gl_gerichte · GL-838 · 2017-08-31 · de
VG.2017.00047


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom31. August 2017

II. Kammer

in Sachen

VG.2017.00047

A.______

Beschwerdeführer

vertreten durchB.______

diese vertreten durchRechtsanwalt C.______

gegen

EGK Grundversicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1Der im Jahr 2000 geborene A.______ leidet an einer
 Autismus-Spektrum-Störung. Er lebt zu Hause und wird durch seine Mutter,
 B.______, und durch Assistenzpersonal betreut und gepflegt. Er ist bei der
 EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) obligatorisch
 krankenpflegeversichert. Am 3. April 2017 teilte er der EGK mit, es sei eine
 Anstellung seiner Mutter bei der neu gegründeten D.______GmbH als Pflegerin geplant.
 Dabei stelle sich die Frage, ob die EGK grundsätzlich bereit sei, im Rahmen
 einer gütlichen Einigung die Leistungspflicht gemäss Art. 7 der Verordnung
 des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom
 29. September 1995 (KLV) zu regeln. Die EGK führte am 11. April 2017
 sinngemäss aus, dass die erbrachten Pflegeleistungen nur in Rechnung gestellt
 werden könnten, falls B.______ über eine entsprechende Ausbildung,
 beispielsweise als Pflegefachfrau, verfüge. A.______ ersuchte am
 21. April 2017 die EGK, ihren Standpunkt zu überdenken. Andernfalls sei
 ihm eine anfechtbare Verfügung zuzustellen.

1.2Die EGK verfügte am 9. Mai 2017, dass die Kosten für
 die von B.______ erbrachten Pflegeleistungen nicht zu Lasten der
 obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Eine dagegen von
 A.______ am 6. Juni 2017 erhobene Einsprache wies die EGK am 12. Juni
 2017 ab.

2.

Dagegen gelangte A.______
 mit Beschwerde vom 14. Juni 2017 ans Verwaltungsgericht und beantragte die
 Aufhebung des Einspracheentscheids vom 12. Juni 2017. Die Sache sei an
 die EGK zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
 Lasten der EGK und unter Gewähren der unentgeltlichen Prozessführung und
 Rechtsverbeiständung.

Die EGK schloss am 21.
 Juli 2017 auf Abweisung der Beschwerde.

II.

1.

Das Verwaltungsgericht ist
 gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18.
 März 1994 i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
 Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1
 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3.
 Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da
 auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
 einzutreten.

2.

2.1Der Beschwerdeführer macht geltend, dass seine
 gesundheitlichen Beeinträchtigungen unter anderem Pflegeleistungen gemäss
 Art. 7 KLV erforderten. Diese würden sowohl durch seine Mutter als auch durch
 Assistenzpersonal erbracht. Die D.______GmbH als anerkannte
 Leistungserbringerin im Kanton Glarus sei bereit, seine Mutter anzustellen.
 Die Anstellung von pflegenden Angehörigen durch eine Spitex-Organisation sei
 zulässig, sofern die Leistungserbringerin die Angehörigen hinreichend
 instruiere und überwache. Vorliegend sei Art. 51 der Verordnung über die
 Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) einschlägig. Art. 51 lit. c KVV
 halte lediglich fest, dass die fragliche Spitex-Organisation über das
 erforderliche Fachpersonal verfügen müsse, das eine dem Tätigkeitsbereich
 entsprechende Ausbildung habe. Daraus könne aber nicht abgeleitet werden,
 dass nur diplomierte Pflegefachpersonen angestellt werden dürften. Ein
 eigentliches Anstellungsverbot lasse sich wegen allfälliger Bedenken, welche
 die Beschwerdegegnerin hege, nicht begründen.

2.2Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, der
 blosse Umstand, dass die D.______GmbH eine anerkannte Leistungserbringerin im
 Kanton Glarus sei, bedeute noch lange nicht, dass vorliegend die
 Voraussetzungen für eine Pflichtleistung zu Lasten der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung nach KVG erfüllt seien. Die D.______GmbH sei eigens
 zum Zweck der Pflegebehandlung des Beschwerdeführers durch seine Mutter
 gegründet worden. Letztere erfülle die Voraussetzungen von Art. 7 Abs. 2bislit. a KLV nicht. Namentlich fehle ihr die erforderliche zweijährige
 praktische Tätigkeit. Massgebend seien vorliegend zudem die Voraussetzungen
 von Art. 49 KVV, welche die Mutter des Beschwerdeführers ebenfalls nicht
 erfülle. Schliesslich bestehe aufgrund des engen verwandtschaftlichen Verhältnisses
 zwischen Pflegeperson und Beschwerdeführer ohnehin ein hohes Missbrauchspotential.
 Dieses werde verschärft durch den dringenden Geldbedarf. Eine erweiterte
 nachträgliche Prüfung der Frage, ob die Kriterien von Art. 32 KVG erfüllt
 seien, dürfte ausserordentlich schwierig bis unmöglich sein. Die
 Missbrauchsgefahr sei vorliegend derart hoch, dass auch aus diesem Grund eine
 Leistungspflicht ausgeschlossen sei.

3.

3.1Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
 Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
 diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
 Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
 und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
 Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
 gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
 Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
 Art. 33 lit. b KVV dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI)
 übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als
 Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und
 Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
 und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag
 erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss
 Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit.
 a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen
 der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG
 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

3.2Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
 kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und
 Pflegefachmänner sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in
 Frage, wobei die Zulassungsvoraussetzungen aufgrund der Kompetenznorm von
 Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (für die Pflegefachpersonen)
 und in Art. 51 KVV (für die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause)
 festgesetzt wurden.

4.

4.1Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den
 Standpunkt, dass eine Kostenübernahme schon allein deshalb nicht in Frage
 komme, weil die Mutter des Beschwerdeführers die Voraussetzungen von Art. 49
 KVV nicht erfülle.

Es ist unbestritten, dass
 die Mutter des Beschwerdeführers weder über ein für die Krankenpflege
 anerkanntes Diplom verfügt noch die geforderte zweijährige praktische Tätigkeit
 nachweisen kann. Allerdings verkennt die Beschwerdegegnerin bei ihrer Argumentation,
 dass Art. 49 KVV die Zulassung von Pflegefachpersonen regelt, die ihre
 Leistungen selbständig auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer
 Ärztin erbringen und demnach Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 KVG
 sind. Davon unterscheidet sich der hier zu beurteilende Fall. Vorliegend soll
 die Mutter ihre Pflegeleistungen nicht selbständig erbringen, sondern als
 Angestellte der D.______GmbH. Damit hat die D.______GmbH als
 Leistungserbringerin zu gelten, weshalb Art. 49 KVV nicht zur Anwendung
 gelangt. Massgebend ist vielmehr die Zulassung der D.______GmbH als
 Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, welche sich nach Art. 51
 KVV bestimmt.

4.2Das Departement Finanzen und Gesundheit bestätigte
 der D.______GmbH am 21. Februar 2017, dass sie die gesetzlichen
 Voraussetzungen erfülle, um Pflegedienstleistungen zu erbringen. Sie verfügt
 sodann über eine Zahlstellenregister (ZSR)-Nummer. Auch dies lässt darauf
 schliessen, dass sie die Voraussetzungen der Zulassung als
 Leistungserbringerin zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
 erfüllt (BGE 135 V 237 E. 2). Die Beschwerdegegnerin bestreitet denn auch zu
 Recht nicht, dass die D.______GmbH eine zugelassene Leistungserbringerin im
 Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i.V.m. Art. 51 KVV ist.

4.3Strittig und zu prüfen ist hingegen, ob die
 D.______GmbH Pflegeleistungen der Mutter des Beschwerdeführers zu Lasten der
 obligatorischen Krankenversicherung abrechnen darf, wenn die Mutter bei ihr
 angestellt ist.

Grundsätzlich verlangt
 Art. 51 lit. c KVV entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht, dass
 angestellte Pflegefachpersonen ein Diplom gemäss Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV
 besitzen müssen. Eine vergleichbare Grundausbildung muss jedoch für anspruchsvollere
 Behandlungspflege vorhanden sein, weil sich keine sachlichen Gründe anführen
 lassen, weshalb bei angestellten Medizinalpersonen eine tiefere fachliche
 Ausbildung genügen soll als bei selbständig tätigen. Bei Personen, die sich
 ausschliesslich in der Grundpflege betätigen, dürfen dagegen aus
 Kostengründen (vgl. Art. 25a Abs. 4 Satz 1 KVG) die
 Ausbildungsanforderungen tiefer angesetzt werden. Für die Grundpflege darf
 die Spitex-Organisation nach pflichtgemässem Ermessen Personen ohne
 Pflegeberufsausbildung einsetzen, wobei auch angestellte Familienangehörige
 in Frage kommen (Gebhart Eugster, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
 Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016,
 E. Rz. 772, mit Hinweisen).

4.4Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin ist
 es gesetzlich gerade nicht untersagt, dass die D.______GmbH die Mutter des
 Beschwerdeführers anstellt und deren Pflegeleistungen zu Lasten der
 obligatorischen Krankenversicherung abrechnet. Daran ändert auch der
 wiederholt vorgebrachte Hinweis auf Art. 7 Abs. 2bislit. a
 KLV nichts. Diese Bestimmung steht im Zusammenhang mit Art. 7 Abs. 2 lit. a
 Ziff. 3 KLV und sieht einzig vor, dass die Koordination der Massnahmen
 sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen
 Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen vorgenommen werden
 müssen, die eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer
 Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen können.
 Die Abrechnung solcher Koordinationsleistungen wird vom Beschwerdeführer aber
 nicht verlangt.

4.5Der Beschwerdegegnerin ist indessen insofern
 zuzustimmen, als ein erhebliches Missbrauchspotential besteht, wenn die
 Pflegeleistungen der Mutter des Beschwerdeführers über die D.______GmbH zu
 Lasten der obligatorischen Krankenversicherung abgerechnet werden. Dies führt
 nun aber nicht dazu, dass die Beschwerdegegnerin ohne weitere
 Sachverhaltsabklärung eine Leistungspflicht von vornherein ausschliessen
 dürfte.

Bei der Beurteilung des
 Gesuchs kommt der Voraussetzung, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und
 wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG), überragende Bedeutung zu. Dabei
 kann sich eine genauere Überprüfung durch den Vertrauensarzt als erforderlich
 erweisen (Art. 57 Abs. 4 KVG). Der Beschwerdegegnerin dürfen lediglich Kosten
 in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende
 Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist insbesondere,
 was der Mutter des Beschwerdeführers im Rahmen der Schadenminderungspflicht
 aufgrund ihrer Beistands- und Unterhaltspflicht (vgl. Art. 272 und 276 des
 Schweizerischen Zivilgesetzbuchs vom 10. Dezember 1907 [ZGB]) zuzumuten ist.
 Vorliegend ist zudem zu beachten, dass aufgrund der fehlenden pflegerischen
 Ausbildung der Mutter des Beschwerdeführers und der ausschliesslichen Pflege
 des Beschwerdeführers als potentielle Angestellte der D.______GmbH eine
 intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal der D.______GmbH
 notwendig ist, um die Qualität und Zweckmässigkeit der von der Mutter
 erbrachten Leistungen zu gewährleisten. Schliesslich ist darauf hinzuweisen,
 dass nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1
 KLV in Frage kommen (vgl. vorangehende E. II/4.3; zum Ganzen: BGer-Urteil
 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3).

4.6Hinzuweisen ist schliesslich darauf, dass keine
 Anhaltspunkte für ein rechtsmissbräuchliches Verhalten der Mutter des
 Beschwerdeführers bzw. der D.______GmbH besteht. Die Auffassung der
 Beschwerdegegnerin, dass die D.______GmbH eigens dafür gegründet worden sei,
 dass die Mutter des Beschwerdeführers angestellt werden kann, findet in den
 Akten keine Stütze. Vielmehr ist ersichtlich, dass die D.______GmbH zwei
 ausgebildete Pflegefachfrauen angestellt sowie sich um eine ZSR-Nummer bemüht
 hat. Sodann wurde sie mit am 12. Dezember 2016 mit folgendem Zweck gegründet:
 Erbringung von Betreuungs- und Pflegedienstleistungen sowie von hauswirtschaftlichen
 Dienstleistungen, insbesondere durch eigenes Personal oder Anstellung von
 betreuenden und pflegenden Angehörigen; Vermittlung von Betreuungs-, Pflege-
 und hauswirtschaftlichen Arbeitskräften; Abgabe oder Vermittlung von pflegerelevanten
 Produkten und Gegenständen; Erstellung von pflegerelevanten Gutachten,
 insbesondere von Pflegebedarfsabklärung und -schadengutachten sowie
 Vertretung von betreuungs- und pflegebedürftigen Personen und ihrer
 Angehörigen im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Versicherungs- und
 Haftungsansprüchen (SHAB No 245 vom 16. Dezember 2016).

Insgesamt ist davon
 auszugehen, dass die D.______GmbH zwar am Anfang ihrer Geschäftstätigkeit
 steht, Leistungen aber nicht einzig für den Beschwerdeführer erbringt,
 sondern unter anderem längerfristig eine Lücke in der ambulanten Versorgung
 im Kanton Glarus schliessen will.

4.7Zusammenfassend ergibt sich Folgendes: Die
 Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers unter
 Anwendung nicht einschlägiger Gesetzesbestimmungen und mit Hinweis auf die
 Missbrauchsgefahr ohne nähere Prüfung ab. Damit erweist sich ihr Entscheid
 als rechtsverletzend.

Da die rechtsgenügliche
 Sachverhaltsabklärung der Beschwerdegegnerin obliegt (vgl. Art. 1 Abs. 1
 KVG i.V.m. Art. 43 ATSG), ist die Sache an diese zurückzuweisen. Dabei wird
 sie prüfen, bei welchen Leistungen in qualitativer (einfache Grundpflege) und
 quantitativer (über die Beistands- und Unterhaltspflicht hinausgehend)
 Hinsicht eine Kostenübernahme überhaupt in Betracht fällt. Weiter wird sie
 abklären, ob eine intensive Überwachung und Betreuung der Mutter des
 Beschwerdeführers durch Fachpersonal der D.______GmbH gewährleistet ist.
 Dabei ist sie freilich auf die Mitwirkung der Mutter des Beschwerdeführers,
 der D.______GmbH und allenfalls ihres Vertrauensarztes angewiesen (vgl. zum
 Ganzen: E. II/4.5). Erst wenn sie sich die notwendigen Grundlagen beschafft
 hat, wird sie einen fundierten Neuentscheid treffen (können).

Demgemäss ist die
 Beschwerde gutzuheissen. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
 12. Juni 2017 und deren Verfügung vom 9. Mai 2017 sind aufzuheben. Die Sache
 ist im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

III.

1.

1.1Der Beschwerdeführer beantragt die
 Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen
 Rechtsverbeiständung. Gemäss Art. 139 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes
 vom 4. Mai 1986 (VRG) befreit die Behörde eine Partei, der die Mittel
 fehlen, um neben dem Lebensunterhalt für sich und ihre Familie die Verfahrenskosten
 aufzubringen, auf Gesuch hin ganz oder teilweise von der Kosten- und
 Vorschusspflicht, sofern das Verfahren nicht aussichtslos ist.

1.2Da dem Beschwerdeführer keine
 Gerichtskosten aufzuerlegen sind (vgl. nachfolgend E. III/2), ist sein
 Gesuch um unentgeltliche Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben.

1.3Die
 Mittellosigkeit des Beschwerdeführers und seiner Mutter ergibt sich ohne Weiteres
 aus den Akten. Da seine Beschwerde gutzuheissen ist, kann das Verfahren auch
 nicht als aussichtslos bezeichnet werden. Sodann war der Beschwerdeführer auf
 eine rechtliche Vertretung angewiesen, weshalb sein Gesuch um unentgeltliche
 Rechtsverbeiständung gutzuheissen und ihm in der Person von Rechtsanwalt
 C.______ ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen ist. Dieser ist mit
 pauschal Fr. 1'800.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu entschädigen. Daran ist
 die Parteientschädigung seitens der Beschwerdegegnerin in gleicher Höhe anzurechnen.

2.

Die Gerichtskosten sind
 von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
 i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). Dem obsiegenden Beschwerdeführer steht
 gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG zu
 Lasten der Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zu. Diese ist ohne
 Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
 Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen und vorliegend auf Fr. 1'800.- (inkl.
 Mehrwertsteuer) festzusetzen.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

1.

Das
 Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
 wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.

2.

Das
 Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung
 wird gutgeheissen. Ihm wird in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein
 unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt.

3.

Der Rechtsbeistand wird zu Lasten der Gerichtskasse
 mit Fr. 1'800.- (inkl. Mehrwertsteuer) entschädigt. Daran
 angerechnet wird die Parteientschädigung seitens der Beschwerdegegnerin in
 gleicher Höhe.

und erkennt sodann:

1.

Die
 Beschwerde wird gutgeheissen. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin
 vom 12. Juni 2017 und deren Verfügung vom 9. Mai 2017 werden
 aufgehoben. Die Sache wird im Sinne der Erwägungen an die
 Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.

Die
 Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Die
 Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer innert 30 Tagen
 nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung von
 Fr. 1'800.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Schriftliche
 Eröffnung und Mitteilung an:

[]