gl_gerichte · GL-1383 · 2018-11-15 · de
VG.2020.00094


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom17. Dezember 2020

II. Kammer

in Sachen

VG.2020.00094

A.______

Beschwerdeführer

vertreten
 durch B.______

diese vertreten durchRechtsanwaltC.______

gegen

EGK Grundversicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1Der im Jahr [] geborene A.______ leidet an einem
 Fragilen-X-Syndrom. Er wird unter anderem durch seine Mutter, B.______,
 betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck bei der D.______GmbH angestellt
 ist. A.______ ist bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK)
 obligatorisch krankenpflegeversichert. Die EGK sprach A.______ täglich 100 Minuten
 bzw. monatlich 50 Stunden Grundpflege zu, was das
 Verwaltungsgericht mit Urteil vom 15. November 2018 (VG.2018.00092)
 bestätigte.

1.2Nachdem entsprechende Gesuche bei der EGK
 eingegangen waren, teilte diese der D.______GmbH mit Schreiben vom 26. Mai
 2020 mit, dass sie nicht bereit sei, den somatischen Grundpflegebedarf von
 100 Minuten auf 130 Minuten pro Tag zu erhöhen. Überdies würden
 keine Kosten für psychiatrische Grundpflege übernommen. Daran hielt sie mit
 Verfügung vom 29. Juni 2020 fest.

1.3Dagegen erhob A.______ bei der EGK am 2. Juli 2020
 Einsprache und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 29. Juni 2020. Es
 sei festzustellen, dass er Anspruch auf Vergütung von 130 Minuten pro
 Tag für somatische Grundpflegeleistungen habe und trotz nicht vorhandener
 psychiatrischer Diagnose ebenfalls psychiatrische Grundpflegeleistungen
 beanspruchen könne. Der Bedarf an Grundpflegemassnahmen sei im Rahmen einer
 neutralen Begutachtung festzustellen; alles unter gesetzlicher Kosten- und
 Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen Prozessführung und
 der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die EGK wies die Einsprache am
 9. September 2020 ab. Gleichentags wies sie die Gesuche um
 unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung ab.

2.

2.1A.______ erhob am 2. Oktober 2020 gegen die
 Abweisung seiner Einsprache und gegen die Abweisung seiner Gesuche um
 unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung
 Beschwerde beim Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung der beiden
 Entscheide. Die Sache sei an die EGK zurückzuweisen; alles unter gesetzlicher
 Kosten- und Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen
 Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung.

2.2Die EGK schloss am 4. November 2020 auf Abweisung
 der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von
 A.______. Am 4. Dezember 2020 reichte die EGK die vom Verwaltungsgericht
 zusätzlich angeforderten Akten ein.

II.

1.

Das Verwaltungsgericht ist
 gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18.
 März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den
 Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000
 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum
 Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur
 Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen
 Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1Der Beschwerdeführer macht geltend, aufgrund der
 Abklärung des somatischen Grundpflegebedarfs gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. c
 Ziff. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), welche die D.______GmbH
 unter Zuhilfenahme des standardisierten Abklärungsinstruments RAI-HC
 vorgenommen habe, sei von einem somatischen Grundpflegebedarf von
 130 Minuten pro Tag auszugehen. Die Beschwerdegegnerin bestreite die
 revisionsweise geltend gemachte Erhöhung in pauschaler Weise. Der versicherte
 Pflegebedarf sei indessen gemäss Art. 8a KLV periodisch zu erheben,
 wobei der Bedarf prospektiv und unter Zuhilfenahme eines standardisierten
 Abklärungsinstruments zu bestimmen sei. Er vertrete die Auffassung, der
 erhöhte somatische Grundpflegebedarf sei nachvollziehbar und entspreche zudem
 den für die ausgewiesenen somatischen Grundpflegeverrichtungen im RAI-HC
 hinterlegten Standardzeiten.

Sodann habe die
 D.______GmbH den bei ihm bestehenden psychiatrischen Grundpflegebedarf gemäss
 Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV durch eine freiberuflich tätige
 Pflegefachfrau abklären lassen, welche einen Bedarf von 471 Minuten pro
 Tag ermittelt habe. Das Bundesgericht gehe implizit davon aus, dass auch
 versicherte Personen, bei welchen eine somatische Diagnose bestehe, Anspruch
 auf die Vergütung von psychiatrischen Grundpflegeleistungen hätten. Diese
 könnten durch sämtliche Angestellten eines zugelassenen Leistungserbringers
 erbracht werden. Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV halte nämlich
 explizit und unmissverständlich fest, dass lediglich die Abklärung des
 Pflegebedarfs von diplomierten Pflegefachpersonen mit einer mindestens
 zweijährigen Berufserfahrung in der Psychiatriepflege zu erfolgen habe.

Schliesslich sei seine
 Einsprache nicht aussichtslos gewesen, weshalb die Beschwerdegegnerin den
 Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
 unentgeltlichen Rechtsverbeiständung hätte gutheissen müssen.

2.2Die Beschwerdegegnerin führt aus, die allgemeinen
 somatischen Grundpflegeleistungen seien auf 100 Minuten pro Tag
 festgelegt worden. Im Januar 2020 sei eine erneute Erhebung durchgeführt
 worden, aufgrund welcher der Bedarf um 30 Minuten höher ausfalle. Aus
 den Akten ergebe sich jedoch keine Veränderung des Gesundheitszustands, welche
 eine solche Erhöhung begründen würde, weshalb diese nicht nachvollziehbar
 sei.

Entgegen der Auffassung
 des Beschwerdeführers könne sodann der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
 nicht entnommen werden, dass ohne psychische Erkrankung auch psychiatrische
 Grundpflegeleistungen in Anspruch genommen werden könnten. Dies ergebe sich
 auch aus der Entstehungsgeschichte von Art. 7 Abs. 2 lit. c
 Ziff. 2 KLV. Danach sollte mit der neuen Bestimmung eine
 Kostenübernahmepflicht für psychisch Erkrankte statuiert werden. Sinn und
 Zweck der Regelung sei, dass psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege
 zu Hause ermöglicht werden solle, indem psychiatrische Grundpflegemassnahmen
 von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden, welche
 der Überwachung und Unterstützung von psychisch erkrankten Personen bei der
 Alltagsbewältigung dienten. Ferner sei davon auszugehen, dass die
 psychiatrischen Grundpflegeleistungen nur von Fachpersonal gemäss Art. 7
 Abs. 2bis lit. b KLV ausgeführt werden dürften, was vom
 Verwaltungsgericht und vom Bundesgericht bestätigt worden sei.

Schliesslich sei die
 Abweisung der Gesuche um unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche
 Rechtspflege zu Recht erfolgt, da die Begehren des Beschwerdeführers als
 aussichtslos erschienen und da keine Rechtsverbeiständung erforderlich
 gewesen sei.

3.

Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG
 dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die
 Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG
 leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die
 Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines
 ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen,
 oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet gemäss Art. 25a
 Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
 Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
 Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni
 1995 (KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7
 Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen,
 Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach
 Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche
 Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne
 von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV
 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen
 der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege
 (lit. c). Bei der Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
 zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen
 (Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1
 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

4.

4.1Das Verwaltungsgericht führte in seinem Entscheid
 vom 15. November 2018 (VGer-Urteil VG.2018.00092) aus, dass die
 Beschwerdegegnerin den Bedarf an somatischer Grundpflege zutreffend ermittelt
 habe bzw. dass die von dieser vorgenommenen Kürzungen nachvollziehbar seien.
 Der Beschwerdeführer erhob zwar gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts
 Beschwerde beim Bundesgericht, rügte aber vor diesem die Feststellungen zum
 somatischen Grundpflegebedarf nicht (BGer-Urteil 9C_839/2018 vom 28. Juni
 2019).

4.2Der Beschwerdeführer begründete den erhöhten
 Grundpflegebedarf mit der Stellungnahme von E.______, welche das Reassessment
 durchgeführt habe. Diese führte am 30. Juni 2020 aus, infolge der Aufteilung
 in somatische und psychiatrische Grundpflege sei klarer ersichtlich worden,
 welche Leistungen zu welcher Grundpflege zugewiesen würden. Aus diesem Grund
 sei das Tagestotal bei der somatischen Grundpflege um täglich 30 Minuten
 erhöht worden. Den Unterschied mache die Hilfe beim Essen aus, welche nur
 teilweise der psychiatrischen Liste hinzugefügt werden könne.

4.3Die Begründung der Erhöhung des Grundpflegebedarfs
 ist nicht nachvollziehbar. Im Leistungsplanungsblatt vom 13. März 2018 wurde
 ein Bedarf für Unterstützung beim Trinken (Nr. 10301) von täglich dreimal
 fünf Minuten und für Helfen beim Essen (Nr. 10302) von täglich dreimal 25
 Minuten angeführt. In ihrer Verfügung vom 14. August 2018 kürzte die
 Beschwerdegegnerin den Bedarf beim Trinken und Essen gesamthaft auf dreimal
 15 Minuten täglich, was das Verwaltungsgericht bestätigte. Im neuen
 Leistungsplanungsblatt vom 1. Januar 2020 wird dies übernommen (dreimal fünf
 Minuten für Trinken, dreimal zehn Minuten für Essen). Das neue Leistungsplanungsblatt
 weist hingegen einen höheren Bedarf bei den Positionen Nägel schneiden Finger
 (Nr. 10108; zweimal 15 Minuten statt zweimal fünf Minuten pro Monat), Nägel
 schneiden Zehen (Nr. 10109; einmal 15 Minuten statt einmal fünf Minuten
 pro Monat) und Hilfe An-/Auskleiden (Nr. 10114; zweimal täglich 15 Minuten
 statt einmal täglich zehn Minuten) aus. Hierzu hat sich das
 Verwaltungsgericht indessen bereits in seinem rechtskräftigen Urteil vom 15.
 November 2018 geäussert. Dabei führte es aus, es sei vertretbar, dass für das
 Schneiden der Fingernägel und der Zehennägel nur je fünf Minuten angerechnet
 würden. Auch gehe die Beschwerdegegnerin zutreffend davon aus, dass das
 Ankleiden am Morgen bei der täglichen Körperpflege enthalten sei und für das
 Auskleiden am Abend zehn Minuten pro Tag ausreichend sein dürften. Dass sich
 daran etwas geändert hätte, macht der Beschwerdeführer nicht geltend.
 Vielmehr verweist er auf angebliche Änderungen des Grundpflegebedarfs beim
 Essen und Trinken, wobei diese im Leistungsplanungsblatt, welches Grundlage
 für das Leistungsbegehren bildet, eben gerade keinen Niederschlag finden.
 Insgesamt ist die beantragte Erhöhung des Grundpflegebedarfs unbegründet.

5.

5.1

5.1.1Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass beim
 Beschwerdeführer keine psychiatrische Diagnose gestellt wurde. Die
 Beschwerdegegnerin schliesst daraus, dass die Übernahme von psychiatrischer
 Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV von
 vornherein nicht in Betracht falle.

5.1.2Das Bundesgericht führte in seinem Grundsatzurteil
 BGE 131 V 178 aus, dass der Krankheitsbegriff körperliche und
 geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasse.
 Demzufolge hätten psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher
 Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf
 Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Auch wenn (in
 der damals geltenden) Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nur vonpsychiatrischer
 oder psychogeriatrischer Grundpflege die Rede sei, müsse davon ausgegangen
 werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss die Anwendbarkeit von
 Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 KLV auf psychisch
 beeinträchtigte Personen sichergestellt sei, sondern darüber hinaus eine
 Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten
 statuiert werden sollte. Für diese Auslegung sprächen auch Sinn und Zweck der
 Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken seien, psychisch erkrankten
 Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls
 notwendige stationäre Behandlung zu vermeiden (E. 2.1 und 2.2.3).

5.1.3Am 1. Januar 2007 trat der revidierte Art. 7
 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV in Kraft. Darin wird erstmals definiert, was
 als Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gilt.
 Gemäss dem Wortlaut der Bestimmungen sind dies Massnahmen zur Überwachung und
 Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden
 Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur,
 zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte,
 Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

5.1.4Die Beschwerdegegnerin weist zutreffend
 darauf hin, dass gemäss dem Wortlaut der Bestimmung mit der psychiatrischen
 Grundpflege psychisch erkrankte Personen unterstützt werden sollen, was eine
 psychiatrische Diagnose voraussetze. Entgegen der Auffassung des
 Beschwerdeführers haben denn auch weder das Verwaltungsgericht in seinem Urteil
 VG.2018.00092 vom 15. November 2018 noch das Bundesgericht in seinem Urteil
 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 Gegenteiliges ausgeführt. Indessen lässt es
 sich fragen, ob vom Wortlaut abzuweichen und trotz anderslautender Bestimmung
 eine psychiatrische Diagnose nicht zwingend für die Kostenübernahme
 vorauszusetzen ist, wenn der entsprechende psychiatrische Grundpflegebedarf
 durch eine Fachperson im Sinne von Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV ermittelt
 worden ist. Wie sich aus dem Nachfolgenden ergibt, kann dies jedoch
 offengelassen werden.

5.2

5.2.1Das Verwaltungsgericht hat in seinem Urteil
 VG.2018.00092 ausgeführt, gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
 dürften ungelernte Personen, welche bei einer Spitex-Organisation eigens für
 die Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten eines Familienangehörigen
 angestellt seien, nur relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in
 einfachen Situationen über die Spitex-Organisation zu Lasten der
 obligatorischen Krankenversicherung abrechnen (BGer-Urteil 9C_597/2007 vom
 19. Dezember 2007 E. 3; K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2).
 Bei der psychiatrischen Grundpflege handle es sich nicht um relativ einfache
 Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen, vielmehr gestalte sich
 diese regelmässig komplexer. Sie könne dem Erfordernis der Wirksamkeit,
 Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur
 genügen, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines
 Gesamtkonzepts (vgl. dazu die Stellungnahme der Vertrauensärztin der
 Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018) erbracht werde. Sodann könne dem
 offensichtlichen Missbrauchspotential nur dadurch begegnet werden, dass die
 Leistungen durch Fachpersonal, nicht durch Angehörige erbracht werde. Auch
 wenn die Mutter des Beschwerdeführers ihren Sohn und dessen Bedürfnisse
 sicherlich bestens kenne, dürften nach dem Gesagten lediglich von der Mutter
 erbrachte Leistungen der somatischen Grundpflege zu Lasten der
 Beschwerdegegnerin abgerechnet werden (E. II/4.4).

Daraus folgt, dass die vom Beschwerdeführer beantragten
 Leistungen der psychiatrischen Grundpflege nicht durch die Beschwerdegegnerin
 zu übernehmen sind.

5.2.2Selbst wenn man aber nicht grundsätzlich
 ausschliessen wollte, dass die psychiatrische Grundpflege durch fachlich
 nicht ausgebildete Angehörige durchgeführt wird, wäre zumindest zu fordern,
 dass diese im Rahmen eines durch Fachpersonen aufgestellten Gesamtkonzepts
 erfolgen. Anders kann der latenten Missbrauchsgefahr nicht begegnet werden
 und ist die Prüfung, ob die Massnahmen wirksam, zweckmässig und
 wirtschaftlich sind, kaum möglich.

In den Akten liegt einerseits das Leistungsplanungsblatt
 RAI-HC, in welchem unter den Titeln "Erarbeiten und Einüben einer
 angepassten Tagesstruktur" (Nr. 10005), "Trainieren der sozialen
 Kontaktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen" (Nr. 10006),
 "Aktivitätsaufbau" (Nr. 10007), "Unterstützung beim
 Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen" (Nr. 10016)
 und "Beim Essen helfen" (Nr. 100032) ein täglicher Aufwand von über
 sieben Stunden geltend gemacht wird. Anderseits findet sich in den Akten die
 Bedarfsabklärung vom 27. Januar 2020. Alleine aufgrund dieser Dokumente
 kann nicht davon ausgegangen werden, dass die beantragten Massnahmen wirksam,
 zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Einbettung der Massnahmen in ein
 Gesamtkonzept fehlt völlig. Zudem ist es höchst fraglich, ob es sich bei
 diesen Massnahmen tatsächlich um relativ einfache Grundpflege oder
 Grundpflege in einfachen Situationenim Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
 handelt.

6.

6.1Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin dem
 Beschwerdeführer im Einspracheverfahren zu Recht die unentgeltliche
 Prozessführung und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung verweigert hat.

6.2Da das Einspracheverfahren vor der
 Beschwerdegegnerin kostenlos war, hätte die Beschwerdegegnerin das Gesuch des
 Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als
 gegenstandslos geworden abschreiben müssen, anstatt dieses abzuweisen. Das
 von der Beschwerdegegnerin gewählte Vorgehen hatte indessen keine Nachteile
 für den Beschwerdeführer.

6.3

6.3.1Nach Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 37 Abs. 4 ATSG
 wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand
 bewilligt, wo die Verhältnisse dies erfordern. Art. 37 Abs. 4 ATSG
 unterscheidet sich terminologisch vom für das gerichtliche Verfahren
 massgebenden Art. 61 lit. f ATSG. So wird anstelle des Begriffs des
 "Rechtfertigens" derjenige des "Erforderns" verwendet,
 was auf einen bewussten gesetzgeberischen Entscheid zurückgeht. Damit wird
 die Rechtsprechung aufgenommen, welche eine strenge Prüfung der massgebenden
 Voraussetzungen verlangt, wenn die unentgeltliche Vertretung im
 Verwaltungsverfahren geprüft wird. Als weitere Voraussetzungen gelten die
 finanzielle Bedürftigkeit und die fehlende Aussichtslosigkeit (Ueli Kieser,
 Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
 Sozialversicherungsrechts, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 37 N. 36
 f.).

6.3.2Wie sich aus den Akten ergibt und vor Verwaltungsgericht
 nicht bestritten ist, erweist sich der Beschwerdeführer als mittellos. Dies
 ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass er Ergänzungsleistungen zu seiner
 Invalidenrente bezieht. Soweit die Beschwerdegegnerin ihm vorwirft, er habe
 die erforderlichen Unterlagen nur unvollständig ausgefüllt, vermag sie damit
 die Abweisung des Begehrens um unentgeltliche Rechtsverbeiständung nicht zu
 begründen. Vielmehr hätte sie bei ungenügenden Angaben dem Beschwerdeführer
 eine Frist zur Einreichung der fehlenden Unterlagen ansetzen müssen.

6.3.3Ein Begehren ist als aussichtslos anzusehen, bei dem
 die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren.
 Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten
 und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer
 sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel
 verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen
 würde. Die Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr
 nicht führen würde, nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts
 kostet. Ob im Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich
 nach den Verhältnissen zur Zeit, in der das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege
 gestellt wird (BGE 140 V 521 E. 9.1, 129 I 129 E. 2.3.1).

Entgegen der Auffassung
 der Beschwerdegegnerin können die Begehren des Beschwerdeführers nicht als
 aussichtslos bezeichnet werden. Namentlich besteht hinsichtlich der Übernahme
 von Kosten der psychiatrischen Grundpflege durch Angehörige noch keine
 gefestigte Rechtsprechung.

6.3.4Die Voraussetzung der Erforderlichkeit ist
 erfüllt, wenn sich schwierige Fragen rechtlicher oder tatsächlicher Natur
 stellen. Zu berücksichtigen sind die konkreten Umstände des Einzelfalls sowie
 weitere Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens. Neben der Komplexität der
 Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts fallen auch bei der
 versicherten Person liegende Gründe in Betracht, etwa ihre Fähigkeit, sich im
 Verfahren zurechtzufinden. Des Weiteren muss eine gehörige Interessenwahrung
 durch Verbandsvertreter, Fürsorgestellen oder andere Fach- und
 Vertrauensleute sozialer Institutionen ausser Betracht fallen (BGE 125
 V 32 E. 4b; BGer-Urteil 9C_680/2016 vom 14. Juni 2017
 E. 4.1.1, 8C_676/2015 vom 7. Juli 2016 E. 7.1; Franziska
 Martha Betschart, in Ghislaine Frésard-Fellay et al. [Hrsg.], Basler
 Kommentar Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 37
 N. 49).

Vorliegend ist es
 offensichtlich, dass der Beschwerdeführer, welcher an einem
 Fragilen-X-Syndrom leidet, nicht in der Lage war, sich mit dem Sachverhalt
 und den sich stellenden Rechtsfragen auseinanderzusetzen und eine Einsprache
 zu verfassen. Daneben stellten sich komplexe rechtliche Fragen, welche die
 Interessenwahrung durch Dritte, namentlich durch seine Mutter,
 verunmöglichten. Insofern war die Rechtsverbeiständung erforderlich.

6.4Damit sind die Voraussetzungen für die
 unentgeltliche Rechtsverbeiständung erfüllt. Demgemäss ist die Beschwerde
 teilweise gutzuheissen. Der Zwischenentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9.
 September 2020 ist dahingehend abzuändern, dass das Gesuch um Gewährung der
 unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben ist
 sowie das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung
 gutzuheissen ist. Dem Beschwerdeführer ist für das Einspracheverfahren in der
 Person von Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtbeistand zu
 bestellen, welcher durch die Beschwerdegegnerin mit Fr. 600.- (inkl.
 Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist.

III.

1.

Die Gerichtskosten sind
 von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
 i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). Da der Beschwerdeführer in der Hauptsache
 unterliegt, steht ihm keine Parteientschädigung zu. Eine solche ist aber auch
 der Beschwerdegegnerin nicht zuzusprechen, da nur obsiegende Beschwerde
 führende Personen anspruchsberechtigt sind (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61
 lit. g ATSG).

2.

Das Gesuch des Beschwerdeführers
 um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ist als gegenstandslos
 geworden abzuschreiben, da ihm keine Gerichtskosten aufzuerlegen sind.

3.

Das Gesuch des
 Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ist gutzuheissen,
 wobei hierzu auf die in E. II/6 angeführte Begründung zu verweisen ist. Ihm
 ist Rechtsanwalt C.______ als unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen.
 Dieser ist mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu
 entschädigen.

Der Beschwerdeführer ist
 darauf hinzuweisen, dass nach Art. 139a des Gesetzes über die
 Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai 1986 (VRG) eine Partei, der die
 unentgeltliche Rechtspflege bewilligt wurde, zur Nachzahlung verpflichtet
 ist, sobald sie dazu in der Lage ist.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

1.

Das
 Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
 Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.

2.

Das
 Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
 Rechtsverbeiständung wird gutgeheissen. Ihm wird in der Person von
 Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt.

3.

Der
 Rechtsbeistand wird zu Lasten der Gerichtskasse mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen
 und Mehrwertsteuer) entschädigt.

4.

Die Nachzahlungspflicht gemäss
 Art. 139a VRG bleibt vorbehalten.

5.

Die Gerichtskasse wird
 beauftragt, spätestens im Dezember 2025 zu prüfen, ob die Voraussetzungen
 für die Nachzahlung erfüllt sind.

und erkennt sodann:

1.

Die
 Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Zwischenentscheid der
 Beschwerdegegnerin vom 9. September 2020 wird dahingehend abgeändert, dass
 das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
 Prozessführung als gegenstandslos geworden abgeschrieben wird sowie sein
 Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung gutgeheissen
 wird. Dem Beschwerdeführer wird für das Einspracheverfahren vor der
 Beschwerdegegnerin in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein
 unentgeltlicher Rechtbeistand bestellt, welcher durch die Beschwerdegegnerin
 mit Fr. 600.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist.
 Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2.

Die
 Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Parteientschädigungen
 werden keine zugesprochen.

4.

Schriftliche
 Eröffnung und Mitteilung an:

[]