gr_gerichte · S 2023 137 · 2024-02-27 · de

Versicherungsleistungen nach KVG - PVG 2024 Nr. 4 | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN
DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN
TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 23 137
3. Kammer als Versicherungsgericht
Vorsitz
Pedretti
RichterIn
von Salis und Righetti
Aktuar
Ott
URTEIL
vom 27. Februar 2024
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
Erbengemeinschaft A._____ sel., 
bestehend aus: B._____, 
vertreten durch die H._____ AG, 
wiedervertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt, 
Beschwerdeführerin
gegen
C._____ AG, 
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


- 2 -
I. Sachverhalt:
1.
A._____, geboren 1933, verstorben am D._____, war bei der C._____ AG 
(nachfolgend: C._____) obligatorisch krankenpflegeversichert. Gemäss 
den aktenkundigen Pflegeverlaufsdokumentationen wurde er ab dem 
27. September 2022 zu Hause von seiner Ehefrau B._____, geboren 
1953, pflegerisch betreut. Letztere wurde von der H._____ AG als 
pflegende Angehörige angestellt.
2.
Nachdem die C._____ das Kostenübernahmeersuchen der H._____ AG 
mehrfach abschlägig beurteilt hatte, hielt sie daran auch mit Verfügung 
vom 24. Juli 2023 fest und verneinte die Übernahme der Pflegekosten. 
Dagegen erhob die H._____ AG am 11. September 2023 Einsprache.
3.
Mit Einspracheentscheid vom 10. November 2023 lehnte die C._____ die 
Kostenübernahme für die von der Ehefrau des Versicherten erbrachten 
Pflegeleistungen ab. Die Voraussetzungen hierfür seien nicht erfüllt, da 
B._____ im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Leistungen das AHV-
Alter bereits erreicht habe.
4.
Dagegen liess die Erbengemeinschaft A._____ sel. (nachfolgend: 
Beschwerdeführerin) 
am 
12. Dezember 
2023 
Beschwerde 
beim 
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben und was folgt 
beantragen:
1. Es sei der Einspracheentscheid der C._____ AG vom 10.11.2023 (I._____) 
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die von der 
H._____ AG beantragten Pflegeleistungen, welche von der angestellten 
Ehefrau bis zum Tod der versicherten Person erbracht worden seien, gemäss 
den gesetzlichen Vorgaben (Art. 7a KLV) zu vergüten.
2. Eventuell sei der Einspracheentscheid der C._____ AG (vom) 10.11.2023 
(I._____) aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die 
Vorinstanz zurückzuweisen.
3. Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin.


- 3 -
Begründend brachte sie im Wesentlichen vor, gemäss KVG bestehe keine 
Verpflichtung, dass das angestellte Pflegepersonal über eine formelle 
Ausbildung als Pflegehelferin verfügen müsse. Art. 29 der Verordnung 
zum Krankenpflegegesetz des Kantons Graubünden statuiere eine 
derartige Pflicht, welche insbesondere nur dann verfassungskonform 
wäre, wenn die Kantone gemäss KVG berechtigt wären, den Zugang zum 
Versicherungsobligatorium durch weitergehende Zulassungsvorschriften 
einzuschränken. Art. 29 der Verordnung zum Krankenpflegegesetz 
verletze die Tarifautonomie bzw. die Vertragsfreiheit der Verbände 
gemäss KVG, indem die Ausübung der vereinbarten Rechte verboten 
würden. Ausserdem sei das Anstellungsverbot von pensionierten 
Angehörigen, welche Grundpflegeleistungen erbrächten, unrechtmässig. 
Dieses stelle eine verfassungswidrige Altersdiskriminierung dar und sei 
durch kein überwiegendes schützenswertes Interesse gerechtfertigt. Da 
die angestellte Ehefrau trotz Erreichen des ordentlichen Rentenalters 
funktionell in der Lage (gewesen) sei, die von der versicherten Person 
benötigten Grundpflegeleistungen fachgerecht zu erbringen, bestehe von 
vornherein kein schützenswertes Interesse, eine Anstellung zu verbieten. 
Die C._____ sei daher verpflichtet, die umstrittenen Pflegeleistungen, 
welche von der von der H._____ AG angestellten Angehörigen erbracht 
worden seien, zu vergüten.
5.
Die C._____ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer 
Vernehmlassung vom 18. Januar 2024 auf Abweisung der Beschwerde. 
Dazu führte sie namentlich aus, es fehlten Vorgaben des Bundes zu 
fachlichen und persönlichen Mindestanforderungen für pflegende 
Angehörige. Art. 29 der kantonalen Verordnung zum Krankenpflegegesetz 
verlange von pflegenden Angehörigen gerade nicht eine hochstehende 
pflegerische 
Fachausbildung, 
sondern 
vielmehr 
den 
Lehrgang 
Pflegehelferin des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK), welcher im 


- 4 -
Sinne eines Anlernens im Vergleich zur Ausbildung als Pflegefachperson 
HF verstanden werden könne. Vorliegend sei diese Frage aber ohnehin 
belanglos, da die Ehefrau des Versicherten die entsprechenden 
Ausbildungsnachweise ohne Weiteres erbringen könne. Bezüglich der 
vorgebrachten Altersdiskriminierung sei anzumerken, dass es nicht bereits 
von vornherein unzulässig sei, Ungleichbehandlungen einer bestimmten 
Altersgruppe mit dieser im Durchschnitt zugeschriebenen Eigenschaften 
(beispielsweise 
Abnahme 
der 
Sehkraft 
oder 
der 
intellektuellen, 
körperlichen oder mentalen Kräfte) zu rechtfertigen. Eine Altersgrenze für 
die Ausübung gewisser beruflicher Funktionen sei nicht per se 
verfassungswidrig. 
So 
habe 
das 
Bundesgericht 
die 
kantonal 
vorgegebenen Altersgrenzen bei bestimmten beruflichen Funktionen 
bereits verschiedentlich geschützt; dies selbst dann, wenn sich individuell 
bestimmten liesse, wann eine Funktion aufgrund des Alters nicht mehr 
tadellos ausgeübt werden könne. Dementsprechend sei die tatsächliche 
Befähigung der Ehefrau des Versicherten, Grundpflegeleistungen zu 
erbringen, nicht von Bedeutung und werde zum jetzigen Zeitpunkt sowie 
anhand der eingereichten Unterlagen auch nicht beanstandet. Aufgrund 
der kantonalen Rechtsgrundlage, welche eine Anstellung von Personen 
im AHV-Alter bei einer Spitex-Organisation für die Angehörigenpflege 
untersage, seien die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt gewesen, weshalb 
die Kostenübernahme konsequenterweise abgelehnt worden sei.
6.
Die Beschwerdeführerin replizierte am 1. Februar 2024 bei unveränderten 
Rechtsbegehren und vertiefte ihren Standpunkt.
7.
Mit Eingabe vom 8. Februar 2024 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf 
die Einreichung einer Duplik.


- 5 -
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.1.
Im Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht des Kantons 
Graubünden als Versicherungsgericht müssen die Prozess- bzw. 
Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sein, damit auf eine Beschwerde 
eingetreten, die Sache materiell geprüft und ein Sachentscheid gefällt 
wird. Die angerufene Behörde prüft von Amtes wegen, ob diese 
Voraussetzungen gegeben sind, was die Rechtssuchenden jedoch nicht 
entbindet, diese zu substanziieren. Die Prozessvoraussetzungen müssen 
sowohl im Zeitpunkt der Beschwerdeeinreichung als auch grundsätzlich 
im Zeitpunkt der Entscheidfällung noch gegeben sein (vgl. Urteile des 
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 23 120 vom 
9. Januar 2024 E.1.1, U 22 9 vom 17. März 2022 E.1, R 21 54 vom 
22. Februar 2022 E.1, R 21 60 vom 24. November 2021 E.1, R 20 77 vom 
14. September 2021 E.1.1 und U 19 52 vom 10. November 2020 E.2.1).
1.2.1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 
der 
Beschwerdegegnerin 
vom 
10. November 
2023 
(Akten 
der 
Beschwerdeführerin [Bf-act.] 2). Dieser stellt gemäss Art. 1 Abs. 1 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. 
Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts 
(ATSG; 
SR 830.1) 
ein 
taugliches 
Anfechtungsobjekt dar. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des 
Verwaltungsgerichts 
richtet 
sich 
beim 
Vorliegen 
eines 
solchen 
Entscheides nach Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes 
über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Danach beurteilt 
das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und 
Verfügungen in Sozialversicherungssachen, die gemäss Bundesrecht der 
Beschwerde unterliegen. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen 
den Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. November 2023, mit 
welchem diese die im Namen der H._____ AG erhobene Einsprache 


- 6 -
abgewiesen und die Kostenübernahme für die bei ihr angestellte Ehefrau 
erbrachten Pflegeleistungen für den Versicherten abgelehnt hat 
(Dispositivziffer [3.]1). In formeller Hinsicht ist dem Einspracheentscheid 
dabei zu entnehmen, dass der Versicherte seinen Anspruch auf 
Rückerstattung gemäss Art. 42 KVG mit Leistungsabtretungserklärung 
vom 27. Januar 2022 an die H._____ AG abgetreten hat (Bf-act. 2 S. 1 f.; 
siehe ferner Abtretungserklärung vom 27. Januar 2022 in den Akten der 
Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 3/5]). Art. 42 Abs. 1 KVG sieht dabei für 
den Fall, dass der Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes 
vereinbart haben, vor, dass die Versicherten den Leistungserbringern die 
Vergütung der Leistung schulden; die Versicherten haben in diesem Fall 
gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System 
des Tiers garant), wobei dieser dem Leistungserbringer abgetreten 
werden kann. Vorliegend stellt sich aufgrund der Abtretung des 
Rückerstattungsanspruchs an den Leistungserbringer (hier: H._____ AG) 
vorab die Frage, ob eine Streitigkeit zwischen der versicherten Person und 
dem Sozialversicherungsträger vorliegt, wofür – nach Erlass des 
Einspracheentscheides durch den Sozialversicherungsträger – das 
kantonale Versicherungsgericht zuständig ist (vgl. Art. 86 KVG), oder aber 
eine 
solche 
zwischen 
dem 
Leistungserbringer 
und 
dem 
Sozialversicherungsträger, welche im Klageverfahren vor dem kantonalen 
Schiedsgericht auszutragen wäre (vgl. Art. 89 Abs. 1 KVG).
1.2.2.
Die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts ist für alle Streitigkeiten 
zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen, wenn 
und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus 
dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. 
Des 
Weiteren 
muss 
es 
sich 
um 
eine 
Streitigkeit 
zwischen 
Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was 
sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit 


- 7 -
gegenüberstehen. Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die 
besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen 
des KVG betreffen (vgl. BGE 132 V 352 E.2.1 und 132 V 303 E.4, je mit 
Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 9C_563/2014 vom 17. September 
2014 E.1, 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E.2 und E.4 sowie 
9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.3 und E.4; Urteile des 
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVGE] K 95/05 vom 24. Juli 
2006 E.2 und K 66/02 vom 17. August 2004 E.3; vgl. auch LANDOLT, Das 
schiedsgerichtliche Verfahren in umstrittenen Pflegefällen, in: Pflegerecht 
01/2018, S. 13 ff.; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., 
Basel 2016, Rz. 1557 ff.; vgl. für die Unfallversicherung auch das Urteil 
des Bundesgerichts 8C_141/2022 vom 17. August 2022 E.4.3.2). Das 
Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die 
Vergütung schuldet (System des Tiers garant); in diesem Fall vertritt ihr 
Versicherer sie auf eigene Kosten (Art. 89 Abs. 3 KVG).
1.2.3.
Für die Frage nach dem zuständigen Gericht ist die Bestimmung der 
Parteien massgeblich, zwischen denen materiellrechtliche Ansprüche 
strittig sind und die vom Ausgang des Streits direkt bzw. primär betroffen 
sind (vgl. EVGE K 95/05 vom 24. Juli 2006 E.3). Eine derartige primäre 
Betroffenheit der Parteien, die zur Zuständigkeit des Schiedsgerichts führt, 
liegt dann nicht vor, wenn die versicherte Person vom Entscheid des 
Sozialversicherungsträgers in erster Linie betroffen ist oder der 
Leistungserbringer beabsichtigt, die Interessen der versicherten Person 
gegenüber dem Sozialversicherungsträger zu vertreten (vgl. Urteil des 
Bundesgerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E.3.1.1; LANDOLT, 
a.a.O., S. 16). 
1.2.4.
Der vorliegende Rechtsstreit gründet auf einem Rechtsverhältnis, das sich 
aus dem KVG ergibt, wobei es um die Frage geht, ob die Kosten der 


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zugunsten des inzwischen verstorbenen Versicherten von seiner Ehefrau 
als Angestellte der H._____ AG erbrachten Pflegeleistungen von der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei 
standen sich die Leistungserbringerin und der Sozialversicherungsträger 
im Einspracheverfahren aus dem Grund gegenüber, weil der Versicherte 
seinen Rückerstattungsanspruch für die Pflegekosten am 27. Januar 2022 
an die Leistungserbringerin abgetreten hat, und diese zudem durch die 
Ehefrau als Generalbevollmächtigte und spätere Alleinerbin des 
Versicherten zur Interessenwahrung befugt wurde (Bf-act. 2 S. 1 f.; siehe 
ferner Abtretungserklärung vom 27. Januar 2022 [Bg-act. 3/5]). Hätte der 
Versicherte die Forderung nicht abgetreten, sondern er selber bzw. die 
Erbengemeinschaft den Rechtsweg beschritten, wäre – nach ergangenem 
Einspracheentscheid – das kantonale Versicherungsgericht im Sinne von 
Art. 86 KVG für die Beurteilung der Streitigkeit zuständig gewesen. Dabei 
ist zu beachten, dass der Begriff der Abtretung in Art. 42 Abs. 1 KVG 
demjenigen von Art. 22 Abs. 1 ATSG und Art. 164 ff. des Bundesgesetzes 
über die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: 
Obligationenrecht, OR; SR 220) entspricht. Danach kann der Gläubiger 
eine ihm zustehende Forderung ohne Einwilligung des Schuldners an 
einen anderen abtreten, soweit nicht Gesetz, Vereinbarung oder Natur des 
Rechtsverhältnisses 
entgegenstehen 
(Art. 164 
Abs. 1 
OR; 
zur 
Zulässigkeit der Abtretung siehe Art. 42 Abs. 1 Satz 3 KVG und Bericht 
der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit 
vom 
26. März 
1999 
zur 
parlamentarischen 
Initiative 
Sozialversicherungsrecht, BBl 1999 IV 4523 4572 und 4676). Die 
Abtretung der Forderung ändert allerdings nichts an dessen Rechtsnatur; 
im System des Tiers garant bleibt der Versicherte Schuldner der 
Vergütung gegenüber dem Leistungserbringer. Der Zessionar (hier die 
Leistungserbringerin) muss sich an seine Forderung gegen den Zedenten 
(hier Versicherte bzw. Erbengemeinschaft) nur diejenige Summe 


- 9 -
anrechnen lassen, die er vom Schuldner (hier die Krankenversicherung) 
tatsächlich erhält oder bei gehöriger Sorgfalt erhalten hätte. Der Zedent ist 
somit Garant für die Zahlungsfähigkeit des Schuldners, da er nur bis zur 
Höhe dessen, was der Zessionar einzieht oder hätte einziehen können, 
befreit wird (BGE 127 V 439 E.2c; Urteile des Bundesgerichts 
9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.4.2 f. und 9C_61/2009 vom 
16. Juli 2009 E.5.2.2; LANDOLT, a.a.O., S. 16 f.). Mithin ist die versicherte 
Person primär von der sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeit 
betroffen (vgl. EVGE K 95/05 vom 24. Juli 2006 E.3). Mit der Abtretung 
gehen alle mit der Forderung zusammenhängenden Befugnisse, Vorzüge 
und Schwächen sowie alle Nebenrechte und Belastungen auf den 
Erwerber über; mit anderen Worten tritt der Zessionar in die Rechte des 
Zedenten ein, namentlich auch in jene verfahrensrechtlicher Natur. Aus 
diesem Grunde bleibt die Abtretung denn auch ohne Einfluss auf die 
Zuständigkeit der für die Beurteilung entsprechender Streitigkeiten 
vorgesehenen Gerichte (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_561/2010 
vom 6. Juni 2011 E.1.2 und 9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.4.3 
ff.; EVGE K 66/02 vom 17. August 2004 E.4.2). Mithin unterliegt der 
vorliegende Rechtsstreit der Sozialversicherungsgerichtsbarkeit.
1.2.5.
Anzufügen bleibt, dass auch Art. 89 Abs. 3 KVG vorliegend nicht zur 
Anwendung gelangt (vgl. BGE 131 V 191 E.4 in fine). Diese Bestimmung 
soll verhindern, dass der Versicherte im System des Tiers garant die 
Kosten einer Leistung oder Rechtsverfolgungskosten tragen muss, wenn 
der 
Leistungserbringer 
eine 
tarifwidrige 
Rechnung 
stellt, 
Tarifschutzbestimmungen verletzt oder die Leistung die Voraussetzung 
der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt (vgl. EUGSTER, Rechtsprechung des 
Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 89 
Rz. 10; DE VITO BIERI/DANNACHER, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach 
[Hrsg.] 
Basler 
Kommentar, 
Krankenversicherungsgesetz, 


- 10 -
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, Art. 89 Rz. 15). 
Art. 89 Abs. 3 KVG bezieht sich somit vornehmlich auf Situationen, in 
denen die versicherte Person – bzw. für sie ihr Krankenversicherer – die 
Vergütung der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Leistungen 
bestreitet bzw. die Rückerstattung der vom Leistungserbringer zu Unrecht 
erhaltenen Beträge verlangt (vgl. Art. 56 Abs. 2 Bst. a KVG). Diese 
Bestimmung findet allerdings keine Anwendung im umgekehrten Fall, in 
welchem der Leistungserbringer beabsichtigt, die Interessen des 
Versicherten gegenüber der Krankenkasse zu vertreten, so dass der 
Versicherte und sein Krankenversicherer keine Interessensgemeinschaft 
bilden, wie im vorliegenden Fall, in dem die Leistungserbringerin den 
Anspruch 
des 
Versicherten 
auf 
Rückerstattung 
mittels 
Forderungsabtretung gegenüber dem Krankenversicherer geltend macht 
(vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_479/2013 vom 9. September 2014 
E.3.1.1, 3.2 und 4 sowie 9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E.4.5).
1.3.1.
Näher zu prüfen ist im Weiteren die Beschwerdebefugnis der 
Beschwerdeführerin. Gemäss Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde 
berechtigt, 
wer 
durch 
die 
angefochtene 
Verfügung 
oder 
den 
Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an 
deren Aufhebung oder Änderung hat. Das "Berührtsein" stellt nicht eine 
selbstständige und damit kumulativ zum schutzwürdigen Interesse zu 
erfüllende 
Legitimationsvoraussetzung, 
sondern 
letztlich 
eine 
Präzisierung desselben im Sinne einer spezifischen Beziehungsnähe zur 
Streitsache dar (vgl. BGE 133 II 400 E.2.2 und 133 V 188 E.4.3.1; 
WALDMANN, in: Niggli/Übersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], Basler 
Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., Basel 2018, Art. 89 Rz. 10). 
Der Begriff des schutzwürdigen Interesses in Art. 59 ATSG für das 
Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist gleich auszulegen 
wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes über das 


- 11 -
Bundesgericht (BGG; SR 173.110) für das Verfahren der Beschwerde in 
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (BGE 149 V 49 E.5.1, 148 V 265 
E.1.4.1 und 138 V 292 E.3; Urteile des Bundesgerichts 8C_583/2022 vom 
22. März 2023 E.5.1, 9C_441/2022 vom 22. Februar 2023 E.2 und 
8C_98/2022 vom 6. April 2022 E.4.2). Als schutzwürdiges Interesse im 
legitimationsrechtlichen Sinne gilt jedes (aktuelle) praktische oder 
rechtliche Interesse, welches eine von einem Verwaltungsakt betroffene 
Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das 
schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die 
Gutheissung der Beschwerde verschaffen würde, oder – anders 
ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, 
materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen der 
angefochtene Verwaltungsakt mit sich bringen würde (vgl. BGE 147 I 478 
E.2.2, 141 II 14 E.4.4 und 133 V 188 E. 4.3.1). Ein schutzwürdiges 
Interesse im Sinne von Art. 59 ATSG und Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG liegt 
demnach vor, wenn die tatsächliche oder rechtliche Situation des 
Rechtsuchenden durch den Ausgang des Verfahrens beeinflusst werden 
kann. Dabei wird verlangt, dass die Beschwerde führende Person durch 
den angefochtenen Verwaltungsakt stärker als jedermann betroffen ist und 
in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache 
steht (vgl. BGE 138 V 292 E.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_98/2022 
vom 
6. April 
2022 
E.4.2; 
WALDMANN, 
in: 
Niggli/Übersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], a.a.O., Art. 89 Rz. 15 ff.).
1.3.2.
Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn 
nicht der formelle und materielle Adressat, sondern ein Dritter einen 
Entscheid anficht. Hier haben die Legitimationsanforderungen die 
Funktion, die Popularbeschwerde auszuschliessen, weshalb bei der 
Bejahung der Beschwerdelegitimation von Drittbeschwerdeführern 
Zurückhaltung 
geboten 
ist. 
Erforderlich 
ist 
ein 
spezifisches 


- 12 -
Rechtsschutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein 
unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung 
des Entscheids hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur 
Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann (vgl. BGE 146 V 331 E.1.1 
und 133 V 188 E.4.3.3; Urteile des Bundesgerichts 9C_884/2018 vom 
1. Mai 2019 E.1, 9C_455/2014 vom 9. März 2015 E.3.3.1, 8C_634/2014 
vom 17. Februar 2015 E.6.2, 9C_861/2013 vom 22. Oktober 2014 E.1.1 
und 8C_624/2007 vom 20. Mai 2008 E.3.1.1). Stammt eine Beschwerde 
von einem Dritten, so muss ein – wie auch immer geartetes – besonderes 
eigenes Berührtsein vorhanden sein. Der Dritte muss ein selbständiges, 
eigenes Rechtsschutzinteresse an der Beschwerdeführung haben, was 
voraussetzt, dass ihm aus dem streitigen Verwaltungsakt ein unmittelbarer 
Nachteil erwächst; bloss mittelbare, faktische Interessen an dessen 
Aufhebung oder Änderung reichen nicht aus (vgl. BGE 138 V 292 E.4; 
Urteile des Bundesgerichts 1C_13/2021 vom 10. Januar 2022 E.2.2, 
9C_787/2017 vom 16. August 2018 E.2.1 und 9C_861/2013 vom 
22. Oktober 2014 E.1.1; BOLLINGER, in: Frésard-Fellay/Klett/Leuzinger 
[Hrsg.], 
Basler 
Kommentar, 
Allgemeiner 
Teil 
des 
Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 59 Rz. 14; WALDMANN, in: 
Niggli/Übersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], a.a.O., Art. 89 Rz. 19 ff.).
1.3.3.
Im vorliegenden Fall führt die Erbengemeinschaft A._____ sel. 
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 10. November 2023, 
dessen materielle und formelle Adressatin die H._____ AG war (Bf-act. 2). 
Allerdings 
ist 
dem 
angefochtenen 
Entscheid 
bezüglich 
der 
Einsprachelegitimation zu entnehmen, dass die Ehefrau des Versicherten 
als dessen (Allein-)Erbin und Generalbevollmächtigte der H._____ AG 
eine Vollmacht (mit Substitutionsbefugnis) zur Wahrung der Interessen im 
Zusammenhang mit der Finanzierung der vom Versicherten benötigten 
Betreuung und Pflege erteilt hatte (Bf-act. 2 S. 2). Soweit die 


- 13 -
Beschwerdeführerin dadurch als Mitbetroffene des die Kostenübernahme 
für die erbrachten Pflegeleistungen Einspracheentscheides nicht ohnehin 
ein eigenes schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung aufweist, 
wäre jedenfalls ein besonderes Berührtsein als Drittbeschwerdeführerin 
vorhanden, indem sie über ein unmittelbares und konkretes eigenes 
Rechtsschutzinteresse 
verfügte. 
Denn 
bei 
der 
Abtretung 
des 
Rückforderungsanspruchs wird der Versicherte – wie dargelegt – nur bis 
zur Höhe dessen, was der Zessionar einzieht oder hätte einziehen 
können, von seiner Vergütungsschuld gegenüber der Leistungserbringerin 
befreit (siehe bereits die vorstehende Erwägung 1.2.4). Mithin bleibt diese 
bei einem die Kostenübernahme für die erbrachten Pflegeleistungen 
ablehnenden Entscheid der Beschwerdegegnerin bestehen. Insofern ist 
die Legitimation der Beschwerdeführerin, welche die erforderliche 
Erbenbescheinigung und die Vollmachten beigebracht hat (Bf-act. 1 und 
3), zu bejahen. 
1.4.
Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 
und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit einzutreten.
2.
Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin im 
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die 
Kosten der zugunsten des inzwischen verstorbenen Versicherten A._____ 
von seiner Ehefrau als Angestellte der H._____ AG erbrachten 
Pflegeleistungen zu vergüten hat. Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer 
Vernehmlassung in diesem Zusammenhang präzisierend an, dass 
vorliegend 
die 
Kostenübernahme 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
für 
die 
mutmasslich 
zwischen 
dem 
27. September und dem D._____ erbrachten Grundpflegeleistungen 
streitig seien (vgl. Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.3; siehe 
ferner Pflegeverlaufsdokumentationen vom 1. bis 30. September 2022 


- 14 -
[Bg-act. 3/6], vom 1. bis 31. Oktober 2022 [Bg-act. 3/9] und vom 1. bis 
30. November 2022 [Bg-act. 3/13]). 
3.1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 
Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG 
nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten 
Voraussetzungen. Sie übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der 
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen 
(Art. 25 Abs. 1 KVG), und leistet unter anderem einen Beitrag an die 
Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines 
ausgewiesenen 
Pflegebedarfs 
ambulant, 
auch 
in 
Tages- 
oder 
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 
Satz 1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt 
das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er setzt die 
Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a 
Abs. 4 Satz 1 KVG; vgl. dazu auch Art. 33 lit. b und i der Verordnung über 
die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Massgebend ist der 
Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen 
Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 
Satz 2 KVG). Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle 
unterzogen, wobei der Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 
Satz 3 und 4 KVG).
3.2.
Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung 
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, 
KLV; 
SR 832.112.31) umschreibt den Leistungsbereich (vgl. Art. 33 lit. b KVV 
und Ingress der KLV). Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als nichtärztliche 
Leistungen (im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG und Art. 33 lit. b KVV) 
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund 
der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV auf ärztliche 
Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden von 


- 15 -
Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV und 
Art. 49 KVV), von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause 
(Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV und Art. 51 KVV) und von Pflegeheimen (Art. 7 
Abs. 1 KLV lit. c und Art. 39 Abs. 3 KVG). Diese Leistungen umfassen 
Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 
lit. a KLV), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) 
sowie Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Beiträge der OKP an die 
Kosten der Leistungen für die Grundpflege sind gestützt auf Art. 33 lit. i 
KVV in Art. 7a Abs. 3 KLV geregelt und sind je nach zeitlichem 
Pflegebedarf pro Tag abgestuft. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV bestimmt der 
ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung namentlich, ob die Patientin 
oder der Patient Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV benötigt (Satz 1). Der 
Arzt oder die Ärztin kann bestimmte Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV für 
notwendig erklären (Art. 8 Abs. 1 Satz 2 KLV). Die Ermittlung des Bedarfs 
an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV, die zur Umsetzung des ärztlichen 
Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Art. 8 KLV notwendig sind 
(Bedarfsermittlung), erfolgt durch eine Pflegefachfrau oder einen 
Pflegefachmann nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten 
oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der 
Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur 
Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den 
Auftrag erteilt hat (Art. 8a Abs. 1 KLV). Leistungserbringer sind unter 
anderem Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder 
einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche 
Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG). 
3.3.
Mit dem am 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Art. 36 KVG wurde für neu 
zuzulassende Leistungserbringer ein formelles Zulassungsverfahren 
eingeführt; demnach dürfen die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 
lit. a-g, lit. m und lit. n KVG nur zulasten der obligatorischen 


- 16 -
Krankenpflegeversicherung tätig sein, wenn sie vom Kanton zugelassen 
sind, auf dessen Gebiet die Tätigkeit ausgeübt wird. Der Bundesrat legt 
die Zulassungsvoraussetzungen fest, welche die Leistungserbringer 
erfüllen müssen; die Zulassungsvoraussetzungen müssen gewährleisten 
können, dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen 
erbracht werden (Art. 36a Abs. 1 KVG). Die Zulassungsvoraussetzungen 
umfassen je nach Art der Leistungserbringer die Ausbildung, die 
Weiterbildung und die für die Qualität der Leistungserbringung 
notwendigen Anforderungen (Art. 36a Abs. 2 KVG). Jeder Kanton 
bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 
lit. a-g, lit. m und lit. n beaufsichtigt (Art. 38 Abs. 1 KVG). Die 
Aufsichtsbehörde trifft namentlich die Massnahmen, die für die Einhaltung 
der Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36a nötig sind (Art. 38 Abs. 2 
Satz 1 KVG). Die Art. 47 ff. KVV (in den seit dem 1. Januar 2022 in Kraft 
stehenden Fassungen) regeln die Zulassungsvoraussetzungen für 
Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, und für 
Organisationen, die solche Personen beschäftigen (vgl. Art. 35 Abs. 2 lit. e 
KVG). 
Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 
19. Juni 2020 haben die Kantone ab dem Inkrafttreten der neuen 
Regelung zwei Jahre und damit bis zum 1. Januar 2024 Zeit, um die 
kantonalen Regelungen zur Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit 
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzupassen 
(Abs. 1 Satz 1). Bis dahin gilt für die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung im jeweiligen Kanton das 
bisherige Recht (Abs. 1 Satz 2). Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 
lit. a-g, lit. m und lit. n, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen waren, gelten 
als nach Art. 36 des neuen Rechts vom Kanton zugelassen, auf dessen 


- 17 -
Gebiet sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten dieses Artikels ausgeübt haben 
(Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 19. 
Juni 2020). Der Zulassungsentscheid erfolgt (neu) mittels anfechtbarer 
kantonaler Verfügung im Rahmen eines formellen Zulassungsverfahrens, 
das eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungserbringung 
gewährleisten soll. In diesem Verfahren muss überprüft werden, ob die 
Zulassungskriterien 
vorhanden 
sind 
bzw. 
erfüllt 
werden 
(inkl. 
Qualitätsanforderungen gemäss Art. 58g KVV; vgl. dazu Bundesamt für 
Gesundheit [BAG], Häufig gestellte Fragen [FAQ] zur Umsetzung der 
KVG-Änderung "Zulassung von Leistungserbringern", Stand 25. August 
2023, 
Frage 
1.1.a, 
abrufbar 
unter: 
https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/rev-
kvg-zulassung-leistungserbringer/faq-umsetzung-kvg-zulassung-
leistungserbringer.pdf.download.pdf/H%C3%A4ufig%20gestellte%20Fra
gen%20FAQ%20zur%20Umsetzung%20der%20KVG-
%C3%84nderung%20Zulassung%20von%20Leistungserbringern.pdf; 
siehe 
ferner 
Botschaft 
vom 
9. Mai 
2018 
zur 
Änderung 
des 
Bundesgesetzes 
über 
die 
Krankenversicherung 
[Zulassung 
von 
Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3136 ff., 3144 und 3154 ff.). 
3.4.
Im Kanton Graubünden wurde infolge der Änderung des KVG vom 
19. Juni 2020 das Gesetz über die Krankenversicherung und die 
Prämienverbilligung (KPVG; BR 542.100) teilrevidiert. Gemäss dem 
neuen, am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Art. 19c KPVG wird die 
Zulassung 
zur 
Tätigkeit 
zulasten 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 36 KVG vom zuständigen Amt – 
hier dem Gesundheitsamt (vgl. 27a Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 4 der 
Verordnung zum Gesetz über die Krankenversicherung und die 
Prämienverbilligung [VOzKPVG; BR 542.120]) – erteilt (Art. 19c Abs. 1 
KPVG). Dieses ist nach Art. 19d Abs. 1 KPVG auch für die Aufsicht über 


- 18 -
die zugelassenen Leistungserbringer im Sinne von Art. 38 KVG zuständig 
(vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 13. Februar 2023 
zur Teilrevision des Gesetzes über die Krankenversicherung und die 
Prämienverbilligung, Heft Nr. 7/2022-2023, S. 487 f.; siehe auch Art. 27a 
Abs. 2 VOzKPVG). Im Gegensatz dazu war nach der bisherigen 
Konzeption des KVG für die Zulassung von Diensten der häuslichen 
Pflege und Betreuung kein förmliches Zulassungsverfahren vorgesehen 
(vgl. BGE 132 V 303 E.4.3.1; EVGE K 153/05 vom 4. Mai 2006 E.4.1; 
Urteil des Bundesgerichts 2P.35/2003 vom 5. November 2003 E.3.2). 
Diese waren vielmehr von Gesetzes wegen ohne Weiteres zugelassen, 
wenn 
sie 
die 
im 
KVG 
und 
in 
der 
KVV 
aufgestellten 
Zulassungsbedingungen erfüllten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur 
Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung 
von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3138, 3144 und 3154 f.; 
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., 
Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 35 Rz. 3). Mit der neuen Rechtslage erhält 
der 
Bundesrat 
die 
Kompetenz, 
die 
Zulassungsvoraussetzungen 
sämtlicher Leistungserbringer des ambulanten Bereichs festzulegen, um 
eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungserbringung zu 
gewährleisten (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des 
Bundesgesetzes 
über 
die 
Krankenversicherung 
[Zulassung 
von 
Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3155 f.).
3.5.1.
Gemäss Art. 49 KVV werden Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner 
zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie 
verfügen über eine kantonale Bewilligung für die Berufsausübung als 
Pflegefachfrau oder Pflegefachmann nach Art. 11 des Bundesgesetzes 
über 
die 
Gesundheitsberufe 
(Gesundheitsberufegesetz, 
GesBG; 
SR 811.21) oder eine nach Art. 34 Ab. 2 GesBG anerkannte Bewilligung 
(lit. a), sie haben während zwei Jahren eine praktische Tätigkeit ausgeübt 


- 19 -
bei einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann, die oder der nach 
dieser Verordnung zugelassen ist (lit. b Ziff. 1) bzw. in einem Spital oder 
in einem Pflegeheim, unter der Leitung einer Pflegefachfrau oder eines 
Pflegefachmanns, die oder der die Zulassungsvoraussetzungen dieser 
Verordnung erfüllt (lit. b Ziff. 2) oder in einer Organisation der 
Krankenpflege 
und 
Hilfe 
zu 
Hause, 
unter 
der 
Leitung 
eines 
Pflegefachmanns oder einer Pflegefachfrau, welcher oder welche die 
Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllt (lit. b Ziff. 3), sie 
üben ihren Beruf selbstständig und auf eigene Rechnung aus (lit. c) und 
sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g KVV 
erfüllen (lit. d).
3.5.2.
Gemäss Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe 
zu Hause zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: 
Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, 
zugelassen (lit. a). Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und 
personellen Tätigkeitsbereich festgelegt (lit. b). Sie verfügen über das 
erforderliche 
Fachpersonal, 
das 
eine 
dem 
Tätigkeitsbereich 
entsprechende Ausbildung hat (lit. c). Sie verfügen über die für die 
Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen (lit. d). Sie weisen nach, 
dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g KVV erfüllen (lit. e), 
nämlich: Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal 
(Art. 58g 
lit. a 
KVV), 
sie 
verfügen 
über 
ein 
geeignetes 
Qualitätsmanagementsystem (lit. b), sie verfügen über ein geeignetes 
internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches 
besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung 
von unerwünschten Ereignissen angeschlossen (lit. c), und sie verfügen 
über 
die 
Ausstattung, 
die 
erforderlich 
ist, 
um 
an 
nationalen 
Qualitätsmessungen teilzunehmen (lit. d).


- 20 -
3.6.
Gemäss Art. 29 der kantonalen Verordnung zum Gesetz über die 
Förderung der Krankenpflege und der Betreuung von betagten und 
pflegebedürftigen Personen (Verordnung zum Krankenpflegegesetz, 
VOzKPG; BR 506.060) in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig 
gewesenen Fassung können pflegende Angehörige auf ihr Begehren hin 
durch die Dienste der häuslichen Pflege und Betreuung im Umfang des 
Ergebnisses der Bedarfsklärung und im Rahmen ihrer Kompetenzen 
angestellt werden, wenn sie über ein Zertifikat Pflegehelferin oder 
Pflegehelfer des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK) oder über eine 
abgeschlossene Ausbildung in einem auf der Liste gemäss Art. 10 Abs. 2 
der Verordnung zum Gesundheitsgesetz (VOzGesG; BR 500.010) 
aufgeführten 
Beruf 
verfügen 
(Abs. 1 
lit. a), 
der 
Einsatz 
einer 
Langzeitsituation entspricht und die Anstellung auf mindestens zwei 
Monate angelegt ist (lit. b) und sie noch nicht das AHV-Alter erreicht haben 
(lit. c).
4.1.1.
Im hier zu beurteilenden Fall lehnte die Beschwerdegegnerin gestützt auf 
die vom 1. Januar 2018 bis zum 31. Dezember 2023 in Kraft gewesenen 
Fassung von Art. 29 VOzKPG ihre Leistungspflicht ab (vgl. angefochtener 
Einspracheentscheid 
vom 
10. November 
2023 
[Bf-act. 2] 
und 
Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.4 und 17; AGS 2017 051). 
Soweit die Beschwerdeführerin in ihren Rechtsschriften Ausführungen zur 
Ausbildung bzw. zur fachlichen Qualifikation der bei einer Organisation der 
Krankenpflege und Hilfe zu Hause angestellten Angehörigen macht, ist ihr 
zwar darin zuzustimmen, dass das Bundesgericht in BGE 145 V 161 
festhielt, 
diese 
können 
grundsätzlich 
auch 
ohne 
pflegerische 
Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 
lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP erbringen. Diese Massnahmen setzten 
keine hochstehende pflegerische Fachausbildung voraus; ein "gewisses 
Anlernen" genüge (vgl. dortige E.5.1; siehe ferner EVGE K 156/04 vom 


- 21 -
21. Juni 2006 E.3.2). Das Bundesgericht präzisierte dabei, bei der 
Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handle es sich um 
pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten 
Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen 
(Ankleiden, 
Auskleiden; 
Aufstehen, 
Absitzen, 
Abliegen; 
Essen; 
Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc. [Urteil des 
Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.2.1]). Sie könne 
in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, als 
teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des 
täglichen Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel 
der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (BGE 145 V 161 
E.5.2.2). Gestützt darauf sieht denn auch der "Aktionsplan betreffend die 
Unterstützung und Entlastung von betreuenden und pflegenden 
Angehörigen in Graubünden" vom Januar 2023 vor, dass sich pflegende 
Angehörige bei einem Dienst der häuslichen Pflege und Betreuung mit 
oder ohne kommunalen Leistungsauftrag (sog. Spitexorganisationen) 
anstellen lassen und grundsätzlich Pflegemassnahmen in Form der 
Grundpflege zu Lasten der OKP erbringen können. Hierfür genüge – im 
Sinne 
der 
bundesgerichtlichen 
Rechtsprechung 
und 
damit 
im 
Spannungsverhältnis zu Art. 29 Abs. 1 lit. a VOzKPG in der bis zum 
31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung – ein gewisses Anlernen. 
(Erst) ausserhalb der allgemeinen Massnahmen der Grundpflege setze 
die Anstellung bei einer Spitexorganisation mindestens den Abschluss 
eines Pflegehelferkurses des SRK voraus (vgl. Aktionsplan Ziff. 2c, S. 12, 
abrufbar 
unter: 
https://www.gr.ch/DE/institutionen/verwaltung/djsg/ga/angehoerige-
betreuen/Documents/Aktionsplan.pdf). Entsprechend sieht Art. 29 Abs. 1 
lit. a VOzKPG in der ab dem 1. Januar 2024 in Kraft stehenden Fassung 
die Möglichkeit einer Anstellung als pflegende Angehörige bei einem 
Dienst der häuslichen Pflege und Betreuung vor, wenn sie einen vom Amt 


- 22 -
anerkannten Kurs in der Grundpflege und Betreuung für Bezugspersonen 
absolviert haben oder sich verpflichten, innerhalb eines Jahres ab 
Anstellung einen solchen zu absolvieren, oder über eine abgeschlossene 
Ausbildung in einem auf der Liste gemäss Art. 10 Abs. 2 VOzGesG 
aufgeführten Berufe verfügen (z.B. Assistentin Gesundheit und Soziales, 
Hauspflege EFZ ohne Zusatzqualifikation oder Pflegehelferin SRK etc., 
abrufbar 
unter 
https://www.gr.ch/DE/institutionen/verwaltung/djsg/ga/aufsichtbewilligung
en/Documents/Liste%20der%20Berufe%20des%20Fachberereichs%20P
flege%20und%20Betreuung.pdf). 
4.1.2.
Vorliegend erübrigen sich jedoch Weiterungen dazu. Denn die Ehefrau 
des Versicherten hat am 6. Dezember 2007 unbestrittenermassen das 
Diplom für den erfolgreichen Abschluss des Kurses Pflegehelferin SRK 
erworben (vgl. Bg-act. 3/1), was die Beschwerdegegnerin denn auch 
ausdrücklich als Nachweis einer hinreichenden fachlichen Qualifikation 
akzeptiert (vgl. Einspracheentscheid vom 10. November 2023 [Bf-act. 2, 
E.2.15] und Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.6 ff.). Ob resp. 
inwiefern Art. 29 Abs. 1 VOzKPG in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig 
gewesenen Fassung in diesem Zusammenhang die Tarifautonomie bzw. 
Vertragsfreiheit verletzt haben soll, braucht somit nicht weiter vertieft zu 
werden. 
Da ferner der medizinische Sachverhalt genauso wie der grundsätzliche 
Pflegebedarf vorliegend unbestritten sind (vgl. dazu Bedarfsabklärung 
vom 26./27. September 2022 [Bg-act. 3/3], Leistungsplanungsblatt vom 
26. September 2022 [Bg-act. 3/4], Bedarfsmeldung vom 3. Oktober 2022 
[3/7], Pflegeauftrag vom 3. Oktober 2022 [3/8], Individuelle Präzisierungen 
vom 
24. November 
2022 
[Bg-act. 
3/11] 
sowie 
Pflegeverlaufsdokumentationen vom 1. bis 30. September 2022 [Bg-
act. 3/6], vom 1. bis 31. Oktober 2022 [Bg-act. 3/9] und vom 1. bis 


- 23 -
30. November 2022 [Bg-act. 3/13]) und von damit zusammenhängenden 
ergänzenden Abklärungen keine entscheidrelevanten Ergebnisse zu 
erwarten sind, erweisen sich die von der Beschwerdeführerin beantragten 
Beweisvorkehren, 
insbesondere 
die 
Einholung 
einer 
neutralen 
medizinischen 
Begutachtung 
und 
die 
Vornahme 
einer 
Pflegebedarfsfeststellung, nicht als erforderlich; das Gericht sieht daher in 
antizipierter Beweiswürdigung davon ab (vgl. BGE 146 III 203 E.3.3.2, 143 
III 297 E.9.3.2, 141 I 60 E.3.3, 134 I 140 E.5.3 und 131 I 153 E.3; Urteile 
des Bundesgerichts 2D_6/2023 vom 22. Februar 2024 E.6.2, 1C_48/2022 
vom 29. März 2023 E.3.1, 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E.3.2, 
8C_411/2021 vom 27. August 2021 E.4.3.2 und 8C_295/2021 vom 
9. August 2021 E.6.5).
5.1.
Soweit die Beschwerdeführerin in ihrer Rechtsschrift im Weiteren dem 
Kanton Graubünden die Befugnis zum Erlass von Art. 29 VOzKPG 
abzusprechen scheint, welcher ausserdem nicht auf einer hinreichenden 
gesetzlichen Grundlage basieren soll, ist auf Folgendes hinzuweisen: 
Gemäss 
Art. 3 
der 
Bundesverfassung 
der 
Schweizerischen 
Eidgenossenschaft (BV; SR 101) sind die Kantone souverän, soweit diese 
nicht durch die BV beschränkt ist; sie üben alle Rechte aus, die nicht dem 
Bund übertragen sind. Der Bund erfüllt die Aufgaben, die ihm die BV 
zuweist (Art. 42 Abs. 1 BV). Nach Art. 43 BV bestimmen die Kantone, 
welche Aufgaben sie ihm Rahmen ihrer Zuständigkeit erfüllen. Der Bund 
wahrt die Eigenständigkeit der Kantone, indem er ihnen insbesondere 
ausreichend eigene Aufgaben und Finanzierungsquellen belässt sowie 
ihre Organisationsautonomie beachtet (vgl. Art. 47 BV). Gemäss Art. 43a 
Abs. 1 BV übernimmt der Bund nur Aufgaben, welche die Kraft der 
Kantone übersteigen oder einer einheitlichen Regelung durch den Bund 
bedürfen (vgl. zu Letzterem bereits der per 1. Januar 2008 aufgehobene 
Art. 42 Abs. 2 BV). Laut Art. 41 Abs. 1 lit. b BV setzen sich Bund und 


- 24 -
Kantone in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater 
Initiative dafür ein, dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige 
Pflege erhält. Die nötigen gesetzgeberischen Kompetenzen für die 
Umsetzung dieses Sozialziels finden sich in Art. 117 ff. BV (vgl. 
EGLI/SCHWEIZER, 
in: 
Ehrenzeller/Egli/Hettich/Hongler/Schindler/Schmid/Schweizer [Hrsg.], Die 
schweizerische Bundesverfassung, St. Galler Kommentar, Band I, 
4. Aufl., Zürich/St. Gallen 2023, Art. 41 Rz. 48). 
Art. 117 BV verleiht dem Bund eine umfassende, nachträglich 
derogatorische und nicht auf die Festlegung von Grundsätzen 
beschränkte Kompetenz zum Erlass von Vorschriften über die Kranken- 
und Unfallversicherung. Dem ist der Bund insbesondere mit dem Erlass 
des KVG und des UVG nachgekommen. Kantonale Kompetenzen in der 
Kranken- und Unfallversicherung bleiben dort bestehen, wo die 
Gesetzgebungskompetenz seitens des Bundes nicht ausgeschöpft wurde. 
Keine umfassende Regelung hat nach POLEDNA/DRUEY JUST bis heute 
etwa die ambulante Krankenpflege erfahren, was zu komplizierten 
Abgrenzungsproblemen führen kann. Unklarheiten bestehen auch im 
Verhältnis von Art. 117 BV zur kantonalen Kompetenz betreffend 
Gewährleistung und Organisation der Gesundheitsversorgung. Denn 
Art. 117 Abs. 1 BV verpflichtet den Bund zwar eine Versicherungslösung 
einzuführen, mit welcher allerdings Krankheit und Unfall nicht in all ihren 
Aspekten geregelt wird (vgl. auch BGE 138 V 377 E.5.1 f.). Die 
Gesundheitspolitik bleibt im Rahmen der übrigen Verfassungsregelungen 
in der kantonalen Zuständigkeit. Zwar enthalten sowohl das KVG als auch 
das UVG gewisse Finanzierungspflichten für Pflegekosten. Diese werden 
heute 
aber 
ihrerseits 
durch 
ein 
komplexes 
Gefüge 
weiterer 
Sozialversicherungsleistungen, 
staatlicher 
Beiträge 
und 
privater 
Leistungen 
von 
Versicherten 
ergänzt 
(POLEDNA/DRUEY JUST, 
in: 


- 25 -
Ehrenzeller/Egli/Hettich/Hongler/Schindler/Schmid/Schweizer [Hrsg.], Die 
schweizerische Bundesverfassung, St. Galler Kommentar, Band II, 
4. Aufl., Zürich/St. Gallen 2023, Art. 117 Rz. 4 ff., insbesondere auch Rz. 
14; vgl. auch Art. 25a Abs. 5 KVG in der erstmals per 1. Januar 2011 
eingefügten Fassung und auch der späteren Ergänzung sowie auch 
Art. 33 lit. i KVV). Nach MATTIG ist der Vollzug im Gesundheitswesen 
weitgehend in der Kompetenz der Kantone. Als kantonale bzw. 
kommunale Aufgaben (nach Massgabe des kantonalen Rechts) 
identifiziert er etwa die Trägerschaft und Finanzierung von staatlichen 
(Gesundheits-)Versorgungseinrichtungen, aber auch die Gewährleistung 
von Spitex-Leistungen (MATTIG, Grenzen der Spitalplanung aus 
verfassungsrechtlicher Sicht, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 103 f.). Im 
Allgemeinen sind gemäss der bundesstaatlichen Kompetenzaufteilung die 
Kantone für die Gewährleistung der Versorgungssicherheit zuständig und 
haben dabei insbesondere dafür zu sorgen, dass jede Person die für ihre 
Gesundheit notwenige Pflege erhält (vgl. Botschaft vom 9. Mai 2018 zur 
Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Zulassung 
von Leistungserbringern], BBl 2018 3125, 3151).
5.2.
Das per 1. Januar 1996 in Kraft getretene KVG erklärte gemäss Art. 25 
Abs. 2 
lit. a 
Ziff. 3 
ärztlich 
verordnete, 
ambulant 
durchgeführte 
Pflegeleistungen zu den allgemeinen (Pflicht-)Leistungen der OKP bei 
Krankheit (MAURER, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, 
S. 60 f.; AS 1995 1328 1335; siehe auch den per 1. Januar 1996 in Kraft 
gesetzten Art. 7 KLV [AS 1995 4964 4967 f.]). Sie unterstanden dem 
Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG, welcher aber wegen der festgelegten, 
nicht kostendeckenden Tarife nach dem bis zum 31. Dezember 2010 in 
Kraft gestandenen Art. 9a KLV nicht voll umgesetzt war. Dies führte 
letztlich mitunter zur Neuregelung der Pflegefinanzierung per 1. Januar 
2011, wobei auf diesen Zeitpunkt hin unter anderem Art. 25a KVG 


- 26 -
eingeführt wurde (Urteil des Bundesgerichts 2C_864/2010 vom 24. März 
2010 E.4.2; AS 2009 3517 3519 und AS 2009 6847; vgl. zu den 
Neuerungen auch: KIESER, in: Kommentar KVG UVG, Zürich 2018, 
Art. 25a KVG Rz. 2 ff.). Seit der neuen Pflegefinanzierung hat die OKP nur 
noch fixe Beiträge gemäss Art. 7a KLV zu übernehmen (BGE 141 V 446 
E.5.1 f. und 138 V 377 E.5.1; Urteile des Bundesgerichts 2C_333/2012 
vom 5. November 2012 E.3.2 und 2C_864/2010 vom 24. März 2010 E.4.2; 
BVGE 2011/61 E.4.2.1 ff.; vgl. auch LANDOLT, Pflegerecht, Zürich/St. 
Gallen 2023, Rz. 1078 ff. und KIESER, a.a.O. Art. 25a KVG Rz. 7). LANDOLT 
hält dazu fest, dass die OKP seit der Neuregelung der Pflegekosten per 
1. Januar 2011 nicht mehr verpflichtet sei, die Vollkosten der versicherten 
Pflegeleistungen zu tragen. Sie habe lediglich einen Beitrag an die Kosten 
der ambulanten Pflegeleistungen zu leisten (dies unter Hinweis auf 
Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Höhe des Beitrags sei in Art. 7a KLV 
abschliessend geregelt, weshalb den Kantonen im Zusammenhang mit 
der Beitragspflicht der OKP keine Regelungsbefugnis zustünden 
(LANDOLT, a.a.O., Rz. 1082). Die nicht durch den Beitrag der OKP 
gedeckten 
Pflegekosten 
seien 
(im 
Rahmen 
des 
Pflegekostenselbstbehaltes von 20 % gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 1 
KVG) von den versicherten Personen und dem für die Festsetzung und 
Auszahlung zuständigen "Kanton" zu übernehmen. Art. 25a Abs. 5 
schreibe den Kantonen nicht vor, wie sie die Restkostenfinanzierung zu 
regeln hätten. Die Restkostenfinanzierungspflicht beziehe sich dabei auf 
die ambulanten Pflegeleistungen gemäss Art. 7 KLV, sofern diese von 
einer ambulanten Leistungserbringerin erbracht würden (LANDOLT, a.a.O., 
Rz. 1083, 1086 und 1090).
5.3.
Die Teilrevision des kantonalen Gesetzes über die Förderung der 
Krankenpflege (Krankenpflegegesetz, KPG 1979; AGS 1997 041) vom 
28. September 1997 und der damit einhergehende Wechsel von der 


- 27 -
Aufwandfinanzierung zur Defizitabgeltung bei der häuslichen Pflege war 
namentlich auf die Aufnahme von gewissen Pflegeleistungen als 
Pflichtleistungen gemäss KVG zurückzuführen (vgl. Botschaft der 
Regierung an den Grossen Rat vom 4. März 1997, Heft Nr. 2/1997-98, 
S. 84 ff. und 96). Die Botschaft vom 4. März 1997 zur Teilrevision des KPG 
ging von einem Tarifschutz für die Pflichtleistungen, nicht hingegen für die 
nicht dazugehörigen hauswirtschaftlichen Leistungen aus (vgl. Botschaft 
der Regierung an den Grossen Rat vom 4. März 1997, Heft Nr. 2/1997-98, 
S. 85 f.). Mit dem Krankenpflegegesetz bezweckte der Kanton, die 
öffentliche Krankenpflege durch Beratung, Koordination und Gewährung 
von Beiträgen an eine bedürfnisgerechte und wirtschaftliche medizinische 
Versorgung zu fördern (vgl. Art. 1 KPG 1979). In der ab dem 1. Januar 
1998 gültigen gewesenen Fassung von Art. 31 Abs. 4 KPG 1979 wurde 
die Regierung mit dem Erlass von Ausführungsbestimmungen beauftragt, 
die sie am 23. Dezember 1997 erliess (Ausführungsbestimmungen über 
die Anerkennung von Organisationen der häuslichen Pflege und 
Betreuung sowie der Mütter- und Väterberatung; AGS 1997 057). Diese 
regelten u.a. die Beitragsberechtigung für Organisationen der häuslichen 
Pflege und Betreuung. Art. 2 der erwähnten Ausführungsbestimmungen 
legte die Voraussetzungen für die Anerkennung der Beitragsberechtigung 
fest (z.B. Wahrnehmung von Aufgaben der häuslichen Pflege und 
Betreuung in einem Gebiet, in welchem nicht bereits eine bestehende 
Organisation mit gleicher Zielsetzung und ausreichendem Angebot tätig 
ist). Daneben gab es das Reglement zur Entlastung und Anstellung von 
pflegenden 
Angehörigen 
vom 
7. Juli 
1998 
(nachfolgend 
Anstellungsreglement; AGS 1998 043), welches dasjenige vom 14. Juli 
1992 ersetzte. Es regelte in Art. 3 die Voraussetzungen, unter denen 
pflegende Angehörige durch Spitex-Organisationen angestellt werden 
konnten. Danach mussten die pflegenden Angehörigen namentlich ihre 
übliche berufliche Tätigkeit im Minimum um die festgelegte Einsatzzeit 


- 28 -
reduzieren und den Nachweis erbringen, dass die Pflege zu Hause keine 
oder nur eine reduzierte Erwerbstätigkeit zuliess (lit. a und b). Ausserdem 
musste die Notwendigkeit des Einsatzes durch die Bedarfsabklärung 
ausgewiesen sein und der Einsatz einer Langzeitsituation entsprechen 
(lit. d und e). Das Anstellungsreglement stützte sich auf Art. 27 KPG 1979 
(betreffend Grundsätze der Betriebs- und Rechnungsführung), wonach die 
Regierung namentlich Vorschriften über die Anstellungsbedingungen für 
das Personal der beitragsberechtigten Institutionen erlassen konnte (vgl. 
so auch Art. 4 Abs. 1 KPG in der aktuellen Fassung; siehe ferner VGU 
V 13 1 vom 3. Dezember 2013 [auszugsweise publiziert in PVG 2013 
Nr. 2], worin insbesondere Art. 31f lit. a KPG in der seinerzeit ab 1. Januar 
2008 gültig gewesenen Fassung für die damals auf Verordnungsstufe 
geregelte Kontrahierungspflicht nicht als zulässige Delegationsnorm 
anerkannt 
worden 
ist 
[vgl. 
dortige 
E.2c 
ff.]), 
sowie 
den 
Rahmenleistungsauftrag für Spitex-Organisationen ab. Insofern scheinen 
die hiervor wiedergegebenen kantonalen Bestimmungen im Bereich der 
Krankenpflege neben der nicht durch die OKP gedeckten Kosten in der 
Pflege, insbesondere die hauswirtschaftlichen Leistungen bzw. materielle 
Hilfe (vgl. BGE 136 V 172 [= Pra 2010 Nr. 135] E.5.3), mit der 
Anerkennung 
der 
Beitragsberechtigung 
für 
ein 
ausreichendes 
Versorgungsangebot an Diensten der häuslichen Pflege und Betreuung zu 
sorgen, wofür die Kantone – wie in der vorstehenden Erwägung 5.1 
dargelegt – auch zuständig sind. Wie der Antwort der Regierung vom 
19. Dezember 2006 auf den Auftrag Cavigelli betreffend Förderung der 
Betreuungs- 
und 
Pflegedienstleistungen 
zu 
Gunsten 
von 
pflegebedürftigen Menschen durch Angehörige entnommen werden kann, 
liegt es denn auch im öffentlichen Interesse, dass pflegebedürftige 
Personen entsprechend dem Grundsatz "ambulant vor stationär" 
möglichst lange zu Hause mitunter von pflegenden Angehörigen betreut 
werden. Entsprechend besteht auf kantonaler Ebene – früher gestützt auf 


- 29 -
Art. 3 des erwähnten Reglements zur Entlastung und Anstellung von 
pflegenden Angehörigen (AGS 1998 043), der schliesslich durch den seit 
dem 1. Januar 2018 in Kraft stehenden Art. 29 VOzKPG abgelöst und per 
1. Januar 2024 wieder revidiert worden ist (vgl. auch Art. 26 und Art. 36 
Abs. 2 lit. d der von der Regierung am 11. Dezember 2007 erlassenen 
Fassung der VOzKPG [aVOzKPG]; AGS 2007 084, AGS 2017 051 und 
AGS 2024 001) – die Möglichkeit, pflegende Angehörige unter gewissen 
Bedingungen durch Spitex-Organisationen anzustellen und zu entlöhnen 
(vgl. Antwort der Regierung vom 19. Dezember 2006, abrufbar unter 
https://www.gr.ch/DE/institutionen/parlament/PV/Seiten/DE_2006-10-
18_1582.aspx).
5.4.
Im hier zu beurteilenden Fall handelt es sich bei der H._____ AG 
unbestrittenermassen um eine im Kanton Graubünden zugelassene 
Leistungserbringerin (im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i.V.m. Art. 51 
KVV; vgl. so bereits Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 24. Juli 
2023 [Bg-act. 3/16 E.2.11]). Sie ist damit zur Anstellung von pflegenden 
Angehörigen von Leistungsempfängern sowie zur Abrechnung von deren 
Grundpflegeleistungen zu Lasten der OKP berechtigt, sofern die 
Voraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG (sog. WZW-Kriterien) erfüllt 
sind (vgl. BGE 145 V 161 E.4.1). Vorliegend liegt denn auch nicht die 
Anstellung der Ehefrau des Versicherten als pflegende Angehörige bei der 
H._____ AG an sich im Streit. Vielmehr kann unbestrittenermassen als 
erstellt gelten, dass die Ehefrau bei der H._____ AG als pflegende 
Angehörige mit Diplom Pflegehelferin SRK angestellt war und in dieser 
Funktion ihren Ehemann betreute (vgl. so bereits Verfügung der 
Beschwerdegegnerin vom 24. Juli 2023 [Bg-act. 3/16 E.2.11]). Im 
Zeitpunkt der Erbringung der hier streitgegenständlichen Leistungen der 
Grundpflege (im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) war sie 69 Jahre alt und 
hatte damit das AHV-Alter bereits erreicht (Art. 21 Abs. 1 lit. b des 


- 30 -
Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG; 
SR 831.10] in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung 
und Abschnitt d der Schlussbestimmungen zu den Änderungen von 
7. Oktober 1994). Dabei sieht Art. 29 Abs. 1 lit. c VOzKPG in der bis zum 
31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung vor, dass pflegende 
Angehörige auf ihr Begehren hin durch die Dienste der häuslichen Pflege 
und Betreuung im Umfang des Ergebnisses der Bedarfsabklärung und ihm 
Rahmen ihrer Kompetenzen angestellt werden können, wenn sie noch 
nicht das AHV-Alter erreicht haben (vgl. die vorstehende Erwägungen 3.6 
und 5.3). Eine explizite Regelung der vorliegenden, von den 
Verfahrensbeteiligten nicht in Abrede gestellten Anstellungssituation findet 
sich darin allerdings nicht. Sich auf den Standpunkt zu stellen, eine 
Anstellung als pflegende Angehörige bei einer Leistungserbringerin könne 
im Rentenalter nicht mehr erfolgen bzw. aufrechterhalten werden, setzte 
somit voraus, dass die AHV-Altersgrenze absolut verstanden würde, 
mithin der Verordnungsgeber die Anstellungsmöglichkeit von pflegenden 
Angehörigen (auch) im AHV-Alter bewusst verneinen wollte (vgl. BGE 149 
IV 376 E.6.6, 148 V 84 E.7.1.2, 146 III 426 E.3.1, 142 IV 29 E.3.1 und 141 
IV 298 E.1.3). Während der Wortlaut von Art. 29 Abs. 1 lit. c VOzKPG für 
eine solche Leseart grundsätzlich noch Raum liesse, findet diese 
Interpretation indes keine Stütze in den Materialien (vgl. allgemein zur 
Auslegung von Rechtsnormen: BGE 148 V 311 E.6, 146 V 224 E.4.5.1 
und 146 V 95 E. 4.3.1). Denn so sah das hiervor erwähnte 
Anstellungsreglement vom 7. Juli 1998 in Art. 3 lit. g, der im Rahmen einer 
Teilrevision des KPG 1979 per 1. Januar 2008 in die ursprüngliche 
Fassung der aVOzKPG und schliesslich in Art. 29 VOzKPG überführt 
worden ist (vgl. vorstehende Erwägung 5.3; Art. 26 und Art. 36 Abs. 2 lit. d 
aVOzKPG vom 11. Dezember 2007, in Kraft ab 1. Januar 2008 
[AGS 2007-084]; vgl. auch AGS 2007 083 und AGS 2017 051), lediglich 
vor, dass Rentnerinnen und Rentner in der Regel nicht angestellt werden 


- 31 -
können (vgl. AGS 1998 043; Hervorhebung durch das Gericht). Mithin 
strebte 
die 
Regierung 
als 
Verordnungsgeber 
kein 
absolutes 
Anstellungsverbot für pflegende Angehörige im Rentenalter an, sondern 
erlaubte deren Anstellung auch nach Erreichen der AHV-Altersgrenze, 
wenn auch im Sinne eines Ausnahmetatbestands. Dies dient nach dessen 
Sinn und Zweck denn auch dem im öffentlichen Interesse liegenden 
Grundsatz "ambulant vor stationär", zu dessen Gewährleistung pflegende 
Angehörige massgeblich beitragen (vgl. Antwort der Regierung vom 
19. Dezember 2006 zum Auftrag Cavigelli betreffend Förderung der 
Betreuungs- 
und 
Pflegedienstleistungen 
zu 
Gunsten 
von 
pflegebedürftigen 
Menschen 
durch 
Angehörige, 
abrufbar 
unter 
https://www.gr.ch/DE/institutionen/parlament/PV/Seiten/DE_2006-10-
18_1582.aspx). Ferner verzichtet die Regierung bezeichnenderweise 
auch in der aktuellen Version der VOzKPG auf eine Altersbeschränkung 
bei der Anstellung von pflegenden Angehörigen durch die Dienste der 
häuslichen Pflege und Betreuung: So wurde Art. 29 Abs. 1 lit. c VOzKPG 
in der am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Fassung aufgehoben (vgl. 
AGS 2024 001). Damit ist es im Kanton Graubünden möglich, pflegende 
Angehörige auch im Rentenalter bei einer zugelassenen Spitex-
Organisation anzustellen. Auf die Frage der Verfassungsmässigkeit eines 
Anstellungsverbots für Angehörige von pflegebedürftigen Personen im 
ordentlichen Rentenalter braucht somit nicht näher eingegangen werden.
6.1.
Nach dem hiervor Ausgeführten stellt sich mit Blick auf die hier im Streit 
liegende Beitragspflicht der OKP die Frage, ob die bei einer zugelassenen 
Leistungserbringerin angestellte pflegende Angehörige infolge der mit 
zunehmendem 
Alter 
nachlassenden 
physischen 
oder 
kognitiven 
Fähigkeiten bei Erreichen des AHV-Alters ausser Stande zu betrachten 
ist, Leistungen der Grundpflege in der hierfür notwendigen Qualität und 
Wirtschaftlichkeit zu erbringen. Die Beschwerdegegnerin hat dies im 


- 32 -
angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. November 2023 bejaht und 
die Altersgrenze analog dem Erreichen des ordentlichen Rentenalters mit 
dem gesundheitspolizeilichen Interesse an der Sicherstellung einer 
qualitativ hochwertigen Pflege durch von der Spitex angestellte 
Angehörige der Pflegebedürftigen begründet (vgl. Bf-act. 2 E.2.12 f.). Die 
Beschwerdeführerin 
erblickt 
darin 
eine 
verfassungswidrige 
Altersdiskriminierung.
6.2.
Gemäss Art. 8 Abs. 2 BV darf niemand diskriminiert werden, namentlich 
nicht wegen der Herkunft, der Rasse, des Geschlechts, des Alters, der 
Sprache, der sozialen Stellung, der Lebensform, der religiösen, 
weltanschaulichen oder politischen Überzeugung oder wegen einer 
körperlichen, 
geistigen 
oder 
psychischen 
Behinderung. 
Eine 
Diskriminierung liegt vor, wenn eine Person ungleich behandelt wird allein 
aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe, welche 
historisch oder in der gegenwärtigen sozialen Wirklichkeit tendenziell 
ausgegrenzt oder als minderwertig angesehen wird (BGE 147 I 73 E.6.1, 
145 I 73 E.5.1, 143 I 361 E.5.1 und 139 I 169 E.7.2.1; Urteil des 
Bundesgerichts 2C_547/2022 vom 13. Dezember 2022 E.4.1). Das 
Diskriminierungsverbot 
nach 
Art. 8 
Abs. 2 
BV 
schliesst 
eine 
Ungleichbehandlung anknüpfend an das entsprechende Merkmal zwar 
nicht 
absolut 
aus; 
eine 
an 
dieses 
grundsätzlich 
verpönte 
Unterscheidungsmerkmal anknüpfende Differenzierung indiziert jedoch 
den Verdacht einer Diskriminierung, der nur durch eine qualifizierte 
Rechtfertigung umgestossen werden kann: Die Ungleichbehandlung muss 
ein legitimes und vorrangiges öffentliches Interesse verfolgen, notwendig 
sowie 
angemessen 
sein 
und 
insgesamt 
den 
Grundsatz 
der 
Verhältnismässigkeit wahren (vgl. BGE 147 I 73 E.6.1, 145 I 73 E.5.1, 143 
I 129 E.2.3.1 und 139 I 169 E.7.2.3; Urteil des Bundesgerichts 
2C_547/2022 vom 13. Dezember 2022 E.4.1). 


- 33 -
Nach der Rechtsprechung ist allerdings zwischen den einzelnen in Art. 8 
Abs. 2 BV genannten Kriterien zu unterscheiden: Während bei 
Anknüpfungstatbeständen wie dem Geschlecht, der Rasse, der Religion 
u.Ä. eine Differenzierung – wie hiervor dargelegt – im Prinzip unzulässig 
ist und einer besonderen Rechtfertigung bedarf, ist insbesondere das 
Kriterium Alter anderer Natur. Es knüpft nicht an eine historisch schlechter 
gestellte oder politisch ausgegrenzte Gruppe an. Hier handelt es sich 
daher um einen atypischen Diskriminierungstatbestand, der sich in der 
praktischen Anwendung dem allgemeinen Gleichheitssatz von Art. 8 
Abs. 1 BV nähert (vgl. BGE 147 I 1 E.5.2, 138 I 217 E.3.3.5 und 138 I 265 
E.4.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_1074/2009 vom 2. Dezember 2010 
E.3.4.3). 
Dieser 
ist 
praxisgemäss 
verletzt, 
wenn 
rechtliche 
Unterscheidungen getroffen werden, für die ein vernünftiger Grund in den 
zu 
regelnden 
Verhältnissen 
nicht 
ersichtlich 
ist, 
oder 
wenn 
Unterscheidungen unterlassen werden, welche sich aufgrund der 
Verhältnisse aufdrängen. Ein Verstoss gegen die Rechtsgleichheit liegt 
somit vor, wenn Gleiches nicht nach Massgabe seiner Gleichheit gleich 
oder Ungleiches nicht nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich 
behandelt wird (vgl. BGE 149 I 125 E.5.1, 147 V 423 E.5.1.2 und 142 V 
577 E.4.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_721/2023 vom 15. Februar 
2024 E.3.1, 9C_672/2021 vom 19. Juli 2023 E.4.2.2, 8C_320/2022 vom 
30. Juni 2023 E.6.3.1 und 2C_967/2022 vom 25. Mai 2023 E.5.1). Das 
Bundesgericht schloss sich mit Bezug auf die Gründe, die eine 
Schlechterstellung 
wegen 
des 
Alters 
rechtfertigen 
können, 
der 
Lehrmeinung an, dass Art. 8 Abs. 2 BV nicht über die Anforderungen des 
allgemeinen Gleichheitssatzes hinausgehen. Allerdings soll im Rahmen 
der Verhältnismässigkeitsprüfung ein etwas strikterer Massstab gelten, um 
so dem mit Art. 8 Abs. 2 BV gewollten höheren Schutz Rechnung zu 
tragen (vgl. BGE 147 I 1 E.5.2 und 138 I 265 E.4.3). Nachfolgend ist somit 
zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin, indem sie es wegen des 


- 34 -
(Renten-)Alters der Ehefrau als pflegende Angehörige des Versicherten 
abgelehnt hat, die erbrachten Grundpflegeleistungen zu vergüten, in 
unverhältnismässiger Weise Unterscheidungen getroffen hat, die sich 
sachlich nicht rechtfertigen lassen.
6.3.
Die 
Beschwerdegegnerin 
wies 
dabei 
im 
angefochtenen 
Einspracheentscheid vom 10. November 2023 darauf hin, dass 
Altersgrenzen im Zusammenhang mit der Eignung für eine bestimmte 
Funktion durchaus zulässig sein könnten. Das Bundesgericht habe in 
BGE 124 I 36 (recte: 124 I 297) erwogen, dass die körperlichen und 
geistigen Fähigkeiten der Menschen im Alter abnähmen, so dass für jede 
Person der Zeitpunkt komme, ab dem gesundheitsbedingt nicht mehr 
Gewähr für eine tadellose Ausübung der übertragenen Funktion geboten 
werden könne. Obwohl sich dieser Moment durch eine periodische 
Überprüfung des körperlichen und geistigen Gesundheitszustands 
individuell bestimmen liesse, erachte es das Bundesgericht als zulässig, 
eine einheitliche Altersgrenze für eine bestimmte Funktion einzuführen 
(vgl. BGE 133 I 259 E.4.2). Dasselbe müsse auch im Bereich der 
Gesundheitsversorgung 
gelten, 
ohne 
dass 
es 
sich 
um 
eine 
verfassungswidrige Altersdiskriminierung handle. Dabei begründe das 
gesundheitspolizeiliche Interesse der Sicherstellung einer qualitativ 
hochwertigen Pflege durch von der Spitex angestellte Angehörige der 
Pflegebedürftigen ein schutzwürdiges Interesse, welches die Einführung 
einer Altersgrenze analog dem Erreichen des ordentlichen Rentenalters 
rechtfertige (vgl. Bf-act. 2 E.2.12). In ihrer Vernehmlassung vom 
18. Januar 2024 ergänzte die Beschwerdegegnerin sodann, die 
tatsächliche 
Befähigung 
der 
Ehefrau 
des 
Versicherten, 
Grundpflegeleistungen zu erbringen, sei daher nicht von Bedeutung und 
werde zum jetzigen Zeitpunkt anhand der eingereichten Unterlagen auch 
nicht beanstandet (vgl. dortige Ziff. II.13). 


- 35 -
6.4.
Diese Auffassung vermag – wie nachfolgend aufgezeigt wird – nicht zu 
verfangen: Zwar befand das Bundesgericht in den zitierten Urteilen 
BGE 124 I 297 und BGE 133 I 259 die in den Kantonen Neuenburg und 
Basel-Stadt für (freie) Notarinnen und Notare eingeführte Altersgrenze von 
70 bzw. 75 Jahren für verfassungskonform (vgl. BGE 124 I 297 E.4 und 
133 I 259 E.4.2). Obschon sich der Moment, ab welchem keine Gewähr 
mehr für eine tadellose Ausübung der übertragenen Funktionen durch eine 
periodische 
Überprüfung 
des 
körperlichen 
und 
geistigen 
Gesundheitszustands für jeden betagten Notar individuell bestimmen 
liesse, erachtete das Bundesgericht die Einführung einer einheitlichen 
Altersgrenze für alle praktizierenden Notarinnen und Notare als zulässig 
(vgl. BGE 124 I 297 E.4c und 133 I 259 E.4.2). Das Bundesgericht ging in 
seinem Leitentscheid BGE 124 I 297, auf welchen auch BGE 133 I 259 
Bezug nahm, bezüglich der Altersgrenzen für Notarinnen und Notare 
allerdings davon aus, dass es sich in den betreffenden Kantonen bei den 
Notarinnen und Notaren – anders als bei Anwältinnen und Anwälten oder 
Ärztinnen und Ärzten – nicht um die Ausübung eines freien, 
reglementierten Berufes handelt, sondern um die Wahrnehmung 
staatlicher Funktionen, womit sie Staatsangestellten gleichzustellen sind 
(vgl. BGE 124 I 297 E.4b; KETTIGER, Altersgrenze für die Ausübung von 
Arbeiten der amtlichen Vermessung, Gutachten zu Handen der 
Eidgenössischen Kommission für Ingenieur-Geometerinnen und -
Geometer vom 18. März 2011, VPB 1/2011, S. 18 f.). Mithin war bei der 
Beurteilung der Verfassungsmässigkeit der Altersgrenze für Notarinnen 
und Notare entscheidend, dass sie als Amtspersonen einzustufen sind, 
die in ihrer Berufsausübung mit staatlicher Hoheitsgewalt ausgestattet 
sind, womit sie als Staatsvertreterinnen und -vertreter strengen 
Anforderungen an die Eignung, Moral und Redlichkeit unterliegen (vgl. 
BGE 124 I 297 E.4b). Dabei erweist es sich nicht als unüblich, dass das 
Pensionierungsalter von solchen Personen in öffentlichen Ämtern und 


- 36 -
Magistratspersonen bei über 65 Jahren liegt (vgl. BGE 133 I 259 E.4.2 und 
124 I 297 E.4c). Da sich die amtliche Stellung und Tätigkeit von Notarinnen 
und Notaren somit weder mit jenen von Anwältinnen und Anwälten noch 
von Ärztinnen und Ärzten vergleichen lassen (vgl. ebenda), kann dies 
umso weniger für pflegende Angehörige gelten. Mithin lassen sich die 
Erwägungen des Bundesgerichts, mit welchen die – im Vergleich zur 
vorliegenden zudem höheren – Altersgrenze für Notarinnen und Notare 
verfassungsrechtlich 
geschützt 
worden 
ist, 
nicht 
auf 
die 
hier 
streitgegenständliche 
Frage 
der 
altersbedingt 
abgesprochenen 
Berechtigung zur Abrechnung von Pflegeleistungen zu Lasten der OKP 
übertragen.
6.5.
Im Weiteren sind auch unter Verhältnismässigkeitsgesichtspunkten keine 
Gründe ersichtlich, welche eine starre Altersschranke von 64 bzw. 65 
Jahren für die Verrechnung von Grundpflegeleistungen an die OKP 
sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen. Bei der Grundpflege handelt es 
sich – wie dargelegt – um pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art 
bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen 
Lebensverrichtungen (vgl. die vorstehende Erwägung 4.1.1). Sie umfasst 
gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV die allgemeine Grundpflege bei 
Patientinnen und Patienten, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen 
können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, 
Lagern, 
Bewegungsübungen, 
Mobilisieren, 
Dekubitusprophylaxe, 
Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten 
Schädigungen der Haut sowie Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim 
An- und Auskleiden, beim Essen und beim Trinken. Inwiefern solche 
Verrichtungen aufgrund der mit zunehmendem Alter nachlassenden 
physischen oder kognitiven Fähigkeiten bereits bei Eintritt in das 
ordentliche Pensionsalter gemeinhin nicht mehr fachgerecht und in der 
notwendigen 
Qualität 
erbracht 
werden 
können, 
vermag 
nicht 


- 37 -
einzuleuchten. Insbesondere kann bei Erreichen der AHV-Altersgrenze 
nicht generell auf eine für diesen Tätigkeitsbereich ungenügende 
körperliche Leistungsfähigkeit geschlossen werden. Ebenso wenig sind 
Grundpflegeleistungen 
ständigen 
Änderungen 
oder 
raschen 
Entwicklungen unterworfen, welche ein hohes Mass an kognitiver 
Flexibilität und geistigen Fähigkeiten erforderten. Schliesslich vermag 
entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht zu überzeugen, 
wenn sie vorbringt, das Abstellen auf eine einheitliche Altersgrenze sei 
auch dann zulässig, selbst wenn sich bei der betreffenden Person 
individuell bestimmen liesse, wann sie ihre Funktionen aufgrund des Alters 
nicht mehr tadellos ausüben könne. Denn das auch von der 
Beschwerdegegnerin angestrebte, legitime Ziel einer fachgerechten 
Erbringung qualitativ einwandfreier Grundpflegeleistungen kann anstelle 
einer generellen Altersgrenze im Sinne einer milderen Massnahme auch 
mittels periodischer Abklärungen des körperlichen und geistigen 
Gesundheitszustands der pflegenden Angehörigen erreicht werden. So 
wurde im Gesundheitswesen im Zuge der hiervor erwähnten Änderung 
des KVG (vgl. die vorstehenden Erwägung 3.4) im kantonalen KPVG im 
Bereich der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der OKP eine entsprechende 
individualisierte 
Regelung 
mit 
periodischer 
Überprüfung 
des 
Gesundheitszustands aufgenommen: Gemäss Art. 19c Abs. 2 lit. d KPVG 
verfällt die Zulassung mit Erfüllung des 70. Altersjahrs, sofern nicht der 
amtsärztliche Nachweis erbracht wird, dass keine physischen oder 
psychischen Gründe gegen die Berufsausübung vorliegen; der Nachweis 
ist dabei alle zwei Jahre zu erbringen. Diese Bestimmung lehnt sich an 
Art. 16 Abs. 1 lit. d des Gesetzes zum Schutz der Gesundheit im Kanton 
Graubünden vom 2. September 2016 (Gesundheitsgesetz; BR 500.000) 
an, wonach die Berufsausübungsbewilligung im Gesundheitswesen unter 
den gleichen Voraussetzungen erlischt, d.h. mit Erfüllung des 
70. Altersjahrs, sofern nicht der amtsärztliche Nachweis erbracht wird, 


- 38 -
dass 
keine 
physischen 
oder 
psychischen 
Gründe 
gegen 
die 
Berufsausübung vorliegen, wobei auch hier der Nachweis alle zwei Jahre 
zu erbringen ist. Damit wird einerseits zum Schutze der öffentlichen 
Gesundheit gewährleistet, dass Personen, bei denen die Fähigkeiten zur 
Ausübung 
ihrer 
Tätigkeit 
aufgrund 
des 
fortgeschrittenen 
Alters 
unzureichend sind, dieser nicht mehr nachgehen dürfen; andererseits wird 
aber auch denjenigen Personen, die weiterhin über die notwendigen 
geistigen und körperlichen Fähigkeiten verfügen, ermöglicht, über eine 
Altersgrenze hinaus in ihrer Tätigkeit zu verbleiben (vgl. Botschaft der 
Regierung an den Grossen Rat vom 28. Juni 2005 zur Teilrevision des 
Gesetzes über das Gesundheitswesen des Kantons Graubünden 
[Gesundheitsgesetz] und Aufhebung der dazugehörigen grossrätlichen 
Vollziehungsverordnung, Heft Nr. 8/2005-2006, S. 806 f. und 819 f. 
betreffend den per 1. April 2006 eingefügten Art. 30a im alten 
Gesundheitsgesetz 
vom 
2. Dezember 
1984, 
heute 
Art. 16 
Gesundheitsgesetz; vgl. auch Botschaft der Regierung an den Grossen 
Rat vom 17. Mai 2016 zur Totalrevision des Gesundheitsgesetzes, Heft 
Nr. 4/2016-2017, S. 145 und 177). Weshalb nun im Vergleich dazu für 
pflegende Angehörige mit einer starren Altersgrenze von 64 bzw. 65 
Jahren für die Abrechnung von Grundpflegeleistungen zu Lasten der OKP 
eine Ungleichbehandlung hingenommen werden soll, lässt sich weder 
sachlich rechtfertigen noch erscheint dies verhältnismässig. Wenn die 
Beschwerdegegnerin demnach Zweifel an den physischen oder kognitiven 
Fähigkeiten der Ehefrau des Versicherten, die hier streitgegenständlichen 
Leistungen der Grundpflege in der dafür notwendigen Qualität zu 
erbringen, gehabt hätte, wäre sie gehalten gewesen, die Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, allenfalls unter 
Beizug der Vertrauensärztin bzw. des Vertrauensarztes, zu überprüfen. Im 
vorliegenden Fall hat sie allerdings in der Vernehmlassung vom 
18. Januar 2024 eingeräumt, dass sie die tatsächliche Befähigung der 


- 39 -
Ehefrau des Versicherten, die Grundpflegeleistungen zu erbringen, aktuell 
anhand der vorhandenen Unterlagen nicht beanstande (vgl. dortige 
Ziff. II.13). Demnach sind die Kosten der zugunsten des inzwischen 
verstorbenen Versicherten von seiner Ehefrau als Angestellte der H._____ 
AG erbrachten Grundpflegeleistungen durch die Beschwerdegegnerin im 
Rahmen der OKP und namentlich von Art. 32 Abs. 1 KVG zu vergüten. 
Daher 
erübrigt 
es 
sich, 
auf 
die 
weiteren 
Vorbringen 
der 
Beschwerdeführerin näher einzugehen.
6.6.
Im Übrigen begründete eine Differenzierung aufgrund des AHV-Alters der 
Ehefrau des Versicherten im Vergleich zu erwerbstätigen pflegenden 
Angehörigen auch den Verdacht einer Diskriminierung, sofern diese nicht 
in verhältnismässiger Weise sachlich gerechtfertigt werden könnte. Zwar 
erhalten pflegende Angehörige im AHV-Alter eine Altersrente, womit für 
sie von vornherein entfällt, ihre berufliche Tätigkeit aufgrund der 
Angehörigenpflege allenfalls zu reduzieren oder sogar aufzugeben. Indes 
ist hier im Rahmen der Beitragspflicht der OKP bei Angestellten einer 
zugelassenen 
Leistungserbringerin 
massgeblich, 
dass 
die 
Grundpflegeleistungen in der hierfür notwendigen Qualität wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich erbracht werden. Dabei kann – wie 
aufgezeigt – nicht davon ausgegangen werden, dass diese Leistungen mit 
Erreichen des AHV-Alters der pflegenden Angehörigen per se nicht mehr 
fachgerecht und qualitativ einwandfrei ausgeführt werden, womit sich eine 
Schlechterstellung aufgrund des Alters unter Gesichtspunkten der OKP 
nicht rechtfertigen lässt. Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (in: SVR 
2006 KV Nr. 37 S. 141, bestätigt in BGE 145 V 161 E.3.3.1 f. und Urteile 
des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.7 sowie 
9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E.3) erkannte das Eidgenössische 
Versicherungsgericht (EVG) bei pflegenden Familienangehörigen ein 
potenzielles Missbrauchspotenzial und forderte daher, dass in atypischen 


- 40 -
Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte oder 
Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen 
bestehe, 
die 
Kriterien 
der 
Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit 
und 
Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch 
den Vertrauensarzt genauer zu überprüfen seien (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). 
Ebenfalls könnten der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, 
welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte 
verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was der Familienangehörigen 
im Rahmen der Schadenminderungspflicht und der Ehegattin im 
Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 
des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an Pflege 
zugemutet werden kann. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der 
Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den 
Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und 
praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. dortige E.4.2; 
siehe ferner BGE 145 V 161 E.3.3.2 m.w.H. und Urteil des Bundesgerichts 
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.7.1). 
6.7.
Im hier zu beurteilenden Fall betreute die Ehefrau als pflegende 
Angehörige und Angestellte der H._____ AG – soweit bekannt – 
ausschliesslich ihren Ehemann, womit eine vom EVG als atypische 
Konstellation beschriebene Situation vorgelegen hat. Insofern drängt sich 
eine konkrete Abklärung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit der erbrachten Grundpflegeleistungen auf, wozu sich die 
Beschwerdegegnerin noch nicht substantiiert geäussert hat, was 
nachzuholen 
ist. 
Im 
angefochtenen 
Einspracheentscheid 
vom 
10. November 2023 hielt sie lediglich fest, dass namentlich die WZW-
Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG auch für von einem zugelassenen 
Leistungserbringer angestellte Familienangehörige gelten würden. Eine 
medizinische Massnahme sei dann wirksam, wenn sie objektiv geeignet 


- 41 -
sei, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder 
pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Die Zweckmässigkeit beurteile sich 
nach medizinischen Kriterien und sei daher durch den Mediziner zu 
beurteilen. Es sei die Summe der positiven Wirkungen einer Anwendung 
auf den Gesundheitszustand zu ermitteln und mit den positiven Wirkungen 
von Behandlungsalternativen oder mit dem Verzicht auf jegliche 
Massnahmen zu vergleichen. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit betreffe 
das Verhältnis zwischen Nutzen und Kosten einer Massnahme. Deren 
Beurteilung erfolge entsprechend ihrer komparativen Natur in der Regel 
durch den Vergleich mit alternativen Leistungen und nach objektiven 
Kriterien. Wirtschaftlich sei bei vergleichbarem medizinischen Nutzung die 
kostengünstigste Variante. Das Wirtschaftlichkeitskriterium beziehe sich 
nicht nur auf die Art und den Umfang der durchzuführenden 
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die 
Behandlungsform, namentlich die Frage, ob eine bestimmte Massnahme 
ambulant oder stationär durchzuführen sei (Bg-act. 3/17 Ziff. 2.3 f.; vgl. 
BGE 126 V 334 E.2b; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, Basel 
2016, Rz. 329 ff., 378 und 772). 
Im vorliegenden Verfahren führte die Beschwerdegegnerin betreffend die 
von der Beschwerdeführerin beantragten neutralen medizinischen 
Begutachtung bzw. Pflegebedarfsfeststellung aus, dass für den Fall einer 
erneuten 
Beurteilung 
des 
Leistungsanspruchs 
die 
notwendigen 
Unterlagen für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit bereits vorlägen. Ob 
weitere Abklärungen zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendig sein 
sollten, prüfe gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG der Versicherungsträger von 
Amtes wegen, wobei es in seinem Ermessen liege, mit welchen Mitteln die 
Sachverhaltsabklärungen zu erfolgen habe (Vernehmlassung vom 
18. Januar 2024, Ziff. II.2; (vgl. bereits die vorstehende Erwägung 4.2). 


- 42 -
Weil die Beschwerdegegnerin von der Zulässigkeit einer generellen 
Altersbeschränkung 
in 
Hinblick 
auf 
die 
Gewährleistung 
einer 
einwandfreien Pflegequalität ausging, hielt sie die Beantwortung der Frage 
der tatsächlichen Befähigung der Ehefrau des Versicherten zur Erbringung 
von Grundpflegeleistungen für entbehrlich, beanstandete diese aber zum 
jetzigen Zeitpunkt sowie anhand der eingereichten Unterlagen nicht 
(Vernehmlassung vom 18. Januar 2024, Ziff. II.13). 
6.8.
Aktenkundig ist die Bedarfsabklärung vom 26./27. September 2022, 
anlässlich derer E._____ und F._____ zusammen mit der Ehefrau des 
Versicherten dessen Pflegebedarf mit dem Instrument "interRAI HC 
Schweiz" evaluiert haben (Bg-act. 3/3). Im Leistungsplanungsblatt vom 
26. September 2022 ermittelte F._____, dipl. Pflegefachfrau, für den 
Zeitraum vom 27. September 2022 bis zum 26. Dezember 2022 einen 
Nettobedarf an Spitexleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 
Total 15'863 Minuten bzw. 264.383 Stunden. Diese umfassten namentlich 
Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim 
Essen und Trinken, Begleitung beim Toilettengang und Hilfestellung beim 
Gehen. Die täglich zu erbringenden Leistungen umfassten 165 Minuten 
(Bg-act. 3/4, vgl. auch Pflegeauftrag vom 3. Oktober 2022 [Bg-act. 3/8] 
und die Pflegeverlaufsdokumentationen vom 1. bis 30. September 2022 
[Bg-act. 3/6], vom 1. bis 31. Oktober 2022 [Bg-act. 3/9] und vom 1. bis 
30. November 2022 [Bg-act. 3/13]). In der Bedarfsmeldung vom 
3. Oktober 2022 bestätigte Dr. med. G._____, Fachärztin für Allgemeine 
Innere Medizin, für denselben Zeitraum einen Grundpflegebedarf von 
88 Stunden und 22 Minuten pro Monat bzw. 265 Stunden und 7 Minuten 
pro Quartal, wobei sie davon Kenntnis hatte, dass die grundpflegerischen 
Leistungen mehrheitlich von der pflegenden Angehörigen erbracht würden 
(Bg-act. 3/7). Das interRAI HC Schweiz stellt ein hochstandardisiertes 
Abklärungstool zur Erhebung von medizinischen Pflegeleistungen dar, 


- 43 -
welches bei Schweizer Spitex-Organisationen fast flächendeckend 
eingesetzt wird (STETTLER/JÄGGI/HEUSSER/GAJTA/STUTZ, Betreuung im 
Alter 
– 
Bedarf, 
Angebote 
und 
integrative 
Betreuungsmodelle, 
Forschungsbericht 7/23, in: Bundesamt für Sozialversicherungen [BSV], 
Beiträge 
zur 
Sozialen 
Sicherheit, 
S. 55 
f.; 
CANONICA/STALDER/ABBAS/MARGOT-CATTIN/FROIDEVAUX, 
Unterstützung 
beim 
Wohnen 
zu 
Hause: 
Instrumente 
zur 
Bedarfsabklärung, 
Forschungsbericht 11/22, in: BSV, Beiträge zur Sozialen Sicherheit, S. 55 
ff., 
beide 
abrufbar 
unter: 
https://www.bsv.admin.ch/bsv/de/home/publikationen-und-
service/forschung/forschungspublikationen.html). Dabei handelt es sich 
zwar namentlich hinsichtlich der Leistungsdauer nur um Empfehlungen 
einer Berufsgruppe ohne normativen Charakter. Diese dürfen allerdings in 
der Rechtsanwendung und namentlich durch das Gericht bei seinem 
Entscheid mitberücksichtigen werden, wenn sie eine dem Einzelfall 
angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren 
gesetzlichen Bestimmungen zulassen (vgl. BGE 136 V 172 E.4.3.3; Urteile 
des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E.5.2.1 und 5.2.4 
sowie 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E.4.2.3). Insofern liegen 
bereits eine nach anerkannten fachlichen Grundsätzen durchgeführte 
Erhebung und eine entsprechende (haus-)ärztliche Beurteilung des als 
erforderlich erachteten Umfangs der durch die OKP zu übernehmenden 
Pflegeleistungen bzw. der Einhaltung der WZW-Kriterien vor. Dabei steht 
rechtsprechungsgemäss – wie dargelegt – der Entscheid über die sowohl 
in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf die Art und den Inhalt der 
Pflege zu Hause als angemessen zu betrachtenden pflegerischen 
Massnahmen im pflichtgemässen Ermessen der zuständigen Arztperson 
und der Leitung der Spitex-Organisation. Die Bedarfsabklärungen sind 
zudem in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der OKP und 
nur mit Blick auf die abschliessende Aufzählung gemäss den Art. 7 bis 7b 


- 44 -
KLV überprüfbar. Auch bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt 
den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen nur 
zurückhaltend eingegriffen werden kann, wenn es sich bei der die 
Leistungen anordnenden Arztperson um die Hausärztin oder den Hausarzt 
der versicherten Person handelt, die oder der jederzeit über den 
Gesundheitszustand im Bilde ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 
9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E.4, 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 
E.4.1, 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E.5.2, EVGE K 156/04 vom 
21. Juni 2006 E.4.1.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E.4b). Darüber 
hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen 
im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
sind (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; BGE 129 V 167 E.3.2 und 4 sowie 125 V 21 
E.5b; Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 
E.4.3, 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E.3.3, 9C_528/2012 vom 
20. Juni 2013 E.4 und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E.4.1). 
6.9.
Vorliegend wurde bisher nicht vertieft geprüft, inwiefern sich die 
Schadenminderungspflicht von Familienangehörigen und bei der Ehefrau 
insbesondere 
die 
eheliche 
Beistandspflicht 
auf 
die 
von 
der 
Beschwerdegegnerin zu übernehmenden Grundpflegeleistungen unter 
dem Aspekt der WZW-Kriterien auswirken (vgl. Urteil des Bundesgerichts 
9C_255/2023 vom 8. Juni 2023 E.4.2 betreffend die eheliche 
Beistandspflicht und die Schadensminderungspflicht des Ehegatten im 
Bereich der Ergänzungsleistungen und EVGE K 156/04 vom 21. Juni 2006 
E.4.2). Diesbezüglich ist – wie in der vorstehenden Erwägung 6.6 
dargelegt – in jedem Fall zu betonen, dass der der Leitung der 
Leistungserbringerin bzw. der anordnenden Arztperson zuzugestehende 
vernünftige und praktikable Beurteilungsspielraum zu wahren ist. 
Insbesondere darf die in diesem Rahmen zu erbringende Unterstützung 
bei der Krankenpflege nicht zu einer unverhältnismässigen Belastung der 


- 45 -
Ehegattin führen, sondern muss ihre Grenze bei gesamthafter 
Betrachtungsweise in der Zumutbarkeit der Hilfestellung finden (vgl. 
BGE 141 V 642 E.4.3.2 f. und 133 V 504 E.4.2; Urteile des Bundesgerichts 
8C_724/2022 vom 21. April 2023 E.4.1 f., 8C_241/2022 vom 5. August 
2022 E.4.5.2 und 5A_572/2008 vom 6. Februar 2009 E.4.3; siehe ferner 
MEYER/REICHMUTH, 
Rechtsprechung 
des 
Bundesgerichts 
zum 
Bundesgesetz 
über 
die 
Invalidenversicherung 
[IVG], 
4. Aufl., 
Zürich/Basel/Genf 2022, Art. 42-42ter Rz. 11; JENT, Die immaterielle 
Beistandspflicht zwischen Ehegatten unter dem Gesichtspunkt des 
Persönlichkeitsschutzes, Diss. 1985, S. 67 ff.; TUOR/SCHNYDER/JUNGO, 
Das Schweizerische Zivilgesetzbuch, 15. Aufl., Zürich/Genf 2023, § 28 
Rz. 9; SCHWANDER, in: Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 5. Aufl., 
Basel 2014, Art. 159 ZGB Rz. 13). Die entsprechenden Abklärungen wird 
die Beschwerdegegnerin im diesem eng gesteckten Rahmen noch 
nachzuholen haben, sofern sie die beantragten Leistungen aufgrund der 
vorstehenden Erwägungen ohnehin nicht vollumfänglich gewähren will. 
Die Beschwerde ist somit im Eventualbegehren gutzuheissen, der 
angefochtene Einspracheentscheid vom 10. November 2023 aufzuheben 
und die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen 
und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
7.1.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die 
Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die 
Frage 
der 
Auferlegung 
der 
Gerichtskosten 
wie 
auch 
der 
Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (vgl. BGE 141 V 281 
E.11.1, 137 V 57 E.2.1, 137 V 210 E.7.1 und 132 V 215 E.6.2; Urteile des 
Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E.7.1, 9C_455/2022 
vom 13. November 2023 E.11.2.3 und 11.3.2, 8C_281/2022 vom 
24. Oktober 2022 E.7.1, 9C_379/2022 vom 23. August 2023 E.4.2 und 
9C_257/2014 vom 9. Mai 2014 E.2). Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das 


- 46 -
Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im 
jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine 
Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer 
Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten 
auferlegen. Da das KVG keine Kostenpflicht statuiert und Mutwilligkeit 
oder Leichtsinn nicht vorliegen, werden keine Gerichtskosten erhoben.
7.2.
Die Beschwerdeführerin hat gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf 
Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die 
Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert 
nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des 
Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig 
von der Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird 
die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG 
nach dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 
9C_455/2022 vom 13. November 2023 E.11.3.1, 9C_714/2018 vom 
18. Dezember 2018 [in BGE 144 V 380 nicht publizierte] E.9.2, 
9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E.6.1 und 9C_688/2009 vom 
19. November 2009 E.3.1.1 f.). Gemäss Art. 78 VRG i.V.m. Art. 2 der 
Verordnung über die Bemessung des Honorars der Rechtsanwältinnen 
und Rechtsanwälte (Honorarverordnung, HV; BR 310.250) wird die 
Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts festgesetzt, wobei es 
grundsätzlich von dem in der Honorarnote geltend gemachten (und als 
angemessen zu betrachtenden) Aufwand sowie (üblichen) Stundenansatz 
ausgeht. 
Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin machte in seiner der Eingabe 
vom 1. Februar 2024 beigelegten Kostennote vom 27. Dezember 2023 ein 
Honorar 
von 
total 
CHF 1'722.35 
(4.77 
Stunden 
à 
CHF 300.-- 
[CHF 1'431.--] sowie 0.67 Stunden à CHF 100.-- [CHF 67.--] inkl. 
Auslagen von CHF 101.20 und 7.7 % MWST [CHF 123.15]) für den 


- 47 -
Zeitraum vom 11. September 2023 bis zum 21. Dezember 2023 geltend. 
Darin sind jedoch Positionen enthalten, die nicht im Zusammenhang mit 
dem 
vorliegenden 
Beschwerdeverfahren 
stehen 
bzw. 
dem 
Einspracheverfahren vor der Beschwerdegegnerin zuzuordnen sind, 
weshalb die Honorarnote entsprechend zu reduzieren ist (vgl. VGU S 23 
63 vom 3. Oktober 2023 E.7.2.2). Allerdings wurde kein Aufwand für die 
Durchsicht der Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin und das 
Verfassen der Replik verrechnet. Auch ist zu berücksichtigen, dass 
vorliegend keine Honorarvereinbarung im Recht liegt, womit der 
Stundenansatz praxisgemäss auf CHF 240.-- festzulegen ist (vgl. statt 
vieler PVG 2022 Nr. 20 E.7.2.3). Insgesamt erscheint somit eine 
pauschale Entschädigung von CHF 1'500.-- (inkl. Spesen und MWST) 
angemessen. In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin die 
Beschwerdeführerin aussergerichtlich zu entschädigen.
III. Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die 
Beschwerde 
wird 
gutgeheissen, 
der 
angefochtene 
Einspracheentscheid vom 10. November 2023 aufgehoben und die 
Angelegenheit im Sinne der Erwägungen zu weiteren Abklärungen sowie 
zu neuem Entscheid an die C._____ AG zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3.
Die 
C._____ 
AG 
hat 
die 
Erbengemeinschaft 
A._____ 
sel. 
aussergerichtlich mit insgesamt CHF 1'500.-- (inkl. Spesen und MWST) zu 
entschädigen.
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]