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Sozialversicherung
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Assicuranza sociala Assicurazioni
sociali
Krankenkasse. Geriatrische Therapie. Voraussetzungen für
die Kostenübernahme.
– Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der
Leistungen (E.3).
– Voraussetzungen für die Übernahme der gerontopsy-
chiatrischen und psychotherapeutischen Kosten im kon-
kreten Fall erfüllt (E.4).
Cassa malati. Trattamento geriatrico. Presupposti per l’as-
sunzione dei costi.
– Principi dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’econo-
micità delle prestazioni (cons. 3).
– Nel caso concreto i presupposti per l’assunzione dei co- sti
di trattamento gerontopsichiatrico e psicoterapeutico sono
soddisfatti (cons. 4).
Erwägungen:
3. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die
der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG umfassen diese Leistungen
u. a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen,
die ambulant bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in ei-
nem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren
und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes
Leistungen erbringen. Zu Lasten des Krankenversicherers gehen
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KVV auch die Massnahmen zur
Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in
der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Ein-
übung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur
Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim
Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. Die
Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirk-
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gehören zu den grundle-
genden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung
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(BGE 125 V 95 E.2a). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli-
chen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG Satz 2). Eine
medizinische Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet
ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder
pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Unter Zweckmässigkeit ver-
steht man die angemessene Eignung im Einzelfall. Die Wirtschaft-
lichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus und ist das
massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen
Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem
medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante (EugstEr, in:
ulrich MEyEr [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, Rz. 329, 331 und 336). Ge-
mäss Art. 56 Abs. 1 KVG haben die Krankenversicherer die Leistun-
gen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicher-
ten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Indem
das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird
zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der
Behandlung nicht eng auszulegen ist. Nach der zum altrechtlichen
Wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten, unter dem neuen Kranken-
versicherungsgesetz weiterhin gültigen Rechtsprechung haben die
Krankenversicherer auch für kostspielige Massnahmen aufzukom-
men, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine
kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnah-
me sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch
rechtfertigen lässt (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons
Graubünden S 03 43 E.3 m.H.). Wenn es somit an einer wirksamen
und zweckmässigen Alternative fehlt, ist die wirksame, zweckmäs-
sige und verhältnismässige Behandlung auch wirtschaftlich bzw.
stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 142
V 144 E.6).
4. a) Zunächst ist festzustellen, dass die Beschwerdegeg-
nerin bis anhin, d.h. bis zum Erlass der abschlägigen Verfügung am
29. Juli 2015, offenbar davon ausgegangen ist, dass die Kriterien
für eine Übernahme der beantragten Leistungen erfüllt waren, hat
sie doch die durchgeführte gerontopsychiatrische Therapie ca.
zwei Jahre lang anstandslos bezahlt. Warum nun plötzlich von ver-
änderten Umständen auszugehen sei, führt die Beschwerdegeg-
nerin jedoch in keiner Weise aus. Der angefochtene Entscheid der
Beschwerdegegnerin basiert einzig auf dem Entscheid ihres Ver-
trauensarztes, wonach die durchgeführten Massnahmen hinsicht-
lich der Krankheit keinen Zusatznutzen bzw. therapeutischen Nut-
zen hätten (vgl. Schreiben vom 1. Juni 2015 sowie Aktennotiz vom

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22. Juni 2015, beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 6 und 10).
Es ist jedoch nicht einzusehen und wird von der Beschwerdegeg-
nerin auch nicht ausgeführt, weshalb anfangs ein therapeutischer
Nutzen vorgelegen haben soll und nunmehr nicht mehr, zumal ge-
mäss Dr. med. E.
und Co-Chefarzt G.
beim Beschwerde-
führer offenbar aufgrund der Massnahmen eine Stabilisierung ein-
getreten und er immer noch zu einem gewissen Grad selbststän-
dig geblieben ist. Dr. med. E.
von den Psychiatrischen Diens-
ten Graubünden führt hierzu in ihrem Arztbericht vom 8. Mai 2015
(Bg-act. 1) namentlich aus:
«Die Diagnose konnte mittels einer Demenzabklärung im
Jahr 2013 gestellt werden. Zum Zeitpunkt der Diagnose bestand
eine leichtgradige demenzielle Entwicklung, welche sich nun in den
vergangenen zwei Jahren stabil gehalten hat und er in den Alltags-
tätigkeiten sogar grosse Fortschritte machen konnte. Dennoch ist
der Patient aus medizinischer Sicht auf die gerontopsychiatrische
Tagesklinik angewiesen, um weiterhin eine Tagesstruktur erhalten
zu können und um seine Ressourcen sowohl auf der kognitiven
als auch auf der körperlichen Ebene zu fördern und zu erhalten. Es
ist ausserordentlich wichtig, dass der Patient routinemässige All-
tagsaktivitäten des täglichen Lebens weiterführen kann und diese
durch diverse Skills in der Tagesklinik erlernt werden. Die Pflege
von sozialen Kontakten, insbesondere im Setting der Tagesklinik,
sind bei A.
relevant. Idealerweise wäre der Besuch der Ta-
gesklinik an zwei Tagen in der Woche.»
Ebenso bestätigt der Co-Chefarzt G.
in seinem Arzt-
bericht vom 4. August 2015 (Bg-act. 15) diese Ansicht, wo er aus-
führt:
«Der Verlauf ist […] in den letzten Jahren als positiv zu be-
trachten, da das Fortschreiten der demenziellen Entwicklung ver-
langsamt und die Selbstständigkeit des Patienten mit geringen
Einschränkungen aufrechterhalten werden konnte. Eine stationäre
Hospitalisation konnte ebenso wie eine Heimeinweisung bis anhin
vermieden werden. Damit sind die Kriterien der Wirksamkeit, der
Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit vollumfänglich erfüllt.»
Der Co-Chefarzt G.
führt im oben erwähnten Bericht
(Bg-act. 15) weiter aus, dass verschiedene Therapien (multimodal)
durchgeführt würden, welche über eine einfache Betreuung hi-
nausgingen. Angesichts der Ausführungen der behandelnden Ärz-
te erscheint somit die Annahme des Vertrauensarztes, dass ein
therapeutischer Nutzen nicht ersichtlich sei, als nicht nachvollzieh-
bar und nicht überzeugend. Dr. med. F.
führt auch nicht weiter

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aus, warum aus fachärztlicher Sicht kein therapeutischer Nutzen
gegeben sei (vgl. kurzes Schreiben von Dr. med. F.
an
den
Co-Chefarzt G.
vom 25. August 2015 [Bg-act. 16], worin auf die
Vorbringen des Co-Chefarztes G.
in seinem Schreiben vom
4. August 2015 [Bg-act. 15] nicht einmal begründend eingegan-
gen wird). Eine solche rudimentäre Stellungnahme kann jedoch
nicht genügen. Dagegen führten die oben zitierten behandeln-
den Ärzte in nachvollziehbarer Weise und überzeugend aus, dass
die durchgeführten gerontopsychiatrischen Therapien beim Be-
schwerdeführer einen positiven Effekt zeitigen, namentlich indem
die demenzielle Entwicklung des Beschwerdeführers stabilisiert
bzw. deren Fortschreiten verlangsamt wird und der Beschwerde-
führer seine Selbstständigkeit aufrechterhalten kann. Somit ist hier
davon auszugehen, dass die beantragten gerontopsychiatrischen
Massnahmen nicht mit einer Betreuung in einer Tagesstätte ver-
gleichbar sind. Entgegen der Ansicht des Vertrauensarztes Dr. med.
F.
ist ein Zusatznutzen der beantragten gerontopsychiatri-
schen Massnahmen wohl erkennbar. In diesem Zusammenhang
ist auch noch zu erwähnen, dass Demenz auch zu weiteren psy-
chischen Erkrankungen (bspw. Depression, Angst, Wahnvorstel-
lungen) führen kann, welche ebenfalls therapeutisch angegangen
werden müssen und können, ansonsten diese einen weiteren ne-
gativen Effekt auf die Entwicklung der Demenz haben (vgl. Urteil
des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 09 29 vom
23. Juni 2009). Auch in jenem Fall war – aufgrund des Krankheits-
bilds Alzheimer – eine «Verbesserung» nicht möglich, wohl aber
eine Verlangsamung bzw. Erhalt des Status quo. Der Vertrauensarzt
Dr. med. F.
geht hier offenbar von einer allgemeinen Annahme
aus, dass psychotherapeutische Massnahmen im Rahmen einer
Demenz- bzw. Alzheimererkrankung generell nicht wirksam seien,
belegt und begründet dies aber nicht weiter. Soweit ersichtlich, ist
die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowohl der medikamentö-
sen wie auch der gerontopsychiatrischen Psychotherapie weder
von der Wissenschaft noch von den Krankenversicherern bisher
ernsthaft infrage gestellt worden. Diese übernehmen vielmehr –
unter gewissen Bedingungen – beide Leistungen als Pflichtleistun-
gen. Diese allgemeine Frage muss in casu jedoch nicht weiter ver-
tieft werden, da hier aufgrund der Beurteilungen der behandelnden
Psychiater ein therapeutischer Nutzen klar ausgewiesen ist. Damit
sind hinsichtlich der gerontopsychiatrischen und psychotherapeu-
tischen Tagesklinikbehandlung die Voraussetzungen der Wirksam-
keit sowie der Zweckmässigkeit erfüllt.

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b) Weiter zu untersuchen ist das letzte Kriterium der
Wirtschaftlichkeit und somit im Wesentlichen die Frage, ob der
Beschwerdeführer etwa nicht in einer weniger kostspieligen Be-
treuungsinstitution behandelt werden könnte. In der Verfügung
der Beschwerdegegnerin vom 29. Juli 2015 (Bg-act. 14) wurde im
Dispositiv festgehalten, dass in Zusammenarbeit mit dem Case
Management eine adäquate Therapiemöglichkeit erarbeitet wer-
de, deren Kostenübernahme, unter Berücksichtigung der Kosten-
beteiligung, zugesichert sei. In den Erwägungen derselben wurde
erwähnt, dass die involvierten Case Manager alternative Thera-
piemöglichkeiten für eine adäquate Aufrechterhaltung der Tages-
struktur bereits erarbeitet hätten. Aktenkundig erstellt ist jedoch,
dass seitens des Case Managements keine alternativen Therapie-
möglichkeiten aufgezeigt wurden. Die Aussagen der Parteien wei-
chen diesbezüglich insoweit voneinander ab, als der Beschwerde-
führer vorbringt, die Parteien seien sich im Gespräch mit der Case
Managerin einig gewesen, dass kein alternatives Betreuungsange-
bot vorliege. Nach gemeinsamer Einschätzung mit dem Case Ma-
nagement liege ein Angebot in O.1.
, O.2.
oder O.3.

ausserhalb eines den Bedürfnissen des Patienten angemessenen
Rahmens. Die Beschwerdegegnerin führt dagegen aus, es habe
keine Lösung gefunden werden können, da sich die Tochter des
Beschwerdeführers auf den Standpunkt gestellt habe, dass keine
andere Möglichkeit denkbar sei. So oder anders sind hier keine
vergleichbaren kostengünstigeren Alternativen ersichtlich, denn
als Alternativen kommen etwa einfache Tagesstätten ohne geron-
topsychiatrische Therapiemöglichkeiten auch nicht infrage, zumal
diese nicht die gleiche Wirksamkeit und Zweckmässigkeit wie eine
gerontopsychiatrische Therapie aufweisen. Mangels vergleichba-
rer kostengünstigerer Varianten ist bei der gerontopsychiatrischen
und psychotherapeutischen Tagesklinikbehandlung somit auch
das Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten bzw. ist dieses Kriterium
angesichts der Verhältnismässigkeit der Behandlungskosten nicht
weiter zu prüfen (vgl. oben E.3), weshalb die Beschwerde gutzu-
heissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Okto-
ber 2015 aufzuheben ist.
S 15 132
Urteil vom 28. Juni 2016