gr_gerichte · U 2024 39 · 2024-09-24 · de
Zivilprozessordnung

Gesundheitswesen - PVG 2024 Nr. 1 | Gesundheitswesen

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
U 24 39
3. Kammer
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis und Righetti
Aktuarin
Hemmi
URTEIL
vom 24. September 2024
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch die Rechtsanwältinnen MLaw Michelle Mehli und Dr. iur.
Eva Druey,
Beschwerdeführer
gegen
Departement für Justiz, Sicherheit und Gesundheit Graubünden,
Beschwerdegegner
betreffend Gesundheitswesen

- 2 -
I. Sachverhalt:
1.
Beim A._____ (nachfolgend: A._____) handelt es sich um eine
selbstständige öffentlich-rechtliche Anstalt, in welcher verschiedene
Gesundheitsdienstleistungen,
insbesondere
Langzeitpflege
und
Akutbehandlungen, angeboten werden. Das A._____ ist in der
Pflegeheimliste des Kantons Graubünden sowie in der Spitalliste
Akutsomatik aufgeführt und verfügt über einen Leistungsauftrag für das
Basispaket Chirurgie und Innere Medizin.
2.
Das kantonale Gesundheitsamt unterbreitet dem A._____ jährlich einen
Bericht über die Festlegung der Betriebsbeiträge des Kantons für die
Akutabteilung. Im Dezember 2022 wurde dem A._____ der Bericht über
die Beitragsbemessung und Antrag für den Leistungsbeitrag 2021
zugestellt. Darin wurde in Ziff. 5.8 insbesondere ausgeführt, es sei die
Notwendigkeit einer Akut-Hospitalisation in 20 Fällen, in welchen
Bewohner und Bewohnerinnen der Langzeitabteilung aufgrund einer
Covid-19-Infektion auf die Akutabteilung hätten verlegt werden müssen,
anhand der Krankenakten überprüft worden. Gestützt auf die
Einschätzungen des Vertrauensarztes des Gesundheitsamts seien 18
Fälle aus der medizinischen Statistik gestrichen worden, da eine
Verlegung auf die Akutabteilung medizinisch nicht indiziert gewesen sei.
Diese Fälle würden den Kostenträgern lediglich zum Pflegeheim-Tarif
verrechnet.
3.
Nachdem in der Folge das A._____ mit Schreiben vom 2. Januar 2023
dagegen Einwendungen vorgebracht und das kantonale Gesundheitsamt
ihm den Bericht des Vertrauensarztes vom 3. November 2022 mit den
Beurteilungen zu den 20 Covid-19-Fällen zukommen lassen hatte, setzte
Letzteres mit Verfügung vom 30. Januar 2023 die Leistungsbeiträge 2021
des Kantons für die Akutabteilung des A._____ unter Festhalten an der

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Streichung
der
Beiträge
für
18
Covid-19-Fälle
auf
insgesamt
CHF 722'574.-- fest.
4.
Die vom A._____ gegen die Streichung der Leistungsbeiträge für 14
Covid-19-Fälle erhobene Beschwerde wies das Departement für Justiz,
Sicherheit und Gesundheit Graubünden (DJSG) mit Verfügung vom 7. Mai
2024 ab. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, Art. 49a Abs. 2ter
KVG sehe zwar nicht ausdrücklich vor, dass die Ausrichtung des
Kantonsanteils an bestimmte Voraussetzungen geknüpft sei. Allerdings
schulde der Kanton seinen Anteil im Einzelfall nur, wenn die allgemeinen
Leistungsvoraussetzungen nach KVG erfüllt seien. Nach herrschender
Auffassung seien die Kantone somit befugt, das Erfüllen der
Leistungsvoraussetzungen im Einzelfall zu prüfen. Der Kanton müsse
jedoch begründen, weshalb eine Behandlung z.B. nicht spitalbedürftig
bzw. die stationäre Durchführung unwirtschaftlich gewesen sei. Dass
vorliegend die Krankenversicherungen die Akutspitalbedürftigkeit bzw. die
Einhaltung der WZW-Kriterien nicht in Frage gestellt hätten, sei nicht
relevant, zumal der Kanton bei seiner Beurteilung nicht an diejenige der
Krankenversicherungen gebunden sei. Sodann habe bezüglich der
strittigen Covid-19-Fälle keine Akutspitalbedürftigkeit vorgelegen, weshalb
diese im Rahmen der Festsetzung der Leistungsbeiträge für das Jahr
2021 zu Recht nicht berücksichtigt worden seien.
5.
Dagegen liess das A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 5. Juni
2024 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden
erheben und beantragen, es seien die Departementsverfügung vom 7. Mai
2024 sowie die Amtsverfügung vom 30. Januar 2023 aufzuheben und es
sei ihm der Beitrag für die 14 aufgeführten, gestrichenen Covid-19-Fälle
zusätzlich zum verfügten Beitrag zuzusprechen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zulasten des Kantons Graubünden. Zur Begründung
brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, dass es dem

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Gesundheitsamt an der Zuständigkeit bzw. der Berechtigung gefehlt habe,
überhaupt eine Rechnungskontrolle vornehmen zu dürfen, was die
Vorinstanz in Verletzung des KVG, insbesondere von Art. 32 ff. und
Art. 49a Abs. 2ter KVG, verkannt habe. Zudem sei es dem Gesundheitsamt
in allen angefochtenen Fällen nicht gelungen, die Vermutung der Erfüllung
der WZW-Kriterien bzw. der Akutspitalbedürftigkeit zu widerlegen. Dabei
werde seitens der Vorinstanz insbesondere die Beweislastverteilung und
das ärztliche Ermessen verletzt. Es werde – ohne stichhaltige Begründung
– verkannt, dass die Akutspitalbedürftigkeit der fraglichen Patientinnen
und Patienten stets gegeben gewesen sei, dies insbesondere unter
Berücksichtigung des ärztlichen Ermessens und der ex-ante-Perspektive.
Eine qualitativ genügende, auf die Wiederherstellung der Gesundheit
ausgerichtete Therapie, Pflege und Betreuung dieser an Covid-19
erkrankten, betagten (Hochrisiko-)Patienten sei im Alters- und Pflegeheim
nicht möglich gewesen. Die Streichung dieser Fälle bzw. der
entsprechenden Leistungsbeiträge durch das Gesundheitsamt und die
Bestätigung durch das DJSG seien demzufolge zu Unrecht erfolgt.
6.
Das DJSG (nachfolgend: Beschwerdegegner) beantragte in seiner
Vernehmlassung vom 17. Juli 2024 die Abweisung der Beschwerde. Zur
Begründung führte es im Wesentlichen aus, dass die Kantone auch
gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung befugt seien, im Rahmen
ihrer jeweiligen Zuständigkeiten Massnahmen zu ergreifen, um die
Grundsätze der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit zu
prüfen. Ausserdem sehe das KVG für die Kantone in Art. 54 f. KVG
ausdrücklich Kompetenzen zur Eindämmung der Gesundheitskosten vor.
Ferner seien vorliegend gemäss Aktenlage keine Therapien durchgeführt
worden, welche eine Verlegung auf die Akutabteilung notwendig gemacht
hätten.

- 5 -
7.
Am 22. August 2024 replizierte der Beschwerdeführer bei unveränderten
Rechtsbegehren und vertiefte seinen Standpunkt.
8.
Der Beschwerdegegner hielt in seiner Duplik vom 3. September 2024 an
seinen Anträgen fest und verwies auf die Erwägungen in der
angefochtenen Departementsverfügung.
Auf die Erwägungen in der angefochtenen Departementsverfügung sowie
die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit
erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen die Verfügung des
Beschwerdegegners vom 7. Mai 2024, worin Letzterer die vom
Beschwerdeführer gegen die vom kantonalen Gesundheitsamt im
Rahmen der Festlegung der kantonalen Leistungsbeiträge 2021 für die
Akutabteilung des Beschwerdeführers vorgenommene Streichung von 14
Covid-19-Fällen aus der medizinischen Statistik erhobene Beschwerde
abgewiesen hat. Gemäss Art. 49 Abs. 1 lit. c des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege
(VRG;
BR 370.100)
beurteilt
das
Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Entscheide der kantonalen
Departemente, soweit diese nicht nach kantonalem oder eidgenössischem
Recht endgültig sind oder bei einer anderen Instanz angefochten werden
können. Das Verwaltungsgericht ist für die Beurteilung der vorliegenden
Streitsache somit zuständig. Als Adressat des angefochtenen Entscheids
ist der Beschwerdeführer davon berührt und weist ein schutzwürdiges
Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung auf (Art. 50 VRG). Auf die
im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit –
unter Vorbehalt der nachfolgenden Erwägung – einzutreten (Art. 38 und
Art. 52 Abs. 1 VRG).

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1.2.
Der Beschwerdeführer beantragt in seiner Beschwerde die Aufhebung der
Verfügung des kantonalen Gesundheitsamts vom 30. Januar 2023. Dabei
übersieht er, dass die erwähnte Amtsverfügung im Rahmen des
Streitgegenstands durch die Verfügung des Beschwerdegegners vom
7. Mai 2024 ersetzt worden ist (Devolutiveffekt); sie gilt als inhaltlich
mitangefochten (vgl. BGE 146 II 335 E.1.1.2, 139 II 404 E.2.5, 136 II 539
E.1.2 und 134 II 142 E.1.4; Urteile des Bundesgerichts 1C_210/2022 vom
3. Januar 2024 E.1.2, 8C_665/2022 vom 15. Dezember 2022 E.1.3,
1C_440/2019 vom 7. Januar 2020 E.1.2 und 1C_349/2019 vom
18. Dezember 2019 E.1.3). Insoweit ist auf die Beschwerde somit nicht
einzutreten.
2.
Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob der Beschwerdegegner
die vom Gesundheitsamt Graubünden im Rahmen der Festsetzung der
kantonalen Leistungsbeiträge 2021 für die beschwerdeführerische
Akutabteilung vorgenommene Streichung von namentlich 14 Covid-19-
Fällen aus der medizinischen Statistik zu Recht bestätigt hat.
3.
Soweit der Beschwerdeführer in formeller Hinsicht eine Verletzung der aus
dem rechtlichen Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der
Schweizerischen
Eidgenossenschaft
(BV;
SR
101)
fliessenden
Begründungspflicht geltend macht, vermag er nicht durchzudringen.
Letztere verlangt nicht, dass sich die entscheidende Behörde mit allen
Parteistandpunkten auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen
ausdrücklich widerlegt. Sie darf sich auf das für den Entscheid
Wesentliche beschränken. Den Betroffenen muss es aber immerhin
möglich sein, sich über dessen Tragweite Rechenschaft zu geben und ihn
in voller Kenntnis der Sache an die nächsthöhere Instanz weiterzuziehen.
Der Entscheid hat folglich zumindest kurz die Überlegungen zu nennen,
von denen sich die Behörde leiten liess und worauf sie ihren Entscheid
stützt (vgl. BGE 143 IV 40 E.3.4.3 und 142 III 433 E.4.3.2 mit Hinweisen;

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Urteile des Bundesgerichts 9C_437/2023 vom 13. Februar 2024 E.5.2,
8C_690/2021 vom 24. Januar 2022 E.4.1, 8C_465/2021 vom 17. Januar
2022 E.2.2 und 8C_682/2020 vom 17. Februar 2021 E.3.1.1). Der
Beschwerdegegner hat sich mit den vom Beschwerdeführer geltend
gemachten Vorbringen zur Akutspitalbedürftigkeit bezüglich der aus der
medizinischen Statistik gestrichenen 14 Covid-19-Fälle befasst und seine
Schlussfolgerung, wonach diesbezüglich keine Akutspitalbedürftigkeit
vorgelegen habe, unter anderem gestützt auf den kantonsärztlichen
Bericht
vom
15. März
2023
hinreichend
begründet
(vgl.
beschwerdeführerische Akten [Bf-act.] 1 S. 7 ff.). Um einen medizinischen
Sachverhalt beurteilen zu können, ist die Verwaltung denn auch auf
Unterlagen angewiesen, die ärztliche Fachleute zur Verfügung zu stellen
haben (vgl. BGE 132 V 93 E.4 und 125 V 256 E.4). Die Überlegungen von
denen sich der Beschwerdegegner leiten liess, können im Kern
nachvollzogen werden. Da seine Motive mit genügender Klarheit aus der
angefochtenen
Departementsverfügung
hervorgehen,
war
der
Beschwerdeführer denn auch in der Lage, diese sachgerecht anzufechten.
Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör bzw. der
Begründungspflicht liegt somit nicht vor.
4.1.
Art. 49 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) schreibt für die Vergütung der stationären Behandlung
einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen namentlich in einem Spital
(Art. 39 Abs. 1 KVG) die Vereinbarung von Pauschalen vor. In der Regel
sind Fallpauschalen festzulegen (Satz 2).
Die
Pauschalen
sind
leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen
Strukturen (Satz 3). Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung
jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der
notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Satz 5). Die
Vergütungen
nach
Abs. 1
dürfen
keine
Kostenanteile
für

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gemeinwirtschaftliche Leistungen (dazu gehören insbesondere die
Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen
sowie die Forschung und universitäre Lehre) enthalten (Art. 49 Abs. 3
KVG). Gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG richtet sich die Vergütung bei
Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif gemäss Abs. 1, solange der
Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung
und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist
diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, kommt für den Spitalaufenthalt der
Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (Satz 2). Art. 50 KVG verweist
seinerseits auf den in Art. 25a KVG geregelten Pflegetarif (vgl.
WALDNER/EGLI, in: BLECHTA/COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.],
Basler
Kommentar
zum
Krankenversicherungsgesetz
und
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, Art. 49 Rz. 167; vgl.
dazu auch E.7.2 hiernach).
4.2.
Gemäss Art. 49a Abs. 1 KVG werden die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1
KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen. Die
Kantone übernehmen den kantonalen Anteil namentlich für Versicherte,
die im Kanton wohnen (Art. 49a Abs. 2 lit. a KVG). Jeder Kanton setzt
jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn
den kantonalen Anteil fest. Dieser muss mindestens 55 Prozent betragen
(Art. 49a Abs. 2ter KVG). Damit ist eine anteilsmässige Übernahme der
Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG durch den (Wohn-)Kanton der
versicherten Person einerseits und den Versicherer andererseits mit
einem kantonalen Mindestanteil von 55 Prozent ausdrücklich gesetzlich
geregelt (sog. dual-fixe Leistungsfinanzierung; vgl. EGLI/WALDNER, in:
BLECHTA/ COLATRELLA/RÜEDI/STAFFELBACH [Hrsg.], Basler Kommentar zum
Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
Basel 2020, Art. 49a Rz. 2). Gemäss Art. 49a Abs. 3 Satz 1 KVG entrichtet
der Wohnkanton seinen Anteil direkt dem Spital. Die entsprechenden

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Modalitäten werden zwischen Spital und Kanton vereinbart (Satz 2).
Versicherer und Kanton können vereinbaren, dass der Kanton seinen
Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile
überweist (Satz 3).
4.3.
Gemäss Art. 18 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes über die Förderung der
Krankenpflege und der Betreuung von betagten und pflegebedürftigen
Personen (Krankenpflegegesetz, KPG; BR 506.000) legt die Regierung
den
Anteil
der
öffentlichen
Hand
an
den
zwischen
den
Krankenversicherern und namentlich den Spitälern vereinbarten oder
hoheitlich festgelegten Vergütungen für stationäre KVG-Pflichtleistungen
fest. In Bezug auf das hier massgebliche Jahr 2021 hat die Regierung des
Kantons
Graubünden
am
10. Februar
2020
(Protokoll
Nr. 80)
beschlossen, dass die öffentliche Hand 55 Prozent der Kosten der
zwischen den kantonalen Listenspitälern und den Krankenversicherern
geltenden Pauschalen für stationäre Behandlungen übernimmt. Nach
Art. 19 Abs. 1 lit. a und b KPG i.V.m. Art. 9 Abs. 1 der Verordnung zum
Krankenpflegegesetz (VOzKPG; BR 506.060) richten der Kanton und die
Gemeinden Fallbeiträge für die stationäre Behandlung von KVG- und IV-
versicherten Personen mit Wohnsitz im Kanton Graubünden aus. Beiträge
an stationäre Leistungen werden nur ausgerichtet, wenn die stationäre
Behandlung medizinisch oder sozial indiziert ist (Art. 19 Abs. 2 KPG). Der
Kanton und die Gemeinden beteiligen sich wie folgt an den Beiträgen
gemäss Art. 19 Abs. 1 lit. a und b KPG: Kanton: 90 Prozent, Gemeinden:
10 Prozent (Art. 20 Abs. 1 KPG). Gemäss Art. 11 Abs. 1 VOzKPG richtet
das Gesundheitsamt den kantonalen Anteil an den stationären
Behandlungen nach Austritt auf Basis elektronischer Rechnungen, welche
via Schnittstelle an das Amt übermittelt werden, als Einzelfallabgeltung
aus. Die definitive Festsetzung der Leistungsbeiträge erfolgt durch das
Gesundheitsamt nach Prüfung der statistischen Daten und der

- 10 -
Finanzdaten (Art. 11 Abs. 3 VOzKPG). Der Gemeindeanteil wird durch
den Kanton vorfinanziert und den Gemeinden im darauffolgenden Jahr in
Rechnung gestellt (Art. 11 Abs. 5 VOzKPG).
5.1.
Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, es fehle an einer
gesetzlichen
Grundlage
für
die
Prüfung
der
Erfüllung
der
Leistungsvoraussetzungen durch den Kanton, scheint er mit Blick auf das
Gesagte zu übersehen, dass neben den bundesrechtlichen Vorgaben die
Kantonsbeiträge auch auf kantonaler Ebene geregelt sind. So sieht Art. 19
Abs. 2 KPG – wie dargelegt – vor, dass Beiträge der öffentlichen Hand an
stationäre Leistungen nur ausgerichtet werden, wenn die stationäre
Behandlung medizinisch oder sozial indiziert ist.
5.2.
Unter den Verfahrensbeteiligten ist unbestritten, dass der Wortlaut von
Art. 49a Abs. 1 und Abs. 2ter KVG (in allen drei Amtssprachen) keinen
Aufschluss
darüber
gibt,
unter
welchen
Voraussetzungen
der
Kantonsanteil ausgerichtet wird bzw. welche Prüfungsbefugnis dem
Kanton zukommt. Die Argumentation des Beschwerdeführers, wonach
eine Rechnungskontrolle bzw. WZW-Prüfung durch den Kanton
bundesrechtlich unzulässig sei, läuft im Grunde genommen darauf hinaus,
anzunehmen, dass das Fehlen einer ausdrücklichen Regelung im KVG ein
qualifiziertes Schweigen des Gesetzgebers darstelle bzw., dass das KVG
die Möglichkeit einer Prüfung der Leistungsvoraussetzungen durch die
Kantone bewusst habe verneinen wollen und damit Art. 19 Abs. 2 KPG
gegen übergeordnetes Recht verstossen würde (vgl. zum Begriff
"qualifiziertes Schweigen": BGE 146 III 426 E.3.1, 141 IV 298 E.1.3.1 und
143
I
187
E.3.2;
HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN,
Allgemeines
Verwaltungsrecht, 8. Aufl., Zürich/St. Gallen 2020, Rz. 202). Ob im
konkreten Fall ein qualifiziertes Schweigen des Gesetzes vorliegt, ist
durch Auslegung von Art. 49a KVG zu ermitteln (vgl. BGE 146 III 426
E.3.1, 141 IV 298 E.1.3.2 und 140 III 206 E.3.5.3; Urteile des

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Bundesgerichts 8C_196/2023 vom 29. November 2023 E.5.1 und
8C_647/2022 vom 25. Juli 2023 E.5).
6.1.
Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgebenden
Norm. Die Formulierungen einer Norm in den drei Amtssprachen Deutsch,
Französisch und Italienisch sind dabei gleichwertig. Ist der Text nicht ganz
klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss das Gericht
unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente nach der wahren
Tragweite der Norm suchen. Dabei hat es insbesondere den Willen des
Gesetzgebers zu berücksichtigen, wie er sich namentlich aus den
Gesetzesmaterialien ergibt (historische Auslegung). Weiter hat das
Gericht nach dem Zweck, dem Sinn und den dem Text zu Grunde
liegenden Wertungen zu forschen, namentlich nach dem durch die Norm
geschützten Interesse (teleologische Auslegung). Wichtig ist auch der
Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt, und das Verhältnis, in welchem
sie zu anderen Gesetzesvorschriften steht (systematische Auslegung). Bei
der Auslegung von Gesetzesnormen hat das Gericht einen pragmatischen
Methodenpluralismus
zu
befolgen,
d.h.
die
einzelnen
Auslegungselemente keiner Prioritätsordnung zu unterstellen (vgl. BGE
149 II 43 E.3.2, 148 V 28 6.1, 146 III 217 E.5 und 145 III 324 E.6.6, je mit
Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 9C_705/2023 vom 4. Juni 2024
E.3.2.1, 9C_169/2023 vom 29. Mai 2024 E.5.1, 2C_313/2023 vom
19. April 2024 E.5.1 und 2C_544/2020 vom 29. April 2021 E.3.3). Vom
Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen,
dass er nicht den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere
Auslegungen möglich, ist jene zu wählen, die der Verfassung am besten
entspricht. Allerdings findet auch eine verfassungskonforme Auslegung
ihre Grenzen im klaren Wortlaut und dem Sinn einer Gesetzesbestimmung
(vgl. BGE 148 V 385 E.5.1 und 141 V 221 E.5.2.1; Urteile des

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Bundesgerichts 9C_169/2023 vom 29. Mai 2024 E.5.1 und 8C_196/2023
vom 29. November 2023 E.5.1)
6.1.1.
Wie bereits dargelegt, lässt sich aus dem Wortlaut von Art. 49a Abs. 1 und
Abs. 2ter KVG in allen drei Amtssprachen in Bezug auf die vorliegende
Frage, ob die Kantone zur Rechnungskontrolle bzw. WZW-Prüfung im
spitalstationären
Bereich
befugt
sind
oder
nicht,
nichts
Richtungsweisendes gewinnen. Der Normsinn ist somit anhand der
weiteren Auslegungselemente zu ermitteln.
6.1.2.
Der Beschwerdeführer leitet die von ihm geltend gemachte Unzulässigkeit
einer Rechnungs- bzw. WZW-Kontrolle durch den Kanton hauptsächlich
aus der geführten parlamentarischen Debatte zur "Einheitlichen
Finanzierung der Leistungen im ambulanten und stationären Bereich"
(Efas; Geschäft 09.528) her (vgl. dazu Kurzerklärung des BAG: KVG-
Änderung: Einheitliche Finanzierung der Leistungen [abrufbar unter:
www.admin.ch, zuletzt besucht am 24. September 2024] sowie EFAS
erklärt: 8 Fragen und Antworten [ebenfalls abrufbar unter: www.admin.ch,
zuletzt besucht am 24. September 2024]). Folglich ist zunächst eine
zeitgemässe Auslegung vorzunehmen.
Zwar ist dem Beschwerdeführer darin beizupflichten, dass sich
verschiedene Mitglieder der beiden Räte im Rahmen der Beratungen zur
Efas dafür ausgesprochen haben, dass es den Kantonen verwehrt sein
soll, eine Überprüfung der WZW-Kriterien vorzunehmen (vgl. z.B. Ettlin,
AB 2022 S 1116, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022; Hess,
AB 2023 N 1587, Herbstsession, Sitzung vom 13. September 2023, und
AB 2023 N 2366, Wintersession, Sitzung vom 14. Dezember 2023).
Vielmehr wurde dies als Kernaufgabe der Krankenversicherungen
verstanden (vgl. z.B. Nantermod, AB 2019 N 1884, Herbstsession, Sitzung
vom 26. September 2019; Humbel, AB 2019 N 1889, Herbstsession,

- 13 -
Sitzung vom 26. September 2019; Hegglin, AB 2022 S 1119,
Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022; Wasserfallen, AB 2023 N
1597, Herbstsession, Sitzung vom 13. September 2023; Silberschmidt, AB
2023 N 1598, Herbstsession, Sitzung vom 13. September 2023, und AB
2023 N 2361, Wintersession 2023, Sitzung vom 14. Dezember 2023;
Schmid, AB 2023 S 1079, Wintersession, Sitzung vom 6. Dezember 2023;
so auch die Versicherer gemäss dem Bericht des BAG vom 5. Januar
2022, S. 22 ff.), worauf auch Wortmeldungen hindeuten, wonach die
Rechnungskontrolle bei den Versicherern bleiben soll (vgl. z.B. De
Courten, AB 2023 N 2364, Wintersession, Sitzung vom 14. Dezember
2023). Allerdings äusserten andere Mitglieder der Räte angesichts der neu
einzuführenden Kantonsbeteiligung an ambulanten Leistungen ihr
Unverständnis
darüber,
die
Kontrollmöglichkeiten
der
Kantone
einzuschränken (vgl. z.B. Maillard, AB 2023 N 1581, Herbstsession,
Sitzung vom 13. September 2023; Wermuth, AB 2019 N 1880,
Herbstsession, Sitzung vom 26 September 2019; Graf, AB 2019 N 1882,
Herbstsession, Sitzung vom 26. September 2019), und sprachen sich für
eine Rechnungskontrolle durch die Kantone aus (vgl. z.B. Heim, AB 2019
N 1888, Herbstsession, Sitzung vom 26. September 2019; Carobbio
Guscetti, AB 2022 S 1124, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember
2022; Mäder, AB 2023 N 1597, Herbstsession, Sitzung vom
13. September 2023; Prelicz-Huber, AB 2023 N 1599, Herbstsession,
Sitzung vom 13. September 2023; Porchet, AB 2023 N 2363,
Wintersession, Sitzung vom 14. Dezember 2023; siehe ferner Juillard, AB
2022 S 1125, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022; Gysi, AB
2023 N 1600, Herbstsession, Sitzung vom 13. September 2023),
zumindest im stationären Bereich (vgl. z.B. Müller, AB 2022 S 1118,
Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022) oder bei Rechnungen mit
grossen Beträgen (vgl. z.B. Bischof, AB 2022 S 1121, Wintersession,
Sitzung vom 1. Dezember 2022). Gleichermassen forderten die Kantone,

- 14 -
alle Rechnungen prüfen zu wollen, auch nach den WZW-Kriterien (vgl.
z.B. Ettlin, AB 2022 S 1115, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember
2022, und AB 2023 S 1078, Wintersession, Sitzung vom 6. Dezember
2023; Nantermod, AB 2023 N 1601, Herbstsession, Sitzung vom
13. September 2023; Bericht des BAG vom 5. Januar 2022, S. 22 ff.).
Auch wenn sich letztlich die Meinung durchsetzte, dass die Kantone
weiterhin die Rechnungen für stationäre Behandlungen erhalten sollen,
ihnen jedoch nur eine formelle Überprüfungsmöglichkeit ohne WZW-
Kontrolle zukommen soll (vgl. insb. Ettlin, AB 2022 S 1116, Wintersession,
Sitzung vom 1. Dezember 2022, und AB 2023 S 1078, Wintersession,
Sitzung vom 6. Dezember 2023), kann angesichts der kontrovers
geführten Diskussionen entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers
nicht geschlossen werden, dass gemäss geltender Rechtslage eine
Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle durch die Kantone von
Bundesrechts wegen unzulässig sein soll. Abgesehen davon, dass die
einheitliche
Finanzierung
der
stationären,
ambulanten
und
Pflegeleistungen erst ab 2028 bzw. 2032 erfolgen soll (vgl. Kurzerklärung
des BAG: KVG-Änderung: Einheitliche Finanzierung der Leistungen
[abrufbar unter: www.admin.ch, zuletzt besucht am 24. September 2024]),
mithin künftiges Recht betrifft, geht aus der parlamentarischen Debatte zur
Efas auch hervor, dass die Kantone heute eine Rechnungskontrolle für
stationär erbrachte Leistungen durchführen (vgl. insb. Hegglin, AB 2022 S
1119, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022). Mit der geltenden
Finanzierungsregelung erfolgt im spitalstationären Bereich eine doppelte
Rechnungsstellung. Die Kantone erhalten für ihren Finanzierungsanteil
von 55 Prozent vom Leistungserbringer eine Rechnung, welche dieselben
Informationen enthält, wie die Rechnungen, welche an die Versicherer für
die auf sie entfallenden 45 Prozent des Betrags gehen. Die in diesen
Rechnungen enthaltenen Informationen erlauben es den Kantonen, die
Zulässigkeit der Rechnung und die Korrektheit des Rechnungsbetrags zu

- 15 -
überprüfen und die Rechnung bei Bedarf an die Leistungserbringer
zurückzuweisen (vgl. Bericht des BAG vom 5. Januar 2022, S. 22). Mit der
neu einzuführenden einheitlichen Finanzierung aller Leistungen nach KVG
werden sich die Kantone auch an ambulanten Leistungen beteiligen. Die
Rechnungen für die erbrachten Leistungen gelangen aber bei der
monistischen Finanzierung nur mehr an die Versicherer. Diese erstatten
die Kosten sämtlicher Leistungen, an welche der Kanton einen Anteil
entrichtet (vgl. z.B. Humbel, AB 2019 N 1889, Herbstsession, Sitzung vom
26. September 2019; Bericht des BAG vom 5. Januar 2022, S. 22; siehe
auch Art. 60 nKVG). Wie auch aus der parlamentarischen Debatte
hervorgeht, war insbesondere dieser Systemwechsel von der dual-fixen
Finanzierung zum monistischen System massgebend dafür, die
Rechnungskontrolle der Kantone einzuschränken und die WZW-Kriterien
davon auszunehmen. Denn mit der Kantonsbeteiligung an ambulanten
Behandlungen kämen zu den bisherigen Rechnungen für stationäre
Behandlungen von 1.3 Millionen pro Jahr zusätzliche 130 Millionen
Rechnungen hinzu, weshalb ein massiver administrativer Mehraufwand
und Effizienzverluste befürchtet wurden, indem zwei Institutionen "auf dem
Buckel der Versicherten" die Rechnungen prüften (vgl. z.B. Ettlin, AB 2022
S 1115, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022, und AB 2023 S
1078, Wintersession, Sitzung vom 6. Dezember 2023; Hegglin, AB 2022
S 1125, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022; Müller, AB 2022
S 1118, Wintersession, Sitzung vom 1. Dezember 2022; Silberschmidt, AB
2023 N 1598, Herbstsession, Sitzung vom 13. September 2023, und AB
2023 N 2361, Wintersession, Sitzung vom 14. Dezember 2023; siehe
ferner Mäder, AB 2023 N 1597, Herbstsession, Sitzung vom
13. September 2023; Nantermod, AB 2023 N 1601, Herbstsession,
Sitzung vom 13. September 2023). Insofern wurde mit Blick auf die
Änderung des KVG zur einheitlichen Finanzierung der Leistungen auf eine
Ausdehnung der Rechnungskontrolle der Kantone auf ambulant erbrachte

- 16 -
Leistungen verzichtet und diese auch für stationär erbrachte Leistungen
eingeschränkt. In diesem Lichte sind auch die vom Beschwerdeführer
angeführten Voten zu verstehen, dass nicht noch eine Rechnungskontrolle
bei den Kantonen eingeführt werden sollte (vgl. Hess, AB 2023 N 2366,
Wintersession, Sitzung vom 14. Dezember 2023) bzw. Letztere keine
neue Kompetenz erhalten sollten (vgl. Silberschmidt, AB 2023 N 2361,
Wintersession, Sitzung vom 14. Dezember 2023). Dass – wie der
Beschwerdeführer vorbringt – eine Überprüfung der Einhaltung der
Leistungsvoraussetzungen durch die Kantone im stationären Bereich
gemäss geltender Rechtslage mit der dual-fixen Finanzierung von
Spitalleistungen gegen Bundesrecht verstossen würde, findet jedoch
keine Stütze. Auch nach herrschender Auffassung schulden die Kantone
ihren Anteil nur, wenn die allgemeinen Leistungsvoraussetzungen nach
KVG
erfüllt
sind,
womit
die
Kantone
zur
Rechnungs-
und
Wirtschaftlichkeitsprüfung befugt sind (vgl. EGLI/WALDNER, a.a.O., Art. 49a
Rz. 49;
PICECCHI,
Das
Wirtschaftlichkeitsgebot
im
Krankenversicherungsrecht, Zürich/St. Gallen 2022, Rz. 481; KIESER, in:
KVG/UVG-Kommentar, Zürich 2018, Art. 49a Rz. 6; EUGSTER, Die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung,
in:
MEYER
[Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV; Soziale Sicherheit,
3. Aufl.,
Basel
2016,
Rz. 1099;
RÜTSCHE,
Spitalplanung
und
Spitalfinanzierung: Grundsatzurteil des Bundesgerichts, hill 2012 Nr. 50,
Rz. 46 f.). Diese Auffassung vertritt auch der Bundesrat, indem er auf die
Frage von Nationalrat Grüter am 13. März 2017 antwortete, dass der
Kanton
seinen
Anteil
im
Einzelfall
nur
schulde,
wenn
die
Leistungsvoraussetzungen, worunter die Gebote der Wirksamkeit, der
Zweckmässigkeit sowie der Wirtschaftlichkeit gehörten, erfüllt seien. Dies
könne der Kanton grundsätzlich in gleicher Weise prüfen wie der
Krankenversicherer und die hierfür erforderlichen Daten bei den
Leistungserbringern einfordern (vgl. Frage 17.5164; siehe auch KIESER,

- 17 -
Vertragsspitäler in der Schweiz, eine juristische Analyse, Zürich/St. Gallen
2018, S. 124).
6.1.3.
Sodann ist darauf hinzuweisen, dass sich den Materialien keine Hinweise
zur Frage, ob es den Kantonen im Rahmen der Spitalfinanzierung
verwehrt
wäre,
eine
Wirtschaftlichkeitskontrolle
durchzuführen,
entnehmen lassen (vgl. Botschaft vom 15. September 2004 betreffend die
Änderung
des
Bundesgesetzes
über
die
Krankenversicherung
[Spitalfinanzierung], BBl 2004 5551; Parlamentarische Debatte zur
Spitalfinanzierung [Geschäft 04.061], AB 2005 S 679 ff., wonach in Bezug
auf Art. 49a KVG insbesondere diskutiert wurde, dass sich die Kantone
beteiligen müssen und wie hoch ihr Anteil sein soll; Botschaft vom
18. November 2015 zur Änderung des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung [Anpassung von Bestimmungen mit internationalem
Bezug], BBl 2016 1; Parlamentarische Debatte dazu [Geschäft 15.078];
AB 2016 S 211 ff.; Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und
Gesundheit des Nationalrats vom 5. April 2019; Stellungnahme des
Bundesrates vom 14. August 2019 zu diesem Bericht). Insofern spricht die
historische
Auslegung
gegen
die
Annahme
eines
qualifizierten
Schweigens
des
Gesetzgebers
(vgl.
RHINOW/KRÄHENMANN,
Schweizerische
Verwaltungsrechtsprechung,
Ergänzungsband,
Basel 1990, Nr. 23 S. 74).
6.1.4.
Soweit der Beschwerdeführer dem Kanton Graubünden die Befugnis zum
Erlass von Art. 19 Abs. 2 KPG abzusprechen scheint, ist im Weiteren auf
Folgendes hinzuweisen: Nach Art. 3 BV sind die Kantone souverän,
soweit diese nicht durch die BV beschränkt ist; sie üben alle Rechte aus,
die nicht dem Bund übertragen sind. Der Bund erfüllt die Aufgaben, die
ihm die BV zuweist (Art. 42 Abs. 1 BV). Gemäss Art. 43 BV bestimmen die
Kantone, welche Aufgaben sie im Rahmen ihrer Zuständigkeit erfüllen.
Der Bund wahrt die Eigenständigkeit der Kantone, indem er ihnen

- 18 -
insbesondere ausreichend eigene Aufgaben und Finanzierungsquellen
belässt sowie ihre Organisationsautonomie beachtet (vgl. Art. 47 BV).
Nach Art. 43a Abs. 1 BV übernimmt der Bund nur Aufgaben, welche die
Kraft der Kantone übersteigen oder einer einheitlichen Regelung durch
den Bund bedürfen. Laut Art. 41 Abs. 1 lit. b BV setzen sich Bund und
Kantone in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater
Initiative dafür ein, dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige
Pflege erhält. Die nötigen gesetzgeberischen Kompetenzen für die
Umsetzung dieses Sozialziels finden sich in den Art. 117 ff. BV (vgl.
EGLI/SCHWEIZER,
in:
EHRENZELLER/EGLI/HETTICH/HONGLER/SCHINDLER/
SCHMID/SCHWEIZER [Hrsg.], Die schweizerische Bundesverfassung,
St. Galler Kommentar, Band I, 4. Aufl., Zürich/St. Gallen 2023, Art. 41
Rz. 48).
Art. 117 BV verleiht dem Bund eine umfassende, nachträglich
derogatorische und nicht auf die Festlegung von Grundsätzen
beschränkte Kompetenz zum Erlass von Vorschriften über die Kranken-
und Unfallversicherung. Dem ist der Bund insbesondere mit dem Erlass
des KVG und des UVG nachgekommen. Kantonale Kompetenzen in der
Kranken- und Unfallversicherung bleiben dort bestehen, wo die
Gesetzgebungskompetenz seitens des Bundes nicht ausgeschöpft wurde.
Eingehende Regelungen des Bundes bestehen vor allem bezüglich des
Verhältnisses der Krankenversicherer untereinander und zur Aufsicht, zu
den Versicherten sowie den Leistungserbringern, sodann im Bereich des
Verfahrens und des Rechtsschutzes. Bis heute nicht umfassend
bundesrechtlich geregelt ist etwa die ambulant oder in Pflegeheimen
erbrachte Krankenpflege, was zu komplizierten Abgrenzungsproblemen
führen kann. Unklarheiten bestehen auch im Verhältnis von Art. 117 BV
zur kantonalen Kompetenz betreffend Gewährleistung und Organisation
der Gesundheitsversorgung. Denn Art. 117 Abs. 1 BV verpflichtet den

- 19 -
Bund zwar eine Versicherungslösung einzuführen, mit welcher allerdings
Krankheit und Unfall nicht in all ihren Aspekten geregelt wird, sondern nur,
soweit dies für eine Versicherungslösung von Bedeutung ist. Er spricht
direkt nur das Verhältnis zwischen Versicherungen und Versicherten an,
nicht das gesamte Gesundheits- und Spitalwesen (vgl. auch BGE 135 V
443 E.3.5). Die Gesundheitspolitik bleibt grundsätzlich im Rahmen der
übrigen Verfassungsregelungen in der kantonalen Zuständigkeit (vgl. BGE
140 I 218 E.5.4). Der Bund beansprucht darüber hinaus indirekt über die
Gesetzgebungskompetenz
für
die
Regelung
der
Kranken-
und
Unfallversicherung
auch
eine
solche
für
die
Regelung
der
Leistungserbringung, soweit sich diese auf das Versicherungsverhältnis
auswirkt (vgl. auch BGE 135 V 443 E.4.5). Art. 117 BV gibt dem Bund die
Kompetenz zur Regelung der Krankenversicherung, was die Tragung der
Krankheitsrisiken,
die
Finanzierung
und
die
Regelung
der
Versicherungsbeziehungen
zwischen
Versicherungsträger
und
Versicherten im Allgemeinen umfasst. Die Regelung der stationären
Leistungsbereitstellung und deren Finanzierung obliegt demgegenüber –
im Rahmen der verfassungsrechtlichen Wettbewerbsordnung – den
Kantonen (vgl. POLEDNA/ DRUEY JUST, in: EHRENZELLER/EGLI/HETTICH/
HONGLER/SCHINDLER/SCHMID/ SCHWEIZER [Hrsg.], Die schweizerische
Bundesverfassung, St. Galler Kommentar, Band II, 4. Aufl., Zürich/
St. Gallen 2023, Art. 117 Rz. 4 ff. mit Hinweisen; siehe auch MATTIG,
Grenzen der Spitalplanung aus verfassungsrechtlicher Sicht, Zürich/
Basel/Genf 2003, S. 103, wonach er insbesondere die Trägerschaft und
Finanzierung von staatlichen Versorgungseinrichtungen als kantonale
Aufgabe nennt).
Gestützt auf die Kompetenz gemäss Art. 117 BV zur Regelung der
sozialen Krankenversicherung kann der Bund die Kantone zwar zu einem
Beitrag an die Leistungen nach dem KVG verpflichten, welche von den

- 20 -
Versicherern
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
übernommen werden (vgl. Stellungnahme des Bundesrates vom
14. August 2019 zum Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und
Gesundheit des Nationalrates vom 5. April 2019, S. 5733). Von dieser
Kompetenz hat der Bund denn auch Gebrauch gemacht, indem er in
Art. 49a Abs. 2ter KVG den kantonalen Anteil für die Vergütung von
stationären Leistungen auf mindestens 55 Prozent festgelegt hat. Darüber
hinaus
fällt
die
Gesundheitsversorgung
und
insbesondere
die
Spitalfinanzierung – wie dargelegt – allerdings grundsätzlich in die
Zuständigkeit der Kantone (vgl. BGE 140 I 218 E.5.6). Aufgrund der das
Krankenversicherungsrecht prägenden Grundsätze der Wirksamkeit,
Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit, zu deren Verwirklichung auch die
Kantone im Rahmen ihrer Zuständigkeit Massnahmen zu ergreifen haben,
sprechen sich Lehre und Rechtsprechung dafür aus, dass die Kantone
auch bei fehlender Regelung im KVG weiterhin das Recht haben,
Behandlungen quantitativen Begrenzungen und Kontrollen zu unterwerfen
(vgl. BGE 140 I 218 E.5.6.1). Mit Blick auf das Gesagte ist aktuell eine
WZW-Prüfung entgegen der gestützt auf Art. 34 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 und
Art. 59a KVG vertretenen Auffassung des Beschwerdeführers nicht
ausschliesslich den Versicherern vorbehalten. Vielmehr sieht das KVG in
Art. 54 f. – wie der Beschwerdegegner zu Recht ausführt – kantonale
Kompetenzen zur Eindämmung der Gesundheitskosten vor. Insofern
sprechen die teleologische bzw. systematische Auslegung dafür, dass der
Kanton Graubünden befugt war, Art. 19 Abs. 2 KPG, wonach (kantonale)
Beiträge an stationäre Leistungen nur ausgerichtet werden, wenn die
stationäre Behandlung medizinisch oder sozial indiziert ist, zu erlassen.
6.2.
Aufgrund der zeitgemässen, historischen und teleologischen bzw.
systematischen Auslegung ergibt sich somit, dass das Fehlen einer
ausdrücklichen Regelung im KVG nicht als qualifiziertes Schweigen zu

- 21 -
betrachten ist. Die Kantone sind daher entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers nach geltender Rechtslage befugt, eine Rechnungs-
und Wirtschaftlichkeitskontrolle bei stationär erbrachten Leistungen
durchzuführen. Zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdegegner die
Verneinung der Akutspitalbedürftigkeit bezüglich der fraglichen 14 Covid-
19-Fälle durch das Gesundheitsamt Graubünden zu Recht geschützt hat.
7.1.
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt unter anderem aus
Wirtschaftlichkeitsgründen eine Krankheit voraus, welche nur in einem
Spital behandelt werden kann, d.h. es bedarf einer Spitalbedürftigkeit (vgl.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 24 4
vom 12. März 2024 E.3.4; siehe dazu E.7.3 hiernach). Das Erfordernis der
Spitalbedürftigkeit ist somit für den Regelfall Ausfluss des Gebots
wirtschaftlicher
Behandlungsweise;
es
gilt
der
Grundsatz
der
Nachrangigkeit
der
Hospitalisation
gegenüber
kostengünstigeren
Alternativen (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz. 445).
7.2.
Gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG richtet sich die Vergütung bei
Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange
der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der
Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital
bedarf. Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss
Art. 49a Abs. 1 KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig
übernommen, wobei der kantonale Anteil mindestens 55 Prozent betragen
muss (Art. 49a Abs. 2ter Satz 2 KVG). Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor,
so kommt gemäss Art 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der
Tarif für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim nach Art. 50 KVG zur
Anwendung (vgl. dazu vorstehende E.4.1 ff.). Für die Bestimmung des
massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen
Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld und Pflegebedürftigkeit bzw.
Langzeitpflegebedürftigkeit
im
Rahmen
einer
Einrichtung
für

- 22 -
Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k und Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen (vgl.
Urteil
des
Sozialversicherungsgerichts
Basel-Stadt
KV.2023.16
(SVG.2024.55) vom 8. Februar 2024 E.3.3.3).
7.3.1.
Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
(d.h.
unter
Inanspruchnahme
eines
Spitalbettes)
zweckmässig
durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen
und personellen Voraussetzungen bedürfen, anderseits auch dann, wenn
die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im
Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg
besteht (vgl. BGE 126 V 323 E.2b; Urteile des Bundesgerichts
9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E.2.3 und 4A_67/2014 vom 4. März 2015
E.5.1; EUGSTER, a.a.O., Rz. 445). Ziel ist die Sicherstellung einer
notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar
wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause
oder in einem Kurhaus (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom
2. Juni 2020 E.2.3 und 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E.4.2;
EUGSTER, a.a.O., Rz. 445).
7.3.2.
Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig
und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige,
intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Die Begriffe
"akute
Krankheit"
und
"Akutspitalbedürftigkeit"
einerseits
sowie
"chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits lassen
sich nicht streng und in allgemein gültiger Weise voneinander abgrenzen.
Das Gesetz nennt folglich keine zeitlichen Grenzen, ab welchen bei länger
dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist. Nach der
Rechtsprechung dauert die Akutphase in jedem Fall so lange, wie von
einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der
Gesundheit zu erwarten ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014

- 23 -
vom 4. März 2015 E.5.2, 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E.2.2.1,
9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.2.2 und 9C_447/2010 vom
18. August 2010 E.2.1).
7.3.3.
Demgegenüber ist Pflegebedürftigkeit in der Regel gegeben bei
chronischen, also langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist
langsamer Entwicklung. Es handelt sich um Dauerleiden, bei denen nicht
die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht.
Eine
allenfalls
notwendige
ärztliche
Behandlung
ist
ambulant
durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen
Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit
auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronisch kranken
Person nicht, sondern es stellt die Behandlung von Langzeit- oder
Pflegeheimpatientinnen
und
-patienten
den
akutspitalbedürftigen
Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Bei der Abgrenzung von
Akutspitalbedürftigkeit
und
–
daran
anschliessender
–
blosser
Pflegebedürftigkeit
ist
dem
behandelnden
Arzt
ein
gewisser
Ermessensspielraum zuzugestehen (vgl. BGE 124 V 362 E.2c; Urteile des
Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.5.2, 9C_67/2014 vom
5. Februar 2015 E.2.2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.2).
7.3.4.
Unter Umständen kann eine Leistungspflicht für einen Spitalaufenthalt
auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten
Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische
Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände
nicht
anders
als
im
Spital
durchgeführt
werden
kann.
Eine
Akutspitalbedürftigkeit hängt somit nicht allein von der Erforderlichkeit
ärztlicher Interventionen ab (vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014
vom 4. März 2015 E.5.3 und 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E.2.3, je
mit Hinweisen). Eine Akutspitalbedürftigkeit ist ausgewiesen, wenn die
konkreten Behandlungsformen die Kapazitäten eines Pflegeheims

- 24 -
überfordern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015
E.7.2.1).
7.4.
In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren
Beurteilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des
Spitaleintritts massgebend. Die Tatsache allein, dass die Behandlung und
der Aufenthalt in einem Spital vom behandelnden Arzt verschrieben
worden sind, ist für die Übernahme der Hospitalisationskosten nicht
entscheidend. Zudem vermag ein Behandlungserfolg im Rahmen der
Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von
Spitalbedürftigkeit zu begründen (vgl. Urteile des Bundesgerichts
9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.4.1 und K 51/00 vom
26. September 2000 E.2b; EUGSTER, a.a.O., Rz. 448 mit Hinweisen).
8.1.
Der Beschwerdegegner stellt sich auf den Standpunkt, dass hinsichtlich
der fraglichen 14 Covid-19-Fälle keine Akutspitalbedürftigkeit vorgelegen
habe, weshalb diese im Rahmen der Festsetzung der Leistungsbeiträge
für das Jahr 2021 durch das Gesundheitsamt Graubünden zu Recht nicht
berücksichtigt
worden
seien.
Dabei
stützt
er
sich
auf
die
vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. B._____ vom 3. November
2022 (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 25) und auf seine
Stellungnahme vom 15. März 2023 (vgl. Bg-act. 29) ab. Demgegenüber
ist der Beschwerdeführer der Auffassung, dass die Akutspitalbedürftigkeit
der fraglichen Covid-19 Patientinnen und Patienten stets gegeben
gewesen sei, dies insbesondere unter Berücksichtigung des ärztlichen
Ermessens und der ex-ante-Perspektive. Eine qualitativ genügende, auf
Wiederherstellung der Gesundheit ausgerichtete Therapie, Pflege und
Betreuung
der
an
Covid-19
erkrankten,
betagten
(Hochrisiko-)
Patientinnen und Patienten wäre im Alters- und Pflegeheim nicht möglich
gewesen. Die Streichung dieser Fälle bzw. der entsprechenden
Leistungsbeiträge sei demnach zu Unrecht erfolgt.

- 25 -
8.2.
Zur Frage, ob eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt und der
Gesundheitszustand der betroffenen Person eine stationäre Behandlung
erfordert, sind die rechtsanwendenden Behörden naturgemäss auf
ärztliche Unterlagen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines
Arztberichts ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange
umfassend, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben
worden
ist,
in
der
Beurteilung
der
medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind
(vgl. BGE 134 V 231 E.5.1 und 125 V 351 E.3a; Urteile des Bundesgerichts
9C_626/2023 vom 1. Mai 2024 E.5.2 und 9C_475/2022 vom 4. Dezember
2023 E.2.2.1; siehe auch die S-3 Leitlinie - Empfehlungen zur stationären
Therapie von Patienten mit COVID-19, Stand: 5. Oktober 2021, Ziff. 3.2.1,
wonach die Indikation zur Krankenhausaufnahme von COVID-19
Patienten durch einen Arzt erfolgen soll, dessen Evaluation den
funktionellen Status, die klinische Evaluation potenziell instabiler
Komorbiditäten und die Messung der Sauerstoffsättigung zur Beurteilung
der Oxygenierung zu umfassen hat). Im Lichte dieser Kriterien für
beweiswertige ärztliche Entscheidungsgrundlagen sind die besagten
vertrauensärztlichen Beurteilungen näher zu prüfen.
9.1.
Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die vertrauensärztliche Beurteilung
von Dr. med. B._____ vom 3. November 2022 generell eher knapp
ausgefallen ist (vgl. Bg-act. 25 S. 2 ff.). Dabei nahm er seine Evaluation
insbesondere anhand der Intensität der Beschwerden der an Covid-19
erkrankten Patientinnen und Patienten bzw. der stationär durchgeführten
Therapiemassnahmen vor. Im Wesentlichen legte er den Fokus darauf zu
prüfen, ob die betroffenen Patientinnen bzw. Patienten mangels
Besonderheiten im Krankheitsverlauf während der Hospitalisation bzw.

- 26 -
mangels Durchführung besonders intensiver Therapien auch im Alters-
und Pflegeheim hätten behandelt werden können (vgl. Bg-act. 25 S. 2 ff.;
siehe auch Bg-act. 29 S. 3 ff.). Dies greift – wie nachfolgend aufgezeigt
wird – allerdings zu kurz.
9.2.
Abgesehen davon, dass in zeitlicher Hinsicht für die Beurteilung der
Akutspitalbedürftigkeit die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des
Spitaleintritts massgebend sind, mithin eine ex-ante-Betrachtung
entscheidend ist (vgl. vorstehende E.7.4), ist dem Vertrauensarzt Dr. med.
B._____, welchem zur Beurteilung die jeweiligen Krankenakten zur
Verfügung standen (vgl. Bg-act. 25 S. 2 ff.), zwar darin beizupflichten,
dass gewisse Patientinnen und Patienten im Zeitpunkt des Spitaleintritts
teilweise nicht stark ausgeprägte Symptome aufwiesen (vgl. z.B. Fall 1:
Husten, Katarrh, Temperatur 38.1°C [Austrittsbericht S. 1 {Bg-act. 3},
Beurteilungen vom 3. November 2022 {Bg-act. 25 S. 2} und 15. März 2023
{Bg-act. 29 S. 3}]; Fall 3: leichter Husten [Austrittsbericht S. 2 {Bg-act. 22},
Beurteilungen vom 3. November 2022 {Bg-act. 25 S. 6} und 15. März 2023
{Bg-act. 29 S. 5}]; Fall 5: etwas Husten, Fieber 37.5°C [Austrittsbericht S. 2
{Bg-act. 5}, Beurteilungen vom 3. November 2022 {Bg-act. 25 S. 8} und
15. März 2023 {Bg-act. 29 S. 7}]). Auch stellte Dr. med. B._____ bei
gewissen Patientinnen und Patienten keinen Husten (vgl. z.B. Fall 5:
Beurteilung vom 15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 8]; Fall 6: Beurteilung vom
15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 9]), keine Atemnot (vgl. z.B. Fall 1:
Beurteilung vom 15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 4]; Fall 2: Beurteilung vom
15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 4]; Fall 3: Beurteilungen vom 3. November
2022 [Bg-act. 25 S. 6] und 15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 5]; Fall 5:
Beurteilungen vom 3. November 2022 [Bg-act. 25 S. 8] und 15. März 2023
[Bg-act. 29 S. 8]; Fall 6: Beurteilung vom 15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 9];
Fall 10: Beurteilungen vom 3. November 2022 [Bg-act. 25 S. 15] und
15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 13]; Fall 11: Beurteilungen vom 3. November

- 27 -
2022 [Bg-act. 25 S. 17] und 15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 14]; Fall 14:
Beurteilungen vom 3. November 2022 [Bg-act. 25 S. 25] und 15. März
2023 [Bg-act. 29 S. 18]), keine Zyanose (vgl. Fall 10: Beurteilung vom
3. November 2022 [Bg-act. 25 S. 15]), keine zusätzliche Sauerstoffgabe
(vgl. z.B. Fall 1: Beurteilung vom 15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 4]; Fall 2:
Beurteilung vom 15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 4]; Fall 5: Beurteilung vom
15. März 2023 [Bg-act. 29 S. 8]; Fall 6: Beurteilung vom 15. März 2023
[Bg-act. 29 S. 9]; Fall 14: Beurteilung vom 15. März 2023 [Bg-act. 29
S. 18]) und seltenen Auswurf (vgl. z.B. Fall 11: Beurteilung vom 15. März
2023 [Bg-act. 29 S. 14]) fest. Allerdings wurde bei sämtlichen betroffenen
Patientinnen und Patienten eine Covid-19-Infektion und – in diesem
Zusammenhang – teilweise sogar ein (akuter) respiratorischer Infekt (der
oberen und unteren Luftwege) sowie eine Pneumonie bzw. Hypotonie
nachgewiesen (vgl. Austrittsberichte S. 1 [Bg-act. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 17,
18, 19, 20, 21 und 22]). Auch zeigten sie die für eine Covid-19-Erkrankung
typischen Symptome (vgl. Fall 1: Husten, laufende Nase, Kältegefühl,
Inappetenz, Fieber [Austrittsbericht S. 3 {Bg-act. 3}]; Fall 2: steigendes
Fieber, auch bereits bei Eintritt, bis 40°C [Austrittsbericht S. 3 {Bg-act. 4}];
Fall 3: Fieber, Husten [Austrittsbericht S. 1 {Bg-act. 22}]; Fall 4: Fieber,
produktiver
Husten,
Auskultation
mit
Knistern
und
leisen
Rasselgeräuschen,
Verschlechterung
des
Allgemeinzustands
[Austrittsbericht S. 2 {Bg-act. 21}]; Fall 5: Fieber, Husten [Austrittsbericht
S. 1 f. {Bg-act. 5}]; Fall 6: Apathie, Inappetenz, Müdigkeit, Fieber
[Austrittsbericht S. 2 {Bg-act. 20}]; Fall 7: Fieber, produktiver Husten
[Austrittsbericht S. 1 f. {Bg-act. 6}]; Fall 8: Husten, Inappetenz, Fieber
[Austrittsbericht S. 2 {Bg-act. 7}]; Fall 9: Husten, Heiserkeit, verstopfte
Nase, bilateral auffälliger pulmonaler Auskultationsbefund, Müdigkeit
[Austrittsbericht S. 1 und S. 3 {Bg-act. 19}]; Fall 10: Fieber mit Hydrierung
intravenös [Austrittsbericht S. 2 {Bg-act. 8}]; Fall 11: Fieber, Husten,
Apathie, Müdigkeit [Austrittsbericht S. 1 f. {Bg-act. 18}]; Fall 12: Fieber,

- 28 -
Husten,
Verschlechterung
des
Allgemeinzustands,
Auskultation
[Austrittsbericht S. 2 {Bg-act. 17}]; Fall 13: Husten, Fieber, Auskultation,
Schwächezustand [Austrittsbericht S. 1 f. {Bg-act. 9}]; Fall 14: Fieber,
Husten, Schwindel, Müdigkeit, Inappetenz [Austrittsbericht S. 1 f. {Bg-act.
10}];
siehe
betreffend
typische
Krankheitssymptome:
https://www.bag.admin.ch/  Krankheiten  Krankheiten A-Z  Covid-
19;
https://www.stiftung-gesundheitswissen.de/wissen/covid-19-corona/
ueberblick, zuletzt besucht am 24. September 2024). Soweit der
Vertrauensarzt Dr. med. B._____ ausführt, dass die Symptome bereits
zuvor auf der Pflegeabteilung aufgetreten seien, ist dies insoweit zu
relativieren, als sich mit der nachgewiesenen Covid-19-Infektion eine neue
Risikobeurteilung aufdrängte und mit einem potenziell schweren
Krankheitsverlauf insbesondere angesichts des fortgeschrittenen Alters
der betroffenen Patientinnen und Patienten und ihrer Fragilität aufgrund
relevanter Komorbiditäten (vgl. dazu E.9.3 hernach) sowie weiterer
Erkrankungen (vgl. dazu E.9.4 hernach) zu rechnen war. Denn gemäss
Bundesamt für Gesundheit (BAG) gehören die vorliegend unstreitig über
65 Jahre alten Covid-19 Patientinnen und Patienten zur Kategorie der
besonders gefährdeten Personen (vgl. Informationsblatt: Kategorien
besonders gefährdeter Personen, gültig ab 2. Oktober 2023, S. 1). Zudem
stellt unter anderem ein solch fortgeschrittenes Alter ein Faktor für ein
grösseres
Risiko
für
die
Entwicklung
eines
ARDS
(akutes
Atemnotsyndrom)
dar
(vgl.
Empfehlungen
der
Schweizerischen
Gesellschaft für Intensivmedizin [SGI] für die Aufnahme von Patienten mit
SARS-CoV-2 auf Intensiv- und IMC-Stationen vom 18. März 2020, S. 3;
siehe auch S3-Leitlinie - Empfehlungen zur stationären Therapie von
Patienten mit COVID-19, AWMF online, Stand: 5. Oktober 2021, Ziff. 3.2
und Ziff. 3.2.1, wonach die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung
sehr stark vom Alter abhängt bzw. bei der Frage nach der Indikation zur
stationären Aufnahme unter anderem das Kriterium "Alter" zu

- 29 -
berücksichtigen ist). Insofern ist es denn auch nachvollziehbar, dass der
Parameter "Alter über 65 Jahre" im Rahmen des die mit Covid-19
einhergehenden Risiken aufzeigenden und unbestrittenermassen lediglich
als Orientierungshilfe für die Frage der Spitaleinweisung dienenden EWS
(Early Warning Score) stärker gewichtet wird (vgl. Empfehlungen der SGI
vom 18. März 2020, S. 2). Es ist dem Beschwerdegegner zwar darin
beizupflichten, dass die Anwendung des EWS in Bezug auf die strittigen
Fälle nicht dokumentiert ist. Allerdings hätte das Gesundheitsamt
Graubünden aufgrund der ihm obliegenden Untersuchungspflicht
diesbezüglich weitere Abklärungen treffen müssen (vgl. Art. 11 VRG).
Weshalb der EWS nicht auf Personen in Alters- und Pflegeheimen
anwendbar sein soll, wie der Vertrauensarzt Dr. med. B._____ ausführt,
ist fraglich, stellt das Alter doch – wie dargelegt – einen anerkannten
Risikofaktor für einen potenziell schweren Krankheitsverlauf bzw. für
Komplikationen bei einer Covid-19-Infektion dar. Während Dr. med.
B._____ das fortgeschrittene Alter der betroffenen Covid-19 Patientinnen
und Patienten im Rahmen seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom
3. November 2022 nicht berücksichtigte (vgl. Bg-act. 25 S. 2 ff.), erwähnte
er es zwar teilweise in seiner Stellungnahme vom 15. März 2023, ohne es
allerdings im vorgenannten Sinne zu würdigen (vgl. Bg-act. 29 S. 4, S. 9
f., S. 15 und S. 18). Diesbezüglich erweist sich der rechtserhebliche
Sachverhalt somit als ungenügend abgeklärt.
9.3.
Sodann sind gemäss den erwähnten Empfehlungen der SGI für die Frage
der
Spitaleinweisung
individuelle
Patientencharakteristika
wie
insbesondere Komorbiditäten zu berücksichtigen (vgl. dortige S. 2; siehe
auch S3-Leitlinie - Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten
mit COVID-19, AWMF online, Stand: 5. Oktober 2021, Ziff. 3.2.1, wonach
bei der Frage nach der Indikation zur stationären Aufnahme namentlich
das Kriterium "Komorbiditäten" zu berücksichtigen ist). Laut BAG gelten

- 30 -
bereits an Covid-19 erkrankte Personen ab 16 Jahren mit chronischen
Erkrankungen,
wie
Bluthochdruck,
Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Diabetes, chronische Lungen- und Atemwegserkrankungen oder das
Immunsystem schwächende Erkrankungen, als besonders gefährdet (vgl.
Informationsblatt: Kategorien besonders gefährdeter Personen, gültig ab
2. Oktober 2023, S. 1 f.; siehe auch S3-Leitlinie - Empfehlungen zur
stationären Therapie von Patienten mit COVID-19, AWMF online, Stand:
5. Oktober 2021, Ziff. 3.2.1, wonach bei notwendiger stationärer
Aufnahme häufig Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Diabetes
Mellitus und chronische Lungenerkrankungen vorliegen). Gemäss den
vorliegenden Austrittsberichten lagen bei einem Grossteil der betroffenen
Covid-19 Patientinnen und Patienten relevante Komorbiditäten vor, wie
eine arterielle Hypertonie (vgl. Fall 1, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 3]; Fall
2, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 4]; Fall 7, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 6];
Fall 8, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 7]; Fall 9, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act.
19]; Fall 10, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 8]; Fall 14, Austrittsbericht S. 1
[Bg-act. 10]), eine (hypertensive bzw. valvuläre) Kardiopathie (mit
Aortenklappenstenose) (vgl. Fall 1, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 3]; Fall 2,
Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 4]; Fall 9, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 19];
Fall 12, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 17]), ein Lungenrundherd (vgl. Fall 2,
Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 4]), eine Lungenembolie (vgl. Fall 2,
Austrittsbericht
S. 2
[Bg-act.
4]),
eine
chronische
Herz-
und
Niereninsuffizienz (vgl. Fall 5, Austrittsbericht S. 1 f. [Bg-act. 5]), eine
hypertensive Herzerkrankung (vgl. Fall 8, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 7]),
eine Adipositas (vgl. Fall 8, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 7]), eine
Belastungsdyspnoe (vgl. Fall 8, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 7]), eine
chronisch
obstruktive
Lungenerkrankung
(COPD)
(vgl.
Fall
8,
Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 7]), eine Orthopnoe (vgl. Fall 8,
Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 7]), eine Asphyxie (vgl. Fall 10,
Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 8]) und ein permanentes Vorhofflimmern (vgl.

- 31 -
Fall 5, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 5]; Fall 14, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act.
10]). Diese relevanten Komorbiditäten hat Dr. med. B._____ in seiner
vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3. November 2022 nicht bzw. in
jener vom 15. März 2023 nicht konkret im Kontext der Covid-19-
Erkrankung gewürdigt (vgl. Bg-act. 25 S. 2 ff. und 29 S. 3 ff.). Somit erweist
sich der rechtserhebliche Sachverhalt auch in dieser Hinsicht als nicht
hinreichend
abgeklärt.
Dass
die
ausgewiesenen
Komorbiditäten
vorbestehend gewesen seien, wie der Vertrauensarzt Dr. med. B._____
ausführt, ändert nichts daran, dass die betroffenen Patientinnen und
Patienten aufgrund dieser relevanten Vorerkrankungen zur Risikogruppe
für einen potenziell schweren Krankheitsverlauf bzw. für Komplikationen
infolge Covid-19 gehörten. Indem er zudem festhält, dass (einzig) die
Corona-Positivität der Einweisungsgrund gewesen sei (vgl. Bg-act. 29 S. 4
ff.), lässt er dies ausser Acht.
9.4.
Ferner ist gemäss den besagten Empfehlungen der SGI hinsichtlich der
Frage der Spitaleinweisung auch die Fragilität als individuelles
Patientencharakteristikum
zu
berücksichtigen
(vgl.
dortige
S. 2).
Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass neben den erwähnten
relevanten Komorbiditäten die betroffenen Covid-19 Patientinnen und
Patienten teilweise auch an weiteren Erkrankungen litten. So wurden in
den im Recht liegenden Austrittsberichten zum Teil ein Harnwegsinfekt
(vgl. Fall 1, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 3]; Fall 3, Austrittsbericht S. 1 [Bg-
act.
22];
Fall
13,
Austrittsbericht
S. 1
[Bg-act.9])
oder
eine
Altersgebrechlichkeit (vgl. Fall 7, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 6])
ausgewiesen. Ausserdem litten gewisse Patientinnen und Patienten an
einem (hyperaktiven, persistierenden) Delir (vgl. Fall 2, Austrittsbericht
S. 1 [Bg-act. 4]; Fall 9, Austrittbericht S. 2 [Bg-act. 19]; Fall 11,
Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 18]; Fall 13, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act.9]),
einem (beginnenden, mittelschweren, fortgeschrittenen bzw. schweren)

- 32 -
demenziellen Syndrom (vgl. Fall 2, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 4]; Fall 3,
Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 22]; Fall 4, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 21];
Fall 6, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 20]; Fall 9, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act.
19]; Fall 11, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 18]; Fall 14, Austrittsbericht S. 1
[Bg-act. 10]) oder an kognitiven Defiziten (vgl. Fall 10, Austrittsbericht S. 1
[Bg-act. 8]). Es erscheint nicht ausgeschlossen, dass diese besonderen
persönlichen Umstände – wie im E-Mail des Beschwerdeführers vom
9. Dezember 2021 vorgebracht (vgl. Bg-act. 2 S. 3) – teilweise für eine
Spitalbehandlung zur Eindämmung der Ausbreitung des Coronavirus bzw.
zur Verhinderung von Ansteckungen sprechen könnten. Gleichzeitig ist
jedoch darauf hinzuweisen, dass bei einigen dieser Patientinnen und
Patienten eine schwere bzw. multifaktorielle Gang- und Mobilitätsstörung
(vgl. Fall 2, 4, 9, 10, 11 und 14, Austrittsberichte S. 1 [Bg-act. 4, 8, 10, 18,
19 und 21]; vgl. aber Fall 13 mit festgestellter guter Mobilität,
Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 9]) und eine mittelschwere bzw. (sehr)
schwere motorische Funktionseinschränkung (vgl. Fall 2, Austrittsbericht
S. 2 [Bg-act. 4]; Fall 3, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 22]; Fall 4,
Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 21], Fall 6, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act. 20];
Fall 9, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 19]; Fall 11, Austrittsbericht S. 2 [Bg-
act. 18]) vorlagen. Hierzu äusserte sich Dr. med. B._____ im Rahmen
seiner vertrauensärztlichen Beurteilungen allerdings nicht (vgl. Bg-act. 25
S. 2 ff. und 29 S. 3 ff.), weshalb dies bei der Vervollständigung des
rechtserheblichen Sachverhalts noch abzuklären sein wird. Abgesehen
davon wurden auch weitere persönliche Faktoren, wie bspw. ein fehlender
Impfschutz, nicht gewürdigt (vgl. Fall 4, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 21];
Bg-act. 25 S. 6 ff. und 29 S. 6 f.).
9.5.
Des Weiteren kann den vorliegenden Austrittsberichten entnommen
werden, dass bei allen betroffenen Patientinnen und Patienten nach
nachgewiesener Covid-Infektion ein engmaschiges Monitoring der

- 33 -
Vitalparameter (Atemfrequenz, Blutdruck, Puls, O2-Sättigung sowie
Temperatur) erfolgte (vgl. Fall 1, Austrittsbericht S. 3 [Bg-act. 3]; Fall 2,
Austrittsbericht S. 3 [Bg-act. 4]; Fall 3, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 22];
Fall 4, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 21]; Fall 5, Austrittsbericht S. 2 f. [Bg-
act. 5]; Fall 6, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 20]; Fall 7, Austrittsbericht S. 2
[Bg-act. 6]; Fall 8, Austrittsbericht S. 2 f. [Bg-act. 7]; Fall 9, Austrittsbericht
S. 3 [Bg-act. 19]; Fall 10, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 8]; Fall 11,
Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 18]; Fall 12, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 17];
Fall 13, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 9]; Fall 14, Austrittsbericht S. 2 [Bg-
act. 10]; vgl. auch E-Mail des Beschwerdeführers an das Gesundheitsamt
Graubünden vom 9. Dezember 2021, wonach von einem hohen
Überwachungsaufwand die Rede ist [Bg-act. 2 S. 3]). Soweit der
Beschwerdegegner
vorbringt,
dass
keine
kontinuierliche
Monitorüberwachung stattgefunden habe, bzw. der Vertrauensarzt Dr.
med. B._____ in Bezug auf den Fall 9 ausführt, das Dokument "Parametri
vitali" enthalte keine Daten (vgl. Bg-act. 29 S. 12), steht dies nach dem
Gesagten
im
Spannungsverhältnis
zu
den
Angaben
in
den
entsprechenden Austrittsberichten. Neben der Verabreichung von
Medikamenten wurden während der Hospitalisation teilweise zusätzliche
therapeutische Massnahmen, wie Atemphysiotherapie (vgl. Fall 2,
Austrittsbericht S. 3 [Bg-act. 4]; Fall 5, Austrittsbericht S. 3 [Bg-act. 5]; Fall
8, Austrittsbericht S. 2 f. [Bg-act. 7]; Fall 10, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act.
8]; Fall 13, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 9]), Sauerstoffgabe (vgl. Fall 3,
Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 22]; Fall 4 mit bis zu 6 l/min., Austrittsbericht
S. 2 [Bg-act. 21]; Fall 7, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 6]; Fall 8,
Austrittsbericht S. 2 f. [Bg-act. 7]; Fall 10, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 8];
Fall 12, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 17]; Fall 13, Austrittsbericht S. 2 [Bg-
act. 9]) und Flüssigkeitsgabe (vgl. Fall 10, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 8];
Fall 13, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 9]) sowie Dekubitus- und
Lungenprophylaxe (vgl. Fall 2, Verlaufsbericht S. 2 ff. [Bg-act. 4]),

- 34 -
durchgeführt. Ausserdem entwickelte sich bei einer Covid-19 Patientin
eine
Tachypnoe
bzw.
Tachykardie
mit
persistierender
Sauerstoffbedürftigkeit (vgl. Fall 4, Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 21]; siehe
auch Fall 3 mit teilweise tiefen Sättigungswerten mit fast ständiger
Sauerstoffbedürftigkeit mit bis zu 6 l/min., Austrittsbericht S. 2 und
Verlaufsbericht S. 2 ff. [Bg-act. 22]; Fall 8 mit ausgewiesener Dyspnoe,
schwankender
Sauerstoffsättigung
und
persistierender
Sauerstoffbedürftigkeit, Austrittsbericht S. 2 f. und Verlaufsbericht S. 4 ff.
[Bg-act. 7]; Fall 12 mit einer sich im Verlauf entwickelten Hypotonie und
Tachykardie, Verlaufsbericht S. 4 [Bg-act. 17]), was eher sogar für eine
notwendige Intensivierung der Behandlung sprechen dürfte (vgl. S3-
Leitlinie - Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit
COVID-19, AWMF online, Stand: 5. Oktober 2021, Ziff. 3.2.2; siehe auch
Empfehlungen der SGI für die Aufnahme von Patienten mit SARS-CoV-2
auf Intensiv- und IMC-Stationen, S. 2). Während der Vertrauensarzt Dr.
med. B._____ in diesen Fällen eine akutmedizinische Verlegung als nicht
indiziert erachtete (vgl. Bg-act. 25 S. 6, S. 8, S. 12 und S. 19), wies er eine
solche hingegen im Fall C.C. bei ebenfalls ausgewiesener Dyspnoe bzw.
Tachypnoe sowie teilweise schwankender Sauerstoffsättigung aus (vgl.
Austrittsbericht S. 3 und Verlaufsbericht S 1 ff. [Bg-act. 16] und Bg-act. 25
S. 4), was erklärungsbedürftig erscheint. Dasselbe gilt hinsichtlich des
Umstands, dass Dr. med. B._____ im Fall C._____ die während der
Hospitalisation neben der Sauerstoffgabe subkutan bzw. intravenös
durchgeführte Flüssigkeitszufuhr aufgrund Dehydration als aufwändige
Therapie qualifizierte (vgl. Bg-act. 25 S. 4), im Fall 10 hingegen nicht (vgl.
Bg-act. 25 S. 15; siehe auch Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 8]). Mit Blick auf
das E-Mail des Beschwerdeführers an das Gesundheitsamt Graubünden
vom 9. Dezember 2021 (vgl. Bg-act. 2 S. 2 ff.) ist entgegen der Auffassung
des Vertrauensarztes Dr. med. B._____ fraglich, ob die notwendigen
therapeutischen Massnahmen auch auf der Langzeitpflegeabteilung des

- 35 -
Beschwerdeführers mit den dort vorhandenen Applikationen und dem dort
vorhandenen Personal bzw. bei lediglich ambulant durchgeführter
ärztlicher Behandlung unter Einhaltung der Hygienevorschriften bei Covid-
19 noch zweckmässig hätten durchgeführt werden können, dies
insbesondere angesichts der auch vom Vertrauensarzt anerkannten
ohnehin schon hohen Pflegebedürftigkeit infolge Vorerkrankungen (vgl.
Bg-act. 29 S. 5 ff.; z.B. Fall 1 mit multifaktorieller Gang- und
Mobilitätsstörung,
Sturzgefährdung,
GERD
[Gastroösophageale
Refluxkrankheit], Austrittsbericht S. 1 f. [Bg-act. 3]; Fall 6 mit sehr
schwerer motorischer Funktionseinschränkung mit Immobilität sowie
Pflegeabhängigkeit, demenziellem Syndrom, Austrittsbericht S. 1 [Bg-act.
20]) sowie weiterer erschwerender Umstände wie Nichtkooperation,
Verwirrtheit etc. (vgl. Fall 11, Verlaufsbericht S. 5 f. [Bg-act. 18]; Fall 13,
Verlaufsbericht S. 11 f. [Bg-act. 9]). Insofern präsentiert sich der
rechtserhebliche Sachverhalt ebenfalls als unvollständig untersucht.
Abklärungsbedürftig erscheint in diesem Zusammenhang auch, ob eine
strikte Isolation namentlich der an Covid-19 erkrankten Patientin im Fall 13
mit guter Mobilität und weitgehender Selbstständigkeit angesichts der
ausgewiesenen
erschwerenden
Umstände
(teilweise
verwirrt,
unkooperativ, aufgeregt, wahnhaft, "Confusion") im Langzeitpflegebereich
überhaupt möglich gewesen wäre (vgl. Fall 13, Austrittsbericht S. 2 und
Verlaufsbericht [Bg-act. 9]; siehe auch vorstehende E.9.4 sowie E-Mail
des Beschwerdeführers an das Gesundheitsamt Graubünden vom
9. Dezember 2021, wonach eine strikte Isolation der infizierten Patienten
fast unmöglich sei [Bg-act. 2 S. 3]). Zudem ist dem Beschwerdegegner in
Bezug auf die im erwähnten E-Mail des Beschwerdeführers vom
Dezember 2021 festgehaltenen Arztvisiten von zwei- bis viermal pro Tag
(vgl. Bg-act. 2 S. 3) zwar darin beizupflichten, dass sich eine solche
Häufigkeit den bei den Akten liegenden Verlaufsberichten nicht
entnehmen lässt (vgl. Bg-act. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 17, 18, 19, 20, 21 und

- 36 -
22; siehe auch vertrauensärztliche Stellungnahme vom 15. März 2023
S. 3 ff. [Bg-act. 29]). Allerdings hätte das Gesundheitsamt Graubünden
angesichts des besagten E-Mails des Beschwerdeführers vom Dezember
2021 diesbezüglich weitere Abklärungen treffen müssen (vgl. Art. 11
VRG). Gleichermassen durfte es der Beschwerdegegner nicht dabei
bewenden lassen zu bestreiten, dass täglich zwei bis vier Arztvisiten
stattgefunden haben sollen, ohne diesem Umstand näher nachgegangen
zu sein. Auch in dieser Hinsicht ist der rechtserhebliche Sachverhalt somit
noch nicht hinreichend abgeklärt. Soweit Dr. med. B._____ schliesslich in
seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 15. März 2023 auf die im Fall
4 durchgeführte Palliativtherapie hinweist und daher von der Möglichkeit
der Durchführung der notwendigen Massnahmen im Pflegeheim ausgeht
(vgl. Bg-act. 29 S. 7; siehe auch Austrittsbericht S. 2 [Bg-act. 21]), ist dies
insoweit zu relativieren, als dass der Verzicht auf kurative Anstrengungen
in aussichtlosen Situationen zu Gunsten eines palliativen Ansatzes nicht
unbesehen zu einer Verneinung der Akutspitalbedürftigkeit führen darf
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E.7.2.1).
10.1.
Insgesamt ergibt sich somit, dass sich der rechtserhebliche Sachverhalt
als unvollständig abgeklärt präsentiert, weshalb sich die Frage der
Akutspitalbedürftigkeit der betroffenen Covid-19 Patientinnen und
Patienten im massgeblichen Zeitraum (noch) nicht abschliessend
beurteilen lässt. Da das Gesundheitsamt Graubünden diesbezüglich
selbst keine hinreichenden Abklärungen getroffen hat, insbesondere auch
nicht zu den konkreten personellen und apparativen Gegebenheiten beim
Beschwerdeführer, ist die Angelegenheit an dieses zurückzuweisen, damit
es dies nachholt. Dabei wird bezüglich der vorliegend strittigen Covid-19-
Fälle ein Gutachten zur Frage des Vorliegens einer Akutspitalbedürftigkeit
und der Dauer einer allfälligen Akutphase (vgl. Art. 49 Abs. 4 KVG, siehe
auch vorstehende E.7.3.2) einzuholen sein, wobei sich die Parteien auf

- 37 -
eine sachverständige Person zu einigen und ihr die relevanten Fragen zu
unterbreiten haben. Anschliessend wird das Gesundheitsamt Graubünden
nochmals über die kantonalen Leistungsbeiträge 2021 für die strittigen
Fälle zu entscheiden haben.
10.2.
Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen, soweit darauf einzutreten ist,
und die angefochtene Departementsverfügung vom 7. Mai 2024
aufzuheben. Die Angelegenheit ist zu weiteren Abklärungen und neuem
Entscheid im Sinne der Erwägungen an das Gesundheitsamt Graubünden
zurückzuweisen.
11.1.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten des
verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahrens gestützt auf Art. 73
Abs. 1 VRG dem Beschwerdegegner aufzuerlegen, wobei sich eine
Staatsgebühr von CHF 3'000.-- (zzgl. Kanzleiauslagen) als angemessen
erweist (vgl. Art. 75 Abs. 2 VRG).
11.2.
Bund, Kanton und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben
betrauten Organisationen wird in der Regel keine Parteientschädigung
zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen
(Art. 78 Abs. 2 VRG). Dazu zählt auch der Beschwerdeführer, weshalb
ihm keine Parteientschädigung zuzusprechen ist.
11.3.
Über
die
Regelung
der
Kostenfolgen
des
vorangegangenen
Verwaltungsbeschwerdeverfahrens hat der Beschwerdegegner neu zu
befinden (vgl. Art. 56 Abs. 3 und Art. 73 Abs. 3 VRG).
III. Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit darauf einzutreten ist, und die
angefochtene Departementsverfügung vom 7. Mai 2024 aufgehoben. Die

- 38 -
Angelegenheit wird zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid im
Sinne
der
Erwägungen
an
das
Gesundheitsamt
Graubünden
zurückgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten, bestehend aus
- einer Staatsgebühr von
CHF
3'000.--
- und den Kanzleiauslagen von
CHF
788.--
zusammen
CHF
3'788.--
gehen zulasten des Departements für Justiz, Sicherheit und Gesundheit
Graubünden.
3.
Zur
Neuregelung
der
Kostenfolgen
des
Verwaltungsbeschwerdeverfahrens wird die Angelegenheit an das
Departement für Justiz, Sicherheit und Gesundheit Graubünden
zurückgewiesen,
damit
es
auf
Basis
des
Ausgangs
des
verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahrens darüber neu befinde.
4.
[Rechtsmittelbelehrung].
5.
[Mitteilungen]