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Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 21.11.2024 VG.2024.00060 (VG.2024.1401)
Glaris Verwaltungsgericht 21.11.2024 VG.2024.00060 (VG.2024.1401)
Glarona Verwaltungsgericht 21.11.2024 VG.2024.00060 (VG.2024.1401)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
21. November 2024
II. Kammer
Besetzung:
Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Olivia Lattmann,
Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Paula Brändli
in Sachen
VG.2024.00060
A.______
Beschwerdeführerin
vertreten durch
Prof.
Dr.
Hardy
Landolt, Rechtsanwalt
gegen
CONCORDIA
Beschwerdegegnerin
Schweizerische
Kranken- und Unfallversicherung AG
betreffend
Pflegeleistungen
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
A.______, geboren am […], leidet an einem
Dysmorphie-Syndrom, weshalb sie in ihren Aktivitäten des täglichen Lebens auf
Hilfe Dritter angewiesen ist. Sie lebt unter der Woche in einer Wohngruppe
und wird am Wochenende von ihren Eltern betreut. Zu diesem Zweck ist ihre
Mutter bei der B.______GmbH als pflegende Angehörige angestellt.
1.2
Die B.______GmbH ersuchte die Concordia
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend:
Concordia) um Vergütung von Pflegeleistungen und reichte hierfür die
Bedarfsabklärung vom 16. März 2023 sowie die ärztliche Anordnung für
Spitex-Leistungen vom 27. April 2023 ein. Die Concordia verfügte am 28. November
2023, dass sie sich ab dem 16. März 2023 bis auf Weiteres mit
35 Stunden pro Monat an den Kosten für Pflegeleistungen nach Art. 7
Abs. 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995
(KLV) beteilige. Daran hielt sie am 18. Juni 2024 trotz der von A.______
dagegen erhobenen Einsprache fest.
2.
2.1
A.______ gelangte mit Beschwerde vom 13. August
2024 ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des
Einspracheentscheids der Concordia vom 18. Juni 2024. Letztere sei zu
verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen bereits ab dem
16. Dezember 2022 zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die
Concordia zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu
Lasten der Concordia sowie unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die Concordia schloss am
3. September 2024 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zu Lasten von A.______. Gleichentags zog A.______ ihre
Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zurück.
2.2
Das Verwaltungsgericht stellte A.______ am
26. September 2024 eine Verschlechterung in Aussicht und setzte ihr
Frist zur Stellungnahme bzw. zu einem allfälligen Rückzug ihrer Beschwerde
an. Nachdem A.______ am 7. Oktober 2024 an ihren Anträgen festgehalten
hatte, schloss sich die Concordia am 17. Oktober 2024 sinngemäss der in
Aussicht gestellten reformatio in peius des Verwaltungsgerichts an.
II.
1.
Das Verwaltungsgericht ist
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m.
Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die
Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der
vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen
erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1
Die Beschwerdeführerin
macht geltend, strittig sei vorliegend, ab welchem Zeitpunkt die
Beschwerdegegnerin für die Pflegeleistungen leistungspflichtig sei, was
gesetzlich nicht geregelt sei. Die Beschwerdegegnerin stelle sich auf den
Standpunkt, dass die Vergütungspflicht erst ab dem Datum des durch die
zuständige diplomierte Pflegefachperson erfolgten ersten Eintrags in die
Pflegeverlaufsdokumentation vom 16. März 2023 erfolgt sei. Damit bestehe
nach Auffassung der Beschwerdegegnerin kein Leistungsanspruch, solange keine
Bedarfsabklärung vorliege, womit ein Leistungsanspruch für die Zeit vor der
Bedarfsabklärung ausgeschlossen sei. Sie berücksichtige dabei aber nicht,
dass eben diese Pflegebedarfsabklärung gemäss Eintrag in der
Pflegeverlaufsdokumentation früher, namentlich am 16. Dezember 2022,
ergangen sei. Sie anerkenne darüber hinaus auch nicht, dass die pflegende
Angehörige gemäss ärztlicher Anordnung die Grundpflegeleistungen nachweislich
gemäss Pflegeverlaufsdokumentation bereits am 1. Januar 2023 aufgenommen
habe. Sie verweigere entsprechend die Vergütung von Leistungen, obwohl
nachweislich die Dokumentationspflicht der Pflegepersonen erfüllt sei, wobei
sie in keiner Weise festgestellt habe, dass die geplanten und geleisteten
Pflegemassnahmen den Prüfkriterien nach Art. 32 KVG nicht genügen würden
und deshalb eine Kürzung der Vergütungspflicht gerechtfertigt wäre. Die
Ersterbringung der Spitexleistungen sei zum Zeitpunkt der ersten effektiv
erbrachten pflegerischen Bedarfsabklärung und damit bereits am
16. Dezember 2022 erfolgt, weshalb eine Vergütungspflicht bereits ab
diesem Zeitpunkt bestehe. Art. 7 Abs. 1 KLV gebe dabei keine
Modalitäten der Bedarfsabklärung vor und sei vorliegend entsprechend nicht
verletzt worden. Es liege in der Natur der Sache, dass zwischen Erstgespräch
sowie Abschluss eines Arbeitsvertrags und zwischen der Aufnahme der
Pflegetätigkeit sowie dem Eintrag der geleisteten Pflegemassnahmen in die
eröffnete Pflegedokumentation ein unterschiedlicher Zeitraum liegen könne. Im
vorliegenden Fall sei dieser Zeitraum durch die Kindes- und
Erwachsenenschutzbehörde im Rahmen der Genehmigung des
Pflegedienstleistungsauftrags aber verlängert worden, was weder die
Beschwerdeführerin noch ihre Eltern noch die Spitex-Organisation hätten
beeinflussen können. Der Verweis der Beschwerdegegnerin auf die
Administrativverträge der Spitex-Verbände sei für die vorliegend beteiligte
Spitex-Organisation sodann nicht bindend, da sie nicht Mitglied derselben
sei. Die Beschwerdegegnerin gehe im Ergebnis somit falsch in der Annahme, wonach
die Leistungsvoraussetzungen erst mit der schriftlichen Fertigstellung bzw.
der abschliessenden Dokumentation der Pflegebedarfsermittlung und der
Unterzeichnung derselben durch die Pflegefachperson gegeben seien. Das
Bundesgericht habe dem Pflegedienstleister bzw. der Pflegefachperson bei der
Ermittlung des Pflegebedarfs nämlich einen Ermessensspielraum zugesprochen.
Hierzu gehöre auch die Frage, wann die Beurteilung des Bedarfs aufgenommen
und abgeschlossen werde. Im Sozialversicherungsrecht gelte darüber hinaus
eine fünf Jahre zurückreichende Vergütungspflicht.
2.2
Die Beschwerdegegnerin
macht geltend, strittig sei einzig der Zeitpunkt der Übernahme der
Pflegeleistungen. Die diesbezüglichen Voraussetzungen seien klar geregelt.
Vorliegend sei das Erstassessment am 16. März 2023 durchgeführt worden
und die ärztliche Anordnung am 27. April 2023 ergangen. Der
Pflegebericht vom 16. Dezember 2022 erfülle demgegenüber weder die
Funktion eines formellen Assessments gemäss Art. 8 KLV noch die
Anforderungen der Bedarfsabklärung nach Art. 8a KLV. Das Abstellen auf
das Erstassessment vom 16. März 2023 entsprechende der geltenden
Rechtslage und stelle sicher, dass die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit
sowie der Kostenübernahme auf der aktuellen und gesetzeskonformen Grundlage
basierten. Der Beginn der Leistungspflicht könne schliesslich nicht an den
Beginn des Anstellungsverhältnisses der Pflegeperson geknüpft werden, da
dieses eine notwendige jedoch keine hinreichende Voraussetzung für die
Leistungspflicht darstelle.
3.
Gemäss Art. 34 Abs. 1
KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die
Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a
Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das
Verfahren der Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen
hat er nach Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung vom
27. Juni 1995 (KVV) dem Eidgenössischen Departement des Inneren (EDI)
übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV
gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach
Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf
ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.
Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss
Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und
Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
(lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der
Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
schliesslich zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen
(Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32
Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die
Bedarfsermittlung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a i.V.m.
Art. 8 KLV hat durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau zu
erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV).
4.
4.1
Vorliegend ist einzig strittig, ab welchem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin
für die streitbetroffenen Leistungen der pflegenden Personen
leistungspflichtig ist. Dabei besteht hauptsächlich betreffend den Zeitpunkt
des Erstassessments Uneinigkeit, wobei dessen Datum nicht alleine massgebend
ist. Vielmehr muss der Krankenversicherer gemäss Art. 25 f. KVG
bzw. Art. 7 ff. KLV nur ärztlich verordnete Leistungen
vergüten. Diese Anordnung hat dabei aber stets vor der Durchführung der
jeweiligen Massnahme zu erfolgen. Eine Massnahme kann dementsprechend nur als
verordnet und als vergütungsfähig gelten, wenn sie vor ihrer Durchführung
angeordnet worden ist, wobei der Beweis nachträglich auch aufgrund
Eintragungen in der Patientenkarte oder anderen Beweismitteln erbracht werden
kann. In der spitalexternen Krankenpflege kommen darüber hinaus besondere
Anforderungen an die ärztliche Anordnung hinzu (Art. 8 Abs. 1 und 4
KLV; Mirjam Olah, in Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar
Krankenversicherungsgesetz, 2020 Basel, Art. 25 N. 60; Gebhard
Eugster, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd.
XIV, Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016, E. Rz. 396, je mit
Hinweisen; vgl. zum Ganzen auch Urteil des Versicherungsgerichts
St. Gallen KV 2007/12 vom 17. Dezember 2007). Für das soeben
Gesagte spricht sodann auch der Wortlaut von Art. 7 f. KLV, wonach
Pflegeleistungen aufgrund der Bedarfsabklärung und auf ärztliche Anordnung
hin verrechnet werden können, was auf eine klare zeitliche Abfolge hindeutet.
4.2
Aus dem soeben Dargelegten (vgl. vorstehende
E. II/4.1) folgt, dass die vorliegenden Massnahmen, welche vor der
ärztlichen Anordnung erfolgt sind, grundsätzlich nicht vergütungsfähig sind.
Daran ändert auch der Umstand nichts, dass seit dem 1. Juli 2024 neu
Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auch ohne eine solche
Anordnung aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und
Art. 8 erbracht werden dürfen und vergütet werden können (vgl. Bundesamt
für Gesundheit [BAG], Gesamterläuterungen zum Ausführungsrecht zum
Bundesgesetz über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege und
abschliessende Inkraftsetzung des Gesundheitsberufegesetzes [Umsetzung der
1. Etappe der Pflegeinitiative], S. 29). Weil in zeitlicher
Hinsicht nämlich grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die
bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestands Geltung haben (
BGE 127 V 467
E. 1), und weil
das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich
auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids
(hier: 18. Juni 2024) eingetretenen Sachverhalt abstellt (
BGE 121 V 366
E. 1b),
findet im vorliegenden Fall die neue Norm nämlich keine Anwendung. Raum für
eine Vorwirkung der ab 1. Juli 2024 in Kraft getretenen Regelung besteht
darüber hinaus nicht (
Ulrich Häfelin/Georg
Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. A.,
Zürich/St. Gallen 2020, Rz. 298 ff.).
4.3
Vorliegend erfolgte
die ärztliche Anordnung unbestrittenermassen erst am 27. April 2023,
weshalb der Krankenversicherer nach dem oben Dargelegten erst ab diesem
Zeitpunkt leistungspflichtig ist. Hieran ändert der von der
Beschwerdeführerin angeführte Bundesgerichtsentscheid nichts. Zwar spricht
dieser von einem gewissen Ermessen auch in zeitlicher Hinsicht. Erfasst wird
damit aber nicht die Zulässigkeit von rückwirkenden Anordnungen und darüber
hinaus spricht es dieses Ermessen nicht nur der Pflegefachperson, sondern
explizit auch dem verordnenden Arzt zu (vgl. BGer-Urteil 9C_698/2016 vom
4. Mai 2017 E. 3.4.3). Da der Anordnungszeitpunkt jedoch nach den
bereits erbrachten Massnahmen liegt, kann offenbleiben, wann das
Bedarfsassessment tatsächlich erfolgt ist und inwiefern dies eine
Vergütungspflicht ausgelöst hätte.
4.4
4.4.1
Die Beschwerdeführerin bringt gegen die ihr
angekündigte reformatio in peius schliesslich einzig vor, dass dies nicht der
allgemeinen Praxis der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer
entspreche. Die Erstellung und Unterzeichnung von pflegerischen
Bedarfsmeldungen und ärztlichen Anordnungen könnten aus praktischen Gründen
nicht zeitgleich erfolgen. Gemäss dem im Administrativvertrag bestimmten
Formular erfolge die ärztliche Anordnung nach erfolgter Bedarfsabklärung.
Dies sei so üblich und würde sodann auch rückwirkend ausgestellt. Es liege
zudem nicht in der Verantwortung der Ärztin oder des Arztes den Pflegebedarf
zu bestimmen. Letztere müssten nur entscheiden, ob ein solcher vorliege.
4.4.2
Die Beschwerdeführerin begründet mit Blick auf das
oben Dargelegte (vgl. vorstehende E. II/4.4.1) nicht, weshalb eine
Leistungspflicht der Krankenversicherer aus rechtlichen Gründen bereits vor
der ärztlichen Anordnung eintreten solle. Vielmehr stellt sie sich auf den
Standpunkt, dass die Bedarfsabklärung aus praktischen Gründen vor ebendieser
Anordnung erfolgen müsse. Selbst wenn ihr dies zugestanden würde, wäre damit
aber noch nicht ohne Weiteres klar, dass die Krankenversicherer zu diesem
Zeitpunkt für bereits erbrachte Pflegeleistungen bereits leistungspflichtig
sein sollen. Vor diesem Hintergrund und insbesondere auch zur Vermeidung von
allfälligen Missbräuchen kann die Beschwerdegegnerin, sofern diese aus
Kulanzgründen nicht einen anderweitigen Entschluss fasst, für die geltend
gemachten Pflegeleistungen erst ab dem Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung
leistungspflichtig werden. Entsprechend ist die angefochtene Verfügung in
diesem Sinne anzupassen, was zulässig ist, da die Beschwerdeführerin im
Vorfeld hierauf aufmerksam gemacht wurde (vgl. Art. 61 lit. d
ATSG).
Dies führt zur Abweisung
der Beschwerde. Der Einspracheentscheid vom 18. Juni 2024 ist
dahingehend abzuändern, als dass die Beschwerdegegnerin erst ab dem Zeitpunkt
der ärztlichen Anordnung bzw. ab dem
27. April 2023
leistungspflichtig ist.
III.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Der unterliegenden
Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin als nicht Beschwerde führende
Person sind keine Parteientschädigungen zuzusprechen (Art. 61
lit. g ATSG e contrario). Da die Beschwerdeführerin ihre Gesuche um
Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung zurückgezogen hat, sind diese schliesslich als
gegenstandslos geworden abzuschreiben.
Demgemäss beschliesst die Kammer
:
Die Gesuche der Beschwerdeführerin um Gewährung der
unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung
werden als durch Rückzug der Gesuche erledigt abgeschrieben.
und erkennt sodann
:
1.
Die
Beschwerde wird abgewiesen. Der Einspracheentscheid vom 18. Juni 2024
wird dahingehend angepasst, als dass die Beschwerdegegnerin erst ab dem
Zeitpunkt der ärztlichen Anordnung bzw. ab dem
27. April
2023
leistungspflichtig ist.
2.
Die
Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.
3.
Es
werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]