gr_gerichte · S 2012 85 · 2013-03-05 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

S 12 85
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 5. März 2013
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
1.
…, geboren 1941, nachfolgend Beschwerdeführerin, ist bei der … 
Grundversicherungen 
AG, 
nachfolgend 
Beschwerdegegnerin, 
nach 
Krankenversicherungsgesetz (KVG) grundversichert. 
2.
Die Beschwerdeführerin befindet sich seit August 2004 auf Weisung ihres 
Hausarztes, Dr. med. … in physiotherapeutischer Behandlung. Mit Schreiben 
vom 4. Oktober 2010 forderte die Beschwerdegegnerin den Hausarzt auf, 
Auskunft über die Notwendigkeit der Physiotherapie für die Beschwerdeführerin 
zu geben. Im Antwortschreiben vom 25. Oktober 2010 stellte Dr. med. … 
umfangreiche Diagnosen. Die Physiotherapie sei unbegrenzt weiterzuführen, da 
dank ihr eine Operation und eine Rehabilitation habe vermieden werden 
können. Seit Durchführung der Physiotherapie habe die Beschwerdeführerin 
deutliche Fortschritte gemacht und eine Infiltrationsbehandlung des Rückens 
sei nicht mehr notwendig gewesen. Die Beschwerdeführerin benötige ein Mal 
pro Woche Bewegungstherapie und Lockerung von Muskulatur und 
Wirbelsäule. 
3.
Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt der Krankenkasse, Dr. med. …, 
erteilte die Beschwerdegegnerin gestützt auf dessen Beurteilung vom 25. 
November 2010 der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 29. November 
2010 eine neue Kostengutsprache für die Zeit vom 1. Januar 2011 - 31. 
Dezember 2012. Übernommen würden neu 3 x 9 Sitzungen der Position 7301 


„Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie / Kalenderjahr“ sowie 
zusätzlich 
bei 
Bedarf 
3 
Serien 
der 
Position 
7340 
„Medizinische 
Trainingstherapie (MTT)“.
4.
Mit Schreiben vom 13. Dezember 2010 beantragte der behandelnde 
Physiotherapeut die Fortführung der Behandlung im bisherigen Umfang, max. 5 
x 9 Pos. 7311. Bei der Komplexität der Diagnosen und Beschwerden sei die 
Begründung für eine „aufwändige Physiotherapie“ (Pos. 7311) mehr als 
gegeben. Gestützt auf eine weitere Anfrage bei einem Vertrauensarzt vom 23. 
Dezember 2010 hielt die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 27. 
Dezember 2010 an ihrer Kostengutsprache fest. 
5.
Darauf machte der behandelnde Physiotherapeut am 5. Januar 2011 bei der 
Paritätischen Vertrauenskommission, physioswiss – santeswiss /UV/MV/IV eine 
Eingabe zur Beurteilung des Falles. Gemäss Mitteilung vom 16. November 
2011 der Paritätischen Vertrauenskommission konnte keine gemeinsame 
Empfehlung gefunden werden. Die Vertreter der Krankenversicherer hielten 
daran fest, die Tarifziffer 7301 anzuwenden, da jeweils nur die Behandlung der 
Wirbelsäule verordnet worden sei. Demgegenüber anerkannten die Vertreter 
von Physioswiss die Notwendigkeit der Tarifziffer 7311, weil mehrere 
Diagnosen wie Diskushernien auf verschiedenen Wirbelsäulenniveaus und eine 
Fibromyalgie festgestellt worden seien. 
Das 
Schlichtungsverfahren 
war 
damit 
gescheitert. 
Der 
behandelnde 
Physiotherapeut verzichtete gemäss Schreiben vom 10. Dezember 2011 auf 
einen Weiterzug ans zuständige Schiedsgericht. 
6.
Nach dem ergebnislosen Schlichtungsverfahren vor der Vertrauenskommission, 
beantragte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 19. Dezember 2011 bei 
der Beschwerdegegnerin erneut die Kostengutsprache für eine Weiterführung 
der 
bisherigen 
Behandlung, 
andernfalls 
sie 
um 
den 
Erlass 
einer 
beschwerdefähigen Verfügung ersuchte. 


7.
Am 12. Januar 2012 erliess die Beschwerdegegnerin eine Verfügung über die 
Leistungen an die Fortsetzung der Physiotherapie. Sie verfügte die Vergütung 
der Kosten der physiotherapeutischen Behandlungen mit 3 x 9 Sitzungen der 
Tarifposition 7301 „Allgemeine Physiotherapie“ pro Kalenderjahr ab 1. Januar 
2011 bis vorerst 31. Dezember 2012. Zusätzlich würden bei Bedarf die 
Leistungen der „Medizinischen Trainingstherapie“ (MTT) mit Sitzungspauschale 
7430 während max. 3 Monaten übernommen. Aus den Unterlagen von Dr. med. 
… sei klar hervorgegangen, dass eine Therapie der Wirbelsäule gewünscht 
gewesen sei. Die übrigen Diagnosen hätten zu diesem Zeitpunkt keine akuten 
Probleme gemacht und nicht im Vordergrund gestanden. Zur Erhaltung des 
Status quo und Vermeidung von Exazerbationen sei die über längere Zeit 
durchgeführte intensive Therapie nicht mehr zweckmässig und wirtschaftlich 
gewesen. Zur Verrechnung der Position 7311 müsse eine Therapie stattfinden, 
bei welcher mehrere Lokalitäten behandelt würden. Gemäss ärztlichem 
Verlaufsbericht vom 25. Oktober 2010 umfasse die Behandlung die Wirbelsäule 
(Rücken) und entspreche nur einer Körperregion. Somit könne nur die Position 
7301 verrechnet werden. 
8.
Die Beschwerdeführerin erhob am 7. Februar 2012 Einsprache mit dem 
Begehren, die Verfügung vom 12. Januar 2012 aufzuheben und ihr die 
therapeutische Behandlung gemäss der vom Hausarzt verordneten Therapie 
nach Tarifposition 7311 zuzusprechen. 
Am 13. März 2012 reichte die Beschwerdeführerin eine Ergänzung ihrer 
Einsprache ein, wobei sie ihr Begehren dahingehend konkretisierte, als ihr 
weiterhin der Anspruch auf mindestens 5 Physiotherapieeinheiten pro Jahr 
gemäss der vom Hausarzt verordneten Therapie nach Tarifposition 7311 
zuzusprechen seien, eventualiter sei ein neutrales rheumatologisches 
Gutachten zu erstellen. 
Im Rahmen des Einspracheverfahrens bestätigte Dr. med. … mit Arztzeugnis 
vom 14. März 2012 die Diagnosen der Beschwerdeführerin wie folgt:
-
Diskushernie thorakal 10/2011 rechts


-
Diskusprotrusion L4/5 links, L5/S1
-
Fibromyalgiesyndrom
-
Hüft-TP rechts 10/2007, links 01/2006
-
Impingementsymptomatik der linken Schulter mit lagerungsbedingter C5-
Parese 01/2006
-
Aktivierte Gonarthrose links
-
Osteopenie
-
Rezidivierende Polymyalgieschübe
-
Periarthropathia humero scapularis rechts 03/2008
Dazu führte er aus, bei Reduzierung der bisherigen Behandlungseinheiten 
müsse mit einer Verschlimmerung gerechnet werden, was möglicherweise zu 
einer Hospitalisation und stationärem Reha-Aufenthalt führen würde. 
9.
Die 
Beschwerdegegnerin 
nahm 
anschliessend 
Rücksprache 
mit 
dem 
Vertrauensarzt Dr. med. ... Gemäss Beurteilung vom 16. April 2012 befand Dr. 
med. … die Pos. 7311 als ausgewiesen. Seines Erachtens dürfte es schwierig 
sein, darzulegen, dass es sich um eine einfache Physiotherapie gemäss Pos. 
7301 handle. Die Symptome seien sicher wechselnd, insgesamt aber dauernd 
und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden. Ausgewiesen seien 
damit ca. 3 Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Sitzungen pro Jahr. Im Anschluss an 
diese Beurteilung ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 26. April 
2012 Dr. med. …, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie 
Rheumatologie um eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme. Dr. med. … 
kam gemäss Schreiben vom 5. Juni 2012 zum Schluss, die Anwendung der 
Tarifposition 7301 sei korrekt und angemessen. Die Beschwerdegegnerin sei 
polymorbid. Die Behandlung diene gemäss Schreiben des behandelnden 
Arztes vom 20. Januar und 14. März 2012 der Verminderung einer 
Verschlimmerung der Beschwerden und dem Erhalten des Status quo. Es 
werde 
nachvollziehbar 
dargelegt, 
dass 
es 
zu 
rezidivierenden 
Schmerzzuständen komme. Dies bedeute, dass es demnach Phasen mit 
geringeren 
Symptomen 
gebe, 
also 
Phasen 
mit 
geringer 


Behandlungsnotwendigkeit, die von Exazerbationen gefolgt würden, die 
behandlungsbedürftig seien. Aus den medizinischen Akten könne entnommen 
werden, dass die Aufwändigkeit in diesem Fall vor allem durch das chronische 
Fibromyalgiesyndrom begründet sei. In der medizinischen Literatur sei es 
umstritten, ob Physiotherapie bei diesen Zuständen eine anhaltende bzw. 
nachhaltige Wirkung erzielen könne. Die Wirksamkeit einer solchen 
Behandlung sei klar in Frage zu stellen. Bei nicht eindeutig wirksamer Therapie 
sei in Anbetracht der langzeitlichen Behandlungsform die Wirtschaftlichkeit nicht 
gegeben. Die Reduktion der Behandlungseinheiten auf neun Serien pro Jahr 
sei deshalb auf Grund der WZW-Kriterien gerechtfertigt. Eine günstige Wirkung 
der Physiotherapie bei Fibromyalgie sei nicht validiert und nicht zu erwarten. 
c)
Die Beschwerdegegnerin wies mit Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 die 
Einsprache der Beschwerdeführerin ab und beschied weiterhin die Anwendung 
von Tarifposition 7301. Sie stützte sich dabei auf die Beurteilung durch Dr. med. 
… mit der Begründung, dass er im Gegensatz zu Dr. med. … und Dr. med. … 
Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie sei. 
Diese Spezialisierung würde sich auch in der Tiefe seiner Stellungnahme 
zeigen. Er habe sich eingehend und in Kenntnis der Verfahrensakten mit der 
streitigen Frage auseinandergesetzt. Sein Hintergrund ermögliche es ihm, zu 
erkennen, dass die Polymyalgie, die Osteopenie und die Fibromyalgie nicht 
zum Behandlungssubstrat der Physiotherapie gehörten und daher keine 
aufwändige Bewegungstherapie indiziert sei. 
10.
Am 15. August 2012 reichte die Beschwerdeführerin beim Verwaltungsgericht 
des Kantons Graubünden Beschwerde ein mit dem Begehren, die Verfügung 
vom 12. Januar 2012 und der Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 seien 
aufzuheben. Es sei ihr weiterhin der Anspruch auf mindestens 5 
Physiotherapieserien pro Jahr gemäss der vom Hausarzt verordneten Therapie 
nach Tarifposition 7311 zuzusprechen. Eventualiter sei ein neutrales 
rheumatologisches Gutachten zu erstellen. 


Voraussetzung für die Übernahme der Kosten der im Rahmen der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbrachten Leistungen sei nach Art. 
32 Abs. 1 KVG neben Wirksamkeit und Zweckmässigkeit auch ihre 
Wirtschaftlichkeit. Die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Behandlung 
werde nicht bestritten und gelte deshalb als anerkannt. Dank intensiver 
physiotherapeutischer Behandlung mehrerer Körperregionen habe eine 
erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes erreicht werden können, 
so dass die Beschwerdeführerin im Alltag voll funktionsfähig sei. 
Zweckmässig sei jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg 
und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder 
therapeutischen Nutzen aufweise. Sei eine Indikation medizinisch ausgewiesen, 
sei 
es 
auch 
die 
Zweckmässigkeit. 
Die 
wöchentlich 
durchgeführte 
Physiotherapie 
gemäss 
Tarifposition 
7311 
habe 
eine 
namhafte 
Schmerzlinderung gebracht. Diese Therapie müsse weiterhin angewendet 
werden, um den Status quo zu erhalten und um Exazerbationen zu vermeiden. 
Die Zweckmässigkeit sei damit nachweislich erfüllt. 
Weiter sei erwiesen, dass nicht bloss eine Körperregion behandelt worden sei. 
Die Beschwerdeführerin leide nicht nur unter eine Fibromyalgie, sondern es 
müssten zusätzlich der Rücken, die linke Schulter und das linke Bein 
physiotherapeutisch behandelt werden. Die Behandlung der 71-jährigen 
Beschwerdeführerin sei äusserst anspruchsvoll, weshalb die Tarifposition 7311 
angewendet werden müsse. Die Notwendigkeit der Tarifposition 7311 werde 
sowohl durch die physioswiss als auch durch Dr. med. …, durch den 
Physiotherapeuten sowie durch den Vertrauensarzt Dr. med. … bestätigt. 
Schliesslich sei die Wirksamkeit der Behandlung und Therapien von der 
Beschwerdegegnerin seit Jahren anerkannt worden. Eine Operation und eine 
entsprechende Rehabilitation hätten vermieden werden können. Sodann seien 
Dank der Physiotherapie die Infiltrationsbehandlungen des Rückens eingestellt 
worden. Ohne weiterführende Therapie müsse die Beschwerdeführerin in eine 
stationäre Reha überwiesen werden, was massiv mehr Kosten verursachen 
würde. 
Nachweislich 
seien 
deshalb 
die 
Aspekte 
der 
Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt. Die Beschwerdeführerin rügte 


zuletzt die Verletzung der Untersuchungspflicht der Beschwerdegegnerin 
gemäss 
Art. 
43 
des 
Gesetzes 
über 
den 
allgemeinen 
Teil 
des 
Sozialversicherungsrechts 
(ATSG). 
Anfänglich 
habe 
sie 
lediglich 
den 
Vertrauensarzt Dr. med. … beigezogen. Im Rahmen des Einspracheverfahrens 
habe sie anschliessend Dr. med. … mandatiert. Der Versicherungsträger habe 
gemäss Urteil des Bundesgerichts U 571/06 vom 29. Mai 2007 nicht das Recht, 
ein zweites Gutachten in Auftrag zu geben, wenn ihm das Erstgutachten nicht 
passe. Eine second opinion sei nicht zulässig. Genau dies habe die 
Beschwerdegegnerin 
jedoch 
getan, 
weshalb 
die 
vertrauensärztliche 
Stellungnahme von Dr. med. … vom 5. Juni 2010 nicht verwertbar und somit 
unbeachtlich sei. Eventualiter müsse ein Gutachten in Auftrag gegeben werden. 
Die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. …, der gar eine Erhöhung 
von 3 auf 9 Serien Physiotherapie empfehle, würde die Leistungsverweigerung 
seitens der Beschwerdegegnerin nicht rechtfertigen. 
11.
Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 7. 
September 2012 die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin 
bedürfe keiner aufwändigen Bewegungstherapie. Zur Begründung verwies sie 
auf den Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012. Es ergebe sich nur in zwei 
Punkten Ergänzungsbedarf. Der Vertrauensarzt Dr. med. … habe eine 
Erhöhung auf neun Serien (in Rechnungstellung nach Tarifposition 7301) pro 
Kalenderjahr empfohlen. Dr. med. … sei bewusst gewesen, dass eine 
Reduktion auf drei Serien zu neun Sitzungen verfügt worden sei. Er habe 
lediglich die verfügte Reduktion erklären und nicht eine Erhöhung der 
Physiotherapie empfehlen wollen. Die Überprüfung des medizinischen 
Sachverhaltes 
gehöre 
zur 
Abklärung 
der 
Leistungspflicht. 
Aus 
dem 
Verfügungsverfahren lägen zwei vertrauensärztliche Stellungnahmen von Dr. 
med. … sowie von Dr. med. … vor. Aufgrund der mageren Begründung habe 
bei diesen Stellungnahmen nicht von einer vertieften Auseinandersetzung 
ausgegangen 
werden 
dürfen, 
weshalb 
im 
Einspracheverfahren 
eine 
Stellungnahme des zentralen Vertrauensarztes eingeholt worden sei. Diese 
habe primär dazu gedient, den medizinischen Sachverhalt zu verstehen und 


eine erste Einschätzung darüber zu erhalten, ob die Verfügung grundsätzlich in 
die korrekte Richtung ziele. Erst mit dieser Stellungnahme habe sich 
abschätzen lassen, welche weiteren Abklärungen eventuell noch zu tätigen 
seien. Die Stellungnahme von Dr. med. … sei nicht kritisch nachvollziehbar 
gewesen. Es sei nicht erörtert worden, worin die funktionelle Störung konkret 
bestehe. Auch die Feststellung, dass die Symptome wechselnd, insgesamt aber 
dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden seien, habe 
seine Schlussfolgerungen nicht zu erleuchten vermocht. Aus diesen Gründen 
seien zu Recht weitere Abklärungsmassnahmen getroffen worden, indem ein 
Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie 
beigezogen worden sei. 
12.
Der nachfolgende zweite Schriftenwechsel brachte keine neuen Erkenntnisse. 
Sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Beschwerdegegnerin vertraten 
ihren Standpunkt mit gleichbleibender Argumentation. 
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und auf den 
angefochtenen 
Einspracheentscheid 
wird, 
soweit 
erforderlich, 
in 
den 
nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Im vorliegenden Verfahren ist streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin 
nach wie vor Anspruch auf Physiotherapiebehandlungen nach der Tarifposition 
7311 (aufwändige Bewegungstherapie) hat oder nurmehr der allgemeine 
Physiotherapie-Tarif nach Position 7301 zur Anwendung gelangen kann. 
2. a)
Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) 
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für 
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer 
Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen auch die Untersuchungen und 


Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die 
Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Personen, die 
auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise 
eines Chiropraktikers oder einer Chiropraktikerin Leistungen erbringen (Art. 25 
Abs. 2 Best. a Ziff. 3 KVG). Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich 
oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen 
nach 
diesem 
Gesetz 
keine 
weitergehenden 
Vergütungen 
berechnen 
(Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Voraussetzung für die Übernahme der 
Kosten ist gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG schliesslich, dass die Leistungen 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 
b)
Zwischen 
dem 
Schweizerischen 
Physiotherapeutenverband 
und 
dem 
Konkordat der Krankenversicherer besteht ein Tarifvertrag vom 1. September 
1997. Unter die Tarifposition 7301 fallen "alle Einzel- und Kombinations-
Behandlungen, die nicht ausdrücklich unter den Tarifziffern 7311 bis 7340 
aufgeführt 
werden." 
Demgegenüber 
ist 
die 
Tarifposition 
7311 
eine 
Sitzungspauschale 
für 
"aufwändige 
Bewegungstherapie 
bei 
cerebralen 
und/oder medullären Bewegungsstörungen (…) oder schweren funktionellen 
Störungen 
unter 
erschwerten 
Umständen 
(Alter, 
Allgemeinzustand, 
Hirnfunktionsstörungen), für aufwändige bewegungstherapeutische Behandlung 
mehrerer Gliedmassen bei mehrfachverletzten, mehrfachoperierten oder 
multimorbiden 
Patienten, 
Atemtherapie 
bei 
schweren 
Lungenventilationsstörungen."
3. a)
Gemäss Art. 61 lit. c des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG) stellt das Versicherungsgericht unter Mitwirkung der Parteien die für 
den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, erhebt die notwendigen Beweise 
und ist in der Beweiswürdigung ... Dies bedeutet, dass der Richter alle 
Beweismittel, unabhängig davon, vom wem sie stammen, objektiv zu prüfen 
und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine 
zuverlässige 
Beurteilung 
des 
streitigen 
Rechtsanspruches 
gestatten. 
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der 


Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der 
medizinischen Zusammenhänge einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des 
Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 
b)
Der Hausarzt der Beschwerdeführerin hat die Diagnosen über den 
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mehrfach festgehalten (Schreiben 
vom 25. Oktober 2010, Arztzeugnis vom 20. Januar 2012, Schreiben vom 14. 
März 2012). Diese wurden zu keinem Zeitpunkt bestritten. Unter anderem hat 
Dr. med. …, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, in seiner Stellungnahme 
vom 5. Juni 2012 die Diagnosen nicht etwa in Frage gestellt, sondern sogar 
bestätigt, dass die Beschwerdeführerin polymorbid sei. Gestützt auf diese 
Diagnosen sprachen sich der behandelnde Physiotherapeut sowie der Hausarzt 
mehrfach für die Weiterführung der bisherigen aufwändigeren Therapie nach 
Tarifposition 7311 aus. Sie betonten, dank der Physiotherapie habe eine 
Operation vermieden und der Status quo erhalten werden können (u.a. Bericht 
des Hausarztes vom 25. Oktober 2010). Dem Bericht des Hausarztes vom 14. 
März 2012 kann entnommen werden, dass er bei einer Reduzierung der 
bisherigen Behandlungseinheiten sogar mit einer Verschlimmerung rechne. 
Gemäss Schreiben des Physiotherapeuten vom 10. Dezember 2011 habe nach 
vorausgegangener Behandlung gemäss Position 7301 und MTT ein totaler 
Schmerz-, 
Verkrampfungs- 
und 
Blockierungszustand 
bestanden. 
In 
aufwändiger Behandlung sei es gelungen diesen Zustand zu bessern und mit 
Langzeitphysiotherapie nach Position 7311 stabil zu halten. Die Behandlung sei 
seit vier Jahren akzeptiert und angesichts der vielen Begleitdiagnosen 
legitimiert für Position 7311. Die Schmerz- und Verkrampfungssymptomatik sei 
nicht mit Position 7301 therapierbar, weil zu viele Nebendiagnosen genau auf 
diese Schmerzen und Verkrampfungen einwirken würden. Bei der Komplexität 
der Diagnosen und Beschwerden sei, gemäss Schreiben des behandelndem 
Physiotherapeuten vom 13. Dezember 2010 die Begründung für eine 
aufwendige Physiotherapie mehr als gegeben. 


c)
Die Stellungnahmen der ersten beiden Vertrauensärzte vermögen die obige 
Einschätzung des Hausarztes und des behandelnden Physiotherapeuten nicht 
zu widerlegen. Bei den Stellungnahmen von Dr. med. … (25. November 2010) 
und eines unbekannten Vertrauensarztes (Unterschrift fehlt; vom 23. Dezember 
2010) handelt es sich um sehr kurze Beurteilungen, welche wenig 
aussagekräftig 
sind 
und 
kaum 
begründet 
wurden. 
Auch 
die 
Beschwerdegegnerin selbst beurteilte diese beiden Stellungnahmen als 
unzureichend (Vernehmlassung vom 7. September 2012, Ziff. 15), da nicht von 
einer vertieften Auseinandersetzung mit dem medizinischen Sachverhalt habe 
ausgegangen werden dürfen und die Begründung für die Ablehnung der 
Rechnungsstellung nach Tarifposition 7311 mager ausgefallen sei. 
d)
Der nachfolgend von der Beschwerdegegnerin angefragte Dr. med. … 
befürwortete demgegenüber nicht nur die Therapie nach Ziffer 7311, er führte 
auch aus, dass es schwierig sein dürfte und er Mühe hätte, darzulegen, dass es 
sich um eine einfache Physiotherapie gemäss Ziffer 7301 handeln würde. Die 
Physiotherapie betreffe lokal den Rücken, die linke Schulter und das linke Knie. 
Die Polymyalgie, die Fibromyalgie sowie die Osteopenie würden sich auf den 
ganzen Körper auswirken. Die Gesamtheit der Symptome sei relevant, sodass 
der Zustand der Beschwerdegegnerin als „schwere funktionelle Störung“ zu 
bezeichnen sei und die Therapie unter „erschwerten Umständen“ erfolgen 
müsse. Die Position 7311 sei ausgewiesen. Dabei ging Dr. med. … von ca. 3 
Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Sitzungen pro Jahr aus. Diese Stellungnahme 
erscheint im Gegensatz zu den beiden ersten Stellungnahmen der 
Vertrauensärzte schlüssig und nachvollziehbar. Obschon sie eher kurz 
ausgefallen ist, erläutert Dr. med. … nachvollziehbar, warum er zu dieser 
Einschätzung gelangte. Er berücksichtigt in seiner Beurteilung sämtliche 
Diagnosen des Hausarztes und bezieht damit die Vorakten mit ein. Obschon er 
davon ausgeht, dass die Symptome wechselnd seien, wären sie insgesamt 
jedoch dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden. 


e)
Die zuletzt eingeholte Stellungnahme von Dr. med. … vom 5. Juni 2012 befasst 
sich hingegen beinahe ausschliesslich mit der Fibromyalgieproblematik. 
Obschon 
Dr. 
med. 
… 
zu 
Beginn 
sämtliche 
Beschwerden 
der 
Beschwerdeführerin festhält und diese nicht in Abrede stellt, ist er der Ansicht, 
die Aufwändigkeit der Behandlung sei vor allem durch das chronische 
Fibromyalgiesyndrom begründet. In der medizinischen Literatur sei umstritten, 
das Physiotherapie bei diesen Zuständen eine anhaltende bzw. nachhaltige 
Wirkung erzielen könne, weshalb grosse Zurückhaltung angebracht sei. Dies 
zeige sich auch im vorliegenden Fall, wo seit 2006 ohne wesentliche bzw. 
anhaltende Besserung behandelt werde. Weshalb Dr. med. … zu dieser Ansicht 
gelangt, geht aus der Beurteilung nicht hervor. Seine Einschätzung ist nicht 
nachvollziehbar, denn der Hausarzt diagnostizierte neben der Fibromyalgie 
zahlreiche weitere Beschwerden, welche eine Physiotherapie rechtfertigen 
würden. Demnach würden neben den Beschwerden im Rücken auch solche in 
der Hüfte und in der Schulter zur Komplexität der Behandlung führen. Es ist 
daher nicht nachvollziehbar, wenn Dr. med. … ausführt, die Anwendung der 
Tarifposition 7311 sei obsolet, wenn die Behandlung der Fibromyalgie wegfalle. 
Ausserdem wird keine Stellung zu den übrigen Beschwerden genommen, 
obschon die Diagnosen des Hausarztes nicht bestritten wurden. Schliesslich 
verweist Dr. med. … auf die herrschende medizinische Literatur ohne jedoch 
einen Literaturhinweis zu machen. Er lässt bei seiner Beurteilung auch ausser 
Acht, dass das Bundesgericht mit Hinweis auf ein Schiedsgerichturteil aus dem 
Kanton Neuenburg auch Fibromyalgie als möglichen Faktor für eine 
aufwändigere Bewegungstherapie beurteilte (Urteil des Bundesgerichts 
9C_331/2011 vom 24. August 2011 E 6.2). Ebenfalls keine Berücksichtigung in 
der Beurteilung fand die Feststellung des Hausarztes, es habe eine 
Verschlechterung 
des 
Gesundheitszustandes 
der 
Beschwerdeführerin 
vermieden werden können. Unter Berücksichtigung dieser Mängel vermag die 
Beurteilung nicht zu überzeugen, obschon sie von einem Facharzt für 
Rheumatologie vorgenommen wurde. Die Fachkenntnisse allein rechtfertigt 
entgegen der Ausführungen der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid 
vom 20. Juli 2012 nicht, die Beurteilung ohne weiteres als massgebend zu 


erachten. Unter diesen Umständen erübrigt sich eine Prüfung des Verbotes 
einer „second opinion“. 
f)
Der Vollständigkeit halber sei noch darauf hinzuweisen, dass es sich bezüglich 
der Empfehlung von Dr. med. … von 9 Serien pro Jahr (Stellungnahme vom 5. 
Juni 2012) mit grösster Wahrscheinlichkeit um ein Versehen handelte und Dr. 
med. … die Reduktion und nicht etwa eine Erhöhung rechtfertigen wollte. 
4. a)
Es ist somit festzustellen, dass die Beschwerdeführerin an mehreren 
Körperregionen 
(Rücken, 
auf 
mehreren 
Niveaus 
Hernien/Protrusionen, 
Schulter/Arm Beschwerden [Impingement], Knie, Hüfte, Fibromyalgie am 
ganzen Körper) Beschwerden aufweist und die Behandlung darauf Rücksicht zu 
nehmen hat. Wie auch von keinem der Fachärzte in Frage gestellt, ist die 
Beschwerdeführerin multi- bzw. polymorbid, was ein gewichtiges Kriterium für 
die Zusprechung der aufwändigeren Therapie nach Position 7311 darstellt. 
Ferner fällt auch das Alter der Beschwerdeführerin unter ein Kriterium für 
Position 7311. Die Voraussetzungen für eine Behandlung nach Tarifposition 
7311 sind damit erfüllt. 
b)
Wie aus den Berichten des Hausarztes hervorgeht (u.a. 25. Oktober 2010), 
konnte mit der bisherigen Behandlung der Status quo erhalten bleiben und 
damit eine Verschlechterung vermieden werden. Eine solche Stabilisierung ist 
als Erfolg zu werten und ebenfalls in die Beurteilung miteinzubeziehen. Die 
Zweckmässigkeit der Behandlung nach Position 7311 ist damit zweifellos 
gegeben. Zu berücksichtigen bleibt ebenfalls, dass die Beschwerdeführerin 
bereits eine Therapie nach Position 7301 und MTT absolvierte und diese 
offenbar keine Besserung bewirkten. Erst die aufwändigere Therapie nach 
Position 7311 führte zu einer Stabilisierung, weshalb auch die Wirksamkeit der 
physiotherapeutischen Behandlung nicht in Frage zu stellen ist. Schliesslich 
erscheint die Behandlung nach Position 7311 auch aus wirtschaftlicher Sicht 
angemessen, denn eine allfällige Operation sowie die nachfolgende 
Rehabilitation oder eine stationäre Behandlung wären um einiges kostspieliger. 


Die Behandlung nach Position 7311 ist damit sowohl zweckmässig und wirksam 
als auch wirtschaftlich. 
c)
Aufgrund dieser Sachlage ist übereinstimmend mit Dr. med. … sowie dem 
behandelnden Hausarzt und Physiotherapeuten festzuhalten, dass die 
Übernahme der Tarifziffer 7311 gerechtfertigt ist. Entgegen den Ausführungen 
der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 vermag die 
Beurteilung von Dr. med. … diese Einschätzung nicht zu wiederlegen. Die 
Verfügung der Beschwerdegegnerin mit 3 x 9 Serien der Tarifposition 7301 wird 
der vorliegenden Problematik nicht gerecht. 
5.
Offen bleibt, in welchem Umfang die Behandlung nach Tarifziffer 7311 zu 
übernehmen ist, das heisst wieviele Serien beziehungsweise Behandlungen pro 
Jahr 
durchzuführen 
sind. 
Gemäss 
Angaben 
des 
behandelnden 
Physiotherapeuten wurden bisher max. 5 x 9 Serien, d.h. ca. 45 Behandlungen 
pro Jahr durchgeführt (Schreiben vom 13. Dezember 2010), im Sinne eines 
Einigungsvorschlages sei es jedoch möglich, es mit 3 Serien pro Monat, d.h. mit 
36 Behandlungen pro Jahr zu versuchen (Schreiben vom 10. Dezember 2011). 
Dr. med. … erachtete 3 Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Behandlungen pro Jahr 
als ausgewiesen (Beurteilung vom 16. April 2012). Nachdem sowohl der 
behandelnde Physiotherapeut als auch der Vertrauensarzt Dr. med. … eine 
Behandlung mit 36 Sitzungen pro Jahr als möglich oder sogar als ausgewiesen 
erachten, erscheint es dem Gericht als gerechtfertigt, vorerst von mind. 3 
Sitzungen pro Monat, d.h. von ca. 36 Sitzungen pro Jahr auszugehen.
6.
Gestützt auf die obigen Erwägungen sind damit der Einspracheentscheid vom 
20. Juli 2012 und die Verfügung vom 12. Januar 2012 aufzuheben. Die 
Beschwerdeführerin hat weiterhin Anspruch auf eine aufwändigere Behandlung 
gemäss Tarifposition 7311. Vorerst sind von mind. 3 Sitzungen pro Monat, d.h. 
von ca. 36 Sitzungen pro Jahr auszugehen um den Status quo des 
Gesundheitszustandes zu erhalten. Sollte die Behandlungsintensität jedoch 
nicht ausreichen und es zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes 


kommen, hat die Beschwerdeführerin erneut Kostengutsprache für eine 
Erhöhung der Frequenz zu stellen.
7. a)
Gerichtskosten werden keine erhoben, da das Verfahren vor dem kantonalen 
Versicherungsgericht 
- 
ausser 
bei 
mutwilliger 
oder 
leichtsinniger 
Prozessführung - gemäss Art. 61 lit. a ATSG kostenlos ist.
b)
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die obsiegende Beschwerdeführerin 
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Der mit der 
eingereichten Honorarnote vom 15. Oktober 2012 geltend gemachte Aufwand 
erweist sich als angemessen. Die in der Honorarnote zusätzlich aufgeführten 
Kosten für den Arztbericht vom 15. (richtig wohl 14.) März 2012 in Höhe von Fr. 
50.00 sind jedoch nicht zu entschädigen. Gemäss bundesgerichtlicher 
Rechtsprechung sind die Kosten privat eingeholter Gutachten nur dann zu 
vergüten, wenn die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_1005/2012 vom 4. Februar 2013). Nachdem sich 
das Arztzeugnis in keinster Weise von den vorhergehenden Berichten und 
Zeugnissen des Hausarztes unterscheidet und damit keine neuen Erkenntnisse 
brachte, war es für die Beschwerde nicht unerlässlich. Die Kosten sind damit 
nicht zu entschädigen, weshalb der Saldo um Fr. 50.00 zu kürzen ist. Der 
errechnete Betrag von Fr. 4‘371.85 ist der Beschwerdegegnerin zu überbinden.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen und der 
Einspracheentscheid 
vom 
20. 
Juli 
2012 
wird 
aufgehoben. 
Die 
… 
Grundversicherungen 
AG 
wird 
verpflichtet, 
bezüglich 
der 
Physiotherapiebehandlung der Beschwerdeführerin weiterhin die Tarifposition 
7311 anzuwenden.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.


3.
Die … Grundversicherungen AG entschädigt die Beschwerdeführerin mit Fr. 
4‘371.85 (inkl. MWST).