ge_gerichte · ATAS/779/2014 · 2014-06-25 · fr


Siégeant : Sabina MASCOTTO, Présidente; Christine BULLIARD MANGILI et Diane 
BROTO, Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1256/2006 
ATAS/779/2014 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 25 juin 2014 
2ème Chambre 
 
En la cause 
Hoirie de feu de Madame A______, domiciliée à CHAMBESY 
 
 
recourante 
 
contre 
MUTUEL ASSURANCES MALADIE SA, Service juridique, sis 
Rue des Cèdres 5, MARTIGNY 
 
 
intimé 
 


 
 
 
 
A/1257/2006 
- 2/8 -
EN FAIT 
1. Madame A______, née en 1921 (ci-après l'assurée ou la recourante) était assurée en 
tout cas depuis 2005 auprès de MUTUEL ASSURANCES MALADIE SA (ci-après 
l'assurance ou l'intimée), pour l'assurance obligatoire des soins. 
2. Représentés par l'ASSUAS, une trentaine d'assurés, dont l'assurée, se sont opposés 
à l'augmentation de leur prime d'assurance pour l'année 2006. 
3. Par décision sur opposition du 24 février 2006, l'assurance a rejeté l'opposition 
formée par l'assurée contre l’augmentation de sa prime pour l'année 2006. Elle a 
également rejeté les autres oppositions. 
4. Tous les assurés concernés ont déposé un recours, dont l'assurée le 29 mars 2006, 
d'abord représentés par l’ASSUAS, puis par Me Mauro POGGIA. 
5. Les diverses causes ont été jointes par ordonnances des 10 avril 2006 et 3 juillet 
2006 (A/1______/2006). 
6. Par arrêt incident du 30 août 2006, la procédure a été suspendue jusqu’à droit jugé 
dans la procédure A/2_____/2003. Elle a été reprise par ordonnance du 19 
décembre 2008, suite à l’arrêt du Tribunal fédéral du 24 novembre 2008, cause 
9C_312/2008. 
7. Les parties ont produit des écritures dans la cause pilote pour l'année 2006. 
8. Par arrêt incident du 12 mai 2009, la procédure a été suspendue en application de 
l’art. 14 LPA jusqu’à droit connu dans la procédure A/3_____/2007, opposant 
Monsieur Mauro POGGIA à l'assurance, pour l’augmentation de la prime 2007. 
9. Dans le cadre de la procédure A/3_____/2007, après production des pièces et des 
écritures, une expertise comptable portant sur l’examen des comptes de l’intimée a 
été ordonnée par la chambre de céans. Les parties ont ensuite été entendues, de 
même que les experts. Des compléments d'expertise ont été ordonnés, puis les 
parties ont conclu. 
10. La recourante est décédée le 20 avril 2013, ce dont la chambre de céans n'a pas été 
informée. 
11. Par arrêt du 19 septembre 2013 (cause A/3_____/2007 ; ATAS/918/2013), la 
chambre a rejeté le recours, compte tenu du fait que, sur la base de l’expertise 
comptable ordonnée, rien ne permettait d’affirmer que la cotisation de l'assurance 
au groupe auquel elle appartient n’était pas justifiée, ni que les frais administratifs 
payés dépassaient toute mesure raisonnable au point de ne pas être compatibles 
avec le principe de l'économicité, de sorte que le recourant n’avait pas réussi à 
apporter la preuve de l’inadéquation du montant des primes. 
12. Par ordonnance du 7 avril 2014, la procédure a été reprise et un délai a été fixé à 
chaque recourant pour indiquer s'il retirait ou maintenait son recours compte tenu 
de l'issue de la procédure précitée et pour motiver son recours en cas de maintien. 


 
 
 
 
A/1257/2006 
- 3/8 -
13. Par courriers reçus entre le 10 avril et le 22 mai 2014, 27 recourants ont retiré leurs 
recours, ce dont la chambre de céans a pris acte par arrêt du 3 juin 2014 
(ATAS/665/2014). Seule une recourante a maintenu son recours et sa cause a été 
disjointe (A/5_____/2006). 
14. Compte tenu du décès de la recourante, sa cause a été disjointe (A/1256/2006), son 
hoirie a été interpellée et un délai au 10 juin 2014 lui a été fixée pour se déterminer, 
et motiver le recours en cas de maintien, la cause étant gardée à juger à défaut de 
réponse dans le délai fixé. 
15. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le 
Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 
Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence est revenue à la chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice, laquelle a repris la procédure pendante 
devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 26 
septembre 2010). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de 
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le 
plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière 
du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où 
les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1; 
335 consid. 1.2; ATF 129 V 4 consid. 1.2; ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 
consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans 
réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 
consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). 
3. La LPGA s’applique donc au cas d’espèce. 
4. Déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable 
(art. 56 à 61 LPGA et 38 al. 4 let. b LPGA par analogie). 
5. Le litige porte sur la fixation de la prime de l'assurance-maladie obligatoire des 
soins pour l'année 2006. 
6. a. Conformément à l’art. 60 LAMal, dans sa teneur dès le 1er janvier 2005, 
l’assurance obligatoire des soins est financée d’après le système de la répartition 
des dépenses. Les assureurs constituent des réserves suffisantes afin de supporter 
les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long 


 
 
 
 
A/1257/2006 
- 4/8 -
terme (al. 1). Le financement doit être autonome. Les assureurs présentent 
séparément au bilan les provisions et les réserves destinées à l’assurance obligatoire 
des soins (al. 2). Les assureurs tiennent un compte d’exploitation distinct pour 
l’assurance obligatoire des soins. L’exercice comptable correspond à l’année civile. 
Les montants des primes et des prestations relatives aux cas de maladie et 
d’accidents sont indiqués séparément (al. 3). Les assureurs établissent pour chaque 
exercice un rapport de gestion qui se compose du rapport annuel et des comptes 
annuels. Le Conseil fédéral détermine les cas dans lesquels un compte de groupe 
doit également être établi (al. 4). Le rapport de gestion est établi conformément aux 
règles du code des obligations relatives aux sociétés anonymes et aux dispositions 
de la présente loi (al. 5). Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution, 
notamment sur la tenue de la comptabilité, la présentation et le contrôle des 
comptes, le rapport de gestion, la constitution des réserves et les placements des 
capitaux. Il règle les modalités selon lesquelles le rapport de gestion est publié ou 
rendu accessible au public (al. 6). 
b. En vertu de l’art. 61 LAMal, l’assureur fixe le montant des primes à payer par 
ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des 
primes égales auprès de ses assurés (al. 1). L’assureur peut échelonner les montants 
des primes s’il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le 
lieu de résidence de l’assuré est déterminant. L’office délimite les régions 
uniformément pour tous les assureurs (al. 2). Les tarifs des primes de l’assurance de 
soins obligatoire doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent 
se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la 
procédure d’approbation n’en soit pas prolongée (al. 5). 
c. Les dispositions de l'OAMal (art. 78 et ss) détaillent les obligations des assureurs 
(équilibre des charges et des produits, comptabilité distincte pour l’assurance-
maladie sociale, provision pour cas d'assurance non liquidés, approbation de 
l’OFSP des primes, etc.). 
7. a. Le Tribunal fédéral a relevé qu'en vertu des articles 76 al. 1 LPGA et 21 al. 1 
LAMal, il appartient au Conseil fédéral de surveiller la mise en œuvre de 
l'assurance-maladie, lequel a délégué l'ensemble des tâches de surveillance à 
l'OFSP (ATF 130 V 196 consid. 5.2). La surveillance de la pratique des assureurs 
est construite autour de trois piliers distincts: la surveillance rétrospective des 
comptes d'exploitation, bilans et rapports de gestion des assureurs pour l'année 
écoulée; la surveillance immédiate par le biais des audits et expertises au siège des 
assureurs et de la surveillance juridique; et la surveillance prospective lors de la 
procédure d'approbation des primes et du contrôle des produits d'assurance (ATF 
135 V 39 consid. 3). 
b. Un assuré touché par une décision prise en application d'un tarif des primes de 
l'AOS dans une situation concrète peut exiger du juge qu'il en contrôle la légalité 
(ATF 131 V 66 consid. 4). Le juge ne saurait toutefois entrer en matière sur les 
critiques d'ordre général qu'un assuré adresse à l'encontre de sa prime d'assurance 


 
 
 
 
A/1257/2006 
- 5/8 -
ou du système de l'assurance-maladie sociale. Il incombe à ce dernier d'expliquer en 
quoi la clause tarifaire contestée viole le droit fédéral, étant précisé que le pouvoir 
d'examen du juge des assurances ne s'étend qu'à la question de savoir si ladite 
clause a été établie en conformité avec les dispositions légales relatives au 
financement et à la fixation du montant des primes. De fait, la jurisprudence a, dans 
le domaine de l'assurance-maladie sociale, accordé au juge un pouvoir d'examen 
étendu par rapport à ce qui existe dans d'autres branches d'assurance (ATF 131 V 
66 consid. 5.2), tel que par exemple dans le domaine de l’assurance-accidents (ATF 
135 V 39 consid. 4.3). 
c. Les primes reposent pour l'essentiel sur des hypothèses et des prévisions dont 
l'OFSP doit vérifier la plausibilité. Compte tenu des nombreux facteurs d'incertitude 
qui influent sur le montant de la prime, l'OFSP intervient uniquement en cas 
d'écarts importants et visibles par rapport aux prévisions de tous les assureurs. Etant 
donné l'autonomie des assureurs dans la fixation des primes ainsi que la liberté 
d'appréciation étendue de l'OFSP dans l'approbation des tarifs des primes et du 
Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration, il ne 
convient pas que l'autorité juridictionnelle appelée à trancher un cas concret puisse, 
d'une manière indirecte, substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité 
administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire preuve d'une grande retenue lors 
du contrôle d'une décision prise en application d'une clause tarifaire dans une 
situation concrète (ATF 135 V 39 consid. 4.4 ; ATF 131 V 66 consid. 5.2.2). 
Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, il doit bien plutôt 
examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses (art. 60 
al. 1 LAMal) et au principe du financement autonome de l'AOS (art. 60 al. 2 et 3 
LAMal). En particulier, il lui incombe de vérifier les exigences des art. 81 al. 1 et 
84 OAMal. Appelé dans un cas particulier à se prononcer sur la légalité d'une 
position d'un tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire, le juge des 
assurances sociales devra faire appel à des spécialistes des organes de fixation et 
d'approbation des tarifs de primes (ATF 131 V 66 consid. 5.3). 
d. Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision 
sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les 
plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un 
point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une 
allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou 
n'entrent raisonnablement en considération (ATF 126 V 353 consid. 5b et les 
références ; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et les références). En droit 
des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel 
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 
126 V 319 consid. 5a). 


 
 
 
 
A/1257/2006 
- 6/8 -
Il convient de faire une exception au principe général de la vraisemblance 
prépondérante, applicable en assurances sociales, en matière d’examen de la 
légalité des primes de l’AOS. En exigeant que les tarifs des primes de l'AOS soient 
dûment contrôlés et approuvés par l'OFSP, le législateur fédéral a expressément 
érigé une présomption d'adéquation du montant des primes. Dans le cadre d'une 
contestation judiciaire subséquente, l'assuré ne peut renverser cette présomption de 
fait qu'en apportant la preuve stricte du contraire, la vraisemblance prépondérante 
n'étant pas suffisante. La preuve de la non-conformité du montant de la prime ne 
peut alors être rapportée que si le juge acquiert, en se fondant sur des éléments 
objectifs, la conviction de l'existence de ce fait; une certitude absolue n'est pas 
nécessaire, mais il faut qu'il n'y ait aucun doute sérieux ou, à tout le moins, que les 
doutes qui subsistent paraissent légers (ATF 130 III 321 consid. 3.2 ; ATF 135 V 
39 consid. 6.1 et 6.2). 
e. Au vu de la présomption d'adéquation des primes de l'AOS, il n'appartient pas à 
l'assurance de démontrer que la clause tarifaire approuvée par l'OFSP est conforme 
au droit, mais bien à l'assuré d'établir, au degré de preuve requis en la matière, les 
circonstances qui permettent d'admettre que les dispositions légales en matière de 
financement et de fixation de primes ont été violées et, partant, justifient de revenir 
sur la décision d'approbation de l'OFSP (ATF 135 V 39 consid. 7.4.1). 
Compte tenu de l'aspect forcément conjectural des primes d'assurance et de la 
réserve dont le juge doit faire preuve lorsqu'il est amené à examiner concrètement 
la légalité d'une clause tarifaire, la validité d'une prime ne saurait être remise en 
question que si l'irrégularité constatée présente un degré de gravité certain et laisse 
clairement apparaître que le droit applicable n'a pas été respecté. De plus, 
l'intervention du juge ne se justifie que s'il est établi qu'il en résultera une 
modification sensible du montant de la prime due. Le calcul d'une clause tarifaire 
étant une question complexe et difficile qui relève principalement de la science 
actuarielle et de la technique comptable, le juge ne saurait toutefois se livrer 
personnellement à des calculs compliqués et aléatoires pour fixer le montant 
conforme d'une prime d'assurance, mais doit s'en remettre, le cas échéant, à 
l'opinion de spécialistes en la matière (ATF 135 V 39 consid. 6.3). 
8. Après avoir ordonné une expertise comptable de l'assurance dans le cadre de la 
cause A/3_____/2007, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice a 
rejeté le recours de l'assuré qui contestait le montant de sa prime en 2007, le rapport 
d'expertise permettant à la Cour de statuer sur la légalité de l'augmentation de la 
prime (ATAS/918/2013). 
9. En l'espèce, il n'est pas contesté que l'OFSP a approuvé les augmentations de 
primes de l'intimé pour l'année 2006, ce qui a pour conséquence que l'adéquation du 
montant des primes est présumée. En outre, dans le cadre de la procédure opposant 
l'assurance à un assuré concernant l'augmentation des primes pour l'année 2001 
(ATF 135 V 39), le Tribunal fédéral a relevé que, dans un rapport d'audit du 18 
octobre 2006, l'OFSP avait attesté que le choix des clés de répartition appliquées 


 
 
 
 
A/1257/2006 
- 7/8 -
par le Groupe mutuel pour le compte des institutions qui lui étaient affiliées ainsi 
que leurs pondérations se rapprochaient de la réalité économique. Dans le cadre de 
la cause opposant ce même assuré à l'assurance pour la prime 2007 
(ATAS/918/2013), la Chambre des assurances sociales a, sur la base de l’expertise 
comptable ordonnée, jugé que rien ne permettait d’affirmer que la cotisation de 
l’assureur au groupe auquel il appartenait n’était pas justifiée et que les frais 
administratifs payés dépassaient toute mesure raisonnable au point de ne pas être 
compatibles avec le principe de l’économicité, de sorte que le recourant n’avait pas 
réussi à apporter la preuve de l’inadéquation du montant des primes. 
10. En l'occurrence, l'hoirie ne fait valoir aucun grief précis contre la fixation de la 
prime de l'assurée en 2006, ni contre l'arrêt précité, qui permettrait de s'en écarter 
dans son cas et de retenir que la hausse de la prime serait injustifiée. La suspension 
de l'ensemble des causes pendantes pour la fixation de la prime 2006 avait 
précisément pour but de leur appliquer le résultat de la procédure A/3_____/2007, 
ce que la grande majorité des recourants a admis, y compris l'avocat les ayant 
représentés, puisque les recours ont été retirés. Pourtant, l'hoirie n'expose pas en 
quoi la hausse de la prime pour l'année 2006 serait moins adéquate et légale que 
celle de 2007, examinée après expertise. 
Dès lors que l'hoirie n'établit pas à satisfaction de droit la non-conformité au droit 
fédéral de la prime litigieuse, la chambre de céans ne peut que rejeter le recours et 
confirmer l'augmentation de la prime 2006. 
11. Le recours est dès lors rejeté et la procédure est gratuite. 
 
 


 
 
 
 
A/1257/2006 
- 8/8 -
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Irène PONCET 
 
La présidente 
 
 
 
 
Sabina MASCOTTO 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le