ge_gerichte · ATAS/455/2021 · 2021-05-11 · fr


Siégeant : Marine WYSSENBACH, Présidente; Toni KERELEZOV et Philippe LE 
GRAND ROY, Juges assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/4767/2019 
ATAS/455/2021 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 11 mai 2021 
15ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié ______, à CAROUGE, comparant 
avec élection de domicile en l’étude de Maître Marc MATHEY-
DORET 
 
 
recourant 
 
contre 
SANITAS ASSURANCE DE BASE SA, sise Jägerstrasse 3, 
ZURICH 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est au bénéfice de 
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie auprès de Sanitas assurance de 
base SA (ci-après : Sanitas, l’assurance ou l’intimée). 
2. En date du 27 mars 2018, 1’assuré a adressé à son assurance une facture concernant 
un séjour hospitalier en Libye du 2 au 21 septembre 2017. Il a transmis une facture 
d’hospitalisation en arabe, non datée et à l’entête « Libyan Medical Center For 
Physical Therapy and Orthopedics » (en anglais) suivi en arabe (traduction 
anglaise) « State of Libya, Ministry of Health, Libyan Foreign Medical Center), 
indiquant qu’un montant de LYD 42'236.- (environ CHF 31'000.-) avait été payé en 
espèces. Cette facture mentionnait une date d’admission au 2 septembre 2017 et de 
décharge au 21 septembre 2017. En outre, l’assuré a joint un très bref rapport 
médical non daté, au même entête, concernant « A______» né le ______ 1988, qui 
indiquait en anglais « The aboved named patient presented with fever, neck 
stiffness and rigidity, diagnosed as meningitis. He remained in the intensive care 
unit for 10 days. His GCS (échelle de Glasgow) on arrival was 8 and acquired 
mechanical ventilator. He then recovered, conscious and transferered to medical 
word and received physiotherapy for 1 week ». Il a ajouté un certificat de décharge 
du département « M.M.D » signé par le docteur B______, rédigé en anglais, et un 
rapport de ce médecin selon lequel l’assuré s’était présenté au M.O.P.D avec de la 
fièvre, de la photophobie, des maux de tête et une nuque rigide. Sa pression 
sanguine était de 105/60 et sa température de 40°. Une ponction lombaire avait été 
faite et avait révélé des signes d’une méningite bactérienne causée par une bactérie 
à hemophilus influenza. L’état clinique du patient s’était détérioré ; il avait été 
placé sous respirateur mécanique pour sept jours à « ICU », après lesquels il avait 
commencé à reprendre conscience. Après avoir porté le respirateur, le patient était 
resté onze jours à l’« ICU » et sa condition s’était améliorée. 
3. Dans un courrier du 2 avril 2018, l’assuré a rempli un formulaire à l’adresse de son 
assurance en exposant que le 2 septembre 2017 vers 13h30, alors qu’il voulait aller 
prendre un café avec des amis, il avait perdu conscience et était tombé en pleine 
rue, en Lybie. Il s’était réveillé à la clinique. Il avait payé plus de CHF 30'000.-, en 
espèces. 
4. Le 23 mai 2018, l’assuré a été informé par son assurance que les critères 
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité n’étaient pas remplis et que sa facture 
de soins en Libye ne pouvait pas être prise en charge. Les documents présentés par 
l’assuré ne répondaient en outre pas aux prescriptions de forme. L’assuré était dès 
lors invité à donner davantage d’informations. 
5. Le 29 mai 2018, l’assuré a demandé à son assurance le paiement immédiat de la 
facture. 
6. Pour compléter son dossier, l’assurance a demandé de l’aide à son service à 
l’étranger et à l’Ambassade de Suisse en Libye. Des collaborateurs de l’intimée en 


 
 
 
 
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Lybie avaient tenté d’obtenir des informations sur ce cas sans succès. Ils avaient eu 
un premier contact avec le médecin traitant avec lequel ils auraient dû avoir un 
entretien. Ils n’avaient ensuite plus pu entrer en contact avec ce dernier ou 
l’administration de l’hôpital. En date du 4 octobre 2018, le collaborateur de 
l’ambassade en charge de ce dossier a, pour sa part, indiqué que le montant des 
frais de traitement était très inhabituel (more than unusual for such treatment) et 
qu’il n’existait pas de répartition détaillée des coûts. Selon ses recherches, il 
pouvait s’agir d’une falsification (the invoices might be fake), d’autant plus que ce 
centre médical était connu pour offrir la possibilité d’adapter le montant des 
factures établies. L’ambassade a recommandé d’exiger un « cost breakdown ». 
7. Le 8 octobre 2018, l’assurance a sollicité de son assuré une confirmation de vol, 
son adresse de résidence en Libye, l’adresse de l’hôpital, le rapport d’admission et 
de sortie et une justification du montant facturé. 
8. Le 6 décembre 2018, l’assurance de protection juridique de l’assuré a indiqué que 
l’hôpital concerné était le Libyen Foreign Medical Center, Coastal Road Jadda’lrn, 
Az Zawiyah. Les coûts avaient été pris en charge par le père de l’assuré au titre 
d’avance. Il n’y avait pas eu de traitement subséquent en Suisse. 
9. Le 17 décembre 2018, l’assurance a informé son assuré du fait qu’il subsistait des 
doutes sur la facture en cause. Elle supposait qu’il y avait eu tentative de fraude en 
vue d’obtenir des prestations financières. Elle sollicitait un relevé détaillé des coûts 
du traitement. 
10. Le 21 décembre 2018, l’assurance de protection juridique a transmis à l’assurance 
des documents complémentaires dont une « Continuation Sheet » qui fournissait 
des informations médicales concernant les jours des 2 septembre, 3 septembre et 
14 septembre 2017. L’assuré allait demander le relevé des coûts à l’hôpital et les 
transmettrait à son assurance dès réception. 
11. Le « cost breakdown » a été adressé à l’assurance en date du 23 janvier 2019. Les 
coûts étaient répartis ainsi : 
 coûts de réception et réanimation : 
LYD 1'500.- 
 coûts de séjour en réanimation : 
 
LYD 28'500.- 
 coûts des médicaments dispensés : 
LYD 8'924.- 
 coûts de séjour de l’accompagnateur : 
LYD 3'312.- 
 total : 
 
 
 
 
LYD 42'236.- 
12. Le 25 février 2019, Sanitas a informé son assuré de ce qu’elle ne considérait pas les 
documents remis comme convaincants. Il manquait le rapport d’admission, 
l’anamnèse, l’interprétation de l’évolution de la maladie dans ce cas spécifique, des 
informations sur la classification de la maladie ou un rapport de sortie. 
13. Par décision du 17 avril 2019, l’assurance a refusé de prendre en charge la facture 
présentée par son assuré. 


 
 
 
 
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14. Par lettre du 16 mai 2019, l’assuré a fait opposition à la décision de refus du 
17 avril 2019. Le « cost breakdown » était convaincant et l’assurance n’en avait pas 
suffisamment tenu compte. 
15. Par décision du 19 novembre 2019, l’assurance a rejeté l’opposition, soulignant à 
plusieurs reprises que le montant de la facture était douteux, d’autant plus qu’il était 
notoire que les factures de l’hôpital offraient bien souvent une « marge de 
négociation », comme le montraient les recherches menées par l’Ambassade de 
Suisse en Libye. Par ailleurs, plusieurs poursuites étaient en cours contre l’assuré au 
moment de l’établissement de la facture, ce qui était encore le cas lors de la 
rédaction de la décision. Cette circonstance avait été prise en compte dans 
l’appréciation globale. Le « cost breakdown » ne répondait en aucun cas aux 
exigences en matière de facturation détaillée. Bien au contraire le résumé sur 
quatre lignes indiquait clairement qu’une répartition des coûts n’était pas possible. 
En outre, pratiquement aucune information n’était disponible sur le fournisseur des 
prestations. Il n’existait ni site internet ni informations fiables sur l’hôpital en 
question. Bien que l’assuré ait indiqué qu’il se trouvait en danger de mort, aucun 
traitement ultérieur n’avait eu lieu en Suisse. L’assurance voyait un lien entre les 
nombreuses poursuites engagées contre l’assuré et l’événement en Libye. Il était 
inconcevable que la famille débourse une telle somme (en espèces), mais qu’elle ne 
subvienne pas aux besoins de son parent en Suisse bien que - en ce qui concernait 
les frais d’assurance-maladie - il semblait être dans une situation financière 
précaire. Du point de vue de l’assurance, on pouvait supposer qu’il y avait eu 
surfacturation et que la durée de l’hospitalisation et les coûts du traitement avaient 
été gonflés. Le traitement de la méningite était indéniablement un traitement 
essentiellement d’urgence. Toutefois, les documents disponibles ne comportaient 
aucune mention du type de traitement, des éventuelles complications ou des soins 
mis en œuvre. Ils ne contenaient pas d’informations-clés recueillies en temps réel 
sur l’évolution de la méningite bactérienne diagnostiquée chez l’assuré qui auraient 
pu fournir des renseignements sur le caractère approprié de la durée de traitement. 
Il existait en outre de sérieux doutes quant aux informations fournies par l’assuré à 
propos du règlement de la facture. 
16. Le 30 décembre 2019, l’assuré a saisi la chambre des assurances sociales de la 
Cour de justice (ci-après : CJCAS) d’un recours contre la décision du 
19 novembre 2019, concluant sous suite de frais et dépens à son annulation et à la 
condamnation de l’intimée à rembourser les frais de traitement et d’hospitalisation 
en Lybie, soit LYB 42'236.- avec intérêts à 5 % l’an dès le 21 septembre 2019. 
17. Par acte du 27 janvier 2020, l’intimée a produit sa réponse, concluant au rejet du 
recours. 
18. Le 19 février 2020, le recourant a déposé une réplique, persistant dans ses 
conclusions, et l’intimée a déposé une duplique, le 18 juin 2020. 


 
 
 
 
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19. Le recourant a été entendu le 16 octobre 2020 par la chambre de céans. Il avait été 
hospitalisé en urgence le 2 septembre 2017 et était sorti de l’hôpital prématurément 
le 21 septembre 2017, sous la responsabilité de son père, en raison des coûts élevés 
de l’hospitalisation (payés par son père). Il avait reçu des soins infirmiers et d’un 
médecin à domicile qui avaient dû être payés par son père. Il n’avait envoyé ses 
factures à l’assurance qu’en 2018 car il ignorait avant cela que l’assurance suisse 
remboursait le coût des soins de santé. Il avait fait de la physiothérapie à l’hôpital et 
chez son père après son hospitalisation. Il n’avait pas consulté de médecin à son 
retour en Suisse mais avait continué à prendre les médicaments prescrits en Lybie. 
20. La chambre de céans a adressé trois questions à l’intimée qui n’avait pas été en 
mesure d’assister à l’audience (Sanitas conteste-t-elle, en définitive, la nécessité et 
le bien-fondé du traitement entrepris en Libye ou uniquement les coûts de ce 
traitement ? Est-il possible pour Sanitas de chiffrer le coût ordinaire d’une prise en 
charge d’une méningite bactérienne avec traitement antibiotique, hospitalisation en 
réanimation (dix jours) et hospitalisation consécutive en vue de la réadaptation 
(physiothérapie et massages notamment), au besoin avec l’aide de son 
médecin-conseil ? Sanitas a-t-elle reçu d’autres factures de son assuré avant celle 
du traitement en Lybie ?). 
21. L’intimée a indiqué qu’il était justifié de remettre en cause l’existence du traitement 
en Lybie et considérait que son coût devait être minutieusement analysé, ce qui 
n’était pas possible en l’absence de documents précis au dossier. Le coût d’un tel 
traitement à Genève pourrait être réparti à hauteur de CHF 23'744.- à la charge de 
l’assurance-maladie et à hauteur de CHF 29'020.- à la charge du canton. L’intimée 
n’avait pas reçu d’autres factures du recourant. 
22. Le 20 novembre 2020, le recourant s’est prononcé sur les réponses de l’intimée, 
considérant que cette dernière ne contestait pas le bien-fondé du traitement, relevant 
que le coût de la facture qualifiée « de complaisance » était inférieur à la prise en 
charge en Suisse et que le fait qu’il n’avait pas adressé d’autres factures à l’intimée 
depuis son adhésion d’office était cohérent avec les réponses données à l’audience 
(ne savait pas qu’il pouvait envoyer ses factures à l’assurance pour remboursements 
jusqu’en 2018). 
23. La cause a été gardée à juger le 4 janvier 2021. 
EN DROIT 
1. Conformément à l’art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l’organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 
des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l’assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 


 
 
 
 
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2. Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable 
(art. 62 ss LPA). 
3. Le litige porte sur le point de savoir si le recourant a droit à la prise en charge par 
l’intimée des frais d’hospitalisation et de soins et médicaments reçus en Libye. La 
question est plus particulièrement de savoir si ces frais résultent d’un traitement 
effectué en urgence à l’étranger, dont l’efficacité, le caractère approprié et 
l’adéquation économique peuvent être constatés. 
4. En vertu de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des 
art. 32 à 34 LAMal. L’art. 32 al. 1 LAMal prévoit que les prestations doivent être 
efficaces, appropriées et économiques (1ère phrase). L’efficacité doit être démontrée 
selon des méthodes scientifiques (2ème phrase). 
5. Selon l’art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, 
par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 
al. 2 ou 29 LAMal fournies à l’étranger pour des raisons médicales (1ère phrase). 
6. Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en 
charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence 
lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement 
médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il résulte du texte même de 
l’art. 36 al. 2 OAMal que trois aspects doivent être pris en compte pour que 
l’urgence au sens de cette disposition puisse être retenue : l’assuré doit avoir besoin 
subitement et de manière imprévue d’un traitement à l’étranger ; des raisons 
médicales doivent s’opposer à un report du traitement ; un retour en Suisse doit 
apparaître inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de la 
proportionnalité en tenant compte également d’aspects non médicaux (cf. sur ces 
questions TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 4). 
7. Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la 
loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme 
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 126 V 360 consid. 5b ; ATF 125 V 195 consid. 2 et les références ; 
cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des 
assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait 
statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a). 
8. S’agissant des trois premiers aspects de l’urgence, l’assuré fait valoir qu’il a 
brusquement souffert d’une méningite bactérienne alors qu’il se trouvait en Lybie 
et a dû y être hospitalisé en urgence. 


 
 
 
 
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Il n’est pas contesté que l’urgence médicale, au vu de la maladie en cause, n’aurait 
pas permis un report du traitement ou qu’un retour en Suisse n’eût pas été 
approprié. 
En revanche, l’intimée remet en cause, au regard de l’adéquation et du caractère 
approprié des soins, son obligation de fournir des prestations compte tenu de 
l’absence de preuves vérifiables et convaincantes quant à l’hospitalisation, sa durée, 
le traitement qui a été réellement dispensé et les coûts y relatifs. 
À cet égard, il sied de rappeler que l’obligation de prester de l’assureur-maladie 
suppose des indications fiables notamment sur les investigations et les traitements. 
Il convient de poser des exigences élevées en matière d’obligation de collaborer de 
l’assuré et de valeur probante des documents relatifs aux traitements hors de Suisse, 
d’autant plus que les possibilités de vérification par l’assureur à l’étranger sont 
restreintes (ATFA non publié K 222/05 du 29 août 2006, consid. 4.2). En effet, les 
assureurs-maladies ne peuvent appliquer les art. 42 al. 3 et 4 et 57 al. 6 LAMal à 
l’encontre de prestataires étrangers. Il en résulte une obligation étendue pour 
l’assuré de collaborer à la récolte des données nécessaires à la décision. Les assurés 
ont ainsi l’obligation de fournir à l’assurance les factures originales, les dates du 
traitement, les diagnostics, les prestations médicales et leur coût, le lieu du 
traitement et le nom et l’adresse des prestataires étrangers. Le traitement doit en 
définitive être compréhensible et vraisemblable (EUGSTER, Krankenversicherung 
in Soziale Sicherheit, SBVR, 2ème éd., 2007, n. 486, p. 563). 
Sur ce point, la chambre de céans constate que les pièces au dossier réunies par 
l’intimée dans le cadre de son instruction ne comportent pas les informations utiles 
pour déterminer les traitements dispensés en Lybie, la durée de ceux-ci, leurs coûts 
exacts, les lieux ou unités de soins où le recourant a précisément été hospitalisé. Les 
recherches faites sur place n’ont pas permis de vérifier les informations contenues 
dans les pièces fournies par le recourant, ni de connaître les noms de tous les 
prestataires mis en œuvre en Lybie, de les entendre sur les diagnostics, traitements 
et suivis en cause et de déterminer le détail de la prise en charge médicale et du 
coût des divers aspects de celle-ci. 
Lors de son audition, le recourant a indiqué ne pas avoir consulté de médecin à son 
retour en Suisse. Il n’est ainsi pas possible d’avoir l’avis d’un médecin qui serait 
intervenu, ne serait-ce que pour un contrôle, à la suite de la méningite et de la prise 
en charge en Lybie. Le recourant n’a en outre pas donné, dans la cadre de 
l’instruction devant l’intimée ou lors des débats, des informations factuelles 
nécessaires à l’analyse de sa situation lors de son hospitalisation en Lybie. Plusieurs 
années après le début de litige, il ignorait combien de temps avait duré son 
hospitalisation en soins intensifs et en rééducation, le temps passé chez son père ou 
encore qui avait pris en charge les coûts des visites d’un médecin et d’un 
physiothérapeute au domicile de son père à la suite de son hospitalisation. Les 
pièces qu’il a fournies à la demande de l’intimée ne mentionnent pas d’anamnèse 
précise de son cas ni les traitements, soins et médicaments reçus ou leurs coûts 


 
 
 
 
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respectifs. À la lecture de ces pièces, les informations sur le traitement et le suivi en 
Lybie sont non seulement lacunaires mais contradictoires, le Dr B______ ayant 
mentionné une hospitalisation en soins intensifs de dix-huit jours alors que les 
factures de sortie mentionnent une durée de vingt jours et que le recourant a indiqué 
être sorti prématurément de l’hôpital sous la responsabilité exclusive de son père, 
mention ne figurant pas dans la feuille de sortie (Discharge). 
La seule facture au dossier ne permet pas de comprendre quels soins ont été 
dispensés et par quel prestataire de soins (infirmier, médecin, physiothérapeute, etc) 
dans quel hôpital ou unité d’hôpital (unité des soins intensifs, autre), ni le coût 
afférent à ses différentes prestations. Les dates des traitements et prises en charge 
sont peu claires, les résultats d’analyses sont sommairement griffonnés par le 
médecin traitant. Il est dès lors impossible de distinguer la prise en charge et les 
soins fournis aux soins intensifs de ceux relatifs au séjour en réhabilitation ou à la 
physiothérapie qui aurait été dispensée à l’hôpital. Le « costs breakdown » est trop 
imprécis, ne se réfère ni aux soins, ni aux prestataires de soins, ne mentionne pas 
quels examens auraient été faits ni leurs coûts et contient des coûts pour le séjour 
d’un accompagnateur, sans autre précision. 
L’ensemble des documents relatifs à ce cas sont dès lors insuffisants pour établir la 
réalité, le bien-fondé et la durée des soins reçus en septembre 2017 par l’assuré. 
En tout état, faute de pouvoir vérifier quels soins ont été dispensés, quand, par qui, 
dans quels services et leurs coûts respectifs, l’intimée ne pouvait pas vérifier si 
ceux-ci remplissaient les critères légaux pour être à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins. Elle était ainsi fondée à refuser d’allouer des prestations au 
recourant. 
9. La décision querellée ne prête dès lors pas flanc à la critique. Le recours sera rejeté. 
10. La procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA). 
* * * * * * 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l’envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie NIERMARÉCHAL 
 
La présidente 
 
 
 
 
Marine WYSSENBACH 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le