ge_gerichte · ATAS/397/2020 · 2020-05-20 · fr


Siégeant : Philippe KNUPFER, Président ; Toni KERELEZOV et Monique STOLLER 
FÜLLEMANN, Juges assesseurs 
 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3255/2019 
ATAS/397/2020 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 20 mai 2020 
5ème Chambre 
 
En la cause 
Madame A______, domiciliée ______, MEYRIN, représentée par 
ASSUAS Association suisse des assurés 
 
 
recourante 
 
contre 
CONCORDIA, ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET 
ACCIDENTS SA, Service juridique, sise Bundesplatz 15, 
LUZERN 
 
 
intimée 
 


 
______________________________________________________________________ 
 
 
A/3255/2019 
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EN FAIT 
1. Madame A______ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le ______ 1989, 
souffre 
d’endométriose. 
Son 
assurance 
maladie 
est 
la 
CONCORDIA, 
ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS SA (ci-après : 
l’assurance ou l’intimée). 
2. En date du 21 avril 2015, l’assurée a subi une opération à la Clinique générale 
Beaulieu afin d’enlever un kyste sur un ovaire. Selon le rapport opératoire, 
l’indication était un endométriome de l’ovaire gauche et une douleur invalidante de 
l’épaule droite lors des règles. A l’issue de l’opération, la cystoscopie a confirmé 
l’absence d’endométriose vésicale et l’intégrité de la paroi en regard des implants 
coagulés. 
3. Par lettre du 31 mai 2018 adressée à l’assurance, le docteur B______, médecin 
adjoint à l’unité de gynécologie des HUG, a certifié qu’il avait prescrit à l’assurée 
la pilule contraceptive Zoely dans le but de traiter son endométriose et non pas à 
des fins contraceptives. 
4. Par courrier du 18 juillet 2018, l’assurée a demandé à l’assurance de prendre en 
charge le remboursement de la pilule Zoely expliquant qu’après avoir pris pendant 
de longs mois le médicament Visanne, qui est remboursé mais qu’elle supportait 
mal car il s’agissait d’un progestatif pur, son gynécologue lui avait prescrit la pilule 
Zoely qui l’aidait à réduire considérablement ses douleurs. 
5. Le 31 juillet 2018, l’assurance a décliné la prise en charge du remboursement de 
Zoely au motif que l’assurance obligatoire ne prenait pas en charge le 
remboursement des médicaments qui ne figuraient pas dans la liste des spécialités 
(ci-après : LS) et que l’assurance complémentaire DIVERSA prenait en charge les 
médicaments non inscrits sur la LS, pour autant qu’il soient enregistrés auprès de 
l’institut 
suisse 
des 
produits 
thérapeutiques 
SWISSMEDIC 
(ci-après : 
SWISSMEDIC) et qu’ils ne figurent pas sur la liste négative des produits 
pharmaceutiques pour application spéciale (ci-après : LPPA). Or, le médicament 
Zoely figurait sur la liste LPPA ce qui excluait également son remboursement par 
l’assurance-complémentaire. 
6. En date du 11 février 2019, l’assurée a demandé à l’assurance de prendre position 
pour la prise en charge de la pilule contraceptive Cerazette dès lors que la pilule 
Zoely ne lui convenait pas. 
7. L’assurance lui a répondu, en date du 28 mars 2019, quelle ne prenait pas en charge 
le remboursement du médicament Cerazette pour les mêmes motifs que le 
médicament Zoely, soit qu’il n’était pas inscrit dans la LS et figurait sur la liste 
négative LPPA. 
8. En date du 12 avril 2019, l’assurée a demandée à l’assurance de prendre une 
décision formelle. 
 
 
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9. Par décision du 6 mai 2019, l’assurance a confirmé le refus de prendre en charge le 
remboursement des médicaments Zoely et Cerazette en reprenant la motivation déjà 
exposée dans ses précédents courriers. 
10. L’assurée s’est opposée à la décision du 6 mai 2019 en date du 5 juin 2019. Elle a 
exposé qu’elle utilisait les contraceptifs Zoely puis Cerazette non pas comme 
contraceptifs mais comme médicaments traitant son endométriose. Il s’agissait donc 
d’un médicament utilisé hors des indications mentionnées sur la notice, dans le but 
de lutter contre une maladie grave. Elle a conclu à l’annulation de la décision de 
l’assurance. 
11. Celle-ci a confirmé, par décision sur opposition du 1er juillet 2019, sa décision du 
6 mai 2019. Selon l’assurance, l’endométriose ne pouvait pas être considérée 
comme une maladie susceptible d’être mortelle ou de causer à l’assurée des 
problèmes de santé graves et chroniques. De ce fait, l’exception prévue par 
l’ordonnance sur l’assurance-maladie n’était pas réalisée et la décision de refus de 
prise en charge était maintenue. 
12. L’assurée a recouru contre la décision du 1er juillet 2019 en date du 4 septembre 
2019. Elle a fait valoir que les conditions conduisant à admettre la prise en charge 
des médicaments ne figurant pas sur la LS et figurant sur la liste négative de la 
LPPA étaient remplies dès lors que l’endométriose provoquait une détérioration des 
organes et pouvait entraîner une infertilité. De plus, cette maladie entraînait une 
détérioration durable de la qualité de vie, provoquant des règles abondantes et 
douloureuses, des douleurs pelviennes chroniques, des douleurs pendant les 
rapports sexuels, des douleurs à la défécation et à la miction ainsi qu’une lombalgie 
profonde. De même, l’endométriose pouvait entraîner une diminution de l’aptitude 
au travail. Il en résultait que l’endométriose devait être considérée comme une 
maladie grave et chronique. La recourante reprochait également à l’intimée de 
n’avoir pas consulté le médecin-conseil au sens de l’art. 71d al. 1 OAMal. 
13. L’assurance a répondu en date du 14 puis du 29 octobre 2019 qu’elle maintenait les 
termes de la décision querellée. 
14. Il n’y a eu ni réplique, ni duplique. 
15. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
 
 
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2. Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, compte tenu de la suspension 
des délais pour la période du 15 juillet au 15 août inclusivement (art. 38 al. 4 let. b 
LPGA et art. 89C let. b LPA), le recours est recevable (art. 56 ss LPGA et 
62 ss LPA). 
3. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’intimée du coût 
des médicaments Zoely et Cerazette. 
4. Selon l'art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins assume le coût des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces 
prestations comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et 
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les 
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. 
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques (art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère 
économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal). 
5. L’art. 33 LAMal confère au Conseil fédéral la compétence de désigner les 
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas 
pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions 
(al. 1). Le Conseil fédéral désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25 
al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que 
les prestations prévues aux art. 26, 29 al. 2 let. a et c et 31 al. 1 (al. 2). Il détermine 
dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une 
prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère 
économique sont en cours d'évaluation (al. 3). Il nomme des commissions qui le 
conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux 
des commissions précitées (al. 4). Il peut déléguer au département ou à l'office les 
compétences énumérées aux al. 1 à 3 (al. 5). 
A l’art. 33 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal - RS 832.102), le 
Conseil fédéral a délégué la compétence que lui confère l’art. 33 LAMal au 
Département fédéral de l'intérieur (DFI). Faisant usage de cette sous-délégation, le 
DFI a édicté l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins en 
cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31). 
6. L’art. 33 al. 1 LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens 
appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions d’efficacité, 
d’adéquation et d’économie. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste 
« négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y 
répondraient que partiellement ou sous condition (arrêt du Tribunal fédéral des 
assurances K 63/04 du 13 septembre 2004 consid. 2.3.1). 
L’usage des listes de prestations obligatoires obéit à des objectifs de transparence et 
de publicité. Le principe des listes a pour but d’établir de manière contraignante et 
aussi exacte que possible les prestations à la charge de l’assurance et celles qui ne 
sont pas remboursées. Les prestations qui ne figurent pas dans les listes positives ne 
 
 
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sont pas à la charge de la caisse-maladie (Gebhard EUGSTER, Die obligatorische 
Krankenpflege-versicherung in Soziale Sicherheit, SBVR 3ème éd. 2016, p. 610 
n. 661 et les références). 
En ce qui concerne les médicaments, conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal 
(en corrélation avec les art. 34 et 37e OAMal), l'Office fédéral de la santé publique, 
après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments et conformément aux 
principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste, avec des prix, des 
préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des 
spécialités, annexe 4 de l'OPAS). 
La liste des spécialités a un caractère à la fois exhaustif et contraignant. La prise en 
charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une prestation correspondant à une 
analyse, un appareil ou un moyen, ou encore un produit thérapeutique suppose en 
principe que l'analyse, respectivement le moyen, l'appareil ou le médicament en 
cause, figure dans la liste des analyses (LAna, annexe 3 de l'OPAS), respectivement 
la liste des moyens et appareils (LiMA, annexe de l'OPAS) ou la liste des 
spécialités. En d'autres termes, le système légal exclut la prise en charge par 
l'assurance obligatoire des soins d'une prestation sous forme d'analyse, d'appareil, 
de moyen ou encore de produit thérapeutique si elle n'est pas mentionnée dans la 
LAna, respectivement la LiMA ou la liste des spécialités (RAMA 2003 p. 299 
consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 147/06 du 9 janvier 2008 
consid. 4.1). En particulier, même si un médicament, qui ne figure pas sur la liste 
des spécialités (ou la liste des médicaments avec tarif) est prescrit par un médecin et 
est efficace, approprié et économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, il n'a pas à 
être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 134 V 83 consid. 4.1). 
L'art. 71a OAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre 
indication que celle autorisée par l’institut ou prévue par la limitation fixée dans la 
liste des spécialités, au sens de l’art. 73 OAMal, si : l’usage du médicament 
constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en 
charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement 
prédominante (let. a) ; ou si l’usage du médicament permet d’escompter un 
bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui 
causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative 
thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (let. b) (al. 1). Elle 
prend en charge les coûts du médicament seulement si l’assureur a donné une 
garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil (aart. 71a al. 2). Le 
rapport entre la somme à rembourser et le bénéfice thérapeutique du médicament 
doit être adéquat. L’assureur fixe le montant du remboursement. Le prix maximal 
est celui qui figure dans la liste des spécialités (art. 71a al. 3). 
L'art. 71b OAMal réglemente la prise en charge des coûts d’un médicament ne 
figurant pas dans la liste des spécialités. Il dispose que l’assurance obligatoire des 
soins prend en charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par 
 
 
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l’institut lorsqu’il ne figure pas sur la liste des spécialités et qu’il est utilisé pour les 
indications mentionnées sur la notice ou en dehors de celles-ci, si les conditions 
mentionnées à l’art. 71a, al. 1, let. a ou b, sont remplies (al. 1). Elle prend en charge 
les coûts d’un médicament non autorisé par l’institut mais pouvant être importé 
selon la LPTh si les conditions mentionnées à l’art. 71a al. 1 let. a ou b sont 
remplies et que le médicament est autorisé pour l’indication correspondante par un 
Etat ayant institué un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché 
reconnu par l’institut (al. 2). Elle prend en charge les coûts du médicament (al. 3). 
7. En l’espèce, les deux médicaments dont la recourante demande le remboursement, 
ne font pas partie de la liste des spécialités ; partant, leur remboursement n’incombe 
pas à l’intimée. La recourante ne conteste au demeurant pas l’absence desdits 
produits de la liste des médicaments à charge de l’assurance-maladie ; elle invoque 
en revanche les dispositions de l’OAMal permettant la prise en charge, à certaines 
conditions, de médicaments non admis dans cette liste. 
La recourante allègue que la prise en charge de ces médicaments par l’intimée doit 
être admise par application de l’art. 71b al. 1 OAMal renvoyant à l’art. 71a al. 1 let. 
b OAMal (l’art. 71a al. 1 let. a OAMal ne trouvant pas d’application dans le cas 
d’espèce). 
Pour ce faire, il faut, d’une part, que les médicaments soient admis par 
SWISSMEDIC, ce qui est le cas et d’autre part que l’usage du médicament 
permette d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être 
mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques 
et que faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace 
autorisé. 
La recourante ne soutient pas que l’endométriose dont elle souffre serait mortelle, 
mais allègue que cette dernière peut lui causer des problèmes de santé graves et 
chroniques. 
Les avis divergent sur la question de la gravité de l’endométriose, mais par 
économie de procédure, il n’est pas nécessaire de trancher cette question dans le 
cadre du présent recours, dès lors que comme on le verra infra la condition 
cumulative n’est pas remplie. 
En effet, la seconde condition cumulative prévue par l’art. 71b al. 1 OAMal, in fine, 
stipule qu’il ne doit exister aucun autre traitement efficace autorisé. 
Or, comme cela ressort de l’exposé des faits, la recourante avait déjà été traitée 
avec un autre médicament autorisé, soit la Visanne, médicament efficace et autorisé 
mais que l’assurée supportait mal. 
Selon les propres termes de l’assurée, résultant de son courrier du 11 février 2019, 
le médicament Zoely ne lui convenait pas. 
 
 
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On voit mal l’intérêt de substituer un produit efficace et autorisé, la Visanne, que 
l’assurée ne supporte pas, au profit d’un autre produit efficace mais non autorisé, le 
Zoely, qui ne convient pas non plus à l’assurée. 
S’agissant de la Cerazette, aucun élément ne permet de retenir qu’il serait le seul 
médicament efficace et bien toléré par l’assurée pour lutter contre la maladie dont 
elle souffre. En d’autres termes, la recourante qui entend déduire un droit à des 
prestations, n’a pas été en mesure de fournir des éléments levant ces doutes et doit 
ainsi supporter l’absence de preuve qu’il n’existe pas d’autre médicament toléré, 
efficace et autorisé que la Cerazette pour traiter son endométriose. 
La chambre de céans considère ainsi qu’il n’est pas hautement vraisemblable qu’il 
n’existe pas sur la liste des médicaments autorisés un autre médicament que la 
Cerazette qui soit efficace et raisonnablement toléré par la recourante. 
8. Enfin, s’agissant de l’allégation selon laquelle l’intimée aurait dû consulter son 
médecin-conseil avant de prendre une décision, la recourante ne saurait en tirer un 
droit ; l’intimée refusant la prise en charge des médicaments n’avait aucune raison 
de donner une garantie spéciale et encore moins de consulter son médecin-conseil. 
(art. 71d al. 1 OAMal). Pour le surplus, l’argument invoqué supra quant à la 
subsidiarité d’un médicament non autorisé par rapport à un médicament autorisé et 
présentant la même efficacité, dispensait l’intimée d’une telle consultation. 
9. En conséquence de ce qui précède, la chambre de céans n’a d’autre choix que de 
confirmer la décision querellée. Le recours doit donc être rejeté. 
10. Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Diana ZIERI 
 
Le président 
 
 
 
 
Philippe KNUPFER 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le