ge_gerichte · ATAS/221/2010 · 2010-02-26 · fr


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente. 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/2819/2006 
ATAS/221/2010 
ORDONNANCE D’EXPERTISE 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
Du 26 février 2010 
 Chambre 7 
 
En la cause 
AGRISANO ASSUREUR-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
Laurstrasse 10, BRUGG AG, représentée par Santésuisse Genève 
AQUILANA CAISSE-MALADIE, sise Bruggerstrasse 46, BADEN, 
représentée par Santésuisse Genève 
ASSURA SA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
avenue C.-F. Ramuz 70, PULLY, représentée par Santésuisse Genève 
ATUPRI KRANKENKASSE, sise Zieglerstrasse 29, BERN, 
représentée par Santésuisse Genève 
AUXILIA ASSUREUR-MALADIE ET ACCIDENTS, sise sans 
adresse, VOLLEGES, représentée par Santésuisse Genève 
AVANEX, Droit des assurances, sise chemin de la Colline, 
LAUSANNE, représentée par Santésuisse Genève 
AVANTIS ASSUREUR-MALADIE ET ACCCIDENTS, sise sans 
demanderesses


 
 
 
 
A/2819/2006 
- 2 -
adresse, MARTIGNY, représentée par Santésuisse Genève 
AVENIR ASSURANCES, sise sans adresse, FRIBOURG, 
représentée par Santésuisse Genève 
CAISSE-MALADIE DE TROISTORRENTS, sise place du Village 
24, TROISTORRENTS, représentée par Santésuisse Genève 
CMBB, Caisse Maladie, sise rue du Nord 5, MARTIGNY, 
représentée par Santésuisse Genève, 
CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET 
ACCIDENTS, sise Bundesplatz 15, LUZERN, représentée par 
Santésuisse Genève 
CSS VERSICHERUNG, sise Rösslinattstrasse 40, LUZERN, 
représentée par Santésuisse Genève 
EASY SANA, sise sans adresse, ZURICH, représentée par 
Santésuisse Genève 
E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, sise Brislachstrasse 2, LAUFEN, 
représentée par Santésuisse Genève 
EOS, sise sans adresse, MARTIGNY, représentée par Santésuisse 
Genève 
CAISSE MALADIE DE LA FONCTION PUBLIQUE, sis sans 
adresse, FRIBOURG, représenté par Santésuisse Genève 
FONDATION NATURA ASSURANCES, sise rue Général Voirol 1, 
TAVANNES, représentée par Santésuisse Genève 
GALENOS ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
Militärstrasse 36, ZURICH, représentée par Santésuisse Genève 
GROUPE MUTUEL, sis rue du Nord 5, MARTIGNY, représenté par 
Santésuisse Genève 
HELSANA VERSICHERUNGEN AG, sise sans adresse, ZURICH, 


 
 
 
 
A/2819/2006 
- 3 -
représentée par Santésuisse Genève 
HERMES, sis sans adresse, MARTIGNY, représenté par Santésuisse 
Genève 
INTRAS, sise rue Blavignac 10, CAROUGE, représentée par 
Santésuisse Genève 
KOLPING KRANKENKASSE AG, sise Ringstrasse 16, 
DUBENDORF, représentée par Santésuisse Genève 
KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise à BERN, représentée par 
Santésuisse Genève 
LA CAISSE VAUDOISE, sise sans adresse, LAUSANNE, 
représentée par Santésuisse Genève 
MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, MARTIGNY, 
représentée par Santésuisse Genève 
OKK SCHWEIZ, sise rue Hans-Fries 2, FRIBOURG, représentée par 
Santésuisse Genève 
PANORAMA, sise sans adresse, ZURICH, représentée par 
Santésuisse Genève 
PHILOS, sis Riond-Bosson, TOLOCHENAZ, représenté par 
Santésuisse Genève 
PROGRES ASSURANCES SA, sis Droit des assurances, ZURICH, 
représenté par Santésuisse Genève 
PROVITA GESUNDHEITSVERSICHERUNG AG, sise Brunngasse 
4, WINTERTHUR, représentée par Santésuisse Genève 
SANATOP ASSURANCES SA, sise à LAUSANNE, représentée par 
Santésuisse Genève 
SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sise Lagerstrasse 107, 


 
 
 
 
A/2819/2006 
- 4 -
ZURICH, représentée par Santésuisse Genève 
SANSAN, sise rue de Versailles 6, PULLY, représentée par 
Santésuisse Genève 
SANTESUISSE GENEVE, sise chemin des Clochettes 12-14, 
GENEVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître 
TORELLO Mario-Dominique 
SUPRA CAISSE-MALADIE, sise chemin de Primerose 35, 
LAUSANNE, représentée par Santésuisse Genève 
SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, sise Römerstrasse, 38, 
WINTERTHUR, représentée par Santésuisse Genève 
UNIVERSA, sise rue du Nord 5, MARTIGNY, représentée par 
Santésuisse Genève 
WINCARE VERSICHERUNGEN, sise Konradstrasse 14, 
WINTERTHUR, représentée par Santésuisse Genève 
Toutes faisant élection de domicile en l'étude de Me Mario-
Dominique TORELLO 
 
 
 
contre 
Monsieur M__________, domicilié à GENEVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître REYMOND Alec 
défendeur 
 
 
 


- 5/11- 
 
 
 
A/2819/2006 
 


- 6/11- 
 
 
 
A/2819/2006 
Attendu en fait que par requête déposée le 28 juillet 2006 par-devant le Tribunal 
arbitral, trente-huit caisses-maladie (ci-après les demanderesses), représentées par 
Santésuisse, ont réclamé au Dr M__________, spécialiste FMH en ophtalmologie, le 
paiement du montant de 221'720 fr. en raison d’une pratique jugée non économique 
pour l’année 2004 par rapport à celle de son groupe de comparaison, à savoir le sous-
groupe des médecins ophtalmologues-opérateurs; 
Que selon les demanderesses, ce montant correspond à la différence du coût moyen par 
patient tel qu’il résulte des statistiques (335 fr. 24), augmenté d’une marge de tolérance 
de 30 %, d’avec le coût moyen par patient facturé par le Dr M__________ en 2004 (573 
fr. 27, indice 171); 
Qu’au vu de l’échec de la tentative obligatoire de conciliation, chacune des parties a 
désigné son arbitre et le Tribunal arbitral a été constitué ; 
Que dans sa réponse du 20 octobre 2006, le défendeur a contesté la demande, rappelant 
en substance la spécificité de sa pratique, le fait qu’il s’est spécialisé dans la chirurgie et 
dans l’usage de technologies de pointe, notamment les lasers, opérant plus de 100 cas 
par année ; qu’il soutient travailler davantage que ses confrères, que l’essentiel de son 
chiffre d’affaires relève de la facturation d’actes spécifiques et qu’il dispose d’une salle 
d’examens spécialisée ; qu’en outre, sa patientèle est composée de personnes âgées et de 
diabétiques présentant des complications oculaires ; enfin, que son groupe de référence 
ne peut constituer une base de comparaison, dès lors que sur les 26 médecins composant 
la liste, 11% ne font pas état d’un titre d’ophtalmochirurgien et que 37% d’entre eux 
n’opèrent pas ou que très peu ; 
Que le défendeur conclut principalement au déboutement de la demande, sous suite de 
frais et dépens ; 
Que dans leur mémoire de réplique du 22 janvier 2007, les demanderesses concluent à 
l’admission de la demande et à la condamnation du défendeur au paiement du montant 
réclamé, rien dans la pratique du défendeur ne justifiant de s’écarter de la marge de 
tolérance de 30% ; 
Que le défendeur a dupliqué en date du 5 avril 2007 ; 
Qu’en date du 2 juillet 2007, vingt-une caisses-maladies, toutes représentées par 
Santésuisse, ont déposé une nouvelle demande en paiement à l’encontre du Dr 


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A/2819/2006 
M__________, concluant à ce qu’il soit condamné à leur payer le montant de 131'630 
fr. résultant d’une pratique non économique pour l’année 2005, cause enregistrée par le 
greffe du Tribunal de céans sous le numéro A/2612/2007 ; 
Qu’à l’audience de conciliation du 13 novembre 2007, le Tribunal de céans a constaté 
l’échec de la tentative de conciliation et joint la cause A/2612/2007 à la cause 
A/2819/2006 ; 
Que dans sa réponse du 15 janvier 2008, le défendeur, invoquant préalablement la 
prescription, s’est opposé à la demande pour les mêmes motifs que précédemment ; 
Que le Tribunal de céans a entendu les parties en audience de comparution personnelle 
le 1er février 2008 ; 
Qu’il a ouvert les enquêtes et procédé à l’audition, entre avril et juillet 2008, de treize 
médecins ophtalmologues faisant partie du groupe de comparaison du défendeur, en 
qualité de témoins ; 
Qu’en date du 23 juillet 2008, vingt-quatre caisses-maladies, représentées pas 
Santésuisse, ont déposé une troisième demande en paiement à l’encontre du défendeur, 
concluant principalement à ce qu’il soit condamné à leur payer le montant de 
112’832 fr., subsidiairement 47'410 fr, résultant d’une pratique non économique pour 
l’année 2006, cause enregistrée sous le numéro A/2799/2008 ; 
Qu’après l’échec de la tentative de conciliation, le Tribunal a joint la cause sous le 
numéro de procédure A/2819/2006 ; 
Que le défendeur s’est opposé à cette troisième demande ; 
Qu’en date des 10 octobre et 14 novembre 2008, le Tribunal de céans a entendu encore 
trois médecins ophtalmologues ; 
Que les parties ont déposé leurs conclusions après enquêtes en date des 15 janvier et 6 
février 2009 ; 
Qu’en date du 8 décembre 2009, le Tribunal a informé les parties qu’il entendait 
mandater 
le 
Professeur 
N__________, 
clinique 
d’ophtalmologie, 
Hòpitaux 
universitaires de Genève (HUG) ; 


- 8/11- 
 
 
 
A/2819/2006 
Qu’il leur a communiqué la mission d’expertise et leur a imparti un délai au 4 janvier 
2010 pour faire valoir un éventuel motif de récusation à l’encontre de l’expert et poser, 
le cas échéant, des questions complémentaires ; 
Que dans le même délai, le défendeur a été invité à communiquer au Tribunal la liste 
complète de ses patients pour les années 2005 et 2006 ; 
Que les parties ont sollicité un délai complémentaire pour se déterminer ; 
Que les parties n’ont pas fait valoir de motif de récusation à l’encontre de l’expert et ont 
communiqué leurs questions complémentaires ; 
 
Considérant en droit que conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure 
dans le domaine des assurances sociales, le Tribunal arbitral procède à toute mesure 
probatoire utile (cf. art. 45, al. 3 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-
maladie, du 29 mai 1997 - LaLAMal ; RS J 3 05); 
Que pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral admet le recours à 
trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des 
deux méthodes (ATF 130 V 377, consid. 6.1 non publié, 119 V 453 consid. 4) ; 
Que les Tribunaux arbitraux sont en principe libres de choisir la méthode d’examen ; 
que toutefois la préférence doit être donnée à la méthode statistique par rapport à la 
méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données 
fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (cf. ATF 130 V 377, 98 V 
198) ; 
Qu’en l’espèce, au regard des allégués du défendeur et afin de déterminer si sa pratique 
relève de la polypragmasie ou non, le Tribunal de céans considère qu’il se justifie 
d’ordonner une expertise analytique des factures et dossiers de ses patients, à confier à 
un spécialiste en ophtalmologie; 
Que cela étant, le Tribunal de céans complétera le libellé des questions à poser à 
l’expert, pour tenir compte des observations des parties, dans la mesure de leur 
pertinence ; 
Que le Tribunal de céans procédera à la sélection des dossiers des patients du défendeur 
après la notification de la présente ordonnance ; 


- 9/11- 
 
 
 
A/2819/2006 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES: 
Statuant préparatoirement 
1. 
Ordonne une expertise analytique de la pratique médicale du Dr M__________. 
2. 
Mandate à cet effet Monsieur le Professeur N__________, spécialiste FMH en 
ophtalmologie, HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE, rue Micheli-du-
Crest 24, Genève. 
3. 
Dit que la mission de l'expert sera la suivante: 
a) 
prendre connaissance du dossier de la présente procédure, ainsi que des 
 
pièces produites; 
b) 
se procurer auprès du Dr M__________ les dossiers sélectionnés par le 
Tribunal parmi la liste de ses patients, les factures concernant les années 
2004, 2005 et 2006 ainsi que toute autre pièce que l'expert jugera nécessaire 
à l'exécution de sa mission ; 
c) 
recueillir toutes informations utiles auprès du Dr M__________, notamment 
quant à sa formation et à sa pratique, ainsi que de tout autre tiers, le cas 
échéant ; 
d) 
sur la base des dossiers sélectionnés par le Tribunal, procéder à leur analyse, 
 ainsi qu'à celles des factures y relatives, pour les années 2004 à 2006 ; 
e) 
s'adjoindre au besoin de spécialistes requis au titre de consultants. 
4. 
Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes : 
a) La pratique médicale du Dr M__________ comporte-t-elle des particularités par 
rapport à celle des médecins de son groupe de référence (sous-groupe des 
médecins ophtalmologues-opérateurs, pièce 87, chargé du 28 juillet 2006 des 
demanderesses, pièce 46, chargé du 2 juillet 2007 des demanderesses et pièce 
46, chargé du 23 juillet 2009 des demanderesses), établi par Santésuisse, pour 
les années 2004 à 2006? 
Dans l’affirmative, décrire ces particularités. 


- 10/11- 
 
 
 
A/2819/2006 
b) dire si la clientèle du défendeur est composée d'un nombre plus élevé de 
personnes âgées que la moyenne de la patientèle des médecins faisant partie de 
son groupe de référence et nécessitant davantage de suivi médical; dans 
l'affirmative, dire quel pourcentage représente-t-elle ? 
c) Déterminer si, au regard de la formation du défendeur, des gestes 
thérapeutiques supplémentaires sont effectués par rapport à ses confrères de son 
groupe de référence (sous-groupe des médecins ophtalmologues opérateurs). 
Dans l'affirmative, dire en quoi consistent ces gestes thérapeutiques et quelle 
part de la pratique du Docteur M__________ représentent-ils. 
d) - déterminer si, au regard des pathologies présentées par les patients dans les cas 
sélectionnés, le nombre, la nature et la durée des consultations, des examens 
médicaux, des prescriptions, des gestes thérapeutiques, etc. sont justifiés ; 
 
- déterminer si les gestes médicaux pratiqués par le Dr M__________ sont 
adéquats eu égard au diagnostic ; 
- dire si les actes thérapeutiques pratiqués par le Dr M__________ sont 
conformes au TARMED 
e) - déterminer si le Dr M__________ opère plus de cas par année que la moyenne 
de ses confrères ; 
 - dire si le Dr M__________ cumule plusieurs actes spécifiques. Veuillez 
 spécifier. 
f) l'examen des dossiers sélectionnés révèle-t-il, respectivement infirme-t-il, une 
pratique non économique du Dr M__________, constitutive de polypragmasie 
durant les années 2004 à 2006 ? 
g) en cas d'indices d'une pratique non économique dans l'examen des cas 
considérés, expliquer quelles en sont les raisons et en quoi elle consiste; 
h) au cas où les particularités de la pratique et/ou de la patientèle du défendeur 
justifieraient, en tout ou partie, un supplément au coût moyen par patient du 
groupe de comparaison des ophtalmologues-opérateurs établi par Santésuisse, à 
combien évaluez-vous approximativement le surcoût engendré, en pour cent du 
coût moyen par patient de ce groupe, pour les années 2004 à 2006 ? 
5. 
Faire toutes autres remarques utiles quant à la pratique médicale du défendeur. 


- 11/11- 
 
 
 
A/2819/2006 
6. 
Invite l'expert à déposer son rapport, en cinq exemplaires, au greffe du Tribunal 
arbitral, dans les meilleurs délais. 
7. 
Réserve le fond. 
 
 
La greffière 
 
 
 
Claire CHAVANNES 
 
La Présidente 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral de 
la Santé publique par le greffe le