ge_gerichte · ATA/137/2003 · 2003-03-11 · fr

Résumé:
 Recours rejeté de l'assuré contre l'augmentation de ses primes d'assurance maladie, dès lors qu'il conteste le tarif des primes appliqué. En effet, s'il appartient au TA de vérifier l'application concrète du tarif des primes de l'assurance-maladie dans chaque cas particulier, il n'est pas habilité à examiner les tarifs approuvés par l'OFAS.

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A/578/2002-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 11 mars 2003 
 
 
2ème section 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur M. P. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
 
 
M. - GROUPE M. 
représentée par Me Michel Bergmann, avocat 
 
 


 
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A/578/2002-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur M. P., né en 1959, domicilié à Genève, 
est assuré contre la maladie auprès de la M., assurance 
maladie et accident, membre du Groupe M., de siège à M. 
(ci-après : la caisse). 
 
2. 
M. P. 
a 
contesté 
l'augmentation 
de 
la 
prime 
mensuelle de l'assurance obligatoire des soins pour 
l'année 2001 qui s'élevait, compte tenu de la franchise 
annuelle de CHF 1'200.- qu'il avait souscrite, au montant 
de CHF 218.-. Cette contestation a donné lieu en dernière 
analyse à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
(TFA) du 31 mai 2002, aux termes duquel la cause a été 
renvoyée au tribunal de céans afin qu'il se prononce, 
après examen des autres conditions de recevabilité du 
recours, sur la légalité de l'augmentation de prime 
discutée. 
 
3. 
Le tribunal de céans a invité les parties à faire 
part de leurs remarques. 
 
 
a. 
M. P. a présenté ses observations le 29 juillet 
2002. Le tribunal de céans devait exiger les pièces 
nécessaires pour déterminer si les primes avaient été 
fixées séparément pour l'assurance de base et l'assurance 
complémentaire. Il devait contrôler si la disposition 
tarifaire ne violait pas le principe de l'égalité de 
traitement. Dans le cadre du contrôle de l'opportunité, 
il devait s'assurer que le principe de l'équivalence 
était respecté. M. P. a sollicité la production de 
l'intégralité des pièces soumises à l'office fédéral des 
assurances sociales (OFAS) pour l'approbation du tarif 
des primes 2001, une expertise comptable desdites pièces 
étant expressément réservée. 
 
 
b. 
La caisse s'est déterminée le 29 août 2002. La 
juridiction cantonale devait se prononcer sur la légalité 
de l'augmentation de primes. En l'espèce, les primes 2001 
avaient été approuvées par l'OFAS le 29 septembre 2000. 
Les primes 2001 avaient pris en compte l'évolution des 
coûts ainsi que l'état de la réserve. 
 
4. 
Le tribunal de céans a également invité l'OFAS à 
se déterminer, ce qu'il a fait le 14 octobre 2002. 
 
 
 
Les 
primes 
2001 
de 
la 
caisse 
avaient 
été 


 
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approuvées. Pour le canton de Genève, la prime de 
l'assuré adulte, avec une franchise minimale de CHF 230.- 
et la couverture accident, s'élevait à CHF 298,80. Le 
rabais pour une franchise annuelle de CHF 1'200.- de 27 % 
conduisait à un montant de prime de CHF 218.-. En 
d'autres termes, la prime réclamée à M. P. était exacte. 
L'OFAS a en outre relevé que M. P. n'avait pas rapporté 
la 
preuve 
que 
d'autres 
assurés 
du 
même 
assureur, 
domiciliés à Genève et ayant choisi une franchise 
identique, 
avaient 
bénéficié 
de 
tarifs 
de 
primes 
inférieurs à celui qui lui avait été appliqué. 
 
5. 
Le tribunal de céans a ordonné l'apport des 
documents soumis à l'OFAS pour l'approbation des primes 
2001. Tout en relevant que le tribunal de céans n'était 
pas habilité à examiner le tarif des primes approuvé par 
l'OFAS, la caisse a néanmoins produit un certain nombre 
de pièces qu'elle avait soumises à l'OFAS. Elle a insisté 
sur le caractère confidentiel desdites. 
 
6. 
Le 15 janvier 2003, M. P. a persisté dans sa 
contestation. En substance et en résumé, l'augmentation 
de prime n'était pas justifiée au vu des résultats 
financiers de la caisse. Il s'est insurgé contre le 
caractère confidentiel des pièces de la caisse dont il a 
sollicité photocopie. Une expertise comptable devait être 
ordonnée et les pièces présentées au département de 
l'action sociale et de la santé afin que celui-ci opère 
un recoupement entre les chiffres relatifs aux EMS et aux 
hôpitaux publics. 
 
7. 
La caisse s'est exprimée à nouveau le 10 février 
2003. 
 
 
 
M. 
P. 
ne 
se 
plaignait 
pas 
d'une 
mauvaise 
application à son cas personnel du tarif approuvé par 
l'OFAS, mais bien de l'exactitude du tarif lui-même. Dès 
lors, en application de l'arrêt du TFA du 31 mai 2002, le 
recours devait être déclaré irrecevable. 
 
 
 
L'OFAS 
avait 
confirmé 
que 
l'augmentation 
des 
primes 2001 était conforme aux dispositions légales, de 
telle sorte que le tribunal de céans ne pouvait que 
constater la légalité de ladite augmentation. 
 
 
 
Elle s'est enfin opposée à produire d'autres 
pièces que celles en possession du tribunal, tous ces 
documents étant irrelevants pour l'issue du litige, dès 
lors que le bien-fondé du tarif approuvé par l'OFAS 


 
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n'avait pas à être revu. Elle s'est opposée derechef à ce 
que M. P. en reçoive photocopie. 
 
 
 
Vu l'irrecevabilité du recours, il n'était pas 
nécessaire d'ordonner une expertise. 
 
 
 
Le recours de M. P. devait être qualifié de 
téméraire entraînant sa condamnation aux dépens. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
La loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est 
entrée en vigueur le 1er janvier 2003. Selon l'article 82 
LPGA, les dispositions matérielles de la présente loi ne 
sont pas applicables aux prestations en cours et aux 
créances fixées avant son entrée en vigueur. En l'espèce, 
la décision formelle de la caisse ainsi que l'opposition 
formée à l'encontre de cette dernière par M. P. sont 
antérieures au 31 décembre 2002. Il s'ensuit que le cas 
d'espèce reste régi par les dispositions de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
En application de la jurisprudence du TFA, il 
appartient au tribunal de céans de vérifier l'application 
concrète du tarif des primes dans chaque cas particulier. 
En d'autres termes, le pouvoir d'examen du tribunal de 
céans se limite à vérifier si chaque assuré est classé 
dans la bonne région de prime et dans le bon groupe 
d'âge, si le tarif approuvé est appliqué correctement à 
la personne concernée et si la franchise, les rabais, 
etc., sont correctement appliqués (cf. dans ce sens 
Robert Nyffeler, Unité surveillance AMAL 2 OFAS in 
Sécurité sociale suisse 6/2002 p. 365 ss). Contrairement 
à ce que pense le recourant, le Tribunal administratif 
n'est pas habilité à examiner le tarif des primes 
approuvé par l'OFAS. 
 
 
 
En l'espèce, force est de constater que le grief 
du recourant n'a pas pour objet l'application du tarif à 
son cas particulier mais bien le tarif en lui-même. 
 
3. 
Par surabondance de moyens, le tribunal examinera 
toutefois la légalité de l'augmentation de prime notifiée 
au recourant. Sur ce point, il ne peut que constater que 
le tarif de la prime 2001 procède d'une juste application 


 
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de l'article 76 LAMal et en particulier que la prime 
calculée 
pour 
le 
recourant 
pour 
l'année 
2001 
est 
rigoureusement conforme au tarif approuvé par l'OFAS. Il 
apparaît par ailleurs que la caisse a correctement 
appliqué les différents critères de domicile, de classe 
d'âge, de catégorie d'accident et de franchise, ce qu'en 
tout état, le recourant ne conteste pas. De plus, et 
comme l'a relevé avec pertinence l'OFAS, le recourant ne 
prétend pas qu'il aurait été traité différemment que 
d'autres assurés se trouvant dans la même situation que 
lui. 
 
4. 
Au vu de ce qui précède, le recours sera rejeté en 
tant qu'il est recevable. 
 
 
5. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 87a LAMal et 89G de la loi sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10). 
 
 
 
L'attention du recourant sera attirée sur l'emploi 
abusif des procédures et sur le fait qu'il s'expose au 
prononcé d'une amende s'il devait saisir le tribunal de 
céans de recours identique portant sur la même question, 
quand bien même il s'agirait d'une autre année (art. 88 
LPA). 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
rejette, 
en 
tant 
qu'il 
est 
recevable, le recours interjeté le 28 mars 2001 par 
Monsieur M. P. ; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 


 
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communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur M. P., à Me Michel Bergmann, avocat de l'intimée 
et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Paychère, Mme Bovy, M. Thélin, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le vice-président : 
 
 
C. Del Gaudio-Siegrist 
 F. Paychère 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci