gr_gerichte · S 2012 27 · 2013-03-14 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN
S 12 27
3. Kammer als Versicherungsgericht
bestehend aus
Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, 
Verwaltungsrichterin Moser und Verwaltungsrichter Audétat, 
Aktuarin ad hoc Ventrici
URTEIL
vom 14. März 2013
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Procap - Schweiz. Invaliden-Verband, 
Beschwerdeführerin
gegen 
Kranken-Versicherung, 
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


- 2 -
1.
A._____, geboren 1992, absolviert eine kaufmännische Lehre. Sie ist bei 
der einer Kranken-Versicherung (nachfolgend Krankenversicherung) im 
Rahmen 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
gemäss 
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert. Die 
Beschwerdeführerin leidet an einer Mammaasymmetrie, ihre rechte Brust 
ist grösser als die linke. Mit Schreiben vom 28. Januar 2009 stellte Dr. 
med. B._____, Fachärztin für plastisch-rekonstruktive und ästhetische 
Chirurgie des Kantonspitals Graubünden, bei der Krankenversicherung 
einen 
Antrag 
um 
Kostenübernahme 
für 
die 
Vornahme 
einer 
Mammaasymmetriekorrektur durch eine Brustverkleinerung rechts, zur 
Symmetrisierung der Brüste bei der Beschwerdeführerin. Mit Schreiben 
vom 16. Februar 2009 gelangte Dr. med. C._____, Vertrauensarzt der 
Krankenversicherung an Dr. med. B._____ und teilte ihr mit, dass er der 
Krankenversicherung die Ablehnung der Kostenübernahme empfohlen 
habe. 
Als 
Begründung 
führte 
er 
aus, 
der 
beschriebenen 
Brustveränderung käme kein objektiver Krankheitswert zu. Mit dem 
geplanten Eingriff würden vorwiegend ästhetische Störungen beseitigt. 
Der Anteil der psychischen Beeinträchtigung reiche zur Begründung eines 
objektiven Krankheitswertes nicht aus. Gestützt darauf lehnte die 
Krankenversicherung mit Schreiben vom 17. Februar 2009 die 
Kostengutsprache ab. 
2.
Mit Wiedererwägungsgesuch vom 25. Mai 2010 wandte sich Dr. med. 
B._____ 
erneut 
an 
den 
Vertrauensärztlichen 
Dienst 
der 
Krankenversicherung und reichte eine Fotodokumentation sowie einen 
Bericht von Dr. med. D._____, Fachärztin für Psychiatrie und 
Psychotherapie FMH, vom 18. Mai 2010 ein. Am 29. November 2010 
gelangte Dr. med. C._____ sodann an Dr. med. B._____ und teilte ihr 
erneut mit, dass die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach 
wie vor nicht erfüllt seien, womit wieder eine negative Kostenübernahme-


- 3 -
Empfehlung 
für 
die 
gewünschte 
Symmetrisierungsoperation 
zu 
formulieren bleibe. Die entsprechende schriftliche Ablehnung der 
Krankenversicherung ging bei Dr. med. B._____ am 2. Dezember 2010 
ein. 
3.
Mit Verfügung vom 20. April 2011 hielt die Krankenversicherung gestützt 
auf die Empfehlung von Dr. med. C._____ an der Ablehnung der 
Kostenübernahme 
fest 
und 
begründete 
dies 
damit, 
dass 
der 
beschriebenen Veränderung kein genügender objektiver Krankheitswert 
zukomme. Mit dem gewünschten und geplanten Eingriff würden 
vorwiegend ästhetische Störungen beseitigt. Der Anteil der vorgebrachten 
funktionellen Beeinträchtigung reiche zur Begründung eines objektiven 
Krankheitswertes 
nicht 
aus, 
weshalb 
die 
gesetzlichen 
Rahmenbedingungen nicht erfüllt seien. 
4.
Gegen diese Verfügung erhob die Procap namens und im Auftrag der 
Beschwerdeführerin am 30. Mai 2011 Einsprache und ersuchte um 
vollumfängliche Kostengutsprache für die Symmetrisierungsoperation. Im 
Rahmen dieses Einspracheverfahrens bat die Krankenversicherung Dr. 
med. C._____ um weitere Abklärungen im Zusammenhang mit der von 
der 
Beschwerdeführerin 
vorgebrachten 
psychischen 
Belastungen. 
Daraufhin gelangte Dr. med. C._____ mit Schreiben vom 22. November 
2011 an Dr. med. E._____, Facharzt FMH für Psychiatrie und 
Psychotherapie, St. Gallen, bei welchem sich die Beschwerdeführerin 
vom 12. März 2009 bis zum 11. Mai 2010 in Behandlung befunden hatte. 
Mit Stellungnahme vom 29. November 2011 führte Dr. med. E._____ aus, 
er habe die Patientin am 19. November 2008 das erste Mal gesehen. 
Damals habe sich die Beschwerdeführerin in einer Pubertätskrise 
befunden. Am 12. März 2009 habe er die Beschwerdeführerin zum ersten 
Mal 
im 
Zusammenhang 
mit 
einem 
Antrag 
auf 
eine 
geplante 


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Mammakorrektur gesehen. Damals habe er sich dahingehend geäussert, 
dass sie sich in einer Pubertäts- /Adoleszentenkrise befinde und die 
Brustasymmetrie nur eines der aktuellen Probleme darstellen würde. Am 
25. April 2009 und am 15. Oktober 2009 habe er sie zwei weitere Male 
gesehen und am 11. Mai 2010 habe er erfahren, dass die 
Beschwerdeführerin weiterhin eine Brustkorrektur vornehmen wolle. Die 
Beschwerdeführerin sei in ihrem Wunsch nach einer Mammakorrektur 
konstant. Weil aber anamnetisch auch anderweitige Probleme bestanden 
hätten, müsste er die Beschwerdeführerin wieder einmal sehen, um die 
aktuelle Situation beurteilen zu können. Mit Einspracheentscheid vom 9. 
Januar 2012 bestätigte die Krankenversicherung gestützt auf die 
Empfehlung von Dr. med. C._____ und das Schreiben von Dr. med. 
E._____ ihre ablehnende Verfügung vom 20. April 2011. Bei der von der 
Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden handle es sich 
überwiegend um solche ästhetischer Natur, ein Krankheitscharakter 
müsse verneint werden.
5.
Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 9. Februar 2012 Beschwerde 
an das Verwaltungsgericht Graubünden mit den Anträgen um Aufhebung 
des Einspracheentscheides vom 9. Januar 2012 und vollumfängliche 
Kostengutsprache für die Symmetrisierungsoperation unter Kosten- und 
Entschädigungsfolgen zulasten der Krankenversicherung. Dabei machte 
die Beschwerdeführerin geltend, dass Dr. med. B._____ bestätige, dass 
die 
Hypertrophie 
psychische 
Beschwerden 
mit 
Krankheitswert 
verursache, weshalb die Brustoperation eine KVG-Leistung darstelle. Dr. 
med. B._____ stütze sich dabei auf ein von ihr in Auftrag gegebenes 
fachärztliches Gutachten von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010. 
Dieses psychiatrische Gutachten sei vollständig, in sich konsistent und 
behandle 
die 
wesentliche 
Frage, 
inwiefern 
eine 
psychische 
Belastungssituation 
mit 
Krankheitswert 
vorliege, 
welche 
im 


- 5 -
Zusammenhang mit der deutlichen Mammaasymmetrie stehe. Dr. med. 
C._____ 
sei 
demgegenüber 
Facharzt 
für 
Chirurgie 
und 
eine 
psychiatrische Zusatzausbildung fehle. Insofern stelle sich die Frage, 
inwiefern ein Nichtfacharzt im Bereich Psychiatrie, die Beurteilung einer 
Fachärztin für Psychiatrie in Frage stellen könne. Dr. med. C._____ habe 
des Weiteren im Gegensatz zu Dr. med. D._____ die Beschwerdeführerin 
nie persönlich untersucht und auch keine Anamnese oder Befunde 
erhoben, weshalb seine Berichte an der Einschätzung von Dr. med. 
D._____ keine Zweifel wecken könnten. Die Krankenversicherung stütze 
sich des Weiteren auf ein Schreiben von Dr. med. E._____ vom 29. 
November 2011. Die Beschwerdeführerin sei bei diesem im Zeitraum vom 
November 2008 bis Oktober 2009 viermal in Konsultation gewesen, 
insoweit lägen die persönlichen Konsultationen bereits fast zweieinhalb 
Jahre zurück, was seine Ausführungen relativiere. Dr. med. E._____ habe 
selbst für eine definitive Beurteilung eine erneute Untersuchung 
vorbehalten. Dies bedeute, dass er weder bestätigen könne, dass eine 
Depression vorliege, noch könne er zum Kausalzusammenhang zwischen 
der Depression und der Mammaasymmetrie Aussagen machen. Aus 
diesem Grund könne nichts zu Ungunsten der Beschwerdeführerin 
abgeleitet werden. Insbesondere vermöge auch dieser Bericht die 
sorgfältige und aktuelle psychiatrische Begutachtung durch Dr. med. 
D._____ nicht in Zweifel zu ziehen. In materieller Hinsicht genügten für 
das Vorliegen eines objektiven Krankheitswertes bei psychischem Leiden 
bereits Anhaltspunkte für eine Verschlechterung der psychischen 
Gesundheit. Soweit die Krankenversicherung geltend machen sollte, der 
Kausalzusammenhang sei nicht überwiegend wahrscheinlich, weil Dr. 
med. D._____ in ihrem Gutachten das Wort „vorwiegend“ gebrauche, so 
müsse davon ausgegangen werden, dass die Ärztin medizinische Begriffe 
und 
nicht 
spezifisch 
juristische 
Begriffe 
verwende. 
In 
einer 
Gesamtbetrachtung sei das Gutachten von Dr. med. D._____ bezüglich 


- 6 -
Krankheitswert, 
Kontraindikationen, 
Wirksamkeit 
und 
Kausalzusammenhang klar. 
6.
Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 4. 
April 2012 die Abweisung der Beschwerde. Dabei bestritt sie das 
Vorliegen einer Hypertrophie. Dr. med. B._____ führe in ihrem Bericht 
vom 28. Januar 2009 denn auch nichts hierzu aus. Vielmehr stehe eine 
Mammaasymmetrie zur Diskussion, welche jedoch leicht sei und keinen 
objektiven Krankheitswert begründe. Es werde nicht lediglich auf die 
Beurteilung des internen Vertrauensarztes Dr. med. C._____ und auf das 
Schreiben von Dr. med. E._____ abgestellt. Der Bericht von Dr. med. 
D._____, lasse erhebliche Zweifel über die Ursache der Depression 
aufkommen. Entsprechend werde bestritten, dass ein psychisches Leiden 
mit 
Krankheitswert 
vorliege, 
welches 
vorwiegend 
auf 
die 
Mammaasymmetrie zurückzuführen sei. Im Übrigen sei bei psychischen 
oder psychosomatischen Störungen zur Annahme eines Krankheitswertes 
ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur 
notwendig, was vorliegend jedoch nicht gegeben sei. Bei den von der 
Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden handle es sich 
überwiegend um solche ästhetischer Natur. Ein Krankheitswert sei zu 
verneinen. Dr. med. D._____ gehe in ihrem Gutachten vom 18. Mai 2010 
an keiner Stelle auf die von Dr. med. E._____ diagnostizierte Pubertäts-
/Adoleszentenkrise oder die entsprechenden Therapiesitzungen ein. Es 
sei fraglich, ob sie diesbezüglich in Kenntnis gewesen sei. Dr. med. 
D._____ 
sehe 
die 
psychischen 
Folgeerscheinungen 
lediglich 
„vorwiegend“ im Zusammenhang mit der Asymmetrie. Es habe keine 
psychische Behandlung stattgefunden. Aus den Akten und gestützt auf 
die Beurteilung von Dr. med. C._____ ergebe sich, dass als Ursache der 
psychischen Beschwerden, sofern solche überhaupt gegeben seien, nicht 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Brustasymmetrie anzusehen 


- 7 -
sei. Dr. med. C._____ sei aufgrund seiner Erfahrung und seiner Tätigkeit 
als Gesellschaftsarzt durchaus in der Lage, Arztberichte zu analysieren 
und gegeneinander abzuwägen. Dr. med. C._____ habe auf eine 
persönliche Untersuchung verzichten dürfen, zumal er sich aufgrund der 
Aktenlage ein lückenloses Bild der medizinisch relevanten Fakten habe 
machen können. Seine Beurteilung sei vollständig, nachvollziehbar und 
stichhaltig begründet. Die Mammaasymmetrie der Beschwerdeführerin 
befinde sich innerhalb des üblichen Normvariantenbereichs und in 
medizinischer Hinsicht könne lediglich von einer leichten Asymmetrie die 
Rede sein. Dass Dr. med. D._____ die Bedeutung des Wortes 
„vorwiegend“ nicht bewusst gewesen sein solle, werde bestritten. Was im 
Übrigen insofern irrelevant sei, als dass die Beurteilungen von Dr. med. 
D._____ und Dr. med. B._____ diverse andere Zweifel offen liessen. 
Zusammenfassend ergebe sich gestützt auf die Akten und die Beurteilung 
von Dr. med. C._____, dass die von der Beschwerdeführerin geltend 
gemachten Beschwerden objektiv betrachtet weder die vorausgesetzte 
Erheblichkeit sowie den erforderlichen Krankheitswert erfüllten noch mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Brustasymmetrie zurückgeführt 
werden könnten.
7.
In der Replik vom 12. Juni 2012 hielt die Beschwerdeführerin an ihren 
Ausführungen fest und reichte einen Arztbericht von Dr. med. B._____ 
vom 23. Mai 2012 ein. Diesem Bericht sei zu entnehmen, dass es im 
Bereich „Schwere der Asymmetrie“ keine medizinische Klassifikation 
gebe. Es handle sich im Falle der Beschwerdeführerin keinesfalls um eine 
rein ästhetisch störende Brustasymmetrie. 
8.
Mit Duplik vom 21. Juni 2012 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren 
bereits gemachten Ausführungen fest und ergänzte des Weiteren, Dr. 
med. B._____ führe in ihrem Bericht vom 2. Mai 2012 (richtig wohl 23. 


- 8 -
Mai) denn auch nichts aus, was der Beurteilung von Dr. med. C._____ als 
„leichte Mammaasymmetrie“ entgegen stehen würde. Dr. med. B._____ 
bringe doch selbst vor, es handle sich um ein subjektives Empfinden, 
welches in einem gewissen Rahmen auch mittels Fotodokumentation 
objektivierbar sei. Selbst wenn es keine klare medizinische Klassifikation 
einer Mammaasymmetrie gebe, so sei eine medizinische Einschätzung, 
ob eine solche schwer oder leicht sei, in jedem Fall möglich. Die 
angesprochenen 
Mammaasymmetrie 
bedingten 
muskuloskeletalen 
Beschwerden seien erst nachträglich vorgebracht worden. Ohnehin 
würden diese keinen „KVG-konformen“ Krankheitswert aufweisen. 
9.
Mit Schreiben vom 14. November 2012 ersuchte das Gericht Dr. med. 
D._____ um eine ergänzende schriftliche Auskunft. Sie wurde gebeten 
auszuführen, welches psychische Leiden von ihr diagnostiziert werde, 
welche Auswirkungen das Leiden bei der Patientin habe sowie ob das 
diagnostizierte psychische Leiden sicher, überwiegend wahrscheinlich 
oder möglicherweise auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sei. Mit 
ergänzender Beurteilung vom 25. November 2012 nahm Dr. med. 
D._____ Stellung zu den gestellten Fragen.
10.
Mit 
Stellungnahme 
vom 
29. 
November 
2012 
führte 
die 
Beschwerdeführerin aus, dass Dr. med. D._____ in ihrem Bericht vom 25. 
November 2012 bestätige, dass bei der Beschwerdeführerin ein nach 
ICD-10-codiertes 
psychisches 
Leiden 
vorliege. 
Gemäss 
ihrer 
fachärztlichen Einschätzung seien die Auswirkungen des psychischen 
Leidens auf die Gesundheit, Entwicklung und Lebensqualität der 
Beschwerdeführerin erheblich, weil es um eine psychiatrische Erkrankung 
in der Jugendzeit gehe. Der Kausalzusammenhang zwischen der 
Mammaasymmetrie sowie dem diagnostizierten psychischen Leiden 
werde als überwiegend wahrscheinlich bestätigt. 


- 9 -
11.
Unter Bezugnahme auf den ergänzenden Arztbericht von Dr. med. 
D._____ vom 25. November 2012 reichte die Beschwerdegegnerin eine 
Stellungnahme von Dr. med. C._____ vom 3. Dezember 2012 ein. Dr. 
med. 
C._____ 
führe 
aus, 
dass 
die 
Beschwerdeführerin 
erwiesenermassen und durch den Bericht von Dr. med. E._____ vom 29. 
November 
2011 
bestätigt, 
mit 
anderweitiger 
psychiatrischer 
Vorgeschichte (Pubertäts- /Adoleszentenkrise) belastet sei. Weiter führe 
er aus, dass offensichtlich ein doppelseitiger Eingriff vorgenommen 
worden sei, womit der ausschliesslich kosmetisch bedingte Aspekt fraglos 
belegt sei. Auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ könne nicht 
abgestellt werden, sie sei weder vollständig noch schlüssig. Zudem sei 
ihre Beurteilung widersprüchlich, zumal sie in ihrem Bericht vom 18. Mai 
2010 noch erwähnt habe, dass sie die psychischen Folgeerscheinungen 
lediglich „vorwiegend“ im Zusammenhang mit der Asymmetrie sehe. Im 
Übrigen handle es sich bei dieser Frage nicht um eine medizinische, 
sondern um eine rechtliche Frage. 
12.
Mit 
Vernehmlassung 
vom 
13. 
Dezember 
2012 
machte 
die 
Beschwerdeführerin geltend, dass die Stellungnahme von Dr. med. 
C._____ die schlüssige Einschätzung von Dr. med. D._____ nicht in 
Zweifel ziehen könne. Dr. med. D._____ könne den überwiegend 
wahrscheinlichen 
Kausalzusammenhang 
bestätigen, 
von 
einem 
Widerspruch sei nicht auszugehen.
13.
Mit 
Stellungnahme 
vom 
14. 
Dezember 
2012 
machte 
die 
Beschwerdegegnerin geltend, Dr. med. D._____ habe die Diagnose ICD-
10 F43.21 (Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion) erst am 25. 
November 2012 nachgeschoben. In ihrem Bericht vom 18. Mai 2012 sei 


- 10 -
davon noch nicht die Rede gewesen, weshalb nicht auf die Beurteilung 
von Dr. med. D._____ abgestellt werden könne.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und 
auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, im 
Rahmen der Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Anfechtungsobjekt 
im 
vorliegenden 
Verfahren 
bildet 
der 
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Januar 2012, mit 
welchem die Kostenübernahme für die von der Beschwerdeführerin 
beantragte Mammaasymmetriekorrektur abgelehnt wurde. Streitig und zu 
prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch darauf hat, dass ihr die 
Kosten für die Symmetrisierungsoperation vollumfänglich von der 
Beschwerdegegnerin 
zu 
Lasten 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung übernommen werden.
2.
Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die 
Kosten für die Leistungen gemäss der Art. 25 - 31 nach Massgabe der in 
den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Kosten für 
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren 
Folgen 
dienen, 
gelten 
als 
Pflichtleistung 
der 
obligatorischen 
Krankenversicherung (Art. 25 KVG). Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG 
umfassen diese Leistungen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und 
Pflegemassnahmen, 
die 
ambulant 
bei 
Hausbesuchen, 
stationär, 
teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, 
Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines 


- 11 -
Arztes Leistungen erbringen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die 
Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). 
3.
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das 
Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen 
bezeichnen, 
deren 
Kosten 
von 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen 
übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung KVV; SR 832.102). 
Laut Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenversicherung vom 29. September 1995 (KLV; 832.112.31), 
erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), 
bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach 
Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und 
deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen 
übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). 
4. a)
Operative Massnahmen zur Behebung von Mammaasymmetrien sind im 
Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt. Dies 
bedeutet allerdings nicht, dass solche Eingriffe in jedem Fall keine im 
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende 
medizinische Leistungen darstellen. Nach der Rechtsprechung kann einer 
Mammahypertrophie Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage 
bisher offengelassen, ob die Mammahypertrophie an sich als Krankheit zu 
betrachten sei oder nicht (BGE 121 V 213 E. 4; RKUV 1992 Nr. K 903 S. 
231 Erw. 2c mit Hinweisen), welche Frage in RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 
E. 3d für Mammadysplasien und Asymmetrien der Mammae verneint 
wurde. Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertro-
phie, stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die 


- 12 -
Hypertrophie 
körperliche 
oder 
psychische 
Beschwerden 
mit 
Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des 
Engriffes ist (BGE 130 V 299 S. 301 E. 3; RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 
2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten 
Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und 
andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 
1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die 
Beschwerden 
wie 
auch 
deren 
Kausalzusammenhang 
mit 
der 
Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 121 V 208 E. 
6b, 119 V 9 E. 3c/aa) erstellt sind. Die blosse Möglichkeit ist nicht 
ausreichend, 
andererseits 
ist 
ein 
Zusammenhang 
im 
streng 
wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. 
E. 3b; BGE 121 V 213 E. 4 mit Hinweisen). Nach denselben 
Gesichtspunkten 
beurteilt 
sich 
der 
Pflichtleistungscharakter 
einer 
Reduktionsplastik bei einer Mammadysplasie oder einer Asymmetrie der 
Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 E. 3d, 1992 Nr. K 903 S. 231 E. 
2c; vgl. BGE 121 V 215 E. 6b).
5. a)
Im vorliegend zu beurteilenden Fall vertrat Dr. med. B._____ bereits mit 
Schreiben vom 28. Januar 2009 an die Beschwerdegegnerin die Ansicht, 
dass die Symmetrisierungsoperation eine KVG-Leistung darstelle, weil die 
Beschwerdeführerin 
aufgrund 
ihrer 
Brustasymmetrie 
unter 
einem 
enormen psychischen Leidensdruck stehe. Sie meide öffentliche 
Schwimmbäder und drücke sich beim Sport. Indessen genügt ein Meide-/ 
Ausweichverhalten für sich alleine noch nicht um einen psychischen 
Leidensdruck mit (ausgeprägtem) Krankheitswert zu begründen. Die 
Beurteilung von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010 aufgrund ihrer 
psychiatrischen Untersuchung vom 1. Mai 2010 stellt jedoch Folgendes 
fest: „In der psychiatrischen Untersuchung wurde deutlich, dass die 


- 13 -
Patientin aufgrund der bestehenden Fehlbildung und dem damit 
verbundenen 
starken 
Leidensdruck 
eine 
depressive 
Entwicklung 
durchmacht, die zudem den Verlauf einer normalen Adoleszenz 
behindert. Wesentliche, für die Entwicklung einer gesunden Persönlichkeit 
erforderlichen Schritte können durch die Fehlbildung und die depressiven 
Symptome nicht durchlaufen werden. Es liegt ein psychisches Leiden 
(reaktive Depression) mit Krankheitswert vor, welches vorwiegend auf die 
Mammaasymmetrie 
zurückzuführen 
ist. 
Von 
einer 
operativen 
Symmetrierung kann eine wesentliche Besserung des psychischen 
Leidens erwartet werden. Aus psychiatrischer Sicht wird die Durchführung 
der Operation empfohlen. Psychiatrische Kontraindikationen wurden bei 
der Untersuchung nicht gefunden.“ In ihrem ergänzendem Bericht vom 
25. November 2012 nennt Dr. med. D._____ aufgrund des von ihr am 1. 
Mai 2010 erhobenen Psychostatus der Beschwerdeführerin die Diagnose 
einer „Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion ICD-10 F 
43.21.“, was eine Einordnung nach Schweregrad ermöglicht. Des 
Weiteren führt sie aus, dass das von ihr diagnostizierte psychische Leiden 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Mammaasymmetrie 
zurückzuführen sei. Die Beschwerdegegnerin hält nun dagegen, dass die 
Diagnose im Bericht vom 25. November 2012 nachgeschoben und dieser 
widersprüchlich sei. Dem kann jedoch nicht gefolgt werden. Von einem 
„Nachschieben“ einer Diagnose kann nicht die Rede sein. Bereits in ihrem 
ersten Bericht vom 18. Mai 2010 spricht Dr. med. D._____ nämlich von 
einer (reaktiven) Depression mit Krankheitswert. Dr. med. D._____ hat 
diesen ersten Bericht auf die Konsiliumsanfrage von Dr. med. B._____ hin 
erstellt. Dr. med. D._____ hat auf schriftliche Nachfrage des Gerichts hin 
gestützt auf ihre damaligen Untersuchungsergebnissen und Notizen ihre 
Diagnose und ihre Aussagen zur Ursächlichkeit rechtsgenüglich präzisiert 
(nach ICD-10). Auch das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, wonach 
die Beurteilung von Dr. med. D._____ widersprüchlich sei, da sie in ihrem 


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Bericht vom 18. Mai 2010 noch erwähne, dass sie die psychischen 
Folgeerscheinungen lediglich „vorwiegend“ im Zusammenhang mit der 
Asymmetrie sehe, ist nicht begründet. Von einem Widerspruch kann nicht 
gesprochen werden, zumal sich inhaltlich das Wort „vorwiegend“ mit dem 
Wort 
„überwiegend“ 
deckt. 
Von 
einem 
sich 
widersprechenden 
medizinischen Bericht kann offensichtlich nicht die Rede sein. Die 
Berichte von Dr. med. D._____ vom 18. Mai 2010 sowie vom 25. 
November 2012 sind umfassend, beruhen auf eigenen durchgeführten 
fachärztlichen 
Untersuchungen, 
berücksichtigen 
die 
geklagten 
Beschwerden (wurden in Kenntnis der bestehenden Akten abgegeben), 
sind in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der 
medizinischen Situation einleuchtend und die Schlussfolgerung ist 
begründet. 
b)
Des Weiteren stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, 
dass die Mammaasymmetrie, welche leicht sei, keinen objektiven 
Krankheitswert begründe. Dabei stützt sie sich auf die Berichte von Dr. 
med. C._____ und Dr. med. E._____. Dr. med. E._____, welcher die 
Beschwerdeführerin in den Jahren 2008 und 2009 einzelne Male 
psychiatrisch betreut hatte, stellte zwar fest, dass die Mammaasymmetrie 
schon damals ein Thema gewesen sei, dass aber anamnestisch auch 
anderweitige Probleme bestanden hätten. Bei seinen letzten Sitzungen 
am 25. April 2009 und 15. Oktober 2009 sei die Mammaproblematik nicht 
im Vordergrund gestanden. In diesem Zusammenhang ist jedoch zu 
betonen, dass Dr. med. E._____ sich vorbehielt, die Beschwerdeführerin 
noch einmal sehen zu müssen, damit er auch eine Beurteilung der 
aktuellen 
Situation 
abgeben 
könne. 
Entsprechend 
kann 
dieser 
Einschätzung nur eine beschränkte Aussagekraft zukommen. Jedenfalls 
kann diesem Bericht nicht das gleiche Gewicht beigemessen werden, wie 
jenem von Dr. med. D._____, welche klar festhält, dass eine ICD-10-


- 15 -
Störung 
vorliege, 
die 
überwiegend 
wahrscheinlich 
auf 
die 
Mammaasymmetrie zurückzuführen sei, denn ihr Bericht basiert auf einer 
aktuellen psychiatrischen Untersuchung, zu welcher nachvollziehbar 
Stellung genommen wurde. Insofern ist die Beurteilung von Dr. med. 
E._____ nicht geeignet, die Einschätzung von Dr. med. D._____ in 
Zweifel zu ziehen und zu erschüttern. Gleiches gilt für die Beurteilung von 
Dr. med. C._____, Facharzt für Chirurgie, zumal er ohne die notwendigen 
fachspezifischen Erhebungen (Anamnese und Befunde) sich zu einer 
nicht in sein Fachgebiet fallenden Frage äusserte. Die Feststellung von 
Dr. med. C._____, dass ein doppelseitiger Eingriff vorgenommen worden 
sei, was die ästhetische Problematik „belege“, ist weder bewiesen 
worden, noch ist dies relevant, da im vorliegenden Fall die psychischen 
Beschwerden der Beschwerdeführerin gemäss Dr. med. D._____ mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem krankheitswertigen Zustand 
geführt haben und durch die Mammaasymmetrie verursacht worden sind, 
was letztlich ausschlaggebend ist.
c)
Die 
Beschwerdegegnerin 
beruft 
sich 
bezüglich 
der 
Frage 
des 
Krankheitswerts auf eine Literaturmeinung von EUGSTER, gemäss 
welchem bei psychischen oder psychosomatischen Störungen zur 
Annahme eines Krankheitswertes ein schweres psychisches Versagen 
voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen sei (EUGSTER, E. 
Krankenversicherung 
in: 
Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht 
SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, N 260 f.). Was aber 
unter diesem Begriff zu verstehen ist, führt dieser nicht weiter aus, 
sondern verweist auf die Kasuistik des Bundesgerichts (EUGSTER, a.a.O., 
N 261 und 268). Dieses hat aber gerade die (reaktive bzw. endogene) 
Depression als Krankheitswert anerkannt. Das Bundesgericht verlangt 
denn auch keine derart schwerwiegende Erkrankung als Voraussetzung 
für einen Krankheitswert (BGE 130 V 299 E. 3; Urteil K 85/99 vom 25. 


- 16 -
September 2000 [= SVR 2001 KV Nr. 29]; RKUV 1994 Nr. K 931 S 57 E. 
2b). Beispielsweise hat das Bundesgericht in einem Fall den 
Krankheitswert bei einem durch aknebedingte Narben entstellten Gesicht 
bejaht, weil aus dem Arztzeugnis schlüssig hervorgehe, dass die 
Lasertherapie keineswegs nur kosmetischen Charakter gehabt habe, 
sondern darauf gerichtet gewesen sei, den objektiv verständlichen 
Leidenszustand der Betroffenen mit depressiver Entwicklung und 
Rückzugstendenzen zu beheben (vgl. BGE 129 V 167 S. 169; RKUV 
1997 Nr. KV 984 S. 119).
6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Berichte von Dr. med. 
C._____ und Dr. med. E._____ in einer Gesamtbetrachtung nicht zu 
überzeugen vermögen. Sie sind auch nicht geeignet, die Einschätzung 
von Dr. med. D._____ in Zweifel zu ziehen und zu erschüttern. Das 
Gericht gelangt daher zur Überzeugung, dass der Beurteilung von Dr. 
med. D._____ zu folgen ist, weshalb von psychischen Beschwerden mit 
Krankheitswert 
auszugehen 
ist, 
welche 
nach 
dem 
im 
Sozialversicherungsrecht 
üblichen 
Beweisgrad 
der 
überwiegenden 
Wahrscheinlichkeit auf die Mammaasymmetrie zurückzuführen sind. 
Demzufolge wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, zu Lasten der 
obligatorischen 
Krankenversicherung 
die 
notwendigen 
Kosten 
im 
Zusammenhang mit der Symmetrisierungsoperation zu übernehmen. Der 
angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Januar 2012 ist demnach 
aufzuheben, was zur Gutheissung der Beschwerde führt. 
7. a)
Gemäss Art. 61 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetztes über den allgemeinen 
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist das Verfahren 
mit Ausnahme von leichtsinnig oder mutwillig geführten Prozessen 
kostenlos. Es werden daher keine Kosten erhoben.


- 17 -
b)
Gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG übernimmt der Versicherungsträger die 
Kosten der Abklärung, wenn er die Massnahmen angeordnet hat oder 
wenn diese für die Beurteilung des Anspruches unerlässlich waren. Dazu 
zählen nach Lehre und Rechtsprechung auch Gerichtsgutachten, die das 
Gericht einholen musste, weil die Abklärungen des Versicherers 
ungenügend waren (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Auflage 2009, S. 
578 mit Hinweisen). Angesichts der zu präzisierenden Angaben des 
Arztberichtes von Dr. med. D._____ war vorliegend die Einholung einer 
ergänzenden schriftlichen Auskunft unerlässlich, weshalb deren Kosten 
von der Beschwerdegegnerin zu tragen sind. Der dafür in Rechnung 
gestellte Betrag von Fr. 352.65 erscheint ausgewiesen.
8.
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende 
Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden nach der 
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses 
bemessen. In Anbetracht der zu beurteilenden Materie und der 
Bedeutung der Streitsache erscheint eine Entschädigung von Fr. 2'500.-- 
angemessen.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid der 
Versicherung vom 9. Januar 2012 wird aufgehoben. Die Versicherung 
wird 
verpflichtet, 
zu 
Lasten 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung die notwendigen Kosten im Zusammenhang 
mit der Symmetrisierungsoperation zu übernehmen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.


- 18 -
3.
Die Kosten für die vom Gericht in Auftrag gegebene fachärztliche 
Ergänzung in der Höhe von Fr. 352.65 gehen zulasten der Versicherung 
und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die 
Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.
4.
Die Versicherung bezahlt A._____ eine Parteientschädigung von Fr. 
2'500.-- (inkl. MWST).
5.
[Rechtsmittelbelehrung]
6.
[Mitteilungen]