ge_gerichte · ATA/190/2000 · 2000-03-28 · fr


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_____________ 
 
A/578/1999-ASSU-LCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 28 mars 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame M. F. 
représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
FONDATION X, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS 
 


 
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_____________ 
 
A/578/1999-ASSU-LCA 
 
EN FAIT 
 
1. 
Madame 
M. 
F. 
était 
assurée, 
en 
matière 
d'assurance-maladie, auprès de la Fondation X, assu-
rance-maladie 
et 
accidents 
(ci-après 
: 
X). 
Elle 
bénéficiait de la couverture d'assurance de base, ainsi 
que 
des 
assurances 
complémentaires 
Complementa 
Plus 
(assurance complémentaire des soins spéciaux élargis), 
Optima Plus (hospitalisation en division privée ou en 
clinique - chambre à un lit - avec limitation du choix de 
l'établissement, et Materna Plus (frais de maternité en 
division privée - chambre à un lit - ou en clinique dans 
un établissement agréé). 
 
2. 
Mme F. a informé son assureur qu'elle était 
enceinte et qu'elle désirait accoucher à la clinique 
Générale Beaulieu à Genève, assistée par son gynécologue, 
le Dr Friedrich. X lui a indiqué que cette clinique ne 
figurait pas dans la liste des fournisseurs de soins 
agréés. Seule une contribution de CHF 742.- par jour 
"tout compris" pourrait lui être accordée. Cette somme 
englobait ainsi tant les prestations de l'assurance de 
base que celles de l'assurance complémentaire. 
 
 
 
Cette 
prise 
se 
position 
d'X 
a 
suscité 
un 
volumineux échange de correspondance, Mme F. demandant le 
remboursement intégral des frais de son accouchement, ce 
qu'X a refusé. 
 
3. 
Madame F. a été hospitalisée à la clinique 
Générale Beaulieu du 10 au 23 décembre 1998, séjour au 
cours duquel elle a accouché par césarienne. Les factures 
de cette clinique ascendaient à CHF 12'457.40 et CHF 
312.-, celle du Dr Friedrich à CHF 4'300.- et celle du Dr 
Morerod à CHF 1'125.-. 
 
4. 
Le 25 février 1999, Mme F. a indiqué à son 
assureur, 
par 
l'intermédiaire 
d'un 
conseil, 
qu'elle 
maintenait sa demande d'être intégralement remboursée des 
frais de son accouchement. De plus, elle a résilié son 
contrat d'assurance en application de l'article 42 de la 
loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 
(LCA - RS 221.229.1). Cette résiliation visait aussi bien 
l'assurance de base que la couverture complémentaire. 
 
5. a. 
Le 30 avril 1999, Mme F. a accepté de recevoir, 
pour solde de tout compte, la somme de CHF 10'388.- 
représentant quatorze jours d'hospitalisation à CHF 742.- 


 
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par jour. 
 
 
b. 
X a accusé réception de ce pli le 7 mai 1999. Le 
décompte de prestations devait être transmis par un 
courrier ultérieur. 
 
 
 
S'agissant de la résiliation des contrats d'assu-
rance, seule la catégorie Materna Plus pouvait faire 
l'objet 
d'une 
résiliation 
anticipée, 
sur 
sinistre. 
Confirmation de cette résiliation devait être faite dans 
les dix jours après le paiement des prestations relatives 
à 
l'accouchement. 
La 
résiliation 
prenait 
effet 
immédiatement, 
mais 
l'assurée 
restait 
redevable 
des 
primes jusqu'au terme de l'année en cours. 
 
6. 
Le 12 mai 1999, Mme F. a indiqué à son assureur 
qu'elle 
confirmait 
la 
résiliation 
des 
assurances 
complémentaires et des assurances de base. Il était 
toutefois exclu qu'elle accepte de payer les primes des 
assurances complémentaires jusqu'à la fin de l'année en 
cours. 
De 
plus, 
l'acceptation 
des 
prestations 
pour 
hospitalisation 
ne 
libérait 
pas 
l'assureur 
de 
l'obligation de rembourser les frais qui n'étaient pas 
des frais d'hospitalisation. Ainsi, les factures des Drs 
Morerod 
et 
Friedrich 
devaient 
être 
honorées. 
Sans 
nouvelles d'X à fin mai 1999, les termes du courrier du 
30 avril 1999 étaient à considérer comme nuls et non 
avenus. 
 
7. 
Par courrier recommandé du 21 mai 1999, X a 
confirmé avoir pris note de la résiliation sur sinistre 
de toutes les assurances complémentaires. Les primes 
devaient être versées jusqu'au 31 décembre 1999. 
 
 
 
La participation au séjour hospitalier tenait 
compte de l'ensemble des frais, y compris les honoraires 
de médecins obstétricien et anesthésiste, les frais de 
traitements médicaux et ceux d'hôtellerie. Le décompte 
établi au mois de mai lui serait adressé ultérieurement. 
 
8. 
Par courrier du 31 mai 1999, X a transmis à Mme F. 
le décompte de prestations, en CHF 10'388.-. 
 
9. 
Le 15 juin 1999, Mme F. a saisi le Tribunal 
administratif de deux recours. 
 
 
 
Le premier, portant le N° A/577/1999-ASSU et 
concernant l'assurance de base, a été rayé du rôle, suite 
à son retrait, par décision du 20 août 1999. 


 
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Dans le second recours, Mme F. a conclu au 
remboursement de l'intégralité des prestations facturées 
par la clinique Générale Beaulieu. L'article 41 alinéa 2 
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10) prévoyait que l'assurée avait le 
libre choix entre les fournisseurs de prestations. La 
jurisprudence admettait une hospitalisation en dehors des 
hôpitaux reconnus du lieu de résidence, lorsque des 
raisons médicales le nécessitaient, ou en cas d'urgence. 
Mme F. désirait être assistée pendant son accouchement 
par le Dr Friedrich, qui avait suivi sa grossesse; or, ce 
dernier n'était pas habilité à pratiquer à l'hôpital 
cantonal de Genève. 
 
 
 
De plus, l'exclusion de la clinique Générale Beau-
lieu des conditions générales du produit "Materna Plus" 
constituait une clause insolite, car il réduisait les 
prestations initiales dans une grande mesure, par le 
moyen d'une liste limitant d'une manière toujours plus 
restrictive les fournisseurs de soins agréés. 
 
 
 
En ce qui concernait la résiliation, l'assureur 
avait droit au paiement des primes pour la période 
d'assurance en cours, soit le laps de temps d'après 
lequel était calculée l'unité de prime. Il ressortait des 
avis de prime adressés à Mme F. que la période de prime 
était de trois mois. 
 
 
 
Les 
dispositions 
des 
conditions 
générales 
prévoyant un délai plus long ne pouvaient être appliquées 
en l'espèce, l'article 98 LCA interdisant de modifier les 
articles 25 et 42 LCA, par convention, au détriment du 
preneur d'assurance. 
 
10. 
X s'est opposée au "recours", qui devait être 
traité comme un demande. Mme F. ne pouvait rien tirer de 
l'article 
41 
alinéa 
2 
LAMal, 
les 
assurances 
complémentaires étant soumises exclusivement à la LCA. La 
limitation du choix de l'établissement ne prêtait pas le 
flanc à la critique. 
 
 
 
Quant à la résiliation, elle avait pris effet le 
31 mai 1999, soit le jour où X avait versé ses presta-
tions. L'article 19 LCA indiquait que la période d'assu-
rance était le laps de temps d'après lequel était 
calculée l'unité de prime et, en cas de doute, une année. 
Peu importait à cet égard l'échéance du paiement de la 
prime, qui pouvait être mensuelle, trimestrielle ou 


 
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semestrielle. Il ressortait pour le surplus clairement 
des conditions spéciales d'assurance que par période en 
cours, on devait entendre l'année civile. Dès lors les 
primes étaient dues jusqu'au 31 décembre 1999. 
 
11. a. 
Invitée 
à 
répliquer, 
Mme 
F. 
a 
maintenu 
sa 
position. L'article 41 LAMal s'appliquait en l'espèce, 
puisque la liste restrictive éditée par l'assureur visait 
aussi 
bien 
l'assurance 
obligatoire 
que 
l'assurance 
complémentaire. 
 
 
 
S'agissant de la résiliation du contrat, elle per-
sistait 
dans 
son 
argumentation 
et, 
subsidiairement, 
relevait que les primes étaient tout au plus dues 
jusqu'au 30 juin 1999, car il ressortait clairement des 
attestations 
d'assurance 
que 
l'échéance 
annuelle 
survenait le 1er juillet de chaque année. 
 
 
b. 
Dans sa duplique, X a maintenu sa position et 
développé ses arguments antérieurs. 
 
12. 
Les parties ont été entendues en comparution per-
sonnelle le 24 novembre 1999, admettant que seuls res-
taient en cause les litiges concernant la LCA. 
 
 
 
D'autre part, Mme F. a affirmé qu'elle n'avait pas 
reçu les courriers d'X des 21 et 31 mai 1999. 
 
13. 
A la demande du juge chargé de l'instruction de la 
cause, X a fait procéder à des recherches par l'en-
treprise "La Poste", dont il est ressorti que le courrier 
du 21 mai 1999 avait été remis à une personne signant 
"Viaccoz" le 25 mai de la même année. 
 
 
 
Mme F. a alors indiqué que ce courrier avait 
effectivement été remis à son époux, mais qu'elle n'en 
avait pas eu connaissance. Ceci n'avait en tout état 
aucun impact sur la résolution du litige, puisqu'elle 
avait indiqué à X, le 12 mai 1999, que les termes de son 
courrier du 30 avril 1999 devaient être considérés comme 
nuls si X persistait dans sa position à la fin du mois de 
mai 1999. 
 
 
 
X n'a procédé au versement des CHF 10'388.- qu'au 
début du mois de juin, c'est-à-dire en dehors du délai 
qui lui avait été imparti. 
 
 
 
 
EN DROIT 


 
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1. a. 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 
86 LAMal est compétent pour connaître des contestations 
ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 
LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la 
LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir 
directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une 
action qui doit être intentée dans les deux ans à dater 
du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat 
d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA), ce délai 
pouvant être interrompu selon les règles générales du 
droit privé. Le juge établit d'office les faits et 
apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de 
la loi fédérale sur la surveillance des institutions 
d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
b. 
En l'espèce, interjetée devant la juridiction com-
pétente dans le délai précité, la demande est recevable. 
 
2. 
En ce qui concerne les prestations dues par 
l'assureur en remboursement des frais d'accouchement de 
Mme F., le Tribunal administratif constate que cette 
dernière a accepté, de manière non équivoque et sans 
conditions, "pour règlement de tout compte", de recevoir 
la somme de CHF 10'388.-, représentant quatorze jours 
d'hospitalisation à CHF 742.- par jour. X a pris acte de 
cette détermination et l'a acceptée, le 7 mai 1999. 
 
 
 
Force est dès lors de constater que, sur ce point, 
un accord, qui ne peut plus être mis en cause, avait été 
trouvé entre les parties. Par conséquent, en ce qu'elle 
tend à obtenir le remboursement intégral des frais 
d'accouchement, la demande sera rejetée sans qu'il ne 
soit 
nécessaire 
de 
déterminer 
les 
prestations 
que 
l'assureur aurait dû servir en l'absence de l'accord de 
Mme F.. 
 
3. 
Selon l'article 42 alinéas 1 et 3 LCA, le preneur 
d'assurance a le droit de se départir du contrat 
lorsqu'il existe un dommage partiel pour lequel une 
indemnité est réclamée au plus tard lors du paiement de 
l'indemnité. Dans cette hypothèse, l'assureur conserve 
son droit à la prime pour la période d'assurance en 
cours. 
 
 
 
Par ces termes, il faut entendre le laps de temps 
d'après lequel est calculée l'unité de prime et, en cas 
de doute, une année (art. 19 ch. 1 LCA). 


 
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Le fait que Mme F. verse mensuellement le montant 
de 
ses 
cotisations 
permet 
d'admettre 
qu'un 
mois 
correspond à une échéance de prime, au sens de l'article 
9 des conditions générales de l'assurance (ci-après : 
CGA). En revanche, la période d'assurance visée par 
l'article 42 LCA est d'une année, l'unité de prime étant 
calculée pour une telle période, même si son paiement est 
fractionné (ATA B. du 25 novembre 1997; B. du 9 décembre 
1997). De plus, et bien que la police soit entrée en 
vigueur un 1er juillet, les attestations d'assurance 
démontrent que les primes des assurances LCA sont 
calculées par année civile, soit du 1er janvier au 31 
décembre de l'année en cours. Dès lors, suite à la 
résiliation sur sinistre à laquelle elle a procédé, la 
demanderesse 
reste 
redevable 
des 
primes 
d'assurance 
jusqu'au terme de la période d'assurance concernée, en 
l'espèce jusqu'au 31 décembre 1999. 
 
 
4. 
Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 89G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare recevable la demande dé-
posée le 15 juin 1999 par Madame M. F. et dirigée contre 
la Fondation X, assurance-maladie et accidents; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
la rejette ; 
 
 
 
 
dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-
ment; 
 
 
 
 
 
 
dit que, s'agissant de la loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 
ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 
décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 


 
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3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 
et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, ainsi 
qu'à la Fondation X, assurance-maladie et accidents, et à 
l'Office fédéral des assurances privées. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 
Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges. 
 
 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
 la greffière-juriste : 
le président : 
 
 
 V. Montani 
 D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci