gl_gerichte · GL-1876 · 2024-11-21 · de
VG.2024.00060


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom21. November 2024

II. Kammer

Besetzung:
 Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Olivia Lattmann,
 Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Paula Brändli

in Sachen

VG.2024.00060

A.______

Beschwerdeführerin

vertreten durchProf.
 Dr.HardyLandolt, Rechtsanwalt

gegen

CONCORDIA

Beschwerdegegnerin

Schweizerische
 Kranken- und Unfallversicherung AG

betreffend

Pflegeleistungen

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1A.______, geboren am [], leidet an einem
 Dysmorphie-Syndrom, weshalb sie in ihren Aktivitäten des täglichen Lebens auf
 Hilfe Dritter angewiesen ist. Sie lebt unter der Woche in einer Wohngruppe
 und wird am Wochenende von ihren Eltern betreut. Zu diesem Zweck ist ihre
 Mutter bei der B.______GmbH als pflegende Angehörige angestellt.

1.2Die B.______GmbH ersuchte die Concordia
 Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend:
 Concordia) um Vergütung von Pflegeleistungen und reichte hierfür die
 Bedarfsabklärung vom 16. März 2023 sowie die ärztliche Anordnung für
 Spitex-Leistungen vom 27. April 2023 ein. Die Concordia verfügte am 28. November
 2023, dass sie sich ab dem 16. März 2023 bis auf Weiteres mit
 35 Stunden pro Monat an den Kosten für Pflegeleistungen nach Art. 7
 Abs. 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995
 (KLV) beteilige. Daran hielt sie am 18. Juni 2024 trotz der von A.______
 dagegen erhobenen Einsprache fest.

2.

2.1A.______ gelangte mit Beschwerde vom 13. August
 2024 ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des
 Einspracheentscheids der Concordia vom 18. Juni 2024. Letztere sei zu
 verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen bereits ab dem
 16. Dezember 2022 zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die
 Concordia zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu
 Lasten der Concordia sowie unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
 und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die Concordia schloss am
 3. September 2024 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und
 Entschädigungsfolge zu Lasten von A.______. Gleichentags zog A.______ ihre
 Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
 unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zurück.

2.2Das Verwaltungsgericht stellte A.______ am
 26. September 2024 eine Verschlechterung in Aussicht und setzte ihr
 Frist zur Stellungnahme bzw. zu einem allfälligen Rückzug ihrer Beschwerde
 an. Nachdem A.______ am 7. Oktober 2024 an ihren Anträgen festgehalten
 hatte, schloss sich die Concordia am 17. Oktober 2024 sinngemäss der in
 Aussicht gestellten reformatio in peius des Verwaltungsgerichts an.

II.

1.

Das Verwaltungsgericht ist
 gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
 Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
 Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
 Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m.
 Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die
 Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der
 vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen
 erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1Die Beschwerdeführerin
 macht geltend, strittig sei vorliegend, ab welchem Zeitpunkt die
 Beschwerdegegnerin für die Pflegeleistungen leistungspflichtig sei, was
 gesetzlich nicht geregelt sei. Die Beschwerdegegnerin stelle sich auf den
 Standpunkt, dass die Vergütungspflicht erst ab dem Datum des durch die
 zuständige diplomierte Pflegefachperson erfolgten ersten Eintrags in die
 Pflegeverlaufsdokumentation vom 16. März 2023 erfolgt sei. Damit bestehe
 nach Auffassung der Beschwerdegegnerin kein Leistungsanspruch, solange keine
 Bedarfsabklärung vorliege, womit ein Leistungsanspruch für die Zeit vor der
 Bedarfsabklärung ausgeschlossen sei. Sie berücksichtige dabei aber nicht,
 dass eben diese Pflegebedarfsabklärung gemäss Eintrag in der
 Pflegeverlaufsdokumentation früher, namentlich am 16. Dezember 2022,
 ergangen sei. Sie anerkenne darüber hinaus auch nicht, dass die pflegende
 Angehörige gemäss ärztlicher Anordnung die Grundpflegeleistungen nachweislich
 gemäss Pflegeverlaufsdokumentation bereits am 1. Januar 2023 aufgenommen
 habe. Sie verweigere entsprechend die Vergütung von Leistungen, obwohl
 nachweislich die Dokumentationspflicht der Pflegepersonen erfüllt sei, wobei
 sie in keiner Weise festgestellt habe, dass die geplanten und geleisteten
 Pflegemassnahmen den Prüfkriterien nach Art. 32 KVG nicht genügen würden
 und deshalb eine Kürzung der Vergütungspflicht gerechtfertigt wäre. Die
 Ersterbringung der Spitexleistungen sei zum Zeitpunkt der ersten effektiv
 erbrachten pflegerischen Bedarfsabklärung und damit bereits am
 16. Dezember 2022 erfolgt, weshalb eine Vergütungspflicht bereits ab
 diesem Zeitpunkt bestehe. Art. 7 Abs. 1 KLV gebe dabei keine
 Modalitäten der Bedarfsabklärung vor und sei vorliegend entsprechend nicht
 verletzt worden. Es liege in der Natur der Sache, dass zwischen Erstgespräch
 sowie Abschluss eines Arbeitsvertrags und zwischen der Aufnahme der
 Pflegetätigkeit sowie dem Eintrag der geleisteten Pflegemassnahmen in die
 eröffnete Pflegedokumentation ein unterschiedlicher Zeitraum liegen könne. Im
 vorliegenden Fall sei dieser Zeitraum durch die Kindes- und
 Erwachsenenschutzbehörde im Rahmen der Genehmigung des
 Pflegedienstleistungsauftrags aber verlängert worden, was weder die
 Beschwerdeführerin noch ihre Eltern noch die Spitex-Organisation hätten
 beeinflussen können. Der Verweis der Beschwerdegegnerin auf die
 Administrativverträge der Spitex-Verbände sei für die vorliegend beteiligte
 Spitex-Organisation sodann nicht bindend, da sie nicht Mitglied derselben
 sei. Die Beschwerdegegnerin gehe im Ergebnis somit falsch in der Annahme, wonach
 die Leistungsvoraussetzungen erst mit der schriftlichen Fertigstellung bzw.
 der abschliessenden Dokumentation der Pflegebedarfsermittlung und der
 Unterzeichnung derselben durch die Pflegefachperson gegeben seien. Das
 Bundesgericht habe dem Pflegedienstleister bzw. der Pflegefachperson bei der
 Ermittlung des Pflegebedarfs nämlich einen Ermessensspielraum zugesprochen.
 Hierzu gehöre auch die Frage, wann die Beurteilung des Bedarfs aufgenommen
 und abgeschlossen werde. Im Sozialversicherungsrecht gelte darüber hinaus
 eine fünf Jahre zurückreichende Vergütungspflicht.

2.2Die Beschwerdegegnerin
 macht geltend, strittig sei einzig der Zeitpunkt der Übernahme der
 Pflegeleistungen. Die diesbezüglichen Voraussetzungen seien klar geregelt.
 Vorliegend sei das Erstassessment am 16. März 2023 durchgeführt worden
 und die ärztliche Anordnung am 27. April 2023 ergangen. Der
 Pflegebericht vom 16. Dezember 2022 erfülle demgegenüber weder die
 Funktion eines formellen Assessments gemäss Art. 8 KLV noch die
 Anforderungen der Bedarfsabklärung nach Art. 8a KLV. Das Abstellen auf
 das Erstassessment vom 16. März 2023 entsprechende der geltenden
 Rechtslage und stelle sicher, dass die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit
 sowie der Kostenübernahme auf der aktuellen und gesetzeskonformen Grundlage
 basierten. Der Beginn der Leistungspflicht könne schliesslich nicht an den
 Beginn des Anstellungsverhältnisses der Pflegeperson geknüpft werden, da
 dieses eine notwendige jedoch keine hinreichende Voraussetzung für die
 Leistungspflicht darstelle.

3.

Gemäss Art. 34 Abs. 1
 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die
 Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a
 Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
 Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
 und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
 Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
 gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das
 Verfahren der Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen
 hat er nach Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung vom
 27. Juni 1995 (KVV) dem Eidgenössischen Departement des Inneren (EDI)
 übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV
 gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen,
 Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach
 Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf
 ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.
 Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss
 Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und
 Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
 (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der
 Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
 schliesslich zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen
 (Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32
 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die
 Bedarfsermittlung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a i.V.m.
 Art. 8 KLV hat durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau zu
 erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV).

4.

4.1Vorliegend ist einzig strittig, ab welchem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin
 für die streitbetroffenen Leistungen der pflegenden Personen
 leistungspflichtig ist. Dabei besteht hauptsächlich betreffend den Zeitpunkt
 des Erstassessments Uneinigkeit, wobei dessen Datum nicht alleine massgebend
 ist. Vielmehr muss der Krankenversicherer gemäss Art. 25 f. KVG
 bzw. Art. 7 ff. KLV nur ärztlich verordnete Leistungen
 vergüten. Diese Anordnung hat dabei aber stets vor der Durchführung der
 jeweiligen Massnahme zu erfolgen. Eine Massnahme kann dementsprechend nur als
 verordnet und als vergütungsfähig gelten, wenn sie vor ihrer Durchführung
 angeordnet worden ist, wobei der Beweis nachträglich auch aufgrund
 Eintragungen in der Patientenkarte oder anderen Beweismitteln erbracht werden
 kann. In der spitalexternen Krankenpflege kommen darüber hinaus besondere
 Anforderungen an die ärztliche Anordnung hinzu (Art. 8 Abs. 1 und 4
 KLV; Mirjam Olah, in Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar
 Krankenversicherungsgesetz, 2020 Basel, Art. 25 N. 60; Gebhard
 Eugster, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd.
 XIV, Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016, E. Rz. 396, je mit
 Hinweisen; vgl. zum Ganzen auch Urteil des Versicherungsgerichts
 St. Gallen KV 2007/12 vom 17. Dezember 2007). Für das soeben
 Gesagte spricht sodann auch der Wortlaut von Art. 7 f. KLV, wonach
 Pflegeleistungen aufgrund der Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung
 hin verrechnet werden können, was auf eine klare zeitliche Abfolge hindeutet.

4.2Aus dem soeben Dargelegten (vgl. vorstehende
 E. II/4.1) folgt, dass die vorliegenden Massnahmen, welche vor der
 ärztlichen Anordnung erfolgt sind, grundsätzlich nicht vergütungsfähig sind.
 Daran ändert auch der Umstand nichts, dass seit dem 1. Juli 2024 neu
 Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auch ohne eine solche
 Anordnung aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und
 Art. 8 erbracht werden dürfen und vergütet werden können (vgl. Bundesamt
 für Gesundheit [BAG], Gesamterläuterungen zum Ausführungsrecht zum
 Bundesgesetz über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und
 abschliessende Inkraftsetzung des Gesundheitsberufegesetzes [Umsetzung der
 1. Etappe der Pflegeinitiative], S. 29). Weil in zeitlicher
 Hinsicht nämlich grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die
 bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestands Geltung haben (BGE 127 V 467E. 1), und weil
 das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich
 auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids
 (hier: 18. Juni 2024) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366E. 1b),
 findet im vorliegenden Fall die neue Norm nämlich keine Anwendung. Raum für
 eine Vorwirkung der ab 1. Juli 2024 in Kraft getretenen Regelung besteht
 darüber hinaus nicht (Ulrich Häfelin/Georg
 Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. A.,
 Zürich/St. Gallen 2020, Rz. 298 ff.).

4.3Vorliegend erfolgte
 die ärztliche Anordnung unbestrittenermassen erst am 27. April 2023,
 weshalb der Krankenversicherer nach dem oben Dargelegten erst ab diesem
 Zeitpunkt leistungspflichtig ist. Hieran ändert der von der
 Beschwerdeführerin angeführte Bundesgerichtsentscheid nichts. Zwar spricht
 dieser von einem gewissen Ermessen auch in zeitlicher Hinsicht. Erfasst wird
 damit aber nicht die Zulässigkeit von rückwirkenden Anordnungen und darüber
 hinaus spricht es dieses Ermessen nicht nur der Pflegefachperson, sondern
 explizit auch dem verordnenden Arzt zu (vgl. BGer-Urteil 9C_698/2016 vom
 4. Mai 2017 E. 3.4.3). Da der Anordnungszeitpunkt jedoch nach den
 bereits erbrachten Massnahmen liegt, kann offenbleiben, wann das
 Bedarfsassessment tatsächlich erfolgt ist und inwiefern dies eine
 Vergütungspflicht ausgelöst hätte.

4.4

4.4.1Die Beschwerdeführerin bringt gegen die ihr
 angekündigte reformatio in peius schliesslich einzig vor, dass dies nicht der
 allgemeinen Praxis der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer
 entspreche. Die Erstellung und Unterzeichnung von pflegerischen
 Bedarfsmeldungen und ärztlichen Anordnungen könnten aus praktischen Gründen
 nicht zeitgleich erfolgen. Gemäss dem im Administrativvertrag bestimmten
 Formular erfolge die ärztliche Anordnung nach erfolgter Bedarfsabklärung.
 Dies sei so üblich und würde sodann auch rückwirkend ausgestellt. Es liege
 zudem nicht in der Verantwortung der Ärztin oder des Arztes den Pflegebedarf
 zu bestimmen. Letztere müssten nur entscheiden, ob ein solcher vorliege.

4.4.2Die Beschwerdeführerin begründet mit Blick auf das
 oben Dargelegte (vgl. vorstehende E. II/4.4.1) nicht, weshalb eine
 Leistungspflicht der Krankenversicherer aus rechtlichen Gründen bereits vor
 der ärztlichen Anordnung eintreten solle. Vielmehr stellt sie sich auf den
 Standpunkt, dass die Bedarfsabklärung aus praktischen Gründen vor ebendieser
 Anordnung erfolgen müsse. Selbst wenn ihr dies zugestanden würde, wäre damit
 aber noch nicht ohne Weiteres klar, dass die Krankenversicherer zu diesem
 Zeitpunkt für bereits erbrachte Pflegeleistungen bereits leistungspflichtig
 sein sollen. Vor diesem Hintergrund und insbesondere auch zur Vermeidung von
 allfälligen Missbräuchen kann die Beschwerdegegnerin, sofern diese aus
 Kulanzgründen nicht einen anderweitigen Entschluss fasst, für die geltend
 gemachten Pflegeleistungen erst ab dem Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung
 leistungspflichtig werden. Entsprechend ist die angefochtene Verfügung in
 diesem Sinne anzupassen, was zulässig ist, da die Beschwerdeführerin im
 Vorfeld hierauf aufmerksam gemacht wurde (vgl. Art. 61 lit. d
 ATSG).

Dies führt zur Abweisung
 der Beschwerde. Der Einspracheentscheid vom 18. Juni 2024 ist
 dahingehend abzuändern, als dass die Beschwerdegegnerin erst ab dem Zeitpunkt
 der ärztlichen Anordnung bzw. ab dem27. April 2023leistungspflichtig ist.

III.

Die Gerichtskosten sind
 von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
 i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Der unterliegenden
 Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin als nicht Beschwerde führende
 Person sind keine Parteientschädigungen zuzusprechen (Art. 61
 lit. g ATSG e contrario). Da die Beschwerdeführerin ihre Gesuche um
 Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und unentgeltlichen
 Rechtsverbeiständung zurückgezogen hat, sind diese schliesslich als
 gegenstandslos geworden abzuschreiben.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

Die Gesuche der Beschwerdeführerin um Gewährung der
 unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung
 werden als durch Rückzug der Gesuche erledigt abgeschrieben.

und erkennt sodann:

1.

Die
 Beschwerde wird abgewiesen. Der Einspracheentscheid vom 18. Juni 2024
 wird dahingehend angepasst, als dass die Beschwerdegegnerin erst ab dem
 Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung bzw. ab dem27. April
 2023leistungspflichtig ist.

2.

Die
 Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Es
 werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

4.

Schriftliche
 Eröffnung und Mitteilung an:

[]