gl_gerichte · GL-1014 · 2018-11-15 · de
VG.2018.00092


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom15. November 2018

II. Kammer

in Sachen

VG.2018.00092

A.______

Beschwerdeführer

vertreten
 durch B.______

diese vertreten durchRechtsanwaltC.______

gegen

EGK Grundversicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1Der im Jahr [] geborene A.______ leidet gemäss
 eigenen Angaben an einer autistischen Störung, gemäss dem Bericht der
 behandelnden Ärztin, Dr. med. D.______ vom 30. April 2018 an
 einem Fragilen-X-Syndrom. Er lebt zu Hause und wird durch seine Mutter,
 B.______, sowie durch Assistenzpersonal betreut und gepflegt. A.______ ist
 bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) obligatorisch
 krankenpflegeversichert. Am 3. April 2017 teilte er der EGK mit, es sei eine
 Anstellung seiner Mutter bei der neu gegründeten E.______GmbH als Pflegerin
 geplant. Dabei stelle sich die Frage, ob die EGK grundsätzlich bereit sei, im
 Rahmen einer gütlichen Einigung die Leistungspflicht gemäss Art. 7 der
 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) zu regeln. Die EGK
 verfügte am 9. Mai 2017, dass die Kosten für die von B.______ erbrachten
 Pflegeleistungen nicht zu Lasten der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Eine dagegen von A.______ am 6. Juni
 2017 erhobene Einsprache wies die EGK am 12. Juni 2017 ab. Dagegen gelangte
 A.______ mit Beschwerde vom 14. Juni 2017 ans Verwaltungsgericht und
 beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Rückweisung der
 Sache an die EGK. Das Verwaltungsgericht hiess die Beschwerde am 31. August
 2017 gut und wies die Sache an die EGK zurück (VGer-Urteil VG.2017.00047).

1.2In der Folge beantragte die E.______GmbH für den
 Beschwerdeführer am 24. März 2018 die Übernahme von durch seine Mutter
 erbrachten Spitex-Leistungen von 101 Minuten für Massnahmen der
 Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) sowie von 52'078
 Minuten bzw. knapp 868 Stunden für Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2
 lit. c KLV) für den Zeitraum vom 1. Januar 2018 bis 31. März 2018. Die EGK
 verfügte am 26. Juni 2018, dass sie lediglich Kostengutsprache für 50 Stunden
 Grundpflege pro Monat erteile. Dagegen erhob A.______ am 29. Juni 2018
 Einsprache und beantragte, ihm seien die von ihm beantragten Pflegeleistungen
 zu vergüten. Die EGK hiess die Einsprache am 14. August 2018 teilweise
 gut und sprach A.______ zusätzlich zu den 50 Stunden Grundpflege pro Monat
 einmalig 101 Minuten für Massnahmen der Abklärung und Beratung zu.

2.

Dagegen gelangte A.______
 mit Beschwerde vom 10. September 2018 ans Verwaltungsgericht und beantragte
 die Aufhebung des Einspracheentscheids. Die Sache sei an die EGK
 zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
 EGK und unter Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
 unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die EGK schloss am 9. Oktober 2019 auf
 Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten
 von A.______.

II.

1.

1.1Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des
 Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m.
 Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
 Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1
 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3.
 Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da
 auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
 einzutreten.

1.2Da die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid
 Kostengutsprache für die beantragten 101 Minuten für Massnahmen der Abklärung
 und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) erteilte, ist im vorliegenden
 Beschwerdeverfahren einzig der Umfang der zu entrichtenden Leistungen für die
 Grundpflege strittig und zu prüfen.

2.

2.1Der Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, dass
 ihm Grundpflegeleistungen von knapp 868 Stunden pro Quartal als versicherte
 Pflegeleistungen zu vergüten seien. Damit er ein selbständiges Leben führen
 könne, sei er darauf angewiesen. Dabei sei es unwesentlich, ob seine
 Erkrankung auf einer somatischen oder einer psychiatrischen Diagnose beruhe.
 Im Sinne einer Gleichbehandlung habe er auch Anspruch auf die in Art. 7 Abs.
 2 lit. c Ziff. 2 KLV erwähnten Massnahmen, wenn seine Erkrankung somatisch
 sei. Unerheblich sei sodann, ob die E.______GmbH berechtigt sei, für
 versicherte Personen, welche an einer psychiatrischen Diagnose leiden, die in
 Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV genannten Massnahmen mit eigenem Personal
 erbringen zu dürfen, liege doch ohnehin eine Langzeitpflege und nicht eine
 psychiatrische Pflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2bisKLV vor. Dass
 der Verordnungsgeber bei psychischen Krankheiten eine zweijährige praktische
 Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie verlange, sei nachvollziehbar. Er
 könne aber nicht mit einer psychisch erkrankten Person verglichen werden.
 Sodann sei darauf hinzuweisen, dass seine Mutter ihn seit seiner Geburt
 betreue und besser als alle anderen wisse, was er benötige. Es wäre geradezu
 grotesk, wenn seine Mutter die umstrittenen Pflegeleistungen unentgeltlich
 ausführen dürfte, während eine entgeltliche Erbringung unzulässig wäre, weil
 ihr das notwendige Fachwissen fehle.

2.2Die Beschwerdegegnerin führt aus, dass zwischen
 Massnahmen der allgemeinen Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c
 Ziff. 1 KLV und Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von Art.
 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu unterscheiden sei. Zu Massnahmen der
 psychiatrischen Grundpflege zählten die beantragten Leistungen Nrn. 10005
 (Erarbeiten und Einüben einer angepassten Tagesstruktur), 10006 (Trainieren
 der sozialen Kontaktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen), 10007
 (Aktivitätsaufbau Schultag bzw. Wochenende/Ferien) sowie 10016 (Unterstützung
 beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen). Ihr könne
 kein Verstoss gegen das Gleichbehandlungsgebot oder das
 Diskriminierungsverbot vorgeworfen werden, da sie dem Beschwerdeführer eine
 psychiatrische Diagnose unterstelle (Autismus) und nicht den Standpunkt
 vertrete, dass er nur psychiatrische Grundpflege, nicht aber allgemeine
 Grundpflege benötige. Entscheidend für die Ablehnung der Leistungspflicht für
 die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV falle ins Gewicht,
 dass diese im fraglichen Zeitraum durch die Mutter des Beschwerdeführers
 erbracht worden seien, welche nicht dem erforderlichen Fachpersonal im Sinne
 von Art. 51 lit. c der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27.
 Juni 1995 (KVV) zugeordnet werden könne. Entsprechend habe bereits das
 Verwaltungsgericht im Urteil vom 31. August 2017 ausdrücklich festgehalten,
 dass für die Abrechnung von Leistungen bei Spitex-Organisationen angestellten
 Angehörigen ohne die erforderliche pflegerische Ausbildung nur Massnahmen der
 Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV in Frage kämen. Sodann
 fehle es für die beantragten Leistungen auch an der medizinischen Indikation.
 Gemäss der vertrauensärztlichen Beurteilung kämen bei dem an mittelschwerem
 Autismus leidenden Beschwerdeführer keine psychiatrischen Spitex-Leistungen
 in Frage, da diese stark sprachgebunden seien und im Sinne eines Gesamtkonzepts
 in eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung miteingebunden werden
 müssten. In einer solchen Behandlung stehe der Beschwerdeführer aber nicht.
 Was die Leistungen gemäss Nr. 10007 (Aktivitätsaufbau an Schultagen bzw.
 Wochenenden/Ferien) betreffe, handle es sich dabei ganz überwiegend um
 Leistungen der sozialen Betreuung des Beschwerdeführers, welche ohnehin keine
 Pflichtleistungen darstellten. Schliesslich falle eine Abrechnung von
 Grundpflegeleistungen der E.______GmbH gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2
 KLV ausser Betracht, weil diese nicht über den für die Zulassung gemäss Art. 51
 lit. b KVV erforderlichen Leistungsauftrag verfüge.

3.

3.1Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im
 Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
 diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art.
 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen
 Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung
 und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
 Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet
 gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der
 Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in
 Art. 33 lit. b KVV dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI)
 übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als
 Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und
 Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a
 KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen
 Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV
 sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung,
 Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der
 Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der
 Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zwischen der
 somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen (Ziff. 2) Grundpflege. Die
 Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und
 wirtschaftlich sein.

3.2Als Leistungserbringer bei der Pflege zu Hause
 kommen gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner
 sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Frage, wobei die
 Zulassungsvoraussetzungen aufgrund der Kompetenznorm von Art. 38 KVG durch
 den Bundesrat in Art. 49 KVV (für die Pflegefachpersonen) und in Art. 51 KVV
 (für die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause) festgesetzt
 wurden.

4.

4.1Der Beschwerdeführer stützt sich bei den beantragten
 Leistungen auf das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC
 (Resident Assessment Instrument  Homecare). Unter anderem beantragt er
 folgende Leistungen: Nr. 10005 (Erarbeiten und Einüben einer angepassten
 Tagesstruktur), Nr. 10006 (Trainieren der sozialen Kontaktaufnahme und der
 Gestaltung von Beziehungen), Nr. 10007 (Aktivitätsaufbau) und Nr. 10016
 (Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und
 Sicherheitsmassnahmen). Bei all diesen Massnahmen handelt es sich gemäss
 RAI-HC um psychiatrische Leistungen.

4.2Die behandelnde Ärztin, Dr. D.______,
 diagnostizierte beim Beschwerdeführer ein Fragiles-X-Syndrom. Die
 Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin ging wie der Beschwerdeführer in
 seiner Beschwerdeschrift von einer autistischen Störung aus. Der
 Beschwerdeführer vertritt die Auffassung, dass er an einer somatischen
 Erkrankung leide, während die Beschwerdegegnerin eine psychische Erkrankung
 annimmt.

Vorliegend ist es
 unerheblich, ob die Erkrankung als somatisch oder als psychisch zu bezeichnen
 ist. Die Beschwerdegegnerin schliesst nämlich aufgrund der Diagnose nicht
 aus, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf somatische und auf psychiatrische
 Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziffn. 1 und 2 KLV hat.
 Insofern ist der Vorwurf des Beschwerdeführers, wonach der angefochtene
 Entscheid gegen das Rechtsgleichheitsgebot bzw. das Diskriminierungsverbot
 verstosse, nicht nachvollziehbar.

4.3Massgebend ist indessen, dass es sich bei den
 Leistungen Nrn. 10005, 10006, 10007 und 10016 um solche der psychiatrischen
 Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV handelt, wobei
 unerheblich ist, ob dem Beschwerdeführer eine somatische oder eine
 psychiatrische Diagnose gestellt wurde. Für die psychiatrische Pflege verfügt
 die E.______GmbH als Leistungserbringerin gemäss eigenen Angaben über keine
 Zulassung im Sinne von Art. 51 KVV, weshalb eine Kostenübernahme bereits aus
 diesem Grund ausser Betracht fällt.

4.4Das Verwaltungsgericht hat in seinem Entscheid vom
 31. August 2017 erwogen, dass nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs.
 2 lit. c Ziff. 1 KLV, welche von der Mutter des Beschwerdeführers als
 Angestellte der E.______GmbH erbracht werden, zu Lasten der obligatorischen
 Krankenversicherung abgerechnet werden dürfen (VGer-Urteil VG.2017.00047 E.
 II/4.5). Dies entspricht der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach
 ungelernte Personen, welche bei einer Spitex-Organisation eigens für die
 Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten eines Familienangehörigen
 angestellt sind, nur relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in
 einfachen Situationen über die Spitex-Organisation zu Lasten der
 obligatorischen Krankenversicherung abrechnen dürfen (BGer-Urteil 9C_597/2007
 vom 19. Dezember 2007 E. 3; K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2).

Bei der psychiatrischen
 Grundpflege handelt es sich nicht um relativ einfache Grundpflege oder
 Grundpflege in einfachen Situationen, vielmehr gestaltet sich diese
 regelmässig komplexer. Sie kann dem Erfordernis der Wirksamkeit,
 Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur dann
 genügen, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines
 Gesamtkonzepts (vgl. dazu die Stellungnahme der Vertrauensärztin der
 Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018) erbracht wird. Sodann kann dem
 offensichtlichen Missbrauchspotential nur dadurch begegnet werden, wenn die
 Leistungen durch Fachpersonal, nicht durch Angehörige erbracht werden. Auch
 wenn die Mutter des Beschwerdeführers ihren Sohn und dessen Bedürfnisse
 sicherlich bestens kennt, dürfen nach dem Gesagten lediglich von der Mutter
 erbrachte Leistungen der somatischen Grundpflege zu Lasten der
 Beschwerdegegnerin abgerechnet werden. Folglich sind die beantragten
 Leistungen der psychiatrischen Grundpflege auch aus diesem Grund nicht durch
 die Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

5.

Schliesslich rügt der
 Beschwerdeführer nicht substantiiert, die Beschwerdegegnerin habe die
 beantragten Leistungen der somatischen Grundpflege zu Unrecht gekürzt. Die
 durch die Beschwerdegegnerin vorgenommenen Kürzungen sind denn auch
 nachvollziehbar. So erscheint eine Rasur (Leistung Nr. 10106) dreimal pro
 Woche statt täglich ausreichend. Vertretbar ist auch, dass für das Schneiden
 der Fingernägel (Leistung Nr. 10108) und der Zehennägel (Leistung
 Nr. 10109) nur fünf statt zehn Minuten angerechnet werden. Sodann bringt der
 Beschwerdeführer weder vor noch ist dies aus den Akten ersichtlich, dass die
 Kürzungen der Positionen Nr. 10114 (Hilfe An- und Auskleiden), Nr. 10301
 (beim Trinken unterstützen) und Nr. 10302 (beim Essen helfen) zu Unrecht
 erfolgten. So geht die Beschwerdegegnerin zutreffend davon aus, dass das Ankleiden
 bei der täglichen Körperpflege (Nrn. 10101-10105) enthalten ist und für das
 Auskleiden zehn Minuten pro Tag ausreichen dürften. Schliesslich führt sie
 auch richtig aus, dass der Beschwerdeführer selber essen und trinken kann,
 weshalb die Kürzung der entsprechenden Leistungen von 30 auf 15 Minuten
 dreimal täglich ebenfalls zulässig ist.

Demgemäss ist die
 Beschwerde abzuweisen.

III.

1.

Der
 Beschwerdeführer hat die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der
 unentgeltlichen Rechtsverbeiständung beantragt, sofern die
 Rechtschutzversicherung eine Kostengutsprache verweigert.

Obschon
 sich das Verwaltungsgericht beim Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
 mehrfach betreffend die Kostenübernahme durch die Rechtschutzversicherung
 erkundigt hat, lagen ihm bis zum Erlass des vorliegenden Urteils noch keine
 entsprechenden Informationen vor, weshalb über die Gesuche des
 Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und
 unentgeltlichen Rechtsverbeiständung in einem separaten Entscheid zu befinden
 ist und dem Beschwerdeführer Frist anzusetzen ist, um dem Verwaltungsgericht
 unter Einreichung der notwendigen Belege mitzuteilen, ob die
 Rechtsschutzversicherung die Kosten des vorliegenden Verfahrens übernimmt.

2.

Die Gerichtskosten sind
 von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m.
 Art. 61 lit. a ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine
 Parteientschädigung zuzusprechen. Da eine solche gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG
 i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG nur der obsiegenden Beschwerde führenden Partei
 zusteht, hat auch die Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf eine
 Parteientschädigung.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

1.

Über
 die Gesuche des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
 und unentgeltlichen Rechtsverbeiständung wird in einem separaten Entscheid
 befunden.

2.

Dem Beschwerdeführer läuft eineFrist bis zum
 30. November 2018, um dem Verwaltungsgericht unter Einreichung der
 notwendigen Belege mitzuteilen, ob die Rechtsschutzversicherung die Kosten
 des vorliegenden Verfahrens übernimmt.Bei Säumnis würde ein Rückzug der
 Gesuche um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und unentgeltliche
 Rechtsverbeiständung angenommen.

und erkennt sodann:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
 genommen.

3.

Es werden keine Parteientschädigungen
 zugesprochen.

4.

Schriftliche
 Eröffnung und Mitteilung an:

[]