gr_gerichte · S 2014 1 · 2014-12-16 · de

Versicherungsleistungen nach KVG | Krankenversicherung

VERWALTUNGSGERICHT
DES KANTONS GRAUBÜNDEN
S 14 1
3. Kammer als Versicherungsgericht
bestehend aus
Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender, 
Verwaltungsrichterin Moser und Verwaltungsrichter Audétat, 
Aktuarin Baumann-Maissen
URTEIL
vom 16. Dezember 2014
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch MLaw Davide Loss, 
Beschwerdeführer
gegen 
B._____ AG, 
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG


- 2 -
1.
Der 1990 geborene A._____ war als Jugendlicher bei einer Körpergrösse 
von 177 cm und einem Gewicht von bis zu 118 kg stark übergewichtig. 
Auf ärztliches Anraten hin reduzierte er sein Gewicht seit Ende 2009 um 
rund 28 kg. Durch diese Gewichtsabnahme trat die mutmasslich seit län-
gerem bestehende Brustvergrösserung beidseits (sog. Gynäkomastie) 
deutlich in Erscheinung. 
2.
Deshalb überwies Dr. med. C._____, Allgemeine Medizin Facharzt 
(FMH), A._____ an Dr. med. D._____, Leitende Ärztin am Kantonsspital 
Graubünden. Nach der Untersuchung ersuchte diese die damalige obliga-
torische Krankenpflegeversicherung um Übernahme der Kosten für eine 
operative Entfernung des überschüssigen Brustgewebes (sog. subkutane 
Mastektomie). Dieses Gesuch wurde nach Einholung zusätzlicher Unter-
lagen abgelehnt. Daraufhin löste A._____ den Versicherungsvertrag mit 
seiner damaligen obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf und 
schloss bei der B._____ AG eine obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung ab. Am 22. Juli 2013 wandte sich Dr. med. C._____ daraufhin an die 
B._____ AG mit dem Antrag, die Kosten für eine subkutane Mastektomie 
beidseits zu übernehmen. Die B._____ AG lehnte die begehrte Kosten-
gutsprache 
nach 
Rücksprache 
mit 
ihrem 
Vertrauensarzt, 
Dr. med. E._____, in der Folge ab, da der geplante medizinische Eingriff 
nicht der Behandlung von physischen oder psychischen Beschwerden mit 
Krankheitswert diene. Mit Verfügung vom 22. August 2013 bestätigte die 
B._____ AG diese Auffassung und wies die dagegen erhobene Einspra-
che mit Entscheid vom 13. November 2013 ab.
3.
Gegen diesen abschlägigen Einspracheentscheid gelangte A._____ 
(nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Beschwerde vom 6. Januar 2014 an 
das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Darin beantragte er, 
es sei der Einspracheentscheid der B._____ AG vom 13. November 2013 


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aufzuheben und die B._____ AG sei zu verpflichten, die Kosten für eine 
subkutane Mastektomie beidseits zu übernehmen. Eventualiter sei die 
Angelegenheit zur Neubeurteilung an die B._____ AG zurückzuweisen. In 
verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte der Beschwerdeführer zum ei-
nen die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung, zum anderen die 
Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege mit Vertretung durch MLaw 
Davide Loss.
4.
Die B._____ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in der Be-
schwerdeantwort vom 23. Januar 2014 auf Abweisung der Beschwerde. 
5.
Der Beschwerdeführer nahm dazu in der Eingabe vom 3. Februar 2014 
unter Erneuerung der gestellten Anträge Stellung. Mit Schreiben vom 
6. Februar 2014 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Einreichung 
einer Duplik.
6.
Mit prozessleitender Verfügung vom 6. November 2014 lud der zuständi-
ge Instruktionsrichter die Verfahrensparteien unter Bekanntgabe der Zu-
sammensetzung des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden für 
Mittwoch, 10. Dezember 2014, zu einer mündlichen Verhandlung ein. An 
dieser Verhandlung nahm der Beschwerdeführer in Begleitung seines 
Rechtsvertreters, MLaw Davide Loss, teil, während die Beschwerdegeg-
nerin vorgängig telefonisch auf eine Teilnahme an der Verhandlung ver-
zichtet hatte. Der Beschwerdeführer erneuerte in seinem vorab einge-
reichten Parteivortrag seine bisherigen Anträge und vertiefte seine dies-
bezügliche Argumentation. Anschliessend befragte der Vorsitzende den 
Beschwerdeführer formlos zu seiner aktuellen gesundheitlichen Verfas-
sung und der von ihm gewünschten Operation. Anschliessend reichte der 
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers seine Honorarnote, den mittler-


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weile vom Beschwerdeführer mit der F._____ AG abgeschlossenen Ar-
beitsvertrag und weitere Unterlagen zu seinen Lebenskosten ein. 
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die eingereichten Be-
weismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen 
eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid 
der Beschwerdegegnerin vom 13. November 2013. Derartige sozialversi-
cherungsrechtliche Entscheide können mit Beschwerde beim Versiche-
rungsgericht desjenigen Kantons angefochten werden, in dem die versi-
cherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat 
(Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; 
SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgeset-
zes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 
830.1]). Der Beschwerdeführer wohnte zum Zeitpunkt der Beschwerdeer-
hebung im Kanton Graubünden, womit das angerufene Gericht für die 
Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig ist. Dessen 
sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG 
i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege 
(VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen 
Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen 
beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Damit 
fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des 
angerufenen Gerichts. Als Adressat des angefochtenen Einspracheent-
scheids, in welchem die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Be-
schwerdeführers um Übernahme der Kosten für eine subkutane Mastek-


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tomie beidseits abgelehnt hat, ist der Beschwerdeführer von dieser Ent-
scheidung ausserdem berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an 
deren gerichtlicher Überprüfung (Art. 59 ATSG). Auf seine zudem frist- 
und formgerecht eingereichte Beschwerde ist damit einzutreten (Art. 60 
und Art. 61 lit. b ATSG).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin in ihrer Eigenschaft 
als obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die vom Be-
schwerdeführer begehrte, subkutane Mastektomie beidseits zu überneh-
men hat. 
a)
Der Beschwerdeführer bringt diesbezüglich vor, seine beidseits vergrös-
serten Brüste würden für ihn zunehmend zu einer psychischen Belastung 
werden und hätten bereits zu erheblichen psychischen Problemen ge-
führt, indem er eine Anpassungsstörung (ICD-10: F 43.2) sowie eine spe-
zifische Phobie (ICD-10: F 40.1) entwickelt habe und unter einem Verlust 
seines Selbstwertgefühls leide (ICD-10: Z 61.3). Deshalb habe er sich 
nach intensiver Überlegung und nach Rücksprache mit den behandeln-
den Ärzten sowie den konsultierten Spezialisten entschieden, das über-
schüssige Brustgewebe operativ entfernen zu lassen. Die Beschwerde-
gegnerin habe dieses Gesuch im angefochtenen Einspracheentscheid im 
Wesentlichen mit der Begründung abgelehnt, der Beschwerdeführer leide 
an einer Gynäkomastie. Dieses "ästhetische Problem" beeinträchtige den 
Beschwerdeführer in seinem Wohlbefinden, was jedoch nicht ausreiche, 
um von einer Krankheit im Rechtssinne auszugehen. Hiermit habe die 
Beschwerdegegnerin den massgeblichen Sachverhalt unrichtig bzw. un-
vollständig festgestellt. Die vorgenommenen Sachverhaltserhebungen 
seien deshalb durch die Einholung eines Gutachtens zu ergänzen. Sollte 
das Gericht den Sachverhalt als ausreichend ermittelt ansehen, sei zu 
beachten, dass die deutlich vergrösserten Brüste des Beschwerdeführers 


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für sich allein genommen schon pathologischen Wert aufwiesen, da sie 
das Mass deutlich überschreiten würden, welches als "normal" bezeichnet 
werden könne. In dieser Hinsicht sei der vorliegende Fall anders gelagert 
als die von der Beschwerdegegnerin angeführten Entscheide des Bun-
desgerichts zu Frauen mit vergrösserten Brüsten oder den sog. Fett-
schürzen-Fällen. In diesen Urteilen habe das Bundesgericht jeweils aus-
drücklich festgehalten, dass der Krankenpflegeversicherer kostenpflichtig 
sei, wenn eine Beeinträchtigung das als "normal" zu bezeichnende Mass 
überschreite. Der Beschwerdeführer sei heterosexuell und wolle keine 
weiblichen, sekundären Geschlechtsmerkmale. Die beidseits vergrösser-
ten Brüste des Beschwerdeführers stellten somit eine schwere Beein-
trächtigung im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung und damit 
eine Krankheit im Rechtssinne dar. Im Übrigen sei nicht einzusehen, 
weshalb die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die 
Operation transsexueller Männer übernehme, wohingegen sie die Kosten 
für eine subkutane Mastektomie bei Vorliegen einer Gynäkomastie nicht 
zu tragen habe. Dass sich die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall 
weigere, die Kosten für die begehrte Operation zu übernehmen, sei umso 
unverständlicher, als der Beschwerdeführer als Folge der beidseitigen 
Gynäkomastie in Form einer Anpassungsstörung (ICD-10: F 43.2), einer 
spezifischen Phobie (ICD-10: F 40.1) sowie einem Verlust seines Selbst-
wertgefühls psychische Krankheiten im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG 
entwickelt habe, die sich seit der Ablehnung der begehrten Kostengut-
sprache zu einer Depression oder Dysmorphophobie verstärkt hätten. 
Diese psychischen Beschwerden stellten ohne Zweifel Krankheiten im 
Rechtsinne dar, die mittels des gewünschten operativen Eingriffs in wirk-
samer, zweckmässiger und wirtschaftlicher Weise behandelt werden 
könnten. Aus den genannten Gründen habe die Beschwerdegegnerin die 
Kosten für die begehrte subkutane Mastektomie zu übernehmen.


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b)
Dieser Argumentation hält die Beschwerdegegnerin entgegen, sie könne 
nachvollziehen, dass der Beschwerdeführer durch seine beidseits hervor-
tretenden Brüste in seinem Wohlbefinden beeinträchtigt sei. Eine solche 
Beeinträchtigung reiche für sich allein jedoch nicht aus, um von einer 
Krankheit im juristischen Sinne auszugehen. Erst wenn ein ästhetisches 
Problem die Voraussetzungen von Art. 3 Abs. 1 ATSG erfülle, liege eine 
Krankheit im Rechtssinne vor. Die hierfür zu erfüllenden Voraussetzungen 
lägen im vorliegenden Fall nicht vor. Die vom Beschwerdeführer geltend 
gemachten psychischen Belastungen seien nicht derart schwer und daue-
rhaft, um im Zusammenhang mit der in Frage stehenden kosmetischen 
Behandlung Krankheitswert zu begründen. Denn der Beschwerdeführer 
leide entgegen seinen anderslautenden Ausführungen in der Beschwer-
deschrift lediglich an einer leichten Anpassungsstörung sowie an einer 
leichtgradigen und nicht alltagsrelevanten Form der Phobie. Diese psy-
chischen Störungen könnten laut der vom Beschwerdeführer konsultierten 
Psychiaterin durch eine Psychotherapie angegangen werden. Bevor der 
Beschwerdeführer diese Behandlungsoption ausgeschöpft habe, würden 
andere Behandlungsmethoden, wie die begehrte Operation, deshalb im 
Widerspruch zum Grundsatz der Zweckmässigkeit stehen, weshalb die 
Beschwerdegegnerin als leistungspflichtige Krankenversicherung die 
Übernahme der durch die begehrte Operation verursachten Kosten von 
vornherein verweigern müsse.
3. a)
Nach 
Art. 
25 
Abs. 1 
KVG 
übernimmt 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der 
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. 
Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, welche von der 
obligatorischen Krankensicherung zu finanzieren sind. Darin sind als 
Pflichtleistungen unter anderem aufgeführt die von einem Arzt oder einer 
Ärztin ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem 


- 8 -
Pflegeheim 
durchgeführten 
Untersuchungen, 
Behandlungen 
und 
Pflegemassnahmen (lit. a) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen 
Abteilung eines Spitals (lit. e). Diese Regelung wird in Art. 33 Abs. 1 KVG 
in Bezug auf die ärztlichen Leistungen dahingehend konkretisiert, als die 
obligatorische 
Krankenversicherung 
grundsätzlich 
alle 
ärztlichen 
Leistungen zu vergüten hat, die nicht im Anhang 1 der Verordnung über 
die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; 
SR 832.112.31) ausgeschlossen sind (vgl. BGE 129 V 167 E.3; EUGSTER, 
in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum 
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 
Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 33 N. 3 und 8). Dies gilt freilich nur, wenn die 
in Frage stehenden Leistungen im Einzelfall wirksam, zweckmässig und 
wirtschaftlich sind (Art. 32 KVG).
b)
Der Beschwerdeführer möchte sich nach Rücksprache mit seinem 
behandelnden Hausarzt und den von ihm konsultierten Fachärzten das 
überschüssige Brustgewebe im Rahmen einer subkutanen Mastektomie 
entfernen lassen. Diese ärztliche Leistung wird im Anhang 1 der KLV 
nicht aufgeführt, weshalb zu vermuten ist, dass es sich hierbei um eine 
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handelt. 
Die aus einer solchen Operation und dem hiermit verbundenen 
Spitalaufenthalt 
resultierenden 
Kosten 
hat 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung demzufolge zu übernehmen, wenn die 
fraglichen Leistungen der Behandlung einer Krankheit im Rechtsinne 
dienen und sie sich unter den gegebenen Umständen als wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich erweisen.
4. a)
Nach der gesetzlichen Definition gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung 
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge 
eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder 


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Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 1 
Abs. 2 
lit. 
a 
KVG 
i.V.m. 
Art. 3 
Abs. 1 
ATSG). 
Nach 
der 
bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist darunter eine Funktionsstörung 
aufgrund pathologischer Prozesse zu verstehen, die zu einem von der 
Regel oder Norm abweichenden Körper- oder Geisteszustand führt. Eine 
solche gesundheitliche Verfassung stellt jedoch nur dann eine Krankheit 
im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG dar, wenn die Arbeitsfähigkeit des 
Betroffenen dadurch beeinträchtigt oder eine Behandlungsbedürftigkeit 
begründet wird (vgl. BGE 134 V 83 E.3.1, 129 V 38 E.4.2.1; EUGSTER, 
a.a.O., Art. 1a N. 6; WILHELM, in: STEIGER-SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], 
Recht der Sozialen Sicherheit, Handbücher für die Anwaltspraxis, Band 
XI, 
Basel 
2014, 
RZ. 14.4; 
KIESER, 
ATSG 
Kommentar, 
2. Aufl., 
Zürich/Basel/Genf 
2009, 
Art. 3 
N. 23; 
MAURER, 
Das 
neue 
Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28). Dabei muss sowohl Un-
tersuchungs- sowie Behandlungsnotwendigkeit als auch das Vorliegen 
einer Arbeitsunfähigkeit objektiv durch einen Arzt festgestellt werden. Das 
Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen 
objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit 
eine Versicherungsleistung beansprucht werden kann (MAURER, a.a.O., 
S. 30; EUGSTER, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Schweizeri-
sches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV [nachfolgend: Krankenversi-
cherung], Basel/Genf/München 2007, Rz 242 ff.). Dies ändert jedoch 
nichts daran, dass der medizinische Krankheitsbegriff weiter gefasst ist 
als der rechtliche, weshalb nicht jede Krankheit im medizinischen Sinne 
eine Krankheit im Rechtssinne ist (BGE 130 V 284 E.3, 124 V 121 E.3b).
b)
Werden diese Grundsätze auf von Versicherten als störend empfundene 
ästhetische Mängel übertragen, so sind solche äusserlich erkennbaren 
Abweichungen vom Ideal- oder Normalbild als Krankheit im Sinne von 
Art. 3 Abs. 1 ATSG einzustufen, wenn sie auf einen pathologischen 


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Prozess, wie etwa einen Tumor oder eine hormonelle Überproduktion, 
zurückzuführen sind (BGE 121 V 119; 111 V 229; Urteil des 
Bundesgerichts 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E.4.1). Hingegen 
handelt es sich bei rein ästhetische Mängeln, die im Rahmen der 
natürlichen Entwicklung entstehen können, wie z.B. abstehenden Ohren, 
Schlupflidern, unschönen Nasen sowie gutartigen Muttermalen, nicht um 
Krankheiten im Rechtssinne (EUGSTER, a.a.O., Art. 1a N. 8; KIESER, 
a.a.O., Art. 3 N. 23). Doch kann solchen ästhetischen Mängeln, vor allem 
an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen 
Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen 
Masse 
von 
der 
Ideal- 
oder 
Normalvorstellung 
abweichen 
und 
infolgedessen als entstellend empfunden werden (RKUV 2005 KV 345 ff 
E.5.1; 2000 KV 113 ff.). Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der 
Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesver-
fassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]) ist nach 
der bundesgerichtlichen Rechtsprechung diesbezüglich von einem engen 
Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen. Ob ein rein ästheti-
scher Mangel als derart schwerwiegend zu qualifizieren ist, beurteilt sich 
aufgrund objektiver Kriterien unter Einschluss der gesellschaftlichen An-
schauung und einer allfälligen sich hieraus ergebenden Beeinträchtigung 
der Erwerbsfähigkeit. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche 
Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Eidgenössischen 
Versicherungsgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 E.3.2.2). Die Leis-
tungspflicht für kosmetische Operationen hat sich in den allgemein übli-
chen Grenzen und im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu bewegen (Urteil 
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 15/04 vom 26. August 
2004 K 15/04 Erw. 2.2). 
c)
Verursacht ein rein ästhetischer Mangel dagegen Beschwerden mit 
Krankheitswert im Rechtssinne, so kann die medizinische Behandlung 


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dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des 
ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls 
eine Pflichtleistung der Krankenkasse sein. Voraussetzung ist, dass die 
Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive 
genügend zurückdrängen. In solchen Fällen stellt die (operative) Beseiti-
gung des ästhetischen Mangels eine Pflichtleistung dar, wenn das Ziel 
dieser Behandlung nicht primär die Beseitigung des ästhetischen Man-
gels, sondern der hierdurch verursachten erheblichen körperlichen oder 
psychischen Beschwerden ist (vgl. BGE 121 V 213 E.4). Dabei genügt es, 
wenn die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem 
ästhetischen Mangel nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (BGE 121 
V 208 E.6b, 119 V 9 E.3c/aa). Ein Zusammenhang im streng wissen-
schaftlichen Sinn ist demnach nicht erforderlich, wohingegen die blosse 
Möglichkeit eines solchen Zusammenhangs nicht genügt (BGE 121 V 208 
E.4; RKUV 1992 S. 231 f. E.3b; Urteil des Verwaltungsgerichts U 12 27 
vom 14. März 2013 E.4a). Bejaht wurde das Vorliegen dieser Vorausset-
zungen in der Rechtsprechung bisher etwa für Narben, die namhafte 
Schmerzen bewirken (BGE 129 V 167 E.2) oder die Beweglichkeit erheb-
lich einschränken (RKUV 1991 S. 249 E.3b; SCHWARZ-TÜRLER, Kranken-
versicherung, Beobachter, Zürich 1998, S. 50), oder im Falle asymmetri-
scher Brüste, die zu erheblichen psychischen Problemen geführt haben 
(Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden U 12 27 vom 
14. März 2013 E.5c).
5. a)
Im vorliegenden Fall ist in tatsächlicher Hinsicht erstellt, dass der Be-
schwerdeführer an einer Gynäkomastie beidseits leidet (Beilage der Be-
schwerdegegnerin [Bg-act.] 4, 5). Bei der Gynäkomastie handelt es sich 
um eine Vergrösserung der männlichen Brustdrüsen, wobei in der Medi-
zin gemeinhin zwischen der sog. echten und der unechten Gynäkomastie 


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unterschieden wird. Erstere wird durch eine pathologisch bedingte Ver-
mehrung des Drüsengewebes verursacht, während letzterer verschiedene 
Ursachen zugrunde liegen können, wie zum Beispiel Lipideinlagerungen 
bei Adipositas (sog. Lipomastie) oder regionale Tumore (vgl. Roche Lexi-
kon, Medizin, 5. Aufl., München 2003, S.747, Pschyrembel, Klinisches 
Wörterbuch, 266. Aufl., Berlin/Boston 2014, S. 842). Diese in der Medizin 
gebräuchliche Unterscheidung ist für die Frage, ob die Gynäkomastie, an 
welcher der Beschwerdeführer leidet, eine Krankheit im Sinne von Art. 3 
Abs. 1 ATSG darstellt, insofern von Bedeutung, als die echte Gynäko-
mastie stets als Krankheit im Rechtssinne anzusehen ist, während bei 
Formen der unechten Gynäkomastie im Einzelfall zu prüfen ist, ob sie das 
Ergebnis eines pathologischen Prozesses sind oder als rein ästhetischer 
Mangel im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstanden sind. 
b)
Um die Ursache der beim Beschwerdeführer festgestellten Gynäkomastie 
festzustellen, veranlasste dessen Hausarzt, Dr. med. C._____, zunächst 
eine endokrinologische Untersuchung, die ohne Befund blieb (vgl. Bg-
act. 5 und 3). In der Folge überwies er den Beschwerdeführer an Dr. med. 
D._____, Leitende Ärztin am Kantonsspital Graubünden. Diese hielt in ih-
rem Arztbericht vom 15. August 2012 fest, beim Beschwerdeführer beste-
he eine deutliche Gynäkomastie beidseits mit einem palpablen, vergrös-
serten, zum Teil schmerzhaften Drüsenkörper. Das aktuelle Körperge-
wicht des Beschwerdeführers betrage 90 kg bei einer Körpergrösse von 
177 cm. Der Beschwerdeführer bereite sich für die Aufnahmeprüfung bei 
der Polizei vor. Aufgrund der Gynäkomastie bestehe eine deutliche psy-
chische Belastungsproblematik, da sich der Beschwerdeführer trotz er-
folgreicher Gewichtsabnahme sehr stark geniere. Geplant wäre nun die 
subkutane Mastektomie beidseits. Der Eingriff könnte in einem kurzstatio-
nären Aufenthalt von zwei bis drei Tagen durchgeführt werden (Bg-act. 5). 
Auf Ersuchen seiner vormaligen Krankenpflegeversicherung unterzog 


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sich der Beschwerdeführer im Weiteren einer sonographischen Untersu-
chung, um die Ausmasse des Drüsenkörpers und dessen Verhältnis zum 
Fettgewebe zu bestimmen (Bg-act. 6). Diese Untersuchung wurde am 
2. November 2012 durch Dr. med. G._____, Facharzt für Radiologie, 
durchgeführt und ausgewertet. Danach sind beim Beschwerdeführer so-
nographisch keine Drüsenkörper nachweisbar. Folglich sei im vorliegen-
den Fall primär von einer Pseudogynäkomastie bzw. einer Lipomastie 
auszugehen (Bg-act. 7). Damit ist erstellt, dass beim Beschwerdeführer 
keine krankhafte Vergrösserung der Brustdrüsen vorliegt; er mithin an ei-
ner unechten Gynäkomastie beidseits leidet, die mutmasslich auf Lipid-
einlagerungen bei Adipositas zurückzuführen und damit im Rahmen einer 
natürlichen Entwicklung entstanden ist. 
6.
Diese Form der unechten Gynäkomastie als rein ästhetischer Mangel 
stellt nach dem vorangehend Ausgeführten eine Krankheit im Sinne von 
Art. 3 
Abs. 1 
ATSG 
dar, 
wenn 
die 
vergrösserte 
Brust 
des 
Beschwerdeführers aus objektiver Sicht in derart erheblichem Masse von 
der Ideal- oder Normalvorstellung abweicht, dass sie als entstellend 
empfunden wird. Trifft dies nicht zu, so liegt gleichwohl eine Krankheit im 
Rechtssinne vor, wenn die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdefüh-
rer zu Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne geführt hat, die 
durch die operative Behebung des ästhetischen Mangels als Ursache der 
Folgeerkrankung zu behandeln sind. Nachfolgend ist zu prüfen, ob sich 
beim Beschwerdeführer eine dieser beiden Fallkonstellationen findet.
a)
Der Beschwerdeführer hat mit seiner Beschwerdeschrift fünf ausgedruck-
te Fotografien eingereicht, die seinen nackten Oberkörper von der rechten 
sowie linken Seite und mehrfach von vorne zeigen (Beilage des Be-
schwerdeführers 3). Aus dieser Dokumentation geht hervor, dass sowohl 
die linke als auch die rechte Brust des Beschwerdeführers als Wölbung 


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sichtbar hervortritt und schlaff nach unten hängt. Anlässlich der öffentli-
chen Verhandlung vom 10. Dezember 2014 war ausserdem erkennbar, 
dass sich die Brüste des Beschwerdeführers unter einem leichten Baum-
wollshirt abzeichnen. 
aa)
Dem Beschwerdeführer ist darin beizupflichten, dass eine solche Brust-
form nicht dem gängigen Schönheitsideal entspricht. Allerdings ist zu be-
achten, dass die Gynäkomastie relativ weit verbreitet ist. In einer Studie 
an 114 klinischen Patienten im Alter zwischen 27 bis 92 Jahren wurde bei 
65 % der untersuchten Männer eine Gynäkomastie festgestellt. Am 
höchsten war der Prozentsatz bei den 50- bis 60-jährigen Männern, wobei 
die Gynäkomastie in diesen Fällen regelmässig in Verbindung mit einer 
Adipositas auftritt. Im Alter von 14 Jahren, also etwa in der Mitte der Pu-
bertät, fand sich die Gynäkomastie bei etwa 40 % der männlichen Ju-
gendlichen (http://www.neuro24.de/show_glossar. php?id=682, besucht 
am 17. März 2015). Angesichts dieser Verbreitung der Gynäkomastie ist 
es fraglich, ob bei adipösen Männern im Falle einer Gynäkomastie von 
einem vom durchschnittlichen Erscheinungsbild abweichenden Brustbild 
gesprochen werden kann. Jedenfalls dürfte ein stark ausgeprägtes Über-
gewicht regelmässig mit einer Gynäkomastie einhergehen. 
bb)
Insofern ist es durchaus nicht aussergewöhnlich, dass der Beschwerde-
führer, der vor seiner Gewichtsabnahme einen Body-Mass-Index von 37.4 
kg/m2 aufwies (117 kg [Gewicht] / 1.77 m [Grösse]2, vgl. Arztbericht vom 
6. Oktober 2009 [Bg-act. 3]) und derzeit nach der für junge Erwachsene 
geltenden WHO-Klassifikation bei einem Gewicht von 90 kg und einer 
Körpergrösse von 1.77 m immer noch als übergewichtig einzustufen ist 
(Body-Mass-Index von 28.7), von einer Gynäkomastie betroffen ist (vgl. 
zur Berechnungsweise: Pschyrembel, a.a.O., S. 305). Ob das Vorliegen 
einer Gynäkomastie unter diesen Umständen gleichwohl als eine von der 


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Normalvorstellung abweichende Brustform anzusehen ist, kann bezweifelt 
werden. Beim Beschwerdeführer dürfte die Gynäkomastie jedoch ausge-
prägter sein als bei Männern seiner derzeitigen Gewichtsklasse, da sich 
diese entwickelt hat, als der Beschwerdeführer 117 kg wog (vgl. dazu: 
Arztbericht von Dr. med. H._____, Leitender Arzt, vom 8. Juli 2011 [Bg-
act. 4]) und sich im Zuge der nachmaligen Gewichtsabnahme nach der 
durchaus glaubhaften Aussage des Beschwerdeführers anlässlich der 
mündlichen Verhandlung nur unzureichend zurückgebildet hat. Dennoch 
ist die Gynäkomastie beim Beschwerdeführer nicht derart markant, dass 
sie dem unbefangenen Betrachter sofort ins Auge springt und von diesem 
als Fehlbildung empfunden wird, welche das äussere Erscheinungsbild 
des Beschwerdeführers prägt. Das Brustbild des Beschwerdeführers 
weicht damit nicht in erheblichem Masse vom Idealbild der männlichen 
Brust ab und dürfte sich nur in untergeordnetem Ausmass von der dies-
bezüglichen Normalvorstellung unterscheiden. Demzufolge kommt der zu 
beurteilenden Gynäkomastie beidseits, selbst wenn die männliche Brust, 
wie jene der Frau, als in ästhetischer Beziehung besonders empfindlicher 
Körperteil anzusehen wäre, kein Krankheitswert zu.
b)
Soweit die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer indessen Be-
schwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht hat, kann die 
medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch 
die operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen 
Krankheitsursache rechtsprechungsgemäss eine Pflichtleistung der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung darstellen (E.4c hiervor). 
aa)
Diesbezüglich steht vorliegend fest, dass die unechte Gynäkomastie beim 
Beschwerdeführer zu keinen körperlichen Beschwerden geführt hat, den 
Beschwerdeführer indes in seinem psychischen Wohlbefinden beeinträch-
tigt. Zur Bestimmung von Art und Umfang der entsprechenden Beein-


- 16 -
trächtigung und des zu deren Behandlung zu wählenden Vorgehens liess 
sich der Beschwerdeführer am 26. März 2013 durch Dr. med. I._____, 
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchen und füllte bei 
dieser Gelegenheit die ihm vorgelegten Testbögen "Frankfurter Selbst-
konzept- und Körperkonzeptskalen (FSKN, FKKS, Deusinger)" aus. Auf 
der Grundlage der dadurch gewonnenen Erkenntnisse diagnostizierte 
Dr. med. I._____ in ihrem Bericht vom 29. März 2013 beim Beschwerde-
führer aus psychiatrischer Sicht eine leichte Anpassungsstörung nach 
massivem Gewichtsverlust und prominenter Lipogynäkomastie (ICD-10: 
F 43.2), eine spezifische Phobie, leichtgradig und nicht alltagsrelevant 
(ICD-10: F 40.2), und einen Verlust von Selbstwertgefühl in der Kindheit 
(ICD-10: Z 61.3). Der Beschwerdeführer nehme keine Medikamente und 
sei bis anhin weder in einer psychiatrischen Klinik gewesen noch habe er 
sich einer psychiatrischen Therapie unterzogen. Grundsätzlich könne eine 
ausgeprägte psychische Störung, wie eine Depression oder Dysmorpho-
phobie, ausgeschlossen werden. Die vom Patienten empfundene Diskre-
panz von Selbst- und Idealbild verbunden mit der starken Ausrichtung des 
Selbstwertgefühls an Äusserlichkeiten führe zu einem erhöhten Leidens-
druck. Ein solches Erleben könne psychotherapeutisch angegangen wer-
den. Einer solchen Therapie stehe der Patient jedoch ablehnend gegenü-
ber. Zur Erreichung psychotherapeutischer Ziele sei die Motivation und 
aktive Mitarbeit des Patienten aber unabdingbar. In einigen Studien äs-
thetischer Chirurgen würde über eine Selbstwertsteigerung durch operati-
ve Korrekturen berichtet. Es sei anzunehmen, dass sich das Kontaktver-
halten der Betroffenen durch die positive Eigenwahrnehmung verändere 
und ebenfalls neue sowie positiv erlebte Reaktionen anderer erzeuge. Es 
müsse aber darauf hingewiesen werden, dass Langzeitstudien bisher 
fehlten. Abzuraten wäre von operativen Eingriffen bei Vorliegen schwerer 
psychischer Erkrankung und bei unrealistischen Erwartungen an die Ope-
ration. Die Untersuchung des Patienten habe keine diesbezüglichen Hin-


- 17 -
weise ergeben. In jedem Fall seien Aufwand, Nutzen und Risiken der ge-
nannten Vorgehensweisen sorgfältig gegeneinander abzuwägen (Bg-
act. 8).
bb)
Der vorangehend auszugsweise wiedergegebene Arztbericht beruht auf 
einer eingehenden persönlichen und testpsychologischen Untersuchung 
des Beschwerdeführers und berücksichtigt die vom Beschwerdeführer 
beklagten Leiden. Zudem sind die entsprechenden Ausführungen für die 
fachärztlich zu klärende Frage nach der psychischen Verfassung des Be-
schwerdeführers umfassend und leuchten in der Darlegung der medizini-
schen Zusammenhänge, in der Beurteilung der medizinischen Situation 
und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen ein. Dem Arztbericht von 
Dr. med. I._____ vom 29. März 2013 ist daher voller Beweiswert zuzuer-
kennen (vgl. dazu: BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). Zu diesem 
Schluss ist denn auch der von der Beschwerdegegnerin herangezogene 
Vertrauensarzt, Dr. med. E._____, in den Beurteilungen vom 30. Juli 2013 
sowie 20. August 2013 gelangt (Bg-act. 10, 14).
cc)
Die vom Beschwerdeführer gegen diese Betrachtungsweise erhobenen 
Einwände vermögen nicht zu überzeugen. Dem Vorbringen des Be-
schwerdeführers, die Beschwerdegegnerin habe Art und Umfang der 
durch die Gynäkomastie verursachten psychischen Beschwerden unzu-
reichend abgeklärt, ist entgegenzuhalten, dass der Beschwerdeführer 
Dr. med. I._____ selber als Gutachterin ausgewählt und den von ihr er-
stellten Arztbericht der Beschwerdegegnerin zugestellt hat, damit diese 
auf dessen Grundlage seinen Anspruch auf Übernahme der mit der be-
gehrten subkutanen Mastektomie verbundenen Kosten prüft. Wenn er de-
ren Ausführungen nunmehr als unzureichend rügt, setzt er sich in Wider-
spruch zu diesem Verhalten und der darin zum Ausdruck kommenden 
Überzeugung, seine psychische Verfassung werde im Bericht vom 


- 18 -
29. März 2013 zutreffend wiedergegeben. Ausserdem hat er im vorin-
stanzlichen Verfahren wie auch im Beschwerdeverfahren unter Bezug-
nahme auf die von Dr. med. I._____ erhobenen Befunden für die Ertei-
lung der begehrten Kostengutsprache argumentiert.
dd)
Soweit der Beschwerdeführer den Beweiswert des Berichts von Dr. med. 
I._____ vom 29. März 2013 im Übrigen mit der Begründung in Abrede 
stellt, seit der Ablehnung der begehrten Kostengutsprache eine Depressi-
on oder Dysmorphophobie entwickelt zu haben, geht aus den entspre-
chenden Ausführungen des Beschwerdeführers nicht hervor, ob diese 
Verschlechterung während des vorinstanzlichen Verfahrens oder im Laufe 
des Beschwerdeverfahrens eingetreten sein soll (vgl. Beschwerdeschrift 
III. Rechtliches Ziff. 8 und IV. Rechtliches Ziff. 1.6; Plädoyer, S. 9). Sollte 
Ersteres der Fall sein, so wäre zu erwarten gewesen, dass der Be-
schwerdeführer die Beschwerdegegnerin hiervon während des Einspra-
cheverfahrens in Kenntnis gesetzt und sie ersucht hätte, seine aktuelle 
psychische Verfassung vertrauensärztlich oder gutachterlich abklären zu 
lassen oder ihm Gelegenheit zu bieten, bei Dr. med. I._____ einen Ver-
laufsbericht einzuholen. Solches wäre vom Beschwerdeführer umso mehr 
zu erwarten gewesen, als die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdefüh-
rer mit prozessleitender Verfügung vom 7. Oktober 2013 einerseits die 
Akten zugestellt, ihn andererseits aufgefordert hat, seine Einsprache, wie 
angekündigt, innert 30 Tagen zu ergänzen (Bg-act. 19). Schliesslich hat 
der Beschwerdeführer auch während des laufenden Beschwerdeverfah-
rens keinen Arztbericht eingereicht, aus dem sich ergibt, dass er sich 
während des vorinstanzlichen Verfahrens wegen einer Depression oder 
Dysmorphophie in ärztliche Behandlung begeben musste. Unter diesen 
Umständen kann ausgeschlossen werden, dass die behauptete Ver-
schlechterung der psychischen Verfassung des Beschwerdeführers 
während des vorinstanzlichen Verfahrens eingetreten ist.


- 19 -
ee)
Sollte der Beschwerdeführer während des Beschwerdeverfahrens als 
Folge der Gynäkomastie beidseits an einer Depression oder Dysmorpho-
phie erkrankt sein, so ist vorab darauf hinzuweisen, dass im Rahmen des 
vorliegenden Beschwerdeverfahrens an sich nur derjenige Sachverhalt 
beurteilt werden darf, der sich bis zum Abschluss des vorinstanzlichen 
Verfahrens mit dem Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids am 
13. November 2013 verwirklicht hat. Über danach eingetretene Sachver-
haltsänderungen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspra-
cheentscheid nicht entschieden, weshalb diese im vorliegenden Be-
schwerdeverfahren grundsätzlich nicht beurteilt werden dürfen (KIESER, 
ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Art. 61 N. 61). Aus prozessöko-
nomischen Gründen ist es dem Verwaltungsgericht indes ausnahmsweise 
gestattet, von diesem Grundsatz abzuweichen und auch über Verhältnis-
se zu befinden, die sich nach dem Erlass des angefochtenen Einspra-
cheentscheids verwirklicht haben. Dies setzt allerdings voraus, dass diese 
Sachverhaltsänderungen in engem Zusammenhang zum Verfahrensge-
genstand stehen und hinreichend abgeklärt sind (BGE 130 V 138 E.2.1; 
ANDREAS TRAUB, in: STIEGER-SACKMANN / MOSIMANN [Hrsg.], Recht der So-
zialen Sicherheit, Handbuch für die Anwaltspraxis, Band XI, Basel 2014, 
N. 5.132). Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt, 
hat doch der Beschwerdeführer zum Beleg der von ihm behaupteten Ver-
schlechterung seiner psychischen Verfassung nicht einmal einen Arztbe-
richt eingereicht. Demzufolge kann eine solche Verschlechterung, die 
nach dem Abschluss des vorinstanzlichen Verfahrens eingetreten sein 
soll, im vorliegenden Beschwerdeverfahren keine Berücksichtigung fin-
den.
ff)
Aus den vorgenannten Gründen vermögen die Vorbringen des Be-
schwerdeführers nicht die geringsten Zweifel an der Richtigkeit und 


- 20 -
Schlüssigkeit des Berichts von Dr. med. I._____ vom 29. März 2013 zu 
wecken. Dass die vom Beschwerdeführer beantragte Begutachtung an 
dieser Überzeugung etwas zu ändern vermöchte, kann ausgeschlossen 
werden, weshalb der entsprechende Beweisantrag des Beschwerdefüh-
rers in antizipierter Beweiswürdigung abzulehnen (vgl. dazu statt vieler: 
Urteil des Bundesgerichts 8C_126/2013 vom 19. Juni 2013 E.4, 
9C_309/2007 vom 5. September 2007 E.2.2.1; FLÜCKIGER, in: STEIGER-
SACKMANN / MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, a.a.O., 
N. 4.175) und auf eine Rückweisung zum Zwecke der weiteren Sachver-
haltserhebung zu verzichten ist.
gg)
Bei diesem Ergebnis der Beweiswürdigung gilt als erstellt, dass der Be-
schwerdeführer an einer leichten Anpassungsstörung nach massivem 
Gewichtsverlust und prominenter Lipogynäkomastie (ICD-10: F 43.2), ei-
ner spezifischen Phobie, leichtgradig und nicht alltagsrelevant (ICD-10: 
F 40.2), und einem Verlust von Selbstwertgefühl in der Kindheit leidet 
(ICD-10: Z 61.3). Der letztgenannte Befund steht offenkundig nicht im Zu-
sammenhang mit der Gynäkomastie, welche beim Beschwerdeführer, 
soweit aktenkundig, erstmals mit 21 Jahren diagnostiziert wurde und vom 
Beschwerdeführer erst seit seiner erheblichen Gewichtsabnahme im Jahr 
2012 als problematisch empfunden wird (Bg-act. 4). Sie ist daher im vor-
liegenden Zusammenhang ohne Bedeutung. Dasselbe gilt für die im Wei-
teren festgestellte spezifische Phobie (ICD-10: F 40.2), mit der Dr. med. 
I._____ auf die Höhenangst Bezug nimmt, an welcher der Beschwerde-
führer laut dem erhobenen psychopathologischen Befund leidet (Bg-act. 8 
S. 2). Hingegen wurde die leichte Anpassungsstörung (ICD-10: F 43.2) 
nach fachärztlicher Auffassung durch den massiven Gewichtsverlust und 
die dabei zum Vorschein gekommene Gynäkomastie verursacht.


- 21 -
hh)
Laut der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10 
Kapitel V) handelt es sich hierbei um Zustände subjektiven Leidens und 
emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen be-
hindern und während des Anpassungsprozesses nach einer einschnei-
denden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis 
oder bei Vorhandensein oder der drohenden Möglichkeit einer schweren 
körperlichen Krankheit auftreten. Die Störung beginnt im Allgemeinen in-
nerhalb eines Monats nach dem belastendenden Ereignis oder der Le-
bensveränderung. Die Symptome halten meist nicht länger als sechs Mo-
nate an, ausser bei längeren depressiven Reaktionen. Dauern die Sym-
ptome an, sollte die Diagnose in Übereinstimmung mit dem gegenwärti-
gen klinischen Bild geändert und die andauernde Belastung unter Ver-
wendung der Z-Kodierung, Kapitel XXXI der ICD-10, gekennzeichnet 
werden. Die Anpassungsstörung kann in Verbindung mit einer depressi-
ven Reaktion, Angst, vorwiegenden Störung von anderen Gefühlen oder 
des Sozialverhaltens auftreten, die das klinische Bild der Krankheit prä-
gen (ICD-Klassifikation, abrufbar unter: http://www.icd-code.de/ > Anpas-
sungsstörung [F 43.2], letztmals besucht am 27. Mai 2015).
ii)
Eine solche Kombination der Anpassungsstörung mit einer anderen psy-
chischen Krankheit liegt beim Beschwerdeführer nicht vor. Dr. med. 
I._____ schliesst das Vorliegen einer Depression oder Dysmorphophobie 
vielmehr ausdrücklich aus und stellt fest, der Beschwerdeführer leide 
ausschliesslich an einer leichten Anpassungsstörung. Dieser war denn 
auch in der Vergangenheit nie in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt 
und vermochte seinen Alltag ohne Schwierigkeiten zu bewältigen. Dass er 
sich nicht in psychische Behandlung begeben hat, spricht ebenfalls gegen 
einen erheblichen Leidensdruck. Dieser Eindruck findet sich darin 
bestätigt, dass es dem Beschwerdeführer während des Beschwerdever-
fahrens gelungen ist, sich beruflich neu zu orientieren und eine Stelle als 


- 22 -
Matrose bei der F._____ AG zu finden. Um diese Tätigkeit ausüben zu 
können, ist er bei seinen Eltern ausgezogen und hat in X._____ seine ers-
te eigene Wohnung bezogen. Dass sich der Beschwerdeführer eine sol-
che Änderung seines gesamten beruflichen und sozialen Umfelds zuge-
traut hat, stimmt mit der Auffassung von Dr. med. I._____ überein, wo-
nach der Beschwerdeführer lediglich an einer leichtgradigen Anpas-
sungsstörung leidet.
jj)
In dieser Beziehung unterscheidet sich der zu beurteilende Fall massge-
blich von dem vom Verwaltungsgericht im Urteil S 12 27 vom 14. März 
2013 entschiedenen. In diesem Fall litt die Beschwerdeführerin zwar 
ebenfalls an einer Anpassungsstörung, die indes mit einer depressiven 
Reaktion verbunden war (ICD-10 F 43.21). Diese psychische Krankheit 
hinderte 
die 
Beschwerdeführerin 
zudem 
bei 
wichtigen 
Entwicklungsschritten in der Adoleszenz (VGU S 12 27 vom 14. März 
2013 
E.5a). 
Bei 
der 
Einordnung 
dieser 
Krankheit 
wies 
das 
Verwaltungsgericht zunächst die von der Beschwerdegegnerin unter 
Berufung auf Eugster (GEBHARD EUGSTER Krankenversicherung in: 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht SBVR, Soziale Sicherheit, 2. 
Aufl., Basel 2007, N 260 f.) vertretene Auffassung zurück, wonach bei 
psychischen oder psychosomatischen Störungen zur Annahme eines 
Krankheitswertes ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich 
dauernder Natur zu verlangen sei (VGU S 12 27 vom 14. März 2013 
E.5a). Alsdann erkannte es der schwerwiegenden und voraussichtlich 
dauerhaften psychischen Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin unter 
Bezugnahme auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung Krankheitswert 
zu (VGU S 12 27 vom 14. März 2013 E.5a E.6). Im Vergleich zu dieser 
psychischen Krankheit ist die leichte Anpassungsstörung, an welcher der 
Beschwerdeführer leidet, indes weniger schwerwiegend, was sich 
einerseits in der gestellten Diagnose, andererseits in den hierdurch 


- 23 -
verursachten Beschwerden widerspiegelt, welche den Beschwerdeführer 
nicht an einer altersgerechten Entwicklung hindern, wie die mit dem 
Wegzug nach X._____ erfolgte Ablösung vom Elternhaus zeigt. Ihr ist 
daher im Hinblick auf die begehrte Mastektomie beidseits kein 
Krankheitswert im Rechtssinne zuzumessen.
kk)
Daran ändert die Tatsache nichts, dass die behandelnden Ärzte des Be-
schwerdeführers, insbesondere die von ihm konsultierte plastische Chir-
urgin, Dr. med. D._____, die subkutane Mastektomie beidseits als medi-
zinisch indiziert ansehen (Bg-act. 5, 9, vgl. ausserdem E.5b hiervor). 
Denn diese setzen sich nicht mit den für die Beurteilung der strittigen Kos-
tengutsprache massgeblichen Kriterien auseinander. Im Übrigen verfügt 
keiner von ihnen über die erforderlichen Fachkenntnisse zur Beurteilung 
von Art und Umfang der vom Beschwerdeführer beklagten psychischen 
Beschwerden (vgl. dazu: URS MÜLLER, Das Verwaltungsverfahren in der 
Invalidenversicherung, Bern 2010, N. 1658). Unter diesen Umständen 
vermögen die fraglichen Stellungnahmen keine Zweifel daran zu begrün-
den, dass die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer nicht zu 
schwerwiegenden und voraussichtlich dauerhaften psychischen Be-
schwerden geführt hat, denen im Zusammenhang mit dem in Frage ste-
henden plastisch-chirurgischen Eingriff Krankheitswert im Rechtssinne 
zuzubilligen wäre.
c)
Soweit der Beschwerdeführer dagegen einwendet, ein solches Ergebnis 
stehe im Widerspruch zur Praxis des Bundesgerichts bei echtem Trans-
sexualismus, kann ihm nicht gefolgt werden. Freilich sind die operative 
Geschlechtsumwandlung seit 1988 und plastisch-chirurgische Massnah-
men zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale seit 1994 als 
Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aner-
kannt, wenn die psychiatrische Diagnose des echten Transsexualismus 


- 24 -
gestellt wurde und die versicherte Person im Sinne eines Richtwerts 
während einer zweijährigen Beobachtungsphase in der angestrebten ge-
schlechtlichen Identität gelebt hat (BGE 137 I 86 E.9.2, 120 V 643 E.6; 
EUGSTER, Krankenversicherung, N. 263; EUGSTER, a.a.O., Art. 1a S. 17). 
Die Situation des Beschwerdeführers unterscheidet sich jedoch grundle-
gend von dieser Ausgangslage. Transsexualismus wird umschrieben als 
Drang, durch eine – meist chirurgische – Geschlechtsumwandlung dem 
anderen Geschlecht anzugehören. Diese Grundveranlagung kann sekun-
där zu neurotischen Fehlentwicklungen oder schweren, den gesamten 
Charakter prägenden Anomalien führen (BGE 105 V 180 E.1b), die mit-
tels der operativen Geschlechtsumwandung behandelt werden. Würde 
der Beschwerdeführer infolge der Gynäkomastie beidseits an derart 
schwerwiegenden und voraussichtlich dauerhaften psychischen Beein-
trächtigungen leiden, so wäre die Beschwerdegegnerin selbstverständlich 
verpflichtet, die Kosten für die begehrte Mastektomie beidseits zu über-
nehmen (vgl. E.4c hiervor). Dies trifft indes, wie vorangehend dargelegt 
(vgl. E.6 ii-kk hiervor), nicht zu, weshalb der Beschwerdeführer aus der 
bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum echten Transsexualismus 
nichts zu seinen Gunsten ableiten kann.
Wenn vorliegend, wie vom Beschwerdeführer vorgebracht, eine Analogie 
zur bundesgerichtlichen Rechtsprechung bezüglich anderer plastisch-
chirurgischer Eingriffe gezogen werden sollte, so böte sich wohl eine An-
lehnung an die bundesgerichtliche Praxis zur Bauchdeckenstraffung (sog. 
Abdominoplastik) an, als häufigster Korrekturoperation nach gewollter, 
massiver Gewichtsabnahme. Nach der bundesgerichtlichen Rechtspre-
chung hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für 
einen solchen Eingriff nur bei somatischer, nicht aber bei psychischer In-
dikation zu übernehmen (vgl. statt vieler: Urteil des Eidgenössischen Ver-
sicherungsgerichts K 135/04 K 135/04 vom 17. Januar 2006 E.2 und 3, 


- 25 -
K 50/05 vom 22. Juni 2005 E.2.3 und 3; vgl. RKUV 1985 Nr. K 638 
S. 197; EUGSTER, a.a.O., S. 12). Würde sich das Verwaltungsgericht bei 
der Beurteilung der strittigen Kostengutsprache an dieser Praxis orientie-
ren, so wäre der Leistungsanspruch des Beschwerdeführers von vornher-
ein zu verneinen, leidet dieser doch infolge der Gynäkomastie unstrittig an 
keinen körperlichen Sekundärerkrankungen (vgl. E.6b/aa hiervor). Der 
Beschwerdeführer kann aus der von ihm angeregten Analogie zur in Be-
zug auf andere plastisch-chirurgische Eingriffe bestehenden Rechtspre-
chung folglich nichts zu seinen Gunsten ableiten. Ebenfalls nicht zu über-
zeugen vermögen die übrigen Argumente des Beschwerdeführers, die auf 
einer anderen Einschätzung des Schweregrads der vorliegenden unech-
ten Gynäkomastie und der hierdurch verursachten psychischen Be-
schwerden beruhen. Die Beschwerdegegnerin hat das Vorliegen einer 
rechtserheblichen Sekundärerkrankung im angefochtenen Einspra-
cheentscheid somit zu Recht verneint.
7.
Daraus ergibt sich, dass es sich bei der beim Beschwerdeführer vorlie-
genden Form der unechten Gynäkomastie um einen rein ästhetischen 
Mangel handelt, der aus objektiver Sicht nicht als eine derart schwerwie-
gende Abweichung von der Ideal- oder Normalvorstellung der männlichen 
Brust erscheint, als dass er einem unbefangenen Betrachter sofort ins 
Auge springen und von diesem als entstellend empfunden würde. Aus-
serdem hat die unechte Gynäkomastie beim Beschwerdeführer zu keiner 
schwerwiegenden und voraussichtlich dauerhaften psychischen Folgeer-
krankung geführt hat, der im Zusammenhang mit der gewünschten Mas-
tektomie beidseits Krankheitswert im Rechtsinne zukäme. Der vom Be-
schwerdeführer gewünschte plastisch-chirurgische Eingriff dient somit der 
Behandlung eines rein ästhetischen Mangels ohne relevanten Krank-
heitswert, weshalb die Beschwerdegegnerin die Übernahme der mit die-
ser Operation verbundenen Kosten zu Recht abgelehnt hat. Dass die vom 


- 26 -
Beschwerdeführer beantragte Begutachtung an dieser Überzeugung et-
was zu ändern vermöchte, kann ausgeschlossen werden, weshalb die 
Beschwerdegegnerin zu Recht von weiteren Sachverhaltsabklärungen 
abgesehen hat. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich so-
mit als rechtens, was zu seiner Bestätigung und zur Abweisung der dage-
gen erhobenen Beschwerde im Haupt- sowie im Eventualantrag führt. 
8.
Das Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen ist gemäss 
Art. 61 lit. a ATSG, abgesehen von vorliegend ausser Betracht fallenden 
Ausnahmen, kostenlos. Folglich sind für das vorliegende Verfahren keine 
Kosten zu erheben. Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat als zustän-
dige Sozialversicherungsträgerin keinen Anspruch auf Ersatz der Partei-
kosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). 
9. a)
Es bleibt zu prüfen, ob dem Beschwerdeführer die begehrte unentgeltli-
che Rechtspflege mit Vertretung durch MLaw Davide Loss zu gewähren 
ist. Zur Begründung dieses Antrags führte der Beschwerdeführer im We-
sentlichen aus, er verfüge nicht über ausreichende Finanzmittel, um die 
Kosten für seinen Rechtsvertreter zu übernehmen. Zudem seien im vor-
liegenden Verfahren komplexe Fragen rund um die Kostenübernahme für 
die begehrte subkutane Mastektomie beidseits zu beurteilen. Dem 
rechtsunkundigen Beschwerdeführer könne es deshalb nicht zugemutet 
werden, dieses Verfahren selbständig zu führen. In dieser Situation habe 
sich dieser entschieden, sich durch MLaw Davide Loss vertreten zu las-
sen. Dessen Bestellung als unentgeltlicher Rechtsvertreter könne unter 
diesen Umständen nicht einfach mit der Begründung abgelehnt werden, 
bei MLaw Davide Loss handle es sich nicht um einen registrierten Anwalt. 
Angesichts des fehlenden Anwaltsmonopols im kantonalen Verwaltungs-
prozess sei – anders als im Verfahren vor dem Bundesgericht – die un-
entgeltliche Rechtsvertretung durch eine hinreichend rechtskundige Per-


- 27 -
son ohne Anwaltspatent zulässig, sofern diese eine effektive Interessen-
wahrnehmung zu gewährleisten vermöge. Ob dies der Fall sei, müsse in 
erster Linie anhand der Qualität der Eingabe geprüft werden. Derart quali-
fizierte Rechtsvertreter würden im Kanton X._____ als unentgeltliche 
Rechtsvertreter eingesetzt. Es sei nicht einzusehen, weshalb diese Praxis 
im Kanton Graubünden nicht gelten sollte, zumal auch der Wortlaut von 
Art. 37 Abs. 4 ATSG für die Zulässigkeit einer unentgeltlichen Rechtsver-
beiständung durch eine nicht als Rechtsanwalt zugelassene Person spre-
che. Demzufolge sei das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltli-
che Rechtspflege mit Vertretung durch MLaw Davide Loss gutzuheissen.
b)
Gemäss Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eid-
genossenschaft (BV; SR 101) hat das Gericht einer Partei, die nicht über 
die erforderlichen Mittel verfügt, auf Antrag die unentgeltliche Rechtspfle-
ge zu gewähren, sofern ihr Rechtsstreit nicht offensichtlich mutwillig oder 
von vornherein aussichtslos ist. Soweit es zur Wahrung ihrer Rechte not-
wendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf einen unentgeltlichen 
Rechtsbeistand. Diese Regelung wird für das sozialversicherungsrechtli-
che Verfahren in Art. 61 lit. f ATSG konkretisiert. Danach ist dem Be-
schwerdeführer ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen, wo die 
Verhältnisse es rechtfertigen. Wer für eine unentgeltliche Vertretung zu-
gelassen ist, beurteilt sich nach kantonalem Recht (KIESER, a.a.O., Art. 61 
N. 110). 
c)
Gemäss Art. 76 Abs. 3 VRG bestellt die Behörde auf ihre Kosten eine 
Anwältin oder einen Anwalt als unentgeltlichen Rechtsvertreter. Dass auf-
grund dieser Bestimmung ein Rechtsberater, der nicht über ein An-
waltspatent verfügt, zum unentgeltlichen Rechtsbeistand bestellt werden 
kann, hat das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden im Urteil S 12 
108 vom 13. August 2013 E.6b nach eingehender Prüfung verneint. Zur 


- 28 -
Begründung dieser Auffassung führte es im Wesentlichen aus, der Wort-
laut von Art. 76 Abs. 3 VRG verpflichte die Behörde (bei Vorliegen ent-
sprechender Verhältnisse), eine Anwältin oder einen Anwalt als unentgelt-
lichen Rechtsvertreter zu bestellen. Im Übrigen sei ein im Register eines 
Kantons eingetragener Anwalt gemäss Art. 12 lit. g des Bundesgesetzes 
über die Freizügigkeit der Anwältinnen und Anwälte (BGFA; SR 935.61) 
verpflichtet, innerhalb des Registerkantons unentgeltliche Rechtsvertre-
tungen zu übernehmen. Diese Pflicht gelte als Korrelat zur Befugnis des 
eingetragenen Anwalts, in der ganzen Schweiz den Anwaltsberuf aus-
zuüben. Zwar würde dies nicht zwingend ausschliessen, ausserhalb des 
Monopolbereichs auch nicht eingetragenen Anwälten die unentgeltliche 
Verbeiständung zu erlauben, doch entstünde dadurch ein Unterschied 
zwischen unentgeltlichen Rechtsbeiständen, die zur Übernahme eines 
Mandats verpflichtet seien, und solchen, die diese Aufgabe freiwillig 
übernähmen. Eine solche Lösung sei insbesondere dann problematisch, 
wenn ein Anwalt sein Mandat niederlegen möchte, was ein staatlich ein-
gesetzter unentgeltlicher Beistand nicht einseitig tun könne. Schliesslich 
unterstehe der eingetragene Anwalt der besonderen anwaltsrechtlichen 
Aufsicht gemäss Art. 2 und 14 ff. BGFA, mit welcher unter anderem si-
chergestellt werde, dass die ihm obliegenden Berufs- und Standespflich-
ten − auch und gerade bei Erfüllung eines Mandates in unentgeltlicher 
Verbeiständung − eingehalten würden. Die Auffassung des Bundesge-
richts, wonach die unentgeltliche Rechtsverbeiständung auch ausserhalb 
des Monopolbereichs nur Anwältinnen und Anwälten vorbehalten sei, 
werde in der Lehre bestätigt. Es sei deshalb davon auszugehen, dass im 
Kanton Graubünden nur Anwälte als unentgeltliche Rechtsvertreter ein-
gesetzt werden könnten. 
d)
Was der Beschwerdeführer gegen diese Auffassung vorbringt, ist nicht 
geeignet, das Verwaltungsgericht zu veranlassen, auf seine Praxis 


- 29 -
zurückzukommen. Freilich trifft es zu, dass die unentgeltliche Rechtsver-
tretung im Kanton X._____ im Verwaltungsgerichtsverfahren nur auf pa-
tentierte Rechtsanwälte beschränkt ist, wenn das Gericht den unentgeltli-
chen Rechtsvertreter auswählt. Mandatiert hingegen die vertretene Per-
son ihren Rechtsbeistand selber, so darf dessen Bestellung als unentgelt-
licher Rechtsvertreter nicht einzig deshalb verweigert werden, weil es sich 
nicht um einen registrierten Anwalt handelt. Vielmehr ist der von der be-
schwerdeführenden Partei gewählte Rechtsvertreter als unentgeltlicher 
Rechtsbeistand einzusetzen, wenn er als hinreichend rechtskundige Per-
son eine effektive Interessenwahrung zu gewährleisten vermag (vgl. Ur-
teile des Bundesgerichts 2C_1132/2012 vom 13. Mai 2013 E.5.3, 
2C_769/2012 vom 22. Oktober 2012 E.4.3; KASPAR PLÜSS, in: GRIFFEL 
[Hrsg.], Kommentar VRG, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2014, § 16 N. 105). 
Diese Praxis haben die zuständigen Gerichte in Auslegung von § 16 
Abs. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes des Kantons Zürich (VRG; 
LS 175.2) entwickelt. Laut der fraglichen Regelung haben die privaten 
Verfahrensparteien Anspruch auf Bestellung eines unentgeltlichen 
Rechtsbeistands, wenn sie nicht in der Lage sind, ihre Rechte im Verfah-
ren selber zu wahren. Diese Bestimmung ist hinsichtlich der als unentgelt-
lichen Rechtsvertreter einzusetzenden Personen weitaus allgemeiner ge-
halten als Art. 76 Abs. 3 VRG, der diese Aufgabe ausdrücklich den An-
wältinnen und Anwälten vorbehält. Aus der zu § 16 Abs. 2 VRG ZH er-
gangenen Rechtsprechung kann daher in Bezug auf die Personen, wel-
che im Kanton Graubünden im verwaltungsgerichtlichen Verfahren als 
unentgeltliche Rechtsvertreter eingesetzt werden können, nichts abgleitet 
werden. Die vom Beschwerdeführer vorgebrachten Gründe vermögen das 
Verwaltungsgericht deshalb nicht zu veranlassen, auf seine vor kurzem 
erst eingehend überprüfte Praxis zurückzukommen, wonach in sozialver-
sicherungsrechtlichen Verfahren nur Anwälte als unentgeltliche Rechts-
vertreter eingesetzt werden können. 


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e)
Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass MLaw Davide Loss, der 
zwar über ein abgeschlossenes Rechtsstudium und ausgewiesene 
Rechtskenntnisse im Sozialversicherungsrecht verfügt, jedoch kein An-
waltspatent hat, nicht als unentgeltlicher Rechtsvertreter eingesetzt wer-
den kann. Dementsprechend ist das Gesuch des Beschwerdeführers um 
Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung mit Vertretung 
durch MLaw Davide Loss abzulehnen.
Demnach erkennt das Gericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Kosten erhoben.
3. 
Das Gesuch von A._____ um Gewährung der unentgeltlichen Rechtverbei-
ständung mit Vertretung durch MLaw Davide Loss wird abgewiesen.
 
4.
[Rechtsmittelbelehrung]
5.
[Mitteilungen]
Weiterzug an Bundesgericht ist noch hängig.