ge_gerichte · ATAS/47/2005 · 2005-01-24 · de


RÉPUBLIQUE ET

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/762/2004
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
6°" Chambre
du 24 janvier 2005

En la cause

Monsieur B et Madame B

contre

CANTON DE GENÈVE

ATAS/47/2005

recourants

FTMH Assurances Maladie & Accidents, Weltpostrasse 20, 3000 Berne intimée

15

Siégeant : Madame Valérie MONTANEL, Présidente, Mesdames Doris WANGELER et

Karine STECK, Juges.

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EN FAIT

Le 2 septembre 2003, les époux B , né en septembre 1967 et
B , née en mars 1972 ont déclaré à la FTMH assurances maladie et
accidents — caisse maladie n° 57 (ci-après : l’assureur) l’apparition lors d’un séjour
au Kosovo, pour M. B , de douleurs au dos, aux jambes et à la tête
(lombosciatalgies et syndrome cervical) et pour Mme B de douleurs au
dos, aux jambes et à la tête. Les affections avaient nécessité pour chacun d’eux un
traitement du 14 juillet au 20 août 2003 auprès du centre médical Banja e Kilokotit
(ci-après : le centre médical), pour un montant de 925 euros par personne.

Etaient jointes deux attestations des Drs L et M ainsi
qu’une ordonnance de médicaments pour un montant de 313 euros au nom de M.
B et une autre pour un montant de 299 euros au nom de Mme
B

Les assurés indiquaient que M. B était traité en Suisse par les Drs
N et O et Mme B par le Dr. P

Le 12 janvier 2004, de Dr N a attesté, sans mention du nom de l’assuré,

l’existence d’un syndrome lombo-sacré chronique, de lombosciatalgie droite, d’un
syndrome de céphalées cervicales chroniques et d’un syndrome pseudo
neurasthénique.

Le 3 février 2004, l’assureur a refusé de rembourser aux époux B les
factures transmises, au motif qu’elles étaient en langue étrangère et que les assurés
ne les avaient pas fait traduire malgré une demande en ce sens. Il n’apparaissait par
ailleurs pas qu’il s’agissait d’un cas d’urgence.

Le 17 février 2004, les assurés se sont opposés à cette décision en relevant qu’ils
avaient été victimes d’une crise aiguë des affections dont ils souffraient.

Le 10 mars 2004, l’assureur a rejeté l’opposition au motif que la vérification des
prestations médicales par le Dr L restait impossible.

le 13 avril 2004, les assurés ont recouru auprès du Tribunal cantonal des assurances
sociales à l’encontre de cette décision. Ils souffraient tous deux d’un syndrome
cervico-céphaléo et d’un syndrome lombosacral chronique. En juillet 2003, ils
étaient partis en vacances au Kosovo, leur pays d’origine, et étaient arrivés
«totalement bloqués ». Le Dr L avait bien certifié qu’il s’agissait de
cas d’urgence. Un tel blocage, survenu après le voyage, était malheureusement
apparemment possible.

Le Tribunal cantonal des assurances sociales a enregistré les recours sous les
numéros de causes A/762/2004 et A/763/2004.

A/762/2004

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Le 13 mai 2004, l’assureur a conclu au rejet du recours.

A la demande du Tribunal cantonal des assurances sociales, les recourants ont
transmis le 20 juin 2004 une traduction officielle des deux attestations des Drs
L et Q du centre médical. Les deux attestations ont été
traduites de la manière suivante :

a) Centre Médical de réhabilitation
«Banja e Kilokotit » N° de matricule 42

Feuille de sortie

Le patient B , né en septembre 1967, domicilié à Devajé, travailleur en
Suisse a été soigné auprès de notre centre du 14.07.2003 au 20 août 2003.

Diagnostic : (cf. original)

Le patient s’est présenté en urgence avec des douleurs au segment LS ainsi que
dans la jambe droit. Les douleurs ont commencé la veille quand il était en train de
travailler autour de sa maison.

Le traitement de balnéothérapie a été efficace. Il a été traité également avec hydro
kinésie, électro analgésie, thermo procédure, exercices médicaux, massages
manuels dans la zone de la nuque et au segment LS. Autres traitements : (cf.
original).

Les frais médicaux s’élèvent à 925 euro.

Dr M Responsable du Centre
(signature) A.R
(signature) »
b) Centre Médical de réhabilitation
«Banja e Kilokotit » N° de matricule 41

Feuille de sortie

La patiente B , née en mars 1972, domiciliée à Devajé, travailleuse en
Suisse a été soignée auprès de notre centre du 14.07.2003 au 20.08.2003.

Diagnostic : (en latin dans le texte) soit syndroma cervico-cephalea chr. Syndroma
lumbosaccale chr. Oedema cruris bill.

La patiente s’est présentée en urgence suite à une aggravation des douleurs au
segment LS qui sont survenues subitement. Elle souffre depuis quelques années de
ces douleurs.

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10.

11.

Le traitement de balnéothérapie a été efficace. Elle a été traitée également avec
hydro kinésie, électro analgésie, thermo procédure, exercices médicaux, massages
manuels dans la zone de la nuque et au segment LS. Autres traitements : (en latin
dans le texte).

Les frais médicaux s’élèvent à 925 euros.

Dr Sahsivar M Responsable du Centre
(signature) A.R

(signature) »

Le 30 août 2004, l’assureur a transmis des observations suite à la traduction des
pièces précitées. Il ressortait des pièces que les recourants avaient effectué un
traitement de balnéothérapie, soit une cure balnéaire. Or, le centre médical en cause
n’était pas un fournisseur de prestations reconnu selon la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal) et les recourants n’avaient pas été
adressés par leur médecin-traitant. Une cure balnéaire n’était pas un traitement
d’urgence mais un traitement planifié.

Par ordonnance du 23 septembre 2004, le Tribunal cantonal des assurance sociales
a joint la cause A/763/2004 à la cause A/762/2004.

Le 1” novembre 2004, le Tribunal de céans a tenu une audience de comparution
?
personnelle des parties. L’assureur, excusé, ne s’est pas présenté.

M. B a déclaré « nous sommes partis le 28 juin 2003 au Kosovo. Le
voyage dure 2 jours. Nous sommes arrivés le 30 juin 2003, peut-être le 29 juin ou le
1* juillet.

J’ai des problèmes de dos car j’ai porté de la ferraille lourde, j’ai également un nerf
blessé à la jambe ce qui m’occasionne des fourmis quand je reste assis longtemps.

Nous étions déjà malades avant de partir. Nous faisons des traitements en Suisse.

En arrivant, nous étions tout bloqués en raison du voyage. Nous ne sommes pas
allés tout de suite chez le médecin, nous avons pris les médicaments que nous
possédions déjà. Le 14 juillet 2003, nous nous sommes rendus au centre de
réhabilitation. Mon cousin, le Dr B , qui est médecin généraliste nous a
examinés et nous a conseillé la clinique Banja e Kilokotit.

C’est la troisième fois que nous rentrons au Kosovo pour renouveler nos passeports.
La première fois j’ai dû consulter en arrivant un orthopédiste, de Dr S

Cette année, mon épouse a fait un séjour à l’Hôpital de 21 jours pour les mêmes
raisons médicales. Nous sommes depuis 2004 à la Mutuelle Valaisanne. Notre
demande de remboursement est pendante.

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12.

Nous ne connaissions pas le Dr L . Nous ne nous étions jamais fait
soigner au Centre médical de réhabilitation. Nous logeons au Kosovo dans un
village à 60 kilomètres de Pristina. Le Centre médical est à 5 kilomètres de notre
village. Mon cousin travaille dans un centre d’urgences à Pristina. Il a estimé qu’il
n’était pas nécessaire que nous nous rendions aux urgences à l’Hôpital. Il était
préférable de nous faire suivre au centre médical, lequel est un des trois meilleurs
en Europe pour les problèmes notamment de dos et de jambes.

Nous n’avons pas dit au Dr L que nous nous étions bloqués le dos alors
que nous étions en train de travailler autour de notre maison. Le docteur a indiqué
cela de son propre chef.

Je me fais soigner principalement par le Dr N généraliste et également
à l'Hôpital.

En 2002, nous nous étions déjà fait soigner au Centre médical de réhabilitation
Banja e Kilokotit. L’orthopédiste que j’avais consulté nous avait envoyé ma femme
et moi dans ce centre. Nous y avons séjourné moins longtemps qu’en 2003.

En 2002, l’assurance FTMH nous a remboursé le séjour. En 2003, elle nous a
soupçonné de nous rendre au Kosovo pour nous faire soigner. Nous avions en 2002
une même attestation du Dr L . Le traitement coûte 25 euros la journée.

Nous sommes restés au Kosovo 1 mois en 2002 et 2 mois en 2003. Nous ne savons
jamais quand nous pouvons rentrer à cause de l’attente des documents (passeports).

L’assurance nous promet au moment où nous signons de nous rembourser les soins
urgents à l’étranger ce qui est bien notre cas.

Ma femme et moi nous avons un réel problème de santé. Nous ne pouvons pas
payer l’assurance et les soins.

Je précise que mon cousin n’a pas rédigé de rapport médical à l’attention du centre
médical.

La durée du séjour au centre médical dépend de notre état de santé. Si celui-ci
s’améliore le séjour se termine. Nous ne savons donc pas combien de temps nous
allons rester en y entrant ».

Le 12 novembre 2004, l’assureur a déposé des observations suite à l’audience
précitée. Après leur voyage, les assurés n’étaient pas allés tout de suite chez le
médecin mais deux semaines après seulement dans un centre de réhabilitation où il
avait été jugé qu’il était préférable de suivre un traitement de balnéothérapie dans la
clinique Banja e Kilokotit plutôt que de se rendre dans un centre d’urgences. Il n’y
avait donc pas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 de ordonnance sur l'assurance-
maladie du 27 juin 1995 (OAMal).

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13. Sur demande du Tribunal de céans, l’assurance a précisé le 24 novembre 2004 puis
le 21 décembre 2004 qu’elle avait effectivement pris en charge un séjour au centre
médical Banja e Kilokotit des assurés en 2002, en précisant que cela était une erreur
et que la question de la demande de restitution des prestations aux assurés restait
ouverte. Les attestations de la clinique Banja e Kllokotit concernant le séjour des
assurés en 2002 n’avaient pas été traduites et les factures remboursées sur la base
des informations données par les assurés dans les « questionnaires concernant les
maladies contractées durant un séjour à l’étranger ».

Selon les pièces au dossier, les assurés ont séjourné dans la clinique Banja e
Kllokotit, M. B du 1% au 21 juillet 2002 pour un coût de 462 euros et
Mme B du 10 au 25 juillet pour un coût de 345 euros. Par ailleurs, la
caisse leur a également remboursé 347 euros de médicaments.

EN DROIT

1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable
(art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LO)J ; art. 60 de la loi fédérale sur la partie générale du
droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA).

3. Selon l’art. 25 al. 1 et 2 let. a, b et c LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent :

a. les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile
du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement
médico-social par :

1. des médecins,
des chiropraticiens,

3. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat
médical ;

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b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un
chiropraticien ;

c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin (al. 2).

S'agissant des établissements de cure balnéaire, ils sont admis s’ils sont reconnus
par le département (art. 40 al. 1 LAMal).

Selon l’art. 34 al. 1 et 2 LAMal, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les
assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations
prévues aux art. 25 à 33 (al. 1). Le Conseil fédéral peut décider de la prise en
charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25, al. 2 ou 29 fournies à l’étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner
les cas où l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
d’accouchements à l’étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter
la prise en charge des coûts des prestations fournies à l’étranger (al. 2).

Selon l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque
l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical
et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré
se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.

Ce qui est donc déterminant c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales s’opposent
à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster,
Krankenversicherung, in: Schveizerisches Bundesvermaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherteit, p. 88 n° 176 ; ATFA du 5 août 2003, cause K 65/03).

En l’espèce, le traitement en cause consiste principalement en une balnéothérapie.
Toutefois, les recourants ne prétendent pas avoir effectué une cure balnéaire, au
sens des art. 25 al. 2 let. c et 40 LAMal, prescrite par un médecin. L’application des
articles précités n’est donc pas litigieuse.

Les recourants invoquent un cas d’urgence, au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal.
Cependant, force est de constater, au vu de l’instruction menée par le Tribunal de
céans, que tel n’est pas le cas. Les recourants sont arrivés au Kosovo aux environs
de début juillet 2003 et allèguent avoir souffert dès leur arrivée d’un blocage
notamment dorsal dû au voyage et nécessitant un traitement d’urgence. Or, ce n’est
que le 14 juillet, soit 14 jours plus tard qu’ils se sont rendus au centre médical, ce
qui relativise la notion d’urgence invoquée. Par ailleurs, le Dr R a
attesté que M. B s’était présenté avec des douleurs survenues la veille
alors qu’il était en train de travailler autour de sa maison, ce qui ne concorde pas
avec les déclarations du recourant.

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Cela dit, les recourants affirment avoir d’abord pris un traitement médicamenteux,
ce qui expliquerait qu’ils ne se seraient rendus que le 14 juillet 2003 au centre
médical. À cet égard, ils allèguent avoir consulté le Dr B , Cousin du
recourant, lequel leur aurait conseillé le centre médical. Or, il apparaît que
nonobstant le fait que le Dr B travaille au centre d’urgence de l’hôpital
de Pristina, il a estimé qu’il n’était pas nécessaire d’adresser les recourants aux
urgences mais que leur cas relevait plutôt d’un séjour au centre médical pour un
traitement de balnéothérapie.

Au vu de ce qui précède, le Tribunal de céans retiendra que les recourants ne se
sont pas retrouvés dans une situation d’urgence médicale. Un retour en Suisse et un
report du traitement de balnéothérapie dans un établissement de cure balnéaire
reconnu, était possible, ce d’autant que le traitement a été suivi 14 jours après le
début des douleurs.

A cet égard, le TFA a jugé qu’une assurée opérée en Italie d’un fibrome à l’utérus
deux jours après avoir consulté un médecin en Italie aurait pu revenir en Suisse,
même par ses propres moyens, durant ce laps de temps (ATFA du 5 août 2003,
cause K 65/03).

De la même manière, en l’espèce, même si les douleurs se sont aggravées après leur
arrivée au Kosovo, rien n’indique que les recourants n’auraient pas pu avant le 14
juillet 2003 revenir en Suisse par leurs propres moyens. Le remboursement des frais
n’est donc pas justifié sur la base de l’art. 36 al. 2 OAMal.

a) Reste encore à examiner si les recourants peuvent se prévaloir de la protection de
la bonne foi dès lors que l’assureur a pris en charge sans réserve aucune les frais de
traitement du centre médical en cause pour le séjour des assurés en 2002, soit
l’année précédant l’année litigieuse.

b) Le droit à la protection de la bonne foi permet au citoyen d'exiger que l'autorité
respecte ses promesses et qu'elle évite de se contredire. Ainsi, un renseignement ou
une décision erronés peuvent obliger l'administration à consentir à un administré un
avantage contraire à la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies :

1. il faut que l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de
personnes déterminées;

2. qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de sa compétence;

3. que l'administré n'ait pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du
renseignement obtenu;

4. qu'il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne saurait
modifier sans subir un préjudice;

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5. que la loi n'ait pas changé depuis le moment où le renseignement a été donné
(ATF 121 V 66 consid. 2a et les références).

La protection de la bonne foi ne suppose pas toujours l'existence d'un
renseignement ou d'une décision erronés. Le droit à la protection de la bonne foi
peut aussi être invoqué avec succès en présence, simplement, d'assurances ou d'un
comportement de l'administration susceptibles d'éveiller chez l'administré une
attente ou une espérance légitime. Mais, dans un tel cas, l'assuré ne peut,
conformément à l'art. 3 al. 2 CC, se prévaloir de sa bonne foi si, nonobstant les
doutes qui s'imposent, il a manqué de la diligence requise par les circonstances,
notamment en s'abstenant de vérifier une information (RAMA 1999 KV 97 p. 525
consid. 4b et les références citées ; ATFA K 145/01).

En l’espèce, on ne saurait considérer que l’assurance, bien qu’ayant remboursé un
traitement en 2002 similaire à celui de 2003, ait de par ce fait pu laisser croire aux
assurés qu’un tel traitement serait à chaque fois remboursé, dès lors que ceux-ci ont
invoqué un traitement en urgence en 2002 comme en 2003 et que cette notion doit
être examinée dans chaque cas par l’assurance.

Partant, les recours ne pourront qu’être rejetés.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare les recours recevables.

Au fond :

2. Les rejette.

3. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière : La Présidente :

Nancy BISIN Valérie MONTANI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe

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