ge_gerichte · ATA/76/2002 · 2002-02-05 · fr

Résumé:
 Une grossesse normale n'est pas une maladie. Une grossesse à risques, entraînant des actes médicaux, constitue des soins que ni le législateur, ni le Conseil fédéral n'ont voulu soustraire à la participation de l'assuré. Lorsque les soins n'entrent pas dans la liste des examens de contrôle prévus au titre de prestations spécifiques en cas de maternité (art.13 OPAS), il ne s'agit pas de prestations dues par l'assureur en cas de maternité et ces frais sont donc soumis à participation.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/990/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 5 février 2002 
 
 
 
 
 
dans la cause 
 
 
 
Madame B. F. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/990/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame B. F., née en 1967, domiciliée 15, à 
Genève, est assurée en 1999 pour l'assurance obligatoire 
des soins, risque accidents compris, auprès de X, caisse 
maladie et accident, membre du groupe Y à ..... 
 
 
 
La franchise annuelle est de CHF 230.- et la prime 
mensuelle s'élève à CHF 264,80. 
 
2. 
Au printemps 1999, Mme F. était enceinte. Elle a 
accouché le 24 juin 1999 par césarienne. 
 
3. 
Alors qu'elle se trouvait aux vingt-neuvième et 
trentième semaines de la grossesse, soit du 14 au 26 
avril 1999, elle a été hospitalisée à l'Hôpital Z en 
raison de contractions prématurées. Cette décision a été 
prise par sa gynécologue, la Dresse M. P.. 
 
4. 
La facture relative à ce séjour s'est élevée à 
CHF 9'916,50 que X a prise en charge à hauteur du forfait 
journalier de l'Hôpital cantonal, soit CHF 4'498.-. Ce 
montant a été payé par X le 29 mai 1999. 
 
5. 
Le 26 mai 1999, X a adressé à Mme F. une facture 
de CHF 653,65 incluant un solde de franchise de CHF 
226,50 ainsi qu'une participation aux frais de 10%, soit 
CHF 427,15. 
 
6. 
Le 8 juin 1999, Mme F. a envoyé un courrier à X 
pour contester cette facture : elle n'était pas malade 
mais enceinte et priait son assurance de reconsidérer sa 
position. Elle joignait un certificat médical de la 
Dresse P., daté du 4 juin 1999, selon lequel elle avait 
été hospitalisée "pour raison de menace d'accouchement 
prématuré, donc une complication de sa grossesse en 
cours". 
 
7. 
Le 18 juin 1999, X a maintenu sa décision, la 
conservation de grossesse étant considérée comme une 
pathologie et donc soumise à la participation aux frais. 
 
 
 
La facture de CHF 653,65 était due par Mme F.. 
 
8. 
Le 22 juin 1999, Mme F. a sollicité de X des 
explications complémentaires car, d'après l'article 64 
alinéa 7 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 


 
 - 3 - 
 
 
 
mars 1994 (LAMal - RS 832.10), l'assureur ne pouvait 
exiger 
aucune 
participation 
s'il 
s'agissait 
de 
prestations en cas de maternité. Quant au manuel de 
prestations, il prévoyait que les troubles nécessitant un 
traitement durant la grossesse tombaient sous la notion 
de maternité s'ils étaient dus à la grossesse, et de 
maladie ou d'accident s'ils étaient dus à l'une ou 
l'autre de ces causes. Mme F. refusait donc d'honorer 
ladite facture. 
 
9. 
Le 15 juillet 1999, X a fourni les explications 
requises en se référant à l'article 29 LAMal, à l'article 
13 de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 
1995 (OPAS - RS 832.112.31), à un arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances et à un courrier de l'Office 
fédéral des assurances sociales du 2 février 1994. Selon 
ce dernier, 
une 
grossesse 
pathologique 
devait 
être 
considérée comme une maladie, selon les articles 12 et ss 
LAMA, et donc soumise à la participation aux coûts, selon 
l'arrêté fédéral urgent du 9 octobre 1992. 
 
10. 
Le 20 juillet 1999, Mme F. a prié X de lui 
adresser une décision formelle. 
 
11. 
X s'est exécutée le 6 août 1999, en reprenant 
exactement les termes de son courrier du 15 juillet 1999 
tout en indiquant la voie de l'opposition. 
 
12. 
Par courrier recommandé posté le 24 août 1999, Mme 
F. a fait opposition. 
 
13. 
Par décision du 24 septembre, X a rejeté ladite 
opposition, les conditions de l'article 64 alinéa 7 LAMal 
n'étant pas remplies. De plus, elle devait respecter le 
principe 
d'égalité 
de 
traitement 
entre 
assurés 
et 
pratiquer l'assurance maladie selon le principe de la 
mutualité. 
 
14. 
Par acte posté le 12 octobre 1999, Mme F. a 
recouru 
contre 
cette 
décision 
auprès 
du 
Tribunal 
administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances 
en 
concluant 
à 
l'annulation 
de 
ladite 
décision. La participation qui lui était réclamée était 
injustifiée. 
 
15. 
Le 15 novembre 1999, X a conclu au rejet du 
recours en développant son argumentation. 
 


 
 - 4 - 
 
 
 
16. 
Le 15 décembre 1999, les parties ont été entendues 
en audience de comparution personnelle et la Dresse P. 
auditionnée comme témoin. 
 
17. 
Les parties ont campé sur leurs positions. Quant à 
la Dresse P., elle a déclaré que Mme F. était enceinte de 
son second enfant lorsqu'elle avait présenté à la 
trentième 
semaine 
de 
sa 
grossesse 
une 
menace 
d'accouchement prématuré avec une modification du col. 
Ces éléments l'avait incitée à ordonner l'hospitalisation 
afin de prendre toutes les mesures nécessaires pour 
arrêter les contractions et faire une maturation des 
poumons de l'enfant afin de limiter les problèmes en cas 
de naissance prématurée. Mme F. devait observer un repos 
en 
lit 
strict, 
absorber 
des 
médicaments 
par 
voie 
intraveineuse pour limiter les contractions et s'entourer 
de 
mesures 
anti-thrombotiques. 
Ce 
contrôle 
devait 
s'opérer 24 heures sur 24 et il fallait également 
surveiller l'enfant grâce au monitoring. Ces contrôles ne 
pouvaient être effectués qu'en milieu hospitalier. Mme F. 
présentait ainsi une grossesse à risques. 
 
 
 
Mme F. s'est étonnée que X exige de sa part une 
participation de 10% pour les frais relatifs à cette 
hospitalisation alors que tel n'avait pas été le cas pour 
les 
quatre 
semaines 
postérieures 
entre 
cette 
hospitalisation et l'accouchement pendant lesquelles elle 
avait dû rester à son domicile, alitée, en recevant la 
visite d'une sage-femme tous les jours. Cette sage-femme 
agissait sur instructions de la Dresse P. et lui 
dispensait les médicaments nécessaires pour arrêter les 
contractions, le traitement anti-thrombotique n'étant 
plus nécessaire. 
 
 
 
X avait accepté la prise en charge complète des 
frais relatifs à ce séjour à domicile du fait qu'il 
tombait sous le coup de l'article 16 OPAS et que ces 
soins étaient dispensés par une sage-femme. 
 
 
 
Selon la Dresse P., les soins prodigués à Mme F. 
étaient strictement les mêmes, que la patiente soit à 
l'Hôpital Z ou à domicile. Dans les deux cas, la 
sage-femme agissait sur instructions du médecin et le 
retour à domicile avait été possible du fait qu'une 
surveillance 24 heures sur 24 n'était plus indispensable. 
 
 
 
X s'est engagée à envoyer au tribunal de céans une 
copie de la facture de l'Hôpital Z. X avait pris en 
charge ce séjour à hauteur du forfait journalier de 


 
 - 5 - 
 
 
 
l'Hôpital cantonal s'élevant à CHF 349.- pendant 13 
jours. 
 
 
 
La recourante a ajouté que la différence avait été 
payée par son assurance complémentaire, A., laquelle 
n'avait pas opéré la même distinction que X. De plus, 
elle 
relevait 
que 
dans 
un 
courrier 
adressé 
avant 
l'audience au tribunal de céans, elle s'était étonnée que 
X ait opéré une compensation à hauteur des CHF 653.- 
litigieux dans la présente cause en refusant de lui 
rembourser des frais médicaux ultérieurs. D'après la 
Fédération des caisses maladies qu'elle avait consultée, 
un tel procédé n'était pas possible dans le cadre de 
l'assurance de base. 
 
 
 
Le représentant de X a indiqué ne pas être au 
courant de cette compensation à laquelle le service des 
remboursements de ... avait dû procéder. 
 
18. 
Sur intervention du juge délégué, X a renoncé à 
cette compensation à laquelle elle avait effectivement 
procédé par erreur. Elle a fait parvenir au tribunal la 
facture de l'Hôpital Z selon laquelle les frais de 
pension s'élevaient pour le séjour précité à CHF 4'498.- 
et les frais médicaux à CHF 4'495.-. 
 
19. 
Une cause similaire étant pendante devant le 
Tribunal fédéral des assurances selon les indications 
fournies par X, la présente a été suspendue de fait dans 
l'attente de ce jugement qui a été prononcé le 5 
septembre 2001. 
 
20. 
A la requête de Mme F., ledit jugement a été 
traduit en français. Il s'agit effectivement d'un cas 
similaire dont il sera question ci-après dans la partie 
en droit. 
 
21. 
Par courrier du 27 novembre 2001, Mme F. s'est 
étonnée que le même traitement soit qualifié de maladie 
lorsqu'il est dispensé à l'Hôpital et de maternité 
lorsqu'il l'est à domicile, les frais nécessités pour les 
soins à domicile ayant été intégralement remboursés par X 
sans qu'une participation ne lui soit demandée. 
 
22. 
Quant à X, elle a relevé que l'arrêt du Tribunal 
fédéral 
des 
assurances 
confirmait 
l'ancienne 
jurisprudence 
rendue 
sous 
l'égide 
de 
la 
LAMA 
en 
considérait comme une maladie les troubles nécessitant un 
traitement 
médical 
et 
surgissant 
au 
cours 
d'une 


 
 - 6 - 
 
 
 
grossesse. 
Elle 
maintenait 
sa 
position, 
les 
soins 
dispensés à Mme F. à l'Hôpital Z ne tombant pas sous le 
coup de l'article 64 alinéa 7 LAMal. Une participation 
était donc requise de la part de l'assuré. 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Le litige porte sur la question de savoir si 
l'hospitalisation de Mme F. à l'Hôpital Z du 14 au 26 
avril 
1999 
motivée 
par 
une 
menace 
d'accouchement 
prématuré doit être considérée comme une maladie et donc 
soumise à la participation aux frais de la part de 
l'assurée de 10 % ou s'il s'agit d'une maternité exempte 
de ladite participation. Dans l'arrêt du Tribunal fédéral 
des assurances précité du 5 septembre 2001, une femme 
avait dû être hospitalisée du 15 au 23 septembre 1996 en 
raison de saignements vaginaux, d'un raccourcissement du 
col de l'utérus et de contractions douloureuses alors 
qu'elle se trouvait entre la vingt-huitième et la 
vingt-neuvième semaines de grossesse. 
 
 
 
Estimant que ce séjour relevait de la maladie et 
non des 
prestations 
particulières 
de 
la 
maternité, 
l'assureur avait requis de la patiente la participation 
usuelle aux frais de 10 %. 
 
 
 
Le tribunal cantonal des assurances du canton de 
Bâle-Ville avait admis le recours de l'assurée, mais le 
TFA a annulé ce jugement. La jurisprudence rendue sous la 
LAMA restait applicable. Il en résultait qu'une grossesse 
normale n'était pas une maladie et qu'une grossesse à 
risques, entraînant des actes médicaux, constituait des 
soins que ni le législateur, ni le Conseil fédéral 
n'avaient 
voulu 
soustraire 
à 
la 
participation 
de 
l'assurée. Un changement de pratique tel que celui opéré 
par le tribunal cantonal de Bâle au motif que cette 
solution correspondrait mieux à la ratio legis n'était 
pas justifié et entraînerait une inégalité de traitement. 
En conséquence, la participation était due pour les frais 
résultant de cette hospitalisation. 


 
 - 7 - 
 
 
 
 
3. 
Le cas de Mme F. ne diffère en rien de celui jugé 
par 
le 
TFA 
récemment, 
si 
ce 
n'est 
que 
cette 
hospitalisation a eu lieu au cours des vingt-neuvième et 
trentième semaines. 
 
4. 
Au vu de la jurisprudence précitée (consid. 4 b), 
les frais d'hospitalisation en cas de grossesse à risques 
doivent être considérés comme une maladie, et donc soumis 
à franchise et participation. 
 
 
 
Quant aux soins prodigués à domicile par des 
sages-femmes, ils sont pris en charge au titre de 
prestations dues en cas de maternité en application des 
articles 13 et 16 de l'ordonnance sur les prestations 
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie 
du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31) et ils 
doivent 
l'être 
de 
la 
même 
manière 
en 
cas 
d'hospitalisation lors d'une grossesse à risques selon 
l'avis exprimé par l'OFAS dans le cadre de la procédure 
de consultation et dont il est fait état au considérant 
2b de l'ATFA précité. La caisse ne s'y est pas trompée, 
si tant il est vrai qu'elle a d'ores et déjà payé lesdits 
frais à domicile sans participation de l'assurée. 
 
5. 
Au vu de ce qui précède, le recours ne sera 
partiellement 
admis 
et 
la 
décision 
sur 
opposition 
réformée en ce sens. 
 
6. 
Vu la nature du litige, il ne sera pas perçu 
d'émolument, ni alloué aucune indemnité (art. 89 G LPA). 
 
 
 
Les frais de traduction à hauteur de CHF 1'361,15 
seront laissés à la charge de l'Etat, de même que des 
frais de témoin de CHF 200.-. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 12 octobre 1999 par Madame B. F. contre la 
décision de X caisse maladie et accidents du 24 septembre 
1999; 
 
 
 
 
au fond : 


 
 - 8 - 
 
 
 
 
 
 
 
l'admet partiellement au sens des 
considérants; 
 
 
 
 
réforme en ce sens la décision 
attaquée; 
 
 
 
 
condamne X à payer à la recourante 
le montant correspondant aux frais prodigués par les 
sages-femmes pendant l'hospitalisation du 14 au 26 avril 
1999; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
laisse les frais de traduction à 
hauteur de CHF 1'361,15 à la charge de l'Etat ainsi que 
les frais de témoin pour un montant de CHF 200.-; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame B. F. ainsi qu'à X caisse maladie et accidents et 
à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Paychère, 
Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, juges, M. Torello, 
juge suppléant. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière juriste adj. : le président : 
 
 
 M. Tonossi 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 


 
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Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci