gl_gerichte · VG.2018.00092 · 2018-11-15 · de

Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 15.11.2018 VG.2018.00092 (VG.2018.716)
Glaris Verwaltungsgericht 15.11.2018 VG.2018.00092 (VG.2018.716)
Glarona Verwaltungsgericht 15.11.2018 VG.2018.00092 (VG.2018.716)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
15. November 2018
II. Kammer
in Sachen
VG.2018.00092
A.______
Beschwerdeführer
vertreten
durch B.______
diese vertreten durch
Rechtsanwalt
C.______
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Kostenübernahme
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
Der im Jahr […] geborene A.______ leidet gemäss
eigenen Angaben an einer autistischen Störung, gemäss dem Bericht der
behandelnden Ärztin, Dr. med. D.______ vom 30. April 2018 an
einem Fragilen-X-Syndrom. Er lebt zu Hause und wird durch seine Mutter,
B.______, sowie durch Assistenzpersonal betreut und gepflegt. A.______ ist
bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Am 3. April 2017 teilte er der EGK mit, es sei eine
Anstellung seiner Mutter bei der neu gegründeten E.______GmbH als Pflegerin
geplant. Dabei stelle sich die Frage, ob die EGK grundsätzlich bereit sei, im
Rahmen einer gütlichen Einigung die Leistungspflicht gemäss Art. 7 der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) zu regeln. Die EGK
verfügte am 9. Mai 2017, dass die Kosten für die von B.______ erbrachten
Pflegeleistungen nicht zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Eine dagegen von A.______ am 6. Juni
2017 erhobene Einsprache wies die EGK am 12. Juni 2017 ab. Dagegen gelangte
A.______ mit Beschwerde vom 14. Juni 2017 ans Verwaltungsgericht und
beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Rückweisung der
Sache an die EGK. Das Verwaltungsgericht hiess die Beschwerde am 31. August
2017 gut und wies die Sache an die EGK zurück (VGer-Urteil VG.2017.00047).
1.2
In der Folge beantragte die E.______GmbH für den
Beschwerdeführer am 24. März 2018 die Übernahme von durch seine Mutter
erbrachten Spitex-Leistungen von 101 Minuten für Massnahmen der
Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) sowie von 52'078
Minuten bzw. knapp 868 Stunden für Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2
lit. c KLV) für den Zeitraum vom 1. Januar 2018 bis 31. März 2018. Die EGK
verfügte am 26. Juni 2018, dass sie lediglich Kostengutsprache für 50 Stunden
Grundpflege pro Monat erteile. Dagegen erhob A.______ am 29. Juni 2018
Einsprache und beantragte, ihm seien die von ihm beantragten Pflegeleistungen
zu vergüten. Die EGK hiess die Einsprache am 14. August 2018 teilweise
gut und sprach A.______ zusätzlich zu den 50 Stunden Grundpflege pro Monat
einmalig 101 Minuten für Massnahmen der Abklärung und Beratung zu.
2.
Dagegen gelangte A.______
mit Beschwerde vom 10. September 2018 ans Verwaltungsgericht und beantragte
die Aufhebung des Einspracheentscheids. Die Sache sei an die EGK
zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
EGK und unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die EGK schloss am 9. Oktober 2019 auf
Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten
von A.______.
II.
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1
des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3.
Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da
auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
einzutreten.
1.2
Da die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid
Kostengutsprache für die beantragten 101 Minuten für Massnahmen der Abklärung
und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) erteilte, ist im vorliegenden
Beschwerdeverfahren einzig der Umfang der zu entrichtenden Leistungen für die
Grundpflege strittig und zu prüfen.
2.
2.1
Der Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, dass
ihm Grundpflegeleistungen von knapp 868 Stunden pro Quartal als versicherte
Pflegeleistungen zu vergüten seien. Damit er ein selbständiges Leben führen
könne, sei er darauf angewiesen. Dabei sei es unwesentlich, ob seine
Erkrankung auf einer somatischen oder einer psychiatrischen Diagnose beruhe.
Im Sinne einer Gleichbehandlung habe er auch Anspruch auf die in Art. 7 Abs.
2 lit. c Ziff. 2 KLV erwähnten Massnahmen, wenn seine Erkrankung somatisch
sei. Unerheblich sei sodann, ob die E.______GmbH berechtigt sei, für
versicherte Personen, welche an einer psychiatrischen Diagnose leiden, die in
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV genannten Massnahmen mit eigenem Personal
erbringen zu dürfen, liege doch ohnehin eine Langzeitpflege und nicht eine
psychiatrische Pflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2
bis
KLV vor. Dass
der Verordnungsgeber bei psychischen Krankheiten eine zweijährige praktische
Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie verlange, sei nachvollziehbar. Er
könne aber nicht mit einer psychisch erkrankten Person verglichen werden.
Sodann sei darauf hinzuweisen, dass seine Mutter ihn seit seiner Geburt
betreue und besser als alle anderen wisse, was er benötige. Es wäre geradezu
grotesk, wenn seine Mutter die umstrittenen Pflegeleistungen unentgeltlich
ausführen dürfte, während eine entgeltliche Erbringung unzulässig wäre, weil
ihr das notwendige Fachwissen fehle.
2.2
Die Beschwerdegegnerin führt aus, dass zwischen
Massnahmen der allgemeinen Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c
Ziff. 1 KLV und Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von Art.
7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu unterscheiden sei. Zu Massnahmen der
psychiatrischen Grundpflege zählten die beantragten Leistungen Nrn. 10005
(Erarbeiten und Einüben einer angepassten Tagesstruktur), 10006 (Trainieren
der sozialen Kontaktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen), 10007
(Aktivitätsaufbau Schultag bzw. Wochenende/Ferien) sowie 10016 (Unterstützung
beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen). Ihr könne
kein Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot oder das
Diskriminierungsverbot vorgeworfen werden, da sie dem Beschwerdeführer eine
psychiatrische Diagnose unterstelle (Autismus) und nicht den Standpunkt
vertrete, dass er nur psychiatrische Grundpflege, nicht aber allgemeine
Grundpflege benötige. Entscheidend für die Ablehnung der Leistungspflicht für
die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV falle ins Gewicht,
dass diese im fraglichen Zeitraum durch die Mutter des Beschwerdeführers
erbracht worden seien, welche nicht dem erforderlichen Fachpersonal im Sinne
von Art. 51 lit. c der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27.
Juni 1995 (KVV) zugeordnet werden könne. Entsprechend habe bereits das
Verwaltungsgericht im Urteil vom 31. August 2017 ausdrücklich festgehalten,
dass für die Abrechnung von Leistungen bei Spitex-Organisationen angestellten
Angehörigen ohne die erforderliche pflegerische Ausbildung nur Massnahmen der
Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV in Frage kämen. Sodann
fehle es für die beantragten Leistungen auch an der medizinischen Indikation.
Gemäss der vertrauensärztlichen Beurteilung kämen bei dem an mittelschwerem
Autismus leidenden Beschwerdeführer keine psychiatrischen Spitex-Leistungen
in Frage, da diese stark sprachgebunden seien und im Sinne eines Gesamtkonzepts
in eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung miteingebunden werden
müssten. In einer solchen Behandlung stehe der Beschwerdeführer aber nicht.
Was die Leistungen gemäss Nr. 10007 (Aktivitätsaufbau an Schultagen bzw.
Wochenenden/Ferien) betreffe, handle es sich dabei ganz überwiegend um
Leistungen der sozialen Betreuung des Beschwerdeführers, welche ohnehin keine
Pflichtleistungen darstellten. Schliesslich falle eine Abrechnung von
Grundpflegeleistungen der E.______GmbH gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2
KLV ausser Betracht, weil diese nicht über den für die Zulassung gemäss Art. 51
lit. b KVV erforderlichen Leistungsauftrag verfüge.
3.
3.1
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
Art. 33 lit. b KVV dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI)
übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als
Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen
Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV
sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung,
Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der
Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der
Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zwischen der
somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen (Ziff. 2) Grundpflege. Die
Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein.
3.2
Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner
sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage, wobei die
Zulassungsvoraussetzungen aufgrund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch
den Bundesrat in Art. 49 KVV (für die Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV
(für die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt
wurden.
4.
4.1
Der Beschwerdeführer stützt sich bei den beantragten
Leistungen auf das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC
(Resident Assessment Instrument – Homecare). Unter anderem beantragt er
folgende Leistungen: Nr. 10005 (Erarbeiten und Einüben einer angepassten
Tagesstruktur), Nr. 10006 (Trainieren der sozialen Kontaktaufnahme und der
Gestaltung von Beziehungen), Nr. 10007 (Aktivitätsaufbau) und Nr. 10016
(Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und
Sicherheitsmassnahmen). Bei all diesen Massnahmen handelt es sich gemäss
RAI-HC um psychiatrische Leistungen.
4.2
Die behandelnde Ärztin, Dr. D.______,
diagnostizierte beim Beschwerdeführer ein Fragiles-X-Syndrom. Die
Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin ging wie der Beschwerdeführer in
seiner Beschwerdeschrift von einer autistischen Störung aus. Der
Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, dass er an einer somatischen
Erkrankung leide, während die Beschwerdegegnerin eine psychische Erkrankung
annimmt.
Vorliegend ist es
unerheblich, ob die Erkrankung als somatisch oder als psychisch zu bezeichnen
ist. Die Beschwerdegegnerin schliesst nämlich aufgrund der Diagnose nicht
aus, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf somatische und auf psychiatrische
Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziffn. 1 und 2 KLV hat.
Insofern ist der Vorwurf des Beschwerdeführers, wonach der angefochtene
Entscheid gegen das Rechtsgleichheitsgebot bzw. das Diskriminierungsverbot
verstosse, nicht nachvollziehbar.
4.3
Massgebend ist indessen, dass es sich bei den
Leistungen Nrn. 10005, 10006, 10007 und 10016 um solche der psychiatrischen
Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV handelt, wobei
unerheblich ist, ob dem Beschwerdeführer eine somatische oder eine
psychiatrische Diagnose gestellt wurde. Für die psychiatrische Pflege verfügt
die E.______GmbH als Leistungserbringerin gemäss eigenen Angaben über keine
Zulassung im Sinne von Art. 51 KVV, weshalb eine Kostenübernahme bereits aus
diesem Grund ausser Betracht fällt.
4.4
Das Verwaltungsgericht hat in seinem Entscheid vom
31. August 2017 erwogen, dass nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs.
2 lit. c Ziff. 1 KLV, welche von der Mutter des Beschwerdeführers als
Angestellte der E.______GmbH erbracht werden, zu Lasten der obligatorischen
Krankenversicherung abgerechnet werden dürfen (VGer-Urteil VG.2017.00047 E.
II/4.5). Dies entspricht der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach
ungelernte Personen, welche bei einer Spitex-Organisation eigens für die
Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten eines Familienangehörigen
angestellt sind, nur relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in
einfachen Situationen über die Spitex-Organisation zu Lasten der
obligatorischen Krankenversicherung abrechnen dürfen (BGer-Urteil 9C_597/2007
vom 19. Dezember 2007 E. 3; K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2).
Bei der psychiatrischen
Grundpflege handelt es sich nicht um relativ einfache Grundpflege oder
Grundpflege in einfachen Situationen, vielmehr gestaltet sich diese
regelmässig komplexer. Sie kann dem Erfordernis der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur dann
genügen, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines
Gesamtkonzepts (vgl. dazu die Stellungnahme der Vertrauensärztin der
Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018) erbracht wird. Sodann kann dem
offensichtlichen Missbrauchspotential nur dadurch begegnet werden, wenn die
Leistungen durch Fachpersonal, nicht durch Angehörige erbracht werden. Auch
wenn die Mutter des Beschwerdeführers ihren Sohn und dessen Bedürfnisse
sicherlich bestens kennt, dürfen nach dem Gesagten lediglich von der Mutter
erbrachte Leistungen der somatischen Grundpflege zu Lasten der
Beschwerdegegnerin abgerechnet werden. Folglich sind die beantragten
Leistungen der psychiatrischen Grundpflege auch aus diesem Grund nicht durch
die Beschwerdegegnerin zu übernehmen.
5.
Schliesslich rügt der
Beschwerdeführer nicht substantiiert, die Beschwerdegegnerin habe die
beantragten Leistungen der somatischen Grundpflege zu Unrecht gekürzt. Die
durch die Beschwerdegegnerin vorgenommenen Kürzungen sind denn auch
nachvollziehbar. So erscheint eine Rasur (Leistung Nr. 10106) dreimal pro
Woche statt täglich ausreichend. Vertretbar ist auch, dass für das Schneiden
der Fingernägel (Leistung Nr. 10108) und der Zehennägel (Leistung
Nr. 10109) nur fünf statt zehn Minuten angerechnet werden. Sodann bringt der
Beschwerdeführer weder vor noch ist dies aus den Akten ersichtlich, dass die
Kürzungen der Positionen Nr. 10114 (Hilfe An- und Auskleiden), Nr. 10301
(beim Trinken unterstützen) und Nr. 10302 (beim Essen helfen) zu Unrecht
erfolgten. So geht die Beschwerdegegnerin zutreffend davon aus, dass das Ankleiden
bei der täglichen Körperpflege (Nrn. 10101-10105) enthalten ist und für das
Auskleiden zehn Minuten pro Tag ausreichen dürften. Schliesslich führt sie
auch richtig aus, dass der Beschwerdeführer selber essen und trinken kann,
weshalb die Kürzung der entsprechenden Leistungen von 30 auf 15 Minuten
dreimal täglich ebenfalls zulässig ist.
Demgemäss ist die
Beschwerde abzuweisen.
III.
1.
Der
Beschwerdeführer hat die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung beantragt, sofern die
Rechtschutzversicherung eine Kostengutsprache verweigert.
Obschon
sich das Verwaltungsgericht beim Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
mehrfach betreffend die Kostenübernahme durch die Rechtschutzversicherung
erkundigt hat, lagen ihm bis zum Erlass des vorliegenden Urteils noch keine
entsprechenden Informationen vor, weshalb über die Gesuche des
Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung in einem separaten Entscheid zu befinden
ist und dem Beschwerdeführer Frist anzusetzen ist, um dem Verwaltungsgericht
unter Einreichung der notwendigen Belege mitzuteilen, ob die
Rechtsschutzversicherung die Kosten des vorliegenden Verfahrens übernimmt.
2.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m.
Art. 61 lit. a ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine
Parteientschädigung zuzusprechen. Da eine solche gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG nur der obsiegenden Beschwerde führenden Partei
zusteht, hat auch die Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
Demgemäss beschliesst die Kammer
:
1.
Über
die Gesuche des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
und unentgeltlichen Rechtsverbeiständung wird in einem separaten Entscheid
befunden.
2.
Dem Beschwerdeführer läuft eine
Frist bis zum
30. November 2018
, um dem Verwaltungsgericht unter Einreichung der
notwendigen Belege mitzuteilen, ob die Rechtsschutzversicherung die Kosten
des vorliegenden Verfahrens übernimmt.
Bei Säumnis würde ein Rückzug der
Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und unentgeltliche
Rechtsverbeiständung angenommen.
und erkennt sodann:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
genommen.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen
zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]