ge_gerichte · ATAS/708/2009 · 2009-06-09 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, Présidente 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2636/2007 
ATAS/708/2009 
ARRET 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
Chambre 7 
du 9 juin 2009 
 
En la cause 
ASSURA SA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, 
avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 PULLY 
AVANEX VERSICHERUNG AG, c/o Helsana-Gruppe; 
Postfach, 8081 ZUERICH 
CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET 
ACCIDENTS, Bundesplatz 15, 6002 LUZERN 
CSS VERSICHERUNG, Rösslinattstrasse 40, 6002 LUZERN 
E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, Brislachstrasse 2, 4242 
LAUFEN 
GROUPE MUTUEL, rue du Nord 5, 1920 Martigny 
demanderesses 
du groupe I 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
A/2636/2007 
- 2/18 -
MUTUEL ASSURANCES, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
AVENIR ASSURANCES, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
HERMES, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
UNIVERSA, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
CMBB CAISSE-MALADIE, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY, 
CH 
LA CAISSE VAUDOISE, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
CAISSE-MALADIE DE LA FONCTION PUBLIQUE, rue du 
Nord 5, 1920 MARTIGNY 
CAISSE MALADIE DE TROISTORRENTS, rue du Nord 5, 
1920 MARTIGNY 
CAISSE-MALADIE EOS, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
FONDATION NATURA ASSURANCES.CH, rue du Nord 5, 
1920 MARTIGNY 
PANORAMA KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG, 
rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
EASY SANA, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
PHILOS, Riond-Bosson, 1131 TOLOCHENAZ 
HELSANA VERSICHERUNG AG, Zentraler Betreibungsdienst; 
Postfach, 8081 ZURICH 
INTRAS, rue Blavignac 10, 1227 CAROUGE 
KOLPING KRANKENKASSE AG, Ringstrasse 16, 8600 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
A/2636/2007 
- 3/18 -
DUBENDORF 
OKK SCHWEIZ, Aarbergergasse 63, 3001 BERNE 
PROGRES VERSICHERUNGEN AG, Zentraler 
Betreibungsdienst;Postfach, 8081 ZURICH 
PROVITA GESUNDHEITSVERISCHERUNG AG, Brunngasse 
4; Postfach, 8401 WINTERTHUR 
SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, Lagerstrasse 107, 
8021 ZÜRICH 
SANSAN VERSICHERUNGEN AG, Zentraler 
Betreigungsdienst, Postfach, 8081 ZURICH 
SUPRA CAISSE MALADIE, chemin de Primerose 35, 1007 
LAUSANNE 
SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, Römerstrasse, 38, 
8401 WINTERTHUR, CH 
WINCARE VERSICHERUNGEN, Konradstrasse 14, 8401 
WINTERTHUR 
 
ASSURA, Assurance maladie et accident; avenue C.-F. Ramuz 
70, 1009 PULLY 
AUXILIA, Case postale 2568, 6002 LUCERNE 
AVENIR ASSURANCES, Groupe Mutuel, rue du Nord 5, 1920 
MARTIGNY 
CAISSE-MALADIE DE LA FONCTION PUBLIQUE, rue du 
Nord 5, 1920 MARTIGNY 
CMBB, Caisse Maladie, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
A/2636/2007 
- 4/18 -
CONCORDIA, Hauptsitz, Bundesplatz 15, 6002 LUZERN 
CPT CAISSE-MALADIE, Tellstrasse 18;Postfach 9624, 3001 
BERN, CH 
CSS ASSURANCE, Droit & Compliance, Tribschenstrasse 21, 
6002 LUCERNE 
E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, Brislachstrasse 2, 4242 
LAUFEN 
HELSANA ASSURANCES SA, Gestion clientèle, case postale, 
8081 ZURICH, CH 
HERMES CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS, c/o Groupe 
Mutuel, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
INTRAS ASSURANCES SA, rue Blavignac 10, 1227 
CAROUGE 
 
KOLPING KRANKENKASSE AG, Ringstrasse 16, 8600 
DUBENDORF 
LA CAISSE VAUDOISE, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
MUTUEL ASSURANCES, c/o GROUPE MUTUEL, rue du 
Nord 5, 1920 MARTIGNY 
PHILOS CAISSE MALADIE -ACCIDENT, rue du Nord 5, 1920 
MARTIGNY 
PROGRES ASSURANCES SA, c/o Groupe Mutuel, rue du Nord 
5, 1920 MARTIGNY 
SANITAS ASSURANCE-MALADIE, Lagerstrasse 107, 8021 
ZURICH 
 
demanderesses 
du groupe II 


 
 
 
 
A/2636/2007 
- 5/18 -
SANSAN, c/o Groupe Mutuel, case postale, 8081 ZURICH 
SUPRA CAISSE MALADIE, chemin de Primerose 35, 1007 
LAUSANNE 
SWICA, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 
UNIVERSA CAISSE-MALADIE ET ACCIDENTS, c/o Groupe 
Mutuel, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
VIVAO SYMPANY /OEKK BASEL, Spiegelgasse 12, 4001 
BASEL 
WINCARE ASSURANCES, Konradstrasse 14, 8401 
WINTERTHUR 
 
Toutes représentée par Santésuisse Genève, et comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître TORELLO Dominique 
 
 
contre 
Monsieur E__________, comparant avec élection de domicile en 
l'étude de Maître WARLUZEL Dominique 
défendeur 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur E__________ (ci-après : le médecin) est spécialiste FMH en gynécologie 
et obstétrique à Genève. 
2. Selon les statistiques-factureurs (ci-après : statistiques RSS) de Santésuisse, 
organisation faîtière des assureurs-maladie actifs dans le domaine de l’assurance-
maladie sociale, le médecin présentait en 2001 un indice des coûts directs par 
malade de 246, par rapport à la moyenne de 100 de ses confrères dans la même 
spécialité, et un indice des coûts directs et indirects de 210. En 2002, ces indices 
étaient de respectivement de 254 et 202, en 2003 de 183 et 155, en 2004 de 177 et 
161, en 2005 de 183 et 166 et en 2006 de 161 et 146. 
3. Le 14 juin 2001, le médecin a été entendu par la Commission mixte de la 
Fédération genevoise des assureurs-maladie (FGAM) et l'Association des médecins 
du canton de Genève (AMG). Cette séance a eu lieu à sa demande, pour discuter 
des statistiques et de son mode de facturation, afin d’être sûr que sa facturation soit 
correcte. Il ressort du procès-verbal relatif à cette audition que le médecin était 
installé en pratique privée depuis un an et demi et employait deux secrétaires. Il 
avait beaucoup investi dans des appareils. Il pratiquait la gynécologie obstétrique, 
la stérilité, l’urologie (incontinence), l’hormonothérapie et de la sexologie. Les cas 
de stérilité et d’incontinence demandaient des examens spéciaux. Il faisait 
beaucoup d’examens qui étaient pratiqués le plus souvent en clinique (cystoscopie, 
conisation, cystomanométrie). A la suite de conférences données en urologie, il 
s’était fait connaître dans ce domaine. Un représentant de la FGAM a admis à cette 
occasion qu'il était "évident que nos statistiques sont faussées du fait de vos deux 
spécialités". 
4. Par courrier du 18 décembre 2002, Santésuisse a informé le médecin avoir tenu 
compte de ses remarques, en comparant ses statistiques avec le groupe des 
urologues. Elle relevait en outre que son indice avait certes baissé mais qu’il était 
toujours à 212, par rapport à la moyenne de 100 de ses confrères dans la même 
spécialité, pour 2000 et à 179 pour 2001, en ce qui concerne les coûts directs. 
5. Par courrier séparé de la même date, Santésuisse a invité le médecin à se conformer 
au principe de l’économicité des prestations énoncé dans la loi. 
6. Par courrier du 21 janvier 2003, le médecin a répondu à Santésuisse avoir effectué 
toutes les prestations facturées et avoir admis 700 nouvelles patientes en 2002. Son 
cabinet avait trois salles d’examen et son personnel, composé d'une secrétaire, d'une 
stagiaire et d'une sage-femme, se chargeait de l’accueil et de l’organisation des 
examens. Son cabinet était équipé pour la réalisation d’un grand nombre d’examens 
et d’opérations en ambulatoire, à savoir : échographies 2-3D, doppler pulsé et 
doppler couleur, ponctions et biopsies sous contrôle échographique, conisation 


 
 
 
 
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électrocoagulation du col, ablation de petites lésions, hystéroscopie diagnostique et 
opératoire, traitement de stérilité (inséminations etc…) et traitement de 
l’incontinence. Ces opérations et examens uro-dynamiques contribuaient à 
augmenter le coût par cas, mais diminuait le coût total par rapport au prix pratiqué 
en clinique. Les patients et leurs médecins traitants recevait en outre un rapport 
détaillé de chaque examen et/ou intervention. 
7. Le 26 mars 2003, le médecin a été entendu par Santésuisse, à sa demande. Il a alors 
notamment expliqué qu’il pratiquait des cystéroscopies dans son cabinet, en 
précisant que seulement trois de ses confrères étaient équipés pour le faire à 
Genève, qu'il prescrivait des médicaments génériques dans près de 80% des cas et 
que les séances de physiothérapie prescrites étaient plus nombreuses afin d’éviter 
les interventions chirurgicales. 
8. Le 29 avril 2003, Santésuisse a informé le médecin que son indice de coût par 
malade restait toujours très élevé, lorsqu’on le comparait avec le groupe des 
urologues (179). 
9. Par courrier du 12 septembre 2003, le médecin a fait parvenir à Santésuisse ses 
propres statistiques, selon lesquelles la tendance de la facturation était nettement à 
la baisse. Il a par ailleurs détaillé les mesures d’économie mises en place et a donné 
les raisons, pour lesquelles sa facturation pouvait être plus élevée que celle d’autres 
gynécologues. Il s’agissait notamment des contrôles d’incontinence qui se faisaient 
lors de contrôles gynécologues et dont les prestations s’additionnaient à celles d’un 
contrôle de gynécologie standard. Les examens uro-dynamiques qu’il pratiquait 
dans son cabinet n’étaient réalisés par aucun gynécologue ou urologue à Genève, 
ceux-ci ne disposant pas de l’équipement nécessaire. Il ne facturait pas le coût du 
personnel qui l’assistait lors des examens ni l’entretien du matériel utilisé. Il ne 
déléguait presque aucun examen. Il a également fait état des mauvaises habitudes 
d’hygiène des patientes latino-américaines qui avaient pour conséquence des 
vaginites à répétition et des consultations répétées. Dans les cas de stérilité et 
d’infections de transmission sexuelle, il offrait également au partenaire une 
consultation. La grande majorité de ses patientes était très satisfaite. 
10. Par courrier du 8 mars 2004, Santésuisse a informé le médecin avoir reçu des 
témoignages de certaines de ses patientes relatifs à la pratique d’une double 
facturation. Elle l’a rendu attentif au fait que le prestataire de soins ne peut exiger 
une rémunération plus élevée que les tarifs en vigueur pour les prestations fournies 
en application de la loi. 
11. Par courrier du 28 mars 2004, le médecin a confirmé avoir facturé pendant les 15 
premiers jours de l’année 2004 selon l’ancien tarif-cadre, dès lors qu’il ne disposait 
pas d'un système informatique pour appliquer les tarifs TARMED. Il a précisé que 
les patientes en avait été averties et qu’il n’avait tiré aucune bénéfice en procédant 


 
 
 
 
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de la sorte. La raison principale qui l’avait amené à facturer ainsi était un grand 
manque de liquidités pour des échéances diverses (impôts, assurances et charges 
sociales), dû au nombre très important de factures impayées. 
12. Le 28 mars 2006, le médecin a été entendu à la Commission SPE de Santésuisse. 
En plus des informations données antérieurement concernant la particularité de sa 
pratique, il a indiqué avoir décidé, depuis l’année 2005, de travailler à 80% et de 
prendre un associé afin de diviser les frais. Monsieur MOERI de Santésuisse a 
constaté que le chiffre d’affaires du médecin était toujours constant. Le médecin a 
en outre expliqué qu’il n’opérait plus mais avait plus de consultations. Il n’avait 
plus de dettes aujourd’hui et allait vendre certains de ses appareils, dont celui pour 
les examens uro-dynamiques. Il faisait par ailleurs plus de traitements de stérilités, 
puisqu’il n’opérait plus. Les examens uro-dynamiques représentaient environ 
40'000 fr., mais il ne pouvait pas donner de chiffre pour les traitements de stérilité. 
Il ne faisait plus d’opération de TVT. 
13. Par courrier du 9 mai 2006, Santésuisse a demandé au médecin de lui faire parvenir 
une estimation chiffrée pour 2004 de ses activités sortant de celles d’un 
gynécologue (urologie, chirurgie, stérilité), ainsi que le total de ses charges. 
14. Le 13 mai 2006, le médecin a répondu qu’il avait développé son activité dans 
d’autres domaines que sa spécialité, afin de compenser la baisse des revenus liée à 
l’introduction du TARMED. Il avait développé notamment le suivi des cas 
d’infertilité et d’obstétrique et investi dans l’échographie 3D, afin de compenser 
l’absence de chirurgie ambulatoire. Par ailleurs, les consultations en urgence (15%) 
augmentaient inévitablement le prix de la consultation. 
15. Par courrier du 19 avril 2007, Santésuisse, représentée par son conseil, a informé le 
médecin qu'elle s'apprêtait à lui réclamer la restitution de la somme de 198'235 fr. 
pour l’année statistique 2005, dans la mesure où son indice des coûts directs par 
malade était de 183 et dès lors toujours largement supérieur à la moyenne de ses 
confrères. Par ailleurs, les particularités de sa pratique étaient déjà couvertes par la 
marge de sécurité de 30%, par rapport à l’indice de 100. Un délai au 30 mai 2007 a 
été accordé au médecin pour se déterminer sur cette missive. 
16. Par courrier du 23 mai 2007, le médecin a contesté avoir violé le principe de 
l’économicité des traitements. Il a notamment expliqué que ses compétences 
particulières l’avaient amené à prendre en charge un nombre croissant de cas 
d’infertilité et d’endocrinologie gynécologique dès l’introduction du TARMED. Or, 
ce tarif fixait une valeur pour les soins et examens générées par ce type de 
pathologies plus élevée que celle pour des simples contrôles gynécologiques 
classiques. Ces spécialités étaient coûteuses et induisaient l’utilisation d’examens 
de traitements pharmaceutiques dont le coût était élevé. Une partie notable de son 
activité concernait également des traitements de l’incontinence urinaire, nécessitant 


 
 
 
 
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de nombreux examens pour poser le bon diagnostic et prescrire un traitement 
adéquat. Les patientes du médecin le consultaient aussi régulièrement pour des 
problèmes sortant du cadre de la gynécologie. Compte tenu de ces faits, le médecin 
a estimé qu’il ne pouvait en aucun cas être comparé à la moyenne des 
gynécologues. 
17. Par demande déposée le 2 juillet 2007, les assurances-maladie du groupe I 
mentionnées sur la page de garde, représentées par Santésuisse, ainsi que par leur 
conseil, ont saisi le Tribunal de céans d’une demande en paiement de la somme de 
198'235 fr. à l’encontre du médecin, somme représentant le coût de ses honoraires 
remboursés en 2005 par les assureurs-maladie et dépassant le 130% de la moyenne 
des coûts par malade de son groupe. Elles ont relevé que, selon les statistiques 
ANOVA, méthode développée depuis 2004, l’indice des coûts directs, des coûts des 
médicaments et des coûts totaux étaient en 2005 de respectivement 165, 228 et 170 
par rapport à l’indice moyen de 100 des médecins de sa spécialité pour toute la 
Suisse. Les demanderesses ont par ailleurs considéré qu’il n’y avait pas lieu de 
prendre en compte les coûts totaux, à savoir les coûts directs et indirects du 
défendeur. Selon leur interprétation de la jurisprudence en la matière, les coûts 
totaux n'étaient à prendre en compte que si les coûts indirects étaient inférieurs à la 
moyenne des coûts indirects générés par le groupe de comparaison, ce qui n’était 
pas le cas en l’espèce, les coûts indirects s'élevant à un indice moyen de 146 en 
2005. Les particularités de la pratique médicale du médecin ne permettaient pas de 
justifier un indice supérieur à 130. Les statistiques ANOVA arrivaient aussi à un 
indice trop élevé (165). Or, pour l’établissement de cet indice, le défendeur était 
comparé à un échantillon plus large de médecins de sa spécialité, soit un groupe 
formé de médecins gynécologiques obstétriciens de toute la Suisse. Concernant les 
patientes de nationalité étrangère, leur proportion n’avait pas été clairement 
déterminée et ne justifiait dès lors pas les écarts constatés. 
18. A l’audience du 10 septembre 2007, le Tribunal de céans a constaté l’échec de la 
tentative de conciliation des parties. A cette audience, les demanderesses ont 
désigné Monsieur Jean-Marc LEBET comme arbitre. 
19. Le 28 septembre 2007, le défendeur a désigné Monsieur Charles SELLEGER en 
qualité d’arbitre. 
20. Par mémoire de réponse du 5 novembre 2007, le défendeur a conclu au rejet de la 
demande, sous suite de dépens. A titre préalable, il s conclu à ce qu’il soit ordonné 
à Santésuisse de produire les justificatifs propres à démontrer l’exactitude du 
montant réclamé par les demanderesses, s’agissant de son chiffre d’affaires à la 
charge de l’assurance-maladie obligatoire, ainsi que le détail des statistiques eu 
égard aux prestations effectuées par les gynécologues ayant de servi de base de 
référence pour établir le coût moyen par patient. Il a aussi conclu préalablement à 
ce qu'une analyse des 86 dossiers qu’il a produits soit ordonnée par un expert 


 
 
 
 
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indépendant. Il a relevé que le chiffre d’affaires à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins figurant dans les statistiques 2005 (687'802 fr.) était erroné, 
son chiffre d’affaires s'élevant à 572'159 fr. 65 selon les comptes de son cabinet. Il 
a contesté également le nombre de 1'148 patientes ressortant des statistiques, le 
nombre réel étant de 1'298. Il a présente par ailleurs les dossiers de 86 cas qui ont 
généré le plus de coût durant l’année 2005, à savoir 358'776 fr. 20, en particulier en 
raison du nombre des consultations nécessaires au traitement adéquat. Après 
déduction de ce montant du chiffre d’affaires figurant dans les statistiques de 
Santésuisse, on arrivait pour les autres cas à un coût moyen par patiente de 309 fr. 
81, lequel était largement inférieur à celui du coût moyen par malade de son groupe 
de comparaison de 328 fr. 04. Il en a déduit qu’il suffisait d’examiner les 86 
dossiers présentés pour déterminer si sa pratique était conforme au principe 
d’économicité. Le défendeur a également fait valoir que la majorité de ses patientes 
étaient de nationalité étrangère. 50% de sa clientèle étaient d’origine latino-
américaine, espagnole et africaine. Les femmes de ces régions péchaient par un 
excès d’hygiène (douches vaginales) qui entraînaient un nombre de vaginites et 
d’infections urinaires largement supérieurs aux patientes provenant d'autres régions. 
Le défendeur donnait également des consignes pour une hygiène correcte. Parmi 
ses patientes, il y avait également un grand nombre de prostituées. Leur 
pathologies, l’urgence pour leur traitement et la gravité des situations avaient aussi 
contribué à augmenter le coût par patient. Parmi sa clientèle se trouvaient en outre 
un grand nombre de couples homosexuels féminins dont la pratique sexuelle 
augmentait le risque de développer des vaginites et autres infections. En 2005, il 
avait ainsi traité 675 vaginites, dont la plupart en urgence, pour un coût de 75'870 
fr. Il a allégué en outre être un grand spécialiste de l’infertilité et avoir traité 40 
couples pour ce problème en 2005 pour un coût de 41'721 fr. 60. Il était aussi 
spécialiste en endocrinologie. Seuls huit gynécologues genevois appartenaient à la 
Société européenne d’endocrinologie et reproduction (ESHRE). Sur ces huit 
médecins seul l’un de ses confrères et lui-même pratiquaient l’obstétrique de 
manière régulière. Aucun d’entre eux ne pratiquait l’uro-gynécologie ou d’autres 
pathologies dans la même mesure que le défendeur. Néanmoins, presque tous 
étaient dans le collimateur de Santésuisse en raison du dépassement de 30% de la 
moyenne ANOVA. A cela s’ajoutait un grand nombre de syndromes d’ovaires 
polykystiques (110), de problèmes thyroïdiens et d’altérations métaboliques comme 
le diabète, l’intolérance au glucose ou au lactose et des problèmes accessoires 
d’acné, d’hirsutisme, d’obésité et d’aménorrhée. Le défendeur était par ailleurs le 
seul gynécologue en Suisse romande à posséder un équipement complet d’uro-
dynamique avec électromyographie et équipement complet de cystoscopie 
diagnostic. Il avait effectué 172 consultations approfondies pour des problèmes 
urinaires et d’incontinence en 2005, pour un coût approximatif de 45'000 fr. A cela 
s'ajoutaient 452 interventions chirurgicales à son cabinet pour un coût global de 
43'436 fr. 30, 1'376 examens échographiques, 328 consultations pour des dysplasies 
sur 131 patientes pour un montant de 40'048 fr. 80, 14 cas de cancer du sein, 110 


 
 
 
 
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grossesses pour un coût de 33'300 fr., dont 94 étaient à haut risque. Les pathologies 
détectées durant la grossesse avaient nécessité la réalisation de 74 examens 
complémentaires. Le nombre de consultations en urgence était de 625 en 2005 pour 
un coût total de 46'181 fr. 40, y compris la taxe d’urgence. Cela étant, le défendeur 
a fait valoir que c'étaient bien les spécificités de sa clientèle et de sa pratique qui 
avaient entraîné un coût moyen par patient plus élevé. Le cumul des spécificités 
faisait de lui un cas unique. 
21. A la suite de la démission du Monsieur Charles SELLEGER en tant qu’arbitre, le 
défendeur a choisi le Monsieur Jacques Alain WITZIG en cette qualité, par courrier 
du 11 décembre 2007. 
22. Par réplique du 19 décembre 2007, les demanderesses ont persisté dans leurs 
conclusions. Elles ont relevé que les statistiques étaient fondées sur des factures 
effectivement remboursées aux patients et non pas sur le chiffre d’affaires 
ressortant de la comptabilité du cabinet. Il n’était par ailleurs pas démontré que 
l’origine étrangère des patientes d’un gynécologue engendrerait des coûts moyens 
annuels supérieurs à une patientèle suisse. De surcroît, dans une ville internationale 
comme Genève, les confrères du défendeur traitaient également des patientes 
d’origine étrangère. Il n’était probablement pas non plus le seul gynécologue à 
traiter des prostituées. En outre, les personnes exerçant ce métier étaient plus 
sensibilisées que les autres aux risques qu’elles encouraient. Le défendeur n’a non 
plus établi de traiter plus de femmes homosexuelles que d’autres gynécologues et 
que ces patientes encouraient un risque plus grand de vaginites. Les demanderesses 
ont contestés que bon nombre de gynécologues n’effectuaient pas des échographies 
dans leur cabinet. Cela était au contraire courant. Enfin, elles ont persisté à 
considérer que la comparaison des médecins du même groupe sur la base des 
statistiques de Santésuisse était fiable. 
23. Par duplique du 11 février 2008, le défendeur a persisté dans ses conclusions 
principales. A titre préalable, il a conclu à la production, par les demanderesses, des 
pièces comportant l’indication de la nature et du coût des prestations fournies par le 
défendeur et remboursées entre le 1er janvier et le 31 décembre 2005, ainsi que des 
composantes et des références chiffrées ayant servi de base de calcul du « coût 
moyen par patiente » visé sous chiffre 27 de la demande (328 fr. 04). Il a conclu 
également à la désignation d’un expert aux fins de prendre connaissance des 86 
dossiers produits, d’établir, pour chaque dossier concerné, la liste des prestations 
fournies par le défendeur et de déterminer l’adéquation des prestations susvisées au 
diagnostic posé dans chaque cas. Il a notamment reproché à Santésuisse de ne 
jamais avoir recherché la moindre solution avec lui, en dépit de son esprit de 
collaboration et de la totale transparence dont il avait toujours fait preuve. Il a 
relevé en outre avoir démontré, littérature médicale à l’appui, que des patientes 
d’origine latino-américaine, espagnole et africaine pratiquaient régulièrement des 
douches vaginales et présentaient dès lors plus de vaginites et d’infections urinaires. 


 
 
 
 
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Il a contesté que les prostituées n'étaient pas exposées à un risque plus élevé pour la 
santé du fait de leur métier. Il ne pouvait cependant pas prouver le nombre de 
prostituées traitées our la raison évidente du secret professionnel. Concernant la 
clientèle homosexuelle, il avait également prouvé par des articles de la littérature 
médicale que celle-ci développait plus souvent des vaginites que les patientes 
hétérosexuelles. 
24. Le 16 mai 2008, le défendeur a été entendu par le Tribunal de céans en comparution 
personnelle. Il a notamment déclaré que son cabinet était informatisé et qu’il avait 
ainsi pu établir précisément le montant des honoraires à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins et celui à la charge des assurances complémentaires. 
Concernant les interventions en urgence, elles représentaient 15% de son chiffre 
d’affaires de l’assurance obligatoire des soins. Ces interventions pouvaient avoir 
lieu à n’importe quelle heure du jour et du week-end. Le surcoût pour une urgence 
était de 48 fr. Il ne réservait pas à proprement parler une plage horaire pour ces 
urgences. Cependant, il ne prenait pas de pause à midi pour garder du temps pour 
celles-ci qu’il intercalait entre deux rendez-vous. En cas d’urgence, il faisait 
généralement venir les patientes au cabinet immédiatement. Sur question de 
Santésuisse, il a indiqué qu’il ne pratiquait plus des opérations TVT depuis 
l’introduction de TARMED. Auparavant, il avait réalisé ces opérations sur environ 
150 personnes par an pour un coût par opération d’environ 1'000 fr. Pour 
compenser l’abandon des opérations TVT en ambulatoire, il faisait d’autres 
examens spécialisés à son cabinet. 
25. A l'issue de cette audience un délai a été fixé aux parties pour proposer des noms 
d'expert. 
26. Le 26 mai 2008, Santésuisse a informé le défendeur que son indice ANOVA pour 
l'année 2006 était toujours supérieur à l’indice moyen du groupe de comparaison et 
qu’il s’apprêtait à lui réclamer la restitution de la somme de 80'470 fr. 
27. Le 30 mai 2008, le Tribunal de céans a interpellé le Dr Pierre D__________, 
responsable du groupe des médecins-conseil et ancien président de l'AMG, afin 
qu'il lui indique le nom d'un expert pour évaluer la pratique d'un médecin 
gynécologue et obstétricien. 
28. Le 3 juin 2008, les demanderesses ont proposé au Tribunal de céans le 
Dr A__________ en tant qu'expert. Par courrier du 5 juin 2008, le défendeur a 
suggéré de confier l'expertise au Dr B__________ ou de s'adresser au Dr 
C__________, médecin-chef de la Clinique de gynécologie à Fribourg, pour la 
recommandation d'un expert. Il s'est opposé à ce que le Dr D__________ soit 
associé aux choix d'un expert, dans la mesure où il était le médecin-conseil de l'une 
des demanderesses. Celles-ci se sont opposées à la désignation du Dr 


 
 
 
 
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B__________, par courrier du 6 juin 2008, jugeant ce choix "totalement 
inopportun". 
29. Par courrier du 17 juin 2008, le défendeur a contesté la prétention de Santésuisse 
concernant l'année 2006, en se prévalant des spécificités de sa pratique et de sa 
clientèle alléguées précédemment. La situation s’était même aggravée, dans la 
mesure où il avait décidé de concentrer l’essentiel de son activité sur des patientes 
présentant des pathologies gynécologiques, hormonales et urologiques et où les cas 
de traitement de l’infertilité, de grossesses à haut risque étaient en constante 
augmentation. Il avait ainsi décidé de ne plus accepter de nouvelles clientes pour de 
simples contrôles de routine et ne pouvait pas être comparé aux confrères de son 
groupe, sur la base des statistiques. Il a allégué en outre avoir tout mis en œuvre 
pour diminuer les coûts de sa pratique, ce qui s’était notamment traduit par la non 
facturation des actes accomplis en l’absence de ses patientes (consultations 
téléphoniques, transmissions de résultats munis de commentaires, ainsi que l’envoi 
d’ordonnances). Il avait aussi diminué son temps de travail. Ses efforts avaient 
permis une diminution de l’indice ANOVA de 166 en 2005 à 142 en 2006. 
30. Le 30 juin 2008, le défendeur a proposé au Tribunal de céans le Dr F__________ 
en tant qu'expert. 
31. Le 11 juillet 2008, le Prof. C__________ a proposé, à la demande du Tribunal de 
céans, le Dr G__________ en tant qu'expert. 
32. Le 23 juillet 2008, les demanderesses du groupe II, mentionnées sur la page de 
garde, ont introduit une demande en paiement de la somme de 80'477 fr. à 
l’encontre du défendeur, sous suite de dépens, sur la base de l’indice ANOVA de 
142 en 2006. Subsidiairement, elles lui ont réclamé la somme de 102'054 fr. sur la 
base des statistiques RSS. Elles ont expliqué que Santésuisse avait décidé, pour 
uniformiser sa pratique au niveau suisse, de prendre dorénavant en considération 
l’indice ANOVA des coûts totaux. Cette méthode était fondée sur la même base de 
données que les statistiques RSS, mais offrait de nombreux avantages par rapport à 
ces dernières. Ainsi, la comparaison des fournisseurs de prestations était opérée 
avec la prise en compte de critères tels que l’âge, le sexe des patients et le lieu où se 
trouvait le cabinet médical. L’indice ANOVA était corrigé en fonction des 
spécificités cantonales, ce qui le rendait fiable et permettait d’améliorer la 
comparaison, dans la mesure où les particularités de la pratique des médecins 
pourront mieux être comparées avec celles de la pratique des confrères d’autres 
cantons dans toute la Suisse ayant une activité proche de celle du cas concerné. 
Grâce à une pondération correspondante (« méthode des moindres carrés ») les cas 
extrêmes influaient moins fortement sur la moyenne corrigée. Le groupe de 
comparaison nationale était composé de médecins de la même spécialité, traitant 
plus de 50 malades ou facturant des prestations à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins pour un montant supérieur à 100'000 fr. Ainsi, la méthode 


 
 
 
 
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ANOVA reproduisait plus fidèlement la réalité que les statistiques RSS. Les 
demanderesses ont enfin estimé que les spécificités de la pratique alléguées par le 
défendeur ne permettaient pas de justifier un coût moyen supérieur à 130% du coût 
moyen par patient au niveau national. 
33. L’audience de conciliation du 8 septembre 2008 relative à la seconde demande s’est 
soldée par un échec. Le Tribunal de céans a joint celle-ci à la première sous le 
numéro de procédure A/2636/2007. 
34. Par mémoire de réponse du 12 janvier 2009, le défendeur a conclu au rejet de la 
seconde demande, sous suite de dépens. Préalablement, il a conclu à la production 
par Santésuisse des pièces comportant l’indication de la nature du coût des 
prestations qu’il a fournies et qui avaient été remboursées entre le 1er janvier et le 
31 décembre 2006, ainsi que des composantes et des références chiffrées ayant 
servi de base de calcul du coût moyen par patiente dont faisait état la demande. Il a 
conclu également à ce qu’un expert soit désigné aux fins d’analyser sa pratique sur 
la base de 94 dossiers qu’il a produits dans la procédure, d’établir la liste des 
prestations fournies par le défendeur au bénéfice du patient concerné, de déterminer 
l’adéquation des prestations au diagnostic posé dans chaque cas et de procéder à 
tout autre examen de sa pratique nécessaire à la détermination des spécificités de sa 
clientèle et de sa pratique. Le défendeur a relevé qu’il était dans l’impossibilité de 
procéder à la vérification des chiffres avancés par Santésuisse, ne disposant pas des 
décomptes de remboursements effectués par les caisses-maladie. Il ne pouvait non 
plus contrôler les chiffres allégués concernant les coûts indirects générés. Il a 
souligné à cet égard que son indice de coûts indirects de 127 était contenu dans la 
marge de tolérance de 130. Les coûts indirects étaient essentiellement liés aux 
traitements de l’infertilité et l’endocrinologie. Les examens et analyses y relatifs 
étaient les seuls pour lesquels il ne disposait pas du matériel nécessaire pour les 
réaliser en cabinet. En outre, le fait qu’ils soient particulièrement onéreux suffisait à 
expliquer pourquoi sa pratique générait des coûts indirects de laboratoire et 
d'analyses, bien qu’il exécutât lui-même la quasi-totalité des examens et analyses. 
Quant à son indice élevé pour les médicaments prescrits, il renouvelait un grand 
nombre d’ordonnances pour ses patientes souffrant de pathologies récurrentes et 
contribuait ainsi à réduire les coûts de la santé. De surcroît, Santésuisse s’était 
fondée pour les exercices 2005 et 2006 sur un chiffre d’affaires plus élevé que celui 
du cabinet, pour ce qui concernait les frais à la charge de l’assurance obligatoire des 
soins, tout en prenant en considération un nombre de patients moins élevée que 
celui qui résultait de sa comptabilité. Les différences étaient importantes et 
impossibles à expliquer par le seul jeu des chevauchements entre facturations et 
remboursements intervenant sur les exercices comptables séparés. Une partie de ces 
différences s’expliquaient, de l’avis du défendeur, par le fait que certaines caisses-
maladie avaient indûment remboursé à ses patientes des soins qui n’étaient pas à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins. Il a donné ensuite les chiffres en détail 
des patientes, selon le nombre des consultations. 94 cas lourds avaient généré le 


 
 
 
 
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plus de consultations pendant l’exercice 2006 et généré un coût total de 219'618 fr. 
70. Leur examen permettra de rejeter les accusations de polypragmasie. En 2006, il 
avait largement développé la pratique de l’endocrinologie (574 consultations). Le 
nombre des interventions chirurgicales en 2006 avait été de 258. Il avait traité 165 
patientes atteintes de dysplasie en 2006 dont 86 nouveaux cas, ainsi que 43 
patientes atteintes de cancer du sein. Parmi les 116 grossesses qu’il avait suivies, 89 
avaient été des grossesses à haut risque. Le nombre des consultations urgentes avait 
été de 152, dont 55 de nuit ou durant les jours fériés. Pour le surplus, le défendeur a 
repris en substance son argumentation précédente. Il a produit la liste anonyme 
exhaustive de l’intégralité de ses consultations mises à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins, en plus des factures relatives aux 94 cas lourds. Concernant la 
baisse de son chiffre d’affaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins en 
2006, il a souligné qu’elle était directement liée au fait qu’il n’avait accepté qu’un 
nombre très limité de nouvelles patientes à la charge de l’assurance maladie 
obligatoire. 
35. Par courrier du 6 mars 2009, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il avait 
l'intention de confier le mandat d'expertise au Dr G__________, à Zürich. Il leur a 
également communiqué comment il entendait circonscrire la mission de l'expert. 
36. Par courrier du 24 mars 2009, le défendeur s'est opposé à la désignation du 
Dr G__________ comme expert et a requis que l'expertise soit confiée au Dr 
F__________ à la Chaux-de-Fonds. S'agissant de la mission de l'expert, il a requis 
que l'examen de sa pratique porte sur un nombre suffisant de dossiers et se 
concentre sur les spécificités de sa pratique et de sa clientèle, soit en priorité, sur 
l'examen des dossiers traitant des cas lourds qu'il avait produits dans la procédure. 
Il a également demandé que l'expert s'adjoigne obligatoirement un consultant 
spécialisé pour l'examen de tout dossier portant sur une spécialité qu'il ne 
pratiquerait pas lui-même. 
37. Par courrier du 27 mars 2009, les demanderesses se sont également opposées à la 
désignation du Dr G__________. Elles ont proposé la désignation du 
Dr H__________ à Neuchâtel en tant qu'expert. S'agissant de la définition de la 
mission de l'expert, les demanderesses ont demandé que l'expert prenne 
connaissance au préalable des dossiers des parties, tels que versés à la procédure. 
Quant à la sélection des dossiers médicaux du défendeur, elles ont estimé qu'elle 
devait se faire en présence d'un représentant de chacune des parties. Il leur 
paraissait en outre opportun de prévoir soit une sélection à priori, chacune des 
parties proposant un certain nombre de dossiers, ou que la sélection des dossiers se 
fasse contradictoirement. Concernant l'une des questions formulées par le Tribunal 
de céans à l'intention de l'expert, les demanderesses ont allégué qu'il n'y avait 
aucune place pour une notion de "pratique partiellement non conforme au principe 
de l'économicité". 


 
 
 
 
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38. Par courrier du 2 avril 2009, le défendeur a informé le Tribunal de céans qu'il ne 
s'opposait pas à la désignation du Dr H__________ en tant qu'expert. Il a également 
demandé que l'expert prenne connaissance du dossier de la procédure, et ne s'est 
pas opposé à ce que la sélection des dossiers médicaux du défendeur soit opérée en 
présence des parties, le choix final des dossiers nécessaires à la mission d'expertise 
devant cependant être laissé à l'expert, charge à lui d'expliquer quels auront été ses 
critères de sélection. 
39. Interpellé par le Tribunal de céans, le Dr H__________ l'a informé, par courrier du 
2 juin 2009 qu'il ne pouvait accepter le mandat. 
 
EN DROIT 
1. Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales (cf. art. 43 LPGA), l'administration est tenue d'ordonner une 
instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments 
ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en 
œuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux 
du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; ATFA non publié du 19 mars 2004, I 751/03 
consid. 3.3, RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). 
2. Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral des assurances 
admet le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou 
une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377, 
ATF 119 V 453 consid. 4). Les tribunaux arbitraux sont en principe libres de 
choisir la méthode d’examen. Toutefois, la préférence doit être donnée à la méthode 
statistique par rapport à la méthode analytique, qui en règle générale est appliquée 
seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font 
défaut (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377, ATF 98 V 198). 
3. En l'espèce, du fait que le défendeur pratique plusieurs spécialités, sa comparaison 
aux autres médecins du groupe de gynécologues ne paraît guère possible. Aussi 
s'avère-t-il nécessaire de mettre en œuvre une expertise judiciaire. 
4. Aucune des parties ne s'étant opposée à la désignation du Dr A__________ en tant 
qu'expert, le mandat d'expertise sera confié à ce dernier. 
5. Concernant la mission d'expertise, il sera tenu compte des remarques des parties, en 
ce qui concerne la nécessité de prendre connaissance du dossier de procédure et la 
sélection contradictoire du dossier. Comme proposé par le défendeur, le choix final 
des dossiers nécessaires à la mission d'expertise sera cependant laissé à l'expert, qui 
devra également justifier les critères de sélection. 


 
 
 
 
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Le Tribunal de céans modifiera enfin la seconde question formulée à l'intention de 
l'expert et communiquée aux parties par son courrier du 6 mars 2009. 
 
 
 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES: 
Statuant 
A. Ordonne une expertise judiciaire de la pratique médicale du E__________. 
B. La confie au Dr A__________. 
C. Dit que la mission de l’expert sera la suivante : 
- Prendre connaissance du dossier de la présente procédure pendante devant le 
Tribunal de céans. 
- Procéder à la sélection d'un certain nombre de dossiers des années 2005 et 
2006, en présence des parties, étant précisé que le choix final des dossiers 
nécessaires à l'exécution de la mission d'expertise sera laissé à l'appréciation de 
l'expert, lequel devra toutefois expliquer les critères de sélection des dossiers 
retenus. 
- Inviter le Dr E__________ à lui remettre les dossiers sélectionnés à bref délai, 
ainsi que toute autre pièce que l’expert jugera nécessaire pour l’exécution de sa 
mission, s'ils ne figurent pas dans le dossier de la présente procédure. 
- Examiner les dossiers et pièces sélectionnés. 
- Prendre tout renseignement utile auprès du Dr E__________, ainsi que tout 
autre tiers. 
- S’adjoindre des spécialistes requis au titre de consultants, pour l'examen de tout 
dossier portant sur une spécialité que l'expert ne pratique pas lui-même. 
- Établir un rapport écrit et répondre notamment aux questions suivantes : 
1. L’examen des dossiers sélectionnés du Dr E__________ révèle-t-il, 
respectivement infirme-t-il, une pratique non économique constitutive de 
polypragmasie? 


 
 
 
 
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2. Si sa pratique ne devait être pas être conforme au principe de 
l’économicité, en tout ou partie, à quel pourcentage du chiffre d’affaires 
du cabinet du Dr E__________, en 2005 et en 2006, évaluez-vous le 
surcoût engendré par une pratique non-conforme audit principe ? 
 
D. Invite le Dr A__________ à déposer le plus rapidement possible un rapport en cinq 
exemplaires au Tribunal de céans. 
E. Réserve le fond. 
F. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
 
La greffière 
 
 
 
 
Sylvie CHAMOUX 
 
La présidente 
 
 
 
 
Maya CRAMER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties par le greffe le