ge_gerichte · ATAS/1071/2008 · 2008-09-25 · fr

Résumé:
 Le service cantonal de l'assurance-maladie aurait dû rendre une décision de restitution des subsides d'assurance-maladie en bonne et due forme pour que l'assureur-maladie puisse réclamer à l'assurée le remboursement de la part des primes ayant fait l'objet d'un subside subséquemment annulé. Dès lors la recourante n'a pas à se voir imposer, par le biais d'une procédure en recouvrement de la part de l'assureur-maladie, un décompte de primes qui n'a pas de justification légale et encore moins à assumer la responsabilité des omissions de l'administration cantonale. Les décisions de la caisse-maladie d'encaissement des anciennes primes, alors partiellement couvertes par les subsides, doivent ainsi être annulées.

Siégeant : Karine STECK, Présidente; Juliana BALDE, Doris WANGELER, Isabelle 
DUBOIS et Maya CRAMER, Juges; Violaine LANDRY-ORSAT et Christine 
LUZZATTO, Juges assesseurs. 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/4089/2007 
ATAS/1071/2008 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 3 
du 25 septembre 2008 
 
En la cause 
Madame P__________, domiciliée à MEYRIN 
recourante 
 
contre 
CSS ASSURANCE, Droit & compliance, Tribschenstrasse 21, 
6002 LUCERNE 
 
intimée 
SERVICE DE L’ASSURANCE-MALADIE, Route de Frontenex 
62, 1207 Genève 
appelé en 
cause 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Madame P__________ (ci-après : l'assurée) et sa fille PA__________ sont assurées 
auprès de CSS ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après : l’assurance) pour 
l'assurance obligatoire des soins. 
2. Par courrier du 19 décembre 2005, le SERVICE DE L’ASSURANCE-MALADIE 
(SAM) a informé l’assurée que des subsides lui seraient accordés pour l’année 
2006, à raison de 60 fr. par mois, et qu’il en irait de même pour sa fille, à raison de 
100 fr. par mois. 
3. Se conformant à la décision du SAM, l’assurance a déduit les montants indiqués 
des factures mensuelles de primes. 
4. Par courrier du 6 avril 2006, l’assurée a communiqué au SAM une copie de son 
bordereau d'impôts 2005, rédigé par sa fiduciaire, en soulignant que ses revenus 
étaient différents de ceux de l'année précédente. 
5. Le SAM lui a répondu qu'il ne pouvait prendre en considération les documents 
établis par la fiduciaire et qu'il restait dans l’attente de la taxation de 
l'administration fiscale cantonale. 
6. Au début du mois de septembre 2006, l’intéressée a communiqué au SAM son avis 
de taxation, reçu le 28 août 2006. 
7. Par décision du 26 septembre 2006, le SAM a nié rétroactivement le droit aux 
subsides pour l’assurée et sa fille, à compter du 1er janvier 2006. Il a expliqué avoir 
recalculé le revenu déterminant de l’intéressée et constaté que ce dernier était 
supérieur au montant ouvrant droit à des subsides. 
Le même jour, le SAM a demandé à l’assurance d’annuler l’instruction relative à la 
déduction des subsides accordés à compter du 1er janvier 2006. 
8. Le 21 novembre 2006, l’assurance a fait parvenir à l'assurée un nouveau décompte 
de primes pour elle et sa fille. Constatant que les primes mensuelles auraient dû 
s’élever – sans subsides – à 315 fr. 90 pour l'assurée et à 117 fr. 10 pour sa fille, 
l’assurance a réclamé le remboursement des subsides déduits à tort depuis le début 
de l’année, soit 1'760 fr. (660 fr. [montant dû par l'assurée pour les mois de janvier 
à novembre 2006, soit 11 x 60 fr.] + 1'100 fr. [montant dû par sa fille pour les mois 
de janvier à novembre 2006, soit 11 x 100 fr.]). 
9. Par courrier du 30 novembre 2006, l'assurée a formé opposition à la décision du 
SAM. Elle a rappelé avoir, en date du 6 avril 2006 déjà, attiré l’attention de ce 
dernier sur le fait que ses revenus seraient différents de ceux de l'année précédente 
et avoir ensuite communiqué son avis de taxation dès que celui-ci lui est parvenu. 


 
 
 
 
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L'assurée a soutenu avoir ainsi fait preuve de toute la diligence voulue et s’est 
étonnée de ce que la décision du SAM du 26 septembre 2006 n'ait pas mentionné 
son obligation de rembourser rétroactivement les montants perçus depuis janvier 
2006. Elle a allégué que le remboursement du montant de 1'760 fr. la mettrait dans 
une situation financière précaire. 
10. Par décision du 2 mai 2007, le SAM, après avoir constaté que l’opposition formée 
par l’assurée était intervenue tardivement, a malgré tout accepté à titre exceptionnel 
de réexaminer son dossier. Il a néanmoins confirmé sa décision du 26 septembre 
2006 avec effet rétroactif au 1er janvier de la même année. Du fait que les subsides 
sont versés directement aux assureurs pour être intégralement déduits des primes 
des ayants-droit, le SAM a tiré la conclusion qu'il appartenait aux assureurs de 
demander le remboursement des subsides déduits à tort. En d’autres termes, le 
SAM a décliné sa compétence pour statuer sur une éventuelle demande de remise 
de l'obligation de restituer le montant réclamé par la caisse-maladie au motif que la 
demande de remboursement émane de cette dernière et non de lui et invité l'assurée 
à adresser sa demande de remise à son assurance. 
11. Le 14 juin 2007, l'assurée s’est dès lors tournée vers son assurance et lui a demandé 
la remise de l'obligation de restituer le montant réclamé. Elle a fait remarquer 
qu'elle avait toujours informé avec diligence les autorités de sa situation financière 
et ajouté que le paiement du montant réclamé la placerait dans une situation 
difficile, car elle était séparée de son époux depuis le mois de septembre 2004 et ce 
dernier ne participait pas à l'entretien de la famille. 
12. Par décision du 20 juillet 2007, l’assurance a refusé d'accéder à cette demande en 
invoquant le "respect de la législation et des directives en général". La suppression 
du droit aux subsides par le canton de Genève constituait un arriéré de primes 
auquel elle devait procéder. 
13. Le 23 août 2007, l'assurée a formé opposition à cette décision pour elle-même et 
pour sa fille en reprenant les arguments déjà développés dans sa demande de 
remise. 
14. Statuant sur opposition le 26 septembre 2007, l’assurance a confirmé sa décision du 
20 juillet 2007. 
En premier lieu, elle a considéré qu’elle ne pouvait entrer en matière sur une 
demande de remise, celle-ci ne pouvant selon elle entrer en ligne de compte que 
lorsque des montants ont été versés à l'assuré, dont ce dernier a pu disposer 
librement. Or, en l'espèce, les subsides accordés à tort n’ont été que déduits des 
factures mensuelles de prime, de sorte que l'assurée n'a pas reçu d'argent. 


 
 
 
 
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En second lieu, l’assurance a considéré qu’elle n’était pas libre de renoncer à 
recouvrer les montants litigieux au regard des principes de mutualité et d'égalité de 
traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale. 
Elle a donc persisté dans sa demande de remboursement en précisant toutefois 
qu'elle renonçait à percevoir des intérêts sur cette somme. 
15. Par mémoire du 29 octobre 2007, l'assurée a interjeté recours contre cette décision, 
dont elle requiert l'annulation. 
Elle souligne avoir toujours tenu le SAM informé de sa situation financière et 
fiscale et estime que sa bonne foi doit donc être reconnue. Elle fait valoir, par 
ailleurs, qu'elle se trouve actuellement en procédure de divorce, que sa fille est 
entièrement à sa charge puisqu’elle ne reçoit plus aucune aide financière de son 
époux depuis le 1er avril 2007, que les allocations familiales sont toujours versées 
au père de l'enfant et que sa situation financière est devenue si difficile qu'elle a dû 
augmenter son taux d'activité pour pouvoir faire face aux charges qui lui 
incombent. Le remboursement des subsides la mettrait par conséquent dans une 
situation financière difficile. 
Quant à l’argumentation de l’assurance, la recourante fait remarquer que la loi 
prévoit l’application par analogie, en matière de restitution de subsides, des 
dispositions légales permettant la remise, ce qui infirme la thèse de l'intimée selon 
laquelle ces dispositions ne seraient pas applicables. 
16. Invitée à se déterminer, l'intimée, dans sa réponse du 18 décembre 2007, a conclu 
au rejet du recours. 
A la question de savoir qui, de l’administration qui demande la restitution des 
prestations ou de celle qui a pris à tort la décision de les octroyer, est compétente 
pour statuer sur une demande de remise, l’assurance répond que c’est la seconde, 
soit, en l’occurrence, le SAM. Elle fait remarquer qu’à Genève, c’est le SAM qui 
s’est vu déléguer le pouvoir d'accorder des réductions de prime aux assurés de 
condition économique modeste, de sorte que la procédure d'attribution et de 
fixation des subsides se déroule sans l'intervention des caisses-maladie. Selon 
l’intimée, suivre le raisonnement du SAM aurait pour conséquence de contraindre 
régulièrement les caisses-maladie à renoncer à l'encaissement d'une partie des 
primes qui leur sont dues, en cas d’annulation rétroactive des subsides. Cela 
représente des sommes d’argent importantes, vu le nombre d’assurés concernés. 
L'intimée en tire la conclusion que l'autorité compétente pour statuer sur une 
demande de remise est celle qui a octroyé indûment une prestation et non pas celle 
qui en demande la restitution. 


 
 
 
 
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Enfin, elle fait remarquer que la recourante a certes formé opposition à la décision 
du SAM annulant rétroactivement son droit aux subsides, mais ne lui a adressé 
aucune demande de remise. 
17. Par ordonnance du 28 avril 2008, la Juridiction de céans a appelé en cause le SAM 
et lui a imparti un délai pour prendre position. 
18. L’appelé en cause s’est exécuté par acte du 11 juin 2008. En substance, le SAM a 
décidé de s’écarter de sa position initiale et a renoncé à prendre des conclusions, 
s’en remettant à justice quant à la détermination de l’autorité compétente pour 
statuer sur la demande de remise. 
19. L’assurée a pris position le 7 juillet 2008. Outre son étonnement en relation avec les 
positions de l’intimée et de l’appelé en cause, elle a exprimé que selon elle, 
l’unicité de procédure devait être respectée pour la restitution et la remise. Pour le 
surplus, elle s’en rapporte à justice. 
20. Quant à l’intimée, par courrier du 14 juillet 2008, elle a persisté dans ses 
conclusions visant au rejet du recours. Elle a émis l'avis que la loi fédérale sur la 
partie générale du droit des assurances sociales à laquelle renvoie la loi 
d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ne s'applique qu'à la question 
des prestations versées à tort par l’assureur-maladie lui-même à un assuré et que la 
situation serait différente en l'espèce puisque c'est un organe tiers - le SAM - qui 
octroie les prestations (sous la forme de subsides). L'intimée soutient qu'il résulte 
des but et esprit de la loi ainsi que de la jurisprudence, que, d’une part, les 
assureurs-maladie sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des 
obligations financières des assurés par la voie de l’exécution forcée et que, d’autre 
part, ce sont les cantons qui sont compétents pour accorder un subside aux assurés 
de condition modeste. Elle en tire la conclusion que seul le SAM est en mesure - à 
l’exclusion de l’assureur - de tenir compte de la situation financière de l’assuré et 
que c’est donc lui qui a compétence pour statuer sur une demande de remise des 
subsides versés à tort. La restitution se fait de manière informelle entre assureur et 
autorité compétente cantonale, par le biais de la compensation (envois de 
bordereaux). L’assureur-maladie ne fait donc que facturer à l’assuré un arriéré de 
primes, apparu suite à la restitution des subsides effectuée par l’assureur au canton. 
21. Copie de ce courrier a été transmis aux autres parties et la cause gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation 
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance 
unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale 
du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) relatives à la loi 
fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal) et l'art. 36 de la loi 


 
 
 
 
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d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal), 
précise qu'il connaît des recours contre les décisions sur opposition prises par les 
organes d'application de la LAMal. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est 
ainsi établie. 
2. Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable. 
3. Préalablement à la question de savoir si c’est à juste titre que l’assureur a refusé de 
renoncer au remboursement de la part de primes couverte par des subsides 
subséquemment annulés par l’appelé en cause, il convient de trancher celle de la 
compétence à raison de la matière pour décider d’une demande de remise de 
l’obligation de restituer des subsides relatifs à l’assurance obligatoire des soins. 
4. En application des art. 65 et 66 LAMal, le canton de Genève accorde des subsides 
destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie des 
assurés de condition économique modeste (art. 19 al. 1 LAMal). 
Selon l'art. 33 de la loi d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 
29 mai 1997 (LaLAMal), dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 2007, les 
subsides indûment touchés doivent être restitués en appliquant par analogie 
l'art. 25 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 
6 octobre 2000. Lorsque les subsides ont été indûment touchés par un bénéficiaire 
de prestations de l'OCPA, cet office peut en demander la restitution au nom et pour 
le compte du service de l'assurance maladie. 
Il résulte de cette norme (a contrario) qu'a priori, la compétence pour statuer sur la 
restitution des prestations indûment touchées revient, en matière de subsides pour 
les primes de l’assurance-maladie sociale, au SAM. 
5. L’art. 25 LPGA régit la restitution des prestations versées à tort. Selon cette 
disposition, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution 
ne peut être exigée si l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une 
situation difficile (al. 1). 
Selon l’art. 3 de l’ordonnance sur la partie générale des assurances sociales du 
11 septembre 2002 (OPGA), l’étendue de l’obligation de restituer est fixée par une 
décision. L’assureur indique la possibilité d’une remise dans la décision en 
restitution. L’assureur décide dans sa décision de renoncer à la restitution lorsqu’il 
est manifeste que les conditions d’une remise sont réunies. 
A l’instar de l’intimée, il y a lieu de considérer que la dénomination de l’autorité 
compétente désignée à l’art. 3 OPGA doit être considérée de façon large; en cas 
d’interprétation stricte du terme « assureur » employé par la disposition en 
question, la compétence de statuer sur la remise des subsides versés pour les primes 
de l’assurance-maladie reviendrait à l’assureur-maladie lui-même. Or, une telle 


 
 
 
 
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conception irait à l’encontre de la volonté du législateur fédéral qui a clairement 
choisi de mettre en place un système spécifique en ce qui concerne la réduction des 
primes dans l’assurance-maladie de base. Effectivement, il ressort des art. 65 ss 
LAMal (apparaissant sous le Titre 2, Chapitre 5, Section 4 « réduction des primes 
par les subsides des pouvoirs publics ») que ce sont les cantons et non les assureurs 
qui disposent de la compétence en matière de réduction de primes, soit d’allocation 
de subsides. Il s’agit-à d’une exception au système général qui veut qu’en principe 
l’intégralité de la compétence en matière d’assurance sociale soit dévolue à 
l’assureur concerné en fonction de la branche pratiquée. Cette exception est 
justifiée par le fait que les subsides sont octroyés au moyen d’un financement 
spécifique des pouvoirs publics et ne dépendent donc pas du système ordinaire de 
financement de l’assurance. Le législateur a même précisé que les assureurs sont en 
pareil cas tenus à une collaboration qui va au-delà de celle mentionnée à 
l’art. 82 LAMal, ce qui démontre bien qu’ils ne possèdent aucun pouvoir 
décisionnel dans le domaine des réductions de primes. Ils ne font en réalité que 
mettre à exécution les décisions rendues par les autorités cantonales, comme le 
relève à juste titre l’intimée. 
En conséquence, on doit considérer que le renvoi opéré par l’art. 33 al. 2 LaLAMal 
à l’art. 25 LPGA, lui-même explicité à l’art. 3 OPGA, ne concerne pas seulement 
les assureurs en tant que tels, mais également, dans le cas de l’allocation de 
subsides pour les primes d’assurance-maladie obligatoire, l’administration 
cantonale chargée de la compétence en matière de réduction de primes au sens des 
art. 65 ss LAMal. Une telle interprétation apparaît d’autant plus évidente que 
l’art. 33 al. 2 LaLAMal spécifie clairement une application par analogie de 
l’art. 25 LPGA. 
6. La compétence en matière de subsides étant intégralement dévolue à 
l’administration cantonale, soit, en l’espèce, à l’appelé en cause, c’est à bon droit 
que l’assureur a décliné sa compétence pour statuer sur la demande de remise de la 
recourante. 
7. Cela étant, il y a lieu de relever que la décision par laquelle l’intimée a requis de la 
recourante le « remboursement » des subsides versés à tort n’est en réalité qu’une 
décision d’exécution de l’instruction donnée par l’administration cantonale, à savoir 
d’annuler avec effet rétroactif les subsides octroyés. L’appelé en cause avait 
effectivement transmis une annulation d’ordre relatif aux subsides à l’intimée qui y 
a donné suite et pris les mesures adéquates pour procéder au recouvrement selon les 
modalités ordinaires. Le décompte de primes du 21 novembre 2006 n’est dès lors 
pas, comme cela a été mentionné à plusieurs reprises à tort en cours de procédure, 
une décision de restitution des subsides; elle ne constitue que l’exécution d’une 
telle décision, l’assureur n’étant dans ce contexte qu’un tiers intervenant. 


 
 
 
 
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Or, si l’appelé en cause a bien informé l’intimée de ce que les subsides étaient 
annulés avec effet rétroactif et qu’elle devait donner suite à cette annulation, force 
est de constater que l’administration n’a pas jugé utile de rendre une décision de 
restitution à l’égard de la bénéficiaire des prestations. Cette dernière n’a reçu 
qu’une décision d’annulation des subsides, sans mention de restitution. Ceci 
explique d’ailleurs l’absence de réaction de l’intéressée à réception de la décision 
du 26 septembre 2006; ce n’est en effet qu’au moment où l’assureur-maladie a mis 
en œuvre les instructions de l’appelé en cause que la recourante a réagi, s’étonnant 
d’ailleurs de ce qu’on lui réclame la part des primes correspondant aux subsides 
annulés, puisqu’aucune demande de restitution ne lui avait été communiquée. 
Dans ces circonstances, le Tribunal constate qu’une décision de restitution en bonne 
et due forme fait défaut et que l’assureur n’était par conséquent pas légitimé à 
demander le remboursement des subsides par le biais d’un décompte de prime. 
Celui-ci, contesté par l’assurée et objet du présent litige dans la mesure où l’intimée 
l’a confirmé par la décision dont est recours, doit donc être annulé, faute d’être 
fondé sur une décision de restitution. Ni l’instruction donnée par le SAM en date du 
26 septembre 2006, ni la décision adressée à le recourante, ne sauraient valoir 
décision de restitution. 
L’appelé en cause aurait dû rendre une décision des restitution en bonne et due 
forme pour que l’assureur puisse réclamer le remboursement à l’assurée de la part 
des primes ayant fait l’objet d’un subside subséquemment annulé. La recourante n’a 
pas à se voir imposer, par le biais d’une procédure en recouvrement, un décompte 
de primes qui n’a pas de justification légale, et encore moins à assumer la 
responsabilité des omissions de l’administration. 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L’admet. 
3. Annule les décisions des 26 septembre 2007 et 20 juillet 2007 de l’intimée. 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Yaël BENZ 
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
La secrétaire-juriste : Laurence SCHMID-PIQUEREZ 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le