gr_gerichte · PVG 2010 10 · 2026-02-14 · de
Vorsitzender der I. Zivilkammer


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Invalidenversicherung.
Medizinische
Massnahmen.
Ge-
burtsgebrechen. Atypischer Autismus.
– Infantiler Autismus stellt ein Geburtsgebrechen dar,
sofern er bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar
wird; es genügt, dass der Autismus objektiv hätte er-
kannt werden können, und es ist nicht vorausgesetzt,
dass er tatsächlich innerhalb dieser zeitlichen Limite er-
kannt wurde (E. 1, 2).
– Voraussetzungen für den Anspruch auf Ergotherapie
(E.3).
Assicurazione per l’invalidità. Provvedimenti sanitari. In-
fermità congenita. Autismo atipico.
– L’autismo infantile costituisce un’infermità congenita per
quanto si sia manifestato prima del compimento del
quinto anno di età; basta al riguardo che l’auti- smo
avrebbe potuto essere oggettivamente riconosciuto mentre
non è presupposto che sia anche realmente stato
diagnosticato durante questo lasso di tempo (cons. 1, 2).
– Presupposti per il diritto a ergoterapia (cons. 3).
Erwägungen
1. Anfechtungsobjekt sind die Verfügungen der IV-Stelle
vom 7. Dezember 2009. Streitgegenstand bilden die Fragen, ob die
IV-Stelle zu Recht sowohl die Kostengutsprache für medizinische
Massnahmen als Folge des Autismus als auch für die Ergotherapie
verweigert hat.
2. Der Anspruch auf die zur Behandlung von Geburts-
gebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen bis zum
vollendeten 20. Altersjahr richtet sich nach Art. 13 IVG. Als Ge-
burtsgebrechen im Sinne dieser Norm gelten Gebrechen, die bei
vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG sowie Art. 1
Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen vom 9. Dezember
1985 [GgV, SR 831.232.21]). Der Anspruch auf die notwendigen
medizinischen Massnahmen beginnt mit deren Einleitung, frühe-
stens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 2 Abs. 1 GgV). Die ein-
zelnen als Geburtsgebrechen anerkannten Leiden sind in einer Lis-
te im Anhang zur GgV aufgeführt ( Art. 1 Abs. 2 GgV).
a) Die vorliegend angefochtenen Verfügungen wurden am
7. Dezember 2009 erlassen. Zu diesem Zeitpunkt galt Ziff. 401 des
Anhangs zur GgV, wonach frühkindliche primäre Psychosen und
infantiler Autismus Geburtsgebrechen darstellen, sofern sie bis
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zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar werden. Ziff. 401 wurde
mit Änderung der GgV vom 24. November 2009, in Kraft seit 1. Ja-
nuar 2010 (AS 2009 6553), aufgehoben. Neu eingefügt wurden die
Ziffern 405 und 406. Die vorliegend relevante Ziff. 405 sieht vor,
dass Autismus-Spektrum-Störungen als Geburtsgebrechen gel-
ten, sofern diese bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar
werden. Dieser international übliche Begriff umfasst im Wesentli-
chen den frühkindlichen, den atypischen Autismus sowie das
Asperger Syndrom. Die Rechtsprechung hatte bereits unter aZiff.
401 Anhang GgV weitere tiefgreifende Entwicklungsstörungen wie
auch den atypischen Autismus subsumiert, sofern die zeitliche
Tatbestandsvoraussetzung gegeben war (Urteil Eidg. Versiche-
rungsgericht vom 31. Oktober 2005, I 302/05 E.1.2 m.H.; ZGGVP
2006, S. 144 E. 3). Die materielle Rechtslage bezüglich des vorlie-
gend zu prüfenden Geburtsgebrechens hat sich daher nicht geän-
dert. Es kann offen gelassen werden, ob aZiff. 401 oder die neue
Ziff. 405 Anhang GgV Anwendung findet.
b) Autistische Störungen werden in der internationalen
Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitspro-
bleme der WHO (10. Revision, nachfolgend ICD-10) im Kapitel F84
unter dem Begriff der «tiefgreifenden Entwicklungsstörungen»
klassifiziert. Zu diesen Störungen gehört unter anderem der atypi-
sche Autismus ( ICD -10: F84.1). Dieser liegt vor, wenn die abnorme
oder beeinträchtigte Entwicklung erst nach dem dritten Lebensjahr
manifest wird und wenn nicht in allen für die Diagnose Autis-
mus geforderten psychopathologischen Bereichen Auffälligkeiten
nachweisbar sind. Atypischer Autismus tritt sehr häufig bei schwer
retardierten bzw. unter einer schweren rezeptiven Störung der
Sprachentwicklung leidenden Patienten auf (ICD-10: F84.1). Die
IV-Stelle geht zwar davon aus, dass der Versicherte an atypischem
Autismus leidet. Sie erachtet indes die zeitliche Tatbestandsvor-
aussetzung nicht als erfüllt. Nach aZiff. 401 und Ziff. 405 Anhang
GgV gilt der atypische Autismus nämlich nur dann als Geburtsge-
brechen, sofern er bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar
wurde. Zur Beurteilung dieser Frage sind die folgenden Arztbe-
richte relevant:
– Dr. med. R., leitender Arzt Kantonsspital Graubünden,
stellte in seinem Bericht vom 19. März 2007 die Diagnosen
des atypischen Autismus (ICD-10: F84 .1) sowie einer
kombinierten umschriebenen Entwicklungsstörung (ICD-
10: F83) mit Sprachentwicklungsverzögerung, hyperkine-
tischer Störung des Sozialverhaltens sowie Störungen der

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Grob- und Feinmotorik. Im Rahmen eines diagnostischen
Interviews für Autismus-Revision (ADI-R) erfragte Dr. med.
R. bei den Eltern des Versicherten Auffälligkeiten in den
Kernsymptomen des Autismus im Alter zwischen 4 und 5
Jahren. Im diagnostischen Algorithmus habe der Versi-
cherte in zwei Kernbereichen des Autismus eine Anzahl
Punkte erzielt, die deutlich über dem Cut-off liege. Damit
würden sich aus der Anamnese genügend objektive und
eindeutige Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Symp-
tomatik des atypischen Autismus schon vor dem 5. Le-
bensjahr erkennbar gewesen sei. Diese Schlussfolgerun-
gen wiederholte er in einem Bericht vom 22. März 2007
zuhanden von Dr. med. X.
– Dr. med. B., RAD Ostschweiz, führte am 24. August sowie
24. November 2009 aus, der früheste Abklärungsbericht
von Dr. med. R. datiere vom Dezember 2006, wobei derVer-
sicherte zu diesem Zeitpunkt das 6. Altersjahr bereits voll-
endet gehabt habe. Entscheidend sei, dass die Abklärung
eine retrospektive sei und dass bis zum 5. Altersjahr kein
Arztkontakt bezüglich der Auffälligkeiten stattgefunden ha-
be. Der atypische Autismus sei daher erst nach dem 5. Al-
tersjahr erkennbar gewesen und ein Geburtsgebrechen
nicht erstellt.
c) Der Wortlaut von aZiff. 401 bzw. Ziff. 405 Anhang GgV
setzt nicht voraus, dass der Autismus bis zum vollendeten 5. Le-
bensjahr als solcher diagnostiziert oder allenfalls sogar dessen Be-
handlung aufgenommen wurde. Gefordert wird lediglich, dass er
bis zu diesem Zeitpunkt erkennbar wurde. Kommt ein solcher Au-
tismus erst nach dem 5. Lebensjahr zur Behandlung, so besteht
ein Anspruch gemäss Art. 13 IVG i.V.m. Art. 3 Abs. 2 ATSG nur,
wenn sich aus der Anamnese objektive und eindeutige Anhalts-
punkte dafür ergeben, dass eine entsprechende Symptomatik
schon vor dem 5. Lebensjahr erkennbar war (Kreisschreiben über
die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenver-
sicherung des Bundesamtes für Sozialversicherungen [KSME],
Jahr 2009). Es genügt, dass der Autismus objektiv hätte erkannt
werden können. Nicht vorausgesetzt ist, dass er tatsächlich inner-
halb dieser zeitlichen Limite erkannt wurde (SVR 2003, IV Nr. 26;
vgl. auch Art. 1 Abs. 1 GgV). Soweit Dr. med. B. ausführt, dass
vor dem vollendeten 5. Lebensjahr des Versicherten ein ärztlicher

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Kontakt hätte erfolgen müssen, kann diesen Ausführungen daher
nicht gefolgt werden. Ebenso ist nicht zu beanstanden, dass im
konkreten Fall eine restrospektive Beurteilung erfolgte. Die Zuläs-
sigkeit derselben ergibt sich bereits daraus, dass die Anerkennung
des atypischen Autismus als Geburtsgebrechen gerade nicht vor-
aussetzt, dass vor dem 5. Altersjahr die entsprechende Diagnose
gestellt wurde oder ein ärztlicher Kontakt stattgefunden hat (vgl.
Urteil Eidg. Versicherungsgericht vom 31. Oktober 2005, I 302/05).
Zu prüfen ist, ob gestützt auf den ärztlichen Bericht von Dr. med. R.
genügend Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der atypische Au-
tismus beim Versicherten vor dem 5. Lebensjahr erkennbar wurde.
An die Erkennbarkeit der Störung innerhalb dieser Altersgrenze
dürfen gemäss Bundesgericht jedoch keine allzu hohen Anforde-
rungen gestellt werden (I 302 /05 Erw. 2.2 sowie VGU S 09 122).
d) Es liegt kein Grund vor, an den Schlussfolgerungen von
Dr. med. R. zu zweifeln. Er bediente sich einerseits einer Kombina-
tion von psychodiagnostischen Verfahren (SCQ = Social Commu-
nication Questionnaire, ADOS = Autism Diagnostic Observation
Schedule sowie ADI-R = Autism Diagnostic Interview-Revised
[vgl. dazu auch VGU S 09 122]), deren Anwendung heute interna-
tional als «Goldstandard» gilt (Sven Bölte/Fritz Poustka, Psycho-
diagnostische Verfahren zur Erfassung autistischer Störungen, in:
Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie,
Bern, 33 [1], 2005, S. 12; vgl. Berichte Dr. med. R. vom 13. und
19. März 2007). Seine Ausführungen sind anderseits begründet,
sie beruhen auf einer umfangreichen Anamnese und leuchten so-
wohl in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge als
auch in der Beurteilung der medizinischen Situation ein ( BGE 125
V 351 E. 3a). Im Rahmen des ADI-R erfragte Dr. med. R. qualitative
Auffälligkeiten in den drei Kernbereichen des Autismus im Alter
des Versicherten zwischen vier und fünf Jahren. Die entsprechen-
den Ergebnisse gingen in den diagnostischen Algorithmus ein. Im
Bereich «qualitative Auffälligkeiten der reziproken sozialen Inter-
aktion» erzielte der Versicherte im diagnostischen Algorithmus 16
Punkte (Autismus Cut-off bei 10 Punkten), im Bereich «qualitative
Auffälligkeiten der Kommunikation» 15 Punkte (Cut-off bei 8
Punkten) und im Bereich «repetitives, restriktives und stereotypes
Verhalten» keine Punkte. Dies erfolgte unter der Annahme, dass
autistische Züge sich am deutlichsten im Alter zwischen vier und
fünf Jahren und im Verlauf der Zeit eher abgeschwächt zeigen.
Dr. med. R. befragte daher in erster Linie das Verhalten des Versi-
cherten im Alter zwischen vier und fünf Jahren (diagnostischer Al-

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gorithmus) und nicht zum aktuellen Untersuchungszeitpunkt (ak-
tueller Algorithmus). Aus seinem Bericht vom 19. März 2007 geht
hervor, dass beim Versicherten zwischen dem 4. und 5. Lebensjahr
eindeutige Symptome vorhanden waren, welche retrospektiv die
eindeutige Diagnose des atypischen Autismus erlauben. Damit
kann davon ausgegangen werden, dass der atypische Autismus
bereits vor Vollendung des 5. Lebensjahres erkennbar wurde.
e) Nicht entscheidend ist, in welchem Zeitpunkt erstmals
ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Lassen Eltern ihr Kind
nicht vor dem 5. Lebensjahr fachärztlich begutachten, kann dies
verschiedene Gründe haben. Wie Dr. med. R. im Bericht vom
19. März 2007 festhielt, zeigte insbesondere der Vater grosse
Mühe mit weiteren Abklärungen und deren möglichen Folgen. Die
Mutter hatte ausgeführt (vgl. Abklärungsbericht zur Hilflosenent-
schädigung vom 25. November 2009), das Verhalten des Versi-
cherten sei immer entschuldigt oder als «speziell» hingenommen
worden. Die Eltern haben schliesslich nicht – wie die Vorinstanz ar-
gumentiert – infolge verstärkter Symptomatik doch noch ärztliche
Hilfe gesucht. Gemäss den nachvollziehbaren Ausführungen von
Dr. med. R. würden sich autistische Züge nämlich am deutlichsten
im Alter zwischen 4 und 5 Jahren zeigen. Die Auffälligkeiten näh-
men dann im Verlauf der Zeit eher ab. Daher läge die Punktzahl
im diagnostischen Algorithmus in der Regel höher als im aktuellen
Algorithmus. Dies war auch vorliegend deutlich der Fall. Ärztliche
Abklärungen haben sich vielmehr aufgedrängt, weil das Verhalten
des Versicherten im sozialen Umfeld des Kindergartens erst deut-
lich aufgefallen ist (vgl. Bericht HPD vom 15. März 2006), was nach
Ausführungen von Dr. med. R. (Bericht vom 22. März 2007) für
Kinder mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen oft typisch ist.
f) An diesem Ergebnis ändert der Hinweis der Vorinstanz
auf den Entscheid des Bundesgerichts vom 9. November 2006
(I 314 /06) nichts. Darin wird festgehalten, dass das zeitliche Krite-
rium nicht erfüllt sei, weil bis zum vollendeten 5. Altersjahr in den
echtzeitlichen Akten keine Diagnose eines frühkindlichen Autis-
mus vorliegen würde und der Autismus in der damaligen Zeit
nicht in einer Weise aufgefallen zu sein scheine, dass die behan-
delnden Ärzte die Diagnose eines Geburtsgebrechens nach aZiff.
401 Anhang GgV gestellt hätten (vgl. E. 3.3). Auf den Zeitpunkt der
Diagnosestellung sowie ob ein Arztkontakt stattgefunden hat,
kommt es wie ausgeführt jedoch nicht an. Der entscheidende Un-
terschied zum vorliegenden Fall liegt zudem darin, dass die be-
treffende Person schon vor ihrem 5. Lebensjahr eingehend spe-

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zialärztlich untersucht worden war und dass einzig andere Ge-
burtsgebrechen diagnostiziert worden waren. Der Beschwerde-
führer wurde vor seinem 5. Lebensjahr hingegen nie untersucht,
woraus indes nicht der Schluss gezogen werden darf, die ent-
sprechende Symptomatik habe nicht vorgelegen. Mit derselben
Begründung verfängt auch der Hinweis der Vorinstanz auf das Ur-
teil VGU S 07 184 nicht. In jenem Fall wurde die Diagnose einer
autistischen Störung erstmals gestellt, als die betreffende Person
111 Jahre alt war, obwohl sie zuvor während mehrerer Jahre
fachärztlich untersucht worden war. Vorliegend hat indes zudem –
im Unterschied zu diesen beiden Fällen und wie schon in VGU S 09
122 festgestellt – die (erstmalige) spezialärztliche Abklärung durch
Dr. med. R. mittels der zum «Goldstandard» zählenden Autismus-
diagnostik (SCQ, ADOS und ADI-R) zur Diagnose des atypischen
Autismus geführt. Gerade die retrospektive Befragung und Beob-
achtung der Auffälligkeiten in diesen Untersuchungsverfahren
sind Bestandteil der Diagnostik und führten schliesslich zur – auch
vorliegend unbestrittenen – Diagnose des atypischen Autismus. Es
besteht kein Grund, nicht auf die nachvollziehbaren Ergebnisse
dieser standardisierten, umfassenden und wissenschaftlich aner-
kannten Untersuchungsverfahren abzustellen.
g) Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die
Symptomatik des atypischen Autismus beim Versicherten schon
vor dem 5. Lebensjahr vorhanden war. Damit sind die Vorausset-
zungen für das in aZiff. 401 bzw. Ziff. 405 Anhang GgV aufgeführte
Geburtsgebrechen erfüllt.
3. Mit einer zweiten Verfügung vom 7. Dezember 2009 hatte
die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Ergothera-
pie gestützt auf Art. 12 IVG abgelehnt. Da die Ergotherapie vorlie-
gend im Zusammenhang mit dem ausgewiesenen Geburtsgebre-
chen des atypischen Autismus steht, sind die Voraussetzungen für
die diesbezügliche Kostengutsprache gestützt auf Art. 13 IVG zu
prüfen.
a) Art. 8 Abs. 2 IVG löst den Anspruch auf medizinische
Massnahmen bei Geburtsgebrechen von der späteren Möglichkeit
einer Eingliederung in das Erwerbsleben. Das Ziel von Vorkehren
nach Art. 13 IVG ist ausgerichtet auf die Behandlung (Therapie)
des Geburtsgebrechens. Als medizinische Massnahmen, welche
für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind,
gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der
medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti-
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben

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(Art. 2 Abs. 3 GgV). Zur Behandlung des Geburtsgebrechens
zählen alle Folgeleiden und Begleiterscheinungen, die medizinisch
gesehen in den Symptomekreis des in Frage stehenden Geburts-
gebrechens fallen (Ulrich Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung [IVG], Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl., Zürich 2010, S. 100 ff. ).
b) Die Ergotherapie wird vom Bundesamt für Sozialversi-
cherungen als medizinische Massnahme anerkannt, die bei gewis-
sen Geburtsgebrechen angezeigt sein kann. Gemäss Kreisschrei-
ben muss sie ärztlich verordnet sein, aus dem Antrag müssen die
Ziele der Behandlung hervorgehen, und sie ist im Rahmen von
medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG jeweils für zwei
Jahre zu verfügen, worauf auf Antrag über deren Verlängerung zu
befinden ist (vgl. KSME 2009 Rz. 1015.1 ff.). Dr. med. X. führte in
einem Bericht vom 4. Oktober 2009 aus, der Versicherte benötige
für etwa noch zwei Jahre Ergotherapie mit den Zielen der Ver-
besserung der Koordination sowie der Bewegungsabläufe (Un-
fallvorsorge). Damit begründete er einerseits die Notwendigkeit
der Ergotherapie und definierte anderseits die Behandlungsziele.
Störungen im Bereich der Motorik gehören durchaus zum klini-
schen Beschwerdebild des atypischen Autismus. Die Ergotherapie
gilt weiter als wissenschaftlich anerkannte Methode zur Behand-
lung autistischer Störungen und der damit einhergehenden Be-
gleiterscheinungen. Gemäss der fachärztlichen Einschätzung von
Dr. med. X. ist davon auszugehen, dass die mit der Ergotherapie
verfolgten Ziele in einfacher und zweckmässiger Weise angestrebt
werden können. Die Ergotherapie ist daher als medizinische Mass-
nahme zur Behandlung des Geburtsgebrechens des atypischen
Autismus für vorerst zwei Jahre zu gewähren.
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Urteil vom 1. Juni 2010