ge_gerichte · A/2207/2009 · 2011-01-27 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 27.01.2011 A/2207/2009

A/2207/2009
ATAS/143/2011
du 27.01.2011
( LAMAL
)
, REJETE
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2207/2009
ATAS/143/2011
ARRET
DE LA COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Du 27 janvier 2011
8ème Chambre
En la cause
Madame D__________, domiciliée à Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BOTTGE Delphine
recourante
contre
SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE, domicilié Route de Frontenex 62, 1207 GENEVE
intimé
EN FAIT
Madame D__________ (ci-après également : l’intéressée ou la recourante), née en 1970, a été mise au bénéfice d’une rente entière de l’assurance invalidité à compter du 1
er
août 2000, par décision de l’Office de l’Assurance invalidité du 9 avril 2002.
Un reclassement étant en vue, elle a perçu des indemnités journalières AI à partir du 27 octobre 2001, selon décision rendue par l’Office de l’Assurance invalidité le 1
er
mars 2002.
Madame D__________ a également été mise au bénéfice de prestations fédérales et cantonales complémentaires à sa rente d’invalidité, à compter du 1
er
août 2000, par décision de l’Office cantonal des Personnes âgées du 9 octobre 2002.
Du 1
er
janvier au 31 décembre 2003, l’intéressée a perçu des indemnités journalières AI de Fr. 110.--.
Les prestations complémentaires fédérales et cantonales pour la même période ont consisté en la seule couverture intégrale des cotisations par le Service de l’assurance-maladie (subside d’assurance maladie) à hauteur de Fr. 4'500.--, soit Fr. 375.—par mois.
6. Par décision PC du 28 avril 2005, l’Office cantonal des Personnes âgées a alloué à Madame D__________ des prestations fédérales, cantonales et un subside d’assurance maladie, respectivement à hauteur de Fr. 1'543.--, Fr. 770.—et Fr. 411.—par mois, dès le 1
er
janvier 2005, lesquels ont été portés à respectivement à Fr. 1'566.--, Fr. 780.—et Fr. 411.--, dès le 1
er
février 2005, par décision PC 1069790 du même jour.
7. A compter du 1
er
janvier 2004, les indemnités journalières AI ont été portées à Fr. 119,20, par décision de l’Office de l’assurance invalidité du 16 janvier 2004.
8. Le reclassement ayant échoué, Madame D__________ a à nouveau perçu une rente d’invalidité de 100 % à compter du 1
er
décembre 2004, selon décision de l’Office de l’assurance invalidité du 9 février 2005.
9. Par courrier du 24 janvier 2005, l’OCPA s’adressait à Madame D__________ pour solliciter les justificatifs du montant de la rente de l’assurance invalidité qu’elle percevait.
10. Par courrier du même jour, l’OCPA sollicitait de Madame D__________ qu’elle lui transmette différents documents justifiant de sa situation financière, dont notamment le justificatif du montant de la rente AI qu’elle avait perçue pour l’année 2004.
11. Par courrier du 21 février 2005, adressé à l’Office cantonal des Personnes âgées, Madame D__________ faisait suite à une demande de renseignement de cet office, lui transmettait notamment les décisions rendues par l’Office de l’assurance invalidité des 16 janvier 2004 et 9 février 205, ainsi qu’une confirmation de la Bâloise assurances comme quoi elle n’était pas bénéficiaire d’une assurance-vie.
12. Par courrier du 28 février 2005, la Société X__________ et de Gérance SA, agissant au nom de Madame D__________, a indiqué à l’Office cantonal des Personnes âgées que contrairement à ce qui figurait dans sa déclaration fiscale, cette dernière n’était pas au bénéfice d’une assurance-vie auprès de la Compagnie la Bâloise assurances, celle-ci n’était ni à son nom, ni à son bénéfice, mais uniquement au nom de son père, Monsieur D__________.
13. Par décision PC du 28 avril 2005, l’Office cantonal des Personnes âgées a supprimé les prestations complémentaires fédérales et cantonales, ainsi que le subside d’assurance maladie, pour la période du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004.
14. Par décision PC du 28 avril 2005, l’Office cantonal des Personnes âgées a accordé des prestations complémentaires fédérales et cantonales à D__________, ainsi que la couverture de ses cotisations d’assurance maladie (subside d’assurance maladie), respectivement à hauteur de Fr. 1'533.--, Fr. 757.—et Fr. 399.—par mois, dès le 1
er
décembre 2004.
15. A compter du 1
er
janvier 2004, les indemnités journalières AI ont été portées à 119,20 fr. par décision de l’Office de l’assurance invalidité du 16 janvier 2004.
16. En accompagnement des décisions précitées, l’Office cantonal des Personnes âgées a adressé un courrier à Madame D__________, le 28 avril 2005, lui indiquant que son droit aux prestations complémentaires avait été déterminé suite à la mise à jour de son dossier, le calcul ayant été repris dès le 1
er
janvier 2004, étant précisé que les indemnités journalières qui lui avaient été versées par l’assurance invalidité figuraient sous la rubrique « prestations périodiques » sur les décisions notifiées le même jour, sa fortune mobilière et son produit ayant été remis à jour dès le 1
er
février 2005.
En outre, était indiqué à Madame D__________ que le paiement de ses primes d’assurance maladie lui incombait pour la période du 1
er
janvier au 30 novembre 2004.
17. Sur toutes les décisions notifiées le 28 avril 2005, figurent la possibilité et les conditions dans lesquelles l’intéressée pouvait former opposition auxdites décisions, ainsi que solliciter la remise des sommes dues en restitution.
18. Par décision du 14 juillet 2005, le service de l’assurance maladie a demandé la restitution des subsides perçus par Madame D__________ pour la période du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004, à savoir 4'389,-- Fr, faisant état des décisions de restitution PC rendues le 28 avril 2005 par l’OCPA.
Figure sur cette décision la possibilité de solliciter la remise de la restitution, comme celle de former opposition contre la décision de restitution, sur la base des art. 33 al. 1 LaLAMal et 35 LaLAMal.
19. Par courrier adressé le 28 juillet 2005 au service de l’assurance maladie, Madame D__________ faisait suite à la décision de restitution du 14 juillet 2005, l’informant n’avoir jamais eu d’explication sur les décisions PC prises par l’OCPA.
Elle indiquait n’avoir pas d’autres ressources que celles qui lui étaient versées par l’AI et l’OCPA dans la mesure où son état de santé ne lui permettait toujours pas de travailler.
Elle précisait qu’elle ne pouvait pas rembourser la somme demandée vu sa situation financière.
Elle terminait en demandant au Service de l’assurance maladie de lui confirmer si sa décision était définitive ou si elle pouvait peut-être bénéficier de l’art. 33 al. 1 dont il parlait.
20. Par décision du 7 novembre 2005, l’Office cantonal de l’assurance invalidité du Canton de Genève a supprimé la rente invalidité accordée à Madame D__________ par décision du 1
er
février 2005.
21. En date du 5 décembre 2005, Madame D__________ a formé opposition contre cette décision.
22. Par décision de refus de remise du 14 février 2006, le Service de l’assurance maladie confirmait à Madame D__________ qu’elle ne pouvait pas être libérée de son obligation de restituer les subsides d’assurance maladie indûment touchés pour un montant de Fr. 4'389.--, la condition relative à la bonne foi de l’administré n’était pas réalisée dans le cas d’espèce. En effet, Madame D__________ n’avait jamais communiqué la décision de l’assurance invalidité fédérale du 16 janvier 2004, ni à l’OCPA, ni au SAM, l’OCPA n’ayant appris pour la première fois qu’en date du 25 février 2005, l’existence du versement des indemnités journalières en faveur de Madame D__________ et ayant dû reprendre le calcul de son droit aux prestations complémentaires.
L’OCPA avait supprimé son droit aux prestations complémentaires par décisions du 28 avril 2005 y compris son droit aux subsides de l’assurance maladie pour la période du 1
er
janvier au 30 novembre 2004.
23. Par courrier recommandé du 11 mars 2006, Madame Sophie D__________ a fait opposition à la décision de refus de remise du 14 février 2006. Elle indiquait n’avoir toujours pas reçu de réponse concernant les questions posées suite aux décisions PC 1069787 et PC 1069790 sur lesquelles le Service de l’assurance maladie se basait. Lesdites décisions comportaient des erreurs importantes sur les chiffres, comme elle en avait fait mention auprès de l’OCPA, de sorte qu’elle attendait un rectificatif de ces décisions.
Enfin, elle réfutait totalement n’avoir pas été de bonne foi.
24. Par décision du 18 décembre 2007, le Service de l’assurance maladie a suspendu la procédure pendante jusqu’à droit connu sur l’opposition déposée par Madame D__________ auprès de l’Office cantonal de l’assurance invalidité, cette procédure ayant une influence sur son éventuelle qualité de bénéficiaire de prestations complémentaires.
25. Par décision sur opposition du 14 avril 2008, l’Office cantonal de l’assurance invalidité de Genève a admis partiellement l’opposition du 5 décembre 2005 de Madame D__________, annulé ses décisions du 1
er
février 2005 et du 7 novembre 2005 et dit que Madame D__________ a droit à une rente entière fondée sur un taux d’invalidité de 100 % dès le 6 août 2000.
26. Par décision du 14 mai 2009, le Service de l’assurance maladie a confirmé et maintenu sa décision du 14 février 2006.
Le SAM avait obtenu du Service des prestations complémentaires (ci-après : SPC), en date du 22 avril 2009, l’information comme quoi les décisions rendues le 28 avril 2005 par l’OCPA étaient entrées en force. Ce service avait également confirmé que le subside de l’assurance maladie avait été refusé en raison de la prise en compte des indemnités journalières touchées de l’AI pour la période du mois de janvier au mois de novembre 2004, ainsi que le fait que la décision lui ayant octroyé des indemnités journalières AI, du 16 janvier 2004, ne lui était parvenue que le 25 février 2005.
Le SAM confirmait une nouvelle fois que les décisions rendues le 28 février 2005 s’agissant des prestations complémentaires étaient entrées en force, de sorte qu’il était lié par ces décisions. N’étant plus bénéficiaire de prestations complémentaires à l’AVS/AI pour la période du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004, Madame D__________ avait perdu son droit au subside de l’assurance maladie pour la même période. Ceci ne pouvait être remis en question dans le cadre de la présente procédure d’opposition. S’agissant de la condition de bonne foi, celle-ci était une notion d’ordre juridique qui ne contenait aucune connotation d’ordre moral. La bonne foi devait totalement être niée lorsque le versement indu de la prestation avait pour origine le comportement intentionnel ou la négligence grave de la personne tenue à restitution, ce qui était le cas lorsque des faits avaient été tus ou des informations inexactes avaient été données intentionnellement ou à la suite d’une négligence grave. Il en était de même lorsque l’obligation d’aviser n’avait pas été remplie en temps utile intentionnellement ou à la suite d’une négligence grave. Il y avait ainsi faute grave chaque fois que la nécessité d’annoncer un changement survenu était évidente (RCC 1986, page 668).
Or, par décision du 16 janvier 2004, Madame D__________ avait bénéficié d’indemnités journalières AI dès le 1
er
janvier 2004 et n’avait averti le SPC de ce fait qu’en date du 25 février 2005, soit plus d’une année après la décision AI et en dépit de son obligation d’informer. Ceci constituait une négligence grave excluant toute bonne foi.
Une des conditions cumulatives de la remise n’étant pas remplie, sa demande ne pouvait être que refusée sans besoin d’examiner la seconde condition de la remise, à savoir sa situation financière.
27. En date du 24 juin 2009, Madame D__________ a formé recours contre la décision sur opposition rendue par le Service de l’assurance maladie le 14 mai 2009, laquelle lui avait été remise par la poste le 25 mai 2009.
Elle fait valoir qu’elle était déjà bénéficiaire de prestations de l’assurance invalidité, dès l’année 2000, soit bien avant d’avoir touché des indemnités journalières perçues à partir du 1
er
janvier 2004.
En outre, elle invoque n’avoir bénéficié dès la même date que d’une augmentation de Fr. 9,20 par jour de son indemnité journalière par rapport à celle qu’elle percevait durant l’année 2003.
Pour l’année 2003, Madame D__________ a perçu la somme de 40'150 fr. à titre d’indemnités journalières AI. Pour l’année 2004, elle a perçu à ce titre la somme de 39'932,-- fr. Pour ces deux années, elle a perçu des subsides d’assurance maladie, à hauteur de 4'500,-- fr. pour l’année 2003, de 4'788,-- fr. pour l’année 2004.
Elle considérait dès lors que sa situation de bénéficiaire de l’assurance AI n’avait subi aucune modification entre 2003 et 2004.
En outre, la fortune mobilière prise en compte à hauteur de Fr. 27'082.—selon la décision du 2 février 2005 rendue par l’OCPA était erronée, ce qui était démontré par le courrier du 28 février 2005 de la Société X__________ SA et les documents qu’elle avait elle-même transmis avec son pli du 21 février 2005, à l’OCPA.
Or, sur les quatre décisions rendues le 28 avril 2005, ce changement relatif à sa fortune mobilière n’avait été pris en compte que dans la décision PC 1069790 relative aux prestations qui lui étaient dues qu’à compter du 1
er
février 2005.
Ceci étant selon elle incompréhensible, la recourante avait tenté de joindre à plusieurs reprises l’OCPA afin d’obtenir des explications, sans n’avoir jamais reçu de réponse.
Enfin, la recourante soutient que par son courrier du 28 juillet 2005, elle a non seulement sollicité la remise, mais a également formé opposition à la décision de restitution du SAM du 14 mai 2005.
Ceci n’avait nullement été examiné par le SAM, pas même dans sa décision sur opposition du 14 mai 2009, alors même que dans son courrier du 11 mars 2006, Madame D__________ invoquait à nouveau n’avoir pas reçu de réponse s’agissant des problèmes liés aux décisions rendues le 28 avril 2008 par l’OCPA, alors même que ces décisions comportaient des décisions importantes sur les chiffres. Enfin, Madame D__________ fait valoir le fait que la décision rendue 14 mai 2009 l’a été trois ans et deux mois après le dépôt de son opposition.
La recourante conclut ainsi à ce que la décision sur opposition de refus de remise rendue par le Service de l’assurance maladie en date du 14 mai 2009 soit annulée, de même que la facture du même service n°180-150000044-39210 du 14 juillet 2005, puis à ce qu’une équitable indemnité lui soit allouée à titre de dépens.
28. Par mémoire réponse du 19 août 2009, le Service de l’assurance maladie conteste avoir violé les art. 33 al. 1 LaLAMAL et 24 OPC.
Il fait valoir le fait que les art. 5A de la loi genevoise sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance vieillesse et survivants et à l’assurance invalidité, 39A de la loi genevoise sur les prestations cantonales complémentaires à l’assurance vieillesse et survivants et à l’assurance invalidité, et l’art. 22 de la loi genevoise sur la procédure administrative imposent au requérant de prestations sociales l’obligation de collaborer avec l’administration et de lui fournir toutes les renseignements nécessaires à l’établissement de leurs droits.
Il relève également que les décisions du SPC mentionnent expressément l’obligation du bénéficiaire de prestations sociales, notamment les subsides d’assurance maladie, de renseigner sans retard l’office de tout changement intervenant dans sa situation personnelle et/ou économique.
Or, la recourante, a profité d’une augmentation moyenne de Fr. 279,85 par mois, lorsque ses indemnités journalières AI sont passée de Fr. 110.—à Fr. 119,20, à partir du 1
er
janvier 2004.
En outre, si l’on compare les indemnités journalières touchées pour la période de janvier à novembre 2003 et celles touchées pour la période de janvier à novembre 2004, elles s’élèvent respectivement à Fr. 36'740.—et Fr. 39'932.--, soit une différence de Fr. 3'192.—pour 11 mois en faveur de la recourante pour l’année 2004.
Il lui appartenait dès lors bien évidemment d’annoncer la modification de sa situation au SPC ce qu’elle n’avait pas fait avant le mois de février 2005, et uniquement à la requête du SPC, en violation de son obligation de renseigner.
S’agissant de la décision du 14 mai 2009, le SAM réfute un défaut de motivation.
Il relève que la recourante n’a fait que demander des explications concernant les décisions rendues par l’OCPA, sans formuler à aucun moment d’opposition à l’encontre de la décision de restitution du 14 juillet 2005.
Dans son pli du 28 juillet 2005, elle s’était en effet bornée à invoquer sa situation financière difficile en sus de demander des explications relatives aux décisions du SPC.
Ces décisions étant entrées en force, il n’appartenait pas au SAM de revoir et de modifier des décisions émanant d’une autre autorité administrative.
Enfin, s’agissant du pouvoir d’appréciation, les mêmes éléments que précédemment étaient relevés par le SAM, pour le réfuter, particulièrement le fait que la recourant bénéficiait d’une augmentation de revenu de Fr. 279,85 par mois, suite à la décision rendue le 16 janvier 2004, de telle sorte que ce montant non négligeable et versé régulièrement aurait dû être annoncé sans délai à l’OCPA.
29. Un double échange d’écritures a été ordonné.
30. Dans sa réplique du 2 décembre 2009, la recourante souligne n’avoir jamais tu volontairement des informations ou omis de porter à la connaissance du SPC des faits relatifs à sa situation, n’avoir jamais mesuré le fait que l’augmentation pour l’indemnité journalière entre 2003 et 2004, alors que son revenu déterminant restait inchangé, pouvait avoir une quelconque influence sur l’octroi des subsides qu’elle percevait depuis 2000, n’avoir jamais été réticente à donner les informations nécessaires aux services concernés et n’avoir jamais eu de doute quant à la légitimité des prestations dont elle bénéficiait.
Dès lors, aucune négligence grave ne pouvait lui être reprochée. Par ailleurs, la recourante soutient, en référence à un arrêt rendu par le Tribunal cantonal des Assurances sociales de la République et Canton de Genève dans la cause A/2904/2008(
ATAS/86/2009
) qu’il y avait lieu de partir des faits et qu’ils existaient réellement durant la période de restitution déterminante, lorsqu’un nouveau calcul des prestations complémentaires était effectué.
Le montant de la restitution devait être fixé sans égard à la manière dont le bénéficiaire des prestations complémentaires assumait son obligation d’annoncer les changements et indépendamment du fait que l’administration ait pris connaissance ou non des nouveaux éléments déterminants au gré du seul hasard. Il serait choquant, lors du nouveau calcul de prestations complémentaires destiné à établir le montant de la restitution, de ne tenir compte que des facteurs défavorables au bénéficiaire de la prestation complémentaires (ATF
122 V 19
, VSI 1996, page 214).
En ne répondant pas aux questions que posait Madame D__________ s’agissant des décisions sur restitution de l’OCPA du 28 avril 2004, principalement s’agissant du poste retenu au titre de fortune mobilière, de manière erronée, il apparaissait que les diverses autorités administratives avaient rendu des décisions relatives au subside de l’assurance maladie qui ne respectaient manifestement pas les principes dégagés par la jurisprudence précitée. C’était à tort que l’intimé considérait que les décisions administratives antérieures entrées en force empêcheraient de reconsidérer l’erreur relevée par la recourante dans le calcul de sa fortune mobilière.
31. Par duplique du 21 janvier 2010, le SAM reprend ses arguments s’agissant de la condition de la bonne foi non remplie en l’espèce quant à la demande de remise.
S’agissant de l’arrêt cité par la recourante, il prétend qu’il ne saurait être appliqué à la présente cause dans la mesure où dans l’arrêt concerné, c’était le SPC qui avait procédé au calcul des prestations et avait demandé la restitution des subsides d’assurance maladie au nom et pour le compte du SAM, ce qui n’était pas le cas dans le cadre du présent litige. Dans ces circonstances, le SAM n’était pas en mesure de modifier les décisions d’une autre autorité, en l’occurrence l’OCPA.
Il relève que dans le même arrêt, le TCAS a souligné que seul un paiement d’arriéré était exclu.
32. Sur quoi la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l’art. 134 al. 1 lettre a chiffre 4 de la Loi sur l’organisation judiciaire du 26 septembre 2010 (LOJ ; RS E 2 05), la Chambre des assurances sociales connaît en instance cantonale unique des contestations prévues à l’art. 56 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1), et qui sont relatives à la Loi fédérale sur l’assurance maladie, du 18 mars 1994 (LaMal ; RS 832.10).
Jusqu’au 31 décembre 2010, le Tribunal cantonal des assurances sociales était la juridiction compétente pour ce faire, conformément à l’art. 56 V al. 1 lettre a chiffre 4 et lettre c de la Loi sur l’organisation judiciaire du 22 novembre 1941.
La compétence de la Chambre de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s’applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminant se sont produits (ATF
130 V 229
consid. 1.1 et les références).
En l’espèce, la décision sur opposition du 14 mai 2009 porte sur la restitution de subsides perçus par l’intéressée du SAM du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004, de sorte qu’il y aura notamment lieu de tenir compte, dans la mesure de leur pertinence, des modifications de la LaMal entrée en vigueur dès le 1
er
janvier 2003 (RO 2002 3453), des modifications de la loi d’application de la LaMal du 29 mai 1997 (J 3 05-LaLAMal) entrée en vigueur le 1
er
août 2003, ainsi que du règlement d’exécution de la LaLAMal du 15 décembre 1997 (J 3 05.01-Ra LAMal), dans sa teneur en 2004.
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente et dans la forme requise par la loi, le recours est recevable (art. 35 LaLAMal et art. 89 B de la Loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 – E 5 10, LPA).
L’objet du litige est la question de savoir si l’intimée est fondée à réclamer la restitution d’un montant de 4'389,-- fr. concernant des subsides d’assurance maladie touchées pour la période du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004 par la recourante.
En vertu des art. 65 et 66 LaMal, l’Etat de Genève accorde des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l’assurance maladie des assurés de condition économique modeste (art. 19 al. 1 LaLAMal). A cet effet, l’OCPA communique régulièrement au Service de l’assurance maladie le nom des bénéficiaires de prestations complémentaires à l’AVS/AI, la date d’ouverture du droit aux subsides, et cas échéant, la date de fin du droit aux subsides (art. 23A al. 1 LaLAMal) ainsi qu’une liste des contribuables dont les ressources sont comprises dans les limites de revenus fixées conformément à l’art. 21. Cette liste est établie sur la base de la dernière taxation (art. 23 al. 1 LaLAMal).
Sous réserve des exceptions prévues par l’art. 27 LaLAMal, les subsides sont destinés aux assurés de condition économique modeste et aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l’AVS/AI accordées par l’OCPA (art. 20 al. 1 LaLAMal).
Conformément à l’art. 22 al. 6 LaLAMal, les bénéficiaires des prestations de l’Office cantonal des personnes âgées ont droit à un subside égal au montant de leurs primes d’assurance obligatoire des soins, mais au maximum au montant correspondant à la prime moyenne cantonale fixée par le Département fédéral de l’intérieur. Il en va de même pour les bénéficiaires des prestations d’assistance ou d’aide sociale de l’Hospice général. Selon une décision de restitution rendue par l’OCPA le 28 avril 2005, PC n° 1069787 et 1069790, communiquée au Service de l’assurance maladie le 9 mai 2005, Madame D__________ n’a plus droit à la prise en charge de ses primes d’assurance maladie par le subside de l’Etat pour la période du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004.
En effet, n’ayant plus droit à l’octroi de prestations complémentaires à l’AVS/AI, accordées par l’OCPA, elle ne remplit plus les conditions de la prise en charge par le SAM de ses primes d’assurance maladie.
En application de l’art. 33 LaLAMal, lorsque des subsides ont été indûment touchés, ils doivent être restitués.
En application des dispositions légales précitées, le SAM a rendu une décision de restitution le 14 juillet 2005, portant sur les subsides indûment touchés, pour la période du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004, à hauteur de 4'389,-- fr.
Cette décision fait suite aux décisions rendues par l’OCPA précitées, le 28 avril 2005, entrées en vigueur 30 jours plus tard, faute d’opposition formée en temps utile par l’intéressée.
Le fait que la recourante ait sollicité des explications quant auxdites décisions rendues par l’OCPA, ne constitue en rien une opposition permettant de les remettre en question.
A l’échéance du délai de 30 jours à compter de leur notification, ces dernières sont entrées en force et sont par conséquent exécutoires.
Le SAM ne pouvait dès lors pas déroger à l’application de la loi et se devait de demander la restitution des subsides d’assurance maladie indûment touchés, en fonction des décisions rendues par l’OCPA, précitées.
Lorsqu’elle s’est adressée le 28 juillet 2005 au SAM, la recourante ne s’est pas opposée au principe de la restitution.
Elle a uniquement indiqué avoir sollicité des explications dues de l’OCPA, sans avoir reçu aucune réponse, concernant les décisions du 28 avril 2005.
Elle n’a présenté aucun argument permettant au SAM de revenir sur sa décision de restitution, ce que ce dernier aurait dû faire le cas échéant, bien que la recourante n’ait pas expressément fait mention de l’utilisation de la voie d’opposition, en application du principe de l’interdiction du formalisme excessif, pleinement applicable en matière de droit des assurances sociales et ce d’autant plus lorsqu’un assuré n’est pas représenté par un mandataire professionnellement qualifié.
Quand bien même la recourante eût- elle présenté des arguments permettant de remettre en question les calculs effectués par l’OCPA à l’appui de ses décisions du 28 avril 2005, le SAM n’aurait pas pu lui-même revenir sur ces calculs.
Cette faculté dérogeait à son pouvoir d’examen dans le cas présent, puisqu’il lui appartenait uniquement de faire application des décisions entrées en force, précédemment rendues par l’OCPA.
Si la recourante avait voulu remettre en question ce calcul, elle aurait dû utiliser la voie de l’opposition à l’encontre des décisions du 28 avril 2005, rendues par l’OCPA.
Au vu de ce qui précède, la jurisprudence rendue par le Tribunal cantonal des assurances sociales dans la cause A/2904/2008 (
ATAS/86/2009
) n’est d’aucun secours à la recourante.
Partant, le SAM était fondé à réclamer la restitution de la somme de 4'389,-- fr. perçue à tort par la recourante à titre de subsides d’assurance maladie pour la période du 1
er
janvier 2004 au 30 novembre 2004.
Reste maintenant à décider si cette dernière était en droit d’obtenir la remise de cette restitution.
D’après l’art. 33 LaLAMal dans sa teneur en 2004, les subsides indûment touchés doivent être restitués. Toutefois, ceux-ci ne peuvent pas être exigés lorsque l’intéressé est de bonne foi et serait mis, du fait de cette restitution, dans une situation difficile (al. 1). Le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du jour où le Service de l’assurance maladie a eu connaissance de l’irrégularité, mais au plus tard 5 ans après le versement (al. 2).
Comme on l’a vu, les décisions du 28 avril 2005, de l’OCPA, supprimant le droit de la recourante aux subsides d’assurance maladie avec effet rétroactif au 1
er
janvier 2004, n’ont pas été contestées et sont ainsi entrées en force de choses jugées.
L’intimée en a eu connaissance le 9 mai 2005.
En notifiant sa décision de restitution des prestations versées à tort le 14 juillet 2005, l’intimée a respecté le délai d’un an et de 5 ans prescrit par l’art. 33 al. 2 LaLAMal.
Il convient maintenant d’examiner si l’intimée était en droit de refuser la remise sollicitée le 28 juillet 2005 par la recourante.
La remise de l’obligation précitée est soumise à deux conditions cumulatives : la bonne foi de l’assurée et sa situation financière difficile.
La bonne foi doit faire l’examen d’un examen minutieux dans chaque cas particulier. Elle doit notamment être niée lorsque le versement indu de la prestation a pour origine le comportement intentionnel ou la négligence grave de la personne tenue à restitution. Tel est le cas lorsque des faits ont été tus ou des indications inexactes données intentionnellement ou à la suite d’une négligence grave. Il y a ainsi faute grave chaque fois que la nécessité d’annoncer un changement survenu est évidente (RCC 1986 p. 668), en d’autres termes, chaque fois que l’intéressé ne se conforme pas à ce qui peut être raisonnablement exigé d’une personne capable de discernement, se trouvant dans une situation identique et dans les mêmes circonstances (cf. ATF
112 V 103
consid. 2c,
110 V 180
consid. 3c ; Arrêt non publié du TFA du 20 janvier 2007, C 93/2005).
A cet égard, la jurisprudence développée à propos de l’art. 47 al. 1 de la Loi fédérale sur l’assurance vieillesse et survivants (LAVS) ou par analogie. C’est ainsi que l’ignorance, par le bénéficiaire, du fait qu’il n’avait pas droit aux prestations versées ne suffit pas pour admette qu’il était de bonne foi. Il faut bien plutôt qu’il ne se soit rendu coupable non seulement d’aucune intention malicieuse, mais encore d’aucune négligence grave. Il s’ensuit que la bonne foi en tant que condition de la remise est exclue d’emblée lorsque les faits qui conduisent à l’obligation de restituer (violation du devoir d’annoncer ou de renseigner) sont imputables à un comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche l’intéressée peut invoquer sa bonne foi lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de renseigner (DTA 2001 p. 160 ; DTA 1998 p. 70 ; ATFA du 23 janvier 2002 en la cause C/110/01).
En l’espèce, la recourante a communiqué à l’OCPA son changement de situation à compter du 1
er
janvier 2004 qu’en date du 25 février 2005, alors que ce changement de situation était intervenue par décision de l’Office cantonal AI du 16 janvier 2004, ce que la recourante ne conteste d’ailleurs pas.
Force est de constater que son changement de situation sur le plan financier au 1
er
janvier 2004 augmentait son revenu mensuel relatif aux seules prestations de l’assurance invalidité de 279,85 fr. par mois en moyenne en comparaison de celles qu’elle recevait jusqu’au 31 décembre 2003.
Elle ne peut dès lors se cacher derrière le fait qu’elle était déjà bénéficiaire d’indemnités journalières AI précédemment, lorsqu’une tentative de reclassement avait eu lieu, de sorte que sa situation n’avait pas changé.
De même, la recourante ne peut pas faire valoir rétroactivement les prestations totales perçues en 2003 et 2004, pour réfuter le fait que sa situation financière s’est améliorée dès le 1
er
janvier 2004, sur le plan des prestations perçues de l’assurance invalidité, pour justifier avoir omis de transmettre son changement de situation à l’office compétent.
Par ailleurs, les prestations reçues à titre de subsides d’assurance maladie en 2004 se sont élevées à 4'788,-- fr. , alors qu’elles s’étaient élevées à 4'500,-- fr. pour l’année 2003.
La violation du devoir de renseigner doit donc être considérée comme établie.
Reste à qualifier de la gravité de cette faute. En effet, ainsi que cela a été rappelé supra, selon la jurisprudence, la bonne foi d’un assuré peut être reconnue lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de renseigner.
En l’espèce, il convient donc d’examiner si la nécessité d’annoncer l’augmentation de ses prestations AI devait ou non apparaître évidente à la recourante. Tel est manifestement le cas, vu le changement de revenu mensuel évoqué plus haut et dans la mesure où son omission de l’avancée a eu pour conséquence un versement indu de 4'389,-- fr. On ne saurait donc qualifier sa faute de légère.
Il suit de ce qui précède que la recourante ne peut exciper, dans le cas d’espèce, de sa bonne foi. Partant, il est superfétatoire d’examiner si la condition de la charge trop lourde est réalisée. Le recours sera donc rejeté, étant précisé que l’intimée a d’ores et déjà annoncé que la mise sur pied d’un plan de paiement sur 36 mois est envisageable.
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1. Déclare le recours recevable.
Au fond :
2. Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Irene PONCET
La présidente
Laurence CRUCHON
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le