ge_gerichte · ATAS/223/2008 · 2007-02-27 · fr


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Nathalie BLOCH et Dominique 
JECKELMANN, Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/4029/2007 
ATAS/223/2008 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 4 
du 27 février 2007 
 
En la cause 
Madame P_________, domiciliée à CAROUGE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Benoît GUINAND 
 
 
recourante 
 
contre 
CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET 
ACCIDENTS, sise Bundesplatz 15, LUZERN 
 
intimée 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Madame P_________, est assurée auprès de la CONCORDIA (ci-après la caisse) 
pour l'assurance obligatoire des soins, ainsi qu'en assurance complémentaire 
DIVERSA. 
2. L'assurée a transmis à sa caisse une facture de 710 fr. 65 établie par les Hôpitaux 
universitaires de Genève (ci-après HUG) pour un traitement qui lui a été dispensé 
du 4 janvier au 26 janvier 2007. 
3. Par courrier du 26 février 2007, la caisse a informé l'assurée que dans l'assurance 
complémentaire DIVERSA, elle remboursait des prestations pour certains travaux 
dentaires non couverts par l'assurance obligatoire des soins. Or, en l'espèce, il 
n'existe aucun droit à faire valoir de telles prestations, ni au sens de la LAMal, ni 
selon les conditions de l'assurance complémentaire DIVERSA, dès lors qu'une 
assurance Z pour les soins dentaires n'est pas en vigueur. 
4. L'assurée, représentée par Me Benoît GUINAND, a contesté cette prise de position 
par courrier du 9 mars 2007. Elle relève que la LAMal et l'assurance 
complémentaire prévoient la couverture totale des frais d'arrachage des dents 
lorsqu'elle est rendue nécessaire par l'état de santé du patient. Or, en l'occurrence, 
les multiples opérations d'arrachages des dents étaient dues à une infection 
généralisée qui était sur le point d'attaquer la structure des mâchoires supérieure et 
inférieure. Elle a imparti à la caisse un délai de quinze jours pour procéder au 
remboursement des frais faisant l'objet de la facture des HUG. 
5. Par courrier du 14 mars 2007, la caisse a confirmé sa décision, se référant au 
courrier du 25 mai 2005 du Dr A_________ des HUG et à l'attestation médicale du 
24 mai 2005 du Dr B_________, spécialiste FMH en médecine interne à Carouge. 
La caisse estime que dans le cas de l'assurée, il ne s'agit pas d'une affection en 
relation avec une prestation obligatoire. 
6. Par courrier du 18 avril 2007, l'assurée relève que les graves affections dentaires 
pour lesquelles elle a été traitée lors de son hospitalisation n'ont rien avoir avec les 
diagnostics des Drs C_________ et B_________. L'affection traitée concerne une 
atteinte constatée en décembre 2006 et un traitement qui a duré jusqu'en janvier 
2007. Elle a par ailleurs sommé la caisse de rendre une décision avec l'indication 
des moyens de recours dans les dix jours dès réception de sa lettre. 
7. Par courrier du 8 mai 2007, la caisse s'est adressée aux HUG afin de savoir si les 
soins dentaires ou une partie d'entre eux sont en rapport avec une maladie grave 
selon les articles 17 à 19 de l'Ordonnance sur des prestations de l'assurance 
obligatoire des soins ou selon l'article 25 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. 


 
 
 
 
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Le 7 juin 2007, le secteur des débiteurs des HUG a répondu par la négative à cette 
question. 
8. Le 19 juin 2007, la Concordia a confirmé que le traitement dentaire ne relevait pas 
d'une prestation obligatoire et qu'il ne lui était donc pas possible de prendre en 
charge les frais dudit traitement. 
9. Par courrier du 23 juillet 2007, l'assurée a reproché à la caisse de n'avoir pas 
mandaté son médecin conseil pour examiner son dossier médical, ce qui constituait 
une violation de ses obligations. Elle a par ailleurs imparti à la caisse un délai au 15 
août 2007 pour lui communiquer une décision motivée, munie des moyens de droit. 
10. Répondant à un questionnaire en date du 16 août 2007, la Dresse D_________, 
cheffe du cabinet dentaire de Belle-Idée, a déclaré qu'en tant que médecin dentiste 
et non de médecin traitant, elle ne pouvait pas donner de diagnostic, que les dents 
ont été extraites pour des problèmes de caries et d'abcès et que le traitement n'a pas 
été effectué sous anesthésie générale. Dans ses observations, la Dresse D_________ 
relevait que l'état de santé de la patiente était très précaire, qu'une alimentation 
normale était urgente d'où l'assainissement et la réhabilitation prothétique. 
11. Par décision du 24 septembre 2007, munie des voies de droit, la caisse a refusé la 
prise en charge de la facture, aux motifs que selon les renseignements fournis par la 
Dresse E_________, plusieurs extractions dentaires ont dues être effectuées en 
raison de caries et d'abcès, qu'il s'agit d'un assainissement dentaire suivi de la 
réhabilitation prothétique adéquate et que les soins dentaires en question ne sont pas 
en rapport avec une maladie grave au sens de l'OPAS ou de la LAMal. Partant, les 
conditions mentionnées pour une prestation obligatoire ne sont pas remplies. Pour 
le surplus, s'agissant de l'assurance complémentaire, la caisse relève qu'il n'est pas 
possible de notifier une décision susceptible d'être frappée d'opposition, tout en 
attirant l'attention de l'assurée qu'à teneur des conditions d'assurances concernées, il 
n'existe pas de droit aux prestations. 
12. L'assurée, représentée par son mandataire, a formé opposition auprès de sa caisse 
en date du 24 octobre 2007. Le même jour, elle interjette recours auprès du 
Tribunal de céans, précisant qu'une opposition au siège de la caisse avait été faite 
en parallèle au recours, en raison de l'ambiguïté résultant de l'échange de lettre 
entre la caisse et elle-même qui peut faire apparaître le dernier courrier de la 
Concordia du 24 septembre 2007 comme une simple décision de la Concordia et 
non comme une décision sur opposition, et également en raison du fait que la voie 
de recours mentionnée dans la décision du 24 septembre de la caisse est 
l'opposition. Sur le fond, elle reproche à la caisse d'avoir rendu sa décision sans 
avoir procédé à un examen médical, alors qu'il est nécessaire d'éclaircir la situation. 
Selon elle, les extractions dentaires ont eu lieu en raison de caries et d'abcès; or, 
l'abcès constitue une maladie au sens de l'OPAS qui doit être prise en charge par 


 
 
 
 
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l'assurance. Elle conclut préalablement à l'apport de certificat et de rapports 
d'examens médicaux établis par les médecins conseils de la caisse, principalement à 
l'annulation de la décision et à la condamnation de la caisse au paiement de la 
facture de 710 fr. 65. Subsidiairement, l'assurée demande au Tribunal d'ordonner à 
la caisse la prise d'une décision susceptible d'être frappée d'un recours auprès du 
Tribunal cantonal des assurances sociales, dans la mesure où le Tribunal de céans 
considérerait que celle rendue n'est pas une décision sur opposition. 
13. Dans sa réponse du 16 novembre 2007, la caisse conclut à ce que le recours du 24 
octobre 2007 soit déclaré irrecevable, dès lors qu'il n'est pas dirigé contre une 
décision sur opposition. Pour le cas où le Tribunal déciderait de juger l'affaire sur le 
fond, la caisse requiert la fixation d'un délai supplémentaire pour déposer sa 
motivation. 
14. Ses écritures ont été communiquées à la recourante en date du 20 novembre 2007. 
Sur quoi la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et c de la loi genevoise sur l'organisation 
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance 
unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale 
du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la 
loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), ainsi que celles 
relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévues par 
la LAMal et à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale du 20 
mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA) 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Conformément à l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les décisions 
qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec 
lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Les décisions indiquent les voies de droit et 
doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des 
parties (art. 49 al. 2 LPGA). 
A teneur de l'art. 52 al. 1 LPGA, les décisions peuvent être attaquées dans les trente 
jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des 
décisions d'ordonnancement de la procédure. 
3. En l'espèce, force est de constater que la décision du 24 septembre 2007 de 
l'intimée mentionne expressément qu'elle entrera en force de chose jugée si elle 
n'est pas attaquée par voie d'opposition dans les trente jours dès la notification 
auprès du siège principal à Lucerne. 


 
 
 
 
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Il n'y a là aucune ambiguïté et la recourante ne s'y est d'ailleurs pas trompée, 
puisqu'elle a précisément formé opposition auprès de l'intimée. 
Le recours est par conséquent irrecevable. 
 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours irrecevable. 
2. Dit que la procédure est gratuite. 
3. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Isabelle CASTILLO 
 
La présidente 
 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le