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Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 13.06.2019 VG.2019.00029 (VG.2019.807)
Glaris Verwaltungsgericht 13.06.2019 VG.2019.00029 (VG.2019.807)
Glarona Verwaltungsgericht 13.06.2019 VG.2019.00029 (VG.2019.807)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
13. Juni 2019
II. Kammer
in Sachen
VG.2019.00029
A.______
Beschwerdeführerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Kostenübernahme
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
Die im Jahr
[…] geborene A.______ arbeitete
als Assistenzärztin am Spital B.______ und war bei der ÖKK Kranken- und
Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch gegen die
Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Bei der SWICA
Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) ist sie obligatorisch für
Krankenpflege versichert.
1.2
Am 17. Dezember 2010 rutschte A.______ in der Nähe
ihres Hauses aus, was zu einem Kreuzbandriss führte. In der Folge kam es zu
verschiedenen Komplikationen beim Heilungsverlauf und offenbar zu weiteren
Unfällen am 2. September 2013 und am 20. Dezember 2014.
1.3
Die ÖKK verfügte am 30. August 2016, dass die
Taggeldleistungen per 30. November 2016 eingestellt würden. Für die
Heilungskosten gemäss Art. 10 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG) komme sie aber weiterhin auf.
Dagegen erhob A.______ am 27. September 2016 Einsprache. Die ÖKK gab in der
Folge beim asim Basel ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag, welches am
31. Dezember 2018 erstattet wurde. Die Leistungen der Unfallversicherung sind
zurzeit strittig; A.______ lief eine Frist bis zum 14. Mai 2019 zur
Stellungnahme zum Gutachten.
1.4
A.______ beantragte bei der SWICA mit E-Mail vom 6.
September 2018 die Übernahme der Kosten für einen ärztlich verordneten
Elektroantrieb Swiss-Trac Typ SWT-1S für den Rollstuhl als Vorleistung zur
obligatorischen Unfallversicherung, was die SWICA zunächst per E-Mail und
schliesslich mit Verfügung vom 9. November 2018 abwies.
1.5
Dagegen erhob A.______ am 9. November 2018
Einsprache. Die SWICA wies die Einsprache am 11. Februar 2019 ab.
2.
2.1
In der Folge gelangte A.______ mit Beschwerde vom
17. März 2019 ans Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des
Einspracheentscheids der SWICA. Die SWICA sei zu verpflichten, als
Vorausleistung die Kosten für die Anschaffung des Swiss-Trac SWT-1S zu
übernehmen. Daneben stellte A.______ zahlreiche Feststellungsbegehren und
beantragte in prozessualer Hinsicht die Gewährung der unentgeltlichen
Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung.
2.2
Die SWICA schloss am 2. Mai 2019 auf Abweisung der
Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
2.3
Das Verwaltungsgericht zeigte den Parteien am 6. Mai
2019 den Beizug der Akten der Unfallversicherung an.
II.
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs.
1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.
1.2
Soweit die Beschwerdeführerin die Aufhebung des
Einspracheentscheids und die Übernahme der Kosten des Elektroantriebs im
Sinne einer Vorleistung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
beantragt, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.3
1.3.1
Der Streitgegenstand eines Rechtsmittelverfahrens
wird durch zwei Elemente bestimmt: einerseits durch den Gegenstand der
angefochtenen Anordnung, andererseits durch die Parteivorbringen. Zum einen
kann nur Gegenstand des Rechtsmittelverfahrens sein, was auch Gegenstand der
erstinstanzlichen Verfügung war bzw. nach richtiger Gesetzesauslegung
hätte sein sollen. Zum andern bestimmt sich der Streitgegenstand nach der im
Rechtsmittelantrag verlangten Rechtsfolge (Martin Bertschi, in Alain Griffel
[Hrsg.], Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich,
3. A., Zürich/Basel/Genf 2014, Vorbemerkungen zu §§ 19-28a
N. 44 f.).
1.3.2
Die Beschwerdegegnerin lehnte in ihrer Verfügung vom
9. November 2018 die Kostenübernahme für den Elektroantrieb im Rahmen
der Vorleistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.
Gegenstand der anschliessenden Rechtsmittelverfahren kann daher nur die Frage
sein, ob diese Kostenübernahme zu Recht verweigert wurde. Auf die sinngemäss
erhobene Rüge, dass die Beschwerdegegnerin für die vorleistungsweise
erbrachten Leistungen keine Franchise habe erheben dürfen, ist daher nicht
einzutreten.
1.4
Nicht einzutreten ist sodann auf die verschiedenen
Feststellungsbegehren der Beschwerdeführerin. Bei Gutheissung der Beschwerde
würde die Beschwerdegegnerin mit einem Gestaltungsurteil zur strittigen
Kostenübernahme verpflichtet. Kann die Beschwerde führende Partei aber ein
Gestaltungsurteil erwirken, besteht kein Feststellungsinteresse; in diesem
Sinne ist der Feststellungsanspruch subsidiär (VGer-Urteil VG.2018.00124 vom
25. April 2019 E. II/1.3, VG.2018.00065 vom 13. September 2018
E. II/1.2, VG.2017.00105 vom 25. Januar 2018 E. II/1.2).
2.
2.1
Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen
geltend, sie sei auf den Elektroantrieb zur Fortbewegung und Teilhabe am
Leben ausser Haus angewiesen. Dieser sei ärztlich verordnet worden. Die
obligatorische Unfallversicherung prüfe derzeit ihre Leistungspflicht. Die Beschwerdegegnerin
sei gegenüber der obligatorischen Unfallversicherung vorleistungspflichtig.
Dabei spiele es keine Rolle, ob der Elektroantrieb auf der Mittel- und
Gegenständeliste (MiGeL) stehe oder nicht. Wenn der Gesetzgeber die
obligatorische Unfallversicherung mit dem Recht ausstatte, Kostenübernahmen
während des Zeitraums der Kausalitätsüberprüfung zu verweigern und auf andere
Leistungsträger zu verweisen, diese aber aufgrund fehlender Listung des
Hilfsmittels die Leistung verweigern könnten, liege eine Gesetzeslücke vor,
welche zu schliessen sei. Es könne ihr nämlich nicht zugemutet werden, dass
die Vergütung eines ärztlich verordneten Hilfsmittels verweigert und sie so
in existentielle Gefahr gebracht werde.
2.2
Die Beschwerdegegnerin vertritt hingegen die
Auffassung, dass sie Leistungen auch als vorleistungspflichtige
Krankenpflegeversicherung nur im Umfang des Krankenversicherungsgesetzes
übernehmen müsse. Da der beantragte Elektroantrieb auf der MiGeL nicht
aufgeführt sei, bestehe keine Leistungspflicht.
3.
Die Vorleistungspflicht
wird in den Art. 70 f. ATSG geregelt. Begründet ein Versicherungsfall
einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen, bestehen aber Zweifel
darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann
die berechtigte Person nach Art. 70 Abs. 1 ATSG Vorleistung verlangen.
Vorleistungspflichtig ist gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG unter anderem die
Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch
die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder
die Invalidenversicherung umstritten ist. Art. 71 ATSG bestimmt, dass der
vorleistungspflichtige Versicherungsträger die Leistungen nach den für ihn
geltenden Bestimmungen übernimmt.
4.
4.1
Grundsätzlich ist die obligatorische
Krankenversicherung gegenüber der obligatorischen Unfallversicherung
vorleistungspflichtig. Der Umfang der Vorleistungspflicht bestimmt sich
gemäss Art. 71 ATSG nach Massgabe der Bestimmungen des
vorleistungspflichtigen Sozialversicherungszweigs. Dies bringt mit sich, dass
sämtliche für eine Leistungsausrichtung erheblichen Fragen nach diesen
Bestimmungen zu beantworten sind (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. A.,
Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 71 N. 4).
Entgegen der Auffassung
der Beschwerdeführerin besteht diesbezüglich keine Gesetzeslücke, die es zu
schliessen gälte. Zum einen ist der Wortlaut von Art. 71 ATSG eindeutig.
Der Gesetzgeber hat die Vorleistungspflicht bewusst auf das beschränkt, was
der vorleistungspflichtige Sozialversicherungsträger nach den für ihn
geltenden Bestimmungen zu leisten hätte. Zum andern erscheint dies auch
durchaus als richtig. So wäre es kaum nachvollziehbar, wenn ein
Sozialversicherungsträger im Rahmen der Vorleistungspflicht Leistungen
erbringen müsste, für welche eine definitive Kostenübernahme aufgrund des für
ihn massgebenden Rechts nicht in Frage kommt. Folglich ist zu prüfen, ob nach
den Bestimmungen des Krankenversicherungsgesetzes grundsätzlich eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht (vgl. Gebhard Eugster, in
Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV,
Soziale Sicherheit, Basel 2016, E. Rz. 1499).
4.2.
4.2.1
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese
Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und
der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände.
Hinsichtlich der Mittel- und Gegenstände hat das Eidgenössische Departement
des Innern gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG i.V.m. Art. 33
lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995
(KVV) die MiGeL erlassen, welche abschliessend ist (BGE 136 V 84
E. 2.2).
4.2.2
Rollstühle und damit auch Elektroantriebe für
Rollstühle sind nicht auf der MiGeL aufgeführt. Damit besteht hinsichtlich
derartiger Hilfsmittel keine Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung. Folglich ist nach dem Dargelegten (vgl. vorne
E. II/4.1) die Beschwerdegegnerin als obligatorische
Krankenpflegeversicherung der Beschwerdeführerin auch für den beantragten
Elektroantrieb Swiss-Trac SWT-1S nicht (vor-)leistungspflichtig.
4.3
Soweit die Beschwerdeführerin schliesslich eine
Leistungspflicht aus den von ihr bei der Beschwerdegegnerin abgeschlossenen
Zusatzversicherungen ableiten will, ist sie darauf hinzuweisen, dass
Zusatzversicherungen nicht unter das Krankenversicherungsgesetz fallen,
weshalb eine Vorleistungspflicht nach Art. 70 ATSG von vornherein
ausgeschlossen ist. Zusatzversicherungen werden durch das Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG) geregelt. Bei Ansprüchen aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung handelt es sich um
Zivilansprüche (BGE 138 III 558 E. 3.2). Will die
Beschwerdeführerin gegen die Beschwerdegegnerin solche geltend machen, hat
sie gemäss Art. 7 der Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO)
i.V.m. Art. 16 Abs. 1 lit. d des Gerichtsorganisationsgesetzes vom 6. Mai
1990 (GOG) Klage beim Obergericht einzureichen.
Demgemäss ist die
Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
III.
1.
1.1
Die Beschwerdeführerin
beantragt
die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und
der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung
. Gemäss Art. 139
Abs. 1
des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai 1986 (VRG)
befreit die Behörde
eine Partei, der die Mittel fehlen, um neben dem Lebensunterhalt für sich und
ihre Familie die Verfahrenskosten aufzubringen, auf Gesuch hin ganz oder
teilweise von der Kosten- und Vorschusspflicht, sofern das Verfahren nicht
aussichtslos ist. Unter denselben Voraussetzungen weist sie der Partei auf
Gesuch hin oder von Amtes wegen einen Anwalt als Rechtsbeistand zu, sofern
ein solcher für die gehörige Interessenwahrung erforderlich ist (Art. 1 Abs.
1 KVG i.V.m. 61 lit. f ATSG und Art. 139 Abs. 2 VRG). Der Nachweis
der Bedürftigkeit obliegt nach Art. 139 Abs. 3 VRG der
gesuchstellenden Partei.
1.2
Da die Gerichtskosten von Gesetzes wegen auf
die Staatskasse zu nehmen sind, ist das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung
der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben.
1.3
Im vorliegenden Verfahren stellten sich keine
komplizierten Rechtsfragen, weshalb die Beschwerdeführerin als ausgebildete
Ärztin in ihrer Beschwerde ihren Standpunkt verständlich darlegen konnte.
Damit war sie auf den Beizug eines Rechtsanwalts nicht angewiesen. Bereits
aus diesem Grund ist ihr Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung abzuweisen. Ferner ist darauf hinzuweisen, dass die
Beschwerde aufgrund des klaren Gesetzeswortlauts offensichtlich aussichtslos
war, was die Beschwerdeführerin spätestens nach Studium des angefochtenen
Einspracheentscheids hätte erkennen können. Ihr Gesuch um Gewährung der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ist daher abzuweisen.
2.
Die Gerichtskosten sind von Gesetzes wegen auf die
Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a
ATSG). Der Beschwerdegegnerin steht trotz ihres Obsiegens keine
Parteientschädigung zu, da eine solche nur der obsiegenden Beschwerde
führenden Partei zuzusprechen ist (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g
ATSG).
Demgemäss beschliesst die Kammer
:
1.
Das
Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen
Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.
2.
Das
Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung wird abgewiesen.
und erkennt sodann:
1.
Die
Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Die
Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.
3.
Es
wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]