ge_gerichte · ACOM/113/1999 · 1999-09-15 · fr


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_____________ 
 
A/338/1997-ARBIT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 15 septembre 1999 
 
 
 
 
 
dans la cause 
 
 
S. S.A. 
représentée par Me Rémy Riat, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
Monsieur M. B. 
représenté par V. assurance-maladie, mandataire 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/338/1997-ARBIT 
 
EN FAIT 
 
1. 
Monsieur M. B., né le 5 novembre 1936, est assuré 
obligatoirement en matière d'assurance-maladie de base 
auprès de V. assurance-maladie (ci-après : V.). 
 
2. 
Le 15 août 1996, le Dr Ch. Z. a donné à la société 
S. 
S.A., 
domiciliée 
chemin 
des 
A. 
12, 
1128 
Plan-les-Ouates (ci-après : S.), un mandat médical pour 
traitement et soins à prodiguer à M. B. à son domicile. 
Celui-ci devait être hospitalisée chez lui pendant six 
semaines et recevoir un traitement antibiotique, par voie 
intraveineuse, avec deux passages par jour. 
 
3. 
Le 17 août 1996, Mme M. B., pour le compte de son 
époux, a signé un "accord de consentement du patient pour 
hospitalisation à domicile". Ce texte indiquait notamment 
: 
 
 
"S. facturera ses prestations telles qu'elles ont été 
définies dans les conventions avec les assurances. 
 
 
Dans l'éventualité où le remboursement de l'assurance 
serait d'un montant inférieur à la facture de S., 
(déduction de la franchise, de la quote-part, ..., ou 
pour des éventuelles autres prestations qui seraient 
fournies par S., non obligatoirement à la charge de 
l'assurance), 
je 
conviens 
d'être 
personnellement 
responsable de la différence. 
 
 
Par la présente, j'accepte de céder ma créance contre mon 
assureur. Par conséquent, la facture de S., dont je 
recevrai copie, sera envoyée directement à mon assurance. 
Il est entendu que je renonce à faire valoir mon droit au 
remboursement 
des 
prestations 
que 
l'assurance 
aura 
versées directement à S. (cf. art. 4 ch. 1 et 2 et art. 
5)." 
 
4. 
Pendant la période du 16 août au 19 septembre 
1996, M. B. a reçu des soins quotidiennement. 
 
 
 
S. a installé une pompe électrique permettant 
d'effectuer la deuxième perfusion prescrite, douze heures 
après le passage de l'infirmière, sans la présence de 
cette dernière. 
 
5. 
Par facture du 31 août 1996 adressée à V., S. a 
facturé les services et traitements de l'hospitalisation 


 
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à domicile, pour la période du 15 août 1996 au 19 
septembre 1996, pour un montant total de CHF 7'332,90, 
soit CHF 7'182,90 de prestations infirmières et CHF 150.- 
d'acheminement de prélèvements au laboratoire. Le 30 
septembre 1996, S. a facturé à V. les médicaments 
délivrés - uniquement du Vancoxin - pour un montant total 
de CHF 6'695,80. 
 
 
 
Les prestations infirmières étaient comptabilisées 
selon l'ordonnance VII du département fédéral de l'inté-
rieur sur l'assurance-maladie concernant les traitements 
scientifiquement reconnus devant être pris en charge par 
les caisses-maladie. 
 
 
 
Selon le relevé de prestations de S., les infir-
mières de cette société ont effectué les postes "contrôle 
des signes vitaux", "ponction veineuse", "perfusions", 
"entretien du cathéter", "entretien et surveillance de 
matériel 
médico-technique", 
"petits 
pansements", 
pansements moyens, "préparation et/ou administration de 
médicaments", "contrôles de santé", "déplacements S. au 
domicile 
du 
patient" 
ainsi 
que, 
à 
une 
reprise, 
"instructions au patient pour l'utilisation d'appareils 
médico-techniques". Une somme de CHF 1'858,30 était 
facturée au titre de "fournitures". 
 
 
 
En tant que de besoin, les prestations effectuées 
seront analysées plus en détail dans la partie en droit 
de la présente décision. 
 
6. 
V. refusant d'honorer ces factures, S. a saisi le 
Tribunal arbitral institué par l'article 89 de la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie d'une demande, le 14 
avril 1997. 
 
 
 
S. existait depuis 1992 et, jusqu'alors, V. avait 
toujours pris en charge le coût des prestations fournies. 
La législation cantonale genevoise n'avait, jusqu'alors, 
pas réglé l'activité des services d'hospitalisation à 
domicile et le département cantonal compétent n'avait pas 
encore octroyé de mandat de prestations. En revanche, un 
tel mandat avait été donné le 28 février 1996 pour les 
prestations 
de 
pharmacie 
et 
de 
pharmacie 
d'hospi-
talisation à domicile. 
 
 
 
Tous les soins avaient été dispensés sur prescrip-
tion médicale et n'excédaient en aucune façon ceux énumé-
rés à l'article 7 alinéa 2 de l'ordonnance sur les pres-
tations dans l'assurance des soins en cas de maladie du 


 
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29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31). Ces prestations 
devaient être prises en charge par l'assurance de base de 
M. B., comme le prix des médicaments fournis. 
 
 
 
S'agissant du tarif utilisé pour établir les fac-
tures des soins infirmiers, S. s'était fondée sur la 
nomenclature des prestations infirmières remboursées par 
les caisses-maladie, dans sa teneur de 1993. Un règlement 
du Conseil d'Etat fixant le tarif-cadre des prestations 
fournies par les infirmières et infirmiers et les organi-
sations de soins et d'aide à domicile avait été édicté le 
16 décembre 1995, mais faisait l'objet d'un recours 
devant le département fédéral de justice et police, qui 
avait accordé l'effet suspensif. Ce département avait 
indiqué que le tarif utilisé par S. était applicable à 
Genève jusqu'à droit connu. 
 
7. 
Le 31 juillet 1997, V. s'est opposée au recours. 
Le Tribunal arbitral n'était pas compétent, dans la 
mesure où S. ne pouvait être considérée comme un 
fournisseur de prestations au sens de la LAMal, car aucun 
mandat de prestations ne lui avait été accordé sous 
l'empire du nouveau droit, ni aucune convention signée 
entre elle et la fédération genevoise des caisses-maladie 
sous l'ancien droit. 
 
 
 
la cession de créance signée par l'assuré en 
faveur de S. n'était pas opposable à V., qui n'avait 
jamais donné son accord. Seul M. B. était donc habilité à 
agir pour requérir de V. le paiement des prestations de 
S.. En tout état, et même si S. devait être considérée 
comme 
un 
fournisseur 
de 
prestations, 
les 
factures 
devaient être payées selon le système du tiers-garant. 
 
 
 
De plus, S. n'avait pas respecté le principe de 
l'économicité 
du 
traitement 
: 
selon 
la 
méthode 
analytique, elle avait facturé des soins infirmiers à 
hauteur de CHF 452,55 par jour, alors que d'autres 
organisations d'aide et de soins à domicile pouvaient 
fournir des prestations pour un montant de CHF 152.- par 
jour, dans le cas d'une personne souffrant de troubles 
bien plus graves que ceux de M. B.. 
 
8. 
Un second échange d'écritures a eu lieu, à la 
requête de la demanderesse, les 30 septembre et 1er 
décembre 1997, où les parties ont maintenu et développé 
leurs positions. 
 
9. 
Le 21 janvier 1998, les parties ont été entendues 


 
 - 5 - 
 
 
 
en 
comparution 
personnelle, 
pour 
une 
tentative 
de 
conciliation, dans le cadre des quatre procédures qui les 
opposaient, dont le présent dossier. 
 
 
 
V. a indiqué qu'elle renonçait à contester la 
qualité de fournisseur de prestations de S., mais qu'elle 
maintenait sa contestation en ce qui concernait le 
montant des factures. Elle était d'accord de verser à S. 
la somme qui aurait été remboursée directement aux 
assurés, s'agissant des médicaments uniquement. 
 
10. 
A la demande du tribunal, S. a précisé le contenu 
des postes "déplacements au domicile du patient" et 
"fournitures". De plus, la facture de médicaments, soit 
CHF 6'695,80, a été versée par V. à S. le 4 mars 1998. 
 
11. 
Par décision du 9 septembre 1998, le Tribunal 
arbitral a ordonné une expertise, confiée à Mme Ch. 
directrice 
de 
la 
Source, 
école 
professionnelle 
spécialisée en soins infirmiers à Lausanne. Le nom de 
l'experte, ainsi que les questions qui lui étaient 
posées, ont été soumis aux parties. Ces dernières n'ont 
pas fait valoir de motifs de récusation. 
 
12. 
L'experte a rendue son rapport le 26 février 1999. 
Elle a été entendue par le Tribunal arbitral le 17 juin 
1999 et à cette occasion, elle a précisé ses conclusions 
au vu de certains documents médicaux qui, par erreur, ne 
lui avaient pas été transmis. 
 
 
 
Une prise de sang hebdomadaire, ainsi que les 
mesures d'asepsie prises par S. étaient nécessaires au vu 
de la pathologie de M. B.. L'utilisation des pansements, 
petits et moyens, se justifiait. Un contrôle de santé 
tous les quinze jours paraissait correct pour l'évolution 
de la situation. L'enseignement donné pour l'utilisation 
des appareils médico-techniques était justifié, puisque 
cela économisait le passage d'une infirmière chaque jour. 
Les déplacements étaient facturés de manière exacte. Une 
prise quotidienne des signes vitaux était nécessaire; il 
était justifié de les prendre plus d'une fois par jour 
dans des cas particuliers, lorsque le premier contrôle 
indiquait un problème de santé. En résumé, l'experte a 
relevé que, sous réserve d'une éventuelle multiplication 
des contrôles de santé, elle était d'accord avec les 
traitements effectués et leur facturation. 
 
 
 
Au terme de cette audience, la cause a été gardée 
à juger, après que V. eut souligné qu'elle ne contestait 


 
 - 6 - 
 
 
 
que le montant des factures et non la qualité de 
fournisseur de prestations de S.. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. a. 
L'article 89 chiffre 1 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) 
prévoit que les litiges entre assureurs et fournisseurs 
de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral des 
assurances. 
 
 
b. 
Selon l'article 42 LAMal, les assureurs et les 
fournisseurs 
de 
prestations 
peuvent 
convenir 
que 
l'assureur est le débiteur de la rémunération. En 
l'absence 
de 
convention, 
l'assuré 
doit 
verser 
la 
rémunération au fournisseur de prestations, puis se faire 
rembourser par son assureur. Dans ce cas, lorsqu'un 
litige 
oppose 
un 
assureur 
à 
un 
fournisseur 
de 
prestations, 
l'assureur 
représente, 
à 
ses 
 
frais, 
l'assuré au procès (art. 89 ch. 3 LAMal). Dès lors, le 
présent litige oppose S. S.A. à Monsieur B., représenté 
par V.. 
 
 
c. 
Dans la mesure où sa qualité de fournisseur de 
prestations n'est plus contestée, la demande déposée le 
14 avril 1997 est recevable. 
 
2. 
Selon l'article 43 LAMal, les fournisseurs de 
prestations établissent leurs factures sur la base de 
tarifs 
ou 
de 
prix, 
qui 
devraient 
être 
fixés 
par 
convention entre les assureurs et eux-mêmes ou, cas 
échéant, par l'autorité compétente. 
 
 
 
En l'espèce, le Conseil d'Etat de la République et 
Canton de Genève avait arrêté un règlement fixant le 
tarif cadre des prestations fournies par les infirmières 
et infirmiers et les organisations de soins et d'aide à 
domicile le 18 septembre 1995. Ce règlement ayant fait 
l'objet d'un recours, le département fédéral de justice 
et police, par décision du 29 février 1996, a fixé 
provisoirement le tarif de prestations conformément à la 
proposition 
faite 
par 
la 
fédération 
genevoise 
des 
caisses-maladie (ci-après : FGCM) : 
 
 
a. 
Les prestations prévues par l'article 7 deuxième 
alinéa lettre b de l'Ordonnance sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 
septembre 1995 (RS 832.112.31 - OPAS) doivent être 


 
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remboursées sur la base des conventions conclues entre la 
FGCM et l'association suisse des infirmi-ers/ères, selon 
avenant N° 2 du 31 août 1993 et selon la convention 
conclue entre la FGCM et la section genevoise de la Croix 
Rouge, selon avenant N° 3 du 31 août 1993. 
 
 
b. 
Les prestations décrites à l'article 7 2ème alinéa 
lettres a et c OPAS devaient être rémunérées à CHF 15.- 
le quart d'heure pour les infirmiers et les infirmières 
diplômés, et CHF 12.- le quart d'heure pour les aides 
qualifié. 
 
 
c. 
Les prestations fournies le dimanche et les jours 
fériés devaient être majorées de cinquante pour-cent, 
celles 
effectuées 
de 
nuit, 
entre 
20h00 
et 
07h00, 
indemnisées par un forfait de CHF 35.- et les moyens et 
appareils facturés selon l'annexe N° 2 de l'OPAS (liste 
LIMA). 
 
 
 
Ces dispositions ont été confirmées par le Conseil 
fédéral dans la décision rendue au fond, le 1er juillet 
1998. 
 
 
 
De ce point de vue, aucun grief ne peut être fait 
à S., qui a utilisé, dans le cadre de sa facturation, les 
dispositions précitées. 
 
3. 
Selon 
l'article 
32 
chiffre 
1 
LAMal, 
les 
prestations à charge de l'assurance de base doivent être 
efficaces, appropriées et économiques. Les fournisseurs 
doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par 
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement et la 
rémunération des prestations qui dépassent cette limite 
peut être refusée (art. 56 ch. 1 et 2 LAMal). 
 
 
 
Le Tribunal fédéral a eu l'occasion d'indiquer à 
plusieurs reprises que pour savoir si un fournisseur de 
prestations respectait le précepte de l'économie des 
moyens, il était possible de se limiter à comparer la 
statistique des frais moyens de traitement auprès du 
fournisseur en cause, avec celle qui concerne les 
traitements auprès d'autres fournisseurs travaillant dans 
des conditions semblables, pour autant que la comparaison 
s'étende sur une période assez longue et que les éléments 
statistiques soient rassemblés d'une manière analogue 
(méthode statistique). Il est toutefois aussi possible 
d'employer la méthode dite analytique, qui consiste à 
examiner concrètement toutes les rubriques d'une note 
d'honoraires 
en 
vue 
de 
constater 
si 
les 
mesures 


 
 - 8 - 
 
 
 
entreprises 
étaient 
justifiées 
ou, 
cas 
échéant, 
de 
combiner les deux méthodes entre elles (ATF 119 V 448, 
ainsi que les nombreuses jurisprudences citées). 
 
 
a. 
En l'espèce, et contrairement à ce qu'allègue 
l'assureur intimé, la méthode statistique n'apparaît pas 
utilisable, 
dans 
la 
mesure 
où 
aucune 
statistique 
répondant 
aux 
exigences 
de 
la 
jurisprudence 
n'est 
produite ou même n'apparaît existante. A cet égard, la 
seule comparaison avec la prise en charge d'un unique 
patient, suivi dans un premier temps par S., puis par un 
autre organisme de soins à domicile, ne permet pas de 
tirer 
une 
conclusion 
générale 
pour 
l'ensemble 
des 
personnes suivies par la recourante. 
 
 
b. 
L'unique méthode qui apparaît dès lors applicable 
en l'espèce est la méthode analytique. Dans la présente 
affaire, cette méthode a été mise en oeuvre par la 
réalisation d'une expertise. 
 
 
4. 
Il ressort du rapport d'expertise, ainsi que de 
l'audition de l'experte, que les soins prodigués à M. B. 
étaient justifiés, sous réserve du nombre de contrôles de 
santé. 
 
 
 
L'analyse des feuilles de graphiques figurant au 
dossier médical montre que les signes vitaux ont été pris 
une fois par jour du 16 août au 19 septembre, soit vingt-
neuf fois. Ils ont été facturés à trois reprises, le 15 
août, sans avoir été notés, et à deux reprises le 17 
août, alors que seule une prise de signes vitaux a été 
notée sur la feuille de graphiques. Les prises de signes 
vitaux ont été facturés à CHF 13,30, sauf les dimanche 18 
et 25 août, 1er, 8 et 15 septembre ainsi que le jeudi 5 
septembre, jour du Jeûne genevois : la facturation a 
alors été majorée de 50%, conformément au tarif de 
prestations. 
 
 
 
A aucun moment, l'état de santé de M. B. ressor-
tant de l'analyse des feuilles de suite ne justifiait de 
prendre les signes vitaux plus d'une fois par jour. En 
conséquence, des actes inutiles ont été effectués à trois 
reprises, pour un montant de CHF 39,90. 
 
 
 
La demande sera dès lors admise à concurrence de 
CHF 13'988,80, soit la somme totale des factures (CHF 
14'028,70), sous déduction du prix des trois actes inuti-
les (CHF 39,90). 
 


 
 - 9 - 
 
 
 
5. 
S. a conclu à ce qu'une indemnité de procédure, 
ainsi que des intérêts moratoires lui soient versés. 
 
 
a. 
A teneur de l'article 89G LPA, la procédure est 
gratuite en matière d'assurances sociales, mais une 
indemnité peut être allouée à l'assuré ou à l'ayant droit 
qui obtient gain de cause. Le montant est déterminé, sans 
égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la 
complexité du litige (art. 87 let. 9 LAMal). 
 
 
 
Cette indemnité peut s'élever de CHF 200.-- à CHF 
10'000.-- (art. 6 du règlement sur les frais, émoluments 
et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 
1986 - E 5 10.03). 
 
 
 
En l'espèce, la demande apparaît très largement 
fondée. Dès lors, une indemnité de procédure en CHF 
1'250.-, sera accordée à la demanderesse, à la charge de 
l'intimée. 
 
 
b. 
Selon la jurisprudence constante, des intérêts 
moratoires ne sont pas dus en matière d'assurances 
sociales, sauf disposition légale contraire (ATF 117 V 
351 et réf. citées; 113 V 48 consid. 2a pp. 50-51; A. 
GRISEL, L'apport du Tribunal fédéral des assurances au 
développement du droit public, in Mélanges A. BERENSTEIN, 
pp. 451 ss; P. MOOR, Droit administratif, vol. II, p. 44; 
SPAHR, L'intérêt moratoire, conséquence de la demeure, 
RVJ 1990, pp. 380 ss.). Des exceptions à cette règle se 
justifient toutefois en présence d'actes ou d'omissions 
illicites 
ou 
d'un 
comportement 
dilatoire 
de 
l'administration (RAMA 1990 p. 104; RCC 1990 p. 45; ATF 
119 V 131). 
 
 
 
En l'espèce, la position de l'intimée n'apparaît 
pas constituer un acte ou une omission illicite ou un 
comportement dilatoire. Les doutes qu'elle avait quant au 
montant des factures apparaissent compréhensibles, ce que 
l'admission 
partielle 
de 
la 
demande 
ne 
fait 
que 
confirmer. Dès lors, V. ne sera pas condamnée à verser 
des intérêts moratoires sur les sommes qu'elle devra 
verser. 
 
6. 
Dans la mesure où le présent litige se situe dans 
le système du tiers-garant et que l'assuré à cédé sa 
créance à S., V. sera condamnée à payer directement à 
cette dernière les sommes qu'elle lui doit encore, sous 
déduction des franchises et quotes-parts à la charge de 
l'assuré. 


 
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7. 
Selon l'article 46 de loi d'application de la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie (J 3 05), les frais du 
tribunal et de son greffe sont à la charge des parties, 
et 
ils 
comprennent 
les 
débours 
divers 
(notamment 
indemnités 
de 
témoins, 
frais 
d'expertise, 
ports, 
émoluments d'écriture, ainsi qu'une indemnité globale) 
s'élevant de CHF 30.- à CHF 300.-. 
 
 
 
En l'espèce, un émolument global de CHF 300.- sera 
perçu, de même que CHF 250.- pour les frais d'expertise 
que le Tribunal arbitral a eu à exposer. Ces sommes 
seront mises à la charge de l'assureur intimé, qui 
succombe largement. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal arbitral 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
la 
demande 
déposée 
le 
14 
avril 1998 
par 
S. 
S.A. 
contre 
V. 
assurance-maladie; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet partiellement; 
 
 
 
 
condamne V. à verser à S. la somme 
de CHF 14'028,70 moins CHF 66,50, soit CHF 13'962,20, 
sous déduction des franchises et quotes-parts restant à 
la charge de l'assuré et des sommes déjà versées, en 
particulier pour les frais de pharmacie; 
 
 
 
 
alloue une indemnité de procédure 
en CHF 1'250.- à S., à la charge de V.; 
 
 
 
 
met un émolument de CHF 300.- à la 
charge de V., de même que les frais d'expertise, en CHF 
250.-; 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
dans les trente jours dès sa notification, auprès du 
Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être 
prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adligenswilerstrasse 24, 6000 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 


 
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Rémy 
Riat, 
avocat 
de 
S. 
S.A., 
ainsi 
qu'à 
V. 
assurance-maladie, mandataire de l'intimé. 
 
 
 
 Au nom du Tribunal arbitral : 
 
 la greffière : le président : 
 
 
 E. T. P. Th. 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
p.o. la greffière : 
 
 
 
 
Mme N. M.