gl_gerichte · VG.2022.00045 · 2022-11-24 · de

Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 24.11.2022 VG.2022.00045 (VG.2022.1185)
Glaris Verwaltungsgericht 24.11.2022 VG.2022.00045 (VG.2022.1185)
Glarona Verwaltungsgericht 24.11.2022 VG.2022.00045 (VG.2022.1185)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
24. November 2022
I. Kammer
Besetzung:
Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichter Ernst Luchsinger,
Verwaltungsrichterin Katia Weibel und Gerichtsschreiberin MLaw Paula Brändli
in Sachen
VG.2022.00045
A.______
Beschwerdeführer
vertreten durch
B.______ und
C.______,
diese vertreten durch
Prof. Dr.
Hardy
Landolt,
Rechtsanwalt
gegen
Arcosana AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Pflegeleistungen
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
Der am […] geborene A.______ leidet an zystischer
Fibrose (Geburtsgebrechen Nr. 459 gemäss Anhang der Verordnung über
Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1995 [GgV]). Er bezieht eine
Hilflosenentschädigung im Sonderfall.
1.2
A.______ wird zu Hause von seiner Mutter, einer
ausgebildeten Pflegefachfrau, betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck
durch die D.______GmbH angestellt wurde. Die IV-Stelle Glarus vergütete die
Kosten der Kinderspitex im Jahr 2018 ohne Anerkennung einer
Rechtspflicht und Präjudiz für künftige Fälle. Ab 2019 übernahm sie lediglich
noch Leistungen der Spitex Glarus Nord in akuten Infektsituationen. Dieses
Vorgehen wurde sowohl vom Verwaltungsgericht (VGer-Urteil VG.2020.00085 vom
19. November 2020) als auch vom Bundesgericht gutgeheissen (BGer-Urteil
9C_773/2020 vom 15. März 2021).
2.
Nachdem A.______ ein
Kostenübernahmegesuch für Spitexleistungen ab dem 1. Januar 2019 bei der
Arcosana AG (Arcosana) eingereicht hatte, teilte Letztere der
D.______GmbH als Leistungserbringerin am 6. April 2021 mit, dass sie die
Behandlungspflege lediglich teilweise und die Grundpflege nicht vergüte.
Damit zeigte sich A.______ nicht einverstanden und verlangte am
22. April 2021 eine anfechtbare Verfügung. Dem kam die Arcosana am
18. Mai 2021 bzw. am 22. Dezember 2021 nach, wobei sie die
zunächst gewährte Kostengutsprache für die Behandlungspflege widerrief.
Hiergegen erhob A.______ am 31. Januar 2022 Einsprache, welche die
Arcosana am 21. Juni 2022 abwies.
3.
3.1
A.______ gelangte mit Beschwerde vom 4. Juli 2022
ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids
der Arcosana vom 21. Juni 2022. Die Arcosana sei zu verpflichten, die ab
dem 1. Januar 2019 von der D.______GmbH erbrachten Pflegeleistungen zu
vergüten. Eventualiter sei die Sache im Sinne der Erwägungen an die Arcosana
zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
Arcosana. Die Arcosana beantragte am 2. September 2022 die Abweisung der
Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von A.______.
3.2
Das Verwaltungsgericht edierte am 17. Oktober
2022 die invalidenversicherungsrechtlichen Akten bei der IV-Stelle Glarus.
Diese wurden am 20. Oktober 2022 zugestellt.
II.
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des
Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde
zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf
die Beschwerde einzutreten.
1.2
Soweit die Beschwerdegegnerin zunächst geltend
macht, es bestehe das Risiko eines Interessenkonflikts, indem die
D.______GmbH, bei welcher der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers als
Geschäftsführer fungiert, sowohl Leistungserbringerin als auch Arbeitgeberin
der Pflegeperson des Beschwerdeführers sei, ist ihr nicht zu folgen. So liegt
ein unzulässiger Interessenkonflikt nämlich nur dann vor, wenn der Anwalt die
Wahrung der Interessen eines Klienten übernommen hat und dabei Entscheidungen
zu treffen hat, mit denen er sich potentiell in Konflikt zu eigenen oder
anderen ihm zur Wahrung übertragenen Interessen begibt. Massgebend dafür ist,
dass sich der Anwalt in seinen Entscheidungen für den Klienten nicht frei
fühlt, weil diese seinen eigenen oder die Interessen Dritter tangieren
könnten, mit denen der Anwalt aus irgendwelchen Gründen verbunden ist. Eine
unzulässige Interessenkollision liegt aber nur vor, wenn ein konkreter
Interessenkonflikt besteht. Die bloss abstrakte Möglichkeit, dass eine
Interessenkollision auftreten könnte, genügt nicht
(BGE 134 II 108 E. 4.2.2, BGer-Urteil 1B_99/2013 vom
13. Mai 2013 E. 2.5 f.). Vorliegend sind die Interessen des
Beschwerdeführers mit denjenigen der Leistungserbringerin deckungsgleich, da
beide Parteien die Vergütung der Spitex-Leistungen durch die
Krankenversicherung erreichen möchten (vgl. hierzu auch VGer-Urteil
VG.2020.00104 vom 4. Februar 2021, nicht publiziert). Ein (konkreter)
Interessenkonflikt liegt damit nicht vor.
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht sodann geltend, er leide
seit Geburt an einer schweren Behinderung und sei aufgrund dessen rund um die
Uhr hilfs-, betreuungs-, pflege- und überwachungsbedürftig. Es sei nicht
zuletzt mit Blick auf die Empfehlungen von Fachverbänden sowie den
behandelnden Ärzten von der Richtigkeit der Pflegebedarfsfeststellung durch
die zugelassene Leistungserbringerin auszugehen. Andernfalls werde eine
gerichtliche Expertise beantragt, um den behinderungsbedingten Pflegebedarf
festzustellen. Das Bundesgericht habe im vorliegenden Fall die
Leistungspflicht der Invalidenversicherung (IV) für medizinische Massnahmen
verneint, da behinderungsbedingte Leistungen, für die kein Diplom notwendig
sei, durch die Hilflosenentschädigung (HE) und den Intensivpflegezuschlag
(IPZ) abgegolten seien. Diese Leistungen würden für den tatsächlichen Bedarf
aber regelmässig nicht ausreichen, vor allem, wenn der massgebliche
Spitex-Tarif angewandt werde. Höchstrichterlich sei denn auch festgehalten worden,
dass die Krankenversicherung nach Art. 27 KVG subsidiär für Pflegekosten
zuständig und damit verpflichtet sei, Kostenbeiträge gemäss Art. 7a
Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu erbringen. Die HE hierbei
nochmals abzuziehen bedeute eine unzulässige doppelte Anrechnung.
Demgegenüber müsse in Anlehnung an Art. 69 ATSG eine Gegenüberstellung
der behinderungsbedingten Kosten mit den teilweise kongruenten
Versicherungsleistungen erfolgen. Im Falle einer Unterdeckung sei sodann zu
klären, ob die nicht gedeckten Kosten vom obligatorischen Krankenversicherer
zu übernehmen seien. Der Erwerbs-ausfall der pflegenden Angehörigen sei
ebenfalls in die Überentschädigungsberechnung miteinzubeziehen. Dabei sei
davon auszugehen, dass seine Mutter ihrer angestammten beruflichen Tätigkeit
als Pflegefachfrau vollzeitig nachginge, wenn sie die Pflegeleistungen und
übrigen Hilfs-, Betreuungs- und Überwachungsleistungen für ihn, den
Beschwerdeführer, nicht erbringen würde. Zwar habe das Bundesgericht auf eine
familienrechtliche Beistands- und Unterstützungspflicht hingewiesen. Es habe
bis anhin aber nie unter Hinweis darauf einen Abzug im Zusammenhang mit der
Geltendmachung von Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b und c
KLV vorgenommen. Hinzu komme, dass seine Eltern nicht nur Pflege-, sondern
auch andere behinderungsbedingte Versorgungsleistungen erbrächten und damit
einer allfälligen Beistandspflicht mehr als nur nachkämen. Im
sozialversicherungsrechtlichen Kontext bestehe schliesslich keine
Schadenminderungspflicht für Angehörige der versicherten Person.
2.2
Die Beschwerdegegnerin macht geltend, die Tatsache,
dass das Bundesgericht mit seinem Entscheid im vorliegenden Fall eine
Leistungspflicht der IV für die nichttherapeutische Pflege und Betreuung
verneint habe, führe nicht unweigerlich zu einer subsidiären Leistungspflicht
ihrerseits. Hierfür müssten im konkreten Einzelfall sowohl die materiellen
als auch die formellen Voraussetzungen erfüllt sein. Sie anerkenne zwar die
Diagnose der zystischen Fibrose, bestreite aber die geltend gemachte
Pflegebedürftigkeit. Der ärztliche Behandlungsbedarf sei ausgewiesen und
unbestritten. Auch ein pflegerischer Versorgungsbedarf sei im Grundsatz zu
bejahen, wenngleich dieser nicht mit Pflegebedürftigkeit gleichgesetzt werden
dürfe und im Detail konkret in Pflichtleistungen und Nichtpflichtleistungen
der primär zuständigen IV und allenfalls subsidiär zuständigen
Krankenversicherung unterteilt werden müsse. Grundpflegerische Leistungen
seien beim Beschwerdeführer, welcher keinerlei krankheitsbedingte
Selbständigkeits- oder Mobilitätseinschränkungen habe und höchstens eine
altersentsprechende Betreuung brauche, nicht ersichtlich und es bestehe weder
Bedarf noch Anspruch auf grundpflegerische Leistungen durch eine externe
Pflegeperson der Spitex. Ein Gutachten und die Feststellung des Pflegebedarfs
sei aufgrund der bereits heute detaillierten Sachverhaltsdokumentation nicht
erforderlich. Die strittigen Leistungen seien weder der Grund- noch
Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV zuzuordnen, womit auch
eine Leistungspflicht für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
KLV entfalle. Ausserhalb akuter Erkrankungssituationen hätten die tägliche
Inhalation, die körperliche Aktivierung sowie die allfällige Einnahme von
Medikamenten und Pankreasenzymen auch einen grossen vorsorglichen und nicht
einzig therapeutischen Charakter. Sie anerkenne sodann grundsätzlich, dass
die HE und der IPZ in Einzelfällen unter Umständen nicht ausreichten, um die
tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen vollständig abzugelten. Dies treffe
auf den vorliegenden Fall jedoch nicht zu. Die IV vergüte mit HE im
Sonderfall jenen geburtsgebrechensbedingten Mehraufwand, welchen die Mutter
des Beschwerdeführers für diesen erbringe und für welchen es keine
medizinische Fachqualifikation brauche. Alternativ seien die strittigen
Leistungen von den Eltern des Beschwerdeführers im Rahmen ihrer familienrechtlichen
Beistands- und Unterstützungspflichten zu erbringen. Allein die Tatsache,
dass vorliegend sowohl ein zugelassener Leistungserbringer sowie eine
angestellte Familienangehörige mit medizinischer Berufsqualifikation als auch
ärztliche Anordnungen vorlägen, berechtige nicht ohne Weiteres zu einer
Leistungsübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Mit
Blick auf das durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei zu fordern, dass
in atypischen Konstellationen, namentlich wo die Tätigkeit als Angestellte
oder Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen
bestehe, sowohl die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG als auch das
Vorliegen der Anspruchsberechtigung nach Art. 7 Abs. 2 KLV genauer zu
überprüfen seien. Schliesslich sei kein Nachweis eines Lohnausfalls der
Mutter des Beschwerdeführers aufgrund der strittigen Leistungen ins Recht
gelegt worden, womit dies lediglich eine Parteibehauptung darstelle.
3.
3.1
Nach Art. 27 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (OKP) bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die IV
gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Nach
Art. 25a Abs. 1 KVG leistet sie einen Beitrag an die
Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines
ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant erbracht werden. Diese werden gemäss
Art. 7 Abs. 1 KLV unterteilt in Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2
lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im
ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs.
1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung
und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
(lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen
müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein.
3.2
Art. 27 KVG und Art. 25a KVG schliessen
nicht aus, dass Krankenpflegeleistungen nach Art. 7 KLV auch an Personen
erbracht werden, die Leistungen der IV nach Art. 13 f. des
Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG)
beziehen. Die darauf gestützten Leistungen decken den Pflegeaufwand nämlich
nicht ab, namentlich, weil Leistungen, welche auch durch andere Personen als
durch medizinisches Fachpersonal erbracht werden können, nicht erfasst sind.
Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass die HE und der IPZ der IV mindestens
teilweise auch Leistungen abdecken, welche die OKP unter dem Titel
Pflegeleistungen erbringt. Die ständige und besonders aufwändige Pflege
bzw. die Behandlungs- und Grundpflege, welche nach Art. 37
Abs. 3 lit. c bzw. Art. 39 Abs. 2 der Verordnung über
die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 (IVV) Voraussetzung
für einen Anspruch auf HE bzw. IPZ ist, überschneidet sich materiell mit den
Krankenpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b und c KLV.
Demzufolge steht die Leistungskumulation gemäss Art. 122 der Verordnung
über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) unter dem Vorbehalt
einer durch die HE bzw. den IPZ bewirkten Überentschädigung
(BGE 146 V 253 E. 2.2.2; BGer-Urteil 9C_886/2010 vom
10. Juni 2011 E. 4.4 f.).
4.
4.1
Für die Beurteilung des
Gesundheitszustands und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und
Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Deren
Aufgabe ist es, sämtliche Auswirkungen einer Krankheit oder eines Unfalls auf
den Gesundheitszustand der Versicherten zu beurteilen und zu umschreiben.
Diese Einschätzungen haben die Verwaltung und die kantonalen
Versicherungsgerichte nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung
(Art. 61 lit. c ATSG) ohne Bindung an förmliche Beweisregeln umfassend
und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies,
dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen,
objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend,
ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind.
Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft
eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 125
V 351 E. 3a, mit Hinweisen).
4.2
Die Verwaltung als verfügende
Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann
als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im
Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 138 V 218
E. 6).
5.
5.1
Das Bundesgericht hat für das vorliegende Verfahren
verbindlich festgehalten, dass die OKP leistungspflichtig sein kann
(BGer-Urteil 9C_773/2020 vom 15. März 2021 E. 4.2.3). Sodann hat es
die strittigen Leistungen insofern bereits klassifiziert, als dass dafür
keine medizinische Fachqualifikation notwendig ist (E. 4.1). Demgegenüber
wird für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV eine
medizinische Fachqualifikation vorausgesetzt (vgl. BGE 145
V 161 E. 5.3). Demgemäss fällt eine Übernahme der vom
Beschwerdeführer in Rechnung gestellten Leistungen durch die
Beschwerdegegnerin lediglich gestützt auf Art. 7 Abs. 2 lit. c
Ziff. 1 KLV (Grundpflegeleistungen) in Betracht. Dies gilt für sämtliche
im Recht liegenden Rechnungen, zumal jeweils die gleichen Leistungen erbracht
wurden und sich lediglich die Verteilung bzw. der zeitliche Aufwand
geändert hat.
5.2
5.2.1
Die OKP übernimmt Pflegemassnahmen, die aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 8
KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.
Die Bedarfsermittlung hat durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau
zu erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV). Vorliegend stellt sich die
Beschwerdegegnerin offenbar auf den Standpunkt, der Beschwerdeführer habe
keinen Bedarf an Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Indessen
anerkennt sie gleichzeitig einen pflegerischen Versorgungsbedarf, sieht
diesen aber durch die Leistungen der IV als gedeckt.
5.2.2
Vorliegend wurde die Pflegeabklärung durch E.______,
Pflegefachfrau FH der Spitex-Organisation, durchgeführt und die Spitexverordnung
sodann jeweils von Dr. med. F.______, Oberarzt Pneumologie,
unterzeichnet. Damit erscheinen die in Art. 7 ff. KLV enthaltenen
Voraussetzungen auf den ersten Blick als erfüllt. Worauf die
Beschwerdegegnerin ihre Einschätzung, der Beschwerdeführer habe keinen Bedarf
an Grundpflegeleistungen, abstützt, bleibt indessen unklar, zumal sie selbst
keine medizinischen Untersuchungen durchgeführt oder solche in Auftrag
gegeben hat. Dennoch stellt sie sich auf den Standpunkt, dass die erbrachten
Leistungen einen präventiven Charakter aufweisen würden. Es ist davon
auszugehen, dass sie hiermit zum Ausdruck bringen will, dass diese nicht als
Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV anzusehen und
deshalb nicht durch die OKP zu vergüten sind. Auch diese Einschätzung wird
aber durch keine entsprechenden medizinischen Untersuchungen oder
Beweismittel ihrerseits untermauert.
5.2.3
Gestützt auf die vom Beschwerdeführer eingereichten
Unterlagen spricht demgegenüber einiges für den geltend gemachten Pflegebedarf.
Den beurteilenden medizinischen Fachpersonen wird hierbei zudem ein gewisser
Spielraum zugestanden (vgl. Gebhard Eugster, in Hans-Ulrich
Stauffer/Basile Cardinaux
[
Hrsg.
]
, Rechtsprechung des Bundegerichts zum KVG,
2. A., Zürich/Basel/Genf 2018, S. 192). Der Beschwerdegegnerin ist
indessen darin beizupflichten, dass bei pflegenden Familienangehörigen wegen
des Missbrauchpotentials eine genauere Kontrolle notwendig ist (BGer-Urteil
9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010, E. 7.1). Hierfür hätte sie die
vom Beschwerdeführer eingereichten Unterlagen denn aber auch eingehend prüfen
und eine medizinische Einschätzung einholen müssen. Einzig auf das bereits
abgeschlossene invalidenversicherungsrechtliche Verfahren abzustellen, genügt
hierbei zumindest nicht, da darin nicht der Bedarf, sondern die erforderliche
Fachqualifikation für die jeweilige Leistung strittig war.
5.3
Damit erweist sich der Pflegebedarf des
Beschwerdeführers als ungenügend abgeklärt, was Aufgabe der
Beschwerdegegnerin ist und sie dementsprechend nachzuholen hat.
Dementsprechend wird sie zun.hst abklären müssen, welchen Bedarf der
Beschwerdeführer an Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c
KLV aufweist. Alsdann wird sie prüfen müssen, ob die erbrachten Leistungen
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. Art. 32 KVG).
Diejenigen, welche die IV bereits im Rahmen der medizinischen Leistungen in
Akutsituationen erbringt, sind in Abzug zu bringen bzw. nicht erneut zu
vergüten. Sofern daraufhin feststeht, dass Grundpflegeleistungen in der OKP
versichert und nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zu übernehmen sind, kann
deren Vergütung nicht mit einem pauschalen Verweis auf die familienrechtliche
Fürsorgepflicht der Eltern verneint werden, da hierfür im
Sozialversicherungsrecht keine gesetzliche Grundlage besteht. Die Abgrenzung
zu allfälligen familienrechtlichen Pflichten erfolgt bereits im Rahmen der
medizinischen Abklärungen und der Prüfung gemäss Art. 32 KVG. Leistungen mit
medizinischer Notwendigkeit und entsprechender Vergütungspflicht der OKP ist
inhärent, dass sie das übliche Mass der elterlichen Fürsorgepflicht
überschreiten. In diesem Fall hat die OKP die Leistung zu vergüten, nicht
zuletzt, da die versicherte Person hierfür Prämien geleistet hat. Alsdann
wird durch die Beschwerdegegnerin zu prüfen sein, in welchem Ausmass sich die
Leistungen der OKP mit denjenigen der IV überschneiden und eine allfällige
Vergütung wäre sodann entsprechend dem Überentschädigungsverbot anzupassen.
Aufseiten des Beschwerdeführers ist hierbei auch ein allfälliger
Erwerbsausfall der Pflegenden miteinzubeziehen, wenn Letztere ihre
Erwerbstätigkeit reduziert oder aufgeben haben, um Betreuungs- und
Pflegeleistungen zu seinen Gunsten zu erbringen (vgl. Art. 69
Abs. 2 ATSG). Es ist an dieser Stelle schliesslich bereits darauf
hinzuweisen, dass nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung bis anhin noch nie
ein vollständiger Abzug der IV-Leistungen von denjenigen der OKP vorgenommen
wurde, womit bei Annahme einer Leistungspflicht voraussichtlich ein von der OKP
zu übernehmender Restbetrag verbleiben würde.
6.
6.1
Gemäss neuer bundesgerichtlicher
Rechtsprechung können die Sozialversicherungsgerichte nicht mehr frei
entscheiden, ob sie eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung
zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst ein
Gerichtsgutachten einzuholen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren
anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn ein Administrativgutachten in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Eine Rückweisung an die
Vorinstanz bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen
Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder, wenn
lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen
Ausführungen erforderlich ist (BGE 137 V 210
E. 4.4.1 ff.).
6.2
Die Beschwerdegegnerin hat es im
Verwaltungsverfahren unterlassen, den Pflegebedarf, die Notwendigkeit der
erbrachten Leistungen sowie die Vergütungspflicht nach Art. 7 Abs. 2 lit. c
KLV zu prüfen. Sie ist lediglich pauschal und ohne weitere Abklärungen davon
ausgegangen, dass ein allfälliger Bedarf entweder nicht existiere oder
bereits durch die IV oder die familiäre Fürsorgepflichten abgedeckt sei, was
ungenügend ist. Richtigerweise hat sie zunächst den Bedarf medizinisch
abzuklären und daraufhin zu prüfen, in welchem Ausmass die hierfür erbrachten
Leistungen durch die IV-Leistungen abgedeckt sind. Da es nicht Aufgabe des
kantonalen Sozialversicherungsgerichts sein kann, im Verwaltungsverfahren
versäumte Abklärungen zu veranlassen, erweist sich eine Rückweisung an die
Beschwerdegegnerin als zulässig. Dies entspricht auch dem Eventualantrag des
Beschwerdeführers.
Dies führt zur teilweisen
Gutheissung der Beschwerde. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin
vom 21. Juni 2022 ist aufzuheben und die Sache ist im Sinne der
Erwägungen an diese zurückzuweisen.
III.
1.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Da bei einer
Rückweisung der Sache an die Vorinstanz mit offenem Ausgang hinsichtlich der
Kosten- und Entschädigungsfolgen von einem Obsiegen der beschwerdeführenden
Partei auszugehen ist, hat der Beschwerdeführer zu Lasten der
Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine angemessene Parteientschädigung (Art. 1
Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Diese ist auf Fr. 1'500.- (inkl.
Mehrwertsteuer) festzusetzen.
2.
Gegen diesen
Zwischenentscheid steht die Beschwerde ans Bundesgericht nur nach Massgabe
von Art. 93 Abs. 1 des Gesetzes über das Bundesgericht vom 17. Juni 1995
(BGG) offen.
Demgemäss erkennt die Kammer
:
1.
Die
Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 21. Juni 2022 wird aufgehoben und die Sache wird im
Sinne der Erwägungen an diese zurückgewiesen.
2.
Die
Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.
3.
Die
Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer innert
30 Tagen nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung
von Fr. 1'500.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]