ge_gerichte · ATAS/16/2005 · 2005-01-11 · de

Résumé:
 Le recourant s'est cassé une dent en mangeant une tartiflette contenant des morceaux de lard. S'il avait pu prouver la présence d'un éclat d'os, le caractère extraordinaire de l'accident aurait été reconnu. Mais il paraît vraisemblable que la dent, ayant déjà été soignée et étant de ce fait affaiblie, se soit cassée sur un morceau de cartilage. Or, la présence d'un cartilage dans du lard ne peut être considérée comme un évènement exceptionnel ou extraordinaire et ne constitue donc pas un accident.

RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1686/04/2/LAA ATAS/16/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

2°" chambre

du mardi 11 janvier 2005

En la cause

Monsieur W recourant

contre

ASSURA-ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, ayant son siège intimée
au Mont sur Lausanne

Siégeant : Madame Isabelle Dubois, Présidente, Mesdames Valérie MONTANI et
Karine STECK , juges.

-2/1-

EN FAIT

Monsieur W (ci-après le recourant) est assuré auprès d’ASSURA-
ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT (ci-après ASSURA) pour l’assurance
obligatoire des soins, risque accident inclus.

En date du 15 avril 2004, alors qu’il séjournait dans le sud de la France, il s’est
cassé une dent en consommant une tartiflette dans un restaurant de la région. Il a
sollicité la prise en charge de ses frais de traitement par ASSURA, par pli du 3 mai
2004, indiquant que l’accident était survenu lors de «la consommation d’une
tranche de lard contenant un petit éclat d’os ».

Considérant qu’il n’y avait pas eu de cause extérieure extraordinaire, et donc pas
d’accident, ASSURA a refusé la prise en charge par courrier du 6 mai 2004. Le
recourant contesta le caractère ordinaire de l’événement, précisant, dans un courrier
du 13 mai 2004, qu’il s’agissait en l’occurrence d’un lardon incorporé dans une
tartiflette, de sorte qu’une anomalie était indécelable visuellement, et que « l’oubli
du cuisinier de purger » l’aliment avant de l’incorporer à sa préparation constituait
ici une exception rendant l’événement extraordinaire. Un échange de
correspondance s’en suivit entre les parties.

Par décision du 21 juin 2004, ASSURA confirma sa position.

Suite à l’opposition du recourant, elle rendit une décision sur opposition le 12
juillet 2004. Elle rappelle que la loi fédérale sur l’assurance-maladie (ci-après
LAMal) ne prévoit la prise en charge de frais dentaires qu’en cas d’accident, au
sens de l’art. 4 LPGA. En conséquence, les éléments constitutifs d’un accident
doivent être remplis ce qui n’est pas le cas en l’espèce, si l’on se réfère à la
jurisprudence rendue en la matière par le Tribunal fédéral des assurances (ci-après
TFA).

Par acte du 6 août 2004, le recourant demande qu’il soit fait droit à sa demande de
prise en charge par ASSURA. Il fonde son recours sur le fait que l’assertion selon
laquelle l’on trouverait fréquemment un éclat d’os dans les lardons est fausse. Il y a
deux sortes de lardons, l’ordinaire et le supérieur. En principe c’est celui-ci qui est
utilisé en cuisine, qui ne contient ni cartilage ni couenne, a fortiori pas d’os, le
lardon ordinaire ne contenant, quant à lui, pas d’os non plus. Or, même en présence
d’un lardon ordinaire contenant du cartilage, la dent n’aurait pu se casser.

Dans sa réponse du 2 septembre 2004, ASSURA reprend son argumentation et
conclut au rejet du recours. Elle précise qu’il faut distinguer le lardon du saucisson.
Le premier, en effet, n’est pas haché au contraire de la viande constituant le second,
raison pour laquelle la jurisprudence avait admis le caractère accidentel de la
présence d’un fragment d’os dans le saucisson.

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-3/7-

10.

Le Tribunal a ordonné la comparution des parties, qui a eu lieu en date du 19
octobre 2004. A cette occasion le recourant a indiqué que le Dr A était
son médecin-dentiste depuis plusieurs années. À sa connaissance, la dent en
question, soit la molaire supérieure gauche, était saine avant l’accident. Ce qui lui a
fait prendre le corps étranger pour un éclat d’os, c’est la douleur ressentie et le petit
éclat qu’il a constaté après. Il lui a paru vraisemblable qu’il s’agisse d’un éclat d’os
et qu’il provienne du lard. Il ne pouvait exclure qu’il ait s’agit de cartilage mais il
en doute, notamment parce qu’une dent ne se casserait pas sur du cartilage. A
l’issue de l’audience, le Tribunal a ordonné une instruction écrite auprès du Dr
A , puis la cause devait être gardée à juger.

Par pli du 20 octobre 2004, le Tribunal s’est adressé au Dr A pour
savoir, d’une part, quel était l’état de la dent avant l’événement, d’autre part si,
selon son expérience, une dent pouvait se casser par la mastication d’un cartilage de
lard ou si cela était exclu.

Après relance par le Tribunal, le Dr A a répondu par pli du 10
décembre 2004 ce qui suit : «la dent en question avait été soignée et avait subi un
traitement radiculaire, c’est-à-dire qu’elle était morte lorsque nous l’avons
couronnée. La dent peut ainsi se casser facilement en mastiquant un cartilage de
lard».

Après transmission de ce courrier aux parties en date du 14 décembre 2004, la
cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article
56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6
octobre 2000 (ci-après LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-
maladie du 18 mars 1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

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2.

La LPGA est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant la modification de
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le
plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière
du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où
les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1,
126 V 136 consid. 4b et les références). En revanche, en ce qui concerne la
procédure, et à défaut de règles transitoires contraires, le nouveau droit s'applique
sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93; RAMA 1998 KV
37 p. 316 consid. 3b). En l’occurrence la LPGA s’applique pleinement au cas
d’espèce.

Interjeté dans les forme et délai légaux, le présent recours est recevable (art. 106
LAA, 56 et 60 LPGA).

La question qui se pose en l'espèce est de savoir si un événement répondant à la
notion d'accident est à l'origine de la lésion dentaire survenue le 15 avril 2004.

Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA par renvoi de l’art.
la al. 2 let. b LAMal).

Selon la jurisprudence constante du TFA, les éléments caractéristiques de l'accident
doivent être clairement reconnaissables. Il faut d'autre part que les causes directes
du dommage corporel puissent être trouvées dans les circonstances concrètes
particulièrement manifestes (telles qu'une chute ou un coup). Il faut qu'il y ait un
facteur extérieur, lequel est considéré comme exceptionnel ou extraordinaire
lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations
que l'on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels (RAMA 1986
p. 300).

Selon le TFA, le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel
lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé,
de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être
parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V
169 consid. 3b; RAMA 1988 no K 787, p. 419; A. MAURER, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, 1985, p. 168 let. d). Une dent traitée demeure dans la
règle capable d'exercer sa fonction lors d'une mastication normale. Quand une telle
dent ne résiste pas à la pression extraordinaire à laquelle elle se trouve
soudainement exposée d'une manière inattendue, la possibilité d'un accident ne doit
pas être niée, au motif qu'une dent saine pourrait résister. Demeure réservé le cas où
une dent est si faible qu'elle n'aurait pas résisté à une pression normale (ATF 103 V
177, consid. 3 p. 180).

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Le Tribunal fédéral des assurances a admis l'existence d'une cause extérieure
extraordinaire et, par conséquent, le caractère accidentel du bris d'une dent sur un
fragment de coquille se trouvant dans du pain aux noix (ATF 114 V 169 précité) -
au motif que cet aliment n'est pas supposé contenir de telles esquilles et que la
présence de ce résidu pouvait, partant, être considérée comme un facteur
exceptionnel - de même que sur une coquille de noisette se trouvant dans un
birchermüesli (ATF Nationale Suisse Assurance contre C. du 4 août 1999), ainsi
que sur un bris d’os dans un saucisson car la chair en est, plus ou moins finement,
hachée (cf. ATA du 4 mars 1998 cause A/1052/1997-ASSU et ses références). En
revanche ne sont pas considérés comme facteurs exceptionnels un éclat de coquille
dans des moules marinières, un grain de maïs non éclaté dans du pop-corn ou un
noyau de cerise dans un gâteau confectionné avec des fruits non dénoyautés, ou
encore le fait de se casser une dent en mangeant un biscuit contenant des morceaux
de noix et de chocolat (ATF 112 V 201 consid. 3a p. 204; ATF non publié G. du 15
mai 1998, U 70/97; RAMA 1988 K n° 787 p. 420 consid. 2b).

Par ailleurs, selon la jurisprudence, celui qui réclame des prestations doit rendre
plausible, vraisemblable, que les éléments d'un accident sont réunis. S'il y a litige, il
appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées.
L'autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que
lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des
Zivilprozessrechts, 4ème édition, Berne 1984, p. 136; GYGI
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278, ch. 5). Dans le domaine des
assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi,
sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les
plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus
probables (ATF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b et la référence). Aussi
n'existe-t-il pas en droit des assurances sociales, un principe selon lequel
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré
(RAMA 1993, no K 921, p. 159, consid. 3b; ATA R. du 21 novembre 2000).
Lorsque l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins
vraisemblable le juge constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par
conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 140 consid. 4b, 114 V
305 consid. 5b, 111 V 201 consid. 6b; RAMA 19990 no U 86 p. 50; ATA R. du 21
novembre 2000).

En l’espèce, le Tribunal constate que la présence d’un éclat d’os, et non d’un
cartilage, dans le plat en question n’est pas établie. Le recourant a émis une
hypothèse, lors de l’évènement, en raison de la douleur ressentie et du fait qu’il
pensait impossible qu’une dent se casse sur un cartilage. Mais la dent en cause avait
été soignée, avait subi un traitement radiculaire et couronnée. Elle pouvait se casser

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facilement en mastiquant un cartilage de lard, comme l’a précisé le médecin-
dentiste. De plus, un éclat de cartilage ne se distingue pas, visuellement, d’un éclat
d'os.

Il découle de ce qui précède que le recourant n’a pas apporté la preuve de la
présence d’un éclat d’os dans sa tartiflette, ni ne la rendue vraisemblable.

Pour cette raison le recourant sera débouté.

S'agissant de son argumentation on pourra cependant relever que la présence d’un
éclat d’os dans le plat eut vraisemblablement été constitutive d’un événement
exceptionnel, extraordinaire au sens de la jurisprudence susmentionnée. En
revanche, si un consommateur n’a pas à compter, en mangeant une tartiflette, avec
la présence d’éclat d’os, il peut au contraire tout à fait s’attendre à la présence d’un
cartilage. En effet, si les règles culinaires ou de gastronomie s’opposent à
l’utilisation de lardon ordinaire pour la préparation de plats cuisinés, comme le
relève le recourant, force est de constater que ces règles sont régulièrement violées
dans les restaurants, soit que les cuisiniers utilisent systématiquement le lardon
ordinaire, soit qu’ils le mélangent au lardon supérieur, pour des raisons évidentes
d’économie. Le recourant lui-même en a admis l’éventualité puisque dans son
second courrier à 'ASSURA il relevait l’oubli du cuisinier « de purger l’aliment »,
c’est-à-dire d’éliminer les cartilages des lardons.

En conséquence, le bris de la dent du recourant, en date du 15 avril 2004, est très
probablement dû à la mastication, par une dent déjà affaiblie, d’un cartilage de lard.
Il ne s’agit pas d’un événement extraordinaire comme on l’a vu, et donc pas d’un
accident au sens de l’art. 4 LPGA. Le recours sera donc rejeté.

FPT

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. Le rejette.

3. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier: La Présidente :

Pierre Ries Isabelle Dubois

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe

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