ge_gerichte · ATAS/642/2005 · 2005-07-27 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1908/2004 ATAS/642/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

4° Chambre
du 27 juillet 2005
En la cause
Monsieur F recourant
contre
CONCORDIA ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS, intimée

domiciliée Bundesplatz 15, 6002 LUCERNE

Siégeant : Mme Juliana BALDE, Présidente, Mmes Karine STECK et Maya CRAMER ,
juges.

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EN FAIT

Monsieur F , ressortissant suisse né en février 1956 et sans activité
professionnelle, est affilié auprès de la CONCORDIA ASSURANCE MALADIE et
ACCIDENTS (ci-après: la CONCORDIA) pour l’assurance obligatoire des soins
ainsi qu’une assurance complémentaire hospitalisation mi-privée.

En date du 4 juin 2003, l’assuré a été victime d’un accident de la circulation à
Phnom Penh au Cambodge, lieu où il résidait. Il roulait à moto sur une route
principale lorsqu’un camion remorque a heurté son guidon et l’a fait chuter sur la
droite.

Selon le bulletin d’accidents du 9 juillet 2003 adressé à la CONCORDIA par
l’assuré, celui-ci a subi une fracture ouverte du coude droit et a été soigné en
urgence à l’hôpital de Phnom Penh. La fracture a été suturée afin de réduire les
risques d’infection, mais non réduite, cette opération devant intervenir
ultérieurement, soit dans un délai de deux ou trois semaines.

Tous les frais ambulatoires découlant de l’accident ont été remboursés par la
CONCORDIA (347 fr. 30).

Durant les deux semaines d’immobilisation du coude qui ont suivi (en vue de la
cicatrisation de la plaie), l’assuré a énormément souffert et son épaule droite s’est
complètement bloquée. Par ailleurs, en raison des contusions multiples dues à la
chute du 4 juin 2004, il se déplaçait à grand peine.

Sur le conseil des médecins cambodgiens et du personnel de l’ambassade suisse,
l’assuré a été transféré à Bangkok (Thaïlande) le 26 juin 2003. Ledit transfert s’est
avéré compliqué et éprouvant (réservation de plusieurs sièges et assistance
constante du personnel de la compagnie aérienne).

Le même jour, l’assuré a subi une intervention chirurgicale (ostéosynthèse) à
l'hôpital Bumrungrad où il est resté jusqu’au 1° juillet 2003.

Le montant total des frais s’est élevé à 4096 fr. 50. La CONCORDIA a pris en
charge les frais d’hospitalisation à hauteur du tarif forfaitaire de l’hôpital cantonal

de Genève, tarif de référence du canton de domicile officiel de l’assuré, soit quatre
jours à 396 fr. (au total 1'584 fr.).

Par courrier du 13 février 2004, l’assuré a informé la CONCORDIA que l’opération
de réduction de la fracture s’était révélée indispensable, mais que les médecins du
Cambodge n’étaient pas en mesure de procéder à cette intervention chirurgicale,
raison pour laquelle il avait été dans l’obligation de se rendre en Thaïlande, à
Bangkok, endroit le plus proche où une telle intervention chirurgicale pouvait avoir
lieu. Il a souligné que cette opération s’était avérée urgente et qu’il était rentré en

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Suisse après quelques jours de convalescence dès qu’il avait eu l’autorisation de
voyager. Par ailleurs, il a fait valoir qu’il avait déjà dû subir une intervention
chirurgicale dans le même hôpital à Bangkok en 2001 et qu’alors, la CONCORDIA
était intervenue et avait remboursé les frais médicaux provenant de Thaïlande. Dès
lors, il n’avait eu aucune raison de penser qu’il en irait différemment pour le cas
présent. En conséquence, il a prié la CONCORDIA de procéder au remboursement
des factures qu’il lui avait adressées concernant l’intervention chirurgicale en
cause.

Par courrier du 5 mars 2004, la CONCORDIA a confirmé qu’elle était intervenue
pour les frais de l’accident de 2001, mais qu’alors, il n’y avait pas eu
d’hospitalisation et qu’elle n’avait donc pris en charge que les factures d’un
traitement ambulatoire. D'autre part, elle a rappelé à l’assuré que selon le
«Règlement de l’assurance obligatoire des soins » applicable, les prestations à
l’étranger n’étaient accordées que pour des traitements appliqués dans le pays de
séjour actuel, aucune prestation ne pouvant être revendiquée pour des transferts et
traitements dans des états tiers.

Dans le cas présent, la CONCORDIA avait non seulement pris en charge les frais
de traitement dans le pays de résidence, le Cambodge, mais avait également accepté
de prendre en charge le séjour hospitalier à Bangkok (état tiers) au tarif de l’hôpital
cantonal de Genève, allant ainsi au-delà de ses obligations légales.

Par lettre du 3 juin 2004, l’assuré a exposé qu’il avait dû se faire opérer en urgence
et qu’un retour en Suisse n’était pas approprié au vu de son état. Il a également fait
valoir qu’il avait dû s’arrêter à Bangkok parce qu’il s’agissait d’une escale
incontournable des vols en provenance du Cambodge et parce qu’il devait
impérativement se rendre à l’ambassade suisse, dès lors qu’il quittait définitivement
le Cambodge avec son épouse cambodgienne qui avait besoin du visa suisse.

Il a par ailleurs expliqué qu’à cette période au Cambodge, des troubles et violences
étaient redoutés de toutes parts en raison de prochaines élections nationales et
qu’une évacuation sanitaire n’aurait pas été possible dans des conditions telles
d’insécurité, de sorte que les médecins cambodgiens et le personnel de l’ambassade
suisse avaient préconisé à l’unanimité qu’il soit transféré en Thaïlande. En dernier
lieu, s’agissant des frais non remboursés, l’assuré a indiqué qu’il considérait que si
la CONCORDIA acceptait de laisser à sa charge les frais d’hospitalisation pour ne
rembourser que le coût du traitement, il accepterait de bonne grâce cette décision.

Sur ce, il a prié la CONCORDIA de lui faire parvenir une décision formelle.

Par décision du 16 juin 2004, la CONCORDIA a indiqué que les frais de traitement
en Thaïlande ne relevaient pas de ses obligations et qu’en accordant à l’assuré
comme prestation l’équivalant du tarif genevois en cas d’hospitalisation, soit un
montant de 1'585 fr., elle était déjà allée au-delà de ses obligations légales. Cela

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étant, elle maintenait son refus de prendre en charge la différence, soit la somme de
2'512 fr. 50, correspondant aux frais de traitement en Thaïlande.

Par courrier du 14 juillet 2004, l’assuré a formé opposition à la décision précitée au
motif que le Dr A , qui l’avait soigné a Bangkok, avait estimé que les
risques de complications graves nécessitaient une intervention immédiate en milieu
hospitalier et qu’ainsi, il y avait eu urgence au sens de la loi applicable. Il a rappelé
que lors de l’accident qu’il avait subi en février 2001, il avait déjà été transféré en
Thaïlande afin de recevoir les soins appropriés et que ceux-ci avaient été
intégralement pris en charge par la CONCORDIA, sans que ne soit évoquée la
question d’urgence, la seule différence entre le cas de 2001 et celui de 2003 étant
que l’accident de 2001 avait fait l’objet d’un traitement ambulatoire uniquement.

En conséquence, l’assuré a revendiqué que la CONCORDIA laisse à sa charge les
frais d’hospitalisation mais qu’elle assume toutes ses responsabilités concernant les
frais de traitement en Thaïlande, selon le précédent de 2001.

En date du 10 août 2004, la CONCORDIA a rendu une décision sur opposition par
laquelle elle a confirmé sa décision formelle du 16 juin 2004 prenant en charge
exclusivement le séjour hospitalier du 27 juin au 1° juillet 2003 en Thaïlande selon
le tarif genevois et elle a rejeté l’opposition formulée le 14 juillet 2004 par l’assuré.

Elle a fait valoir que l’assurance obligatoire des soins ne prenait en charge le coût
du traitement effectué à l’étranger qu’en cas d’urgence, soit lorsqu'il y avait
impossibilité de repousser le traitement pendant le séjour à l’étranger et que le
retour était inapproprié en Suisse. Par contre il n’y avait pas d’urgence lorsque
l’assuré se rendait à l’étranger dans le but de poursuivre ce traitement. Par ailleurs,
les prestations à l’étranger n’étaient accordées que pour des traitements appliqués
dans le pays de séjour actuel et non dans des états tiers. En l’occurrence, la notion
d’urgence n’était pas donnée et un retour en Suisse aurait été plus approprié.

Le 14 septembre 2004, l’assuré a interjeté recours contre la décision sur opposition
du 10 août 2004, au motif que l’opération n’avait pu attendre son retour en Suisse.
Il a précisé que si l’opération avait été possible au Cambodge, elle y aurait été
effectuée, mais que la structure des soins hospitaliers dans ce pays était insuffisante
et inefficace pour permettre l’opération adéquate d’une fracture ouverte, de sorte
qu’il avait dû attendre jusqu’au 26 juin 2003 pour être opéré en Thaïlande. En
outre, l’intervention effectuée en Thaïlande avait été entreprise sur les
recommandations des médecins établis au Cambodge. Au vu de l’ensemble des
circonstances, le déplacement sur la Thaïlande pour y subir l’intervention
chirurgicale était justifié car efficace, approprié et économique.

Le recourant a conclu à la prise en charge entière des frais résultant de
l’intervention chirurgicale en Thaïlande, particulièrement à la prise en charge des
frais de traitement relatifs à la partie ambulatoire (2'512 fr. 50).

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Dans son mémoire de réponse du 5 octobre 2004, l’intimée a conclu au rejet du
recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 10 août 2004.

Elle a exposé qu’au vu de l’état de fait et des renseignements médicaux, il s’avérait
qu’un retour en Suisse aurait été approprié et qu’il aurait été plus adéquat de se
rendre directement en Suisse afin de se faire soigner plutôt que de se rendre en
Thaïlande afin de subir l’opération chirurgicale en question. Elle a relevé que, selon
les dires du recourant lui-même, son vol de retour en Suisse était réservé pour le 2
juillet 2003 et qu’il aurait eu ainsi la possibilité de rentrer en Suisse. Par
conséquent, le critère d’urgence n’était décidément pas rempli dans le cas présent.

Elle a souligné que, comme déjà mentionné, le recourant ne pouvait se baser sur
l’accident de 2001 pour fonder un droit au remboursement intégral pour l’accident
de 2003, les faits étant différents. Elle a rappelé une fois encore que selon le
«Règlement de l’assurance obligatoire des soins », aucune prestation n’était
accordée pour des traitements dans des états tiers. Dès lors, aucune prise en charge
des soins prodigués en Thaïlande n’était possible.

En date du 29 octobre 2004, le Dr A , Bumrungrad Hôpital, a établi un
certificat selon lequel le recourant s’était présenté à sa clinique le 26 juin 2003 avec
une fracture ouverte du coude droit survenue le 4 juin 2003 lors d’un accident de la
circulation au Cambodge. Il avait été traité d’abord au Cambodge, mais les
médecins avaient estimé qu’il convenait de finir l’intervention ultérieurement. Dans
l’intervalle, l’assuré avait beaucoup souffert et n’allait pas mieux. Dès son arrivée à
l’hôpital, après examen, le Dr A avait recommandé une opération
urgente pour éviter des complications ultérieures.

Dans sa réplique du 29 octobre 2004, le recourant a conclu à la prise en charge de la
totalité des frais relatifs à l’accident survenu le 4 juin 2003, sous suite de frais, pour
les mêmes motifs que précédemment.

Par courrier du 19 novembre 2004, le Dr B , médecin-conseil de la
CONCORDIA, a considéré qu’après l’accident du 4 juin 2003 au Cambodge où le
patient avait reçu les premiers soins, il eût été raisonnable qu’il entreprenne le
voyage en Suisse pour bénéficier de soins complémentaires. Il a relevé que le 12
juin 2003, un contrôle avait été effectué au Cambodge à l’occasion duquel le
médecin « planifiait dans un avenir proche une opération pour enlever le fragment
d’os ». Le recourant aurait dû au plus tard à ce moment-là entreprendre le voyage
de retour en Suisse ; l’intervention était donc bien planifiée et n’avait ainsi pas un
caractère urgent, de sorte qu’on aurait pu et dû l’entreprendre en Suisse.

Selon le Dr B , c’est seulement lorsque son état s’est apparemment
dégradé que le recourant a été transporté en Thaïlande, le 26 juin 2003, près de
deux semaines après le contrôle. À ce moment-là, la situation médicale s’était

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péjorée, de sorte que le médecin compétent, le Dr A avait dû procéder
à l’opération immédiatement.

En conclusion, le recourant aurait dû, au plus tard après le contrôle du 12 juin 2003
au Cambodge, retourner en Suisse pour bénéficier des soins et de l’opération
nécessaires. Au vu de ce qui précède, le médecin considérait la prise en charge de
l’opération du 26 juin 2003 en Thaïlande comme devant être refusée.

18. Dans sa duplique du 18 novembre 2004, l’intimée a maintenu ses conclusions,
s’appuyant sur le rapport de son médecin-conseil du 16 novembre 2004 notamment.

19. Lors de l’audience de comparution personnelle des parties qui s’est déroulée le
9 février 2005, le recourant a déclaré qu’après son accident survenu le 4 juin 2003,
il aurait fallu procéder à une intervention chirurgicale pour réduire la fracture, ce
que les médecins sur place ne pouvaient faire, faute de moyens techniques et
surtout de compétence. Il a dit avoir envisagé un rapatriement sanitaire en Suisse
mais que les circonstances difficiles sur place l’avaient rendu impossible, de sorte
qu’il avait été évacué sur Bangkok où le Dr A , qui l’avait déjà soigné
précédemment, lui avait dit qu’il ne fallait plus attendre et qu’il convenait de
procéder à l’intervention de toute urgence.

La CONCORDIA a expliqué qu’elle estimait qu’il n’y avait pas eu d’urgence
puisque, lors du contrôle du 12 juin 2003 au Cambodge, une opération avait été
prévue et donc planifiée. Elle a souligné que si l’assuré l’avait contactée depuis son
lieu de séjour, l’assurance aurait pu organiser le rapatriement sanitaire, lequel a lieu
généralement dans les cas où il n’y pas d’autres possibilités pour soigner les
personnes malades ou accidentées à l’étranger.

Le recourant a soutenu que, compte tenu de la situation au Cambodge, l’assurance
n'aurait pas été en mesure de trouver les infrastructures nécessaires à une
évacuation sanitaire.

L’assurance a maintenu que le recourant aurait dû rentrer directement de Bangkok
en Suisse pour l’intervention et que, vu le laps de temps qui s’était écoulé entre
l’accident et l’intervention, elle estimait que la condition d’urgence n’était pas
réalisée.

20. Lors de l’audience d’enquêtes du 20 avril 2005, le Dr C , chirurgien
orthopédique, a exposé qu’il était le médecin-traitant du recourant depuis le
6 août 2003, date correspondant à son retour d’Asie. Il avait alors constaté qu’il
présentait une limitation de la mobilité du coude droit et se plaignait de douleurs. Il
lui avait semblé que la fracture subie par le patient au Cambodge était une fracture
ouverte et a expliqué que, dans un tel cas, il y avait urgence à traiter la plaie en la
nettoyant et à pratiquer une ostéosynthèse dans les deux à trois semaines maximum
après la fracture car il était dangereux de mettre des corps étrangers immédiatement.

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Au vu des radiographies effectuées à Phnom Penh, le Dr C a constaté
clairement qu’il s’agissait d’une fracture avec deux fragments intra-articulaires, dont
un gros. Dans ce cas, l’urgence était de traiter la plaie, puis de réduire le fragment
articulaire et de stabiliser. Il convenait ensuite de procéder à l’ostéosynthèse dans les
deux à trois semaines qui suivaient, impérativement, s’agissant d’éviter un risque de
début de consolidation de la fracture dans une mauvaise position.

Quant à la question de savoir si le patient devait se faire opérer en Suisse plutôt qu’à
Bangkok, le Dr C a dit qu’il était toujours difficile rétrospectivement de
répondre à une telle question. Il lui semblait que l'assuré souffrait
vraisemblablement beaucoup et qu’un retour en Suisse ne paraissait pas possible
dans des délais très courts. Il a estimé qu’après un accident de moto, compte tenu
des diverses autres contusions, il apparaissait difficile d’effectuer un vol de près de
18 heures pour revenir en Suisse, à moins de voyager couché et sous surveillance
médicale.

En dernier lieu, le témoin a relevé que le médecin qui avait ausculté l’assuré sur
place, à Bangkok, avait jugé qu’il fallait pratiquer l’intervention immédiatement car
le coude était enflé et douloureux. Il avait peut-être craint une complication, voire
une infection, et c’était peut-être pour cette raison qu’il avait conseillé au patient de
subir immédiatement l’intervention. Il pouvait affirmer que le médecin qui avait
pratiqué l’intervention à Bangkok l’avait effectuée dans les règles de l’art.

Lors des enquêtes qui se sont déroulées le 20 avril 2005, le Dr B a
déclaré qu’une fracture ouverte devait toujours être traitée immédiatement, en raison
notamment des risques d’infection. Il a exposé qu’en un premier temps, il convenait
de traiter la plaie pour éviter que les germes pathogènes aillent jusqu’à l’os et que
dans un deuxième temps, il convenait de traiter également l’os, précisant qu’en
Suisse l’on pratiquait cette intervention immédiatement. Il considérait que si les
médecins sur place ne pouvaient procéder à l’intervention pour des raisons
techniques, cela constituait une raison de plus de se faire rapatrier en Suisse car dans
ce type d’accident, le patient devait être soigné tout de suite ou rapatrié. Selon lui,
après la mise sous antibiotiques, le patient aurait pu attendre deux ou trois jours
avant d’être rapatrié. Il a souligné que l’accident avait eu lieu le 4 juin 2003 et que
lors du contrôle le 12 juin au Cambodge, les médecins avait constaté qu’il fallait
opérer prochainement. L’assuré aurait donc dû prendre contact avec la
CONCORDIA sinon après l’accident, en tout cas après le 12 juin. Ayant supporté
son mal durant trois semaine, il n’avait dès lors aucune raison de consulter un
médecin à Bangkok et aurait pu attendre un vol pour rentrer malgré ses douleurs,
car, d’un point de vue médical, on pouvait exiger du patient qu’il rentre en Suisse.

Le Dr B a précisé que toute fracture d’os entraînait un gonflement des
tissus et comprenait que le patient avait eu peur mais que c’était une raison de plus

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pour qu’il revienne en Suisse. De même, il a estimé que l’assuré ayant présenté un
état fébrile plusieurs jours, cela aurait dû l’inciter à revenir en Suisse au plus vite.

Il a admis que le médecin qui avait vu le patient à Bangkok dans cet état avait eu
raison de considérer qu’il y avait urgence et de n’avoir pas voulu prendre le risque
d’attendre pour opérer. Ce médecin avait réagi correctement, mais néanmoins, selon
le Dr B , l’assuré (sous traitement antibiotique) aurait pu continuer son
vol. Il a maintenu que l’assuré aurait très bien pu attendre encore quelques heures.

Dans ses observations du 13 mai 2005, le recourant a considéré qu’il ressortait de
l’audience du 20 avril 2005, que l’urgence devait être reconnue dans le cas
d’espèce.

Dans ses conclusions après enquêtes du 6 mai 2005, l’intimée a conclu au rejet du
recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 10 août 2004,
considérant que les enquêtes avaient démontré que c’était bien par choix que le
recourant s’était fait soigner en Thaïlande plutôt qu’en Suisse et non en raison
d’une urgence.

Sur ce, la cause a été gardée à juger.

Les autres faits pertinents du dossier seront repris en tant que de besoin dans la
partie « en droit » du présent arrêt.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

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L’accident étant survenu en 2003, la loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), qui est entrée en vigueur le ler
janvier 2003, s’applique.

Interjeté dans la forme et le délai légal prescrits par la loi, le recours est recevable
(art. 56 et 60 LPGA).

L'objet du litige consiste à déterminer si le recourant est en droit de réclamer à
l’intimée le paiement de l’intégralité des frais médicaux engendrés par
l’intervention chirurgicale pratiquée à Bangkok.

Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en
charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première
phrase). Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à
l'étranger. Par «raison médicale», il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas
dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF
128 V 77 consid. 1b).

Dans son Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-
maladie (FF 1992 I 144), le Conseil fédéral indique ce qui suit :

«Le principe de la territorialité continue à régir notre système d'assurance-maladie,
ce qui ne nous empêche pas de "institutionnaliser" la possibilité d'exceptions à ce
principe. Plusieurs caisses-maladie ont, aujourd'hui déjà, commencé cette ouverture
dans leur sphère d'autonomie. L'innovation qui figurera désormais dans la loi
comporte l'avantage - sensible - de mettre tous les assurés sur pied d'égalité. Elle
vise, en premier lieu, les cas dans lesquels des prestations sont fournies à l'étranger
pour des raisons médicales. Il s'agira donc soit d'un cas d'urgence, soit d'un cas dans
lequel il n'y a pas, en Suisse, d'équivalent de la prestation à fournir. (...)».

Sur la base de l'art. 34 al. 2 LAMal, l'autorité exécutive a édicté les art. 36 et 37
OAMal (Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie) relatifs à l'étendue
de la prise en charge. Selon la première de ces dispositions, intitulée «Prestations à
l'étranger», l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements
effectués à l'étranger dans les cas d'urgence dont elle délimite le sens et la portée
(al. 2). Cette disposition fixe l'étendue de la prise en charge des prestations à
l'étranger (al. 4).

D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la délégation de compétence de l'art. 34 al.
2 LAMal), l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements
effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même disposition,
lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement
médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a pas urgence lorsque
l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est donc

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déterminant c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un
traitement à l'étranger. I1 faut que des raisons médicales s'opposent à un report du
traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).

Le «Règlement sur l’assurance obligatoire des soins » établi par la CONCORDIA
reprend le texte de l’art. 36 al.2 OAMal et précise en outre qu’en cas d’urgence, les
prestations ne peuvent être accordées que jusqu’au moment où le retour au domicile
ou le transfert dans un établissement hospitalier en Suisse peut être exigé
raisonnablement sous l’angle médical ( art. 11 al. 1).

L’art. 11 al. 3 précise que les prestations à l’étranger ne sont accordées que pour
des traitements appliqués dans le pays de séjour actuel et qu’aucune prestation ne
peut être revendiquée pour des transferts et traitements dans des pays tiers.

Cette restriction consistant à limiter les prestations aux traitements dans le pays de
résidence apparaît contraire à la volonté du législateur en cas d’urgence. En effet, il
ressort du Message précité que le catalogue des prestations couvertes par
l’assurance obligatoire a un caractère contraignant et exhaustif (FF 1992 I 105). Les
prestations désignées dans la loi représentent l’éventail minimum des prestations
que les caisses-maladie sont tenues d’allouer à leurs assurés. Si elles sont libres de
prévoir en outre d’autres prestations, elles ne peuvent à contrario pas les limiter (FF
I 115). Par conséquent, les prestations dues a l’étranger en cas d’urgence ne
peuvent être limitées au lieu de séjour actuel.

En dernier lieu, il convient de rappeler que toutes les prestations doivent être
efficaces (avoir un effet sur le plan général), appropriées (avoir l’effet recherché
dans le cas précis) et économiques (établir une juste relation entre le but visé et les
frais mis en œuvre) pour que leurs coûts soient pris en charge par l’assurance des
soins. Seule la conjonction de ces trois conditions doit en faire une condition à la
prise en charge.

Il s’agit dès lors de déterminer si le recourant aurait pu être opéré à temps en
Suisse, à partir du moment où l’indication chirurgicale a été posée au Cambodge.

a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les
références). Aussi n'existe-t-1l pas, en droit des assurances sociales, un principe

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selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).

b) L’indication chirurgicale a été donnée au Cambodge aussitôt après l’accident,
soit lorsque la fracture a été suturée. Une intervention consistant à réduire la
fracture aurait dû intervenir dans le délai de trois semaines au maximum. Les
médecins cambodgiens n'étaient toutefois ni compétents ni équipés pour
l’opération de réduction de la fracture et un retour en Suisse dans ce délai était
manifestement inapproprié vu l’état de santé du recourant qui souffrait également
de multiples contusions. A cet égard, lors des enquêtes, le Dr C a
déclaré qu’après un accident de moto, compte tenu des diverses autres contusions, il
apparaissait difficile d’effectuer un vol de près de 18 heures pour revenir en Suisse,
à moins de voyager couché et sous surveillance médicale.

Or, une évacuation sanitaire ne pouvait que difficilement être envisagée en raison
de la situation politique perturbée alléguée par le recourant, allégation qui n’a pas
été contestée.

Le recourant a dit avoir beaucoup souffert entre la date de l’accident et celle de
l’ostéosynthèse, son état s’aggravant, ce qui paraît hautement vraisemblable au vu
des renseignements médicaux, notamment le certificat du 29 octobre 2004 établi
par le Dr A

Au demeurant, lors du contrôle effectué le 12 juin au Cambodge, le médecin a
pronostiqué une opération dans un proche avenir pour enlever le fragment d’os. Les
médecins cambodgiens ainsi que le personnel de l’ambassade suisse à Bangkok,
avec qui le recourant avait pris contact, lui ont alors fortement conseillé de se
rendre en Thaïlande, le traitement approprié n’étant pas possible sur place vu, d’une
part, le manque de moyens et de compétence et, d’autre part, le recourant n’étant
pas en état de supporter un long voyage impliquant notamment la réservation de
plusieurs place (pour voyager couché) et une assistance médicale.

L’on relèvera ici que le recourant avait pris un billet de retour pour le 2 juillet, mais
que son état s’étant subitement aggravé, il a dû être transféré en Thaïlande et
consulter le Dr A au préalable.

Lorsque le recourant est arrivé à Bangkok, il était dans un état fébrile, son état
s’étant aggravé, le coude était enflé et douloureux, de sorte que le Dr A

a estimé qu’il convenait de l’opérer d’urgence pour éviter des complications (cf
certificat médical du 29 octobre 2004), attitude que les Drs C et
B ont reconnu, lors des enquêtes, qu’ils auraient également adoptée vu
l’urgence et les complications possibles en cas de report de l’intervention.

Ainsi, il apparaît que c’est sur place que l’opération a été décidée par le Dr
A au vu de l’urgence due à la dégradation de son état de santé. Ce n’est

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donc pas par choix que l’opération a été pratiquée en Thaïlande, mais bien par
nécessité soudaine, ce que le Dr B a admis lors des enquêtes.

En dernier lieu, l’opération pratiquée en Thaïlande a été effectuée selon les règles
de l’art, aux dires du Dr C , et son coût n’a pas été contesté par
l’intimée.

Dans ces conditions, il y a donc lieu d’admettre, vu l’urgence médicale, qu’un
retour en Suisse pour y subir l’ostéosynthèse n’eût pas été approprié et qu’il aurait
sensiblement aggravé le pronostic. Il incombe dès lors à l’intimée de prendre en
charge l’intégralité du traitement dispensé à l'Hôpital Bumrungrad (Thaïlande).

Le recours étant bien fondé, la décision sur opposition du 10 août 2004 est annulée
et le recourant est mis au bénéfice de la prise en charge totale des frais de traitement
en Thaïlande.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable;

Au fond :

2. L’admet;

3. Annule les décisions des 16 juin et 10 août 2004 ;

4. Condamne l’intimée à prendre en charge la totalité des frais de traitement de

Monsieur F en Thaïlande consécutivement à son accident du 4 juin
2003;

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans

laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier : La Présidente :
Walid BEN AMER Juliana BALDE
La secrétaire-juriste : Alexandra PAOLIELLO

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe

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