ge_gerichte · ATAS/94/2020 · 2020-02-11 · fr


Siégeant : Doris GALEAZZI, Présidente; Andres PEREZ et Christine TARRIT-
DESHUSSES, Juges assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/630/2018 
ATAS/94/2020 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 11 février 2020 
1ère Chambre 
 
En la cause 
HOIRIE DE FEU A______, domicilié à GENTHOD, comparant 
avec élection de domicile en l'étude de Maître Yvan JEANNERET 
recourante 
contre 
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA, Service juridique, sise 
rue des Cèdres 5, MARTIGNY 
 
 
 
intimée 
 
 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur A______, né le ______ 1947, est assuré depuis 1998 auprès de AVENIR 
ASSURANCE MALADIE SA pour l’assurance obligatoire des soins. Il est 
également au bénéfice de quatre assurances complémentaires, en cas 
d’hospitalisation, 
pour 
les 
médecines 
alternatives 
et 
pour 
les 
soins 
complémentaires. 
2. Par décision du 9 avril 2008, l’office de l’assurance-invalidité (ci-après : OAI) lui a 
reconnu le droit à une demi-rente d’invalidité, au motif qu’il souffre d’une récidive 
d’un cancer de la prostate avec métastases osseuses et d’un diabète de type B, 
notamment. Cette décision a été confirmée par le Tribunal cantonal des assurances 
sociales - alors compétent - le 26 août 2010 (ATAS/872/2010), puis par le Tribunal 
fédéral le 5 juillet 2011 (9C_844/2010). 
3. L’assuré a séjourné à la Clinique Paracelsus Clinica dans les Grisons du 9 au 
29 avril 2017. Un devis avait été établi le 30 mars 2017 et transmis à l’assureur 
pour un montant de CHF 2'653.40 concernant les prestations LAMal. 
L’assuré a adressé quinze factures de la clinique à l’assureur pour un total de 
CHF 11'521.05, ainsi qu’une facture datée du 29 avril 2017, confirmant ce montant 
de CHF 11'521.05 pour les soins médicaux « medical services » et fixant celui de 
l’hébergement en pension complète « accomodation with full board » à 
CHF 2'718.38. Des décomptes de prestations ont été établis par l’assureur les 12 et 
17 mai 2017, selon lesquels la prise en charge de l’intégralité de certaines des 
factures était refusée. 
4. Par courriel du 29 mai 2017, l’assureur a indiqué que quatre factures avaient été 
pénalisées à 50% en raison de l’absence du bon de délégation, mais annoncé que 
celui-ci ayant entretemps été enregistré, la correction y relative sera prochainement 
apportée. Il a également informé l’assuré de ce que certaines thérapies, dont la prise 
en charge avait été initialement refusée, pouvaient en réalité l’être, de sorte qu’un 
décompte rectificatif serait établi. Ce décompte a été adressé à l’assuré le 2 juin 
2017. 
5. Par décision du 28 novembre 2017, l’assureur, se référant aux différents courriels 
échangés, a rappelé que « sur les factures de la Paracelsus Clinica, seules les 
prestations à charge de l’AOS sont remboursées par votre assurance de base, en 
déduction des participations légales ». 
Il a admis que ses décomptes rectificatifs allaient faire l’objet d’adaptations afin 
qu’ils soient plus clairs pour les assurés, mais a précisé que « les décomptes déjà 
émis et ceux effectués avant la mise en production des nouveaux décomptes 
resteront inchangés ». Il a à cet égard rappelé qu’il avait demandé à l’assuré de le 
contacter par téléphone afin qu’il puisse répondre précisément à toutes ses 
demandes d’une manière regroupée et circonstanciée, ajoutant que « nous aurions 
pu effectuer une analyse détaillée de la prise en charge de vos factures au fur et à 
mesure de vos questions, ce qui reste difficile par échange de courriel ». 


 
 
 
 
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6. L’assuré a formé opposition le 23 décembre 2017. Il reproche à l’assureur de ne pas 
lui avoir donné de réponse claire, vu les descriptions inexistantes ou laconiques 
contenues dans ses décomptes et sa correspondance. 
7. Par décision du 23 janvier 2018, l’assureur a rejeté l’opposition. 
Il a expliqué que les traitements facturés avec des positions de la tarification des 
médecins (Tarmed) avaient été pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, 
que s’agissant des médicaments, du matériel facturé et des analyses de laboratoire, 
un contrôle était effectué afin de savoir si ces derniers étaient ou non pris en charge 
par l’assurance obligatoire des soins. 
Il a joint à sa décision sur opposition un tableau sur la base duquel ont été traitées 
les factures de la Paracelsus Clinica en ne mentionnant que les prises en charge au 
titre de l’assurance obligatoire des soins. 
8. L’assuré, représenté par Me Yvan JEANNERET, a interjeté recours le 22 février 
2018 contre ladite décision sur opposition. Il considère que les frais médicaux 
relatifs au traitement de son cancer doivent être pris en charge par l’assureur au titre 
de l’assurance maladie obligatoire des soins et rappelle à cet égard que le séjour et 
les thérapies effectués auprès de Paracelsus Clinica s’inscrivent précisément dans le 
traitement du cancer de la prostate dont il est atteint. 
Il conclut à ce que l’assureur soit condamné à lui payer la somme de CHF 9'279.73, 
représentant la différence entre la totalité des frais médicaux (CHF 14'177.55) et le 
montant remboursé (CHF 4'897.82). 
9. Dans sa réponse du 14 juin 2018, l’assureur a rappelé que deux devis lui avaient été 
adressés à la fin du mois de mars 2017, s’agissant des traitements auprès de 
Paracelsus Clinica, le premier concernant les prestations dites LAMal de 
CHF 2'653.40 et le second, les prestations dites LCA de CHF 11'333.65. 
Il a repris la liste des factures LAMal. Il a indiqué qu’il les avait prises en charge 
dans leur totalité, déduction faite de la quote-part, ce qui représentait un montant 
total de CHF 2'152.01, - montant dont il a relevé qu’il correspondait à la fourchette 
prévue par le devis qui lui avait été adressé en mars 2017, de CHF 2'653.40 -. Il a 
procédé de même pour les factures, dont il considère qu’elles relèvent de la LCA. Il 
a expliqué pour chacune d’entre elles pour quelles raisons certains frais n’avaient 
pas été pris en charge. 
Il a conclu au rejet du recours. 
10. Le 10 juillet 2018, l’assuré a déclaré qu’il ne souhaitait pas répliquer aux écritures 
de l’assureur. 
Par courrier du 18 juillet 2018, la chambre de céans l’a toutefois invité à se 
déterminer sur les explications fournies par l’assureur le 14 juin 2018, dès lors qu’il 
reprochait à ce dernier de n’avoir pas « clairement démontré que les traitements 
suivis ne devaient pas être pris en charge ». 


 
 
 
 
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11. Dans sa réplique du 17 août 2018, l’assuré a relevé que le cumul de couvertures 
était source de confusion, qu’il avait sollicité de l’assureur, à réitérées reprises, 
qu’il détaille sa prise en charge, afin de comprendre quelles prestations étaient 
couvertes - ou devraient l’être - et à quel titre. Il avait alors reçu des informations 
contradictoires - voire erronées -, ce qui l’avait contraint à saisir la chambre de 
céans d’un recours, afin que l’étendue de la participation de l’assureur en sa qualité 
d’assurance obligatoire des soins puisse être déterminée. Cet éclaircissement lui 
permettrait de réclamer ensuite la prise en charge des prestations couvertes par les 
assurances complémentaires dont il bénéficiait auprès du même assureur. 
12. Par courrier du 10 septembre 2018, l’assureur a rappelé qu’il ne pratiquait que 
l’assurance obligatoire des soins et ne proposait pas d’assurance complémentaire, 
précisant que les assurances complémentaires conclues par l’assuré l’avaient été 
auprès de Mutuel Assurances SA ou auprès du Groupe Mutuel assurance - GMA 
SA. 
13. Le 26 septembre 2018, l’assuré a constaté que la réponse de l’assureur montrait 
bien la confusion qui régnait entre les différents assureurs du Groupe Mutuel. Il 
répète qu’il est essentiel d’établir l’étendue de la participation de l’assureur en sa 
qualité d’assurance obligatoire des soins, de sorte qu’il pourra ensuite réclamer du 
Groupe Mutuel et de ses entités concernées la prise en charge des prestations non 
couvertes par l’assurance de base. 
14. Par courrier du 27 février 2019, Me JEANNERET a informé la chambre de céans 
que l’assuré était décédé le ______ 2019. Il a communiqué le certificat d’héritier le 
13 mars 2019. 
15. Le 22 mars 2019, la chambre de céans a interrogé les héritiers sur le point de savoir 
s’ils souhaitaient retirer le recours ou poursuivre la procédure. 
16. Madame A______, épouse de l’assuré, Madame B______ et C______, ses enfants, 
les 3, 4 et 5 avril 2019 respectivement, ont indiqué qu’ils souhaitaient poursuivre la 
procédure en sa mémoire. 
17. Par courrier du 30 avril 2019, la chambre de céans a informé les trois héritiers que 
la cause avait été gardée à juger. 
18. Le 10 juillet 2019, Me JEANNERET a annoncé que ceux-ci lui avaient confié la 
défense de leurs intérêts. 
19. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 


 
 
 
 
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(LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Le délai de recours est de trente jours (art. 56 LPGA; art. 62 al. 1 de la de loi sur la 
procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]). Interjeté dans la 
forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 ss LPGA et 62 ss 
LPA). 
3. Le litige porte sur l’étendue de la participation de l’assureur en sa qualité 
d’assurance obligatoire des soins, et plus particulièrement sur la question de la prise 
en charge par l’assurance obligatoire des soins des traitements dispensés à l’assuré 
lors de son séjour à la Paracelsus Clinica. 
4. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un 
médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne 
peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres 
coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. 
Aux termes de l'art. 32 LAMal, 
« 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées 
et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. 
2 L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont 
réexaminés périodiquement ». 
L’efficacité 
doit 
être 
démontrée 
selon 
des 
méthodes 
scientifiques 
(art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en 
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la 
suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou 
psychique (ATF 130 V 532 consid. 2.2; 128 V 159 consid. 5c/aa). L'efficacité d’un 
médicament – soit son utilité thérapeutique – doit être démontrée de manière 
scientifique. À cet égard, il ne suffit pas de se fonder sur les résultats concrets du 
traitement dans un cas isolé mais bien d'apprécier l'efficacité des résultats obtenus 
par un traitement de manière générale et non en fonction d'un cas isolé. En sus des 
méthodes purement scientifiques, on peut également se fonder par exemple sur des 
statistiques. L'essai clinique est la méthode la plus fiable pour amener la preuve de 
l'efficacité, mais les effets d'une thérapie doivent pouvoir être constatés de manière 
objective, le résultat doit être reproductible, et le lien de causalité entre l'agent 
thérapeutique et son effet doit être démontré (ATF 133 V 115 consid. 3.2.1). En 
matière de formation scolaire spéciale de l'assurance-invalidité, le Tribunal fédéral 
a par exemple admis que le caractère scientifiquement reconnu d'une méthode 
pouvait ressortir d'une expertise ou de la littérature spécialisée (ATF 123 V 53 
consid. 2 b/cc). Si la notion du caractère scientifiquement reconnu a été remplacée 
par celle de l'efficacité lors de la révision de l'assurance-maladie afin de tenir 


 
 
 
 
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compte des traitements relevant de médecines complémentaires (Message 
concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 77 p. 
140), cette jurisprudence reste néanmoins valable en tant qu'elle porte sur la nature 
des preuves scientifiques admissibles. 
La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). 
Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 
Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle 
de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales entrant alternativement en ligne 
de compte doit être choisie au regard de la prise en charge par l'assurance 
obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid. 6.1). 
5. a. Pour garantir que les prestations prises en charge par l'assurance-maladie 
obligatoire remplissent les exigences de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère 
économique, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations 
susceptibles d'être prises en charge. Ce système distingue selon le type de 
fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est 
concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 129 V 167 consid. 3.2 p. 170). En ce qui 
concerne les prestations énumérées à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, 
médicaments, moyens et appareils diagnostiques), le législateur a prévu un système 
dit de liste positive, qui est à la fois exhaustif et contraignant, à la différence du 
catalogue de certaines prestations fournies par les médecins de l'Annexe 1 à l'OPAS 
(cf. ATF 130 V 532 consid. 3.4; 129 V 167 consid. 3.4 p. 172 ; arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_912/2010). 
b. Sur la base de la délégation de compétence de l’art. 33 al. 1 et 5 LAMal, le 
Conseil fédéral, soit pour lui le Département fédéral de l’intérieur, a établi la liste 
des prestations fournies par des médecins dont les coûts ne sont pas à la charge de 
l’assurance obligatoire ou ne le sont qu’à certaines conditions (art. 33 let. a 
OAMal , art. 1 de l'ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 [Ordonnance sur les 
prestations de l’assurance des soins, OPAS ; RS 832.112.31] et son annexe 1). 
c. Conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corrélation avec les art. 34 et 
37e OAMal), l'Office fédéral de la santé publique, après avoir consulté la 
Commission fédérale des médicaments et conformément aux principes des 


 
 
 
 
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art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste, avec des prix, des préparations 
pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités, annexe 
4 de l'OPAS). Aux termes de l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste peut être 
assortie d'une limitation; celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux 
indications médicales. De telles limitations constituent des instruments de contrôle 
de l'économicité et non pas une forme de rationalisation des prestations 
(RAMA 2001 p. 158 consid. 2d; Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in: 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Soziale Sicherheit, p. 101, 
n. 436). Elles ont également pour but d'exclure ou de limiter la possibilité d'utiliser 
de manière abusive des médicaments de la liste des spécialités (ATF 129 V 32 
consid. 5.2 ; K 156/01 consid. 3.3.1 ; ATF 128 V 159). 
6. La liste des spécialités a un caractère à la fois exhaustif et contraignant. La prise en 
charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une prestation correspondant à une 
analyse, un appareil ou un moyen, ou encore un produit thérapeutique suppose en 
principe que l'analyse, respectivement le moyen, l'appareil ou le médicament en 
cause, figure dans la liste des analyses (LAna, annexe 3 de l'OPAS), respectivement 
la liste des moyens et appareils (LiMA, annexe de l'OPAS) ou la liste des 
spécialités. En d'autres termes, le système légal exclut la prise en charge par 
l'assurance obligatoire des soins d'une prestation sous forme d'analyse, d'appareil, 
de moyen ou encore de produit thérapeutique si elle n'est pas mentionnée dans la 
LAna, respectivement la LiMA ou la liste des spécialités (RAMA 2003 p. 299, 
consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 147/06 du 9 janvier 2008 
consid. 4.1). En particulier, même si un médicament, qui ne figure pas sur la liste 
des spécialités (ou la liste des médicaments avec tarif) est prescrit par un médecin et 
est efficace, approprié et économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, il n'a pas à 
être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 134 V 83 consid. 4.1). 
7. a. Les conditions de mise sur le marché d'un médicament sont réglées notamment 
par la loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux 
(LPTh ; RS 812.21) et se rapportent toujours à des indications médicales précises. 
La prescription d'un médicament pour des indications autres que celles prévues par 
l'autorisation et reprises dans le compendium suisse des médicaments, dite 
prescription "hors étiquette" ou off label, n'est en principe pas soumise à l'obligation 
de remboursement par l'assurance-maladie (ATF 130 V 542 consid. 5.4.2 et 6). Des 
exceptions à ce principe existent lorsqu’il y a un complexe thérapeutique ou dans le 
cas d’une maladie potentiellement fatale ou entraînant des problèmes de santé 
graves et chroniques et pour laquelle il n'existe pas d’autre traitement efficace 
(ATF 136 V 395 consid. 5.2). Dans ce dernier cas, le médicament doit toutefois 
présenter une utilité thérapeutique importante (arrêt du Tribunal fédéral des 
assurances K 83/04 du 2 mai 2005 consid. 2.2). 
b. À la suite de l'adoption du postulat 10.3261 "Prise en charge des médicaments 
hors étiquette et maladies orphelines" déposé par le Conseiller aux États Didier 
BERBERAT, le Conseil fédéral a accepté de modifier l'OAMal afin d'y intégrer les 


 
 
 
 
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exceptions reconnues par le Tribunal fédéral au principe de la liste afin de donner 
un signal sur l'importance de la mise en pratique de ces exceptions 
(BO 2010 CE 843). Il a ainsi édicté l’art. 71a et 71b OAMal, entrés en vigueur le 
1er mars 2011. 
L'art. 71a OAMal régit désormais la prise en charge des coûts d’un médicament 
admis dans la liste des spécialités et utilisé pour d’autres indications que celles 
autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation. La teneur 
de l'alinéa premier est la suivante: l’assurance obligatoire des soins prend en charge 
les coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une 
autre indication que celle autorisée par l’institut ou prévue par la limitation fixée 
dans la liste des spécialités, au sens de l’art. 73, si : 
- l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une 
autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci 
est largement prédominante (let. a). 
- ou si l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une 
maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de 
santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas 
d’autre traitement efficace autorisé (let. b). 
Elle prend en charge les coûts du médicament seulement si l’assureur a donné une 
garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil (art. 71a al. 2). Le rapport 
entre la somme à rembourser et le bénéfice thérapeutique du médicament doit être 
adéquat. L’assureur fixe le montant du remboursement. Le prix maximal est celui 
qui figure dans la liste des spécialités (art. 71a al. 3). 
L'art. 71b OAMal règlemente la prise en charge des coûts d’un médicament ne 
figurant pas dans la liste des spécialités. Il dispose que l’assurance obligatoire des 
soins prend en charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par 
l’institut lorsqu’il ne figure pas sur la liste des spécialités et qu’il est utilisé pour les 
indications mentionnées sur la notice ou en dehors de celles-ci, si les conditions 
mentionnées à l’art. 71a, al. 1, let. a ou b, sont remplies (al. 1). Elle prend en charge 
les coûts d’un médicament non autorisé par l’institut mais pouvant être importé 
selon la LPTh si les conditions mentionnées à l’art. 71a, al. 1, let. a ou b, sont 
remplies et que le médicament est autorisé pour l’indication correspondante par un 
État ayant institué un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché 
reconnu par l’institut (al. 2). Elle prend en charge les coûts du médicament (al. 3). 
Ces nouvelles dispositions sont certes plus restrictives que la jurisprudence dès lors 
qu'elles exigent notamment que le médicament ait été autorisé pour une indication 
similaire dans un autre pays, ce qui ne ressort pas expressément de la jurisprudence 
qu'elles étaient censées codifier. Elles n'affectent cependant pas la portée des 
exceptions consenties par la jurisprudence dans les cas qu'elles ne règlent pas 
expressément, par exemple celui d'un médicament autorisé à l'étranger pour une 


 
 
 
 
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utilisation thérapeutique différente de celle à laquelle il est destiné dans le cas 
d'espèce. 
8. Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la 
loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme 
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou 
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 126 V 353 consid. 5b; 125 V 193 consid. 2). Aussi n'existe-t-il pas, 
en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge 
devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré et le défaut de preuve va au 
détriment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé 
(ATF 126 V 319 consid. 5a; ATF I 339/03 du 19 novembre 2003 consid. 2). 
9. a. En l’espèce, l’assuré souhaitait que soit éclaircie la question de l’étendue de la 
participation de l’assureur en sa qualité d’assurance obligatoire des soins, s’agissant 
des factures relatives à son séjour du 9 au 29 avril 2017 à la Paracelsus Clinica. Il se 
plaignait de n’être en mesure ni de vérifier l’exactitude des décomptes, ni de se 
déterminer sur les motifs de refus invoqués par l’assureur pour ne pas entrer en 
matière. Il reprochait à l’assureur de ne pas lui avoir donné de réponse claire, vu les 
descriptions inexistantes ou laconiques contenues dans ses décomptes et sa 
correspondance principalement et d’avoir refusé la prise en charge de certaines 
prestations sans en expliquer clairement les motifs. 
Ce grief, de nature formelle, doit être examiné en premier lieu (ATF 127 V 431 
consid. 3d/aa; ATF 124 V 90 consid. 2 notamment). 
b. Selon l’art. 49 al. 3 LPGA, les décisions indiquent les voies de droit. Elles 
doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des 
parties. La notification irrégulière d’une décision ne doit entraîner aucun préjudice 
pour l’intéressé. 
Le droit d'être entendu garanti par l'art. 29 al. 2 Cst. comprend notamment le devoir 
pour l'autorité de motiver sa décision, afin que le destinataire puisse la comprendre, 
la contester utilement s'il y a lieu et que l'autorité de recours puisse exercer son 
contrôle. Pour répondre aux exigences de motivation, il suffit que l'autorité 
mentionne au moins brièvement les motifs qui l'ont guidée et sur lesquels elle a 
fondé sa décision; elle n'a toutefois pas l'obligation d'exposer et de discuter tous les 
arguments invoqués par les parties (ATF 129 I 232 consid. 3.2; ATF 126 I 97 
consid. 2b). 
La jurisprudence, rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst. et qui s'applique également à 
l'art. 29 al. 2 Cst. (ATF 129 II 504 consid. 2.2), a déduit du droit d'être entendu, en 
particulier, le droit pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une décision ne soit 
prise à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer 
sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier, celui de participer à 


 
 
 
 
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l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se déterminer à leur 
propos (ATF 126 I 16 consid. 2a/aa ; ATF 124 V 181 consid. 1a ; ATF 124 V 375 
consid. 3b et les références). 
Le droit d'être entendu est une garantie constitutionnelle de caractère formel, dont 
la violation doit entraîner l'annulation de la décision attaquée, indépendamment des 
chances de succès du recourant sur le fond. Selon la jurisprudence, la violation du 
droit d'être entendu - pour autant qu'elle ne soit pas d'une gravité particulière - est 
réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de s'exprimer devant une autorité de 
recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen. Au demeurant, la réparation d'un 
vice éventuel ne doit avoir lieu qu'exceptionnellement (ATF 127 V 437 
consid. 3d/aa ; ATF 126 V 132 consid. 2b et les références). 
c. Force est de constater en l'espèce que l’assureur a créé une certaine confusion, 
en adressant à l’assuré ses décomptes des 12 et 17 mai 2017, puis son décompte 
rectificatif du 2 juin 2017. Il a du reste lui-même admis, d'une façon générale, que 
ses décomptes n’étaient pas clairs pour les assurés et a indiqué que ceux-ci allaient 
à l’avenir être améliorés. Il convient toutefois de relever que si le décompte du 
2 juin 2017 se borne à mentionner les montants pris en charge sans aucune 
motivation, ceux des 12 et 17 mai 2017 précisent les raisons pour lesquelles 
certains frais sont écartés de l'assurance obligatoire des soins. L’assureur a par 
ailleurs complété ces explications de façon encore plus détaillée dans sa décision 
sur opposition du 23 janvier 2018 en établissant un tableau, puis dans ses écritures 
des 14 juin et 10 septembre 2018. 
Il sied à ce stade d’examiner si une violation du droit d’être entendu a néanmoins 
été commise par l’assureur. 
10. a. Dans son recours, l'assuré allègue avoir déboursé CHF 14’249.43 conformément 
à une facture datée du 29 avril 2017. Selon l’assureur, cette facture ne comporte pas 
le nom du fournisseur de soins, ne remplit pas les exigences des tarifications 
TARMED et comporte de nombreuses prestations non médicales. 
b. Il y a toutefois lieu de relever que cette facture de CHF 14'249.43 ne fait que 
récapituler, d’une part, les quinze factures que l’assuré a transmises à l’assureur 
pour un total de CHF 11'521.05, et comprend, d’autre part, des prestations relevant 
des frais de séjour. Il va de soi que ces prestations ne concernant pas l’assurance 
obligatoire des soins, l'assureur n'a pas à les prendre en charge. 
c. Reste en conséquence à examiner de quelle manière l’assureur a traité ces quinze 
factures ayant fait l’objet des décomptes des 12 et 17 mai 2017 et du décompte 
rectificatif du 2 juin 2017. 
c/aa. Il y a lieu de constater, sur la base du tableau annexé à la décision sur 
opposition du 23 janvier 2018, que les factures de CHF 44.70, CHF 553.-, 
CHF 127.85, CHF 1'074.55, CHF 11.20 et CHF 26.90 ont été intégralement 
remboursées par l’assureur. D'autres factures n'ont été prises en charge que 
partiellement, à savoir : 


 
 
 
 
A/630/2018 
- 11/12 - 
- 
celle de CHF 2'398.30, à hauteur de CHF 4.05 
- 
celle de CHF 2'646.90, à hauteur de CHF 159.90 
- 
celle de CHF 2'982.80, à hauteur de CHF 55.70 
- 
celle de CHF 210.60, à hauteur de CHF 12.50 
- 
et celle de CHF 314.50, à hauteur de CHF 300.90 
Au total, l’assureur, selon son tableau, a remboursé CHF 2'371.25, alors que dans 
sa réponse du 14 juin 2018, il affirme avoir versé CHF 2'152.01. 
Il a par ailleurs refusé de prendre en charge les factures de CHF 244.35, CHF 225.-, 
CHF 172.40 et de CHF 702.-, ce, en application du ch. 10 de l’annexe 1 OPAS 
(médecines complémentaires), de l’art. 65 OAMal (liste spéciale des médicaments) 
et de la LiMa de l’annexe 2 OPAS pour le matériel, et celle de CHF 11.-, parce que 
correspondant à des frais de port et d’emballage. 
L’assureur indique ainsi, d’une façon générale, quelles sont les dispositions qu’il 
entend appliquer, sans préciser pour chacune des factures, quel médicament est pris 
en charge et quel ne l’est pas. 
c/bb. Du décompte rectificatif du 2 juin 2017 en revanche, il résulte que les factures 
intégralement remboursées selon le tableau susmentionné ne l’ont en réalité été que 
partiellement (exemple : celle de CHF 1'074.55 pour CHF 483.49 et de CHF 553.- 
pour CHF 248.80), ce sans explication. 
Les montants figurant sur le tableau, d’une part, et sur le décompte du 2 juin 2017, 
d’autre part, sont également différents pour : 
- 
la facture de CHF 2'398.30, prise en charge pour CHF 4.05, qui l’aurait en 
réalité été pour CHF 483.99. 
- 
la facture de CHF 2’646.90, prise en charge pour CHF 159.90, qui l’aurait en 
réalité été pour CHF 704.72. 
- 
la facture de CHF 2'982.80, prise en charge pour CHF 55.70, qui l’aurait en 
réalité été pour CHF 691.84. 
À noter qu’il n’est pas question dans le décompte du 2 juin 2017 des factures de 
CHF 210.60 et de CHF 314.50. 
Quant à la facture de CHF 2'656.50, l’assureur en avait demandé la copie à l’assuré 
pour se déterminer. On ignore si elle a d'ores et déjà été transmise. 
Force est en conséquence de conclure à une violation du droit d’être entendu 
commise par l’assureur, au vu de la motivation lacunaire et des contradictions 
relevées entre le tableau annexé à la décision sur opposition du 23 janvier 2018 et le 
décompte rectificatif du 2 juin 2017. 
11. Aussi le recours est-il admis et la cause renvoyée à l’assureur à charge pour lui 
d’établir un décompte de prestations clair, détaillé et motivé. 


 
 
 
 
A/630/2018 
- 12/12 - 
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L’admet. 
3. Renvoie la cause à l’assureur, à charge pour lui d’établir un décompte de 
prestations clair, détaillé et motivé. 
4. Condamne l’assureur à verser à l’hoirie la somme de CHF 1’500.-, à titre de 
participation à ses frais et dépens. 
5. Dit que la procédure est gratuite. 
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Nathalie LOCHER 
 
La présidente 
 
 
 
 
Doris GALEAZZI 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le