ge_gerichte · ATA/673/2000 · 2000-11-07 · fr

Résumé:
 Accouchement ambulatoire en clinique d'une dame qui a seulement une couverture d'assurance de base. En l'absence d'une couverture complémentaire portant sur les soins au tarif privé ou semi-privé, les soins prodigués par le gynécologue et le pédiatre, ainsi que les frais médicaux ne sont pas à la charge de l'assurance. L'assurance paie seulement l'accouchement ambulatoire sur la base d'un forfait convenu entre les HUG et la fédération genevoise des assureurs-maladie.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/599/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 7 novembre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame R. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. ASSURANCES 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/599/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame R. est assurée depuis le 1er août 1968 
auprès de la caisse-maladie X. (ci-après: X.). Elle 
bénéficie depuis le 1er janvier 1996 d'une couverture de 
base 
obligatoire 
"minima" 
et 
d'une 
couverture 
complémentaire "completa". Ces assurances ont pris fin le 
30 juin 1999. 
 
 
 
Mme R. s'est trouvée enceinte vers la fin de 
l'année 1997. 
 
2. 
Dans un courrier du 15 juillet 1998, par lequel 
elle proposait à Mme R. la conclusion d'une assurance 
pour son enfant à naître, X. a indiqué qu'il n'était pas 
possible de payer rétroactivement les primes pour un 
accouchement en clinique. X. verserait néanmoins à Mme R. 
le forfait de la salle commune de l'Hôpital cantonal de 
Genève, soit CHF 342.- par jour, la différence avec le 
tarif de la clinique étant à sa charge. Le courrier 
ajoutait: 
 
 
 
" - En cas d'accouchement ambulatoire en clinique, 
les frais seront pris en charge à 100%. 
 
 
 
" - 
Vous 
pouvez 
en 
tout 
temps 
ajouter 
une 
assurance complémentaire pour une couverture en clinique. 
Pour ce faire, il suffit d'en faire la demande et nous 
vous enverrons une demande de modification avec état de 
santé à remplir. " 
 
3. 
Le 6 août 1998, X. a reçu de Mme R. une demande de 
garantie, datée du 3 août, pour l'hospitalisation en vue 
de son accouchement à la Clinique Y. (ci-après: la 
Clinique), en chambre semi-privée et pour un forfait 
journalier de CHF 468.-. 
 
 
 
Cette demande a été refusée le jour même en raison 
d'une couverture d'assurance insuffisante. La décision a 
été communiquée par fax à la Clinique le 10 août 1998. 
 
4. 
Par un courrier du 17 août 1998, qui faisait suite 
à des entretiens téléphoniques, X. a indiqué à Mme R. 
qu'elle ne délivrait pas de garantie pour les traitements 
ambulatoires et que la Clinique ne lui demanderait en 
principe pas de dépôt. 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
5. 
Le 21 août 1998, Mme R. a donné naissance à un 
garçon à la Clinique, par un accouchement ambulatoire, 
après y avoir passé la nuit précédente. 
 
 
 
Le Dr T, spécialiste FMH en gynécologie et 
obstétrique 
et 
médecin 
de 
Mme 
R., 
a 
pratiqué 
l'accouchement. Le Dr G., spécialiste FMH en médecine des 
adolescents, des enfants et des nourrissons, a effectué 
une visite à la Clinique le même jour. 
 
6. 
Le 14 octobre 1998, Mme R. a adressé à X. les 
documents suivants: 
 
 
 
- une facture, par CHF 180.-, établie par le Dr 
G., portant sur le 21 août 1998 et indiquant " visite en 
clinique privée, tarif d'usage de l'AMG du 1.6.91, visite 
CHF 120.00, taxe de déplacement CHF 60.00 "; 
 
 
 
- une ordonnance et une facture de pharmacie 
correspondante, acquittée, par CHF 42.55. 
 
7. 
Par courrier du 7 décembre 1998, X. a prié Mme R. 
de faire modifier la facture du Dr G., car les suites de 
couches ne pouvaient se faire qu'à domicile dans le cas 
d'un accouchement ambulatoire. 
 
8. 
Le 13 janvier 1999, Mme R. a encore adressé à X. 
les documents suivants: 
 
 
 
- une facture, par CHF 1'700.-, établie par la 
Clinique, portant sur la période du 20 au 21 août 1998 et 
indiquant " forfait accouchement amb. (dito hcu) "; 
 
 
 
- une facture, par CHF 2'600.-, établie par le Dr 
T., 
portant 
sur 
le 
21 
août 
1998 
et 
indiquant 
" Accouchement en clinique après longue surveillance 
médicale. Soins et visite. Sortie le 21.08.98 ". 
 
9. 
X. n'a accepté de payer que la troisième facture, 
par CHF 1'700.-, au titre du forfait, convenu entre les 
Hôpitaux 
universitaires 
de 
Genève 
et 
la 
Fédération 
genevoise 
des 
assureurs-maladie, 
portant 
sur 
les 
accouchements ambulatoires. 
 
 
 
Dans une décision du 9 mars 1999, X. a expliqué à 
Mme R. qu'en l'absence d'une couverture complémentaire 
portant sur les soins au tarif privé ou semi-privé, les 
soins prodigués par les Drs T. et G., de même que les 


 
 - 4 - 
 
 
 
frais médicaux, n'étaient pas à sa charge. 
 
10. 
Mme R. a fait opposition à cette décision le 28 
mars 1999. 
 
11. 
Par décision sur opposition du 20 mai 1999, X. a 
maintenu sa décision. 
 
 
 
L'assurance 
obligatoire 
prenait 
en 
charge 
l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une 
institution 
de 
soins 
semi-hospitaliers 
ainsi 
que 
l'assistance d'un médecin et d'une sage-femme. Le tarif 
correspondant avait fait l'objet d'une convention, et 
aucun fournisseur de prestations n'avait, à Genève, fait 
acte 
de 
récusation 
et 
annoncé 
qu'il 
exigeait 
une 
rémunération plus élevée. La Clinique et les deux 
médecins devaient donc respecter le forfait de CHF 
1'700.- fixé par la convention pour les accouchements 
ambulatoires. 
 
12. 
Par acte du 17 juin 1999, remis au greffe du 
Tribunal administratif le 18 juin 1999, Mme R. a recouru 
contre cette décision. 
 
 
 
Elle avait rencontré des difficultés pour obtenir 
des informations précises lorsqu'elle avait cherché à 
connaître, dès le mois de janvier 1998, la couverture 
d'un accouchement ambulatoire. Avant le terme de sa 
grossesse, des employés de X. lui avaient toutefois 
assuré 
par 
téléphone 
qu'un 
accouchement 
ambulatoire 
serait remboursé sans restriction. Ces propos avaient été 
confirmés par un courrier dont elle n'était plus en 
possession. En refusant par la suite de prendre en charge 
tous 
les 
frais 
occasionnés 
par 
l'accouchement 
ambulatoire, X. s'était mise en contradiction avec ses 
déclarations. 
 
 
 
Mme R. estimait en outre avoir été mal renseignée 
par X., et se demandait comment les cliniques pouvaient 
facturer un forfait alors qu'un accouchement nécessitait 
la présence d'un gynécologue, d'un pédiatre et même 
souvent d'un anesthésiste, qui n'étaient pas payés par la 
clinique. 
 
13. 
X. s'est opposée au recours. 
 
 
 
Il était douteux que Mme R. ait envisagé un 
accouchement ambulatoire avant le refus de garantie du 6 
août 1998. Quant aux assurances données par téléphone 


 
 - 5 - 
 
 
 
puis par écrit, elles se rapportaient sans doute à un 
entretien téléphonique du 14 août, au cours duquel Mme R. 
avait affirmé avoir trouvé un arrangement avec la 
Clinique et demandait une confirmation de couverture, 
laquelle lui avait été refusée par courrier du 17 août. 
 
14. 
Mme R. a répliqué le 22 août 1999. Elle avait fait 
preuve de beaucoup de naïveté. Elle avait pris sa 
décision d'accoucher de manière ambulatoire avant janvier 
1998. Elle savait depuis la même époque que son assurance 
ne couvrirait pas l'hospitalisation en clinique. Mais 
elle désirait " à tout prix " à être accouchée par son 
médecin. 
 
 
 
Si elle avait demandé par la suite une garantie 
d'hospitalisation, sur le conseil du directeur financier 
de la Clinique, c'était pour le cas où l'accouchement 
présenterait des complications. 
 
 
 
Elle reprochait à X. de ne pas l'avoir mise en 
garde 
à 
propos 
des 
limites 
du 
remboursement 
des 
accouchements ambulatoires. 
 
15. 
X. a maintenu ses conclusions, par duplique du 22 
septembre 1999. 
 
16. 
Le 
juge 
délégué 
a 
interpellé 
la 
Fédération 
genevoise des assureurs-maladie. 
 
 
 
Par courrier du 30 novembre 1999, son président 
lui a indiqué que l'association genevoise des cliniques 
privées (ci-après: l'ACPG) et la fédération genevoise des 
assureurs-maladie (ci-après: la FGAM) avaient signé un 
protocole d'accord pour l'année 1997 afin de régler 
l'exercice des interventions en semi-hospitalisation, 
soit les celles durant moins de 24 heures, au nombre 
desquelles était compris l'accouchement ambulatoire. 
 
 
 
Ce protocole, auquel X. et la Clinique étaient 
parties, 
réglait 
l'utilisation 
de 
la 
salle 
d'intervention, celle d'un lit et la surveillance post-
opératoire, selon le tarif du catalogue des prestations 
hospitalières 
(CPH), 
" mais 
pas 
les 
honoraires 
médicaux ". 
 
 
 
Par courrier du 2 février 2000, la FGAM a encore 
précisé qu'en ce qui concernait toutes les interventions 
de semi-hospitalisation pratiquées dans une clinique 
privée du canton de Genève les actes médicaux et 


 
 - 6 - 
 
 
 
chirurgicaux étaient facturés conformément au tarif-cadre 
des prestations médicales pour soins ambulatoires aux 
assurés 
des 
caisses-maladie 
fixé 
par 
règlement, 
le 
matériel utilisé lors des interventions étant facturé en 
plus. 
 
 
 
Les prestations qui n'étaient pas mentionnées 
spécialement 
dans 
ledit 
tarif 
cadre 
devaient 
être 
calculées sur la base des taxes fixées pour celles avec 
lesquelles elles avaient le plus d'analogie du point de 
vue de la difficulté et de l'importance. 
 
17. 
Le juge délégué a entendu les parties ainsi que le 
Dr T. le 23 août 2000. 
 
 
 
Mme R. a confirmé qu'elle avait demandé à X. dès 
le mois de janvier 1998 l'étendue de la couverture en cas 
d'accouchement ambulatoire. Elle était déjà suivie par le 
Dr T.. Il était convenu, avec la clinique Y. et avec le 
Dr T. que celui-ci pratiquerait l'accouchement. Si des 
complications se présentaient, la clinique avait pris 
l'engagement de faire transporter Mme R. à l'hôpital, 
mais Mme R. était disposée à assumer les coût d'une 
hospitalisation de quelques jours à la clinique. 
 
 
 
La clinique n'avait toutefois pas informé Mme R. 
que seul le forfait de CHF 1'700.- qu'elle facturerait 
serait remboursé par sa caisse d'assurances. Elle avait 
toutefois précisé à Mme R. que le gynécologue et le 
pédiatre 
lui 
adresseraient 
des 
notes 
d'honoraires 
séparées. 
 
 
 
Mme R. n'avait pas discuté avec le Dr T. des 
honoraires qu'il facturerait, mais le Dr T. lui avait 
demandé quelle était sa couverture d'assurance. 
 
 
 
Le Dr G. n'avait aucunement informé Mme R. à 
propos de la prise en charge assécurologique de son 
intervention, par plus qu'il ne lui avait posé de 
questions sur sa couverture d'assurance. 
 
 
 
Si Mme R. avait complété, le 3 août 1998, une 
demande 
de 
garantie 
pour 
le 
cas 
d'hospitalisation, 
c'était sur la suggestion de la clinique et par simple 
formalité, la clinique l'ayant prévenue que son assurance 
refuserait vraisemblablement d'accorder la couverture. 
 
 
 
Pour X., Mme D. a confirmé que X. avait toujours 
été 
disposée 
à 
prendre 
en 
charge 
l'accouchement 


 
 - 7 - 
 
 
 
ambulatoire, mais au tarif usuel. Les collaboratrices 
avec lesquelles Mme R. avait pu s'entretenir ne lui 
avaient pas garanti autre chose. 
 
 
 
Délié du secret médical par Mme R. et entendu en 
qualité de témoin, le Dr T. a confirmé avoir pratiqué 
lui-même l'accouchement de Mme R. Sa facture, par 
CHF2'600.-, ne portait que sur son intervention, le suivi 
de la grossesse ayant fait l'objet d'une facturation 
séparée. 
 
 
 
Le Dr T. savait que Mme R. ne disposait que d'un 
couverture de base, et lui avait suggéré de négocier avec 
la clinique, ajoutant qu'il était disposé à pratiquer 
l'accouchement. 
 
 
 
Le Dr T. ignorait les tarifs et les conditions 
pratiquées par la clinique. Il avait par contre indiqué à 
Mme R. quel serait le montant de ses honoraires, tout en 
précisant qu'ils viendraient s'ajouter à la facture de la 
clinique. 
 
 
 
Le Dr T. travaillait à la clinique depuis 17 ans. 
Il avait pour habitude de laisser ses patientes discuter 
elles-mêmes 
les 
tarifs 
de 
la 
clinique 
avec 
cette 
dernière. 
Il 
pratiquait 
rarement 
les 
accouchements 
ambulatoires, et avait pour principe de ne jamais 
pratiquer les accouchements des assurées en assurance de 
base. Il avait fait une exception pour Mme R., et elle 
savait qu'elle pourrait devoir prendre en charge une 
partie des frais occasionnés par son intervention. Il 
ajoutait que ses honoraires étaient élevés en raison de 
la responsabilité élevée qu'il assumait. 
 
 
 
Mme R. a encore ajouté qu'elle se rappelait que le 
Dr T. lui avait indiqué une fourchette d'honoraires et 
qu'elle 
savait 
qu'en 
cas 
d'accouchement 
avec 
hospitalisation elle pourrait devoir prendre en charge 
ses honoraires, en plus de la différence entre la facture 
de la clinique et la couverture de X.. Elle pensait par 
contre pouvoir se fier aux indications de X. selon 
lesquelles 
elle 
serait 
entièrement 
couverte 
en 
cas 
d'accouchement ambulatoire. 
 
18. 
La cause a été gardée à juger. 
 
 
 
EN DROIT 
 


 
 - 8 - 
 
 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Les conditions générales d'assurance de X., dans 
leur édition de 1997, renvoient pour l'assurance de soins 
de base "minima" à la LAMal (art. 3). Quant à l'assurance 
complémentaire 
"completa", 
elle 
ne 
prévoit 
pas 
de 
prestation spécifique en cas de maternité, hormis une 
indemnité d'allaitement (art. 7). 
 
3. 
S'agissant de la couverture de l'accouchement 
ambulatoire, l'article 29 alinéa 2 let. b LAMal dispose 
que l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en 
cas d'accouchement, " l'accouchement à domicile, dans un 
hôpital 
ou 
dans 
une 
institution 
de 
soins 
semi-
hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin et d'une 
sage-femme ". 
 
 
 
S'agissant de l'étendue des coûts pris en charge, 
l'article 
41 
alinéa 
1 
LAMal 
ajoute 
qu'en 
cas 
de 
traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les 
coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de 
résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs. 
 
 
 
À teneur de l'article 43 alinéa 4 LAMal, les 
tarifs, soit les bases de calcul des rémunérations des 
fournisseurs de prestations, font l'objet de conventions 
entre ces derniers et les assureurs, ou sont arrêtés par 
l'autorité compétente. Les soins doivent être d'une 
qualité de haut niveau, tout en étant les plus avantageux 
possible. 
 
 
 
L'article 
44 
LAMal 
fait 
obligation 
aux 
fournisseurs de prestations de respecter les tarifs. Le 
fournisseur qui refuse de respecter le tarif doit 
l'annoncer à l'autorité compétente. Il perd le droit à la 
rémunération fixée selon la LAMal. En outre, si un assuré 
s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci 
doit d'abord l'en informer (article 44 alinéa 2 in fine 
LAMal). 
 
4. 
Les 
Hôpitaux 
universitaires 
genevois 
et 
la 
Fédération genevoise des assureurs-maladie ont conclu, le 
18 décembre 1997, une convention fixant les tarifs des 
traitements ambulatoires pour l'année 1998. 


 
 - 9 - 
 
 
 
 
 
 
L'article 3.1.11 dispose que : 
 
" Pour les accouchements ambulatoires pratiqués au sein 
des HUG, une taxe forfaitaire de 425 points est convenue, 
comprenant les prestations suivantes: 
 
 
a) utilisation de la salle d'accouchement; 
 
b) prestations de la sage-femme; 
 
c) analyses et autres examens; 
 
d) matériel; 
 
e) intervention éventuelle du médecin; 
 
f) contrôle du nouveau-né sain effectué par le pédiatre; 
 
g) autres frais à charge des assureurs-maladie. " 
 
 
 
Compte tenu d'une valeur du point fixée à CHF 4.-, 
le forfait ascende à CHF 4.- x 425, soit au total CHF 
1'700.-. 
 
 
 
Cette convention doit être, en l'absence d'accord 
spécifique entre cliniques privées et assureurs maladie, 
regardée comme le tarif applicable au sens de l'article 
41 alinéa 1 LAMal à l'époque de l'accouchement de Mme R.. 
 
5. 
En l'espèce, il n'est pas douteux que la facture, 
par CHF 1'700.-, adressée à Mme R. par la clinique 
correspondait au forfait prévu par le tarif-cadre. Son 
intitulé y fait d'ailleurs référence. 
 
 
 
Sans doute les prestations des Drs T. et G. 
pouvaient-elles être considérées comme une " intervention 
éventuelle du médecin ", respectivement un " contrôle du 
nouveau-né 
sain 
effectué 
par 
le 
pédiatre ". 
Elles 
devaient dans ce cas être comprises dans le forfait, et 
ne pouvaient être prises en charge séparément par X.. Il 
en serait a fortiori allé de même si l'on avait considéré 
ces prestations comme excédant la liste prévue par le 
forfait. 
 
 
 
X. était ainsi fondée à limiter ses prestations à 
la prise en charge du forfait, par CHF 1'700.-, facturé 
par la clinique. 
 
6. 
Il reste à examiner si X. a donné à Mme R. des 
assurances 
concernant 
la 
prise 
en 
charge 
de 
l'intervention des Drs G. et T. à l'occasion de son 
accouchement ambulatoire. 
 
 
 
Quand bien même l'administration et la juridiction 
administrative doivent établir les faits d'office, il 


 
 - 10 - 
 
 
 
n'en demeure pas moins que lorsque les preuves font 
défaut, la règle de l'article 8 CC est applicable par 
analogie. Pour les faits constitutifs d'un droit, le 
fardeau de la preuve incombe à celui qui entend se 
prévaloir de ce droit (ATF 112 Ib 67; ATA A. L. du 8 
février 1994; F. du 3 février 1988). À cet égard, le 
Tribunal de céans retiendra que Mme R. n'a pas démontré 
avoir reçu des assurances des collaboratrices de X.. Mme 
R. 
affirme 
en 
effet 
avoir 
égaré 
le 
courrier 
qui 
confirmait les promesses de X.. Mais surtout, les 
affirmations orales elles-mêmes, telles que rapportées 
par Mme R., eûssent-elles été prouvées, ne pouvaient pas 
être comprises par cette dernière comme incluant dans la 
couverture d'assurance les prestations des Drs G. et T.. 
 
 
 
En effet, Mme R. a admis, lors de la comparution 
personnelle des parties, avoir été informée par la 
clinique que des factures séparées lui parviendraient des 
Drs G. et T.. Le Dr T. avait par ailleurs indiqué à Mme 
R. que ses honoraires viendraient s'ajouter à ceux de la 
clinique, il avait présenté une estimation de ses 
honoraires, et il avait conseillé à sa patiente de 
négocier avec la clinique. Mme R. a encore expliqué dans 
sa réplique du 22 août 1999 qu'elle avait demandé la 
garantie 
de 
l'hospitalisation 
pour 
le 
cas 
où 
se 
présenterait une complication, avant d'ajouter, lors de 
son audition par le Tribunal de céans, qu'elle n'avait 
demandé la garantie que par pure formalité et sur conseil 
de la clinique, cette dernière lui ayant affirmé que son 
assurance refuserait d'assumer la couverture. Enfin, Mme 
R. a déclaré qu'elle était prête à assumer les éventuels 
coûts supplémentaires occasionnés par une hospitalisation 
en clinique. 
 
 
 
Il est donc douteux que la clinique se soit 
soustraite à son devoir d'information, et le Tribunal de 
céans s'est convaincu, au vu des éléments qui précèdent, 
que 
Mme 
R. 
a 
eu 
connaissance 
des 
coûts 
de 
son 
accouchement, et ne pouvait ignorer que l'intervention de 
son propre obstétricien et du pédiatre de son choix ne 
seraient pas couvertes par son assurance-maladie de base. 
 
7. 
Le recours sera donc rejeté. 
 
 
 
Vu la nature de la cause, aucun émolument ne sera 
perçu. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 


 
 - 11 - 
 
 
 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 17 juin 2000 par Madame R. contre la 
décision sur opposition de la X. organisation de santé du 
20 mai 1999; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
laisse les frais à hauteur de 
CHF 260.- à la charge de l'Etat; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame R. ainsi qu'à X. assurances et à l'Office fédéral 
des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, vice-président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 
Bovy, M. Paychère, juges, C. Mascotto, juge 
suppléant. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le vice-président : 
 
 
C. Goette 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 


 
 - 12 - 
 
 
 
 
 
 
 
Mme M. Oranci