ge_gerichte · ATAS/668/2004 · 2004-08-30 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1707/2003 ATAS/668/2004

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

3°" chambre

du 30 août 2004

En la cause

Madame V recourante

contre

CAISSE-MALADIE FUTURA -— GROUPE MUTUEL, 5, rue du Nord, intimée
1920 Martigny

Siégeant : Madame Karine STECK, Présidente,

Mesdames Juliana BALDE et Isabelle DUBOIS, juges

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EN FAIT

Madame V est assurée auprès de la caisse-maladie FUTURA —
GROUPE MUTUEL (ci-après: la caisse) pour les branches d’assurances
suivantes : assurance obligatoire des soins, assurance combinée d’hospitalisation
maladie-accident division semi-privée dans les hôpitaux suisses, soins
complémentaires maladie-accident et invalidité ou décès en cas d’accident.

Le 26 janvier 2003, l’intéressée a été hospitalisée à la Clinique X (ci-
après : la clinique) en raison de douleurs continues au ventre, alors qu’elle était
enceinte de 32 semaines. D’après la sage-femme qui a procédé aux premiers
examens, il s’agissait de contractions de travail nécessitant une hospitalisation
urgente. Une médication a été administrée à l’intéressée et d’autres mesures -
comme la pose d’un monitoring pour enregistrer l’activité de l’utérus et le cœur de
l’enfant - ont été prises. Le 3 février après six jours d’hospitalisation, l’assurée a pu
quitter la clinique.

En date du 12 mars 2003, l’assurée a accouché d’un garçon à la 38°" semaine.

Le 28 avril 2003, la caisse a transmis à son assurée une facture de participation
n° 030557930 concernant son séjour à la clinique du 26 janvier au 3 février 2003 et
des prestations fournies par une pharmacie. L’assurance lui demandait le
remboursement de la franchise annuelle de 1'500.- fr. ainsi que 206 fr. 40 à titre de
quote-part de 10 % de son séjour à la clinique. Un montant de 35 fr. 95 à titre de
quote-part de 10 % aux prestations pharmaceutiques avait également été facturé.

Par courrier du 13 mai 2003, l’assurée a demandé à la caisse d’annuler sa facture et
de prendre en charge les frais de sa première hospitalisation, qui était en lien direct
avec son accouchement, lequel avait finalement eu lieu quelques semaines plus
tard. Selon elle, sa première hospitalisation était également due à l’accouchement
dont l’issue avait pu être reportée au 12 mars 2003 grâce à ce premier séjour en
clinique.

Par courrier du 26 mai 2003, la caisse a informé son assurée que la « conservation
de grossesse » ne figurait pas dans le catalogue exhaustif des prestations spécifiques
à la maternité qui devaient être prises en charge par l’assureur et a confirmé sa
facture.

Le 10 juin 2003, l’assurée a persisté dans sa demande en relevant que les articles du
catalogue exhaustif énuméraient certes les prestations pour lesquelles les caisses
n'étaient pas autorisées à demander des prestations à leurs assurés mais ne leur
interdisait pas de renoncer à une participation dans d’autres cas, notamment en

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appliquant les dispositions contenues dans les conditions d’assurance. La première
hospitalisation ayant été nécessaire afin de réduire les risques et mener à bien
l’accouchement qui s’était déroulé quelques semaines plus tard, elle entrait selon
elle dans le cadre des prestations de maternité pour lesquelles aucune franchise ni
aucune participation n’étaient exigibles. Dans le cas où la caisse persisterait dans
ses conclusions, l’assurée réclamait une décision formelle.

Par décision du 13 juin 2003, la caisse a confirmé que le séjour hospitalier du 26
janvier au 3 février 2003 ne remplissait pas les conditions de prise en charge
prévues par la loi et en a refusé la prise en charge.

Le 10 juillet 2003, l’assurée s’est opposée à cette décision en reprenant les
arguments précédemment invoqués.

Le 29 juillet 2003, la caisse a rendu une décision sur opposition par laquelle elle a
confirmé sa première décision. Elle a expliqué que les frais de traitement en cas de
complications survenues en cours de grossesse constituaient des frais de maladie
selon la jurisprudence, de sorte que le premier séjour à la clinique n’était pas en
relation avec des prestations liées à la maternité et que l’assurée était tenue de
participer aux coûts des prestations.

Par acte du 12 septembre 2003, l’assurée a interjeté recours contre cette décision
auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales, en concluant à son annulation
et à la prise en charge intégrale de la facture de la clinique concernant le séjour du
26 janvier au 3 février 2003. Elle fait valoir une fois encore que l’accouchement
était en cours le 26 janvier 2003 et que les soins reçus l’ont été dans ce cadre,
qu'aucun trouble ni cause morbide n’a été constaté, mais que ce début
d’accouchement était prématuré, que la raison objective de l’hospitalisation était
l’accompagnement médical d’un accouchement en cours et qu’au surplus, sa
grossesse n’avait à aucun moment été qualifiée de pathologique, de sorte que la
jurisprudence invoquée par la caisse ne s’appliquait pas à son cas, qui constituait
bien une grossesse normale. Enfin, l’accouchement ayant été en cours le 16 janvier
déjà, il n’est selon elle pas soutenable de faire dépendre le remboursement de
prestations de l’efficacité du médicament qui lui a été administré pour retarder
l’accouchement. En effet, si l’enfant était finalement né ce soir-là, les prestations
auraient été intégralement prises en charge.

Le 10 novembre 2003, la caisse a transmis au Tribunal de céans sa réponse au
recours et conclu au rejet de celui-ci. En premier lieu, elle a souligné que l’objet de
la procédure ne concernait pas la participation aux coûts des prestations fournies
par la pharmacie, dès lors que la recourante n’avait pas remis en cause cette
participation et qu’elle n’avait pris de conclusions que par rapport à son séjour à la
clinique. Elle soutient quant au fond que la loi oblige l’assureur à prendre
intégralement en charge les prestations découlant de la maternité, soit la grossesse,

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l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier, que les soins pris en
charge à titre de maternité sont énumérés par la loi, que selon la jurisprudence,
toute mesure médicale qui repose sur un trouble de la santé, même dans le cadre
d’une grossesse, ne doit pas être pris totalement en charge. La caisse souligne que si
l’assurée présente au cours de sa grossesse des troubles nécessitant un traitement
médical (grossesse pathologique), ceux-ci doivent être considérés comme relevant
de maladie, pour laquelle une franchise et une participation peuvent être réclamées.
Elle allègue que dans le cas de l’assurée, des douleurs survenues au cours de la
32°% semaine n’entraient pas dans le cadre d’une grossesse normale, que par
ailleurs, le traitement de la menace d’une grossesse prématurée ne saurait être
compris dans la notion d’accouchement, et que s’agissant de complications dues à
la grossesse, elles ont valeur de maladie selon la jurisprudence, raison pour laquelle
la participation de l’assurée peut être exigée.

Le 1° décembre 2003, l’assurée a persisté dans ses conclusions

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le ler août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de cinq
juges, dont un président et un vice-président, cinq suppléants et seize juges
assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente (art. 162 LOJ) permettant au Tribunal cantonal
des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans
l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs (art. 162 LOT).

Statuant sur un recours de droit public, le Tribunal fédéral a, dans un arrêt du
1* juillet 2004, confirmé que la disposition transitoire constituait la solution la plus
rationnelle et était conforme, de surcroît, au droit fédéral (arrêt 1P. 183/2004).

Egalement saisi de la question de l’inconstitutionnalité du Tribunal cantonal des
assurances sociales, il a déclaré que la création de ce tribunal ne pouvait être remise
en cause, vu la force dérogatoire du droit fédéral, soit en l’occurrence l’art. 57 de la
loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales du 6 octobre 2000 (ci-
après : LPGA), entrée en vigueur le 1° janvier 2003.

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Selon l’art. 56 al. 1” LPGA, les décisions sur opposition sont sujettes à recours
dans un délai de 30 jours (art. 60 al. 1° LPGA) auprès du tribunal des assurances du
canton de domicile de l’assuré (art. 58 al. 1° LPGA). Les délais fixés par la loi ne
courent pas du 15 juillet au 15 août inclusivement (art. 38 al. 4 LPGA).

En l’espèce, le recours a été déposé dans les forme et délai imposés par la loi, de
sorte qu’il est recevable.

Selon l'art. 64 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (ci-après :
LAMAa)), les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1).
Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise), ainsi que dix
pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part; al. 2). L'assureur ne peut
toutefois exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité
(al. 7).

Le litige porte sur le point de savoir si l’hospitalisation de la recourante du 26
janvier au 3 février 2003 à la Clinique X entre dans la catégorie des
prestations en cas de maternité au sens de l'art. 64 al. 7 LAMal.

L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA),
d’accident (art. 4 LPGA) - dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en
assume la prise en charge - et de maternité (art. 5 LPGA), en vertu de l’art. La al. 2
LAMal.

Selon la LPGA, la maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la
convalescence qui suit ce dernier, alors qu’est réputée maladie toute atteinte à la
santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige
un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.

L’assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes
prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité
(art. 29 al. 1 LAMal). L'art. 29 al. 2 LAMAal définit ces prestations. En ce qui
concerne les prestations pouvant entrer en considération dans le cas particulier, il
s'agit des examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou
prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse (let. a) l’accouchement à
domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi
que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme (let. b).

Ainsi, en plus de l’accouchement proprement dit, est également prise en charge
l’assistance à l’accouchement, que celle-ci soit prodiguée par le médecin lui-même
ou par une sage-femme (FF 1992 I 138).

Faisant usage de la faculté conférée par le législateur de désigner en détail les
prestations prévues à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMaI (art. 33 al. 2 LAMal), le
Conseil fédéral a confié cette tâche au Département fédéral de l'intérieur (art. 33

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let. d OAMal), lequel a énuméré aux art. 13 à 16 de l'ordonnance sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) les prestations
spécifiques de maternité à la charge des assureurs-maladie. Elles comprennent,
outre l'accouchement, certains examens de contrôle effectués durant la grossesse ou
après l'accouchement, ainsi que les frais de cours de préparation à l'accouchement
et de conseils en cas d'allaitement, de même que des prestations effectuées par des
sages-femmes. Ces prestations ne concernent toutefois pas directement le cas de la
recourante.

Selon le Dictionnaire des termes de médecine (GARNIER DELAMARE, 23°"° éd,
Paris, 1992), l’accouchement est l’acte par lequel une femme se délivre du produit
de la conception (fœtus et annexes) à une époque où le fœtus est viable.

L'accouchement à terme se produit au bout de 280 jours. Il commence par la
dilatation du col de l'utérus (phase la plus longue), se poursuit par l'expulsion de
l'enfant et se termine par celle du placenta. L’enfant est considéré comme viable à
partir du 180°"° jour de la grossesse.

Dans un arrêt récent (ATFA non publié du 14 octobre 2002 en la cause K 14/01), le
Tribunal fédéral des assurances (ci-après : TFA) a confirmé sa jurisprudence
concernant la participation aux frais de traitement en cas de complications
survenues en cours de grossesse (ATF 127 V 268 publié in RAMA 6/2001 p. 483).
Selon cette jurisprudence, les frais de traitement en cas de complications survenues
en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l’obligation
des assurées de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient.

En l’espèce et en préambule, il y a lieu de préciser que les soins prodigués à
l’assurée durant son premier séjour à la clinique ne figurent pas dans la liste des
soins prévus en cas de maternité et mentionnés dans l’OPAS. Cela n’est toutefois
pas contesté par les parties.

La question qui se pose est donc de savoir si, ainsi que le soutient la recourante,
l’hospitalisation en cause peut être considérée comme faisant partie d’un
accouchement. Si cela n’est pas le cas, il y aura lieu de déterminer si celui-ci doit
être pris en charge pas la caisse comme « assistance à l’accouchement ».

Dans l’arrêt susmentionné (K 14/01), le TFA s’est posé la question de savoir si un
traitement anticoagulant (Fragmin) qui devait être administré au nourrisson après sa
naissance devait être pris en charge par l’assurance-maladie à titre de maternité,
c’est-à-dire sans franchise ni quote-part. D’après le Tribunal fédéral, un tel
traitement n’entre pas dans le cadre de ce que l’on considère comme une grossesse
normale, raison pour laquelle la caisse-maladie peut exiger de la part de l’assurée
une franchise et une quote-part. En effet, un tel cas constitue une complication de
grossesse, qui doit être exclue des prestations en cas de maternité. Par ailleurs, ces
complications ne peuvent être comprises dans les prestations en cas de maternité,

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dans la mesure où elles n’étaient pas survenues « durant la grossesse ». Cet arrêt
concerne un problème bien différent de celui de la recourante, mais est intéressant
dans la mesure où le Tribunal fédéral a confirmé sa jurisprudence de principe
initiée dans une arrêt précédent (ATF 127 V 268).

Selon cette jurisprudence de principe, dans l’ancien comme dans le nouveau droit,
les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse
constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l’obligation des assurées de
participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient. Par ailleurs, la distinction
entre les prestations obligatoires lors d’une grossesse normale et celles en cas de
grossesse à risques a été jugée compatible avec le sens et le but de la
réglementation prévoyant la libération de toute participation aux coûts des
prestations en cas de maternité.

Cette affaire (ATF 127 V 268) traitait d’un cas similaire à celui de la recourante ; il
s’agissait d’une assurée ayant dû être hospitalisée durant sa grossesse en raison de
saignements vaginaux et d'importantes contractions lors de la 28°" semaine. Dans
les deux cas l’enfant était viable au moment où les contractions étaient survenues et
un acte d'accouchement avait débuté. Le TFA a retenu que les soins administrés à
la mère dans de tels cas n’avaient pas à être prodigués lors d’une grossesse dite
«normale », de sorte qu’ils devaient être considérés comme faisant partie des
prestations à titre de maladie. On notera ici que le tribunal des assurances de Bâle-
Ville avait réclamé un changement de cette jurisprudence, ce que le Tribunal
fédéral des assurances a expressément exclu. La définition précise de ce qui doit
être considéré comme une grossesse normale n’a pas été précisément explicitée par
notre Haute Cour, qui avait toutefois jugé que des contractions lors des 28° et 29°
semaines constituaient un cas de complication de grossesse.

Eu égard à ces considérations, force est de constater que la décision de la caisse est
conforme à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances et qu’en
conséquence, les soins reçus par la recourante à la clinique X du
26 janvier au 3 février 2003 doivent être considérés comme des complications de
grossesse et donc comme découlant d’une maladie au sens juridique, de sorte que la
franchise ainsi qu’une participation aux coûts peuvent être exigées de l’assurée.

Le recours sera donc rejeté.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ
P

A la forme :

1. Déclare le recours recevable ;

Au fond :
2. Le rejette ;

3. Dit que la procédure est gratuite ;

4. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans
un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires.
Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle
décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b)
exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter
sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois
éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des
assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu'il devra déclarer
irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui
seront joints, ainsi que la décision attaquée et l'enveloppe dans laquelle elle a été
expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière : La Présidente :

Janine BOFFI Karine STECK

Le secrétaire-juriste : Marius HAEMMIG

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe

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