ge_gerichte · ATAS/272/2004 · 2004-04-20 · de


RÉPUBLIQUE ET

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1482/2002
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
2°" chambre
du mardi 20 avril 2004

En la cause

Monsieur A , Soit par son père Monsieur À ,
contre

OFFICE CANTONAL DE L’ASSURANCE-INVALIDITE, Rue de
Lyon 97 à Genève,

CANTON DE GENÈVE

ATAS/272/2004

Recourant

Intimé

Siégeant : Mme Isabelle DUBOIS, Présidente, Mmes Karine STECK et Juliana BALDE,

juges.

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EN FAIT

Le petit A (ci-après le recourant), né en août 1995, est atteint d’une
infirmité congénitale selon le chiffre 404 de l’ordonnance sur les infirmités
congénitales (ci-après OIC). Représenté par son père, il a formé une demande de
prestations AÏ au mois de mai 2000 visant la prise en charge d’un traitement
logopédique. Cette demande lui a été acceptée par décision du 29 juin 2000, lui
accordant la prise en charge d’une formation scolaire spéciale au sens de l’article
19 LAT ainsi que du traitement logopédique demandé.

Au mois d’octobre 2001, le recourant a demandé la prise en charge d’un traitement
d’ergothérapie, prescrit par le neuropédiatre Dr L , effectué par
l’ergothérapeute Mme M

Le Dr L , pédiatre de l’enfant M et neuropédiatre, a adressé
son rapport médical à l’Office cantonal de l’assurance-invalidité (ci-après OCAI)
en date du 16 janvier 2002. Il diagnostique un trouble praxique, trouble de la
tension, trouble anxieux, disharmonie cognitive, soit une infirmité congénitale au
sens du chiffre 404 OIC. L’état de l’assuré s’améliore. Des mesures médicales
permettront d’améliorer l’intégration ultérieure de l’assuré dans une activité
lucrative. Pour les données médicales, il se réfère à deux rapports rédigés de sa
main, des 5 avril 2001 et 25 octobre 2001, figurant également au dossier. Dans le
rapport du 26 octobre 2001, le Dr L relève, notamment, que
«M , âgé de 6 ans et deux mois, présente un trouble de la tension avec
un trouble de la coordination et un trouble praxique, ainsi qu’un trouble des
fonctions exécutives. Sur le plan du comportement, il existe un trouble anxieux
avec impulsivité comme on en rencontre fréquemment lors de ce type de
disharmonie cognitive ».

Dans un avis médical du 22 mai 2002, le Service médical régional du Léman (ci-
après SMR-Léman met en doute l’existence d’un trouble anxieux, considère que les
troubles des pulsions sont évoqués mais pas décrits, nie l’existence de troubles de la
perception, constate l’existence de troubles de l'attention et conteste l’existence de
troubles de la concentration. Il considère en conséquence que les conditions du
chiffre 404.5 de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation ne sont pas
remplies de sorte que la prise en charge de l’ergothérapie selon 13 LAIT n’est pas
possible.

Par décision du 14 juin 2002, l’'OCAI rejette la demande au motif que, bien qu’il
s’agisse en l’occurrence d’une affection congénitale, son traitement n’incombe pas
à l’AI dans la mesure où ni les conditions relatives au ch. 404 OIC, ni celles de la
prise en charge de l’ergothérapie ne sont remplies.

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10.

11.

Dans son recours du 18 juin 2002, le père de M , en son nom et pour
son compte, indique que selon les médecins en charge de l’enfant, ces mesures
relèvent bien de l’AI.

Dans son préavis du 26 août 2002, l’OCAI conclut au rejet du recours en se référant
aux pièces au dossier et à sa décision.

Après consultation du dossier par l’ergothérapeute, Mme M , celle-ci a
transmis à l’autorité de recours, en date du 18 septembre 2002, son rapport du
13 juillet 2001 adressé au Dr L . Elle décrit en détail les difficultés mises

au jour dans les soins personnels de l’enfant, dans la productivité, dans les loisirs,
dans ses ressources, et procède à son évaluation. Il sera revenu sur le contenu de ce
document ultérieurement.

Suite à la production de ce rapport, le SMR Léman a rédigé un avis médical le
22 octobre 2002, strictement identique au précédent, à la virgule près, et se référant
donc également au rapport du Dr L et en aucun cas au rapport de Mme
M

Le Tribunal de céans a été saisi de ce dossier au 1° août 2003, vu la modification
de la loi genevoise sur l’organisation judiciaire instituant un Tribunal cantonal des
assurances sociales.

Le Tribunal a ordonné la comparution personnelle des parties, qui s’est tenue en
date du 2 septembre 2003. Mme M , ergothérapeute, accompagnait le
père du recourant. Elle a indiqué que le traitement était terminé à ce jour, et qu’il
s’agissait à son sens d’une mesure adaptée à l’enfant, qui a porté ses fruits.
M va beaucoup mieux sur le plan scolaire, familial et relationnel, ce
que le père a confirmé. L’OCAIT a repris les considérations de son médecin-conseil,
le Dr N , selon lequel les conditions pour la prise en charge du chiffre
404 OIC n'étaient pas remplies, à savoir l’existence au moins des troubles suivants,
avant l’âge de 9 ans : troubles du comportement, troubles des pulsions, trouble de la
perception, trouble de la concentration et trouble de la faculté d’attention. L’'OCAI
a confirmé que les rapports médicaux avaient bien été transmis pour appréciation au
Dr N et que celui-ci n’avait pas jugé utile de demander des précisions
aux médecins. Mme M a précisé que dans le rapport du SMR Léman
sous trouble de la concentration, il est indiqué que la faculté de concentration n’est
pas mise en cause, or, elle persiste à dire, comme déjà relevé dans son rapport, que
cela n’est pas exact. M souffrait déjà d’une difficulté d’attention, a
fortiori donc de concentration. Elle a précisé que M avait de la
difficulté a être attentif et qu’assez rapidement survenait un effondrement tonique
qui empêchait le maintien de la concentration ou une bonne concentration.

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12.

13.

A l’issue de l’audience, il a été décidé que l’OCAI transmettrait le procès-verbal à
son médecin-conseil en l’invitant à se déterminer à nouveau en questionnant, si
besoin était, par écrit, les médecins concernés.

Une nouvelle audience de comparution des parties s’est tenue le 2 décembre 2003.
A cette occasion, l’'OCAIÏ a remis copie du rapport médical du SMR Léman du
3 novembre 2003 qui a été lu en audience. En substance, ce rapport persiste à dire
que les troubles du comportement n’apparaissent pas dans les différents documents
disponibles, qu’il n’y avait pas de troubles de pulsion, pas de troubles de la
concentration, ni de trouble de la perception.

A l'issue de l’audience, le Tribunal a ordonné l’ouverture d’enquêtes avec
l’audition des Drs L et N

L’audience d’enquêtes s’est tenue le 2 mars 2004. Le Dr L ,
neuropédiatre de M , a expliqué être spécialisé en neurologie pour les
enfants. Il a confirmé la teneur de ses rapports figurant au dossier. Après lecture des
directives de l’'OFAS relatives aux conditions qui doivent être réunies pour que le
chiffre 404 OIC soit rempli, ce médecin a confirmé que tel était bien le cas en
l’espèce. C’est lui qui a conseillé un traitement d’ergothérapie, en tant que mesure
médicale. Le traitement était terminé, et il considère que le but visé est atteint. Il a
confirmé que l’ergothérapie est une mesure médicale simple, adéquate, et que l’on
peut qualifier d’économiquement raisonnable. Sans pouvoir chiffrer le traitement, il
a indiqué que ses coûts étaient très raisonnables si on les comparait par exemple à
ceux d’un traitement psychothérapeutique à raison de trois fois par semaine. Sur
question, il a indiqué n’avoir pas été consulté par le Dr N ni par
téléphone, ni par courrier à aucun moment.

Le Dr N , médecin pédiatre et médecin-conseil du SMR Léman a été
entendu à titre de renseignements. Il a confirmé qu’il ne voyait pas les patients pour
la rédaction de ses avis médicaux. Sur question, il a indiqué que son travail n’était
effectivement pas de remettre en cause les traitements ordonnés, ni les
diagnostiques posés. Il avait constaté, sur la base des documents au dossier, que
tous les éléments constitutifs qui devaient être cumulativement présents pour le
chiffre 404.5 de la circulaire n’étaient pas remplis. Il a précisé, sur question du
Tribunal, que les points d’interrogation qu’il avait mis dans ses avis médicaux
relatifs aux troubles du comportement signifiaient qu’il avait un doute quant à
l’existence de troubles anxieux, mais que comme un autre trouble n’était pas
présent, il n’avait pas jugé nécessaire de poursuivre l’instruction. Il n’a pas non plus
jugé nécessaire de contacter les médecins rédacteurs des différents rapports de
dossiers. Malgré l’indication, en audience, de ce que le Dr L considérait
quant à lui que les éléments cumulatifs susmentionnés étaient bel et bien présents,
le Dr N a maintenu son appréciation. Le Dr L a alors précisé
que d’habitude, pour le chiffre 404 OIC, il recevait un formulaire complémentaire à

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remplir mentionnant ces différents éléments cumulatifs. Dans le cas d’espèce, il ne
l’avait pas reçu, ce qui était inhabituel pour lui. Le Dr N a indiqué que
l’envoi d’un tel formulaire n’était pas systématique. De façon assez peu
compréhensible, il a précisé par ailleurs « nous l’envoyons lorsque manifestement,
des éléments sont manquants. Dans le cas d’espèce, nous avions tous les
éléments ». Il a confirmé encore ne pas avoir été consulté à l’époque pour l’octroi
des mesures de logopédie. Sur question, il a indiqué que sous l’angle de l’article 13
LAL la mesure proposée, soit l’ergothérapie, aurait pu être prise en charge comme
mesure adéquate, mais que cela n’était pas la position de l’'OFAS.

A l'issue de l’audience, les parties ont renoncé à faire des écritures
complémentaires, de sorte que la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ ; E 2 05) a été modifiée et a
institué dès le ler août 2003 un Tribunal cantonal des assurances sociales.
Conformément à l'article 3 alinéa 3 des dispositions transitoires, les causes
introduites avant l'entrée en vigueur de la loi et pendantes devant la Commission
cantonale de recours en matière d'AVS et d'AI ont été transmises d'office au
Tribunal cantonal des assurances sociales, statuant en instance unique (cf. article
56V LOJ). La compétence du Tribunal de céans est ainsi établie pour juger du cas
d'espèce.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000 (LPGA : RS 830.1) est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant de
nombreuses modifications dans le domaine des assurances sociales. Le cas
d'espèce demeure toutefois régi par les dispositions en vigueur jusqu'au 31
décembre 2002, eu égard au principe selon lequel le juge des assurances sociales
n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état postérieur
à la date déterminante de la décision litigieuse (ATF 127 V 467, consid. 1, 121 V
836, consid. 1b ; cf. également dispositions transitoires, art. 82 al. 1 de la loi
fédérale sur l'assurance-invalidité). Le présent litige sera par conséquent examiné
à la lumière des dispositions de la loi sur l'assurance-invalidité (ci-après LAT) et
de son règlement (ci-après aRAT) en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002.

Interjeté dans les délais et forme légaux, le recours est recevable (art. 69 LAT RS
831.20) et 84 de la loi fédérale sur l'assurance vieillesse et survivants (ci-après
LAVS; RS 831.10) en vigueur au 31.12.02.

Il s’agit de déterminer ici si les conditions de l’OIC 404 sont remplies, et dans
l’affirmative, si le traitement d’ergothérapie est à la charge de l’assurance-
invalidité.

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Aux termes de l’article 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales
nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans
révolus (al.1). Le Conseil fédéral a établi une liste des infirmités pour lesquelles
ces mesures sont accordées, qui fait l’objet d’une ordonnance spéciale. Selon cette
ordonnance, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’article 13 LAI les
infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art.l al. 1 OIC) et qui
figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2 première phrase OIC). Dans
cette annexe se trouve sous le chiffre 404 l’infirmité congénitale suivante :
«troubles cérébraux congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des
symptômes psychiques et cognitifs chez les sujets d’intelligence normale,
lorsqu'ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de
la 9% année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion
diffuse ou localisée du cerveau et syndrome psycho-organique congénital
infantil). Dans une circulaire, l’'OFAS précise que les conditions du chiffre 404
OIC peuvent être considérées comme réunies si, avant l’âge de 9 ans, on constate
au moins les troubles suivants : troubles du comportement dans le sens d’une
atteinte pathologique de l’affectivité ou du contact, troubles des pulsions, troubles
de la perception (troubles perceptifs et cognitifs), troubles de la concentration et
troubles de la faculté d’attention. Ces symptômes doivent être démontrés
cumulativement, mais n’ont pas à paraître nécessairement simultanément.

Il ressort non seulement des rapports médicaux au dossier, mais également de
l’instruction de la cause que ces conditions sont manifestement remplies en
l’espèce. S’il est vraisemblable que l’OCAI ait pu douter de cela à la réception des
différents rapports médicaux, force est de constater qu’il lui appartenait de
solliciter des médecins en charge de l’enfant des compléments d’information si
nécessaire. En principe, d’ailleurs, un formulaire complémentaire aurait dû être
adressé au neuropédiatre, comme il l’a lui-même expliqué, portant précisément
sur l’existence de ces différents éléments. Le Tribunal ne reviendra pas sur les
explications données à ce propos par le Dr N , qui sont tout sauf claires.
Dans un premier temps, l’'OCAI a donc manqué à son devoir d’instruction. Les
différentes auditions devant le Tribunal de céans ont cependant permis de combler
les éventuelles lacunes existantes. Il ne fait donc aucun doute que les conditions
du chiffre 404 OIC sont remplies et il est hors de question de remettre cela en
cause sur le simple énoncé du médecin-conseil de l’OCAI qui ne connaît pas
l’enfant, qui n’est pas spécialiste en neuropédiatrie, et qui surtout n’étaye
aucunement les doutes qu’il dit avoir sur la présence des éléments pertinents.

En conséquence, les conditions du chiffre 404 OIC étant remplies,
M doit obtenir de l’assurance-invalidité les mesures médicales
indiquées par son état de santé. Il a de ce fait droit soit aux mesures médicales
directement nécessaires au traitement de sa maladie, selon l’article 13 LAI, soit
aux mesures médicales dites de réadaptation, qui ne visent pas le traitement
proprement dit de la maladie mais la préservation de la capacité de gain de

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l’assuré, au sens de l’article 12 LAT. Quoi qu’il en soit, les mesures médicales de
VAI doivent, au sens des directives de l’OFAS, être considérées comme
indiquées, compte tenu de l’état actuel des connaissances médicales, et constituent
une mesure simple et adéquate (CMRM N° 1218).

Comme l’a jugé, par exemple, la cour des assurances sociales du Tribunal
administratif du canton de Vaud (arrêt du 23 janvier 2003 paru in RFJ 2003, pages
190 et suivantes), ces mesures médicales doivent être prises en charge lorsqu’elles
sont ordonnées par un médecin porteur du diplôme fédéral, par un dentiste porteur
du diplôme fédéral, par une personne autorisée par un canton à pratiquer l’art
médical en vertu d’un certificat de capacités scientifique ou par un chiropraticien.
Les membres du personnel paramédical, soit qui pratiquent les activités
suivantes : soins infirmiers, physiothérapie, ergothérapie, conseils nutritionnels,
psychothérapie, sont également autorisés à appliquer les mesures médicales, mais
sur prescription d’un médecin (cf. également directives de l’'OFAS CMRM,
chiffre 1201 et suivants). À noter que cette liste de personnes membres du
personnel paramédical n’est pas exhaustive, et que les mesures effectuées par les
ostéopathes sont, selon l’arrêt susmentionné, à la charge de l’AI lorsqu'ils sont
ordonnés par un médecin.

Quant à l’ergothérapie, elle peut parfaitement être prise en charge au sens des
articles 12 et 13 LAI, selon le Tribunal fédéral des assurances (voir par exemple,
ATFA du 20 février 2002, cause I 64/01). En conclusion, c’est à tort que l’OCAI a
refusé la prise en charge du traitement ergothérapeutique suivi par
M . Sa décision du 14 juin 2002 sera donc annulée et le dossier
renvoyé à l’OCAI pour nouvelle décision au sens des considérants.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. L’admet.

3. En conséquence, annule la décision de l’'OCAI du 14 juin 2002.

4. Renvoie le dossier à l'OCAI pour nouvelle décision au sens des considérants.

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier: La Présidente :

Pierre RIES Isabelle DUBOIS

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
des assurances sociales par le greffe

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