ge_gerichte · ATAS/1265/2012 · 2012-10-17 · fr


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Rosa GAMBA et Evelyne BOUCHAARA, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3557/2008 
ATAS/1265/2012 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 17 octobre 2012 
4ème Chambre 
 
En la cause 
Madame M__________, domiciliée à Genève, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Mauro POGGIA 
 
 
recourante 
 
contre 
ASSURA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, Case 
postale 7, 1052 Mont-sur-Lausanne 
 
intimé 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Madame M__________ (ci-après l'assurée ou la recourante), née en 1965, est 
assurée pour l’année 2007 auprès d'ASSURA ASSURANCE MALADIE 
ACCIDENT (ci-après la caisse ou l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins 
(AOS) « Basis », avec une franchise de 1'500 fr. (police d’assurance n° 
_________). 
2. Agissant par l'entremise de son conseil, elle s'est adressée à la caisse par télécopie 
du 
11 
décembre 
2007 
en 
exposant 
que 
son 
médecin 
traitant, 
le 
Dr A_________, gynécologue, n'avait pas décelé le caractère malin d'une tumeur au 
sein lors des deux dernières mammographies effectuées et que l'interne qui l'avait 
examinée aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), en qui elle n'avait pas 
une totale confiance, ne pouvait pas l'opérer avant 2008 et préconisait une ablation 
du sein suivie d'une chirurgie reconstructrice. 
Etant donné que le Dr B________, consulté pour un 3ème avis, pouvait l'opérer déjà 
le 17 décembre 2007, sans ablation ni chirurgie reconstructrice, l'assurée a prié la 
Caisse de lui indiquer par retour de courrier si elle prenait en charge le cas et, dans 
l'affirmative, quelle était sa participation, étant précisé que la Clinique des 
Grangettes demandait une caution de 15'000 fr., mais qu'aux dires de l'assurée, les 
frais seraient très inférieurs (environ 6'000 fr.). 
3. Par télécopie du 12 décembre 2007, la caisse a retourné la garantie d'hospitalisation 
complétée par ses soins à la Clinique des Grangettes. Il en ressortait que sur le 
forfait journalier de 695 fr. demandé par cet établissement pour l'hospitalisation de 
l'assurée en chambre semi-privée, la caisse accordait sa garantie au titre de 
l'assurance de base, division générale, ce à concurrence du forfait socle en vigueur 
dès le 1er janvier 2007, soit 573 fr. par jour tout compris. Par ailleurs, la caisse 
précisait dans le même document que les prestations seraient remboursées à 
l'assurée selon le système du tiers-garant et qu'en conséquence, la Clinique des 
Grangettes était invitée à remettre sa facturation directement à l'assurée. 
4. Par télécopie du 13 décembre 2007, l'assurée s'est adressée une nouvelle fois à la 
caisse en expliquant que le Dr A_________ avait fait une erreur de diagnostic en 
persistant à croire à un simple kyste pendant plus d'une année alors que les divers 
examens effectués auraient dû lui permettre de diagnostiquer le cancer du sein dont 
elle souffrait. L'assurée ajoutait que l'interne des HUG à qui le Dr A_________ 
l'avait envoyée, de même que ce dernier, préconisaient tous deux une solution 
qu'elle jugeait inacceptable, soit une première opération consistant en l'ablation du 
sein suivie d'une radiothérapie et/ou chimiothérapie, puis une deuxième opération 
de chirurgie reconstructive, le tout en 2008, vu les délais d'attente aux HUG. 
Rappelant avoir obtenu une seconde opinion du Dr B________, lequel devait 
procéder à une opération immédiate le 17 décembre 2007 en vue d'enlever la 


 
 
 
 
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tumeur cancéreuse sans ablation du sein ni chirurgie reconstructive, l'assurée a 
relevé qu'elle ne pouvait pas entrer en clinique sans une caution de 17'000 fr et que 
le forfait LAMal de 573 fr. / jour ne serait qu'une participation dérisoire aux frais 
qu'elle aurait à supporter. Elle sollicitait donc un geste de compréhension de la part 
de la Caisse en précisant que "sans réponse de votre part avant [mon] entrée en 
clinique le 17 décembre prochain à 6 heures 30, je considérerai donc que vous 
acceptez d'entrer en matière avec la solution trouvée". 
5. Par courrier du 13 décembre 2007 adressé au conseil de l'assurée, la caisse a précisé 
ce qui suit : « nous vous confirmons que nous allouerons nos prestations LAMal, 
soit 573 fr. par jour tout compris (honoraires médicaux inclus). Ceci selon le 
principe du tiers garant ». Elle a ajouté que pour ce qui concerne la caution 
demandée par la clinique des Grangettes, celle-ci est liée au fait que Mme 
M__________ ne dispose pas d'une couverture d'assurance suffisante pour garantir 
la totalité des frais. 
6. Le 9 janvier 2008, l'assurée a envoyé à la caisse ses factures relatives aux frais 
médicaux encourus en 2007 pour un montant de 3'924 fr. 77 en l’invitant à les 
régler. Etait également jointe une estimation des frais d'hospitalisation datée du 11 
décembre 2007, faisant état d'un montant de 10'820 fr. à titre de charges pour 
l'intervention chirurgicale projetée (honoraires du chirurgien, du médecin 
anesthésiste et du laboratoire d'histologie non compris). 
7. Par courrier recommandé du 28 janvier 2008, auquel étaient jointes deux factures 
de 14'015 fr. 35 et 1'137 fr, soit 15'152 fr. 35 qui s'ajoutaient au montant de 
3'929 fr. 77 non encore remboursé, l’assurée réclamait à la caisse le remboursement 
d’un montant total de 19'077 fr. 12. 
8. Le 15 février 2008, la caisse a communiqué à l'assurée un décompte de prestations 
aux termes duquel la facture de 14'015 fr. 35 n'était reconnue qu'à concurrence de 
2'292 fr. sous déduction d'une participation de 229 fr. 20 pour son hospitalisation à 
la Clinique des Grangettes du 16 au 19 décembre 2007. 
9. Par courrier du 7 mai 2008, l'assurée a invité la Caisse à revoir sa position et, dans 
le cas contraire, à rendre une décision sujette à opposition. 
10. Par décision du 3 juin 2008, la caisse a confirmé la position exprimée dans son 
décompte du 15 février 2008 au motif que la prise en charge du montant de 2'292 
fr. était conforme à ses obligations légales. 
11. L'assurée a formé opposition en date du 5 juin 2008. Elle reprochait à la Caisse 
d'avoir contrevenu aux règles de la bonne foi en ne réagissant que le 4 mars 2008 à 
son courrier du 17 décembre 2007. Elle a rappelé que dans ce dernier pli, elle avait 
annoncé ne pas pouvoir entrer en clinique sans une caution de 17'000 fr. et qu'en 
l'absence de réponse de la part de la Caisse avant son entrée en clinique le 17 


 
 
 
 
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décembre 2007, elle considérait que cette dernière acceptait d'entrer en matière 
pour la prise en charge de l'intervention chirurgicale envisagée. 
12. Par décision du 1er septembre 2008, la caisse a rejeté l'opposition, au motif qu'après 
réception de la télécopie du 13 décembre 2007, elle avait répondu négativement, le 
jour même, en écrivant au conseil de l'assurée que ses prestations se limiteraient au 
forfait de « 573 fr. par jour tout compris (honoraires médicaux inclus) ». Par 
conséquent, « c’est en toute connaissance de cause que l’assurée a souhaité malgré 
tout se faire hospitaliser à la Clinique des Grangettes », c'est-à-dire en n'ignorant 
pas que seul le forfait de 573 fr. par jour lui serait remboursé. 
13. Par acte du 2 octobre 2008, l’assurée, représentée par son mandataire, a interjeté 
recours devant le Tribunal cantonal des assurances sociales, alors compétent. 
Considérant que la responsabilité du Dr A_________ est engagée, la recourante 
conclut, préalablement, à la suspension de l'instruction de la cause, dans l'attente de 
l'issue de ses démarches à l'encontre dudit médecin. Sur le fond, elle conclut à 
l'annulation de la décision sur opposition du 1er octobre 2008. Elle allègue qu'en 
l'absence de réponse formelle de l'intimée à sa demande du 13 décembre 2007, elle 
pensait de bonne foi pouvoir obtenir le soutien de cette dernière « dans une 
situation particulièrement difficile et urgente ». 
14. Dans sa réponse datée du 30 octobre 2008, l'intimée conclut au rejet du recours. 
Elle allègue en substance avoir répondu à la télécopie de la recourante du 
13 décembre 2007 par un courrier du même jour dans lequel elle indiquait que sa 
participation s'élèverait à 573 fr. par jour tout compris. Pour cette raison, la 
recourante ne pouvait pas de bonne foi s'attendre à obtenir le remboursement d'un 
montant supérieur à la participation précitée. 
15. Suite à l'audience de comparution personnelle des parties du 10 décembre 2008, le 
TCAS, par ordonnance du même jour, a suspendu la cause d'entente entre les 
parties, dans l'attente de l'issue de la procédure en responsabilité engagée par la 
recourante à l'encontre de son gynécologue. 
16. Par ordonnance du 14 décembre 2009, le TCAS a repris l'instruction de la cause et 
invité les parties à se déterminer quant à la suite de la procédure. 
17. Par courrier du 17 décembre 2009, la recourante à sollicité une nouvelle suspension 
de l'instruction au motif que la procédure en responsabilité médicale engagée à 
l'encontre du Dr A_________ était toujours pendante devant le Tribunal de 
première instance. 
18. D’accord entre les parties, le TCAS, respectivement la Cour de céans, compétente 
depuis le 1er janvier 2011, ont suspendu derechef l'instruction de la cause par 
ordonnances des 19 janvier 2010 et 22 février 2011. 


 
 
 
 
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19. Par ordonnance du 2 mars 2012, la Cour de céans a repris l'instruction de la cause et 
imparti aux parties un délai au 23 mars 2012 pour se déterminer sur la suite de la 
procédure. 
20. Par courrier du 22 mars 2012, l'intimée a déclaré souhaiter obtenir un jugement 
dans cette affaire. 
21. La recourante a, quant à elle sollicité à nouveau la suspension de la cause, dès lors 
que la procédure civile est toujours en cours. 
22. Le 10 avril 2012, la Cour de céans a informé les parties que la cause a été gardée à 
juger. 
 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le 
Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 
Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence est revenue à la Chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice, laquelle a repris la procédure pendante 
devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 26 
septembre 2010). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, s'appliquent à 
l'assurance-maladie, à moins qu'il n'y soit expressément dérogé (art. 1 al. 1 LAMal). 
3. En matière d'assurance-maladie, les décisions sur opposition sont sujettes à recours 
dans un délai de 30 jours (art. 56 al. 1 et 60 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des 
assurances du canton de domicile de l'assuré (art. 58 al. 1 LPGA). 
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente et dans la forme requise 
par la loi, le recours est recevable (art. 56 al. 1, 58 al. 1 et 60 LPGA; art. 89B de la 
loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA ; RS E 5 10). 
5. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la 
lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au 
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 299 
consid. 1.1 et les références). 


 
 
 
 
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- 6/9 -
En l'espèce, la décision sur opposition du 1er septembre 2008 concerne le 
remboursement de prestations fournies du 16 au 19 décembre 2007, de sorte qu'est 
notamment applicable la modification de la LAMal du 20 décembre 2006, entrée en 
vigueur le 21 décembre 2006. 
6. Le litige porte sur le montant à charge de l’intimée lors de l’hospitalisation de la 
recourante dans une clinique privée du 16 au 19 décembre 2007. 
7. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (al. 2 
let. a) ainsi que le séjour en division commune d'un hôpital (al. 2 let. e). L'assureur 
a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa 
maladie (art. 41 al. 1 LAMal), étant précisé qu'en cas de traitement hospitalier ou 
semi-hospitalier, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif 
applicable dans le canton où réside l'assuré (art. 41 al. 1 3ème phrase LAMal). 
b) Selon l'art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs 
factures sur la base de tarifs et de prix. Le tarif constitue une base de calcul de la 
rémunération. En vertu de l'art. 43 al. 2 LAMal, il peut se fonder sur le temps 
consacré à la prestation (tarif au temps consacré), sur la valeur du point attribué à 
chacune des prestations (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération 
forfaitaire (tarif forfaitaire). À teneur de l'art. 43 al. 4 LAMal, les tarifs et les prix 
sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations 
(convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Si 
aucune convention ne peut être conclue, l'art. 47 al. 1 LAMal prévoit que c'est au 
gouvernement cantonal de fixer le tarif après consultation des intéressés. 
c) L'art. 49 LAMal fournit les principes de calcul des conventions tarifaires dans le 
domaine hospitalier, notamment la tarification sur la base de forfaits qui 
comprennent aussi bien la rémunération du traitement hospitalier que le séjour à 
l'hôpital. En vertu du champ d'application de la loi déterminé à l'art. 1a LAMal, le 
système décrit ne s'applique toutefois qu'aux tarifs qui ont pour objet des 
prestations obligatoires de soins, c'est-à-dire qui ont trait, en matière 
d'hospitalisation, aux séjours des assurés en division commune exclusivement (art. 
25 al. 1 et 2 let. et 49 al. 4 LAMal; ATF 125 V 106 consid. 3e; RAMA 2001 no KV 
181 p. 417, consid. 3.2.1). 
 
Le tarif hospitalier, en tant que tarif forfaitaire selon l'article 49 al. 1 et 2 LAMal, 
s'établit sur la base de la moyenne des coûts engendrés par une prestation donnée 
(forfait à la prestation), ou par une journée d'hospitalisation (forfait journalier; 
RAMA 2001 no KV 181 p. 417, consid. 3.2.2). 


 
 
 
 
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- 7/9 -
 
En cas de séjour en division privée ou semi-privée, l'assuré n'a droit qu'au 
remboursement des frais engendrés par les prestations obligatoires nécessaires au 
traitement de l'affection, comme s'il avait séjourné en division commune 
(contribution dite de base, "Sockelbeitrag"; ATF 123 V 290 consid. 6b/dd; ATF 
non publié K113/06 du 5 décembre 2007, consid. 4.2). 
 
À Genève, le "forfait socle" déterminé en application de la Convention genevoise 
d'hospitalisation pour soins aigus 2007 entre les Hôpitaux universitaires de Genève 
et Santésuisse Soleure s'élevait à 573 fr. par jour en 2007. Il en découle que dans le 
cas particulier, la recourante ne pouvait pas prétendre, au titre de l’assurance 
obligatoire des soins, à des prestations plus élevées que le forfait en question, soit 4 
x 573 fr. pour ses quatre jours d'hospitalisation dans une clinique privée. 
8. Reste à déterminer si la recourante peut valablement invoquer sa bonne foi pour 
obtenir un remboursement plus étendu des frais qu'elle a encourus à la Clinique des 
Grangettes. 
 
En l'espèce, les griefs de la recourante ne concernent pas le forfait de 573 fr. en tant 
que tel, mais le comportement de l'intimée après réception de la télécopie de la 
recourante datée du 13 décembre 2007. Tout en admettant que par courrier du 13 
décembre 2007, l’intimée a maintenu sa position, la recourante soutient que 
l'intimée n'a pas formellement répondu à sa demande formulée dans sa télécopie du 
13 décembre et qui avait pour objet la prise en charge du cas au prix réclamé par la 
Clinique des Grangettes. Dans ces circonstances, elle pensait de bonne foi obtenir le 
soutien de son assureur dans une situation particulièrement difficile et urgente. 
 
Le principe de la bonne foi protège l'assuré dans la confiance légitime qu'il nourrit 
envers l'autorité. Il en découle à certaines conditions que des renseignements 
erronés, ou omis à tort, justifient un traitement dérogeant au droit matériel. Pour 
que tel soit le cas, il est nécessaire que dans un cas concret, l'autorité ait agi d'une 
certaine manière envers un ou plusieurs assurés, qu'elle ait été compétente (ou 
considérée de bonne foi comme telle) pour donner le renseignement en cause, que 
l'assuré ne pouvait pas ne pas se rendre compte de la fausseté du renseignement 
reçu et que sur la foi de ce dernier, il ait pris des dispositions qui ne peuvent pas 
être révoquées sans dommage. Enfin, l'ordre juridique ne doit pas avoir subi de 
changement depuis que le renseignement a été donné (SCARTAZZINI/ 
HURZELER, Bundessozialversicherungsrecht, 4ème éd. 2012, pp. 74-75 et les 
références citées). 
 
Or, en l’occurrence, invoquer la bonne foi est incompatible avec l'attention que les 
circonstances permettaient d'exiger de la recourante. En effet, le jour même où elle 
a envoyé sa télécopie du 13 décembre 2007 à l'intimée, cette dernière lui a répondu 
qu’elle allouera ses prestations LAMal, soit 573 fr. par jour tout compris 
(honoraires médicaux inclus), ceci selon le principe du tiers garant. Ce faisant, 


 
 
 
 
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l'intimée a signifié de manière tout à fait claire et explicite à la recourante, et ce en 
temps utile, qu'elle n'entendait pas déroger aux tarifs et prix de l'assurance 
obligatoire des soins. 
9. Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, sera rejeté. 
10. La procédure étant gratuite, il n'est pas perçu de frais (art. 61 let. a LPGA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
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- 9/9 -
 
 
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Isabelle CASTILLO 
 
La présidente 
 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le