ge_gerichte · ATAS/19/2009 · 2009-01-13 · fr


Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Norbert HECK, 
Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3034/2008 
ATAS/19/2009 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 1 
du 13 janvier 2009 
 
 
 
En la cause 
 
 
 
Madame I_________, domiciliée au PETIT-LANCY 
recourante 
 
 
 
contre 
 
 
 
KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise case postale 8624, 3001 Berne 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Madame I_________ a été affiliée auprès de la KPT/CPT CAISSE-MALADIE SA 
(ci-après la caisse-maladie) du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2007 pour 
l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal. 
2. Le 13 décembre 2006, l'assurée a acheté une paire de lunettes au prix de 389 fr. 
auprès du magasin X_________ à Genève, sur la base de la prescription de la 
Dresse L_________ établie le 4 décembre 2006. 
3. Le 27 janvier 2007, l'assurée a échangé cette paire qui ne lui convenait pas par une 
autre, plus légère, au prix de 504 fr. 
4. Le 2 février 2007, l'assurée s'est acquittée de la différence de prix entre les deux 
paires. 
5. L'assurée a réclamé à la caisse-maladie des prestations quant à l'achat de ses 
lunettes. 
6. Par décompte du 20 septembre 2007, la caisse-maladie a pris en charge la facture 
du 27 janvier 2007, à concurrence de 180 fr., étant toutefois précisé que ce montant 
restait à la charge de l'assurée au titre de la franchise annuelle. 
7. Par courrier du 29 octobre 2007, l'assurée a communiqué à la caisse-maladie une 
facture établie par X_________ datée du 13 décembre 2006, annulant et remplaçant 
celle du 27 janvier 2007. 
8. Le 12 novembre 2007, la caisse-maladie a informé l'assurée que la facture 
déterminante était celle du 27 janvier 2007 et confirmé son décompte du 20 
septembre 2007. 
9. Le 30 novembre 2007, l'assurée a contesté la position de la caisse-maladie, 
considérant que la date qu'il convenait de prendre en considération était celle de la 
prescription médicale, soit le 4 décembre 2006 et qu'elle avait quoi qu'il en soit 
acquis et payé ses lunettes en décembre 2006. 
Elle précise à cet égard que le document établi par X_________ le 27 janvier 2007 
ne constitue pas une facture mais un bon de commande. 
Elle rappelle que selon le ticket de caisse délivré ce jour-là, elle a payé le montant 
de 389 fr. pour ses lunettes le 13 décembre 2006 et la différence entre les 504 fr. et 
les 389 fr. due pour la nouvelle paire le 2 février 2007. Elle réclame par ailleurs à la 
caisse-maladie le versement de 50 fr. à titre de frais de dossier. 


 
 
 
 
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10. Par décision du 23 mai 2008, la caisse-maladie a répété qu'elle prenait en compte la 
facture du 27 janvier 2007 et non celle du 13 décembre 2006. 
11. Le 25 juin 2008, l'assurée a formé opposition. 
12. Par décision du 28 juillet 2008, la caisse-maladie a rejeté l'opposition, au motif que 
"la prestation fournie le 13 décembre 2006 a été annulée rétroactivement, lorsque 
les lunettes, respectivement le prix de vente, ont été restituées. La facture du 13 
décembre 2006 concerne donc une prestation qui n'existe pas. La remise d'une 
nouvelle paire de lunettes en janvier 2007 constitue une nouvelle prestation, 
laquelle a été correctement prise en compte par la caisse par décompte du 20 
septembre 2007". La caisse-maladie relève également que "le duplicata établi par 
X_________ portant la date du 13 décembre 2006 est une copie exacte de la facture 
du 27 janvier 2007 et concerne la deuxième paire de lunette et le numéro d'ordre 
0571 1507025 8A. Cette facture est donc clairement erronée. Aucune facture 
établie par X_________ le 13 décembre 2006 ne concerne la vente de la deuxième 
paire de lunettes". 
13. L'assurée a interjeté recours le 25 août 2008 contre ladite décision. Elle se réfère à 
l'art. 103 al. 3 de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie et rappelle que tant le ticket 
de caisse du 13 décembre 2006 que l'attestation de X_________ du 6 août 2008, 
ainsi que l'extrait des fichiers informatiques de X_________, prouvent que les 
lunettes ont été acquises en décembre 2006. Ce qui importe selon elle, c'est le 
moment de la remise du produit, soit concrètement, le moment où le contrat de 
vente a été conclu. Le document daté du 27 janvier 2007 n'est pas une facture car il 
n'implique aucun versement d'argent subséquent. Le raisonnement de la caisse-
maladie consistant à dire que la vente du 13 décembre 2006 n'existerait pas et qu'il 
faudrait uniquement prendre en compte la date de remise de la deuxième paire de 
lunettes est fantaisiste et contraire au droit, plus particulièrement aux art. 197 et ss. 
CO. 
L'assuré conclut principalement à la condamnation de la caisse-maladie à lui verser 
la somme de 180 fr., et à s'acquitter des débours, d'un émolument au sens de l'art. 
89H al. 1 LPA et d'une indemnité au sens de l'art. 89H al. 3 LPA. 
14. Dans sa réponse du 22 septembre 2008, la caisse-maladie relève que la première 
paire de lunettes a été rendue à X_________ car "trop lourde et inconfortable". Elle 
ne présentait pas de défaut. La caisse-maladie considère dès lors que les conditions 
des art. 197 et ss CO ne sont pas remplies. Les lunettes achetées en décembre 2006 
ont été restituées. Un autre modèle a été acheté. La facture du 13 décembre 2006 
concerne ainsi un moyen prévu par la LiMA qui n'est plus utilisé. La remise d'une 
nouvelle paire de lunettes en janvier 2007 constitue une nouvelle prestation. 
La caisse-maladie s'oppose par ailleurs à ce que des émoluments de justice et les 
frais de procédure soient mis à sa charge. 


 
 
 
 
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15. Ce courrier a été transmis à l'assurée, puis la cause gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation 
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance 
unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie 
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont 
relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 
2000 (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de 
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales, 
s'applique. 
3. Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours interjeté le 25 août 2008 
contre les décisions sur opposition du 28 juillet 2007 est recevable (art. 56 et ss 
LPGA). 
4. L'objet du litige porte sur la date qui doit être retenue pour la perception de la 
franchise. 
5. Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire 
pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 126 V 265 consid. 3b et la 
référence, p. 268). Aussi bien l'art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de 
l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse. Le financement 
de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il 
dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les 
assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des 
primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal). 
Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de 
primes et participations aux coûts (ATFA non publié du 30 mars 2007, K 149/06, 
consid. 3). Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de 
traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 
let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des 
obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP 
(art. 90 al. 3 OAMal). A ce titre, l'entrée en vigueur de la LPGA le 1er janvier 2003 
(et l'abrogation de l'art. 88 LAMal) n'a apporté aucune modification au régime en 
vigueur jusqu'ici (ATFA non publié du 30 mars 2007, K 149/06, consid. 3). Par 
conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'art. 


 
 
 
 
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80 LP, auquel est assimilé une décision ou une décision sur opposition exécutoire 
portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 
al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition ; s'il ne 
dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa 
prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'art. 79 LP 
(ATFA non publié du 30 mars 2007, K 149/06, consid. 3 ; voir aussi 
ATF 131 V 147). 
6. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des 
chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 
mandat médical (al. 2). 
7. Selon la liste des moyens et appareils (LiMA) qui constitue l'annexe 2 à 
l'Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), une participation 
de l'assurance-maladie pour la prise en charge de verres de lunettes à hauteur de 
180 fr. tous les cinq ans est prévue (chiffre 25.0.1.01.02.00.1). 
8. Aux termes de l'art. 64 al. 1 et 2 LAMal, la participation des assurés au coût des 
prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et 
10% des coûts qui dépassent cette franchise (quote-part). 
9. La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la 
quote-part (art. 103 al. 4 LAMal). Lorsqu'il s'agit de médicaments, d'un moyen ou 
d'un appareil, c'est la date à laquelle ils sont effectivement remis qui doit être 
retenue (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-
verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 187 ch. 324 et la note de bas de 
page n° 842, ATF du 24 octobre 2002, K 43/02 ; ATF du 1er septembre 2006 
K 88/05). 
Il y a dès lors lieu de déterminer dans le cas d'espèce à quel moment les lunettes ont 
été effectivement remises ou livrées. 
Selon la caisse-maladie, seule la remise de la deuxième paire de lunettes effectuée 
en janvier 2007 doit être prise en considération, puisque la première paire a été 
rendue à X_________ et n'est partant plus utilisée. 
L'assurée considère quant à elle qu'elle a acheté ses lunettes en décembre 2006, date 
à laquelle le contrat de vente a été conclu. 


 
 
 
 
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Le Tribunal de céans relève à cet égard que peu importe la date à laquelle le contrat 
de vente a été conclu, puisqu'au vu de la doctrine et de la jurisprudence précitées, 
seule est déterminante la date de la livraison. 
Il y a lieu de retenir que la première paire de lunettes a été remise à l'assurée en 
décembre 2006 ; elle a été remplacée par la seconde en janvier 2007, parce qu'elle 
ne convenait finalement pas à l'assurée. 
X_________ avait pour obligation de remettre une paire de lunettes à l'assurée, 
selon le contrat conclu avec celle-ci. Il s'est dûment exécuté en décembre 2006. Le 
fait qu'une seconde paire soit finalement venue remplacer la première ne saurait 
être à cet égard déterminant. Il appartient dès lors à la caisse-maladie de prendre en 
charge la somme de 180 fr. 
Aussi le recours doit-il être admis. 
10. Selon l'art. 89H al. 3 LPA, une indemnité peut être allouée au recourant qui obtient 
gain de cause (cf. également art. 61 lettre g LPGA). Le recourant doit cependant 
être au bénéfice d’une justification économique. Tel n’est pas le cas de celui qui 
agit sans être représenté par un avocat ou un mandataire professionnellement 
qualifié (non gratuitement, cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 22 juin 
2005, I 245/04) ou qui ne remplit pas les conditions pour lesquelles une partie peut 
prétendre des dépens pour son activité professionnelle (ATF 110 V 82). 
Aucune indemnité ne peut dès lors être prévue en faveur de l'assurée. 
11. S'agissant des frais de dossier, que l'assurée souhaiterait voir la caisse assumer à 
hauteur de 50 fr., il y a lieu de rappeler que selon l'art. 28 LPGA : 
"1 Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l’exécution des 
différentes lois sur les assurances sociales. 
2 Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les 
renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues. 
3 Le requérant est tenu d’autoriser dans des cas particuliers toutes les personnes et 
institutions, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les organes 
officiels à fournir des renseignements, pour autant que ceux-ci soient nécessaires 
pour établir le droit aux prestations. Ces personnes et institutions sont tenues de 
donner les renseignements requis". 
Aucun dédommagement pour frais de dossier ne saurait dès lors être accordé à 
l'assurée. 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L'admet. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
Marie-Louise QUELOZ 
 
La Présidente 
 
 
Doris WANGELER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le