ge_gerichte · ATA/88/2000 · 2000-02-08 · fr

Résumé:
 Même s'il produit des effets bénéfiques dans un cas concret, un long séjour annuel en clinique n'est pris en charge que dans la mesure où un tel traitement paraît efficace et approprié , c'est-à-dire de façon générale en regard de l'affection concernée.

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_____________ 
 
A/671/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 8 février 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur G. S. 
représenté par la CAP Protection juridique, mandataire 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. CAISSE-MALADIE 
 


 
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_____________ 
 
A/671/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
1. 
Monsieur G. S., né le 7 mars 19.., est assuré auprès 
de la caisse-maladie X. (ci-après : X.) en matière d'assurance 
obligatoire des soins, ainsi que pour l'assurance-maladie 
complémentaire UNO. 
 
2. 
En 1992, l'intéressé a été victime d'un accident 
vasculaire cérébral sévère, le laissant quasiment hémiplégi-
que. Depuis lors, il effectue chaque année un séjour à la 
clinique bernoise de Montana, où lui sont dispensés des 
traitements divers, tels que physiothérapie individuelle, 
ergothérapie, acupuncture et bains. 
 
3. 
X. à régulièrement pris en charge les frais relatifs 
à ces hospitalisations. 
 
4. 
Dans ce cadre, le médecin-conseil d'X. a interpellé 
le médecin traitant de M. S., la Dresse Sendersky. Cette 
dernière a indiqué, le 8 septembre 1997 : 
 
 
"L'évolution inespérément favorable, grâce en grande partie 
aux séjours à la clinique bernoise de Montana, permet une 
autonomie (y compris les déplacements en ville avec le bus) 
et intérêt professionnel, une thymie acceptable (état 
dépressif majeur traité). 
 
 
C'est 
pour 
cette 
raison 
que 
j'ai 
prescrit 
les 
hospitalisations qui permettent chaque fois des réalisations 
nouvelles et contribuent à l'équilibre familial". 
 
5. 
M. S. a séjourné à la clinique bernoise de Montana du 
10 février 1998 au 9 avril de la même année. Selon le rapport 
de sortie, rédigé par le Dr Vaney, médecin chef, la démarche 
avait pu être améliorée quelque peu. Le patient était en 
mesure de se lever et de s'asseoir sans s'appuyer sur la main 
droite. Les douleurs à l'épaule droite, probablement 
provoquées par des surcharges, avaient pu être diminuées 
grâce à la physiothérapie et à l'acupuncture. 
 
6. 
Le 24 juin 1998, X. a informé la Dresse Sendersky que 
la prise en charge d'un nouveau séjour à la clinique bernoise 
de Montana, dans le cadre d'un traitement hospitalier, 
n'était pas certaine. Une demande préalable, dûment motivée, 
devait être déposée. L'indemnisation pourrait se limiter aux 
frais admis pour une convalescence. X. a encore précisé que 
les établissements de Loëx ou de Jolimont pourraient 
également dispenser à M. S. des traitements de rééducation. 


 
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7. a. 
Au mois d'août 1998, M. S. a informé X. qu'un nouveau 
séjour était prévu à la clinique bernoise de Montana, dès le 
6 octobre 1998. 
 
 
b. 
Le 25 septembre 1998, X. a indiqué à son assuré qu'elle 
allouerait uniquement les prestations prévues pour un séjour 
de convalescence. 
 
8. 
A la suite de l'intervention de la CAP, protection 
juridique de M. S., X. a mandaté le Dr Andrey pour qu'il 
effectue une expertise. Selon le rapport de ce praticien, 
communiqué le 4 novembre 1998 au Dr Hausser, médecin-conseil 
d'X., l'utilité objective de la physiothérapie, six ans après 
un accident vasculaire cérébral, était très discutable 
médicalement d'un point de vue purement neurologique. 
Toutefois, elle pouvait se justifier subjectivement et 
semblait profitable. 
 
 
 
Aucune 
indication 
médicale 
ne 
justifiait 
une 
hospitalisation de deux mois, une à deux fois par année. Dans 
la mesure où M. S. disposait d'une assurance complémentaire, 
une certaine souplesse dans l'évaluation du problème était 
à recommander. 
 
9. 
Le 17 novembre 1998, X. a informé la CAP que le séjour 
à la clinique bernoise d'altitude ne pouvait être considéré 
comme une hospitalisation, mais seulement comme un séjour de 
convalescence, remboursé selon le règlement d'assurance 
complémentaire UNO, soit à concurrence de CHF 70.- par jour, 
et selon les tarifs cantonaux pour ce qui concernait les frais 
médico-pharmaceutiques. 
 
10. 
A la demande de la CAP, le Dr Vaney a indiqué, le 21 
avril 1999, qu'au vu de la gravité des lésions subies en 1992, 
seule une faible amélioration avait pu être obtenue. Le but 
des séjours à la clinique bernoise de Montana n'était pas 
seulement d'obtenir une amélioration fonctionnelle, mais 
également le maintien de la mobilité et la prévention des 
contractures. Ce type de séjour n'était pas réalisable dans 
une clinique qui ne pouvait offrir les programmes intensifs 
de physio et d'ergothérapie. Des séjours annuels réguliers, 
de trois ou quatre semaines, seraient nécessaires à l'avenir 
aussi. 
 
11. 
Par décision formelle du 12 mai 1999, X. a maintenu 
sa position. Elle était d'accord de prendre en charge la 
totalité des frais de traitements scientifiquement reconnus 
selon 
les 
dispositions 
de 
la 
loi 
fédérale 
sur 


 
 - 4 - 
 
 
 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal -RS 832.10) ainsi 
que les frais de pension à concurrence de CHF 70.- par jour 
pendant vingt-huit jours par année civile. Elle considérait 
les séjours à la clinique bernoise de Montana comme une 
convalescence. 
 
12. 
M. S. ayant formé opposition, X. a maintenu sa position 
le 21 juin 1999. 
 
13. 
M. S., agissant en personne, a alors saisi le Tribunal 
administratif. L'article 25 alinéa 2 lettre d LAMal prévoyait 
la prise en charge par l'assurance-maladie des mesures de 
réadaptation effectuées par un médecin. Celles-ci avaient 
pour but d'améliorer la capacité physico-mentale de patients 
diminués par une maladie ou par le traitement de celle-ci. 
Tel était le cas des séjours à la clinique bernoise de Montana. 
 
14. 
X. s'est opposée au recours, en se fondant en 
particulier sur un avis de la commission fédérale des 
prestations générales de l'assurance-maladie (RJAM 1977, pp. 
157 ss) selon lequel les mesures de réhabilitation en milieu 
hospitalier ne pouvaient avoir lieu que consécutivement à un 
traitement ou à une opération pratiquée dans un hôpital pour 
maladies aiguës et pendant une durée limitée. En prenant en 
charge les séjours de M. S. à la clinique bernoise de Montana 
de 1992 à 1997, X. avait rempli ses obligations. 
 
15. 
M. S. a été entendu en comparution personnelle, à sa 
demande, le 17 novembre 1999. Il a décrit au tribunal les 
bienfaits qu'il retirait de ses séjours à la clinique bernoise 
de Montana et a précisé être assuré depuis une trentaine 
d'années auprès d'X., sans qu'il n'ait jamais rencontré de 
problèmes avec cette caisse. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 
2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Le présent litige porte uniquement sur la prise en 
charge par l'assureur maladie des frais de séjour hospitalier 
de M. S. au sens de la LAMal. En effet, X. a accepté dès 
l'origine de prendre en charge, selon les tarifs cantonaux, 
les frais médico-pharmaceutiques et le versement au recourant 
de la somme de CHF 70.- par jour au titre de l'assurance 


 
 - 5 - 
 
 
 
complémentaire. 
 
3. 
Selon l'article 25 LAMal, l'assurance obligatoire des 
soins doit prendre en charge les coûts de prestations 
nécessaires à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses 
séquelles, notamment les mesures de réadaptation effectuées 
ou prescrites par un médecin. 
 
 
 
Lesdits coûts ne sont toutefois pris en charge que 
s'ils sont efficaces, appropriés et économiques (art. 24 et 
32 LAMal). 
 
 
 
4. 
L'article 57 LAMal compte parmi les dispositions les 
plus importantes selon la doctrine et le message du Conseil 
fédéral relatifs à la nouvelle loi (Feuille fédérale 1992/I 
p. 172-173; A. MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 
Bâle 1996, p. 101). Le médecin-conseil a notamment pour 
fonction de déterminer si l'un de ses confrères a recours à 
des méthodes thérapeutiques qui ne sont pas appropriées, s'il 
pratique des traitements superflus ou travaille de manière 
peu soigneuse. Il doit avoir exercé dans un cabinet médical 
ou avoir occupé une fonction dirigeante dans un hôpital 
pendant cinq ans au moins et être agréé par l'association 
professionnelle des médecins du canton concerné qui peut en 
appeler au tribunal arbitral si elle désapprouve le choix d'un 
assureur. 
 
 
 
Étant donné la place accordée par la loi aux 
médecins-conseil, il y a lieu d'admettre que les principes 
développés par la jurisprudence concernant la valeur probante 
que le juge peut accorder à l'appréciation émise par le 
médecin désigné par la Caisse nationale suisse d'assurance 
en cas d'accidents ou par les autres assureurs participant 
à l'application de l'assurance-accidents obligatoire, eu 
égard notamment au principe de l'unité des assurances 
sociales, sont applicables en matière d'assurance-maladie 
(ATF 120 V 357 consid. 1 p. 360-362; 118 V 286 consid. 1b p. 
289-290; ATF n.p. V. du 20 août 1996; ATA Z. du 6 octobre 1998 
et réf. cit.; A. MAURER, op. cit., p. 165). 
 
 
 
Il faut donc retenir que lorsqu'aucun indice concret 
ne permet de douter du bien-fondé des appréciations émises 
par 
les 
médecins-conseil 
des 
assureurs 
pratiquant 
l'assurance obligatoire des soins (art. 11 et 57 LAMal), les 
rapports émis par ces praticiens ont valeur de preuve s'ils 
ont été établis à un moment où l'assureur concerné n'était 
pas partie à la procédure (ATA Z. du 6 octobre 1998; B. du 
29 septembre 1998; R. du 1er septembre 1998). 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
5. 
Les expertises administratives ont une valeur 
probante et ne sont nullement assimilables à des expertises 
de parties, l'administration n'agissant alors pas en tant que 
partie, mais en tant qu'organe administratif chargé 
d'appliquer la loi. Il découle de la validité des expertises 
administratives, soit de la présomption d'objectivité qui 
leur est rattachée, que l'avis d'un spécialiste mandaté, que 
ce soit au cours de la procédure administrative ou judiciaire, 
doit en principe être préféré à celui du médecin traitant de 
l'assuré (A. GHELEW, O. RAMELET, J.-B. RITTER, Commentaire 
de la loi sur l'assurance-accidents (LAA) Lausanne 1992, p. 
323). 
Ces 
considérations, 
développées 
en 
matière 
d'assurance-accidents, peuvent être reprises dans le domaine 
de 
l'assurance-maladie 
(décision 
B. 
du 
Tribunal 
administratif du 1er décembre 1998). 
 
6. a. 
En l'espèce, l'assureur intimé a mandaté le Dr Andrey 
pour qu'il effectue une expertise. Dans la mesure où, 
contrairement aux principes définis dans la jurisprudence, 
le nom de ce praticien et les questions à lui poser n'ont pas 
été soumis au recourant, le rapport qu'il a rédigé ne peut 
être considéré comme une expertise au sens strict du terme. 
Il doit être assimilé à une prise de position du 
médecin-conseil de l'assureur, et à dès lors la valeur 
accordée à ce genre de document. 
 
 
b. 
Le rapport du Dr Andrey, établi en pleine connaissan-
ce de cause, après un examen de l'assuré et une anamnèse 
complète, a une pleine force probante, en particulier 
lorsqu'il affirme qu'aucune indication médicale ne justifie 
une hospitalisation de deux mois, une à deux fois par année. 
 
 
 
La position inverse, soutenue en particulier par le 
Dr Vaney, n'est en revanche pas convaincante. En effet, ce 
praticien, qui doit être considéré en l'espèce comme le 
médecin traitant du recourant, se limite à affirmer que seul 
un séjour en clinique permet de réaliser un programme intensif 
de 
physiothérapie 
et 
d'ergothérapie, 
sans 
donner 
d'informations plus précises sur les traitements qui ne 
pourraient être réalisés ailleurs que dans un établissement 
hospitalier de la qualité de la clinique bernoise de Montana. 
 
7. 
Au vu de ce qui précède, le recours sera rejeté, sans 
qu'il ne soit nécessaire de déterminer si les hospita-
lisations doivent être qualifiées de réadaptation ou non : 
elles 
n'apparaissent 
en 
tout 
état 
pas 
justifiées 
médicalement. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. 


 
 - 7 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 6 juillet 1999 contre la décision d'X. du 21 juin 
1999; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
dit que conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès 
du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être 
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, au Tribunal fédéral des 


 
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assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à la CAP 
Protection juridique, mandataire du recourant, ainsi qu'à X. 
caisse-maladie et à l'office fédéral des assurances sociales. 
 
 
Siégeants : 
M. Schucani, président, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, MM. Thélin, 
Paychère, juges. 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 le secrétaire-juriste : le vice-président : 
 
 
 
 O. Bindschedler Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le p.o. la greffière : 
 
 
 Mme M. Oranci