ge_gerichte · ATAS/971/2014 · 2014-09-04 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Diane BROTO et Christine LUZZATTO, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2962/2013 
ATAS/971/2014 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 4 septembre 2014 
3ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, agissant par son père Monsieur B______ 
A______, domicilié à ONEX, comparant avec élection de domicile 
en l'étude de Maître Marlyse CORDONIER 
recourant 
 
contre 
AGRISANO, sise Laurstrasse 10, BRUGG (AG) 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
 
1. A______ (ci-après : l’assuré), né en juin 2003, est assuré auprès de la caisse-
maladie AGRISANO (ci-après : la caisse) pour l’assurance obligatoire des soins. 
2. Dès le 1er mars 2011, le Secrétariat à la formation scolaire spéciale a pris en charge 
les coûts liés au traitement de logopédie suivi par l’assuré à raison d’une heure par 
semaine, puis de deux heures par semaine dès le 1er novembre 2011. 
3. Le 12 janvier 2012, la Dresse C______, spécialiste FMH en pédiatrie et médecin 
traitant de l’assuré, a prescrit à ce dernier des séances d’ergothérapie. 
4. Le 9 février 2012, Madame D______, ergothérapeute, a informé la caisse que les 
séances d’ergothérapie avaient débuté le 1er février 2012, étant précisé que la fiche 
signalétique pour les troubles du développement moteur F 82 CIM-10 pour la prise 
en charge des dites séances lui serait communiquée par la Dresse C______. 
L’assuré rencontrait des difficultés motrices qui constituaient une gêne dans ses 
activités de la vie quotidienne (habillage, toilette, rangement, repas et loisirs) ainsi 
que dans sa vie scolaire. 
5. Par courrier du 23 février 2012, la caisse a réservé la prise en charge des séances 
d’ergothérapie, dans l’attente d’informations complémentaires de la part de la 
Dresse C______. 
6. Par pli du même jour, la caisse a requis de la Dresse C______ qu’elle communique 
à son médecin-conseil la fiche signalétique pour les troubles du développement 
moteur F 82 CIM-10. 
7. Par courrier du 5 mars 2012, la Dresse C______ a indiqué au Dr J______, 
spécialiste FMH en médecine interne générale et médecin-conseil de la caisse, que 
l’assuré était un garçon en bonne santé habituelle, mais qu’il souffrait de 
maladresse motrice et de difficultés scolaires. Il rencontrait des difficultés lors des 
activités quotidiennes, comme l’habillage et la prise de nourriture, en décalage par 
rapport à un enfant de son âge. Dès ses 8 ans, il avait été pris en charge en 
logopédie. Désorganisé, il rencontrait des difficultés de compréhension de la 
lecture, un manque de lexique, des stratégies d’évitement et de remplacement et des 
difficultés importantes au niveau de l’écriture. Son enseignant avait également 
constaté une maladresse. Elle avait dirigé l’assuré vers Mme D______ pour un 
bilan ergothérapeutique, un traitement de ce type étant envisagé pour aider l’assuré 
dans la vie quotidienne et dans ses apprentissages scolaires. 
8. Le 23 mars 2012, la caisse a informé Mme D______ que son médecin-conseil, le 
Dr E______, avait considéré qu’on ne pouvait retenir le diagnostic de trouble 
spécifique du développement moteur s’agissant des problèmes de croissance et de 
motricité de l’assuré ; lesdits problèmes concernaient dès lors le système scolaire et 
non l’assurance-maladie ; en effet, une diminution de la compréhension écrite et 


 
 
 
 
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des difficultés d’organisation et de structuration ne pouvaient être qualifiées de 
maladies ; quant à l’écriture, elle relevait également du domaine scolaire, tant que 
des problèmes de motricité n’étaient pas démontrés. Par conséquent, la prise en 
charge des séances d’ergothérapie était refusée. 
9. Par pli du 28 mars 2012, Mme D______ a pris acte du refus de prise en charge du 
traitement ergothérapeutique. Elle a cependant réaffirmé que l’assuré souffrait 
manifestement de troubles moteurs ayant des répercussions sur ses activités de la 
vie quotidienne. Par ailleurs, elle a requis le paiement de sa facture du 28 mars 
2012 relative à la période du 23 février au 23 mars 2012 au motif que la caisse avait 
tardé à communiquer son refus de prise en charge. 
10. Le 11 avril 2012, la caisse a retourné à Mme D______ sa facture en contestant que 
le moindre retard puisse lui être imputé. Elle a précisé que le dossier pourrait être 
réexaminé si le médecin traitant faisait parvenir des informations supplémentaires à 
son médecin-conseil. 
11. Dans un rapport du 24 juillet 2012, le Dr F______, spécialiste FMH en pédiatrie et 
médecin adjoint en neuropédiatrie aux Hôpitaux universitaires de Genève (ci-
après : les HUG), a posé le diagnostic de trouble complexe des apprentissages 
(dyslexie/dysorthographie plus probable dyspraxie). 
Il a expliqué que l’assuré avait des difficultés à s’habiller et restait lent, le 
boutonnage et le laçage étant impossibles ; l’assuré rencontrait également des 
difficultés pour couper sa nourriture en raison de sa maîtrise incomplète du 
couteau ; il y avait également des lenteurs d’apprentissage, ainsi qu’un décalage 
évident en lecture, écriture et mathématique par rapport aux élèves du même niveau 
scolaire, ce qui avait motivé un redoublement ; les difficultés étaient modérées mais 
multiples, se manifestant à la fois dans l’acquisition du langage écrit, le chiffrage, la 
compréhension, l’écriture, et les aspects praxiques de la vie scolaire et quotidienne. 
Un bilan neuropsychologique plus formel était préconisé. 
12. Le 22 août 2012, la caisse a informé Mme D______ qu’elle maintenait sa prise de 
position puisque les examens médicaux n’étaient pas terminés et qu’aucun 
traitement d’ergothérapie, ni autre n’avait été recommandé jusqu’alors. Un 
réexamen du dossier était envisageable, une fois les résultats définitifs des examens 
effectués aux HUG connus. 
13. Par pli du 23 août 2012, le Dr F______ a attiré l’attention de la caisse sur le fait que 
l’évaluation neuropédiatrique de l’assuré avait mis en évidence un trouble mixte 
des apprentissages, avec à la fois des difficultés bien décrites dans la vie 
quotidienne et scolaire. Les troubles praxiques décrits allaient tout à fait dans le 
sens de la description des troubles du développement moteur (code CIM : F-82). 
Il émettait l’avis que, dans ce contexte, une prise en charge ergothérapeutique était 
justifiée, nécessaire et complémentaire à d’autres prises en charge : comme souvent 
dans cette période d’âge, les répercussions dans la vie quotidienne étaient moins 


 
 
 
 
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marquées que celles dans la vie scolaire, mais il était erroné de retenir que l’écriture 
n’appartenait qu’au domaine pédagogique, dans la mesure où elle revêtait une 
grande importance par la suite dans la vie de tous les jours. 
Etaient notamment joints à ce courrier la fiche signalétique pour les enfants à partir 
de 4 ans et demi relative aux troubles du développement moteur F-82 CIM-10, 
faisant état de troubles légers ou moyens, et un bilan ergothérapeutique du 15 mars 
2012, préconisant une prise en charge en ergothérapie et un bilan 
neuropsychologique. 
14. Par pli du 6 septembre 2012, la caisse a maintenu son refus de prise en charge. 
Elle a fait valoir que l’analyse neuropsychologique de l’assuré ne lui était toujours 
pas parvenue, que les troubles de la motricité faisaient partie des difficultés 
rencontrées par l’assuré dans plusieurs domaines, lesquels entravaient sa 
progression scolaire, mais restaient en marge, que ces difficultés étaient 
principalement causées par sa faculté intellectuelle, sa mémoire et sa capacité de 
concentration, ce qui était confirmé par le médecin traitant et le bilan 
ergothérapeutique, basé sur des tests inappropriés pour l’analyse de la coordination 
motrice. 
15. Le 4 décembre 2012, Madame G______, psychologue FSP spécialisée en 
neuropsychologie des HUG, a procédé au bilan neuropsychologique de l’assuré. 
Elle a diagnostiqué un trouble complexe des apprentissages, associant des troubles 
de la compréhension écrite, une dysorthographie, une dysgraphie, des troubles 
exécutifs et un déficit de l’attention avec hyperactivité/impulsivité, auquel 
s’ajoutaient certaines particularités relationnelles et comportementales (irritabilité, 
intolérance à la frustration, évitement des activités de groupe). 
Ce rapport a été établi à la suite de trois consultations, fixées le 13 juillet 2012, pour 
les 19 et 26 novembre et le 3 décembre 2012. 
16. Le 30 janvier 2013, le Dr F______, se basant sur ce bilan, a confirmé ses 
conclusions. 
17. Par courrier du 19 février 2013, la caisse a persisté dans son refus de prise en 
charge. 
Selon elle, il ressortait du bilan neuropsychologique du 4 décembre 2012 que les 
problèmes rencontrés par l’assuré étaient globalement liés à une difficulté 
d’apprentissage, les troubles de la motricité étant modérés et en arrière-plan. Les 
difficultés de l’assuré pour apprendre à écrire, sans problème constaté au niveau de 
la coordination pouvant être considéré comme une maladie, ne justifiaient pas une 
ergothérapie. 
18. Par décision formelle du 9 avril 2013, la caisse a refusé la prise en charge des 
séances d’ergothérapie de l’assuré. 


 
 
 
 
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Elle a argué que si celui-ci rencontrait des difficultés dans de nombreux domaines, 
ce qui entravait considérablement ses progrès scolaires, les troubles de la motricité 
étaient toutefois secondaires par rapport aux problèmes en lien avec ses facultés 
intellectuelles, sa mémoire, sa capacité de concentration et l’écriture, lesquelles ne 
correspondaient pas à une maladie. 
Selon elle, c’étaient non pas des séances d’ergothérapie à la charge de l’assurance-
maladie qui devaient être envisagées mais des mesures éducatives spéciales 
prodiguées par le système scolaire. 
19. Le 13 mai 2013, l’assuré s’est opposé à cette décision en concluant à son annulation 
en alléguant qu’à teneur des différents rapports versés au dossier et de la fiche 
signalétique remplie par le Dr F______, il souffrait indéniablement de troubles 
neurologiques, de l’autonomie, de la motricité (mouvements non précis) et de la 
capacité à manipuler des objets. Ces troubles justifiaient selon lui la prise en charge 
des séances d’ergothérapie. 
20. Par décision du 7 août 2013, la caisse a confirmé celle du 9 avril 2013 en s’étonnant 
de la poursuite des séances d’ergothérapie malgré son refus de prise en charge et 
l’absence d’une évaluation valable de l’état de santé de l’assuré, pourtant 
préconisée à plusieurs reprises. 
21. Par acte du 16 septembre 2013, l’assuré a interjeté recours auprès de la Cour de 
céans en concluant à ce que l’intimée soit condamnée à prendre en charge les 
séances d’ergothérapie suivie depuis le 1er février 2012, sous suite de frais et 
dépens. 
Le recourant soutient que ses troubles doivent être considérés comme une maladie. 
Il invoque des difficultés complexes des apprentissages, à la fois dans le domaine 
du langage écrit, mais également sur le plan praxique, avec essentiellement des 
répercussions au niveau de l’écriture. Selon lui, ces troubles praxiques 
correspondent à la description des troubles du développement moteur (F-82 CIM-
10). 
Il souligne qu’à teneur de la fiche signalétique remplie par le Dr F______, il 
présente des troubles moyens notamment dans les domaines suivants : tonus 
musculaire et/ou de l’attitude corporelle, mouvements associés – accrus – par 
exemple en cas de diadococinésie, sautillement, etc., vitesse d’exécution ralentie 
par exemple écrire, etc., qualité des mouvements – anomalies visibles – par 
exemple non dosées, exubérants, manque d’harmonie, problème d’équilibre, par 
exemple : équilibre sur une jambe, exercice de marche sur une ligne droite, 
sautillement, sauts ; problèmes de coordinations, par exemple : pantin, coordination 
main/main et main/yeux, prosupination, test main/poing, etc. 
Il en tire la conclusion que les troubles moteur dont il souffre sont importants et 
l’entravent dans l’accomplissement des actes de la vie ordinaire. 


 
 
 
 
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Il rappelle que lesdits troubles ont été confirmés tant par Mme D______, dans son 
bilan ergothérapeutique du 15 mars 2012 (lequel faisait notamment état de 
problèmes importants sur les plans de la motricité générale et de la motricité fine), 
que par Mme G______, dans son bilan neuropsychologique. 
Enfin, il fait remarquer que l’on ne saurait lui reprocher d’avoir débuté 
l’ergothérapie avant l’évaluation neuropsychologique, celle-ci ayant été repoussée à 
la fin de l’année 2012, pour des raisons purement administratives ; un retard dans le 
commencement du traitement lui aurait été préjudiciable. 
22. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 4 novembre 2013, a conclu au 
rejet du recours. 
L’intimée se réfère au rapport rédigé le 15 octobre 2013 par le Dr E______. 
Celui-ci émet l’avis que les problèmes des fonctions motrices sont moins marqués 
que d’autres facteurs de premier plan, essentiellement dus à des déficits 
neuropsychologiques ou intellectuels, que les déficits des facultés motrices ne sont 
pas un processus pathologique, mais la conséquence d’un manque d’exercice à 
défaut d’intérêt et de compréhension de la part de l’assuré ; il s’étonne du retard à 
mettre sur pied un bilan neuropsychologique alors qu’un tel bilan avait été proposé 
par Mme D______ en février 2012 déjà. Il relève que l’évaluation psychologique 
préconisée par Mme G______ n’a toujours pas été effectuée. Il en tire la conclusion 
que le traitement d’ergothérapie a débuté à l’initiative de Mme D______, le 
médecin traitant ne l’ayant justifié qu’a posteriori. Il ajoute que, depuis le début du 
traitement, aucun bilan n’a été établi. Il conclut que, compte tenu des difficultés 
rencontrées par le recourant (capacité d’apprentissage, organisation, attention et 
situation douteuse lors de l’évaluation de l’intelligence), une aide est indiquée, mais 
pas sous la forme de séances d’ergothérapie. 
23. Dans sa réplique du 31 janvier 2014, le recourant a intégralement persisté dans ses 
conclusions. 
Il relève que le Dr E______ ne l’a jamais examiné. 
Il réaffirme qu’au vu de ses difficultés, il était impératif de commencer sans 
attendre un traitement adapté. 
A l’appui de sa position, le recourant produit notamment : 
- 
un rapport rédigé le 12 décembre 2013 par le Dr F______, relevant qu’en Suisse 
romande comme dans de nombreux pays francophones, les troubles 
d’apprentissages scolaires sont considérés comme un véritable motif de 
consultation pédiatrique devant déboucher sur des diagnostics précis et des 
prises en charges adaptées ; le médecin soutient que des difficultés dans le 
domaine de la motricité fine, dans le cadre familial et à l’école, peuvent justifier 
une prise en charge ergothérapeutique ; il reconnaît que les troubles du 
recourant ne sont pas majeurs et qu’ils s’ajoutent à des difficultés sur le plan 


 
 
 
 
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cognitif mais estime que l’ergothérapie s’inscrit parmi les prises en charge 
recommandées et est tout à fait justifiée ; 
- 
le rapport de fin de traitement en ergothérapie établi le 13 janvier 2014 par 
Mme D______, qui fait état d’importants progrès depuis la rentrée scolaire 
2013 : capacité de maintenir plus longtemps un recrutement tonique contre 
gravité, en flexion ou en extension, diminution des efforts requis pour la 
position assise, atténuation des mouvements constants de l’assuré sur sa chaise, 
progrès considérables dans le maniement du ballon et la visée de cible, pratique 
du basket (alors que l’assuré refusait de faire du sport auparavant), amélioration 
de la dextérité manuelle, possibilité d’assumer des tâches plus complexes; les 
difficultés de coordination restaient visibles et les déplacements étaient moins 
fluides, l’écriture demandait de l’énergie mais l’enseignant de l’assuré ne 
signalait pas de retard dans les activités scolaires ; face à une tâche, le recourant 
était capable de mettre en place une organisation, une planification et des 
stratégies d’action, ce qui avait un impact positif sur son autonomie, notamment 
pour les tâches dans le cadre familial ; il était précisé que le traitement 
d’ergothérapie s’achèverait à la mi-février 2014. 
24. Dans sa duplique du 20 février 2014, l’intimée a persisté à son tour dans ses 
conclusions. 
A l’appui de sa position, elle produit l’avis émis le 19 février 2014 par le 
Dr E______. Ce dernier relève que sept séries de neuf séances d’ergothérapie ont 
été effectuées sans qu’aucune autre ordonnance médicale ne soit délivrée. Il estime 
que le rapport final de Mme D______ ne permet pas de démontrer que l’évolution 
favorable de l’état du recourant est en lien avec le traitement d’ergothérapie. Il 
répète qu’un tel traitement ne se justifie qu’en cas de troubles de la coordination 
motrice pouvant être qualifiés de maladie. Il s’indigne « qu’une ergothérapeute 
fasse ce qu’elle veut pendant deux ans, sans égard pour les directives légales et 
contractuelles, en continuant sans supervision médicale et en exigeant néanmoins 
un remboursement total de la part de l’intimée ». Enfin, il répète qu’au printemps 
2012, aucun diagnostic clair n’avait été posé avec des recommandations et un plan 
thérapeutique. 
25. Par écriture du 20 mars 2014, le recourant a persisté dans ses conclusions. 
En substance, il explique les raisons pour lesquelles les bilans ont été retardés. 
Il produit un rapport de suivi logopédique intermédiaire rédigé en mars 2014 par 
Madame H______, sa logopédiste depuis août 2012. 
Cette dernière y relève que, lorsqu’elle l’a reçu pour la première fois, il présentait 
une agitation motrice ponctuelle et une difficulté à recruter ou maintenir le tonus 
corporel adapté et requis, par exemple pour la position assise sur une chaise de 
bureau ; ces difficultés entravaient le travail en logopédie. Le recourant souffrait 
également d’une altération du graphisme et de la coordination qui avaient des 
répercussions directes sur ses compétences en écriture, ainsi que sur sa capacité 


 
 
 
 
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d’encodage de la forme orthographique des mots puisque le geste graphique 
compétent avait une influence positive sur la compétence à construire une 
représentation mentale. 
La logopédiste y précise que le recourant a depuis lors fait des progrès importants et 
que l’évolution est positive sur le plan logopédique ; selon elle, ces progrès 
n’auraient pas été possibles sans une prise en charge importante et conjointe en 
ergothérapie portant sur le tonus, la motricité, la coordination, le raisonnement, la 
flexibilité, etc. 
26. A la suite de quoi, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 
des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la 
LAMal n’y déroge expressément (art. 1 al. 1 LAMal). 
3. Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 56 à 61 et 38 
al. 3 et al. 4 let.b LPGA) 
4. Le litige porte sur la question de la prise en charge par l’intimée des séances 
d’ergothérapie suivies par le recourant entre février 2012 et février 2014. 
5. L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 
let. a LAMal). 
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui 
n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou 
provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA). 
En matière d'assurance-maladie, l'entrée en vigueur de la LPGA n'a pas apporté de 
modification - si ce n'est d'ordre rédactionnel - au contenu des notions de maladie, 
d'accident et de maternité, telles qu'elles étaient définies à l'ancien art. 2 LAMal, 
abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003. La jurisprudence 
développée à leur propos jusqu'à ce jour peut ainsi être reprise et appliquée (ATF 
130 V 344 consid. 2.2 ; KIESER, ATSG-Kommentar, Kommentar zum 
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht vom 6. 
Oktober 2000, Zurich 2003, n° 23 ad art. 3, n° 46 ad art. 4 et n° 13 ad art. 5). 


 
 
 
 
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La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale 
ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la 
norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical. La 
notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement 
avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les 
références). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps 
humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient 
valeur de maladie ("Krankheitswert") ou, en d'autres termes, atteignent une certaine 
ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une 
incapacité de travail (Arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 consid. 4.1). 
6. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 
25 al. 2 LAMal). 
Sont admises en tant que personnes prodiguant des soins sur prescription médicale 
les ergothérapeutes qui exercent à titre indépendant et à leur compte (art. 46 al. 1 
let. 
b 
de 
l’ordonnance 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
27 
juin 
1995 
[OAMal ; RS 832.102]). 
A teneur de l’art. 6 al. 1 de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les 
prestations de l’assurance des soins, OPAS ; RS 832.112.31), les prestations 
fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations 
d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la 
mesure où elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une 
amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des 
actes ordinaires de la vie, ou (let. a) elles sont effectuées dans le cadre d'un 
traitement psychiatrique (let. b). L'assurance prend en charge, par prescription 
médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir 
dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale (al. 2). Une nouvelle 
prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre 
de séances (al. 3). Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci 
continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au 
médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le 
médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, 
en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être 
présenté (al. 4). 
7. Pour que des prestations d’ergothérapie soient prises en charge par l’assurance 
obligatoire, il ne suffit pas qu’elles soient prescrites par un médecin. Il est 


 
 
 
 
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également nécessaire qu’elles servent à traiter une maladie et non des difficultés de 
développement (SVR 2002 79 ; RVJ 1/2004 94). 
Le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question de la prise en charge, par 
l'assurance-maladie, des traitements d'ergothérapie prodigués en cas de problèmes 
de développement et de troubles de la motricité (F82 CIM-10). A cette occasion, il 
a rappelé que de telles affections sont assez fréquentes chez les enfants et que les 
troubles du développement de faible importance peuvent être traités par des 
mesures d'ordre pédagogique, c'est-à-dire une éducation favorisant le comportement 
et développant les possibilités individuelles de l'enfant. Parmi ces mesures figurent 
notamment des cours de soutien en petits groupes, des activités de loisirs ciblées 
(notamment la pratique du judo ou du karaté) ou la fréquentation de classes de 
préparation. Contrairement aux mesures thérapeutiques, ces mesures d'ordre 
pédagogique ne font pas partie des prestations obligatoirement à charge de 
l'assurance-maladie (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 126/02 du 16 juin 
2004 consid. 3 ; ATF130 V 284 ; ATF 130 V 288 et les références). 
Le traitement d'un trouble moteur peut également justifier le recours à des séances 
d'ergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers actes ordinaires de la vie, 
tels que manger, faire sa toilette, s'habiller, écrire, ou les relations avec autrui. 
Lorsqu'elles s'inscrivent dans le cadre de la réinsertion d'un patient victime d'une 
grave atteinte à la santé d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures 
incombent à l'assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire 
d'acquérir la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa 
profession. Il en découle que l'ergothérapie - qui procède avant tout du domaine 
pédagogique - n'entre que de façon restrictive dans le champ d'application de l'art. 6 
al. 1 let. a OPAS pour traiter un problème de développement de moindre 
importance. En revanche, si un enfant présente un grave dysfonctionnement 
moteur, engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans 
l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, il y a lieu d'admettre 
l'existence d'une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS, justifiant 
ainsi la prise en charge de traitements d'ergothérapie par l'assurance-maladie 
(ibidem). 
Lors de deux conférences de consensus des 28 novembre 2000 et 15 mars 2001, 
l'OFAS, les représentants des pédiatres, des ergothérapeutes, des médecins-conseils 
des caisses-maladie et du Concordat des assureurs maladie suisses ont élaboré une 
fiche signalétique destinée à examiner les demandes de prise en charge de 
traitements d'ergothérapie chez l'enfant atteint de troubles du développement. En ce 
qui concerne cette fiche signalétique, le Tribunal fédéral a considéré qu'elle laisse 
au personnel médical une marge d'appréciation importante pour chaque critère et 
qu'elle ne constitue qu'un instrument de travail pour résoudre la question de la prise 
en charge du traitement (ibidem). 
8. Dans un arrêt du 14 octobre 2002 rendu par la Cour des assurances sociales du 
Tribunal cantonal du canton du Valais, il a été considéré qu’un enfant présentant 


 
 
 
 
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des problèmes de développement, en particulier du langage (dysphasie et dyslalie) 
et de la motricité (difficultés de contrôle des postures, de poursuite visuelle, 
mauvaise latéralisation) qui limitaient son autonomie dans l’accomplissement des 
actes de la vie quotidienne (repas, habillage, toilettes et toutes les activités de 
motricité globale fine) ne souffrait pas d’une maladie su sens de la LAMal. 
L’enfant ne souffrait d’aucune maladie somatique, mais avait besoin 
d’encouragement ou de stimulation pour un développement harmonieux, lesquels 
étaient du ressort de son entourage, soit ses parents, maîtres d’école et éducateurs, 
et ne justifiaient pas nécessairement un traitement d’ergothérapie. Même si cet 
enfant présentait un certain retard dans son développement ou une aptitude 
diminuée à l’exécution de certains exercices, ces « faiblesses » n’avaient pas valeur 
de maladie. Une simple maladresse en motricité fine ne pouvait être assimilée à une 
affection somatique au sens de l’art. 6 al. 1 OPAS nécessitant un traitement médical 
à la charge des caisses-maladie (RVJ 1/2004 64 consid. 3). 
Le Tribunal fédéral a considéré qu’un enfant atteint de dysfonctions motrices 
légères et d’une légère dyspraxie ne souffrait pas d’une maladie au sens de la 
LAMal et ne nécessitait pas une prise en charge ergothérapeutique aux frais de la 
caisse-maladie (ATF 130 V 284 consid. 5.3). 
9. On rappellera enfin que le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf 
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière 
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent 
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être 
considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait 
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui 
paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5; ATF 125 V 193 consid. 2 
et les références). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un 
principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en 
faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a). 
10. En l’espèce, le recourant sollicite la prise en charge par l’intimée des séances 
d’ergothérapie qu’il a suivies entre février 2012 et février 2014. S’appuyant sur les 
rapports de ses médecins, de son ergothérapeute et de sa logopédiste, ainsi que sur 
la fiche signalétique pour les troubles du développement moteur F 82 CIM-10 
établie par le Dr F______, il soutient souffrir de troubles importants de la motricité 
générale et de la motricité fine, l’entravant dans l’accomplissement des actes de la 
vie ordinaires, dans la pratique du sport et dans son écriture, sans compter les 
difficultés scolaires que cela engendre. 
L’intimée admet l’existence de problèmes de développement, ainsi que la nécessité 
de fournir une aide au recourant. Elle considère toutefois que ses difficultés 
motrices sont de faible importance et qu’elles découlent principalement de ses 
difficultés d’apprentissage. Ne pouvant être considérés comme une maladie, les 
troubles de la fonction motrice devraient, selon l’intimée, faire l’objet de mesures 


 
 
 
 
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éducatives spéciales à la charge du système scolaire et non de séances 
d’ergothérapie à la charge de l’assurance obligatoire des soins. 
La Dresse I______ a relevé que le recourant souffre de maladresse motrice et de 
difficultés scolaires (désorganisation, difficultés de lecture et d’écriture, manque de 
lexique, stratégies d’évitement et de remplacement) qui affectent ses activités 
quotidiennes (habillage et prise de nourriture), en décalage par rapport à un enfant 
de son âge. 
Le Dr F______ a posé le diagnostic de trouble complexe des apprentissages 
(dyslexie/dysorthographie plus probable dyspraxie) et relevé des difficultés à 
s’habiller - le boutonnage et le laçage étant impossibles -, une lenteur, des 
difficultés à la nourriture, des lenteurs d’apprentissage et un décalage évident en 
lecture, écriture et mathématique par rapport aux élèves du même niveau scolaire. Il 
a relaté que le recourant rencontrait des difficultés modérées mais multiples dans 
ses apprentissages touchant à la fois des difficultés dans l’acquisition du langage 
écrit, du chiffrage, de la compréhension et de l’écriture et dans les aspects 
praxiques à la fois de la vie scolaire et quotidienne. 
Madame G______ a diagnostiqué un trouble complexe des apprentissages, 
associant des troubles de la compréhension écrite, une dysorthographie, une 
dysgraphie, 
des 
troubles 
exécutifs 
et 
un 
déficit 
de 
l’attention 
avec 
hyperactivité/impulsivité, auquel s’ajoutaient certaines particularités relationnelles 
et comportementales (irritabilité, intolérance à la frustration, évitement des activités 
de groupe). 
Au vu de ce qui précède et à la lumière de la jurisprudence précitée, il apparaît que 
le recourant ne souffre pas d’une maladie au sens de la LAMal, mais d’un retard de 
développement léger, en grande partie dû à sa capacité d’apprentissage et 
d’attention, comme le relève le Dr E______. Certes, le recourant est entravé dans 
certains actes de sa vie quotidienne, toutefois, les difficultés qu’il rencontre au 
niveau de sa motricité et les entraves qui en découlent ne sont pas suffisamment 
graves pour pouvoir être considérées comme une maladie qui justifierait la prise en 
charge par l’intimée de séances d’ergothérapie. Les différents médecins et 
thérapeutes ayant examiné le recourant ou son dossier s’accordent d’ailleurs sur le 
caractère modéré des troubles de motricité de ce dernier. A cet égard, c’est en vain 
que le recourant se réfère à la fiche signalétique pour les troubles du développement 
moteur F 82 CIM-10, laquelle ne constitue qu’un instrument de travail pour les 
médecins afin de résoudre la prise en charge du traitement. 
En d’autres termes, le recourant ne souffre pas d’une maladie somatique mais a 
besoin d’encouragement et de stimulation pour son développement. Or, il appartient 
à son entourage familial et pédagogique de les lui prodiguer. 
Il découle de ce qui précède que les séances d’ergothérapie suivies par le recourant 
entre février 2012 et février 2014 n’étaient pas nécessaires au sens de la LAMal et 
leur coût ne peut dès lors pas être mis à la charge de l’intimée. 


 
 
 
 
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Par ailleurs, on rappellera, pour répondre aux griefs du recourant, qu’il n’était pas 
nécessaire que le Dr E______ l’examine, dès lors qu’il disposait de toutes les 
informations nécessaires et utiles pour donner son avis sur la prise en charge des 
séances d’ergothérapie par l’intimée. 
En revanche, il est vrai que le ton employé par le Dr E______ dans ses rapports, s’il 
ne peut être considéré comme « blessant », peut paraître quelque peu indélicat, sans 
suffire toutefois à jeter le doute sur ses constatations. Il serait cependant bon que le 
médecin conseil de l’intimée, compte tenu du devoir d’impartialité (art. 57 
al. 4 LAMal) qui lui incombe en sa qualité d’organe d’application de l’assurance-
maladie sociale, nuance ses propos. 
Cela étant, ce seul point ne saurait amener la Chambre de céans à apprécier le cas 
d’espèce d’une autre manière, les conclusions du Dr E______ apparaissant comme 
convaincantes compte tenu des constatations opérées par les médecins du recourant 
et du fait que les conditions de prise en charge des séances d’ergothérapie ne sont 
pas remplies au regard de la jurisprudence du Tribunal fédéral. 
11. Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être rejeté. 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SECHAUD 
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le