ge_gerichte · ATAS/931/2004 · 2004-11-16 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/2351/2003 ATAS/931/2004

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

2°" chambre

du mardi 16 novembre 2004

En la cause

Monsieur B , comparant par Me Mike HORNUNG en l'étude Recourant
duquel il élit domicile

contre

HELSANA ASSURANCES SA, chemin de la Colline 12 à Intimée
Lausanne/Vaud,

Siégeant : Madame Isabelle Dubois, Présidente, Mesdames, Juliana BALDE et Maya
CRAMER , juges.

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EN FAIT
En date du 25 octobre 2000, Monsieur B , père de Monsieur
B , né le 5 mai 1982, a reçu des offres d'assurance de la caisse-maladie

PROGRES (ci-après la caisse). Sur le formulaire, valable jusqu'au 24 novembre
2000, au nom de Monsieur B , la caisse proposait l'assurance BASIS
(assurance obligatoire des soins avec assurance-accident selon la loi fédérale sur
l’assurance-maladie - LAMal), l'assurance TOP (assurance complémentaire des
soins pour prestations spéciales avec accident selon la loi fédérale sur le contrat
d’assurance - LCA), l'assurance SANA (assurance complémentaire des soins pour
la prévention et la médecine parallèle avec accident selon la LCA), ainsi que
l'assurance HOSPITAL COMFORT (assurance complémentaire d'hospitalisation
division privée dans toute la Suisse avec accident selon la LCA).

Le 1° novembre 2000, Monsieur B a rempli un formulaire de santé,
mentionnant notamment qu'il n'était actuellement pas malade ou en incapacité de
travail, pas en traitement, qu'il n'avait été atteint d'aucune des maladies ou
affections mentionnées dans la proposition (notamment maladie pulmonaire), qu'il
ne fumait pas (question formulée au présent), qu’il n’avait jamais pris et ne prenait
pas régulièrement de médicaments et qu’il n’avait jamais pris et ne prenait pas de
drogues.

Par courrier du 27 novembre 2000, la caisse a répondu à Monsieur B

dans un courrier intitulé "votre admission pro forma" qu'elle confirmait l'admission
sans réserve pour tous les produits d'assurance choisis. Il appartenait dès lors au
preneur d'assurance d'entreprendre des démarches nécessaires à la résiliation de ses
assurances auprès de sa caisse-maladie actuelle et d'informer PROGRES du résultat
afin qu'elle puisse enregistrer les admissions avec effet au 1° janvier 2001.

Par courrier du 27 novembre 2000 également, le père de l’assuré a résilié les
contrats d'assurance LAMal et LCA de son fils auprès de l’ancienne caisse-maladie
(la CSS Assurances) avec effet au 31 décembre 2000.

En date du 12 décembre 2000, le père de l'assuré a signé pour son fils une
proposition d'assurance DENTA (soins dentaires selon la LCA) auprès de la caisse-
maladie PROGRES. Cette proposition mentionnait que le droit aux prestations
débutait après l'écoulement d'un délai de carence de 6 mois. Le médecin-dentiste
C indiquait que l'état parodontal de son patient était bon, qu'il n'avait
pas de caries et qu'aucun traitement n'était prévu (cf. déclaration du Dr
C du 8 décembre 2000).

Par courrier du 15 décembre 2000, la CSS Assurances a confirmé que la démission
de Monsieur B était valable pour les assurances LAMal et LCA au 31

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décembre 2000, sous réserve, pour la couverture LAMal, d'une attestation
d'assurance du nouvel assureur.

En date du 11 janvier 2001, la caisse a émis une police d'assurance LAMal ainsi
qu'une police d'assurance LCA au nom de Monsieur B , confirmant
pour la LAMal la couverture d'assurance obligatoire des soins avec accident et pour
la LCA les assurances complémentaires TOP, SANA, HOSPITAL COMFORT et
DENTA. La caisse spécifiait enfin que les primes devaient être payées au moyen
d'un bulletin de versement mensuel, sans autre précision.

Par courrier du 31 janvier 2001, la Policlinique psychiatrique de Prangins a fait
parvenir à la caisse une facture de 186 fr. pour un traitement ambulatoire (couvert
par la LAMal) dû à une maladie en date du 9 janvier 2001.

Par courrier du 17 janvier 2002, la clinique La Métairie a transmis au médecin-
conseil de la caisse un avis d'hospitalisation détaillé, l'informant que Monsieur
B avait dû être rapatrié par la REGA en raison d'un épisode
psychotique aigu. Il était hospitalisé à la clinique depuis le 16 janvier 2002. La
facture pour le séjour en clinique du 16 au 25 janvier 2002 s'élevait à 10'691 fr. 70.

En date du 29 janvier 2002, la clinique La Métairie a fait parvenir à HELSANA
Assurances SA (agissant pour la caisse-maladie PROGRES) un rapport médical
concernant l'assuré Brice B . Le Dr D avait diagnostiqué un
épisode psychotique aigu avec symptôme schizophrénique (bouffées délirantes), sur
fond de personnalité schizotypique. Il y avait eu une hospitalisation en République
Dominicaine le 3 janvier 2002 et le patient avait été rapatrié par la REGA. Un
déclenchement de la bouffée par des drogues était peu probable. Il y avait un risque
de rechute qui serait augmenté s'il y avait rechute d'abus de drogues. Le patient
présentait des états dépressifs répétés depuis au moins un an, en combinaison avec
un abus d'alcool et de cannabis et autres drogues, ayant rendu nécessaire une prise
en charge au centre de thérapie brève de Genève. Il y avait alors eu altération du
caractère et perte de la performance dans les études. Les premiers symptômes (état
dépressif avec suicidalité) étaient apparus depuis probablement deux ans. Le
trouble actuel datait du 1° janvier 2002, avec état confusionnel, discours décousu,
troubles de la pensée formelle et du contenu, avec idées délirantes et troubles de la
conduite. Le patient pouvait se considérer en bonne santé en 1999,

Par courrier du 11 février 2002, la caisse a informé son assuré qu'elle avait reçu de
la clinique de la Métairie un avis d'entrée. Elle avait donc été dans l'obligation de
demander des renseignements complémentaires auprès du service médical de cet
établissement. Sur la base des informations en possession de son médecin-conseil,
il apparaissait que l’assuré avait déjà été en traitement avant la signature de sa
demande d'admission. Or, ces indications auraient dû impérativement figurer sur le
formulaire "proposition d'assurance". Cette omission correspondait à une violation

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de l'obligation d'informer. En ayant eu connaissance des faits réels, l'assurance
aurait refusé les assurances complémentaires. De ce fait, la caisse déclarait faire
usage de son droit de retrait, conformément à l'art. 17, al. 2 des CGA et supprimait
toutes les assurances complémentaires. En ce qui concernait le remboursement des
primes, l'art. 25 LCA était applicable ; les primes payées par le preneur d'assurance
restaient propriété de l'assureur qui, en outre, conservait son droit à la prime pour la
période d'assurance en cours au moment de la résiliation. Compte tenu de ce qui
précédait, la caisse n'était en mesure de ne verser que les prestations équivalentes à
une hospitalisation en division psychiatrique dans un hôpital du canton de domicile,
en division commune. Cette dernière payerait donc la somme de 2'310 fr. (10 jours
à 231 fr.) et demandait en outre le remboursement des prestations qu'elle avait déjà
versées au cours de l'année 2001, au titre des assurances complémentaires, soit un
montant de 674 fr. 90.

Par courrier du 14 février 2001 (recte 2002), Monsieur B a confirmé à
la caisse que son fils n'avait jamais eu de traitement médical psychiatrique avant le
1® novembre 2000. C'était donc en toute bonne foi que ce dernier avait rempli le
questionnaire de santé et avait autorisé la caisse à contacter son ancienne caisse-
maladie.

Par courrier du 6 mars 2002, Monsieur B a confirmé une nouvelle fois
n'avoir jamais souffert de quelconques troubles avant 2001. A la date de la prise
d'effet de l'assurance, soit au 1” novembre 2000, il était en parfaite santé. Il
sollicitait par conséquent la prise en charge de son traitement à la clinique de la
Métairie et le maintien des assurances complémentaires.

Suite à ces courriers, la caisse a enquêté auprès des médecins traitants de son
assuré.

La Dresse E , médecin-dentiste, a confirmé que l’assuré avait pris
rendez-vous chez elle en date du 4 octobre 2000 pour un traitement d’orthodontie
(courrier non daté, été 2001).

La caisse-maladie CSS a relevé que son assuré n'avait bénéficié d'aucune prestation
relative à un traitement psychiatrique antérieur au 1” novembre 2000 auprès d'elle
(courrier du 22 mars 2002 à la CAP, Compagnie d’Assurance de Protection
Juridique SA).

Les Drs F et G de la polyclinique de psychiatrie de
Prangins ont mentionné qu'ils avaient reçu l’assuré à une consultation le 9 janvier
2001 en raison d'un syndrome de sevrage lié à la consommation de dérivés du

cannabis. Aucun antécédent psychotique n'était connu à ce moment-là. Un
traitement médicamenteux avait été ordonné (Trucsal 15mg). Le patient n'était plus
venu aux consultations (courrier du 3 mai 2002).

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Le Dr H , pédiatre, a indiqué avoir vu l’assuré en consultation deux fois
en 1999 pour des contrôles généraux et des vaccins. Il n'avait pas connaissance de
troubles psychiques, ni d'une quelconque consommation de drogue, d'alcool ou de
tabac (courrier du 21 août 2002).

Le DrI , interniste, a répondu qu'il avait reçu le patient à deux reprises,
en décembre 1999, pour une bronchite et du 11 au 18 février 2000 pour une plaie au
poignet nécessitant une suture. Le patient lui avait dit fumer du tabac à raison d'un à
deux paquets par jour et avait reçu des Nicorettes, 20 mg par jour (courrier non
daté, été 2002).

Le DrJ du centre de thérapie brève a indiqué qu'au moment de son
admission en janvier 2001, l'assuré aurait été précédemment évalué les 15, 16 et 17
janvier 2001 à l'unité des urgences psychiatriques des Hôpitaux universitaires de
Genève, ceci dans le contexte d'un effondrement dépressif suite à une blessure
narcissique conséquente à une rupture sentimentale. Les médecins avaient posé les
diagnostics de réaction à un facteur de stress, troubles de l'adaptation et de réaction
mixte (anxieuse et dépressive). Le patient avait été suivi dans l'unité du 22 janvier
au 3 avril 2001. La consommation de cannabis, cocaïne et autres produits illégaux
avait été niée par le patient. Ce dernier aurait eu une consommation ponctuelle
d'alcool, dans les moments de socialisation sans épisode d'abus, ni de dépendance.
Le tabac et la cigarette n'avaient pas été notés dans le dossier (courrier du 29
novembre 2002).

Par courrier du 10 janvier 2003, la caisse a répondu à son assuré, suite à l'enquête
menée auprès des médecins traitants. Selon elle, l'assuré s'était rendu chez des
dentistes en vue d'un traitement d'orthodontie dans les semaines qui avaient précédé
la conclusion de l’assurance. Il y avait également eu des consultations auprès du
DrI pour une bronchite chez un fumeur d’un à deux paquets de
cigarettes par Jour, puis une plaie au poignet dont le médecin semblait s'interroger
quant à l'origine. Tout au début de 2001, l'assuré avait dû consulter à Prangins en
raison de symptômes de sevrage liés à l'utilisation de cannabis. Il s'en était suivi un
traitement psychiatrique dans le canton de Genève. Or, ce dernier avait déclaré
n'avoir jamais consommé de drogues d'aucune sorte. Au vu de ce qui précédait, la
description de la situation de santé et des antécédents médicaux tels que contenus
dans le questionnaire de santé ne correspondaient pas à la réalité. L'assuré ne s'était
pas conformé à son obligation de déclarer, ce qui avait induit l'assurance en erreur.
Ce manquement justifiait la suppression des assurances complémentaires, même si
les faits cachés n'étaient pas ceux qui avaient nécessité des traitements dès 2001. En
effet, en droit privé de l'assurance, la réticence ne devait pas impérativement porter
sur des faits qui causaient des coûts après l'entrée en vigueur du contrat. En outre,
l'obligation de déclarer de Monsieur B ne se limitait pas à la
description de la situation au 1° novembre 2000. Selon l'art. 4 LCA, les faits
nouveaux postérieurs à la signature de la proposition, tels les consultations

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psychiatriques dès le 9 janvier 2001, devaient également être portés à la
connaissance de l'assureur, et ceci jusqu'à la conclusion effective du contrat qui
n’avait eu lieu que lors du paiement des primes le 29 janvier 2001. Enfin, le
principe de la rétroassurance était proscrit en droit suisse, ce qui entraînait qu’une
maladie qui s'était déjà manifestée avant la prise d'effet de la couverture n'avait pas
à être indemnisée. La caisse s'en tenait par conséquent à la suppression des
assurances complémentaires et à la demande de restitution de toutes les prestations
liées auxdites assurances pour les sinistres annoncés.

Par courrier du 30 janvier 2003, l'assuré a contesté le contenu et les conclusions du
courrier de la caisse du 10 janvier 2003.

En date du 21 mars 2003, l’assuré est revenu sur son courrier précédent. En effet, la
caisse avait dans un premier temps motivé l'annulation des assurances
complémentaires en raison d'un traitement en cours non déclaré lors de la demande
d'admission. Or, le contrat avait été conclu antérieurement au 1° janvier 2001 et en
tous les cas antérieurement au 29 janvier 2001, contrairement à ce que la caisse
alléguait. La perfection des contrats d'assurance était intervenue au jour de la
réception par la caisse du formulaire de proposition datée du 1° novembre 2000,
celui-ci valant acceptation de l'offre du 25 octobre 2000, l'entrée en vigueur de la
couverture ayant été fixée au 1” janvier 2001 d'accord entre les parties. On
constatait ainsi que le contrat avait été conclu avant la fin de l'année 2000. De plus,
la police avait été établie avant le paiement de la première prime. Ainsi, lors de la
première consultation du 9 janvier 2001, postérieure à la conclusion du contrat et de
sa prise d'effet, l'assuré n'avait aucun antécédent psychiatrique à signaler, ainsi
qu'en avait attesté sa précédente caisse-maladie. Quant à l'hospitalisation du mois
de janvier 2002, celle-ci ne pouvait entraîner la nullité du contrat, faute de pouvoir
retenir une rechute d'une maladie préexistante audit contrat. Enfin, s'agissant des
éléments qui auraient été omis lors de la déclaration, ceux-ci ne sauraient donner
lieu à réticence pour les raisons suivantes : l'assuré avait cessé de fumer lors de la
déclaration et il n'apparaissait pas qu'une petite coupure à l'avant-bras, ni que des
consultations sans relation avec une quelconque affection soient des éléments
déterminants pour l'analyse du risque encouru par la caisse. Il y avait donc lieu de
considérer que la résiliation des assurances complémentaires était nulle.

Par courrier du 5 septembre 2003, la caisse a persisté dans les allégations et
conclusions de son courrier du 10 janvier 2003. Elle a rappelé en sus que la prise du
médicament Nicorette n'avait pas été signalée, bien qu'une question spécifique soit
posée. Il était également incompréhensible que l'assuré n'ait pas mentionné sa
consommation de drogue dans la mesure où une question claire était posée. Toute
consommation devait y être mentionnée, avec description du type et de la quantité,
si faible soit-elle. Au surplus, le fait que les médecins citaient, le 9 janvier 2001, un
syndrome de sevrage rendait manifeste que la consommation antérieure était
importante et régulière. La clinique de la Métairie n'exprimait pas un autre avis

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dans son rapport du 29 janvier 2002, faisant référence à des abus de divers drogues
depuis plus d'un an. Ainsi, les rapports médicaux démontraient que la maladie
psychiatrique était antérieure à janvier 2001. Dans le cas d'espèce, tant l'état
dépressif que la consommation de drogue étaient manifestement présents dès avant
2001, comme les médecins l'attestaient.

Par acte du 8 décembre 2003, l'assuré a déposé une demande en paiement devant le
Tribunal de céans, concluant, sous suite de dépens, à ce qu'il soit constaté que
l'annulation des assurances complémentaires TOP, SANA et HOSPITAL
COMFORT était nulle et que lesdites assurances complémentaires conservaient
leur pleine valeur juridique. La caisse devait être condamnée à fournir les
prestations échues et futures relatives auxdites assurances complémentaires et à
verser au demandeur la somme de 23622 fr. 95, avec intérêt à 5% dès le 1° mars
2002. L’assuré a contesté avoir commis une quelconque réticence avant l’entrée en
vigueur des contrats, de même qu’il a contesté le rapport de la clinique de Prangins,
selon lequel il avait été diagnostiqué lors de la consultation du 9 janvier 2001 un
syndrome de sevrage lié à la consommation de dérivés du cannabis. L’assuré
n’avait en effet jamais consommé de substance toxique. Il contestait également le
rapport du 29 janvier 2002 du Dr D de la Métairie, en tant qu'il faisait
état de consommation de drogues et d'abus d'alcool ayant nécessité une prise en
charge au centre de thérapie brève, en tant qu’il datait le début des symptômes
dépressifs à deux ans et faisait état d'idées suicidaires. Il constatait au contraire que
tous les renseignements demandés aux différents médecins traitants concernaient
des consultations anodines (contrôles généraux et vaccins, bronchite, coupure avec
un couteau). Quant à la question du tabac, la question n° 16 du formulaire était
formulée au présent, et au moment de conclure, le demandeur n'était plus fumeur. Il
pouvait en outre de bonne foi ne pas inclure les Nicorettes dans la catégorie des
médicaments, vu la banalisation de ce produit, consommé sur une courte période.

Par courrier du 13 janvier 2004, HELSANA Assurances SA (ci-après HELSANA)
a répondu pour la caisse-maladie PROGRES. Elle a exposé que PROGRESS avait
passé un contrat d'assurance collective avec elle et que dans le cadre de ce contrat,
PROGRES distribuait les produits d'assurances d'HELSANA et assumait les
contacts courants avec la clientèle. Cependant, seule HELSANA était
juridiquement l’assureur ; c'était donc elle qui devait être actionnée en cas de litige.
Celle-ci a par conséquent proposé au Tribunal de céans de procéder d'office et
préalablement à la substitution de parties dans le cadre de la procédure en cours,
PROGRES n'ayant manifestement pas qualité pour défendre. HELSANA a admis
dans ce cadre les notifications qui avaient été faites jusqu'ici à l'adresse de
PROGRES, comme si elles avaient été faites à la sienne propre. Par ailleurs, elle a
rappelé les faits et confirmé qu'il y avait eu réticence, puisque les médecins qui
avaient traité le patient en 2001 attestaient d'un syndrome lié à la consommation de
dérivés du cannabis, qui n’avait pas été déclarée. C'était dès lors à raison que
l'assureur s'était départi du contrat ; il n'avait pas à prendre en charge les frais

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d'hospitalisation dans la clinique privée, selon les assurances complémentaires
LCA.

Par courrier du 15 janvier 2004, le Tribunal de céans a demandé à l'assuré de se
déterminer quant à la substitution des parties évoquée par HELSANA.

Par courrier du 19 janvier 2004, le demandeur a pris acte qu'HELSANA Assurances
complémentaires SA reconnaissait avoir la qualité pour défendre dans la présente
procédure en lieu et place de PROGRES et accepté la substitution des parties.

Par ordonnance du 27 janvier 2004, le Tribunal de céans a procédé à la substitution
des parties, dans ce sens qu'HELSANA Assurances SA devenait partie
défenderesse en lieu et place de PROGRES, caisse-maladie. Il a également ordonné
la comparution personnelle des parties.

A l’occasion de celle-ci, qui s'est tenue le 9 mars 2004, HELSANA a confirmé
l'existence de plusieurs réticences, dont le traitement ambulatoire de janvier 2001.
Le fait d'avoir un rendez-vous chez le dentiste en vue d'un traitement orthodontique
constituait une maladie au sens du chiffre 6 du formulaire et l'assuré avait donc
donné une indication fausse en répondant "non" à cette question. La bronchite,
l'accident au poignet gauche et la prise de Nicorettes devaient également être
déclarés. HELSANA avait réagi après l'hospitalisation de 2002 et non à la réception
des factures relatives au traitement de janvier 2001, car alors, les assurances
complémentaires n'avaient pas été sollicitées, de sorte que la réticence relative aux
assurances complémentaires n'avait été examinée qu'en 2002.

Le demandeur a quant à lui expliqué que sa précédente bronchite remontait à 1997
lorsqu'il avait commencé à fumer. Il avait ensuite fait beaucoup de sport et n'avait
plus souffert de cette maladie. Quant à la Nicorette, elle était délivrée sans
ordonnance et il ne pouvait supposer qu’elle était considérée comme un
médicament. Il reconnaissait avoir consommé du cannabis, de manière raisonnable.
Il ne l'avait pas fait durant l'année scolaire, mais après ; il avait commencé à en
consommer en entrant à l'école Bénédict vers octobre 2000. Il ne contestait plus les
rapports médicaux figurant au dossier, faisant état d’une consommation de
cannabis. Il ne contestait pas non plus qu'il y ait eu syndrome de sevrage comme
l'indiquait le rapport de Prangins. Cela était dû au fait qu'il était hypersensible aux
drogues, qui pouvaient être dangereuses pour sa santé. En janvier 2001, il avait eu
une dépression avec crise d'angoisse qui était due en partie à un problème
sentimental et en partie à la consommation de drogues et à ses problèmes à l'école.
Il n'avait jamais eu de tels problèmes auparavant.

Invité par le Tribunal de céans à se déterminer quant au maintien ou non de sa
demande, l'assuré a, par courrier du 5 avril 2004, persisté dans sa demande en
paiement. Le fait qu'il ait admis avoir commencé à consommer du cannabis vers le
mois d'octobre 2000 n'emportait pas ipso jure les conséquences prévues à l'art.

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6 LCA. Il a soutenu que la défenderesse aurait conclu les assurances
complémentaires même s'il avait répondu par l'affirmative à la question 15 du
formulaire, car la consommation de cannabis était devenue banale et que ladite
consommation était raisonnable et ne l’empêchait pas de suivre sa scolarité. De
surcroît, le diagnostic relatif à un syndrome de sevrage lié à la consommation de
dérivés du cannabis avait été posé lors d'une consultation qui remontait au 9 janvier
2001, soit à une date postérieure à la conclusion des contrats d'assurance litigieux et
ne pouvait être pris en considération pour l'examen du risque auquel la
défenderesse devait procéder avant d'admettre le demandeur comme assuré. Ainsi,
la prise de cannabis pouvait être considérée comme un élément sans influence pour
l'analyse du risque encouru au vu de la situation de fait qui prévalait à l'époque de
la conclusion des contrats.

Dans sa réplique du 10 mai 2004, HELSANA a relevé que le service des examens
du risque avait une pratique très restrictive en matière de drogues et de cannabis et
refusait systématiquement tous les cas d'assurés déclarant une consommation,
quelle qu'elle fut. Bien qu'aucune liste d'archivage ne fut établie sur la base de ce
type de refus, ce service s'était remémoré deux dossiers pour lesquels les assurances
complémentaires avaient été refusées. Des formulaires anonymisés concernant le
refus de conclure des assurances complémentaires en cas de consommation de
cannabis étaient jointes à la réplique. Enfin il était relevé que le demandeur pouvait
d'autant moins taire sa consommation que, comme 1l l'avait avoué, il réagissait
anormalement par hypersensibilité. Il savait donc présenter un risque spécial. Sa
demande devait donc être écartée, même si l'on considérait que l'assurance avait été
conclue en 2000 déjà.

Après transmission des écritures aux parties par pli du 13 mai 2004, la cause a été
gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

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Statuant sur un recours de droit public, le Tribunal fédéral a, dans un arrêt du 1”
juillet 2004, confirmé que la disposition transitoire constituait la solution la plus
rationnelle et était conforme, de surcroît, au droit fédéral (ATF 130 I 226).

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c de la loi genevoise sur l’organisation
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance
unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-
maladie sociale prévue par la loi sur l’assurance-maladie, du 18 mars 1994, et à
l’assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale sur l’assurance-
accidents, du 20 mars 1981.

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie et la demande de
Monsieur B doit être déclarée recevable.

En l’occurrence, il s’agit de déterminer si le demandeur a commis une ou des
réticences avant la conclusion du contrat d’assurance, en remplissant le formulaire
de santé, réticences qui auraient induit en erreur la caisse et qui l’aurait amenée à
accepter le demandeur pour les assurances complémentaires proposées.

Il y a tout d’abord lieu de constater qu’il existe un litige entre les parties concernant
la date de la conclusion des contrats ainsi que celle de leur entrée en vigueur.

La LCA ne comprend pas de dispositions générales sur la conclusion du contrat
d’assurance, hormis certaines règles particulières sur la proposition d’assurance
(art. 1 à 3 LCA). L'art. 1° al.1 LCA stipule que celui qui fait à l’assureur une
proposition de contrat d’assurance est lié pendant 14 jours s’il n’a pas fixé un délai
plus court pour l’acceptation. Ce délai commence à courir dès la remise ou dès
l’envoi de la proposition à l’assurance ou à son agent (al. 3). Le proposant est
dégagé si l’acceptation de l’assureur ne lui parvient pas avant l’expiration du délai
(al. 4). L’art. 2 LCA traite de la proposition du preneur d’assurance de prolonger ou
de modifier un contrat et l’art. 3 des conditions générales d’assurances qui doivent
être remises au proposant avant qu’il ait transmis le formulaire contenant sa
proposition de contrat.

Ces règles ne sont pas très précises et la réglementation générale du code des
obligations s’applique à la conclusion du contrat d’assurance, dans la mesure ou les
spécificités de la LCA n’y dérogent pas. Comme tout contrat, le contrat d’assurance
se parfait par l’échange des manifestations de volontés réciproques et concordantes,
avec cette particularité en matière d’assurances privées qu’elles se manifestent la
plupart du temps entre absents (l’agent d’assurance n’est que négociateur et
stipulateur, de sorte que c’est un organe de la compagnie d’assurance qui est
habilité à contracter) par une proposition émanant en principe du preneur
d’assurance (c’est le client qui est le proposant), bien que l'initiative de la
conclusion du contrat revienne généralement à l’assureur. Cet accord des volontés,
qui prend naissance selon l’art. 1 al. 4 LCA au moment de la réception - effective

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ou objectivement possible - par l’assuré de l’acceptation de l’assureur, marque le
début du contrat. Il concorde avec le principe accepté en droit commun pour la
conclusion de contrat entre absents (art. 5 al. 1 CO) (cf. Jean-Benoît MEUWLY, La
durée de la couverture d’assurance privée, p. 27 et ss., Editions universitaires
fribourgeoises 1994).

Selon l’art. 19 LCA, sauf stipulation contraire, la prime échoit pour la première
période d’assurance au moment de la conclusion du contrat. Par période
d’assurance il faut entendre les laps de temps d’après lesquels est calculée l’unité
de prime. En cas de doute, la période d’assurance est d’une année (al. 1). L’assureur
qui délivre la police avant le paiement de le première prime ne peut pas se prévaloir
de clauses de la police portant que l’assurance n’entre en vigueur qu’après le
paiement de cette prime (al. 2).

En l’occurrence, c’est par courrier du 27 novembre 2000 que la caisse a admis sans
réserve le demandeur pour tous les produits d’assurance choisis, à condition que ce
dernier résilie les assurances auprès de sa caisse-maladie précédente, afin qu’elle
puisse enregistrer les admissions avec effet au 1° janvier 2001, ce qui a été fait à
cette même date.

Il ressort en tout cas des pourparlers que la volonté réciproque et commune des
parties était de faire entrer en vigueur l’assurance au 1” janvier 2001. La caisse a
d’ailleurs émis des polices d’assurance LAMal et LCA en date du 11 janvier 2001,
avec comme mention « valable dès le 1° janvier 2001 » pour les deux types
d’assurances.

Il apparaît ainsi au Tribunal de céans que le contrat a été conclu au moment de la
réception par l’assuré de son admission par la caisse sans réserve pour tous les
produits d’assurances choisis, soit peu après le 27 novembre 2000, bien que cette
admission soit intitulée «pro forma». Dès lors, les assurances ont bien pris effet,
selon la commune et concordante volonté des parties au 1” janvier 2001 et non pas,
comme l’allègue la défenderesse lors du paiement de la première prime, ce qui
d’ailleurs, au vu de l’émission d’une police d’assurance en date du 11 janvier 2001,
serait contraire à l’art. 19 al. 2 LCA.

En vertu de l’art. 4 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l’assureur suivant un
questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont
importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus
lors de la conclusion du contrat (al. 1). Sont importants tous les faits de nature à
influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure
aux conditions convenues (al. 2). Sont réputés importants les faits au sujet desquels
l’assureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques.

Aux termes de l’art. 6 LCA, si celui qui devait faire la déclaration a, lors de la
conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important

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qu’il connaissait ou devait connaître (réticence), l’assureur n’est pas lié par le
contrat, à condition qu’il s’en soit départi dans les 4 semaines à partir du moment
où il a eu connaissance de la réticence.

Le proposant doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en
réponse à toutes autres questions écrites, les faits qui sont importants pour
l’appréciation du risque tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la
conclusion du contrat, soit tous les éléments qui doivent être considérés lors de
l’appréciation du risque et qui peuvent éclairer l’assureur, à savoir toutes les
circonstances permettant de conclure à l’existence de facteurs de risque (ATF 116
II 339 consid. la ; 116 V 226 consid. Sa et les arrêts cités).

Il résulte clairement du texte des art. 4 et 6 LCA qu’il ne faut adopter ni un critère
purement subjectif, ni un critère purement objectif pour juger si le proposant a violé
ou non son obligation de renseigner. En effet, la loi n’impose pas seulement au
proposant de communiquer à l’assureur, en réponse aux questions correspondantes,
les faits importants pour l’appréciation du risque qui lui sont effectivement connus,
mais également ceux qu’il devrait connaître. Ce qui est finalement décisif, c’est de
déterminer si et dans quelle mesure le proposant pouvait donner de bonne foi une
réponse inexacte à l’assureur, selon la connaissance qu’il avait de la situation et, le
cas échéant, selon les renseignements que lui avaient fournis des personnes
qualifiées. La loi exige du proposant qu’il se demande sérieusement s’il existe un
fait qui tombe sous le coup des questions de l’assureur, mais non qu’il recueille des
renseignements sur l’existence d’un pareil fait ; le proposant remplit l’obligation
qui lui est imposée s’il déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre
réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux
questions posées (ATF118 II 333 consid. 2b p. 337 et les arrêts cités ; MAURER,
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3ème ed. 1995, p. 251 et ss.).

En l’occurrence, l’assureur invoque de nombreuses réticences de la part de son
assuré, tel notamment le fait d’avoir omis de déclarer qu’il avait été fumeur, qu’il
avait consommé des Nicorettes, qu’il avait été traité pour une bronchite, qu’il s’était
coupé au poignet et qu’il avait consommé de la drogue sous forme de cannabis.

En l’occurrence, il apparaît au Tribunal de céans que l’assuré a bien commis une
réticence, mais uniquement sur ce dernier fait. En effet, aux termes du formulaire
de santé, il avait été posé de manière très précise la question au demandeur de
mentionner s’il avait déjà pris ou prenait des drogues. A cette question, l’assuré a
répondu par la négative. Or, il a été traité ambulatoirement à la polyclinique
psychiatrique de Prangins en date du 9 janvier 2001 (en couverture LAMAal),
notamment pour un syndrome de sevrage lié à la consommation de dérivés de
cannabis (courrier des Drs F et G du 3 mai 2002). Le Dr
D de la clinique de la Métairie a en outre informé le médecin conseil
d'HELSANA ASSURANCES SA en date du 29 janvier 2002 des motifs

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d’hospitalisation de l’assuré en date du 16 janvier 2002. Le demandeur avait été
victime d’un épisode psychotique aigu avec symptôme schizophrénique (bouffées
délirantes), sur fond de personnalité schizothymique. Le patient présentait des états
dépressifs répétés depuis au moins un an en combinaison avec un abus d’alcool et
de cannabis et autres drogues, ayant rendu nécessaire une prise en charge au centre
de thérapie brève de Genève. Les premiers symptômes (état dépressif avec
suicidalité) étaient apparus depuis probablement 2 ans.

Il apparaît ainsi au vu des attestations médicales de ces trois médecins, que le
demandeur avait consommé et consommait des drogues au moment où il a rempli le
formulaire de santé, taisant ce fait d’importance, pour lequel il a dû être soigné en
janvier 2001 déjà. Le demandeur a d’ailleurs reconnu lors de sa comparution
personnelle du 9 mars 2004 consommer du cannabis depuis octobre 2000. Il n’a
plus contesté les rapports médicaux figurant au dossier, faisant état de sa
consommation de cannabis, ni le fait qu’il ait été soigné notamment concernant un
syndrome de sevrage à cette substance à la clinique de Prangins, en janvier 2001. Il
a d’ailleurs précisé à cette occasion qu’il était hypersensible aux drogues qui
pouvaient être dangereuses pour sa santé. En janvier 2001, il avait subi une
dépression, avec crises d’angoisse, qui étaient dues en partie à un problème
sentimental, en partie à la consommation de drogues et en partie à ses problèmes à
l’école.

Au vu de ces faits, le Tribunal de céans ne peut que constater que l’assuré a tu un
fait important, soit sa consommation de cannabis, alors même qu’une question lui
était posée, au passé comme au présent, concernant la consommation de drogues,
qu’il se savait hypersensible à ces substances et connaissait leur dangerosité et
l’effet négatif qu’elles pouvaient présenter pour lui.

Il appert dès lors que sur ce point crucial, le demandeur a commis une réticence, au
sens de l’art. 4 LCA.

Il reste à examiner si l’assureur s’est départi des contrats dans le délai légal des
quatre semaines à partir du moment où il a eu connaissance de la réticence (art. 6
LCA).

L'effet légal (détermination du moment à partir duquel le délai court pour
l’assurance pour se départir du contrat) se produit à l’avènement d’une condition
purement objective, la connaissance de la réticence, et ne dépend nullement de la
question de savoir si, en prêtant l’attention usuelle, l’assurance eût dû connaître
plus tôt le fait sur lequel l’assuré a gardé le silence. S’agissant de l’exercice d’un
droit limité dans le temps en ce sens que l’inobservation du délai légal a pour
conséquence la déchéance du droit lui-même (faculté de résoudre le contrat), les
principes communément admis en matière d’interprétation de la loi ne permettent
pas d’aggraver cet exercice en interprétant extensivement le texte légal. Ce point de

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vue est corroboré par la considération plus générale que, dans d’autres rapports de
droit également, celui qui est au bénéfice d’une déclaration positive de son co-
contractant peut s’en tenir à cette déclaration sans avoir à contrôler l’exactitude, en
se livrant à des investigations, même dans le cas où il y a des doutes à ce sujet. Le
délai ne commence à courir que lorsque l’assureur reçoit des renseignements dignes
de foi sur des faits dont on peut déduire avec certitude qu’une réticence a été
commise ; de simples présomptions, qui apportent une plus ou moins grande
vraisemblance, ne sont pas suffisantes (RBA XIV p. 67 let. b).

Trois arrêts du Tribunal fédéral ont enfin, en 1983, 1988 et 1990, confirmé
lapidairement cette jurisprudence de trois quarts de siècle, «en accord avec la
doctrine ». Le délai de quatre semaines ne commence à courir que lorsque
l’assureur «est complètement orienté sur tous les points touchant la réticence et
qu’il a une connaissance effective, de simples doutes à cet égard étant insuffisant »
(ATF 102 II 160 consid. 2a ; arrêt non publié P. contre B. du 4 février 1988 consid.
2b ; ATF 116 V 229 consid. 6a et les références; cf. aussi ATF 116 IT 342 consid.
2a in fine).

En l’occurrence, lors de l’hospitalisation du demandeur à la clinique de la Métairie
le 16 janvier 2002, la caisse a demandé des renseignements médicaux concernant
cette hospitalisation en division privée. C’est en date du 29 janvier 2002 que la
clinique la Métairie a fait parvenir à HELSANA ASSURANCES SA un rapport
médical concernant l’assuré qui indiquait que le patient présentait des états
dépressifs répétés depuis au moins un an, en combinaison avec un abus d’alcool et
de cannabis et autres drogues. Selon le Dr D de la clinique de la
Métairie, les premiers symptômes (état dépressif avec suicidalité) étaient apparus
depuis probablement deux ans.

C’est par courrier du 11 février 2002, soit dans le délai des quatre semaines prescrit
par l’art. 6 LCA, que la caisse s’est départie du contrat concernant toutes les
assurances complémentaires (à l’exception de la DENTA) et qu’elle a communiqué
à son assuré qu’elle ne verserait que les prestations équivalentes à une
hospitalisation en division psychiatrique dans un hôpital du canton de domicile, en
division commune. Elle sollicitait en outre le remboursement des prestations qu’elle
avait déjà versées au cours de l’année 2001 au titre des assurances
complémentaires.

Il apparaît également clairement, que si la caisse avait eu connaissance de ce fait,
elle n’aurait pas conclu avec l’assuré les assurances complémentaires proposées.

Au vu de ce qui précède, force est de constater que la demande de l’assuré, mal
fondée, doit être rejetée.

RRRRRE

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

statuant conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ

A la forme :

1. Déclare la demande recevable ;

Au fond :
2. La rejette;
3. Dit que la procédure est gratuite ;

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois

exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier: La Présidente :

Pierre Ries Isabelle Dubois

La secrétaire-juriste :
Frédérique Glauser

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
des assurances privées par le greffe

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