gl_gerichte · GL-1734 · 2023-09-21 · de
VG.2023.00054


VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS

Urteil vom 21. September 2023

II. Kammer

Besetzung:
 Gerichtspräsident MLaw Colin Braun, Verwaltungsrichterin Petra Feusi Bissig,
 Verwaltungsrichter Fritz Jnglin und Gerichtsschreiberin MLaw Valentina
 Flückiger

in Sachen

VG.2023.00054

A.______

Beschwerdeführer

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend

Kostenübernahme

(B.______ sel.)

Die Kammer zieht in Erwägung:

I.

1.

1.1B.______sel. war bei der Helsana
 Versicherungen AG (Helsana) obligatorisch krankenversichert. Am 11.
 Dezember 2020 stellte Dr. med. C.______ bei der Helsana ein
 Kostenübernahmegesuch für eine Herdsanierung bei B.______sel. Dies unter
 Beilage einer Rechnung für die bereits erfolgte erste Phase (Extraktionen,
 Implantationen, Sofortversorgung) in der Höhe von Fr. 14'951.- und des
 Kostenvoranschlags für die definitive zahnärztliche Versorgung in der Höhe
 von Fr. 16'970.20. Die Helsana teilte am 23. Dezember 2020 daraufhin
 formlos mit, dass die Grunderkrankung von B.______sel. nicht im
 Leistungskatalog aufgeführt sei, weshalb sie die Behandlungskosten nicht
 übernehmen könne.

1.2In der Folge ersuchte Dr. C.______ die Helsana
 am 11. Januar 2021 um Neuüberprüfung der abgelehnten Kostengutsprache.
 Nachdem der Helsana verschiedene Unterlagen eingereicht worden waren, teilte
 diese am 23. März 2021 mit, dass sie ohne Anerkennung einer Restpflicht
 die Kosten für die Zahnextraktion im Unterkiefer und diejenigen für eine
 Wiederherstellung mittels Totalprothese im Sinne von Art. 19 lit. b
 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
 Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV) übernehme.

1.3Am 5. Mai 2021 teilte Dr. C.______ der Helsana
 erneut mit, dass die am 23. März 2021 erteilte Kostengutsprache für eine
 Totalprothese nicht akzeptabel sei und die Kosten für eine festsitzende
 Variante zu übernehmen seien. Am 19. Mai 2021 wies die Helsana die diesbezügliche
 Kostenübernahme formlos ab. Trotz des am 10. September 2021 dagegen
 erhobenen Einwands und des Hinweises, dass B.______sel. zwischenzeitlich
 verstorben sei, hielt die Helsana am 8. Oktober 2021 formlos an ihrem
 Entscheid fest.

1.4Am 3. Februar 2023 ersuchte A.______, der Sohn von
 B.______sel., um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung. Mit Schreiben vom
 16. Februar 2023 teilte die Helsana daraufhin mit, dass sie die Sache
 weder neu beurteile noch eine Verfügung erlasse, da die formlose Ablehnung
 der Kostengutsprache in Rechtskraft erwachsen und kein Wiedererwägungsgrund
 gegeben sei. Nachdem A.______ die Helsana um Erlass einer
 Feststellungsverfügung gebeten hatte, erliess diese am 28. April 2023
 einen Nichteintretensentscheid.

2.

Gegen den Nichteintretensentscheid
 der Helsana vom 28. April 2023 gelangte A.______ mit Beschwerde vom 26. Mai
 2023 ans Verwaltungsgericht und beantragte dessen Aufhebung. Es sei auf den
 Antrag auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung einzutreten; alles unter
 Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Helsana. Die Helsana schloss am
 27. Juni 2023 auf Abweisung der Beschwerde.

II.

1.

1.1Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1
 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
 18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom
 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des
 Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom
 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde
 zuständig.

1.2Vorliegend angefochten ist ein
 Nichteintretensentscheid. Der Beschwerdeführer als Adressat, auf dessen
 Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung nicht eingetreten wurde, ist
 legitimiert, diesen anzufechten. Streitgegenstand kann indessen nur die Frage
 sein, ob die Vorinstanz zu Recht nicht auf das Gesuch des Beschwerdeführers
 eingetreten ist bzw. dazu verpflichtet war, eine anfechtbare Verfügung
 betreffend Ablehnung der streitbetroffenen Kostengutsprache zu erlassen
 (vgl. VGer-Urteil VG.2019.00032 vom 22. August 2019 E. II/1.2). Da
 auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
 somit einzutreten.

2.

2.1Der Beschwerdeführer macht geltend, trotz mehrfacher
 Aufforderung habe es die Beschwerdegegnerin unterlassen, eine anfechtbare
 Verfügung zu erlassen. Dabei habe Letztere nicht darauf hingewiesen, dass die
 formlose Ablehnung der Kostengutsprache innerhalb eines Jahres in Rechtskraft
 erwachse und innerhalb dieser Zeit eine anfechtbare Verfügung verlangt werden
 müsse, wenn man mit der Ablehnung der Kostengutsprache nicht einverstanden
 sei. Dies obschon die Beschwerdegegnerin eine umfassende Beratungspflicht
 treffe. Sodann sei ihm, dem Beschwerdeführer, am 28. März 2022 von der
 Beschwerdegegnerin mitgeteilt worden, dass er Leistungen während fünf Jahren
 geltend machen könne. Vor diesem Hintergrund habe er in guten Treuen davon
 ausgehen dürfen, dass der Entscheid über die Kostengutsprache noch nicht in
 Rechtskraft erwachsen sei. Die Unrichtigkeit dieser Auskunft sei dabei nicht
 ohne Weiteres erkennbar gewesen und er habe im Vertrauen auf die Richtigkeit
 dieser Angaben Dispositionen getroffen, welche nicht mehr leicht wieder
 rückgängig zu machen seien.

2.2Die Beschwerdegegnerin bringt vor,
 trotz einer allfälligen Aufklärungspflicht über den Anspruch auf Erlass einer
 Verfügung sei die formlose Ablehnung des Leistungsanspruchs nach einem Jahr
 in Rechtskraft erwachsen. Es spiele dabei keine Rolle, ob die betroffene
 Person auf die Möglichkeit eine Verfügung zu verlangen hingewiesen worden sei
 oder nicht. Sodann habe die Auskunft am 28. März 2022 im Zusammenhang mit
 einer Rechnung aus dem Jahr 2018 bzw. mit der Verwirkung einer noch
 ausstehenden sowie noch nicht geltend gemachten Forderung und nicht mit der
 streitbetroffenen Ablehnung der Kostengutsprache für die Herdsanierung
 gestanden. Dementsprechend könne der Beschwerdeführer hieraus nichts zu
 seinen Gunsten ableiten und sich insbesondere nicht auf den Vertrauensschutz
 berufen, da es sich um einen anderen Sachverhalt gehandelt habe.

3.

Die
 Bestimmungen des ATSG sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das
 KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vorsieht (Art. 1 KVG). Gemäss
 Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen,
 Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene
 Person nicht einverstanden ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen. Die
 Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu
 begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49
 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art.
 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in
 einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach
 Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht
 sich Art. 51 ATSG ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren,
 doch erachtet es die Rechtsprechung  in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG
  auch dann als angezeigt, dass die versicherte Person einen Entscheid in
 Form einer Verfügung verlangen kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht
 formlos und nicht mittels Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1).
 Die Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen den
 unzulässigerweise formlos mitgeteilten Entscheid beträgt im Regelfall ein
 Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage,
 wenn die betroffene Person  insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht
 anwaltlich vertreten ist  in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer
 habe noch keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren
 Abklärungen befasst (BGE 134 V 145 E. 5.3). Ohne
 fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie
 wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen
 wäre (BGE 134 V 145 E. 5.4; BGer-Urteil 8C_536/2017 vom
 5. März 2018 E. 3.4).

4.

4.1Die Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 23.
 Dezember 2020, 23. März 2021, 19. Mai 2021 sowie 8. Oktober 2021
 entsprechen weder den Anforderungen an eine formelle Verfügung im Sinne von
 Art. 49 Abs. 1 ATSG noch jenen des formlosen Verfahrens gemäss Art. 51 ATSG.
 Einerseits fehlt in sämtlichen Dokumenten eine Rechtsmittelbelehrung.
 Andererseits mangelt es diesen an einem Hinweis auf die Möglichkeit, eine
 formelle Verfügung zu verlangen (vgl. Art. 51 ATSG). Sodann
 ist mit dem Beschwerdeführer darin einig zu gehen, dass die
 Beschwerdegegnerin die Leistungsablehnung grundsätzlich hätte formell verfügen
 müssen, zumal sie damit über erhebliche Leistungen oder zumindest über
 Leistungen entschieden hat, mit welchen die betroffene Person bzw. deren
 Rechtsnachfolger nicht einverstanden sind (Art. 49 Abs. 1 ATSG).
 Aufgrund des Nachfolgenden (E. II/4.2) ist dieser Umstand aber
 unbeachtlich.

4.2Nach der zuletzt unzulässigerweise formlos
 mitgeteilten Leistungsablehnung durch die Beschwerdegegnerin am
 8. Oktober 2021 intervenierte der Beschwerdeführer erst am 9. Januar
 2023 telefonisch und ersuchte am 3. Februar 2023 schriftlich um Erlass einer
 anfechtbaren Verfügung. Zwar lässt sich den Akten entnehmen, dass die
 Beschwerdegegnerin bereits am 28. März 2022 eine telefonische Auskunft
 erteilt hat. Dabei wurde sie aber lediglich angefragt, weshalb eine
 Rechnungsstellung für eine Leistung des Spitals D.______ aus dem Jahre 2018
 erst jetzt erfolgt sei, womit dieses Telefonat offensichtlich einen anderen
 Sachverhalt betraf bzw. nicht im Zusammenhang mit der abgelehnten
 Kostenübernahme stand. Folglich wurde die einjährige Frist für die
 Intervention (vgl. vorstehende E. II/3) vorliegend nicht
 eingehalten, woran der Hinweis des Beschwerdeführers auf die umfassende
 Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin im Übrigen nichts ändert. So würde
 sich die Beratungspflicht im vorliegenden Fall gerade darin erschöpfen, den
 Beschwerdeführer auf den Anspruch auf Erlass einer anfechtbaren Verfügung
 hinzuweisen. Dieser Hinweis ist für den einjährigen Fristenlauf nach dem oben
 Dargelegten (vgl. vorstehende E. II/3) aber irrelevant, da dieser auch bei
 einer unzulässigerweise formlos mitgeteilten Leistungsablehnung gilt. Ferner
 geht die Berufung des Beschwerdeführers auf den Vertrauensschutz fehl. Die
 Beschwerdegegnerin weist nämlich zu Recht darauf hin, dass die Auskunft vom
 28. März 2022 einen anderen Sachverhalt, namentlich die Verjährungsfrist
 für die Rechnungsstellung eines Leistungserbringers, betraf und daraus nicht
 geschlossen werden durfte, dass für den Anspruch auf Erlass einer
 anfechtbaren Verfügung dieselbe (fünfjährige) Frist gilt. Schliesslich geht
 aus den Schreiben der Beschwerdegegnerin selbst für eine rechtsunkundige
 Person mit genügender Klarheit hervor, dass sie einen abschliessenden
 Entscheid gefällt hat und keine weiteren Abklärungen mehr tätigt, indem sie
 explizit darauf hinwies, dass sie an ihrem Entscheid festhalte. Folglich
 fällt eine allfällige Verlängerung der einjährigen Frist ausser Betracht,
 weshalb der falsch eröffnete Entscheid über die Leistungsablehnung nach einem
 Jahr dieselben Rechtswirkungen entfaltet hat, wie wenn er rechtsgenüglich
 eröffnet worden wäre (vgl. BGE 134 V 145 E. 5.3.2
 und 5.4; BGer-Urteil 8C_738/2016 vom 28. März 2017 E. 3.3 und 3.5,
 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 6.3.2 und 6.4; vgl. auchSusanne Genner, in Ghislaine
 Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger[Hrsg.], Basler Kommentar zum allgemeinen Teil des
 Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 49 N. 37;Ueli
 Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 49
 N. 15).

4.3Zusammenfassend erweist sich die Intervention
 des Beschwerdeführers bzw. das Gesuch um Erlass einer anfechtbaren
 Verfügung über die streitbetroffene Kostenübernahme als verspätet, weshalb
 die Beschwerdegegnerin zu Recht auf ein Nichteintreten geschlossen hat.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

III.

Die Gerichtskosten sind
 von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG
 i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer keine
 Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g
 ATSG).

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse
 genommen.

3.

Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.

Schriftliche
 Eröffnung und Mitteilung an:

[]