ge_gerichte · A/923/2011 · 2012-05-14 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 14.05.2012 A/923/2011

A/923/2011
ATAS/639/2012
du 14.05.2012
( LAA
)
, REJETE
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/923/2011
ATAS/639/2012
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 14 mai 2012
6
ème
Chambre
En la cause
Monsieur P___________, domicilié à Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Xavier-Romain RAHM
recourant
contre
AXA WINTERTHUR, sise ch. de Primerose 11, Lausanne, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Didier ELSIG
intimée
EN FAIT
Monsieur P___________ (ci-après l’assuré), né en 1969, travaillait en tant qu’employé auprès de la Banque X_________. A ce titre, il était assuré contre les accidents professionnels et non-professionnels auprès de la NEUCHATELOISE ASSURANCES, reprise depuis 1997 par AXA ASSURANCES S.A. (ci-après l’assureur).
Le dimanche 8 novembre 1987, à 15h00, l’assuré a subi un accident dont les suites ont été prises en charge pas l’assureur (courrier de l’assureur du 26 novembre 1987).
Les 10 décembre 1987 et 1
er
novembre 1989, l’assureur a payé des frais médicaux s’élevant à 229 fr. et 570 fr. 05.
Le 20 août 2008, l’assuré a consulté le Dr A___________, médecin-dentiste, en raison d’importantes infiltrations sur deux anciennes couronnes céramo-métalliques.
L’assuré a adressé les factures et estimations d’honoraires à sa caisse-maladie ASSURA (ci-après la caisse-maladie) qui en a refusé la prise en charge, les couronnes ayant été posées avant la conclusion de l’assurance dentaire.
Dans un courrier du 23 mai 2009, le Dr A___________ a expliqué que le 20 août 2008, son patient était venu en consultation, qu’il présentait d’importantes infiltrations sur deux anciennes couronnes céramo-métalliques sur les dents 11 et 21. Il avait dû les démonter, soigner les caries, refaire les moignons et faire des couronnes provisoires en urgence. L’assuré avait recherché les documents relatifs à l’accident qu’il avait subi. Le médecin joignait trois estimations d’honoraires de 4'393 fr., 440 fr. et 1'387 fr. 25, pour un traitement définitif.
Par courrier du 26 mai 2009, l’assuré a demandé à l’assureur la prise en charge du traitement dentaire, indiquant qu’il s’agissait de la suite de l’accident survenu le 8 novembre 1987. Il a joint notamment une copie du courrier de l’assureur du 26 novembre 1987 confirmant la prise en charge des frais médicaux suite à l’accident précité. Les honoraires à payer pour les soins donnés par le Dr A___________ du 24 novembre 2008 au 19 mai 2009 s’élevaient à 1'876 fr.
Le 21 juillet 2009, l’assuré a transmis à l’assureur trois nouvelles notes d’honoraires, de 3'435 fr. (pour les soins du 27 juin au 7 juillet 2009), de 1'881 fr. (soit 1876 plus 5 fr. de rappel) et de 470 fr.
Par pli du 1
er
octobre 2009, l’assureur a demandé à son médecin conseil, le Dr B___________, qu’il se détermine notamment sur le lien de causalité entre les soins dentaires prévus et l’accident du 8 novembre 1987. A cet égard, l’assureur a expliqué que l’assuré avait été victime d’un choc sur la bouche.
Le 16 octobre 2009, la caisse-maladie a transmis à l’assureur une radiographie dentaire effectuée le 1
er
juillet 2008.
Par courrier du 20 novembre 2009, l’assureur a adressé au Dr B___________ des renseignements supplémentaires qu’il avait pu obtenir.
Par rapport du 14 décembre 2009, le Dr B___________ a estimé que les soins prévus n’étaient pas en relation de causalité avec l’accident du 8 novembre 1987. Selon lui, les infiltrations et les caries ne pouvaient pas exister si le patient a une hygiène bucco-dentaire correcte. Il en concluait que l’assuré n’avait donc jamais procédé à un entretien correct. Par ailleurs, selon les informations qu’il avait pu obtenir, à savoir que seul le montant de 800 fr. avait été payé suite à l’accident de 1987, il en déduisait que le traitement effectué à l’époque ne concernait pas la réalisation des couronnes sur les dents 11 et 21. Le Dr B___________ a en outre contesté les montants des trois notes d’honoraires établies par le Dr A___________. Il relève que le traitement effectué dès le 20 août 2008 avait été fait sans qu’aucune radiographie n’ait été effectuée au préalable.
Par courrier du 29 janvier 2010 adressé à l’assuré, l’assureur a indiqué avoir soumis son dossier à son médecin-conseil. Selon le Dr B___________, le traitement réalisé en 1987 n’avait pas fait l’objet d’une réalisation de couronnes, par conséquent, les infiltrations et les caries développées au cours des vingt dernières années ne pouvaient pas être en relation directe avec la survenance de l’accident. De plus, les contrôles dentaires habituels n’avaient pas été faits. Par conséquent, la réfection des couronnes n’était pas à la charge de l’assureur, dès lors que la simple possibilité d’un rapport de causalité ne suffisait pas pour fonder un droit aux prestations.
Le 11 février 2010, le Dr A___________ a certifié avoir changé les couronnes céramo-métalliques sur les dents 11 et 21 qui étaient âgées de plus de 20 ans. Il avait constaté un retrait gingival et d’importantes infiltrations carieuses. C’était tout à fait dans la norme des choses de changer des couronnes céramo-métalliques âgées de plus de 20 ans sur un patient jeune.
Le 19 février 2010, l’assuré a contesté la position de l’assureur. Il a notamment expliqué qu’au moment de l’accident, au vu de son jeune âge, seul un traitement provisoire avait pu être fourni afin de traiter au mieux et de manière temporaire les lésions dentaires. Selon l’assuré, la pose de couronnes nécessite que la croissance de l’adolescent soit terminée afin de pallier à tout risque de déplacement. Ainsi, à ce moment-là, des couronnes n’avaient pas pu être posées. En juillet 1990, alors âgé de 20 ans, il s’était rendu chez le Dr C___________, médecin-dentiste, afin qu’il pose les deux couronnes. Ce traitement avait été pris en charge par l’assureur responsable de l’époque, soit la NEUCHATELOISE ASSURANCES. L’assuré a ajouté qu’en principe la durée de vie de couronnes est généralement de dix ans, or il les avait conservées pendant vingt ans sans problème. L’assuré fait valoir que l’assureur a accès aux archives de la NEUCHATELOISE ASSURANCES, société qu’il a absorbée en 1997. Selon l’assuré, les traitements dentaires effectués par le Dr A___________ entre 2008 et 2009 sont en lien avec l’accident survenu le 8 novembre 1987 et la pose des couronnes effectuée en 1990 par le Dr C___________. L’assuré a fourni une attestation, non datée, établie par le Dr C___________, dentiste auprès de Y__________ S.A., certifiant que deux couronnes céramo-or avaient été posées sur les dents 11 et 21 en juillet 1990, à la suite d’un accident. Enfin, l’assuré a expliqué s’être régulièrement soumis aux contrôles d’hygiène auprès du Dr C___________, comme l’attestaient les notes d’honoraires à cet égard (datées des 13 mars et 15 octobre 2001, 14 avril 2003, 18 avril 2005, 6 septembre et 27 décembre 2006, 23 mai 2008). Il a en outre fourni des notes rédigées à la main par le Dr C___________ (pièce 22 chargé recourant).
Par courrier du 17 mai 2010, l’assureur a indiqué que suite à l’accident survenu en 1987, il avait payé en tout et pour tout une facture de 229 fr. (le 10 décembre 1987) et une facture de 570 fr. 05 (le 1
er
novembre 1989). Or, ces montants ne correspondaient pas au prix de deux couronnes céramo-or. L’assureur avait en outre pris contact avec Y__________ S.A., qui n’avait pas pu indiquer qui avait pris en charge la pose des deux couronnes céramo-or en juillet 1990. L’assureur a demandé à l’assuré de lui fournir les documents qui seraient en sa possession à ce sujet.
Par courrier du 4 août 2010, l’assuré a informé l’assureur qu’il résultait des recherches effectuées par Y_________ S.A. dans ses archives, que la NEUCHATELOISE ASSURANCES avait pris en charge la pose des deux couronnes en juillet 1990, comme le certifiait le Dr C___________ dans une nouvelle attestation datée du 28 juillet 2010. Les traitements litigieux s’inscrivaient donc dans le prolongement direct des soins dentaires pris en charge en 1987 et 1989, de sorte que l’assureur devait les régler.
Le 31 août 2010, l’assuré a réitéré sa demande.
Par décision du 2 septembre 2010, l’assureur a confirmé son refus de prendre en charge les frais dentaires de l’assuré. Les attestations remises par l’assuré n’apportaient pas la preuve que l’assureur était intervenu pour la réalisation des couronnes.
Par opposition du 4 octobre 2010, l’assuré a contesté cette décision, faisant valoir que les couronnes avaient été posées suite à l’accident de 1987 et qu’il appartenait à l’assureur d’assumer les frais actuels. Il a notamment relevé que l’assureur avait reconnu avoir payé, suite à l’accident du 8 novembre 1987, deux factures (229 fr. le 10 décembre 1987 et 570 fr. 05 le 1
er
novembre 1989). Ces montants ne correspondaient qu’à la prise en charge d’une partie seulement des suites du sinistre. La pose des couronnes, faite postérieurement, soit en juillet 1990 par le Dr C___________, avait également été prise en charge par l’assureur de l’époque, comme l’attestait ce médecin. L’assuré s’étonnait du fait que l’assureur ne retrouve pas dans ses archives l’intégralité du dossier. L’assuré a relevé que l’assureur n’avait jamais contesté l’existence de l’accident survenu en 1987, ni l’existence de soins dentaires effectués en 1987, 1990, 2008 et 2009, ni la prise en charge des frais de traitement effectués en 1987 et 1989. L’assureur prétendait n’avoir pas pris en charge la pose des couronnes en 1990. Or, le Dr C___________ avait attesté que l’assureur-accident de l’époque avait payé ces prestations.
Par courrier du 19 novembre 2010 adressé au Dr C___________, l’assureur a indiqué qu’il était dans l’impossibilité de déterminer les circonstances et les conséquences de l’accident du 8 novembre 1987, car le dossier avait, semble-t-il, été détruit. Par conséquent, l’assureur a sollicité la transmission des éventuelles pièces permettant d’attester les faits mentionnés dans les attestations établies par le Dr C___________.
Par réponse du 22 novembre 2010, Y__________ S.A. a expliqué qu’elle n’était pas informatisée à l’époque et que les attestations avaient été établies sur la base des annotations manuelles portées sur les fiches du patient.
A la demande de l’assureur, la caisse-maladie ASSURA lui a transmis le dossier dentaire de l’assuré.
Par décision sur opposition du 28 février 2011, l’assureur a confirmé sa décision. Il fait valoir que l’assuré n’a pas rendu vraisemblable que l’accident du 8 novembre 1987 a concerné un accident dentaire. L’assureur relève que les accidents dentaires sont à déclarer avec une déclaration d’accident normale. Or, l’assuré avait produit une déclaration d’accident-bagatelle concernant l’accident du 8 novembre 1987, ce qui tendait à prouver que le sinistre ne concernait pas un accident dentaire. En outre, les dossiers concernant des dommages dentaires doivent être conservés trente ans par l’assureur, or celui de l’assuré avait été détruit après dix ans seulement. Le Dr C___________ disait avoir été payé par la NEUCHATELOISE ASSURANCES pour son travail. Les fiches du patient produites ne permettaient cependant pas de savoir qui avait payé les frais. En outre, il apparaissait que les couronnes avaient été payées en deux fois, ce qui démontrait que c’était l’assuré qui les avait payées et non pas l’assureur. Par ailleurs, les fiches démontraient que le traitement avait commencé le 28 mars 1990. Le traitement provisoire pendant l’adolescence n’avait donc pas été conduit par le Dr C___________. Enfin, les soins apportés par le Dr A___________ n’ayant pas été approuvés, la garantie de l’assurance n’était donc pas due.
Par acte du 31 mars 2011, l’assuré a interjeté recours, par l’intermédiaire de son mandataire, contre la décision précitée, concluant à son annulation et à la prise en charge par l’assureur de la totalité du traitement dentaire effectué par le Dr A___________, soit la somme de 5'781 fr. avec intérêts à 5% dès le 26 mai 2009 et sous suite de dépens. Selon le recourant, l’intimée a accès aux données archivées relatives à l’accident survenu en 1987, dès lors qu’elle a donné des détails quant aux paiements effectués suite à ce sinistre. Le recourant s’étonnait de ce que l’intimée ne retrouve pas l’intégralité de son dossier, mais uniquement des détails remontant à 1987 et à 1989. Selon le recourant, le fait que l’accident avait été annoncé sur une déclaration bagatelle n’était pas propre à prouver que le sinistre litigieux ne concernait pas un accident dentaire. Le fait que le dossier aurait été détruit après 10 ans, n’était pas propre non plus à nier que l’accident avait entraîné des lésions dentaires. Il fait valoir que les pièces produites attestent qu’il a subi des lésions dentaires suite à l’accident du 8 novembre 1987 et que les traitements effectués en 1987, 1989 et 1990 avaient été pris en charge par l’assureur de l’époque. La pose des couronnes avait eu lieu en 1990 uniquement, au vu de son jeune âge, et avait été pris en charge par la NEUCHATELOISE ASSURANCES, comme pouvait le confirmer le Dr C___________. Au vu de la lenteur avec laquelle l’intimée avait procédé à l’étude du dossier et dès lors que le traitement nécessitait une intervention urgente, l’intimée ne pouvait par ailleurs reprocher au recourant le fait que les soins avaient été effectués sans l’accord de l’intimée.
Par réponse du 28 avril 2011, l’intimée conclut au rejet du recours et à la production du dossier complet du recourant par sa caisse-maladie, des dossiers des Drs C___________, de la Dresse A___________ et du Dr A___________. L’audition du Dr B___________ était en outre réservée. L’intimée explique que l’accident survenu le 8 novembre 1987 a effectivement été pris en charge par la NEUCHATELOISE ASSURANCES, qui avait uniquement payé des frais médicaux de 229 fr. et 570 fr. 05, les 10 décembre 1987 et 1
er
novembre 1989. Le dossier avait ensuite été archivé et détruit dix ans après. L’intimée conteste que les paiements effectués en son temps par la NEUCHATELOISE ASSURANCES aient concerné l’accident dentaire allégué par le recourant. L’intimée explique que la radiographie du 1
er
juillet 2008 effectuée par la Dresse A___________ ne lui a jamais été transmise, que le recourant a attendu plus de onze mois après le début du traitement en 2008 pour s’adresser à l’intimée, et que sans attendre son accord, le Dr A___________ avait réalisé début juillet 2009 des travaux de laboratoire pour un montant de 2'048 fr. 45, montant que le Dr B___________ avait considéré comme extrêmement élevé, comprenant l’utilisation de tous les postes possibles lorsque l’on est confronté à une exigence esthétique totale de la part du patient. Le médecin-conseil avait d’ailleurs relevé l’absence de causalité naturelle entre les soins prodigués en 2008 et 2009 et l’accident de 1987, ainsi que le coût injustifié et exorbitant des soins dentaires, leur absence de caractère approprié, économique et durable. Selon l’intimée, l’instruction a démontré que les traitements effectués en 1987 ne portaient pas sur la réalisation des couronnes litigieuses. De plus, selon les notes manuscrites du Dr C___________, la pose des couronnes en juillet 1990, avait été réglée par le versement de deux acomptes de 1'160 fr. chacun. En outre, les infiltrations et les caries ne sont pas en relation de causalité naturelle avec l’accident survenu en 1987, et les contrôles et soins dentaires n’avaient pas été effectués suffisamment régulièrement et efficacement par le recourant pendant vingt ans, puisqu’il présentait un retrait gingival et d’importantes infiltrations carieuses. L’intimée fait valoir en outre que le recourant n’a fourni aucun élément permettant d’éclaircir les circonstances de son accident survenu en novembre 1987. De plus, il avait initialement annoncé le cas à sa caisse-maladie. Le recourant avait produit une feuille de pharmacie portant la mention « déclaration d’accident-bagatelle », or les accidents dentaires sont déclarés sur une déclaration d’accident normale, ce qui démontrait que le sinistre survenu le 8 novembre 1987 n’était pas un accident dentaire. De plus, le courrier de la NEUCHATELOISE ASSURANCES du 26 novembre 1987 faisait état de la prise en charge de « frais médicaux » - et non dentaires - et rappelait que le formulaire devait être remis au « médecin traitant », par opposition au dentiste traitant. De plus, le dossier avait été détruit après dix ans, preuve que l’accident n’avait pas entraîné de lésions dentaires. Contrairement à ce qu’avait attesté le Dr C___________, les données informatiques de l’intimée démontraient qu’aucun versement ou remboursement n’avait été fait postérieurement à 1989. Ceci était corroboré par le fait que la facture du Dr C___________ de 1990 avait été payée en deux acomptes. Vu la mauvaise qualité des photocopies des notes manuscrites établies par le Dr C___________, il convenait de requérir de ce dernier la production de ses notes originales. Enfin, selon l’intimée, le recourant n’avait pas rendu vraisemblable que l’accident de 1987 avait réellement concerné un accident dentaire. En outre, il n’avait pas attendu l’accord de l’intimée pour effectuer les traitements, lesquels avaient une forte composante esthétique.
Par écriture du 9 mai 2011, le recourant persiste dans ses conclusions et requiert la tenue d’une audience de comparution personnelle des parties. Il souligne qu’alors que l’intimée soutient qu’elle ne connaîtrait pas la nature de l’accident dont il a été victime en 1987, l’intimée avait elle-même indiqué qu’il avait « été victime d’un choc sur la bouche en date du 8 novembre 1987 » dans le courrier adressé à son médecin-conseil. En outre, l’intimée alléguait de manière péremptoire que le dossier avait été détruit après dix ans, alors que dans un courrier daté du 19 novembre 2010, l’intimée avait simplement noté « le dossier ayant été détruit, semble-t-il ».
Le 12 septembre 2011 s’est tenue une comparution personnelle des parties devant la Cour de céans. Le recourant a expliqué que le 8 novembre 1987, il était tombé dans sa salle de bains, il s’était blessé à la bouche et les dents du haut s’étaient cassées ; il avait comme une sorte de tunnel sur le devant. Sa mère était présente au moment de son accident. Il était alors en apprentissage à la Banque romande (ci-après BSI S.A.) et il avait déclaré son accident à la NEUCHATELOISE ASSURANCES. Son médecin lui avait proposé de faire une réparation simple, sans couronnes, en couvrant le tunnel car il avait considéré qu’il était encore trop jeune pour effectuer des couronnes. En 1990, le Dr C___________ lui avait posé des couronnes. Le Dr C___________ avait reçu un remboursement de 2'934 fr. et le Dr C___________ lui avait confirmé qu’il s’agissait d’un montant payé par la NEUCHATELOISE ASSURANCES. Les montants de 560 fr. 05 et de 229 fr. concernaient vraisemblablement le travail fait en urgence par son dentiste. Après l’accident, il avait immédiatement consulté une permanence, car il avait une contusion à la bouche, puis son dentiste. La BSI n’avait plus de trace de son dossier. Enfin, les frais esthétiques dentaires avaient été réglés directement par lui-même et ne faisaient pas partie du litige. Il s’agissait de travaux qui avaient été effectués sur les dents qui n'étaient pas concernées par l’accident.
L’intimée a expliqué avoir retrouvé une trace informatique des paiements effectués, mais pas le dossier du recourant. Les dossiers concernant les accidents dentaires étaient gardés en principe durant 30 ans par les assureurs, or le dossier du recourant avait été détruit après 10 ans. L’intimée admettait qu’il y avait eu un accident en 1987, mais elle ne reconnaissait pas qu’il s’agissait d’un accident dentaire. En outre, il s’agissait de frais médicaux et non de frais dentaires. Les indications notées dans le courrier du 1
er
octobre 2009 avaient été faites sur la base des déclarations récentes du recourant. Il n’était pas crédible que l’intimée ait remboursé la facture de 2'320 fr., car selon l’extrait du Dr C___________, cette facture avait été payée en deux fois. L’intimée était certaine que les deux montants de 1'160 fr. n’avaient jamais été versés par elle.
Par pli du même jour, l’assuré a indiqué à la Cour de céans que le médecin-dentiste consulté au moment de l’accident en 1987 était le Dr D__________.
A la demande de la Cour de céans, Y__________ S.A. a répondu, par pli du 27 septembre 2011, qu’après vérification auprès du service des archives, elle n’était pas en mesure de communiquer des informations concernant l’accident du 8 novembre 1987.
A la demande de la Cour de céans, le Dr C___________ a transmis le 28 septembre 2011 le dossier du recourant, et en particulier une copie couleur de la fiche du patient, dont les montants ont été caviardés.
Le 29 septembre 2011, Monsieur D__________, fils du Dr D__________, a indiqué à la Cour de céans que son père était décédé et qu’il n’avait conservé aucun document de l’époque.
Le 21 novembre 2011, la Cour de céans a entendu le Dr C___________. Ce médecin-dentiste a expliqué que le recourant, à l’âge de 17 ans, s’était cassé les deux dents centrales. Comme elles n’étaient pas encore à l’âge adulte, deux dents provisoires avaient été posées et trois ans après, deux dents en porcelaine. Il lui semblait avoir posé lui-même les dents provisoires. Il fallait effectuer des traitements de racine avant la pose de céramiques, ce qui ne pouvait se faire à l’âge de 17 ans. Il a déclaré se rappeler avoir vu les dents du recourant qui étaient cassées et celui-ci lui avait montré également la déclaration d’accident. Il ne se rappelait plus des circonstances de l’accident. Au vu des lésions qu’il avait constatées, il avait aussi pu en déduire que la cause était accidentelle. Il avait ensuite suivi régulièrement le recourant en tant que médecin-dentiste. Le recourant avait effectué un traitement régulier chez son hygiéniste-dentaire après la pose des céramiques. Par la suite, le recourant avait subi des conséquences tardives de l’accident, à savoir que les racines ont posé problème. La formation de lapex s’était arrêtée, ce qui implique qu’il faut faire des traitements de racines et poser de nouvelles céramiques. Ce traitement n’avait pas été effectué par le Dr C___________. Le témoin a déclaré être sûr d’avoir été payé par l’assureur-accidents pour les soins donnés, soit la pose des céramiques. Il n’avait plus le dossier du patient, vu l’ancienneté des soins. La pièce 22 du chargé recourant provenait de son dossier. Elle mentionne deux versements de 1'160 fr. Il devait s’agir du paiement en deux fois de la facture de 2'320 fr. Il ne pouvait pas dire s’il arrive qu’un assureur le paie en plusieurs fois, mais cela pourrait arriver. Il n’avait pas eu de contact avec le recourant ou avec son avocat avant d’établir l’attestation du 28 juillet 2010. Il ne pouvait pas dire exactement s’il est normal que les céramiques aient dû être changées en 2008. Il était possible que le recourant ait eu un problème de racines. Il ne pouvait pas affirmer que les caries et les importantes infiltrations constatées par le Dr A___________ signifiaient que le recourant n’avait pas une hygiène bucco-dentaire correcte. Des caries peuvent se mettre partout malgré une bonne hygiène bucco-dentaire. Son devis du 30 avril 2008 concernait les mêmes dents accidentées, pour lesquelles il avait posé les céramiques. Un traitement était nécessaire en raison d’un déchaussement. Il ne pouvait dire s’il y avait des caries. Enfin, il ne pouvait pas dire s’il y avait une raison médicale de poser des nouvelles dents provisoires en 1990 avant la pose des céramiques.
Un délai lui a été imparti pour produire d’autres pièces du dossier du recourant.
A l’issue de l’audience, le recourant a expliqué que la secrétaire du cabinet du Dr C___________ lui avait indiqué que les montants notés en vert dans le dossier des patients correspondent aux paiements effectués par les assureurs. Après coup, la secrétaire avait fait des recherches et avait pu lui confirmer qu’il s’agissait d’un paiement de la NEUCHATELOISE ASSURANCES.
Par pli reçu par la Cour de céans le 9 février 2012, le Dr C___________ a confirmé avoir remis toutes les pièces en sa possession.
Après avoir adressé une copie de ce courrier aux parties, la Cour de céans a gardé la cause à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1
er
janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA; RS 832.20).
A teneur de l'art. 1 al. 1 LAA, les dispositions LPGA s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la loi n'y déroge expressément.
Toutefois, les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF
130 V 345
consid. 3).
Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu des art. 56ss LPGA.
Le litige porte sur le droit du recourant à des prestations de l’intimée pour les traitements dentaires effectués dès le 20 août 2008 et annoncés comme une suite de l’accident subi le 8 novembre 1987.
a) Aux termes de l'art. 6 LAA, l'assureur-accidents verse des prestations à l'assuré en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d'accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable; le caractère soudain de l'atteinte; le caractère involontaire de l'atteinte; le facteur extérieur de l'atteinte; enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié d'accident et que, cas échéant, l'atteinte dommageable soit qualifiée de maladie (ATF
129 V 402
consid. 2.1,
122 V 230
consid. 1 et les références, ATF non publié
8C_520/2009
du 24 février 2010, consid. 2).
Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF
129 V 177
consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1,
119 V 335
consid. 1,
118 V 286
consid. 1b et les références).
c) Les prestations d'assurance sont également allouées en cas de rechutes et de séquelles tardives (art. 11 de l’Ordonnance sur l'assurance-accidents, du 20 décembre 1982 - OLAA ; RS 832.202). Selon la jurisprudence, les rechutes et les séquelles tardives ont ceci en commun qu'elles sont attribuables à une atteinte à la santé qui, en apparence seulement, mais non dans les faits, était considérée comme guérie. Il y a rechute lorsque c'est la même maladie qui se manifeste à nouveau. On parle de séquelles tardives lorsqu'une atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent (ATF
123 V 137
consid. 3a p. 138 et les références ;
118 V 293
consid. 2c p. 296).
Les rechutes et suites tardives se rattachent donc par définition à un événement accidentel effectif. Corrélativement, elles ne peuvent faire naître une obligation de l'assureur-accidents (initial) de verser des prestations que s'il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre les nouvelles plaintes de l'intéressé et l'atteinte à la santé causée à l'époque par l'accident assuré (ATF
118 V 296
consid. 2c et les références; RAMA 1994 n° U 206 p. 327 consid. 2; ATFA non publié du 18 novembre 2005, U 80/05).
d) Il incombe à l'assuré d'établir, au degré de vraisemblance prépondérante, l'existence d'un rapport de causalité naturelle entre l'état pathologique qui se manifeste à nouveau et l'accident (ATFA non publié du 17 mai 2002, U 293/01 consid. 1, résumé dans REAS 2002 p. 307). En l’absence de preuve, la décision sera défavorable à l’assuré (ATF
117 V 264
consid. 3b et les références; RAMA 1994 no U 206 p. 327 consid. 1 et les références). Plus le temps écoulé entre l'accident et la manifestation de l'affection est long, plus les exigences quant à la preuve d'un rapport de causalité naturelle doivent être sévères (RAMA 1997 n° U 275 p. 191 consid. 1c ; cf. également ATF
8C_102/2008
du 16 septembre 2008 consid. 2.2).
La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à des prestations, l'administration ou le juge a besoin de documents que le médecin doit lui fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d'autant plus grande dans ce contexte. La jurisprudence a donc précisé les tâches du médecin, par exemple lors de l'évaluation de l'invalidité ou de l'atteinte à l'intégrité, ou lors de l'examen du lien de causalité naturelle entre l'événement accidentel et la survenance du dommage (ATF
122 V 158
consid. 1b et les références; Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in : Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach - Bâle, 2000, p. 268).
L'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition, Berne 1984, p. 136 ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
ème
éd., p. 278, ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF
121 V 47
consid. 2a, 208 consid. 6b et la référence). Aussi n'existe-t-il pas en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid. 2b ; ATFA non publié du 25 juillet 2002 en la cause U 287/01).
Le recourant fait valoir que les soins dentaires effectués dès le 20 août 2008 doivent être pris en charge par l’intimée au motif qu’ils seraient une suite de l’accident survenu le 8 novembre 1987, ce que conteste l’intimée.
Il n’est pas contesté par les parties, ni contestable, que le recourant a subi un événement accidentel le 8 novembre 1987, qui a été annoncé à l’intimée et pour lequel cette dernière a remboursé des frais s’élevant à 229 fr. (le 10 décembre 1987) et 570 fr. 05 (le 1
er
novembre 1989). Le nom du bénéficiaire de ces remboursements n’a néanmoins pas pu être déterminé. Il n’est pas non plus contesté qu’en juillet 1990, la pose de deux couronnes a été effectuée par le Dr C___________ sur les dents 11 et 21 du recourant.
Cela étant, la Cour de céans constate qu’aucune pièce ou déclaration ne permet de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante requise par la jurisprudence, que l’évènement survenu le 8 novembre 1987 et pris en compte par l'intimée a effectivement causé des lésions aux dents du recourant.
Le recourant a certes expliqué par-devant la Cour de céans, être tombé en 1987 dans sa salle de bains, s’être blessé à la bouche et s’être cassé les dents du haut. Aucune pièce établie à l’époque des faits et faisant état du déroulement de l’accident - telle que la déclaration d’accident ou un rapport médical - n’a cependant été produite. Le Dr D__________, qui aurait alors soigné le recourant, est décédé et ses dossiers n'ont pas été conservés. Le Dr C___________, qui a traité le recourant en juillet 1990, soit près de trois ans après l’événement accidentel, ne se rappelle plus des circonstances de l’accident. Il a certes déclaré lors de son audition le 21 novembre 2011, avoir pu déduire des lésions constatées, que la cause était accidentelle. Cela étant, on ne saurait retenir sur la base du seul constat de lésions dentaires et en l’absence du déroulement précis de l’évènement, que ces lésions sont les conséquences de l'accident décrit par le recourant que l'intimée a pris en charge par deux versements en 1987 et 1989. Or, en l’absence d’éléments probants corroborant les déclarations du recourant sur le déroulement exact de l’évènement ayant occasionné les lésions dentaires et la prise en charge de ses suites par l'intimée, celle-ci contestant avoir couvert un accident dentaire et aucun élément ne permettant de l'admettre, force est de conclure que la survenance d'un accident dentaire en 1987 à charge de l'intimée n'est qu'une hypothèse possible.
A cet égard, le Dr C___________ a certes attesté que la NEUCHATELOISE ASSURANCES avait pris en charge les frais de traitement effectués en 1990, soit la pose des deux couronnes (attestation du 28 juillet 2010 et audition du 21 novembre 2011). Cela étant, la Cour de céans ne saurait établir la responsabilité de l’intimée pour les suites d'un accident dentaire sur la base de cette unique déclaration. Le Dr C___________ n’a en effet pas été en mesure d’expliquer sur quels éléments il se fonde pour déclarer que la NEUCHATELOISE ASSURANCES aurait payé les frais de traitement, alors que rien au dossier ne permet de retenir que tel a effectivement été le cas. En effet, il ressort des explications fournies le 22 novembre 2010 par Y___________ S.A., que cette société n’était pas informatisée en 1990 et que l’attestation du 28 juillet 2010 a été établie sur la base des annotations manuelles portées sur la fiche du recourant. Or, cette fiche, dont une copie couleur a été versée à la procédure le 28 septembre 2011, ne mentionne pas la NEUCHATELOISE ASSURANCES. Par ailleurs, selon les explications qu’auraient fournies une employée de cette société au recourant, les montants notés en vert sur la fiche correspondraient aux paiements effectués par les assureurs. Or, on ne saurait déduire de ce seul fait que c’est l’assureur-accidents qui a pris en charge les frais de traitement. Enfin, il est attesté que le paiement de la facture du Dr C___________ a été opérée par deux versements de 1'160 fr., ce qui plaide plutôt pour un paiement par un privé que par un assureur.
La Cour de céans précisera que l’audition de la mère du recourant sur l’évènement survenu le 8 novembre 1987 n’apporterait pas d’éléments suffisamment probants pour attester d'une prise en charge par l'intimée d'un accident dentaire.
Compte tenu de ce qui précède, dans la mesure où un doute existe sur le déroulement exact de l’évènement accidentel survenu le 8 novembre 1987 et sa prise en charge au titre d'accident dentaire par l'intimée, force est dès lors de constater que la Cour de céans ne peut retenir pour établie la responsabilité de l’intimée pour les dommages dentaires ayant nécessité la pose de couronnes en 1990, et a fortiori, pour les atteintes à la santé qui ont nécessité des soins dentaires à compter du 20 août 2008, en lien avec lesdites couronnes.
Par conséquent, le droit à des prestations en faveur du recourant fondées sur l’évènement du 8 novembre 1987 doit être nié.
Le recours ne peut être que rejeté.
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nancy BISIN
La présidente
Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le