gr_gerichte · SV2 2025 4 · 2025-11-26 · de
Regionalgericht Landquart, Einzelrichter


Obergericht des Kantons Graubünden
Dretgira superiura dal chantun Grischun
Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni
Urteil vom 26. November 2025
mitgeteilt am 28. November 2025
Referenz
SV1 25 49
Instanz
Erste sozialversicherungsrechtliche Kammer
Besetzung
Pedretti, Vorsitz
von Salis und Bäder Federspiel
Hemmi, Aktuarin
Parteien
A.________
Beschwerdeführer
vertreten durch B.________
wiederum vertreten durch Rechtsanwältin ass. iur. Jana Sadik
PflegeRechtsAnwalt GmbH
gegen
C.________
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
Versicherungsleistungen nach KVG

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Sachverhalt
A.
A.________, geb. 1938, leidet seinen Angaben zufolge insbesondere an
einer weit fortgeschrittenen Demenz vom Alzheimertyp. Er ist bei der C.________
(nachfolgend:
C.________)
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung versichert. Er wird im häuslichen Umfeld von seiner
Ehefrau B.________ pflegerisch betreut. Letztere wurde von der Pflegewegweiser
GmbH als pflegende Angehörige angestellt.
B.
Nachdem der C.________ die Bedarfsmeldung vom 13. Dezember 2024,
anlässlich welcher für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 10. Juni 2025
ein Pflegebedarf von fünf Stunden für Leistungen der Abklärung und Beratung sowie
von 272.67 Stunden für Leistungen der Grundpflege ermittelt worden war,
zugesandt worden war, erteilte diese mit Schreiben vom 18. Dezember 2024
Kostengutsprache im Umfang von zweieinhalb Stunden für Leistungen der
Abklärung und Beratung sowie von 84.5 Stunden für Grundpflegeleistungen pro
Quartal. Mit der damit einhergehenden Kürzung gegenüber der Bedarfsmeldung
erklärte sich A.________ nicht einverstanden.
C.
Mit Verfügung vom 24. April 2025 hielt die C.________ an ihrer
Kostengutsprache fest. Dagegen liess A.________ am 16. Mai 2025 Einsprache
erheben.
D.
Mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 hob die C.________ die
Verfügung vom 24. April 2025 in teilweiser Gutheissung der Einsprache auf und
entschied, dass für den Zeitraum vom 13. (recte: 10.) Dezember 2024 bis zum
31. (recte wohl: 10.) Juni 2025 pro Quartal zweieinhalb Stunden für Leistungen der
Abklärung und Beratung sowie 97.5 Stunden für Leistungen der Grundpflege durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Dabei
limitierte sie die Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche, da bei einer
durchgehenden Beschäftigung der Ehefrau als pflegende Angehörige ohne
Gewährung eines freien Tages pro Woche eine Verletzung der arbeitsrechtlichen
Bestimmungen vorliege. Demgegenüber stimmte sie den Ausführungen betreffend
Begleitung beim Toilettengang zu, weshalb diese Massnahme im Umfang gemäss
Bedarfsmeldung zu übernehmen sei. Schliesslich nahm die C.________ eine
Kürzung aufgrund der Beistandspflicht der Ehefrau vor.
E.
Dagegen
liess
A.________
(nachfolgend:
Beschwerdeführer)
am
10. September 2025 Beschwerde beim Obergericht des Kantons Graubünden
erheben und in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 15. Juli 2025
beantragen, die C.________ sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen

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vollumfänglich zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die C.________
zurückzuweisen. Er erachtete insbesondere sowohl die Limitierung der
Leistungspflicht auf sechs Tage pro Woche gestützt auf arbeitsrechtliche
Bestimmungen als auch die Kürzung infolge einer Beistandspflicht der Ehefrau für
unzulässig.
F.
Die C.________ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer
Vernehmlassung vom 6. Oktober 2025 auf Abweisung der Beschwerde und nahm
in ablehnender Weise zu den Vorbringen des Beschwerdeführers Stellung.
G.
Der Beschwerdeführer replizierte am 20. Oktober 2025 bei unveränderten
Rechtsbegehren und vertiefte seinen Standpunkt.
H.
Die Beschwerdegegnerin reichte am 3. November 2025 eine Duplik ein,
wobei sie ebenfalls an ihrem Antrag festhielt.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 15. Juli 2025. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1
Abs. 1
KVG
i.V.m.
Art. 56
Abs. 1
ATSG
(SR 830.1)
ein
taugliches
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Obergericht des Kantons Graubünden
dar. Die örtliche Zuständigkeit des Obergerichts des Kantons Graubünden ist
gegeben. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht
desjenigen
Kantons,
in
dem
die
versicherte
Person
zur
Zeit
der
Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Beschwerdeführer seinen
Wohnsitz in D.________/GR. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des
Obergerichts ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG
(BR 370.100), wonach das Obergericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide
und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht
der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formeller und
materieller Adressat ist der Beschwerdeführer vom angefochtenen Entscheid
berührt und er weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf
(Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde
(Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.

4 / 21
2.
Streitgegenstand
bildet
die
Frage,
in
welchem
Umfang
die
Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(OKP) die Kosten der zugunsten des Beschwerdeführers von seiner Ehefrau als
Angestellte der Pflegewegweiser GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu vergüten
hat.
3.
Bezüglich des anwendbaren Rechts ist – mangels einer in der
Übergangsbestimmung vom 13. Dezember 2022 enthaltenen speziellen Vorschrift
in Bezug auf den vorliegenden Fall – auf die allgemeinen intertemporalrechtlichen
Regeln abzustellen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden
oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. statt vieler: BGE
149 II 320 E. 3, 148 V 174 E. 4.1, 146 V 364 E. 7.1 und 144 V 210 E. 4.3.1; Urteil
des Bundesgerichts 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 2.2). Somit ist bezüglich
der
vom
10. Dezember
2024
bis
zum
10. Juni
2025
erbrachten
Grundpflegeleistungen das in diesem Zeitraum geltende Recht anwendbar.
4.1.
Die OKP übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG
festgelegten Voraussetzungen. Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die
der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG), und leistet unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die
aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes
oder einer Ärztin erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 lit. c KVG). Der Bundesrat
bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes
oder einer Ärztin erbracht werden können, und bestimmt, welche Pflegeleistungen
ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden
können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er regelt namentlich das Verfahren der Ermittlung
des Pflegebedarfs (Art. 25a Abs. 3quater KVG) und setzt die Beiträge differenziert
nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 KVG). Massgebend
ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen
Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 2 KVG).
Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, wobei der
Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 Satz 3 und 4 KVG).
4.2.
Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung,
KLV;
SR 832.112.31) umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV
[SR 832.102] und Ingress der KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als

5 / 21
nichtärztliche Leistungen (im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. b KVV)
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden von
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV und Art. 49 KVV),
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV
und Art. 51 KVV) und von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV und Art. 39 Abs. 3
KVG). Diese Leistungen umfassen Mass-nahmen der Abklärung, Beratung und
Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), Mass-nahmen der Untersuchung und der
Behandlung (lit. b) sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen nach
Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen
Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV
erbracht werden. Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV dürfen nur auf
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV). Die
Beiträge der OKP an die Kosten der Leistungen für die Grundpflege sind gestützt
auf Art. 33 lit. i KVV in Art. 7a Abs. 3 KLV geregelt und sind je nach zeitlichem
Pflegebedarf pro Tag abgestuft. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV bestimmt der ärztliche
Auftrag oder die ärztliche Anordnung namentlich, ob die Patientin oder der Patient
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV benötigt (Satz 1). Der Arzt oder die Ärztin
kann bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV für notwendig erklären (Art. 8
Abs. 1 Satz 2 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2
KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung
nach Art. 8 KLV notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine
Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit
mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der
Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme
zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Art. 8a
Abs. 1 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und
c KLV, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem
Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden
können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder
der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist
umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur
Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a Abs. 1bis KLV). Leistungserbringer sind unter
anderem Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen
beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG), sowie Personen, die auf Anordnung oder
im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen,
die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).

6 / 21
4.3.
Mit dem am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Art. 36 KVG wurde für neu
zuzulassende Leistungserbringer ein formelles Zulassungsverfahren eingeführt;
demnach dürfen die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n
KVG nur zulasten der OKP tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen sind, auf
dessen
Gebiet
die
Tätigkeit
ausgeübt
wird.
Der
Bundesrat
legt
die
Zulassungsvoraussetzungen fest, welche Leistungserbringer erfüllen müssen; die
Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten können, dass qualitativ
hochstehende und zweckmässige Leistungen erbracht werden (Art. 36a Abs. 1
KVG).
Die
Zulassungsvoraussetzungen
umfassen
je
nach
Art
der
Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der
Leistungserbringung notwendigen Anforderungen (Art. 36a Abs. 2 KVG). Die
Zulassung der Organisationen nach Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG setzt einen
kantonalen Leistungsauftrag voraus (Art. 36a Abs. 3 Satz 1 KVG). Jeder Kanton
bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g,
lit. m und lit. n beaufsichtigt (Art. 38 Abs. 1 KVG). Die Aufsichtsbehörde trifft
namentlich
die
Massnahmen,
die
für
die
Einhaltung
der
Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36a KVG nötig sind (Art. 38 Abs. 2 Satz 1
KVG). Die Art. 47 ff. KVV (in den seit dem 1. Januar 2022 in Kraft stehenden
Fassungen) regeln die Zulassungsvoraussetzungen für Personen, die auf ärztliche
Anordnung hin Leistungen erbringen, und für Organisationen, die solche Personen
beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).
4.4.
Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. Juni
2020 hatten die Kantone ab dem Inkrafttreten der neuen Regelung zwei Jahre und
damit bis zum 1. Januar 2024 Zeit, um die kantonalen Regelungen zur
Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP anzupassen (Abs. 1
Satz 1). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. a-g, lit. m und lit. n, die nach
bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, galten als nach
Art. 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die
Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt hatten (Abs. 2 der
Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 19. Juni 2020). Der
Zulassungsentscheid erfolgt (neu) mittels anfechtbarer kantonaler Verfügung im
Rahmen eines formellen Zulassungsverfahrens, das eine qualitativ hochstehende
und zweckmässige Leistungserbringung gewährleisten soll. In diesem Verfahren
muss überprüft werden, ob die Zulassungskriterien vorhanden sind bzw. erfüllt
werden (inkl. Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV; vgl. dazu Bundesamt
für Gesundheit [BAG], Häufig gestellte Fragen [FAQ] zur Umsetzung der KVG-
Änderung "Zulassung von Leistungserbringern", Stand 25. August 2023, Frage
1.1.a; siehe ferner Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesgesetzes

7 / 21
über die Krankenversicherung [Zulassung von Leistungserbringern], BBl 2018
3125, 3136 ff., 3144 und 3154 ff.).
4.5.
Im Kanton Graubünden wurde infolge der Änderung des KVG vom 19. Juni
2020 das Gesetz über die Krankenversicherung und die Prämienverbilligung
(KPVG; BR 542.100) teilrevidiert. Gemäss dem neuen, am 1. Januar 2024 in Kraft
getretenen Art. 19c KPVG wird die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP
gemäss Art. 36 KVG vom zuständigen Amt – hier dem Gesundheitsamt (vgl.
Art. 27a Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 4 der Verordnung zum Gesetz über die
Krankenversicherung und die Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]) –
erteilt (Art. 19c Abs. 1 KPVG). Dieses ist nach Art. 19d Abs. 1 KPVG auch für die
Aufsicht über die zugelassenen Leistungserbringer im Sinne von Art. 38 KVG
zuständig (vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 13. Februar 2023
zur Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung und die
Prämienverbilligung, Heft Nr. 7/2022-2023, S. 487 f.; siehe auch Art. 27a Abs. 2
VOzKPVG). Mit der neuen Rechtslage erhält der Bundesrat die Kompetenz, die
Zulassungsvoraussetzungen sämtlicher Leistungserbringer des ambulanten
Bereichs festzulegen, um eine qualitativ hochstehende und zweckmässige
Leistungserbringung zu gewährleisten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur
Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung von
Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3155 f.).
4.6.
Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu
Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie sind nach
der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen (lit. a). Sie
verfügen über einen kantonalen Leistungsauftrag nach Art. 36a Abs. 3 KVG
(lit. abis). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen
Tätigkeitsbereich festgelegt (lit. b). Sie verfügen über das erforderliche
Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat
(lit. c). Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen
Einrichtungen (lit. d). Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach
Art. 58g KVV erfüllen (lit. e), nämlich: Sie verfügen über das erforderliche
qualifizierte Personal (Art. 58g lit. a KVV), sie verfügen über ein geeignetes
Qualitätsmanagementsystem (lit. b), sie verfügen über ein geeignetes internes
Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem
gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten
Ereignissen angeschlossen (lit. c), und sie verfügen über die Ausstattung, die
erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen (lit. d).

8 / 21
4.7.
Was die fachliche Qualifikation der bei einer Organisation der Krankenpflege
und Hilfe zu Hause angestellten Familienangehörigen anbelangt, hielt das
Bundesgericht in BGE 145 V 161 fest, diese könnten grundsätzlich auch ohne
pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen. Diese Massnahmen setzten
keine hochstehende pflegerische Fachausbildung voraus; ein "gewisses Anlernen"
genüge
(vgl.
dortige
E. 5.1;
siehe
ferner
Urteil
des
Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 3.2). Das Bundesgericht
präzisierte dabei, bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
handle es sich um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei
krankheitsbedingten
Beeinträchtigungen
in
grundlegenden
alltäglichen
Lebensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen;
Essen; Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc. [Urteil des
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 2.1]). Sie könne in
verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als teilweise oder
vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder als
Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme
dieser Verrichtungen (vgl. BGE 145 V 161 E. 5.2.2).
5.
Im Sozialversicherungsrecht gilt grundsätzlich der Untersuchungsgrundsatz,
wobei die Auskunfts‑ und Mitwirkungspflicht der Leistungen beanspruchenden
Person zu berücksichtigen ist. Die Behörde hat, wo notwendig, den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die
Anträge der Parteien gebunden zu sein (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 3 ATSG; vgl. KIESER,
ATSG-Kommentar, 5. Aufl. 2024, Art. 43 Rz. 14 ff. und Rz. 100 ff.). Die
Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren wie auch grundsätzlich
im kantonalen Gerichtsverfahren (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Untersuchungspflicht
dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs
erforderlichen
Tatsachen
hinreichende
Klarheit
besteht.
Wenn
der
Versicherungsträger oder das kantonale Sozialversicherungsgericht im Rahmen
einer
umfassenden,
sorgfältigen,
objektiven
und
inhaltsbezogenen
Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein bestimmter Sachverhalt
überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung
nicht entgegen bzw. liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I
229 E. 5.3, 134 I 140 E. 5.3 und 124 V 90 E. 4b). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel
an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsachenfeststellungen
bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen
noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteile des

9 / 21
Bundesgerichts 8C_414/2022 vom 24. Januar 2023 E. 4.1 f., 9C_58/2022 vom
7. Juni 2022 E. 4.1.1 f., 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 3.1.1 f., 9C_377/2021
vom 22. Oktober 2021 E. 5.3.1, 8C_641/2019 vom 8. April 2020 E. 3.3.1,
8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.1 und 8C_616/2013 vom 28. Januar
2014 E. 2.1; KIESER, a.a.O., Art. 43 Rz. 20 f. und Rz. 31 f.). Kommt die Verwaltung
ihrer Abklärungspflicht nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem
Grund an die Verwaltung zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 5). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus, da es Sache der verfügenden Verwaltungsstelle (Art. 43
Abs. 1 ATSG) oder des Sozialversicherungsgerichts (Art. 61 lit. c ATSG) ist, für die
Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2
und 138 V 218 E. 6; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar
2024 E. 4.4).
6.1.
Im hier zu beurteilenden Fall begrenzte die Beschwerdegegnerin ihre
Leistungspflicht im Rahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auf
sechs Tage pro Woche, da bei einer durchgehenden Beschäftigung der Ehefrau
des Beschwerdeführers ohne Gewährung eines freien Tages pro Woche eine
Verletzung der arbeitsrechtlichen Bestimmungen gemäss OR bzw. des
Bundesgesetzes über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeitsgesetz,
ArG; SR 822.11) und damit des Administrativ-Vertrags Spitex Langzeitpflege
vorliege (vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 [act. B.1 E. 2.5
= act. C.11 E. 2.5] und Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober
2025 Rz. 34 ff. [act. A.2]). Dagegen wendet der Beschwerdeführer ein, dass der
Krankenversicherer ausschliesslich für den Vollzug der OKP zuständig sei, nicht
aber für die Kontrolle der Einhaltung des ArG und der zwingenden
Arbeitnehmerschutzbestimmungen des OR sowie eines allfällig anwendbaren
Normalarbeitsvertrags.
Er
sei
nicht
berechtigt,
allfällige
Einreden
und
Einwendungen, welche das Innenverhältnis (Arbeitsvertrag) zwischen den
angestellten
Angehörigen
und
dem
Leistungserbringer
beträfen,
im
Aussenverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherungsträger
zu erheben und damit Kürzungen der Leistungspflicht im Bereich des
Versicherungsobligatoriums
zu
begründen.
Im
Weiteren
macht
der
Beschwerdeführer geltend, die privaten Haushalte seien vom ArG ausgenommen,
selbst wenn die pflegenden Angehörigen einen Arbeitsvertrag mit einer Spitex-
Organisation hätten. Zudem komme aufgrund der besonderen Art des
Arbeitsverhältnisses und des geringen Arbeitspensums seiner Ehefrau Art. 329
Abs. 2 OR zur Anwendung, wonach der Arbeitnehmerin unter besonderen
Umständen namentlich statt eines freien Tages zwei freie Halbtage eingeräumt

10 / 21
werden könnten (vgl. Beschwerde des Beschwerdeführers vom 10. September
2025 Rz. 40 ff. [act. A.1]).
6.2.
Wie
bereits
dargelegt,
verpflichtet
Art. 24
Abs. 1
KVG
die
Krankenversicherer, aus der OKP die Kosten für die in Art. 25 bis 31 KVG
aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten
Voraussetzungen zu übernehmen (vgl. Erwägung 4.1 hiervor). Als wichtigen
Grundsatz statuiert diese Bestimmung mit dem Verweis auf die Art. 25 bis 31 KVG
einen abschliessenden Leistungskatalog und mit dem Verweis auf die Art. 32 bis 34
KVG, nach Massgabe welcher dabei anzuwendenden Voraussetzungen die OKP
die Kosten von Leistungen vergütet. Mit dem ersten Verweis werden zuerst die
Leistungsbereiche umschrieben, worunter namentlich die Leistungsgruppe
"Pflegeleistungen bei Krankheit" (vgl. Art. 25a KVG) fällt. Danach bezieht sich
Art. 24 Abs. 1 KVG auf die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32
bis 34 KVG, die von den Leistungsbereichen (vgl. Art. 25 bis 31 KVG) für die
Kostenübernahme durch die OKP stets erfüllt sein müssen. Dabei zählt Art. 32 KVG
die
grundsätzlichen
Voraussetzungen
der
Leistungen
(Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) auf. Art. 33 KVG verankert das
Listenprinzip, wonach der Bundesrat aufzählen kann, welche Leistungen von der
OKP übernommen oder nicht vergütet werden sollen. Letztlich setzt sich Art. 34
KVG mit Spezialfragen auseinander: Mit der Beschränkung der Finanzierung auf
die gesetzlich vorgesehenen Leistungen und dem Umfang der Leistungsvergütung
im Ausland (vgl. VOKINGER, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler
Kommentar
zum
Krankenversicherungsgesetz
und
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 24 KVG Rz. 3 f.; siehe auch
EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG, 2025, Rz. 542
und DERS., Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 24
Rz. 1). Insofern richtet sich die Vergütung von Kosten für Leistungen nach Art. 25
ff. KVG – und damit auch für Pflegeleistungen – durch die OKP nach den
Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 ff. KVG (vgl. auch den entsprechenden
Titel des zweiten Abschnitts des dritten Kapitels des KVG "Voraussetzungen und
Umfang der Kostenübernahme"; siehe ferner Botschaft über die Revision der
Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93, 158 f. und 265). Diese
massgebenden Bestimmungen enthalten – wie dargelegt – keinen Hinweis auf die
Einhaltung arbeitsgesetzlicher bzw. -rechtlicher Vorschriften. Wenn sich die
Beschwerdegegnerin mit Blick auf das Legalitätsprinzip (vgl. Art. 5 Abs. 1 BV) auf
den Standpunkt stellt, dass sie bei der Durchführung der OKP Leistungen nur im
Rahmen der geltenden Gesetzgebung, wozu das OR und das ArG gehörten, zu
übernehmen habe, kann ihr in dieser Absolutheit somit nicht gefolgt werden.

11 / 21
Vielmehr hat die Leistungsvergütung im Rahmen der OKP – in Berücksichtigung
des Legalitätsprinzips – nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten
Leistungsvoraussetzungen zu erfolgen.
Der
Beschwerdegegnerin
ist
allerdings
darin
beizupflichten,
dass
die
Pflegewegweiser GmbH als Leistungserbringerin unbestrittenermassen den
Administrativ-Verträgen
betreffend
die
Abgeltung
von
krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex vom 1. Mai 2023
(gültig gewesen bis zum 31. Dezember 2024; Vertrags-Nr.: 42.500.2292Q) bzw.
vom 1. Mai 2025 (Vertrags-Nr.: 42.500.2730R) beigetreten ist (vgl. act. C.13), wobei
in den Art. 1 Abs. 3 der entsprechenden Anhänge 5 in Bezug auf pflegende
Angehörige insbesondere festgehalten wird, dass anwendbare Vorschriften des
eidgenössischen und kantonalen Arbeitsrechts einzuhalten seien (vgl. act. C.14).
Gemäss den besagten Anhängen gelten diese Bestimmungen für Spitex-
Organisationen, welche pflegende Angehörige anstellen möchten (vgl. act. C.14).
Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vorbringt, dass sich die
Anwendbarkeit dieser Bestimmungen schon allein aus den Administrativ-Verträgen
ergebe (vgl. act. A.2 Rz. 36), kann daraus allerdings nicht gefolgert werden, dass
sie
ihre
Leistungspflicht
aufgrund
der
anwendbaren
Vorschriften
des
eidgenössischen oder kantonalen Arbeitsrechts wegbedingen kann. Art. 329 Abs. 1
OR sieht im Rahmen eines privatrechtlich abgeschlossenen Einzelarbeitsvertrags
die Pflicht des Arbeitgebers vor, dem Arbeitnehmer jede Woche einen freien Tag zu
gewähren; in der Regel ist dies der Sonntag. Diese vom OR statuierte sechs-Tage-
Woche ist relativ zwingender Natur, d.h. es kann lediglich zu Gunsten des
Arbeitnehmers von der Regelung abgewichen werden (vgl. WAGNER, Die Rund-um-
die-Uhr-Betreuung
in
der
Pflege,
AJP
2016,
S. 775
f.;
STREIFF/VON
KAENEL/RUDOLPH, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, 7. Aufl.
2012, Art. 329 Rz. 16; siehe auch Art. 362 Abs. 1 OR). Zwar lässt Art. 329 Abs. 2
OR ausnahmsweise zu, dass mit Zustimmung der Arbeitnehmerin mehrere freie
Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tages zwei freie Halbtage
eingeräumt werden. Hierfür müssen jedoch besondere Umstände vorliegen, wobei
aus den parlamentarischen Beratungen hervorgeht, dass dabei vornehmlich an die
Land- und Alpwirtschaft – insbesondere an das Alppersonal mit abgeschiedenen
Arbeitsplätzen – gedacht worden ist (vgl. WAGNER, a.a.O., S. 776). Inwiefern
vorliegend solche besonderen Umstände vorliegen sollten, welche eine Ausnahme
zur sechs-Tage-Woche rechtfertigten, ist nicht ersichtlich und wird auch nicht
dargetan.
Die
Durchsetzung
der
sich
aus
einem
privatrechtlichen
Einzelarbeitsvertrag ergebenden Verpflichtungen fällt ohnehin in die Zuständigkeit
der Zivilgerichte (vgl. https://www.seco.admin.ch/seco/de/home.html > Arbeit >

12 / 21
Personenfreizügigkeit
und
Arbeitsbeziehungen
>
Arbeitsrecht
>
Arbeitsstreitigkeiten, besucht am 26. November 2025). Das öffentliche Arbeitsrecht
sieht sodann in Art. 21 Abs. 1 ArG vor, dass den Arbeitnehmern grundsätzlich jede
Woche ein freier Halbtag zu gewähren ist, sofern die wöchentliche Arbeitszeit auf
mehr als fünf Tage verteilt ist. Der Vollzug des ArG und der zugehörigen
Verordnungen obliegt grundsätzlich den Kantonen (vgl. Art. 41 Abs. 1 ArG und
Art. 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Arbeitsgesetz und zur Unfallverhütung
nach Unfallversicherungsgesetz [BR 530.100] sowie Art. 1 der Verordnung zum
Einführungsgesetz
zum
Arbeitsgesetz
und
zur
Unfallverhütung
nach
Unfallversicherungsgesetz
[BR 530.150]).
Diese
sind
insbesondere
für
Einzelfallkontrollen mittels Inspektionen vor Ort betreffend die Anwendung des
Arbeitsgesetzes und der zugehörigen Verordnungen durch die Betriebe bzw. die
Behandlung von Anzeigen wegen Nichtbefolgung des ArG, einer zugehörigen
Verordnung oder einer gestützt darauf erlassenen Verfügung zuständig (vgl. Art. 79
Abs. 1 lit. a der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz [ArGV 1; SR 822.111] und Art. 54
Abs. 1 ArG; siehe auch KASPER/WILDHABER, in: Blesi/Pietruszak/Wildhaber [Hrsg.].,
Kurzkommentar Arbeitsgesetz, 2018, Art. 41 Rz. 5). Unabhängig davon, wie es sich
mit der Verpflichtung zur Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und -rechtlichen
Vorgaben durch Spitex-Organisationen mit angestellten pflegenden Angehörigen
letztlich im Einzelnen verhält (vgl. dazu detailliert: Urteil des Obergerichts des
Kantons Graubünden SV1 24 117 vom 24. März 2025 E. 7.3 ff.), ist dem
Beschwerdeführer
nach
dem
Gesagten
darin
beizupflichten,
dass
die
Beschwerdegegnerin nicht für die Kontrolle der Einhaltung der arbeitsgesetzlichen
und -rechtlichen Bestimmungen zuständig ist. Angesichts dessen sowie des
Umstands, dass – wie dargelegt – für die Vergütung von Kosten für Leistungen im
Rahmen der OKP die Voraussetzungen nach Art. 32 ff. KVG massgeblich sind,
erweist sich die von der Beschwerdegegnerin gestützt auf arbeitsgesetzliche und -
rechtliche Einwände vorgenommene Begrenzung ihrer Leistungspflicht für
Grundpflegeleistungen auf sechs Tage pro Woche als nicht zulässig. Insofern
erübrigen sich Weiterungen zu den von den Verfahrensbeteiligten in diesem
Zusammenhang gemachten Ausführungen und erhobenen Einwendungen.
6.3.
Vielmehr hätte die Beschwerdegegnerin nach Erhalt des durch die
diplomierte Pflegefachfrau E.________ ausgefüllten und an den behandelnden Arzt
zur Kenntnisnahme zugestellten Bedarfsmeldeformulars vom 13. Dezember 2024
(vgl. act. C.3; siehe auch Pflegeplan vom 11. Dezember 2024 [act. C.6]; vgl. ferner
Erwägung 4.2 hiervor) betreffend Kostenübernahme gestützt auf Art. 32 Abs. 1
KVG prüfen müssen, ob die darin aufgeführten Massnahmen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind. Bei den in dieser Bestimmung statuierten

13 / 21
Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-
Kriterien) handelt es sich um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden
Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ
hochstehende sowie zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst
günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im
Bereich der OKP zu orientieren (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2 und 127 V 80 E. 3c/aa;
Urteile des Bundesgerichts 9C_281/2024 vom 28. Juli 2025 E. 4.2 und
9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 4.2). In einem ähnlich gelagerten Fall erwog
das angerufene Gericht mit Urteil SV1 24 117 vom 24. März 2025 insbesondere,
die Nichteinhaltung der arbeitsgesetzlichen bzw. -rechtlichen Arbeits- und
Ruhezeiten über einen längeren Zeitraum hinweg könne unter Umständen dazu
führen, dass die pflegenden Angehörigen mangels genügender Erholungszeiten
ihre Pflegeleistungen nicht in der notwendigen Qualität zu erbringen vermöchten.
Dabei jedoch ohne Weiteres in jedem Fall zu folgern, dass die WZW-Kriterien nicht
erfüllt seien, vermöge in dieser Absolutheit nicht zu überzeugen (vgl. dortige
E. 7.11). Die Grundlage des Entschädigungsanspruchs für Leistungen von
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, die ohne ärztlichen Auftrag
oder ärztliche Anordnung erbracht werden können, bildet die Bedarfsermittlung der
diplomierten Pflegefachperson in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der
Patientin bzw. dessen oder deren Angehörigen (vgl. Erwägung 4.2 hiervor; siehe
auch Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 9 [act.
A.2]). Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin keine Überprüfung der WZW-
Kriterien vorgenommen, was sie denn auch ausdrücklich einräumt (vgl.
Vernehmlassung vom 6. Oktober 2025 [act. A.2 Rz. 20]). Sie hat weder nähere
Untersuchungen zur Qualität und Zweckmässigkeit der von der Ehefrau des
Beschwerdeführers
als
pflegende
Angehörige
effektiv
erbrachten
Grundpflegeleistungen getroffen noch solche veranlasst. Insbesondere hat sie auch
keine vollständige Pflegedokumentation (vgl. act. C.4) und Unterlagen zur
Beaufsichtigung der Ehefrau des Beschwerdeführers als pflegende Angehörige
sowie zur Qualitätssicherung ihrer Leistungen bei der Leistungserbringerin
eingeholt
und
gewürdigt
(vgl.
die
vom
Beschwerdeführer
eingereichte
Dokumentation für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum 30. April 2025
[act. B.2]). Der rechtserhebliche Sachverhalt erweist sich somit als ungenügend
erstellt, weshalb die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen zur fachgerechten
Erbringung qualitativ einwandfreier Grundpflegeleistungen im Einzelfall und damit
zur Einholung eines Gutachtens, insbesondere unter Einbezug einer diplomierten
Pflegefachperson, an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.

14 / 21
7.1.
Ferner kritisiert der Beschwerdeführer die von der Beschwerdegegnerin
vorgenommene Kürzung der verrechenbaren Grundpflegeleistungen infolge der
Fürsorge- bzw. Schadenminderungspflicht seiner Ehefrau als unzulässig.
7.2.
Die Ehegatten sind einander zu Treue und Beistand verpflichtet (Art. 159
Abs. 3
ZGB).
Insbesondere
zählen
die
gegenseitige
Kranken-
und
Gesundheitspflege, die Betreuung bei Gebrechlichkeiten sowie der Ausgleich von
körperlichen oder mentalen Defiziten zu den materiellen Beistandspflichten. Als
persönlichkeitsrechtlich begründete Grenzen der ehelichen Beistandspflicht werden
die Leistungsfähigkeit des Pflichtigen und die Zumutbarkeit der Leistung genannt
(vgl. MAIER/ SCHWANDER, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar,
Zivilgesetzbuch I, Art. 1-456 ZGB, 7. Aufl. 2022, Art. 159 Rz. 12 f.; siehe auch
TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP,
Das
Schweizerische
Zivilgesetzbuch, 15. Aufl. 2023, § 28 Rz. 9). Auch wenn in der OKP eine gesetzliche
Grundlage fehlt, so gilt in diesem Bereich die Schadenminderungspflicht als
allgemeiner Rechtsgrundsatz (vgl. BGE 118 V 107 E. 7b). Dabei hat das
Bundesgericht insbesondere im Bereich der Beitragspflicht der OKP an die Kosten
von
Pflegeleistungen
ausdrücklich
eine
Schadenminderungspflicht
von
Familienangehörigen anerkannt (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des
Bundesgerichts
9C_702/2010
vom
21. Dezember
2010
E. 7.1;
FILIPPO,
Sozialversicherungsrechtliche Absicherung unentgeltlich pflegender Personen im
Erwerbsalter,
2016,
S. 69).
Demnach
sind
die
Auswirkungen
der
Behandlungsbedürftigkeit durch geeignete Massnahmen und die Mithilfe der
Familienangehörigen möglichst zu mildern (vgl. EUGSTER, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Soziale Sicherheit – Sécurité sociale,
3. Aufl.
2016,
S. 521
und
S. 601;
HUSMANN/JENNY,
in:
Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach
[Hrsg.],
Basler
Kommentar
zum
Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Vor
Art. 67 ff. KVG Rz. 29). Für deren Umfang ist dabei nicht die rechtliche
Durchsetzbarkeit massgebend, sondern das, was in der sozialen Realität üblich und
zumutbar ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_525/2023 vom 26. Oktober 2023
E. 4.2 f.). Vorausgesetzt wird dabei eine tatsächliche Beistandsbereitschaft der
Angehörigen (vgl. EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung,
S. 521).
Diese
ist
im
vorliegenden
Fall
zweifellos
gegeben:
Mit
der
Beschwerdegegnerin ist festzuhalten, dass die Beistandsbereitschaft der Ehefrau
des Beschwerdeführers gerade dadurch zum Ausdruck kommt, dass sie sich zum
Zweck der Pflege ihres Ehemannes bei der Leistungserbringerin anstellen liess (vgl.
Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 16 [act. A.2]).
Nach dem Gesagten ist – entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers – eine

15 / 21
schadensmindernde Mithilfe seiner Ehefrau bei der Pflege im Rahmen der OKP zu
berücksichtigen, solange diese im Einzelfall zumutbar ist und sich im sozial üblichen
Mass bewegt. Abgesehen davon, dass diese Anrechnung Ausdruck einer
rechtlichen Verpflichtung ist, trägt sie auch dem Umstand Rechnung, dass sich die
Ehegatten aufgrund ihrer tatsächlichen Beistandsbereitschaft in der ehelichen
Gemeinschaft gegenseitig auch in pflegerischer Hinsicht unterstützen. Dies
erscheint im Bereich der OKP auch angezeigt, andernfalls die Solidargemeinschaft
der Prämienzahlenden für solche Kosten von Massnahmen, welche üblicherweise
in einer ehelichen Gemeinschaft erbracht werden, aufzukommen hätte (vgl.
LANDOLT, Angehörigenpflege – Freiwilligen-, Gratis- oder Lohnarbeit?, SZS 2013,
S. 471 f.).
7.3.
Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 2006 KV Nr. 37 S. 141;
bestätigt in BGE 150 V 273 E. 4.3.5.3 und 145 V 161 E. 3.3.1 f. sowie in den Urteilen
des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7 und 9C_597/2007
vom 19. Dezember 2007 E. 3) erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht
bei pflegenden Angehörigen ein potenzielles Missbrauchspotenzial und forderte
daher, dass in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als
Angestellte
oder
Angestellter
der
Spitex
einzig
in
der
Pflege
von
Familienangehörigen besteht, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG genauer zu überprüfen
sind (vgl. zum Beizug eines Vertrauensarztes: Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls
können der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege
zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht
verrechenbar
ist,
was
den
Familienangehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im Besonderen aufgrund der
ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden
kann. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der
Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann,
ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. dortige
E. 4.2; siehe ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1).
7.4.
Insofern verfängt der Einwand des Beschwerdeführers, wonach die teilweise
Ablehnung der Vergütung von Pflegemassnahmen gestützt auf die gesetzliche
Beistandspflicht im Sinne des Gleichbehandlungsgrundsatzes abzulehnen sei,
nicht. Vielmehr ist die Berücksichtigung von Schadenminderungs- und
Beistandsleistungen Ausdruck davon. Soweit er zudem in allgemeiner Weise in
seiner Beschwerde vom 10. September 2025 einwendet, hierbei handle es sich

16 / 21
lediglich um eine Nebenerwägung des Bundesgerichts, wobei bisher im
Zusammenhang
mit
der
Grundpflegeentschädigung
keine
Kürzungen
vorgenommen worden seien (vgl. act. A.1 Rz. 19), kann ihm angesichts der zitierten
und mehrfach bestätigten höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht gefolgt werden.
Insofern vermag er in Bezug auf die von ihm geltend gemachte Unzulässigkeit der
Abzüge auch aus den angeführten Urteilen des Verwaltungsgerichts des Kantons
Glarus
nichts
zu
seinen
Gunsten
abzuleiten
(vgl.
Beschwerde
des
Beschwerdeführers vom 10. September 2025 Rz. 20 ff. [act. A.1]). Im vorliegend zu
beurteilenden Fall betreut die Ehegattin als pflegende Angehörige und Angestellte
der
Pflegewegweiser
GmbH
–
soweit
bekannt
–
ausschliesslich
den
Beschwerdeführer, womit eine vom Bundesgericht als atypische Konstellation
beschriebene Situation vorliegt. Insofern drängt sich eine konkrete Prüfung der
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaftlichkeit
der
erbrachten
Grundpflegeleistungen auf. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin indes keine
näheren Abklärungen getroffen. Vielmehr bestätigte sie im angefochtenen
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 die Streichung der Leistungspositionen
“Nägel schneiden“ (im Umfang von monatlich zehn [Zehennägel] bzw. 20 Minuten
[Fingernägel]), “Hilfe beim An-/Auskleiden“ (im Umfang von täglich zehn Minuten)
und “Hilfe beim Aufstehen/Hinlegen“ (im Umfang von täglich fünf Minuten; d.h.
insgesamt im Umfang von täglich 16 Minuten) und merkte dazu an, dass dies im
Rahmen einer familiären oder ehelichen Beziehung erwartet werden könne und die
anderen konkret notwendigen Massnahmen der Grundpflege wesentlich
aufwändiger seien und eine grössere Belastung der pflegenden Person mit sich
brächten (z.B. die tägliche Ganzwäsche oder Intimpflege; vgl. dortige E. 2.3.3 [act.
B.1 = act. C.11]; siehe auch Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom
6. Oktober 2025 Rz. 18 [act. A.2]). Damit kürzte sie die Leistungen gemäss
Bedarfsmeldeformular vom 13. Dezember 2024, in welchem E.________ als
diplomierte Pflegefachfrau für den Zeitraum vom 10. Dezember 2024 bis zum
10. Juni 2025 einen Bedarf an Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
von insgesamt 16'360 Minuten bzw. 272.67 Stunden ermittelte. Diese umfassen die
Ganz- und Teilwäsche samt Rasur des Beschwerdeführers, das Schneiden der
Finger- und Zehennägel, die Hilfe beim An- und Auskleiden, die Begleitung beim
Toilettengang sowie die Hilfe beim Aufstehen oder Hinlegen (vgl. act. C.3; siehe
ferner
Pflegeplan
vom
11. Dezember
2024
[act.
C.6]).
Dieses
Bedarfsmeldeformular wurde dem behandelnden Arzt zur Kenntnisnahme
zugestellt (vgl. act. C.3; siehe auch Erwägung 4.2 hiervor). Insofern liegen bereits
eine nach anerkannten fachlichen Grundsätzen durchgeführte Erhebung und eine
entsprechende (haus-)ärztliche Kenntnisnahme des als erforderlich erachteten
Umfangs der durch die OKP zu übernehmenden Pflegeleistungen vor. Dabei steht

17 / 21
rechtsprechungsgemäss der Entscheid über die sowohl in zeitlicher Hinsicht wie
auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der Pflege zu Hause als angemessen zu
betrachtenden pflegerischen Massnahmen namentlich im pflichtgemässen
Ermessen
der
Leitung
der
Spitex-Organisation.
Dies
räumt
die
Beschwerdegegnerin denn auch ausdrücklich ein (vgl. Vernehmlassung vom
6. Oktober 2025 [act. A.2 Rz. 28]). Die Bedarfsabklärungen sind zudem in der Regel
massgebend für die Kostenübernahme der OKP und nur mit Blick auf die
abschliessende Aufzählung gemäss den Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar (vgl. Urteile
des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 und 9C_365/2012 vom
31. Oktober 2012 E. 4.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.1.2; siehe auch Erwägung 6.3 hiervor).
7.5.
Obwohl die Beschwerdegegnerin offenbar – wie sie in ihrer Vernehmlassung
vorbringt – eine Fachperson des Pflegecontrollings beigezogen hat (vgl. act. A.2
Rz. 21), hat sie vorliegend – wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt – keine
vertiefte Abklärung unter dem Aspekt der WZW-Kriterien der im Rahmen der
Schadenminderungspflicht der Ehefrau zumutbaren und sozial üblichen Leistungen
im Lichte der weiteren von ihr zu erbringenden Grundpflegeleistungen
vorgenommen.
Ebenso
wenig
hat
sie
den
rechtsprechungsgemäss
zuzugestehenden Beurteilungsspielraum gewahrt. Auch hat sie im Rahmen der
vorgenommenen Kürzungen unterlassen zu untersuchen, ob im Pflegeplan vom
11. Dezember 2024 bzw. in der Bedarfsmeldung vom 13. Dezember 2024 bereits
gewisse Leistungen nicht aufgenommen worden sind, die zu erbringen sich die
Ehefrau des Beschwerdeführers von sich aus als Ausdruck der ehelichen
Beistandspflicht bzw. der tatsächlichen Beistandsbereitschaft zu übernehmen bereit
erklärt hat. Denn so bringt der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vor, seine
Ehefrau erbringe zusätzlich zu den Pflegeleistungen weitere gesundheitsbedingte
Versorgungsleistungen,
womit
sie
ihrer
Schadenminderungspflicht
bereits
nachkomme (vgl. act. A.1 Rz. 19 und Rz. 27; siehe auch Replik vom 20. Oktober
2025 [act. A.3 Rz. 1]). Insofern greift es zu kurz, wenn die Beschwerdegegnerin im
angefochtenen Einspracheentscheid ausführt, anhand des Pflegerapports bzw. der
in der Pflegeplanung ausgewiesenen Pflegeleistungen seien keine anderen
Leistungen ersichtlich, welche als “Hilfestellung der Familienangehörigen“
berücksichtigt, allerdings nicht als kostenpflichtige Leistungen verrechnet worden
seien (vgl. act. B.1 E. 2.3.4 = act. C.11 E. 2.3.4). Vielmehr hätten sich hierzu nähere
Abklärungen aufgedrängt. Die im Rahmen der Schadenminderungspflicht zu
erbringende Unterstützung bei der Krankenpflege darf – wie dargelegt – letztlich
nicht zu einer – wie vom Beschwerdeführer sinngemäss vorgebracht (vgl.
Beschwerde vom 10. September 2025 Rz. 29 ff. [act. A.1]) – unverhältnismässigen

18 / 21
Belastung der Ehefrau führen, sondern muss ihre Grenze bei gesamthafter
Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der Hilfestellung und dem sozial üblichen
Mass finden (vgl. BGE 141 V 642 E. 4.3.2 f. und 133 V 504 E. 4.2; Urteile des
Bundesgerichts 8C_724/2022 vom 21. April 2023 E. 4.1 f., 8C_241/2022 vom
5. August 2022 E. 4.5.2 und 5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E. 4.3; siehe ferner
JENT, Die immaterielle Beistandspflicht zwischen Ehegatten unter dem
Gesichtspunkt
des
Persönlichkeitsschutzes,
1985,
S. 67
ff.;
TUOR/SCHNYDER/SCHMID/JUNGO/HÜRLIMANN-KAUP,
a.a.O.,
§ 28
Rz. 9;
MAIER/SCHWANDER, a.a.O., Art. 159 Rz. 13). Diese Frage bedarf einer Klärung im
Rahmen der ohnehin bereits vorzunehmenden Begutachtung. Daran vermag auch
der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die von ihr vorgenommene Kürzung der
Grundpflegeleistungen im Umfang von täglich 16 Minuten und der in diesem
Zusammenhang erwähnte Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons
St. Gallen vom 3. Dezember 2024 nichts zu ändern (vgl. angefochtener
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 [act. B.1 E. 2.3.2 = act. C.11 E. 2.3.2] und
Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 18 [act. A.2]),
zumal eine gesamthafte Würdigung der Umstände des konkreten Einzelfalls
massgebend ist.
8.1.
Insgesamt ergibt sich somit, dass sich der rechtserhebliche Sachverhalt als
unvollständig abgeklärt präsentiert, weshalb sich die Frage des Umfangs der im
Rahmen der OKP zu vergütenden Kosten für die von der Ehefrau des
Beschwerdeführers als angestellte Angehörige erbrachten Pflegeleistungen (noch)
nicht abschliessend beurteilen lässt. Da die Beschwerdegegnerin diesbezüglich
selbst keine hinreichenden Abklärungen getroffen hat, ist die Angelegenheit an sie
zurückzuweisen, damit sie dies nachholt. Dabei wird ein Gutachten unter Beizug
pflegekundiger Fachpersonen, insbesondere einer diplomierten Pflegefachperson,
einzuholen sein, wobei sich die Parteien auf die sachverständigen Personen zu
einigen und ihnen die relevanten Fragen zu unterbreiten haben. Anschliessend wird
die Beschwerdegegnerin nochmals über den Umfang der verrechenbaren
Grundpflegeleistungen
zu
entscheiden
haben.
Aufgrund
dieses
Verfahrensausgangs ist auf die weiteren Vorbringen nicht weiter einzugehen und
erübrigt
sich
die
beantragte
Befragung
des
Pflegecontrollers
der
Beschwerdegegnerin bzw. die Einholung einer Expertise betreffend die physische
und psychische Belastung von pflegenden Angehörigen bei der Pflege von
Menschen mit Demenz im vorliegenden Beschwerdeverfahren (vgl. Beschwerde
vom 10. September 2025 Rz. 6 und Rz. 31 [act. A.1] sowie Vernehmlassung der
Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2025 Rz. 21 [act. A.2]).

19 / 21
8.2.
Die
Beschwerde
ist
somit
gutzuheissen
und
der
angefochtene
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 aufzuheben. Die Angelegenheit ist zu
weiteren Abklärungen und neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
9.1.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der
Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges
Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 E. 11.1, 137 V 57 E. 2.1, 137 V 210 E. 7.1 und 132
V 215 E. 6.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024
E. 7.1, 9C_455/2022 vom 13. November 2023 E. 11.2.3 und E. 11.3.2,
8C_281/2022 vom 24. Oktober 2022 E. 7.1 und 9C_379/2022 vom 23. August 2023
E. 4.2). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über
Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist;
sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann
das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit oder
Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.
9.2.
Der Beschwerdeführer hat als obsiegende beschwerdeführende Partei
gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der
Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht
auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit
des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig von
der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung
der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach dem kantonalen Recht
bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_455/2022 vom 13. November 2023
E. 11.3.1, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E. 9.2, 9C_321/2018 vom
16. Oktober 2018 E. 6.1 und 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E. 3.1.1 f.).
Art. 78 Abs. 1 VRG bestimmt, dass im Rechtsmittel- und Klageverfahren die
unterliegende Partei in der Regel verpflichtet wird, der obsiegenden Partei die durch
den Rechtsstreit verursachten notwendigen Kosten zu ersetzen. Nach Art. 16a
Abs. 2 AnwG (BR 310.100) bemisst sich die Parteientschädigung für die Kosten der
anwaltlichen
Vertretung
in
Verfahren
vor
Gerichts-
und
kantonalen
Verwaltungsbehörden
nach
dem
für
eine
sachgerechte
Prozessführung
notwendigen Zeitaufwand sowie der Schwierigkeit und der Bedeutung der Sache.
Nach Art. 2 Abs. 1 HV (BR 310.250) setzt die urteilende Instanz die
Parteientschädigung der obsiegenden Partei nach Ermessen fest. Ausgangspunkt

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ist dabei grundsätzlich der Betrag, welcher der entschädigungsberechtigten Partei
für die (anwaltliche) Vertretung in Rechnung gestellt wird (vgl. Art. 2 Abs. 2 HV).
9.3.
Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers machte in ihrer Kostennote
vom 20. Oktober 2025 ein Honorar von insgesamt CHF 2'932.15 für den Zeitraum
vom 7. Mai 2025 bis zum 20. Oktober 2025 geltend (vgl. act. G.2). Dabei ist
festzuhalten, dass die Positionen betreffend den Zeitraum vom 7. Mai 2025 bis zum
16. Mai 2025 nicht dem vorliegenden Beschwerdeverfahren zugeordnet werden
können, weshalb die eingereichte Honorarnote um diese Positionen zu kürzen ist.
Ebenso sind in der Honorarnote die Aufwendungen mit dem Datum 18. Juli 2025
doppelt aufgeführt, weshalb sie nur einmal berücksichtigt werden können. Auch liegt
keine
Honorarvereinbarung
im
Recht,
weshalb
der
geltend
gemachte
Stundenansatz von CHF 350.00 praxisgemäss auf CHF 240.00 herabzusetzen ist
(vgl. statt vieler PVG 2022 Nr. 20 E. 7.2.3). Zudem werden Pauschalspesen
praxisgemäss nur im Umfang von 3 % des nach Zweitaufwand festgelegten
Honorars zugesprochen (vgl. statt vieler: Urteil des Verwaltungsgerichts des
Kantons Graubünden S 24 8 vom 12. März 2024 E. 8.2). Insgesamt erweist sich
somit eine Entschädigung von CHF 1'117.00 (4.18 Stunden à CHF 240.00
[CHF 1'003.20] zzgl. 3 % Spesenpauschale [CHF 30.10] und 8.1 % MWST
[CHF 83.70]) als angemessen. In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin den
Beschwerdeführer aussergerichtlich zu entschädigen.

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Es wird erkannt:
1.
Die
Beschwerde
wird
gutgeheissen
und
der
angefochtene
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2025 aufgehoben. Die Angelegenheit wird
im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid an
die C.________ zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die
C.________
hat
A.________
aussergerichtlich
mit
insgesamt
CHF 1'117.00 (inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilung]