gr_gerichte · S 2003 71 · 2004-06-25 · de
berufliche Vorsorge

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 03 71
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 25. Juni 2004
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1.
… ist bei den INTRAS Versicherungen mit einer Jahresfranchise von CHF
1'500.-- krankenversichert. Vom 28. November 2000 bis am 27. August 2001
wurde
sie
wegen
eines
Abszesses
aufgrund
eines
teilretinierten
Weisheitszahnes mit nachfolgender beginnender Osteomyelitis behandelt.
Die Versicherte musste sich mehreren Eingriffen sowie Behandlungen mit
Antibiotika unterziehen. Zusätzlich musste Entnahmematerial durch zwei
verschiedene Institute analysiert werden.
2.
Mit Schreiben vom 25. November 2001 bat die Versicherte um Rückerstattung
folgender Rechnungsbeträge:
Dr. … vom 1.5.2001
CHF
1'283.00
Dr. … vom 20.9.2001
CHF
1'060.60
Pathologie-Institut vom 11.5.2001
CHF
214.95
Institut für med. Mikrobiologie vom 7.6.2001
CHF
43.00
Institut für med. Mikrobiologie vom 7.7.2001
CHF
43.00
Dr. … vom 4.8.2001
CHF
744.80
Total Behandlungskosten
CHF
3'389.35
3.
Mit Verfügung vom 20. Dezember 2002 lehnte die Versicherung eine
Leistungspflicht im Zusammenhang mit Art. 17 lit. a Ziff. 2 der
Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV, SR 832.112.31) ab. Gegen diese
Verfügung erhob die Versicherte am 15. Januar 2003 Einsprache, unter
anderem mit der Begründung, es handle sich bei ihrer Krankheit um eine

Osteomyelitis, welche gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV zur Leistungspflicht der
Krankenversicherer führe. Mit Einspracheentscheid vom 8. April 2003
bestätigte die Versicherung die Verfügung vom 20. Dezember 2002 insofern,
als kein Anspruch nach Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV bestehe, stellte aber einen
separaten Entscheid zur Beurteilung eines Leistungsanspruchs gemäss Art.
17 lit. c Ziff. 5 in Aussicht.
4.
Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 26. Mai 2003 Beschwerde
beim Verwaltungsgericht mit dem Antrag auf Aufhebung und Verpflichtung der
Versicherung, den zur Rückerstattung beantragten Betrag von CHF 1'889.35
(Behandlungskosten von CHF 3'389.35 abzüglich der Franchise von CHF
1'500.-) zu bezahlen.
5.
Mit Vernehmlassung vom 16. Juni 2003 beantragt die Versicherung
Abweisung der Beschwerde.
6.
Da vom Versicherer noch keine Beurteilung des Leistungsbegehrens unter
sämtlichen Titeln, sondern lediglich unter den Voraussetzungen des Art. 17
lit. a Ziff. 2 KLV ergangen war, wurde das Verfahren sistiert. Am 23. Juli 2003
erging dann eine weitere Verfügung, wonach das Leistungsbegehren auch
unter den Voraussetzungen des Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV abzulehnen sei. Die
Verfügung wurde, nachdem die Versicherte beim Verwaltungsgericht
erfolgreich Beschwerde wegen Rechtsverzögerung geführt hatte (vgl. VGU S
03 71A), mit Einspracheentscheid vom 16. Januar 2004 bestätigt.
7.
Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Januar 2004 erhob die Versicherte
am 18. Februar 2004 erneut Beschwerde beim Verwaltungsgericht. Mit
Abschreibungsverfügung vom 9. März 2004 wurde das entsprechende
Verfahren S 04 16 als gegenstandslos abgeschrieben, nachdem die
Versicherung mit Schreiben vom 8. März 2004 erklärt hatte, das
Beschwerdeverfahren habe neue Elemente gebracht, sodass man sich
entschlossen habe, den Einspracheentscheid zu annullieren und eine
zusätzliche
Prüfung
vorzunehmen.
Der
Versicherten
wurde
eine
Parteientschädigung von CHF 2'000.- zugesprochen. Das vorliegende, erste

Verfahren betreffend den Einspracheentscheid vom 8. April 2003 blieb
hängig, jedoch sistiert bis zum Abschluss des zweiten Verfahrens.
8.
Mit Schreiben vom 29. April 2004 erklärte sich die Versicherung bereit, ohne
Anerkennung einer Rechtspflicht die folgenden Rechnungen zu übernehmen:
Dr. … vom 1.5.2001 CHF 1'283.--
- CHF 81.10 Verrechnung mit Franchise 2000
- CHF 761.15 Selbstbehalt und Verrechnung mit
Restfrancise 2001
CHF
440.75
Dr. … vom 20.9.2001 CHF 1'060.60
- CHF 106.05 Selbstbehalt
CHF
954.55
Pathologie-Institut vom 11.5.2001 CHF 214.95
- CHF 21.50 Selbstbehalt
CHF
193.45
Inst. für med. Mikrobiologie vom 7.6.2001 CHF 43.--
- CHF 4.30 Selbstbehalt
CHF
38.70
Inst. für med. Mikrobiologie vom 7.7.2001 CHF 43.--
- CHF 4.30 Selbstbehalt
CHF
38.70
Total
CHF
1'617.45
Die Rechnung von Dr. … vom 4. August 2001 war bereits unmittelbar nach
Stellung des Rückvergütungsantrags vollumfänglich mit der Jahresfranchise
2001 verrechnet worden.
Aufgrund dieser Abrechnung überwies die Versicherung der Versicherten den
Betrag von CHF 1'618.45, der gemäss den übereinstimmenden Angaben
beider Parteien den Nominalbetrag der Rechnungen tilgt.
9.
Auf Aufforderung des Instruktionsrichters erklärte die Versicherte mit
Schreiben vom 10. und 26. Mai 2004, ihre Beschwerde nicht zurückziehen zu
wollen. Es stünden ihr auf den Versicherungsleistungen Verzugszinsen zu.
Zudem sei noch nicht geklärt, wer die mittlerweile hohen Parteikosten zu
tragen habe.
Das Gericht zieht in Erwägung:

1.
Die vorliegende Beschwerde ist mit der Bezahlung von CHF 1'618.45 durch
die Beschwerdegegnerin in der Hauptsache gegenstandslos geworden.
Heute noch streitig und zu entscheiden ist die Frage, ob der
Beschwerdeführerin auf dem bezahlten Betrag ein Anspruch auf Verzugszins
zusteht. Zudem ist über die Parteientschädigung zu entscheiden.
2. a)
Gemäss Art. 26 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) hat der Versicherer, sofern die
versicherte Person ihrer Mitwirkungspflicht vollumfänglich nachgekommen ist,
auf den Leistungen nach Ablauf von 24 Monaten nach Entstehung des
Anspruchs, frühestens aber 12 Monate nach dessen Geltendmachung,
Verzugszins zu leisten.
b)
Vorliegend ist der Anspruch für sämtliche Leistungen bereits im Jahr 2001 im
Anschluss an die entsprechenden Rechnungsstellungen entstanden. Da das
ATSG erst am 1. Januar 2003 in Kraft getreten ist, stellt sich die Frage, ob der
Anspruch auf Verzinsung für vorher entstandene Forderungen bereits
anwendbar ist, zumal nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung vor
Inkraftsetzung des ATSG sozialversicherungsrechtliche Leistungen keiner
Verzugszinspflicht unterlagen (vgl BGE 119 V 81 f.). Die Lehre hat sich
insofern dafür ausgesprochen, dass sich die Anwendbarkeit des ATSG nach
dem Zeitpunkt der Verfügung richtet, weshalb auch Leistungen, die vor der
Verfügung entstanden sind, verzinslich seien. Jedoch beschränke sich auch
bei solchen Leistungen die Zinszahlungspflicht auf die Zeit nach Inkrafttreten
(U. KIESER, ATSG-Kommentar, Zürich/Basel/Genf 2003, Art. 82 N 6). Diese
Ansicht steht in Übereinstimmung mit der Übergangsbestimmung von Art. 82
Abs. 1 ATSG, gemäss der materielle Bestimmungen nur auf die bei
Inkrafttreten bereits laufenden und festgesetzten Forderungen nicht
anwendbar sind. Es macht Sinn, mit der Festsetzung des grundsätzlichen
Anspruchs auch über dessen Verzinslichkeit als akzessorischen Anspruch zu
entscheiden, weshalb der Ansicht KIESERS zu folgen ist.
In
casu
geschah
die
Festsetzung
des
Anspruchs
mit
dem
Anerkennungsschreiben der Beschwerdegegnerin vom 29. April 2004 und
somit nach Inkrafttreten des ATSG. Art. 26 Abs. 2 ATSG ist daher anwendbar.

c)
Die Verzinsungspflicht beginnt erst 24 Monate nach Entstehung des
Anspruchs. Die Entstehung selber regelt nicht das ATSG, sondern das
Einzelgesetz, im vorliegenden Fall das Krankenversicherungsgesetz (KVG,
SR 832.10). Gemäss Art. 42 Abs. 1 ATSG haben die Versicherten in der Regel
gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung des Betrags,
welchen sie dem Leistungserbringer zu erbringen haben (System des tiers
garant). Mit anderen Worten erhält der Versicherte gleichzeitig mit seiner
Zahlungsverpflichtung einen Anspruch auf Erstattung der von ihm zu
bezahlenden Kosten. Als Zeitpunkt der Entstehung des Anspruchs ist daher
der Tag der Rechnungsstellung durch den Leistungserbringer zu bezeichnen.
d)
Die Pflicht zur Zahlung von Verzugszinsen auf den Leistungen wird gemäss
Art. 26 Abs. 2 ATSG dann ausgeschlossen, wenn der Versicherte seiner
Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen ist. Dies ist vorliegend nicht der Fall,
sodass die Verzinsungspflicht gemäss Art. 26 Abs. 2 ATSG gegeben ist.
e)
Art. 26 Abs. 2 ATSG nennt keinen Zinssatz. In analoger Anwendung von Art.
104 Abs. 1 Obligationenrecht (OR, SR 220) beläuft sich der Zinssatz auf 5 %
(vgl. auch KIESER, a.a.O., Art. 26 N 25).
3. a)
Gemäss Art. 61 Abs. 1 lit. a ATSG sowie Art. 11 der kantonalen Verordnung
über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS, BR 542.300) ist
das Verfahren mit Ausnahme von leichtsinnig oder mutwillig geführten
Prozessen kostenlos. Es werden daher keine Kosten erhoben.
b)
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden nach der Bedeutung der
Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend
hat die Beschwerdeführerin bereits aus den in derselben Sache geführten
Verfahren S 03 71A und S 04 16 aussergerichtliche Entschädigungen von
insgesamt CHF 3’000.- erhalten. Nach ihren Berechnungen ist nach Abzug
dieser CHF 3’000.- von den tatsächlichen Parteikosten noch ein Betrag von
CHF 6’041.75 offen. Die Entschädigung gemäss Art. 61 lit. g ATSG muss

jedoch
nicht
unbedingt
mit
den
tatsächlich
erwachsenen
Kosten
übereinstimmen. Parteikosten von insgesamt über CHF 9’000.- erscheinen
angesichts der relativ klaren Rechtslage als unverhältnismässig hoch. In
Anbetracht der Komplexität der Materie und der Bedeutung der Streitsache
erscheint eine weitere Entschädigung von CHF 2’000.- angemessen.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit sie nicht gegenstandslos
geworden ist, und die INTRAS Versicherungen verpflichtet, folgende Beträge
ab dem angegebenen Datum bis zum Tag ihrer Auszahlung am 6. Mai 2004
zu 5% zu verzinsen:
-
CHF
440.75
seit dem 01.5.2003
-
CHF
954.55
seit dem 20.9.2003
-
CHF
193.45
seit dem 11.5.2003
-
CHF
38.70
seit dem 7.6.2003
-
CHF
38.70
seit dem 7.7.2003.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die INTRAS Versicherungen entschädigt … aussergerichtlich mit CHF 2'000.-
-.