ge_gerichte · ATA/191/2000 · 2000-03-28 · fr

Résumé:
 Selon une ordonnance de la CJ, fondée sur le LCD, la caisse intimée n'était par en droit d'exclure de sa liste des fournisseurs de prestation en couverture LCA la clinique générale Beaulieu.
Demande de remboursement d'une hospitalisation à la clinique Beaulieu admise, avec intérêt à 5 %.

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______________ 
 
A/637/1999-ASSU-LCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 28 mars 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur S. F. 
représenté par Me Guy Zwahlen, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
FONDATION X. 


 
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______________ 
 
A/637/1999-ASSU-LCA 
 
EN FAIT 
 
1. 
Monsieur S. F. est assuré auprès de la Fondation X., 
(ci-après : X.) en matière d'assurance-maladie. Il bénéficie 
de l'assurance de base "..." au sens de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). De 
plus, il a contracté trois assurances complémentaires selon 
la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 
(LCA - RS 221.229.1), soit : 
 
 
- "C", pour soins spéciaux élargis; 
 
 
- "O" pour l'hospitalisation en division privée ou en 
clinique avec limitation du choix de l'établissement; 
 
 
- "D" pour les frais dentaires. 
 
2. 
Souffrant d'une diverticulite, M. F. a prévu de se 
faire opérer au mois de juillet 1998 à la clinique Y., par 
le Dr M.. 
 
 
 
Il en a informé X. par téléphone, le 26 juin 1998. 
Selon la note d'entretien téléphonique rédigée par son cor-
respondant, ce dernier lui aurait expliqué que la prise en 
charge serait limitée à CHF 742.- par jour, s'il se rendait 
dans cet établissement. Le Dr M. aurait indiqué à son 
patient qu'il avait eu connaissance d'un cas similaire; ce-
lui-ci avait "fini au tribunal" et l'assurance avait dû 
prendre les frais en charge. X. devait transmettre à M. F. 
une copie de son contrat pour qu'il la remette à son avocat. 
 
 
 
Le même jour, une attestation a été envoyée à M. F., 
selon laquelle il bénéficiait notamment de l'assurance 
Optima 
plus, 
soit 
d'une 
"couverture 
complémentaire 
d'hospitalisation 
en 
division 
semi-privée 
dans 
un 
établissement agréé, chambre à un lit". 
 
3. 
La facture du séjour à la clinique Y., datée du 10 
août 1998, s'élevait à CHF 16'298,85. Quant à celle du Dr M. 
pour l'opération en clinique, l'aide-opératoire et les 
visites, ascendait à CHF 8'500.-. 
 
4. 
Le 25 septembre 1998, X. a transmis son décompte de 
prestations à M. F.. Elle acceptait de prendre en charge la 
somme CHF 3'078.- pour l'assurance de base, et de CHF 
3'600.- sur le compte d'Optima plus. 
 
5. 
M. F., par la plume de son avocat, ayant exprimé sa 


 
- 3 - 
 
 
 
surprise quant au montant remboursé, X. a précisé sa 
position dans un courrier du 6 novembre 1998. Les conditions 
générales d'assurance ne permettaient la prise en charge 
intégrale du traitement et du séjour hospitalier que s'il 
avait lieu dans un établissement figurant sur la liste des 
fournisseurs de soins agréés par X., liste qui avait été 
communiquée aux assurés. La clinique Y. n'en faisait pas 
partie. 
 
6. 
Suite à un nouvel échange de correspondance, X. a 
précisé, le 7 janvier 1999, que la liste des établissements 
hospitaliers agréés avait été communiquée aux assurés au 
début de l'année 1998. Sur cette liste figuraient des éta-
blissements 
vaudois, 
ainsi 
que 
l'hôpital 
cantonal 
universitaire de Genève. 
 
7. 
Chacun campant sur ses positions, le conseil de M. F. 
a rencontré les représentants de la clinique Y.. Ces 
derniers lui ont indiqué, le 6 janvier 1997, que la Cour de 
justice du canton de Genève avait interdit à la conférence 
suisse des assureurs-maladie, ainsi qu'à la Fondation X., 
d'exclure 
la 
clinique 
en 
question 
des 
possibilités 
d'hospitalisation avec prise en charge intégrale des frais 
pour les personnes bénéficiant d'une couverture de frais 
d'hospitalisation dans le secteur privé. 
 
8. 
Le 24 mars 1999, X. a confirmé qu'elle s'était 
effectivement vu imposer des mesures de non-discrimination, 
prononcées à la suite d'une convention, qui avait été rési-
liée au 31 décembre 1997. En vertu de ce principe de non- 
discrimination, aucune clinique genevoise ne figurait sur la 
liste des fournisseurs de soins agréés. 
 
9. 
Le 29 juin 19999, M. F. a saisi le Tribunal 
administratif d'une demande visant à ce qu'X. soit condamnée 
à lui verser la somme de CHF 20'570,35, représentant le 
solde des prestations d'assurance qui lui était dû, soit CHF 
18'120,85, auxquels s'ajoutaient CHF 2'449,50 pour ses frais 
et honoraires d'avocat, le tout avec intérêts. 
 
 
 
Le terme "agréé" utilisé par l'assureur dans l'attes-
tation du 29 juin 1998 pouvait être compris, pour une 
personne se trouvant à la veille d'une hospitalisation, 
comme une norme visant les établissements agréés par l'Etat, 
plutôt que par le seul assureur. Le principe de la confiance 
obligeait dès lors X. à rembourser intégralement les frais 
d'hospitalisation et les honoraires. 
 
 
 
De plus, X. n'avait pas le droit d'exclure la 


 
- 4 - 
 
 
 
clinique Y. du droit des prestations de ses assurés, selon 
une ordonnance de la Cour de justice du 6 janvier 1997. En 
écartant cette clinique, l'assureur violait l'article 3 
alinéa 1 lettre a de la loi fédérale contre la concurrence 
déloyale du 19 décembre 1986 (LCD - RS 241), qui protégeait 
aussi des particuliers en tant que clients. L'arrêt de la 
Cour de justice relevait aussi une violation de la loi 
fédérale sur les cartels. De plus, X. ne prouvait pas que 
l'accord conclu entre assureurs qui avait entraîné la 
procédure dans laquelle la Cour de justice a rendu une 
ordonnance, avait été dissoute à la fin de l'année 1997. 
 
 
 
En dernier lieu, M. F. n'avait jamais été mis au 
courant de l'exclusion de la clinique Y. du droit aux 
prestations de ses assurances complémentaires. 
 
10. 
X. s'est opposée au recours. Ses conditions géné-
rales, ainsi que la liste des établissements qu'elle avait 
agréés, ne permettaient pas de rembourser à M. F. les frais 
de 
son 
hospitalisation 
à 
la 
clinique 
Y. 
dans 
leur 
intégralité. Cette situation avait été expressément relatée 
à M. F. lors de l'entretien téléphonique du 29 juin 1998. La 
liste des fournisseurs avait été envoyée en annexe au 
bordereau de primes du deuxième trimestre de l'année 1998, 
prime qui avait été acquittée par M. F. dans les délais au 
moyen des bulletins de versement contenus dans l'envoi. Il 
ne pouvait dès lors contester avoir reçu la liste. 
 
11. 
Entendues en comparution personnelle, les parties ont 
campé sur leur position. 
 
 
 
M. F. a précisé qu'X. lui avait effectivement indiqué 
qu'il n'était pas assuré pour la clinique Y.. Cependant, le 
Dr M. lui avait affirmé qu'X. ayant pris en charge les frais 
d'une hospitalisation à la Tour de Meyrin en 1996, il en 
irait de même pour la clinique Y.. Par ailleurs, le Dr M. 
n'était pas disposé à l'opérer à la clinique de Genolier et 
il ne pouvait pas différer cette opération. 
 
12. 
Interpellé par le Tribunal administratif, le greffe 
de la Cour de justice a indiqué que, suite à l'ordonnance du 
6 janvier 1997, une action au fond avait été introduite le 5 
février de la même année. L'affaire est toujours pendante 
devant cette autorité. 
 
 
EN DROIT 
 
1. a. 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de 
Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 


 
- 5 - 
 
 
 
LAMal est compétent pour connaître des contestations ayant 
trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et 
art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 
1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité 
judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée 
dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 
dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 
LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles 
générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits 
et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de 
la loi fédérale sur la surveillance des institutions 
d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
b. 
En 
l'espèce, 
interjetée 
devant 
la 
juridiction 
compétente dans le délai précité, la demande est recevable. 
 
2. 
Par ordonnance du 6 janvier 1997 en matière de 
mesures 
conservatoires 
ou 
provisionnelles, 
la 
Cour 
de 
justice du canton de Genève a décidé d'interdire, notamment 
à la Fondation X., d'exclure la clinique Y. des possibilités 
d'hospitalisation, avec prise en charge intégrale, qu'elle 
offrait à ses assurés au bénéfice d'une couverture des frais 
d'hospitalisation dans le secteur privé. 
 
 
 
Cette ordonnance, rendue à la demande de diverses 
cliniques et en particulier de la Y., impartissait à ces 
dernières un délai de trente jours pour intenter une action 
au 
fond, 
à 
défaut 
de 
quoi 
les 
mesures 
ordonnées 
deviendraient caduques. Une telle action a été introduite et 
est toujours pendante devant la juridiction concernée. 
 
3. 
L'argumentation d'X. pour écarter l'application de 
cette ordonnance, selon laquelle elle ne viserait que la 
circulaire de 1997 et non celle de 1998, se heurte au texte 
même de ladite ordonnance : cette dernière ne comporte en 
effet, dans son dispositif, aucune limitation de ce genre. 
 
 
 
Dès lors, X. n'était pas autorisée à écarter la 
clinique Y. de la liste des fournisseurs dont elle acceptait 
de rembourser les prestations. 
 
4. 
Selon l'article 41 LCA, l'échéance des prestations à 
verser par l'assureur est fixée à quatre semaines après le 
moment 
où 
ce 
dernier 
a 
reçu 
les 
renseignements 
lui 
permettant de se persuader du bien-fondé des prétentions de 
l'assuré. Selon les articles 102 et 104 du Code des 
obligations du 30 mars 1911 (CO - RS 220), le débiteur d'une 
obligation 
exigible 
est 
en 
demeure 
du 
seul 
fait 
de 
l'expiration du jour fixé pour l'exécution (ATA M. du 21 


 
- 6 - 
 
 
 
décembre 1999). 
 
 
 
Dans la présente affaire, le contrat liant M. F. à X. 
est soumis à la LCA. La date à laquelle les factures de la 
clinique Y. et du Dr M. ont été transmises à l'assureur 
n'est pas connue, mais il ressort du dossier que ce dernier 
a établi son décompte de prestations le 25 septembre 1998. A 
cette date, il avait en mains l'ensemble des informations 
lui permettant d'honorer ses obligations; dès lors, les 
intérêts moratoires auxquels il sera astreint courront 
depuis ce jour. 
 
5. 
La demande sera donc admise, et le dossier renvoyé à 
X. pour qu'elle procède au remboursement des factures de la 
clinique Y. du 10 août 1998, en CHF 16'298,85, et du Dr M., 
du 2 septembre 1998, en CHF 8'500.-, sous déduction des 
prestations déjà versées à ce jour (CHF 6'678.-), ainsi que 
des quotes-parts et franchises dues par l'assuré, avec 
intérêts à 5% dès le 25 septembre 1998. 
 
6. 
Vu la nature de la cause, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 47 al. 3 LSA). Au vu de l'issue du litige, une 
indemnité de procédure de CHF 1'500.-, sera allouée à M. F., 
à la charge de la Fondation X.. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme 
 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
la 
demande 
interjetée le 29 juin 1999 par Monsieur S. F. contre la 
Fondation X., assurance-maladie et accidents; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
condamne 
la 
Fondation 
X., 
assu-
rance-maladie et accidents, à verser à M. F. un montant de 
CHF 16'298,85, correspondant aux factures de la clinique Y. 
du 10 août 1998, et de CHF 8'500.-, représentant la facture 
du Dr 
M., 
du 
2 
septembre 
1998, 
sous 
déduction 
des 
prestations déjà versées à ce jour, soit CHF 6'678.-, ainsi 
que des quotes-parts et franchises dues par l'assuré, avec 
intérêts à 5% dès le 25 septembre 1998; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, 


 
- 7 - 
 
 
 
 
 
 
 
alloue une indemnité de CHF 1'500.- à 
M. F., à la charge de la Fondation X., assurance-maladie et 
accidents; 
 
 
 
 
dit 
que, 
s'agissant 
de 
la 
loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss 
de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 
décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, 
rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les 
pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de 
preuve, doivent être joints à l'envoi; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me Guy 
Zwahlen, 
avocat 
du 
demandeur, 
à 
la 
Fondation 
X., 
assurance-maladie et accidents, ainsi qu'à l'Office fédéral 
des assurances privées. 
 
Siégeants : M. 
Schucani, 
président, 
M. 
Thélin, 
Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 


 
- 8 - 
 
 
 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
 la greffière-juriste : 
 le président : 
 
 
 
 
V. Montani 
 
D. Schucani 
 
Copie conforme de cette demande a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
 la greffière : 
 
 
 Mme M. Oranci