ge_gerichte · ATA/573/2010 · 2010-08-31 · fr

Résumé:
 Recours admis pour violation du droit d'être entendu, la commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients ayant omis de procéder à une audition de témoin, indispensable à l'instruction de la cause. Renvoi à ladite commission pour instruction complémentaire.

RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/3950/2009-PATIEN 
ATA/573/2010 
ARRÊT 
DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF 
du 31 août 2010 
 
dans la cause 
 
 
 
 
Monsieur A______ 
représenté par Me Eric Maugué, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
COMMISSION DE SURVEILLANCE DES PROFESSIONS DE LA SANTÉ ET 
DES DROITS DES PATIENTS 
 


- 2/15 - 
A/3950/2009 
EN FAIT 
1. 
 
Monsieur A______, né le ______ 1964, s’est adressé le 5 février 2007 à la 
commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients 
(ci-après : la commission) en portant à la connaissance de cette dernière les faits 
suivants. 
 
 
Le 5 janvier 2007, suite à des douleurs abdominales extrêmement fortes, il 
s'était rendu au service des urgences des Hôpitaux Universitaires de Genève (ci-
après : HUG). Les médecins urgentistes avaient détecté une pancréatite et l'avaient 
hospitalisé. A cette occasion, il avait reçu du Flagyl et une dose de Rocéphine 
(nom commercial de la Ceftriaxone), deux antibiotiques. Après quoi, il avait fait 
un arrêt cardiaque de quatre minutes et avait été massé pendant quatre heures. Par 
miracle, il avait recouvré ses fonctions vitales et s'en était sorti sans séquelles. Il 
avait indiqué au personnel soignant être allergique aux sulfamidés. 
 
 
Après quelques temps aux soins intensifs, il avait été transféré en chirurgie 
digestive, où il avait reçu les soins nécessaires et subi des examens. Aucune 
indication opératoire n'avait été posée, bien que le diagnostic de pancréas nécrosé 
ait été évoqué. 
 
 
Selon ses explications, le Docteur Vincent Ott, chef de clinique de chirurgie, 
aurait émis l'hypothèse d'une possible réaction à la Rocéphine et l'aurait signalée à 
son médecin traitant. Cependant, dite hypothèse n'aurait pas fait l'objet d'une 
transmission écrite et aurait été oubliée. 
 
 
Postérieurement, M. A______ avait appris que la vésicule biliaire devait lui 
être retirée. Après quelques jours d'hospitalisation, le 24 janvier 2007, le Dr Ott 
lui avait annoncé l'intervention pour le jour même. L'anesthésiste était venu le voir 
peu avant l'opération. Le patient aurait mis le médecin au courant de sa probable 
allergie à la Rocéphine. Ce dernier n'en aurait pas tenu compte. 
 
 
Il avait été conduit au bloc, où le Dr Ott avait commencé l'opération par 
laparoscopie. Quelques minutes plus tard, l'anesthésiste lui avait injecté une dose 
de Rocéphine. Il avait alors subi un nouveau choc cardiaque. L'intervention avait 
dû être arrêtée avant même que la vésicule biliaire ne soit enlevée. Il avait souffert 
d'un œdème à la gorge et il s'en était sorti par miracle pour la deuxième fois. Il 
était resté intubé plus de 24 heures et avait passé deux nuits aux soins intensifs. 
Par ailleurs, il s'était aperçu de troubles visuels alors que sa vue avait été contrôlée 
l'année précédente, sans qu'un problème ne soit détecté. 
 
 
Il souhaitait des explications claires et rationnelles sur les événements ci-
avant décrits, lesquels devaient être qualifiés "d'erreur médicale grave par 


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négligence", suivant des contacts avec plusieurs membres du corps médical. Il se 
réservait le droit d'agir en réparation du tort moral et physique. 
2. 
 
Le 5 mars 2007, la commission a informé M. A______ que la cause était 
renvoyée devant la sous-commission 3 pour instruction. 
3. 
 
Dans son rapport du 5 avril 2007, le Docteur Bernard Vermeulen, médecin 
responsable du centre d'accueil et d'urgences de l'unité de chirurgie des HUG, a 
expliqué que M. A______ était arrivé dans son service le 5 janvier 2007 pour des 
douleurs abdominales aiguës. 
 
 
Après des examens, la Doctoresse Aude Joncquiert, médecin en charge du 
patient, avait conclu à la probabilité d'une pancréatite nécessitant une 
hospitalisation. L'allergie du patient aux sulfamidés avait été inscrite dans le 
dossier, l'ordre d'administration d'antibiotiques également, le 6 janvier 2007 à 
12h00. Le choix de la combinaison Rocéphine/Flagyl était habituel dans les 
pathologies infectieuses abdominales. Sur la feuille de suite de l'infirmière, il avait 
été noté "atteinte intégrité peau, ressent des démangeaisons (20 min après 
l'administration des antibiotiques)" et encore "arrêt antibiotique, averti médecin". 
 
 
L'arrêt cardio-respiratoire nécessitant un massage cardiaque était survenu le 
6 janvier 2007 vers 13h30. M. A______ s'était réveillé à 14h30 et avait été extubé 
à 14h45. 
 
 
Le 
patient 
avait 
un 
passé 
médical 
toxicologique 
chargé. 
Les 
douleurs abdominales s'étaient révélées être d'origine pancréatique ; l'arrêt cardio-
respiratoire pouvait s'expliquer par une hypovolémie. Les mécanismes d'allergies 
aux sulfamidés n'étant pas les mêmes que ceux à la Rocéphine, M. A______ 
pouvait également réagir à celle-ci, ce qui aurait expliqué l'arrêt cardio-
respiratoire. Sur la feuille de soins, l'infirmière avait ajouté "Rocéphine", sous la 
mention "allergie aux sulfamidés". 
4. 
 
Dans un résumé daté du 3 avril 2007, lu et contresigné le 23 avril 2007 par 
le Professeur Philippe Morel, chef du service de chirurgie viscérale, le Dr Ott s'est 
déterminé sur le séjour de M. A______ aux HUG. 
 
 
Après un récapitulatif de l'état du patient et des événements du 5 janvier 
2007, il a expliqué que l'étiologie de la pancréatite pouvait être d'origine 
alcoolique et hyperlipidémique. Les scanners abdominaux avaient confirmé une 
évolution favorable de la pancréatite nécrosante. 
 
 
Vu l'origine biliaire de l'inflammation, il avait été décidé de profiter de 
l'hospitalisation du patient pour procéder à une cholécystectomie (ablation de la 
vésicule biliaire). Ainsi, le 24 janvier 2007, celui-ci avait été emmené d'urgence 
au bloc opératoire pour subir cette intervention. Le Dr Ott avait pris la décision 
opératoire et avait averti les anesthésistes de l'antécédent d'arrêt cardio-


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respiratoire d'origine indéterminée. Avant de commencer la chirurgie, il avait 
prescrit une prophylaxie antibiotique intraveineuse de Rocéphine et Flagyl, en 
suivant les prescriptions de service avant toute cholécystectomie. Quelques 
minutes après le début de l'opération, le patient avait présenté une instabilité 
hémodynamique majeure, nécessitant un arrêt immédiat de celle-là, et 
l'administration d'adrénaline. Le patient avait été alors transféré aux soins 
intensifs. L'origine de l'instabilité hémodynamique était supposée être en relation 
avec un choc anaphylactique sur Rocéphine. L'hypothèse avait été confirmée 
quelques jours plus tard par des tests allergologiques. 
 
 
Le Dr Ott avait appris par la suite que le patient avait reçu de la Rocéphine 
le jour de son admission aux urgences dans le cadre de sa pancréatite aiguë. Il 
s'agissait d'une prescription donnée oralement, qui n'était le fait ni du trieur ni des 
consultants de chirurgie viscérale. L'antibiotique était probablement déjà 
responsable du premier arrêt cardio-respiratoire. Le diagnostic n'avait pas été posé 
ce jour-là, principalement en raison des autres causes (troubles électrolytiques, 
déshydratation, ingestion d'alcool) pouvant provoquer un état de choc avec un 
arrêt cardio-respiratoire dans le cadre d'une pancréatite nécrosante grave. 
 
 
M. A______ avait quitté le service de chirurgie viscérale le 29 janvier 2007. 
L'origine alcoolique restait la cause la plus probable de sa pancréatite. Le 
chirurgien n'avait pas procédé à l'ablation de la vésicule biliaire. 
5. 
 
Le Professeur Jean-Claude Chevrolet, médecin chef du service des soins 
intensifs, s'est déterminé le 25 avril 2007. 
 
 
Le patient avait été hospitalisé le 6 janvier 2007 dans le service des soins 
intensifs pour une durée de 24 heures, en raison d'une pancréatite aiguë avec 
coulées nécrotiques, après un arrêt cardio-respiratoire survenu dans le service des 
urgences. La cause de l'arrêt cardio-respiratoire était alors indéterminée. Les 
hypothèses avancées étaient celles d'une hypotension artérielle consécutive à une 
hypovolémie, elle-même due à la pancréatite aiguë. Les cardiologues n'avaient pas 
jugé bon de proposer des investigations complémentaires. 
 
 
Le patient avait séjourné une deuxième fois dans le service des soins 
intensifs du 24 au 26 janvier 2007, après avoir été victime d'un choc 
anaphylactique avec une hypotension artérielle sévère et un érythème cutané 
diffus, symptômes traités avec succès par de l'adrénaline et des corticostéroïdes. 
Ce choc anaphylactique avait été imputé à l'administration de Ceftriaxone, 
antibiotique administré dans le contexte de l'intervention chirurgicale précitée du 
24 janvier 2007. 
 
 
Devant l'apparition de ce deuxième état de choc, clairement attribuable à 
l'administration de Rocéphine, les médecins des soins intensifs avaient revu les 
documents du séjour de M. A______ aux urgences des HUG du 5 au 6 janvier 


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2007 et constaté que celui-ci avait reçu une injection de Ceftriaxone avant 
l'apparition de son état de choc. L'imputabilité de ce médicament dans le choc 
anaphylactique était donc extrêmement élevée. 
6. 
 
Dans son courrier non daté, reçu le 3 mai 2007 par les HUG, M. A______ a 
spontanément présenté des observations à la commission. 
 
 
Il avait mandaté le Docteur Juan Olivieri, allergologue au Centre médical 
d'Onex, qui n'avait pas eu accès à son dossier médical. Les tests relatifs à ses deux 
chocs cardiaques n'avaient pas pu être effectués. Il remettait une copie de la lettre 
autorisant le Dr Olivieri à consulter son dossier médical aux HUG. 
7. 
 
Par courrier du 15 mai 2007, M. A______ a complété sa plainte du 5 février 
2007. Il demandait "une réparation équitable en dommage et intérêts". 
 
 
Il sollicitait la rapide remise de l'original de son dossier médical. 
 
 
Selon lui, le Dr Ott avait mentionné une prise de Rocéphine par "voie orale" 
lors du premier choc cardiaque, ce qui était démenti par les confères de celui-ci. 
 
 
Il soulignait qu'aucun test allergologique n'avait été pratiqué durant son 
hospitalisation et qu'aucun cardiologue n'était venu le voir. Il joignait le rapport du 
Docteur Marcel Gigon, qui avait détecté, chez lui, une myopie ainsi qu'une 
astigmatie. 
8. 
 
Le 26 juin 2007, le Dr Vermeulen a précisé à la commission le nom de 
l'infirmière ayant constaté la possible allergie à la Rocéphine de M. A______. Il 
s'agissait de Madame Catherine Adam, devenue Catherine Keumo. Elle n'avait pas 
eu le temps d'avertir la Dresse Joncquiert, car le patient avait soudainement eu un 
arrêt cardio-respiratoire. Le Docteur Yvan Green, Chef de clinique de médecine, 
était intervenu. Celui-ci avait été rejoint par des anesthésistes et le Dr Ott, alors de 
garde aux urgences. La Dresse Joncquiert traitait d'autres patients à ce moment-là 
et était arrivée dans le box de réanimation ultérieurement. 
9. 
 
M. A______, le Dr Ott, Mme Keumo, le Dr Bénédikt Meier et la Dresse 
Joncquiert ont été convoqués à une séance de comparution personnelle le 4 
octobre 2007. 
10. 
 
Dite séance fut reportée au 31 octobre 2007 à la demande du conseil, 
nouvellement constitué, de M. A______. Ce dernier avait été victime d'une 
agression le 11 août 2007 et se trouvait en complète incapacité de travail. La 
Dresse Joncquiert, absente, s'était excusée. Aucun motif de récusation n'a été 
soulevé à l'encontre des membres de la sous-commission 3 ni de la commission 
plénière. 


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a. 
A titre préalable, M. A______ a rappelé qu'il avait informé l'équipe médico-
soignante qu'il était allergique aux sulfamidés. Il avait appris par la suite qu'il 
avait reçu de la Rocéphine, molécule qu'il ne connaissait pas. 
 
b. 
Mme Keumo était à proximité du patient quand ce dernier s'était plaint d'un 
malaise et de démangeaisons. Elle n'avait constaté ni œdème ni bouton. Elle avait 
arrêté l'antibiotique et appelé la Dresse Joncquiert, avec laquelle elle avait perfusé 
un peu plus le patient. Le pouls et la tension étaient stables. Elle n'avait pas quitté 
M. A______. Environ 40 minutes après l'administration de la Rocéphine, ce 
dernier avait eu un arrêt cardio-respiratoire. Elle avait songé à une éventuelle 
allergie à la Rocéphine. Toutefois, le cas était complexe et plusieurs raisons 
pouvaient justifier l'état de choc du patient. Elle ne se souvenait pas si elle avait 
évoqué la possibilité d'une allergie à ce produit avec la Dresse Joncquiert. Elle 
avait porté cette réflexion au dossier médical du patient à l'occasion du transfert 
de celui-ci aux soins intensifs de chirurgie. Il n'était pas sûr à ce moment-là que le 
patient fût allergique à la Rocéphine. Le Dr Ott n'était pas présent lorsqu'elle avait 
évoqué l'éventualité d'une allergie à la Ceftriaxone devant les infirmières des soins 
intensifs. 
 
c. 
Le Dr Ott a confirmé qu'il était le trieur, soit le responsable des urgences 
pour la chirurgie, lors de la prise en charge de M. A______. Ce dernier souffrait 
d'une pancréatite nécrosante compliquée, d'une insuffisance rénale aiguë, de 
troubles électrolytiques, le tout accompagné d'un état fébrile laissant suspecter un 
état septique. Il n'avait pas prescrit la Rocéphine et ne savait pas que celle-ci avait 
été administrée. Étant donné la pathologie du patient, il n'aurait pas préconisé 
d'antibiotiques à ce stade. Une discussion avec ses collègues avait eu lieu sur les 
causes possibles de l'arrêt cardiaque. Les hypothèses évoquées avaient été un état 
de choc sur hypovolémie ou un trouble du rythme sur troubles électrolytiques. 
 
 
Le Dr Ott a contesté l'affirmation de M. A______ selon laquelle il avait 
contacté le Docteur Djamel Benguettat, médecin traitant à l'unité de 
toxicodépendance de la rue Verte, auquel il aurait mentionné la possibilité d'une 
allergie à la Rocéphine. Il ignorait que le produit avait été administré au patient 
aux urgences ; il n'en avait eu connaissance qu'au moment de l'analyse du dossier, 
suite au deuxième choc. De plus, il précisait que la prescription médicale de 
Rocéphine avait été signifiée oralement. 
 
 
S'agissant de la cholécystectomie, il pensait avoir expliqué à M. A______ le 
déroulement de l'intervention par laparoscopie ainsi que les raisons pour 
lesquelles il convenait d'enlever la vésicule biliaire. S'il n'avait pas été 
suffisamment clair, il le regrettait. Le diagnostic de choc allergique durant 
l'opération était devenu évident a posteriori en raison de la simultanéité de 
l'événement par rapport à l'injection de Rocéphine chez un patient anesthésié sous 
monitoring complet et en l'absence d'autres causes possibles. L'aspect des deux 


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chocs était similaire, à savoir qu'il n'y avait aucun autre signe accompagnateur 
évocateur d'une allergie. 
 
d. 
Le Dr Meier, anesthésiste, avait été appelé pour une consultation 
préopératoire. En voulant consulter le dossier médical, il n'avait trouvé que le 
cardex infirmier et le dossier informatisé. Il ignorait si le dossier papier contenait 
des renseignements supplémentaires. Dans la lettre de transfert des soins intensifs, 
les hypothèses du choc étaient les mêmes que celles évoquées par le Dr Ott. Une 
consultation de cardiologie avait écarté la possibilité d'une maladie cardiaque 
sous-jacente, renforçant à ses yeux l'hypothèse d'un choc hypovolémique, cause la 
plus probable du choc selon lui. 
 
 
Le Dr Meier, qui a dans un premier temps assuré qu'aucune allergie n'était 
notée dans le dossier informatisé ni dans le cardex infirmier, est ensuite revenu sur 
ses déclarations. L'allergie du patient aux sulfamidés était effectivement marquée 
sur le dossier d'entrée au service des soins intensifs. 
 
e. 
M. A______ a confirmé qu'une consultation en allergologie avait été 
organisée aux HUG après ses deux chocs pour une date postérieure à sa sortie. Il 
avait refusé cette proposition et avait consulté le Dr Olivieri. 
 
 
Au terme de ces auditions, M. A______ a sollicité l'avis d'un spécialiste en 
allergologie sur le dossier. 
11. 
 
M. A______ a délié le Dr Benguettat de son secret médical vis-à-vis de la 
commission en date du 13 novembre 2007. 
12. 
 
Le 23 janvier 2008, M. A______ a sollicité l'audition du Dr Green, de la 
Dresse Joncquiert et des Drs Thomas Holzer et Nicholas Bonello. La sous-
commission ne s'était pas prononcée sur l'opportunité de consulter un spécialiste 
en allergologie. 
13. 
 
Le Dr Benguettat s'est adressé à la commission par courrier du 29 janvier 
2008. Il n'avait pas souvenir de s'être entretenu avec le Dr Ott. 
14. 
 
Le 12 mars 2008, la commission a indiqué à M. A______ que le Docteur 
Mathieu Nendaz, président de la sous-commission 3, avait préféré se retirer des 
débats, dans la mesure où il était le supérieur hiérarchique du Dr Green. Celui-là 
serait remplacé par le Docteur Thomas Wyss, médecin exerçant dans le secteur 
privé. 
15. 
 
La commission a procédé à une audition complémentaire, celle de la Dresse 
Joncquiert, le 15 avril 2008. 
 
 
Cette dernière a confirmé avoir été médecin interne en chirurgie le 5 janvier 
2007 lorsque M. A______ était venu aux urgences. Ce dernier s'était présenté 


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pour des douleurs abdominales. Il possédait des antécédents de consommation 
d'alcool, mais ne paraissait pas alcoolisé. Sur la base de l'examen clinique, 
l'hypothèse d'une pancréatite avait été posée. Le diagnostic avait été confirmé le 
lendemain matin au moyen d'investigations radiologiques. Sur les instructions de 
son trieur, le Dr Ott, elle avait appelé le Dr Gasche, responsable du service des 
soins intensifs, dans lequel les médecins désiraient transférer le patient. Après 
discussion avec le Dr Gasche, il avait été décidé d'instaurer un traitement 
antibiotique, classique des états infectieux, à base de Rocéphine et de Flagyl. Elle 
avait inscrit ledit traitement dans le dossier médical et était partie voir d'autres 
patients. Elle n'était pas dans le box des urgences au moment de la perfusion de 
Rocéphine ni au moment de l'interruption de celle-ci par l'infirmière ni enfin au 
moment de l'arrêt cardiaque de M. A______. En arrêt cardio-respiratoire, ce 
dernier, qui avait été intubé, ventilé et massé, s'était réveillé après 20 minutes 
environ de réanimation. Il s'était extubé spontanément et avait immédiatement été 
transféré aux soins intensifs. Elle n'avait plus eu de contacts avec le patient. 
 
 
Elle n'avait pas participé à la discussion sur le diagnostic différentiel de 
l'arrêt cardiaque de M. A______ le jour même. Ultérieurement, elle avait évoqué, 
avec le Dr Gasche, l'hypothèse d'une hypovolémie liée à la pancréatite comme 
responsable de l'arrêt cardiaque. A aucun moment, ils n'avaient fait allusion à une 
possible allergie à la Rocéphine. 
 
 
Enfin, elle ne se souvenait pas de la mention de démangeaisons par 
l'infirmière. La Rocéphine et le Flagyl étaient habituellement prescrits dans les cas 
de pancréatite. M. A______ n'était pas connu pour être allergique à un de ces deux 
produits. 
16. 
 
Dans son courrier du 22 septembre 2008, la commission a informé 
M. A______ que la cause était gardée à juger. 
17. 
 
Par plis des 6 janvier et 19 mai 2009, le conseil de M. A______ a relancé la 
commission, priant celle-ci de faire preuve de diligence et de célérité dans le 
traitement du dossier. 
18. 
 
La liste des membres composant la commission plénière a été transmise au 
conseil de M. A______ par courrier du 14 juillet 2009. Ce dernier était invité à se 
déterminer sur le fond et sur d'éventuels actes d'instruction complémentaires avant 
le 10 août 2009. 
19. 
 
Le 3 août 2009, M. A______ a mis la commission en demeure de statuer sur 
sa plainte avant le 21 août 2009. Il ne demandait pas d'actes d'instruction 
complémentaires. Il s'était déjà prononcé sur la composition de la commission 
plénière lors de l'audience du 31 octobre 2007. 


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20. 
 
Le 25 septembre 2009, la commission a procédé au classement de la plainte 
de M. A______ à l'encontre des HUG, avec mention des voie et délai de recours. 
 
 
La commission n'ayant pas compétence pour statuer sur des actions en 
responsabilité civile ni pour allouer des dommages et intérêts n'entrait pas en 
matière sur cette demande. Il lui appartenait d'examiner si des violations de la loi 
sur la santé du 7 avril 2006 (LS - RS K1 03) pouvaient être reprochées à des 
professionnels de la santé, et ce dans le cadre d'une procédure disciplinaire. 
 
 
Le contrat liant des médecins à leurs patients était un contrat de mandat. En 
sa qualité de mandataire, le médecin devait faire preuve de diligence et répondait 
de la bonne et fidèle exécution du mandat. Néanmoins, le médecin n'était pas tenu 
par une obligation de résultat. 
 
 
La commission n'avait pas jugé utile de faire appel à un spécialiste en 
allergologie, car elle était composée de nombreux professionnels de la santé, dont 
un spécialiste en pharmaco-toxicologie. De plus, le produit incriminé était un 
médicament largement reconnu et l'allergie à la Rocéphine n'était pas contestée. 
 
 
La prescription de Rocéphine, qui n'avait aucune similitude de structure 
chimique avec les sulfamidés, était justifiée dans le cas de M. A______, malgré 
l'allergie avérée de l'intéressé à ceux-ci. Il n'y avait aucune raison de suspecter une 
allergie à la Ceftriaxone. Il était impossible que le patient ait déclaré à 
l'anesthésiste être allergique à ce produit, dans la mesure où il ne connaissait pas 
cette molécule à l'époque. 
 
 
Il ressortait du dossier que, les démangeaisons exceptées, le patient ne 
présentait pas les signes habituels d'une allergie à la Rocéphine. Avec la 
pathologie de base dont souffrait le patient, d'autres causes tel qu'un trouble du 
rythme cardiaque étaient possibles, la plus crédible étant celle de complications de 
la pancréatite, notamment des troubles électrolytiques, comme retenu par l'équipe 
médicale des soins intensifs. 
 
 
L'audition du Dr Benguettat avait paru inutile, puisque ce dernier ne se 
souvenait pas avoir eu une conversation téléphonique avec le Dr Ott au sujet d'une 
possible réaction à la Rocéphine. De même, le Dr Green n'avait pas participé à la 
prise en charge globale du patient et avait eu pour seul mandat la réanimation de 
l'intéressé, qu'il avait effectuée avec succès. Enfin, les Drs Holzer et Bonello 
s'étaient basés sur les constatations et le plan d'anesthésie établi par leur collègue ; 
leur audition ne s'avérait pas nécessaire. 
 
 
Un diagnostic inexact avait été posé, puisque, suite à l'arrêt cardiaque du 5 
janvier 2007, les équipes médicales n'avaient pas lié celui-ci à un choc 
anaphylactique à la Rocéphine. Cela étant, aucune faute professionnelle ne 
pouvait être reprochée à l'encontre de l'un ou de l'autre des intervenants dans la 


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mesure où toutes les hypothèses étaient possibles. De nombreux éléments 
plaidaient en faveur d'un arrêt cardiaque suite à une pancréatite, une affection 
grave pouvant, par elle-même, entraîner un décès sur état de choc. De plus, le 
patient ne présentait que de minimes signes d'une éventuelle allergie, à savoir des 
démangeaisons. Cette hypothèse était plausible et convaincante, même si elle 
s'était avérée fausse après analyse des médecins. Si les équipes médicales avaient 
eu connaissance du soupçon de Mme Keumo, elles auraient tout de même 
présumé une instabilité hémodynamique due à la pancréatite. 
 
 
La commission recommandait une meilleure communication entre les 
équipes infirmière et médicale et soulignait qu'il n'était pas normal qu'un médecin, 
tel le Dr Meier, ne puisse pas accéder au dossier médical manuscrit, bien que cela 
n'ait en rien influencé le déroulement des événements, puisque l'allergie à la 
Rocéphine n'avait pas encore été diagnostiquée. 
 
 
Enfin, il n'était pas possible d'établir une relation directe entre les 
événements hospitaliers et les troubles de la réfraction oculaire décrits par 
M. A______. 
21. 
 
M. A______ a saisi le Tribunal administratif d'un recours contre la décision 
précitée par acte du 3 novembre 2009, en concluant à son annulation, au renvoi de 
la cause à la commission pour nouvelle instruction, et à l'allocation d'une 
indemnité de procédure. Subsidiairement, le tribunal de céans devait dire et 
constater que les HUG avaient agi en violation des droits des patients dans sa 
prise en charge et dans son traitement entre les 5 et 24 janvier 2007 de sorte qu'un 
antibiotique de type Rocéphine lui avait été administré à deux reprises, ayant 
entraîné deux chocs anaphylactiques successifs. 
 
 
Sa plainte avait pour objectif la constatation d'une faute professionnelle, 
attentatoire à ses droits de patient. 
 
 
Une décision de classement pouvait faire l'objet d'un recours dans la mesure 
où elle emportait le refus de constater une violation des droits des patients. Le 
patient-plaignant devait se voir accorder les mêmes droits procéduraux que le 
professionnel de la santé ou l'institution de santé mise en cause. 
 
 
La plainte visait les HUG et non pas son personnel soignant. La commission 
n'était dès lors pas fondée à entendre les membres de celui-ci en qualité de parties 
à la procédure, mais plutôt en tant que témoins. Les Drs Ott et Meier ainsi que 
Mme Keumo avaient été entendus simultanément. De ce fait, ils avaient pu 
adapter leurs déclarations en conséquence. Les règles élémentaires de procédure 
n'avaient pas été respectées. La décision de la commission devait être annulée et la 
cause renvoyée à celle-ci pour nouvelle instruction. 


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La décision querellée n'indiquait pas que la sous-commission avait remis ses 
conclusions à la commission plénière ; il était uniquement fait état de la procédure 
instruite par la commission de surveillance. Les membres de la sous-commission 
avaient constamment changé. N'ayant pas été prise à l'issue d'une délibération de 
la commission composée de manière conforme à la loi, dite décision devait être 
annulée et retournée à la commission. 
 
 
Son droit d'être entendu avait été violé par le refus de la commission de 
procéder à l'audition du Dr Green, qui était au courant de l'administration de 
Rocéphine et qui aurait pu indiquer si Mme Keumo lui avait fait part de ses 
conclusions quant à une possible allergie à la Rocéphine. 
 
 
En s'écartant de l'état de faits dûment établi par pièces, la commission avait 
fait une appréciation arbitraire de la cause. Les symptômes d'une allergie à la 
Rocéphine existaient déjà lors du premier incident. La commission avait retenu à 
tort que le trouble du rythme cardiaque le plus crédible avait été de nature 
électrolytique, à l'exclusion d'une allergie à la Ceftriaxone. De plus, la 
symptomatologie présentée était la même lors des deux chocs. Il était 
invraisemblable que l'infirmière détecte le lien de cause à effet entre la Rocéphine 
et l'arrêt cardio-vasculaire, mais pas les médecins. Un examen en allergologie 
aurait dû être ordonné avant la seconde intervention afin de confirmer ou 
d'infirmer cette hypothèse. Les manquements aux règles de diligence étaient 
manifestes ; la commission aurait dû constater une violation de ses droits de 
patient. 
22. 
 
Par décision du 4 novembre 2009, le bénéfice de l'assistance juridique a été 
refusé à M. A______. 
23. 
 
Dans sa réponse du 29 janvier 2010, la commission a conclu à 
l'irrecevabilité du recours précité et en cas de recevabilité de celui-ci, à son rejet, 
sous suite de frais et dépens. 
 
 
La demande de M. A______ était irrecevable, car ce dernier élargissait ses 
conclusions initiales en alléguant une violation de ses droits de patient. 
L'instruction menée par la commission s'inscrivait dans le cadre d'une procédure 
disciplinaire. De plus, le recourant ne pouvait pas faire valoir d'intérêt juridique 
personnel et concret à ce qu'une décision constatatoire soit rendue. 
 
 
Selon M. A______, le personnel de l'institution de santé était effectivement 
visé par la plainte. La commission avait à juste titre entendu, en qualité de parties, 
les professionnels de la santé, lesquels pouvaient, au terme de la procédure, être 
mis en cause et faire l'objet d'une éventuelle sanction disciplinaire. 
 
 
La composition de la sous-commission chargée de l'instruction du dossier 
était conforme à la loi. La liste des membres de la commission plénière avait été 


- 12/15 - 
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transmise au conseil du patient, avec la mention que le dossier allait être soumis à 
celle-ci. M. A______ n'avait pas sollicité la récusation d'un des membres de cette 
autorité. La commission avait statué lors de sa séance plénière le 25 septembre 
2009, sur la base des conclusions de la sous-commission 3. 
 
 
Le droit d'être entendu du recourant n'avait pas été violé, dans la mesure où 
le Dr Green, médecin réanimateur lors du premier choc cardiaque, n'avait pas pris 
part à la prise en charge postérieure du patient. 
 
 
Ce dernier n'avait pas présenté un état fébrile après l'administration de 
Rocéphine le 6 janvier 2007 ni d'atteinte à l'intégrité de la peau. La situation avait 
été totalement différente le 24 janvier 2007, puisqu'une rougeur cutanée était 
apparue. Le 8 janvier 2007, le rapport du laboratoire central de chimie clinique 
des HUG avait établi que M. A______ souffrait de perturbations sanguines des 
électrolytes accompagnées d'une insuffisance rénale, complications classiques 
d'une pancréatite. Aussi, celles-ci pouvaient être à l'origine de l'arrêt cardiaque. 
L'équipe médicale n'avait donc aucune raison de faire procéder à des tests en 
allergologie. 
 
 
Pour le surplus, la commission a persisté dans sa décision. 
24. 
 
Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. 
 
La qualité de M. A______ pour recourir contre le classement de sa plainte à 
l'encontre des HUG lui est reconnue par les art. 9 et 22 de la loi sur la commission 
de surveillance des professions de la santé et des droits des patients du 7 avril 
2006 (LComPS - K 3 03) et par la jurisprudence (ATA/259/2010 du 20 avril 
2010) dans la mesure où le patient conteste les aspects de cette décision qui 
statuent sur la violation de ses droits de patient. Les conclusions du recourant par-
devant le tribunal de céans, bien que formulées différemment, ne diffèrent pas de 
ses prétentions auprès de la commission, en ce qu'il demande des explications sur 
les événements qui ont conduit aux deux chocs cardiaques qu'il a subis les 6 et 24 
janvier 2007. Par là, il faut comprendre que le patient concluait, au moins 
implicitement, au constat d'une violation de ses droits de patient suite aux actes et 
omissions du personnel soignant des HUG lors de son hospitalisation. Le 
recourant n'a ainsi pas émis de conclusions nouvelles et celles-ci sont recevables. 
 
 
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est 
recevable (art. 56A de la loi sur l’organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - 
LOJ - E 2 05 ; art. 63 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du 12 
septembre 1985 - LPA - E 5 10). 


- 13/15 - 
A/3950/2009 
2. 
 
Dans son recours, M. A______ fait grief à la commission d'avoir violé son 
droit d'être entendu en ne procédant pas à l'audition du Dr Green. Il demande 
formellement l’annulation de la décision de classement. 
 
 
Le droit d'être entendu tel qu'il est garanti par l’art. 29 al. 2 de la 
Constitution fédérale du 18 avril 1999 (Cst. - RS 101) comprend notamment le 
droit pour l’intéressé d e fournir des preuves quant aux faits de nature à influer sur 
la décision, de prendre connaissance du dossier, d’obtenir qu’il soit donné suite à 
ses offres de preuves pertinentes, de participer à l’administration des preuves 
essentielles ou à tout le moins de s’exprimer sur son résultat, lorsque cela est de 
nature à influer sur la décision à rendre (ATF 132 II 485 consid. 3.2 p. 494 ; 127 I 
54 consid. 2b p. 56 ; 127 III 576 consid. 2c p. 578 ; Arrêt du Tribunal fédéral 
2C.573/2007 du 23 janvier 2008 consid. 2.3). Le droit de faire administrer des 
preuves n’empêche cependant pas le juge de renoncer à l’administration de 
certaines preuves offertes et de procéder à une appréciation anticipée de ces 
dernières, en particulier s’il acquiert la certitude que celles-ci ne l’amèneront pas à 
modifier son opinion ou si le fait à établir résulte déjà des constatations ressortant 
du dossier (ATF 131 I 153 consid. 3 p. 158 ; 130 I 425 consid. 2.1 p. 428 ; Arrêts 
du Tribunal fédéral 2C.402/2008 du 27 juin 2008 consid. 3.2 ; 2P.205/2006 du 19 
décembre 2006 consid. 2.1 et les arrêts cités ; ATA/432/2008 du 27 août 2008 
consid. 2b). Le droit d’être entendu ne contient pas non plus d’obligation de 
discuter tous les griefs et moyens de preuve du recourant ; il suffit que le juge 
discute ceux qui sont pertinents pour l'issue du litige (ATF 133 II 235 consid 5.2 
p. 248 ; 129 I 232 consid. 3.2 p. 236 ; 126 I 97 consid. 2b p. 103). 
 
 
En l'espèce, il ressort des pièces du dossier que le Dr Green a réanimé le 
recourant lors de son premier arrêt cardio-respiratoire le 6 janvier 2007. Au cours 
de l'audience du 31 octobre 2007, l'infirmière, qui s'est occupée du patient lors de 
son admission au service des urgences jusqu'à son transfert en soins intensifs, a 
affirmé avoir informé le médecin réanimateur de l'injection antérieure de 
Rocéphine. Le témoignage de ce dernier était essentiel à l'instruction de la cause. 
En effet, si le Dr Green a effectivement été prévenu de l'administration de 
l'antibiotique, se pose la question de savoir pourquoi cette information n'a pas été 
prise en considération par le personnel soignant après le choc du 6 janvier 2007. 
L'audition du Dr Green aurait vraisemblablement permis de déterminer les raisons 
pour lesquelles l'allergie du patient à la Rocéphine n'avait pas été établie ni portée 
au dossier, sans qu'il soit nécessaire de se référer au témoignage indirect de 
l'infirmière sur ce point. En refusant de procéder à cet acte d'instruction, la 
commission a violé le droit d'être entendu du recourant. 
3. 
 
Une décision entreprise pour violation du droit d’être entendu peut être nulle 
ou annulable si celle-ci ne peut pas être réparée par l’instance de recours (Arrêt du 
Tribunal fédéral 2P.207/2001 du 12 novembre 2001 consid. 5a et les arrêts cités ; 
ATA/452/2008 du 2 septembre 2008 consid. 2b). 


- 14/15 - 
A/3950/2009 
 
 
La réparation d'un vice de procédure et, notamment, du droit d'être entendu, 
n'est possible que lorsque l'autorité dispose du même pouvoir d'examen que 
l'autorité inférieure (ATA/534/2010 du 4 août 2010 ; ATA/430/2008 du 27 août 
2008 consid. 2 ; P. MOOR, Droit administratif, Les actes administratifs et leur 
contrôle, vol. 2, 2e éd., Berne 2002, ch. 2.2.7.4 p. 283). Elle dépend toutefois de la 
gravité et de l'étendue de l'atteinte portée au droit d'être entendu et doit rester 
l'exception (ATF 126 I 68 consid. 2 p. 72 et les arrêts cités ; Arrêt du Tribunal 
fédéral 1C.63/2008 du 25 août 2008 consid. 2.1) 
 
 
En l’espèce, le tribunal de céans ne dispose pas du même pouvoir de 
cognition que la commission. Le vice de procédure n’est ainsi pas réparable 
devant celui-là. En complétant l'instruction lui-même et en statuant, le tribunal 
priverait le justiciable d'un degré de juridiction. 
 
 
Le témoignage du médecin précité est nécessaire pour établir le rôle du 
personnel médical dans la prise en charge de la pathologie du recourant. Il 
appartiendra donc à la commission d'entendre le Dr Green en qualité de témoin et 
de déterminer, sur la base des nouveaux éléments, si les HUG ont violé ou non les 
droits de patient du recourant. 
4. 
 
Au vu de ce qui précède, le recours sera admis. La décision querellée sera 
annulée et la cause renvoyée à la commission pour nouvelle décision après 
instruction complète. 
5. 
 
Un émolument de CHF 1'000.- sera mis à la charge de l'intimée. Une 
indemnité de procédure de CHF 1'000.- sera allouée au recourant, à la charge de la 
l'Etat de Genève (art. 87 LPA). 
PAR CES MOTIFS 
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF 
à la forme : 
déclare recevable le recours interjeté le 3 novembre 2009 par Monsieur A______ contre 
la décision du 25 septembre 2009 de la commission de surveillance des professions de 
la santé et des droits des patients ; 
au fond : 
l'admet ; 
annule la décision attaquée ; 
renvoie la cause à la commission pour qu'elle procède dans le sens des considérants ; 


- 15/15 - 
A/3950/2009 
met à la charge de la commission de surveillance des professions de la santé et des 
droits des patients un émolument de CHF 1'000.- ; 
alloue au recourant une indemnité de CHF 1'000.- à charge de l'Etat de Genève ; 
dit que, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 
2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui 
suivent sa notification par-devant le Tribunal fédéral, par la voie du recours en matière 
de droit public ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens 
de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé 
au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14, par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, 
invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l’envoi ; 
communique le présent arrêt à Me Eric Maugué, avocat du recourant ainsi qu'à la 
commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients et pour 
information aux Hôpitaux Universitaires de Genève. 
Siégeants : M. Thélin, président, Mmes Bovy, Hurni et Junod, M. Dumartheray, juges. 
Au nom du Tribunal administratif : 
la greffière-juriste adj. : 
 
 
F. Glauser 
 
Le vice-président : 
 
 
Ph. Thélin 
 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
 
 
 
 
 
la greffière :