ge_gerichte · ATAS/602/2005 · 2005-06-29 · de


RÉPUBLIQUE ET

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/330/2005
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
4" Chambre
du 29 juin 2005

En la cause

Monsieur F , représenté par Madame Jacqueline DECK,

Permanence juridique sur l'assurance-maladie/accident, en les
bureaux de laquelle il élit domicile

contre

CAISSE-MALADIE 57, sise Jupiterstrasse 15, case postale 234 à
Berne

CANTON DE GENÈVE

ATAS/602/2005

recourant

intimée

Siégeant : Mme Juliana BALDE, Présidente, Mmes Karine STECK et Isabelle DUBOIS,

juges.

-2/1-

EN FAIT

Monsieur F , né en 1973, a été heurté par un tram des TPG le 6 décembre
1983, à Genève. Le choc a entraîné notamment une commotion cérébrale, des
plaies et contusions multiples, des fractures des deux mâchoires et des fractures
alvéolo-dentaires multiples.

En 2001, l’assuré a adressé à la Caisse-maladie et accidents FTMH (ci-après
l’assureur) un devis dentaire établi par le médecin dentiste M relatif à
une suite de l’accident de 1981. Par courrier du 18 septembre 2001, l’assureur a
retourné le devis à l’assuré, au motif qu’il n’avait pas de couverture accident auprès
d’elle et qu’il n’était pas assuré auprès de sa caisse.

Le 11 février 2003, la Permanence juridique sur l’assurance-maladie/accidents du
Bureau central d’aide sociale — BCAS, agissant au nom de l’assuré, a interpellé
l’assureur, au motif qu’au moment de l’accident et vu l’âge de la victime, c’est à
l’assureur maladie au moment du besoin des soins d’assumer la prise en charge, soit
la FTMH. Elle lui a demandé de prendre position.

Le 22 juillet 2003, l’assuré a transmis à l’assureur divers documents, dont le rapport
de police suit à l’accident.

Par courrier du 9 septembre 2003, l’assureur a admis qu’il devait en principe
intervenir en sa qualité d’assureur-maladie. Il a toutefois indiqué qu’il n’était pas en
mesure d’affirmer avec certitude que le traitement dont avait bénéficié l’assuré était
bien la conséquence d’une rechute de l’accident de 1983. Il lui a demandé de lui
faire parvenir toutes les radiographies et autres panoramiques de la dentition, ainsi
qu’un rapport médical du médecin traitant de l’assuré. Il a d’autre part prié l’assuré
de lui indiquer si un autre assureur était intervenu à l’époque, tel que l’assurance
scolaire dentaire.

L’assuré a communiqué des documents à l’assureur par courriers des 18 décembre
2003, 25 mars 2004 et 13 avril 2004. Le dossier étant complet, il a déclaré rester
dans l’attente de la décision.

Le 3 août 2004, l’assureur a interpellé l’assuré, en sollicitant d’autres
renseignements. Le 6 septembre 2004, la mandataire de l’assuré a rappelé que tous
les renseignements qu’il avait pu obtenir lui avaient été dûment communiqués, ainsi
qu’au dentiste-conseil et qu’il apparaissait que le dossier était complet. Si tel ne
devait pas être le cas, elle a indiqué qu’il serait alors judicieux que l’assureur
s’adresse directement au Docteur M qui avait suivi l’assuré depuis
l’accident de 1983.

A/330/2005

-3/7-

10.

11.

12.

13.

14.

Le 3 novembre 2004, le Docteur M a envoyé à l’assureur un rapport,
répondant à ses questions.

Par lettre-signature du 1°” décembre 2004, l’assuré, considérant que le dossier était
désormais complet, a requis de l’assureur une décision formelle.

Le 20 janvier 2005, l’assuré a demandé à l’assureur de lui indiquer si, contre son
avis, l’état de ce dossier ne lui permettait pas de statuer, faute de quoi il se verra
dans l’obligation de recourir pour déni de justice.

Par acte du 10 février 2005, l’assuré, par l’intermédiaire de sa mandataire, a saisi le
Tribunal de céans d’un recours pour déni de justice.

Dans sa réponse du 14 mars 2005, la Caisse-maladie 57 (ci-après l’assureur) fait
valoir qu’il a soumis le cas à son médecin-conseil, qui a requis des renseignements
complémentaires. Les renseignements demandés afin d’établir une décision
définitive ne lui étant pas parvenus, il n’est pas en mesure d’établir une décision
formelle.

Le Tribunal de céans a convoqué les parties à une audience de comparution
personnelle qui s’est tenue le 15 juin 2005. L’intimé ne s’est pas présenté. La
mandataire de l’assuré a rappelé qu’elle avait communiqué à l’assureur tous les
renseignements qu’elle avait pu obtenir et a maintenu ses conclusions.

Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56V al. 1 LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales
connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA),
entrée en vigueur le 1” janvier 2003, qui sont relatives à la loi fédérale sur

A/330/2005

-417 -

l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), ainsi qu’à celles relatives à la loi
fédérale sur l’assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Selon l’art. 56 al. 2 LPGA, le recours peut aussi être formé lorsque l’assureur,
malgré la demande de l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur
opposition.

Tel est le cas en l’occurrence, dès lors que le recourant a expressément sollicité une
décision formelle, que l’intimée n’a toutefois pas rendue. Le recours est dès lors
recevable pour ce motif.

Les prestations d’assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par
l’art. 51 LPGA. En dérogation à l’art. 49 al. 1 LPGA, cette règle s’applique
également aux prestations importantes (cf. art. 80 al. 1 LAMal). Conformément à
l’art. 51 al. 2 LPGA, l’assuré peut cependant exiger qu’une décision soit rendue.

En l’occurrence, le Tribunal de céans constate que le recourant a requis de
l’assureur une première fois en 2001, puis en février 2003, la prise en charge de
frais dentaires au titre des suites d’un accident dont il avait été victime en 1983.
L’intimé a requis des renseignements complémentaires et le recourant lui a
communiqué toutes les pièces qu’il avait pu obtenir (cf. annexes 1 à 4 recourant).
Ce faisant, il a satisfait à son obligation de collaborer qui lui incombe à teneur de
l’art. 28 al. 1 LPGA.

L’intimé a d’autre part questionné, par le biais de son médecin-conseil, le Docteur
M , lequel a répondu en date des 19 novembre 2001, 27 octobre 2003, 25
février 2004, en joignant à ses rapports les radiographies en sa possession. Elle n’a
toutefois pas rendu une décision formelle.

L’art. 56 al. 2 LPGA vise le refus de statuer et le retard à statuer d’un assureur ou
d’une autorité administrative. Il y a retard injustifié de la part de l’autorité
lorsqu'elle diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Le caractère
raisonnable de la durée de la procédure s’apprécie en fonction des circonstances
particulières de la cause. Il faut notamment prendre en considération l’ampleur et la
difficulté de celle-ci, ainsi que le comportement du justiciable, mais non des
circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail de l’autorité
(ATF 125 V 191 consid. 2a). Sur ce point, la jurisprudence rendue avant l’entrée en
vigueur de la loi demeure applicable, la LPGA n’ayant apporté aucune modification
à la notion du déni de justice (cf. U. KIESER, ATSG -— Kommentar, 2003, ch. 10,
13 et 14 ad art. 56).

Dans le cas d’espèce, il apparaît que le dossier produit par le recourant était
complet ; d’autre part, sur la base des pièces du dossier de l’intimé, son médecin-

A/330/2005

- 5/7 -

conseil n’a pas adressé d’autres demandes de renseignements au Docteur
M . L‘assureur s’estimait dès lors suffisamment renseigné, de sorte qu’il
était en mesure, depuis le mois de février 2004, de statuer sur la demande de
l’assuré.

Le Tribunal constate ainsi qu’en refusant de rendre une décision formelle, malgré la
demande du recourant, l’assureur a commis un déni de justice. Le recours sera en
conséquence admis.

Bien qu’il obtienne gain de cause, le recourant n’a pas droit à une indemnité à titre
de dépens, dès lors qu’il est représenté par la Permanence juridique sur l’assurance
maladie/accidents du Bureau Central d’Aide Sociale (ATF 126 V 11).

Conformément à l’art. 61 al. 1 let. a LPGA, la procédure devant le Tribunal
cantonal des assurances sociales est gratuite pour les parties. Toutefois, des
émoluments de justice et les frais de procédure peuvent être mis à la charge de la
partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté (cf. ég. art. 89H al. 1
de la loi de procédure administrative du 12 septembre 1985 — LPA). En effet, ainsi
que le Tribunal fédéral des assurances l’a admis, la possibilité de limiter la gratuité
en cas de recours téméraire ou interjeté à la légère est un principe général de
procédure prévu pour toutes les branches des assurances (ATF 126 V 151 consid.
4b).

La jurisprudence a précisé qu’un recours voué à l’échec ne saurait être assimilé à un
recours présentant un caractère de légèreté ou de témérité. Le fait qu’un recours soit
dépourvu de chances de succès ne suffit pas a priori à lui seul à lui conférer un tel
caractère. Encore faut-il qu’un élément — critiquable — s’ajoute subjectivement
parlant : la partie concernée doit avoir entamé la procédure quand bien même elle
pouvait sans autre se rendre compte, en usant de l’attention que l’on pouvait
raisonnablement exiger d’elle, que son recours était dépourvu de chances de succès
(Pratique VSI 1998 p. 194).

Dans le cadre du présent recours pour déni de justice, le Tribunal de céans
considère qu’il y a lieu d’appliquer par analogie la jurisprudence du Tribunal
fédéral des assurances sociales à propos des litiges portant sur des cotisations de la
prévoyance professionnelle ; ainsi, le point de savoir si un procès est téméraire doit
être tranché en examinant non seulement le comportement de l’assureur ayant
commis un déni de justice dans la procédure judiciaire, mais également son
comportement avant le procès (voir ATF 124 V 285).

Au vu de l’attitude de l’intimée avant le procès ainsi qu’au cours de la procédure
judiciaire, la légèreté de son comportement doit être constatée. En effet, alors même
qu’elle disposait de tous les documents dûment communiqués par la mandataire du
recourant, elle a persisté à ne pas rendre de décision formelle, malgré les demandes
réitérées du recourant, le contraignant ainsi à saisir le Tribunal. De surcroît, dûment

A/330/2005

- 6/7 -

convoquée par le Tribunal de céans, elle s’est contentée de lui adresser un téléfax
pour lui faire savoir qu’elle ne serait pas présente à l’audience, déclarant au surplus
qu’une relation de causalité entre l’accident de 1983 et les traitements dentaires
n’était pas prouvée, sans autre explications.

En conséquence, l’intimée sera condamnée au paiement d’un émolument. Pour en
fixer le montant, le Tribunal cantonal des assurances sociales statue dans les limites
établies par règlement du Conseil d'Etat (cf. art. 1 du Règlement sur les frais,
émoluments et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 1986); en
règle générale, l’émolument d’arrêté n’excède pas 10'000 fr. (art. 2 al. 1 du
règlement précité). Le Tribunal condamnera dès lors l’intimée à payer un
émolument de 1'000 fr.

FPT

A/330/2005

-7/1-

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours pour déni de justice recevable.

Au fond :

2. L’admet.

3. Ordonne à la Caisse-maladie 57 de rendre sans délai une décision formelle dûment
motivée, comportant les moyens de droit.

4. Condamne la Caisse-maladie 57 au paiement d’un émolument de 1'000 fr.

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier La Présidente :

Walid BEN AMER Juliana BALDE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

A/330/2005