ge_gerichte · ATAS/726/2007 · 2007-06-18 · de

Résumé:
 Le traitement dentaire préconisé (ostéotomie sagittale suite à une maladie congénitale) pouvait être entrepris avant la vingtième année; il n'est dès lors pas à charge de l'assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, la garantie de prise en charge émise par la caisse-maladie n'est pas une décision formatrice, car elle ne confirme pas le rembrousement d'un traitement déjà fourni, ni de constatation, à défaut d'un devis détaillé. Cette garantie doit être assimilée à un renseignement. Or le droit à la protection de la bonne foi en cas de renseignement ne protège pas les administrés en cas de changement de pratique, d'autant plus que la recourante n'a pris aucune disposition préjudiciable.

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/96/2007 ATAS/726/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 6
du 18 juin 2007

En la cause

Madame F , domiciliée , MEYRIN, représentée par recourante
CAP PROTECTION JURIDIQUE

contre

KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise Tellstrasse 18, BERNE intimée

Siégeant : Valérie MONTANEL, Présidente; Teresa SOARES et Luis ARIAS, Juges
assesseurs

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EN FAIT

Madame F (ci-après : l'assurée), née le 24 août 1978, est assurée en
assurance obligatoire des soins auprès de la société coopérative KPT/CPT (ci-après
: la caisse-maladie).

Le 20 septembre 2002, le Dr. A , médecin-dentiste, a requis de la
caisse-maladie un accord de principe quant à la prise en charge des frais de
traitement suivants, concernant l'assurée :

- Traitement orthodontique pré et post-chirurgical par appareil fixe.
- Ostéotomies de la face en milieu hospitalier.

- Traitement implantaire pour un repositionnement adéquat des dents
égressées et le remplacement des dents absentes.

Il relève que l'assurée présente une micromandibule congénitale (analyse
téléradiographique : angle ANB 10°) au sens de l'art. 19, let. a, ch. 20 de
l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de
maladie, du 29 septembre 1995 (OPAS). Elle présente également une perte quasi-
totale de sa fonction masticatrice suite à l'absence de zones d'appui latérales.
L'égression consécutive des 16 et 26 est telle qu'elle occasionne des lésions de la
crête antagoniste, et rend impossible un appareillage de l'arcade inférieure par
manque d'espace vertical.

Le 3 octobre 2002, il a précisé à la caisse-maladie qu'il n'existait pas de décision de
l'assurance-invalidité dès lors que le cas n'avait pas été signalé avant la fin de la
vingtième année de l'assurée.

Par courrier du 22 janvier 2003, la caisse-maladie a écrit au Dr A que
l'examen par leur dentiste-conseil, le Dr B , avait révélé que le cas
n'était pas une prestation obligatoire de l'assurance selon l'art. 19a OPAS et que la
perte de dents dans le maxillaire inférieur et les problèmes qui en résultaient, soit
l'élongation des dents du maxillaire supérieur et la perte de la dimension verticale,
n'étaient pas dus à la situation squelettique.

Le 24 janvier 2003, le Dr A a requis de la caisse-maladie qu'elle
motive son refus de prise en charge.

Le 2 avril 2003, la caisse-maladie a répondu au Dr A que le but de ce
traitement était de rétablir une situation permettant une réhabilitation des espaces
entre les dents. Ensuite de la perte de dent dans le maxillaire inférieur, les segments
supérieurs étaient élongés, ce qui rendait la reconstruction plus difficile. Son

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dentiste-conseil était d'avis que ce traitement ne pouvait pas être mis en rapport
avec la norme AT remplie.

Le 29 avril 2003, le Dr. A a relevé que le refus de la caisse-maladie se
basait sur la confusion entretenue entre la perte de la fonction masticatrice
postérieure et sa réhabilitation, d'une part, et la malformation squelettique, d'autre
part. Pour le premier point, il avait toujours été convenu que cette pathologie n'était
pas congénitale et une prise en charge pour cette partie n'avait donc pas été
demandée. Pour le second point, il persistait à penser qu'il s'agissait là d'une
malformation congénitale au sens défini par l'OPAS, selon les critères AI déjà
mentionnés, dont le traitement devait être pris en charge par l'assurance-maladie. La
malformation squelettique ne pouvait être qualifiée de secondaire aux pertes
dentaires, une occlusion latérale réduite existant. Il rectifiait le terme "perte de
DVO" employé dans un précédent courrier, dans le sens où les difficultés
prothétiques postérieures étaient liées à une migration dentaire et non à une
modification de la DVO, qui était restée stable grâce à l'occlusion latérale résiduelle
(cf. télé-RX). La réponse de la caisse-maladie faisait l'amalgame de ces deux
problématiques distinctes, ce qui ne satisfaisait pas à sa demande. Il restait par
ailleurs en attente de la confirmation des propos téléphoniques du 14 mars 2003 du
médecin-dentiste conseil B , selon lequel les valeurs d'angle
squelettique applicables aux analyses téléradiographiques OPAS n'étaient pas
identiques chez les patients d'origine noire et caucasienne. Il était très intéressé par
les références sur lesquelles se basaient ces affirmations afin de compléter son
éducation médico-dentaire.

Le 7 juillet 2003, la caisse maladie a répondu au Dr. C que
l'appréciation du dentiste conseil avait à nouveau été requise : "Nous retirons nos
lettres par lesquelles nous vous avions communiqué que le traitement dentaire
prévu ne relevait pas des prestations obligatoires (infirmité congénitale 208) selon
l'art. 19a (OPAS). Après avoir procédé à une analyse approfondie du cas en
collaboration avec plusieurs orthodontistes, notre dentiste-conseil nous informe que
la prestation obligatoire peut, en principe, être confirmée. Cependant, il fait
remarquer que seuls les coûts qui sont en rapport direct avec l'infirmité congénitale
peuvent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS). Il nous cite
l'ostéotomie sagittale comme faisant partie de ces traitements. Selon ces
indications, la prise en charge peut être garantie dans les limites des coûts qui
auraient été occasionnés si la dentition était complète. En outre, notre médecin-
conseil nous communique que l'occlusion dans les segments latéraux ne s'appuie
que sur les dents de sagesse, ce qui n'est pas considéré comme dimension verticale
d'occlusion. L'ostéotomie dans le maxillaire supérieur pour remonter les segments
latéraux n'est pas en rapport avec l'infirmité congénitale existante et partant, ne peut
être prise en charge par l'AOS à titre de prestation obligatoire. Avant le début de
l'intervention chirurgicale relevant des prestations obligatoires et dont nous avons
garanti la prise en charge, nous avons besoin d'un devis détaillé. Dans le cas où

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l'intervention nécessiterait un séjour hospitalier, vous voudrez bien nous fournir en
outre les indications suivantes: nom de l'hôpital / classe de séjour."

Le 7 avril 2006, l'assurée a écrit à la caisse qu'avant de commencer son traitement,
elle souhaitait connaître plus précisément la participation de la caisse à
l'intervention chirurgicale prévue à l'hôpital cantonal en demi-privé. Elle fournissait
le devis du Dr. D de 11'733 fr. 20 et de Planète dentaire SA de 8'439 fr.
40.

Par courrier du 31 mai 2006, la caisse maladie a répondu à l'assurée que, depuis le 7
juillet 2003, le TFA avait eu l'occasion de préciser, dans un arrêt du 3 juin 2004,
que l'assurance-maladie obligatoire ne devait pas prendre en charge les frais
occasionnés pour des traitements qui auraient pu être exécutés avant l'âge de 20 ans
et, partant, pris en charge par l'AI, et qui ne l'ont pas été pour des motifs échappant
à la sphère d'influence de l'assurance-maladie.

En l'espèce, la caisse refusait la prise en charge car rien n'indiquait que le traitement
n'aurait pas pu être fait avant l'âge de 20 ans. Par ailleurs, l'affection en cause ne
constituait pas une maladie non évitable du système de la mastication au sens de
l'art. 17 OPAS. La décision du 7 juillet 2007 était ainsi reconsidérée dès lors qu'elle
était manifestement erronée.

Sur demande de l'assurée, la caisse-maladie a rendu le 4 septembre 2006 une
décision formelle.

Il n'était pas contesté que l'assurée souffrait d'une infirmité congénitale au sens de
l'art. 19a OPAS, raison pour laquelle la caisse avait garanti le 7 juillet 2003 la prise
en charge du traitement. Toutefois, dès lors qu'aucune raison médicale ne justifiait
le fait que le traitement n'avait pas été entrepris avant l'âge de 20 ans, il n'était pas
justifié de prendre en charge son coût. Par ailleurs, la perte de la faculté
masticatrice postérieure et sa réhabilitation, due à une hygiène dentaire insuffisante,
n'avait pas fait l'objet d'une demande de prise en charge par le Dr. A et
n'était de toute façon pas à la charge de l'assurance-maladie. Un changement de
jurisprudence pouvait constituer un motif de reconsidération dans la mesure où cela
était commandé par le principe d'égalité de traitement. Tel était le cas en l'espèce.

Le 4 octobre 2006, l'assurée, représentée par la Compagnie d'assurance de
protection juridique SA (CAP), a formé opposition à cette décision en contestant la
validité d'une reconsidération dès lors que la décision du 7 juillet 2003 était
conforme à l'appréciation faite à l'époque de l'art. 19a al. 1 let.a OPAS et donc
n'était pas manifestement erronée.

Par décision du 27 novembre 2006, la caisse-maladie a rejeté l'opposition en
relevant que l'art. 19a OPAS n'avait pas été modifié depuis son entrée en vigueur le
1° janvier 1997, que le traitement de l'infirmité congénitale aurait au plus tôt été

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exécuté courant 2006 et que le principe de l'égalité de traitement commandait alors
que toute personne faisant traiter une infirmité congénitale après juin 2003 soit
soumise à la nouvelle jurisprudence. Accepter la prise en charge du traitement de
l'nfirmité congénitale de l'assurée reviendrait à lui accorder un traitement de faveur
par rapport aux autres assurés dans la même situation, auxquels aurait été refusée la
prise en charge du traitement de façon parfaitement égale sur la base de la
jurisprudence du TFA.

Par ailleurs, le courrier du 7 juillet 2003 était une garantie de principe et non une
garantie absolue. Pour savoir si un traitement était à la charge de l'assurance
maladie obligatoire, il convenait d'examiner les conditions de prise en charge au
moment du traitement. Enfin, l'assurée ne pouvait se fonder de bonne foi en 2006
sur un accord de principe délivré trois ans plus tôt.

Le 11 janvier 2007, l'assurée a recouru à l'encontre de cette décision auprès du
Tribunal cantonal des assurances sociales (ci-après : TCAS).

A la suite de la garantie de la caisse-maladie du 7 juillet 2003, ses médecins avaient
rencontré beaucoup de difficultés à mettre sur pied un plan de traitement
pluridisciplinaire adéquat, ce qui justifiait qu'elle n'avait pu transmettre le devis que
le 7 avril 2006 à la caisse-maladie. La garantie était un accord ferme non soumis à
condition. A l'époque de la décision initiale du 7 juillet 2003, l'art. 19a OPAS
pouvait se comprendre comme une prise en charge possible d'un traitement qui
s'avérait toujours nécessaire après l'âge de 20 ans. La décision initiale n'était donc
pas manifestement erronée. Une reconsidération en raison d'un changement de
jurisprudence était exceptionnelle. Enfin, il n'y avait pas d'égalité de traitement
entre elle et un autre assuré se soumettant à un même traitement en 2006 dès lors
qu'elle-même avait reçu une garantie de prise en charge.

Le 15 février 2007, la caisse-maladie a conclu au rejet du recours en relevant
qu'accepter la prise en charge du traitement en cause reviendrait à accorder à la
recourante un traitement de faveur par rapport aux autres assurés dans la même
situation. La date du traitement était déterminante et il convenait de traiter de façon
égale les assurés en fonction des périodes de traitement en non de la date d'une
demande de prise en charge. Par ailleurs, la recourante n'avait pris aucune
disposition irréversible sur la base de la garantie fournie en 2003. Cette garantie
n'était pas un accord ferme puisque le cas devait être réexaminé une fois le devis
établi. Une telle garantie signifiait simplement que, au moment où la garantie était
communiquée, les conditions de la prise en charge étaient remplies. Il apparaissait
alors que le traitement garanti, effectué en règle générale dans un délai raisonnable,
remplirait toujours les conditions de la prise en charge.

Dans sa réplique du 20 avril 2007, la recourante a souligné que la garantie lui
conférait un droit acquis et cela nonobstant le fait que le montant des coûts n'était

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pas déterminé et que la caisse avait reconnu que, sans changement de jurisprudence,
elle aurait payé le traitement sur la base de la garantie de 2003. Enfin, le principe de
la proportionnalité devait être respecté pour admettre que l'égalité de traitement
puisse commander une reconsidération, ce qui n'était pas le cas en l'espèce.

Invitée à dupliquer, l'intimée a précisé, dans son écriture du 23 mai 2007, que
l'existence ou moins d'une garantie de prise en charge n'était pas déterminante; il
importait bien plutôt de savoir si les conditions légales du droit à une prise en
charge du traitement étaient réunies à la date du traitement, la garantie de prise en
charge n'étant rien d'autre que la confirmation que ces conditions étaient bien
réunies au moment où elle a été délivrée.

Une copie de la duplique de l'intimée a été communiquée à la recourante en date du
29 mai 2007. Sur ce, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a, ch. 4 de la loi genevoise sur l’organisation
judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales
connaît, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA)
qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

a) La LPGA est entrée en vigueur le ler janvier 2003 entraînant la modification de
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Etant
donné que le présent recours concerne une demande de prise en charge de
traitements dentaires du 7 avril 2006, faisant référence à une garantie de prise en
charge de juillet 2003, les faits juridiquement déterminants se sont déroulés
postérieurement à l'entrée en vigueur de la LPGA de sorte que celle-ci est
applicable en l'espèce (cf. ATF 130 V 446 ss consid. 1, 129 V 4 consid. 1.2). Les
modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une
version formalisée dans la loi, de la jurisprudence relative aux notions
correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune
modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence
développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF 130 V 345$ consid. 3).
En revanche, en ce qui concerne la procédure, et à défaut de règles transitoires
contraires, le nouveau droit s'applique sans réserve dès le jour de son entrée en
vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p.
316 consid. 3b). C'est pourquoi les procédures introduites après le ler janvier 2003
devant un tribunal cantonal compétent en matière d'assurances sociales sont régies
par les nouvelles règles de procédure contenues dans la LPGA et par les

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dispositions de procédure contenues dans les différentes lois spéciales modifiées
par la LPGA.

b) Selon l’art. 60 al. 1 LPGA, applicable à l'assurance obligatoire des soins en cas
de maladie en vertu de l'art. 1 al. 1 LAMal, le délai de recours est de trente jours.
La décision sur opposition date du 27 novembre 2006 et a été reçue par le
mandataire de la recourante le lendemain. En conséquence, le délai de recours a
commencé à courir le 29 novembre 2006. Compte tenu de la suspension des délais
du 18 décembre 2006 au 2 janvier 2007 inclus (art. 38 al. 4 let. c LPGA), il est
arrivé à échéance le 13 janvier 2007. S'agissant d'un samedi, le terme doit être
reporté au lundi 15 janvier 2007 (art. 38 al. 3 LPGA).

c) Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours formé le 11 janvier
2007 est recevable, en vertu des art. 56 ss LPGA.

a) Sur le fond, le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par
l'assurance-obligatoire des soins de traitements dentaires en relation avec une
infirmité congénitale.

b) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur
mandat médical (al. 2 let. a).

Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale, le
législateur n'ayant voulu les mettre à la charge de l'assurance obligatoire des soins
que dans une mesure limitée (ATF 129 V 86 consid. 5). D'après l'art. 31 al. 1
LAMal, ils sont ainsi remboursés par l'assurance obligatoire des soins s'ils sont
occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let.
a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou
encore s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).

c) Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d
OAMal, le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19a de
l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de
maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al.
1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du
système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. 1 LAMal, qui ouvrent droit à
la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des
soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles
d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies
qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui

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ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend
en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers
infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin, l'art. 19a OPAS règle les
conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines
infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 83, consid. 1; 127 V 332
consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 185).

a) En cas d'infirmité congénitale non couverte par l'assurance-invalidité, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de
maladie (art. 27 LAMal). Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en
charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités
congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la
vingtième année (let. a) ou que les traitements sont nécessaires avant la vingtième
année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas assuré par l'assurance-
invalidité fédérale (let. b).

b) L'art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l'assurance-
invalidité et de l'assurance-maladie en cas d'infirmité congénitale au sens de
l'annexe à l'OIC. Selon la jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge
les coûts à la place de l'assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses
prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l'assurance-invalidité lorsque, en
raison de l'accomplissement de la vingtième année, les suites d'une infirmité
congénitale au sens de l'art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus être prises en charge par
l'assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAÏT) ou lorsque, en raison de son importance
minime, cette infirmité a été biffée de la liste des infirmités congénitales
mentionnée à l'annexe à l'OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI; ATF 126 V 1075.
consid. 3b/aa et la référence; EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], p. 78 n. 153 avec renvoi aux
notes de bas de page 327 et 328, et p. 104 n. 209 avec renvoi à la note de bas de
page 453). En outre, l'assurance obligatoire des soins doit allouer ses prestations en
vertu de l'art. 27 LAMal pour un enfant atteint d'infirmité congénitale lorsque les
conditions d'assurance prévues à l'art. 6 LAI ne sont pas réalisées (ATF 126 V 103).
Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité
congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent toutefois droit aux prestations de
l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1
LAMal sont réalisées (ATF 129 V 81).

c) Selon la jurisprudence, sont réputés nécessaires au sens de l'art. 19a al. 1 let. a
OPAS seulement ceux des traitements dentaires occasionnés par une infirmité
congénitale qui, en raison d'une indication médicale, requièrent des soins au-delà de
l'âge de vingt ans (ATF 129 V 80; confirmée, notamment, dans l'ATFA non publié
du 29 décembre 2006, K 146/05, consid. 5.2). Cette jurisprudence a été précisée

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dans le sens que l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être
appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient
pu être exécutés avant l'accomplissement de la vingtième année - partant, être pris
en charge par l'assurance-invalidité - et qui ne l'ont pas été pour des motifs
échappant à la sphère d'influence de l'assurance-maladie (ATF 130 V 294; ATFA
non publié du 29 décembre 2006, K 146/05, consid. 5.2).

a) En l'espèce, la caisse a reconnu, dans son courrier du 7 juillet 2003, que l'assurée
souffrait d'une infirmité congénitale selon l'art. 19a OPAS, à savoir d'une
micromandibulie congénitale inférieure (art. 19a al. 2 chiffre 20 OPAS et n° 208 de
la liste des infirmités congénitales dans l'assurance-invalidité), résultant d'une
divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle de 9 degrés
et plus (en l'occurrence : angle ANB 10° selon la mesure rapportée par le Dr
A , médecin dentiste traitant). Son médecin-dentiste conseil avait en
effet admis, dans son rapport du 26 mai 2003, qu'il n'existait pas de valeurs de
référence concernant les rapports sagittaux de la mâchoire des personnes d'origine
africaine et qu'il convenait donc d'admettre que les valeurs mesurées de la
recourante relevaient d'une infirmité congénitale au sens de l'assurance-invalidité.
Selon la caisse, le traitement à charge de l'assurance obligatoire des soins devait
permettre de rétablir des rapports sagittaux normaux, au moyen d'une ostéotomie
sagittale de la mandibule, seuls les coûts directement en relation avec cette
intervention étant remboursés.

b) Dans la décision querellée, la caisse a toutefois refusé de prendre en charge le
traitement de cette affection au motif que selon elle rien ne s'opposait à ce que le
traitement préconisé (ostéotomie sagittale) débute avant la vingtième année de la
recourante, à savoir à charge de l'assurance-invalidité. Le Tribunal de céans observe
que la position de la caisse à ce sujet n'est ni contestée par la recourante, ni infirmée
par les autres pièces du dossier. Dans un courrier du 3 octobre 2002 à l'intimée, le
Dr A s'était borné à indiquer que le cas de l'assurée n'avait pas été
signalé à l'assurance-invalidité avant sa vingtième année, aucune raison médicale
n'ayant été avancée dans ce contexte. Aucun médecin-dentiste ne prétend d'ailleurs
qu'une quelconque indication médicale aurait rendu nécessaire d'attendre la
vingtième année de la recourante pour débuter le traitement dentaire pour lequel il
est demandé à la caisse-maladie d'intervenir. La recourante ne le soutient du reste
pas, ni au stade de l'opposition, ni à celui du recours.

c) Force est ainsi de constater que le traitement de l'affection congénitale dont
souffre la recourante n'est pas en l'état une prestation à charge de l'assurance
obligatoire des soins.

Il reste à examiner si le courrier de la caisse du 7 juillet 2003, en tant qu'il
admettait, dans son principe, que le traitement de l'affection dont souffrait la
recourante faisait partie des prestations obligatoirement remboursées, fonde une

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obligation de la caisse d'assumer les frais de traitement selon les devis présentés par
la recourante par courrier du 7 avril 2006.

a) Aux termes de l'art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur doit rendre par écrit les décisions
qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec
lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Si le requérant rend vraisemblable un
intérêt digne d’être protégé, l’assureur rend une décision en constatation (art. 49 al.
2 LPGA).

b) La notion de décision correspond, à défaut d'une concrétisation plus précise dans
la LPGA, à celle de l'art. 5 de la loi fédérale sur la procédure administrative (PA)
(ATF 130 V 388). Sont considérées comme décisions, au sens de cette disposition,
les mesures prises par les autorités dans des cas d’espèce, fondées sur le droit
public fédéral et ayant pour objet de créer, de modifier ou d’annuler des droits ou
des obligations (let. a), de constater l’existence, l’inexistence ou l’étendue de droits
ou d’obligations (let. b) ou de rejeter ou de déclarer irrecevables des demandes
tendant à créer, modifier, annuler ou constater des droits ou obligations (let. c).

c) Par ailleurs, aux termes de l'art. 27 al. 1 LPGA (voir aussi l'ancien art. 16
LAMal, abrogé par l'entrée en vigueur de la LPGA), les assureurs et les organes
d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus, dans les limites de leur
domaine de compétence, de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et
obligations. Chacun a par ailleurs le droit d’être conseillé, en principe gratuitement,
sur ses droits et obligations, les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent
faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations étant compétents (art. 27 al. 2
première phrase LPGA). Le droit individuel d'être conseillé par l'assureur
compétent, instauré par l'art. 27 al. 2 LPGA, vise à permettre aux assurés d'être
renseignés dans un cas précis (Rapport de la commission du Conseil national de la
sécurité sociale et de la santé, du 26 mars 1999, p. 62; cf. aussi KIESER, ATSG-
Kommentar, Zurich 2003, ad art. 27 LPGA, n° 13). La doctrine considère, à raison,
que des renseignements erronés fournis sur la base de cette disposition ont des
conséquences sous l'angle du droit à la protection de la bonne foi (KIESER, op. cit.
n° 17).

a) La LAMal ne connaît pas explicitement l'institution de la garantie de prise en
charge (Kostengutsprache). Toutefois, dans le domaine des traitements hospitaliers,
il est d'usage que les hôpitaux requièrent des garanties de paiement lors de
l'admission du patient. À cet égard, le Tribunal fédéral des assurances a considéré
que pour satisfaire aux impératifs du caractère économique du traitement, les
assureurs-maladie sont tenus d'exercer, avec l'assistance de leur médecin-conseil,
un contrôle suivi du traitement hospitalier. L'efficacité de ce contrôle postule qu'il
puisse s'exercer préalablement au traitement ou en cours d'hospitalisation, le
médecin traitant pouvant être amené, à la suite d'une intervention justifiée du
médecin-conseil, à prescrire une mesure moins coûteuse que le maintien du patient

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en milieu hospitalier. Un tel contrôle a lieu le plus souvent quand l'assureur
intervient en qualité de tiers payant (ATF 127 V 43, consid. 2/e). Mais il est aussi
concevable dans le système du tiers garant. Sous le régime de la LAMA, il a
notamment été jugé que le fait de subordonner la prise en charge d'un médicament à
un accord préalable du médecin-conseil de la caisse, en la forme d'une garantie de
prise en charge, n'était pas contraire au droit fédéral, ce procédé permettant de
veiller au respect du caractère économique d'une prestation (RAMA 1984, K 566,
p. 30, consid. 2b et 2c).

b) Selon la jurisprudence, la garantie de paiement donnée par l'assureur à un
établissement hospitalier représente une garantie de prestations de la caisse vis-à-
vis de cet établissement (ATF 127 V 43, consid. 3). Même si intervenue avant
l'hospitalisation, elle ne représente pas, à l'égard de l'assuré, un engagement
définitif de prendre en charge les frais et par conséquent elle n'est pas propre, à elle
seule, à faire naître une prétention découlant du droit à la protection de la bonne foi
(ATF 111 V 28, 112 V 190; ATFA non publié du 29 juin 2004, K 35/04, consid.
6.3). Il a aussi été jugé qu'une limitation dans le temps d'une telle garantie était un
moyen adéquat de vérifier la justification médicale d'un séjour hospitalier
relativement long (ATF 127 V 43, consid. 3).

En l'espèce, il convient d'abord d'observer que le courrier de la caisse du 7 juillet
2003 n'est pas une décision d'octroi de prestations, à savoir une décision formatrice,
étant donné qu'il ne confirme pas le remboursement d'un traitement déjà fourni.
Dans la mesure où cet accord de principe concerne des prestations futures (cf.
KIESER, ATSG-Kommentar, Zurich 2003, ad art. 49 PGA, n° 17), il peut s'agir
soit d'une décision en constatation, soit d'un renseignement qui déploie certains
effets sous l'angle du droit à la protection de la bonne foi (cf. art. 27 LPGA).

a) La décision de constatation vise à ce que l'autorité donne à l'intéressé un
renseignement de nature obligatoire concernant sa situation de fait ou
l'interprétation, respectivement l'éventuelle application d'une disposition légale. Ce
type de décision ne modifie pas le statut juridique de l'administré mais est une sorte
de réponse à une demande de renseignements, assortie des effets d'une décision
(Arrêt du Tribunal administratif, ATA/716/2004, du 14 septembre 2004 et
références citées).

b) Il est admis que toute personne qui a un intérêt actuel et digne de protection à
connaître l'existence ou l'étendue de ses droits et obligations peut obtenir à ce sujet
une décision qui liera l'administration, ce qui lui permettra par la suite de se
comporter en étant assurée des conséquences juridiques de ses actes (MOOR, Droit
administratif, vol. II, Berne 2002, p. 161). L'intérêt n'est pas reconnu pour suffisant
- il n'est pas actuel - lorsque le régime en question dépend en partie d'une situation
de fait qui n'est pas encore connue (MOOR, op. cit., p. 162). Dans un tel cas de
figure, la "réponse" de l'autorité ne sera pas une décision, mais un simple

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renseignement, non susceptible de recours, mais auquel pourra peut-être s'appliquer
le principe de la bonne foi (MOOR, op. cit., p. 163).

c) Faute d'avoir garanti, directement à l'assurée, la prise en charge d'un traitement
concret et imminent, sur la base d'un devis détaillé et d'une intervention
programmée, le courrier de la caisse du 7 juillet 2003, adressé au Dr A

avec une copie à l'assurée, n'apparaît pas constituer une décision en constatation.
Dans la demande de garantie, présentée par le dentiste de la recourante le 20
septembre 2002, il était demandé à la caisse un accord de principe quant à la prise
en charge du traitement de l'infirmité congénitale dont souffrait l'assurée. Le Dr
A avait d'ailleurs précisé à cette occasion qu'un devis détaillé serait
établi ultérieurement, après réception de l'accord de principe. Après avoir
considéré, dans un premier temps, que l'assurée ne présentait pas une
micromandibule au sens de l'art. 19a al. 2 chiffre 20 OPAS, la caisse est revenue
sur sa position et a admis, dans la lettre du 7 juillet 2003 au Dr A , que
son médecin-conseil considérait que la prestation obligatoire pouvait en principe
être confirmée. À cette occasion, l'intimée a précisé que seuls les coûts étant en
rapport direct avec l'infirmité congénitale pouvaient être pris en charge au titre de
l'assurance obligatoire des soins, un certain nombre d'interventions évoqués par le
médecin-dentiste traitant ne pouvant pas être pris en considération. L'intimée a ainsi
invité le dentiste-traitant à présenter un devis détaillé, avant le début du traitement,
ainsi que les indications en relation avec un éventuel séjour hospitalier. En d'autres
termes, il apparaît à la lecture de cette correspondance que le dentiste de l'assurée a
voulu dans un premier temps être renseigné par la caisse sur le fait de savoir si
l'affection dont souffrait sa patiente pouvait être traitée à charge de l'assurance
obligatoire des soins, afin de pouvoir orienter l'assurée sur le comportement à
adopter.

d) Dans ces circonstances, la confirmation de la caisse du 7 juillet 2003 n'équivaut
pas à une décision mais doit être assimilée à un renseignement, susceptible de
déployer des effets sous l'angle du droit à la protection de la bonne foi. Il convient
d'ajouter que dans le domaine fiscal par exemple, les décisions en constatation des
autorités fiscales à l'égard d'un administré sont assimilées aux renseignements
écrits, la validité juridique étant examinée dans les deux cas sous l'angle de la
protection de la bonne foi (EISENRING, Vorgängige Auskünfte von
Steuerbehôrden in der Schweiz, ASA 1999, pp. 97 ss, p. 109). Cette solution reflète
d'ailleurs le contenu de l'art. 25 al. 3 PA qui énonce qu'aucun désavantage ne peut
résulter pour la partie du fait qu’elle a agi en se fondant légitimement sur une
décision de constatation.

Ancté à l'art. 9 Cst. et valant pour l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la
bonne foi exige que l'administration et les administrés se comportent
réciproquement de manière loyale. En particulier, l'administration doit s'abstenir de
tout comportement propre à tromper l'administré et elle ne saurait tirer aucun

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avantage des conséquences d'une incorrection ou insuffisance de sa part. A
certaines conditions, le citoyen peut ainsi exiger de l'autorité qu'elle se conforme
aux promesses ou assurances qu'elle lui a faites et ne trompe pas la confiance qu'il a
légitimement placée dans celles-ci. La protection de la bonne foi ne suppose pas
toujours la présence d'un renseignement ou d'une décision erronés. Le droit à la
protection de la bonne foi peut aussi être invoqué en présence, simplement, d'un
comportement de l'administration susceptible d'éveiller chez l'administré une
attente ou espérance légitime (ATFA non publié du 6 mai 2002, K 145/01, consid.
3b). Entre autres conditions toutefois, l'administration doit être intervenue à l'égard
de l'administré dans une situation concrète et celui-ci doit avoir pris, en se fondant
sur les promesses ou le comportement de l'administration, des dispositions qu'il ne
saurait modifier sans subir de préjudice (ATF 129 II 381 consid. 7.1 et les
références citées). Par ailleurs, l'ordre juridique ne doit pas avoir changé
(Rechtsänderung) depuis le moment où le renseignement a été donné. Dans ce
contexte, il convient d'admettre que plus un renseignement est ancien plus
l'administré doit s'attendre à ce qu'il ne soit plus conforme au droit en vigueur,
compte tenu de changements législatifs ou de pratique (EISENRING, op. cit., p.
117).

En l'espèce, il y a lieu de constater, d'une part, que le renseignement fourni par la
caisse n'était pas erroné au moment où il a été délivré. C'est la jurisprudence
relative à l'interprétation de l'art. 19a OPAS, et donc l'ordre juridique, qui a changé
après que la caisse ait fait savoir au médecin de la recourante que le traitement de
l'infirmité congénitale était à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Or, le
droit à la protection de la bonne foi ne protège en principe pas les administrés face à
des changements de pratique, ce d'autant plus que la garantie de principe avait été
octroyée trois ans plus tôt, la recourante pouvant ainsi s'attendre à ce que dans
l'intervalle le renseignement fourni ne puisse plus être conforme au droit en
vigueur. D'autre part, la recourante n'a pris en l'espèce aucune disposition
préjudiciable, la demande de prise en charge d'avril 2006 concernant un traitement
qui n'avait pas encore été entrepris, ce qui suffit pour exclure l'application du
principe du droit à la protection de la bonne foi. Partant, c'est à bon droit que
l'intimée a retenu que le traitement litigieux n'était pas à charge de l'assurance
obligatoire des soins.

Eu égard aux considérations qui précèdent, le recours est rejeté.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :
2. Le rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17

juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La Présidente
Nancy BISIN Valérie MONTANI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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