ge_gerichte · ATAS/144/2007 · 2007-02-08 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4256/2005 ATAS/144/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 3
du 8 février 2007
En la cause
Monsieur R , domicilié , BOREX recourant
contre
P , , MONTREUX intimée

Siégeant : Karine STECK, Présidente, Isabelle DUBOIS et Doris WANGELER, Juges

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EN FAIT
Employé par l'entreprise agricole de C , à Versoix, Monsieur
R a bénéficié, par le biais du contrat collectif de son employeur, d'une

assurance facultative d'indemnités journalières auprès de PHILOS, CAISSE
MALADIE ET ACCIDENTS (ci-après : l'assureur), couvrant 80% du salaire
déterminant AVS dès le 22°" jour.

Par courrier du 25 avril 2005, son employeur a résilié le contrat de travail
moyennant un délai de deux mois pour la fin d'un mois, soit pour le 30 juin 2005.

Le 11 juin 2005, le Dr A , médecin-généraliste à Divonne-les-Bains en
France, a établi un certificat attestant brièvement que "l'état de santé de Monsieur
R nécessitait un arrêt de travail de durée indéterminée à dater de ce
jour".

Le 16 juin 2005, le Dr. B , Spécialiste FMH en médecine interne et
médecin conseil de l'assurance, a établi un rapport suite à un entretien avec le
patient. Il a indiqué que celui-ci avait fait ressortir essentiellement un conflit avec
l'employeur durant depuis une année, que des questions plus précises n'avaient pas
permis de mettre en évidence aucun élément maladif et que, face à ses doutes sur
une affection plus précise, le patient avait évoqué un accident dont il avait été
victime le 11 février 2002 : il avait alors été victime d'une chute de tracteur qui lui
avait occasionné de multiples lésions crânio-faciales. L'assuré a indiqué que cet
acccident avait "laissé des traces, sous forme de fatigue, surtout". Il a ajouté qu'il lui
était devenu insupportable de rencontrer son patron. Le patient a également
interrogé le médecin sur une éventuelle délation d'un employé de l'assurance auprès
de son employeur, employé qui l'aurait vu donner un entraînement de rugby alors
qu'il était en arrêt de travail. Le Dr B a indiqué que rien de tel ne lui
avait été rapporté. Il a ajouté que le patient lui avait dit textuellement qu'il serait
capable de travailler dans d'autres circonstances et qu'il avait 9 chances sur 10 de
retrouver un travail en août 2005. Le Dr B a ensuite brièvement
indiqué avoir pris contact par téléphone avec le DR A qui lui a répondu
qu'il avait "entrepris son patient dans le sens d'une reprise du travail, d'une solution
à trouver". Le Dr B a conclu à l'absence d'affection médicale justifiant
une incapacité de travail.

Par courrier du 20 juin 2005, l'assuré a demandé à la caisse de lui verser des
indemnités journalières jusqu'au 31 juillet, malgré son licenciement avec effet au
30 juin 2005. Il a expliqué avoir trouvé du travail à partir du 2 août. Il a par ailleurs
expliqué demander cette "faveur" à cause de la "délation de son employeur et de
son fils" (qu'il soupçonnait de l'avoir dénoncé auprès de l'assurance après l'avoir vu
jouer au rugby alors qu'il était en arrêt de travail). Il a par ailleurs allégué n'avoir
jamais eu connaissance "d'obligation de restriction de sortie ou d'activité extra-

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professionnelle" et a expliqué ne pouvoir poursuivre son employeur devant les
prud'hommes pour des raisons personnelles.

Par courrier du 20 juin 2005, la caisse a accusé réception du certificat médical daté
du 11 juin 2005. Elle a rappelé à l'employeur que la couverture d'assurance de son
personnel était liée à la validité du contrat de travail. Elle l'a par ailleurs informé
qu'elle avait transmis le certificat médical à son médecin-conseil dont elle attendait
le préavis pour se déterminer.

Par courrier du 4 juillet 2005, l'assuré a transmis à la caisse un nouveau certificat
établi par le Dr A prolongeant l'arrêt de travail jusqu'au 31 juillet 2005.

Le 1” août 2005, l'assuré a été engagé par Monsieur Z , à Vinzel.
Depuis lors, il est à nouveau assuré auprès de PHILOS, aux mêmes conditions
qu'auparavant, par le biais du contrat collectif de son nouvel employeur.

Dans un rapport adressé au Dr. B , médecin-conseil de l'assurance
(secteur accident), le Prof. C , chef de service du Centre
(établissement hospitalier"), à qui un mandat d'expertise neurologique du patient
avait été confié afin de déterminer si l'assuré souffrait d'une perte d'intégrité suite à
son accident de 2002, a indiqué :

- que le patient, au moment de l'examen (soit le 5 juillet 2005) était en
arrêt maladie pour surmenage. Il s'est plaint de ce que son employeur lui
reprochait ses oublis et sa lenteur,

- que le patient avait démontré sa capacité à travailler à 100% après
l'accident,

- qu'il souffrait cependant de troubles cognitifs modérés et de douleurs
chroniques post-traumatiques du membre supérieur droit,

- que l'atteinte à l'intégrité consécutive à l'accident consistait en des
atteintes à des fonctions psychiques partielles comme la mémoire et la
capacité de concentration et qu'elle devait être évaluée à 20%.

Par décision du 23 août 2005, l'assurance a indiqué à l'employeur que compte tenu
des informations en sa possession et suite à l'examen pratiqué au cabinet de son
médecin-conseil le 16 juin 2005, l'incapacité de travail de l'employé n'était pas
médicalement justifiée et aucune indemnité journalière ne pouvait être par
conséquent versée.

Le 17 septembre 2005, l'assuré a formé opposition à cette décision. Il a demandé à
pouvoir faire l'objet d'une contre-expertise "par un vétérinaire", estimant que ce
dernier serait plus compétent pour l'examiner que le Dr B , SOUS-
entendant que ce dernier aurait été influencé par un courrier de délation émanant de
son ex-employeur et rédigé en réalité par le fils de ce dernier, employé comme
collaborateur auprès de l'assurance.

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Le 5 octobre 2005, l'assuré a par ailleurs assigné son employeur en paiement d'une
somme de Fr. 5'069.66, pour une retenue de salaire dû lors de l'incapacité de travail
du 11 au 30 juin 2005, d'indemnité suite à cette même incapacité, et de dommages
et intérêts pour licenciement abusif. Par ordonnance du 18 mai 2006, le Tribunal
des Prud'hommes a suspendu l'instruction dans l'attente du jugement du tribunal
cantonal des assurances sociales.

Par courrier du 19 octobre 2005, l'assurance a informé l'assuré que, s'agissant du
transfert de l'assurance collective à l'assurance individuelle, en lieu et place d'un
passage à l'assurance individuelle, elle décidait de prolonger gratuitement
l'assurance collective d'indemnités journalières par le biais du contrat collectif de
l'ancien employeur de l'assuré pour la période du 1° au 31 juillet 2005 puisque dès
le 1” août 2005, il était assuré par le contrat collectif de son nouvel employeur,
Monsieur Z . Par ailleurs, s'agissant des indemnités journalières,
l'assurance a rappelé que selon son médecin-conseil, l'incapacité de travail du 11
juin au 31 juillet 2005 n'était pas médicalement justifiée si bien qu'aucune
indemnité journalière ne pouvait être versée pour cette période.

Par décision sur opposition du 8 novembre 2005, la caisse a formellement confirmé
sa décision initiale. Elle s'est notamment référée à l'art. 28 let. a de ses conditions
d'assurance, lequel dispose notamment que les indemnités journalières sont versées
sur la base de certificats médicaux établis par des médecins exerçant en Suisse et
justifiant le taux et la durée de l'incapacité de travail, que d'éventuels contrôles du
médecin-conseil de PHILOS sont expressément réservés et que, le cas échéant, la
décision du médecin-conseil fait foi. La caisse a constaté que dans le cas d'espèce,
non seulement les certificats établis par le Dr A ne remplissaient pas
ces conditions mais en plus, son médecin-conseil avait estimé que l'incapacité de
travail n'était pas médicalement justifiée.

Par courrier du 21 novembre 2005 adressé à l'assuré par lequel il avait été
interpellé, le Dr B a rappelé à ce dernier que, lors de leur entretien du
16 juin 2005, il lui avait parlé essentiellement d'un conflit employeur-employé, qu'à
cette occasion, il lui avait affirmé qu'une reprise du travail dans un autre contexte
était possible, que son médecin, le Dr A , lui avait bien parlé de
séquelles d'un accident en 2002 mais qu'il avait également admis qu'il pourrait
trouver une solution et reprendre une activité et que c'est la raison pour laquelle il a
indiqué à la caisse que, selon lui, il n'y avait plus d'incapacité de travail à
proprement parler.

Dans un certificat daté du 28 novembre 2005, le Dr A a certifié avoir
examiné l'assuré les 9 et 11 juin et 4 juillet 2005 pour asthénie et insomnie ayant
motivé un traitement hypnotique et phyto-thérapeutique et un arrêt de travail à visée
thérapeutique et d'éloignement du milieu professionnel.

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Par courrier du 4 décembre 2005, l'assuré a saisi le Tribunal de céans d'une "plainte
contre Philos et le Dr B ". Il reproche à l'intimée son "refus de faire une
contre-expertise médicale accompagné d'un abus de pouvoir, de xénophobie et
d'une mauvaise foi caractérisée". Il fait valoir qu'en vingt-quatre ans, c'est la
première fois qu'il a été en incapacité de travail et demande que des indemnités
journalières lui soient versées.

Invitée à se prononcer, la caisse, dans sa réponse du 17 janvier 2006, a conclu au
rejet du recours. Elle a souligné que l'assurance facultative d'indemnités
journalières était fondée exclusivement sur la loi fédérale sur l’assurance-maladie et
non sur la loi fédérale sur le contrat d'assurance. Quant au fond, elle s'est référée à
l'avis de son médecin-conseil, le Dr B , selon lequel l'incapacité de
travail présentée par l'assuré n'était pas justifiée d'un point de vue médical.

Le Tribunal de céans a convoqué une audience de comparution personnelle et
d'enquêtes, laquelle a dû être repoussée, compte tenu de l'absence du témoin.

Entre-temps, un échange de correspondance a eu lien entre le 25 avril et le 11 mai
2006 entre l'assuré et l'assurance dont copie a été adressée au Tribunal de céans. En
substance, il en ressort que l'assuré a formulé des menaces de mort à l'encontre de
la juriste de l'assurance avant de s'en excuser, qu'il a demandé à l'assurance de tenir
compte de sa situation et qu'il souhaitait obtenir un rendez-vous avec l'un des
collaborateurs de l'assurance, Monsieur. C , "pour lui parler quelques
minutes d'éthique et de déontologie".

Le Dr A a établi en date du 13 juin 2006 une attestation dans laquelle il
certifie :

- qu'il est le médecin traitant de l'assuré depuis vingt-cinq ans,

- que ce dernier l'a consulté en date du 18 avril 2005 pour un syndrome
asthéno-dépressif avec insomnie, irritabilité et divers troubles
neurovégétatifs, qu'il lui a alors prescrit un traitement de phytothérapie,

- que le 9 juin 2005, l'intéressé l'a consulté pour une aggravation des
symptômes, semblant en rapport avec son travail, qu'il lui a alors prescrit
un hypnotique (IMOVANE),

- que le 11 juin 2005, devant l'état clinique et dysneurotonique du patient,
il lui a ordonné un arrêt de travail pour l'éloigner du milieu professionnel,
source de ses troubles,

- que le 16 juin 2005, il a été contacté téléphoniquement par le
Dr B ,

- que le 4 juillet 2005, il a prolongé l'arrêt de travail du patient jusqu'au 31
juillet 2005, en l'encourageant à reprendre une activité mais auprès d'un
autre employeur, ce qu'il a fait en date du 2 août 2005,

- que le patient souffre de séquelles physiques et neuropsychiques suite à
un grave accident survenu en date du 2 février 2002.

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22. L'intimée ayant exprimé des réticences à venir à l'audience, compte tenu des

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rapports houleux entretenus avec l'assuré, il lui a été suggéré de faire parvenir au
tribunal la liste des questions qu'elle souhaitait voir poser au témoin, ce qu'elle a fait
par courrier du 6 juillet 2006.

Une audience d'enquêtes a eu lieu en date du 13 juillet 2006, au cours de laquelle le
Dr A a été entendu comme témoin.

Il a expliqué que l'assuré avait été victime d'un accident le 11 février 2002 et que,
depuis lors, il lui arrivait de souffrir parfois de céphalées, de fatigue, bref, d'une
baisse de son état général. L'assuré a malgré tout repris son travail à plein temps et
ces troubles n'ont jamais entraîné d'incapacité de travail. Le médecin l'estime
cependant indirectement lié à la situation actuelle dans la mesure où c'est cet
accident qui a créé un terrain favorable aux troubles évoqués.

Lorsque l'assuré l'a consulté le 18 avril 2005 en se plaignant d'insomnies, de fatigue
et d'irritabilité, le médecin a pensé à un syndrome dépressif sous-jacent, raison pour
laquelle il ne lui a fait qu'une "petite prescription" de phytothérapie, car le patient,
d'ordinaire, ne prenait jamais de médicaments.

Il est revenu le voir le 9 juin 2005. Les troubles s'étaient alors majorés, raison pour
laquelle il lui a prescrit un hypnotique. Le 11 juin 2005, le problème s'était encore
accentué. Le médecin a alors conclu à un "burn-out", raison pour laquelle il a
prescrit un arrêt de travail.

Le Dr A a dit avoir indiqué au Dr B que le patient était
capable de travailler, mais ailleurs et après une période de récupération, qu'il
estimait devoir durer jusqu'à la fin du mois de juillet. Il a expliqué que, dans de tels
cas, l'expérience lui avait démontré que l'arrêt de travail n'est pas une solution et
qu'il vaut mieux changer de poste et repartir sur de nouvelles bases. Selon lui,
l'éloignement du lieu de travail était un élément de thérapie destiné à permettre au
patient de prendre du recul, de récupérer une capacité de travail et de trouver une
solution.

Le médecin pense avoir parlé au Dr B de la dépression de son patient
mais ne se souvient pas de tous les détails de la conversation, qui a été brève car il
était alors en consultation.

Le témoin a estimé que la résiliation du contrat de travail n'avait pas eu d'influence
sur la capacité de travail de son patient. Il a admis que c'était bien le conflit avec
l'employeur qui était à l'origine de l'incapacité de travail de l'assuré mais seulement
dans la mesure où il avait causé la dépression qui l'avait rendu incapable de
poursuivre. Sur le "terrain" fragilisé par l'accident est venu se greffer le conflit
professionnel, qui a provoqué une somatisation. Dès le moment où ce conflit a
disparu, les choses sont rentrées dans l'ordre.

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Interrogé par le tribunal qui s'étonnait de ce qu'une dépression soit apparue si
brusquement et ait disparu rapidement, le médecin a indiqué qu'il ne s'agissait pas
réellement d'une dépression mais plutôt d'un syndrome asténodépressif, c'est-à-dire
d'un syndrome réactionnel, ou en d'autres termes, d'un "burn-out", et que c'était la
raison pour laquelle une médication plus lourde n'avait pas été prescrite.

Le médecin n'a pu se prononcer sur ce qui se serait passé si son patient n'avait pas
trouvé d'autre poste, mais a émis la supposition que son état se serait aggravé et
qu'il aurait dû l'adresser à un psychiatre.

Par pli du 9 août 2006, l'intimée a conclu que l'audition du Dr A

confirmait qu'il s'agissait d'un litige de nature purement juridique et non médical et
s'en est remise à justice. Elle a en outre produit un avis rédigé par le
Dr B en date du 27 juillet 2006. Ce dernier y confirme sa position et
estime que le diagnostic de "burn-out” parait exagéré en l'occurrence. Il explique
que ce diagnostic correspond à un état dépressif sévère, nécessitant une prise en
charge lourde. Il dit n'avoir pas trouvé, dans les déclarations du Dr A ,
d'indication à un arrêt de travail prolongé. Il a indiqué avoir lui-même affaire à des
patients qui vivent des situations conflictuelles nécessitant une mise à l'écart mais
souligne que celle-ci doit être brève et l'arrêt de travail court. Enfin, il a rappelé
qu'il n'avait pas été consulté pour une expertise en bonne et due forme mais pour
donner son avis sur la justification de l'arrêt maladie.

Par courrier du 29 août 2006, le recourant a indiqué qu'il souhaiterait que soit
demandé au Dr B par quel biais il avait été informé de ses activités.

Enfin, par lettre du 2 octobre 2006, il a fait remarquer qu'il a à nouveau été licencié
en 2006 et que ce cas a été réglé sans litige.

Sur ce, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1
let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

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Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article
56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La "plainte" de l'assuré constitue en réalité un recours qui, interjeté dans les formes
et délais prévus par la loi, est recevable (art. 60 LPGA).

Le litige porte sur la question de savoir si l'incapacité de travail du ler juin au
31 juillet 2005 est médicalement justifiée et si l'assureur est tenu au versement
d'indemnités journalières.

L'art. 72 al. 2 LAMal, applicable à l'assurance facultative d'indemnités journalières,
précise que le droit à ces indemnités prend naissance lorsque l'assuré a une capacité
de travail réduite au moins de moitié au sens de l'art. 6 LPGA. Selon cette
disposition, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle de
l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à sa santé physique ou psychique.

L'intimée se réfère par ailleurs à l'art. 28 let. a de ses conditions d'assurance, lequel
prévoit notamment qu'elle peut effectuer des contrôles par le biais de son médecin-
conseil et que la décision de ce dernier fait foi.

Il est vrai que le Dr B a conclu à l'absence d'affection médicale
justifiant une incapacité de travail mais il ressort de son rapport qu'il a basé cette
conclusion sur le fait que l'assuré lui a indiqué qu'il pourrait reprendre le travail
pour un autre employeur et sur le fait que le Dr A lui a confirmé que
c'était bien le conflit avec l'employeur qui était à l'origine de l'arrêt de travail.

Or, il est apparu lors de l'audition du Dr A que l'assuré a bel et bien été
dans l'incapacité de travailler du 11 juin au 31 juillet 2005 et que si le conflit
survenu avec son employeur a sans aucun doute été l'évènement déclencheur, il n'en
demeure pas moins qu'il a eu des répercussions objectives sur l'état de santé du
recourant, dont a attesté le Dr D , qui à diagnostiqué un syndrome
asthéno-dépressif avec insomnie, irritabilité et divers troubles neurovégétatifs qui
s'est aggravé au fil des jours. L'arrêt de travail s'est alors révélé indispensable, non
seulement pour éloigner l'assuré de son milieu professionnel, source de ses troubles,
mais également pour lui permettre de retrouver un état de santé compatible avec la
reprise d'une activité lucrative. C'est la raison pour laquelle le Dr D a
indiqué que son patient était capable de travailler, mais ailleurs et après une
période de récupération, qu'il a estimé devoir durer jusqu'à la fin du mois de juillet.
Le médecin-traitant a même posé le diagnostic de syndrome réactionnel. Il a
rappelé que l'assuré avait été fragilisé par l'accident survenu en 2002 et que le
conflit professionnel est apparu en "terrain favorable" et a provoqué une

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somatisation, cause de l'incapacité de travail. Aïnsi, si l'accident survenu le
11 février 2002 n'est certes pas la cause de cette incapacité, il a néanmoins
provoqué une baisse de l'état général du patient qui peut expliquer qu'il se soit
ensuite montré plus vulnérable au conflit qui l'a opposé à son employeur. Compte
tenu de ces explications, convaincantes, et du fait que le Dr B a motivé
ses conclusions par un entretien très bref avec le médecin-traitant durant lequel ce
dernier n'a manifestement pas pu lui fournir les éclaircissements qu'il a donnés par
la suite lors de son audition par le tribunal de céans, il convient d'admettre que
l'incapacité de travail attestée par le médecin traitant du 11 juin au 31 juillet 2005
est justifiée par la maladie et que l'assuré a donc droit aux prestations que lui ouvre
le contrat avec l'intimé.

Le recours est donc admis.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. L'admet au sens des considérants.

3. Annule les décisions rendues en dates des 23 août et 8 novembre 2005 par
PHILOS, CAISSE MALADIE ET ACCICENTS.

4. Constate que, du 11 juin au 31 juillet 2005, Monsieur R a été dans
l'incapacité de travailler pour cause de maladie.

5. Condamne PHILOS, CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS à verser à Monsieur
R les indemnités journalières auxquelles il a droit consécutivement à
cette incapacité de travailler.

6. Dit que la procédure est gratuite.

7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La Présidente :

Janine BOFFI Karine STECK

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

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