ge_gerichte · A/1537/2008 · 2008-11-05 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 05.11.2008 A/1537/2008

A/1537/2008
ATAS/1237/2008
du 05.11.2008
( PC
)
, REJETE
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1537/2008
ATAS/1237/2008
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 4
du 5 novembre 2008
En la cause
Monsieur B__________, domicilié à GENEVE
recourant
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES, sis route de Chêne 54, GENEVE
intimé
EN FAIT
Monsieur B__________ est au bénéfice de prestations complémentaires fédérales et cantonales à sa rente d’invalidité. L’assuré a demandé au SERVICE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES (ci-après SPC, ex OCPA) la prise en charge des frais d’un traitement dentaire, selon un devis établi le 7 juin 2007 par le CENTRE DENTAIRE DE RIVE, dont le coût estimatif s'élève à 12'000 fr. Un devis avait été également établi par X___________ SA pour un montant de 9'253 fr.
Le SPC a sollicité l’avis d’un expert-conseil, le Dr L_________, médecin-dentiste. Dans son rapport du 20 septembre 2007, le Dr L_________ a indiqué que le bénéficiaire a été informé que le plan de traitement proposé ne répond absolument pas aux critères et averti que seul un montant qui correspond à un traitement plus simple lui sera accordé, pour un montant maximum de 2'500 fr. Dans son rapport particulier annexé, le médecin-dentiste relève que le premier plan de traitement émis par X___________ SA propose la mise en place de deux implants destinés à remplacer les dents manquantes 46 et 47, implants qui permettront dans un deuxième temps la mise en place de deux couronnes céramo-métalliques. Quant au plan de traitement émis par RIVE CENTRE DENTAIRE, il propose l’extraction de la dent 44 et la mise en place de trois implants qui permettront la réalisation d’un pont de quatre éléments pour remplacer les dents 44 à 47. Le Dr L_________ indique avoir indiqué à l’assuré que les deux propositions ne répondaient pas à une prise en charge possible par le SPC et l’OFAS ; il a précisé que seul un traitement plus simple serait admis, soit le recours à la prothèse adjointe, ce qui représentait un montant compris entre 2'300 et 2'500 fr.
Par décision du 25 septembre 2007, le SPC a informé l’assuré qu’elle ne pourrait lui accorder qu’une participation aux frais de traitement dentaire jusqu’à concurrence de 2'500 fr. au maximum.
L’assuré a formé opposition en date du 6 décembre 2007. Il expose qu’il prend le plus grand soin de sa santé et depuis qu’il est à l’AI, dès 1991 ou 1992, il n’a cessé de servir la communauté dans diverses activités bénévoles. Il a communiqué un nouveau devis estimatif établi par la Dresse M_________, médecin dentiste, dont le montant s'élève à 11'967 fr. 10. Il estime qu’il mérite une récompense et demande au SPC de participer à ce devis à hauteur de 5'000 fr. ou plus, une association caritative étant d’accord de mettre 5'000 fr., de sorte qu'il mettrait de sa poche les 2'000 fr. restants. Il explique qu’il est psychiquement sensible, que son apparence physique joue un grand rôle dans l’estime de lui-même et qu’il essaie de se montrer toujours sous son meilleur jour. Il est absolument hors de question qu’il porte un appareil, ce qui pourrait entraîner chez lui un épisode dépressionnaire.
Le SPC a soumis au Dr L_________ le nouveau plan de traitement et le devis établi par la Dresse M_________. Le médecin-conseil a maintenu sa position, relevant qu'il convient d’admettre l’équivalent du traitement juste, adéquat et économique comme déjà indiqué, à savoir une participation de 2'500 fr. au maximum.
Le 12 février 2008, le SPC informe l’assuré qu’il ne peut lui accorder qu’une participation à ses frais de traitements dentaires jusqu’à concurrence de 2'500 fr. au maximum.
L’assuré a formé à nouveau opposition en date du 1
er
mars 2008, jugeant la participation comme totalement insuffisante et ridicule. Il n’acceptera jamais un traitement sous forme d’un appareil et demande au SPC de lui accorder la somme de 10'000 fr. dans les plus brefs délais.
Par décision du 1
er
avril 2008, le SPC a rejeté l’opposition de l’assuré, au motif que selon l'avis du médecin-conseil, seule une participation pour des frais d’un traitement simple, économique et adéquat peut lui être accordée, soit 2'500 fr. au maximum.
L’intéressé interjette recours en date du 2 mai 2008, contestant la position du Dr L_________. Il considère que dans son cas, le pont à quatre éléments avec trois implants est un traitement nécessaire, adéquat, simple et fonctionnel, ainsi qu’hygiénique.
Dans sa réponse du 27 mai 2008, le SPC a maintenu sa position.
Le Tribunal a convoqué les parties en audience de comparution personnelle, qui s’est tenue le 18 juin 2008. Le recourant a expliqué que les plans de traitement qu’il a adressés au SPC comportent la mise en place d’implants. Il indique que les trois dentistes qu’il a consultés lui ont confirmé qu’il s’agissait de la meilleure solution du point de vue hygiénique et présentation. Il considère que le refus du SPC de prendre en charge les implants est une atteinte à son intégrité physique et psychique. Il a expliqué qu'il a eu une fois un appareil dentaire : ce n’est pas stable, c’est "dégoûtant" et, de surcroît, il a des problèmes de digestion pour lequel il doit suivre un régime strict.
La représentante du SPC a indiqué avoir suivi l’avis de son médecin-dentiste-conseil, lequel a préconisé la prise en charge du traitement complet avec pause d’une prothèse amovible, à concurrence de 2'500 fr. au maximum.
Le 19 juin 2008, le Tribunal de céans a interpellé la Dresse M_________, en lui demandant si une prothèse adjointe constitue, dans le cas d’espèce et du point de vue médical, un traitement simple, économique et adéquat. Dans le cadre contraire, elle était invitée à en expliquer les motifs, du point de vue médical.
La Dresse M_________ a indiqué par courrier du 7 juillet 2008 que la pause d’une prothèse adjointe constitue un traitement simple et économique pour le remplacement des dents manquantes. Dans le cas spécifique de Monsieur B__________, la qualification d’adéquat pourrait être controversée, si l’on tient compte de son dossier médical.
Par courrier du 11 juillet 2008, le recourant a sollicité une nouvelle fois le remboursement des frais de 12'000 fr. pour un pont avec trois implants.
Le 5 août 2008, la Dresse M_________ a précisé à l'attention du Tribunal que l’assuré est "une personne qui présente un édentement partiel et unilatéral, où la pose d’un appareil amovible représente un déséquilibre flagrant pour l’ensemble maxillaire et dentaire outre ses problèmes digestifs feraient son était psychologique peut-être s’empirer".
Ces pièces ont été communiquées aux parties qui ont été invitées à se déterminer.
Dans son écriture du 29 août 2008, le SPC indique que, selon les directives de l’OFAS, il y a lieu en règle générale de prévoir des prothèses partielles en métal. En cas de nécessité, par exemple lorsque la rétention est insuffisante, peuvent entrer en ligne de compte, également en règle générale, un couronnement d’ancrage par des couronnes complètes, coulées dans la zone des dents latérales ou des coiffes à tenons radiculaires, avec éléments de rétention dans la zone des dents antérieures. S’agissant des implants, ils ne sont pris en charge que s’il n’existe aucune autre thérapie possible. Il y a lieu alors d’en justifier la nécessité en produisant une documentation adéquate. Or, en l’occurrence, la Dresse M_________ n’a nullement justifié la nécessité des implants. Il n’est pas démontré que des prothèses partielles auraient une incidence sur la digestion. Quant à l’aspect esthétique, si le SPC peut le comprendre, il ne peut toutefois en tenir compte dans le cadre des directives.
Cette écriture a été communiquée à l’assuré en date du 1
er
septembre 2008. Sur quoi, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1
er
août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales statuant conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 3 LOJ en instance unique, sur les contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 19 mars 1965 (LPC), remplacée par celle du 6 octobre 2006, entrée en vigueur le 1
er
janvier 2008. Il connaît également des contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations cantonales complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité, du 25 octobre 1968 (LPCC).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La LPGA est entrée en vigueur le 1
er
janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le régime des prestations complémentaires de l'AVS/AI. Ses dispositions s'appliquent aux prestations versées par les cantons en vertu du chapitre 1
a
, à moins que la LPC n'y déroge expressément (cf. art. 1 al. 1 LPC). Sur le plan cantonal, l'art. 1A LPCC prévoit qu'en cas de silence de la loi, la LPC et ses dispositions d'exécutions fédérales et cantonales, ainsi que la LPGA et ses dispositions d'exécution, sont applicables par analogie.
Les faits déterminants étant survenus postérieurement au 1
er
janvier 2003, la LPGA est applicable (cf. ATF
130 V 446
ss consid. 1,
129 V 4
consid. 1.2). Les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi, de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF
130 V 345
consid. 3).
Les dispositions de la novelle du 6 octobre 2006 modifiant la LPC et de celle du 13 décembre 2007 modifiant la LPCC, entrées en vigueur le 1
er
janvier 2008 (RO 2007 6068), sont régies par le même principe. Etant donné que les faits déterminants se sont réalisés avant l’entrée en vigueur de ces modifications, l’ancien droit reste applicable dans sa teneur au 31 décembre 2007.
Le recours a été formé en temps utile, le 2 mai 2008, dans le délai de trente jours (art. 60 al. 1 LPGA, art. 9 LPC et art. 43 LPCC) courant à partir du lendemain de la réception de la décision sur opposition du 1
er
avril 2008 (cf. art. 38 al. 1 et 39 al. 2 LPGA). Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 ss LPGA).
L'objet du litige porte sur le montant du remboursement des frais d'un traitement dentaire.
Les bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle ont droit au remboursement des frais de dentiste de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis (art. 3
d
al. 1 let. a LPC). Le Conseil fédéral précise quels frais peuvent être remboursés (art. 3
d
al. 4 LPC). Le Conseil fédéral a délégué cette compétence au Département de l'intérieur (art. 19 al. 1 OPC-AVS/AI), qui a édicté l'Ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires, du 29 décembre 1997 (OMPC; RS 831.301.1, abrogée dès le 1
er
janvier 2008 par l'Ordonnance sur les adaptations des ordonnances touchées par la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, du 7 novembre 2007 - RO 2007 p. 5869).
Aux termes de l'art. 8 OMPC, les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat (al. 1). Si le coût d'un traitement dentaire (frais de laboratoire inclus) risque, selon toute vraisemblance, de dépasser 3'000 francs, un devis doit être adressé à l'organe d'exécution en matière de prestation complémentaire avant le début du traitement. 3'000 francs au plus seront remboursés si un traitement d'un coût supérieur à ce montant a été effectué sans approbation préalable du devis (al. 3). Cette disposition de l'ordonnance doit être interprétée en ce sens qu'elle fonde une présomption que le traitement d'un coût supérieur à 3'000 francs pour lequel aucun devis n'a été adressé à l'organe d'exécution ne constitue pas un traitement simple, économique et adéquat. L'assuré peut toutefois renverser cette présomption en apportant la preuve du contraire (ATF
131 V 263
consid. 5 p. 266 ss).
Si plusieurs traitements entrent en considération, il convient, dans le domaine des prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse survivants et invalidité, comme dans celui de l'assurance-maladie, de comparer les coûts et bénéfices respectifs des traitements envisagés. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché - le rétablissement de la fonction masticatoire - en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (cf. ATF
124 V 200
consid. 3 et les références).
En règle générale, il a lieu de prévoir des prothèses partielles en métal (cf. Annexe IV des Directives sur le remboursement des frais de traitement dentaire en matière de PC). Les bridges céramo-métalliques ne sont pris en charge que s'il n'existe aucune thérapie possible. Il y a alors lieu d'en justifier la nécessité en produisant une documentation adéquate. Il en va de même pour les implants.
En l'espèce, le recourant a produit trois plans de traitement. Le premier, établi par X__________ SA, propose la mise en place de deux implants sur les dents manquantes 46 et 47, avec mise en place de deux couronnes céramo-métalliques pour un montant devisé à 9'253 fr. Le deuxième plan de traitement proposé par RIVE CENTRE DENTAIRE comporte l'extraction de la dent 44 et la mise en place de trois implants qui permettront la réalisation d'un pont de quatre éléments pour remplacer les dents 44 à 47, pour un coût estimé à 12'000 fr. Enfin, la Dresse M_________ a établi un devis de 11'967 fr. 10 pour un traitement comportant la pose de trois implants et de trois couronnes céramo-métalliques.
Or, selon le médecin-conseil de l'intimé auquel le dossier et les radiographies ont été soumis, ces plans de traitement ne correspondent absolument pas à un traitement simple, économique et adéquat. Il a expliqué que le recours à une prothèse adjointe constitue le traitement simple de remplacement des dents manquantes dans le cas du recourant, soit un montant compris entre 2'300 fr. et 2'500 fr. maximum.
Interpellée par le Tribunal de céans, la Dresse M_________ a reconnu qu'une prothèse adjointe constitue un traitement simple et économique pour le remplacement des dents manquantes. Elle a toutefois indiqué que dans le cas du recourant, le critère de l'adéquation pourrait être controversé, si l'on tient compte de son dossier médical. Elle a précisé à cet égard que le recourant présente un édentement partiel et unilatéral, que la pose d'un appareil amovible représente un déséquilibre flagrant pour l'ensemble maxillaire et dentaire et, qu'outre les problèmes digestifs, l'état psychologique pourrait peut-être empirer.
Il n'est pas établi en l'occurrence que la pose d'implants soit la seule solution thérapeutique adéquate dans le cas du recourant. On ne voit pas en effet en quoi une prothèse partielle aurait une influence négative sur la digestion. Quant à l'aspect psychologique, si l'on peut certes comprendre le souci de confort et d'esthétique du recourant, l'on ne peut conclure qu'une prothèse adjointe entraînerait une aggravation de son état de santé psychique.
Au vu de ce qui précède, il convient d'admettre que la prothèse adjointe préconisée par le médecin-conseil constitue le traitement simple, économique et adéquat permettant de restaurer la fonction masticatoire.
Mal fondé, le recours doit être rejeté.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Dit que pour ce qui a trait aux prestations complémentaires fédérales, les parties peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Isabelle CASTILLO
La présidente
Juliana BALDE
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le