ge_gerichte · ATAS/848/2005 · 2005-10-04 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/241/2005 ATAS/848/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 1
du 4 octobre 2005

En la cause

Madame H , représentée par Maître Roland BUGNON- recourante
ASSISTA TCS SA, Service juridique, en les bureaux duquel elle élit
domicile

contre

ASSURA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, sise Z.I. intimée
En Budron A1 à Le Mont s/ Lausanne

Siégeant : Mme Doris WANGELER, Présidente,
Mmes Maya CRAMER et Juliana BALDE, Juges

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EN FAIT

Madame H est affiliée auprès d’ASSURA (ci-après l’assurance) depuis
le 1” janvier 2004 ; elle est au bénéfice de la catégorie d’assurance Basis, assurance
obligatoire des soins selon la loi sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal),
avec une franchise de 300 fr., risque accidents inclus.

Le 5 juillet 2004, l’assurée consulta le service des urgences de l’Hôpital de la Tour
pour une suspicion de bronco-pneumonie.

Le médecin fit procéder à diverses analyses et décida de l’hospitaliser.
L’hospitalisation perdura jusqu’au 16 juillet 2004.

L'établissement hospitalier en cause établit une facture de 286 fr. 90 pour les soins
dispensés au service des urgences le 5 juillet 2004 et une facture de 15'388 fr. 35
pour l’hospitalisation du 6 au 16 juillet 2004.

Unilabs Laboratoires d’analyses médicales (ci-après le laboratoire) adressa à
l’assurée une première facture de 290 fr. datée du 14 juillet 2004, puis une seconde
d’un montant de 312 fr. datée du 19 juillet 2004.

Le 16 août 2004, l’assurance-maladie prit en charge, sous réserve de la participation
de 10%, la facture du service des urgences de l’Hôpital de la Tour d’un montant de
286 fr. 90 et la facture du laboratoire du 14 juillet 2004 d’un montant de 290 fr.

En date du 3 septembre 2004, l’assurance annula le décompte du 16 août 2004 et
refusa l’indemnisation des deux factures susmentionnées au motif que ces frais
étaient compris dans le forfait journalier conventionnel de 488 fr. alloué pour
l’hospitalisation du 5 au 16 juillet 2004. Le décompte rectificatif précisait « la
totalité des frais survenus durant l’hospitalisation (chambre et pension, soins divers,
honoraires des médecins) sont indemnisés forfaitairement par le versement du
montant journalier conventionnel garantissant la prise en charge d’un séjour en
division générale des hôpitaux publics ».

Sanitas, assurance-maladie complémentaire, refusa, le 27 septembre 2004, la prise
en charge des deux factures du laboratoire et de celle du service des urgences au
motif qu’elles concernaient l’assurance des soins obligatoire.

Par décision du 18 octobre 2004, l’assurance rappela à l’assurée que son séjour
hospitalier avait été indemnisé à hauteur du forfait journalier de 488 fr. dû en
division générale d’un établissement public, soit un total de 5'856 fr. tout compris,
les factures établies lors de l’admission étant comprises dans ledit forfait. Elle
précisa que les factures litigieuses ne relevaient pas de ses obligations et devaient
être annulées par l’établissement hospitalier.

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10. Suite à l’opposition formée par l’assurée le 8 novembre 2004, l’assurance-maladie a

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rendu une décision le 21 décembre 2004, confirmant intégralement la décision
initiale.

Par mémoire du 27 janvier 2005, l’assurée recourt au Tribunal de céans et conteste
le refus de prise en charge par l’assurance-maladie de la facture relative aux soins
dispensés lors de la consultation en urgence et des deux factures du laboratoire
mandaté par le service des urgences. Elle estime que les trois factures en cause
doivent être prises en charge par l’assurance-maladie au titre de traitement
ambulatoire indépendamment du séjour hospitalier qui a suivi.

Dans sa réponse du 17 février 2005, l’intimée considère qu’elle s’est acquittée de
l'intégralité de ses obligations légales par le versement des 5'856 fr. correspondant
au forfait journalier de 488 fr. par jour pour la division générale d’hôpitaux publics
dans le canton de Genève dû selon la couverture d’assurance de l’intéressée. Elle
relève qu’il n’y a eu aucune interruption entre l’admission aux urgences et
l’hospitalisation et qu’en conséquence les mesures effectuées au service des
urgences ne peuvent faire l’objet d’une rémunération distincte de celle octroyée par
le versement du forfait journalier au titre de l’assurance obligatoire.

Par réplique du 21 mars 2005, la recourante conteste pour l’essentiel
l’argumentation développée par l’intimée en se référant à l’ordonnance sur le calcul
des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements
médicaux-sociaux (OCP — RS 832.104) qui définit ce qu’est un traitement
hospitalier et conclut que la consultation effectuée en urgence doit être considérée
comme un traitement ambulatoire distinct du séjour hospitalier qui a suivi.

Dans son courrier du 27 avril 2005, valant duplique, l’intimée a relevé que
l’ordonnance précitée, qui est du reste contestée par les divers partenaires du
système de la santé, est irrelevante. Elle a maintenu l’entier de ses déterminations et
conclusions.

Par courrier du 28 juin 2005, le Tribunal de céans a demandé au Conseil d’Etat, en
sa qualité d’autorité compétente pour approuver une convention tarifaire, si une
convention relative aux frais d’hospitalisation entre les assureurs-maladie et
l’Hôpital de la Tour avait été conclue et approuvée par ses soins.

En date du 25 juillet 2005, le Conseiller d'Etat en charge du département de
l’action sociale et de la santé a indiqué qu’aucune convention tarifaire n’avait été
approuvée par le Conseil d’Etat concernant les frais d’hospitalisation à l’H6pital de
la Tour et a transmis la convention et ses annexes tarifaires, du 24 février 2005,
conclue entre les Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après HUG) et santésuisse
concernant l’hospitalisation en division commune.

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EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article
56 de la loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales du 6 octobre 2000

(LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 et
60 LPGA).

Ratione temporis, les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 1” janvier
2003, sont applicables.

Le litige porte sur la question de savoir si l’assurance-maladie était en droit de
refuser la prise en charge de la facture du service des urgences de l’Hôpital de la
Tour et les deux factures du laboratoire mandaté par celui-ci au motif que sa seule
obligation consiste à verser le forfait prévu pour l’hospitalisation en division
commune des HUG.

A teneur de l’art. 41 al. 1 LAMal, l’assuré a le choix entre les fournisseurs de
prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire,
l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu
de résidence ou de travail de l’assuré. En cas de traitement hospitalier, il prend en
charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside
l’assuré.

Selon l’art. 43 al. 4 LAMal, les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les
assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas
prévus par la loi, par l’autorité compétente.

Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour à l'hôpital (art. 39 al. 1
LAMaIl), les parties à une convention conviennent de forfaits calculés sur la base

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des coûts applicables à la division commune (art. 49 al. 1 LAMal). Si aucune
convention tarifaire ne peut être conclue, le gouvernement cantonal fixe le tarif
après avoir entendu les intéressés (art. 47 al. 1 LAMal). Les conventions tarifaires
ou les tarifs hospitaliers édictés par un gouvernement cantonal à défaut de
convention ont pour objet de réglementer les prestations fournies en cas
d’hospitalisation en division commune et dont la prise en charge incombe
obligatoirement aux assureurs-maladie en vertu de l’art. 25 al. 2 let. e LAMal.

En l’espèce, les conditions spéciales d’assurance catégorie B « Basis », assurance
obligatoire des soins de l’intimée, entrées en vigueur le 1° janvier 2004 (ci-après
CSA), à laquelle est affiliée la recourante, prévoient que l’assurance assume, sur la
base des tarifs et de la législation applicables, la prise en charge des frais
ambulatoires et hospitaliers prodigués ou prescrits par des fournisseurs de soins
pouvant pratiquer au sens de la LAMal (art. 5 CSA).

Pour une hospitalisation en division privée d’un établissement hospitalier public ou
en clinique, l’assurance verse l’équivalent des prestations qu’elle aurait dû allouer
si l’hospitalisation s’était faite en division générale de l’hôpital public le plus
proche du lieu de séjour de l’assuré (art. 6 CSA).

En complément à ses articles 5 et 6 CSA, l’intimée applique par analogie la
convention relative à l’hospitalisation en division commune des Hôpitaux
universitaires genevois applicable en 2004, conclue entre les HUG et les assureurs-
maladie, qui prévoit que le forfait d’hospitalisation comprend les frais des soins au
sens des art. 24 à 31 LAMal ainsi que les frais de pension selon l’art. 49 al. 1
LAMal (art. 3 ch. 1 de la convention) et, en son article 3 ch. 5, que lorsque le séjour
excède 24 heures ou est suivi d’une hospitalisation dans une unité de soins, le tarif
pour l’hospitalisation s’applique avec effet rétroactif au jour de l’admission.

A défaut de convention tarifaire relative aux prestations fournies en cas
d’hospitalisation entre l’Hôpital de la Tour et l’intimée, fait qui a été confirmé par
le Conseil d’Etat, il convient d’examiner s’il existe un tarif hospitalier édicté par le
gouvernement cantonal qui autorise l’assureur à appliquer rétroactivement le forfait
journalier dès l’admission au service des urgences.

A Genève, le tarif des prestations fournies aux assurés selon la LAMal en cas
d’hospitalisation en division commune, en l’absence de régime conventionnel, qui
prévoit l’application rétroactive du forfait hospitalier au jour de l’admission, a fait
l’objet d’un règlement du Conseil d'Etat du canton de Genève (J 3 05.04). Il vise
cependant les prestations fournies par les HUG et n’est par conséquent pas
applicable au cas d’espèce non plus.

Par contre, 1l existait un règlement fixant le tarif des traitements ambulatoires et des
interventions de chirurgie ambulatoire pratiqués dans les cliniques privées à charge
de l’assurance obligatoire des soins (J 3 05.14) lequel prévoyait en son art. 2 al. 3

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que «les patients admis au sein d’une clinique privée pour y subir un traitement
ambulatoire (...) et qui doivent être soignés sous un régime stationnaire, en raison
de complications, sont considérés comme patients hospitalisés dès leur admission
auprès de la clinique. Les dispositions légales ou conventionnelles relatives à un
séjour hospitalier leur sont applicables dès ce moment là ».

Ce règlement a toutefois cessé de déployer ses effets le jour de l’entrée en vigueur
du nouveau tarif médical et hospitalier (TARMED), soit le 1°” janvier 2004. Les
assureurs et les hôpitaux ont élaboré, dans le cadre de la révision totale du tarif
médical et du catalogue des prestations hospitalières (CPH), une structure tarifaire
unifiée pour l’ensemble de la Suisse, destinée à remplacer les différentes structures
tarifaires AA/AM/AT, les tarifs médicaux cantonaux pour l’assurance-maladie et le
catalogue des prestations hospitalières (CPH). Une convention-cadre a été conclue
entre santésuisse les assureurs-maladie suisses (ci-après santésuisse) et l’association
H+ Les Hôpitaux suisses dont l’Hôpital de la Tour est membre.

Ni la convention-cadre, ni ses annexes ne prévoient une réglementation identique à
ce que prévoyait l’art. 2 al. 3 du règlement fixant le tarif des traitements
ambulatoires et des interventions de chirurgie ambulatoire pratiqués dans les
cliniques privées à charge de l’assurance obligatoire des soins (J 3 05.14).

Reste dès lors à examiner comment la LAMal ou d’autres dispositions légales
règlent la prise en charge des factures litigieuses.

Selon l’art. 3 de l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des
prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-
maladie du 3 juillet 2002, entrée en vigueur le 1” janvier 2003 (OCP - RS
832.104), sont réputés traitements hospitaliers au sens de l’art. 49 al. 1 LAMAal, les
séjours à l’hôpital d’une durée d’au moins 24 heures pour des examens, des
traitements et des soins. Cette ordonnance s’applique à l’Hôpital de la Tour en vertu
des art. 1 al. 2 OCP et 39 al. 1 LAMal, dès lors que cet établissement figure sur la
liste hospitalière établie par arrêté du Conseil d’Etat du 15 décembre 1997.

A teneur de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge
les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles. Ces prestations comprennent notamment le séjour en division commune
d’un hôpital (art. 25 al. 2 let e LAMal). Ainsi, pour un séjour en division privée
d’un établissement hospitalier, les assurés obtiennent au titre de l’assurance
obligatoire des soins un remboursement calculé sur la base du forfait journalier qui
aurait été applicable à leur cas s’ils avaient été hospitalisés en division commune
(ATF 125 V 101 consid 3e).

En l’espèce, l’hospitalisation de la recourante ayant suivi sans interruption son
admission aux urgences, il y a lieu de constater que la durée du séjour a dépassé les
24 heures, de sorte que celui-ci doit être considéré comme un traitement hospitalier

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dès le 1° jour, en vertu de l’art. 3 OCP. Un tel traitement est pris en charge au titre
de l’assurance obligatoire des soins par le remboursement du forfait journalier qui
aurait été versé si la recourante avait été hospitalisée dans la division commune des
HUG et ce, dès le 1° jour.

L’intimée a par conséquent rempli les obligations qui lui mcombaient en vertu de la
LAMal en versant le forfait journalier de 488 fr. dès le 1° jour et était fondée à
refuser la prise en charge de la facture relative aux soins prodigués par le service
des urgences et des deux factures du laboratoire. Les patients qui séjournent en
division privée d’un établissement hospitalier ou dans une clinique privée ne sont
en effet pas visés par le régime et la protection tarifaire découlant de la LAMal
(ATF 125 V 101 consid. 3e).

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. Le rejette.

3. Dit que la procédure est gratuite.

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 Of).

La greffière : La Présidente :

Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

La secrétaire-juriste : Catherine VERNIER BESSON

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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