ge_gerichte · ATA/233/2002 · 2002-05-07 · fr

Résumé:
 Les séquelles tardives ou rechutes d'accident produites avant l'entrée en vigueur de la LAMal sont prises en charge par l'assureur maladie tenu au moment du traitement, lorsque les conditions de l'art. 1 al.2 litt.b LAMal sont données (ATF126 V 319). Le remplacement d'une prothèse 28 ans après sa pause n'apparaît pas en lien avec l'accident.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1097/2001-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 7 mai 2002 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame M. A. 
représentée par son mari, M. C. A. 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS 
 


 
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_____________ 
 
A/1097/2001-ASSU 
 
EN FAIT 
 
1. 
Madame M. A., domiciliée à Genève, est née en 
1958. Depuis 1996, elle est assurée auprès de X - 
assurance maladie et accidents à ... (ci-après : la 
société X), pour l'assurance obligatoire des soins y 
compris la couverture accidents ainsi que pour deux 
assurances complémentaires soit D. et une assurance 
d'hospitalisation Z. semi-privée. 
 
2. 
A l'âge de 13 ans, Mme A. - alors Mlle G. - a été 
victime d'un accident de la route le 8 juillet 1972. Elle 
était passagère d'un véhicule au moment du choc. A la 
suite de celui-ci, elle a été hospitalisée, souffrant 
d'une fracture du fémur et de plaies au visage ainsi que 
d'une fracture des incisives et d'une canine supérieure. 
 
 
 
Les soins dentaires ont été prodigués par le Dr R. 
H., médecin-dentiste à Genève. 
 
3. 
Au cours de l'automne 2000, M. C. A., époux de 
l'assurée, a pris contact par téléphone avec la société 
X. Il souhaitait savoir si la nouvelle prothèse que le Dr 
C. G., médecin-dentiste traitant de son épouse à Genève, 
envisageait pour celle-ci serait ou non prise en charge 
par cette assurance, une prothèse ayant normalement une 
durée de 12 à 15 ans. A ce stade, l'extraction de 4 dents 
n'a pas été envisagée. 
 
4. 
Suite à ce téléphone, la société X a envoyé à M. 
A. un bulletin d'accident en le priant de le remplir. 
 
5. 
Le 1er novembre 2000, M. A. a adressé ce bulletin 
d'accident à la société X en faisant référence à 
l'accident dont son épouse avait été victime le 8 juillet 
1972 et en joignant l'estimation d'honoraires du Dr G. 
pour le traitement envisagé, traitement qui s'élevait à 
CHF 25'580.- dont CHF 9'547.- de frais de laboratoire. 
 
 
 
Le 20 novembre 2000, le Dr G. a indiqué à la 
société X que le traitement prévu était la conséquence à 
très long terme de l'accident de voiture dont Mme A. 
avait été victime le 8 juillet 1972. "Une réhabilitation 
prothétique a une survie de 80% à 85% à 12 ans et toutes 
considérations 
confondues 
(fonctionnelle, 
esthétique, 
infectieuse, traumatique), il paraît raisonnable qu'un 
travail dentaire prothétique doive être changé après 15 
ans (Source Université de Genève)". 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
6. 
La 
société 
X 
a 
soumis 
le 
dossier 
à 
son 
médecin-dentiste conseil, le Dr R. N., à Zurich. 
 
 
 
Dans un courrier du 28 mai 2001 (non traduit) 
celui-ci a estimé que le traitement envisagé n'était pas 
à charge de la société X, que ce soit au titre de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10) 
ou 
de 
la 
loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20). 
L'extraction des dents 11, 12, 15 et 22 était nécessaire 
en raison de caries et de problèmes de racines, ce qui 
ressortait clairement du courrier du Dr G. du 9 octobre 
2000. Dans cette attestation en effet, le Dr G. avait 
indiqué "vingt-huit ans plus tard, ces restaurations 
dentaires 
sont 
toujours 
en 
place. 
Actuellement, 
la 
présence 
de 
caries 
radiculaires, 
de 
problèmes 
endodontiques 
et 
paradontaux, 
aura 
pour 
conséquence 
l'élimination de 4 dents piliers. Il en résulte que le 
travail prothétique réalisé en 1972 à cause de l'accident 
doit 
être 
déposé 
et 
qu'une 
nouvelle 
réalisation 
prothétique doit être entreprise". 
 
7. 
Le 29 juin 2001, la société X a relevé que le 
traitement devait être envisagé sous l'angle de la LAMal 
et non de la LAA car il ne s'agissait pas de séquelles 
tardives dudit accident. 
 
 
 
L'extraction des 4 dents s'avérait nécessaire mais 
ne relevait en aucun cas de la LAMal. 
 
 
 
Pour le reste, le nouveau travail prothétique ne 
faisait 
en 
aucun 
cas 
figure 
de 
premiers 
soins 
prothétiques. Même si aucun accident n'était intervenu, 
la réalisation d'une nouvelle prothèse aurait dû être 
effectuée en raison de l'altération normale, et le lien 
de causalité adéquate entre l'accident du 8 juillet 1972 
et le traitement dentaire envisagé devait être nié. 
 
8. 
Le 3 juillet 2001, M. A., représentant son épouse, 
a accusé réception du courrier précité et sollicité une 
décision formelle. 
 
9. 
Par courrier du 31 août 2001, il s'est dit prêt à 
prendre en charge le coût spécifiquement lié aux quatre 
dents devant être extraites. 
 
10. 
Par décision formelle du 11 septembre 2001, la 
société X a repris textuellement son courrier du 29 juin 


 
 - 4 - 
 
 
 
2001, sans même donner acte à M. A. du fait qu'il 
acceptait de prendre en charge les coûts relatifs à 
l'extraction de quatre dents. La société X a refusé 
derechef d'assumer la totalité des frais de traitement 
pour les motifs déjà énoncés. 
 
11. 
En temps utile, M. A. a fait opposition le 
26 septembre 2001. 
 
12. 
Par décision du 16 octobre 2001, la société X a 
rejeté l'opposition estimant qu'il ne s'agissait pas d'un 
traitement dentaire au sens de l'article 31 alinéa 2 
LAMal puisqu'il n'existait pas de lien de causalité 
naturelle ni adéquat entre l'accident et le dommage, 
qu'il ne s'agissaient pas de séquelles tardives de 
l'accident du 8 juillet 1972 et qu'enfin, l'extraction 
des quatre dents ne relevait pas de la LAMal. 
 
 
 
La voie de droit indiquée était celle des articles 
86 et 87 LAMal. 
 
13. 
Par acte posté le 1er novembre 2001, M. A. a 
recouru auprès du Tribunal administratif, fonctionnant 
comme tribunal cantonal des assurances au nom de son 
épouse 
contre 
cette 
décision, 
en 
concluant 
à 
son 
annulation et à la prise en charge du coût intégral lié à 
la 
réalisation 
de 
la 
nouvelle 
prothèse 
dentaire, 
exception faite du coût spécifiquement lié à l'extraction 
des quatre dents non touchées par l'accident. Après une 
année de tergiversations, Mme A. ne pouvait plus différer 
le traitement et celui-ci serait entrepris avant la fin 
de l'année 2001. 
 
14. 
La société X a conclu au rejet du recours en 
demandant de plus que tous les frais de la procédure 
soient mis à la charge de la recourante. La réponse 
reprenait une fois encore mot pour mot la décision sur 
opposition, si ce n'est qu'elle mentionnait pour la 
première fois que M. A. était prêt à prendre en charge le 
coût d'extraction des quatre dents précitées. 
 
15. 
A la requête du juge délégué, la société X a fait 
parvenir au tribunal de céans une traduction de sa pièce 
n°7, soit de l'attestation du Dr N., laquelle a été 
transmise à la recourante. 
 
16. 
Quant à la recourante, elle a précisé par courrier 
du 8 mars 2002, qu'en 1972 elle était assurée pour les 
accidents auprès de l'assurance scolaire. Le sinistre du 


 
 - 5 - 
 
 
 
8 juillet 1972 avait été pris en charge par l'assurance 
responsabilité 
civile 
du 
conducteur 
fautif 
: 
il 
s'agissait de la Y assurances. 
 
17. 
Par courrier du 21 mars 2002, le juge délégué 
s'est enquis auprès du service des assurances de l'Etat 
si à l'époque de l'accident, survenu en 1972, un autre 
assureur social avait pris en charge les frais dentaires. 
 
 
 
Le 15 avril 2002, ledit service a répondu que 
l'assurance scolaire n'était pas un assureur social au 
sens strict du terme. Avant l'entrée en vigueur de la 
LAMal, les cas dentaires étaient traités ainsi : "les 
frais dentaires suite à un accident couvert étaient pris 
en charge dans la limite de la couverture ordinaire, soit 
CHF 20'000.- et cela pendant une durée de trois ans. Ce 
délai était communiqué clairement aux parents. Après ces 
trois ans, les parents devaient expressément faire une 
demande pour obtenir un complément de CHF 1'000.- pour 
des traitements futurs, par dent endommagée". Aucun 
dossier d'accident de cette époque n'existait dans les 
archives du service et celui-ci ne savait donc pas si une 
autre assurance était intervenue à l'époque en faveur de 
la recourante. 
 
18. 
Ces éléments ont été transmis aux parties et la 
cause gardée à juger. 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
A 
teneur 
de 
l'article 
31 
alinéa 
1 
LAMal, 
l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût 
des soins dentaires : 
 
 a) s'ils sont occasionnés par une maladie grave et 
non 
évitable du système de la mastication, ou 
 
 b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave 
 
ou ses séquelles, ou 
 
 
 c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séqu
 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
Elle prend aussi en charge les coûts du traitement 
de lésions du système de la mastication causées par un 
accident selon l'article ler, 2ème alinéa, lettre b (art. 
31 al. 
2 
LAMal), 
soit 
dans 
la 
mesure 
où 
aucune 
assurance-accidents n'en assume la prise en charge. 
 
3. 
En l'espèce, la société X admet que le travail 
prothétique réalisé juste après l'accident avait pour but 
de rétablir la fonction masticatoire. 
 
 
La seule question à trancher est celle de savoir 
si la nouvelle prothèse à réaliser, qui doit remplacer 
l'ancienne en raison de l'usure de celle-ci, doit être 
prise en charge par l'intimée au titre de la LAMal. 
 
4. 
La nouvelle prothèse n'est pas rendue nécessaire 
par une maladie grave et non évitable du système de la 
mastication au sens de l'article 31 alinéa 1 LAMal 
précité et n'entre pas dans la liste exhaustive des cas 
énumérés 
à 
l'article 
17 
de 
l'ordonnance 
sur 
les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas 
de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31; 
RAMA 1999, pp. 145 à 149). 
 
5. 
Reste 
à 
déterminer 
si 
ce 
traitement 
peut 
constituer une séquelle tardive de l'accident survenu en 
1972, soit 28 ans auparavant et si par conséquent ces 
frais doivent être pris en charge par la société X en 
vertu des articles 1 alinéa 2 litt. b et 31 alinéa 2 
LAMal. 
 
6. a. 
En vertu de l'article 6 alinéa 1 LAA, l'assureur 
accident 
ne 
répond 
des 
atteintes 
à 
la 
santé 
que 
lorsqu'elles sont en relation de causalité non seulement 
naturelle, mais encore adéquate avec l'événement assuré 
(ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337). Dans l'éventualité où 
le lien de causalité naturelle n'a pas été prouvé, il est 
alors superflu d'examiner s'il existe un rapport de 
causalité adéquate (ATF 119 V 335 consid. 4c p. 346). 
 
 
b. 
Le droit à des prestations découlant d'un accident 
suppose donc d'abord, entre l'événement dommageable de 
caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de 
causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il 
y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, 
le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne 
serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas 
nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause 
unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et 


 
 - 7 - 
 
 
 
il 
suffit 
que 
l'événement 
dommageable, 
associé 
éventuellement 
à 
d'autres 
facteurs, 
ait 
provoqué 
l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, 
c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine 
qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et 
l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de 
causalité naturelle est une question de fait, que 
l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en 
se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre 
médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la 
règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée 
généralement 
à 
l'appréciation 
des 
preuves 
dans 
l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un 
rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage 
paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée 
de probable dans le cas particulier, le droit à des 
prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié 
(ATF 119 V 335 consid. 1 p. 337; 118 V 286 et les 
références; ATFA D. du 28 juin 1995). 
 
7. 
En vertu de l'article 11 de l'ordonnance sur 
l'assurance-accidents du 20 décembre 1982 (OLAA - RS 
832.202), les prestations d'assurance sont également 
versées en cas de rechutes et de séquelles (ATA M. du 29 
janvier 2002). 
 
8. 
Selon la jurisprudence, il y a rechute lorsqu'une 
affection tenue pour guérie se manifeste à nouveau 
entraînant 
des 
soins 
médicaux, 
voire 
une 
nouvelle 
incapacité de travail. On est en présence d'une suite 
tardive, lorsqu'une affection apparemment guérie provoque 
au bout d'un certain temps des désordres organiques ou 
aussi 
psychiques, 
révélateurs 
possibles 
d'une 
symptomatologie différente de l'affection première (ATF 
118 V 296; 105 V 31 consid. lc p. 35). 
 
 Plus le temps écoulé entre l'accident et la 
manifestation est long et plus les exigences quant à la 
preuve, selon le degré de la vraisemblance prépondérante, 
du rapport de causalité naturelle doivent être sévères 
(RJ 1994 46 consid. lb; ATFA B. du 30 août 1993; ATA P. 
du 21 novembre 1995 et les références citées; ATA J.-C. 
du 8 octobre 1996; ATA M. précité). 
 
 
 
Dans un récent arrêt, le Tribunal fédéral des 
assurances a jugé "qu'en matière d'application du droit 
dans le temps, se pose la question des frais de 
traitement pour les séquelles tardives ou les rechutes 
d'accidents, qui se sont produits avant l'entrée en 


 
 - 8 - 
 
 
 
vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996 lorsque ni un 
assureur social tenu prioritairement selon l'article 110 
de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 
(OAMal - RS 832.102), ni un autre assureur tenu en vertu 
de l'article 102 alinéa 4 LAMal n'ont à en répondre. 
Selon le système de la loi et les buts fixés par le 
législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui 
couvre l'assuré au moment du traitement qu'il incombe de 
prester. 
Cette 
règle 
découle 
au 
demeurant 
de 
la 
disposition de l'article 103 alinéa 1 LAMal qui se réfère 
à la date du traitement et non pas par exemple à celle de 
l'événement assuré ou de l'envoi de la facture. En 
matière d'assurance maladie en effet, la date de la 
survenance de la maladie ou de sa première apparition 
n'est 
pas 
décisive 
pour 
déterminer 
l'obligation 
de 
prester de l'assurance. Au vu de l'article 28 LAMal qui 
met sur pied d'égalité les prestations en cas de maladie 
et d'accident, on doit en déduire que lorsque les 
conditions de l'article 1er alinéa 2 lettre b LAMal sont 
données, il en va de même de la prise en charge par 
l'assureur-maladie, tenu au moment du traitement, des 
soins pour les suites tardives ou de la rechute d'un 
accident" (ATF 126 V 319 et ss considérant 4a). 
 
9. 
En l'espèce, les frais dentaires dont la prise en 
charge est requise n'entrent pas dans le cadre de ceux 
énoncés aux articles 31 alinéa 1 LAMal et 17 à 19 OPAS. 
 
10. 
Enfin, le courrier du service des assurances de 
l'Etat ne permet pas d'établir que la recourante aurait 
été, au moment de l'accident, au bénéfice d'une autre 
assurance-accident que l'assurance scolaire. Néanmoins, 
cette question peut rester ouverte pour les raisons qui 
suivent. 
 
 
 
Le traitement dentaire dont la prise en charge est 
requise constitue des séquelles tardives de l'accident de 
1972 et la société X doit répondre des frais de 
traitement selon l'article 31 alinéa 2 LAMal. 
 
11. 
Le recours sera donc admis. Il ne sera pas alloué 
d'indemnité, la recourante n'ayant pas encouru de frais 
particuliers pour sa défense (art. 89 G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 


 
 - 9 - 
 
 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le ler novembre 2001 par Mme M. A. contre la 
décision sur opposition de la société X du 16 octobre 
2001; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
condamne la société X, Assurance 
maladie et accidents, à rembourser à la recourante les 
frais relatifs au remplacement de sa prothèse dentaire; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur C. A., représentant Madame M. A. ainsi qu'à la 
société X, assurance maladie et accidents et à l'Office 
fédéral des assurances sociales. 
 
 
Siégeants : M. Thélin, président, MM. Paychère et Schucani, 
Mme Bonnefemme-Hurni, juges, M. Torello, juge 
suppléant 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le président : 
 
 
C. Del Gaudio-Siegrist 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 


 
 - 10 - 
 
 
 
 
 
 
 
Mme M. Oranci