ge_gerichte · ATA/113/2021 · 2021-02-02 · fr


RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/2700/2020-PATIEN 
ATA/113/2021 
COUR DE JUSTICE 
Chambre administrative 
Arrêt du 2 février 2021 
 
 dans la cause 
 
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE 
 
contre 
COMMISSION DE SURVEILLANCE DES PROFESSIONS DE LA SANTÉ ET 
DES DROITS DES PATIENTS 
et 
Madame A______ 
 


- 2/14 - 
A/2700/2020 
EN FAIT 
1) 
 
Le 10 août 2012 dans la matinée, Madame A______ a présenté son fils 
B______ , né le ______ 2011, aux urgences pédiatriques des Hôpitaux 
universitaires de Genève (ci-après : HUG). Après examen, il s'est avéré que 
l'enfant était afébrile et un diagnostic de virose des voies respiratoires supérieures 
a été posé, pour laquelle il a reçu une prescription de paracétamol et d'ibuprofène 
sous forme de sirop, avant de regagner leur domicile. 
 
 
Le même jour vers 15h. 30, l'enfant a été hospitalisé dans le service de 
chirurgie pédiatrique des HUG en raison de brûlures des mains et des pieds, sur 
une surface corporelle de 3 % après avoir marché pieds nus sur une sculpture en 
verre, chauffée au soleil, au Jardin anglais. 
 
 
Un pansement des blessures a été effectué sous anesthésie générale le 12 août 
2012. L’état général de l’enfant a baissé le lendemain. Le 14 août 2012, B______ 
a été repris au bloc, une nouvelle fois sous anesthésie générale, pour la réfection 
du pansement. À la suite de cette deuxième intervention, les bilans sanguins ont 
révélé un ammonium augmenté, de tests hépatiques péjorés ainsi qu’une acidose 
métabolique aggravée. L’enfant a été admis aux soins intensifs le 15 août 2012. 
Le diagnostic d’hépatite fulminante d’origine indéterminée avec encéphalopatie a 
été posé. L’enfant est sorti des soins intensifs le 17 août 2012 et est rentré à 
domicile le 27 août 2012. 
2) 
 
Mme A______ a déposé plainte pénale le 22 octobre 2012 contre inconnus 
pour mise en danger de la vie d'autrui et lésions corporelles graves par négligence. 
Son fils avait été victime d'une réaction allergique à une substance anesthésique. 
Ce nonobstant, une seconde anesthésie générale avait été pratiquée sur l'enfant. 
3) 
 
Le 23 novembre 2016, Mme A______ a saisi la commission de surveillance 
des professions de la santé et des droits des patients (ci-après : la commission). 
Les droits de patient de son fils avaient été violés et son consentement n’avait pas 
été requis pour les deux opérations qu’il avait subies. 
4) 
 
Le 25 janvier 2017, elle a amplifié sa requête : les HUG n’avaient pas 
signalé à Swissmedic les effets indésirables du Sevoflurane utilisé lors des 
anesthésies de son fils. 
5) 
 
Par décision du 8 novembre 2017, la sous-commission 1 de la commission a 
suspendu l’instruction de la cause jusqu’à droit jugé dans la procédure pénale. 
6) 
a. 
Par arrêt du 31 janvier 2018, la chambre pénale de recours de la Cour de 
justice (ci-après : CPR) a rejeté le recours de Mme A______ contre l'ordonnance 


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de classement rendue le 27 mars 2017 à la suite de sa plainte contre plusieurs 
médecins des HUG. L’arrêt retient notamment que : 
 
« la cause de l’hépatite fulminante n'est toujours pas connue, 
l'hypothèse la plus vraisemblable étant une toxicité médicamenteuse 
directe du paracétamol et/ou du Sevoflurane, sans qu'il n'y ait jamais 
eu de surdosage de paracétamol. (…) 
 
 
Les médecins ont pris en charge, le 10 août 2012, un enfant de 
17 mois victime de brûlures au second degré couvrant 3 % de sa 
surface corporelle et qui présentait une infection virale des voies 
respiratoires, avec des pics à 38.5 et 39°C. 
 
 
Le 13 août suivant, les médecins, qui ignoraient l'origine de la 
cytolyse apparue en fin d'après-midi – non encore diagnostiquée 
comme hépatite fulminante –, ont posé un diagnostic différentiel sur la 
cause des tests hépatiques fortement perturbés, soit une origine 
médicamenteuse ou infectieuse, et ont agi sur les deux pistes. 
 
 
Durant la nuit, l'anesthésiste a donné l'ordre de ne plus administrer 
de Dafalgan, médicament hépatotoxique, a vérifié les quantités de 
paracétamol administrées, a prévu que les gastroentérologues 
investiguent davantage s'agissant du bilan hépatique et a demandé une 
analyse complémentaire de la crase au laboratoire ainsi que des 
analyses d'urine retenant une possible infection urinaire. Le médecin a 
vu l'enfant et a contrôlé le foie, qui ne présentait pas de particularité. 
La prise de sang n'étant pas possible sur l’enfant, compte tenu de son 
âge et du peu de surface piquable – ce qui a été confirmé l'expert (sic) 
– et vu l'importante quantité de sang requise pour réaliser les tests 
sanguins demandés par les hépatologues (au regard de la spécificité de 
ces tests), le prélèvement a été prévu, et réalisé, lors de l'intervention 
chirurgicale sous anesthésie générale. 
 
 
Le jour de l'intervention, l'anesthésiste a évalué l'état général de 
l'enfant et fait faire une radio du thorax pour exclure toute 
contre-indication respiratoire à l'anesthésie, vu la virose dont le patient 
souffrait, et a confirmé l'ordre de ne pas administrer de Dafalgan en 
pré- et post-opératoire. 
 
 
Le chirurgien a, quant à lui, considéré que l'intervention 
chirurgicale sur les plaies restait prioritaire ne pouvant exclure une 
infection des blessures (Toxic choc sydrom). 
 
 
Ainsi, dans la pesée des intérêts pour la santé de l'enfant, le choix 
de l'anesthésie générale était justifié. L'expert entendu ainsi que les 


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médecins ont confirmé que, vu l'âge de l'enfant et les difficultés de 
faire une prise sang, cette anesthésie restait nécessaire et adéquate tant 
pour le prélèvement d'une quantité importante de sang pour le bilan 
sanguin que pour procéder à la réfection des plaies. On ignore toujours 
si le Sevoflurane a participé à la dégradation, mais même sans 
anesthésie avec cette substance, l'intervention aurait nécessité 
l'administration de médicaments potentiellement hépatotoxiques. 
 
 
Si l'on ignore pourquoi les tests hépatiques n'ont pas été effectués à 
l'occasion du prélèvement de sang au bloc opératoire, rien ne permet 
d'établir que, s'ils avaient été faits, l'hépatite fulminante aurait été 
diagnostiquée. L'expert a répondu que l'on ne pouvait pas savoir quels 
auraient été les résultats des tests effectués un jour avant la date à 
laquelle ils ont réellement été effectués. En outre, d'autres tests 
permettant d'analyser la problématique hépatique avaient été 
ordonnés, tels que l'analyse de la crase. 
 
 
Après l'opération, du paracétamol à faible dose a été administré à 
l'enfant pour calmer ses douleurs. On ne peut soutenir que son 
administration serait à l'origine de la dégradation de santé puisque la 
paracétamologie a toujours été dans la norme, même après 
l'intervention, et surtout que l'origine de l'hépatite fulminante n'est pas 
connue, ni de considérer que la décision n'aurait pas été prise en 
connaissance de cause et au vu des douleurs de l'enfant. 
 
 
Le cas a ensuite été présenté à la garde des soins intensifs de 
pédiatrie, en raison des problèmes respiratoires survenus, et des 
antibiotiques mis en réserve si l'enfant présentait de la fièvre ou si les 
hémocultures s'avéraient positives. À ce stade, les médecins 
considéraient dès lors toujours comme possible une origine infectieuse 
à cette cytolyse. Dans la soirée du 14 août, l'enfant était réveillé et a 
bien mangé, "il semblait bien aller". 
 
 
Le 15 août, le Dre C______ a constaté l'augmentation du foie et 
l'enfant a été pris en charge par l'unité des soins intensifs dès 11h45. 
 
 
Aucun retard de prise en charge ne peut être retenu de la part de 
l'équipe médicale ou d'un médecin en particulier. 
 
 
Ainsi, contrairement à ce que soutient la recourante, les médecins 
ont agi, dès qu'ils ont constaté que l'enfant souffrait d'une cytolyse 
hépatique, sur les deux origines possibles de cette affection. Comme 
cela a été d'ailleurs retenu par les experts, aucune négligence, par 
action ou omission, ne peut être reprochée aux médecins dans la prise 
en charge de l'enfant. 


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Il n'existe, ainsi, pas de soupçon suffisant permettant le renvoi en 
jugement de la présente cause pour lésions corporelles par 
négligence ». 
 
b. 
Par arrêt du 2 avril 2018, le Tribunal fédéral a déclaré irrecevable le recours 
interjeté par Mme A______ contre l’arrêt du 31 janvier 2018 (arrêt du Tribunal 
fédéral 6B_191/2018). 
7) 
a. 
Par décision du 6 juillet 2020, la commission a retenu que le service de 
chirurgie pédiatrique des HUG avait fait preuve de la diligence requise dans la 
prise en charge de B______, y compris relativement au recueil du consentement 
de sa mère aux interventions effectuées. 
 
b. 
En revanche, l’institution avait failli à son devoir d’annonce, tel qu’il 
ressortait de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh - RS 812.21), et de son 
devoir de diligence en s’abstenant d’annoncer le possible effet indésirable du 
Sevoflurane à Swissmedic dans le cas particulier de B______. Un avertissement 
leur était infligé. 
 
 
Les HUG, par l’intermédiaire de la Professeure D______, cheffe de service 
de la chirurgie pédiatrique des HUG, avaient expliqué qu’ils étaient le centre de 
référence suisse pour la transplantation hépatique pédiatrique. Lors de ces 
interventions sous anesthésie générale, ils avaient recours au Sevoflurane dont la 
toxicité sur le foie n’était ni décrite, ni prouvée. Ils n’avaient pas changé leur 
procédure depuis l’incident intervenu en août 2012 sans avoir constaté des 
complications du même type que celles qu’avait subies B______. 
 
 
La commission constatait toutefois qu’il ressortait aussi bien du texte de la 
loi que du message du Conseil fédéral y relatif que l’obligation d’annonce prévue 
par la LPTh s’appliquait dès la survenance d’un incident en lien avec l’utilisation 
d’un produit, et ce même en cas de simple soupçon quant à la toxicité dudit 
produit. Il ne ferait en effet que peu de sens que cette obligation ne naisse qu’en 
cas de certitude s’agissant de la causalité entre l’administration d’un produit et son 
effet a priori indésirable, l’idée de l’annonce étant manifestement de lister les 
éventuels effets indésirables d’un produit en vue d’une analyse globale des cas 
recensés. 
 
 
Ainsi, même si, dans le cas d’espèce, les soignants avaient envisagé 
plusieurs causes possibles à la survenance de l’hépatite foudroyante subie par 
B______ autre que la dispensation de Sevoflurane (i.e. une intoxication au 
paracétamol ou une étiologie infectieuse), il n’en demeurait pas moins qu’ils 
avaient envisagé qu’il pouvait exister un lien entre l’hépatite et le produit utilisé 
pour l’anesthésie (cf. feuille d’anesthésie du 28 août 2012). Ainsi, dans le doute 
quant à la cause de l’atteinte hépatique, une annonce aurait dû être effectuée 
auprès de Swissmedic. 


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À cet égard, il importait peu que la toxicité du Sevoflurane sur le foie n’ait, 
à ce jour, jamais été décrite, ou que les HUG n’aient pas rencontré d’autres 
problèmes avec cette substance avant ou après le mois d’août 2012. 
8) 
 
Par acte déposé le 7 septembre 2020, les HUG ont interjeté recours auprès 
de la chambre administrative de la Cour de justice (ci-après : la chambre 
administrative) contre la décision précitée, concluant à son annulation et au 
constat qu’ils n’avaient pas violé l’art. 59 al. 3 LPTh et l’art. 107 de la loi sur la 
santé du 7 avril 2006 (LS - K 1 03). 
 
a. 
La commission avait constaté les faits de façon inexacte. D’une part, aucun 
lien de causalité direct entre le Sevoflurane et l’hépatite dont avait souffert 
B______ n’avait été envisagé. L’infection virale dont B______ souffrait était la 
cause probable de l’atteinte hépatique subie. 
 
 
D’autre part, la toxicité du Sevoflurane sur le foie n’était ni décrite ni 
prouvée. Cette substance était d’ailleurs, parmi tous les médicaments que 
B______ avait reçus, la moins métabolisée par le foie. L’hypothèse d’une hépatite 
causée par le Sevoflurane était donc tout au plus fantaisiste et sans fondement. 
Elle ne pouvait pas même être qualifiée de soupçon quant à la toxicité du 
Sevoflurane. Devant le caractère extrêmement peu probable d’une telle causalité, 
il serait absurde pour les HUG d’annoncer une telle situation à Swissmedic. 
 
b. 
La commission avait violé le droit. 
 
 
À rigueur de texte de l’art. 59 al. 3 aLPTh en vigueur en août 2012, aucun 
effet indésirable hypothétiquement relié au produit en question ne faisait l’objet 
d’une obligation d’annonce. 
 
 
Cette formulation divergeait de celle, plus large, de l’art. 59 al. 1 
let. a LPTh, relatif à l’obligation d’annonce du fabricant et du distributeur de 
produits thérapeutiques. Dans ce dernier cas, un tel devoir existait en cas d’effet 
indésirable d’incident qui était ou pourrait être imputable au produit thérapeutique 
lui-même, à son administration, à un étiquetage ou à un mode d’emploi incorrects. 
Or, c’était en lien avec cette dernière disposition que le Conseil fédéral avait 
relevé les éléments mis en exergue par la commission. 
 
 
Le Conseil fédéral avait traité de manière quelque peu différente le devoir 
d’annonce de l’art. 59 al. 3 aLPTh, puisqu’il précisait que « l’obligation 
d’annoncer est étendue à quiconque administre ou remet des produits 
thérapeutiques à titre professionnel, c’est-à-dire aux médecins et aux médecins 
vétérinaires ainsi qu’à toute autre personne ayant une formation médicale. Mais, 
contrairement aux personnes visées aux al. 1 et 2, ils ne sont tenus d’annoncer que 
les effets et événements indésirables d’une certaine gravité ou inconnus jusque-là, 
ainsi que les défauts de qualité. Ils ne doivent donc pas annoncer tout événement 


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indésirable en rapport avec l’administration ou la remise de produits 
thérapeutiques ». En conséquence, le seul soupçon d’un lien entre un produit 
thérapeutique et un effet indésirable n’entraînait pas ipso jure un devoir d’annonce 
à des personnes administrant le produit thérapeutique à un patient, dans la mesure 
où ni la loi ni le message ne faisait état d’une obligation d’annoncer en cas d’effet 
hypothétiquement imputé au produit thérapeutique. Dès lors, les HUG ne 
pouvaient pas se fonder sur une hypothèse simplement émise, sans qu’elle ne soit 
documentée, pour déclencher une déclaration d’incident grave dû au Sevoflurane, 
dont il paraissait extrêmement peu vraisemblable qu’il ait été à l’origine de ou/et 
induit cette hépatite. 
 
 
En toute hypothèse, un simple soupçon d’effet indésirable n’existait en 
l’espèce même pas. 
 
 
En conséquence, les HUG n’avaient aucunement violé leur obligation de 
diligence en s’abstenant d’annoncer le plus qu’hypothétique effet indésirable du 
Sevoflurane dans le cas de B______. L’avertissement prononcé à leur encontre 
sur la base de la LS était donc sans fondement et devait être annulé. 
 
 
Était produite une traduction libre d’un commentaire relatif aux infections 
virales systémiques et dommages collatéraux dans le foie de Messieurs E______ 
et F______. 
9) 
 
Le 30 septembre 2020, la commission a persisté dans les termes de sa 
décision, a conclu au rejet du recours sans formuler d’observations et a transmis 
son dossier. 
10) 
Mme A______ a conclu au rejet du recours par observations des 
16 novembre et 1er décembre 2020. Elle a produit différents avis médicaux, 
notamment en italien. 
11) 
Dans leur réplique, les HUG ont persisté dans leurs conclusions et contesté 
les allégations de Mme A______. 
12) 
Sur ce, les parties ont été informées que la cause était gardée à juger. 
13) 
Le dossier comprend par ailleurs, entre autres, les documents suivants : 
 
- 
un rapport d’anesthésie du 14 août 2012 ; le déroulement de l’anesthésie est 
mentionné avec problème, à l’instar du déroulement du réveil. Le rapport 
mentionne « après revue de la littérature, pas d’évidence que le Sevoflurane soit à 
lui seul hépatotoxique pour engendrer une hépatite fulminante. Possible 
association de plusieurs facteurs pouvant induire ou péjorer une toxicité 
hépatique : hautes doses de paracétamol et d’AINS, jeûne de trois jours et deux 
anesthésies successives au Sevoflurane. Conduite à tenir si le patient nécessite une 
anesthésie dans le futur : attention aux doses de paracétamol et à l’association 


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avec le jeûne – éviter le Sevoflurane, privilégier un autre agent halogéné t.q. 
Isoflurane ou mieux encore TIVA Propofol – surveillance étroite des tests 
hépatiques avant et après l’anesthésie. Mère informée de ces détails. Cas vu et 
discuté avec G______ et Dr H______ » ; 
 
- 
un compte rendu d’anesthésie du 27 août 2012 mentionnant « aucun cas 
d’hépatite fulminante associé au Sevoflurane décrit dans la littérature. Dans le cas 
de B______ : association de plusieurs facteurs ayant pu induire, voire péjorer une 
défaillance hépatique : jeûne/dénutrition ; infection virale (parainfluenza) ; hautes 
doses de paracétamol et d’ibuprofène ; Sevoflurane sur proposition : si nécessité 
d’une anesthésie générale dans le futur : attention au dosage du paracétamol 
(éventuellement réduire le dosage si jeûne associé) ; éventuellement éviter le 
Sevoflurane, utiliser plutôt l’Isoflurane en anesthésie [deux sigles illisibles] 
Propofol ; 
 
- 
une lettre de sortie des HUG du 28 août 2012 mentionnant que « l’effet 
toxique des produits d’anesthésie selon nos collègues anesthésistes n’est pas 
possible car le Sevoflurane, principalement utilisé lors de l’anesthésie chez les 
enfants, n’a pas d’effet toxique sur le foie ». 
EN DROIT 
1) 
 
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est 
recevable (art. 132 de la loi sur l’organisation judiciaire du 26 septembre 2010 - 
LOJ - E 2 05 ; art. 62 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du 
12 septembre 1985 - LPA - E 5 10 ; art. 22 al. 1 de la loi sur la commission de 
surveillance des professions de la santé et des droits des patients du 7 avril 2006 - 
LComPS - K 3 03). 
2) 
 
Le litige porte sur le bien-fondé de la décision de la commission d’infliger 
un avertissement aux HUG pour violation de leur obligation d’annonce en 
application de la LPTh. 
3) 
 
La commission, instituée par l’art. 10 LS, est chargée de veiller au respect 
des prescriptions légales régissant les professions de la santé et les institutions de 
santé visées par la LS et au respect du droit des patients (art. 1 al. 2 LComPS). 
 
 
En cas de violation des droits des patients, la commission de surveillance 
peut émettre une injonction impérative au praticien concerné sous menace des 
peines prévues à l'art. 292 du Code pénal suisse du 21 décembre 1937 
(CP - RS 311.0) ou une décision constatatoire (art. 20 al. 1 LComPS). En cas de 
violation des dispositions de la LS, la commission est également compétente pour 
prononcer un avertissement, un blâme et/ou une amende jusqu'à CHF 20'000.- 


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(art. 20 al. 2 LComPS). Si aucune violation n’est constatée, elle procède au 
classement de la procédure (art. 20 al. 3 LComPS). 
 
 
Compte tenu du fait que la commission est composée de spécialistes, mieux 
à même d’apprécier les questions d’ordre technique, la chambre de céans 
s’impose une certaine retenue (ATA/8/2018 du 9 janvier 2018 consid. 4c ; 
ATA/238/2017 du 28 février 2017 ; ATA/322/2014 du 6 mai 2014). 
4) 
a. 
Le droit de plainte reconnu au patient, ainsi que sa qualité de partie à la 
procédure par-devant la commission trouvent leur fondement dans le fait que la 
législation sur la santé confère des droits au patient. La procédure devant la 
commission a en effet pour objet de permettre aux patients de s'assurer que leurs 
droits ont été respectés conformément à l'art. 1 al. 2 LComPS (ATA/1075/2019 du 
25 juin 2019 consid. 4d). 
 
b. 
Les principaux droits du patient sont énumérés aux art. 42ss LS. Il s'agit 
notamment du droit aux soins (art. 42 LS), du libre choix du professionnel de la 
santé (art. 43 LS), du libre choix de l'institution de santé (art. 44 LS), du droit 
d'être informé et du choix libre et éclairé (art. 45 LS). 
 
 
Selon la jurisprudence de la chambre de céans, le droit aux soins consacré 
par l'art. 42 LS comprend le droit de se faire soigner conformément aux règles de 
l'art médical (ATA/1075/2019 précité consid. 4d ; ATA/474/2016 du 7 juin 2016 
consid. 2g ; ATA/22/2014 du 14 janvier 2014 consid. 3 ; ATA/527/2013 du 
27 août 2013 consid. 6d ; ATA/5/2013 du 8 janvier 2013 consid. 12). Les droits 
du patient sont en outre garantis par l'art. 40 LPMéd ; Dominique SPRUMONT/ 
Jean-Marc 
GUINCHARD/Deborah 
SCHORNO, 
in : 
Ariane 
AYER/ 
Ueli KIESER/Thomas POLEDNA/Dominique SPRUMONT, Loi 
sur les 
professions médicales [loi fédérale sur les professions médicales universitaires du 
23 juin 2006 (loi sur les professions médicales, LPMéd - RS 811.11)], 
Commentaire, 2009, p. 385, n. 10 ad art. 40), applicable par renvoi de l'art. 80 LS 
(voir aussi PL 10'228, p. 11), qui consacre de manière uniforme et exhaustive les 
devoirs professionnels des personnes exerçant une profession médicale 
universitaire à titre indépendant (Boris ETTER, Medizinalberufegesetz, 2006, p. 
123, n. 1 ad art. 40). 
5) 
a. 
L’art. 40 LPMéd prévoit que les personnes exerçant une profession 
médicale universitaire à titre d’activité économique privée sous leur propre 
responsabilité professionnelle doivent observer les devoirs professionnels 
suivants : a. exercer leur activité avec soin et conscience professionnelle et 
respecter les limites des compétences qu’elles ont acquises dans le cadre de leur 
formation universitaire, de leur formation postgrade et de leur formation 
continue ; (…) c. garantir les droits du patient : (…) e. défendre, dans leur 
collaboration avec d’autres professions de la santé, exclusivement les intérêts des 
patients indépendamment des avantages financiers ; (…). 


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L’art. 40 let. a LPMéd exige des personnes concernées qu’elles exercent 
leur activité avec soin et conscience professionnelle. Il s’agit d’une clause 
générale (FF 2005 p. 211). 
 
b. 
La LPMéd a pour but d'unifier le droit disciplinaire notamment quant aux 
mesures prévues en cas de violation des obligations professionnelles (FF 2005 ad 
art. 43 p. 212). De même que les devoirs professionnels des personnes exerçant 
une profession médicale universitaire à titre indépendant (qui deviendra « des 
personnes exerçant une profession médicale universitaire sous leur propre 
responsabilité professionnelle », selon la loi fédérale sur les professions de la 
santé du 30 septembre 2016 (LPSan - RS 811.21), dont le délai référendaire a 
échu le 19 janvier 2017 [FF 2016 7383]) sont énumérés exhaustivement à 
 l'art. 40 LPMéd, l'art. 43 LPMéd contient une liste exhaustive des mesures 
disciplinaires pouvant être prononcées que les cantons ne peuvent pas modifier 
(arrêt du Tribunal fédéral 2C_1062/2016 du 11 juillet 2017 consid. 3.3). 
 
 
Les sanctions prévues à l'art. 43 al. 1 LPMéd sont l'avertissement (let. a), le 
blâme (let. b), l'amende jusqu'à CHF 20'000.- (let. c), l'interdiction temporaire de 
pratiquer (let. d) et l'interdiction définitive de pratiquer (let. e). 
6) 
 
En l'absence de dispositions transitoires, la règle générale prévaut selon 
laquelle s'appliquent aux faits dont les conséquences juridiques sont en cause, les 
normes en vigueur au moment où lesdits faits se sont produits, sous réserve, en 
matière de sanctions disciplinaires ou d'amendes administratives, que le nouveau 
droit soit plus favorable (ATA/956/2020 du 29 septembre 2020 consid. 4 ; 
ATA/410/2020 du 30 avril 2020 consid. 3). 
7) 
a. 
La LTPh, en vue de protéger la santé de l’être humain et des animaux, vise à 
garantir la mise sur le marché de produits thérapeutiques de qualité, sûrs et 
efficaces (art. 1 LTPh). 
 
 
La LTPh s’applique notamment aux opérations en rapport avec les produits 
thérapeutiques (médicaments et dispositifs médicaux), notamment à leur 
fabrication et à leur mise sur le marché (art. 2 al. 1 let. a LTPh). 
 
b. 
Quiconque fabrique des produits thérapeutiques ou en distribue qui sont 
prêts à l’emploi doit mettre en place un système de déclaration. Il est tenu de 
déclarer à l’institut tout effet indésirable ou incident (let. a) qui est ou pourrait être 
imputable au produit thérapeutique lui-même, à son administration ou à un 
étiquetage ou à un mode d’emploi incorrects ; (let. b) qui pourrait mettre en péril 
ou altérer la santé du consommateur, du patient, de tiers ou des animaux traités 
(art. 59 al. 1 LTPh). 
 
c. 
Est aussi tenu d’annoncer tout effet indésirable grave ou jusque-là inconnu 
et tout incident ou défaut, quiconque, à titre professionnel, administre des produits 


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thérapeutiques à l’être humain ou aux animaux ou en remet (art. 59 al. 3 dans sa 
version jusqu’au 31 décembre 2018). 
 
 
L’art. 59 al. 3 LTPh a été modifié à compter du 1er janvier 2019. 
 
 
La nouvelle teneur consiste en : quiconque utilise ou remet, à titre 
professionnel, des produits thérapeutiques destinés à l’être humain ou aux 
animaux, ou est autorisé à le faire en tant que professionnel de la santé, est tenu de 
déclarer à l’institut tout effet indésirable grave ou jusque-là inconnu, tout incident 
et toute autre observation de faits graves ou jusque-là inconnus ainsi que les 
défauts qui sont déterminants du point de vue de la sécurité thérapeutique (art. 59 
al. 3 LTPh dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2019). 
 
d. 
Le Message du Conseil fédéral du 1er mars 1999, précise à propos de l’al. 1, 
« l’un des principaux instruments de la surveillance du marché est l’obligation 
faite au responsable de la fabrication ou de la distribution de produits 
thérapeutiques d’annoncer à l’institut tout effet ou l’événement indésirable, même 
lorsqu’il n’a qu’un soupçon. Le moment et l’étendue de l’annonce dépend de la 
gravité du danger auquel est exposée la santé et de la connaissance qu’on a des 
effets et des évènements indésirables. Un incident doit être annoncé d’autant plus 
rapidement que le danger est grand ou que la connaissance de l’effet indésirable 
ou de l’évènement est moindre. Un système d’annonce approprié dit être mis en 
place par le responsable qui peut consister en une centrale d’alarme dans 
l’entreprise » (FF 1999 III p. 3234) 
 
 
Concernant l’al. 3, le message de 1999 mentionne : désormais l’obligation 
d’annoncer est étendue à quiconque administre ou remet des produits 
thérapeutiques à titre professionnel, c’est à dire aux médecins et aux 
médecins-vétérinaires ainsi qu’à toute personne ayant une formation médicale. 
Mais contrairement aux personnes visées aux al. 1 et 2, ils ne sont tenus 
d’annoncer que les effets et évènements indésirables d’une certaine gravité ou 
inconnus jusque-là, ainsi que les défauts de qualité. Ils ne doivent donc pas 
annoncer tout évènement indésirable en rapport avec l’administration ou la remise 
de produits thérapeutiques. Le non-respect du devoir d’annoncer est considéré 
comme une infraction punissable (cf. art. 87 al. 1 let. d ) » (FF 1999 III p. 3234). 
 
e. 
La doctrine précisait, concernant les annonces d’effets indésirables : » Les 
annonces d'effets indésirables que « La LPTh exige que les sociétés 
pharmaceutiques et les personnes qui prescrivent ou remettent des médicaments 
annoncent les effets indésirables des médicaments dont elles ont connaissance. À 
teneur de l'art. 59 al. 1 LPTh, la société pharmaceutique doit rapporter à 
Swissmedic « tout effet indésirable ou incident : a. qui est ou pourrait être 
imputable au produit thérapeutique lui-même, à son administration ou à un 
étiquetage ou à un mode d'emploi incorrects; b. qui pourrait mettre en péril ou 
altérer la santé du consommateur, du patient, de tiers [...] ». L'obligation existe 


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même s'il n'est pas certain que l'effet indésirable soit dû au médicament; il est 
également indifférent que l'effet indésirable soit survenu en Suisse ou à l'étranger. 
L'al. 2 est plus général encore, puisque les sociétés doivent signaler à l'autorité 
« tout fait ou évaluation susceptibles d'influer sur les bases de l'appréciation ». Les 
médecins et pharmaciens ont une obligation similaire, mais moins étendue : ils 
doivent annoncer « tout effet indésirable grave ou jusque-là inconnu » (art. 59 
al. 3 LPTh). Enfin, tout un chacun (notamment « [l]es consommateurs, les patients 
et leurs organisations ») peut annoncer des effets indésirables, sans y être 
légalement obligé (Valérie JUNOD, 
La responsabilité de la société 
pharmaceutique pour l'information défectueuse sur son médicament, 2009, p. 99). 
 
f. 
Il ressort des travaux préparatoires relatifs à la modification de l’al. 3, entrée 
en vigueur le 1er janvier 2019, que « Actuellement, l’obligation de déclarer faite 
aux professionnels ne concerne que les effets indésirables graves ou jusque-là 
inconnus (liés à des médicaments) ainsi que les incidents (liés à des dispositifs 
médicaux) et les défauts. La révision prévoit d’élargir le principe et d’inclure dans 
l’obligation de déclarer l’observation de faits graves ou nouveaux. Cela inclut les 
observations faites avant l’utilisation du médicament qui pourraient occasionner 
un problème à un patient lors d’utilisations ultérieures, par exemple risque de 
confondre des médicaments ou des produits sanguins » (FF 2013 I p. 87). 
8) 
 
Les HUG se plaignent d’un mauvais établissement des faits et d’une 
violation du droit. 
 
 
Il ressort de la décision querellée que la commission s’est, à tort, fondée sur 
le message du Conseil fédéral relatif aux « responsables de la fabrication ou de la 
distribution ». En effet, s’agissant de médecins et non de fabricants ou de 
distributeurs, les HUG sont soumis à l’al. 3 de l’art. 59, dans sa teneur avant le 1er 
janvier 2019. 
 
 
La notion de « soupçon » n’est dès lors pas applicable. Conformément au 
message de 1999, les médecins n’étaient tenus « d’annoncer que les effets et 
évènements indésirables d’une certaine gravité ou inconnus jusque-là, ainsi que 
les défauts de qualité. Ils ne doivent donc pas annoncer tout événement indésirable 
en rapport avec l’administration ou la remise de produits thérapeutiques. ». 
 
 
Il ressort des différents documents médicaux que dès le 14 août 2012, les 
différents praticiens des HUG ont vérifié l’éventuelle implication du Sevoflurane 
pour l’écarter. Ils retenaient ainsi qu’aucun cas d’hépatite fulminante associé au 
Sevoflurane n’était décrit dans la littérature et que l’origine des complications 
devait plutôt se trouver dans l’association de plusieurs facteurs. Cette 
interprétation a été confirmée par l’expertise ordonnée dans le cadre de la 
procédure pénale qui a conclu que la cause de l’hépatite fulminante n'est toujours 
pas connue, l'hypothèse la plus vraisemblable étant une toxicité médicamenteuse 


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directe du paracétamol et/ou du Sevoflurane, sans qu'il n'y ait jamais eu de 
surdosage de paracétamol. 
 
 
Aucun document ne permet en conséquence de considérer comme établis 
des effets et événements indésirables d’une certaine gravité ou inconnus jusque-là 
du Sevoflurane. Dès lors, il n’existait pas d’obligation d’annonce au sens de l’art. 
59 al. 3 aLPTh. 
 
 
Il découle de ce qui précède que le recours sera admis et la décision annulée. 
9) 
 
Vu l'issue du litige, il ne sera pas perçu d’émolument (art. 87 al. 1 LPA). 
Aucune indemnité de procédure ne sera allouée à l’autorité intimée qui dispose 
d’un service juridique (art. 87 al. 2 LPA ; ATA/1345/2020 du 22 décembre 
2020 consid. 7 et les références citées). 
 
* * * * * 
PAR CES MOTIFS 
LA CHAMBRE ADMINISTRATIVE 
à la forme : 
déclare recevable le recours interjeté le 7 septembre 2020 par les Hôpitaux 
universitaires de Genève contre la décision de la commission de surveillance des 
professions de la sante et des droits des patients du 6 juillet 2020 ; 
au fond : 
l’admet ; 
annule la décision de la commission de surveillance des professions de la santé et des 
droits des patients du 6 juillet 2020 ; 
dit qu'il n'est pas perçu d’émolument ni alloué d'indemnité de procédure ; 
dit que conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 
2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui 
suivent sa notification par-devant le Tribunal fédéral, par la voie du recours en matière 
de droit public ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens 
de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé 
au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14, par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, 
invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l’envoi ; 


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communique le présent arrêt aux Hôpitaux universitaires de Genève ainsi qu'à la 
commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients et à 
Madame A______. 
Siégeant : Mme Payot Zen-Ruffinen, présidente, Mme Krauskopf, M. Verniory, 
Mmes Lauber et Tombesi, juges. 
Au nom de la chambre administrative : 
la greffière-juriste : 
 
 
F. Cichocki 
 
 
la présidente siégeant : 
 
 
F. Payot Zen-Ruffinen 
 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
 
 
 
 
 
la greffière :