti degli esami effettuati per conto dell'AI e allegava l'ultimo
certificato medico del medico di famiglia Dr.ssa. med. F._____ attestante –
come nei certificati esibiti in precedenza – un'inabilità lavorativa del 100 %.
15.
Su richiesta del Giudice istruttore, il 22 ottobre 2019 l'Ufficio AI faceva
pervenire al Tribunale la perizia pluridisciplinare del 1° luglio 2019 del
Servizio di accertamento medico (SAM) di Bellinzona.
16.
Con scritto del 28 ottobre 2019 l'attore prendeva posizione in merito alla
perizia pluridisciplinare, approfondiva i propri argomenti e aggiungeva che
dal 1° agosto 2019 avrebbe ripreso l'attività lavorativa al 50 % e dal 1°
ottobre 2019 a tempo pieno (da indipendente), malgrado le sue limitazioni
per le quali si troverebbe tuttora in cura.

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Considerando in diritto:
1.1.
Oggetto di litigio sono prestazioni in base a un contratto collettivo di inden-
nità giornaliera per malattia secondo la legge sul contratto d’assicurazione
(LCA; RS 221.229.1). Questa controversia derivante da un'assicurazione
complementare è di natura giuridica privata e ricade nella competenza del
Tribunale amministrativo in qualità di Tribunale delle assicurazioni in appli-
cazione della procedura d'azione (o petizione) giudiziaria (art. 7 del Codice
di procedura civile [CPC; RS 272] in combinato disposto con l'art. 63 cpv.
2 lett. b della legge sulla giustizia amministrativa [LGA; CSC 370.100] con
riferimento ad art. 47 [recte: art. 85 cpv. 1, cfr. STA S 12 43 consid. 1a]
della legge sulla sorveglianza degli assicuratori [LSA; RS 961.01] in com-
binato disposto con l'art. 2 cpv. 2 della legge sulla vigilanza sull’assicura-
zione malattie, [LVAMal; RS 832.12]). La competenza territoriale del tribu-
nale adito dall'attore domiciliato ad Arvigo è indiscussa (cfr. art. 32 cpv. 1
lett. a CPC; STF 4A_695/2011 consid. 3.1). Gli ulteriori presupposti proces-
suali sono pure dati, per cui si entra nel merito dell'azione (art. 59 CPC).
1.2.
Si applicano le disposizioni sulla procedura semplificata (cfr. art. 243 cpv.
2 lett. f CPC). Una procedura di conciliazione non ha luogo (DTF 138 III
558 consid. 4). Il giudice accerta d’ufficio i fatti (art. 247 cpv. 2 lett. a CPC),
vale perciò il principio inquisitorio sociale.
2.
Contestato è se la convenuta ha giustamente ritenuto l'attore abile al lavoro
in misura del 100 % a partire dal 1° maggio 2018 e se quindi ha giustamente
sospeso le indennità giornaliere per malattia a partire da questa data.
2.1.
Secondo l'art. 13 delle condizioni generali d'assicurazione (CGA), integrate
nella polizza assicurativa (cfr. doc. 1 e 2 convenuta), per l'erogazione delle
prestazioni di indennità giornaliera è richiesta un'incapacità al lavoro di al-
meno il 25 %. È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale

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o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di
compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel
campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro per oltre tre mesi,
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in
un’altra professione o campo d’attività (cfr. art. 7 CGA; cfr. anche art. 6
della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni so-
ciali [LPGA; RS 830.1]).
2.2.
L'attore sostiene di essere inabile in qualsiasi tipo di lavoro. Per quanto
intravedibile, non vi sono tuttavia perizie mediche agli atti attestanti un'in-
capacità lavorativa dell'attore del 25 % o superiore. I certificati dei medici
curanti, inoltrati da parte dell'attore, si limitano ad attestare una completa
inabilità lavorativa per malattia anche oltre il 30 aprile 2018, senza conte-
nere un giudizio medico in merito. Gli ulteriori rapporti da lui allegati non si
esprimono fondatamente sulla sua capacità lavorativa. Per contro, giusta il
rapporto del 19 aprile 2018 la Dr.ssa. med. D._____, FMH chirurgia orto-
pedica e traumatologia dell’apparato locomotore, dopo approfondite ana-
lisi, ha ritenuto l'attore abile al lavoro al 100 % nell'ultima attività svolta e in
generale in attività leggere e medio-pesanti (cfr. doc. 34 pag. 1 segg. con-
venuta). Questo punto di vista è stato confermato dal Dr. med. E._____,
FMH chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, nella
perizia sugli atti del 26 ottobre 2018 (doc. 83 pag. 2 segg. convenuta). La
convenuta afferma giustamente che poteva basarsi sulla perizia sugli atti
del Dr. med. E._____, siccome questi disponeva di sufficienti elementi ri-
sultanti da accertamenti personali, segnatamente dagli esami svolti presso
la Dr.ssa. D._____. Nel frattempo, è stata allestita anche la perizia pluridi-
sciplinare (reumatologica, neurologica e psichiatrica) nella procedura AI.
Stando a detta perizia pluridisciplinare del 1° luglio 2019, con ripercussioni
sulla capacità lavorativa è stata diagnosticata una fibromialgia di tipo pri-
mario. Ciononostante gli esperti hanno ritenuto l'attore abile al lavoro
nell'ultima attività svolta di cuoco/pizzaiolo in misura dell'80 %, e in attività

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adatta in misura del 100 %, a far stato dal 7 febbraio 2018 (cfr. conclusioni
a pag. 35 segg. della perizia). Questa perizia rispecchia i criteri di valenza
probante di un rapporto medico; essa si basa infatti sull'intero incarto,
sull'anamnesi, sugli esami medici e sui disturbi soggettivi del qui attore (cfr.
DTF 134 V 231 consid. 5.1). Non si intravedono motivi per discostarsi da
questa valutazione degli specialisti. L'attore si limita a esprimere il proprio
generale disaccordo in merito e concretamente contesta che non vi sa-
rebbe stato alcun accertamento dello stato di salute del collo. Sennonché
nella perizia sono ben state accertate delle cervicalgie nell'ambito della dia-
gnosi principale e su iniziali alterazioni di tipo degenerativo, soprattutto ai
segmenti C5-C6 e C6-C7; diagnosi che tuttavia non e stata reputata in-
fluente sulla capacità lavorativa (cfr. perizia pag. 38). Infine, il fatto che la
perizia sia sorta dopo la decisione della convenuta di interrompere le pre-
stazioni è irrilevante, giacché qui vige il principio inquisitorio secondo la
CPC, giusta cui il giudice considera i nuovi fatti e i nuovi mezzi di prova fino
alla deliberazione della sentenza (art. 219 e art. 229 cpv. 3 CPC).
Senza entrare nei dettagli su un eventuale obbligo di dedicarsi a un'attività
adeguata in cui l'attore è reputato abile al 100 %, da quanto esposto di-
scende che, considerata l'abilità lavorativa di almeno l'80 % nell'ultima atti-
vità esercitata, l'attore non ha diritto a prestazioni LCA perché sotto la soglia
del 25 % di incapacità lavorativa richiesta secondo contratto per l'eroga-
zione delle indennità giornaliere.
3.
Riassumendo, la convenuta ha giustamente interrotto l'erogazione delle
prestazioni per il 30 aprile 2018, per cui l'azione va respinta.
4.
Non si prelevano spese processuali (art. 114 lett. e CPC). Alla convenuta
non sono assegnate ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 3 CPC).
Il Tribunale decide:

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1.
L'azione è respinta.
2.
La procedura è gratuita.
3.
[Vie di diritto]
4.
[Comunicazioni]