gr_gerichte · S 2006 76 · 2006-10-31 · de
Anspruch nach AVIG (versicherter Verdienst)

Ergänzungsleistungen | Ergänzungsleistungen/EOG

S 06 76
1. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 31. Oktober 2006
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Ergänzungsleistungen
1.
Die am 9. Juli 1939 geborene, Ergänzungsleistungen (EL) beziehende …
ersuchte die AHV-Ausgleichkasse Graubünden (AHV-AK) um Vergütung der
Zahnbehandlungskosten ihres Zahnarztes Dr. med. dent. … in Höhe von Fr.
2'126.30. Daraufhin holte die AHV-AK am 31. Mai 2006 die Beurteilung ihres
Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. … ein. Gestützt auf die geltenden
Weisungen sowie auf die Beurteilung von Dr. … vom 6. Juni 2006 wurden der
Versicherten mit Verfügung vom 16. Juni 2006 Fr. 920.-- rückvergütet.
2.
Dagegen erhob die Versicherte am 20. Juni 2006 Einsprache und machte die
Rückvergütung der gesamten Zahnarztkosten in der Höhe von Fr. 2'126.30,
eventualiter in der Höhe von Fr. 1'287.75 geltend. Mit Entscheid vom 5. Juli
2006 wurde die Einsprache abgewiesen. Nach nochmaliger Prüfung habe der
Vertrauenszahnarzt der AHV-AK festgehalten, dass die Überkronung nicht
zwingend gewesen wäre und die Rechnung auch nicht dem genannten Tarif
entsprochen habe.
3.
Dagegen erhob … am 10. Juli 2006 frist- und formgerecht Beschwerde beim
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und beantragte die Aufhebung
des Einspracheentscheids und die Rückvergütung von mehr als den
zugesprochenen Fr. 920.--. Zur Begründung brachte sie hauptsächlich vor,
die Massnahme des Kunststoffaufbaus sei für den Erhalt des Kaukomforts zu
einfach. Im Durchschnitt hätten VMK-Kronen eine Lebensdauer von über 25
Jahren.

4.
In ihrer Vernehmlassung beantragte die AHV-AK die Abweisung der
Beschwerde. Sie brachte vor, dass von zwei ausführbaren Therapien in der
Regel die kostengünstigere zu wählen sei. VMK-Kronen seien grundsätzlich
nicht einfach und wirtschaftlich und könnten nur in Ausnahmefällen bewilligt
werden. Mit den heute angebotenen modernen Kompositmaterialien könne
jeder Zahn wieder aufgebaut werden. Dies sei auch vorliegend beim Zahn 15
der Versicherten der Fall. Es sei somit klar ausgewiesen, dass eine einfache,
wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung vorliegend keine Überkronung
mit einer VMK-Krone erfordert hätte. Schliesslich sei die Kostenschätzung in
der Höhe von Fr. 1'278.75 nicht im SUVA-Tarif, was von Dr. vom Brocke in
der Beschwerde selbst bestätigt werde.
5.
In ihrer Replik führte die Versichere aus, der Vertrauensarzt der AHV-AK habe
verwirrende Aussagen gemacht bezüglich Zahn 25 anstatt Zahn 15. Erstens
sei der Zahn nicht in einem Zuge wurzelbehandelt, mit Kunststoff aufgebaut
und überkront worden, sondern in drei Sitzungen über 30 Tage. Zweitens
hätten
die
beiden
Behandlungsarten
nicht
praktisch
die
gleiche
Langzeitprognose und aus ästhetischen Gründen sei vorliegend nur ein
plastischer Aufbau aus Amalgam, Gold-Krone oder Keramik-Krone in Frage
gekommen. Drittens habe Dr. … selber für Dr. … gearbeitet und den Auftrag
erteilt bekommen, einem heute 40-jährigen Mann mit EL-Unterstützung auf
Kosten der Sozialversicherungsanstalt sechs Zähne, welche sich in der
Region 15 bis 25 befänden, mit Komposit aufzubauen, zu Kronenstümpfen zu
beschleifen und mit Kunststoffkronen (Langzeitprovisorien) zu versorgen.
Danach habe Dr. … VMK-Kronen eingesetzt. Vorliegend sei es klüger die
Krone zu finanzieren, weil die Patientin sonst nach wenigen Jahren wieder
behandelt werden müsse.
6.
Die AHV-AK brachte in ihrer Duplik vor, die Vorwürfe an Dr. … seien nicht
belegt. Vorliegend seien die Richtlinien und die EVG-Praxis bezüglich
einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung massgebend. Die
Mitarbeiter der AHV-AK beurteilten alle Fälle nach den gleichen Massstäben.
VMK-Kronen könnten nur bewilligt werden, wenn keine andere Möglichkeit

der Therapie bestünde. Ein solcher Ausnahmefall sei vorliegend klarerweise
zu verneinen.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit
erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens ist der Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 5. Juli 2006. Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob
die Zahnarztkosten der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten sind.
2.
Gemäss Art. 3d Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur
Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) ist den
Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ein Anspruch auf die
Vergütung von ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten
einzuräumen, wobei die Zahnarztkosten ausdrücklich erwähnt sind (Art. 3d
Abs. 1 lit. a ELG). Nach Art. 3d Abs. 4 ELG bezeichnet der Bundesrat die
Kosten, die nach Abs. 1 vergütet werden können. Der Bundesrat ermächtigte
in Art. 19 der Verordnung über Ergänzungsleistungen zu Alters-,
Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV; SR 831.301) das
Eidgenössische Departement des Innern (EDI) zu bestimmen, welche Kosten
im vorliegend relevanten Bereich vergütet werden können. Gestützt auf diese
Bestimmung erliess das EDI die Verordnung über die Vergütung von
Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV;
SR 831.301.1). Als Durchführungsorgan für Ergänzungsleistungen gilt im
Kanton Graubünden gemäss Art. 5 der Vollziehungsverordnung zum
kantonalen Gesetz über Ergänzungsleistungen (BR 544.310) die AHV-AK.
3.
Gemäss Art. 8 ELKV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und
zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet, was auch in Ziff. 5038 der
Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) wiederholt
wird. Gemäss Art. 8 Abs. 3 ELKV und Ziff. 5038.4 WEL ist bei
Zahnbehandlungskosten, die voraussichtlich höher sind als Fr. 3'000.--, der

AHV-AK vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde
eine Behandlung von über Fr. 3'000.-- ohne genehmigten Kostenvoranschlag
durchgeführt, werden höchstens Fr. 3'000.-- vergütet. Bei mehreren
möglichen Behandlungen hat eine Abwägung zwischen den Kosten und dem
Nutzen
der
einzelnen
Vorkehren
stattzufinden,
wobei
von
zwei
gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die
kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (vgl. Gebhard Eugster,
Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über
die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10], in: Wirtschaftlichkeitsgebot in der
Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 38 ff.; Anhang IV WEL).
4.
Vorliegend ist strittig, ob die Behandlungskosten der Versicherten in Höhe von
Fr. 2'126.30 von der AHV-AK zu vergüten sind. Der Versicherten wurde
gemäss Honorarrechnung vom 22. Mai 2006 eine VMK-Stiftkrone eingesetzt.
Nach Angaben des Vertrauenszahnarztes der AHV-AK hätte an sich die
kostengünstigere Komposittechnik für die Wiederherstellung von Kaufähigkeit
und Kaukomfort der Patientin genügt. Dass das Einsetzen einer VMK-Krone
nicht den Kriterien der „Einfachheit“ und „Wirtschaftlichkeit“ entspricht, wurde
bereits in zwei EVG-Urteilen bestätigt (EVG-Urteile vom 29. März 2006
[P.59/2005] und vom 21. Dezember 2005 [P.44/2005]). Die Variante einer
VMK-Stiftkrone kommt nach dem Gesagten nur in Frage, wenn die
Anwendung der Komposittechnik – aus welchen Gründen auch immer – nicht
möglich ist. Auch die Beschwerdeführerin ist in der Einsprache von solch einer
Betrachtungsweise ausgegangen und hat dort kompromissweise Fr. 1278.75
beantragt. Da in der Kostenschätzung vom 20. Juni 2006 der behandelnde
Zahnarzt die VMK-Stiftkrone nicht mehr aufgeführt hat, kann angenommen
werden, dass die VMK-Krone vorliegend nicht zwingend nötig gewesen wäre.
Erst in der Beschwerde wurden weitere Aspekte vorgebracht, die eine
Bevorzugung der gewählten Behandlung begründen sollten. Selbst wenn die
Versorgung
mit
der
VMK-Krone
ebenso
zweckmässig
wie
der
Kompositaufbau wäre, was offen bleiben kann, bestünde kein Anspruch auf
die Übernahme der Kosten für die erheblich teurere Behandlung. Dies gilt
sogar dann, wenn das Setzen von VMK-Kronen Vorteile für die versicherte
Person aufweist (BGE 128 V 54). Wenn der Patient sich absichern will, müsste

er allenfalls vorher auch bei einer Behandlung unter Fr. 3'000.-- bei der AHV-
AK rückfragen. Sonst geht er das Risiko ein, dass ihm die Kosten der
Behandlung nur zum Teil zurückerstattet werden. Zusammengefasst ist
festzuhalten, dass im vorliegenden Fall eine Überkronung nicht nötig gewesen
wäre und die Voraussetzungen der Einfachheit und Wirtschaftlichkeit nicht
erfüllt sind, weshalb die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen ist.
5.
Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das Beschwerdeverfahren vor
Versicherungsgericht nach Art. 61 lit. a des Allgemeinen Teils des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und Art. 11 der Verordnung
über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS; BR 542.300)
grundsätzlich kostenlos ist.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.