ge_gerichte · ATA/84/2000 · 2000-02-08 · fr


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A/1188/1998/ASSU-LCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 8 février 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame B. K. 
représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
FONDATION X. CAISSE-MALADIE 
 


 
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A/1188/1998/ASSU-LCA 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Le 29 juin 1999, le Tribunal administratif du canton 
de Genève, fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances, a ordonné une expertise médicale dans la cause 
opposant Madame B. K., demanderesse, à la fondation X. 
caisse-maladie (ci-après : X.), défenderesse. 
 
 
 
Il est renvoyé à cette décision pour la compréhension 
des faits de la cause. 
 
2. 
Ainsi que cela lui avait été ordonné le 4 juin 1999, 
la demanderesse a déposé, le 16 juillet 1999, différentes 
pièces ayant trait à l'opération qu'elle avait subie aux 
États-Unis durant un séjour hospitalier au mois d'octobre 
1997. Il en ressort notamment que Mme K. a été suivie durant 
plusieurs années par le Dr A., chirurgien et professeur 
d'ophtalmologie à l'Université. L'opération litigieuse 
faisait ainsi suite à celles pratiquées, notamment le 12 
octobre 1993 déjà, par le Dr A.. 
 
3. 
La demanderesse a également déposé à nouveau ses 
conclusions, sous la forme qui lui avait été demandée par le 
tribunal. Elle conclut au paiement de CHF 6'570.--, plus 
intérêts à 5 % dès le 4 mars 1998, de CHF 7'729.70, plus 
intérêts à 5 % dès le 4 mars 1998, et de CHF 511.--, plus 
intérêts à 5 % dès le 20 novembre 1997, le tout sous imputation 
de CHF 3'000.-- payés par la défenderesse, au titre de 
l'hospitalisation. S'agissant des médicaments acquis aux 
États-Unis, la demanderesse conclut au paiement de CHF 338.15 
plus intérêts à 5 % dès le 20 octobre 1997, CHF 43.70, plus 
intérêts à 5 % dès le 18 octobre 1998, ainsi que de CHF 111.50, 
plus intérêts à 5 % dès le 16 octobre 1997, le tout sous 
imputation de CHF 343.60, déjà payés. 
 
4. 
Le 28 octobre 1999, le rapport de l'expert, daté du 
16 octobre de la même année, est parvenu au greffe du tribunal 
de céans. 
 
 
 
Le Dr M. enseigne la chirurgie orbito-palpébrale, 
s'agissant particulièrement des problèmes de spasme du 
facial, à l'Université. L'expert a pris contact avec 
différents médecins ayant examiné la demanderesse: il ressort 
du rapport que les Drs A., professeur de neuro-ophtalmologie 
à Baltimore, et S., chef du service d'ophtalmologie des 
Hôpitaux universitaires de Genève, avaient eu l'occasion 
d'examiner l'intéressée et avaient constaté l'inefficacité 


 
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du traitement habituel par injections de toxine botulique 
ainsi que l'indication en faveur d'un traitement chirurgical. 
Selon le Dr F. W., ophtalmologue FMH et médecin traitant de 
la demanderesse, la dernière consultation avait eu lieu le 
5 juillet 1999; elle était motivée par une douleur oculaire 
bilatérale en relation avec un trouble de clignement 
palpébrale, suite à un blepharospasme ayant nécessité une 
intervention par myectomie péri-orbitaire en 1991. 
 
 
 
L'expert a pratiqué trois photographies, montrant 
l'état des paupières dans trois positions : ouverture, 
position neutre et fermeture ("insuffisante"). L'opération 
pratiquée par le Dr A. était la troisième intervention d'une 
série dont l'ensemble avait consisté à pratiquer une excision 
supra-sourciliaire et une myectomie supra-tarsale, puis une 
myectomie inférieure, puis enfin une suspension palpébrale 
inférieure par canthoplastie. De telles opérations étaient 
décrites notamment dans un ouvrage dont l'expert était l'un 
des auteurs et elles auraient pu être pratiquées tant à Genève 
par le professeur D. M. qu'à Lausanne par le Dr M.. En raison 
de la technique employée par le Dr A., la troisième opération 
avait été rendue indispensable pour corriger les séquelles 
de la seconde, qui avait provoqué une lagophtalmie entraînant 
des ulcérations cornéennes. 
 
 
 
La demanderesse avait probablement été orientée de 
bonne foi aux États-Unis, vu le contexte et les différents 
séjours qu'elle y avait faits dans le passé pour des raisons 
privées. Dans ce genre d'affection assez difficile à traiter, 
il était préférable que le patient, surtout s'il avait eu un 
bon contact avec l'opérateur, puisse être suivi par ce dernier 
et le traitement mené jusqu'au bout par le même intervenant. 
L'expert partageait dès lors l'opinion de son confrère P. à 
ce sujet. La décision de l'assureur de ne prendre en charge 
que les journées d'hospitalisation semblait "a priori 
logique". L'affaire avait eu au moins le mérite de faire 
réaliser la patiente qu'il existait des gens en Suisse qui 
pouvaient, le cas échéant, prendre en charge la suite de son 
traitement, si cela devait s'avérer nécessaire. 
 
5. 
Le 23 novembre 1999, l'X. s'est déterminée. L'assureur 
souhaitait rectifier une imprécision du rapport d'expertise 
: les deux premières interventions subies par la demanderesse 
avaient été prises en charge par le précédent assureur de 
cette dernière et non par la défenderesse elle-même. Pour le 
surplus, l'X. relevait que l'intervention aurait été possible 
en Suisse, à dire d'expert. 
 
6. 
Le 3 décembre 1999, la demanderesse a déclaré 


 
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persister dans ses conclusions. Les dépens de l'instance 
devant comprendre notamment les frais de traduction à hauteur 
de CHF 4'200.--. 
 
7. 
Le même jour, le greffe du tribunal a informé les 
parties que la cause était gardée à juger. 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
La recevabilité de la présente demande étant acquise, 
il sera simplement précisé que le tribunal de céans est 
compétent à ce jour en application de l'article 56C lettre c 
in fine de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 
1941 (LOJ - E 2 05), entrée en vigueur le 1er janvier 2000. 
 
2. 
En matière d'assurances complémentaires, les parties 
sont liées par l'accord qu'elles ont conclu dans les limites 
de la loi, les caisses pouvant en principe édicter librement 
des dispositions statutaires ou réglementaires dans les bran-
ches d'assurances complémentaires (ATA V. du 9 février 1999, 
D. du 3 novembre 1998 et B. H. du 9 novembre 1997). 
 
 
 
En l'espèce, la demanderesse a notamment conclu avec 
la 
défenderesse 
une 
assurance 
complémentaire 
d'hospitalisation selon le règlement de laquelle, en cas 
d'hospitalisation volontaire à l'étranger (conditions 
spéciales pour l'assurance-maladie complémentaire "Quadra", 
art. 14), la défenderesse prend en charge les frais de 
traitement et de pension jusqu'à concurrence de CHF 
1'000.-- par jour, pendant une durée maximale de 30 jours par 
année civile. Une telle réglementation n'est en elle-même pas 
contraire au droit. 
 
 
 
Les 
parties 
divergent 
notamment 
quant 
à 
la 
compréhension de la notion d'hospitalisation volontaire. 
Selon la demanderesse, on ne saurait évoquer une telle notion, 
dès lors qu'elle avait déjà été opérée à deux reprises par 
le même chirurgien aux États-Unis et qu'il convenait de 
prévoir une troisième intervention chirurgicale par le même 
médecin. Pour la défenderesse, l'hospitalisation était 
volontaire, car l'intéressée aurait pu subir la même 
intervention chirurgicale en Suisse, même si des médecins lui 
avaient conseillé de se faire opérer par le même chirurgien 
que précédemment. 
 
3. 
Selon la décision du tribunal de céans du 29 juin 1999, 
la question de savoir si l'opération litigieuse pouvait être 
pratiquée en Suisse relevait de considérations médicales 


 
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qu'un expert devait éclaircir à l'intention des juges. 
 
 
 
Il ressort clairement du rapport déposé par l'expert 
commis par le tribunal qu'il était, en règle générale, 
préférable qu'un patient se fasse opérer par le même praticien 
qui avait "mis en route le traitement". L'expert relève 
toutefois que l'opération aurait pu être pratiquée en Suisse, 
notamment par les auteurs d'un livre la décrivant, pratiquant 
tant à Lausanne qu'à Genève. 
 
 
L'intéressée a ainsi été amenée à se déplacer aux 
États-Unis pour une troisième opération. Elle l'a fait alors 
que l'assureur s'était engagé à lui verser la somme de CHF 
1'000.-- par jour, en application du règlement précité, et 
cela de manière forfaitaire. On ne pourrait donc soutenir 
qu'il aurait failli à un devoir d'information. Il est en 
revanche patent que la demanderesse a préféré suivre les avis 
médicaux qu'elle avait recueillis. Il s'agit là précisément 
d'une démarche volontaire qui n'ouvre le droit qu'à des 
prestations limitées de l'assureur, définies par le règlement 
applicable. 
 
 
 
La fondation défenderesse était donc en droit de 
limiter ses prestations au montant de CHF 1'000.-- par jour, 
comme elle le fit. 
 
4. 
Mal fondée, la demande doit être rejetée. La 
demanderesse qui succombe, n'a dès lors pas droit au 
remboursement des frais de traduction qu'elle a engagés. 
Quant à ceux d'expertise, d'un montant de CHF 3'000.--, ils 
resteront à la charge de l'État de Genève en application de 
l'article 89G de la loi sur la procédure administrative du 
12 septembre 1985 (LPA - E 5 10). Il n'y a pas lieu d'ordonner 
le paiement d'un émolument ou de faire bénéficier la 
défenderesse de dépens. 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif : 
 
 
 
 
 
 
 
rejette 
la 
demande 
déposée 
le 
30 novembre 1998 par Madame B. K. contre la fondation X. 
caisse-maladie; 
 
 
 
 
laisse les frais d'expertise à 
hauteur de CHF 3'000.-- à la charge de l'État de Genève; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 


 
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dit que, s'agissant de la loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss 
de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 
16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours 
dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en 
trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, rue des 
Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les pièces 
en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve 
doivent être joints à l'envoi; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Me Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, à la 
fondation X. caisse-maladie ainsi qu'à l'office fédéral des 
assurances privées. 


 
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Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, 
juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
le secrétaire-juriste : 
le vice-président : 
 
 
 O. Bindschedler 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci