gl_gerichte · VG.2020.00085 · 2020-11-19 · de

Sozialversicherung - IV

Glarus Verwaltungsgericht 19.11.2020 VG.2020.00085 (VG.2020.1001)
Glaris Verwaltungsgericht 19.11.2020 VG.2020.00085 (VG.2020.1001)
Glarona Verwaltungsgericht 19.11.2020 VG.2020.00085 (VG.2020.1001)

Sozialversicherung - IV

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
19. November 2020
II. Kammer
in Sachen
VG.2020.00085
A.______
Beschwerdeführer
vertreten durch B.______ und C.______
diese vertreten durch
Rechtsanwalt
D.______
gegen
IV-Stelle Glarus
Beschwerdegegnerin
betreffend
Kinderspitexleistungen
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
Der im Jahr […] geborene A.______ leidet an
zystischer Fibrose (Mukoviszidose; Geburtsgebrechen Nr. 459 gemäss Anhang der
Verordnung über Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1995 [GgV]). Er bezieht eine
Hilflosenentschädigung im Sonderfall (vgl. Art. 37 Abs. 3 lit. c der
Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 [IVV]).
1.2
A.______ wird zu Hause von seiner Mutter, einer
ausgebildeten Pflegefachfrau, betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck
durch die E.______GmbH angestellt wurde. Die IV-Stelle Glarus teilte der
Mutter von A.______ am 17. Oktober 2018 mit, dass sie die Situation als
Einzelfall im Bereich der medizinischen Massnahmen nach Art. 13 i.V.m.
Art. 14 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni
1959 (IVG) betrachte. Sie anerkenne die Leistungserbringung und
Rechnungsstellung der E.______GmbH ohne Präjudiz und Anerkennung einer
Rechtspflicht bis auf Widerruf. Die Leistungen der Grundpflege könnten durch
die Invalidenversicherung aber nicht übernommen werden. Am 26. März 2019
teilte die IV-Stelle mit, dass sie die Kosten der Kinderspitex vom 1. Januar
bis 31. Dezember 2018 im Umfang von maximal Fr. 10'366.33 pro Monat
bzw. maximal Fr. 124'396.- pro Jahr übernehme. Die bereits
eingereichten Rechnungen der E.______GmbH würden vergütet ohne Anerkennung
einer Rechtspflicht und Präjudiz für künftige Fälle.
1.3
Am 6. Juli 2019 reichte die E.______GmbH die
Rechnungen für die Pflegeleistungen in den Monaten Januar bis April 2019 und
am 24. Oktober 2019 diejenigen für die Monate Mai bis September 2019 ein. Am
27. August 2019 hatte durch die Sozialversicherungsanstalt Zürich eine
Abklärung vor Ort stattgefunden, wobei der Bericht am 30. Januar 2020
erstellt wurde. Mit Vorbescheid vom 11. Februar 2020 stellte die
IV-Stelle in Aussicht, ab dem Jahr 2019 keine Kosten für
Kinderspitexleistungen mehr zu übernehmen. Daran hielt sie in ihrer Verfügung
vom 9. Juli 2020 fest, obwohl A.______ am 27. Februar 2020 und sein
Krankenpflegeversicherer am 12. März 2020 Einwand erhoben hatten.
2.
Dagegen gelangte A.______
mit Beschwerde vom 28. August 2020 ans Verwaltungsgericht und beantragte die
Aufhebung der Verfügung der IV-Stelle vom 9. Juli 2020. Es sei
festzustellen, dass die IV-Stelle verpflichtet sei, die von der E.______GmbH
ab dem 1. Januar 2019 in Rechnung gestellten Pflegeleistungen zu vergüten.
Eventualiter sei die Verfügung aufzuheben und die Sache an die IV-Stelle
zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
IV-Stelle.
Die IV-Stelle schloss am
30. September 2020 auf Abweisung der Beschwerde.
II.
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 69 Abs. 1
lit. a IVG zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die
weiteren Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
grundsätzlich einzutreten.
1.2
Nicht einzutreten ist hingegen auf das Begehren des
Beschwerdeführers, wonach festzustellen sei, die Beschwerdegegnerin sei
verpflichtet, die von der E.______GmbH ab dem 1. Januar 2019 erbrachten
Pflegeleistungen zu vergüten. Das Verwaltungsgericht kann die
Beschwerdegegnerin nämlich direkt dazu verpflichten, die Leistungen zu
vergüten. Wenn die Beschwerde führende Partei wie vorliegend demnach ein
Gestaltungsurteil erwirken kann, besteht kein Feststellungsinteresse; in
diesem Sinne ist der Feststellungsanspruch subsidiär (VGer-Urteil VG.2020.00081
vom 29. Oktober 2020 E. II/1.2, VG.2019.00121 vom 23. April
2020 E. II/1.2, VG.2019.00029 vom 13. Juni 2019 E. II/1.4).
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, bei ihm bestehe
behinderungsbedingt eine 24-stündige Betreuungs-, Pflege- und
Überwachungsbedürftigkeit. Seine Mutter sei im Rahmen eines Pilotprojekts bei
der E.______GmbH als pflegende Angehörige angestellt worden. Die
Beschwerdegegnerin habe im Jahr 2018 die in Rechnung gestellten
Pflegeleistungen anstandslos vergütet. Diese mache nun geltend, dass die im
Jahr 2019 in Rechnung gestellten Leistungen keine medizinischen Massnahmen im
Sinne von Art. 13 IVG i.V.m. Art. 2 Abs. 3 GgV darstellten, obwohl dieselben
Behandlungspflegeleistungen wie im Jahr 2018 erbracht würden. Vorliegend
greife jedoch die Besitzstandsgarantie, weshalb die im Jahr 2018 anstandslos
vergüteten Leistungen auch im Jahr 2019 zu entschädigen seien. Diese seien
vom behandelnden Arzt angeordnet worden, was eine nur schwer zu widerlegende
Vermutung darstelle, dass es sich dabei um medizinische Massnahmen handle,
welche er benötige. Selbst wenn vorliegend die Besitzstandsgarantie nicht
angerufen werden könnte, sei die Beschwerdegegnerin gleichwohl
leistungspflichtig, weil es sich bei den infrage stehenden Leistungen um
medizinische Leistungen handle. Die E.______GmbH habe regelkonform anhand des
Pflegebedarfsabklärungsinstruments RAI-HC den Pflegebedarf erhoben und eine
Pflegeplanung erstellt. Dabei seien die benötigten Pflegeleistungen als
Behandlungspflegeleistungen geführt, weshalb die Beurteilung, wonach es sich
um blosse Grundpflegeleistungen handle, unzutreffend sei. Die Leistungen
seien sodann zusätzlich anhand des von der Beschwerdegegnerin herausgegebenen
Formulars "Spitexverordnung" erfasst worden. Der behandelnde Arzt
habe den erhobenen Pflegebedarf und insbesondere auch die Qualifikation als
medizinische Massnahmen bestätigt. Unerheblich sei es sodann, dass ihm eine
Hilflosenentschädigung zugesprochen worden sei. Er habe einen gesetzlichen
Anspruch darauf, die für die Behandlung seines Leidens notwendigen
Pflegeleistungen zu erhalten. Durch die Leistungsverweigerung würden sodann
verschiedene Grundrechte seiner Eltern verletzt. Schliesslich verstehe es
sich von selbst, dass eine Kumulierung von Versicherungsleistungen nicht zu
einer Überentschädigung führen dürfe. Die Beschwerdegegnerin hätte indessen
ein Überversicherungsverfahren durchführen müssen.
2.2
Die Beschwerdegegnerin führt aus, in Hauspflege
vorgenommene Vorkehren, deren Durchführung nicht zwingend eine medizinische
Berufsqualifikation erfordere, stellten keine Massnahmen im Sinne von Art. 13
Abs. 1 i.V.m. Art. 14 IVG dar, sondern Betreuungsaufgaben, welche nicht von
der Invalidenversicherung übernommen werden könnten. Ein allfällig vermehrter
Betreuungsaufwand werde mit der Hilflosenentschädigung im Sonderfall bereits
vergütet. Bei den im Jahr 2018 zugesprochenen Leistungen handle es sich um
eine Einmalleistung, wobei klar ausgeführt worden sei, dass diese ohne
Präjudiz und Rechtspflicht erbracht werde. Sodann sei festgehalten worden,
dass Leistungen der Grundpflege nicht durch die Invalidenversicherung
übernommen werden könnten. Es bestehe daher keine Besitzstandsgarantie.
3.
3.1
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum
20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen. Als medizinische Massnahmen, die für
die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten nach Art. 2
Abs. 3 GgV sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der
medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in
einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die medizinischen Massnahmen
umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder
auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder
Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und
psychomotorischen Therapien (lit. a), sowie die Abgabe der vom Arzt
verordneten Arzneien (lit. b).
3.2
Das Bundesgericht führte im Leitentscheid
BGE 136 V 209 unter Berücksichtigung seiner früheren Rechtsprechung
aus, die tägliche Krankenpflege gehöre nicht zu den medizinischen Massnahmen
im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV, weil ihr kein therapeutischer Charakter
zukomme. Sei eine medizinisch nicht geschulte Person zu einer Vorkehr in der
Lage oder könne sie dazu angeleitet werden, gelte dies nicht als medizinische
Massnahme. Die Invalidenversicherung übernehme nicht jede beliebige
Behandlung, sondern nur eine solche, welche vom Arzt selbst oder auf seine
Anordnung durch Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen werde.
Als medizinische Hilfspersonen im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a
IVG seien nur jene Personen zu verstehen, welche, wie Physiotherapeuten,
Logopäden, anerkannte Chiropraktoren usw., eine angemessene berufliche
Fachausbildung erhalten hätten und ihren Beruf nach den im betreffenden Fall
gültigen Vorschriften ausübten. Es könne daher zusammenfassend festgehalten
werden, dass nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch den Arzt – oder auf
seine Anordnung – durch medizinische Hilfspersonen im umschriebenen Sinne
vorzunehmen seien, als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13
Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2
Abs. 3 GgV gelten könnten. Das treffe nicht zu bei Vorkehren, welche, ob nun
mit oder ohne Anleitung, durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung
durchgeführt werden könnten (E. 7). Zu beachten sei sodann, dass die
Invalidenversicherung bei Geburtsgebrechen Leistungen sowohl für die therapeutische
Behandlung im Sinne des Art. 2 Abs. 3 GgV als auch für die
nichttherapeutische Behandlung vorsehe. Dieser Zweiteilung und der
gegenseitigen Abgrenzung gelte es Rechnung zu tragen. Die therapeutische
Behandlung werde über die medizinischen Massnahmen nach Art. 14 Abs. 1 lit. a
IVG abgedeckt. Für die Betreuung hilfloser Minderjähriger seien die
Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag vorgesehen (E. 10). Das
Bundesgericht bestätigte in der Folge seine Rechtsprechung mehrmals, zuletzt
erst kürzlich (BGer-Urteil 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020 E. 3,
8C_545/2018 vom 24. April 2019 E. 4, 8C_541/2018 vom 10. April 2019
E. 4, 8C_229/2018 vom 28. Januar 2019 E. 5.2.2, 9C_270/2016,
9C_299/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4.1).
4.
4.1
Es ist unbestritten, dass die Mutter des
Beschwerdeführers als ausgebildete Pflegefachfrau über eine medizinische
Berufsqualifikation verfügt. Nach der dargelegten Rechtsprechung ist aber für
die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entscheidend, ob es sich bei den
durch die Mutter erbrachten Leistungen um Vorkehren handelt, die
notwendigerweise durch eine medizinisch geschulte Person vorzunehmen sind,
was nachfolgend zu prüfen ist.
4.2
4.2.1
In der Spitexverordnung vom 22. Mai 2019 wurden
folgende Leistungen aufgeführt: Atmungsbeobachtung und -kontrolle; Inhalation
mit konstanter Präsenz (inkl. Reinigung und Sterilisation des
Materials); Anreicherung jeder Mahlzeit mit zusätzlichem Fett; Verabreichung
von Nahrungsergänzungsmitteln und Medikamenten. Zusätzlich geltend gemacht
wurde ein Aufwand für das Reassessment, das monatliche Sichten und Übertragen
der Pflegedokumentation und den Austausch/Rapport mit pflegenden Angehörigen.
4.2.2
Im Abklärungsbericht der Sozialversicherungsanstalt
Zürich vom 30. Januar 2020 wurde dazu ausgeführt, dass die besonderen
Aufwendungen im Zusammenhang mit einem Kind mit zystischer Fibrose mit einer
Hilflosenentschädigung im Sonderfall vergütet würden. Darunter würden
insbesondere Atmungsbeobachtungskontrollen fallen. Bei den täglich
anfallenden Massnahmen wie Atemtherapie (Inhalationen, Mobilisationen, um
Sekret zu lösen und auszuhusten etc.) handle es sich ebenfalls um
Aufwendungen, welche durch die Hilflosenentschädigung im Sonderfall vergütet
würden. Bewegungsübungen zur besseren Sekretlösung würden spielerisch
ausgeführt. Die Eltern des Beschwerdeführers seien sodann durch die
Ernährungsberatung betreffend Berechnung zur Abgabe des Enzyms Creon beraten
worden. Dafür sei keine medizinische Berufsqualifikation nötig. Das gelte
auch für die Abgabe einer genügenden Vitaminsubstitution. Würden keine
Behandlungsmassnahmen übernommen, entfalle auch ein Zeitbudget für ein
Reassessment. Schliesslich könne auch keine Zeit für die Pflegedokumentation
und den Rapport übernommen werden.
4.2.3
In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 6. Mai 2020
hielt die Abklärungsperson fest, dass es sich beim Inhalieren, bei den
spielerischen Aktivitäten, um die Schleimlösung zu fördern, und bei der
Verabreichung von Enzymen ausserhalb von intensiven Infekten um Situationen
handle, für welche es keiner medizinischen Berufsqualifikation bedürfe. Dies
entspreche der Situation vieler betroffener Eltern von Kindern mit derselben
Diagnosestellung. Ausserhalb von intensiven Infektzeiten sei es zumutbar, dass
auch nicht medizinisch geschultes Personal die Kinderbetreuung übernehme. Die
vor Ort durchgeführte Abklärung habe deutlich aufgezeigt, dass die
beantragten Kinderspitexstunden allgemeine Betreuungsstunden enthielten,
welche eindeutig nicht in den Aufgabenbereich der Behandlungspflege fielen.
Es sei weder bei der Nahrungsaufnahme noch bei der Medikamentenabgabe noch
beim Inhalieren von einem sich ständig verändernden Allgemeinzustand des
Kindes auszugehen. Betreuungspersonen könnten diese Aufgaben übernehmen und
seien nicht ständig mit Notfallsituationen beschäftigt, welche von einer
externen Fachperson beurteilt werden müssten.
4.3
Vorliegend kann auf den überzeugenden
Abklärungsbericht der Sozialversicherungsanstalt Zürich abgestellt werden.
Für die Atmungsbeobachtung und -kontrolle, die Inhalation, die Mobilisation,
um Sekret lösen und aushusten zu können, was offenbar spielerisch durch
Bewegungsübungen erfolgt, die Anreicherung der Mahlzeiten und das
Verabreichen von Medikamenten bedarf es wohl anfänglich einer Instruktion.
Der Beschwerdeführer legt aber nicht substantiiert dar und es ist auch
anderweitig nicht ersichtlich, weshalb hierfür eine medizinische
Fachausbildung erforderlich sein soll. Es ist daher auch nachvollziehbar,
wenn die Abklärungsperson ausführt, dass solche Vorkehren regelmässig durch
Eltern von Kindern mit zystischer Fibrose vorgenommen würden, auch wenn sie
über keine medizinische Fachausbildung verfügten.
Liegen aber medizinische
Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 14
Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV nur dann vor, wenn sie
notwendigermassen durch Personen mit einer medizinischen Berufsqualifikation
ausgeführt werden müssen, kann es sich bei den beschriebenen Vorkehren nicht
um solche handeln, auch wenn die Mutter des Beschwerdeführers über eine
medizinische Fachausbildung verfügt. Gerade für solche Leistungen, wie sie
die Mutter des Beschwerdeführers erbringt, ist die Hilflosenentschädigung im
Sonderfall gedacht, welche den erhöhten Betreuungs- und Pflegeaufwand
entschädigen will. Hingegen besteht keine Leistungspflicht nach Art. 13
Abs. 1 IVG.
Ist die Beschwerdegegnerin
für die geltend gemachten Vorkehren der Mutter des Beschwerdeführers nicht
leistungspflichtig, liegt es auf der Hand, dass auch keine Leistungspflicht
bezüglich Reassessment, Pflegedokumentation und Rapport besteht. Diese
Aufgaben stehen in einem engen Zusammenhang mit den pflegerischen Leistungen,
weshalb sie nur zu übernehmen sind, wenn auch die pflegerischen Leistungen zu
entschädigen sind.
Der Vollständigkeit halber
ist darauf hinzuweisen, dass akute Infektsituationen, die der Behandlung
durch medizinisches Fachpersonal bedürfen, anders zu beurteilen sind. Davon
geht auch die Beschwerdegegnerin aus, übernahm sie doch entsprechende
Leistungen der Spitex Glarus Nord und bestehen keine Hinweise, dass sie
künftig anders entscheiden wird.
4.4
Da sich der relevante Sachverhalt vorliegend mit
hinreichender Deutlichkeit aus den Akten ergibt und ein schlüssiger
Abklärungsbericht vorliegt, kann auf die Einholung eines Gutachtens
verzichtet werden.
5.
5.1
Sodann ist dem Beschwerdeführer auch insoweit nicht
zu folgen, als er die Besitzstandsgarantie anruft. Wie sich aus dem Schreiben
der Beschwerdegegnerin vom 17. Oktober 2018 und ihrer Mitteilung vom 26.
März 2019 ergibt, erfolgte die Leistungszusprache für das Jahr 2018 ohne
Anerkennung einer Rechtspflicht und ohne Präjudiz für künftige Fälle. Aus dem
Schreiben vom 17. Oktober 2018 geht sodann hervor, dass die Leistungen nur
"bis auf Widerruf" erbracht werden. Dies kann entgegen der
Auffassung des Beschwerdeführers nur so verstanden werden, dass sich die
Beschwerdegegnerin nicht über einen längeren Zeitraum binden und eben gerade
keinen Besitzstand, den es zu wahren gälte, begründen wollte. Daran ändert im
Übrigen auch das E-Mail des Leiters der IV-Stelle vom 5. Juni 2019 nichts.
Einerseits ist diesem nämlich keine konkrete und unbedingte Leistungszusage
auch für das Jahr 2019 zu entnehmen, andererseits war die in Aussicht
gestellte Abklärung vor Ort im Zeitpunkt des E-Mails noch nicht durchgeführt
worden (vgl. zum Ganzen BGer-Urteil 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020
E. 3.2.2).
5.2
Soweit der Beschwerdeführer schliesslich geltend
macht, der angefochtene Entscheid verstosse gegen verschiedene
Freiheitsrechte seiner Eltern wie die persönliche Freiheit im Sinne von Art.
10 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18.
April 1999 (BV) oder die Achtung des Privat- und Familienlebens (Art. 13 Abs.
1 BV), verkennt er, dass Freiheitsrechte in erster Linie Abwehrrechte sind,
die den Staat zu einem Dulden oder Unterlassen verpflichten (Ulrich Häfelin
et al., Schweizerisches Bundesstaatsrecht, 10. A., Zürich/Basel/Genf 2020,
Rz. 210). Nur ausnahmsweise und punktuell geben sie verfassungsunmittelbare
Leistungsansprüche. In der Regel kann aus ihnen kein direkter Anspruch auf
positive staatliche Leistungen abgeleitet werden. Namentlich liegt keine
Verletzung von Freiheitsrechten darin, dass die Sozialversicherung nicht alle
durch die Behinderung verursachten Kosten übernimmt (BGE 138 I 225 E. 3.5,
mit Hinweisen; VGer-Urteil VG.2020.00068/69 vom 29. Oktober 2020 E.
II/4.4.1). Der Beschwerdeführer kann daher aus den von ihm angerufenen
Freiheitsrechten für die vorliegende Streitigkeit nichts zu seinen Gunsten
ableiten.
Schliesslich liegt auch
keine Verletzung des durch Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der
Menschenrechte und Grundfreiheiten vom 4. November 1950 (EMRK) garantieren
Anspruchs auf ein faires und rasches Verfahren vor, nur weil die
Beschwerdegegnerin den geltend gemachten Anspruch (zu Recht) verneint.
Dies führt zur Abweisung
der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist.
III.
Nach Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder
Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art. 61 lit. a des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
6. Oktober 2000 (ATSG) vor dem kantonalen Versicherungsgericht
kostenpflichtig. Die Gerichtskosten von pauschal Fr. 600.- sind daher
dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen und mit dem von ihm bereits
in gleicher Höhe geleisteten Kostenvorschuss zu verrechnen. Ausgangsgemäss
steht ihm sodann keine Parteientschädigung zu (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m.
Art. 61 lit. g ATSG).
Demgemäss erkennt die Kammer
:
1.
Die
Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Die
Gerichtskosten von Fr. 600.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt und mit
dem von ihm in gleicher Höhe geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
3.
Es
wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]