ge_gerichte · ATA/148/2001 · 2001-03-06 · fr

Résumé:
 Le réhaussement de la mâchoire de l'assurée est pris en charge dans le cadre de la LAMAL.
On ne saurait reprocher à la recourante un manque de soins dentaires et d'hygiène. Elle a donc souffert d'une maladie non évitable du système de la mastication. La reconstruction dentaire est donc également à charge de la caisse.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1042/2000-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 6 mars 2001 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame F. B. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. CAISSE MALADIE 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1042/2000-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame F. B., née en 1959, originaire de Malaisie, 
est domiciliée à Genève. Elle est assurée en matière 
d'assurance obligatoire des soins auprès d'X. caisse 
maladie (ci-après : la caisse ou X.), en application de 
la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Le 4 avril 2000, le mari de Mme B. a adressé à X. 
une demande de prise en charge d'un traitement de 
chirurgie maxillo-faciale que devait subir son épouse. 
Etait jointe à ce courrier une demande de prise en charge 
établie par le Dr H., spécialiste FMH-AMG chirurgie 
maxillo-faciale, aux termes de laquelle ce praticien 
exposait que Mme B. présentait une édentation distale 
bilatérale avec une perte totale de dimension verticale 
et 
une 
proalvéolie 
supérieure. 
Elle 
se 
mordait 
directement avec les dents supérieures sur le rebord 
alvéolaire inférieur, provoquant des douleurs et une 
incapacité de se nourrir correctement. En l'absence 
d'espace intermaxillaire, toute tentative d'appareillage 
était vouée à l'échec. Il avait élaboré un plan de 
traitement avec le Dr N. (médecin-dentiste traitant de 
Mme B., ndr.) ainsi que le Professeur J.. Il avait été 
finalement décidé d'envisager une solution fixe, sans 
orthodontie, 
à 
l'aide 
d'implants 
dentaires 
et 
une 
reconstruction par CCM. Mme B. présentait une affection 
avec douleurs et handicap majeurs de fonction. Une prise 
en charge pouvait être envisagée sur la base des articles 
2, 25 et 31 LAMal et 17 f 2 de l'ordonnance sur les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas 
de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31). 
Le devis établi par le Dr H. le 9 février 2000 était de 
l'ordre de CHF 36'500.- et celui du Dr N. du 17 février 
2000 était de l'ordre de CHF 43'000.-. 
 
3. 
La caisse a soumis le cas et le dossier radiolo-
gique de Mme B. à son médecin-dentiste-conseil, le Dr O.. 
Ce dernier a requis l'avis du Dr M., orthodontiste. Après 
avoir examiné le dossier de l'intéressée, le Dr M. a 
estimé que ce cas ne tombait pas sous le coup de 
l'article 31 LAMal, cas grave mais pas inévitable : les 
élongations des dents du maxillaire supérieur étaient 
dues à la perte prématurée des dents inférieures ou à la 
non adaptation régulière de la prothèse inférieure : donc 
évitable. Si l'on admettait tout de même l'article 31 


 
 - 3 - 
 
 
 
LAMal, on ne pouvait pas parler de troubles graves de la 
déglutition mais de troubles de la mastication et de 
l'occlusion (avis du 28 juin 2000). Le 4 juillet 2000, le 
Dr O. a transmis son préavis à la caisse libellé comme 
suit : "B. F. (1959) (LAMal ?) : pas LAMal, car pas art. 
31 (grave, mais pas inévitable)". 
 
4. 
Le 18 juillet 2000, la caisse a informé M. B. que 
l'affection dont souffrait son épouse ne faisait pas 
partie de celle indiquée aux articles 17 à 19 du chapitre 
5 de l'OPAS. Bien qu'il s'agisse d'une maladie grave, 
celle-ci n'est "pas évitable", selon l'article 31 LAMal. 
Le remboursement du traitement n'était pas à charge de la 
caisse. 
 
5. 
Un échange de correspondance s'en est suivi. Dans 
son courrier du 14 août 2000, la caisse a présenté ses 
excuses pour l'erreur commise précédemment. Il s'agissait 
bien d'une maladie grave, mais pas inévitable. 
 
 
 
Considérant 
ce 
courrier 
comme 
une 
décision 
formelle, M. B. y a fait opposition, laquelle a été 
rejetée par décision du 25 août 2000. 
 
6. 
L'intervention de chirurgie maxillo-faciale a eu 
lieu à la clinique Générale-Beaulieu le 6 septembre 2000. 
Le Dr 
H. 
a 
confirmé 
que 
Mme 
B. 
souffrait 
d'une 
malposition du maxillaire supérieur (dysgnathie) qui 
rendait la mastication déficiente (dent contre gencive au 
lieu de dent contre dent). La situation était à un tel 
point pathologique, que même un simple appareillage par 
prothèse 
était 
impossible. 
La 
perte 
des 
dents 
postérieures 
et 
inférieures 
dans 
la 
jeunesse 
était 
seulement en partie responsable. Il était fort probable 
qu'une malformation osseuse (béance osseuse) préexistante 
(problèmes de croissance) ait été à l'origine et ait 
favorisé la dégradation fonctionnelle. Il s'agissait 
d'une pathologie selon l'article 2 LAMal accompagnée par 
une pathologie dentaire non évitable selon les articles 
31 LAMal et 17 f OPAS. Le Dr H. précisait encore qu'il 
n'avait rencontré cette pathologie que trois fois en neuf 
ans 
d'activité. 
C'était 
donc 
très 
rare. 
L'absence 
dentaire postérieure inférieure était en revanche très 
fréquente et sans conséquence majeure sur le squelette du 
maxillaire supérieur. On ne pouvait donc pas évoquer que 
la perte des dents soit responsable de cette malformation 
(certificat médical du 11 septembre 2000). 
 
 
 
M. B. a transmis ce certificat à la caisse 


 
 - 4 - 
 
 
 
l'informant qu'il serait produit lors de la procédure 
judiciaire. 
 
7. 
Par acte déposé le 22 septembre 2000, Mme B. a 
saisi 
d'un 
recours 
le 
Tribunal 
administratif, 
fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances. La 
caisse admettait l'existence d'une maladie grave. Les 
parties divergeaient sur le caractère évitable ou non de 
cette dernière. Selon l'article 17 f chiffre 2 OPAS, 
étaient 
considérées 
comme 
des 
maladies 
graves 
et 
inévitables du système de la mastication les dysgnathies 
provoquant des affections pouvant être qualifiées de 
maladies, 
telles 
que 
(...) 
troubles 
graves 
de 
la 
déglutition. La caisse n'avait pas la capacité de faire 
acte de législateur et de qualifier d' "évitable" une 
affection décrite comme "non évitable" par le Conseil 
fédéral. Elle a conclu à ce qu'X. soit condamnée à 
prendre en charge le traitement préconisé par les Drs H. 
et N.. 
 
8. 
Dans sa réponse du 24 octobre 2000, la caisse 
s'est opposée au recours, faisant fond sur l'appréciation 
du Dr O.. La question du caractère évitable ou non de la 
maladie dont souffrait Mme B. n'avait pas besoin d'être 
tranchée dès lors que l'affection ne figurait pas dans la 
liste exhaustive de l'OPAS. L'affection telle que décrite 
par le Dr H. n'avait pas les caractéristiques de la 
notion juridique de "troubles graves de la déglutition". 
Il s'agissait au contraire de troubles de la mastication 
et de l'occlusion qui n'entraient pas dans le cadre de 
l'article 17 lettre f chiffre 2 OPAS. 
 
9. 
Le tribunal a entendu les parties en audience de 
comparution 
personnelle 
le 
17 
janvier 
2001. 
Il 
a 
également entendu les Drs H., N. et O.. 
 
 
a. 
Le Dr H. a confirmé que la maladie dont souffrait 
Mme B. et qui était décrite dans la demande de prise en 
charge du 29 mars 2000 devait être qualifiée de grave et 
n'était pas évitable. Le Dr H. a relevé que Mme B. était 
née en Malaisie où elle avait vécu jusqu'à l'âge de 15 
ans environ. A cette époque-là et dans un pays tel que la 
Malaisie, la nourriture de base était constituée de 
sucre. C'est cet aliment qui avait détruit les dents de 
Mme B.. Les radiographies permettaient d'établir que Mme 
B. avait perdu les molaires inférieures très jeune, sans 
doute bien avant l'âge de 15 ans. La denture de la 
mâchoire supérieure était maintenue mais du fait de 
l'absence de dents de la mâchoire inférieure, toute la 


 
 - 5 - 
 
 
 
mâchoire postérieure supérieure s'était affaissée vers le 
bas, de telle sorte que Mme B. mâchait sur ses propres 
gencives. Un tel affaissement était rare. A ce stade, le 
médecin-dentiste ne pouvait rien faire, en particulier un 
appareillage n'était pas possible, raison pour laquelle 
il 
avait 
été 
interpellé. 
Il 
avait 
pratiqué 
une 
intervention purement chirurgicale hors de la région 
alvéo-dentaire. Il s'agissait en résumé de rehausser la 
mâchoire 
supérieure 
en 
enlevant 
une 
tranche 
d'os, 
opération appelée aussi Le Fort 1. La maladie dont 
souffrait Mme B. constituait des troubles graves de la 
mastication et de la déglutition. Le tribunal a soumis au 
témoin l'attestation du Dr M. du 28 juin 2000. Le témoin 
a relevé que ce praticien était orthodontiste et que le 
cas de Mme B. dépassait largement cette spécialité. En 
outre, cet avis était basé sur des radiographies mais 
cela 
était 
insuffisant : 
un 
avis 
circonstancié 
nécessitait l'examen du patient et une anamnèse, ce qui 
n'avait pas été le cas en l'espèce. Quant à l'avis du Dr 
O. du 4 juillet 2000, il n'appelait aucun commentaire. Le 
témoin a encore précisé que suite à son intervention, Mme 
B. était appareillable. Il n'avait pas été appelé à se 
prononcer sur le type d'appareillage mais il lui semblait 
qu'une solution fixe était adéquate. 
 
 
b. 
Le Dr N. a également confirmé que la maladie dont 
souffrait Mme B. pouvait être qualifiée de grave et non 
évitable. Lorsque Mme B. l'avait consulté, le pont de la 
mâchoire 
supérieure 
était 
complètement 
descellé. 
Protétiquement parlant, il était techniquement possible 
de le refaire, mais avec des chances de succès moindres, 
étant donné l'absence de dents d'appui de la mâchoire 
inférieure au niveau postérieur. Le seul point d'appui 
pour la mastication était constitué par les dents de 
sagesse. Les dents postérieures de la mâchoire supérieure 
étaient en contact avec la gencive inférieure et les 
dents antérieures de la mâchoire inférieure étaient en 
contact avec la gencive supérieure. Il était impossible 
de rétablir une fonction masticatrice sans avoir recours 
à la chirurgie. Il était tout au plus possible de refaire 
le bridge avec des moyens plus performants que ceux qui 
avaient été utilisés. Cette mesure aurait permis à Mme B. 
de sourire, mais n'aurait nullement résolu le problème 
fonctionnel. S'agissant du caractère évitable de la 
maladie, le témoin a précisé qu'il lui était très 
difficile de répondre. Une réponse précise commanderait 
de connaître toute l'anamnèse et en particulier la cause 
de la perte des dents. En tout état, l'on se trouvait 
dans une situation tellement grave qu'il était difficile 


 
 - 6 - 
 
 
 
d'imaginer que la seule perte des dents en était 
responsable. 
Il 
y 
avait 
peut-être 
une 
malformation 
osseuse, mais il n'avait aucun renseignement clinique sur 
ce point. Les différentes pathologies dont souffrait Mme 
B. induisaient des troubles de la mastication, de la 
déglutition et de la phonation. 
 
 
 
S'agissant de la reconstruction dentaire, il eût 
été possible de recourir à une prothèse amovible, mais la 
position des dents piliers de la mâchoire inférieure 
aurait conduit à un basculement de l'appareil lorsque Mme 
B. 
mangeait. 
Une 
telle 
solution 
n'aurait 
pas 
été 
fonctionnelle et la prothèse aurait sans doute fini dans 
un tiroir. L'autre solution était la pose d'implants. 
C'est celle qui avait été retenue. La préparation de la 
mâchoire inférieure afin que le Dr H. puisse poser les 
implants était imminente. 
 
 
 
Le témoin a confirmé avoir eu connaissance des 
avis des Drs M. et O.. S'agissant du premier, il ne 
partageait pas son point de vue sur la cause de la perte 
des dents de la mâchoire inférieure. Les examens et les 
études 
qu'il 
avait 
faites 
sur 
le 
cas 
de 
Mme 
B. 
l'amenaient à penser qu'il y avait à la base un problème 
osseux et que la perte des dents en était la conséquence. 
Il en voulait pour preuve que le seul point de contact 
entre les deux mâchoires se situait au niveau des dents 
de sagesse et que même si l'on reconstruisait les dents 
de sagesse inférieures dans leur état originel, il 
restait une importante divergence osseuse. Quant à l'avis 
du Dr O., il n'était pas motivé et il n'avait rien à en 
dire. Le témoin a encore précisé que dans le cas de Mme 
B. les dents de sagesse avaient des caries secondaires à 
une reconstruction et que toutes les dents vivantes 
étaient exemptes de caries. 
 
 
c. 
Le Dr O. a confirmé qu'il n'avait pas vu Mme B.. 
Il n'avait pas pris contact avec les Drs H. et N. dans le 
cadre de cette affaire. 
 
 
 
L'affection qui était décrite par le Dr H. était 
en relation avec les troubles de la déglutition, ce qui 
l'avait poussé à prendre l'avis d'un orthodontiste. Il 
était tout à fait d'accord avec les constatations et les 
conclusions du Dr M. du 28 juin 2000. 
 
 
 
L'affection doit souffrait Mme B. était grave, 
mais pas inévitable. En effet, la perte des molaires et 
des prémolaires était évitable et elle était intervenue 


 
 - 7 - 
 
 
 
soit par suite de caries, soit par atteinte parodontale. 
Il y avait donc eu négligence de Mme B. à laquelle on 
pouvait reprocher un manque d'hygiène et de soins 
dentaires. Le caractère inévitable de la LAMal était lié 
au fait que le patient ne pouvait pas intervenir sur une 
anomalie de la nature comme par exemple une dent de 
sagesse poussant à l'horizontale ou une canine dans le 
palais. Dans le cas de Mme B., il a exclu qu'une 
malformation osseuse puisse être la cause de la perte des 
dents. L'affection dont souffrait Mme B. était un trouble 
de la mastication et non pas de la déglutition. Le cas de 
Mme B. lui avait paru être relativement simple, raison 
pour 
laquelle 
il 
n'avait 
pas 
demandé 
l'avis 
d'un 
chirurgien maxillo-facial. Il a précisé encore que le 
traitement tel qu'il avait été préconisé n'était pas 
discuté et il était adéquat. 
 
 
d. 
Le Dr M. dûment convoqué pour cette audience a 
confirmé au tribunal qu'il ne désirait pas se présenter. 
Comme indiqué dans son rapport, il partageait l'opinion 
du Dr O. et son témoignage serait identique à celui de ce 
dernier. 
 
 
e. 
Mme B. a versé aux débats les notes d'honoraires 
du Dr H. pour l'intervention pratiquée au mois de 
septembre 2000 et s'élevant à CHF 7'524,95. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
La valeur probante d'un rapport médical dépend du 
point de savoir si l'avis est complet compte tenu des 
droits 
contestés, 
s'il 
est 
fondé 
sur 
des 
examens 
approfondis, s'il tient compte des affections dont se 
plaint l'intéressé, s'il a été établi en connaissance de 
l'anamnèse du patient, si l'exposé du contexte médical 
est cohérent, voire si l'appréciation de la situation 
médicale est claire et si les conclusions de l'expert 
sont dûment motivées; si ces conditions sont réunies 
aucune preuve supplémentaire ne saurait être administrée 
(ATA S. du 21 décembre 1999). 
 


 
 - 8 - 
 
 
 
3. 
Le tribunal de céans a déjà eu l'occasion de 
préciser le rôle du médecin conseil tel qu'il est défini 
par l'article 57 LAMal : celui-ci doit examiner si les 
conditions de prise en charge d'une prestation sont 
remplies (ATA D. du 28 juillet 1998; B. du 29 septembre 
1998). Étant donné la place accordée par la loi au 
médecin conseil, il y a lieu d'admettre que les principes 
développés par la jurisprudence concernant la valeur 
probante que le juge peut accorder à l'appréciation émise 
par 
les 
assureurs 
participant 
à 
l'application 
de 
l'assurance accident obligatoire sont applicables en 
matière d'assurance-maladie (ATF 120 V 357 consid. 1 p. 
360-362; ATF V. du 20 août 1996; A. MAURER, Das neue 
Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 165; ATA R. du 
1er septembre 1998 et les références citées). Il faut 
donc retenir que lorsqu'aucun indice concret ne permet de 
douter du bien-fondé des appréciations émises par les 
médecin conseils des assureurs pratiquant l'assurance 
obligatoire des soins (art. 11 et 57 LAMal), les rapports 
émis par ces praticiens ont valeur de preuve s'ils ont 
été établis à un moment où l'assureur concerné n'était 
pas partie à la procédure (ATA M. du 10 novembre 1996; 
B. précité et les références citées). 
 
 
 
En l'espèce, l'assureur-maladie n'a pas mis sur 
pied de véritable expertise, confiée à un médecin 
extérieur après avoir donné à l'assuré le droit d'exercer 
ses droits procéduraux. Il en a référé à son médecin-
dentiste-conseil 
en 
lui 
soumettant 
le 
dossier 
radiologique de la recourante et le rapport établi par le 
Dr H. à l'appui de la demande de prise en charge. Le 
médecin-conseil a interpellé un confrère orthodontiste, 
lequel s'est également déterminé sur la base du dossier. 
Ni l'un ni l'autre de ces praticiens n'ont estimé 
nécessaire d'examiner personnellement la recourante et de 
procéder à un examen clinique, pas plus que d'interpeller 
les médecins traitants de Mme B.. Or, les renseignements 
fournis par ces derniers au tribunal de céans ont permis 
de 
préciser 
certains 
points 
concernant 
aussi 
bien 
l'étiologie que le traitement des maux présentés par la 
recourante. Dès lors, il n'y a pas lieu d'accorder au 
seul rapport écrit du médecin-dentiste-conseil et de 
l'orthodontiste 
consulté 
par 
celui-ci 
pleine 
valeur 
probante. 
 
4. 
L'article 
24 
LAMal 
pose 
le 
principe 
que 
l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies aux articles 25 à 31 en 
tenant compte des conditions des articles 32 à 34. Au 


 
 - 9 - 
 
 
 
titre de prestations générales en cas de maladie, 
l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à 
traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1). Ces 
prestations comprennent : 
 
a. les examens, traitements et soins dispensés sous forme 
ambulatoire 
au 
domicile 
du 
patient, 
en 
milieu 
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établisse-
ment médico-social par : 
 
1. des médecins 
 
2. des chiropraticiens 
 
3. des personnes fournissant des prestations sur 
 prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a). 
 
5. a. 
A la lettre, l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal 
renvoie à la notion de maladie de l'article 2 alinéa 1 
LAMal. La disposition ne s'applique toutefois qu'à une 
maladie du système de la mastication et présente une 
différence d'importance par rapport au système ordinaire 
: la prise en charge par l'assurance obligatoire des 
soins n'aura pas lieu chaque fois qu'il y a atteinte 
d'une certaine ampleur mais seulement en cas de maladie 
grave, selon la liste exhaustive qu'en a dressée le DFI à 
l'article 17 OPAS. Une interprétation conforme à la ratio 
legis de la disposition précité postule dès lors que le 
traitement vise à soigner et à guérir, mais aussi, par 
conséquent, à rétablir la fonction essentielle atteinte 
par la maladie grave du système de la mastication. Le 
traitement de l'affection comme telle l'exige (ATF 125 V 
16). 
 
 
b. 
La liste de toutes les pathologies entrant dans le 
champ d'application de l'article 31 alinéa 1 LAMal est 
clairement établie aux articles 17, 18 et 19 OPAS dans sa 
nouvelle teneur depuis le 1er janvier 1998, applicable à 
l'intervention en cause dans la présente procédure, 
puisque celle-ci a eu lieu le 6 septembre 2000. 
 
 
c. 
Il ressort des travaux des Chambres fédérales que 
le 
législateur 
entendait 
principalement 
limiter 
l'obligation de rembourser des soins dentaires dans un 
but de maîtrise des coûts. La discussion devant les deux 
Chambres fédérales, s'agissant de l'article 25 du projet 
qui correspond à l'article 31 de la loi, a porté surtout 
sur l'exclusion de l'obligation de rembourser tous les 


 
 - 10 - 
 
 
 
traitements qui auraient pu être évités par une hygiène 
dentaire correspondant aux standards communément acceptés 
dans les pays où des actions de prévention sont menées 
régulièrement. C'est dans cet esprit que les rapporteurs 
n'entendaient 
mettre 
à 
la 
charge 
de 
l'assurance 
obligatoire des soins que les soins ayant trait à l'état 
du système masticatoire ou de la santé de la personne 
concernée au sens général (BOAF, CE, séance du 17 
décembre 
1992, 
rapport 
de 
M. 
Huber, 
p. 
1301 
et 
intervention 
de 
M. 
Cotti, 
Conseiller 
fédéral, 
même 
séance, p. 1302). Le Conseil national s'est rallié à la 
version proposée par la majorité de la commission du 
Conseil des États. Les députés au Conseil national ont 
donc adopté ainsi également une vision restrictive de la 
prise en charge des soins dentaires pour éviter de mettre 
à la charge des assureurs sociaux, dans le cas de 
l'assurance 
obligatoire 
des 
soins, 
les 
frais 
de 
traitements médicaux qui auraient pu être évités par la 
prévention. Selon le rapporteur, Madame la conseillère 
nationale Segmüller, le législateur a bien voulu créer là 
une "lex specialis, n'ayant pas valeur de précédent pour 
le reste de la législation et qui ne devait pas être 
généralisée" (BOAF, CN, séance du 5 octobre 1993, p. 
1844; traduction libre). 
 
6. 
Le but du traitement médical, dans les limites de 
l'assurance maladie, est d'éliminer de la manière la plus 
complète possible les atteintes physiques ou psychiques à 
la santé (ATF 121 V 119 consid. 1 p. 121, 120 v 463 
consid. 5 p. 471, 111 V 229 consid. 3b p. 234 et les 
arrêts cités). A cet égard, le rehaussement de la 
mâchoire supérieure pratiqué par le Dr H. avait pour but 
de traiter les problèmes de mastication que connaissait 
la recourante. Certes, il ne s'agit pas d'un traitement 
dentaire 
au 
sens 
strict, 
mais 
bien 
plutôt 
d'une 
intervention 
chirurgicale 
pratiquée 
hors 
la 
région 
alvéo-dentaire, encore que cette intervention avait pour 
but de résoudre un problème à l'origine dentaire. Dès 
lors, le coût de cette partie du traitement doit être 
couvert par l'assurance de base. 
 
7. 
Reste la question de la reconstruction dentaire 
proprement dite, partie du traitement assuré par le Dr 
N.. 
 
 
a. 
Comme 
cela 
ressort 
des 
travaux 
des 
Chambres 
fédérales précités, le législateur entendait limiter 
strictement les cas de prise en charge des traitements 
médicaux dentaires, sans par ailleurs limiter d'une 


 
 - 11 - 
 
 
 
manière particulière les conditions et l'étendue de la 
prise en charge des coûts des soins médicaux dentaires. 
Il convient de faire application de la règle générale 
contenue dans l'article 32 alinéa premier LAMal selon 
laquelle les prestations mentionnées aux articles 25 à 
31, donc également en cas de soins dentaires, doivent 
être efficaces, appropriées et économiques. 
 
 
b. 
Dans une première affaire (ATA C.-S. du 13 janvier 
1998), le tribunal de céans a admis le caractère 
exhaustif des soins médicaux pris en charge dans le cadre 
de l'assurance de base au sens de l'article 31 alinéa 1 
LAMal, ainsi que 17 à 19 OPAS. Il s'agissait d'un cas 
d'arthrose 
de 
l'articulation 
temporo-mandibulaire 
et 
d'une luxation du condyle et du disque articulaire. Les 
soins 
nécessités 
par 
cette 
ou 
ces 
maladies 
de 
l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de 
locomotion ont consisté en une consultation auprès d'un 
spécialiste 
en 
chirurgie 
maxillo-faciale, 
en 
la 
confection d'une gouttière occlusale qui a nécessité 
elle-même une ortho-tanpomographie. L'intégralité de ces 
soins a été mise à la charge de l'assureur. Dans une 
seconde affaire, jugée le 29 septembre 1997 (T. contre 
l'assureur A.; N° AM78/97-111/1997), le Tribunal des 
assurances du canton de Vaud a admis également le 
caractère exhaustif du catalogue des articles 31 LAMal et 
17 à 19 OPAS et a jugé que l'extraction des dents ayant 
eu lieu avant une opération du coeur avait pu être 
ordonnée pour prévenir un foyer infectieux préopératoire. 
Elle était donc à la charge de l'assureur dans le cas de 
l'assurance 
obligatoire 
des 
soins. 
Par 
contre, 
la 
confection de la prothèse destinée à remplacer les dents 
extraites ne pouvait être assimilée au traitement d'un 
foyer 
infectieux, 
l'extraction 
constituant 
la 
seule 
mesure idoine à cet égard. Enfin, le 5 mai 1998 (ATA 
Ch.), le tribunal de céans a admis la prise en charge des 
frais 
de 
traitement 
dentaire 
à 
la 
suite 
d'une 
ostéomyélite. Cet arrêt a été confirmé par le Tribunal 
fédéral des assurances (ci-après: le TFA) le 5 février 
1999 (cf. également note DUC, PJA 1999 871). Plus 
récemment, le tribunal de céans a admis que le traitement 
d'un abcès, lequel n'était pas évitable, provoqué par une 
dent de sagesse incluse et dans une position anormale du 
fait de la configuration de la mâchoire, constituait une 
maladie du système de la mastication à charge de la 
caisse-maladie (ATA G. du 19 décembre 2000). 
 
8. 
Selon l'article 17 lettre f chiffre 2 OPAS, sont 
considérées comme une maladie grave et non évitable du 


 
 - 12 - 
 
 
 
système de la mastication les dysgnathies qui provoquent 
les infections pouvant être qualifiées de maladie telle 
que (...) troubles graves de la déglutition (...). 
 
 
 
Selon les médecins traitants de la recourante, 
entendus par le tribunal de céans, cette dernière 
souffrait d'une maladie grave et non évitable de la 
mastication et de la déglutition (Drs H. et N.) et de la 
phonation (Dr N.). Le Dr H. a expliqué que du fait de 
l'absence de dents de la mâchoire inférieure, toute la 
mâchoire postérieure supérieure s'était affaissée vers le 
bas, de telle sorte que Mme B. mâchait sur ses propres 
gencives. Le Dr N. a exposé que le seul point d'appui 
pour la mastication était constitué par les dents de 
sagesse 
inférieures 
et 
supérieures 
et 
qu'il 
était 
impossible de rétablir une fonction masticatrice sans 
avoir recours à la chirurgie. Le médecin-dentiste-conseil 
de l'assureur intimé ainsi que l'orthodontiste consulté 
par ce dernier sont d'avis que l'affection dont souffrait 
la recourante était un trouble de la mastication et non 
pas de la déglutition. Le tribunal de céans s'écartera de 
ces deux avis qui ne sont nullement motivés et qui ne 
reposent 
en 
particulier 
sur 
aucune 
considération 
médicale. De même, le tribunal de céans ne retiendra pas 
les 
considérations 
du 
médecin-conseil 
de 
l'assureur 
intimé sur le caractère évitable de la maladie dont 
souffrait la recourante. En effet, la notion de maladie 
non évitable du système de la mastication, contenue dans 
l'article 31 alinéa premier lettre a LAMal doit être 
comprise dans le sens que lui ont donné les auteurs de la 
loi, comme cela ressort du considérant 5c du présent 
arrêt : il s'agissait d'éviter que la négligence d'une 
personne conduise à la prise en charge de prestations de 
dentisterie 
évitables 
par 
le 
maintien 
d'une 
bonne 
hygiène. 
 
 
 
Or, en l'espèce, il est établi que la recourante, 
malaise d'origine, a passé son enfance et son adolescence 
dans ce pays à une époque où l'essentiel de la nourriture 
était constitué d'aliments à base de sucre d'une part, et 
où la prophylaxie et la prévention dentaire n'étaient 
certes pas aussi communément répandues que dans un pays 
comme le nôtre d'autre part. De plus, il n'est ni établi, 
ni même allégué que la recourante ne se soignait pas la 
bouche. Bien au contraire, le Dr N. a relevé que les 
dents de sagesse de la recourante avaient des caries 
secondaires à une reconstruction et que toutes les dents 
vivantes étaient exemptes de caries. Il a encore précisé 
que les examens et l'étude qu'il avait faite sur les 


 
 - 13 - 
 
 
 
dents de Mme B. l'amenaient à penser qu'il y avait à la 
base un problème osseux et que la perte des dents en 
était la conséquence. En effet, le seul point de contact 
entre les deux mâchoires se situait au niveau des dents 
de sagesse et même si l'on reconstruisait les dents de 
sagesse inférieures, il restait une importante divergence 
osseuse. Dans ces conditions, l'on ne saurait reprocher à 
la recourante un manque d'hygiène et de soins dentaires. 
 
 
 
Il faut donc admettre que la recourante a souffert 
d'une maladie non évitable du système de la mastication 
induisant des troubles graves de la déglutition. Il tombe 
sous le sens qu'un défaut aussi important et grave de la 
mastication tel que celui que connaissait la recourante 
empêche la personne qui en est atteinte de se nourrir 
correctement d'une part et provoque des troubles de la 
déglutition, les aliments n'étant pas mâchés ni mastiqués 
correctement d'autre part. 
 
 
 
Dès lors que le médecin-conseil de la caisse a 
expressément admis que le traitement préconisé pour 
rétablir la fonction masticatrice était adéquat, la 
caisse doit donc supporter le coût aussi bien pour 
l'intervention du Dr H. que pour celle du Dr N.. 
 
9. 
Selon la jurisprudence constante, des intérêts 
moratoires ne sont pas dus en matière d'assurances 
sociales, sauf disposition légale contraire (ATF 117 V 
351; 113 V 48; A. GRISEL, L'apport du Tribunal fédéral 
des assurances au développement du droit public, in 
Mélanges A. BERENSTEIN, p. 451 ss; P. MOOR, Droit 
administratif, vol. II, p. 44; S. SPAHR, L'intérêt 
moratoire, conséquence de la demeure, RVJ 1990, pp. 380 
ss.). 
Des 
exceptions 
à 
cette 
règle 
se 
justifient 
toutefois en présence d'actes ou d'omissions illicites ou 
d'un comportement dilatoire de l'administration (RAMA 
1990 p. 104; RCC 1990 p. 45). Une autre exception est 
admise dans le cadre du versement d'une indemnité pour 
atteinte à l'intégrité (art 24 LAA; ATF 119 V 131). 
 
 
 
En l'espèce, il n'y a pas lieu de s'éloigner de la 
règle selon laquelle l'assureur social ne saurait être 
astreint au versement d'intérêts moratoires. 
 
10. 
Le recours sera dès lors admis et la décision 
attaquée annulée. 
 
 
 
En application des articles 87 lettre g LAMal et 
89G de la loi sur la procédure administrative du 12 


 
 - 14 - 
 
 
 
septembre 1985 (LPA - E 5 10), une indemnité de procédure 
en CHF 2'000.- sera allouée à la recourante, à la charge 
de la caisse intimée. 
 
11. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu. Les frais de procédure (témoins et interprète), à 
hauteur de CHF 760.-, seront laissés à la charge de 
l'Etat. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 22 septembre 2000 par Madame F. B. contre la 
décision d'X. caisse-maladie du 25 août 2000; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
annule la décision sur opposition 
d'X. caisse-maladie du 25 août 2000; 
 
 
 
 
dit 
qu'X. 
caisse-maladie 
doit 
prendre en charge les frais de traitement prodigués par 
le Dr H. d'une part et par le Dr N. d'autre part; 
 
 
 
 
renvoie 
le 
dossier 
à 
X. 
caisse-maladie pour nouvelle décision dans le sens des 
considérants; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue 
à 
Madame 
F. 
B. 
une 
indemnité de procédure de CHF 2'000.-, à la charge d'X. 
caisse-maladie; 
 
 
 
 
laisse les frais de procédure en 
CHF 760.- à la charge de l'Etat; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 


 
 - 15 - 
 
 
 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame F. B. ainsi qu'à X. caisse maladie et à l'Office 
fédéral des assurances sociales. 
 


 
 - 16 - 
 
 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le président : 
 
 
 V. Montani 
D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci