ge_gerichte · ATAS/367/2026 · 2026-04-30 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, présidente suppléante ; Luciano DE TORO et Jacques-
Alain WITZIG, arbitres 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2134/2020 
ATAS/367/2026 
ARRET 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
du 30 avril 2026 
 
En la cause 
ASSURA-BASIS SA 
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA 
COMPACT GRUNDVERSICHERUNGEN AG 
CONCORDIA SCHWEIZ, KRANKEN- UND 
UNFALLVERSICHERUNG AG 
CSS KRANKEN-VERSICHERUNG AG 
EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA 
HELSANA VERSICHERUNGEN AG 
KPT KRANKENKASSE AG 
MOOVE SYMPANY AG 
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA 
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA 
demanderesses 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 2/22 - 
SANA24 AG 
SANITAS GRUNDVERSICHERUNG AG 
SUPRA-1846 SA 
SWICA GESUNDHEITSORGANISATION 
VISANA AG 
VIVACARE 
Toutes représentées par SANTÉSUISSE, elle-même représentée 
par Me Amélie VOCAT, avocate 
 
 
contre 
A______ 
représenté par Me Jacques ROULET, avocat 
 
 
défendeur 
 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 3/22 - 
EN FAIT 
 A______ (ci-après : le médecin ou le défendeur), né le ______ 1953, détient un 
titre de spécialiste en médecine interne générale et un certificat de pratique du 
laboratoire au cabinet médical (CMPR). Depuis le 14 octobre 1987, il exploite 
un cabinet à Genève. Il était également le médecin répondant de B______ et du 
C______. 
b. Depuis 2010, SANTÉSUISSE a interpellé régulièrement le médecin en raison 
de ses indices de coûts par patient trop élevés concernant les années statistiques 
2009 et suivantes. 
 Par demande du 3 juillet 2020, les assurances-maladie mentionnées dans le 
rubrum du présent arrêt, ainsi que PROGRÈS ASSURANCES SA qui a fusionné 
avec HELSANA ASSURANCES SA, et INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA 
et ARCOSANA SA qui ont fusionné avec CSS ASSURANCE-MALADIE SA, 
toutes représentées par SANTÉSUISSE et son mandataire, ont saisi le Tribunal 
arbitral des assurances (ci-après : le Tribunal arbitral ou le tribunal de céans), pour 
l’année statistique 2018, d'une demande en restitution de CHF 126'467.40, 
subsidiairement de CHF 96'206.05, sous suite de dépens. La demande était 
motivée par la non-économicité des traitements, sur la base d’un indice de 
régression des coûts totaux de 233 points de la méthode d'analyse de 
régression. L’indice de régression des coûts directs était de 214. 
b. Après l’échec de la tentative de conciliation, le Tribunal arbitral a notamment 
diligenté, dans le cadre de l’instruction de la cause, une expertise analytique 
auprès du docteur D______, spécialiste en médecine interne générale, qui a 
évalué le surcoût de la pratique du médecin entre CHF 20'164.- et CHF 39'649.- 
pour 2018, dans son rapport du 26 février 2023. 
c. Par arrêt du 18 octobre 2023, le Tribunal arbitral a partiellement admis la 
demande et a condamné le médecin à verser à SANTÉSUISSE, à charge pour elle 
de la répartir en faveur des caisses-maladie, la somme de CHF 39'649.-. 
d. Sur recours des caisses-maladie, le Tribunal fédéral a annulé ce jugement et a 
renvoyé la cause au Tribunal arbitral pour qu’il procède conformément à ses 
considérants, à savoir reprendre l’instruction et donner la possibilité aux 
caisses-maladie, en collaboration avec le médecin, de mettre en œuvre la seconde 
étape de la méthode de screening, avant d’analyser les résultats et rendre une 
nouvelle décision (arrêt du Tribunal fédéral 9C_731/2023 du 23 janvier 2025). 
 Par ordonnance du 6 février 2025, le Tribunal arbitral a imparti aux 
demanderesses un délai au 25 août 2025 pour procéder conformément aux 
considérants de l’arrêt du Tribunal fédéral précité et présenter des nouvelles 
conclusions sur la base de son analyse. Ce délai a été prolongé par la suite à 
plusieurs reprises. 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 4/22 - 
b. Le 10 juillet 2025, SANTÉSUISSE, par l’intermédiaire de son conseil, a 
adressé au médecin, représenté par son avocat, son analyse et l’a invité à faire ses 
observations à l’aide de données quantifiées et accompagnées des pièces utiles. 
Elle a examiné les particularités alléguées suivantes : importante part de la 
patientèle au bénéfice de l’aide sociale ; traitement de patients à troubles 
post-traumatiques et souffrant d’addictions ; expérience et formation étendue dans 
la médecine de crise et fort lien de confiance et thérapeutique ; visites à domicile ; 
nombre de patients inférieur. Aucune de ces particularités était propre à expliquer 
l’indice de régression élevé, selon SANTÉSUISSE. 
c. Par courrier du 14 octobre 2025, le médecin a fait part à SANTÉSUISSE de ses 
remarques et observations. 
d. Après avoir requis les observations de son médecin-conseil, le docteur 
E______, et sur la base du rapport du 30 octobre 2025 de celui-ci, 
SANTÉSUISSE a admis, dans ses écritures du 17 novembre 2025, que le médecin 
traitait davantage de patients souffrant de troubles de l’addiction que ses confrères 
et consœurs, et qu’il s’agissait d’une particularité de sa pratique médicale. 
Constatant que le défendeur traitait 28 patients avec des coûts supérieurs à la 
moyenne (CHF 1'050.-), elle a déduit des coûts du défendeur la somme de 
CHF 49'000.-, correspondant à la différence entre le coût moyen par patient du 
groupe de comparaison et le coût par patient du défendeur, et a recalculé l’indice 
de régression. Celui-ci a été déterminé à 217 pour les coûts totaux. Sur la base de 
son analyse, SANTÉSUISSE a réduit ses conclusions à la restitution de 
CHF 108'602.- pour 2018. 
e. Par écritures du 12 janvier 2026, le médecin a contesté l’analyse de 
SANTÉSUISSE. 
f. Le 12 février 2026, SANTÉSUISSE s’est déterminée sur les objections du 
défendeur et a persisté dans ses conclusions. 
g. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. 
Le litige porte sur le bien-fondé de la demande de restitution de CHF 108'602.- en 
raison de traitements jugés non économiques. 
2. 
Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), le fournisseur de prestations doit limiter ses 
prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La 
rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le 
fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au 
sens de cette loi. 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 5/22 - 
Un cas de polypragmasie est réalisé aussi lorsque le fournisseur de prestations 
facture des montants qui excèdent ceux des traitements plus économiques qu'il 
aurait pu dispenser, ou que des positions tarifaires sont elles-mêmes cumulées de 
façon prohibée, car les prestations ne sont ainsi plus limitées à la mesure exigée 
par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2). 
3. 
 
3.1 Selon la maxime inquisitoire qui régit la procédure devant le Tribunal arbitral 
des assurances, il appartient au Tribunal arbitral d'établir les faits déterminants 
pour la solution du litige et d'administrer, le cas échéant, les preuves nécessaires 
(art. 89 al. 5 LAMal). Cette maxime doit être relativisée par son corollaire, soit le 
devoir de collaborer des parties, lequel comprend l'obligation d'apporter, dans la 
mesure où cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la 
nature du litige et des faits invoqués, autrement dit d'étayer leurs propres thèses en 
renseignant le juge sur les faits de la cause et en lui indiquant les moyens de 
preuve disponibles, spécialement lorsqu'il s'agit d'élucider des faits qu'elles sont le 
mieux à même de connaître. Si le principe inquisitoire dispense les parties de 
l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure 
où, en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en 
supporter les conséquences, sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être 
imputée à la partie adverse. Cette règle ne s'applique toutefois que s'il se révèle 
impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe 
de la libre appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au 
degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 139 V 176 consid. 5.2 
et les références). En l'absence de collaboration de la partie concernée par de tels 
faits et d'éléments probants au dossier, l'autorité qui met fin à l'instruction du 
dossier en considérant qu'un fait ne peut être considéré comme établi, ne tombe 
pas dans l'arbitraire et ne viole pas l'art. 8 du Code civil suisse du 
10 décembre 1907 (CC - RS 210). 
L'autorité peut cependant renoncer à procéder à des mesures d'instruction lorsque 
les preuves administrées lui ont permis de former sa conviction et que, procédant 
d'une manière non arbitraire à une appréciation anticipée des preuves qui lui sont 
encore proposées, elle a la certitude que ces dernières ne pourraient l'amener à 
modifier son opinion (ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 et les 
références). 
3.2 Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires 
de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent 
comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les 
plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b ; 125 V 195 consid. 2). 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 6/22 - 
4. 
Avant l'introduction de l'analyse de régression, le Tribunal fédéral admettait le 
recours à trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une 
combinaison des deux méthodes (consid. 6.1 non publié de l’ATF 130 V 377 ; 
119 V 453 consid. 4). 
Conformément au mandat légal de l'art. 56 al. 6 LAMal, les fournisseurs de 
prestations, par l'intermédiaire de la Fédération des médecins suisses (ci-après : 
FMH), 
et 
les 
assureurs-maladie, 
représentés 
par 
SANTÉSUISSE 
et 
CURAFUTURA, ont signé un accord les 27 décembre 2013 et 16 janvier 2014, 
aux termes duquel le contrôle de l'économicité de la pratique médicale est effectué 
sur la base de la méthode ANOVA. 
La FMH, SANTÉSUISSE et CURAFUTURA ont ensuite perfectionné la méthode 
ANOVA, en collaboration avec POLYNOMICS SA, en une analyse de régression 
en deux étapes (méthode de screening). Par convention signée les 10 juillet, 15 et 
23 août 2018, les parties contractantes se sont engagées à adopter et appliquer 
cette nouvelle méthode. De ce fait, la méthode ANOVA a été remplacée par 
l’analyse de régression en deux étapes qui s’applique désormais comme nouvelle 
méthode au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, la première fois pour l’année 
statistique 2017. 
Les partenaires tarifaires ont adopté début 2023 une nouvelle convention relative à 
l'art. 56 al. 6 LAMal. Aux termes de cette convention, les médecins dont l'indice 
est sensiblement supérieur à la moyenne sont considérés comme statistiquement 
« hors norme ». Ils doivent être soumis à un examen individuel incluant une 
analyse de leur manière d'appliquer le tarif et de prescrire les médicaments en 
tenant compte du collectif de patients. La nécessité d'un examen individuel, 
auquel doivent procéder l'assureur et/ou SANTÉSUISSE est ainsi désormais 
inscrite dans la convention. 
Dans son arrêt du 12 décembre 2023 (ATF 150 V 129), le Tribunal fédéral l'a 
confirmé. L'examen de l'économicité de la pratique médicale d'un fournisseur de 
prestations doit se faire en deux étapes. L'établissement de l'indice de régression 
constitue la première étape et a uniquement pour but de détecter les cas 
« hors norme ». Dans une deuxième étape, une analyse individuelle, soit une 
analyse cas par cas, doit être effectuée (ATF 150 V 129 consid. 4.3.2 et 4.4.1). 
Il faut analyser d'une manière globale la portée effective des caractéristiques 
individuelles de la pratique qui ont une incidence sur les coûts. Le fournisseur de 
prestations doit présenter de manière objective et compréhensible les particularités 
de sa pratique, non prises en compte dans le cadre de l'analyse de régression, qui 
distinguent son cabinet du collectif de comparaison et qui entraînent une valeur 
d'indice plus élevé. Dans cette seconde étape, il faut contrôler la plausibilité de 
l'indice plus élevé, en se fondant sur l'analyse de régression (ATF 150 V 129 
consid. 5.5.1 et 5.5.3). Cette analyse ne saurait ainsi être assimilée à la méthode 
analytique traditionnelle (ATF 150 V 129 consid. 5.2.4). Néanmoins, selon la 
situation particulière et en cas de besoin, des dossiers de patients choisis peuvent 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 7/22 - 
être pris en considération. Ainsi, lorsque les effets des particularités médicales ne 
peuvent pas être chiffrés par le biais des statistiques, il est possible de les analyser 
au moyen d'un échantillon d'un nombre représentatif de factures concrètes 
(ATF 150 V 129 consid. 5.2.4). 
5. 
 
5.1 Selon la jurisprudence constante, les particularités suivantes liées à la pratique 
médicale du médecin peuvent justifier un coût moyen plus élevé : une clientèle 
composée d'un nombre plus élevé que la moyenne de patients nécessitant souvent 
des soins médicaux, un nombre plus élevé que la moyenne de visites à domicile, 
un pourcentage très élevé de patients étrangers, une clientèle composée d'un 
nombre plus élevé de patients consultant le praticien depuis de nombreuses années 
et étant âgés. Une particularité de la pratique peut également consister dans une 
spécialisation dans certains traitements en médecine interne ou lorsqu'un cabinet 
assure la fonction d'une permanence, en raison de sa disponibilité temporelle qui 
tend à élargir le spectre de soins médicaux prodigués aux patients. Lorsqu'une 
particularité alléguée constitue une caractéristique typique ses soins médicaux de 
base (par ex. une orientation psychosociale ou socio-médicale), elle ne peut être 
reconnue comme telle que si elle a pour conséquence d'augmenter la part des 
patients coûteux en raison de leur morbidité. Cette caractéristique pourrait 
également être prise en compte dans la détermination de la marge de tolérance 
définitive. Les offres médicales spécialisées qui vont au-delà des soins médicaux 
de base, doivent éventuellement être analysées à part. Des particularités de la 
pratique définies par la demande découlent notamment du type, de la gravité et la 
fréquence des maladies dans le collectif de patients (morbidité). Il est ainsi 
possible que l'analyse de régression n'arrive pas à neutraliser les effets coûteux 
d'une morbidité, de sorte qu'ils doivent être pris en compte en tant que 
particularité. Tel peut être le cas de maladies dont l'ampleur du traitement 
spécifique ne se reflète pas dans la médication prise en considération dans 
l'analyse de régression. Afin d'établir la morbidité, il faut se fonder en particulier 
sur les indications du fournisseur de prestations sur la survenance et la répartition 
des diagnostics dans le collectif de patients (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_199/2022 du 29 avril 2025 consid. 4.5.2). 
5.2 L'analyse de régression prend déjà en compte un certain nombre de facteurs de 
morbidité, afin de tenir compte de l'influence d'une caractéristique spécifique de la 
patientèle sur les coûts du cabinet. Dans la majorité des groupes des médecins, ces 
facteurs exercent une influence statistiquement significative sur les coûts. Ces 
facteurs comprennent l'âge et le sexe de la patientèle, les « Pharmaceutical 
Cost Groups » (PCG), les franchises et les séjours dans des établissements 
hospitaliers ou de convalescence durant l'année précédente (arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_199/2022 du 29 avril 2025 consid. 6.5.2 non publié dans 
ATF 151 V 284). 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 8/22 - 
Selon les explications relatives au rapport de régression de SANTÉSUISSE, les 
PCG visent à tenir compte indirectement de la fréquence de certaines maladies 
chroniques dans la patientèle par des indicateurs qui reposent sur des décomptes 
de médicaments. À l’aide des PCG, la morbidité du collectif de patients est 
déterminée. 
5.3 Comme sous l'ancienne jurisprudence avant l'introduction de la méthode de 
régression (ATF 137 V 43 consid. 2.2), le seul dépassement de la moyenne des 
coûts par patient du groupe de comparaison ne permet pas encore de soupçonner 
une violation du principe de l'économicité, il faut ajouter une marge de tolérance 
de 20 à 30%. Cette marge a pour but de respecter le principe de la liberté de 
traitement du médecin et de tenir compte de ce que la guérison peut être obtenue 
de différentes manières (ATF 150 V 129 consid. 5.4). La marge définitive ne peut 
être déterminée que dans la seconde étape d'analyse de l'économicité. À cet égard 
pourrait être déterminant le fait que le fournisseur de prestations est spécialisé 
dans des maladies et formes de thérapies particulières qui ne peuvent être 
considérées comme particularités de la pratique (ATF 151 V 284 consid. 4.4.2 
p. 286 ss). 
5.4 Seuls les coûts directs (y compris, par exemple, les médicaments délivrés par 
le médecin concerné lui-même) font l'objet de la demande de remboursement, car 
seule la restitution des rémunérations « indûment versées au fournisseur de 
prestations » est prévue par la loi (cf. art. 56, al. 2, 2e phr., LAMal ; ATF 137 V 43 
consid. 2.5). En revanche, le calcul de la demande de remboursement s'effectue 
sur la base de l'indice des coûts totaux, ajusté (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_130/2022 du 25 juin 2025 consid 5.6.2). 
6. 
En l’espèce, la pratique médicale du défendeur a fait l’objet d’une expertise 
analytique par le Dr D______. Même si une telle expertise n’a plus de raison 
d’être, selon la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral, les conclusions de 
celle-ci peuvent néanmoins donner des éléments pour établir les particularités de 
la pratique médicale et leur impact sur l’indice de régression, ainsi que le cas 
échéant constituer un moyen de preuve. 
L'expert a d'abord examiné les 28 dossiers identifiés par le défendeur comme étant 
les plus coûteux. Il constate alors que dans 26 sur 28 dossiers les patients sont 
affectés de pathologies psychiatriques, tels que syndrome de dépendance à une 
substance, trouble anxieux, dépressif ou psychotique. Un certain nombre des 
patients relèvent des « blessés de la vie » avec des multiples problématiques au 
niveau médical, familial, social, professionnel, assécurologique ou judiciaire. 
L'expert admet que ce genre de patients peut nécessiter un nombre plus important 
de consultations et une durée plus longue de celles-ci que la moyenne, tout en 
ajoutant de façon contradictoire « Ce n'est toutefois pas de facto nécessaire ». 
Il n'explique pas par la suite pourquoi cela ne serait pas nécessaire. 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 9/22 - 
Cependant, dans les dossiers de ces patients, l'expert constate une systématique de 
facturation par forfait de 35 ou 60 minutes. 
Sur la base des notes figurant dans le dossier médical concernant ces 28 patients, 
l'expert relève que la durée des consultations et leur fréquence ne sont pas 
toujours justifiées. Pour un patient (n° 11 ; 34 consultations pour CHF 6'640.86), 
il n'y a en outre aucune note dans le dossier. Selon le défendeur, il s'agissait pour 
ce patient presque uniquement de visites à domicile qui ne figurent pas dans 
l'agenda. Néanmoins, l'expert ne met pas en doute que ce patient est affecté d'une 
pathologie lourde. Dans les autres cas, certaines notes ne justifient pas la durée de 
la consultation en cause, selon l'expert. Toutefois, il considère qu'il est 
pratiquement impossible pour ces 28 patients, constituant une population 
particulièrement vulnérable, de décompter objectivement le nombre de 
consultations trop longues ou inutiles sur le plan économique. Cependant, il y a 
228 consultations de 60 minutes pour lesquelles une durée de 45 minutes aurait 
été plus adéquate sur le plan économique. Dans les 639 autres consultations, les 
notes médicales ne justifient pas la durée dans au moins 12 cas. Par ailleurs, selon 
l'appréciation de l'expert, les 639 consultations ont duré en moyenne au minimum 
5 minutes de moins que ce qui a été facturé ou les 5 dernières minutes n'étaient 
pas justifiées d'un point de vue économique. 
L'expert a ensuite sélectionné, en plus des 28 cas les plus lourds, 24 dossiers. Les 
critères de sélection étaient une variété de tranches d'âge et du nombre de 
consultations, mais un minimum de 4 consultations en 2018. L'analyse montre que 
le principe de l'économicité n'a pas été respecté lorsqu'il y a 15 consultations ou 
plus d'une durée de 60 minutes. 
L'expert relève pour ces cas également une facturation systématiquement 
forfaitaire avec un chaînage de prestations identiques. Les factures ne 
correspondent ainsi pas toujours aux prestations effectuées, selon les notes 
médicales. Le surcoût est toutefois difficile à évaluer, étant précisé que pour deux 
patients, pour lesquels CHF 7'455.- ont été facturés, il n'existe aucune note 
médicale dans le dossier. Plusieurs consultations ont certainement duré moins de 
temps que ce qui a été facturé. La méthodologie de calcul se base généralement 
sur le fait que les consultations de 35 minutes ont duré en moyenne moins 
longtemps (par ex. une consultation pour une infection urinaire dure en général 
10 minutes). 
En outre, même si les consultations ont réellement duré 35 minutes, une majorité 
ne respecteraient pas le caractère économique. Une moyenne de 30 minutes doit 
être admise. Au demeurant, la facturation dépasse tous les jours le temps réservé à 
la consultation dans l'agenda. 
L'expert a enfin examiné 15 jours de consultations correspondant aux jours de 
consultations des 28 patients les plus lourds. Les consultations dont le temps 
réservé dans l'agenda est de 30 minutes, ont presque toutes été facturées pour 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 10/22 - 
35 minutes. La dernière consultation de la journée est presque systématiquement 
facturée pour 60 minutes, alors que le temps réservé dans l'agenda est de 
30 minutes. Par ailleurs, dans plusieurs cas, des patients sont prévus pour la même 
heure dans l'agenda. 
7. 
Pour mettre en œuvre la seconde étape de la méthode de screening, il faut 
examiner, par une analyse cas par cas, quelles sont les particularités de la pratique 
médicale du défendeur, sur la base de ses allégations, et leur impact sur l’indice de 
régression. Puis, il sied d’établir si ces particularités justifient des coûts par patient 
plus élevés que la moyenne, pour autant que ces particularités n’aient pas déjà été 
standardisées dans le cadre de l’analyse de régression. 
7.1 En premier lieu, le défendeur se prévaut de ce qu’une part importante de sa 
patientèle est au bénéfice de l’aide sociale. 
7.1.1 Selon SANTÉSUISSE, le taux de patients au bénéfice de l’aide sociale est 
statistiquement insignifiant. Ce faisant, elle se fonde sur le rapport final de 
POLYNOMICS, dans lequel celui-ci explique avoir renoncé à intégrer dans la 
méthode de screening un indicateur relatif au taux d’aide sociale, à la densité 
démographique ou au nombre d’étranger dans la commune du cabinet, dans la 
mesure où il s’était avéré que ces facteurs avaient une importance limitée 
(POLYNOMICS, Développement de la méthode statistique d’évaluation 
d’économicité, p. 11 ch. 1.4). 
7.1.2 Le défendeur allègue qu’en 2018, 117 de ses patients étaient au bénéfice de 
l’aide sociale. Il conteste que ce fait n’exerce qu’une influence statistiquement 
insignifiante en faisant référence à ce même rapport. Il ressort de ce document, 
qu’avec la prise en considération du taux d’aide sociale, de la densité 
démographique et de la grande région, le nombre de cabinets suspects baisse de 
0.6% (p. 58, ch. 7.4). 
7.1.3 S’il est vrai que les facteurs du taux d’aide sociale, de la densité 
démographique ou du nombre d’étrangers dans une commune n’influencent que 
de façon insignifiante l’indice d’un cabinet, POLYNOMICS explique toutefois 
qu’une des raisons possibles à l’influence limitée réside dans le fait que ces 
indicateurs ne sont mesurés qu’au niveau des communes et que cette grandeur est 
trop imprécise, dans la mesure où les grandes villes peuvent avoir des quartiers 
avec des taux d’aide sociale très élevés et d’autres quartiers avec des taux faibles 
(p. 11 ch. 1.4). 
Quoi qu’il en soit, indépendamment du taux d’aide sociale dans une commune, il 
ne peut être déduit des explications de POLYNOMICS que ce taux n’a pas 
d’influence significative sur le coût par patient. Par ailleurs, selon une étude 
effectuée par la Haute école spécialisée bernoise et la Haute école des sciences 
appliquées de Zurich, qui ont été mandatées par l’office fédéral de la santé 
publique (ci-après : OFSP), les bénéficiaires de l’aide sociale sont en nettement 
moins bonne santé, souffrent en particulier de plus de symptômes dépressifs et 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 11/22 - 
présentent plus de comportements à risque. Ils ont recours aux prestations de santé 
dans une proportion comparable aux bénéficiaires d’une rente d’invalidité pour les 
consultations d’un médecin généraliste ou spécialiste, urgences, admission à 
l’hôpital pour des séjours stationnaires et consultations pour des problèmes 
psychiques (cf. le résumé de cette étude publié par l’association romande et 
tessinoise des institutions d’aide sociale – artias, https://artias.ch/2021/08/les-
beneficiaires-de-laide-sociale-en-moins-bonne-santé-que-le-reste-de-la-
population/). 
En l’occurrence, selon l’expert, le défendeur traite plus de patients très 
vulnérables avec des polymorbidités que les médecins de son groupe de 
comparaison. Ce genre de patients est généralement soigné dans les polycliniques 
universitaires et non chez les internistes généralistes. 
Une telle patientèle rend nécessaire des consultations plus fréquentes et longues, 
ce qui augmente l’indice de régression. Le fait qu’elle est généralement traitée 
plutôt dans des structures cliniques que dans des cabinets médicaux particuliers a 
également pour conséquence de faire monter l’indice des coûts directs du 
défendeur par rapport aux médecins de son groupe de référence. 
Une partie des comorbidités des patients bénéficiaires de l’aide sociale est déjà 
prise en compte dans l’indice de régression par l’intermédiaire des PCG. Il s’agit 
des PCG suivants : 
– PCG 1 « ABH addiction sans nicotine » qui prend en compte les coûts des 
traitements de substitution ; ce PCG est de 1.1 pour le défendeur contre 0.2 
dans le groupe de comparaison ; 
– PCG 2 « ADH TDAH » (trouble du déficit de l’attention avec ou sans 
hyperactivité) ; ce PCG est de 19.9 pour le défendeur et de 0.4 dans le groupe 
de comparaison ; 
– PCG 5 « AST asthme » ; 20 pour le défendeur et 6.5 dans le groupe de 
comparaison ; 
– PCG 9 « DEP dépression » ; 36.8 pour le défendeur et 16.1 dans le groupe de 
comparaison ; 
– PCG 12 « EPI épilepsie » ; 16.5 pour le défendeur et 2 dans le groupe de 
comparaison ; 
– PCG 15 « HIV HIV/AIDS » ; 1.7 pour le défendeur contre 0.3 dans le groupe 
de comparaison ; 
– PCG 26 « PSY psychose » ; 4.2 contre 1.5 dans le groupe de comparaison ; 
– PCG 28 « SMC douleurs chroniques sans opioïdes » ; 20.7 pour le défendeur 
contre 10.7 dans le groupe de comparaison ; 
– PCG 34 « ZNS maladies du système nerveux central sans sclérose multiple » ; 
3.1 pour le défendeur contre 0.9 dans le groupe de comparaison. 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 12/22 - 
Les PCG ne tiennent cependant pas compte de ce que les personnes dans une 
situation précaire et affectées de problèmes psychosociaux nécessitent des 
consultations plus longues et fréquentes. 
Une particularité doit dès lors être admise en ce que le défendeur soigne beaucoup 
de bénéficiaires de l’aide sociale, respectivement des blessés de la vie. Ce type de 
patients se recoupe en partie avec la patientèle addictive et présentant des 
problèmes psychosociaux. À cet égard, le défendeur allègue, dans sa réponse du 
25 novembre 2020, que la quasi-totalité des patients toxicomanes et bénéficiant 
d’un « traitement agoniste aux opioïdes » (TAO) est à l’aide sociale. 
7.2 Le défendeur fait en outre valoir qu’il traite beaucoup de patients avec des 
troubles post-traumatiques et souffrant d’addictions. Il dispose pour ce faire 
d’autorisations d’auto-dispensation de stupéfiants et d’un CMPR. 
7.2.1 Selon SANTÉSUISSE, l’indice de régression tient déjà compte des patients 
souffrant de dépendances et de troubles psycho-sociaux par l’intermédiaire du 
facteur de morbidité ressortant des PCG. 
Le défendeur observe à cet égard qu’en matière de TAO, seuls le Sevre-Long et la 
méthadone sont classés par SWISSMEDIC comme médicaments relatifs au TAO, 
alors que la prise en charge d’un toxicomane commande toujours des 
prescriptions complémentaires. De surcroît, ces derniers médicaments ne sont 
prescrits que pour la substitution à l’héroïne et ce stupéfiant ne constitue qu’une 
fraction des addictions traitées dans son cabinet. Les PCG ne permettent ainsi pas 
de rendre compte des caractéristiques de sa patientèle et sont pour l’essentiel 
source d’erreur. Même s’il n’est plus en mesure de dresser la liste précise des 
médicaments prescrits en 2018 pour le TAO, il estime « raisonnable » d’admettre 
que l’ensemble des patients répertoriés dans les PCG 1, 2, 5, 9, 16 (recte : 15) et 
18 sont pris en charge par un TAO selon les prescriptions autorisées par le 
médecin cantonal. 
Le défendeur met également en avant qu’il s’est spécialisé depuis plus de 30 ans 
dans le traitement de patients souffrant de pluri-toxicomanies. Il pratique pour les 
toxicomanes un TAO de manière quasi-systématique. Pour ces prises en charge, 
les médecins doivent s'annoncer et s'enregistrer auprès de l'autorité cantonale 
compétente. Le traitement de poly-toxicomanies implique un long travail de mise 
en confiance et ainsi des soins médicaux plus récurrents que la moyenne. En 
2018, il prodiguait le TAO à 45 patients, ce qui est largement supérieur à la 
moyenne. 
Constatant que seuls 12 patients du défendeur ont nécessité plus de 
20 consultations en 2018, SANTÉSUISSE a demandé à son médecin-conseil s’il 
pouvait en être déduit que seuls 12 patients du défendeur ont bénéficié d’un TAO. 
Dans son rapport du 30 octobre 2025, ce médecin considère qu’on peut partir du 
principe que le défendeur a effectué un TAO pour les 51 patients pour lesquels il 
dispose d’une autorisation cantonale à cet effet. Les médicaments suivants sont 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 13/22 - 
autorisés en tant que TAO : Méthadone Ketalgin et Méthadone Streuli, 
Lévométhadone L-Polamidon, Morphine à effet retard Sevre-Long et Kapanol, 
Buprénorphine Subutex et génériques, Diacétylmorphine Diaphin, « héroïne ». 
Le médecin-conseil recommande d’effectuer une déduction/correction pour les 
patients TAO qui dépassent le coût annuel moyen du groupe de comparaison. 
Le Dr E______ déclare par ailleurs ignorer si les PCG répertorient tous les 
médicaments destinés au traitement des dépendances. Selon la liste des 
médicaments prescrits par le défendeur, celui-ci utilise notamment les capsules 
Sevre-Long Ret et les comprimés MST Continus Ret comme antagonistes 
opiacés. Ce dernier médicament est uniquement autorisé par SWISSMEDIC pour 
le traitement de la douleur, de sorte que sa prescription doit être considérée 
comme « off label ». Le défendeur prescrit également très fréquemment le 
Dormicum, une benzodiazépine à action courte. Il s’agit d’un traitement de 
substitution non autorisé et non remboursable aux personnes dépendantes aux 
opiacés. Le Dr E______ suppose que le Dormicum ne figure pas dans les PCG, 
s’agissant d’un somnifère. Il relève en outre que les patients dépendants aux 
opiacés constituent des polytoxicomanes (consommation de plusieurs substances 
psychotropes entraînant un syndrome de dépendance) et qu’ils présentent très 
souvent des comorbidités psychiatriques et somatiques. Cela permet d’expliquer 
la prescription plus fréquente de médicaments contre le SIDA, de Ritaline, 
neuroleptiques, d’analgésiques, etc. que dans le groupe de référence. Ces 
médicaments figurent dans les PCG. En conclusion, le médecin-conseil estime 
qu’il n’est pas en mesure de juger si les PCG suffisent pour utiliser un TAO et 
pour appliquer sans limites la méthode régression. 
SANTÉSUISSE admet finalement que le défendeur traite davantage de patients 
souffrant de troubles de l’addiction que ses confrères et consœurs, et qu’il s’agit 
d’une particularité de sa pratique médicale. Constatant que le défendeur traitait en 
2018 28 patients avec des coûts par patient supérieurs à la moyenne 
(CHF 1'050.-), elle a déduit des coûts totaux du défendeur la somme de 
CHF 49'000.-, correspondant à la différence entre le coût direct moyen par patient 
du groupe de comparaison et le coût direct par patient du défendeur, a recalculé 
l’indice de régression des coûts totaux et l’a déterminé à 217. Sur cette base, 
SANTÉSUISSE réclame au défendeur la restitution de CHF 108'602.- pour 2018. 
7.2.2 Au vu de ce qui précède, il peut être admis que le défendeur traite plus de 
toxicomanes que les médecins de son groupe de référence. Les médicaments qu’il 
prescrit, à part le Dormicum, figurent dans les PCG, de sorte que cette 
particularité devrait, du moins en partie, être prise en considération dans l’analyse 
de screening et avoir pour effet de diminuer l’indice de régression. 
Cela n’est cependant pas le cas. En effet, dans les statistiques RSS, l’« Indice 
coûts par malade : Traitements cabinet médical » est de 214 et est donc identique 
à celui de l’indice de régression des coûts directs. L’indice des médicaments RSS 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 14/22 - 
de 277 se trouve augmenté dans l’indice de régression à 388 et l’indice des coûts 
totaux RSS de 212 à 233 pour l’indice de régression. 
Il appert ainsi que les PCG n’ont pas permis de tenir compte, pour des raisons que 
l’on ignore, de ce que le défendeur traite beaucoup de toxicomanes. Une 
explication possible pourrait être que l’âge moyen des patients du défendeur est de 
49.8, alors qu’il est de 52 dans le groupe de comparaison. Par ailleurs, dans le 
graphique sur la répartition du nombre de malades selon leur âge, les patients qui 
engendrent les coûts directs les plus importants, se trouvent dans la tranche d’âge 
entre 26 et 60 ans, avec un pic pour les hommes âgés entre 46 et 50 ans 
(Regressionsbericht – Statistikjahr 2018, p. 4, figure 1). Le fait que les PCG ne 
permettent pas de corriger les indices du défendeur peut éventuellement aussi 
s’expliquer par le fait que le défendeur prescrit énormément de médicaments 
« off label » dans le cadre du TAO, tel que le Dormicum, médicaments qui ne 
figurent pas dans les PCG. Le défendeur fait également valoir que les 
médicaments figurant dans les PCG ne prennent en compte que la substitution à 
l’héroïne et que ce stupéfiant ne constitue qu’une fraction des addictions traitées 
dans son cabinet. Dans ses observations du 14 octobre 2025 à SANTÉSUISSE, il 
précise qu’il ne prescrit la méthadone qu’exceptionnellement. Enfin, selon 
l’expert, le fait que le défendeur traite beaucoup de patients qui sont généralement 
suivis dans les policliniques universitaires de médecine générale peut aussi biaiser 
les statistiques en sa défaveur. 
Au demeurant, le médecin-conseil de SANTÉSUISSE admet que le défendeur 
traite beaucoup de toxicomanes dont les effets sur les coûts ne sont pas pris en 
compte dans l’analyse de régression. Une particularité du cabinet médical du 
défendeur pour le traitement de patients addictifs doit donc être admise. 
7.3 Le défendeur se prévaut de son expérience et sa formation étendues dans la 
médecine de crise. 
Ce fait n’a en principe aucun impact sur l’indice de régression, si ce n’est que le 
défendeur attire éventuellement plus de clients avec des problèmes 
psycho-sociaux et souffrant d’addictions. Il en sera tenu compte dans l’examen 
des autres particularités alléguées. 
7.4 Quant aux visites à domicile, SANTÉSUISSE allègue que le défendeur en fait 
proportionnellement moins, en se référant aux données du Tarifpool, selon 
lesquelles celles-ci ne représentent que 0.65% de ses coûts directs contre 1.52% 
dans le groupe de référence. 
Au demeurant, le défendeur admet que les visites à domicile concernent 
essentiellement le suivi de ses patients en EMS. 
Aucune particularité ne peut dès lors être retenue pour les visites à domicile. 
7.5 Il sied d’examiner également si le fait que le défendeur a nettement moins de 
patients que la moyenne des médecins de son groupe de comparaison a un impact 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 15/22 - 
sur l’indice de régression. Selon les données des assureurs, il en avait 269 en 2018 
contre une moyenne de 863 dans le groupe. 
Dans la mesure où seul le coût moyen par malade est déterminant, le nombre de 
malades du cabinet n’a en principe aucun impact sur l’indice de régression 
(cf. arrêt du Tribunal fédéral 9C_600/2023 et 9C_601/2026 du 1er octobre 2026 
consid. 8.1 in fine). 
Le défendeur critique aussi l’analyse de screening en ce qu’elle prend en 
considération seulement 269 patients pour 2018, alors même qu’il en avait soigné 
347. Toutefois, si les factures de certains patients n’ont éventuellement pas été 
prises en compte dans les statistiques de 2018, leur coût ne l’a pas été non plus. 
Ainsi, un nombre de patients inférieur dans les statistiques n’a en principe pas 
d’impact sur l’indice de régression. Enfin, en ce qui concerne les assurés avec une 
franchise élevée, l’indice de régression inclut ce facteur dans son analyse. 
Une grande proportion de patients aux coûts élevés peut avoir pour effet 
d’augmenter l’indice de régression, si les indicateurs de morbidité ne permettent 
pas de le corriger. C’est cependant moins le nombre des patients qui est 
déterminant que la part des malades coûteux dans la patientèle. La nature 
particulière de celle-ci est à examiner dans le cadre des autres caractéristiques du 
cabinet alléguées. 
8. 
Le défendeur se prévaut aussi du facteur d’incertitude qui peut entacher la fiabilité 
de l’indice de régression. Il invite à cet égard le tribunal de céans à ordonner à 
SANTÉSUISSE de convertir sont tableau C TP GJ Grafischer Vergleichsbericht 
(L60) « au moyen de la méthode statistique de régression afin d’établir 
l’appartenance du cabinet du Cité) à l’un des groupes homo- ou hétéroscédastique 
ainsi que l’existence ou non de valeurs aberrantes au besoin au moyen du procédé 
de 
la 
winsorisation 
ou 
abstraction 
de 
la 
position 
consultations 
psychothérapeutiques et psychosociales ». 
Le tribunal de céans ne s’est cependant pas fondé uniquement sur l’indice de 
régression, mais a examiné les particularités alléguées par le défendeur et s’est 
écarté de cet indice, sur la base d’une analyse individuelle. La pratique médicale 
du défendeur a également fait l’objet d’une expertise dont les conclusions seront 
prises en compte dans l’analyse cas par cas. Il n’en demeure pas moins que, selon 
la volonté des partenaires tarifaires et conformément aux considérants du Tribunal 
fédéral dans son arrêt rendu dans la présente cause, l’examen de la polypragmasie 
doit être effectué en se rapportant à l’analyse de screening. 
Cela étant, la requête du défendeur sera rejetée. 
9. 
Reste à déterminer la somme sujette à restitution respectivement les coûts justifiés 
par les particularités du défendeur, à savoir le traitement de beaucoup de 
toxicomanes, de blessés de la vie et de bénéficiaires de l’aide sociale. 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 16/22 - 
9.1 Selon la jurisprudence précitée, il faut prendre en considération pour ce calcul 
l’indice de régression des coûts totaux, sur la base d’une vision d’ensemble. Se 
pose toutefois la question de savoir si cela est également valable lorsque l’indice 
des coûts totaux dépasse celui des coûts directs, comme en l’espèce. 
Le Tribunal fédéral a exposé à cet égard que la prise en considération de la totalité 
des coûts, directs et indirects permet de compenser des coûts directs au-dessus de 
la moyenne et de la marge de la tolérance admise avec des coûts indirects 
en-dessous de la moyenne (ATF 151 V 284 consid. 10.2.1. p. 294). Ainsi, pour 
prendre en compte les coûts indirects en-dessous de la moyenne à titre de 
compensation, il faut déterminer la quotité de la restitution sur la base de l’indice 
des coûts totaux (ibidem consid. 10.2.2 p. 295). 
Il appert par ailleurs que, dans les causes jugées par le Tribunal fédéral, l’indice 
de régression des coûts totaux était toujours inférieur à celui des coûts directs 
(ibidem consid. non publié 10.4.2 ; 150 V 129 consid. 5.7.2 p. 147) ; arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_130/2022 du 25 juin 2025 consid. 9.1). En outre, seuls les 
coûts directs sont soumis à restitution. Or, lorsque l’indice des coûts totaux 
dépasse celui les coûts directs, l’application de l’indice des coûts totaux conduit 
dans les faits à la restitution d’une partie des coûts indirects que le fournisseur de 
prestations n’a pas encaissés. 
Cela étant, il faut interpréter la jurisprudence du Tribunal fédéral dans le sens que 
l’indice de régression des coûts totaux n’est applicable que lorsqu’il est inférieur à 
l’indice des coûts directs. Dans le cas contraire, le trop-perçu doit être calculé sur 
la base de l’indice de régression des coûts directs. 
9.2 En se fondant sur l'expertise, le tribunal de céans tient pour établi que les 
28 cas les plus coûteux analysés par l'expert concernent effectivement une 
patientèle particulière avec des pathologies lourdes qui justifient des consultations 
plus longues et plus fréquentes que la moyenne. Le défendeur allègue à cet égard 
que 117 patients, dont 45 toxicomanes, étaient au bénéfice de l’aide sociale en 
2018. Cela représente, sans les toxicomanes, plus de 26% de ses 269 patients, ce 
qui est une proportion énorme. Avec les toxicomanes, il s’agit de 46% de sa 
patientèle, soit près de la moitié de celle-ci. 
En ce que l'expert n'admet pas dans certains cas la durée de la consultation sur la 
base de notes trop sommaires, voire absentes, le Tribunal de céans estime 
toutefois que ces notes ne sont pas forcément déterminantes pour estimer la durée 
d'une consultation dans le cadre de pathologies psychiatriques lourdes chez des 
personnes très vulnérables. En effet, il ne peut être attendu d'un médecin dans ces 
cas qu'il répète à chaque fois dans sa note les problèmes médicaux et 
psychosociaux qui, lors de consultations fréquentes, varient très peu, selon 
l'expérience générale. 
Une affection somatique peut en outre s'insérer dans le suivi habituel de la 
personne et s'ajouter alors à ses autres problèmes. Ainsi, en ce que 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 17/22 - 
SANTÉSUISSE critique que la prestation psycho-sociale figure systématiquement 
dans tous les forfaits, même s'il s'agit d'une conjonctivite ou d'une infection 
urinaire, son grief ne peut être retenu. Au demeurant, pour les 28 cas les plus 
coûteux, l'expert n'a pas mis en doute la présence d'une pathologie lourde et 
récurrente. 
Partant, sur la base de ces seules notes, il n'est pas établi que la durée des 
consultations est exagérée, voire que la prestation n'a pas été effectuée. 
9.3 L'expert a procédé à plusieurs calculs du surcoût en raison d'une facturation 
non conforme au TARMED. 
En premier lieu, pour les 28 cas les plus lourds concernant des patients 
particulièrement vulnérables avec des suivis surtout psychosociaux, il estime qu'il 
y a 228 consultations de 60 minutes pour lesquelles une durée de 45 minutes 
aurait été plus adéquate sur le plan économique. Le surcoût par rapport à ces 
consultations est de CHF 12'216.- (228 x 53.58). 
Par ailleurs, l'expert considère que les 639 autres consultations de 35 minutes 
concernant les 28 cas lourds ont duré en moyenne au moins 5 minutes de moins 
que ce qui a été facturé. Le surcoût y relatif est de CHF 11'416.- (639 x 17.86). 
L'expert a ensuite sélectionné, en plus des 28 cas les plus lourds, 24 dossiers. 
L'analyse montre que le principe de l'économicité n'a pas été respecté lorsqu'il y a 
15 consultations ou plus d'une durée de 60 minutes. Cela concerne quatre patients 
dont les dossiers ont été revus, plus un patient dont le dossier n'a pas été revu en 
l'absence de notes. 
Puis, l'expert calcule le surcoût vraisemblable sur la base de l'ensemble des 
consultations. En admettant que, sur la totalité des 1’329 consultations de 
35 minutes, 5 minutes ont été facturées en trop, il établit un surcoût de 
CHF 23'736.-. En considérant que pour 200 consultations sur le total de 1’329, 
35 minutes étaient justifiées, le surcoût est de CHF 20'164.- (1'129 x 17.86). Le 
chiffre de 1’329 consultations de 35 minutes résulte de la pièce 36 du défendeur et 
n'a pas été contesté par les parties. 
Pour les patients qui ont au moins 15 consultations en 2018 d'une durée de 
60 minutes en moyenne (297 consultations), l'expert évalue le surcoût à 
15 minutes facturées en trop, soit à CHF 15'913.- (297 x 53.58). Il propose de ne 
pas considérer un surcoût lorsqu'il y a moins de 15 consultations par année, car il 
faudrait relire chaque consultation pour savoir si la durée était économiquement 
justifiable. Il y a aussi des situations où un temps de plus de 45 minutes est 
justifiable. Pour ce calcul, l'expert ne tient pas compte du nombre de consultations 
par patient – même s'il semble trop élevé pour au moins 20 patients, ainsi que 
pour le patient pour lequel n'existe aucune note médicale – ni des consultations 
d'une durée différente que 35 ou 60 minutes. 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 18/22 - 
Selon ce calcul, le total du surcoût est en 2018 de CHF 39'649.- (23'736 + 15'913) 
respectivement de CHF 36'077.- (20'164 + 15'913) en enlevant les consultations 
en faible nombre. 
Un autre mode de calcul, proposé par l'expert, pourrait être de considérer qu'un 
quart de la durée des consultations des patients des 28 cas les plus lourds n'est pas 
justifié, ce qui représente un surcoût de CHF 32'318.-. On ne tiendrait alors pas 
compte des petites consultations surfacturées ni des patients n'appartenant pas à 
ces 28 patients. 
L'analyse portant sur 15 jours de consultations non consécutives montre une 
surfacturation en temps, reportée au nombre de jours de consultations par année, 
de CHF 21'938.- (CHF 166.2 x 132 jours). En ajoutant les jours de l'agenda avec 
un doute sur une surfacturation, le surcoût est de CHF 30'386.-. 
9.4 SANTÉSUISSE a procédé à un calcul différent. Elle a d’abord déterminé à 
CHF 49'291.- le montant des prestations du défendeur qui dépasse le coût moyen 
par patient de CHF 1'050.-, sur la base des pièces du défendeur, et a déduit cette 
somme des coûts totaux, ceux-ci s’élevant ainsi à CHF 672'255.-. Cette somme 
divisée par le nombre de malade de 269, le coût total par malade s’établit à 
CHF 2'499.- Sur cette base, elle a calculé le nouvel indice de régression des coûts 
totaux à 217 au lieu de 233. Par la suite, le calcul du montant de rétrocession est 
toutefois incompréhensible, dans la mesure où il est fait référence à un chiffre de 
177 (indice ?) dont la provenance. 
Quoi qu’il en soit, dès lors que SANTÉSUISSE se fonde sur les coûts totaux pour 
son calcul, celui-ci doit être écarté. De surcroît, il aurait également fallu de 
diminuer proportionnellement les coûts indirects, en plus des coûts directs admis. 
9.5 Cela étant, il sied de se fonder sur le calcul de l’expert pour déterminer le 
montant sujet à restitution. 
Il résulte de l’expertise que le surcoût pour l'ensemble des consultations est estimé 
par l'expert entre CHF 21'938.- et CHF 39'649.-. 
Au vu de la facturation systématiquement forfaitaire, le tribunal de céans 
considère que le surcoût total est à calculer sur la base des consultations de 35 et 
60 minutes surfacturées au degré de la vraisemblance prépondérante. 
S'agissant du dépassement de 5 minutes des consultations de 35 minutes, les 
1’329 consultations doivent être prises en compte, de l’avis du tribunal de céans, 
dans la mesure où les 30 minutes admises constituent une moyenne. Ainsi, 
certaines de ces consultations ont duré vraisemblablement moins de 30 minutes, 
ce qui compense les consultations qui ont duré effectivement 35 minutes. 
En ce que le défendeur fait valoir que les 5 minutes supplémentaires sont 
justifiées en raison du travail administratif effectué hors agenda lors la pause de 
midi ou le soir, cet argument ne peut être retenu. En effet, l'expert constate que la 
majorité des consultations étudiées ne comporte pas de rédaction de rapports ou 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 19/22 - 
de notes justifiant le temps facturé en l'absence du patient. Au demeurant, le 
tribunal de céans a jugé, concernant la position 02.0010 TARMED, que la lecture 
du dossier médical et les annotations ne peuvent être comprises dans le prix de la 
consultation de base qu’à condition d’avoir été effectuées immédiatement avant et 
après celle-ci. Si ce travail est effectué à un autre moment, il ne peut plus être 
inclus dans cette position (ATAS/209/2018 du 9 mars 2018 consid. 13c). Cette 
position ne rémunère pas non plus la tenue ordinaire du dossier ni l'examen de ses 
propres notes ou réflexions, mais vise l'étude de documents externes (arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_600/2023 et 9C_601/2026 du 1er octobre 2026 consid. 8.5.2) 
Par conséquent, le surcoût s’élève à CHF 23'736.- pour les consultations facturées 
35 minutes. 
Avec le surcoût relatif aux patients qui ont au moins 15 consultations en 2018 
d'une durée de 60 minutes en moyenne, le montant surfacturé à retenir est de 
CHF 39'649.-. 
Ce calcul de la facturation non conforme n'est pas établi sur la base de l'analyse de 
chaque dossier, mais sur la base d’une estimation, vu que le défendeur a procédé à 
une facturation au forfait. L'analyse fine prendrait environ 40 heures 
supplémentaires, ce qui ne paraît pas justifié par l'expert et garderait une forme de 
subjectivité. Au demeurant, il suffit qu’un fait soit prouvé au degré de la 
vraisemblance prépondérante. 
9.6 Quant à la marge admissible, elle doit être déterminée à 20%, dans la mesure 
où l’expertise permet de calculer le surcoût de façon relativement précise. 
9.6.1 Dans son arrêt du 1er octobre 2025, le Tribunal fédéral explique, dans le 
cadre des statistiques RSS, comment le montant à restituer doit être calculé, 
lorsqu’il s’avère qu’une partie des surcoûts est justifiée (9C_600/2023 
consid. 10.4.1 et 10.4.2). Il a jugé que, lorsqu’un sous-ensemble de coûts a été 
expressément approuvé par les caisses-maladie, seule la part excédentaire, à 
savoir la fraction qui excède l’indice-limite (dans le cas jugé 130), doit être 
neutralisée. La part excédentaire est déterminée selon la formule suivante : coûts 
rattachés aux traitements approuvés x (indice de coûts directs – indice moyen de 
100 avec marge admise) : indice des coûts directs. Cette part doit ensuite être 
déduite des coûts qui excèdent les coûts moyens + la marge admise. 
Toutefois, dans le cadre de la méthode de screening, la formule de calcul est la 
suivante : coûts totaux multipliés par le quotient de l’indice des coûts totaux 
moins la marge de tolérance moins l’indice tenant compte des particularités, et 
l’indice des coûts totaux non corrigé. 
9.6.2 Sur la base de cette formule, le calcul du montant de rétrocession se présente 
comme suit, en se fondant uniquement sur les coûts directs : 
 
 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 20/22 - 
Situation initiale 
Total des coûts directs 
CHF 
260'769.- 
Indice de régression des coûts directs 
214 
Coûts admis de 120% 
CHF 
146'225.- 
260'769 : 214 x 120 
Coût injustifiés 
CHF 
39'649.- 
Particularités du cabinet 
Coûts liés aux particularités du cabinet 
CHF 
74'895.- 
260'769 - 39'649 - 146’225 
Imputation des particularités sur les coûts directs 
CHF 
185'874.- 
260'769 - 74’895 
Valeurs ajustées après l’analyse individuelle 
Nouvel indice des coûts directs 
152 
214 x 185'874 : 260’769 
Montant de la rétrocession 
CHF 
51'178.- 
260’769 x [214 - 20 - 152] : 214 
10. 
La demande sera par conséquent partiellement admise et le défendeur sera 
condamné à restituer la somme de CHF 51’178.- à SANTÉSUISSE, charge à elle 
de répartir cette somme entre les demanderesses. 
11. 
 
11.1 La procédure devant le Tribunal arbitral n'est pas gratuite. Conformément à 
l'art. 46 al. 1 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05)L, les frais du tribunal et de son greffe sont à la 
charge des parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de 
témoins, port, émolument d'écriture), ainsi qu'un émolument global n'excédant pas 
CHF 15'000.-. Le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les 
supporter (art. 46 al. 2 LaLAMal). 
11.2 Le défendeur conteste devoir participer aux frais de l'expertise, au motif que 
celle-ci aurait dû être mise en œuvre par SANTÉSUISSE avant d'ouvrir une action 
en paiement à son encontre. Toutefois, il n’y a aucune obligation pour les 
caisses-maladie de mettre en œuvre une expertise analytique de la pratique 
médicale du fournisseur de prestations avant d’ouvrir une action en restitution 
fondée sur une polypragmasie. Au contraire comme relevé ci-dessus, les 
partenaires tarifaires se sont mis d’accord d’appliquer la méthode de screening 
pour contrôler la plausibilité de l'indice le plus élevé. Cette analyse ne saurait être 
assimilée à la méthode analytique traditionnelle. 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 21/22 - 
Au demeurant, l’expertise analytique a profité en l’espèce au défendeur, dans la 
mesure où elle a permis de justifier une partie des coûts qui dépassent la moyenne 
des frais médicaux du groupe de référence. 
Cela étant, il appartiendra au défendeur de prendre à sa charge également une 
partie des frais d'expertise, la demande étant partiellement admise. 
11.3 En l'occurrence, SANTÉSUISSE obtient 52% en chiffres ronds de ses 
dernières conclusions en paiement de CHF 108'602.-. Par conséquent, les frais du 
tribunal de la procédure précédente de CHF 23'055.75, y compris les frais 
d'expertise de CHF 15'855.75, et de la procédure après le renvoi du Tribunal 
fédéral de CHF 6'503.75, y compris un émolument de CHF 2'000.-, soit un total 
de CHF 29'559.50, seront mis à raison de 52% à la charge de SANTÉSUISSE et 
de 48% à la charge du défendeur, soit respectivement CHF 15'371.- et de 
CHF 14'188.50 en chiffres ronds. 
11.4 SANTÉSUISSE sera en outre condamnée à verser au défendeur une 
indemnité de CHF 2'000.- à titre de dépens, la demande n'étant que partiellement 
admise. 
 
 


 
 
 
 
A/2134/2020 
- 22/22 - 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare la demande recevable. 
Au fond : 
2. L'admet partiellement. 
3. Condamne le défendeur à verser un montant de CHF 51'178.- à SANTÉSUISSE, 
charge à elle de le répartir entre les demanderesses. 
4. Met les frais du Tribunal arbitral de CHF 29'559.50 à la charge de SANTÉSUISSE 
à raison de CHF 15'371.- et à la charge du défendeur à raison de CHF 14'188.50. 
5. Condamne SANTÉSUISSE à verser au défendeur la somme de CHF 2'000.- à titre 
de participation à ses frais et dépens. 
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 
17 juin 2005 (LTF) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Christine RAVIER 
 
La présidente suppléante 
 
 
 
 
Maya CRAMER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le