ge_gerichte · ATAS/852/2007 · 2007-08-16 · de

Résumé:
 Le recourant a pu prouver au degré de vraisemblance prépondérant qu'il avait bien été hospitalisé au Caméroun et que les traitements reçus répondaient aux critères d'urgence et d'efficacité. Cependant le critère d'économicité n'est pas rempli et l'assurance-maladie est en droit de réclamer au recourant la restitution de 50% des factures d'hospitalisation, charge à ce dernier d'en demander lui-même la restitution aux établissements et médecins qui l'ont traité. Néanmoins, elle ne peut réclamer le remboursement du 50% des factures déjà payées les années précédentes car elle violerait en cela le principe de la confiance et porterait atteinte à la sécurité juridique par son comportement contradictoire.

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4460/2006 ATAS/852/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 2
du 16 août 2007

En la cause

Monsieur D , domicilié , MEYRIN, comparant avec recourant
élection de domicile en l'étude de
Maître Eduardo REDONDO

contre

KPT/CPT ASSURANCE, sise Tellstrasse 18, BERNE intimée

Siégeant : Isabelle DUBOIS, Présidente; Bertrand REICH et BULLIARD MANGILI
Christine , Juges assesseurs

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EN FAIT

Monsieur D (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en 1967 et de
nationalité camerounaise, a été affilié auprès de la KPT/CPT Caisse-maladie (ci-
après : CPT) du 1° janvier 1996 au 31 décembre 2003 pour l'assurance obligatoire
des soins.

La CPT a remboursé à l'assuré divers frais de traitement, d'une part le 11 mai 2000,
à raison de 5'526 fr. 60 pour la période du 31 janvier au 22 février 2000, d'autre part
le 19 juillet 2001, un montant de 3'738 fr. pour traitement du 2 au 14 avril 2001
ainsi qu'un montant de 3'819 fr. 10 pour traitement du 27 avril au 10 mai 2001.

Le 10 juin 2002, la CPT a remboursé à l'assuré, d'une part, une facture du 7 avril
2002 d'un montant de 1'381'000 fr. CFA pour la période du 25 mars au 7 avril 2002
et, d'autre part, une facture du 27 avril 2002 d'un montant de 1'667'500 fr. CFA
pour la période du 15 au 27 avril 2002 émises toutes les deux par la Fondation
Santé-Espoir à Douala (Cameroun) et relatives à des consultations, médicaments,
frais de laboratoire et de radiographies, hospitalisations, frais divers et de nourriture
ainsi que honoraires de médecin, étant précisé que le dernier traitement concernait
une typhoïde et une pneumonie.

Le 7 janvier 2003, la CPT a remboursé à l'assuré, d'une part, une facture du 5
novembre 2002 d'un montant de 1'521'000 fr. CFA pour la période du 24 octobre au
5 novembre 2002 relative à un syndrome infectieux et, d'autre part, une facture du
25 novembre 2002 d'un montant de 1'451'000 fr. CFA pour la période du 15 au
25 novembre 2002 relative à une pneumonie, émises toutes les deux par la
Fondation Santé-Espoir pour les mêmes prestations que précédemment.

A fin avril 2003, l'assuré a transmis à la CPT deux nouvelles factures émises par la
Fondation Espace Santé à Douala, l'une du 14 mars 2003 d'un montant de
2762250 fr. CFA pour soins du 24 février au 14 mars 2003 relative à une
septicémie, l'autre du 5 avril 2003 d'un montant de 1'931'000 fr. CFA pour soins du
24 mars au 5 avril 2003 concernant une broncho-pneumopathie, étant précisé que
les deux factures concernaient les mêmes prestations que précédemment.

Le 25 avril 2003, l'assuré a rempli le questionnaire pour hospitalisation à l'étranger
que lui avait adressé la CPT et a indiqué que ses séjours à l'étranger en 2003
concernaient des vacances et des contraintes familiales suite au décès de sa mère le
29 octobre 2003. Il a précisé que les premiers symptômes avaient débuté le 19
février 2003 du retour d'un voyage à l'ouest du Cameroun qui est une région
poussiéreuse.

Sur demande de renseignements complémentaires de la part de la CPT, le
Dr A , généraliste a répondu, le 26 mai 2003, qu'il n'avait pas revu le

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patient depuis le 9 juillet 2002 et qu'il n'était donc pas au courant de ces
hospitalisations.

Le 16 juin 2003, la CPT a demandé à l'assuré de transmettre à son médecin-conseil
le résultat des analyses et des radiographies effectuées durant la période du 24
février au 5 avril 2003.

Par courrier du 17 juin 2003, l'assuré a répondu que le médecin-conseil de la caisse-
maladie n'était pas son médecin traitant et que les résultats des examens de
laboratoire ainsi que les radiographies étaient entièrement couverts par le secret

médical.
Par courriel du 14 juillet 2003, la CPT a informé le Consulat suisse de Yaoundé que

le montant des factures ainsi que la fréquence des traitements lui paraissaient très
élevés chez cet assuré raison pour laquelle elle souhaitait obtenir des
éclaircissements locaux notamment quant à l'existence de l'hôpital. Dans sa réponse
du 15 juillet 2003, ledit Consulat a indiqué que les vérifications étaient très limitées
en raison des frais importants générés par les déplacements sur place et que tous les
dossiers qui lui avaient été soumis jusqu'à présent étaient une escroquerie à
l'assurance. Il a expliqué que tout document en provenance du Cameroun devait
être vérifié car il existait une "industrie de l'arnaque et du faux". Puis le 21 juillet
2003, après avoir reçu une copie du dossier, le Consulat a précisé qu'il ne fallait
rien payer dans ce dossier, respectivement rien rembourser, car il s'agissait d'une
escroquerie pure et simple. Il a ajouté qu'il lui adressait un rapport de MEDICALL
AG relatif à une affaire similaire concernant la même Fondation et le même
médecin. Il a estimé qu'il n'existait rien de crédible dans les factures présentées et
qu'en raison des sommes importantes en jeux, il appartenait à la caisse-maladie de
décider si des recherches approfondies devaient être envisagées.

Le 6 août 2003, la CPT a sollicité de l'assuré la transmission, d'une part, des
justificatifs de ses voyages au Cameroun de 2000 à 2003 et, d'autre part, de ses
décomptes bancaires ou de cartes de crédit attestant le versement des factures
d'hospitalisation. Elle a précisé que, dans l'intervalle, elle ne remboursait plus
aucune facture pour traitement prodigué au Cameroun.

Le 7 août 2003, la CPT a demandé au Consulat suisse s'il avait également fait des
recherches concernant la Fondation Espace Santé et s'il était possible d'enquêter sur
place notamment pour savoir si ces fondations étaient équipées pour soigner des
personnes souffrant de bronchopneumopathie, de septicémie, de pneumonie, de
bronchite etc.

Le 13 août 2003, l'assuré a adressé à la CPT une photocopie de son passeport
attestant un séjour au Cameroun du 9 décembre 1999 au 14 mars 2000, du 27 mars
au 24 mai 2001, du 21 mars au 2 mai 2002, du 12 octobre au 29 novembre 2002 et
du 10 février au 21 avril 2003. Il a également produit divers reçus établis à son nom
et portant le sceau, d'une part, du CENTRE MEDICAL Dr B à Douala

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datés du 1” mars 2000 (1'842'200 fr. CFA), du 14 avril 2001 pour soins médicaux
et consultation (1'614'000 fr. CFA), du 10 mai 2001 pour consultation et soins
(1'649'000 fr. CFA), d'autre part, de la Fondation Santé-Espoir datés du 7 avril 2002
pour visite hospitalisation et soins médicaux (1'381'000), du 27 avril 2002 pour
hospitalisation et soins (1'667'500), par ailleurs un sceau illisible datés du 5
novembre 2002 pour visite hospitalisation et soins (1'521'000 fr. CFA) et du 25
novembre 2002 pour visite hospitalisation et soins (1'451'000 fr. CFA), enfin de la
Fondation Espace Santé datés du 9 mars 2003 pour frais médicaux (1'500'000 fr.
CFA), du 14 mars 2003 pour frais médicaux (1'262'200 fr. CFA), du 1° avril 2003
pour frais médicaux (1'331'000 fr. CFA) et du 5 avril 2003 pour frais médicaux
(600'000 fr. CFA).

Le 14 octobre 2003, la CPT a mandaté INTER PARTNER ASSISTANCE (ci-
après : IPA) afin de déterminer si les Fondations Santé-Espoir et Espace Santé
existaient réellement et, dans l'affirmative, si l'assuré avait été hospitalisé durant les
périodes mentionnées et si les coûts de traitement étaient réellement aussi élevés en
procédant éventuellement à une comparaison avec d'autres hôpitaux. Elle a
également demandé à connaître l'équipement de ces fondations et si elles
disposaient d'appareils respiratoire ainsi que radiographique et de laboratoire.

Par fax du 23 octobre 2003, le Consulat général de Suisse à Yaoundé a répondu que
les Fondations Espace Santé et Santé-Espoir existaient réellement à Douala mais
que les soins et examens effectués par ces centres de santé ne correspondaient pas
aux prix. Il a précisé que, par comparaison avec les trois meilleures structures
médicales de Douala, les tarifs des deux centres en question étaient exorbitants et
n'étaient pas justifiés quelle que soit la pathologie diagnostiquée chez le malade. Il
a précisé qu'au Cameroun les factures devaient être payées en francs CFA et a
conseillé à la CPT de réclamer à l'assuré les quittances de change.

La CPT a procédé à des investigations complémentaires et a demandé à l'assuré, le
10 novembre 2003, de lui communiquer tant ses extraits bancaires relatifs au retrait
des sommes ayant servi à payer en espèces les fondations que les quittances de
change, puis, le 20 novembre 2003, de lui transmettre les radiographies faites lors
de ses hospitalisations en 2003 à la Fondation Espace Santé ainsi que celles qui
avaint été pratiquées en Suisse durant ces dernières années.

Par fax du 26 novembre 2003, IPA a communiqué à la CPT que les Fondations
Espace Santé et Santé-Espoir n'existaient pas formellement à Douala, mais
seulement sur papier à en-tête, car les documents présentés ne mentionnaient ni
autorisation légale de ces fondations, ni autorisation administrative pour prodiguer
des soins médicaux et hospitaliers, ni matricule fiscal de l'établissement. S'agissant
de la Fondation Espace Santé, elle a précisé que le Dr C exerçait en
tant que remplaçant dans le cabinet médical du Dr D (médecin à la
retraite), situé dans un quartier populaire et modeste, qui n'était pas équipé de

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structures d'hospitalisation ni de laboratoire d'analyses biomédicales et avait pour
vocation de prodiguer des consultations médicales externes pour les patients du
quartier. Elle a expliqué que les factures de ces deux fondations comportaient un
certain nombre d'anomalies, notamment l'absence tant du numéro d'enregistrement
fiscal que de la TVA appliquée sur certains frais, enfin que les tarifs pratiqués
étaient nettement supérieurs à ceux de toutes les structures hospitalières du
Cameroun et des médecins spécialisés les plus réputés ou les plus chers de sorte que
la comparaison avec les tarifs des meilleurs établissements de Douala laissait
apparaître une surfacturation de plus de 50 %. Elle a conclu que ces factures ne
reflétaient pas la réalité et qu'elles avaient été établies au nom d'une institution
inconnue et irrégulière, enfin, qu'il existait un certain nombre d'éléments
concordants conduisant à penser qu'il s'agissait de faux documents établis avec ou
sans la complicité du personnel de ces fondations.

Par fax du 20 décembre 2003 consécutif à la demande de renseignements
complémentaire faite par la CPT le 28 novembre 2003, IPA a indiqué que le Dr

B existait bien à Douala et qu'il exerçait dans le cadre du centre
médical Dr J.
Simonet B . Elle a précisé qu'il existerait une complicité entre le

personnel médical exerçant dans ces structures ainsi que l'assuré et que, compte
tenu de la mission délicate, il ne lui avait pas été possible d'obtenir un quelconque
rapport médical sur le patient.

Le 24 décembre 2003, l'assuré a transmis à la CPT le rapport de sortie du 25
novembre 2003 concernant ses hospitalisations du 24 février au 14 mars 2003 pour
septicémie sur terrain de paludisme et dès le 24 mars 2003 pour infection
pulmonaire. En outre, il a indiqué qu'il n'avait pas les radiographies effectuées au
Cameroun car ils ne les avaient par ramenées en Suisse. De plus, il a refusé de
transmettre à la CPT ses extraits bancaires.

Lors d'un nouveau séjour au Cameroun, l'assuré a été hospitalisé à la Fondation
Espace Santé à Douala du 5 au 15 décembre 2003. Une facture lui a été remise, le
15 décembre 2003, d'un montant de 1'709'750 fr. CFA pour soins relatifs à une
fièvre au long cours et concernant les mêmes prestations que précédemment. Le
29 décembre 2003, il a transmis cette facture à la CPT pour remboursement.

Par fax du 7 février 2004, IPA a indiqué à la CPT que les renseignements
complémentaires demandés ne pouvaient être obtenus qu'en mandatant un avocat
sur place ce que la CPT a accepté de faire par fax du 20 février 2004.

Dans un procès-verbal du 25 mars 2004, Me NGANKO, huissier de justice à
Douala, a constaté que la Fondation Santé-Espoir existait réellement et qu'il
s'agissait en réalité d'un petit centre de santé dont le bureau du médecin servait en
même temps de pharmacie. Il a précisé que ce qui tenait lieu de salle

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d'hospitalisation était minuscule de sorte que les malades étaient contraints de
s'asseoir à l'extérieur sur des bancs. Il a obtenu la confirmation du Dr B

qu'il avait reçu l'assuré du 22 mars au 7 avril 2002, 13 jours pendant le mois d'avril
2002, du 24 octobre au 5 novembre 2002 et du 15 au 25 novembre 2002 notamment
en raison de problèmes pulmonaires. Ce médecin a indiqué que tous les frais
mentionnés avaient été facturés par ses soins et que les tarifs applicables variaient
suivant que le malade était indigent ou salarié. Dans un autre procès-verbal du 25
mars 2004, Me NGANKO a exposé que la Fondation Espace Santé existait
réellement dans les locaux abritant anciennement le cabinet médical du Dr
D , qu'il s'agissait d'un centre de santé assez vétuste et crasseux dans
lequel travaillait le Dr C ainsi qu'une personne qui assurait l'accueil et
qu'il n'existait pas de salle d'hospitalisation. Le Dr C lui a déclaré que
les hospitalisations avaient lieu dans un autre local situé dans un autre quartier et
que les factures avaient été effectivement établies par la Fondation Espace Santé.

Dans un rapport du 2 juin 2004 établi à la demande de la CPT, le Dr A

a précisé que le patient l'avait consulté à diverses reprises, notamment le 20 juin
2003 pour problèmes cutanés et état grippal avec céphalées, le 9 septembre 2003
pour état fébrile sur probable virose, le 12 septembre 2003 pour vertiges
probablement post-virose (labyrinthite ?), le 4 septembre 2003 pour vertiges
vraisemblablement liés à une cupulolithiase, enfin le 29 décembre 2003 pour état
fébrile sur foyer para-cardiaque droit.

Par courrier du 8 juin 2004, la CPT a communiqué à l'assuré que le contrôle des
prestations facturées au Cameroun démontrait une facturation excessive d'environ
70 % raison pour laquelle elle réduisait de ce même pourcentage tant les factures
déjà payées que celles nouvellement établies. Elle a fait valoir auprès de l'assuré
une créance en restitution d'un montant de 14'085 fr. 80.

Le 21 juillet 2004, l'assuré a estimé que la CPT avait réduit la facturation des
prestations fournies au Cameroun de manière arbitraire et lui a demandé de
documenter cette réduction de manière détaillée ainsi que fondée. Il a précisé que
même dans l'hypothèse d'une surfacturation, il n'en portait aucune responsabilité
puisqu'il avait lui-même déjà réglé directement l'intégralité des factures.

Par courrier du 23 août 2004, la CPT lui a répondu que la comparaison entre la
facturation des Fondations Santé-Espoir et Espace Santé par rapport à celle des trois
meilleurs structures médicales de Douala montrait une surfacturation d'au moins
70 % qui était d'autant moins justifiée que ces fondations ne disposaient d'aucun
équipement médical, ni d'aucune structure d'hospitalisation. Elle a ajouté que
certains éléments du dossier soulevaient des interrogations, à savoir que ces deux
fondations n'avaient aucune existence formelle, que ces cabinets médicaux étaient
exigus ainsi que vétustes et n'avaient ni équipement médical, ni structure
d'hospitalisation, que les factures mentionnaient de nombreuses analyses et des

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radiographies alors que ces cabinets n'étaient pas équipés pour cela, que l'assuré
n'avait pas voulu ou pu lui faire parvenir les radiographies demandées, que la durée
des hospitalisations était de 11 à 23 jours alors que ces fondations ne disposaient
pas de chambres ni de lits, enfin que certaines factures mentionnaient un prochain
rendez-vous trois mois plus tard qui ne correspondait pas à la condition d'urgence
prévue par la légis-lation en matière d'assurance maladie.

Le 15 mars 2006, l'assuré a informé la CPT qu'il avait requis l'intervention d'un
huissier de justice à Douala qui avait confirmé que les montants et les barèmes
appliqués dans les factures étaient corrects. Il a requis le remboursement des
factures des 14 mars, 5 avril et 15 décembre 2003, subsidiairement, l'émission d'une
décision formelle.

Par décision du 12 mai 2006, la CPT a refusé de prendre en charge les
hospitalisations de l'assuré de 2000 à 2003 et lui a demandé la restitution de 26'620
fr. 40 pour les prestations déjà fournies relatives aux hospitalisations du 31 janvier
2000 au 25 novembre 2002. Elle a confirmé les arguments invoqués jusqu'ici. En
outre, elle a précisé que les affections mentionnées pour justifier les hospitalisations
étaient graves et que la plupart d'entre-elles nécessitaient un suivi ainsi que des
contrôles en Suisse auxquels l'assuré n'avait pas procédé. Elle a ajouté que l'assuré
n'avait jamais consulté son médecin traitant en Suisse pour des affections pouvant
être mis en relation avec celle invoquées lors de ses séjours au Cameroun.

Le 13 juin 2006, l'assuré a formé opposition contre ladite décision et a réclamé à la
CPT le remboursement de 15'161 fr. 60. Il a joint à son opposition un procès-verbal
du 6 juin 2005 de Me EFON, huissier de justice à Douala, indiquant que le
Dr Simonet B avait une autorisation légale lui permettant de prodiguer
des soins médicaux et qu'en tant que médecin inscrit à l'ordre médical ainsi que
disposant d'une clinique, il pouvait envoyer ses malades où il voulait, qu'aucune
clinique n'était équipée d'un laboratoire apte à réaliser toutes les analyses et que
certains prélèvements étaient envoyés en France voire même en Suisse, que ce
médecin avait communiqué son matricule fiscal, qu'enfin les tarifs variaient en
fonction du confort demandé par le malade. Quant au Dr C , il a exposé
qu'il s'agissait d'un médecin régulièrement inscrit à l'ordre national ce qui lui
donnait le droit de prodiguer des soins à tous les malades qui le consultaient, qu'il
avait une autorisation administrative pour l'hospitalisation des malades, enfin, que
ce médecin n'avait pas voulu donner d'information concernant son matricule fiscal
pour le motif que l'assurance ne faisait pas de fiscalité. Dans le procès-verbal du 22
juin 2005, Me EFON a obtenu de la polyclinique de "établissement hospitalier" à
Douala, d'une part, la grille des prix d'hospitalisation, d'autre part, la précision que
les prix d'hospitalisation variaient de 12'500 fr. CFA à 95'000 fr. CFA et que son
laboratoire recevait tous les examens mais que certains prélèvements étaient
envoyés à l'étranger dans des laboratoires sophistiqués.

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30. Par décision sur opposition du 25 octobre 2006, la CPT a rejeté l'opposition. Au

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sujet des tarifs appliqués par les deux fondations, elle a exposé que, selon les
factures présentées par l'opposant, il aurait payé 40'000 fr. CFA par jour pour
l'hospitalisation, 30000 fr. CFA par jour pour l'alimentation, entre 20'000 et 25'000
fr. CFA pour les consultations médicales. Par comparaison avec les tarifs de
"établissement hospitalier" de Douala ainsi que de la polyclinique Maimonide et au
regard de l'équipement des Fondations Espace Santé ainsi que Santé-Espoir, elle a
considéré que ses affirmations de tarifs exorbitants et ne reflétant pas la réalité ne
pouvaient être qualifiées ni de fausses, ni d'arbitraires. Elle a relevé que les constats
d'huissier présentés par l'assuré ne se prononçaient nullement sur la qualité des
établissements concernés et que les pièces produites par l'opposant ne suffisaient
pas à mettre en doute les constatations faites sur place quant au standing des deux
fondations. Elle a estimé que, compte tenu des circonstances, il était possible mais
nullement établi ou du moins rendu vraisemblable que l'assuré avait bel et bien été
hospitalisé au Cameroun pour les différents séjours et qu'il appartenait à l'assuré de
supporter les conséquences de l'absence de preuve. Elle a estimé que les frais
d'investigation au Cameroun d'un montant de 2'006 fr. devaient être mis à la charge

de l'assuré.
Par acte du 27 novembre 2006, l'assuré a recouru auprès du Tribunal de céans

contre ladite décision sur opposition. Il a conclu à l'octroi d'un montant de
15161 fr. 60 avec intérêts à 5 % l'an à compter du 1° janvier 2004 pour les
hospitalisations au Cameroun. Il a exposé qu'il avait été hospitalisé à la Fondation
Espace Santé et non dans un cabinet médical, fondation qui disposait de structures
adéquates pour l'hospitalisation et qui pratiquait un tarif dûment affiché. Il a relevé
qu'il avait requis la mise en œuvre de mesures d'instruction sur place par le
Consulat suisse mais que l'intimée s'était opposée à une telle démarche. Il a estimé
que les pièces qu'il avait produites, notamment le constat d'huissier, suffisaient à
démontrer la réalité des traitements ainsi que leur coût en se référant au tarif officiel
pratiqué par la polyclinique de "établissement hospitalier" et il a considéré que les
tarifs appliqués dans les factures litigieuses n'étaient pas abusifs ou hors de la
réalité, enfin que, par référence au tarif des produits LABOREX, il en allait de
même du coût des médicaments. Il a soutenu qu'en raison de l'urgence des diverses
hospitalisations, il ne pouvait pas lui être reproché de s'être adressé à un hôpital
plus coûteux ou moins coûteux qu'un autre tout en admettant qu'il n'était pas exclu
que les traitements pratiqués dans son cas n'aient pas été les plus économiques. II a
relevé que l'intimé aurait dû présenter de telles observations déjà lors des premières
hospitalisations sans attendre la septième hospitalisation. Par ailleurs, il a invoqué
la prescription de la demande en restitution des prestations indûment touchées au
regard de l'écoulement de plus d'une année depuis le 8 juin 2004, date à laquelle
l'intimée avait été informée de son prétendu droit. Il a demandé que le Consulat
suisse à Yaoundé soit mandaté pour déterminer si les tarifs appliqués par les
médecins correspondaient à ceux officiellement affichés pour apprécier les
structures médicales dans lesquelles il avait été hospitalisé et les examens qui

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33.

avaient été pratiqués. Enfin, il a sollicité la production des rapports établis par IPA
et son audition par le Tribunal.

Dans sa réponse du 25 janvier 2007, l'intimée a conclu au rejet du recours, à la
confirmation du refus de prise en charge des hospitalisations au Cameroun du
31 janvier 2000 au 15 décembre 2003, à la condamnation du recourant au
remboursement des prestations déjà fournies, à savoir 26'620 fr. 40 pour les
hospitalisations du 31 janvier 2000 au 25 novembre 2002, enfin à la condamnation
du recourant au paiement des frais d'investigation au Cameroun à raison de 2'006 fr.
A l'appui de ses conclusions, elle a repris les mêmes arguments que dans sa
décision sur opposition. En outre, elle a précisé que, même si la polyclinique
"établissement hospitalier" prévoyait des tarifs allant jusqu'à 85000 fr. CFA pour
les chambres privées individuelles, l'assuré n'avait pas droit au remboursement de
prestations de luxe et qu'il était impensable qu'il ait pu bénéficier de prestations
hospitalières d'un tel standing lors de son hospitalisation aux Fondations Espace
Santé et Santé-Espoir. Elle a estimé que de tels écarts dans l'application des tarifs
supposaient forcément une entente avec les médecins concernés dès lors que le
recourant était lui-même de nationalité camerounaise. Elle a relevé qu'il était
difficilement compréhensible qu'atteint de graves affections, le recourant n'ait pas
été transféré dans une structure mieux équipée et qu'il se soit rendu chaque fois
dans les mêmes cabinets pour ainsi dire insalubres. Elle a mentionné que, selon son
médecin-conseil, il était extrêmement peu crédible qu'à chaque séjour au Cameroun
le recourant ait été victime d'infections graves notamment des voies respiratoires et
que s'il était particulièrement sujet et sensible à de telles affections de façon si
fréquente, rien ne justifiait que ce fût le cas uniquement au Cameroun. Elle a nié
s'être opposée à la mise en œuvre d'investigations auprès du Consulat suisse à
Yaoundé et a rappelé qu'elle avait demandé à ce dernier, en juillet 2003, de
procéder à des enquêtes sur place. Elle a contesté que le délai de prescription fût
atteint en invoquant l'application du délai de prescription de l'action pénale de 10
ans dès lors que l'escroquerie était passible de la réclusion.

Le Tribunal a procédé à l'audition des parties le 10 avril 2007. Au cours de cette
audience, l'intimée a formé une demande reconventionnelle tant pour la restitution
de la somme de 14'085 fr. 80 que pour les frais d'investigation au Cameroun de
2006 fr. Elle a admis que les reçus figurant au dossier totalisaient bien le coût des
hospitalisations litigieuses mais elle en a contesté la validité.

Lors de son audition, le recourant a déclaré : (...) D'une part sur les barèmes
j'explique que les tarifs de la clinique où j'ai été hospitalisé étaient exponentiels et
ce qui m'a été facturé correspond à peu près au milieu du tarif. Le tarif de l'hôpital
principal est bien plus élevé d'ailleurs. D'autre part mon médecin traitant a eu
l'occasion de faire une radiographie de contrôle à mon retour, il est donc faux (de
dire qu') il n'a pas eu connaissance de mes problèmes de santé. Troisièmement s'il
est exact que j'ai égaré les radiographies, j'ai en revanche produit le résultat des

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examens qui ont été effectués sur place. Sur cette question, j'indique que les
examens ont été effectués dans des laboratoires et non dans la clinique, comme cela
se passe régulièrement en Suisse également. Les rapports des examens ne portent
d'ailleurs pas l'en-tête de la clinique. Enfin, je suis camerounais je connais donc
bien le service de santé de mon pays c'est consciemment que j'ai été dans cette
clinique plutôt que dans l'un des grands hôpitaux qui sont surtout là pour la façade.
S'agissant du rapport d'enquête d'INTER PARTENAIRES, je constate qu'il provient
de personnes ne connaissant pas du tout mon pays. L'un des médecins mis en cause
souhaitait d'ailleurs pouvoir agir contre l'un de ces rédacteurs, en vain, car son nom
ne m'a jamais été communiqué."

Sur quoi, le Tribunal a ordonné l'ouverture des enquêtes avec l'audition du médecin
traitant (de l'époque) du recourant, le Dr A , ainsi que la production par
la caisse des analyses médicales accompagnées d'un avis de son médecin-conseil
sur la corrélation de celles-ci et les diagnostics posés.

Le 25 avril 2007, l'intimée a communiqué au Tribunal les résultats des analyses
effectuées au cours des séjours du recourant ainsi que la prise de position à ce sujet
du Dr E , Son médecin-conseil. Dans son rapport du 24 avril 2007, ledit
médecin a relevé que, pour l'hospitalisation du 24 février au 14 mars 2003, la
mention de salmonelles était absolument insuffisante car le traitement était très
différent selon le type de salmonelles. Il a précisé que la salmonelle typhoïde était
dangereuse au contraire des autres et que le typhus abdominal était caractérisé par
une diminution ainsi qu'une réduction de certains globules qui n'étaient pas
présentes dans les examens de laboratoire. Quant à l'hospitalisation du 24 mars au 5
avril 2003, il a estimé qu'il manquait un contrôle radiographique et que
l'hémogramme ne révélait aucune augmentation de certains globules. Au sujet de
l'hospitalisation du 5 au 15 décembre 2003, il a expliqué que l'existence de la
malaria était connue dès le deuxième jour d'hospitalisation de sorte que les autres
examens étaient douteux. En outre, il a estimé que la thérapie était incorrecte, trop
risquée et très chère. Il a conclu que, dans les trois cas, les antibiotiques prescrits ne
convenaient pas pour les salmonelles ou la malaria et qu'il était très douteux que de
tels médicaments soient donnés dans un hôpital.

Le 22 mai 2007, le Tribunal a entendu le Dr A qui a déclaré : " J'ai
effectivement fait une radiographie de contrôle le 29.12.2003. Ce jour-là,
M. D m'a consulté pour une toux, un état fiévreux et de (la) fatigue. La
radiographie a montré un probable foyer de pneumonie à droite, que j'ai soigné au
moyen d'un antibiotique klacid. J'ai revu le patient le 6 janvier 2004, il était
asymptomatique. Il y avait également eu un laboratoire le 29.12.2003, une prise de
sang qui excluait la malaria et la formule sanguine était en l'occurrence normale.
Sur question, j'indique que la 3°" hospitalisation était due à la malaria, mais que je
ne peux confirmer que le recourant en souffrait encore à son retour, d'ailleurs
l'examen sanguin l'excluait. La première hospitalisation était due à une septicémie.

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- 11/21 -

36.

A la lecture des documents que vous m'avez remis, l'hémoculture effectuée le 27
février 2003 (annexe 79b) montre la présence de germes, salmonella sans
typisation. Cela correspond à une salmonellose, sans autres examens on ne peut dire
de quelle forme il s'agit. Pour le traitement du patient, c'est son état qui le décide".

Pour sa part, le Dr E , médecin-conseil de l'intimée, a précisé que
l'examen de biochimie sanguine du 26 février 2003 était normal et qu'on pouvait
exclure qu'il se soit agi d'une fièvre typhoïde. Il a estimé que le traitement de long
terme appliqué au recourant lors de la première hospitalisation n'était ni efficace, ni
économique.

Le Dr A a encore déclaré que : "La deuxième hospitalisation était due à
une broncho-pneumopathie. L'hémogramme était quasi normal ce qui démontre une
affection peu grave. L'hospitalisation a toutefois duré du 24 mars au 5 avril, je ne
m'explique pas cette durée. Il n'y a qu'une radiographie qui pourrait en dire plus. En
Suisse cela aurait probablement été traité ambulatoirement. Le choix de
l'antibiotique est également discutable. Il n'y a pas non plus eu de contrôle pour
vérifier si le malade était guéri. De mon point de vue, la prise en charge a été très
mauvaise, même si J'admets que les pratiques en Afrique peuvent différer des nôtres
sans les connaître."

A la suite de cette audition, les parties ont procédé à un échange de vue et l'intimée
a rectifié sa demande reconventionnelle en réclamant le remboursement d'un
montant de 24'847 fr. 45. Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance
unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont
relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La LPGA est entrée en vigueur le 1°” janvier 2003 entraînant la modification de
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Le
présent recours concerne la prise en charge de trois hospitalisations en 2003 et la
restitution des frais d'hospitalisation prétendument payés à tort du 31 janvier 2000
au 25 novembre 2002.

Les hospitalisations de 2003 sont postérieures à l'entrée en vigueur de la LPGA de
sorte que celle-ci est applicable (cf. ATF 130 V 446 ss consid. 1, 129 V 4 consid.

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1.2). Quant à la question de la restitution, selon le Tribunal fédéral des assurances,
dans les travaux préparatoires de la LPGA, l'art. 25 LPGA (alors art. 32 du projet)
relatif à la restitution des prestations indûment touchées est spécialement mentionné
comme exemple d'une disposition qui ne serait pas applicable à des prestations déjà
versées avant l'entrée en vigueur de la loi (FF 1991 IT p. 266 ss). En revanche, selon
KIESER (ATSG-Kommentar, note 9 ad art. 82), dans la mesure où la question de la
restitution se pose après le 1° janvier 2003, le nouveau droit est applicable dès lors
qu'il est statué sur la restitution après son entrée en vigueur et quand bien même la
restitution porte sur des prestations accordées antérieurement. La question du droit
pertinent ratione temporis ne revêt toutefois pas une importance décisive en
l'occurrence du moment que les principes applicables à la restitution selon la LPGA
sont issus de la réglementation et de la jurisprudence antérieures (ATFA non publié
du 26 novembre 2004, P 2/04 consid. 3.1). En effet, les modifications légales
contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une version formalisée dans
la loi, de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en
vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur
contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être reprise et
appliquée (ATF 130 V 345 consid. 3).

Selon l’art. 60 al. 1 LPGA, le délai de recours est de trente jours. La décision sur
opposition du 25 octobre 2006 a été reçue par le recourant au plus tôt le lendemain
et le délai de recours n'a commencé à courir que le lendemain de la réception de
sorte qu'il est arrivé à échéance le samedi 25 novembre 2006 (art. 38 al. 1 LPGA)
qui doit encore être reportée au premier jour utile (cf. art. 38 al. 3 LPGA; art. 17 al.
3 en liaison avec les art. 1* et 6 al. 1 let. b LPA), ce qui amène au lundi 27
novembre 2006. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours déposé
le 27 novembre 2006 est recevable, en vertu des art. 56 ss LPGA.

Le litige porte sur la prise en charge de trois hospitalisations du recourant en 2003
au Cameroun et sur la restitution des frais que lui a remboursés l'intimée pour les
hospitalisations intervenues dans les mêmes conditions de 2000 à 2002.

Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en
charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Il peut
limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger. Par «raison
médicale», il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a
pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid.
1b).

Selon l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2
LAMal), les traitements prodigués à l'assuré ne sont pris en charge par l'assurance
qu'en cas d'urgence, à savoir lorsque des soins médicaux doivent être administrés
sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à l'assuré de

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retourner dans son lieu de domicile pour les recevoir (cf. ATFA non publié du 14
octobre 2002, K 128/01, consid. 4.1). Même dans les cas où un retour en Suisse est
inapproprié - ce qui correspond à un cas d'urgence selon l'art. 36 al. 2 OAMal - la
prise en charge du traitement à l'étranger reste soumise aux limites de l'art. 36 al. 4
OAMal et il y a lieu de s'assurer que les critères d'efficacité et d'économicité sont
également pris en compte (ATF 128 V 75 consid. 4 b).

Le séjour en division commune d'un hôpital est une prestation à charge de
l'assurance obligatoire de soins (art. 25 al. 2 let. e LAMal). Selon l'art. 32 al. 1
LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces,
appropriées et économiques.

Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus
complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165
consid. Sc/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). Le critère de
l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque
dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et
appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V
146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).

En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les
références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il pas, en droit
des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).

Dans la procédure en matière d'assurance sociale, régie par le principe inquisitoire,
l'obligation des parties d'apporter la preuve des faits qu'elles allèguent signifie
seulement qu'à défaut, elles risquent de devoir supporter les conséquences de
l'absence de preuve. Cette règle de preuve ne s'applique toutefois que lorsqu'il est
impossible, en se fondant sur l'appréciation des preuves conformément au principe
inquisitoire, d'établir un état de fait qui apparaisse au moins vraisemblablement
correspondre à la réalité (ATF 117 V 264 consid. 3b et la référence; SVZ/RSA

68/2000 p. 202).
L'intimée prétend que l'hospitalisation de l'assuré au Cameroun pour les dix séjours

faisant l'objet du présent litige n'est pas établie au degré de la vraisemblance
prépondérante alors que le recourant soutient qu'il a été réellement hospitalisé à la
Fondation Espace Santé en 2003 et non dans un cabinet médical, que les tarifs

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appliqués ne sont ni abusifs, ni hors de la réalité, mais correspondent au barème des
prix officiels.

Au sujet des trois factures impayées par l'intimée, elles concernent des frais de prise
en charge, hospitalisation, laboratoire et soins facturés par la Fondation Espace
Santé pour les périodes du 24 février au 14 mars 2003 (facture du 14 mars 2003) en
raison d'une septicémie, du 24 mars au 5 avril 2003 (facture du 5 avril 2003) en
rapport avec une bronchopneumopathie, du 5 au 15 décembre 2003 (facture du 15
décembre 2003) en relation avec une fièvre au long cours.

Le passeport du recourant atteste qu'il a séjourné à Douala du 10 février au 21 avril
2003. De plus, tant les reçus de mars 2003 que d'avril 2003 établis au nom de
l'assuré et munis du sceau de la Fondation Espace Santé à Douala établissent le
paiement des deux premières factures. Par ailleurs, le rapport de sortie de la
Fondation Espace Santé du 25 novembre 2003 renseigne sur les séjours du 24
février au 14 mars 2003 ainsi que dès le 24 mars 2003. Il conclut à une septicémie
sur terrain de paludisme pour la première hospitalisation et à une infection
pulmonaire pour la seconde hospitalisation. Il existe également les résultats des
analyses médicales établies au nom du recourant et effectuées par le Centre
d'analyses médicales de Douala les 26 et 27 février 2003, 24 et 25 mars 2003 ainsi
que 6 et 10 décembre 2003 sur demande du DrF , Soit pendant les

périodes d'hospitalisation.
Même s'il y a unanimité entre le médecin-conseil de l'intimée et le médecin traitant

pour admettre que la prise en charge a été très mauvaise lors de l'hospitalisation du
24 mars au 5 avril 2003 (choix de l'antibiotique discutable, absence de contrôle
pour vérifier si le malade état guéri, absence de nécessité d'hospitalisation, examens
inutiles), le Dr A a toutefois reconnu que les pratiques médicales en
Afrique pouvaient différer de celles existant en Suisse.

En définitive, l'existence de résultats d'analyses sanguines durant les trois périodes
d'hospitalisation ne permet pas de douter de la réalité des trois hospitalisations du
recourant en 2003. En effet, même s'il fallait suivre la thèse de l'intimée à savoir
que tant les factures de la Fondation Espace Santé que les reçus de paiement munis
du sceau de cette fondation sont faux, il faudrait un réseau de complicité à large
échelle pour que les résultats d'analyses sanguines soient également des faux
puisque ces analyses ont toutes été exécutées par le centre d'analyses médicales de
Douala du Département biologique. D'ailleurs, l'intimée ne le prétend pas, ni son
médecin-conseil. Au demeurant, tous les comptes-rendus d'examens immuno-
diagnostics comportent un numéro de contribuable et d'autres indications officielles
ce qui, si l'on reprend les arguments de l'intimée, sont des garants de l'authenticité
de ces rapports d'examen. Etant donné que la réalité des analyses sanguines n'est
pas contestable et que, selon le Dr A , la radiographie de contrôle
effectuée le 29 décembre 2003 a révélé un probable foyer de pneumonie à droite, il
n'est pas seulement possible, mais vraisemblable que le recourant a souffert de

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salmonelles, de fièvre et de pneumonie durant ses séjours au Cameroun durant
l'année 2003, respectivement qu'il a été hospitalisé en raison de ces troubles. De
plus, dans son rapport du 2 juin 2004, le médecin traitant a indiqué que le recourant
l'avait consulté le 20 juin 2003 en raison d'un état grippal, puis le 9 septembre 2003
à cause d'un état fébrile sur probable virose et le 29 décembre 2003 à la suite d'un
état fébrile sur foyer paracardiaque ce qui démontre que si le recourant a souffert en
Suisse à diverses reprises de poussées fiévreuses durant l'année 2003, il est d'autant
plus vraisemblable que cela ait été également le cas au Cameroun. Enfin, il est peu
vraisemblable que le recourant ait pris le risque de frauder son assurance-maladie
en décembre 2003, alors que celle-ci l'avait averti au mois d'août de la même année
qu'elle ne remboursait plus aucune facture pour traitement prodigué au Cameroun.

Ainsi que le relève le Dr A , avec à propos, la médecine n'est pas
exercée de la même façon en Suisse qu'au Cameroun et l'indication à une
hospitalisation en Afrique doit également tenir compte du niveau local d'hygiène.
Le fait que la broncho-pneumopathie n'était pas grave selon les examens de
laboratoires et qu'en Suisse les soins auraient été donnés ambulatoirement ne
signifie pas encore que, selon les critères locaux, l'hospitalisation n'était pas
justifiée. Par ailleurs, d'après les indications données par le Dr B à Me
EFON, lorsqu'un médecin est inscrit à l'ordre des médecins et possède une clinique,
il peut hospitaliser les malades où il veut de sorte que l'argument de l'intimée, selon
lequel, la Fondation Espace Santé ne dispose pas de structure d'hospitalisation n'est
pas probant pour refuser la prise en charge des trois factures d'hospitalisation en
2003. De plus, selon les déclarations faites par le Dr F à Me
NGANKO, le recourant n'a pas été hospitalisé dans les locaux de la Fondation
Espace Santé du quartier New-Bel, mais dans ceux du quartier Ndogbong sans que
l'huissier de justice se soit rendu dans ces autres locaux et ait constaté qu'ils
n'accueillaient pas de structure d'hospitalisation. Faute d'une telle preuve, l'intimée
n'est pas en mesure d'établir que le recourant n'a pas été hospitalisé à trois reprises

en 2003 à Douala.
Par conséquent, les hospitalisations du recourant à la Fondation Espace Santé du

24 février au 14 mars 2003, du 24 mars au 5 avril 2003 et du 5 au 15 décembre
2003 sont établies avec un degré de vraisemblance suffisant pour que l'intimée soit
tenue de les prendre en charge, étant précisé que la question de l'urgence n'est pas
sérieusement contestée par la caisse-maladie et n'est pas contestable au regard des
troubles diagnostiqués et du niveau local d'hygiène. En effet, l'argument qu'une des
factures mentionnait un prochain rendez-vous trois mois plus tard ne concerne pas
l'urgence de l'hospitalisation, mais celle du rendez-vous subséquent qui n'a,
toutefois, pas eu lieu au Cameroun de sorte que l'intimée ne peut rien retirer de cet
argument.

Quant aux hospitalisations de 2000 à 2002 déjà remboursées au recourant par
l'intimée, cette dernière prétend également que les factures de la Fondation Santé-
Espoir sont des faux de sorte que c'est à tort qu'elle a pris en charge ces

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hospitalisations. Etant donné que le Dr B a une autorisation d'exercer la
médecine, qu'il a communiqué son matricule fiscal et qu'il a confirmé qu'il avait
soigné le recourant en 2002, notamment pour des problèmes pulmonaires, l'intimée
n'a pas rendu vraisemblable que l'hospitalisation de 2002 était fictive. De plus, elle
s'est bornée à prétendre que la Fondation Santé-Espoir ne disposait pas de
structures d'hospitalisation sans chercher à savoir si, comme dans le cas de la
Fondation Espace Santé, les patients étaient hospitalisés dans d'autres locaux situés
dans un autre quartier. En conséquence, il n'est pas établi que l'intimée a pris en
charge à tort l'hospitalisation de 2002 pas plus que celles de 2000 et 2001 dans le
même établissement.

Il convient encore d'examiner si les Fondations Espace Santé et Santé-Espoir ont
procédé à une surfacturation.

L'intimée conteste les tarifs appliqués par la Fondation Espace Santé, à savoir
40'000 fr. CFA (100 fr.) par jour pour la chambre, 30'000 fr. CFA (75 fr.) par jour
pour les repas, enfin, entre 20'000 et 25'000 fr. CFA (50 fr. / 62 fr. 50) par
consultation médicale.

L'Hôpital général de Douala tarifie la chambre à un lit à 29'750 fr. CFA par jour
d'hospitalisation, les prestations hôtelières à 4'500 fr. CFA par jour et la
consultation spécialisée à 7000 fr. CFA. La polyclinique "établissement
hospitalier" facture la chambre individuelle à 25'000 fr. CFA par jour, la
consultation par un généraliste à 6 000 fr. CFA et celle par un spécialiste à 10'000
fr. CFA étant précisé que les prestations hôtelières sont incluses dans le prix de la

chambre.
Au regard de ces divers chiffres, il ressort que, pour les dix jours d'hospitalisation

en décembre 2003 auprès de la Fondation Espace Santé avec cinq visites
spécialisées se sont élevés à 825'000 fr. CFA (2'062 fr. 50) alors que "établissement
hospitalier" de Douala aurait facturé 377'500 fr. CFA (943 fr. 75) et la polyclinique
"établissement hospitalier" 300'000 fr. CFA (750 fr.). Par conséquent, il est établi
que les tarifs appliqués par la Fondation Espace Santé représentent environ le
double de ceux de "établissement hospitalier" de Douala, respectivement le triple de
ceux de la polyclinique "établissement hospitalier" et ne remplissent donc pas le
critère d'économicité requis par l'art. 32 al. 1 LAMal puisque les mêmes prestations
pouvaient être fournies au même endroit à un prix nettement inférieur. Il y a lieu de
prendre comme critère de référence, les tarifs de "établissement hospitalier" de
Douala qui sont plus adaptés au cas du recourant dans la mesure où cet hôpital
applique les mêmes principes de facturation que la Fondation Espace Santé.

Contrairement à ce que soutient le recourant, selon la jurisprudence (ATF 128 V 75
consid. 4 b), le principe d'économie du traitement s'applique également en cas de
traitement d'urgence à l'étranger. Ce principe ne concerne pas uniquement les
relations entre assureurs et fournisseurs de soins et est également opposable à

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10.

l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique
(ATF 127 V 46 consid. 2b; ATFA non publié du 9 juillet 2001, K 139/00, consid.
5Sb).

En conséquence, pour les trois factures de 2003, en vertu du principe de l'économie
de traitement, l'intimée n'est tenue de rembourser au recourant que la moitié des
montants qui ont été facturés par la Fondation Espace Santé, à savoir pour la facture
du 14 mars 2003, 1'381'185 fr. CFA (3'270 fr. 50), pour celle du 5 avril 2003,
965'500 fr. CFA (2'286 fr. 25) et enfin, pour celle du 15 décembre 2003, 854'875 fr.
CFA (2'024 fr.05).

Quant à la facture de la Fondation Santé-Espoir du 25 novembre 2002, les 11 jours
d'hospitalisation se sont élevés à 440'000 fr. CFA, les 11 jours de prestations
hôtelières à 300'000 fr. CFA, soit au total 740'000 fr. CFA (1'793 fr. 25), alors qu'à
"établissement hospitalier" de Douala, ces prestations auraient été facturées 376'750
fr. CFA (913 fr.) et à la polyclinique "établissement hospitalier" 275'000 fr. CFA
(666 fr. 40) ce qui, en prenant le tarif de référence de "établissement hospitalier" de
Douala, correspond également à la moitié des prix appliqués par la Fondation
Santé-Espoir. En conséquence, c'est à juste titre que l'intimée prétend que les prix
facturés par lesdites fondations sont abusifs mais à raison de 50 % seulement et non
pas de 70 %.

Il reste à examiner si, pour les factures de la Fondation Santé-Espoir déjà
remboursées au recourant pour les hospitalisations de 2000 à 2002, l'intimée doit
demander la restitution de prestations à l'assuré ou au fournisseur de soins.

Selon l'art. 42 al. 1 LAMal, sauf convention contraire entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le
fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son
assureur (système du tiers garant).

L'exigence du caractère économique des prestations ressort également de l'art.
56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses
prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les
assureurs-maladie sont en droit de refuser la prise en charge de mesures
thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres,
moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de
veiller au respect du principe de l'économie du traitement (ATF 127 V 46 consid.
2b). Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à
tort au sens de la présente loi (art. 56 al. 2 LAMal). D'après la lettre a de cet alinéa,
ont qualité pour demander la restitution l'assuré ou, conformément à l'article 89, 3e
alinéa, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, 1” al.).

Le Message du Conseil fédéral relatif à l'art. 56 al. 2 let. a LAMal (FF 19921171 et
260) n'apporte pas de précision quant à la qualité alternative (assuré ou assureur)

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- 18/21 -

11.

pour demander la restitution. Toutefois, le texte même de l'art 56 al. 2 let. a LAMal
prévoit que l'assureur a la qualité pour demander la restitution en rapport avec l'art.
89 al. 3 LAMal à savoir en cas de litiges jugés par un tribunal arbitral.

Ni la LAMAal, ni ses dispositions d'exécution ne définissent précisément ce qu'il faut
entendre par litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous le
régime de la LAMA (art. 25 al. 1 LAMA), la notion de litige doit être entendue
dans un sens large (ATF 111 V 3465. consid. 1b et les références). Il est nécessaire,
cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou
qui ont été établis en vertu de cette loi. Le litige doit concerner la position
particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la
LAMal. Si ces conditions ne sont pas réalisées, le litige relève de la compétence du
juge civil (ATF 131 V 193 consid. 2 et les références citées).

En l'espèce, il n'existe aucune convention entre l'intimée et la Fondation Santé-
Espoir de sorte qu'en application de l'art. 42 al. 1 LAMal, le recourant est le
débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations (système du tiers
garant). Par ailleurs, la Fondation Santé-Espoir n'émarge pas au système de santé
suisse raison pour laquelle il n'y a pas de litige entre assureur et fournisseur de
prestations, partant la qualité pour demander la restitution n'appartient pas à
l'assureur, mais uniquement à l'assuré. En effet, les honoraires en cause sont
exclusivement régis par les dispositions sur le contrat de mandat (ATF 116 V 123
consid. 3) de sorte qu'il s'agit uniquement d'une relation contractuelle entre le
recourant et la Fondation Santé-Espoir. Etant donné qu'en principe, le destinataire
de la prestation versée indûment est débiteur de l'obligation de restituer et qu'en
matière d'assurance-maladie, le débiteur de cette obligation est l'assuré concerné
même si le paiement a été effectué en mains du prestataire de soins (cf. SVR 2001
KV n° 42 p. 121 consid. 6a; ATF 130 V 318, consid. 6.2), l'intimée est en droit de
réclamer au recourant la restitution du 50 % des factures de la Fondation Santé-
Espoir qu'elle lui a remboursées pour les années 2000 à 2002 à charge pour lui de
demander la restitution des prestations facturées à ladite Fondation, respectivement
au Dr B

Selon l'art. 25 al. 1 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées.
La restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et le mettrait
dans une situation difficile.

En ce qui concerne l'obligation de restituer comme telle, l'art. 25 al. 1 LPGA ne fait
que reprendre la réglementation de l'art. 47 al. 1 LAVS qui était jusque là
applicable soit directement, soit par renvoi ou encore par analogie dans d'autres
domaines du droit des assurances sociales (KELLER, La restitution des prestations
indûment touchées dans la LPGA, in : Partie générale du droit des assurances
sociales, Lausanne, 2003, p. 149 ss, plus spécialement p. 167 ss). Comme par le
passé, l'obligation de restituer suppose aujourd'hui encore, conformément à la

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12.

jurisprudence rendue à propos de l'art. 47 al. 1 LAVS ou de l'art. 95 LACI (ATF
129 V 110 consid. 1.1, 126 V 23 consid. 4b, 122 V 21 consid. 3a, 368 consid. 3, et
les arrêts cités) que soient remplies les conditions d'une reconsidération ou d'une
révision procédurale de la décision - formelle ou non - par laquelle les prestations
en cause ont été allouées, (ATF 130 V 318, consid. 5.2).

La reconsidération et la révision sont explicitement réglées à l'art. 53 al. 1 et 2
LPGA qui codifie la jurisprudence antérieure à son entrée en vigueur. Selon un
principe général du droit des assurances sociales, l'administration peut reconsidérer
une décision formellement passée en force de chose jugée sur laquelle une autorité
judiciaire ne s'est pas prononcée quant au fond, à condition qu'elle soit sans nul
doute erronée et que sa rectification revête une importance notable. En outre, par
analogie avec la révision des décisions rendues par les autorités judiciaires,
l'administration est tenue de procéder à la révision d'une décision entrée en force
formelle lorsque sont découverts des faits nouveaux ou de nouveaux moyens de
preuve, susceptibles de conduire à une appréciation juridique différente (SVR 2004
ALV n° 14 p.43 ss consid. 3; ATF 127 V 469 consid. 2c et les références).

Le principe de la confiance découlant de celui de la bonne foi, commande
également à l'administration d'adopter un comportement cohérent et dépourvu de
contradiction. La jurisprudence y a recours parfois pour corriger les conséquences
préjudiciables aux intérêts des administrés d'un comportement contradictoire ou
incohérent de l'administration (ATF 111 V 81 consid. 6 p. 87; 108 V 84 consid. 3a

p. 88).
En l'espèce, même si le Tribunal retenait que la prise en charge des factures de la

Fondation Espoir-Santé était manifestement erronée, il convient de relever que
l'intimée, en remboursant au recourant lesdites factures sans aucune réserve de
2000 à 2002, soit pendant trois ans, et sans avoir procédé à un quelconque contrôle
quant au respect du principe de l'économie du traitement, puis, en lui demandant, en
juin 2004, la restitution d'une partie des prestations qu'elle lui avait remboursées
après avoir procédé à une enquête sur place, a violé le principe de la confiance (cf.
ATFA non publié 23 septembre 2002, K 25/02, consid. 5.2.2). De plus, dans un
premier temps, l'intimée a réduit ses prestations de 70 %, puis, dans un deuxième
temps, alors que le recourant avait produit un constaté d'huissier judiciaire
confirmant l'existence des fondations, elle a refusé toutes prestations, sans motiver
son changement d'attitude et sans que celui-ci soit explicable par les nouveaux
éléments de l'enquête. Ce faisant, l'intimée a eu un comportement contradictoire et
a porté atteinte à la sécurité juridique car si elle avait procédé d'emblée à un tel
contrôle, elle aurait pu réduire son premier remboursement ce qui aurait rendu
attentif le recourant à la surfacturation pratiquée par ladite Fondation ainsi que sur
le devoir du médecin camerounais de respecter le principe de l'économie du
traitement, partant cela aurait évité à l'assuré de devoir payer plus que nécessaire.

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13.

14.

15.

En définitive, l'intimée n'est pas en droit de réclamer au recourant la restitution
partielles des prestations déjà versées pour les hospitalisations de 2000 à 2002 de
sorte que sa demande reconventionnelle doit être rejetée. Il n'est dès lors pas
nécessaire d'examiner l'argument de la prescription soulevé par le recourant.

L'intimée prétend encore qu'elle a droit au remboursement des frais d'investigation
qu'elle a encourus au Cameroun. A cet égard, elle se réfère à l'ATFA du 29 août
2006 (K 222/05) dans lequel le TFA a jugé que, lors de manipulations manifestes
de factures, il s'agissait d'un comportement entravant ou empêchant l'instruction au
sens de l'art. 45 al. 3 LPGA et qui pouvait justifier exceptionnellement que les frais
d'instruction soient mis à la charge de l'assuré.

En l'espèce, il n'est pas établi que le recourant a procédé à une manipulation de
factures, mais il semble au contraire bien plus vraisemblable que les médecins
camerounais ont établi des factures en tenant compte du niveau de vie existant au
domicile du recourant en Suisse, de sorte que celui-ci n'a pas entravé l'instruction
administrative, étant précisé qu'il a, au contraire, mandaté un huissier judiciaire sur
place pour contribuer à l'éclaircissement des faits. Par conséquent, les conditions
d'application de l'art 45 al. 3 LPGA ne sont pas réalisées et les frais d'investigation
de 2'006 fr. doivent être mis à la charge de l'intimée en application de l'art. 45 al. 1
LPGA.

Le recourant conclut au paiement d’intérêts moratoires de 5 % dès le 1” janvier
2004.

L'art. 26 al. 2 LPGA (en liaison avec les art. 6 et 7 OPGA) prévoit que des intérêts
moratoires sont dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à
l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt
douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se
soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.

En l’espèce, le recourant a transmis à l'intimée les factures du 14 mars et du 5 avril
2003 à la fin avril 2003, puis, le 15 décembre 2003, il lui a fait parvenir la facture
du 29 décembre 2003. Des intérêts moratoires de 5 % l’an sont ainsi dus dès le 1*
mars 2005, respectivement dès le 1°® avril 2005 pour les factures transmises à fin
avril 2003, dès le 1” décembre 2005 s’agissant de la facture du 15 décembre 2003
(cf. art 7 al. 1 à 3 OPGA).

Compte tenu de ce qui précède, le recours doit être partiellement admis. Le
recourant obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de 1'000 fr. lui sera
accordée à titre de participation à ses frais et dépens (art. 61 let. g LPGA). Pour le
surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare le recours et la demande reconventionnelle recevables.

Au fond :

2. Admet partiellement le recours et annule les décisions de la KPT / CPT Caisse-
maladie des 12 mai et 25 octobre 2006.

3. Rejette la demande reconventionnelle.

4. Condamne l'intimée à prendre en charge la moitié des factures d'hospitalisation au
Cameroun des 14 mars, 5 avril et 15 décembre 2003 plus intérêts 5 % au sens des
considérants.

5. Condamne l’intimée à verser au recourant une indemnité de 1'000 fr. à titre de
dépens.

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La présidente

Vaël BENZ Isabelle DUBOIS

Le secrétaire-juriste : Philippe LE GRAND ROY

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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