gr_gerichte · S 2005 114 · 2005-11-25 · de
Versicherungsleistungen nach IVG

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 05 114
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 25. November 2005
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1.
Der 43-jährige … (geb. 1962) ist bei der „…“ Krankenkasse, ihrerseits Mitglied
der …, nach KVG versichert. Ende 2004 wurde der in … wohnhafte
Versicherte von seiner Privatzahnärztin an den Spezialisten für Oralchirurgie,
Dr. med. dent. … zur Entfernung der vier Weisheitszähne 18, 28, 38 und 48
überwiesen. Die Kostenschätzung für jenen Eingriff bezifferte der Genannte
anfangs 2005 auf Fr. 2'207.--. Am 14.01.05 zeigte die Krankenkasse (KK) die
Übernahme der Behandlungskosten für den Weisheitszahn 38 an, für die
übrigen drei Zähne werde die Bezahlung indessen abgelehnt. Mit Verfügung
vom 17.05.05 hielt sie an ihrer Leistungsverweigerung bezüglich der
Weisheitszähne
18,
28
und
48
unverändert
fest,
während
die
Behandlungskosten für den Zahn 38 (Fr. 940.80) schon im April 05 bezahlt
worden waren. Die von der CAP-Rechtsschutzversicherung im Namen des
Versicherten hiergegen erhobene Einsprache wies die KK (Vorinstanz) mit
Entscheid vom 04.07.2005 ab.
2.
Dagegen liess der Einsprecher am 31.08.2005 frist- und formgerecht
Beschwerde beim Verwaltungsgericht erheben mit den Anträgen um
kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Entscheids sowie Verpflichtung
der KK, die Behandlungskosten für die drei Weisheitszähne 18, 28 und 48 zu
übernehmen; evtl. sei noch ein Gerichtsgutachten (Polyklinik für chirurgische
Zahnmedizin, Universität ZH) anzuordnen und auf dessen Grundlage neu zu
entscheiden. Zur Begründung brachte er im Wesentlichen vor, dass der
Facharzt Dr. … – im Gegensatz zum Vertrauensarzt der KK – festgestellt
habe, dass sich die Situation bei allen Weisheitszähnen ähnlich präsentiere

und daher die Zähne 18, 28 und 48 auch in den Geltungsbereich der nach
KVG leistungspflichtigen Behandlungsmassnahmen fielen. Es seien deutlich
sichtbare Knochenresorptionen an den Nachbarzähnen bei allen vier
verschobenen Weisheitszähnen indiziert worden, womit der Krankheitswert
der
geklagten
Zahnleiden
erstellt
sei.
Angesichts
der
einander
widersprechenden
zahnärztlichen
Beurteilungen
sei
allenfalls
ein
medizinisches Obergutachten zur Klärung der noch offenen Streitfragen
einzuholen.
3.
In der Vernehmlassung beantragte die KK die Abweisung der Beschwerde
sowie
Abweisung
jeglicher
anderweitiger
Begehren
(Einholung
Oberexpertise). Den Einwänden und Vorbringen des Beschwerdeführers hielt
sie entgegen, dass ihr Vertrauenszahnarzt, Dr. med. …, mehrfach und
widerspruchsfrei zum Schluss gekommen sei, dass aufgrund der
vorhandenen Röntgenbilder weder ein Knochenabbau mit Krankheitswert bei
den jeweiligen Nachbarzähnen der Weisheitszähne noch eine abnormale
Verlagerung bzw. Verschiebung aller vier Weisheitszähne ersichtlich
gewesen sei. Ausser der von ihr (kostenfällig) bereits übernommenen Ziehung
des
Weisheitszahns
38
seien
die
Voraussetzungen
für
eine
Kostenübernahme nach KVG für die übrigen drei Weisheitszähne folglich
nicht erfüllt worden, was zur Ablehnung des Leistungsbegehrens geführt
habe. Die Einholung eines zahnärztlichen Obergutachtens sei nicht
erforderlich, da daraus keine neuen Erkenntnisse gewonnen werden könnten,
welche die schlüssigen und überzeugenden Befunde ihres fachkundigen
Vertrauensarztes im Nachhinein tatsächlich zu erschüttern vermocht hätten.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Nach Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese entweder durch eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (lit. a);
oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist

(lit. b); oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer
Folgen notwendig ist (lit. c). In Ergänzung und Präzisierung dieser Vorschrift
wird in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) in Art.
17 Abs. 1 KLV was folgt bestimmt: Die Versicherung übernimmt die Kosten
der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren,
nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs.
1 lit. a KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die
Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der
Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Darunter fallen namentlich
Erkrankungen der Zähne (a: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom; 2.
Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert
[z.B. Abszess, Zyste]); oder Erkrankungen des Zahnhalteapparates (b); oder
Erkrankungen des Kieferknochens und Weichteile (c); oder Erkrankungen des
Kiefergelenks und Bewegungsapparates (d); oder Erkrankungen der
Kieferhöhle (e) oder Abnormitäten bei der Gebiss- und Kieferstellung (f). Der
Aufzählung in Art. 17 KLV kommt zweifelsfrei eine Abgrenzungsfunktion zu.
Weil die Begriffe „Verlagerung“ und „Überzahl“ von Zähnen und Zahnkeimen
leichte und schwere Erkrankungen oder Anomalien des ganzen Kausystems
erfassen, werden auf diese Art die schweren (eben mit Krankheitswert) von
den übrigen Leiden abgegrenzt. Die von den Fachleuten hiernach nicht als
schwer eingestuften Zahn- oder Kiefererkrankungen fallen nicht unter die
Leistungspflicht nach Art. 31 Abs. 1 KVG. Das Kriterium des nötigen
Krankheitswerts drückt das Mass der Schwere und Intensität des Zahn- oder
Kauschadens aus (BGE 127 V 339 ff.).
2. a)
Im konkreten Fall sind dazu folgende zahnärztlichen Fachberichte bei den
Akten und aktuell für die Streitentscheidung von Bedeutung:
•
Im Bericht vom 06.04.2005 des Spezialisten SSO für Oralchirurgie (Dr.
med. dent. …) wird klarerweise festgehalten, dass bei allen vier
Weisheitszähnen [oben: 18, 28; unten: 38, 48] eindeutig erweiterte
„Perikoronarräume“ (Knochentaschen) erkennbar seien, was früher oder
später zu massiven Problemen (Infektionsherde; Knochenabbau bei
Nachbarzähnen [17, 27, 37, 47]) führen werde. Sollten die Wurzeln jener
Nachbarzähne durch die Weisheitszähne „anresorbiert“ werden, müssten
wohl auch sie noch gezogen werden. Die Entfernung aller vier
Weisheitszähne sei im Übrigen mit einem chirurgischen Risiko verbunden
(n. alveolaris inferior im Unterkiefer [dort auch erhöhtes Frakturrisiko]
sowie Kieferhöhle im Oberkiefer), weshalb die bisherige Privatzahnärztin

(Dr. med. dent. …) den Patienten auch an ihn überwiesen habe.
Sofortiges Handeln wäre angezeigt, um grösseren Schaden bzw. höhere
Kosten zu vermeiden. Im diesen Sinne wurde der Krankheitswert bei allen
4 Weisheitszähnen bejaht.
•
Aus dem Fachbericht vom 30.06.2005 des Vertrauensarztes der Kasse
(Dr. med. dent. …) geht hervor, dass die Diagnose „Retinierte Zähne“ 18,
28, 38 und 48 noch auf keine schwere Krankheit schliessen lasse. Das
Röntgenbild [OPT-Aufnahme] vom 04.01.2005 habe vier Weisheitszähne
gezeigt, wobei sich nur der Zahn 38 in einer leicht verschobenen Achse
mit erweitertem „Perikoronarraum“ (Hinweis auf Zyste mit Krankheitswert)
befunden habe. Die übrigen 3 Weisheitszähne hätten kein weiteres
pathologisches Geschehen aufgewiesen. Es sei speziell falsch zu
behaupten, dass ein Knochenabbau der Nachbarzähne sichtbar wäre. Mit
Ausnahme des Zahns 38 seien auf dem Bild der Radiotransparenz die
existierenden Knochentaschen ersichtlich, wobei es sich dabei um ein
normales, physiologisches Zustandsbild gehandelt habe. Ferner sei der
Patient bereits 43 Jahre alt; Weisheitszähne würden ihre Bildung aber
spätestens im Alter von 20-22 Jahren beenden. Die drei noch strittigen
Weisheitszähne würden deshalb seit über 20 Jahren in dieser Position
und an jenem Platz stehen. Von einer schweren Krankheit könne bei
ihnen daher keine Rede sein.
•
Am 01.09.2005 reichte die Privatzahnärztin - auf Geheiss des Anwalts
des Beschwerdeführers – [unkommentiert] noch zwei Röntgenaufnahmen
(mit Aufnahmedatum 04.11.2004) über die damalige Zahnstellung im
Kieferbereich des Versicherten nach.
b)
Im Lichte der soeben erwähnten Facharztberichte und Röntgenbilder ist das
Gericht zur Überzeugung gelangt, dass objektiv keine hinreichenden
Anhaltspunkte oder sogar stichhaltige Beweise für die Annahme und
Befürwortung einer „schweren Erkrankung“ der drei übrigen Weisheitszähne
[18, 28, 48] auszumachen sind. Die Erkenntnisse und Schlussfolgerungen des
Vertrauenszahnarztes im Bericht vom Juni 05 vermögen inhaltlich zu
überzeugen und decken sich zudem auch mit der Erstbeurteilung
(Zahnschadenformular vom 04.01.2005) des damals zum ersten Mal
konsultierten Oral- und Kieferspezialisten aus Chur (Dr. …), welcher damals
noch selbst den Zähnen 18, 28 und 48 keinen „Krankheitswert“ zubilligte.
Nichts Gegenteiliges ist im Übrigen auch den beiden Röntgenaufnahmen der
Privatzahnärztin (Dr. …) mit Erstellungsdatum im November 04 zu
entnehmen, da dort ebenfalls keine besonderen Abnormitäten hinsichtlich der
Stellung oder Verankerung der darauf abgebildeten Zahnhälse und jeweiligen
Zahnwurzeln ersichtlich sind. Die Einholung eines Obergutachtens hätte dazu

keine neuen Erkenntnisse gebracht, weshalb darauf auch zum vornherein
verzichtet werden konnte. Zusammengefasst ergibt sich, dass das
Abgrenzungskriterium der „Schwere“ der geklagten Zahnschäden nach den
Vorschriften von Art. 31 Abs. 1 lit. a und Art. 17 Abs. 1 lit. a [Ziff. 2] bezüglich
der drei strittigen Weisheitszähne 18, 28 und 48 somit effektiv nicht als erfüllt
angesehen werden konnte, womit die KK mangels nachgewiesenen
Krankheitswertes jener Zahnleiden im Resultat auch keine Kostengutsprache
für deren Entfernung gewähren musste.
3. a)
Der angefochtene Entscheid erweist sich damit in jeder Beziehung als
rechtmässig und vertretbar, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
b)
Gerichtskosten
werden
nicht
erhoben,
da
das
kantonale
Beschwerdeverfahren
in
Sozialversicherungsstreitsachen
grundsätzlich
kostenlos ist (Art. 61 lit. a ATSG). Eine aussergerichtliche Entschädigung an
die obsiegende aber nicht anwaltlich vertretene Beschwerdegegnerin (KK)
entfällt praxisgemäss (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.