ge_gerichte · ATAS/400/2007 · 2007-04-11 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3320/2006 ATAS/400/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 4
du 11 avril 2007

En la cause

Monsieur G , domicilié , TROINEX, représenté par Recourant
CAP Protection juridique Mme Valérie RUFFIEUX

contre

ASSURA, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, sise Z.I. En Intimée
Budron A1, MONT-SUR-LAUSANNE

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Bertrand REICH et Dominique JECKELMANN,
Juges assesseurs

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EN FAIT

Monsieur G , né en 1951, est couvert depuis le 1” octobre 1985 par
ASSURA assurance-maladie et accident (ci-après : ASSURA), d'une part, en
assurance obligatoire des soins, d'autre part, en assurance complémentaire pour les
soins spéciaux élargis (Complementa Plus), pour l'hospitalisation en division privée
ou en clinique (Optima) et pour les frais de médecines alternatives (Natura).

Il a été traitement du 24 juillet 1972 au 9 avril 2001 auprès de la Dresse
A , médecin-dentiste à Odense (Danemark). Du 24 juillet 1972 au 28
décembre 1972, cette spécialiste a soigné le patient exclusivement pour des caries
relatives aux dents 15 à 18, 26 et 27, 34, 36, 45 et 48. Puis, lors de son examen du
27 décembre 1977, elle a mis en évidence des poches parodontales généralisées de
quatre millimètres ainsi que des caries aux dents 18, 27 et 46. Enfin, du 16
décembre 1985 au 26 avril 2000, lors d'un contrôle pratiqué chaque année à
l'exception des années 1991 à 1993 et 1998, elle a traité le patient tant pour une
parodontose que pour des caries.

Dans un rapport du 3 octobre 2002, le Dr B , médecin-dentiste, a
exposé qu'il soignait le patient depuis 1995 et qu'il avait posé un diagnostic de
parodontite avancée purulente avec des poches profondes ainsi qu'une mobilité
dentaire avancée. Il a indiqué qu'il avait procédé à des détartrages, des curetages
sous-gingivaux et des chirurgies parodontales de toute la dentition. Il a expliqué
qu'après sept ans de traitement, le cas s'était stabilisé et qu'il continuait à voir le
patient pour des curetages multiples trois fois par année. Enfin, il a précisé que
l'origine de cette parodontie était probablement héréditaire et génétique.

Le 28 novembre 2002, l'assuré a transmis à ASSURA les factures relatives aux
traitements effectués en 2002 en exposant qu'il s'agissait d'une maladie et que,
depuis sept ans, il avait subi toutes sortes d'interventions chirurgicales aux gencives
afin de "limiter les dégâts".

Dans un rapport non daté, mais timbré par ASSURA le 31 août 2005, le
Dr B a indiqué qu'il avait diagnostiqué une parodontite complexe
d'origine héréditaire (congénitale) et que, dès le début du traitement, l'hygiène
buccale ainsi que dentaire était bonne. Il a précisé que, depuis dix ans, le patient
venait quatre fois par année pour des curetages sous gingivaux et deux fois par
année pour des détartrages. Il a exposé qu'il avait constaté dernièrement une
mobilité excessive, de stade trois, surtout dans la mâchoire supérieure mettant
sérieusement en péril la fonction de mastication. Il a proposé une extraction, puis la
pose tant de plusieurs implants que d'un bridge total. Il a demandé si le traitement
qui s'avérait aujourd'hui nécessaire et urgent serait pris en charge par l'assurance-
maladie de base du patient.

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Le 31 août 2005, sur la base du préavis de son médecin-dentiste conseil, ASSURA
a informé l'assuré que le traitement dentaire envisagé n'était pas à la charge de
l'assurance-maladie obligatoire, mais que son assurance complémentaire
Complementa Plus prévoyait une participation aux soins dentaires de 800 fr. par
année civile.

Par courrier du 19 septembre 2005, l'assuré a demandé à ASSURA de lui donner les
raisons précises justifiant son refus, notamment les critères légaux qui ne seraient
pas remplis.

Le 25 octobre 2005, ASSURA a répondu à l'assuré que l'assurance-maladie
obligatoire ne couvrait pas la parodontite de l'adulte et ses suites, mais seulement la
parodontite prépubertaire et la parodontite juvénile progressive ainsi que les effets
secondaires irréversibles de médicaments.

L'assuré a adressé à ASSURA une note d'honoraires de 5281 fr. pour soins donnés
du 12 janvier au 14 mars 2006 par le Dr C , médecin-dentiste, une note
d'honoraires de 220 fr. 50 pour soins donnés du 18 novembre 2005 au 10 janvier
2006 par le Dr D , médecin-dentiste, enfin, une note d'honoraires de
162 fr. pour soins donnés le 17 janvier 2006 par le Dr E , médecin-
dentiste.

Le 20 avril 2006, l'assuré a demandé à ASSURA de revoir sa position et d'accepter
la prise en charge des frais dentaires litigieux dès lors qu'aucun défaut d'hygiène ne
pouvait lui être reproché de sorte qu'il était hautement vraisemblable que la grave
parodontite dont il souffrait découlait d'une disposition génétique. Il a requis,
subsidiairement, la mise en œuvre d'une expertise médicale afin de déterminer le
type et l'étiologie de cette affection des gencives et, plus subsidiairement, l'émission
d'une décision formelle.

Par décision du 15 mai 2006, ASSURA a maintenu sa position estimant que la
parodontite complexe congénitale ne figurait pas dans le catalogue exhaustif des
soins dentaires prévus par le législateur dans le domaine de l'assurance obligatoire
des soins. Il a informé l'assuré que les notes d'honoraires que ce dernier lui avait
adressées feraient l'objet d'un prochain décompte dans le cadre de l'assurance
complémentaire Complementa Plus.

Par décompte du 19 mai 2006, ASSURA a pris partiellement en charge lesdites
notes d'honoraires à raison de 800 fr. dans le cadre de l'assurance complémentaire.

Le 13 juin 2006, l'assuré a formé opposition contre ladite décision. Il a conclu,
préalablement, à la mise en œuvre d'une expertise médicale aux fins de déterminer
le type de parodontite dont il souffrait et, principalement, à la prise en charge du
traitement dentaire nécessité par la parodontite qu'il présentait. Il a exposé que,
selon le diagnostic posé par son médecin-dentiste traitant, il ne souffrait pas d'une

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parodontite de l'adulte et qu'au surplus, cette forme de parodontite n'était pas
répertoriée dans les divers systèmes de classification médicalement reconnue. Il a
allégué que les premiers soins qu'il avait reçus pour la parodontite remontaient au
plus tard à 1985, alors qu'il avait 34 ans, et que, selon la littérature, l'âge
d'apparition de la parodontite juvénile progressive se situait entre 14 et 35 ans de
sorte qu'il appartenait à ASSURA de prendre les mesures d'instruction nécessaires
afin de trancher la question du type de parodontite dont il était atteint.

Dans un rapport du 29 juin 2006, le Dr F , médecin-dentiste conseil
d'ASSURA, après avoir étudié la littérature médicale, a exposé que la parodontite
juvénile consistait en une atteinte parodontale touchant les individus jeunes vers 11
à 15 ans sous forme de lésions affectant la face mésiale des premières molaires
définitives ainsi que les incisives, le plus souvent de manière bilatérale, et qui
pouvaient s'étendre aux autres dents. Il a ajouté que la flore bactérienne sous-
gingivale était caractérisée par la présence de la bactérie
A. Actitumycetemcomitans qui était considérée comme l'agent pathogène majeur
de la parodontite juvénile et que la quantité de cette bactérie diminuait avec l'âge. Il
a estimé que le diagnostic posé par le médecin-dentiste traitant en 2002
correspondait, au vu de l'âge du patient (51 ans), à une parodontite de l'adulte. En
outre, il a précisé que le diagnostic posé par le Dr B en 2005 de
parodontite complexe d'origine héréditaire (congénitale) ne figurait dans aucune
classification des maladies parodontales. Sur la base du journal des soins tenu par le
médecin-dentiste danois, le Dr F a relevé qu'en 1972, alors que le
patient était âgé de 21 ans, le praticien ne mentionnait pas l'existence de poches
parodontales qui auraient dû pourtant être présentes si l'assuré avait souffert des
suites d'une parodontite juvénile progressive. Il a expliqué que de telles poches
n'avaient été signalées pour la première fois qu'en 1977, alors que le patient était
âgé de 26 ans, soit à l'âge auquel une parodontite de l'adulte peut très bien débuter.
Il a estimé que tous ces arguments parlaient en faveur d'une parodontite de l'adulte
car l'évolution d'une parodontite juvénile progressive était rapide si le diagnostic
n'était pas posé précocement au moyen de radiographies qui, en l'occurrence,
dataient de 1995 et montraient une parodontite de l'adulte en phase terminale.

Par décision sur opposition du 28 juillet 2006, ASSURA a rejeté l'opposition. Elle a
estimé, sur la base du rapport de son médecin-dentiste conseil, qu'en l'absence tant
de radiographies anciennes montrant les premiers stades de la maladie que d'une
analyse bactériologique établissant la présence de la bactérie A.
Actitumycetemcomitans, le diagnostic de parodontite juvénile progressive ne
pouvait pas être retenu d'autant plus qu'il n'avait été évoqué ni par le praticien
danois, ni par le DrB . Elle a considéré que l'instruction du dossier
avait été complète et objective de sorte que la mise en œuvre d'une expertise
médicale était disproportionnée.

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Par acte du 13 septembre 2006, l'assuré a recouru contre ladite décision sur
opposition auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales. Il conclut,
préalablement, à la suspension de la procédure jusqu'à la connaissance des résultats
des analyses bactériologiques entreprises et, principalement, à la prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins du traitement dentaire nécessité par son affection.
Il admet que si l'affection qu'il présente est une parodontite de l'adulte, il ne peut
pas prétendre à sa prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. Il estime
qu'il existe des doutes importants quant au diagnostic de la maladie dentaire dont il
souffre. Il soutient que l'apparition de signes de parodontite alors qu'il était très
jeune et les soins qu'il a toujours apportés à sa dentition ont conduit son médecin-
dentiste traitant à diagnostiquer une infirmité congénitale et non pas une
parodontite de l'adulte. Il expose qu'il va se soumettre très prochainement aux
analyses bactériologiques permettant de déterminer le type de parodontite qu'il
présente.

Le 20 septembre 2006, le recourant s'est soumis aux analyses bactériologiques
permettant de déterminer l'existence d'une parodontite. Les résultats de l'analyse du
26 septembre 2006 révèlent l'absence totale d'Actinobacillus
actinomycetemcomitans et de Prevotella intermedia, une charge bactérienne faible
de Porphyromonas gingivalis (0%), une charge bactérienne forte tant de Tannerella
forsythensis (3.36%) que de Treponema denticola (5.06%) et de Fusobacterium
nucleatum ssp. (1.50%).

Dans son écriture du 4 octobre 2006 relative à la demande de suspension de la
procédure, l'intimée a exposé que les analyses bactériologiques que le recourant
entendait réaliser ne pourraient jamais prouver l'existence d'une parodontite
juvénile progressive lorsque l'assuré avait 21 ans, faute d'avoir été réalisées à
l'époque, soit en 1972. Pour le surplus, elle a précisé qu'elle ne s'opposait pas à la
suspension de la procédure requise.

Le 23 octobre 2006, le recourant a produit dans la procédure les résultats d'analyses
du 26 septembre 2006. Il a soutenu que ces résultats démontraient la présence de
Porphyromonas gingivalis, bactérie qui était étroitement associée à la parodontite
agressive localisée ou parodontite juvénile et qui prouvait indubitablement
l'existence d'une telle maladie. Il a relevé que les divers traitements qu'il avait déjà
subis, dont certains au laser, ainsi que son âge actuel interféraient dans les résultats
qui ne révélaient qu'une faible présence bactérienne. Toutefois, il a estimé que la
seule présence de la bactérie suffisait à poser le diagnostic de parodontite juvénile
progressive. Subsidiairement, il a requis la mise en œuvre d'une expertise médicale
afin de trancher définitivement l'existence d'une parodontite juvénile progressive.

Dans son rapport du 15 novembre 2006, le Dr F a souligné que la
lecture des résultats des analyses bactériologiques montrait une présence très faible
de Porphyromonas gingivalis au point que sa proportion relative à la charge

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bactérienne totale représentait 0%. Il a expliqué que les autres bactéries décelées au
cours de l'analyse constituaient la faune bactérienne habituellement rencontrée dans
les cas de parodontite de l'adulte et n'étaient absolument pas typiques d'une
parodontite juvénile progressive. Il a confirmé que le diagnostic de parodontite
juvénile était erroné car les radiographies trop récentes pour juger des lésions, les
analyses bactériennes sans résultat probant et l'âge du patient concordaient pour
retenir le diagnostic de parodontite de l'adulte en phase terminale.

Dans sa réponse au fond du 12 décembre 2006, l'intimée a conclu au rejet du
recours. En outre, elle a produit dans la procédure le rapport du Dr F du
15 novembre 2006. Elle a repris les mêmes arguments que dans sa décision sur
opposition et a précisé qu'elle ne s'opposait pas à la mise en œuvre d'une expertise
médicale si celle-ci s'avérait indispensable malgré la littérature médicale versée au
dossier.

Le 3 janvier 2007, le Tribunal a transmis cette écriture au recourant et a gardé la
cause à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a, ch. 4 de la loi genevoise sur l’organisation
judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales
connaît, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA)
qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La LPGA est entrée en vigueur le 1°” janvier 2003 entraînant la modification de
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Etant
donné que le présent recours concerne la prise en charge d'un traitement dentaire
pratiqué du 18 novembre 2005 au 14 mars 2006, les faits juridiquement
déterminants se sont déroulés postérieurement à l'entrée en vigueur de la LPGA de
sorte que celle-ci est applicable en l'espèce (cf. ATF 130 V 446 ss consid. 1, 129 V
4 consid. 1.2). Les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en
règle générale, une version formalisée dans la loi, de la jurisprudence relative aux
notions correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle
aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence
développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF 130 V 345$ consid. 3).

Selon l’art. 60 al. 1 LPGA, le délai de recours est de trente jours. La décision sur
opposition date du 28 juillet 2006 et a été reçue par le recourant le 31 juillet 2006,

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soit pendant la suspension des délais courant du 15 juillet au 15 août 2006 prévue
par l'art. 89C let. b de la loi cantonale genevoise sur la procédure administrative du
12 septembre 1985 (LPA). En conséquence, le délai de recours a commencé à
courir le 16 août 2006 et est arrivé à échéance le 14 septembre 2006. Interjeté dans
les forme et délai prévus par la loi, le recours déposé le 13 septembre 2006 est
recevable, en vertu des art. 56 ss LPGA.

Le litige porte sur la question de savoir si la parodontopathie diagnostiquée chez le
recourant correspond à une parodontite juvénile progressive prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins.

Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur
mandat médical (al. 2 let. a). Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par
cette disposition légale.

a) D'après l'art. 31 al. 1 LAMal, les soins dentaires sont pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre
maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter
une maladie grave ou ses séquelles (let. c).

b) Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d de
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal), le Département
fédéral de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19a de l'Ordonnance sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent à
chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal.

c) Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système
de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent droit à la prise
en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins.
L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des
soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies qui ne sont pas,
comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets
nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les
soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis
(art. 31 al. 1 let. c LAMal). La liste des affections de nature à nécessiter des soins
dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
mentionnée aux art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 129 V 83 consid. 1.3 et 279
consid. 3.2; ATFA non publié du 28 mai 2004, K 88/03 consid. 1.1).

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d) Dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la
notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS,
est plus restrictive que la notion de maladie, valable généralement dans l'assurance-
maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). En d'autres termes, le degré de gravité de la
maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des
traitements dentaires; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité
n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal (ATF 127 V 333 s. consid.
Sa et b; SVR 2002 KV 39 p. 142 s. consid. 3d).

a) Au nombre des maladies graves et non évitables du système de la mastication
ouvrant droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance
obligatoire des soins figurent notamment les maladies de l'appareil de soutien de la
dent (parodontopathies) sous forme de parodontite pré pubertaire, de parodontite
juvénile progressive ou d'effets secondaires irréversibles de médicaments (art. 17
let. b OPAS).

b) Selon la jurisprudence, est «évitable» toute maladie du système de la mastication
qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont
visées la carie et la parodontite (ATF 125 V 19 consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25
consid. 1).

a) Une obligation de prise en charge par l'assurance obligatoire des soins dépend de
l'existence d'une maladie assurée. Cette question suppose l'instruction de faits
d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à des prestations,
l'administration ou le juge a besoin de documents que le médecin doit lui fournir.
L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d'autant plus
grande dans ce contexte (ATF 122 V 158 consid. 1b et les références).

b) Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi
que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application de tarifs; il
examine en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont
remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance; ni l'assureur
ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de
directives (art. 57 al. 5 LAMal).

c) La LAMal attribue un rôle important et renforcé par rapport à l'ancien droit aux
médecins-conseils des assureurs pour le contrôle des prestations et des frais
(message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du
6 novembre 1991, FF 1992 I p. 172). A ce titre, le médecin-conseil est un organe
d'application de l'assurance-maladie sociale. Son rôle vise notamment à éviter aux
assureurs la prise en charge de mesures inutiles. Le médecin-conseil est aussi à
même d'offrir à l'assuré une certaine protection contre un éventuel refus injustifié
de l'assureur de verser des prestations (ATFA non publié du 21 mars 2001,
K 87/00, consid. 24).

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a) En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision,
sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les
références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3).

b) Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la collaboration des parties les
faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et
les apprécie librement. Aïnsi, dans le domaine des assurances sociales, notamment,
la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de
la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas
absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction
de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans
la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées
par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2 et les
références; cf. ATF 130 I 183 consid. 3.2). En droit des assurances sociales, les
parties supportent le fardeau de la preuve, en ce sens qu'en cas d'absence de preuve,
la décision sera défavorable à la partie qui voulait déduire un droit de l'état de fait
non prouvé. Cette règle de preuve entre seulement en considération s'il n'est pas
possible, dans les limites du principe inquisitoire, d'établir sur la base d'une
appréciation des preuves un état de fait qui, au degré de vraisemblance
prépondérante, corresponde à la réalité (ATF 117 V 264 consid. 3b et les
références).

c) Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en
procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61
let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis
décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur
le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons
pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre.
L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son
origine, ni sa désignation, mais son contenu. À cet égard, il importe que les points
litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur
des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes
exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la
description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de
l'expert soient bien motivées. Sans remettre en cause le principe de la libre
appréciation des preuves, le Tribunal fédéral des assurances a posé des lignes

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directrices en ce qui concerne la manière d'apprécier certains types d'expertises ou
de rapports médicaux (ATF 125 V 352 ss consid. 3).

d) Le juge peut accorder pleine valeur probante aux rapports et expertises établis
par les médecins des assureurs aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des
résultats convaincants, que leurs conclusions soient sérieusement motivées, que ces
avis ne contiennent pas de contradictions et qu'aucun indice concret ne permette de
mettre en cause leur bien-fondé. Le simple fait que le médecin consulté est lié à
l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité
de son appréciation ni de soupçonner une prévention à l'égard de l'assuré. Ce n'est
qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité
d'une appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Etant
donné l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances
sociales, il y a lieu toutefois de poser des exigences sévères quant à l'impartialité de
l'expert (ATF 125 V 353 consid. 3b/ee, ATFA non publié du 13 mars 2000,
1 592/09, consid. b/ee).

e) En ce qui concerne les rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et
doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de
la relation de confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc).

Le recourant ne conteste pas que la parodontite de l'adulte n'est pas prise en charge
par l'assurance obligatoire des soins. En revanche, il prétend qu'il souffre d'une
parodontite juvénile progressive et que son médecin-dentiste traitant a diagnostiqué
une infirmité congénitale et non pas une parodontite de l'adulte en raison de son
Jeune âge lors de l'apparition des signes de parodontite et des soins qu'il a toujours
apportés à l'entretien de ses dents. A l'appui de sa thèse, il se base sur deux rapports
de son médecin-dentiste traitant.

Dans son rapport du 3 octobre 2002, le Dr B a mentionné une
parodontite avancée purulente avec des poches profondes et une mobilité dentaire
avancée. Il a précisé que l'étiologie de cette parodontie était probablement
héréditaire et génétique. Il a expliqué qu'il suivait le patient depuis 1995 et qu'après
sept ans de traitement, le cas s'était stabilisé. Puis, dans son rapport reçu par
l'intimée le 31 août 2005, le Dr B a diagnostiqué une parodontite
complexe d'origine héréditaire (congénitale). Il a ajouté que l'hygiène buccale et
dentaire était bonne dès le début du traitement. Il a exposé que le patient avait subi
des chirurgies parodontales supérieures et inférieures, qu'il l'avait examiné quatre
fois par année pour des curetages et qu'il avait constaté dernièrement une mobilité
excessive de stade trois, surtout dans la mâchoire supérieure, ce qui mettait
sérieusement en péril la fonction de mastication. Il a préconisé une extraction, puis
la pose de plusieurs implants et d'un bridge total par-dessus ceux-ci.

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11.

Dans son rapport du 3 octobre 2002, le médecin-traitant diagnostique une probable
origine héréditaire et génétique à la parodontite avancée purulente. Puis, dans son
rapport timbré par l'intimée le 31 août 2005, il ne motive pas son diagnostic de
parodontite complexe d'origine héréditaire (congénitale) et se borne à invoquer la
bonne hygiène buccale et dentaire du patient ce qui n'est pas suffisant pour
déterminer l'étiologie de l'affection. Il y a lieu de souligner que le médecin-traitant
ne pose pas clairement un diagnostic de parodontite juvénile progressive mais bien
de parodontite à la probable origine héréditaire, génétique et congénitale. La
question de savoir si ce diagnostic correspond à celui de parodontite juvénile
progressive peut cependant rester non résolue.

En effet, même s'il fallait considérer qu'il y a identité entre ces deux diagnostics,
force est de constater que les rapports du Dr B ne sont que
sommairement motivés et ne mentionnent aucun élément expliquant le diagnostic
posé à part la bonne hygiène buccale du recourant qui n'est toutefois pas confirmée
par les faits. Au contraire, il ressort du journal des soins de la Dresse A

que le recourant a dû subir un traitement en 1972 pour des caries aux dents 15 à 18,
26 et 27, 34, 36, 45 ainsi que 48 et qu'il ne s'est pas soumis à un contrôle annuel
chez le dentiste de 1973 à 1976, de 1978 à 1984 et de 1991 à 1993. En
conséquence, faute d'êtres suffisamment motivés et convaincants, ces rapports ne
remplissent pas les critères jurisprudentiels pour qu'une valeur probante leur soit
reconnue (ATF 125 V 352 ss consid. 3). De plus, le médecin-traitant ne fait état que
d'une probable origine héréditaire, soit d'une hypothèse possible et non pas d'un
diagnostic établi au degré de preuve de la vraisemblance prépondérante ce qui est
insuffisant, en droit des assurances sociales, pour admettre l'existence d'un tel
diagnostic (ATF 126 V 360 consid. 5b).

De plus, il est étonnant qu'un tel diagnostic ne soit posé qu'en 2002, soit plus de
sept ans après le début du traitement qui avait pourtant déjà nécessité diverses
chirurgies parodontales, alors que le médecin-traitant était au courant de l'obligation
de prise en charge de la parodontite juvénile progressive par l'assurance-maladie
obligatoire et alors que les symptômes de la parodontite avaient déjà été constatés
au Danemark pour la première fois en 1977 lorsque le recourant était âgé de 26 ans.
La tardiveté de la mention de ce diagnostic ne peut que confirmer qu'il s'agit d'une
simple hypothèse de travail et non pas d'un diagnostic avéré.

La parodontite est une inflammation du parodonte, c'est-à-dire des tissus de soutien
de la dent : gencives, ligament alvéolaire (périodonte), cément, os alvéolaire
(Dictionnaire des termes de médecine, Garnier Delamare, 28° édition). L'infection
chronique de la gencive et des structures d'ancrage des dents commence par la
formation d'une plaque bactérienne. Le processus débute de façon invisible au-
dessus de la ligne gingivale et dans le sillon gingival. En l'absence de traitement, il
se produit une inflammation chronique qui entraîne une hyperhémie indolore de la
gencive libre et attachée (gingivite) qui saigne habituellement lors du brossage des

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dents. Si elle est ignorée, il apparaît une parodontite qui conduit à l'enfouissement
du sillon physiologique et à la destruction du ligament alvéolodentaire. Des poches
se développent autour des dents et se remplissent avec du pus et des débris
cellulaires. Lorsque le périodonte est détruit la dent est perdue et tombe. Il peut
également se produire une résorption de l'os alvéolaire (HARRISON, Principes de
Médecine interne, 16°” édition, 2006, p. 194).

En général la parodontite de l'adulte débute vers la trentaine et est d'évolution lente
(plus d'une dizaine d'années) avec quelques crises paroxysmiques au cours
desquelles les gencives sont gonflées et saignent au moindre contact, notamment au
brossage. Chez l'adolescent, cette parodontite peut se déclarer brutalement et
évoluer très rapidement : c'est ce que les spécialistes nomment la parodontite
juvénile aiguë. Elle se traduit par un état général souvent délabré avec fièvres et
douleurs gingivales lancinantes. La gencive est violacée, se décolle et dégage une
odeur fétide. Ces formes rares ont souvent une origine génétique et apparaissent
pendant ou à la fin de l'émergence des dents temporaires (ou de lait). Les
symptômes peuvent être particulièrement graves : atteinte de toute la gencive,
destruction rapide de l'os alvéolaire avec mobilité puis perte des dents, infections
ORL, voire même affections cutanées (Biotop, terminologie médicale).

La littérature médicale utilise diverses classifications pour distinguer les différentes
formes de parodontites (classification du World Wortshop in Clinical Periodontics
de 1989). Une classification différencie, d'une part, les formes adulte, d'autre part,
les formes à progression rapide, juvéniles et prépubertaires. Une autre classification
fait la distinction entre les parodontites de l'adulte, celles à début précoce
(prépubertaires, juvéniles, lésions à progression rapide), celles associées à des
maladies systémiques, celles ulcéro-nécrosantes et celles réfractaires. Enfin, il
existe une troisième classification distinguant entre les parodontites d'apparition
précoce, les parodontites de l'adulte et les parodontites nécrosantes (Maladie
parodontales, Expertise Collective INSERM, 1999). L'art. 17 let. b OAPAS
mentionne la parodontite prépubertaire et la parodontite juvénile progressive de
sorte qu'il emprunte manifestement la première classification établissant une
distinction entre les formes adulte et les formes à progression rapide, juvéniles et
prépubertaires.

Selon la littérature médicale, la parodontite juvénile localisée est définie par des
lésions affectant les premières molaires définitives au niveau de la face mésiale et
les incisives, le plus souvent de manière bilatérale (BAËER 1971). Chez les patients
atteints de parodontite juvénile localisée, la gencive est légèrement inflammatoire
avec une plaque peu abondante et rarement calcifiée (SUZUKI et CHARON 1989).
Il existe une énorme disproportion entre l'atteinte des tissus superficiels et celle des
tissus de soutien qui n'est décelable qu'à la radiographie ou bien par le sondage
(LILGENBERG et LINDHE 1980). La parodontite juvénile localisée progresse de
4 à 5 mm par an soit trois à cinq fois plus vite qu'une parodontite de l'adulte

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(WAERHANG 1977) provoquant une mobilité des incisives et des premières
molaires jusqu'à ce que la dent soit traitée avulsée ou expulsée. Radiologiquement
on constate une alvéolyse verticale autour des premières molaires et des incisives.
Une lésion en forme d'arc s'étend de la face distale de la seconde prémolaire à la
face mésiale de la première molaire (AMAR et TENENBAUM 1989). La bactérie
Aa (Actinobacillus actinomycetemcomitans) est considérée comme l'agent
pathogène majeur des parodontites juvéniles localisées dont la quantité semble
diminuer avec l'âge (ASKINIEN 1986). Quant à la parodontite juvénile généralisée,
il s'agit d'une entité clinique distincte considérée, selon les auteurs, comme une
aggravation d'une parodontite juvénile localisée non traitée ou comme une forme
plus précoce de parodontite à progression rapide de type A. Elle est caractérisée par
une atteinte des adolescents et des jeunes adultes avec une moyenne d'âge plus
élevée que celle des sujets atteints de parodontite juvénile localisée, par une
localisation multiple autour de nombreuses dents avec une répartition aléatoire, par
un dépôt bactérien et tartrique abondant induisant une inflammation gingivale
prononcée, enfin, par une flore bactérienne pathogène dominée par
Porphyrhomonas gingivalis et Eikenella corrodens (Questions d'Internat en
parodontologie, Université de Rennes 1, Les parondotopathies de l'enfant et de
l'adolescent). Les parodontites juvéniles localisées ou généralisées intéressent des
patients âgés de 12 à 20 ans alors que les parodontites à évolution rapide concernent
des sujets âgés de 20 à 35 ans (Maladie parodontales, Expertise Collective
INSERM, 1999).

Dans son rapport du 29 juin 2006, le Dr F , en se référant à la doctriné
médicale (NOVAK et NOVAK 1996 et LINDRE 1998) a précisé que la parodontite
juvénile progressive avait une progression rapide entraînant après 4 ou 5 ans une
perte d'attachement parodontal qui peut atteindre les 50 à 60%. Il a relevé qu'en
juillet 1972, alors que le recourant était âge de 21 ans, le journal des soins du
dentiste danois citait un saignement gingival et des instructions d'hygiène mais ne
mentionnait pas la présence de poches parodontales qui auraient dû être présentes si
le patient avait souffert des suites d'une parodontite juvénile progressive. Il a
également précisé que l'obturation de 9 caries en 6 mois, toujours en 1972,
permettait de douter de l'hygiène buccale de l'assuré d'autant plus qu'en décembre
1972, la Dresse A avait constaté à nouveau la présence de saignements
et avait dû procéder à des soins d'hygiène. Il a expliqué que des poches
parodontales généralisées de 4 mm ont été mentionnées pour la première fois en
1977, alors que le recourant avait 26 ans, soit un âge auquel une parodontite de
l'adulte peut commencer. Puis, il a ajouté que les saignements gingivaux et les
poches parodontales de 5 mm mis en évidence par la Dresse A en
1985, soit 8 ans plus tard, constituaient l'évolution normale d'une parodontite de
l'adulte et que la situation n'avait pas beaucoup évolué de 1987 à 2000 avec des
profondeurs de poches n'empirant pas plus que de 2 à 3 mm. Il a estimé qu'au
regard de l'évolution rapide d'une parodontite juvénile progressive si le diagnostic

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n'est pas posé précocement au moyen de radiographies qui, toutefois, manquaient
dans ce dossier, tous les arguments parlaient en faveur d'une parodontite de l'adulte.
Enfin, il a indiqué que le diagnostic de parodontite juvénile progressive devait être
confirmé par une analyse bactériologique qui n'avait jamais été faite dans le cas du
recourant.

En l'espèce, le rapport du Dr F est convaincant étant donné qu'il est
difficilement compréhensible qu'un tel diagnostic de parodontite juvénile n'ait pas
été posé au moment où les premiers symptômes d'une maladie parodontale sont
apparus, à savoir en 1977, soit 1l y a 30 ans. De plus, la lente évolution de la
maladie entre 1987 et 2000 rend plus vraisemblable l'existence d'une parodontite de
l'adulte que d'une parodontite juvénile. En effet, force est de constater que le
recourant n'a suivi aucun traitement de 1978 à 1984, soit pendant sept ans ce qui
rend peu plausible l'existence d'une parodontite juvénile alors que les symptômes de
la parodontite avaient déjà été constatés. Par ailleurs, les conclusions du Dr
F sont documentées puisqu'elles reposent sur un examen du dossier
médical du recourant, sur une analyse des radiographies existant depuis 1985 et
montrant une parodontite de l'adulte en phase terminale, enfin, sur une étude de la
littérature médicale. En outre, il a dûment motivé ses conclusions. Au demeurant, le
recourant n'invoque aucune appréciation médicale divergente motivée prenant
position sur le rapport du Dr F et qui contredirait ses conclusions, ne
serait-ce que sous la forme d'un simple certificat de son médecin-dentiste traitant.
Quant aux résultats de l'analyse bactériologique, ils ne sont pas en mesure de jeter
le doute sur l'appréciation du médecin-dentiste conseil de l'intimée dès lors que,
contrairement à ce que prétend le recourant, la présence de Porphyromonas
gingivalis est minime, voire inexistante, et ne permet pas de retenir un diagnostic de
parodontite juvénile. En définitive, le rapport du Dr F remplit toutes les
conditions jurisprudentielles permettant de lui reconnaître une pleine valeur
probante (cf. ATF 125 V 351 consid. 3a et 3b/ee).

En l'absence, d'une part, de radiographies datant de 1977 montrant l'état de la
dentition et de l'os alvéolaire, d'autre part, de contrôles par un médecin-dentiste de
1978 à 1984 et, partant, de radiographies effectuées durant cette période, il n'est pas
possible d'établir l'existence d'une parodontite juvénile. Dès lors, il appartient au
recourant d'en supporter les conséquences à savoir qu'il n'a pas droit à la prise en
charge de son traitement dentaire par l'assurance obligatoire des soins, les
conditions de l'art. 17 let. b OPAS n'étant pas remplies.

Le recourante requiert la mise en œuvre d'une expertise afin de lui permettre de
prouver l'existence d'une parodontite juvénile.

Selon la jurisprudence, le juge peut renoncer à un complément d'instruction, sans
violer le droit d'être entendu de l'assuré découlant de l'art. 29 al. 2 Cst., s'il est
convaincu, en se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies,

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par les investigations auxquelles il doit procéder d'office, que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures
probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (appréciation anticipée
des preuves; ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c; ATFA non publié du 17 mars 2003, U 154/02, consid.
6.1 et les références citées). En l'espèce, seule l'existence de radiographies datant
des années 1977 permettrait d'établir un tel diagnostic de sorte qu'en l'absence de
telles radiographies, la mise en oeuvre d'une expertise s'avère superflue par
appréciation anticipée des preuves dès lors qu'il est plus vraisemblable que le
recourant souffre d'une parodontite de l'adulte que d'une parodontite juvénile
progressive.

13. Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, sera rejeté.

RE

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. Le rejette.

3. Dit que la procédure est gratuite.

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et

moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Le greffier : La Présidente :

Pierre RIES Juliana BALDE

Le secrétaire-juriste : Philippe LE GRAND ROY

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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