gr_gerichte · S 2015 115 · 2016-02-23 · it

assicurazioni complementari LCA | Krankenversicherung VVG

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 15 115
3a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni 
presidenza
Racioppi
giudici
Stecher, Moser 
attuaria
Krättli-Keller
SENTENZA
del 23 febbraio 2016
nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali 
A._____,
rappresentato dal MLaw Curzio Guscetti, 
attore
contro 
B._____ SA, 
convenuta
concernente assicurazioni complementari LCA


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1.
A._____ lavorava in qualità di cameriere presso la C._____ di O.1._____, 
ristorante preso in gestione con suo padre. La ditta aveva dal 1. ottobre 
2013 collettivamente assicurati i propri dipendenti per i casi di perdita di 
guadagno a seguito di malattia, tramite la Cassa di compensazione della 
D._____, presso la B._____ SA di O.2._____ (assicuratore malattia). Il 31 
luglio 2014, A._____ disdiva il contratto di lavoro con effetto dal 31 agosto 
2014 e dal 13 agosto 2014 era inabile al lavoro a causa di malattia. Non 
essendo stato informato sulla rescissione del contratto di lavoro, 
l'assicuratore malattia forniva le legali indennità giornaliere senza alcun 
riguardo per la disdetta. 
2.
Il 17 settembre 2014, l'assicurato veniva convocato dall'assicuratore 
malattia per una visita medica il 23 settembre successivo, visita alla quale 
l'interessato non si sottoponeva per motivi di salute. Le prestazioni 
assicurative venivano allora immediatamente sospese e seguiva una 
nuova convocazione. In esito all'indagine psichiatrica condotta il 14 
ottobre 2014, dalla quale lo stato di salute dell'assicurato non veniva 
reputato tale da giustificare un'inabilità lavorativa, l'assicuratore malattia 
confermava la sospensione delle prestazioni dal 23 settembre 2014, data 
alla quale l'assicurato avrebbe dovuto sottoporsi alla prima visita medica. 
Dal 24 al 27 ottobre e dal 31 ottobre al 30 novembre 2014 A._____ era 
degente presso la Clinca X._____ e per la durata di dette degenze 
l'assicuratore malattia ripristinava l'indennità giornaliera. 
3.
Agli inizi di dicembre 2014, l'assicuratore malattia veniva a conoscenza 
del fatto che dal 1. settembre 2014 A._____ non fosse più alle 
dipendenze della C._____. Con scritto 3 dicembre 2014 l'assicurato 
veniva allora informato che in assenza di una copertura contrattuale non 
avrebbe avuto alcun diritto alle indennità giornaliere versategli durante le 
due degenze ospedaliere. Parallelamente, all'assicurato veniva chiesta la 


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restituzione delle prestazioni percepite a torto per un ammontare 
complessivo di fr. 3'589.40. Importo che l'assicuratore malattia cercava in 
seguito di incassare tramite procedura esecutiva. 
4.
Con petizione del 18 settembre 2015, A._____ chiedeva al Tribunale 
amministrativo di condannare la B._____ SA al versamento delle 
indennità giornaliere per perdita di guadagno per il periodo dal 13 agosto 
2014 al 31 marzo 2015. La richiesta veniva motivata dal fatto che l'attore 
sarebbe stato dichiarato completamente inabile al lavoro dal 13 agosto 
2014. Poiché l'inabilità al lavoro dell'attore si sarebbe protratta al 100 % 
fino al 10 febbraio 2015, al 70 % fino al 9 marzo successivo ed al 50 % 
fino al 31 marzo 2015, per la durata di tale inabilità l'assicuratore 
convenuto sarebbe tenuto al versamento delle relative indennità 
giornaliere. Vista la sua precaria situazione finanziaria, che rimane tutt'ora 
senza entrate, l'istante chiede di essere posto al beneficio del gratuito 
patrocinio. 
5.
Nella risposta di causa del 12 ottobre 2015, l'assicuratore malattia 
postulava la reiezione dell'azione. L'attore avrebbe terminato il proprio 
rapporto di lavoro il 31 agosto 2014 omettendo di fare il passaggio 
dall'assicurazione collettiva a quella individuale e di informare la 
convenuta della situazione. Pertanto dal 31 agosto 2014 non sarebbe 
sussistita alcuna copertura assicurativa. In ogni caso poi, una ulteriore 
inabilità dopo il 23 settembre 2014 non troverebbe alcuna giustificazione 
materiale, come confermato dalle conclusioni dell'indagine medica 
condotta il 14 ottobre 2014.
6.
Replicando e duplicando la parti si riconfermavano essenzialmente nelle 
loro precedenti allegazioni e proposte. Mentre per l'istante la cessazione 
del rapporto di lavoro sarebbe ininfluente ai fini del giudizio visto il 


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persistere ininterrotto di un'inabilità lavorativa fino al marzo 2015, 
l'assicuratore convenuto reputava dal canto suo determinante la fine della 
copertura assicurativa subentrata il 31 agosto 2014 e comunque 
l'assenza di una patologia dal settembre 2014 che avrebbe giustificato 
l'inabilità fatta valere. 
Considerando in diritto:
1.
La controversia verte sulla questione di sapere se l'assicuratore malattia 
sia tenuto al versamento delle indennità giornaliere pretese dall'attore 
dopo il 23 settembre 2014 a mano di certificazioni attestanti un'inabilità 
lavorativa fino al marzo 2015. 
2.
Determinante ai fini del giudizio è il contratto di assicurazione malattia 
collettiva indennità giornaliera stipulato dalla D._____ con l'assicuratore 
malattia per conto dell'allora datore di lavoro dell'attore in data 1. ottobre 
2013. Giusta detta polizza assicurativa le basi contrattuali erano 
composte tra l'altro anche dalle condizioni generali d'assicurazione per 
l'assicurazione indennità giornaliera collettiva secondo LCA (CGA). Come 
non viene neppure contestato e giusta quanto risulta dall'art. 1 CGA la 
presente vertenza riguarda un'assicurazione complementare retta dalla 
legge sul contratto di assicurazione (LCA; RS 221.229.1) e quindi 
sottoposta all'egida del diritto privato (vedi sentenza del Tribunale 
federale 4A_158/2011 del 6 aprile 2011 cons. 1.1). Giusta l'art. 7 del 
codice di diritto processuale civile svizzero (CPC; RS 272), i cantoni 
possono designare un tribunale competente a decidere, in istanza 
cantonale unica, le controversie derivanti da assicurazioni complementari 
all'assicurazione sociale contro le malattie secondo la legge federale 
sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10). La competenza in ragione 


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della materia è data in virtù dell'art. 63 cpv. 2 lett. b della legge sulla 
giustizia amministrativa (LGA; CS 370.100), il quale prevede che sia il 
Tribunale amministrativo in veste di tribunale delle assicurazioni a 
giudicare nella procedura d'azione le controversie ai sensi dell'art. 47 
della legge federale sulla sorveglianza delle imprese di assicurazione 
(LSA; RS 961.01). Come è già stato rilevato dal Tribunale amministrativo, 
in realtà il riferimento all'art. 47 LSA è dovuto ad una ripresa della 
precedente disposizione, mentre attualmente dovrebbe correttamente 
riguardare l'art. 85 LSA (vedi sulla questione la sentenza del Tribunale 
amministrativo S 12 112). Per quanto riguarda la competenza in ragione 
del luogo, trova applicazione l'art. 17 CPC che recita: salvo che la legge 
disponga altrimenti, le parti possono pattuire il foro per una controversia 
esistente o futura in materia di pretese derivanti da un determinato 
rapporto giuridico. Salva diversa stipulazione, l'azione può essere 
proposta soltanto al foro pattuito (cpv. 1). Il patto deve essere stipulato 
per scritto o in un'altra forma che consenta la prova (cpv. 2). 
Nell'evenienza concreta, giusta l'art. 90 CGA lo stipulante o l'assicurato 
possono scegliere come foro competente il foro ordinario o quello del 
proprio domicilio in Svizzera. In base a quanto preteso nell'azione la parte 
attrice, che dispone solo di un permesso di soggiorno in Svizzera, ha la 
propria residenza nei Grigioni per cui la petizione del 18 settembre 2015 è 
stata introdotta presso il competente tribunale.
3. a)
Concretamente si pone la questione di sapere se la convenuta era tenuta 
all'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione collettiva dopo la 
cessazione del rapporto d'impiego. Con scritto 31 luglio 2014 l'attore 
disdiva il rapporto di lavoro per il 31 agosto 2014. La disdetta veniva 
controfirmata lo stesso giorno dal datore di lavoro per cui essa era 
tempestiva. Il fatto che durante il mese di agosto 2014 sia subentrata una 
inabilità lavorativa non ha alcuna ripercussione sul termine di disdetta, 


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essendo stata la rescissione decisa dal lavoratore e non dal datore di 
lavoro. Ne consegue che il rapporto d'impiego cessava a tutti gli effetti il 
31 agosto 2014.
b)
Nell'ambito dell'assicurazione collettiva, il singolo dipendente esce dalla 
cerchia delle persone assicurate con la cessazione del rapporto di lavoro. 
A questo punto si pone la questione di un'eventuale "ulteriore copertura 
assicurativa" o di un' "ulteriore corresponsione di prestazioni". Questi due 
concetti vanno chiaramente differenziati, anche se nella prassi non viene 
sempre operata la necessaria distinzione (vedi sul tema CHRISTOPH 
HÄBERLI/DAVID 
HUSMANN, 
Krankentaggeld, 
Versicherungs- 
und 
arbeitsrechtliche Aspekte, Berna 2015, marginale 314). Dalla cessazione 
del rapporto d'impiego non esiste più una copertura assicurativa per tutte 
le nuove malattie che insorgono dopo la fine di detta relazione di lavoro. 
Per mantenere la copertura assicurativa è necessario che la persona 
interessata stipuli un'assicurazione individuale o passi ad un'altra 
assicurazione collettiva. Eccezionalmente può per legge persistere una 
copertura assicurativa anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro se 
l'assicurato in determinati casi non è stato sufficientemente informato 
sulla possibilità di passare dall'assicurazione collettiva a quella 
individuale. L'obbligo di "continuare a fornire prestazioni" riguarda invece 
la necessità per l'assicuratore malattia di versare ulteriormente prestazioni 
per un'inabilità verificatasi durante la copertura assicurativa e il suo 
protrarsi oltre il termine di cessazione dell'impiego, ovvero dopo che la 
persona assicurata è uscita dalla cerchia degli assicurati (CHRISTOPH 
HÄBERLI/DAVID HUSMANN, op. cit., marginale 315 ss). 
4. a)
Sotto l'egida della LAMal, non vi è alcun obbligo di ulteriore erogazione di 
prestazioni d'indennità giornaliera e quindi con la fine del rapporto di 
lavoro non cessa solo la copertura assicurativa, ma anche l'erogazione di 


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prestazioni, giacché nell'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa il 
diritto all'erogazione di prestazioni per malattie intervenute prima della 
cessazione dell'assoggettamento all'assicurazione malattie termina, salvo 
disposizione 
contrattuale 
contraria, 
con 
la 
fine 
del 
contratto 
d'assicurazione (DTF 125 V 177 cons. 3c e decisione del Tribunale 
federale K 52/02 del 29 ottobre 2002 cons. 3.4 e per una critica a questa 
prassi CHRISTOPH HÄBERLI/DAVID HUSMANN, op. cit., marginale 320 e 
ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 42). 
Giusta la prassi del Tribunale federale (DTF 127 III 106 cons. 3b), 
nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera privata giusta la LCA 
invece, gli assicuratori malattia sono in principio tenuti all'ulteriore 
erogazione di prestazioni per quanto le CGA non prevedano altrimenti 
(esclusione o limitazione del numero di indennità giornaliere). 
b)
Nell'evenienza in oggetto, l'art. 25 CGA prevede che "Con l'estinzione 
della copertura assicurativa cessa il nostro obbligo di corrispondere 
prestazioni." 
Tale 
disposizione 
contrattuale 
esonera 
pertanto 
l'assicuratore malattia dall'ulteriore obbligo di corrispondere indennità 
giornaliere oltre il 31 agosto 2014 anche per casi di malattia insorti prima 
della cessazione della copertura assicurativa. 
5. a)
Resta allora da stabilire se l'attore aveva un diritto alla continuazione della 
copertura assicurativa nell'assicurazione individuale. Ad eccezione 
dell'art. 100 cpv. 2 LCA che riguarda gli stipulanti e gli assicurati 
disoccupati, 
la 
LCA 
non 
contiene 
disposizioni 
sul 
passaggio 
dall'assicurazione collettiva a quella individuale. Solitamente tale 
possibilità è però prevista contrattualmente, come è il caso nella concreta 
fattispecie. Giusta l'art. 43 prima frase CGA, in caso di uscita dalla cerchia 
degli assicurati o di risoluzione del contratto, l'assicurato residente in 
Svizzera ha diritto di passare all'assicurazione individuale. In applicazione 


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a 
tale 
disposto, 
l'assicurato 
avrebbe 
pertanto 
potuto 
passare 
dall'assicurazione collettiva a quella individuale e quindi mantenere la 
propria copertura assicurativa. 
b)
Per l'attore, la cessazione della copertura assicurativa sarebbe imputabile 
all'assicuratore malattia che non lo avrebbe tempestivamente informato. 
La tesi non è corretta. In applicazione all'art. 44 CGA, lo stipulante è 
tenuto ad informare tempestivamente l'assicurato che lascia l'azienda in 
merito al diritto di passaggio all'assicurazione individuale e al relativo 
termine. Questi disposti riprendono essenzialmente il contenuto dell'art. 3 
cpv. 3 LCA il quale prevede che in caso di contratti collettivi che 
conferiscono un diritto diretto alle prestazioni a persone diverse dallo 
stipulante, questi è tenuto ad informare tali persone sul contenuto 
essenziale, 
sulle 
modifiche 
e 
sullo 
scioglimento 
del 
contratto. 
L’assicuratore dal canto suo mette a disposizione dello stipulante la 
documentazione necessaria a tal fine. 
c)
Contrariamente a quanto vige nell'ambito dell'assicurazione malattie 
obbligatoria in virtù dell'art. 71 cpv. 2 LAMal, l'assicuratore LCA non ha 
alcun obbligo di rendere attento il dipendente sulla possibilità di passare 
dall'assicurazione collettiva a quella individuale. Il Tribunale federale 
respinge decisamente un tale obbligo d'informazione argomentando che 
l'assicuratore LCA che opera per l'indennità giornaliera secondo il volume 
dei salari non conosce le generalità degli assicurati collettivamente e non 
ha contatto diretto con gli stessi (sentenza del Tribunale federale 
5C.41/2001 del 3 luglio 2001 cons. 2l). 
d)
Nell'evenienza concreta, a prescindere quindi dal fatto che l'assicuratore 
malattia non era neppure a conoscenza della cessazione del rapporto di 
impiego per il 31 agosto 2014, allo stesso non spettava neppure alcun 


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obbligo di informare l'attore sulla possibilità di passare dall'assicurazione 
collettiva a quella individuale. Ne consegue che le pretese avanzate 
dall'attore 
nei 
confronti 
dell'assicuratore 
malattia 
non 
meritano 
accoglienza neppure sotto questo aspetto, per cui non si rende neppure 
necessario statuire sull'esistenza o meno di una effettiva inabilità 
lavorativa dopo il 23 settembre 2014.
6. a)
In conclusione, l'azione va respinta. Di regola le spese giudiziarie sono 
poste a carico della parte soccombente (art. 106 CPC). L'art. 114 CPC 
prevede però delle eccezioni. Giusta la lett. e di tale disposto nella 
procedura decisionale non sono addossate spese processuali per le 
controversie derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione 
sociale contro le malattie secondo la legge federale del 18 marzo 1994 
sull'assicurazione malattie. Per questo il presente procedimento va esente 
da spese.
b)
L'attore chiede di essere posto al beneficio del patrocinio gratuito. Ha 
diritto al gratuito patrocinio chiunque sia sprovvisto dei mezzi necessari e 
la cui domanda non appaia priva di probabilità di successo (art. 117 
CPC). La parte cui è stato concesso il gratuito patrocinio è obbligata alla 
rifusione appena sia in grado di farlo (art. 123 CPC). Grazie al 
complemento fornito in data 25 gennaio 2016 lo stato di indigenza è stato 
debitamente comprovato. L'attore non ha attualmente entrate, non 
dispone di sostanza, bensì ha già contratto dei debiti ed è attualmente 
sostenuto finanziariamente da alcuni parenti. Per il resto, la difficoltà della 
causa e l'esito non scontato della stessa giustificano il ricorso ad un 
patrocinatore legale. Ne consegue che la richiesta di assistenza 
giudiziaria viene accolta e l'attore ha il diritto di avvalersi della 
collaborazione di un avvocato a spese dello Stato. 


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c)
Spetta ai cantoni stabilire le tariffe per le spese giudiziarie (art. 96 CPC). 
Giusta l'art. 5 dell'ordinanza sulla determinazione dell'onorario degli 
avvocati (OOA; CS 310.250), per le spese legittime del mandato di 
gratuito patrocinio e la difesa d'ufficio viene versato all'avvocato un 
onorario di fr. 200.-- orari più spese necessarie in contanti e imposta sul 
valore aggiunto. L'onorario per i praticanti ammonta al 75 % della tariffa 
degli avvocati (art. 6 OOA). Malgrado la sollecitazione del 10 novembre 
2015, il legale non ha introdotta fino ad oggi alcuna nota d'onorario. Come 
da prassi in questi casi, il Tribunale amministrativo determina le spese di 
patrocinio in base ad un'indennità globale forfettaria. Considerato il doppio 
scambio di scritti e gli scambi riguardanti la richiesta di assistenza 
giudiziaria gratuita si giustifica nell'evenienza il riconoscimento di una 
indennità di fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili. 
7. a)
Nell'azione, 
l'istante 
non 
ha 
quantifica 
la 
propria 
pretesa. 
La 
quantificazione del valore litigioso è solitamente determinante per 
l'indicazione del rimedio giuridico a disposizione della parte soccombente, 
variando le vie di ricorso giusta la legge sul Tribunale federale (LTF; RS 
173.110) a seconda della questione di sapere se il valore litigioso è 
superiore o inferiore a fr. 30'000.--. Non essendo stato dall'attore stabilito 
alcun valore litigioso, in questi casi spetterebbe al giudice la 
determinazione dello stesso (art. 91 cpv. 2 CPC). In base alla 
documentazione agli atti, l'attore aveva diritto ad una indennità giornaliera 
di fr. 113.95 che gli è stata corrisposta fino al 23 settembre 2014. 
Nell'azione egli reclama la corresponsione di tale indennità al 100 % fino 
al 10 febbraio 2015, ovvero per 141 giorni (fr. 16'066.95), al 70 % fino al 9 
marzo successivo, ovvero per 28 giorni (fr. 2'233.40) e al 50 % fino al 31 
marzo 2015, ovvero per 22 giorni (fr. 1253.45). Poiché il valore litigioso 
non supera il limite di fr. 30'000.-- il ricorso in materia civile non dovrebbe 
essere possibile (art. 74 cpv. b LTF). 


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b)
Con l'introduzione con effetto a partire dal 1. gennaio 2011 dell'art. 74 
cpv. 2 lett. b LTF, il ricorso in materia civile è comunque ammesso 
qualora una legge federale prevede un'istanza cantonale unica. 
Nell'ambito delle competenze lasciate ai cantoni dall'art. 7 CPC per 
dirimere 
controversie 
derivanti 
da 
assicurazioni 
complementari 
all'assicurazione sociale contro le malattie, di cui fanno parte anche gli 
assicuratori LCA, a livello cantonale può essere prevista una procedura 
civile semplificata giusta l'art. 243 cpv. 2 lett. f CPC o una procedura 
d'azione al tribunale cantonale delle assicurazioni. Poiché nei Grigioni il 
contenzioso in materia è giudicato in istanza unica dal Tribunale 
amministrativo in una procedura d'azione, contro il giudizio cantonale è 
ammesso il ricorso ordinario in materia civile al Tribunale federale, 
indipendentemente dall'ammontare del valore litigioso (CHRISTOPH 
HÄBERLI/DAVID HUSMANN, op. cit., marginale 890). 
Il Tribunale decide:
1.
L'azione è respinta. 
2.
La procedura è gratuita.
3. a)
A A._____ è concessa l’assistenza giudiziaria gratuita (art. 117 CPC) e gli 
è assegnato un avvocato d’ufficio nella persona del MLaw Curzio 
Guscetti. Il rappresentate legale verrà indennizzato con fr. 2'000.-- (IVA 
inclusa) che andranno a carico dello Stato.
b)
A._____ dovrà rimborsare le spese di patrocinio legale pari a fr. 2'000.--, 
qualora le sue condizioni di reddito e di sostanza dovessero migliorare ed 
esso sarà in grado di farlo (art. 123 CPC). 


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4.
[Vie di diritto]
5.
[Comunicazioni]