ge_gerichte · ATA/543/2002 · 2000-04-18 · fr

Résumé:
 Rappel de la notion d'entreprise téméraire et distinction entre la caractère absolu et relatif d'une telle entreprise. En l'espèce, le caractère téméraire de l'entreprise a été nié s'agissant d'un motard chevronné ayant chuté sur un circuit de course. L'assuré n'avait jamais eu d'accident, il était correctement équipé, avait de l'expérience et sa moto, conforme à celle de série, avait été contrôlée le jour même de l'accident.

- 1 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 18 avril 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame M.-A. H. 
représentée par Visana, mandataire 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
Dr J. C. 
représenté par Me Jacques-André Schneider, avocat 
 
 
 
A/964/1998-ARBIT 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
 
EN FAIT 
 
1. 
En 1997, Madame M.-A. H. était assurée auprès de 
la caisse-maladie Visana en matière d'assurance-maladie 
de base. 
 
2. 
Le 10 mars 1997, l'intéressée a été opérée de la 
cataracte par le Dr J. C., en ambulatoire, à la clinique 
de la Colline. Le Dr C. a transmis à Mme H. sa note 
d'honoraires, d'un montant de CHF 3'434,50. Les positions 
tarifaires 471.a (opération intra-oculaire simple) et 
471.b (opération intra-oculaire compliquée) avaient été 
cumulées. 
 
 
 
De son côté, la clinique de la Colline a facturé à 
Visana un montant global de CHF 1'269,25, que l'assureur 
a honoré. 
 
3. 
Mme H. a payé la facture du Dr C., puis l'a 
communiquée à Visana. Le 29 juillet 1997, cette dernière 
a indiqué au Dr C. que le cumul des deux positions auquel 
il avait procédé n'était pas possible; il lui était 
demandé de corriger sa note d'honoraires. 
 
 
4. 
Le 4 août 1997, le Dr C. a maintenu sa factura-
tion : l'intervention à laquelle il avait procédé, soit 
une opération de la cataracte par phaco-émulsification 
avec mise en place d'une lentille intra-oculaire dans le 
sac cristallinien était considérablement plus complexe 
qu'une simple iridectomie ou qu'une trabéculectomie, 
facturées respectivement par la position 471.a et 471.b. 
 
5. 
L'association des médecin du canton de Genève 
(ci-après : AMG) a contacté Visana le 8 août 1997. Le 
tarif-cadre n'avait pas été renouvelé depuis 1981, et 
certaines 
opérations 
n'étaient 
pas 
mentionnées 
dans 
lesdits tarifs. La fédération genevoise des assureurs-
maladie (ci-après : FGAM) avait accepté le cumul des deux 
positions litigieuses représentant le montant estimé 
exact pour l'opération de la cataracte par phaco-émulsi-
fication. 
 
6. 
Visana a indiqué à l'AMG, le 25 août 1997, que la 
preuve de l'accord mentionné n'était pas rapportée. Il 
existait une disparité entre les honoraires demandés dans 
chaque canton. En effet, selon le catalogue des presta-
tions hospitalières vaudoises de 1997 les honoraires pour 
une extraction extra-capsulaire ou pour une phaco-émulsi-


 
 - 3 - 
 
 
 
fication ascendaient à CHF 1'755.-. 
 
7. 
Un échange de correspondance fourni a eu lieu 
entre Visana, le Dr C. et l'AMG, chacune des parties 
campant sur sa position. Visana a versé à Mme H. le 
montant non contesté de sa participation, soit CHF 
1'718,65. 
 
8. 
Le 18 septembre 1998, Mme H., représentée par 
Visana, a saisi le Tribunal arbitral des assurances du 
canton de Genève, reprenant et développant sa position. 
Une opération de la cataracte ne pouvait être en même 
temps simple et compliquée et le cumul des deux positions 
était exclu. Contrairement à ce que soutenait l'AMG, le 
procès-verbal de la commission mixte du 20 août 1990 ne 
constituait pas une preuve suffisante de l'admissibilité 
du cumul des positions litigieuses. Il indiquait unique-
ment que les interventions de chirurgie ambulatoire pou-
vaient être facturées selon le tarif-cadre, en y faisant 
état de la mention "analogie". 
 
 
 
Les ophtalmologues genevois ne cumulaient pas 
systématiquement les deux positions litigieuses. 
 
 
 
Visana relevait encore qu'une convention avait été 
passée avec une clinique genevoise prévoyant que les opé-
rations de la cataracte par phaco-émulsification étaient 
facturées au prix moyen de CHF 3'200.-, implant compris, 
alors que l'opération réalisée sur Mme H. avait coûté au 
total CHF 4'764,15. La différence était aussi notable 
avec les honoraires facturés dans le canton de Vaud. 
 
9. 
Le 2 décembre 1998, le président du Tribunal arbi-
tral a tenté de concilier les parties, sans succès. 
 
10. 
Le Dr C. s'est opposé à la demande le 1er mars 
1999. Il a relevé que les techniques microchirurgicales 
utilisées pour les opérations de la cataracte, telles la 
phaco-émulsification, 
s'étaient 
développées 
récemment. 
Elles 
nécessitaient 
un 
grand 
savoir-faire 
et 
de 
l'habileté de la part de l'opérateur, de même que du 
matériel de pointe. Elle n'avait rien de commun avec les 
opérations 
intra-oculaires, 
simples 
ou 
compliquées, 
constituant les positions 471.a et 471.b du tarif-cadre, 
ce dernier datant de 1981. 
 
 
 
Le 20 août 1990, l'AMG et la FGAM avaient convenu 
que, pour la chirurgie ambulatoire, le tarif-cadre serait 
utilisé pour les interventions chirurgicales ambulatoires 


 
 - 4 - 
 
 
 
avec la mention "analogie" et que le tarif d'usage 
minimum 
serait 
utilisé 
pour 
les 
interventions 
ambulatoires 
en 
milieu 
hospitalier 
(en 
cas 
d'hospitalisation). Le Conseil d'Etat n'avait, quant à 
lui, jamais édicté de tarif-cadre pour ce type de 
chirurgie. 
 
 
 
Le tarif d'usage de l'AMG, en vigueur depuis le 
mois de juin 1991, prévoyait un montant de CHF 1'500.- à 
CHF 2'500.- pour une iridectomie simple, de CHF 2'000.- à 
CHF 3'500.- pour une trabéculectomie et de CHF 4'000.- à 
CHF 5'000.- pour une cataracte extra-capsulaire avec mise 
en place d'un implant; il convenait d'ajouter à ces 
sommes les frais de l'assistant (25%). 
 
 
 
Le Dr C. a joint à sa détermination une liasse de 
questionnaires 
adressés 
à 
d'autres 
ophtalmologues 
genevois. Entre 1993 et 1998, les opérations avaient été 
facturées pour un prix variant entre CHF 3'203.- et CHF 
3'412.-, et avaient été remboursées normalement par les 
assurances-maladie. Ces documents démontraient qu'il y 
avait un accord au sujet d'une utilisation cumulative des 
positions 471.a et 471.b pour l'opération de la cataracte 
avec implant et que Visana avait remboursé de telles 
prestations par le passé. 
 
 
 
Tant 
la 
Cour 
de 
justice 
que 
le 
Tribunal 
administratif, statuant en qualité de tribunaux des 
assurances, en 1993 et en 1994, avaient admis des 
factures d'un montant supérieur pour des opérations de la 
cataracte. 
 
 
 
Juridiquement parlant, la tarification de l'opéra-
tion de la cataracte par phaco-émulsification avec pose 
d'un cristallin artificiel était lacunaire. L'ensemble 
des partenaires avait admis la méthode de facturation 
utilisée par le Dr C., et Visana tentait de renverser cet 
état de choses. 
 
11. 
Le Tribunal arbitral a réuni divers documents : 
 
 
a. 
La commission mixte, dans une séance du 21 janvier 
1999, avait défini un certain nombre d'opérations qui de-
vaient être facturées par analogie jusqu'à l'introduction 
du nouveau tarif fédéral appelé TARMED (anciennement 
G.R.A.T.). 
L'opération 
de 
la 
cataracte 
par 
phaco-émulsification avec implantation d'un cristallin 
artificiel donnait droit, selon ce document, à 5926 
points, soit des honoraires ascendant à CHF 2'963.-. 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
 
b. 
Dans 
le 
canton 
de 
Vaud, 
l'opération 
de 
la 
cataracte par phaco-émulsification était facturée CHF 
3'039.-, dont CHF 1'284.- revenaient à l'établissement 
hospitalier (sans compter le coût du cristallin) et CHF 
1'755.- au médecin. 
 
 
c. 
En Valais, l'extraction et l'implantation d'un 
cristallin artificiel étaient honorées à hauteur de CHF 
2'785.-, sans le prix du cristallin. 
 
 
d. 
A Zurich, il existait un accord particulier avec 
l'hôpital de Dielsdorf, prévoyant un forfait de CHF 
2'750.-. Il ressortait dudit document que ce prix se si-
tuait 50 à 60% en dessous de ce que les ophtalmologues de 
Winterthur facturaient. 
 
12. 
Un tirage du catalogue des prestations hospitaliè-
res vaudoises, de la liste valaisanne des interventions 
pouvant être effectuées en semi-hospitalisation et de la 
décision de la commission mixte du 21 juin 1999 a été 
transmis aux parties. 
 
 
a. 
Le Dr C. a maintenu sa position le 25 juin 1999. 
La décision de la commission mixte, du 21 janvier 1999, 
prévoyait expressément l'opération de la cataracte telle 
qu'il l'avait pratiquée, c'est-à-dire par phaco-émulsifi-
cation ultrasonore avec tunnellisation cornéo-scérale et 
implantation d'un cristallin artificiel, admise pour 5746 
points, soit de CHF 2'873.-. A cette somme devait être 
ajouté le 25% de la taxe pour l'assistance opératoire, 
indispensable pour une telle intervention. La somme 
facturée par le Dr C., qui comprenait cette assistance 
opératoire, était inférieure à celle prévue par la 
décision de la commission mixte. 
 
 
 
En dernier lieu, le Dr C. a conclu à ce qu'une 
indemnité de procédure de CHF 11'000.-, destinée à 
couvrir 
les 
honoraires 
d'avocat 
dans 
une 
procédure 
complexe et importante, lui soit allouée. 
 
 
 
b. 
De son côté, Visana a indiqué, le 10 juin 1999, 
qu'"après un nouvel examen de ce dossier, (...) la 
commission mixte a formellement décidé d'entériner une 
pratique existante que nous contestions. De ce fait, nous 
admettons l'applicabilité de ladite décision dans (la 
présente 
cause) 
et 
modifions 
par 
conséquent 
nos 
conclusions en ce sens : La note d'honoraires établie le 
23 mai 1997 par le Dr J.-C. C. à l'attention de Madame 


 
 - 6 - 
 
 
 
M.-A H. est examninée selon la décision de la commission 
mixte du 21 janvier 1999". 
 
 
 
Revenant sur ce pli, le 14 juillet 1999, Visana a 
relevé que la décision de la commission mixte du 21 jan-
vier 1999 ne prévoyait aucune rétroactivité et ne pouvait 
dès lors s'appliquer au cas litigieux. Elle n'entérinait 
pas une éventuelle coutume : le tarif-cadre prévoyait 
l'intervention de la cataracte, et il n'y avait dès lors 
pas de lacunes à combler. Il était inexact d'indiquer que 
le tarif ne prévoyait pas les interventions intra-oculai-
res, puisqu'elles étaient précisément envisagées aux 
positions 
471.a 
et 
471.b. 
En 
dernier 
lieu, 
il 
n'appartenait pas à la commission mixte d'édicter des 
dispositions dans ce domaine, puisque cette compétence 
appartenait au Conseil d'Etat. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. a. 
L'article 89 chiffre 1 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) 
prévoit que les litiges entre assureurs et fournisseurs 
de prestations sont jugés par le Tribunal arbitral des 
assurances. 
 
 
b. 
Selon l'article 42 LAMal, les assureurs et les 
fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assu-
reur est le débiteur de la rémunération. En l'absence de 
convention, l'assuré doit verser la rémunération au four-
nisseur de prestations, puis se faire rembourser par son 
assureur. Dans ce cas, lorsqu'un litige oppose un 
assureur à un fournisseur de prestations, l'assureur 
représente à ses frais l'assuré au procès (art. 89 ch. 3 
LAMal). Dès lors, c'est à juste titre que le présent 
litige oppose Mme H., représentée par Visana, au Dr C.. 
 
2. 
Selon l'article 43 LAMal, les fournisseurs de 
prestations établissent leur facture sur la base de 
tarifs ou de prix fixés par convention entre les 
assureurs et les fournisseurs de prestations ou, à 
défaut, par le gouvernement cantonal (art. 47 ch. 1 
LAMal). 
 
 
 
A Genève, le Conseil d'Etat a adopté, le 16 juin 
1981, un règlement fixant le tarif-cadre des prestations 
médicales 
pour 
soins 
ambulatoires 
aux 
assurés 
des 
caisses-maladie 
(tarif-cadre 
J 
3 
05.12). 
Ce 
texte 
attribue aux opérations intra-oculaires simples, comme 


 
 - 7 - 
 
 
 
l'iridectomie, une valeur de 111 points (position 471.a) 
et aux opérations intra-oculaires compliquées, telles que 
la trabéculectomie, 2444 points (position 471.b). 
 
 
 
L'article 5 du tarif-cadre indique que les presta-
tions non mentionnées spécialement doivent être facturées 
sur la base des taxes fixées pour celles avec lesquelles 
elles ont le plus d'analogies du point de vue de la 
difficulté et de l'importance. 
 
3. 
L'article 32 chiffre 1 LAMal prévoit que les pres-
tations à charge de l'assurance de base doivent être 
efficaces, appropriées et économiques. 
 
 
a. 
Au sujet de l'économicité du traitement, le Tribu-
nal fédéral a eu l'occasion d'indiquer à plusieurs repri-
ses que, pour savoir si un fournisseur de prestations 
respectait ce principe, il était possible de se limiter à 
comparer la statistique des frais moyens de traitement 
auprès du fournisseur en cause, avec celle qui concerne 
les traitements auprès d'autres fournisseurs, travaillant 
dans des conditions semblables, pour autant que la compa-
raison s'étende sur une période assez longue et que les 
éléments statistiques soient rassemblés d'une manière 
analogue 
(méthode 
statistique). 
Le 
Tribunal 
fédéral 
considère qu'il est aussi possible d'employer une méthode 
dite 
analytique, 
consistant 
à 
examiner 
concrètement 
toutes les rubriques d'une note d'honoraires en vue de 
constater si les mesures entreprises étaient justifiées 
ou, cas échéant, de combiner les deux méthodes entre 
elles 
(ATF 
119 
V 
448, 
ainsi 
que 
les 
nombreuses 
jurisprudences citées; ATA S. S.A. du 15 septembre 1999). 
 
 
b. 
En l'espèce, il ressort des statistiques produites 
par le Dr C. que le montant de ses honoraires est 
similaire à celui que les autres ophtalmologues genevois 
pratiquent pour une intervention chirurgicale du même 
type. 
 
 
 
De plus, la commission mixte, constituée de repré-
sentants de la FGAM et de l'AMG a entériné, le 21 janvier 
1999, une liste d'opérations non prévues dans le tarif- 
cadre, facturées en utilisant la méthode de l'analogie; 
ce 
document 
attribue 
à 
l'intervention 
chirurgicale 
pratiquée par le Dr C. un nombre de points supérieur à 
celui mentionné sur sa facture. 
 
 
 
Enfin, le Tribunal administratif a retenu, en 
1994, qu'un médecin présentant une facture d'honoraires 


 
 - 8 - 
 
 
 
de CHF 5'280.- pour une opération de la cataracte 
extra-capsulaire ne pouvait être critiqué, dans la mesure 
où il respectait le tarif d'usage de l'AMG. Le Tribunal 
administratif a rappelé à cette occasion que le Tribunal 
fédéral des assurances, lorsqu'il était appelé à utiliser 
la méthode statistique pour contrôler des coûts médicaux, 
procédait à une comparaison entre les factures de 
médecins pratiquant dans le même canton (ATA C. du 22 
novembre 1994). 
 
4. 
Visana, quant à elle, tente d'asseoir sa position 
d'une part en comparant la facture du Dr C. aux tarifs 
pratiqués dans le canton de Vaud et, d'autre part, à une 
convention forfaitaire conclue entre les assureurs et une 
clinique genevoise. 
 
 
a. 
En ce qui concerne la comparaison avec les tarifs 
vaudois, le Tribunal arbitral vient de relever que, dans 
l'attente 
de 
l'entrée 
en 
vigueur 
d'une 
structure 
tarifaire uniforme pour la Suisse, les comparaisons entre 
les cantons ne sont pas pertinentes. 
 
 
b. 
De même, le tarif forfaitaire fixé par convention 
avec une clinique ophtalmologique genevoise ne peut être 
retenu, dans la mesure où un tarif forfaitaire relève 
d'une logique économique entièrement différente, comme 
cela ressort des séparations faites entre les deux sortes 
de tarifs aux article 43 chiffres 3 et 4 LAMal. 
 
5. 
Au vu de ce qui précède, le Tribunal arbitral re-
tiendra que la facture d'honoraires du Dr C. est conforme 
au tarif pratiqué dans le canton de Genève et qu'elle 
respecte les dispositions de la LAMal. Dès lors, la 
demande sera rejetée. 
 
 
 
La procédure n'étant pas gratuite, une indemnité 
de procédure, en CHF 5'000.-, sera allouée à l'intimé 
pour ses frais d'avocat, à la charge de Visana. Un 
émolument de procédure, en CHF 2'705.- correspondant aux 
frais du Tribunal arbitral, sera mis à la charge de la 
demanderesse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le 
Tribunal 
arbitral 
des 
assurances 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare recevable la demande dépo-


 
 - 9 - 
 
 
 
sée par Madame M.-A. H. le 18 septembre 1998; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
la rejette; 
 
 
 
 
alloue au Dr C. une indemnité de 
CHF 5'000.- à la charge de la demanderesse; 
 
 
 
 
met à la charge de la demanderesse 
un émolument de CHF 2705.-; 
 
 
 
 
dit que conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
 
communique la présente décision à 
Visana, mandataire de la demanderesse, ainsi qu'à Me 
Jacques-André Schneider, avocat du Dr J. C.. 
 
 
 
 Au nom du Tribunal arbitral : 
 
 la greffière : le président : 
 
 
 E. Tendon Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cette décision a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci