ge_gerichte · ATAS/649/2014 · 2014-05-27 · fr


Siégeant : Sabina MASCOTTO, Présidente; Diane BROTO et Eugen MAGYARI, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/216/2014 
ATAS/649/2014 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 27 mai 2014 
2ème Chambre 
 
En la cause 
ASSURA-BASIS SA, MONT-SUR-LAUSANNE 
 
 
recourante 
 
contre 
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE 
GENEVE, sis rue des Gares 12, GENEVE 
intimé 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. L'enfant A______ (ci-après l'enfant), fils de Madame A______-B______ et de 
Monsieur A______, est né le ______ 2013. Il est assuré depuis sa naissance auprès 
d’Assura (ci-après l’assurance ou la recourante) pour l’assurance obligatoire des 
soins, sans franchise, avec risque accident dans la catégorie Assura-Basis. 
2. L'enfant a été hospitalisé à sa naissance à l'hôpital cantonal de Genève (HUG) du 
22 au 26 février 2013 et une facture de CHF 2'077,35 a été adressée par les HUG à 
l’assurance le 13 juin 2013. 
3. Les parents de l'enfant ont déposé une demande de prestations d’invalidité datée du 
25 août 2013 mai reçue le 1er octobre 2013, en raison d’une infirmité congénitale de 
l’enfant ayant nécessité une hospitalisation à la naissance. Le Docteur C______ a 
indiqué à l’office de l’assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après l’OAI) le 
23 octobre 2013 que l’enfant ne présentait pas d’infirmités congénitales selon 
l’OIC. 
4. Par projet du 29 octobre 2013, l’OAI a refusé l’octroi de mesures médicales, le 
dossier médical ne permettant pas de conclure à une infirmité congénitale reconnue 
par l’assurance-invalidité. 
5. Les parents ont fait valoir, le 1er novembre 2013, que la pathologie rénale de leur 
enfant était congénitale et avait été diagnostiquée bien avant sa naissance. 
L’assurance a demandé une prolongation du délai pour faire valoir des 
observations, en vain. 
6. Par décision du 9 décembre 2013, l’OAI a refusé la demande et a adressé une copie 
de sa décision à l’assurance. 
7. L’assurance a formé recours le 24 janvier 2014 et a conclu à l’annulation de la 
décision et au renvoi de la cause à l’OAI pour instruction complémentaire. L’OAI 
avait fait preuve de formalisme excessif en refusant à l’assurance un délai 
complémentaire, alors que celle-ci attendait des renseignements de son médecin-
conseil. D’ailleurs, l’OAI aurait dû requérir d’office ces renseignements au vu de 
son devoir d’instruction. Le refus systématique de l’OAI d’octroyer une 
prolongation du délai était une violation du droit d’être entendu. La décision de 
l’OAI se fondait sur l’unique rapport du Dr C______, qui avait répondu à une seule 
des questions du formulaire. Or, le résumé du codage du séjour hospitalier de 
l’enfant et les factures des HUG faisaient état d’une hydronéphrose congénitale 
bilatérale ainsi que d’une dilatation pyélo-calicielle bilatérale. Des examens 
transabdominaux par ultrasons avaient été effectués et l’enfant avait vu le Docteur 
D______. L’infirmité congénitale « hypronéphrose congénitale » était inscrite au 
chiffre 344 de l’OIC et les malformations urétérales congénitales l’étaient au chiffre 
345 de l’OIC. L’OAI devait donc prendre en charge les mesures médicales. 
L’assurance a produit un relevé des HUG mentionnant une hydronéphrose 
congénitale, le résumé des examens médicaux du nouveau-né des 23 et 26 février 


 
 
 
 
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2013, mentionnant une dilatation pyélo-calicielle bilatérale modérée de 8 mm (SFU 
1 à 2), US rénale à J3 : ectasie pyléique G, pas de valves uréthrales, US de contrôle 
ainsi que des factures des HUG mentionnant les examens pratiqués (ultrasons, 
radiologie). 
8. Par pli du 24 mars 2014, l’OAI a conclu au rejet du recours. Selon l’avis du SMR 
du 27 février 2014 du Docteur E______, le dossier était très peu documenté. 
L’enfant était né avec un retard de croissance intra-utérin et un poids de 2,650 kg, 
avec une dilatation pyélo-calicielle de 8 mm peu après la naissance. Il avait 
bénéficié d’une antibiothérapie prophylactique et un suivi en néphrologie 
pédiatrique était prévu. Le Dr C______ s’était contenté de cocher la case « absence 
d’infirmités congénitales ». Une dilatation de 8 mm n’était pas suffisante pour 
admettre une hydronéphrose à charge de l’OAI, dès lors qu’il fallait au minimum 
10 mm ou plus. Avant de prononcer un refus définitif, il convenait tout de même 
d’avoir les rapports de la consultation en néphrologie pédiatrique. 
9. Invitée à consulter les pièces et à se déterminer, l’assurance a fait valoir, le 29 avril 
2014 que l’OAI n’avait requis aucun renseignement complémentaire, malgré l’avis 
du SMR, de sorte qu’il convenait que la Cour ordonne la production des rapports de 
la consultation en néphrologie pédiatrique. Aucune limitation de prise en charge 
liée à une dilatation d'une taille supérieure à 8 mm ne ressortait de l’OIC. 
L’assurance a persisté à conclure au renvoi de la cause à l’OAI pour instruction 
complémentaire. 
10. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 2 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît, en instance unique, des 
contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI; RS 831.20). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, ainsi que la LAI, dans sa teneur en 
vigueur dès le 1er janvier 2008 sont applicables. 
3. Interjeté dans les forme et délai légaux (art. 56 à 60 LPGA), le recours est 
recevable. Selon l'art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision 
sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle soit annulée ou 
modifiée a qualité pour recourir. Aux termes de l'art. 27 LAMal, en cas d'infirmité 
congénitale (au sens de l'art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l'assurance-invalidité, 
l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations 
qu'en cas de maladie. L'assurance a donc la qualité pour recourir contre la décision 
de refus de l'OAI. 


 
 
 
 
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4. Le litige porte sur la prise en charge par l'intimé du traitement de l’hydronéphrose 
congénitale bilatérale au titre de mesure médicale, singulièrement la qualification 
d'infirmité congénitale de l'affection en question. 
5. Aux termes de l’art. 8 al. 2 LPGA, les assurés mineurs sans activité lucrative sont 
réputés invalides s’ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou 
psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle. 
Selon l’art. 4 al. 1er LAI, l’invalidité peut résulter d’une infirmité congénitale, 
d’une maladie ou d’un accident. 
6. a) En vertu de l’art. 12 al. 1er LAI, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux 
mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, 
mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa 
réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature 
à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou 
l’accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution 
notable. 
Selon l’art. 2 du règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité (RAI), sont 
considérés comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI notamment les actes 
chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques qui visent à supprimer 
ou à atténuer les séquelles d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un 
accident – caractérisées par une diminution de la mobilité du corps, des facultés 
sensorielles ou des possibilités de contact – pour améliorer de façon durable et 
importante la capacité de gain ou la capacité d’accomplir des travaux habituels ou 
préserver cette capacité d’une diminution notable. Les mesures doivent être 
considérées comme indiquées dans l’état actuel des connaissances médicales et 
permettre de réadapter l’assuré d’une manière simple et adéquate (al. 1er). 
b) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 
2003, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des 
infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. Selon l'art. 3 al. 2 LPGA, est 
réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de 
l'enfant. 
L'art. 13 al. 2 LAI précise que le Conseil fédéral établira une liste des infirmités 
congénitales pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise 
en charge du traitement d'infirmités peu importantes. La liste des infirmités 
congénitales prévue par cette disposition fait l'objet d'une ordonnance spéciale (art. 
3 du règlement sur l'assurance-invalidité du 17 janvier 1961 - RAI, RS 831.201). 
Selon l'ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985, 
(OIC ; RS 831.232.21), sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 
LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 1ère 
phrase de l'Ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 
- OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 1ère phrase OIC). Le 
Département fédéral de l'intérieur peut également qualifier d'infirmités congénitales 


 
 
 
 
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au sens de l'art. 13 LAI les infirmités congénitales évidentes qui ne figurent pas 
dans cette liste (art 1 al. 2, 2ème phrase OIC). 
La jurisprudence a reconnu que le Conseil fédéral et – dans l’hypothèse de l’art. 1 
al. 2 OIC – le Département fédéral de l’intérieur disposaient d’un large pouvoir 
d’appréciation pour déterminer, parmi les infirmités congénitales au sens médical, 
celles pour lesquelles les prestations de l’art. 13 LAI doivent être accordées 
(infirmités congénitales au sens de la LAI; ATFA non publié I 544/1997 du 14 
janvier 1999, consid. 2b et les références in VSI 5/1999 p. 170). La liste dressée à 
cette fin, parfois en tenant compte d’impératifs légitimes de praticabilité, présente 
un caractère technique marqué. Dans ces conditions, la jurisprudence a prononcé 
que, si la norme édictée restait dans les limites autorisées par la délégation, le juge 
n’avait pas à décider si la solution adoptée représentait la solution la meilleure pour 
atteindre le but visé par la loi, étant donné qu’il ne pouvait substituer sa propre 
appréciation à celle du Conseil fédéral ou du département (ATF 125 V 21 consid. 
6a; ATF non publié 9C_817/2009 du 14 avril 2010, consid. 3.2 et les références 
citées). 
La liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC inclut sous le chapitre 
« système uro-génital », à son chiffre 344 l’hydronéphrose congénitale et à son titre 
345 les malformations urétérales congénitales (sténoses, atrésies, urétérocèles, 
dystopies et mégaluretère). 
c) À teneur de l’art. 14 al. 1er LAI, les mesures médicales de réadaptation prises en 
charge par l’assurance-invalidité en vertu des art. 12 ou 13 LAI comprennent le 
traitement entrepris dans un établissement hospitalier ou à domicile par le médecin 
ou, sur ses prescriptions, par le personnel paramédical, à l’exception de la 
logopédie et de la thérapie psychomotrice (let. a); les mesures médicales 
comprennent également les médicaments ordonnés par le médecin (let. b). Lorsque 
le traitement a lieu dans un établissement hospitalier ou de cure, l’assuré a droit en 
outre à la nourriture et au logement en division commune (al. 2). 
7. a) Selon la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), si 
une affection peut être aussi bien acquise que congénitale et que, dans le cas 
d’espèce, il existe des doutes sur l’authenticité d’une infirmité congénitale, l’avis 
dûment motivé d’un médecin spécialisé, qui tient celle-ci pour hautement probable 
en se fondant sur l’enseignement médical actuel, est alors déterminant. Pour 
admettre l’existence d’une infirmité congénitale, il ne suffit pas que le diagnostic 
posé corresponde à l’une des infirmités figurant dans l’annexe de l’OIC puisque 
certaines de ces affections, telles que les tumeurs ou les épilepsies, peuvent être 
acquises. S’il n’y a pas d’indications suffisantes à ce sujet dans le rapport médical, 
il faut examiner, en se basant sur l’anamnèse, sur l’état de l’assuré et sur 
d’éventuelles instructions complémentaires, s’il s’agit bien de la forme congénitale 
de la maladie (no 7 et 8). S’agissant du système uro-génital, seules les affections 
visées par le chiffre 341 sont détaillées et la circulaire ne dit rien de celles visées 
par les chiffres 345 et 344. 


 
 
 
 
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b) Selon les dictionnaires et Larousse médicaux, la hydronéphrose est la distension 
du bassinet, des calices et souvent aussi du rein par l’urine aseptique, dont 
l’écoulement est entravé par un obstacle permanent ou passager ou par un défaut de 
la tonicité et de la motricité du bassinet (Garnier-Delamare, dictionnaire des termes 
de médecine, 27ème édition). Il s’agit d’une dilatation aiguë ou chronique des calices 
et du bassinet. L'hydronéphrose est la conséquence d’une rétention d’urine due à un 
rétrécissement ou à une obstruction de l’uretère, soit le conduit qui achemine 
l’urine jusqu’à la vessie. Le rétrécissement peut avoir pour origine une 
malformation congénitale de la jonction du bassinet et de l’uretère. L’obstruction 
peut être due à une maladie obstructive urinaire. Le traitement est chirurgical. Dans 
le cas d’une hydronéphrose congénitale, il consiste à pratiquer, par chirurgie 
conventionnelle, l’ablation du segment d’uretère mal formé, puis à relier la partie 
restante au bassinet. La chirurgie endoscopique permet également de supprimer un 
rétrécissement congénital par simple incision ou dilatation. Après le traitement 
d’une anomalie congénitale, une sonde urétérale de calibrage est laissée en place 
quelques semaines (dictionnaire Larousse en ligne Larousse.fr). L'hydronéphrose 
est le terme improprement employé pour désigner le syndrome de la jonction pyélo-
urétérale ou le syndrome de rétention pyélo-calicielle, soit la cause la plus fréquente 
des dilatations pyélo-calicielles, qui s’observent le plus souvent chez les garçons. 
La plupart de ces dilatations sont mises en évidence lors d’échographies fœtales. 
L’origine est imprécise (congénitale, absence de propagation du péristaltisme, 
insertion non déclive de l’urètre, etc.). La fonction rénale globale n’est menacée 
que dans les formes bilatérales. Le traitement dépend de l’importance de l’obstacle 
et de son retentissement sur le rein et l’appréciation est difficile en période 
néonatale. Si l’obstacle est peu serré, l’enfant est simplement surveillé et il n’est 
pas rare de voir des dilatations anténatales régresser complètement. En présence 
d’un obstacle serré, le traitement est chirurgical (malformation congénitale des 
voies urinaires, Docteur Bernard BOILLOT, avril 2003, faculté de médecine de 
Grenoble). 
8. Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la 
loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme 
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3, ATF 126 V 353 consid. 5b, ATF 125 
V 193 consid. 2 et les références). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances 
sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le 
doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a). 
Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales en vertu de cette disposition, il appartient en premier chef à 
l’administration de déterminer, en fonction de l’état de fait à élucider, quelles sont 


 
 
 
 
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les mesures d’instruction qu’il convient de mettre en œuvre dans un cas d’espèce. 
Elle dispose à cet égard d’une grande liberté d’appréciation. Si elle estime que l’état 
de fait déterminant n’est pas suffisamment établi, ou qu’il existe des doutes sérieux 
quant à la valeur probante des éléments recueillis, l’administration doit mettre en 
œuvre les mesures nécessaires au complément de l’instruction (ATFA non publié 
du 6 juillet 2007, U 316/2006, consid. 3.1.1). En particulier, elle doit mettre en 
œuvre une expertise lorsqu’il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux 
du cas (ATFA non publié du 19 mars 2004, I 751/03 consid. 3.3). 
L'art. 57a LAI prévoit que, au moyen d’un préavis, l’OAI communique à l’assuré 
toutes décisions qu’il entend prendre au sujet d’une demande de prestations. 
L’assuré a le droit d’être entendu, conformément à l’art. 42 LPGA. Selon l’art. 
73ter RAI, les parties peuvent faire part à l’OAI de leurs observations sur le préavis 
dans un délai de trente jours. Selon l’art. 74 RAI, lorsque l’instruction de la 
demande est achevée, l’OAI se prononce sur la demande de prestations et, la 
motivation tient compte des observations qui ont été faites par les parties sur le 
préavis. 
9. En l'espèce, l’OAI s’est fondé sur le rapport très laconique du Dr C______ pour 
retenir que l’affection dont souffre l’enfant n’est pas une infirmité congénitale au 
sens de l’OIC, alors que ce rapport ne mentionne même pas l’affection en question. 
Il ressort toutefois de l’indication donnée par les parents que la pathologie rénale 
avait été diagnostiquée avant la naissance. Selon le codage des HUG, l’enfant 
souffre d’une hydronéphrose congénitale, soit d’une dilatation pyélo-calicielle 
bilatérale modérée de 8 mm. Conformément à l’avis du SMR du 27 février 2014, 
avant de se prononcer, l’OAI aurait dû réunir les rapports de la consultation en 
néphrologie pédiatrique puisque l’enfant a en effet été soumis à des ultrasons selon 
les factures produites par l’assurance. Par contre, la Cour ne peut pas se fonder sur 
l’avis peu documenté du SMR, selon lequel une dilatation de 8 mm ne serait pas 
suffisante pour admettre une hydronéphrose à charge de l’OAI. Ni l’OIC ni les 
directives ne précisent les conditions de prise en charge d’une hydronéphrose en 
tant qu’infirmité congénitale. De même, la Cour n'est pas en mesure de déterminer 
si la pathologie en question est congénitale ou due à une autre cause. En l’état 
d’instruction du dossier, il n’est donc pas possible de trancher la question litigieuse. 
La décision de refus du 9 décembre 2013 sera donc annulée et la cause renvoyée à 
l’intimé pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Conformément aux 
directives applicables aux mesures médicales et aux infirmités congénitales, l’OAI 
devra solliciter des HUG la production de l’ensemble du dossier médical de l’enfant 
lié à cette affection (échographies, rapports de consultation, éventuellement 
d’intervention) ainsi qu’un rapport circonstancié du spécialiste ayant assuré le suivi 
de l’enfant, concernant le ou les diagnostics précis, l’étiologie des troubles, leur 
gravité, le traitement pratiqué, ainsi qu’une détermination motivée s’agissant de 
savoir s’il s’agit d’une infirmité congénitale au sens de l’OIC. 


 
 
 
 
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A cet égard, il est exact qu’au stade du préavis, l’OAI pouvait sans autre prolonger 
le délai de trente jours, afin que l’assurance puisse réunir, le cas échéant, des pièces 
médicales ou recueillir l’avis de son médecin-conseil. Compte tenu de l'admission 
partielle du recours et du renvoi pour instruction complémentaire, le grief de la 
recourante à cet égard n'a pas à être examiné plus avant. 
10. Le recours est donc partiellement admis, la décision du 9 décembre 2013 est 
annulée et la cause est renvoyée à l’intimé pour instruction complémentaire et 
nouvelle décision dans le sens des considérants. L’émolument de CHF 200.- est mis 
à la charge de l’intimé, qui succombe. 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L’admet partiellement, annule la décision du 9 décembre 2013 et renvoie la cause à 
l’intimé pour instruction complémentaire dans le sens des considérants. 
3. Met un émolument de CHF 200.- à la charge de l’intimé. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 
17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Irène PONCET 
 
La présidente 
 
 
 
 
Sabina MASCOTTO 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
des assurances sociales par le greffe le 
Une copie pour information est adressée aux parents de l’enfant Tobiah A______