ge_gerichte · ATAS/151/2023 · 2023-03-07 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, Présidente suppléante; Andres PEREZ et Christine 
TARRIT-DESHUSSES, Juges assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
 CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1184/2022 
ATAS/151/2023 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 7 mars 2023 
8ème Chambre 
 
En la cause 
Madame A______, domiciliée à GENÈVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Estelle MARGUET 
 
 
recourante 
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, sise avenue de Provence 15, 
LAUSANNE 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 2/16 - 
EN FAIT 
 
 Madame A______ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née le ______ 2000 
A. a.
de sexe masculin, a souffert d'une dysphorie de genre dans le sens homme vers 
femme depuis son adolescence. De ce fait, elle a entrepris une procédure de 
transition de genre comprenant notamment, sous l’angle médical, une 
hormonothérapie (depuis janvier 2019), des chirurgies de réduction de la pomme 
d’Adam et d’augmentation mammaire, ainsi qu’une vulvoplastie. Elle a 
également changé de genre et de prénom auprès de l’état civil. 
b. L'assurée est affiliée pour l'assurance obligatoire des soins auprès d’Helsana 
assurances SA (ci-après : l’assureur ou l'intimée) depuis le 1er novembre 2005. 
c. Le 10 septembre 2019, le docteur B______, spécialiste FMH en 
endocrinologie, a indiqué soutenir la demande de réassignation sexuelle 
chirurgicale de l’assurée par vaginoplastie et mammoplastie. 
d. Par courrier du 31 octobre 2019, l’assureur a communiqué à l'assurée la prise 
en charge de l'intervention prévue au titre de l'assurance obligatoire des soins. 
e. Le docteur C______, spécialiste en chirurgie de la main, chirurgie plastique, 
reconstructive et esthétique, a procédé à l’intervention le 5 février 2020, selon la 
technique de l’inversion pénienne simple. À teneur de la lettre de sortie du 17 
février 2020, les suites opératoires ont été simples et afébriles. 
f. Le 6 septembre 2020, le docteur D______, chirurgien plastique auprès de 
l’E______ à Zurich, a adressé à l’assureur un courrier en allemand faisant état 
d’un diagnostic de dysphorie de genre au sens de la transidentité de l'homme à la 
femme (F64.0) et expliquant (traduction libre) : 
« La patiente a subi une vaginoplastie en février 2020 avec inversion pénienne. 
Malheureusement, des complications postopératoires sont survenues et elle a 
actuellement une profondeur de pénétration de 0 cm. Les rapports sexuels sont 
donc impossibles et, comme vous pouvez l'imaginer, sa qualité de vie et les 
souffrances qui en découlent sont très importantes. Il existe maintenant une 
indication pour une vaginoplastie secondaire avec interposition de colonnes 
sigmoïdes que nous effectuons par voie laparoscopique. En raison de la 
complexité de l'opération et du fait qu'il s'agit d'une intervention secondaire, la 
patiente souhaite explicitement que je l'opère. Nous vous proposons donc 
d'examiner avec bienveillance le tarif d'une vaginoplastie secondaire avec 
interposition sigmoïdienne par voie laparoscopique à l'étranger (Madrid, 
Espagne). Le forfait fixe s'élève à EUR 26'500.-. Par ailleurs, nous allons 
procéder à une plastie des grandes lèvres au cours de la même séance, car le 
résultat esthétique est inacceptable et la peau scrotale est beaucoup trop 
importante (voir la documentation photo). Les coûts de cette intervention sont 
inclus dans le prix de base. Je me tiens à votre disposition pour toute question. 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 3/16 - 
Nous vous prions de nous faire part de votre décision et de la communiquer 
directement à la patiente ». 
g. Par avis médical du 28 septembre 2020, la doctoresse F______, spécialiste 
FMH en chirurgie et médecin-conseil de l’assureur, a considéré que l’intervention 
prévue constituait une prestation obligatoire (PFL : Pflichtleistung), pouvant être 
effectuée en Suisse. 
h. Par courrier du 30 septembre 2020 au Dr D______, l’assureur a indiqué que 
l'opération de révision pouvant être effectuée en Suisse, l'assurance obligatoire 
des soins ne couvrait que les traitements médicaux imprévus et qu'il n'y avait dès 
lors aucun droit à des prestations à l'étranger pour l'assurée. 
i. Le 8 janvier 2021, l’assurée a persisté à solliciter la prise en charge de 
l’intervention à l’étranger, laquelle devait être admise lorsque, comme dans son 
cas, il n'existait aucune possibilité de traitement en Suisse, ou s'il était établi, dans 
un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une 
alternative de traitement à l'étranger, comportait pour le patient des risques 
importants et notablement plus élevés. 
j. Par décision du 29 janvier 2021, l’assureur a refusé la prise en charge de 
l'opération requise, estimant qu’une reprise de la vaginoplastie pouvait être 
réalisée en Suisse. 
 Le 1er mars 2021, l'assurée s’est opposée à cette décision, par l’intermédiaire de 
B. a.
sa mandataire. Elle a fait état des complications consécutives à son opération de 
février 2020. La profondeur de pénétration vaginale était notamment désormais 
de 0 cm, ce qui empêchait tout rapport sexuel, impactant sur sa qualité de vie et 
entrainant des souffrances physiques et psychiques importantes. Une reprise de la 
vaginoplastie était nécessaire suite à l’opération ratée et cette opération devait être 
effectuée par un médecin disposant des compétences nécessaires dans ce 
domaine. L’intervention était d'autant plus délicate qu'il s'agissait de reprendre et 
corriger une opération déjà effectuée, source de complications postopératoires. 
Par ailleurs, une partie du côlon allait cette fois être utilisée pour agrandir le 
neovagin. Il s’agissait d’une technique particulièrement complexe nécessitant des 
compétences hautement spécialisées. 
L’assurée a expliqué que c’était notamment du fait de ces éléments, qu’elle avait 
prévu de se faire opérer par le Dr D______, spécialisé dans les opérations de 
réassignation de genre à la clinique G______ de Madrid. Ce médecin disposait 
d'une équipe multidisciplinaire compétente et expérimentée en matière de 
dysphorie de genre et de toutes les infrastructures nécessaires. Le Dr D______ et 
son équipe effectuaient en moyenne 2 à 3 vaginoplasties par mois, certaines avec 
utilisation d’une partie du côlon. Dans ce cas de figure, des spécialistes de 
chirurgie viscérale intervenaient en même temps, afin d’éviter une opération 
supplémentaire et diminuer les risques opératoires. Pour le surplus, le suivi 
opératoire pouvait être effectué en Suisse. 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 4/16 - 
Concernant le Dr D______, l’assurée a expliqué qu’il avait acquis son expérience 
en travaillant plusieurs mois, tant au H______ qu'à l'hôpital universitaire I______ 
de Bangkok où il avait pratiqué un grand nombre d'opérations de réassignation de 
genre, sous la supervision du Pr J______, chirurgien mondialement connu pour 
être à la source des techniques modernes de réassignation homme vers femme. Il 
avait ensuite dirigé l'équipe consacrée à la chirurgie de réassignation du genre au 
département de chirurgie plastique de la main de l'hôpital universitaire de Zurich. 
Dans ce cadre, il avait réalisé plus de 200 opérations de réassignation de genre. II 
avait par ailleurs régulièrement publié des articles dans ce domaine et organisé le 
premier symposium suisse en la matière. Il dirigeait désormais le programme de 
chirurgie de réassignation de genre de l'hôpital G______ à Madrid. 
L'assurée a pour le surplus largement fait référence à un arrêt de la chambre des 
assurances sociales (ci-après : la CASSO) du Tribunal cantonal vaudois 
(VD 4/2016 du 09 décembre 2015) admettant la prise en charge par l’assurance 
obligatoire d’une vaginoplastie en Thaïlande, les risques d’une intervention en 
Suisse, en 2008, devant être considérés comme notablement plus élevés. 
L’assurée a notamment produit l’expertise judiciaire du professeur K______ du 
20 juin 2015, mise en œuvre dans le cadre de la procédure vaudoise précitée et 
attestant notamment de ce qu’en 2008, aucun chirurgien ni aucun intervenant 
n’avait traité suffisamment de cas pour avoir acquis le savoir-faire nécessaire. 
Elle a également produit une étude publiée par le Groupe Mutuel et citée par le 
Matin dimanche le 30 novembre 2020, mentionnant notamment que « les 
opérations chirurgicales étaient [sont]trop éparpillées ». 
La situation en Suisse n'avait guère évolué depuis l'arrêt vaudois et le peu de 
chirurgies était réparti sur trois hôpitaux universitaires (Bâle, Zurich et Lausanne), 
empêchant d'acquérir l'expérience et les compétences nécessaires selon les 
critères cités par le Pr K______, repris par la CASSO. 
En résumé, la mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de 
traitement à l'étranger, comportait des risques notablement plus élevés, 
spécialement au vu des circonstances. En outre, les frais d'opération en Espagne, 
opération devisée à EUR 26'500.-, étaient de toute évidence largement moins 
élevés que ceux d'une opération en Suisse. 
b. Par courrier du 19 août 2021, l’assureur a demandé à l’assurée de signer une 
« déclaration de consentement concernant l'échange de données personnelles » 
afin de transmettre son dossier à la doctoresse L______, spécialiste en chirurgie 
plastique, reconstructive et esthétique et médecin-cheffe auprès de l’hôpital 
universitaire de Bâle, afin qu’elle puisse évaluer en tant qu’experte reconnue la 
faisabilité d'une vaginoplastie en Suisse. 
c. Cette demande a été renouvelée par courrier du 27 septembre 2021. 
d. Le 4 octobre 2021, l’assurée a informé l’assureur de ce qu’elle avait été 
réopérée en mars 2021 par le Dr D______. Elle n’avait en effet pas pu attendre 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 5/16 - 
davantage, en raison des souffrances physiques et psychiques consécutives à la 
première vaginoplastie mal exécutée. 
Pour le surplus, elle a demandé, afin de pouvoir se déterminer en toute 
connaissance de cause avant de retourner le formulaire de consentement, quels 
étaient les éléments que l’assureur entendait demander à l’experte. Elle a 
également expliqué qu’elle considérait que la Dresse L______ ne disposait pas de 
compétences spécifiques en chirurgie de réassignation de genre et n’effectuait 
notamment pas le nombre de vaginoplasties mensuelles requis par le Pr K______ 
dans son expertise du 20 juin 2015. 
e. Le 15 octobre 2021, l’assurée a sollicité de l’assureur le remboursement de la 
facture d’EUR 19'800.- du Dr D______ relative à la reprise de la vaginoplastie le 
8 avril 2021 à Madrid. 
f. Le 22 octobre 2021, l’assureur a écrit à l’assurée que la Dresse L______ avait 
effectué de nombreuses opérations de changement de sexe, qu'elle était membre 
de la commission d'experts sur la dysphorie du genre auprès de l'office fédéral de 
la santé publique (ci-après : OFSP), qu'elle avait publié un compte rendu de 
conférence ayant pour nom « l'optimisation des traitements chirurgicaux pour 
personne trans » dans le bulletin des médecins suisses en septembre 2020. Dès 
lors, si l’assurée persistait à contester le choix de l’experte, il lui appartenait de 
transmettre des motifs de récusation pertinents et de soumettre des contre-
propositions. 
g. Par rapport du 5 novembre 2021, le Dr D______ a indiqué, en anglais, que 
l'assurée avait subi, le 8 avril 2021 une chirurgie de réassignation sexuelle de 
l'homme à la femme ayant consisté en une vaginoplastie avec interposition du 
côlon. Le chirurgien a expliqué avoir « reconstructed a neo-clitoris, meatus 
urethrae, major und minor labias and a vaginal cavity with a sigma-colon 
interponate performed in a strictly laparoscopic manner ». Les suites opératoires 
s’étaient déroulées sans complications. 
h. Le 19 novembre 2021, l'assurée a admis la nécessité d’une expertise tout en 
maintenant ses objections à l’encontre de la Dresse L______, qui ne disposait pas, 
selon elle, des compétences nécessaires. Même pris dans son ensemble, l’hôpital 
universitaire de Bâle ne réalisait pas 24 vaginoplasties par année, soit le minimum 
préconisé par le Pr K______ dans son expertise du 20 juin 2015. Au demeurant, 
l’experte pressentie en réalisait donc encore moins, ce d’autant plus qu’elle n’était 
pas médecin-cheffe (Chefärztin), mais cheffe de clinique (Oberärztin), titre 
correspondant à un médecin ayant obtenu une spécialisation FMH, ce sans 
qu’aucune fonction de direction d’équipe ne soit pour autant associée. Quant au 
fait que la Dresse L______ était membre de la commission d’experts sur la 
dysphorie de genre auprès de l’OFSP, il n’attestait pas de compétences 
spécifiques en matière de chirurgie de réassignation de genre, la médecine 
transgenre couvrant de vastes domaines de compétence. Enfin, pour ce qui était 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 6/16 - 
du compte rendu de la conférence sur « l'optimisation des traitements 
chirurgicaux pour personne trans » qu’elle avait coécrit, l’assurée a souligné qu’il 
était paru dans le Bulletin des médecins suisses, soit une revue hebdomadaire 
regroupant des articles sur des sujets divers. Ces articles n’avaient pas de visée 
scientifique et n’étaient pas revus à l’aveugle par des pairs. L’article de la 
Dresse L______ ne figurait d’ailleurs pas dans la base de donnée Pubmed, 
répertoriant toutes les publications médicales à caractère scientifique au niveau 
mondial, et comportait diverses erreurs grossières. 
L’assurée a proposé trois experts, soit le Pr K______, le professeur M______ 
(Belgique) et le docteur N____ (États-Unis). Elle a expliqué que ces experts 
étaient tous étrangers, dans la mesure où aucun chirurgien en Suisse ne disposait 
des compétences pour juger des capacités de centres hospitaliers suisses à prendre 
en charge une vaginoplastie avec interposition du côlon. 
i. Le 30 novembre 2021, l’assureur a indiqué que suite à un nouvel arrêt de la 
CASSO vaudoise du 30 juin 2021 (AM 33/20 28/2021) reconnaissant qu’une 
vaginoplastie pouvait désormais être réalisée en Suisse selon les règles de l’art, il 
n’était plus nécessaire de mettre en œuvre une expertise pour l’établir. 
j. Par courrier du 11 janvier 2022, l'assurée a persisté à solliciter la mise en œuvre 
de l’expertise. Elle a rappelé que l’assureur lui-même l’avait initialement 
considérée nécessaire (cf. courrier du 12 juillet 2021), reconnaissant qu’il ne 
disposait pas de suffisamment d'éléments pour rendre une décision. L’arrêt de la 
CASSO du 30 juin 2021 n’y changeait rien, la situation n’étant pas transposable 
et chaque cas devant être évalué concrètement, selon les caractéristiques 
personnelles de la patiente, lesquelles déterminaient notamment si les techniques 
opératoires connues en Suisse lui étaient adaptées, ce d'autant plus dans le cas 
d’espèce, s’agissant d’une reprise suite à l'échec d’une première opération. En 
outre, la situation visée par l’arrêt vaudois était également différente du fait que le 
refus de collaborer du médecin ayant opéré l'assurée s’était avéré décisif, dans la 
mesure où il avait empêché celle-ci de démontrer le bénéfice d'une opération à 
l'étranger. Enfin, la recourante a soulevé diverses critiques à l’encontre de l’arrêt 
de la CASSO en tant que tel, notamment le fait qu’il se fondait en grande partie 
sur l’avis médical du Dr C______, pressenti pour opérer l’assurée en Suisse, de 
sorte que la valeur probante de ses propos devait être relativisée, ce d’autant plus 
au vu de l’absence d’éléments contradictoires au dossier, résultant du refus de 
collaborer du chirurgien traitant au Portugal. 
k. Par décision du 9 mars 2022, l’intimée a rejeté l’opposition, au motif 
qu’indépendamment de la situation prévalant en Espagne, il était désormais établi 
qu'une vaginoplastie ne présentait pas de risque notable en Suisse. Dès lors, une 
expertise n'apporterait aucun élément supplémentaire. 
 L’assurée a recouru contre cette décision le 11 avril 2022, concluant à son 
C. a.
annulation, avec suite de frais et dépens. À titre préalable, elle a sollicité 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 7/16 - 
l’audition de plusieurs témoins, dont le Dr D______, ainsi que la mise en œuvre 
d’une expertise. 
Elle a souligné que le caractère hautement complexe des vaginoplasties avait été 
sous-évalué par l’intimée, tout comme le fait que les médecins pratiquant ces 
interventions en Suisse ne disposaient pas de la formation (initiale et continue) ni 
de la pratique nécessaire pour pouvoir y procéder dans les conditions assurant la 
sécurité des soins. De manière plus générale, elle a contesté que de telles 
interventions puissent être pratiquées en Suisse dans le respect des critères posés 
par l'association professionnelle mondiale pour la santé des personnes transgenres 
(World Professional Association for Transgender Health, ci-après : WPATH) et 
par le Pr K______ dans son expertise de 2015. Dans le cas particulier de la 
recourante, soit celui d’une reprise de vaginoplastie avec interposition du côlon, 
les risques d’une intervention en Suisse étaient encore plus importants, ce type 
d’opération étant peu connu et peu pratiqué en Suisse. Enfin, elle a rappelé les 
compétences et l’expérience du Dr D______ en la matière et expliqué pourquoi, 
selon elle, une intervention par celui-ci dans sa clinique à Madrid garantissait le 
respect des standards de la WPATH, ainsi que ceux posés par le Pr K______. 
D’une manière générale, elle a souligné l’insuffisance des mesures d’instruction 
mises en œuvre par l’intimée. 
b. Par décision du 16 mai 2022, la recourante a été mise au bénéfice de 
l’assistance juridique. 
c. L’intimée a conclu au rejet du recours le 13 mai 2022. Elle a maintenu que 
l’arrêt de la CASSO du 30 juin 2021 était tout à fait transposable au cas d’espèce 
et que, conséquemment, les mesures d’instruction complémentaires requises, 
notamment la mise en œuvre d’une expertise, n’étaient pas nécessaires, ni 
pertinentes. Il ressortait en effet de l’arrêt précité qu’une vaginoplastie, 
respectivement sa reprise, était une prestation établie en Suisse dont le risque était 
considéré comme raisonnable pour le patient. 
d. La recourante a répliqué le 25 juillet 2022. Elle a expliqué que l’arrêt de la 
CASSO du 30 juin 2021 ne constituait pas un moyen de preuve et semblait 
critiquable à divers égards. En outre, contrairement à ce que semblait retenir 
l’intimée, cet arrêt n’invalidait pas l’expertise du Pr K______ de 2015, les juges 
ayant au contraire estimé que les critères de cette expertise restaient pertinents. 
Or, la réalisation de ces derniers (notamment ceux de la formation des médecins et 
leurs publications) n’avait pas été investiguée dans le cas particulier de la 
recourante. 
e. Par courrier du 24 août 2022, l’intimée a persisté dans les termes et conclusions 
de son mémoire-réponse. 
f. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 8/16 - 
 
1. 
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 
18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. 
Interjeté dans la forme et le délai prescrits par la loi, le recours est recevable (art. 
56 LPGA ; art. 62 al. 1 de la loi sur la procédure administrative du 
12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). 
3. 
Le litige porte sur la prise en charge, par l’intimée, au titre de l’assurance 
obligatoire des soins, de la reprise de vaginoplastie subie par l'assurée en Espagne. 
4. 
La LAMal est fondée sur le principe de territorialité des prestations. Partant, 
celles-ci ne sont obligatoirement prises en charge que si elles ont été fournies en 
Suisse 
(Gebhard 
EUGSTER, 
Krankenversicherung, 
in 
Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, p. 559 
n. 474). 
L'art. 34 LAMal, qui se fonde sur cette prémisse, permet cependant au Conseil 
fédéral de décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des 
coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 fournies à l'étranger pour des 
raisons médicales (al. 2, 1ère phase). Par « raisons médicales » au sens de l'art. 34 
al. 2 LAMal, il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il 
n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 
consid. 1b). 
5. 
Selon les art. 34 al. 2 LAMal et 36 al. 1 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie 
du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur 
(DFI) est tenu de désigner les prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 2 
LAMal) et les prestations en cas de maternité (art. 29 LAMal) dont les coûts 
occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire 
lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse ; le remboursement est plafonné au 
double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (art. 
36 al. 4 OAMal ; ATF 131 V 271 consid. 3.1 ; ATF 128 V 75 consid. 4). 
Bien que le DFI n'ait pas établi une telle liste, on ne saurait en déduire que, d'une 
manière générale et absolue, un assuré qui a reçu, à l'étranger, des traitements 
médicaux ne pouvant être administrés en Suisse, ne puisse en aucun cas en obtenir 
la prise en charge (ATF 128 V 75 consid. 4. ; ATF 131 V 271, consid. 3.1 ; arrêt 
du Tribunal fédéral des assurances K 44/06 du 20 février 2008 consid. 4.1 ; arrêt 
du Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1). Pour être 
remboursée, la prestation (art. 25 al. 2 et 29 LAMal) doit être adéquate (elle doit 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 9/16 - 
réellement ne pas pouvoir être fournie en Suisse) et satisfaire aux critères 
d'efficacité et d'économicité (art. 32 LAMal). 
5.1 Une prestation est réputée ne pas pouvoir être fournie en Suisse dans deux cas 
de figure (art. 36 al. 1 OAMal) : 
- 
S'il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse ; 
- 
Lorsqu'il est établi, dans le cas d'espèce, qu'une mesure thérapeutique en 
Suisse comporte pour le patient des risques importants et notablement plus 
élevés par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, l'existence de 
tels risques devant être appréciée selon des critères objectifs (cf. notamment 
ATF 131 V 271 consid. 3.2 ; ATF 134 V 330 consid. 2.2 ; arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1 ; arrêts du Tribunal fédéral 
des assurances K 39/01 du 14 octobre 2002 consid. 3.2. et K 102/02 du 
23 juin 2003 consid. 2). 
5.2 Ainsi, seules de graves lacunes dans l'offre des soins disponibles en Suisse 
(« Versorgungslücke ») justifient une exception au principe de la territorialité 
(ATF 134 V 330 consid. 2.3 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 60/06 du 
28 juin 2007 consid. 4.2 ; Ghislaine FRÉSARD FELLAY / Bettina KAHIL-
WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 
2015, p. 224). Les deux hypothèses susmentionnées font généralement référence à 
des traitements nécessitant une technique hautement spécialisée ou à des 
traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de 
cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou 
thérapeutique suffisante. Lorsque des traitements appropriés sont couramment 
pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, 
en revanche, l'assuré ne peut invoquer l'art. 34 al. 2 LAMal afin que le traitement 
suivi à l'étranger lui soit remboursé. Dans le même sens, quand une prestation 
fournie à l'étranger présente des avantages minimes, difficiles à estimer ou encore 
contestés, ceux-ci ne sauraient constituer des raisons médicales au sens de l'art. 34 
al. 2 LAMal ; tel est également le cas lorsqu'une clinique à l'étranger dispose d'une 
plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 131 V 271 consid. 3.2 ; 
ATF 134 V 330, c. 2.3 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 102/02 du 23 
juin 2003 consid. 2 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 
3.1). 
Doctrine et jurisprudence prônent une interprétation stricte de la notion « raisons 
médicales » (art. 34 al. 2 LAMal) afin, en particulier, d'éviter que les assurés ne 
pratiquent à grande échelle une forme de « tourisme médical » à la charge de 
l'assurance-maladie obligatoire. À noter aussi que compte tenu de ce que la 
LAMal repose sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements 
hospitaliers (art. 49 LAMal), reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner 
aux frais de l'assurance-maladie obligatoire dans un établissement très spécialisé à 
l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 10/16 - 
traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection 
en particulier équivaudrait à remettre en cause ce financement, ainsi que la 
planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée ; un tel procédé risquerait 
de compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une compétence 
médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. Dès lors, en l'absence de 
raisons médicales, lorsque l'assuré recourt à un traitement médical à l'étranger, il 
n'a pas droit au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient été 
occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l'assuré ne peut 
pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 126 V 332 consid. 
1b ; ATF 131 V 271 consid. 3.2 et les références ; ATF 134 V 330 consid. 2.4 ; 
ATF 145 V 170, consid. 7.1). 
Toutefois, il convient également de relever que, dans sa jurisprudence récente, le 
Tribunal fédéral a observé que la prévention de déficits d'approvisionnement au 
niveau national ne devait pas devenir une fin en soi. En effet, dans le contexte par 
exemple d'une intervention chirurgicale, une opération peut être si rarement 
pratiquée qu'il se pose la question de savoir si l'équipe chirurgicale peut acquérir, 
respectivement maintenir l'expérience et la routine nécessaires. Autrement dit, si 
le traitement disponible en Suisse expose l'assuré à un risque inacceptable, en 
raison d'un manque de pratique spécifique de la part du corps médical, il y a 
finalement autant de lacunes dans les soins que si aucun traitement n'était 
disponible en Suisse (ATF 145 V 170 consid. 7.3). 
5.3 Les raisons médicales ont, par exemple, été niées dans les cas suivants : 
- 
un assuré atteint d'un carcinome épidermoïde de la branche ascendante de la 
mandibule gauche, qui s'était rendu aux États-Unis afin de subir une 
reconstruction par microchirurgie au moyen du tissu osseux de l'omoplate. Le 
Tribunal fédéral a estimé que l'assuré aurait dû, avant de suivre les conseils de 
son médecin traitant de se rendre aux États-Unis, étendre ses recherches aux 
grands centres hospitaliers de Suisse alémanique, où l'intervention était 
possible (arrêt du Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008) ; 
- 
une assurée atteinte d'un cancer du sein, qui s'était rendue en Italie dans le but 
de subir une quadrantectomie avec radiothérapie intra-opératoire localisée. Le 
Tribunal fédéral a jugé que ce traitement ne devait pas être remboursé par 
l'assurance-maladie obligatoire, dès lors qu'une mastectomie constituait une 
alternative thérapeutique disponible en Suisse, laquelle était raisonnable et 
exigible d'un point de vue médical et ne comportait pas de risques importants 
et notablement plus élevés. Une prise en charge par l'assurance-maladie suisse 
a été niée, quand bien même une radiothérapie intra-opératoire pratiquée en 
Italie et permettant de se substituer à plus de 30 séances de radiothérapie post-
opératoire en Suisse, offrait un gain en termes de confort pour l'assurée et de 
coûts pour l'assurance-maladie (arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
K.1/06 du 26 février 2007) ; 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 11/16 - 
- 
un assuré qui s'était rendu aux États-Unis pour le traitement d'un 
adénocarcinome du rectum, au moyen d'une radiothérapie intra-opératoire 
(prestation indisponible en Suisse). Le Tribunal fédéral a considéré que ce 
traitement ne devait pas être pris en charge par l'assurance-maladie 
obligatoire, étant donné que la mesure thérapeutique disponible en Suisse (une 
radiothérapie préopératoire) n'entraînait pas de risque important et 
notablement plus élevé et représentait dès lors une alternative thérapeutique 
raisonnable et exigible. Le fait que le traitement proposé à l'étranger et non 
disponible en Suisse diminuait les risques de récidive dans une mesure 
difficile à évaluer n'était pas suffisant pour justifier sa prise en charge par 
l'assurance obligatoire des soins (ATF 131 V 271). 
En revanche, le Tribunal fédéral a retenu que, dans le cas d'une assurée qui avait, 
été atteinte d'un cancer du sein en 1984 et avait dû subir une tumorectomie du sein 
droit et une chimiothérapie, à la suite desquelles elle avait développé un 
lymphoedème du bras (enflure chronique du bras), une intervention conservative, 
effectuée en Italie en 2005 suite à un second cancer du sein (intervention 
permettant d'ôter les quadrants du sein gauche atteints par la tumeur au moyen 
d'une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle et des ganglions de la chaine 
mammaire interne), présentait une « valeur ajoutée considérable » par rapport à 
l'intervention disponible en Suisse, qui consistait en une mastectomie avec curage 
axillaire et présentait un risque élevé de lymphoedème bilatéral avec un impact 
considérable sur la qualité de vie de l'assurée, déjà fortement handicapée en raison 
du lymphoedème de son bras droit ; compte tenu de la situation particulière de 
l'assurée, le Tribunal fédéral a estimé qu'il se justifiait de mettre à la charge de 
l'assurance-maladie obligatoire les coûts de l'intervention exécutée en Italie (arrêt 
du Tribunal fédéral des assurances K 44/06 du 20 février 2008 consid. 9-10). 
6. 
En l’espèce, il convient d'examiner si le traitement qui a été dispensé à la 
recourante à Madrid pouvait être fourni en Suisse, sans l'exposer à des risques 
notablement plus élevés. Comme exposé dans les considérants qui précèdent, une 
mesure thérapeutique est réputée ne pas pouvoir être fournie en Suisse, 
notamment lorsqu'elle comporte pour le patient des risques importants et 
notablement plus élevés qu'un traitement à l'étranger (art. 36 al. 1 OAMal ; 
ATF 131 V 271). La recourante soutient que tel est le cas en l'espèce, ce que 
l'intimée conteste. 
6.1 Contrairement à la portée que l’intimée semble vouloir lui donner, 
l’ATF 145 V 170 précité (qui concerne une phalloplastie) ne tranche pas la 
question du « risque inacceptable » pour toutes les opérations de réassignation de 
genre, pas plus qu’il n’invalide, in extenso, l’expertise du Pr K______ du 20 juin 
2015. En substance, cet arrêt met plutôt en exergue la nécessité d’une instruction 
concrète en fonction des situations médicales particulières afin de déterminer dans 
chaque cas si « l'offre thérapeutique correspondante sur le territoire national 
comporte […], par rapport au même traitement à l'extérieur, des risques de 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 12/16 - 
complications tellement plus élevés, en raison de la faible fréquence des 
opérations dans notre pays, que l'on ne peut plus considérer, eu égard au succès de 
guérison visé en Suisse, qu'il s'agit d'un traitement médicalement responsable et 
raisonnablement exigible, c'est-à-dire approprié (art. 32 al. 1 LAMal) » (consid. 
7.5). C’est d’ailleurs en grande partie au regard de ce principe que notre Haute 
Cour relativise la portée des résultats de l’expertise du Pr K______ du 20 juin 
2015, vu qu’ils concernent une situation médicale et une période distinctes 
(consid. 8.2). 
6.2 En l’espèce, la seule mesure d'instruction mise en œuvre par l'intimée suite à 
la demande de la recourante d’une prise en charge de la reprise de sa vaginoplastie 
par les soins du Pr. D______, a consisté à demander à son médecin-conseil de 
compléter un formulaire, sur la prise en charge obligatoire du traitement par 
l'assurance obligatoire de soins, et sur la possibilité d'effectuer ce traitement en 
Suisse. En date du 28 septembre 2020, le médecin-conseil a répondu en une 
phrase qu'il s'agissait d'une prestation à charge de l'assurance-maladie, et qu'elle 
pouvait être réalisée en Suisse (pièce 7). Comme la recourante le relève à juste 
titre, cet avis sommaire et non motivé ne satisfait pas aux réquisits jurisprudentiels 
qui permettraient de lui conférer une valeur probante (ATF 125 V 351 consid. 3). 
L’intimée l’a d’ailleurs explicitement admis, vu qu’elle a successivement 
indiqué : que des mesures d’instruction étaient nécessaires, notamment par le biais 
d’avis médicaux auprès d’autres spécialistes (pièce 15 int.), que pour répondre à 
son obligation de clarification, son médecin-conseil avait pris contact avec une 
experte reconnue, la Dresse L______, pour lui demander d’évaluer la faisabilité 
d’une vaginoplastie en Suisse (pièce 20 int.) et finalement qu’elle entendait 
mandater la Dresse L______ en tant qu’experte externe pour trancher cette 
question (pièce 23 rec.). 
C’est finalement uniquement suite à l’arrêt de la Cour des assurances sociales (ci-
après : CASSO) du canton de Vaud du 30 juin 2021 (AM 33/20 28/2021) que 
l’intimée a renoncé à toute mesure d’instruction complémentaire et notamment à 
la mise en œuvre d’une expertise. Elle a en effet considéré que de telles mesures 
n’étaient plus nécessaires, car cet arrêt aurait répondu par la positive à la question 
de savoir si l’opération de vaginoplastie pouvait être réalisée selon les règles de 
l’art en Suisse et que cette conclusion était tout à fait transposable au présent cas. 
6.3 La Cour de céans relève cependant que le cas ayant fait l’objet de l’arrêt de la 
CASSO du 30 juin 2021 est distinct de la présente situation, tant pour des 
questions médicales que juridiques. 
6.3.1 Tout d’abord, la nature de l’opération est différente, vu qu'il s’agit d’une 
reprise de vaginoplastie, soit une deuxième opération suite à l’échec de la 
première. En outre, la technique d’intervention à laquelle la recourante s’est 
soumise consiste en une inversion pénienne comportant une interposition du 
côlon, soit l’utilisation d’une partie du côlon pour constituer le neovagin. Cette 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 13/16 - 
méthode a été préconisée par le Dr D______ du fait que, chez la recourante, la 
peau du pénis ne suffisait pas à constituer un neovagin suffisamment profond, ce 
qui expliquait au moins en partie l'échec de la première opération (pièce 3 rec.). Il 
semble avéré que cette méthode est moins pratiquée en Suisse qu’une inversion 
pénienne « simple » telle que celle visée par l’arrêt de la CASSO du 30 juin 2021. 
Elle semble d’ailleurs être majoritairement considérée (à tort selon la recourante) 
comme une technique de révision (cf. Barbara MUSKOVICA,c, Dirk Johannes 
SCHAEFERB,c, David Garcia NUÑEZ Erstes Schweizer Konsensustreffen zur 
Standardisierung 
der 
geschlechtsangleichenden 
Chirurgie : 
Optimierung 
chirurgischer -Behandlungen für trans Personen), par définition moins fréquente 
qu’une intervention initiale. 
Par ailleurs, dans la situation examinée dans l’arrêt de la CASSO du 30 juin 2021, 
l’intéressée ne pouvait apparemment bénéficier d'aucun suivi post-opératoire par 
le médecin ayant procédé à l’opération (ou par son équipe). Dans la présente 
affaire, le suivi post-opératoire a en revanche été assuré, en Suisse, par le 
Dr D______. S’il n’est peut-être pas décisif à lui seul, cet aspect ne paraît pas non 
plus totalement anodin. 
6.3.2 Au-delà de l’aspect strictement médical, la Cour de céans constate que le 
résultat auquel aboutit la CASSO dans l’arrêt du 30 juin 2021 découle en grande 
partie de l’absence de collaboration de l’assurée et de son médecin. Ainsi, la 
CASSO relève que s’agissant de l’intervention effectuée à l’étranger (en 
l’occurrence au Portugal), aucune pièce n’était produite permettant d’en établir la 
nature exacte, les caractéristiques, risques et avantages. Aucune information 
pertinente et vérifiable relative au médecin ayant procédé à l’intervention n’était 
en outre produite (formation, spécialisation, fréquence des interventions de ce 
type, collaborations, etc.). Ledit médecin ne s’était d’ailleurs pas manifesté malgré 
les nombreuses interpellations de l’assureur (par courriel, courrier, courrier 
recommandé, téléphone) afin qu’il fournisse les informations pertinentes. Dans 
ces circonstances, vu l’absence totale de pièces permettant d’établir les 
circonstances de l’opération à l’étranger, il n’était pas possible de reprocher à 
l’assureur d’avoir violé son devoir d’instruire et d’avoir rendu une décision en 
l’état (arrêt AM 33/20 28/2021, consid. 5d). 
Sous cet angle également, la situation n’est donc guère comparable à celle qui 
prévaut dans la présente procédure. Le Dr D______ a spontanément écrit à 
l’intimée afin d’expliquer son intervention et n’a montré aucun signe permettant 
de remettre en cause sa volonté de collaborer. Quant à la recourante, elle a 
également toujours été proactive, expliquant les raisons pour lesquelles elle 
estimait que son opération à Madrid était moins risquée qu’une intervention en 
Suisse et se déclarant disposée à se soumettre à une expertise. Contrairement à 
l’arrêt de la CASSO du 30 juin 2021, les nombreux éléments qui manquent au 
présent dossier résultent ainsi non pas d’un manque de collaboration de la 
recourante, mais bien d’un manque d’instruction de la part de l’intimée. 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 14/16 - 
6.3.3 Pour l’ensemble de ces raisons, les conclusions de l’arrêt du 30 juin 2021 de 
la CASSO ne sont pas transposables à la présente situation, laquelle devait dès 
lors faire l’objet d’une instruction per se, conformément aux principes rappelés 
dans l’ATF 145 V 170. 
6.4 La Cour de céans rappelle finalement qu’elle n’est pas liée par l’arrêt de la 
CASSO du 30 juin 2021, contrairement à ce que semble soutenir l’intimée dans 
ses écritures. Elle se permet dès lors de relever que cet arrêt a uniquement une 
portée sui generis et émet en outre des réserves quant à l’affirmation qui y figure 
selon laquelle le système médical suisse offrirait en matière de vaginoplastie « une 
pratique bien établie et respectant des règles déterminées et internationalement 
reconnues et appliquées » (consid. 5c.aa). En effet, cette affirmation n'est pas 
convaincante, dans la mesure où elle se fonde pour l’essentiel sur les seuls propos 
du Dr C______. Outre que, comme déjà relevé, les allégations de ce dernier n’ont 
pas pu faire l’objet d’un débat contradictoire (faute de collaboration du médecin 
traitant ou de mise en œuvre d’une expertise), leur objectivité est sujette à caution 
pour au moins deux raisons. 
Premièrement, il est établi que les compétences en chirurgie de réassignation de 
genre, spécialement pour les vaginoplasties, sont réparties en Suisse sur trois 
centres hospitaliers universitaires sis à Bâle, Zurich et Lausanne. Il paraît évident 
qu’en tant que médecin cadre et responsable de la prise en charge chirurgicale des 
patients transgenres au sein de l’un de ces trois centres (soit le CHUV) depuis 
2008, le Dr C______ ne peut pas évaluer de façon neutre ses propres 
compétences, celles de ses équipes ou même de la place hospitalière suisse pour 
ce type de chirurgies. Toute réserve qu’il viendrait à émettre à cet égard pourrait 
ainsi être interprétée comme la reconnaissance d’une incapacité, ou pour le moins 
d'une difficulté à exercer ses fonctions dans les règles de l’art. C’est d’ailleurs 
probablement pour des raisons de cet ordre qu’en 2015, la CASSO avait eu la 
sagesse de nommer un expert étranger, soit le Pr K______, pour évaluer la qualité 
des soins en Suisse en matière de vaginoplasties. Deuxièmement, dans le cas 
spécifique traité par la CASSO dans son arrêt du 30 juin 2021, il appert que c’était 
précisément le Dr C______ qui devait opérer l’assurée jusqu’à ce qu’elle change 
d’avis et opte pour une intervention auprès d’un médecin au Portugal, pour des 
raisons d’expériences et de compétences. Il est légitime de douter de l’objectivité 
de la prise de position du médecin vaudois dans ces circonstances. 
6.5 Il ressort de ces éléments que, contrairement à ce qu’affirme l’intimée, l’arrêt 
du 30 juin 2021 de la CASSO, outre qu’il n’est pas transposable au cas d’espèce, 
n’établit pas non plus, au degré de la vraisemblance prépondérante, que le système 
médical suisse offrirait en matière de vaginoplastie une pratique bien établie et 
respectant des règles déterminées, internationalement reconnues et appliquées. 
Dans la mesure où l’inverse n’est pas non plus démontré au niveau de preuve 
requis, eu égard notamment aux différentes critiques soulevées par le Tribunal 
fédéral dans l’ATF 145 V 170 à l’encontre de l’expertise de 2015 du Pr K______, 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 15/16 - 
cette question ne pouvait être éludée par l’intimée, qui se devait d’y répondre 
concrètement, au terme d’une instruction portant sur les spécificités, notamment 
médicales du cas de la recourante. L’intimée se devait non seulement de mettre en 
œuvre une expertise (dont elle avait elle-même admis la nécessité), mais 
également, et même préalablement, solliciter des renseignements précis auprès du 
Dr D______, concernant notamment sur les détails de l’opération à Madrid 
(risques, avantages, etc.) ou encore les raisons pour lesquelles il procède à ce type 
d’interventions en Espagne plutôt que dans sa clinique zurichoise. À cet égard, il 
n’est pas satisfaisant que l’intimée indique simplement dans la décision entreprise 
que « bien que le Dr D______ n'ait pas été questionné par Helsana, il n'est pas sûr 
que celui-ci dispose d'une infrastructure multidisciplinaire plus développée qu'en 
Suisse. Il n'est pas non plus établi que la technique opératoire effectuée par le 
Dr D______ soit plus efficace » (pièce 29 int., p. 24), ce sans chercher une 
réponse à ces questions pourtant nécessaires à l’évaluation concrète des risques 
relatifs à l’opération spécifique dont il est question. 
7. 
En renonçant à ces mesures, l’intimée a violé son obligation d’instruire d’office 
(art. 43 al. 1 LPGA). Partant, le recours est partiellement admis, la décision sur 
opposition du 9 mars 2022 sera donc annulée et la cause renvoyée à l’intimée pour 
complément d’instruction. 
Dans ce cadre, il conviendra, au minimum, qu’elle questionne dans un premier 
temps le Dr D______ sur les différents éléments qui viennent d’être mentionnés, 
puis, sur la base de ses réponses, qu’elle mette en œuvre une expertise permettant 
d’établir si, dans le cas concret de la recourante, l’intervention chirurgicale 
préconisée par le Dr D______ se justifiait et, cas échéant, s’il était possible d’y 
procéder en Suisse sans que cela ne comporte pour l’intéressée des risques 
importants et notablement plus élevés par rapport à l’intervention subie à Madrid. 
Dans un souci d’objectivité et d’impartialité, il conviendra de confier l’expertise à 
un spécialiste reconnu en chirurgie de réassignation de genre, n’exerçant pas en 
Suisse. 
L'intimée rendra ensuite une nouvelle décision portant sur la prise en charge du 
traitement dispensé à l'étranger. 
8. 
La recourante obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de CHF 2'000.- 
lui est accordée à titre de participation à ses frais et dépens, à la charge de 
l'intimée (art. 61 let. g LPGA ; art. 89H al. 3 LPA ; art. 6 du règlement sur les 
frais, émoluments et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 1986 - 
RFPA ; RS E 5 10.03). 
9. 
La procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA). 


 
 
 
 
A/1184/2022 
- 16/16 - 
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Admet partiellement le recours. 
3. Annule la décision du 9 mars 2022. 
4. Renvoie la cause à l’intimée pour instruction complémentaire, au sens des 
considérants, et nouvelle décision. 
5. Alloue à la recourante une indemnité de CHF 2'000.- à titre de dépens, à la charge 
de l'intimée. 
6. Dit que la procédure est gratuite. 
7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Nathalie LOCHER 
 
La présidente suppléante 
 
 
 
 
Maya CRAMER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le