ge_gerichte · ATAS/227/2008 · 2008-02-20 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; François COURVOISIER et Jean-Marc LEBET, 
Arbitres 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2792/2006 
ATAS/227/2008 
ARRET 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
Chambre 7 
du 20 février 2008 
 
En la cause 
ASSURA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
avenue C.-F. Ramuz 70, PULLY 
ATUPRI KRANKENKASSE, sise Zieglerstrasse 29, BERNE 
AVANEX, Droit des assurances, sise chemin de la Colline 12, 
LAUSANNE 
CAISSE-MALADIE 57, sise Jupiterstrasse 15, BERNE 
CSS VERSICHERUNG, sise Rösslinattstrasse 40, LUCERNE 
E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, sise Brislachstrasse 2, LAUFEN 
GROUPE MUTUEL, sise rue du Nord 5, MARTIGNY 
HELSANA VERSICHERUNGEN AG, sise à ZURICH 
KOLPING KRANKENKASSE AG, sise Ringstrasse 16, 
DUBENDORF 
Demanderesses 
du groupe I 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
A/2792/2006 
- 2/18 -
KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise à BERNE 
OKK SCHWEIZ, sise rue Hans-Fries 2, FRIBOURG 
PROGRES ASSURANCES SA, Droit des assurances, sise à 
ZURICH, 
SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sise Lagerstrasse 107, 
ZURICH 
SANSAN, sise rue de Versailles 6, PULLY 
 
AQUILANA CAISSE-MALADIE, sise Bruggerstrasse 46, 
BADEN 
ASSURA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
avenue C.-F. Ramuz 70, PULLY 
ATUPRI KRANKENKASSE, sise Zieglerstrasse 29, BERNE 
CAISSE-MALADIE 57, sise Jupiterstrasse 15, BERNE 
CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET 
ACCIDENTS, sise Bundesplatz 15, LUCERNE 
KPT CPT KRANKENKASSE, sise Tellstrasse 18, BERNE 
CSS VERSICHERUNG, sise Rösslinattstrasse 40, LUCERNE 
MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
AVENIR ASSURANCES, sise rue du Nord 5, MARTIGNY 
HERMES, sise rue du Nord 5, MARTIGNY 
UNIVERSA, sise rue du Nord 5, MARTIGNY 
CMBB ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, sise rue du 
Nord 5, MARTIGNY 
LA CAISSE VAUDOISE, sise c/o Groupe Mutuel, rue du Nord 5, 
MARTIGNY 
CAISSE-MALADIE DE LA FONCTION PUBLIQUE, sise c/o 
GROUPE MUTUEL, rue du Nord 5, MARTIGNY 
CAISSE MALADIE DE TROISTORRENTS, sise c/o Groupe 
Mutuel, rue du Nord 5, 1920 MARTIGNY 
CAISSE-MALADIE EOS, sise rue du Nord 5, MARTIGNY 
 
 
 
 
 
Demanderesses 
du groupe II 


 
 
 
 
A/2792/2006 
- 3/18 -
AVANTIS ASSUREUR MALADIE, sise c/o Groupe Mutuel, rue 
du Nord 5, MARTIGNY 
FONDATION NATURA ASSURANCES.CH, sise c/o Groupe 
Mutuel, rue du Nord 5, MARTIGNY 
PANORAMA KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG, 
sise c/o Groupe Mutuel, rue du Nord 5, MARTIGNY 
EASY SANA, sise c/o Groupe Mutuel;rue du Nord 5, MARTIGNY 
PHILOS, sise Riond-Bosson, TOLOCHENAZ 
HELSANA VERSICHERUNG AG, sise Zentraler 
Betreibungsdienst, ZURICH 
INTRAS, sise rue Blavignac 10, CAROUGE 
PROGRES VERSICHERUNGEN AG, sise à ZURICH 
SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sise Lagerstrasse 107, 
ZÜRICH 
SANSAN VERSICHERUNGEN AG, sise Zentraler sise à 
ZURICH 
SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, sise Römerstrasse, 
38, WINTERTHUR 
WINCARE VERSICHERUNGEN, sise Konradstrasse 14, 
WINTERTHUR 
Toutes représentées par Santésuisse Genève et Me Mario-
Dominique TORELLO, en l'étude duquel elles élisent domicile 
contre 
Monsieur P__________ 
défendeur 


 
 
 
 
A/2792/2006 
- 4/18 -
EN FAIT 
1. Monsieur P__________ (ci-après le médecin, puis le défendeur) est spécialiste 
FMH en médecine interne générale à Genève. 
2. Le 30 décembre 2003, l'association Santésuisse, organisation faîtière des assureurs-
maladie actifs dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, l'a informé que sa 
facturation dépassait de manière significative les valeurs moyennes de ses confrères 
de la même spécialité. Elle a par ailleurs demandé au médecin de lui faire part par 
écrit d'éventuelles remarques au sujet de l'activité de son cabinet, susceptibles 
d'expliquer les différences de coût constatées. 
3. Le 10 janvier 2004, le médecin a répondu à Santésuisse qu'il avait effectué une 
formation approfondie en gériatrie, que ses patients étaient essentiellement des 
étrangers, des toxicomanes et des personnes âgées. Les étrangers étaient des 
réfugiés arrivés depuis peu en Suisse avec de multiples pathologies physiques non 
traitées chez eux et psychiques liées à leurs conditions de vie. Parmi les étrangers 
étaient également des fonctionnaires internationaux, des employés des missions et 
des diplomates dont les exigences étaient élevées. Ses nombreux patients 
toxicomanes se présentaient tous les jours à son cabinet, parfois même deux fois par 
jour. Or, il ne leur facturait que deux consultations brèves par semaine, alors même 
qu'ils lui prenaient beaucoup de temps et présentaient de plus en plus de pathologies 
somatiques et psychiatriques, en prenant de l'âge. Les personnes âgées étaient celles 
du quartier. Par ailleurs, l'Hôpital cantonal et d'autres confrères spécialistes lui 
adressaient des patients chroniques. A cela s'ajoutait que, depuis l'ouverture de son 
cabinet, ses patients vieillissaient, contractaient de nouvelles pathologies et 
coûtaient inévitablement de plus en plus cher. 
4. Par courrier du 26 août 2004, Santésuisse a transmis au médecin les statistiques 
2003 en attirant son attention sur le fait que ces dernières présentaient toujours des 
indices trop élevés en comparaison avec ses confrères de la même spécialité. 
5. Par courrier du 27 septembre 2004 à Santésuisse, le médecin s'est étonné que huit 
visites à domicile lui soient attribuées en 2003, alors que les patients auxquels il 
avait rendu les visites à domicile au cours des années précédentes étaient tous 
décédés avant 2003. Pour le reste, ses patients étaient les mêmes et le contenu de sa 
lettre du 10 janvier 2004 concernant ses malades de 2002 valait également pour 
2003. 
6. Selon les statistiques-factureurs de Santésuisse (ci-après statistiques RSS) 
concernant l'année 2004, le médecin présentait un indice de coûts directs de 239, 
par rapport à la moyenne de 100 de ses confrères de la même spécialité. Son indice 
des coûts totaux (couts directs et indirects) était de 153. 


 
 
 
 
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7. Le 26 avril 2006, le médecin a été entendu par Santésuisse à propos des statistiques 
précitées. Selon le procès-verbal relatif à cette séance, le médecin a expliqué, en 
plus des éléments fournis précédemment, qu'il traitait dix toxicomanes et son 
épouse, également médecin dans le même cabinet, dix autres. Cependant, les 
traitements pour l'ensemble des toxicomanes étaient facturés par lui. Il faisait 
également des ultrasons, de la cardiologie, de la gériatrie et de la pneumologie. Il 
n'envoyait que rarement un patient chez un spécialiste. La majorité de ses patients 
étaient en outre âgés. Il avait de moins en moins de diplomates. Quant à son indice 
de laboratoire, lequel était trop élevé selon Santésuisse, le médecin a répondu qu'il 
faisait un examen laboratoire tous les six mois au maximum. Le temps moyen de 
consultation était d'au maximum 25 minutes. Santésuisse a expliqué que le coût par 
consultation était effectivement plus bas, mais que celles-ci étaient nombreuses. 
Quant au coût moyen des patients toxicomanes, le médecin a indiqué compter en 
moyenne deux fois quinze minutes par semaine par patient, tout en soulignant que 
les patients avaient une vie normale avec le traitement de la méthadone, qu'ils 
pouvaient travailler et qu'ils ne commettaient plus de délit. Il faisait une à deux fois 
par an des examens d'urine, alors qu'il devrait en principe en faire tous les trois 
mois. Les médicaments facturés sur ses notes d'honoraires (18'298 fr.) concernaient 
uniquement la méthadone. Quant aux charges du cabinet, le médecin a précisé que 
le loyer était de 2'500 fr. par mois et le salaire mensuel de sa secrétaire de 3'800 fr. 
8. Par courrier du 6 juillet 2006, Santésuisse, par l'intermédiaire de son conseil, a fait 
part au médecin que, compte tenu de sa facturation en 2004, sa pratique aboutissait 
à un trop perçu de 144'739 fr. 70, en prenant pour base la moyenne de l'indice des 
confrères de sa spécialité, ainsi qu'une marge de tolérance de 30%. Ce faisant, 
Santésuisse a considéré que les particularités de sa pratique étaient déjà couvertes 
par la marge de sécurité de 30%. Ainsi, elle était sur le point de lui demander, au 
nom et pour le compte des assureurs-maladie concernés, la restitution du trop perçu. 
Elle lui a accordé un délai au 18 juillet 2006 pour sa détermination. 
9. Le 28 juillet 2006, les demanderesses du groupe I énumérées ci-dessus, 
représentées par Santésuisse et le mandataire de cette organisation, ont déposé une 
demande à l'encontre du médecin en concluant à la constatation de la violation par 
celui-ci du principe du caractère économique des prestations à leur préjudice et à sa 
condamnation au paiement de la somme de 144'739 fr. en mains de Santésuisse, 
charge à elle de la répartir entre les demanderesses, sous suite de dépens. Elles ont 
fait valoir que, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, il n'était pas nécessaire 
de contrôler toutes les positions de l'ensemble des factures d'honoraires d'un 
médecin (méthode analytique), mais que la vérification pouvait se limiter à la 
comparaison des frais moyens de traitement auprès du médecin mis en cause, avec 
ceux d'autres médecins pratiquants dans des conditions semblables (méthode 
statistique). Il convenait toutefois d'ajouter à la moyenne du coût par patient une 
marge de tolérance de 30%. Seules des particularités pouvaient justifier les coûts 
moyens plus élevés que la moyenne. Le défendeur avait des indices de coûts directs 


 
 
 
 
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nettement trop élevés au cours des cinq dernières années, soit de respectivement 
203, 194, 237, 246 et 239. Compte tenu de ce que les vingt patients toxicomanes ne 
constituaient qu'une toute petite partie de sa clientèle, composée en 2004 de 270 
malades, ceux-ci ne pouvaient justifier une augmentation sensible des coûts par 
patient. Le défendeur n'avait par ailleurs pas expliqué pourquoi ses vingt patients 
étaient facturés sous son nom et non pas également sous celui de son épouse. On 
ignorait en outre quelle proportion représentait ses patients étrangers. De surcroît, 
seule une partie de cette clientèle étrangère était constituée de réfugiés en mauvaise 
santé. De ce fait, cette particularité ne justifiait pas non plus les écarts constatés. 
Les demanderesses ont en outre relevé que la moyenne d'âge des patients du 
défendeur n'était que de 42,6 ans, alors que la moyenne des patients de ses 
confrères de la même spécialité était de 51,9 ans. De ce fait, des coûts plus élevés 
pour les patients âgés ne sauraient non plus être justifiés. Enfin, l'indice de 
consultation du défendeur par patient était de 336 par rapport à la moyenne de 100 
et, pour les laboratoires prescrits, de 382. 
10. A l'audience du 27 septembre 2006, le Tribunal de céans a constaté l'échec de la 
tentative de conciliation. Les demanderesses ont désigné à cette audience Monsieur 
Jean-Marc LEBET en tant qu'arbitre. 
11. Par courrier du 9 octobre 2006, le défendeur a choisi le Dr Charles SELLEGER en 
tant qu'arbitre. 
12. Par réponse du 15 décembre 2006, le défendeur, représenté par son conseil, a 
conclu à l'irrecevabilité de la demande et, subsidiairement, à l'irrecevabilité de 
l'action en constatation de droit des demanderesses. Plus subsidiairement encore, il 
a conclu au rejet de la demande quant au fond, sous suite de dépens. En premier 
lieu, il a fait observer que plusieurs pièces relatives à des copies de factures 
remboursées, figurant sur le chargé des demanderesses, n'avaient pas été produites. 
D'autres factures ne comportaient ni le nom de l'assuré, ni de l'assurance, ou 
seulement la mention manuscrite du nom de l'assurance ou de l'assuré. Ainsi, seule 
une partie des demanderesses avait fourni des factures établissant la preuve du 
remboursement par elles. De ce fait, il a dénié à une partie des demanderesses la 
qualité pour agir. Il leur a également reproché de plaider en réalité par procureur, 
soit Santésuisse, et a relevé l'absence de solidarité d'entre elles, avec la conséquence 
qu'elles devaient justifier pour chacune d'elles la somme indûment perçue. Il a en 
outre relevé qu'il était au bénéfice d'une formation complémentaire de pratique de 
laboratoire en cabinet médical. En quarante ans de pratique, il n'avait jamais eu la 
moindre maille à partir avec ses patients et jamais connu de problème juridique 
avec les assurances-maladie. Par ailleurs, la demanderesse CSS Assurance l'avait 
informé en août 2005 encore qu'il figurait dès le mois de janvier 2006 sur la liste 
des médecins généralistes pour l'assurance des médecins de famille PROFIT, au vu 
de la baisse très significative des coûts par patient dans son cabinet, alors qu'elle 
figurait parmi les demanderesses dans la présente procédure. Il a également allégué 


 
 
 
 
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que, sur 270 patients, 235 présentaient des pathologies chroniques. A cet égard, il a 
fourni le détail y relatif avec la mention des différentes pathologies. Sur les 235 
malades chroniques, 141 avaient plus de 50 ans. Il suivait de nombreux patients 
polymorbides. Les coûts engendrés par de tels patients, quel que soit leur âge, 
étaient particulièrement élevé. Ses 23 patients toxicomanes étaient aussi atteints de 
pathologies chroniques. En ce qui concerne le nombre des patients toxicomanes, les 
autorisations pour prescrire des médicaments de substitution (Méthadone) n'étaient 
en principe délivrées que pour dix patients toxicomanes par médecin. Cependant, il 
traitait également dix autres patients au nom de son épouse. Le couple se remplaçait 
par ailleurs l'un l'autre. Les 23 patients pharmacodépendants représentaient à eux 
seuls 57% des consultations pratiquées et facturées. Il ne leur facturait jamais des 
consultations psychothérapeutiques, les grands status et les urgences. Les coûts 
facturés étaient ainsi en fait nettement inférieurs à ceux acceptés par Santésuisse et 
facturés par le X__________. Ces derniers acceptaient ainsi un coût moyen 
mensuel par patient pharmacodépendant de 472 fr., cette somme incluant une prise 
en charge médico-pharmacologique de plus de 30 minutes par semaine s'élevant à 
90 fr., ainsi qu'un montant de 28 fr. pour des examens d'urine. Or, il n'avait facturé 
en 2004 que la somme de 105'117 fr. pour l'ensemble des patients toxicomanes, 
incluant un montant de 874 fr. pour des examens d'urine, soit un montant annuel 
par patient de 4'570 fr. et un montant mensuel de 380 fr. L'ensemble des 
pharmacodépendants engendrait des coûts annuels de 146'656 fr. 60. Quant à 
l'indice de laboratoire, il a affirmé n'avoir effectué en 2004 que 2'038 examens 
(prises de sang), soit une moyenne représentant moins d'un examen par patient et 
par 
an, 
ce 
chiffre 
incluant 
tous 
les 
examens 
nécessaires 
pour 
les 
pharmacodépendants. Concernant le reproche qu'il facturerait trop de médicaments, 
il a indiqué que ces derniers devaient prendre de la méthadone tous les jours. Il 
effectuait également dans son cabinet tous les examens ultrasonographiques 
nécessaires et pouvait ainsi limiter au strict nécessaire la prescription d'examens de 
radiologie coûteux et inutiles. En 2004, il avait pratiqué 81 examens 
ultrasonographiques, soit trois examens pour dix malades, qui ont permis d'éviter 
un examen et une consultation supplémentaire plus chers chez un spécialiste. Il s'est 
en outre référé aux statistiques du trust center des médecins CTESIAS, selon 
lesquelles son chiffre d'affaires était moins élevé que celui de ses confrères et le 
coût moyen d'une consultation inférieur à celui des consultations pratiquées dans le 
canton. Selon les statistiques CTESIAS, il prescrivait également moins d'examens 
de laboratoire que la moyenne et moins de médicaments. Le défendeur a en tout 
état de cause mis en doute la fiabilité des statistiques RSS et a fait valoir qu'il 
conviendrait au moins de déduire les coûts engendrés par les pharmacodépendants 
et l'ultrasonographie du chiffre d'affaires ressortant de ces statistiques. Ce faisant, 
on obtenait un coût moyen par patient inférieur à l'indice de 130 %. 
13. Par mémoire de réplique du 29 janvier 2007, les demanderesses ont persisté dans 
leurs conclusions. Elles ont relevé que si certaines caisses-maladie ont inclus le 


 
 
 
 
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défendeur dans le modèle d'assurance proposant un choix limité de médecins, ces 
caisses avaient des critères de sélection différents. Par ailleurs, la circulaire de la 
CSS avait été adressée à la plupart, sinon à tous les médecins généralistes. 
S'agissant de la qualité pour agir, elle pouvait être établie, selon la jurisprudence, 
par la production d'une seule facture de remboursement par une caisse-maladie. Les 
demanderesses se sont à cet égard engagées à réunir toutes les factures 
exemplatives et de les produire dans un chargé complémentaire ultérieurement. 
Pour le surplus, elles ont fait observer que, lors de son audition en date du 26 avril 
2006, le défendeur avait déclaré ne suivre avec sa femme que 20 toxicomanes, alors 
qu'il a affirmé dans ses écritures en suivre 23. Quant aux statistiques CTESIAS, les 
demanderesses ignoraient la manière dont elles étaient établies. Elles ont en outre 
estimé qu'il était excessif de concevoir que 7,4 % de sa clientèle toxicomane 
absorbait 57 % de son activité. En ce qui concerne la fiabilité des statistiques RSS, 
elles ont répété que la valeur de celles-ci était reconnue par le Tribunal fédéral, en 
dépit des critiques émises. Elles ont réfuté par ailleurs l'allégation selon laquelle 
Santésuisse plaiderait en réalité par procureur, tout en rappelant que la 
jurisprudence a admis que l'association faîtière puisse représenter ses membres 
demandeurs dans le cadre de la procédure pour polypragmasie et demander que la 
somme perçue en trop soit versée en ses mains. 
14. Par duplique du 30 mars 2007, le défendeur a maintenu ses conclusions. En plus 
des arguments invoqués précédemment, il a expliqué que les 23 patients 
toxicomanes l'avaient consulté pour des pathologies physiques avant de s'adresser à 
lui pour leur pharmacodépendance. En raison des liens personnels qui l'unissaient à 
ces patients, il avait demandé au Médecin cantonal de lui délivrer l'autorisation 
pour le traitement de l'ensemble de ceux-ci. En 2004, sur 3'065 consultations 
effectuées, il a consacré 1'758 consultations aux 23 patients polytoxicomanes. Le 
défendeur a par ailleurs constaté que les demanderesses ont fait l'impasse sur la 
convention conclue entre le GPMA et Santésuisse. Or, sa pratique médicale pour le 
suivi des patients pharmacodépendants avait un coût inférieur aux normes fixées 
par cette convention. Il avait toujours été membre du GPMA et ainsi autorisé à 
facturer ses prestations médicales dans le cadre de ladite convention. Il ne 
comprenait dès lors pas comment on pouvait lui reprocher aujourd'hui de s'être 
matériellement conformé dans sa facturation aux règles auxquelles Santésuisse 
s'était elle-même soumise. 
15. Selon les statistiques RSS pour 2005, le défendeur présentait un indice des coûts 
directs de 261 et de coûts totaux de 164. 
16. Par courrier du 19 avril 2007, Santésuisse, représentée par son conseil, a informé le 
défendeur que son indice des coûts directs était toujours largement supérieur à 
l'indice moyen de ses confrères de la même spécialité. En ce qui concerne les 
particularités de sa pratique, elles étaient déjà couvertes par la marge de tolérance 
de 30%. Cela étant, les assureurs-maladie étaient sur le point de lui demander la 


 
 
 
 
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restitution de la somme de 163'195 fr., en raison de la violation du principe de 
l'économicité. 
17. A la demande du Tribunal de céans, le Médecin cantonal a transmis au Tribunal de 
céans le 13 juin 2007 la liste des médecins dispensant des traitements de stupéfiants 
avec autorisation, version du 9 février 2007. Il n'y avait pas de liste spécifique pour 
l'année 2004, les données étant mises à jour de manière continue. Cette liste était 
par ailleurs sensiblement identique à celle que cette dernière année. En 2004, le 
défendeur avait reçu une autorisation pour onze patients et son épouse pour neuf. 
18. Par demande du 2 juillet 2007, les demanderesses du groupe II, représentées par 
Santésuisse et le mandataire de cette organisation, ont introduit une seconde 
demande à l'encontre du défendeur en concluant à la constatation de la violation par 
celui-ci du principe du caractère économique des prestations et à sa condamnation à 
la restitution de la somme de 163'195 fr. en mains de Santésuisse, charge à elle de 
la répartir entre les demanderesses, sous suite de dépens. Pour la motivation, les 
demanderesses se sont essentiellement référées aux arguments invoqués dans la 
première demande, tout en admettant que, selon la jurisprudence récente du 
Tribunal fédéral, l'ensemble des coûts directs et indirects devait en principe être pris 
en considération pour l'examen d'une polypragmasie. Toutefois, à leur avis, les 
montants à restituer seraient dans la plupart des cas plus élevés, en procédant de 
cette manière. De surcroît, le défendeur se trouvait certes pour les coûts indirects au 
niveau moyen, mais cela était insuffisant pour compenser l'énorme écart de ses 
coûts directs par rapport à la moyenne de son groupe de comparaison. 
19. Le 6 juillet 2007, le défendeur a donné suite à une demande du Tribunal de céans 
de lui transmettre les autorisations du Médecin cantonal concernant ses patients, le 
bilan et compte de pertes et profits du cabinet pour 2004, ainsi que toutes les 
factures de 2004 concernant les patients toxicomanes. Il a par ailleurs expliqué qu'il 
avait traité tous les patients pharmacodépendants en raison du fait qu'il s'agissait 
d'adultes qu'il connaissait. 
20. Lors de l'audience du 24 août 2007, le Tribunal de céans a constaté l'échec de la 
tentative de conciliation de la seconde demande et a ordonné sa jonction à la 
première. Le défendeur a conclu à l'audience au rejet de la seconde demande et a 
renoncé à y répondre. 
21. Par courrier du 29 août 2007, le défendeur a expliqué, à la demande du Tribunal de 
céans, qu'un de ces patients toxicomanes, pour lequel l'autorisation de dispensation 
de stupéfiants n'avait pas été produite, avait disparu de la circulation, avant même 
que le Médecin cantonal ait pu délivrer l'autorisation nécessaire. Le défendeur avait 
commencé à le traiter d'urgence en septembre 2004 pour différentes pathologies. Il 
a par ailleurs indiqué avoir encaissé pour les patients toxicomanes en 2004 la 


 
 
 
 
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somme totale de 109'369 fr. 70, mais que le montant des honoraires facturés avait 
été de 120'181 fr. 15 pour ces patients. 
22. Par écritures du 15 novembre 2007, les demanderesses se sont déterminées sur les 
nouvelles pièces et explications du défendeur, tout en persistant dans leurs 
conclusions. Elles ont ajouté à leur argumentation précédente que 131 médecins 
disposaient à Genève d'une ou de plusieurs autorisations de dispenser des 
stupéfiants sur près de 1800 médecins. Par ailleurs, dans la pratique, les médecins 
qui souhaitaient traiter un plus grand nombre de patients que le maximum de 10 
fixé par le règlement relatif à l'application de la loi fédérale sur les stupéfiants et les 
substances psychotiques, pouvaient en faire la demande. Les demanderesses ont 
ensuite procédé à la comparaison du défendeur avec les médecins dispensant des 
traitements de stupéfiants avec autorisation. La plupart de ces médecins figurant 
dans cette liste étaient des généralistes (groupe 0) ou des internistes (groupe 5). 
Seuls 17 médecins étaient des praticiens d'autres spécialités. L'indice des coûts 
directs par malade de ce groupe était de 235, soit inférieur à l'indice de 261 du 
défendeur. Santésuisse a ensuite comparé le défendeur uniquement aux médecins 
internistes prescripteurs de stupéfiants. Sur la base de cette comparaison, l'indice du 
défendeur était de 233, soit toujours largement supérieur aux indices de ses 
confrères. Les demanderesses ont en outre produit les statistiques relatives aux 
généralistes (groupe 0) pour démontrer que le coût moyen par patient de ce groupe 
était pratiquement identique à celui du groupe des internistes. De l'avis des 
demanderesses, il était invraisemblable que le défendeur traite des patients avec des 
pathologies lourdes, compte tenu de son indice de coûts indirects relatifs aux 
médicaments prescrits de 66 pour l'année 2004 et de 72 pour l'année 2005. A cet 
égard, Santésuisse a produit les statistiques anonymisées d'un médecin traitant une 
clientèle constituée de plus de 80% de cas lourds toxicomanes. L'indice des coûts 
des médicaments de celui-ci était de 1'068. Il était ainsi démontré que le traitement 
de cas lourds se répercutait sur la prescription de médicaments. Si le défendeur 
avait une pratique comparable à ce médecin, son indice relatif aux médicaments 
aurait dû ainsi être beaucoup plus élevé. Dans le cas du médecin précité, 
Santésuisse avait par ailleurs pris en compte les explications de celui-ci pour 
justifier le coût élevé des médicaments prescrits. 
23. A la suite de la démission du Dr Charles SELLEGER, le défendeur a choisi le 
Dr François COURVOISIER à titre d'arbitre, par courrier du 12 décembre 2007. Il 
a fait observer à cette occasion, en ce qui concerne la comparaison de ses indices à 
ceux des médecins prescripteurs de méthadone, que son indice pour les coûts 
directs et indirects n'était que de 143. Dans la comparaison avec les médecins 
internistes prescripteurs de produits stupéfiants, son indice des coûts totaux n'était 
que de 128. Quant à la validité de la comparaison de ses coûts avec ceux des autres 
médecins prescripteurs de méthadone, il a souligné que la plupart de ces médecins 
ne suivaient qu'un nombre très limité (bien moins que dix) de toxicomanes, afin que 
l'activité de leur cabinet ne soit pas déréglée par des patients difficiles à gérer. 


 
 
 
 
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S'agissant du cas du médecin cité par les demanderesses qui a plus de 80% de 
patients toxicomanes, décrits comme lourds, il s'agissait en fait d'un centre de soins 
pour toxicomanes ayant fait l'objet d'une autorisation spéciale. Le défendeur a 
contesté à cet égard que la grande majorité des toxicomanes de ce centre puisse être 
qualifiée de cas lourds, dans la mesure où ils n'avaient nécessité que cinq 
consultations en moyenne par an, selon les statistiques produites. Il était par ailleurs 
toujours possible de donner aux malades de grandes quantités de médicaments à la 
fois, d'où le chiffre astronomique des médicaments dans les statistiques du centre 
précité. Toutefois, les pharmacodépendants iraient les vendre ou les consommer en 
overdose. C'était la raison pour laquelle la plupart de ses confrères et lui-même en 
prescrivaient le minimum possible à chaque consultation. Il avait ainsi toujours 
privilégié les consultations fréquentes et le suivi régulier plutôt que l'augmentation 
des doses de médicaments. Enfin, le cas du médecin cité par les demanderesses 
avait le mérite de démontrer clairement que plus un médecin traitait de patients 
toxicomanes, plus son indice des coûts par patient était élevé. 
24. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. a) Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal 
arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou 
dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 
al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la 
rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil 
cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La 
procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). 
b) En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal 
et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) du 
défendeur n’est pas contestée. Quant aux demanderesses, elles entrent dans la 
catégorie des assureurs au sens de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral du 
canton de Genève est également acquise ratione loci, dans la mesure où le cabinet 
du défendeur y est installé à titre permanent. 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Les demandes respectent les conditions de forme prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 
de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA), lesquels 
s’appliquent par analogie. 


 
 
 
 
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En ce qui concerne la recevabilité des conclusions des demanderesses tendant à la 
constatation d'une polypragmasie, cette question est sans importance dans la 
présente procédure, dès lors que celles-ci ont également pris des conclusions en 
paiement à l'encontre du défendeur, ce qui présuppose la constatation d'une pratique 
non conforme au principe de l'économicité. 
Partant, la recevabilité des demandes sera admise. 
3. a) Aux termes de l'art. 25 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales du 6 octobre 2000 (ci-après LPGA), le droit de demander la 
restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu 
connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. 
Il s'agit d'une question qui doit être examinée d'office par le juge saisi d'une 
demande de restitution (ATFA non publié du 24 avril 2003, cause K 9/00, consid. 
2). Avant l'entrée en vigueur de la LPGA en date du 1er janvier 2003, l'art. 47 al. 2 
de la loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants du 20 décembre 1946 (ci-
après LAVS) était applicable par analogie pour ce qui concerne la prescription des 
prétentions en restitution, selon la jurisprudence (ATF 103 V 153, consid. 3). Cette 
disposition avait la même teneur que l'art. 25 al. 2 LPGA, de sorte que l'ancienne 
jurisprudence concernant la prescription reste valable. 
Selon cette jurisprudence, les délais de la disposition précitée constituent des délais 
de péremption (ATF 119 V 433, consid. 3a). L'expiration de ce délai est empêché 
lorsque les assureurs-maladie introduisent une demande, dans le délai d'une année à 
partir de la connaissance des statistiques, par devant l'organe conventionnel, 
l'instance de conciliation légale ou le Tribunal arbitral (RAMA 2003, p. 218, 
consid. 2.2.1). Le délai commence à courir au moment où les statistiques 
déterminantes sont portées à la connaissance des assureurs suisses (ATFA non 
publié du 16 juin 2004, cause K 124/03, consid. 5.2). 
b) En l'espèce, les statistiques de Santésuisse concernant l'année 2004 ont été 
portées à la connaissance des demanderesses au plus tôt le 28 juillet 2005, date qui 
correspond à celle de la préparation des données figurant sur ces statistiques, et 
celles de 2005 au plus tôt le 3 juillet 2007. Dans la mesure où les demandes ont été 
déposées le 28 juillet 2006 et le 2 juillet 2007, il sied de constater qu'elles ne sont 
pas périmées. 
4. L'objet du litige est la question de savoir si la pratique du défendeur en 2004 et 
2005 respecte le principe de l'économicité. 
5. Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter 
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La 
rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le 
fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au 
sens de cette loi. 


 
 
 
 
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6. Conformément à l’art. 56 al. 2 let. b LAMal ont qualité pour demander la restitution 
les assureurs dans le système du tiers-payant. Selon la jurisprudence en la matière, 
il s’agit de l’assureur qui a effectivement pris en charge la facture. Par ailleurs, les 
assureurs, représentés le cas échéant par leur fédération, sont habilités à introduire 
une action collective à l’encontre du fournisseur de prestations, sans spécifier pour 
chaque assureur les montants remboursés (ATF 127 V 286 consid. 5d). 
Néanmoins, la prétention en remboursement appartient à chaque assureur-maladie, 
raison pour laquelle il doit être mentionné dans la demande, ainsi que dans l’arrêt 
(RAMA 2003, p. 221). Lorsqu’un groupe d’assureurs introduit une demande 
collective, il ne peut dès lors réclamer que le montant que les membres de ce 
groupe ont payé. Il n'est pas habilité d'exiger le remboursement d’un montant que 
d’autres assureurs, lesquels ne sont pas représentés par ce groupe, ont pris en 
charge. 
7. Il résulte de ce qui précède que les demanderesses sont tout à fait habilitées à se 
faire représenter dans la présente procédure par Santésuisse, ainsi qu'à introduire 
une action collective à l'encontre du défendeur. Toutefois, celui-ci relève à raison 
qu'elles devraient justifier d'avoir remboursé des factures à ses patients, ce qui n'est 
pas le cas d'une partie des demanderesses du groupe I. Il convient toutefois de noter 
que le défendeur ne conteste pas formellement que la totalité des demanderesses du 
groupe I aient remboursé des prestations à ses patients. 
En tout état de cause, au vu de ce qui suit, la question de la qualité pour agir des 
demanderesses du groupe I peut rester ouverte. 
8. a) Pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral des assurances 
admet le recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou 
une combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377, 
ATF 119 V 453 consid. 4). Les tribunaux arbitraux sont en principe libres de 
choisir la méthode d’examen. Toutefois, la préférence doit être donnée à la méthode 
statistique par rapport à la méthode analytique, qui en règle générale est appliquée 
seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font 
défaut (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377, ATF 98 V 198). 
b) La méthode statistique consiste à comparer la statistique des frais moyens de 
traitement auprès du médecin en cause avec celle concernant les traitements auprès 
d’autres médecins travaillant dans des conditions semblables, à condition que la 
comparaison s’étende sur une période assez longue et que les éléments statistiques 
soient rassemblés d’une manière analogue. Une polypragmasie doit être admise 
lorsqu’un nombre considérable de notes d’honoraires émises par un médecin à une 
caisse-maladie est en moyenne sensiblement plus élevé que celles d’autres 
médecins pratiquant dans une région et avec une clientèle semblable, alors 
qu’aucune circonstance particulière ne le justifie (ATF 119 V 453 consid. 4b). Il y a 


 
 
 
 
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toutefois lieu de tenir systématiquement compte d’une marge de tolérance 
(ATF 119 V 454 consid. 4c in fine), ainsi que le cas échéant d’une marge 
supplémentaire (RAMA 1988 K 761, p. 92 consid. 4c ; SVR 2001 KV n° 19, p. 52 
consid. 4b). La marge de tolérance ne doit pas dépasser l’indice de 130, afin de ne 
pas vider la méthode statistique de son sens et doit se situer entre les indices de 120 
et de 130 (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377). 
c) Lorsque l'existence de particularités du cabinet médical est établie, la 
jurisprudence admet l'utilisation de deux méthodes. La première consiste à ajouter 
un pourcentage supplémentaire à la marge de tolérance admise. Il est cependant 
également possible de déterminer les particularités spécifiques et de les quantifier, 
puis de déduire le montant ainsi déterminé des coûts directs totaux du cabinet 
médical, tels qu'ils résultent des statistiques RSS (ATF non publié du 30 juillet 
2001, cause K 50/00, consid. 4b/bb et les références y citées). A cet égard, il n'est 
pas nécessaire de contrôler toutes les positions de l'ensemble des factures du groupe 
des patients pour lesquels un surcoût est allégué (ATF précité, consid. 5a; ATF 119 
V 453, consid. 4b). Ainsi, le Tribunal fédéral a jugé conforme à sa jurisprudence de 
déduire les frais relatifs aux patients toxicomanes, avec des diagnostics 
psychiatriques, des coûts directs du médecin en cause et d'admettre une marge de 
tolérance de 20% pour le coût moyen des autres patients (ATF non publié précité, 
consid. 6a). 
d) Selon la jurisprudence récente du Tribunal fédéral des assurances, il convient de 
prendre en considération pour l’examen de l’économicité l’indice de l’ensemble des 
coûts, à savoir aussi bien les coûts de traitement directs que de traitements indirects 
(coût des médicaments et autres coûts médicaux occasionnés par le médecin auprès 
d’autres fournisseurs de prestations), lorsque l’ensemble des coûts est inférieur aux 
coûts directs. Toutefois, lorsqu’il existe des indices concrets que les coûts inférieurs 
dans un domaine sont dus à des circonstances extérieures sans lien de causalité avec 
la façon de pratiquer du médecin, il n'y a pas lieu de procéder à une prise en compte 
de l’ensemble des coûts (ATF 133 V 39 ss consid. 5.3.2 à 5.3.5). 
9. En l’occurrence, le défendeur conteste l’utilisation des statistiques de Santésuisse 
en ce qui le concerne. 
En premier lieu, il met en cause leur fiabilité. La valeur probante des statistiques 
établies par Santésuisse a été cependant expressément reconnue par le Tribunal 
fédéral des assurances. Notre Haute Cour a ainsi jugé que seules les statistiques 
RSS fournissaient les données qui permettaient une comparaison valable entre les 
différents fournisseurs de prestations et ainsi de se prononcer sur le respect ou la 
violation du principe de l'économicité (ATFA non publié du 18 mai 2004, K 
150/03, consid. 6.4.2). De surcroît, la jurisprudence a développé des moyens pour 
compenser les défauts des statistiques RSS (ATFA non publié du 18 mai 2004, K 
150/03, consid. 6.4.1). 


 
 
 
 
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10. Se pose cependant la question de savoir si des particularités dans la pratique du 
défendeur justifient un coût moyen plus élevé. 
a) Selon la jurisprudence, les particularités suivantes liées à la pratique médicale du 
médecin peuvent justifier un coût moyen plus élevé: une clientèle composée d’un 
nombre plus élevé que la moyenne de patients nécessitant souvent des soins 
médicaux (RAMA 1986 p. 4 consid. 4c), un nombre plus élevé de la moyenne de 
visites à domicile et une très grande région couverte par le cabinet (SVR 1995 p. 
125 consid. 4b), un pourcentage très élevé de patients étrangers (RAMA 1986 p. 4 
consid. 4c), une clientèle composée d’un grand nombre de patients consultant le 
praticien depuis de nombreuses années et étant âgés (ATFA non publié du 18 
octobre 1999, K 152/98), le fait que le médecin s’est installé depuis peu de temps à 
titre indépendant (réf. citée dans l’ATFA non publié du 18 mai 2004, K 150/03), un 
grand nombre de patients toxicomanes ou présentant des atteintes psychiques (ATF 
non publié du 30 juillet 2001, cause K 50/00, consid. 6). 
11. En l'espèce, le défendeur fait en particulier valoir qu'il traite de nombreux 
toxicomanes qui présentent, de surcroît, des pathologies associées lourdes. A 
l'appui de ses dires, le défendeur a produit l'ensemble des notes d'honoraires 
établies pour ses 23 patients toxicomanes. Il résulte de celles-ci qu'il a facturé en 
2004 des honoraires d'un montant de l'ordre de 150'000 fr., ce qui représente un 
coût par patient d'environ 6'500 fr., montant qui est largement supérieur au coût par 
patient ressortant des statistiques RSS, lequel était de 491 fr.79 en 2004 et de 509 
fr. 66 en 2005. 
Il convient de relever à cet égard que les demanderesses n'ont pas contesté le coût 
moyen pour le traitement des toxicomanes. Par ailleurs, comme le fait valoir à juste 
titre le défendeur, les coûts forfaitaires admis selon la convention GPMA sont bien 
supérieurs aux coûts moyens directs par malade tels qu'ils résultent des statistiques 
RSS. En effet, rien que pour la prise en charge médico-pharmaco-
psychothérapeutique, un coût moyen de 108 fr. 33 par semaine est admis, ce qui 
représente un coût annuel, en admettant une ouverture du cabinet pendant 44 
semaines par an, de 4'766 fr. 70. Cette somme est presque dix fois supérieure au 
coût moyen direct par patient de l'ensemble des médecins de la catégorie des 
généralistes de 491 fr. 79 en 2004. Il est également établi par les statistiques 
produites par Santésuisse pour les médecins prescripteurs de méthadone que les 
indices de ceux-ci sont notablement plus élevés que ceux des autres médecins de 
leur catégorie. 
En ce qui concerne le fait que le défendeur traite plus que dix patients toxicomanes, 
notamment également ceux pour lesquels une autorisation de dispensation de 
stupéfiants a été octroyée à son épouse travaillant dans le même cabinet, la question 
de savoir si cette façon de faire est conforme au règlement relatif à l'application de 
la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotiques n'est pas pertinente 


 
 
 
 
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dans la présente procédure. Il n'appartient en effet pas au Tribunal de céans de 
contrôler si le défendeur a éventuellement enfreint ce règlement. Seul importe de 
constater le nombre de patients toxicomanes qu'il a traité pendant les années 
litigieuses. 
Or, au vu des pièces produites, il peut être admis que le défendeur a suivi en 2004 
et 2005 un nombre très élevé de patients toxicomanes, par rapport aux autres 
médecins, et que ces patients ont engendrés des coûts moyens par patient énormes, 
sans aucune comparaison avec le coût moyen par patient de l'ensemble des 
médecins de sa spécialité. 
Cela étant, il y a lieu de faire application de la méthode mixte, à savoir de déduire 
le coût relatif à ces patients des coûts totaux figurants dans les statistiques RSS. 
Pour ce faire, il convient en premier lieu de déterminer le pourcentage des 
honoraires relatifs à ces patients par rapport à l'ensemble du chiffre d'affaires du 
cabinet. Dans la mesure où le compte de pertes et profits du défendeur est fondé sur 
les honoraires encaissés, seuls les honoraires encaissés pour les patients 
toxicomanes sont à prendre en considération, à savoir la somme de 109'369 fr. 70 
en 2004, conformément aux informations communiquées par le défendeur par son 
courrier du 29 août 2007. Par rapport à son chiffre d'affaires en 2004, à savoir les 
honoraires 
encaissés 
de 
278'997 
fr. 
99, 
les 
honoraires 
relatifs 
aux 
pharmacodépendants représentent 39,2%. 60,8% concernent dès lors les autres 
patients. Ce pourcentage des coûts directs et indirects du cabinet du défendeur de 
586'134 fr. en 2004, selon les statistiques RSS, représente 356'369 fr. 50. Cette 
somme divisée par le nombre des patients non toxicomanes de 247 (270-23 
patients) donne un coût global par patient non toxicomane de 1'442 fr. 80. 
Selon les statistiques RSS, le coût moyen total par patient était en 2004 de 
1'418 fr. 87 (coût total par malade du défendeur de 2'170 fr. 87 divisé par son indice 
de coûts globaux de 153 et multiplié par 100). Il appert ainsi que le coût par malade 
non toxicomane du défendeur, sur la base des indices des coûts directs et indirects, 
était en 2004 à peine supérieur au coût global par patient résultant des statistiques 
RSS. 
Au vu de ce qui précède, une violation du principe de l'économicité ne peut être 
établie pour 2004. 
12. S'agissant de l'année suivante, il sied de se fonder sur le même pourcentage de 
patients toxicomanes qu'en 2004, dans la mesure où il ne semble pas que le 
défendeur ait changé de pratique. 60.8% de 584'478 fr., soit des coûts globaux du 
cabinet en 2005, représentent 355'362 fr. 60. En divisant ce chiffre par le nombre 
des patients non toxicomanes de 247, le coût total moyen par patient s'établit à 
1'438 fr. 70. 


 
 
 
 
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En 2005, le coût total moyen par patient des médecins de la même spécialité du 
défendeur était de 1'454 fr. 60 (coût total par patient du défendeur de 2'385 fr. 63 
divisé par son indice de 164 en 2005 et multiplié par 100). Ainsi, en 2005, le coût 
total moyen par patient du cabinet du défendeur était même inférieur au coût moyen 
des médecins de sa spécialité, en ce qui concerne les patients non toxicomanes. 
Par conséquent, aucune polypragmasie ne saurait non plus être retenue pour 2005. 
13. Au vu de ce qui précède, les demandes seront rejetées. 
14. L'émolument de justice de 4'000 fr. sera mis à la charge des demanderesses, prises 
conjointement. 
15. Celles-ci succombant, elles seront également condamnées à verser au défendeur 
une indemnité de 4'000 fr. à titre de dépens. 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare les demandes recevables. 
Au fond : 
2. Les rejette. 
3. Condamne les demanderesses, prises conjointement, à payer au défendeur la 
somme de 4'000 fr. 
4. Met à la charge des demanderesses, prises conjointement, un émolument de 
4'000 fr. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Sylvie CHAMOUX 
 
La présidente 
 
 
 
 
Maya CRAMER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral 
de la santé publique par le greffe