gl_gerichte · GL-1056 · 2019-02-07 · de
VG.2018.00132


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom7. Februar 2019

II. Kammer

in Sachen

VG.2018.00132

A.______

Beschwerdeführerin

vertreten durchRechtsanwaltB.______

gegen

Arcosana AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

A.______, geboren am [],
 ist bei der Arcosana AG obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet seit
 Dezember 2016 an einerParaplegie. Sie lebt zu Hause und
 wird durch ihren Ehemann, C.______, sowie durch Angestellte der Spitex
 betreut und gepflegt.

2.

2.1Am 1. Januar 2017 stellte die D.______GmbH C.______
 als Pflegehilfsperson im Stundenlohn an und verpflichtete sich, dass er
 ausschliesslich Pflege- und Behandlungsleistungen für A.______ erbringt.

2.2Nachdem die D.______GmbH die Arcosana AG um
 Übernahme der Kosten für die von C.______ erbrachten Pflegeleistungen ersucht
 hatte, teilte diese am 12. März 2018 mit, dass sie für die Zeit vom 1.
 Januar 2017 bis zum 30. Juni 2018 4,53 Stunden für Massnahmen der
 Abklärung, Beratung und Koordination sowie die Massnahmen der Grundpflege im
 geforderten Rahmen übernehme. Leistungen für Massnahmen der Untersuchung und
 der Behandlung richte sie hingegen nicht aus, da C.______ nicht über die
 erforderliche Ausbildung verfüge. Betreffend die Ablehnung der
 Kostenübernahme für die Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung
 erliess die Arcosana AG am 1. Mai 2018 sodann eine anfechtbare Verfügung. Die
 daraufhin von A.______ dagegen erhobene Einsprache wies die Arcosana AG am 7.
 Dezember 2018 ab.

3.

Dagegen gelangte A.______
 mit Beschwerde vom 19. Dezember 2018 ans Verwaltungsgericht und beantragte
 die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 7. Dezember 2018. Die
 Arcosana AG sei zu verpflichten, die von C.______ als Arbeitnehmer der
 D.______GmbH erbrachten Massnahmen der Behandlungspflege zu vergüten.
 Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2018 aufzuheben
 und die Sache an die Arcosana AG zurückzuweisen; alles unter Kosten- und
 Entschädigungsfolgen zu Lasten der Arcosana AG.

Die Arcosana AG schloss am
 18. Januar 2019 auf Abweisung der Beschwerde.

II.

1.

Das Verwaltungsgericht ist
 gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18.
 März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
 Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m.
 Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die
 Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden
 Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt
 sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass in
 Pflegesituationen, in welchen mit unerwarteten oder komplexen Veränderungen
 zu rechnen sei, nur hinreichend ausgebildetes Personal mit der Pflege
 beauftragt werden dürfe. Im Pflegealltag sei es jedoch üblich und vertretbar,
 dass pflegerische Laien behandlungsspezifische Verrichtungen im Sinne von
 Art. 7 Abs. 2 lit. b der Verordnung des Eidgenössischen Departements des
 Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
 vom 29. September 1995 (KLV) erbringen würden, sofern sie hinreichend
 instruiert worden seien und überwacht würden. Vorliegend bestehe eine solche
 stabile Pflegesituation und ihr Ehemann erbringe nach vorgängiger Instruktion
 wiederkehrend dieselben pflegerischen Leistungen. Sowohl ihr Hausarzt als
 auch die Pflegepersonen der Spitex würden diese Pflege überwachen, weshalb
 insgesamt eine wirksame und zweckmässige pflegerische Verrichtung
 sichergestellt werde. Folglich seien die durch ihren Ehemann erbrachten
 Massnahmen der Behandlungspflege vergütungsfähig. Schliesslich sei darauf
 hinzuweisen, dass sich die Behandlungs- und die Grundpflege nicht genau
 unterscheiden liessen, was ebenfalls für eine Übernahme der streitbetroffenen
 Kosten spreche.

2.2Die Beschwerdegegnerin bringt demgegenüber vor, nach
 geltender Rechtslage könnten einem Sozialversicherer keine
 behandlungspflegerischen Hilfeleistungen von nicht fachlich ausgebildeten
 Angehörigen in Rechnung gestellt werden. Die von der Beschwerdeführerin
 angestrebte Ausweitung führe zu einer Vergrösserung des Betätigungsfeldes der
 D.______GmbH und erlaube es dieser, die von Angehörigen erbrachten
 behandlungsspezifischen Verrichtungen nach demselben Tarif abzurechen, wie
 dies die Spitex für ihr Fachpersonal tue, was zu einer stossenden
 Ungleichbehandlung führen würde. Schliesslich wäre einem Ehepartner im Rahmen
 der ehelichen Beistandspflicht zumutbar, einfach durchzuführende
 behandlungspflegerische Massnahmen zu erbringen.

3.

3.1Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
 Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
 diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
 Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
 und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
 Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
 gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
 Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
 Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995
 (KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV
 gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und
 Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
 und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag
 erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss
 Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit.
 a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen
 der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG
 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

3.2Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
 kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen
 und Pflegefachmänner sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu
 Hause in Frage, wobei die Zulassungsvoraussetzungen aufgrund der Kompetenznorm
 von Art. 38 KVG durch den Bundesrat in Art. 49 KVV (für die
 Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV (für die Organisationen der Krankenpflege
 und Hilfe zu Hause) festgesetzt wurden.

4.

4.1Vorliegend wird zu Recht nicht bestritten, dass die
 D.______GmbH eine im Kanton Glarus zugelassene Leistungserbringerin im Sinne
 von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG i.V.m. Art. 51 KVV ist und damit zur Anstellung
 von Angehörigen von Leistungsempfängern sowie zur Abrechnung von deren
 Grundpflegeleistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung
 berechtigt ist, sofern die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt
 sind (VGer-Urteil VG.2017.00047 vom 31. August 2017 E. II/4.2 ff.).
 Sodann ergibt sich zweifellos aus den Akten, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin
 bei der D.______GmbH als Pflegehilfsperson angestellt ist und in dieser
 Funktion Pflegedienstleistungen für seine Frau erbringt. Strittig und zu
 prüfen ist jedoch, ob neben den vom Ehemann erbrachten Leistungen der
 Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auch Leistungen der
 Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV von der
 Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.

4.2Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der
 Verordnungsgeber eine klare Unterscheidung zwischen der Grundpflege und der
 Behandlungspflege getroffen hat. Dabei erfasst die Grundpflege im Sinne von
 Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV Tätigkeiten, welche die versicherte
 Person nicht selber ausführen kann und dabei auf die Hilfe Dritter angewiesen
 ist, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, Betten, Lagern,
 Bewegungsübungen, Mobilisieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung
 oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der
 Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden sowie beim Essen und Trinken.
 Demgegenüber ist die Behandlungspflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV
 auf die Durchführung von Massnahmen zur Behebung eines Gesundheitsschadens
 gerichtet und erfüllt einen eigentlichen Behandlungszweck. Diese
 Unterscheidung ist einerseits wichtig, weil die verschiedenen
 Sozialversicherungszweige eine unterschiedliche Ersatzpflicht für
 Behandlungs- und Grundpflegeleistungen vorsehen (vgl. dazu Martina
 Filippo, Sozialversicherungsrechtliche Absicherung unentgeltlich pflegender
 Personen im Erwerbsalter, Zürich 2016, S. 22 f., mit Hinweisen). Andererseits
 ist die Unterscheidung für die Beantwortung weiterer Fragen relevant, was
 beispielsweise auf die Prüfung einer allfälligen Überentschädigung zutrifft
 (vgl. dazu BGer-Urteil 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E. 4.1.2; vgl. auch
 Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
 KV.2017.00030 vom 11. Oktober 2018 E. 6.2.2,
 www.sozialversicherungsgericht.zh.ch).

Folglich geht die Rüge der
 Beschwerdeführerin, wonach die Differenzierung zwischen Grund- und
 Behandlungspflege überholt sei, ins Leere.

4.3

4.3.1Hinsichtlich der Frage der erforderlichen Ausbildung
 der pflegenden Angehörigen reicht es für die Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2
 lit. c KLV aus, wenn der Angehörige angelernt ist, wobei keine Fachausbildung
 verlangt wird (vgl. Filippo, S. 68, mit Hinweis auf BGer-Urteil K 156/04
 vom 21. Juni 2006 E. 3.2). Sofern der oder die Angehörige jedoch (auch)
 Massnahmen der Untersuchung und Behandlung durchführt (Art. 7 Abs. 2
 lit. b KLV), werden diese von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
 nur vergütet, wenn der oder die Angehörige eine pflegerische Ausbildung
 besitzt (vgl. BGer-Urteil 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.1;
 VGer-Urteil VG.2017.00047 vom 31. August 2017 E. II/4.5 in fine; vgl. zum
 Ganzen auch Andrea Domanig, Abgrenzung zwischen Grund- und Zusatzversicherung
 im Bereich der Pflegeleistungen, Zürich 2015, S. 41 f.; Gebhard Eugster, in
 Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV,
 Soziale Sicherheit, 3. A., Basel 2016, E. Rz. 772, mit Hinweisen).
 Hierfür spricht auch, dass der Verordnungsgeber in Art. 7a Abs. 1 KLV für
 Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b höhere Beiträge an die
 Kosten vorsieht, als für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c
 KLV und damit dem Umstand Rechnung trägt, dass Massnahmen der Untersuchung
 und Behandlung nur durch Personen mit fachlicher Ausbildung ausgeführt werden
 dürfen.

Die gegenteilige
 Auffassung würde indessen zu einer ungerechtfertigten Gleichbehandlung von
 fachlich ausgebildeten Personen und medizinischen Laien führen. Dies kann
 bereits deshalb nicht angehen, weil bei einer selbstständigen Erbringung von
 Pflegedienstleistungen ein Diplom gemäss Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV oder eine
 vergleichbare Grundausbildung gefordert wird und dementsprechend keine
 sachlichen Gründe dafür sprechen, dass bei angestellten Medizinalpersonen
 eine tiefere Ausbildung genügen soll (VGer-Urteil VG.2017.00047 vom 31.
 August 2017 E. II/4.3). Sodann besteht ein erhebliches
 Missbrauchspotential, wenn nicht fachlich ausgebildete Angehörige von
 Leistungsempfängern Massnahmen im Rahmen von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV
 über eine zugelassene Leistungserbringerin zu Lasten der obligatorischen
 Krankenversicherung abrechnen können. Schliesslich handelt es sich bei der
 Aussage der Beschwerdeführerin, dass im Pflegealltag behandlungspflegerische
 Verrichtungen teilweise von pflegerischen Laien ausgeführt würden, um eine
 blosse nicht substantiierte Behauptung. Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit.
 b KLV bedürfen nämlich vielmehr einer fachlich kompetenten Person, nicht
 zuletzt um dem gegenüber den Grundpflegeleistungen erhöhten Risiko für
 Gesundheitsschädigungen entgegenzuwirken.

4.3.2Vorliegend ist unbestritten, dass der Ehemann der
 Beschwerdeführerin über keine pflegerische Ausbildung verfügt. Folglich
 können nach dem Dargelegten zwar Massnahmen der Grundpflege im Sinne von
 Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV, nicht aber Leistungen im Rahmen von Art. 7
 Abs. 2 lit. b KLV von der Beschwerdegegnerin übernommen werden. Daran ändern
 nichts, dass Dr. med. E.______, Innere Medizin FMH, dem Ehemann der
 Beschwerdeführerin am 17. Januar 2018 eine gute Qualität seiner Pflege
 attestierte und diese zusammen mit der Spitex sowie der D.______GmbH
 überwacht. Denn obgleich eine solch intensive Überwachung bei fehlender
 pflegerischer Ausbildung für Grundpflegeleistungen vorausgesetzt wird (vgl. VGer-Urteil
 VG.2017.00047 vom 31. August 2017 E. II/4.5 in fine), lässt sich daraus
 kein Anspruch auf Kostenübernahme für Massnahmen der Untersuchung und der
 Behandlung nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV ableiten.

Dies führt zur Abweisung
 der Beschwerde.

III.

Die Gerichtskosten sind von
 Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art.
 61 lit. a ATSG).Bei diesem
 Verfahrensausgang ist der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung
 zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG e
 contrario).

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
 genommen.

3.

Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.

4.

Schriftliche
 Eröffnung und Mitteilung an:

[]