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Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 07.02.2019 VG.2018.00132 (VG.2019.755)
Glaris Verwaltungsgericht 07.02.2019 VG.2018.00132 (VG.2019.755)
Glarona Verwaltungsgericht 07.02.2019 VG.2018.00132 (VG.2019.755)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
7. Februar 2019
II. Kammer
in Sachen
VG.2018.00132
A.______
Beschwerdeführerin
vertreten durch
Rechtsanwalt
B.______
gegen
Arcosana AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Kostenübernahme
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
A.______, geboren am […],
ist bei der Arcosana AG obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet seit
Dezember 2016 an einer
Paraplegie. Sie lebt zu Hause und
wird durch ihren Ehemann, C.______, sowie durch Angestellte der Spitex
betreut und gepflegt.
2.
2.1
Am 1. Januar 2017 stellte die D.______GmbH C.______
als Pflegehilfsperson im Stundenlohn an und verpflichtete sich, dass er
ausschliesslich Pflege- und Behandlungsleistungen für A.______ erbringt.
2.2
Nachdem die D.______GmbH die Arcosana AG um
Übernahme der Kosten für die von C.______ erbrachten Pflegeleistungen ersucht
hatte, teilte diese am 12. März 2018 mit, dass sie für die Zeit vom 1.
Januar 2017 bis zum 30. Juni 2018 4,53 Stunden für Massnahmen der
Abklärung, Beratung und Koordination sowie die Massnahmen der Grundpflege im
geforderten Rahmen übernehme. Leistungen für Massnahmen der Untersuchung und
der Behandlung richte sie hingegen nicht aus, da C.______ nicht über die
erforderliche Ausbildung verfüge. Betreffend die Ablehnung der
Kostenübernahme für die Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
erliess die Arcosana AG am 1. Mai 2018 sodann eine anfechtbare Verfügung. Die
daraufhin von A.______ dagegen erhobene Einsprache wies die Arcosana AG am 7.
Dezember 2018 ab.
3.
Dagegen gelangte A.______
mit Beschwerde vom 19. Dezember 2018 ans Verwaltungsgericht und beantragte
die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 7. Dezember 2018. Die
Arcosana AG sei zu verpflichten, die von C.______ als Arbeitnehmer der
D.______GmbH erbrachten Massnahmen der Behandlungspflege zu vergüten.
Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2018 aufzuheben
und die Sache an die Arcosana AG zurückzuweisen; alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten der Arcosana AG.
Die Arcosana AG schloss am
18. Januar 2019 auf Abweisung der Beschwerde.
II.
1.
Das Verwaltungsgericht ist
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18.
März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m.
Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die
Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden
Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt
sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1
Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass in
Pflegesituationen, in welchen mit unerwarteten oder komplexen Veränderungen
zu rechnen sei, nur hinreichend ausgebildetes Personal mit der Pflege
beauftragt werden dürfe. Im Pflegealltag sei es jedoch üblich und vertretbar,
dass pflegerische Laien behandlungsspezifische Verrichtungen im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 lit. b der Verordnung des Eidgenössischen Departements des
Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
vom 29. September 1995 (KLV) erbringen würden, sofern sie hinreichend
instruiert worden seien und überwacht würden. Vorliegend bestehe eine solche
stabile Pflegesituation und ihr Ehemann erbringe nach vorgängiger Instruktion
wiederkehrend dieselben pflegerischen Leistungen. Sowohl ihr Hausarzt als
auch die Pflegepersonen der Spitex würden diese Pflege überwachen, weshalb
insgesamt eine wirksame und zweckmässige pflegerische Verrichtung
sichergestellt werde. Folglich seien die durch ihren Ehemann erbrachten
Massnahmen der Behandlungspflege vergütungsfähig. Schliesslich sei darauf
hinzuweisen, dass sich die Behandlungs- und die Grundpflege nicht genau
unterscheiden liessen, was ebenfalls für eine Übernahme der streitbetroffenen
Kosten spreche.
2.2
Die Beschwerdegegnerin bringt demgegenüber vor, nach
geltender Rechtslage könnten einem Sozialversicherer keine
behandlungspflegerischen Hilfeleistungen von nicht fachlich ausgebildeten
Angehörigen in Rechnung gestellt werden. Die von der Beschwerdeführerin
angestrebte Ausweitung führe zu einer Vergrösserung des Betätigungsfeldes der
D.______GmbH und erlaube es dieser, die von Angehörigen erbrachten
behandlungsspezifischen Verrichtungen nach demselben Tarif abzurechen, wie
dies die Spitex für ihr Fachpersonal tue, was zu einer stossenden
Ungleichbehandlung führen würde. Schliesslich wäre einem Ehepartner im Rahmen
der ehelichen Beistandspflicht zumutbar, einfach durchzuführende
behandlungspflegerische Massnahmen zu erbringen.
3.
3.1
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995
(KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV
gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag
erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit.
a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen
der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
3.2
Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen
und Pflegefachmänner sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu
Hause in Frage, wobei die Zulassungsvoraussetzungen aufgrund der Kompetenznorm
von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (für die
Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (für die Organisationen der Krankenpflege
und Hilfe zu Hause) festgesetzt wurden.
4.
4.1
Vorliegend wird zu Recht nicht bestritten, dass die
D.______GmbH eine im Kanton Glarus zugelassene Leistungserbringerin im Sinne
von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i.V.m. Art. 51 KVV ist und damit zur Anstellung
von Angehörigen von Leistungsempfängern sowie zur Abrechnung von deren
Grundpflegeleistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung
berechtigt ist, sofern die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt
sind (VGer-Urteil VG.2017.00047 vom 31. August 2017 E. II/4.2 ff.).
Sodann ergibt sich zweifellos aus den Akten, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin
bei der D.______GmbH als Pflegehilfsperson angestellt ist und in dieser
Funktion Pflegedienstleistungen für seine Frau erbringt. Strittig und zu
prüfen ist jedoch, ob neben den vom Ehemann erbrachten Leistungen der
Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auch Leistungen der
Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV von der
Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.
4.2
Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der
Verordnungsgeber eine klare Unterscheidung zwischen der Grundpflege und der
Behandlungspflege getroffen hat. Dabei erfasst die Grundpflege im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV Tätigkeiten, welche die versicherte
Person nicht selber ausführen kann und dabei auf die Hilfe Dritter angewiesen
ist, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern,
Bewegungsübungen, Mobilisieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung
oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der
Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden sowie beim Essen und Trinken.
Demgegenüber ist die Behandlungspflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV
auf die Durchführung von Massnahmen zur Behebung eines Gesundheitsschadens
gerichtet und erfüllt einen eigentlichen Behandlungszweck. Diese
Unterscheidung ist einerseits wichtig, weil die verschiedenen
Sozialversicherungszweige eine unterschiedliche Ersatzpflicht für
Behandlungs- und Grundpflegeleistungen vorsehen (vgl. dazu Martina
Filippo, Sozialversicherungsrechtliche Absicherung unentgeltlich pflegender
Personen im Erwerbsalter, Zürich 2016, S. 22 f., mit Hinweisen). Andererseits
ist die Unterscheidung für die Beantwortung weiterer Fragen relevant, was
beispielsweise auf die Prüfung einer allfälligen Überentschädigung zutrifft
(vgl. dazu BGer-Urteil 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E. 4.1.2; vgl. auch
Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
KV.2017.00030 vom 11. Oktober 2018 E. 6.2.2,
www.sozialversicherungsgericht.zh.ch).
Folglich geht die Rüge der
Beschwerdeführerin, wonach die Differenzierung zwischen Grund- und
Behandlungspflege überholt sei, ins Leere.
4.3
4.3.1
Hinsichtlich der Frage der erforderlichen Ausbildung
der pflegenden Angehörigen reicht es für die Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2
lit. c KLV aus, wenn der Angehörige angelernt ist, wobei keine Fachausbildung
verlangt wird (vgl. Filippo, S. 68, mit Hinweis auf BGer-Urteil K 156/04
vom 21. Juni 2006 E. 3.2). Sofern der oder die Angehörige jedoch (auch)
Massnahmen der Untersuchung und Behandlung durchführt (Art. 7 Abs. 2
lit. b KLV), werden diese von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
nur vergütet, wenn der oder die Angehörige eine pflegerische Ausbildung
besitzt (vgl. BGer-Urteil 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.1;
VGer-Urteil VG.2017.00047 vom 31. August 2017 E. II/4.5 in fine; vgl. zum
Ganzen auch Andrea Domanig, Abgrenzung zwischen Grund- und Zusatzversicherung
im Bereich der Pflegeleistungen, Zürich 2015, S. 41 f.; Gebhard Eugster, in
Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV,
Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016, E. Rz. 772, mit Hinweisen).
Hierfür spricht auch, dass der Verordnungsgeber in Art. 7a Abs. 1 KLV für
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b höhere Beiträge an die
Kosten vorsieht, als für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c
KLV und damit dem Umstand Rechnung trägt, dass Massnahmen der Untersuchung
und Behandlung nur durch Personen mit fachlicher Ausbildung ausgeführt werden
dürfen.
Die gegenteilige
Auffassung würde indessen zu einer ungerechtfertigten Gleichbehandlung von
fachlich ausgebildeten Personen und medizinischen Laien führen. Dies kann
bereits deshalb nicht angehen, weil bei einer selbstständigen Erbringung von
Pflegedienstleistungen ein Diplom gemäss Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV oder eine
vergleichbare Grundausbildung gefordert wird und dementsprechend keine
sachlichen Gründe dafür sprechen, dass bei angestellten Medizinalpersonen
eine tiefere Ausbildung genügen soll (VGer-Urteil VG.2017.00047 vom 31.
August 2017 E. II/4.3). Sodann besteht ein erhebliches
Missbrauchspotential, wenn nicht fachlich ausgebildete Angehörige von
Leistungsempfängern Massnahmen im Rahmen von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV
über eine zugelassene Leistungserbringerin zu Lasten der obligatorischen
Krankenversicherung abrechnen können. Schliesslich handelt es sich bei der
Aussage der Beschwerdeführerin, dass im Pflegealltag behandlungspflegerische
Verrichtungen teilweise von pflegerischen Laien ausgeführt würden, um eine
blosse nicht substantiierte Behauptung. Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit.
b KLV bedürfen nämlich vielmehr einer fachlich kompetenten Person, nicht
zuletzt um dem gegenüber den Grundpflegeleistungen erhöhten Risiko für
Gesundheitsschädigungen entgegenzuwirken.
4.3.2
Vorliegend ist unbestritten, dass der Ehemann der
Beschwerdeführerin über keine pflegerische Ausbildung verfügt. Folglich
können nach dem Dargelegten zwar Massnahmen der Grundpflege im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV, nicht aber Leistungen im Rahmen von Art. 7
Abs. 2 lit. b KLV von der Beschwerdegegnerin übernommen werden. Daran ändern
nichts, dass Dr. med. E.______, Innere Medizin FMH, dem Ehemann der
Beschwerdeführerin am 17. Januar 2018 eine gute Qualität seiner Pflege
attestierte und diese zusammen mit der Spitex sowie der D.______GmbH
überwacht. Denn obgleich eine solch intensive Überwachung bei fehlender
pflegerischer Ausbildung für Grundpflegeleistungen vorausgesetzt wird (vgl. VGer-Urteil
VG.2017.00047 vom 31. August 2017 E. II/4.5 in fine), lässt sich daraus
kein Anspruch auf Kostenübernahme für Massnahmen der Untersuchung und der
Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV ableiten.
Dies führt zur Abweisung
der Beschwerde.
III.
Die Gerichtskosten sind von
Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art.
61 lit. a ATSG).
Bei diesem
Verfahrensausgang ist der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung
zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG e
contrario).
Demgemäss erkennt die Kammer
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
genommen.
3.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]