ge_gerichte · ATAS/1336/2021 · 2021-12-22 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Michal BIOT et Christine LUZZATTO, Juges 
assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2295/2018 
ATAS/1336/2021 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 22 décembre 2021 
3ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié ______, à THÔNEX, comparant 
avec élection de domicile en l'étude de Maître Thierry STICHER 
 
recourant 
 
contre 
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY 
 
 
intimée 
 
 
 


 
 
 
 
A/2295/2018 
- 2/17 - 
 
EN FAIT 
 
 Monsieur A______ (ci-après : l’assuré), né en 1962, est affilié auprès du 
A. a.
PHILOS assurance maladie (ci-après : l’assurance) pour l’assurance obligatoire 
des soins. 
b. Dans un rapport du 19 juin 2017, la doctoresse B______, médecin dentiste 
assistante au service de chirurgie maxillo-faciale des Hôpitaux universitaires du 
canton de Genève (ci-après : les HUG), a indiqué à l’assurance que l’assuré avait 
consulté le service des urgences dentaires des HUG le 21 juin 2016 en raison de 
douleurs constantes à la dent 35. Au status, cette dent était douloureuse à la 
percussion, mobile de degré III et présentait « des poches » de 6 mm. L’examen 
radiologique avait révélé un élargissement de l’espace desmodontal, ainsi qu’une 
radio-transparence circulaire au niveau du tiers cervical pulpaire de la dent 35. 
Cette dent avait donc été avulsée et envoyée au laboratoire pour une analyse 
histopathologique. Les résultats lui étaient parvenus récemment et avaient mis en 
évidence la présence d’une résorption interne au niveau de la dent 35. 
Elle joignait à son rapport les pièces suivantes : 
- 
les images radiographiques ; 
- 
un rapport du 31 mai 2017 du Professeur C______, médecin au service de 
chirurgie maxillo-faciale des HUG, relatif à une biopsie reçue le 
21 juin 2016, diagnostiquant un aspect compatible avec un foyer de résorption 
interne (dent 35) et rappelant les renseignements qui lui avaient été 
communiqués (douleurs constantes à la dent 35 depuis une semaine, mobilité de 
degré III, douleurs à la percussion, vitalité positive, poche parodontale localisée 
en « mésio-linguale » de 6 mm [alors que le reste du sondage était à 3-4 mm], 
élargissement de l’espace desmodontal, image radioculaire arrondie, bien 
limitée au niveau du tiers cervical) ; la macroscopie avait révélé une dent 35 
monoradiculée avec, au niveau du collet, une résorption ponctiforme d’environ 
0.05 cm de diamètre, brunâtre, décalcifiée et incluse en totalité ; selon 
l’histologie, la dent montrait sur une face une petite cavité contenant des débris, 
des hématies et quelques hamas de bactéries (cocci) ; l’aspect était « à corréler 
aux données cliniques et radiologiques » ; 
- 
des devis réalisés le 20 juin 2017 pour la pose d’un implant en position 35 avec 
une couronne (environ CHF 3'000.-). 
c. Le 19 juillet 2017, le médecin-dentiste conseil de l’assurance a émis l’avis qu’il 
ne s’agissait pas d’un granulome dentaire interne idiopathique et que le cas ne 
relevait dès lors pas de l’assurance-maladie obligatoire. 


 
 
 
 
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d. Par courrier du 24 juillet 2017, l’assurance a manifesté son intention de refuser 
la prise en charge du traitement dentaire. 
e. Le 22 août 2017, la Dresse B______ a fait remarquer au dentiste-conseil que le 
diagnostic de « granulome dentaire interne » avait été confirmé par le rapport 
d’histopathologie. Elle a insisté pour que soit prise en charge la réhabilitation 
implanto-portée nécessaire suite à l’extraction de la dent 35. 
f. Le 6 octobre 2017, l’assurance a campé sur sa position, en faisant valoir que le 
rapport mentionnait la « présence au niveau du collet d’une résorption 
ponctiforme d’environ 0.05 cm de diamètre » et qu’il y avait donc bien une 
résorption externe, ce qui ne correspondait pas à un granulome dentaire interne 
idiopathique. 
g. En date du 30 octobre 2017, la Dresse B______ a relevé que le rapport 
histopathologique indiquait que la résorption ponctiforme d’environ 0.05 cm de 
diamètre au niveau du collet correspondait bien à un foyer de résorption interne et 
non externe. 
h. Le 29 novembre 2017, le docteur D______, médecin-dentiste conseil de 
l’assurance, a constaté que le traitement proposé comprenait une phase provisoire 
- l’extraction de la dent 35 - et une phase définitive - la mise en place d’un 
implant dentaire endo-osseux et la confection d’une couronne définitive implanto-
portée. Il ressortait du bilan radiologique et du rapport de consultation de la 
Dresse B______ que l’assuré souffrait d’une maladie parodontale inflammatoire 
(parodontite) concernant la dent 35. Il était reconnu qu’un processus 
inflammatoire touchant le parodonte puisse avoir un impact sur les racines 
dentaires et provoquer des résorptions externes. Par conséquent, le diagnostic de 
granulome dentaire interne idiopathique ne pouvait être posé au degré de la 
vraisemblance prépondérante, car, au vu de la maladie parodontale constatée, le 
diagnostic de résorption externe de la dent 35 n’était qu’« envisageable ». Dès 
lors, il concluait pour sa part à une résorption externe. 
 Par décision formelle du 21 décembre 2017, l’assurance a refusé de prendre en 
B. a.
charge le traitement dentaire envisagé. 
b. L'assuré s'est opposé à cette décision en arguant que le diagnostic de résorption 
interne était appuyé tant par l’anamnèse que par les examens clinique, 
radiologique et histopathologique. 
À l'appui de sa position, il produisait un rapport de la Dresse B______ du 8 mars 
2018, relatant qu'à l'examen du 21 juin 2016, cliniquement, aucune zone de 
résorption n’était visible et le reste de l’examen parodontal dans la norme. 
L’examen radiologique avait mis en évidence un élargissement de l’espace 
desmodontal avec une petite radio transparence ponctiforme d’environ 0.05 cm au 
centre du tiers supérieur de la racine. L’examen histologique avait révélé un 
aspect compatible avec une résorption interne. Par ailleurs, la lésion, qui débutait 
à l’intérieur du tissu pulpaire, aboutissait à la formation d’une cavité qui pouvait 


 
 
 
 
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finalement s’extérioriser après avoir résorbé la dentine et le cément, de sorte que 
la distinction entre un granulome interne et un granulome externe était parfois 
difficile. En l'espèce, le diagnostic de résorption interne était basé sur l’anamnèse, 
l’examen clinique, radiologique et histopathologique. 
c. Dans une nouvelle appréciation du 6 juin 2018, le Dr D______ a souligné que 
le rapport d’histopathologie du 31 mai 2017 retenait le diagnostic d’« aspect 
compatible avec un foyer de résorption interne », ce dont il tirait la conclusion 
que la lésion visible sur la radiographie ressemblait à un tel foyer, mais n’en était 
pas forcément un; il pouvait très bien s’agir d’un foyer de résorption externe 
ayant le même aspect. En aucun cas le Prof. C______ n’avait posé le diagnostic 
définitif et certain de résorption interne. De plus, l’examen histologique ne 
permettait pas à lui seul de poser un diagnostic définitif, dans la mesure où une 
corrélation entre un tel examen et les constatations cliniques et radiologiques était 
indispensable. En outre, le rapport de la Dresse B______ du 19 juin 2017 faisait 
état de « poches » de 6 mm, alors que le Prof. C______ n'en avait mentionné 
qu'une seule dans son rapport du 31 mai 2017, localisée en « mésio-linguale ». La 
Dresse B______ avait indiqué que la profondeur de sondage de 6 mm était 
localisée au niveau « mésio-vestibulaire ». Compte tenu de ces contradictions, la 
seule certitude était que la dent 35 présentait une maladie parodontale. Pour le 
surplus, il était difficile d’évaluer si le traitement proposé par la Dresse B______ 
était efficace, adéquat et économique, du moment qu’aucune information sur la 
situation bucco-dentaire globale du patient n’avait été transmise. En conclusion, 
le dentiste-conseil confirmait le diagnostic de résorption externe compte tenu de 
l’affection parodontale constatée et de l’examen histopathologique et radiologique 
autour de la dent 35. 
d. Par décision du 8 juin 2018, l’assurance a rejeté l'opposition, au motif que le 
diagnostic de granulome interne idiopathique ne pouvait être posé au degré de la 
vraisemblance prépondérante. 
 Par acte du 4 juillet 2018, l’assuré a interjeté recours contre cette décision en 
C. a.
concluant, sous suite de dépens, préalablement, à l’audition de la Dresse B______ 
et du Prof. C______, cas échéant à la mise en œuvre d’une expertise judiciaire, 
principalement, à ce que l’intimée soit condamnée à prendre en charge les soins 
dentaires de la dent 35. 
En substance, le recourant fait valoir que le diagnostic de résorption interne 
(granulome dentaire interne idiopathique) a été clairement posé par le 
Prof. C______ et la Dresse B______, sur la base de l’examen histologique, mais 
également des constatations cliniques et radiologiques. 
Le fait qu’une résorption externe soit envisageable d’après la littérature médicale 
ne suffit pas à exclure la vraisemblance prépondérante du diagnostic de résorption 
interne. 


 
 
 
 
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Le recourant fait remarquer que le médecin-conseil admet que l’examen 
histologique doit être corrélé avec les constatations cliniques et radiologiques - ce 
qu’ont fait les médecins des HUG -, mais pose le diagnostic de résorption externe 
sans avoir effectué de constatation clinique. 
b. L'intimée conclut au rejet du recours en se référant à l'avis de son dentiste-
conseil, dont elle considère qu'il doit se voir reconnaître pleine valeur probante et 
être préféré à celui du dentiste traitant. Elle maintient qu'au vu du dossier, le 
diagnostic de granulome interne ne peut être posé au degré de vraisemblance 
prépondérante. 
c. Les parties ont campé sur leurs positions respectives. Ont encore été produits : 
- 
un rapport établi le 31 août 2018 par la Dresse B______ et le Prof. C______, 
précisant que la dent 35 présentait une unique poche parodontale localisée en 
mésio-vestibulaire, contrairement à ce qui avait été indiqué par erreur dans 
d’autres rapports ; tout le reste de l’examen était dans la norme, à savoir sans 
poche parodontale de plus de 3 mm ; la présence d’une seule poche parodontale 
localisée révélait « habituellement » une pathologie localisée comme une fissure 
ou une fracture radiculaire, ou une résorption interne; le diagnostic de 
granulome interne et non externe était confirmé; toute autre question devrait 
être posée à un expert indépendant externe aux HUG ; 
- 
un rapport rédigé le 24 octobre 2018 par le Dr D______, émettant l'avis que 
celui du 31 août 2018 n’apportait pas d’argument supplémentaire en faveur 
d’une résorption interne; la poche parodontale n’étant pas une lésion spécifique 
d’une résorption radiculaire interne, elle peut se rencontrer aussi en cas de 
résorption radiculaire externe, de sorte que le diagnostic de résorption 
radiculaire interne ne peut être posé de façon « sûre et certaine » et n’est 
qu’« envisageable ». 
d. Une audience d'enquêtes s'est tenue en date du 7 février 2019, au cours de 
laquelle la Cour de céans a entendu les Drs B______, C______ et D______. 
La Dresse B______ a expliqué avoir reçu le recourant en urgence pour des 
douleurs au niveau de la dent 35. Elle avait constaté l'absence de carie et la radio 
avait montré une lésion claire, c’est-à-dire une déminéralisation à un endroit 
donné, au niveau du tiers cervical de la racine, ainsi qu'une poche parodontale. 
Elle avait donc retenu comme hypothèse de diagnostic une résorption interne, soit 
une inflammation de la pulpe de la dent s’extériorisant. Il n’y avait en effet aucun 
autre argument clinique pour expliquer les douleurs et la présence de la poche. 
Elle avait procédé à l’extraction de la dent et constaté la présence d’une lésion 
arrondie au niveau de la racine, avant de l’envoyer au Prof. C______ pour 
analyse. 
Le Prof. C______ a indiqué que s’il avait posé un diagnostic en parlant de 
« compatibilité », c’était parce qu’il ne reposait pas uniquement sur l’aspect 
histologique, mais avait été corrélé par les observations radiologiques, cliniques et 


 
 
 
 
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intra-opératoires. Il a expliqué que la résorption peut être interne (de l’intérieur 
vers l’extérieur) ou externe (de l’extérieur vers l’intérieur). En l’occurrence, 
l’histologie a été corrélée par les autres éléments évoqués. S'il a conclu à une 
résorption interne, c'est en raison de deux éléments : d'une part, la présence 
d’ostéoclastes (cellules à l’origine de la destruction du tissu dur) dans la pulpe 
(leur présence à l’intérieur plaidait pour une résorption interne ayant débordé à 
l’extérieur), d’autre part, la situation de la lésion (d’habitude, une résorption 
externe se situe au niveau du collet alors qu’en l’occurrence elle se trouvait plus 
bas). 
La Dresse B______ a confirmé que, selon son observation clinique, il n’y avait 
qu’une seule poche, localisée en mésio-vestibulaire. 
Elle et le Prof. C______ ont indiqué que le diagnostic de résorption interne 
correspondait à l’hypothèse la plus probable au vu des éléments rappelés ci-
dessus, sans qu’il leur soit possible de préciser à quel pourcentage (65% ou 75%). 
La Dresse B______ a ajouté que le simple examen clinique, tout comme le simple 
examen histologique, ne suffisait pas. C’est l’ensemble des examens qui permet 
d’isoler l’hypothèse la plus probable. 
Le Dr D______ a exprimé l’avis que le diagnostic de résorption demeurait l’une 
des hypothèses à envisager parmi d’autres. Selon lui, un tel diagnostic n’est 
certain qu’en l’absence d’affection parodontale associée. En présence d’un 
processus pathologique externe, il devient discutable et il est alors difficile à 
confirmer en l’absence de données sur les antécédents du patient. Il faudrait 
pouvoir procéder à une comparaison avec des clichés radiologiques antérieurs, 
inexistants en l'occurrence, faute de dentiste traitant. 
Le Prof. C______ a fait remarquer qu’en pratique, il est impossible d’investiguer 
longuement les antécédents d’un patient qui se présente en urgence pour des 
douleurs. Quant à la présence d’une poche parodontale, il a observé que deux 
affections peuvent tout à fait cohabiter sans relation. Cette poche pouvait 
constituer l’extériorisation de l’inflammation débutée intérieurement, mais l’on ne 
peut avoir de certitudes. 
Le Dr D______ s’est étonné que l’on affirme que des ostéoclastes proviennent de 
la pulpe. À son avis, ils venaient de l’os autour de la dent. En outre, la localisation 
de la lésion lui semble également un argument discutable, dans la mesure où une 
résorption radiculaire peut toucher n’importe quel niveau de la racine. 
Le Prof. C______ a répondu que les ostéoclastes peuvent se différencier des 
cellules de la pulpe. Ils ne proviennent pas, dans ce cas, de l’os. Ils sont en effet 
en l’occurrence en contact avec la pulpe et la dentine. Certes, la résorption peut 
toucher n’importe quel site, mais sa remarque concernait la résorption interne. 
Celle-ci ne touche en général pas la zone du collet, ni l’apex, contrairement à la 
résorption externe. 


 
 
 
 
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Le Dr D______ a maintenu que l’hypothèse la plus probable, selon lui, était un 
processus externe. En présence d’une seule poche parodontale, l’extraction de la 
dent constituait une sanction thérapeutique plutôt invasive. Il y avait certainement 
des alternatives thérapeutiques sur lesquelles il n’a cependant pu s’exprimer, 
arguant ne pas avoir été informé de la situation générale. 
La Dresse B______ a rappelé avoir corrélé l’examen clinique à l’examen 
radiologique qui lui faisait suspecter une lésion interne. Dans ces cas-là, lorsqu’il 
y a symptomatologie douloureuse, l’extraction s’impose : l’autre alternative aurait 
été un traitement de racine, suivi d’un acte chirurgical afin de reconstruire 
l’extérieur de la dent résorbée. Cela aurait été couteux et sans garantie de résultat, 
raison pour laquelle, après discussion avec le patient, il a été décidé de procéder à 
l’extraction. 
Le Dr D______ a réaffirmé qu’à son avis, un traitement de racine aurait suffi, qui 
aurait été sensiblement moins cher, surtout s’agissant d’une dent mono 
radiculaire. Il aurait suffi d’un curetage, sans intervention chirurgicale, pour 
colmater la brèche, laquelle aurait pu être comblée de l’intérieur par le traitement 
de racine. 
La Dresse B______ a dit avoir examiné la situation à moyen et long terme et 
avoir conclu que le traitement de racine pourrait certes temporiser le problème, 
mais sans garantie de le régler définitivement. 
e. Les parties persistant dans leurs conclusions respectives, la Cour de céans, 
après avoir donné aux parties l'occasion de se déterminer, a ordonné une expertise 
judiciaire, qu'elle a confiée au docteur E______, spécialiste en parodontologie 
SSP/SSO et médecin dentiste (ordonnance ATAS/1003/2019 du 4 novembre 
2019). 
f. Il convient de noter que l’expert a rencontré des difficultés à obtenir des 
informations de la part du service de chirurgie maxillo-faciale des HUG, de sorte 
qu'en définitive, la Cour de céans a dû intervenir pour obtenir la production du 
dossier médico-dentaire original et complet, sous forme électronique ou papier, 
ainsi que du rapport histologique, étant précisé que, selon les HUG, le dossier ne 
comportait aucune photographie originale en couleurs de la dent avulsée. 
g. L'expert a finalement pu rendre son rapport en date du 25 avril 2021. Il est 
parvenu à la conclusion que la dent 35 présentait deux pathologies présentes 
simultanément : une poche parodontale de 6 mm, mais également un granulome 
interne idiopathique, la première étant probablement une conséquence du foyer 
interne. A la question de savoir si le traitement proposé - soit l’avulsion de la dent 
35 et la pose d’un implant en position 35 avec une couronne - répondait aux 
principes de l’économicité, d'adéquation et d’efficacité, l’expert a répondu par 
l’affirmative. 
h. Dans ses conclusions après enquêtes du 29 avril 2021, le recourant a persisté 
dans ses conclusions. 


 
 
 
 
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i. L'intimée a fait de même, en se référant à un nouvel avis de son médecin-
conseil affirmant qu'aucun diagnostic de granulome interne clair n’aurait été posé 
par les médecins traitants. Selon elle, les éléments cliniques plaident en faveur 
d’une résorption radiculaire externe. 
j. Les autres faits seront repris - en tant que de besoin - dans la partie "en droit" du 
présent arrêt. 
 
EN DROIT 
 
1. 
Les questions de compétence de la Cour de céans et de recevabilité du recours 
ayant d'ores et déjà été examinées dans l'ordonnance du 4 novembre 2019, il est 
inutile d'y revenir ici. 
2. 
Le litige porte sur le bien-fondé de la décision de l’intimée refusant de prendre en 
charge les soins dentaires de la dent 35. 
3. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des 
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 
mandat médical (al. 2 let. a). Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par 
cette disposition légale. 
D’après l’art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non 
évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une 
autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter 
une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d de 
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le 
Département fédéral de l'intérieur a édicté les art. 17 à 19a de l'Ordonnance sur les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 
29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des 
éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMa. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les 
maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens de 
l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des 
traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS 
mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires 
(art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, 
des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce 


 
 
 
 
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dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires 
nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 
let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des 
frais dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales. 
À teneur de l’art. 17 OPAS, à condition que l'affection puisse être qualifiée de 
maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure 
où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins 
dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du 
système de la mastication (art. 31 al. 1 let. a ch. 1 et 2 LAMal) : les granulomes 
dentaires internes idiopathiques (ch. 1) et les dislocations dentaires, dents ou 
germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par ex. : 
abcès, kyste; ch. 2). 
4. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des 
soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie 
est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a ; ATF 127 V 343 consid. 3b ; 
ATF 124 V 185). 
Le Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer, de manière générale, 
que, dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, 
la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a 
ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de maladie valable généralement 
dans l'assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). Autrement dit, le degré de 
gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-
maladie des traitements dentaires ; les atteintes à la santé qui ne présentent pas ce 
degré de gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal. 
Est « évitable » toute maladie du système de la mastication qui peut être évitée par 
une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la 
parodontite (ATF 129 V 279 consid. 3.3 ; ATF 125 V 19 consid. 3a ; 
SVR 1999 KV 11 consid. 1b/aa). 
L'atteinte de la fonction masticatoire résultant d'une hygiène buccale insuffisante 
ne donne lieu à prestation que si elle était objectivement non évitable (ATF 128 V 
70). Cela suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances 
odontologiques actuelles. Une telle hygiène exige des efforts sous forme de soins 
quotidiens, notamment le nettoyage des dents, l'autocontrôle, dans la mesure où 
cela est possible par un non professionnel, la consultation d'un dentiste dès 
l'apparition de particularités dans le système de mastication, ainsi que des 
contrôles et traitements périodiques par un dentiste, y compris une hygiène 
dentaire professionnelle périodique (ATF 128 V 60 consid. 4a). Par ailleurs, une 
personne assurée qui présente une sensibilité accrue aux affections dentaires, en 
raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle 
a suivis, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle. Néanmoins, l'hygiène 
buccale doit rester dans la mesure du raisonnable et de l'exigible en ce qui 


 
 
 
 
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concerne aussi bien les soins quotidiens que les contrôles périodiques chez un 
dentiste (ATF 128 V 60 consid. 6d). 
5. La prise en charge de soins dentaires repose sur le principe suivant : une hygiène 
buccale appropriée permet de prévenir l’apparition de caries, de parodontites ou la 
perte de dents. Si bien que l’assurance-maladie obligatoire ne rembourse que les 
soins buccodentaires occasionnés par une maladie grave ou inévitable, donc à des 
conditions restrictives. Pour être pris en charge, les soins dentaires doivent être en 
rapport d’interaction avec les maladies, c’est-à-dire soit occasionnés par certaines 
d’entre elles (art. 17 et 18 OPAS), soit favoriser leur traitement (art. 19 OPAS) 
(Dominique MANAÏ, Droits du patient face à la biomédecine, 2013, p. 181). 
L’art. 31 al. 1 let. a LAMal prévoit que les coûts des soins dentaires sont pris en 
charge par l’assurance obligatoire s’ils sont occasionnés par une maladie grave et 
non évitable du système de la mastication. Il s’agit d’une exception au principe 
selon lequel les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance-maladie 
obligatoire. Trois conditions doivent être réalisées : la première est l’existence 
d’une maladie. Dans les cas des soins dentaires, il y a atteinte à la santé lorsque 
l’assuré ne peut pas accomplir de façon satisfaisante des fonctions essentielles 
comme broyer, mordre, mastiquer et articuler. Une atteinte pathologique est un 
état, actuel ou imminent, qui ne peut être prévenu par des mesures 
prophylactiques et qui, à défaut d’intervention, entrave la fonction masticatoire. 
La deuxième condition pour la prise en charge des traitements dentaires par 
l’assurance-maladie est le degré de gravité de la maladie. En effet, les atteintes à 
la santé qui ne présentent pas ce degré de gravité n’entrent pas dans les prévisions 
de l’art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, la notion de maladie au sens des art. 17 et 17 let. a 
ch. 2 OPAS est plus restrictive que celle qui s’applique de manière générale à 
l’assurance-maladie sociale selon l’art. 2 al. 1 LAMal. Il s’agit d’une atteinte 
qualifiée. La troisième condition est le caractère non évitable de la maladie. Il 
s’agit d’une maladie qui surviendrait malgré une bonne hygiène buccale et 
dentaire, et conformément à l’état des connaissances du moment en matière de 
médecine dentaire. Le législateur voulait par-là encourager la prévention des 
caries et des parodontites, ainsi que toute autre maladie évitable et non grave du 
système de la mastication, impliquant ainsi la responsabilité personnelle du 
patient. Ainsi, un granulome dentaire interne idiopathique est une maladie non 
évitable. A contrario, un granulome interne découlant d’un traumatisme dentaire 
ou d’une affection de la pulpe due à la carie est considéré comme évitable et 
n’implique donc pas une prise en charge par l’assurance-maladie. De même, un 
granulome externe est considéré comme évitable, dans la mesure où il découle 
d’une infection parodontale (Dominique MANAÏ, op.cit., p. 183-186). 
Une fois établie la gravité de la maladie, il convient de vérifier si les prestations 
sont « efficaces, appropriées et économiques » (Dominique MANAÏ, op.cit., p. 
189). 


 
 
 
 
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6. Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques 
et permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique 
recherché (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa p. 165 ; voir également arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2b, in RAMA 2000 
p. 279). 
L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen 
consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la 
somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets 
positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à 
toute mesure; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques 
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 
5 p. 146; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, 
SBVR vol. XIV, 2e éd. 2007, p. 494 n. 293 ss). La réponse à cette question se 
confond normalement avec celle de l'indication médicale ; lorsque l'indication 
médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère 
approprié de la mesure est réalisée (ATF 125 V 95 consid. 4a p. 99 ; voir 
également arrêt K 151/99 précité consid. 2c). 
Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier 
plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu 
de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une 
d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur 
marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la 
mesure la plus onéreuse (ATF 124 V 196 consid. 4 p. 200 ; arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c, in RAMA 1998 
p. 1). Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le type et l'étendue 
des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également 
la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être 
effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle 
institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un 
point de vue médical (ATF 126 V 334 consid. 2b p. 339). 
L'appréciation du caractère économique ne doit pas s'effectuer au moyen d'une 
stricte comparaison des coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins. La 
jurisprudence a retenu que des prestations de soins fournies à domicile par 
exemple, devaient, malgré l'existence d'une disproportion, être considérées 
comme plus adéquates que des prestations de soins fournies dans un établissement 
médico-social, lorsqu'elles permettaient d'apporter à la personne assurée un 
épanouissement sur le plan personnel (travail [ATF 126 V 334 consid. 3a p. 341], 
formation [arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 66/00 du 5 octobre 2000 
consid. 3b, in RAMA 2001 p. 23], engagement social ou politique) ou d'assumer 
une fonction sociale importante qu'un placement dans une institution n'autoriserait 
pas (telle que mère de famille; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 52/99 du 
22 septembre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 10). Tel n'était en revanche pas 


 
 
 
 
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le cas lorsque les soins à domicile ne permettaient à la personne assurée que de 
bénéficier d'une meilleure qualité de vie (arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
K 61/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 19 ; voir néanmoins 
l'arrêt 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4, où le Tribunal fédéral a 
estimé que la prise en charge, à efficacité égale, de soins à domicile 2,35 fois plus 
chers que les soins dispensés dans un établissement médico-social respectait "tout 
juste" le critère de l'économicité). 
7. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, 
l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) 
supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de 
l'assuré à des prestations, l’administration (ou le juge, s’il y a eu un recours) a 
besoin de documents qu’un médecin, éventuellement d’autres spécialistes, doivent 
lui fournir (ATF 125 V 256 consid. 4 et les références). 
8. Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en 
procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. 
art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit 
examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la 
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un 
jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux 
contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des 
preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion 
médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante 
d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. À 
cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une 
étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne 
également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine 
connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences 
médicales soit claire et enfin que les conclusions soient bien motivées (ATF 134 
V 231 consid. 5.1 ; ATF 133 V 450 consid. 11.1.3 ; ATF 125 V 351 consid. 3). 
Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal 
fédéral des assurances a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière 
d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux. 
Le juge peut accorder pleine valeur probante aux rapports et expertises établis par 
les médecins d'un assureur social aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des 
résultats convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces 
avis ne contiennent pas de contradictions et qu'aucun indice concret ne permet de 
mettre en cause leur bien-fondé. Le simple fait que le médecin consulté est lié à 
l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité 
de son appréciation ni de soupçonner une prévention à l'égard de l'assuré. Ce n'est 
qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de 
l'impartialité d'une appréciation peuvent être considérés comme objectivement 
fondés. Étant donné l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des 


 
 
 
 
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assurances sociales, il y a lieu toutefois de poser des exigences sévères quant à 
l'impartialité de l'expert (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee). 
En ce qui concerne les rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et 
doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est 
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de 
la relation de confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc ; 
arrêt du Tribunal fédéral des assurances I.244/05 du 3 mai 2006 consid. 2.1). S'il 
est vrai que la relation particulière de confiance unissant un patient et son médecin 
traitant peut influencer l'objectivité ou l'impartialité de celui-ci (cf. ATF 125 V 
351 consid. 3a ; ATF 122 V 157 consid. 1c et les références), ces relations ne 
justifient cependant pas en elles-mêmes l'éviction de tous les avis émanant des 
médecins traitants. Encore faut-il démontrer l'existence d'éléments pouvant jeter 
un doute sur la valeur probante du rapport du médecin concerné et, par 
conséquent, la violation du principe mentionné (arrêt du Tribunal fédéral 
9C/973/2011 du 4 mai 2012 consid. 3.2.1). 
Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances 
sociales, lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur 
l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin 
traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère 
probant laisse subsister des doutes même faibles quant à la fiabilité et la 
pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur 
l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en œuvre une expertise par un 
médecin indépendant selon la procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise 
judiciaire (ATF 135 V 465 consid. 4.6 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_301/2013 du 
4 septembre 2013 consid. 3). 
Le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise 
médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses 
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les 
aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer 
une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des 
contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les 
conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes 
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la 
pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une 
interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, 
une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale 
(ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références). 
9. Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de 
la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent 
comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 


 
 
 
 
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ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les 
plus probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ; ATF 126 V 353 consid. 5b ; 
ATF 125 V 193 consid. 2 et les références). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des 
assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait 
statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a). 
10. Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales, le juge des assurances sociales doit procéder à des 
investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de 
raisons pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices 
résultant du dossier. En particulier, il doit mettre en œuvre une expertise lorsqu'il 
apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 282 
consid. 4a ; RAMA 1985 p. 240 consid. 4 ; arrêt du Tribunal fédéral des 
assurances I 751/03 du 19 mars 2004 consid. 3.3). 
11. En l'espèce, l’intimée considère sur la base des appréciations de ses médecins-
dentistes conseils, que le recourant a souffert d’un granulome externe, dont la 
prise en charge ne lui incombe pas. En substance, elle argue qu'une poche 
parodontale n'est pas spécifique d’une résorption radiculaire interne, qu'elle peut 
se rencontrer aussi en cas de résorption radiculaire externe, ce dont elle tire la 
conclusion que le diagnostic de résorption radiculaire interne ne peut être posé de 
façon « sûre et certaine » et n’est qu’« envisageable ». 
Le recourant conclut pour sa part à ce que soit reconnu son droit à la prise en 
charge des soins prodigués et prévus au niveau de sa dent 35, arguant que ceux-ci 
résultent d’un granulome dentaire interne idiopathique, dont le diagnostic a été 
clairement posé par le Prof. C______ et la Dresse B______, sur la base de 
l’examen histologique, mais également des constatations cliniques et 
radiologiques. Le fait qu’une résorption externe soit envisageable d’après la 
littérature médicale ne suffit pas à exclure la vraisemblance prépondérante du 
diagnostic de résorption interne. 
12. La Cour de céans a déjà constaté, dans son ordonnance du 4 novembre 2019, qu'il 
lui était difficile de trancher cette controverse entre spécialistes, raison pour 
laquelle elle a fait appel à un expert en la matière afin de déterminer quelle 
atteinte a exactement affecté la dent 35 du recourant, au degré de la vraisemblance 
prépondérante requis par la jurisprudence. Il lui a également été demandé de se 
prononcer sur la question de savoir si l'affection était évitable et si le traitement 
proposé par la Dresse B______ répondait aux principes d’économicité, 
d’adéquation et d’efficacité. 
Le rapport d'expertise du Dr E______ a été rendu après examen du dossier 
complété fourni par les HUG. L'expert y répond de manière claire, argumentée et 
circonstanciées aux questions qui lui ont été posées, de sorte que ses conclusions 
doivent se voir reconnaître pleine valeur probante. 


 
 
 
 
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Il relate en particulier que, localement, l’assuré se plaignait d’une 
symptomatologie sous forme de douleurs persistantes plus marquées à la 
mastication. Une mobilité importante de degré III a été diagnostiquée. La dent 35 
présentait à un moment donné deux pathologies présentes simultanément : une 
poche parodontale de 6 mm et un granulome interne idiopathique. Selon l'expert, 
la pathologie parodontale était probablement, dans ce cas précis, une conséquence 
du foyer interne. Il explique qu'il est très peu probable que l’inverse se produise. 
De plus, une poche parodontale de 6 mm n’est généralement pas en mesure de 
provoquer une mobilité de degré III et aurait présenté une image radiologique bien 
différente (par exemple une perte d’osseuse verticale importante), ce que l’on ne 
trouve pas dans ce cas. Se basant sur le rapport histologique, l'expert estime que la 
dent 35 a très probablement bien souffert d’un granulome interne idiopathique. Il 
explique que l’analyse histologique doit être considérée comme l’examen 
diagnostique le plus fiable disponible pour ce type de pathologie. De plus, la 
description clinique des symptômes ne correspond que marginalement à la 
pathologie parodontale seule. Compte tenu du caractère idiopathique de 
l’infection, elle doit être considérée comme INÉVITABLE. 
C'est en vain que l'intimée continue à contester cette position en reprenant les 
arguments déjà avancés précédemment par son dentiste-conseil, à savoir qu'un 
processus inflammatoire touchant le parodonte peut impacter les racines dentaires 
et provoquer des résorptions internes et que, compte tenu de la maladie 
parodontale constatée, le diagnostic de résorption externe de la dent 35 est 
"envisageable". C'est précisément dans le but de trancher cette controverse entre 
spécialistes que la Cour a fait appel à un expert judiciaire, lequel a rendu des 
conclusions argumentées et convaincantes, dont il n'y a pas lieu de s'écarter. 
D'autant moins qu'ainsi que le fait remarquer le recourant, c'est à tort que l'intimée 
et son dentiste-conseil exigent la preuve certaine d’un granulome dentaire interne 
idiopathique, étant rappelé qu'en matière d’assurances sociales, la décision repose 
sur les faits apparaissant comme les plus vraisemblables de façon prépondérante. 
Or, en l'occurrence, de l'avis de l'expert judiciaire, c'est le diagnostic de granulome 
interne idiopathique qui apparaît comme le plus probable. 
À la question de savoir si le traitement proposé, soit l’avulsion de la dent 35 et la 
pose d’un implant en position 35 avec une couronne répondait aux principes de 
l’économicité de l’adéquation et de l’efficacité du traitement, l’expert a répondu 
par l’affirmative. Il a expliqué que la seule alternative thérapeutique répondant 
mieux au principe d'économicité à disposition dans cette situation spécifique 
aurait été la confection d’une prothèse amovible (qui aurait coûté probablement 
30 à 40% de moins que l’implant/couronne). Il a cependant souligné qu'en 
considérant la situation bucco-dentaire avant et après l’avulsion de la dent 35, une 
prothèse amovible aurait été à la fois moins adéquate - parce qu'il n'y avait qu'une 
seule dent à remplacer et qu'une telle prothèse, impliquant plusieurs crochets 
indispensables, aurait mis en péril des dents piliers – et moins efficace. Ainsi que 


 
 
 
 
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le fait remarquer le recourant, le critère de l'économicité doit être considéré 
comme également rempli en ce cas puisqu'il faut prendre en considération les frais 
qu'aurait entraîné les éventuels dégâts causés aux dents piliers par la pose d'une 
prothèse amovible satellite. En l'occurrence, il ressort des explications de l'expert 
que, bien qu'un peu plus coûteuse, la solution proposée au recourant présentait un 
bénéfice manifeste par rapport à la seule autre alternative envisageable (une 
prothèse amovible). On notera que l'expert n'entre même pas en matière sur 
l'approche conservatrice suggérée par l'intimée. 
Eu égard aux considérations qui précèdent, il apparaît que les conditions 
permettant la prise en charge du traitement administré au recourant étaient donc 
remplies et que c'est de manière injustifiée que l'intimée l'a refusée. 
Le recours est admis. 
 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
Au fond : 
1. Admet le recours. 
2. Condamne l'intimée à prendre en charge les frais du traitement dentaire relatif à la 
dent 35 du recourant. 
3. Condamne l’intimée à verser au recourant la somme de CHF 3’500.- à titre de 
participation à ses frais et dépens. 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SÉCHAUD 
 
La Présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le