ge_gerichte · ATAS/71/2018 · 2018-01-29 · fr


Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/368/2017 
ATAS/71/2018 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Ordonnance du 29 janvier 2018 
6ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A_____, domicilié à GENÈVE, comparant avec élection 
de domicile en l'étude de Maître Marc MATHEY-DORET 
demandeur 
 
contre 
MUTUEL ASSURANCES SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY 
défenderesse 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur A_____ (l’assuré) est au bénéfice, d’une part, d’un contrat d’assurance 
selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), 
conclu auprès de la Mutuel assurance-maladie SA (l’assurance-maladie) et, d’autre 
part, d’un contrat d’assurance-maladie complémentaire pour les soins ambulatoires 
et hospitaliers « Global Solution » de niveau 3-confort mi-privé conclu avec la 
Mutuel assurances SA (la Mutuel assurances), membre du Groupe Mutuel et 
soumis à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (loi sur le contrat 
d’assurance, LCA - RS 221.229.1). 
La police d’assurance 2016 prévoit que l’assurance global solution est soumise aux 
conditions générales, édition 1er septembre 2011 et aux conditions particulières, 
édition 1er janvier 2015. 
2. Le 17 octobre 2014, l’assurance-maladie a communiqué à ses assurés que les 
conditions concernant l’assurance complémentaire Global Solution avaient été 
révisées au 1er janvier 2015 et qu’un délai de résiliation exceptionnel leur était 
accordé d’ici au 31 décembre 2016. 
3. Le 3 août 2015, une IRM lombaire de l’assuré a conclu à une hernie discale L4-L5 
paramédiane gauche avec compression d’origine multifactorielle de l’émergence de 
la racine L5 gauche au niveau récessal. 
4. Le 5 août 2015, le docteur B_____, FMH radiologie, a procédé à une infiltration 
lombaire. 
5. Le 11 avril 2016, une IRM lombaire a conclu à des images illustrant une hernie 
discale L4-L5 postéro-médiane et paramédiane gauche réalisant un conflit sur la 
racine L5 gauche sans modification significative par rapport à l’IRM comparative 
précédente. Légères discopathies protrusives L2-L3, L3-L4 et L5-S1 sans image de 
conflit disco-radiculaire et sans modification significative également par rapport au 
précédent contrôle. Arthrose interfacettaire bilatérale étagée prédominant en L5-S1 
avec signes de surcharge articulaire postérieure en L5-S1 droit et images 
compatibles avec un petit kyste arthro-synovial en partie calcifié jouxtant 
l’articulaire postérieurs L5-S1 droite et venant au contact postérieurement de la 
racine S1 droite. Discrets remaniements inflammatoires sur le versant antérieur des 
plateaux vertébraux jouxtant les disques L2-L3 et L4-L5. Ces images apparaissent 
inchangées par rapport à l’IRM lombaire comparative de 2015. 
6. Le 12 mai 2016, la docteur C_____, FMH neurochirurgie, a rendu un rapport de 
consultation concluant qu’au vu de la longueur de l’évolution, sans réponse 
satisfaisante au traitement conservateur, il lui semblait licite d’envisager un 
traitement plus agressif. Le type de hernie présentée lui semblait être accessible à 
une prise en charge par voie percutanée telle que la pratiquait le Professeur 
D_____, FMH radiologie, à Lausanne. Il avait donc suggéré à l’assuré de le 
contacter pour prendre son avis. 


 
 
 
 
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7. Le 30 mai 2016, le Prof. D_____ a écrit au Dr C_____ que l’assuré avait bénéficié 
d’une infiltration épiduro-foraminale qui n’avait pas eu d’effet à moyen terme sur 
sa symptomatologie. Par conséquent. il pensait qu’il était licite d’évoquer un 
traitement par curetage de cette hernie. Cette hernie étant bien alignée avec le 
disque, dont la hauteur était conservée avec une bonne corrélation radio-clinique, il 
pensait qu’il y avait une indication à réaliser une herniectomie percutanée. 
8. Le 1er juin 2016, l’assurance-maladie a écrit à l’assuré que, dans l’attente d’un 
rapport médical du Prof. D_____, elle ne pouvait pour l’instant garantir le prise en 
charge du séjour hospitalier prévu dès le 6 juin 2016 à la clinique Bois-Cerf à 
Lausanne. 
9. Le 1er juin 2016, le Prof. D_____ a indiqué à l’assurance qu’il s’agissait d’un 
diagnostic de hernie discale L4-L5 gauche + décompensation congestion ; 
l’intervention prévue était une cure de hernie discale percutanée minimale invasion 
+ blocs facettaires ; le séjour prévu était de 3j/nuits. 
10. Le 6 juin 2016, le Prof. D_____ a informé le Dr C_____ qu’il avait pratiqué le 6 
juin 2016 une herniectomie percutanée L4-L5 gauche par voie transdurale 
controlatérale, puis infiltrations blocs facettaires L4-L5 sous sédation analgésie. 
11. Le 9 juin 2016, le Prof. D_____ a établi une lettre de sortie du 8 juin 2016 attestant 
d’une très bonne évolution en postopératoire. 
12. Le 16 juin 2016, la clinique Bois-Cerf a facturé à l’assuré un montant de 
CHF 15'029.25, pour son séjour du 6 au 8 juin 2016. 
13. Le 18 juillet 2016, l’assurance-maladie a écrit sous forme de « prise de position » 
au Prof. D_____ que l’intervention du 6 juin 2016 ne relevait pas de prestations à 
charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’annexe 1 chiffre 9.3 de 
l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en 
cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance 
des soins, OPAS - RS 832.112.31). 
14. Le 23 septembre 2016, l’assuré, représenté par un avocat, a contesté la prise de 
position de l’assurance-maladie et réclamé la prise en charge de l’intervention 
effectuée en division semi-privée. 
15. Le 14 octobre 2016, la Mutuel assurances a rendu une prise de position, faisant 
suite au courrier de l’assuré du 23 septembre 2016, selon laquelle l’assurance 
complémentaire Global Solution fournissait aux assurés des prestations spécifiques 
en complément à l’assurance obligatoire des soins, de sorte que la participation 
étant nulle en LAMal, elle était également nulle en LCA. 
16. Le 17 octobre 2016, l’assuré a derechef réclamé le remboursement de l’intervention 
du 6 juin 2016. 
 


 
 
 
 
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17. Le 20 octobre 2016, l’assuré a contesté auprès de l’assurance-maladie 
l’interprétation qu’elle faisait des conditions d’assurance puisque l’assurance 
complémentaire signifiait qu’elle était contractée en plus de l’assurance 
obligatoire ; de surcroît la question se posait de savoir si les nouvelles conditions 
d’assurance imprimées lui étaient opposables car leur simple envoi ne valait pas 
acceptation ; l’assurance était invitée à revoir sa position. 
18. Le 1er novembre 2016, la Mutuel assurances a informé l’assuré que le dossier était 
en cours d’examen. 
19. Le 4 novembre 2016, la Mutuel assurances a maintenu sa prise de position au motif 
que selon l’art. 5 des conditions particulières de l’assurance complémentaire Global 
Solution (GO) édition du 1er janvier 2015 la prise en charge (hospitalisation) ne 
pouvait intervenir que si le traitement était reconnu par la LAMal. 
20. Le 29 mars 2017, le docteur E_____, FMH médecine interne, médecin-conseil de 
l’assurance, a indiqué que l’intervention était sur la liste négative de l’OPAS. 
21. Le 31 janvier 2017, l’assuré, représenté par son avocat, a déposé auprès de la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice une demande en paiement 
concluant à ce que la Mutuel assurance soit condamnée à lui verser la somme de 
CHF 15'029.25 (frais d’hospitalisation), avec intérêts à 5 % dès le 14 juillet 2016 et 
la somme de CHF 4'031.10 (frais de défense), avec intérêt à 5 % dès le 26 janvier 
2017. 
Il n’avait pas réagi suite à l’envoi par l’assurance de nouvelles conditions générales 
le 17 octobre 2014. L’interprétation donnée par l’assurance à l’art. 1 GO n’était pas 
soutenable car le but de l’assurance complémentaire était précisément de couvrir 
des prestations non-couvertes par l’assurance de base ; si l’assurance avait voulu 
exclure les interventions non couvertes par la LAMal, elle aurait dû le faire de 
manière explicite, en incluant le catalogue des prestations annexé à l’OPAS. 
22. Le 30 mars 2017, la Mutuel assurance a conclu au rejet de la demande. 
L’assurance complémentaire était soumise aux conditions générales pour les 
assurances maladie et accidents complémentaires édition du 1er septembre 2011 
(CGC) et aux GO. 
Selon l’art. 9.3 de l’annexe 1 de l’OPAS, la discectomie percutanée par 
fluoroscopie et contrôle CT n’était pas prise en charge par l’assurance obligatoire 
des soins, ce qui n’était pas contesté par le demandeur ; selon les GO, seuls les 
coûts des traitements reconnus par la LAMal étaient pris en charge en cas 
d’hospitalisation, de sorte que c’était à juste titre qu’elle avait refusé de prester. 
23. A la demande de la chambre de céans, le demandeur a indiqué le 15 juin 2016 que 
la question de savoir si le traitement litigieux était ou non à la charge de la LAMal 
était une question de droit que la chambre de céans devait trancher, que selon le 
Dr. D_____ l’intervention pratiquée était usuellement prise en charge par les 
assureurs-maladie, que l’audition de ce médecin était requise et que le demandeur 


 
 
 
 
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estimait que l’intervention litigieuse était à la charge de l’assurance obligatoire des 
soins. 
24. A la demande de la chambre de céans, la défenderesse a indiqué le 22 juin 2017 que 
la police d’assurance 2016 du 16 octobre 2015 mentionnait, sous le titre, à côté de 
l’assurance-maladie, la Mutuelle assurance, que le demandeur n’avait pas demandé 
la rectification de sa nouvelle police reçue le 17 octobre 2014, que le demandeur 
était assuré auprès de l’assurance-maladie et auprès de la Mutuelle assurance depuis 
le 1er janvier 2011 et que l’option 1 et 2 (division commune) du contrat d’assurance 
complémentaire global solution permettait de couvrir intégralement les suppléments 
de coût inhérent à un traitement hors du canton de domicile. 
25. Le 2 octobre 2017, la chambre de céans a tenu une audience de débats. 
Le demandeur a déclaré : « Le Dr C_____ m’a recommandé une opération de 
hernie ectomie percutanée par le Dr D_____. Il s’agit, par le biais d’une aiguille, de 
pulvériser et d’aspirer la hernie en même temps. C’est un acte est moins invasif 
qu’une intervention standard. La hernie que je présentais permettait ce type 
d’intervention ce qui n’est pas toujours le cas. A aucun moment je n’ai pensé que 
cette intervention pouvait ne pas être prise en charge par mon assurance. Mon 
assurance de base m’a informé peu de temps avant mon intervention qu’elle ne 
garantissait pas la prise en charge de celle-ci. Mon chirurgien m’a confirmé que 
l’intervention était prise en charge par les assurances. » 
La représentante de la défenderesse a déclaré : « La Mutuelle Assurances Maladie 
SA ne s’est jamais prononcée par une décision formelle sur la prise en charge du 
cas car l’assuré n’a jamais demandé une telle décision et ne s’est pas manifesté 
suite au courrier du 18 juillet 2016. 
Vous me demandez pourquoi le courrier du 17 octobre 2014 qui concerne la LCA 
est signé par la Mutuelle Assurances Maladie SA, je signale que lorsqu’un assuré 
LAMal a aussi un contrat LCA le courrier concernant la LCA est envoyé en général 
par la Mutuelle Assurances Maladie SA. Les gestionnaires qui traitent de la LAMal 
ne sont pas les même que ceux de la LCA. 
Les options 1 et 2 du contrat complémentaire LCA mentionnant la division 
commune ne couvrent que les hospitalisations des assurés dans d’autres cantons, 
dans des établissements qui ont une convention avec l’assureur. La Mutuelle 
Assurances dispose d’une liste des établissements concernés. Le libre choix en 
Suisse selon les niveaux 1 et 2 des conditions LCA correspond selon moi au choix 
d’un établissement figurant sur la liste de la Mutuelle Assurances. 
Nous avons des listes d’établissements reconnus par l’assureur et l’assuré doit 
choisir un de ceux-ci. Le libre choix en Suisse d’un établissement pour les niveaux 
1 et 2 est en réalité un choix d’un établissement hors du canton de domicile et 
figurant sur la liste de la Mutuelle Assurances SA. Je ne peux pas vous dire si nous 
avons un grand nombre d’assuré ayant conclu un contrat LCA de niveau 1 ou 2. 


 
 
 
 
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Nous considérons que les frais hôteliers à l’hôpital et les frais des médecins sont 
remboursés uniquement en lien avec un traitement reconnu au sens de la LAMal. 
Je m’engage à relayer l’information au service compétent afin qu’une décision 
formelle soit rendue par la Mutuelle Assurance Maladie SA. » 
L’avocat du demandeur a déclaré : « De notre point de vue la prise en charge des 
frais de l’intervention a été demandée le 23 septembre 2016 puis le 17 octobre 2016 
et nous avons en particulier contesté la prise de position du 18 juillet 2016. La 
demande de remboursement a, à notre avis, été faite tant à la Mutuelle Assurances 
Maladie SA qu’à la Mutuelle Assurances. 
Je relève que les courriers précités ont été envoyés à la Mutuelle Assurances 
Maladie SA et que c’est la Mutuelle Assurances qui y répond. » 
Sur quoi, il a été décidé de suspendre la procédure dans l’attente de l’issue de la 
procédure LAMal auprès de la Mutuelle Assurances Maladie SA. 
26. Le 19 janvier 2018, le demandeur a requis la reprise de la procédure en indiquant 
qu’il ne ferait pas opposition à la décision de la Mutuel assurance maladie SA du 4 
décembre 2017 selon laquelle l’intervention de discectomie percutanée par 
fluoroscopie et contrôle CT ne relevait pas des prestations à la charge de la caisse-
maladie ; il a aussi communiqué : 
- 
un avis du Dr D_____ du 18 décembre 2017 selon lequel toutes les assurances 
couvraient l’intervention pratiquée le 6 juin 2016 à l’exception du Groupe 
Mutuel et que l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur 
les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) l’avait 
maintenue sur la liste négative des prestations (ch. 9.3 de l’annexe 1 de 
l’OPAS), 
- 
un courrier adressé le 19 janvier 2018 à Mutuel assurance maladie SA et Mutuel 
assurances SA sollicitant une révision de leur position, au vu de l’avis du 
Dr D_____. 
EN DROIT 
1. La chambre de céans a déjà constaté sa compétence à raison de la matière et du lieu 
pour juger du cas d’espèce (ATAS/870/2017). 
2. Selon l’art. 1 chiffre 1 GO, le but de cette assurance est de fournir aux assurés des 
prestations spécifiques en complément à l’assurance obligatoire des soins (AOS) 
selon la LAMal. 
Selon l’art. 5 chiffre 1 rubrique hospitalisation GO, le niveau 1 et 2 correspond à la 
division commune et le niveau 3 à la division mi-privée ou privée ; la rubrique 
description prévoit ce qui suit : 


 
 
 
 
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- 
Libre choix en Suisse selon le niveau choisi, d’un établissement hospitalier en 
soins généraux ou psychiatriques, pour les maladies de type aigu. 
- 
Prise en charge des coûts des traitements reconnus par la LAMal, des frais 
hôteliers à l’hôpital et des honoraires des médecins, selon la convention passée 
avec l’assureur ou la réglementation tarifaire cantonale. 
- 
Les établissements doivent être reconnus au sens de la LAMal (hôpitaux 
répertoriées) ou avoir conclu une convention tarifaire avec Mutuel assurances 
SA pour les divisions correspondantes. 
- 
Les prestations d’hospitalisation dans un établissement psychiatrique ne sont 
plus versées après 180 jours en cours d’une année civile. 
- 
Après 180 jours d’hospitalisation en division mi-privée ou privée en cours 
d’une année civile, les prestations d’hospitalisation ne sont plus versées. 
- 
Les prestations d’hospitalisation dans un établissement psychiatrique sont 
imputées sur les prestations d’hospitalisation en division mi-privée ou privée. 
- 
L’assuré est tenu de se renseigner si l’établissement, la division d’établissement 
ou la clinique où il se fera soigner fait partie des établissements reconnus par 
l’assureur. 
3. Selon l’art. 126 CPC, le tribunal peut ordonner la suspension de la procédure si des 
motifs d'opportunité le commandent. La procédure peut notamment être suspendue 
lorsque la décision dépend du sort d'un autre procès (al. 1). L'ordonnance de 
suspension peut faire l'objet d'un recours (al. 2). 
4. En l’espèce, les parties ont convenu de suspendre la présente procédure, dans 
l’attente de l’issue de la procédure pendante par devant la Mutuel assurance 
Maladie SA. Celle-ci ayant rendu une décision le 4 décembre 2017, contre laquelle 
le demandeur a indiqué ne pas former opposition, il convient de prononcer la 
reprise de la présente procédure. 
Un délai sera fixé à la défenderesse au 15 février 2018 afin qu’elle : 
a. 
indique si elle entend se prononcer sur la requête du demandeur du 19 janvier 
2018, 
b. précise si l’assurance complémentaire Global Solution n’est conclue qu’avec 
des assurés au bénéfice d’une assurance de base selon la LAMal, 
c. 
explique dans quels cas l’assurance complémentaire Global Solution couvre les 
« coûts des traitements reconnus par la LAMal » (art. 5 GO). 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant préparatoirement 
1. Prononce la reprise de la présente procédure. 
2. Fixe un délai à la défenderesse pour détermination au 15 février 2018, au sens des 
considérants. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Julia BARRY 
 
La présidente 
 
 
 
 
Valérie MONTANI 
 
Une copie conforme de la présente ordonnance est notifiée aux parties par le greffe le