ge_gerichte · ATA/109/2000 · 2000-02-15 · fr

Résumé:
 Notion de réadaptation du traitement hospitalier en assurance complémentaire.
Le terme de "réadaptation" des CGA de l'Assura vise les séjours dans un établissement médical dont le but est de permettre à l'assuré, au terme d'une maladie ayant laissé des séquelles, d'effacer en tout ou en partie ces dernières.
En l'espèce, il s'agit bien d'un traitement à terminer qui est la suite du traitement hospitalier

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_____________ 
 
A/858/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 15 février 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame Y. L.N. 
représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X., ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 
 


 
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_____________ 
 
A/858/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
1. 
Madame Y. L.N., domiciliée à Genève, était assurée 
en matière d'assurance de base des soins médicaux et 
pharmaceutiques 
auprès 
d'X., 
assurance 
maladie 
et 
accident (ci-après : X.). 
 
 
 
Elle 
disposait 
de 
plus, 
auprès 
de 
la 
même 
caisse-maladie, 
des 
assurances 
complémentaires 
... 
(assurance complémentaire de soins spéciaux élargis) et 
... (hospitalisation en division privée ou en clinique, 
sans limitation du choix de l'établissement). 
 
2. a. 
Du 3 au 10 novembre 1998, Mme L.N. a été 
hospitalisée à l'hôpital de la Tour, à la suite d'un 
syndrome obstructif sévère des voies respiratoires, avec 
composante asthmatique. 
 
 
 
Selon la lettre de sortie adressée par l'hôpital 
de la Tour au Dr B., médecin traitant de Mme L.N., cette 
dernière pouvait retourner à son domicile le 10 novembre 
1998, en état général amélioré, avant d'entrer à la 
clinique 
Y., 
le 
11 
novembre, 
pour 
une 
suite 
de 
traitement. 
 
 
b. 
Mme L.N. a séjourné à la clinique Y. du 11 au 25 
novembre 1998. Elle avait été traitée par physiothérapie 
respiratoire, avec poursuite du traitement médicamenteux. 
Un problème cardiaque avait été mis en évidence. 
 
3. 
A la demande d'X., le Dr B. a précisé que le 
diagnostic de l'affection était "crise d'asthme stade 3, 
avec état d'épuisement et de dénutrition" et " état 
anxieux majeur". Mme L.N. avait souffert d'une surinfec-
tion 
des 
bronches 
depuis 
quelques 
jours. 
Pendant 
l'hospitalisation à la clinique Y., elle avait bénéficié 
de repos, de renutrition ainsi que de la poursuite du 
traitement médicamenteux. 
 
4. 
Par courrier du 24 novembre 1998, X. a indiqué à 
Mme L.N. que son séjour était justifié pour une durée de 
quinze jours au maximum. L'importance de la participation 
aux frais de séjour devait encore être déterminée. 
 
5. 
Le 21 décembre 1998, Mme L.N. a transmis à X. la 
facture de la clinique Y., d'un montant total de CHF 
11'573,25. 
 


 
 - 3 - 
 
 
6. 
Le 28 décembre 1998, X. a indiqué à Mme L.N. que 
le séjour à la clinique Y. s'inscrivait dans le cadre 
d'une 
convalescence 
et 
permettait 
l'allocation 
des 
prestations prévues dans ce domaine par l'assurance 
complémentaire, soit CHF 40.- par jour. 
 
7. 
Mme L.N. a indiqué ne pas être d'accord avec cette 
prise de position : son séjour était dû à une suite 
logique de traitement et ne pouvait être qualifié de 
convalescence. 
 
8. 
Les 7 et 19 janvier 1999, le Dr B. a indiqué au 
médecin conseil d'X. que le séjour de Mme L.N. était une 
suite 
de 
traitement, 
qui 
avait 
été 
organisée 
par 
l'hôpital de la Tour. A la clinique Y., sa patiente avait 
bénéficié d'une physiothérapie respiratoire quotidienne, 
avec 
poursuite 
de 
l'antibiothérapie, 
du 
traitement 
stéroïdien en inhalations, de la corticothérapie systémi-
que 
et 
de 
traitements 
broncho-dilatateurs. 
Une 
tachycardie 
sinusale 
avait 
été 
investiguée, 
et 
un 
programme de renutrition suivi. A ce pli était joint un 
tirage du rapport de sortie rédigé par la clinique Y.. 
 
9. 
Le 15 février 1999, X. a indiqué à Mme L.N., au vu 
des éléments complémentaires fournis, que le séjour à la 
clinique Y. devait être qualifié de réadaptation, et non 
de convalescence. Cette réadaptation serait prise en 
charge par l'assurance de base et se limiterait au 
forfait de la division générale de la clinique genevoise 
de réadaptation de Montana, soit CHF 152.- par jour. 
 
10. 
Le 6 septembre 1999, Mme L.N. a saisi le Tribunal 
administratif d'une demande. Le séjour à la clinique Y. 
devait être qualifié de suite de traitement donnant droit 
aux prestations de l'assurance complémentaire, et non de 
réadaptation ou de convalescence. 
 
 
 
La disposition des conditions générales des assu-
rances complémentaires aux termes de laquelle la prise en 
charge des séjours de réadaptation était exclue apparais-
sait totalement insolite, dans la mesure où Mme L.N. 
avait pensé, en signant le contrat de base ..., que ce 
dernier complétait l'ensemble de la couverture de base et 
offrait la possibilité de retenir un établissement hospi-
talier de son choix. La réadaptation, comme l'assureur 
l'avait admis, était prise en charge au sens de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10). 
 


 
 - 4 - 
 
 
11. 
X. s'est opposée à la demande. L'hôpital de la 
Tour avait autorisé la sortie de la patiente, et le 
séjour à la clinique Y. n'était pas une hospitalisation 
pour soins aigus. 
 
 
 
La 
disposition 
contractuelle 
que 
Mme 
L.N. 
qualifiait de "clause insolite", avait été acceptée par 
elle; 
les 
conditions 
d'application 
des 
assurances 
complémentaires avaient été soumises pour approbation à 
l'office fédéral des assurances privées. 
 
12. 
Le 15 décembre 1999 a eu lieu une comparution 
personnelle et des enquêtes. 
 
 
a. 
Mme L.N. a expliqué avoir été hospitalisée en 
urgence, car elle n'arrivait plus à respirer. Elle était 
dans un état épouvantable à la sortie de l'hôpital de la 
Tour, car elle n'avait pu dormir pendant huit jours. Elle 
avait immédiatement consulté le Dr B. et était partie le 
jour même à la clinique Y.. Dans cet établissement, elle 
avait 
toujours 
eu 
de 
l'oxygène, 
ainsi 
que 
de 
la 
physiothérapie respiratoire deux fois par jour. Des 
investigations cardiaques avaient été réalisées. 
 
 
b. 
Le Dr P., médecin conseil d'X., a expliqué que 
l'on 
qualifiait 
de 
suite 
de 
traitement 
le 
séjour 
hospitalier ayant lieu à la fin d'une hospitalisation, 
lorsque la personne n'était pas suffisamment remise et 
nécessitait 
encore 
des 
mesures 
thérapeutiques. 
La 
convalescence était une période de repos, sans que le 
patient n'ait besoin de mesures particulières après une 
hospitalisation pour soins aigus. En cas de réadaptation, 
le patient n'avait besoin que de mesures telles que 
physiothérapie, pouvant être données dans une simple 
maison de convalescence. Il ne devait plus avoir besoin 
de soins aigus. Dans le cas de Mme L.N., la situation de 
l'asthme avait été considérablement améliorée à la sortie 
de l'hôpital de la Tour. Le motif du séjour à la clinique 
Y. était de l'épuisement, des insomnies, une tachycardie 
et une perte pondérale. Les investigations médicales 
auraient pu être réalisées en milieu ambulatoire, et les 
autres traitements ne nécessitaient pas un établissement 
pour soins aigus. La physiothérapie respiratoire aurait 
pu être pratiquée en ambulatoire. 
 
 
c. 
Le Dr B., entendu en qualité de témoin, a indiqué 
que, le 11 novembre 1998, Mme L.N. souffrait encore de 
symptômes 
asthmatiques 
importants. 
Elle 
avait 
une 
insuffisance pondérale et un état d'épuisement physique 


 
 - 5 - 
 
 
et psychologique. Elle avait perdu quatre kilos pendant 
son hospitalisation à la Tour. 
 
 
 
Le séjour à la clinique Y. avait été proposé par 
les médecins de l'hôpital de la Tour et il y avait été 
favorable, compte tenu de l'asthme, qui n'était pas 
encore bien contrôlé ainsi qu'en raison de l'insuffisance 
de poids et de l'épuisement. L'hospitalisation à la Tour 
aurait d'ailleurs pu être prolongée. Le séjour à la 
clinique Y. devait être qualifié de suite de traitement, 
et non de réadaptation, ni de convalescence. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. a. 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 
86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 
contestations ayant trait aux assurances complémentaires 
(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 
d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 
L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 
par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 
deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 
dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 
de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 
1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 
interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 
juge établit d'office les faits et apprécie librement les 
preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 
surveillance des institutions d'assurance privées du 23 
juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
b. 
En l'espèce, interjetée devant la juridiction 
compétente 
dans 
le 
délai 
précité, 
la 
demande 
est 
recevable. 
 
2. 
Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte 
comportant 
une 
référence 
expresse 
à 
des 
conditions 
générales est lié au même titre que celui qui appose sa 
signature sur le texte même de celles-ci, quand bien même 
il ne les aurait pas lues (ATF 119 II 443). Les 
conditions générales font alors partie intégrante du 
contrat, et doivent être interprétées selon les mêmes 
principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 
117 II 609). 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
Selon 
le 
principe 
de 
la 
confiance, 
les 
déclarations de volonté qui n'ont pas été comprises de la 
même manière par les parties s'interprètent d'après le 
sens que leur destinataire pouvait et devait leur donner 
de bonne foi, compte tenu de l'ensemble des circonstances 
(ATF 116 II 345; 116 Ia 56, consid. 3b pp. 58-59; 113 II 
49 consid. 1a pp. 50-51). On admettra en général que le 
destinataire devait se fonder sur les circonstances qu'il 
connaissait ou aurait dû connaître au moment de la 
déclaration. Par ailleurs, une jurisprudence constante 
veut que lorsqu'une clause contractuelle figurant dans 
des conditions générales rédigées d'avance par l'une des 
parties peut, en toute bonne foi, être comprise de 
différentes 
façons, 
ces 
clauses 
soient 
interprétées 
contre leur auteur (in dubio contra stipulatorem : ATF 
115 V 264 consid. 5a p. 268; 112 V 142, consid. 4c p. 
146; ATA M. du 1er décembre 1998 et les références 
citées). 
 
 
 
En ce qui concerne la couverture des risques dans 
le 
contrat 
d'assurance, 
les 
règles 
générales 
d'interprétation sont complétées par l'article 33 LCA, 
selon lequel l'assureur répond de tous les événements qui 
présentent le caractère du risque contre les conséquences 
duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat 
n'exclue certains événements d'une manière précise, non 
équivoque. 
 
 
 
Une disposition contractuelle ne sera toutefois 
interprétée en défaveur de l'assureur que lorsqu'il 
s'avère, après une interprétation soigneuse et objective, 
qu'elle peut de bonne foi être comprise de différentes 
façons (SJ 1996 p. 623). 
 
3. 
Selon l'article 4.1.9 des conditions générales 
applicables aux assurances-maladie complémentaires, les 
cures 
d'air, 
de 
repos, 
d'ingestion 
d'eau 
et 
de 
thalassothérapie, 
les 
hospitalisations 
à 
caractère 
médico-social, ainsi que les séjours justifiés par des 
soins 
palliatifs 
en 
fin 
de 
vie, 
par 
des 
mesures 
diététiques, de réadaptation, de réhabilitation ou de 
traitement de la douleur sont exclus de l'assurance. 
 
 
a. 
"Réadaptation" signifie "réduction des séquelles 
d'un accident, d'une opération (massage, électrothérapie, 
etc.), afin de réadapter à une vie normale, spécialement 
à une activité professionnelle" (cf. le Petit Robert, éd. 
1996, p. 1878, deuxième acception) ou encore "ensemble de 
moyens médico-sociaux (rééducation, travail intermittent, 


 
 - 7 - 
 
 
etc.) permettant à un handicapé d'avoir une vie sociale 
et professionnelle le plus proche possible de la normale" 
(Petit Larousse Illustré, éd. 2000, p. 860, deuxième 
acception). 
 
 
b. 
La jurisprudence a eu l'occasion de délimiter les 
"mesures médicales de réadaptation" et le "traitement 
d'une affection" dans le but, différent, de distinguer le 
domaine de l'assurance-invalidité - qui prend en charge 
les mesures nécessaires à la réadaptation professionnelle 
- de celui de l'assurance-maladie. Le Tribunal fédéral 
considérait qu'il fallait examiner en premier lieu si les 
mesures avaient pour objet le traitement proprement dit, 
ou 
si 
elles 
étaient 
directement 
nécessaires 
à 
la 
réadaptation 
professionnelle. 
Lorsqu'une 
mesure 
présentait des traits relevant des deux domaines, il 
fallait la qualifier de traitement lorsqu'elle avait pour 
premier 
objectif 
de 
guérir 
ou 
d'atténuer 
un 
état 
pathologique évolutif ou labile (ATFA 1965 101). 
 
 
 
Plus récemment, le Tribunal fédéral a été appelé à 
déterminer la limite entre les séjours de convalescence 
et les mesures médicales de réhabilitation. Se fondant 
sur un avis rendu par la commission fédérale des 
prestations générales de l'assurance-maladie, il a admis 
que le traitement par l'exercice physique des personnes 
cardiaques et/ou atteintes de troubles circulatoires, 
appliqué stationnairement, devait être assimilé à un 
traitement hospitalier au sens de l'article 12 2ème 
alinéa, chiffre 2 de la loi fédérale sur l'assu-
rance-maladie du 13 juin 1911 (cf. RJAM 1978 n° 331 pp. 
170, 173). 
 
 
c. 
La doctrine, quant à elle, a défini les mesures de 
réadaptation prévues à l'article 25 alinéa 2 lettre d 
LAMal comme celles faisant partie des suites de maladie 
et visant à renforcer la résistance physique et psychique 
du 
patient 
au 
terme 
du 
traitement 
d'une 
maladie, 
notamment 
à 
la 
suite 
d'une 
opération 
ou 
d'une 
chimiothérapie 
(A. 
MAURER, 
Das 
neue 
Krankenversicherungsrecht, Bâle, 1996, pp. 44-47). 
 
4. 
En se fondant sur les éléments qui précèdent, le 
Tribunal 
administratif 
admettra 
que 
le 
terme 
"réadaptation", utilisé dans les conditions générales de 
l'intimée, vise les séjours dans un établissement médical 
dont le but est de permettre à l'assurée, au terme d'une 
maladie ayant laissé des séquelles, d'effacer en tout ou 
en partie ces dernières. 


 
 - 8 - 
 
 
 
5. 
En l'espèce, il ressort tant des lettres de sortie 
rédigées par l'hôpital de la Tour et par la clinique Y. 
que des constatations faites par le Dr B. entre les deux 
séjours, que la pathologie dont souffrait la demanderesse 
n'était pas guérie lorsqu'elle a commencé le séjour 
litigieux. Ce dernier n'a pas eu comme but principal de 
permettre à Mme L.N. de récupérer des séquelles laissées 
par le syndrome obstructif des voies respiratoires dont 
elle avait souffert, mais bien de terminer le traitement 
de ce dernier. 
 
 
 
Partant, ce séjour ne peut être considéré comme 
une réadaptation, mais doit bien être qualifié de suite 
de traitement hospitalier, à la charge de l'assurance 
complémentaire. 
 
6. 
La demande sera dès lors admise. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu. Une indemnité de procédure en CHF 1'500.-, sera 
allouée à Mme L.N., à la charge de l'X. qui succombe. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
la 
demande 
déposée 6 septembre 1999 par Madame Y. L.N.; 


 
 - 9 - 
 
 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
condamne X. à honorer la facture 
de la clinique Y., en CHF 11'573,25; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue 
à 
la 
demanderesse 
une 
indemnité en CHF 1'500.- à la charge de la défenderesse; 
 
 
 
 
dit que, s'agissant de la loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 
ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 
décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 
3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 
et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyen de preuve doivent être joints à l'envoi. 
 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, ainsi 
qu'à X., assurance maladie et accident. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 
Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le vice-président : 
 
 
 V. Montani 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci 


 
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