ge_gerichte · ATAS/950/2009 · 2009-07-24 · fr


Siégeant : Doris WANGELER, Présidente 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3413/2006 
ATAS/950/2009 
ORDONNANCE D'EXPERTISE 
 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 1 
du 24 juillet 2009 
 
 
 
En la cause 
 
 
 
X_________ SA, domicilié à Genève, comparant avec élection de 
domicile en l'étude de Maître ROULET Jacques 
recourante 
 
 
contre 
 
 
SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise bd de Grancy 39, 
1001 LAUSANNE 
 
intimée 
 
 
 
Madame F_________, domiciliée à GENEVE 
 
appelée en 
cause 
 


 
 
 
 
A/3411/2006 
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EN FAIT 
1. Madame F_________ (ci-après l'appelée en cause), née en 1967, est assurée auprès 
de SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-après la caisse) depuis le 1er janvier 
1996, au titre de l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale du 18 mars 
1994 sur l’assurance-maladie (LAMal). 
2. Depuis 2001, l'appelée en cause a régulièrement fait appel aux services de 
X_________ SA (ci-après la recourante) pour des injections de Pethidine, en raison 
de migraines de tension. 
3. La recourante a ainsi établi entre le 31 mars 2005 et le 26 mars 2006, 443 factures 
pour un montant total de 110'747 fr. 65. Ces factures ont été adressées à la caisse 
pour remboursement. 
4. Par courrier du 24 août 2005, la caisse a informé la recourante qu'elle refusait de 
prendre en charge ces factures, au motif que certains de ses médecins de la 
recourante n'étaient pas habilités à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire 
des soins, que les interventions quotidiennes jusqu'à cinq fois dans la même journée 
ne remplissaient pas les conditions prévues à l'art. 32 LAMal et que l'indemnité 
forfaitaire de déplacement en cas d'urgence n'était pas prévue pour un service 
d'urgence. 
5. Par décision du 18 mai 2006, notifiée à la recourante et communiquée en copie à 
l'appelée en cause, la caisse a confirmé sa position. 
6. Par décision du 15 août 2006, la caisse a rejeté l'opposition formée par la recourante 
le 16 juin 2006. 
7. La recourante, représentée par Maître Jacques ROULET, a interjeté recours le 18 
septembre 2006, agissant par ailleurs en qualité de cessionnaire de l'appelée en 
cause. Elle souligne que personne ne prend en charge cette patiente, raison pour 
laquelle celle-ci continue à faire appel à elle. 
8. Dans sa réponse du 19 octobre 2006, la caisse a conclu, préalablement, à l'audition 
des Drs L_________, médecin conseil de SWICA et M_________, spécialiste 
FMH en médecine interne et onco-hématologie, médecin traitant de l'appelée en 
cause et, au fond au rejet du recours. 
9. Le Dr L_________ a été entendu par le Tribunal de céans le 30 janvier 2007. Il 
explique que la Pethidine est un antalgique qui a un effet rapide contre la douleur. Il 
peut être utilisé en lieu et place de la morphine avec un effet similaire. Il a des 
effets secondaires (nausées et constipation). Il conduit à une dépendance physique 
et psychique en cas d'utilisation répétée, relativement rapidement. Si la personne 
doit cesser brutalement la prise de ce médicament, elle souffrira d'agitation, de 


 
 
 
 
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mouvements incontrôlables, de sueurs. Pour un sevrage on peut remplacer la 
Pethidine par la Méthadone qui est un opiacée per oral, ce qui constitue un grand 
avantage. L'efficacité est la même mais il n'y a pas le "flash" créé par l'injection de 
Pethidine. On peut alors soit maintenir la Methadone à un seuil le plus tolérable 
possible, soit la diminuer progressivement sur un temps déterminé à négocier avec 
le patient. Il va de soi qu'il est illusoire de vouloir sevrer quelqu'un s'il n'y voit pas 
son intérêt. Selon le Dr L_________, l'injection de Pethidine ne peut constituer 
qu'un acte unique effectué en urgence lors de céphalées apparaissant brutalement 
sans antécédent. Il précise que si un patient venait le consulter, il refuserait de lui 
accorder des injections de Pethidine sans projet précis, comptant sur la 
collaboration des confrères et la coordination du médecin cantonal. 
Lors de la comparution personnelle des parties qui s'est tenue le même jour, la 
recourante a indiqué qu'à Genève, sur une population de 440 000 habitants, seuls un 
à deux cas du genre de l'appelée en cause se présentaient. Il s'agit de personnes qui 
ne souhaitent pas s'investir d'une façon trop approfondie avec un thérapeute, raison 
pour laquelle elles préfèrent s'adresser aux médecins de la recourante. 
10. Par ordonnance du 9 février 2007, le Tribunal de céans a ordonné l'appel en cause 
de Madame F_________. 
11. Une nouvelle audition des parties s'est tenue le 13 mars 2007, étant précisé que 
l'appelée en cause a fait défaut. Elle a toutefois délié du secret médical le Dr 
N_________, médecin répondant de la recourante. Celui-ci a ainsi été en mesure de 
décrire sa situation. Il a insisté sur le fait que la recourante reste seule à disposition 
dans des cas de ce genre, de nombreux médecins ne souhaitant pas s'en occuper. Si 
on ne prescrivait pas de Pethidine à l'assurée, on pourrait craindre une 
décompensation qui pourrait donner lieu à un drame. Le Dr N_________ ne voit 
pas en l'état dans quel cadre l'appelée en cause pourrait suivre une psychothérapie. 
Le Dr M_________ a été entendu le même jour. 
12. Par courrier du 5 avril 2007, la recourante a produit l'enregistrement d'une 
conversation téléphonique s'étant déroulée le 25 octobre 2006 entre Monsieur 
G_________, ancien directeur de la caisse, et Madame H_________, secrétaire 
générale de la recourante. 
13. Le même jour, la caisse a produit divers documents. 
14. Le 17 avril 2007, la caisse a communiqué au Tribunal de céans un avis du Dr 
O_________, ancien médecin cantonal du canton de Vaud, daté du 16 avril 2007, 
selon lequel les prises en charge impliquant des visites à domicile durant une année 
pour des injections quotidiennes ou pluriquotidiennes de Pethidine n'ont pas le 
caractère efficace, économique et approprié au sens de la LAMal. 


 
 
 
 
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15. Le 22 mai 2007, la recourante a produit la décision rendue par le Tribunal arbitral 
des assurances le 26 mars 2007 en la cause A. c/ S. M. 
16. Le 7 juin 2007, la caisse s'est déterminée sur la teneur de la conversation 
téléphonique du 25 octobre 2006 entre Madame H_________ et Monsieur 
G_________. Elle conclut à la production du dossier ouvert devant la commission 
de surveillance des professions de la santé et à l'audition du Dr Christian 
P_________, président du groupe genevois des praticiens en médecine de 
l'addiction (GPMA). 
17. Le 8 juin 2007, la recourante a fait savoir au Tribunal de céans qu'elle s'opposait à 
la demande d'audition du Dr P_________, au motif que celui-ci ne serait pas 
concerné par les faits de la cause. Elle sollicite par ailleurs du Tribunal de céans 
qu'il écarte du dossier les observations formulées par la caisse dans son courrier du 
17 avril 2007, ces observations ayant été formulées en-dehors du délai à elle 
imparti. 
18. Par courrier du 7 septembre 2007, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il 
avait décidé d'ordonner une expertise et prié celles-ci de lui indiquer quelles étaient 
les questions qu'elles souhaitaient voir poser à l'expert. Il leur a également demandé 
de suggérer le nom d'un expert exerçant de préférence dans un autre canton que 
Genève ou Vaud. 
19. La recourante s'est déterminée le 3 octobre 2007 et a proposé que la mission 
d'expertise soit confiée au Dr Q_________ ou au Prof. R_________. La caisse a 
quant à elle répondu le 4 octobre 2007 et a indiqué les noms de médecins suivants : 
Drs S_________, T_________, U_________, V_________ et W_________. 
20. Les médecins n'exerçant ni à Genève ni dans le canton de Vaud ont été approchés. 
Seul le Dr A_________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie à 
Fribourg, a accepté la mission d'expertise. 
21. Par ordonnance du 30 novembre 2007, le Tribunal de céans a mandaté celui-ci afin 
qu'il l'éclaire sur le caractère efficace, approprié et économique des soins prodigués 
par la recourante à l'appelée en cause. 
22. Un rapport d'expertise a été ainsi établi par le Dr A_________ le 31 octobre 2008. 
Il en ressort que l'assurée souffre depuis l'âge de 12 ans d'un état migraineux pour 
lequel elle a bénéficié de nombreux et divers traitements. Elle a par ailleurs subi 
plusieurs opérations orthopédiques dues à une malformation à un pied. C'est au 
cours de ces hospitalisations qu'elle a reçu des antidouleurs opiacés (Pethidine). 
L'expert rapporte qu'elle a fait appel à la recourante dès 2001 pour le traitement de 
ses migraines très invalidantes. Il rapporte que "les médecins de l'organisation 
interviennent dans un premier temps à l'aide de traitements non opiacés, mais sur 
l'insistance des demandes et avec un probable sentiment d'impuissance des 


 
 
 
 
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professionnels intervenant à domicile, l'intéressée finit par se faire prescrire la 
Pethidine. (…). Elle prétend qu'elle n'est pas informée sur le risque potentiel de 
dépendance de la molécule. Quelques mois plus tard elle ne se contente plus de la 
prise sous-cutanée mais expérimente l'administration intraveineuse faite par un 
médecin de la recourante très sûrement incompétent dans le domaine des 
addictions. Elle vit pour la première fois les effets euphorisants intenses de ce mode 
d'administration, de plus elle noue avec le médecin ayant prodigué le traitement 
intraveineux des rapports plus qu'ambigus sur le plan psychologique, à tel point que 
le professionnel lui livre des ampoules qu'elle s'injectera elle-même dans ses veines. 
Il y a indiscutablement à ce moment-là aggravation de la dépendance. Avec le 
temps la relation avec le médecin en question se dégrade, probablement cela est dû 
aux demandes insistantes de l'assurée pour être approvisionnée et pour pouvoir 
bénéficier des doses dont elle a besoin. (…). Il y a trois ans maintenant, un médecin 
de la recourante probablement très désemparé face à ce tableau d'addiction, adresse 
la patiente chez le Dr M_________ qui est connu pour être familier avec le 
traitement des dépendances et qui accepte de la suivre". 
Le Dr A_________ a retenu les diagnostics de troubles mentaux et du 
comportement liés à l'utilisation d'opiacés, utilisation continue, de difficultés liées 
au mode de vie, utilisation de drogues, de difficultés liées à l'environnement social 
et de difficultés d'adaptation à une nouvelle étape de la vie. 
A la question de savoir qui lui a administré la Pethidine pour la première fois, il 
répond qu'il s'agit d'un médecin agissant dans le cadre d'une intervention demandée 
à la recourante par l'assurée. Les injections étaient administrées de façon répétées 
parfois plusieurs fois par jour jusqu'à fin 2005 par des médecins, puis 
progressivement par la patiente elle-même. Celle-ci est devenue dépendante à la 
Pethidine assez rapidement compte tenu de son potentiel addictif important et du 
syndrome de manque développé ensuite. Selon le Dr A_________ "le traitement de 
Pethidine n'est pas le traitement indiqué pour les migraines. Certes il peut soulager 
efficacement comme dans le cas présent, mais dans la pesée des intérêts entre l'effet 
soulageant et les risques de développer une dépendance, et ceci dans le cadre d'un 
tableau clinique prédisposant au développement d'une addiction, il aurait été 
adéquat de ne pas entreprendre ce traitement à la Pethidine". L'expert ajoute que 
"n'étant pas spécialiste en neurologie, je ne suis pas en mesure d'indiquer quel 
traitement aurait dû être administré et depuis quand dans le cadre de ses migraines. 
Toutefois un examen attentif de la situation et un autre projet thérapeutique 
scientifiquement validé aurait dû être proposé avant d'introduire un traitement 
opiacé avec la Pethidine". 
Il a précisé qu'en cas de dépendance avérée à la Pethidine, il existait d'autres 
moyens pour traiter à la fois les céphalées, mais également le syndrome de 
dépendance dans lequel s'est retrouvée la patiente. Il relève du reste que la patiente 
s'est toujours refusée à envisager un traitement de substitution par de la méthadone 


 
 
 
 
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ou peut-être par d'autres agents de substitution comme la buprénorphine, voire de la 
morphine, étant persuadée que seule la Pethidine agissait sur ses migraines. Ces 
agents ont pourtant tous l'avantage d'avoir une durée d'action plus longue, sauf la 
morphine, et donc d'éviter des fastidieuses prises répétées durant la journée et la 
nuit. Il ajoute que l'injection répétée de Pethidine par une structure d'urgence n'a pas 
de sens du point de vue addictologique. Un service d'urgences n'est donc pas la 
structure appropriée pour le traitement au long cours de patients dépendants aux 
opiacés. 
Selon l'expert, les soins prodigués à l'appelée en cause ne sont efficaces que pour 
une durée limitée (quelques heures). Ils ne sont pas adéquats dans la mesure où 
seule une structure adaptée en addictologie pourrait faire face à la complexité de ce 
cas. Ils ne sont pas économiques dans la mesure où les interventions en urgence 
sont trop coûteuses. Il reconnait cependant que pour permettre la prise en charge du 
cas par une structure spécialisée en addictologie, le patient doit donner son 
consentement. Dans le cas d'espèce, il n'a pas été possible d'envisager une 
substitution classique, l''assurée ne s'étant jamais identifiée à une toxicomane. 
Invité à dire si la situation de l'appelée en cause pouvait être qualifiée de "bas 
seuil", l'expert a répondu par la négative. Il explique en effet que cette notion fait 
référence à la mise en place d'une structure acceptant des individus dont la 
motivation au traitement est très faible ou fluctuante. Cette motivation peut parfois 
se limiter à recevoir des soins de base ainsi que des traitements médicamenteux 
assurant des conditions de vie miniales. Les offres "bas seuil" actuellement typiques 
sont les programmes de prescription d'héroïne, qui permettent aux toxicomanes de 
s'injecter plusieurs fois par jour de l'héroïne dans des structures adaptées assurant 
ainsi une sécurité et des conditions d'hygiène plus favorables que la rue. Aussi 
l'administration répétée de Pethidine par une structure d'urgences ne peut-elle être 
considérée comme une offre "bas seuil". Il ajoute que l'entourage professionnel de 
structures spécialisées est composé d'intervenants formés en addictologie, en 
prévention, et surtout dans le traitement de dépendance aux drogues, ce qui assure 
une meilleure adhésion des patients aux traitements et un soutien thérapeutique plus 
solide. 
Il considère que les soins apportés à l'appelée en cause ne peuvent pas être qualifiés 
de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs", dans la mesure où ces soins 
auraient dû être apportés par une institution spécialisée. La menace d'un manque 
opiacé (quasiment jamais fatal) ou des menaces suicidaires si le patient n'est pas 
fourni en Pethidine, ne constituent pas des raisons pour poursuivre des soins par un 
service d'urgences. 
Un médecin urgentiste doit intervenir, dans une situation telle que celle de l'appelée 
en cause, qui souffre de manque et de douleurs, mais une fois l'administration de 
Pethidine effectuée le patient doit être référé ailleurs. Un urgentiste à moyen ou 


 
 
 
 
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long terme, n'est pas en mesure de faire face à cette problématique compliquée et 
intriquée. Les professionnels en psychiatrie ont quant à eux l'habitude de faire face 
à des patients menaçant de se suicider et souffrant de manque. Il aurait dès lors été 
utile d'activer puis de mettre en place un réseau médico-social pour déterminer des 
stratégies plus adaptées que celles d'interventions régulières en urgence pour cette 
patiente. Une hospitalisation aurait été une option parmi d'autres si elle avait pu se 
faire après avoir noué une alliance thérapeutique suffisante avec la patiente, ce qui 
n'a pas été le cas. Une hospitalisation non-volontaire n'avait pas lieu d'être, car la 
dépendance n'est pas une indication majeure pour une hospitalisation d'office. Il 
n'est toutefois pas possible de savoir si une hospitalisation aurait pu ou non 
modifier la situation à moyen ou long terme, une hospitalisation pouvant être le 
début d'un processus thérapeutique, mais n'est qu'une composante de la trajectoire 
de soin du patient dans une prise en charge au long cours. 
Certes, l'hospitalisation dans la plupart des cas est l'occasion d'une expérience 
positive pour les patients. On peut penser qu'elle aurait pu permettre d'envisager 
d'autres options thérapeutiques pour la suite et influencer ainsi favorablement le 
décours de cette situation dramatique, mais encore une fois cela n'est possible que 
si l'intéressé est hospitalisé sur une base volontaire. 
Si la recourante avait refusé d'apporter de l'aide à l'appelée en cause et de répondre 
à ses appels, les risques auraient été minimes. Les symptômes de manque sont 
généralement sans conséquence vitale même chez les patients sévèrement 
dépendants. De plus une médication soulageant les douleurs et les crampes sont 
faciles à prescrire. 
Les menaces des patients en manque parfois très maniérées sont plus difficiles à 
appréhender car elles reflètent aussi le vécu subjectif du manque. Il faut donc une 
équipe de professionnels habitués à faire face à ce type de comportement pour gérer 
la situation. 
23. Le rapport d'expertise a été communiqué aux parties et un délai leur a été accordé 
pour détermination. 
24. Le 15 décembre 2008, la recourante a relevé que l'expert sur lequel le choix s'est 
finalement porté avait été proposé par la caisse, que le rapport d'expertise s'avère 
extrêmement lacunaire et que les réponses données ne constituent le plus souvent 
que des réponses de principe. La recourante reproche également à l'expert d'avoir 
ignoré que l'appelée en cause était aussi suivie par des médecins traitants et que 
diverses mesures avaient été tentées. 
La recourante a produit un rapport détaillé établi par le Dr N_________, afin de 
démontrer, notamment, la très grande complexité du cas de l'appelée en cause, mais 
aussi et surtout le fait qu'elle avait collaboré étroitement avec les médecins traitants 


 
 
 
 
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et avec l'entier du réseau sanitaire genevois pour tenter de trouver d'autres solutions, 
et cela en pleine connaissance de la défenderesse. 
La recourante considère que l'art. 32 LAMal ne peut s'appliquer sans autre à un cas 
comme celui de l'appelée en cause 
La défenderesse a fait part de ses observations le 12 décembre 2008. Elle constate 
que les conclusions de l'expertise sont les mêmes que celles de son médecin-
conseil, à savoir que le traitement dispensé à l'appelée en cause par la recourante ne 
remplissait pas les conditions posées par l'art. 32 LAMal, étant ajouté qu'il convient 
d'accorder au rapport d'expertise pleine valeur probante. La défenderesse maintient 
dès lors ses conclusions. 
25. Le Tribunal de céans a ordonné la comparution personnelle des parties le 28 avril 
2009. L'appelée en cause a eu l'occasion d'expliquer quelle était sa situation 
actuelle. 
S'agissant de l'éventualité de mandater un nouvel expert, la recourante a proposé le 
nom de trois médecins qui lui paraissaient particulièrement adéquats, soit les Drs 
B_________, C_________ et D_________. La défenderesse quant à elle a relevé 
que "un médecin genevois sera moins indépendant qu'un médecin issu d'un autre 
canton, des questions politiques pouvant se poser". L'appelée en cause a déclaré ne 
pas s'y opposer. 
26. Par courrier du 16 juin 2009, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il 
entendait ordonner une nouvelle expertise laquelle serait confiée au Dr 
C_________. 
27. Le 19 juin 2009, la caisse a indiqué qu'elle n'avait pas de questions supplémentaires 
à poser. Elle a par ailleurs répété que le choix d'un médecin genevois comme expert 
ne garantissait pas, selon elle, l'indépendance et l'impartialité de l'expertise. 
Les autres parties ne se sont pas manifestées. 
 
EN DROIT 
1. Le litige porte sur la prise en charge par l'intimée d'un traitement de Pethidine 
dispensé par la recourante à l'appelée en cause de mars 2005 à mars 2006 pour un 
montant de 110'747 fr. 65. 
2. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un 
médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne 


 
 
 
 
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peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres 
coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. 
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques. 
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 
LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le 
résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la 
plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 
165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). 
La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). 
Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 
3. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité 
de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent 
l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à 
des prestations, l'administration ou le juge a besoin de documents que le médecin 
doit lui fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance 
d'autant plus grande dans ce contexte. Lors de l'évaluation de l'invalidité, la tâche 
du médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans 
quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, 
les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux 
on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261, consid. 4, et la 
jurisprudence citée). 
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en 
procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif, 
l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des 
règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse de celles-
ci. Le juge doit examiner de manière objective tous les documents à disposition, 
quelle qu'en soit la provenance, puis décider si ceux-ci permettent de porter un 
jugement valable sur le droit litigieux (ATFA non publié du 21 mars 2006, 
I 247/05, consid. 1.2). 


 
 
 
 
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En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant 
c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le 
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération 
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine 
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation 
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient 
dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante 
n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme 
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 
consid. 1c et les références). 
Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une 
expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses 
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects 
médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison 
de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, 
ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de 
manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions 
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de 
l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des 
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire 
sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et 
les références). 
Il convient également de rappeler que, pour ce qui concerne la valeur probante des 
rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait 
que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, 
à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce 
dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus de poids aux constatations faites par un 
spécialiste qu'à l'appréciation de l'incapacité de travail par le médecin de famille 
(ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et les références, RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 
consid. 2). 
4. En l'espèce, l'intimée a refusé de rembourser les factures de la recourante, au motif 
principalement que les conditions de l'art. 32 LAMal n'avaient pas été respectées. 
La recourante soulève quant à elle la question des limites d'application de cette 
disposition légale. 
5. Il s'agit dès lors de déterminer si les soins prodigués par la recourante à l'appelée en 
cause respectent les conditions de l'art. 32 LAMal, à savoir s'ils sont efficaces, 
appropriés et économiques. 
6. Dans son rapport d'expertise réalisée le 31 octobre 2008, Dr A_________ a indiqué 
que ces soins n'étaient efficaces que pour une durée limitée de quelques heures, 


 
 
 
 
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qu'ils n'étaient pas adéquats dans la mesure où seule une structure adaptée en 
addictologie pourrait faire face à la complexité de ce cas, et qu'ils n'étaient pas 
économiques dans la mesure où les interventions en urgence sont trop coûteuses. 
Force est de constater que ces conclusions ne sont pas motivées. S'agissant en 
particulier du caractère adéquat, elles n'ont même aucun sens puisque l'expert 
explique que seuls des médecins exerçant dans le cadre d'une structure adaptée en 
addictologie pourraient prodiguer à l'appelée en cause les soins adéquats mais qu'en 
l'espèce, une telle intervention est impossible du fait que pour être mis en œuvre le 
patient doit donner son consentement. 
Le Tribunal de céans ne saurait considérer dans ces conditions que le rapport 
d'expertise ait valeur probante. Il se justifie dès lors de mandater un nouvel expert 
qui aura pour tâche de répondre aux questions déjà posées au Dr A_________, la 
cause n'étant toujours pas en état d'être jugée. 
L'expertise sera confiée au Dr C_________, spécialiste FMH en psychiatrie et 
psychothérapie. Il aura pour mission d'éclairer le Tribunal de céans sur le caractère 
efficace, approprié et économique des soins prodigués par la recourante à l'appelée 
en cause. 
S''agissant du choix de l'expert, le Tribunal de céans rappelle que lors du premier 
mandat, les parties avaient été invitées à suggérer le nom de médecins exerçant de 
préférence dans un autre canton que Genève ou Vaud, que tous les médecins ainsi 
indiqués avaient été approchés et que seul le Dr A_________, proposé par 
l'intimée, s'était déclaré disponible. Vu les difficultés auxquelles il a été confronté 
pour trouver un médecin pratiquant en dehors de Genève ou Vaud et disposé à 
accepter le mandat d'expertise dans un délai raisonnable, le Tribunal de céans a 
finalement porté son choix sur le Dr C_________, dont le nom a été évoqué par la 
recourante lors de la comparution personnelle des parties du 28 avril 2009, 
considérant au surplus que l'indépendance de celui-ci ne saurait être d'emblée mise 
en cause au seul motif qu'il exerce à Genève. 
 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant préparatoirement 
 
Ordonne une expertise médicale. La confie au Dr C_________. Dit que la mission 
d’expertise sera la suivante : 
a) Prendre connaissance du dossier de la cause. 


 
 
 
 
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b) Recueillir auprès de la recourante, par son médecin répondant, le Dr 
N_________, toute information médicale nécessaire ainsi qu'auprès du Dr 
M_________. 
c) Examiner l'appelée en cause. 
d) Consulter si besoin un neurologue. 
e) Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes : 
1. Quelle est l’anamnèse détaillée du cas ? 
2. Quels sont les diagnostics ? 
3. Depuis quand a-t-on administré de la Pethidine à l'appelée en cause ? 
4. Qui la lui a administrée pour la première fois ? 
5. A quelle(s) fréquence(s) ces injections lui ont-elles été administrées depuis la 
première fois jusqu'à fin février 2005 ? Par qui ? 
6. Suite aux injections de Pethidine qui lui ont été administrées, l'appelée en cause est-
il devenu dépendant à cette substance ? Dans l'affirmative, depuis quand ? 
7. Ce traitement d'injections à la Pethidine était-il le médicament indiqué ? Dans la 
négative, expliquer les raisons et indiquer quel traitement aurait dû être administré 
et depuis quand. Quels autres soins auraient pu être apportés en situation d'appel de 
détresse ? 
8. En cas de dépendance avérée à la Pethidine existe-t-il un moyen autre que la 
poursuite d'injections de Pethidine à raison de plusieurs fois par semaine, voire par 
jour, pour traiter ce type de patients ? 
Sinon, est-ce que l'injection de Pethidine par une structure d'urgence telle que la 
recourante est indiquée ; quel est le rôle, en pareille situation, d'un service 
d'urgence ? 
9. Les soins prodigués par la recourante à l'appelée en cause du 31 mars 2005 au 26 
mars 2006 répondent-ils aux conditions fixées par l'art. 32 LAMal, à savoir, sont-
ils : 
- 
efficaces ? 
- 
adéquats ? 
- 
économiques ? 
 
Compte tenu de l'état de santé de l'appelée en cause en mars 2005, quelles étaient 
les autres méthodes de traitement médicalement indiquées qui auraient pu lui être 
dispensées depuis cette date ? 


 
 
 
 
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10. Sa situation est-elle qualifiable de "bas seuil" ? 
11. Quelle est habituellement la prise en charge des patients lorsque ceux-ci sont en 
situation de "bas seuil" ? 
12. Est-il exact d'affirmer que les soins apportés à l'appelée en cause peuvent être 
qualifiés de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs" ? 
13. Peut-on admettre, dans une situation telle que celle connue par l'appelée en cause 
qui souffre de manque et de douleurs, qu'un médecin urgentiste n'a pas de choix ? 
14. Pouvez-vous déterminer, s'il existait d'autres moyens thérapeutiques pour répondre 
aux situations d'urgence, en particulier en hospitalisant la patiente ? 
15. Pouvez-vous dire, si une hospitalisation volontaire ou non-volontaire était 
envisageable ? Si oui, qui aurait pu ou dû la préconiser ou l'ordonner ? 
16. Une hospitalisation aurait-elle pu modifier la situation à moyen ou long terme ? 
17. Quels auraient été les risques pour la patiente si la recourante avait refusé de lui 
apporter de l'aide et de répondre à ses appels ? 
f) Faire toutes autres constatations utiles. 
g) Invite l'expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois 
exemplaires au Tribunal de céans. 
18. Réserve le fond. 
19. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
Marie-Louise QUELOZ 
 
La Présidente 
 
 
Doris WANGELER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le