ge_gerichte · ATAS/84/2010 · 2010-01-28 · fr


Siégeant : Doris WANGELER, Présidente. 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/3411/2006 
ATAS/84/2010 
ORDONNANCE D’EXPERTISE 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
du 28 janvier 2010 
 Chambre 1 
 
En la cause 
Y__________ SA, domiciliée Genève, comparant avec élection de 
domicile en l'étude de Maître ROULET Jacques 
recourante 
 
contre 
 
SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise bd de Grancy 39, 1001 
LAUSANNE 
intimée 
 
et 
 
Monsieur M__________, domicilié au LIGNON 
appelé en 
cause 


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EN FAIT 
1. Monsieur M__________ (ci-après l'appelé en cause), né en 1962, au bénéfice d'une 
rente d'invalidité, est assuré auprès de SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-
après la caisse) depuis le 1er janvier 1996, au titre de l'assurance obligatoire des 
soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal). 
2. Depuis 2003, l'appelé en cause a régulièrement fait appel aux services de 
Y_________ SA (ci-après la recourante) pour des injections de Pethidine, en raison 
de migraines de tension. 
3. La recourante a ainsi établi entre le 18 mars 2005 et le 14 mai 2006, 113 factures 
pour un montant total de 196'298 fr. 65. Ces factures ont été adressées à la caisse 
pour remboursement. 
4. Par courrier du 24 août 2005, la caisse a informé la recourante qu'elle refusait de 
prendre en charge ces factures, au motif que certains de ses médecins n'étaient pas 
habilités à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, que les 
interventions quotidiennes jusqu'à cinq fois dans la même journée ne remplissaient 
pas les conditions prévues à l'art. 32 LAMal et que l'indemnité forfaitaire de 
déplacement en cas d'urgence n'était pas prévue pour un service d'urgence. 
5. Par décision du 18 mai 2006, notifiée à la recourante et communiquée en copie à 
l'appelé en cause, la caisse a confirmé sa position. 
6. Par décision du 15 août 2006, la caisse a rejeté l'opposition formée par la recourante 
le 16 juin 2006. 
7. La recourante, représentée par Maître Jacques ROULET, a interjeté recours le 18 
septembre 2006, agissant par ailleurs en qualité de cessionnaire de l'appelé en 
cause. Elle souligne que personne ne prend en charge ce patient, raison pour 
laquelle il continue à faire appel à elle. 
8. Dans sa réponse du 31 octobre 2006, la caisse a conclu, préalablement à l'audition 
du Dr A__________, médecin conseil de SWICA et, au fond au rejet du recours. 
9. Le Dr A__________ a été entendu par le Tribunal de céans le 30 janvier 2007. Il 
explique que la Pethidine est un antalgique qui a un effet rapide contre la douleur. Il 
peut être utilisé en lieu et place de la morphine avec un effet similaire. Il a des 
effets secondaires (nausées et constipation). Il conduit à une dépendance physique 
et psychique en cas d'utilisation répétée, relativement rapidement. Si la personne 
doit cesser brutalement la prise de ce médicament, elle souffrira d'agitation, de 
mouvements incontrôlables, de sueurs. Pour un sevrage on peut remplacer la 


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Pethidine par la Méthadone qui est un opiacée per oral, ce qui constitue un grand 
avantage. L'efficacité est la même mais il n'y a pas le "flash" créé par l'injection de 
Pethidine. On peut alors soit maintenir la Methadone à un seuil le plus tolérable 
possible, soit la diminuer progressivement sur un temps déterminé à négocier avec 
le patient. Il va de soi qu'il est illusoire de vouloir sevrer quelqu'un s'il n'y voit pas 
son intérêt. Selon le Dr A__________, l'injection de Pethidine ne peut constituer 
qu'un acte unique effectué en urgence lors de céphalées apparaissant brutalement 
sans antécédent. Il précise que si un patient venait le consulter, il refuserait de lui 
accorder des injections de Pethidine sans projet précis, comptant sur la 
collaboration des confrères et la coordination du médecin cantonal. 
Lors de la comparution personnelle des parties qui s'est tenue le même jour, la 
recourante a indiqué qu'à Genève, sur une population de 440 000 habitants, seuls un 
à deux cas du genre de l'appelé en cause se présentaient. Il s'agit de personnes qui 
ne souhaitent pas s'investir d'une façon trop approfondie avec un thérapeute, raison 
pour laquelle elles préfèrent s'adresser aux médecins de la recourante. 
10. Par ordonnance du 9 février 2007, le Tribunal de céans a ordonné l'appel en cause 
de Monsieur M__________. 
11. Une nouvelle audition des parties s'est tenue le 13 mars 2007, étant précisé que 
l'appelé en cause a fait défaut. Il a toutefois délié du secret médical le Dr 
B__________, médecin répondant de la recourante. Celui-ci a ainsi été en mesure 
de décrire sa situation. Il a insisté sur le fait que la recourante reste seule à 
disposition dans des cas de ce genre, de nombreux médecins ne souhaitant pas s'en 
occuper. Si on ne prescrivait pas de Pethidine à l'assuré, on pourrait craindre une 
décompensation qui pourrait donner lieu à un drame. Le Dr B__________ ne voit 
pas en l'état dans quel cadre l'appelé en cause pourrait suivre une psychothérapie. 
12. Par courrier du 5 avril 2007, la recourante a produit l'enregistrement d'une 
conversation téléphonique s'étant déroulée le 25 octobre 2006 entre Monsieur 
N__________, ancien directeur de la caisse, et Madame O__________, secrétaire 
générale de la recourante. 
13. Le même jour, la caisse a produit divers documents. 
14. Le 17 avril 2007, la caisse a communiqué au Tribunal de céans un avis du Dr 
D__________, ancien médecin cantonal du canton de Vaud, daté du 16 avril 2007, 
selon lequel les prises en charge impliquant des visites à domicile durant une année 
pour des injections quotidiennes ou pluriquotidiennes de Pethidine n'ont pas le 
caractère efficace, économique et approprié au sens de la LAMal. 


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15. Le 22 mai 2007, la recourante a produit la décision rendue par le Tribunal arbitral 
des assurances le 26 mars 2007 en la cause A. c/ S. M. 
16. Le 7 juin 2007, la caisse s'est déterminée sur la teneur de la conversation 
téléphonique du 25 octobre 2006 entre Madame O__________ et Monsieur 
N__________. Elle informe le Tribunal de céans de ce que l'appelé en cause s'est 
plaint qu'un médecin de la recourante avait procédé à des photocopies illégales de 
sa signature. Elle conclut à la production du dossier ouvert devant la commission de 
surveillance des professions de la santé et à l'audition du Dr E__________, 
président du groupe genevois des praticiens en médecine de l'addiction (GPMA). 
17. Le 8 juin 2007, la recourante a fait savoir au Tribunal de céans qu'elle s'opposait à 
la demande d'audition du Dr E__________, au motif que celui-ci ne serait pas 
concerné par les faits de la cause. Elle sollicite par ailleurs du Tribunal de céans 
qu'il écarte du dossier les observations formulées par la caisse dans son courrier du 
17 avril 2007, ces observations ayant été formulées en-dehors du délai à elle 
imparti. 
18. Par courrier du 7 septembre 2007, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il 
avait décidé d'ordonner une expertise et prié celles-ci de lui indiquer quelles étaient 
les questions qu'elles souhaitaient voir poser à l'expert. Il leur a également demandé 
de suggérer le nom d'un expert exerçant de préférence dans un autre canton que 
Genève ou Vaud. 
19. La recourante s'est déterminée le 3 octobre 2007 et a proposé que la mission 
d'expertise soit confiée au Dr F__________ ou au Prof. G__________. La caisse a 
quant à elle répondu le 4 octobre 2007 et a indiqué les noms de médecins suivants : 
Drs H__________, I__________, J__________, K__________ et L__________. 
20. Les médecins n'exerçant ni à Genève ni dans le canton de Vaud ont été approchés. 
Seul le Dr H__________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie à 
Fribourg, a accepté la mission d'expertise. 
21. Par ordonnance du 30 novembre 2007, le Tribunal de céans a mandaté celui-ci afin 
qu'il l'éclaire sur le caractère efficace, approprié et économique des soins prodigués 
par la recourante à l'appelé en cause. 
22. Un rapport d'expertise a été ainsi établi par le Dr H__________ le 23 avril 2008, 
étant précisé que le médecin n'a eu qu'un bref contact téléphonique début mars 2008 
avec l'appelé en cause ; celui a en effet informé le médecin qu'il ne viendrait pas à 
la convocation expliquant qu'il souffrait de troubles anxieux sévères qui 
l'empêchaient de sortir de chez lui. 


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Le Dr H__________ a retenu le diagnostic de trouble psychique de type anxieux, 
précisant qu'il s'agit d'une forme sévère de troubles anxieux qui peut aller jusqu'à 
l'empêcher de sortir de chez lui car une crise anxieuse est redoutée à chaque instant. 
Ces situations sont dramatiques puisque les patients se marginalisent parfois 
gravement. Par ailleurs le patient souffre d'une dépendance aux opiacés 
(morphinique). Il a développé une tolérance majeure et ne peut se passer de 
l'administration répétée de médication opiacée (Pethidine en l'occurrence) sinon il y 
a apparition de symptômes de manque. Il apparaît que la Pethidine lui fut 
administrée depuis 2002 déjà. 
L'expert a expliqué que la Pethidine avait un potentiel de dépendance très élevé 
comparable à la morphine ou l'héroïne. Selon lui, la dépendance a dû s'installer 
rapidement comme cela est souvent le cas quand il y a une consommation de doses 
progressives et fréquentes d'opiacés. Trois éléments ont pu favoriser l'installation de 
cette dépendance : la persistance de la douleur, la fragilité psychique et le contexte 
socio-familial précaire. 
A la question de savoir si le traitement d'injections à la Pethidine était ou non 
adéquat dans le cas de l'appelé en cause, le Dr H__________ a indiqué qu'il n'était 
pas spécialiste en neurologie et qu'il lui était dès lors difficile d'expliquer le 
traitement approprié pour les céphalées dont souffrait l'intéressé et qui auraient 
justifié le traitement opiacé. 
Il a toutefois précisé qu'en cas de dépendance avérée à la Pethidine, il existait 
d'autres moyens pour traiter à la fois les céphalées, mais également le syndrome de 
dépendance dans lequel s'est retrouvé le patient. Du reste, plusieurs fois mais en 
vain, le patient a été à juste titre, invité à envisager un traitement de substitution par 
de la méthadone ou peut-être par d'autres agents de substitution comme la 
buprénorphine, voire de la morphine. Ces agents ont tous l'avantage d'avoir une 
durée d'action plus longue, sauf la morphine, et donc d'éviter des fastidieuses prises 
répétées durant la journée et la nuit. Il ajoute que l'injection répétée de Pethidine par 
une structure d'urgence n'a pas de sens du point de vue addictologique. Un service 
d'urgences n'est donc pas la structure appropriée pour le traitement au long cours de 
patients dépendants aux opiacés. 
Selon l'expert, les soins prodigués à l'appelé en cause ne sont efficaces que pour une 
durée limitée (quelques heures). Ils ne sont pas adéquats dans la mesure où seule 
une structure adaptée en addictologie pourrait faire face à la complexité de ce cas. 
Ils ne sont pas économiques dans la mesure où les interventions en urgence sont 
trop coûteuses. Il reconnait cependant que pour permettre la prise en charge du cas 
par une structure spécialisée en addictologie, le patient doit donner son 
consentement. 


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Invité à dire si la situation de l'appelé en cause pouvait être qualifiée de "bas seuil", 
l'expert a répondu par la négative. Il explique en effet que cette notion fait référence 
à la mise en place d'une structure acceptant des individus dont la motivation au 
traitement est très faible ou fluctuante. Cette motivation peut parfois se limiter à 
recevoir des soins de base ainsi que des traitements médicamenteux assurant des 
conditions de survie plus favorables. Les offres "bas seuil" actuellement typiques 
sont les programmes de prescription d'héroïne, qui permettent aux toxicomanes de 
s'injecter plusieurs fois par jour de l'héroïne dans des structures adaptées assurant 
ainsi une sécurité et des conditions d'hygiène plus favorables que la rue. Aussi 
l'administration répétée de Pethidine par une structure d'urgences ne peut-elle être 
considérée comme une offre "bas seuil". Il ajoute que l'entourage professionnel de 
structures spécialisées est composé d'intervenants formés en addictologie, en 
prévention, et surtout dans le traitement de dépendance aux drogues, ce qui assure 
une meilleure adhésion des patients aux traitements et un soutien thérapeutique plus 
solide. 
Il considère que les soins apportés à l'appelé en cause ne peuvent pas être qualifiés 
de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs", dans la mesure où ces soins 
auraient dû être apportés par une institution spécialisée. La menace d'un manque 
opiacé (quasiment jamais fatal) ou des menaces suicidaires si le patient n'est pas 
fourni en Pethidine, ne constituent pas des raisons pour poursuivre des soins par un 
service d'urgences. 
Un médecin urgentiste doit intervenir, dans une situation telle que celle de l'appelé 
en cause, qui souffre de manque et de douleurs, mais une fois l'administration de 
Pethidine effectuée le patient doit être référé ailleurs. Un urgentiste à moyen ou 
long terme, n'est pas en mesure de faire face à la problématique de l'aide aux 
toxicomanes qui est compliquée, quand elle se double de la présence de symptômes 
psychiques, symptômes de manque et symptômes douloureux. Les professionnels 
en psychiatrie ont quant à eux l'habitude de faire face à des patients menaçant de se 
suicider et souffrant de manque. Il aurait dès lors été utile d'activer puis de mettre 
en place un réseau médico-social pour déterminer des stratégies plus adaptées que 
celles d'interventions régulières en urgence pour ce patient. Une hospitalisation 
aurait été une option parmi d'autres si elle avait pu se faire après avoir noué une 
alliance thérapeutique suffisante avec le patient, ce qui n'a pas été le cas. Une 
hospitalisation non-volontaire aurait pu être indiquée non pas pour les problèmes de 
dépendance, mais pour des menaces suicidaires répétées. Il n'est toutefois pas 
possible de savoir si une hospitalisation aurait pu ou non modifier la situation à 
moyen ou long terme, une hospitalisation pouvant être le début d'un processus 
thérapeutique, mais n'est qu'une composante de la trajectoire de soin du patient dans 
une prise en charge au long cours. 


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Si la recourante avait refusé d'apporter de l'aide à l'appelé en cause et de répondre à 
ses appels, les risques auraient été minimes. Les symptômes de manque sont 
généralement sans conséquence vitale même chez les patients sévèrement 
dépendants. De plus une médication soulageant les douleurs et les crampes sont 
faciles à prescrire. En revanche les menaces suicidaires sont plus difficiles à 
apprécier. 
23. Le rapport d'expertise a été communiqué aux parties et un délai leur a été accordé 
pour détermination. 
24. Le 17 octobre 2008, la recourante a relevé que l'expert sur lequel le choix s'est 
finalement porté avait été proposé par l'intimée, que le rapport d'expertise s'avère 
extrêmement lacunaire et que les réponses données ne constituent le plus souvent 
que des réponses de principe, l'expert n'ayant pas été en mesure de voir l'appelé en 
cause. La recourante reproche également à l'expert d'avoir ignoré que l'appelé en 
cause était aussi suivi par des médecins traitants et que diverses mesures avaient été 
tentées. 
La recourante a produit un rapport détaillé établi par le Dr B__________, afin de 
démontrer, notamment, la très grande complexité du cas de l'appelé en cause, mais 
aussi et surtout le fait qu'elle avait collaboré étroitement avec les médecins traitants 
et avec l'entier du réseau sanitaire genevois pour tenter de trouver d'autres solutions, 
et cela en pleine connaissance de l'intimée. 
La recourante considère que l'art. 32 LAMal ne peut s'appliquer sans autre à un cas 
comme celui de l'appelé en cause. 
25. L'intimée a fait part de ses observations le 16 octobre 2008. Elle constate que les 
conclusions de l'expertise sont les mêmes que celles de son médecin-conseil, à 
savoir que le traitement dispensé à l'appelé en cause par la recourante ne remplissait 
pas les conditions posées par l'art. 32 LAMal, étant ajouté qu'il convient d'accorder 
au rapport d'expertise pleine valeur probante. L'intimée maintient dès lors ses 
conclusions. 
26. Le Tribunal de céans a ordonné la comparution personnelle des parties le 28 avril 
2009. L'appelé en cause a fait défaut. 
S'agissant de l'éventualité de mandater un nouvel expert, la recourante a proposé le 
nom de trois médecins qui lui paraissaient particulièrement adéquats, soit les Drs 
P_________, Q_________ et R_________. L'intimée quant à elle a relevé que "un 
médecin genevois sera moins indépendant qu'un médecin issu d'un autre canton, 
des questions politiques pouvant se poser". 


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27. Par courrier du 16 juin 2009, le Tribunal de céans a informé les parties qu'il 
entendait ordonner une nouvelle expertise laquelle serait confiée au Dr 
Q_________. 
28. Le 19 juin 2009, la caisse a indiqué qu'elle n'avait pas de questions supplémentaires 
à poser. Elle a par ailleurs répété que le choix d'un médecin genevois comme expert 
ne garantissait pas, selon elle, l'indépendance et l'impartialité de l'expertise. 
Les autres parties ne se sont pas manifestées. 
29. Par ordonnance du 24 juillet 2009, le Tribunal de céans a confié le mandat 
d'expertiser l'assuré au Dr Q_________. 
30. Par courrier du 12 novembre 2009, celui-ci, constatant que le dossier portait sur un 
cas d'addiction, ce qu'il n'avait pas compris lorsque la mission lui avait été 
proposée, a considéré qu'il n'avait pas la formation adéquate et a renoncé à effectuer 
l'expertise. 
31. Les parties en ont été informées. 
32. L'assuré, par téléphone, a expliqué qu'il ne faisait plus appel à Y__________ depuis 
quatre ans, et qu'il ne prenait plus de Pethidine depuis deux ans. Il a précisé que la 
raison des douleurs névralgiques dont il souffrait avait été trouvée, soit une racine 
dentaire mal soignée (cf. note d'entretien téléphonique du 16 novembre 2009). 
33. Le 27 novembre 2009, la recourante a déclaré qu'elle ne s'opposait pas sur le 
principe à ce que l'expertise soit confiée à un médecin intervenant dans le cadre des 
Hôpitaux Universitaires de Genève, tout en suggérant que le service le plus 
approprié paraîtrait être celui de la psychiatrie de liaison et d'intervention de crise. 
34. Le même jour, l'intimée a communiqué au Tribunal de céans un courrier du 
Professeur S_________ du Service de psychiatrie communautaire du Centre 
Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), daté du 25 novembre 2009, et aux 
termes duquel le Professeur T_________ du Centre d'expertise du Département de 
psychiatrie du CHUV serait susceptible d'accepter la proposition de mandat qui 
pourrait être effectué par le Docteur U_________, médecin associé et lui-même. 
35. Interrogé directement par le Tribunal de céans, le Professeur S_________ a 
expliqué le 5 janvier 2010 que "le Centre d'expertises du Département de 
psychiatrie du CHUV est la plus haute autorité de psychiatrie légale du Canton de 
Vaud. Les deux experts proposés en sont respectivement le directeur et son 
médecin associé et supervisent habituellement les expertises dans tous les domaines 


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de la psychiatrie. Ils sont à même de mobiliser l'avis de spécialistes du Département 
ou externes lorsqu'ils l'estiment nécessaire." 
EN DROIT 
1. Le litige porte sur la prise en charge par l'intimée d'un traitement de Pethidine 
dispensé par la recourante à l'appelé en cause de mars 2005 à mai 2006 pour un 
montant de 196'298 fr. 65. 
2. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un 
médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne 
peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres 
coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. 
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques. 
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 
LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le 
résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la 
plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 
165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). 
La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). 
Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 
3. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité 
de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent 
l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à 
des prestations, l'administration ou le juge a besoin de documents que le médecin 
doit lui fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance 


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d'autant plus grande dans ce contexte. Lors de l'évaluation de l'invalidité, la tâche 
du médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans 
quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, 
les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux 
on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261, consid. 4, et la 
jurisprudence citée). 
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en 
procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif, 
l'administration ou le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des 
règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse de celles-
ci. Le juge doit examiner de manière objective tous les documents à disposition, 
quelle qu'en soit la provenance, puis décider si ceux-ci permettent de porter un 
jugement valable sur le droit litigieux (ATFA non publié du 21 mars 2006, 
I 247/05, consid. 1.2). 
En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant 
c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le 
rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération 
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine 
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation 
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient 
dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante 
n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme 
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 
consid. 1c et les références). 
Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une 
expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses 
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects 
médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison 
de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, 
ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de 
manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions 
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de 
l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des 
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire 
sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et 
les références). 
Il convient également de rappeler que, pour ce qui concerne la valeur probante des 
rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait 


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que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, 
à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce 
dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus de poids aux constatations faites par un 
spécialiste qu'à l'appréciation de l'incapacité de travail par le médecin de famille 
(ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et les références, RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 
consid. 2). 
4. En l'espèce, l'intimée a refusé de rembourser les factures de la recourante, au motif 
principalement que les conditions de l'art. 32 LAMal n'avaient pas été respectées. 
La recourante soulève quant à elle la question des limites d'application de cette 
disposition légale. 
5. Il s'agit dès lors de déterminer si les soins prodigués par la recourante à l'appelé en 
cause respectent les conditions de l'art. 32 LAMal, à savoir s'ils sont efficaces, 
appropriés et économiques. 
6. Dans son rapport d'expertise établi le 23 avril 2008, Dr H__________ a indiqué que 
ces soins n'étaient efficaces que pour une durée limitée de quelques heures, qu'ils 
n'étaient pas adéquats dans la mesure où seule une structure adaptée en addictologie 
pourrait faire face à la complexité de ce cas, et qu'ils n'étaient pas économiques 
dans la mesure où les interventions en urgence sont trop coûteuses. Force est de 
constater que ces conclusions ne sont pas motivées. S'agissant en particulier du 
caractère adéquat, elles n'ont même aucun sens puisque l'expert explique que seuls 
des médecins exerçant dans le cadre d'une structure adaptée en addictologie 
pourraient prodiguer à l'appelé en cause les soins adéquats mais qu'en l'espèce, une 
telle intervention est impossible du fait que pour être mis en œuvre le patient doit 
donner son consentement. 
Il y a par ailleurs lieu de rappeler que le Dr H__________ n'a pas pu voir l'appelé 
en cause. Celui-ci l'a en effet informé lors d'un bref contact téléphonique début 
mars 2008 qu'il ne viendrait pas à la consultation en raison précisément des troubles 
dont il souffre. Le fait de n'avoir pas pu examiner l'appelé en cause fait que l'expert 
s'est nécessairement borné à des considérations d'ordre général. 
Le Tribunal de céans ne saurait considérer dans ces conditions que le rapport 
d'expertise ait valeur probante. Il se justifie dès lors de mandater un nouvel expert 
qui aura pour tâche de répondre aux questions déjà posées au Dr H__________, la 
cause n'étant toujours pas en état d'être jugée. 
L'expertise sera confiée aux Professeur T_________ et Docteur U_________, 
respectivement Directeur et médecin associé du Centre d'expertises du Département 
de psychiatrie du CHUV. Ils auront pour mission d'éclairer le Tribunal de céans sur 


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le caractère efficace, approprié et économique des soins prodigués par la recourante 
à l'appelé en cause. Ils s'efforceront de voir l'appelé en cause, le cas échéant en se 
rendant au domicile de celui-ci. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 


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Statuant préparatoirement 
 
Ordonne une expertise médicale. La confie aux Prof. T_________ et Dr 
U_________. Dit que la mission d’expertise sera la suivante : 
a) Prendre connaissance du dossier de la cause. 
b) Recueillir auprès de la recourante, par son médecin répondant, le Dr 
B__________, toute information médicale nécessaire ainsi qu'auprès du Dr 
U_________ du Centre médical de Meyrin. 
c) Examiner l'appelé en cause, le cas échéant en se rendant à son domicile 
d) Consulter si besoin un neurologue. 
e) Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes : 
1. Quelle est l’anamnèse détaillée du cas ? 
2. Quels sont les diagnostics ? 
3. Depuis quand a-t-on administré de la Pethidine à l'appelé en cause ? 
4. Qui la lui a administrée pour la première fois ? 
5. A quelle(s) fréquence(s) ces injections lui ont-elles été administrées depuis la 
première fois jusqu'à fin février 2005 ? Par qui ? 
6. Suite aux injections de Pethidine qui lui ont été administrées, l'appelé en cause est-
il devenu dépendant à cette substance ? Dans l'affirmative, depuis quand ? 
7. Ce traitement d'injections à la Pethidine était-il le médicament indiqué ? Dans la 
négative, expliquer les raisons et indiquer quel traitement aurait dû être administré 
et depuis quand. Quels autres soins auraient pu être apportés en situation d'appel de 
détresse ? 
8. En cas de dépendance avérée à la Pethidine existe-t-il un moyen autre que la 
poursuite d'injections de Pethidine à raison de plusieurs fois par semaine, voire par 
jour, pour traiter ce type de patients ? 
Sinon, est-ce que l'injection de Pethidine par une structure d'urgence telle que la 
recourante est indiquée ; quel est le rôle, en pareille situation, d'un service 
d'urgence ? 


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9. Les soins prodigués par la recourante à l'appelé en cause du 18 mars 2005 au 14 
mai 2006 répondent-ils aux conditions fixées par l'art. 32 LAMal, à savoir, sont-ils : 
a. 
efficaces ? 
b. adéquats ? 
c. 
économiques ? 
 
Compte tenu de l'état de santé de l'appelé en cause en mars 2005, quelles étaient les 
autres méthodes de traitement médicalement indiquées qui auraient pu lui être 
dispensées depuis cette date ? 
10. Sa situation est-elle qualifiable de "bas seuil" ? 
11. Quelle est habituellement la prise en charge des patients lorsque ceux-ci sont en 
situation de "bas seuil" ? 
12. Est-il exact d'affirmer que les soins apportés à l'appelé en cause peuvent être 
qualifiés de "situation d'aide à la survie et de soins palliatifs" ? 
13. Peut-on admettre, dans une situation telle que celle connue par l'appelé en cause qui 
souffre de manque et de douleurs, qu'un médecin urgentiste n'a pas de choix ? 
14. Pouvez-vous déterminer, s'il existait d'autres moyens thérapeutiques pour répondre 
aux situations d'urgence, en particulier en hospitalisant le patient ? 
15. Pouvez-vous dire, si une hospitalisation volontaire ou non-volontaire était 
envisageable ? Si oui, qui aurait pu ou dû la préconiser ou l'ordonner ? 
16. Une hospitalisation aurait-elle pu modifier la situation à moyen ou long terme ? 
17. Quels auraient été les risques pour le patient si la recourante avait refusé de lui 
apporter de l'aide et de répondre à ses appels ? 
f) Faire toutes autres constatations utiles. 
g) Invite les experts à déposer à leur meilleure convenance un rapport en trois 
exemplaires au Tribunal de céans. 
18. Fixe aux parties un délai de 10 jours dès réception de la présente pour une 
éventuelle récusation des experts nommés. 
19. Réserve le fond. 
 
La greffière 
 
 
 
La Présidente 
 
 


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Nathalie LOCHER 
 
Doris WANGELER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties par le greffe le