ge_gerichte · ATAS/620/2010 · 2010-05-20 · fr

Résumé:
 Selon le Tribunal cantonal des assurances sociales : L'administration répétée et sur plusieurs années de Pethidine (opiacé très puissant proche de l'héroïne) par un service d'urgence dans un premier temps pour soulager une patiente souffrant de migraine, puis dans un deuxième temps dans le but de répondre à la situation de dépendance ayant précisément pour origine la prise de Pethidine ne saurait consister en une intervention prise en charge par l'assurance obligatoire. En effet, cette prestation n'est pas efficace, puisqu'un traitement de substitution (MST, méthadone ou buprenorphine) aurait pu être administré et que l'effet de la Pethidine ne dure que quelques heures. Cette prestation n'est pas non plus adéquate, en raison de son potentiel addictif important et du syndrome de manque développé ultérieurement. L'état santé de la patiente commandait cas échéant une hospitalisation volontaire ou non volontaire. Enfin, ce traitement n'est pas économique, ne s'inscrivant plus - au vu de sa fréquence et de sa durée - dans le cadre de l'urgence (bas seuil). Les conditions de l'article 32 LAMal ne sont ainsi pas réalisées.

Selon le Tribunal fédéral :

Le projet thérapeutique consiste uniquement dans le traitement de migraines par la prescription régulière de péthidine et non dans la prise en charge dans le cadre d'une structure d'urgence d'une dépendance générée par le traitement destiné à soigner la pathologie initiale.

Il a également considéré que la juridiction cantonale a violé le droit fédéral en retenant que, dans un premier temps la péthidine avait soulagé les migraines au contraire des autres médicaments et qu'on pouvait de ce fait la considérer dans un premier temps comme efficace. Bien que l'efficacité d'un traitement se juge à l'aune du résultat produit sur l'atteinte à la santé et qui consiste en la disparition plus ou moins complète de celle-ci, l'administration de péthidine n'a nullement permis de faire disparaître la maladie même si elle pouvait très temporairement en atténuer la symptomatologie douloureuse. La prescription d'un tel médicament pour traiter des migraines n'a jamais été citée et encore moins recommandée par la doctrine médicale, de sorte que son efficacité n'a jamais été scientifiquement démontrée.

Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Juliana BALDE, Karine STECK, Sabina 
MASCOTTO, Maya CRAMER, Juges; Evelyne BOUCHAARA et Christine 
TARRIT-DESHUSSES, Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3413/2006 
ATAS/620/2010 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 1 
du 20 mai 2010 
 
En la cause 
X__________ SA à Genève, comparant avec élection de domicile 
en l'étude de Maître ROULET Jacques 
recourante 
 
contre 
 
SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise bd de Grancy 39 à 
LAUSANNE 
intimée 
 
et 
 
Madame F__________, domiciliée rue Jean-Louis Hugon 9 à 
Genève 
appelée en 
cause 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 2/21 -
EN FAIT 
1. Madame F__________ (ci-après l'appelée en cause), née le 30 mars 1967, est 
assurée auprès de SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-après la caisse) 
depuis le 1er janvier 1996, au titre de l'assurance obligatoire des soins selon la loi 
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal). 
2. Depuis 2001, l'appelée en cause a régulièrement fait appel aux services de 
X__________ SA (ci-après la recourante) pour des injections de Péthidine, en 
raison de migraines de tension. 
3. La recourante a ainsi établi entre le 31 mars 2005 et le 26 mars 2006, 443 factures 
pour un montant total de 110'747 fr. 65. Ces factures ont été adressées à la caisse 
pour remboursement. 
4. Par courrier du 24 août 2005, la caisse a informé la recourante qu'elle refusait de 
prendre en charge ces factures, au motif que les interventions quotidiennes de ses 
médecins auprès de l'appelée en cause jusqu'à cinq fois dans la même journée ne 
remplissaient pas les conditions prévues à l'art. 32 LAMal et que l'indemnité 
forfaitaire de déplacement en cas d'urgence n'était pas prévue pour un service 
d'urgence. 
5. Par décisions du 18 mai 2006, notifiée à la recourante et communiquée en copie à 
l'appelée en cause, puis par décision sur opposition du 15 août 2006, la caisse a 
confirmé sa position. 
6. La recourante, représentée par Maître Jacques ROULET, a interjeté recours le 18 
septembre 2006, agissant par ailleurs en qualité de cessionnaire de l'appelée en 
cause. Elle souligne que personne ne prend en charge cette patiente, raison pour 
laquelle celle-ci continue à faire appel à elle. 
7. Le Dr LOB, médecin-conseil de la caisse, a été entendu par le Tribunal de céans le 
30 janvier 2007. Il explique que la Péthidine est un antalgique qui a un effet rapide 
contre la douleur. Il peut être utilisé en lieu et place de la morphine avec un effet 
similaire. Il a des effets secondaires (nausées et constipation). Il conduit à une 
dépendance physique et psychique en cas d'utilisation répétée, relativement 
rapidement. Si la personne doit cesser brutalement la prise de ce médicament, elle 
souffrira d'agitation, de mouvements incontrôlables, de sueurs. Pour un sevrage on 
peut remplacer la Péthidine par la Méthadone qui est un opiacé per oral, ce qui 
constitue un grand avantage. L'efficacité est la même mais il n'y a pas le "flash" 
créé par l'injection de Péthidine. On peut alors soit maintenir la Methadone à un 
seuil le plus tolérable possible, soit la diminuer progressivement sur un temps 
déterminé à négocier avec le patient. Il va de soi qu'il est illusoire de vouloir sevrer 
quelqu'un s'il n'y voit pas son intérêt. Selon le Dr LOB, l'injection de Péthidine ne 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 3/21 -
peut constituer qu'un acte unique effectué en urgence lors de céphalées apparaissant 
brutalement sans antécédent. Il précise que si un patient venait le consulter, il 
refuserait de lui accorder des injections de Péthidine sans projet précis, comptant 
sur la collaboration des confrères et la coordination du médecin cantonal. 
Lors de la comparution personnelle des parties qui s'est tenue le même jour, la 
recourante a indiqué qu'à Genève, sur une population de 440 000 habitants, seuls un 
à deux cas du genre de l'appelée en cause se présentaient. Il s'agit de personnes qui 
ne souhaitent pas s'investir d'une façon trop approfondie avec un thérapeute, raison 
pour laquelle elles préfèrent s'adresser aux médecins de la recourante. 
8. Par ordonnance du 9 février 2007, le Tribunal de céans a ordonné l'appel en cause 
de Madame F__________. 
9. Une nouvelle audition des parties s'est tenue le 13 mars 2007, étant précisé que 
l'appelée en cause a fait défaut. Elle a toutefois délié du secret médical le Dr 
L__________, médecin répondant de la recourante. Celui-ci a ainsi été en mesure 
de décrire sa situation. 
Le Dr M__________, spécialiste FMH en médecine interne, a également été 
entendu. Il a déclaré que 
"Je suis l'appelée en cause depuis mai 2005. Elle m'a consulté sur les conseils d'un 
médecin de X__________ du fait que je suis spécialement formé en médecine de 
l'addiction. En raison de mon FMH en onco-hématologie, j'ai appris à manier les 
opiacées. J'ai fondé avec le Dr N__________ le groupe genevois des praticiens en 
médecine de l'addiction. Je suis toujours membre du comité. Le groupe est 
subventionné par le Département de l'économie et de la santé et l'OFSP. J'ai posé 
les diagnostics suivants: 
- 
pharmaco dépendance grave à la Péthidine avec un pronostic très réservé. 
- 
psycho-traumatismes graves subis durant la petite enfance, l'enfance et 
l'adolescence. (…) 
- 
migraines: elles sont apparues dans l'adolescence et se sont aggravées. La 
patiente a consulté divers neurologues ainsi que le Centre de la consultation de 
la douleur des HUG, sans succès. 
- 
trouble développemental traumatique (…) 
- 
personnalité Borderline (…) 
La Péthidine ne constitue pas un traitement de la migraine. Il s'agit d'un opiacée très 
puissant qui ne devrait plus être utilisé. Elle a une action proche de l'héroïne (effet 
de flash), elle a un potentiel d'induction très puissant et se transforme en substance 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 4/21 -
neuro-toxique. D'autres produits peuvent la remplacer par exemple la morphine. 
Dans le cas de la patiente la dépendance s'est installée très rapidement. Elle a même 
subi des injections intraveineuses. Actuellement la patiente se voit prescrire six 
injections par jour de Péthidine. Il n'est pas possible de la sevrer en l'état vu les 
douleurs, vu la dépression grave avec risque suicidaire et vu la situation psycho-
sociale qui se péjore. Je crois pouvoir dire que nous sommes dans une situation 
d'aide à la survie et de soins palliatifs. Le médecin urgentiste n'a pas de choix face à 
un patient qui souffre de manque et de douleurs. (…) Je regrette effectivement 
qu'elle ne vienne que si peu (environ 2 consultations par mois). Le fait de me 
consulter aussi peu fait partie de son déni. Je dois dire que nous avons une bonne 
relation thérapeutique. Elle a été difficile à établir. Elle est nécessaire dans la 
mesure où elle reçoit ses doses trois fois par semaine." 
10. Par ordonnance du 30 novembre 2007, le Tribunal de céans a mandaté le Dr 
O__________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie à Fribourg, afin 
qu'il l'éclaire sur le caractère efficace, approprié et économique des soins prodigués 
par la recourante à l'appelée en cause. 
11. Un rapport d'expertise a été ainsi établi le 31 octobre 2008. Il en ressort que 
l'assurée souffre depuis l'âge de 12 ans d'un état migraineux pour lequel elle a 
bénéficié de nombreux et divers traitements. Elle a par ailleurs subi plusieurs 
opérations orthopédiques dues à une malformation à un pied. C'est au cours de ces 
hospitalisations qu'elle a reçu des antidouleurs opiacés (Péthidine). L'expert 
rapporte qu'elle a fait appel à la recourante dès 2001 pour le traitement de ses 
migraines très invalidantes. Il précise que "les médecins de l'organisation 
interviennent dans un premier temps à l'aide de traitements non opiacés, mais sur 
l'insistance des demandes et avec un probable sentiment d'impuissance des 
professionnels intervenant à domicile, l'intéressée finit par se faire prescrire la 
Péthidine. (…). Elle prétend qu'elle n'est pas informée sur le risque potentiel de 
dépendance de la molécule. Quelques mois plus tard elle ne se contente plus de la 
prise sous-cutanée mais expérimente l'administration intraveineuse faite par un 
médecin de la recourante très sûrement incompétent dans le domaine des 
addictions. Elle vit pour la première fois les effets euphorisants intenses de ce mode 
d'administration, de plus elle noue avec le médecin ayant prodigué le traitement 
intraveineux des rapports plus qu'ambigus sur le plan psychologique, à tel point que 
le professionnel lui livre des ampoules qu'elle s'injectera elle-même dans ses veines. 
Il y a indiscutablement à ce moment-là aggravation de la dépendance. Avec le 
temps la relation avec le médecin en question se dégrade, probablement cela est dû 
aux demandes insistantes de l'assurée pour être approvisionnée et pour pouvoir 
bénéficier des doses dont elle a besoin. (…). Il y a trois ans maintenant, un médecin 
de la recourante probablement très désemparé face à ce tableau d'addiction, adresse 
la patiente chez le Dr M__________ qui est connu pour être familier avec le 
traitement des dépendances et qui accepte de la suivre". 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 5/21 -
Le Dr O__________ a retenu les diagnostics de troubles mentaux et du 
comportement liés à l'utilisation d'opiacés, utilisation continue, de difficultés liées 
au mode de vie, utilisation de drogues, de difficultés liées à l'environnement social 
et de difficultés d'adaptation à une nouvelle étape de la vie. 
A la question de savoir qui lui a administré la Péthidine pour la première fois, il 
répond qu'il s'agit d'un médecin agissant dans le cadre d'une intervention demandée 
à la recourante par l'assurée. Les injections étaient administrées de façon répétées 
parfois plusieurs fois par jour jusqu'à fin 2005 par des médecins, puis 
progressivement par la patiente elle-même. Celle-ci est devenue dépendante à la 
Péthidine assez rapidement compte tenu de son potentiel addictif important et du 
syndrome de manque développé ensuite. Selon le Dr O__________ "le traitement 
de Péthidine n'est pas le traitement indiqué pour les migraines. Certes il peut 
soulager efficacement comme dans le cas présent, mais dans la pesée des intérêts 
entre l'effet soulageant et les risques de développer une dépendance, et ceci dans le 
cadre d'un tableau clinique prédisposant au développement d'une addiction, il aurait 
été adéquat de ne pas entreprendre ce traitement à la Péthidine". L'expert ajoute que 
"n'étant pas spécialiste en neurologie, je ne suis pas en mesure d'indiquer quel 
traitement aurait dû être administré et depuis quand dans le cadre de ses migraines. 
Toutefois un examen attentif de la situation et un autre projet thérapeutique 
scientifiquement validé aurait dû être proposé avant d'introduire un traitement 
opiacé avec la Péthidine". 
Il a précisé qu'en cas de dépendance avérée à la Péthidine, il existait d'autres 
moyens pour traiter à la fois les céphalées, mais également le syndrome de 
dépendance dans lequel s'est retrouvée la patiente. Il relève du reste que la patiente 
s'est toujours refusée à envisager un traitement de substitution par de la méthadone 
ou peut-être par d'autres agents de substitution comme la buprénorphine, voire de la 
morphine, étant persuadée que seule la Péthidine agissait sur ses migraines. Ces 
agents ont pourtant tous l'avantage d'avoir une durée d'action plus longue, sauf la 
morphine, et donc d'éviter des fastidieuses prises répétées durant la journée et la 
nuit. Il ajoute que l'injection répétée de Péthidine par une structure d'urgence n'a pas 
de sens du point de vue addictologique. Un service d'urgences n'est donc pas la 
structure appropriée pour le traitement au long cours de patients dépendants aux 
opiacés. 
Selon l'expert, les soins prodigués à l'appelée en cause ne sont efficaces que pour 
une durée limitée (quelques heures). Ils ne sont pas adéquats dans la mesure où 
seule une structure adaptée en addictologie pourrait faire face à la complexité de ce 
cas. Ils ne sont pas économiques dans la mesure où les interventions en urgence 
sont trop coûteuses. Il reconnait cependant que pour permettre la prise en charge du 
cas par une structure spécialisée en addictologie, le patient doit donner son 
consentement. Dans le cas d'espèce, il n'a pas été possible d'envisager une 
substitution classique, l'assurée ne s'étant jamais identifiée à une toxicomane. 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 6/21 -
Invité à dire si la situation de l'appelée en cause pouvait être qualifiée de "bas 
seuil", l'expert a répondu par la négative. Il explique en effet que cette notion fait 
référence à la mise en place d'une structure acceptant des individus dont la 
motivation au traitement est très faible ou fluctuante. Cette motivation peut parfois 
se limiter à recevoir des soins de base ainsi que des traitements médicamenteux 
assurant des conditions de vie miniales. Les offres "bas seuil" actuellement typiques 
sont les programmes de prescription d'héroïne, qui permettent aux toxicomanes de 
s'injecter plusieurs fois par jour de l'héroïne dans des structures adaptées assurant 
ainsi une sécurité et des conditions d'hygiène plus favorables que la rue. Aussi 
l'administration répétée de Péthidine par une structure d'urgences ne peut-elle être 
considérée comme une offre "bas seuil". Il ajoute que l'entourage professionnel de 
structures spécialisées est composé d'intervenants formés en addictologie, en 
prévention, et surtout dans le traitement de dépendance aux drogues, ce qui assure 
une meilleure adhésion des patients aux traitements et un soutien thérapeutique plus 
solide. 
Il considère que les soins apportés à l'appelée en cause ne peuvent pas être qualifiés 
de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs", dans la mesure où ces soins 
auraient dû être apportés par une institution spécialisée. La menace d'un manque 
opiacé (quasiment jamais fatal) ou des menaces suicidaires si le patient n'est pas 
fourni en Péthidine, ne constituent pas des raisons pour poursuivre des soins par un 
service d'urgences. 
Un médecin urgentiste doit intervenir, dans une situation telle que celle de l'appelée 
en cause, qui souffre de manque et de douleurs, mais une fois l'administration de 
Péthidine effectuée le patient doit être référé ailleurs. Un urgentiste à moyen ou 
long terme, n'est pas en mesure de faire face à cette problématique compliquée et 
intriquée. Les professionnels en psychiatrie ont quant à eux l'habitude de faire face 
à des patients menaçant de se suicider et souffrant de manque. Il aurait dès lors été 
utile d'activer puis de mettre en place un réseau médico-social pour déterminer des 
stratégies plus adaptées que celles d'interventions régulières en urgence pour cette 
patiente. Une hospitalisation aurait été une option parmi d'autres si elle avait pu se 
faire après avoir noué une alliance thérapeutique suffisante avec la patiente, ce qui 
n'a pas été le cas. Une hospitalisation non-volontaire n'avait pas lieu d'être, car la 
dépendance n'est pas une indication majeure pour une hospitalisation d'office. Il 
n'est toutefois pas possible de savoir si une hospitalisation aurait pu ou non 
modifier la situation à moyen ou long terme, une hospitalisation pouvant être le 
début d'un processus thérapeutique, mais n'est qu'une composante de la trajectoire 
de soin du patient dans une prise en charge au long cours. 
Certes, l'hospitalisation dans la plupart des cas est l'occasion d'une expérience 
positive pour les patients. On peut penser qu'elle aurait pu permettre d'envisager 
d'autres options thérapeutiques pour la suite et influencer ainsi favorablement le 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 7/21 -
décours de cette situation dramatique, mais encore une fois cela n'est possible que 
si l'intéressé est hospitalisé sur une base volontaire. 
Si la recourante avait refusé d'apporter de l'aide à l'appelée en cause et de répondre 
à ses appels, les risques auraient été minimes. Les symptômes de manque sont 
généralement sans conséquence vitale même chez les patients sévèrement 
dépendants. De plus une médication soulageant les douleurs et les crampes sont 
faciles à prescrire. 
Les menaces des patients en manque parfois très maniérées sont plus difficiles à 
appréhender car elles reflètent aussi le vécu subjectif du manque. Il faut donc une 
équipe de professionnels habitués à faire face à ce type de comportement pour gérer 
la situation. 
12. La recourante a produit un rapport détaillé établi par le Dr L__________, afin de 
démontrer, notamment, la très grande complexité du cas de l'appelée en cause, mais 
aussi et surtout le fait qu'elle avait collaboré étroitement avec les médecins traitants 
et avec l'entier du réseau sanitaire genevois pour tenter de trouver d'autres solutions, 
et cela en pleine connaissance de l'intimée. 
La recourante considère que l'art. 32 LAMal ne peut s'appliquer sans autre à un cas 
comme celui de l'appelée en cause 
13. L'intimée a fait part de ses observations le 12 décembre 2008. Elle constate que les 
conclusions de l'expertise sont les mêmes que celles de son médecin-conseil, à 
savoir que le traitement dispensé à l'appelée en cause par la recourante ne 
remplissait pas les conditions posées par l'art. 32 LAMal, étant ajouté qu'il convient 
d'accorder au rapport d'expertise pleine valeur probante. L'intimée maintient dès 
lors ses conclusions. 
14. Le Tribunal de céans a ordonné la comparution personnelle des parties le 28 avril 
2009. L'appelée en cause a eu l'occasion d'expliquer quelle était sa situation 
actuelle. 
15. Par courrier du 16 juin 2009, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il 
entendait ordonner une nouvelle expertise laquelle serait confiée au Dr 
P__________. 
16. Le 19 juin 2009, la caisse a indiqué qu'elle n'avait pas de questions supplémentaires 
à poser. Elle a par ailleurs répété que le choix d'un médecin genevois comme expert 
ne garantissait pas, selon elle, l'indépendance et l'impartialité de l'expertise. 
Les autres parties ne se sont pas manifestées. 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 8/21 -
17. Par ordonnance du 24 juillet 2009, considérant que la cause n'était toujours pas en 
état d'être jugée, le Tribunal de céans a confié un mandat d'expertise au Docteur 
P__________. 
18. Celui-ci a établi son rapport le 28 janvier 2010. L'expert a retenu les diagnostics 
suivants : troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'opiacées, 
syndrome de dépendance, suit actuellement un régime de maintenance ou de 
substitution sous surveillance médicale et personnalité émotionnellement labile type 
borderline. Il a répondu aux questions posées par le Tribunal de céans comme suit : 
"L'appelée en cause a reçu pour la première fois de la Péthidine en post-opératoire, 
à la suite d'interventions sur ses pieds vers l'âge de 20 ans. Il s'agissait à l'époque 
d'administration ponctuelle. Après une première administration par la recourante 
en mars 2000, sur un mode plus continu, les administrations de Péthidine remontent 
plutôt à l'année 2001. 
Suite aux opérations (en 1978 ?), de la Péthidine lui a été administrée par un 
médecin hospitalier pour la première fois comme antalgique en post-opératoire, la 
seconde fois en mars 2000 par un médecin de X__________ intervenant en urgence 
au domicile. (…) 
C'est dans le cadre de X__________ qu'elle va faire la rencontre d'une femme 
médecin, qui aurait débuté les premières injections intraveineuses. Selon l'appelée 
en cause, le Dr Q__________ l'a conquise car elle était à l'écoute et lui "a parlé en 
trouvant des mots humains", mais visiblement ce médecin n'a pas réussi à mettre un 
cadre thérapeutique limitant, car l'appelée en cause considère avoir développé avec 
ce médecin une relation allant au-delà du professionnel, définie comme quasiment 
amicale. Le Dr Q__________ va devenir son médecin traitant en 2001, avant 
qu'elle "la laisse tomber", car "elle s'est rendue compte que ça n'allait plus, qu'elle 
était dépendante, alors elle ne répondait plus à ses téléphones et ne voulait pas la 
recevoir". 
Les injections étaient tout d'abord sporadiques, puis sont devenues répétées, pour 
atteindre une acmé en 2005, avec une administration de la Péthidine continue et à 
des doses importantes, parfois plusieurs fois par jour. Progressivement depuis le 
début de la prise en soin par le Dr M__________ (en juin 2005), c'est la patiente 
elle-même qui s'administrait le produit, cela dans une optique de sevrage puis une 
substitution par de la MST. 
(…). L'appelée en cause est devenue dépendante de la Péthidine, ce qui est l'effet 
secondaire à craindre en utilisation répétée (habituellement la dépendance s'installe 
en une à deux semaines de traitement). Le début de la dépendance reste difficile à 
définir avec précision, mais l'appelée en cause fait remonter celle-ci à 2001 («J'ai 
pris de la Péthidine durant près de 10 ans j'en ai été dépendante pendant environ 5 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 9/21 -
ans de 2001 à 2006»). Ce serait surtout suite à l'effet lié à la première injection en 
intra veineuse que la dépendance psychique ce serait développée. 
L'expert n'est ni spécialiste de la migraine, ni de la douleur et de ses traitements, 
mais les spécialistes dans ces domaines ne considèrent pas la Péthidine comme un 
traitement indiqué surtout en administration répétée au vu de son pouvoir 
addictogène particulièrement important et rapide. De même l'expert ne se considère 
pas compétent pour répondre à la question de quel traitement aurait pu être apporté 
en situation de détresse, mais sur le plan de la problématique psychique en cause 
(une personnalité borderline) et des effets secondaires produits par la répétition des 
injections (le développement d'une addiction), un questionnement médical 
paraissait indispensable avec la mise en place d'un projet thérapeutique de fond. 
Il s'agit de différencier deux aspects, à savoir le traitement de la migraine et le 
traitement de la dépendance à un opiacé. Pour le premier aspect dans les guidelines 
la Péthidine n'est pas citée dans le traitement des céphalées (notamment en raison 
de sa trop courte durée d'action), mais comme cela a été relevé, aucune autre 
médication n'avait auparavant été efficace face à la douleur, ce qui est confirmé par 
l'appelée en cause. En cas de dépendance avérée et une fois le diagnostic posé, les 
inconvénients de la poursuite d'injections répétées de Péthidine sont de nature à 
remettre en question l'avantage éventuel de ce traitement : un sevrage du produit 
doit être entrepris par des opiacés à plus longue demi-vie et qui ont un effet 
antalgique. Le produit de choix étant la MST, la méthadone ou la buprenorphine. 
Le sevrage impliquant de facto, la présence d'un cadre de soins bien établi, avec un 
suivi régulier, notamment psychiatrique au vu de l'importante problématique 
présente dans ce domaine. 
A la connaissance de l'expert qui n'est pas un spécialiste dans le domaine, la 
Péthidine a comme indication son utilisation comme antalgique ponctuel de la 
douleur aigue, en particulier les douleurs rebelles aux antalgiques non-
morphiniques. C'est dans ces conditions définies dans des guidelines que les 
critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité de ce traitement sont réunis. Il y 
a aussi une marge de libre appréciation pour le médecin traitant, le choix 
thérapeutique lui incombe et doit pouvoir être justifié. Pour répondre à la question 
de quel autre traitement était médicalement indiqué, l'expert ne peut valablement 
répondre sur le plan des céphalées, mais par contre il est clair que l'appelée en 
cause présentait antérieurement à 2005 une problématique psychiatrique sévère qui 
n'a pas été suffisamment prise en compte (que la dépendance aux opiacés est venue 
compliquer) et qu'elle aurait nécessité une prise en charge dans ce domaine. 
Il est vrai que le médecin doit intervenir pour traiter l'urgence de la manière qu'il 
considère comme appropriée, on peut dans ce cadre concevoir que de traiter une 
douleur majeure et un risque de manque est une urgence (même si elle est relative) ; 
par contre la répétition des interventions pose question quant à la notion d'urgence 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 10/21 -
et impliquer un processus de remise en question la poursuite de ce dernier sous la 
même forme. 
Il aurait été indiqué dans cette situation de mettre en place un réseau de soins avec 
un cadre et un programme thérapeutique permettant de mieux contrôler la situation, 
qui devenait justement «hors contrôle». Pour un sevrage et une mise à l'abri de 
l'appelée en cause l'hospitalisation aurait été une option possible, en particulier 
pour permettre secondairement la mise en place d'une structure de soins, mais 
l'appelée en cause a elle-même dit qu'elle avait refusé cette option. Il faut également 
relever qu'une démarche médico-légale aurait pu éventuellement être initiée en 
signalant la situation de l'appelée en cause au Tribunal tutélaire du canton. 
Une hospitalisation volontaire aurait été indiquée, mais n'était envisageable qu'avec 
l'accord du patient et selon l'anamnèse médicale l'appelée en cause avait refusé à 
plusieurs reprises cette option. Quant à une hospitalisation non-volontaire, celle-ci 
nécessite la présence d'un tableau psychiatrique avec la notion de présence de 
danger pour le patient ou autrui. En général une hospitalisation dans un problème 
de dépendance se fait en volontaire, sous la forme d'un contrat. L'hospitalisation 
non volontaire est une décision qui incombe au médecin après une évaluation 
clinique détaillée." 
19. Les parties ont été invitées à se déterminer. 
20. Le 14 février 2010, l'appelée en cause a apporté quelques précisions quant aux faits 
rapportés par le Dr P__________, relevant plus particulièrement qu'avant les 
difficultés rencontrées en raison de la Péthidine, elle avait une vie tout à fait 
normale, soit sans aucune addiction, ce malgré la personnalité borderline, souvent 
évoquée. 
21. Le 18 février 2010, la caisse constate que l'expertise du 28 janvier 2010 aboutit aux 
mêmes conclusions que celles du Dr O__________ et de son médecin-conseil, à 
savoir que le traitement dispensé à l'appelée en cause ne remplissait pas les 
conditions posées par l'art. 32 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 
1994 (LAMal ; RS 832.10). Elle maintient dès lors ses conclusions tendant au rejet 
de la demande de la recourante. 
22. Le 26 février 2010, celle-ci a fait part de ses observations. Elle se plaint 
préalablement de ce que le secret médical ait été mis à mal par les deux expertises 
médicales. Au fond, elle relève que le Dr P__________ a soigneusement évité 
d'apporter une réelle réponse à la question principale qui lui a été posée, à savoir si 
les soins prodigués à l'appelée en cause du 31 mars 2005 au 26 mars 2006 étaient 
efficaces, adéquats et économiques. Elle rappelle à cet égard les déclarations faites 
par l'appelée en cause, selon lesquelles elle avait connu la Péthidine lors 
d'hospitalisations en raison de problèmes orthopédiques et qu'il lui était arrivé "de 
rappeler la recourante qui tardait à son goût menaçant au téléphone de se suicider." 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 11/21 -
Elle observe que tous y compris elle-même s'accordent pour dire que le cas très 
particulier de l'appelée en cause avait besoin à terme de trouver d'autres solutions 
que des consultations en urgence et des injections de Péthidine, mais souligne qu'on 
ne saurait lui reprocher dans ces conditions d'avoir rempli ses devoirs avec une 
expérience du terrain qu'elle est peut-être seule à avoir. 
Elle joint à ses écritures un avis rédigé par le Dr L__________ et daté du 26 février 
2010. Celui-ci, préalablement, décrit les éléments précis qui, sur le plan 
anamnestique, expliquent le refus systématique de l'appelée en cause de toute prise 
en charge psychiatrique. Il relève également que celle-ci avait reçu des soins 
psychiatriques lourds dans le passé, qui avaient échoué. Il a ainsi insisté sur 
l'importance qu'il y avait dans un tel cas de maintenir un lien thérapeutique même 
ténu, mais suffisant afin que le patient puisse être en mesure d'entreprendre les 
démarches appropriées à un moment donné. Il souligne à cet égard que le médecin 
auquel s'est finalement adressé l'appelée en cause, soit le Dr M__________, n'est 
pas psychiatre. Il constate que les diagnostics posés par ce médecin diffèrent de 
ceux du Dr P__________, que néanmoins sa prise en charge consistant à traiter 
l'appelée en cause à raison de six ampoules de Péthidine par jour pendant plusieurs 
années, soit bien davantage à ce qui lui avait été accordé par la recourante, n'a 
jamais été remis en cause par l'intimée. 
Le Dr L__________ entend démontrer que le traitement remplissait les conditions 
de l'art. 32 LAMal, en ce sens qu'il était efficace, la Péthidine étant la seule 
substance qui pouvait calmer la symptomatologie de l'appelée en cause même si 
elle ne constituait pas un traitement usuel en cas de migraines, et approprié, 
puisqu'il n'a pas été possible d'orienter l'appelée en cause vers une prise en charge 
psychiatrique ou de l'y contraindre. Il a à cet égard ajouté que la prise en charge 
assumée par la recourante correspond bien à une situation "bas seuil" puisque se 
limitant à apporter un soutien en urgence tout en favorisant l'instauration d'un lien 
thérapeutique avec le médecin traitant. Le traitement était enfin économique, étant 
précisé que la recourante n'avait jamais eu à l'origine de sa démarche un quelconque 
appât du gain. 
23. Les écritures des parties leur ont été transmises, puis la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales connaît en instance unique tant des contestations prévues à l’art. 
56 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 
octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-
maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) que des contestations relatives aux 
assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, et 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 12/21 -
à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-
accidents, du 20 mars 1981 (LAA ; RS 832.20), relevant de la loi fédérale sur la 
contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (Loi sur le contrat d’assurance, 
LCA ; RS 221.229.1). 
S'agissant d'un recours interjeté par un fournisseur de prestations dont les médecins 
ont fourni les soins contre une décision de l'assureur, la question de la compétence 
ratione materiae du Tribunal de céans se pose. 
Selon l'art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations 
sont jugés par le Tribunal arbitral des assurances. Cette juridiction est aussi 
compétente si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant). 
Les dispositions légales qui déterminent la compétence du Tribunal arbitral 
constituent une lex specialis par rapport aux dispositions réglant celle du Tribunal 
cantonal des assurances, et elles ont à ce titre la priorité (ATF 127 V 467 consid. 1). 
La compétence matérielle du Tribunal arbitral présuppose que le litige ait pour 
objet des relations juridiques fondées sur la LAMal ou qui ont été établies en vertu 
de cette loi. L'objet du litige doit en outre concerner la position particulière de 
l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal. Afin de 
déterminer si un litige touche la position particulière de l'assureur ou du prestataire 
par rapport à la LAMal, il convient de déterminer en quelle fonction les parties 
s'opposent en réalité (ATF 132 V 303 consid. 4.1 ; RAMA 2004 298 p. 301 consid. 
2.2). Cela peut également être déduit de l'art. 89 al. 3 LAMal, lequel prévoit 
expressément 
que 
la 
compétence 
du 
Tribunal 
arbitral 
se 
détermine 
indépendamment du fait que la rémunération est due par l'assuré (système du tiers 
garant) ou par l'assureur-maladie (système du tiers payant) (ATF K 124/02 du 30 
avril 2004). Dans la mesure où le litige oppose à l'origine un assuré à son 
assurance-maladie, il est de la compétence du Tribunal cantonal des assurances. La 
cession de la créance de l'assuré à son médecin n'y change rien (K 66/02 du 17 août 
2004). 
Dans une cause opposant un fournisseur de prestations à une assurance-maladie 
portant sur la question de savoir dans quelle ampleur les coûts afférents aux 
prestations fournies devaient être supportés par l'assurance obligatoire des soins, le 
Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'il s'agissait d'un litige opposant en 
premier lieu l'assureur-maladie à l'assuré, et partant de la compétence du Tribunal 
de céans (ATF K 96/05 du 24 juillet 2006 consid. 3). 
2. En l'espèce, la recourante a directement adressé à l'intimée les factures relatives aux 
soins prodigués à l'appelée en cause, celle-ci lui ayant cédé ses droits au 
remboursement. Les décisions des 18 mai et 15 août 2006 lui ont été en 
conséquence notifiées. La cause a néanmoins pour origine la relation entre l'appelée 
en cause et l'intimée. 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 13/21 -
Aussi la compétence du Tribunal de céans est-elle établie. 
3. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 
2000 (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de 
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales, 
s'applique. 
4. Déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable 
(art. 60 LPGA). 
5. Le litige porte sur la prise en charge par l'intimée du coût des soins apportés à 
l'appelée en cause par la recourante de mars 2005 à mars 2006. 
En l'espèce, l'intimée a refusé de rembourser les factures de la recourante, au motif 
principalement que les conditions de l'art. 32 LAMal n'étaient pas respectées. 
La recourante considère au contraire que le traitement administré était efficace, 
approprié et économique. Elle soulève par ailleurs la question des limites 
d'application de cette disposition légale. 
6. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un 
médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne 
peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres 
coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. 
Aux termes de l'art. 32 LAMal, 
"Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et 
économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. 
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont 
réexaminés périodiquement." 
Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat 
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). 
La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 14/21 -
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). 
Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 
7. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité 
de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent 
l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à 
des prestations, l'administration ou le juge a besoin de documents que le médecin 
doit lui fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance 
d'autant plus grande dans ce contexte. 
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en 
procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif, 
l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des 
règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse de celles-
ci. Le juge doit examiner de manière objective tous les documents à disposition, 
quelle qu'en soit la provenance, puis décider si ceux-ci permettent de porter un 
jugement valable sur le droit litigieux (ATFA non publié du 21 mars 2006, 
I 247/05, consid. 1.2). 
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant 
c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le 
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération 
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine 
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation 
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient 
dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante 
n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme 
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 
consid. 1c et les références). 
Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une 
expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses 
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects 
médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison 
de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, 
ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de 
manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions 
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de 
l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 15/21 -
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire 
sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et 
les références). 
8. Dans son rapport d'expertise réalisée le 31 octobre 2008, le Dr O__________ a 
indiqué que les soins apportés à l'appelée en cause n'étaient efficaces que pour une 
durée limitée de quelques heures, qu'ils n'étaient pas adéquats dans la mesure où 
seule une structure adaptée en addictologie pourrait faire face à la complexité de ce 
cas, et qu'ils n'étaient pas économiques dans la mesure où les interventions en 
urgence sont trop coûteuses. 
Force est de constater que ces conclusions ne sont pas suffisamment motivées. 
S'agissant en particulier du caractère adéquat, il est difficile de les retenir telles 
quelles, puisque l'expert explique que seuls des médecins exerçant dans le cadre 
d'une structure adaptée en addictologie pourraient prodiguer à l'appelée en cause les 
soins adéquats mais qu'en l'espèce, une telle intervention est impossible du fait que, 
pour qu'elle soit mise en œuvre, le patient doit donner son consentement, ce qui 
n'est pas le cas en l'espèce. 
Le Tribunal de céans a ainsi considéré que le rapport d'expertise établi par le Dr 
O__________ ne lui permettait pas en l'état de juger la cause et a, par ordonnance 
du 24 juillet 2009, mandaté un nouvel expert en la personne du Dr P__________ 
pour répondre aux questions déjà posées au premier. 
Le Dr P__________ a réalisé son expertise le 28 janvier 2010. S'agissant plus 
spécifiquement de la question relative aux critères de l'art. 32 LAMal, à savoir si les 
soins dispensés à l'appelée en cause étaient efficaces, adéquats et économiques, 
l'expert a implicitement répondu par la négative, confirmant ainsi les conclusions 
du premier expert. Il a rappelé que la Péthidine a comme indication son utilisation 
comme antalgique ponctuel de la douleur aigue, en particulier les douleurs rebelles 
aux antalgiques non morphiniques. Il a cependant précisé que le médecin traitant 
dispose d'une marge de libre appréciation à cet égard. Il admet ne pas savoir quel 
autre traitement aurait été médicalement indiqué sur le plan des céphalées, et 
rappelle que l'appelée en cause présentait une problématique psychiatrique sévère 
antérieurement à 2005, qui n'a pas été prise en charge. 
9. Le Tribunal de céans constate que finalement aucun des experts n'a été en mesure 
d'apporter de réponses claires et très précises aux questions posées. Il peut toutefois 
être utile de considérer parallèlement leurs rapports, étant rappelé qu'ils considèrent 
tous deux que les critères de l'art. 32 LAMal ne sont pas réalisés. 
Il apparaît que les difficultés auxquelles se sont heurtés les deux experts pour 
remplir leur mandat de façon satisfaisante viennent confirmer les conclusions de la 
recourante, selon lesquelles l'art. 32 LAMal ne peut pas s'appliquer sans autre dans 
le cas d'espèce. En effet, les critères de l'art. 32 LAMal sont, dans la grande 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 16/21 -
majorité des cas, examinés en relation avec une prestation médicale bien 
déterminée, dispensée à un moment donné et à une seule occasion. En l'espèce au 
contraire, il s'agit d'un grand nombre d'actes, régulièrement fournis par la 
recourante du 31 mars 2005 au 26 mars 2006. De plus, le médecin de la recourante 
qui intervenait auprès de l'appelée en cause n'était pas le même à chaque fois. Or, le 
praticien a nécessairement sa propre conception et sa propre appréciation quant à la 
façon d'envisager sa consultation. 
10. Tant le Dr O__________ que le Dr P__________ ont expliqué que la Péthidine 
n'était pas le traitement indiqué pour les migraines, qu'elle était en principe utilisée 
comme antalgique ponctuel des douleurs aigues, en particulier des douleurs rebelles 
aux antalgiques non-morphiniques. Le Dr P__________ a toutefois souligné 
qu'aucune autre médication n'avait auparavant été efficace face aux douleurs dont 
se plaignait l'appelée en cause. Le Dr O__________ a admis qu'elle pouvait 
soulager efficacement "comme dans le cas présent", tout en précisant qu'elle n'était 
efficace que pour une courte durée. 
Le Tribunal de céans constate ainsi que la Péthidine ne constitue certes pas la 
médicamentation classique indiquée qui devrait être prescrite pour traiter la 
migraine en tant que telle, que s'agissant en revanche des douleurs dont souffrait 
l'appelée en cause, ce produit apparaît comme étant le seul qui était susceptible de 
lui apporter un soulagement satisfaisant. 
Il doit ainsi être considéré comme efficace et approprié dans un premier temps. 
11. Cependant, l'efficacité est limitée à quelques heures et l'administration répétée du 
produit oblige à se reposer la question du caractère approprié (art. 32 al. 2 LAMal). 
Il n'est en effet ni contesté ni contestable que l'appelée en cause en est devenue 
dépendante. 
Il y a de ce fait lieu de s'interroger sur le caractère approprié des soins apportés par 
la recourante à l'appelée en cause dès qu'ils interviennent de façon répétée. 
12. Selon le Dr O__________, dans la pesée des intérêts entre l'effet soulageant et les 
risques de développer une dépendance, et ceci dans le cadre d'un tableau clinique 
prédisposant au développement d'une addiction, il aurait été adéquat de ne pas 
entreprendre ce traitement à la Péthidine. Un examen attentif de la situation et un 
autre projet thérapeutique scientifiquement validé aurait dû être proposé avant 
d'introduire un traitement opiacé avec la Péthidine. 
Le premier expert a ajouté que "n'étant pas spécialiste en neurologie, je ne suis pas 
en mesure d'indiquer quel traitement aurait dû être administré et, depuis quand, 
dans le cadre de ses migraines", mais précisé qu'en cas de dépendance avérée à la 
Péthidine, il existait d'autres moyens pour traiter à la fois les céphalées et le 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 17/21 -
syndrome de dépendance dans lequel s'est retrouvée la patiente, tout en relevant que 
celle-ci s'est toujours refusée à envisager un traitement de substitution par de la 
méthadone ou peut-être par d'autres agents de substitution comme la 
buprénorphine, voire de la morphine, étant persuadée que seule la Péthidine agissait 
sur ses migraines. 
Le Dr P__________ a de même considéré qu'une remise en question de cette façon 
de procéder devait se mettre en place dès que les interventions se sont répétées. 
13. a) Il y a lieu de déterminer si les médecins de la recourante auraient pu et dû 
prescrire à l'appelée en cause un autre produit, au lieu de lui administrer de la 
Péthidine de manière répétée. 
b) Il importe à ce stade et à titre préalable de souligner que la Péthidine avait été 
prescrite pour la première fois à l'appelée en cause bien avant qu'elle ne fasse appel 
à la recourante, à la suite d'hospitalisations en raison d'atteintes orthopédiques, aux 
environs de l'âge de 20 ans. 
Le Dr O__________ a déclaré que les médecins de la recourante étaient intervenus 
dans un premier temps à l'aide de traitements non opiacés, et ce n'est que sur 
l'insistance des demandes et "avec un probable sentiment d'impuissance" qu'ils 
avaient fini par lui prescrire la Péthidine. Le médecin a également relevé que c'est à 
la demande expresse de l'appelée en cause, laquelle ne se contentait plus de la prise 
sous-cutanée, que l'administration de la Péthidine s'est faite par voie intraveineuse. 
Le Dr P__________ a confirmé que c'est un médecin de la recourante, la Dresse 
Sandra Q__________, qui avait débuté les premières injections intraveineuses. Il a 
rapporté que, selon la patiente, ce médecin l'aurait comprise, car étant à l'écoute, 
sans toutefois réussir à mettre un cadre thérapeutique limitant. Elle est devenue son 
médecin traitant en 2001 "avant qu'elle ne la laisse tomber" pour reprendre les 
propos tenus par l'appelée en cause, car "elle s'est rendue compte que ça n'allait plus 
(…), que j'étais dépendante (…), alors elle ne répondait plus à mes téléphones et ne 
voulait pas me recevoir." 
Le Tribunal de céans relève ainsi que l'appelée en cause connaissait déjà la 
Péthidine pour se l'être vu prescrire en raison de ses problèmes orthopédiques, soit 
bien avant les interventions de la recourante. Force toutefois est de constater que les 
injections intraveineuses, lesquelles entraînent la dépendance, lui ont été 
administrées pour la première fois par un médecin de cette dernière. 
c) Il appert de la partie en fait qui précède qu'il existe un traitement de substitution 
par de la méthadone ou d'autres agents de substitution comme la MST, la 
buprénorphine, voire de la morphine. 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 18/21 -
Le Tribunal de céans constate, il est vrai, que les experts confirment que l'appelée 
en cause s'opposait à ce que soit même envisagée la possibilité de lui prescrire 
d'autres produits. Le Dr M__________, lors de son audition le 13 mars 2007, a 
déclaré qu'"actuellement la patiente se voit prescrire six injections par jour de 
Péthidine. Il n'est pas possible de la sevrer en l'état vu les douleurs, vu la dépression 
grave avec risque suicidaire et vu la situation psycho-sociale qui se péjore." 
L'appelée en cause a du reste elle-même confirmé qu'il lui était arrivé de menacer la 
recourante de se suicider lorsque le médecin tardait à venir. 
Il appartenait toutefois à la recourante de lui refuser les injections demandées, 
sachant que lorsque le risque suicidaire est jugé suffisamment important, l'appel à 
un psychiatre et une hospitalisation non volontaire s'imposent. 
14. Les Drs P__________ et O__________ ont déclaré qu'il aurait été souhaitable que 
l'appelée en cause soit hospitalisée et soit ainsi mise au bénéfice d'un réseau de 
soins dans un cadre bien délimité et d'un programme thérapeutique. Ils relèvent 
cependant, tous deux, que l'appelée en cause ne voulait pas entendre parler 
d'hospitalisation, étant au demeurant précisé que l'hospitalisation volontaire n'est 
envisageable qu'avec l'accord du patient. 
La recourante considère quant à elle qu'elle n'est pas restée sans agir et qu'elle a 
collaboré étroitement avec les médecins traitants ainsi qu'avec l'entier du réseau 
sanitaire genevois pour tenter de trouver d'autres solutions. Elle insiste toutefois sur 
les difficultés auxquelles elle se heurtait, l'appelée en cause refusant 
systématiquement toute prise en charge psychiatrique. Elle considère qu'il est 
important dans un tel cas de tout faire pour maintenir un lien thérapeutique même 
ténu, mais suffisant afin que le patient puisse être en mesure d'entreprendre les 
démarches appropriées à un moment donné. Elle souligne à cet égard que le 
médecin auquel s'est finalement adressé l'appelée en cause, soit le Dr 
M__________, n'est pas psychiatre. Elle ajoute enfin que la prise en charge qu'elle 
a assumée correspond bien à une situation "bas seuil" puisque se limitant à apporter 
un soutien en urgence tout en favorisant l'instauration d'un lien thérapeutique avec 
le médecin traitant. 
15. Le Tribunal de céans constate qu'une prise en charge adaptée par des services 
compétents en matière d'addictologie, voire une hospitalisation, auraient peut-être 
pu éviter l'installation d'une dépendance. Il est vrai que l'appelée en cause, refusait 
d'être suivie par un psychiatre, que ce soit pour sa problématique psychiatrique 
présente avant la première intervention de la recourante et diagnostiquée par le Dr 
P__________, ou pour son addiction à la Péthidine, et d'être hospitalisée, et 
s'opposait à tout traitement de substitution. Il convient également de relever que les 
experts se sont dits conscients du fait qu'il n'était pas possible de garantir le 
pronostic à venir en cas d'hospitalisation. Ils font tous deux état, du reste, d'un 
certain sentiment d'impuissance. 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 19/21 -
Force est cependant de constater qu'après mai 2005, date à laquelle le Dr 
M__________ est devenu son médecin traitant, les médecins de la recourante ont 
continué à répondre aux appels de la patiente. 
Il paraît difficile dans ces conditions de justifier les soins dispensés par les 
médecins de la recourante, agissant au demeurant dans le cadre d'un service 
d'urgences, jusqu'en mars 2006. Le caractère approprié ne peut être que nié. 
16. Par définition, le coût de prestations fournies en urgence est plus élevé. Il n'est 
toutefois pas envisageable d'exclure d'emblée qu'une mesure prise en urgence, de ce 
seul fait, ne revête pas le caractère d'économicité. D'après la jurisprudence, il s'agit 
d'examiner le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas 
concret, différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées 
entrent en ligne de compte pour combattre une maladie. Il s'agit en d'autres termes 
de déterminer si la recourante pouvait ou non refuser d'intervenir lorsque l'appelée 
en cause faisait appel à elle. 
La recourante considère que la situation de l'appelée en cause doit être qualifiée de 
"bas seuil". 
Tel n'est cependant pas l'avis des experts mandatés par le Tribunal de céans. Le Dr 
O__________ a à cet égard expliqué que cette notion fait référence à la mise en 
place d'une structure acceptant des individus dont la motivation au traitement est 
très faible ou fluctuante. Il considère ainsi que les soins apportés à l'appelée en 
cause ne peuvent pas être qualifiés de "situation d'aide à la survie et de soins 
palliatifs", puisque ces soins auraient dû être apportés par une institution 
spécialisée. Le Dr P__________ a également nié la qualification de "bas seuil" 
s'agissant de l'administration répétée de Péthidine par une structure d'urgence, au 
motif que l'intervention directe de médecins ou d'une structure médicale est déjà 
qualifiée de "seuil intermédiaire". Selon lui, la prise en charge des patients, lorsque 
ceux-ci sont en situation de "bas seuil", doit permettre de faire émerger la demande 
de soins et de construire un projet de traitement cohérent. L'aspect "aide à la survie 
et palliatif" peut se concevoir dans le cadre du traitement de la douleur ou 
éventuellement pour prévenir le sevrage aux opiacées, mais même dans ces 
situations "extrêmes", la démarche de soins doit rester cohérente avec entre autres 
une balance bénéfices/inconvénients qui reste favorable. 
Seul le Dr M__________ considère qu'il s'agit ici précisément d'une situation d'aide 
à la survie et de soins palliatifs, ajoutant que "le médecin urgentiste n'a pas de choix 
face à un patient qui souffre de manque et de douleurs." 
Quoi qu'il en soit, le Tribunal de céans considère qu'il n'incombe pas à un service 
d'urgences d'intervenir de manière répétée dans une situation de ce type, puisqu'il 
n'y a précisément pas urgence. 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 20/21 -
Il y a en conséquence lieu de considérer que le critère de l'économicité n'est pas 
rempli. 
17. Aussi le recours doit-il être rejeté. 


 
 
 
 
A/3413/2006 
- 21/21 -
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
En application de l'art. 56U al. 2 LOJ 
 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Nathalie LOCHER 
 
La présidente 
 
 
 
 
Doris WANGELER 
 
 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 
greffe le