ge_gerichte · A/4723/2007 · 2009-03-06 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 06.03.2009 A/4723/2007

A/4723/2007
ATAS/268/2009
du 06.03.2009
( LAMAL
)
, PARTIELMNT ADMIS
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/4723/2007
ATAS/268/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 3
du 5 mars 2009
En la cause
Madame E__________, domiciliée à Saint-Julien-en-Genevois, FRANCE, représentée par ASSUAS Association suisse des assurés
recourante
contre
MUTUEL ASSURANCES, sise rue du Nord 5, MARTIGNY
intimée
EN FAIT
Madame E__________ (ci-après : l’assurée), née en 1937, était affiliée durant l’année 2005 auprès de MUTUEL ASSURANCES (ci-après : MUTUEL) pour l'assurance obligatoire des soins, risque accident inclus, avec franchise de 500 fr., moyennant une prime mensuelle de 356 fr. 50.
Le 16 septembre 2005, le Service cantonal de l’assurance-maladie (SAM) a informé MUTUEL que, selon l'Office cantonal de la population (OCP), l'assurée avait officiellement quitté Genève en date du 31 août 2005 pour la France.
Le 10 octobre 2005, l'assurée a envoyé à MUTUEL une attestation selon laquelle elle était domiciliée légalement à Saint-Julien-en-Genevois (France) depuis le 31 août 2005. Par courrier du même jour, elle a demandé à continuer à recevoir la correspondance à son adresse genevoise et à se faire rembourser les factures des médecins sur son compte bancaire suisse.
Le 19 octobre 2005, MUTUEL a fait remarquer à l'assurée qu'elle n'avait pas totalement complété l'attestation d'assurance et qu'elle devait également indiquer son statut afin que le contrat d'assurance puisse être maintenu.
Le 22 octobre 2005, l'assurée a complété ce document en indiquant qu'elle souhaitait maintenir le contrat auprès de MUTUEL et que son statut était celui de « bénéficiaire d'une rente suisse ».
Par courrier du 15 novembre 2005, MUTUEL a informé l'assurée du maintien de son affiliation à l'assurance obligatoire des soins auprès de sa caisse-maladie et du fait qu'en application de l'Accord sur la libre circulation des personnes (ci-après : ALCP) entre la Suisse et la Communauté européenne, il y avait lieu de procéder à diverses adaptations de son contrat. La franchise devait être ramenée à 300 fr. et tant le tarif que les conditions de prise en charge des prestations de soins devaient être adaptés au pays de domicile. MUTUEL a communiqué à son assurée un nouveau certificat d'assurance prévoyant, pour la période du 1
er
septembre au 31 décembre 2005, une prime mensuelle de 369 fr. 80 avec couverture du risque accident et franchise annuelle de 300 fr. L’assurance lui a également transmis un certificat d'assurance pour l'année 2006 fixant la prime mensuelle à 409 fr. 80 pour les mêmes prestations. MUTUEL a par ailleurs informé l’intéressée que la Caisse suisse de compensation lui communiquerait très prochainement une attestation pour l'inscription des titulaires de pension (formulaire E 121) qu'elle devrait transmettre à l'institution compétente de son lieu de résidence afin qu'elle l'inscrivît en tant qu'ayant droit aux prestations en nature dans le pays de résidence.
Le 20 décembre 2005, MUTUEL a adressé ledit formulaire à l'assurée en lui demandant de le lui retourner après l’avoir fait compléter. Ce formulaire mentionnait l'octroi d'une rente de vieillesse suisse depuis le 1
er
avril 1999.
Le 9 mars 2006, MUTUEL a reçu en retour ledit formulaire sur lequel la Caisse primaire d’assurance-maladie de Haute-Savoie (ci-après : CPAM) avait mentionné que l'intéressée n'avait pu être inscrite parce qu'elle avait déjà droit aux prestations en nature en vertu de la législation française.
Le 18 septembre 2006, MUTUEL a informé l'assurée que, conformément à l’ALCP, le rentier qui bénéficiait d'une rente de plusieurs Etats membres dont une du pays de résidence était soumis à la législation de ce dernier de sorte qu'il était contraint de résilier le contrat d'assurance avec effet rétroactif au 31 août 2005, date de son départ pour la France.
Dans un décompte du 5 octobre 2006, MUTUEL a chiffré à 4’096 fr. 40 le montant des factures de prestations médicales remboursées à tort à l’assurée à compter du 1
er
septembre 2005 et à 5’150 fr. 80 les primes encaissées à tort à partir de cette même date. MUTUEL a annoncé à l’intéressée qu’en conséquence, il lui rembourserait la somme de 1’054 fr. 40.
Le 10 juillet 2007, l'assurée a contesté cette résiliation et réclamé une décision formelle.
Par décision du 20 juillet 2007, MUTUEL a formellement confirmé la résiliation du contrat d'assurance à partir du 31 août 2005.
Le 14 septembre 2007, l'assurée a formé opposition « à titre provisionnel » eu égard à l'incertitude existant sur sa situation juridique en France. Elle a joint à son opposition un courrier de la CPAM du 17 août 2007 confirmant qu’un assuré bénéficiant de plusieurs pensions versées par plusieurs Etats était soumis à la législation du pays de résidence de sorte que si cet assuré était domicilié en France, il était affilié à la CPAM et relevait des seules dispositions de la législation française de l'assurance-maladie. Elle a précisé que l'étude de la prise en charge intervenait selon le Code de la Sécurité sociale française selon lequel les soins dispensés dans un pays n'appartenant pas à l'Union européenne (ci-après : UE) ou à l'Espace économique européen ne pouvaient être pris en charge qu'à titre tout à fait exceptionnel et après avis favorable de son service médical, à savoir lorsque il était établi que le bénéficiaire ne pouvait pas recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état.
Par décision du 30 octobre 2007
,
MUTUEL a observé que le courrier de la CPAM du 17 août 2007 confirmait sa position et rejeté l'opposition.
Par écriture du 30 novembre 2007, l'assurée a interjeté recours auprès du Tribunal de céans en demandant préalablement à ce qu’un délai supplémentaire lui soit octroyé pour produire ses pièces et développer ses arguments. Quant au fond, elle a conclu à ce que l'annulation rétroactive de la couverture de l'assurance obligatoire des soins soit déclarée illicite et à ce qu’il soit constaté qu’elle continuait à bénéficier de cette couverture en Suisse. La recourante a précisé que l’intimée avait refusé de rembourser une facture d'hospitalisation de 17’198 fr. 50 émanant des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG) pour des soins prodigués du 17 au 25 avril 2006.
Dans sa réponse du 18 février 2008, l’intimée a observé que, selon la législation européenne à laquelle renvoie l’ALCP, les bénéficiaires de rente de vieillesse sont soumis aux règles de coordination en vigueur entre les Etats membres de l’UE permettant de définir le droit applicable en cas de situation transfrontalière. En appliquant par analogie les règles valables pour le travailleur exerçant son activité dans plusieurs Etats, l’intimée en tire la conclusion que la législation de l’Etat de résidence est applicable. L’intimée explique avoir dans un premier temps accepté de maintenir l’affiliation de la recourante à l’assurance obligatoire des soins suisse parce que l’intéressée a mentionné l’existence d’une rente suisse sans faire état de la perception d’une rente française. L’intimée précise que le maintien de l’affiliation d’un assuré titulaire d’une rente et domicilié dans un Etat membre de l’UE est soumis à l’inscription du titulaire de la rente par l’institution du lieu de résidence afin que celui-là puisse bénéficier des prestations en nature de l’assurance-maladie dans l’Etat de résidence. Cette inscription ressort du formulaire E 121 qui est complété par ladite institution. L’intimée soutient que c’est à bon droit qu’elle a résilié l’affiliation de la recourante à l’assurance obligatoire des soins puisque la CPAM a refusé son inscription au motif qu’elle avait déjà droit à des prestations en nature selon la législation française puisqu’elle recevait une rente française depuis le 1
er
mars 1999. Quant à la facture de 17'198 fr. 50 relative à l’hospitalisation de l’assurée du 17 au 25 avril 2006, l’intimée fait valoir qu’il appartient à la CPAM de se déterminer sur sa prise en charge au regard du Code de la Sécurité sociale française.
Dans son écriture du 2 juillet 2008, la recourante a considéré que son audition par le Tribunal de céans n’était pas opportune mais qu’elle se tenait à disposition s’il souhaitait l’entendre.
Dans sa réplique de 22 août 2008, la recourante a précisé avoir complété la rubrique du formulaire litigieux après s’être fait préciser par une employée de l’intimée qu’elle devait indiquer si elle bénéficiait ou non d’une autre assurance à l’étranger. C’est sur la base de sa réponse qu’elle a été amenée à répondre par la négative à la question posée. La recourante fait valoir que si le sens de la question lui avait été clairement traduit dans des termes profanes compréhensibles, elle n’aurait pas répondu comme elle l’a fait.
Dans sa duplique du 15 septembre 2008, l’intimée a fait remarquer que ledit formulaire ne contenait aucune question relative à une éventuelle rente d’un autre Etat puisqu’il se bornait, peut-être à tort, à demander si l’assuré bénéficiait ou non d’une rente suisse, de sorte que la recourante n’avait pas pu être induite en erreur par sa collaboratrice. Pour le surplus, l’intimée a persisté dans ses précédentes conclusions.
Le 29 janvier 2009, le Tribunal de céans a demandé à la recourante si la facture des HUG du 28 décembre 2006 avait été prise en charge partiellement ou totalement par l’intimée ou par un autre organisme. Il s’est également enquis de savoir si l’intimée l’avait informée des règles d’affiliation au système de l’assurance-maladie lorsque le bénéficiaire d’une rente suisse transfert son domicile dans un Etat de l’UE et avait attiré son attention sur une affiliation en France dans l’hypothèse où elle toucherait également une rente française.
Le 11 février 2009, la recourante a précisé que ni son assurance-maladie française, ni un autre organisme n’avait réglé la facture des HUG du 28 décembre 2006. En outre, l’intimée ne lui avait donné aucune information quant à l’affiliation au système d’assurance-maladie d’une bénéficiaire de rente suisse transférant son domicile en France, pas plus qu’elle n’avait attiré son attention sur une affiliation en France au cas où elle toucherait également une rente en France.
La recourante a produit diverses pièces, notamment un courrier de la CPAM du 3 mars 2006 l’informant qu’elle avait reçu une photocopie d’un titre de pension français du régime général servie par la CRAM (Caisse régionale et d'assurance maladie) de Lyon depuis le 1
er
mars 1999 ainsi qu’un formulaire E 121 suisse destiné à sa prise en charge en France mais qui était inutile du fait qu’elle percevait aussi une pension française. La CPAM précisait transmettre divers documents au centre d’Annemasse pour la prise en charge de l’intéressée en France selon les taux de remboursement en vigueur et pour la délivrance d’une carte VITALE. Elle ajoutait qu’il appartenait à l’organisme suisse auprès duquel l’intéressée cotisait de prendre position par rapport à ses soins en Suisse.
Le 16 février 2009, le Tribunal de céans a communiqué cette écriture à l’intimée et gardé la cause à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La LPGA, entrée en vigueur le 1
er
janvier 2003 et ayant entraîné la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie, est applicable en l'espèce dès lors que les faits juridiquement déterminants sont postérieurs à son entrée en vigueur (cf. ATF
130 V 446
ss consid. 1,
129 V 4
consid. 1.2).
Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). La décision sur opposition date du 30 octobre 2007 et a été reçue le lendemain de sorte que le délai de recours a débuté le 1
er
novembre 2007 (art. 38 al. 1 et 60 al. 2 LPGA). Par conséquent, le recours du 30 novembre 2007 a été formé en temps utile, le dernier jour du délai. Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable.
Le litige porte sur le maintien de l’affiliation de la recourante à l’assurance obligatoire des soins à la suite de son déménagement en France en date du 31 août 2005.
Selon l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Le Conseil fédéral peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement au sens de l'art. 13 al. 2 LPGA (art. 3 al. 3 let. a LAMal). La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer (art. 5 al. 3 LAMal).
Faisant usage de la compétence conférée à l'art. 3 al. 3 let. a LAMal, le Conseil fédéral a édicté notamment l'art. 1 al. 2 let. d OAMal, aux termes duquel
sont tenues de s'assurer les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne et qui sont soumises à l'assurance suisse en vertu de l’ALCP
et de son annexe II, mentionnés à l'art. 95a let. a LAMal.
Les cantons informent sur l’obligation de s’assurer les personnes qui sont tenues de s’assurer parce qu’elles touchent une rente suisse et qui transfèrent leur résidence de Suisse dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège (art. 6a let. c).
En l'espèce, la recourante a transféré son domicile de la Suisse à la France, le 31 août 2005. Elle était alors âgée de 68 ans et recevait une rente de vieillesse suisse depuis le 1er avril 1999 ainsi qu’une rente de vieillesse française depuis le 1er mars 1999.
Par conséquent, il convient d'examiner si, malgré son déménagement en France, la recourante peut déduire un droit à rester affiliée à l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’ALCP et des règlements auxquels ce dernier se réfère.
Selon l'art. 1
er
par. 1 de l'annexe II de l'ALCP - intitulée « Coordination des systèmes de sécurité sociale », fondée sur l'art. 8 de l'accord et faisant partie intégrante de celui-ci (art. 15 ALCP) - en relation avec la section A de cette annexe, les parties contractantes appliquent entre elles en particulier le règlement (CEE) n°1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté (ci-après : règlement n°1408/71), ainsi que le règlement (CEE) n°574/72 du Conseil du 21 mars 1972 fixant les modalités d'application du règlement (CEE) n°1408/71 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté (ci-après : règlement n°574/72), ou des règles équivalentes.
En l'espèce, cet accord est applicable sur le plan temporel. En effet, le droit invoqué porte sur une prétention postérieure à l’entrée en vigueur de l’ALCP, le 1
er
juin 2002, et la décision sur opposition a été rendue après cette dernière (voir ATF
130 V 262
consid. 3.10). Il convient encore d’examiner s’il est applicable d’un point de vue personnel à la recourante qui est rentière.
L'art. 1 let. a du règlement n°1408/71 définit les termes de "travailleur salarié" et "travailleur non salarié" en se référant notamment à un système d'assurance couvrant l'ensemble des travailleurs (point i), ainsi qu'à un système d'assurance couvrant l'ensemble de la population (point ii). Selon la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE) - qui doit être prise en compte dans les limites de l'art. 16 ALCP (voir aussi ATF
132 V 423
consid. 9.2 s. p. 437) -, ces termes désignent toute personne assurée dans le cadre de l'un des régimes de sécurité sociale mentionnés à l'art. 1 let. a, contre les éventualités et aux conditions indiquées dans ces dispositions. Il en résulte qu'une personne a la qualité de "travailleur" au sens du règlement n°1408/71 dès lors qu'elle est assurée, ne serait-ce que contre un seul risque, au titre d'une assurance obligatoire ou facultative auprès d'un régime général ou particulier de sécurité sociale mentionné à l'art. 1 let. a du règlement n°1408/71, et ce indépendamment de l'existence d'une relation de travail (arrêts de la CJCE du 12 mai 1998, Martínez Sala, C-85/96, Rec. 1998, p. I-2691, point 36; du 11 juin 1998, Kuusijärvi, C-275/96, Rec. 1998, p. I-3419, point 21; du 7 juin 2005, Dodl et Oberhollenzer, C-543/03, Rec. 2005, p. I-5049, point 30).
Il résulte de ce qui précède que pour être considéré comme "travailleur" au sens de l'art. 1 let. a ii (1
er
tiret) du règlement n°1408/71, il n'est pas déterminant que l'intéressé exerce (encore) une activité professionnelle au moment où il se prévaut de cette qualité. Il faut cependant que la personne concernée puisse être "identifiée comme travailleur salarié ou non salarié". En d'autres termes, indépendamment de sa désignation (p. ex. comme rentier ou chômeur) et de l'exercice (actuel) d'une activité professionnelle, elle doit être ou avoir été (par le passé) affiliée en tant que travailleur (salarié ou non salarié) à un régime de sécurité sociale contre l'un des risques correspondant aux branches couvertes par le champ d'application matériel du règlement (défini à son art. 4). Ainsi, une personne qui bénéficie d'une rente de vieillesse fondée sur son affiliation antérieure à l'AVS/AI en raison de l'exercice d'une activité lucrative est un travailleur au sens du règlement n° 1408/71, même si elle n'exerce plus d'activité professionnelle (ATF
130 V 249
consid. 4.1).
En l’espèce, selon le certificat d’assurance AVS-AI de la recourante, cette dernière a été affiliée auprès de la caisse 81, à savoir la CAISSE DE COMPENSATION PROFESSIONNELLE CONCERNANT LES EMPLOYES D’ASSURANCE, ce qui établit qu’elle a été affiliée à l’AVS/AI en tant que personne active. Par conséquent, elle doit être considérée comme un travailleur qui est ou a été soumis à la législation d'un ou de plusieurs Etats membres (art. 2 par. 1 du règlement n°1408/71) de sorte que l’ALCP lui est aussi applicable d’un point de vue personnel.
Enfin, l’Accord est également applicable « ratione materiae », puisque l’art. 4 par. 1 let. a du règlement n° 1408/71 admet sa compétence dans le domaine de l’assurance-maladie.
Le Titre II du règlement n°1408/71 (art. 13 à 17bis) contient des règles qui permettent de déterminer la législation applicable pour toute la généralité des cas. L'art. 13 par. 1 du règlement n°1408/71 énonce le principe de l'unicité de la législation applicable en fonction des règles contenues aux art. 13 par. 2 à 17bis du règlement n°1408/71, dans le sens de l'applicabilité de la législation d'un seul Etat membre. Sauf exceptions, le travailleur salarié est soumis à la législation de son Etat d'occupation salariée. Par analogie, les rentiers sont en principe soumis à la législation de l’Etat dans lequel ils avaient exercé une activité lucrative (cf. Feuille d’information de l’Office fédéral des assurances sociales [ci-après : OFAS] de novembre 2002 sur l’entraide internationale en matière de prestations dans l’assurance-maladie en vertu de l’ALCP, p. 3).
Aux termes de l’art. 14 par. 2 let. b point i du règlement 1408/71, la personne qui exerce normalement une activité salariée sur le territoire de deux ou plusieurs Etats membres est soumise à la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel elle réside si elle exerce une partie de son activité sur ce territoire.
En l’espèce, la recourant étant rentière, il convient d’appliquer par analogie cette règlementation à son cas. Dès lors, en tant que rentière touchant une rente de vieillesse en Suisse ainsi qu’une rente de vieillesse en France,
elle est soumise à la législation française puisqu’elle réside en France et touche une rente française
. A ce sujet, dans le Message relatif à l’approbation des accords sectoriels entre la Suisse et la CE du 23 juin 1999, le Conseil fédéral précise que certaines personnes résidant dans un Etat de l’UE devront désormais être assurées obligatoirement en Suisse dans l’assurance des soins. Il s’agit des personnes travaillant en Suisse, des bénéficiaires d’une rente en Suisse lorsqu’ils ne reçoivent pas de rente de leur Etat de résidence et s’ils ont été assurés plus longtemps en Suisse que dans les autres Etats, des membres (non actifs) de la famille des personnes assurées obligatoirement en Suisse (FF 1999 p. 5637). Cette précision confirme, par conséquent, que le bénéficiaire d’une rente en Suisse domicilié dans un Etat de l’UE et qui reçoit une rente de son Etat de résidence n’est pas assuré par l’assurance obligatoire des soins.
Dès lors, en application de l’art. 5 al. 3 LAMal,
c’est à juste titre que l’intimée a supprimé la couverture d’assurance de la recourante à compter du départ de cette dernière pour la France, le 31 août 2005.
L’intimée ayant dans un premier temps assuré à la recourante qu’elle pouvait compter sur le maintien de son contrat et l’assurée ayant été hospitalisée à Genève du 17 au 25 avril 2006 – soit avant d’être informée de la résiliation de son contrat -, il convient cependant encore d’examiner si la recourante peut se prévaloir de la protection de sa bonne foi.
En vertu des articles 16 LAMal (abrogé au 31 décembre 2002 et remplacé par l'art. 27 LPGA) et 7b OAMal, les assureurs sont tenus de renseigner les personnes assurées auprès d’eux, qui transfèrent leur domicile dans un Etat membre de la CE tout en ayant une activité lucrative en Suisse, qui touchent une prestation de l’assurance-chômage suisse ou une rente suisse, sur la continuation de leur obligation de s’assurer en Suisse. Les assureurs doivent en outre également informer ces personnes sur l’obligation de s’assurer des membres de leur famille qui n’ont pas d’activité lucrative, sur la possibilité de s’affilier au système de l’assurance-maladie de leur Etat de domicile et sur les assureurs-maladie qui offrent une assurance-maladie dans l’Etat membre de la CE concerné (cf. feuille d’information de l’OFAS destinées aux cantons de février 2002 concernant les effets de l’ALCP, p. 18).
En l’espèce, à connaissance du transfert du domicile de la recourante en France, l’intimée a fait remplir à la recourante, le 10 octobre, respectivement le 22 octobre 2005, une attestation de maintien de contrat dans laquelle l’assurée devait indiquer sous la rubrique « statut », si elle était frontalière, bénéficiaire d’une rente suisse, bénéficiaire de l’assurance-chômage suisse, travailleur détaché ou autre. En revanche, ce formulaire ne comportait pas de question quant à la perception d’une rente de l’Etat de résidence. Par ailleurs, lors de l’instruction complémentaire à laquelle le Tribunal de céans a procédé, la recourante a précisé que l’intimée ne lui avait donné aucun renseignement sur les règles d’affiliation au système de l’assurance-maladie d’une bénéficiaire de rente suisse transférant son domicile dans un Etat membre de l’UE, ni attiré son attention sur le fait que l’affiliation devait avoir lieu en France si elle touchait également une rente française. Par conséquent, l’intimée a omis de renseigner la recourante alors qu’elle était tenue de le faire en vertu de l’art. 7
b
OAMal.
Si l'administration omet de renseigner un administré, alors que l'autorité était légalement tenue de l'informer (art. 27 LPGA) ou que les circonstances du cas particulier le justifiaient, il convient d'assimiler ce comportement à la fourniture d'un renseignement inexact (ATF
131 V 472
consid. 5 et les références; ATFA non publié du 27 mars 2007, I 25/06, consid. 5.1). Selon la jurisprudence rendue sous l'ancien droit, qui est toujours valable (ATF
127 I 36
consid. 3a,
126 II 387
consid. 3a; RAMA 2000 n° KV 126 p. 223), l'administration doit s'abstenir de tout comportement propre à tromper l'administré et elle ne saurait tirer aucun avantage des conséquences d'une incorrection ou insuffisance de sa part. Le citoyen peut ainsi exiger de l'autorité qu'elle se conforme aux promesses ou assurances qu'elle lui a faites et ne trompe pas la confiance qu'il a légitimement placée dans celles-ci. De la même façon, le droit à la protection de la bonne foi peut aussi être invoqué en présence, simplement, d'un comportement de l'administration susceptible d'éveiller chez l'administré une attente ou une espérance légitime (ATF
129 II 381
consid. 7.1 et les nombreuses références citées).
Ainsi, un renseignement ou une décision erronés peuvent obliger l'administration à consentir à un administré un avantage contraire à la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies : 1. l'autorité est intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées; 2. elle a agi ou est censée avoir agi dans les limites de sa compétence; 3. l'administré n'a pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu; 4. il s’est fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un préjudice; 5. la loi n'a pas changé depuis le moment où le renseignement a été donné (ATF
121 V 66
consid. 2a et les références). En application par analogie de ce principe, la troisième condition est la suivante : lorsque la personne ne connaissait pas le contenu du renseignement non obtenu ou que son contenu était si évident qu'elle n'avait pas à compter avec un autre renseignement (ATF
131 V 472
consid. 5).
En l’espèce, le 15 novembre 2005, l’intimée a informé la recourante du maintien de son affiliation à l'assurance obligatoire des soins et lui a communiqué un nouveau certificat d'assurance valable dès le 1
er
septembre 2005 ainsi qu’un certificat d'assurance pour l'année 2006. Il s’agit incontestablement d’une promesse faite dans un cas concret et, au vu de la complexité des règles de rattachement du droit européen, la recourante ne pouvait se rendre compte de l’inexactitude du renseignement donné d’autant plus que l’intimée ne l’avait pas renseignée correctement au sujet de la continuation ou de la fin de son obligation de s’assurer en Suisse, à la suite du transfert de son domicile en France. De plus, la recourante s’est fondée sur son certificat d’assurance pour se faire hospitaliser aux HUG en classe commune du 17 au 25 avril 2006, séjour qui a été facturé à raison de 17'198 fr. 50, le 28 décembre 2006.
Même si, dans son courrier du 3 mars 2006, la CPAM a indiqué à la recourante que le formulaire E 121 était inutile du fait qu’elle percevait aussi une pension française et lui a annoncé que divers documents étaient transférés à Annemasse pour sa prise en charge en France, il ne ressortait pas clairement de cette communication que la recourante était uniquement affiliée à l’assurance-maladie en France. En effet, en précisant qu’il appartenait à l’intimée de prendre position par rapport aux soins en Suisse, le courrier de la CPAM confortait la recourante dans l’idée que ses soins en Suisse continuaient à être couverts par l’intimée.
Par conséquent, on ne peut pas reprocher à la recourante de s’être fait hospitaliser en Suisse en avril 2006 alors qu’elle pensait y être couverte sur la base de la police d’assurance établie par l’intimée pour l’année 2006.
Il convient de relever que l’intimée n’explique pas pourquoi, alors qu’elle avait connaissance depuis le 9 mars 2006 - à réception du formulaire E 121 envoyé par la CPAM - que la recourante ne remplissait plus les conditions de l’affiliation en Suisse, elle a attendu le 18 septembre 2006 pour résilier le contrat avec effet rétroactif au 31 août 2005. Si l’intimée était intervenue immédiatement en résiliant le contrat d’assurance ou en informant la recourante qu’à son sens, elle ne remplissait plus les conditions d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins, cette dernière aurait pu choisir de se faire hospitaliser en France plutôt qu’en Suisse.
Du fait qu’elle a décidé, sur la base de la police d’assurance établie par l’intimée, de se faire hospitaliser aux HUG du 17 au 25 avril 2006 et que ce séjour lui a été facturé 17'198 fr. 50, la recourante subit un préjudice équivalent au montant de la facture impayée. En effet, selon les précisions apportées par la recourante en cours de procédure, la facture des HUG n’a été prise en charge ni par la CPAM, ni par aucune autre organisme. Cette situation s’explique par le fait que la CPAM, ainsi que cela ressort de son courrier du 17 août 2007, ne peut prendre en charge un traitement prodigué en Suisse que si le bénéficiaire ne peut pas recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état.
Par conséquent, toutes les conditions sont réunies pour que l’intimée soit tenue de prendre en charge la facture des HUG du 28 décembre 2006.
Dès lors, elle devra réaffilier la recourante du 1
er
septembre 2005 au 31 décembre 2006, lui demander le paiement des primes correspondantes et prendre en charge les diverses prestations facturées en Suisse durant cette période, y compris la facture des HUG, après avoir tenu compte de la franchise et de la participation aux coûts afférant à cette période (cf. art. 103 OAMal).
Au vu de ce qui précède, le recours est partiellement admis. La recourante obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de 1’500 fr. lui sera accordée à titre de participation à ses frais et dépens (art. 61 let. g LPGA).
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L’admet partiellement et annule les décisions des 20 juillet 2007 et 30 octobre 2007 au sens des considérants.
Dit que MUTUEL ASSURANCES doit réaffilier la recourante du 1
er
septembre 2005 au 31 décembre 2006 et prendre en charge la facture des HUG du 28 décembre 2006, d’un montant de 17'198 fr. 50.
Renvoie le dossier à l’intimée pour établissement des décomptes de prestations et de primes du 1
er
septembre 2005 au 31 décembre 2006.
Condamne l’intimée à verser à la recourante une indemnité de 1'500 fr. à titre de dépens.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Yaël BENZ
La présidente
Karine STECK
Le secrétaire-juriste :
Philippe LE GRAND ROY
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le