gr_gerichte · S 2007 180 · 2008-02-01 · de
Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege

Leistungen nach UVG | Unfallversicherung

S 07 180
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 1. Februar 2008
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Leistungen nach UVG
1. a)
Der heute 56-jährige … (geb. …) ist Geschäftsführer der SPA (… GmbH und
wohnt zusammen mit seiner dreiköpfigen Familie in …/SG. Am 31. Juli 2001
wurde der damals noch bei der … Versicherungen (heute … Versicherungs-
Gesellschaft, …) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle
versicherte Geschäftsmann auf dem Fahrrad auf der Strasse von einem
Personenwagen (PW) angefahren und auf den Boden geschleudert, wobei er
sich Verletzungen am Kopf (Hirnerschütterung, Rissquetschwunde), im
Nackenbereich (HWS-Stauchung) und Prellungen auf der linken Körperseite
zuzog und deshalb spitalärztlich behandelt werden musste. Ab Unfalldatum
bis Mitte Sept. 2001 (1½ Monate) wurde ihm eine volle Arbeitsunfähigkeit
(100% AUF) und darauf wieder eine 50%-ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Ab
dem 24. September 2001 war der Versicherte wieder zu 100% als
Geschäftsführer in der Firma arbeits-/erwerbstätig.
b)
Am 30. Juni 2003 liess sich der Versicherte wegen Rückenbeschwerden
sowie Einschränkungen in seinem Bewegungsapparat in der Klinik …
rheumatologisch untersuchen. Gestützt auf die damals gewonnenen
Erkenntnisse und nach Kostengutsprache durch den Unfallversicherer im Juli
2003 hielt er sich danach in der besagten Klinik vom 03.-26.09.03 zur
Rehabilitation auf, was gesamthaft Kosten von Fr. 7'104.-- verursachte.
c)
Mit Verfügung vom 2. Februar 2007 teilte der zuständige Unfallversicherer
(Allianz) dem Versicherten und dessen Krankenversicherung, der …, mit

Hauptsitz in … und Filiale in …, - gestützt auf ein durch den Unfallversicherer
veranlasstes polydisziplinäres Gutachten (Dres. …) vom 03.03.2006 – mit,
dass er seine Leistungen aus UVG per 31. Juli 2003 einstellen werde und die
(zu Unrecht) bezahlten Klinikkosten von Fr. 7'104.-- von der eigentlich
leistungspflichtigen Krankenversicherung (…) zurückfordern werde.
d)
Dagegen erhoben die Krankenversicherung (vorsorglich) am 6. Februar 2007
und der Versicherte am 6. März 2007 je für sich Einsprache, mit den gleich
lautenden Begehren um Aufhebung der angefochtenen Verfügung; die …
beantragte zudem den Verzicht auf die Rückforderung oder sonst
Durchführung eines Wiedererwägungs- bzw. Revisionsverfahrens; während
der Versicherte seinerseits die fortgesetzte Leistungserbringung aus UVG
über das Datum vom 31.07.2003 hinaus und die Gewährung einer
Integritätsentschädigung – allenfalls nach Einholung eines weiteren
Gutachtens über die Einschränkungen der Leistungsfähigkeit – verlangte.
e)
Mit Einspracheentscheid vom 27. August 2007 wies der Unfallversicherer
(Vorinstanz) beide Einsprachen, ohne Kosten-/Entschädigungsfolge, ab.
2. a)
Hiergegen erhob die Krankenversicherung (…; Beschwerdeführerin) am 25.
September 2007 frist- und formgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht
des Kantons Graubünden mit dem Begehren um Aufhebung des
angefochtenen Einspracheentscheids, insoweit darin Heilungskosten (von Fr.
7'104.-- für den Klinikaufenthalt 2003) von der Vorinstanz zurückgefordert
würden. Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, dass die
Vorinstanz 2003 faktisch einen Leistungsentscheid getroffen habe und dabei
nun
zu
behaften
sei,
andernfalls
sie
ein
Revisions-
oder
Wiedererwägungsverfahren durchführen müsste. Die Vorinstanz habe beim
damaligen Erkenntnisstand (2003) keineswegs aus Versehen oder zu Unrecht
gehandelt, als sie von einer Leistungspflicht aus UVG ausgegangen sei. Hätte
die Vorinstanz schon damals Zweifel daran gehabt, hätte sie sich auf Art. 70
ATSG berufen können, wonach die Krankenversicherung vorleistungspflichtig
für die Heilungs-/Klinikkosten gewesen wäre. Bei einer Rückforderung nach
Art. 25 ATSG müsste indes ein unrechtmässiger Bezug nachgewiesen sein,

was hier klarerweise Fall nicht der Fall sei, da offenkundig erst das
polydiziplinäre Gutachten vom März 2006 (retrospektiv) die nötige Klarheit für
die Vorinstanz gebracht habe, um von den früheren Arztattesten abzuweichen
und so neu auf eine Leistungspflicht aus KVG zu erkennen. Ein solches
Vorgehen und damit eben auch die angefochtene Rückerstattungsverfügung
seien rechtlich nicht haltbar gewesen.
b)
Der Versicherte selbst erhob keine Beschwerde, weshalb der betreffende
Einspracheentscheid ihm gegenüber in volle Rechtskraft erwachsen ist.
3.
In ihrer Vernehmlassung beantragte die Vorinstanz die kostenfällige
Abweisung der Beschwerde [der Krankenversicherung]. Den Einwänden und
Vorbringen der Beschwerdeführerin hielt sie darin zur Hauptsache entgegen,
dass sie sich einzig gegen die Rückforderung über Fr. 7'104.--, nicht aber
gegen die gleichzeitig verfügte Leistungseinstellung per 31.07.2003 aus UVG
zur Wehr gesetzt habe, womit der zuletzt genannte Teil der Verfügung bereits
unangefochten in Rechtskraft gewachsen sei. Mangels Anfechtung der
Leistungseinstellung habe die Beschwerdeführerin demnach aber selbst
schon anerkannt, dass die Gesundheitsbeschwerden (ab dem 01.08.2003)
krankhafter Natur sein müssten. Überdies handle es sich hier um eine
klassische Koordinationsfrage zwischen zwei Versicherungsträgern, womit
die von der Beschwerdeführerin angeführte Rechtsprechung vorweg nicht
einschlägig sei, da es dort stets um Streitigkeiten zwischen einer versicherten
Person und einer Versicherung gegangen sei. Vielmehr sei Art. 117 KVV
wegweisend, wonach die Krankenversicherer zu Unrecht erbrachte
Leistungen anderer Versicherungsträger zurückzuerstatten hätten, falls die
Krankenversicherung dadurch finanziell entlastet worden sei. Jene – im
Vergleich zu Art. 25 ATSG – als lex specialis zu bezeichnende Regelung
betreffend Rückforderung setze weder ein Wiedererwägungs- noch ein
Revisionsverfahren voraus. Zur Thematik der Vorleistungspflicht gelte es
festzuhalten, dass Art. 71 ATSG an die Rückerstattung nicht dieselben
Voraussetzungen wie Art. 25 ATSG stelle. Hätte die Beschwerdeführerin hier
„vorleistungsweise“ den fraglichen Klinikaufenthalt finanziert und wären die
Leistungen aus KVG erst darauf eingestellt worden, so hätte die Vorinstanz

dem Krankenversicherer diese Kosten unbestritten nach Art. 71 ATSG (ohne
Wiedererwägung oder prozessuale Revision) ersetzt. Es sei daher nur recht
und billig, wenn dasselbe bei umgekehrter Konstellation ebenfalls gelten
würde, weshalb hier eben die Krankenversicherung für die ab 01.08.2003
aufgelaufenen Heilungskosten von total Fr. 7'104.-- (für Klinikaufenthalt im
Sept. 2003) im Ergebnis aufzukommen habe. An der angefochtenen
(Rückerstattungs-) Verfügung gegenüber der tatsächlich leistungspflichtigen
Beschwerdeführerin (aus KVG) gebe es deshalb im Resultat weder formell
noch materiell irgendetwas auszusetzen.
4.
In der Replik hielt die Beschwerdeführerin nochmals an ihrem Standpunkt
fest, wonach die Vorinstanz ihre freiwillig erbrachten Leistungen aus UVG
über Fr. 7'104.-- (für den Klinikaufenthalt des Versicherten im Sept. 2003)
nicht zurückfordern könnte, da eine Vorleistungspflicht von Gesetzes wegen
nur von den Krankenversicherern verlangt werde und die umgekehrte
Konstellation nirgends gesetzlich vorgesehen bzw. verankert sei. Im Übrigen
habe sich die Vorinstanz bei der Bezahlung der erwähnten Rechnung weder
in einem Irrtum befunden, noch habe sie in Unkenntnis der damals
vorhandenen Beweismittel (Arztberichte) oder sonst irgendwie aus reinem
Versehen gehandelt, weshalb von einem unrechtmässigen Bezug der nun
zurückgeforderten Beiträge ebenfalls keine Rede sein könne. Aus all diesen
Gründen sei ihre Beschwerde daher begründet und gutzuheissen.
5.
In der Duplik bekräftigte die Vorinstanz noch, dass die Beschwerdeführerin
durch ihr eigenes Verhalten (mangels Anfechtung des Einstellungsdatums)
implizite anerkannt habe, dass die Bedingungen für eine Wiedererwägung
erfüllt und die Rückforderung rechtens gewesen seien. Für alle
Versicherungsträger
müssten
diesbezüglich
dieselben
Regeln
und
Grundsätze gelten (sog. intersystemische Leistungskoordination).
6.
Der beigeladene Versicherte liess sich zur Beschwerde nicht vernehmen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a)
Nach Art. 71 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts
(ATSG;
SR
830.1)
gilt
bezüglich
der
Rückerstattung von Vorleistungen was folgt: Der vorleistungspflichtige
Versicherungsträger erbringt die (gesetzlichen) Leistungen nach den für ihn
geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Träger
übernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner
Leistungspflicht zurückzuerstatten. In Konkretisierung und Präzisierung
dieser Bestimmung wird in Art. 117 Abs. 1 der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) noch eigens festgehalten: „Hat der
Krankenversicherer anstelle eines anderen Sozialversicherers zu Unrecht
Leistungen ausgerichtet oder hat dies ein anderer Sozialversicherer anstelle
des Krankenversicherers getan, so muss der entlastete Versicherer den
Betrag, um den er entlastet wurde, dem anderen Versicherer rückvergüten,
höchstens jedoch bis zu seiner gesetzlichen Leistungspflicht.“ Zu ähnlichen
Koordinationsfragen
bei
unterschiedlichen
Sozialversicherungsträgern
äusserte sich die höchstrichterliche Rechtsprechung schon einmal ausführlich
in den EVG-Urteilen vom 10. Mai 2004 [Proz.-Nr. U 199/03] E. 2.2.1-3 sowie
vom 23. Dezember 2002 [U 408/00] E. 2, worauf an dieser Stelle verwiesen
sei.
b)
Im konkreten Fall ist aktenkundig, dass der Versicherte am 31.07.2001 einen
Unfall mit dem Fahrrad erlitt und sich dabei eine Hirnerschütterung,
Risswunden im Gesicht, eine Stauchung der HWS und Prellungen auf der
linken Körperseite zuzog. Für jene Unfallfolgen kam während fast zweier
Jahre der Unfallversicherer (Allianz) auf. Nach erneuter Kostengutsprache im
Juli 2003 hielt sich der Versicherte vom 03.-26.09.2003 zur Rehabilitation in
der Klinik … auf, was Kosten von total Fr. 7'104.-- verursachte und wofür der
Unfallversicherer – wie mit Kostengutsprache im Juli 2003 versprochen –
zunächst
auch
finanziell
aufkam.
Aufgrund
weiterer
medizinischer
Abklärungen (vgl. Polydisziplinäres Gutachten vom 03.03.2006) ergab sich
indes eindeutig, dass die im Sommer 2003 stets noch geklagten
Rückenprobleme nicht mehr auf die Unfallverletzungen vom Juli 2001

zurückgeführt werden könnten, sondern seither eben vor allem alters- und
abnützungsbedingt und somit eben krankheitsbedingt seien (vgl. Gutachten
S. 14; Ziff. 3.1.3; rheumatologisch laut Röntgenbild diskrete degenerative
Veränderungen im Nacken- und Rückenbereich erkennbar, die beim heute
54-jährigen Versicherten ohne weiteres mit seinen früher intensiven
sportlichen Betätigungen [Berufstennisspieler] erklärt werden könnten; der
medizinische Endzustand sei bei ihm mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nach spätestens 2 Jahren [Juli 2001-Juli 2003] eingetreten (Ziff. 4.1)). Aus
somatischer (rheumatologischer u. neurologischer), neuropsychologischer als
auch psychiatrischer Sicht existierten ab Juli 2003 „unfallkausal“ daher keine
objektivierbaren (bleibenden) Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr (vgl.
Gutachten, Seite 15; Ziff. 5.1.1). Im Lichte dieses klaren Resultats aus
spezialärztlicher Warte vom März 2006 betreffend Herkunft und Dauer der seit
2001
geklagten
Nacken-/Rückenbeschwerden
war
die
Vorinstanz
(Unfallversicherer) aber selbst rückwirkend berechtigt, jede weitere
gesetzliche Leistungspflicht aus UVG ab 01.08.2003 zu verneinen und damit
konsequenterweise ihre „Kostengutsprache“ für den Klinikaufenthalt vom 03.-
26.09.2003 über Fr. 7'104.-- auch im Nachhinein noch als (sachlich
ungerechtfertigte) „Vorleistung“ im Sinne von Art. 71 ATSG i.V.m. Art. 117
Abs. 2 KVV zu qualifizieren, was im Ergebnis dazu führt, dass es am
angefochtenen Entscheid vom 27.08.2007 nichts auszusetzen gibt.
2. a)
Aufgrund der seit März 2006 neuen Sach- und Rechtslage war die Vorinstanz
somit befugt,
den
angefochtenen
Koordinationsentscheid betreffend
Überwälzung der (zuvor zu Unrecht gewährten) „Vorleistungen“ im Sinne von
Art. 117 Abs. 2 KVV vom seit 01.08.2003 neu und ausschliesslich dafür
zuständigen
Krankenversicherer
zurückzuverlangen.
Eine
Rückvergütungspflicht des entlasteten Versicherers (i.c. Krankenversicherer)
um den Geldbetrag, um den er entlastet wurde (Fr. 7’104.--), an den anderen
Versicherer (Unfallversicherer) steht für das Gericht demnach ausser Zweifel,
was zur Bestätigung des angefochtenen Entscheids (Aug. 2007) samt der ihm
zugrunde liegenden Verfügung (Febr. 2007) und folglich zur Abweisung der
dagegen erhobenen Beschwerde (inkl. Einsprachen) führt.


b)
Gerichtskosten werden nicht erhoben (Art. 61 lit. a ATSG). Auf die Gewährung
einer
aussergerichtlichen
Entschädigung
an
die
Vorinstanz
wird
praxisgemäss verzichtet (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
Die dagegen an das Bundesgericht erhobene Beschwerde wurde am 14. Januar 2009
gutgeheissen (8C_512/2008).