ge_gerichte · ATAS/535/2007 · 2007-05-21 · de


REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3948/2006 ATAS/537/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 6
du 21 mai 2007

En la cause

HELSANA ASSURANCES SA, Service juridique romand sis recourant
chemin de la Colline 12, LAUSANNE

contre

OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE INVALIDITE, sis rue intimés
de Lyon 97, GENEVE

et

Enfant U , Soit pour elle ses parents, Madame
Le] et Monsieur U , domiciliés , GENEVE

Siégeant : Valérie MONTANEL, Présidente; Luis ARIAS et Teresa SOARES, Juges
assesseurs

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EN FAIT
L'enfant U (ci-après: l'assurée), est née le 2005 à 23h57 à la maternité
de Genève. Ses parents, soit Madame U et Monsieur U ,

l'ont assurée, notamment pour l'assurance de base, auprès d'HELSANA
ASSURANCES SA (ci-après: l'assureur maladie).

Le 28 décembre 2005 les parents de l'assurée ont déposé une demande de
prestations AI pour des mesures médicales auprès de l'OFFICE CANTONAL DE
L'ASSURANCE INVALIDITE (ci-après: OCAÏI) indiquant une infirmité
congénitale due à un syndrome de détresse respiratoire.

Sur demande de l'OCAI, le Dr A , endocrinologue, de "établissement
hospitalier", a rempli un rapport médical le 28 juillet 2006, complétant ainsi un
rapport du département de Pédiatrie, Service de Néonatologie et de Soins intensifs
du même jour. Il découle du rapport du Dr A qu'à l'accouchement,
l'intéressée s'est présentée en position de siège rendant ainsi une extraction et une
manœuvre de MAURICENE nécessaires. À la naissance, l'assurée était atteinte
d'une hypoxie et asphyxie périnatale, un arrêt cardio-respiratoire périnatal, une
dilatation pyélocalicielle gauche ainsi que d'une fracture de la clavicule gauche.
Selon ce médecin, l'état de santé de l'assurée relevait de deux infirmités
congénitales listées dans l'ordonnance concernant des infirmités congénitales du 9
décembre 1985 (ci-après: OIC), soit les chiffres 497 et 344. Des ultrasons
cérébraux, rénaux et de la hanche ont été pratiqués dans les jours qui ont suivi la
naissance. Pour l'anamnèse, il renvoyait à la feuille de naissance annexée. Il ressort
de celle-ci que l'assurée est née avec un indice d'adaptation immédiate et
réanimation (APGAR) de zéro sur dix. À cinq minutes de vie, il s'élevait à trois sur
dix, mais le score afférent à la respiration demeurait encore nul. Ce n'est qu'à dix
minutes de vie que l'indice totalisait huit sur dix, dont celui de la respiration qui
s'élevait à deux. Dès sa naissance, l'assurée a été directement prise en charge par les
pédiatres en raison de sa mauvaise adaptation. Le rapport du Service de
Néonatologie du même jour, confirme les diagnostics posés par le Dr
A . Il précise en outre qu'à l'accouchement, l'assurée présentait d'emblée
un arrêt cardio-respiratoire. Elle a dû être intubée et du sang a été aspiré; une
extubation immédiate s'en est suivie. L'activité cardiaque a été provoquée par une
ventilation de 30 secondes suivie d'un massage de 30 secondes. Le rythme
cardiaque initialement à 80/min s'est rapidement élevé à plus de 100 par minute.
Une voie veineuse périphérique a été installée et l'intéressée transférée à l'Unité des
soins intensifs "par manque de place en néonatologie". Par la suite, l'évolution a été
favorable. En effet, au lendemain de son admission, le 28 décembre 2005, l'assurée
est sortie de l'Unité des soins intensifs. Au niveau pulmonaire, le rapport de sortie
fait état d'une respiration à l'air ambiant et de l'absence d'un syndrome de détresse
respiratoire.

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Se fondant sur ces rapports médicaux, l'OCAI Genève a rendu un projet de décision
le 3 août 2006, refusant les mesures médicales requises au motif que les conditions
d'une prise en charge de mesures médicales découlant de l'OIC n'étaient pas
remplies.

Le 30 août 2006, l'assureur maladie a contesté le bien-fondé du projet de décision
cité. Selon lui, les rapports médicaux en question démontraient au contraire que les
conditions d'un syndrome de détresse respiratoire au sens de l'OIC 497 étaient
remplies. L'assureur maladie s'est notamment référé à la pratique administrative
consacrée aux chiffres 495 à 497.2 de la Circulaire de l'office fédéral des
assurances sociales concernant les mesures médicales de réadaptation de l'AI,
valable dès le 1” novembre 2005 (ci-après: CMRM).

Suite à l'opposition de l'assureur maladie, l'OCAI a requis l'avis du
Dr B , médecin du Service médical régional de la Suisse romande (ci-
après: SMR). Dans son avis rendu le 11 septembre 2006, ce dernier explique que le
problème respiratoire de l'assurée doit être analysé en deux temps. En salle
d'accouchement d'abord, l'extraction s'est avérée difficile dans le cadre d'une
souffrance fœtale aiguë. L'assurée est née en mort apparente avec un indice de
l'adaptation immédiate et réanimation (APGAR) de zéro. Une asphyxie natale
sévère a nécessité une ventilation au masque avec de l'oxygène et massage
cardiaque. Cependant, à dix minutes de vie, l'assurée a respiré de manière
spontanée sans aucune aide. Aux soins intensifs, la respiration a continué de
manière normale, sans le moindre signe de détresse respiratoire. À cet égard, le
rapport de l'Unité des soins intensifs du 28 juillet 2006 indique: "Pas de syndrome
de détresse respiratoire et respiration à l'air ambiant". Le médecin a conclu que la
situation de l'intéressée correspondait strictement au chiffre 497.1 de la CMRM car
la suite de traitement à l'Unité des soins intensifs ne correspondait pas à des
mesures médicales de nature respiratoire.

Par décision du 25 septembre 2006, notifiée à l'assurée et à l'assurance-maladie,
l'OCAI a confirmé le refus de prise en charge de mesures médicales afférentes au
problème respiratoire, motif pris que seule l'atteinte détectée dans les 72 heures de
vie nécessitant un traitement intensif en établissement hospitalier était pris en
charge. D'après le dossier médical, le status respiratoire était normal sans le
moindre signe de syndrome de détresse respiratoire.

L'assureur maladie a dès lors requis l'avis de son médecin-conseil, le Dr
C . Ce dernier a confirmé que sur la base du dossier de l'intéressée, les
conditions d'une prise en charge du problème respiratoire (OIC 497) étaient
remplies car une intubation, acte inhabituel, avait été nécessaire. De plus, l'enfant
avait été transférée à l'Unité des soins intensifs, lieu exceptionnel pour un nouveau-
né.

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Par acte du 25 octobre 2006, l'assureur maladie interjette un recours contre la
décision du 25 septembre 2006 devant le Tribunal de céans, concluant à la prise en
charge par l'OCAI des mesures médicales afférentes au problème respiratoire. Il fait
valoir qu'aux termes des chiffres 495ss et, singulièrement du chiffre 497.2 de la
CMRM, les frais d'intervention relatifs à l'hypoxie de l'intéressée survenue 72
heures suivant sa naissance, doivent être à la charge de l'AI. En effet, selon le
chiffre 497 de l'annexe à l'OIC est considérée infirmité congénitale le syndrome de
détresse respiratoire, étant précisé qu'il s'agit de "sévères troubles respiratoires
d'adaptation (par exemple asphyxie, syndrome de détresse respiratoire, apnée),
lorsqu'ils sont manifestes au cours des 72 premières heures de vie et qu'un
traitement intensif est nécessaire". Il explique qu'il faut entendre par "graves"
(sévères), la nécessité de mesures médicales spéciales (p.ex. le traitement dans
l'unité de soins intensifs d'une maternité ou d'une clinique infantile après
accouchement à l'hôpital). En outre, aux termes de ces chiffres, un traitement doit
être considéré comme intensif lorsque les frais normaux de séjour d'une accouchée
sont nettement dépassés, c'est-à-dire lorsque, p.ex., des mesures particulièrement
onéreuses telles que surveillance permanente par appareils, contrôles et soins
médicaux particulièrement fréquents, etc. sont nécessaires. Il allègue que les
conditions sont réunies dans le cas d'espèce comme l'attestent les rapports du Dr
A (diagnostic et référence expresse au chiffre 497 OIC) ainsi que celui
du Département de Pédiatrie, service de Néonatologie et de Soins intensifs (hypoxie
périnatale, intubation pour aspiration, ventilation durant 30 secondes, puis transfert
dans l'unité des soins intensifs par manque de place en néonatologie). De plus, le
montant de la facture pour l'hospitalisation aux soins intensifs de l'intéressée, soit
5"700 fr. dépasse largement les frais normaux liés à un accouchement, attestant
ainsi que des soins intensifs ont été prodigués.

Par courriers des 30 octobre et 6 novembre 2006 le Tribunal de céans a
communiqué cette écriture à l'intimé et à l'intéressée et fixé un délai à chacun d'eux
pour former leurs conclusions.

L'assurée n'a pas formé d'observations.

Dans sa réponse du 21 novembre 2006, l'intimé conclut au rejet du recours. L'office
se réfère au chiffre 497.1 de la CMRM selon lequel, l'asphyxie à la naissance peut
être prise en charge dans le cadre du chiffre 497 OIC lorsqu'elle atteint un degré de
gravité tel que la poursuite du traitement dans un service de néonatologie s'impose.
En revanche, si l'état du sujet se normalise suite à ce transfert et qu'aucun traitement
n'est plus nécessaire, on ne saurait parler d'un trouble d'adaptation respiratoire
sévère.

Par réplique du 22 décembre 2006, l'assureur maladie a persisté dans ses
conclusions. Il relève que son médecin-conseil ainsi que le Dr A qui

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avait expressément mentionné l'OIC 497 dans son rapport médical, abondaient
également dans ce sens.

L'assurée a renoncé à dupliquer.

Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales statuant
conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 2 LOJ en instance unique, sur les
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale
sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAÏT). Ledit Tribunal est en outre
compétent rationae loci en vertu de l'art. 58 de la LPGA, dès lors que l'intéressée et
l'intimé, sont sis, respectivement, domiciliée à Genève.

Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.
p pour Jug p

En outre, en sa qualité d'assureur maladie de l'intéressée, la recourante est
concernée par la décision querellée et a dès lors qualité pour agir (art. 59 LPGA).

Le 1° juillet 2006, est entrée en vigueur la novelle relative aux mesures de
simplification de la procédure dans l'assurance-invalidité, adoptée le 16 décembre
2005. Celle-ci a eu, notamment, pour effet de remplacer la procédure de
l'opposition par la procédure de préavis (art. 57a alinéa 1 LAIT), en rétablissant ainsi
la situation antérieure à l'introduction de la LPGA (cf. message du Conseil fédéral
du 4 mai 2005, FF 2005, p. 2899 et ss). L'art. 69 al. 1 LAIT, dans sa nouvelle teneur,
prévoit que les décisions des offices AI cantonaux peuvent faire directement l'objet
d'un recours devant le tribunal des assurances du canton de l'office qui a rendu la
décision.

En l'espèce, l'OCAI a communiqué à l'assureur maladie un projet de décision en
date du 3 août 2006, confirmé par décision du 25 septembre 2006, contre laquelle
ce dernier a interjeté recours devant le Tribunal de céans.

Déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable
(art. 56 et ss LPGA).

L'objet du litige consiste à déterminer si l'assurée souffre d'une infirmité
congénitale ouvrant droit à des mesures médicales de l'assurance-invalidité.

a) Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAIT, teneur en vigueur dès le 1° janvier 2003, les
assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités
congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. Selon l'art. 3 al. 2

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LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance
accomplie de l'enfant.

b) L'art. 13 al. 2 LAIT précise que le Conseil fédéral établira une liste des infirmités
congénitales pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise
en charge du traitement d'infirmités peu importantes. La liste des infirmités
congénitales prévue par cette disposition fait l'objet d'une ordonnance spéciale (art.
3 du règlement sur l'assurance-invalidité du 17 janvier 1961 - RAÏ). Selon cette
ordonnance, soit l'OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13
LAI les infirmités présentes à la naissante accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 1°*°
phrase OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 1° phrase
OIC).Le Département fédéral de l'intérieur peut également qualifier d'infirmités
congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités congénitales évidentes qui ne
figurent pas dans cette liste (art 1 al. 2 2°" phrase OIC).

c) Sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité
congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et
qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al.
3 OIC). Le droit à de telles mesures existe - contrairement au droit prévu par la
disposition générale de l'art. 12 LAI - indépendamment de la possibilité d'une future
réadaptation dans la vie professionnelle (art. 8 al. 2 LAT).

d) Le chiffre 497 de l'annexe à l'OIC qualifie d'infirmité congénitale le syndrome de
détresse respiratoire. Aux termes de ce chiffre, il s'agit de "sévères troubles
respiratoires d'adaptation (par exemple asphyxie, syndrome de détresse respiratoire,
apnée), lorsqu'ils sont manifestes au cours des 72 premières heures de vie et qu'un
traitement intensif est nécessaire".

Selon la pratique administrative, consacrée dans la CMRM, sont considérés comme
"graves" (sévères) les atteintes qui impliquent la nécessité de mesures spéciales
(p.ex. un traitement hospitalier après une naissance à domicile, le traitement dans
l'unité de soins intensifs d'une maternité ou d'une clinique infantile après un
accouchement à l'hôpital). Aux termes de ces chiffres, un traitement est considéré
comme intensif lorsque des frais normaux de séjour d'une accouchée sont nettement
dépassés, c'est-à-dire lorsque, p.ex., des mesures particulièrement onéreuses telles
que la surveillance permanente par appareils, contrôles et soins médicaux
particulièrement fréquents, etc., sont nécessaires. Il y est également précisé que le
transfert à titre préventif dans une division hospitalière de néonatologie sans que
ces mesures coûteuses n'aient été nécessaires ne suffit pas à justifier une infirmité
congénitale (cf. note marginale 495, 497 - 499 1/05 de la CMRM).

Cette circulaire précise en outre que l'asphyxie à la naissance peut être prise en
charge dans le cadre du ch. 497 OIC lorsqu'elle atteint un degré de gravité tel que la
poursuite du traitement dans un service de néonatologie est nécessaire. En

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revanche, si l'état du sujet se normalise suite à ce transfert et qu'aucun traitement
n'est plus nécessaire, on ne saurait parler d'un trouble d'adaptation respiratoire
sévère (497. 1 CMRM).

Toujours à teneur de cette même circulaire (497.2 CMRM), les insuffisances
respiratoires du nouveau-né (hypoxie) recouvrent tous les syndromes de détresse
respiratoire du nouveau-né qui nécessitent un traitement particulier dans un service
de néonatologie, pour autant qu'ils surviennent au cours des 72 premières heures de
la vie.

La CMRM semble ainsi poser des exigences différentes selon qu'il s'agit d'une
asphyxie à la naissance ou d'une hypoxie. Il n'y a pas lieu ici de se pencher sur la
question de savoir si les exigences sont plus strictes pour l'hypoxie que pour
l'asphyxie à la naissance dès lors que, d'une part, l'assurée était atteinte des deux
diagnostics et que, d'autre part, les deux atteintes exigent qu'un traitement soit
effectué en néonatologie, soit dans un service spécialisé dans une prise en charge
aux nouveau-nés. Cela est d'ailleurs confirmé par les notes marginales afférentes
aux chiffres 495, 497-499 de l'OIC, qui évoquent expressément qu'un transfert à
titre préventif dans une division hospitalière de néonatologie ne suffit pas pour
justifier une infirmité congénitale.

A ce propos, il sied de relever que les instructions de l'administration, en particulier
de l'autorité de surveillance, ont valeur de simple ordonnance administrative; elles
ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de vue de
l'administration sur l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation
contraignante de celles-ci. Le juge des assurances sociales n'est pas lié par les
ordonnances administratives. Il ne doit en tenir compte que dans la mesure où elles
permettent une application correcte des dispositions légales dans un cas d'espèce. Il
doit en revanche s'en écarter lorsqu'elles établissent des normes qui ne sont pas
conformes aux règles légales applicables (ATF 129 V 205 consid. 3.2, 127 V 61
consid. 3a, 126 V 68 consid. 4b, 427 consid. 5a et les références).

Or, la pratique discutée ne prête pas le flanc à la critique. Il sied de rappeler que les
mesures médicales ne sont prises en charge qu'en présence d'une infirmité
(congénitale), ce qui à son tour, présuppose une atteinte d'une certaine durée.
L'exigence d'un état du nouveau-né nécessitant des soins continus au-delà de sa
sortie de la salle d'accouchement relève du même ordre d'idées. En conséquence, la
pratique litigieuse selon laquelle un traitement est encore nécessaire en
néonatologie apparaît conforme à la loi.

De l'avis la recourante, les complications néonatales de l'assurée doivent être prises
en charge car l'atteinte sévère s'est manifestée dans les 72 heures dès la naissance,
une intubation a été nécessaire, l'intéressée a été transférée aux soins intensifs et les
frais de séjour dépassent largement les frais habituels d'une accouchée.

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Le Tribunal de céans retiendra au préalable que l'intéressée présentait des atteintes
en la forme d'une asphyxie et/ou d'une hypoxie. A sa naissance, son état de santé
était on ne peut plus grave. Née en mort apparente, son score APGAR était nul. Au
moment de la naissance, tous les rapports médicaux font état d'un syndrome de
détresse respiratoire. Une intubation - acte inhabituel dans le cadre d'un
accouchement - a été nécessaire pour réanimer l'intéressée. Bien qu'à dix minutes
de sa vie, elle totalise un score APGAR de huit sur dix, les médecins ont préconisé
un transfert en néonatologie. En raison d'un manque de place dans ledit service,
l'assurée a été accueillie à l'Unité des soins intensifs.

Il est ainsi incontesté que l'état de santé initial de l'intéressée était grave. Or, comme
mentionné ci-dessus, la pratique administrative exige au surplus un traitement en
néonatologie.

En l'occurrence, il ressort du dossier médical de l'intéressée que son état respiratoire
n'était pas véritablement critique immédiatement avant le transfert à l'Unité de soins
intensifs. Ce transfert poursuivait ainsi principalement un but préventif. Il s'agissait
d'assurer une surveillance accrue pour pouvoir dispenser, le cas échéant, des soins
continus, voire intensifs. Or, les rapports médicaux de l'Unité des soins intensifs ne
font pas état de tels traitements. Ils confirment au contraire que l'état de santé n'a
nécessité aucune mesure spéciale: "respiration à l'air ambiant, pas de syndrome de
détresse respiratoire" raison probablement pour laquelle le séjour dans l'Unité citée
n'a duré qu'un jour. À cet égard, le critère économique (mesures particulièrement
onéreuses, facture de 5'700 fr.) n'est pas susceptible - à lui seul - de changer
l'appréciation du cas.

Le recours, mal fondé, est dès lors rejeté.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Le déclare recevable.

Au fond :
2. Le rejette.
3. L'émolument, fixé à 500 fr., est mis à la charge de HELSANA ASSURANCES SA.

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17

juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La présidente

Nancy BISIN Valérie MONTANI

La secrétaire-juriste :

Marta TRIGO TRINDADE
LAURIN

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
des assurances sociales par le greffe le

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