gr_gerichte · PVG 2019 5 · 2026-02-13 · de
Bauen ausserhalb der Bauzonen


4/5 Sozialversicherung PVG 2019
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Koordination der (Sach-)Leistungspflicht der obligatori-
schen Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen mit
derjenigen der Invalidenversicherung für (Kinderspitex-)
Pflegeleistungen.
– Anwendungsbereich der Vorleistungspflicht der obli-
gatorischen Krankenversicherung gemäss Art. 70 ATSG
bzw. Art. 113 KVV gegenüber der Invalidenversicherung bei
strittigem Umfang der (Kinderspitex-)Pflegeleistun- gen als
medizinische Massnahme nach Art. 13 f. IVG der
Invalidenversicherung (E.4.2, 4.3).
– Vorliegend relevanter Leistungsumfang von medizini-
schen Massnahmen der Invalidenversicherung im Sinne
von Art. 13 f. IVG sowie die Leistungen der Invalidenver-
sicherung zur Betreuung von hilflosen Minderjährigen in
Hauspflege (E.4.4.1-4.5).
– Intersystemische Leistungskoordination gemäss Art. 63 ff.
ATSG (E.4.6.1) sowie die Kongruenz von Leistungen
gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV mit Leistungen der Invaliden-
versicherung bei Geburtsgebrechen unter Mitberück-
sichtigung des Überentschädigungsverbots gemäss Art.
69 ATSG (E.4.6.2–4.6.4); Ergebnis und Beurteilung der
Vorleistungspflicht im konkreten Fall (E.4.7, 4.8); die
Konsequenz der neuen Pflegefinanzierung auf das von der
Beschwerdeführerin angestrebte Ziel einer (zumin- dest
vorläufigen)
vollständigen
Kostenübernahme
der
obligatorischen
Krankenversicherung
für
(Kinderspitex-)
Pflegeleistungen (E.4.9).
– Subsidiäre/ergänzende Leistungspflicht der obligatori-
schen Krankenversicherung mangels vollständiger Kon-
gruenz zur bereits von der Invalidenversicherung zuge-
sprochenen Hilflosenentschädigung immerhin bezüglich
Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV noch
möglich; dies vorbehältlich einer Überentschädigung im
Sinne von Art. 69 ATSG und Art. 122 KVV (E.6–6.3); Zu-
sammenfassung des Urteils (E.7).
Coordinamento
dell’obbligo
di
prestazione
(materiale)
dell’assicurazione obbligatoria per malattia in caso di in-
fermità congenite con quello dell’assicurazione invalidità per
prestazioni di cura (Cure pediatriche a domicilio per
bambini).
5

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
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– Campo d’applicazione dell’obbligo di prestazione anti-
cipata dell’assicuratore malattie giusta l’art. 70 LPGA e
l’art. 113 OAMal rispetto all’assicurazione per invalidità in
caso di controversia sull’ammontare delle prestazioni di
cura (Cure pediatriche a domicilio per bambini) quali
provvedimenti sanitari dell’assicurazione per invalidità
giusta l’art. 13 seg. LAI (consid. 4.2, 4.3).
– Livello di prestazione nel caso concreto di provvedimenti
sanitari dell’assicurazione per invalidità ai sensi dell’art. 13
seg. LAI nonché delle prestazioni dell’assicurazione per
invalidità
per
l’assistenza
di
minorenni
bisognosi
d’assistenza a domicilio (consid. 4.4.1–4.5).
– Coordinamento prestativo intersistematico secondo gli
artt. 63 segg. LPGA (consid. 4.6.1) e congruenza del- le
prestazioni giusta l’art. 7 cpv. 2 OPre con prestazio- ni
dell’assicurazione per invalidità in caso di infermità
congenite in considerazione del divieto di sovrainden-
nizzo giusta l’art. 69 LPGA (consid. 4.6.2–4.6.4); risultato e
valutazione dell’obbligo di prestazione anticipata nel caso
concreto (consid. 4.7, 4.8); conseguenza del nuovo
finanziamento delle cure sullo scopo auspicato dalla ri-
corrente di completa assunzione dei costi (perlomeno
temporanea) per prestazioni di cura (Cure pediatriche a
domicilio per bambini) da parte dell’assicurazione obbli-
gatoria per malattia (consid. 4.9).
– In mancanza di una congruenza completa con l’inden-
nizzo per grandi invalidi già accordato dall’assicurazione per
invalidità è ancora possibile un obbligo prestativo
sussidiario/complementare
dell’assicurazione
obbli-
gatoria per malattia almeno riguardo alle cure di base
giusta l’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre; ciò con riserva di un so-
vraindennizzo ai sensi dell’art. 69 LPGA e art. 122 OAMal
(consid. 6–6.3); riassunto della decisione (consid. 7).
Erwägungen:
3. Nachfolgend ist in materieller Hinsicht das Vorliegen ei- ner
Vorleistungspflicht für Sachleistungen der Beschwerdegegne- rin im
Sinne von Art. 70 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a ATSG bzw. Art. 113 KVV zu
prüfen (Erwägungen 4.1 ff.). Die Frage, ob die Beschwerde- gegnerin
eine subsidiäre/ergänzende Leistungspflicht ihrerseits zu Unrecht
verneint hat, ist in den nachfolgenden Erwägungen 6 ff. zu behandeln.

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4.1. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. Sep-
tember 2017 verneinte die Beschwerdegegnerin eine Vorleistungs-
pflicht. Für die Zeit ab 1. Juli 2017 könne vorderhand noch nicht
darüber befunden werden, ob und in welchem Umfang der Be-
schwerdeführerin Leistungen nach KVG zustünden. Eine Vorleis-
tungspflicht bestehe jedenfalls nur dann, wenn ein Versicherungs- fall
Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen begründe bzw. wo eine
Leistungspflicht eines Sozialversicherungszweiges grund- sätzlich in
Frage komme. Die Vorleistungspflicht diene in jedem Fall nicht dazu, die
Zeitspanne bis zur Vornahme zusätzlicher Abklärun- gen der IV-Stelle
und/oder bis zur Vorlage rechtsgenüglicher Unter- lagen durch den
Leistungserbringer zu überbrücken. Die Beschwer- deführerin stellt sich
demgegenüber auf den Standpunkt, dass es der leistungserbringenden
Spitexorganisation erlaubt sein müsse, in jedem Fall Rechnung zu
stellen. Es gehe nicht an, dass ärztlich verordnete und geleistete Pflege
nicht gedeckt werden könne, nur weil noch keine rechtsgültige
Verfügung seitens des anderen Ver- sicherungsträgers, in casu der IV-
Stelle des Kantons Graubünden, vorliege. Das reine Vorliegen eines
Geburtsgebrechens sage noch nicht abschliessend etwas darüber aus,
welche KLV-Pflichtleistun- gen und in welchem Umfang solche letztlich
vergütet würden.
4.2.
Art. 70 Abs 1 ATSG bestimmt, dass bei einem
Versicherungsfall, der Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen
begründet, bei dem aber Zweifel darüber bestehen, welche
Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, die berechtigte
Person Vorleistung verlangen kann. Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG erklärt die
Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren
Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversiche- rung,
die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung um- stritten
sind, als vorleistungspflichtig. Damit werden Tatbestände geregelt, bei
denen aufgrund der Aktenlage unbestritten ist, dass eine bestimmte
Leistung erbracht werden muss, hingegen zwei- felhaft ist, welcher
von zwei Versicherern diese Leistung schuldet (Urteil des
Bundesgerichts 8C_236/2008 vom 14. Oktober 2008
E.3.1 m.H.a. BGE 131 V 78 E.2; EugstEr, Krankenversicherung, in:
MEyEr [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, S. 855 Rz. 1500;
schlauri, Die zweigübergreifende Verrechnung, in: schaffhausEr/
schlauri (Hrsg.), Sozialversicherungsrechtstagung 2004, S. 173 f.;
EugstEr, in stauffEr/cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundes-
gerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 78 Rz. 20).
Nichts anderes kann sich auch aus Art. 113 KVV ergeben (vgl. dazu

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Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2017 vom 18. August 2017 E.3.2
und 5.5, wo ebenfalls auf Art. 70 ATSG Bezug genommen wird und Art.
113 KVV keine eigenständige Bedeutung zugemessen wird). Es bleibt
darauf hinzuweisen, dass in Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG kei- ne
generelle
Vorleistungspflicht
der
obligatorischen
Krankenver-
sicherung statuiert wird (EugstEr, Krankenversicherung, in: MEyEr
(Hrsg.), a.a.O., S. 855 Rz. 1500). Aus dem von der Beschwerdefüh-
rerin zitierten Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni
2011 ergibt sich hinsichtlich einer Vorleistungspflicht der obligatori-
schen Krankenversicherung nichts anderes. In diesem Urteil wurde im
Wesentlichen festgehalten, dass Art. 27 KVG nicht ausschliesse, dass
Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV auch an Personen erbracht
werden können, welche Leistungen der Invalidenversiche- rung nach Art.
13 und 14 IVG beziehen, weil die auf diese Bestim- mungen
gestützten Leistungen gemäss Urteil des Bundesgerichts 8C_81/2010
vom 7. Juli 2010 (BGE 136 V 209) den Pflegeaufwand nicht (in jedem
Fall) abdeckten. Die Leistungskumulation stehe aber unter dem
Vorbehalt
einer
durch
die
Hilflosenentschädigung
bzw.
den
Intensivpflegezuschlag bewirkten Überentschädigung nach Art. 122
KVV. Diese Äusserung im Urteil 9C_886/2010 erfolg- te insbesondere
im Hinblick auf den Umstand, dass die Voraus- setzungen für die
Hilflosenentschädigung und den Intensivpfle- gezuschlag gemäss Art.
37 Abs. 3 lit. c bzw. Art. 39 Abs. 2 IVV weitestgehend mit den
Leistungen der Behandlungs- und Grund- pflege im Sinne von Art. 7
Abs. 2 lit. b und c KLV übereinstimmten (siehe Urteil des
Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011
E.4.4.4 f.). Dem beurteilten Fall im bundesgerichtlichen Verfahren
9C_886/2010 lag der Sachverhalt zugrunde, dass die Invalidenversi-
cherung die beantragten Kinderspitexleistungen für Nachtwachen in
einem
früheren
Verfahren
(bundesgerichtliches
Verfahren
8C_81/2010) zu Recht abgelehnt hatte (vgl. dazu Urteile des
Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2010 E.4.4.2, 8C_81/2010
vom 7. Juli 2010 E.11.1 f.). Zudem ist noch zu berücksichtigen, dass im
Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 die per 1. Januar 2011 in
Kraft getretene Neuregelung der Pflegefinanzierung (vgl. dazu
insbesondere den auf diesen Zeitpunkt hin neu in Kraft gesetzten Art.
25a KVG) nicht berücksichtigt wurde und die bis dahin gültigen
Bestimmungen des KVG als anwendbar erklärt wurden. In diesem
Zusammenhang wies das Bundesgericht auch noch explizit darauf hin,
dass es sich «unter der bis zur neuen Pflegefinanzierung gel- tenden
Rechtslage» im Sinne der Rechtskontinuität rechtfertige, die bisherige
überentschädigungsrechtliche Rechtsprechung ge-

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
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mäss BGE 127 V 94 beizubehalten (vgl. zum Ganzen Urteil des Bun-
desgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E.1.2 und 4.4 ff.).
4.3. Der vorliegend zu beurteilende Sachverhalt unterschei- det
sich aber gerade in einem zentralen Punkt von den üblicherwei- se unter
der Vorleistungspflicht nach Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG bzw. Art. 113
KVV zu beurteilenden Konstellationen, wie beispielsweise eine
(unbestritten)
notwendige
Heilbehandlung
infolge
eines
Ge-
sundheitsschadens, welcher aber nicht eindeutig und sofort als
(adäquatkausale) Unfallfolge zu qualifizieren ist (vgl. dazu BGE 131 V
78).
Vorliegend hatte die IV-Stelle die Leistungspflicht für me-
dizinische Massnahmen hinsichtlich des Geburtsgebrechens Zif- fer
212 bereits im Jahre 2015 dem Grundsatz nach anerkannt und
Kostengutsprache für die Behandlung dieses und weiterer Ge-
burtsgebrechen erteilt (Bg-act. IV 1 und IV-act. 32), und im Zeit- punkt
des hier angefochtenen Einspracheentscheides hatte die IV-Stelle
Kinderspitexleistungen im maximal zu vergütenden Um- fang von drei
Stunden pro Monat für Beratung und Instruktion der Eltern sowie 39
Stunden
pro
Woche
für
Untersuchung
und
Be-
handlung
zugesprochen (Bg-act. IV 17). Insofern war im Zeitpunkt des hier
angefochtenen Einspracheentscheides nur der konkrete, von der IV-
Stelle zuzusprechende Umfang von Pflegeleistungen als medizinische
Massnahmen bei Geburtsgebrechen nach Art. 13
f. IVG und Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen
(GgV; SR 831.232.21) strittig, nicht hingegen der Grundsatz, dass die
IV-Stelle für die erforderlichen medizinischen Massnahmen im Sinne
von Art. 13 f. IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV, insbesondere Mass- nahmen
der Abklärung und Beratung sowie Untersuchung und Behandlung
aufkommt.
Die
Diskrepanz
bestand
im
invalidenversi-
cherungsrechtlichen Verfahren vornehmlich zwischen dem von der IV-
Stelle in Aussicht gestellten Umfang der von ihr zu übernehmen- den
pflegerischen Leistung (vgl. IV-Verfügung vom 12. Juni 2017 [Bg-act IV
15 – 17]) und den von der Beschwerdeführerin beantrag- ten
Pflegeleistungen gestützt auf die ärztliche Verordnung vom
10. Februar 2017 zu Handen der IV-Stelle (IV-act. 203).
4.4.1. Nachfolgend wird der vorliegend relevante Leistungs-
umfang von medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG
dargestellt.
Der Umfang von medizinischen Massnahmen im Sinne von Art.
13 f. IVG im Zusammenhang mit Leistungen der Kinderspitex, welche
die IV-Stelle unter diesem Titel zu leisten hat, bestimmt sich gemäss
bundesgerichtlicher Rechtsprechung danach, ob die Vor-

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
71
aussetzungen von Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG erfüllt
sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom
13. Februar 2017 E.4.4 und 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E.3.1 ff.).
Im ersterwähnten Entscheid stützte das Bundesgericht im Ergeb- nis
die vorinstanzliche Auffassung des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen (Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St.
Gallen IV 2012/12, IV 2015/89 vom 14. März 2016), wonach die im
damaligen IV-Rundschreiben Nr. 308 des Bundesamtes für Sozial-
versicherungen (BSV) vom 27. Februar 2012 vorgesehene Begren-
zung des festgesetzten Pflegeaufwandes auf acht Stunden pro Tag für
(medizinische) Massnahmen der Untersuchung und Behand- lung bei
Situationen, in welchen während 24 Stunden pro Tag mit
medizinischen Notfallinterventionen zu rechnen ist, nicht mit dem
Wortlaut von Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG vereinbar sei.
Denn weder in Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG noch der IVV
werde eine zeitliche Höchstgrenze für die Vergütung von Leistungen
der Kinderspitex festgelegt, soweit sie notwendige, auf Anordnung
eines
Arztes
in
Hauspflege
vorgenommene
medi-
zinische
Massnahmen bei Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13
f. IVG darstellten. In diesem Zusammenhang kann auch noch er-
wähnt werden, dass das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Febru- ar
2012 im Nachgang zu BGE 136 V 209 erlassen wurde, welches die
von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 Abs. 1 i.V.m. Art. 14
Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV zu übernehmenden
medizinischen Massnahmen bei Geburtsgebrechen bei Hauspfle- ge
vom Anspruchsbereich der Hilflosenentschädigung sowie eines
allfälligen Intensivpflegezuschlages abgrenzte. Gemäss BGE 136 V 209
sind medizinische Massnahmen im Sinne der vorstehend er-
wähnten Bestimmungen nur solche in Hauspflege vorgenommene
Vorkehrungen, welche eine medizinische Berufsqualifikation erfor-
dern. Andere in Hauspflege vorgenommene Vorkehrungen, deren
Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordern,
stellen hingegen keine medizinischen Massnahmen im Sinne der
erwähnten Bestimmungen dar, sondern begründen allenfalls einen
Anspruch auf Hilflosenentschädigung und (eventuell) auf einen In-
tensivpflegezuschlag (BGE 136 V 209 E.7 und 10 ff.; vgl. auch Urteil
des Bundesgerichts 8C_229/2018 vom 28. Januar 2019 E.5.2.2). Be-
reits im IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 wurden als
medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG im Bereich der
Kinderspitex einzig (medizinische) Massnahmen für Abklärung und
Beratung sowie Untersuchung und Behandlung anerkannt (vgl. dazu
auch die Umschreibung der Pflegeleistungen nach Art. 7

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
72
Abs. 2 lit. a und b KLV). Nicht Gegenstand von medizinischen Mass-
nahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG waren in Übereinstimmung mit
BGE 136 V 209 hingegen Kinderspitexleistungen der Grundpflege im
Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Im Nachgang zum Urteil des
Bundesgerichts 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017
wurde das IV-Rundschreiben Nr. 308 vom 27. Februar 2012 durch
das aktuell gültige IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017
ersetzt und die zeitliche Begrenzung auf acht Stunden pro Tag bei
dauernder Bereitschaft zur medizinischen Notfallintervention in
Nachachtung des bundesgerichtlichen Urteils angepasst. Weiter- hin
enthält das IV-Rundschreiben Nr. 362 vom 23. März 2017 aber die
Begrenzung von medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13
f. IVG auf Massnahmen der Abklärung und Beratung sowie
Untersuchung und Behandlung, welche grundsätzlich mit den Um-
schreibungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV übereinstim-
men.
4.4.2.
Medizinische Massnahmen nach Art. 14 Abs. 1 lit. a
IVG, welche nach Massgabe von Art. 13 Abs. 1 IVG von der Invali-
denversicherung zu übernehmen sind, umfassen also die Behand- lung
durch einen Arzt selbst oder auf dessen Anordnung hin durch
medizinische Fachpersonen in Anstalts- oder Hauspflege. Damit deckt
die Invalidenversicherung die therapeutische Behandlung ab (siehe BGE
136 V 209 E.10 f.) und dafür hat die Invalidenversiche- rung im
notwendigen und durch einen Arzt verordneten Umfang nach
Massgabe von Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG (voll- ständig)
aufzukommen (Urteile des Bundesgerichts 8C_229/2018 vom 28.
Januar 2019 E.5.2.2, 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom 13. Fe- bruar
2017 E.4.4 und 9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E.3.1 ff.).
4.5. Leistungen der Invalidenversicherung für die Betreu- ung
hilfloser Minderjähriger sind seit der 4. IV-Revision bei gegebe- nen
Voraussetzungen die Hilflosenentschädigung sowie der Inten-
sivpflegezuschlag, denn gemäss klarer Absicht des Gesetzgebers
sollen seit der 4. IV-Revision bei der Hauspflege ausschliesslich
Vorkehrungen als medizinische Massnahmen gelten, die eine spe-
zifische medizinische Qualifikation erfordern (BGE 136 V 209 E.10 ff.,
vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_229/2018 vom 28. Ja- nuar
2019 E.5.2.2). Die Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV kann
hingegen nicht gestützt auf Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG
durch die Invalidenversicherung finanziert werden (Urteil des
Bundesgerichts 9C_370/2018 vom 21. September 2018 E.3.2.2).
4.6.1. Gemäss Art. 64 Abs. 1 ATSG gilt für gesetzlich um-
schriebene Heilbehandlungen das absolute Prioritätsprinzip, wo-

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
73
nach diese ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung
übernommen werden. Darunter können auch Pflegemassnahmen fallen
(siehe KiEsEr, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Bern/St. Gallen/ Zürich
2015, Art. 64 Rz. 10; vgl. dazu Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 25a
KVG). Die Leistungsreihenfolge richtet sich nach Art. 64 Abs. 2
ATSG,
wonach
die
Invalidenversicherung
(lit.
c)
vor
der
Krankenversicherung (lit. d) ausschliesslich für Heilbehandlun- gen
leistungspflichtig wird. Bei anderen Sachleistungen ausser- halb des
Bereiches
der
Heilbehandlungen,
namentlich
Hilfsmitteln
oder
Eingliederungsmassnahmen, gehen diese nach den Bestim- mungen
der jeweiligen Einzelgesetze und, soweit vorliegend von Interesse,
prioritär ebenfalls zu Lasten der Invalidenversicherung (Art. 65 lit. b
ATSG) und bloss ergänzende Sachleistungen gehen zu Lasten der
Krankenversicherung (Art. 65 lit. c ATSG; vgl. zum Ganzen KiEsEr,
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des So-
zialversicherungsrechts [nachfolgend: ATSG], in: MEyEr [Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Sozi-
ale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, S. 369 ff. Rz. 398 ff.). Eine Leis-
tungspflicht
der
Invalidenversicherung
betreffend
medizinische
Massnahmen gemäss Art. 13 f. IVG muss die Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenversicherung für gleichartige Leistungen
gestützt auf Art. 64 Abs. 2 ATSG bzw. Art. 110 KVV aus koordina-
tionsrechtlicher Sicht ausschliessen, womit keine subsidiäre Leis-
tungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung entstehen kann
(siehe EugstEr, Krankenversicherung, in: MEyEr [Hrsg.], a.a.O.,
S. 504 f. Rz. 321 f.). Die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu
Art. 27 KVG, wonach diese Bestimmung nicht ausschliesse, dass
Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV auch an Personen er- bracht
würden, welche Leistungen nach Art. 13 f. IVG bezögen (vgl. dazu
vorstehende Erwägung 4.2), kann nichts daran ändern, dass hinsichtlich
gleichartiger, durch medizinische Fachpersonen vorge- nommene
medizinisch-therapeutische (Spitex-) Massnahmen aus- schliesslich die
Invalidenversicherung nach Massgabe von Art. 13
f. IVG aufzukommen hat. Dies gilt umso mehr, als dass das Bundes-
gericht gemäss aktueller Rechtsprechung keine zeitliche Beschrän-
kungen der medizinischen Massnahmen nach Art. 13 f. IVG (mehr) als
zulässig erachtet (Urteil des Bundesgerichts 9C_46/2017 vom 6. Juni
2017 E.3.1 m.H.a. 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom 13. Febru- ar 2017
E.4.4) und Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV auch die
Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV umfassen. Leistungen bei
Geburtsgebrechen
behandelt
das
Bundesgericht
in
koordina-
tionsrechtlicher Hinsicht als Anwendungsfall von Art. 64 ATSG,

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
74
auch wenn sie aufgrund der Gesetzessystematik des IVG eigentlich
Eingliederungsmassnahmen darstellten. Dies weil die Leistungen der
Invalidenversicherung
bei
Geburtsgebrechen
ungeachtet
der
Gesetzessystematik als eine Art Krankenversicherung zu betrach- ten
seien (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011
E.4.3 m.H.a. BGE 134 V 1).
Wie für die Heilbehandlung in Art. 64 Abs. 1 ATSG wird in
Art. 66 Abs. 3 ATSG für die Hilflosenentschädigung eine absolute
Prioritätenordnung festgelegt, wobei aber zu beachten ist, dass das KVG
gar keine solche Leistung vorsieht (vgl. KiEsEr, a.a.O., Art. 66 Rz. 32
ff.).
Art. 63 ff. ATSG betreffen die intersystemische Leis-
tungskoordination, welche durch das Kongruenzprinizip bestimmt wird.
Demnach
werden
diejenigen
Leistungen
koordiniert,
deren
Ausrichtung auf dasselbe Ereignis zurückgeht, welche derselben
anspruchsberechtigten Person gewährt werden und welche sach- lich
und allenfalls zeitlich kongruent sind. In Nachachtung des Prin- zips der
sachlichen Kongruenz sind Leistungen gleicher Art und Zwecks zu
koordinieren. Diese Betrachtungsweise wird den Art. 64 bis 66 ATSG
hinsichtlich Heilbehandlung, anderen Sachleistungen, Renten und
Hilflosenentschädigungen zugrunde gelegt.
4.6.2.
Im Geltungsbereich der bis zum 31. Dezember 2010 in
Kraft stehenden Pflegefinanzierung stellte das Bundesgericht fest,
dass Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nicht
kongruent mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpfle-
gezuschlag sei (Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 12. Juli
2012 E.2 und 4.1.2 m.H.a. 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E.4.4.4
und BGE 125 V 297 E.5b). Bei diesem Urteil ist zu beachten, dass die
dortigen
Spitexpflegeleistungen
(«Behandlungspflege»,
«Nacht-
wache») anscheinend im Einklang mit BGE 136 V 209 nicht von der
Invalidenversicherung zu übernehmen waren. Mit dem Urteil des
Bundesgerichts 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom 13. Febru- ar
2017, wonach die Invalidenversicherung sämtliche Kinderspi-
texleistungen zu übernehmen habe, wenn sie die Voraussetzungen nach
Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG erfüllten (vgl. dazu BGE 136
V 209) und Gesichtspunkte der Leistungskoordination, der
Überentschädigung sowie Praktikabilitätsüberlegung zwar wichtig,
aber nicht ausschlaggebend für eine zeitliche Begrenzung sein könnten
(vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_270/2016, 9C_299/2016
vom
13.
Februar
2017
E.4.4),
hat
sich
hinsichtlich
der
Kongruenzbeurteilung nichts geändert.

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
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4.6.3.
In Art. 69 Abs. 1 ATSG wird grundsätzlich festgelegt,
dass das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozial-
versicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtig- ten
Person führen darf, wobei bei der Berechnung der Überent-
schädigung nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung
(Kongruenzprinzip) berücksichtigt werden. Abs. 2 hingegen lässt
hinsichtlich der Überentschädigungsgrenze aber auch nicht kon-
gruente Bereiche zusammenfallen (vgl. KiEsEr, a.a.O., Art. 69 Rz. 17
ff.). Das Bundesgericht hielt für den Bereich der Krankenversiche-
rung unter Verweis auf den Grundsatz von Art. 69 Abs. 1 ATSG und
Art. 122 Abs. 1 lit. b KVV im Urteil 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 und
unter der Geltung der altrechtlichen Pflegefinanzierung fest, dass eine
Überentschädigung
vorliege,
wenn
die
Sozialver-
sicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden die ent-
standenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten
überstiegen. Leistungen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
seien aber gegenüber der mit der Hilflosenentschädigung und dem
Intensivpflegezuschlag abgegoltenen ständigen und beson- ders
aufwendigen Pflege weitgehend gleichartig. Dem sei unter dem Titel
der Überentschädigung Rechnung zu tragen (vgl. Ur- teil des
Bundesgerichts
9C_43/2012
vom
12.
Juli
2012
E.2
m.H.a.
9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E.4.4.4, wobei das Bundesgericht im
letztgenannten Urteil eigentlich eine weitestgehende materielle
Überschneidung der Hilflosenentschädigung und des Intensivpfle-
gezuschlages mit Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV festhielt). Im Urteil
9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 ging das Bundesgericht aber nicht nur
von einer Kongruenz zur ständigen und besonderen aufwendi- gen
Pflege nach Art. 37 Abs. 3 lit. c IVV aus, sondern erkannte auch eine
Kongruenz zur Voraussetzung des Intensivpflegezuschlages nach Art.
39 Abs. 2 IVV, wonach nur ein Mehrbedarf im Vergleich zu nicht
behinderten Minderjährigen bei der Behandlungs- und Grundpflege
anrechenbar ist.
4.6.4.
Zumindest hinsichtlich der Grundpflege nach Art. 7
Abs. 2 lit. c KLV besteht somit eine weitgehende Gleichartigkeit zur
Hilflosenentschädigung bzw. dem Intensivpflegezuschlag, welche zwar
gemäss BGE 125 V 297 E.5b nicht zu einer vollen Anrechnung der
Hilflosenentschädigung bzw. des Intensivpflegezuschlages be- rechtigt,
aber
doch
unter
dem
Aspekt
einer
Überentschädigung
zu
berücksichtigen ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 12.
Juli 2012 E.2 m.H.a. 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E.4.4.4; vgl.
zur Koordination des Intensivpflegezuschlages mit medizinischen

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
76
Massnahmen nach Art. 13 f. IVG: Art. 39 Abs. 2 IVV). Die Behand-
lungspflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV sowie die Massnahmen
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV erachtet das Bundesgericht hingegen nicht
als
kongruent
zur
Hilflosenentschädigung
und
dem
Intensi-
vpflegezuschlag, womit die Behandlungspflege mangels Kongru- enz
nicht in die Überentschädigungsberechnung einzubeziehen ist (Urteil
des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E.4.1.2;
9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E.4.4.3 m.H.a. BGE 125 V 297 E.5b).
4.7. Im Ergebnis kann vorliegend also für Massnahmen der
Abklärung und Beratung sowie Massnahmen der Untersuchung und
Behandlung (Behandlungspflege) kein Fall einer Vorleistungs- pflicht
zulasten der Beschwerdegegnerin angenommen werden, weil die IV-
Stelle für die mit den medizinischen Massnahmen ge- mäss Art. 14 f.
IVG fast deckungsgleichen Pflegemassnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit.
a und b KLV im Bereich der Kinderspitex (vgl. dazu IV-Rundschreiben
Nr. 362 vom 23. März 2017 S. 1–3), (zumin- dest) nach Massgabe des
IV-Rundschreibens Nr. 362 vom 23. März 2017 im notwendigen
Umfang aufzukommen hat (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts
9C_270/2016, 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E.4.4 und
9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 E.3.1 ff., wonach die Übernahme der
einzelnen Kinderspitexleistungen durch die Inva- lidenversicherung
sich an der Erfüllung der Voraussetzungen von Art. 13 Abs. 1 und Art.
14 Abs. 1 lit. a IVG messe, die betreffenden Kinderspitexleistungen
also insbesondere medizinische Massnah- men im Sinne von BGE 136
V 209 darstellen müssten).
Im vorliegenden Fall hat die IV-Stelle den maximal zu ver-
gütenden effektiven Zeitaufwand ab dem 1. Januar 2017 bis zum
30. Juni 2017 (siehe Bg-act. IV 17) bzw. vom 1. Juli 2017 bis zum
28. Februar 2018 denn auch zutreffend auf drei Stunden pro Mo- nat
für Beratung und Instruktion der Eltern sowie 39 Stunden pro Woche
für Untersuchung und Behandlung festgesetzt (siehe IV- act. 257
sowie VGU S 17 161 vom 13. Februar 2018, bestätigt mit Ur- teil des
Bundesgerichts 9C_370/2018 vom 21. September 2018). Seit jeher hat
die IV-Stelle also den Anspruch der Beschwerdeführerin auf die
notwendigen Massnahmen für Abklärung und Beratung so- wie
Untersuchung und Behandlung im Sinne der IV-Rundschreiben Nr. 308
und 362 nicht bestritten, sondern anerkannte bloss den in der
ärztlichen Verordnung vom 10. Februar 2017 ab dem 1. Januar 2017
geltend gemachten Pflegeaufwand des Vereins C. nicht im vollen
Umfang (vgl. IV-act. 203). Daneben hatte die IV-Stelle der
Beschwerdeführerin bereits mit Verfügung vom 5. September 2016 eine
Hilflosenentschädigung mittleren Grades ab dem 1. Mai 2016

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
77
zugesprochen (IV-act. 174). Unter Anrechnung der externen medi-
zinischen Pflege bestand hingegen kein Anspruch auf einen Inten-
sivpflegezuschlag. Dies wurde mit IV-Mitteilung vom 11. Oktober 2017
bis zum 1. Juli 2018 (Revisionszeitpunkt) bestätigt (IV-act. 250). Für
Grundpflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c
KLV, für deren Erbringung keine spezifische medizinische Ausbil-
dung im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV
notwendigerweise vorausgesetzt wird (vgl. dazu BGE 136 V 209 E.7
und 10 ff. m.H.a. BGE 121 V 8 E.5a), ist unter dem Titel einer Vor-
leistungspflicht von der obligatorischen Krankenversicherung aber
ebenfalls keine Kostengutsprache erhältlich. Solche Spitexleistun- gen
sind von der Invalidenversicherung gerade nicht unter dem Titel der
medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 f. IVG zu übernehmen
(explizit Urteil des Bundesgerichts 9C_370/2018 vom
21. September 2018 E.3.2.2; vgl. auch BGE 136 V 209 E.8 ff.), womit
auch keine Streitigkeiten über die Zuständigkeit für diese (Sach-)
Leistungen entstehen können und sich somit die Frage der Vorleis-
tungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung gegenüber der
Invalidenversicherung nicht stellen kann. Die Hilflosenentschä- digung
und der Intensivpflegezuschlag der Invalidenversicherung (vgl. Art. 42
ff. IVG und Art. 36 ff. IVV) sind nach bundesgerichtli- cher
Rechtsprechung zwar nicht vollständig, aber doch weitgehend kongruent
zu Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV bzw. setzen
weitgehend
gleichartige
Betreuungsbedürfnisse
der
anspruchsberechtigten Person voraus (Urteil des Bundesgerichts
9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E.2 m.H.a. 9C_886/2010 vom 10. Juni
2011 E.4.4.4). Auch wenn die Hilflosenentschädigung sowie ein all-
fälliger Intensivpflegezuschlag nicht vollständig an Krankenpflege-
leistungen der obligatorischen Krankenversicherung angerechnet
werden, sind entsprechende Leistungen zumindest im Rahmen einer
Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen (vgl. Ur- teil des
Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E.4.4.3 ff.
m.H.a. BGE 125 V 297 E.5b und BGE 127 V 94 E.3d). Damit fehlt es
aber infolge der intersystemischen Koordination (vgl. dazu Art. 63 Abs.
1 ATSG; KiEsEr, a.a.O., Art. 63 Rz. 14 und 42 ff.) im Ergebnis an
einem Zuständigkeitskonflikt der für Sachleistungen in Art. 70 Abs. 2
lit.
a
ATSG
vorleistungspflichtig
erklärten
obligatorischen
Krankenversicherung mit der Invalidenversicherung (vgl. dazu KiE- sEr,
ATSG, in: MEyEr [Hrsg.], a.a.O., S. 374 Rz. 422; KiEsEr, a.a.O., Art.
70 Rz. 2 ff.). Denn die vorliegend zu beurteilende Konstellati- on ist in
tatsächlicher Hinsicht nicht vergleichbar mit derjenigen, wo die
Kausalität eines Unfalles (vgl. dazu BGE 129 V 177 E.3) für

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
78
einen Gesundheitsschaden (als Leistungsvoraussetzung für die
Unfallversicherung) umstritten ist und somit beispielsweise auch die
Zuständigkeit für die Kostenübernahme von einer notwendigen und
ihrem Umfang nach unbestrittenen Heilbehandlung zwischen mehreren
in Frage kommenden Sozialversicherungsträgern im Sinne von Art.
70 Abs. 1 ATSG strittig ist, um beim klassischen Anwendungsfall für
die Vorleistungspflicht nach Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG zu bleiben (siehe
KiEsEr, a.a.O., Art. 70 Rz. 6 m.H.a. BGE 131 V 78). Vorliegend ist
unstreitig und von der IV-Stelle anerkannt, dass (unter anderem) das
behandlungsbedürftige Geburtsgebre- chen Ziffer 212 vorliegt und
sich die von der Beschwerdeführerin angeführten Zweifel bloss auf
den Umfang der (Spitexpflege-) Leistungen beziehen und nicht auf die
Frage der (grundsätzlichen) Leistungspflicht der IV-Stelle für die
erforderlichen medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 f.
IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV.
4.8.
Damit ist nach dem Gesagten (Erwägungen 4.1 ff.)
zusammenfassend festzuhalten, dass die Invalidenversicherung bei
Geburtsgebrechen die medizinisch-therapeutische Behand- lung(-
spflege) also grundsätzlich durch die Zusprache von not- wendigen,
verordneten medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG
und Art. 2 Abs. 3 GgV, welche durch medizinisches Fachpersonal
erbracht werden, abdeckt. Der (weitere) Betreuungs- bedarf wird seit der
4. IV-Revision über die abgestufte Hilflosig- keitsentschädigung,
allenfalls kombiniert mit einem Intensivpfle- gezuschlag, (zumindest
teilweise) abgegolten (vgl. vorstehende Erwägungen 4.4.1 ff.; siehe
auch BGE 136 V 209 E.10 ff.).
Die Vorleistungspflicht gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG
(vgl. auch Art. 113 KVV) kann für die vorliegend zu beurteilende
Konstellation jedenfalls nicht dazu führen, dass die Beschwerde-
gegnerin (volle) Kostengutsprache für die Kinderspitexpflege im
beantragten Umfang hätte gewähren müssen, weil nicht die Zu-
ständigkeit für die Finanzierung von ambulanten Pflegemassnah- men
an sich zweifelhaft war, sondern der Umfang der zuzuspre- chenden
Kinderspitexleistungen zwischen der Beschwerdeführerin und der IV-
Stelle strittig war.
Die Beschwerdegegnerin konnte im Zeitpunkt des hier
angefochtenen Einspracheentscheides also ohne weiteres eine
Kostengutsprache für die (volle) Kostenübernahme unter dem Ti- tel
der Vorleistungspflicht für die verordneten Kinderspitexleis- tungen
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a – c KLV verneinen. Dies aufgrund der
vorstehend
dargestellten
Rechtsprechung
(vgl.
vorstehende
Erwägungen 4.6.1 ff.), wonach die Invalidenversicherung für me-

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
79
dizinische Massnahmen durch medizinische Fachpersonen bei
Geburtsgebrechen nach Art. 13 f. IVG ausschliesslich zuständig ist
sowie den bisher durch die IV-Stelle in dieser Angelegenheit
erlassenen Mitteilungen und Verfügungen mit Anerkennung einer
grundsätzlichen und auch spezifisch festgelegten Leistungspflicht,
welche der Beschwerdegegnerin im Wesentlichen bekannt waren (vgl.
insb. Bg-act. IV 1, 5, 6, 8, 9, 10, 13, 14, 17). Schliesslich kommt noch
dazu, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des ange- fochtenen
Einspracheentscheides erst dreijährig war und somit auch Art. 13 Abs.
1 IVG und Art. 27 KVG zu keiner Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenversicherung infolge Vollendung des
20. Altersjahres führen.
4.9. Die von der Beschwerdeführerin, unter Berufung auf
eine Vorleistungspflicht der Beschwerdegegnerin, im Ergebnis an-
gestrebte (zumindest vorläufige) Kostenübernahme für Kinderspi-
texleistungen durch die Krankenversicherung kann auch aus wei- teren
Gründen nicht den von ihr beabsichtigen Zweck erreichen, nämlich,
dass die Kinderspitexorganisation die gestellten Rech- nungen durch
die obligatorische Krankenversicherung (vollstän- dig) bezahlt erhält.
Denn gemäss Art. 71 ATSG erbringt ein vorleistungspflichti-
ger Versicherungsträger Leistungen nach den für ihn geltenden Be-
stimmungen (KiEsEr, ATSG, in: MEyEr [Hrsg.], a.a.O., S. 374 Rz. 423;
KiEsEr, a.a.O., Art. 71 Rz. 3; BGE 143 V 312 E.3.2 m.H.a. BGE 131 V 78
E.2). Bei nicht durch die Invalidenversicherung gedeckten Geburts-
gebrechen, übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die
Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 27 KVG) und
nach Art. 52 Abs. 2 KVG werden für Geburtsgebrechen die zum
Leistungskatalog
der
Invalidenversicherung
gehörenden
therapeu-
tischen Massnahmen (Analysen und Arzneimittel, Mittel und Ge-
genstände gemäss Überschrift von Art. 52 KVG) in die Erlasse und
Listen nach Abs. 1 aufgenommen (vgl. auch Art. 35 KVV). Diese
Bestimmungen bezwecken in erster Linie eine Regelung, wonach die
obligatorische Krankenversicherung die Invalidenversicherung bei
Geburtsgebrechen nach Art. 13 Abs. 2 IVG bzw. GgV ablöst, sobald
die Invalidenversicherungen altersbedingt keine Leistun- gen mehr
übernehmen, das fragliche Geburtsgebrechen aus der Liste der
Geburtsgebrechen gemäss Anhang-GgV gestrichen wor- den ist oder
die
versicherte
Person
die
versicherungsmässigen
Voraussetzungen nach Art. 6 Abs. 2 und Art. 9 Abs. 3 IVG nicht
erfüllt. Art. 27 KVG führt aber nicht dazu, dass die obligatorische
Krankenversicherung genau dieselben Leistungen wie die Invali-

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
80
denversicherung zu erbringen hat, sondern es ist der Leistungska-
talog der obligatorischen Krankenversicherung massgebend (vgl. auch
Art. 34 KVG). Das KVG privilegiert Geburtsgebrechen, mit der
Ausnahme von Art. 52 Abs. 2 KVG hinsichtlich Analysen und Arz-
neimittel, Mittel und Gegenstände, nicht (vgl. zum Ganzen EugstEr,
Krankenversicherung, in: MEyEr [Hrsg.], a.a.O., S. 504 f. Rz. 321 f. und
S. 632 Rz. 727 f.; siehe auch BGE 142 V 425 E.5 ff.). Dies bedeu- tet
aber auch, dass die Beschwerdegegnerin seit der Neuordnung der
Pflegefinanzierung per 1. Januar 2011 Pflegeleistungen im Sin- ne von
Art. 7 KLV nur noch nach Massgabe von Art. 25a Abs. 1 KVG mit
einem
Beitrag
unterstützt
(vgl.
auch
zur
Neuordnung
der
Pflegefinanzierung: BGE 144 V 280 E.3 ff.). Die Botschaft zum Bun-
desgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (BBl 2005
2033 ff.) hält bezüglich der Ausgangslage hinsichtlich Heilbehand-
lungen fest, dass bei Vollendung des 20. Lebensjahres die zur Be-
handlung eines Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen
Massnahmen durch die obligatorische Krankenversicherung im
Rahmen des KVG übernommen würden (BBl 2005 2044). Im Rah-
men der Neuordnung der Pflegefinanzierung wurden hinsichtlich der
therapeutischen Zwecken dienenden Mittel und Gegenstände gemäss
Leistungskatalog des KVG bei Art. 52 Abs. 2 KVG weder
Anpassungsbedarf erkannt bzw. Änderungen beabsichtigt noch
beschlossen (vgl. BBl 2005 2044 f. und 2095 ff. und BBl 2008 3517
ff.). Der Beitrag der obligatorischen Krankenversicherung an Pfle-
geleistungen nach Art. 7 KLV beträgt gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV für
Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV für Leistun- gen
nach Art. 7 Abs. 2 KLV zwischen Fr. 54.60 pro Stunde (Mass- nahmen
der Grundpflege) und Fr. 79.80 pro Stunde (Massnahmen für
Abklärung,
Beratung
und
Koordination).
Die
diesen
Betrag
übersteigenden Kosten sind anteilsmässig durch die versicherte
Person nach Massgabe von Art. 25a Abs. 5 KVG bzw. dem kantona- len
Ausführungsrecht sowie dem Gemeinwesen zu tragen, wobei sich dies
ebenfalls nach dem kantonalen Ausführungsrecht rich- tet. Damit
bestünde gegenüber der Beschwerdegegnerin in jedem Fall bloss ein
allfälliger Anspruch auf einen (Teil-)Beitrag gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV
und nicht auch für die darüber hinausgehenden (ambulanten)
Pflegekosten.
6. Aus den vorstehenden Erwägungen 4.4.1 ff. ergibt sich
hingegen, dass sich vorliegend die Frage nach einer subsidiären/
ergänzenden Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mangels
vollständiger Kongruenz zur Hilflosenentschädigung immerhin be-
züglich Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV stellen

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
81
kann (vgl. insbesondere vorstehende Erwägungen 4.6.1 ff.). Dies
neben der durch die IV-Stelle seit 1. Mai 2016 zugesprochenen
Hilflosenentschädigung mittleren Grades (siehe IV-act. 174). Diese
Ansicht vertritt auch das BSV im IV-Rundschreiben Nr. 362 vom
23. März 2017 (siehe S. 4 des erwähnten Rundschreibens), wenn es
ausführt, dass die Hilflosenentschädigung und der Intensivpflege-
zuschlag unabhängig von Krankenkassenleistungen ausgerichtet
würden und eine allfällige Überentschädigung durch die Kranken- kasse
zu prüfen sei.
6.1. In der Verordnung des die Beschwerdeführerin behan-
delnden Kinderarztes vom 12. Januar 2017 inkl. den dazugehörigen
Leistungsplanungsblättern sind bezüglich Grundpflegeleistungen nach
Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV verschiedene Leistungen für den Vor- mittag-
und den Nachmittagseinsatz mehrmals pro Woche aufge- führt. In den
Akten findet sich auch noch ein bezüglich Grundpflege ergänztes
Leistungsplanungsblatt vom 13. März 2017 für Nachtein- sätze. Im
Ergebnis liegt ein unbefristet verordneter Grundpflege- bedarf von 11
Stunden pro Woche ab 1. Januar 2017 vor (siehe zum Ganzen Bg-act. 1).
Als
durch
die
Spitex
auszuführende
Leistungen
werden im
Wesentlichen Tätigkeiten umschrieben, welche gemäss Art. 37 IVV zu
den alltäglichen Lebensverrichtungen gehören. Der Abklärungsbericht
bzw. Antrag der Abklärungsperson betreffend Hilflosenentschädigung
vom 13./14. Juli 2016, gestützt auf welchen die IV-Stelle der
Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 5. Sep- tember 2016 ab 1.
Mai 2016 bis zur vorgesehenen Revision am
30. Juni 2017 neu eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades
zusprach (siehe Bg-act. IV 12 und 13; IV-act. 169, 170 und 174), wies
eine regelmässige und erhebliche Hilfe in den alltäglichen Lebens-
bereichen Essen, Fortbewegung und Kontaktaufnahme, Aufste-
hen/Absitzen/Abliegen sowie Bedarf nach persönlicher Überwa-
chung und medizinisch-pflegerischer Hilfe aus. Eine altersbedingte
Hilfsbedürftigkeit wurde bei An- und Auskleiden, Körperpflege und
Verrichtung der Notdurft festgestellt. Gemäss Abklärungsbe- richt bzw.
dem
Entscheid
zum
Abklärungsbericht
betreffend
Hilf-
losenentschädigung vom 11./27. bzw. 27./29. September 2017 (IV- act.
247 und 251) wurde nunmehr eine selbständige Ausführung der
Lebensverrichtung Aufstehen/Absitzen/Abliegen per Januar 2017
beschrieben. Eine altersbedingte Hilfsbedürftigkeit bestand nur noch
hinsichtlich der Körperpflege. Eine erhebliche und regel- mässige
Hilfsbedürftigkeit wurde hingegen zusätzlich in Bezug auf An- und
Auskleiden sowie Verrichtung der Notdurft (beide ab Juli 2017)
angenommen, was im Ergebnis weiterhin zu einer Hilflose-

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
82
nentschädigung mittleren Grades berechtigte und mit Mitteilung vom
11. Oktober 2017 von der IV-Stelle mit Revision per 1. Juli 2018
entsprechend bestätigt wurde (siehe IV-act. 250).
6.2. Aufgrund der materiell weitgehend übereinstimmen- den
Hilfestellungen bei alltäglichen Lebensverrichtungen zu Guns- ten der
Beschwerdeführerin, welche ab dem 1. Mai 2016 Anspruch auf eine
Hilflosenentschädigung mittleren Grades ergaben und in
der
Verordnung von Dr. med. E. vom 12. Januar 2017 auch ge- genüber
der Beschwerdegegnerin als Pflichtleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c
KLV geltend gemacht wurden (Bg-act. 1), ist von weit- gehend
kongruenten Leistungen auszugehen, welche nach Mass- gabe des
Urteils des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 unter
dem Gesichtspunkt einer Überentschädigung gemäss Art. 69 ATSG
und Art. 122 KVV durch die Beschwerdegegnerin zu prüfen sind (vgl.
dazu auch BGE 127 V 94). In den vorstehenden Er- wägungen 4.4.1 f.
wurde bereits dargelegt, welche Leistungen die IV-Stelle gestützt auf
Art. 13 f. IVG als medizinische Massnahmen zu übernehmen hat. Der
Ansicht der Beschwerdegegnerin kann nicht gefolgt werden, soweit sie
aus dem Urteil des Bundesgerichts 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom
13. Februar 2017 ableitet, dass die IV-Stelle für die «vollumfängliche
Vergütung sämtlicher notwendi- ger medizinischer Behandlungs- und
Pflegekosten» aufzukommen habe, weil Art. 13 IVG den Zweck habe,
sämtliche Pflegekosten ab- zudecken. In der fraglichen Textstelle im
Urteil des Bundesgerichts 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom 13.
Februar 2017 gab das Bundes- gericht nur die von der dortigen
Vorinstanz vertretene Ansicht wie- der (siehe Urteil des Bundesgerichts
9C_270/2016,
9C_299/2016
vom
13.
Februar
2017
E.4.2).
Streitgegenstand in jenem Verfahren war aber nur die Frage, ob die
Begrenzung des maximal anrechen- baren Zeitaufwandes hinsichtlich
einer als Massnahme der Unter- suchung und Behandlung zu
qualifizierenden medizinischen Mass- nahme im Sinne von Art. 13 f. IVG
(24-stündige Bereitschaft pro Tag zur Notfallintervention) gemäss IV-
Rundschreiben Nr. 308 zulässig sei oder nicht. Dass damit eine
Abkehr von der Rechtsprechung gemäss BGE 136 V 209 erfolgen
sollte, ergibt sich aber keineswegs aus dem erwähnten Urteil. Vielmehr
wurde in einem ebenfalls die Beschwerdeführerin betreffenden Urteil
bezüglich Leistungen der Invalidenversicherung nach Art. 13 f. IVG
vom Bundesgericht ex- plizit festgehalten, dass die Grundpflege
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV nicht in Anwendung von Art. 13 und Art.
14 Abs. 1 lit. a IVG durch die Invalidenversicherung vergütet werden
könne (Urteil des Bundesgerichts 9C_370/2018 vom 21. September
2018 E.3.2.2).

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
83
Insofern gehen die impliziten Ausführungen der Beschwerdegeg- nerin
im angefochtenen Einspracheentscheid fehl, wonach die IV-Stelle
auch für Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
aufzukommen habe und die Beschwerdegegnerin somit auch keine
subsidiäre/ergänzende Leistungspflicht treffe.
6.3. Vielmehr hat die Beschwerdegegnerin bezüglich der
Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zu prüfen, ob diese
ab dem 1. Januar 2017 verordneten, pflegerischen Massnah- men den
allgemeinen Voraussetzungen für Leistungen der obliga- torischen
Krankenversicherung entsprechen (vgl. dazu etwa Art. 32 und 56 KVG).
Bei grundsätzlich gegebenen Leistungsvoraussetzun- gen gemäss KVG
wäre noch zu prüfen, ob nicht durch die Kumula- tion dieser Leistungen
nach KVG mit denjenigen der Hilflosenent- schädigung mittleren
Grades eine Überentschädigung im Sinne von Art. 69 ATSG und Art.
122 KVV vorliegt. Dabei werden für den jeweils massgeblichen
Zeitpunkt
auch
zwischenzeitliche
Verände-
rungen
bei
der
Hilflosenentschädigung,
ein
allenfalls
gewährter
Intensivpflegezuschlag sowie unter Umständen auch Änderungen im
Umfang der durch die IV-Stelle nach Massgabe von Art. 13 f. IVG
zugesprochenen pflegerischen Massnahmen zu berücksichtigen sein.
Die Angelegenheit ist zu diesem Zweck an die Beschwerde- gegnerin
zurückzuweisen, damit sie die entsprechenden Abklärun- gen vornehme
und hernach neu entscheide.
7. Zusammenfassend kann somit festgehalten werden, dass im
vorliegenden Fall für Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit a und
b KLV, also Massnahmen der Abklärung und Beratung sowie
Massnahmen der Untersuchung und Behandlung, weder unter dem
Titel
der
Vorleistungspflicht,
noch
unter
demjenigen
einer
ergänzenden Leistungspflicht die Beschwerdegegnerin zu einer
Kostengutsprache oder der Anerkennung einer Leistungspflicht für die
ärztlich verordneten Kinderspitexpflegeleistungen verpflichtet war.
Denn die IV-Stelle hatte der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des
angefochtenen
Einspracheentscheides
bereits
medizinische
Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG im Umfang von drei Stun- den
pro Monat für Abklärung und Beratung sowie 39 Stunden pro Woche
für Untersuchung und Behandlung zugesprochen (vgl. IV- act. 228 und
257; siehe dazu auch vorstehende Erwägungen 4.3 ff.). Dass
zwischen der Beschwerdeführerin und der IV-Stelle der Umfang der zu
gewährenden medizinischen (Pflege-)Massnahmen nach Art. 13 f. IVG
umstritten war, führt zu keinem anderen Ergeb- nis.

4/5 Sozialversicherung PVG 2019
84
Bezüglich Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
konnte sich die Frage einer Vorleistungspflicht der Beschwer-
degegnerin ebenfalls nicht stellen, weil solche Leistungen nicht als
medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG durch die
Invalidenversicherung zu vergüten sind, womit diesbezügliche Zweifel
über die Leistungspflicht im Sinne von Art. 70 Abs. 1 ATSG zwischen
der IV-Stelle und der Beschwerdegegnerin ausgeschlos- sen sind.
Daran ändert nichts, dass zwischen der Grundpflege im Sinne von Art.
7 Abs. 2 lit. c KLV sowie den Voraussetzungen für die
Hilflosenentschädigung
sowie
eines
allfälligen
Intensivpflegezu-
schlages eine weitgehende materielle Übereinstimmung besteht.
Diesem Umstand ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im
Rahmen einer Überentschädigungsberechnung Rechnung zu tragen.
Damit ist aber auch gesagt, dass neben der durch die IV-Stelle ab dem
1. Mai 2016 gewährten Hilflosenentschädigung mittleren Grades (vgl.
IV-act.
174,
250)
im
Rahmen
der
erwähnten
Überentschädigungsrechtsprechung allenfalls noch Raum für die
ergänzende Gewährung von Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2
lit. c KLV durch die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer
gesetzlichen Leistungspflicht (vgl. dazu insbesondere Art. 25a Abs. 1
KVG) verbleibt.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. Septem-
ber 2017 kann somit nicht vollumfänglich geschützt werden und die
Beschwerde erweist sich im Ergebnis insoweit als berechtigt, soweit
sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt stellt, dass vor
einem (rechtskräftigen) Entscheid der IV-Stelle für den massgebenden
Zeitraum auch keine teilweise Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenversicherung geprüft werden könne. Der Einspracheentscheid
ist aufzuheben und die Angelegenheit zu wei- teren Abklärungen und
neuem Entscheid im Sinne der Erwägun- gen 6.2 f. an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
S 17 146
Urteil vom 12. März 2019