gl_gerichte · VG.2023.00010 · 2023-05-04 · de

Sozialversicherung - Krankenversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 04.05.2023 VG.2023.00010 (VG.2023.1239)
Glaris Verwaltungsgericht 04.05.2023 VG.2023.00010 (VG.2023.1239)
Glarona Verwaltungsgericht 04.05.2023 VG.2023.00010 (VG.2023.1239)

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
4. Mai 2023
II. Kammer
Besetzung:
Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichter Walter Salvadori,
Verwaltungsrichter Samuel Bisig und Gerichtsschreiber MLaw Keivan Mohasseb
in Sachen
VG.2023.00010
A.______
Beschwerdeführer
vertreten durch
B.______
diese vertreten durch
Prof. Dr.
Hardy
Landolt,
Rechtsanwalt,
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
psychiatrische Grundpflegeleistungen
Die Kammer zieht in Erwägung:
I.
1.
1.1
A.______, geboren am […], leidet an einem
Fragilen-X-Syndrom. Er wird unter anderem durch seine Mutter betreut und
gepflegt, welche zu diesem Zweck bei der C.______GmbH angestellt ist.
A.______ ist bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK)
obligatorisch krankenpflegeversichert.
1.2
A.______ ersuchte die EGK am 3. Mai 2022 um
Übernahme der Kosten für die vom 1. April 2022 bis am 30. September 2022
erbrachten psychiatrischen Grundpflegeleistungen im Umfang von 102'075
Minuten. Die EGK wies das Gesuch am 6. Oktober 2022 ab, woran sie am 28.
Dezember 2022 trotz einer dagegen erhobenen Einsprache festhielt. Darüber
hinaus wies sie das Gesuch von A.______ um Gewährung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung mit gleichentags ergangener Zwischenverfügung ab.
2.
A.______ gelangte mit
Beschwerde vom 30. Januar 2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte die
Aufhebung des Einspracheentscheids sowie der Zwischenverfügung vom 28.
Dezember 2022. Die EGK sei zu verpflichten, die beantragten psychiatrischen
Grundpflegeleistungen zu vergüten und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung
für das Einspracheverfahren zu gewähren. Eventualiter sei die Sache im Sinne
der Erwägungen an die EGK zurückzuweisen; alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten der EGK sowie unter Gewährung der
unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung.
Die EGK beantragte am 5. April 2023 die Abweisung der Beschwerde; unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von A.______.
II.
1.
1.1
Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des
Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.
Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die
Beschwerde einzutreten.
1.2
Der Beschwerdeführer beantragt eine mündliche
Verhandlung, an welcher sämtliche Betreuungs-, Hilfs- und Abklärungspersonen
zu befragen seien. Dies sei zwingend notwendig, damit das Gericht die
Tragweite der erbrachten Grundpflegeleistungen sowie die konkrete Ausprägung
derselben feststellen und würdigen könne.
Das Verfahren vor dem
Verwaltungsgericht ist grundsätzlich schriftlich, wobei in der Regel ein
einfacher Schriftenwechsel stattfindet. Das Verwaltungsgericht kann einen
zweiten Schriftenwechsel durchführen oder auf Antrag der Parteien oder von
Amtes wegen eine mündliche Verhandlung anordnen (Art. 96 Abs. 3 des
Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai 1986 [VRG]). Nach Art. 6
Ziff. 1 Satz 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und
Grundfreiheiten vom 4. November 1950 (EMRK) hat jede Person ein Recht
darauf, dass über Streitigkeiten in Bezug auf ihre zivilrechtlichen Ansprüche
und Verpflichtungen oder über eine gegen sie erhobene strafrechtliche Anklage
von einem unabhängigen und unparteiischen, auf Gesetz beruhenden Gericht in
einem fairen Verfahren, öffentlich und innerhalb angemessener Frist
verhandelt wird. Art. 6 Ziff. 1 EMRK ist auf sozialversicherungsrechtliche
Streitigkeiten anwendbar (BGE 122 V 47 E. 2a). Damit hat
der Beschwerdeführer grundsätzlich Anspruch auf eine öffentliche Verhandlung.
Der Grundsatz der
Öffentlichkeit bezieht sich sowohl auf die Parteiöffentlichkeit als auch auf
die Publikums- und Presseöffentlichkeit. Er umfasst unter anderem den Anspruch
des Einzelnen, seine Argumente dem Gericht mündlich in einer öffentlichen Sitzung
vortragen zu können. Der Öffentlichkeitsgrundsatz beinhaltet hingegen keinen
Anspruch darauf, dass bestimmte Beweismittel öffentlich und in Anwesenheit
der Parteien abgenommen werden. Die Durchführung einer öffentlichen
Verhandlung setzt daher im Sozialversicherungsprozess einen Parteiantrag
voraus, aus dem klar und unmissverständlich hervorgeht, dass eine
konventionskonforme Verhandlung mit Publikums- und Presseanwesenheit
durchgeführt werden soll. Wird lediglich eine persönliche Anhörung oder
Befragung, ein Parteiverhör, eine Zeugeneinvernahme oder die Durchführung
eines Augenscheins verlangt, darf das Gericht daraus schliessen, dass es dem
Antragssteller um die Abnahme bestimmter Beweismittel und nicht um die
Durchführung einer Verhandlung mit Publikums- und Presseanwesenheit geht
(BGer‑Urteil 8C_138/2011 vom 21. Juni 2011 E. 2.3, mit
Hinweisen; VGer-Urteil VG.2017.00036 vom 11. August 2017 E. II/1.2).
Der Beschwerdeführer
ersucht um eine mündliche Befragung verschiedener Personen im Zusammenhang
mit den der Beschwerdegegnerin in Rechnung gestellten psychiatrischen
Grundpflegeleistungen. Dies stellt eine Beweismassnahme dar, welche die EMRK
nicht berührt, sondern durch das innerstaatliche Recht geregelt ist.
Vorliegend ergibt sich der relevante Sachverhalt hinsichtlich der
Kostenübernahme der streitbetroffenen Grundpflegeleistungen rechtsgenüglich
aus den Akten, weshalb auf die beantragte Befragung in antizipierter
Beweiswürdigung zu verzichten ist. Aus dem gleichen Grund ist von einer
gerichtlichen Expertise abzusehen.
2.
2.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, es sei unerheblich,
aus welchen Gründen die versicherte Person auf psychiatrische
Grundpflegeleistungen angewiesen sei. Entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin sei es unzutreffend, dass eine versicherte Person, welche
psychiatrische Grundpflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit. c Ziff. 2 der Verordnung des EDI über Leistungen in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995
(KLV) benötige, eine eigentliche psychiatrische Diagnose aufweisen müsse. Sodann
habe er, der Beschwerdeführer, eine somatische Grunderkrankung mit
psychiatrischen Folgeerscheinungen, welche mit einem Bedarf an somatischen
und psychiatrischen Grundpflegeleistungen einhergehen würden. Ferner habe die
Beschwerdegegnerin gegen die psychiatrische Pflegebedarfsabklärung und die
ärztliche Anordnung der psychiatrischen Pflegeleistungen keine Einwendungen
erhoben, worauf sie zu behaften sei. Soweit sie dies dennoch bestreite, sei
der Pflegebedarf anhand einer gerichtlichen Expertise festzustellen.
Schliesslich verlange Art. 7 Abs. 2bis KLV lediglich, dass die
Abklärungsperson des psychiatrischen Pflegebedarfs eine diplomierte
Pflegefachperson mit mindestens zweijähriger Berufserfahrung in der
Psychiatriepflege sei. Mit Bezug auf die Durchführung der psychiatrischen
Grundpflegeleistungen bestehe jedoch keine gesetzliche Verpflichtung für eine
solche Ausbildung. Dementsprechend könnten die Leistungen ohne Weiteres auch
von seiner Mutter erbracht werden, wobei daran festzuhalten sei, dass
sämtliche angestellten Assistenzpersonen, einschliesslich seiner Mutter,
geeignete (Fach-)Personen seien. Im Übrigen führe die Verweigerung der
psychiatrischen Grundpflegeleistungen zu einer faktischen
Grundrechtsverletzung, welche ihn dazu zwinge, sich in ein stationäres
Versorgungsfeld zu begeben. Dies obschon er einen grundrechtlichen Anspruch
darauf habe, ausserhalb einer stationären Einrichtung bzw. selbstbestimmt zu
leben, was letztlich auch zu einer solidarischen Aufteilung der Kosten führe.
2.2
Die Beschwerdegegnerin ist der Auffassung, der
Beschwerdeführer könne mangels einer vorhandenen psychiatrischen Diagnose
keine psychiatrischen Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c
Ziff. 2 KLV beanspruchen. Vor diesem Hintergrund bestehe sodann auch
keine Notwendigkeit, einen entsprechenden Bedarf bzw. dessen Umfang im
Rahmen einer Begutachtung zu klären. Selbst wenn beim Beschwerdeführer eine
psychiatrische Diagnose gestellt worden wäre, müsste eine Leistungspflicht im
Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV verneint werden. So könnten
psychiatrische Grundpflegeleistungen einzig von Fachpersonen erbracht werden,
worunter die Mutter des Beschwerdeführers unbestrittenermassen nicht falle.
Schliesslich seien die Gesuche des Beschwerdeführers um Gewährung der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung im Einspracheverfahren wegen
Aussichtslosigkeit abzuweisen, da die Sachlage nicht zuletzt mangels
Vorliegens einer psychiatrischen Diagnose klar sei.
3.
3.1
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung
einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen
Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren
der Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom
27. Juni 1995 (KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen
Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der
Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8
KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden.
Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV
Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der
Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege
(lit. c). Bei der Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zwischen
der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen (Ziff. 2) Grundpflege.
Letztere bilden solche zur Überwachung- und Unterstützung psychisch kranker
Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und
Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur
Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von
Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom
18. Dezember 2019 E. 4.2; VGer-Urteil VG.2020.00094 vom 17. Dezember
2020 E. II/5.1.3). Sämtliche Leistungen nach Art. 7 Abs. 2
lit. c KLV müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein
(Art. 32 Abs. 1 KVG).
3.2
3.2.1
Ausgehend vom Krankheitsbegriff gemäss Art. 3 Abs. 1
ATSG haben psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher Weise
Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV wie
Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden. Art. 7 KLV bezieht sich
inhaltlich zwar weitgehend auf somatische Krankheiten. Mit Art. 7 Abs. 2 lit.
c Ziff. 2 KLV enthält die Bestimmung unter dem Titel der Massnahmen der
Grundpflege aber eine spezifisch auf psychische Erkrankungen zugeschnittene
Norm. Die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen
setzt voraus, dass ein behandlungsbedürftiger Gesundheitsschaden vorliegt.
Aus dem Erfordernis des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung
(Art. 8 Abs. 1 KLV) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person
in ärztlicher Behandlung stehen muss. Keine solchen bilden psychotherapeutische
Massnahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung, der
Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu einem anderen
nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgeführt
werden. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist
somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um
Massnahmen handelt, die aus anderen persönlichen oder sozialen Gründen
erforderlich sind (BGE 131 V 178 E. 2.1 f.).
3.2.2
Während Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV
unmittelbar auf alltägliche Lebensverrichtungen Bezug nimmt, ist Ziff. 2
dieser Bestimmung in dem Sinne auszulegen, als dass zur psychiatrischen und
psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der
Überwachung und Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der
Alltagsbewältigung dienen. Dabei gilt diese Bestimmung dem Wortlaut nach
lediglich für psychisch kranke Personen. Gegenstand von Massnahmen der
Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV können nur Beeinträchtigungen
in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen bilden und dies nur so
weit, als sie krankheitsbedingt sind. Erforderlich ist mithin, dass die
Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung
bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung
beschränken. Es muss sich zudem um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der
Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln, wobei es vorab darum geht,
dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen
wieder selbst zu besorgen vermag (BGE 131 V 178 E. 2.2.3 und
3.3; BGer-Urteil 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 E. 6.2 f.).
3.3
3.3.1
Die Abklärung, ob Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2
lit. c Ziff. 2 KLV durchgeführt werden sollen, muss von einer
Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann vorgenommen werden, die oder der
eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie
nachweisen kann (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom 18. Dezember 2019
E. 4.3, 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 E. 6.1).
3.3.2
Anders als bei Massnahmen der Grundpflege nach Art.
7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handelt es sich bei der
psychiatrischen Grundpflege nicht mehr nur um relativ einfache Grundpflege
oder Grundpflege in einfachen Situationen. Vielmehr gestaltet sich diese
regelmässig komplexer, weshalb sie Art. 32 Abs. 1 KVG lediglich dann genügen
kann, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines
Gesamtkonzepts erbracht wird. Damit wird auch einem allfälligen
Missbrauchspotential adäquat begegnet (VGer-Urteil VG.2020.00094 vom
17. Dezember 2020 E. II/5.2.1, VG.2018.00092 vom 15. November 2018
E. II/4.4). Die Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2
KLV sind psychiatrischer Natur, woran die Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen
Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) nichts ändert. Die
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung setzt somit
voraus, dass die fragliche Pflegefachperson über das hierfür erforderliche
berufliche Anforderungsprofil verfügt und namentlich für die Erbringung von
psychiatrischen Leistungen zugelassen ist (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom
18. Dezember 2019 E. 5.2).
4.
4.1
4.1.1
Wie oben dargelegt (vgl. vorstehende
E. II/3.2.2) bedarf es für einen Leistungsanspruch im Sinne von Art. 7
Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV einer psychischen Erkrankung. Dies geht
einerseits aus dem klaren Wortlaut der Bestimmung hervor, andererseits aber
auch aus deren Entstehungsgeschichte. So hielt das Bundesgericht hierzu denn
auch fest, dass der Gesetzgeber mit Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV eine
Gleichbehandlung der psychischen mit den körperlichen Krankheiten bei den
Pflegemassnahmen sicherstellen wollte (BGE 131 V 178 E. 2.1).
Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers kann aus der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung nicht abgeleitet werden, dass für den streitbetroffenen
Leistungsanspruch die Art der zugrunde liegenden Beschwerden gänzlich
unerheblich ist. So hielt es einzig fest, dass die Art der Beschwerden nichts
daran ändern, dass die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c
Ziff. 2 KLV psychiatrischer Natur sind und die Abklärungspersonen sowie
die Personen, welche die Massnahmen verrichten, gewissen Anforderungen
genügen müssen (BGer-Urteil 9C_456/2019 vom 18. Dezember 2019 E. 5).
4.1.2
Vorliegend ist mit der Beschwerdegegnerin darin
einig zu gehen, dass beim Beschwerdeführer bislang noch keine validierten
psychiatrischen Diagnosen gestellt wurden. So hielt
Dipl. med. D.______, Chefarzt der Psychiatrie des Spitals E.______,
gegenüber dem Beschwerdeführer zwar fest, dass er an einem
Fragilen-X-Syndrom, an einer Autismus-Spektrum-Störung sowie an einer
taktilen kinästhetischen Wahrnehmungsstörung leide. Es wurden jedoch keine
eingehenden Untersuchungen oder vertiefte Testungen durchgeführt, was
Dipl. med. D.______ überdies selbst festhält. Damit wurde das
Vorliegen einer psychischen Erkrankung nicht mit dem notwendigen Beweisgrad
erstellt (vgl. BGer-Urteil 9C_307/2020 vom 10. August 2020
E. 3.2). Auch den weiteren im Recht liegenden medizinischen Akten lassen
sich keine solchen Diagnosen entnehmen, wobei in diesem Lichte auch die
Aussage des Beschwerdeführers zu werten ist, wonach erst im Herbst 2023 eine
psychiatrische Abklärung an der Klinik F.______ in […] geplant sei. Im
Ergebnis wurde beim Beschwerdeführer damit bislang noch keine validierte
psychiatrische Diagnose gestellt, welche aber Voraussetzung für den Anspruch
auf Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV ist. Es ist
zwar darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin keine eigenen
diesbezüglichen Abklärungen getätigt hat, was mit Blick auf ihre
Untersuchungspflicht ungenügend erscheint (Art. 43 ATSG; vgl. BGer-Urteil
K 94/02 vom 16. Dezember 2003 E. 2.2; VGer-Urteil VG.2022.00045 vom
24. November 2022 E. 5.2). Dies kann aus den nachfolgenden Gründen
jedoch unbeachtlich bleiben.
4.2
Bei der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV handelt es sich nach dem
oben Dargelegten (vgl. vorstehende E. II/3.3.2) nicht mehr nur um
relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen,
weshalb sie mit Blick auf Art. 32 Abs. 1 KVG lediglich durch geschultes
Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines Gesamtkonzepts zu erbringen ist.
Über die entsprechende Qualifikation verfügt die Mutter des Beschwerdeführers
bzw. die Personen, welche die streitbetroffenen Leistungen erbracht
haben, offensichtlich nicht. Der Beschwerdeführer verkennt hierbei denn auch,
dass eine entsprechende fachliche Qualifikation nicht nur für die Abklärung
des Leistungsbedarfs gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV,
sondern auch für die Erbringung der psychiatrischen Grundpflegemassnahmen
vorausgesetzt wird. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin fällt
deshalb ausser Betracht.
5.
5.1
Nach Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 37 Abs. 4 ATSG
wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand
bewilligt, wo die Verhältnisse dies erfordern. Art. 37 Abs. 4 ATSG
unterscheidet sich terminologisch vom für das gerichtliche Verfahren
massgebenden Art. 61 lit. f ATSG. So wird anstelle des Begriffs des
"Rechtfertigens" derjenige des "Erforderns" verwendet,
was auf einen bewussten gesetzgeberischen Entscheid zurückgeht. Damit wird
die Rechtsprechung aufgenommen, welche eine strenge Prüfung der massgebenden
Voraussetzungen verlangt, wenn die unentgeltliche Vertretung im
Verwaltungsverfahren geprüft wird. Als weitere Voraussetzungen gelten die
finanzielle Bedürftigkeit und die fehlende Aussichtslosigkeit (Ueli Kieser,
Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 37 N. 36
ff.).
5.2
Wie sich aus den Akten ergibt und vor
Verwaltungsgericht nicht bestritten wird, erweist sich der Beschwerdeführer
als mittellos. Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch auf unentgeltliche
Rechtsverbeiständung des Beschwerdeführers jedoch aufgrund der
Aussichtslosigkeit seiner Einsprache abgewiesen.
5.3
5.3.1
Ein Begehren ist als aussichtslos anzusehen, bei dem
die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren.
Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten
und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer
sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel
verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen
würde. Die Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr
nicht führen würde, nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts
kostet. Ob im Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich
nach den Verhältnissen zur Zeit, in der das Gesuch um unentgeltliche
Rechtspflege gestellt wird (BGE 140 V 521 E. 9.1, 129 I 129
E. 2.3.1).
5.3.2
Der Beschwerdegegnerin ist darin zu folgen, dass
zumindest mit Blick auf das erforderliche Anforderungsprofil der
Pflegepersonen zur Erbringung von Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c
Ziff. 2 KLV die Einsprache als aussichtslos erscheint. So äusserte sich das
Verwaltungsgericht bereits ausdrücklich hierzu, wovon der rechtsvertretene
Beschwerdeführer ohne Weiteres Kenntnis nehmen konnte, zumal die vorgenannte
Rechtsprechung aufgrund einer von ihm selbst erhobenen Beschwerde erging.
Dementsprechend taxierte die Beschwerdegegnerin seine Begehren zu Recht als
aussichtslos und verneinte seinen Anspruch auf unentgeltliche
Rechtsverbeiständung im Einspracheverfahren.
6.
Zusammenfassend wurde beim
Beschwerdeführer bislang weder eine validierte psychiatrische Diagnose
gestellt noch wurden die streitbetroffenen psychiatrischen
Grundpflegeleistungen von einer Person mit dem notwendigen Anforderungsprofil
erbracht, weshalb die Beschwerdegegnerin eine diesbezügliche Leistungspflicht
ihrerseits zu Recht abgelehnt hat. Sodann erweist sich die Einsprache des
Beschwerdeführers aufgrund der klaren Rechtsprechung zum Anforderungsprofil
als aussichtslos. Die Beschwerdegegnerin wies das Gesuch um unentgeltliche
Rechtsverbeiständung dementsprechend richtigerweise ab.
Dies führt zur Abweisung
der Beschwerde.
III.
1.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Da der Beschwerdeführer unterliegt, steht ihm
keine Parteientschädigung zu. Eine solche ist aber auch der
Beschwerdegegnerin nicht zuzusprechen, da nur obsiegende Beschwerde führende
Personen anspruchsberechtigt sind (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g
ATSG).
2.
Das Gesuch des
Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ist als
gegenstandslos geworden abzuschreiben, da ihm keine Gerichtskosten
aufzuerlegen sind.
3.
Das Gesuch des
Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ist
abzuweisen, wobei hierzu auf die oben angeführte Begründung zu verweisen ist
(E. II/5.3).
Demgemäss beschliesst die Kammer
:
1.
Das
Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.
2.
Das
Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung wird abgewiesen.
und erkennt sodann:
1.
Die
Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die
Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.
3.
Parteientschädigungen
werden keine zugesprochen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]