ge_gerichte · ATA/492/2001 · 2001-08-07 · fr


- 1 - 
 
 
 
_____________ 
A/292/2001-ASSU/LCA 
A/293/2001-ASSU/LCA 
A/294/2001-ASSU/LCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 7 août 2001 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur O. B. 
Monsieur E. B. 
Madame R. B. 
représentés par Me Marc Mathey-Doret, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
X, ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS 
 


 
 - 2 - 
 
EN FAIT 
 
1. 
Madame R. B., Messieurs O. B. et E. B. (ci-après: 
les demandeurs) étaient assurés auprès de la X (ci-après: 
la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins selon 
la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10). Ils disposaient également de trois 
assurances complémentaires auprès de cette caisse, soit : 
 
- DIVERSA (assurance pour médicaments, traitements et di-
verses prestations surobligatoires, protection juridi-
que); 
 
- NATURA (assurance pour méthode et produits de guérison 
alternatifs, promotion de la santé, prévention); 
 
- PE 3 (assurance d'hospitalisation dans un établissement 
public ou privé, division commune). 
 
 
 
 Ces assurances complémentaires étaient soumises 
aux conditions générales d'assurance (CGA), ainsi qu'aux 
conditions complémentaires d'assurance (CCA). 
 
2. 
En octobre 1999, la caisse a informé ses assurés 
que les personnes ayant conclu des assurances complémen-
taires, 
notamment 
DIVERSA, 
NATURA 
de 
même 
que 
l'assurance-hospitalisation PE 3, sans être au bénéfice 
de l'assurance de base auprès de X, seraient amenées à 
payer, et ce à partir du 1er janvier 2000, des frais 
administratifs supplémentaires mensuels de CHF 13.- par 
assurance complémentaire. 
 
3. 
Le 5 octobre 2000, la caisse a adressé aux deman-
deurs leurs polices d'assurance pour l'année 2001. Sur 
celles-ci figuraient les différentes catégories d'assu-
rances 
complémentaires 
souscrites 
et 
les 
primes 
mensuelles y relatives, soit : 
 
 
 
Pour Mme R. B. : 
 
 
DIVERSA 
 
CHF 6.- 
 
 
NATURA 
 
CHF 4.50 
 
 
PE 3 
 
CHF 9.90 
 
 
 
Pour M. E. B. : 
 
 
DIVERSA 
 
CHF 10.- 
 
 
NATURA 
 
CHF 9.- 
 
 
PE 3 
 
CHF 23.70 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
 
 
pour M. O. B. : 
 
 
DIVERSA 
 
CHF 6.- 
 
 
NATURA 
 
CHF 4.50 
 
 
PE 3 
 
CHF 9.90 
 
 
 
 
 
 
4. 
Par courrier du 20 novembre 2000, les demandeurs 
ont informé la caisse qu'ils souhaitaient résilier leurs 
assurances de base pour le 31 décembre 2000. En revanche, 
ils entendaient conserver leurs assurances complémentai-
res. 
 
5. 
Dans sa lettre du 20 novembre 2000, la caisse a 
accepté la démission des demandeurs pour l'assurance de 
base. 
 
 
 
S'agissant de leurs assurances complémentaires, 
chacune d'entre-elles serait grevée d'une taxe de CHF 
13.- par mois. La perception d'une telle taxe était 
justifiée par le fait que le "splitting" - soit la 
gestion par deux assureurs différents de l'assurance de 
base et des assurances complémentaires - entraînait des 
frais supplémentaires. Pour la caisse, cette taxe était 
assimilable à une augmentation de prime, si bien que les 
assurés 
avaient 
la 
possibilité 
de 
résilier 
leurs 
assurances complémentaires au 31 décembre 2000. 
 
6. 
Le 11 décembre 2000, les demandeurs se sont 
opposés à la taxe qui était, à leur avis, une hausse de 
prime déguisée, destinée à aboutir à la résiliation des 
assurances complémentaires. Une telle pratique était 
contraire aux dispositions de l'article 7 alinéas 7 et 8 
LAMal. Au surplus, elle ne trouvait aucun fondement dans 
la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 
1908 (LCA - RS 221.229.1) et CGA. 
 
 
 
Enfin, cette pratique était contraire au "principe 
cardinal de la LAMal" en matière de financement, selon 
lequel les caisses ne pouvaient pas mettre à la charge 
des assurés en soins obligatoires des frais relevant des 
assurances complémentaires. 
 
 
 
7. 
Par pli du 18 décembre 2000, la caisse a exposé 
que le coût très modéré des assurances complémentaires 
était notamment dû à leur combinaison avec l'assurance de 
base, la plupart des coûts administratifs (frais postaux, 
d'encaissement et informatiques) étant ainsi partagés 
avec cette dernière. 


 
 - 4 - 
 
 
 
 
 
 
La modification des différentes dispositions léga-
les de la LAMal exigeait un ajustement adéquat des assu-
rances complémentaires. La caisse avait procédé, dans une 
convention établie par l'autorité de surveillance compé-
tente pour le 1er janvier 2000, à un ajustement des 
tarifs qui avaient été adoptés par l'office fédéral des 
assurances 
privées 
(ci-après: 
OFAP). 
Les 
frais 
administratifs supplémentaires avaient été confirmés dans 
le tarif des primes des assurances complémentaires. 
 
8. 
Depuis le début de l'année 2001, les demandeurs 
s'acquittent du montant de leurs primes d'assurances 
complémentaires, y compris des taxes contestées. 
 
9. 
Par acte du 28 mars 2001, les demandeurs ont saisi 
le Tribunal administratif fonctionnant comme Tribunal 
cantonal des assurances en concluant au remboursement de 
la somme totale des taxes indûment perçues par la caisse. 
 
 
 
10. a. 
Le 16 mai 2001, la caisse a conclu au rejet des 
demandes. 
 
 
 
Selon les CGA, les assurances complémentaires ne 
pouvaient 
être 
souscrites 
qu'en 
complément 
à 
une 
assurance de base auprès de la caisse. La résiliation de 
l'assurance de base entraînait celle des assurances 
complémentaires. 
 
 
 
 
Toutefois, en vertu des nouvelles dispositions de 
l'article 7 alinéas 7 et 8 LAMal, lors de la résiliation 
de l'assurance de base, les assurances complémentaires 
n'étaient plus supprimées automatiquement. En cas de 
maintien des assurances complémentaires seulement, une 
taxe supplémentaire était perçue. 
 
 
 
Les primes des assurances complémentaires, de par 
leur montant modique, ne couvraient pas les frais 
administratifs. 
Par 
conséquent, 
le 
maintien 
de 
ces 
assurances, en dehors de l'assurance de base, n'était 
possible que par la perception d'une taxe supplémentaire. 
 
 
 
La caisse a encore fait valoir qu'en application 
de l'article 23 CGA, elle pouvait adapter les primes en 
cas de modification de situation. En outre, l'OFAP avait 
examiné et approuvé les tarifs qui lui avaient été 
soumis. Dès lors, la perception de frais administratifs 
supplémentaires était légale. 
 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
 
Les caisses-maladie percevant des frais adminis-
tratifs supplémentaires pour les assurances complémentai-
res lorsque celles-ci n'étaient pas conclues dans la même 
caisse que l'assurance de base étaient connues de l'OFAP. 
Les suppléments en question faisaient partie intégrante 
de la prime et étaient approuvés. 
 
 
 
b. 
Par pli du 3 juillet 2001, la caisse a fait parve-
nir au tribunal l'approbation de l'OFAP du 18 août 1999, 
concernant les tarifs 2000 de la caisse ainsi que le com-
plément des tarifs relatifs aux frais administratifs 
supplémentaires. 
 
 
EN DROIT 
 
1. a. 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 
86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 
contestations ayant trait aux assurances complémentaires 
(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 
d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 
L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 
par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 
deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 
dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 
de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 
1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 
interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 
juge établit d'office les faits et apprécie librement les 
preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 
surveillance des institutions d'assurance privées du 23 
juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
b. 
En l'espèce, déposées devant la juridiction compé-
tente 
dans 
le 
délai 
précité, 
les 
demandes 
sont 
recevables. 
 
2. 
Les demandes A/292/2001-ASSU, A/293/2001-ASSU et 
A/294/2001-ASSU reposent sur le même état de faits et 
soulèvent 
des 
griefs 
identiques. 
Le 
tribunal 
en 
prononcera préalablement la jonction et statuera en un 
seul arrêt (art. 70 al. 1 de la loi sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). 
 
3. 
Le présent litige porte sur une hausse des primes 
des assurances-maladie complémentaires. 
 
 
 
Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, le 1er 


 
 - 6 - 
 
 
 
janvier 
1996, 
les 
assurances 
complémentaires 
sont 
soumises au droit privé, plus particulièrement à la LCA 
(art. 12 al. 3 LAMal; ATF 124 III 44 consid. 1a/aa,229 
consid. 2b) et au droit des obligations pour tout ce qui 
n'est pas réglé par la LCA (art. 100 al. 1 LCA). 
 
 
 
Les personnes qui souhaitent bénéficier d'une cou-
verture plus étendue peuvent conclure une assurance com-
plémentaire, mais elles doivent alors prendre en charge 
personnellement l'intégralité des coûts. La tarification 
en 
fonction 
des 
coûts 
constitue 
un 
élément 
caractéristique essentiel de l'assurance privée. Les 
assureurs ont une grande latitude pour fixer les primes 
et les conditions contractuelles. 
 
 
 
 
 
 Le droit aux prestations d'assurance se détermine 
sur 
la 
base 
des 
dispositions 
contractuelles 
liant 
l'assuré à l'assureur, en particulier des conditions 
générale ou spéciales d'assurance. 
 
 
4. 
En 
l'espèce, 
l'article 
23 
CGA, 
intitulé 
"adaptation du tarif des primes", prévoit que si le tarif 
des 
primes 
ou 
les 
réglementations 
relatives 
à 
la 
participation aux coûts changent, l'assureur peut exiger 
l'adaptation de l'assurance au premier jour de la période 
suivante d'assurance. Il convient dès lors d'examiner, à 
la lumière de cette clause, si l'adaptation des primes se 
justifie. 
 
 
a. 
Le contrat d'assurance privé est un contrat synal-
lagmatique par lequel une partie "le preneur" se fait 
promettre par l'autre "l'assureur", moyennant paiement 
d'une prime, une prestation en cas de réalisation d'un 
risque (A. MAURER, Schweizerisches Privatversicherungs-
recht, Berne, 1995, p. 184; M. KUHN, Droit des assurances 
privées, Lausanne, 1994, p. 91; B. VIRET, Droit des assu-
rances privées, Berne, 1983, p. 73). La prime est le prix 
dû par l'assuré à l'assureur, en contrepartie de la cou-
verture d'assurance (A. MAURER, op. cit. p. 288). L'assu-
reur doit inclure dans la prime ses charges, notamment 
les frais administratifs (A. MAURER, op. cit. p. 58). 
 
 
b. 
Les frais administratifs correspondent aux coûts 
de base relatifs à l'élaboration et à l'envoi des 
polices, des factures de primes et des décomptes de 
prestations, ainsi qu'au traitement et à l'utilisation 
des données. Un cas de maladie concerne le plus souvent 
tant l'assurance de base que l'assurance complémentaire. 
Si l'assuré conclut l'assurance de base et les assurances 


 
 - 7 - 
 
 
 
complémentaires 
auprès 
du 
même 
assureur, 
les 
frais 
administratifs doivent être répartis entre l'assurance de 
base et l'assurance complémentaire (art. 84 al. 1er de 
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995, 
OAMal, RS 832.102). 
 
 
 
 
c. 
 En l'espèce, la caisse indique à juste titre que 
les 
primes 
pour 
les 
assurances 
complémentaires 
contractées par les demandeurs sont trop modestes pour 
couvrir les frais administratifs. Seule leur combinaison 
avec l'assurance de base permet à la caisse de retenir un 
montant très bas pour les frais administratifs. En effet, 
dans ce cas de figure, l'élaboration et l'envoi des po-
lices, des factures et des décomptes se font en une seule 
opération pour toutes les catégories d'assurance, ce qui 
réduit les frais. 
 
 
 
 
 
En cas de "splitting", voulu dans la présente 
cause par les demandeurs, l'assureur auprès de qui auront 
été contractées les assurances complémentaires devra, cas 
échéant, 
effectuer 
des 
recherches 
auprès 
d'autres 
caisses-maladie ou fournisseurs de prestations. Il devra 
également assumer les frais de gestion et d'envoi de 
communications aux assurés, frais qui, lorsque les assu-
rances sont regroupées chez le même assureur, figurent 
dans les mêmes documents. 
 
 
 
 
 L'article 84 alinéa 1er OAMal ne contient aucune 
prescription selon laquelle les frais administratifs sup-
plémentaires résultant du splitting pour les assurances 
complémentaires devraient être couverts par les primes de 
l'assurance de base. Cette disposition oblige seulement 
les caisses-maladie à répartir les frais administratifs 
entre l'assurance de base et les assurances complémentai-
res en fonction des charges réelles (art. 84 al. 2 
OAMal). 
 
 
 
Il paraît dès lors approprié, au vu de ce qui pré-
cède, de considérer que la caisse peut se prévaloir d'une 
adaptation des primes liée à l'augmentation des frais 
administratifs en raison du "splitting". 
 
 
d. 
Les demandeurs contestent l'adaptation intervenue, 
selon eux, durant la période du contrat. Ils insistent 
sur le fait que la prime doit rester en principe 
inchangée durant toute la durée du contrat. 
 
 
 
Selon la doctrine et la jurisprudence, un assureur 
peut être autorisé, à travers les clauses des tarifs cor-


 
 - 8 - 
 
 
 
respondants dans les CGA, à adapter les primes lorsqu'il 
y a modification de situation (A. MAURER, op. cit. p. 
238). Le changement du montant de la prime entraîne la 
conclusion d'un nouveau contrat et non pas une simple 
modification de la police (AG de Lucerne-Ville RBA XII N° 
8; TD d'Appenzell RBA VI N° 25; cf., O. Carré, Loi 
fédérale sur le contrat d'assurance, Lausanne 2000, p. 
117). 
 
 
 
In casu, l'article 23 CGA prévoit encore que lors-
que l'assureur procède à une adaptation de prime, il doit 
communiquer au preneur d'assurance les nouvelles condi-
tions du contrat par écrit, au moins vingt-cinq jours 
avant son entrée en vigueur. L'assuré a le droit de rési-
lier son contrat pour la fin de la période d'assurance en 
cours. S'il le fait, le contrat s'éteint lorsque la 
période d'assurance en cours est écoulée. La résiliation 
doit parvenir à l'assureur au plus tard le dernier jour 
de la période d'assurance en cours. Si l'assuré omet de 
résilier 
l'assurance, 
il 
est 
censé 
avoir 
accepté 
l'adaptation de l'assurance. 
 
 
 
 
Cette clause implique qu'un nouveau contrat, avec 
une nouvelle prime, liera l'assureur à l'assuré, que 
celui-ci ait accepté volontairement l'adaptation de sa 
prime ou qu'il ait omis de résilier l'ancien contrat. Le 
nouveau contrat courra à partir du premier jour de la 
période suivante et, pendant la période d'assurance en 
cours, aucun changement de prime ne pourra intervenir. 
 
 
 
Dès lors cette contestation doit être écartée. 
 
 
e. 
Les demandeurs relèvent enfin que la caisse ne 
peut imposer de modifications des CGA pendant toute la 
durée du contrat. 
 
 
 
Ce motif est mal fondé, car en l'occurrence, les 
CGA n'ont pas été modifiées. La caisse a en effet adapté 
ses primes tout en respectant lesdites conditions. 
 
 
f. 
Il sied encore de souligner que les demandeurs 
avaient déjà été informés en octobre 1999, puis en no-
vembre 2000, d'une telle adaptation et de leur droit de 
résiliation. Toutefois, ils ne se sont pas manifestés 
pour résilier leurs assurances complémentaires. 
 
 
 
 
5. 
Les 
demandeurs 
considèrent 
que 
le 
montant 
d'adaptation 
correspondant 
aux 
frais 
administratifs 
supplémentaires est prohibitif et inacceptable. 


 
 - 9 - 
 
 
 
 
 
 
 La pratique des assurances complémentaires est 
soumise à la surveillance de l'OFAP, conformément à la 
législation sur les institutions privées (art. 21 al. 2 
LAMal). Les caisses doivent soumettre leurs tarifs et les 
changements 
qu'ils 
y 
apportent 
à 
l'approbations 
de 
l'OFAP. 
Au 
cours 
de 
la 
procédure 
d'approbation, 
l'autorité de surveillance examine, d'après les calculs 
de tarifs que lui présentent les caisses, si les primes 
prévues restent dans les limites qui garantissent, d'une 
part, la solvabilité des caisses et, d'autre part, la 
protection des assurés contre les abus (art. 20 de la loi 
fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance 
privées du 23 juin 1978, LSAI - RS 961.01). 
 
 
 
Les frais administratifs supplémentaires résultant 
du splitting dépendent en premier lieu de la fréquence 
prévisible des cas de maladie et de coordination. Lorsque 
les primes de l'assurance complémentaire sont basses, la 
part des frais administratifs peut paraître élevée. 
 
 
 
 
Les caisses qui facturent des fais administratifs 
supplémentaires dans l'assurance complémentaire en raison 
du splitting sont connues de l'OFAP. Les suppléments en 
question font partie de la prime tarifaire et sont soumis 
à l'approbation de cet office. 
 
 
 
En l'espèce, les tarifs de l'intimée pour les 
primes et les compléments pour les frais administratifs 
supplémentaires ont été approuvés par l'OFAP. Dès lors, 
le montant d'adaptation ne sera pas remis en cause. 
 
6. 
Enfin, les demandeurs critiquent la pratique de 
l'intimée, qui contreviendrait à l'article 7 alinéas 7 et 
8 LAMal. La caisse aurait en effet cherché à les 
contraindre à résilier leurs assurances complémentaires 
par un moyen détourné, soit une hausse de prime. 
 
 
 
Selon 
lesdites 
dispositions, 
lorsque 
l'assuré 
change d'assureur pour l'assurance de base, l'ancien 
assureur ne peut résilier, ni contraindre l'assuré à 
résilier 
les 
assurances 
complémentaires 
au 
sens 
de 
l'article 12 LAMal conclues auprès de lui. 
 
 
 
Par le biais de ces dispositions, le législateur 
n'entend 
pas 
seulement 
soumettre 
l'assurance-maladie 
sociale et les assurances complémentaires à deux droits 
différents et donc à la surveillance de deux offices 
distincts : il souhaite également préserver les droits 


 
 - 10 - 
 
 
 
des assurés dans chacune des deux assurances, sans que 
l'une vienne entraver l'autre (Message du Conseil fédéral 
concernant la révision partielle de la LAMal, du 21 
septembre 1998). 
 
 
 
La LCA ne fait aucunement obligation aux assureurs 
pratiquant ce type d'assurances d'accepter toute proposi-
tion qui leur serait soumise. En effet, une telle obliga-
tion constituerait une entorse disproportionnée à la 
liberté contractuelle (Réponse du Conseil fédéral, du 22 
novembre 2000, à la motion BORER Roland du 5 octobre 2000 
in : Bulletin officiel de l'assemblée fédérale 20 mars 
2001 CN). 
 
 
 
La LAMal ne considère pas les assurances-maladie 
complémentaires comme des assurances sociales et les 
soumet dès lors au régime des assurances privées avec des 
primes calculées en fonction des risques et des coûts. 
Une intervention de l'autorité de surveillance dans la 
politique des coûts des assureurs privés serait contraire 
à la réglementation de droit privé des assurances 
complémentaires (Réponse du Conseil fédéral du 28 février 
2001 à l'interpellation de DORMOND du 15 décembre 2001 in 
: bulletin officiel de l'assemblée fédérale du 23 mars 
2001 CN). 
 
 
 
Au cours de la procédure d'approbation des tarifs 
de 
primes, 
l'OFAP 
examine 
le 
taux 
des 
frais 
administratifs facturés en sus et intervient si les 
suppléments lui paraissent inappropriés. Pour le Conseil 
fédéral, il ne s'agit pas d'une tentative de détourner la 
LAMal (Réponse op. cit.). 
 
 
 
7. 
Il résulte de ce qui précède que la demande doit 
être rejetée. 
 
8. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 47 al. 3 LSA). Vu l'issue du litige, aucune 
indemnité ne sera allouée (art. 89G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare recevable les demandes dé-
posées le 28 mars 2001 par Monsieur E. B., Monsieur O. B. 
et Madame R. B. contre X, Assurance suisse de maladie et 
accidents; 


 
 - 11 - 
 
 
 
 
 
 
 
préalablement : 
 
 
 
 
ordonne la jonction des causes 
A/292/2001-ASSU, A/293/2001-ASSU et A/294/2001-ASSU; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
les rejette; 


 
 - 12 - 
 
 
 
 
 
 
 
dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-
ment, ni alloué d'indemnités; 
 
 
 
 
 
 
dit que, s'agissant de la loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 
221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 
ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 
décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire 
l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente 
jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera 
adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 
3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt 
et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Marc Mathey-Doret, avocat des demandeurs, ainsi qu'à X, 
Assurance suisse de maladie et accidents et à l'Office 
fédéral des assurances privées. 
 
 
Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin, Schucani, 
Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj.: le vice-président : 
 
 C. Goette F. Paychère 
 
 
 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci