ge_gerichte · ATAS/12/2005 · 2005-01-04 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1409/2004 ATAS/12/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

1°" chambre
du 4 janvier 2005
En la cause
Enfant D , représentée par ses parents recourante
D , domiciliés rue de

Miléant 12 à Genève, mais comparant par Maître Mauro POGGIA,
en l’Etude duquel ils élisent domicile

contre

PROGRESS CAISSE-MALADIE, domiciliée chemin de intimée
la Colline 12 à Lausanne

Siégeant : Mme Doris WANGELER, Présidente,
Mmes Karine STECK et Isabelle DUBOIS, Juges

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EN FAIT

L'Enfant D , née le 7 avril 1997, est atteinte de trisomie 21. Elle est
assurée auprès de la caisse-maladie PROGRESS pour l’assurance obligatoire des
soins ainsi que pour diverses assurances complémentaires.

D a été mise au bénéfice de mesures médicales de l’assurance-
invalidité (ci-après AI) (physiothérapie) à compter du 1” octobre 1997. La
prolongation a été refusée au-delà de la date à laquelle D a atteint
l’âge de deux ans, soit en avril 1999. L’AT a également rejeté une demande visant
à la prise en charge de mesures d’ergothérapie.

Les factures de physiothérapie de Madame L et d’ergothérapie de
Madame M ont été adressées à la caisse-maladie.
La Doctoresse N , médecin-traitant qui avait prescrit les deux

traitements, a été interrogée par celle-ci.

Invité à se déterminer, le Docteur O , médecin-conseil de la caisse-
maladie, a considéré que «D présente une évolution normale pour
son diagnostic et une stimulation par de la physiothérapie, pour utile qu’elle
puisse être, ne représente pas une prestation à la charge des caisses-maladies. La
logopédie dans une situation pareille n’est pas prise en charge non plus par les
caisses-maladies selon l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins
(OPAS). Le mongolisme est considéré plutôt comme un état «normal» ne
nécessitant pas de traitement en soi ».

La caisse-maladie a dès lors refusé de prendre en charge les factures de
physiothérapie et d’ergothérapie. Elle l’a confirmé par décision du 19 décembre
2003, puis par décision sur opposition du 1° juin 2004.

La caisse-maladie s’est fondée sur les conclusions de son médecin-conseil, le Docteur
O , qui estime d’une part qu’un traitement physiothérapeutique ne
s’impose pas chez cette enfant et d’autre part qu’un traitement d’ergothérapie ne
pourrait être pris en charge que dans le cas d’une pathologie améliorable à moyen
terme, ce qui n’est pas le cas ici, ainsi que sur un rapport établi par des médecins
et une psychologue du Département de pédiatrie des Hôpitaux universitaires de
Genève, daté du 15 juin 2000, selon lesquels une physiothérapie ne pourrait
améliorer à son âge le tonus, « mais les parents sont persuadés que celle-ci lui fait
du bien et aimeraient la poursuivre ».

La caisse-maladie rappelle également que la question de l’obligation de prise en
charge de la physiothérapie a fait l’objet d’un examen par la commission paritaire
(Association suisse de physiothérapie — Santésuisse). Les membres de cette
commission sont arrivés à la conclusion qu’il n’y avait pas lieu de poursuivre la

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prise en charge de la thérapie. Selon eux « si certains problèmes spéciaux venaient
à apparaître, un traitement serait tout à fait indiqué. La commission paritaire pense
que les critères justifiant l’application du chiffre 7311 ne sont pas remplis. Par
conséquent les séances doivent être remboursées par l’assureur suivant la position
tarifaire 7301 » (cf. décision de la commission paritaire du 7 octobre 2002).

D , représentée par ses parents, a interjeté recours contre la décision
sur opposition le 5 juillet 2004. S’agissant de la prise en charge du traitement de
physiothérapie dès le 1” janvier 2002, ceux-ci soulignent que le tonus musculaire
de D est très différent lorsqu’elle suit les séances de physiothérapie
ou lorsqu’elle en est privée. Ils insistent sur le fait que l’apprentissage des actes
ordinaires de la vie a été grandement amélioré par les séances d’ergothérapie. Ils
concluent dès lors à ce que soit ordonnée une expertise médicale afin de
déterminer l’incidence des séances de physiothérapie et d’ergothérapie sur la santé
de D

Dans sa réponse du 7 septembre 2004, la caisse-maladie rappelle que selon
l’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (ci-après LAMal), les
prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. Se référant aux
rapports du Docteur O et des médecins des Hôpitaux universitaires
genevois, elle conclut au rejet du recours.

Invités à se déterminer, les parents, soit pour eux leur conseil, ont persisté dans
leurs conclusions et demandé l’audition du médecin traitant (cf. écritures du 8
octobre 2004).

Entendue le 16 novembre 2004, la Doctoresse N a déclaré :

«D souffre en raison de la trisomie 21 d’une hypotonie très
importante, d’un manque de tonus musculaire, ce qui implique des
difficultés dans différents apprentissages, telle que la marche, ainsi que des
problèmes d’équilibre. La physiothérapie permet d’améliorer le tonus,
particulièrement pour la flexion/extension des muscles. Un traitement de
physiothérapie est prescrit systématiquement à tous les enfants atteints de
trisomie 21. Grâce à ce traitement, L'Enfant a pu acquérir certains
apprentissages plus rapidement. Elle a encore besoin d’un traitement de
physiothérapie afin d’améliorer la motricité fine. Le traitement
d’ergothérapie complète ce traitement mais devrait dans l’idéal être mené
parallèlement. Je dirais qu’en l’état la physiothérapie n’est plus aussi utile
qu’elle ne l’était. Il s’agit à présent surtout d’ergothérapie qui permet
d’acquérir la finesse, la précision et l’harmonie du mouvement. Tout dépend
cependant bien sûr du tonus musculaire. L'Enfant a bénéficié du traitement
de physiothérapie jusqu’en juin 2003, mais je préciserais qu’en gros depuis
janvier 2002 le traitement de physiothérapie n’était plus aussi nécessaire. En
revanche l’ergothérapie oui. Le besoin d’ergothérapie existe beaucoup plus
longtemps. Si L'Enfant n’avait pas pu suivre ces deux traitements elle aurait
pu acquérir les différents apprentissages, mais plus lentement et de façon
moins efficace».

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Lors de l’audience de comparution personnelle des parties du 16 novembre 2004,
les parents ont à nouveau affirmé que leur enfant avait besoin de ces traitements et
que depuis qu’elle les avait arrêtés, elle n’avait plus progressé.

Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué,
dès le 1° août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5
juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs
(art. 1 let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13
février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des
assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans
l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article
56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000 (LPGA) est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant la modification
de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur
le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la
lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467
consid. 1, 126 V 136 consid. 4b et les références). En revanche, en ce qui
concerne la procédure, et à défaut de règles transitoires contraires, le nouveau
droit s'applique sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93
consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). C'est
pourquoi les procédures pendantes au ler janvier 2003 ou introduites après cette
date devant un tribunal cantonal compétent en matière d'assurances sociales sont
régies par les nouvelles règles de procédure contenues dans la LPGA et par les
dispositions de procédure contenues dans les différentes lois spéciales modifiées
par la LPGA.

Le recours interjeté en temps utile est recevable (articles 56 et 60 LPGA).

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La caisse-maladie a refusé de prendre en charge le traitement de physiothérapie à
compter du 1° janvier 2002, et le traitement d’ergothérapie.

Selon l’art. 5 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie du 25 septembre 1995 (ci-après OPAS), les prestations
suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 de l’ordonnance sur
l’assurance-maladie (OAMal), sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur
prescription médicale (...).

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf
séances dans une période de trois mois depuis la prescription.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un
plus grand nombre de séances.

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris
en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de
l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil
propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant
dans quelle mesure.

Selon l’art. 6 OPAS, les prestations fournies, sur prescription médicale, par les
ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52
OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:

a. elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une
amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement
des actes ordinaires de la vie, ou

b. elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique.

En vertu de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le

coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des
art. 32 à 34.

Aux termes de l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31
LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces trois critères
constituent les conditions générales de la prise en charge des soins. Le caractère

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approprié d’une mesure diagnostique ou thérapeutique ou d’une prestation relève
en principe de critères médicaux. Lorsque l’indication médicale est clairement
établie, il est inutile de faire des développements particuliers pour admettre que
l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 125 V 99,
consid. 4a ; RAMA 2000 KV N° 100 p. 8, consid. 2a).

En l’espèce, on se trouve en présence d’avis médicaux divergents sur la question
de la prise en charge du traitement de physiothérapie.

Le Docteur O , médecin-conseil de l’intimée, considère que, certes
utile, le traitement de physiothérapie n’est cependant pas nécessaire. Selon lui, le
développement de D suit une évolution normale et ne nécessite pas
un tel traitement. Les médecins de la clinique de pédiatrie ne pensent pas qu’une
physiothérapie puisse améliorer le tonus. La Doctoresse N , en
revanche, estime que ce traitement de physiothérapie est nécessaire et efficace
dans le cas de L'Enfant. Le médecin traitant a cependant fortement nuancé ses
propos lors de son audition du 16 novembre 2004, déclarant que le traitement de
physiothérapie ne serait en réalité plus aussi important qu’il ne l’était, «en gros
depuis janvier 2002 ». Elle a en effet expliqué à cet égard que le traitement
d’ergothérapie prenait la relève du traitement de physiothérapie : «1l s’agit à
présent surtout d’ergothérapie qui permet d’acquérir la finesse, la précision et
l’harmonie du mouvement ». Il y a ainsi lieu de constater que le médecin traitant
lui-même ne considère plus que le traitement de physiothérapie soit efficace et
approprié.

Force dès lors est de conclure que le traitement de physiothérapie ne répond plus
dès janvier 2002 aux critères de prise en charge de l’art. 32 LAMal. Le recours est
mal fondé sur ce point.

Reste à déterminer ce qu’il en est du traitement d’ergothérapie.

Dans deux arrêts récents, destinés à la publication au Recueil officiel (W. du 29
mars 2004, K 35+36/02, et H. du 7 mai 2004, K 103/02), le Tribunal fédéral des
assurances a examiné la question de la prise en charge, par l'assurance-maladie,
des traitements d'ergothérapie prodigués en cas de problèmes de développement et
de troubles de la motricité (F82 CIM-10). A cette occasion, le TFA a rappelé que
de telles affections sont assez fréquentes chez les enfants et que les troubles du
développement de faible importance peuvent être traités par des mesures d'ordre
pédagogique, c'est-à-dire une éducation favorisant le comportement et
développant les possibilités individuelles de D (Eugster, Kranken-
versicherung, Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 84 et note
176). Parmi ces mesures figurent notamment des cours de soutien en petits
groupes, des activités de loisirs ciblées (notamment la pratique du judo ou du
karaté) ou la fréquentation de classes de préparation. Contrairement aux mesures
thérapeutiques, ces mesures d'ordre pédagogique ne font pas partie des prestations

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obligatoirement à charge de l'assurance-maladie (à propos des troubles du
développement affectant les performances scolaires, voir F81 CIM-10, et Eugster,
op. cit., ch. 84).

Le traitement d'un trouble moteur peut également justifier le recours à des séances
d'ergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers actes ordinaires de la vie,
tels que manger, faire sa toilette, s'habiller, écrire, ou les relations avec autrui.
Lorsqu'elles s'inscrivent dans le cadre de la réinsertion d'un patient victime d'une
grave atteinte à la santé d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures
incombent à l'assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire
d'acquérir la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa
profession (Hürlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-
Praxis, Zurich 1998, pp. 163 ss; voir aussi Pschyrembel, 259e éd., Berlin 2002, p.
477). Il en découle que l'ergothérapie - qui procède avant tout du domaine
pédagogique - n'entre que de façon restrictive dans le champ d'application de l'art.
6 al. 1 let. a OPAS pour traiter un problème de développement de moindre
importance. En revanche, si un enfant présente un grave dysfonctionnement
moteur, engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans
l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, il y a lieu d'admettre
l'existence d'une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS, justifiant
ainsi la prise en charge de traitements d'ergothérapie par l'assurance-maladie
(ATFA K 126/02).

Selon le Docteur O , le traitement d’ergothérapie n’améliore pas la
pathologie à moyen terme. Selon la Doctoresse N au contraire, la
nécessité du traitement d’ergothérapie a été confirmée.

Certes, lorsqu'il apprécie des rapports établis par les médecins traitants, le juge
peut-il et doit-il tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de
la relation de confiance qui l'unit à ce dernier. Aïnsi, la jurisprudence accorde plus
de poids aux constatations faites par un spécialiste qu'à l'appréciation de
l'incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et
les références ; RJJ 1995 p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2).

Force est toutefois de constater que les pédiatres quant à eux ne se déterminent
pas à proprement parler sur le bien-fondé de l’ergothérapie, mais l’envisagent
comme mesure thérapeutique à raison d’une fois par semaine, sans autre
commentaire.

Il n’est quoi qu’il en soit pas contesté que le traitement d’ergothérapie permet à
D d’acquérir une plus grande indépendance pour accomplir les actes
de la vie quotidienne.

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Le Tribunal de céans considère en conséquence, au vu de la jurisprudence
susmentionnée, que la prise en charge du traitement d’ergothérapie se justifie.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours recevable.

Au fond :

2.

L’admet s’agissant de la prise en charge du traitement d’ergothérapie.
Le rejette pour le surplus.

Condamne l’intimée à verser à la recourante la somme de 1'250 fr., à titre de
participation à ses frais et dépens.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans

laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière: La Présidente :

Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe

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