gl_gerichte · VG.2019.00022 · 2019-06-13 · de

Sozialversicherung - Unallversicherung

Glarus Verwaltungsgericht 13.06.2019 VG.2019.00022 (VG.2019.806)
Glaris Verwaltungsgericht 13.06.2019 VG.2019.00022 (VG.2019.806)
Glarona Verwaltungsgericht 13.06.2019 VG.2019.00022 (VG.2019.806)

Sozialversicherung - Unallversicherung

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS
Urteil vom
13. Juni 2019
II. Kammer
in Sachen
VG.2019.00022
A.______
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt B.______
gegen
Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (Suva)
Beschwerdegegnerin
betreffend
Rückerstattung Taggelder
Die Kammer zieht in Erwägung:
1.1
Der am […] geborene A.______ arbeitete seit dem 22.
Oktober 2012 als Angestellter Administration bei der C.______AG. Entsprechend
war er bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen
versichert. Am 23. Januar 2015 stürzte er beim Snowboarden, wobei er
sich einen Trümmerbruch am oberen linken Sprunggelenk zuzog. Die Suva übernahm
die Versicherungsleistungen für die Folgen dieses Nichtberufsunfalls.
1.2
A.______ begab sich nach dem Unfall umgehend in
ärztliche Behandlung ins Spital D.______, wo er sich zwecks Durchführung von
mehreren Operationen bis am 9. Februar 2015 befand. Entsprechend musste er
seine Arbeitstätigkeit ab dem Unfalldatum zuerst vollständig und ab dem 3.
August 2015 im Umfang von 80 % aussetzen. Aufgrund einer erneuten
Operation am 9. September 2016 erfolgte abermals eine 100%ige
Krankschreibung. In der Folge wurde A.______ am 27. Februar 2017
kreisärztlich untersucht, während er ab dem 10. April 2017 seine Arbeit in
einem 25 %-Pensum wieder aufnahm. Am 30. April 2017 endete sein
Arbeitsverhältnis bei der C.______AG.
2.
2.1
Am 17. August 2017 schloss A.______ mit Wirkung ab
15. Juli 2017 mit der E.______GmbH einen unbefristeten Arbeitsvertrag
mit einem Arbeitspensum von vier bis acht Stunden ab. A.______ wurde als
Hilfsbauführer im Stundenlohn angestellt. Am 5. September 2017 fand ein
Standortgespräch statt, an welchem A.______, sein Vorgesetzter, ein Vertreter
der IV-Stelle Glarus wie auch eine Vertreterin der Suva teilnahmen.
Anlässlich dieses Gesprächs wurde der Abschluss eines Arbeitsvertrags mit
einem fixen Monatslohn basierend auf einem 25 %-Pensum in Aussicht
gestellt.
2.2
Anlässlich des Standortgesprächs vom 5. Dezember
2017 übergab A.______ der Suva den neu ausgestellten Arbeitsvertrag, welcher
ein Arbeitspensum von 25 % und einen monatlichen Fixlohn vorsah.
2.3
Am 5. März 2018 reichte A.______ der Suva die
Stundenrapporte der Monate Oktober 2017 bis Anfang März 2018 ein. Am 27. März
2018 übermittelte die F.______ AG, für welche A.______ zu jener Zeit im
Auftrag seiner Arbeitgeberin tätig war, der Suva die der E.______ GmbH
bezahlten Honorarrechnungen sowie die dazugehörigen Stundenkarten von Ende
Juni 2017 bis Ende Januar 2018. Nach telefonischer Rücksprache mit Vertretern
der F.______ AG stellte die Suva am 9. April 2018 die
Taggeldleistungen von A.______ vorübergehend ein und lud ihn zu einem Gespräch
ein.
2.4
Anlässlich des Gesprächs vom 24. April 2018 gab die
Suva A.______ die Möglichkeit, sich zum gegen ihn erhobenen Vorwurf, dass
seine Arbeitsleistung deutlich besser sei als von ihm angegeben, zu äussern.
Dabei beantwortete A.______ die ihm von der Suva gestellten Fragen und
reichte Unterlagen ein. Anfang Mai 2018 reichte er zusätzliche Unterlagen
nach.
2.5
Am 16. Mai 2018 forderte die Suva die E.______GmbH
auf, zu den Abrechnungen und Stundenlisten Stellung zu nehmen. Letztere
ersuchte am 26. Mai 2018 um ein gemeinsames Gespräch. Am 30. Mai 2018
forderte die Suva von der E.______GmbH erneut eine Stellungnahme ein.
Letztere antwortete am 8. Juni 2018. Nachdem die Suva die E.______GmbH am 12.
Juni 2018 abermals um eine Stellungnahme sowie um die Einreichung von
Unterlagen gebeten hatte, liess sich diese am 20. Juni 2018 erneut
vernehmen, ohne Unterlagen einzureichen.
3.
Mit Verfügung vom 29. Juni
2018 forderte die Suva von A.______ die nach dem 26. Juni 2017 bezahlten
Taggelder im Umfang von Fr. 41'738.40 zurück. Dieser erhob am 2. August
2018 Einsprache, welche er am 27. September 2018 einlässlich begründete.
Am 25. Januar 2019 wies die Suva die Einsprache ab.
4.
Gegen den abschlägigen
Einspracheentscheid der Suva gelangte A.______ mit Beschwerde vom 28. Februar
2019 ans Verwaltungsgericht und beantragte, diesen sowie die Verfügung vom
29. September 2018 aufzuheben, eventuell sei eine Teilrückzahlung von
50 % ab dem 8. Februar 2018 anzuordnen; alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten der Suva. Letztere ersuchte am 16. Mai 2019 um
Abweisung der Beschwerde.
II.
1.
Das Verwaltungsgericht ist
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20.
März 1981 (UVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m.
Art. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung
vom 3.
Mai 2009 (EG UVG) zur
Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen
Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2
.1
Der Versicherte hat gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG Anspruch auf die zweckmässige
Behandlung seiner Unfallfolgen. Ist er infolge des Unfalls voll oder
teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat er gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG
Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf ein Taggeld entsteht am dritten
Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen
Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des
Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG).
2.2
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG und Art. 2 Abs. 1 lit. a
der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
11. September 2002 (ATSV) sind Bezüger von unrechtmässig gewährten Leistungen
rückerstattungspflichtig. Über den Umfang dieser Rückforderung wird eine
Verfügung erlassen (Art. 3 Abs. 1 ATSV). Die Rückerstattung unrechtmässig
gewährter Leistungen wird bei Vorliegen einer grossen Härte jedoch ganz oder
teilweise erlassen, sofern der Bezüger diese in gutem Glauben empfangen hat
(Art. 4 Abs. 1 ATSV).
Damit erfolgt die
Festlegung einer (allfälligen) Rückerstattung in einem dreistufigen
Verfahren. In einem ersten Schritt ist über die Frage der Unrechtsmässigkeit
des Bezugs der Leistung zu befinden, wobei insbesondere auf Art. 53 ATSG
bzw. Art. 17 ATSG abzustellen ist. Daran schliesst sich der
Entscheid über die Rückerstattung an, mit dem insbesondere zu beantworten
ist, ob im Falle der festgestellten Unrechtmässigkeit des Leistungsbezugs
eine rückwirkende Korrektur erfolgt. Schliesslich ist in einem dritten
Schritt gegebenenfalls über den Erlass der zurückzuerstattenden Leistung zu
entscheiden (
Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. A.,
Zürich/Basel/Genf 2015,
Art. 25 N. 9).
2.3
Art. 25 Abs.
1 ATSG knüpft die Rückerstattungspflicht an einen unrechtmässigen Bezug der
Leistung an. Die Unrechtmässigkeit einer bereits bezogenen Leistung ergibt
sich aufgrund einer Wiedererwägung der leistungszusprechenden Verfügung (Art.
53 Abs. 2 ATSG), aufgrund einer prozessualen Revision der leistungszusprechenden
Verfügung (Art. 53 Abs. 1 ATSG) oder aber aufgrund einer Anpassung der
leistungszusprechenden Verfügung (Art. 17 Abs. 2 ATSG; vgl.
VGer-Urteil VG.2016.00091 vom 1. Dezember 2016
E. II/4.2
).
Formell rechtskräftige
Verfügungen müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person
oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen
entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich
war (Art. 53 Abs. 1 ATSG). Der Versicherungsträger kann auf formell
rechtskräftige Verfügungen zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind
und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2
ATSG). Damit betreffen die in Art. 53 ATSG geregelte Revision und
Wiedererwägung Fälle, in welchen der ursprünglich getroffene Entscheid
anfänglich unrichtig war. Im Gegensatz dazu bezieht sich die in Art. 17 ATSG
geregelte Anpassung auf eine nachträgliche Änderung des massgeblichen
Sachverhalts (
Kieser,
Art. 17 N. 4 f., Art. 53
N. 11). Entsprechend ordnet Art. 17 Abs. 2 ATSG eine Erhöhung,
Herabsetzung oder Aufhebung einer formell rechtskräftigen Dauerleistung an,
wenn sich der ihr zu Grunde liegende Sachverhalt nachträglich erheblich
verändert.
2.4
Der
Entscheid, mit dem eine Leistung zugesprochen wird, ist in der Regel eine
Verfügung (vgl. Art. 49 Abs. 1 ATSG). Allerdings lässt Art. 51 ATSG auch
die formlose Zusprache von Leistungen zu. Auch bezüglich eines solchen
Entscheids ist eine Wiedererwägung bzw. eine Revision möglich, wobei
bezüglich des Eintritts der Rechtskraft diejenigen Voraussetzungen gelten,
wie sie für eine formelle Verfügung massgebend sind (Kieser, Art. 25
N. 15, mit Hinweisen; BGE 129 V 110). Die formlos zugesprochenen
Leistungen gelten nach Ablauf eines der Rechtsmittelfrist bei formellen
Verfügungen entsprechenden Zeitraums als rechtsbeständig (SVR 2003 KV
Nr. 11 E. 4.1 und 4.2), womit für deren Abänderung die
Voraussetzungen von Art. 53 ATSG oder Art. 17 ATSG erfüllt sein
müssen.
2.5
Gemäss Art. 31 Abs. 1 ATSG ist jede wesentliche
Änderung in den für eine Leistung massgebenden Verhältnissen von den
Bezügern, ihren Angehörigen oder Dritten, denen die Leistung zukommt, dem
Versicherungsträger oder dem jeweils zuständigen Durchführungsorgan zu
melden. Eine wesentliche Änderung liegt vor, wenn dadurch eine nicht bloss
geringfügige Auswirkung auf den Leistungsanspruch erfolgt. Sodann kann sich
die Meldepflicht nur auf Sachverhaltsänderungen beziehen, um welche die
betreffende Person sowohl bezüglich ihres Vorliegens als auch hinsichtlich
der Auswirkungen auf den Leistungsanspruch weiss bzw. wissen müsste.
Insoweit ist ein schuldhaftes Fehlerverhalten erforderlich, wobei bereits
eine leichte Fahrlässigkeit genügt (Kieser, Art. 31 N. 7 ff.;
BGE 112 V 97 E. 2a).
3.
3.1
Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt
die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen
Auskünfte ein (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Im Rahmen der
Verfahrensleitung kommt ihm ein grosser Ermessensspielraum bezüglich
Notwendigkeit, Umfang und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen zu.
Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der jeweiligen Sach- und Rechtslage.
Gestützt auf den Beweisgrad ist der Sachverhalt so weit zu ermitteln, dass über
den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (BGer-Urteil 8C_815/2012 vom
21. Oktober 2013 E. 3.2.1).
3.2
Nach dem für das gesamte Verwaltungs- und
Verwaltungsgerichts-beschwerdeverfahren geltenden Grundsatz der freien
Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die
Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie
umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet
dies, dass das Gericht alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen
Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu
würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die
andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).
3.3
Aufgrund der Untersuchungsmaxime tragen die
Parteien im Sozialversiche-rungsprozess in der Regel eine Beweislast nur
insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener
Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte
ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
unmöglich ist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung
den Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich
hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGer-Urteil I 141/07 vom 19. Juni
2007 E. 3.4).
4.
4.1
Der Beschwerdeführer macht geltend, dass er seine
Arbeitsfähigkeit wie auch deren Erhöhung bis auf ein 50%-Pensum stets mit der
Beschwerdegegnerin besprochen habe. Diese habe sich dahingehend geäussert,
sie werde weiterhin Leistungen für ein 25%iges Arbeitspensum erbringen,
Anpassungen würden zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Entgegen den
Ausführungen der Beschwerdegegnerin sei er zu keinem Zeitpunkt in einem
Vollzeitpensum tätig gewesen, entsprechend habe er jeweils nur den mit seiner
Arbeitgeberin für ein Pensum vom 25 % vereinbarten Lohn von monatlich
Fr. 1'500.- erhalten. Er sei aufgrund seiner körperlichen
Einschränkungen am Fuss gar nicht in der Lage, einer Vollzeittätigkeit als
Bauführer nachzugehen, was die Beschwerdegegnerin nicht berücksichtige. Er
habe von den von seiner Arbeitgeberin vorgenommenen Abrechnungen gegenüber
der F.______ AG keine Kenntnis gehabt und auch keine Kenntnis haben
müssen, da diese Abrechnungen das Auftragsverhältnis der vorerwähnten beiden
Parteien beträfen, nicht aber sein Arbeitsverhältnis mit der E.______GmbH.
Zwar habe in der Vergangenheit ein schleppender Informationsfluss
stattgefunden, doch habe er immer sämtliche geforderten Informationen
beigebracht, was den Notizen der verschiedenen Standortgespräche zu entnehmen
sei. Richtig sei, dass er sich für die Erledigung seiner Arbeitstätigkeit
auch auf der Baustelle in […] befunden habe, was die Vertreter der
F.______ AG entsprechend ausführten. Allerdings sei er aufgrund des
lädierten Fusses langsam und pausenanfällig gewesen, weshalb seine
Anwesenheit auf der Baustelle nicht mit seiner tatsächlichen Arbeitsleistung
übereingestimmt habe. Zudem habe die Beschwerdegegnerin bzw. die IV-Stelle
Termine für Standortgespräche fortlaufend verschoben, weshalb er in
berechtigter Weise davon habe ausgehen dürfen, die vereinbarte Situation
betreffend die Steigerung seiner Arbeitstätigkeit bis 50 % sei
weiterzuführen. Schliesslich würde eine Rückerstattung der bezogenen
Taggelder bedeuten, dass er für die betreffende Zeitspanne weder Lohn noch
Taggelder von der Beschwerdegegnerin erhalten habe, was dazu führen würde,
dass er gegen seinen jetzigen Arbeitgeber arbeitsrechtlich vorgehen müsste.
Dies sei aber nicht zielführend, da er keinen höheren Lohn geltend machen
könne, weil er die entsprechende Arbeitsleistung nicht erbracht habe. Zudem
sei er mittellos, womit er eine Rückzahlung nicht bewerkstelligen könne. Im
Sinne eines Eventualantrags ersuche er um eine Rückzahlung von 50 % der
erbrachten Taggeldleistungen seit 8. Februar 2018, da das Arbeitspensum
von 50 % damals der Beschwerdegegnerin kommuniziert worden sei.
4.2
Die Beschwerdegegnerin stellt sich hingegen auf den
Standpunkt, dass für die Festlegung des vom Beschwerdeführer tatsächlich
ausgeübten Arbeitspensums auf die glaubwürdigen Ausführungen der
F.______ AG sowie auf die Abrechnungen der E.______GmbH abzustellen sei.
Es sei irrelevant, ob der Beschwerdeführer von diesen Abrechnungen Kenntnis gehabt
habe. Zudem erscheine es unglaubwürdig, dass die E.______GmbH der
F.______ AG vom Beschwerdeführer geleistete Arbeiten in Rechnung
gestellt habe, ohne ihn dafür zu entschädigen. Weiter sei der
Beschwerdeführer überwiegend im Büro tätig gewesen, weshalb sich die
Fussbeschwerden nicht in dem von ihm angegebenen Ausmass auf seine
Arbeitsfähigkeit hätten auswirken können. Daher sei von einer vollen
Arbeitsfähigkeit ab 26. Juni 2017 auszugehen. Zwar habe sie
Standortgespräche verschoben, doch ändere dies nichts an der dem
Beschwerdeführer obliegenden Meldepflicht, zumal dieser sogar eingestehe,
davon ausgegangen zu sein, Änderungen betreffend die erhaltenen Taggelder
würden nachträglich vorgenommen werden müssen. Entsprechend sei dem
Beschwerdeführer klar gewesen, dass er keinen Anspruch auf die Leistungen im
empfangenen Umfang habe, weshalb kein gutgläubiger Empfang vorliege.
Schliesslich belege der Beschwerdeführer nicht, dass die Rückzahlung für ihn
eine grosse Härte bedeuten würde, womit die Rückerstattung nicht zu erlassen
sei.
5.
5.1
Im Austrittsbericht des Spitals D.______ vom 9.
Februar 2015 diagnostizierten Dr. med. G.______, Chefarzt,
Dr. med. H.______, leitender Arzt, und I.______, Assistenzarzt,
eine komplexe Pilonfraktur links (AO 43-C3) mit Zerstörung der gesamten
distalen Gelenkszirkumferenz und massiver Dislokation der Hauptfragmente,
Einklemmung des Nervus Tibialis zwischen den dorsalen Frakturfragmenten,
laterozentralem Knorpeldefekt bei mehreren kleinflächigen Knorpelschuppen und
oberflächlichem, aber ausgedehntem Knorpelschaden am Talus. Am 20. März
2015 berichtete Dr. H.______ in radiologischer Hinsicht von einem
erwartungsgemässen Verlauf nach komplexer Verletzung. Die
Bewegungseinschränkung sei durch Verklebung zu erklären und die Wundheilstörung
scheine unter Kontrolle zu sein. Schwierig sei jedoch die aktuelle
Schmerzproblematik. Am 30. April 2015 attestierte Dr. H.______ einen
langwierigen Verlauf bei äusserst komplexer Fraktur mit deutlicher
Weichteilproblematik. Die Schmerzen in der Fusssohle würden als weitgehend
neuropatisch bedingt eingeschätzt, wobei der Nerv intakt erscheine. Der
Heilungsverlauf werde noch mehrere Monate dauern. Anlässlich der
Verlaufskontrolle vom 8. Juni 2015 hielt Dr. H.______ eine Veränderung
der Schmerzen in der Fusssohle fest, wobei weiterhin Schmerzmittel
verabreicht würden. Die Fusssohle habe sich gut erholt und die Sensibilität
habe sich auch weitgehend stabilisiert. Die ossären Strukturen seien in
Heilung, allerdings bestehe eine relativ ausgeprägte Muskelatrophie. Wegen
den Schmerzen würden sich diesbezüglich in nächster Zeit keine massiven
Fortschritte ergeben. Die längerfristigen Prognosen seien nicht allzu
optimistisch, Massnahmen wie eine Sprunggelenksprothese oder eine Arthrodese
seien wahrscheinlich. Am 13. September 2015 wies Dr. H.______
insbesondere auf belastungsabhängige Schmerzen im Gelenksbereich bei
progredienter Arthrose und residueller, teilweise defektbedingter Inkongruenz
der Gelenksfläche hin. Die CT-Untersuchung vom 9. September 2015 habe
eine relativ gute Konsolidation der metaphysären Frakturzone mit einer
Gelenkfläche, welche aufgrund der Defekte und des nicht absolut eingepassten,
zentralen Restfragments eine relevante Inkongruenz aufweise, gezeigt.
5.2
Dr. med. J.______, Oberarzt Orthopädie der Klinik
K.______, und Dr. med. L.______, Assistenzarzt, stellten nach einer
CT-Untersuchung am 27. Januar 2016 fest, dass keine effiziente
Durchbauung der Pilon Tibiale-Fraktur vorhanden sei, weshalb eine Entfernung
des Osteosynthesematerials noch nicht durchgeführt werden könne. In sechs
Monaten werde ein neuer CT-Befund erhoben und dann entschieden, ob eine
Osteosynthesematerialentfernung und eine OSG-Arthroskopie sinnvoll seien oder
direkt eine OSG-Arthrodese geplant werde. Med. pract. M.______,
Facharzt Neurochirurgie FMH und Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, erklärte
sich am 9. Februar 2016 mit diesem Vorgehen ein-verstanden. Er wies
zudem daraufhin, dass davon auszugehen sei, dass eine 80%ige Arbeitsunfähigkeit
bestehen bleibe.
5.3
Am 27. Juli 2016 wies Dr. H.______ auf
deutliche Fortschritte hin. Der Beschwerdeführer sei seit gut einem Monat
praktisch ohne Schmerzmittel bei insgesamt erträglichen Beschwerden. Er sei
weiterhin in einem 20 %-Pensum als Bauführer tätig. Im Alltag trage er
leichte Schuhe mit orthopädischen Einlagen, womit er relativ gut und sicher
unterwegs sei. Nach längeren Gehstrecken würden sich jedoch zunehmende
Beschwerden und eine Schwellung im Sprunggelenkbereich zeigen. Die
Arbeitsunfähigkeit betrage vorderhand weiterhin 80 %.
5.4
Am 9. September 2016 führten
Dr. med. N.______, Oberarzt i.V. Orthopädie der Klinik
K.______, und Dr. med. O.______, Assistenzarzt, eine palliative
OSG-Arthroskopie mit Débridement und Mikrofrakturierung links sowie eine
partielle Osteosynthesematerialentfernung bei der distalen Tibia links durch.
Ab dem Operationsdatum sei der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsunfähig,
wobei eine Arbeitswiederaufnahme als Bauführer gemäss Bericht vom
7. Dezember 2016 nach der Abgabe von orthopädischen Serienschuhen
geplant werde.
5.5
Med. pract. M.______ untersuchte den
Beschwerdeführer am 27. Februar 2017 kreisärztlich. Er diagnostizierte eine
posttraumatische OSG-Arthrose mit deutlich eingeschränkter funktioneller
Belastbarkeit und chronischem Schmerzsyndrom. Klinisch zeige sich eine
signifikante Bewegungs- und Belastungseinschränkung für den linken Fuss.
Bedingt durch die Beschwerden sei der Versicherte beruflich, selbst in einer
Bürotätigkeit, nur sehr limitiert einsetzbar. Aufgrund der fortgeschrittenen
Arthrose und dem ausbleibenden Behandlungserfolg sei eine Arthrodese zu
empfehlen. Beruflich sei unter den aktuell gegebenen Beschwerden eine
Reintegration nur unter folgendem Zumutbarkeitsprofil möglich: Rein sitzende
Tätigkeit mit der Möglichkeit, das Bein hochzulegen, zudem seien individuelle
Pausen bis ca. eine Stunde pro Arbeitstag notwendig. Treppen, Leitern
und Gerüste seien nicht zu besteigen, ebenso sei kein Knien/Hocken möglich
wie auch kein Laufen auf unebenem oder glattem Untergrund.
5.6
Mit Wirkung ab 10. April 2017 attestierte der
Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. P.______, Facharzt
allgemeine innere Medizin, dem Beschwerdeführer eine Arbeitsfähigkeit von
25 %. Dieser Einschätzung schloss sich Dr. med. Q.______,
Facharzt orthopädische Chirurgie FMH, am 17. Mai 2017 an. Am 20. Juni 2017
schloss die Klinik K.______ unter dem Hinweis auf die längerfristig notwendig
werdende OSG-Arthrodese die Behandlung des Beschwerdeführers ab.
5.7
Kreisarzt med. pract. R.______, Facharzt
für Chirurgie, diagnostizierte anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung
des Beschwerdeführers vom 6. Dezember 2018 eine posttraumatische
OSG-Arthrose mit deutlich eingeschränkter funktioneller Belastbarkeit und
chronischem Schmerzsyndrom. Beim Beschwerdeführer bestehe nach
mehrfragmentärer Pilon tibila-Fraktur aus dem Jahr 2015 eine fortgeschrittene
posttraumatische Arthrose des oberen Sprunggelenks links. Als überwiegend
wahrscheinliche Unfallfolgen fänden sich objektiv eine signifikante Bewegungseinschränkung
im Bereich des linken oberen Sprunggelenks, eine deutliche Muskelminderung im
Bereich des linken Ober- und Unterschenkels, die radiologischen Zeichen einer
OSG-Arthrose und einer Osteopenie sowie die reizlosen Operationsnarben. Wegen
einer traumatischen Kompressionsschädigung des Nervus tibialis finde sich
zusätzlich eine Dysästhesie im Versorgungsgebiet des Nervs, allerdings liege
keine vollständige Lähmung vor. Aufgrund der Unfallfolgen sei die
Erheblichkeitsgrenze eines Integritätsschadens erreicht. Dieser sei auf
20 % zu schätzen.
6.
6.1
Um die allenfalls vom Beschwerdeführer zu leistende
Rückerstattung von bezogenen Taggeldern festlegen zu können, ist in einem
ersten Schritt die Frage zu klären, ob dieser von der Beschwerdegegnerin unrechtmässig
Leistungen bezogen hat.
Die Beschwerdegegnerin gab
dem Beschwerdeführer mit formlosem Schreiben vom 9. Februar 2015
bekannt, für die Unfallfolgen die Versicherungsleistungen zu erbringen. Im
genannten Schreiben setzte sie unter anderem das dem Beschwerdeführer
zustehende Taggeld fest und richtete dieses in der Folge aus. Damit eröffnete
die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine formlose Leistungszusprache,
welcher sie bis zur vorübergehenden Leistungseinstellung am 9. April
2018 und damit über einen Zeitraum von mehr als zwei Jahren – unter Anpassung
an das jeweils vom Beschwerdeführer als ausgeübt bezeichnete Arbeitspensum –
unwidersprochen nachkam. Folglich erreichte die formlose Leistungszusprache
von Anfang Februar 2015 Rechtsbeständigkeit, womit für deren nachträgliche
und rückwirkende Abänderung die Voraussetzungen von Art. 53 ATSG oder aber
von Art. 17 ATSG erfüllt sein müssen (vgl. E. II/2.4 vorne).
Dem Beschwerdeführer steht
aufgrund des Unfallereignisses von Januar 2015 ein grundsätzlicher Anspruch
auf Versicherungsleistungen und damit insbesondere auf Taggeldleistungen der
Beschwerdegegnerin zu, was Letztere nicht in Frage stellt. Daraus folgt, dass
die formlose Leistungszusprache von Februar 2015 nicht ursprünglich fehlerhaft
sein kann, womit weder eine Revision noch eine Wiedererwägung nach
Art. 53 ATSG zu prüfen ist. Stattdessen stellt sich die Frage, ob die
Voraussetzungen der Anpassung einer Verfügung gemäss Art. 17 ATSG erfüllt
sind, mithin ob sich eine nachträgliche Veränderung des massgeblichen
Sachverhalts ergeben hat, welche eine nachträgliche Herabsetzung der formlos
zugesprochenen Leistungen zulassen würde.
6.2
6.2.1
Ein Tatbestand einer Anpassung nach Art. 17 ATSG
kann eine Änderung des Gesundheitszustands sein. Massgebend sind dabei jene
Änderungen, welche die versicherte Gesundheitsschädigung betreffen. Es müssen
neue Elemente tatsächlicher Natur vorliegen, welche nach der ursprünglichen
Verfügung eingetreten sind und zu dem damals gegebenen Sachverhalt hinzugekommen
sind oder diesen verändert haben (Kieser, Art. 17 N. 28). Ob eine Veränderung
des massgeblichen Sachverhalts eingetreten ist, hat die Beschwerdegegnerin
aufgrund des ihr obliegenden Untersuchungsgrundsatzes abzuklären (vgl. Art.
43 Abs. 1 ATSG). Sie hat den Sachverhalt so weit zu ermitteln, dass darüber
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden
kann (vgl. E. II/3.1 vorne).
6.2.2
Die Beschwerdegegnerin hat zwecks Eruierung des
Sachverhalts mündliche Abklärungen mit Vertretern der F.______ AG
getroffen sowie von dieser Unterlagen eingefordert. Weiter hat sie die
Arbeitgeberin des Beschwerdeführers, die E.______GmbH, zu einer Stellungnahme
zu den sich widersprechenden Stundenrapporten des Beschwerdeführers sowie zur
Einreichung von Unterlagen aufgefordert. Überdies hat sie den
Beschwerdeführer zu einem Gespräch eingeladen und diesem die Gelegenheit
gegeben, zu den Resultaten der getroffenen Abklärungen Stellung zu nehmen
sowie Unterlagen einzureichen. Gestützt auf die Resultate dieser Abklärungen
kam die Beschwerdegegnerin zum Schluss, dass die vom Beschwerdeführer
gemachten Aussagen im Gegensatz zu jenen der Vertreter der F.______ AG
nicht glaubhaft seien, weshalb davon auszugehen sei, dass der Beschwerdeführer
seit 26. Juni 2017 voll arbeitsfähig gewesen sei.
6.2.3
Bei einem Blick auf die von den Vertretern der
F.______ AG gemachten Ausführungen ergeben sich jedoch einige offene
Fragen. So bleibt beispielsweise unklar, welche Aufgaben  S.______ als
dem für das Bauprojekt […] zuständigen Vertreter der F.______ AG, für
welches der Beschwerdeführer tätig war, zukamen. Es ist nicht klar, weshalb
dieser zum Schluss kam, dass der Beschwerdeführer für die genannte Baustelle
in einem Vollzeitpensum tätig gewesen sei. Ebenso ergibt sich aus den Akten
nicht, welche Arbeiten der Beschwerdeführer während der Zeit seiner
Arbeitstätigkeit für die F.______ AG erledigt hatte, obwohl daraus
Rückschlüsse auf das von diesem tatsächlich bewältigte Arbeitspensum gezogen
werden könnten. Weiter geben die Akten auch keine Auskunft darüber, wie oft
sich S.______ auf der Baustelle in […] befunden hatte, was jedoch wichtig
wäre, um die von der F.______ AG geäusserten Vermutungen betreffend das
vom Beschwerdeführer ausgeübte Arbeitspensum sachgerecht einordnen zu können.
Diese Information ist zudem von Interesse, weil die F.______ AG aussagte,
im Sommer 2017 nicht über die personellen Ressourcen verfügt gehabt zu haben,
um eine eigene Betreuung der Baustelle sicherstellen zu können. Aus diesem
Grund sei dann die E.______GmbH als Subunternehmerin engagiert worden. Daraus
könnte geschlossen werden, dass sich S.______ nicht durchgehend auf der
Baustelle aufhielt, womit er die Anwesenheit des Beschwerdeführers auf der
Baustelle nur eingeschränkt beurteilen könnte. Ebenso besteht die
Möglichkeit, dass der Beschwerdeführer zusammen mit seinem Vorgesetzten S.______
regelmässig an den jeweils am Mittwoch stattfindenden Bausitzungen traf, an
welchen der Beschwerdeführer unbestrittenermassen teilnahm. Alleine aus einer
regelmässigen wöchentlichen Sitzungsteilnahme des Beschwerdeführers darf
jedoch nicht auf dessen Arbeitstätigkeit in einem Vollzeitpensum geschlossen
werden. Zudem hat weder die F.______ AG noch die E.______GmbH der
Beschwerdegegnerin den abgeschlossenen Subunternehmervertrag offen gelegt,
womit die diesbezüglichen Vereinbarungen unbekannt sind. Ebenso ist nicht
bekannt, wie der Beschwerdeführer und sein Vorgesetzter T.______ die für die
Baustelle der F.______ AG angefallenen Arbeiten untereinander
aufteilten, obwohl auch daraus Rückschlüsse auf das vom Beschwerdeführer
tatsächlich ausgeübte Arbeitspensum gezogen werden könnten.
Im Gegensatz zu den
vorstehend genannten offenen Fragen hat der Beschwerdeführer seine mündliche
Aussage, dass er nur den vertraglich vereinbarten Lohn bezogen habe, durch
das Einreichen seiner Kontoauszüge belegt. Den Kontoauszügen ist zu
entnehmen, dass ihm die E.______GmbH im Zeitraum vom 3. Juli 2017 bis am
24. April 2018 Zahlungen von gesamthaft Fr. 14'250.- leistete, was neun
(Netto)-Monatslöhnen zu je Fr. 1'500.- zuzüglich Anteil
13. Monatslohn entspricht. Weiter sind entgegen den Ausführungen der
Beschwerdegegnerin den Akten keine Anhaltspunkte zu entnehmen, dass der
Beschwerdeführer eine zusätzliche Entschädigung der E.______GmbH erhalten
hätte, welche als Mitwissen betreffend die an die F.______ AG gestellten
Rechnungen gedeutet werden könnte. Stattdessen ist dem Beschwerdeführer
insofern zuzustimmen, als dass er von den an die F.______ AG gestellten
Rechnungen und Stundenabrechnungen durch die E.______GmbH nicht zwingend
Kenntnis haben musste. Der Subunternehmervertrag zwischen der
F.______ AG und der E.______GmbH wurde von T.______ ausgehandelt, was
auch S.______ als Vertreter der F.______ AG festhielt. Es obliegt
T.______ als Geschäftsführer der E.______GmbH, um die Rechnungstellung der
von ihm als Vertreter der E.______GmbH geschlossenen Verträge besorgt zu
sein. Diese Aufgabe kommt dem Beschwerdeführer, welcher für die E.______GmbH
als Hilfsbauleiter tätig war, nicht zu.
Sodann hält der
Beschwerdeführer zu Recht fest, dass anlässlich der verschiedenen
Standortgespräche der Parteien regelmässig über den Umfang der
Arbeitsfähigkeit sowie über die von ihm ausgeübte Arbeitstätigkeit und das
erledigte Arbeitspensum gesprochen worden war. Im September 2017 gab der
Beschwerdeführer an, als Hilfsbauarbeiter grundsätzlich am Morgen eineinhalb
bis drei Stunden täglich zu arbeiten. Anlässlich des darauffolgenden
Gesprächs von Anfang Dezember 2017 berichtete er von einer
ca. halbstündigen täglichen Steigerung seiner Arbeitstätigkeit. Er
befinde sich an zwei Tagen pro Woche auf der Baustelle in […], während er
drei Tage von Zuhause aus arbeite. Sein Ziel sei es, ab Anfang des Jahres
2018 in einem 50 %-Pensum zu arbeiten. Die Beschwerdegegnerin sagte zu,
dem Beschwerdeführer bis ca. März 2018 Zeit zu geben, seine Leistung auf
50 % zu erhöhen, weshalb in diesem Zeitpunkt ein Gespräch betreffend
Abschluss des Falls unter Einstellung der Taggeldleistungen und Prüfung der
weiteren Versicherungsleistungen stattfinden werde. Am 5. Februar 2018
teilte der Beschwerdeführer mit, dass er durchschnittlich täglich drei
Stunden arbeite, wobei es weiterhin sein Ziel sei, bis zum nächsten
Gesprächstermin ein 50 %-Pensum zu erreichen. Damit hat der
Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin regelmässig kundgetan,
welches Arbeitspensum er ausgeführt und welche Steigerung er diesbezüglich
erreicht habe.
6.2.4
Völlig ungeklärt liess die Beschwerdegegnerin
sodann die Frage, wie sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers
insbesondere seit Juni 2017 entwickelte, obwohl sich auch daraus
Anhaltspunkte für die Bestimmung des von ihm bewältigten Arbeitspensums
ergeben würden. Folglich hat die Beschwerdegegnerin ohne Einholung einer
aktuellen medizinischen Abklärung des Beschwerdeführers angenommen, dass
dieser seit 26. Juni 2017 vollständig arbeitsfähig sei. Dies begründet
sie einzig mit den von der E.______GmbH an die F.______ AG gestellten
Honorarrechnungen und Stundenblätter, der von dieser gemachten Rückmeldungen
sowie den ihrer Ansicht nach unglaubwürdigen Aussagen des Beschwerdeführers.
Im Gegensatz dazu akzeptierte sie seit dem Unfallereignis das vom
Beschwerdeführer als ausgeübt bezeichnete Arbeitspensum und die von ihm beklagten
körperlichen Einschränkungen unwidersprochen. Eine kreisärztliche
Einschätzung vom 4. November 2015 äusserte sich dahingehend, dass eine
stehend/gehende Tätigkeit auf unebenem Gelände und damit eine Tätigkeit als
Bauführer nicht optimal sei. Dem Beschwerdeführer sei eine vorwiegend
sitzende Tätigkeit zu raten. Ebenso ging med. pract. M.______ am
27. Februar 2017 von einer deutlich eingeschränkten funktionellen
Belastbarkeit und einem chronischen Schmerzsyndrom aus, weshalb eine berufliche
Reintegration nur in einem angepassten Zumutbarkeitsprofil mit rein sitzenden
Tätigkeiten möglich sei. Die massgeblichen unfallbedingt verursachten
körperlichen Einschränkungen führte auch med. pract. R.______ am
6. Dezember 2018 auf, wobei sich dieser in seinem Untersuchungsbericht
einzig zur Integritätsentschädigung und nicht zur Arbeitsfähigkeit des
Beschwerdeführers äusserte. Neben den Kreisärzten gingen auch die
behandelnden Ärzte von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit des
Beschwerdeführers in seiner angestammten Tätigkeit als Bauführer aus (vgl. E.
II/5 vorne). Ohne eine Auseinandersetzung mit diesen übereinstimmenden
ärztlichen Berichten vorzunehmen, hat die Beschwerdegegnerin eine
vollständige Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers ab Juni 2017 angenommen,
was in Bezug auf die in den Akten vorhandenen medizinischen Berichte als
nicht nachvollziehbar einzustufen ist. Denn in den Akten findet sich kein
medizinischer Bericht, welcher die vollständige Arbeitsfähigkeit des
Beschwerdeführers als Bauführer per Ende Juni 2017 ausweist. Damit bleibt aus
medizinischer Sicht völlig ungeklärt, ob sich im Juni 2017 tatsächlich eine
massgebliche Veränderung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers
ereignet hatte, welche dessen volle Arbeitsfähigkeit in seiner angestammten
Tätigkeit als Bauführer begründen könnte.
6.2.5
Betreffend die Frage des vom Beschwerdeführer
erledigten Arbeitspensums hat die Beschwerdegegnerin Abklärungen bei Dritten
getätigt sowie den Beschwerdeführer zu den gegen ihn erhobenen Vorwürfen befragt.
Daraus ergeben sich Indizien, welche dafür sprechen, dass der
Beschwerdeführer Ende Juni 2017 in einem Vollzeitpensum tätig war. Im
Gegensatz dazu ergeben sich aus den getätigten Abklärungen aber auch
sachliche Hinweise darauf, dass dies nicht der Fall war und der
Beschwerdeführer weiterhin in einem eingeschränkten Arbeitspensum als
Bauführer tätig war. Da die Beschwerdegegnerin aus dem angeblichen Umstand,
dass der Beschwerdeführer in einem Vollzeitpensum gearbeitet hat, die
Rückerstattungsverpflichtung ableiten will, ist sie beweisbelastet (E. II/3.3
vorne), wobei der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gilt.
Entgegen ihren Ausführungen reicht dafür ein Glaubhaftmachen aufgrund
verschiedener Indizien nicht aus, woran auch die Tatsache nichts ändert, dass
einige vom Beschwerdeführer gemachte Äusserungen als widersprüchlich
einzustufen sind. Da die getätigten Abklärungen verschiedene Fragen ungeklärt
lassen, hat die Beschwerdegegnerin den massgebenden Sachverhalt ungenügend
erstellt und damit die ihr obliegende Untersuchungspflicht verletzt.
6.2.6
Ist nicht klar, ob sich eine nachträgliche
Veränderung des der formlosen Leistungszusprache von Februar 2015
zugrundeliegenden Sachverhalts ergeben hat, kann über die Anpassung des
diesbezüglichen Entscheids nicht nach dem im Unfallversicherungsrecht
massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden
werden. Entsprechend sind zusätzliche Abklärungen des Sachverhalts von Nöten.
Diesbezüglich stehen der Beschwerdegegnerin zwei Varianten offen, welche sich
gegebenenfalls auch kombinieren lassen. So kann die Beschwerdegegnerin zum
einen weitere Abklärungen in Bezug auf die vom Beschwerdeführer faktisch
ausgeübte Arbeitstätigkeit ab Juni 2017 tätigen, wozu sie insbesondere die vorstehend
genannten offenen Fragen betreffend die Ausführungen der Vertreter der
F.______ AG zu klären sowie allenfalls zusätzliche Unterlagen
einzuverlangen hat (vgl. E. II/6.2.3 vorne). Weisen diese
Abklärungen überwiegend wahrscheinlich daraufhin, dass der Beschwerdeführer
ab Juni 2017 vollzeitlich arbeitstätig war, hat die Beschwerdegegnerin erneut
über die Rückerstattung von zu Unrecht ausgerichteten Leistungen zu
entscheiden. Zum anderen kann die Beschwerdegegnerin den Gesundheitszustand
des Beschwerdeführers ab Juni 2017 sowie dessen Arbeitsfähigkeit medizinisch
abklären lassen. Die Beschwerdegegnerin hat dazu ein orthopädisches Gutachten
einzuholen, welches unter anderem darüber Auskunft zu erteilen hat, wie sich
der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers entwickelte und ob im Juni 2017
eine massgebliche Verbesserung seines Gesundheitszustandes eingetreten ist.
Zudem hat sich das Gutachten insbesondere zur Arbeitsfähigkeit des
Beschwerdeführers in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit seit
Juni 2017 zu äussern. Sollte eine Verbesserung des Gesundheitszustands des
Beschwerdeführers sowie dessen 100%ige Arbeitsfähigkeit ärztlich ausgewiesen
werden, hat die Beschwerdegegnerin über die definitive Einstellung der
Leistungen zu entscheiden, wobei diesfalls fraglich ist, ob eine
Verpflichtung zur Rückerstattung der bereits entrichteten Taggeldleistungen
zulässig ist.
7.
Dies führt zur Gutheissung
der Beschwerde. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 25. Januar
2019 ist aufzuheben und die Sache ist zur Vornahme weiterer Abklärungen sowie
zur Neuentscheidung an diese zurückzuweisen.
III.
1.
Die Gerichtskosten sind
von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 UVG
i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).
2.
Als Obsiegen gilt
hinsichtlich der Kosten- und Entschädigungsfolge auch die Rückweisung der
Sache an den Versicherungsträger (Kieser, Art. 61 N. 205).
Die
Beschwerdegegnerin ist daher ausgangsgemäss zu verpflichten, dem obsiegenden
Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung in der Höhe von
Fr. 1'000.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m.
Art. 61 lit. g ATSG).
3.
Gegen diesen
Zwischenentscheid steht die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten ans Bundesgericht nur nach Massgabe von Art. 93
Abs. 1 des Gesetzes über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG)
offen.
Demgemäss erkennt die Kammer
:
1.
Die
Beschwerde wird gutgeheissen. Der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 25. Januar 2019 wird aufgehoben und die Sache wird
im Sinne der Erwägungen an diese zurückgewiesen.
2.
Die
Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.
3.
Die
Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer innert 30 Tagen
nach Rechtskraft dieses Entscheids eine Parteientschädigung in der Höhe von
Fr. 1'000.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Schriftliche
Eröffnung und Mitteilung an:
[…]