ge_gerichte · ACOM/115/1999 · 1999-09-15 · fr


du 15 septembre 1999 
 
 
 
 
 
dans la cause 
 
 
S__________ S.A. 
représentée par Me Rémy Riat, avocat 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
Enfant N__________ 
représenté par V__________ assurance-maladie, mandataire 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/340/1997-ARBIT 
EN FAIT 
 
1. 
L'enfant N__________, né le 1er septembre 1989, 
est assuré obligatoirement en matière d'assurance-maladie 
de base auprès de V__________ assurance-maladie (ci-après 
: V__________). 
 
2. 
Le 14 mai 1996, le Dr P__________, de l'hôpital 
cantonal universitaire de Genève, a transmis à la société 
S__________ 
S.A., 
domiciliée 
__________, 
1128 
Plan-les-Ouates (ci-après : S__________), un bon visant à 
ce que le patient reçoive une injection sous cutanée 
trois fois par semaine, dès le 15 mai 1996, pour une 
durée de six mois. Le protocole de traitement signé par 
le 
Dr 
P__________ 
prévoyait 
un 
certain 
nombre 
de 
contrôles. 
 
3. 
Le 17 mai 1996, le représentant de légal de 
l'enfant N__________ a signé un "accord et consentement 
du patient pour hospitalisation à domicile". Ce texte 
indiquait notamment : 
 
 
"S__________ facturera ses prestations telles qu'elles 
ont 
été 
définies 
dans 
les 
conventions 
avec 
les 
assurances. 
 
 
Dans l'éventualité où le remboursement de l'assurance 
serait 
d'un 
montant 
inférieur 
à 
la 
facture 
de 
S__________, 
(déduction 
de 
la 
franchise, 
de 
la 
quote-part, 
..., 
ou 
pour 
des 
éventuelles 
autres 
prestations qui seraient fournies par S__________, non 
obligatoirement à la charge de l'assurance), je conviens 
d'être personnellement responsable de la différence. 
 
 
Par la présente, j'accepte de céder ma créance contre mon 
assureur. Par conséquent, la facture de S__________, dont 
je recevrai copie, sera envoyée directement à mon 
assurance. Il est entendu que je renonce à faire valoir 
mon 
droit 
au 
remboursement 
des 
prestations 
que 
l'assurance aura versées directement à S__________ (cf. 
art. 4 ch. 1 et 2 et art. 5)." 
 
4. 
Pendant la période du 15 mai au 13 novembre 1996, 
M. N__________ a reçu des soins trois fois par semaine, 
consistant 
en 
un 
contrôle 
des 
signes 
vitaux, 
une 
injection 
sous 
cutanée, 
la 
préparation 
et 
l'administration de médicaments; de plus, toutes les 
semaines, un contrôle de santé était effectué. 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
5. 
Les 31 mai 1996, 30 juin 1996, 31 juillet 1996, 31 
août 1996, 30 septembre 1996, 31 octobre 1996 et 30 
novembre 1996, S__________ a transmis des factures d'un 
montant total de CHF 11'417,20, soit CHF 5'086,40 pour 
les prestations 
infirmières, 
CHF 
6'240,80 
pour 
les 
médicaments - uniquement de l'Intron - et CHF 90.- pour 
l'acheminement de prélèvements au laboratoire. 
 
 
 
Les prestations infirmières étaient comptabilisées 
selon l'ordonnance VII du département fédéral de l'inté-
rieur sur l'assurance-maladie concernant les traitements 
scientifiquement reconnus devant être pris en charge par 
caisses-maladie. 
 
 
 
En tant que de besoin, les prestations effectuées 
seront analysées plus en détail dans la partie en droit 
de la présente décision. 
 
6. 
V__________ 
refusant 
d'honorer 
ces 
factures, 
S__________ a saisi le Tribunal arbitral institué par 
l'article 89 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie 
d'une demande, le 14 avril 1997. 
 
 
 
S__________ existait depuis 1992 et, jusqu'alors, 
V__________ avait toujours pris en charge le coût des 
prestations fournies. La législation cantonale genevoise 
n'avait, jusqu'alors, pas réglé l'activité des services 
d'hospitalisation à domicile et le département cantonal 
compétent n'avait pas encore octroyé de mandat de 
prestations. En revanche, un tel mandat avait été donné 
le 28 février 1996 pour les prestations de pharmacie et 
de pharmacie d'hospitalisation à domicile. 
 
 
 
Tous les soins avaient été dispensés sur prescrip-
tion médicale et n'excédaient en aucune façon ceux énumé-
rés à l'article 7 alinéa 2 de l'ordonnance sur les pres-
tations dans l'assurance des soins en cas de maladie du 
29 septembre 1995 (OFAS - RS 832.112.31). Ces prestations 
devaient être prises en charge par l'assurance de base de 
l'enfant N__________, comme le prix des médicaments 
fournis. 
 
 
 
 
7. 
Le 31 juillet 1997, V__________ s'est opposée au 
recours. Le Tribunal arbitral n'était pas compétent, dans 
la mesure où S__________ ne pouvait être considérée comme 
un fournisseur de prestations au sens de la LAMal, car 
aucun mandat de prestations ne lui avait été accordé sous 


 
 - 4 - 
 
 
 
l'empire du nouveau droit, ni aucune convention signée 
entre elle et la fédération genevoise des caisses-maladie 
sous l'ancien droit. 
 
 
 
La cession de créance signée par le responsable 
légal de l'assuré en faveur de S__________ n'était pas 
opposable à V__________, qui n'avait jamais donné son 
accord. Seul le responsable légal de l'assuré était donc 
habilité à agir pour requérir de V__________ le paiement 
des prestations de S__________. En tout état, et même si 
S__________ devait être considérée comme un fournisseur 
de prestations, les factures devaient être payées selon 
le système du tiers-garant. 
 
 
 
De plus, S__________ n'avait pas respecté le 
principe de l'économicité du traitement : selon la 
méthode 
analytique, 
elle 
avait 
facturé 
des 
soins 
infirmiers à hauteur de CHF 452,55 par jour, alors que 
d'autres organisations d'aide et de soins à domicile 
pouvaient fournir des prestations pour un montant de CHF 
152.- par jour, dans le cas d'une personne souffrant de 
troubles 
bien 
plus 
graves 
que 
ceux 
de 
l'enfant 
N__________. 
 
8. 
Un second échange d'écritures a eu lieu, à la 
requête de la demanderesse, les 30 septembre et 1er 
décembre 1997, où les parties ont maintenu et développé 
leurs positions. 
 
9. 
Le 21 janvier 1998, les parties ont été entendues 
en 
comparution 
personnelle, 
pour 
une 
tentative 
de 
conciliation, dans le cadre des quatre procédures qui les 
opposaient, dont le présent dossier. 
 
 
 
V__________ 
a 
indiqué 
qu'elle 
renonçait 
à 
contester la qualité de fournisseur de prestations de 
S__________, mais qu'elle maintenait sa contestation en 
ce qui concernait le montant des factures. Elle était 
d'accord de verser à S__________ la somme qui aurait été 
remboursée 
directement 
aux 
assurés, 
s'agissant 
des 
médicaments uniquement. 
 
10. 
A la demande du tribunal, S__________ a précisé le 
contenu des postes "déplacements au domicile du patient" 
et "contrôles de santé". 
 
 
 
Tous les médicaments, soit CHF 6'240,80, ont été 
remboursés par V__________ à S__________ le 4 mars 1998. 
 


 
 - 5 - 
 
 
 
11. 
Par décision du 9 septembre 1998, le Tribunal 
arbitral 
a 
ordonné 
une 
expertise, 
confiée 
à 
Mme 
Ch__________, 
directrice 
de 
__________, 
école 
professionnelle 
spécialisée 
en 
soins 
infirmiers 
à 
Lausanne. Le nom de l'experte, ainsi que les questions 
qui lui étaient posées, ont été soumis aux parties. Ces 
dernières n'ont pas fait valoir de motifs de récusation. 
 
12. 
L'experte a rendue son rapport le 26 février 1999. 
Elle a été entendue par le Tribunal arbitral le 17 juin 
1999 et à cette occasion, elle a précisé ses conclusions 
au vu de certains documents médicaux qui, par erreur, ne 
lui avaient pas été transmis. 
 
 
 
Après s'être interrogée, dans un premier temps, 
sur la pertinence de la prise des signes vitaux, 
l'experte a indiqué que ces derniers étaient justifiés, 
au vu du diagnostic. Les contrôles sanguins allaient de 
pair avec le traitement prodigué à l'enfant N__________ 
et devaient figurer dans la facture, comme l'acheminement 
des 
échantillons 
au 
laboratoire 
et 
les 
frais 
de 
déplacement. Les contrôles de santé étaient pertinents au 
vu de la situation d'hospitalisation à domicile et de 
l'agressivité du traitement. 
 
 
 
Au terme de cette audience, la cause a été gardée 
à juger, après que V__________ eut souligné qu'elle ne 
contestait que le montant des factures et non la qualité 
de fournisseur de prestations de S__________. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. a. 
L'article 89 chiffre 1 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) 
prévoit que les litiges entre assureurs et fournisseurs 
de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral des 
assurances. 
 
 
b. 
Selon l'article 42 LAMal, les assureurs et les 
fournisseurs 
de 
prestations 
peuvent 
convenir 
que 
l'assureur est le débiteur de la rémunération. En 
l'absence 
de 
convention, 
l'assuré 
doit 
verser 
la 
rémunération au fournisseur de prestations, puis se faire 
rembourser par son assureur. Dans ce cas, lorsqu'un 
litige 
oppose 
un 
assureur 
à 
un 
fournisseur 
de 
prestations, 
l'assureur 
représente, 
à 
ses 
 
frais, 
l'assuré au procès (art. 89 ch. 3 LAMal). Dès lors, le 


 
 - 6 - 
 
 
 
présent 
litige 
oppose 
S__________ 
S.A. 
à 
l'enfant 
N__________, représenté par V__________. 
 
 
c. 
Dans la mesure où sa qualité de fournisseur de 
prestations n'est plus contestée, la demande déposée le 
14 avril 1997 est recevable. 
 
2. 
Selon l'article 43 LAMal, les fournisseurs de 
prestations établissent leurs factures sur la base de 
tarifs 
ou 
de 
prix, 
qui 
devraient 
être 
fixés 
par 
convention entre les assureurs et eux-mêmes ou, cas 
échéant, par l'autorité compétente. 
 
 
 
En l'espèce, le Conseil d'Etat de la République et 
Canton de Genève avait arrêté un règlement fixant le 
tarif cadre des prestations fournies par les infirmières 
et infirmiers et les organisations de soins et d'aide à 
domicile le 18 septembre 1995. Ce règlement ayant fait 
l'objet d'un recours, le département fédéral de justice 
et police, par décision du 29 février 1996, a fixé 
provisoirement le tarif de prestations conformément à la 
proposition 
faite 
par 
la 
fédération 
genevoise 
des 
caisses-maladie (ci-après : FGCM) : 
 
 
a. 
Les prestations prévues par l'article 7 deuxième 
alinéa lettre b de l'Ordonnance sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 
septembre 1995 (RS 832.112.31 - OPAS) doivent être 
remboursées sur la base des conventions conclues entre la 
FGCM et l'association suisse des infirmi-ers/ères, selon 
avenant N° 2 du 31 août 1993 et selon la convention 
conclue entre la FGCM et la section genevoise de la Croix 
Rouge, selon avenant N° 3 du 31 août 1993. 
 
 
b. 
Les prestations décrites à l'article 7 2ème alinéa 
lettres a et c OPAS devaient être rémunérées à CHF 15.- 
le quart d'heure pour les infirmiers et les infirmières 
diplômés, et CHF 12.- le quart d'heure pour les aides 
qualifié. 
 
 
c. 
Les prestations fournies le dimanche et les jours 
fériés devaient être majorées de cinquante pour-cent, 
celles 
effectuées 
de 
nuit, 
entre 
20h00 
et 
07h00, 
indemnisées par un forfait de CHF 35.- et les moyens et 
appareils facturés selon l'annexe N° 2 de l'OPAS (liste 
LIMA). 
 
 
 
Ces dispositions ont été confirmées par le Conseil 
fédéral dans la décision rendue au fond, le 1er juillet 


 
 - 7 - 
 
 
 
1998. 
 
 
 
De ce point de vue, aucun grief ne peut être fait 
à S__________, qui a utilisé, dans le cadre de sa 
facturation, les dispositions précitées. 
 
3. 
Selon 
l'article 
32 
chiffre 
1 
LAMal, 
les 
prestations à charge de l'assurance de base doivent être 
efficaces, appropriées et économiques. Les fournisseurs 
doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par 
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement et la 
rémunération des prestations qui dépassent cette limite 
peut être refusée (art. 56 ch. 1 et 2 LAMal). 
 
 
 
Le Tribunal fédéral a eu l'occasion d'indiquer à 
plusieurs reprises que pour savoir si un fournisseur de 
prestations respectait le précepte de l'économie des 
moyens, il était possible de se limiter à comparer la 
statistique des frais moyens de traitement auprès du 
fournisseur en cause, avec celle qui concerne les 
traitements auprès d'autres fournisseurs travaillant dans 
des conditions semblables, pour autant que la comparaison 
s'étende sur une période assez longue et que les éléments 
statistiques soient rassemblés d'une manière analogue 
(méthode statistique). Il est toutefois aussi possible 
d'employer la méthode dite analytique, qui consiste à 
examiner concrètement toutes les rubriques d'une note 
d'honoraires 
en 
vue 
de 
constater 
si 
les 
mesures 
entreprises 
étaient 
justifiées 
ou, 
cas 
échéant, 
de 
combiner les deux méthodes entre elles (ATF 119 V 448, 
ainsi que les nombreuses jurisprudences citées). 
 
 
a. 
En l'espèce, et contrairement à ce qu'allègue 
l'assureur intimé, la méthode statistique n'apparaît pas 
utilisable, 
dans 
la 
mesure 
où 
aucune 
statistique 
répondant 
aux 
exigences 
de 
la 
jurisprudence 
n'est 
produite ou même n'apparaît existante. A cet égard, la 
seule comparaison avec la prise en charge d'un unique 
patient, suivi dans un premier temps par S__________, 
puis par un autre organisme de soins à domicile, ne 
permet 
pas 
de 
tirer 
une 
conclusion 
générale 
pour 
l'ensemble des personnes suivies par la recourante. 
 
 
b. 
L'unique méthode qui apparaît dès lors applicable 
en l'espèce est la méthode analytique. Dans la présente 
affaire, cette méthode a été mise en oeuvre par la 
réalisation d'une expertise. 
 
 
4. 
Il ressort du rapport d'expertise, ainsi que de 


 
 - 8 - 
 
 
 
l'audition de l'experte, que les soins prodigués à 
l'enfant N__________ étaient justifiés. La prise de 
signes vitaux a été quotidienne; elle était justifiée, 
elle aussi, au vu du traitement. 
 
 
 
Dès lors, la demande sera intégralement admise. 
 
5. 
S__________ a conclu à ce qu'une indemnité de 
procédure, ainsi que des intérêts moratoires lui soient 
versés. 
 
 
a. 
A teneur de l'article 89G LPA, la procédure est 
gratuite en matière d'assurances sociales, mais une 
indemnité peut être allouée à l'assuré ou à l'ayant droit 
qui obtient gain de cause. Le montant est déterminé, sans 
égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la 
complexité du litige (art. 87 let. 9 LAMal). 
 
 
 
Cette indemnité peut s'élever de CHF 200.-- à CHF 
10'000.-- (art. 6 du règlement sur les frais, émoluments 
et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 
1986 - E 5 10.03). 
 
 
 
En l'espèce, la demande est fondée. Dès lors, une 
indemnité de procédure en CHF 1'250.-, sera accordée à la 
demanderesse, à la charge de l'intimée. 
 
 
b. 
Selon la jurisprudence constante, des intérêts 
moratoires ne sont pas dus en matière d'assurances 
sociales, sauf disposition légale contraire (ATF 117 V 
351 et réf. citées; 113 V 48 consid. 2a pp. 50-51; A. 
GRISEL, L'apport du Tribunal fédéral des assurances au 
développement du droit public, in Mélanges A. BERENSTEIN, 
pp. 451 ss; P. MOOR, Droit administratif, vol. II, p. 44; 
SPAHR, L'intérêt moratoire, conséquence de la demeure, 
RVJ 1990, pp. 380 ss.). Des exceptions à cette règle se 
justifient toutefois en présence d'actes ou d'omissions 
illicites 
ou 
d'un 
comportement 
dilatoire 
de 
l'administration (RAMA 1990 p. 104; RCC 1990 p. 45; ATF 
119 V 131). 
 
 
 
En l'espèce, la position de l'intimée n'apparaît 
pas constituer un acte ou une omission illicite ou un 
comportement dilatoire. Les doutes qu'elle avait quant au 
montant des factures apparaissent compréhensibles. Dès 
lors, V__________ ne sera pas condamnée à verser des 
intérêts moratoires sur les sommes qu'elle devra verser. 
 
6. 
Dans la mesure où le présent litige se situe dans 


 
 - 9 - 
 
 
 
le système du tiers-garant et que l'assuré à cédé sa 
créance à S__________, V__________ sera condamnée à payer 
directement à cette dernière les sommes qu'elle lui doit 
encore, sous déduction des franchises et quotes-parts à 
la charge de l'assuré. 
 
7. 
Selon l'article 46 de loi d'application de la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie (J 3 05), les frais du 
tribunal et de son greffe sont à la charge des parties, 
et 
ils 
comprennent 
les 
débours 
divers 
(notamment 
indemnités 
de 
témoins, 
frais 
d'expertise, 
ports, 
émoluments d'écriture, ainsi qu'une indemnité globale) 
s'élevant de CHF 30.- à CHF 300.-. 
 
 
 
En l'espèce, un émolument global de CHF 300.- sera 
perçu, de même que CHF 250.- pour les frais d'expertise 
que le Tribunal arbitral a eu à exposer. Ces sommes 
seront mises à la charge de l'assureur intimé, qui 
succombe largement. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal arbitral 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
la 
demande 
déposée le 14 avril 1998 par S__________ S.A. contre 
V__________ assurance-maladie; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
condamne V__________ à verser à 
S__________ la somme de CHF 11'417,20, sous déduction des 
franchises et quotes-parts restant à la charge de 
l'assuré et des sommes déjà versées, en particulier pour 
les frais de pharmacie; 
 
 
 
 
alloue une indemnité de procédure 
en CHF 1'250.- à S__________, à la charge de V__________; 
 
 
 
 
met un émolument de CHF 300.- à la 
charge de V__________, de même que les frais d'expertise, 
en CHF 250.-; 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, la présente décision peut être portée auprès 


 
 - 10 - 
 
 
 
du Tribunal fédéral des assurances, par voie de recours 
de droit administratif, dans les trente jours dès sa 
notification. 


 
 - 11 - 
 
 
 
 
Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours 
sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral 
des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6000 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Rémy Riat, avocat de S__________ S.A., ainsi qu'à 
V__________ assurance-maladie, mandataire de l'intimé. 
 
 
 
 Au nom du Tribunal arbitral : 
 
 la greffière : le président : 
 
 
 E. T. P. T. 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
p.o. la greffière : 
 
 
 
 
Mme N. M.