ge_gerichte · A/2433/2012 · 2012-10-08 · fr

AA ; AFFECTION DENTAIRE ; CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE ; DEVOIR DE COLLABORER ; DEGRÉ DE LA PREUVE ; | Dans l'assurance-accidents, en matière de bris d'une dent (en l'espèce en mangeant un pain aux céréales ou aux noix), si les indications données par l'assuré ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti", le Tribunal n'est pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause, celui-ci pouvant être un corps étranger (coquille de noix, caillou ou autre objet dur) ou encore un grain de céréale dur, voire un bout de noix dur, lesquels ne permettraient pas de considérer que l'on se trouve en présence d'un facteur extérieur extraordinaire. | LPGA 4

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 08.10.2012 A/2433/2012

A/2433/2012
ATAS/1202/2012
(2)
du 08.10.2012
( LAA
)
, REJETE
Descripteurs
:
AA ; AFFECTION DENTAIRE ; CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE ; DEVOIR DE COLLABORER ; DEGRÉ DE LA PREUVE ;
Normes
:
LPGA 4
Résumé
:
Dans l'assurance-accidents, en matière de bris d'une dent (en l'espèce en mangeant un pain aux céréales ou aux noix), si les indications données par l'assuré ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti", le Tribunal n'est pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause, celui-ci pouvant être un corps étranger (coquille de noix, caillou ou autre objet dur) ou encore un grain de céréale dur, voire un bout de noix dur, lesquels ne permettraient pas de considérer que l'on se trouve en présence d'un facteur extérieur extraordinaire.
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2433/2012
ATAS/1202/2012
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 8 octobre 2012
6
ème
Chambre
En la cause
Madame B___________, domiciliée à Genève
recourante
contre
LA VAUDOISE ASSURANCE SA, sise Place de Milan, case postale 120, 1001 Lausanne
intimée
EN FAIT
Mme B___________ (ci-après : l'assurée), née en 1954, est employée aux Etablissements X________ (X___________) et assurée à ce titre selon la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA ; RS 832.20) auprès de LA VAUDOISE GENERALE COMPAGNIE D'ASSURANCES SA (ci-après : l'assurance).
Le 2 mai 2012, X___________ a rempli une déclaration d'accident LAA bagatelle en mentionnant que l'assurée s'était cassé une dent le 27 avril 2012 à 8h30 en mangeant une tranche de pain aux céréales et aux noix.
A la demande de l'assureur, l'assurée a rempli le 22 mai 2012 un "questionnaire lésions dentaires mastication" en mentionnant que sa dent avait rencontré quelque chose de dur en mangeant une tartine de pain aux céréales et aux noix, qu'il y avait eu un choc et un craquement, qu'elle ne pouvait dire s'il s'agissait d'un bout de coquille ou un grain cuit et dur comme un petit caillou ou un objet inconnu, qu'elle avait récupéré le bout de dent mais pas l'objet, que la dent lésée était saine, et qu'il n'y avait pas de témoin.
Le 21 mai 2012, M. C___________, laboratoire dentaire, a effectué un devis au montant total de 858 fr. 75 pour un couronne céramique sur 14.
Le 24 mai 2012, la Dresse L___________, médecin-dentiste, a rempli le questionnaire lésions dentaire constatations/devis de l'assurance en mentionnant une consultation le 27 avril 2012, un dommage dû à l'accident, soit une fracture de couronne sans lésion de la pulpe nécessitant une couronne céramique sur la 14, soit un devis total de 1'962 fr. 35, comprenant 858 fr. 75 de frais de laboratoire.
Par décision du 8 juin 2012, l'assurance a nié l'existence d'un accident en considérant que l'action d'un corps étranger à l'aliment consommé n'était pas établie avec une vraisemblance suffisante de sorte qu'il n'y avait pas de cause extérieure extraordinaire.
Le 21 juin 2012, l'assurée a fait opposition à la décision précitée au motif que la cause extérieure était bien extraordinaire dès lors qu'on ne devait pas s'attendre, en mangeant du pain, à rencontrer un élément dur de nature à provoquer une lésion dentaire, que le fait de ne pas avoir vu l'élément dur ne pouvait exclure l'existence d'un accident et que le Tribunal fédéral avait d'ailleurs admis l'existence d'un accident dans le cas d'une cassure de dent sur un résidu de coquille dans un pain aux noix.
Par décision du 5 juillet 2012, l'assurance a rejeté l'opposition de l'assurée au motif que l'action d'un corps étranger n'était pas établie avec une vraisemblance suffisante.
Le 7 août 2012, l'assurée a recouru auprès de la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice à l'encontre de la décision précitée en concluant à son annulation et à la prise en charge des frais dentaires par l'assurance.
Son médecin-dentiste avait estimé que la lésion de la dent était inhabituelle et ressortait d'un accident. Elle supposait que l'élément dur était un bout de coquille de noix ou un grain de céréale dur comme un petit caillou; sa dent s'était brisée dans un craquement; c'était la rencontre avec un élément dur ne faisant pas partie d'un pain qui avait provoqué un choc suffisant pour casser la dent.
Le 3 septembre 2012, l'assurance a conclu au rejet du recours.
Sur quoi, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1
er
janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA; RS 832.20).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
A teneur de l'art. 1 al. 1 LAA, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la loi n'y déroge expressément.
Toutefois, les modifications légales contenues dans la LPGA constituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi de la jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueur de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être reprise et appliquée (ATF
130 V 343
consid. 3).
Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu des art. 56ss LPGA.
Le litige porte sur la question de savoir si l'événement du 27 avril 2012 peut être qualifié d'accident ou être assimilé à un accident.
a) Aux termes de l'art. 6 LAA, l'assureur-accidents verse des prestations à l'assuré en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d'accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable; le caractère soudain de l'atteinte; le caractère involontaire de l'atteinte; le facteur extérieur de l'atteinte; enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié d'accident (ATF non publié
8C_520/2009
du 24 février 2010, consid. 2).
b) Suivant la définition même de l'accident, le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède le cadre des événements et des situations que l'on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels, autrement dit des incidents et péripéties de la vie courante (ATF
129 V 402
consid. 2.1). Pour des lésions dues à l'effort (soulèvement, déplacement de charges notamment), il faut examiner de cas en cas si l'effort doit être considéré comme extraordinaire, en tenant compte de la constitution physique et des habitudes professionnelles ou autres de l'intéressé (ATFA non publié U 499/00 du 12 septembre 2001, consid. 2). Il n'y a pas d'accident, au sens de ce qui précède, lorsque l'effort en question ne peut entraîner une lésion qu'en raison de facteurs maladifs préexistants, car c'est alors une cause interne qui agit, tandis que la cause extérieure - souvent anodine - ne fait que déclencher la manifestation du facteur pathologique (ATF
116 V 136
consid. 3b).
a) Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement. Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF
125 V 193
consid. 2 p. 195; cf. ATF
130 I 180
consid. 3.2 p. 183). En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF
126 V 353
consid. 5b p. 360;
125 V 193
consid. 2 p. 195; cf. ATF
130 III 321
consid. 3.2 et 3.3 p. 324 s.). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF
126 V 319
consid. 5a p. 322; ATF du 28 juillet 2010 8C 1034/2009).
b) Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations de l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas (ATF
116 V 136
consid. 4b p. 140 et les références). En cas de bris d'une dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2, arrêt U 64/02). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, arrêts U 67/05 du 24 mai 2006, consid. 3.2, U 202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2). On notera encore que dans le cadre de la mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA, il était proposé que l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour les lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir les abus. Cette modification n'a finalement pas été retenue dans le message du Conseil fédéral mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer par un examen approfondi du droit aux prestations dans le cas concret (FF
2008 V 4891
) (ATF du 28 juillet 2010 8C 1034/2009).
En l'espèce, la recourante n'a jamais pu indiquer clairement la nature d'un éventuel corps étranger se trouvant dans la tranche de pain aux céréales et aux noix. Elle n'a pas été en mesure de décrire cet objet dès lors qu'elle a indiqué n'avoir pu récupérer que le bout cassé de sa dent mais aucun objet dur; elle suppose uniquement qu'il s'agissait d'un bout de coquille ou d'un grain cuit et dur ou encore d'un objet inconnu.
Ce cas est ainsi similaire à celui jugé par le Tribunal fédéral (ATF du 28 juillet 2010 8C 1034/2009 précité) dans lequel l'assurée s'était brisée une dent saine en mangeant du risotto sans avoir pu identifier un objet dur et en supposant qu'il s'agissait d'un petit caillou; le Tribunal fédéral a estimé qu'il n'apparaissait pas, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la dent s'était fendue sur un petit caillou (ou sur un autre corps étranger) plutôt que sur un élément constitutif du risotto (grain de riz mal cuit ou grain de riz non décortiqué), de sorte qu'il a exclu la réalisation d'un accident.
En l'espèce, les indications données par l'assurée ne permettent pas non plus de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti" de sorte que la Cour de céans n'est pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause, celui-ci pouvant être un corps étranger (coquille de noix, caillou ou autre objet dur) mais pouvant être également, comme l'a admis la recourante, un grain de céréale dur, voire un bout de noix dur, lesquels ne permettraient pas de considérer dès lors qu'il s'agissait d'un pain aux noix et aux céréales et au vu de la casuistique précitée, que l'on se trouve en présence d'un facteur extérieur extraordinaire.
Au vu de ce qui précède, le recours ne peut qu'être rejeté.
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nancy BISIN
La présidente
Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le