ge_gerichte · ATA/645/2000 · 2000-10-24 · fr


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_____________ 
 
A/35/2000-ASSU/LCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 24 octobre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame D. K. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
A. CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS 
 


 
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_____________ 
 
A/35/2000-ASSU/LCA 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame D. K., née en 1970, domiciliée à Genève est 
assurée auprès d'A. caisse maladie et accidents depuis le 
1er juin 1995. En 1999, elle se trouvait au bénéfice des 
catégories d'assurance suivantes : 
 
- Basis : assurance obligatoire des soins avec franchise de 
CHF 400.--; 
 
- Complémenta plus : assurance complémentaire des soins 
spéciaux élargie; 
 
- Optima : assurance complémentaire des frais 
d'hospitalisation en division privée ou en clinique (chambre 
à deux lits) avec limitation du choix de l'établissement; 
 
- Materna média : assurance complémentaire pour la maternité 
en division privée d'hôpitaux publics ou de cliniques 
(chambre à deux lits); 
 
- Denta : assurance complémentaire des frais dentaires. 
 
2. 
Mme K. a accouché le 27 mai 1999 à la Clinique X. 
 
3. 
Par courrier recommandé du 29 juin 1999 adressé à 
A., 
elle 
a 
déclaré 
vouloir 
résilier 
l'assurance 
complémentaire Materna média avec effet au 30 juin 1999 
selon l'article 42 alinéa 1 de la loi fédérale sur le 
contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1). 
Elle indiquait en effet n'avoir pas été satisfaite des 
prestations de son assurance lors de sa maternité. 
 
4. 
Par courrier du 5 juillet 1999, A. a prié Mme K., 
s'agissant de la résiliation sur sinistre de l'assurance 
Materna média, de bien vouloir patienter jusqu'à ce que 
les factures de son accouchement aient été enregistrées. 
 
5. 
Par courrier du 30 juillet 1999, Mme K. a confirmé 
à A. sa volonté de résilier son assurance complémentaire 
Materna média au 30 juin 1999. De plus, elle attendait le 
remboursement des prestations médicales et le solde des 
frais cliniques concernant son accouchement ainsi que les 
CHF 100.-- qui devaient lui revenir pour son séjour 
hospitalier inférieur à six jours selon l'article 6 de 
l'assurance complémentaire Materna média. 
 


 
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6. 
Par courrier du 17 août 1999, A. a pris acte de la 
démission de Mme K. de l'assurance complémentaire Materna 
média. Ainsi son droit aux prestations pour cette 
catégorie cessait avec effet au 18 juillet 1999. En 
revanche, les primes restaient dues pour la période 
d'assurance en cours, soit jusqu'au 31 décembre 1999. 
7. 
Par courrier du 29 août 1999, Mme K. s'est 
déclarée écoeurée de cette dernière prise de position. 
L'article 42 LCA prévoyait que l'assureur et le preneur 
avaient le droit de se départir du contrat au plus tard 
lors du paiement de l'indemnité. Cet article devait être 
interprété comme signifiant "dans l'hypothèse du temps la 
plus éloignée". Elle attendait les bulletins de versement 
pour effectuer le paiement de sa prime. Elle espérait 
recevoir prochainement le remboursement total des frais 
de médecins à savoir le Dr W. pour l'obstétrique 
(CHF 2'739.--) 
et 
le 
Dr 
J., 
anesthésiologiste 
(CHF 945.--), 
ainsi 
que 
les 
frais 
de 
clinique 
à 
concurrence du tarif journalier de la clinique de la Tour 
au minimum. 
 
8. 
Par courrier du 29 septembre 1999, Mme K. a 
résilié son assurance de base de même que les assurances 
complémentaires Complémenta plus et Optima toutes trois 
pour le 31 décembre 1999. 
 
9. 
Le 30 septembre 1999, A. a exposé à Mme K. qu'elle 
avait accepté la résiliation sur sinistre s'agissant de 
l'assurance complémentaire Materna média pour le 18 
juillet 1999, date du remboursement des prestations. 
Comme déjà exposé, les primes restaient dues pour cette 
assurance jusqu'à la fin de la période en cours soit 
jusqu'au 31 décembre 1999. 
 
 
 
Il appartenait à Mme K. de prendre en charge les 
notes d'honoraires des Drs W. et J.. Ces montants étaient 
déjà inclus dans le "forfait journalier tout compris" de 
CHF 646.-- qui lui avait été versé, à savoir CHF 346.-- 
au titre de l'assurance de base représentant le forfait 
conventionnel 
genevois 
pour 
une 
hospitalisation 
en 
division générale à l'hôpital cantonal de Genève, plus 
CHF 300.-- au titre d'indemnité selon les conditions 
spéciales de l'assurance complémentaire Materna média, à 
raison de CHF 200.-- pour les frais de traitements 
médicaux et CHF 100.-- pour les frais hôteliers. 
 
10. 
Par courrier du 6 octobre 1999, A. a accepté la 
résiliation de l'assurance de base au 31 décembre 2000 et 
celle des assurances complémentaires Complémenta plus et 


 
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Optima au 31 décembre 2001. 
 
11. 
Le 1er novembre 1999, Mme K. a adressé un courrier 
à 
A. 
en 
résiliant 
ses 
assurances 
complémentaires 
Complémenta plus et Optima au 31 mai 2000, selon 
l'article 9 des conditions générales d'assurance. 
 
12. 
Enfin, le 12 novembre 1999 A. a accepté la 
résiliation de l'assurance de base au 31 décembre 1999 et 
maintenu 
que 
celle 
des 
deux 
autres 
assurances 
complémentaires ne pouvait l'être avant le 31 décembre 
2000. 
 
13. 
Par acte posté à une date illisible mais reçu par 
le Tribunal administratif le 11 janvier 2000, Mme K. a 
saisi ce tribunal, fonctionnant comme tribunal cantonal 
des assurances, d'une demande dirigée contre le refus 
d'A. 
d'accepter 
la 
résiliation 
de 
ses 
assurances 
complémentaires Complémenta plus et Optima avant le 
31 décembre 2001. Elle se référait "au point 2 LCA 
assurance complémentaire article 9" à teneur duquel : 
"Après une durée de cinq ans, le contrat peut être 
dénoncé par le preneur d'assurance pour la date d'une 
échéance de prime, à condition d'en aviser A. au moins 
six mois avant ladite échéance". Après cinq années 
d'assurance, ses contrats d'assurance complémentaires 
arriveraient à échéance le 31 mai 2000 ce qui devait lui 
donner 
le 
droit 
de 
résilier 
ses 
assurances 
complémentaires pour le 30 juin 2000, date de la 
prochaine 
échéance 
de 
prime 
selon 
les 
conditions 
générales d'A.. Elle produisait des avis de primes 
attestant qu'elle payait les primes trimestriellement. 
Elle joignait de même une police d'assurance établie le 
1er juin 1995, annulée par des polices ultérieures datées 
des 24 août 1999, 16 octobre 1999 et enfin 7 janvier 2000 
comportant toutes la mention "échéance principale des 
primes 1er janvier", "mode de paiement trimestriel" ainsi 
que "l'application des conditions générales de 1999". Sur 
la police du 24 août 1999, il était indiqué que le début 
du 
contrat 
remontait 
au 
1er 
janvier 
2000 
et 
son 
expiration 
au 
31 
décembre 
2004. 
Sur 
les 
polices 
ultérieures, s'agissant d'un avenant au 1er janvier 2000 
et 
comportant 
la 
suppression 
de 
l'assurance 
complémentaire Materna média, il est indiqué que le début 
du contrat remonte au 1er juin 1995 et expire le 
31 décembre 2001. 
 
14. 
Dans sa réponse, A. a conclu au rejet de la 
demande, à la confirmation de son droit de facturer les 


 
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primes de la catégorie Materna média jusqu'au 31 décembre 
1999 et à la confirmation qu'elle pouvait accepter la 
résiliation des assurances complémentaires Complémenta 
plus et Optima au 31 décembre 2000, en application de 
l'article 9 des conditions générales. La demande posait 
deux problèmes, à savoir, la résiliation sur sinistre de 
l'assurance complémentaire Materna média d'une part, et 
le 
délai 
dans 
lequel 
les 
deux 
autres 
assurances 
complémentaires Complémenta plus et Optima pouvaient être 
résiliées, d'autre part. Pour des raisons historiques, 
relatées par A., les assurances complémentaires étaient 
souscrites pour cinq ans, à partir du 1er janvier 1997, 
soit dès la soumission de celles-ci à la LCA. Cependant, 
divers tribunaux ayant estimé que l'assurée n'avait pas 
expressément accepté la durée quinquennale du contrat, A. 
acceptait 
de 
revoir 
sa 
position 
et 
admettait 
la 
résiliation des assurances complémentaires Complémenta 
plus et Optima au 31 décembre 2000 étant précisé que 
ladite résiliation avait été demandée pour la première 
fois, le 29 septembre 1999. 
 
15. 
Le juge délégué a interpellé Mme K. aux fins de 
savoir si cette prise de position la satisfaisait ou non. 
 
16. 
Le 24 février 2000, Mme K. a maintenu la demande 
de résiliation de ses assurances Complémenta plus et 
Optima au 30 juin 2000 et la demande de remboursement des 
deux périodes d'assurance complémentaire Materna média 
injustement payées, c'est à dire CHF 1'320.-- plus les 
intérêts de retard en découlant. 
 
17. 
A. a maintenu que les primes d'assurance étaient 
calculées pour une année civile. Elle conservait son 
droit à la prime pour toute l'année 1999 s'agissant de 
l'assurance 
Materna 
média 
et 
persistait 
dans 
ses 
conclusions pour le surplus. 
 
 
 
Elle 
a 
enfin 
fait 
parvenir 
au 
Tribunal 
administratif un arrêt rendu par celui-ci le 28 mars 2000 
(ATA F. V contre A. traitant d'un même problème). 
 
18. 
Cet arrêt a été transmis à Mme K.. Celle-ci a 
maintenu qu'elle payait ses primes trimestriellement. 
L'article 19 LCA précisait qu'en cas de doute la période 
d'assurance était d'une année. Dans son cas, aucun doute 
n'était permis. Elle a réitéré sa position. A. aurait dû 
accepter la résiliation de ses assurances complémentaires 
Complémenta 
plus 
et 
Optima 
pour 
leur 
échéance 
contractuelle, soit le 31 mai 2000. Quant à l'assurance 


 
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Materna média, elle devait être résiliée sur sinistre 
pour le 30 juin 1999 et A. n'avait pas le droit de 
prétendre au versement de la prime pour le reste de 
l'année en cours. Enfin, elle réclamait le remboursement 
de la prime mensuelle de CHF 220.-- pour l'assurance 
complémentaire Materna média injustement payée par elle 
de juillet à décembre 1999. 
 
19. 
Des pièces produites par A., il apparaît, en 
particulier d'une attestation d'assurance du 15 décembre 
1999, que l'échéance annuelle est fixée au 1er janvier. 
Enfin, A. a produit ses conditions générales et spéciales 
d'assurance, édition 1999. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. a. 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 
86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 
contestations ayant trait aux assurances complémentaires 
(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 
d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 
L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 
par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 
deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 
dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 
de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 
1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 
interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 
juge établit d'office les faits et apprécie librement les 
preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 
surveillance des institutions d'assurance privées du 23 
juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
b. 
En l'espèce, interjetée devant la juridiction 
compétente 
dans 
le 
délai 
précité, 
la 
demande 
est 
recevable. 
 
2. 
S'agissant du remboursement des frais relatifs à 
l'accouchement, 
il 
apparaît 
du 
courrier 
d'A. 
du 
30 septembre 1999, adressé à Mme K., que celle-ci a reçu 
le forfait journalier tout compris de CHF 646.-- incluant 
une somme journalière de CHF 200.-- pour les frais de 
traitement et une somme journalière de CHF 100.--, maxima 
prévu 
respectivement 
aux 
chiffres 
3.2 
et 
4.3 
des 
conditions spéciales d'assurance de la catégorie Materna 


 
 - 7 - 
 
 
 
média, de sorte que Mme K. ne peut prétendre en sus au 
remboursement des notes d'honoraires des Drs W. et J. qui 
lui ont prodigué des soins durant son séjour à la 
clinique X. 
 
 
 
Quant aux CHF 100.-- supplémentaires qui sont 
versés par A., au titre de mesure d'économie selon 
l'article 6 des mêmes conditions spéciales, ils ne sont 
accordés pour tout accouchement impliquant un séjour 
hospitalier 
inférieur 
à 
six 
jours, 
par 
jour 
d'hospitalisation 
évité, 
que 
pour 
les 
séjours 
hospitaliers ne faisant pas l'objet d'une facturation 
forfaitaire. 
Or, 
comme 
indiqué 
ci-dessus, 
c'est 
précisément selon un tarif forfaitaire que Mme K. a été 
indemnisée 
de 
sorte 
qu'elle 
ne 
peut 
prétendre 
le 
versement 
de 
cette 
allocation 
au 
titre 
de 
mesure 
d'économie. 
 
3. 
Il résulte des articles 24 et 42 LCA que la prime 
convenue pour la période d'assurance courante est due en 
entier même si l'assureur n'a couvert le risque que 
pendant une partie de ce temps et, si le preneur se 
départ du contrat, l'assureur conserve son droit à la 
prime pour la période d'assurance en cours. 
 
 
 
Il s'agit de déterminer la période d'assurance en 
cours, en l'espèce, puisque les parties divergent sur ce 
point. Sur toutes les polices d'assurance produites par 
Mme K. elle-même, et en particulier sur celles des 
24 août 1999, 16 octobre 1999 et 7 janvier 2000, il est 
spécifié que l'échéance principale des primes est fixée 
au 1er janvier. Il n'existe aucun doute et l'échéance des 
primes est bien annuelle même si le paiement de celles-ci 
est fractionné. 
 
 
 
En conséquence, l'article 42 s'applique et Mme K. 
était tenue de verser les primes pour l'assurance Materna 
média jusqu'au 31 décembre 1999, comme elle l'a fait, de 
sorte qu'A. n'a rien à lui rembourser. Ce mode de faire 
est en tout point conforme à l'arrêt du 28 mars 2000, 
devenu définitif, et envoyé pour information à Mme K.. 
 
4. 
Concernant 
la 
résiliation 
des 
deux 
autres 
assurances complémentaires, soit Complémenta plus et 
Optima, il est établi que c'est le 29 septembre 1999 que 
Mme K. en a demandé la résiliation. La résiliation des 
assurances complémentaires est régie par l'article 9 des 
conditions 
générales 
pour 
l'assurance-maladie 
complémentaire 
d'A., 
édition 
1999, 
ainsi 
que 
par 


 
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l'article 42 LCA. Le preneur qui entend résilier le 
contrat doit le faire pour la date d'échéance d'une 
prime, par écrit, six mois au mois avant ladite échéance. 
Comme indiqué ci-dessus, l'échéance contractuelle est 
fixée au 1er janvier de chaque année. La demande de Mme 
K. du 29 septembre 1999 ne pouvait en aucun cas être 
acceptée comme elle le souhaitait, au 31 décembre 1999, 
le délai de six mois précité n'étant pas respecté. En 
revanche, et pour les raisons susexposées, c'est à juste 
titre qu'A. l'a prise en considération pour le 31 
décembre 2000, de sorte que les primes pour ces deux 
assurances complémentaires sont dues jusqu'à cette date. 
 
5. 
En tous points mal fondée, la demande de Mme K. 
sera rejetée. Vu la nature du litige, aucun émolument ne 
sera perçu (art. 89G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
la 
demande 
déposée le 11 janvier 2000 par Madame D. K. contre A. 
caisse maladie et accidents; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
la rejette ; 
 
 
 
 
donne acte à A. de ce qu'elle 
accepte la résiliation des assurances complémentaires 
Complémenta plus et Optima pour le 31 décembre 2000; 
 
 
 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, s'agissant de la loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 
ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 
décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 
3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 
et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyen de preuve doivent être joints à l'envoi. 
 


 
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communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame D. K. ainsi qu'à A. caisse maladie et accidents et 
à l'office fédéral des assurances privées. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, 
juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président: 
 
 
 C. Goette 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci