gl_gerichte · GL-1791 · 2024-02-21 · de
VG.2023.00091


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom21. Februar 2024

II. Kammer

Besetzung:
 Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichter Samuel Bisig,
 Verwaltungsrichterin Olivia Lattmann und Gerichtsschreiberin MLaw Paula
 Brändli

in Sachen

VG.2023.00091

A.______

Beschwerdeführerin

vertreten durchB.______
 und C.______

diese vertreten durchProf. Dr. iur. Hardy Landolt,

Rechtsanwalt, PflegeRechtsAnwalt GmbH,

gegen

Aquilana Versicherungen

Beschwerdegegnerin

betreffend

Pflegeleistungen

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1Die am [] geborene A.______ leidet an einer
 angeborenen cerebralen Lähmung. Sie lebt in der Langzeiteinrichtung D.______
 und verbringt monatlich zwei Wochenenden sowie ihre Ferien bei den Eltern.
 Letztere erbringen pflegerische Leistungen und sind zu diesem Zweck bei der
 E.______GmbH angestellt.

1.2Die E.______GmbH beantragte bei den Aquilana
 Versicherungen (nachfolgend: Aquilana) die Vergütung von Spitexleistungen. Am
 7. August 2023 verfügte Letztere, dass die beantragten Leistungen
 lediglich in reduziertem Umfang ausgerichtet werden. Hieran hielt sie am
 21. September 2023 trotz der am 11. September 2023 dagegen erhobenen
 Einsprache fest.

2.

A.______ gelangte mit
 Beschwerde vom 19. Oktober 2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte
 die Aufhebung des Einspracheentscheids der Aquilana vom 21. September
 2023. Diese sei zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen zu
 vergüten. Überdies sei ihr für das Einspracheverfahren die unentgeltliche
 Prozessführung und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren.
 Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 21. September 2023
 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Aquilana
 zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
 Aquilana sowie unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
 unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die Aquilana schloss am 31. Oktober
 2023 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu
 Lasten von A.______. Das Verwaltungsgericht edierte bei D.______ daraufhin
 zusätzliche Akten und führte am 8. Februar 2024 eine öffentliche
 Verhandlung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze
 der Menschenrechte und Grundfreiheiten vom 4. November 1950 (EMRK)
 durch.

II.

1.

Das Verwaltungsgericht ist
 gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
 Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
 Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
 Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m.
 Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die
 Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der
 vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen
 erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten (vgl. aber nachstehende E.
 II/7).

2.

2.1Die Beschwerdeführerin macht geltend, der abgeklärte
 Pflegeaufwand sei ausgewiesen. Ihr Vater absolviere mit ihr eine Turnstunde
 pro Woche zur Bewegungsunterstützung, was Teil des Leistungskatalogs der
 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) sei. Die Kürzung
 der anerkannten C-Leistungen sei sodann nicht korrekt. Sie, die
 Beschwerdeführerin, benötige Unterstützung bei der Körper- und Zahnpflege,
 beim Toilettengang, beim An- und Auskleiden und bei der Nahrungsmittel- und
 Flüssigkeitsaufnahme. Sie sei geistig auf dem Stand eines Kleinkindes und
 brauche entsprechend aufwändigere und längerdauernde Unterstützung. Der
 streitbetroffene Bedarf bestehe während den Ferien und an den Wochenenden.
 Diese Zeiten verbringe sie bei ihren Eltern. Letztere erbrächten dabei die
 Leistungen je nachdem, ob sie diese unter der Woche bereits in der
 Langzeiteinrichtung erhalten habe oder nicht. Die Pflege in der
 Langzeiteinrichtung sei ferner mangelhaft. Es sei eine externe Begutachtung
 zur Klärung des gesamten notwendigen pflegerischen Bedarfs in Auftrag zu
 geben, wobei eine zertifizierte RAI-Ausbildungsperson damit zu beauftragen
 sei.

2.2Die Beschwerdegegnerin hält fest, es sei
 unbestritten, dass die Beschwerdeführerin Grundpflegeleistungen benötige. Im
 eingereichten Bedarfsmeldeformular seien jedoch diverse Leistungen
 aufgeführt, welche nicht nachvollziehbar und überhöht seien bzw. nicht
 den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW)
 entsprächen. Sie, die Beschwerdegegnerin, vergüte deshalb nur
 0.5 Stunden A-Leistungen pro Monat, 6.5 Stunden C-Leistungen für
 ein ganzes Wochenende zu Hause und 4.5 Stunden C-Leistungen während den
 ganzen Ferientagen. Tage, an denen die Beschwerdeführerin aus der
 Langzeiteinrichtung abgeholt und wieder zurückgebracht werde, würden sodann
 wie die Wochenenden vergütet. Ferner seien die Begleitung bei Ausflügen und
 Aktivitäten ausser Haus Betreuungsleistungen und zählten nicht zu den
 Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
 Dementsprechend könne sie die wöchentliche Sport-Aktivität nicht als
 Pflegeleistung vergüten. Da die Beschwerdeführerin gemäss der
 Langzeiteinrichtung an den Abholtagen überdies bereits gepflegt und versorgt
 abgeholt werde und nach ihrer Rückkehr wiederum pflegerische Leistungen in
 Anspruch nehme, seien diese Zeiten entsprechend angepasst worden. Die
 Leistungen seien schliesslich von Fachpersonen abgeklärt worden, weshalb von
 weiteren Abklärungen abzusehen sei. Der Aufwand, dem die Pflegestufe der
 Beschwerdeführerin im Heim entspreche, sei im Übrigen tiefer als die geltend
 gemachten Leistungen, was gegen deren Wirtschaftlichkeit spreche.

3.

Gemäss Art. 34
 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die
 Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a
 Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
 Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
 und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen,
 oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet gemäss
 Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren
 der Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er
 nach Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung vom
 27. Juni 1995 (KVV) dem Eidgenössischen Departement des Inneren (EDI)
 übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV
 gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen,
 Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach
 Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf
 ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.
 Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss
 Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und
 Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
 (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der
 Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
 schliesslich zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen
 (Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32
 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

4.

4.1Für die Beurteilung des
 Gesundheitszustands und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und
 Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Deren
 Aufgabe ist es, sämtliche Auswirkungen einer Krankheit oder eines Unfalls auf
 den Gesundheitszustand der versicherten Person zu beurteilen und zu
 umschreiben. Diese Einschätzungen haben die Verwaltung und die kantonalen
 Versicherungsgerichte nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung
 (Art. 61 lit. c ATSG) ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
 umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet
 dies, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie
 stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren
 Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
 gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend,
 ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
 Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
 der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der
 medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen
 Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind.
 Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft
 eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
 gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten
 (vgl. BGE 125 V 351 E. 3a, mit Hinweisen).

4.2Die Verwaltung als verfügende
 Instanz und  im Beschwerdefall  das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann
 als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im
 Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
 nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
 Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
 Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 138 V 218
 E. 6).

5.

5.1Die Bedarfsermittlung im Sinne von Art. 7
 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 8 KLV hat durch einen Pflegefachmann
 oder eine Pflegefachfrau zu erfolgen (Art. 8a Abs. 1 KLV). Die
 Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, die Beschwerdeführerin
 habe einen tieferen Bedarf an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2
 lit. c KLV und an solchen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV
 als von der Leistungserbringerin in Rechnung gestellt wurden.

5.2Vorliegend wurden die Pflegebedarfsabklärungen durch
 F.______, diplomierte Krankenschwester AKP/GKP/KWS/PsyKP der
 Spitex-Organisation, und G.______, diplomierte Pflegefachfrau HF,
 durchgeführt. Die Spitexleistungen wurden sodann von
 Dr. med. H.______, Kinder- und Jugendmedizin FMH, verordnet. Damit
 erscheinen die in Art. 7 ff. KLV enthaltenen Voraussetzungen auf
 den ersten Blick als erfüllt. Die Beschwerdegegnerin hat die Abrechnungen in
 der Folge dem vertrauensärztlichen Dienst I.______ zur Stellungnahme unterbreitet,
 welcher eine reduzierte Kostenübernahme empfohlen hat.

5.3Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die
 Beschwerdegegnerin die Sport-Unterstützung ohne weitere Abklärungen mit der
 pauschalen Begründung abgelehnt hat, diese sei eine Betreuungs- und keine
 KVG-Pflichtleistung. Da Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
 aber explizit Bewegungsübungen und das Mobilisieren bei den
 Grundpflegeleistungen vorsieht, erscheint diese pauschale und weitgehend
 unbegründete Ablehnung nicht ohne Weiteres als nachvollziehbar. Die weiteren
 Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und lit. c KLV hat
 die Beschwerdegegnerin nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst
 und mit der Langzeiteinrichtung sodann gekürzt. Dabei hat sie jedoch
 einerseits keine Unterlagen von der Langzeiteinrichtung eingeholt, weshalb
 dies durch das Gericht nachgeholt werden musste, was im Übrigen einer
 verletzten Untersuchungspflicht gleichkommt. Andererseits hat sie die
 Bedarfsabklärung bzw. die Einschätzung der Langzeiteinrichtung zu den
 Pflegeleistungen nicht weiter überprüft, zumal mit der Einschätzung der
 Langzeiteinrichtung und derjenigen der Spitex-Organisation sich grundsätzlich
 zwei divergierende Einschätzungen mit dem jeweils gleichen Beweiswert
 gegenüberstehen. Die Beschwerdegegnerin hat ferner nicht weiter begründet,
 weshalb Erstere gegenüber Letzterer Vorrang haben soll bzw. weshalb dieser
 erhöhter Beweiswert zukommt. Vielmehr erscheint es ungenügend, die
 Bedarfseinschätzung der Langzeiteinrichtung ohne Weiterungen pauschal zu
 übernehmen. Dies gilt umso mehr, als dass die Beschwerdeführerin deren Pflege
 ausdrücklich als mangelhaft kritisiert. Schliesslich hat sich die
 Beschwerdegegnerin nicht dazu geäussert, ob die von der Langzeiteinrichtung
 selbst vorgesehenen bzw. eingeplanten Leistungen gemäss der
 Beschwerdeführerin nicht immer tatsächlich vorgenommen würden.

5.4Aus dem Gesagten ergibt sich, dass sich der
 Pflegebedarf der Beschwerdeführerin insgesamt als ungenügend abgeklärt
 erweist. So erscheint es dem Gericht aufgrund der divergierenden im Recht
 liegenden Abklärungen nicht möglich, den Pflegebedarf der Beschwerdeführerin
 mit dem notwendigen Beweisgrad zu bestimmen. Es sind folglich weitere
 Abklärungen notwendig, wobei zu evaluieren ist, welchen Bedarf an
 Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV sowie an
 Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV die
 Beschwerdeführerin gesamthaft aufweist. Alsdann ist basierend auf diesen
 Erkenntnissen zu prüfen, ob die erbrachten Spitex-Leistungen wirksam,
 zweckmässig und wirtschaftlich sind (vgl. Art. 32 KVG). Angesichts
 der Divergenzen zwischen der Langzeiteinrichtung und der Spitex-Organisation
 sowie mit Blick auf die komplexe Situation mit mehreren Leistungserbringern
 erweist sich eine interne versicherungsärztliche Untersuchung hierfür nicht ausreichend.
 Vielmehr erscheint es notwendig, hierfür eine externe Untersuchung durch eine
 geeignete Fachperson anzuordnen.

6.

6.1Gemäss neuer bundesgerichtlicher
 Rechtsprechung können die Sozialversicherungsgerichte nicht mehr frei
 entscheiden, ob sie eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung
 zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst ein
 Gerichtsgutachten einzuholen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren
 anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich
 abklärungsbedürftig hält oder wenn ein Administrativgutachten in einem
 rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Eine Rückweisung an die
 Vorinstanz bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen
 Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder, wenn
 lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen
 Ausführungen erforderlich ist (BGE 137 V 210 E. 4.4.1ff.).

6.2Die Beschwerdegegnerin hat es im
 Verwaltungsverfahren trotz ihrer Untersuchungs- bzw. Abklärungspflicht
 unterlassen, den Pflegebedarf und die Notwendigkeit der erbrachten Leistungen
 sowie die Vergütungspflicht nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und
 lit. c Ziff. 1 KLV vertieft zu prüfen. Sie hat sich lediglich
 pauschal auf die Einschätzungen der Langzeiteinrichtung sowie auf die
 Empfehlungen ihres vertrauensärztlichen Dienstes abgestützt und insbesondere
 die Abweisung der Sport-Leistung nicht weiter begründet, was ungenügend
 erscheint. Da es nicht Aufgabe des kantonalen Sozialversicherungsgerichts
 sein kann, im Verwaltungsverfahren versäumte Abklärungen zu veranlassen,
 erweist sich eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin als zulässig. Dies
 entspricht denn auch dem Eventualantrag der Beschwerdeführerin.

7.

Soweit die Beschwerdeführerin
 schliesslich die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung für das
 Einspracheverfahren beantragt, ist zunächst festzuhalten, dass das
 vorinstanzliche Verfahren kostenlos ist (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m.
 Art. 52 Abs. 3 Satz 1 ATSG). Dementsprechend ist auf dieses
 Begehren nicht weiter einzugehen. Die Gewährung der unentgeltlichen
 Rechtsverbeiständung im Einspracheverfahren bildet sodann die Ausnahme
 (Art. 52 Abs. 3 ATSG), wobei im vorliegenden Fall ohnehin fraglich
 ist, ob eine rechtliche Vertretung notwendig gewesen wäre (Art. 37
 Abs. 4 ATSG). Dies kann jedoch offenbleiben. Der Vertreter der
 Beschwerdeführerin hat im Gerichtsverfahren nämlich weitgehend Dasselbe wie
 Einspracheverfahren vorgebracht, wobei ihm hierfür kein nennenswerter Zusatzaufwand
 entstanden ist. Da der Beschwerdeführerin für das Gerichtsverfahren eine
 Parteientschädigung zuzusprechen ist (vgl. untenstehende E. III/1),
 erscheinen die Aufwendungen für das Einspracheverfahren damit bereits als
 gedeckt. Eine zusätzliche Entschädigung im Rahmen der Gewährung der
 unentgeltlichen Rechtsverbeiständung im Einspracheverfahren erscheint damit
 nicht geboten.

8.

Zusammenfassend hat die
 Beschwerdegegnerin den Bedarf der Beschwerdeführerin an Leistungen gemäss
 Art. 7 Abs. 2 lit. c und an solchen gemäss Art. 7
 Abs. 2 lit. a KLV ungenügend abgeklärt. Dies hat sie nachzuholen,
 wobei sie hierfür eine unabhängige externe Beurteilung einzuholen hat.

Dies führt zur teilweisen
 Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist. Der Einspracheentscheid
 der Beschwerdegegnerin vom 21. September 2023 ist aufzuheben und die
 Sache im Sinne der Erwägungen an diese zurückzuweisen.

III.

1.

Die Gerichtskosten sind
 von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
 i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG e contrario). Da bei einer
 Rückweisung der Sache an die Vorinstanz mit offenem Ausgang hinsichtlich der
 Kosten- und Entschädigungsfolgen von einem Obsiegen der beschwerdeführenden
 Partei auszugehen ist, hat die Beschwerdeführerin zu Lasten der Beschwerdegegnerin
 Anspruch auf eine angemessene Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1
 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Diese ist auf Fr. 2'000.-
 (inkl. Mehrwertsteuer) festzusetzen.

2.

2.1Die Beschwerdeführerin beantragt
 die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen
 Rechtsverbeiständung. Gemäss Art. 139 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes
 vom 4. Mai 1986 (VRG) befreit die Behörde eine Partei, der die Mittel
 fehlen, um neben dem Lebensunterhalt für sich und ihre Familie die Verfahrenskosten
 aufzubringen, auf Gesuch hin ganz oder teilweise von der Kosten- und
 Vorschusspflicht, sofern das Verfahren nicht aussichtslos ist. Unter
 denselben Voraussetzungen weist sie der Partei auf Gesuch hin oder von Amtes
 wegen einen Anwalt als Rechtsbeistand zu, sofern ein solcher für die gehörige
 Interessenwahrung erforderlich ist (Art. 139 Abs. 2 VRG). Der
 Nachweis der Bedürftigkeit obliegt nach Art. 139 Abs. 3 VRG der
 gesuchstellenden Partei.

2.2Da die Gerichtskosten auf die
 Staatskasse zu nehmen sind, ist das Gesuch der Beschwerdeführerin um
 Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden
 abzuschreiben.

2.3Die Mittellosigkeit der Beschwerdeführerin
 erscheint offensichtlich, wobei dasvorliegende Verfahren angesichts
 des teilweisen Obsiegens nicht als aussichtslos bezeichnet werden kann. Da
 die Beschwerdeführerin zumindest im Gerichtsverfahren auf eine rechtliche
 Vertretung angewiesen war, ist das Gesuch um unentgeltliche
 Rechtsverbeiständung gutzuheissen und ihr ist in der Person von RechtsanwaltProf. Dr. Hardy Landoltein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen.
 Dieser ist mit Fr. 2'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu
 entschädigen. Daran angerechnet wird die Parteientschädigung seitens der
 Beschwerdegegnerin in gleicher Höhe.

3.

Gegen diesen
 Zwischenentscheid steht die Beschwerde ans Bundesgericht nur nach Massgabe
 von Art. 93 Abs. 1 des Gesetzes über das Bundesgericht vom
 17. Juni 1995 (BGG) offen.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

1.

Das
 Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen
 Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.

2.

Das
 Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen
 Rechtsverbeiständung wird gutgeheissen. Ihr wird in der Person von
 Prof. Dr. Hardy Landolt ein unentgeltlicher Rechtsbeistand
 bestellt.

3.

Der Rechtsbeistand wird zu Lasten der
 Gerichtskasse mit Fr. 2'000.- (inkl. Mehrwertsteuer) entschädigt.
 Daran angerechnet wird die Parteientschädigung seitens der Beschwerdegegnerin
 in gleicher Höhe.

und erkennt sodann:

1.

Die
 Beschwerde wird teilweise gutgeheissen, soweit darauf eingetreten wird. Der
 Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 21. September 2023 wird
 aufgehoben und die Sache wird im Sinne der Erwägungen an diese
 zurückgewiesen.

2.

Die
 Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.

3.

Die
 Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin innert
 30 Tagen nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung
 von Fr. 2'000.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.

Schriftliche
 Eröffnung und Mitteilung an:

[]