gr_gerichte · S 2009 143 · 2010-04-20 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 09 143
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 20. April 2010
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1.
…, geboren 1966, wohnhaft in …, ist bei der … obligatorisch 
krankenpflegeversichert. 
Er 
leidet 
unter 
einem 
persistierenden 
Lumbovertebralsyndrom mit Status nach mehreren Operationen. In der Folge 
übernahm die ... die Kosten der Schmerzbehandlung, welche gemäss 
Austrittsbericht des Kantonsspitals Graubünden vom 16. Dezember 2004 und 
Arztbericht von Dr. med. … vom 17. Januar 2005 zu einer Opiat-Abhängigkeit 
führte. 
2.
Mit Schreiben vom 4. und 21. April 2005 an Dr. med. … hielt die ... fest, keinen 
Medikamentenabusus zu finanzieren. Auf Veranlassung von Dr. med. … 
wurde der Versicherte im Mai 2006 Dr. med. … vorgestellt. Im Arztbericht vom 
5. Mai 2006 empfahl dieser eine Umstellung von kurzwirksamen Opiaten auf 
Retardpräparate sowie einen Rehabilitationsaufenthalt in einer auf 
Rückenschmerzen spezialisierten Klinik. Ab Januar 2006 bis Juni 2006 wurde 
der Versicherte parallel durch Dr. med. … und Dr. med. … behandelt. Dr. med. 
… verordnete dem Versicherten im Zeitraum von Januar bis August 2006 
neben Oxynorm und Pethidin 380 Ampullen Tramal. Gemäss dessen 
Schreiben vom 25. Mai 2008 sei die Schmerzmedikation dringend und 
zwingend indiziert. Auf Anfrage des Vertrauensarztes der ..., Dr. med. …, 
nahm Kantonsarzt Dr. med. … mit Schreiben vom 31. Juli 2008 Stellung zur 
Frage einer hochdosierten Tramaltherapie bei einem opiatabhängigen 
Patienten. In der Folge veranlasste die ... eine interdisziplinäre Untersuchung 
des Versicherten in der Klinik …, welche ihr Gutachten am 29. September 
2009 erstattete. Zweck der multidisziplinären Abklärung war die Optimierung 


des Schmerzmanagements sowie die Beurteilung der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Schmerztherapie. 
3.
Mit Schreiben vom 14. November 2008 teilte die ... dem Versicherten mit, dass 
nach Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. … die Abgabe von Tramal 
unzweckmässig und unwirtschaftlich sei und dass die Kosten für die Tramal-
Medikation abgelehnt werde. Dagegen wendete der Rechtsvertreter des 
Versicherten ein, vorliegend stünde nicht das Medikament Tramal zur 
Debatte, da der Versicherte mit Oxynorm und Oxycontin behandelt werde. 
Zudem gehe der Kantonsarzt in seinem Schreiben vom 31. Juli 2008 
entgegen der Ansicht des Vertrauensarztes davon aus, dass die 
Leistungspflicht der ... uneingeschränkt gegeben sei. Sollte weiterhin am 
Schreiben vom 14. November 2008 festgehalten werden, ersuche er um den 
Erlass einer anfechtbaren Verfügung. 
4.
Mit Verfügung vom 12. März 2009 lehnte die ... die Übernahme der Kosten für 
die Behandlung mit zentralwirkenden narkotischen Analgetika wie Tramal, 
Oxynorm und Oxycontin ab. Dagegen liess der Versicherte unter Beilage 
eines Schreibens von Dr. med. … vom 9. April 2009 und von Dr. med. … vom 
16. April 2009 Einsprache erheben. Im Hinblick auf den Einspracheentscheid 
nahm Dr. med. … mit Schreiben vom 3. und vom 8. Juli 2009 (zuhanden des 
beschwerdegegnerischen Rechtsvertreters) dazu umfassend Stellung. Mit 
Entscheid vom 15. Juli 2009 wies die ... die Einsprache ab. 
5.
Dagegen liess der Versicherte am 14. September 2009 Beschwerde beim 
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben, mit dem Begehren um 
kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids. Es sei die 
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die bis anhin 
aufgelaufenen und zukünftigen Medikamentenkosten (Tramal, Oxynorm, 
Oxycontin etc.) für die Behandlung des Beschwerdeführers zu übernehmen. 
Zur 
Begründung 
wurde 
im 
Wesentlichen 
vorgebracht, 
dass 
die 
Beschwerdegegnerin die verschiedenen Arztberichte einseitig und zu ihren 
Gunsten gewichtet habe. Kantonsarzt Dr. med. … sei in seinem Schreiben 
vom 31. Juli 2008 zum unmissverständlichen Schluss gelangt, dass die 


Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin uneingeschränkt gegeben sei. Über 
dessen fachlichen Rat habe sich die Beschwerdegegnerin indessen einfach 
hinweggesetzt. Ferner sei die Betrachtungsweise der Beschwerdegegnerin, 
wonach die Zweckmässigkeit der Opioidtherapie im Gutachten der Klink … 
vom 29. September 2008 verneint werde, in ihrer Absolutheit falsch. Vielmehr 
werde darin festgehalten, dass die Opioiddosis mittel- bis langfristig zu 
reduzieren sei und eine solche Umstellung nur durch eine stationäre Therapie 
erfolgen könne. Somit könne entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin 
nicht behauptet werden, die bisher verabreichten Medikamente wären unter 
den Aspekten der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht indiziert 
gewesen. Unter Berücksichtigung der von der Beschwerdegegnerin in den 
Vordergrund gestellten Suchtproblematik würde eine Umstellung auf 
Methadon diesbezüglich auch keine Verbesserung bringen, da die Dosis 
aufgrund der Schmerzen nicht reduziert werden könne. Somit könne keine 
Rede davon sein, dass die Verabreichung von Methadon sich als wesentliche 
Verbesserung der Therapie anbieten würde. Im Weiteren machte der 
Beschwerdeführer geltend, das Schreiben von Dr. med. … vom 9. April 2009 
widerspreche entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin seinem 
Untersuchungsbericht innere Medizin/Rheumatologie vom 26. September 
2008 nicht. Dr. med. … habe in seiner ergänzenden Stellungnahme 
umfassend aufgezeigt, dass alle bisherigen Versuche, von der Opioidtherapie 
wegzukommen, gescheitert seien und diese als die bisher einzig wirksame 
und zu etablierende Therapie aufgefasst werden könne. Des Weiteren weise 
auch Dr. med. … in seinem Arztbericht vom 16. April 2009 auf die Wirksamkeit 
der verschriebenen Medikamente hin. Danach sei der Beschwerdeführer 
durch die Opioidtherapie in der Lage, ein annähernd normales Berufs- und 
Privatleben zu führen. Eine eventuelle Umstellung der Medikamente auf 
Applikationsformen ändere grundsätzlich nichts an der Notwendigkeit der 
Schmerzbehandlung mit Opioiden, weshalb die Zweckmässigkeit der 
Opioidtherapie gegeben sei. Dadurch sei auch die Frage der Wirtschaftlichkeit 
zu bejahen, indem durch den Einsatz der Opioide Folge- und Nebenkosten 
vermieden würden. Zudem ergebe sich die Wirtschaftlichkeit der 
Opioidtherapie allein durch die positive Beurteilung von Wirksamkeit und 
Zweckmässigkeit. Die von Dr. med. … beabsichtigte Opioidrotation sei bereits 


von der Klinik … vorgeschlagen worden. Ob die von ihr vorgeschlagene 
Umstellung auf Methadon erfolgversprechend sei, müsse indessen noch 
belegt werden. Abschliessend brachte der Beschwerdeführer vor, dass 
sämtliche Arztberichte von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegeben 
worden seien, weshalb kein unabhängiges Gutachten vorläge. Er beantrage 
daher die Einholung einer gerichtlichen Expertise zur Frage der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der angewandten Opioidtherapie.
6.
In 
ihrer 
Beschwerdeantwort 
vom 
1. 
Oktober 
2009 
liess 
die 
Beschwerdegegnerin 
die 
kostenfällige 
Abweisung 
der 
Beschwerde 
beantragen. Zur Begründung wurde vorgebracht, der Kantonsarzt Dr. med. … 
habe seine von Vertrauensarzt Dr. med. … veranlasste Stellungnahme vom 
31. Juli 2008 losgelöst vom konkreten Fall abgegeben. Während er die 
Wirksamkeit der Opioidtherapie bestätigt habe, sei er bei der Beurteilung der 
Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit vage geblieben. So hätte dieser 
in seiner Stellungnahme festgehalten, dass er aufgrund der spärlichen 
Unterlagen nicht hätte beurteilen können, ob andere Methoden auch 
zweckmässig oder erfolgversprechend seien. Somit habe Dr. med. … zu den 
Anspruchskriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit keine 
Beurteilung abgegeben. Die Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit 
und Wirtschaftlichkeit obliege indessen auch nicht dem Kantonsarzt, sondern 
dem Krankenversicherer und im Streitfall den Gerichten. Im Weiteren verwies 
die Beschwerdegegnerin auf die Ausführungen im interdisziplinären 
Gutachten der Klink … vom 29. September 2008. Danach sei die bestehende 
Schmerzmedikation zwar wirksam, jedoch entspreche sie nicht mehr der 
heute üblichen Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen. Daraus sei zu 
folgern, dass die Zweckmässigkeit im Ergebnis verneint werde. Im 
Untersuchungsbericht innere Medizin/Rheumatologie von Dr. med. … vom 
26. September 2008 werde ein dringender Handlungsbedarf geortet, die 
zweckmässige, aber nicht wirtschaftliche Form der Opioidtherapie zu ändern. 
Daraus 
sei 
zu 
schliessen, 
dass 
die 
angewandte 
Therapie 
dem 
Wirtschaftlichkeitsgebot widerspreche. Im Weiteren sei der Arztbericht von Dr. 
med. … vom 16. April 2009 dahingehend zu beanstanden, dass die 
Schlussfolgerungen, wonach die verabreichten Medikamente Oxynorm und 


Oxycontin auf der Spezialitätenliste enthalten und damit erstattungspflichtig 
seien und wonach sich die Wirtschaftlichkeit aus der Wirksamkeit und der 
Zweckmässigkeit zwingend ergebe, falsch sei. Gemäss dem Gutachten der 
Klink … sei die Opioidtherapie unzweckmässig und somit dringend 
umzustellen. Darin sei Methadon als sehr valide Alternative bestätigt worden. 
Zusammenfassend seien sich die Gutachter der Klink …, Vertrauensarzt Dr. 
med. … und Dr. med. … demnach einig, dass die Abgabe von kurzfristigen 
Opioiden vor allem auf die Befriedigung der Opiat-Abhängigkeit gerichtet und 
eine Änderung der Therapie notwendig sei. Damit werde die Zweckmässigkeit 
verneint. Eine unzweckmässige Behandlung sei unwirtschaftlich und sei 
demnach nicht zu vergüten. 
7.
Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren 
Anträgen fest. Neue Aspekte sind der Replik vom 23. November 2009 sowie 
der Duplik vom 3. Dezember 2009 nicht zu entnehmen. 
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften, im angefochtenen Entscheid 
sowie in den Arztberichten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden 
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Anfechtungsobjekt im vorliegenden Beschwerdeverfahren bilden der 
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2009 sowie die diesem zugrunde liegende 
Verfügung vom 12. März 2009. Nicht streitig ist vorliegend die Wirksamkeit 
der Schmerztherapie. Streitig und zu prüfen ist indessen, ob die 
Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme der Schmerztherapie mit 
zentralwirkenden narkotischen Analgetika wie Tramal, Oxynorm und 
Oxycontin im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung mangels 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu Recht verweigert hat. 
2. a) 
Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die obligatorische 
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische 


Krankenversicherung die Kosten, die der Diagnose oder der Behandlung 
einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Wie alle übrigen Leistungen müssen 
auch die schmerztherapeutischen Behandlungen wirksam, zweckmässig und 
wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Ausdruck Wirksamkeit wird im 
KVG dahingehend verwendet, dass die Leistung medizinisch gesehen im 
Hinblick auf das diagnostische, therapeutische und pflegerische Ziel generell 
geeignet sein muss. Eine Methode ist dann wirksam, wenn sie den natürlichen 
Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen vermag, wobei die Wirkung 
belegt sein muss, nicht notwendigerweise der Wirkungsmechanismus (BGE 
123 V 65 f. E.4). Zweckmässigkeit bedeutet, dass eine generell geeignete 
Methode im Einzelfall auch die angestrebte Wirkung in angemessener Weise 
bewirken muss (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 
Bern 2003, 3. Auflage, § 32 N 24 f., S. 214/215). Wirtschaftlich sind die 
Leistungen dann, wenn sich der Leistungserbringer auf das Mass beschränkt, 
das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck 
erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für darüber hinaus gehende Leistungen 
könne die Vergütung aber verweigert beziehungsweise könnten zu Unrecht 
erbrachte Leistungen sogar wieder zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 
KVG). 
b)
Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben praxisgemäss 
in beweisrechtlicher Hinsicht prinzipiell den gleichen Stellenwert wie die 
verwaltungsinternen Arztbericht und Gutachten eines UVG-Versicherers. 
Trotz Weisungsfreiheit gemäss Art. 57 Abs. 5 KVG kommt den 
vertrauensärztlichen Stellungnahmen keine allgemein erhöhte Beweiskraft 
zu. Lediglich in klaren Fällen kann ihnen Beweiskraft zukommen. In 
Streitfragen mit medizinisch kontroversen Verhältnissen, vertretbaren 
divergierenden Standpunkten, grossen Beurteilungsspielräumen und heiklen 
Ermessensfragen kann nur eine verwaltungsexterne Expertise oder ein 
Gerichtsgutachten die erforderliche Objektivität garantieren (Gebhard 
Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale 
Sicherheit, Hrsg. Ulrich Meyer, 2. Auflage, Basel 2007, Rz 221/222, S. 468). 


3. a)
Vorliegend sind die folgenden ärztlichen Berichte, Stellungnahmen und 
Gutachten aktenkundig und für die Streitentscheidung von Bedeutung:
•
Im Arztbericht vom 5. Mai 2006 diagnostizierte Dr. med. …, Arzt für 
Anästhesiologie/spezielle Schmerztherapie im Kantonsspital …, beim 
Beschwerdeführer 
ein 
Abhängigkeitspotenzial 
durch 
die 
häufige 
Einnahme von hochdosierten und kurzwirksamen Opioiden. Er wies 
darauf hin, dass er die Risiken der Einnahme dieser Opiate, insbesondere 
im 
Hinblick 
auf 
eine 
Abhängigkeitsentwicklung, 
mit 
dem 
Beschwerdeführer besprochen habe. Ziel einer Opiatmedikation müsse 
eine Behandlung mit langwirksamen retardierten Präparaten sein. 
Aufgrund der fehlenden subjektiven Schmerzverbesserung trotz Dosis-
Eskalation sei es jedoch fraglich, ob durch eine weitere Dosissteigerung 
eine Verbesserung der Situation herbeigeführt werden könne. Seines 
Erachtens sollte in einem ersten Schritt zunächst der Gesamtverbrauch 
Oxycontin auf retardierte Präparate, z.T. auf Oxycontin retard (60/0/60 
mg) umgestellt werden. Die Medikation mit Oxynorm-Tropfen sollte 
beendet werden. 
•
In der Stellungnahme vom 25. Mai 2008 hielt Dr. med. …, praktischer Arzt 
und stellvertretender Bezirksarzt, fest, dass beim Beschwerdeführer eine 
Schmerzmedikation dringend und zwingend indiziert sei. Tramal sei beim 
Beschwerdeführer nicht mehr ausreichend, weshalb schon seit geraumer 
Zeit auf die Stufe der stark wirksamen Opioide gewechselt worden sei. 
Dadurch sei natürlich eine Opiat-Gewöhnung entstanden. Das Wort 
Opiat-Abhängigkeit erscheine angesichts der Schmerzen tendenziell zu 
negativ, möge aber bis zu einem gewissen Grad zutreffen. Ein Patient 
habe 
sehr 
wohl 
Anrecht 
auf 
eine 
genügend 
ausreichende 
Schmerztherapie. Schmerzen mit starken Opioiden zu behandeln 
entspreche durchaus einer ärztlich-therapeutischen Vorgehensweise. 
Somit halte er es für problematisch, wenn nicht sogar unethisch, einem 
Schmerzpatienten die benötigten Schmerzmittel vorzuenthalten. 
•
In der von Dr. med. …, Vertrauensarzt der ..., veranlassten 
Stellungnahme vom 31. Juli 2008 kam der Kantonsarzt Dr. med. … zum 
Schluss, dass die Wirksamkeit der Schmerztherapie bei aller Vorsicht 
bejaht werden müsse. Bezüglich der Zweckmässigkeit würde sich die 
Antwort indessen schwieriger gestalten. Diesbezüglich müsse man der 
chronischen Medikation die Alternativen gegenüberstellen. Als solche 
kämen beispielsweise invasive Schmerztherapien, psychosomatische 
und psychotherapeutische Ansätze im Sinne einer Suchttherapie oder 
eine erneute chirurgische Intervention in Frage. Weitere therapeutische 
Möglichkeiten seien durchaus denkbar. Die Wirtschaftlichkeit der 
medikamentösen 
Therapie 
müsse 
ebenfalls 
den 
Alternativen 
gegenübergestellt werden. So sei als extremes Beispiel eine Berentung 
kombiniert mit einer Opiatsubstitutionstherapie mit Methadon in der 
Gesamtschau kaum wirtschaftlicher als die gegenwärtig praktizierte 
Therapieform. Er gehe davon aus, dass bisher eine Berentung habe 
vermieden werden können und die Therapie mindestens eine Teilwirkung 
gezeigt habe. Zusammenfassend sei er der Ansicht, dass die beim 


Beschwerdeführer durchgeführte Therapie eine der verschiedenen 
Möglichkeiten darstelle. Oft sei sie die einzige, die umsetzbar sei. Eine 
Evaluation der Gesamtsituation durch einen geeigneten Spezialisten 
erscheine 
ihm 
bedenkenswert. 
Da 
die 
Schmerztherapie 
eine 
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung sei, erscheine 
ihm die Leistungspflicht ohne Einschränkungen gegeben. 
•
Im Schreiben vom 24. August 2008 hielt Dr. med. … zur Beurteilung des 
Kantonsarztes vom 31. Juli 2008 fest, dass sich dieser klar zur 
Leistungspflicht geäussert habe. Werde der Kantonsarzt hinzugezogen, 
sollte dessen Meinung auch akzeptiert werden, ansonsten Dr. med. … 
auch gerade selbst hätte entscheiden können. Die Frage der 
Wirtschaftlichkeit 
könne 
zudem 
nicht 
losgelöst 
vom 
Fall 
des 
Beschwerdeführers 
beurteilt 
werden. 
Im 
Weitern 
liessen 
die 
Ausführungen des Kantonsarztes darauf schliessen, dass ihm nicht 
sämtliche Unterlagen zur Verfügung gestanden hätten. Er spreche in 
seinem Schreiben von einer Operation und von spärlichen Unterlagen. In 
Wirklichkeit sei der Beschwerdeführer jedoch 5mal an der Wirbelsäule 
operiert worden. Wie bereits Dr. med. … erwähnt habe, sei die 
hochdosierte, lang anhaltende Behandlung mit Opiaten eine oft 
angewandte Therapieform. Dies sei insbesondere dann zutreffend, wenn 
die bisherigen Massnahmen (5 Operationen) nicht zum gewünschten 
Erfolg geführt hätten. Im Übrigen sei darauf hinzuweisen, dass die Opiat-
Abhängigkeit des Beschwerdeführers eben nicht die Folge eines 
Suchtverhaltens, sondern der starken Schmerzen sei. Gegen diese hätten 
die bisher beteiligten Ärzte kein wirksames Mittel gefunden. 
•
Im interdisziplinären Gutachten der Klinik … vom 29. September 2008 
wurde beim Beschwerdeführer ein chronisches lumbovertebrales 
Syndrom sowie eine Störung durch Opioide (Abhängigkeitssyndrom 
durch ständigen Substanzgebrauch) diagnostiziert. Die bestehende 
Schmerzmedikation sei zwar wirksam, entspreche indessen nicht mehr 
der heute üblichen Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen. Durch die 
ungünstig kurzwirksamen galenischen Formen werde eine sukzessive 
Dosissteigerung impliziert, welche im Wesentlichen fremdbestimmt sei. 
Mittel- bis langfristig sei die momentane Opioiddosis von zirka 150 bis 
200 mg Oxycodon dringend zu reduzieren. Dies lasse sich aber nur über 
die Umstellung der Opioide auf ein System mit einer retardierten 
Basisdosis und Reservedosis erreichen. Diese wäre vor allem durch eine 
retardierte Form von Oxycodon oder durch ein anderes ähnliches Opioid 
zu erreichen. Auch ein transdermales System sei in diesem 
Zusammenhang zu überlegen, wenngleich es in früheren Zeiten zu einer 
erheblichen Hautreaktion geführt hätte. Nicht zuletzt sei natürlich auch die 
von Dr. … vorgeschlagene Methadonbehandlung als sehr valide 
Alternative zu betrachten. Durchaus im Rahmen der Möglichkeiten läge 
beispielsweise auch eine Umstellung auf ein Buprenorphinpflaster, 
welches sich insbesondere durch eine etwas geringere psychotrope 
Wirkung auszeichnen würde. Für die wahrscheinlich durchzuführende 
Opioidrotation empfehle sich dringend eine Kurzhospitalisation. 


Im Untersuchungsbericht von Dr. med. …, Facharzt FMH innere 
Medizin/Rheumatologie und leitender Arzt i.V. der Klinik …, vom 26. 
September 2008 (Anhang zum interdisziplinären Gutachten) kam dieser 
zum Schluss, dass die inzwischen auf ein höherpotentes Opioid rotierte 
analgetische Therapie nach wie vor wirksam sei. Ungünstigerweise hätte 
bis anhin nur eine galenische Form angewandt werden können, in der die 
Substanzen lediglich kurzzeitige Wirkung gewährleistet hätten. Bei 
chronischem Gebrauch sei dadurch einer Dosissteigerung aus iatrogenen 
Gründen „Tür und Tor“ geöffnet. Die früheren Versuche auf ein 
retardiertes 
Präparat 
umzustellen, 
sei 
an 
unerwünschten 
Nebenwirkungen sowohl der Tabletten als auch bei Anwendung eines 
transdermalen Systems gescheitert. Dringend sei daher Handlungsbedarf 
angezeigt, diese nach wie vor zweckmässige, jedoch nicht wirtschaftliche 
Form der Opioidtherapie zu ändern. Unzweifelhaft liege eine bereits auch 
vom Beschwerdeführer selber formulierte Opioid-Abhängigkeit vor. So 
wäre eine Umstellung auf ein retardiertes Präparat, welches der 
Beschwerdeführer vertrage, sinnvoll. Auch eine Opioidrotation zu einer 
anderen Substanz käme durchaus in Frage, welche ebenso wie die 
Opioid-Einstellung 
zwingend 
in 
einer 
stationären 
Einrichtung 
vorgenommen werden sollte. 
•
Im Schreiben (Aktennotiz) vom 28. Oktober 2008 stellte der 
Vertrauensarzt Dr. med. … fest, dass der Beschwerdeführer seit längerer 
Zeit zentralwirksame Schmerzmittel mit Suchtpotenzial benutzt habe. Die 
Tatsache, dass der Beschwerdeführer einen Medikamentenmissbrauch 
betreibe, sei im Wesentlichen seit längerem bekannt. Dass er die 
Ärzteschaft offensichtlich über die Behandlung getäuscht und falsche 
Angaben 
gemacht 
habe, 
passe 
ebenfalls 
zu 
einer 
Betäubungsmittelabhängigkeit. 
Die 
Opiat-Abhängigkeit 
und 
den 
Missbrauch 
durch 
den 
Beschwerdeführer 
könnten 
zudem 
klar 
nachgewiesen werden. 
•
In der mit der Einsprache vom 16. April 2009 eingereichten Beurteilung 
von Dr. med. … vom 9. April 2009 führte dieser aus, dass der 
Beschwerdeführer nach wie vor auf die Opioide angewiesen sei. Wie 
bereits in seinem Untersuchungsbericht vom 26. September 2008 
ausgeführt, wäre es mittel- und langfristig von grossem Vorteil, die 
Opiatdosis zu reduzieren und vor allem auf ein galenisch günstigeres 
Präparat mit Langzeitwirkung umzustellen. Daraus könne jedoch nicht der 
Umkehrschluss gezogen werden, die bisherige Behandlung erfülle die 
Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nicht. 
Zweckmässig und wirksam sei die Opioidtherapie unzweifelhaft. Die 
Wirtschaftlichkeit sei ebenfalls gegeben, da bisher keine andere Form der 
Opioidtherapie hätte etabliert werden können. Zudem hätte sich bislang 
kein alternatives Schmerzmittel als wirksam erwiesen. Aus diesem 
Grunde müsse die angewandte Opioidtherapie in dieser Applikationsform 
als die bisher einzig wirksame und zu etablierende Therapie aufgefasst 
werden. 
•
In dem ebenfalls der Einsprache beigelegten Bericht des Hausarztes Dr. 
med. … vom 16. April 2009 führte dieser aus, dass eine Abhängigkeit von 


Opioiden beim Beschwerdeführer nicht bestritten werde. Diese sei jedoch 
nicht dem Beschwerdeführer anzulasten, sondern sei eine Folge der 
chronischen und starken Schmerzen. Der Beschwerdeführer benötige 
sehr starke opioidhaltige Schmerzmittel. Dass diese derzeit wirksam 
seien, zeige sich daran, dass der Beschwerdeführer unter Einfluss solcher 
Schmerzmittel ein annähernd normales Berufs- und Privatleben führen 
könne. Umgekehrt würden krankheitsbedingte Ausfallzeiten und eine 
(Teil-)invalidität mit den daraus resultierenden Folge- und Nebenkosten 
vermieden werden. Eine Umstellung der Medikamente auf andere 
Applikationsformen würde grundsätzlich nichts an der Notwendigkeit zur 
Behandlung der Schmerzen mit Opioiden ändern. Ob eine solche 
Umstellung überhaupt gelingen würde, sei zudem fraglich. Neben 
anderen 
flankierenden 
Massnahmen 
bleibe 
die 
medikamentöse 
Schmerztherapie der wesentliche, zentrale und nicht zu ersetzende 
Behandlungsbaustein. Aufgrund der obenstehenden Ausführungen 
beantworte sich die Frage nach der Zweckmässigkeit von selbst. Die 
Wirtschaftlichkeit ergebe sich zudem bereits durch die positive 
Beurteilung von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. 
•
Im Schreiben von Vertrauensarzt Dr. med. … zuhanden des 
Rechtsvertreters der Beschwerdegegnerin vom 27. April 2009 erachte 
dieser die Anspruchskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit 
als 
erklärungsbedürftig. 
Die 
Beurteilung 
der 
Zweckmässigkeit bedürfe jeweils des Vergleichs von mindestens zwei 
wirksamen Methoden. Im Falle des Beschwerdeführers seien dies die 
angewandte Schmerztherapie mit hohen Dosen von zentralwirksamen 
Analgetika 
(mit 
Suchtpotenzial), 
eine 
Entzugstherapie 
mit 
anschliessender 
adäquater 
Schmerztherapie 
sowie 
eine 
Schmerztherapie mit Methadon. Alle drei Möglichkeiten seien im 
gegebenen Fall als wirksam zu bezeichnen. Eine Entzugstherapie mit 
adäquater Schmerztherapie würde zumindest langfristig tiefere Kosten 
verursachen. Auch die Methadontherapie wäre gegenüber der 
gegenwärtig 
angewandten 
Schmerztherapie 
eine 
deutlich 
kostengünstigere Alternative. Alle drei in Betracht gezogenen Methoden 
würden die sozialen Folgen der Therapie berücksichtigen und keine der 
genannten Methoden verlange eine unzumutbare Applikationsform für die 
Medikamente, 
weshalb 
die 
von 
Dr. 
med. 
… 
erwähnten 
Applikationsprobleme irrelevant seien. Im Gegensatz zu Dr. med. … sei 
im Gutachten der Klinik … die unmissverständliche Diagnose „Störung 
durch Opioide, Abhängigkeitssyndrom, ständiger Substanzgebrauch“ 
gestellt und mit dem ICD-10-Code F11.25 klassifiziert worden. Damit sei 
eine psychische Störung und eine Verhaltensstörung durch Opioide 
kodiert worden, welche sich nach wiederholtem Substanzgebrauch 
entwickle. Sinngemäss sei auch das Schreiben von Dr. med. … vom 9. 
April 2009 zu verstehen. Die Ausführungen von Dr. med. … seien mit 
seinen (Dr. med. …) weitgehend deckungsgleich bis auf die Tatsache, 
dass 
die 
Prinzipien 
der 
Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit 
und 
Wirtschaftlichkeit in seinem Schreiben aus versicherungsmedizinischer 
Sicht gesehen etwas unscharf und missverständlich formuliert worden 
seien. 
Grundsätzlich 
müsse 
festgehalten 
werden, 
dass 
die 
Formulierungen von Dr. med. … den vertrauensärztlichen Empfehlungen 


keineswegs widersprechen, sondern diese stützen würden. Aus 
versicherungsmedizinischer Sicht sei er weiterhin der Meinung, dass die 
momentan stattfindende Schmerztherapie als wirksam, jedoch nicht als 
zweckmässig und wirtschaftlich zu bezeichnen sei. Eine Umstellung auf 
eine kostengünstige Methadonbehandlung wäre sowohl bezüglich 
Wirksamkeit als auch bezüglich Verträglichkeit zumutbar. 
•
Im Schreiben von Vertrauensarzt Dr. med. … zuhanden des 
Rechtsvertreters der Beschwerdegegnerin vom 3. Juli 2009 fasste er die 
medizinische Situation nach Rücksprache mit Dr. med. …, Psychiatrische 
Dienste, Klinik … und ausgewiesene Spezialistin für Suchtprobleme, 
zusammen. So habe diese darauf hingewiesen, dass es sich bei 600 mg 
Morphin um Tagesdosen handle, die weit über die Wirksamkeitsgrenze 
hinausreichen würden. Ferner könne im Rahmen eines Opioidwechsels 
die Dosierung jeweils massiv reduziert werden. Bei einem Wechsel auf 
Methadon schätze sie den Dosisbedarf auf die Hälfte der gegenwärtigen 
Tagesdosis Morphin. Methadon würde sich wegen der langen 
Wirkungsdauer und der dadurch resultierenden Verminderung der 
Tagesdosen (maximal 2 x pro Tag) als wesentliche Verbesserung der 
Therapie anbieten. Gemäss den Abrechnungen des Hausarztes Dr. … 
bestünde eine Kostenfolge für die Präparate Oxycontin und Oxynorm von 
über Fr. 85.-- pro Tag. Eine Tagesdosis Methadon würde indessen 
höchstens Fr. 8.-- pro Tag betragen. Somit entstünden der Versicherung 
momentan Zusatzkosten von mindestens Fr. 2'400.--, die unter dem Label 
der Wirtschaftlichkeit nicht zu verantworten seien.
•
Im Schreiben an den Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin vom 8. 
Juli 2009 führte Dr. med. … aus, er habe mit Dr. med. … dessen 
Stellungnahme vom 9. April 2009 telefonisch besprochen. Dabei hätte Dr. 
med. … erneut bestätigt, dass er die momentane Schmerzmedikation 
wegen der vorwiegend kurzwirksamen Opioide als ungünstige Variante 
betrachte. Folglich halte er an der bereits im Untersuchungsbericht innere 
Medizin/Rheumatologie 
vom 
26. 
September 
2008 
erwähnten 
Notwendigkeit einer Umstellung der Therapie fest. 
b)
In Würdigung der soeben aufgezählten Medizinalberichte ist das Gericht zur 
Überzeugung 
gelangt, 
dass 
der 
Sachverhalt 
aus 
ärztlicher 
Sicht 
beziehungsweise im Besonderen hinsichtlich der Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit zentralwirkenden narkotischen 
Analgetika 
nicht 
genügend 
abgeklärt 
wurde, 
um 
zuverlässig 
und 
aussagekräftig über die Kostentragung der zur Diskussion stehenden 
Schmerztherapie entscheiden zu können. Die ärztlichen Beurteilungen 
weisen insbesondere Widersprüche auf. Vorliegend sind sich alle involvierten 
Ärzte lediglich darin einig, dass der Beschwerdeführer opiatabhängig und die 
Schmerzmedikation mit Tramal, Oxynorm, Oxycontin und vergleichbaren 
Substanzen wirksam ist. Selbst der Hausarzt Dr. med. … hielt in seinem 


Schreiben vom 16. April 2009 fest, dass die beim Beschwerdeführer 
bestehende Opioid-Abhängigkeit nicht bestritten werde. Diese sei jedoch nicht 
dem Beschwerdeführer anzulasten, sondern sei eine Folge der chronischen 
und starken Schmerzen. 
Bezüglich 
der 
Zweckmässigkeit 
und 
Wirtschaftlichkeit 
der 
Schmerzmedikation gehen die ärztlichen Meinungen indes auseinander. Der 
Hausarzt Dr. med. … ist diesbezüglich der einzige, welcher sowohl die 
Zweckmässigkeit als auch die Wirtschaftlichkeit in seinen Berichten 
durchwegs bestätigte. Dr. med … hielt in seinem Untersuchungsbericht vom 
26. September 2008 fest, dass bis anhin ungünstigerweise nur eine 
galenische Form angewandt worden sei, in der die Substanzen lediglich 
kurzzeitige 
Wirkung 
gewährleisten 
würden. 
Daher 
sei 
dringender 
Handlungsbedarf angezeigt, die nach wie vor zweckmässige, aber nicht 
wirtschaftliche Form der Opioidtherapie zu ändern. In seiner Beurteilung vom 
9. April 2009 bestätigte Dr. med. … neben der Wirksamkeit und 
Zweckmässigkeit auch die Wirtschaftlichkeit der Opioidtherapie. Letzteres 
Kriterium sei daher als erfüllt zu erachten, weil bisher keine andere Form der 
Opioidtherapie 
habe 
etabliert 
werden 
können 
und 
sich 
beim 
Beschwerdeführer kein alternatives Schmerzmittel als wirksam erwiesen 
hätte. Aus diesem Grund müsse die angewandte Opioidtherapie in dieser 
Applikationsform als die bisher einzig wirksame und zu etablierende Therapie 
aufgefasst werden. Gemäss Schreiben des Vertrauensarztes Dr. med. … vom 
8. Juli 2009 habe Dr. med. … ihm gegenüber telefonisch bestätigt, dass er die 
momentane Schmerzmedikation wegen der kurzwirksamen Opioide als 
ungünstige Variante betrachte. Somit zeigt sich, dass die Einschätzungen von 
Dr. med. … in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit widersprüchlich sind. Welche 
Haltung Dr. med. … diesbezüglich nun vertritt, kann vorliegend nicht 
nachvollzogen werden. 
Der Kantonsarzt Dr. med. … äusserte sich in seiner Stellungnahme vom 31. 
Juli 2008 bezüglich der Zweckmässigkeit der Opioidtherapie dahingehend, 
dass dieser chronischen Medikation die Alternativen gegenübergestellt 
werden müssten. So kämen beispielsweise invasive Schmerztherapien, 
psychosomatische und psychotherapeutische Ansätze im Sinne einer 


Suchttherapie oder eine erneute chirurgische Intervention in Frage. Auch 
weitere therapeutische Massnahmen seien durchaus denkbar. Ob diese 
alternativen Methoden indes zweckmässig und erfolgversprechend seien, 
könne er aufgrund der spärlichen Unterlagen nicht abschätzen. Zur 
Wirtschaftlichkeit führte er aus, dass eine Berentung kombiniert mit einer 
Opiatssubstitutionstherapie mit Methadon kaum wirtschaftlicher sei als die 
momentan praktizierte Therapieform. Daher sei er der Ansicht, dass die 
Schmerztherapie mit Opioiden eine Pflichtleistung der obligatorischen 
Krankenversicherung darstelle und die Leistungspflicht der ... somit 
uneingeschränkt gegeben sei. Daraus ergibt sich, dass sich Dr. med. … 
insbesondere zur Frage der Zweckmässigkeit sehr vage äusserte, indem er 
zwar auf gewisse alternative Behandlungsmethoden hinwies, jedoch zum 
besagten Kriterium nicht konkret Stellung bezog - gemäss Eigenangaben war 
ihm dies mangels genügender Unterlagen auch nicht möglich. Ohne die 
Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit konkret bejaht zu haben, 
kam 
er 
dennoch 
zum 
Schluss, 
dass 
die 
Leistungspflicht 
der 
Beschwerdegegnerin gegeben sei, da es sich bei der Schmerztherapie um 
eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung handle. 
Dem interdisziplinären Gutachten der Klinik … vom 28. September 2008 ist 
zu entnehmen, dass die bestehende Schmerzmedikation zwar wirksam sei, 
jedoch nicht mehr der heute üblichen Opioidtherapie bei chronischen 
Schmerzen entspreche. Durch die ungünstig kurzwirksamen galenischen 
Formen werde eine sukzessive Dosissteigerung impliziert, welche im 
Wesentlichen fremdbestimmt sei. Mittel- bis langfristig sei die momentane 
Opioiddosis von zirka 150 bis 200 mg Oxycodon dringend zu reduzieren. Dies 
lasse sich indessen nur über eine Umstellung der Opioide auf ein System mit 
einer retardierten Basis- und Reservedosis erreichen. Auch ein transdermales 
System sowie die von Dr. med. … erwähnte Methadonbehandlung und ein 
Buprenorphinpflaster seien als valide Alternativen zu erwähnen. Unter 
Berücksichtigung jedoch der Ausführungen von Dr. med. … in seinem 
Schreiben vom 16. April 2009, wonach eine Medikation in Tablettenform beim 
Beschwerdeführer zu Magenproblemen führen würde und jener durch die 
Behandlung 
mit 
einem 
transdermalen 
Pflastersystem 
Hautprobleme 


bekommen hätte, erscheint die Beurteilung im Gutachten der Klink … nicht 
nachvollziehbar. 
Dr. med. … kam in seinem Schreiben vom 27. April 2009 zum Schluss, dass 
die angewandte Schmerztherapie aus versicherungsmedizinischer Sicht zwar 
wirksam, jedoch keineswegs zweckmässig und wirtschaftlich sei. Damit steht 
das Ergebnis seiner Begutachtung im Widerspruch zu den Ausführungen von 
Dr. med. … und Kantonsarzt Dr. med. … sowie auch teilweise zu den 
Beurteilungen von Dr. med. ... Ferner hielt Dr. med. … im Schreiben vom 3. 
Juli 2009 fest, dass ihm Dr. med. … unter Rücksprache mitgeteilt habe, dass 
sich Methadon wegen seiner langen Wirkungsdauer und der dadurch 
resultierenden Verminderung der Tagesdosen als wesentliche Verbesserung 
der Therapie anbieten würde. Ergänzend hielt Dr. med. … fest, dass durch 
die Methadonbehandlung die Kosten gesenkt werden könnten. Dadurch 
schliesse er, dass das Kriterium der Wirtschaftlichkeit der Schmerztherapie 
mit Opioiden nicht gegeben sei. Den im Schreiben von Dr. med. … 
festgehaltenen Ausführungen von Dr. med. … kann vorliegend indessen kein 
grosses Gewicht beigelegt werden, zumal kein eigenständiger Bericht dieser 
Ärztin bei den Akten liegt. Dasselbe hat auch für die von Dr. med. … in seinem 
Schreiben vom 8. Juli 2009 wiedergegebenen telefonischen Ausführungen 
von Dr. med. … zu gelten. 
c)
Diese von einander abweichenden ärztlichen Beurteilungen lassen keine 
abschliessende und schlüssige Aussage über die Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit der Schmerztherapie mit zentralwirkenden narkotischen 
Analgetika zu. Das Gericht ist nicht in der Lage, diese Widersprüche und 
Unklarheiten zu klären. Es sind deshalb weitere Abklärungen erforderlich. Die 
Vorinstanz wird ein Gutachten einzuholen haben, wodurch die aufgeworfenen 
Divergenzen zwischen den verschiedenen Arztberichten ausgeräumt werden 
sollen. 
d)
Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als nicht rechtens, was zu 
dessen Aufhebung und zur Gutheissung der Beschwerde führt. Die 
Vorinstanz wird angewiesen, den fallrelevanten Sachverhalt durch die 
Einholung eines Gutachtens (Art. 44 ATSG) eindeutig und verbindlich klären 


zu lassen, um so eine einwandfreie Grundlage für ihren neuen 
Kostenentscheid zu erhalten und sodann neu zu verfügen. In diesem Sinne 
wird die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen. 
4.
Gerichtskosten 
werden 
nicht 
erhoben, 
da 
das 
kantonale 
Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kostenlos 
ist. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG steht dem obsiegenden Beschwerdeführer 
eine aussergerichtliche Entschädigung zu. Die vom Rechtsvertreter des 
Beschwerdeführers eingereichte Honorarnote enthält Aufwendungen von 
20.50 Stunden zwischen dem 22. Januar und dem 7. Dezember 2009 und 
beziffert sich auf total Fr. 5'483.30 (inkl. Spesen und Mehrwertsteuer). Da die 
verwaltungsgerichtliche Beschwerde jedoch erst am 11. September 2009 
eingereicht wurde, sind lediglich diejenigen Tätigkeiten zu berücksichtigen, 
die in diesem Zusammenhang ausgeführt wurden. Mithin können nur die 
Aufwendungen im Zeitraum vom 11. September bis am 7. Dezember 2009 
berücksichtigt werden. Damit ergibt sich eine Kürzung der Honorarnote auf 
13.75 Stunden à Fr. 240.--/Std. (üblicher Ansatz gemäss Art. 3 der 
Honorarverordnung [HV; BR 310.250]), = Fr. 3'300..--, zzgl. Auslagen von 
total Fr. 176.--, plus 7.6% Mehrwertsteuer Fr. 264.20 (auf Fr. 3'476.--), total 
somit Fr. 3'740.20.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheentscheid 
aufgehoben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die 
Vorinstanz zurückgewiesen. 
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit Fr. 3'740.20 (inkl. 
Barauslagen und Mehrwertsteuer) aussergerichtlich zu entschädigen.