ge_gerichte · ATAS/1006/2008 · 2008-09-15 · fr


Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente; Teresa SOARES et Luis ARIAS, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1506/2008 
ATAS/1006/2008 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 6 
du 15 septembre 2008 
 
En la cause 
Madame M__________, domiciliée à GENEVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître GUINAND Benoît 
recourante 
 
contre 
CONCORDIA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS, 
service juridique, sise Bundesplatz 15, LUCERNE 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Mme M__________ (ci-après : l'assurée), née en 1922, est assurée pour l'assurance 
obligatoire des soins ainsi que pour l'assurance complémentaire DIVERSA et 
l'assurance pour soins hospitaliers Eb auprès de la Concordia assurance-maladie et 
accidents (ci-après : l'assurance). 
2. Le 14 décembre 2006, le Dr L__________, médecin chef de clinique à Belle-Idée, a 
rempli, pour l'assurée, une demande d'admission à la clinique de Joli-Mont. Il 
mentionne que la patiente, connue pour une maladie d'Alzheimer en 2002, un état 
anxio-dépressif avec abus de benzodiazépines et incontinence nocturne, a été 
hospitalisée pour anorexie et perte pondérale dans le contexte d'un mauvais état 
dentaire, traité à Belle-Idée. 
3. Du 4 janvier au 26 janvier 2007, l'assurée a reçu des soins dentaires, - soit plusieurs 
extractions de dents - lesquels ont donné lieu à une facture des Hôpitaux 
Universitaires de Genève (HUG) du 5 février 2007 au montant de 717 fr. 65. 
4. Le 26 février 2007, l'assurance a écrit à l'assurée qu'il n'existait aucun droit au 
remboursement des travaux dentaires. 
5. Le 9 mars 2007, l'assurée, représentée par un avocat, a écrit à l'assurance que les 
multiples opérations d'arrachage des dents étaient dues à une infection généralisée, 
sur le point d'attaquer la structure de ses mâchoires supérieures et inférieures, de 
sorte que les frais résultant de ces soins étaient à la charge de l'assurance. 
6. Le 14 mars 2007, l'assurance a indiqué à l'assurée que sa décision était fondée sur le 
courrier du Dr M__________ des HUG du 25 mai 2005 et sur l'attestation du 24 
mai 2005 du Dr N__________, FMH médecine interne. L'assurée ne souffrait pas 
d'une affection en relation avec une prestation obligatoire selon les art. 17 à 19a de 
l'Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). 
7. Le 18 avril 2007, l'assurée a précisé qu'elle se référait à une atteinte à sa santé 
postérieure aux certificats médicaux cités, soit une infection apparue en décembre 
2006 et a requis une décision formelle. 
8. Le 7 juin 2007, la Dresse O__________, cheffe du cabinet dentaire de la clinique 
Belle-Idée des HUG, a indiqué à l'assurance, sur question de celle-ci, que les soins 
dentaires n'étaient pas en rapport avec une maladie grave selon les art. 17-19 OPAS 
ou 25 LAMal. 
9. Le 19 juin 2007, l'assurance a écrit à l'assurée que, selon sa demande auprès des 
HUG, il ne s'agissait pas d'un traitement dentaire en relation avec une maladie 
grave. 


 
 
 
 
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10. Le 23 juillet 2007, l'assurée a requis de l'assurance une décision motivée dès lors 
qu'aucune pièce médicale n'était jointe au courrier du 19 juin 2007. 
11. Le 9 août 2007, l'assurance a posé des questions complémentaires à la Dresse 
O__________, laquelle a répondu le 16 août 2007 qu'elle ne pouvait, en tant que 
médecin-dentiste et non médecin-traitant, donner un diagnostic général concernant 
la patiente, que les dents de celle-ci avaient été extraites en raison d'un problème de 
caries et abcès et que l'état de santé de la patiente étant très précaire, une 
alimentation normale étant urgente, d'où l'assainissement et la réhabilitation 
prothétique. 
12. Par décision du 24 septembre 2007, l'assurance a refusé la prise en charge du 
traitement dentaire selon la LAMal en se fondant sur l'appréciation de la Dresse 
O__________. Par ailleurs, il n'existait pas non plus de droit au remboursement 
selon le contrat d'assurance complémentaire. 
13. Le 24 octobre 2007, l'assurée a fait opposition à cette décision en relevant que l'avis 
médical de la Dresse O__________ du 7 juin 2007 ne constituait pas un certificat 
médical clair et précis. Quant à celui du 16 août 2007, il mentionnait un traitement 
dentaire dû à des caries et abcès. Or, un abcès constituait une maladie à la charge de 
la LAMal (art. 17 let. a ch. 2 OPAS). En outre son infection généralisée était sur le 
point d'attaquer ses mâchoires. Enfin, le médecin-conseil de l'assurance ne l'avait 
pas examinée. Le traitement était ainsi à la charge de l'assurance. 
14. Par décision du 26 mars 2008, l'assurance a rejeté l'opposition de l'assurée en 
relevant que la Dresse O__________ avait bien répondu que les soins dentaires 
n'étaient pas en lien avec une maladie grave. 
15. Le 30 avril 2008, l'assurée a recouru auprès du Tribunal cantonal des assurances 
sociales à l'encontre de la décision précitée en concluant au paiement par 
l'assurance d'un montant de 717 fr. 65 faisant valoir que l'arrachage de ses dents 
avait dû être pratiqué en raison d'une infection généralisée, sur le point d'attaquer la 
structure de ses mâchoires. La Dresse O__________ avait d'ailleurs indiqué un 
problème d'abcès reconnu comme maladie grave. 
16. Le 18 juin 2008, l'assurance a conclu au rejet du recours en relevant que la Dresse 
O__________ avait clairement exclu l'existence d'une maladie grave en rapport 
avec les soins dentaires prodigués. Par ailleurs, on pouvait admettre que la maladie 
psychique de la recourante ne rendait pas impossible une hygiène buccale 
suffisante, de sorte que le traitement n'était pas à la charge de l'assurance. 
17. A la demande du Tribunal de céans, la Dresse O__________ a indiqué le 4 juillet 
2008 qu'elle avait traité l'assurée en urgence le 21 décembre 2006, qu'une dentition 
correcte et une réhabilitation prothétique favorisaient une bonne mastication d'où 
une meilleure alimentation indispensable à la santé de la patiente, qu'avant les soins 


 
 
 
 
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dentaires de janvier 2007, la patiente n'était plus à même d'effectuer ses soins 
d'hygiène vu son état de santé précaire et qu'il était certain que le manque d'hygiène 
buccale avait entraîné une dégradation d'où la nécessité du traitement prodigué. 
18. Le 17 juillet 2008, l'intimée a relevé que le litige avait uniquement trait à la LAMal 
selon sa décision du 24 septembre 2007 et non à la LCA, que le dernier courrier de 
la Dresse O__________ n'était pas pertinent dès lors qu'il convenait de se fonder 
sur les indications fournies par celle-ci le 7 juin 2007. 
19. A la demande du Tribunal de céans, le Dr L__________ a indiqué le 12 août 2008 
que l'assurée avait été hospitalisée du 14 décembre 2006 au 2 février 2007 et du 22 
juin 2007 au 15 août 2007 à l'Hôpital des Trois-Chênes et qu'il avait suivi l'assurée 
durant ses séjours. La première hospitalisation était motivée par une perte pondérale 
importante sur un abcès dentaire dans le contexte d'un très mauvais état de la 
dentition, par une maladie d'Alzheimer légère depuis 2002 en évolution vers une 
sévérité modérée selon la réévaluation de 2007 et par un épisode dépressif sur état 
anxio-dépressif récurrent. La seconde hospitalisation était motivée par une infection 
urinaire non compliquée et par une aggravation des troubles cognitifs. Le mauvais 
état dentaire pourrait être mis en rapport avec les troubles cognitifs présentés par 
l'assurée. A noter que dans ses antécédents il n'y avait pas d'autre maladie pouvant 
être à l'origine de celui-ci. L'assurée présentait une maladie d'Alzheimer associée à 
un état dépressif léger. Dans le contexte de ces deux maladies, elle devait être 
constamment stimulée pour assurer son hygiène dentaire. Elle ne prenait pas d'elle-
même l'initiative concernant cette démarche. L'assurée pouvait assurer une hygiène 
dentaire suffisante mais uniquement sur stimulation extérieure. 
20. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation 
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance 
unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie 
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont 
relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours est recevable (art. 56 et ss 
LPGA). 
3. S'agissant de l'objet du litige, bien que l'intimée ait nié dans sa décision du 24 
septembre 2007 tout droit de la recourante à des prestations fondées sur l'assurance 
complémentaire et que celle-ci a réclamé, dans son opposition, la condamnation de 
l'intimée à la prise en charge des frais d'intervention dentaire, il n'y a pas lieu, vu les 


 
 
 
 
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termes clairs de la décision sur opposition et du recours, lesquels ne se réfèrent qu'à 
la LAMal de considérer que le présent litige comprendrait également une demande 
en paiement fondée sur la LCA. 
4. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des 
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 
mandat médical (al. 2 let. a). Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par 
cette disposition légale. D'après l'art. 31 al. 1 LAMal, ils sont pris en charge par 
l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non 
évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre 
maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter 
une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d 
OAMal, le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19a de 
l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de 
maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 
1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du 
système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. 1 LAMal, qui ouvrent droit à 
la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des 
soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles 
d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies 
qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui 
ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend 
en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers 
infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les 
conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines 
infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de 
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des 
soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 
3b, 124 V 194 consid. 4; ATFA du 29 décembre 2006, K 146/05). 
En particulier, l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS, prévoit que l'assurance prend en 
charge les soins dentaires occasionnés par les maladies psychiques graves avec une 
atteinte consécutive grave de la fonction de mastication ou ses séquelles et 
nécessaires à leur traitement. 
b) L'atteinte de la fonction masticatoire résultant, en cas de maladie psychique 
grave, d'une hygiène buccale insuffisante ne donne lieu à prestation que si la 


 
 
 
 
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maladie psychique rendait impossible une hygiène buccale suffisante (ATF 128 V 
70). 
c) Le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les 
moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à 
disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les 
rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier 
l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur 
une opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour 
conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient 
fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens 
complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la 
personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la 
description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient 
claires et enfin que les conclusions du médecin soient dûment motivées. Au 
demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du 
moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et 
bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a et les références). Ces principes, 
développés à propos de l'assurance-accidents, sont applicables à l'instruction des 
faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurance sociale (Spira, La preuve 
en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert 
Schüpbach, Bâle 2000 p. 268). 
5. En l'espèce, les Drs O__________ et L__________, qui ont traité la recourante lors 
de son hospitalisation, ont donné, à la demande du Tribunal de céans, des 
renseignements complémentaires et plus précis sur l'état de santé de la recourante et 
les soins dentaires prodigués. Il ressort de cette instruction complémentaire que la 
recourante a subi le 21 décembre 2006 un traitement en urgence, soit un 
assainissement et une réhabilitation prothétique (extraction de dents, traitement de 
caries et d'abcès), qu'avant janvier 2007, la recourante n'était plus à même 
d'effectuer ses soins d'hygiène vu son état de santé précaire ce qui avait, avec 
certitude, entraîné une dégradation ayant nécessité le traitement prodigué (avis de la 
Dresse O__________ du 4 juillet 2008), qu'elle souffrait lors de son hospitalisation 
de 2006/2007 d'une maladie d'Alzheimer légère depuis 2002 en évolution vers une 
sévérité modérée et d'un épisode dépressif sur état anxio-dépressif récurrent qui 
l'empêchaient d'assurer de façon indépendante son hygiène dentaire, laquelle 
pouvait être accomplie mais uniquement sur stimulation extérieure et qu'elle 
présentait une perte pondérale importante dans le contexte d'un très mauvais état de 
la dentition (avis du Dr L__________ du 12 août 2008). 
6. Au vu de ces avis médicaux, c'est à tort que l'intimée a maintenu sa position initiale 
en se fondant sur la réponse très succincte de la Dresse O__________ du 7 juin 
2007 tout en ignorant les précisions que cette même doctoresse a donné par la suite. 
De la même manière, c'est à tort que l'intimée, dans sa réponse au recours, allègue 


 
 
 
 
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que selon les Drs O__________ et L__________, la recourante était suffisamment 
indépendante pour assurer seule une hygiène buccale suffisante. 
En réalité le Dr L__________ lequel s'occupait de l'état de santé général de la 
recourante, a clairement indiqué que celle-ci n'était pas à même d'assumer de façon 
indépendante son hygiène buccale et la Dresse O__________, laquelle est 
spécialiste en médecine dentaire a tout aussi clairement précisé qu'il était certain 
que le manque d'hygiène buccale avait entraîné une dégradation ayant nécessité le 
traitement. En conséquence, il convient d'admettre que la recourante souffrait, dès 
décembre 2006, d'une maladie psychique grave qui rendait impossible une hygiène 
buccale suffisante et qui a entraîné une atteinte de la fonction masticatoire au sens 
de l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS et de la jurisprudence du Tribunal fédéral 
précitée. 
7. Partant, les frais de l'intervention dentaire litigieuse doivent être pris en charge par 
l'intimée. Le recours sera donc admis, la décision litigieuse annulée et l'intimée 
condamnée à verser à la recourante une montant de 717 fr. 65 ainsi qu'une 
indemnité de 1'500 fr. 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L'admet. 
3. Condamne l'intimée à verser à la recourante le montant de 717 fr. 65 ainsi qu'une 
indemnité de 1'500 fr. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
Nancy BISIN 
 
La présidente 
 
Valérie MONTANI 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le