gl_gerichte · VG.2017.00050 · 2017-09-07 · de

Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 07.09.2017 VG.2017.00050 (VG.2017.565)
Glaris Verwaltungsgericht 07.09.2017 VG.2017.00050 (VG.2017.565)
Glarona Verwaltungsgericht 07.09.2017 VG.2017.00050 (VG.2017.565)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
7. September 2017
I. Kammer
in Sachen
VG.2017.00050
A.______
Beschwerdeführer
vertreten
durch
Rechtsanwalt
B.______
gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Beschwerdegegnerin
vertreten durch
Rechtsanwalt
C.______
betreffend
Kostenübernahme
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
A.______ leidet an einem multiplen Myelom IgA
lambda. Er ist bei der
ÖKK Kranken- und
Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch krankenpflegeversichert.
Am 18. Februar 2016 leistete die ÖKK Kostengutsprache für eine autologe
Stammzelltransplantation. A.______ nahm diese Behandlung nicht in Anspruch,
sondern liess sich von Ende März bis Mitte April 2016 durch
Dr. med. D.______ in Deutschland alternativ behandeln.
1.2
Die ÖKK teilte A.______ mit Schreiben vom 3. Juni
2016 mit, dass sie die Kosten für die Behandlung in Deutschland nicht
übernehme. Daran hielt sie in ihrer Verfügung vom 4. April 2017 fest.
1.3
Gegen die Verfügung vom 4. April 2017 erhob A.______
am 2. Mai 2017 Einsprache, welche die ÖKK am 8. Juni 2017 abwies.
2.
2.1
Dagegen gelangte A.______ mit Beschwerde vom 26.
Juni 2017 ans Verwaltungsgericht und beantragte, dass der Einspracheentscheid
der ÖKK aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die ÖKK
zurückzuweisen sei; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten
der ÖKK.
2.2
Die ÖKK beantragte am 10. August 2017 die Abweisung
der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden könne; unter Kostenfolge.
II.
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs.
1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.
1.2
1.2.1
Die Beschwerdegegnerin führt aus, der anwaltlich
vertretene Beschwerdeführer verlange eine Aufhebung des Einspracheentscheids
vom 8. Juni 2017 und die Rückweisung der Angelegenheit im Sinne der
Erwägungen an die Vorinstanz. In der Beschwerdeschrift fänden sich keine
Erwägungen. Zwischen den Zeilen sei zu lesen, dass der Beschwerdeführer die
Kostenübernahme der in Deutschland durchgeführten Behandlungen wünsche.
Welcher Art diese Behandlungen gewesen seien und wie sich die Kosten zusammensetzten,
werde nicht ausgeführt. Eine Rückweisung sei bei dieser Streitsache von
vornherein sinnlos. Dem Gericht komme volle Kognition zu. Es könne einen Entscheid
in der Sache fällen. Aufgrund des ungenügenden Begehrens sei auf die Beschwerde
nicht einzutreten.
1.2.2
Die Beschwerdegegnerin verfügte am 4. April 2017,
dass die Kostenübernahme für die Behandlung in Deutschland abgelehnt werde.
Eine dagegen erhobene Einsprache wies sie am 8. Juni 2017 ab. Mit ihrer
Verfügung vom 4. April 2017 hat die Beschwerdegegnerin den Streitgegenstand
für das anschliessende Rechtsmittelverfahren eingegrenzt. Aus den Erwägungen
der Verfügung ergibt sich, dass die Übernahme der Kosten für die alternative
Therapie durch Dr.
D.______ und damit
zusammenhängender allfälliger weiterer Kosten abgelehnt wurde. Aus der
Beschwerdeschrift geht ohne Weiteres hervor, dass der Beschwerdeführer mit
seiner Beschwerde erreichen möchte, dass die Beschwerdegegnerin diese Kosten
übernimmt. Es erschliesst sich zwar auch dem Verwaltungsgericht nicht,
weshalb der Beschwerdeführer eine Rückweisung der Sache beantragt, indessen
werden praxisgemäss keine hohen Anforderungen an das Rechtsbegehren gestellt.
So lässt es das Gericht genügen, wenn sich aus der Begründung der Beschwerde
erkennen lässt, was die Beschwerde führende Partei erreichen will (so auch
Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. A., Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 61 N. 78).
Insofern ist die Praxis des Verwaltungsgerichts weniger streng als diejenige
des Bundesgerichts (vgl. dazu BGer-Urteil 9C_203/2016 vom 29. April 2016 E.
1.2). Vorliegend sind alle Prozessvoraussetzungen erfüllt. Namentlich ist
zumindest aus der Begründung der Beschwerde ersichtlich, inwiefern der
Einspracheentscheid gemäss dem Beschwerdeführer abzuändern ist. Demgemäss ist
auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, er sei an einem
multiplen Myelom erkrankt. Ihm sei geraten worden, sich im Spital E.______
einer Stammzelltransplantation zu unterziehen. Die als alternativlos bezeichnete
Stammzelltransplantation wäre indessen mit seinem sicheren Tod verbunden
gewesen. Er habe sich daher zu einer weit weniger risikobehafteten
Alternativbehandlung bei Dr. D.______ entschlossen. Als deren Folge habe sich
sein Gesundheitszustand dramatisch verbessert. Die Kosten der in Deutschland
durchgeführten Alternativbehandlung seien von der Beschwerdegegnerin zu
übernehmen, weil er sich in einer Notfallsituation befunden habe, nachdem ihm
eröffnet worden sei, dass er mit oder ohne Behandlung in der Schweiz mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit bald sterben werde. In einer derart
singulären Situation sei eine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers
auch dann zu bejahen, wenn es sich bei der fraglichen Behandlung um eine
Nichtpflichtleistung sowohl in der Schweiz als auch im Ausland handle. Die
Verneinung einer Leistungspflicht hätte zur Folge, dass in unverhältnismässiger
Weise in das verfassungsmässige Grundrecht des Lebensschutzes eingegriffen
würde. Ferner sei er der Meinung, dass der von der Rechtsprechung entwickelte
Grundsatz der Austauschbefugnis zur Anwendung gelange, da die in Deutschland
erbrachte Behandlung mehr als nur funktionell gleichwertig wie die in der
Schweiz angedachte und versicherte, aber nicht durchgeführte Behandlung
gewesen sei. Die Beschwerdegegnerin wäre unbestritten bereit gewesen, die
Kosten einer Stammzelltransplantation von über Fr. 250'000.- zu
übernehmen, während die Behandlung in Deutschland nur einen Bruchteil dieser
Kosten verursacht habe. Ebenso sei zu berücksichtigen, dass nach der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung auch experimentelle Massnahmen bzw. die
Verwendung von versicherten Massnahmen für nicht zugelassene Behandlungszwecke,
insbesondere nicht zugelassene oder ausserhalb der Limitierung verwendete
Arzneimittel, ausnahmsweise im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung
vergütet werden müssten. Schliesslich sei darauf hinzuweisen, dass
mittlerweile dieselbe Alternativbehandlung, wie er sie in Deutschland habe
durchführen lassen, auch in der Schweiz angeboten werde. Die angewandte
Alternativbehandlung sei zwar von der obligatorischen Grundversicherung weder
in der Schweiz noch in Deutschland bereits anerkannt, gleichwohl handle es
sich um eine wirksame Behandlungsalternative.
2.2
Die Beschwerdegegnerin führt aus, dass im Bereich
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung das Territorialitätsprinzip
gelte. Leistungen seien nur dann zu vergüten, wenn sie in der Schweiz
erbracht worden seien. Ausnahmen bestünden für Notfälle oder bei fehlenden
medizinischen Angeboten in der Schweiz. Da sich der Beschwerdeführer zu einer
Behandlung ins Ausland begeben habe, liege kein Notfall vor. Es könne auch
nicht davon ausgegangen werden, dass es für die Behandlung der Krankheit in
der Schweiz an medizinischen Angeboten gefehlt habe. Die allogene
Stammzelltransplantation sei nämlich nach heutigem Wissensstand die einzige
bekannte, heilende Therapie bei einem multiplen Myelom. Dagegen handle es
sich bei der in Deutschland durchgeführten Behandlung um eine in der Schweiz
nicht anerkannte Therapie. Diese sei gemäss aktuellen medizinischen
Erkenntnissen weder wirksam noch zweckmässig noch wirtschaftlich. Die Behauptung
des Beschwerdeführers, er sei von der Krankheit geheilt worden, lasse nicht
zwingend auf die Wirksamkeit der Behandlung schliessen.
3.
Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung untersteht dem Territorialitätsprinzip. Leistungen
sind grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht
werden oder bei verordnungspflichtigen Leistungen von einem in der Schweiz zugelassenen
Leistungserbringer zur Erbringung in der Schweiz veranlasst werden (BGE 128 V
75 E. 3b; Gebhart Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung,
in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd.
XIV, Soziale Sicherheit, E. Rz. 542). Im Sinne einer Ausnahme kann der
Bundesrat gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Art. 25
Abs. 2 oder 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht
werden. Dabei kann er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland
erbracht werden, begrenzen. Art. 34 Abs. 2 KVG wird durch Art. 36 der
Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) umgesetzt.
Danach bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach
Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und
29 KVG, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im
Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden
können (Abs. 1). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt zudem
die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein
Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt
einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz
nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke
dieser Behandlung ins Ausland begeben (Abs. 2).
4.
4.1
Soweit der Beschwerdeführer die Kostenübernahme
damit begründet, dass ein Notfall vorgelegen habe, steht seine Argumentation
in klarem Widerspruch zu Art. 36 Abs. 2 letzter Satz KVV. Begibt sich eine
versicherte Person – wie der Beschwerdeführer – zum Zweck der Behandlung ins
Ausland, liegt von vornherein kein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV
vor (vgl. auch BGer-Urteil 9C_566/2010 vom 25. Februar 2011 E.
4.2).
4.2
Hinsichtlich der Behandlung im Ausland aus
medizinischen Gründen gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV hat das EDI den
Auftrag, die zu übernehmenden Leistungen zu bezeichnen – aus praktischen
Gründen – nicht erfüllt. Das steht einer Vergütung der Kosten solcher
Behandlungen aber nicht von vornherein entgegen. Allerdings sind
Auslandsleistungen nur dann zuzulassen, wenn diese unerlässlich und in der
Schweiz keine Behandlungsalternativen vorhanden sind. Daher dürften hauptsächlich
Fälle hoher technischer Spezialisierung oder sehr seltener Krankheitsbehandlungen
in Frage kommen, für welche in der Schweiz die notwendige Technik fehlt. Nur
gravierende Versorgungslücken rechtfertigen ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip.
Existiert in der Schweiz eine in Fachkreisen allgemein anerkannte und
zweckmässige Behandlungsmethode, so liegt kein medizinischer Grund vor, auch
wenn die im Ausland praktizierte Behandlungsmethode gewisse, aber nicht entscheidend
ins Gewicht fallende Vorteile aufweist (Eugster, E. Rz. 549 ff., mit Hinweisen).
Die Beschwerdegegnerin
leistete Kostengutsprache für die vorgeschlagene
Stammzelltransplantation. Dabei handelt es sich um
die einzige durch die Fachmedizin anerkannte heilende Therapie (vgl. Nathan
Cantoni/Christoph Mamot/Mario Bargetzi, Die Behandlung des Multiplen Myeloms
in der Schweiz, in Schweizer Zeitschrift für Onkologie, 3/2014, S. 6 ff., S.
6). Soweit der Beschwerdeführer diesbezüglich geltend macht, diese Behandlung
hätte gemäss den Ausführungen seiner Ärzte seinen sicheren Tod zur Folge
gehabt, dürfte es sich um ein Missverständnis handeln. So erscheint es als
ausgeschlossen, dass ihm eine Therapie empfohlen wurde, welche schliesslich
zum sicheren Tod geführt hätte. Richtig ist aber, dass die Mortalität bei der
Stammzelltherapie hoch ist (vgl. Josef Gulden, Allogene
Stammzelltransplantation: Mortalität in zehn Jahren deutlich reduziert, in
Deutsches Ärzteblatt 2011). Dass die Stammzelltransplantation in der Schweiz
hätte durchgeführt werden können, ist unbestritten.
Der Vertrauensarzt nahm zu
den einzelnen in Deutschland durchgeführten Therapien eingehend Stellung.
Zusammenfassend wies er darauf hin, dass es sich klar um
nicht-schulmedizinische Therapieansätze handle. Bei den geltend gemachten
Methoden handle es sich um eine Ansammlung von Therapien von teilweise in der
Medizin nicht anwendbaren Methoden. Das verabreichte Amygaldin sei weder in
der Schweiz noch in der EU zugelassen. Wissenschaftlich gelte es als
unseriöses Wundermittel, wobei insbesondere auf die mögliche Toxizität
hinzuweisen sei. Artesunate werde als Therapeutikum für Malaria verwendet.
Eine Wirkung bei der Krebsbehandlung sei nicht bekannt. Insgesamt bestünden
keine Hinweise auf irgendwelche Wirksamkeit der Behandlungsmethoden. Für die
Behauptung, dass der Beschwerdeführer nach den alternativ therapeutischen
Behandlungen in Deutschland geheilt sei, bestünden keinerlei objektiven
Belege. Von einer Heilung könne man zudem frühestens nach fünf Jahren
Rezidivfreiheit sprechen.
Der Beschwerdeführer
bestreitet nicht, dass es sich bei der Behandlung durch Dr. D.______ um
eine alternative Therapie handelt, welche durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung weder in der Schweiz noch in Deutschland anerkannt
ist. Die Wirksamkeit der Therapie schliesst er einzig aus seinem verbesserten
Gesundheitszustand. Dies reicht jedoch für eine Kostenübernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 36 Abs. 1 KVV nicht aus.
Vorliegend stand in der Schweiz eine anerkannte Behandlungsmethode zur
Verfügung, während die Wirksamkeit der von Dr. D.______ angewandten
Behandlung, welche sich aus verschiedenen alternativen Therapien
zusammensetzt, wissenschaftlich nicht belegt ist.
4.3
Sodann kann der Beschwerdeführer auch aus der so
genannten Austauschbefugnis nichts zu seinen Gunsten ableiten. Die
Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zur Anwendung gelangen; sie darf jedoch nicht dazu
führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen. Bei der
Austauschbefugnis geht es darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem andern
Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung
durch eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung zu ersetzen. Wählt der
Versicherte, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen
Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so entfällt der Anspruch
(BGE 126 V 332 E. 1b). Daraus folgt für die vorliegende Streitigkeit,
dass die Austauschbefugnis für die in Deutschland durchgeführte Behandlung,
bei welcher nach dem Dargelegten keine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip
zur Anwendung gelangt, nicht anwendbar ist.
4.4
Schliesslich ist das vom Beschwerdeführer angerufene
Recht auf Leben (Art. 10 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen
Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 [BV]) offensichtlich nicht tangiert, wenn
bei vorhandener anerkannter Behandlungsmethode in der Schweiz die
Kostenübernahme für eine alternative Behandlung in Deutschland, deren
Wirksamkeit wissenschaftlich nicht belegt ist, verweigert wird.
4.5
Aufgrund der eindeutigen Rechtslage würden die weiteren
vom Beschwerdeführer beantragten Beweisvorkehrungen nicht zu einem anderen
Ergebnis führen, weshalb darauf zu verzichten ist.
Demgemäss ist die
Beschwerde abzuweisen.
III.
1.
Die Beschwerdegegnerin
beantragt, dass die Gerichtskosten zumindest teilweise dem Beschwerdeführer
zu überbinden seien und ihr eine Parteientschädigung zuzusprechen sei. Dies
begründet sie damit, dass die Beschwerde zumindest als leichtsinnig zu
taxieren sei. Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers müssten die Bestimmungen
und die Judikatur im Zusammenhang mit der Kostenübernahme von
Heilbehandlungen im Ausland bekannt sein. Die Rechtsprechung zu Art. 34
Abs. 2 KVG scheine ihn nicht zu kümmern. Mit freihändiger Begründung
mache er haltlose Ansprüche geltend. Gerichte und die obligatorische
Krankenversicherung würden durch derartiges Prozessieren unnötig mit Arbeit
eingedeckt.
2.
Gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind Streitigkeiten im Bereich der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung in der Regel kostenlos. Einer Partei, die sich
mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die
Verfahrenskosten auferlegt werden. Zulässig ist in einem sollen Fall auch,
die versicherte Person zur Ausrichtung einer Parteientschädigung an den
Versicherungsträger zu verpflichten (BGE 126 V 143 E. 4b).
Eine leichtsinnige oder
mutwillige Prozessführung kann vorliegen, wenn die Partei ihre Stellungnahme
auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren
Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillige
Prozessführung kann unter anderem auch angenommen werden, wenn eine Partei
vor der Rechtsmittelbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung
festhält. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber solange
nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als
willkürlich erscheinenden Standpunkt durch den Richter beurteilen zu lassen.
Die Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde darf einer leichtsinnigen oder
mutwilligen Beschwerdeführung nicht gleichgesetzt werden. Das Merkmal der
Aussichtslosigkeit für sich allein lässt einen Prozess noch nicht als
leichtsinnig oder mutwillig erscheinen. Vielmehr bedarf es zusätzlich des
subjektiven – tadelnswerten – Elements, dass die Partei die
Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen Überlegung ohne Weiteres
erkennen konnte, den Prozess aber trotzdem führt (BGE 124 V 285 E. 3b).
3.
Die vorliegende Beschwerde
ist aussichtslos. Einzelne Elemente der Begründung widersprechen dem
Gesetzeswortlaut und der gefestigten Rechtsprechung. Andere Begründungselemente
sind hingegen nicht derart haltlos, dass von einer leichtsinnigen oder
mutwilligen Prozessführung auszugehen ist. In Grenzfällen zwischen bloss
aussichtsloser Beschwerde und leichtsinniger bzw. mutwilliger Prozessführung
auferlegt das Verwaltungsgericht praxisgemäss keine Kosten und spricht keine
Parteientschädigungen zu. So verhält es sich auch vorliegend.
Demgemäss erkennt die Kammer
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
genommen.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen
zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]