ge_gerichte · ATAS/905/2005 · 2005-10-12 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/2468/2004 ATAS/905/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 4
du 12 octobre 2005

En la cause

Madame G , recourante
contre

PHILOS CAISSE MALADIE-ACCIDENTS SECTION AMBB, intimée

sise avenue du Casino 13, 1820 MONTREUX

EN FAIT

Siégeant : Madame Juliana BALDE, Présidente; Mesdames Doris WANGELER et
Karine STECK, Juges

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Madame G est affiliée auprès de la PHILOS Caisse-maladie et
accidents (ci-après la caisse) pour l’assurance obligatoire des soins, avec une
franchise de 300 fr., ainsi que pour le module B de l’assurance complémentaire
facultative.

Sur la base d’une ordonnance du Docteur A , ophtalmologue à Genève,
l’assurée a acquis des lunettes auprès du magasin GrandOptical, à Etrembières
(France), en date du 11 septembre 2004.

L’assurée a présenté la facture de 495 euros à sa caisse pour remboursement.

Le 28 septembre 2004, la caisse a refusé de participer aux frais, au motif que les
lunettes et verres de contact achetés à l’étranger ne font pas partie des prestations à
charge de l’assurance obligatoire des soins au sens de la loi et que le module B de
son assurance complémentaire facultative ne prévoit pas non plus de participation à
de tels frais.

Par courrier du 5 octobre 2004, l’assurée a exposé qu’elle avait acquis en 1999 une
première paires de lunettes dans le même magasin en France voisine et que sa
caisse maladie de l’époque (la Mutuelle Valaisanne) lui avait remboursé le montant
de 230 fr. Lors du renouvellement de ses lunettes, satisfaite des services, elle est
retournée en France, après s’être enquise auprès de sa caisse du montant de la
participation éventuelle. L’employée de la caisse lui a indiqué que la participation
s’élèverait à 200 fr., mais sans préciser que les lunettes devraient être achetées
obligatoirement en Suisse. Elle allègue que les conditions générales ne le
mentionnent pas non plus. Elle sollicitait le versement de la participation, relevant
que GrandOptical est une grande chaîne de magasins qui existe aussi en Suisse.

Par décision du 4 novembre 2004, la caisse a rejeté l’opposition de l’assurée, au
motif que, concernant l’assurance obligatoire des soins, le remboursement est exclu
lorsque le but du séjour à l’étranger est l’octroi de prestations. Or, en l’espèce,
l’achat des lunettes en France résulte d’une convenance personnelle, ce qui exclut
d’emblée tout remboursement. Quant à l’assurance complémentaire, elle prévoit le
remboursement de 80 % des frais de traitement en cas d’urgence seulement.

L’assurée a interjeté recours le 3 décembre 2004, faisant valoir que le choix du pays
dans lequel elle avait acheté ses lunettes n’avait pas d’importance significative, dès
lors que la prescription émanait d’un médecin établi à Genève, qu’elle aurait pu
acheter les lunettes pour le même prix dans un magasin GrandOptical à Genève et
que sa caisse ne remboursait qu’une participation de 200 fr., quel que soit le prix
payé. Elle allègue que si l’employée de la caisse à Genève l’avait prévenue, elle se
serait bien gardée d’acheter ses lunettes en France.

Dans sa réponse du 27 décembre 2004, la caisse, tout en admettant que la
recourante a raison sur le fond, expose que la loi interdit tout ce qui n’est pas

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obligatoire et que les accords bilatéraux maintiennent le principe du refus de
couverture lorsque le but du séjour à l’étranger est l’octroi de prestations. Elle se
réfère à l’art. 18 lettre q des conditions générales de l’assurance complémentaire
qui définit le traitement d’urgence à l’étranger, et qui écarte expressément toute
prise en charge des cas exclus de l’assurance obligatoire. La caisse relève
cependant qu’il n’est dit nulle part dans la loi que les prestations de la liste des
moyens auxiliaires ne sont pas prises en charge à l’étranger. Elle a en conséquence
encouragé l’assurée à interjeter recours.

Invitée à faire part de ses observations, l’assurée n’a pas déposé d’autres
conclusions.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article
56 de la loi fédérale sur la partie générale du doit des assurance sociales du 6
octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du
18 mars 1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Interjetée dans la forme requise et en temps utile devant la juridiction compétente,
le recours est recevable (art. 56 et 60 LPGA).

La recourante demande à ce que la caisse soit condamnée à lui rembourser le
montant de la participation à l’acquisition de ses lunettes achetées en France
voisine.

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies
aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A

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ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des
prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).

Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles. Ces prestations comprennent notamment, les analyses, médicaments,
moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou,
dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let.
b LAMal). Les prestations mentionnées à l’art. 25 LAMal doivent être efficaces,
appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).

Le Département fédéral de l’intérieur (ci-après le département) édicte des
dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des
moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques (cf. art. 52 al. 1 chiffre 3
LAMal). Il fixe, après avoir consulté la commission compétente, les montants
maximaux pour leur remboursement (cf. art. 33 let. e de l’ordonnance sur
l’assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal). Conformément au chiffre
25.01.02.00.1 de l’Annexe 2 de l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS -— liste
des moyens et appareils LiMA), édictées par le département, les frais d’acquisition
de verres de lunettes pour un assuré dès l’âge de 18 ans sont remboursés jusqu’à
concurrence de 200 fr. tous les cinq ans. En cas de modifications de la réfraction
due à une maladie (p. ex. cataracte, diabète, pathologies maculaires, troubles des
muscles oculomoteurs, amblyopie, suites de la prise de médicaments) ou en cas de
nécessité après une opération (par ex.: cataracte, glaucome, décollement de la
rétine), le remboursement s’élève à fr. 200 par an, pour chaque œil (chiffre
25.02.01.00.1).

En l’espèce, il n’est pas contesté que les verres de lunettes prescrits par le médecin
ophtalmologue de Genève constituent un moyen efficace et approprié. La caisse a
cependant refusé la prise en charge desdits frais, au motif que la recourante avait
acheté ses lunettes en France voisine par pure convenance personnelle.

a) Aux termes de l’art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise
en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues
aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l’étranger pour des raisons médicales. Il
peut désigner les cas où l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
d’accouchements à l’étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter
la prise en charge des coûts des prestations fournies à l’étranger. Se fondant sur
cette délégation de compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 36 de
l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal), intitulé
«prestations à l’étranger ». Selon l’alinéa 1 de l’art. 36 OAMal, le département
désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues
aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l’étranger sont pris en

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charge par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’elles ne peuvent pas être
fournies en Suisse. L’assurance obligatoire des soins prend également en charge le
coûts des traitements effectués à l’étranger dans les cas d’urgence dont elle délimite
le sens et la portée (36 al. 2 OAMal). Dans ces cas, les prestations sont prises en
charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le
traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4).

Suivant les recommandations de la Commission fédérale des prestations générales,
le département s’est cependant abstenu d’établir une liste des prestations visées par
l’art. 36 al. 1 OAMal, une telle opération n’étant pas réalisable en pratique (cf. ATF
128 V 76). Dans sa jurisprudence, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le
non-établissement de cette liste ne faisait pas obstacle, d’une manière générale et
absolue, à la prise en charge de traitements à l’étranger qui ne peuvent être fournis
en Suisse. Il y avait lieu cependant de s’assurer d’une part que la prestation — au
sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal — répondant aux critères d’adéquation ne puisse
réellement pas être fournie en Suisse et d’autre part que les critères d’efficacité et
d’économicité soient également pris en compte.

En l’espèce, il n’est pas contesté que les verres de lunettes peuvent être fournis en
Suisse et que les conditions d’urgence n’étaient pas réalisées, de sorte qu’en
principe, ils ne sont pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

b) S’agissant de la LiMA, il sied de relever que cette liste ne contient que des
moyens et appareils qui peuvent être appliqués et/ou utilisés directement par
l’assuré ou, le cas échéant, par du personnel auxiliaire non médical. Elle ne
comprend pas les autres produits médicaux, dont le remboursement est réglementé
par les conventions tarifaires des fournisseurs de prestations correspondants (cf.
Commentaire des dispositions particulières de la LAMal, de l’'OAMal et de
l’OPAS, chiffre 2.1 Champ d’application de la LiMA). Les moyens et appareils
représentent par comparaison avec les autres prestations obligatoires — un cas
particulier. En effet, ils ne sont pas pris en charge par les caisses en vertu d’une
décision propre à chaque produit de marque, avec indication d’un prix maximal,
comme c’est le cas pour les médicaments inscrits sur la liste des spécialités (LS) ;
ils figurent dans la LiMA sous forme d’une description générale des produits avec
indication du montant maximum alloué pour leur remboursement (cf. art. 33 let. e
OAMal). Ces montants doivent en règle générale correspondre au prix moyen des
produits comparables proposés sur le marché ; le prix à l’étranger sera également
pris en compte lors de l’évaluation du caractère économique. L’assuré a ainsi toute
latitude pour choisir un produit approprié spécifique dans les limites du montant
maximal, mais tout dépassement de ce montant sera à sa charge, de même que la
quote-part et la franchise (cf. art. 24 OPAS ; art. 64 LAMal et 103 OAMal). Les
moyens et appareils ne sont donc pas inclus dans la protection tarifaire prévue par
l’art. 44 al. 1 LAMal.

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Pour que les produits médicaux prescrits par un médecin soient remboursés au titre
de l’assurance-maladie obligatoire à concurrence du prix maximal figurant dans la
LiMA, ils doivent être remis par un centre de remise admis par le canton et autorisé
à exercer son activité à la charge de l’assureur (art. 55 OAMal), ce qui exclut
l’achat en dehors du territoire suisse, hormis les cas d’urgence ou d’impossibilité de
fournir en Suisse, ce qui n’est pas le cas en l’occurrence.

La recourante a acheté ses lunettes en France au cours de l’année 2004. Il convient
par conséquent d’examiner si l’entrée en vigueur le 1°” juin 2002 de l’accord du 21
juin 1999 entre la Confédération helvétique, d’une part, et la Communauté
européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes
(ALCP) et plus particulièrement l’application du Règlement (CEE) n° 1408/71 du
Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux
travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui
se déplacent à l’intérieur de la Communauté ont une incidence en matière
d’assurance-maladie.

L’art. 8 ALCP introduit, conformément à l’annexe II, des règles de coordination
des systèmes nationaux de sécurité sociale dans le but d’assurer notamment
l’égalité de traitement (a), la détermination de la législation applicable (b), le
paiement des prestations aux personnes résidant sur le territoire des parties
contractantes (d).

Selon l’art. 22 al. 1 du Règlement n° 1408/71, le travailleur salarié ou non salarié
qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’Etat compétent pour avoir
droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant des dispositions de l’art. 18, et :

a) dont l’état vient à nécessiter immédiatement des soins des prestations au cours
d’un séjour sur le territoire d’un autre Etat membre ou

b) qui, après avoir été admis au bénéfice des prestations à charge de l’institution
compétente, est autorisé par cette institution à retourner sur le territoire de l‘Etat
membre où il réside ou à transférer sa résidence sur le territoire d’un autre Etat
membre ou

c) qui est autorisé par l’institution compétente à se rendre sur le territoire d’un autre
Etat membre pour y recevoir ses soins appropriés à son état

a droit

1) aux prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par
l'institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la
législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié, la durée de service des
prestations étant toutefois régie par la législation de l’Etat compétent ;

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li) aux prestations en espèces servies par l’institution compétente selon les
dispositions de la législation qu’elle applique. Toutefois, après accord entre
l'institution compétente et l’institution du lieu de séjour ou de résidence, ces
prestations peuvent servies par cette dernière institution pour le compte de la
première, selon des dispositions de la législation de l’Etat compétent.

En l’occurrence, force est de constater que l’intimée n’a pas délivré à la recourante
le formulaire E 112 l’autorisant à se rendre en France pour y acquérir ses lunettes.

Il sied encore de relever que la Cour de Justice européenne a jugé dans un arrêt du
28 avril 1998 (Affaire Decker C-120/95, Recueil de jurisprudence 1998 page I-
01831) que l’art. 22 du Règlement 1408/71 n’a pas pour objet de réglementer et,
dès lors, n’empêche nullement le remboursement par les Etats membres, aux tarifs
en vigueur dans l’Etat compétent, des produits médicaux (des lunettes dans le cas
d’espèce) achetés dans autre Etat membre, même en l’absence d’autorisation
préalable. La Cour a constaté qu’une réglementation nationale qui subordonne à
une autorisation préalable le remboursement des frais encours lors d’achats de
produits médicaux dans autre Etat membre et refuse un tel remboursement aux
assurés aux assurés qui ne sont pas en possession de cette autorisation - alors que
les frais encourus dans l’Etat d’affiliation ne sont pas soumis à une telle
autorisation — constituait une entrave à la libre circulation des marchandises
contraire à l’art. 30 du Traité CE (ci-après le traité) et n’était pas justifiée au regard
de la protection de la santé publique prévue par l’art. 36 du traité (voir aussi arrêt
du même jour, affaire Kohll C-158/96, recueil de jurisprudence 1998 page 1-01931
concernant un traitement d’orthodontie).

Or, en l’état, la Suisse n’a pas adhéré à ces dispositions du traité, de sorte que les
dispositions de la LAMal et celles de l’art. 22 du Règlement n° 1408/71 relatives à
une autorisation préalable sont seules applicables. Au vu de ce qui précède,
l’intimée n’a pas à rembourser à la recourante le montant du forfait prévu par la
LiMA.

kit

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

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- 8/8 -

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. Le rejette.

3. Dit que la procédure est gratuite.

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier La Présidente :

Walid BEN AMER Juliana BALDE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

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