gr_gerichte · PVG 2002 8 · 2002-01-15 · de


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fochtenen Verfügungen sind deshalb als rechtswidrig aufzuheben,
und die Beschwerdegegnerin hat die Rente des Beschwerdefüh-
rers unter Berücksichtigung der Erwägungen dieses Entscheides
neu festzulegen.
S 01 204
Urteil vom 15. Januar 2002
Krankenversicherung. Taggelder. Nachweis der Arbeitsun-
fähigkeit.
— Der Versicherer darf auch bei Vorliegen eines eine be-
stimmte
Arbeitsunfähigkeit
bescheinigenden
Arztzeug-
nisses weitere Abklärungen über die Dauer und den
Grad der Arbeitsunfähigkeit anstellen.
Assicurazione malattie. Indennità giornaliera. Comprova
dell’inabilità lavorativa.
— L’assicuratore può, anche in presenza di un certificato
medico accertante una determinata inabilità lavorativa,
procedere ad ulteriori accertamenti sulla durata e il
grado dell’inabilità al lavoro.
Sachverhalt:
2. Der vormalige Hausarzt des Versicherten, Dr. X., attestierte
dem Patienten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 8. Februar bis
5. März 2000 und anschliessend eine 80%ige Arbeitsunfähigkeit vom
6. März bis 18. April 2000. Der nachherige Hausarzt, Dr.Y., schrieb den
Versicherten bis zum 5. Oktober 2000 zu 50% arbeitsunfähig. Trotz
schriftlichen Aufforderungen vom 21. Juni und vom 11. Oktober 2000
und mehrmaligen telefonischen Anfragen des Vertrauensarztes der
Beschwerdegegnerin war Dr. Y. nicht bereit, weitere Angaben zu ma-
chen, namentlich sich zur Diagnose zu äussern und einen Bericht
über den Heilungsverlauf abzugeben. In seinem vertrauensärztlichen
Bericht vom 18.Mai 2001 attestierte Dr.Z. dem Versicherten aufgrund
diverser Abklärungen eine Arbeitsunfähigkeit von 100% für die Zeit
vom 8. Februar bis 5. März 2000 und von 50% für die Zeit vom
6. März bis 19. April 2000. Die Beurteilung von Dr. Y., die Arbeitsun-
fähigkeit von 50% habe bis zum 4. Oktober 2000 angedauert, sei für
ihn nicht nachvollziehbar. Die Beschwerdegegnerin leistete die versi-
cherten Taggelder aufgrund einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit für
die Zeit vom 8. Februar bis 5. März 2000 und aufgrund einer 80%igen
Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 6. März bis 19. April 2000.
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3. Mit Schreiben vom 13. Juli 2001 forderte die Rechtsver-
treterin des Versicherten und dessen Arbeitgeberin die Kasse zur
Auszahlung weiterer Taggelder für die Zeit vom 20. April bis 4. Ok-
tober 2000 auf. Der Vertrauensarzt Dr. V. unterbreitete hierauf Dr.
Y. am 18. Juli 2001 eine erneute vertrauensärztliche Anfrage. Na-
mentlich erkundigte er sich nach dem Grund der bescheinigten
Arbeitsunfähigkeit, nach anderen Diagnosen und nach weiteren
Behandlungen und Abklärungen. Diese Anfrage blieb erneut un-
beantwortet. Die Rechtsvertreterin verlangte mit Schreiben vom 5.
November 2001 den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Nach er-
folgtem Einspracheverfahren verfügte die Beschwerdegegnerin
am 30. Januar 2002, ab dem 20. April 2000 keine weiteren Taggel-
der auszurichten.
4. Gegen diese Verfügung erhoben die A. AG und B. am 28.
Februar 2002 Beschwerde an das Verwaltungsgericht. Sie bean-
tragen die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Aus-
richtung von Krankentaggeldern für die Zeit vom 20. April bis
4. Oktober 2000. In der Begründung wird ausgeführt, der Versi-
cherte sei seinen Verpflichtungen gegenüber der Beschwerdegeg-
nerin vollumfänglich nachgekommen und habe sämtliche An-
spruchsvoraussetzungen für einen Taggeldbezug erfüllt. Durch ein
Arztzeugnis, welches der Beschwerdegegnerin vorliege, sei die Ar-
beitsunfähigkeit des Versicherten auf jeden Fall mit mehr als über-
wiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen.
5. In ihrer Vernehmlassung vom 11. März 2002 beantragt
die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Zur Be-
gründung wird angeführt, zur Ausrichtung von Taggeldern müsse
die Arbeitsunfähigkeit mit dem Grad der überwiegenden Wahr-
scheinlichkeit bewiesen sein. Die Diagnose von Dr.Y. bezüglich der
50%igen Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bis zum 4. Oktober
2000 sei nicht nachvollziehbar. Es sei deshalb auf die übereinstim-
mende Sachverhaltsdarstellung der operierenden und der behan-
delnden Ärzte des Spitals, des ersten Hausarztes Dr. X. und des
Vertrauensarztes Dr. Z. abzustellen. Die Folgen der Beweislosigkeit
habe der Versicherte zu tragen.
Erwägungen:
2. a) Die Beschwerdegegnerin sieht in Ziff. 4.1.1. ihres Reg-
lementes Taggeld, Ausgabe 2000, vor, dass das Taggeld nach Ein-
tritt der Bezugsberechtigung nur für jene Tage bezahlt wird, an de-
nen eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Sie
weist darauf hin, dass die Vorlage eines Arztzeugnisses über die

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Arbeitsunfähigkeit eine Obliegenheit des Versicherten sei. Für sich
alleine reiche dies jedoch nicht aus, um einen Leistungsanspruch
zu begründen; vielmehr sei erforderlich, dass tatsächlich eine
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit bestehe.
b) Die Beschwerdeführer gehen davon aus, dass durch das
Arztzeugnis von Dr. Y., welches der Beschwerdegegnerin vorliege,
die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten mit mehr als überwiegen-
der Wahrscheinlichkeit bewiesen werde. An diesem Sachverhalt
ändere auch die Aussage anderer Ärzte, welche den ordentlichen
Heilungsverlauf anders einschätzten, nichts, zumal diese Ärzte mit
dem Versicherten zur fraglichen Zeit nicht in direktem Kontakt ge-
standen seien und sich so kein konkretes Bild über den tatsächli-
chen Heilungsverlauf hätten machen können.
c) Die Beschwerdegegnerin weist zu Recht darauf hin, dass
auch im Sozialversicherungsrecht der Grundsatz der freien Be-
weiswürdigung gilt. Im KVG wird dieser Grundsatz in Art. 87 lit. c
denn auch explizit erwähnt. Das Bundesgericht geht in konstanter
Rechtsprechung davon aus, dass die Arbeitsunfähigkeit als Voraus-
setzung zur Ausrichtung von Taggeldern mit dem Grad der über-
wiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen werden muss (BGE 125 V
195, 121 V 47). Das Gericht folgt derjenigen Sachverhaltsdarstel-
lung, welche von den möglichen als die wahrscheinlichste gewür-
digt wird (BGE 119 V 9, 117 V 360). Das Sozialversicherungsgericht
hat nach der von Amtes wegen zu erfolgenden Feststellung des
Sachverhalts (Untersuchungsgrundsatz) alle Beweismittel objektiv
zu prüfen und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Be-
urteilung des Rechtsanspruchs gestatten. Im Sozialversicherungs-
prozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur
insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungun-
sten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen
Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142, E. 8a). Diese Be-
weisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund ei-
ner Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumin-
dest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entspre-
chen (BGE 115 V 142, E. 8a mit Hinweis). Die Auskünfte des Arztes
bilden eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Arbeits-
fähigkeit. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu
beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang die
versicherte Person arbeitsunfähig ist. Für den Beweiswert eines
Arztberichts ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange um-
fassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die ge-

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klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten ab-
gegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE
122 V 160, E. 1c). Beim Vorliegen einander widersprechender me-
dizinischer Berichte darf das Gericht den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe
anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere These
abstellt (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
IVG, Zürich 1997, S. 230).
d) Die Beschwerdegegnerin hat den angefochtenen Ent-
scheid auf die Beurteilung der operierenden und der behandeln-
den Ärzte des Spitals, des ersten Hausarztes Dr. X. und des Ver-
trauensarztes Dr. Z. gestützt. Diese Beurteilungen beruhen auf der
Vorgeschichte sowie den Akten und erscheinen in ihren Ergebnis-
sen schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei. Der zweite
Hausarzt, Dr. Y., bescheinigte eine länger dauernde Arbeitsun-
fähigkeit, ohne jedoch eine medizinische Begründung dazu abzu-
geben oder die seitens der Vertrauensärzte gestellten Fragen zu
beantworten. Die operierenden und die behandelnden Spitalärzte
berichten übereinstimmend von einer komplikationsfreien Opera-
tion und einem problemlosen peri- und postoperativen Verlauf.
Der Versicherte konnte am 11. Februar 2000 das Spital unter der
Auflage verlassen, während 6 Wochen das Heben schwerer Lasten
zu vermeiden. Der Hausarzt Dr. X. bestätigte eine 100%ige Arbeits-
unfähigkeit bis zum 5. März 2000 und eine 50%ige Arbeitsun-
fähigkeit anschliessend bis zum 19. April 2000. Der Vertrauensarzt
Dr. Z. bestätigte diese Beurteilung mit Bericht vom 18. Mai 2001. Zu
diesem Schluss kam er nach Einsicht in die Unterlagen und nach
Gesprächen mit Dr. U. und Hausarzt Dr. X. Das Ergebnis entspricht
den Erfahrungen bei einem ordentlichen Heilungsprozess, wie er
hier aufgrund des komplikationslosen Verlaufes erfolgt ist. Die ab-
weichenden Angaben von Dr. Y. sind nicht begründet. Auf wieder-
holte schriftliche und mündliche Anfragen beider Vertrauensärzte
liess er sich überhaupt nicht vernehmen. Bei dieser Ausgangslage
ist auf die übereinstimmende Sachverhaltsdarstellung der ver-
schiedenen anderen Ärzte abzustellen. Der anderweitigen Auffas-
sung von Dr. Y. kann nicht gefolgt werden. Weitergehende Ab-
klärungen sind, nachdem unbestrittenermassen die vollständige
Heilung eingetreten und die Arbeitsfähigkeit des Versicherten wie-
der hergestellt ist, nicht möglich, und Dr.Y. kann von der Beschwer-
degegnerin nicht zur Abgabe eines Berichts gezwungen werden.
Die Leistungserbringer sind zwar gemäss Art. 57 Abs. 6 KVG ge-

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genüber dem Versicherer auskunftspflichtig, der Versicherer hat je-
doch keine Befugnisse, die Auskunftspflicht durchzusetzen oder de-
ren Verletzung zu sanktionieren. Dem Einwand, dass Vertrauensarzt
Dr. Z. die Arbeitsunfähigkeit lediglich geschätzt habe, ist entgegen-
zuhalten, dass die gewählte Formulierung einzig offen legt, dass
bei Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ein Ermessensspielraum
besteht. Am Ergebnis vermag dies aber nichts zu ändern. Die Be-
schwerdegegnerin hat den Sachverhalt so weit als möglich abge-
klärt.
Dass ein die Arbeitsunfähigkeit zeitlich dokumentierendes
Arztzeugnis nicht in Frage gestellt werden und diesbezüglich keine
andern Erhebungen mehr angestellt werden dürfen, ist klar rechts-
irrtümlich. Demnach war die Beschwerdegegnerin berechtigt, die
Taggelder für den genannten Zeitraum abzulehnen. Die Be-
schwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen.
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Urteil vom 3. Mai 2002
Dagegen an das Eidgenössische Versicherungsgericht erhobene
Verwaltungsgerichtsbeschwerde noch hängig.
Krankenversicherung. Leistungseinstellung.
—Verlangt eine versicherte Person, der die Einstellung von
Leistungen in Aussicht gestellt worden ist, eine anfecht-
bare Verfügung und kommt die Versicherung ohne be-
sondere Gründe dem Begehren nur mit grosser Verzöge-
rung nach, so kann die Einstellung frühestens im
Zeitpunkt wirksam werden, zu dem die Verfügung ergeht.
Assicurazione malattie. Sospensione delle prestazioni.
— Se una persona assicurata, alla quale è stata comminata la
sospensione delle prestazioni, pretende l’emanazione di una
decisione impugnabile e l’assicuratore senza ra- gioni
particolari dà seguito alla richiesta solo con gran ri- tardo, la
sospensione può espletare i suoi effetti al più presto a
partire dal momento dell’emanazione della deci- sione.
Erwägungen:
2. b) Die Versicherung ihrerseits will bereits ab 1. August
2000 die Kosten der neuraltherapeutischen Behandlung nicht
mehr übernehmen. Gemäss Art. 80 Abs. 1 und 2 KVG kann eine
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