ge_gerichte · ATA/745/2000 · 2000-11-28 · fr

Résumé:
 Patiente hospitalisée.
L'assurance, au vu de la convention conclue avec les HUG, n'était pas tenue de rembourser des frais de traitement psychologique (du médecin traitant) en plus du forfait prévu en cas d'hospitalisation.
Ne sont pas remboursés, en plus du forfait hospitalier, les soins ambulatoires (suivi psychologique effectué par un médecin, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie).

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A/738/2000-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 28 novembre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame M.-L. R. 
représentée par M. P. R., mandataire 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. 
 


 
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_____________ 
 
A/738/2000-ASSU 
 
EN FAIT 
 
1. 
Madame M.-L. R. était assurée, pour les années 
1998 et 1999, en matière d'assurance obligatoire des 
soins, auprès de l'X., membre de... ... (ci-après : 
l'X.). Elle disposait aussi, auprès de la même caisse, 
des assurances complémentaires soumises à la loi fédérale 
sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 
221.229.1), d'une assurance de soins complémentaires avec 
une 
couverture 
de 
CHF 
3'000.- 
et 
d'une 
assurance 
indemnité en cas de décès, avec un capital assuré de CHF 
5'000.-. 
 
2. 
Entre le 13 novembre 1998 et le 30 août 1999, Mme 
R. a été hospitalisée en division commune à l'hôpital 
cantonal de Genève (ci-après HUG), puis au centre de 
soins continus (ci-après : CESCO). 
 
3. 
Le 16 octobre 1999, le Dr A. G.-S., spécialiste 
FMH en psychiatrie et en psychothérapie, a transmis à Mme 
R. une facture de CHF 2'277.- pour trois consultations 
ayant eu lieu en 1998 à son cabinet, ainsi que pour 
dix-sept consultations ayant eu lieu entre les 20 
septembre 1998 et 28 août 1999 soit au CESCO, soit aux 
HUG. 
 
4. 
Le 9 novembre 1999, l'X. a remboursé à Mme R. CHF 
336.-. Le solde de la facture, soit CHF 1'941.-, repré-
sentait des prestations non reconnues par la caisse-
maladie, car déjà comprises dans le forfait journalier 
versé aux HUG. 
 
5. 
Suite à ce décompte, M. P. R., expert-comptable 
agissant pour le compte de Mme R., a demandé qu'une 
décision formelle soit rendue. 
 
6. 
Le 23 mars 2000, l'X. a confirmé sa position. Lors 
d'un séjour hospitalier, la loi fédérale sur l'assu-
rance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) prévoy-
ait la prise en charge d'un forfait journalier comprenant 
les soins et les frais de pension. Les consultations du 
Dr G.-S., lorsque Mme R. était hospitalisée, ne pouvaient 
faire l'objet d'une participation de la caisse. Si les 
interventions de ce praticien avaient été demandées par 
les HUG en complément des soins prodigués, elles devaient 
être prises en charge par cet établissement. 
 
7. 
Le 5 avril 2000, Mme R. a formé opposition. Elle 


 
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était atteinte d'une affection organique durable et sévè-
re. De plus, depuis plusieurs années, elle était suivie 
par le Dr G.-S.. Elle avait demandé expressément à son 
médecin traitant un soutien psychologique pendant ses 
séjours hospitaliers, soutien qui avait été bénéfique 
pour la stabilité de son moral. Un tel soutien n'aurait 
pu être fourni par un médecin des HUG, qui ne connaissait 
pas son passé et n'avait pas établi une relation 
soignant/soignée depuis longtemps avec elle. 
 
8. 
Le 6 juin 2000, l'X. a rejeté l'opposition. Selon 
la convention liant les HUG à la Fédération genevoise des 
assureurs-maladie (ci-après : FGAM), le forfait journa-
lier d'hospitalisation comprenait tant les frais de soins 
que ceux de pension. 
 
9. 
Le 28 juin 2000, Mme R. a saisi le Tribunal admi-
nistratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des assu-
rances sociales, en reprenant l'argumentation développée 
dans l'opposition. 
 
 
 
L'X. a conclu au rejet du recours, reprenant et 
développant également ses arguments précédents. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56 de la loi 
sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - 
E 2 05; art. 63 al. 1 litt. a de la loi sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). 
 
2. 
Selon les articles 24 et 25 LAMal, l'assurance-
maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des examens, traitements et soins dispensés sous forme 
ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier 
ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-so-
cial. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées 
et économiques (art. 32 LAMal). Les assureurs n'ont pas 
le droit de prendre en charge des soins non prévus par la 
loi (art. 34 ch. 1 LAMal). 
 
 
 
L'assureur doit prendre en charge, en cas de trai-
tements hospitaliers ou semi-hospitaliers, les coûts 
jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où 
réside l'assuré (art. 41 LAMal). 
 
 
 
Les factures des fournisseurs de prestations doi-


 
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vent être établies sur la base d'un tarif, pouvant être 
forfaitaire. Celui-ci peut être calculé par patient (art. 
42 ch. 2 let. c et ch. 3 LAMal). Les tarifs et prix 
doivent être fixés par convention entre assureurs et 
fournisseurs de prestations (art. 43 ch. 4 LAMal). 
 
 
 
En ce qui concerne les conventions tarifaires avec 
les hôpitaux, l'article 49 LAMal indique que les parties 
peuvent exclure du forfait certaines prestations diagnos-
tiques ou thérapeutiques particulières. Une fois la rému-
nération définie conformément au forfait, l'hôpital ne 
peut faire valoir d'autres prétentions pour la division 
commune (art. 49 ch. 4 LAMal). 
 
3. 
A Genève, les HUG - auxquels appartiennent tant 
l'hôpital 
cantonal 
que 
le 
CESCO 
- 
ont 
signé 
une 
convention le 3 décembre 1998. L'article 3.1 de cette 
dernière 
indique 
que 
le 
forfait 
journalier 
d'hospitalisation comprend les frais de soins au sens des 
articles 24 à 31 LAMal, ainsi que les frais de pension. 
Des prestations supplémentaires sont prévues au sens de 
l'article 49 alinéa 2 LAMal. Aucune de ces exceptions ne 
concerne 
des 
traitements 
psychologiques 
ou 
psychiatriques, du type de celui qui est litigieux en 
l'espèce. 
 
4. 
Au vu de ce qui précède, l'X. n'était tenue de 
rembourser, pendant le séjour hospitalier de Mme R., que 
les 
forfaits 
prévu 
par 
la 
convention 
pour 
cette 
hospitalisation. Ces derniers sont présumés prendre en 
charge l'intégralité du coût des soins dont la recourante 
a bénéficié pendant cette période; elle ne peut donc 
prétendre à se voir rembourser simultanément le forfait 
hospitalier et des soins ambulatoires. 
 
5. 
Partant, le recours sera rejeté. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 89 LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 28 juin 2000 par Madame M.-L. R. contre la 
décision de l'X. du 6 juin 2000; 
 


 
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au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
dit que conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à M. 
P. R., mandataire de la recourante, ainsi qu'à l'X. et à 
l'office fédéral des assurances sociales. 


 
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Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 
Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
 la greffière-juriste : le président : 
 
 
 V. Montani D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci