ge_gerichte · A/704/2012 · 2013-02-07 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 07.02.2013 A/704/2012

A/704/2012
ATAS/164/2013
du 07.02.2013
( LAMAL
)
, PARTIELMNT ADMIS
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/704/2012
ATAS/164/2013
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 7 février 2013
3
ème
Chambre
En la cause
Madame T__________, domiciliée à Genève, représentée par l’Association suisse des assurés (Madame U__________)
recourante
contre
CSS ASSURANCE-MALADIE SA, Droit & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach, 6002 Lucerne
intimée
EN FAIT
Madame T__________ (ci-après : l'assurée), née en 1923, est affiliée à CSS ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après : l’assurance) au titre de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance complémentaire.
Le 3 juin 2010, le Dr A__________ spécialiste FMH en médecine interne et médecin traitant de l’assurée, a requis la fourniture de diverses prestations pour les six mois suivants (évaluation /conseils ; examens/soins ; soins de base) à raison de 733, 5 heures, auxquelles venaient encore s’ajouter 513 heures de visites à domicile, soit un total de 1246,5 heures.
Par courrier du 22 septembre 2010, l’assurance a sollicité des informations et des documents complémentaires justifiant cette demande.
Des informations plus détaillées ont été données au médecin-conseil de l’assurance par Madame V__________, infirmière chargée du suivi de l’assurée, le 25 octobre 2010. L’infirmière a ainsi établi le 11 octobre 2012 une fiche d’évaluation des besoins faisant état d’une durée de 60 minutes par semaine. S’y ajoutaient les soins prodigués par une aide-soignante, à savoir le lever, la guidance, les soins d’hygiène, la mise en route, la guidance pour le repas de midi, les médicaments, etc., évalués à 60 minutes matin et soir, ainsi que 60 minutes d’accompagnement à la marche deux fois par semaine.
Le 6 décembre 2010, le Dr A__________ a établi une nouvelle prescription médicale pour soins à domicile.
Le 29 décembre 2010, ce médecin a requis, pour les six mois suivants, les mêmes prestations que celles sollicitées le 3 juin 2010.
Par courrier du 11 janvier 2011, l’assurance a informé l’infirmière de l’assurée qu’elle prendrait en charge au maximum 9 heures de soins par trimestre du 17 novembre 2010 au 16 mai 2011 (3 h. d’évaluation et conseils + 6 h. d’examens et soins). L’assurance a indiqué ne pouvoir accepter l’intégralité du budget réclamé au motif que les buts et mesures visés n’étaient pas clairs. S’agissant plus particulièrement des soins de base, les indications fournies le 25 octobre 2010 ne permettaient pas, selon elle, de déterminer quelles étaient les mesures mises en place, à quelle fréquence, quel étaient leur but et leur importance. Cependant, l’assurance s’est dit prête à réexaminer le dossier dès que son médecin-conseil serait en possession des documents nécessaires pour procéder à une analyse correcte de la situation.
Par courrier du 21 janvier 2011, l’infirmière de l’assurée a détaillé les prestations nécessitées par l’état de santé de sa patiente. Elle a également précisé que les enfants de cette dernière lui rendaient visite plusieurs fois par semaine pour assurer son maintien à domicile, s’occupant des courses, de la préparation des repas et assurant une présence sécurisante durant les week-ends, de 12h30 à 18h.
Le 3 mars 2011, l’assurance a répondu à l’infirmière qu’après examen des documents produits, elle acceptait de prendre en charge 182 heures par trimestre au titre de soins de base (accompagnement pour la toilette, aide à la douche, massage avec la crème hydrante, brossage des dents, aide à l’habillage et au déshabillage, petite toilette, préparation pour la nuit) compte tenu des troubles cognitifs de l’intéressée.
En revanche, les prestations telles que la préparation et le service des repas et des boissons ou encore l’accompagnement à la marche et la gestion de l’angoisse durant l’après-midi, ne relevaient pas de l’assurance obligatoire des soins.
En résumé, CSS acceptait de prendre en charge :
évaluation et conseils : 3 h.
examens et soins : 6 h.
soins de base : 182 h.
Par courrier du 5 mars 2011, Madame T__________, fille de l’assurée, a contesté la position de l’assurance en reprochant notamment à cette dernière son refus rétroactif de prester.
L’infirmière de l’assurée a également contesté la position de l’assurance par courriel du 8 mars 2011, alléguant que le refus de cette dernière de prendre en charge une partie des prestations mettait en danger le maintien à domicile de sa patiente. L’infirmière admettait que d’autres mesures étaient envisageables mais faisait remarquer qu’il faudrait du temps pour les mettre en place et sollicitait de l’assurance qu’elle revoie sa position pour permettre à l’assurée de rester chez elle le temps de trouver d’autre solutions.
Par courrier du 8 mars 2011, le Dr A__________ a rappelé à l’assurance que sa patiente souffrait depuis plusieurs années d’une démence de type Alzheimer ayant pour conséquences des troubles mnésiques et une orientation temporo-spatiale vacillante et des signes de dysfonctionnement exécutif. Le médecin a confirmé la nécessité d’une présence à domicile quotidienne d’environ 1h30 le matin et 1h30 le soir, pour l’assistance au réveil et au coucher et celle d’un accompagnement d’une heure par jour, pour se promener et/ou se rendre, notamment, à des séances de gymnastique et de physiothérapie.
L’assurance a campé sur sa position (cf. courrier du 11 mars 2011).
Elle a néanmoins soumis le cas de l’assurée à son médecin-conseil, le Dr B__________, qui a indiqué au Dr A__________, par courrier du 30 mars 2011, qu’il avait conseillé à l’assurance de ne prendre en charge que 2 h./jour (= 182 h./trimestre) au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ; quant aux prestations d’aide au ménage, elles relevaient de l’assurance complémentaire et devaient être examinées au regard des conditions générales ; enfin, le Dr B__________ relevait la disproportion entre les coûts réclamés pour le maintien de l’assurée à son domicile et ceux que représenteraient son placement dans un établissement médico-social (EMS).
L’assurance a persisté dans ses conclusions (cf. courrier du 4 avril 2011 à l’infirmière) mais a en revanche accepté de prendre en charge, au titre de l’assurance complémentaire de cure et de soins, le surplus des heures de « soins de base » (80 fr./jour et 1'600 fr./an au maximum ; cf. courrier du 14 avril 2011).
Le 2 mai 2011, la fille de l’assurée a contesté la position adoptée le 4 avril 2011 par l’assurance et requis de cette dernière qu’elle rende une décision formelle, ce qu’a fait l’assurance le 26 mai 2011. L’assurance n’a ainsi accepté de prendre en charge que 182 h. de soins de base, au motif que l’accompagnement à la marche, les instructions pour s’occuper, la gestion de l’angoisse, la préparation et le service des repas et boissons devaient être assimilés à des mesures d’assistance ou de surveillance ne relevant pas de l’assurance obligatoire des soins. En revanche, l’assurance confirmait son accord de prendre en charge, au titre de l’assurance complémentaire de cure et de soins, 80 fr./jour au maximum, jusqu’à 1'600 fr./année civile, notamment l’aide de ménage.
Le 22 juin 2011, la fille de l’assurée s’est opposée à cette décision en produisant à l’appui de sa position le catalogue des prestations dispensées par l’aide à domicile, avec l’indication du temps consacré à chaque soin. Elle rappelait notamment que 90 mn étaient nécessaires, matin et soir, 7 jours sur 7, pour lever et coucher sa mère, l’habiller et la déshabiller, lui laver le corps et les dents, la masser, l’hydrater, la changer, lui donner ses médicaments, la mobiliser et la stimuler, la faire boire et manger.
Le 27 juin 2011, l’infirmière a, à son tour, contesté la décision du 26 mai 2011, en relevant que la réduction du nombre de passages avait pour conséquences que l’angoisse de l’assurée augmentait notablement et que les soins ne pouvaient plus être assurés correctement. L’infirmière a également produit à l’appui de sa position le catalogue des prestations de soins à domicile établi par l’ASSOCIATION SUISSE DES SERVICES D’AIDE ET DE SOINS À DOMICILE (
Resident
Assessment Instrument-Home Care
; RAI-Domicile).
Le 19 juillet 2011, l’infirmière a en outre avisé l’assurance que la patiente avait été déstabilisée suite à la modification de la prise en charge, à tel point que les 40 mn de mise au point hebdomadaire étaient devenues insuffisantes. En annexe, figurait le détail des prestations nécessitées par l’assurée.
Le dossier de l’assurée a, une nouvelle fois, été soumis au médecin-conseil de l’assurance, le Dr C__________, généraliste, qui a considéré, dans une note du 27 janvier 2012, que :
2 h./jour pour effectuer les soins de base (aide au lever et au coucher, pour s’alimenter et pour l’hygiène corporelle, traitement prophylactique des escarres) étaient suffisantes, même s’il convenait de procéder plus lentement pour éviter d’inquiéter l’assurée, atteinte de démence ;
concernant la gestion de l’angoisse, il suffisait de s’occuper de manière consciencieuse de l’assurée, dont il rappelait qu’elle était atteinte de démence et non de maladie mentale ;
les autres prestations - en particulier de l’accompagnement à la marche -, elles ne relevaient pas de l’assurance obligatoire de soins, dès lors qu’il s’agissait de mesures d’assistance ou de surveillance ;
si les soins à domicile à charge de l’assurance-maladie obligatoire se révélaient insuffisants, l’assurée devrait être transférée dans un EMS ;
si les soins à domicile étaient portés à 4 h./jour, il faudrait vérifier s’il n’y avait pas disproportion par rapport aux coûts d’un EMS, auquel cas l’assurance n’aurait à prendre en charge que l’équivalent de ces derniers.
Par décision du 1
er
février 2012, l’assurance a confirmé sa décision précédente, se réservant en outre le droit de réclamer la restitution des montants perçus en trop s’il s’avérait qu’elle aurait été légitimée à limiter sa prise en charge au tarif EMS (soit 3'300 fr./mois), alors qu’elle avait accordé à l’assurée une prise en charge mensuelle d’environ 3'800 fr.
L’assurée (ci-après : la recourante) a interjeté recours en date du 2 mars 2012, en concluant, sous suite de frais et dépens, à ce que soient également prises en charge 3 h./jour de soins de base à domicile.
La recourante reproche au médecins conseil de l’intimée de minimiser le temps nécessaire à ses soins, qui s’élève à 3 h./jour au minimum pour lui faire sa toilette, la faire manger et boire, l’habiller, la déshabiller, lui faire des massages, etc.
La recourante admet que ce type de soins peut être prodigué tant dans un EMS qu’à domicile mais soutient qu’il n’existe aucune urgence ou raison médicale pour la placer en EMS. Ses enfants sont en effet très impliqués et lui prodiguent un soutien psychique et physique important (visites quotidiennes, préparation des repas, courses), participant ainsi à son maintien au domicile, dont elle considère qu’il constitue donc une mesure adéquate et appropriée.
La recourante ajoute que le fait que son assurance complémentaire couvre les soins et cure pour un montant de 1'600 fr. par année devrait également être pris en considération dans l’examen de l’économicité des soins qui lui sont dispensés à domicile.
Enfin, elle fait remarquer que le coût des soins à domicile n’est que 1,9 fois plus élevé que celui d’un EMS et en conclut qu’il n’y a donc pas disproportion manifeste.
Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 25 avril 2012, a conclu au rejet du recours.
L’intimée soutient que les rapports de ses médecins-conseils doivent se voir reconnaître pleine valeur probante.
Elle relève que les soins à domicile reviennent deux fois plus cher qu’un séjour en EMS.
Elle précise n’avoir envisagé la possibilité de réduire ses prestations que dans l’hypothèse où les soins devraient s’élever à 4 h./jour, ce dont elle fait remarquer que ce n’est pas encore le cas.
Enfin, elle allègue ne pouvoir prendre en considération l’assurance complémentaire de cure et de soins dès lors que celle-ci ne couvre que des prestations ne relevant pas de l’assurance obligatoire.
Le 25 mai 2012, la recourante a répliqué en relevant que le prix de pension d’un EMS varie entre 191 fr. et 161 fr. par jour, ce qui représente une charge très élevée pour elle et influe sur son choix de rester à domicile et en précisant qu’elle fréquente désormais un foyer de jour, spécialisé dans l’accueil des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Une audience s’est tenue le 14 juin 2012. Entendue à cette occasion, la fille de la recourante a indiqué, en se référant au courrier du Dr A__________ du 8 mars 2011 et à celui de l’infirmière du 21 janvier 2011, qu’elle estimait à trois par jour le nombre d’heures nécessaires aux soins de sa mère, à raison d’une heure et demie matin et soir, ce à quoi l’intimée a répondu qu’elle ne pouvait accepter l’évaluation du médecin traitant dans la mesure où ce dernier ne la justifiait pas et ne faisait pas la distinction entre assistance et véritables soins de base, tout comme l’infirmière, d’ailleurs.
Entendu à son tour, le Dr A__________ a expliqué avoir évalué à 3 h./jour la durée des soins nécessaires à sa patiente en se basant sur son expérience et le fait que cette durée avait précédemment oscillé entre 2 et 4 h./jour. Il a ajouté que, compte tenu de sa maladie, le comportement de sa patiente peut varier d’un jour à l’autre, de sorte que cela nécessite beaucoup de souplesse et de patience. Le témoin a admis que son évaluation comprenait des éléments d’accompagnement, dont il a cependant fait remarquer qu’ils sont induits par la pathologie et donc difficile à distinguer du reste.
Dans leurs déterminations du 17 août 2012, tant l’intimée que la recourante ont persisté dans leurs conclusions, la première rappelant, pour le surplus, que les mesures d’assistance ne relèvent pas de l’assurance obligatoire de soins.
A la demande de la Cour de céans, le Dr A__________ a précisé, par courrier du 11 décembre 2012, son diagnostic : symptomatologie cognitive principalement mnésique et exécutive, évocatrice d’une détérioration d’allure dégénérative de type Alzheimer. Il a expliqué que, concrètement, la recourante souffre d’un trouble mnésique de plus en plus sévère, touchant la fixation, l’apprentissage et le rappel de données nouvelles et ayant pour conséquence une orientation temporo-spatiale vacillante. Il s’accompagne de signes de dysfonctionnement exécutif, touchant la flexibilité mentale, la programmation et l’inhibition, dans un déni complet de la situation, accompagné de troubles du sommeil et d’état d’agitation récurrents, avec une symptomatologie anxio-dépressive labile. Selon lui, les troubles mnésiques importants requièrent une stimulation et une surveillance (prise d’aliments nécessaires à l’équilibre de la recourante).
Au vu de l’entourage familial très présent et très positif sur l’état de santé de sa patiente, le médecin a jugé le maintien à domicile justifié et bénéfique.
Quant au problème de la promenade quotidienne, le médecin a fait remarquer qu’il ne se pose plus dès lors que la recourante se rend désormais dans un foyer quatre fois par semaine.
Les parties ont persisté dans leurs positions respectives par courriers du 11 janvier 2013.
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10).
La compétence de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu des art. 56ss LPGA.
Le litige porte sur la question de savoir si les trois heures quotidiennes de prestations à domicile ordonnées par le médecin de la recourante doivent être prises en charge par l’intimée au titre de l’assurance obligatoire.
a) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en tenant compte des conditions des articles 32 à 34. Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien.
Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a défini le domaine des prestations de soins à domicile, ambulatoires ou dispensées dans un EMS à l'art. 7 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31; cf. art. 33 al. 2 et al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. b de l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995; OAMal; RS 832.102).
A teneur de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS, les prestations au sens de l’article 33 let. b OAMal comprennent notamment les soins de base à savoir :
les soins de base généraux pour les patients dépendants (tels que : bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter),
les mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie (telles que la planification et la structuration des journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de sécurité).
a) Les soins de base au sens de l'art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS, qui ne font pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF
131 V 178
consid. 2.2.3; décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998, in RAMA 1998 KV n° 28 p. 180 consid. 3), visent à compenser les conséquences de l'incapacité à effectuer soi-même certains actes élémentaires de la vie quotidienne en raison d'une maladie ou d’une dépendance (« patients dépendants » ; ATF
136 V 172
consid. 5.3.1). Ces mesures ne sont pas de nature médicale (ATF
136 V 172
consid. 5.3.1 ; ATF non publié P 19/03 du 20 décembre 2004 consid. 4.2.2, in SVR 2005 EL n° 2 p. 5; Message du Conseil fédéral, du 16 février 2005, relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime des soins, FF 2004 1911, ch. 1.1.3.2.1), même si leur énumération comporte certaines prestations de cet ordre (notamment prévenir les escarres ou prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; ATF
136 V 172
consid. 5.3.1).
N’en font pas partie : les actes qui touchent principalement à l'accompagnement, à l'aspect pédagogique, au développement des capacités personnelles et aux relations sociales (ATF
136 V 172
consid. 5.3.1 ; voir également décision du Conseil fédéral du 28 janvier 1998 in RAMA 1998 KV n° 27 161 consid. 8.2 p. 172).
b) Portant sur une assistance à la personne (Personenhilfe), les soins de base doivent être distingués de l'aide matérielle (Sachhilfe) ou aide à domicile (ATF
136 V 172
consid. 5.3.2 ; ATF
131 V 178
consid. 2.2.3). Celle-ci inclut les activités liées à l'économie et la tenue du ménage - tels les achats, la préparation de la nourriture, y compris le service de repas (ATF
136 V 172
consid. 5.3.2 ; voir également décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998, RAMA 1998 KV n° 28 180 consid. II. p. 183 s.), laver le linge et d'autres actes semblables -, qui n'entrent pas dans le catalogue des prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins (ATF
136 V 172
consid. 5.3.2 ; arrêt P 19/03 cité consid. 4.2; Message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF
1992 I 77
, p. 134).
c) En tant que soin de base, l'acte consistant à aider le patient à s'alimenter vise la situation dans laquelle la personne ne peut se nourrir elle-même, parce qu'elle n'est pas en mesure, par exemple, de couper ses aliments ou de les porter à sa bouche. En revanche, l'assistance dont elle a besoin pour que les aliments lui soient servis et lui parviennent - préparation et cuisson des aliments, mais aussi présentation et service des plats - ne fait pas partie des soins de base au sens de la règle en cause, mais relève de l'aide à domicile, même si cette assistance lui est tout aussi nécessaire que l'aide pour se nourrir. (ATF
136 V 172
consid. 5.3.2).
d) Selon la jurisprudence fédérale, l’acte ordinaire de la vie « se déplacer » (tel que défini, par exemple, en relation avec l’allocation pour importent de l’assurance-invalidité) n’est pas visé par l’énumération prévue par l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS. Inclure l'aide au déplacement dans les soins de base au sens de cette disposition, en complétant la liste des exemples, reviendrait à étendre la notion de tels soins en dépassant le cadre voulu par l'auteur de l'ordonnance, qui les y a défini de manière limitative comme les mesures nécessaires à l'hygiène corporelle et à l'alimentation du malade (Annexe 1b du Commentaire du DFI des dispositions concernant les prestations de soins et d'aide à domicile pour la procédure de consultation), ce qui n'inclut pas l'accompagnement du patient dans ses déplacements (ATF
136 V 172
consid. 5.3.4).
a) La notion de soins de base relatifs aux maladies psychiatriques et psycho-gériatriques au sens de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS recouvre les soins de base généraux prévus par le chiffre 1 de cette même disposition, avec une composante supplémentaire en terme de temps de soins, cependant. Toutefois, la portée de cette disposition est plus étendue. En effet, le catalogue des prestations de l’art. 7 al. 2 let. b ch. 1 à 12 et lettre c ch. 1 OPAS (soins de base généraux) comprend exclusivement des prestations d’ordre somatique. Or, on ne saurait raisonnablement admettre que les soins à dispenser aux patients affectés de maladies psychiatriques et psycho-gériatriques peuvent se résumer uniquement à des soins de nature somatique, à la seule différence que ces soins demanderaient plus de temps que pour les patients atteints exclusivement dans leur santé physique. Il est évident que l’état de santé mentale des patients concernés requiert des soins appropriés dispensés dans le cadre d’un séjour de longue durée, soins qui ne peuvent entrer dans le catalogue des prestations de soins de l’art. 7 alinéa 2 OPAS que par la lettre c, ch. 2 de cette disposition (Décision KV 186 du Conseil fédéral du 20 décembre 2000, publié in RAMA 2001 ; voir également ATF
131 V 178
consid. 2.2.3).
Le législateur fédéral semble être arrivé à la même conclusions que le Conseil fédéral (cf. les travaux préparatoires relatifs à la nouvelle version de l’art. 7 OPAS). En effet, dans sa motion à la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP), le groupe de travail chargé de l’élaboration d’un projet d’ordonnance a suggéré de compléter l’art. 7 al. 2 let. c OPAS avec un chiffre 2 « soins de base psychiatriques ou psycho-gériatriques spécifiques ». Dans son commentaire relatif à cette disposition, il a expliqué qu’il s’agissait surtout d’une présence aidante, conseillante et surveillante pour les patient(e)s, pour lesquels des soins en semi-stationnaire ou à la maison étaient possibles et un séjour permanent en clinique pouvait être évité. La majorité de la CFPP a accepté la disposition proposée.
Par conséquent, même si dans sa version définitive, l’art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS ne fait plus état de « soins de base psychiatriques et psycho-gériatriques spécifiques », il faut considérer que cette disposition ne vise pas seulement l’application de l’art. 7 al. 2 let. a, b et c ch. 1 aux personnes atteintes d’une maladie psychique mais également une prise en charge des frais pour des dispositions particulières pour les personnes malades psychiquement (ATF
131 V 178
consid. 2.2.3).
b) Dans ce contexte, la jurisprudence fédérale a notamment retenu que l’on ne pouvait considérer la planification du ménage, les promenades et la préparation des repas comme des mesures d’intégration sociale, non prises en charge par l’assurance de base. Ce qui est important est le fait que la nécessité d’aide ou de surveillance soit la conséquence directe de la maladie psychique et qu’il s’agisse de mesures qui se limitent au soutien et à la surveillance (aide à la personne et non pas aide matérielle (ATF
131 V 189
; voir également l’arrêt du Tribunal administratif du canton des Grisons du 23 juin 2009, publié in PVG 2009 p. 80).
Pour évaluer l'obligation de prise en charge des soins au sens de l'art. 7 OPAS par l'assurance-maladie obligatoire quant à son principe et à son étendue, des indications détaillées concernant les prestations prescrites et exécutées dans le cas particulier sont nécessaires (art. 42 al. 3 LAMal). Sont également exigés une prescription ou un mandat médical clairs relatifs aux prescriptions nécessaires, déterminées sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune (art. 8 al. 1 OPAS).
L'évaluation des soins requis comprend l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a besoin (art. 8 al. 2 OPAS). Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire uniforme établi par les partenaires tarifaires, indiquant notamment le temps nécessaire prévu (art. 8 al. 3 OPAS). L'assureur-maladie peut exiger que lui soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis (art. 8 al. 5 OPAS). Pour les prestations effectuées par les infirmiers ou les organisations d'aide et de soins à domicile, les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe des tarifs échelonnés selon la nature et la difficulté des prestations (art. 9 al. 3 OPAS).
Enfin, on rappellera que le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions du médecin soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF
125 V 352
consid. 3a et les références). Ces principes, développés à propos de l'assurance-accidents, sont applicables à l'instruction des faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurance sociale (Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Bâle 2000 p. 268).
En l’espèce, la recourante souffre d’une atteinte de type Alzheimer et nécessite un accompagnement quotidien. Se fondant sur les avis de ses médecins-conseil, l’intimée accepte de prendre en charge deux heures quotidiennes de soins de base, considérant qu’au-delà, les prestations ne relèvent pas de l’assurance-maladie obligatoire. Pour sa part, la recourante estime que deux heures sont insuffisantes et réclame la prise en charge de trois.
La seule question qui se pose dès lors est celle de savoir si toutes les prestations prescrites par le médecin sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins, en d’autres termes si toutes les prestations litigieuses constituent des soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS.
a) A titre liminaire, il y a lieu de déterminer si l’art. 7 al. 2 let. c OPAS s’applique dans son intégralité.
Dans la CIM-10, la maladie d’Alzheimer est référencée dans deux chapitres :
au chapitre V relatif aux troubles mentaux et du comportement (F.00 - F.99) et plus particulièrement dans le bloc « troubles mentaux organiques, y compris troubles symptomatiques » (F.00 - F.09) ; et
au chapitre VI sur les maladies du système nerveux (G.00 - G.99) et plus particulièrement dans le bloc « autres affections dégénératives du système nerveux (G.30).
En guise d’introduction aux troubles mentaux organiques, il est notamment expliqué que ce groupe réunit un ensemble de troubles mentaux ayant en commun une origine organique démontrable, à type de maladie ou de lésions cérébrales, ou d’atteintes entraînant un dysfonctionnement du cerveau.
Quant à la démence au sens du chapitre F.00-F.03, il s’agit d’un syndrome dû à une maladie cérébrale, habituellement chronique et progressive, caractérisée par une altération de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l’idéation, l’orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d’apprendre, le langage et le jugement. Il est également précisé que ce syndrome survient dans la maladie d’Alzheimer.
La catégorie F.00 relative à la démence de type Alzheimer et ses sous-catégories, très détaillées renvoient à la catégorie G.30 et à ses sous-catégories correspondantes, cependant très succinctes.
Au vu de ce qui précède, force est de constater que si la démence de type Alzheimer est à la fois classée dans le chapitre des troubles mentaux (chapitre V) et celui des maladies du système nerveux (chapitre VI), elle est toutefois présentée de manière bien plus détaillées dans le premier. Partant, il s’agit essentiellement d’une maladie psychique, même si une composante organique est également présente, de sorte que l’art. 7 al. 2 let c OPAS trouve application dans son intégralité (cf. dans le même sens, arrêt du Tribunal administratif du canton des Grisons du 23 juin 2009, publié in PVG 2009 p. 80).
b) Cela étant précisé, il y a à présent lieu d’examiner si les avis des médecins-conseils sur lesquels l’intimée se fonde peuvent se voir reconnaître pleine valeur probante.
Il sied de relever que l’avis du Dr B__________ du 30 mars 2011, n’a pas été émis sous forme de rapport mais de courrier adressé au Dr A__________ et qu’en outre, il ne justifie aucunement les motifs pour lesquels seules deux heures de soins par jour devraient être admises au titre de l’assurance obligatoire de soins. Certes, le médecin allègue que l’accompagnement en promenade ne relève pas de l’assurance de base, mais cela ne suffit pas à expliquer comment il arrive à un résultat de 2 h./jour. Qui plus est, le médecin n’a à aucun moment examiné la situation sous l’angle de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS relatif aux personnes souffrant d’une maladie psychique.
L’avis émis par le Dr C__________ le 27 janvier 2012 est certes plus complet que celui de son confrère mais ne distingue pas non plus entre les soins de base généraux et ceux nécessités par une personne atteinte d’un trouble mental. Il écarte au surplus l’hypothèse d’une maladie mentale alors même qu’il ressort de la CIM-10 - ainsi qu’on l’a vu plus haut - que la maladie d’Alzheimer est considérée comme un trouble psychique.
Partant, les avis médicaux sur lesquels l’intimée s’est fondée pour refuser la prise en charge des trois heures de prestations prescrites par le Dr A__________ sont dénués de valeur probante.
c) Il convient dès lors de déterminer si les prestations prescrites par le Dr A__________ sont couvertes par l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS, lequel se réfère essentiellement au soins de base généraux.
Il ressort du courrier de l’infirmière du 21 janvier 2011 (pièce 9 intimée) que l’aide-soignante prodigue quotidiennement  les soins suivants :
le matin : de 11h à 12h30 :
à 11h
: à son arrivée, l’aide soignante stimule l’assurée pour qu’elle se lève ; elle lui propose un verre d’eau pour s’hydrater, la recourante oubliant de boire ; l’aide-soignante lui donne ensuite les médicaments du matin, avec un café et une banane ;
à 11h30
: l’aide-soignante accompagne l’assurée pour sa toilette (douche) ; elle lui fait un massage du corps avec une crème hydratante et lui brosse les appareils dentaires, les dents et les gencives ; ensuite, l’aide soignante choisit les vêtements et habille l’assurée, cette dernière ne distinguant plus très bien les jours, les mois et les saisons, le chaud et le froid, le matin et le soir ;
à 12h :
le repas est chauffé et servi, l’aide-soignante accompagne l’assurée pour qu’elle mange et boive pendant le repas, cette dernière ne voulant pas manger seule ; la prise électrique cuisinière est ensuite débranchée après chaque repas, midi et soir, afin que l’assurée ne l’utilise pas toute seule ;
du lundi au vendredi, à 14h30
l’aide soignante stimule et accompagne l’assurée pour les promenades, une promenade d’environ 45 minutes étant bénéfique pour elle (corps, circulation sanguine et respiration) ; la recourante ne peut cependant faire seule ses promenades car elle se perd ; après le retour, l’aide-soignante lui prépare une tisane calmante et l’oriente vers une activité à domicile avant de partir ;
le soir : de 18h à 19h30 :
à 18h :
l’aide-soignante met en place le repas du soir, sert à boire à l’assurée et l’accompagne pour le repas ; elle l’aide pour la prise des médicaments ;
à 18h 45
: l’aide-soignante déshabille l’assurée, lui donne les soins corporels et dentaires, lui fait la petite toilette et lui met le vêtement pour dormir ;
Vers 19h15
: l’aide-soignante effectue, avec l’assurée des exercices relaxants, étudiés avec la psychologue pour améliorer les nuits (parfois difficiles) puis lui sert une tisane calmante au lit ; avant de partir, l’aide-soignante vérifie que tout était en ordre dans la maison.
Concrètement, l’infirmière évalue les prestations de l’aide-soignante sur la base du catalogue des prestations établi par l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile (
Resident
Assessment Instrument-Home Care
; RAI-domicile ; pièces 29A et 33 intimée) de la manière suivante :
fréquence ; durée
hygiène et confort
toilette complète (bain ou douche)
1x par semaine ; 40 min.
toilette partielle au lavabo
1 x par jour ; 26 min.
laver les cheveux
1 x par semaine ; 15 min.
soin des ongles (main)
2x par mois ; 15 min.
soins des ongles (pieds)
1x par mois ; 15 min.
brosser les dents
3 x par jour ; 5 min.
hygiène buccale
3x par jour ; 10 min.
aide à l’habillage/déshabillage
2x par jour ; 15 min.
Total
3'093 mn/mois
=
51,55h./mois
=
154,65 h./trim.
alimentation et diète
aider à boire
3x par jour ; 10 min.
aider à manger
3x par jour ; 25 min.
Total
2’940 mn/mois
=
49 h./mois
=
147 h./trim.
mobilisation
installer la patiente au lit, y.c. faire le lit et changer la literie (au besoin)
1 x par jour ; 15 min.
aide à la marche
3 x par jour ; 8 min.
mobilisation active/passive
2 x par jour ; 17 min.
Total
2’044 mn/mois
=
34.06 h./mois
=
102,19 h./trim.
TOTAL GENERAL
7'077 mn/mois = 134,61 h./mois = 403,83h./trim.
S’agissant des prestations énumérées par l’infirmière dans son courrier du 19 juillet 2007 (pièce 33 intimée), la Cour de céans constate cependant ce qui suit :
lorsqu’une toilette complète est effectuée, il n’y a aucune raison d’y ajouter une toilette partielle, de sorte que cette dernière prestation ne doit être prodiguée que six jours par semaine et non sept ;
dans son courrier du 21 janvier 2011 (pièce 9 intimée), l’infirmière ne mentionne les soins dentaires que deux fois par jour, soit le matin et le soir, de sorte que le brossage des dents et l’hygiène buccale ne sauraient être comptabilisés trois fois par jour ;
la recourante étant capable de manger et de boire seule, aucune aide n’est nécessaire pour ces actes de la vie quotidienne; ces prestations ne peuvent ainsi être prises en considération à titre de soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS ;
il en va de même de l’aide à la mobilisation, la recourante étant capable de se déplacer seule; de plus, le dossier ne fait aucunement état d’exercices de mobilisation; par conséquent, l’aide à la mobilisation ne fait pas partie des soins de base au sens de la disposition précitée.
Compte tenu des remarques précitées, l’intervention mensuelle de l’aide-soignante pour les soins de base généraux au sens de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS doit être évaluée de la manière suivante, étant toutefois précisé qu’un mois civil comporte 4,33 semaines (52 semaines / 12 mois = 4.33 semaines) et non 4 semaines :
fréquence ; durée
minutes par mois
hygiène et confort
toilette complète dans le bain ou la douche
1x par semaine ; 40 mn
173 (40 x 4.33)
toilette partielle au lavabo
1 x par jour ; 26 mn
675 (26 x 6 x 4.33)
laver les cheveux
1 x par semaine ; 15 mn
65 (15 x 4,33)
soin des ongles (main)
2x par mois ; 15 mn
30 (15 x 2)
soins des ongles (pieds)
1x par mois ; 15 mn
15.
brosser les dents
2 x par jour ; 5 mn
303 (5 x 2 x 7 x 4,33)
hygiène buccale
2x par jour ; 10 mn
606 (10 x 2 x 7 x 4,33)
aide pour
habillage/déshabillage
2x par jour ; 15 mn
909 (15 x 2 x 7 x 4,33)
total
2'776 = 91mn /jour
(2775 x 12/365)
= 1 h 30 /jour
Il en résulte que, sur les trois heures réclamées par la recourante, seule une heure et demie peut être mise à la charge de l’intimée sur la base de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS.
d) Reste encore à examiner si les prestations d’accompagnement (repas et mobilisation) peuvent être prises en charge sur la base de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS. En effet, comme indiqué précédemment, la maladie d’Alzheimer doit être qualifiée de maladie psychique, de sorte que le chiffre 2 de la disposition précitée trouve application.
d/aa) S’agissant de la promenade quotidienne et de la mise au lit, la Cour de céans constate que la recourante n’a pas apporté d’éléments justifiant une prise en charge par l’intimée de sorte qu’il n’y a pas lieu de s’écarter de la position de cette dernière.
d/bb) Concernant l’accompagnement pendant le repas, le Dr A__________ a précisé, dans son courrier du 11 décembre 2012, que les troubles mnésiques importants de la recourante nécessitent une stimulation et une surveillance constantes afin de s’assurer qu’elle prend les aliments nécessaires à son équilibre.
Concrètement, une personne souffrant d’Alzheimer peut oublier de manger, ne plus savoir se servir de ses couverts, penser avoir déjà pris son repas, ne pas être capable de décider ce qu'elle doit manger (voir notamment www.alz.ch/index.php/startseite-f.html ou encore www.maladiedalzheimer.com/repas-alzheimer.html).
Partant, une aide lors des repas est à l’évidence la conséquence directe de la maladie d’Alzheimer et elle se limite au soutien et à la surveillance de la recourante, ce qui entre par conséquent dans le cadre de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS.
Reste à déterminer l’importance - en termes de durée - de cette aide. Dans son courrier du 19 juillet 2011 (pièce 33 intimée en combinaison avec la pièce 29A intimée), l’infirmière qui suit la recourante a expliqué que cette dernière a besoin de 25 minutes pour prendre ses repas, matin, midi et soir.
A la lecture de la description d’une journée-type (pièce 9 intimée) cependant, la Cour de céans constate que l’infirmière arrive vers 11h et que la recourante mange une banane en guise de petit déjeuner. Par la suite, elle se sustente encore entre 12h et 12h 30, puis entre 18h et 18h45.
Il paraît manifeste que le temps nécessaire à l’ingestion d’une banane et d’un café le matin n’est pas aussi important que celui indispensable pour un repas complet (midi et soir). On ramènera donc à 10 le nombre de minutes nécessaires au petit-déjeuner.
De plus, si l’aide-soignante assiste la recourante pendant qu’elle mange, il n’y a pas lieu de comptabiliser une aide supplémentaire pour boire (3x 10mn/jour).
Enfin, le repas du soir ne saurait dépasser les 25 minutes nécessaires pour le repas de midi.
Partant, il y a lieu d’évaluer à une heure (10 mn pour le petit-déjeuner + 25 mn pour le dîner + 25 mn pour le souper) le temps nécessaire à la surveillance pendant les repas.
e) Pour conclure, la Cour de céans constate que doivent dès lors être pris en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins 2,5 heures quotidiennes, soit :
1,5 h. au titre de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS (soins de base généraux) ;
1 h. au titre de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 2 OPAS (surveillance des repas).
A toutes fins utiles, la Cour de céans précisera encore qu’au vu de la jurisprudence, le maintien à domicile reste économique et efficace par rapport à un séjour en EMS puisque les soins à domicile reviennent seulement 1,32 fois plus cher, ce qui reste dans les limites admises par la jurisprudence, qui a admis le maintien à domicile en cas de coût 48% plus élevés, voire trois fois plus élevés lorsque maintien à domicile et séjour en EMS sont efficaces et appropriés de manière égale (ATFA non publié K 31/00 du 1
er
mai 2001, consid. 2b ; RAMA 1999 p. 64) et de coûts 1,9 fois supérieurs (ATFA non publié K 175/00 12 février 2001, consid. 3b) 2,86 fois supérieurs (K 33/02 du 2 décembre 2003, consid. 2.2) ou encore 2,6 à 2,9 fois supérieurs (ATFA non publié K 201/00 du 13 septembre 2001, consid. 3c) lorsque le maintien à domicile est plus efficace et plus approprié que le séjour en EMS.
Eu égard à ce qui précède, le recours est partiellement admis et la décision sur opposition du 2 février 2012 ainsi que la décision du 26 mai 2011 annulées en ce sens que la recourante se voit reconnaître le droit à la prise en charge de 2,5 heures quotidiennes à titre de soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS.
La recourante, qui est représentée, a droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L’admet partiellement et annule la décision du 2 février 2012 ainsi que celle du 26 mai 2011.
Condamne l’intimée à prendre en charge 2,5 heures quotidiennes de soins de base, soit 227 heures par trimestre.
Condamne l’intimé à verser à la recourante la somme de 3’000 fr. à titre de dépens.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Catherine SECHAUD
La Présidente
Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le