ge_gerichte · A/3338/2008 · 2008-05-14 · fr

; PRESTATION COMPLÉMENTAIRE ; REMBOURSEMENT DE FRAIS(ASSURANCE) ; DENTISTE; TARIF(EN GÉNÉRAL) ; RECONSIDÉRATION | LPC 14; LPC 34; LPFC 2; OMPC 8; LPGA 53

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 07.04.2009 A/3338/2008

A/3338/2008
ATAS/403/2009
(2)
du 07.04.2009
( PC
)
, REJETE
Recours TF
déposé le 24.04.2009, rendu le 29.05.2009, IRRECEVABLE,
9C_347/2009
Descripteurs
:
; PRESTATION COMPLÉMENTAIRE ; REMBOURSEMENT DE FRAIS(ASSURANCE) ; DENTISTE; TARIF(EN GÉNÉRAL) ; RECONSIDÉRATION
Normes
:
LPC 14; LPC 34; LPFC 2; OMPC 8; LPGA 53
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3338/2008
ATAS/403/2009
ARRÊT
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 2
du 7 avril 2009
En la cause
Monsieur B_________, domicilié à CAROUGE
recourant
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES, sis 54, route de Chêne, GENÈVE
intimé
EN FAIT
Monsieur B_________ (ci-après l’assuré ou le recourant) a été mis au bénéfice de prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité. À ce titre, il a adressé une facture en 742 fr., établie le 28 février 2008 par le docteur L_________ pour un traitement dentaire, au Service des prestations complémentaires (anciennement OCPA, ci-après le SPC ou l’intimé).
Par décision du 14 mai 2008, le SPC a admis le droit de l’assuré au remboursement de frais de maladie à hauteur de 492 fr. 90.
Le 10 juin 2008, l’assuré s’est présenté à la réception du SPC, où il a déclaré s’opposer à la décision du 14 mai précédent.
Par décision du 21 août 2008, le SPC a rejeté l’opposition au motif que, selon le tarif dentaire de la Société suisse d’odontostomatologie (ci-après SSO), la valeur du point prise en charge par les prestations complémentaires était fixée à 3 fr. 10 et que, dans la mesure où le docteur L_________ l’avait facturée à 3 fr. 90, il revenait à l’assuré de prendre en charge le supplément. Pour le surplus, le SPC a déclaré qu’il n’entrait pas en matière sur la demande de prise en charge des frais dentaires engagés antérieurement à la facture du 28 février 2008.
Par décisions des 28 mai et 26 août 2008, le SPC a admis la prise en charge de frais de maladie, en 70 fr. et 686 fr. 70 respectivement.
Par lettre déposée au greffe du Tribunal de céans le 17 septembre 2008, l’assuré a interjeté recours contre ladite décision et conclu, implicitement, à son annulation et à la prise en charge de la totalité de la facture du 28 février précédent. Le recourant, faisant en outre valoir l’absence de réponse dans un délai raisonnable, concluait également à un déni de justice. Le recours contre la décision sur opposition a été enregistré sous le numéro de cause A/3338/2008 et le recours pour déni de justice sous le numéro de cause A/3341/2008.
À l’audience de comparution personnelle des parties, appointée le 23 septembre 2008, le Tribunal a ordonné la jonction des causes A/3338/2008 et A/3341/2008 sous le numéro A/3338/2008.
Le recourant a notamment déclaré que son recours pour déni de justice portait sur le fait qu’il avait adressé, au SPC, un décompte pour le chauffage et l’eau chaude pour deux ans dans le courant de l’été et qu’il n’avait reçu aucune décision. S’agissant du recours contre la décision du 21 août 2008, il déclarait contester la légalité du tarif appliqué par le SPC sur la base d’une directive qui n’a pas force de loi. Pour le surplus, il déclarait s’opposer formellement à la décision du 26 août 2008.
Pour sa part, l’intimé a déclaré qu’il vérifierait les dires du recourant et rendrait la décision sollicitée cas échéant, produirait des documents pertinents et transmettrait l’opposition au service concerné.
Sur quoi le Tribunal a accordé un délai échéant le 14 novembre 2008 au SPC pour la production de sa détermination circonstanciée et des pièces jugées pertinentes.
Par lettre du 6 octobre 2008, l’intimé a notamment informé le Tribunal que, s’agissant de l’opposition faite à la décision de frais médicaux du 26 août 2008, il avait invité le recourant en ses locaux pour que celui-ci puisse faire valoir ses arguments oralement. Pour le surplus, le décompte de chauffage et frais accessoires avait été retourné au recourant le 25 septembre 2008 au motif que seuls les frais de chauffage figurant dans le contrat de bail étaient pris en considération dans le calcul des prestations complémentaires.
Par décision du 16 octobre 2008 adressée au recourant, le SPC a, pour ce motif, refusé la prise en charge de ses frais de chauffage et frais accessoires.
Par lettre du 30 octobre 2008 adressée à l’intimé et, en copie, au Tribunal, le recourant a déclaré faire opposition à ladite décision.
Par acte déposé à l’office postal le 14 novembre 2008, l’intimé a notamment fait valoir que, s’agissant du recours pour déni de justice (cause A/3341/2008 à l’origine), celui-ci était devenu sans objet dès lors qu’une décision avait été rendue le 16 octobre précédent.
Le recours contre la décision sur opposition du 21 août 2008 devait en outre être rejeté, dès lors que le tarif de l’assurance-accidents, de l’assurance militaire et de l’assurance-invalidité (ci-après tarif AA/AM/AI), déterminant pour le remboursement des honoraires des prestations dentaires, a valeur de loi, contrairement à l’avis exprimé par le recourant.
Par lettre du 24 novembre 2008, le Tribunal a interpellé le docteur L_________ aux fins de savoir pour quels motifs il avait, dans le cas du recourant, appliqué le tarif AA/AM/AI en fixant la valeur du point à 3 fr. 90 et non à 3 fr. 10, limite admise par les assurances sociales.
Par lettre du 4 décembre 2008, le docteur L_________ a notamment exposé que, dans le cadre des prestations complémentaires, les patients sont considérés comme des patients privés, soumis au tarif privé. Le patient doit donc participer aux frais de soins et payer la différence entre la participation du SPC (3 fr. 10 par point) et le montant de la facture du médecin-dentiste.
Un délai échéant le 22 décembre 2008 a été imparti aux parties pour qu’elles se déterminent sur le contenu de cette communication.
Par lettre du 16 décembre 2008, le recourant a déclaré confirmer ses conclusions, motif pris du point 12 des directives du SPC, selon lequel les travaux dentaires importants, devant être reconnus comme étant simples, économiques et adéquats, doivent faire l’objet d’un devis préalable quand il y a lieu de penser qu’ils excéderont 3'000 fr.
Par lettre du 19 décembre 2008, le SPC a confirmé avoir pris en charge la facture du 28 février précédent conformément aux tarifs de la SSO. Suite à divers contrôles, il apparaissait que la facture du docteur L_________ devait être prise en charge à hauteur de 565 fr. 70, les points attribués aux gestes effectués par celui-ci s’élevant à 182.5 et non à 190.5, de sorte que le recourant avait encore droit au versement d’un solde en 72 fr. 80. La différence de 8 points s’expliquait par le fait que certaines prestations ont, selon la SSO, une valeur différente de celle appliquée par le médecin.
À l’audience de comparution personnelle des parties du 3 février 2009, le recourant a notamment déclaré qu’il contestait qu’il y ait une base légale au remboursement, par le SPC, des frais de dentiste fondé sur un point à 3 fr. 10 seulement, et que le tarif AA/AM/AI soit applicable aux prestations complémentaires. Une fois de plus, il avait eu raison de faire valoir ses droits puisqu’une somme complémentaire de 72 fr. 80 lui avait été versée. D’autre part, le recourant a demandé la requalification de toutes les factures de dentiste établies au cours des cinq dernières années, et à savoir pourquoi une facture détaillée pour l’hygiéniste dentaire était réclamée, alors qu’il s’agissait d’une facture de 35 fr.
Pour sa part, le SPC a déclaré ignorer la raison pour laquelle le remboursement de la facture du dentiste avait été opéré en deux temps, l’opposition du recourant n’y étant probablement pour rien.
Sur quoi, le Tribunal a imparti un délai échéant le 20 février suivant au SPC pour répondre aux questions posées, et notamment à celle de savoir comment le gestionnaire était parvenu, dans un premier temps, à fixer le montant dû à 492 fr. 90, puis à un complément de 72 fr. 80.
Par lettre du 10 février 2009, l’intimé a exposé qu’il y avait probablement eu une erreur d’analyse de la facture, de sorte que c’était, selon toute vraisemblance, sur réaction du recourant que l’erreur avait pu être détectée. D’autre part, quel que soit le montant de la facture, il s’impose d’en vérifier le détail, soit en particulier le nombre et la valeur des points, des positions retenues etc., lesquels ne correspondent parfois pas aux tarifs et normes reconnus par la SSO. Enfin, le montant encore dû au recourant, en 28 fr. 55, n’avait pas été versé en raison d’un problème informatique, mais il le serait dans un délai d’un à deux mois.
Par lettre du 27 février 2009, le recourant a notamment déclaré persister dans ses conclusions.
Sur quoi la cause a été gardée à juger, ce dont les parties ont été informées par lettres du 2 mars 2009.
EN DROIT
Conformément à l’art. 56V al. 1
er
let. a ch. 3 de la loi genevoise du 22 novembre 1941 sur l’organisation judiciaire, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (LPC).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Les dispositions de la LPGA s’appliquent aux prestations complémentaires fédérales à moins que la LPC n’y déroge expressément (art. 1
er
LPC).
Conformément à l’art. 60 al. 1
er
LPGA, le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours. La décision du 21 août ayant été valablement notifiée au recourant le 22 août 2008 au plus tôt, le délai de recours a commencé à courir le lendemain de sorte que, compte tenu du fait que le terme devait échoir un dimanche, il a été reporté au lundi 22 septembre 2008 au plus tôt.
Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (art. 38 et 58 ss LPGA), le recours déposé au greffe du Tribunal de céans le 17 septembre 2008 est recevable.
Le litige porte sur le droit du recourant au remboursement, par le SPC, de l’intégralité de la facture du 28 février 2008 et, en particulier, sur la validité du tarif dentaire appliqué. Préalablement, il y a lieu d’examiner brièvement les griefs relatifs au déni de justice
L’art. 29 al. 1
er
de la Constitution fédérale dispose que toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable. À l’instar de l’art. 6 par. 1 de la Convention européenne des droits de l’homme – qui n’offre, à cet égard, pas une protection plus étendue (RCC 1978 p. 325 consid. 2) –, cette disposition consacre le principe de la célérité, autrement dit prohibe le retard injustifié à statuer. L’autorité viole cette garantie constitutionnelle lorsqu’elle ne rend pas la décision qu’il lui incombe de prendre dans le délai prescrit par la loi ou dans un délai que la nature de l’affaire ainsi que toutes les autres circonstances font apparaître comme raisonnable (ATF
124 I 139
consid. 2c ; ATFA non publié du 11 mai 2007, I 946/05, consid. 5.1).
La LPGA ne fixe pas le délai dans lequel l’administration doit rendre sa décision. En pareil cas, le caractère raisonnable de la durée de la procédure s’apprécie en fonction des circonstances particulières de la cause, lesquelles commandent généralement une évaluation globale. Entre autres critères sont notamment déterminants le degré de complexité de l’affaire, l’enjeu que revêt le litige pour l’intéressé ainsi que le comportement de celui-ci et celui des autorités compétentes. À cet égard, il appartient au justiciable d’entreprendre ce qui est en son pouvoir pour que l’autorité fasse diligence, que ce soit en l’invitant à accélérer la procédure ou en recourant, le cas échéant, pour retard injustifié (ATF
107 Ib 155
consid. 2b et c).
La sanction du dépassement du délai raisonnable ou adéquat consiste d’abord dans la constatation de la violation du principe de célérité, qui constitue une forme de réparation pour celui qui en est la victime (ATF
130 I 312
consid. 5.3,
129 V 411
consid. 1.3).
En l’espèce, l’intimé a quelque peu tardé à statuer en ce qui concerne la demande de remboursement des frais de chauffage et des frais accessoires formulée par le recourant. Il a cependant rendu sur ce point une décision en date du 16 octobre 2008, de sorte que le recours interjeté pour déni de justice (enregistré originairement sous le numéro A/3341/2008) est devenu sans objet à cette date.
En ce qui concerne le recours portant sur la contestation des modalités de remboursement de la facture établie par le docteur L_________ le 28 février 2008, il y a lieu de préciser ce qui suit.
L’art. 14 LPC, dans sa teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2008, prévoit que les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle les frais de traitement dentaire notamment, s’ils sont dûment établis (al. 1
er
let. a). Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’al. 1
er
. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations (al. 2).
À cet égard, l’art. 34 LPC dispose que tant que les cantons n’ont pas défini les frais susceptibles d’être remboursés au sens de l’art. 14 al. 1
er
LPC, les art. 3 à 18 de l’ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPC), dans sa version en vigueur le 31 décembre 2007, restent applicables par analogie, mais pour une durée maximale de trois ans à compter du 1
er
janvier 2008.
Selon l’art. 2 al. 1
er
let. c de la loi genevoise du 14 octobre 1965 sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité (LPFC), dans sa teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2008, le Conseil d’État détermine les frais de maladie et d’invalidité qui peuvent être remboursés, en application de l’art. 14 al. 1 et 2 LPC. L’art. 5 du règlement d’application de la LPFC (RPFC) prévoit en outre que les frais remboursables, en application de l’art. 14 al. 1 et 2 LPC, sont fixés par un règlement spécifique.
L’art. 8 OMPC prévoyait que les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s’agit d’un traitement simple, économique et adéquat (al. 1
er
). Le tarif AA/AM/AI est déterminant pour le remboursement des honoraires des prestations dentaires et le tarif AA/AM/AI pour le remboursement des travaux de technique dentaire (al. 2). Si le coût d’un traitement dentaire (frais de laboratoire inclus) risque, selon toute vraisemblance, de dépasser 3'000 fr., un devis doit être adressé à l’organe d’exécution en matière de prestation complémentaire avant le début du traitement. 3'000 fr. au plus seront remboursés si un traitement d’un coût supérieur à ce montant a été effectué sans approbation préalable du devis (al. 3). Les devis et factures à présenter doivent être conformes aux positions tarifaires du tarif AA/AM/ AI (al. 4).
Le tarif AA/AM/AI a été établi en 1976 et révisé pour la dernière fois en 1994 par les partenaires tarifaires, soit les assureurs sociaux d’une part (la SUVA, l’assurance-militaire et les assureurs-maladie) et la SSO d’autre part, sur la base d’analyses économiques menées à l’échelon national, dont les résultats ont permis de concevoir un cabinet dentaire de référence, généralement appelé « cabinet modèle ». Basée sur l’indice des prix à la consommation, état mai/juin 1992, la valeur du point, correspondant à la performance de ce cabinet modèle, a été fixée à 3 fr. 10. Pour leurs patients privés, les dentistes membres de la SSO peuvent déterminer librement la valeur du point jusqu’à la valeur maximale, fixée à 5 fr. 40.
En l’espèce, le Conseil d’État n’a, à ce jour, pas édicté le règlement spécifique sur les frais remboursables, de sorte que, conformément à ce qui a été dit plus haut, les art. 3 à 18 OMPC, et donc notamment l’art. 8 OMPC précité, dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007, demeurent applicables par analogie.
Il ressort de là que, contrairement à ce que soutient le recourant, c’est sur la base de dispositions légales et réglementaires, fédérales et cantonales, que l’intimé a fait application du tarif AA/AM/AI dans le cadre du remboursement des frais du traitement dentaire dont il a bénéficié.
Force est en outre de constater que, depuis 1994, les assurances sociales, et donc également le Service des prestations complémentaires, admettent, pour tous les assurés et sur l’ensemble du territoire helvétique, une valeur du point fixée au tarif de 3 fr. 10. Appliquer au recourant une valeur du point différente reviendrait non seulement à violer les normes applicables en ce domaine, mais également à violer le principe d’égalité de traitement de tous les assurés. Pour le reste, s’il est regrettable de constater que le docteur L_________ n’a pas limité sa facture en tenant compte de la valeur du point reconnue par les assurances sociales, il s’impose de reconnaître qu’il était parfaitement fondé à le faire. En tout état, le SPC n’avait pas le droit de rembourser au recourant la totalité de la facture de ce médecin, puisque celui-ci a traité le recourant en patient privé, ce qu’il était libre de faire dans la limite du point tarifaire, fixée à 5 fr. 40.
Reste à examiner la demande du recourant en reconsidération de toutes les factures de dentiste établies au cours des cinq dernières années.
Selon l’art. 53 al. 2 LPGA, qui formalise un principe général du droit des assurances sociales, l’administration peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition formellement passée en force et sur laquelle une autorité judiciaire ne s’est pas prononcée quant au fond, à condition qu’elle soit sans nul doute erronée et que sa rectification revête une importance notable (ATF
133 V 50
consid. 4.1).
Selon la jurisprudence rendue sous l’ancien droit, ni l’assuré ni le juge ne peuvent exiger que l’administration reconsidère sa décision (ATF
117 V 8
consid. 2a et les références). Un droit à la reconsidération d’une décision, susceptible d’être déduit en justice par l’assuré, n’existe pas. Cependant, lorsque l’administration entre en matière sur une demande de reconsidération et examine si les conditions en sont réalisées, le refus d’entrer en matière est susceptible d’être attaqué par la voie d’un recours ; le contrôle juridictionnel dans la procédure de recours subséquente se limite alors au point de savoir si les conditions d’une reconsidération (inexactitude manifeste de la décision initiale et importance notable de la rectification) sont réunies. L’introduction de la LPGA n’a rien changé à cet égard (ATFA non publié du 6 janvier 2006, I 551/04 consid. 4.2).
En l’espèce, force est de constater que le SPC a refusé d’entrer en matière sur la demande de réexamen des factures de dentiste établies au cours des cinq dernières années. Il découle de là que la voie du recours par-devant le Tribunal de céans n’est pas ouverte et que, par conséquent, la requête formulée en ce sens par le recourant à l’audience du 3 février 2009 est irrecevable.
En conséquence, le recours est mal fondé et il devra donc être rejeté dans la mesure de sa recevabilité.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Déclare irrecevable la demande de reconsidération du 3 février 2009.
Déclare le recours recevable pour le surplus.
Au fond :
Constate que le recours pour déni de justice est devenu sans objet.
Rejette le recours pour le surplus.
Dit que la procédure est gratuite.
Dit que pour ce qui a trait aux prestations complémentaires fédérales, les parties peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l’envoi.
La greffière
Brigitte BABEL
La présidente
Isabelle DUBOIS
Le secrétaire-juriste :
Olivier TSCHERRIG
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le