gr_gerichte · S 2013 100 · 2014-06-03 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN
S 13 100
3. Kammer als Versicherungsgericht
bestehend aus
Verwaltungsrichter Audétat als Vorsitzender, Vizepräsident Priuli 
und Kantonsrichter Hubert, Aktuar Simmen
URTEIL
vom 3. Juni 2014
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Schnyder,
Beschwerdeführer
gegen 
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


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1.
Am 26. September 2012 ersuchte die Klinik B._____ die ÖKK Kranken- 
und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) um Übernahme der 
Kosten für eine geplante klinisch-stationäre psychiatrische Behandlung 
von A._____ ab dem 1. Oktober 2012. Das Einweisungszeugnis der be-
handelnden Hausärztin Dr. med. C._____ vom 19. September 2012 nann-
te die Diagnose „Burn-out/Erschöpfung bei Depression“. Am 28. Septem-
ber 2012 kam der Vertrauensarzt der ÖKK, Dr. med. D._____, nach Prü-
fung der medizinischen Unterlagen zum Schluss, dass die Kostenüber-
nahme für den stationären Aufenthalt in der Klinik B._____ abgelehnt 
werden müsse. Die Ablehnung wurde der Klinik, der behandelnden 
Hausärztin sowie A._____ am 1. Oktober 2012 schriftlich mitgeteilt. 
2.
Im Zeitraum vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 liess sich A._____ in 
der Klinik B._____ in O._____ behandeln.
3.
Nach mehreren Wiedererwägungsgesuchen vom 1. Oktober, 25. Oktober 
und 5. November 2012 von Seiten der behandelnden Hausärztin Dr. med. 
C._____, der Mutter von A._____ sowie der Oberärztin der Klinik 
B._____, Dr. med. E._____, sowie nach Rücksprache mit dem Vertrau-
ensarzt Dr. med. D._____ und Einholung einer medizinischen second 
opinion bei Dr. med. F._____ lehnte die ÖKK mit Verfügung vom 17. Mai 
2013 die Kostengutsprache für die Durchführung der stationären Behand-
lung von A._____ in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 
2012 ab. Stattdessen erfolgte eine Kostengutsprache für die ärztlich an-
geordneten Psychotherapien während des Aufenthalts nach Tarif und 
Vertrag und unter Anrechnung der gesetzlichen Kostenbeteiligung. 
4.
Die von A._____ dagegen erhobene Einsprache vom 14. Juni 2013 mit 
den materiellen Anträgen auf Aufhebung von Ziffer 3.1 der angefochtenen 
Verfügung und Erteilung der Kostengutsprache für die durchgeführte sta-


- 3 -
tionäre Behandlung in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezem-
ber 2012 wurde von der ÖKK mit Einspracheentscheid vom 9. August 
2013 abgewiesen. 
5.
Dagegen erhob A._____ (nachfolgend Beschwerdeführer) am 11. Sep-
tember 2013 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons 
Graubünden mit folgenden Anträgen:
1.
Ziff. 3.1 des Dispositivs der angefochtenen Verfügung sei aufzuheben 
und es sei die ÖKK anzuweisen, die im Rahmen der obligatorischen 
Grundversorgung angefallenen Kosten für die stationäre Behandlung von 
A._____ in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 zu 
übernehmen und den Betrag von Fr. 18‘860.--, zuzüglich Zins zu 5 % seit 
dem 14. März 2013, abzüglich eine allfällige Franchise bzw. Selbstbehalt 
an A._____ zu bezahlen. Eventuell sei der entsprechende Betrag nach 
richterlichem Ermessen festzulegen.
2.
Es seien Dr. med. C._____, Dr. med. E._____ und Frau G._____ als 
Zeuginnen einzuvernehmen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der ÖKK. 
Begründend führte der Beschwerdeführer im Wesentlichen aus, dass 
sämtliche Ärzte, welche ihn tatsächlich gesehen hätten, seine stationäre 
Behandlungsbedürftigkeit bejaht hätten. Ausschliesslich die im Solde der 
ÖKK stehenden und damit nicht objektiven Ärzte, welche ihn überdies nie 
untersucht hätten, würden eine entsprechende stationäre Behandlungs-
bedürftigkeit verneinen. 
6.
Die ÖKK (nachfolgend Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer Beschwer-
deantwort vom 3. Oktober 2013 auf Abweisung der Beschwerde. Zur Be-
gründung wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass vor einem Klinikauf-
enthalt die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen seien. 
Vorliegend könne die Spitalbedürftigkeit nicht bejaht werden, nachdem 
vor dem Klinikaufenthalt in der Klinik B._____ keine ambulante psychiatri-
sche Behandlung durch einen Facharzt erfolgt sei und lediglich sechs 


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psychotherapeutische Sitzungen durchgeführt worden seien. Zudem hät-
ten sämtliche der in der Klinik B._____ vorgenommenen Massnahmen 
auch ambulant durchgeführt werden können. 
7.
In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen 
fest und ergänzten und vertieften ihre Argumentation. 
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften so-
wie auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, 
in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a)
Gemäss Art. 56 Abs. 1 i.V.m. Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) 
kann gegen Einspracheentscheide Beschwerde beim Versicherungsge-
richt desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person 
zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Be-
schwerdeführer Wohnsitz in Davos Platz, weshalb die örtliche Zuständig-
keit des Verwaltungsgerichtes des Kantons Graubünden gegeben ist. Die 
sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt sich aus Art. 57 
ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungs-
rechtspflege (VRG; BR 370.100). Der Einspracheentscheid vom 9. August 
2013, mit welchem die Beschwerdegegnerin ihre Verfügung vom 17. Mai 
2013 bestätigt und gleichzeitig die Einsprache des heutigen Beschwerde-
führers vom 14. Juni 2013 abgewiesen hat, stellt demnach ein taugliches 
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Verwaltungsgericht dar. Als 
Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids ist der Beschwerde-
führer berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhe-


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bung auf (Art. 59 ATSG). Auf die zudem frist- und formgerecht eingereich-
te Beschwerde ist somit einzutreten. 
b)
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Übernahme der Kosten des 
stationären Aufenthalts in der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. De-
zember 2012. Im Zentrum steht dabei die Frage, ob der stationäre Auf-
enthalt in der Klinik B._____ zwingend erforderlich war. Dabei ist zu prü-
fen, ob nur noch im Rahmen dieses Aufenthalts Aussicht auf Behand-
lungserfolg bestand und ob sämtliche ambulanten und teilstationären Be-
handlungsvarianten, welche gegenüber einem stationären Aufenthalt Vor-
rang hätten, ausgeschöpft waren. Sind diese Fragen zu bejahen, hat die 
Beschwerdegegnerin die Kosten aus der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung zu übernehmen. 
2. a)
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die 
Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der 
in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG 
übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die 
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer 
Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem den Aufenthalt 
im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 
Abs. 2 lit. e KVG). Bei Spitalaufenthalten hat der Versicherer gemäss 
Art. 49 Abs. 4 KVG den Spitaltarif zu vergüten, solange der Patient nach 
medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizini-
schen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr 
erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Pflegeheimtarif nach Art. 50 
KVG zur Anwendung. 


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b)
Der Anspruch auf stationäre Leistungen erfordert einen behandlungsbe-
dürftigen Gesundheitsschaden, einen Aufenthalt in einem Spital und Spi-
talbedürftigkeit. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichtes ist 
Spitalbedürftigkeit gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und 
therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruch-
nahme eines Spitalbetts) zweckmässig durchgeführt werden können, weil 
sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen 
bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung er-
schöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht 
auf einen Behandlungserfolg besteht (Urteil des Bundesgerichtes 
9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.2.2 mit Hinweisen auf BGE 
126 V 323 und KIESER, Die ärztliche Anordnung der Spitalbehandlung aus 
rechtlicher Sicht, in: SCHAFFHAUSER/SCHLAURI [Hrsg], Medizin und Sozial-
versicherung im Gespräch, St. Gallen 2006, N. 7 und 28). Ziel ist die Si-
cherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst 
nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Kran-
kenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil des Eidgenössischen 
Versicherungsgerichtes K 180/00 vom 22. August 2001 E.2b; EUGSTER, 
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2010, 
Art. 25 Rz. 55 f.). 
3.
Zur Beurteilung der Frage, ob beim Beschwerdeführer im Zeitpunkt des 
Eintritts in die Klinik B._____ am 22. Oktober 2012 eine Spitalbedürftigkeit 
vorgelegen hat, ist das urteilende Gericht auf die Angaben ärztlicher und 
psychiatrischer Experten angewiesen. Massgeblich für die Beurteilung 
dieser Frage sind vorliegend insbesondere das Einweisungszeugnis von 
Dr. med. C._____, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, vom 19. Sep-
tember 2012 (beschwerdegegnerische Beilage [Bg-act.] 2), deren Schrei-
ben vom 1. Oktober 2012 an die Beschwerdegegnerin (Bg-act. 8), der Be-
richt der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, Fachärztin 


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FMH für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin, 
zum Kostengutsprachegesuch vom 5. November 2012 zuhanden der Be-
schwerdegegnerin (Bg-act. 15), der Entlassungsbericht der Klinik B._____ 
vom 29. Januar 2013 (Bg-act. 35), sowie die Beurteilungen des be-
schwerdegegnerischen Vertrauensarztes Dr. med. D._____ sowie des 
von diesem beigezogenen Dr. med. F._____, Facharzt FMH für Psychia-
trie und Psychotherapie, Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt SGV sowie 
zertifizierter medizinscher Gutachter SIM (vgl. Bg-act. 12, 16, 21, 29, 34, 
38, 39). 
•
Im Einweisungszeugnis vom 19. September 2012 (Bg-act. 2) nennt Dr. med. 
C._____ als Diagnose ein „Burn-out/Erschöpfung bei Depression“. Unter 
dem Titel „Einweisungsgrund“ führt Dr. med. C._____ was folgt aus: „aktuell 
seit ¾ Jahren starke körperliche und psychische Erschöpfung/Burnout (mit 
Konz. Störungen, Gedächtnisstörungen, Gereiztheit, keine Erholung mög-
lich…) bei bekannter depressiver Neigung seit Kindheit (POS als Kind) mit 
Ängsten und teilweise Selbstmordgedanken in Vergangenheit; schwierige 
Kindheit mit Mobbing und Scheidungskind; Pat selbständig, hat eigene Firma 
aktuell wegen Erschöpfung Probleme im Geschäft u. mit Mitarbeiter. Wenn 
möglich sofort/in den nächsten Tagen Aufnahme, da aktuell in Geschäft or-
ganisiert, dass es ohne ihn läuft (bis ca. Mitte November); dann wieder 
Hochsaison.“ Der Behandlungsauftrag wird von Dr. med. C._____ im Ein-
weisungszeugnis wie folgt definiert: „Erholung; evtl. antidep. Behandlung, 
Bewältigungsstrategien […] Möglichkeiten zur Regeneration lernen.“
•
Im Schreiben vom 1. Oktober 2012 an die Beschwerdegegnerin (Bg-act. 8) 
führt Dr. med. C._____ sodann aus, der Erschöpfungszustand des Be-
schwerdeführers habe sich in den letzten Monaten als doch progredient trotz 
Einnahme 
von 
Psychopharmaka 
und 
psychotherapeutischer/gesprächstherapeutischer Mitbetreuung gezeigt. Ins-
gesamt mache der Beschwerdeführer einen zunehmend instabileren Ein-
druck. Es bestehe eine depressive Grunderkrankung (inkl. bereits mehrfach 
Selbstmordgedanken, v.a. in der Jugend) seit Kindheit und Angststörung. 
Sehr schwierige Kindheit mit Mobbing, Misshandlung und Scheidungspro-
blematik in der Familie, POS-Problematik als Kind. Bereits in der Kindheit 
immer wieder psychologische Mitbetreuung während der Schulzeit. Der Be-
schwerdeführer sei Geschäftsführer einer eigenen Firma und leide seit ca. ¾ 
Jahr unter zunehmender Erschöpfung, welche sich mit starken Konzentrati-
onsstörungen, Gedächtnisstörungen, Gereiztheit und fehlender Möglichkeit 
einer Erholung zeige. Körperlich sei er ausgiebig wegen zunehmender Ab-
geschlagenheit und Erschöpfung abgeklärt worden, dies auch von kardiolo-
gischer Seite. Wegen der in den letzten Wochen doch zunehmenden Bur-
nout-Problematik gebe es vermehrt Konflikte im Geschäft, ein Einsatz im Ar-


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beitsalltag sei für den Beschwerdeführer zunehmend schwieriger. Eine stati-
onäre Auszeit bei subjektiv doch deutlicher Verschlechterung der Problema-
tik sei dringend indiziert. Ein kürzlich durchgeführter Ferienaufenthalt habe 
dem Beschwerdeführer betreffend seiner Beschwerden leider gar nichts ge-
bracht, es fände keine Erholung mehr statt. Es laufe bereits eine psychothe-
rapeutische Mitbetreuung und auch Antidepressiva seien im Einsatz sowie 
Schlafmedikation zur Nacht bei stark gestörtem Nachtschlaf. Dies scheine 
jedoch nicht auszureichen. Im Winter gehe für den Beschwerdeführer wieder 
die Hochsaison im Geschäft los. Hierfür sehe sie im derzeitigen Zustand 
aber schwarz. 
•
Im Bericht zum Kostengutsprachegesuch vom 5. November 2012 (Bg-
act. 15) diagnostiziert Dr. med. E._____ eine mittelgradig depressive Episo-
de mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11) im Rahmen einer beruflichen 
Überbelastung mit Entwicklung einer Erschöpfungssymptomatik (ICD-10: 
Z73.0). Der Beschwerdeführer habe sich bei Eintritt in einem depressiven 
Zustandsbild mit schwerer Erschöpfung, verzweifelt-resignativer Grundstim-
mung bei allgemeiner Freudlosigkeit und Interessensverlust mit ausgeprägt 
sozialem Rückzugsverhalten präsentiert. Ferner bestehe eine mittlerweile 
chronische Schlafstörung mit Durchschlafstörungen und frühem Erwachen. 
Aufgrund der starken Stimmungsschwankungen mit Reizbarkeit, Konzentra-
tionsstörungen und Merkfähigkeitsstörungen sei es zu massiven Leistungs-
einbussen gekommen, so dass der Beschwerdeführer seine berufliche 
Tätigkeit in seiner Firma nicht mehr habe ausführen können und es zuneh-
mend auch im ausserberuflichen Kontext zu einem ausgeprägten Rückzugs-
verhalten gekommen sei. Der Beschwerdeführer habe Schuldgefühle der 
Familie und den Mitarbeitern gegenüber entwickelt bei gleichzeitiger Hilflo-
sigkeit das eigene Verhalten zu steuern und seine zeitweise bestehende Im-
pulsivität zu kontrollieren. Neben diesen Schuldgefühlen, begleitet von 
Scham, sowie pessimistischer Zukunftsperspektive und Existenzängsten ha-
be der Beschwerdeführer vor allem eine hohe Symptombelastung in Folge 
der inneren Unruhe, Rastlosigkeit, Schlaflosigkeit und hoher Erschöpfung bei 
gleichzeitig fehlender Entspannungs- und Distanzierungsfähigkeit geschil-
dert. Aufgrund der zunehmenden Perspektivlosigkeit und depressiv gefärb-
ten Realitätswahrnehmung sei es beim Beschwerdeführer zu einer akuten 
Dekompensation gekommen, welche die stationäre Behandlung notwendig 
gemacht habe und durch ambulante hausärztlich-psychotherapeutische The-
rapie, einschliesslich psychopharmakologischer Medikation, nicht mehr aus-
reichend behandelt werden könne. Aufgrund des Schweregrades der Sym-
ptomatik bestehe beim Beschwerdeführer eine stationäre Behandlungsbe-
dürftigkeit. Aktuell sei keine Aufnahme einer ambulanten Behandlung zumut-
bar bzw. der Beschwerdeführer wäre grundsätzlich überfordert bzw. nicht 
ausreichend geschützt. Im Hinblick auf den Schweregrad der Symptomatik 
bedürfe es dringend einer stationären, intensiven multimodalen Akutbehand-
lung. Aufgrund der Belastungen v.a. im beruflichen Umfeld sowie der de-
pressiv bedingten Antriebslosigkeit sei ferner ohne therapeutisch strukturier-
ter sinnvoller Tagesstrukturierung und Aktivierung eine weitere Aggravierung 
der depressiven Symptomatik zu erwarten. Aufgrund der aktuell depressiv 
bedingten Unfähigkeit, die Belastungsfaktoren konstruktiv anzugehen, bedür-


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fe es derzeit der Distanzierung aus der Belastungssituation als Grundlage 
der Behandelbarkeit der Störung. Ziel der stationären Behandlung werde 
sein, neben einer Reduktion der depressiven Symptomatik, die dysfunktiona-
len Bewältigungsstrategien des Beschwerdeführers zu bearbeiten und funk-
tionale Copingstrategien zu vermitteln. Ausserdem sei eine Optimierung der 
psychopharmakologischen Behandlung notwendig. die Gesamtheit der 
Massnahmen werde auf die Erreichung einer ambulanten Weiterbehandel-
barkeit zielen inkl. dem Etablieren eines tragfähigen ambulanten Behand-
lungssettings. 
•
Im Entlassungsbericht der Klinik B._____ vom 29. Januar 2013 (Bg-act. 35) 
wird festgehalten, dass der Beschwerdeführer als Behandlungsziel formuliert 
habe, dass er zur Ruhe und zu neuen Kräften kommen und für sich mehr 
Lebensfreude gewinnen wolle. Der Fokus der Behandlung habe zunächst 
auf einer Verbesserung des Allgemeinzustands mit Verbesserung des 
Schlafverhaltens, einem Wiederanknüpfen an bestehende Ressourcen so-
wohl im sportlichen als auch im Bereich kreativer Interessen bestanden. Der 
psychotherapeutische Fokus habe auf der Bearbeitung der aktuellen Le-
benskrise gelegen, ausgelöst durch die chronische berufliche Überforderung 
und Konflikte bei der Arbeit. Im Rahmen des multimodalen, auf die Behand-
lung von Stressfolgeerkrankungen spezialisierten Therapieprogramms seien 
folgende therapeutischen Massnahmen durchgeführt worden: „Intensive Ein-
zelpsychotherapie mit drei Sitzungen pro Woche. Spezifische Stressbewälti-
gungsverfahren in der Gruppe mit psychoedukativen Gruppenmodulen zum 
Thema Stressfolgeerkrankungen, Neurobiologie des Stresses, Konfliktlösung 
mit Stressbewältigung am Arbeitsplatz, gesunde Bewegung und Arbeitsplat-
zergonomie mit zwei Gruppensitzungen pro Woche. Täglich aktive- und pas-
sive Entspannungsübungen in der Gruppe […] sowie Bewegungstherapie in 
der Gruppe zur Verbesserung der Körperwahrnehmung. Basierend auf ei-
nem Laktat-Belastungstest erhielt der Beschwerdeführer individuelle Trai-
ningsempfehlungen und nahm angeleitet oder selbständig an verschiedenen 
Ausdaueraktivitäten teil.“
•
Dr. med. D._____ führt in der Aktennotiz vom 26. Oktober 2012 (Bg-act. 12) 
aus, er habe, nachdem am 3. Oktober 2012 das Schreiben von 
Dr. med. C._____ eingetroffen sei, mit dieser telefonisch Kontakt aufge-
nommen und die Situation besprochen. Sie habe ihm weder von einem 
schweren psychiatrischen Krankheitsbild berichtet noch habe sie eine Spital-
bedürftigkeit belegen können. Des Weiteren sei auch klar geworden, dass 
der Beschwerdeführer erst vor zwei Wochen in die psychologische Behand-
lung überwiesen worden sei. Hauptproblem schiene zu dieser Zeit die kom-
mende Wintersaison zu sein, welche für den Beschwerdeführer eine grosse 
berufliche Belastung darstelle und er sich vorher in der Klinik noch „schnell“ 
habe fit machen wollen. Er sei mit Dr. med. C._____ soweit verblieben, dass 
sie mit dem Beschwerdeführer die Situation erneut besprechen werde und 
sich ansonsten bei ihm erneut melde, was bis heute nicht geschehen sei. 
Anhand der bisherigen medizinischen Angaben könne die Spitalbedürftigkeit 
weiterhin nicht bestätigt werden, weil die ambulanten Therapiemöglichkeiten 
nicht ausgeschöpft seien und eine psychiatrische Notfallsituation auf keine 


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Art und Weise ausgewiesen worden sei. Eine Begutachtung eines stationär 
bereits in Behandlung stehenden Patienten sei einerseits unüblich und an-
derseits schwierig, da quasi notfallmässig ein erfahrener psychiatrischer Kol-
lege diese Untersuchung übernehmen müsste. Somit bleibe in praktischer 
Hinsicht nur die Aktenbeurteilung übrig. 
•
In der Aktennotiz vom 22. März 2013 (Bg-act. 29) führt Dr. med. D._____ 
sodann aus, im Telefongespräch mit der Hausärztin Dr. med. C._____ vom 
5. Oktober 2012 sei die Frage der Suizidalität klar verneint worden. Dabei sei 
auch geklärt worden, dass die angegebenen Suizidgedanken anamnestische 
Angaben und keine akute Problematik darstellten. Im Weiteren sei auch ge-
klärt worden, dass die Zuweisung zum Psychologen erst vor zwei Wochen 
erfolgt sei und somit nicht von einer länger andauernden psychologischen 
Betreuung respektive Ausschöpfung der diesbezüglichen ambulanten The-
rapie gesprochen werden könne. 
•
Der von Dr. med. D._____ als Facharzt beigezogene Dr. med. F._____ kam 
in seiner Beurteilung vom 1. Mai 2013 (beschwerdeführerische Akten [Bf-
act.] 23) zum Schluss, dass im vorliegenden Fall keine Informationen vorlä-
gen, wonach die Behandlung nicht ambulant oder im teilstationären Setting 
(Tagesklinik) hätte durchgeführt werden können. Dies zumal er selber re-
gelmässig erfolgreich Patienten mit solchen Krankheiten behandle. Er habe 
im Rahmen seiner vertrauensärztlichen Tätigkeit gelernt, dass Behandlun-
gen von solchen Krankheiten ausgeführt durch nichtärztliche Psychothera-
peuten parallel zu medikamentöser Behandlungen durch Hausärzte oder 
Psychiater nicht immer fruchten würden. Bei solchen Fällen müsse das 
durch einen Facharzt angewandte Setting der „Integrierten psychiatri-
schen/psychotherapeutischen Behandlung IPPB“ angewendet werden, was 
bedeute, dass der Facharzt alles selber mache. 
•
Ergänzend zur Beurteilung vom 1. Mai 2013 führt Dr. med. F._____ im 
Schreiben an Dr. med. D._____ vom 11. Juli 2013 (Bg-act. 38) aus, dass die 
Diagnosen nicht kohärent seien. Entweder leide der Beschwerdeführer an 
einem Burnout oder an einer mittelgradig depressiven Episode. Wenn man 
an einer mittelgradig oder schweren depressiven Episode leide, sei es kein 
Burnout mehr. Der Psychostatus weise darauf hin, dass eine leichte depres-
sive Episode bestanden haben könnte, es fehle allerdings die depressive 
Stimmung. Die Behandlung mit Trittico und Zoloft sei ein weiterer Hinweis für 
eine leichte depressive Episode. Eine leichte depressive Episode sei mit ei-
nem Burnout vereinbar. Eine leichte depressive Episode bewirke keine Ar-
beitsunfähigkeit und bedürfe keiner stationären Behandlung. Ein Burnout sei 
keine medizinische Diagnose und rechtfertige keine medizinische Behand-
lung, die vom Krankenversicherer bezahlt werden müsse. Ein Burnout bedür-
fe einer intensiven Kursänderung. Eine solche könne in einer spezialisierten 
Institution stationär und/oder durch eine ambulante Beratung/Betreuung un-
terstützt werden. Der Bericht von Dr. phil. H._____ zeige, dass er ein Bur-
nout und nicht eine depressive Störung behandle. 


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•
In der Aktennotiz vom 16. Juli 2013 (Bg-act. 39) hielt Dr. med. D._____ fest, 
dass der letzte Abschnitt der Stellungnahme von Dr. med. F._____ vom 
11. Juli 2013 einer gewissen versicherungsmedizinischen Erklärung bedürfe. 
Ein Burnout werde nach dem WHO-Klassifikationssystem ICD-10 als Z-73.0 
codiert und als „Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbe-
wältigung“ definiert. Als Z-Diagnosen würden zusammengefasst resp. defi-
niert: „Personen, die das Gesundheitswesen zur Untersuchung und Ab-
klärung in Anspruch nehmen“. Sinngemäss seien hier bei diesen ICD-10 
Diagnosen keine ärztlichen Therapien im Anschluss der Beurteilung notwen-
dig. Somit sei auch die missverständliche Empfehlung für eine Therapie in 
einem spezialisierten Institut stationär und/oder ambulant geklärt: Es handle 
sich dabei um sozialorientierte Angebote ohne ärztliche Therapie (psycholo-
gische Hilfe). 
4. a)
Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer vor seinem Eintritt 
in die Klinik B._____ im Zeitraum vom 1. bis 20. Oktober 2012 für insge-
samt sechs Sitzungen à jeweils 90 Minuten bei Dr. phil. H._____, Fach-
psychologe für Psychotherapie FSP, in einer psychotherapeutischen Be-
treuung war (vgl. dazu der Bericht zur Psychotherapie von Dr. med. 
H._____ vom 14. Dezember 2012 [Bf-act. 14] sowie derjenige vom 2. Juli 
2013 [Bf-act. 16]). Ebenfalls unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer 
an einem behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden leidet und er sich 
deswegen vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 in der Klinik B._____ 
stationär behandeln lies. Streitig und zu prüfen ist demgegenüber die Spi-
talbedürftigkeit des Beschwerdeführers zum Zeitpunkt des Klinikeintritts 
am 22. Oktober 2012. Der Beschwerdeführer ist gestützt auf die Arztbe-
richte der behandelnden Hausärztin Dr. med. C._____ sowie der Oberärz-
tin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, der Ansicht, dass im Zeitpunkt 
seines Eintritts in die Klinik B._____, mithin am 22. Oktober 2012, eine 
Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe. Demgegenüber hält die Beschwer-
degegnerin gestützt auf die Berichte ihres Vertrauensarztes Dr. med. 
D._____ sowie des von diesem beigezogenen Facharztes Dr. med. 
F._____ dafür, am 22. Oktober 2012 habe keine Spitalbedürftigkeit vorge-
legen, weil weder eine psychiatrische Notfallsituation vorgelegen habe 
noch die ambulanten Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden seien. 


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Widersprechen sich wie vorliegend die Angaben der involvierten Ärztin-
nen und Ärzte, so hat das urteilende Gericht die Arztberichte auf ihren 
Beweiswert hin zu untersuchen. Dabei ist nach der Praxis des Bundesge-
richtes grundsätzlich entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Be-
lange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die ge-
klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben 
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in 
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die 
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1, 
125 V 351 E.3a). 
b)
Vorliegend bilden die vorstehend zitierten Berichte von Dr. med. C._____ 
vom 19. September 2012 (Einweisungszeugnis; Bg-act. 2) und vom 
1. Oktober 2012 (Schreiben an die Beschwerdegegnerin; Bg-act. 8) sowie 
auch die Berichte der Oberärztin der Klinik B._____, Dr. med. E._____, 
vom 5. November 2012 (Bericht zur Kostengutsprache; Bg-act. 15) und 
vom 29. Januar 2013 (Entlassungsbericht der Klinik B._____; Bg-act. 35) 
entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers keine genügende 
Grundlage für die Bejahung dessen Spitalbedürftigkeit im Zeitpunkt des 
Klinikeintritts. Einerseits dürfen und sollen Richter gemäss höchstrichterli-
cher Rechtsprechung des Bundesgerichtes bei Berichten von behandeln-
den Hausärzten und Hausärztinnen oder von anderen medizinischen 
Fachpersonen, die in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicher-
ten Person stehen, der Tatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter 
im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall 
eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E.4.5, 
125 V 351 E.3a/cc). Anderseits − und dies ist entscheidend − erweisen 
sich die Ausführungen des Vertrauensarztes Dr. med. D._____, wonach 
es im Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik B._____ am 22. Oktober 2012 an 
einer Spitalbedürftigkeit gefehlt habe, wie nachfolgend dargestellt als 


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schlüssiger und einleuchtender als jene der behandelnden Hausärztin 
Dr. med. C._____ sowie der Oberärztin der Klinik B._____ Dr. med. 
E._____. 
c)
Wie Dr. med. D._____ bereits im Schreiben vom 26. Oktober 2012 (Bg-
act. 12) zu Recht ausführt, lagen im Zeitpunkt des Klinikeintritts des Be-
schwerdeführers weder Hinweise auf eine psychiatrische Notfallsituation 
vor, noch waren die ambulanten Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft. 
Gerade im Hinblick auf die Suizidalität geben weder das Einweisungs-
zeugnis von Dr. med. C._____ vom 19. September 2012 (Bg-act. 2) noch 
deren erneutes Schreiben vom 1. Oktober 2012 (Bg-act. 8) konkrete Hin-
weise auf eine aktuelle Gefahr. Auch der Bericht zum Kostengutsprache-
gesuch von Dr. med. E._____ vom 5. November 2012 (Bg-act. 15) er-
wähnt keine Hinweise auf eine konkrete Gefahr, sondern erklärt die Not-
wendigkeit einer stationären Massnahme lediglich mit einer nicht näher 
umschriebenen akuten Dekompensation. Sodann deuten auch − wie der 
vom 
Vertrauensarzt 
Dr. med. 
D._____ 
beigezogene 
Facharzt 
Dr. med. F._____ in seinem Schreiben vom 11. Juli 2013 (Bg-act. 38) mit 
Recht ausführt − die Diagnose „Burnout“ sowie die Medikation des Be-
schwerdeführers (Behandlung mit Trittico und Zoloft) in keiner Weise auf 
eine Notfallsituation hin. Darüber hinaus wurden vorliegend aber auch die 
gegebenen ambulanten Therapiemöglichkeiten in keiner Weise ausge-
schöpft. Dem stationären Klinikaufenthalt in der Klinik B._____ gingen le-
diglich sechs nichtärztliche psychotherapeutische Sitzungen bei Dr. phil. 
H._____ unter gleichzeitiger medikamentöser Weiterbehandlung durch 
die behandelnde Hausärztin Dr. med. C._____ voraus. Diese Behandlung 
mit sechs Sitzungen à jeweils 90 Minuten erscheint bereits in quantitativer 
Hinsicht als äusserst kurz, zumal die entsprechende Problematik, wie 
dem Einweisungszeugnis von Dr. med. C._____ vom 19. September 
2012 (Bg-act. 2) zu entnehmen ist, bereits seit drei Viertel Jahren bestan-


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den hat und − wie soeben dargestellt − auch eine besondere Akutheit 
bzw. Verschlechterung der Situation nicht dargetan ist. Aber auch in quali-
tativer Hinsicht wurden vorliegend die ambulanten Therapiemöglichkeiten 
nicht ausgeschöpft. Wenn der beigezogene Dr. med. F._____ in seinem 
Schreiben vom 1. Mai 2013 (Bf-act. 23) kritisiert, dass eine Behandlung in 
dieser Konstellation („Behandlungen von solchen Krankheiten ausgeführt 
durch nichtärztliche PsychotherapeutInnen parallel zu medikamentöse 
Behandlungen durch HausärztInnen oder PsychiaterInnen“) gemäss sei-
nen Erfahrungen weniger erfolgsversprechend sei, als wenn ein Facharzt 
oder 
eine 
Fachärztin 
ein 
Setting 
der 
„Integrierten 
psychiatri-
schen/psychotherapeutischen Behandlung IPPB“ anwende, wo der Fach-
arzt oder die Fachärztin alles selber mache, so erscheint dies jedenfalls 
gut nachvollziehbar und schlüssig. Folglich wäre aber die Weiterbehand-
lung des Beschwerdeführers auch ambulant möglich gewesen bzw. hätte 
vor Eintritt in die Klinik B._____ sicherlich zuerst versucht werden müs-
sen. Für dieses Resultat spricht im Übrigen auch die Tatsache, dass die 
Zuweisung zum Psychologen Dr. phil. H._____ nur wenige Wochen vor 
dem Eintritt in die Klinik B._____ erfolgte (vgl. dazu das Schreiben von 
Dr. med. C._____ an die Beschwerdegegnerin vom 25. September 2012 
[Bg-act. 3]). Eine länger andauernde psychologische Betreuung respekti-
ve eine Ausschöpfung der diesbezüglichen ambulanten Therapiemöglich-
keiten lagen somit offenkundig nicht vor. 
d)
Sodann lag der Fokus der Behandlung in der Klinik B._____ gemäss de-
ren Austrittsbericht vom 29. Januar 2013 (vgl. Bg-act. 35; Ziff. 5.1 und 
5.2) auf einer Verbesserung des Allgemeinzustands mit Verbesserung 
des Schlafverhaltens, einem Wiederanknüpfen an bestehende Ressour-
cen sowohl im sportlichen als auch im Bereich kreativer Interessen, im 
psychotherapeutischen Bereich auf der Bearbeitung der aktuellen Le-
benskrise, ausgelöst durch die chronische berufliche Überforderung und 


- 15 -
Konflikte bei der Arbeit. Die Behandlung in der Klinik B._____ erfolgte mit-
tels Einzelpsychotherapie mit drei Sitzungen pro Woche, spezifischer 
Stressbewältigungsverfahren in der Gruppe und psychoedukativen Grup-
penmodulen zum Thema Stressfolgeerkrankungen, Neurobiologie des 
Stresses, Konfliktlösung und Stressbewältigung am Arbeitsplatz, gesunde 
Bewegung und Arbeitsplatzergonomie mit zwei Gruppensitzungen pro 
Woche. Darüber hinaus wurden täglich aktive und passive Entspan-
nungsübungen sowie Bewegungstherapien in der Gruppe zur Verbesse-
rung der Körperwahrnehmung ausgeführt. Basierend auf einem Laktat-
Belastungstest hat der Beschwerdeführer individuelle Trainingsempfeh-
lungen empfangen und angeleitet und selbständig an verschiedenen 
Ausdaueraktivitäten teilgenommen. Diese in der Klinik B._____ getroffe-
nen Behandlungsmassnahmen zeigen deutlich, dass die Behandlung 
auch ohne Weiteres ambulant hätte vorgenommen werden können, set-
zen doch sämtliche dieser Behandlungen weder die apparativen und per-
sonellen Voraussetzungen eins Spitals noch die Inanspruchnahme eines 
Spitalbetts voraus. 
e)
Des Weiteren ist aufgrund der vorliegenden Verhältnisse wohl davon aus-
zugehen, dass die stationäre Behandlung in der Klinik B._____ derart 
rasch erfolgte, weil dies vom Beschwerdeführer aufgrund seiner geschäft-
lichen Situation so gewünscht wurde. So hielt Dr. med. C._____ diesbe-
züglich bereits im Einweisungszeugnis vom 19. September 2012 (Bg-
act. 2) fest, dass der Beschwerdeführer selbständig sei und eine eigene 
Firma habe. Aktuell leide er an Erschöpfung infolge von Problemen im 
Geschäft und mit Mitarbeitern. Wenn möglich sei eine sofortige Aufnahme 
bzw. eine Aufnahme in den nächsten Tagen erwünscht, da die Ge-
schäftsabläufe aktuell so organisiert seien, dass es auch ohne den Be-
schwerdeführer laufe. Danach beginne aber wieder die Hochsaison. Bei 
objektiver Betrachtung lässt sich vor diesem Hintergrund eine Spitalbe-


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dürftigkeit nicht begründen, auch wenn es bis zu einem gewissen Grad 
nachvollziehbar erscheint, dass im Oktober/November 2012 für den Be-
schwerdeführer eine günstige Situation für eine längere Abwesenheit vom 
Geschäft gegeben war, was er entsprechend für einen Klinikaufenthalt 
nutzen wollte. Dies alleine vermag jedoch noch keine Spitalbedürftigkeit 
zu begründen. 
f)
Nachdem vorliegend vor dem Eintritt in die Klinik B._____ vom 22. Okto-
ber 2012 wie gesehen keine fachärztliche ambulante psychiatrische Be-
handlung erfolgte, sondern lediglich sechs nichtärztliche psychotherapeu-
tische Sitzungen bei Dr. phil. H._____ unter gleichzeitiger medikamentö-
ser Weiterbehandlung durch die behandelnde Hausärztin Dr. med. 
C._____ durchgeführt wurden, und überdies zum Zeitpunkt des Klinikein-
tritts auch keine Notfallsituation vorgelegen hat, kann die Spitalbedürftig-
keit gemäss der vorstehend dargestellten bundesgerichtlichen Rechtspre-
chung (vgl. vorstehend E.2b) nicht bejaht werden. Den Beurteilungen der 
Hausärztin Dr. med. C._____ sowie der Oberärztin der Klinik B._____, 
Dr. med. E._____, kann nicht gefolgt werden, zumal beide in einem auf-
tragsrechtlichen Verhältnis zum Beschwerdeführer stehen bzw. gestan-
den haben. Vielmehr ist der Beurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. 
D._____ sowie des von diesem beigezogenen Facharztes Dr. med. 
F._____ zu folgen, welche nachvollziehbar und schlüssig darlegen, dass 
der Beschwerdeführer vor Eintritt in die Klinik B._____ fachärztlich ambu-
lant hätte behandelt werden können und müssen. Dr. med. D._____ ist 
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, und als solcher gemäss Art. 57 
Abs. 5 KVG in seinem Urteil unabhängig, können doch weder Versicherer 
noch Leistungserbringer noch deren Verbände den Vertrauensärzten 
Weisungen erteilen. Der Beschwerdeführer zweifelt somit zu Unrecht an 
der Objektivität von Dr. med. D._____, zumal dieser die Spitalbedürftigkeit 
des Beschwerdeführers bereits in seiner ersten Stellungnahme vom 


- 17 -
28. September 2012 (Bg-act. 4) verneinte und an dieser Auffassung trotz 
mehrfacher erneuter Beurteilungen konstant festgehalten hat (vgl. Bg-
act. 9, 16, 29). Die vertrauensärztlichen Berichte von Dr. med. D._____ 
haben in beweisrechtlicher Hinsicht den gleichen Stellenwert wie die ver-
waltungsinternen Arztberichte eines UVG-Versicherers, das heisst, es 
kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig er-
scheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind 
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen, was vorliegend 
offenkundig der Fall ist (BGE 125 V 351 3b/ee; EUGSTER, Krankenversi-
cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale 
Sicherheit, 2007, S. 468 Rz. 221). Dass Dr. med. D._____ den Be-
schwerdeführer nicht persönlich untersucht hat, stellt entgegen der An-
sicht des Beschwerdeführers keinen Mangel dar. Aus den Akten kannte 
Dr. med. D._____ alle relevanten Sachverhaltselemente, insbesondere 
die Diagnosen, die angewandten Behandlungsmethoden und Therapien 
sowie die Behandlungsfortschritte. Vor diesem Hintergrund war eine per-
sönliche Untersuchung durch den Vertrauensarzt weder notwendig noch 
erlaubt, darf doch ein Vertrauensarzt nach Art. 57 Abs. 6 KVG die Versi-
cherten nur dann persönlich untersuchen, wenn er die notwendigen An-
gaben nicht anders erlangen kann (EUGSTER, Krankenversicherung, 
a.a.O., S. 466, Rz. 214 und 221). Den Berichten von Dr. med. D._____ 
kann somit ein uneingeschränkter Beweiswert beigemessen werden. 
Dr. med. D._____ befasst sich mehrfach mit der streitigen Frage der Spi-
talbedürftigkeit und seine Schlussfolgerungen sind überdies schlüssig und 
nachvollziehbar begründet. 
5. a)
Gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. D._____ sowie der eingeholten 
fachärztlichen Zweitmeinung von Dr. med. F._____ ist somit davon aus-
zugehen, dass der Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Eintritts in die Kli-
nik B._____ am 22. Oktober 2012 nicht spitalbedürftig war. Folglich hat 


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die Beschwerdegegnerin aber die Kosten des stationären Aufenthalts in 
der Klinik B._____ vom 22. Oktober bis 1. Dezember 2012 auch nicht zu 
übernehmen. An der ebenfalls mit Verfügung vom 17. Mai 2013 erfolgten 
Kostengutsprache 
für 
die 
ärztlich 
angeordneten 
Psychotherapien 
während des Aufenthalts nach Tarif und Vertrag und unter Anrechnung 
der gesetzlichen Kostenbeteiligung vermag dieses Resultat indes nicht zu 
ändern. Bei diesem Ergebnis erübrigen sich sowohl weitere Abklärungen 
als auch die Einvernahme der vom Beschwerdeführer beantragten Zeu-
ginnen. Einerseits liegen die schriftlichen Beurteilungen und Einschätzun-
gen der behandelnden Hausärztin Dr. med. C._____ sowie der Oberärztin 
der Klinik B._____, Dr. med. E._____, bei den Akten, weshalb deren Ein-
vernahme als Zeuginnen keine neuen Erkenntnisse versprechen. Ander-
seits vermag die Mutter des Beschwerdeführers G._____ zur vorliegend 
streitigen Frage der stationären Behandlungsbedürftigkeit bzw. der Spi-
talbedürftigkeit des Beschwerdeführers keine medizinisch qualifizierten 
Auskünfte zu erteilen, weshalb sich auch deren Einvernahme als Zeugin 
erübrigt. 
b)
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. August 2013 erweist sich 
somit als rechtens, was zu seiner Bestätigung und zur Abweisung der Be-
schwerde führt. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwer-
deverfahren in Sozialversicherungssachen − ausser bei leichtsinniger 
oder mutwilliger Prozessführung − kostenlos, weshalb vorliegend keine 
Kosten erhoben werden. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht 
kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu (Art. 61 lit. g ATSG e con-
trario). 
Demnach erkennt das Gericht:


- 19 -
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
[Rechtsmittelbelehrung] 
4.
[Mitteilungen]