gr_gerichte · S 2024 57 · 2024-10-29 · de
Berechnung Existenzminimum

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 24 57
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis und Righetti
Aktuarin
Hemmi
URTEIL
vom 29. Oktober 2024
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
Kanton Graubünden,
vertreten durch das Amt für Justizvollzug Graubünden,
wiedervertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. et oec. Christian Thöny,
Beschwerdeführer
gegen
A._____ AG,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 -
I. Sachverhalt:
1.
B._____, geb. 1985, ist bei der A._____ AG (nachfolgend: A._____) gegen
die Folgen von Krankheit versichert. Mit Urteil vom 12. September 2019
ordnete das Regionalgericht C._____ bei diagnostizierter paranoider
Schizophrenie eine stationäre therapeutische Massnahme gemäss Art. 59
StGB an. Dieses Urteil bestätigte das Kantonsgericht von Graubünden am
23. Juni 2021. B._____ befindet sich in der D._____ der E._____
(E._____) im Massnahmenvollzug.
2.
Nach Erteilung mehrerer befristeter Kostengutsprachen lehnte die
A._____ mit Verfügung vom 30. November 2020 eine Kostenübernahme
für die stationäre Behandlung namentlich mangels Spitalbedürftigkeit ab
dem 29. Juni 2019 ab. Dagegen liess der Kanton Graubünden, vertreten
durch das Amt für Justizvollzug Graubünden (nachfolgend: AJV),
Einsprache erheben und eine Stellungnahme von PD Dr. med. F._____,
Chefärztin Forensische Psychiatrie bzw. Stv. Ärztliche Direktorin der
E._____ sowie Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
18. Januar 2021 einreichen. Darin führte diese namentlich aus, B._____
nehme die verordneten Medikamente nur ein, weil er sich in intensiver
stationärer Betreuung im strafrechtlichen Kontext befinde. Seit dem
Krankheitsbeginn im Jahre 2014 habe nie eine suffiziente ambulante
Behandlung etabliert werden können, was auch dazu beigetragen habe,
dass zwischenzeitlich eine schwere Chronifizierung eingetreten sei,
welche die Behandelbarkeit erschwere. B._____ sei schwer beeinträchtigt,
aber weder krankheits- noch behandlungseinsichtig. Daraufhin hiess die
A._____ die Einsprache mit Entscheid vom 11. Februar 2020 (recte: 2021)
gut und erteilte rückwirkende Kostengutsprache für die stationäre
Behandlung bis Ende Februar 2022, welche sodann bis zum
31. Dezember 2022 verlängert wurde.

- 3 -
3.
Mit Schreiben vom 30. Dezember 2022 verweigerte die A._____ die
Übernahme der Kosten für die psychiatrische Behandlung mangels
Spitalbedürftigkeit
über
den
31. Dezember
2022
hinaus.
Ein
Wiedererwägungsgesuch lehnte die A._____ am 24. Januar 2023 ab.
4.
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 23. Februar 2023 kam Dr.
med. G._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Träger
des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt SGV, zum Schluss, dass die
Spitalbehandlungsbedürftigkeit nach dem 31. Dezember 2022 nicht mehr
gegeben sei. Aufgrund der daran von PD Dr. med. F._____ mit
Stellungnahme vom 28. März 2023 geäusserten Zweifel holte die A._____
eine weitere vertrauensärztliche Beurteilung bei Dr. med. H._____,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Träger des
Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt SGV, ein. Dieser hielt am 28. April
2023 dafür, dass sich der psychiatrische Gesundheitszustand von
B._____
inzwischen
deutlich
verbessert
habe
und
keine
Akutspitalbedürftigkeit mehr vorliege. Dazu nahm PD Dr. med. F._____
am 15. Juni 2023 in ablehnender Weise Stellung.
5.
Nachdem sich die A._____ zunächst noch damit einverstanden erklärt
hatte, zur Klärung der Angelegenheit eine einvernehmliche, externe
Begutachtung in Auftrag zu geben und deren Resultat anzuerkennen,
lehnte sie dieses Vorgehen sodann im Januar 2024 ab, da sie nach
interner Reevaluation zum Schluss gelangt sei, dass der Sachverhalt
bereits genügend abgeklärt worden sei.
6.
Mit Verfügung vom 13. Februar 2024 lehnte die A._____ die
Kostenübernahme für die stationäre Behandlung nach dem 31. Dezember
2022 ab und gewährte einen Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen.
Dagegen liess der Kanton Graubünden, vertreten durch das AJV,
Einsprache erheben. Auf Nachfrage reichten die E._____ die
pflegerischen Verläufe und den Behandlungsplan für B._____ ein, gestützt

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auf welche die A._____ die Höhe des Pflegebedarfs berechnete. Dazu
liess sich der Kanton Graubünden, vertreten durch das AJV, am 15. Mai
2024 vernehmen. Mit Einspracheentscheid vom 12. Juni 2024 wies die
A._____ die Einsprache ab, lehnte weiterhin die Kostenübernahme für die
stationäre Behandlung nach dem 31. Dezember 2022 ab und gewährte ab
dem 1. Januar 2023 einen Pflegebeitrag in der Höhe von CHF 19.20 pro
Tag. Sie kam zum Schluss, dass die kurzen Stellungnahmen von PD Dr.
med. F._____ die beiden Beurteilungen der Vertrauensärzte, welche
nachvollziehbar darlegten, dass aus medizinischer Sicht nach dem
31. Dezember 2022 keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vorliege, nicht in
Zweifel zu ziehen vermöchten.
7.
Dagegen liess der Kanton Graubünden, vertreten durch das AJV
(nachfolgend: Beschwerdeführer), am 8. Juli 2024 Beschwerde an das
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben und in Aufhebung
des angefochtenen Entscheids beantragen, die A._____ sei zu
verpflichten, die Frage, ob der Versicherte B._____ auch nach dem
31. Dezember 2022 weiterhin einer Behandlung im Spitalmilieu bedürfe,
extern medizinisch-gutachterlich beurteilen zu lassen und anschliessend
die Kostenübernahme zum Spitaltarif erneut zu entscheiden und zu
verfügen. Eventuell sei die A._____ zu verpflichten, den Pflegebeitrag ab
dem 1. Januar 2023 nach gesetzeskonformer Festlegung zu verfügen. Zur
Begründung brachte er im Wesentlichen vor, die Parteien seien sich
uneinig darüber, ob in der relevanten Zeitspanne eine Spitalbedürftigkeit
des Versicherten bestanden habe bzw. ob mit einer Weiterführung der
Therapie unter Spitalbedingungen signifikante Fortschritte erzielt werden
könnten. Noch im August 2023 seien sich die Parteien darüber einig
gewesen, dass angesichts der divergierenden Beurteilungen eine
einvernehmliche externe Begutachtung erfolgen solle und das Resultat
dieser Begutachtung dann anzuerkennen wäre. Im Januar 2024 habe die
A._____ dann eine Kehrtwende vollzogen und die Einholung eines

- 5 -
gemeinsamen Gutachtens abgelehnt. Die Frage der Spitalbedürftigkeit
könne nur auf Basis einer sauberen Sachverhaltsermittlung beantwortet
werden. Solange entscheidende Sachverhaltsfragen kontrovers blieben,
könne nicht entschieden werden. Die von PD Dr. med. F._____ in ihren
Stellungnahmen genannten Gründe könnten mehr als nur geringe Zweifel
an der vertrauensärztlichen Beurteilung erwecken. Ferner sei der
Pflegetarif
nicht
verfügt,
sondern
erst
und
erstmals
im
Einspracheentscheid festgelegt worden. Damit sei eine Instanz entzogen
und der Grundsatz der funktionellen Zuständigkeit verletzt worden.
8.
Mit Vernehmlassung vom 29. August 2024 schloss die A._____
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) auf Abweisung der Beschwerde.
Begründend machte sie namentlich geltend, die Stellungnahme von PD
Dr. med. F._____, bei welcher es sich nicht um einen Bericht mit neuen
medizinischen Fakten handle, könne keine auch nur geringen Zweifel an
der
Zuverlässigkeit
und
Schlüssigkeit
der
Feststellungen
der
Vertrauensärzte wecken. Auch sei die durchgeführte Zwangsmedikation
von den Vertrauensärzten nicht ausser Acht gelassen worden. Zudem sei
die Aussage von PD Dr. med. F._____, wonach es in einem
Wohnheimsetting
innerhalb
weniger
Tage
zu
einer
akuten
Zustandsverschlechterung kommen würde, nicht weiter belegt oder
begründet. Sei der vom Beschwerdeführer vorgelegte Bericht selbst nicht
schlüssig bzw. enthalte er widersprüchliche oder unzutreffende
Behauptungen, könnten damit keine Zweifel an der vertrauensärztlichen
Beurteilung geweckt werden. Daher bestehe kein Anlass für weitere
Abklärungen. Nachdem sich der Beschwerdeführer in der Einsprache
gegen die Verfügung nicht zum Anspruch auf den Pflegebeitrag geäussert
gehabt habe, sei es für angebracht befunden worden, ergänzende
Abklärungen zum Pflegebedarf vorzunehmen. Der Beschwerdeführer sei
aufgefordert
worden,
zu
den
pflegerischen
Verläufen,
dem
Behandlungsplan und zu dem gestützt darauf berechneten Pflegebedarf

- 6 -
Stellung zu nehmen, worauf dieser verzichtet habe. Dabei handle es sich
bei
dem
eingesetzten
Bewohner/-innen-Einstufungs-
und
Abrechnungssystem (BESA) keineswegs um ein a priori nicht geeignetes
Instrument.
9.
Der
Beschwerdeführer
replizierte
am
9. September
2024
bei
unveränderten Anträgen und hielt an seinem Standpunkt fest.
10.
Die Beschwerdegegnerin nahm dazu in ihrer Duplik vom 19. September
2024 in ablehnender Weise Stellung.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften und
auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht
liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden
Erwägungen eingegangen.
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.1.
Im Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden als Versicherungsgericht müssen die Prozess- bzw.
Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sein, damit auf eine Beschwerde
eingetreten, die Sache materiell geprüft und ein Sachentscheid gefällt
wird. Die angerufene Behörde prüft von Amtes wegen, ob diese
Voraussetzungen gegeben sind, was die Rechtssuchenden jedoch nicht
entbindet, diese zu substanziieren. Die Prozessvoraussetzungen müssen
sowohl im Zeitpunkt der Beschwerdeeinreichung als auch grundsätzlich
im Zeitpunkt der Entscheid-fällung noch gegeben sein (vgl. Urteile des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 23 137 vom
27. Februar 2024 E.1.1, S 23 120 vom 9. Januar 2024 E.1.1, U 22 9 vom
17. März 2022 E.1, R 21 54 vom 22. Februar 2022 E.1, R 21 60 vom
24. November 2021 E.1, R 20 77 vom 14. September 2021 E.1.1 und U
19 52 vom 10. November 2020 E.2.1).

- 7 -
1.2.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 12. Juni 2024 (vgl. beschwerdeführerische
Akten [Bf-act.] 9). Dieser stellt gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialversicherungsrechts
(ATSG;
SR
830.1)
ein
taugliches
Anfechtungsobjekt dar. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts
richtet
sich
beim
Vorliegen
eines
solchen
Entscheides nach Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes
über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Danach beurteilt
das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und
Verfügungen in Sozialversicherungssachen, die gemäss Bundesrecht der
Beschwerde unterliegen. Dies trifft hier zu: Die vorliegende Beschwerde
richtet sich gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 12. Juni
2024, mit welchem diese in Abweisung der Einsprache des
Beschwerdeführers die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung
von B._____ nach dem 31. Dezember 2022 abgelehnt und ab dem
1. Januar 2023 einen Pflegebeitrag in der Höhe von CHF 19.20 pro Tag
gewährt hat (vgl. Dispositivziffern 3.1 und 3.2).
1.3.1.
Näher zu prüfen ist im Weiteren die Beschwerdebefugnis des
Beschwerdeführers. Gemäss Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde berechtigt,
wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid
berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder
Änderung hat. Das "Berührtsein" stellt nicht eine selbstständige und damit
kumulativ
zum
schutzwürdigen
Interesse
zu
erfüllende
Legitimationsvoraussetzung,
sondern
letztlich
eine
Präzisierung
desselben im Sinne einer spezifischen Beziehungsnähe zur Streitsache
dar (vgl. BGE 133 II 400 E.2.2 und 133 V 188 E.4.3.1; WALDMANN, in:
NIGGLI/ÜBERSAX/WIPRÄCHTIGER/KNEUBÜHLER [Hrsg.], Basler Kommentar,
Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., Basel 2018, Art. 89 Rz. 10). Der Begriff

- 8 -
des schutzwürdigen Interesses in Art. 59 ATSG für das Verfahren vor dem
kantonalen Versicherungsgericht ist gleich auszulegen wie derjenige nach
Art. 89 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG;
SR 173.110) für das Verfahren der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten (vgl. BGE 149 V 49 E.5.1, 148 V 265 E.1.4.1 und 138 V
292 E.3; Urteile des Bundesgerichts 8C_583/2022 vom 22. März 2023
E.5.1, 9C_441/2022 vom 22. Februar 2023 E.2 und 8C_98/2022 vom
6. April
2022
E.4.2).
Als
schutzwürdiges
Interesse
im
legitimationsrechtlichen Sinne gilt jedes (aktuelle) praktische oder
rechtliche Interesse, welches eine von einem Verwaltungsakt betroffene
Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das
schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die
Gutheissung der Beschwerde verschaffen würde, oder – anders
ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller,
materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen der
angefochtene Verwaltungsakt mit sich bringen würde (vgl. BGE 147 I 478
E.2.2, 141 II 14 E.4.4 und 133 V 188 E.4.3.1). Ein schutzwürdiges
Interesse im Sinne von Art. 59 ATSG und Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG liegt
demnach vor, wenn die tatsächliche oder rechtliche Situation des
Rechtsuchenden durch den Ausgang des Verfahrens beeinflusst werden
kann. Dabei wird verlangt, dass die Beschwerde führende Person durch
den angefochtenen Verwaltungsakt stärker als jedermann betroffen ist und
in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache
steht (vgl. BGE 138 V 292 E.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_98/2022 vom
6. April
2022
E.4.2;
WALDMANN,
in:
NIGGLI/
ÜBERSAX/WIPRÄCHTIGER/KNEUBÜHLER [Hrsg.], a.a.O., Art. 89 Rz. 15 ff.).
1.3.2.
Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn
nicht der formelle und materielle Adressat, sondern ein Dritter einen
Entscheid anficht. Hier haben die Legitimationsanforderungen die
Funktion, die Popularbeschwerde auszuschliessen, weshalb bei der

- 9 -
Bejahung der Beschwerdelegitimation von Drittbeschwerdeführern
Zurückhaltung
geboten
ist.
Erforderlich
ist
ein
spezifisches
Rechtsschutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein
unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung
des Entscheids hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur
Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann (vgl. BGE 146 V 331 E.1.1
und 133 V 188 E.4.3.3; Urteile des Bundesgerichts 9C_884/2018 vom
1. Mai 2019 E.1, 9C_455/2014 vom 9. März 2015 E.3.3.1, 8C_634/2014
vom 17. Februar 2015 E.6.2, 9C_861/2013 vom 22. Oktober 2014 E.1.1
und 8C_624/2007 vom 20. Mai 2008 E.3.1.1). Stammt eine Beschwerde
von einem Dritten, so muss ein – wie auch immer geartetes – besonderes
eigenes Berührtsein vorhanden sein. Der Dritte muss ein selbständiges,
eigenes Rechtsschutzinteresse an der Beschwerdeführung haben, was
voraussetzt, dass ihm aus dem streitigen Verwaltungsakt ein unmittelbarer
Nachteil erwächst; bloss mittelbare, faktische Interessen an dessen
Aufhebung oder Änderung reichen nicht aus (vgl. BGE 138 V 292 E.4;
Urteile des Bundesgerichts 1C_13/2021 vom 10. Januar 2022 E.2.2,
9C_787/2017 vom 16. August 2018 E.2.1 und 9C_861/2013 vom
22. Oktober 2014 E.1.1; BOLLINGER, in: FRÉSARD-FELLAY/KLETT/LEUZINGER
[Hrsg.],
Basler
Kommentar,
Allgemeiner
Teil
des
Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 59 Rz. 14; WALDMANN, in:
NIGGLI/ÜBERSAX/WIPRÄCHTIGER/KNEUBÜHLER [Hrsg.], a.a.O., Art. 89 Rz. 19
ff.).
1.3.3.
Vorliegend führt der Kanton Graubünden, vertreten durch das AJV,
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 12. Juni 2024, mit
welchem insbesondere die Kostenübernahme für die stationäre
Behandlung von B._____ nach dem 31. Dezember 2022 (weiterhin)
abgelehnt wurde (vgl. Bf-act. 9). Gemäss Art. 372 Abs. 1 Satz 1 des
Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB; SR 311.0) vollziehen die
Kantone die von ihren Strafgerichten aufgrund dieses Gesetzes

- 10 -
ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen sie die
Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs. Nach Art. 59 StGB kann das
Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre
Behandlung anordnen, wenn (lit. a) der Täter ein Verbrechen oder
Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in
Zusammenhang steht, und (lit. b) zu erwarten ist, dadurch lasse sich der
Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang
stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die stationäre Behandlung erfolgt in
einer
geeigneten
psychiatrischen
Einrichtung
oder
einer
Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht,
dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer
geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in
einer Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die
nötige therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist
(Abs. 3 Satz 2). Der mit der stationären Behandlung verbundene
Freiheitsentzug beträgt in der Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1).
Die Krankenversicherungen müssen für verurteilte Personen, die nach
Art. 3 KVG dem Krankenversicherungsobligatorium unterstehen, die
Kosten der Leistungen gemäss Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die Kosten
für die medizinisch gebotene Behandlung einer psychischen Störung oder
Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger zulasten der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
abgerechnet
werden.
Sämtliche
Kosten,
welche
nicht
von
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische
Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom
Staat zu tragen. Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich
damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich der
Kostenbeiträge aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl.
zum Ganzen auch: FREY, Der Leistungsvertrag und dessen Anwendung
auf dem Gebiet des Straf- und Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien

- 11 -
zum öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr. 266, 2019, S. 247 ff.). Die
Legitimation des Beschwerdeführers ist folglich aufgrund seiner
subsidiären Kostentragungspflicht gegeben.
1.4.
Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60
und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.
2.1.
Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob die Beschwerdegegnerin
die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung von B._____ über
den 31. Dezember 2022 hinaus zu Recht abgelehnt bzw. ab dem
1. Januar 2023 zu Recht einen Pflegebeitrag zugesprochen hat.
2.2.
Zu beachten ist dabei, dass der Beschwerdeführer im Hauptbegehren die
Rückweisung der Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zur
Einholung eines externen medizinischen Gutachtens zur Frage der
Spitalbedürftigkeit und anschliessendem neuen Entscheid beantragt. Dies
bezweckt, einen als nicht rechtsgenüglich abgeklärt gerügten Sachverhalt
zu vervollständigen. Mit anderen Worten ist nach Ansicht des
Beschwerdeführers im Gutheissungsfall nicht reformatorisch, sondern
bloss kassatorisch zu entscheiden, indem die Angelegenheit zur
Einholung eines psychiatrischen Gutachtens an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird. Streitig ist somit in erster Linie, ob die Frage der
Spitalbedürftigkeit über den 31. Dezember 2022 hinaus hinreichend
abgeklärt worden ist.
3.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24
Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG
nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten
Voraussetzungen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt sie die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und
ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die
Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem

- 12 -
Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt
werden von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen
und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Im Weiteren übernimmt
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der ärztlich
durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation sowie für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem
Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG).
3.2.
Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach Art. 25 bis 31 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
3.2.1.
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam,
wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt,
mit anderen Worten muss sie objektiv geeignet sein, auf den angestrebten
diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken.
Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache
(medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg) (vgl. BGE
145 V 116 E.3.2.1, 139 V 135 E.4.4.1, 133 V 115 E.3.1 und 130 V 299
E.6.1; EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: MEYER
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale
Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, Rz. 329).
3.2.2.
Die Zweckmässigkeit einer Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus. Ob
eine Leistung zweckmässig ist, muss anhand des diagnostischen oder
therapeutischen
Nutzens
der
Anwendung
im
Einzelfall,
unter
Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am
angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung beurteilt werden (vgl.
BGE 137 V 295 E.6.2 und 130 V 299 E.6.1; Urteile des Bundesgerichts

- 13 -
9C_736/2020 vom 10. Dezember 2021 E.4.1 und 9C_246/2020 vom
4. März 2021 E.5.2). Die Frage der Zweckmässigkeit hängt damit von
medizinischen Kriterien ab und deckt sich mit derjenigen nach der
medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen
Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen.
Umgekehrt sind medizinisch nicht indizierte therapeutische oder
diagnostische Vorkehren regelmässig auch unzweckmässig (vgl. BGE 139
V 135 E.4.4.2 und 130 V 532 E.2.2).
3.2.3.
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Behandlungsalternativen:
Bei
vergleichbarem
medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit
dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Das bedeutet aber
nicht, dass dort, wo es nur eine einzige Behandlungsmöglichkeit gibt,
diese ungeachtet der Kosten in jedem Fall als wirtschaftlich zu betrachten
wäre. Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit, die
für
das
gesamte
Staatshandeln
gilt
(vgl.
Art. 5
Abs. 2
der
Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR
101]), ist eine Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und
Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht, was eine Beurteilung des
Verhältnisses von Kosten und Nutzen voraussetzt. Es können somit weder
die hohe therapeutische Wirksamkeit noch die Wirtschaftlichkeit je
getrennt voneinander betrachtet werden in dem Sinne, dass die Frage
nach dem hohen therapeutischen Nutzen mit einem kategorialen Ja oder
Nein beantwortet werden könnte und bejahendenfalls die Kosten in
beliebiger Höhe zu übernehmen wären. Vielmehr ist die Frage nach dem
hohen therapeutischen Nutzen graduell und in Relation zu den
Behandlungskosten zu beurteilen: Je höher der Nutzen ist, desto höhere
Kosten sind gerechtfertigt (vgl. BGE 142 V 26 E.5.2.1, 139 V 135 E.4.4.3
und 136 V 395 E.7.4). Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur

- 14 -
auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform,
insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder
stationär (bzw. teilstationär) durchzuführen ist und in welche Heilanstalt
oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen
Standpunkt aus gehört (vgl. BGE 139 V 135 E.4.4.3 und 126 V 334 E.2b).
3.3.
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt unter anderem aus
Wirtschaftlichkeitsgründen eine Krankheit voraus, welche nur in einem
Spital behandelt werden kann, d.h. es bedarf einer Spitalbedürftigkeit (vgl.
VGU S 24 4 vom 12. März 2024 E.3.4; siehe dazu E.3.5.1 f. hiernach).
Das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit ist somit für den Regelfall Ausfluss
des Gebots wirtschaftlicher Behandlungsweise; es gilt der Grundsatz der
Nachrangigkeit
der
Hospitalisation
gegenüber
kostengünstigeren
Alternativen (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz. 445).
3.4.
Gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG richtet sich die Vergütung bei
Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange
der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der
Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital
bedarf. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49
Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif für einen Aufenthalt
in einem Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl.
WALDNER/EGLI, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.],
Basler
Kommentar
zum
Krankenversicherungsgesetz
und
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, Art. 49 Rz. 167). Für
die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die
Unterscheidung zwischen Spitalbedürftigkeit im Spitalumfeld und
Pflegebedürftigkeit (Art. 35 Abs. 2 lit. k und Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen
(vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt KV.2023.16
(SVG.2024.55) vom 8. Februar 2024 E.3.3.3). Das Gesetz nennt dabei
keine zeitlichen Grenzen, ab welchen bei länger dauernder Krankheit die

- 15 -
Akutphase abgeschlossen ist. Nach der Rechtsprechung dauert die
Akutphase in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (vgl.
Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.5.2,
9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E.2.2.1, 9C_107/2011 vom 28. Februar
2011 E.2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.1). Bei der
Abgrenzung von Spitalbedürftigkeit und – daran anschliessender – blosser
Pflegebedürftigkeit
ist
dem
behandelnden
Arzt
ein
gewisser
Ermessensspielraum zuzugestehen (vgl. BGE 124 V 362 E.2c; Urteile des
Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.5.2, 9C_67/2014 vom
5. Februar 2015 E.2.2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.2).
3.5.1.
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass
sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren
Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten
oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Zusätzlich bedarf es einer
Spitalbedürftigkeit. Diese ist einerseits gegeben, wenn die notwendigen
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
(d.h.
unter
Inanspruchnahme
eines
Spitalbettes)
zweckmässig
durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen
und personellen Voraussetzungen bedürfen, anderseits auch dann, wenn
die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im
Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg
besteht (vgl. BGE 126 V 323 E.2b; Urteile des Bundesgerichts
9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E.2.3 und 4A_67/2014 vom 4. März 2015
E.5.1; EUGSTER, a.a.O., Rz. 445). Ziel ist die Sicherstellung einer
notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar
wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause
oder in einem Kurhaus (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom
2. Juni 2020 E.2.3 und 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E.4.2;

- 16 -
EUGSTER, a.a.O., Rz. 445). Unter Umständen kann eine Leistungspflicht
für
einen
Spitalaufenthalt
auch
dann
bestehen,
wenn
der
Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt
erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen
besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital
durchgeführt werden kann. Eine Spitalbedürftigkeit hängt somit nicht allein
von der Erforderlichkeit ärztlicher Interventionen ab (vgl. Urteile des
Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.5.3 und 9C_67/2014
vom 5. Februar 2015 E.2.3, je mit Hinweisen). Sie ist ausgewiesen, wenn
die konkreten Behandlungsformen die Kapazitäten eines Pflegeheims
überfordern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015
E.7.2.1).
3.5.2.
Die Tatsache allein, dass die Behandlung und der Aufenthalt in einem
Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die
Übernahme
der
Hospitalisationskosten
nicht
entscheidend.
Die
Anspruchsvoraussetzung der Spitalbedürftigkeit beurteilt sich nach
objektiven Kriterien. In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der
Spitalbedürftigkeit
und
deren
Beurteilung
die
gesundheitlichen
Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts massgebend. Die Dauer eines
Spitalaufenthalts ist auf das erforderliche Mass zu begrenzen (vgl. Urteile
des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.4.1 und K
51/00 vom 26. September 2000 E.2b; EUGSTER, a.a.O., Rz. 448 mit
Hinweisen).
4.1.
Im
Sozialversicherungsrecht
gilt
grundsätzlich
der
Untersuchungsgrundsatz, wobei die Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der
Leistungen beanspruchenden Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde
hat, wo notwendig, den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen
abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl.
Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl.,
Zürich/Basel/ Genf 2020, Art. 43 Rz. 13 ff. und Rz. 96 ff.). Die

- 17 -
Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch
grundsätzlich im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG).
Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung
des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit
besteht.
Wenn
der
Versicherungsträger
oder
das
kantonale
Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen,
objektiven und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung
gelangt, dass ein bestimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich
sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen bzw.
liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des
Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. BGE 144 V 361 E.6.5, 136 I 229
E.5.3, 134 I 140 E.5.3 und 124 V 90 E.4b). Bleiben jedoch erhebliche
Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen
Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen
Abklärungsmassnahmen
noch
neue
wesentliche
Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteile des Bundesgerichts
8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E.4.1 f., 9C_58/2022 vom 7. Juni 2022
E.4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E.3.1.1 f., 9C_377/2021 vom
22. Oktober 2021 E.5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April 2020 E.3.3.1, nicht
publ. in: BGE 146 V 121, 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E.3.1 und
8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E.2.1; KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 18 f.
und Rz. 29 f.). Kommt die Verwaltung ihrer Abklärungspflicht nicht oder
nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an die
Verwaltung zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E.5). Der
Untersuchungsgrundsatz
schliesst
die
Beweislast
im
Sinn
der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden
Verwaltungsstelle
(Art. 43
Abs. 1
ATSG)
oder
des
Sozialversicherungsgerichts
(Art. 61
lit. c
ATSG)
ist,
für
die
Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (vgl. BGE 144 V
427 E.3.2 und 138 V 218 E.6; Urteil des Bundesgerichts 8C_414/2022 vom
24. Januar 2022 E.4.3).

- 18 -
4.2.1.
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob
dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt,
in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der
Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich
somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern dessen Inhalt (vgl. BGE 143 V 124 E.2.2.2, 134 V 231
E.5.1 und 125 V 351 E.3a).
4.2.2.
In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll gemäss
Bundesgericht der Erfahrungstatsache Rechnung getragen werden, dass
diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in
Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V
351 E.3b/cc; Urteile des Bundesgerichts 8C_660/2022 vom 25. Mai 2023
E.5.4, 8C_736/2021 vom 22. März 2022 E.5.2 und 8C_660/2020 vom
1. Februar 2021 E.4.4). Allerdings geht es entgegen der Auffassung der
Beschwerdegegnerin nicht an, den Stellungnahmen von PD Dr. med.
F._____ generell die Möglichkeit abzusprechen, die Zuverlässigkeit der
Feststellungen der Vertrauensärzte in Zweifel zu ziehen. Berichten und
Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen, worunter namentlich
auch die beratenden Ärzte und Ärztinnen bzw. die Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen der Krankenversicherer gemäss Art. 57 KVG fallen,
kommt nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44
ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem
Gerichtsgutachten. Generell sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung
eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur
geringe
Zweifel
an
der
Zuverlässigkeit
und
Schlüssigkeit
der

- 19 -
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende
Abklärungen vorzunehmen (vgl. BGE 145 V 97 E.8.5, 142 V 58 E.5.1, 139
V 225 E.5.2, 135 V 465 E.4.4 und E.4.6 f. sowie 125 V 351 E.3b/ee; Urteile
des Bundesgerichts 8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022 E.4.3,
8C_549/2021 vom 7. Januar 2022 E.7.1 und 8C_143/2021 vom 7. Juni
2021 E.2.4).
5.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass beim
Versicherten ab dem 1. Januar 2023 keine Spitalbedürftigkeit mehr
vorgelegen habe. Dabei stützt sie sich auf die vertrauensärztliche
Beurteilung von Dr. med. G._____ vom 23. Februar 2023 (vgl.
beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 17) und diejenige von Dr. med.
H._____ vom 28. April 2023 (vgl. Bg-act. 20) ab, welche sie für schlüssig
und nachvollziehbar hält (vgl. Einspracheentscheid vom 12. Juni 2024
[Bg-act. 26 = Bf-act. 9] und Vernehmlassung vom 29. August 2024
Rz. 25). Demgegenüber ist der Beschwerdeführer gestützt auf die
gegenteiligen Stellungnahmen von PD Dr. med. F._____ der Ansicht, dass
der rechtserhebliche Sachverhalt ungenügend abgeklärt worden sei.
6.
Zur Beurteilung des Gesundheitszustands bzw. der Spitalbedürftigkeit des
Versicherten sind im Wesentlichen die folgenden medizinischen
Unterlagen zu berücksichtigen:
6.1.
In
ihrer
Stellungnahme
zu
den
vom
Rechtsvertreter
des
Beschwerdeführers gestellten Fragen führte PD Dr. med. F._____ am
18. Januar 2021 aus, B._____ nehme die gegenwärtig verordnete
Medikation nur ein, weil er sich in stationärer Behandlung befinde. Die
aktuelle Medikation sei knapp hinreichend, um die Symptomatik der
psychischen Erkrankung soweit zu kontrollieren, dass diese keine
unmittelbare Handlungsrelevanz habe. Die Symptomatik, vor allem die
Wahnvorstellungen, sei unterschwellig nach wie vor vorhanden. Deshalb
wäre aus psychiatrischer Sicht ein Medikamentenwechsel bzw. die

- 20 -
Verordnung eines weiteren antipsychotisch wirkenden Präparats indiziert,
was B._____ aber gegenwärtig ablehne. Auch im stationären Rahmen sei
es
immer
wieder
zu
Schwankungen
im
gemessenen
Medikamentenspiegel
mit
zum
Teil
subtherapeutischen
Werten
gekommen. Sie gehe daher davon aus, dass B._____ die verordneten
Medikamente auch unter sehr enger Kontrolle nicht regelmässig
einnehme, was im Wesentlichen dadurch begründet sei, dass er keinerlei
Krankheitseinsicht zeige. Er nehme die Medikamente nur ein, weil er sich
in intensiver stationärer Betreuung im strafrechtlichen Kontext befinde.
Seit dem Krankheitsbeginn im Jahre 2014 habe nie eine suffiziente
ambulante Behandlung etabliert werden können, was auch dazu
beigetragen habe, dass zwischenzeitlich eine schwere Chronifizierung
eingetreten sei, welche die Behandelbarkeit erschwere. In den bisherigen
allgemeinpsychiatrischen
Hospitalisationen
habe
B._____
jeweils
kurzfristige Kooperationsbereitschaft gezeigt, um möglichst schnell einen
Austritt erwirken zu können. Unmittelbar nach Austritt habe er die
Kooperation bezüglich der therapeutischen Massnahmen indes wieder
eingestellt. Dies sei dadurch begründet, dass keine Krankheitseinsicht und
zudem weiterhin akute Symptome vorlägen (z.B. dass die behandelnden
Ärzte Teil einer Verschwörung der Pharmaindustrie seien), die von
B._____ dissimuliert würden. Eine Zwangsmedikation in einem
ambulanten Setting sei aus hiesiger Sicht nicht durchführbar. B._____
müsste gegen seinen Willen zugeführt, physisch fixiert und allenfalls auch
isoliert werden. Dabei sei mit einem hohen Mass an Fremdaggression zu
rechnen, wie dies anlässlich einer Zwangsmassnahme im September
2019 zu beobachten gewesen sei. Es sei in der Vergangenheit bereits
einmal versucht worden, eine Depotmedikation mit einem neuroleptischen
Präparat im ambulanten Setting zu etablieren. Bei einer geplanten
Verabreichung durch den Hausarzt sei B._____ vor der Verabreichung
aus der Praxis entwichen und habe polizeilich gesucht werden müssen.
Infolge des Polizeieinsatzes habe B._____ seinen Führerausweis

- 21 -
verloren, was er heute noch in unmittelbaren kausalen Zusammenhang
mit der Depotmedikation bringe. Zusammenfassend führte PD Dr. med.
F._____ aus, sie gehe aufgrund des Krankheitsverlaufs und der
schwierigen Behandelbarkeit
nicht
davon aus, dass ambulante
Therapiemassnahmen erfolgsversprechend seien, d.h. mit dem Ziel der
Symptomverbesserung
und
Risikosenkung
für
Eigen-
und
Fremdgefährdung durchführbar seien. Wie erwähnt, sei B._____ zwar
schwer beeinträchtigt, aber nicht krankheits- und behandlungseinsichtig.
Er weise psychopathologische Symptome auf, die zu einem hohen
Fremdgefährdungspotenzial vor allem für Personen im sozialen Nahraum
(Familie) führten (Beeinträchtigungserleben, Verfolgungswahn sowie
Gefühl, durch äussere Mächte in seiner körperlichen und psychischen
Integrität geschädigt zu werden). Im reizarmen, strukturierten und
kontrollierenden Setting einer geschlossenen Abteilung und unter
medikamentöser
Behandlung
könnten
diese
Symptome
insoweit
kompensiert werden, dass es nicht zu unmittelbaren fremdaggressiven
Handlungen komme. Dies sei allerdings nicht auf eine ausserklinische
Situation
übertragbar.
Nicht
zuletzt
bestehe
durch
die
Krankheitssymptome auch eine deutliche Selbstgefährdung, die sich auch
in der Vergangenheit gezeigt habe (Verwahrlosung, Desorganisation,
einmalig Suizidalität). Nach Absetzen der Medikamente würde es
innerhalb von wenigen Tagen zu einer Zustandsverschlechterung
kommen, die wiederum eine stationäre Krisenintervention erforderlich
machen würde. Die gegenwärtige stationäre Behandlung umfasse
integrierte
psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung
im
geschlossenen
stationären
Setting,
wöchentliche
einzelpsychotherapeutische
Gespräche,
ärztliche
Konsultationen,
Überwachung der körperlichen Befunde unter medikamentöser Therapie,
Sport-, Musik- und Aktivierungstherapie sowie soziomilieutherapeutische
Interventionen. Unter diesem umfangreichen Behandlungsprogramm sei
der psychische Zustand knapp kompensiert, von einer optimalen

- 22 -
Behandlung sei gegenwärtig aber nicht auszugehen. B._____ verfüge –
wie in der Vergangenheit gezeigt – nicht über ausreichende Kompetenzen,
eigenständig zu wohnen, seine administrativen Angelegenheiten zu
erledigen und sich selbst bzw. seiner Gesundheit Sorge zu tragen. Aus
diesen
Gründen
existierten
gegenwärtig
keine
Alternativen
zur
Spitalbehandlung (vgl. Bg-act. 6 S. 6 ff. = Bf-act. 16).
6.2.
Mit Bericht vom 20. April 2022 wiesen PD Dr. med. F._____ und
Fachpsychologin I._____ bei diagnostizierter paranoider Schizophrenie
darauf
hin,
dass
die
Behandlung
bei
vollständig
fehlender
Krankheitseinsicht
und
paranoider
Verarbeitung
der
Psychopharmakotherapie
erschwert
sei,
weshalb
eine
freiwillige
Einnahme einer Neuroleptika-Medikation bisher nicht dauerhaft möglich
gewesen sei. Seit Eintritt in die forensische Abteilung verlaufe die
Behandlung ungünstig und es hätten keine nachhaltigen Fortschritte
erreicht werden können. Zwischenzeitlich sei es immer wieder gelungen,
B._____ zur Einnahme einer Neuroleptiktherapie zu motivieren. Unter
Einnahme von Paliperidon sei es zwischenzeitlich auch zu einer
deutlichen Besserung des psychischen Zustandsbilds mit Verbesserung
im Bereich des formalen Denkens sowie einem Rückgang der
Positivsymptomatik
gekommen.
Eine
gänzliche
Remission
der
Positivsymptomatik habe jedoch nie vorgelegen. Es bestehe keine
Krankheitseinsicht oder hinreichende Behandlungseinsicht und damit
einhergehend eine unzureichende Medikamentencompliance. B._____
habe vom 26. Oktober 2021 bis zum 13. Januar 2022 fast vollständig das
ihm verordnete Antipsychotikum verweigert. Dies habe eine weitere
Verschlechterung der chronifizierten psychotischen Symptomatik zur
Folge gehabt. Auch danach sei anhand der erfolgten laborchemisch
nachgewiesenen Blutspiegelkontrollen eine unzureichende Compliance
festgestellt worden. Ab dem 17. März 2022 habe er die Medikation wieder
total verweigert. Somit sei eine objektiv sichtbare Linderung der

- 23 -
psychopathologischen Symptomatik nur kurzfristig erfolgt. Aktuell zeichne
sich ein wieder zunehmend florid psychotisches Zustandsbild mit
akustischen Halluzinationen, paranoiden Ängsten mit unter anderem
Vergiftungsideen, zunehmendem parathymen Affekt sowie dysphorischer
Grundstimmung und innerer Anspannung. Aufgrund der aktuellen
Situation werde ein Antrag auf Anordnung der Medikation in Form einer
massnahmeindizierten Zwangsmedikation gestellt. Derzeit bestünden
keine Alternativen zur Behandlung im geschützten Rahmen einer
spezialisierten forensisch-psychiatrischen Abteilung (vgl. Bg-act. D2).
6.3.
Am 18. Mai 2022 berichteten PD Dr. med. F._____ und Fachpsychologin
I._____ von einer im Wesentlichen unveränderten Psychopathologie. Die
behördlich verfügte Zwangsmedikation sei ab Mai 2022 vollstreckt worden.
Nach Verweigerung der Medikation per os, sei die Indikation zur
Umstellung der Zwangsmedikation auf parenterale Verabreichung gestellt
worden. Am 18. Mai 2022 sei B._____ erstmals mit Xeplion 150 mg
zwangsmediziert worden. Der bisherige klinische Verlauf zeige immer eine
ablehnende Haltung, weswegen davon auszugehen sei, dass die
Medikation wieder verweigert werde (vgl. Bg-act. D6).
6.4.
Mit Bericht vom 18. Juli 2022 führten Oberarzt J._____ und
Fachpsychologin I._____ aus, unter der Depotmedikation mit Paliperidon
(Xeplion) zeige sich wenig Rückgang der formalgedanklichen Defizite mit
weiterhin bestehenden paranoiden Inhalten. Die letzte Depotspritze sei ins
Wahnkonstrukt eingebaut worden. B._____ habe im Anschluss an die
erhaltene Injektion die Pflegefachfrau verfolgt. Es sei jedoch zu keinem
Zwischenfall
gekommen.
Der
laborchemisch
nachgewiesene
Serumspiegel liege deutlich unter dem Referenzbereich. Bei nach wie vor
deutlich vorhandener paranoider Verarbeitung mit Einbezug der
Pharmaindustrie und Ärzten ins Wahnkonstrukt müsse bei weiterführender
Behandlung ausserhalb der engen Struktur davon ausgegangen werden,
dass die "Toleranz" der Medikation nicht weiter vorhanden sei bzw. die

- 24 -
Medikation verweigert und abgelehnt werde. Entsprechend sei bei
Beendigung der stationären Therapie mit einer Exazerbation der
psychotischen Erkrankung und damit einhergehender Fremdgefährdung
zu rechnen (vgl. Bg-act. D8).
6.5.
In ihrem Bericht vom 24. November 2022 hielten Oberarzt J._____ und
Assistenzärztin K._____ zur aktuellen Psychopathologie namentlich fest,
es bestehe keine Krankheits- und Behandlungseinsicht. Die aktuelle
Medikamentencompliance sei überwiegend unter der behördlich verfügten
Zwangsmedikation und der Erfahrung des Patienten, dass diese vollzogen
werde, bzw. als Teil der Alltagsroutine ohne intrinsische Motivation zu
sehen. Zum Verlauf führten sie aus, wegen der nach wie vor
unzureichenden antipsychotischen Wirkung seien die medikamentöse
Behandlung um Haloperidol 5 mg täglich oral ergänzt und die
antipsychotische Depotmedikation mit Paliperidon bis zur maximal
zugelassenen Dosis erhöht worden. Seitdem zeichne sich eine merkbare
kontinuierliche Verbesserung mit fast vollständiger Remission der
produktiv-psychotischen Symptome ab. Eine Residualsymptomatik
bestehe fort. B._____ sehe weiterhin nicht ein, dass er an einer
psychischen Erkrankung leide und würde seiner Meinung nach keine
medikamentöse Behandlung benötigen. Gleichzeitig toleriere er die
etablierte antipsychotische Medikation vor allem unter dem Eindruck der
bestehenden Verfügung zur Zwangsmedikation. Seit Ende August 2022
habe er wiederholt bejaht, die aktuelle medikamentöse Behandlung auch
ohne Verfügung der Zwangsmedikation zu akzeptieren, habe seine
Meinung aber auch immer wieder geändert. B._____ sei es unter
Medikation sukzessiv besser gelungen, sich in den Stationsalltag zu
integrieren. Das therapeutische Angebot habe erweitert und mit Kunst-
und Bewegungstherapie sowie Aktivierungstherapie begonnen werden
können. Da der Patient die antipsychotische medikamentöse Behandlung
in
der
Vorgeschichte
immer
wieder
abgelehnt
habe,
sei
die

- 25 -
Zwangsmedikation auf Antrag für weitere sechs Monate verfügt worden
(vgl. Bg-act. D11).
6.6.
Mit Bericht vom 21. Dezember 2022 wiederholten Oberarzt J._____ und
Assistenzärztin K._____ erneut, dass beim Patienten keine Krankheits-
und
Behandlungseinsicht
bestehe
und
die
aktuelle
Medikamentencompliance überwiegend auf die behördlich verfügte
Zwangsmedikation, welche vollzogen werde, oder die Alltagsroutine ohne
intrinsische Motivation zurückzuführen sei. Beim Patienten erfolge – wie
bereits im letzten Bericht beschrieben – im Rahmen einer behördlich
verfügten Zwangsmedikation die Abgabe einer Depotmedikation mit
Paliperidon
(Xeplion)
intramuskulär
und
Haloperidol
oral
(bei
Verweigerung intramuskulär). Es werde ein Zusammenhang gesehen
zwischen
der
Zustandsbesserung
und
der
durch
die
verfügte
Zwangsmedikation
konsequent
durchführbaren,
suffizienten
antipsychotischen Therapie. Die therapeutischen Massnahmen umfassten
integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung, Sozio- und
Milieutherapie, Sporttherapie und die Teilnahme an der stationsinternen
Beschäftigung. Bei nach wie vor fehlender Krankheitseinsicht und
fehlender intrinsischer Behandlungsmotivation müsse bei weiterführender
Behandlung ausserhalb des stationären forensisch-psychiatrischen
Settings davon ausgegangen werden, dass B._____ seine Medikation
schnell verweigere. Weil er diese in der Vorgeschichte immer wieder
abgelehnt habe, wäre es aus forensisch-psychiatrischer Sicht notwendig,
die Kontinuität der Behandlung und die erreichten Erfolge abzusichern, um
den
Behandlungsauftrag
erfüllen
zu
können.
Dementsprechend
verspreche nur eine stationäre Behandlung Erfolg (vgl. Bg-act. D16).
6.7.
Am 18. Januar 2023 berichtete PD Dr. med. F._____ erneut über den
Behandlungsverlauf
bei
B._____
und
erachtete
eine
akute
Spitalbedürftigkeit nach wie vor für ausgewiesen. Beim Patienten werde
seit Mai 2022 eine behördlich verfügte Zwangsmedikation vollzogen,

- 26 -
welche am 6. Oktober 2022 um weitere sechs Monate verlängert worden
sei. Aufgrund des Behandlungsverlaufs der letzten Jahre sowohl im
ambulanten wie auch im stationären Setting sei die Durchführung der
medikamentösen Therapie unter Zwang aus fachärztlicher Sicht bis auf
Weiteres
alternativlos.
Auch
unter
der
inzwischen
etablierten
neuroleptischen Medikation, unter welcher sich zwar ein Rückgang
produktiv-psychotischer Inhalte zeige, bestehe ein Residualzustand in
Form einer mittelschwer bis schwer ausgeprägten Negativsymptomatik
fort, weshalb B._____ nicht zu einer selbstständigen Lebensführung in der
Lage sei. Die Alternative zu einem stationären Klinikaufenthalt wäre nur
ein intensiv betreutes Wohnheimsetting, wofür aus psychiatrischer Sicht
gegenwärtig
aufgrund
der
noch
bestehenden
Situation
der
Zwangsmedikation keine Indikation gestellt werden könne. Sollte sich der
Verlauf komplikationslos zeigen, sei nach Ablauf der aktuell geltenden
Verordnung zur Zwangsmedikation zu erwägen, auf eine Verlängerung zu
verzichten, um die medikamentöse Compliance von B._____ im Hinblick
auf die Planung eines ausserklinischen Settings unter ausreichend
gesicherten Bedingungen über einen hinreichenden Zeitraum zu
überprüfen. Sollte sich der weitere Verlauf in Bezug auf die Akzeptanz der
Medikation und der Rehabilitationsmassnahmen günstig darstellen, könne
gegen Ende 2023 mit der Suche nach einer geeigneten Wohneinrichtung
begonnen werden (vgl. Bg-act. 14 = Bf-act. 18).
6.8.
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 23. Februar 2023 führte Dr.
med. G._____ aus, gemäss diverser fachärztlicher Einschätzungen liege
eine paranoide Schizophrenie (ICD-10: F20.0) vor, was sich auch
weitgehend konklusiv in den psychopathologischen Befunden abbilde.
Ärztlicherseits sei man sich einig, dass es zur Behandlung der
Akutsymptomatik
einer
suffizienten
medikamentösen
Behandlung
(Neuroleptika) bedürfe, was den gängigen Leitlinien entspreche. Diese
Behandlung habe nach ca. drei Jahren stationärer Behandlung mittels

- 27 -
eines Paliperidonpräparats etabliert werden können. Da ein Hauptproblem
im gesamten Behandlungsprozess in der fehlenden Compliance des
Versicherten gesehen worden sei, sei die Einstellung auf ein
Depotpräparat (Paliperidonpräparat) erfolgt, welches hervorragend zur
Überwindung dieses Phänomens (Mal-compliance) geeignet sei. Die
Behandlung sei wirksam. Es sei jedoch anzunehmen, dass im Rahmen
der Residualsymptomatik und unter Berücksichtigung des Gesamtverlaufs
der Erkrankung eine Restitutio ad integrum nicht erreicht werden könne.
Das maximal mögliche Therapieziel sei eine Remission, also ein
vorübergehender Rückgang der Symptomatik. Ab diesem Punkt könnten
durch intensive Therapie keine weiteren, signifikanten Fortschritte mehr
erzielt werden. Es müsse vielmehr realistisch angenommen werden, dass
insbesondere
eine
Betreuung
und
die
Sicherstellung
der
Medikamentenabgabe
erfolgen
müssten,
um
die
erreichten
Therapieerfolge langfristig zu stabilisieren. Dies entspreche jedoch nicht
einer Akutspitalbedürftigkeit, sondern einer pflegerischen Begleitung und
Betreuung, wie sie üblicherweise in betreuten Wohneinrichtungen für
chronisch psychisch Erkrankte erfolge. Es werde argumentiert, dass die
Zwangsmedikation das zentrale Element der Behandlung sei und diese
nicht ambulant erfolgen könne, sobald sie unter Anwendung physischen
Zwangs
vollzogen
werden
müsse.
Es
sei
nicht
verlässlich
prognostizierbar, ob jede Depotgabe unter Anwendung physischen
Zwangs durchgeführt werden müsse (im August habe der Versicherte z.B.
angegeben, die Medikation auch ohne Verfügung der Zwangsmedikation
zu akzeptieren). Zudem erfolge die Gabe von Xeplion lediglich einmal
monatlich.
Überdies
erfülle
der
Versicherte
mittlerweile
die
Zulassungsvoraussetzungen für die Anwendung des 3-Monats-Depot-
Präparats Trevicta. Es sei daher medizinisch möglich, die Anzahl der
Medikation auf vier Mal pro Jahr zu reduzieren. Wie viele davon unter
Anwendung physischen Zwangs erfolgen müssten, sei medizinisch nicht
vorhersehbar.
Die
(idealerweise
viermal
jährliche)
Gabe
eines

- 28 -
Medikaments,
die
möglicherweise
nicht
im
ambulanten
Setting
durchgeführt werden könne, da sie eventuell unter Einsatz physischen
Zwangs erfolgen könne, stelle nicht die Intensität einer Behandlung dar,
welche die Akutspitalbedürftigkeit begründe. Aufgrund dessen kam Dr.
med. G._____ zum Schluss, dass die Spitalbehandlungsbedürftigkeit nach
dem 31. Dezember 2022 nicht mehr gegeben gewesen sei (vgl. Bg-act. 17
= Bf-act. 19).
6.9.
In ihrer Stellungnahme vom 28. März 2023 zur vertrauensärztlichen
Beurteilung hielt PD Dr. med. F._____ fest, aus forensisch-psychiatrischer
Sicht sei eine vierteljährliche Depotabgabe zum jetzigen Zeitpunkt und
voraussichtlich auch für die kommenden zwölf Monate nicht ausreichend,
um die bei B._____ vorliegende schwerwiegende psychische Erkrankung
hinreichend und nachhaltig zu behandeln. Nachdem eine konsequente
medikamentöse Behandlung erst mit Vorliegen der behördlich verfügten
Zwangsmedikation im Mai 2022 habe etabliert werden können, habe
folglich erst im weiteren Verlauf sukzessive mit weiteren therapeutischen
Massnahmen,
insbesondere
psychoedukativen
Massnahmen
zur
Verbesserung
der
Krankheitseinsicht
und
langfristigen
Behandlungsbereitschaft begonnen werden können. Die fehlende
Krankheitseinsicht stelle nach wie vor einen prognosekritischen Faktor
dar. Zu beachten sei ausserdem, dass die Medikation gegenwärtig nach
wie vor unter dem Titel einer behördlich verfügten Zwangsmedikation
verabreicht werde. Inwieweit B._____ weiterhin medikamentencompliant
sein werde, wenn die aktuell noch geltende Verfügung im April 2023
ablaufe, werde sich erst im Verlauf zeigen. Eine Zwangsmedikation sei
aus hiesiger Sicht zudem nicht in einem ambulanten oder teilstationären
Behandlungskontext vollziehbar. Darüber hinaus verfüge B._____ in
mediziertem Zustand zwar über gewisse Alltagskompetenzen. Diese seien
jedoch noch nicht hinreichend, um auf ein ausserklinisches Setting
übertragen werden zu können. Er benötige intensive Unterstützung in den

- 29 -
Bereichen Tagesstruktur, Aktivierung und soziale Interaktionen mit Dritten.
Eine Etablierung eines den krankheitsbedingten Einschränkungen mittel-
und langfristig entsprechenden sozialen Empfangsraums benötige
ebenfalls mehrere Monate an Vorbereitungszeit. Eine solche Planung
könne jedoch realistischerweise erst dann erfolgen, wenn das
Rehabilitationspotenzial und das Fremdgefährdungsrisiko unter weiteren
Vollzugsprogressionen (Lockerungsschritte innerhalb des geschützten
stationären Rahmens) adäquat abgeschätzt werden könnten. Aus hiesiger
Sicht könne nicht davon ausgegangen werden, dass bereits ein stabiler
Residualzustand erreicht sei, bei dem keine weiteren Verbesserungen
mehr erreichbar seien. Aufgrund der Verzögerungen bei der Etablierung
der Medikation habe erst vor gut sechs Monaten mit einer
störungsspezifischen
kontinuierlichen
Pharmakotherapie
begonnen
werden können. Unter dieser Pharmakotherapie zeige sich eine positive
und weiter fortschreitende günstige Entwicklung der Psychopathologie,
insbesondere was die soziale Kontaktfähigkeit auch und gerade im
Umgang mit der Familie betreffe. Nach klinischer, insbesondere
forensisch-psychiatrischer Erfahrung könnten sich auch bei chronifizierten
Krankheitsbildern durch psychotherapeutische, milieutherapeutische und
systemische Interventionen signifikante Therapiefortschritte einstellen,
sofern eine konsequente neuroleptische Medikation in ausreichend hoher
Dosierung bestehe. Diese könne gegenwärtig nur im Rahmen einer
vollstationären Behandlung sichergestellt werden (vgl. Bg-act. 19 = Bf-act.
20).
6.10.
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. April 2023 führte Dr.
med. H._____ aus, aufgrund der letzten Berichte von November 2022 bis
Januar 2023 komme er zum Schluss, dass sich der psychiatrische
Gesundheitszustand von B._____ inzwischen deutlich verbessert habe
und von einer weiteren akutstationären Behandlung keine wesentliche
Zustandsbesserung zu erwarten sein werde. Der Versicherte sei nicht

- 30 -
mehr akut-psychotisch bzw. nicht mehr florid-psychotisch. Er weise zwar
weiterhin gewisse Symptome auf, aber diese dürften wohl auch trotz der
laufenden
Therapie
fortbestehen,
insbesondere
die
als
Negativsymptomatik bezeichneten Auffälligkeiten. Dies sei nach einer
langjährig chronifizierten Schizophrenie-Erkrankung und der erfolgten
antipsychotischen Medikation nicht ungewöhnlich und könne für längere
Zeit oder gar dauerhaft bestehen. Der Versicherte nehme inzwischen an
verschiedenen Stationsaktivitäten und -therapien teil, u.a. an der
Arbeitstherapie. Er sei nicht selbst- und fremdgefährlich. Folglich liege
keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vor. Der Umstand, dass der Versicherte
weiterhin nicht ganz krankheitseinsichtig sei, weise nicht unbedingt
automatisch auf einen akuten Krankheitszustand hin. Die Betreuung und
Unterstützung des Versicherten könnten inzwischen sehr wohl in einem
Pflegeheim oder im Spital zum Pflegetarif erfolgen. Hiervon könne seit der
Berichterstattung im November 2022 ausgegangen werden. Dr. med.
H._____
empfahl
daher,
die
Kostengutsprache
für
eine
Akutspitalbedürftigkeit bis Ende November 2022 zu erteilen; danach nur
eine solche zum Pflegetarif. Eine unselbstständige Lebensführung sei
nicht gleichbedeutend mit einer Akutspitalbedürftigkeit. Die notwendige
Unterstützung und Betreuung könnten gut in einem entsprechenden
Pflegeheim oder im Spital zum Pflegetarif erfolgen (vgl. Bg-act. 20 = Bf-
act. 21).
6.11.
Mit Stellungnahme vom 15. Juni 2023 resümierte PD Dr. med. F._____,
dass die Vertrauensärzte in ihrer Begründung für die Ablehnung der
weiteren Kostengutsprache davon ausgingen, dass sich der psychische
Zustand von B._____ und seine Akzeptanz der medikamentösen
Behandlung nach einem Wechsel in ein Wohnheim genauso darstellen
würden, wie innerhalb des stationären Behandlungskontexts. Diese
Einschätzung lasse sowohl die früheren ambulanten Behandlungsverläufe
(umgehende Verweigerung bzw. Absetzen der Medikation nach

- 31 -
Entlassungen) ausser Acht, genauso wie die Tatsache, dass die
medikamentöse Behandlung bis April 2023 als Zwangsmedikation habe
erfolgen müssen. Darüber hinaus sei es im Verlauf der letzten Monate
unter Belastung (begleitete Ausgänge) wieder zu produktiv-psychotischen
Symptomen gekommen, welche Anpassungen der Medikation erforderlich
gemacht hätten. Wenn bereits begleitete Ausgänge von wenigen Stunden
Dauer zu einer relevanten Zunahme von Symptomen führten, sei davon
auszugehen, dass ein Wohnheimsetting innerhalb weniger Tage zu einer
akuten Zustandsverschlechterung führen würde. Vor diesem Hintergrund
sei ein sehr intensiver Kontrollbedarf angezeigt, um den erreichten
Zustand aufrecht zu erhalten. In einem Wohnheim könne diese intensive
Betreuung nicht gewährleistet werden und bei einer Entlassung zum
jetzigen Zeitpunkt wäre mit häufigen Klinikeintritten und insbesondere
einem steigenden krankheitsbedingten Fremdgefährdungsrisiko zu
rechnen. Auf diese Aspekte seien die genannten Beurteilungen nicht
zufriedenstellend eingegangen (Bg-act. 21 = Bf-act. 22).
6.12.
Aus dem Behandlungsplan Forensik der E._____ vom 10. Oktober 2023
geht
namentlich
hervor,
durch
die
massnahmeindizierte
Zwangsmedikation habe eine stabile medikamentöse antipsychotische
Behandlung etabliert werden können. Bei B._____ dominierten
gegenwärtig Negativsymptome, insbesondere sozialer Rückzug, affektive
Verflachung und eine formalgedankliche Verarmung. Eine positive
Residualsymptomatik in Form von paralogischem Denken, Stimmenhören
und Gedankenlautwerden bestehe weiterhin. Diese sei momentan nicht
handlungsleitend, müsse aber unter zunehmenden Freiheitsgraden
engmaschig beobachtet werden. Insofern habe durch eine konsequente
medikamentöse Behandlung eine risikorelevante Verbesserung erzielt
werden
können.
Die
Verfügung
für
die
massnahmeindizierte
Zwangsmedikation habe am 27. April 2023 geendet. Die Akzeptanz der
Medikation bleibe weiterhin oberflächlich und extrinsisch motiviert, es sei

- 32 -
aber zu keiner Verweigerung gekommen. B._____ verfüge weder über
Krankheitseinsicht noch -verständnis. Aufgrund der bestehenden
fehlenden
Krankheitseinsicht
und
der
nur
oberflächlichen
Medikamentencompliance, welche das Delinquenzrisiko erhöhten,
würden Psychoedukation und die Förderung der Medikamentenadhärenz
weiterhin zentrale Bestandteile der weiteren Behandlung darstellen.
B._____ verfüge in medikamentös behandeltem Zustand zwar über
gewisse Alltagskompetenzen. Diese seien jedoch nicht hinreichend, um
auf ein ausserklinisches Setting übertragen werden zu können. Er
benötige intensive Unterstützung in den Bereichen Tagesstruktur,
Aktivierung und soziale Interaktionen mit Dritten. Der Kontrollbedarf werde
durch
Monitoring
des
psychopathologischen
Befundes,
des
Medikamentenspiegels und der Abstinenz von Suchtmitteln und nicht
verordneten Medikamenten sichergestellt. Die stationäre Behandlung sei
aus forensisch-psychiatrischer Sicht weiterhin zweckmässig, um das
erhöhte Rückfallrisiko günstig zu beeinflussen und die erforderlichen
Risikomanagementstrategien
umzusetzen.
Das
Ausbleiben
der
Behandlung hätte einen ungünstigen Effekt auf die Krankheitsprognose,
da rasch mit einer erneuten florid-psychotischen Episode zu rechnen
wäre. Weitere psychotische Episoden hätten mit hoher Wahrscheinlichkeit
eine weitere Zunahme des schizophrenen Residuums zur Folge.
Ausserdem steige in akuten psychotischen Episoden das Risiko für
Fremdgefährdung durch wahngeleitetes Verhalten, was mit einer erneuten
oder verlängerten stationären Behandlungsbedürftigkeit einhergehen und
die Rehabilitation weiter verzögern würde. Eine Alternative zur
medikamentösen und stationären forensisch-psychiatrischen Behandlung
bestehe bis auf Weiteres nicht (vgl. Bg-act. 24 in fine).
7.1.
Vorab ist darauf hinzuweisen, dass auch reine Aktenberichte – wie hier die
vertrauensärztlichen
Beurteilungen
–
rechtsprechungsgemäss
beweiskräftig sein können (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_224/2020

- 33 -
vom 13. Mai 2020 E.4.3, 8C_125/2020 vom 15. April 2020 E.3 und
8C_322/2020 vom 9. Juli 2020 E.3), sofern ein lückenloser Befund vorliegt
und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich
feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, so dass eine direkte
ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt
(vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_224/2020 vom 13. Mai 2020 E.4.3
und 9C_651/2019 vom 18. Februar 2020 E.4.3 mit Hinweisen). Vorliegend
ist
unter
den
Verfahrensbeteiligten
unbestritten,
dass
B._____
nachweislich
an
einer
paranoiden
Schizophrenie
leidet
(vgl.
vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. G._____ vom 23. Februar
2023 [Bg-act. 17 = Bf-act. 19 S. 4]; Bericht von PD Dr. med. F._____ und
Fachpsychologin I._____ vom 20. April 2022 [Bg-act. D2]; siehe ferner die
im Urteil des Regionalgerichts C._____ vom 12. September 2019 zitierten
Arztberichte [Bf-act. 1 S. 26]). Dabei verneinen die Vertrauensärzte Dres.
med. G._____ und H._____ in ihren Beurteilungen das Vorliegen einer
Spitalbedürftigkeit und gehen von einem seit Ende 2022 verbesserten
psychischen Gesundheitszustand aus, da der Versicherte nicht mehr akut-
psychotisch bzw. nicht mehr florid-psychotisch sei (vgl. vertrauensärztliche
Beurteilung von Dr. med. G._____ vom 23. Februar 2023 [Bg-act. 17 = Bf-
act. 19 S. 4 f.] und jene von Dr. med. H._____ vom 28. April 2023 [Bg-act.
20 = Bf-act. 21 S. 2 f.]). Zwar trifft es ausweislich der Akten zu, dass nach
lediglich
vorübergehenden
Phasen
kurzzeitiger
Linderung
der
psychopathologischen Symptomatik bei Einnahme des verordneten
Neuroleptikums
(vgl.
Bericht
von
PD
Dr.
med.
F._____
und
Fachpsychologin I._____ vom 20. April 2022 [Bg-act. D2]) sich nach der
massnahmeindizierten Verfügung der Zwangsmedikation, welche im Mai
2022 mittels parenteraler Verabreichung von Paliperidon erstmals
vollzogen worden war (vgl. Bericht von PD Dr. med. F._____ und
Fachpsychologin I._____ vom 18. Mai 2022 [Bg-act. D6]), allmählich eine
merkbare kontinuierliche Verbesserung mit fast vollständiger Remission
der produktiv-psychotischen Symptome abzeichnete (vgl. Bericht von

- 34 -
Oberarzt J._____ und Assistenzärztin K._____ vom 24. November 2022
[Bg-act. D11]; siehe ferner Bericht von PD. Dr. med. F._____ vom
18. Januar 2023 [Bg-act. 14 = Bf-act. 18]). Wenn Vertrauensarzt Dr. med.
G._____ in seiner Beurteilung vom 23. Februar 2023 daraus folgert, es
könne auf eine vierteljährliche Depotabgabe des Paliperidonpräparats
umgestellt werden, welche im Rahmen einer pflegerischen Begleitung und
Betreuung, wie üblicherweise in betreuten Wohneinrichtungen für
chronisch psychisch Erkrankte, erfolgen könne (vgl. Bg-act. 17 = Bf-act.
19 S. 4), greift dies zu kurz. So hält dem denn auch PD Dr. med. F._____
entgegen, diese Einschätzung lasse sowohl die früheren ambulanten
Behandlungsverläufe (umgehende Verweigerung bzw. Absetzen der
Medikation nach Entlassungen) als auch die Tatsache ausser Acht, dass
die medikamentöse Behandlung bis April 2023 als Zwangsmedikation
habe erfolgen müssen (vgl. Stellungnahme vom 15. Juni 2023 [Bg-act. 21
= Bf-act. 22]). Aus den Akten erhellt, dass der Versicherte B._____ vor
Anordnung der stationären therapeutischen Massnahme bereits mehrere
Male per fürsorgerischer Unterbringung in der psychiatrischen Klinik
hospitalisiert worden war (vgl. Urteil des Regionalgerichts C._____ vom
12. September 2019 E.5.4.4 [Bf-act. 1 S. 26] und Verfügung des
Kantonsgerichts von Graubünden vom 2. Juni 2020 betreffend Entlassung
aus dem vorzeitigen Massnahmenvollzug [Bf-act. 2 S. 9]). Dabei nahm er
die antipsychotische Medikation überwiegend wahrscheinlich lediglich ein,
um schnell wieder aus der Klinik entlassen zu werden (vgl. das im Urteil
des Regionalgerichts C._____ vom 12. September 2019 zitierte
Gutachten von PD Dr. med. F._____ vom 3. April 2019 [Bf-act. 1 S. 20]
und Stellungnahme von PD Dr. med. F._____ vom 18. Januar 2021 [Bg-
act. 6 S. 6 ff. = Bf-act. 16]; siehe auch Stellungnahme von PD Dr. med.
F._____ vom 15. Juni 2023 [Bg-act. 21 = Bf-act. 22]). Auch im Rahmen
des Berufungsverfahrens vor Kantonsgericht antwortete B._____ auf die
Frage, wie er die Medikamenteneinnahme ausserhalb der Klinik erkläre,
dass er die Medikamente freiwillige einnehmen würde, damit er "raus"

- 35 -
könne. Dies würdigten die Kantonsrichter dahinhingehend, dass bei
B._____ nach wie vor keine Behandlungs- und Krankheitseinsicht
vorzuliegen scheine, was seine Aussage, er sei im ambulanten Setting
bereit, die Medikamente einzunehmen, umso unglaubhafter erscheinen
lasse (vgl. Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden vom 23. Juni 2021
E.4.2.5 [Bf-act. 4 S. 14]). Wenn Dr. med. G._____ in seiner
vertrauensärztlichen Beurteilung vom 23. Februar 2023 eine ambulant
durchzuführende Gabe des Depotpräparats für ausreichend erachtet,
scheint er ferner zu übersehen, dass eine solche in der Vergangenheit
bereits gescheitert ist. So berichtete PD Dr. med. F._____, dass B._____
vor der geplanten Verabreichung des neuroleptischen Präparats durch
den Hausarzt aus der Praxis entwichen sei und polizeilich habe gesucht
werden müssen (vgl. Stellungnahme vom 18. Januar 2021 [Bg-act. 6 S. 6
ff. = Bf-act. 16]). Aus den hiervor aufgeführten Stellungnahmen von PD Dr.
med. F._____ und den Berichten der behandelnden Fachpersonen geht
denn auch einhellig hervor, dass dem Versicherten eine Krankheits- und
Behandlungseinsicht
fehlt
und
er
einer
antipsychotischen
medikamentösen Therapie – mitunter wegen des Einbezugs der
Pharmaindustrie und der Ärzte ins Wahnkonstrukt – ablehnend
gegenübersteht (vgl. E.6.1 ff., E.6.9 und E.6.12 hiervor; siehe ferner die
Einträge vom 25. Februar 2024, 10. Februar 2024, 29. Januar 2024,
27. Januar 2024 und vom 18. Juni 2023 im Pflegeverlauf [Bg-act. 24]).
Insofern
wurde
denn
auch
ein
Antrag
auf
Anordnung
einer
massnahmeindizierten Zwangsmedikation gutgeheissen und B._____
erstmals im Mai 2022 mittels parenteraler Verabreichung von Xeplion
zwangsmediziert (vgl. Berichte von PD Dr. med. F._____ und
Fachpsychologin I._____ vom 20. April 2022 und 18. Mai 2022 [Bg-act. D2
und D6]), wobei die massnahmeindizierte Zwangsmedikation sodann bis
April 2023 verlängert wurde (vgl. Stellungnahmen von PD Dr. med.
F._____ vom 18. Januar 2023 [Bg-act. 14 = Bf-act. 18] und vom 15. Juni
2023 [Bg-act. 21 = Bf-act. 22]). Diesem – somit über den 31. Dezember

- 36 -
2022 hinaus andauernden – Umstand und dessen Auswirkungen auf die
Medikamentencompliance trugen die Vertrauensärzte Dres. med.
G._____ und H._____ in ihren Beurteilungen entgegen der Auffassung der
Beschwerdegegnerin zu wenig Rechnung, woran auch der Hinweis auf die
vom Versicherten Ende August 2022 gemachte Äusserung, die
medikamentöse Behandlung auch ohne Verfügung der Zwangsmedikation
zu akzeptieren, nichts zu ändern vermag. Denn abgesehen davon, dass
der Versicherte seine Meinung auch immer wieder änderte (vgl. Bericht
von Oberarzt J._____ und Assistenzärztin K._____ vom 24. November
2022 [Bg-act. D11]), betonten die behandelnden Fachpersonen
wiederholt, dass die Medikamentencompliance überwiegend auf die
behördlich verfügte Zwangsmedikation, welche vollzogen werde, oder die
Alltagsroutine ohne intrinsische Motivation zurückzuführen sei (vgl.
Berichte von Oberarzt J._____ und Assistenzärztin K._____ vom
21. Dezember 2022 [Bg-act. D16] und vom 24. November 2022 [Bg-act.
D11]; siehe ferner Stellungnahme von PD Dr. med. F._____ vom 28. März
2023 [Bg-act. 19 = Bf-act. 20]). Inwiefern daher – wie die Vertrauensärzte
in ihren Beurteilungen vom 23. Februar 2023 und 28. April 2023
ausführten
–
eine
Medikamentencompliance
trotz
fehlender
Krankheitseinsicht
und
eigenmotivierter
Behandlungsbereitschaft,
insbesondere hinsichtlich der Psychopharmakotherapie, auch in einem
betreuten Wohnheim oder einem Pflegeheim hinreichend sichergestellt
wäre, so dass Rückfälle mit akuten Episoden der paranoiden
Schizophrenie ausblieben, ist somit erklärungsbedürftig. Es bleibt
abzuklären, ob es zur Sicherstellung einer notwendigen medizinischen
Behandlung auch nach dem 31. Dezember 2022 einer solchen im
Spitalumfeld bedurfte, oder aber ob sich kostengünstigere Alternativen –
wie beispielsweise die von der Beschwerdegegnerin angeführte intensive
Betreuung in einem Wohnheim – boten.

- 37 -
7.2.
Auch
wenn
unter
der
massnahmenindizierten
Verfügung
der
Zwangsmedikation die produktiv-psychotischen Symptome rückläufig
waren (vgl. Bericht von Oberarzt J._____ und Assistenzärztin K._____
vom 24. November 2022 [Bg-act. D11] und Bericht von PD. Dr. med.
F._____ vom 18. Januar 2023 [Bg-act. 14 = Bf-act. 18]), geht gleichzeitig
aus
den
echtzeitlichen
Stellungnahmen
der
psychiatrischen
Fachpersonen hervor, dass eine Residualsymptomatik in Form einer
mittelschwer bis schwer ausgeprägten Negativsymptomatik persistierte
(vgl. Stellungnahme von PD Dr. med. F._____ vom 18. Januar 2023 [Bg-
act. 14 = Bf-act. 18] und Bericht von Oberarzt J._____ und Assistenzärztin
K._____ vom 24. November 2022 [Bg-act. D11]). Im Behandlungsplan
Forensik der E._____ vom 10. Oktober 2023 geht dazu präzisierend
hervor,
beim
Versicherten
B._____
dominierten
gegenwärtig
Negativsymptome, insbesondere sozialer Rückzug, affektive Verflachung
und eine formalgedankliche Verarmung, sowie eine fortbestehende
positive Residualsymptomatik in Form von paralogischem Denken,
Stimmenhören und Gedankenlautwerden (vgl. Bg-act. 24 in fine). In seiner
vertrauensärztlichen Beurteilung vom 28. April 2023 hielt Dr. med.
H._____
dafür,
dass
das
Vorliegen
gewisser
Symptome
und
Auffälligkeiten nach einer langjährigen chronifizierten Schizophrenie und
der erfolgten antipsychotischen Medikation nicht ungewöhnlich sei und
dauerhaft fortbestehen könne (vgl. Bg-act. 20 = Bf-act. 21 S. 2 f.).
Zusammen mit Dr. med. G._____ verneinte er daher das Vorliegen einer
Akutspitalbedürftigkeit, da mit einer weiteren stationären Behandlung
keine weiteren signifikanten Fortschritte mehr erzielt werden könnten (vgl.
vertrauensärztliche Beurteilungen von Dr. med. H._____ vom 28. April
2023 [Bg-act. 20 = Bf-act. 21 S. 2 f.] und jene von Dr. med. G._____ vom
23. Februar 2023 [Bg-act. 17 = Bf-act. 19 S. 4]). Demgegenüber ist PD Dr.
med. F._____ der Ansicht, dass nach klinischer, insbesondere forensisch-
psychiatrischer Erfahrung sich auch bei chronifizierten Krankheitsbildern
durch psychotherapeutische, milieutherapeutische und systemische

- 38 -
Interventionen signifikante Therapiefortschritte einstellen könnten, sofern
eine konsequente neuroleptische Medikation in ausreichend hoher
Dosierung bestehe, was gegenwärtig nur im Rahmen einer vollstationären
Behandlung sichergestellt werden könne (vgl. Stellungnahme vom
28. März 2023 [Bg-act. 19 = Bf-act. 20]). Im Weiteren führte sie aus, da
eine konsequente medikamentöse Behandlung nicht eher als mit
Vorliegen der behördlich verfügten Zwangsmedikation im Mai 2022 habe
etabliert werden können, habe folglich erst im weiteren Verlauf sukzessive
mit
weiteren
therapeutischen
Massnahmen,
insbesondere
psychoedukativen Massnahmen zur Verbesserung der Krankheitseinsicht
und langfristigen Behandlungsbereitschaft begonnen werden können (vgl.
ebenda). Während somit die Vertrauensärzte Dres. med. G._____ und
H._____ ohne nähere Begründung bereits nach Rückgang der
Symptomatik im Sinne akut-psychotischer Inhalte eine stationäre
Behandlung für nicht mehr erforderlich erachteten, spricht sich PD Dr.
med.
F._____
für
einen
stufenweisen
Übergang
in
mehreren
Lockerungsschritten
von
der
reizarmen,
strukturierten
und
kontrollierenden Spitalbehandlung hin zu einem ausserklinischen Setting
aus, während welchem mittels therapeutischen Interventionen weitere
Verbesserungen erzielt und die bisherigen Behandlungserfolge nachhaltig
abgesichert werden können sollen. Wie es sich damit im Einzelnen verhält,
ist angesichts der sich widersprechenden Beurteilungen im Lichte der
bestehenden
Residualsymptomatik,
der
Stabilität
des
Gesundheitszustands und der weiteren Umstände, insbesondere der
mangelnden
Krankheitseinsicht
und
der
fehlenden
intrinsischen
Behandlungsbereitschaft, somit vertieft abzuklären. Zu prüfen ist, ob für
den Versicherten auch über den 31. Dezember 2022 hinaus aufgrund der
laufenden Behandlung nur im Rahmen eines Spitalaufenthalts weitere
Behandlungserfolge zu erwarten waren, wobei daran zu erinnern ist, dass
die Spitalbedürftigkeit nicht allein von der Erforderlichkeit ärztlicher
Interventionen abhängt (vgl. E.3.5.1 hiervor).

- 39 -
7.3.
Insgesamt vermögen die vertrauensärztlichen Beurteilungen der Dres.
med. G._____ und H._____ somit keine beweiswertig genügenden,
insbesondere betreffend die medizinischen Zusammenhänge und deren
Implikationen
für
die
Behandlungsbedürftigkeit
umfassenden
Aktenberichte zu bilden. Aufgrund der aktenkundigen divergierenden
Stellungnahmen zur Frage der Spitalbedürftigkeit von B._____ über den
31. Dezember 2022 hinaus lässt sich diese noch nicht abschliessend
beurteilen. Der rechtserhebliche Sachverhalt präsentiert sich somit als
unvollständig abgeklärt. Daher ist die Angelegenheit in Gutheissung der
Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese zur
vorliegend strittigen Frage der Spitalbedürftigkeit ab dem 1. Januar 2023
und zu deren allfälliger Dauer (vgl. Art. 49 Abs. 4 KVG; siehe auch E.3.4
hiervor) ein externes Gutachten einholt und gestützt darauf (unter
Gewährung des rechtlichen Gehörs) erneut über den Leistungsanspruch
entscheidet. Dabei könnte sich beispielsweise Dr. med. L._____, Facharzt
für Psychiatrie und Psychotherapie und zertifizierter medizinischer
Gutachter (SIM), als Gutachter anerbieten, nachdem sich die
Verfahrensbeteiligten bereits im November 2023 auf ihn geeinigt hatten
(vgl. E-Mail der Beschwerdegegnerin vom 8. November 2023 [Bf-act. 12]).
Bei diesem Verfahrensausgang erübrigt es sich, auf die weiteren
Vorbringen des Beschwerdeführers, insbesondere zum Pflegebeitrag,
einzugehen. Hinzuweisen ist lediglich darauf, dass über Leistungen, die
erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden
ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen ist, welche die Möglichkeit zur
Einsprache eröffnet (vgl. Art. 49 und 52 ATSG).
8.
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerde gutzuheissen, der
angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Juni 2024 aufzuheben und
die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und
zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

- 40 -
9.1.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die
Frage
der
Auferlegung
der
Gerichtskosten
wie
auch
der
Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281
E.11.1, 137 V 57 E.2.1, 137 V 210 E.7.1 und 132 V 215 E.6.2; Urteile des
Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E.7.1, 9C_455/2022
vom 13. November 2023 E.11.2.3 und 11.3.2, 8C_281/2022 vom
24. Oktober 2022 E.7.1, 9C_379/2022 vom 23. August 2023 E.4.2 und
9C_257/2014 vom 9. Mai 2014 E.2). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das
Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im
jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine
Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer
Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit
oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.
9.2.
Der Beschwerdeführer hat als obsiegende beschwerdeführende Partei
grundsätzlich gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der
Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses,
wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig von der
Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die
Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach
dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts
9C_455/2022 vom 13. November 2023 E.11.3.1, 9C_714/2018 vom
18. Dezember 2018 [in BGE 144 V 380 nicht publizierte] E.9.2,
9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E.6.1 und 9C_688/2009 vom
19. November 2009 E.3.1.1 f.). Gemäss Art. 78 Abs. 2 VRG wird
namentlich dem Kanton in der Regel keine Parteientschädigung
zugesprochen, wenn er in seinem amtlichen Wirkungskreis obsiegt. Davon

- 41 -
abzuweichen besteht vorliegend kein Anlass, weshalb dem obsiegenden
Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zusteht.
III. Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die
Beschwerde
wird
gutgeheissen,
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
12. Juni
2024
aufgehoben
und
die
Angelegenheit im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen sowie
zu neuem Entscheid an die A._____ AG zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]