ge_gerichte · ATAS/688/2011 · 2011-07-04 · fr


Siégeant : Florence KRAUSKOPF, Présidente; Luis ARIAS et Norbert HECK, juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/55/2011 
ATAS/688/2011 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 4 juillet 2011 
9ème Chambre 
En la cause 
HOIRIE DE FEU M. W__________, soit 
Madame WA_________ , domiciliée à Plan-les-Ouates, 
Madame WB__________ , domiciliée à Plan-les-Ouates, 
Monsieur W__________, domicilié à Peillonnex, FRANCE, 
Tous représentés par ASSUAS Association suisse des assurés 
 
 
recourants 
contre 
SANITAS, Rechtsdienst, Departement Leistungen, sise Postfach 201, 
8021 Zürich 
intimée 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur W__________ (ci-après: l'assuré), né en 1932, était assuré auprès de 
SANITAS pour l’assurance obligatoire des soins et en assurances complémentaires 
depuis de nombreuses années. 
2. Gravement atteint dans sa santé, l’assuré a été hospitalisé à la Clinique de Carouge 
pour une insuffisance cardio-respiratoire décompensée, du 10 novembre au 
10 décembre 2008, puis dans l’unité de service de réhabilitation de Beau-Séjour, du 
10 décembre 2008 au 22 janvier 2009. Du 23 janvier au 7 février 2009, l’assuré a 
été admis au service des soins continus de l’Hôpital de Loëx, puis en urgence aux 
soins intensifs des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) du 8 au 18 février 
2009, avant d’être à nouveau admis à l’Hôpital de Loëx en service des soins 
continus dès le 19 février 2009. 
3. Par courrier du 9 avril 2009, SANITAS (ci-après: l'assurance) a informé le Dr 
 A__________, Chef de clinique du Département de réhabilitation et gériatrie, 
service des soins continus de l’Hôpital de Loëx, qu’elle prendrait en charge le 
séjour de réhabilitation de l’assuré jusqu’au 13 avril 2009, considérant qu’un séjour 
de réhabilitation au-delà de cette date n’était plus nécessaire. Sa participation se 
limitait à hauteur du forfait cas « C » alloué aux résidents en EMS du canton de 
domicile. SANITAS a émis une garantie de paiement pour la période considérée. 
4. Le 28 avril 2009, le Dr A__________ a adressé un rapport médical complémentaire 
au médecin-conseil de SANITAS et sollicité la réévaluation de la garantie de prise 
en charge. Il a souligné le contexte de fragilité du patient nécessitant un suivi 
rapproché et énuméré l'ensemble des traitements et soins prodigués. 
5. Par courrier recommandé du 12 juin 2009, l’assuré a requis de SANITAS une 
décision formelle quant à son refus de prise en charge du séjour hospitalier de 
réhabilitation au-delà du 13 avril 2009. 
6. Par décision du 1er juillet 2009, SANITAS a limité la prise en charge de l’assuré au 
tarif de 70 fr. par jour à partir du 13 avril 2009. 
7. L’assuré a formé opposition le 28 août 2009. Il a annexé une nouvelle attestation du 
Dr A__________ relevant les multiples co-morbidités justifiant une prise en soins 
globale dans un contexte d'insuffisance cardio-respiratoire décompensée. Par 
ailleurs, il a décrit l'évolution depuis février 2009, indiquant la survenance, 
notamment, d'un œdème aigu du poumon le 4 mai 2009, une broncho-pneumonie le 
24 mai, un sub-œdème aigu pulmonaire le 4 juin 2009. Un retour à domicile était 
exclu. Dès que le patient serait stable, il pouvait être transféré en EMS. 


 
 
 
 
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8. Par courrier du 9 octobre 2009, ASSUAS a informé SANITAS du décès de 
l’assuré, survenu le 28 septembre 2009. 
9. Par arrêt du 25 août 2010, le Tribunal cantonal des assurances sociales a admis le 
recours pour déni de justice formé par l'hoirie de l'assuré. 
10. Dans sa prise de position du 15 novembre 2010, le médecin-conseil indique 
qu'après l'appréciation effectuée le 9 avril 2009, de nouvelles complications sont 
apparues, soit notamment le 20 avril 2009 une infection urinaire, le 4 mai un 
œdème pulmonaire, dès le mois de mai une "Ileussymptomatik", le 24 mai une 
bronchopneumonie, le 26 mai une orchite gauche, le 4 juin un œdème sub-
pulmonaire et le 4 juin 2009 également une nouvelle chute avec une blessure à la 
tête. L'œdème pulmonaire et éventuellement la bronchopneumonie auraient pu 
nécessiter une hospitalisation, d'au maximum 7 jours. Les précédentes appréciations 
limitant la prise en charge en milieu hospitalier au 13 avril 2010 paraissaient 
justifiées. Il convenait, toujours selon le médecin-conseil, néanmoins de relever que 
le patient présentait une morbidité élevée et qu'ainsi, en sus des soins prodigués 
dans un établissement médicaux-social, le suivi médical devait être assuré. 
11. Dans sa décision sur opposition du 29 novembre 2010, l'assurance souligne que le 
défunt n'a bénéficié d'aucune mesure chirurgicale ni de traitement au moyen 
d'appareils pendant son séjour à l'Hôpital de Loëx en vue d'améliorer nettement son 
état de santé afin de permettre un renvoi à domicile. Son état de santé exigeait 
clairement un suivi médical intensif, qui pouvait cependant être effectué à l'EMS 
Cela confirmait l'absence de nécessité d'hospitalisation. 
12. Par acte expédié le 10 janvier 2011 au greffe de la Cour de justice, les hoirs de 
l'assuré recourent contre cette décision, dont ils demandent l'annulation. 
Préalablement, ils sollicitent l'audition du Dr A__________. Principalement, ils 
concluent à la prise en charge par l'assurance de l'ensemble des frais 
d'hospitalisation, au tarif d'un établissement hospitalier soins continus, et au 
paiement des quatre factures des HUG de 36'670 fr. au total. Ils annexent une 
nouvelle attestation du Dr A_________, détaillant, derechef, l'ensemble des 
affections dont souffrait le patient et dont certaines d'entre elles auraient justifié, à 
elles seules, une hospitalisation. 
13. L'assurance conclut au rejet du recours et demande qu'une expertise soit ordonnée. 
Elle reprend essentiellement l'argumentation développée dans sa décision et rajoute 
qu'il n'y a pas eu de dégradation de l'état de santé de l'assuré après le 13 avril 2009. 
La bronchopneumonie avait été traitée, une simple infection urinaire ne justifiait 
pas une hospitalisation. La malnutrition "protéino-énergétique" n'était pas la cause 
d'une dégradation de l'état de santé du de cujus. Enfin, les déclarations du 
Dr A__________ étaient partiales, l'hôpital ayant un intérêt direct à l'issue du litige. 
Il était "donc nécessaire qu'un expert libre et impartial, un médecin avec des 


 
 
 
 
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connaissances spécialisées, puisse donner son avis sur la question de la nécessité 
d'hospitalisation du recourant". 
14. Les hoirs répondent que le défunt était atteint par des troubles multiples. La 
complexité de son cas nécessitait une hospitalisation. Les prestations que peut 
fournir un EMS ne comprennent pas le suivi dont l'assuré avait besoin. Celui-ci 
avait reçu de l'oxygène par sonde 02 plus aérosols, des perfusions jour et nuit plus 
un appareil compte gouttes, avait été muni d'un appareillage d'aspiration gastrique, 
une sonde urinaire etc. Il n'était pas resté en milieu hospitalier par manque de places 
dans un EMS, mais par nécessité médicale. Selon l'attestation du Dr B__________, 
spécialiste en médecine interne ayant suivi le patient avant son hospitalisation, 
celui-ci souffrait d'affections multiples (cardiopathie mixte, insuffisance cardiaque 
modérée, broncho-pneumonie chronique obstructive sévère, insuffisance rénale sur 
nécropathie diabétique et hypertensive, troubles cognitifs modérés, carcinome 
pulmonaire, notamment). Une décompensation tant cardiaque que pulmonaire ou 
diabétique pouvait survenir à tout moment. L'hospitalisation avait été rendue 
nécessaire par la gravité du diagnostic, potentiellement mortel. Les soins dont le 
patient avait eu besoin n'auraient pas pu être dispensés à domicile ou en EMS. 
15. Un délai au 7 juin 2011 a été imparti à l'assurance pour se déterminer sur la 
réplique des hoirs, étant précisé que, passé ce délai, la cause était gardée à juger. 
16. L'assurance n'a pas fait usage de cette possibilité, de sorte que la cause a été gardée 
à juger le 7 juin 2011. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1er janvier 
2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance 
unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale 
du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la 
loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). Sa 
compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
Le recours est recevable pour avoir été interjeté dans les forme et délai prescrits 
(art. 38, al. 4 let. c, 60 et 61 let. b LPGA). 
2. Le litige porte sur le tarif auquel la caisse doit prendre en charge les frais 
d'hospitalisation de l'assuré durant la période du 13 avril au 28 septembre 2009. 
a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 


 
 
 
 
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dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (al. 2 
let. a) ainsi que le séjour en division commune d'un hôpital (al. 2 let. e). 
La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part, si les mesures 
diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées de manière 
appropriée que dans un hôpital et, d'autre part, également, si les possibilités d'un 
traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie en milieu 
hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations 
peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément 
un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en 
milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou 
vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins 
requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b; 120 V 206 consid. 6a). 
b) L'art. 49 al. 4 LAMal prévoit que la rémunération en cas d'hospitalisation s'effectue 
conformément au tarif applicable selon les al. 1 et 2 à l'hôpital (servant au 
traitement hospitalier de maladies aiguës au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) tant que 
le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une 
réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le 
tarif selon l'art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de cette dernière disposition 
légale, l'assureur prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médico-
social (art. 39 al. 3 LAMal), les mêmes prestations que pour un traitement 
ambulatoire et pour les soins à domicile; il peut toutefois convenir, avec 
l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire (ATF 127 V 
47 consid. 2c; 125 V 177). 
Pour satisfaire aux impératifs du caractère économique et à la réglementation 
légale, les assureurs-maladie doivent exercer un contrôle suivi d'un traitement 
hospitalier, avec l'aide de leur médecin-conseil. L'efficacité de ce contrôle postule 
qu'il puisse s'exercer préalablement au traitement ou en cours d'hospitalisation, le 
médecin traitant pouvant être amené, à la suite d'une intervention justifiée du 
médecin-conseil, à prescrire une mesure moins coûteuse que le maintien du patient 
en milieu hospitalier. Il ne faut toutefois pas perdre de vue que le médecin-conseil 
n'est pas habilité à traiter lui-même l'assuré ou à donner des instructions au médecin 
traitant sur l'application d'un traitement. Si, contre l'avis du médecin-conseil, le 
médecin traitant estime qu'un séjour en milieu hospitalier est nécessaire, l'assuré 
conserve la possibilité de faire valoir vis-à-vis de l'assureur ses prétentions en 
remboursement des frais encourus. L'avis du médecin-conseil ne préjuge pas 
définitivement des droits que l'assuré pourrait faire valoir à un tel remboursement 
(ATF 127 V 47 ss. consid. 2e). 
Lorsque la nécessité d'hospitalisation n'existe plus, le droit à des prestations 
hospitalières stationnaires s'éteint immédiatement, sous réserve d'une période de 
transition allant jusqu'à un mois (ATF 124 V 362). 


 
 
 
 
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c) Le juge des assurances sociales établit d'office les faits et ordonne une expertise 
lorsque les faits médicaux nécessitent d'être clarifiés. Il peut toutefois, lorsque les 
faits ne sont pas suffisamment élucidés, soit renvoyer la cause à l'administration 
pour complément d'instruction, soit procéder lui-même à une telle instruction 
complémentaire (DTA 2001 p. 169). Un renvoi à l'administration ne viole, en 
général, ni le principe de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe 
inquisitoire (RAMA 1993 n° U 170 p. 136, 1989 n° K 809 p. 206; RAMA 1986 n° 
K 665 p. 87). 
3. En l'espèce, le médecin traitant, le Dr A__________, a fait état des multiples 
affections dont était atteint l'assuré et exposé, de manière détaillée et motivée, 
pourquoi ces affections ne pouvaient être traitées en milieu médico-social. Le 
médecin-conseil de l'intimée, dans son appréciation du 15 novembre 2010, 
reconnaît d'ailleurs que deux d'entre elles (l'œdème pulmonaire et la 
bronchopneumonie) auraient pu justifier un traitement en milieu hospitalier, pour 
une durée de 7 jours au maximum. Il ressort ainsi de ces documents que les frais 
d'hospitalisation devaient, en tout cas, être pris en charge du 4 au 11 et du 24 au 31 
mai 2009. 
Ces pièces ne permettent cependant pas de trancher la question de savoir si ces 
deux durées étaient suffisantes, d'une part, et, d'autre part, si les autres affections, 
respectivement les co-morbidités multiples dont était atteint l'assuré, nécessitaient 
un traitement et des soins ou une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Ces 
questions relèvent du domaine de la science médicale. En l'état du dossier, les 
indications y figurant, en particulier les appréciations en partie divergentes entre le 
médecin-conseil et le médecin traitant, ne permettent pas à la Cour de déterminer si 
l'hospitalisation du patient - au-delà du 13 avril 2009 et en sus de celles 
occasionnées 
par 
les 
deux 
infections 
précitées 
(œdème 
pulmonaire, 
bronchopneumonie) - était justifiée. Il y a donc lieu de confier à un médecin 
indépendant le soin de se prononcer sur ces points. L'assurance reconnaît au 
demeurant, en concluant elle-même à la mise en œuvre d'une expertise, la nécessité 
d'instruire davantage le dossier. Celui-ci lui sera ainsi renvoyé pour instruction 
complémentaire et nouvelle décision. 
Le recours est donc admis en tant que l'intimée devra s'acquitter des frais 
d'hospitalisation courus du 4 au 11 et du 24 au 31 mai 2009; pour le surplus, la 
cause est renvoyée à l’intimée. 
4. Les hoirs, représentés par un mandataire, ont droit à une indemnité à titre de 
participation à leurs frais et dépens, fixée en l’occurrence à 1'000 fr. (art. 61 let. g 
LPGA). 
 
* * * 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare recevable le recours formé par l'HOIRIE de W__________, soit 
WA________, WB__________ et W__________. 
Au fond : 
2. L'admet et annule la décision de SANITAS du 30 novembre 2010. 
3. Condamne SANITAS à prendre en charge les frais d'hospitalisation de feu 
W_________ courus du 4 au 11 et du 24 au 31 mai 2009. 
4. Renvoie le dossier à SANITAS pour instruction complémentaire et nouvelle 
décision. 
5. Condamne SANITAS à verser aux recourants une indemnité de 1'000 fr. à titre de 
dépens. 
6. Dit que la procédure est gratuite. 
7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de 
preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé 
au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 
42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
Maryse BRIAND 
 
La présidente 
 
Florence KRAUSKOPF 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le