ge_gerichte · A/2957/2006 · 2007-10-17 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 17.10.2007 A/2957/2006

A/2957/2006
ATAS/1132/2007
du 17.10.2007
( LCA
)
, REJETE
Recours TF
déposé le 30.11.2007, rendu le 28.01.2008, REJETE,
4A_504/2007
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2957/2006
ATAS/1132/2007
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 8
du 17 octobre 2007
En la cause
Monsieur M____________, représenté par Me Maurizio LOCCIOLA, , case postale 6150, 1211 GENEVE 6, en l’Etude duquel il fait élection de domicile
demandeur
contre
WINTHERTUR ASSURANCE SA, représentée par Michel BERGMANN, rue de Hesse 8-10, case postale 5715, 1211 GENEVE 11
défenderesse
EN FAIT
M____________ (né en 1956) a travaillé, dès le 1
er
novembre 2002, pour le compte de X____________ SA (ci-après : X____________ SA), en qualité de chauffeur de poids lourds, à plein temps, moyennant un salaire mensuel brut de Fr. 4'500.-, payable 13 fois l’an. Aucun temps d’essai n’était prévu, étant donné qu’il travaillait «
déjà à mi-temps
», depuis le 9 juillet 2001, pour cette société.
Le personnel de X____________ SA est assuré pour une indemnité journalière en cas de maladie par un contrat d’assurance collective conclu par l’employeur auprès de la WINTHERTUR ASSURANCES SA (ci-après : la WINTERTHUR).
Ce contrat, soumis en vertu des conditions générales d'assurance (CGA) applicables à la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), prévoyait comme prestations une indemnité de maladie de 100% du salaire déterminant (Fr. 46'800.-), avec un délai d'attente de 30 jours et une durée de 730 jours.
Le 15 janvier 2003, l’assuré a été victime d’un accident du travail (chute d’un camion), qui lui a causé une contusion au niveau dorso-lombaire-sacrée, du poignet et du genou gauche.
La SUVA a pris en charge l’incapacité de travail en résultant, en versant des indemnités journalière dès le 15 janvier 2003.
Dans un rapport du 3 mars 2003, le docteur A____________, médecin traitant, spécialiste FMH en chirurgie, a en particulier attesté que vu la persistance des douleurs au genou gauche, une I.R.M. pratiquée le 27 janvier 2003 avait montré une anomalie de signal de la tête du péroné correspondant à un œdème posant le diagnostic différentiel entre une zone de contusion dans un ancien foyer de fracture décrit en 2001 ou d’une lésion dégénérative (voir aussi rapport du docteur B____________, radiologue, du 27 janvier 2003). Par ailleurs, vu la persistance des douleurs lombaires, un cat-scan avait été effectué le 31 mars 2003, signalant une protrusion discale (préexistante) au niveau L4-L5 et des signes d’une spondylose lombaire L3-L4 et L4-L5, ainsi que la présence d’une arthrose articulaire postérieure étagée.
Le 24 juin 2003, X____________ SA a résilié le contrat de travail au 31 août suivant.
A la demande de la SUVA, l’assuré a été hospitalisé le 9 juillet 2003 à la Clinique romande de réadaptation (ci-après : la CRR) pour une prise en charge globale et une rééducation à la réintégration professionnelle. Le 10 juillet, le patient a quitté prématurément l’établissement, face à l’impossibilité de la Clinique de lui offrir une chambre individuelle afin de lui permettre, a-t-il expliqué, de remplir son devoir de musulman.
Dans un courrier du 14 juillet 2003, les docteurs C____________ (spécialiste FMH en médecine physique et rhumatologie) et D____________, médecin-assistant, de la CRR, ont constaté qu’objectivement, il n’y avait pas d’argument en faveur d’une incapacité de travail et ont proposé qu’une évaluation psychiatrique soit effectuée.
Dans un rapport du 6 août 2003, le docteur A____________, a attesté que son patient se plaignait toujours de douleurs diverses dans la région lombo-sacrée et au niveau du genou gauche. Le traitement en cours consistait en anti-inflammatoires, infiltrations locales et séances de physiothérapie.
Dans un rapport du 30 août 2003, le docteur E____________, médecin d’arrondissement de la SUVA, spécialisé en chirurgie, a estimé que l’effet délétère de l’accident était éteint. L’assuré présentait des signes de pathologies non organiques (signes de Waddel), ainsi que des signes d’aggravation de chronicisation, devant être admis par analogie avec des troubles psychogènes, sans relation probable de causalité naturelle avec l’accident. Par ailleurs, le praticien a constaté que la marche était lente, mais qu’à l’extérieur de l’agence, le patient marchait d’un pas plus rapide.
Par décision du 16 septembre 2003, la SUVA a mis un terme au versement de ses prestations au 14 septembre 2003, estimant que les troubles présentés alors par l’assuré n’étaient plus en relation de causalité avec l’accident.
Cette décision est entrée en force, suite au retrait des oppositions formées par l’assuré et la WINTERTHUR.
Par courrier de son mandataire du 6 octobre 2003, l’assuré a requis le versement d’indemnités journalières pour maladie auprès de la WINTERTHUR, dans la mesure où il se trouvait «
toujours en incapacité totale de travailler à ce jour
».
Un examen neurologique du 6 octobre 2003 effectué par le docteur F____________ (à la demande du médecin-traitant), avec électromyogramme, a relevé l’existence d’une neuropathie canalaire carpienne bilatérale avec des signes de dénervation débutants G et en plus un ralentissement significatif de la vitesse de conduction du nerf cubital droit (cf. dossier de AI et anamnèse du rapport du SMR du 12 décembre 2005, p.2).
Par courrier du 15 octobre 2003, la WINTERTHUR a informé la SUVA que son Service médical se ralliait à l’appréciation de la situation de l’assuré et qu’elle allait, «
partant
», allouer ses «
prestations contractuelles dès le 15 septembre 2003
».
Par lettre du 24 novembre 2003, la WINTERTHUR a refusé de verser les indemnités requise, motif pris que l’intéressé était sorti du cercle des assurés ensuite de la résiliation de son contrat de travail. L’assurance «
constatait
» par ailleurs que l’intéressé était «
encore à l’incapacité de travail depuis le 15 septembre 2003
».
Par acte du 23 mars 2004, l’assuré a saisi le Tribunal de première instance (ci-après TPI), concluant à ce que la WINTERTHUR soit condamnée à lui payer Fr. 25'200.- correspondant aux indemnités journalières (Fr. 116.-) du 1
er
septembre 2003 au 31 mars 2004, avec intérêts moyens à 5% dès le 1
er
décembre 2003. Par acte du 1
er
septembre 2004, il a également requis le paiement d’indemnités journalières pour la période du 1
er
avril au 31 août 2004 (soit Fr. 17'632.-) (cause C/6243/04-3).
Le même jour (23 mars 2004), l’assuré a assigné X____________ SA auprès du Tribunal des prud’hommes, en paiement des mêmes prétentions.
Le 31 mars 2004, il a demandé une rente de l’assurance-invalidité.
Par fax du 10 mai 2004, l’assuré, se référant aux courriers de la WINTERTHUR des 15 octobre et 24 novembre 2003, a indiqué que l’assurance n’avait jamais contesté l’incapacité de travail pour cause de maladie.
Dans un courrier du 11 mai 2004, l’assurance a offert à l’intéressé d’exercer son droit au libre passage, conformément aux CGA de l’assurance perte de gain collective conclue par X____________ SA, lesquelles lui permettaient de conserver la même couverture d’assurance. En vertu de ce droit, elle a invité l’assuré à signer la proposition pour une telle police.
L’assuré a exercé ce droit par lettre du 27 mai 2004, si bien qu’il est désormais couvert en cas de maladie dès le 1
er
septembre 2003, selon les CGA en vigueur depuis 2001. Le salaire annuel assuré s’élève à Fr. 46'800.-.
Par courrier du 29 juin 2004, M____________ a informé l’assurance qu’il entendait compenser les primes afférentes à la période du 1
er
septembre 2003 au 31 décembre 2004, avec les indemnités journalières qui lui étaient «
dues
» depuis le 15 septembre 2003.
Dans son rapport du 15 juillet 2004, le docteur G____________, médecin-conseil de la WINTERTHUR, spécialisé en médecine interne, a en particulier diagnostiqué, après avoir examiné le patient et pris contact avec son médecin traitant, un syndrome douloureux cervico-dorso-lombaire, un syndrome somatoforme douloureux et une dépression chronique. Le taux de capacité de travail était nul depuis le 15 septembre 2003. Le syndrome douloureux touchait plusieurs articulations et tout le rachis. Un état dépressif chronique compliquait le tableau clinique et méritait une approche spécifique. La dépression chronique jouait un rôle important dans toute la problématique douloureuse. Une reprise du travail n’était actuellement pas envisageable. Une réévaluation de l’état clinique était souhaitable d’ici 4 à 6 mois. Le praticien préconisait en outre la poursuite du traitement chez le médecin traitant, ainsi qu’une prise en charge psychothérapique, si possible chez un psychiatre.
Par lettre du 13 août 2004, l’assurance a invité l’intéressé à se présenter auprès du docteur H____________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie
Par pli du 31 août 2004, l’assuré a refusé de donner suite à cette convocation, estimant que son incapacité de travail, telle qu’attestée par le docteur G____________, était claire.
Le 3 septembre 2004, la WINTERTHUR a répondu que le diagnostic du docteur G____________ rendait nécessaire un examen psychiatrique de l’assuré. Un refus d’obtempérer de sa part pouvait entraîner la réduction des prestations ou leur refus pur et simple, conformément à l’art. C3 CGA.
L’assuré n’a pas déféré à cette injonction.
Lors de l’audience de comparution personnelle du 24 février 2005 devant le TPI, le demandeur a indiqué qu’il n’avait pas consulté de médecin psychiatre à la suite du rapport du docteur G____________ du 15 juillet 2004. Son médecin traitant n’avait pas jugé cette démarche nécessaire et lui avait indiqué que s’il le souhaitait néanmoins, il lui appartenait d’en décider lui-même. Il s’est par ailleurs engagé à aller consulter un psychiatre de son choix et à communiquer le rapport médical à la WINTERTHUR.
Lors de l’audience d’enquêtes du 31 mai 2005, le docteur A____________ a indiqué en particulier qu’un IRM du genou gauche avait mis en évidence une inflammation au niveau de l’ancienne fracture de 2001, mais pas de nouvelle fracture. Le scanner lombaire n’avait pas non plus révélé de fracture. Les douleurs lombaires avaient persisté et son patient était toujours en incapacité totale de travailler. Les douleurs au genou n’étaient pas visualisables sur les radiographies. Le syndrome douloureux avait des répercussions sur son état général et psychique. Le patient était suivi par un psychiatre. Enfin, concernant le rapport médical du docteur G____________ du 15 juillet 2004, le praticien a ajouté qu’il ne connaissait pas précisément le contexte de travail et les maladies psychologiques qui avaient pu se surajouter entre-temps.
Dans un courrier du 27 octobre 2005 adressé au conseil du demandeur, le docteur Ali I____________, spécialisé en psychiatrie et psychothérapie, mandaté par le docteur A____________, a attesté que le patient (examiné le 11 mars 2005) ne pouvait pas reprendre son activité professionnelle, dans la mesure où il souffrait d’un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen avec syndrome somatique CIM-10 F 33.11, «
bien entendu et notamment à cause des atteintes somatiques diverses
» (cf. dossier TPI).
Lors de l’audience d’enquêtes du 21 novembre 2005 devant le TPI, le docteur G____________ a confirmé son rapport du 14 juillet 2004. Le patient souffrait d’arthrose et un syndrome somatoforme était courant après un accident. Il était possible que les douleurs soient exacerbées par l’accident et qu’elles aient entraîné une dépression. Les douleurs justifiaient à elles seules un arrêt total du travail. Pour les psychiatres, le syndrome somatoforme relevait de problèmes articulaires, alors que pour les médecins spécialisés, il relevait de problèmes psychiatriques. L’évolution allait dans le sens de cette dernière hypothèse.
Lors de l’audience d’enquêtes du 14 février 2006, le docteur I____________ a indiqué avoir vu le demandeur à une occasion, le 11 mars 2005. A l’époque, ce dernier souffrait d’un trouble dépressif récurrent moyen. Pour rédiger son rapport du 27 octobre 2005, il s’était fondé sur les rapports du docteur G____________ du 15 juillet 2004 et du docteur E____________ du 30 août 2003.
Selon un rapport d’expertise bidisciplinaire du Service médical régional AI (SMR), du 14 décembre 2005, établi par les docteurs J____________, spécialisée en médecine physique et rééducation, et K____________, psychiatre, l’examen de l’assuré n’avait pas mis en évidence un état entraînant des limitations sur le plan psychique induisant une incapacité de travail durable. Il n’y avait pas non plus d’incapacité de travail de longue durée sur le plan somatique, l’intéressé pouvant continuer sa dernière activité de chauffeur, à la condition de ne pas surcharger son coude droit, le cas échéant avec une direction assistée. La capacité de travail était entière six semaines au plus tard après l’accident, une fois les contusions guéries.
Sur le plan psychiatrique, les experts n’ont constaté aucune affection psychiatrique. Se fondant sur les critères de Mosimann, ils n’ont par ailleurs pas relevé de perte d’intégration sociale, ni d’affection corporelle chronique expliquant l’ampleur des douleurs. Il existait une divergence entre la description des douleurs aux caractéristiques vagues, ainsi qu’entre les informations fournies par l’assuré et celles ressortant du dossier médical. L’observateur n’était pas touché par les plaintes (majorées) de l’assuré, dont le comportement était démonstratif, alors que ses mouvements spontanés, par exemple lors du déshabillage et du rhabillage, étaient fluides. L’examen clinique, rendu difficile par des résistances actives, avait également mis en évidence de nombreux signes de majorations des symptômes. La mobilité rachidienne était relativement bonne malgré les douleurs intenses alléguées. Par ailleurs, le dossier radiologique ne montrait aucune pathologie permettant d’expliquer les douleurs et les limitations fonctionnelles alléguées. Tous les signes de Waddel étaient présents. Une partie des douleurs pouvaient être expliquées par une fibromyalgie.
Par décision du 4 janvier 2006, l’Office cantonal de l’assurance invalidité (ci-après OCAI) a rejeté la demande de prestations, motif pris que les limitations fonctionnelles somatiques de l’assuré étaient peu importantes, de surcroît insuffisantes pour entraîner une limitation durable de la capacité de travail, si bien que la diminution de la capacité de gain ne pouvait être établie.
Suite à l’opposition formée par l’assuré le 23 mars 2006, l’OCAI a confirmé son refus, sur la base de l’expertise bidisciplinaire du SMR du 14 décembre 2005 (décision sur opposition du 30 mars 2006).
Cette décision est entrée en force, faute de recours.
Par acte du 6 avril 2006, l’assuré a retiré, sans désistement d’action, sa demande déposée le 23 mars devant le TPI, compte tenu d’un arrêt de principe du Tribunal des conflits du 26 août 2005 (produit par la défenderesse), duquel il ressortait que le Tribunal cantonal des assurances sociales (ci-après TCAS) était désormais exclusivement compétent ratione materiae pour statuer sur l’ensemble des contestations relatives aux assurances complémentaires, que celles-ci soient offertes par une caisse maladie ou un assureur privé soumis aux dispositions de la LCA.
Par jugement du 28 novembre 2006, le TPI a donné au demandeur acte de son retrait.
Auparavant, par mémoire du 16 août 2006, l’assuré a formé action devant le TCAS, concluant à ce que la WINTERTHUR soit condamnée à lui verser Fr. 83'520.-, représentant 720 indemnités journalière à Fr. 116.-, plus intérêts moyens à 5% l’an dès le 1
er
décembre 2003. Préparatoirement, il a requis l’apport de la procédure alors «
pendante
» devant le TPI (cause C/6243/04-3).
Dans sa réponse du 13 octobre 2006, la défenderesse a conclu en particulier à l’irrecevabilité de la demande, en tant que le TPI était saisi d’une action portant sur le même objet. Elle a également sollicité la production du dossier AI et prud'homal. Sur le fond, elle a conclu au rejet de la demande, faisant en particulier valoir que les considérations de l’OCAI relatives à l’absence d’un empêchement de travailler invalidant chez l’assuré (décision du 4 janvier 2006) valaient mutatis mutandis dans la présente procédure. En outre, l’assuré n’avait pas respecté son obligation contractuelle de se soumettre à l’examen de son psychiatre-conseil, contrairement aux recommandations du docteur G____________ ; de toute manière, les expertises mises en œuvre par l’AI démontraient que la capacité de travail du demandeur était entière. Ce dernier n’avait ainsi pas collaboré à l’établissement des faits (en vertu de l’art. B1 des CGA et des art. 28 al. 2 et 43 LPGA), en vue de prouver l’incapacité de travail alléguée, dans la mesure où celle-ci relevait principalement du domaine psychiatrique. En quittant au bout de 24 heures seulement la Clinique romande de réadaptation, il n’avait pas non plus entrepris les démarches qui pouvaient raisonnablement être exigées de lui pour réduire son dommage.
Par ailleurs, la défenderesse a contesté le montant réclamé, en tant que le salaire annuel assuré déterminant pour le calcul des prestations s’élevait à Fr. 46'800.-. Enfin, elle a nié avoir admis, dans ses courriers des 15 octobre et 24 novembre 2003 (cf. supra, § 22), l’existence d’une incapacité de travail en l’espèce, s’étant limitée à prendre acte de la position du demandeur sur ce point.
Par acte du 20 février 2007, le Tribunal de céans a ordonné l’apport du dossier du TPI (C/6243/2004-3) et invité le demandeur à produire les pièces LAA et LAI en sa possession.
Par courrier du 29 mars suivant, il a donné l’occasion aux parties de se déterminer sur lesdites pièces.
Dans ses déterminations du 2 mai 2007, le demandeur a indiqué que s’il n’avait pas recouru contre la décision sur opposition de l’OCAI du 30 mars 2006, ce n’était pas parce qu’il était d’accord avec son contenu, mais parce qu’il était atteint dans son état de santé et extrêmement fatigué pour poursuivre également une procédure d’AI, alors qu’il se battait maintenant sur le plan judiciaire depuis quatre ans pour faire valoir ses droits vis-à-vis de la WINTERTHUR. Au demeurant, la décision en cause se fondait uniquement sur le rapport du SMR de l’AI, dont le contenu n’était pas probant, dès lors qu’il n’expliquait pas les raisons pour lesquelles les rachialgies diffuses chroniques et les gonalgies bilatérales constatées chez le patient n’entraîneraient pas d’incapacité. En outre, le rapport était contraire à la réalité, dès lors qu’il retenait que le docteur I____________ avait confirmé l’absence de tout diagnostic psychiatrique, alors que ce praticien avait indiqué, devant le TPI, que le patient remplissait les conditions liées au CIM-10 F33.11 qui permettaient d’établir un diagnostic de trouble dépressif récurrent moyen.
S’agissant du dossier devant le TPI, duquel il ressortait que tant le docteur G____________ que le docteur A____________ avaient attesté une incapacité de travail totale en l’occurrence, le demandeur ne voyait pas pour quelle raison, dans le cadre de la procédure devant le TCAS cette fois, il y aurait lieu de s’écarter des conclusions desdits médecins.
Il a encore estimé que la présente demande devait être examinée au vu des bases légales relatives à l’assurance perte de gain, et non pas au vu des bases légales et de la jurisprudence applicables en matière d’AI.
Par ailleurs, selon lui, la formulation de l’art. B1 alinéa 1, selon lequel la WINTERTHUR payait l’indemnité journalière lorsque l’assuré était dans l’incapacité absolue de travailler, ne devait pas se comprendre comme une incapacité de travailler dans une quelconque activité, mais comme une incapacité totale de travailler, dans la mesure où l’alinéa 2 de cette disposition se rapportait à l’incapacité de travail partielle.
Subsidiairement, le demandeur a conclu à la mise en oeuvre d’une expertise médicale tant sur le plan physique que psychique, afin d’attester son incapacité de travailler durant la période litigieuse.
Dans ses observations du 2 mai 2007, la WINTERTHUR s’est pour l’essentiel référée à ses précédentes écritures. Elle a rappelé que l’expertise du SMR avait conclu que le demandeur était totalement capable de travailler, et ce aussi bien sur le plan somatique que psychologique. Les conclusions des experts allaient dans le même sens que celles du docteur E____________, lequel avait conclu à l’absence de causalité entre les douleurs dont se plaignait l’assuré (dont l’existence était contestée) et l’accident survenu le 15 janvier 2003.
Le 5 juin 2007, le Tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.
EN DROIT
L’objet du litige porte sur une contestation relative aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), singulièrement sur l’application du contrat d’assurance perte de gain de la défenderesse, de sorte que le Tribunal de céans est matériellement compétent pour statuer en l’espèce (cf. art. 56 V al. 1 let. a ch. 2 LOJ; ATCAS du 22 janvier 2007; A/3636/2006; ATC du 26 août 2005,
ACOM/55/2005
).
En l'occurrence, il s’agit de déterminer quelle est la capacité de travail du demandeur depuis le 14 septembre 2003, date à laquelle la SUVA a cessé de verser ses indemnités journalières, et d'établir, par conséquent, si la WINTERTHUR est tenue, ou non, de lui verser des indemnités journalières à partir de ce moment-là.
Selon l'art. B1 al 1 des conditions générales pour l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie de la défenderesse (édition 2001 CGA), lorsque, sur constatation du médecin, l’assuré est dans l’incapacité absolue de travailler, la WINTERTHUR paie l’indemnité journalière prévue dans la police. A teneur de l’art. C3 al. 1 CGA, en cas de maladie susceptible d’entraîner le paiement de prestations, l’assuré devra recevoir les soins médicaux appropriés le plus rapidement possible et observer les prescriptions du médecin. Tout assuré est tenu de se faire examiner aussi à court terme par les médecins mandatés par la WINTERTHUR.
Selon les al. 4 et 5 CGA, en cas de violation fautive d’obligations de nature à influencer la constatation ou l’étendue des suites de la maladie, la WINTERTHUR réduit ses prestations en conséquence. En cas de violations répétées d’obligations, la WINTERTHUR peut refuser entièrement de servir ses prestations, après avoir averti l’assuré au préalable par écrit et après l’expiration du délai qu’elle a éventuellement fixé pour l’exécution des obligations.
3.1 En l’espèce, force est d’emblée de constater qu’en refusant, à deux reprises et durant toute la période litigieuse, de se faire examiner par le docteur H____________, psychiatre-conseil de l’assurance, l’assuré n’a pas respecté la prescription résultant de l’art. C3 al. 1 CGA, à savoir une incombance, dont la violation entraîne la perte de tout ou partie des prestations d'assurance (Keller, Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, vol. I, p. 555 ss; König, Der Versicherungsvertrag, in: SPR VII/2, p. 646 ss). Or, pareille prescription de l’assurance était d’autant plus exigible et justifiée en l’occurrence qu’elle était expressément préconisée par le docteur G____________, lequel avait en particulier diagnostiqué un syndrome somatoforme douloureux – soit un diagnostic psychiatrique (VSI 2000, p. 160 consid. 4b) - et qu’aucun psychiatre ne s’était encore prononcé sur le cas. Dans son rapport du 30 août 2003, le docteur E____________, médecin-conseil de la SUVA, avait d’ailleurs également retenu que l’assuré présentait des signes d’aggravations de chronicisation analogues à des troubles psychogènes. De même, les docteurs C____________S et D____________ avaient proposé qu’une évaluation psychiatrique soit effectuée, au vu du défaut de constatations médicales objectives (rapport de la CRR du 14 juillet 2003).
Au demeurant, il n’appartient pas à un assuré de préjuger unilatéralement de la valeur probante d’un rapport médical figurant au dossier pour se soustraire par avance à un examen (complémentaire) dûment requis par l’assurance, au motif que cette mesure d’instruction ne serait prétendument pas nécessaire.
Dans ce contexte, on relèvera, par surabondance, que, devant la SUVA, l’intéressé avait également fait montre d’un défaut de collaboration, ayant interrompu prématurément son séjour à la CRR, le 10 juillet 2003, en raison d’un choix personnel. Cette attitude a du reste contribué à ce que la SUVA mette un terme à ses prestations dès le 15 septembre 2003 (cf. rapport SMR du 14 décembre 2005, p. 2).
3.2 Il s’ensuit que la WINTERTHUR était en principe fondée à refuser de verser à l’assuré – dûment averti par lettre du 3 septembre 2004 sur les conséquences d’un éventuel refus d’obtempérer -, les indemnités litigieuses.
3.3 Il n’y a toutefois pas lieu d’examiner plus avant cette question, l’assuré n’ayant de toute façon pas établi à satisfaction de droit (art. 8 CC combiné aux art. C6 CGA, 10 al. 1 LCA et 42 al. 1 CO ; ATF du 3 août 2007, 4A 140/2007, consid. 4.1 ; ATF
127 III 519
consid. 2a), l’existence d’une incapacité de travail en l’espèce, conformément aux considérations suivantes.
Selon la jurisprudence, est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver son état. (ATF
129 V 53
consid. 1.1). Incidemment, on relèvera qu’en l’espèce, contrairement à l’interprétation que semble en faire le demandeur, l’art. B1 CGA ne limite pas l’incapacité de travail à l’exercice de son activité habituelle. Il est d’ailleurs usuel, dans le domaine de l'assurance privée contre la
maladie, que les parties se réfèrent à la notion d'invalidité médicale ou
théorique, indépendamment de la profession de l'assuré et
des circonstances du cas concret (comp. arrêt du 21 avril 2006,
5C.19/2006
, consid. 2.2)
4.1 La limitation concrète de la capacité de travail résultant de l'empêchement est déterminante pour fixer le degré de l'incapacité de travail; elle s'apprécie sur la base de constatations médicales (RAMA 1987 No U 27 p. 394, consid. 2b;
ATA/262/2001
). En cas d'incapacité de travail de longue durée, on peut raisonnablement exiger de l'assuré, conformément à son obligation de diminuer le dommage - qui est un principe général du droit des assurances sociales ou privées (ATF
129 V 463
consid. 4.2 ; art. 61 LCA), qu'il utilise sa capacité de travail résiduelle dans un autre secteur d'activité professionnelle, à condition qu'un laps de temps suffisant lui soit imparti pour lui permettre de retrouver un emploi adapté à son état de santé.
4.2. La tâche du médecin, précisée par la jurisprudence, consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF
125 V 261
consid. 4;
115 V 134
consid. 2;
114 V 314
consid. 3c; 105 V 158 consid. 1). Ces données médicales permettent généralement une appréciation objective du cas.
4.3 En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant, c’est que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées (ATF
122 V 160
consid. 1c et les références). L’élément déterminant pour la valeur probante n’est en principe ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d’un rapport ou d’une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF
122 V 160
consid. 1c ; OMLIN, die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss; MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988 p. 332 et ss).
Par ailleurs, des mesures d’instruction ordonnées par un assureur, à savoir notamment l’examen par un médecin, ne sont pas des expertises judiciaires au sens strict du terme, à moins que l’assureur n’interpelle l’intéressé sur le libellé des questions et le choix de l’expert et lui donne l’occasion de se déterminer avant l’exécution de l’acte d’instruction projeté. L’on ne saurait toutefois leur dénier toute valeur probante de ce seul fait. Il faut en effet examiner si le médecin commis par l’assureur s’est penché sur les questions médicales litigieuses et a donné à celui-ci des indications utiles pour décider d’une éventuelle prise en charge (ATA 629/1998 du 6 octobre 1998).
D’emblée, il convient de relever que la coordination de l’évaluation de l’invalidité n’est exigée qu’entre les différentes branches de l’assurance sociale (ATF
126 V 291
consid. 2a) et ne saurait, en conséquence, être imposée à un assureur dans le domaine de l’indemnité journalière fondée sur la LCA. Partant, l’évaluation de l’invalidité par l’AI, respectivement de l’incapacité de travail de l’assuré (décision sur opposition de l’OCAI du 30 mars 2006) ne lie donc en principe pas les parties.
Toutefois, en tant qu’elles répondent aux critères posés par la jurisprudence concernant leur valeur probante (cf. supra, § 4.3), les constations médicales figurant au dossier AI, lequel a été versé à la présente procédure, doivent être prises en compte pour évaluer l’incapacité de travail du demandeur, au même titre que les autres rapports médicaux.
En l’occurrence, il ressort du rapport d’expertise bidisciplinaire du SMR du 14 décembre 2005, établi par les docteurs J____________, spécialisé en médecine physique et rééducation, et K____________, psychiatre, que l’examen de l’assuré n’avait pas mis en évidence un état entraînant des limitations sur le plan psychique induisant une incapacité de travail durable. Il n’y avait pas non plus d’incapacité de travail de longue durée sur le plan somatique, l’intéressé pouvant continuer sa dernière activité de chauffeur, à la condition de ne pas surcharger son coude droit. La capacité de travail était entière six semaines au plus tard après l’accident, une fois les contusions guéries.
Remplissant les réquisits jurisprudentiels en la matière (supra, § 4.3), et prenant dûment en considération les critères de MOSIMANN pour évaluer les incidences des troubles somatoformes douloureux sur la capacité de travail du patient (ATF
132 V 65
ss), l’expertise du SMR répond entièrement aux critères propres à lui conférer pleine valeur probante. Les constatations des experts rejoignent d’ailleurs celles du docteur E____________ relativement à la majoration des symptômes, singulièrement la discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé (rapport du 30 août 2003), ainsi que celles du CCR ayant trait à la présence de signes de non organicité. Du reste, les conclusions de l’expertise n’ont pas été contestées dans le cadre de la procédure d’opposition AI (cf. lettre de Me LOCCIOLA à l’OCAI du 23 mars 2006), ni dans le cadre d’un recours contre la décision sur opposition de l’OCAI du 30 mars 2006. Enfin, il n'y a pas de discussion relativement au diagnostic entre les différents praticiens.
D’autre part, le demandeur n’amène pas d’éléments susceptibles de mettre sérieusement en doute l’évaluation médicale et les conclusions données par les experts du SMR. En particulier, contrairement à ce qu’il soutient, il n’y a pas de contradiction entre les conclusions du docteur I____________ (certifiant un « trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen ») et l’absence de limitations fonctionnelles sur le plan psychiatrique attestée par les experts. En effet, le diagnostic de tels troubles ne suffit pas à établir l'existence d'une comorbidité psychiatrique d'une acuité et d'une durée importante au sens de la jurisprudence. Selon la doctrine médicale (cf. notamment Dilling/Mombour/Schmidt [éd.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], 4ème édition, p. 191), sur laquelle se fonde le Tribunal fédéral des assurances, les états dépressifs constituent en effet des manifestations (réactives) d'accompagnement des troubles somatoformes douloureux, de sorte qu'un tel diagnostic ne saurait être reconnu comme constitutif d'une comorbidité psychiatrique autonome des troubles somatoformes douloureux (ATFA du 16 août 2006, I 539/04, consid. 5.1 ; ATF
130 V 358
consid. 3.3.1). Au demeurant, il convient de constater que l’intéressé n’est pas suivi pour son trouble dépressif, le docteur I____________ lui ayant semble-t-il affirmé qu’il ne présentait pas de souffrance mentale nécessitant un suivi (cf. rapport SMR, p. 5). Or, l’absence de demande de soins constitue un élément supplémentaire en faveur de l’inexistence d’une atteinte invalidante (cf. ATF du 16 novembre 2005, I 242/05, consid. 2.2).
Certes, les docteurs A____________ et G____________ ont attesté que, durant la période litigieuse, le patient était totalement incapable de travailler en raison des douleurs alléguées. Les conclusions de ces praticiens ne sauraient toutefois être suivies sans autre, dans la mesure où ils ne sont pas spécialisés en psychiatrie. D’ailleurs, lors de son audition devant le TPI, le docteur G____________ s’est limité à affirmer qu’il était seulement «
possible
» que les douleurs soient exacerbées par l’accident et qu’elles aient entraîné une dépression. De surcroît, le docteur A____________ est le médecin traitant, ce qui justifie d’évaluer son avis avec circonspection, celui-ci étant généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à ce dernier (ATF
125 V 351
, consid. 3b). A cela s’ajoute que le docteur A____________ a déclaré, devant le TPI, qu’il ne connaissait pas précisément le contexte de travail et les maladies psychologiques qui avaient pu se surajouter entre-temps (supra, § 31). Quant au certificat du docteur I____________ du 27 octobre 2005, psychiatre consulté par l’assuré à la demande de son médecin-traitant, il ne saurait revêtir aucune valeur probante au sens de la jurisprudence (cf. supra, § 4.3), dès lors que ce praticien ne motive pas son point de vue relativement à l’incapacité totale du patient, se bornant par ailleurs à relever que celui-ci souffrait d’un trouble dépressif récurrent, épisode moyen avec syndrome somatique, «
bien entendu et notamment à cause des atteintes somatiques diverses
». Enfin, contrairement à ce qu’allègue le demandeur, les rachialgies diffuses chroniques et les gonalgies bilatérales constatées chez lui ont dûment été prises en considération par les experts, dans la mesure où ces affections constituent des manifestations des troubles somatoformes douloureux diagnostiqués en l’espèce.
La mise en œuvre d’une expertise complémentaire, sollicitée subsidiairement par le demandeur, n'est ainsi pas nécessaire, les faits étant établis à satisfaction de droit (appréciation anticipée des preuves : ATF du 12 mai 2004, K 134/03, consid. 4.3 ; ATF
124 V 94
consid. 4b ; ATF
125 I 127
consid. 6c/cc in fine).
Il découle des considérations qui précèdent que la WINTERTHUR était fondée à refuser les prestations litigieuses, ce qui conduit au rejet de la demande.
La défenderesse obtenant gain de cause, le demandeur sera condamné à lui verser une indemnité de Fr. 1’500.- à titre de dépens (art. 89H al. 3 LPA).
* * * * *
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare la demande recevable ;
Au fond :
La rejette ;
Condamne le demandeur à verser à la défenderesse une indemnité de Fr. 1'500.-, à titre de dépens ;
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral, 1000 LAUSANNE 14, conformément aux articles 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'article 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Sylvie CHAMOUX
Le juge suppléant
Jean-Louis BERARDI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances privées par le greffe le