ge_gerichte · ATAS/228/2011 · 2011-03-03 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Claudiane CORTHAY, 
Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3060/2010 
ATAS/228/2011 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
3ème Chambre 
Arrêt du 3 mars 2011 
 
En la cause 
Monsieur C__________, domicilié à GENEVE 
recourant 
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances Romandie, 
av. de Provence 15, case postale 839, 1001 LAUSANNE 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur C__________ (ci-après l’assuré), né en 1972, est affilié auprès de 
HELSANA ASSURANCES SA (ci-après l’assurance) pour l’assurance obligatoire 
des soins depuis 2006. 
2. Le 1er janvier 2006, l'assuré a adhéré à une forme particulière d’assurance, 
impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations (assurance obligatoire des 
soins PREMED-24) et l'obligation de contacter le service-conseil de l'assurance 
avant de consulter un médecin. 
3. Les 5 février et 12 mars 2009, l’assuré a consulté le Dr L__________, spécialiste en 
oto-rhino-laryngologie, puis, les 25 mars et 4 août 2009, le Dr M__________, 
généraliste. Aucune de ces consultations n'a été précédée par une prise de contact 
préalable de l'assuré avec le service-conseil de l’assurance. 
4. Le 26 mars 2010, l’assurance a informé son assuré de sa décision de l'exclure de 
l’assurance PREMED-24 et de le transférer automatiquement dans l'assurance 
obligatoire des soins ordinaire, avec effet au 1er mai 2010. 
5. Le 26 avril 2010, l’assuré s’est plaint d’une violation de son droit d’être entendu, 
reprochant à l'assurance d'avoir statué sans lui avoir donné l'occasion de s'expliquer 
ni même avoir interrogé ses médecins quant au caractère urgent des consultations 
incriminées. L'assuré a allégué que les soins reçus l’avaient été en urgence et que 
l’exclusion prononcée à son encontre ne respectait pas le principe de la 
proportionnalité. Il a enfin réclamé une décision formelle. 
6. En date du 19 mai 2010, l’assurance a rendu une décision formelle confirmant 
l’exclusion de l’assuré de PREMED-24 et son transfert dans l’assurance de base 
ordinaire dès le 1er mai 2010. 
L'assurance a rappelé qu’en optant pour le modèle d’assurance PREMED-24, 
l'assuré s’était engagé à contacter son service de conseil téléphonique pour tout 
nouveau cas de maladie. Or, force était de constater qu’aucun appel n’avait été 
enregistré concernant les quatre consultations auxquelles l'assuré s'était rendu 
auprès des Drs L__________ et M__________ durant les mois de février, mars et 
août 2009. Au surplus, aucune des factures établies à la suite desdites consultations 
n’indiquait qu’il s'était agi d’un traitement d’urgence. L’assurance a ajouté que les 
retraits de médicaments étaient également considérés comme des prestations 
médicales devant être signalées à PREMED-24. 
7. Le 21 juin 2010, l'assuré s'est opposé à cette décision. Préalablement, il a demandé 
la restitution de l’effet suspensif. Quant au fond, il a repris les arguments déjà 
invoqués précédemment et répété que les soins reçus l’avaient été en urgence. 


 
 
 
 
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8. Le 21 juillet 2010, l’assurance a rendu une décision sur opposition aux termes de 
laquelle elle a confirmé sa décision du 19 mai 2010. 
 
L'assurance s’est référée à ses conditions générales et à TARMED. Elle a relevé 
que les médecins consultés par l’assuré n’avaient pas facturé de supplément pour 
consultation urgente et en a tiré la conclusion que les traitements n’avaient donc pas 
été effectués dans l’urgence. 
 
Elle a souligné que la consultation du 4 août 2009, en particulier, ne s’était pas 
limitée à l’établissement d’une ordonnance pour antidépresseurs, comme l’alléguait 
l’assuré, puisque des séances de physiothérapie avaient également été prescrites, 
pour lesquelles aucune urgence n’avait non plus été démontrée. Qui plus est, 
l’assuré ne s’était rendu à la pharmacie que quatorze jours après la consultation du 
mois d’août 2009, respectivement trois jours après celle du mois mars 2009. 
L'assurance a par ailleurs fait remarquer qu'auparavant, l’assuré avait pu obtenir des 
ordonnances du Dr N__________ sans aucune consultation - ce qui constituait du 
reste également une violation des conditions d’assurance. 
 
Quant à la violation du droit d’être entendu invoquée par l’assuré, l’assurance a 
rappelé qu'elle n'était pas tenue d'entendre l'intéressé avant une décision sujette à 
opposition, d'autant qu'elle avait procédé à une appréciation anticipée des preuves. 
Or, en l'occurrence, les faits relevés lui paraissaient suffisants pour renoncer à de 
plus amples mesures d’instruction. 
 
L'assurance s'est également défendue d'avoir violé le principe de la 
proportionnalité, soulignant que la solution adoptée - à savoir l’exclusion - n’était 
pas très lourde puisqu'elle n’avait pour conséquence que d’augmenter la prime de 
l’assuré d’environ 10 % (soit 25 fr. 70 par mois). 
 
Enfin, l’assurance a expressément retiré tout effet suspensif à un éventuel recours. 
9. Par écritures du 14 septembre 2010, l’assuré a interjeté recours auprès du Tribunal 
cantonal des assurances sociales - alors compétent - en concluant, à titre 
provisionnel urgent, à ce que ses primes continuent d'être fixées selon le tarif 
PREMED-24 et, quant au fond, à l’annulation de la décision sur opposition du 21 
juillet 2010 et à sa réintégration dans le contrat PREMED-24. 
Le recourant reproche en substance à l’assurance de ne jamais l'avoir rendu attentif 
au fait qu'il avait omis d'annoncer certaines prestations à l’antenne PREMED-24 et 
en particulier, de ne jamais lui avoir adressé d'avertissement à ce sujet. Selon lui, 
l'assurance aurait ainsi violé son devoir de le renseigner. 
Le recourant ajoute que ses médecins ignoraient qu'ils avaient l'obligation de 
signaler le caractère urgent de leur intervention sur leur facture. 


 
 
 
 
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Enfin, le recourant fait grief à l'assurance d'avoir violé son droit d’être entendu et le 
principe de la proportionnalité. 
10. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 11 octobre 2010, a conclu au 
rejet du recours et à celui de la demande de mesures provisionnelles. 
L’intimée allègue en substance que l’obligation faite aux assurés au bénéfice de la 
couverture PREMED-24 de recourir, avant toute visite médicale sauf exception, au 
service téléphonique de son conseil-santé est mentionnée à plusieurs reprises dans 
les informations destinées à ses assurés. 
Elle ajoute qu’il est totalement invraisemblable que les médecins intéressés aient pu 
oublier de facturer le supplément pour traitement d’urgence et fait remarquer que le 
recourant n’a pas démontré le caractère urgent du traitement dont il est question. 
Quant à son devoir de renseigner, l'intimée souligne qu’il s’applique lorsqu’il s’agit 
de renseigner les assurés sur leur droit aux prestations et soutient qu’en 
l’occurrence, le droit aux prestations de l'assuré n'a pas été mis en danger par son 
comportement puisque les prestations ont malgré tout été prises en charge. 
Enfin, l'intimée fait valoir que les informations ont été largement diffusées, que ses 
conditions générales sont particulièrement claires et que l’on ne saurait dès lors 
attendre d’elle des informations dont on peut admettre qu’elles sont connues de 
manière générale, sans quoi l’administration risquerait, à titre préventif, de 
submerger l’assuré d’informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu’il ne 
souhaite pas. 
Pour le surplus, l’intimée a persisté dans l’argumentation développée dans sa 
décision sur opposition. 
11. Par arrêt incident du 29 octobre 2010 (ATAS/1108/2010), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales a rejeté la demande de mesures provisionnelles. 
12. Saisi d'un recours de l'assuré contre cet arrêt, le Tribunal fédéral, dans un arrêt du 
28 décembre 2010 (9C_1028/2010), l'a déclaré irrecevable. 
13. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 
(aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en 
instance unique, des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie 


 
 
 
 
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générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) 
relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 
(LAMal; RS 832.10). 
Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances 
sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le 
Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre 
2009). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Interjeté dans les formes et délai prescrits par la loi, le présent recours est recevable 
(art. 56 à 61 LPGA). 
3. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision de l'assurance d'exclure le recourant 
de la formule "PREMED-24" et de le transférer dans l’assurance obligatoire des 
soins ordinaire avec effet au 1er mai 2010. 
4. a) Le recourant invoque tout d’abord une violation de son droit d’être entendu. Il se 
plaint de n'avoir pu s’expliquer avant son exclusion et du fait que ses médecins 
n'ont pas non plus été interrogés sur le caractère urgent des consultations dont il est 
question. 
Ce grief, de nature formelle, doit être examiné en premier lieu (cf. ATF 127 V 431 
consid. 3d/aa, 124 V 90 consid. 2 notamment). 
b) La jurisprudence rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst., qui s'applique également à 
l'art. 29 al. 2 Cst. (ATF 127 I 54 consid. 2b, 127 III 576 consid. 2c), a déduit du 
droit d’être entendu, en particulier, le droit pour le justiciable de s'expliquer avant 
qu'une décision ne soit prise à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux 
faits de nature à influer sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier, 
celui de participer à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se 
déterminer à leur propos (ATF 126 I 15 consid. 2a/aa, 124 V 180 consid. 1a). 
L'art. 29 al. 2 Cst. ne confère cependant pas le droit d'être entendu oralement 
(cf. ATF 134 I 140 consid. 5.3 p. 148 et les références), pas plus du reste que 
l’art. 42 LPGA, qui s'applique à la procédure administrative en matière d'assurances 
sociales (arrêt C 128/04 du 20 septembre 2005, in SVR 2006 ALV n° 5 p. 15). 
La violation du droit d'être entendu - pour autant qu'elle ne soit pas d'une gravité 
particulière - est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de s'exprimer devant 
une autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen. Au demeurant, la 
réparation d'un vice éventuel ne doit avoir lieu qu'exceptionnellement (ATF 127 V 
431 consid. 3d/aa, 126 I 70, 126 V 130 consid. 2b et les références). 


 
 
 
 
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c) Si l’administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des 
preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont 
convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante 
et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, 
il est superflu d’administrer d’autres preuves (appréciation anticipée des preuves ; 
ATF 133 III 675 consid. 5.2 non publié, 129 III 289 consid. 2.6, 127 III 519 consid. 
2a, 122 II 464 consid. 4a, 122 III 219 consid. 3c et les arrêts cités). Une telle 
manière de procéder ne viole pas le droit d’être entendu selon l’art. 29 al. 2 Cst. 
(SVR 2001 IV n. 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l’empire de 
l’art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 
consid. 1d). 
d) En l’espèce, la Cour de céans relève que le recourant a eu la possibilité de faire 
valoir ses arguments tant dans son courrier du 26 avril 2010 que dans son 
opposition du 21 juin 2010. 
Il est vrai que l’intimée, procédant à une appréciation anticipée des preuves, a 
renoncé à interroger les médecins du recourant quant au caractère urgent des 
traitements incriminés. 
Toutefois, dans la mesure où le recourant a eu la possibilité d’invoquer tous ses 
griefs par devant la Cour de céans, laquelle possède plein pouvoir de cognition, la 
violation du droit d’être entendu - si tant est qu'il y en ait eu une - peut être 
considérée comme réparée. 
5. a) D’après l’art. 41 al. 4 LAMal, l’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter 
son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de 
leurs prestations plus avantageuses (art. 62 al. 1 et 3 LAMal). L’assureur ne prend 
en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces 
fournisseurs. L’assureur peut ainsi réduire les primes des assurances impliquant un 
choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41 al. 4 (art. 62 al. 1 
LAMal). 
Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d’assurance. Il fixe, 
notamment en se fondant sur les besoins de l’assurance, les limites maximales des 
réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La 
compensation des risques selon l’art. 105 reste dans tous les cas réservée (al. 3). 
Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, des 
assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations (art. 99 al. 1 
de l’ordonnance sur l’assurance maladie, du 27 juin 1995 ; OAMal - 832.102). 
b) En application des dispositions qui précèdent, l’intimée propose une assurance 
particulière, intitulée "PREMED-24", dont les conditions d’assurance (édition du 
1er janvier 2007) prévoient en particulier ce qui suit : 


 
 
 
 
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Pour toute question médicale, et en particulier avant une première visite chez le 
médecin, les personnes assurées ou des tiers agissant pour leur compte sont 
tenus de prendre contact avec le service de conseil-santé par téléphone. Celui-ci 
ne fournit aucune prestation diagnostique ou thérapeutique, mais se contente de 
prodiguer des conseils médicaux et des recommandations sur les étapes 
suivantes du traitement, selon la gravité de la maladie et l’urgence du problème 
(art. 2). 
Les personnes assurées s’engagent à téléphoner au service de conseil-santé 
avant de recourir à des prestations médicales, en particulier avant une première 
visite chez le médecin (art. 7). 
Toutefois, lorsque la situation exige manifestement une consultation en urgence, 
la personne assurée n’est pas tenue de téléphoner au préalable. Il y a urgence 
lorsque l’état d’une personne est jugée, par elle-même ou par un tiers, comme 
pouvant mettre sa vie en danger ou comme devant faire l’objet d’un traitement 
immédiat. Un problème de santé nouveau ou récurrent survenant en dehors des 
heures de consultation médicale ne peut être considéré systématiquement 
comme une urgence (art. 9). 
Si la personne assurée manque par deux fois à ses obligations, l’assureur est en 
droit de l’exclure de l’assurance PREMED-24 pour la fin d’un mois, moyennant 
un préavis de trente jours, l’exclusion étant signifiée par écrit, avec mention des 
deux infractions aux conditions générales. La personne assurée est alors 
automatiquement transférée dans l’assurance obligatoire des soins de l’assureur 
(art. 10). 
c) Le chapitre 00.08 de TARMED prévoit un supplément pour consultation 
pressante et cas d’urgence. Il précise que les critères tarifaires du cas d’urgence ou 
d’une consultation pressante étaient valables tant pour les cabinets médicaux que 
pour les institutions ambulatoires. Le traitement des patients qui ne se sont pas 
annoncés n’est pas considéré systématiquement comme un cas d’urgence ou de 
consultation pressante et ne justifie donc pas dans chaque cas la facturation de 
prestations selon le chapitre 00.08. Pour la facturation des prestations du chapitre 
00.08, ce sont les critères d’interprétation qui s’appliquent. 
En outre, il ressort également du chapitre 00.08, en particulier de la position 
00.2505 de TARMED concernant l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de 
consultation ou de visite pressante (visite en dehors des heures régulières de 
consultation [lundi-vendredi 19h-22h, samedi 12h-19h et dimanche 7h-19h]), qu’il 
y a consultation ou visite pressante, du point de vue tarifaire, si l’intervention du 
médecin est médicalement nécessaire et/ou jugée manifestement nécessaire par le 
patient, ses proches ou des tiers, et en particulier le spécialiste doit s’occuper du 
patient ou lui rendre visite au plus tard dans les deux heures. En revanche, la 


 
 
 
 
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consultation pressante ne peut pas être facturée dans le cadre d’une consultation 
régulière. En règle générale, le traitement de patients sans rendez-vous ne vaut pas 
comme consultation pressante et ne donne pas droit à facturer des indemnités 
forfaitaires de dérangement en cas de consultation pressante. 
d) En l'espèce, il sied tout d'abord de rappeler que le recourant a adhéré le 1er 
janvier 2006 à l’assurance PREMED-24 et que les conditions d’assurance citées 
supra le lient, ainsi que l’intimée. 
Or, l’intimée reproche au recourant d’avoir violé ses obligations en omettant de 
contacter son service de conseil téléphonique avant de se rendre chez ses médecins 
durant l’année 2009, alors même qu’il ne s’agissait pas d’un cas d’urgence. 
Il ressort du dossier que le recourant a consulté son médecin traitant, le Dr 
M__________, à deux reprises durant l’année 2009, la première fois en date 25 
mars 2009 et la seconde en date du 4 août 2009, sans avoir contacté au préalable le 
service-conseil de l’intimée, ce qui n’est au demeurant pas contesté par le 
recourant. 
Comme le relève l’intimée, le recourant ne s’est rendu à la pharmacie, suite 
auxdites consultations, que le 28 mars 2009, respectivement le 18 août 2009 (pièces 
15, 17, 23 et 24 intimée). C'est à juste titre que l'intimée en a tiré la conclusion que 
le traitement en question ne revêtait pas le caractère urgent que veut bien lui prêter 
le recourant, auquel cas ce dernier se serait rendu directement à la pharmacie au 
sortir de la consultation, voire le lendemain. 
Cette conclusion s'impose d'autant plus qu’il était loisible au recourant de prendre 
rendez-vous chez son médecin traitant avant que son stock d'antidépresseurs ne 
vienne à échéance. Un manque d’organisation de sa part ne saurait manifestement 
être considéré, au sens de TARMED ou des conditions d’assurance PREMED-24, 
comme un cas d’urgence. 
En outre, lors de la consultation du 4 août 2009, le Dr M__________ a également 
prescrit au recourant des séances de physiothérapie (pièce 33 intimée), dont on ne 
voit pas en quoi elles revêtiraient un caractère d’urgence, d'autant qu'elles n'ont 
débuté que trois semaines après la consultation du Dr M__________, soit le 24 août 
2009. 
Partant, au vu de ce qui précède, force est de constater que le recourant, en omettant 
de contacter le service-santé de l’intimée avant de se rendre chez le Dr 
M__________, en date des 25 mars et 4 août 2009, a manqué par deux fois aux 
obligations qui lui incombaient en vertu des art. 2 et 7 des conditions d’assurance 
PREMED-24. 


 
 
 
 
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La question de savoir si les consultations des l5 février et 12 mars 2009 auprès du 
Dr L__________ revêtaient un caractère d’urgence peut dès lors rester ouverte, 
puisqu'il suffit de deux manquements aux obligations découlant des conditions 
d’assurance pour exclure toute personne assurée de l’assurance PREMED-24 et la 
transférer dans l’assurance obligatoire des soins ordinaire (art. 10). 
Pour le surplus, au vu des éléments qui précèdent, nul n’est besoin d’interroger les 
Drs M__________ et L__________ quant au caractère urgent de leurs 
consultations. C’est ainsi à juste titre que l’assurance a pris sa décision en procédant 
à une appréciation anticipée des preuves (cf. ATF 133 III 675 consid. 5.2 non 
publié). 
6. Reste à examiner si l’intimée a violé son devoir de renseigner envers le recourant. 
a) L’art. 27 LPGA prévoit que, dans les limites de leur domaine de compétence, les 
assureurs et organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de 
renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1er). Chacun a 
le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont 
compétents pour cela les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent faire 
valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2). 
Cette disposition correspond à l'art. 35 du projet de LPGA. Ainsi que cela ressort 
du rapport de la Commission du Conseil national de la sécurité sociale et de la 
santé, du 26 mars 1999 (FF 1999 V 4229), l'al. 1 pose une obligation générale et 
permanente de renseigner indépendante de la formulation d'une demande par les 
personnes intéressées. Cette obligation de renseigner sera satisfaite par le biais de 
brochures, fiches, instructions, etc. La formulation « personnes intéressées » ne 
veut pas dire que ceux qui désirent obtenir des renseignements doivent d'abord faire 
preuve de leur intérêt. L'al. 2 prévoit un droit individuel d'être conseillé par les 
assureurs compétents. Tout assuré a droit à des conseils relatifs à ses droits et à ses 
obligations, gratuitement de la part de son assureur. Cette obligation de conseil ne 
s'étend qu'au domaine de compétences de l'assureur interpellé et elle constitue une 
forme de codification de la pratique précédente. Les renseignements peuvent 
également être communiqués par des non-juristes. Au contraire de l'obligation 
générale de renseigner, les conseils doivent porter sur un cas précis. 
Le Tribunal fédéral des assurances a largement repris les travaux législatifs et 
doctrinaux relatifs à l'art. 27 LPGA et a retenu que le devoir de conseil de l'assureur 
social au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA comprend l'obligation d'attirer l'attention de la 
personne intéressée sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la 
réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 
4.3 p. 480). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui 
a besoin de conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et 
obligations dans une situation concrète face à l'assureur (cf. GEBHARD 


 
 
 
 
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EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, 
RSAS 2003 p. 226). Le devoir de conseil s'étend non seulement aux circonstances 
de faits déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique (arrêt 
K 7/06 du 12 janvier 2007 consid. 3.3, in SVR 2007 KV no 14 p. 53 et la 
référence). Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle 
se trouve l'assuré, telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration (ULRICH 
MEYER, 
Grundlagen, 
Begriff 
und 
Grenzen 
der 
Beratungspflicht 
der 
Sozialversicherungsträger 
nach 
Art. 
27 
Abs. 
2 
ATSG, 
in 
: 
Sozialversicherungsrechtstagung 2006, St-Gall 2006, p. 27 no 35). 
Des auteurs de doctrine ont également indiqué que les organes d'exécution doivent 
renseigner les intéressés sur le comportement qu'ils devraient adopter et aux 
démarches à effectuer (formalités) pour bénéficier des prestations les plus 
avantageuses possible, compte tenu de leur situation personnelle. Les intéressés ont 
donc droit à obtenir des renseignements non seulement généraux, mais 
personnalisés (Boris RUBIN, Assurance-chômage, Traité du droit fédéral, survol 
des mesures cantonales, procédure, 2ème éd. mise à jour et complétée, Schulthess 
2006, p. 930 ss ; Jacques-André SCHNEIDER, Informations et conseils à l’assuré 
dans les assurances sociales : le tournant de la LPGA, in La partie générale des 
assurances sociales, IRAL, 2003, p. 39 ss). 
Le Tribunal fédéral a enfin précisé qu'aucun devoir de renseignement ou de conseil 
au sens de l'art. 27 LPGA n'incombe à l'institution d'assurance tant qu'elle ne peut 
pas, en prêtant l'attention usuelle, reconnaître que la personne assurée se trouve 
dans une situation dans laquelle elle risque de perdre son droit aux prestations (ATF 
133 V 249 consid. 7.2). 
b) En l’espèce, il sera tout d’abord relevé qu’en concluant l’assurance PREMED-
24, le recourant a expressément admis avoir pris connaissance des conditions 
d’assurance et partant des obligations qui lui incombaient, avant de consulter un 
médecin (pièce 2 intimée). 
Par ailleurs, eu égard au contenu du site internet de l’intimée et aux documents 
produits dans le cadre la présente procédure, et notamment aux trois extraits du 
magazine Senso de l’année 2007 destinés à la clientèle de l’intimée, il est vrai que 
celle-ci a fourni à de nombreuses reprises des informations concernant son modèle 
d’assurance alternatif PREMED-24, en mettant en exergue d’une part, une 
économie de 8% sur les primes d’assurance et d’autre part, une obligation pour les 
personnes assurées de contacter son service-conseil téléphonique avant toute 
consultation médicale (pièces 39ss). Partant, il y a lieu de considérer qu’elle a 
rempli les exigences d’informations générales découlant de l’art. 27 al. 1 LPGA. 


 
 
 
 
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c) Quant au grief du recourant qui reproche à l'intimée de ne lui avoir adressé aucun 
avertissement suite à sa première violation des conditions d’assurance PREMED-
24, il tombe à faux. 
La Cour de céans constate que l’intimée a malgré tout pris en charge les 
consultations tant auprès des Drs M__________ et L__________ que les 
médicaments et les séances de physiothérapie prescrits par ces médecins, sous 
déduction de la quote-part due par le recourant, et qu’aucune demande de 
restitution n’a été envisagée par l’intimée. 
Certes, l’exclusion de l'assuré de l’assurance PREMED-24 et son transfert dans 
l’assurance obligatoire des soins ordinaire avec effet au 1er mai 2010 a eu pour 
conséquence une augmentation de ses primes d’assurance mensuelles de 25 fr. 70. 
Cependant, tant la jurisprudence que les auteurs de doctrine admettent qu’il n’existe 
un devoir de renseigner au sens de l’art. 27 al. 2 LPGA que dans l’hypothèse où le 
droit aux prestations des personnes assurées est touché. 
Il convient de relever que les primes payées par le recourant font partie de la source 
de financement de l’assurance-maladie sociale. Il ne s’agit nullement de prestations, 
telles que prévues par les art. 25ss LAMal, lesquelles fixent de manière exhaustive 
le catalogue des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins 
(art. 34 al. 1 LAMal). Le fait que les primes du recourant aient été augmentées ne 
saurait dès lors être considéré comme une diminution de prestations, étant précisé 
qu’il bénéficiait d’un rabais de primes grâce à sa conclusion de l’assurance 
PREMED-24, laquelle est une forme particulière d’assurance impliquant une 
obligation pour les personnes assurées de contacter le service-conseil de l’assurance 
avant de se rendre chez le médecin, obligation que le recourant a violée en tous les 
cas à deux reprises. 
Dans la mesure où le recourant n’a pas perdu, en l’espèce, son droit aux prestations 
découlant de la LAMal, il doit être admis que l’intimée n’avait pas d’obligation 
légale de le mettre en garde avant de procéder à son exclusion, ce d’autant moins 
qu’une telle obligation de renseigner n’est pas non plus prévues par les conditions 
d’assurance de l'intimée. 
7. Pour le surplus, le recourant soutient que l’exclusion de l’assurance PREMED-24 
est une mesure disproportionnée. 
Outre le fait que le recourant ne précise pas en quoi cette mesure serait 
disproportionnée, on ne voit pas bien quelle autre mesure aurait pu être prise à son 
encontre, attendu que l’intimée ne pouvait prendre de mesure touchant aux 
prestations, lesquelles sont garanties par la LAMal. 


 
 
 
 
A/3060/2010 
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8. Eu égard aux considérations qui précèdent, la Cour de céans constate que c'est à 
juste titre que l’intimée a fait application de l’art. 10 de ses conditions d’assurance 
et transféré le recourant de PREMED-24 à l’assurance obligatoire des soins 
ordinaire. Le recours sera dès lors rejeté. 
 


 
 
 
 
A/3060/2010 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de 
preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé 
au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 
42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SECHAUD
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le