ge_gerichte · ATA/478/2003 · 2003-06-10 · fr

Résumé:
 Une dent dont l'axe est dévié par rapport aux dents voisines est disloquée au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS ; elle se trouve en effet en dehors de l'alignement des dents. Partant, l'assurance doit prendre en charge son extraction lorsqu'elle a en outre, comme en l'espèce, engendré un abcès qui ne pouvait être prévenu, s'agissant d'une dent qui n'a pas encore pu faire son éruption.

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A/1321/2002-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère section 
 
 
du 10 juin 2003 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame S. C. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. ASSURANCE 
 


 
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A/1321/2002-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Le 27 décembre 2001, Madame S. C., assurée auprès 
de 
la 
X. 
Assurance 
(ci-après: 
l'assurance) 
pour 
l'assurance obligatoire des soins selon la loi sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), 
a été traitée en urgence pour un abcès à la dent 38. 
 
2. a. 
Le 15 janvier 2002, le Dr P.-A. O., dentiste de 
Mme C., a fait parvenir à l'assurance un formulaire 
"Lésions 
dentaires 
selon 
la 
LAMal". 
Indiquant 
le 
diagnostic "38 avec abcès; art. 17 let. a ch. 2.1 (sic) 
[de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 
1995 - OPAS - RS 832.112.31]", il demandait la prise en 
charge de l'extraction de la dent 38. 
 
 
 
Par courrier du 25 février 2002, confirmé à 
plusieurs reprises, l'assurance a, conformément à l'avis 
de son médecin-dentiste conseil, refusé de prendre en 
charge cette extraction, au motif que les conditions 
prévues par l'article 17 alinéa 1 chiffre 2 OPAS 
n'étaient pas remplies, parce qu'il n'y avait pas en 
l'espèce de dislocation de la dent. 
 
 
b. 
Faisant suite à une demande de Mme C., l'assurance 
a rendu le 11 septembre 2002 une décision formelle de 
refus 
de 
prise 
en 
charge, 
reprenant 
les 
motifs 
précédemment évoqués. 
 
 
 
Cette décision a été confirmée le 28 novembre 2002 
suite à l'opposition de Mme C.. 
 
 
c. 
Mme C. a déposé le 20 décembre 2002 un recours 
contre 
la 
décision 
précitée 
auprès 
du 
Tribunal 
administratif fonctionnant comme Tribunal cantonal des 
assurances sociales. Elle considèrait qu'il y avait bien 
dislocation 
de 
la 
dent 
avec 
abcès, 
de 
sorte 
que 
l'assurance devait prendre en charge l'extraction sur la 
base de la LAMal. 
 
 
d. 
Le 14 avril 2003, l'assurance a conclu au rejet du 
recours. 
 
3. 
Le juge délégué a procédé le 26 mai 2003 à 
l'audition 
du 
Dr 
O., 
qui, 
se 
fondant 
sur 
des 
radiographies 
et 
les 
constations 
faites 
lors 
de 


 
 - 3 - 
 
 
 
l'extraction de la dent, a confirmé la position de Mme C. 
: la dent était déviée dans deux axes et était de ce fait 
disloquée. Cette dent ayant causé un abcès non évitable, 
l'assurance devait prendre en charge son extraction. 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 LAMal). 
 
2. a. 
Selon l'article 31 alinéa 1 LAMal, l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins 
dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et 
non évitable du système de la mastication (litt. a), ou 
s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses 
séquelles (litt. b), ou s'ils sont nécessaires pour 
traiter une maladie grave ou ses séquelles (litt. c). 
 
 
b. 
L'article 17 lettre a chiffre 2 OPAS prévoit quant 
à 
lui 
qu'à 
condition 
que 
l'affection 
puisse 
être 
qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en 
charge 
par 
l'assurance 
que 
dans 
la 
mesure 
où 
le 
traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en 
charge 
les 
soins 
dentaires 
occasionnés 
par 
les 
dislocations 
dentaires, 
dents 
ou 
germes 
dentaires 
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par 
exemple: abcès, kyste). 
 
 
c. 
Avant d'examiner la nature pathologique ou non de 
l'affection, il convient dès lors de déterminer s'il y a 
eu ou non dislocation. 
 
3. a. 
Pour l'assurance, qui se fonde sur l'avis du Dr G. 
F. Pajarola (Aktuelle zahnmedizinische Probleme rund um 
das 
Krankenversicherungsgesetz, 
in 
Schweizerische 
Monatsschrift für Zahnmedizin vol. 109: 4/1999, pp. 
431ss), il ne peut y avoir dislocation que lorsque la 
dent se trouve hors de la crête alvéolaire (partie des 
maxillaires supérieur et inférieur où sont logées les 
racines dentaires), mais non pour une dent versée ou en 
rotation se trouvant par ailleurs dans une position 
normale sur la crête alvéolaire. 
 
 
b. 
La recourante soutient à l'inverse qu'il y a 
dislocation également lorsque l'axe de la dent est dévié 
par rapport aux dents voisines. 


 
 - 4 - 
 
 
 
 
 
c. 
Le Tribunal fédéral des assurances considère quant 
à lui qu'une dent est disloquée lorsqu'elle se trouve en 
dehors de l'alignement des dents (ATFA du 4 décembre 
2001, dans la cause K 93/01, consid. 7). 
 
 
d. 
Le Tribunal de céans considera dès lors qu'une 
dent dont l'axe est dévié par rapport aux dents voisines 
est disloquée; en effet, une telle dent se trouve en 
dehors de l'alignement des dents, le Tribunal fédéral 
n'indiquant pas que pour qu'il y ait dislocation, il faut 
que le germe de la dent soit en dehors de l'alignement 
des dents. 
 
4. 
L'article 17 lettre a chiffre 2 OPAS exige en 
outre que la dislocation ait un caractère de maladie. Tel 
est notamment le cas lorsqu'elle a, comme en l'espèce, 
entraîné un abcès (ATF 127 V 391 consid. 3c/bb). 
 
5. 
La dernière condition à la prise en charge par 
l'assureur maladie est que l'affection ne soit pas 
évitable. Elle est ici remplie, car l'abcès provoqué par 
la dent qui n'avait pas encore pu faire son éruption ne 
pouvait être prévenu. 
 
6. 
Les 
conditions 
d'application 
de 
l'article 
17 
lettre a chiffre 2 OPAS, soit une dislocation pouvant 
être qualifiée de maladie, étant réalisées en l'espèce, 
le recours sera admis et l'assurance condamnée à prendre 
en charge l'extraction de la dent 38 de Mme C.. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu (art. 89G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 20 décembre 2002 par Madame S. C. contre la 
décision sur réclamation de X. Assurance du 28 novembre 
2002; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
dit que X. Assurance doit prendre 


 
 - 5 - 
 
 
 
en charge l'extraction de la dent 38 de Madame S. C.; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame S. C. ainsi qu'à X. Assurance et à l'Office 
fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, 
Mme Bonnefemme-Hurni, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj.: le président : 
 
 
 M. Tonossi 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci