ge_gerichte · ATA/452/2003 · 2003-06-10 · fr

Résumé:
 Confirmation de la jurisprudence.
Le coût des médicaments relatifs à une fécondation in vitro n'ont pas à être pris en charge par l'assurance-maladie de la recourante. En effet, selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in vitro et le transfert d'embryons (FIVETTE) ne sont pas obligatoirement à la charge de l'assurance. Dans ce système de liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/494/2002-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère section 
 
 
du 10 juin 2003 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame ____________ S____________ 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
INTRAS ASSURANCES 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/494/2002-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Mme ____________ S____________, née en 1962, est 
assurée auprès de la caisse maladie Intras assurances 
notamment pour l'assurance obligatoire des soins depuis 
le 1er janvier 2000. 
 
 
 
Elle a contracté l'assurance obligatoire des soins 
Minima. L'article 10 des conditions générales pour ce 
type d'assurance contient le catalogue des prestations 
fournies par la caisse maladie. 
 
2 . 
La recourante a subi une FIVETE pratiquée par son 
médecin 
traitant, 
le 
docteur 
Gabriel 
de 
Candolle, 
spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique. 
 
3. 
La recourante a adressé différentes factures de 
pharmacie relatives à des médicaments prescrits par son 
médecin, soit les factures du 21 août 2001 d'un montant 
de CHF 1'241,50, du 19 septembre 2001 d'un montant de CHF 
1'032,80 et du 18 février 2002 d'un montant inconnu du 
Tribunal. 
 
 
 
Elles sont en corrélation avec la FIVETE qu'elle a 
subie. 
 
 
 
Ces 
prestations 
ont 
fait 
l'objet 
de 
trois 
décomptes datés des 20 septembre, 15 octobre 2001 et 18 
février 2002. 
 
4. 
Dès réception de la première facture, l'intimée a 
refusé de prendre en charge les médicaments prescrits par 
le docteur de Candolle. 
 
5. 
Les 
parties 
ont 
échangé 
une 
correspondance 
nourrie, la recourante exigeant le remboursement de ses 
frais, l'intimée persistant dans son refus de les honorer 
au motif qu'ils étaient en relation étroite avec la 
fécondation in vitro. 
 
6. 
En date du 25 février 2002, l'intimée a rendu une 
décision refusant les factures relatives au traitement 
subi par la recourante au motif que l'exclusion de la 
prise 
en 
charge 
par 
les 
assureurs-maladie 
de 
la 
fécondation in vitro comprend l'ensemble des mesures 
aboutissant à un tel traitement. 
 


 
 - 3 - 
 
 
 
7. 
La recourante a formé opposition par courrier 
recommandé du 3 avril 2002. 
 
8. 
La 
caisse-maladie 
a 
rendu 
une 
décision 
sur 
opposition le 18 avril 2002. Suite à une demande de 
renseignements médicaux à son médecin-conseil, tous les 
médicaments et le matériel figurant sur les factures 
adressées par la recourante sont en relation directe avec 
la fécondation in vitro. 
 
 
L'assureur-maladie n'a aucune obligation de les 
honorer. 
 
9. 
Par courrier recommandé posté le 24 mai 2002, la 
recourante a saisi le Tribunal de céans d'un recours 
contre la décision sur opposition précitée. 
 
 
 
La stérilité et les troubles de la fertilité 
constituent une atteinte à la santé qui a valeur d'une 
maladie. L'Organisation mondiale de la santé considère 
l'impossibilité d'avoir des enfants comme une maladie. 
 
Les chances de succès d'avoir un enfant par tentative de 
fécondation in vitro s'élève à 15 %. La mesure est 
reconnue scientifiquement et elle est appropriée. 
 
 
 
La décision de l'intimée entrave également la 
liberté individuelle de la recourante et viole le 
principe d'égalité de traitement puisqu'elle réserverait 
le traitement de la fécondation in vitro exclusivement 
aux couples financièrement à l'aise. 
 
 
 
La 
décision 
de 
la 
caisse-maladie 
constitue 
également une inégalité de traitement de la mesure où des 
médicaments figurant sur la liste des spécialités ne sont 
pas pris en charge dans un contexte particulier, en 
l'espèce la fécondation in vitro, alors qu'ils le sont 
dans d'autres cas de figure. 
 
 
 
La recourante a conclu à ce que le tribunal de 
céans dise que les médicaments relatifs à la fécondation 
in vitro soient pris en charge par l'intimée et notamment 
ceux relatifs aux décomptes du 15 octobre 2001 et 18 
avril 2002. 
 
10. 
L'intimée a conclu au rejet du recours et à la 
confirmation de la décision sur opposition. Sur la base 
de la délégation de compétences prévue par la loi sur 
l'assurance-maladie, le Conseil fédéral a établi la liste 
des prestations fournies par des médecins dont les coûts 


 
 - 4 - 
 
 
 
n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire des 
soins ou ne l'étaient qu'à certaines conditions. La 
fécondation in vitro et le transfert d'embryons sont 
mentionnés comme n'étant pas obligatoirement à la charge 
de l'assurance. La recourante ne conteste pas avoir subi 
une FIVETE. En conséquence, elle n'a pas droit au 
versement des prestations d'assurance-maladie qui sont en 
relation étroite avec sa fécondation in vitro. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Le présent litige porte sur la prise en charge 
d'une série de factures de pharmacie en relation avec une 
fécondation in vitro. 
 
 
 
L'assurance obligatoire des soins prévue par la 
loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal-RS 
832.10) 
prend 
en 
charges 
les 
coûts 
des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une 
maladie et ses séquelles (article 25 alinéa 1). Ces 
prestations sont définies aux articles 25 à 31 de cette 
loi, et les assureurs ne peuvent pas prendre en charge 
d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux 
articles 25 à 33 (article 34 alinéa 1 LAMal ). 
 
3. 
Les articles 32 et suivants LAMal réglent les 
conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts 
par l'assurance obligatoire des soins. Selon l'article 32 
LAMal, 
les 
prestations 
doivent 
être 
efficaces, 
appropriées et économiques (alinéa 1). L'efficacité doit 
être 
démontrée 
par 
des 
méthodes 
scientifiques. 
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique 
sont réexaminés périodiquement (alinéa 2 ). 
 
4. 
Selon l'article 33 alinéa 3 LAMal, le Conseil 
fédéral 
détermine 
dans 
quelle 
mesure 
l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge le coût d'une 
prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, 
l'adéquation ou le caractère économique sont en cours 
d'évaluation. En vertu de l'article 33 de l'ordonnance 
sur l'assurance maladie du 27 juin 1995 (OAMal-RS 


 
 - 5 - 
 
 
 
832.102) et comme l'y autorise l'article 33 alinéa 5 
LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour au 
département 
fédéral 
de 
l'intérieur 
(ci-après: 
le 
département) les compétences susmentionnées. Celui-ci a 
fait usage de cette sous-délégation en promulguant, le 20 
septembre 1995 l'ordonnance sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 
septembre 1995 (OPAS-RS 832.112.31). Cette ordonnance 
détermine notamment les prestations visées par l'article 
33 lettres a et c OAMal - dispositions qui reprennent 
textuellement les règles posées aux alinéas 1 et 3 de 
l'article 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire 
des soins prend en charge les coûts, avec ou sans 
conditions, ou ne les prend pas en charge. 
 
5. 
Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une 
liste "négative" des prestations qui ne répondraient pas 
aux critères posés par l'article 32 LAMal ou qui n'y 
répondraient que partiellement ou sous condition. 
 
6. 
La réglementation de la LAMal repose ainsi sur le 
principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément 
le catalogue légal des prestations, ce principe de la 
liste découle d'un système voulu par le législateur, 
selon l'article 34 LAMal, comme complet et contraignant 
dès lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire 
financée en principe par des primes égales (article 76 
LAMal). 
En 
dehors 
de 
ces 
listes, 
il 
n'y 
a 
pas 
d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie 
(MAURER ,Das neue Krankenversicherungsrecht,p.50 ss). 
 
7. 
Selon l'annxe 1 à l'OPAS, la fécondation in vitro 
et le transfert d'embryons (FIVETE) est mentionné comme 
n'étant pas obligatoirement à la charge de l'assurance, 
selon les décisions des 28 août 1986/1er avril 1994. La 
révision de l'OPAS et de son annexe, selon les novelles 
des 9 juillet 1998 (RO 1998 2923), 29 juin 1999 (RO 
2517), 10 juillet 2000 (RO 2000 2546 ), 9 juillet 2001(RO 
2001 2150) et 9 décembre 2002 (RO 2002 4253) n'ont 
apporté aucune modification à cet égard. 
 
8. 
Dans son arrêt du 4 février 1999 dans la cause 
époux F. contre Concordia assurance (ATF 125 V 21), le 
Tribunal fédéral des assurances a jugé dans une affaire 
de FIVETE qu'il examine en principe librement la légalité 
des dispositions d'application prises par le Conseil 
fédéral. Les dispositions adoptées par le département 
n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de 
leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se 


 
 - 6 - 
 
 
 
prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur 
une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un 
département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil 
fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se 
borner à examiner si les dispositions incriminées sortent 
manifestement du cadre de la délégation de compétences 
donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si 
pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou 
à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le 
juge ne doit toutefois pas substituer sa propre 
appréciation à celle de l'autorité (ATF124 ll 245,124 
V15,123 ll 44) . 
 
 
 
Dans ce système de liste, le juge n'a pas la 
possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement 
analogique (RAMA1988 no U 61 p.449 consid. 1; MAURER 
op.cit.,p.50). L'établissement de cette liste requiert le 
concours de commissions consultatives de spécialistes. Le 
Tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose 
pas de connaissances nécessaires pour se faire une 
opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. 
Or, sous l'angle médical les avis de la commission des 
prestations sont propres à assurer au contenu de la liste 
une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus 
garantie en cas de complètement de cette liste par le 
juge (ATF 124 V 195). 
 
 
 
Le Tribunal Fédéral a jugé que le Conseil fédéral 
et le département ont fait un usage régulier de la 
compétence que leur confère la loi si bien qu'il n'y a 
pas place pour une substitution d'appréciation. 
 
9. 
Par conséquent, les prestations faisant l'objet 
des décompte des 20 septembre 2001 (factures OFAC du 21 
août 2001) d'un montant de CHF 1'141,50 et celles faisant 
l'objet du décompte de 15 octobre 2001 (factures OFAC du 
19 septembre 2001) d'un montant de CHF 1'032,80 ne sont 
pas à la charge de l'intimée. 
 
 
 
Il sera précisé que le décompte concernant la 
facture OFAC du 18 février 2002 ne sera pas traité ici 
dans la mesure où il n'a pas fait l'objet de la décision 
de la caisse-maladie du 25 février 2002. 
 
10. 
En tout point mal fondé, le recours sera rejeté. 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 89G LPA). 
 


 
 - 7 - 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté 
le 
24 
mai 
2002 
par 
Madame 
____________ 
S____________ contre la décision d'Intras assurances du 
18 avril 2002; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame 
____________ 
S____________ 
ainsi 
qu'à 
Intras 
assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme 
Bonnefemme, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le président : 
 
 
 M. Tonossi 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme N. Mega