ge_gerichte · ATAS/206/2021 · 2021-03-11 · fr


Siégeant : Philippe KNUPFER, Président; Pierre-Bernard PETITAT et Monique 
STOLLER FÜLLEMANN, Juges assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/715/2020 
ATAS/206/2021 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 11 mars 2021 
5ème Chambre 
 
En la cause 
Madame A______, domiciliée ______, à LES AVANCHETS 
 
recourante 
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, Droit & Compliance, avenue de 
Provence 15, LAUSANNE 
intimée 
 
 
 


 
 
 
 
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Attendu en fait : que Madame A______ (ci-après : l’assurée ou la recourante) est 
assurée auprès d’HELSANA ASSURANCES SA (ci-après : HELSANA ou l’intimée) à 
titre de l’assurance obligatoire des soins ; 
Que l’assurée souffre d’une polyarthrite rhumatoïde et d’un syndrome de SJÖRGREN, 
depuis 1999, ce qui l’a conduite à développer de nombreuses caries dentaires, ce qui est 
une situation bien connue des patients ayant le symptôme de SJÖRGREN ; 
Que le dentiste de l’assurée, le docteur B______, a requis d’HELSANA le paiement 
d’une facture du 21 août 2018, par CHF 4’312.30, pour les soins prodigués à l’assurée 
du 18 juin au 3 juillet 2018 ; 
Qu’en date du 19 septembre 2018, HELSANA a demandé des précisions au Dr 
B______ quant à sa facture du 21 août 2018, par CHF 4'312.30, et notamment la 
communication de l’orthopantamographie, le dossier radiologique complet et les photos 
des incisives supérieures et inférieures ; 
Qu’après différents échanges entre HELSANA et le Dr B______ et avis médical du 16 
octobre 2018 du dentiste C______, médecin-conseil de l’assurance, ce dernier a indiqué 
qu'un accord était intervenu pour payer seulement une partie des soins de la facture du 
Dr B______ qui s’élevait à CHF 4’312.30, soit que seul un montant de CHF 2’585.40 
était reconnu et ferait l’objet d'un remboursement ; 
Qu’informée en date du 13 novembre 2018, par HELSANA, du fait que les soins 
dentaires ne seraient remboursés que partiellement, l'assurée a contesté le refus de prise 
en charge en date du 14 novembre 2018 ; 
Que le Dr B______ a adressé à l’assurée une facture, du 16 janvier 2019, d'un montant 
de CHF 1’698.80 pour les soins prodigués du 18 juin au 3 juillet 2018, montant dont 
l’assurance refusait le remboursement ; 
Qu’en date du 31 juillet 2019, HELSANA a rendu une décision confirmant la prise en 
charge des frais de traitement pour des soins conservateurs sur les dents 37, 35, 34, 33, 
32, 31, 41, 42, 43, 44, 27, 12, 11 et 21, dans la mesure où les soins correspondaient au 
traitement pour la maladie dont souffrait l’assurée, précisant que les soins en question 
avaient été remboursés conformément au décompte du 24 novembre 2018. HELSANA 
ajoutait que la facture du 16 janvier 2019 du Dr B______, par CHF 1’698.80, ne 
correspondait pas à la pathologie de l’assurée, mais concernait un traitement effectué à 
la demande de cette dernière, dans un but esthétique et non pas en raison des récidives 
de caries provoquées par la maladie ; qu’en conclusion, se fondant sur les avis de ses 
médecins-conseils, HELSANA a refusé de prendre charge la facture de CHF 1’698.80 
du 16 janvier 2019 ; 
Que l’assurée a fait opposition par courrier du 9 août 2019 ; que dans un complément du 
26 août 2019, elle a indiqué contester la décision du 31 juillet 2019, soit le refus de 
payer la facture du 16 janvier 2019, au motif qu’elle n’avait pas demandé de traitement 
pour des raisons esthétiques ; 


 
 
 
 
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Que par avis médical du 19 novembre 2019, le médecin-conseil C______ a confirmé 
que c’était bien le dentiste de l’assurée, soit le Dr B______, qui lui avait confirmé, lors 
d’une conversation téléphonique du 10 mai 2019, que les soins découlant de la facture 
du 16 janvier 2019 avaient été réalisés à la demande de l’assurée et avaient pour but 
d’améliorer l’esthétique ; 
Qu’en date du 7 février 2020, HELSANA a rendu une décision sur opposition 
confirmant la précédente décision du 31 juillet 2019 en se fondant sur les mêmes 
motivations ; 
Que par courrier du 25 février 2020, l'assurée a recouru contre la décision du 7 février 
2020, contestant que la facture d'un montant de CHF 1’698.80 du Dr B______ 
concernait des travaux effectués pour des raisons esthétiques, en alléguant que ce n’était 
pas parce qu’il s’agissait d’anciennes caries qu’il fallait les obturer « à la va-vite, sans 
tenir compte de la déontologie des médecins-dentistes » et contestant, par ailleurs, les 
allégations du Dr C______, selon lesquelles son hygiène buccale était négligée, alors 
que ledit médecin ne l’avait pas examinée ; 
Que parmi les pièces accompagnant le recours figurait une attestation, datée du 
18 février 2020 et signée par le Dr B______, déclarant « Jamais je n’ai dit au 
Dr C______ que des soins ont été demandés par ma cliente pour des raisons esthétiques. 
Lors des interventions des mois de juin et juillet 2018, ces réparations étaient 
absolument nécessaires compte tenu de sa pathologie », ajoutant que « La facture du 16 
janvier 2019 est le complément de la facture du 30 octobre 2018 » ; 
Que par courrier du 6 avril 2020, HELSANA a répondu, se rapportant à l’appréciation 
de la chambre de céans quant à la recevabilité du recours, tout en indiquant que ce 
dernier pouvait éventuellement ne pas respecter les articles 89A et suivants LPA, 
notamment sur la question de l’exposé des faits, de la motivation et des conclusions. 
S'agissant des faits, HELSANA reprenait chronologiquement les différentes étapes, 
confirmait que la facture du 16 janvier 2019 se rapportait à un traitement esthétique et 
concluait au rejet du recours ; qu’HELSANA considérait que les différents rapports de 
son médecin-conseil, le Dr C______, étaient suffisants pour trancher le litige dès lors 
qu’il n’y avait aucun avis médical contradictoire ; qu’HELSANA ajoutait encore de 
manière superfétatoire que, même si le traitement n'avait pas été purement esthétique, 
n'avait pas concerné les mêmes dents et avait été occasionné par le syndrome de 
SJÖRGREN, HELSANA aurait été en droit de refuser de prester, au motif que l’assurée 
aurait pu éviter les caries au moyen d’une hygiène dentaire adaptée ; 
Que par courrier du 27 avril 2020, l'assurée a répliqué en contestant les arguments 
d'HELSANA, reprenant l'argumentation préalablement développée et niant que son 
hygiène buccale n'était pas suffisante ; 
Que par duplique du 22 mai 2020, HELSANA a confirmé la décision attaquée, ainsi que 
sa réponse du 6 avril 2020, maintenant ses motivations et ses conclusions ; 
Que lors de l’audience de comparution personnelle et d’enquêtes du 4 février 2021, le 
Dr B______ et le Dr C______ ont été entendus ; que le Dr B______ a confirmé, en 


 
 
 
 
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confrontation avec le Dr C______, ne jamais avoir déclaré à ce dernier que les soins 
étaient de nature esthétique, ni qu’ils avaient été demandés par la patiente ; 
Que lors du débat entre les deux témoins, il est apparu qu’un malentendu était 
probablement apparu quant à la notion de soins purement esthétiques ou de soins 
nécessaires effectués en tenant compte de l’aspect esthétique de l’ensemble de la 
dentition ; 
Que le représentant de HELSANA a déclaré en fin d’audience qu’il n’avait pas pris 
connaissance de la déclaration du Dr B______ du 18 février 2020 et que l’audition de ce 
dernier allait probablement conduire l’assurance à réviser sa position ; 
Que la chambre de céans a invité les parties à se concerter afin d’examiner les 
possibilités d’un accord amiable et leur a fixé un délai au 26 février 2021 pour informer 
la chambre de céans d’un éventuel accord ; 
Que par courrier du 15 février 2021, HELSANA a confirmé que, suite à l’audition du 
Dr B______, qui émettait un avis contradictoire à celui du médecin-conseil C______ ; 
et tenant compte de surcroit des coûts d’une expertise, elle avait consenti à rembourser à 
la recourante le montant contesté, soit CHF 1'698.80, de manière à régler le cas avec 
pragmatisme, et que la cause « pouvait être rayée du rôle » ; 
 
Considérant en droit : que conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur 
l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations 
prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances 
sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) ; 
Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie ; 
Que la procédure devant la chambre de céans est régie par les dispositions de la LPGA 
et celles du titre IVA (soit les art. 89B à 89I) de la loi sur la procédure administrative du 
12 septembre 1985 (LPA - E 5 10), complétées par les autres dispositions de la LPA en 
tant que ses articles précités n'y dérogent pas (art. 89A LPA), les dispositions 
spécifiques que la LAVS contient sur la procédure restant réservées (art. 1 al. 1 LAVS) ; 
Que le délai de recours est de trente jours (art. 56 LPGA ; art. 62 al. 1 LPA) ; 
Qu’interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, quand bien même la motivation 
est succincte, le recours est donc recevable (art. 56 ss LPGA et 62 ss LPA) ; 
Que le litige porte sur le bien-fondé du refus de l'intimée de prendre en charge le 
remboursement de la facture du 16 janvier 2019 du Dr B______, par CHF 1’698.80 ; 
Qu’aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en 
charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non 
évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre 
maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie 


 
 
 
 
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grave ou ses séquelles (let. c) ; que l’art. 31 al. 2 LAMal dispose qu’elle prend aussi en 
charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un 
accident selon l’art. 1 al. 2 let. b ; 
Qu’aux termes de l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent 
être efficaces, appropriées et économiques ; que l’efficacité doit être démontrée selon 
des méthodes scientifiques (al. 1) ; que l’efficacité, l’adéquation et le caractère 
économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2) ; 
Qu’en l’espèce, il apparait, au vu du dossier et de l’audition des témoins, et au degré de 
la vraisemblance prépondérante, que le traitement effectué par le Dr B______, dont le 
remboursement avait été refusé par l’intimée jusqu’au courrier du 15 février 2021, 
n’avait pas des fins exclusivement esthétiques ; 
Qu’il correspond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économie et doit donc être 
pris en charge financièrement par l’assurance ; 
Que cette dernière y consent par courrier du 15 février 2021 ; 
Que le recours doit donc être admis ; 
Que pour le surplus, la procédure est gratuite ; 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Prend acte de l’engagement d’HELSANA de rembourser à Mme A______, le 
montant de CHF 1'698.80, correspondant à la facture du 16 janvier 2019, pour frais 
dentaires, du Dr B______. 
3. L’y condamne en tant que de besoin. 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 
17 juin 2005 (LTF - RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Nathalie LOCHER 
 
Le président 
 
 
 
 
Philippe KNUPFER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le