ge_gerichte · ATAS/387/2005 · 2005-05-09 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/204/2005 ATAS/387/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

6°" Chambre
du 9 mai 2005
En la cause
Enfant K , Soit pour elle sa mère Mme K , recourante
contre
INTRAS ASSURANCES SA, rue Blavignac 10, Carouge intimée

Siégeant : Madame Valérie MONTANEL, Présidente, Mesdames Isabelle DUBOIS et
Karine STECK, Juges.

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EN FAIT

Le 2 juin 2004, INTRAS ASSURANCES SA (ci-après : Intras), assureur maladie
obligatoire de Mile K , née le 13 janvier 1992, a transmis à la mère de
celle-ci, Mme K , le détail des cotisations impayées depuis le 1° juillet
2003, soit un solde en sa faveur de fr. 948,05. Apparaissait au titre de participations
(franchise et/ou quote-part) un montant de fr. 80.- relatif à l'Hôpital cantonal de
Genève et un montant de fr. 24,55 relatif à la Pharmacie de la Place Claparède.

Le 27 août 2004, Intras a fait notifier à Mme K (la recourante) un
commandement de payer poursuite n° 04 183114 L au montant de fr. 104,55, soit
fr. 24,55 selon une facture n° 40678110 du 8 décembre 2003 et fr. 80.- selon une
facture n° 400365928 du 6 novembre 2003 ainsi que fr. 90.- de frais de rappel et de
dossier.

La recourante y a fait opposition le 8 septembre 2004.

Par décision du 19 octobre 2004, Intras a levé l’opposition faite au commandement
de payer précité.

Le 23 novembre 2004, la recourante s’est opposée à cette décision en relevant
qu’Intras ne lui avait pas fourni le détail des montants réclamés, en particulier
l’indication du calcul de la prime et des contre-prestations dues ainsi que leur
réajustement compte tenu des subsides cantonaux dont elle bénéficiait.

Par décision du 1° décembre 2004, Intras a rejeté l’opposition de la recourante. Elle
transmettait à celle-ci un nouveau décompte des prestations impayées sur lequel
apparaissait un montant de fr. 80.- et un montant de fr. 24,55, indiqués comme
« franchise 2003 ». Elle informait la recourante avoir reçu pour 2004 un subside
total du Service de l’assurance maladie.

Le 20 janvier 2005, la recourante a recouru contre cette dernière décision auprès du
Tribunal cantonal des assurances sociales en concluant à son annulation. Elle
relevait qu’elle n’avait jamais reçu de décompte global concernant le calcul de ses
primes et les contre-prestations qui lui étaient dues, y compris les subsides
cantonaux.

Le 17 février 2005, Intras a conclu au rejet du recours en relevant que la
participation aux coûts pour les décomptes de prestation de l’enfant K ,
due à titre de franchise, n’avait pas été payée. Elle ne disposait plus de la police qui
avait été envoyée en originale à l’assurée.

Sur demande du Tribunal de céans, le Service de l’assurance maladie a attesté le
8 mars 2005 que Mile K avait reçu pour 2004 un subside du groupe E
de fr. 100.- mensuel, versé à Intras.

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10.

11.

Le 21 mars 2004, le Tribunal de céans a requis de l’Intras la production des factures
de l’Hôpital cantonal de Genève et de la Pharmacie de la Place Claparède.

Le 25 avril 2005, Intras a versé au dossier copie, d’une part, d’une facture des
Hôpitaux Universitaires de Genève (HÜG) du 30 octobre 2003 au nom de
K pour une consultation à la policlinique d’ORL au montant de fr. 80.-
et, d’autre part, d’un relevé d’Intras mentionnant une facture du 30 novembre 2003
de fr. 24,55 de la pharmacie de la Place Claparède pour K . Une note
interne de M. B à M.R du service juridique de la direction

d’Intras mentionne que les sommes ont été mises en compte de la franchise
annuelle 2003.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable
(art. 56 LOJ et 60 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales du 6 octobre 2000 — LPGA)

a) Aux termes de l’art. 64 al. 1 à 5 LAMAL, les assurés participent aux coûts des
prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend : a. un montant
fixe par année (franchise) et b. 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-
part) (al. 2). Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant
maximal annuel de la quote-part (al. 3). Pour les enfants, aucune franchise n’est
exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs
enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au
maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte (al. 4). En
cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de

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séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le
montant de cette contribution (al. 5).

L’art. 103 al. 2 de l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal)
prévoit que le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l’art. 64, al. 2,
let. b, de la loi s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.

b) Selon l’art. 17 des conditions pour l’assurance obligatoire des soins MINIMA
d’Intras (CGA), « Pour toutes les prestations remboursées par Intras dans le cadre
de l’assurance MINIMA, y compris l’hospitalisation, les adultes doivent prendre à
leur charge la franchise annuelle imposée par la LAMal ainsi qu’une quote-part de
10 % aux frais qui dépassent ladite franchise. Le montant de la franchise est
mentionné sur le certificat d’assurance (al. 1). Pour les enfants, seule la quote-part
de 10 % est due (al. 2) ».

La variante « assurance MINIMA avec franchise à option » prévoit à l’art. 22 CGA
que les enfants peuvent choisir une franchise annuelle de fr. 150.-, fr. 300.- ou fr.
375.-.

En l’espèce, la recourante ne conteste pas que sa fille K est assurée par
le biais de la variante MINIMA avec franchise à option. Tel que cela est allégué par
l’intimée. Les factures de fr. 80.- et de fr. 24,55 ont été mises à la charge de
l’assurée au titre de la franchise 2003. Dès lors que la recourante ne conteste ni
l’existence de la franchise 2003, ni celle des factures précitées, il y a lieu de
confirmer la décision litigieuse et lever l’opposition faite au commandement de
payer poursuite n° 04 183114 L, étant précisé que des frais de rappel, de poursuite
et de recouvrement des créances peuvent selon l’art. 31 CGA être facturés par
Intras aux assurés.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable ;

Au fond :

2. Le rejette ;

3. Lève l’opposition au commandement de payer poursuite n° 04 183114 L ;

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière : La Présidente :

Nancy BISIN Valérie MONTANI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

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