ge_gerichte · ATAS/935/2023 · 2023-11-30 · fr


Siégeant : Doris GALEAZZI, présidente suppléante ; Luciano DE TORO et Michael 
FEUSIER, arbitres 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2154/2020 
ATAS/935/2023 
ARRET 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
du 30 novembre 2023 
En la cause 
ASSURA -BASIS SA 
CSS KRANKEN-VERSICHERUNG AG 
MOOVE SYMPANY AG 
SUPRA-1846 SA 
CONCORDIA SCHWEIZ, KRANKEN- UND 
UNFALLVERSICHERUNG AG 
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA 
KPT KRANKENKASSE AG 
EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA 
SWICA GESUNDHEITSORGANISATION 
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA 
SANITAS GRUNDVERSICHERUNGEN AG 
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA 
demanderesses 


 
 
 
 
A/2154/2020 
- 2/37 - 
HELSANA VERSICHERUNGEN AG 
SANA24 AG 
COMPACT GRUNDVERSICHERUNGEN AG 
VISANA AG 
Toutes représentées par SANTÉSUISSE 
 
 
contre 
 
 
A______ 
 
 
défendeur 
 


 
 
 
 
A/2154/2020 
- 3/37 - 
EN FAIT 
 
A. Le docteur A______ (ci-après : le médecin ou le défendeur), né le ______ 1962, 
exploitait à Genève un cabinet en tant que spécialiste otorhinolaryngologue depuis 
le 9 décembre 1996. 
Il était enregistré sous le code créancier 1______ (ci-après : RCC), lequel 
l’autorisait à facturer à charge de l’assurance obligatoire des soins. 
B. a. Des représentants de SANTÉSUISSE et le défendeur se sont réunis en 2011 afin 
de discuter des indices coûts moyens par patient de ce dernier pour l’année 
statistique 2009. Il a alors été admis que la pratique du défendeur ne pouvait pas 
sans autre être comparée à celle de ses confrères en raison de sa spécialisation en 
matière de pathologies de la trompe d'Eustache, laquelle justifiait la longueur de ses 
consultations et était à l'origine du coût des médicaments (IPP) qu'il prescrivait au 
titre de traitement de première intention avant une intervention. Il lui a ainsi été 
confirmé, par courrier du 24 mai 2011, qu'il en serait dorénavant tenu compte lors 
de l'évaluation de ses statistiques (cf. pièce 13 chargé dem. du 8 juillet 2020). 
b. Par courriers des 21 février 2017, 23 avril 2018 et 18 novembre 2019, 
SANTÉSUISSE a attiré l’attention du défendeur sur le fait que ses coûts moyens 
par malade et ses indices avaient encore augmenté, pour les années statistique 2015 
et 2018 plus particulièrement (cf. pièces 14, 15, 16 et 17 chargé dem. du 8 juillet 
2020). Elle a souligné que « si votre spécificité, par rapport à vos collègues 
genevois, relève de votre spécialisation exclusive dans le traitement des pathologies 
de la trompe d'Eustache, et que celle-ci peut expliquer un dépassement d'indices, 
cela ne justifie pas pour autant une hausse permanente de vos coûts par patient et 
indices ». 
Un entretien, qui avait été agendé pour le 16 janvier 2020, n'a pu avoir lieu en 
raison des problèmes de santé du défendeur. Celui-ci s'est excusé de son absence le 
25 janvier 2020 et a produit un certificat établi le 16 janvier 2020 par le 
Dr B______, spécialiste FMH en chirurgie plastique reconstructive et esthétique et 
chirurgie de la main, aux termes duquel il devait rester alité pour des raisons 
médicales dans un lit à air pulsé anti-escarres jusqu'à nouvel avis. Le défendeur a 
sollicité la tenue d'une nouvelle réunion, afin qu'il lui soit permis d'expliquer de 
façon plus approfondie « les particularités propres à ma pratique, non seulement 
ORL, mais surtout en tant qu'expert de longue date dans le domaine des pathologies 
diverses des trompes d'Eustache, tant sur le plan des examens tout comme des 
traitements, si possible conservateurs, mais également chirurgicaux dont je suis le 
pionnier dans la conception et le développement des nouvelles techniques 
chirurgicales, ainsi que des instruments nécessaires au traitement de cet organe 
ORL, que ce soit sur le plan international, étant entre autres instructeur régulier à 
l'Académie américaine ORL, que national ». 


 
 
 
 
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Le nouvel entretien, fixé le 2 avril 2020, a été annulé en raison de la crise sanitaire 
du Covid-19 (cf. pièces 18, 19 et 20 chargé dem. du 8 juillet 2020). 
c. Le 7 mai 2020, SANTÉSUISSE a informé le défendeur qu’afin d'éviter que ses 
prétentions ne tombent sous le coup de la péremption, elle envisageait de déposer 
une requête en paiement auprès du Tribunal arbitral (cf. pièce 21 chargé dem. du 8 
juillet 2020). 
C. a. Le 3 juillet 2020, 19 caisses-maladie, toutes représentées par SANTÉSUISSE, 
ont déposé auprès du Tribunal arbitral des assurances (ci-après : le Tribunal de 
céans) une demande portant sur l'année statistique 2018 et visant, principalement, 
au paiement par le défendeur de la somme de CHF 151'471.- calculée selon l’indice 
de régression, et, subsidiairement, de la somme de CHF 140'402.50 calculée selon 
l’indice ANOVA, ce, au titre de la violation du principe du caractère économique 
des prestations. La cause a été enregistrée sous le numéro A/2154/2020. 
b. Une audience de conciliation a eu lieu le 29 septembre 2020. Le défendeur ne 
s’est pas présenté. Il est apparu selon le registre de l'Office cantonal de la 
population (extrait CALVIN) qu’il avait quitté Genève pour Cracovie (Pologne) le 
1er décembre 2019. 
Des renseignements ont alors été requis de la Mission permanente de la République 
de Pologne, de l’office cantonal de la population et des migrations, et du 
Dr B______, afin de connaître l’adresse précise du défendeur à Cracovie. 
La copie du procès-verbal d’audience du 29 septembre 2020 a ainsi pu être 
communiquée au défendeur le 26 janvier 2021 et un délai lui être imparti pour 
détermination au 15 mars 2021. 
c. Par courrier du 14 mars 2021, le défendeur a expliqué qu’il était parti se réfugier 
chez son père en Pologne, au motif qu'il souffrait de graves atteintes à la santé. Le 7 
mai 2021, il a précisé qu’il avait subi « trois réanimations pour arrêt cardio-
respiratoire, un mois de coma avec six chocs septiques successifs survenus à 
Genève, suivi de nombreuses chirurgies, elles-mêmes suivies de graves 
complications ayant abouti aujourd’hui à me rendre invalide sur fauteuil roulant et 
toujours fortement médicalisé et sous morphinique ». 
d. Dans sa réponse du 13 juin 2021 le défendeur s'est expressément référé au 
courrier qu’il avait adressé à SANTÉSUISSE le 25 janvier 2020 (cf. pièce 18 
chargé dem. du 8 juillet 2020) et fait valoir au surplus que : 
« Voilà plus de 20 ans déjà que j'ai commencé à traiter les pathologies de la 
trompe d'Eustache en établissant de nouvelles normes et technique 
d'investigation tout comme de prise en charge de ces pathologies puis d'offrir 
différents choix thérapeutiques allant de traitements conservateurs jusqu'à la 
chirurgie micro endoscopique tubaire dont je suis le pionnier et le concepteur. 
Pour ce faire, j'ai également dû développer des nouveaux instruments 
chirurgicaux spécialisés pour cette chirurgie, notamment avec la société 


 
 
 
 
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allemande STORZ (cf. catalogue ci-joint). Outre les nombreuses publications 
dans des journaux spécialisés internationaux et nationaux, livres et manuels 
d'ORL, conférences et cours comme instructeur spécialisé aux quatre coins du 
globe, j'ai également assuré l'organisation et la tenue de conférences et cours 
pour spécialistes ORL à Genève (cf. plusieurs tirés à parts et documents 
l'attestant ci-joints). 
Déjà par le passé, SANTÉSUISSE a réussi à tenir compte de tous ces éléments 
très particuliers qui ont fait que ma pratique ORL s'écartait notoirement d'une 
pratique ORL standard en Suisse. Et ceci se traduisait par des différences quant à 
la prise en charge en cabinet au niveau des consultations plus compliquées et 
longues et sur le plan des différents traitements prescrits notamment 
conservateurs. Avec le temps le palmarès et la diversité des pathologies qui 
m'étaient adressées devenaient de plus en plus complexes et les patients qui 
m'étaient adressés et qui se présentaient à moi ont présenté des problèmes 
tubaires de plus en plus compliqués, notamment suite à certaines tentatives et 
initiatives chirurgicales malheureuses de certains médecins ORL encore pas ou 
pas suffisamment formés ou expérimentés. Vous comprendrez aisément que tout 
cela n'a fait qu'alourdir ma pratique et les solutions thérapeutiques parfois de 
sauvetage que je devais assumer. Cet élément peut aisément expliquer les 
fluctuations et surtout l'augmentation de mes indices de SANTÉSUISSE ». 
Le défendeur a ajouté qu’il ne pouvait plus pratiquer en raison de son état de santé 
et qu’il s'était finalement résolu à quitter la Suisse pour vivre chez son père en 
Pologne. Il fait ainsi appel à la compréhension et à l’indulgence du Tribunal 
« vis-à-vis d’un médecin qui a consacré toute sa vie à bien soigner ses patients, 
sincèrement, en tenant compte le plus possible des coûts, qui a également sacrifié sa 
vie à pousser plus loin les limites de la médecine ». 
e. Dans leur réplique du 30 juillet 2021, les demanderesses ont en premier lieu 
relevé que l’abondante littérature jointe aux écritures du défendeur remontait aux 
années 1998, 2002 et 2003. 
Elles rappellent qu’en 2011, elles avaient admis, en partie, les particularités 
invoquées par le défendeur s’agissant de l’année statistique 2009. Le coût moyen 
par malade s’élevait alors à CHF 1'050.- et l'indice ANOVA à 172 en coûts directs 
(sans les médicaments) et à 253 indice coûts totaux (cf. pièce 16 chargé dem. du 8 
juillet 2020). En 2018, ces mêmes indices sont de 384 en ANOVA coûts directs et 
de 437 en ANOVA coûts totaux (cf. pièce 5 chargé dem. du 8 juillet 2020). 
L’indice de régression de 419 signifie que le coût moyen par patient est quatre fois 
plus élevé que le coût moyen d’un ORL « moyen » (cf. pièce 6 chargé dem. du 8 
juillet 2020). 
f. Par courrier du 31 août 2021, reçu le 6 septembre 2021, le défendeur a sollicité 
une « pause d’au moins trois mois » avant d’avoir à reprendre les échanges de 
courriers, en raison d’une « dramatique aggravation » de son état de santé. Il joint à 


 
 
 
 
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son courrier un rapport médical rédigé en polonais le 6 juillet 2021 par le docteur 
C______. 
Les 9 décembre 2021 et 19 février 2022, le défendeur a à nouveau requis l'octroi de 
délais supplémentaires pour transmettre sa duplique. Précisant qu’il était « toujours 
incapable de pouvoir me concentrer, préparer et rédiger correctement mes réponses 
officielles », il s'est en l'état borné à alléguer que si sa pratique médicale s'écarte 
effectivement du profil « statistiquement convenu » de ses confrères suisses, il 
parait évident que le moule actuel nécessitera certaines adaptations à « cette 
nouvelle médecine ORL, dont j'ai ouvert les portes ». Il affirme, cela étant, n'avoir 
commis aucun abus, et s'interroge sur la question de savoir s'il doit être puni « parce 
que j'ai eu le courage de m'écarter des sentiers connus et toujours inexplorés en 
pratique ORL existante avec ses nombreuses lacunes ». 
Un ultime délai limité au 6 mai 2022 lui a finalement été accordé, ce par courrier du 
17 mars 2022. 
Le 3 mai 2022, le défendeur a complété sa duplique. Il rappelle que le doute profite 
d’ordinaire à l’accusé et que la Commission de SANTÉSUISSE avait accepté le fait 
que sa pratique ORL s’écartait d’une pratique courante et standard, ce qui 
expliquait ses résultats statistiques différents. Il souligne à cet égard que sa pratique 
est restée la même jusqu’à son dépôt de bilan et fermeture du cabinet pour raison 
médicale. 
g. Les parties ont désigné leur arbitre respectivement les 24 mai et 8 juin 2022, soit, 
Monsieur Luciano DE TORO, pour les demanderesses, et le docteur Jacques-Alain 
WITZIG, pour le défendeur. 
h. Les mêmes assureurs-maladie, à l'exception de MOOVE SYMPANY AG, 
SUPRA-1846 
SA, 
VISANA 
AG, 
ARCOSANA 
AG 
et 
COMPACT 
GRUNDVERSICHERUNGEN AG, ayant déposé le 30 juin 2021 une nouvelle 
demande auprès du Tribunal de céans, tendant à la condamnation du défendeur 
pour l’année 2019 au paiement, principalement, de la somme de CHF 78'162.- 
calculée selon l’indice de régression, et, subsidiairement, de la somme de 
CHF 66'909.- calculée selon l’indice ANOVA. Cette nouvelle demande a été 
enregistrée sous le numéro de cause A/2285/2021. 
i. Le Tribunal de céans a constaté l’échec des tentatives de conciliation selon le 
procès-verbal du 29 septembre 2020 pour la cause A/2154/2020 et selon le courrier 
du 17 mai 2022 pour la cause A/2285/2021. 
Il a ordonné le 16 juin 2022 la jonction des deux causes sous le numéro 
A/2154/2020 
j. Par courrier du 4 juillet 2022, le Tribunal de céans a informé les parties qu’il 
envisageait de mettre en œuvre une expertise analytique au vu des difficultés 
rencontrées pour obtenir du défendeur, en raison de sa résidence en Pologne et de 


 
 
 
 
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son état de santé précaire, des explications plus précises quant à l’exercice de sa 
pratique médicale. Il les a dès lors invitées à lui proposer des experts. 
Le Tribunal de céans a expressément attiré l’attention du défendeur sur le fait qu’il 
lui incomberait, le cas échéant, de donner la possibilité à l’expert retenu d’examiner 
toutes les pièces dont celui-ci jugerait l'apport nécessaire à l’exécution de sa 
mission. 
Il a également demandé au défendeur de désigner un nouvel arbitre, le Dr WITZIG 
s’étant récusé. 
k. Par courrier du 25 août 2022, SANTÉSUISSE a fait part de sa grande surprise 
quant à l'éventualité qu'il soit procédé à une expertise analytique, au motif qu’une 
telle mesure engendrerait des dépenses disproportionnées, l’état de santé du 
défendeur et sa résidence à l’étranger ne lui permettant vraisemblablement pas de 
fournir ses dossiers médicaux à l’expert qui serait nommé, alors que la méthode 
statistique présentait l’immense avantage d’analyser l’ensemble de la pratique du 
médecin concerné et non seulement un échantillon qui pourrait ne pas s’avérer 
représentatif. 
l. Invité à se déterminer sur l’éventualité de mettre en œuvre une expertise et sur les 
observations des assureurs à cet égard, le défendeur s’est contenté d'indiquer, le 2 
janvier 2023, qu’il choisissait le docteur Michael FEUSIER comme arbitre. 
m. Le 18 janvier 2023, SANTÉSUISSE a versé au dossier le Datenpool 2018 et les 
procurations des assureurs non membres de l'association. 
n. Rappelant encore une fois au défendeur que l'expert qui serait mandaté devrait 
être en mesure de consulter les dossiers de ses patients pour les années statistiques 
2018 et 2019, le Tribunal de céans s'est tout particulièrement enquis, par courriers 
des 30 janvier et 13 mars 2023, de l'endroit où les documents étaient entreposés. 
Le défendeur a révélé, le 7 avril 2023, que « concernant les dossiers, en quittant 
définitivement la Suisse dans un état de santé grave, j'avais décidé, par sécurité, de 
détruire tous les dossiers dans une benne spéciale destructrice à papier, de sorte que 
personne ne puisse y avoir accès. Donc il sera impossible à l'expert de les 
consulter ». 
Par courrier du 17 avril 2023, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il 
renonçait, dans ces conditions, à mettre en œuvre l'expertise envisagée. 
Le 19 juillet 2023, il a encore requis de SANTÉSUISSE la production des éventuels 
procès-verbaux pris lors des échanges intervenus en 2011 notamment. 
SANTÉSUISSE a répondu qu'aucun procès-verbal n'avait été établi. 
D. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
 
 


 
 
 
 
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EN DROIT 
1. 
1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal 
arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou 
dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 
al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la 
rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil 
cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La 
procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). 
1.2 En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal 
et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) du 
défendeur n’est pas contestée. Quant aux demanderesses, elles entrent dans la 
catégorie des assureurs au sens de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral du 
canton de Genève est également acquise ratione loci, dans la mesure où le 
défendeur travaille dans un cabinet installé à Genève à titre permanent. 
1.3 Les demanderesses ont déposé à l'encontre du défendeur deux demandes auprès 
du Tribunal arbitral les 3 juillet 2020 et 30 juin 2021 enregistrées sous les numéros 
de cause A/2154/2020 et A/2285/2021. La présidente du Tribunal a constaté l’échec 
des tentatives de conciliation selon le procès-verbal du 29 septembre 2020 pour la 
première cause et selon le courrier du 17 mai 2022 pour la seconde. Des arbitres ont 
été désignés. Le Tribunal a ainsi été constitué. 
1.4 Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Les demandes des 3 juillet 2020 et 30 juin 2021 respectent les conditions de forme 
prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 de la loi cantonale sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 (LPA), de sorte qu'elles sont recevables. 
Elles ont été jointes par ordonnance du 16 juin 2022 sous le n° de cause 
A/2154/2020. 
3. Le litige porte sur la question de savoir si la pratique du défendeur pendant les 
années statistiques 2018 et 2019 est ou non contraire au principe de l’économicité, 
et dans l'affirmative, si, et dans quelle mesure, les demanderesses sont habilitées à 
lui réclamer le trop-perçu. 
4. Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter 
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La 
rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le 
fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au 
sens de cette loi. 
 
 


 
 
 
 
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- 9/37 - 
5. 
5.1 Le point de savoir si une partie a la qualité pour agir (ou légitimation active) ou 
la qualité pour défendre (légitimation passive) - question qui est examinée d'office 
(ATF 110 V 347 consid. 1 ; ATF non publié 9C_40/2009 du 27 janvier 2010, 
consid. 3.2.1) - se détermine selon le droit applicable au fond, également pour la 
procédure de l'action soumise au droit public. En principe, c'est le titulaire du droit 
en cause qui est autorisé à faire valoir une prétention en justice de ce chef, en son 
propre nom, tandis que la qualité pour défendre appartient à celui qui est l'obligé du 
droit et contre qui est dirigée l'action du demandeur (RSAS 2006 p. 46 ; 
cf. ATF 125 III 82 consid. 1a). La qualité pour agir et pour défendre ne sont pas des 
conditions de procédure, dont dépendrait la recevabilité de la demande, mais 
constituent des conditions de fond du droit exercé. Leur défaut conduit au rejet de 
l'action, qui intervient indépendamment de la réalisation des éléments objectifs de 
la prétention du demandeur, et non pas à l'irrecevabilité de la demande (SVR 2006 
BVG n° 34 p. 131 ; cf. ATF 126 III 59 consid. 1 et ATF 125 III 82 consid. 1a). 
5.2 Selon l'art. 56 al. 2 let. b LAMal, ont qualité pour demander la restitution les 
assureurs dans le système du tiers-payant. Selon la jurisprudence, il s'agit de 
l'assureur qui a effectivement pris en charge la facture. Par ailleurs, les assureurs, 
représentés le cas échéant par leur fédération, sont habilités à introduire une action 
collective à l'encontre du fournisseur de prestations, sans spécifier pour chaque 
assureur les montants remboursés. Ainsi, il ne saurait être question, dans le cadre de 
l'art. 56 al. 2 let. a LAMal, d'exiger de chaque assureur maladie séparément qu'il 
entame une action en restitution du trop-perçu contre le fournisseur de prestations 
en cause; les assureurs - représentés cas échéant par SANTÉSUISSE - peuvent 
introduire une demande globale de restitution à l'encontre d'un fournisseur de 
prestations et, à l'issue de la procédure, se partager le montant obtenu au titre de 
restitution de rétributions perçues sans droit (ATF 127 V 281 consid. 5d). Le fait 
d'agir collectivement, par l'intermédiaire d'un représentant commun et de réclamer 
une somme globale qui sera répartie à la fin de la procédure ne contrevient donc pas 
au droit fédéral (ATF 136 V 415 consid. 3.2). Il est dès lors sans importance que 
certains assureurs n'aient remboursé aucun montant pendant une période 
déterminée. Ils ne participeront pas au partage interne (ATFA non publié K 6/06 du 
9 octobre 2006, consid. 3.3 non publié in ATF 133 V 37, mais in SVR 2007 KV 
n° 5 p. 19 ; ATF 127 V 281 consid. 5d p. 286 s.). 
Néanmoins, la prétention en remboursement appartient à chaque assureur-maladie, 
raison pour laquelle son nom doit figurer dans la demande, ainsi que dans l'intitulé 
de l'arrêt. Lorsqu'un groupe d'assureurs introduit une demande globale, il peut dès 
lors seulement réclamer le montant que les membres de ce groupe ont payé en trop, 
mais non la restitution de montants payés par d'autres assureurs ne faisant pas partie 
du groupe, à moins d'être au bénéfice d'une procuration ou d'une cession de créance 
de la part de ces derniers. Dans l'hypothèse où une violation du principe 
d'économicité est retenue, seuls devraient être restitués par le médecin recherché les 


 
 
 
 
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montants effectivement remboursés par les caisses-maladie parties à la procédure 
(arrêt non publié 9C_260/2010 du 27 décembre 2011 consid. 4.7 ; arrêt non publié 
9C_167/2010 du 14 janvier 2011 consid. 2.2). Enfin, la production, par une 
assurance-maladie, d'une seule facture pour l'année litigieuse suffit à admettre sa 
légitimation active (arrêt non publié cause K 61/99 du 8 mars 2000 consid. 4.c). 
5.3 En l’occurrence, la première action en justice est conduite par SANTÉSUISSE, 
représentant 19 caisses-maladie agréées pour la Suisse, et la seconde, 14. On ne 
saurait exiger de chaque assureur, au vu de ce qui précède, qu’il entame une action 
en restitution du trop-perçu, de sorte que SANTÉSUISSE est autorisée à introduire 
une demande globale (ATAS/1118/2012 consid. 7b ; ATAS/1090/2012 
consid. 7b.a ; ATAS/150/2016 consid. 9b ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_778/16 
consid. 6). 
Il importe de rappeler que SANTÉSUISSE ne fait que représenter les assureurs 
faisant partie de son organisation faîtière. Aussi n'agit-elle pas pour elle-même, 
mais pour les caisses-maladie qu'elle représente. Il n'est donc pas question de sa 
qualité pour agir, mais de son droit de représenter ses membres. Or, de 
jurisprudence constante, ce droit est admis (cf. notamment ATF 9C_968/2009 du 
15 décembre 2010, consid. 3.2). 
Les demanderesses ont produit les documents nommés « Datenpool » pour les 
années 2018 et 2019 (cf. pièce 1 chargés dem. des 30 juin 2021 et 18 janvier 2023), 
lesquels décomposent les montants pris en charge par chaque assureur, tant pour les 
années en cause, que pour les coûts directs. Ces documents permettent de savoir 
quels assureurs ont pris en charge des soins pour les années concernées et quels 
assureurs n'en ont pas pris. 
Il résulte de ces documents, lesquels ont valeur probante (cf. notamment 
ATAS/27/2020), que les demanderesses mentionnées dans l’intitulé des demandes 
des 3 juillet 2020 et 30 juin 2021 ont toutes remboursé des coûts directs, de sorte 
qu'elles pourront participer à l'éventuel partage interne. 
5.4 SANTÉSUISSE a produit les procurations des demanderesses non-membres de 
SANTÉSUISSE (cf. pièce 4 chargé dem. du 30 juin 2021, pièce 3 chargé dem. du 3 
juillet 2020 et pièce 2 chargé dem. du 18 janvier 2023). 
5.5 Le Tribunal de céans admet en conséquence la qualité pour agir des 
demanderesses figurant dans le rubrum du présent arrêt, celles-ci étant membres de 
SANTÉSUISSE ou ayant produit une procuration valable et ayant remboursé des 
coûts directs selon les Datenpools des années 2018 et 2019. 
6. 
6.1 Aux termes de l'art. 25 al. 2 LPGA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 
31 décembre 2020, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le 
moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq 


 
 
 
 
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ans après le versement de la prestation. Le même délai s'applique aux prétentions 
en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal (ATF 133 V 579 consid. 4.1). 
À noter que depuis le 1er janvier 2021, le délai de péremption a été porté à trois ans 
(art. 25 al. 2 LPGA). L’application du nouveau délai de péremption aux créances 
déjà nées et devenues exigibles sous l’empire de l’ancien droit est admise, dans la 
mesure où la péremption était déjà prévue sous l’ancien droit et que les créances ne 
sont pas encore périmées au moment de l’entrée en vigueur du nouveau droit 
(ATF 134 V 353 consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 1C_540/2014 du 
5 janvier 2015, consid. 3.1). Si, au moment de l’entrée en vigueur de la nouvelle 
loi, le délai de péremption relative ou absolue en vertu de l’ancien 
art. 25 al. 2 LPGA a déjà expiré et que la créance est déjà périmée, celle-ci reste 
périmée. 
La question de la péremption doit être examinée d'office par le juge saisi d'une 
demande de restitution (ATF 140 V 521 consid. 2.1). Avant l'entrée en vigueur de 
la LPGA en date du 1er janvier 2003, l'art. 47 al. 2 de la loi fédérale sur l'assurance-
vieillesse et survivants du 20 décembre 1946 (ci-après : LAVS) était applicable par 
analogie pour ce qui concerne la prescription des prétentions en restitution, selon la 
jurisprudence (ATF 103 V 153, consid. 3). Cette disposition avait la même teneur 
que l'art. 25 al. 2 LPGA, de sorte que l'ancienne jurisprudence concernant la 
prescription reste valable. 
Le délai commence à courir au moment où les statistiques déterminantes sont 
portées à la connaissance des assureurs suisses (ATFA non publié du 16 juin 2004, 
cause K 124/03, consid. 5.2). Selon le Tribunal fédéral, il n'est pas arbitraire, faute 
d'éléments établissant le contraire, de retenir comme point de départ du délai de 
péremption, la date figurant sur les documents intitulés « préparation des données » 
et correspondant à la prise de connaissance par les caisses-maladie des statistiques 
légitimant leurs réclamations (arrêts 9C_593/2021 du 6 septembre 2022 consid. 
3.3.3 et 9C_968/2009 du 15 décembre 2010 consid. 2.3). 
6.2 Il y a lieu de constater qu'en l'espèce, les statistiques de SANTÉSUISSE 
concernant l'année 2018 ont été portées à la connaissance des demanderesses au 
plus tôt le 17 juillet 2019 (cf. pièces 5, 6 et 7 chargé dem. du 3 juillet 2020), date 
correspondant à celle de la préparation des données figurant sur ces statistiques et 
confirmée par la SASIS AG. Celles de l'année 2019, pour laquelle les calculs 
concernant l'analyse de régression en deux étapes ont été validés et certifiés par 
POLYNOMICS AG, l'ont été le 20 juillet 2020 (cf. pièces 6 et 7 chargé dem. du 5 
juillet 2021). 
6.3 Dans la mesure où les demandes ont été déposées les 3 juillet 2020 et 30 juin 
2021, il sied ainsi de conclure que celles-ci respectent le délai légal d'une année 
prévu à l'art. 25 al. 2 LPGA, selon sa teneur jusqu'au 31 décembre 2020. 
 
 


 
 
 
 
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- 12/37 - 
7. 
7.1 Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral des assurances 
admet le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou 
une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377, 
ATF 119 V 453 consid. 4). Les tribunaux arbitraux sont en principe libres de 
choisir la méthode d’examen. Toutefois, la préférence doit être donnée à la méthode 
statistique par rapport à la méthode analytique, qui en règle générale est appliquée 
seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font 
défaut (arrêts du Tribunal fédéral op. cit.). 
7.2 La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à 
comparer les frais moyens causés par la pratique d'un médecin particulier avec ceux 
causés par la pratique d'autres médecins travaillant dans des conditions semblables 
(ATFA K 6/06 du 9 octobre 2006, consid. 4.2). Cette méthode est concluante et 
peut servir comme moyen de preuve, si les caractéristiques essentielles des 
pratiques comparées sont similaires, si le groupe de comparaison compte au moins 
dix médecins, si la comparaison s'étend sur une période suffisamment longue et s'il 
est pris en compte un nombre assez important de cas traités par le médecin contrôlé. 
Il y a donc polypragmasie lorsque les notes d'honoraires communiquées par un 
médecin à une caisse-maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que 
celles des autres médecins pratiquant dans une région et avec une clientèle 
semblable alors qu'aucune circonstance particulière ne justifie la différence de coûts 
(ATF 119 V 448 consid. 4b et les références). 
Pour présumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la valeur 
moyenne statistique (indice de 100, exprimé généralement en pour cent) soit 
dépassée. Il faut systématiquement tenir compte d'une marge de tolérance 
(ATF 119 V 448 consid. 4c) et, cas échéant, d'une marge supplémentaire à l'indice-
limite de tolérance (RAMA 1988 n° K 761 p. 92). La marge de tolérance ne doit 
pas dépasser l'indice de 130 afin de ne pas vider la méthode statistique de son sens 
et doit se situer entre les indices de 120 et de 130 (ATFA non publié K 6/06 du 
9 octobre 2006, consid. 4.2 ; ATFA non publié K 150/03 du 18 mai 2004, consid. 
6.1 et les références ; SVR 1995 KV p. 125). La marge de tolérance sert à tenir 
compte des particularités et des différences entre cabinets médicaux ainsi que des 
imperfections de la méthode statistique en neutralisant certaines variations 
statistiques (arrêt non publié 9C_260/2010 du 27 décembre 2011, consid. 4.3). 
7.3 Le Tribunal fédéral a réaffirmé dernièrement le caractère admissible du recours 
à la méthode statistique comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère 
économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné 
(ATF 136 V 415 consid. 6.2). Outre le fait que la méthode n'a jamais été 
valablement remise en cause (cf. par exemple ATF non publiés 9C_205/2008 du 
19 décembre 2008 et 9C_649/2007 du 23 mai 2008 ; ATFA non publiés K 130/06 
du 16 juillet 2007, K 46/04 du 25 janvier 2006, K 93/02 du 26 juin 2003 et 
K 108/01 du 15 juillet 2003) et qu'il ne s'agit pas d'une preuve irréfragable, dans la 


 
 
 
 
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mesure où le médecin recherché en remboursement a effectivement la possibilité de 
justifier une pratique plus onéreuse que celle de confrères appartenant à son groupe 
de comparaison (pour une énumération des particularités justifiant une telle 
pratique, cf. notamment ATFA non publiés K 150/03 du 18 mai 2004, consid. 6.3 et 
K 9/99 du 29 juin 2001, consid. 6c), on rappellera que cette méthode permet un 
examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité (Valérie 
JUNOD, Polypragmasie, analyse d'une procédure controversée in Cahiers genevois 
et romands de sécurité sociale n° 40-2008, p. 140 ss) par rapport à une méthode 
analytique coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit 
de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à charge du 
médecin (ATF 99 V 193 consid. 3 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_821/2012 ; 
V. JUNOD, op. cit., p. 140 ss). Enfin, la méthode statistique comprend une marge 
de tolérance qui permet de prendre en considération les spécificités d'une pratique 
médicale et de neutraliser certaines imperfections inhérentes à son application 
(ATF 136 V 415 consid. 6.2). 
Selon la jurisprudence, les particularités suivantes liées à la pratique médicale du 
médecin peuvent justifier un coût moyen plus élevé: une clientèle composée d’un 
nombre plus élevé que la moyenne de patients nécessitant souvent des soins 
médicaux (RAMA 1986 p. 4 consid. 4c), un nombre plus élevé de la moyenne de 
visites à domicile et une très grande région couverte par le cabinet (SVR 1995 
p. 125 consid. 4b), un pourcentage très élevé de patients étrangers (RAMA 1986 
p. 4 consid. 4c), une clientèle composée d’un nombre plus élevé de patients 
consultant le praticien depuis de nombreuses années et étant âgés (arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances K 152/98 du 18 octobre 1999) ou le fait que le médecin s’est 
installé depuis peu de temps à titre indépendant (réf. citée dans l'arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances K 150/03 du 18 mai 2004). Constitue une particularité de la 
pratique médicale toute caractéristique des prestations qui est plus souvent présente 
que dans la majorité des cabinets du groupe de comparaison et qui engendre un 
besoin de prestations plus élevé (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 142/05 
du 1er mars 2006). 
En présence de telles particularités, deux méthodes de calcul ont été admises (arrêt 
du Tribunal fédéral des assurances K 50/00, résumé dans PJA 2005 p. 1099). D’une 
part, une marge supplémentaire peut être ajoutée à la marge de tolérance 
déterminée au préalable (SVR 2001 KV n° 19 p. 52 [K 144/97] consid. 4b, 1995 
KV n° 40 p. 125 consid. 4). D’autre part, il est permis de quantifier les 
particularités en question au moyen de données concrètes recueillies à cette fin, 
puis de soustraire le montant correspondant des coûts totaux découlant des 
statistiques (SVR 1995 KV n° 140 p. 125 consid. 4b). 
7.4 Lors de l'examen de la question de l'économicité, l'indice de l'ensemble des 
coûts est en principe déterminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3). Lorsque ces coûts se 
situent dans la marge de tolérance de 30, le principe de l'économicité est respecté. 
Dans la négative, il sied d'examiner si l'indice des coûts directs dépasse la marge de 


 
 
 
 
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tolérance. Si tel est le cas, une violation de ce principe est présumée. L'obligation 
de restituer en application de l'art. 56 al. 2 LAMal n'englobe toutefois que les coûts 
directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par 
lui; ATF 137 V 43 consid. 2.5.6). 
L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution ne modifie en rien la 
pratique selon laquelle l'examen du caractère économique de la pratique médicale 
doit se faire sur la base d'une vision d'ensemble, au sens de la jurisprudence publiée 
aux ATF 133 V 37, et qu'une part plus importante que la moyenne de prestations 
directement délivrées par le médecin par rapport aux prestations déléguées peut 
s'expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant justifier des surcoûts 
(consid. 2.5.6). 
7.5 Contrairement à la méthode statistique qui s'appuie essentiellement sur la 
comparaison chiffrée des médecins, la méthode analytique entre dans le détail de la 
pratique du médecin soupçonné de polypragmasie (JUNOD, op. cit., p. 137). 
Lorsque le tribunal arbitral décide d'appliquer cette méthode, il ordonne la sélection 
d'un nombre représentatif de dossiers du médecin concerné (RAMA 1987 p. 349s). 
Le tribunal décide s'il examine lui-même ces dossiers ou s'il les confie à un ou 
plusieurs médecins mandatés à titre d'expert. L'expert examine en détail le contenu 
des dossiers afin de déterminer si chaque décision du médecin était correcte dans le 
cas particulier. Le médecin mis en cause doit généralement soutenir activement le 
travail de l'expert. Il a ainsi l'opportunité de discuter les cas considérés a priori 
douteux par l'expert et d'apporter ses justifications (ATFA non publié K 124/03 du 
16 juin 2004, consid. 6 et 7 ; ATFA non publié K 130/06 du 16 juillet 2007, 
consid. 5 ; (ATF C_282/13) ; V. JUNOD, op. cit., p. 138). 
8. Dans la mesure où la méthode statistique consiste en une comparaison des coûts 
moyens, dont le second terme repose sur des données accessibles seulement aux 
assureurs maladie et à leur organisation faîtière, le médecin recherché en restitution 
doit avoir la possibilité de prendre connaissance des données mentionnées pour être 
à même de justifier les spécificités de sa pratique par rapport à celle des médecins 
auxquels il est comparé, faute de quoi son droit d'être entendu est violé. L'accès aux 
données des deux termes de la comparaison permet également aux autorités 
arbitrales et judiciaires amenées à se prononcer d'exercer leur contrôle 
(ATF 136 V 415 consid. 6.3.1). À cet égard, les droits du médecin recherché pour 
traitements non économiques ont été renforcés. C'est ainsi qu'en plus des 
informations dont il a la maîtrise dans la mesure où elles résultent de sa propre 
pratique, le médecin considéré doit avoir accès à ses propres données traitées par 
SANTÉSUISSE ainsi qu'à certaines données afférentes aux membres du groupe de 
comparaison, soit le nom des médecins composant le groupe de référence et, sous 
forme anonymisée, la répartition des coûts pour chaque médecin du groupe de 
comparaison, à savoir les mêmes données anonymisées que celles produites par 
SANTÉSUISSE le concernant pour chacun des médecins du groupe mentionné 
(« données du pool de données SANTÉSUISSE »). 


 
 
 
 
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9. Il convient de prendre en considération pour l’examen de l’économicité l’indice de 
l’ensemble des coûts, à savoir aussi bien les coûts de traitement directs que de 
traitements indirects (coût des médicaments et autres coûts médicaux occasionnés 
par le médecin auprès d’autres fournisseurs de prestations), lorsque l’ensemble des 
coûts est inférieur aux coûts directs. Toutefois, lorsqu’il existe des indices concrets 
que les coûts inférieurs dans un domaine sont dus à des circonstances extérieures 
sans lien de causalité avec la façon de pratiquer du médecin, il n'y a pas lieu de 
procéder à une prise en compte de l’ensemble des coûts (ATF 133 V 39 ss 
consid. 5.3.2 à 5.3.5). 
10. On ajoutera qu'en vertu de l'art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui 
ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de 
la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans 
un contrat font l'objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie 
des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée 
(let. b). Bien qu'elle soit désignée sous le terme de "sanction", l'obligation de 
restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de 
prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4 p. 29). Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 
LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une 
fédération d'assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 
11. Enfin, le Tribunal établit les faits d'office et apprécie librement les preuves (art. 45 
al. 3 LaLAMal). 
La preuve d'un traitement non économique doit être apportée selon le degré de la 
vraisemblance prépondérante (TFA K 23/03 consid. 5). La comparaison 
arithmétique des valeurs moyennes n'est pas seulement un indice d'une prestation 
non économique au sens de l'art. 56 LAMal, mais en est la preuve intégrale, selon 
la jurisprudence constante (ATF 136 V 415 consid. 6.2 ; RSKV 1970 65 82 consid. 
4). Lorsque la valeur du traitement du médecin en cause est supérieure à la 
moyenne du groupe de comparaison, marge de tolérance en sus, la preuve que sa 
pratique n'est pas économique est établie. Il appartient au médecin statistiquement 
hors norme de réfuter, en établissant les particularités de sa pratique, cette 
présomption de polypragmasie. 
12. Le Tribunal fédéral admet depuis longtemps le recours à la méthode statistique 
comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère économique ou non des 
traitements prodigués par un médecin donné (cf. chronologiquement les arrêts du 
Tribunal fédéral des assurances K 24/69 du 31 décembre 1969 consid. 4, in RJAM 
1970 p. 82; K 56/78 du 25 avril 1980 consid. 3a, non publié in ATF 106 V 40 ; 
ATF 119 V 448 consid. 4c p. 454 ; K 148/04 du 2 décembre 2005 consid. 3.3.1) et 
n'entend pas modifier sa pratique (ATF 136 V 415). 
Il a jugé que seules les statistiques RSS fournissaient les données qui permettaient 
une comparaison valable entre les différents fournisseurs de prestations et ainsi de 
se prononcer sur le respect ou la violation du principe de l'économicité (ATFA non 


 
 
 
 
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publié du 18 mai 2004, K 150/03 consid. 6.4.2). De surcroît, la jurisprudence a 
développé des moyens pour compenser les défauts des statistiques RSS (ATFA non 
publié du 18 mai 2004, K 150/03 consid. 6.4.1). 
On ne saurait ainsi retenir qu'il n'y a pas de méthode scientifique fiable et validée 
pour établir l'existence d'une polypragmasie. 
13. En l'espèce, le Tribunal de céans a envisagé de mettre en œuvre une expertise 
analytique, afin que l'économicité de la pratique du défendeur durant les années 
statistiques 2018 et 2019 puisse être examinée, et en a informé les parties. Il a en 
effet constaté que le défendeur se heurtait à de grandes difficultés pour faire valoir 
ses droits en raison de son état de santé et sollicitait systématiquement la 
prolongation des délais qui lui étaient accordés, ceux-ci étant déjà d'emblée retardés 
par le fait de sa résidence en Pologne. Le défendeur a par ailleurs précisé qu'il ne 
pouvait se permettre de mandater un avocat, n'en ayant plus les moyens financiers 
et vivant dorénavant à la charge de son père. 
13.1 Les demanderesses s'y sont opposées. Elles s'inquiètent de ce que l'expert qui 
serait mandaté par le Tribunal de céans ne pourrait obtenir tous les documents utiles 
à sa mission, eu égard à l’état de santé du défendeur et à sa résidence à l’étranger. 
13.2 Le défendeur ne s'est quant à lui pas expressément déterminé sur la question 
de la mise en œuvre d'une expertise, ce, nonobstant les deux courriers explicatifs 
qui lui ont été adressés. Son attention a été plus particulièrement attirée sur le fait 
qu’il lui incomberait, le cas échéant, de donner la possibilité à l’expert retenu 
d’examiner toutes les pièces dont celui-ci jugerait l'apport nécessaire à l’exécution 
de sa mission. Il ne s'est pas exprimé à cet égard. Il n'a pas non plus proposé de 
nom d'experts. On pourrait donc en conclure que, selon lui, une expertise serait 
inutile. 
Cela étant, il allègue que sa pratique médicale s'écartait de celle de ses confrères, 
dans la mesure où il s'était spécialisé dans le traitement des pathologies de la 
trompe d'Eustache, avait établi de nouvelles normes d'investigation et de prise en 
charge de ces pathologies et offert différents choix thérapeutiques allant des 
traitements conservateurs jusqu'à la chirurgie micro endoscopique tubaire dont il 
était le pionnier et le concepteur. Il conteste ce faisant devoir être comparé aux 
autres médecins otorhinolaryngologues, et, partant, se voir appliquer les 
statistiques, ce qui pourrait être interprété, a contrario, par le souhait qu'une 
expertise soit ordonnée. 
 
13.3 Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux 
méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une 
polypragmasie (ATF 133 V 37 ; ATF 130 V 377 consid 6.1 ; ATF 119 V 448 
consid. 4 [afférent à l'art. 23 LAMA mais demeurant valable sous l'empire de l'art. 
56 LAMal ; arrêt K 43/99 du 22 décembre 2000 consid. 6a in RAMA 2001 
n° KV 158 p. 155]; voir également Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle 
ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, thèse, Zurich 2003, 


 
 
 
 
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p. 74 ss et 89 ss ; Christian Schürer, Honorarrückforderung wegen Überarztung bei 
ambulanter ärztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in Schaffhauser/ 
Kieser [édit.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 
2001, p. 78 ss). Les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la 
méthode d'examen même si la préférence doit être donnée à la méthode statistique 
par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement 
lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut. 
La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer 
les frais moyens causés par la pratique d'un médecin particulier avec ceux causés 
par la pratique d'autres médecins travaillant dans des conditions semblables 
(notamment ATF 133 V 37 consid. 4.2). Cette méthode est concluante seulement si 
les caractéristiques essentielles des pratiques comparées sont similaires, si le groupe 
de comparaison compte au moins dix médecins, si la comparaison s'étend sur une 
période suffisamment longue et s'il est pris en compte un nombre assez important 
de cas traités par le médecin contrôlé (Gebhard Eugster, Krankenversicherung in 
Soziale Sicherheit, SBVR, 2e éd., n° 793 p. 662). Il y a donc polypragmasie 
(Überarztung) lorsque les notes d'honoraires communiquées par un médecin à une 
caisse maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles des autres 
médecins pratiquant dans une région et avec une clientèle semblable alors 
qu'aucune circonstance particulière ne justifie la différence de coût (ATF 119 V448 
consid. 4b). Pour présumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la 
valeur moyenne statistique (indice de 100, exprimé généralement en pour cent) soit 
dépassée. Il faut systématiquement tenir compte d'une marge de tolérance 
(ATF 119 V 448 consid. 4c) et, cas échéant, d'une marge supplémentaire à l'indice-
limite de tolérance (arrêt du Tribunal fédéral K 97/85 du 19 octobre 1987 consid. 4c 
in RAMA 1988 n° K 761 p. 92). La marge de tolérance ne doit pas dépasser l'indice 
de 130 afin de ne pas vider la méthode statistique de son sens et doit se situer entre 
les indices de 120 et de 130 (arrêt du Tribunal fédéral K 6/06 du 9 octobre 2006 
consid. 4.2 ; ATF 133 V 37; arrêt du Tribunal fédéral K 150/03 du 18 mai 2004 
consid. 6.1 ; ATF 130 V 377 et les références ; arrêt du Tribunal fédéral K 44/94 du 
12 septembre 1994 consid. 4b in SVR 1995 KV n° 40 p. 125). La marge de 
tolérance sert à tenir compte des particularités et des différences entre cabinets 
médicaux ainsi que des imperfections de la méthode statistique en neutralisant 
certaines variations statistiques (notamment arrêt du Tribunal fédéral K 113/03 du 
10 août 2004 consid. 6.2 ; arrêt du Tribunal fédéral K 134/99 du 28 novembre 2001 
consid. 6d). 
Le point de savoir s'il convient d'appliquer la méthode analytique présuppose que la 
méthode statistique employée par les demanderesses ne permet pas d'aboutir à des 
résultats fiables, singulièrement que la pratique du défendeur présente des 
particularités telles qu'il se justifie de s'écarter des données statistiques. 
Dans le cadre d'une expertise analytique, il ne s'agit en effet pas de faire référence 
aux médecins du groupe de comparaison, mais d'examiner les dossiers in concreto, 


 
 
 
 
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- 18/37 - 
afin de vérifier que le fournisseur de prestations incriminé n'a pas multiplié les 
prestations inutilement ou abusé dans la facturation de celles-ci. 
13.4 Il résulte de ce qui précède qu'il se justifierait de privilégier la méthode 
analytique au vu des circonstances particulières du cas d'espèce, qu'il y a toutefois 
lieu de constater qu'en l'espèce, l'expert qui serait mandaté n'aurait accès à aucun 
document utile, et serait ainsi dans l'incapacité de mener à bien sa mission, le 
défendeur ayant procédé, lorsqu'il a quitté la Suisse le 1er décembre 2019 selon 
l'extrait Calvin, à la destruction de tous ses dossiers, « par mesure de sécurité ». 
Force est dès lors de se fonder uniquement sur la méthode statistique. 
14. Reste à veiller, au regard des circonstances particulières du cas d'espèce, au respect 
du droit d'être entendu. 
14.1 
14.1.1 Dans un arrêt de principe du 15 décembre 2010, le Tribunal fédéral a indiqué 
que lorsque la méthode statistique est appliquée pour établir le caractère 
économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné, celui-ci doit, 
en raison de la garantie du droit d'être entendu (art. 29 al. 2 Cst.), avoir la 
possibilité de prendre connaissance non seulement de ses propres données traitées 
par SANTÉSUISSE, mais également de certaines données afférentes aux membres 
du groupe de comparaison, soit le nom des médecins composant le groupe de 
référence et, sous forme anonymisée, la répartition des coûts pour chaque médecin 
du groupe de comparaison, à savoir les mêmes données anonymisées que celles 
produites par SANTÉSUISSE le concernant pour chacun des médecins du groupe 
mentionné (« données du pool de données SANTÉSUISSE ») (ATF 136 V 415 
consid. 6.3.2 et 6.3.3 p. 418; voir aussi SVR 2011 KV n° 15 p. 57 
[arrêt 9C_732/210 du 7 avril 2011]) ; ATAS 1065/2021 - 9C_622/2021). 
14.1.2 Il importe de relever à cet égard que SANTÉSUISSE a dûment produit la 
liste des noms du groupe spécialisé de médecins ORL tant pour 2018 que pour 
2019 (cf. pièce 12 chargé dem. du 3 juillet 2020 et pièce 13 chargé dem. du 30 juin 
2021). 
Il convient également de rappeler que la valeur de l’indice est déterminée par 
rapport au coût par patient, et non par rapport au chiffre d’affaires, de sorte que le 
droit d’être entendu du défendeur n’impose pas qu’il connaisse les statistiques 
détaillées de chacun des médecins de son groupe. 
14.1.3 Force est ainsi de constater que le défendeur a disposé de toutes les 
informations nécessaires. 
14.2 
14.2.1 Selon la maxime inquisitoire qui régit la procédure devant le tribunal arbitral 
des assurances, il appartient au tribunal arbitral d'établir les faits déterminants pour 
la solution du litige et d'administrer, le cas échéant, les preuves nécessaires (art. 89 
al. 5 LAMal). Cette maxime doit être relativisée par son corollaire, soit le devoir de 


 
 
 
 
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- 19/37 - 
collaborer des parties, lequel comprend l'obligation d'apporter, dans la mesure où 
cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la nature du litige et 
des faits invoqués, autrement dit d'étayer leurs propres thèses en renseignant le juge 
sur les faits de la cause et en lui indiquant les moyens de preuve disponibles, 
spécialement lorsqu'il s'agit d'élucider des faits qu'elles sont le mieux à même de 
connaître. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, 
il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d'absence de 
preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les 
conséquences, sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à la partie 
adverse. Cette règle ne s'applique toutefois que s'il se révèle impossible, dans le 
cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre 
appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au degré de la 
vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les 
références). En l'absence de collaboration de la partie concernée par de tels faits et 
d'éléments probants au dossier, l'autorité qui met fin à l'instruction du dossier en 
considérant qu'un fait ne peut être considéré comme établi, ne tombe pas dans 
l'arbitraire et ne viole pas l'art. 8 CC. 
La jurisprudence a déduit du droit d'être entendu (art. 29 al. 2 Cst.), en particulier, 
le droit pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une décision ne soit prise à son 
détriment, celui de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer sur le sort 
de la décision, celui d'avoir accès au dossier, celui de participer à l'administration 
des preuves, d'en prendre connaissance et de se déterminer à leur propos 
(ATF 143 V 71 consid. 4.1 ; ATF 142 III 48 consid. 4.1.1 p. 52 s. ; ATF 141 V 557 
consid. 3.1 p. 564 ; ATF 135 I 279 consid. 2.3 p. 282 ; arrêts 2C_782/2015 du 
19 janvier 2016 consid. 3.1 ; 4A_178/2015 du 11 septembre 2015 consid. 3.2, non 
publié in ATF 141 III 433). 
L'autorité peut cependant renoncer à procéder à des mesures d'instruction lorsque 
les preuves administrées lui ont permis de former sa conviction et que, procédant 
d'une manière non arbitraire à une appréciation anticipée des preuves qui lui sont 
encore proposées, elle a la certitude que ces dernières ne pourraient l'amener à 
modifier son opinion (ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 et les 
références). 
Une preuve est considérée comme apportée lorsque le tribunal est convaincu, d'un 
point de vue objectif, de la véracité d'une affirmation factuelle. Une certitude 
absolue ne peut pas être exigée. Il suffit que le tribunal n'ait plus de doutes sérieux 
quant à l'existence du fait allégué ou que les doutes qui subsistent éventuellement 
paraissent légers. Les exceptions à cette règle de la preuve, dans lesquelles une 
probabilité prépondérante est considérée comme suffisante, découlent d'une part de 
la loi elle-même et ont d'autre part été élaborées par la jurisprudence et la doctrine. 
Ces exceptions se fondent sur l'idée que l'application du droit ne doit pas échouer 
en raison de difficultés de preuve qui surviennent typiquement dans certains états 
de fait (cf. ATF 128 III 271 consid. 2b/aa p. 275). 


 
 
 
 
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- 20/37 - 
L'allègement de la preuve présuppose donc un « besoin de preuve ». Cette 
condition est remplie lorsqu'une preuve stricte n'est pas possible ou pas 
raisonnablement exigible en raison de la nature de l'affaire, en particulier lorsque 
les faits allégués par la partie chargée de la preuve ne peuvent être prouvés 
qu'indirectement par des indices. Le fait qu'un fait qui, de par sa nature, pourrait 
sans autre faire l'objet d'une preuve directe, ne puisse pas être prouvé parce que la 
partie chargée de la preuve ne dispose pas des moyens de preuve, ne constitue pas 
en soi une difficulté de preuve. De simples difficultés de preuve dans un cas concret 
ne peuvent pas conduire à un allégement de la preuve (ATF 130 III 321 ; arrêt du 
Tribunal fédéral 5C.175/1997 du 17 octobre 1997, consid. 2 et 3 ; en général : 
HOHL, Procédure civile, t. I : Introduction et théorie générale, Berne 2001, N. 1098 
p. 210, et en détail in : Le degré de la preuve, Festschrift Vogel, Fribourg i.Üe. 
1991, p. 125 ss, 151 s). 
Dans un arrêt du 24 septembre 2014 (ATF 140 I 285), le Tribunal fédéral, 
constatant que la recourante qui reprochait à la juridiction cantonale de n'avoir 
ordonné aucun acte d'instruction propre à établir un lien entre la rémunération et la 
qualité du travail effectué par les nettoyeurs, n'avait toutefois fait état d'aucun acte 
d'instruction qu'elle aurait elle-même requis et auquel les juges auraient refusé de 
donner suite, en a déduit que, sous cet angle, on ne pouvait considérer que son droit 
d'être entendu aurait été violé. 
Dans une autre affaire jugée le 24 juin 2022 (9C_180/2021) en revanche, le 
Tribunal fédéral, se prononçant sur la question du droit d'être entendu d'un 
fournisseur de prestations, qui avait déclaré en instance cantonale ne plus être en 
possession de l'ensemble des garanties de prise en charge délivrées à ses patients 
pour l'année en cause, et qui a fait valoir, en instance fédérale, que les assureurs 
auraient dû les produire, a considéré que, compte tenu des affirmations du 
fournisseur de prestations, selon lesquelles plusieurs de ses patients s'étaient vu 
délivrer par les caisses-maladie intimées des garanties de prise en charge durant 
l'année concernée, le tribunal arbitral était tenu d'instruire plus avant ce point. Il ne 
pouvait se borner à invoquer les règles sur le fardeau de la preuve, celles-ci ne 
s'appliquant que s'il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire, 
d'établir un état de fait qui correspond à la réalité, au degré de la vraisemblance 
prépondérante. Or les caisses-maladie intimées n'avaient jamais prétendu ne pas 
avoir délivré de garanties de prise en charge ou ne pas être en mesure de les 
produire. Le Tribunal fédéral a ainsi jugé que le grief de violation du droit d'être 
entendu était fondé. 
Il y a enfin lieu de rappeler que les parties sont tenues de collaborer à la 
constatation des faits, en vertu de l'art. 22 de la loi sur la procédure administrative, 
du 12 septembre 1985 (LPA ; RS E 5 10). L'autorité peut aussi inviter les parties à 
la renseigner, notamment à se prononcer sur les faits constatés ou allégués, selon 
l'art. 24 al. 1 LPA. La maxime d'office n'implique ainsi pas que l'autorité saisie 
doive établir seule les faits. L'instruction repose aussi sur la coopération des parties. 


 
 
 
 
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- 21/37 - 
La portée de la maxime inquisitoire est en effet restreinte par le devoir des parties 
de collaborer à l'instruction de l'affaire (art. 22 LPA). Celui-ci comprend en 
particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être 
raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des 
faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de 
l'absence 
de 
preuves 
(ATF 125 
V 
195 consid. 2 
et 
les 
références ; 
cf. ATF 130 I 183 consid. 3.2). Le devoir du juge de constater les faits pertinents ne 
dispense donc pas les parties de collaborer à l'administration des preuves en 
donnant des indications sur les faits de la cause ou en désignant des moyens de 
preuve (ATF 130 I 184 consid. 3.2, 128 III 411 consid. 3.2). 
14.2.2 La preuve d'un traitement non économique doit être apportée selon le degré 
de la vraisemblance prépondérante (TFA K 23/03 consid. 5). Lorsque la valeur du 
traitement du médecin en cause est supérieure à la moyenne du groupe de 
comparaison, marge de tolérance en sus, la preuve que sa pratique n'est pas 
économique est établie. Il appartient au médecin statistiquement hors norme de 
réfuter, en établissant les particularités de sa pratique, cette présomption de 
polypragmasie. 
Le médecin faisant l'objet d'une procédure en remboursement en raison d'une 
polypragmasie, doit établir par des exemples concrets pourquoi une certaine 
catégorie de ses malades engendrerait un surcoût. Il ne suffit pas de l'affirmer, de 
requérir l'intervention d'un expert ou de produire une liste de patients. Il appartient 
au contraire au médecin de rendre vraisemblable que sa pratique diffère 
fondamentalement de celle des autres médecins composant son groupe (cf. arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_205/2008 du 9 décembre 2008 consid. 4.6.2 et 4.7.3). 
Le Tribunal de céans a eu l'occasion de juger le cas d'un fournisseur de prestations 
qui ne s'était pas manifesté lorsque la demande en restitution lui avait été adressée 
et avait quitté Genève sans prendre la précaution de laisser une adresse aux 
demanderesses. Il en a déduit que la défenderesse avait renoncé à se présenter 
devant lui, respectivement à exercer son droit d'être entendu dans le cadre de la 
présente procédure. Rappelant que la collaboration des parties était exigible et 
constatant que celle de la défenderesse faisait en l'occurrence totalement défaut, il 
n'a dès lors pas admis le renversement du fardeau de la preuve (ATAS 1185/2019). 
14.2.3 L'application du droit ne doit toutefois pas échouer parce que les exigences 
posées à la mesure de la preuve sont trop élevées ou hétérogènes (cf. sur 
l'ensemble : ATF 118 II 235 E. 3c ; ATF 98 II 231 consid. 5 ; SCHMID, op. cit., 
n° 17 ad art. 8 CC ; HOHL, Le degré de la preuve dans les procès au fond, in : Der 
Beweis im Zivilprozess, La preuve dans le procès civil, p. 127 ss, p. 137 s. ; ISAAK 
MEIER, Das Beweismass - ein aktuelles Problem des schweizerischen 
Zivilprozessrechts, in : BJM 1989 p. 57 ss, p. 77 s.). 
Les exceptions à la règle de la preuve, dans lesquelles une probabilité 
prépondérante ou une simple vraisemblance sont considérées comme suffisantes, 


 
 
 
 
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- 22/37 - 
découlent d'une part de la loi elle-même et ont d'autre part été mises en évidence 
par la jurisprudence et la doctrine. Ces exceptions reposent sur l'idée que 
l'application du droit ne doit pas échouer en raison de difficultés de preuve qui 
surviennent typiquement dans certains états de fait (ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). 
14.3 En l'espèce, il est vrai qu'il s'avère difficile, voire impossible, pour le 
défendeur, au vu de son état de santé et de sa résidence en Pologne, d'exposer 
précisément, dans le cadre de la présente procédure, les particularités de sa pratique 
médicale pour justifier sa position face à la demande en restitution des caisses-
maladie, d'une part, et pour le Tribunal de céans, d'ordonner une audience de 
comparution personnelle des parties, d'autre part. Il convient toutefois de constater 
que dans ses courriers adressés à SANTÉSUISSE et au Tribunal de céans, le 
défendeur a eu l'occasion d'expliquer pour quelles raisons il considérait que sa 
pratique était conforme au principe de l'économicité. Il a également produit divers 
documents. Des délais – au demeurant prolongés à diverses reprises - lui ont été 
accordés pour se déterminer. Le Tribunal de céans a au surplus tenté d'obtenir de 
SANTÉSUISSE la production de documents complémentaires, tels que des procès-
verbaux de séances. 
14.4 Le défendeur a ainsi été en mesure de faire valoir ses arguments. Aussi peut-
on en conclure qu'il a valablement exercé son droit d'être entendu, étant rappelé 
quoi qu'il en soit que la preuve d'un traitement non économique doit être apportée 
selon le degré de la vraisemblance prépondérante (cf. à cet égard ATF 128 III 271 
consid. 2b/aa susmentionné). 
15. La méthode statistique - en l'espèce préférée à la mise en œuvre d'une expertise 
analytique pour les raisons décrites ci-dessus - consiste à procéder à une 
comparaison chiffrée de la pratique du défendeur avec celle de confrères 
appartenant à son groupe de comparaison. 
15.1 L'attribution à un groupe de comparaison est effectuée par le registre des 
codes-créanciers. Le groupe de comparaison doit, d'une manière générale, 
correspondre au statut effectif du fournisseur de prestations (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_282/2013 du 31 août 2013 consid. 5.1). La pratique de celui-ci doit être 
examinée en fonction de celle des médecins constituant le groupe de comparaison 
auquel il appartient. 
15.2 
En 
l'espèce, 
le 
défendeur 
est 
titulaire 
du 
titre 
post-grade 
d'otorhinolaryngologue (ORL). C'est ainsi à juste titre que le groupe de 
comparaison retenu par SANTÉSUISSE est celui des médecins ORL. 
Ce groupe de comparaison comprend 374 médecins ORL exerçant en Suisse, 
titulaires de numéros RCC/cabinets pour l'année 2018, et de 384 pour l'année 2019, 
étant rappelé que ces titulaires présentant des coûts directs inférieurs à 
CHF 100'000.-, ou ayant moins de 50 patients, pour l'année statistique concernée 
n'ont pas été pris en compte (cf. pièce 12 chargé dem. du 3 juillet 2020 et pièce 13 
chargé dem. du 30 juin 2021). 


 
 
 
 
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- 23/37 - 
Les conditions posées par la jurisprudence relative à ce groupe de comparaison sont 
réalisées puisque le groupe en question comporte suffisamment de médecins, que 
les éléments statistiques ont été rassemblés d'une manière analogue (données 
fournies par le biais du registre des codes créanciers [RCC] et le pool de données de 
SANTÉSUISSE et que la comparaison s'est étendue sur plusieurs années. 
(cf. ATF 119 V 448 consid. 4b p. 448 ; arrêt K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.2 
non publié in ATF 133 V 37 et les arrêts cités ; 9C_282/2013). 
15.3 Le défendeur allègue toutefois qu'il est spécialisé dans le traitement des 
pathologies de la trompe d'Eustache, ce qui le distinguerait très clairement de ses 
confrères. Il considère ainsi que les médecins du groupe de comparaison ne 
travaillent pas dans des conditions semblables aux siennes. 
Il importe à ce stade de rappeler que les groupes de comparaison retenus pour 
déterminer s'il y a ou non polypragmasie comprennent en principe aussi des 
médecins qui ont bénéficié d'une formation spécifique dans un domaine médical 
particulier et traitent de ce fait une catégorie de patients, lesquels nécessitent des 
mesures diagnostiques et thérapeutiques s'écartant de celles prodiguées en règle 
générale par leurs collègues (K 148/04, consid. 5.2). 
La spécialisation invoquée par le défendeur n'est certes pas pratiquée par tous les 
ORL figurant dans le groupe de comparaison ; on ne saurait toutefois considérer 
qu'il s'agit-là d'une spécialisation dont on devrait tenir compte pour le choix de la 
méthode à appliquer (ATAS 85/2021). En effet, seule celle acquise au terme d'une 
formation universitaire reconnue par la FMH est admise. Il n'est pas tenu compte de 
la formation continue que peut avoir suivie le médecin (K 148/04 consid. 52). Si 
une formation spéciale amène le médecin à traiter une clientèle sensiblement 
différente de celle de ses collègues du groupe de référence, ce fait peut en revanche 
être pris en compte comme particularité de sa pratique médicale (K 108/01 
consid. 11.1). 
De nouvelles techniques qui ne seraient pas pratiquées par tous les médecins 
figurant dans le groupe de comparaison peuvent de même le cas échéant être prises 
en considération, non pas pour écarter le groupe de comparaison retenu par les 
caisses-maladie, mais à titre de particularité de la pratique du médecin en cause. 
Aussi le défendeur ne peut-il rien déduire en sa faveur de sa spécialisation dans le 
traitement des pathologies de la trompe d'Eustache, s'agissant de la composition du 
groupe auquel il est comparé. 
Il est vrai que lorsque les caractéristiques essentielles des pratiques comparées ne 
sont pas similaires, la méthode statistique de comparaison des coûts moyens n'est 
pas considérée comme étant suffisamment concluante. Le Tribunal fédéral a à cet 
égard jugé que lorsqu'une comparaison des coûts moyens est impossible en raison 
d'une trop grande différence entre les caractéristiques essentielles des cabinets du 
groupe de comparaison et celles du médecin contrôlé, il y avait lieu d'appliquer la 
méthode analytique (9C_167/2010). La méthode statistique, toutefois, est la seule 


 
 
 
 
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- 24/37 - 
applicable en l'espèce. On ne peut en effet que se référer à la pratique des médecins 
du groupe de comparaison, l'examen in concreto des dossiers du cabinet du 
défendeur étant exclue. 
15.4 Il y a quoi qu'il en soit lieu de conclure que la pratique du défendeur est ainsi 
valablement comparée à celle des médecins du groupe pris en considération par 
SANTÉSUISSE, étant rappelé que la spécialisation dont il se prévaut pourra 
constituer une éventuelle particularité de sa pratique qu'il conviendra d'examiner 
pour déterminer si une marge supplémentaire doit être retenue. 
16. Il s'agit précisément de déterminer à ce stade si la pratique médicale du défendeur 
et sa patientèle comportent des particularités qui justifieraient un coût moyen par 
patient plus élevé et, partant, l'admission d'une marge supplémentaire qui viendrait 
s'ajouter à la marge de tolérance (arrêt du Tribunal fédéral K 5/07 consid. 3.2). 
Selon la jurisprudence, les particularités suivantes liées à la pratique médicale du 
médecin peuvent justifier un coût moyen plus élevé : une clientèle composée d’un 
nombre plus élevé que la moyenne de patients nécessitant souvent des soins 
médicaux (RAMA 1986 p. 4 consid. 4c), un nombre plus élevé que la moyenne de 
visites à domicile et une très grande région couverte par le cabinet (SVR 1995 
p. 125 consid. 4b), un pourcentage très élevé de patients étrangers (RAMA 1986 
p. 4 consid. 4c), une clientèle composée d’un nombre plus élevé de patients 
consultant le praticien depuis de nombreuses années et étant âgés (ATFA non 
publié du 18 octobre 1999, K 152/98) ou le fait que le médecin s’est installé depuis 
peu de temps à titre indépendant (réf. citée dans l’ATFA non publié du 18 mai 
2004, K 150/03). 
17. Le défendeur relève que « déjà par le passé, SANTÉSUISSE a réussi à tenir compte 
de tous ces éléments particuliers qui ont fait que ma pratique ORL s'écartait 
notoirement d'une pratique ORL standard en Suisse ». Le défendeur soulève ce 
faisant la question de savoir s'il peut se prévaloir du principe de la bonne foi. 
17.1 L'art. 56 al. 2 LAMal règle l'obligation de restitution du fournisseur de 
prestations. Cette obligation est toutefois limitée par la protection de 
la bonne foi (ATF 133 V 582 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 consid. 2.2). 
Selon la jurisprudence, le droit à la protection de la bonne foi est soumis à la 
réalisation de cinq conditions cumulatives. Un renseignement ou une décision 
erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un 
avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que : a) l'autorité ait 
donné un renseignement sans aucune réserve ; b) le renseignement se réfère à une 
situation concrète touchant l'administré personnellement ; c) l'autorité ait agi dans 
les limites de ses compétences ou l'administré eût des raisons suffisantes de la tenir 
pour compétente ; d) l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de 
l'inexactitude du renseignement obtenu ; e) l'administré se soit fondé sur les 
assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions 
auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice ; f) la réglementation n'ait 


 
 
 
 
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- 25/37 - 
pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée ; g) l'intérêt au respect du 
droit objectif n'est pas prépondérant par rapport à la protection de 
la bonne foi (ATF 143 V 95 consid. 3.6.2 ; 137 I 69 consid. 2.5.1 ; arrêt 8D_2/2021 
du 15 mars 2022 consid. 6.2). Une autorité ne peut toutefois pas valablement 
promettre le fait d'une autre autorité (arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
K 7/04 du 27 janvier 2005 consid. 3.1). 
17.2 Il y a en effet lieu de constater que pour l'année statistique 2009, 
SANTÉSUISSE a expressément admis, par courrier du 24 mai 2011, que la 
situation du défendeur n'était pas comparable à celle des autres ORL en raison de sa 
spécialisation des pathologies de la trompe d'Eustache, et indiqué qu'elle tiendrait 
dorénavant compte de cette particularité lors de l'évaluation de ses statistiques. 
SANTÉSUISSE a ainsi renoncé à diriger des actions en restitution contre le 
défendeur depuis 2009. 
Les cinq conditions de la bonne foi sont à ce moment-là réalisées, le défendeur 
étant persuadé que la spécialisation dont il se prévaut justifie ses indices, plus 
élevés que ceux de ses confrères. 
17.3 En vertu du principe de la bonne foi, l'autorité doit éviter les comportements 
contradictoires. Cette exigence est indispensable à la sécurité juridique et elle 
trouve application chaque fois que l'autorité crée une apparence de droit. Elle est à 
ce titre liée par les conséquences qui découlent de son activité. Elle ne concerne 
toutefois que la même autorité, agissant à l'égard des mêmes justiciable, dans la 
même affaire ou à l'occasion d'affaires identiques (ATF 111 V 81 consid. 6 p. 87). 
L'interdiction de comportements contradictoires n'a pas une portée absolue, en ce 
sens qu'elle ne s'oppose pas à des changements de pratique, pour autant que ceux-ci 
soient motivés par des raisons pertinentes (Précis de droit STAMFLI, Droit 
constitutionnel suisse, Giorgio MALINVERNI, volume II : Les droits 
fondamentaux, 4ème édition, pp. 643-644). 
 
La pratique, et donc les instructions, doivent être modifiées chaque fois que 
l'administration, après une étude approfondie et sérieuse, parvient à la conviction 
que le sens réel de la loi est différent de celui qui a été admis jusqu'à présent, ou 
que des changements dans les circonstances de fait exigent un autre exercice du 
pouvoir d'appréciation conforme aux obligations. Si l'administration a décidé de 
changer de pratique, la nouvelle pratique doit en principe être appliquée 
immédiatement et partout. La nouvelle pratique s'applique, qu'elle soit 
généralement approuvée ou non, que son bien-fondé soit contesté ou non, voire 
qu'elle soit contestée comme contraire au droit, jusqu'à ce que l'administration elle-
même la remplace éventuellement par une autre (ATF 108 IA 124 ; ATF 102 Ib 46 
consid. 1a avec références). 
17.4 Il résulte de ce qui précède qu'il appartenait en principe à SANTÉSUISSE de 
s'abstenir d'avoir un comportement contradictoire, soit un comportement consistant 
en l'espèce à renoncer à diriger des actions en restitution contre le défendeur depuis 


 
 
 
 
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- 26/37 - 
2009, pour ensuite déposer une telle action le 3 juillet 2020 pour l'année 2018 et le 
30 juin 2021 pour l'année 2019, ce à moins que le changement de pratique soit 
motivé par des raisons pertinentes. 
 
17.5 Il y a ainsi lieu d'examiner s'il existe en l'espèce de telles raisons qui 
justifieraient un changement, étant rappelé que selon la jurisprudence, une pratique 
antérieure doit être modifiée en raison de l'évolution des circonstances ou de 
l'augmentation des abus (ATF 133 V 96). 
En l'espèce, SANTÉSUISSE a toléré des indices de régression et RSS à hauteur de 
200 points pour l'année statistique 2009, quand bien même ils étaient plus élevés 
que ceux des médecins ORL composant le groupe de comparaison, au motif que la 
spécialisation des pathologies de la trompe d'Eustache dont se prévalait le 
défendeur le permettait. Elle a toutefois informé le défendeur le 21 février 2017, 
pour l'année statistique 2015, le 23 avril 2018, pour l'année statistique 2016, et le 
18 novembre 2019, pour l'année statistique 2018, que ses coûts moyens par patient 
avaient sensiblement augmenté et lui a demandé de lui en expliquer les raisons. 
Pour cette dernière année, elle a observé que les indices du défendeur avaient 
dépassé le nombre de 400 points, et en a conclu quoi qu'il en soit que le principe du 
caractère économique des prestations était dorénavant violé. 
Force est de constater que l'indice de régression a plus que doublé. Il a passé de 200 
pour l'année statistique 2009 à 419 pour l'année statistique 2018 (cf. pièce 6 chargé 
dem. du 8 juillet 2020) et à 355 pour l'année statistique 2019 (cf. pièce 7 chargé 
dem. du 2 juillet 2021). Le coût moyen par patient est pour l'année statistique 2009 
de CHF 1'050.- et de CHF 1'784.25 pour l'année statistique 2018, ce qui représente 
une différence de CHF 735.-. L'indice ANOVA pour 2009 est de 172 en coûts 
directs (sans les médicaments) et de 253 en coûts totaux (cf. pièce 16 chargé dem. 
du 8 juillet 2020), alors que pour 2018, ces mêmes indices sont de 384 en coûts 
directs et de 437 en coûts totaux (cf. pièce 5 chargé dem. du 8 juillet 2020). 
SANTÉSUISSE était fondée à considérer, sur la base de ces chiffres, que la 
spécialisation dans le traitement des pathologies de la trompe d'Eustache mise en 
avant par le défendeur ne suffisait plus à justifier la hausse permanente des coûts 
par patient et indices constatée chaque année, et en a dûment informé le défendeur, 
avant de saisir le Tribunal de céans d'une demande en restitution les 3 juillet 2020 
et 30 juin 2021. 
17.6 Il y a en conséquence lieu de constater que le changement d'appréciation de 
SANTÉSUISSE quant à la pratique médicale du défendeur pour les années 
statistiques 2018 et 2019 était en l'occurrence motivé par des raisons pertinentes, de 
sorte que le principe de la bonne foi n'est pas violé. 
18. Le défendeur souligne avoir eu le courage de s'écarter « des sentiers connus et 
toujours inexplorés en pratique ORL existante avec ses nombreuses lacunes », de 
sorte que sa pratique ne pouvait être comparée à celle qu'il qualifie de « standard en 
Suisse ». Il met en avant le fait que « Voilà plus de 20 ans déjà que j'ai commencé à 


 
 
 
 
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traiter les pathologies de la trompe d'Eustache en établissant de nouvelles normes et 
technique d'investigation tout comme de prise en charge de ces pathologies puis 
d'offrir différents choix thérapeutiques allant de traitements conservateurs jusqu'à la 
chirurgie micro endoscopique tubaire dont je suis le pionnier et le concepteur ». 
18.1 Il apparaît que la spécialisation des pathologies de la trompe d'Eustache du 
défendeur, dont il a été admis pour l'année statistique 2009 qu'elle venait distinguer 
la pratique du défendeur de celle de ses confrères, peut certes justifier, en partie tout 
au moins, des indices et des coûts par patient plus élevés, mais elle peut 
difficilement expliquer une augmentation aussi importante que celle qui a été 
constatée chaque année depuis 2015. 
18.2 Il n'est pas question de contester que le défendeur ait été un pionnier en 
matière de chirurgie micro endoscopique tubaire, utilisant plus particulièrement de 
nouvelles techniques pour traiter les pathologies de la trompe d'eustache (cf. pièces 
chargé déf. du 13 juin 2021). Il convient en revanche de relever que les publications 
versées au dossier par le défendeur concernant les nouveaux traitements 
chirurgicaux « laser eustachian turboplasty », datent, d'il y a une vingtaine d'années 
déjà, de sorte qu'on peut imaginer que d'autres médecins ORL se sont engagés dans 
cette voie eux aussi depuis. Il est à cet égard intéressant de constater que c'est 
depuis les années 1980 que l'endoscopie ORL détrône ou complète l'utilisation du 
microscope. La vision directe et dynamique des zones anatomiques et des lésions 
permet un geste chirurgical précis, rapide, atraumatique, des voies d'abord a 
minima. En postopératoire, le contrôle direct des cavités est un atout majeur 
(www.lequotidiendumedecin.fr/archives/lendoscopie-une-technique-devenue-
indispensable-en-orl). 
Il est hautement vraisemblable, au vu de ce qui précède, que le défendeur ne peut 
plus être considéré comme étant le seul à traiter les patients souffrant de 
pathologies liées à la trompe d'Eustache. 
18.3 Il ne le nie du reste pas, alléguant toutefois que ces pathologies se sont 
alourdies et complexifiées, et qu'il se trouve au surplus contraint d'intervenir pour 
réparer « certaines tentatives et initiatives chirurgicales malheureuses de ses 
confrères ORL encore pas ou pas suffisamment formés ou expérimentés ». 
18.3.1 Il fait à cet égard valoir qu'il pratique la chirurgie micro-endoscopique. 
Il ne s'agit toutefois pas là d'une spécialité acquise au terme d'une formation 
universitaire reconnue par la FMH, raison pour laquelle le Tribunal de céans a 
considéré que le groupe de comparaison retenu par SANTÉSUISSE et composé de 
médecins spécialistes ORL ne pouvait être que confirmé (cf. consid. 17.3 
ci-dessus). Le défendeur n'allègue pas non plus avoir suivi une formation 
approfondie en chirurgie cervico-faciale (soit une sous-spécialité de l'ORL qui 
s'intéresse à la prise en charge chirurgicale des affections de la face et du cou), 
laquelle permet aux médecins ORL d'acquérir les connaissances et techniques qui 
les rendront capables de pratiquer, en toute indépendance et sous leur propre 


 
 
 
 
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responsabilité, la chirurgie dans le domaine de leur discipline (www.siwf.ch). Il y a 
lieu d'ajouter que le titre post-grade décerné par la Confédération constitue un titre 
de spécialiste qui confère à son détenteur le droit d'exercer sous sa propre 
responsabilité dans la spécialité admise, alors que l'attestation de formation 
continue ne fait que démontrer que le médecin a bien exécuté 50 heures par année 
sur 3 ans de formation continue. Elle est établie sur simple présentation des 
justifications de participation à des congrès et séminaires. 
Le défendeur n'allègue quoi qu'il en soit pas non plus être au bénéfice d'une telle 
attestation. 
Il sied également de relever, à l'instar de SANTÉSUISSE, qu'aucune position 
TARMED 35 "salle d'opération, salle de réveil, clinique de jour" n'est mentionnée 
dans la facturation du défendeur pour l'année 2018 (Tarifpool 2018, cf. pièce 22 
chargé dem. du 30 juillet 2021). Aucun acte chirurgical non plus, sous son n° RCC. 
18.3.2 Le défendeur met par ailleurs en avant que pour exercer cette chirurgie 
micro endoscopique tubaire, il a lui-même développé de nouveaux instruments 
chirurgicaux spécialisés, plus particulièrement avec la société allemande STORZ, 
société dont il a du reste produit le catalogue. Les partenariats avec des industriels 
comme Karl Storz ont certes permis l'amélioration considérable des endoscopes. 
Les techniques ont été bouleversées grâce aux optiques connectées à des vidéos, 
des moniteurs couleur, des magnétoscopes. Elles ont amené les spécialistes à 
revisiter l'anatomie complexe des structures ORL et à développer de nouvelles 
gestuelles peropératoires (www.lequotidiendumedecin.fr/archives/lendoscopie-une-
technique-devenue-indispensable-en-orl). On peine toutefois à comprendre et à 
admettre, au degré de vraisemblance requis par la jurisprudence, que le 
développement de ces instruments ait pu avoir un impact direct sur l'indice de coûts 
du défendeur. Il n'a pas non plus été allégué que ces instruments étaient 
particulièrement coûteux. 
19. Force est de constater que le défendeur n'explique pas pourquoi les traitements 
dispensés aux patients présentant des problèmes liés à la trompe d'Eustache seraient 
devenus plus compliqués, ni pourquoi les actes chirurgicaux de « réparation » 
impliqueraient une augmentation de ses indices. 
On ignore tant le nombre des patients du défendeur, traités pour des « problèmes 
tubaires de plus en plus compliqués », que le nombre de ceux qui ont nécessité une 
intervention de « sauvetage » de sa part. Les données fournies par le défendeur ne 
permettent pas de chiffrer le pourcentage de ces cas, qui pourraient être considérés 
comme étant « lourds », sur l'ensemble de sa pratique en cabinet durant l'année 
statistique en cause. Il aurait également été intéressant de connaitre le nombre de 
patients qui lui auraient été adressés, en tant que spécialiste, par ses confrères. 
19.1 Il est important de rappeler à ce stade que selon la maxime inquisitoire, il 
appartient au tribunal arbitral d'établir les faits déterminants pour la solution du 
litige et d'administrer, le cas échéant, les preuves nécessaires. En cas d'absence de 


 
 
 
 
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preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les 
conséquences, sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à la partie 
adverse. 
En l'espèce toutefois, le défendeur est retenu en Pologne en raison de son état de 
santé, de sorte qu'aucune audience ne peut être organisée, et la maladie l'affecte au 
point qu'il ne peut que difficilement se déterminer. 
19.2 Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa 
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent 
comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante 
suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour 
l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une 
importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 135 V 
39 consid. 6.1 p. 45 et les références ; voir également arrêt 9C_717/2009 du 20 
octobre 2009 consid. 3.3). 
Des réponses auraient en l'occurrence pu être apportées aux différentes 
interrogations par le médecin qui aurait été mandaté pour établir une expertise 
analytique. Une telle expertise ne peut toutefois être ordonnée vu la destruction des 
dossiers du cabinet médical. 
19.3 Il s'agit en conséquence d'établir, aussi précisément que possible, un état de 
fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité 
(ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références). 
20. Les arguments du défendeur selon lesquels, d'une part, les pathologies qu'il 
avait à traiter étaient devenues de plus en plus complexes, et d'autre part, qu'il était 
amené à « assumer des solutions thérapeutiques, parfois de sauvetage » - ce qui 
expliquait que ses indices avaient augmenté - peuvent être examinés sur la base de 
la jurisprudence relative aux « cas lourds ». 
20.1 Il est en effet admis qu'un médecin qui traite des « cas lourds » peut avoir des 
coûts par patient plus élevés que ceux de ses collègues (ATAS 85/2021). 
De tels cas sont en effet censés nécessiter des soins plus intensifs, ce qui a un 
impact sur le montant des frais, sur le nombre de médicaments prescrits, ainsi que 
sur la longueur du traitement et, partant, sur la durée et le nombre de consultations 
(9C_570/2015). Il a par exemple été considéré que le cas de patients souffrant de 
traumatismes complexes dus à un vécu spécifique lié à la fuite du pays d'origine 
suite à des conflits armés et à des violences physiques, psychiques et/ou sexuelles 
subies dans ce cadre, pouvait être qualifié de « lourd » (ATAS 85/2021). 
Dans une affaire portant sur l'économicité d'un cabinet d'oncologie, il a également 
été reconnu que le médecin soignait des « cas lourds », s'agissant de localisation 
tumorale connue pour leur pronostic défavorable, ainsi que du stade plus avancé de 


 
 
 
 
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la maladie. Le tribunal cantonal avait alors considéré, en se fondant uniquement sur 
des données lui ayant été fournies par l'intimé, que celui-ci pratiquait plus de 
chimiothérapies que ses confrères (ATAS/867/2009). Le Tribunal fédéral, après 
avoir relevé que même s'il est notoire que ces traitements sont coûteux, cela ne 
saurait justifier l'indice de coûts particulièrement élevé de l'intimé, et rappelé que le 
but visé par la réglementation sur la polypragmasie consiste précisément à 
empêcher une mise en œuvre excessive de thérapies coûteuses, s'est demandé si le 
taux élevé de chimiothérapies pratiquées par l'intimé était justifié du point de vue 
du rapport coût-efficacité, ce qui nécessitait de comparer sa pratique avec celle 
d'autres oncologues ayant une proportion similaire de patients atteints de cancers à 
un stade avancé de la maladie. Constatant qu'une comparaison des coûts moyens 
était impossible en raison d'une trop grande différence entre les caractéristiques 
essentielles des cabinets du groupe de comparaison et celles du médecin contrôlé, il 
a annulé le jugement attaqué et renvoyé la cause au tribunal arbitral afin qu'il mette 
en œuvre une expertise analytique, puis rende un nouveau jugement 
(9C_167/2010). 
20.2 Déterminer si des cas traités par le défendeur devraient ou non être qualifiés de 
« cas lourds », revient en l'occurrence à comparer le nombre de ses patients, le 
nombre et la durée de ses consultations et la quantité de prescriptions de 
médicaments, avec ceux de ses confrères. 
20.2.1 En l'espèce, le défendeur a traité 223 patients pour 2017, 162 pour 2018 et 
109 pour 2019, alors que ceux des médecins du groupe de comparaison, n'ont pas 
dépassé le nombre de 60 pour chacune des trois années (cf. pièce chargé dem. du 2 
juillet 2021). 
Or, une patientèle plus importante en termes de quantité ne plaide pas en faveur de 
l'existence de « cas lourds », bien au contraire (ATAS 1065/2021). Traiter 
davantage de patients tend plutôt à indiquer une patientèle « ordinaire ». 
20.2.2 Le nombre de consultations et leur durée sont en revanche de nature à 
fournir un indice pertinent sur la présence de « cas lourds » dans la patientèle du 
fournisseur de prestations. Une patientèle composée de "cas lourds" peut en effet 
avoir un impact sur la durée du traitement, et partant, sur le nombre de 
consultations. 
20.2.2.1 Dans un arrêt du 30 septembre 2021 (ATAS/1065/21), le Tribunal arbitral 
a admis, dans l'affaire qui lui était en l'occurrence soumise, que les « cas lourds » 
nécessitaient des consultations plus longues, pour finalement constater que la durée 
moyenne d’une consultation de ce fournisseur de prestations (31 minutes) était plus 
ou moins comparable à celle des médecins de son groupe de comparaison (38 
minutes) et ne permettait dès lors pas à elle seule à augmenter la marge de 
tolérance. 


 
 
 
 
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Dans ce même arrêt, le fournisseur de prestations alléguait au contraire que ce sont 
les cas « ordinaires », en lien par exemple avec la petite chirurgie, qui font l'objet 
de consultations plus nombreuses. 
20.2.2.2 En l'espèce, l'indice de prestations de base par malade (nombre de 
consultations) du défendeur est de 2,5 pour chacune des années 2017 et 2018 et de 
2,2 pour 2019. Celui du groupe de comparaison est plus bas; il est le même pour les 
trois années, soit 1,9 (cf. pièce 7 chargé dem. du 2 juillet 2021). 
20.2.2.3 Il est ainsi possible que la différence entre l'indice du défendeur et celui de 
ses confrères soit due à la présence de « cas lourds », de sorte que la marge de 
tolérance pourrait être augmentée. On ignore toutefois à quelle hauteur. 
20.2.3 Le traitement de « cas lourds » peut également se répercuter sur la 
prescription de médicaments. 
20.2.3.1 Lorsque le médecin dispense plus de médicaments que la moyenne de ses 
confrères exerçant dans le même canton, il est possible de conclure qu'il traite un 
nombre supérieur à la moyenne de "cas lourds", pour autant que les prescriptions 
des médicaments aient été justifiées dans tous les cas (9C_570/2015). Un indice de 
coûts indirects relatifs aux médicaments élevé rend en effet vraisemblable que le 
médecin concerné traite des patients avec des pathologies lourdes. 
Ainsi, dans un arrêt du 20 février 2008, le tribunal arbitral, se fondant sur les 
statistiques anonymisées d'un médecin, dont la clientèle était constituée de plus de 
80% de « cas lourds » toxicomanes, produites par SANTÉSUISSE, a, sur cette 
base, considéré que le traitement de « cas lourds » se répercutait sur la prescription 
de médicaments, et admis que le coût élevé des médicaments prescrits était justifié 
(ATAS/227/2008). 
20.2.3.2 En l'espèce, le total de médicaments/patient pour le défendeur est très haut, 
soit 545 pour 2017, 470 pour 2018 et 486 pour 2019, contre 40, 39 et 38 
respectivement, pour les médecins du groupe de comparaison (cf. pièce 7 chargé 
dem. du 2 juillet 2021). L'indice de régression médicaments est de 1149, de 1003 et 
de 948 pour chacune de ces années. 
20.2.3.3 Il résulte de ce qui précède que de tels chiffres permettraient de considérer, 
au degré de vraisemblance prépondérante, que la patientèle du défendeur comprend 
des « cas lourds », dans la mesure où le traitement de ces cas se répercute sur la 
prescription de médicaments. Il pourrait ainsi être admis que le défendeur a suivi en 
2018 et 2019 un nombre important de patients qualifiés de « cas lourds », par 
rapport aux autres médecins, et que ces patients ont engendré des coûts moyens par 
patient considérables, sans aucune comparaison avec le coût moyen par patient de 
l'ensemble des médecins de sa spécialité. 
Il est vrai qu'à aucun moment, le défendeur n'apporte une explication quant à la 
raison pour laquelle son indice de coûts des médicaments dépasse autant celui de 
ses confrères. On ne comprend en particulier pas pourquoi les pathologies liées à la 


 
 
 
 
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trompe d'Eustache impliqueraient la prescription de médicaments plus nombreux et 
plus coûteux. 
Il n'en est pas moins vrai que des « cas lourds » étaient traités par le défendeur et 
qu'ils ne peuvent qu'être pris en considération à titre de particularités. 
21. Force est, au vu de ce qui précède, d'admettre, au degré de vraisemblance requis par 
la jurisprudence, que la pratique médicale du défendeur comporte des particularités 
qui justifieraient un coût moyen par patient plus élevé et, partant, l'admission d'une 
marge supplémentaire qui viendrait s'ajouter à la marge de tolérance déterminée au 
préalable (arrêt du Tribunal fédéral K 5/07 consid. 3.2). 
22. SANTÉSUISSE a en l'espèce pris en compte une marge de tolérance de 20%, tant 
pour 2018 que pour 2019. 
Selon la jurisprudence, la marge de tolérance permet de tenir compte des 
particularités et différences entre les cabinets médicaux, ainsi que des imperfections 
de la méthode statistique en neutralisant certaines variations statistiques (arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_260/2010 du 27 décembre 2011 consid. 4.3). Elle ne doit pas 
dépasser l'indice de 130 afin de ne pas vider la méthode statistique de son sens et 
doit se situer entre les indices de 120 et de 130 (arrêt du Tribunal fédéral K 6/06 du 
9 octobre 2006 consid. 4.2 ; arrêt du Tribunal fédéral K 150/03 du 18 mai 2004 
consid. 6.1). 
Il y a lieu d'observer que les assureurs prennent généralement en compte un indice 
de tolérance de 130 pour calculer le montant dont ils réclament la restitution au 
fournisseur de prestations auprès du tribunal arbitral. SANTÉSUISSE a toutefois 
retenu un indice de 120 en l'espèce pour les années 2018 et 2019, au motif qu'elle a 
appliqué l'analyse de régression, et envisage même de fixer la limite supérieure en 
dessous des 120 points d'indice dorénavant, au vu des optimisations que présente la 
nouvelle méthode. 
On peut en effet admettre dans le cas d'espèce qu'un indice de 120 est fondé, dès 
lors que l'analyse de régression constitue précisément le développement de la 
méthode ANOVA, est plus précise et tend à améliorer la qualité de la procédure 
d'examen de l'économicité des médecins de façon significative. 
23. Cela étant, il résulte de l'examen auquel il a été procédé plus haut, au considérant 
20, que des particularités de la pratique médicale du défendeur doivent être prises 
en compte, ce qui implique que cet indice de tolérance de 120 soit augmenté. 
Il y a à cet égard lieu de rappeler qu'il appartient au juge de motiver clairement 
l'indice supplémentaire retenu (K 148/04). 
Or, un calcul pour déterminer les effets de ces particularités, et partant, l'ampleur de 
cette augmentation, est difficile à établir, compte tenu des circonstances du cas 
d'espèce. On ne saurait toutefois envisager que, pour cette seule raison, on n'en 
tienne pas compte. 


 
 
 
 
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Il importe de constater que SANTÉSUISSE avait admis que la spécialisation des 
pathologies de la trompe d'Eustache du défendeur venait distinguer sa pratique de 
celle de ses confrères, considérant qu'elle justifiait la longueur de ses consultations 
et était à l'origine du coût des médicaments (IPP) qu'il prescrivait au titre de 
traitement de première intention avant une intervention. Elle avait, en conséquence, 
toléré des indices RSS à hauteur de 250 points pour chacune des années statistique 
2009 et 2010, de 227 pour 2011, de 221 pour 2012 et de 253 pour 2013, quand bien 
même ces indices étaient plus élevés que ceux des médecins ORL composant le 
groupe de comparaison. Elle a toutefois considéré que l'augmentation aussi 
importante que celle qui était constatée chaque année depuis 2015, ne pouvait plus 
être expliquée par la spécialisation des pathologies de la trompe d'Eustache. 
Certes ne peut-on pas reprendre, pour les années 2018 et en 2019, ces indices RSS 
allant de 221 à 253 points, dès lors que si le défendeur apparaissait comme un 
pionnier en la matière en 2009, tel n'est plus le cas en 2018 ou en 2019. Comme il 
l'a été constaté au considérant 18.2, il est en effet hautement vraisemblable que le 
défendeur ne peut plus être considéré comme étant le seul à traiter les patients 
souffrant de pathologies liées à la trompe d'Eustache. 
On peut en revanche se fonder sur la moyenne des indices RSS de 2009 à 2014, 
années durant lesquelles ils étaient acceptés par SANTÉSUISSE, ce qui donne le 
nombre de 244 points. Il apparait ensuite équitable de réduire ce nombre de moitié, 
pour tenir compte, d'une part, du fait que le défendeur ne peut plus être considéré 
comme un pionnier en la matière en 2018 et 2019, et d'autre part, qu'il s'agit 
d'indices RSS, en l'occurrence plus élevés que les indices de régression. L'indice 
supplémentaire est en conséquence fixé à 122 points. 
24. Reste à déterminer quelle méthode statistique doit être utilisée pour calculer le 
montant de la somme à restituer. 
En l’espèce, les demanderesses réclament au défendeur, pour les années statistiques 
2018 et 2019, la restitution, principalement, de montants calculés selon l’indice de 
régression et, subsidiairement, selon l’indice ANOVA. 
22.1 Selon l'art. 56 al. 6 LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2013, les 
fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à 
contrôler le caractère économique des prestations. La disposition transitoire relative 
à cette modification prescrit que le Conseil fédéral fixe pour les fournisseurs de 
prestations visés à l'art. 35 al. 2 let. a LAMal la méthode visant à contrôler le 
caractère économique des prestations, si les assureurs et les fournisseurs de 
prestations ne sont pas convenus d'une méthode dans un délai de 12 mois suivant 
l'entrée en vigueur de la présente modification. 
Le 27 décembre 2013 / 16 janvier 2014, les fournisseurs de prestations, par 
l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (FMH), et les assureurs-
maladie, représentés par SANTÉSUISSE et CURAFUTURA, ont conclu un accord, 
aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué 


 
 
 
 
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sur la base de la méthode ANOVA. Le Tribunal fédéral a jugé que cet accord n'était 
pas contraire à la loi. 
Le Tribunal fédéral s'est déjà prononcé sur l'application du modèle d'analyse de 
variance (méthode ANOVA) pour le contrôle du caractère économique des 
prestations en relation avec la restitution des honoraires en raison d'une pratique 
non économique. Il a admis que l'accord des fournisseurs de prestations et des 
assureurs (FMH ainsi que SANTÉSUISSE et CURAFUTURA) sur la méthode 
ANOVA pour ledit contrôle ne pouvait pas être qualifié d'illégal (ATF 144 V 79), 
malgré la critique exprimée par une partie de la doctrine à ce sujet (cf. les 
références dans l'arrêt du Tribunal fédéral 9C_267/2017 du 1er mars 2018 
consid. 6.2 in fine ; cf. aussi Gebhard Eugster, KVG Baustelle statistische 
Wirtschaftlichkeitsprüfung, Jusletter du 27 août 2012 n° 13 s., 61 et 80 s.) et les 
possibilités d'améliorer le système prévu (arrêt du Tribunal fédéral 9C_517/2017 du 
8 novembre 2018 consid. 5.2 et les références). 
La méthode ANOVA n'a ainsi pas été remise en cause, ni en relation avec la base 
de données statistiques RSS (Rechnungssteller-Statistik), ni en tant que modèle 
mathématique (arrêt du Tribunal fédéral 9C_150/2020 ; ATF 144 V 79 consid. 5 ; 
ATAS/27/2020). 
22.2 La Fédération des médecins suisses - FMH, SANTÉSUISSE et 
CURAFUTURA ont, en collaboration avec POLYNOMICS SA, perfectionné la 
méthode ANOVA en une analyse de régression en deux étapes (méthode de 
screening). Par convention des 10 juillet / 15 août / 23 août 2018, les parties 
contractantes se sont engagées à adopter et appliquer cette nouvelle méthode. De ce 
fait, la méthode ANOVA a été remplacée par l’analyse de régression en deux étapes 
qui s’applique désormais comme nouvelle méthode au sens de l’art. 56 al. 6 
LAMal, la première fois pour l’année statistique 2017. 
La nouvelle analyse de régression en deux étapes est, partant, le développement de 
la méthode ANOVA. 
La première étape a pour but de quantifier la part des coûts totaux par malade qui 
ne peut s'expliquer par des critères de morbidité par rapport aux coûts moyens d'un 
médecin du même groupe spécialisé de médecins en Suisse. À la différence de la 
méthode ANOVA, l'analyse de régression inclut non seulement, comme par le 
passé, les critères de morbidité de l'âge et du sexe, mais également, en plus - afin 
d'optimiser la méthode de screening statistique - les critères « franchise à option », 
« séjour dans un hôpital ou dans un établissement médico-social l'année précédente 
», ainsi que les « pharmaceutical cost groups - PCG ». Ces critères choisis ne 
peuvent pas être influencés par le médecin, mais représentent le profil clinique de 
ses patients. Dans ce cadre, ce n'est pas l'effet d'un critère individuel sur les coûts 
de traitement d'un médecin qui est déterminant, mais l'addition de leurs influences 
indépendantes les unes des autres. 


 
 
 
 
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Lors de la deuxième étape de l'analyse de régression, le solde des coûts 
inexplicables du médecin en question est corrigé par deux critères supplémentaires. 
Il s'agit, d'une part, du critère du canton d'établissement du cabinet médical (en 
raison des différences de valeur du point tarifaire TARMED, des coûts de loyer et 
de personnel, etc.), au demeurant déjà pris en considération dans la méthode 
ANOVA, et, d'autre part, de critères spécifiques liés à la spécialisation du groupe 
de médecins. Avec ces derniers critères, il est tenu compte du fait que certains 
groupes spécialisés de médecins fournissent typiquement des prestations plus 
chères que d'autres. Il s'agit de facteurs qui sont constants par médecin et qui ne 
varient ainsi pas au sein d'une communauté de patients. Après ces corrections, on 
obtient la part des coûts par malade qui est potentiellement non économique. 
À partir de l'effet du cabinet médical ainsi épuré en deux étapes, on calcule ensuite, 
au moyen de l'analyse de régression, un indice, appelé indice de régression. Cet 
indice démontre par combien de points de pourcentage les coûts par malade d'un 
médecin diffèrent des coûts moyens du groupe de comparaison. Les médecins qui 
dépassent la valeur moyenne de l'indice de 100 points de manière significative sont 
considérés comme statistiquement hors norme. Pour tous les types de coûts (coûts 
totaux, coûts directs du médecin, coûts directs et indirects de pharmacies, de 
laboratoires et de LiMA ainsi que des physiothérapies prescrites), une analyse de 
régression propre avec des indices séparés est effectuée. Pour l'examen de 
l'économicité (polypragmasie), c'est l'indice des coûts totaux qui est déterminant. 
22.3 Le Tribunal fédéral a clairement confirmé le caractère admissible du recours à 
la méthode statistique comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère 
économique ou non des traitements prodigués par un médecin donné, considérant 
que cette méthode permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu 
de l'économicité par rapport à une méthode analytique coûteuse, difficile à réaliser 
à large échelle et mal adaptée lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la 
polypragmasie et le montant à mettre à charge du médecin, en deuxième lieu, que la 
méthode statistique comprend une marge de tolérance qui permet de prendre en 
considération les spécificités d'une pratique médicale et de neutraliser certaines 
imperfections inhérentes à son application, le médecin gardant en effet la possibilité 
de justifier une pratique plus onéreuse que celle des confrères appartenant à son 
groupe de comparaison. 
22.4 Si la méthode ANOVA a été reconnue par le Tribunal fédéral (arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_774/2020 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C 264/2017), tel n'est pas 
le cas en l'état de la nouvelle analyse de régression. 
Dans un arrêt rendu le 7 juillet 2023 (ATAS 567/2023), le Tribunal de céans a 
toutefois jugé que rien ne faisait obstacle à l'application de la méthode de 
régression, considérant qu'elle représentait un moyen efficace d'identifier, de 
manière encore plus précise qu'avec la méthode ANOVA, les fournisseurs de 
prestations dont les coûts sont statistiquement élevés, ce même si elle restait 


 
 
 
 
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perfectible. Aussi a-t-il établi le montant de la restitution sur la base de cette 
méthode. Cet arrêt est entré en force de chose jugée sur ce point. 
Le même raisonnement peut être tenu en l'espèce. 
25. Il résulte de ce qui précède que le trop-perçu des prestations doit être établi sur la 
base de la méthode de régression et avec un indice de tolérance de 242 (120 + 122). 
Les chiffres suivants sont ainsi pris en considération : 
2018 
 
 
2019 
Coûts totaux (CT) 
 
CHF 289'048.- 
 
CHF 171'652.- 
Coûts totaux directs (CTD) 
CHF 212'262.- 
 
CHF 118'074.- 
Indice de régression 
des coûts totaux (IR) 
 
419 points 
 
 
355 points 
Indice de tolérance (IT) 
242 points 
 
 
242 points 
 
Aussi, selon la formule mathématique applicable CT / IR x (IR-IT) x CTD / CT, les 
montants à restituer par le défendeur sont-ils de CHF 89'667.- [289'048 / 419 x (419 
– 242) x 212'262 / 289'048] pour l'année statistique 2018 (cf. pièce 6 chargé dem. 
du 8 juillet 2020) et de CHF. 37'584.- [171'652 / 355 x (355 – 242) x 118'074 / 
171'652] pour l'année statistique 2019 (cf. pièce 7 chargé dem. du 5 juillet 2021). 
La demande est en conséquence partiellement admise et le défendeur condamné à 
payer à SANTESUISSE la somme totale de CHF 127'251.-, à charge pour elle de la 
répartir en faveur des demanderesses. 
26. La procédure devant le Tribunal arbitral n’est pas gratuite. Conformément à 
l’art. 46 al. 1 LaLAMAL, les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des 
parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, 
port, émolument d’écriture), ainsi qu’un émolument global n’excédant pas 
CHF 15'000.-. Le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les 
supporter (art. 46 al. 2 LaLAMAL). 
En l'occurrence, SANTÉSUISSE obtient gain de cause à raison du 55% de ses 
conclusions de CHF 229'633.- pour 2018 et 2019. Par conséquent, les frais seront 
mis à sa charge à raison de 45% et à la charge du défendeur à raison de 55%. 
Ceux-ci comprennent un émolument de justice de CHF 4'000.- et les frais du 
Tribunal de céans de CHF 13'051.25. 


 
 
 
 
A/2154/2020 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare la demande recevable. 
Au fond : 
2. L’admet partiellement. 
3. Condamne le défendeur à verser à SANTÉSUISSE, à charge pour elle de la répartir 
entre les demanderesses, la somme de CHF 127'251.-. 
4. Met un émolument de justice de CHF 4'000.- et les frais du Tribunal de céans de 
CHF 13'051.25 à la charge du défendeur à raison de 55% et à la charge des 
demanderesses à raison de 45%. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
Adriana MALANGA 
 
La présidente suppléante 
 
 
 
Doris GALEAZZI 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le