gl_gerichte · VG.2017.00047 · 2017-08-31 · de

Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 31.08.2017 VG.2017.00047 (VG.2017.560)
Glaris Verwaltungsgericht 31.08.2017 VG.2017.00047 (VG.2017.560)
Glarona Verwaltungsgericht 31.08.2017 VG.2017.00047 (VG.2017.560)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
31. August 2017
II. Kammer
in Sachen
VG.2017.00047
A.______
Beschwerdeführer
vertreten durch
B.______
diese vertreten durch
Rechtsanwalt C.______
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Kostenübernahme
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
Der im Jahr 2000 geborene A.______ leidet an einer
Autismus-Spektrum-Störung. Er lebt zu Hause und wird durch seine Mutter,
B.______, und durch Assistenzpersonal betreut und gepflegt. Er ist bei der
EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Am 3. April 2017 teilte er der EGK mit, es sei eine
Anstellung seiner Mutter bei der neu gegründeten D.______GmbH als Pflegerin geplant.
Dabei stelle sich die Frage, ob die EGK grundsätzlich bereit sei, im Rahmen
einer gütlichen Einigung die Leistungspflicht gemäss Art. 7 der Verordnung
des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom
29. September 1995 (KLV) zu regeln. Die EGK führte am 11. April 2017
sinngemäss aus, dass die erbrachten Pflegeleistungen nur in Rechnung gestellt
werden könnten, falls B.______ über eine entsprechende Ausbildung,
beispielsweise als Pflegefachfrau, verfüge. A.______ ersuchte am
21. April 2017 die EGK, ihren Standpunkt zu überdenken. Andernfalls sei
ihm eine anfechtbare Verfügung zuzustellen.
1.2
Die EGK verfügte am 9. Mai 2017, dass die Kosten für
die von B.______ erbrachten Pflegeleistungen nicht zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Eine dagegen von
A.______ am 6. Juni 2017 erhobene Einsprache wies die EGK am 12. Juni
2017 ab.
2.
Dagegen gelangte A.______
mit Beschwerde vom 14. Juni 2017 ans Verwaltungsgericht und beantragte die
Aufhebung des Einspracheentscheids vom 12. Juni 2017. Die Sache sei an
die EGK zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten der EGK und unter Gewähren der unentgeltlichen Prozessführung und
Rechtsverbeiständung.
Die EGK schloss am 21.
Juli 2017 auf Abweisung der Beschwerde.
II.
1.
Das Verwaltungsgericht ist
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18.
März 1994 i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1
des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3.
Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da
auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
einzutreten.
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, dass seine
gesundheitlichen Beeinträchtigungen unter anderem Pflegeleistungen gemäss
Art. 7 KLV erforderten. Diese würden sowohl durch seine Mutter als auch durch
Assistenzpersonal erbracht. Die D.______GmbH als anerkannte
Leistungserbringerin im Kanton Glarus sei bereit, seine Mutter anzustellen.
Die Anstellung von pflegenden Angehörigen durch eine Spitex-Organisation sei
zulässig, sofern die Leistungserbringerin die Angehörigen hinreichend
instruiere und überwache. Vorliegend sei Art. 51 der Verordnung über die
Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) einschlägig. Art. 51 lit. c KVV
halte lediglich fest, dass die fragliche Spitex-Organisation über das
erforderliche Fachpersonal verfügen müsse, das eine dem Tätigkeitsbereich
entsprechende Ausbildung habe. Daraus könne aber nicht abgeleitet werden,
dass nur diplomierte Pflegefachpersonen angestellt werden dürften. Ein
eigentliches Anstellungsverbot lasse sich wegen allfälliger Bedenken, welche
die Beschwerdegegnerin hege, nicht begründen.
2.2
Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, der
blosse Umstand, dass die D.______GmbH eine anerkannte Leistungserbringerin im
Kanton Glarus sei, bedeute noch lange nicht, dass vorliegend die
Voraussetzungen für eine Pflichtleistung zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nach KVG erfüllt seien. Die D.______GmbH sei eigens
zum Zweck der Pflegebehandlung des Beschwerdeführers durch seine Mutter
gegründet worden. Letztere erfülle die Voraussetzungen von Art. 7 Abs. 2
bis
lit. a KLV nicht. Namentlich fehle ihr die erforderliche zweijährige
praktische Tätigkeit. Massgebend seien vorliegend zudem die Voraussetzungen
von Art. 49 KVV, welche die Mutter des Beschwerdeführers ebenfalls nicht
erfülle. Schliesslich bestehe aufgrund des engen verwandtschaftlichen Verhältnisses
zwischen Pflegeperson und Beschwerdeführer ohnehin ein hohes Missbrauchspotential.
Dieses werde verschärft durch den dringenden Geldbedarf. Eine erweiterte
nachträgliche Prüfung der Frage, ob die Kriterien von Art. 32 KVG erfüllt
seien, dürfte ausserordentlich schwierig bis unmöglich sein. Die
Missbrauchsgefahr sei vorliegend derart hoch, dass auch aus diesem Grund eine
Leistungspflicht ausgeschlossen sei.
3.
3.1
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
Art. 33 lit. b KVV dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI)
übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als
Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag
erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit.
a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen
der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
3.2
Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und
Pflegefachmänner sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in
Frage, wobei die Zulassungsvoraussetzungen aufgrund der Kompetenznorm von
Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (für die Pflegefachpersonen)
und in Art. 51 KVV (für die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause)
festgesetzt wurden.
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den
Standpunkt, dass eine Kostenübernahme schon allein deshalb nicht in Frage
komme, weil die Mutter des Beschwerdeführers die Voraussetzungen von Art. 49
KVV nicht erfülle.
Es ist unbestritten, dass
die Mutter des Beschwerdeführers weder über ein für die Krankenpflege
anerkanntes Diplom verfügt noch die geforderte zweijährige praktische Tätigkeit
nachweisen kann. Allerdings verkennt die Beschwerdegegnerin bei ihrer Argumentation,
dass Art. 49 KVV die Zulassung von Pflegefachpersonen regelt, die ihre
Leistungen selbständig auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin erbringen und demnach Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 KVG
sind. Davon unterscheidet sich der hier zu beurteilende Fall. Vorliegend soll
die Mutter ihre Pflegeleistungen nicht selbständig erbringen, sondern als
Angestellte der D.______GmbH. Damit hat die D.______GmbH als
Leistungserbringerin zu gelten, weshalb Art. 49 KVV nicht zur Anwendung
gelangt. Massgebend ist vielmehr die Zulassung der D.______GmbH als
Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, welche sich nach Art. 51
KVV bestimmt.
4.2
Das Departement Finanzen und Gesundheit bestätigte
der D.______GmbH am 21. Februar 2017, dass sie die gesetzlichen
Voraussetzungen erfülle, um Pflegedienstleistungen zu erbringen. Sie verfügt
sodann über eine Zahlstellenregister (ZSR)-Nummer. Auch dies lässt darauf
schliessen, dass sie die Voraussetzungen der Zulassung als
Leistungserbringerin zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
erfüllt (BGE 135 V 237 E. 2). Die Beschwerdegegnerin bestreitet denn auch zu
Recht nicht, dass die D.______GmbH eine zugelassene Leistungserbringerin im
Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i.V.m. Art. 51 KVV ist.
4.3
Strittig und zu prüfen ist hingegen, ob die
D.______GmbH Pflegeleistungen der Mutter des Beschwerdeführers zu Lasten der
obligatorischen Krankenversicherung abrechnen darf, wenn die Mutter bei ihr
angestellt ist.
Grundsätzlich verlangt
Art. 51 lit. c KVV entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht, dass
angestellte Pflegefachpersonen ein Diplom gemäss Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV
besitzen müssen. Eine vergleichbare Grundausbildung muss jedoch für anspruchsvollere
Behandlungspflege vorhanden sein, weil sich keine sachlichen Gründe anführen
lassen, weshalb bei angestellten Medizinalpersonen eine tiefere fachliche
Ausbildung genügen soll als bei selbständig tätigen. Bei Personen, die sich
ausschliesslich in der Grundpflege betätigen, dürfen dagegen aus
Kostengründen (vgl. Art. 25a Abs. 4 Satz 1 KVG) die
Ausbildungsanforderungen tiefer angesetzt werden. Für die Grundpflege darf
die Spitex-Organisation nach pflichtgemässem Ermessen Personen ohne
Pflegeberufsausbildung einsetzen, wobei auch angestellte Familienangehörige
in Frage kommen (Gebhart Eugster, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016,
E. Rz. 772, mit Hinweisen).
4.4
Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin ist
es gesetzlich gerade nicht untersagt, dass die D.______GmbH die Mutter des
Beschwerdeführers anstellt und deren Pflegeleistungen zu Lasten der
obligatorischen Krankenversicherung abrechnet. Daran ändert auch der
wiederholt vorgebrachte Hinweis auf Art. 7 Abs. 2
bis
lit. a
KLV nichts. Diese Bestimmung steht im Zusammenhang mit Art. 7 Abs. 2 lit. a
Ziff. 3 KLV und sieht einzig vor, dass die Koordination der Massnahmen
sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen
Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen vorgenommen werden
müssen, die eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer
Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen können.
Die Abrechnung solcher Koordinationsleistungen wird vom Beschwerdeführer aber
nicht verlangt.
4.5
Der Beschwerdegegnerin ist indessen insofern
zuzustimmen, als ein erhebliches Missbrauchspotential besteht, wenn die
Pflegeleistungen der Mutter des Beschwerdeführers über die D.______GmbH zu
Lasten der obligatorischen Krankenversicherung abgerechnet werden. Dies führt
nun aber nicht dazu, dass die Beschwerdegegnerin ohne weitere
Sachverhaltsabklärung eine Leistungspflicht von vornherein ausschliessen
dürfte.
Bei der Beurteilung des
Gesuchs kommt der Voraussetzung, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG), überragende Bedeutung zu. Dabei
kann sich eine genauere Überprüfung durch den Vertrauensarzt als erforderlich
erweisen (Art. 57 Abs. 4 KVG). Der Beschwerdegegnerin dürfen lediglich Kosten
in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende
Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist insbesondere,
was der Mutter des Beschwerdeführers im Rahmen der Schadenminderungspflicht
aufgrund ihrer Beistands- und Unterhaltspflicht (vgl. Art. 272 und 276 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuchs vom 10. Dezember 1907 [ZGB]) zuzumuten ist.
Vorliegend ist zudem zu beachten, dass aufgrund der fehlenden pflegerischen
Ausbildung der Mutter des Beschwerdeführers und der ausschliesslichen Pflege
des Beschwerdeführers als potentielle Angestellte der D.______GmbH eine
intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal der D.______GmbH
notwendig ist, um die Qualität und Zweckmässigkeit der von der Mutter
erbrachten Leistungen zu gewährleisten. Schliesslich ist darauf hinzuweisen,
dass nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1
KLV in Frage kommen (vgl. vorangehende E. II/4.3; zum Ganzen: BGer-Urteil
9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3).
4.6
Hinzuweisen ist schliesslich darauf, dass keine
Anhaltspunkte für ein rechtsmissbräuchliches Verhalten der Mutter des
Beschwerdeführers bzw. der D.______GmbH besteht. Die Auffassung der
Beschwerdegegnerin, dass die D.______GmbH eigens dafür gegründet worden sei,
dass die Mutter des Beschwerdeführers angestellt werden kann, findet in den
Akten keine Stütze. Vielmehr ist ersichtlich, dass die D.______GmbH zwei
ausgebildete Pflegefachfrauen angestellt sowie sich um eine ZSR-Nummer bemüht
hat. Sodann wurde sie mit am 12. Dezember 2016 mit folgendem Zweck gegründet:
Erbringung von Betreuungs- und Pflegedienstleistungen sowie von hauswirtschaftlichen
Dienstleistungen, insbesondere durch eigenes Personal oder Anstellung von
betreuenden und pflegenden Angehörigen; Vermittlung von Betreuungs-, Pflege-
und hauswirtschaftlichen Arbeitskräften; Abgabe oder Vermittlung von pflegerelevanten
Produkten und Gegenständen; Erstellung von pflegerelevanten Gutachten,
insbesondere von Pflegebedarfsabklärung und -schadengutachten sowie
Vertretung von betreuungs- und pflegebedürftigen Personen und ihrer
Angehörigen im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Versicherungs- und
Haftungsansprüchen (SHAB No 245 vom 16. Dezember 2016).
Insgesamt ist davon
auszugehen, dass die D.______GmbH zwar am Anfang ihrer Geschäftstätigkeit
steht, Leistungen aber nicht einzig für den Beschwerdeführer erbringt,
sondern unter anderem längerfristig eine Lücke in der ambulanten Versorgung
im Kanton Glarus schliessen will.
4.7
Zusammenfassend ergibt sich Folgendes: Die
Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers unter
Anwendung nicht einschlägiger Gesetzesbestimmungen und mit Hinweis auf die
Missbrauchsgefahr ohne nähere Prüfung ab. Damit erweist sich ihr Entscheid
als rechtsverletzend.
Da die rechtsgenügliche
Sachverhaltsabklärung der Beschwerdegegnerin obliegt (vgl. Art. 1 Abs. 1
KVG i.V.m. Art. 43 ATSG), ist die Sache an diese zurückzuweisen. Dabei wird
sie prüfen, bei welchen Leistungen in qualitativer (einfache Grundpflege) und
quantitativer (über die Beistands- und Unterhaltspflicht hinausgehend)
Hinsicht eine Kostenübernahme überhaupt in Betracht fällt. Weiter wird sie
abklären, ob eine intensive Überwachung und Betreuung der Mutter des
Beschwerdeführers durch Fachpersonal der D.______GmbH gewährleistet ist.
Dabei ist sie freilich auf die Mitwirkung der Mutter des Beschwerdeführers,
der D.______GmbH und allenfalls ihres Vertrauensarztes angewiesen (vgl. zum
Ganzen: E. II/4.5). Erst wenn sie sich die notwendigen Grundlagen beschafft
hat, wird sie einen fundierten Neuentscheid treffen (können).
Demgemäss ist die
Beschwerde gutzuheissen. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
12. Juni 2017 und deren Verfügung vom 9. Mai 2017 sind aufzuheben. Die Sache
ist im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
III.
1.
1.1
Der Beschwerdeführer beantragt die
Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung. Gemäss Art. 139 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes
vom 4. Mai 1986 (VRG) befreit die Behörde eine Partei, der die Mittel
fehlen, um neben dem Lebensunterhalt für sich und ihre Familie die Verfahrenskosten
aufzubringen, auf Gesuch hin ganz oder teilweise von der Kosten- und
Vorschusspflicht, sofern das Verfahren nicht aussichtslos ist.
1.2
Da dem Beschwerdeführer keine
Gerichtskosten aufzuerlegen sind (vgl. nachfolgend E. III/2), ist sein
Gesuch um unentgeltliche Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben.
1.3
Die
Mittellosigkeit des Beschwerdeführers und seiner Mutter ergibt sich ohne Weiteres
aus den Akten. Da seine Beschwerde gutzuheissen ist, kann das Verfahren auch
nicht als aussichtslos bezeichnet werden. Sodann war der Beschwerdeführer auf
eine rechtliche Vertretung angewiesen, weshalb sein Gesuch um unentgeltliche
Rechtsverbeiständung gutzuheissen und ihm in der Person von Rechtsanwalt
C.______ ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen ist. Dieser ist mit
pauschal Fr. 1'800.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu entschädigen. Daran ist
die Parteientschädigung seitens der Beschwerdegegnerin in gleicher Höhe anzurechnen.
2.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). Dem obsiegenden Beschwerdeführer steht
gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG zu
Lasten der Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zu. Diese ist ohne
Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen und vorliegend auf Fr. 1'800.- (inkl.
Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Demgemäss beschliesst die Kammer
:
1.
Das
Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.
2.
Das
Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung
wird gutgeheissen. Ihm wird in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein
unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt.
3.
Der Rechtsbeistand wird zu Lasten der Gerichtskasse
mit Fr. 1'800.- (inkl. Mehrwertsteuer) entschädigt. Daran
angerechnet wird die Parteientschädigung seitens der Beschwerdegegnerin in
gleicher Höhe.
und erkennt sodann:
1.
Die
Beschwerde wird gutgeheissen. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin
vom 12. Juni 2017 und deren Verfügung vom 9. Mai 2017 werden
aufgehoben. Die Sache wird im Sinne der Erwägungen an die
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.
Die
Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.
3.
Die
Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer innert 30 Tagen
nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung von
Fr. 1'800.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]