ge_gerichte · ATA/798/2000 · 2000-08-09 · fr

Résumé:
 Un maçon dont la capacité de travail est nulle dans son ancienne profession, mais dont la capacité de travail à retenir est de 50 % dans le cadre d'une activité adaptée ne nécessitant pas d'efforts physiques ni de ports de charges, telle que celle de nettoyeur ou de concierge, a droit au versement d'indemnités journalières pour perte de gain à 100 % pendant six mois. Les six mois correspondent à la période jugée convenable pour qu'il trouve un emploi adapté. Après ces six mois, il n'a plus que droit à un versement d'indemnités journalières à 50 %.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/925/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 12 décembre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur C. P. 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
CAISSE DE MALADIE X 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/925/1999-ASSU 
EN FAIT 
 
 
1. 
Par 
décision 
du 
9 
août 
2000, 
le 
Tribunal 
administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances a ordonné une expertise qu'il a confiée au Dr 
A. S., afin que celui-ci se détermine sur la capacité de 
travail de M. P.. 
 
 
 
En effet, M. C. P., né le 10 juin 1950 était 
employé en qualité de maçon par l'entreprise d'O.S.A. à 
Genève et à ce titre il était assuré auprès de la Caisse 
de maladie x (ci-après : Caisse maladie x) pour des 
indemnités journalières en cas de perte de salaire pour 
cause de maladie. 
 
 
 
Du 13 novembre 1998 au 6 décembre 1998, M. P. s'est 
trouvé en incapacité de travail complète. Du 7 décembre au 
11 décembre 1998, il a repris son activité à 50%, puis dès 
le 12 décembre 1998 à 100%. 
 
 
 
Sa capacité de travail a été à nouveau nulle dès le 
11 janvier 1999 pour être totale dès le 31 mai 1999, selon 
le certificat médical établi par son médecin traitant le 
Dr Haroud le 28 mai 1999. 
 
2. 
Cependant, selon le certificat médical daté du 31 
mai 1999 établi par le même praticien, l'incapacité de 
travail de l'intéressé était à nouveau nulle pour cause de 
maladie dès le 31 mai 1999. 
 
3. 
Le médecin-traitant de l'intéressé, le Dr Haroud, 
ayant établi des certificats médicaux contradictoires, la 
Caisse 
 
maladie 
x 
avait 
soumis 
ce 
cas 
à 
son 
médecin-conseil, le Dr Jacques Vauthier, lequel avait 
requis l'avis du Dr Buchs. Se référant à l'avis concordant 
de ces deux médecins, la Caisse maladie x avait nié tout 
droit de M. P. aux indemnités pour perte de gain au-delà 
du 15 juillet 1999. 
 
4. 
M. P. a recouru contre cette décision auprès du 
Tribunal administratif. Dans l'intervalle, il avait déposé 
sur les conseils du Dr Haroud une demande auprès de 
l'assurance-invalidité 
au 
sujet 
de 
laquelle 
aucune 
décision n'avait encore été prise. 
 
5. 
Le 20 septembre 2000, le Dr Saurer a déposé son 
rapport qui a été transmis aux parties afin que celles-ci 
présentent leurs observations à ce sujet. Seule la Caisse 
maladie x s'est déterminée le 11 octobre 2000. 
 
6. 
Le Dr Saurer a vu M. P. les 24 août et 12 septembre 
2000 et s'est entretenu téléphoniquement avec les Drs 
Vauthier, 
Buchs 
et 
Haroud. 
Après 
avoir 
développé 


 
 - 3 - 
 
 
 
l'anamnèse de l'assuré et procédé à un examen clinique, 
l'expert a conclu en ce sens que M. P. présente 
indiscutablement 
un 
trouble 
somatoforme 
douloureux, 
affection en relation avec le fonctionnement psychique 
"qui a été débordé par un événement relativement récent 
qu'il est difficile de déterminer". 
 
 
 
Quant à l'évaluation de la capacité de travail du 
recourant, elle est extrêmement délicate. Pour l'expert, 
celle-ci se définit ainsi : "La capacité de travail est la 
capacité physique et psychique d'investir un travail dans 
la durée dans le cadre d'un marché de travail équilibré; 
cette capacité est la résultante de forces conscientes et 
inconscientes, complexes et contradictoires et de leur 
confrontation avec la réalité" (A. SAURER, G. A. DAVOINE, 
G. 
GODINAT, 
D. 
PETITE, 
Crise 
socio-économique 
et 
évaluation de la capacité de travail de longue durée in 
Revue Suisse des assurances sociales et de la prévoyance 
professionnelle 44 1 2000). 
 
 
 
Le 
Dr 
Saurer 
relève 
que 
les 
capacités 
d'investissement de M. P. lui semblent actuellement 
fortement limitées du fait d'un arrêt de travail de près 
de 2 ans. Cependant, vu le caractère qu'il estime 
seulement 
modérément 
envahissant 
de 
la 
douleur, 
la 
capacité de travail du recourant n'est pas inexistante et 
l'expert propose de retenir une capacité de travail de 50% 
depuis 
l'été 
1999, 
pour 
une 
activité 
adaptée 
ne 
nécessitant pas d'effort physique ni de port de charges, 
telle celle de nettoyeur ou de concierge. En revanche, la 
capacité de travail de l'intéressé est nulle dans son 
ancienne 
profession. 
L'expert 
ne 
préconise 
aucun 
traitement. 
 
7. 
La Caisse maladie x a relevé que l'expert n'avait 
constaté aucune lésion organique déterminante expliquant 
les 
troubles. 
Les 
troubles 
somatoformes 
douloureux 
pouvaient être qualifiés de névrose de revendication ou 
encore de sinistrose dont l'assurance sociale ne pouvait 
couvrir les conséquences sous peine d'abus insupportables. 
 
 
 
La Caisse maladie x persistait donc dans les 
termes de son refus. 
 
8. 
Quant à M. P., il ne s'est pas déterminé dans le 
délai imparti. 
 
9. 
A ce jour, l'assurance-invalidité n'a pris aucune 
décision vu qu'elle a mandaté en date du 9 février 2000 le 
COMAI pour une expertise. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 


 
 - 4 - 
 
 
 
1. 
La recevabilité du recours a d'ores et déjà été 
admise dans la décision sur expertise. 
 
2. 
Malgré les difficultés auxquelles l'expert s'est 
trouvé confronté, il a fixé le taux d'incapacité de 
travail pour cause de maladie de M. P. à 100% dans son 
ancienne profession mais à 50% dans une activité adaptée. 
 
3. 
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs 
impérieux des conclusions d'une expertise médicale judi-
ciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre 
ses connaissances spéciales à la disposition de la justice 
afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de 
fait donné. Selon la jurisprudence, peuvent constituer des 
raisons de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait 
que celle-ci contient des contradictions ou qu'une surex-
pertise ordonnée par le Tribunal en infirme les conclu-
sions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres 
spécialistes émettent des opinions contraires aptes à met-
tre sérieusement en doute la pertinence des déductions de 
l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interpré-
tation divergente des conclusions de ce dernier par le 
juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la 
forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 118 V 286 
consid. 1b p. 290; 112 V 30 consid. 1a pp. 32-33 et réf. 
citées; RAMA 1990 p. 187). Cette jurisprudence constante, 
développée en matière d'assurance-accidents, est également 
applicable 
dans 
le 
domaine 
de 
l'assurance-maladie 
(décision B. du Tribunal administratif du 1er décembre 
1998). 
 
 
4. 
A supposer que le recourant persiste à réclamer des 
indemnités journalières pour perte de gain en raison d'une 
incapacité complète de travail même dans une profession 
adaptée, il n'a produit aucun certificat médical de nature 
à battre en brèche l'avis de l'expert dont les conclusions 
sont nuancées et qui ont été émises au terme d'une analyse 
du dossier et d'un examen clinique du recourant. Quant à 
la position contraire de l'intimée, elle ne repose sur 
aucun avis médical qui soit étayé et de nature à remettre 
en cause l'avis de l'expert. 
 
5. 
Selon la jurisprudence développée sous l'empire de 
la LAMA, et qui reste valable dans le cadre de la LAMal 
(RAMA 1998 p. 430), le degré de l'incapacité de travail 
doit être fixé sur la base de l'ancienne profession, aussi 
longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger de l'assuré 
qu'il utilise sa capacité de travail résiduelle dans une 
autre branche professionnelle. Le degré de l'incapacité de 
travail de l'assuré qui n'utilise pas sa capacité de 
travail résiduelle, bien qu'il serait en mesure de le 
faire - eu égard à la situation du marché du travail et, 
le cas échéant, après un certain temps d'adaptation - doit 
être apprécié selon l'activité professionnelle qu'il 
pourrait exercer en y mettant de la bonne volonté; le 
manque de bonne volonté n'est excusable que s'il résulte 


 
 - 5 - 
 
 
 
d'une maladie (ATF 114 V 274 consid. 4c p. 280; ATF 111 V 
235 consid. 2c p. 240 publié in RAMA 1986 p. 56; ATA D.S. 
du 1er décembre 1998; Z. du 6 octobre 1998; L.-P. du 22 
septembre 1998 et réf. cit.). 
 
 
 
La question de savoir si l'assuré est incapable de 
travailler dans une mesure donnant droit à des prestations 
s'apprécie sur la base des constatations médicales. Est 
toutefois déterminante pour la fixation du degré de 
l'incapacité de travail non l'estimation médico-théorique, 
mais la limitation de la capacité de travail résultant 
réellement de l'empêchement (ATF 111 V 239 consid. 1b 
précité; RJAM 1983 n° 553 p. 266s. consid. 1 et réf. cit.; 
ATA F. du 25 novembre 1997). 
 
6. 
Le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'un 
laps de temps suffisant devait être imparti à l'assuré 
avant que l'indemnité journalière ne soit suspendue pour 
permettre à cet assuré de trouver un travail adéquat (RAMA 
1982 p. 78; J.-L. DUC, Statut des invalides dans l'as-
surance maladie d'une indemnité journalière, Revue suisse 
des assurances sociales et de la prévoyance profes-
sionnelle, 1987, p. 179). Il a notamment considéré qu'il 
n'était pas contraire au droit fédéral de fixer à quatre 
mois la période permettant à un assuré, apte à exercer 
seulement une activité particulièrement légère et soumis à 
une sévère cure médicale, de trouver l'occupation adéqua-
te, cela même dans l'hypothèse d'une situation du marché 
du travail équilibré. Il a encore estimé que celui qui, 
pour raison de santé, ne peut plus exercer une activité de 
maçon, mais qui n'éprouve par ailleurs aucune douleur 
"jusqu'au degré de charge moyen" peut, selon l'expérience, 
s'intégrer, dans un laps de temps de cinq à six mois, à 
une activité adaptée à son état de santé, ne présentant 
pas, au point de vue corporel, des exigences au dessus de 
la moyenne (RAMA 1983 p. 118). 
 
 
 
Cette jurisprudence, rendue sous l'empire de la 
LAMA, peut valablement être appliquée dans le cadre de la 
LAMal, dans la mesure où les normes régissant le droit à 
l'indemnité journalière sont substantiellement restées 
inchangées (ATA D.S. du 1er décembre 1998; M. du 10 
novembre 1998). 
 
 
 
Par ailleurs, le Tribunal administratif a considéré 
dans plusieurs arrêts qu'un délai de 6 mois était 
convenable pour permettre à un assuré, ouvrier dans le 
bâtiment, de trouver un travail adéquat (ATA F. du 12 
janvier 1999, F. du 28 août 1996, M. du 13 février 1996, 
A. du 27 juin 1995); il a fixé ce délai à 7 mois dans le 
cas d'un manoeuvre de 56 ans peu scolarisé (ATA S. du 5 
mars 1996). 
 
7. 
En conclusion, il faut admettre que l'intimée devra 
verser à M. P. des indemnités journalières pour perte de 
gain à hauteur de 100% à partir du 16 juillet 1999 et 


 
 - 6 - 
 
 
 
pendant six mois au vu des jurisprudences susmentionnées. 
Ensuite, 
l'intimée 
devra 
verser 
des 
indemnités 
journalières à 50% jusqu'à extinction du droit aux 
prestations. 
 
8. 
En conséquence, le recours sera partiellement 
admis. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu. Les frais d'expertise à hauteur de CHF 1'200.- 
seront laissés à la charge de l'Etat. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 24 septembre 1999 par Monsieur C. P. contre 
la décision de la Caisse maladie x du 24 août 1999; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet partiellement; 
 
 
 
 
dit que la Caisse maladie x devra 
verser à M. P. des indemnités journalières à 100% à partir 
du 16 juillet 1999 et cela pendant 6 mois, ensuite de quoi 
elle devra verser des indemnités journalières à 50% 
jusqu'à extinction du droit aux prestations; 
 
 
 
 
laisse les frais d'expertise à 
hauteur de CHF 1'200.- à charge de l'Etat; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur C. P. ainsi qu'à la Caisse maladie x et à 
l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, Mmes Bonnefemme-Hurni et 
Bovy, MM. Schucani et Paychère, juges. 
 


 
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Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président : 
 
 
 C. Goette 
 Ph. Thélin 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci