ge_gerichte · ATAS/1000/2007 · 2007-09-19 · de


REPUBLIQUE ET

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4138/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 8
du 19 septembre 2007
En la cause
Monsieur C , représenté par ASSUAS, Association

suisse des assurés, avenue Vibert 19, Case postale 1911, 1227
Carouge

contre

SWICA SA ORGANISATION DE SANTE, Bd de Grancy 39,
1001 LAUSANNE

Siégeant : Jean-Louis BERARDI, Juge suppléant, Juges

CANTON DE GENEVE

ATAS/1000/2007

recourant

intimée

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EN FAIT

C (né le 1929) est assuré auprès de SWICA SA ORGANISATION DE
SANTE (ci-après : SWICA ou l’assurance) depuis le 1° janvier 1996 au titre de
l’assurance de base obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l’assurance

maladie (LAMal), ainsi que pour diverses assurances complémentaires (not.
HOSPITA, en demi-privé).

Selon une note d’entretien téléphonique rédigée par une collaboratrice de SWICA,
du 13 janvier 2006 (R ), l’intéressé a téléphoné ce jour-là à son
assurance pour signaler qu’il devrait se faire opérer de la cataracte le 31 janvier
suivant et qu’il devrait rester hospitalisé deux jours en raison de problèmes
cardiaques. Selon SWICA, cette collaboratrice lui aurait répondu qu’une
hospitalisation était très rare pour ce type d’interventions, qui ne durait que quinze
minutes et se pratiquait en ambulatoire. Face au désaccord de l’assuré, elle lui avait
dit qu’elle devait requérir des renseignements médicaux pour décider d’une prise en
charge.

L’assuré conteste avoir eu entretien téléphonique avec SWICA ce jour-là (procès-
verbal de comparution personnelle du 14 mars 2007, p. 1), alors qu’il semble n’en
contester que la teneur dans son recours du 7 novembre 206 (p.$ 4).

Le 19 janvier 2006, l’assurance a reçu une « demande de garantie pour le cas
d’hospitalisation » de l’assuré pour un séjour en division mi-privée à la
"établissement hospitalier".

Par lettre du même jour (19 janvier), envoyée en copie à son assuré, SWICA a
informé la clinique avoir demandé des renseignements complémentaires, si bien
qu’elle n’était «actuellement » pas en mesure de garantir la prise en charge des
frais occasionnés par l’hospitalisation prévue ; à réception des renseignements
requis, elle lui communiquerait une décision définitive.

Par fax du 20 janvier 2006, la doctoresse A , ophtalmologue traitant, a
informé SWICA que l’âge de son patient («supérieur à 75 ans »), ainsi que son
état de santé - hypertension artérielle, élévation de l’acide urique, fibrillation
auriculaire nécessitant un traitement de Sintrom (anticoagulant) -, justifiaient une
hospitalisation en raison de risques et complications opératoires. Ce praticien
précisait que le traitement appliqué jusque-là consistait en un contrôle
ophtalmologique annuel et que la cataracte sénile bilatérale présentée par son
patient (plus avancée à l’œ1il gauche) avait progressé depuis une année.

Le 27 janvier 2006, SWICA a informé téléphoniquement l’assuré qu’elle ne
prendrait pas en charge les frais de l’hospitalisation prévue.

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Par fax du 27 janvier 2006 (transmis le même jour à SWICA), le docteur
B , médecin généraliste traitant, a adressé à la doctoresse A

un certificat médical attestant en particulier que son patient n’avait pas de
problème, avait un status normal et une tension artérielle à 150/80 mmH£g ; en
outre, le Sintron avait été arrêté le 26 janvier 2006 jusqu’au jour de l’opération,
selon les conseils du docteur C , cardiologue.

Dans une note interne du même jour (27 janvier 2006), la doctoresse D ,
ophtalmologue-conseil de SWICA, a estimé que l’âge seul de l’assuré ne pouvait
pas justifier l’hospitalisation. Si la doctoresse A maintenait toutefois
son avis, il convenait que celle-ci donne d’autres raisons.

Dans une note du 30 janvier 2006, résumant deux entretiens téléphoniques des 27 et
30 janvier 2006 avec l’assuré, la collaboratrice de SWICA en charge du dossier
(François M ) a indiqué que, selon la doctoresse D , les
arguments avancés par le docteur B ne justifiaient pas un séjour
stationnaire, ce d’autant que l’assuré était marié. Le 30 janvier, cette collaboratrice
avait rappelé l’intéressé pour lui confirmer le refus définitif de l’assurance. Ce
dernier avait alors affirmé que la doctoresse D avait donné son accord
au docteur B pour un séjour stationnaire. Le médecin traitant aurait
cependant confirmé qu’un tel accord n’avait pas été donné.

Par pli du 30 janvier 2006, faisant suite à un entretien téléphonique du même jour,
SWICA a confirmé sa position, tout en informant l’assuré qu’elle garantirait
uniquement les frais relatifs à l’intervention au tarif ambulatoire TARMED.

Selon un certificat médical du docteur E , cardiologue traitant, du 8
février 2006, l’assuré était en traitement régulier à sa consultation depuis 1990 pour
une hypertension artérielle, pour une maladie aortique importante (sous forme
d’une insuffisant aortique prédominante, une dilatation de l’aorte ascendante et une
diminution de la contractilité du ventricule gauche). Depuis 1988, il présentait en
outre une fibrillation auriculaire chronique réfractaire à tout traitement et
nécessitant une anti-coagulation permanente par le Sintrom depuis 1999.
L'intervention «programmée » de la cataracte nécessitait selon lui une
hospitalisation de deux jours à la clinique, étant donné la nécessité d’interrompre
l’anticoagulation par le Sintrom, de suivre le relais par l’Héparine et de surveiller le
rythme cardiaque et la fonction hémodynamique du cœur souffrant d’une
insuffisante de la valve aortique diagnostiquée le 31 juillet 1990.

Le docteur E n’a pas consulté son patient depuis le 31 août 2001 (cf.
réplique de l'ASSUAS du 13 février 2007, ad $ 7 et réponse de SWICA du 15
décembre 2006, $ 7).

Par courrier du 17 février 2006, SWICA a confirmé sa position, estimant que ce
dernier certificat n’apportait aucun élément nouveau sur le plan médical.

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Dans une lettre du 23 février 2006, l’assuré s’est plaint de ce que la « confirmation
écrite » du refus de SWICA lui était parvenue alors qu’il était déjà dans la salle
d’opération, «soit un peu tardivement pour(lui) permettre de faire le choix. ». Il a
en outre mis en cause l’impartialité de la doctoresse D , vu l’activité de
son employeur principal («la ‘clinique’ de l'oeil ne pratiquant qu'en
ambulatoire ») et suggéré de demander l’avis d’un second médecin-conseil, «plus
à même de juger de son état cardiaque ». Dans un résumé annexé, l’assuré a
indiqué qu’il avait « bien reçu » la copie du courrier envoyé par SWICA la clinique
le 19 janvier 2006. Jusqu’au 27 janvier suivant, occupé par des examens médicaux
complémentaires, il ne s’était pas trop inquiété du silence de l’assurance (« fout
pouvant encore être renvoyé »). Ce n’est que par téléphone du 27 janvier qu’il avait
appris la confirmation du refus de l’assurance, alors que la doctoresse
A avait informé la SWICA dès le 20 janvier précédent de la nécessité
d’une hospitalisation. Enfin, lors d’un entretien téléphonique avec la doctoresse
D , le docteur B avait «cru comprendre» que cette
dernière allait réviser sa décision, ce qu’elle n’avait finalement pas fait.

Par décision du 31 mars 2006, SWICA a formellement refusé la prise en charge des
frais de séjour hospitalier litigieux, faute de justification médicale. Elle acceptait
uniquement de payer à l’assuré Fr. 3'200.- (sous déduction de la franchise et de la
quote-part de 10%) au titre du montant maximum facturé pour une opération de
cataracte, selon le tarif ambulatoire TARMED.

Le 18 mai 2006, l’assuré, par l’intermédiaire de l'ASSUAS, a formé opposition
contre cette décision, requérant subsidiairement la mise en œuvre d’une contre-
expertise. Il a en substance contesté l’impartialité du médecin-conseil de SWICA,
la doctoresse D , laquelle ne l’avait par ailleurs jamais personnellement
examiné. Au demeurant, les conclusions de la praticienne étaient dénuées
d’explications, alors que l’assuré avait versé des rapports médicaux circonstanciés.
Enfin, il annonçait la production prochaine de nouvelles pièces médicales attestant
du caractère médicalement indispensable de son hospitalisation.

Dans un mémo du 1°” juin 2006, commentant le rapport du docteur E

du 8 février précédent, le docteur F , médecin-conseil généraliste de
SWICA (spécialiste FMH en médecine interne : http://www.doktor.ch/interniste/
_F 1003 Lausanne.html), a indiqué que la nécessité de suivre un relai
par Héparine ensuite de l’interruption du traitement anti-coagulation par le Sintrom,
ne justifiait pas une hospitalisation, les injections d’Héparine se faisant sur une base
quotidienne et pouvant être réalisées à domicile à l’aide d’une infirmière, soit au
cabinet médical du médecin, soit par le patient lui-même. La reprise d’une anti-
coagulation au Sintrom se faisait habituellement de façon ambulatoire. En outre,
dans la mesure où en per et post opératoire, il n’y avait pas de trouble de la fonction
hémodynamique, ni trouble du rythme cardiaque nouveau (durant les 3-4 heures
post opératoire), une hospitalisation s’avérait peu appropriée et non économique

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pour le suivi, le risque d’une décompensation ultérieure étant peu probable.
D'ailleurs, selon le dossier administratif, le patient n’avait pas vu le docteur
E depuis 5 ans et son état de santé n’avait ainsi pas nécessité de
nouvelle adaptation thérapeutique spécialisée ; enfin, dans son rapport du 27 janvier
2006, le docteur B , médecin traitant généraliste, avait indiqué que son
patient n’avait pas de problème, avait un status normal et une tension artérielle à
150/80 mmHsg.

Par courrier du 10 août 2006, SWICA a transmis ce document à l’assuré, en
l’invitant à lui faire part de ses éventuelles remarques jusqu’au 8 septembre 2006.

L’intéressé n’a pas donné suite à ladite invitation.

Par décision du 5 octobre 2006, reçue le 9 octobre suivant, SWICA a rejeté
l’opposition, motif pris qu’il n'existait aucune indication médicale à
l’hospitalisation en cause.

Dans son recours posté le 7 novembre 2006, l’assuré a conclu à l’annulation de la
décision entreprise, ainsi qu’au remboursement de Fr. 9'435.- plus intérêts à 5% dès
le 18 mai 2006, au titre des frais d’hospitalisation. Il a allégué que, lors d’un

entretien téléphonique du 27 janvier 2006 avec le docteur B , la
doctoresse D s'était déclaré disposée à modifier son préavis négatif si
le docteur B lui «adressait un fax ». Il a en outre fait valoir que le

refus de l’assurance était contraire à la bonne foi, à l’obligation de renseigner
prévue à l’art. 27 LPGA, et violait son droit d’être entendu, dans la mesure où il
était intervenu tardivement, l’empêchant par ailleurs de requérir l’avis d’un autre
médecin, conformément à l’art. 57 al. 6 LAMal. Au surplus, il n’avait jamais reçu
en copie le courrier du 19 janvier 2006 envoyé à la clinique, - par lequel la SWICA
réservait sa prise en charge dans l’attente de renseignements médicaux
complémentaires -, affirmant que l’assurance lui avait «dissimulé » l’existence
d’un tel courrier (recours, $ 5 et $ 13).

Dans sa réponse du 15 décembre 2006, SWICA a conclu au rejet du recours. Elle a
en particulier contesté avoir agi contrairement à la bonne foi en l’occurrence,
faisant valoir que l’assuré aurait dû, le cas échéant, se renseigner plus tôt
concernant la prise en charge des frais d’hospitalisation par l’assurance, sans
attendre le vendredi 27 janvier 2006, alors que l’intervention était prévue pour le
lundi 31 janvier suivant.

Dans sa réplique du 13 février 2007, l’assuré a persisté dans les termes et
conclusions de son recours. Il a en particulier avancé que le docteur E ,
cardiologue, était mieux à même d’estimer si l’état de santé de son patient
nécessitait une hospitalisation ou non, alors que le médecin-conseil de SWICA
n’était que généraliste et ne l’avait pas examiné. Le recourant a encore argué de ce
qu’il était «aisé », après l’intervention, d’affirmer que l’hospitalisation n’était pas

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nécessaire, vu que tout s’était bien déroulé. De plus, si une complication était
survenue suite à l’intervention subie le 31 janvier 2006, cela aurait impliqué des
frais bien supérieurs à ceux réclamés.

Par duplique du 22 février 2006, SWICA a en particulier relevé que l’âge du patient
ne justifiait pas une hospitalisation, ce facteur ne donnant lieu qu’à deux points sur
l’échelle des ophtalmologues suisses qui doit en compter dix pour justifier une
intervention stationnaire. Par ailleurs, peu importait que l’assuré n’ait pas reçu,
comme il le prétendait, copie de son courrier du 19 janvier 2006 à la clinique, dès
lors que cette situation ne lui permettait pas pour autant d’en conclure
implicitement que SWICA avait accepté de prendre en charge les frais
d’hospitalisation litigieux.

Lors de l’audience de comparution personnelle du 14 mars 2007, le recourant a
contesté avoir eu un entretien téléphonique le 13 janvier 2006 avec SWICA. Son

médecin traitant, le docteur B , n'avait pas pris position concernant la
nécessité de rester une nuit à l’hôpital, « car on ne lui a rien demandé ». Il n’avait
consulté le docteur E qu'après l’intervention du 31 janvier 2006, étant
précisé que le docteur B était en contact régulier avec ce cardiologue et

le consultait pour régler la médication en cas de problèmes d’arythmie ou de
tensions. Il n’avait appris le refus définitif de SWICA qu’à la veille de son
opération.

A cette occasion, le recourant a produit un rapport du professeur G ,
médecin-adjoint agrégé en ophtalmologie, du 8 mars 2007, attestant avoir opéré
l’assuré d’une cataracte de l’oeil droit le 2 mars 2007. Effectuée en ambulatoire à la
clinique ophtalmologique des HUG en raison du refus de SWICA d’accepter
l’hospitalisation de l’assuré, l’opération s’était très bien déroulée et le patient était
rentré le soir même. Cette intervention avait cependant comporté « certains
risques » pour ce patient qui présentait « des problèmes cardiaques et autres ».

R , collaboratrice de SWICA, entendue à titre de renseignement, a
confirmé la teneur de sa note téléphonique du 13 janvier 2006 (cf. ci-dessus, $ 2).

Sa collègue M , entendue à titre de renseignement, a confirmé la teneur
de sa note d’entretien téléphonique du 30 janvier 2006 (cf. ci-dessus, $ 9). Elle
avait téléphoné ce jour-là au docteur B , lequel lui avait confirmé que la
doctoresse D n’avait pas donné son accord à une hospitalisation.

A l'issue de l’audience, le Tribunal a invité SWICA à produire à bref délai un avis
de son médecin-conseil se rapportant au problème cardiaque de l’assuré.

Par envoi du 3 avril 2007, l’intimée a versé au dossier un rapport du docteur
H , cardiologue, du 22 mars 2007. Sur la base du dossier médical, ce
praticien a constaté que l’assuré présentait une cardiopathie mixte (valvulaire

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aortique et hypertensive) très bien équilibrée sous traitement, comme le démontrait
le contrôle de la pression artérielle du 27 janvier 2006 (150/80 mmHg). La
fibrillation auriculaire semblait également bien contrôlée, aucun document médical
ne faisant mention d’une décompensation ou manifestation symptomatique
concernant cette arythmie. Quant à la cardiopathie, elle était très bien tolérée, voire
asymtomatique, comme indiqué par le docteur B dans son rapport du
27 janvier 2006. Cette appréciation était confirmée par le fait que la cardiopathie
était suivie par son médecin traitant et que le patient était resté cinq ans sans avoir
revu le docteur E , cardiologue. Il relevait en outre une certaine
discordance entre la description de la cardiopathie par le docteur E du 8
février 2006 et les éléments du tableau clinique, dans la mesure où ce praticien
attestait d’une insuffisance aortique prédominante, alors que la pression diastolique
signalée par le docteur B , dans son rapport du 27 janvier 2006, était
normale, ce qui signifiait que l’insuffisance valvulaire aortique était légère à
modérée.

S’agissant du certificat du docteur G du 8 mars 2006, le médecin-
conseil a estimé «fort peu probable » que ce praticien eût pris la responsabilité
d’opérer le patient à "établissement hospitalier" en ambulatoire avec les risques
qu’il signalait sous le seul prétexte que l’assurance ait refusé une hospitalisation.

Enfin, le docteur H concluait à l’absence de pris risque en l’espèce et
appuyait sans réserve le préavis négatif d’hospitalisation du docteur F

du 1° juin 2006. En effet, le patient était parfaitement bien compensé ; il n’existait
aucun risque lié à l’intervention elle-même ; après une opération de ce type, tous les
signes vitaux et paramètres de contrôle était effectués et s’échelonnaient sur les
heures qui suivaient ; le problème de l’anticoagulation pouvait très bien se régler en
ambulatoire (passage du Sintrom à l’Héparine et par la suite reprise du Sintrom).

Dans ses observations du 26 avril 2007, le recourant a persisté dans ses
conclusions. Il a expliqué ne pas avoir de commentaire particulier à formuler sur le
rapport du docteur H du 22 mars 2007, si ce n’est qu’il «est aisé de
dire que le patient ne présente aucun risque une fois que l'intervention s'est bien
déroulée ». Il a également joint un courrier du docteur B , du 16 avril
2007, dans lequel le praticien affirmait que, lors de son entretien téléphonique du
27 janvier 2006 avec la doctoresse D , médecin-conseil de SWICA,
cette dernière lui avait assuré qu’elle modifierait son rapport sur la base d’un
certificat qu’il lui avait fait immédiatement parvenir par fax. Son patient, qui
assistait à la conversation, en avait été rassuré, «persuadé » que la SWICA
rectifierait sa position en sa faveur.

Par lettre du 9 mai 2007, SWICA a nié avoir jamais accepté un séjour stationnaire
du recourant. Elle a produit à cet égard un courrier de la doctoresse D
du 8 mai précédent, dans lequel celle-ci contestait avoir donné son accord à une

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27.

4.1

hospitalisation du patient lors de son entretien téléphonique avec le docteur
B

Le 14 mars 2007, le Tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.

EN DROIT

L'objet du recours ressortit à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal), respectivement à l’assurance complémentaire correspondante, de
sorte que le Tribunal de céans est matériellement compétent pour statuer en
l’espèce (cf. art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c LOJ).

Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours est recevable (art. 56 et ss
LPGA).

Le litige porte sur le point de savoir si, par sa décision sur opposition du 5 octobre
2006, SWICA était fondée à refuser la prise en charge hospitalière de l’intervention
ophtalmologique subie par son assuré le 31 janvier 2006 (2 jours). Plus
particulièrement, il convient de déterminer si l’hospitalisation en cause était
nécessitée par des raisons médicales ou non.

En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des
art. 32 à 34. Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et
soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des
médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMaIl), le séjour en division
commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. e LAMal) et les mesures de réadaptation
effectuées ou prescrites par un médecin (art. 25 al. 2 let. d LAMal).

Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal
doivent être efficaces, appropriées et économiques (voir aussi l’art. 3 des
Conditions générales de l’assurance complémentaire HOSPITA). L'exigence du
caractère économique des prestations ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal,
selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure
exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en
droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures
qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs
obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de
l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations
entre assureurs et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui

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4.2

43

n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 46
consid. 2b et les références citées).

L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de
traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement
pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier
(art. 39 al. 1 LAMal). La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une
part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être
pratiquées de manière appropriées que dans un hôpital et d'autre part, également, si
les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une
thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de
fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne
nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne
peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières,
notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à
domicile la surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b).

L'opération de la cataracte, à l'instar de nombreuses opérations ophtalmologiques,
se pratique le plus souvent dans le cadre d'une hospitalisation de jour (ou semi-
hospitalisation). Toutefois, cette opération, pratiquée chez des personnes âgées,
avec des pathologies multiples, peut justifier une prolongation de séjour en hôpital
au delà de 24 heures (voir Vaucher/Zollikofer (éd.), Que paie l'assurance-maladie?
Manuel des médecins-conseils suisses, Bâle 2004, p. 203 sv.; ATFA du 14
septembre 2005, K 28/2005, consid. 3.2).

En l’espèce, force est de constater que les rapports médicaux produits par le
recourant ne permettent de se convaincre, au degré de la vraisemblance
prépondérante - applicable à l'appréciation des preuves en matière d'assurances
sociales (ATF 126 V 353 consid. 5b), - de la nécessité d’une hospitalisation de
l’assuré dans le cadre de l’opération de la cataracte du 31 janvier 2006. Autrement
dit, il ne ressort pas du dossier médical que l’état de santé de l’intéressé requérait
alors une surveillance postopératoire. En effet, le rapport de la doctoresse
A du 20 janvier 2006 avance à cet égard uniquement l’âge du patient
(près de 77 ans au moment de l’intervention) sans motiver plus avant en quoi,
concrètement, ce facteur était déterminant en l’espèce. Dans son rapport du 27
janvier 2006, le propre médecin traitant de l’assuré indiquait d’ailleurs que celui-ci
n’avait pas de problème, avait un status normal et une tension artérielle à 150/80.
Le docteur B ne s’est au demeurant pas prononcé sur la nécessité d’une
hospitalisation, alors même qu’il était en contact régulier avec le cardiologue
(docteur E ), selon les explications du recourant en comparution
personnelle. Quant au rapport du docteur E du 8 février 2006, il ne
saurait emporter la conviction, déjà parce qu’au moment de l’intervention en cause,
ce praticien n’avait pas revu son patient depuis cinq ans, contrairement à ce qu’il
laisse entendre en indiquant que celui-ci était en traitement « régulier » chez lui

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7.1

depuis 1990. Du reste, comme l‘a relevé le docteur H (rapport du 22
mars 2007), il existe une certaine discordance concernant la pression diastolique de
l’assuré comparativement à celle constatée par le docteur B (rapport du
27 janvier 2006). Enfin, le rapport du docteur G du 8 mars 2007 ne

précise aucunement à quels risques le patient aurait - concrètement — été exposé
lors de l’intervention du 31 janvier 2006 (respectivement celle du 2 mars 2006
pratiquée par lui-même), se bornant à indiquer que celui-ci présentait «des
problèmes cardiaques et autres ».

En revanche, il résulte des rapports concordants des médecins-conseils de SWICA
des 22 mars 2007 (docteur H ) et 1° juin 2006 (docteur F )-
qui satisfont aux critères jurisprudentiel permettant de leur reconnaître pleine valeur
probante (ATF 125 V 352) — que l’état de santé de l’assuré n’exigeait pas
d’hospitalisation, conformément à ce qu’avait d’emblée retenu la doctoresse
D . En particulier, la cardiopathie présentée par le patient, peu avant
l’opération du 31 janvier 2006, était très bien tolérée, voire asymtomatique (de
l’avis même du médecin traitant (rapport du 27 janvier 2006). De plus, le problème
de l’anticoagulation (relais à l’Hépérine, puis la reprise au Sintrom) pouvait se
régler en ambulatoire. Enfin, 1l est significatif, dans ce contexte, que l’intervention
en cause s’est effectivement bien déroulée, à l’instar du reste de l’opération de la
cataracte de l’œil droit, effectuée en ambulatoire, le 2 mars 2006.

La mise en œuvre d’une expertise complémentaire, comme le requiert
subsidiairement le recourant, n'est ainsi pas nécessaire, les faits étant établis à
satisfaction de droit. (appréciation anticipée des preuves : ATF du 12 mai 2004, K
134/03, consid. 4.3 ; ATF 124 V 94 consid. 4b). Au demeurant, l’intéressé n’a pas
sérieusement contesté les conclusions des médecins-conseils H et
F (des 1° juin 2006 et 22 mars 2007), se limitant à affirmer qu’il était
«aisé de dire que le patient ne présente aucun risque une fois que l'intervention
s’est bien déroulée ».

Par ailleurs, le recourant se prévaut du droit constitutionnel à la protection de la
bonne foi, dans la mesure où l’assurance aurait tardé à lui signifier son refus
définitif de prendre en charge les frais d’hospitalisation litigieux.

Ancté à l'art. 9 Cst. et valant pour l'ensemble de l'activité étatique, le principe de la
bonne foi exige que l'administration et les administrés se comportent
réciproquement de manière loyale. En particulier, l'administration doit s'abstenir de
tout comportement propre à tromper l'administré et elle ne saurait tirer aucun
avantage des conséquences d'une incorrection ou insuffisance de sa part. A
certaines conditions, le citoyen peut ainsi exiger de l'autorité qu'elle se conforme
aux promesses ou assurances qu'elle lui a faites et ne trompe pas la confiance qu'il a
légitimement placée dans celles-ci. De la même façon, le droit à la protection de la
bonne foi peut aussi être invoqué en présence, simplement, d’un comportement de

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- 11/13 -

7.2

l'administration susceptible d'éveiller chez l'administré une attente ou une espérance
légitime (ATF 129 II 381 consid. 7.1).

En l’espèce, une « demande de garantie pour le cas d’hospitalisation », datée du 17
janvier 2006, a été envoyée à SWICA par la doctoresse A . Cette
attestation indiquait que le patient serait hospitalisé le 31 janvier 2006 (une nuit).
SWICA a reçu ce document le 19 janvier suivant. Le même jour, l’assurance a
informé par fax la clinique qu'elle avait demandé des renseignements
complémentaires à son médecin-conseil, de sorte qu'elle n'était pas en mesure
«actuellement» de garantir la prise en charge de l'hospitalisation et qu'à réception
de nouveaux renseignements, elle prendrait une décision définitive.

Sur la base de ces éléments, il n'apparaît pas que SWICA a donné à l'assuré une
quelconque promesse ou assurance relativement à la prise en charge du traitement
litigieux. Elle n'a pas davantage adopté un comportement qui eût été de nature à
induire en erreur le recourant. En particulier, le fait qu'elle n'ait pas « confirmé »
expressément son refus après le fax de la doctoresse A du 20 janvier
2006 et avant l’entrée du patient à la clinique ne permettait pas à ce dernier d'en
déduire qu'implicitement elle acceptait de prendre en charge les frais
d'hospitalisation (comp. ave ATFA du 29 juin 2004, K 35/04, consid. 6.2). C’est le
lieu de relever que, contrairement à ce qu’il a affirmé à réitérées reprises durant la
procédure devant le Tribunal de céans, le recourant avait bel et bien reçu une copie
de la lettre de SWICA du 19 janvier 2006 (par laquelle l’assurance réservait
expressément sa prise en charge dans l’attente de renseignements
complémentaires), comme il l’a d’ailleurs lui-même admis dans l’annexe jointe à
son courrier à l’assurance du 23 février 2006.

On relèvera au demeurant que la garantie de paiement donnée à un établissement
hospitalier ne représente de toute façon pas, à l'égard de l'assuré, un engagement
définitif de prendre en charge les frais et, par conséquent, qu'elle n'est pas propre, à
elle seule, à faire naître une prétention découlant du droit à la protection de la bonne
foi (comp. avec ATF 111 V 28, où le droit de l'assuré à la protection de la bonne foi
n'a pas été reconnu, quand bien même la garantie de paiement était parvenue à
l'établissement hospitalier avant l'hospitalisation; cf. également ATF 112 V 190
consid. 1). Enfin, il n'est pas déterminant, sous l'angle de la prise en charge des
frais, qu'un médecin ait ordonné ou prescrit un séjour en milieu hospitalier (RAMA
1994 no K 929 p. 18). On notera dans ce contexte que le médecin traitant assume à
l'égard de son patient un devoir contractuel d'information minimale en matière
économique. Il lui appartient d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un
traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l'assurance-
maladie ou lorsqu'il éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet (ATF 127 V 49
consid. 2f, 119 II 460 consid. 2d).

Le moyen soulevé n'est dès lors pas fondé.

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- 12/13 -

10.

Il en va de même de l'argument relatif au prétendu comportement contradictoire
reproché à la doctoresse D , laquelle, selon le courrier du docteur
B du 16 avril 2007, aurait donné son accord à l’hospitalisation
litigieuse lors de l’entretien téléphonique du 27 janvier 2006 avant de se rétracter.
En effet, reposant uniquement sur les allégations des parties, le contenu exact de cet
entretien ne peut être établi à satisfaction de droit, si bien qu’il ne saurait être
opposable à l’assurance, laquelle nie d’ailleurs le comportement imputé à son
médecin-conseil.

Enfin, on ne saurait retenir une prétendue violation du droit d’être entendu ou de
l’obligation de renseigner (en relation avec les 27 LPGA et 57 al. 6 LAMal) à
l’encontre de l’assuré in casu, dans la mesure où celui-ci a accepté de se faire
hospitaliser sans même avoir reçu la réponse définitive de l’assurance et alors qu’il
avait été informé du refus de SWICA, au plus tard, par téléphone du 27 janvier
2006. Du reste, il ressort du dossier que l’intéressé avait bien reçu en copie la
demande de renseignement complémentaire adressée par l’intimée le 19 janvier
2006 à la clinique de Beaulieu, contrairement à ce qu’il a soutenu devant le
Tribunal de céans (cf. ci-dessus, p. 4, $ p13). Par ailleurs, l’assuré n’a pas produit
les rapports médicaux annoncés dans son opposition du 18 mai 2006 et censés
attester du caractère médicalement indispensable de son hospitalisation du 31
janvier 2006, pas plus qu’il ne s’est déterminé sur le rapport du docteur
F du 1” juin 2006, comme l’y avait pourtant expressément invité
SWICA.

Au vu des considérations qui précèdent, c’est à juste titre que SWICA a refusé de
rembourser à l’intéressé les frais d’hospitalisation litigieux.

Partant, le présent recours doit être rejeté.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare recevable le recours ;

Au fond :
2. Le rejette ;
3. Dit qu’il n’est pas perçu de frais de justice ;

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17

juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière Le juge suppléant

Sylvie CHAMOUX Jean-Louis BERARDI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
des assurances sociales par le greffe le

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