ge_gerichte · ATAS/86/2005 · 2005-02-03 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1641/2003 ARBIT ATAS/86/2005

DECISION

DU TRIBUNAL ARBITRAL DES

ASSURANCES

du 3 février 2005

En la cause

X SA, représentée par le Docteur S , président,
comparant par Me S , avocate, en l’Etude de laquelle elle élit
domicile

contre

COMMISSION MIXTE AMG/Santésuisse Genève, case postale 129,
1211 Genève 25

Siégeant : Madame Juliana BALDE, Présidente

Messieurs François COURVOISIER et Georges PANCHAUD, arbitres

- 2/5 -

EN FAIT

La société X SA, établissement médical privé, dispense des prestations
ambulatoires dans le cadre de l’imagerie médicale. Elle a pour président le docteur
S , médecin radiologue.

La Commission mixte AMG/Santésuisse (ci-après la Commission mixte) a contesté
sa façon de facturer ses prestations au regard du règlement fixant le tarif-cadre des
prestations médicales pour soins aux assurés des caisses-maladie. Elle a estimé que
seule la position 701 du tarif-cadre était applicable, non cumulable avec la

position 1.
Après avoir auditionné le docteur S , la Commission mixte a notifié par
pli simple, le 21 mai 2003, à X SA, la décision qu’elle avait prise lors

de sa séance du 7 mai 2003, soit facturation de la position 701, 25 % de la taxe et
au maximum 200 points pour les examens effectués d’urgence ou de nuit,
facturation de la vacation uniquement en cas de prolongation de la consultation,
facturation du petit ou grand status seulement dans certains cas particuliers et
référence au tarif-cadre pour les coupes supplémentaires. L’intéressée a été invitée
à se conformer à ces dispositions.

Le 11 juin 2003, X SA, représentée par Me S , à écrit à la
Commission mixte pour lui demander des éclaircissements, relevant par ailleurs
qu’en l’absence d’indication des voies de droit, son courrier ne saurait se voir
conférer la qualité de décision formelle.

Dans sa réponse du 10 juillet 2003, la Commission mixte a précisé qu’elle avait un
rôle de conciliation au sujet des contestations qui pouvaient survenir quant à
l’application du tarif-cadre et que si X SA n’adhérait pas au contenu de
la lettre qu’elle avait reçue le 23 mai 2003, elle avait la possibilité de faire trancher
le litige par le Tribunal arbitral prévu par l’art. 89 de la LAMal concernant les
litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations.

Par requête du 4 août 2003, X SA, par l'intermédiaire de sa
mandataire, a saisi le Tribunal de céans, concluant à l’annulation de la décision de
la Commission mixte du 21 mai 2003, au motif que cette dernière n’avait pas la
compétence de rendre de décision contraignante en matière d’application du tarif-
cadre des prestations médicales pour les soins ambulatoires aux assurés des caisses-
maladies.

Par écritures du 26 novembre 2003, la Commission mixte a rappelé qu’elle avait un
rôle de conciliation, qu’elle ne s’était nullement « auto-saisie », contrairement aux
dires de la requérante, mais qu’elle était intervenue à la demande d’un assureur.

A/1641/2003 ARBIT

-3/5-

10.

Les parties ont été entendues par la Présidente du Tribunal de céans le 17 décembre
2003 ; la requérante a précisé qu’elle n’avait pas été en litige avec un assureur, mais
directement convoquée par la Commission mixte. Lors de cette audience, aucun
assureur n’était présent. La Commission mixte a expliqué qu’elle était intervenue à
la demande de |’ ASSURA, tout en reconnaissant que l’assureur n’était pas présent à
l’audience de conciliation. Elle a également admis qu’elle n’avait pas la
compétence de rendre des décisions et qu’en cas de non-conciliation, la procédure
pouvait continuer. À l’issue de l’audience, les parties ont sollicité un délai pour
tenter de trouver un accord.

Le 14 juillet 2004, la requérante a informé le Tribunal de céans que des discussions
avaient eu lieu mais qu'aucun accord n’avait pu être finalement trouvé, de sorte
qu’elle a persisté dans ses conclusions et désigné son arbitre.

L’intimée n’ayant pas choisi son arbitre dans le délai qui lui a été imparti, la
Présidente du Tribunal de céans lui en a désigné un d’office.

EN DROIT

Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMaIl), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal
arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou du

canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89
al. 2 LAMal).

En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35 ss LAMal et
38 ss de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) de la
requérante n’est pas contestée.

Sont assureurs au sens de la LAMal soit les caisses-maladies, c’est-à-dire des
personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif qui gèrent
principalement l’assurance-maladie sociale et qui sont reconnues par le
Département fédéral de l’intérieur (le département), soit des institutions
d’assurances privées soumises à la loi du 23 juin 1978 sur la surveillance des
assurances, autorisées à pratiquer l’assurance-maladie sociale par le département
(art. 11 à 13 LAMal).

Force est de constater que la Commission mixte n’entre dans aucune de ces
catégories. L’intimée n’ayant pas la qualité d’assureur et par conséquent de partie,
le Tribunal arbitral est incompétent pour connaître du litige qui lui est soumis par la
requérante et la demande sera déclarée irrecevable.

A/1641/2003 ARBIT

-4/5 -

Le Tribunal relève toutefois que la requérante a été induite en erreur par l’intimée
qui lui a notifié un courrier en faisant part de sa « décision prise lors de sa séance
du 7 mai 2003 » (cf. pièce no. 1 requérante). Or, à teneur de l’art. 6 du Règlement
fixant le tarif-cadre des prestations médicales pour soins ambulatoires aux assurés
des caisses-maladie du 3 juin 1981 (J 3 05.12), en vigueur jusqu’au 31 décembre
2003, la Commission mixte est composée en nombre égal de représentants de
l’Association des médecins du canton de Genève et de la Fédération genevoise des
caisses-maladie et fait office de conciliateur en cas de contestations au sujet de
l’application du tarif-cadre. A défaut d’accord, ces contestations sont tranchées par
le tribunal arbitral, étant rappelé que ce dernier ne peut entrer en matière avant que
le cas n’ait été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention ou à
une tentative de conciliation conformément à l’art. 45 LAMal.

Il s’ensuit que la Commission mixte n’est pas compétente pour trancher des
contestations entre un fournisseur de prestations et un assureur et qu’elle ne saurait,
par conséquent, rendre de décision à cet égard.

Au vu de ce qui précède, la requérante supportera, outre les frais et honoraires du
Tribunal, un émolument réduit.

A/1641/2003 ARBIT

- 5/5 -

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES :

1. Déclare irrecevable la demande présentée par X SA à l’encontre de la
Commission mixte AMG/Santésuisse ;

2. Condamne la requérante à payer un émolument réduit de 30 fr., ainsi que les frais et
honoraires du Tribunal arbitral des assurances à hauteur de Fr. 637,50 ;

3. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus. le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans

laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Au nom du Tribunal Arbitral
des assurances

Le greffier : La Présidente :

Walid BEN AMER Juliana BALDE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

A/1641/2003 ARBIT