ge_gerichte · A/3213/2005 · 2006-01-20 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 20.01.2006 A/3213/2005

A/3213/2005
ATAS/52/2006
du 20.01.2006
( LAMAL
)
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3213/2005
ATAS/52/2006
ORDONNANCE D’EXPERTISE
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
du 20 janvier 2006
Chambre 4
En la cause
Madame R__________, comparant avec élection de domicile en l'Etude de Maître POGGIA Mauro
recourante
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, Römerstrasse 38, 8401 WINTERTHUR
intimée
Attendu en fait
que Madame R__________, née le 20 décembre 1960, est assurée depuis le 1
er
janvier 1996 auprès de SWICA ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après SWICA) au titre de l'assurance-obligatoire des soins selon la LAMal ainsi que pour diverses assurances complémentaires;
Qu'en date du 20 octobre 2003, le Docteur A__________, psychiatre, a sollicité du médecin-conseil de la SWICA la prise en charge de benzodiazépines pour sa patiente au-delà des limitations légales, précisant qu'il l'avait rendue attentive au risque de dépendance;
Que le médecin-conseil a accepté cette demande le 12 novembre 2003;
Qu'après avoir obtenu des renseignements des Docteurs B__________ et C__________ , le médecin-conseil a accepté la prise en charge des prescriptions au-delà des limitations légales jusqu'au 31 décembre 2004;
Qu'à la requête de l'assurée, SWICA a rendu une décision en date du 14 juin 2005, aux termes de laquelle, à compter du 1
er
janvier 2005, elle remboursera les médicaments TEMESTA et XANAX jusqu'à concurrence des limitations légales mentionnées dans la liste des spécialités (LS) qui devront être respectées;
Que l’assurée, représentée Maître Mauro POGGIA, a formé opposition en date du 28 juin 2005, faisant valoir que selon un rapport médical du Docteur B__________, la prise à long terme de XANAX et de TEMESTA est indispensable à l'état de sa santé et qu'elle ne peut s'en passer à long terme ;
Que par décision du 28 juillet 2005, SWICA a rejeté l’opposition ;
Que l’assurée a interjeté recours contre cette décision en date du 14 septembre 2005, en concluant à l’annulation de la décision ainsi qu’à ce qu'il soit dit que les limitations figurant dans la liste des spécialités pour le TEMESTA et le XANAX ne lui soient pas opposables ;
Que dans sa réponse du 11 octobre 2005, SWICA a persisté dans ses conclusions ;
Que lors de l’audience de comparution personnelle du 30 novembre 2005, les parties ont convenu qu’une expertise psychiatrique était nécessaire aux fins d’établir si l'état de santé de l'assurée nécessite la prise de médicaments dépassant les limitations contenues dans la liste des spécialités, lesquels, à quel dosage et pour quelle durée prévisible ;
Que les parties se sont déclarées d'accord pour que le Tribunal de céans ordonne ladite expertise;
Que le Tribunal de céans a informé les parties par courrier du 7 décembre 2005 de son intention de confier l'expertise psychiatrique au Docteur D__________, Département de psychiatrie des Hôpitaux universitaires de Genève, Belle-Idée, et leur a communiqué les questions qu’il avait l’intention de poser à l’expert, tout en leur impartissant un délai au 10 janvier 2006 pour compléter celles-ci ;
Que la recourante a déclaré n'avoir pas de questions supplémentaires à poser à l'expert, mais qu'elle souhaitait que ce dernier prenne contact avec le Docteur B__________;
Que SWICA a adressé au Tribunal de céans une liste de questions complémentaires ;
Attendu en droit
quele Tribunal de céans est compétent en la matière, depuis sa création le 1
er
août 2003 (art.56V de la loi sur l’organisation judiciaire - LOJ) ;
Que la loi sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable au cas d’espèce ;
Que le recours, déposé dans les formes et délai prévus par la loi est recevable à la forme (art. 56 et 60 LPGA) ;
Que l’autorité administrative doit constater d’office les faits déterminants, c’est-à-dire toutes les circonstances dont dépend l’application des règles de droit (ATF
117 V 261
consid. 3 p. 263 ; T. LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Bern 1994, t.1, p. 438) ;
Qu’ainsi l’administration est tenue d’ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure, et qu’en particulier elle doit mettre en œuvre une expertise lorsqu’il paraît nécessaire de clarifier des aspects médicaux (ATF
117 V 282
consid. 4a, p. 283 ; RAMA 1985 p. 240 consid.4 ; LOCHER loc. cit.) ;
Que de son côté le juge qui considère que les faits ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause à l’administration pour complément d’instruction ou procéder lui-même à une telle instruction complémentaire (RAMA 1993 p. 136) ;
Qu’en l'espèce, les parties se sont déclarées d’accord pour que Tribunal de céans ordonne une expertise psychiatrique (ATFA I 431/02 du 8 novembre 2002) ;
Que ladite expertise sera confiée au Docteur D__________, médecin adjoint au Département de psychiatrie adulte des Hôpitaux universitaires de Genève, Clinique de Belle-Idée, aux fins de déterminer si l'état de santé de la recourante justifie encore dès le 1
er
janvier 2005 la prise en charge des médicaments par SWICA au-delà des limitations légales, et le cas échéant, dans quelle mesure et pour quelle durée prévisible;
Qu’en application de l’art. 39 de la loi sur la procédure administrative (LPA), un délai de 10 jours sera accordé aux parties pour éventuelle récusation de l’expert, ensuite de quoi la présente ordonnance lui sera communiquée.
***
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant préparatoirement
Ordonne une expertise psychiatrique;
Commet à ces fins le Docteur D__________, médecin adjoint au Département de psychiatrie adulte, Hôpitaux universitaires de Genève, chemin du Petit-Bel-Air 2, 1225 CHENE-BOUGERIES, l’expert ayant pour mission d’examiner et d’entendre Madame R__________, après s’être entouré de tous les éléments utiles et après avoir pris connaissance du dossier de SWICA, ainsi que du dossier de la présente procédure, en prenant contact avec les différents médecins ayant traité la recourante et en s’entourant d’avis de tiers au besoin ;
Charge l’expert de répondre aux questions suivantes :
1. Anamnèse
2. Données subjectives de la personne
3. Constatations objectives
4. Diagnostic(s)
5. Au regard du(des) diagnostic(s) précité(s), l'état de santé de la recourante nécessite-t-il un traitement ? Si oui, lequel ? Depuis quand ?
6. Si un traitement médicamenteux est nécessaire, veuillez préciser lequel et à quel(s) dosages.
7. Indiquer dans quelles conditions et dans quelle mesure les limitations légales pour les médicaments TEMESTA et XANAX peuvent être dépassées.
8. Le traitement actuel pris par la recourante est-il adapté, tant du point de vue thérapeutique que des dosages ? Si non, expliquez pourquoi ?
9. Sachant que la recourante n'était plus suivie par un spécialiste en psychiatrie en septembre 2004 et compte tenu des quantités de médicaments TEMESTA et XANAX qu'elle a pu se procurer durant l'année 2004, pouvait-on raisonnablement exiger dès le 1
er
janvier 2005, que la recourante se soumette à un dosage moindre de ces médicaments ?
10. En cas de traitement actuel non adapté, peut-on raisonnablement exiger de la recourante qu'elle se soumette immédiatement à un autre traitement, avec un dosage moindre ? Veuillez expliquer.
11. Compte tenu de la pathologie dont souffre la recourante, existe-t-il d'autres traitements qu'il est possible de substituer aux benzodiazépines lorsqu'une consommation de ce type de produits devient toujours plus considérable ?
12. Quel traitement proposez-vous actuellement ?
13. Des mesures d'accompagnement sont-elles nécessaires ? Si oui, lesquelles ?
14. Pronostic.
15. Toutes remarques utiles et propositions de l’expert.
Fixe aux parties un délai de 10 jours dès réception de la présente pour une éventuelle récusation de l’expert nommé ;
Invite l’expert à déposer son rapport en deux exemplaires au greffe du Tribunal de céans d'ici au
30 avril 2006
;
Réserve le fond ;
7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 10 jours
dès sa notification par plis recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé.
Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il devra déclarer irrecevable
. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).
Le greffier
Walid BEN AMER
La Présidente
Juliana BALDE
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral de la santé publique par le greffe le