ge_gerichte · A/3043/2014 · 2015-05-05 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 05.05.2015 A/3043/2014

A/3043/2014
ATAS/336/2015
du 05.05.2015
( LAA
)
, ADMIS/RENVOI
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3043/2014
ATAS/336/2015
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 5 mai 2015
2
ème
Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à UEBERSYREM (Luxembourg)
recourant
contre
BALOISE ASSURANCES SA, sis Aeschengraben 21, BÂLE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître GROSJEAN Christian
intimée
EN FAIT
1.        Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né le ______ 1976, a été engagé dès le 1
er
juin 2005 comme « sénior professionnel » par B______ SA (ci-après : l’employeur), ayant son siège à Genève, pour laquelle il a été employé jusqu’à la fin avril 2012. En cette qualité, il a été assuré pour les accidents professionnels et non professionnels par la BALOISE ASSURANCES SA (ci-après : l’assureur-accident) dès le 1
er
janvier 2007. D’après un courriel de son employeur du 8 janvier 2007 concernant l’assurance-accident, tout accident devait être « déclaré auprès de C______ de N______ au 022 ______ » (soit, selon le recourant, le courtier d’assurance de l’employeur). ![endif]>![if>
2.        Par une « déclaration de sinistre bagatelle LAA » datée du 18 février 2009, l’employeur de l’assuré - après que celui-ci lui eût annoncé par téléphone le 16 février 2009 qu’il avait eu un accident de snowboard la veille, dimanche 15 février 2009 - a adressé à l’assureur-accident, semble-t-il via UNICARE, une déclaration d’accident aux termes de laquelle A______ avait eu le 15 février 2009 à 16h00 à Chamonix (France) un accident décrit comme suit : « En faisant du snowboard et en tournant, il a ressenti une forte douleur au genou. N’est pas tombé. ». ![endif]>![if>
Selon ladite déclaration, la partie du corps lésée était le genou gauche, qui était enflé et douloureux, et les premiers soins avaient été dispensés par le Docteur  D______  de Genève, avec un suivi de traitement à l’institut de radiologie de la Colline à Genève.
Cet accident a été enregistré par l’assureur-accident comme le sinistre n° 2/067.1______.
3.        Le 19 février 2009, audit institut de radiologie de la Colline, le Docteur E______ a procédé à une IRM du genou gauche de l’assuré en raison de « douleurs avec petit épanchement suite à une chute en snowboard survenue il y a quinze jours » (sic). ![endif]>![if>
A teneur du rapport que le Dr E______ a adressé le 20 février 2009 au Dr D______, la conclusion de l’examen était la suivante : « déchirure du corps et de la corne postérieure du ménisque interne compliquant un clivage horizontal, fragmentant par endroit le bord libre de la corne postérieure ; déchirure intéressant également le ménisque externe, complexe, compliquant un clivage corporéal et postérieur, se prolongeant par des ébauches kystiques intra-capsulaires. Chondromalacie fémoro-tibiale associée, minime au versant externe, plus marquée, par endroits au stade IV, au niveau de la partie postérieure de la zone portante du condyle fémoral interne. »
4.        Selon une annotation manuscrite apportée sur le formulaire de déclaration d’accident bagatelle LAA, « feuille pour le médecin », le Dr D______ a indiqué, le 24 février 2009, concernant la partie du corps blessée et la nature de la lésion : « genou gauche : entorse ? ». ![endif]>![if>
5.        Par un courrier du 9 mars 2009 (dont l’assureur-accident indique n’avoir eu connaissance qu’à la suite de sa production par l’assuré en annexe au recours que celui-ci interjettera le 7 octobre 2014), le Docteur F______, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, a indiqué au Dr D______ qu’il avait vu l’assuré le 6 mars 2009 « pour les suites de sa chute en snowboard le 2 (sic) février dernier avec flexion forcée des deux genoux et survenue d’un épanchement en quelques heures », et que l’assuré présentait « dans ses antécédents un kyste poplité du genou droit et une déchirure méniscale interne droite traitée conservativement il y a quelques années ». Lors de l’examen du 6 mars 2009, l’assuré présentait des genoux sans épanchement, mais avec Lachmann + du côté gauche net, alors que le genou droit était parfaitement stable. Il n’y avait pas de signes méniscaux, sinon des signes méniscaux externes discrets des deux côtés, pas de tiroir postérieur ni de kyste poplité, pas de battement des ligaments latéraux. Par contraste avec la clinique, les IRM des deux genoux montraient une déchirure méniscale externe droite et une déchirure des deux ménisques à gauche. Comme il s’agissait apparemment d’une anse de seau luxée, pouvant être asymptomatique, il avait proposé à l’assuré une arthroscopie des deux genoux, qui aurait lieu le 23 mars 2009 à la clinique Générale Beaulieu. ![endif]>![if>
6.        Le 9 mars 2009, la clinique Générale Beaulieu a adressé à l’assureur-accident un formulaire en vue d’obtenir une garantie d’hospitalisation pour une entrée de l’assuré le 23 mars 2009 pour un accident survenu le 2 (sic) février 2009. ![endif]>![if>
7.        Le 10 mars 2009, l’assureur-accident a informé la clinique Générale Beaulieu qu’il allouerait les prestations d’assurance dans le cas du sinistre n° 1______ (« événement du 15.02.2009 »). Ladite garantie d’hospitalisation étant livrée « sous réserve des renseignements médicaux que le service médical de l’assureur n’avait pas encore reçus ». ![endif]>![if>
8.        D’après un rapport opératoire du 24 mars 2009 pour une opération pour « déchirure en anse de seau du ménisque externe des deux genoux » (rapport opératoire dont l’assureur indique n’avoir eu connaissance que par sa production par l’assuré en annexe à son recours du 7 octobre 2014), le Dr F______ a procédé à une arthroscopie des deux genoux de l’assuré et une méniscectomie externe partielle à gauche et subtotale à droite. ![endif]>![if>
9.        L’assureur a pris en charge tous les frais liés à cette opération et cette hospitalisation du 23 au 24 mars 2009 à la clinique Générale Beaulieu, comme il a pris plus généralement en charge le cas de l’assuré et versera jusque vers la fin de l’année 2013 des prestations pour ce cas (toujours signalé comme le sinistre n° 1______). ![endif]>![if>
10.    Le 15 mai 2009, l’employeur a adressé à l’assureur-accident une nouvelle déclaration de sinistre LAA pour une blessure concernant le genou gauche de l’assuré, consécutive à ce même accident du 15 février 2009. L’assuré avait repris le travail le 30 mars 2009. ![endif]>![if>
11.    Le 16 octobre 2009, le Docteur G______ de la clinique Générale Beaulieu a procédé à une nouvelle IRM du genou gauche de l’assuré pour un status après résection méniscale partielle externe « en mars ou avril 2009 », et une éventuelle déchirure du reliquat méniscale. Les conclusions de son rapport étaient un status après méniscectomie partielle externe, une visualisation d’une déchirure du reliquat méniscal au niveau de la portion intermédiaire avec un remaniement de signal de grade III atteignant la surface supérieure associée à un kyste méniscal externe. ![endif]>![if>
12.    Le 24 août 2012, le Docteur H______ de la clinique Générale Beaulieu a procédé à une nouvelle IRM du genou gauche de l’assuré, en raison d’un antécédent de méniscectomie partielle chirurgicale, de gonalgies externes, et d’une éventuelle nouvelle déchirure. Les conclusions du rapport que ledit médecin a adressé au Dr F______ le 24 août 2012 étaient une chondropathie dégénérative de grade II prédominant sur le versant fémoral du compartiment fémoro-tibial interne, avec une ulcération profonde de grade III de diamètre infracentimétrique de sa partie postérieure. La corne postérieur du ménisque interne était le siège d’un hypersignal linéaire horizontal de grade III, associé à une petite amputation de son bord libre et un kyste paraméniscal. Le corps et la corne postérieure du ménisque externe étaient le siège d’un hypersignal linéaire horizontal de grade III, associé à un kyste paraméniscal s’insérant à la jonction corps-corne postérieure. ![endif]>![if>
13.    Par courrier du 28 septembre 2012, le Dr F______ a écrit à l’assureur-accident qu’il avait revu l’assuré le 24 août 2012 et qu’il s’avérait que la méniscectomie externe gauche du « 23 mars dernier » (sic) était incomplète, et qu’un complément d’excision était nécessaire au niveau du ménisque externe gauche. Il était évident qu’il s’agissait d’une rechute de l’accident du 15 février 2009. L’opération était prévue le 1
er
octobre 2012 à la clinique Générale Beaulieu. ![endif]>![if>
14.    L’assureur-accident a indiqué aussitôt à la clinique Générale Beaulieu qu’il allouerait les prestations d’assurance pour les frais médicaux et les suites de cette opération. ![endif]>![if>
15.    Selon un rapport opératoire du 1
er
octobre 2012, le Dr F______ a procédé à cette date-ci à une arthroscopie et méniscectomie interne partielle et méniscectomie externe totale du genou gauche de l’assuré, en raison d’une « déchirure itérative du ménisque externe gauche après ansectomie, kyste méniscal externe progressif, et déchirure du ménisque interne gauche ». ![endif]>![if>
16.    L’assureur a pris en charge les frais médicaux et les suites de cette opération. ![endif]>![if>
17.    Dans un rapport du 14 novembre 2012 répondant à la demande de l’assureur-accident, le Dr F______ a indiqué que l’évolution était lentement favorable après la ré-opération, qu’aucune circonstance sans rapport avec l’accident ne jouait de rôle, que le traitement en cours consistait en une surveillance post-opératoire et que la suite du traitement serait éventuellement une infiltration. Il n’y avait pas eu d’arrêt de travail, sinon du 1
er
au 4 octobre 2012, et il n’y avait pas de dommage permanent à craindre. ![endif]>![if>
L’assuré paraît n’avoir pas donné suite à une demande de l’assureur-accident du 5 février 2013 de le renseigner sur le point de savoir si le traitement médical pour l’évènement assuré du « 15.02.2009 » était terminé ou non. L’assureur-accident a alors tenté, en avril 2013, de joindre le Dr F______ en téléphonant à son cabinet, et il a appris que, d’après le message du répondeur téléphonique, ledit médecin avait cessé son activité à fin 2012 et que son successeur était le Docteur I______. N’ayant plus reçu de facture, l’assureur est parti du principe que le traitement était terminé et que le dossier pouvait être liquidé.
18.    A teneur de la décision sur opposition qui sera rendue le 3 septembre 2014 (aucune pièce n’étant toutefois versée au dossier à ce propos), une nouvelle IRM du genou gauche de l’assuré a été effectuée le 27 septembre 2013. Elle confirmerait essentiellement la présence d’une chondropathie fémoro-tibiale au genou gauche. D’après un rapport intermédiaire (à la date inconnue, pas non plus versé au dossier) du Docteur J______, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, il y avait un status après arthroscopie des deux genoux avec gonarthrose tri-compartimentale gauche post-traumatique. ![endif]>![if>
19.    Le 9 décembre 2013, l’assureur-accident a soumis le cas de l’assuré à son médecin-conseil, le Docteur K______, en faisant référence à l’événement du « 15.02.2009 », diagnostiqué comme une « déchirure du ME g. après ansectomie / déchirure MI g. », avec la précision d’un traitement terminé depuis le 5 novembre 2012 et d’une rechute le 1
er
octobre 2013. Le Dr K______ a répondu « probablement non » à la question de savoir si le traitement était encore, selon un degré de vraisemblance prépondérante, en rapport de causalité avec l’évènement accidentel, et « idem » à celle de savoir s’il résulterait une atteinte à l’intégrité. Les mesures thérapeutiques prises étaient appropriées. Le Dr K______ proposait une expertise « si refus position Bâloise ». Il a fait la remarque qu’au vu de l’« état antérieur indéniable le 12 (sic).02.2009 (5 j. post accident) et causalité douteuse (pas de chute) », une prise en charge devrait être rediscutée. ![endif]>![if>
20.    Par courrier du 7 avril 2014, le Docteur L______, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur et médecine du sport, a indiqué à l’assureur-accident, à la suite d’un examen de l’assuré effectué le 3 avril 2014, que ce dernier – qui effectuait un travail de bureau, mais exerçait des activités sportives multiples (snowboard, wakeboard, bicyclette) – avait pour antécédent une méniscectomie interne droite et gauche en 2009 et un complément de méniscectomie gauche en 2012, et présentait un genou gauche symptomatique, douloureux dans le compartiment interne et également dans le compartiment externe, en particulier après l’effort, avec un épanchement récidivant fréquent, mais pas de douleurs nocturnes, pas de blocage, pas d’instabilité. Les radiographies effectuées en automne 2013 montraient une pré-arthrose fémoro-tibiale interne gauche et dans une moindre mesure, à droite. L’IRM montrait un état après méniscectomie partielle du compartiment interne du genou gauche et des lésions cartilagineuses de la fémoro-tibiale interne. Ledit courrier concluait à des gonalgies principalement à gauche, localisées dans le compartiment interne (le plus atteint), et également dans le compartiment externe. Une ostéotomie ne semblait pas raisonnable chez un patient de seulement 38 ans, et une arthroplastie ne rentrait pas en considération, mais on pourrait envisager une greffe du ménisque interne. Aucun groupe ne pratiquant cette chirurgie de la greffe du ménisque de façon régulière en Suisse, le Dr L______ proposait à l’assuré de consulter dans le service du Professeur M______ à Gant (Belgique), dont l’équipe travaillait depuis plus de 20 ans sur la greffe de ménisque, avec d’assez bons résultats. ![endif]>![if>
21.    Le 15 avril 2014, l’assureur-accident a renvoyé au Dr L______ sa facture, en précisant ne trouver aucun cas d’accident annoncé pour l’assuré, si bien qu’il ne lui était pas possible de donner une suite favorable à sa demande. ![endif]>![if>
22.    Le 28 avril 2014, l’assureur-accident a demandé à l’assuré les coordonnées complètes de sa caisse-maladie en 2013 (y compris son numéro d’assuré). ![endif]>![if>
23.    Par courrier recommandé du 26 juin 2014, faisant référence au sinistre n° 20/671______pour l’évènement du « 15.02.2009 », l’assureur a rendu une décision aux termes de laquelle les « faits survenus le 15.02.2009 » ne représentaient pas un accident, faute de caractère extraordinaire du facteur extérieur, ni une lésion corporelle assimilée à un accident. C’était à tort que l’assureur-accident était intervenu initialement, et il pouvait mettre fin au droit aux prestations futures malgré la décision antérieure de prise en charge erronée. Par souci d’économie de procédure, l’assureur-accident ne réclamerait pas les prestations d’ores et déjà servies, ni à l’employeur de l’assuré s’agissant des indemnités journalières, ni à sa caisse-maladie concernant les frais médicaux, un réexamen de cette question restant réservé en cas de procédure. ![endif]>![if>
24.    L’assureur a communiqué une copie de cette décision et de son dossier par courriers recommandés du 26 juin 2014 au GROUPE MUTUEL et à ASSURA, à titre d’information. ![endif]>![if>
25.    Le même 26 juin 2014, l’assureur a informé le Dr J______ que pour le sinistre 20/671______ (évènement du 15.02.2009), les conditions requises pour l’octroi de prestations d’assurance n’étaient pas remplies. Il lui a renvoyé sa facture. Une décision susceptible de recours était notifiée à l’intéressé. ![endif]>![if>
26.    Ni le GROUPE MUTUEL, ni ASSURA n’ont réagi à l’envoi de cette copie de décision. ![endif]>![if>
27.    Le 25 juillet 2014, l’assuré a formé opposition à cette décision du 26 juin 2014. Il a contesté la description que l’assureur-accident faisait de l’évènement du 15 février 2009. Il avait bel et bien été victime d’un accident de snowboard, lors duquel il y avait eu chute de sa part ; il était bel et bien tombé, il y avait ainsi une cause extérieure extraordinaire. Il y avait eu flexion forcée des deux genoux et survenue d’épanchement. Un ménisque déchiré était la conséquence d’un traumatisme, de torsion ou de flexion forcée du genou, et l’épanchement était dû à un traumatisme violent. Il s’agissait d’un accident, et il avait droit aux prestations de l’assurance-accident obligatoire. Au demeurant, son accident impliquait des déchirures de ménisques et lésions de ligaments, soit des atteintes à la santé assimilées par la loi à un accident, même si elles n’étaient pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire. L’assureur-accident omettait de mentionner qu’il avait subi une intervention chirurgicale aux deux genoux en date du 23 mars 2009 suite à l’accident considéré. L’assuré demandait à recevoir une copie du dossier complet en main de l’assureur-accident. ![endif]>![if>
28.    Après avoir accusé réception de son opposition, mais sans donner suite à la demande de l’assuré de recevoir une copie de son dossier complet, l’assureur-accident a rendu, le 3 septembre 2014, une décision sur opposition, aux termes de laquelle l’opposition de l’assuré était rejetée au sens des considérants et la décision de l’assureur du 26 juin 2014 était confirmée. L’évènement du 15 février 2009 ne pouvait être considéré comme un accident ; les circonstances décrites par l’assuré ne faisaient pas état d’un évènement extraordinaire. Cet évènement ne pouvait non plus être vu comme une lésion assimilée à un accident. Il n’y avait pas eu de situation de risque de lésion accrue, ni un mouvement incontrôlé dans le cadre des mouvements usuels du sport considéré. La douleur avait été ressentie dans le cadre d’un mouvement normal dans la pratique du snowboard, et les médecins intervenus avaient pu mettre en évidence une problématique de caractère maladif importante, soit une chondropathie dégénérative. ![endif]>![if>
29.    Par acte du 7 octobre 2014, l’assuré a recouru contre cette décision sur opposition à la chambre des assurances sociales de la Cour de justice. Il a conclu à l’annulation de ladite décision et au maintien de son droit aux prestations de l’assurance-accident pour son accident de 2009. L’assureur-accident avait reconnu son obligation de prester pendant près de 6 années, pour tous les frais de traitement dus à son accident du 15 février 2009. L’assureur-accident changeait soudainement d’avis en prétendant d’un jour à l’autre que son accident ne pouvait être considéré comme un accident, et en refusant de régler les factures de médecin et de pharmacie depuis novembre 2013, soit bien avant la date de la décision du 26 juin 2014. L’assureur-accident n’avait pas donné suite à sa demande de lui faire parvenir une copie du dossier complet. C’était bel et bien un accident qu’il avait eu le 15 février 2009. Il n’avait pas été maître le cas échéant des déclarations qui avaient été faites à l’assureur par son employeur ou le courtier en assurance de ce dernier, lui-même ayant respecté la directive d’annoncer par téléphone son accident aux ressources humaines de son employeur. Il était bel et bien tombé lors de cette accident, et les ménisques de ses deux genoux en avaient été déchirés. L’assuré a produit la lettre du 9 mars 2009 du Dr F______ au Dr D______, faisant état d’une flexion forcée des deux genoux et de la survenue d’un épanchement en quelques heures, ainsi que d’IRM des deux genoux montrant une déchirure méniscale externe droit et une déchirure des deux ménisques à gauche, ainsi que d’une arthroscopie des deux genoux, ayant eu lieu le 23 mars à la clinique Générale Beaulieu. Il a également produit le rapport opératoire du 24 mars 2009 du Dr F______, faisant mention d’une arthroscopie des deux genoux et d’une méniscectomie partielle à gauche et subtotale à droite. ![endif]>![if>
30.    Dans sa réponse au recours du 28 octobre 2014, l’assureur-accident a fait valoir que l’assuré avait produit, à l’appui de son recours, des pièces nouvelles dont il n’avait pas eu connaissance jusque-là, en particulier le courrier du Dr F______ au Dr D______ du 9 mars 2009 et le rapport opératoire du Dr F______ du 24 mars 2009. Au vu de ces pièces nouvelles, l’assureur-accident estimait devoir mettre en œuvre une expertise médicale à confier à un médecin spécialiste FMH en chirurgie orthopédique. Il concluait dès lors au renvoi de la cause pour complément d’instruction et nouvelle décision. ![endif]>![if>
31.    Le 14 novembre 2014, l’assuré a estimé que l’assureur-accident et lui-même avaient communiqué suffisamment de détails dans cette affaire et avaient clairement exprimé leur position respective. Il devait être possible que cette affaire soit conclue rapidement, sans qu’il soit nécessaire de procéder à l’expertise médicale voulue par l’assureur-accident. Les pièces qualifiées de nouvelles par ce dernier ne l’étaient pas en réalité, car elles avaient pour la plupart toujours été en la possession de l’assureur-accident, et lui-même n’avait fait que de les mettre en valeur dans son opposition et son recours. ![endif]>![if>
32.    Le 19 novembre 2014, l’assureur-accident a fait valoir que l’assuré n’apportait pas d’élément de fait ou de droit nouveau, si bien que l’assureur-accident renonçait à dupliquer, en rappelant sa conclusion tendant au renvoi de la cause pour complément d’instruction et nouvelle décision, sans frais ni dépens. ![endif]>![if>
33.    La cause a été gardée à juger. ![endif]>![if>
EN DROIT
1. a. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), en vigueur dès le 1
er
janvier 2011, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1), relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
b. A teneur de l'art. 1 al. 1 LAA, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la loi n'y déroge expressément Les particularités que contient la LAA en matière de procédure et de contentieux (cf. not. art. 105 LAA) ne sont pas pertinentes dans la présente affaire. La recevabilité du recours doit donc s’apprécier au regard des dispositions de la LPGA.
Le présent recours a été interjeté en temps utiles, soit dans les trente jours à compter de la notification de la décision sur opposition rendue par l’assureur (art. 60 LPGA), étant précisé que ladite décision, postée par pli recommandé le 3 septembre 2014, a été retirée par le recourant au guichet de la poste le vendredi 12 septembre 2014 (la veille, jeudi 11 septembre 2104, ayant été le jour du Jeûne genevois, qui est un jour férié dans le canton de Genève [art. 1 al. 1 let. g de la loi sur les jours fériés, du 3 novembre 1951 – J 1 45]) et que le recours a été posté le 7 octobre 2014.
Le présent recours satisfait aux exigences de forme et de contenu prescrites par les art. 61 let. b LPGA et 89B de la loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 (LPA – E 5 10).
L’assuré a qualité pour recourir (art. 59 LPGA).
c. Le présent recours est donc recevable.
2. a. Le recourant fait grief à l’intimé d’avoir rendu sa décision sur opposition sans avoir donné suite à sa demande d’obtention d’une copie de son dossier.
b. Le droit d’être entendu est garanti à l’art. 29 al. 2 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse, du 18 avril 1999 (Cst – RS 101). L’art. 42 phr. 1 LPGA le rappelle pour les procédures de droit des assurances sociales. Ce droit garantit aux administrés la participation aux procédures qui les concernent personnellement. Il aménage entre l’autorité et le particulier concerné une interactivité qui limite les risques d’arbitraire dans l’exercice du pouvoir et, en tant qu’il permet une meilleure information de l’administration, les risques d’erreurs ; s’il est institué en faveur des administrés, l’autorité elle-même a intérêt à son respect (ATF
124 I 241
consid. 2 ; arrêt du Tribunal fédéral
1C_268/2011
du 16 décembre 2011 consid. 3 ; Pierre MOOR / Étienne POLTIER, Droit administratif, vol. II : Les actes administratifs et leur contrôle, 3
ème
éd., 2011, p. 312 s. et note 644 ; Thierry TANQUEREL, Manuel de droit administratif, 2011, n. 1526 ss ; Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, p. 500 ss).
Le droit d’être entendu comprend non seulement le droit de s’exprimer, mais aussi notamment le droit de prendre connaissance du dossier, le droit de faire procéder à l’administration de preuves et celui de présenter des preuves, le droit de se déterminer et de répliquer, le droit d’être informé. Dérogeant à la règle que cette garantie doit être exercée avant la prise de la décision, l’art. 42 phr. 2 LPGA prévoit en matière d’assurances sociales que l’audition (pas forcément orale) des parties n’est pas nécessaire dans la procédure d’instruction avant les décisions susceptibles d’être attaquées par la voie de l’opposition (Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. cit., p. 502, n. 34).
Le droit de consulter le dossier est concrétisé aux art. 47 s. LPGA et 8 s. de l’ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 11 septembre 2002 (OPGA – RS 830.11). L’assureur peut subordonner la consultation du dossier à une demande écrite (art. 8 al. 1 OPGA). La consultation du dossier a lieu en principe au siège de l’assureur ; le requérant peut demander que l’assureur lui fournisse, en principe gratuitement, copie des pièces du dossier complet, sous la réserve (ici non pertinente) qu’il ne s’agisse pas de pièces contenant des données sur la santé dont la communication pourrait entraîner une atteinte à la santé de la personne autorisée à consulter le dossier, qui devraient lui être communiquées par l’intermédiaire d’un médecin (art. 8 al. 2 et 9 OPGA ; Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. cit., p. 502 s.).
Le droit d’être entendu est une garantie constitutionnelle de nature formelle. Sa violation entraîne l’annulation de la décision attaquée sans égard aux chances de succès du recours sur le fond. À titre exceptionnel et pour autant qu’elle ne soit pas d’une gravité exceptionnelle, elle peut cependant être réparée devant l’autorité de recours si la partie lésée a la possibilité de s’exprimer devant cette dernière et que celle-ci dispose d’un plein pouvoir d’examen (ATF 127 V 431 consid. 3d ; Pierre MOOR / Étienne POLTIER, op. cit., p. 322 ss ; Thierry TANQUEREL, op. cit., n. 1553 ss ; Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. cit., p. 502, n. 35).
c. En l’espèce, le recourant avait sollicité explicitement, dans son opposition, la transmission d’une copie du dossier complet en main de l’intimé. Ce dernier n’a pas donné suite à cette requête. Ce faisant, il a violé le droit d’être entendu du recourant.
3. a. Concernant une éventuelle réparation de cette violation devant la chambre de céans, il sied de relever qu’en vertu de la maxime inquisitoire consacrée en matière d’assurances sociales à l’art. 43 LPGA, il incombe fondamentalement à l’administration d’établir d’office les faits déterminants de manière correcte, complète et objective, afin de découvrir la réalité matérielle, en prenant à cette fin les mesures d'instruction nécessaires, recueillant les renseignements dont elle a besoin et sollicitant au besoin la collaboration de l’assuré (Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. cit., p. 499 s.), même si l’art. 61 let. c LPGA prévoit l’application de la maxime inquisitoire aussi devant le Tribunal cantonal des assurances, soit la chambre de céans (consid. 1a).
Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (arrêt
8C_364/2007
du 19 novembre 2007 consid. 3.2). Dans la conduite de la procédure, l'assureur dispose d'un large pouvoir d'appréciation en ce qui concerne la nécessité, l'étendue et l'adéquation de recueillir des données médicales (arrêt du Tribunal fédéral
8C_667/2012
du 12 juin 2013 consid. 4.1).
Lorsque la chambre de céans constate qu'une instruction est nécessaire, elle doit en principe mettre elle-même en œuvre une expertise lorsqu'elle considère que l'état de fait médical doit être élucidé par une expertise ou que l'expertise administrative n'a pas de valeur probante (ATF
137 V 210
consid. 4). Un renvoi à l’administration reste possible notamment quand il est fondé uniquement sur une question restée complètement non instruite jusqu'ici, lorsqu'il s'agit de préciser un point de l'expertise ordonnée par l'administration ou de demander un complément à l'expert (ATF
137 V 210
consid. 4.4.1.4; SVR 2010 IV n. 49 p. 151, consid. 3.5; arrêt du Tribunal fédéral
9C_646/2010
du 23 février 2011 consid. 4).
b. Il appert en l’espèce que la violation du droit du recourant d’être entendu s’est accompagnée d’une instruction insuffisante du dossier avant la prise de la décision sur opposition, au point qu’il subsiste des ambiguïtés et des inconnues sur les faits de la cause, susceptibles d’influer sur la décision à prendre.
L’intimé lui-même demande que la cause lui soit renvoyée pour instruction complémentaire, sous la forme d’une expertise médicale, et pour nouvelle décision. La chambre de céans relève que s’il est concevable que l’élucidation des faits pertinents de la cause implique en l’occurrence qu’une expertise médicale soit effectuée, il importe premièrement que soit déterminé si l’évènement à l’origine des prétentions émises par le recourant est unique ou non (à savoir celui du 15 février 2009) et comment il s’est réellement produit.
Sans exclure que ces divergences relèvent d’erreurs de plume (comme très certainement la mention du « 23 mars dernier » au lieu du 23 mars 2009 dans le courrier du 28 septembre 2012 du Dr F______) , force est de constater qu’alors que l’évènement enregistré par l’intimé est survenu le 15 février 2009, plusieurs pièces du dossier font référence à d’autres dates, en particulier au 2 février 2009 (le courrier du 9 mars 2009 du Dr F______, la demande de garantie d’hospitalisation que la clinique considérée a envoyée à l’intimé le 9 mars 2009) et au 12 février 2009 (la réponse manuscrite du médecin-conseil de l’intimé apparemment du 9 décembre 2013). C’est troublant dans la mesure où par ailleurs le Dr E______ a fait mention dans un rapport du 20 février 2009 qu’il avait procédé le 19 février 2009 à une IRM en raison de douleurs avec petit épanchement suite à une chute en snowboard survenue « il y a quinze jours ». Certes non avérée à ce stade, l’hypothèse de deux évènements plutôt que d’un seul n’apparaît pas exclue. Elle se trouve renforcée par la référence que le Dr F______ a faite dans son rapport précité du 9 mars 2009, à titre d’antécédents, à « un kyste poplité du genou droit et une déchirure méniscale interne droite traitée conservativement il y a quelques années ».
Par ailleurs, la description des faits survenus le 15 février 2009 à laquelle l’intimé paraît se fier – en dépit du fait qu’elle semble reposer sur des déclarations indirectes, exposées au risque de transformations successives – interpelle doublement, à savoir sur le point de savoir si le recourant a ou non chuté le 15 février 2009 (ainsi qu’il l’affirme, tandis que la « déclaration de sinistre bagatelle LAA » du 18 février 2009 comporte laconiquement les mots « N’est pas tombé »), et si, à cette occasion, il a subi des lésions à son seul genou gauche (comme l’intimé paraît le retenir sur la base notamment de ladite déclaration mais aussi d’une annotation manuscrite apportée sur la « feuille pour le médecin » par le Dr D______ le 24 février 2009) ou à ses deux genoux (comme l’affirme le recourant et tendent à l’établir diverses pièces du dossier, dont les deux pièces déjà mentionnées du Dr F______ mentionnant clairement une arthroscopie des deux genoux et une méniscectomie externe partielle à gauche et subtotale à droite effectuée).
Ces questions factuelles sont pertinentes pour juger du cas d’espèce, en particulier pour déterminer s’il y a eu accident au sens de l’art. 4 LPGA, ou éventuellement lésions assimilées à un accident au sens de l’art. 9 de l’ordonnance sur l’assurance-accidents, du 20 décembre 1982 (OLAA – RS 832.202), fondé sur l’art. 6 al. 2 LAA, ou encore s’il y a un lien de causalité naturelle et adéquate entre le cas échéant l’accident et les atteintes considérées à la santé. Elles auraient dû être élucidées avant la prise des décisions que l’intimé a rendues dans cette affaire ; elles doivent encore l’être. À cette fin, il appert que des mesures probatoires doivent être effectuées, telles que l’audition du recourant et de témoins (témoins du ou des accidents, mais aussi des personnes par lesquelles les informations ont transité pour être transmises à l’intimé au stade de la déclaration d’accident, ainsi que des médecins étant intervenus), ou des demandes de renseignements et de documents, avant qu’une expertise médicale ne soit le cas échéant effectuée (art. 55 al. 1 LPGA renvoyant à la loi fédérale sur la procédure administrative, du 20 décembre 1968 – PA – RS 172.021 ; Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. cit., p. 512 ss).
c. Le dossier de la cause produit par l’intimé n’apparaît pas complet. Cela résulte non seulement du fait que l’intimé a fait mention, dans sa décision sur opposition, d’une IRM du genou gauche du recourant effectuée le 27 septembre 2013 et d’un rapport (sans précision de date) du Dr J______, soit de données devant figurer dans des pièces qu’il n’a pas produites devant la chambre de céans (et dont on n’imagine pas que l’intimé ne les aurait pas dans son dossier), mais aussi – nonobstant la qualification de pièces nouvelles qu’il a donnée au courrier du 9 mars 2009 du Dr F______ au Dr D______ et au rapport opératoire du 24 mars 2009 du Dr F______ – du fait que le 10 mars 2009 il a fourni à la clinique considérée une garantie d’hospitalisation pour cette arthrose des deux genoux et qu’il a effectivement pris en charge tous les frais liés à cette opération (alors qu’il paraît difficilement concevable qu’un assureur accepterait une telle prise en charge en l’absence desdites pièces).
Le caractère incomplet du dossier résulte également des ambiguïtés et inconnues portant sur les prétentions émises par le recourant ayant amené à la prise de la décision attaquée. On en est réduit, à ce dernier égard, à deviner qu’après que l’intimé eût considéré le cas du recourant comme liquidé (semble-t-il le 5 novembre 2012), de nouvelles prétentions, non précisées par l’intimé, ont été émises par le recourant à la suite de ce qui paraît avoir été présenté comme une rechute de l’évènement ayant jusqu’ici été couvert par l’intimé, survenue apparemment le 1
er
octobre 2013, et qu’alors l’intimé a conçu des doutes sur la qualification du ou des évènements à l’origine des prétentions émises par le recourant, non seulement des nouvelles prétentions de ce dernier mais aussi de celles pour lesquelles l’intimé avait fourni des prestations au titre de l’assurance-accident durant près de cinq ans.
Force est de rappeler que les dossiers constitués auprès des assureurs doivent être complets. L’art. 46 LPGA précise, concernant la gestion des documents, que lors de chaque procédure relevant des assurances sociales, l’assureur enregistre de manière systématique tous les documents qui peuvent être déterminants. Ghislaine FRÉSARD-FELLAY précise à ce propos que les dossiers « contiennent ainsi des pièces numérotées » (Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. cit., p. 503 s. n. 39 ; cf. ATF 138 V 218 sur la gestion électronique du dossier).
d. Il sied également d’indiquer que si, en matière d’assurances sociales, le respect du droit d’être entendu n’est pas nécessaire dans la procédure d’instruction avant les décisions sujettes à opposition (consid. 2b), l’éclaircissement des faits doit intervenir avant la prise de la décision sujette à opposition ; l’administration ne peut renvoyer cette tâche à la procédure d’opposition (Ghislaine FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. cit., p. 533, n. 139).
Or, en l’espèce, il apparaît – du moins au vu du dossier qu’il s’est contenté de produire devant la chambre de céans – que l’intimé a tenté d’écarter les nouvelles prétentions émises par le recourant sans véritable instruction, et ce déjà avant de rendre la décision sujette à opposition, mais ensuite aussi après l’opposition, qu’il n’a en réalité pas instruite. En effet, suivant l’avis que son médecin-conseil a exprimé semble-t-il le 9 décembre 2013 (avis sommaire et nullement catégorique, n’ayant pas force probante eu égard à sa teneur), l’intimé n’a pas investigué les faits déterminants, se réservant de le faire peut-être en cas d’opposition (cf. les mots « si refus Bâloise » en lien avec la nécessité d’une expertise). Et ensuite, l’intimé a ignoré la référence contenue dans l’opposition au fait que le recourant avait subi une intervention chirurgicale aux deux genoux en date du 23 mars 2009 suite à l’accident considéré.
e. Dans un tel cas, où à la violation du droit d’être entendu s’ajoute une violation de la maxime inquisitoire, il se justifie de renvoyer la cause à l’administration. Il n’appartient pas à la chambre de céans de mener l’instruction de l’affaire. Il incombe à l’intimé de clarifier les différents points devant l’être, et de rendre une nouvelle décision.
4. La décision attaquée (soit la décision sur opposition du 3 septembre 2014) doit être annulée. Cette annulation ne fait pas revivre la décision que la décision sur opposition a confirmée, à laquelle celle-ci s’est substituée. La cause sera renvoyée à l’intimé pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Le présent recours sera donc être admis au sens des considérants.
Selon l’art. 61 let. a LPGA, la procédure est gratuite.
******
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1.        Déclare le recours recevable. ![endif]>![if>
Au fond :
2.        L’admet au sens des considérants. ![endif]>![if>
3.        Annule la décision attaquée. ![endif]>![if>
4.        Renvoie la cause à la BALOISE ASSURANCES SA pour instruction complémentaire et nouvelle décision. ![endif]>![if>
5.        Dit que la procédure est gratuite. ![endif]>![if>
6.        Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.![endif]>![if>
La greffière
Sylvie SCHNEWLIN
Le président
Raphaël MARTIN
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le