ge_gerichte · ATAS/309/2023 · 2023-05-04 · fr


Siégeant : Philippe KNUPFER, Président ; Pierre-Bernard PETITAT et Monique 
STOLLER FÜLLEMANN , Juges assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
 CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3180/2022 
ATAS/309/2023 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 4 mai 2023 
5ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié à COLLEX 
 
 
recourant 
 
contre 
ATUPRI CAISSE-MALADIE, sis Zieglstrasse 29, BERN 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
 
 Monsieur A______ (ci-après : le preneur d’assurance ou le recourant) a conclu 
A. a.
avec ATUPRI CAISSE-MALADIE (ci-après : ATUPRI ou l’intimée) un contrat 
d’assurance maladie sous la police no 1______, couvrant les prestations 
obligatoires de soins pour son fils, B______ (ci-après : B______ ou l’assuré), né 
en ______ 2013. 
b. Dès l’âge de trois ans, un bilan logopédique a mis en évidence chez l’enfant 
une dyslexie / dysorthographie ainsi qu’un retard mixte et une fragilité sur le plan 
visuo-attentionnelle. 
c. La docteure C______ a délivré au preneur d’assurance, le 10 décembre 2018, 
une ordonnance pour ergothérapie destinée à Monsieur D______, ergothérapeute 
au centre d’ergothérapie « Quotidien » afin d’établir un bilan. La case concernant 
« l’amélioration le maintien des fonctions corporelles contribuant à l’autonomie 
dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie » figurant dans le 
formulaire d’ordonnance n’était pas cochée. En lieu et place figurait une mention 
manuscrite de la pédiatre : « problèmes d’écriture ». 
d. Par courrier du 7 février 2019 adressé à ATUPRI, l’ergothérapeute E______ du 
centre « Quotidien » s’est étonnée du fait que l’assurance refusait de prendre en 
charge les coûts du bilan d’ergothérapie qui avait été réalisé. 
e. ATUPRI lui a répondu, par courrier du 13 février 2019, qu’à teneur de la 
jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, les problèmes de 
développement et de troubles de la motricité étaient des affections assez 
fréquentes chez les enfants, qui pouvaient être traitées par des mesures d’ordre 
pédagogique mais ne constituaient pas des mesures thérapeutiques faisant partie 
des prestations obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie. Partant, le 
refus de prise en charge était confirmé et il était suggéré qu’en cas de 
contestation, la Dre C______ adresse à ATUPRI des renseignements médicaux 
pour réévaluer la situation. 
f. Par courrier du 12 mars 2019 adressé à ATUPRI, le preneur d’assurance a 
contesté le refus de prise en charge et a demandé qu’on lui indique « les moyens 
de recours » tout en informant ATUPRI qu’il avait annoncé le cas à 
l’Ombudsman de l’assurance-maladie. 
g. Par courrier du 5 avril 2019, ATUPRI a répondu qu’à teneur de l’ordonnance 
délivrée par la pédiatre, l’ergothérapie avait été prescrite pour des « problèmes 
d’écriture » et que de tels problèmes n’étaient pas rares chez des enfants de moins 
de six ans. Aucune mention d’un suivi spécial ou d’un traitement particulier 
n’apparaissait dans le dossier de l’assuré, qui aurait pu faire penser à un problème 
de santé plus grave. Enfin, aucune information complémentaire n’expliquait pour 
quelle raison un bilan devait être effectué sur la base de l’ordonnance 


 
 
 
 
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d’ergothérapie. Il était rappelé qu’il n’appartenait pas à l’ergothérapeute de poser 
un diagnostic sur les problèmes de santé de l’enfant mais qu’il s’agissait d’une 
tâche de la pédiatre de savoir si les séances d’ergothérapie entraient dans le cadre 
des prestations soumises à la LAMal. 
h. Après réception des factures d’ergothérapie, le preneur d’assurance les a 
acquittées puis les a transmises à ATUPRI, afin de se faire rembourser. Par 
courrier du 10 novembre 2020, ATUPRI lui a rappelé que les prestations à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins (ci-après : AOS) étaient définies de 
manière exhaustive dans la LAMal et que, selon les dispositions légales, 
l’ergothérapie devait être prescrite par un médecin ; par conséquent il était 
demandé au preneur d’assurance de bien vouloir transmettre, par retour du 
courrier, la prescription médicale en rapport avec les dates des traitements dont le 
remboursement était demandé. 
i. Par courrier du 3 mars 2021, le nouveau médecin traitant de l’assuré, la 
docteure F______, pédiatre FMH, a interpellé ATUPRI en annexant un bilan de 
santé de l’enfant, pour remboursement des séances d’ergothérapie. La pédiatre 
exposait avoir rencontré son patient pour la première fois en octobre 2019 et avoir 
remarqué que l’attention et la concentration de ce dernier semblaient insuffisantes 
pour son âge avec une motricité fine déficitaire, de même que la perception 
corporelle et l’équilibre qui lui posaient certains problèmes. L’enfant confondait 
les chiffres et les lettres et le médecin proposait des séances d’ergothérapie pour 
améliorer les compétences de l’assuré, quant à sa motricité globale et fine. La 
pédiatre se référait à un bilan neuro-pédiatrique (non versé au dossier) effectué 
par la docteure G______, neurologue, et faisait état d’un fonctionnement 
intellectuel dans les normes supérieures et d’un trouble de l’attention et une hyper 
activité. Elle concluait en soulignant que l’ergothérapie était fortement nécessaire 
du point de vue médical pour donner à B______ toutes les chances d’amélioration 
par rapport aux troubles mentionnés supra et assurer sa réussite scolaire. 
j. Par courrier du 16 avril 2021, ATUPRI a informé Madame E______, 
ergothérapeute, qu’après avoir examiné le rapport de la Dre F______, le médecin-
conseil estimait que les coûts de l’ergothérapie ne pouvaient pas être pris en 
charge car il ne s’agissait pas d’un cas de troubles graves ayant des effets 
somatiques qui gênaient considérablement l’enfant dans la vie courante. Le 
médecin-conseil considérait, sur la base des documents médicaux transmis par la 
pédiatre, que les troubles du développement dont souffrait B______ n’avaient 
aucun effet somatique constituant pour lui une limitation substantielle dans les 
actes de la vie courante. 
k. Par courrier du 9 septembre 2021, la Dre F______ a relancé ATUPRI en 
demandant à nouveau le remboursement des séances d’ergothérapie et en 
exposant que l’enfant présentait, en 2019, des troubles du développement moteur 
(F82) avec un dysfonctionnement grave engendrant des affections somatiques qui 
l’entravaient dans les actes de la vie quotidienne soit : manger, se laver, s’habiller, 


 
 
 
 
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écrire et entretenir des contacts sociaux. Elle avait remarqué, suite à la mise en 
place de l’ergothérapie, des progrès nets, notamment au niveau de la motricité 
globale et l’équilibre, ainsi qu’une autonomie plus importante dans les actes du 
quotidien. Néanmoins, il restait encore des problèmes de gestuelle et de motricité 
fine 
qui, 
malgré 
une 
amélioration, 
nécessitaient 
encore 
un 
soutien 
ergothérapeutique intensif. 
l. Par e-mail du 1er février 2022, ATUPRI a informé le preneur d’assurance 
qu’après avoir repris le dossier, le médecin-conseil avait constaté une grande 
différence dans les rapports de la Dre F______, datés, respectivement, du 3 mars 
2021 et du 9 septembre 2021. Afin de se déterminer sur le « grave retard de 
développement (F82) avec troubles somatiques » mentionné par la pédiatre, 
ATUPRI demandait au preneur d’assurance de lui transmettre le rapport de 
l’ergothérapeute, avec ses appréciations entre le début du traitement et sa suite. 
m. M. D______, ergothérapeute a transmis à ATUPRI un rapport d’ergothérapie 
daté du 5 février 2022, décrivant le bilan initial, la motricité globale, la motricité 
fine et l’aspect visuo-spatial. Était annexé au rapport, le formulaire F82, 
« Troubles du développement moteur » décrivant l’évaluation des résultats, 
classés de 0 (imperceptible) à 3 (grave) pour le mois de février 2019 (résultats E1) 
et pour le mois de février 2022 (résultats E3), sur la base des anomalies 
anamnestiques (A), des troubles neurologiques (B), des troubles de l’autonomie 
(C), des troubles de la motricité (D) et des troubles du comportement (E). La fiche 
signalétique mentionnait encore qu’il existait une prescription d’ergothérapie du 
médecin traitant et qu’aucune demande de prestation invalidité n’avait été 
déposée. 
n. Par courrier du 29 mars 2022 adressé au preneur d’assurance, ATUPRI s’est 
prononcé sur la demande de reconsidération et l’a rejetée, confirmant ainsi le 
refus de prise en charge du 16 avril 2021. L’assureur exposait avoir soumis les 
rapports médicaux de la pédiatre ainsi que le rapport de l’ergothérapeute et le 
formulaire F 82 à ses médecins-conseils qui avaient considéré qu’il n’y avait pas 
de troubles somatiques ayant valeur de maladie. Ces derniers convenaient qu’un 
traitement d’ergothérapie était certainement utile, mais que celui-ci ne pouvait pas 
être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. 
o. Par courrier du 7 avril 2022, H______, agissant en qualité de mandataire du 
preneur d’assurance, a contesté le refus de prise en charge d’ATUPRI du 
16 avril 2021, confirmé par le refus du 29 mars 2022, après demande de 
reconsidération. En substance, il était relevé que la fiche signalétique remplie par 
l’ergothérapeute laissait apparaître clairement des troubles anormaux, voire une 
grave perturbation en février 2019, lors de la première consultation, notamment 
pour les rubriques B, C et D, puis les progrès réalisés grâce aux séances 
d’ergothérapie en examinant les résultats de la troisième colonne (E3) en février 
2022. En conclusion, le mandataire du preneur d’assurance demandait à ATUPRI 
soit de revoir sa position, soit de rendre une décision formelle sujette à recours. 


 
 
 
 
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 Par décision datée du 2 mai 2022, ATUPRI a refusé la prise en charge des 
B. a.
coûts pour le traitement d’ergothérapie dans le cadre de l’AOS, au motif qu’il 
fallait que de tels soins procurent à l’assuré, en cas d’affection somatique, grâce à 
une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement 
des actes ordinaires de la vie ou que les soins soient effectués dans le cadre d’un 
traitement psychiatrique. Or, il ressortait des rapports médicaux et des 
recommandations du médecin-conseil que l’assuré pouvait certainement retirer un 
bénéfice de l’ergothérapie, mais que les conditions d’une prise en charge des coûts 
n’étaient pas remplies en raison de l’absence de trouble grave du développement 
ou de troubles somatiques. 
b. Par courrier de son mandataire, daté du 19 mai 2022, le preneur d’assurance, en 
sa qualité de représentant légal de l’assuré, s’est opposé à la décision du 
2 mai 2022 et a conclu à son annulation. ATUPRI méconnaissait le fait qu’en 
présence d’un trouble grave ayant des répercussions somatiques qui gênaient 
considérablement l’enfant dans sa vie quotidienne, on était en présence d’une 
maladie somatique qui devait être prise en charge dans le cadre de l’AOS. La 
fiche signalétique remplie par l’ergothérapeute montrait les troubles anormaux dès 
le mois de février 2019 lors de la première consultation, notamment dans les 
catégories B, C et D. On pouvait également constater les progrès réalisés grâce 
aux séances d’ergothérapie, en comparant les résultats issus de la première 
consultation en février 2019 et ceux de février 2022, notamment en se fondant sur 
le rapport d’ergothérapie du 5 février 2022 établi par M. D______. 
c. Par décision sur opposition datée du 29 août 2022, ATUPRI a confirmé la 
décision du 2 mai 2022, pour les motifs déjà exposés dans cette dernière. 
 Par acte posté le 29 septembre 2022, le preneur d’assurance, en qualité de 
C. a.
représentant légal de l’assuré, a interjeté recours auprès de la chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la chambre de céans) contre la 
décision sur opposition du 29 août 2022. Le recourant a repris les arguments qui 
avaient déjà été développés au stade de l’opposition, faisant valoir, notamment 
que même si la feuille de score n’était qu’un outil d’évaluation, le Tribunal fédéral 
confirmait que le nombre de points figurant dans la feuille de score constituait 
toutefois un indice dont il fallait tenir compte. En présence de 19 points sur 35 le 
trouble de la santé était considéré comme moyen à grave et impliquait qu’on ne 
puisse renoncer à la prise en charge des soins sans un avis complémentaire des 
médecins. Compte tenu de ces éléments, le recourant ne comprenait pas comment 
le médecin-conseil de ATUPRI pouvait parvenir à la conclusion que l’assuré ne 
souffrait pas de troubles grave du développement ou de troubles somatiques. 
Partant, le recourant concluait à l’annulation de la décision sur opposition et à la 
prise en charge du traitement d’ergothérapie, sous suite de frais et dépens. 
b. Le médecin-conseil en chef d’ATUPRI a rendu un rapport d’évaluation en date 
du 21 octobre 2022. Il exposait avoir été consulté à nouveau, après le dépôt du 
recours, afin de réaliser une évaluation globale récapitulative. Les différentes 


 
 
 
 
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étapes déjà exposées supra, depuis l’ordonnance médicale pour des mesures 
d’ergothérapie du 7 décembre 2018, étaient résumées et mentionnaient 
l’évaluation du médecin-conseil. En conclusion, le médecin-conseil en chef 
suivait les appréciations des différents médecins-conseils qui avaient examiné le 
dossier de l’assuré et qui concluaient qu’il n’y avait pas de trouble grave du 
développement ayant, au sens de la jurisprudence, des effets somatiques affectant 
sensiblement l’enfant dans ses activités quotidiennes. 
c. Par réponse du 27 octobre 2022, ATUPRI a conclu au rejet du recours, relevant 
que le recourant reprenait les griefs déjà développés au stade de l’opposition et 
qu’aucun argument nouveau n’était soulevé. ATUPRI confirmait s’être fondée sur 
les évaluations des médecins-conseils qui considéraient que les rapports médicaux 
remis par le preneur d’assurance ne faisaient état d’aucun trouble grave du 
développement ayant des effets somatiques au sens de la jurisprudence, affectant 
sensiblement l’enfant dans ses activités quotidiennes. Partant il n’y avait pas 
d’obligation d’allouer des prestations. 
d. Par réplique du 13 décembre 2022, le recourant a persisté dans ses conclusions. 
e. Sur ce, la cause a été gardée à juger, ce dont les parties ont été informées. 
f. Les autres faits seront mentionnés, en tant que de besoin, dans la partie « en 
droit » du présent arrêt. 
EN DROIT 
 
1. 
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. 
Les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la 
LAMal n’y déroge expressément (art. 1 al. 1 LAMal). 
3. 
Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 56 à 61 
LPGA) 
4. 
Le litige porte sur la question de la prise en charge, par l’intimée, des séances 
d’ergothérapie suivies par l’assuré. 
5. 
L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 
let. a LAMal). 


 
 
 
 
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5.1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique 
qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical 
ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA). 
En matière d'assurance-maladie, l'entrée en vigueur de la LPGA n'a pas apporté de 
modification - si ce n'est d'ordre rédactionnel - au contenu des notions de maladie, 
d'accident et de maternité, telles qu'elles étaient définies à l'ancien art. 2 LAMal, 
abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003. La jurisprudence 
développée à leur propos jusqu'à ce jour peut ainsi être reprise et appliquée 
(ATF 130 V 344 consid. 2.2; KIESER, ATSG-Kommentar, Kommentar zum 
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht vom 
6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 23 ad art. 3, n. 46 ad art. 4 et n. 13 ad art. 5). 
La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale 
ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de 
la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical. La 
notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement 
avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les 
références). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps 
humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient 
valeur de maladie ("Krankheitswert") ou, en d'autres termes, atteignent une 
certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou 
provoquent une incapacité de travail (Arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 
consid. 4.1). 
 
 5.2 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical 
(art. 25 al. 2 LAMal). 
Sont admises en tant que personnes prodiguant des soins sur prescription médicale 
les ergothérapeutes qui exercent à titre indépendant et à leur compte (art. 46 al. 1 
let. b de l’ordonnance sur l'assurance-maladie, du 27 juin 1995 [OAMal - 
RS 832.102]). 
6. 
6.1 À teneur de l’art. 6 al. 1 de l’ordonnance du Département fédéral de l’Intérieur 
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du 
29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins ; 
[OPAS - RS 832.112.31]), les prestations fournies, sur prescription médicale, par 
les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 
52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où elles procurent à l'assuré, en 
cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, 
l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou (let. a) elles 


 
 
 
 
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sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique (let. b). L'assurance 
prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le 
premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la 
prescription médicale (al. 2). Une nouvelle prescription médicale est nécessaire 
pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances (al. 3). Pour que, après 
un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le 
médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui 
remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de 
poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle 
mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté (al. 4). 
6.2 Pour que des prestations d’ergothérapie soient prises en charge par l’assurance 
obligatoire, il ne suffit pas qu’elles soient prescrites par un médecin. Il est 
également nécessaire qu’elles servent à traiter une maladie et non des difficultés 
de développement (SVR 2002 79 ; RVJ 1/2004 94). 
Le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question de la prise en charge, par 
l'assurance-maladie, des traitements d'ergothérapie prodigués en cas de problèmes 
de développement et de troubles de la motricité (F82 CIM-10). À cette occasion, 
il a rappelé que de telles affections sont assez fréquentes chez les enfants et que 
les troubles du développement de faible importance peuvent être traités par des 
mesures d'ordre pédagogique, c'est-à-dire une éducation favorisant le 
comportement et développant les possibilités individuelles de l'enfant. Parmi ces 
mesures figurent notamment des cours de soutien en petits groupes, des activités 
de loisirs ciblées (notamment la pratique du judo ou du karaté) ou la fréquentation 
de classes de préparation. Contrairement aux mesures thérapeutiques, ces mesures 
d'ordre pédagogique ne font pas partie des prestations obligatoirement à charge de 
l'assurance-maladie (arrêt du Tribunal fédéral K.126/02 du 16 juin 2004 consid. 
3 ; ATF130 V 284 ; ATF 130 V 288 et les références). 
Le traitement d'un trouble moteur peut également justifier le recours à des séances 
d'ergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers actes ordinaires de la vie, 
tels que manger, faire sa toilette, s'habiller, écrire, ou les relations avec autrui. 
Lorsqu'elles s'inscrivent dans le cadre de la réinsertion d'un patient victime d'une 
grave atteinte à la santé d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures 
incombent à l'assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire 
d'acquérir la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa 
profession. Il en découle que l'ergothérapie - qui procède avant tout du domaine 
pédagogique - n'entre que de façon restrictive dans le champ d'application de l'art. 
6 al. 1 let. a OPAS pour traiter un problème de développement de moindre 
importance. En revanche, si un enfant présente un grave dysfonctionnement 
moteur, engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans 
l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, il y a lieu d'admettre 
l'existence d'une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS, justifiant 


 
 
 
 
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ainsi la prise en charge de traitements d'ergothérapie par l'assurance-maladie 
(ibidem). 
Lors de deux conférences de consensus des 28 novembre 2000 et 15 mars 2001, 
l'OFAS, les représentants des pédiatres, des ergothérapeutes, des médecins-
conseils des caisses-maladie et du Concordat des assureurs maladie suisses ont 
élaboré une fiche signalétique destinée à examiner les demandes de prise en 
charge de traitements d'ergothérapie chez l'enfant atteint de troubles du 
développement. En ce qui concerne cette fiche signalétique, le Tribunal fédéral a 
considéré qu'elle laisse au personnel médical une marge d'appréciation importante 
pour chaque critère et qu'elle ne constitue qu'un instrument de travail pour 
résoudre la question de la prise en charge du traitement (ibidem). 
 
 Dans un arrêt du 14 octobre 2002 rendu par la Cour des assurances sociales du 
Tribunal cantonal du canton du Valais, il a été considéré qu’un enfant présentant 
des problèmes de développement, en particulier du langage (dysphasie et dyslalie) 
et de la motricité (difficultés de contrôle des postures, de poursuite visuelle, 
mauvaise latéralisation) qui limitaient son autonomie dans l’accomplissement des 
actes de la vie quotidienne (repas, habillage, toilettes et toutes les activités de 
motricité globale fine) ne souffrait pas d’une maladie au sens de la LAMal. 
L’enfant ne souffrait d’aucune maladie somatique, mais avait besoin 
d’encouragement ou de stimulation pour un développement harmonieux, lesquels 
étaient du ressort de son entourage, soit ses parents, maîtres d’école et éducateurs, 
et ne justifiaient pas nécessairement un traitement d’ergothérapie. Même si cet 
enfant présentait un certain retard dans son développement ou une aptitude 
diminuée à l’exécution de certains exercices, ces « faiblesses » n’avaient pas 
valeur de maladie. Une simple maladresse en motricité fine ne pouvait être 
assimilée à une affection somatique au sens de l’art. 6 al. 1 OPAS nécessitant un 
traitement médical à la charge des caisses-maladie (RVJ 1/2004 64 consid. 3). 
Saisi d’un recours, le Tribunal fédéral a confirmé l’arrêt de la juridiction cantonale 
(arrêt K.126/02 du 16 juin 2004). 
Dans une autre affaire, le Tribunal fédéral a considéré qu’un enfant atteint de 
dysfonctions motrices légères et d’une légère dyspraxie ne souffrait pas d’une 
maladie au sens de la LAMal et ne nécessitait pas une prise en charge 
ergothérapeutique aux frais de la caisse-maladie (ATF 130 V 284 consid. 5.3). 
Dans un arrêt du 4 janvier 2005, la chambre de céans a considéré que la prise en 
charge du traitement d’ergothérapie se justifiait dans le cas d’un enfant, atteint de 
trisomie 21, entraînant une hypotonie très importante et un manque de tonus 
musculaire, ce qui impliquait des difficultés dans différents apprentissages, tels 
que la marche, ainsi que des problèmes d’équilibre. Selon le médecin traitant, le 
traitement d’ergothérapie devait dans l’idéal être mené parallèlement au traitement 
de physiothérapie afin de permettre à l’enfant d’acquérir la finesse, la précision et 
l’harmonie du mouvement. Or, depuis que l’enfant avait arrêté ces traitements, il 
n’avait plus progressé. Il s’ensuivait que le traitement d’ergothérapie permettait à 


 
 
 
 
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l’enfant d’acquérir une plus grande indépendance pour accomplir les actes de la 
vie quotidienne (ATAS/12/2005). 
En revanche, dans un arrêt du 2 novembre 2011, la Cour des assurances sociales 
du canton de Vaud a décidé que la caisse-maladie intimée était fondée à refuser de 
prendre en charge les séances d’ergothérapie prescrites par le pédiatre à un enfant 
âgé de 7 ans (au moment de la prescription desdites séances) qui souffrait d’un 
trouble spécifique du développement moteur. Les troubles de l’autonomie 
(autosuffisance pour manger, boire ; s’habiller, se déshabiller ; soins corporels) 
avaient été qualifiés de légers par le médecin traitant. Certes, l’enfant présentait 
des problèmes de coordination (troubles neurologiques) et certains troubles de la 
motricité (mouvements des doigts et des poignets, coordination oculomotrice, 
déficits sur les plans de la motricité globale et fine, du graphisme, de 
l’organisation et du traitement des informations visuelles). Toutefois, selon la 
juridiction cantonale, il n’était pas question d’un dysfonctionnement grave 
entraînant des effets somatiques et des entraves notables pour l’accomplissement 
des actes ordinaires de la vie (AM 35/11 - 1/2012). 
Enfin, dans un arrêt du 4 septembre 2014, la chambre de céans a jugé qu’un 
enfant, qui présentait des problèmes de développement, de maladresse motrice, de 
difficultés scolaires (désorganisation, difficultés de lecture et d’écriture, manque 
de lexique, stratégies d’évitement et de remplacement) affectant ses activités 
quotidiennes (habillage, difficultés à la nourriture), un trouble complexe des 
apprentissages, des troubles exécutifs et un déficit de l’attention avec 
hyperactivité/impulsivité, ne souffrait pas d’une maladie au sens de la LAMal, 
mais d’un retard de développement léger, dû à sa capacité d’apprentissage et 
d’attention. L’enfant était certes entravé dans certains actes de la vie quotidienne. 
Néanmoins, les difficultés rencontrées et les entraves qui en découlaient n’étaient 
pas suffisamment graves pour pouvoir être considérées comme une maladie ; les 
différents médecins et thérapeutes ayant examiné l’enfant s’accordaient sur le 
caractère modéré des troubles de motricité. Ce dernier avait besoin 
d’encouragement et de stimulation pour son développement. Il appartenait donc à 
son entourage familial et pédagogique de les lui prodiguer (ATAS/971/2014). 
7. 
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement 
les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en 
procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit 
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la 
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le 
droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans 
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. 
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante d’un document n’est 
ni son origine ni sa désignation, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 
consid. 3a ; 122 V 157 consid. 1c et les références; arrêt du Tribunal fédéral 
9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid. 2.1). 


 
 
 
 
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- 11/15 - 
8. 
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de 
la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent 
comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les 
plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5; ATF 125 V 193 consid. 2 et les 
références). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe 
selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de 
l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a). 
9. 
En l’espèce, le recourant n’a fourni aucune pièce supplémentaire à l’appui de son 
recours qui se fonde uniquement sur l’ordonnance de la Dre C______ du 
10 décembre 2018 et les deux rapports médicaux de la Dre F______, du 3 mars et 
du 9 septembre 2021 ainsi que sur le rapport de l’ergothérapeute du 5 février 2022 
et son annexe, la fiche signalétique F 82. 
9.1 Dans son formulaire d’ordonnance pour l’ergothérapie, la pédiatre C______ 
n’a pas coché la case indiquant que l’objectif du traitement était de parvenir « à 
une amélioration ou un maintien des fonctions corporelles contribuant à 
l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie de l’assuré ». 
Elle mentionne uniquement les problèmes d’écriture. 
9.2 Dans son rapport du 3 mars 2021, la pédiatre F______ constate des problèmes 
d’attention et de concentration, une motricité fine déficitaire, des problèmes 
d’équilibre et des confusions au niveau des chiffres et des lettres. Elle ne 
mentionne aucune difficulté en rapport avec l’accomplissement par l’enfant des 
actes de la vie ordinaire, soit : manger, faire sa toilette, s'habiller, écrire, ou 
entretenir des relations avec autrui. 
Dans son rapport subséquent du 9 septembre 2021, la Dre F______ modifie son 
appréciation, en exposant que l’enfant présente, « depuis 2019 des troubles du 
développement moteur (F82) avec un dysfonctionnement grave engendrant des 
affectations somatiques qui l’entravent dans les actes de la vie quotidienne ». 
Toutefois, elle ne mentionne pas quels actes de la vie quotidienne sont entravés, ni 
dans quelle mesure ; aucun détail n’est donné, si ce n’est que les séances 
d’ergothérapie ont mené à des progrès « au niveau de la motricité globale dans 
l’équilibre et une autonomie plus importante dans les actes du quotidien ». 
À la lecture des deux rapports médicaux résumés supra, les éventuelles entraves 
pour les actes de la vie quotidienne ne peuvent pas être retenues, faute de 
précisions et de description détaillée. Selon son appréciation, la chambre de céans 
considère que les rapports médicaux de la Dre F______ ne présentent donc pas 
une valeur probante. 
9.3 L’ergothérapeute, dans son rapport du 5 février 2022, expose avoir rencontré 
pour la première fois l’enfant, en février 2019, lorsqu’il était âgé de cinq ans et 


 
 
 
 
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demi en raison de constatations faites à l’école quant à des difficultés de 
manipulation et un retard global. 
Sur le plan de la motricité globale, il est exposé que l’enfant montrait des signes 
évidents d’insécurité gravitationnelle et qu’il évitait les activités telles que 
grimper, sauter ou monter sur quelque chose. Son tonus était bien inférieur aux 
enfants de son âge de même que son équilibration et sa stabilisation posturale qui 
étaient faibles et sans endurance. 
Pour la motricité fine, la discrimination sensorielle était également faible avec des 
manipulations intérieures de la main effectuée constamment sous le contrôle 
visuel. La tenue du stylo était non dynamique avec une flexion, une inclination du 
poignet, il n’y avait pas de fermeture des quatrièmes et cinquièmes doigts et la 
main n’était pas stable. Il en résultait des difficultés de motricité fine qui entraînait 
des répercussions sur l’ensemble de ses activités manuelles et celle de la vie 
quotidienne. 
Concernant le domaine visuospatiale, l’enfant était confronté à de grands défis 
avec la motricité oculaire et les coordinations entre l’œil, la tête et les mains ce 
qui entraînait un retard systématique dans les activités proposées à l’école malgré 
un investissement sincère et une grande énergie. Il y avait un décalage notable 
entre les capacités intellectuelles et d’apprentissage de l’enfant et le résultat de ses 
productions. 
L’ergothérapeute se replace ensuite dans la situation actuelle soit au moment de la 
rédaction du rapport en février 2022 et mentionne une évolution très positive avec 
toutefois encore un léger décalage sur certaines compétences travaillées par 
rapport à ses pairs. Cependant toutes les activités liées à son âge sont acquises sur 
le plan de l’autonomie, l’enfant sachant nouer ses lacets, mettre ses boutons, 
manger proprement ainsi qu’au niveau des loisirs, l’enfant pratiquant le vélo ou la 
trottinette et jouant à des jeux de société. Il est encore mentionné que l’assuré 
accepte maintenant de grimper sur un mur d’escalade et n’est plus en insécurité 
lors des mouvements vestibulaires. Il peut attraper correctement un ballon, frapper 
une balle et les coordinations entre l’œil et la main sont maintenant suffisantes, 
ainsi que l’orientation dans l’espace. En conclusion l’ergothérapeute note que les 
capacités d’apprentissage sont excellentes malgré les défis qui restent, notamment 
au niveau de la lecture - pour laquelle des séances de logopédie ont eu lieu - ainsi 
que l’écriture qui, malgré les efforts de l’enfant, n’est pas en adéquation avec ses 
pairs, ce qui implique que d’autres solutions doivent être à présent envisagées. 
On peut déduire du rapport détaillé de l’ergothérapeute que de grands progrès ont 
été réalisés entre 2019 et 2022. Néanmoins, sous réserve de la mention des 
difficultés de l’enfant en matière de motricité fine, qui lui ont posé des problèmes 
dans la vie quotidienne, il n’est pas fait mention d’affectations somatiques visant 
spécifiquement un ou plusieurs actes de la vie quotidienne. 


 
 
 
 
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9.4 Le recourant s’appuie sur la fiche signalétique F82 et mentionne que le 
Tribunal fédéral a considéré, dans l’ATF 130 V 288, qu’il s’agissait d’une 
méthode de calcul utilisée dans le cadre de l’assurance maladie et bien que n’étant 
qu’un outil d’évaluation, elle constituait toutefois un outil dont il fallait tenir 
compte. 
9.5 Dans l’arrêt en question le Tribunal fédéral considère qu’on ne peut pas dire 
qu'à partir d'un certain nombre de points, il faut admettre un trouble grave et donc 
l'obligation de prise en charge des coûts selon l'art. 6 al. 1 let. a OPAS. Les juges 
ajoutent que le total de points de 19 sur un maximum de 35 doit toutefois être 
considéré comme un indice d'un trouble moyen à grave. 
Il faut toutefois remettre les faits dans leur contexte et rappeler que, dans cette 
affaire, le Tribunal fédéral se penchait sur le cas d’un assuré chez qui on avait 
diagnostiqué un trouble du développement décrit combiné (F83, CIM-10), un 
trouble hyperkinétique du comportement social (F90.1, CIM-10) avec la 
description d’une agressivité sans raison, une grande impulsivité, un manque de 
perception de son propre corps dans l'espace et, par conséquent, une grande 
témérité, un manque de soin dans le travail, ainsi qu'un mauvais dosage de la force 
(avec bris involontaire d'objets ou comportement grossier envers les autres). De 
plus, l'ergothérapeute traitant suggérait un traitement psychothérapeutique, en 
raison des grandes angoisses de l'assuré et de son état psychique plutôt instable. 
Tous ces éléments démontrent que le cas ayant fait l’objet de l’ATF 130 V 288 
auquel le recourant se réfère, était plus grave que celui de l’assuré dans la présente 
espèce. 
Il sied encore d’ajouter que, le médecin-conseil d’ATUPRI s’est prononcé en 
ayant connaissance du rapport de l’ergothérapeute et de la fiche signalétique F82 
lorsqu’il a rendu son évaluation du 21 octobre 2022, qui mentionne, d’ailleurs, les 
documents complémentaires envoyés en date du 5 février 2022 et en tire la 
conclusion que « le retard de développement décrit ne correspond à aucun trouble 
grave du développement et donc à aucune maladie au sens de la LAMal ». 
On rappellera que la chambre de céans a jugé qu’un enfant, qui présentait des 
problèmes de développement, de maladresse motrice, de difficultés scolaires 
(désorganisation, difficultés de lecture et d’écriture, manque de lexique, stratégies 
d’évitement et de remplacement) affectant ses activités quotidiennes (habillage, 
difficultés à la nourriture), un trouble complexe des apprentissages, des troubles 
exécutifs et un déficit de l’attention avec hyperactivité/impulsivité, ne souffrait 
pas d’une maladie au sens de la LAMal, mais d’un retard de développement léger, 
dû à sa capacité d’apprentissage et d’attention. L’enfant était certes entravé dans 
certains actes de la vie quotidienne, néanmoins, les difficultés rencontrées et les 
entraves qui en découlaient n’étaient pas suffisamment graves pour pouvoir être 
considérées comme une maladie (arrêt du 4 septembre 2014 – ATAS/971/2014). 


 
 
 
 
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À plusieurs égards le cas d’espèce présente des similitudes avec celui qui vient 
d’être exposé supra et les difficultés de l’enfant, ainsi que les entraves qui en 
découlent, ne sont pas d’une telle gravité qu’elles puissent être considérées 
comme une maladie. 
9.6 Compte tenu de ce qui précède, la chambre de céans considère qu’il n’est pas 
établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il existe des 
dysfonctionnements graves engendrant des affections somatiques susceptibles 
d’entraver l’assuré dans l’accomplissement d’un ou plusieurs des actes ordinaires 
de la vie. 
Il est certes établi, et les médecins-conseils de l’intimé n’en disconviennent pas, 
que les séances d’ergothérapie ont un effet positif et sont utiles à l’enfant, mais il 
n’en résulte pas pour autant que ces séances sont absolument nécessaires, au sens 
de l’art. 6 al. 1 OPAS. 
10. 
Partant, la chambre de céans n’a d’autre choix que de rejeter le recours. 
11. 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Véronique SERAIN 
 
Le président 
 
 
 
 
Philippe KNUPFER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le