ge_gerichte · ATA/218/2000 · 2000-04-04 · fr


- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/29/2000-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 4 avril 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur F. D.C. 
représenté par Me Jacopo Rivara, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
XYZ, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/29/2000-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur F. D.C., domicilié à 1225 Chêne-Bourg/-
Genève, est affilié auprès de XYZ, Assurance maladie et 
accident (ci-après : la caisse) depuis le 1er octobre 1992 
pour les catégories assurance de base des soins médicaux, 
pharmaceutiques 
et 
hospitaliers 
(Basis), 
assurance 
complémentaire des soins spéciaux élargis (Complementa Plus) 
et hospitalisation en division privée ou en clinique (chambre 
à 1 lit) avec limitation du choix de l'établissement (Optima 
Plus). A l'époque de son affiliation, M. D.C. était employé. 
Il a donc renoncé à inclure le risque accident sur la 
couverture d'assurance obligatoire des soins. 
 
2. 
A compter du 1er janvier 1993, M. D.C. s'est mis à son 
compte en qualité de gérant indépendant. Il n'a pas averti 
la caisse de son changement de statut. 
 
3. 
Le 2 mars 1999, M. D.C. a été victime d'un accident, 
à la suite duquel il a subi une rupture du tendon d'Achille 
de la jambe droite. Ayant annoncé le cas à la caisse, il est 
alors 
apparu 
qu'il 
n'était 
couvert 
par 
aucune 
assurance-accidents. 
 
4. 
Par courrier du 15 juillet 1999, la caisse a confirmé 
à M. D.C. qu'elle acceptait d'inclure rétroactivement le 
risque accident à l'assurance de base avec effet au 1er 
janvier 1996. 
 
 
 
Selon le décompte du 16 juillet 1999, les primes dues 
pour les années 1996, 1997, 1998 et l'année en cours 
s'élevaient à CHF 1'177,95. 
 
5. 
M. D.C. a refusé de payer les primes antérieures à son 
affiliation. Lorsqu'il avait souscrit son assurance "LAMal" 
auprès de la caisse, il avait donné à cette dernière toutes 
les informations utiles quant à ses activités. Il ne lui était 
dès lors pas imputable que la caisse ait omis de l'assurer 
pour le risque accident également. 
 
6. 
La caisse s'est réclamée de l'article 8 de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10). L'inclusion du risque accident auprès 
de la caisse-maladie était obligatoire sauf lorsque l'assuré 
apportait la preuve qu'il était entièrement couvert pour le 
risque accident. M. D.C. ne disposait d'aucune couverture 
accident 
depuis 
1992 
puisqu'il 
était 
indépendant. 


 
 - 3 - 
 
 
 
L'inclusion du risque en cause avec effet rétroactif au 1er 
janvier 1996, date d'entrée en vigueur de la LAMal, était donc 
fondée. 
 
7. 
Suite à un échange de correspondances, la caisse a 
maintenu sa position dans une décision formelle du 24 août 
1999, qu'elle a confirmée dans sa décision sur opposition du 
7 décembre 1999. 
 
8. 
M. 
D.C. 
a 
saisi 
le 
Tribunal 
administratif, 
fonctionnant comme Tribunal cantonal des assurances, par un 
acte daté du 6 janvier 2000, posté à une date illisible et 
réceptionné au greffe du tribunal le 10 janvier 2000. Son 
affiliation à XYZ ainsi que son statut d'indépendant étaient 
antérieurs à l'entrée en vigueur de la LAMal. Il n'avait pas 
le souvenir que la caisse aurait, d'une manière ou d'une 
autre, attiré l'attention de ses assurés indépendants sur le 
fait qu'il leur incombait de conclure une assurance-accidents 
facultative dès le 1er janvier 1996 au plus tard. De même, 
il n'avait pas le souvenir d'avoir vu son attention attirée 
sur les règles de coordination prévues à l'article 8 ss LAMal. 
Il n'avait aucune raison sérieuse de douter du fait qu'il 
avait été assuré conformément à la LAMal, y compris pour le 
risque accident à titre subsidiaire. Preuve en était qu'il 
avait déclaré spontanément le sinistre survenu le 2 mars 1999. 
Les dispositions invoquées par la caisse, en particulier les 
articles 8 et 10 alinéa 2 LAMal, ne lui étaient pas 
applicables. 
 
 
 
Il a conclu à l'annulation de la décision entreprise 
avec suite de dépens. 
 
9. 
Dans sa réponse du 9 février 2000, la caisse s'est 
opposée au recours pour les raisons exposées dans sa décision 
sur opposition. Les reproches formulés par M. D.C. dans son 
recours, notamment le fait que la caisse aurait omis d'attirer 
son attention sur le fait qu'il lui incombait de conclure une 
assurance-accidents facultative dès le 1er janvier 1996, 
tombaient à faux : faute d'avoir été informé par M. D.C. de 
son changement de situation, la caisse ne pouvait pas 
connaître son changement de statut. Par ailleurs, M. D.C. 
avait reçu durant de nombreuses années des avis de primes où 
il était précisé que la couverture accident n'était pas 
comprise, ce qui aurait dû attirer son attention. Il ne 
pouvait pas ignorer le défaut de couverture. 
 
10. 
A la demande du Tribunal administratif, la caisse a 
complété son dossier de pièces le 13 mars 2000. 
 


 
 - 4 - 
 
 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 
2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
La LAMal régit l'assurance-maladie sociale. Elle 
couvre la maladie, mais aussi l'accident et la maternité. Les 
accidents ne sont toutefois couverts que dans la mesure où 
ils 
ne 
sont 
pas 
pris 
en 
charge 
par 
une 
autre 
assurance-accidents, obligatoire ou contractuelle (Message 
du Conseil fédéral du 6 novembre 1991, FF 1992 I, p. 123). 
 
3. 
Selon l'article 4 de la loi fédérale sur l'assu-
rance-accidents du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20) 
l'assurance-accidents est facultative pour les indépendants. 
 
4. 
Pour éviter la double couverture du risque accident, 
avec le paiement de doubles primes, l'article 8 alinéa 1 LAMal 
pose le principe de la suspension de la couverture accident. 
A rigueur de texte, cette disposition ne concerne que les 
assurés couverts pour le risque accident à titre obligatoire, 
en vertu de la LAA. L'opinion d'une partie de la doctrine, 
selon laquelle il y a là une lacune de la loi et que la 
suspension devrait être possible également pour les assurés 
facultatifs LAA, renforce cette interprétation (A. MAURER, 
Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, pp. 39/40). 
 
 
 
Le système de la sécurité sociale tel qu'il est 
pratiqué en Suisse a notamment pour souci d'éviter toute 
interruption dans la couverture accident, ce qu'exprime 
notamment l'article 10 LAMal. Des obligations faites à 
l'employeur en cas de cessation des rapports de travail, il 
résulte que cette disposition concerne également les assurés 
LAA à titre obligatoire. 
 
5. 
En l'espèce, le recourant exerce une activité 
lucrative indépendante. Il fait donc partie du cercle des 
assurés facultatifs visés à l'article 4 LAA. L'entrée en 
vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996 n'a pas eu pour effet 
de rendre l'assurance-accidents obligatoire pour les 
indépendants; elle a en revanche permis d'assurer la 
continuité de la couverture du risque accident pour les 
assurés obligatoires. 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
 
 
Or, dans sa prise de position, la caisse occulte 
complètement le fait que le recourant n'est pas soumis 
obligatoirement à la LAA. Il s'ensuit que c'est à tort que 
la caisse se réclame de l'article 8 alinéa 1 LAMal. Aucune 
disposition légale ne permet en effet à la caisse d'exiger 
le paiement des primes avec effet rétroactif au jour de 
l'entrée en vigueur de la LAMal. En revanche, et en 
application 
de 
l'article 
5 
alinéa 
2 
LAMal, 
l'assurance-accidents facultative souscrite par le recourant 
prend effet dès l'affiliation, soit dès le 15 juillet 1999. 
 
 
 
L'on ne saurait toutefois suivre le recourant 
lorsqu'il prétend qu'il se croyait couvert pour le risque 
accident subsidiaire. Dans la proposition d'assurance qu'il 
avait remplie le 3 décembre 1991, il avait expressément 
renoncé à cette couverture pour toutes les catégories 
d'assurances souscrites. Faute d'avoir indiqué à la caisse 
qu'il avait passé du statut de salarié à celui d'indépendant, 
il est malvenu de reprocher à cette dernière de ne pas avoir 
attiré son attention sur les obligations et les droits qui 
étaient les siens en sa qualité d'assuré facultatif LAA. 
 
6. 
Au vu de ce qui précède, le recours sera admis, les 
primes du risque accident ne pouvant être réclamées au 
recourant que depuis le moment de son affiliation. Celle-ci 
ayant été demandée le 26 juin 1999, et acceptée le 15 juillet 
1999, les primes sont donc dues depuis cette date. 
 
7. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu 
(art. 89 G de la loi sur la procédure administrative du 12 
septembre 1985 - LPA - E 5 10). Une indemnité de CHF 
1'000.-- sera allouée au recourant, à charge de la caisse. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 6 janvier 2000 par Monsieur F. D.C. contre la 
décision d'XYZ, assurance maladie et accident du 7 décembre 
1999; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 


 
 - 6 - 
 
 
 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue au recourant une indemnité de 
CHF 1'000.--, à charge de la caisse; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, 
auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Jacopo Rivara, avocat du recourant, ainsi qu'à XYZ, assurance 
maladie et accident et à l'Office fédéral des assurances 
sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
le secrétaire-juriste : 
le vice-président : 
 
 
 O. Bindschedler 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci