ge_gerichte · ATAS/1132/2007 · 2007-10-17 · de


REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/2957/2006 ATAS/1132/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 8
du 17 octobre 2007

En la cause

Monsieur M , représenté par Me Maurizio demandeur
LOCCIOLA, , case postale 6150, 1211 GENEVE 6, en l’Etude
duquel il fait élection de domicile

contre

WINTHERTUR ASSURANCE SA, représentée par Michel défenderesse
BERGMANN, rue de Hesse 8-10, case postale 5715, 1211
GENEVE 11

Siégeant : Jean-Louis BERARDI, Juge suppléant ; Monique STOLLER FULLEMANN et
Christine KOEPPEL, Juges

-2/15-

EN FAIT
M (né en 1956) a travaillé, dès le 1°* novembre 2002, pour le compte
de X SA (ci-après : X SA), en qualité de chauffeur de

poids lourds, à plein temps, moyennant un salaire mensuel brut de Fr. 4'500.,
payable 13 fois l’an. Aucun temps d’essai n’était prévu, étant donné qu’il travaillait
« déjà à mi-temps », depuis le 9 juillet 2001, pour cette société.

Le personnel de X SA est assuré pour une indemnité journalière en
cas de maladie par un contrat d’assurance collective conclu par l’employeur auprès
de la WINTHERTUR ASSURANCES SA (ci-après : la WINTERTHUR).

Ce contrat, soumis en vertu des conditions générales d'assurance (CGA) applicables
à la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), prévoyait comme prestations une
indemnité de maladie de 100% du salaire déterminant (Fr. 46'800.-), avec un délai
d'attente de 30 jours et une durée de 730 jours.

Le 15 janvier 2003, l’assuré a été victime d’un accident du travail (chute d’un
camion), qui lui a causé une contusion au niveau dorso-lombaire-sacrée, du poignet
et du genou gauche.

La SUVA a pris en charge l’incapacité de travail en résultant, en versant des
indemnités journalière dès le 15 janvier 2003.

Dans un rapport du 3 mars 2003, le docteur A , médecin traitant,
spécialiste FMH en chirurgie, a en particulier attesté que vu la persistance des
douleurs au genou gauche, une I.R.M. pratiquée le 27 janvier 2003 avait montré
une anomalie de signal de la tête du péroné correspondant à un œdème posant le
diagnostic différentiel entre une zone de contusion dans un ancien foyer de fracture
décrit en 2001 ou d’une lésion dégénérative (voir aussi rapport du docteur
B , radiologue, du 27 janvier 2003). Par ailleurs, vu la persistance des
douleurs lombaires, un cat-scan avait été effectué le 31 mars 2003, signalant une
protrusion discale (préexistante) au niveau L4-LS et des signes d’une spondylose
lombaire L3-L4 et L4-LS, ainsi que la présence d’une arthrose articulaire
postérieure étagée.

Le 24 juin 2003, X SA a résilié le contrat de travail au 31 août
suivant.

A la demande de la SUVA, l’assuré a été hospitalisé le 9 juillet 2003 à la Clinique
romande de réadaptation (ci-après : la CRR) pour une prise en charge globale et une
rééducation à la réintégration professionnelle. Le 10 juillet, le patient a quitté
prématurément l’établissement, face à l’impossibilité de la Clinique de lui offrir une

A/29572006

- 3/15 -

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

chambre individuelle afin de lui permettre, a-t-il expliqué, de remplir son devoir de
musulman.

Dans un courrier du 14 juillet 2003, les docteurs C (spécialiste FMH
en médecine physique et rhumatologie) et D , médecin-assistant, de
la CRR, ont constaté qu’objectivement, il n’y avait pas d’argument en faveur d’une
incapacité de travail et ont proposé qu’une évaluation psychiatrique soit effectuée.

Dans un rapport du 6 août 2003, le docteur A , à attesté que son
patient se plaignait toujours de douleurs diverses dans la région lombo-sacrée et au
niveau du genou gauche. Le traitement en cours consistait en anti-inflammatoires,
infiltrations locales et séances de physiothérapie.

Dans un rapport du 30 août 2003, le docteur E , médecin
d’arrondissement de la SUVA, spécialisé en chirurgie, a estimé que l’effet délétère
de l’accident était éteint. L’assuré présentait des signes de pathologies non
organiques (signes de Waddel), ainsi que des signes d’aggravation de
chronicisation, devant être admis par analogie avec des troubles psychogènes, sans
relation probable de causalité naturelle avec l’accident. Par ailleurs, le praticien a
constaté que la marche était lente, mais qu’à l’extérieur de l’agence, le patient
marchait d’un pas plus rapide.

Par décision du 16 septembre 2003, la SUVA a mis un terme au versement de ses
prestations au 14 septembre 2003, estimant que les troubles présentés alors par
l’assuré n’étaient plus en relation de causalité avec l’accident.

Cette décision est entrée en force, suite au retrait des oppositions formées par
l’assuré et la WINTERTHUR.

Par courrier de son mandataire du 6 octobre 2003, l’assuré a requis le versement
d’indemnités journalières pour maladie auprès de la WINTERTHUR, dans la
mesure où il se trouvait « {oujours en incapacité totale de travailler à ce jour ».

Un examen neurologique du 6 octobre 2003 effectué par le docteur F

(à la demande du médecin-traitant), avec électromyogramme, a relevé l’existence
d’une neuropathie canalaire carpienne bilatérale avec des signes de dénervation
débutants G et en plus un ralentissement significatif de la vitesse de conduction du
nerf cubital droit (cf. dossier de AI et anamnèse du rapport du SMR du 12
décembre 2005, p.2).

Par courrier du 15 octobre 2003, la WINTERTHUR a informé la SUVA que son
Service médical se ralliait à l’appréciation de la situation de l’assuré et qu’elle
allait, «partant », allouer ses «prestations contractuelles dès le 15 septembre
2003 ».

A/29572006

- 4/15 -

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Par lettre du 24 novembre 2003, la WINTERTHUR a refusé de verser les
indemnités requise, motif pris que l’intéressé était sorti du cercle des assurés
ensuite de la résiliation de son contrat de travail. L’assurance « constatait » par
ailleurs que l’intéressé était «encore à l'incapacité de travail depuis le 15
septembre 2003 ».

Par acte du 23 mars 2004, l’assuré a saisi le Tribunal de première instance (ci-après
TPD, concluant à ce que la WINTERTHUR soit condamnée à lui payer Fr. 25'200.-
correspondant aux indemnités journalières (Fr. 116.-) du 1” septembre 2003 au 31
mars 2004, avec intérêts moyens à 5% dès le 1” décembre 2003. Par acte du 1°
septembre 2004, il a également requis le paiement d’indemnités journalières pour la
période du 1° avril au 31 août 2004 (soit Fr. 17'632.-) (cause C/6243/04-3).

Le même jour (23 mars 2004), l’assuré a assigné X SA auprès du
Tribunal des prud’hommes, en paiement des mêmes prétentions.

Le 31 mars 2004, il a demandé une rente de l’assurance-invalidité.

Par fax du 10 mai 2004, l’assuré, se référant aux courriers de la WINTERTHUR
des 15 octobre et 24 novembre 2003, a indiqué que l’assurance n’avait jamais
contesté l’incapacité de travail pour cause de maladie.

Dans un courrier du 11 mai 2004, l’assurance a offert à l’intéressé d’exercer son
droit au libre passage, conformément aux CGA de l’assurance perte de gain
collective conclue par X SA, lesquelles lui permettaient de conserver
la même couverture d’assurance. En vertu de ce droit, elle a invité l’assuré à signer
la proposition pour une telle police.

L’assuré a exercé ce droit par lettre du 27 mai 2004, si bien qu’il est désormais
couvert en cas de maladie dès le 1” septembre 2003, selon les CGA en vigueur
depuis 2001. Le salaire annuel assuré s’élève à Fr. 46"800.-.

Par courrier du 29 juin 2004, M a informé l’assurance qu’il entendait
compenser les primes afférentes à la période du 1° septembre 2003 au 31 décembre
2004, avec les indemnités journalières qui lui étaient «dues » depuis le 15
septembre 2003.

Dans son rapport du 15 juillet 2004, le docteur G , médecin-conseil
de la WINTERTHUR, spécialisé en médecine interne, a en particulier diagnostiqué,
après avoir examiné le patient et pris contact avec son médecin traitant, un
syndrome douloureux cervico-dorso-lombaire, un syndrome somatoforme
douloureux et une dépression chronique. Le taux de capacité de travail était nul
depuis le 15 septembre 2003. Le syndrome douloureux touchait plusieurs
articulations et tout le rachis. Un état dépressif chronique compliquait le tableau
clinique et méritait une approche spécifique. La dépression chronique jouait un rôle

A/29572006

- 5/15 -

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

important dans toute la problématique douloureuse. Une reprise du travail n’était
actuellement pas envisageable. Une réévaluation de l’état clinique était souhaitable
d’ici 4 à 6 mois. Le praticien préconisait en outre la poursuite du traitement chez le
médecin traitant, ainsi qu’une prise en charge psychothérapique, si possible chez un
psychiatre.

Par lettre du 13 août 2004, l’assurance a invité l’intéressé à se présenter auprès du
docteur H , Spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie

Par pli du 31 août 2004, l’assuré a refusé de donner suite à cette convocation,
estimant que son incapacité de travail, telle qu’attestée par le docteur
G , était claire.

Le 3 septembre 2004, la WINTERTHUR a répondu que le diagnostic du docteur
G rendait nécessaire un examen psychiatrique de l’assuré. Un refus
d’obtempérer de sa part pouvait entraîner la réduction des prestations ou leur refus
pur et simple, conformément à l’art. C3 CGA.

L’assuré n’a pas déféré à cette injonction.

Lors de l’audience de comparution personnelle du 24 février 2005 devant le TPI, le
demandeur a indiqué qu’il n’avait pas consulté de médecin psychiatre à la suite du
rapport du docteur G du 15 juillet 2004. Son médecin traitant n’avait
pas jugé cette démarche nécessaire et lui avait indiqué que s’il le souhaitait
néanmoins, il lui appartenait d’en décider lui-même. Il s’est par ailleurs engagé à
aller consulter un psychiatre de son choix et à communiquer le rapport médical à la
WINTERTHUR.

Lors de l’audience d’enquêtes du 31 mai 2005, le docteur A a
indiqué en particulier qu’un IRM du genou gauche avait mis en évidence une
inflammation au niveau de l’ancienne fracture de 2001, mais pas de nouvelle
fracture. Le scanner lombaire n’avait pas non plus révélé de fracture. Les douleurs
lombaires avaient persisté et son patient était toujours en incapacité totale de
travailler. Les douleurs au genou n’étaient pas visualisables sur les radiographies.
Le syndrome douloureux avait des répercussions sur son état général et psychique.
Le patient était suivi par un psychiatre. Enfin, concernant le rapport médical du
docteur G du 15 juillet 2004, le praticien a ajouté qu’il ne
connaissait pas précisément le contexte de travail et les maladies psychologiques
qui avaient pu se surajouter entre-temps.

Dans un courrier du 27 octobre 2005 adressé au conseil du demandeur, le docteur
Al I , Spécialisé en psychiatrie et psychothérapie, mandaté par le
docteur A , à attesté que le patient (examiné le 11 mars 2005) ne
pouvait pas reprendre son activité professionnelle, dans la mesure où il souffrait
d’un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen avec syndrome somatique

A/29572006

- 6/15 -

33.

34.

35.

CIM-10 F 33.11, «bien entendu et notamment à cause des atteintes somatiques
diverses » (cf. dossier TPI).

Lors de l’audience d’enquêtes du 21 novembre 2005 devant le TPI, le docteur
G a confirmé son rapport du 14 juillet 2004. Le patient souffrait
d’arthrose et un syndrome somatoforme était courant après un accident. Il était
possible que les douleurs soient exacerbées par l’accident et qu’elles aient entraîné
une dépression. Les douleurs justifiaient à elles seules un arrêt total du travail. Pour
les psychiatres, le syndrome somatoforme relevait de problèmes articulaires, alors
que pour les médecins spécialisés, il relevait de problèmes psychiatriques.
L’évolution allait dans le sens de cette dernière hypothèse.

Lors de l’audience d’enquêtes du 14 février 2006, le docteur I a
indiqué avoir vu le demandeur à une occasion, le 11 mars 2005. A l’époque, ce
dernier souffrait d’un trouble dépressif récurrent moyen. Pour rédiger son rapport
du 27 octobre 2005, il s’était fondé sur les rapports du docteur G du
15 juillet 2004 et du docteur E du 30 août 2003.

Selon un rapport d’expertise bidisciplinaire du Service médical régional AI (SMR),
du 14 décembre 2005, établi par les docteurs J , Spécialisée en
médecine physique et rééducation, et K , psychiatre, l’examen de
l’assuré n’avait pas mis en évidence un état entraînant des limitations sur le plan
psychique induisant une incapacité de travail durable. Il n’y avait pas non plus
d’incapacité de travail de longue durée sur le plan somatique, l’intéressé pouvant
continuer sa dernière activité de chauffeur, à la condition de ne pas surcharger son
coude droit, le cas échéant avec une direction assistée. La capacité de travail était
entière six semaines au plus tard après l’accident, une fois les contusions guéries.

Sur le plan psychiatrique, les experts n’ont constaté aucune affection psychiatrique.
Se fondant sur les critères de Mosimann, ils n’ont par ailleurs pas relevé de perte
d’intégration sociale, ni d’affection corporelle chronique expliquant l’ampleur des
douleurs. Il existait une divergence entre la description des douleurs aux
caractéristiques vagues, ainsi qu'entre les informations fournies par l’assuré et
celles ressortant du dossier médical. L’observateur n’était pas touché par les
plaintes (majorées) de l’assuré, dont le comportement était démonstratif, alors que
ses mouvements spontanés, par exemple lors du déshabillage et du rhabillage,
étaient fluides. L’examen clinique, rendu difficile par des résistances actives, avait
également mis en évidence de nombreux signes de majorations des symptômes. La
mobilité rachidienne était relativement bonne malgré les douleurs intenses
alléguées. Par ailleurs, le dossier radiologique ne montrait aucune pathologie
permettant d'expliquer les douleurs et les limitations fonctionnelles alléguées. Tous
les signes de Waddel étaient présents. Une partie des douleurs pouvaient être
expliquées par une fibromyalgie.

A/29572006

- 7/15 -

36.

37.

38.

39.

40.

41.

Par décision du 4 janvier 2006, l’Office cantonal de l’assurance invalidité (ci-après
OCAÏT) a rejeté la demande de prestations, motif pris que les limitations
fonctionnelles somatiques de l’assuré étaient peu importantes, de surcroît
insuffisantes pour entraîner une limitation durable de la capacité de travail, si bien
que la diminution de la capacité de gain ne pouvait être établie.

Suite à l’opposition formée par l’assuré le 23 mars 2006, l’OCAI a confirmé son
refus, sur la base de l’expertise bidisciplinaire du SMR du 14 décembre 2005
(décision sur opposition du 30 mars 2006).

Cette décision est entrée en force, faute de recours.

Par acte du 6 avril 2006, l’assuré a retiré, sans désistement d’action, sa demande
déposée le 23 mars devant le TPI, compte tenu d’un arrêt de principe du Tribunal
des conflits du 26 août 2005 (produit par la défenderesse), duquel il ressortait que le
Tribunal cantonal des assurances sociales (ci-après TCAS) était désormais
exclusivement compétent ratione materiae pour statuer sur l’ensemble des
contestations relatives aux assurances complémentaires, que celles-ci soient offertes
par une caisse maladie ou un assureur privé soumis aux dispositions de la LCA.

Par jugement du 28 novembre 2006, le TPI a donné au demandeur acte de son
retrait.

Auparavant, par mémoire du 16 août 2006, l’assuré a formé action devant le TCAS,
concluant à ce que la WINTERTHUR soit condamnée à lui verser Fr. 83'520..,
représentant 720 indemnités journalière à Fr. 116.-, plus intérêts moyens à 5% l’an
dès le 1” décembre 2003. Préparatoirement, il a requis l’apport de la procédure
alors « pendante » devant le TPI (cause C/6243/04-3).

Dans sa réponse du 13 octobre 2006, la défenderesse a conclu en particulier à
l’irrecevabilité de la demande, en tant que le TPI était saisi d’une action portant sur
le même objet. Elle a également sollicité la production du dossier AI et prud'homal.
Sur le fond, elle a conclu au rejet de la demande, faisant en particulier valoir que les
considérations de l’OCAI relatives à l’absence d’un empêchement de travailler
invalidant chez l’assuré (décision du 4 janvier 2006) valaient mutatis mutandis dans
la présente procédure. En outre, l’assuré n’avait pas respecté son obligation
contractuelle de se soumettre à l’examen de son psychiatre-conseil, contrairement
aux recommandations du docteur G ; de toute manière, les expertises
mises en œuvre par l’AI démontraient que la capacité de travail du demandeur était
entière. Ce dernier n’avait ainsi pas collaboré à l’établissement des faits (en vertu
de l’art. B1 des CGA et des art. 28 al. 2 et 43 LPGA), en vue de prouver
l’incapacité de travail alléguée, dans la mesure où celle-ci relevait principalement
du domaine psychiatrique. En quittant au bout de 24 heures seulement la Clinique
romande de réadaptation, il n’avait pas non plus entrepris les démarches qui
pouvaient raisonnablement être exigées de lui pour réduire son dommage.

A/29572006

- 8/15 -

42.

43.

44,

Par ailleurs, la défenderesse a contesté le montant réclamé, en tant que le salaire
annuel assuré déterminant pour le calcul des prestations s’élevait à Fr. 46'800.-.
Enfin, elle a nié avoir admis, dans ses courriers des 15 octobre et 24 novembre
2003 (cf. supra, $ 22), l’existence d’une incapacité de travail en l’espèce, s’étant
limitée à prendre acte de la position du demandeur sur ce point.

Par acte du 20 février 2007, le Tribunal de céans a ordonné l’apport du dossier du
TPI (C/6243/2004-3) et invité le demandeur à produire les pièces LAA et LAÏT en sa
possession.

Par courrier du 29 mars suivant, il a donné l’occasion aux parties de se déterminer
sur lesdites pièces.

Dans ses déterminations du 2 mai 2007, le demandeur a indiqué que s’il n’avait pas
recouru contre la décision sur opposition de l’OCAI du 30 mars 2006, ce n’était pas
parce qu’il était d’accord avec son contenu, mais parce qu’il était atteint dans son
état de santé et extrêmement fatigué pour poursuivre également une procédure
d’AL alors qu’il se battait maintenant sur le plan judiciaire depuis quatre ans pour
faire valoir ses droits vis-à-vis de la WINTERTHUR. Au demeurant, la décision en
cause se fondait uniquement sur le rapport du SMR de l’AI, dont le contenu n’était
pas probant, dès lors qu’il n’expliquait pas les raisons pour lesquelles les
rachialgies diffuses chroniques et les gonalgies bilatérales constatées chez le patient
n’entraîneraient pas d’incapacité. En outre, le rapport était contraire à la réalité, dès
lors qu’il retenait que le docteur I avait confirmé l’absence de tout
diagnostic psychiatrique, alors que ce praticien avait indiqué, devant le TPI que le
patient remplissait les conditions liées au CIM-10 F33.11 qui permettaient d’établir
un diagnostic de trouble dépressif récurrent moyen.

S’agissant du dossier devant le TPI, duquel il ressortait que tant le docteur
G que le docteur A avaient attesté une incapacité de
travail totale en l’occurrence, le demandeur ne voyait pas pour quelle raison, dans
le cadre de la procédure devant le TCAS cette fois, il y aurait lieu de s’écarter des
conclusions desdits médecins.

Il a encore estimé que la présente demande devait être examinée au vu des bases
légales relatives à l’assurance perte de gain, et non pas au vu des bases légales et de
la jurisprudence applicables en matière d’AI.

Par ailleurs, selon lui, la formulation de l’art. B1 alinéa 1, selon lequel la
WINTERTHUR payait l'indemnité journalière lorsque l’assuré était dans
l’incapacité absolue de travailler, ne devait pas se comprendre comme une
incapacité de travailler dans une quelconque activité, mais comme une incapacité
totale de travailler, dans la mesure où l’alinéa 2 de cette disposition se rapportait à
l’incapacité de travail partielle.

A/29572006

- 9/15 -

45.

46.

Subsidiairement, le demandeur a conclu à la mise en oeuvre d’une expertise
médicale tant sur le plan physique que psychique, afin d’attester son incapacité de
travailler durant la période litigieuse.

Dans ses observations du 2 mai 2007, la WINTERTHUR s’est pour l’essentiel
référée à ses précédentes écritures. Elle a rappelé que l’expertise du SMR avait
conclu que le demandeur était totalement capable de travailler, et ce aussi bien sur
le plan somatique que psychologique. Les conclusions des experts allaient dans le
même sens que celles du docteur E , lequel avait conclu à l’absence
de causalité entre les douleurs dont se plaignait l’assuré (dont l’existence était
contestée) et l’accident survenu le 15 janvier 2003.

Le 5 juin 2007, le Tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.

EN DROIT

L'objet du litige porte sur une contestation relative aux assurances complémentaires
à l’assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l’assurance-maladie du
18 mars 1994 (LAMal), singulièrement sur l’application du contrat d’assurance
perte de gain de la défenderesse, de sorte que le Tribunal de céans est
matériellement compétent pour statuer en l’espèce (cf. art. 56 V al. 1 let. a ch. 2
LOJ; ATCAS du 22 janvier 2007; A/3636/2006; ATC du 26 août 2005,
ACOM/55/2005).

En l'occurrence, il s’agit de déterminer quelle est la capacité de travail du
demandeur depuis le 14 septembre 2003, date à laquelle la SUVA a cessé de verser
ses indemnités journalières, et d'établir, par conséquent, si la WINTERTHUR est
tenue, ou non, de lui verser des indemnités journalières à partir de ce moment-là.

Selon l'art. B1l al 1 des conditions générales pour l'assurance d'indemnités
journalières en cas de maladie de la défenderesse (édition 2001 CGA), lorsque, sur
constatation du médecin, l’assuré est dans l’incapacité absolue de travailler, la
WINTERTHUR paie l’indemnité journalière prévue dans la police. A teneur de
l’art. C3 al. 1 CGA, en cas de maladie susceptible d’entraîner le paiement de
prestations, l’assuré devra recevoir les soins médicaux appropriés le plus
rapidement possible et observer les prescriptions du médecin. Tout assuré est tenu
de se faire examiner aussi à court terme par les médecins mandatés par la
WINTERTHUR.

Selon les al. 4 et 5 CGA, en cas de violation fautive d’obligations de nature à
influencer la constatation ou l’étendue des suites de la maladie, la WINTERTHUR
réduit ses prestations en conséquence. En cas de violations répétées d’obligations,
la WINTERTHUR peut refuser entièrement de servir ses prestations, après avoir

A/29572006

- 10/15 -

3.1

averti l’assuré au préalable par écrit et après l’expiration du délai qu’elle a
éventuellement fixé pour l’exécution des obligations.

En l’espèce, force est d’emblée de constater qu’en refusant, à deux reprises et
durant toute la période litigieuse, de se faire examiner par le docteur
H , psychiatre-conseil de l’assurance, l’assuré n’a pas respecté la
prescription résultant de l’art. C3 al. 1 CGA, à savoir une incombance, dont la
violation entraîne la perte de tout ou partie des prestations d'assurance (Keller,
Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, vol. I, p. 555 ss;
Kônig, Der Versicherungsvertrag, in: SPR VIL/2, p. 646 ss). Or, pareille
prescription de l’assurance était d’autant plus exigible et justifiée en l’occurrence
qu’elle était expressément préconisée par le docteur G , lequel avait
en particulier diagnostiqué un syndrome somatoforme douloureux — soit un
diagnostic psychiatrique (VSI 2000, p. 160 consid. 4b) - et qu’aucun psychiatre ne
s’était encore prononcé sur le cas. Dans son rapport du 30 août 2003, le docteur
E , médecin-conseil de la SUVA, avait d’ailleurs également retenu
que l’assuré présentait des signes d’aggravations de chronicisation analogues à des
troubles psychogènes. De même, les docteurs C S et D

avaient proposé qu’une évaluation psychiatrique soit effectuée, au vu du défaut de
constatations médicales objectives (rapport de la CRR du 14 juillet 2003).

Au demeurant, il n’appartient pas à un assuré de préjuger unilatéralement de la
valeur probante d’un rapport médical figurant au dossier pour se soustraire par
avance à un examen (complémentaire) dûment requis par l’assurance, au motif que
cette mesure d’instruction ne serait prétendument pas nécessaire.

Dans ce contexte, on relèvera, par surabondance, que, devant la SUVA, l’intéressé
avait également fait montre d’un défaut de collaboration, ayant interrompu
prématurément son séjour à la CRR, le 10 juillet 2003, en raison d’un choix
personnel. Cette attitude a du reste contribué à ce que la SUVA mette un terme à
ses prestations dès le 15 septembre 2003 (cf. rapport SMR du 14 décembre 2005, p.
2).

3.2 Il s’ensuit que la WINTERTHUR était en principe fondée à refuser de verser à

3.3

l’assuré — dûment averti par lettre du 3 septembre 2004 sur les conséquences d’un
éventuel refus d’obtempérer -, les indemnités litigieuses.

Il n’y a toutefois pas lieu d’examiner plus avant cette question, l’assuré n’ayant de
toute façon pas établi à satisfaction de droit (art. 8 CC combiné aux art. C6 CGA,
10 al. 1 LCA et 42 al. 1 CO ; ATF du 3 août 2007, 4A 140/2007, consid. 4.1 ; ATF
127 IT 519 consid. 2a), l’existence d’une incapacité de travail en l’espèce,
conformément aux considérations suivantes.

Selon la jurisprudence, est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la
suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut

A/29572006

- 11/15 -

4.1

4.2.

43

l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état.
(ATF 129 V 53 consid. 1.1). Incidemment, on relèvera qu’en l'espèce,
contrairement à l’interprétation que semble en faire le demandeur, l’art. B1 CGA ne
limite pas l’incapacité de travail à l’exercice de son activité habituelle. Il est
d’ailleurs usuel, dans le domaine de l'assurance privée contre la
maladie, que les parties se réfèrent à la notion d'invalidité médicale ou
théorique, indépendamment de la profession de l'assuré et
des circonstances du cas concret (comp. arrêt du 21 avril 2006, 5C.19/2006, consid.
2.2)

La limitation concrète de la capacité de travail résultant de l'empêchement est
déterminante pour fixer le degré de l'incapacité de travail; elle s'apprécie sur la base
de constatations médicales (RAMA 1987 No U 27 p. 394, consid. 2b;
ATA/262/2001). En cas d'incapacité de travail de longue durée, on peut
raisonnablement exiger de l'assuré, conformément à son obligation de diminuer le
dommage - qui est un principe général du droit des assurances sociales ou privées
(ATF 129 V 463 consid. 4.2 ; art. 61 LCA), qu'il utilise sa capacité de travail
résiduelle dans un autre secteur d'activité professionnelle, à condition qu'un laps de
temps suffisant lui soit imparti pour lui permettre de retrouver un emploi adapté à
son état de santé.

La tâche du médecin, précisée par la jurisprudence, consiste à porter un jugement
sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré
est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément
utile pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de
l'assuré (ATF 125 V 261 consid. 4; 115 V 134 consid. 2; 114 V 314 consid. 3c;
105 V 158 consid. 1). Ces données médicales permettent généralement une
appréciation objective du cas.

En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant,
c’est que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude fouillée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes exprimées, qu’il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et enfin que
les conclusions de l’expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. 1c et les
références). L’élément déterminant pour la valeur probante n’est en principe ni
l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d’un rapport ou
d’une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160 consid. 1c ; OMLIN,
die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss;
MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988 p.
332 etss).

Par ailleurs, des mesures d’instruction ordonnées par un assureur, à savoir
notamment l’examen par un médecin, ne sont pas des expertises judiciaires au sens

A/29572006

- 12/15 -

strict du terme, à moins que l’assureur n’interpelle l’intéressé sur le libellé des
questions et le choix de l’expert et lui donne l’occasion de se déterminer avant
l’exécution de l’acte d’instruction projeté. L’on ne saurait toutefois leur dénier toute
valeur probante de ce seul fait. Il faut en effet examiner si le médecin commis par
l’assureur s’est penché sur les questions médicales litigieuses et a donné à celui-ci
des indications utiles pour décider d’une éventuelle prise en charge (ATA 629/1998
du 6 octobre 1998).

D’emblée, il convient de relever que la coordination de l’évaluation de l’invalidité
n’est exigée qu’entre les différentes branches de l’assurance sociale (ATF 126 V
291 consid. 2a) et ne saurait, en conséquence, être imposée à un assureur dans le
domaine de l’indemnité journalière fondée sur la LCA. Partant, l’évaluation de
l’invalidité par l’AL, respectivement de l’incapacité de travail de l’assuré (décision
sur opposition de l’'OCAI du 30 mars 2006) ne lie donc en principe pas les parties.

Toutefois, en tant qu’elles répondent aux critères posés par la jurisprudence
concernant leur valeur probante (cf. supra, $ 4.3), les constations médicales figurant
au dossier AI, lequel a été versé à la présente procédure, doivent être prises en
compte pour évaluer l’incapacité de travail du demandeur, au même titre que les
autres rapports médicaux.

En l’occurrence, il ressort du rapport d’expertise bidisciplinaire du SMR du 14
décembre 2005, établi par les docteurs J , Spécialisé en médecine
physique et rééducation, et K , psychiatre, que l’examen de l’assuré
n’avait pas mis en évidence un état entraînant des limitations sur le plan psychique
induisant une incapacité de travail durable. Il n’y avait pas non plus d’incapacité de
travail de longue durée sur le plan somatique, l’intéressé pouvant continuer sa
dernière activité de chauffeur, à la condition de ne pas surcharger son coude droit.
La capacité de travail était entière six semaines au plus tard après l’accident, une
fois les contusions guéries.

Remplissant les réquisits jurisprudentiels en la matière (supra, $ 4.3), et prenant
dûment en considération les critères de MOSIMANN pour évaluer les incidences
des troubles somatoformes douloureux sur la capacité de travail du patient (ATF
132 V 65 ss), l’expertise du SMR répond entièrement aux critères propres à lui
conférer pleine valeur probante. Les constatations des experts rejoignent d’ailleurs
celles du docteur E relativement à la majoration des symptômes,
singulièrement la discordance entre les douleurs décrites et le comportement
observé (rapport du 30 août 2003), ainsi que celles du CCR ayant trait à la présence
de signes de non organicité. Du reste, les conclusions de l’expertise n’ont pas été
contestées dans le cadre de la procédure d’opposition AI (cf. lettre de Me
LOCCIOLA à l’OCAI du 23 mars 2006), ni dans le cadre d’un recours contre la
décision sur opposition de l’OCAI du 30 mars 2006. Enfin, il n'y a pas de
discussion relativement au diagnostic entre les différents praticiens.

A/29572006

- 13/15 -

D'autre part, le demandeur n’amène pas d’éléments susceptibles de mettre
sérieusement en doute l’évaluation médicale et les conclusions données par les
experts du SMR. En particulier, contrairement à ce qu’il soutient, il n’y a pas de
contradiction entre les conclusions du docteur I (certifiant un «
trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen ») et l’absence de limitations
fonctionnelles sur le plan psychiatrique attestée par les experts. En effet, le
diagnostic de tels troubles ne suffit pas à établir l'existence d'une comorbidité
psychiatrique d'une acuité et d'une durée importante au sens de la jurisprudence.
Selon la doctrine médicale (cf. notamment Dilling/ Mombour/Schmidt [éd.],
Internationale Klassifikation psychischer Stôrungen, ICD-10 Kapitel V [F], 4ème
édition, p. 191), sur laquelle se fonde le Tribunal fédéral des assurances, les états
dépressifs constituent en effet des manifestations (réactives) d'accompagnement des
troubles somatoformes douloureux, de sorte qu'un tel diagnostic ne saurait être
reconnu comme constitutif d'une comorbidité psychiatrique autonome des troubles
somatoformes douloureux (ATFA du 16 août 2006, I 539/04, consid. 5.1 ; ATF
130 V 358 consid. 3.3.1). Au demeurant, il convient de constater que l’intéressé
n’est pas suivi pour son trouble dépressif, le docteur I lui ayant
semble-t-il affirmé qu’il ne présentait pas de souffrance mentale nécessitant un
suivi (cf. rapport SMR, p. 5). Or, l’absence de demande de soins constitue un
élément supplémentaire en faveur de l’inexistence d’une atteinte invalidante (cf.
ATF du 16 novembre 2005, I 242/05, consid. 2.2).

Certes, les docteurs A et G ont attesté que, durant la

période litigieuse, le patient était totalement incapable de travailler en raison des
douleurs alléguées. Les conclusions de ces praticiens ne sauraient toutefois être
suivies sans autre, dans la mesure où ils ne sont pas spécialisés en psychiatrie.
D'ailleurs, lors de son audition devant le TPI, le docteur G s’est
limité à affirmer qu’il était seulement «possible » que les douleurs soient
exacerbées par l’accident et qu’elles aient entraîné une dépression. De surcroît, le
docteur A est le médecin traitant, ce qui justifie d’évaluer son avis
avec circonspection, celui-ci étant généralement enclin, en cas de doute, à prendre
parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à ce dernier
(ATF 125 V 351, consid. 3b). A cela s’ajoute que le docteur A a
déclaré, devant le TPI, qu’il ne connaissait pas précisément le contexte de travail et
les maladies psychologiques qui avaient pu se surajouter entre-temps (supra, $ 31).
Quant au certificat du docteur I du 27 octobre 2005, psychiatre
consulté par l’assuré à la demande de son médecin-traitant, il ne saurait revêtir
aucune valeur probante au sens de la jurisprudence (cf. supra, $ 4.3), dès lors que ce
praticien ne motive pas son point de vue relativement à l’incapacité totale du
patient, se bornant par ailleurs à relever que celui-ci souffrait d’un trouble dépressif
récurrent, épisode moyen avec syndrome somatique, « bien entendu et notamment à
cause des atteintes somatiques diverses ». Enfin, contrairement à ce qu’allègue le
demandeur, les rachialgies diffuses chroniques et les gonalgies bilatérales

A/29572006

- 14/15 -

constatées chez lui ont dûment été prises en considération par les experts, dans la
mesure où ces affections constituent des manifestations des troubles somatoformes
douloureux diagnostiqués en l’espèce.

La mise en œuvre d’une expertise complémentaire, sollicitée subsidiairement par le
demandeur, n'est ainsi pas nécessaire, les faits étant établis à satisfaction de droit
(appréciation anticipée des preuves : ATF du 12 mai 2004, K 134/03, consid. 4 ;
ATF 124 V 94 consid. 4b ; ATF 125 I 127 consid. 6c/cc in fine).

Il découle des considérations qui précèdent que la WINTERTHUR était fondée à
refuser les prestations litigieuses, ce qui conduit au rejet de la demande.

La défenderesse obtenant gain de cause, le demandeur sera condamné à lui verser
une indemnité de Fr. 1°500.- à titre de dépens (art. 80H al. 3 LPA).

KEkEXX

A/29572006

- 15/15 -

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare la demande recevable ;

Au fond :
2. La rejette ;

3. Condamne le demandeur à verser à la défenderesse une indemnité de Fr. 1'500.-, à
titre de dépens ;

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral, 1000
LAUSANNE 14, conformément aux articles 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal
fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions,

motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son
mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie
électronique aux conditions de l'article 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à

l'envoi.
La greffière Le juge suppléant
Sylvie CHAMOUX Jean-Louis BERARDI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
des assurances privées par le greffe le

A/29572006