ge_gerichte · A/820/2010 · 2010-04-27 · fr

; AI(ASSURANCE) ; INFIRMITÉ CONGÉNITALE ; CAUSALITÉ ADÉQUATE ; CAUSALITÉ QUALIFIÉE | En cas d'infirmité congénitale, le droit à des mesures médicales s'étend exceptionnellement également au traitement d'atteintes secondaires à la santé qui ne sont certes plus liées aux symptômes d'infirmité congénitale, mais qui selon l'expérience médicale, sont souvent la conséquence de cette infirmité. Entre l'infirmité congénitale et l'atteinte secondaire, il faut ainsi qu'il existe un lien de causalité qualifié. En l'espèce, face à de la dysplasie dentaire, il incombait à l'administration d'une part de déterminer si cette affection tombe sous le coup de l'infirmité congénitale prévue par le chiffre 205 de l'OIC et, dans la négative, d'instruire le lien de causalité entre l'infirmité du chiffre 494 (naissance prématurée) et les dysplasies dentaires en cause. | LAI 13; OIC 1

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 27.04.2010 A/820/2010

A/820/2010
ATAS/429/2010
(2)
du 27.04.2010
( AI
)
, PARTIELMNT ADMIS
Descripteurs
:
; AI(ASSURANCE) ; INFIRMITÉ CONGÉNITALE ; CAUSALITÉ ADÉQUATE ; CAUSALITÉ QUALIFIÉE
Normes
:
LAI 13; OIC 1
Résumé
:
En cas d'infirmité congénitale, le droit à des mesures médicales s'étend exceptionnellement également au traitement d'atteintes secondaires à la santé qui ne sont certes plus liées aux symptômes d'infirmité congénitale, mais qui selon l'expérience médicale, sont souvent la conséquence de cette infirmité. Entre l'infirmité congénitale et l'atteinte secondaire, il faut ainsi qu'il existe un lien de causalité qualifié. En l'espèce, face à de la dysplasie dentaire, il incombait à l'administration d'une part de déterminer si cette affection tombe sous le coup de l'infirmité congénitale prévue par le chiffre 205 de l'OIC et, dans la négative, d'instruire le lien de causalité entre l'infirmité du chiffre 494 (naissance prématurée) et les dysplasies dentaires en cause.
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/820/2010
ATAS/429/2010
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 2
du 27 avril 2010
En la cause
Madame L____________, soit pour elle ses parents, M. et Mme  L____________, domiciliés au GRAND-SACONNEX
recourante
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE, sis rue de Lyon 97, Genève
intimé
EN FAIT
L____________ (l'assurée) est née en 2002 à 33 semaines et pesait 1960 grammes.
Selon communication de l
'
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE (OAI) des 26 et 27 juin 2002, elle a bénéficié de mesures médicales pour le traitement des l'infirmités congénitales no 494 (nouveau-nés ayant à la naissance un poids inférieur à 2000 grammes jusqu'à reprise d'un poids de 3000 grammes) et 177 (malformation congénitale des extrémités).
La prise en charge du traitement de l'infirmité congénitale no 177, y compris les contrôles médicaux et la physiothérapie du 1
er
avril 2003 au 28 mai 2003, date de fin du traitement, a été confirmée par décision du 8 avril 2004.
L'assurée, soit pour elle ses parents, a déposé une demande de mesures médicales le 12 novembre 2009, sollicitant des mesures préventives puis le traitement définitif de la malformation permanente de l'émail de dents. Elle était traitée depuis août 2009 par le Dr A____________, pour des dysplasies dentaires.
Par attestation du 11 novembre 2009, le Dr. A____________ pose le diagnostic d'hypoplasie énamélaire (MIH), traitée depuis août 2009, précisant que cela ne relève pas d'une infirmité congénitale. Il indique que le changement des dents de devant est terminé, qu'il y a une béance occlusale antérieure des dents 12-11-21-22/42-41-31-32 et que les dents 11, 32, 16, 26, 36 et surtout 46 sont atteintes de dysplasies dentaires.
Par projet de décision du 25 novembre 2009, l'OAI rejette la demande indiquant que l'hypoplasie dentaire n'entre pas dans les traitements pris en charge par l'assurance-invalidité.
Par pli du 26 novembre 2009, la mère de l'assurée précise que le problème dentaire de sa fille n'est pas dû à une mauvaise hygiène et annonce l'envoi d'éléments nouveaux. Par courrier du 17 décembre 2009, la mère de l'assurée transmet à l'OAI une attestation du dentiste indiquant que les importantes hypoplasies dentaires de LA____________ sont très probablement la conséquence de sa naissance prématurée à sept mois, car les dents commencent leur minéralisation un mois avant la naissance, ainsi qu'un article du Dr. B____________, trouvé sur internet, lequel indique que les hypoplasies de l'émail peuvent être dues à la naissance prématurée.
Le préavis du Service Médical Régional (SMR) du 3 février 2010, indique qu'il n'y a aucun point de l'ordonnance sur les infirmités congénitales qui prend en charge la fragilité de l'émail et que toutes les conséquences d'une naissance prématurée ne sont pas prises en charge par l'assurance-invalidité.
Par décision du 16 février 2010, l'OAI a confirmé son projet et a refusé les mesures médicales sollicitées, sur la base du préavis du SMR.
Par acte du 9 mars 2010, l'assurée, soit pour elle ses parents, forme recours contre la décision de l'OAI. Elle rappelle les faits et produit les mêmes pièces que celles soumises à l'OAI. Elle indique que cette hypoplasie doit être considérée comme une malformation congénitale, car elle est la conséquence de la naissance prématurée, et conclut à ce que les traitements longs et coûteux, soit des contrôles réguliers et vraisemblablement, à terme, la pose d'implants dentaires, soient mis à la charge de l'OAI.
Par pli du 6 avril 2010, l'OAI conclut au rejet du recours faisant valoir qu'il ne conteste pas que l'affection en cause soit une conséquence de la naissance prématurée de LA____________, mais qu'elle ne fait pas partie de la liste des infirmités congénitales pour lesquelles des mesures médicales sont prises en charge par l'assurance-invalidité.
La cause a été gardée à juger le 12 avril 2010.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 2 de la Loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI ; RS 831.20).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La LPGA, entrée en vigueur le 1
er
janvier 2003 est applicable au cas d'espèce.
Le recours, déposé dans les délai et forme légaux, est recevable.
Le litige porte sur la prise en charge par l'OAI des dysplasies dentaires dont souffre l'enfant LA____________.
a) Aux termes de l’art. 4 LAI, l’invalidité (art. 8 LPGA) peut résulter d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident (al. 1
er
). L’invalidité est réputée survenue dès qu’elle est, par sa nature et sa gravité, propre à ouvrir droit aux prestations entrant en considération (al. 2).
b) L’art. 13 LAI dispose que les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1
er
). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2).
Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 1
er
al. 1
er
de l’ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC), arrêtée conformément à l’art. 3 du règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RAI), précise que la simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale, et que le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant.
L’art. 1
er
al. 2, 2
e
phrase OIC prévoit, en outre, dans sa teneur en vigueur depuis le 1
er
décembre 2004, que le Département fédéral de l’intérieur peut adapter chaque année la liste des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales.
Selon l'art. 2 al. 1 OIC, le droit prend naissance au début de l'application des mesures médicales, mais au plus tôt à la naissance accomplie de l'enfant. L'alinéa 3 précise que sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.
c) Dans la liste des infirmités congénitales de l'annexe à l'art. 1 al 2 de l'OIC, se trouvent notamment:
- chapitre XX: autres infirmités:
chiffre 494: nouveaux-nés ayant à la naissance un poids inférieur à 2000 grammes jusqu'à la reprise d'un poids de 3000 grammes.
Ainsi, les traitements nécessaires de la prématurité d'un bébé de moins de 2000 grammes et jusqu'à ce qu'il atteigne le poids de 3000 grammes tombent sous le coup de l'infirmité prévue par le no 494, mais cela n'implique pas, sans autre examen, que toutes les affections qui sont probablement la conséquence de la prématurité, et apparaissant après que le bébé ait atteint le poids de 3000 grammes, soient prises en charge par l'OAI.
- chapitre I, B, d: malformations des extrémités:
chiffre 177: autres défauts congénitaux ou malformations congénitales des extrémités, lorsqu'une opération, un appareillage ou un traitement par appareil plâtré est nécessaire.
Cette infirmité congénitale est ainsi prise en charge tout à fait indépendamment d'une naissance prématurée, au même titre d'ailleurs que les autres infirmités congénitales prévues par la liste.
- chapitre IV: face:
chiffre 205; dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins 12 dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes. En cas d'odonto-dysplasie (ghost teeth), il suffit qu'au moins deux dents dans un quadrant soient atteintes.
Selon la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI état au 1
er
janvier 2010 (CMRM C10 no 205), entrent aussi dans cette catégorie l'amelogenesis imperfecta, la dentinogenesis imperfecta et la dysplasie dentaire, l'absence d'ébauches de dents permanentes compte comme des dents atteintes. Les cas fortement atteints comprennent une dysplasie où la dent s'effrite.
d) Les mesures médicales accordées conformément à l'art. 13 LAI doivent tendre, en principe, à soigner l'infirmité congénitale elle-même. La jurisprudence admet toutefois que le droit à des mesures médicales s'étend exceptionnellement - et sous réserve de la responsabilité, non en cause ici, pour le risque d'une mesure de réadaptation selon l'art. 11 LAI - également au traitement d'atteintes secondaires à la santé qui ne sont certes plus liées aux symptômes d'infirmité congénitale, mais qui, selon l'expérience médicale, sont souvent la conséquence de cette infirmité. Entre l'infirmité congénitale et l'atteinte secondaire à la santé, il faut ainsi qu'il existe un lien de causalité adéquate qualifié. Ce n'est que si ce lien de causalité qualifié entre l'atteinte secondaire à la santé et l'infirmité congénitale est donné et si le traitement se révèle en outre nécessaire que l'AI doit prendre en charge les mesures médicales dans le cadre de l'art. 13 LAI (VSI 2001 p. 75 consid. 3a; ATF
100 V 41
avec références, RCC 1974 p. 386).
Il convient cependant de rappeler que, selon une jurisprudence constante qui s'applique également dans le domaine de l'assurance-invalidité, seule la question de la causalité naturelle relève du fait - et donc de l'appréciation des médecins - alors que le caractère adéquat de la causalité est une question de droit qui doit être tranchée par l'office cantonal de l'assurance-invalidité ou par le juge en cas de recours (ATF
123 V 103
consid. 3d et 139 consid. 3c,
111 V 188
consid. 2b).
Selon la CMRM (A4; no 11), le traitement d'atteintes à la santé qui constituent une conséquence de l'infirmité congénitale est à la charge de l'AI si les manifestation pathologiques secondaires sont en étroite connexion avec les symptômes de l'infirmité congénitale et qu'aucun événement extérieur n'intervient de manière déterminante dans le processus. Dans ces cas-là, il n'est pas nécessaire que l'affection secondaire remplisse les conditions particulières prescrites pour sa reconnaissance comme infirmité congénitale.
e) Pour répondre aux exigences fixées par l’al. 3 de l’art. 49 LPGA, l’autorité se doit au moins de mentionner brièvement les motifs qui l’ont guidée et sur lesquels elle a fondé sa décision, de manière à ce que l’intéressé puisse se rendre compte de la portée de celle-ci et l’attaquer en connaissance de cause. En revanche, l’autorité n’a pas l’obligation d’exposer et de discuter tous les faits, moyens de preuve et griefs invoqués par les parties ; elle peut se limiter à ceux qui, sans arbitraire, lui apparaissent pertinents (cf. ATF
126 I 102
consid. 2b ; ATFA non publié du 3 octobre 2005, I 585/04 consid. 2.2).
Dans le cas d'espèce, le rapport médical du Dr C____________ mentionne le diagnostic de dysplasie et d'hypoplasie dentaire, la décision fait état de fragilité de l'émail, ces termes étant apparemment utilisés indistinctement. Le texte de l'OIC prévoit le cas des dysplasies dentaires. Le Tribunal admettra que c'est effectivement l'affection dont souffre l'enfant LA____________.
L'OAI a, d'une part, refusé l'octroi de mesures médicales pour les dysplasies dentaires dont souffre LA____________, sans examiner si son cas tombait sous le coup de l'infirmité congénitale prévue par le chiffre 205 de l'OIC, mais en se contentant d'indiquer qu'aucun chiffre de l'ordonnance n'est prévu pour la fragilité de l'émail. Il est vrai que le dentiste indique que seules six dents sont touchées, mais cela n'exempte pas l'OAI d'instruire plus avant le dossier, le cas échéant, en interrogeant son médecin sur la prévisibilité d'une atteinte plus étendue, puis de rendre une décision motivée, précisant en quoi les conditions prévues par le chiffre 205 ne seraient pas ou pas encore remplies.
D'autre part, l'OAI n'a pas suffisamment instruit, du point de vue médical, le lien de causalité naturelle et ne s'est pas prononcé, du point de vue juridique, sur le lien de causalité adéquate entre l'infirmité congénitale du chiffre 494 et les dysplasies dentaires en cause, malgré la jurisprudence du Tribunal Fédéral. A cet égard, les parents de l'assurée ont clairement indiqué que, selon eux, les dysplasies étaient dues à la prématurité, ce que l'OAI ne le conteste pas. Il ne peut dès lors pas se contenter d'affirmer que l'AI ne prend pas en charge toutes les conséquences de la prématurité, sans motiver cette affirmation.
6. Compte tenu de ce qui précède, le recours est partiellement admis, la décision du 16 février 2010 est annulée, le dossier est renvoyé à l'OAI pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision motivée.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet partiellement, annule la décision du 16 février 2010 et renvoie la cause à l'OAI pour instruction complémentaire au sens de considérants.
Met un émolument de 200 fr. à la charge de l'OAI .
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Florence SCHMUTZ
La présidente
Sabina MASCOTTO
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le