gr_gerichte · U 2008 33 · 2008-11-11 · de
Invalidenversicherung

Individuelle Leistungsvereinbarung | Gesundheitswesen

U 08 33
2. Kammer
URTEIL
vom 11. November 2008
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend
Genehmigungsbeschluss
über
die
individuelle
Leistungsvereinbarung
1.
Das Regionalspital … zählt gemäss Art. 6 Abs. 3 des Krankenpflegegesetzes
(KPG) zu den Spitälern der Grundversorgung. Art. 6a Abs. 1 KPG besagt,
dass das zu Beiträgen des Kantons berechtigte Angebot der Spitäler im
Anhang zum Gesetz festgelegt werde. In Abs. 2 dieser Bestimmung heisst es
weiter, dass in einer individuellen Leistungsvereinbarung für jedes Spital
Ausschlüsse vom beitragsberechtigten Angebot, die Anforderungen an die
Strukturqualität und der Ausbildungsauftrag festgelegt würden. Die
Leistungsvereinbarungen werden vom Departement zusammen mit den
Spitälern erarbeitet und von der Regierung genehmigt.
Im Anhang zum Krankenpflegegesetz wird das beitragsberechtigte Angebot
für das Spital … folgendermassen festgelegt:
Bei der Inneren Medizin:
- Allg.- und Notfallmedizin
- Innere Medizin
Bei der Chirurgie:
- Allgemeine Chirurgie
- Orthopädie (nur medizinische Leistungen)
Weitere Leistungen:
- Anästhesiologie
- Geburtshilfe
- Gynäkologie (nur medizinische Leistungen)
In den Fussnoten A und B wird dazu präzisiert, dass die Abgrenzung der
Inneren Medizin zu den Subspezialitäten resp. der Allgemeinen Chirurgie zu

den Subspezialitäten in der individuellen Leistungsvereinbarung je Spital
festgelegt werde.
Nachdem das Spital mit dem Gesundheitsamt verschiedene Verhandlungen
über den Inhalt der Leistungsvereinbarung geführt hatte, genehmigte die
Regierung am 21. Juni 2006 die individuelle Leistungsvereinbarung für das
Regionalspital … und setzte diese per 1. Juli 2006 in Kraft. Der Kanton richtete
in den Jahren 2006 und 2007 ohne grundsätzliche Beanstandung die
Kantonsbeiträge an das Regionalspital … aus. Nach späterer Durchsicht der
medizinischen Statistik 2006 stellte das Gesundheitsamt dann fest, dass eine
erhebliche Zahl stationärer angiologischer und neurochirurgischer Leistungen
erbracht worden waren, die nach Meinung des Gesundheitsamtes gar nicht
beitragsberechtigt waren. Mit Schreiben vom 4. Dezember 2007 machte das
Gesundheitsamt die … darauf aufmerksam, dass die Positionen 39.50
"Angioplastik oder Atherektomie an sonstigen Nicht-Herzkranzgefässen",
80.51 "Exzision eines Diskus intervertebralis" und 03.09 "Sonstige Exploration
und Dekompression am Spinalkanal" nicht beitragsberechtigt seien. Ab 1.
Januar 2008 würden dafür keine Fallbeiträge mehr ausgerichtet. In ihrer
Antwort vom 9. Januar 2008 widersetzte sich die … der Auffassung des
Gesundheitsamtes. Die genannten Positionen seien in der Ausschlussliste
der individuellen Leistungsvereinbarung nicht enthalten und damit voll
beitragsberechtigt.
Mit Beschluss vom 26. Februar 2008 stellte die Regierung fest, dass
Leistungen in den Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie im
Allgemeinen und die Positionen 39.50, 80.51 und 03.09 der Schw.
Operationsklassifikation CHOP‚ Version 8.0 im Speziellen im Regionalspital
… nicht beitragsberechtigt seien. Das Gesundheitsamt werde beauftragt, dem
Regionalspital … eine im Sinne der Erwägungen dieses Beschlusses
präzisierte Leistungsvereinbarung zuzustellen.
2.
Dagegen erhob die … am 28. März 2008 Beschwerde an das
Verwaltungsgericht
mit
dem
Antrag,
den
angefochtenen
Regierungsbeschluss aufzuheben. Das Verfahren sei nicht korrekt verlaufen.

Gemäss Ziff. 1.4 der individuellen Leistungsvereinbarung (ILV) könne diese
auf
Antrag
der
Trägerschaft,
der
Sanitätskommission
oder
des
Departementes überarbeitet werden. Zuständig sei das Departement,
vertreten durch das Gesundheitsamt, welches zusammen mit den
verantwortlichen Organen des Spitals und der Trägerschaft die Änderung
erarbeite. Hier liege kein Antrag vor und es seien auch keine Verhandlungen
und Gespräche geführt worden. Die ILV habe Vertragscharakter. Sie könne
nicht
einseitig
durch
die
Regierung
abgeändert
werden.
Der
Regierungsentscheid verstosse gegen den Grundsatz von Treu und Glauben.
Dem Gesundheitsamt sei bei der Ausarbeitung der ILV bekannt gewesen,
dass das Regionalspital … gewisse angiologische Leistungen anbiete. Noch
im überarbeiteten Entwurf vom 29.3.2006 sei die Angiologie nicht erwähnt
gewesen. Sie wäre damit auch nicht anspruchsberechtigt gewesen. Im
Entwurf vom 14.6.2006 sei dann die Arteriographie mit den ausgeschlossenen
Positionen 88.41, 88.43 und 88.46 erwähnt worden, wobei das Regionalspital
klar der Meinung gewesen sei, dass es in den nicht ausgeschlossenen
Positionen der Angiologie anspruchsberechtigt sei. Damals habe das
Regionalspital Frau Dr. Casanova als leitende Ärztin mit Spezialauftrag
Angiologie angestellt, was das Gesundheitsamt gewusst habe. Am 3.10.2006
habe das Departement die Anschaffung eines Chirurgiestativs für Fr.
187'690.-- genehmigt. Dieses Stativ werde auch für die Angiologie eingesetzt.
Deshalb sei das Regionalspital verpflichtet worden, dem Departement in den
ersten 3 Jahren der Anschaffung Bericht mit Leistungsausweis der
durchgeführten Untersuchungen in der Angiologie abzuliefern. Das
Regionalspital habe auf Grund der teilweisen Beitragsberechtigung der
Angiologie eine medizinische Assistentin und eine Arztsekretärin eingestellt
sowie zwei Praxisassistentinnen Röntgen/med. Diagnostik mit Teilpensen in
der Angiologie eingesetzt. Die ILV sehe für die Radiologie eine differenzierte
Ausschlussliste vor. Ausgeschlossen seien die Positionen 29.42 - 39.72 und
39.51 - 39.59. Damit sei klar, dass die Position 39.50 nicht ausgeschlossen
und damit beitragsberechtigt sei. Bei der Position 03.09 handle es sich
schliesslich um eine beitragsberechtigte Leistung im Fachbereich der
Orthopädie. Die ganze Argumentation der Regierung übersehe, dass die ILV
etwas ganz anderes sage. Wenn nämlich die Auffassung der Regierung

richtig wäre, dann hätten die Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie
nicht in der Ausschlussliste aufgeführt werden dürfen, da alle Angebote in
diesen Fachrichtungen nicht beitragsberechtigt wären. Mit der ILV habe man
aber bewusst einen Mittelweg gewählt und damit dem Spital ermöglicht,
Teilbereiche dieser Fachrichtungen in das beitragsberechtigte Angebot
aufzunehmen.
3.
Die Regierung beantragte in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der
Beschwerde. Massgebend für die Festlegung des beitragsberechtigten
Angebotes in der individuellen Leistungsvereinbarung seien der Anhang zum
Krankenpflegegesetz und die einschlägigen Gesetzesmaterialien. Die
individuelle Leistungsvereinbarung dürfe nicht über den im Anhang zum
Krankenpflegegesetz vorgegebenen Rahmen hinausgehen, ansonsten würde
den Kantonsbeiträgen die erforderliche gesetzliche Grundlage fehlen. Die
Abgrenzung zwischen den einzelnen Fachgebieten lasse sich nicht scharf
ziehen. Der Anhang zum Krankenpflegegesetz sehe deshalb vor, dass in der
individuellen Leistungsvereinbarung die Leistungen im Schnittstellenbereich
der Inneren Medizin und der allgemeinen Chirurgie zu den Subspezialitäten
abgegrenzt würden. Die Beschwerdeführerin schliesse aus dem Umstand,
dass in der ILV die Positionen 39.50, 80.51 und 03.39 nicht von der
Beitragsberechtigung
ausgeschlossen
worden
seien,
dass
die
Beitragsberechtigung eben gegeben sei. Diese Schlussfolgerung sei
unzutreffend. Diese drei Positionen lägen eindeutig nicht im Grenzbereich
zwischen der Inneren Medizin und der Angiologie bzw. im Grenzbereich
zwischen der Allgemeinen Chirurgie und der Neurochirurgie. Sie seien
vielmehr klar der Angiologie bzw. der Neurochirurgie zuzuordnen. Für die
Zuordnung der Positionen seien die Weiterbildungsprogramme der Schweizer
Ärztinnen und Ärzte FMH massgebend. Für Leistungen in den Fachrichtungen
Angiologie
und
Neurochirurgie
sei
das
Regionalspital
…
nicht
beitragsberechtigt. Im Sinne der Pflicht zum gesetzmässigen Handeln sei die
Regierung genötigt gewesen, dies zuhanden der Beschwerdeführerin und des
Gesundheitsamtes festzustellen und das Gesundheitsamt zu beauftragen, die
Leistungsvereinbarungen
mit
dem
Regionalspital
…
entsprechend
anzupassen. Die Konsequenzen des angefochtenen Entscheides seien für

das Regionalspital … nicht allzu gravierend. Die Regierung habe im Übrigen
nicht angeordnet, dass die Beitragsberechtigung ab 1.1.2008 nicht mehr
bestehe. Es liege am Gesundheitsamt, dem Regionalspital … eine
angemessene Übergangsfrist einzuräumen, damit es sich auf die geänderten
Rahmenbedingungen einstellen könne.
4.
In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten
fest, ohne wesentliche neue Argumente vorzubringen.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird,
soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
In formeller Hinsicht ist vorab festzuhalten, dass Anfechtungsobjekt im
vorliegenden
Verfahren
nicht
etwa
die
ILV,
sondern
einzig
der
Regierungsbeschlussbeschluss vom 26. Februar 2008 ist, mit welchem die im
Sachverhalt
erwähnten
Positionen
von
der
Beitragsberechtigung
ausgeschlossen wurden. Materiell ist die Regierung damit auf ihren
Genehmigungsbeschluss
betreffend
die
ILV
vom
27.
Juni
2006
zurückgekommen. In diesem Zusammenhang stellen sich zwei Fragen. Zum
einen ist zu prüfen, welche Rechtsnatur der Genehmigung der ILV durch die
Regierung zukommt. Zum anderen ist zu beurteilen, ob die allgemeinen
Voraussetzungen für ein Zurückkommen auf den Genehmigungsentscheid
gegeben waren.
2.
Gemäss Art. 6a Abs. 2 KPG werden die Leistungsvereinbarungen vom
Departement zusammen mit den Spitälern erarbeitet und von der Regierung
genehmigt.
Die
Regierung
hat
also
die
Aufgabe,
für
die
Leistungsvereinbarung einen Genehmigungsentscheid zu erlassen. Die
Genehmigungspflicht der individuellen Leistungsvereinbarungen ist ein
Aufsichtsinstrument und damit Ausdruck der Aufsichtsgewalt der Regierung
im Gesundheitswesen. Die Funktion der Genehmigung besteht in der

Kontrolle der Übereinstimmung der zu prüfenden Leistungsvereinbarungen
mit höherem Recht, vorliegend mit dem Krankenpflegegesetz und seinem
Anhang. Da diese Rechtskontrolle nur eine provisorische Prüfung darstellt,
um offensichtlichen Verstössen gegen höherrangiges Recht vorzubeugen,
erweist sich die im Genehmigungsverfahren gemachte Feststellung
folgerichtig auch keinesfalls als endgültig und abschliessend, so dass die
einmal erteilte Genehmigung von der Aufsichtsbehörde aus rechtlichen
Gründen im Prinzip jederzeit widerrufen oder korrigiert werden kann (vgl.
Gadola, Der Genehmigungsentscheid als Anfechtungsobjekt in der Staats-
und Verwaltungsrechtspflege, in: AJP 1993 290 ff., S. 295). Der
Genehmigungsakt kann daher als Verfügung mit feststellendem Charakter
qualifiziert werden. Im Bereich des Krankenpflegegesetzes ist weiter davon
auszugehen, dass den Genehmigungsentscheiden über individuelle
Leistungsvereinbarungen konstitutiver Charakter zukommt. Dies ergibt sich
schon daraus, dass der Kanton den Spitälern der Grundversorgung namhafte
Beiträge leistet, deren gesetzeskonforme Ausrichtung der Kontrolle durch das
höchste Exekutivorgan bedarf. Die Genehmigung ist mit anderen Worten
Gültigkeitserfordernis für die Leistungsvereinbarungen.
3.
Wie bereits ausgeführt, sind die Genehmigungsentscheide grundsätzlich
jederzeit widerrufbar bzw. korrigierbar. Das bedeutet indessen nicht, dass die
schon als allgemeine Rechtsgrundsätze geltenden Regeln für den Widerruf
einer Verfügung ausser Acht gelassen werden dürften. Nach Art. 25 VRG
können (formell rechtskräftige) Verwaltungsverfügungen widerrufen werden,
wenn eine von der ursprünglichen Entscheidungsgrundlage wesentlich
abweichende Sach- oder Rechtslage eingetreten ist und nicht überwiegende
öffentliche oder private Interessen dem Widerruf entgegenstehen. Diese
Bestimmung setzt voraus, dass ein Verwaltungsakt wegen wesentlich
geänderter Sach- oder Rechtslage nicht (mehr) gesetzeskonform ist. Die
Verfügung war also bei ihrem Erlass rechtmässig. Der Widerruf ist daher auf
so genannte Dauerverfügungen zugeschnitten, d.h. solche, die ein
Rechtsverhältnis angesichts eines in einem bestimmten Zeitpunkt gegebenen
Sachverhaltes regeln, wobei jedoch die Rechtsfolgen in die Zukunft wirken
und auch Veränderungen erfahren können, wie auch der rechtserhebliche

Sachverhalt späteren Wandlungen unterworfen sein kann (vgl. Gygi, Zur
Rechtsbeständigkeit von Verwaltungsverfügungen in ZBl 83 S. 149 ff, S. 159;
VGU A 04 36). Die Fehlerhaftigkeit der Verfügung kann indessen auch darauf
beruhen, dass der Verwaltung bei Erlass ein Fehler unterlaufen ist, die
Verfügung also an einer ursprünglichen Fehlerhaftigkeit leidet (vgl. Pfleiderer,
in: Waldmann/Weissenberger, Praxiskommentar VwVG, Art. 58 N 16 mit
Hinweisen). Auch in solchen Fällen kann nach Lehre und Rechtsprechung ein
Widerruf in Betracht gezogen werden. Sowohl bei der ursprünglich
fehlerfreien als auch der von Beginn weg fehlerhaften Verfügung ist zu
beachten, dass im konkreten Fall dem Interesse an der richtigen Anwendung
des objektiven Rechtes der Vorrang vor den Interessen der Rechtssicherheit
und des Vertrauensschutzes zukommen muss, damit eine Verfügung
widerrufbar ist (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht,
5. A., N 1033). Dem Vertrauensschutz kann dabei auf verschiedene Weise
Rechnung getragen werden. So kann unter Umständen bei einer
Dauerverfügung mit dem Widerruf eine Übergangsfrist verbunden werden,
innert welcher es dem Betroffenen beispielsweise ermöglicht wird, im
Vertrauen auf die widerrufene Verfügung getätigte Investitionen zu
amortisieren. Gemäss Art. 25 Abs. 2 VRG kann ein Entschädigungsanspruch
entstehen, wenn jemand, der im Vertrauen auf einen Entscheid gutgläubig
Vorkehren getroffen hat, durch den Widerruf unverschuldet einen Schaden
erleidet.
4.
Aus dem bisher Gesagten ergibt sich für den vorliegenden Fall, dass die
Regierung
grundsätzlich
befugt
und
auch
verpflichtet
war,
den
Genehmigungsentscheid für die ILV zu widerrufen und abzuändern, wenn und
soweit er den übergeordneten gesetzlichen Vorschriften widersprach. Dabei
ist auch davon auszugehen, dass das öffentliche Interesse an der
Durchsetzung des objektiven Rechtes Vorrang vor den an sich berechtigten
Vertrauensinteressen der Beschwerdeführerin zukommt, geht es doch darum,
die
öffentlichen
Beiträge
an
die
zahlreichen
Spitäler
mit
Grundversorgungsauftrag in Graubünden nach rechtsgleichen Massstäben
zu verteilen. Da indessen die Beschwerdeführerin auf die mit dem
Genehmigungsentscheid zugesicherten Beiträge grundsätzlich vertrauen

durfte und gestützt darauf auch namhafte Investitionen getätigt hat, ist dem
Vertrauensschutz durch geeignete Vorkehren Rechnung zu tragen, worauf
weiter unten noch einzugehen ist. Sodann ist aufgrund des oben Gesagten
auch klar, dass die von der Beschwerdeführerin gerügte Verletzung von
Verfahrensvorschriften für die Abänderung der ILV nicht relevant ist, da es
eben einzig um den Teilwiderruf des Genehmigungsentscheides geht. Im
Folgenden ist daher noch zu prüfen, ob die Regierung widerrufsweise zu
Recht den mehrfach erwähnten Positionen die Beitragsberechtigung
abgesprochen hat.
5. a)
Der Anhang zum Krankenpflegegesetz besagt unmissverständlich, dass beim
Regionalspital … u.a. die Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie
nicht zum beitragsberechtigten Angebot gehören. Nun heisst es unter den
Randziffern A und B weiter, dass die Abgrenzung der Inneren Medizin zu den
Subspezialitäten resp. der Allgemeinen Chirurgie zu den Subspezialitäten in
der individuellen Leistungsvereinbarung je Spital festgelegt würde. Dahinter
steht die Überlegung, dass die Abgrenzung zwischen den einzelnen
Fachrichtungen nicht überall scharf gezogen werden kann und dass daher in
diesen Schnittstellenbereichen die exakte Abgrenzung in der individuellen
Leistungsvereinbarung zu fixieren ist. Damit sind die gesetzlichen Vorgaben
an sich klar: Die Fachbereiche Angiologie und Neurochirurgie sind im
Regionalspital … grundsätzlich nicht beitragsberechtigt. Ausgenommen sind
beispielsweise Leistungen im Schnittstellenbereich zwischen Inneren Medizin
und Angiologie bzw. zwischen Allgemeiner Chirurgie und Neurochirurgie.
b)
Zu prüfen ist damit, ob die drei genannten Positionen zu einem solchen
Schnittstellenbereich gehören und damit in der ILV als beitragsberechtigt
bezeichnet werden könnten, oder ob diese Positionen zur Angiologie resp. zur
Neurochirurgie gerechnet werden müssen und daher von Gesetzes wegen
nicht beitragsberechtigt sind. Massgebend ist dafür, wie die Vorinstanz zu
Recht ausgeführt hat, die Zuordnung der einzelnen Leistungen nach den
Vorgaben der Weiterbildungsprogramme der FMH.

c)
Zu der Position 39.50 "Angioplastik oder Atherektomie an sonstigen Nicht-
Herzkranzgefässen“
ist
Folgendes
festzuhalten:
In
den
Weiterbildungsprogrammen der FMH für Innere Medizin kommen die
Arteriographie
und
Angioplastie
nicht
vor.
Hingegen
werden
im
Weiterbildungsprogramm der FMH für die Angiologie Kenntnisse der
perkutanen
transluminalen
Kathedertherapien
verlangt.
Die
Begriffe
"Arteriographie"‚ "perkutane transluminale Angioplastie" und "Angioplastik"
sind identisch. Damit gehört diese Position eindeutig zu Angiologie und nicht
in einen Grenzbereich.
d)
Bei den Positionen 80.51 "Exzision eines Discus intervertebralis" und 03.39
"Sonstige Exploration und Dekompression im Spinalbereich" zeigt sich
Folgendes: Die Weiterbildungsprogramme der FMH belegen auch hier, dass
diese Leistungen klar zur Neurochirurgie gehören. Entsprechend hat sich
auch der Präsident der Schw. Gesellschaft für Neurochirurgie, Prof.
Hildebrandt in seinem Schreiben vom 4.10.20007 geäussert: "Operation am
engen Spinalkanal und die operative Behandlung von Diskushernien gehört
sicher zum Gebiet der Neurochirurgie".
e)
Aus diesen Ausführungen ergibt sich, dass der angefochtene Beschluss der
Regierung materiell korrekt ist. Es stellt sich indessen die Frage, ob allenfalls
der Grundsatz des Vertrauensschutzes zu einer anderen Schlussfolgerung
führen könnte. Das könnte dann der Fall sein, wenn ein Zurückkommen auf
den Genehmigungsentscheid zu einem unbilligen Ergebnis führen würde. Das
kann indessen in Anbetracht der konkreten Umstände nicht gesagt werden.
Die Regierung hat bereits in den Rechtsschriften eine Konzession gemacht,
indem sie anerkannte, dass das Gesundheitsamt eine Übergangsfrist
gewähren könne mit der die Härte des Entscheides massgeblich reduziert
werden kann. Es wäre indessen vorzuziehen gewesen, wenn sich die
Vorinstanz bereits nach Rücksprache mit dem Spital zur Festsetzung einer
solchen Übergangsfrist hätte durchringen können. Immerhin ist in diesem
Zusammenhang festzuhalten, dass die Dauer, für welche die fraglichen
Positionen übergangsweise noch bezuschusst werden, so zu wählen ist, dass
die Beschwerdeführerin ihre Investitionen amortisieren und allfällige

Personalprobleme lösen kann. Wird diese Frist ungenügend lange angesetzt,
entsteht unter Umständen gestützt auf Art. 25 Abs. 2 VRG ein
Schadenersatzanspruch. In diesem Sinne ist die Beschwerde abzuweisen.
6.
Bei
diesem
Ausgang
gehen
die
Verfahrenskosten
zulasten
der
Beschwerdeführerin.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten, bestehend
- aus einer Staatsgebühr von
Fr.
2'000.--
- und den Kanzleiauslagen von
Fr.
266.--
zusammen
Fr.
2'266.--
gehen zulasten der … und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses
Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu
bezahlen.