ge_gerichte · ATAS/780/2005 · 2005-09-22 · fr


Siégeant : Madame Karine STECK, Présidente, 
Mesdames Doris WANGELER et Juliana BALDE, Juges 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/2113/2003 
ATAS/780/2005 
ARRÊT 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 3 
du 22 septembre 2005 
 
En la cause 
T__________, comparant par Madame D__________, juriste, 
permanence juridique sur l’assurance-maladie/accident du Bureau 
Central d’Aide Sociale (BCAS), en les bureaux de laquelle elle élit 
domicile 
recourante 
 
contre 
X__________ 
 
et 
Y__________ 
intimés 
 


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A/2113/2003 
EN FAIT 
 
1. Madame T__________, née le 16 janvier 1977, est assurée auprès de la 
X__________ SA (ci-après : -) depuis le 1er janvier 1977 pour l’assurance 
obligatoire des soins. 
2. Le 27 février 1991, elle a été victime d’une rupture du ligament croisé antérieur du 
genou droit ; le traitement a été pris en charge par l’assureur-accidents auprès 
duquel elle était alors assurée, soit Y__________ (ci-après : la Y__________). 
3. La couverture contre les accidents de l’assurée auprès de la Y__________ a pris fin 
le 31 août 1993. 
4. Le 9 septembre 2002, lors d’un entraînement sportif, l’assurée a été victime d’une 
chute entraînant une déchirure du ménisque interne droit. 
5. Le Dr A__________, médecin spécialiste en chirurgie orthopédique, a procédé à 
une arthroscopie le 22 octobre 2002. 
6. Dans son rapport opératoire du 25 octobre 2002, le Dr A__________ a signalé 
qu’une plastie du ligament croisé antérieur était indiquée afin de préserver le genou 
d’une évolution dégénérative inéluctable, soulignant qu’il l’avait déjà relevé dans 
son rapport du 20 mars 1991. 
7. Dans un courrier daté du même jour, le Dr A__________ a interpellé l’assureur-
accidents sur la question de la prise en charge de la plastie du ligament croisé 
antérieur. Il relevait : « L’accident actuel – ou le faux-mouvement incriminé – 
aurait probablement été sans conséquence sur un genou normal. Chez 
Mademoiselle B__________, cela n’a pas été le cas et le genou a été singulièrement 
décompensé, au point de réactiver l’indication opératoire à une plastie du ligament 
croisé antérieur. Celle-ci devrait être pratiquée désormais sans trop tarder. Il est 
donc important que nous sachions quelle assurance est censée prendre en charge ce 
traitement ». 
8. ALPINA 
ASSURANCES 
(ci-après : 
ALPINA), 
assurance-accidents 
de 
l’employeur de l’intéressée, a pris en charge les suites directes de l’accident du 
9 septembre 2002, soit en particulier l’arthroscopie. En revanche, elle a refusé 
d’assumer l’opération concernant la rupture du ligament croisé. ALPINA a 
considéré, après examen du dossier avec son médecin-consultant, le B__________, 
que la rupture du ligament croisé antérieur n’était pas en relation avec l’événement 
du 9 septembre 2002, mais relevait de l’accident de 1991. Elle a dès lors estimé ne 
pas devoir intervenir dans la prise en charge des traitements de ladite rupture, en 
particulier de l’intervention chirurgicale. Elle a conseillé à l’assurée de s’adresser à 


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sa caisse-maladie pour la prise en charge de l’opération (cf. courriers du 23 
décembre 2002 au A__________ et courrier du 31 janvier 2003) 
9. Contactée, la Y__________ a refusé d’intervenir, au motif que ses prestations 
étaient limitées à cinq ans après la date de la survenance de l’accident (cf. courrier 
du 6 décembre 2002). 
10. Par courrier du 8 février 2003, l’assurée a informé son assurance-maladie que ni 
son assurance-accidents actuelle ni la précédente n’acceptaient de prendre en 
charge la plastie. 
11. Par courrier du 18 février 2003, l’assurance-maladie lui a répondu que des mesures 
d’instruction seraient engagées pour déterminer sa responsabilité. Par courrier du 
même jour, elle a par ailleurs requis une décision ainsi qu’une copie du dossier. 
12. L’intervention projetée a finalement eu lieu le 6 mars 2003 à l’Hôpital cantonal de 
Genève. 
13. Après examen du dossier, l’assurance-maladie a informé l’intéressée qu’elle 
n’acceptait pas de prendre en charge l’intervention précitée, dans la mesure où 
celle-ci était à mettre en relation avec l’accident de 1991 (cf. courrier du 9 avril 
2003). 
14. Par décision du 21 juillet 2003, l’assurance-maladie a formellement confirmé son 
refus de prendre en charge l’opération du 6 mars 2003. Elle s’est référée à la 
jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, et plus particulièrement à un arrêt 
daté du 23 avril 2001 en la cause K 187/00. Elle en tire la conclusion que les 
séquelles des accidents survenus avant le 1er janvier 1996 ne sont pas à la charge de 
l’assurance-maladie, le contrat d’assurance existant pour de tels accidents n’étant 
pas devenu caduc avec l’entrée en vigueur de la LAMal. 
15. Le 21 août 2003, l’assurée a formé opposition contre ladite décision. Elle a fait 
valoir que la chute du 9 septembre 2002 était à l’origine de la déchirure qui avait 
rendu nécessaire la plastie litigieuse et qu’il appartenait à l’assurance-maladie 
d’intervenir, dans la mesure où l’assurance-accidents refusait de le faire. 
16. a mis fin à ses prestations au 30 septembre 2003, par décision du 1er septembre 
2003. Le 11 septembre 2003, l’assurance-maladie a formé opposition à cette 
décision. 
17. Par décision sur opposition du 2 octobre 2003, l’assurance-maladie a maintenu son 
refus de prendre en charge la plastie ligamentaire, arguant du fait que, selon les 
rapports opératoires des 20 mars 1991 et 22 octobre 2002, il s’agissait d’une suite 
de l’accident du 20 mars 1991, lequel avait été pris en charge à l’époque par la 
Y__________. 
18. Le 3 novembre 2003, l’assurée a interjeté recours. A l’appui de ses conclusions, elle 
se réfère à l’avis de l’ombudsman de l’assurance-maladie sociale, Monsieur 


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E__________. Ce dernier estime que les conclusions de la jurisprudence à laquelle 
se réfère l’autorité intimée sont insatisfaisantes, dans la mesure où elles conduisent 
à une lacune de la couverture d’assurance dans des cas tels que celui de la 
recourante, ce qui est manifestement incompatible avec la volonté du législateur. 
19. Dans son préavis du 2 décembre 2003, l’assurance-maladie a persisté dans ses 
conclusions. 
20. De même, la recourante, invitée à se déterminer, a déclaré maintenir sa position. 
21. Le 1er décembre 2004, le Tribunal de céans a appelé en cause la Y__________ et 
lui a imparti un délai pour se déterminer. 
22. Par courrier du 19 décembre 2004, la Y__________ a expliqué avoir conclu une 
assurance-accident pour enfants pour la recourante, assurance qui a été annulée le 
31 août 1993. Entre-temps, le dossier a été liquidé. Elle conclut qu’on ne peut lui 
demander d’intervenir sur la base de cette police pour les frais de l’intervention du 
ligament croisé antérieur, laquelle a eu lieu le 6 mai 2003. Elle produit à l’appui de 
sa position les conditions générales d’assurance, dont il ressort que les frais de 
traitement ne sont à sa charge que s’ils sont occasionnés dans les 5 ans à partir du 
jour de l’accident (art. 6 al. 1 CGA), que l’assurance prend fin sans autre, à 
l’expiration de l’année d’assurance au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 16 
ans révolus (art. 10 CGA) et que les prétentions contre elle prennent fin 5 ans à 
dater du jour de l’accident (art. 15 CGA). 
23. Tant la recourante que l’assurance-maladie n’ont pas souhaité formuler de 
remarques complémentaires. 
24. Interrogée par le Tribunal de céans, , remplacée depuis lors par, a indiqué que la 
caisse maladie X__________ avait finalement retiré son opposition contre la 
décision qu’elle avait prise en date du 1er septembre 2003 de ne pas entrer en 
matière s’agissant de la prise en charge des frais de l’opération. 
 
 
EN DROIT 
 
1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès 
le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales (TCAS), composé de 
cinq juges, dont un président et un vice-président, cinq suppléants et seize juges 
assesseurs (art. 1 let. r et 56T LOJ). 
Suite à l’annulation de l’élection des seize juges assesseurs par le Tribunal fédéral 
(TF) le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 
13 février, une disposition transitoire urgente (art. 162 LOJ) permettant au TCAS 


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de siéger sans assesseurs, à trois juges titulaires, dans l’attente de l’élection de 
nouveaux juges assesseurs. 
2. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), 
entrée en vigueur au 1er janvier 2003, a entraîné des modifications en matière 
d’assurance-maladie et d’assurance-accidents. Elle est applicable ici, de même que 
les règles de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), 
entrée en vigueur au 1er janvier 1996 et remplaçant celle du 13 juin 1911 (LAMA), 
ainsi que la loi fédérale sur l’assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA). 
3. Déposé dans les forme et délai imposés par la loi (cf. art. 60 LPGA), le présent 
recours est recevable. 
4. Le litige porte sur la question de savoir si l’assurance-maladie est tenue de prendre 
en charge l’intervention chirurgicale du 6 mars 2003. 
5. a) Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale couvre non seulement la 
maladie (let. a), mais aussi l'accident (let. b) et la maternité (let. c). Les accidents ne 
sont toutefois couverts que dans la mesure où ils ne sont pas pris en charge par une 
assurance-accidents. Dans ce domaine, l'assurance-maladie sociale remplit ainsi à la 
fois un rôle subsidiaire et complémentaire : subsidiaire quand elle a pour tâche de 
combler dans ce domaine des lacunes d'assurance en raison de sa fonction 
supplétive; complémentaire lorsqu'elle peut être amenée à prendre en charge des 
frais non couverts ou couverts partiellement par une assurance-accidents 
(cf. message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 
6 novembre 
1991, 
in 
: 
FF 
1992 
I 
123; 
Gebhard 
E__________, 
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 
Soziale Sicherheit, ch. 162ss). 
b) En vertu de l’art. 1a al. 1 LAA, sont assurés à titre obligatoire, conformément à 
la loi, les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les 
apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des 
écoles de métiers ou des ateliers protégés. 
Selon l’art. 8 al. 1 LAA, sont réputés accidents non professionnels tous les 
accidents (art. 4 LPGA) qui ne sont pas des accidents professionnels. 
D’après l’art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et 
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui 
compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort. 
6. a) En l’espèce, il ressort clairement des pièces médicales au dossier que la plastie 
ligamentaire réalisée le 6 mars 2003 constitue une suite de l’accident du 
20 mars 1991. Le Dr A__________ avait mentionné dans son rapport 
d’arthroscopie du 20 mars 1991 qu’une telle opération était indiquée. De même, à 
la suite de l’accident du 9 septembre 2002, ce même médecin a relevé - dans un 
courrier du 25 octobre 2002 adressé à l’assureur-accidents - que le deuxième 


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accident avait « réactivé l’indication opératoire à une plastie du ligament croisé 
antérieur ». Le Dr B__________, médecin-conseil d’ALPINA, est arrivé à la même 
conclusion, après examen du dossier. 
Au vu de ce qui précède, c’est donc à bon droit qu’ALPINA a considéré qu’elle 
n’avait pas à intervenir. 
b) La Y__________, assurance-accidents à laquelle l’intéressée était affiliée à 
l’époque du premier accident, avait pris en charge les soins y relatifs. S’agissant en 
particulier de l’intervention chirurgicale litigieuse, l’on s’attendrait également, au 
regard de la loi, à ce que ladite assurance en assume les frais, dès lors qu’il s’agit, 
comme relevé ci-dessus, d'une suite du même accident. La Y__________ a 
toutefois décliné sa responsabilité en la matière, se prévalant du fait que le contrat 
qui la liait à l’assurée prévoyait dans l’une de ses clauses un délai de réouverture du 
dossier limité à cinq ans à partir du jour de l’accident. Il y a lieu, à cet égard, 
d’observer que le contenu même de la clause ne peut être critiqué, dès lors que la 
Y__________, en sa qualité d’assurance privée, est libre de prévoir les clauses 
qu’elle souhaite, les prescriptions de la LAA ne la liant pas. 
Il résulte des considérations qui précèdent que tant ALPINA que la Y__________ 
étaient en droit de refuser la prise en charge de la plastie ligamentaire querellée et 
que, partant, l’assurance-maladie était tenue d’intervenir à titre subsidiaire, au 
regard de l’art. 1a al. 2 let. b LAA. 
7. a) L’assurance-maladie conteste cette manière de voir. Elle invoque deux arrêts du 
TFA, l’un du 23 avril 2001 en la cause K 187/00 et l’autre du 16 mars 2001 en la 
cause K 140/00. 
De ces arrêts, il ressort que la question de savoir si une assurance-maladie doit 
intervenir pour les suites d’un accident ayant eu lieu avant l’entrée en vigueur de la 
LAMal se tranche au regard des dispositions transitoires, soit en particulier de 
l’art. 102 al. 4 LAMal (et non de l’art. 1 al. 2 let. b LAMal). 
Selon cette disposition, les prestations d’assurance dues pour des accidents 
survenus avant l’entrée en vigueur de la LAMal sont allouées d’après les anciens 
contrats. L’intimée en tire la conclusion que c’est à la Y__________ de prendre les 
frais de l’opération en charge. 
b) Certes, en l’espèce, comme dans les arrêts précités, un contrat d’assurance-
accidents était en vigueur à l’époque de l’accident considéré. L’application de cette 
jurisprudence entraînerait cependant in casu une lacune de couverture d’assurance – 
ce qui n’était pas le cas dans les cas tranchés par la jurisprudence précitée – dans la 
mesure où la clause limitant à cinq ans la prise en charge des suites d’accident 
permet à la Y__________ de se dégager en toute légalité de sa responsabilité en la 
matière. Or, une telle lacune est incompatible avec les principes de l’assurance-
maladie sociale. 


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En effet, l’assurance-maladie sociale couvre la maladie, mais aussi l’accident et la 
maternité. Les accidents sont couverts dans la mesure où ils ne sont pas pris en 
charge par une assurance-accidents, qu’elle soit obligatoire ou privée. Dans ce 
domaine, l’assurance-maladie sociale remplit une fonction subsidiaire, c’est-à-dire 
qu’elle peut être amenée à prendre en charge des frais non couverts par une 
assurance-accidents (cf. message concernant la révision de l’assurance-maladie du 
6 novembre 1991, FF 1992 II 123). Or, ce principe, exprimé à l’art. 1 al. 2 
let. b LAMal, a précisément été introduit afin d’éviter des lacunes de couverture, de 
telle sorte que la jurisprudence ci-dessus mentionnée ne peut être suivie en 
l’occurrence, les conclusions auxquelles elle arrive donnant lieu à un résultat 
inacceptable dans le cas d’espèce au regard de la loi sur l’assurance-maladie 
sociale. 
Il sied dès lors de conclure qu’en l’espèce l’art. 1 al. 2 let. b LAMal doit primer sur 
l’art. 102 al. 4 LAMal, ce dans le but d’éviter toute lacune de couverture 
préjudiciable à l’assuré. Il incombe alors à l’assurance-maladie d’assumer la prise 
en charge des frais litigieux. 
c) Dans un arrêt récent (ATFA K 69/02 du 21 juillet 2004), le TFA a d’ailleurs 
estimé que, lorsque se pose la question des frais de traitement pour les séquelles 
tardives ou les rechutes d'accidents qui se sont produits avant l'entrée en vigueur de 
la LAMal le 1er janvier 1996, lorsque ni un assureur social tenu prioritairement 
selon l'art. 110 OAMal, ni un autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4, 
dernière phrase, LAMal n'ont à en répondre, selon le système de la loi et les buts 
fixés par le législateur, c'est normalement à l'assurance-maladie qui couvre l'assuré 
au moment du traitement qu'il incombe d'allouer ses prestations. Cette règle 
découle au demeurant de la disposition de l'art. 103 al. 1 LAMal qui se réfère à la 
date du traitement et non pas, par exemple, à celle de l'événement assuré ou de 
l'envoi de la facture. En matière d'assurance-maladie, en effet, la date de la 
survenance de la maladie ou de sa première apparition n'est pas décisive pour 
déterminer l'obligation d'allouer des prestations. Etant donné l'art. 28 LAMal qui 
met sur un pied d'égalité les prestations en cas de maladie et d'accidents, on doit en 
déduire que lorsque les conditions de l'art. 1er al. 2 let. b aLAMal sont données, il 
en va de même de la prise en charge par l'assureur-maladie, tenu au moment du 
traitement, des soins pour les suites tardives ou la rechute d'un accident. 
En l'espèce, ni un assureur social tenu prioritairement selon l'art. 110 OAMal ni un 
autre assureur tenu en vertu de l'art. 102 al. 4, dernière phrase, LAMal n'ont à 
allouer des prestations pour le traitement envisagé. Aussi est-ce à la X__________, 
en sa qualité d'assureur-maladie de la recourante au moment dudit traitement, qu'il 
incombe de rembourser les frais de celui-ci (cf. ATFA K 69/02 du 21 juillet 2004 
consid. 3.2 ; ATF 126 V 322 consid. 4b). En conclusion, le recours doit être admis. 


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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant (conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ) 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L’admet. 
3. Renvoie le dossier à la X__________ pour nouvelle décision dans le sens des 
considérants. 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au 
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois 
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer 
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision 
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre 
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne 
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le 
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu'il 
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens 
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l'enveloppe dans 
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ). 
 
La greffière : 
Janine BOFFI 
 
La Présidente : 
Karine STECK 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral 
des assurances sociales par le greffe le