ge_gerichte · ATA/127/2004 · 2004-02-03 · fr

Résumé:
 Dès lors que le traitement prodigué à l'assuré aurait très bien pu l'être de manière ambulatoire, la décision de l'assurance-maladie, de ne pas prendre en charge l'hospitalisation de son assuré, sera confirmée.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/888/2003-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère section 
 
 
du 3 février 2004 
 
 
 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur _________ B_________ 
représenté par Me Henri Bercher, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
SWICA ORGANISATION DE SANTÉ 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/888/2003-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur 
_________ 
B_________, 
né 
le 
___________1933, est domicilié avec son épouse au chemin 
de _________, dans le canton de Genève. 
 
2. 
Depuis de nombreuses années, il était assuré 
auprès de Swica Organisation de santé au titre de 
l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 
832.10) et pour diverses assurances complémentaires. 
 
3. 
Depuis 
le 
1er 
janvier 
2002, 
le 
portefeuille 
d'assurance maladie de Swica Organisation de santé a été 
repris par Swica assurance-maladie S.A. de siège à 
Winterthur dans le canton de Zürich. 
 
4. 
M. 
B_________ 
est 
dorénavant 
au 
bénéfice 
de 
l'assurance 
de 
base 
d'une 
part 
et 
des 
assurances 
complémentaires Optima, Completa et Hospita 2. 
 
5. 
M. B_________ a souffert d'une attaque cérébrale 
de sorte qu'il est hémiplégique et aphasique depuis 1995. 
Il souffre également d'épilepsie. 
 
6. 
Il a toutefois continué à vivre à domicile sous 
réserve de cinq hospitalisations à la Clinique de 
Genolier: 
 
 
- du 31 mai au 11 juin 1996; 
 
- du 1er au 13 septembre 1996; 
 
- du 17 au 27 janvier 1997; 
 
- du 8 au 19 mai 1998; 
 
- du 18 mai au 1er juin 2000. 
 
 
 
Seule cette dernière est litigieuse. 
 
7. 
Le 
1er 
mai 
2000, 
le 
Dr 
Jean-Marie 
Dubas, 
spécialiste FMH en médecine interne et médecin-traitant 
de M. B_________ à Genève, a établi une attestation 
médicale qu'il a envoyée au médecin-conseil de Swica 
assurances à Genève, selon laquelle son patient devait 
"être hospitalisé du 18 mai au 1er juin 2000 pour suite 
de traitement à la Clinique de Genolier". 
 
8. 
Le 17 mai 2000, la Clinique de Genolier a adressé 
à l'intention de Swica Organisation de santé à Genève, un 


 
 - 3 - 
 
 
 
avis d'entrée pour une admission de M. B_________ le 18 
mai 2000 en classe demi-privé, pour maladie. Le médecin 
de la clinique était la Doctoresse Sylviane Loizeau, 
interniste, le code-diagnostic indiqué, le N° 27. 
 
 
 
Swica 
Organisation 
de 
santé 
était 
invitée 
à 
fournir sa garantie dans les six jours. 
 
9. 
M. B_________ est entré à la Clinique le 18 mai 
2000 comme prévu. 
 
10. 
Par fax et par courrier du 23 mai 2000, Swica 
Organisation de santé à Lausanne a informé la clinique 
qu'elle n'était pas en mesure de garantir la prise en 
charge des frais engendrés par cette hospitalisation car 
elle avait requis des renseignements complémentaires. 
 
11. 
M. B_________ a séjourné à la clinique jusqu'au 8 
juin 2000, date de son retour à domicile, si l'on se 
réfère au rapport de sortie établi par la Dresse Loizeau. 
 
12. 
Le 8 juin 2000 également, le Dr Dubas a adressé un 
rapport médical au Dr Leimgruber, médecin-conseil de 
Swica 
Organisation 
de 
santé 
à 
Lausanne. 
Selon 
ce 
document, l'hospitalisation à Genolier avait pour but 
"d'intensifier 
momentanément 
la 
physiothérapie, 
de 
refaire le point sur son traitement antiarythmique, de 
pratiquer un nouveau bilan urologique et également de 
soulager momentanément son épouse". En raison de ce 
dernier élément surtout, le médecin-conseil a annoté 
ainsi ce rapport le 20 juin 
 
2000 
: 
"séjour 
médico-social 
pour 
moi, 
tarif 
convalescence possible". 
 
13. 
Par courrier du 21 juin 2000, Swica Organisation 
de santé a informé son assuré qu'elle le mettait au 
bénéfice 
des 
prestations 
statutaires 
pour 
une 
convalescence soit une contribution journalière de CHF 
80.- (CHF 20.- assurance Completa, CHF 30.- Optima et CHF 
30.- Hospita 2). 
 
14. 
Le même jour, Swica a avisé la Clinique de 
Genolier qu'au vu des renseignements recueillis par son 
médecin-conseil, le séjour de M. B_________ du 18 mai au 
8 juin 2000 n'était pas justifié médicalement. Elle 
refusait donc de fournir sa garantie. 
 
15. 
Le 
22 
juin 
2000, 
la 
clinique 
a 
établi, 
à 
l'intention de SWICA Organisation de Santé à Genève, une 


 
 - 4 - 
 
 
 
facture relative à l'hospitalisation de M. B_________ du 
18 mai au 1er juin 2000 (sic) totalisant CHF 10'325.- 
composée : 
 
- de frais de pension, CHF 5'250.- 
- de soins infirmiers, CHF 3'150.- 
- d'une taxe d'admission, CHF 720.- 
- de divers médicaments (Metamucil, Sintrom, Flector, 
Lacmictal et Transipeg) 
- 15 massages/gym médicale, d'une durée moyenne de 30 
minutes chacun et s'échelonnant du 19 au 31 mai 2000, 
ces deux derniers postes totalisant CHF 1'205,70. 
 
16. 
Par courrier du 2 juillet 2000, Mme B_________ a 
demandé à Swica Organisation de santé de reconsidérer sa 
position. Elle a exposé que depuis le 21 avril 1995, à la 
suite d'un accident vasculaire cérébral (AVC) son mari 
était hémiplégique. Il avait perdu l'usage de son bras 
gauche 
et 
était 
aphasique, 
ce 
qui 
l'empêchait 
de 
communiquer. 
Il 
avait 
été 
hospitalisé 
à 
l'Hôpital 
cantonal puis avait séjourné quatre mois à Beau-Séjour. 
Une année après l'AVC, il avait souffert d'une grave 
crise d'épilepsie qui l'avait conduit pour un mois de 
nouveau à Beau-Séjour. 
 
 
 
Les 
hospitalisations 
précédentes 
à 
Genolier 
avaient toujours été prises en charge par Swica. 
 
 
 
Le 15 mai, le Dr Dubas lui avait affirmé que tout 
était en ordre pour ce nouveau séjour. Aussi avait-elle 
emmené son mari à la Clinique de Genolier le 18 mai et 
c'était le 23 juin seulement qu'elle avait reçu le 
courrier de Swica l'informant que seul un forfait de CHF 
80.- par jour serait pris en charge. Elle était dans 
l'impossibilité de payer la facture de la clinique. 
 
17. 
Par courrier du 5 juillet 2000, le Dr Dubas a 
adressé 
au 
Dr 
Leimgruber 
des 
renseignements 
supplémentaires 
sur 
l'hospitalisation 
- 
et 
non 
la 
convalescence - qu'il avait ordonnée pour procéder à un 
bilan 
urologique, 
impossible 
à 
réaliser 
de 
façon 
ambulatoire chez ce patient hémiplégique et aphasique. 
 
 
 
Depuis le 1er mai 2000, date à laquelle il avait 
informé Swica de cette hospitalisation, le Dr Dubas 
n'avait jamais été avisé avant l'admission de son patient 
à la clinique que la garantie d'hospitalisation ne serait 
pas donnée. 
 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
 
Il priait son confrère de revoir sa position. 
 
18. 
Le 19 juillet 2000, Swica Organisation de santé a 
prié le Dr Dubas d'adresser au Dr Leimgruber le rapport 
de sortie de la clinique. 
 
19. 
Selon ledit rapport de sortie, daté du 3 juillet 
2000, rédigé par la Dresse Loizeau, le séjour de M. 
B_________ s'était déroulé du 18 mai au 8 juin 2000. Les 
diagnostics posés étaient les suivants : 
 
 
- Status après AVC sylvien droit avec hémiplégie et 
troubles de la parole sur troubles du rythme de type 
fibrillo-flutter en 1995; 
 
- Épilepsie 
généralisée 
depuis 
1997 
sur 
cicatrice 
cérébrale; 
 
- Prostatisme sur hypertrophie bénigne traité depuis 
1998; 
 
- Constipation. 
 
 
 
 
S'agissant 
de 
l'évolution, 
la 
Dresse 
Loizeau 
notait les progrès de la parole de M. B_________ et les 
séances hebdomadaires de physiothérapie. Le bilan sanguin 
s'était amélioré. Le transit était devenu quotidien grâce 
au Transipeg (sachet de poudre à diluer dans l'eau) et 
les signes urinaires avaient quasiment disparu. Le Dr 
Rohner ne travaillait presque plus à la clinique et il 
était peu disponible, raison pour laquelle l'assuré irait 
le voir en consultation ambulatoire ultérieurement. 
 
 
 
Les médicaments prescrits étaient ceux décrits 
ci-dessus. 
 
20. 
Le 29 septembre 2000, le Dr Leimgruber a répondu 
au Dr Dubas que le rapport de sortie précité le 
confortait dans son préavis défavorable de prise en 
charge 
d'un 
séjour 
qui 
apparaissait 
être 
de 
type 
médico-social. 
 
21. 
Le 12 novembre 2000, Mme B_________ a récapitulé à 
l'intention du Dr Leimgruber l'historique du dossier. 
 
 
 
Elle avait finalement payé la facture de la 
clinique ce qui l'avait placée dans une situation 
financière très difficile. 
 
22. 
Le 18 décembre 2000, le Dr Dubas a précisé à 
nouveau au Dr Leimgruber que le séjour de M. B_________ 
était bien nécessité par les motifs invoqués dans son 


 
 - 6 - 
 
 
 
courrier du 5 juillet 2000, soit un bilan urologique. Il 
ajoutait "le fait que les buts de cette hospitalisation 
n'aient pas été rigoureusement respectés ne me semble pas 
devoir être reproché au patient". 
 
23. 
Le 17 janvier 2001, le Dr Leimgruber a annoté le 
courrier du Dr Dubas en ces termes: "OK, je prends note 
mais persiste". 
 
24. 
Le 18 juin 2001, un avocat de Nyon s'est constitué 
pour M. B_________ et a prié Swica Organisation à 
Lausanne de lui envoyer copie de la police d'assurance de 
l'intéressé ainsi que de l'ensemble des correspondances 
échangées. 
 
25. 
Par décision formelle du 27 mars 2002, Swica 
Organisation de santé a réitéré que le 18 mai 2000, 
l'état de santé de M. B_________ ne nécessitait pas une 
hospitalisation au regard des exigences posées par les 
articles 1, 2, 25 à 34 LAMal. Seuls seraient pris en 
charge les frais médicaux au titre de l'assurance 
obligatoire des soins ainsi qu'un forfait journalier de 
CHF 80.- par le biais des assurances complémentaires. 
Cette décision pouvait faire l'objet d'une opposition 
dans les trente jours. 
 
26. 
Le 26 avril 2002, le conseil précité a fait 
opposition. 
Le 
séjour 
hospitalier 
avait 
permis 
une 
amélioration de l'état de santé de M. B_________. 
L'adéquation et l'efficacité du traitement, conditions 
requises selon l'art. 32 LAMal, étaient remplies. 
 
 
 
Il concluait à la prise en charge intégrale par 
Swica de l'hospitalisation du 18 mai au 1er juin 2000, au 
titre 
de 
l'assurance 
de 
base 
et 
des 
assurances 
complémentaires. 
 
27. 
Par décision du 19 juin 2002, Swica a rejeté 
l'opposition pour les motifs déjà exposés. Les voie et 
délai de recours, selon les articles 86 et 87 LAMal 
étaient indiqués. 
 
28. 
Par acte du 27 juin 2002, le conseil de M. 
B_________ a interjeté recours contre cette décision 
auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud. 
 
29. 
Par arrêt du 9 octobre 2002, celui-ci a décliné sa 
compétence vu le domicile genevois de M. B_________ et le 
siège de Swica dans le canton de Zurich. La cause a été 


 
 - 7 - 
 
 
 
transmise au Tribunal administratif du canton de Genève, 
fonctionnant comme Tribunal cantonal des assurances. 
Cependant, cet arrêt a été expédié aux parties le 23 
décembre 2002 et le tribunal de céans ne l'a reçu que le 
22 mai 2003 avec le dossier complet de la cause. 
 
30. 
Invitée à se déterminer à son sujet, Swica a 
répondu le 26 juin 2003 qu'elle persistait dans sa 
position. Sur la facture de la clinique elle avait payé : 
 
 
- CHF 1'205,70 pour des frais médicaux et 
 
- CHF 1'200.- (15 X CHF 80.-) à titre de contribution 
pour convalescence. 
 
 
 
 
 
Seul demeurait litigieux le solde de CHF 7'920.-. 
 
 
 
Elle contestait avoir tardé à se déterminer. 
 
 
 
Les buts de l'hospitalisation tels que décrits par 
le Dr Dubas n'avaient pas été atteints puisque l'on ne 
saurait parler d'une intensification de la physiothérapie 
si le patient recevait des séances hebdomadaires. De 
plus, les problèmes urologiques avaient été traités par 
du Transipeg ce qui aurait pu être fait de manière 
ambulatoire. Enfin, le bilan urologique n'avait pas été 
effectué pendant ce séjour par le Dr Rohner puisque 
celui-ci 
pourrait 
le 
faire 
de 
manière 
ambulatoire 
ultérieurement également. 
 
 
 
Enfin, le Dr Dubas avait affirmé à Mme B_________ 
que tout était en ordre. La responsabilité contractuelle 
de ce médecin était ainsi engagée car il lui appartenait 
de renseigner exactement son patient. 
 
31. 
Sur quoi, le juge délégué a écrit deux courriers, 
l'un à la Dresse Loizeau, l'autre au conseil de M. 
B_________ en date du 2 octobre 2003. 
 
 
a. 
Le 24 novembre 2003, la Dresse Loizeau a répondu 
que l'hospitalisation de M. B_________ avait bien eu lieu 
du 18 mai au 1er juin 2000 comme indiqué sur la facture 
de la Clinique et non pas jusqu'au 8 juin 2000 comme cela 
résultait du rapport de sortie. Le Dr Rohner, urologue, 
qui était supposé voir M. B_________ durant le séjour de 
celui-ci à la Clinique de Genolier, avait dorénavant son 
cabinet à Genève à l'Avenue Beau-Séjour 23. La Dresse 
Loizeau avait cependant, en tant qu'interniste, "pu 
effectuer les conseils téléphoniques du Dr Rohner, M. 


 
 - 8 - 
 
 
 
B_________ étant supposé voir ce praticien à sa sortie". 
 
 
 
Concernant 
la 
physiothérapie 
suivie 
par 
M. 
B_________ à Genolier, il s'agissait bien de massages et 
de 
gymnastique 
médicale 
prodigués 
par 
des 
physiothérapeutes. 
 
 
 
Enfin, le code diagnostic N° 27 figurant sur 
l'avis 
d'entrée 
correspondait 
à 
une 
"affection 
non 
définie". 
 
 
 
La Dresse Loizeau avait bien eu un contact avec le 
Dr Dubas avant l'entrée de M. B_________ à Genolier. La 
Dresse produisait un courrier de ce praticien, interniste 
à Plan-les-Ouates, daté du 1er mai 2000. Il apparaissait 
de ce courrier que dans les antécédents de M. B_________ 
il fallait noter un AVC sylvien avec hémiplégie et 
aphasie, une épilepsie généralisée connue depuis 1997, 
probablement 
sur 
cicatrice, 
ainsi 
qu'un 
prostatisme 
traité depuis 1998. Selon le Dr Dubas il était nécessaire 
de refaire le point avec le Dr Rohner lors du séjour de 
M. B_________ à Genolier car le patient se plaignait de 
plus en plus de perte d'urine à l'effort et de quelques 
gouttes 
d'urine 
retardataires 
qui 
le 
gênaient 
passablement. 
 
 
b. 
Le 27 novembre 2003, le juge délégué a transmis au 
conseil de M. B_________ les deux courriers précités soit 
la réponse de la Dresse Loizeau et le courrier du Dr 
Dubas en impartissant audit conseil un délai au 15 
décembre pour ses éventuelles observations. 
 
 
 
Le 1er décembre, le conseil a indiqué qu'il 
n'avait jamais reçu de courrier du juge délégué du 2 
octobre qui lui a été renvoyé par LSI. 
 
 
 
Le 9 janvier 2004, le conseil de M. B_________ a 
confirmé que celui-ci avait reçu, dans le cadre du 
décompte 
de 
prestations 
du 
18 
février 
2003, 
le 
remboursement de la somme de CHF 2'405.- de la part de la 
Swica à savoir CHF 1'205,70 prestation Minima CHF 300.- 
de cure de convalescence et deux fois CHF 450.- selon les 
prestations Optima et Hospita 2. 
 
 
 
Par ailleurs, la Swica avait rapidement, soit 
pendant l'exercice 2000, payé les honoraires de la Dresse 
Loizeau par CHF 925.-. 
 
 
 
Enfin, s'agissant de la consultation du Dr Rohner, 


 
 - 9 - 
 
 
 
la dernière avait eu lieu le 8 novembre 1999. 
 
 
 
La consultation d'un autre médecin que le Dr Dubas 
s'était 
avérée 
inutile 
car 
lors 
du 
séjour 
de 
M. 
B_________ à la Clinique de Genolier les problèmes, 
notamment de digestion, avaient été réglés. 
 
32. 
Invitée à se prononcer sur ces diverses pièces, 
Swica a répondu le 11 décembre 2003 que selon les 
renseignements 
fournis 
par 
la 
Dresse 
Loizeau, 
M. 
B_________ ne présentait pas de complications avant son 
hospitalisation, la seule explication médicale à cette 
dernière étant de refaire le point sur son problème 
prostatique. Cela ne nécessitait nullement un séjour en 
milieu 
hospitalier. 
Swica 
maintenait 
donc 
ses 
conclusions. 
 
33. 
Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
La 
loi 
modifiant 
la 
loi 
sur 
l'organisation 
judiciaire du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé 
un tribunal cantonal des assurances sociales, est entrée 
en vigueur le 1er août 2003. Dès cette date, le Tribunal 
administratif ne fonctionne plus comme tribunal cantonal 
des assurances. Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa 
2 de ladite loi, les causes introduites devant le 
Tribunal administratif avant l'entrée en vigueur de la 
loi sont instruites et jugées par cette juridiction. 
 
2. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
alors compétente, le recours est recevable (art. a56C 
litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 
novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 
832.10). 
 
3. 
La loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales du 6 octobre 2000 entrée en 
vigueur le 1er janvier 2003 (LPGA - RS 830.1) a entraîné 
la modification de nombreuses dispositions légales dans 
le domaine des assurances sociales. Ce nonobstant, le cas 
d'espèce reste régi par les dispositions en vigueur 
jusqu'alors, la décision querellée, soit la décision sur 
opposition 
ayant 
été 
prise 
le 
19 
juin 
2002, 
antérieurement à l'entrée en vigueur de la LPGA eu égard 
au principe selon lequel les règles applicables sont 


 
 - 10 - 
 
 
 
celles en vigueur au moment où les faits juridiquement 
déterminants se sont produits (art. 82 LPGA; ATF 127 V 
467 consid. 1). Toutefois, les règles de procédure sont 
immédiatement applicables. 
 
4. 
A teneur de l'article 32 LAMal, les prestations 
doivent être "efficaces, appropriées et économiques". 
 
5. 
En l'espèce, il résulte clairement des derniers 
documents produits, en particulier du courrier de la 
Dresse Loizeau du 24 novembre 2003 et de celui du Dr 
Dubas du 1er mai 2000, que l'hospitalisation de M. 
B_________ du 18 mai au 1er juin 2000 n'était pas 
nécessaire : durant tout ce séjour, M. B_________ n'a pas 
même vu le Dr Rohner et la Dresse Loizeau a pu traiter M. 
B_________ sur les conseils téléphoniques de ce dernier 
praticien. D'ailleurs M. B_________ devait voir le Dr 
Rohner après l'hospitalisation ce qu'il n'a pas davantage 
fait. En tout état un tel traitement aurait pu être 
prodigué de manière ambulatoire. 
 
 
 
Quant 
à 
la 
gymnastique 
ou 
la 
physiothérapie 
intensive, elle aurait pu tout aussi bien avoir lieu de 
manière ambulatoire. 
 
 
 
Le code diagnostic N° 27 indiqué dans le bulletin 
d'entrée et qui correspond à une affection non définie 
est d'ailleurs révélateur de l'absence d'indication quant 
à une hospitalisation. 
 
 
 
Au vu de ces divers éléments, la Swica était 
fondée à retenir l'avis de son médecin-conseil, le Dr 
Leimgruber, pour lequel il est apparu à juste titre que 
cette 
hospitalisation 
médico-sociale 
avait 
pour 
but 
principal de soulager le conjoint de M. B_________ - ce 
qui est en soit compréhensible - mais qui ne saurait 
être mis à la charge de l'assureur maladie. 
 
6. 
En tous points mal fondé, le recours sera rejeté. 
Il ne sera pas perçu d'émolument (art. 61 LPGA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté 
le 
27 
juin 
2002 
par 
Monsieur 
_________ 


 
 - 11 - 
 
 
 
B_________ contre la décision sur opposition prise par 
Swica organisation de santé le 19 juin 2002; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
 
le rejette ; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Henri Bercher, avocat du recourant, ainsi qu'à Swica 
organisation 
de 
santé 
et 
à 
l'Office 
fédéral 
des 
assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme 
Bonnefemme-Hurni, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 la greffière-juriste adj. : 
le président : 
 
 
 M. Tonossi 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme N. Mega