ge_gerichte · ATAS/754/2006 · 2006-09-04 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4042/2005 ATAS/754/2006

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 6
du 4 septembre 2006

En la cause

Madame C , domiciliée CONFIGNON, recourante/demanderesse
comparant avec élection de domicile en l'étude de
Maître WAEBER Jean-Bernard

contre

CAISSE-MALADIE 57, Jupiterstrasse 15, postfach intimée/défenderesse
234, 3000 BERN 15

Siégeant : Madame Valérie MONTANL, Présidente, Mesdames Doris WANGELER et

Karine STECK, Juges

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EN FAIT

Mme C (ci-après : l'assurée), née le 1969, est assurée selon la loi
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - assurance BASIS) ainsi
qu'en couverture d'hospitalisation demi-privée selon la loi fédérale sur le contrat
d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - assurance HOSPITAL BONUS) auprès de la
CAISSE-MALADIE 57 (ci-après : la caisse) sise à Berne.

Entre 1998 et 2004, l'assurée a accouché par césarienne de trois enfants, de
respectivement 3,9 kilos, 4, 1 kilos et 3,25 kilos, à la suite de trois grossesses. Elle a
été suivie par le Dr A , médecin gynécologue.

Au cours de la deuxième grossesse il est apparu chez l'assurée un diastasis, soit un
écartement des muscles droits au niveau de la ligne médiane dû à une surpression
de la cavité abdominale. Le diastasis s'est aggravé lors de la troisième grossesse.

Le 22 mars 2005, le Dr B , médecin spécialiste FMH en chirurgie
plastique, a écrit à la caisse que l'assurée lui avait été adressée par le Dr
C , médecin chirurgien, en raison d'un diastasis majeur des muscles
droits de l'abdomen. Elle avait pris 15 à 20 kilos à chaque grossesse qu'elle avait
rapidement perdus après les accouchements. Elle présentait des dorsalgies
importantes qui n'avaient pas pu être contrôlées par une physiothérapie. Il y avait
une indication pour une abdominoplastie avec cure chirurgicale de diastasis et
demandait la prise en charge du traitement.

Le 2 mai 2005, la caisse a refusé la prise en charge requise en relevant que son
médecin-conseil était d'avis que l'intervention ne faisait pas partie d'une prestation
obligatoire.

Le 9 mai 2005, le Dr C a écrit au Dr D , médecin
généraliste FMH et médecin-conseil de caisse. Il suivait l'assurée depuis janvier
2004. Il l'avait opérée d'une cholécystite lithiasique un mois après son
accouchement et avait été frappé par le diastasis abdominal de plus de 4 cm qu'elle
présentait. Il avait favorisé des séances de physiothérapie mais la patiente avait
continué à présenter une symptomatologie douloureuse dorsale en relation avec la
fragilité de sa paroi abdominale. A l'évidence, une indication opératoire était
maintenant posée. Toute symptomatologie digestive accompagnait cette fragilité de
la paroi.

Le 13 mai 2005, l'assurée a fait opposition à cette décision. Elle expose que les

médecins consultés (Prof. E , médecin à l'Université de chirurgie
plastique et reconstructive des - "établissement hospitalier", A ,
B et C ) étaient du même avis, tous en faveur de

l'opération. Elle souhaitait consulter un expert. Elle souffrait de douleurs de dos,

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ventre, constipation, irritations ombilicales et dépression. Enfin, le délai mis par la
caisse à répondre à sa demande du 22 mars 2005 était inadmissible.

Le 21 juin 2005, l'assurée a exigé de la caisse une décision écrite le plus rapidement
possible.

Le même jour, la Dresse E a demandé à la caisse de reconsidérer la
demande de prise en charge de l'assurée. Elle avait examiné la patiente le 19 avril
2005 pour un deuxième avis de reconstruction de la paroi abdominale. Les
grossesses avaient gravement distendu la paroi abdominale qui posait un problème
fonctionnel évident de posture, occasionnant des douleurs au niveau de la paroi et
au niveau du dos. En position couchée, on pouvait carrément voir le péristaltisme
des anses digestives. La reconstruction de la sangle abdominale et de la ligne
blanche étaient au premier plan. Il s'agissait de chirurgie reconstructive
médicalement indiquée et non d'un geste esthétique.

Par décision du 27 juin 2005, la caisse a refusé la prise en charge de
l'abdominoplastie avec cure chirurgicale de diastasis.

Le 1” juillet 2005, l'assurée a fait opposition à cette décision et indiqué qu'elle allait
prochainement consulter le Prof. F , médecin chef du service de
chirurgie viscérale et transplantation des "établissement hospitalier".

Le 6 septembre 2005, le Prof. F a attesté qu'il avait examiné l'assurée le
2 août 2005 pour un problème de douleurs abdominales, de constipation et
d'irritation ombilicale. Il diagnostique un diastasis important des muscles droits,
sans hernie. En position debout il existait une protrusion importante du contenu de
la cavité abdominale en avant, ce qui provoquait certainement un déséquilibre
pouvant être responsable des douleurs dorsales. Dans ce cas, la chirurgie de
correction abdominale était plus de nature fonctionnelle qu'esthétique, ce d'autant
que la chirurgie entraînera une cicatrice médiane abdominale disgracieuse et
n'apportant pas vraiment d'amélioration esthétique.

Le 10 septembre 2005, l'assurée a transmis le rapport précité à la caisse et requis
une décision avant le 15 octobre 2005.

Le 14 octobre 2005, la caisse a rejeté l'opposition de l'assurée, sans motivation.

Le 7 novembre 2005, Mme G , physiothérapeute, a attesté que l'assurée
avait suivi 30 séances de physiothérapie, qu'elle avait été compliante aux thérapies
et avait participé activement aux traitements prescrits.

Le 11 novembre 2005, le Dr H , Spécialiste FMH médecin interne, a
attesté qu'il avait suivi depuis mars 2005 l'assurée pour un état dépressif, un état de
détresse psychologique important qui nécessitait un traitement médicamenteux et

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un soutien psychologique spécialisé, en lien avec la non prise en charge de la
chirurgie abdominale.

Le 16 novembre 2005, l'assurée a recouru contre la décision sur opposition de la
caisse auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales en concluant à la
condamnation de la caisse à la prise en charge de l'abdominoplastie avec cure
chirurgicale de diastasis. Elle subissait une grave atteinte corporelle qui n'avait pu
être corrigée par des soins de physiothérapie. Elle avait des douleurs chroniques
dorsales abdominales et des troubles intestinaux. Sans intervention elle
développerait des problèmes de posture dont le traitement serait coûteux. Les
médecins consultés considéraient tous que l'intervention n'était pas de nature
esthétique. Quand bien même, l'intervention serait de toute manière à charge de la
caisse, le diastasis étant survenu à la suite de grossesses.

Le 2 décembre 2005, la caisse a transmis une série de questions à son médecin-
conseil.

Le 20 décembre 2005, le Dr B a pratiqué l'abdominoplastie avec cure
de diastasis des muscles droits de la recourante.

Le 31 décembre 2005, le Dr I a répondu à la demande de la caisse. Il
relève qu'un diastasis est notoirement fréquent après la grossesse et l'accouchement
et en particulier suite à un excès de poids. L'assurée avait beaucoup grossi lors de
chaque grossesse. Le diastasis de plus de 4 cm n'était pas prononcé au point de
causer une éventration ou une hernie. Le fonctionnement des muscles n'était pas
forcément entravé. Il était possible de "se redresser et de s'asseoir en position
couchée". Les problèmes de dos invoqués, les maux de ventre et les troubles
digestifs n'étaient pas dus, au degré de la vraisemblance prépondérante, au diastasis.
Il était curieux qu'aucun examen radiologique de la colonne vertébrale n'ait été
pratiqué, ni un rhumatologue consulté. On ne trouvait pas dans le dossier de
traitement médicamenteux correspondant à une douleur rhumatologique
significative. Les fonctions digestive et intestinale n'étaient pas entravées. Il n'y
avait aucun problème justifiant une abdominoplastie. Il fallait tenir compte des
risques d'une intervention (narcose, embolies pulmonaires, infections, déhiscence
de la cicatrice, récidive du diastasis, adhérences abdominales, dérangement de la
fonction intestinale, troubles de la sensibilité cutanée, cicatrice chéloïde, etc...). On
ne pouvait considérer que les maux invoqués disparaîtraient avec l'opération. Les
mesures conservatrices n'étaient pas épuisées. La littérature spécialisée ne
mentionnait pas de diastasis comme cause déterminante des douleurs invoquées. Il
se pouvait que l'opération améliore les douleurs de la paroi abdominale et les
irritations de la zone ombilicale mais il fallait prendre en compte les risques dus à
l'opération. Il ne se pouvait pas que des problèmes psychiques apparaissent avec
une vraisemblance prépondérante suite aux douleurs invoquées. Il n'avait pas à
commenter le souhait de l'assurée d'obtenir pour des raisons cosmétiques un ventre

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plat à plus de 36 ans, après trois grossesses et des phases de surpoids, ce qui relevait
de considérations esthétiques et constituait une affaire de goût. Cette région du
corps n'était pas visible et il n'y avait pas de difformité. La cicatrice de l'opération
pourrait être cosmétiquement gênante, avec la formation de chéloïde. Si
l'abdominoplastie se déroulait bien (indépendamment de la cicatrice), il y aurait une
amélioration esthétique par rapport au résultat actuel. "Telle est la raison pour
laquelle la chirurgie esthétique (body contouring) cherche à la promouvoir".

Le 6 janvier 2006, la caisse a conclu au rejet du recours en se référant au rapport de
son médecin-conseil du 31 décembre 2005. Il n'y avait pas de causalité adéquate
entre "les douleurs de dos invoquées et celles au ventre". L'opération présentait des
risques importants et n'était pas adéquate pour écarter les problèmes de dos,
lesquels étaient les seules douleurs démontrées de façon crédible. Il s'agissait d'un
problème manifestement cosmétique. La recourante ne parvenait pas à prouver que
le diastasis causait les douleurs invoquées et que l'opération constituait un
traitement efficace pour éliminer lesdites douleurs. Enfin, les interventions
cosmétiques dans la zone du ventre, partie du corps qui n'était pas particulièrement
exposée et donc sensible, n'étaient pas à la charge de la LAMal.

22. Le 1° mars 2006, l'assurée a produit de nouvelles pièces médicales, soit :

- Un rapport du Dr A du 4 février "2006" selon lequel les
grossesses de la patiente avaient distendu la paroi abdominale et amené un
problème fonctionnel très important agissant sur la posture provoquant des
douleurs de la paroi abdominale et de la région dorsale qui rendaient très
difficile une qualité de vie acceptable pour cette patiente. Il s'agissait d'un cas
particulier et la reconstruction de la sangle abdominale était une indication
médicale stricte pour laquelle un geste esthétique n'avait aucune place.

- Un rapport du Dr B du 27 février 2006, selon lequel l'intervention
du 20 décembre 2005 s'était parfaitement déroulée et ne pouvait être considérée
comme une chirurgie esthétique mais bien comme une chirurgie réparatrice
avec la reconstruction de la sangle abdominale qui redonnait à l'abdomen une
activité musculaire physiologique. Il y avait des conséquences non négligeables
sur le transit digestif et la statique du rachis de la sangle abdominale
physiologique. Il y avait une diminution, voire une disparition de la
symptomatologie. Les douleurs dorsales ne gênaient plus la patiente, le transit
digestif était normalisé et la douleur au niveau de la fosse iliaque droite avait
disparu.

- Un rapport du Dr H du 27 février 2006 selon lequel tous les
symptômes (état dépressif, problèmes digestifs, de posture, douleurs dorsales)
s'étaient améliorés après l'opération, laquelle avait ainsi permis une nette
amélioration de l'état physique et psychologique de la patiente.

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- Un rapport du Dr C du 27 février 2006 selon lequel en aucun cas
l'intervention ne pouvait s'apparenter à une chirurgie esthétique car elle avait
créé une incision abdominale inesthétique. Actuellement, la patiente semblait
transformée, les troubles du transit avaient disparu, la symptomatologie algique
dorsale diminuait et l'état psychique s'était amélioré.

L'assurée a également transmis des photos de son ventre après l'intervention
montrant une cicatrice verticale.

Le 4 avril 2006, la caisse a maintenu son refus de prise en charge en relevant que la
cicatrice verticale pouvait faire l'objet d'un traitement esthétique ultérieur et a
transmis un rapport de son médecin-conseil du 18 mars 2006 selon lequel on ne
pouvait conclure que les douleurs invoquées avant l'opération avaient durablement
disparu suite à l'intervention dès lors qu'aucune étude ne dénotait que de tels succès
de guérison provenaient d'une abdominoplastie. La disparition de ces maux en deux
mois, selon l'assurée, relativisait la portée des douleurs.

Le 12 juin 2006, le Tribunal de céans a convoqué les parties en audience de

comparution personnelle ainsi que les témoins Drs B , €

et À

Le Dr B a déclaré :

"Je suis Mme C depuis six mois. J'ai posé le diagnostic de diastasis

des muscles droits de l'abdomen suite à des grossesses.

Il s'agit d'un écartement des muscles droits au niveau de la ligne médiane (ligne
blanche) dû à une surpression de la cavité abdominale. Cette affection est connue
notamment suite à des grossesses ou éventuellement mais plus rarement à une prise
de poids importante. Le problème peut s'amplifier en cas de plusieurs grossesses.
Dans le cas de Mme C l'écartement était plus qu'habituel et visible à
l'œil nu ce qui est rare. En général ce diagnostic est posé à la palpation ou à
l'échographie.

Les muscles droits font partie de la sangle abdominale. Si celle-ci est défectueuse
des problèmes peuvent se répercuter sur la cavité elle-même (douleurs
abdominales, dorsales, problème de mobilité, constipation). Il est scientifiquement
difficile de le prouver. Il n'y a pas vraiment d'études scientifiques sur ce problème.

Mme C se plaignait de cette symptomatologie, notamment de
douleurs dorsales et constipation. Comme chirurgien j'ai l'habitude de voir des
patients avec les mêmes symptômes que Mme C qui souffrent de
diastasis, lesquels après intervention chirurgicale voient leurs symptômes
s'améliorer. Le seul traitement en cas de diastasis est l'intervention chirurgicale.
Elle consiste à rapprocher les muscles, en particulier à coudre la gaine des muscles

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ensemble. Je précise que la musculation ne suffit pas, elle aurait plutôt tendance à
empirer le problème. Une intervention est effectuée en général selon l'importance
du diastasis. Un diastasis de 3 à 4 cm est jugé important, celui de 1 cm ou moins
étant léger, à surveiller. Une intervention est particulièrement conseillée dans les
cas de diastasis importants avec une symptomatologie.

Le diastasis de Mme C était de façon évidente très important. Une
intervention chirurgicale était dans ce cas indiquée, sans discussion. Je précise
toutefois que les effets du diastasis ne sont pas vitaux mais peuvent être gênants
voire handicapants. Il ne s'agit pas d'une opération esthétique. Le but de cette
intervention est de rétablir la sangle abdominale, étant précisé que les conséquences
d'un diastasis peuvent être des problèmes d'ordre intestinal ou musculaires,
notamment des douleurs variées par exemple dorsales.

J'ai moi-même opéré Mme C . L'opération est réussie et il n'y a plus de
diastasis. La patiente a relevé que la symptomatologie s'est améliorée après
l'intervention, en particulier les problèmes de transit intestinal et les douleurs
dorsales et abdominales.

Je ne peux pas vous dire si la douleur de fosse iliaque droite est en lien avec le
diastasis. Les autres causes possibles ont été écartées.

Assez rapidement après l'intervention, soit après quelques semaines les problèmes
se sont améliorés. Après une telle intervention qui a occasionné un changement
physique immédiat il est plausible qu'une amélioration rapide de la
symptomatologie intervienne. C'est bien le but de l'intervention.

On me soumet l'attestation de la physiothérapeute attestant de 30 séances de physio.
La longueur de ce traitement et apparemment son échec a été l'un des facteurs de
plus qui a plaidé en faveur de cette opération. Je confirme mon attestation du 22
mars 2005 ainsi que celle du 27 février 2006".

Le Dr C a déclaré :

"Je suis Mme C depuis janvier 2004, date à laquelle je l'ai opérée
d'une complication de la maladie lithiasique. Je l'ai opérée par la suite pour des
problèmes de varices en septembre 2004. Ces opérations ont eu lieu après les trois
grossesses de Mme C

Lors de la première intervention j'ai été frappé par une faiblesse pariétale de Mme
C . Il y avait une sorte d'atrophie des muscles droits. J'ai constaté ceci
lors de l'intervention par laparoscopie. Il est évident que dans les six mois suivant
une grossesse on ne tente rien, sauf des séances de physiothérapie pour muscler la
sangle abdomino-pelvienne. Chez Mme C malgré ces séances les
symptômes ont persisté (constipation, altération du transit principalement). J'ai

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constaté au printemps 2005 que l'on aboutissait à rien et qu'on entrait dans un cercle
vicieux dès lors qu'il n'y avait pas d'amélioration.

J'ai constaté une aggravation de l'état général de Mme C . C'était
dramatique. Mme C avait perdu 8 à 10 kilos. L'intervention n'allait
pas améliorer l'aspect esthétique. Celui-ci n'entrait pas en ligne de compte dans le
cas de Mme C . L'intervention du diastasis a créé des cicatrices
puisqu'il s'agit d'une ouverture de la peau sur la hauteur de la lésion. La grossesse
crée une pression énorme intra-abdominale. Le manque de résistance du ventre dû
au diastasis crée des problèmes multiples d'autant plus après trois grossesses. La
paroi musculaire ne remplit plus son rôle, ce qui peut par exemple occasionner des
problèmes respiratoires. Cela n'a pas été le cas chez Mme C

Médicalement on est parfois obligé d'exclure les problèmes pour démontrer une
causalité. Pour moi dès le printemps 2005 j'étais presque sûr de la causalité entre la
symptomatologie et le diastasis de Mme C . Je dis presque parce que
l'on ne peut jamais être sûr à 100 %. Un diastasis est en général jugé important au-
delà de 4 cm ce qui était il me semble le cas de Mme C . I est
important de noter qu'en plus il y avait une atrophie des muscles droits plus un
amaigrissement important ce qui fait que la laxité de la paroi était très important.
J'avais l'impression qu'elle n'avait plus de paroi ou qu'elle était enceinte.

Dans le cas de Mme C l'intervention me paraissait nécessaire. Je
précise que dans mon esprit il s'agissait de la seule solution que je pouvais lui
proposer pour améliorer ses symptômes. Elle consiste en une abdomino-plastie, afin
de recréer une tension adéquate, c'est-à-dire une réparation de la paroi.

J'ai revu Mme C en février 2006. J'ai constaté que Mme
C était transformée, épanouie. J'ai été impressionné de la rapidité avec
laquelle elle a retrouvé la santé. J'étais surpris en bien. L'amélioration persiste dans
le long terme, ce qui me fait dire qu'il y a une corrélation entre l'intervention et
l'amélioration de la symptomatologie".

Le Dr A a déclaré :

"Je suis le médecin gynécologue de Mme C , j'ai suivi ses trois
grossesses. Au cours de la deuxième grossesse est apparue une diastase importante,
phénomène rare dans les proportions dont il est apparu dans le cas de Mme
C . Ce problème provient probablement d'un déficit génétique aggravé
par la grossesse. Le diastasis s'est encore aggravé lors de la troisième grossesse. Il
s'agissait d'un diastasis important, la paroi était quasiment ouverte, on voyait le
mouvement intestinal. J'ai suivi en tant que médecin gynécologue environ 1'800
grossesses. Il s'agit du deuxième cas de diastasis de cette importance que j'ai
constaté. Les conséquences connues du diastasis sont des problèmes de déséquilibre
du bassin entraînant des douleurs dorsales et des douleurs abdominales ainsi que

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des problèmes de transit. Les gens ont mal, sont inconfortables et gênés.
Mme C présentait tous ces symptômes.

A mes yeux une intervention était nécessaire car les mesures conservatoires étaient
inefficaces. La physiothérapie était insuffisante. Les conséquences du diastasis
grèvent la qualité de vie de Mme C de manière quotidienne. Il y a
dans le cas de Mme C un problème anatomique et ses symptômes qui
sont une atteinte à la santé dès lors qu'il y a une perte d'intégrité corporelle. Si le
problème n'est pas réglé le corps cherche des compensations, créant des
déséquilibres au niveau de la colonne et du bassin qui constituent une atteinte à la
santé. Il me semble normal qu'une amélioration rapide soit intervenue après
l'intervention dès lors que c'est ce que l'on souhaite après une intervention
chirurgicale, d'autant plus avec les techniques opératoires actuelles.

Pour moi cette opération n'avait pas un but esthétique mais uniquement
thérapeutique. Il s'agit d'un problème de qualité de vie et non pas esthétique, les
personnes atteintes d'un diastasis n'étant pas bien quotidiennement. J'ai conseillé à
Mme C de voir un médecin spécialiste chirurgien".

La recourante a déclaré :

"Je confirme que mon état de santé s'est nettement amélioré après l'intervention en
particulier le transit s'est normalisé 3 à 4 semaines après. De plus la douleur
permanente que je subissais à la fosse iliaque droite a disparu après le retour du
transit. Quant aux douleurs dorsales j'ai porté une ceinture abdominale quelque
temps, selon les indications du Dr B . Lorsque je l'ai enlevée j'ai
constaté que les douleurs dorsales avaient disparu. Actuellement je fais à nouveau
du sport, ce qui n'était pas possible avant. Je précise qu'il m'était difficile de rester
debout longtemps. J'avais de la peine à effectuer les activités ménagères. La
musculature du dos était toute contractée dès que je fournissais un effort ou même
uniquement en station debout prolongée. Ma symptomatologie a complètement
disparu actuellement, c'est-à-dire six mois après l'intervention. L'intervention coûte
environ fr. 10'000.-. J'ai été opérée à la clinique des Grangettes. Je suis au bénéfice
d'une hospitalisation semi-privée".

Le 22 juin 2006, la caisse a persisté dans les termes de sa décision. Elle s'est référée
à un réexamen du dossier par son service médical.

Le 27 juin 2006, le Tribunal de céans a requis de la caisse la transmission de la
motivation médicale de son service médical. Celle-ci a répondu le 11 juillet 2006
que la motivation et les arguments de la caisse figuraient dans le rapport du
médecin-conseil du 31 décembre 2005.

Sur quoi la cause a été gardée à juger.

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EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56
de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre

2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable
(art. 60 LPGA).

En tant qu'il concerne le contrat d'assurance de la recourante relatif à la couverture
d'hospitalisation demi-privée, selon la LCA, on doit admettre que le recours
comprend également une demande en paiement pour laquelle le Tribunal de céans
est compétent selon l'art. S6V al. 1 let. c LOI.

S'agissant des contestations en matière d'assurance complémentaire à la LAMal,
l'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par voie d'une action qui doit
être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du
contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1% phrase LCA), ce délai pouvant être interrompu
selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie
librement les épreuves (art. 85 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des
institutions d'assurance privées du 17 décembre 2004).

En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente le 16 novembre 2005 pour
des prestations litigieuses dès le 20 décembre 2005, la demande est recevable.

a) La jurisprudence a notamment déduit du droit d'être entendu, découlant de l'art.
29 al. 2 Cst. l'obligation pour l'autorité de motiver sa décision, afin que l'intéressé
puisse la comprendre, l'attaquer utilement s'il y a lieu et que l'autorité de recours
puisse exercer son contrôle. Pour répondre à ces exigences, il suffit que l'autorité
mentionne, au moins brièvement, les motifs qui l'ont guidée et sur lesquels elle a

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fondé sa décision, de manière à ce que l'intéressé puisse se rendre compte de la
portée de celle-ci et l'attaquer en connaissance de cause. Il y a cependant violation
du droit d'être entendu si l'autorité ne satisfait pas à son devoir minimum
d'examiner et traiter les problèmes pertinents (ATF 126 I 102 consid. 2b, 124 v 181,
consid. la, 122 IV 14 consid. 2c et les références).

Selon la jurisprudence, la violation du droit d'être entendu -pour autant qu'elle ne
soit pas d'une gravité particulière - est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité
de s'exprimer devant une autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen.
Au demeurant, la réparation d'un vice éventuel ne doit avoir lieu
qu'exceptionnellement (ATF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 consid.
2b et les références).

b) En l'espèce, la décision sur opposition de l'intimée était insuffisamment motivée.
Cependant, cette violation du droit d'être entendue de la recourante a été réparée
devant la juridiction de céans - laquelle dispose d'un plein pouvoir d'examen - par la
réponse de l'intimée du 6 janvier 2006.

Dans le régime instauré par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994,
en vigueur depuis le ler janvier 1996, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des
conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas
prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33
(art. 34 al. 1 LAMal).

Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens
et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Les
prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et
économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art.
32 al. 1 LAMal). Le caractère approprié d'une mesure est donné lorsque l'indication
médicale est clairement établie. S'il y a une contre-indication importante, la
prestation ne sera pas considérée comme étant appropriée (ATF 125 V 95 ; G.
STEFFEN "Droit aux soins et rationnement - Approche d'une définition des soins
nécessaires - IDS 2002 p. 139). Quant à l'économie du traitement, il se rapporte aux
chances de succès de celui-ci auxquelles on s'attend au regard du principe de
proportionnalité (RAMA 2/2004 p. 112)

Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations
fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette
disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent

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des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1
LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des
prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que
partiellement ou sous condition.

Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation
nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique
sont en cours d'évaluation.

A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a
délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur
(DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance
sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS;
RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par
l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles
posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des
soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en
charge (art. 1 OPAS; ATF du 13 février 2006, cause K 46/05). L'annexe 1 de
l'OPAS précise qu'elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations
fournies par les médecins, à la charge ou non de l'assurance-maladie.

a) La question de la prise en charge de corrections chirurgicales, par l'assurance-
maladie obligatoire, a donné lieu à une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral
des assurances. Dans ce contexte, le tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas
qui relèvent de la chirurgie esthétique où le but principal de l'intervention est de
rendre une partie du corps plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de
ceux qui - bien que l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés
comme ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par
l'assurance-maladie. A titre d'exemple, on citera l'opération de réduction du sein,
qui bien que ne figurant pas dans le catalogue de l'OPAS, constitue une prestation à
la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles
ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique (ATF 130 V 301 consid. 2 et
3, avec les références; arrêt M. du 17 août 2005, K 4/04, publié in RAMA 2005 n°
KV 345 p. 366; ATFA du 2 février 2006, cause K 132/04).

b) En principe, les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou
d'un accident n'ont pas valeur de maladie. Au sujet des traitements chirurgicaux, le
Tribunal fédéral des assurances considère cependant qu'une opération sert non
seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des suites immédiates
d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues à la
maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger des altérations
externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et
spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsiste une

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imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine
ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier,
l'assurance doit prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à
répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie. Il faut
également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou
particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des
limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Ainsi des cicatrices
qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité (sur
ces divers points, voir ATF 121 V 119, 111 V 232 consid. 1c, 102 V 71 consid. 3)

Conformément aux considérations qui précèdent, le Tribunal fédéral des assurances
a jugé dans une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA - jurisprudence
qui conserve sa valeur sous le régime de la LAMal - que l'élimination chirurgicale
des plis du ventre après une cure d'amaigrissement (prise en charge par l'assureur)
est une mesure qui relève, en principe tout au moins, de la chirurgie esthétique et
qui, en conséquence, n'ouvre pas droit aux prestations de l'assurance-maladie
(RAMA 1985 no K 638 p. 197; ATFA du 22 juin 2005, cause K 50/05).

Dans ce dernier arrêt du 22 juin 2005, le TFA devait se prononcer sur la prise en
charge par la caisse-maladie d'une abdominoplastie avec cure de diastasis par
plicature des droits dans le cas d'un assuré, obèse, lequel suite à la perte de 50 kilos
avait subi un excès cutanéo-graisseux avec des replis cutanés. Le TFA a considéré
qu'il peut exister des circonstances particulières qui conduiraient à reconnaître une
prise en charge de ce traitement par l'assureur-maladie, soit un état pathologique ou
psychique du patient, ou des limitations fonctionnelles importantes justifiant
l'intervention, ce qui n'était pas le cas en l'espèce.

Selon la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge ne doit
considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité
(Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4° édition Berne 1984, p. 136;
GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2°" édition, p. 278 ch. 5). Dans le domaine
des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la
loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus
probables (ATF 126 V 360 consid. 5 let. b 125 V 195 consid. ch. 2 et les

références).

En l'espèce, l'intervention subie par la recourante, soit une abdominoplastie avec
cure chirurgicale de diastasis des muscles droits n'est pas exclue comme traitement
à charge des caisses-maladie selon l'annexe 1 de l'OPAS. Il convient en

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10.

conséquence d'appliquer les critères de la jurisprudence précitée du 22 juin 2005
afin de déterminer si l'intimée devait la prendre en charge.

a) Contrairement au cas jurisprudentiel précité, le Tribunal de céans constate qu'il
existe dans le cas de la recourante des circonstances particulières devant conduire à
la prise en charge par la caisse de l'intervention en cause, au titre de la LAMal.

b) En effet, l'instruction menée par le Tribunal de céans et les pièces versées au
dossier permettent d'attester que l'intervention était nécessitée par un état
pathologique et des limitations fonctionnelles.

Le Dr B atteste de dorsalgies importantes (rapport du 22 mars 2005)
et de conséquences non négligeables sur le transit digestif et la statique du rachis
(rapport du 27 février 2006). La Dresse E atteste d'un problème
fonctionnel évident de posture occasionnant des douleurs au niveau de la paroi et au
niveau du dos (rapport du 21 juin 2005). Le Dr F relève un problème
de douleurs abdominales, constipation et irritation péri-ombilicale et un
déséquilibre pouvant être responsable de douleurs dorsales (rapport du 6 septembre
2005). Le Dr C mentionne une symptomatologie douloureuse dorsale
et digestive en relation avec la fragilité de la paroi abdominale (rapport du 9 mai
2005 et du 27 février 2006). Le Dr H relève des problèmes de posture
et de douleurs dorsales dus à la distension de la paroi abdominale et à la faiblesse
musculaire (rapport du 27 février 2006). Le Dr A atteste d'un
problème fonctionnel important agissant sur la posture provoquant des douleurs de
la paroi abdominale et de la région dorsale (rapport du 4 février 2005).

Entendus en audience d'enquête, les Drs B , € et

A ont confirmé la présence d'un état pathologique nécessitant une
intervention chirurgicale.

Le Dr B a relevé que le diastasis était très important et qu'une
intervention était dans ce cas indiquée sans discussion, les conséquences d'un
diastasis pouvant être des problèmes d'ordre intestinal, musculaire ou dorsal, sans
qu'il n'y ait vraiment d'étude scientifique sur ce problème. Comme chirurgien il
avait l'habitude de voir des patients souffrant de diastasis avec les mêmes
symptômes que la recourante.

Le Dr C a confirmé une constipation et altération du transit, la paroi
musculaire ne remplissant plus son rôle. Il était presque sûr de la causalité entre la
symptomatologie et le diastasis, la laxité de la paroi était particulièrement
importante due à une atrophie des muscles droits plus un amaigrissement important.

Le Dr A a attesté que le diastasis de la recourante était rare vu son
ampleur. Il s'agissait du deuxième cas similaire constaté sur environ 1'800
grossesses qu'il avait suivies. Le déséquilibre du bassin entraînait des douleurs

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dorsales et abdominales et des problèmes de transit. Il y a avait une perte d'intégrité
corporelle.

Au vu de ces avis médicaux convergents, il y a lieu d'admettre, au degré de la
vraisemblance prépondérante, l'existence d'un lien de causalité entre le diastasis de
la recourante et un état pathologique et des limitations fonctionnelles se manifestant
par des douleurs dorsales et abdominales, des problèmes de transit et de posture
ainsi qu'une irritation pré-ombilicale.

A cet égard, même si le Dr B a déclaré qu'il était scientifiquement
difficile de prouver la causalité entre la symptomatologie de la recourante et le
diastasis, il admet que, comme chirurgien, il a l'habitude de voir des patients
souffrant de diastasis avec les mêmes douleurs et symptômes. Quant au Dr
C , il dit être presque sûr car "on ne peut jamais être sûr à 100 %" de la
causalité précitée, ce qui doit être considéré comme une causalité non seulement
possible mais probable selon les exigences de la jurisprudence susmentionnée.
Enfin, le Dr A est plus affirmatif en expliquant que les conséquences
connues du diastasis sont des douleurs dorsales, abdominales et des problèmes de
transit. Au demeurant, dans le cas concret les médecins consultés n'ont jamais fait
état d'un état antérieur au diastasis ou d'une autre cause qui laisserait penser que la
symptomatologie de la recourante n'était pas due au diastasis.

Il n'est pas nécessaire en conséquence de se demander si l'état dépressif attesté par
le Dr H a été causé par le diastasis.

c) À la suite des audiences d'enquête, l'intimée s'est bornée à se référer au rapport
médical de son médecin-conseil du 31 décembre 2005. En premier lieu, le Tribunal
de céans constate que ce médecin, généraliste FMH, ne dispose pas des mêmes
connaissances que les médecins spécialistes qui se sont prononcés dans le cadre de
la présente procédure. En second lieu, les arguments médicaux avancés doivent être
écartés pour les motifs suivants :

- Le médecin-conseil relève qu'un diastasis est notoirement fréquent après une
grossesse et un accouchement, en particulier suite à un excès de poids. Or, le Dr
A a précisé qu'un diastasis très important comme celui de la
recourante était rare, comme cela était confirmé par sa pratique de gynécologue. Par
ailleurs, aucun médecin n'a relevé un excès de poids lors des grossesses de la
recourante (de 15 à 20 kilos selon le Dr B ) mais des bébés de poids
importants et une perte de poids rapide après l'accouchement, le Dr A

ayant même évoqué une prédisposition génétique au diastasis. Contrairement à la
remarque du médecin-conseil, le Dr B n'a pas mentionné que la
patiente avait "beaucoup grossi à chaque fois". Il ne s'agit ainsi pas d'un cas
fréquent qui serait survenu à la suite d'une prise de poids particulièrement
importante comme le suggère le médecin-conseil.

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- 16/19 -

11.

- Le fait que la patiente puisse se redresser et s'asseoir selon ce dernier ne permet en
particulier pas d'exclure une symptomatologie pathologique.

- Aucun médecin consulté n'a jugé utile d'adresser la recourante à un rhumatologue.
On ne voit pas en quoi cela est répréhensible dès lors que la cause des douleurs
dorsales avait été reconnue dans l'existence du diastasis par lesdits médecins et que
ceux-ci étaient convaincus que l'intervention en cause pouvait améliorer, voire faire
disparaître cette symptomatologie, ce qui a finalement été le cas.

- Contrairement au médecin-conseil, les médecins spécialistes considèrent en outre
de façon convaincante que des troubles digestifs sont imputables au diastasis.

- S'agissant des risques de l'intervention présentés par le médecin-conseil, le
Tribunal de céans constate qu'ils sont inhérents à toute intervention chirurgicale et
qu'ils ne sauraient dans le cas précis être invoqués par l'intimée pour refuser la prise
en charge d'un traitement.

- Contrairement aux affirmations du médecin-conseil, les maux de ventre et de dos
ont, suite à l'intervention, soit disparu soit diminué fortement comme l'ont attesté
les Dr B , H et C

- Le médecin-conseil n'explique pas pour quelle raison il estime que des mesures
conservatrices telles que de la physiothérapie ne seraient pas épuisées alors même
que la recourante a suivi, avec compliance, 30 séances de physiothérapie sans
qu'aucune amélioration ne se soit produite.

- Il se contredit ensuite en relevant que l'intervention, purement esthétique,
laisserait une cicatrice qui pourrait être cosmétiquement gênante avec la formation
de chéloïde.

- Enfin, l'affirmation selon laquelle la recourante souhaiterait "obtenir pour des
raisons cosmétiques un ventre plat à plus de 36 ans, après trois grossesses et des
phases de surpoids" constitue une remarque personnelle du médecin-conseil qui ne
ressort aucunement du dossier. L'amélioration, voire la disparition de la
symptomatologie avérée a d'ailleurs été constatée et expliquée par les Dr
B , € et À lors de l'audience d'enquête du
12 juin 2006.

Au vu de ce qui précède, l'intervention litigieuse est une prestation à charge de
l'intimée en vertu de la LAMal. En particulier le caractère nécessaire, efficace et
économique du traitement n'est pas contesté, le Dr B ayant d'ailleurs
relevé que le seul traitement en cas de diastasis est l'intervention chirurgicale (cf.
procès-verbal du 12 juin 2006). Il en est de même s'agissant de la part qui doit être
prise en charge par la couverture d'hospitalisation demi-privée de la recourante, en
vertu de la LCA.

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12.

En effet, les conditions supplémentaires d'assurance, assurance complémentaire
d'hospitalisation HOSPITAL BONUS, édition 2005 (CSA), prévoient que les
prestations ne sont octroyées que s'il existe une nécessité médicale (art. 1 CAS).
Les prestations pour des applications thérapeutiques reconnues scientifiquement à
l'occasion d'un séjour dans un hôpital sont servies lorsque l'état d'une personne
assurée nécessite un traitement stationnaire et pour l'hôpital, respectivement la
division hospitalière dans lequel la personne assurée doit se trouver pour des
raisons médicales (art. 4 CSA).

Or, ces conditions sont remplies dès lors que le traitement en cause, efficace,
adéquat et économique, a été reconnu comme étant justifié par un état pathologique
et des limitations fonctionnelles.

Il appartiendra à l'intimée d'effectuer dès lors le décompte de ses prestations en
fonction de l'un et l'autre contrat.

Le recours et la demande seront en conséquence admis, la décision sur opposition
du 14 octobre 2005 sera annulée et l'intimée condamnée à prendre en charge le coût
de l'intervention litigieuse.

Une indemnité de fr. 2'500.- sera allouée à la recourante, à charge de l'intimée.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours et la demande recevables.

Au fond :

2.

Les admet.
Annule la décision sur opposition du 14 octobre 2005.

Condamne la CAISSE-MALADIE 57 à prendre en charge le coût de l'intervention
d'abdominoplastie avec cure de diastasis de la recourante.

Condamne la CAISSE-MALAUDIE 57 à verser à la recourante une indemnité de
fr. 2'500.-.

Pour ce qui concerne la LAMal, informe les parties de ce qu’elles peuvent former
recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli

recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004
LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit :
a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de
la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette

autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Pour ce qui concerne la LCA, informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale
sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68
ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent
arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa
notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal
cantonal des assurances, 18, rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et

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les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent
être joints à l'envoi
La greffière La Présidente

Nancy BISIN Valérie MONTANI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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