gl_gerichte · VG.2023.00054 · 2023-09-21 · de

Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 21.09.2023 VG.2023.00054 (VG.2023.1285)
Glaris Verwaltungsgericht 21.09.2023 VG.2023.00054 (VG.2023.1285)
Glarona Verwaltungsgericht 21.09.2023 VG.2023.00054 (VG.2023.1285)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom 21. September 2023
II. Kammer
Besetzung:
Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Petra Feusi Bissig,
Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Valentina
Flückiger
in Sachen
VG.2023.00054
A.______
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Versicherungen AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Kostenübernahme
(B.______ sel.)
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
B.______sel. war bei der Helsana
Versicherungen AG (Helsana) obligatorisch krankenversichert. Am 11.
Dezember 2020 stellte Dr. med. C.______ bei der Helsana ein
Kostenübernahmegesuch für eine Herdsanierung bei B.______sel. Dies unter
Beilage einer Rechnung für die bereits erfolgte erste Phase (Extraktionen,
Implantationen, Sofortversorgung) in der Höhe von Fr. 14'951.- und des
Kostenvoranschlags für die definitive zahnärztliche Versorgung in der Höhe
von Fr. 16'970.20. Die Helsana teilte am 23. Dezember 2020 daraufhin
formlos mit, dass die Grunderkrankung von B.______sel. nicht im
Leistungskatalog aufgeführt sei, weshalb sie die Behandlungskosten nicht
übernehmen könne.
1.2
In der Folge ersuchte Dr. C.______ die Helsana
am 11. Januar 2021 um Neuüberprüfung der abgelehnten Kostengutsprache.
Nachdem der Helsana verschiedene Unterlagen eingereicht worden waren, teilte
diese am 23. März 2021 mit, dass sie ohne Anerkennung einer Restpflicht
die Kosten für die Zahnextraktion im Unterkiefer und diejenigen für eine
Wiederherstellung mittels Totalprothese im Sinne von Art. 19 lit. b
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) übernehme.
1.3
Am 5. Mai 2021 teilte Dr. C.______ der Helsana
erneut mit, dass die am 23. März 2021 erteilte Kostengutsprache für eine
Totalprothese nicht akzeptabel sei und die Kosten für eine festsitzende
Variante zu übernehmen seien. Am 19. Mai 2021 wies die Helsana die diesbezügliche
Kostenübernahme formlos ab. Trotz des am 10. September 2021 dagegen
erhobenen Einwands und des Hinweises, dass B.______sel. zwischenzeitlich
verstorben sei, hielt die Helsana am 8. Oktober 2021 formlos an ihrem
Entscheid fest.
1.4
Am 3. Februar 2023 ersuchte A.______, der Sohn von
B.______sel., um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung. Mit Schreiben vom
16. Februar 2023 teilte die Helsana daraufhin mit, dass sie die Sache
weder neu beurteile noch eine Verfügung erlasse, da die formlose Ablehnung
der Kostengutsprache in Rechtskraft erwachsen und kein Wiedererwägungsgrund
gegeben sei. Nachdem A.______ die Helsana um Erlass einer
Feststellungsverfügung gebeten hatte, erliess diese am 28. April 2023
einen Nichteintretensentscheid.
2.
Gegen den Nichteintretensentscheid
der Helsana vom 28. April 2023 gelangte A.______ mit Beschwerde vom 26. Mai
2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte dessen Aufhebung. Es sei auf den
Antrag auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung einzutreten; alles unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Helsana. Die Helsana schloss am
27. Juni 2023 auf Abweisung der Beschwerde.
II.
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des
Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde
zuständig.
1.2
Vorliegend angefochten ist ein
Nichteintretensentscheid. Der Beschwerdeführer als Adressat, auf dessen
Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung nicht eingetreten wurde, ist
legitimiert, diesen anzufechten. Streitgegenstand kann indessen nur die Frage
sein, ob die Vorinstanz zu Recht nicht auf das Gesuch des Beschwerdeführers
eingetreten ist bzw. dazu verpflichtet war, eine anfechtbare Verfügung
betreffend Ablehnung der streitbetroffenen Kostengutsprache zu erlassen
(vgl. VGer-Urteil VG.2019.00032 vom 22. August 2019 E. II/1.2). Da
auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
somit einzutreten.
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, trotz mehrfacher
Aufforderung habe es die Beschwerdegegnerin unterlassen, eine anfechtbare
Verfügung zu erlassen. Dabei habe Letztere nicht darauf hingewiesen, dass die
formlose Ablehnung der Kostengutsprache innerhalb eines Jahres in Rechtskraft
erwachse und innerhalb dieser Zeit eine anfechtbare Verfügung verlangt werden
müsse, wenn man mit der Ablehnung der Kostengutsprache nicht einverstanden
sei. Dies obschon die Beschwerdegegnerin eine umfassende Beratungspflicht
treffe. Sodann sei ihm, dem Beschwerdeführer, am 28. März 2022 von der
Beschwerdegegnerin mitgeteilt worden, dass er Leistungen während fünf Jahren
geltend machen könne. Vor diesem Hintergrund habe er in guten Treuen davon
ausgehen dürfen, dass der Entscheid über die Kostengutsprache noch nicht in
Rechtskraft erwachsen sei. Die Unrichtigkeit dieser Auskunft sei dabei nicht
ohne Weiteres erkennbar gewesen und er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit
dieser Angaben Dispositionen getroffen, welche nicht mehr leicht wieder
rückgängig zu machen seien.
2.2
Die Beschwerdegegnerin bringt vor,
trotz einer allfälligen Aufklärungspflicht über den Anspruch auf Erlass einer
Verfügung sei die formlose Ablehnung des Leistungsanspruchs nach einem Jahr
in Rechtskraft erwachsen. Es spiele dabei keine Rolle, ob die betroffene
Person auf die Möglichkeit eine Verfügung zu verlangen hingewiesen worden sei
oder nicht. Sodann habe die Auskunft am 28. März 2022 im Zusammenhang mit
einer Rechnung aus dem Jahr 2018 bzw. mit der Verwirkung einer noch
ausstehenden sowie noch nicht geltend gemachten Forderung und nicht mit der
streitbetroffenen Ablehnung der Kostengutsprache für die Herdsanierung
gestanden. Dementsprechend könne der Beschwerdeführer hieraus nichts zu
seinen Gunsten ableiten und sich insbesondere nicht auf den Vertrauensschutz
berufen, da es sich um einen anderen Sachverhalt gehandelt habe.
3.
Die
Bestimmungen des ATSG sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das
KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht (Art. 1 KVG). Gemäss
Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen,
Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene
Person nicht einverstanden ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen. Die
Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu
begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49
Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art.
49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in
einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach
Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht
sich Art. 51 ATSG ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren,
doch erachtet es die Rechtsprechung – in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG
– auch dann als angezeigt, dass die versicherte Person einen Entscheid in
Form einer Verfügung verlangen kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht
formlos und nicht mittels Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1).
Die Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen den
unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid beträgt im Regelfall ein
Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage,
wenn die betroffene Person – insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht
anwaltlich vertreten ist – in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer
habe noch keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren
Abklärungen befasst (BGE 134 V 145 E. 5.3). Ohne
fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie
wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen
wäre (BGE 134 V 145 E. 5.4; BGer-Urteil 8C_536/2017 vom
5. März 2018 E. 3.4).
4.
4.1
Die Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 23.
Dezember 2020, 23. März 2021, 19. Mai 2021 sowie 8. Oktober 2021
entsprechen weder den Anforderungen an eine formelle Verfügung im Sinne von
Art. 49 Abs. 1 ATSG noch jenen des formlosen Verfahrens gemäss Art. 51 ATSG.
Einerseits fehlt in sämtlichen Dokumenten eine Rechtsmittelbelehrung.
Andererseits mangelt es diesen an einem Hinweis auf die Möglichkeit, eine
formelle Verfügung zu verlangen (vgl. Art. 51 ATSG). Sodann
ist mit dem Beschwerdeführer darin einig zu gehen, dass die
Beschwerdegegnerin die Leistungsablehnung grundsätzlich hätte formell verfügen
müssen, zumal sie damit über erhebliche Leistungen oder zumindest über
Leistungen entschieden hat, mit welchen die betroffene Person bzw. deren
Rechtsnachfolger nicht einverstanden sind (Art. 49 Abs. 1 ATSG).
Aufgrund des Nachfolgenden (E. II/4.2) ist dieser Umstand aber
unbeachtlich.
4.2
Nach der zuletzt unzulässigerweise formlos
mitgeteilten Leistungsablehnung durch die Beschwerdegegnerin am
8. Oktober 2021 intervenierte der Beschwerdeführer erst am 9. Januar
2023 telefonisch und ersuchte am 3. Februar 2023 schriftlich um Erlass einer
anfechtbaren Verfügung. Zwar lässt sich den Akten entnehmen, dass die
Beschwerdegegnerin bereits am 28. März 2022 eine telefonische Auskunft
erteilt hat. Dabei wurde sie aber lediglich angefragt, weshalb eine
Rechnungsstellung für eine Leistung des Spitals D.______ aus dem Jahre 2018
erst jetzt erfolgt sei, womit dieses Telefonat offensichtlich einen anderen
Sachverhalt betraf bzw. nicht im Zusammenhang mit der abgelehnten
Kostenübernahme stand. Folglich wurde die einjährige Frist für die
Intervention (vgl. vorstehende E. II/3) vorliegend nicht
eingehalten, woran der Hinweis des Beschwerdeführers auf die umfassende
Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin im Übrigen nichts ändert. So würde
sich die Beratungspflicht im vorliegenden Fall gerade darin erschöpfen, den
Beschwerdeführer auf den Anspruch auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung
hinzuweisen. Dieser Hinweis ist für den einjährigen Fristenlauf nach dem oben
Dargelegten (vgl. vorstehende E. II/3) aber irrelevant, da dieser auch bei
einer unzulässigerweise formlos mitgeteilten Leistungsablehnung gilt. Ferner
geht die Berufung des Beschwerdeführers auf den Vertrauensschutz fehl. Die
Beschwerdegegnerin weist nämlich zu Recht darauf hin, dass die Auskunft vom
28. März 2022 einen anderen Sachverhalt, namentlich die Verjährungsfrist
für die Rechnungsstellung eines Leistungserbringers, betraf und daraus nicht
geschlossen werden durfte, dass für den Anspruch auf Erlass einer
anfechtbaren Verfügung dieselbe (fünfjährige) Frist gilt. Schliesslich geht
aus den Schreiben der Beschwerdegegnerin selbst für eine rechtsunkundige
Person mit genügender Klarheit hervor, dass sie einen abschliessenden
Entscheid gefällt hat und keine weiteren Abklärungen mehr tätigt, indem sie
explizit darauf hinwies, dass sie an ihrem Entscheid festhalte. Folglich
fällt eine allfällige Verlängerung der einjährigen Frist ausser Betracht,
weshalb der falsch eröffnete Entscheid über die Leistungsablehnung nach einem
Jahr dieselben Rechtswirkungen entfaltet hat, wie wenn er rechtsgenüglich
eröffnet worden wäre (vgl. BGE 134 V 145 E. 5.3.2
und 5.4; BGer-Urteil 8C_738/2016 vom 28. März 2017 E. 3.3 und 3.5,
8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 6.3.2 und 6.4; vgl. auch
Susanne Genner, in Ghislaine
Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger
[Hrsg.], Basler Kommentar zum a
llgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 49 N. 37;
Ueli
Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 49
N. 15).
4.3
Zusammenfassend erweist sich die Intervention
des Beschwerdeführers bzw. das Gesuch um Erlass einer anfechtbaren
Verfügung über die streitbetroffene Kostenübernahme als verspätet, weshalb
die Beschwerdegegnerin zu Recht auf ein Nichteintreten geschlossen hat.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
III.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine
Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g
ATSG).
Demgemäss erkennt die Kammer
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
genommen.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]