gl_gerichte · VG.2020.00094 · 2020-12-17 · de

Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 17.12.2020 VG.2020.00094 (VG.2020.1015)
Glaris Verwaltungsgericht 17.12.2020 VG.2020.00094 (VG.2020.1015)
Glarona Verwaltungsgericht 17.12.2020 VG.2020.00094 (VG.2020.1015)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
17. Dezember 2020
II. Kammer
in Sachen
VG.2020.00094
A.______
Beschwerdeführer
vertreten
durch B.______
diese vertreten durch
Rechtsanwalt
C.______
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Kostenübernahme
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
Der im Jahr […] geborene A.______ leidet an einem
Fragilen-X-Syndrom. Er wird unter anderem durch seine Mutter, B.______,
betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck bei der D.______GmbH angestellt
ist. A.______ ist bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK)
obligatorisch krankenpflegeversichert. Die EGK sprach A.______ täglich 100 Minuten
bzw. monatlich 50 Stunden Grundpflege zu, was das
Verwaltungsgericht mit Urteil vom 15. November 2018 (VG.2018.00092)
bestätigte.
1.2
Nachdem entsprechende Gesuche bei der EGK
eingegangen waren, teilte diese der D.______GmbH mit Schreiben vom 26. Mai
2020 mit, dass sie nicht bereit sei, den somatischen Grundpflegebedarf von
100 Minuten auf 130 Minuten pro Tag zu erhöhen. Überdies würden
keine Kosten für psychiatrische Grundpflege übernommen. Daran hielt sie mit
Verfügung vom 29. Juni 2020 fest.
1.3
Dagegen erhob A.______ bei der EGK am 2. Juli 2020
Einsprache und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 29. Juni 2020. Es
sei festzustellen, dass er Anspruch auf Vergütung von 130 Minuten pro
Tag für somatische Grundpflegeleistungen habe und trotz nicht vorhandener
psychiatrischer Diagnose ebenfalls psychiatrische Grundpflegeleistungen
beanspruchen könne. Der Bedarf an Grundpflegemassnahmen sei im Rahmen einer
neutralen Begutachtung festzustellen; alles unter gesetzlicher Kosten- und
Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen Prozessführung und
der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die EGK wies die Einsprache am
9. September 2020 ab. Gleichentags wies sie die Gesuche um
unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung ab.
2.
2.1
A.______ erhob am 2. Oktober 2020 gegen die
Abweisung seiner Einsprache und gegen die Abweisung seiner Gesuche um
unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung
Beschwerde beim Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung der beiden
Entscheide. Die Sache sei an die EGK zurückzuweisen; alles unter gesetzlicher
Kosten- und Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen
Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung.
2.2
Die EGK schloss am 4. November 2020 auf Abweisung
der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von
A.______. Am 4. Dezember 2020 reichte die EGK die vom Verwaltungsgericht
zusätzlich angeforderten Akten ein.
II.
1.
Das Verwaltungsgericht ist
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18.
März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000
(ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum
Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur
Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen
Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, aufgrund der
Abklärung des somatischen Grundpflegebedarfs gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. c
Ziff. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), welche die D.______GmbH
unter Zuhilfenahme des standardisierten Abklärungsinstruments RAI-HC
vorgenommen habe, sei von einem somatischen Grundpflegebedarf von
130 Minuten pro Tag auszugehen. Die Beschwerdegegnerin bestreite die
revisionsweise geltend gemachte Erhöhung in pauschaler Weise. Der versicherte
Pflegebedarf sei indessen gemäss Art. 8a KLV periodisch zu erheben,
wobei der Bedarf prospektiv und unter Zuhilfenahme eines standardisierten
Abklärungsinstruments zu bestimmen sei. Er vertrete die Auffassung, der
erhöhte somatische Grundpflegebedarf sei nachvollziehbar und entspreche zudem
den für die ausgewiesenen somatischen Grundpflegeverrichtungen im RAI-HC
hinterlegten Standardzeiten.
Sodann habe die
D.______GmbH den bei ihm bestehenden psychiatrischen Grundpflegebedarf gemäss
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV durch eine freiberuflich tätige
Pflegefachfrau abklären lassen, welche einen Bedarf von 471 Minuten pro
Tag ermittelt habe. Das Bundesgericht gehe implizit davon aus, dass auch
versicherte Personen, bei welchen eine somatische Diagnose bestehe, Anspruch
auf die Vergütung von psychiatrischen Grundpflegeleistungen hätten. Diese
könnten durch sämtliche Angestellten eines zugelassenen Leistungserbringers
erbracht werden. Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV halte nämlich
explizit und unmissverständlich fest, dass lediglich die Abklärung des
Pflegebedarfs von diplomierten Pflegefachpersonen mit einer mindestens
zweijährigen Berufserfahrung in der Psychiatriepflege zu erfolgen habe.
Schliesslich sei seine
Einsprache nicht aussichtslos gewesen, weshalb die Beschwerdegegnerin den
Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung hätte gutheissen müssen.
2.2
Die Beschwerdegegnerin führt aus, die allgemeinen
somatischen Grundpflegeleistungen seien auf 100 Minuten pro Tag
festgelegt worden. Im Januar 2020 sei eine erneute Erhebung durchgeführt
worden, aufgrund welcher der Bedarf um 30 Minuten höher ausfalle. Aus
den Akten ergebe sich jedoch keine Veränderung des Gesundheitszustands, welche
eine solche Erhöhung begründen würde, weshalb diese nicht nachvollziehbar
sei.
Entgegen der Auffassung
des Beschwerdeführers könne sodann der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
nicht entnommen werden, dass ohne psychische Erkrankung auch psychiatrische
Grundpflegeleistungen in Anspruch genommen werden könnten. Dies ergebe sich
auch aus der Entstehungsgeschichte von Art. 7 Abs. 2 lit. c
Ziff. 2 KLV. Danach sollte mit der neuen Bestimmung eine
Kostenübernahmepflicht für psychisch Erkrankte statuiert werden. Sinn und
Zweck der Regelung sei, dass psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege
zu Hause ermöglicht werden solle, indem psychiatrische Grundpflegemassnahmen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden, welche
der Überwachung und Unterstützung von psychisch erkrankten Personen bei der
Alltagsbewältigung dienten. Ferner sei davon auszugehen, dass die
psychiatrischen Grundpflegeleistungen nur von Fachpersonal gemäss Art. 7
Abs. 2bis lit. b KLV ausgeführt werden dürften, was vom
Verwaltungsgericht und vom Bundesgericht bestätigt worden sei.
Schliesslich sei die
Abweisung der Gesuche um unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche
Rechtspflege zu Recht erfolgt, da die Begehren des Beschwerdeführers als
aussichtslos erschienen und da keine Rechtsverbeiständung erforderlich
gewesen sei.
3.
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG
dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die
Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG
leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die
Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines
ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen,
oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet gemäss Art. 25a
Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni
1995 (KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7
Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach
Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche
Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne
von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV
Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen
der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege
(lit. c). Bei der Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen
(Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1
KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
4.
4.1
Das Verwaltungsgericht führte in seinem Entscheid
vom 15. November 2018 (VGer-Urteil VG.2018.00092) aus, dass die
Beschwerdegegnerin den Bedarf an somatischer Grundpflege zutreffend ermittelt
habe bzw. dass die von dieser vorgenommenen Kürzungen nachvollziehbar seien.
Der Beschwerdeführer erhob zwar gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts
Beschwerde beim Bundesgericht, rügte aber vor diesem die Feststellungen zum
somatischen Grundpflegebedarf nicht (BGer-Urteil 9C_839/2018 vom 28. Juni
2019).
4.2
Der Beschwerdeführer begründete den erhöhten
Grundpflegebedarf mit der Stellungnahme von E.______, welche das Reassessment
durchgeführt habe. Diese führte am 30. Juni 2020 aus, infolge der Aufteilung
in somatische und psychiatrische Grundpflege sei klarer ersichtlich worden,
welche Leistungen zu welcher Grundpflege zugewiesen würden. Aus diesem Grund
sei das Tagestotal bei der somatischen Grundpflege um täglich 30 Minuten
erhöht worden. Den Unterschied mache die Hilfe beim Essen aus, welche nur
teilweise der psychiatrischen Liste hinzugefügt werden könne.
4.3
Die Begründung der Erhöhung des Grundpflegebedarfs
ist nicht nachvollziehbar. Im Leistungsplanungsblatt vom 13. März 2018 wurde
ein Bedarf für Unterstützung beim Trinken (Nr. 10301) von täglich dreimal
fünf Minuten und für Helfen beim Essen (Nr. 10302) von täglich dreimal 25
Minuten angeführt. In ihrer Verfügung vom 14. August 2018 kürzte die
Beschwerdegegnerin den Bedarf beim Trinken und Essen gesamthaft auf dreimal
15 Minuten täglich, was das Verwaltungsgericht bestätigte. Im neuen
Leistungsplanungsblatt vom 1. Januar 2020 wird dies übernommen (dreimal fünf
Minuten für Trinken, dreimal zehn Minuten für Essen). Das neue Leistungsplanungsblatt
weist hingegen einen höheren Bedarf bei den Positionen Nägel schneiden Finger
(Nr. 10108; zweimal 15 Minuten statt zweimal fünf Minuten pro Monat), Nägel
schneiden Zehen (Nr. 10109; einmal 15 Minuten statt einmal fünf Minuten
pro Monat) und Hilfe An-/Auskleiden (Nr. 10114; zweimal täglich 15 Minuten
statt einmal täglich zehn Minuten) aus. Hierzu hat sich das
Verwaltungsgericht indessen bereits in seinem rechtskräftigen Urteil vom 15.
November 2018 geäussert. Dabei führte es aus, es sei vertretbar, dass für das
Schneiden der Fingernägel und der Zehennägel nur je fünf Minuten angerechnet
würden. Auch gehe die Beschwerdegegnerin zutreffend davon aus, dass das
Ankleiden am Morgen bei der täglichen Körperpflege enthalten sei und für das
Auskleiden am Abend zehn Minuten pro Tag ausreichend sein dürften. Dass sich
daran etwas geändert hätte, macht der Beschwerdeführer nicht geltend.
Vielmehr verweist er auf angebliche Änderungen des Grundpflegebedarfs beim
Essen und Trinken, wobei diese im Leistungsplanungsblatt, welches Grundlage
für das Leistungsbegehren bildet, eben gerade keinen Niederschlag finden.
Insgesamt ist die beantragte Erhöhung des Grundpflegebedarfs unbegründet.
5.
5.1
5.1.1
Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass beim
Beschwerdeführer keine psychiatrische Diagnose gestellt wurde. Die
Beschwerdegegnerin schliesst daraus, dass die Übernahme von psychiatrischer
Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV von
vornherein nicht in Betracht falle.
5.1.2
Das Bundesgericht führte in seinem Grundsatzurteil
BGE 131 V 178 aus, dass der Krankheitsbegriff körperliche und
geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasse.
Demzufolge hätten psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher
Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf
Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Auch wenn (in
der damals geltenden) Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nur von
psychiatrischer
oder psychogeriatrischer Grundpflege die Rede sei, müsse davon ausgegangen
werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss die Anwendbarkeit von
Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 KLV auf psychisch
beeinträchtigte Personen sichergestellt sei, sondern darüber hinaus eine
Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten
statuiert werden sollte. Für diese Auslegung sprächen auch Sinn und Zweck der
Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken seien, psychisch erkrankten
Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls
notwendige stationäre Behandlung zu vermeiden (E. 2.1 und 2.2.3).
5.1.3
Am 1. Januar 2007 trat der revidierte Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV in Kraft. Darin wird erstmals definiert, was
als Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gilt.
Gemäss dem Wortlaut der Bestimmungen sind dies Massnahmen zur Überwachung und
Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden
Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur,
zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte,
Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
5.1.4
Die Beschwerdegegnerin weist zutreffend
darauf hin, dass gemäss dem Wortlaut der Bestimmung mit der psychiatrischen
Grundpflege psychisch erkrankte Personen unterstützt werden sollen, was eine
psychiatrische Diagnose voraussetze. Entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers haben denn auch weder das Verwaltungsgericht in seinem Urteil
VG.2018.00092 vom 15. November 2018 noch das Bundesgericht in seinem Urteil
9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 Gegenteiliges ausgeführt. Indessen lässt es
sich fragen, ob vom Wortlaut abzuweichen und trotz anderslautender Bestimmung
eine psychiatrische Diagnose nicht zwingend für die Kostenübernahme
vorauszusetzen ist, wenn der entsprechende psychiatrische Grundpflegebedarf
durch eine Fachperson im Sinne von Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV ermittelt
worden ist. Wie sich aus dem Nachfolgenden ergibt, kann dies jedoch
offengelassen werden.
5.2
5.2.1
Das Verwaltungsgericht hat in seinem Urteil
VG.2018.00092 ausgeführt, gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
dürften ungelernte Personen, welche bei einer Spitex-Organisation eigens für
die Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten eines Familienangehörigen
angestellt seien, nur relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in
einfachen Situationen über die Spitex-Organisation zu Lasten der
obligatorischen Krankenversicherung abrechnen (BGer-Urteil 9C_597/2007 vom
19. Dezember 2007 E. 3; K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2).
Bei der psychiatrischen Grundpflege handle es sich nicht um relativ einfache
Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen, vielmehr gestalte sich
diese regelmässig komplexer. Sie könne dem Erfordernis der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur
genügen, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines
Gesamtkonzepts (vgl. dazu die Stellungnahme der Vertrauensärztin der
Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018) erbracht werde. Sodann könne dem
offensichtlichen Missbrauchspotential nur dadurch begegnet werden, dass die
Leistungen durch Fachpersonal, nicht durch Angehörige erbracht werde. Auch
wenn die Mutter des Beschwerdeführers ihren Sohn und dessen Bedürfnisse
sicherlich bestens kenne, dürften nach dem Gesagten lediglich von der Mutter
erbrachte Leistungen der somatischen Grundpflege zu Lasten der
Beschwerdegegnerin abgerechnet werden (E. II/4.4).
Daraus folgt, dass die vom Beschwerdeführer beantragten
Leistungen der psychiatrischen Grundpflege nicht durch die Beschwerdegegnerin
zu übernehmen sind.
5.2.2
Selbst wenn man aber nicht grundsätzlich
ausschliessen wollte, dass die psychiatrische Grundpflege durch fachlich
nicht ausgebildete Angehörige durchgeführt wird, wäre zumindest zu fordern,
dass diese im Rahmen eines durch Fachpersonen aufgestellten Gesamtkonzepts
erfolgen. Anders kann der latenten Missbrauchsgefahr nicht begegnet werden
und ist die Prüfung, ob die Massnahmen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind, kaum möglich.
In den Akten liegt einerseits das Leistungsplanungsblatt
RAI-HC, in welchem unter den Titeln "Erarbeiten und Einüben einer
angepassten Tagesstruktur" (Nr. 10005), "Trainieren der sozialen
Kontaktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen" (Nr. 10006),
"Aktivitätsaufbau" (Nr. 10007), "Unterstützung beim
Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen" (Nr. 10016)
und "Beim Essen helfen" (Nr. 100032) ein täglicher Aufwand von über
sieben Stunden geltend gemacht wird. Anderseits findet sich in den Akten die
Bedarfsabklärung vom 27. Januar 2020. Alleine aufgrund dieser Dokumente
kann nicht davon ausgegangen werden, dass die beantragten Massnahmen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Einbettung der Massnahmen in ein
Gesamtkonzept fehlt völlig. Zudem ist es höchst fraglich, ob es sich bei
diesen Massnahmen tatsächlich um relativ einfache Grundpflege oder
Grundpflege in einfachen Situationen
im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
handelt.
6.
6.1
Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin dem
Beschwerdeführer im Einspracheverfahren zu Recht die unentgeltliche
Prozessführung und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung verweigert hat.
6.2
Da das Einspracheverfahren vor der
Beschwerdegegnerin kostenlos war, hätte die Beschwerdegegnerin das Gesuch des
Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als
gegenstandslos geworden abschreiben müssen, anstatt dieses abzuweisen. Das
von der Beschwerdegegnerin gewählte Vorgehen hatte indessen keine Nachteile
für den Beschwerdeführer.
6.3
6.3.1
Nach Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 37 Abs. 4 ATSG
wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand
bewilligt, wo die Verhältnisse dies erfordern. Art. 37 Abs. 4 ATSG
unterscheidet sich terminologisch vom für das gerichtliche Verfahren
massgebenden Art. 61 lit. f ATSG. So wird anstelle des Begriffs des
"Rechtfertigens" derjenige des "Erforderns" verwendet,
was auf einen bewussten gesetzgeberischen Entscheid zurückgeht. Damit wird
die Rechtsprechung aufgenommen, welche eine strenge Prüfung der massgebenden
Voraussetzungen verlangt, wenn die unentgeltliche Vertretung im
Verwaltungsverfahren geprüft wird. Als weitere Voraussetzungen gelten die
finanzielle Bedürftigkeit und die fehlende Aussichtslosigkeit (Ueli Kieser,
Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 37 N. 36
f.).
6.3.2
Wie sich aus den Akten ergibt und vor Verwaltungsgericht
nicht bestritten ist, erweist sich der Beschwerdeführer als mittellos. Dies
ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass er Ergänzungsleistungen zu seiner
Invalidenrente bezieht. Soweit die Beschwerdegegnerin ihm vorwirft, er habe
die erforderlichen Unterlagen nur unvollständig ausgefüllt, vermag sie damit
die Abweisung des Begehrens um unentgeltliche Rechtsverbeiständung nicht zu
begründen. Vielmehr hätte sie bei ungenügenden Angaben dem Beschwerdeführer
eine Frist zur Einreichung der fehlenden Unterlagen ansetzen müssen.
6.3.3
Ein Begehren ist als aussichtslos anzusehen, bei dem
die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren.
Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten
und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer
sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel
verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen
würde. Die Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr
nicht führen würde, nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts
kostet. Ob im Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich
nach den Verhältnissen zur Zeit, in der das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege
gestellt wird (BGE 140 V 521 E. 9.1, 129 I 129 E. 2.3.1).
Entgegen der Auffassung
der Beschwerdegegnerin können die Begehren des Beschwerdeführers nicht als
aussichtslos bezeichnet werden. Namentlich besteht hinsichtlich der Übernahme
von Kosten der psychiatrischen Grundpflege durch Angehörige noch keine
gefestigte Rechtsprechung.
6.3.4
Die Voraussetzung der Erforderlichkeit ist
erfüllt, wenn sich schwierige Fragen rechtlicher oder tatsächlicher Natur
stellen. Zu berücksichtigen sind die konkreten Umstände des Einzelfalls sowie
weitere Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens. Neben der Komplexität der
Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts fallen auch bei der
versicherten Person liegende Gründe in Betracht, etwa ihre Fähigkeit, sich im
Verfahren zurechtzufinden. Des Weiteren muss eine gehörige Interessenwahrung
durch Verbandsvertreter, Fürsorgestellen oder andere Fach- und
Vertrauensleute sozialer Institutionen ausser Betracht fallen (BGE 125
V 32 E. 4b; BGer-Urteil 9C_680/2016 vom 14. Juni 2017
E. 4.1.1, 8C_676/2015 vom 7. Juli 2016 E. 7.1; Franziska
Martha Betschart, in Ghislaine Frésard-Fellay et al. [Hrsg.], Basler
Kommentar Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 37
N. 49).
Vorliegend ist es
offensichtlich, dass der Beschwerdeführer, welcher an einem
Fragilen-X-Syndrom leidet, nicht in der Lage war, sich mit dem Sachverhalt
und den sich stellenden Rechtsfragen auseinanderzusetzen und eine Einsprache
zu verfassen. Daneben stellten sich komplexe rechtliche Fragen, welche die
Interessenwahrung durch Dritte, namentlich durch seine Mutter,
verunmöglichten. Insofern war die Rechtsverbeiständung erforderlich.
6.4
Damit sind die Voraussetzungen für die
unentgeltliche Rechtsverbeiständung erfüllt. Demgemäss ist die Beschwerde
teilweise gutzuheissen. Der Zwischenentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9.
September 2020 ist dahingehend abzuändern, dass das Gesuch um Gewährung der
unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben ist
sowie das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung
gutzuheissen ist. Dem Beschwerdeführer ist für das Einspracheverfahren in der
Person von Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtbeistand zu
bestellen, welcher durch die Beschwerdegegnerin mit Fr. 600.- (inkl.
Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist.
III.
1.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). Da der Beschwerdeführer in der Hauptsache
unterliegt, steht ihm keine Parteientschädigung zu. Eine solche ist aber auch
der Beschwerdegegnerin nicht zuzusprechen, da nur obsiegende Beschwerde
führende Personen anspruchsberechtigt sind (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61
lit. g ATSG).
2.
Das Gesuch des Beschwerdeführers
um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ist als gegenstandslos
geworden abzuschreiben, da ihm keine Gerichtskosten aufzuerlegen sind.
3.
Das Gesuch des
Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ist gutzuheissen,
wobei hierzu auf die in E. II/6 angeführte Begründung zu verweisen ist. Ihm
ist Rechtsanwalt C.______ als unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen.
Dieser ist mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu
entschädigen.
Der Beschwerdeführer ist
darauf hinzuweisen, dass nach Art. 139a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai 1986 (VRG) eine Partei, der die
unentgeltliche Rechtspflege bewilligt wurde, zur Nachzahlung verpflichtet
ist, sobald sie dazu in der Lage ist.
Demgemäss beschliesst die Kammer
:
1.
Das
Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.
2.
Das
Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung wird gutgeheissen. Ihm wird in der Person von
Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt.
3.
Der
Rechtsbeistand wird zu Lasten der Gerichtskasse mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen
und Mehrwertsteuer) entschädigt.
4.
Die Nachzahlungspflicht gemäss
Art. 139a VRG bleibt vorbehalten.
5.
Die Gerichtskasse wird
beauftragt, spätestens im Dezember 2025 zu prüfen, ob die Voraussetzungen
für die Nachzahlung erfüllt sind.
und erkennt sodann:
1.
Die
Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Zwischenentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 9. September 2020 wird dahingehend abgeändert, dass
das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
Prozessführung als gegenstandslos geworden abgeschrieben wird sowie sein
Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung gutgeheissen
wird. Dem Beschwerdeführer wird für das Einspracheverfahren vor der
Beschwerdegegnerin in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein
unentgeltlicher Rechtbeistand bestellt, welcher durch die Beschwerdegegnerin
mit Fr. 600.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist.
Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die
Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.
3.
Parteientschädigungen
werden keine zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]