ge_gerichte · ATA/935/2003 · 2003-12-16 · fr

Résumé:
 Refus de prendre en charge un séjour hospitalier causé par des abus médicamenteux. Le fait de savoir si cet abus de médicaments était introgène ou non est sans pertinence dès lors que les conditions générales d'assurances applicables au cas d'espèce excluent la prise en charge des traitements dus à une consommation abusive de médicaments quelle qu'en soit la raison.

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______________ 
A/600/2002-ASSU-LCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère section 
 
 
 
du 16 décembre 2003 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur F. C. 
représenté par Me Didier Plantin, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. ASSURANCE-MALADIE S.A. 
 


 
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______________ 
A/600/2002-ASSU-LCA 
 
EN FAIT 
 
1. 
Monsieur F. C., né en 19.., est assuré, en matière 
d'assurance-maladie 
au 
sens 
de 
la 
loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), par 
X. Assurance-maladie S.A. (ci-après : X. ou la caisse). Il a 
également contracté auprès de cette caisse les assurances 
complémentaires ..., ..., ... et .... 
 
2. 
Au mois d'avril 2000, M. C. a été opéré du rein 
droit. Ce traitement a été pris en charge par X.. 
 
3. 
Le 15 août 2000, le Dr .. ..., médecin traitant de M. 
C., a indiqué au Dr L., médecin-conseil de la X., que son 
patient avait suivi des traitements conservateurs ordonnés 
dans un premier temps par le Dr A., puis par lui-même. 
Ceux-ci n'ayant pas été satisfaisants, il avait prescrit 
l'hospitalisation de l'intéressé à la clinique ... pour 
traiter une dépression agitée avec dépendance à l'égard du 
Temesta. 
Cette 
pathologie 
était 
une 
réaction 
à 
l'intervention du mois d'avril 2000, qui avait provoqué des 
douleurs extrêmement vives et une attente chirurgicale de 
plus d'une semaine, moralement difficile à supporter. 
 
4. 
Le Dr L. a émis un préavis défavorable à la prise en 
charge du séjour à la clinique .... Il proposait une 
hospitalisation en milieu psychiatrique. En conséquence, la 
garantie demandée par ladite clinique a été refusée. 
 
 
 
Selon l'avis d'entrée établi le 17 août 2000 par la 
clinique ..., M. C. était hospitalisé pour un état dépressif 
aigu réactionnel. Cette hospitalisation a duré jusqu'au 28 
août 2000. 
 
5. 
Le 29 août 2000, la clinique de la M. a transmis à la 
X. un avis d'hospitalisation. Selon le certificat médical du 
Dr J., chef de clinique, le diagnostic posé était celui 
d'une décompensation psychotique d'allure paranoïaque. Le 
patient avait été adressé à la M. par le Dr T., médecin à la 
clinique .... 
 
 
 
Par courrier du 13 septembre 2000, le Dr H., médecin 
adjoint à la M., a informé le Dr L. que le diagnostic exact 
était celui de trouble anxio-dépressif et trouble amnésique 
psychotique sur fond d'une intoxication chronique sévère aux 
benzodiazépines. Il s'agissait entre autres d'un problème de 
dépendance à ces substances. La clinique procédait à un se-
vrage, traitait le trouble délirant dont les racines 


 
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devaient être élucidées, de même que celles de l'insomnie 
sévère. 
 
6. 
Par courrier du 28 septembre 2000, X. a indiqué 
qu'elle ne prendrait en charge ce séjour qu'à concurrence du 
montant prévu par l'assurance de base obligatoire, ce type 
de traitement étant exclu de la prise en charge par 
l'article 9 alinéa 12 des conditions générales d'assurance 
(CGA). 
 
7. 
Le 10 octobre 2000, le Dr H. a apporté quelques 
précisions 
à 
son 
courrier 
du 
13 
septembre 
2000 
: 
l'hospitalisation était entre autres due à un problème de 
dépendance aux benzodiazépines, avec développement d'une 
tolérance à ces substances. Il restait à confirmer qu'il 
s'agissait bien d'un problème iatrogène (provoqué par les 
traitements médicaux ou les médicaments) et que le patient 
n'avait consommé que des médicaments prescrits par les 
médecins. 
 
8. 
Par courrier du 25 octobre 2000, la M. a indiqué à X. 
que M. C. était à nouveau hospitalisé. Le diagnostic posé 
était celui d'épisode dépressif avec suicidalité. Le patient 
avait été adressé à la clinique par le Dr T.. 
 
9. 
A la demande de X., le Dr H. a précisé au Dr L. que, 
lors de la première hospitalisation, il avait été constaté à 
l'admission que M. C. souffrait en fait d'une intoxication 
chronique aux benzodiazépines. Le patient était sorti de la 
clinique nettement amélioré. La ré-hospitalisation était due 
à un état dépressif sévère avec syndrome dépressif complet 
et idéation suicidaire importante, sur le fond d'une légère 
atteinte cérébrale, due à l'intoxication chronique avec des 
benzodiazépines. 
 
10. 
Suite à cette détermination, le Dr L. a émis un 
préavis favorable et X. a admis la prise en charge des frais 
de ce deuxième séjour à la M. au titre des assurances 
complémentaires. 
 
11. 
Un échange de correspondance a eu lieu entre le con-
seil de M. C. et X. au sujet de la prise en charge du séjour 
à la clinique ... et de la première hospitalisation à la M.. 
X. avait remboursé à M. C. 1'116 comprimés de somnifères 
entre les mois de septembre 1997 et de mai 2000, tous types 
de produits confondus. Parmi ces comprimés, il y avait 750 
comprimés de benzodiazépines sur une période de 33 mois. 
Cela représentait certes une moyenne importante, mais qui 
n'était 
pas 
susceptible 
d'entraîner 
une 
dépendance 


 
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nécessitant un sevrage en milieu hospitalier. Ni les 
factures, ni les ordonnances de médicaments que s'était 
procuré l'intéressé n'avaient permis d'attirer l'attention 
de la caisse sur le risque de dépendance. 
 
12. 
Par acte déposé au greffe du Tribunal administratif 
le 26 juin 2002, M. C. a demandé à ce que X. soit condamnée 
à lui verser la somme de CHF 35'164,60 avec intérêts à 5% 
dès le 1er décembre 2000, représentant le coût du séjour à 
la clinique ..., ainsi que celui à la clinique La M., du 28 
août au 6 octobre 2000. 
 
 
 
En substance, M. C. exposait qu'il avait très mal 
vécu son opération au rein, ayant été initialement persuadé 
qu'il souffrait d'une tumeur maligne dont l'issue serait 
fatale. 
Il 
avait 
été 
traumatisé 
par 
le 
délai 
entre 
l'hémorragie, 
les 
examens 
diagnostics 
et 
l'opération 
proprement dite. Le Dr A., qui l'avait fait admettre à la 
clinique 
G.-B.,, 
lui 
avait 
ultérieurement 
prescrit 
du 
Temesta en comprimés de 1 mg après avoir diagnostiqué un 
état dépressif. Ultérieurement, il avait posé le diagnostic 
de décompensation dépressivo-anxieuse sévère se greffant sur 
un élément aigu de stress post traumatique. Il avait ordonné 
un 
traitement 
antidépresseur. 
Son 
état 
de 
santé 
ne 
s'améliorant pas, il avait consulté le Dr .. ..., qui lui 
avait prescrit une hospitalisation à la clinique .... Au 
cours de ce séjour, l'agitation et les angoisses s'étaient 
améliorées, 
mais 
il 
présentait 
des 
épisodes 
d'idées 
paranoïaques, nécessitant son hospitalisation à la M.. 
 
 
 
Dès lors, c'était à tort que X. refusait la prise en 
charge des frais encourus, les hospitalisations n'étant pas 
dues à une consommation abusive de médicaments, de drogues 
ou d'alcool. C'était pour traiter l'état dépressif qui avait 
suivi l'hospitalisation que des médicaments contenant de la 
benzodiazépine lui avaient été prescrits. Ce produit avait 
été administré par voie intraveineuse à la clinique Pon 
Port. Il n'y avait dès lors pas d'abus volontaire de sa 
part, puisqu'il n'avait pas pris d'autres médicaments que 
ceux qui lui avaient été prescrits pour traiter une grave 
dépression et un état de stress post traumatique. 
 
13. 
X. 
s'est 
opposée 
à 
la 
demande 
en 
se 
fondant 
principalement sur la détermination de son médecin conseil. 
 
 
 
Les assurances complémentaires de M. C. ne pouvaient 
couvrir 
que 
les 
frais 
de 
traitement 
et 
les 
mesures 
préventives efficaces, appropriées et économiques. Le séjour 
à la clinique Pon Port n'avait eu aucun effet thérapeutique 


 
- 5 - 
 
 
 
sur l'état de santé de M. C.; il ne répondait donc pas au 
caractère économique et approprié voulu par la LAMal et 
repris par X. pour les assurances complémentaires. 
 
 
 
Quant au premier séjour à la M., il était ma-
nifestement motivé par le sevrage rendu nécessaire en raison 
d'une consommation chronique de médicaments, séjour que les 
assurances complémentaires ne prenaient pas en charge. De 
plus, la quantité de comprimés prescrits à M. C. ne pouvait 
pas générer une dépendance nécessitant un sevrage en milieu 
hospitalier. L'intéressé n'avait pu s'intoxiquer que par une 
consommation 
supplémentaire 
à 
celle 
prescrite 
par 
ses 
médecins. 
 
14. 
Entendu en comparution personnelle le 3 février 2003, 
M. C. a précisé que le Dr L. avait été son médecin-traitant 
pendant 25 ans et lui avait prescrit occasionnellement, du 
Temesta. Il contestait avoir consommé les quantités de 
Temesta décomptées par son assureur. Suite à son opération 
du rein, il avait souffert d'une grave dépression, qui avait 
amené son médecin à lui proposer une hospitalisation à la 
clinique .... Lorsqu'il avait quitté cet établissement, les 
analyses de sang avaient mis en évidence un taux élevé de 
benzodiazépines 
: 
ces 
médicaments 
lui 
avaient 
été 
administrés pendant son séjour. Au jour de son audition, il 
ne consommait plus de médicament. 
 
 
 
L'assureur a persisté dans sa position : M. C. était 
un consommateur chronique de Temesta. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. a. 
La loi modifiant la loi sur l'organisation judiciaire 
du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé un tribunal 
cantonal des assurances sociales, est entrée en vigueur le 
1er août 2003. Dès cette date, le Tribunal administratif ne 
fonctionne plus comme tribunal cantonal des assurances. 
Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa 2 de ladite loi, 
les causes introduites devant le Tribunal administratif 
avant l'entrée en vigueur de la loi sont instruites et 
jugées par cette juridiction. 
 
 
b. 
Interjeté 
en 
temps 
utile 
devant 
la 
juridiction 
compétente, la demande est recevable (art. 56C litt. b de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ 
- E 2 05; (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 
d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 
 


 
- 6 - 
 
 
 
2. 
Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte 
comportant une référence expresse à des conditions générales 
est lié au même titre que celui qui appose sa signature sur 
le texte même de celles-ci, quand bien même il ne les aurait 
pas lues (ATF 119 II 443). Les conditions générales font 
alors 
partie 
intégrante 
du 
contrat, 
et 
doivent 
être 
interprétées selon les mêmes principes que les autres 
dispositions contractuelles (ATF 117 II 609). 
 
 
 
Selon le principe de la confiance, les déclarations 
de volonté qui n'ont pas été comprises de la même manière 
par les parties s'interprètent d'après le sens que leur 
destinataire pouvait et devait leur donner de bonne foi, 
compte tenu de l'ensemble des circonstances (ATF 116 II 345; 
116 Ia 56, consid. 3b pp. 58-59; 113 II 49 consid. 1a pp. 
50-51). On admettra en général que le destinataire devait se 
fonder sur les circonstances qu'il connaissait ou aurait dû 
connaître au moment de la déclaration. Par ailleurs, une 
jurisprudence 
constante 
veut 
que 
lorsqu'une 
clause 
contractuelle 
figurant 
dans 
des 
conditions 
générales 
rédigées d'avance par l'une des parties peut, en toute bonne 
foi, être comprise de différentes façons, ces clauses soient 
interprétées 
contre 
leur 
auteur 
(in 
dubio 
contra 
stipulatorem : ATF 115 V 264 consid. 5a p. 268; 112 V 142, 
consid. 4c p. 146; ATA M. du 1er décembre 1998 et les 
références citées). 
 
 
 
En ce qui concerne la couverture des risques dans le 
contrat d'assurance, les règles générales d'interprétation 
sont 
complétées 
par 
l'article 
33 
LCA, 
selon 
lequel 
l'assureur répond de tous les événements qui présentent le 
caractère 
du 
risque 
contre 
les 
conséquences 
duquel 
l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue 
certains événements d'une manière précise, non équivoque. 
 
 
 
Une 
disposition 
contractuelle 
ne 
sera 
toutefois 
interprétée en défaveur de l'assureur que lorsqu'il s'avère, 
après une interprétation soigneuse et objective, qu'elle 
peut de bonne foi être comprise de différentes façons (SJ 
1996 p. 623). 
 
3. 
L'article 7 des conditions générales d'assurance 
(CGA) liant les parties prescrit que l'assurance prend en 
charge les frais de traitement et de mesures préventives 
s'ils sont efficaces, appropriés et économiques. L'article 9 
alinéa 12 du texte précise qu'aucune prestation n'est versée 
en 
matière 
d'assurance 
complémentaire 
lorsque 
des 
traitements 
sont 
dus 
à 
une 
consommation 
abusive 
de 
médicaments, d'alcool ou de drogue. 


 
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4. 
X. refuse la prise en charge du premier séjour à la 
M., ce dernier ayant été causé par des abus médicamenteux. 
 
 
a. 
A cet égard, il faut en premier lieu relever que 
l'hospitalisation 
à 
la 
clinique 
de 
la 
M. 
faisait 
immédiatement suite à celle de la clinique Bon port, séjour 
au cours duquel il avait reçu de nombreux médicaments 
(perfusion de Tranxilium, perfusion de Surmontyl, Nosinan). 
 
 
b. 
Le diagnostic qui a entraîné l'hospitalisation à la 
clinique de la M. est celui de psychose paranoïde (cf. le 
courrier du Dr H. du 9 novembre 2000). Ce même praticien 
précise dans un courrier du 10 octobre 2000, que l'hospi-
talisation est notamment due à un problème de dépendance de 
benzodiazépines avec développement d'une tolérance à des 
substances, 
précisant qu'il 
restait 
à 
confirmer 
qu'il 
s'agissait d'un problème iatrogène et que le patient n'avait 
consommé que des médicaments prescrits par les ordonnances 
régulièrement établies par les médecins. 
 
 
c. 
M. C. ne conteste pas avoir consommé les médicaments 
pris en charge par X. entre septembre 1997 et mai 2000. Son 
médecin traitant indique aussi que la notion d'utilisation 
chronique de benzodiazépines existe (certificat médical du 
Dr A. du 24 octobre 2001). 
 
 
 
d. 
Le fait de savoir si cet abus de médicaments était 
iatrogène, c'est-à-dire provoqué par les actes des médecins 
par le traitement appliqué ou non, n'est pas pertinent en 
l'espèce. En effet, l'article 9 alinéa 12 CGA exclut la 
prise en charge des traitements dus à une consommation 
abusive de médicaments, sans que le fait que ceux-ci aient 
été prescrits par un praticien ou non ne soit pertinent. 
 
5. 
Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée. 
Aucun émolument de procédure ne sera perçu (art. 61 al. 1 
let. a LPGA par analogie). 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme 
 
 
 
 
 
déclare recevable la demande déposée 
au Tribunal administratif le 25 juin 2002 par Monsieur F. 
C.; 


 
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au fond : 
 
 
 
 
la rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
dit 
que, 
s'agissant 
de 
la 
loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss 
de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 
décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 18, 
rue du Mont Blanc, case postale 1956, 1211 Genève 1; le 
présent arrêt et les pièces en possession du recourant, 
invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à 
l'envoi; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Didier Plantin, avocat du demandeur, à X. Assurance-maladie 
S.A. ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances privées. 
 
Siégeants : M. 
Thélin, 
président, 
M. 
Schucani, 
Mme 
Bonnefemme-Hurni, juges. 
 
 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
 la greffière-juriste adj. le président : 
 
 
 M. Tonossi 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cette demande a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
 
la greffière 
 
 
 
 
 
Mme N. Mega