ge_gerichte · ATA/710/1999 · 1999-11-30 · fr

Résumé:
 Confirmation de la suspension des prestations prononcée par l'assureur, lequel n'est donc pas tenu au remboursement des frais d'hospitalisation de l'assurée.

_____________ 
 
A/1187/1998-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 30 novembre 1999 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame B__________ 
représentée par Me Alain Marti, avocat 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
LA CAISSE VAUDOISE, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS 
 
 


 
_____________ 
 
A/1187/1998-ASSU 
EN FAIT 
 
 
 
1. 
Madame 
B__________, 
née 
le 
__________ 
1948, 
domiciliée __________ à Genève, est assurée auprès de la 
Caisse vaudoise (ci-après: la Vaudoise) pour l'assurance 
maladie obligatoire des frais médicaux, pharmaceutiques 
et 
hospitaliers 
ainsi 
que 
pour 
les 
assurances 
complémentaires combinée d'hospitalisation en division 
semi-privée 
(branche 
HC2) 
et 
pour 
risques 
spéciaux 
(branche RS2). 
 
2. 
De novembre 1996 à mars 1997, Mme B__________ ne 
s'est 
pas 
acquittée 
du 
versement 
de 
ses 
primes 
d'assurance maladie pour toutes les catégories précitées. 
 
3. 
La Vaudoise a envoyé à Mme B__________ un premier 
rappel le 17 avril 1997 concernant les primes dues par 
elle pour les assurances complémentaires. Un second 
rappel, daté du 22 mai 1997, lui a été envoyé. Il était 
intitulé 
: 
" 
Dernier 
rappel 
avant 
poursuite" 
et 
comportait en toutes lettres la mention suivante : 
"Conformément à l'article 20 de la loi sur le contrat 
d'assurance, le droit aux prestations, lié aux branches 
d'assurances régies par la LCA sera suspendu à défaut de 
paiement du présent rappel dans les 14 jours.". 
 
4. 
Le 20 août 1997, Monsieur O__________, chef de 
service auprès de l'Hospice général, a faxé à la Vaudoise 
le texte suivant : "Nous vous confirmons par la présente 
que les arriérés de cotisations d'assurance maladie pour 
Mme B__________ vont être réglés par le biais de la Lamal 
du canton de Genève, ceci dans les meilleurs délais. De 
plus, nous vous prions de bien vouloir accepter nos 
excuses quant au retard dans l'exécution de cette 
démarche, lequel s'est produit à la suite d'un transfert 
de compétence concernant cette situation entre l'Hospice 
général et l'OCPA. C'est la raison pour laquelle nous 
vous serions reconnaissants de bien vouloir renoncer à 
vos poursuites à l'encontre de cette assurée". 
 
 
 
Copie de ce courrier était adressée au conseil de 
Mme B__________. 
 
5. 
A la requête de la Vaudoise, deux commandements de 
payer ont cependant été notifiés à Madame B__________ le 
29 
août 
1997, 
l'un 
pour 
les 
primes 
relatives 
à 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
l'assurance de base (poursuite 97129 337H), l'autre pour 
celles 
concernant 
les 
assurances 
complémentaires 
(poursuite 97129 336J). 
 
 
 
La débitrice y a fait opposition. 
 
 
6. 
Par courrier du 10 septembre 1997, le service de 
l'assurance maladie a informé Madame B__________ que, 
selon l'Hospice général, sa situation financière ne 
justifiait plus que la totalité de ses primes concernant 
l'assurance obligatoire de soins soit prise en charge par 
l'Etat. 
Aussi, 
le 
service 
de 
l'assurance 
maladie 
allait-il demander à la Vaudoise de supprimer, avec effet 
au 30 juin 1997, le subside dont elle bénéficiait 
jusqu'alors. Dès cette date, elle devrait s'acquitter 
elle-même des primes. 
 
7. 
Par courrier du 17 octobre 1997, la Vaudoise a 
envoyé à Mme B__________ sa police d'assurance portant 
l'indication des primes au mois de janvier 1998. Sur ce 
document étaient indiquées les branches d'assurances 
concernées : l'assurance obligatoire des soins pour la 
maladie et l'accident et les assurances complémentaires 
d'hospitalisation en division semi-privée et celle pour 
risques spéciaux. 
 
8. 
Mme B__________ devant subir une intervention 
chirurgicale, la clinique X a prié la Vaudoise de lui 
fournir une garantie d'hospitalisation dès le 29 octobre 
1997 en division semi-privée, selon un forfait journalier 
de CHF 468.-. 
 
9. 
Par courrier daté du 30 octobre 1997, la Vaudoise 
a adressé à la clinique X une garantie d'hospitalisation 
dès le 29 octobre 1997 en limitant toutefois sa prise en 
charge, les frais de traitements et de pension selon le 
forfait journalier de la chambre commune de l'Hopital 
cantonal de Genève, soit CHF 349.- tout compris. 
 
10. 
Mme B__________ a été hospitalisée à la clinique X 
du 30 octobre au 5 novembre 1997. Elle indique avoir été 
opérée en urgence par le Dr Victor H__________. Les frais 
relatifs à cette intervention sont les suivants : 
 
 
- note de la clinique X CHF 12'260,95 
 
- note du Dr H__________ : CHF 9'360,- 
 
- note de l'anesthésiste : CHF 2'175,- 
 
- frais de laboratoire : 
 CHF 194,- 


 
 - 4 - 
 
 
 
 
 
Total : CHF 23'999,95 
 
 
 
La Vaudoise a accepté de payer CHF 2'443.-, 
correspondant au forfait journalier précité à raison de 7 
jours. Elle a refusé la prise en charge des autres frais, 
motif pris du fait que depuis le 6 juin 1997, elle avait 
suspendu 
le 
droit 
aux 
prestations 
des 
assurances 
complémentaires de Mme B__________. 
 
 
 
Le solde à charge de Mme B__________ s'élève ainsi 
à CHF 21'556,95 
 
11. 
Le conseil de Mme B__________ a pris contact avec 
la Vaudoise, qui avait écrit à l'assurée le 6 mars 1998 
qu'elle n'était pas à jour dans le paiement de ses primes 
d'assurances complémentaires, de sorte que son droit aux 
prestations demeurait supprimé jusqu'au paiement complet 
des primes et des frais. La couverture renaîtrait alors, 
sans effet 
rétroactif, 
conformément 
à 
l'article 
9, 
chiffre 1 de ses conditions générales, édition janvier 
1997. La Vaudoise a confirmé sa position, en particulier 
le 19 mars 1998, malgré les explications du conseil de 
Mme B__________, selon lesquelles celle-ci n'était pas 
responsable du retard constaté. 
 
12. 
Mme B__________ a saisi également l'ombudsman de 
l'assurance maladie sociale, lequel après s'être enquis 
de la position de la Vaudoise a répondu, le 5 août 1998, 
que ses moyens d'intervention étaient épuisés et qu'elle 
pouvait recourir à une procédure judiciaire. 
 
13. 
Le 30 novembre 1998, Mme B__________ a déposé une 
demande 
contre 
la 
Vaudoise 
devant 
le 
Tribunal 
administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances du canton de Genève. Elle a conclu à ce que la 
Vaudoise 
soit 
condamnée 
à 
payer 
la 
somme 
de 
CHF 
21'362,95. 
 
14. 
La Vaudoise a conclu au rejet de la demande, le 
paiement des primes arriérées n'ayant pas été effectué 
dans le délai de 14 jours signifié par rappel du 22 mai 
1997, après l'envoi d'un premier rappel le 17 avril. Le 
droit aux prestations des assurances complémentaires 
avait cessé le 6 juin 1997. Le paiement des primes 
arriérées était certes intervenu le 9 avril 1998 par 
l'Hospice général. Ce paiement ne pouvait faire renaître 
la 
couverture 
d'assurance 
depuis 
le 
6 
juin 
1997. 
L'attestation 
d'assurance 
datée 
du 
17 
octobre 
1997 
comportait 
les 
différentes 
branches 
d'assurances, 
y 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
compris les assurances complémentaires. Elle indiquait 
toutefois à la couverture dès le 1er janvier 1998, sans 
référence à un éventuel contentieux. Il appartenait à 
l'assurée qui devait subir une intervention, sous réserve 
des 
cas 
d'urgence, 
d'aviser 
l'assurance 
maladie 
préalablement 
à 
toute 
entrée 
dans 
un 
établissement 
hospitalier. A défaut de cet avis, les prestations 
n'étaient servies qu'à partir du jour de l'annonce. Mme 
B__________ ne s'était pas conformée à cette prescription 
résultant 
des 
conditions 
générales 
de 
l'assurance 
complémentaire d'hospitalisation. La demande devait être 
rejetée et la suspension du droit aux prestations des 
assurances complémentaires dès le 6 juin 1997 confirmée. 
 
15. 
Entendues en audience de comparution personnelle, 
les parties ont déclaré ce qui suit : 
 
 
a) 
Mme B__________ a indiqué qu'elle comprenait mal 
le français, bien qu'elle résidât à Genève depuis 25 ans. 
Elle avait une fille âgée de 19 ans qui pouvait cependant 
l'aider. Elle avait reçu le dernier rappel de la part de 
la Vaudoise le 22 mai 1997. Elle l'avait remis à M. 
Châtelain, collaborateur à l'Hospice général. 
 
 
 
Avant l'opération, le Dr H__________ lui avait 
demandé comment elle était assurée et elle lui avait 
répondu qu'elle l'était en semi-privé. En entrant à la 
clinique X, elle avait pensé que l'assurance allait payer 
toute la facture. Elle était dans l'incapacité complète 
de verser les sommes qui lui étaient réclamées et pensait 
qu'il appartenait à l'Etat de le faire. 
 
 
b) 
Quant à la représentante de la défenderesse, elle 
a indiqué que le 9 avril 1998, l'Hospice général avait 
payé la totalité des arriérés pour Mme B__________, qu'il 
s'agisse des primes de l'assurance de base ou de celles 
relatives aux assurances complémentaires. Dès cette date, 
le droit aux prestations de Mme B__________ avait été 
rétabli. De plus, c'était bien Mme B__________ qui avait 
signé, 
en 
août 
1997, 
les 
oppositions 
aux 
deux 
commandements de payer qui lui avaient été adressés pour 
l'arriéré des primes de l'assurance de base et des 
assurances complémentaires, ce que Mme B__________ a 
confirmé. 
 
 
 
La Vaudoise avait pris en charge CHF 2'443,-- 
correspondant à 7 jours selon le forfait de l'Hôpital 
cantonal. 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
 
 
Le 17 octobre 1997, la Vaudoise avait envoyé à Mme 
B__________, de même qu'à ses 120 000 assurés, la police 
d'assurance 
comportant 
les 
primes 
1998, 
pour 
leur 
permettre cas échéant de se départir du contrat. Mme 
B__________ ne pouvait en inférer qu'elle était, en 
octobre 1997, au bénéfice des assurances complémentaires 
qu'elle avait souscrites. 
 
 
 
Quant à la demande de garantie de la clinique X, 
elle avait été réceptionnée le 29 octobre et la caisse 
n'avait pas tardé à la renvoyer, puiqu'elle avait écrit 
le 30 octobre 1997. 
 
 
 
Mme B__________ était toujours assurée auprès de 
la Vaudoise et, depuis le 1er janvier 1999, elle recevait 
à nouveau un subside complet de la part de l'Etat de 
Genève pour l'assurance de base uniquement. 
 
16. 
Lors d'une audience d'enquêtes le 26 mars 1999, le 
juge délégué a procédé à l'audition de M. X__________ 
ainsi qu'à celle de Mme B__________, nouvelle directrice 
du département de l'aide sociale de l'Hospice général, 
tous deux déliés du secret de fonction. 
 
 
 
a) M. X__________ avait quitté ses fonctions le 
1er mars 1998. Il était précédemment le chef de service 
dont dépendait M. C__________. Ce dernier était en charge 
du dossier de Mme B__________. M. C__________ avait 
quitté son poste à fin août 1997. 
 
 
 
b) A son entrée en fonction le 1er juillet 1997, 
Mme B__________ avait constaté une certaine anarchie dans 
le service. A réception de la convocation pour l'audience 
dans la présente cause, elle avait recherché le dossier 
pour constater qu'il avait disparu. Mme B__________ a 
déclaré qu'elle pensait a priori qu'il y avait une 
certaine responsabilité de l'Hospice général. 
 
 
 
c) A l'issue de l'audience, les parties ont 
convenu de tenter de réunir les informations nécessaires 
en vue d'un arrangement. 
 
17. 
Le Dr H__________, que le tribunal souhaitait 
entendre également, s'est excusé au motif qu'il était en 
congrès à la date fixée. Il n'a donc pas pu être 
interrogé sur le caractère urgent de l'intervention 
allégué par la demanderesse. 
 
18. 
Aucun arrangement n'a pu être trouvé suite aux 


 
 - 7 - 
 
 
 
 
discussions entre les parties et l'Hospice général, le 
conseil de la recourante exposant que c'était en raison 
des carences de cette institution que Mme B__________ 
avait 
été 
dans 
l'incapacité 
de 
régler 
ses 
primes 
d'assurance 
maladie. 
En 
1995, 
le 
conseil 
de 
Mme 
B__________ avait sollicité de l'Hospice général un prêt 
et c'était grâce à celui-ci que les primes d'assurance 
pour les assurances complémentaires avaient été payées. 
La Caisse Vaudoise ne subissait aucun préjudice, les 
primes arriérées ayant été soldées a posteriori et son 
refus de prendre en charge les frais médicaux liés à 
l'intervention subie par Mme B__________ constituait un 
abus de droit. 
 
19. 
Mme B__________ a exposé que l'aide de l'Hospice 
général à Mme B__________ avait pris fin le 31 mai 1997. 
 
 
 
En juillet 1997, Mme B__________ avait reçu de la 
Caisse Gastro Suisse le versement d'une rente de veuve à 
titre 
rétroactif 
dès 
le 
1er 
juillet 
1995 
et 
Mme 
B__________ 
ne 
s'expliquait 
pas 
pour 
quelle 
raison 
l'Hospice général avait été interpellé pour le paiement 
d'arriérés de cotisations de décembre 1996 à mars 1997, 
alors même que la cotisation pour l'assurance de base 
était payée par le service de l'assurance maladie depuis 
le 1er janvier 1996 et que les assurances complémentaires 
n'avaient jamais été payées par l'Hospice général. Enfin, 
M. X. avait accepté en avril 1998 de verser, pour solde 
de tous comptes CHF 1'217,45 au titre de cotisations 
d'assurance 
maladie, 
y 
compris 
pour 
les 
assurances 
complémentaires, ce qui n'était pas explicable. 
 
 
L'Hospice général n'avait aucune responsabilité 
dans 
le 
non-paiement 
des 
primes 
des 
assurances 
complémentaires et il avait déjà payé à tort des arriérés 
qu'il ne devait pas assumer. 
 
20. 
Quant à la Vaudoise, elle s'est étonnée que le 
conseil de la recourante qualifiât d'abus de droit la 
position qu'elle avait adoptée alors qu'elle s'était 
conformée à la loi et à ses propres conditions générales. 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
 Le 
présent 
litige 
concerne 
uniquement 
les 
assurances complémentaires. 
 
 
 
 
a) 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 


 
 - 8 - 
 
 
 
 
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 
86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 
contestations ayant trait aux assurances complémentaires 
(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 
d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 
L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 
par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 
deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 
dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 
de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 
1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 
interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 
juge établit d'office les faits et apprécie librement les 
preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 
surveillance des institutions d'assurance privées du 23 
juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
b) En l'espèce, déposée devant la juridiction 
compétente 
dans 
le 
délai 
précité, 
la 
demande 
est 
recevable. 
 
2. 
Le présent litige porte sur deux points : la 
validité de la suspension des prestations des assurances 
complémentaires dès le 6 juin 1997 et la prise en charge 
des factures relatives à l'intervention subie par Mme 
B__________ à la clinique X, à hauteur de CHF 21'556,95 
restant à charge de la demanderesse selon le décompte de 
la Vaudoise, celle-ci ayant payé CHF 2'443.-. 
 
3. 
La 
suspension 
ne 
peut 
porter 
que 
sur 
les 
prestations découlant des assurances complémentaires, le 
droit aux prestations prévu par l'assurance obligatoire 
des soins ne pouvant être suspendu sous réserve de 
certaines circonstances non réalisées en l'espèce et 
contenues à l'article 9 de l'ordonnance sur l'assurance 
maladie du 27 juin 1995 (OAMal-RS 832.102; ATA D. du 21 
septembre 1999). 
 
4. 
Il est établi et non contesté que Mme B__________ 
ne s'est pas acquittée ni personne pour elle, des primes 
relatives à ses assurances complémentaires, de novembre 
1996 à mars 1997 et qu'elle a reçu à ce sujet deux 
rappels, le dernier daté du 22 mai 1997, précisant que si 
la somme réclamée n'était pas payée dans les 14 jours, le 
droit aux prestations d'assurance régie par la LCA serait 
suspendu. 
 
 
 
 


 
 - 9 - 
 
 
 
 
5. 
Mme 
B__________ 
ne 
pouvait 
l'ignorer. 
Cette 
situation a perduré et elle en avait connaissance, 
puisque c'est elle qui a fait opposition le 29 août 1997 
aux commandements de payer qui lui avaient été notifiés 
pour les primes réclamées concernant cette période. 
 
6. 
A teneur de l'article 20 LCA, la Vaudoise était 
donc fondée à suspendre ses prestations d'assurances 
complémentaires à l'expiration du délai de 14 jours après 
le 22 mai 1997, soit dès le 6 juin 1997 (art. 20, al. 3 
LCA), sans avoir à effectuer une autre notification. 
 
7. 
Enfin, Mme B__________ ne peut tirer aucun droit 
du certificat d'assurance qui lui a été adressé le 17 
octobre 1997, celui-ci indiquant les primes et les 
couvertures dès le 1er janvier 1998, sans référence à un 
quelconque contentieux. 
 
8. 
Au vu de ce qui précède, la question peut rester 
ouverte de savoir si la demanderesse devait informer la 
Vaudoise de l'hospitalisation envisagée, conformément à 
ses obligations résultant de l'article 4 des conditions 
générales 
de 
l'assurance 
complémentaire 
d'hospitalisation, ou si elle pouvait s'en dispenser en 
raison de l'urgence alléguée, que le Dr H__________ n'a 
pas attestée. 
 
9. 
La 
Vaudoise 
a d'ailleurs 
fourni 
la 
garantie 
d'hospitalisation quand elle en a été requise, mais elle 
a 
limité 
sa 
prise 
en 
charge 
pour 
les 
raisons 
sus-indiquées à la couverture de l'assurance de base. On 
ne saurait faire aucun grief à la Vaudoise d'avoir tardé 
à fournir ladite garantie d'hospitalisation puiqu'elle 
l'a envoyée à la clinique X le 30 octobre 1997, même si 
cette garantie est parvenue à ladite clinique après que 
l'intervention ait eu lieu. 
 
10. 
Le solde des diverses factures ascendant à CHF 
21'556,95 incombe ainsi à l'assurée. La Vaudoise n'a 
commis aucun abus de droit en refusant le remboursement 
de cette somme, quand bien même les primes relatives aux 
assurances complémentaires ont été payées par l'Hospice 
général en 1998 dans les circonstances susdécrites; ce 
paiement ne saurait rétroagir et faire renaître, dès le 6 
juin 1997, le droit aux prestations des assurances 
complémentaires pour Mme B__________. 
 
11. 
En tous points mal fondée, la demande sera 
rejetée. 


 
 - 10 - 
 
 
 
 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 89 G LPA). 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
la 
demande 
déposée par Madame B__________ le 30 novembre 1998 contre 
la Caisse Vaudoise, assurance maladie et accidents; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
la rejette ; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, dans les limites des 
articles 43 et suivants et 68 et suivants de la loi 
fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 
1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet 
d'un recours au Tribunal fédéral dans les 30 jours dès sa 
notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois 
exemplaires 
au 
Tribunal 
admdinistratif, 
3 
rue 
des 
Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les 
pièces en possession de la demanderesse, invoqués comme 
moyen de preuves, doivent être joints à l'envoi. 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame B__________, à Me Alain Marti, avocat, ainsi qu'à 
la Caisse Vaudoise assurance maladie et accidents à 
Lausanne et à l'office fédéral des assurances privées. 
 
 Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le vice-président : 
 
 
 V. Montani 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 


 
 - 11 - 
 
 
 
 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci