ge_gerichte · ATAS/863/2007 · 2004-04-02 · fr


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Nathalie BLOCH et Dominique JECKELMANN, 
Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1536/2003 
ATAS/863/2007 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 4 
du 15 août 2007 
 
En la cause 
Madame M__________, domiciliée , 1206 Genève 
Monsieur E__________, domicilié, 1206 GENEVE 
recourante 
 
contre 
CONCORDIA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS, 
service juridique, Bundesplatz 15, 6002 LUCERNE 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Les époux et M__________ sont affiliés auprès de la CONCORDIA assurance 
maladie et accidents (ci-après la CONCORDIA) pour l’assurance obligatoire des 
soins. Le 15 novembre 2002, cette dernière a notifié à chacun d’eux une décision 
d’augmentation des primes pour l’année 2003. Par décisions du 14 juillet 2003, elle 
a confirmé les nouvelles primes des assurés et retiré l’effet suspensif à d’éventuels 
recours. 
2. Les assurés ont recouru contre ces décisions auprès du Tribunal de céans en 
concluant à l’annulation de l’augmentation des primes pour l’année 2003. A titre 
préalable, ils ont demandé la restitution de l’effet suspensif, ce que le Tribunal de 
céans, après avoir procédé à la jonction des causes, a refusé par décision incidente 
du 24 septembre 2003. Le recours de droit administratif interjeté par les assurés 
auprès du Tribunal fédéral des assurances a été déclaré irrecevable par arrêt du 2 
avril 2004. 
3. Les assurés ont déposé par-devant le Tribunal de céans une demande de révision de 
la décision incidente du 24 septembre 2003, en raison de la composition irrégulière 
du Tribunal cantonal des assurances sociales ; deux juges assesseurs, dont l’élection 
a été annulée par le Tribunal fédéral, avaient en effet participé à la décision. 
4. Par arrêt du 5 août 2004, le Tribunal de céans est entré en matière et a annulé la 
décision du 24 septembre 2004. Il s’est à nouveau prononcé sur les demandes de 
restitution de l’effet suspensif, qu’il a rejetées. Le recours interjeté par les assurés 
auprès du Tribunal fédéral des assurances a été déclaré irrecevable, par arrêt du 9 
novembre 2004. 
5. Par arrêt incident du 9 février 2005, le Tribunal de céans a suspendu l’instruction de 
la cause, jusqu’à droit connu dans une affaire similaire, procédure K 45/03 
pendante par-devant le Tribunal fédéral des assurances. 
6. Le 14 avril 2005, le Tribunal a prononcé la reprise de l’instance et communiqué aux 
parties l’arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 1er février 2005 en la cause 
précitée. 
7. A la requête du Tribunal de céans, la CONCORDIA a produit en date du 23 mai 
2005, 
les 
rapports 
de 
gestion 
pour 
les 
années 
2000 
à 
2002, 
les 
"Betriebsrechnungen" adressées à l’OFAS pour les années 2000 à 2002, les 
"Erläuterungsberichte 
an 
das 
BSV" 
établis 
par 
l’organe 
de 
contrôle, 
Pricewaterhouse-Coopers (PWC) y relatives ainsi qu’une attestation établie par ce 
dernier en date du 19 mai 2005. Elle a attiré l’attention du Tribunal sur le fait que 
les "Betriebsrechnungen" ainsi que les "Erläuterungsberichte an das BSV" étaient 
soumis au secret des affaires et mis à la disposition du tribunal exclusivement. 


 
 
 
 
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8. La détermination de la CONCORDIA a été communiquée aux recourants, lesquels 
ont requis l’apport au débat contradictoire des documents produits par la caisse-
maladie. 
9. Entre-temps et sur demande du Tribunal, la CONCORDIA a produit une traduction 
française de l’attestation établie en date du 19 mai 2005 par l’organe de contrôle. 
10. Le Tribunal de céans a communiqué ce document aux recourants, en les informant 
que les pièces étaient à leur disposition pour consultation, à l’exception des pièces 
nos 4 à 7 du chargé de la CONCORDIA, que cette dernière estimait protégées par 
le secret des affaires. Un délai leur a été imparti pour qu’ils se déterminent. 
11. Par courrier du 10 octobre 2005, les recourants ont requis l’apport au dossier de 
toutes les pièces et informations invoquées par la CONCORDIA, estimant que la 
procédure tronquée qu’elle réclamait à son profit était contraire aux principes 
fondamentaux régissant un système juridique fondé sur l’état de droit. 
12. Les conclusions des recourants ont été communiquées à la CONCORDIA et la 
cause gardée à juger sur incident. 
13. Statuant sur incident, le Tribunal de céans, par arrêt du 2 novembre 2005, a autorisé 
les recourants à consulter les pièces nos 4 à 9 du chargé de la CONCORDIA, avec 
les restrictions suivantes : ils n'ont pas été autorisés à lever copies des pièces et 
interdiction leur a été faite de divulguer les informations recueillies à des tiers. 
14. Les recourants ainsi que la CONCORDIA ont contesté cette décision auprès du 
Tribunal fédéral, lequel, par arrêt du 5 janvier 2007, a déclaré irrecevables les 
recours des époux E__________. Il a en revanche admis le recours de la 
CONCORDIA et réformé la décision du Tribunal de céans, en ce sens que les 
recourants ne sont pas autorisés à consulter les pièces nos 4 à 9 du chargé de la 
CONCORDIA. 
15. Le Tribunal de céans a procédé à l'audition de l'organe de révision de la 
CONCORDIA en date du 9 mai 2007. Le témoin a confirmé que l'assureur tient une 
comptabilité séparée en ce qui concerne l'assurance-obligatoire des soins et les 
indemnités journalières, conformément à la loi. Quant aux frais administratifs, ils 
sont répartis entre les différentes formes d'assurance selon des clés de répartition. 
16. A l'issue de l'audience, le recourant a produit une déclaration, contestant la 
régularité de la procédure, invoquant notamment une violation du droit d'être 
entendu. 
17. Les parties ont renoncé à déposer d'autres conclusions et la cause a été gardée à 
juger. 
 


 
 
 
 
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EN DROIT 
1. La compétence du tribunal a déjà été examinée et admise par le Tribunal de céans 
dans ses arrêts des 25 août 2004 et 2 novembre 2005, de sorte qu'il n'y a pas lieu d'y 
revenir. 
2. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 et 
60 LPGA). 
3. Le litige porte principalement sur l'augmentation des primes de l'assurance-maladie 
obligatoire des soins pour l'année 2003. 
Préalablement, les recourants invoquent la violation des règles de procédure, 
notamment du droit d'être entendu, dans la mesure où ils n'ont pas eu accès aux 
pièces produites par l'intimée. Le Tribunal n'entrera pas en matière sur ce grief, le 
Tribunal fédéral des assurances ayant statué sur ce point par arrêt du 5 janvier 2007. 
4. Conformément à l'art. 7 al. 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 
1994 (LAMal), la caisse doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes 
approuvées par l'OFAS (aujourd'hui l'OFSP), au moins deux mois à l'avance et 
signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur. L'art. 61 LAMal prévoit que 
l'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés (al. 1). Il peut 
échelonner le montant des primes s'il est établi que les coûts diffèrent selon les 
cantons et les régions (al. 2). Il peut fixer une prime plus basse que celle des assurés 
plus âgés pour ceux qui ont moins de 18 ans révolus ou moins de 25 ans révolus (al. 
3). Le Conseil fédéral fixe les réductions de primes visées à cet alinéa (al. 3 bis). 
Les tarifs des primes de l'assurance de soins obligatoires doivent être approuvés par 
le Conseil fédéral. Les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus 
pour leurs résidents, pour autant que la procédure d'approbation n'en soit pas 
prolongée (al. 5). 
Pour chaque assuré, la caisse doit distinguer clairement entre les primes de 
l'assurance obligatoire des soins, de l'assurance d'indemnités journalières, des 
assurances complémentaires et d'autres branches d'assurances (art. 89 OAMal). La 
caisse doit soumettre à l'approbation de l'OFAS, devenu l'Office fédéral de la santé 
publique (l'OFSP), les tarifs des primes de l'assurance obligatoire des soins et leur 
modification, au plus tard 5 mois avant leur application. Ces tarifs ne peuvent être 
appliqués qu'après l'approbation. Pour obtenir celle-ci, la caisse joint aux tarifs, sur 
une formule remise par l'Office fédéral, le budget de l'exercice en cours et le budget 
de l'exercice suivant (art. 92 OAMal). 
L'art. 60 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2004 applicable 
en l'espèce, prévoit, quant à lui, les règles de financement de l'assurance obligatoire 
des soins. Celle-ci est financée d'après le système de la répartition des dépenses. 
Les assurances constituent des réserves suffisantes afin de supporter les coûts 


 
 
 
 
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afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long terme 
(al. 1). Le financement doit être autonome. Les assureurs doivent présenter 
séparément au bilan les provisions et les réserves destinées à l'assurance obligatoire 
des soins (al. 2). Ils tiennent un compte d'exploitation distinct pour l'assurance 
obligatoire des soins, et les montants des primes et les prestations relatives aux cas 
de maladie et d'accident sont indiqués séparément (al. 3). D'autres dispositions sont 
édictées par le Conseil fédéral sur la tenue de la comptabilité, la présentation et le 
contrôle des comptes, ainsi que la constitution des réserves et les placements des 
capitaux (al. 4). 
5. Dans son arrêt du 1er février 2005 K 45/03 (ATF 131 V 66), le TFA a tout d'abord 
confirmé sa jurisprudence selon laquelle le recours de droit administratif est 
recevable contre des décisions qui sont prises en application d'un tarif dans une 
situation concrète, alors qu'il est irrecevable contre des décisions qui ont pour objet 
l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise 
directement des clauses tarifaires particulières en tant que telles (cf. ATFA du 31 
mai 2002 dans la cause K 120/01). Il convenait cependant de déterminer le pouvoir 
d'examen du juge lorsque le recours est dirigé contre une décision prise en 
application d'une clause tarifaire, dans une situation concrète, comme dans le cas 
d'espèce. Rappelant l'autonomie des assureurs dans la fixation des primes selon 
l'art. 61 al. 1 LAMal, ainsi que la liberté d'appréciation étendue de l'Office fédéral 
de la santé publique (OFSP, anciennement OFAS) dans l'approbation des tarifs de 
primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration, 
le TFA a déclaré qu'il ne convenait pas que l'autorité juridictionnelle appelée à 
trancher un cas concret puisse, "d'une manière indirecte, substituer sa propre 
appréciation à celle de l'autorité administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire 
preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une décision prise en application 
d'une clause tarifaire dans une situation concrète". Cependant, le Tribunal ne doit 
pas se limiter à examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de 
prime déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou si le tarif approuvé 
par l'OFAS, la franchise et les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé. 
Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, il doit examiner si 
celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses et au principe du 
financement autonome de l'assurance obligatoire des soins, selon l'art. 60 al. 1, 2 et 
3 LAMal. Il lui incombe en particulier de vérifier "si la clause contestée repose, en 
ce qui concerne les charges et les produits, sur une comptabilité distincte pour 
l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour 
l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance 
au sens de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance indemnités journalières (art. 81, al. 1 
OAMal). L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également en 
ce qui concerne les frais d'administration (art. 84 OAMal)". Pour ce faire, le juge 
doit faire appel à des spécialistes des organes de fixation et d'approbation des tarifs 
de primes, tout en tenant compte du droit au secret des affaires et du droit de 


 
 
 
 
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l'assuré de consulter les pièces. La plupart des questions auxquelles le juge pourrait 
être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe, peut 
s'appuyer sur le témoignage, écrit ou oral, de l'organe de révision, dont 
l'indépendance est présumée de par la loi. 
6. En l'espèce, il résulte de l'attestation établie par l'organe de révision de l'intimée en 
date du 17 mai 2005 ainsi que de l'audition de l'un de ses représentants à titre de 
témoin que celle-ci tient depuis l'exercice 1997, et donc plus particulièrement entre 
2000 et 2002, une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale fondée 
sur l'art. 81 OAMal. Les charges et produits sont comptabilisés séparément pour 
l'assurance-obligatoire des soins, pour chaque forme particulière d'assurance-
maladie au sens de l'art. 62 LAMal ainsi que pour l'assurance d'indemnités 
journalières. Les frais administratifs afférents à l'assurance-maladie sont répartis 
selon différentes clés de répartition conformes à la loi entre l'assurance obligatoire 
des soins, l'assurance d'indemnités journalières, ainsi que les assurances 
complémentaires et les autres branches d'assurance. 
 
Il a ainsi été prouvé que la clause tarifaire en cause respecte le système légal de 
répartition des dépenses et le principe du financement autonome de l'assurance 
obligatoire de soins, au sens de l'arrêt du TFA précité (ATF 131 V 66). 
Dans le cadre restreint de son pouvoir d'examen, le Tribunal de céans constate que 
les comptes de la caisse apparaissent conformes aux exigences légales. Par 
conséquent, le recours ne peut qu'être rejeté. 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Sylvie CHAMOUX 
 
La présidente 
 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le