ge_gerichte · ATAS/1228/2009 · 2009-09-28 · fr


Siégeant : Valérie Montani, Présidente; Teresa SOARES et Luis ARIAS, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2106/2009 
ATAS/1228/2009 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 6 
du 28 septembre 2009 
 
En la cause 
Madame K__________, domiciliée c/o M. L__________, rue aux 
Avanchets 
recourante 
 
contre 
X__________ SA, sise à Bern 
intimée 
 


 
 
 
 
A/2106/2009 
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EN FAIT 
1. Madame K__________ (ci-après l'assurée ou la recourante), née en 1981, mariée et 
mère de famille, est assurée pour l'assurance obligatoire des soins auprès de 
X__________ SA (ci-après la caisse ou l'intimée). 
2. Dans le courant de l'année 2006, l'assurée a subi divers traitements de fécondation 
in vitro. Les frais y relatifs ainsi que d'autres factures ont été pris en charge par la 
caisse. 
3. Par courrier du 11 septembre 2007, la caisse a informé l'assurée que le traitement 
concernant le transfert d'embryon n'était pas une prestation obligatoire et que, 
partant, elle serait certainement dans l'obligation d'effectuer des corrections quant 
aux prestations accordées. 
4. Par courrier du 3 juillet 2008, la caisse a informé l'assurée qu'un décompte 
rectificatif lui parviendrait prochainement s'agissant des prestations dont elle 
demandait la restitution. Elle a informé cette dernière que si elle n'était pas en 
mesure de verser le montant réclamé en une fois, il lui était loisible de prendre 
contact avec elle. 
5. En date du 9 octobre 2008, la caisse a adressé à l'assurée des sommations de 
paiement pour un montant total de 8'003.30 fr. 
6. Depuis le 22 janvier 2009, l'assurée est en incapacité de travail et perçoit des 
prestations de l'assurance indemnité journalières HELSANA ASSURANCES SA 
de l'un de ses anciens employeurs. 
7. En date du 9 février 2009, la caisse a notifié à l'assurée un commandement de payer 
pour un montant de 8'514.85 fr. 
8. Par lettre recommandée du 14 février 2009 adressée à l'Office des poursuites, 
l'assurée a fait opposition audit commandement de payer. 
9. Par ailleurs, par courrier recommandé du 14 février 2009, l'assurée a invité la caisse 
à lui fournir les justificatifs des factures sur lesquelles cette dernière se fondait pour 
lui réclamer la somme de 8'384.85 fr. Elle a également requis que la caisse lui 
explique par écrit les raisons pour lesquelles il lui incombait de régler le montant 
susmentionné, lequel était largement supérieur à la participation annuelle maximale 
d'un assuré. Elle a par ailleurs souligné que la caisse était entrée en matière pour le 
paiement du montant réclamé et l'avait réglé dans son intégralité. 


 
 
 
 
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10. Par courrier du 16 février 2009, la caisse a informé l'assurée que les montants 
réclamés correspondaient au décomptes de prestations des 9 mai, 8 août, 5 et 12 
décembre 2006, 24 janvier, 21 février, 15 et 30 mai, 11 juillet et 8 août 2007. Selon 
elle, toutes ces prestations concernaient des transferts d'embryon lesquels n'étaient 
pas pris en charge par le volet obligatoire des caisses-maladies. 
11. Par décision du 23 février 2009, la caisse a levé l'opposition formée par l'assurée en 
date du 14 février 2009. 
12. Dans une attestation du 4 mars 2009, le Dr A_________, spécialiste en 
gynécologie, obstétrique, médecine de la reproduction et médecin-traitant, a indiqué 
avoir examiné l'assurée les 2 et 23 juin 2006 pour des investigations et qu'un bilan 
sanguin avait été effectué le 20 mars 2006. Il a précisé à cet égard que lesdites 
prestations ne concernaient pas des traitements de fécondation in vitro. 
13. Par lettre recommandée du 24 mars 2009, l'assurée a formé opposition contre la 
décision de mainlevée du 23 février 2009. Elle allègue que certaines prestations 
réclamées relèvent de l'assurance obligatoire des soins et ce conformément à 
l'attestation du Dr A_________. Par ailleurs, elle relève que le délai d'un an pour 
réclamer la restitution des sommes dues n'a pas été respecté. Elle ajoute qu'elle a 
toujours été de bonne foi dans ce sens qu'elle pensait avoir droit au remboursement 
des prestations litigieuses. Par ailleurs, la restitution du montant réclamé lui est 
impossible en raison de sa situation financière précaire étant précisé qu'elle est en 
incapacité de travail depuis la fin du mois de décembre 2008 et que les assureurs 
perte de gain de ses anciens employeurs ne lui versent plus aucune prestation de 
façon régulière. Enfin, son époux travaille de façon temporaire et les revenus qu'il 
perçoit lui permet à peine de régler les charges communes les plus urgentes. Elle 
conclut ainsi à l'annulation de la décision de mainlevée du 23 février 2009 et à 
l'annulation de la poursuite engagée à son encontre. 
14. Par courrier du 13 mai 2009, GENERALI ASSURANCES, assureur perte de gain 
maladie du second employeur de l'assuré, a informé cette dernière avoir reçu un 
rapport d'examen réalisé le 9 avril 2009 par les Dr B_________, spécialiste en 
psychiatrie et psychothérapie et C_________, spécialiste en rhumatologie et 
ostéodensitométrie. Au vu des divers éléments médicaux en sa possession et suite à 
ce rapport, elle a reconnu à l'assurée une capacité de travail entière pour l'activité 
d'employée d'entretien à temps partiel exercée jusqu'alors. Elle a ainsi indiqué 
qu'elle cesserait le versement de prestations et ce dès le 1er juin 2009. 
15. Par décision sur opposition du 28 mai 2009, la caisse a confirmé sa décision du 23 
février 2009. Elle a indiqué que par courrier du 11 septembre 2007, elle avait 
informé l'assurée qu'elle allait procéder à des rectifications des remboursements 
accordés, dès lors que, selon elle, les traitements effectués n'entraient pas dans le 
cadre des prestations obligatoires. Par ailleurs, en date du 2 juillet 2008, soit moins 


 
 
 
 
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d'une année après avoir pris connaissance du fait que les versements avaient été 
opérés à tort, elle lui avait fait parvenir des décomptes rectificatifs avec la 
possibilité de demander un arrangement de paiement. Au vu de ce qui précèdait, 
elle indiquait ne pas être en mesure de retirer sa poursuite. 
16. L'assurée a formé recours auprès du Tribunal de céans contre la décision sur 
opposition susmentionnée, le 17 juin 2009. En substance, elle allègue que le droit 
d'exiger la restitution des prestations est périmé. En effet, la caisse, si elle avait fait 
preuve de l'attention requise, aurait réalisé que les traitements remboursés 
relevaient de la fécondation in vitro dans la mesure où elle recevait des factures 
détaillées des médecins et qu'elle avait établi pour chacune d'elles un décompte 
spécifique nécessitant de procéder à l'analyse des prestations médicales concernées. 
Toutefois, la caisse a rendu une décision durant le mois de février 2009 seulement 
de sorte qu'elle n'a pas respecté le délai de péremption d'une année. En outre, cette 
dernière soutient elle-même avoir découvert sa méprise le 11 septembre 2007. Par 
conséquent, le délai de péremption d'un an n'a pas été respecté pour cette raison 
également. Par ailleurs, les autres conditions relatives à la restitution ne sont pas 
davantage réalisées. En effet, l'assurée allègue avoir toujours été de bonne foi et 
explique qu'une telle restitution la mettrait dans une situation précaire vu sa 
situation financière difficile. Il lui est de surcroît impossible de restituer les 
montants réclamés dès lors qu'elle ne reçoit plus de revenus réguliers depuis la fin 
de l'année 2008. En effet, l'une des assurances perte de gain de l'un de ses anciens 
employeurs ne lui règle plus d'indemnité et l'autre de façon tout à fait sporadique et 
aléatoire. S'agissant des montants réclamés, elle fait grief de ce que la somme de 
200.30 fr. figurant dans la décision sur opposition ne figure pas dans le 
commandement de payer et ne peut ainsi être comprise dans la décision de 
mainlevée. Par ailleurs, concernant la créance principale, celle-ci a été chiffrée, 
d'une part, à 8'176.35 et, d'autre part, à 8'384.85 fr. L'assureur ne peut ainsi opérér 
de telles variations de montant, de sorte que c'est le montant de 8'176.85 fr. qui 
devrait être pris en considération en tant que somme réclamée par la caisse. Elle 
conclut ainsi, principalement, à l'annulation de la décision sur opposition du 28 mai 
2009. 
17. En date du 2 juillet 2009, la recourante a complété son écriture. Elle indique qu'elle 
n'a touché aucun revenu régulier depuis le début de l'année 2009 et qu'elle a 
uniquement bénéficié de deux versements respectivement de 3'047.45 fr. et de 
2'680.60 fr. de ses employeurs ou de leurs assureurs, contrairement à ce laisse 
penser GENERALI ASSURANCES SA dans son courrier du 13 mai 2009. En 
outre, son mari travaille en qualité de temporaire. Elle a par ailleurs déposé une 
demande de prestation auprès de l'assurance-invalidité dès lors qu'elle se trouve être 
en arrêt maladie depuis de nombreux mois. Enfin, elle est débitrice d'importants 
montants auprès de divers créanciers, comme l'attestent les relevés de poursuites 
produits. 


 
 
 
 
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18. Dans sa réponse du 31 août 2009, la caisse allègue qu'en 2007, après l'envoi de 
diverses factures de la part de l'assurée et clarifications de son service médical, elle 
a constaté que celle-ci suivait un traitement pour une fécondation in vitro, lequel 
n'est pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Elle considère ainsi que 
tous les prescriptions et traitements dispensés par le Dr A_________ n'étaient pas à 
sa charge. Par ailleurs, la caisse a pris connaissance de ce traitement durant le mois 
de septembre 2007 et a effectué les corrections y relatives dans le courant du mois 
de juillet 2008 de sorte qu'elle n'a pas agi tardivement. Par conséquent, elle 
maintient la poursuite initiée à l'encontre de l'assurée. 
19. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la Loi sur l'organisation 
judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales connaît en instance unique tant des contestations prévues à l’art. 
56 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 
octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la Loi fédérale sur l'assurance-
maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) que des contestations relatives aux 
assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, et 
à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la Loi fédérale sur l'assurance-
accidents, du 20 mars 1981 (LAA ; RS 832.20), relevant de la Loi fédérale sur la 
contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (Loi sur le contrat d’assurance, 
LCA ; RS 221.229.1). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable au cas d’espèce. 
3. Interjeté dans les forme et délai légaux, le présent recours est recevable (art. 60 
LPGA). 
4. Est litigieuse la question de savoir si les prestations versées par la caisse en faveur 
de l'assurée doivent lui être restituées. 
5. À teneur de l’art. 25 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être 
restituées, la restitution ne pouvant toutefois être exigée lorsque l’intéressé était de 
bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile (al. 1er). Le droit de 
demander la restitution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a 
eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la 
prestation. Si la créance naît d’un acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit 
un délai de prescription plus long, celui-ci est déterminant (al. 2). 


 
 
 
 
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Conformément à l’art. 3 de l’ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie 
générale du droit des assurances sociales (OPGA), l’étendue de l’obligation de 
restituer est fixée par une décision (al. 1er), dans laquelle l’assureur indique la 
possibilité d’une remise (al. 2). L’assureur est tenu de renoncer à la restitution 
lorsqu’il est manifeste que les conditions d’une remise sont réunies (al. 3). 
Le Tribunal fédéral a estimé que les délais prévus par l'art. 25 LPGA constituent 
des délais de péremption (ATF 119 V 433, consid. 3a.) 
Selon la jurisprudence - développée sous le régime de l'ancien art. 47 al. 2 LAVS et 
demeurée applicable depuis l'entrée en vigueur au 1er janvier 2003 de l'art. 25 al. 2 
LPGA au regard du contenu analogue de ces dispositions - , lorsque la restitution 
est imputable à une faute de l'administration (par exemple une erreur de calcul 
d'une prestation), on ne saurait considérer comme point de départ du délai le 
moment où la faute a été commise. En effet, si l'on plaçait le moment de la 
connaissance du dommage à la date du versement indu, cela rendrait souvent 
illusoire la possibilité pour une administration de réclamer le remboursement de 
prestations versées à tort en cas de faute de sa part (ATF 110 V 304). Par contre, le 
délai commence à courir dès le moment où l'administration, dans un deuxième 
temps (par exemple à l'occasion d'un contrôle comptable), aurait dû se rendre 
compte de son erreur en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait 
raisonnablement exiger d'elle. Cette jurisprudence vise un double but, à savoir 
obliger l'administration à faire preuve de diligence, d'une part, et protéger l'assuré 
au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de diligence, d'autre part (ATF 122 V 270 
consid. 5a p. 275). 
Enfin, dans un arrêt du 3 octobre 2007 (K 71/2006), le Tribunal fédéral a indiqué 
qu'une simple écriture, dans le cadre de laquelle la caisse demandait le 
remboursement d'indemnités journalières, ne saurait être assimilée à une décision 
au sens de l'art. 49 LPGA et qu'ainsi, le droit de demander le remboursement des 
prestations était périmé, faute d'avoir été fait par une décision dans le délai d'un an 
prévu par l'art. 25 LPGA. 
6. Dans le cas particulier, la caisse a eu connaissance de son dommage au plus tard 
lorsqu'elle a avisé l'assurée, par courrier du 11 septembre 2007, que les prestations 
versées ne relevaient pas de l'assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, il ressort 
de la jurisprudence susmentionnée que les courriers adressés par la caisse à 
l'assurée, respectivement les 11 septembre 2007 et 3 juillet 2008 ne constituent pas 
des décisions et n'emportent pas le respect du délai de péremption d'un an prévu par 
l'art. 25 LPGA. Enfin, la décision du 23 février 2009, a été rendue plus d'un an 
après la connaissance du dommage de la part de la caisse. 


 
 
 
 
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A noter qu'il n'est pas nécessaire d'examiner la question de savoir si les sommations 
adressées à l'assurée le 9 octobre 2008, ainsi que le commandement de payer notifié 
à cette dernière le 9 février 2009 constituent des décisions au sens de l'art. 49 
LPGA, dès lors qu'ils sont également intervenus après le délai d'un an prévu par 
l'art. 25 LPGA. 
7. Il résulte de ce qui précède que la caisse n'était pas en droit de réclamer le 
remboursement des prestations versées durant les années 2006 et 2007 relatives à la 
fécondation in vitro dont a bénéficié la recourante. Dans ces circonstances, les 
allégations de l'assurée selon lesquelles la restitution des prestations ne peut être 
exigée dès lors qu'elle était de bonne foi et qu'une telle restitution la mettrait dans 
une situation difficile n'ont pas besoin d'être examinées. 
8. Par conséquent, le recours sera admis et la décision attaquée du 23 février 2009 
annulée dans le sens des considérants. 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L'admet. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
Nancy BISIN 
 
La présidente 
 
 
 
Valérie MONTANI 
 
La secrétaire-juriste : 
Hermione Stieger 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 
greffe le