ge_gerichte · ATAS/693/2004 · 2004-09-07 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1665/2003 ATAS/693/2004

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

1°" chambre
du 7 septembre 2004
En la cause
Monsieur C , comparant par Me Guy ZWAHLEN en recourant
l’étude duquel il élit domicile
contre
FTMH ASSURANCES-MALADIES ET ACCIDENTS, intimée

Weltpoststrasse 20, 3000 Berne 15

Siégeant : Mme Doris WANGELER, Présidente,
Mmes Juliana BALDE et Maya CRAMER, Juges

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EN FAIT

Monsieur C , né en septembre 1948, d’origine italienne, marié et père
de trois enfants, a travaillé en tant que carrossier indépendant jusqu’au 29 août
2001, date à laquelle il a été en incapacité de travail à 100%. Il était assuré pour la
perte de gain auprès de la caisse-maladie FTMH ASSURANCES-MALADIES ET
ACCIDENTS (ci-après la Caisse) dès le 1* août 1999, son contrat étant soumis à la
loi fédérale sur l’assurance-maladie obligatoire et assorti de réserves pour
hypothyroïdisme compensé et état dépressif réactionnel.

Dans un rapport médical du 24 septembre 2001, le Docteur L , médecin
traitant de l’assuré, a diagnostiqué une fibromyalgie ainsi qu’une dépression.

Le 2 octobre 2001, le Docteur M , Spécialiste en médecine interne et en
rhumatologie et médecin-conseil de la Caisse, a informé cette dernière que le
diagnostic annoncé par le médecin traitant de l’assuré laissait sous-entendre une
maladie de longue durée. Le diagnostic était le même qu’en 1999 et avait fait
l’objet d’une visite chez la Doctoresse N . Cette praticienne a précisé le
6 octobre 2001 que l’assuré souffrait de dépression.

Le 26 octobre 2001, le Docteur L a rédigé un nouveau rapport à
l’attention du médecin-conseil en relevant que les deux affections dont souffrait son
patient, soit l’hypothyroïdisme et l’état dépressif, étaient compensées par les
médicaments et qu’elles n’étaient pas responsables de son incapacité de travail.
Celle-ci provenait uniquement de la fibromyalgie, laquelle touchait la sphère
scapulaire et la région lombaire de l’assuré.

Le 22 novembre 2001, le Docteur M a adressé un rapport à la Caisse. Il
a posé le diagnostic de trouble somatoforme douloureux associé à un état
d’angoisse permanent, mais sans dépression. Au contraire du médecin traitant, il ne
retenait pas la présence d’une fibromyalgie dans la mesure où les téguments étaient
souples, non adhérents au plan sous aponévrotique et indolores à la manœuvre du
palpé-roulé. Les trigger points étaient peu nombreux et peu démonstratifs et il n’y
avait pas d’insomnie ni de syndrome de fatigue chronique. Il a relevé que les
réserves n’avaient que très peu, voire pas, de relations de causalité avec l’affection
invalidante actuelle et qu’il envisageait difficilement que cette dernière justifie, à
elle seule, une incapacité totale de tout travail. Il préconisait la mise en place d’une
expertise psychiatrique.

Le 30 avril 2002, sur mandat de la Caisse, le Docteur O , psychiatre et
psychothérapeute, a rédigé un rapport d’expertise après avoir examiné l’assuré le 18
avril 2002 et avoir consulté son dossier médical. Il a relevé un trouble somatoforme
douloureux sans pathologie psychiatrique associée, notamment dépressive. Ce
trouble ne justifiait pas l’incapacité de travail et la capacité de travail de l’intéressé

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était totale sur le plan psychiatrique, tant dans sa précédente profession que dans
une autre activité. Lors de l’examen psychiatrique, l’assuré n’avait semblé ni
particulièrement déprimé, ni angoissé malgré une attitude tendue et un peu
anxieuse. La collaboration n’était que moyennement bonne, le patient cherchant
surtout à démontrer qu’il n’était pas déprimé. Le processus de pensée ne montrait
rien qui laissait suggérer une pathologie psychiatrique sous-jacente grave, ou
décompensée et le praticien n’avait relevé aucun élément de la lignée psychotique.
La personnalité pouvait être considérée comme compensée malgré un
comportement hypocondriaque manifeste.

Par décision du 17 mai 2002, la Caisse a refusé tout versement d’indemnités
journalières au-delà du 27 octobre 2001 en se basant notamment sur l’expertise du
Docteur O , Ce dernier ayant conclu à une capacité totale de travail.

Par courrier du 17 juin 2002, l’assuré a formé opposition à la décision par
l’entremise de son conseil en alléguant que son incapacité de travail était
occasionnée par une fibromyalgie invalidante, soit une affection inflammatoire
physique. Il a produit en annexe un certificat du Docteur L attestant de
ce fait et précisant que son patient était en incapacité totale de travailler. Or, la
décision n’était basée que sur l’avis de l’expert psychiatre, lequel n’avait fait
aucune appréciation quant à la fibromyalgie. En ce qui concernait cette dernière
affection, elle devait être diagnostiquée par un rhumatologue et non par un
psychiatre et le praticien devait mettre en évidence un certain nombre de critères de
diagnostic, soit notamment en principe la constatation de 11 points douloureux sur
18 retenus lors de la palpation digitale. Ce type d’examen n’avait pas été réalisé
dans le cas de l’assuré et la décision était insuffisamment documentée, ne reposant
sur aucune base scientifique ni expertise exhaustive. L’assuré concluait à
l’annulation de la décision du 17 mai 2002 ainsi qu’au versement d’indemnités
journalières dès le 27 octobre 2001.

Le 21 juin 2002, le Docteur M , dans une note adressée à la Caisse, a
expliqué que l’opposition était classique et reprochait la démarche effectuée
consistant à demander l’avis d’un médecin psychiatre. Il a relevé que le diagnostic
de fibromyalgie n’était pas contesté, mais que c’était l’incapacité de travail en
découlant qui était contestée, raison pour laquelle un expert psychiatre avait été
nommé afin qu’il se détermine sur une éventuelle pathologie psychiatrique associée
qui aurait pu expliquer, elle, une incapacité de travail totale. Ce praticien a encore
souligné qu’il avait préféré retenir l’appellation de syndrome somatoforme
douloureux ou de syndrome douloureux chronique dans le cas de l’assuré parce que
les critères habituels témoignant en faveur d’un diagnostic de fibromyalgie floride
invalidante n’étaient pas réunis. Mais une telle distinction n’avait pas d’impact en
ce qui concernait une éventuelle incapacité de travail.

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Le 4 mars 2003, l’assuré a informé la Caisse qu’il avait été engagé depuis le 5
janvier 2003 dans une carrosserie et qu’il n’était plus indépendant depuis la fin du
mois de décembre 2002, raison pour laquelle il souhaitait annuler son adhésion à
l’assurance indemnités journalières au plus vite.

Par décision sur opposition du 7 juillet 2003, la Caisse a maintenu sa décision du
17 mai 2002 en soulignant que l’assuré avait été examiné par le Docteur
M , Son médecin-conseil, que ce praticien était rhumatologue, qu’il
n’avait pas constaté de fibromyalgie et rappelé qu’il avait de la peine à accepter que
le trouble somatoforme mis en évidence puisse à lui seul provoquer une incapacité
de travail totale. L’assuré avait ainsi été soumis à une expertise réalisée par un
psychiatre qui avait confirmé le diagnostic de trouble somatoforme douloureux sans
pathologie psychiatrique associée déjà évoqué auparavant et qui avait estimé que la
capacité de travail était totale.

Par écriture du 5 septembre 2003, l’assuré a interjeté recours contre cette décision
en arguant notamment du fait que le médecin-conseil l’avait examiné le 20
novembre 2001, que l’examen remontait à plus de deux ans et que son diagnostic
était en contradiction avec celui du médecin traitant, le Docteur L ,
également spécialiste en médecine interne. Il a produit un rapport de ce dernier du 4
septembre 2003 indiquant que le Docteur Q , fhumatologue, après un
examen détaillé, avait observé la présence d’un syndrome douloureux chronique,
mais qu’il contestait ce diagnostic et qu’il proposait une contre-expertise. Le
recourant a conclu, préalablement, à la suspension de la procédure jusqu’à
production d’un rapport médical circonstancié suite à un nouvel examen effectué
par un spécialiste en rhumatologie et, principalement, à l’annulation de la décision
et au versement d’indemnités journalières dès le 27 octobre 2001.

Par préavis du 4 novembre 2003, la Caisse a proposé le rejet du recours en
soulignant que les deux médecins appelés à se prononcer sur le cas du recourant
avaient estimé qu’il était capable de travailler à 100%. Elle a également relevé que
le recourant en avait lui-même apporté la preuve en annonçant qu’il travaillait à
plein temps auprès d’un carrossier depuis le 1° janvier 2003.

Par réplique du 15 décembre 2003, le recourant a persisté intégralement dans ses
conclusions en relevant que le diagnostic de fibromyalgie était à mettre en relation
avec celui de troubles somatoformes douloureux et que c’était en raison de ces deux
affections associées, qu’il s’était retrouvé en incapacité de travail du 27 octobre
2001 au 31 décembre 2002.

Par duplique du 17 février 2004, la Caisse a souligné que les différents termes
utilisés, soit la fibromyalgie et le trouble somatoforme douloureux ou syndrome
douloureux chronique, n’étaient que des appellations qui décrivaient en réalité la
même affection et qu’ils étaient issus de querelles de spécialistes. Ce diagnostic

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n’avait jamais été contesté par le Docteur M , qui avait uniquement
préconisé une expertise psychiatrique afin d’étudier l’impact d’une éventuelle autre
affection.

Pour le surplus, les faits et allégués pertinents des parties seront repris, en tant que
besoin, dans la partie « en droit » ci-après.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Statuant sur un recours de droit public, le Tribunal fédéral a, dans un arrêt du 1°
juillet 2004, confirmé que la disposition transitoire constituait la solution la plus
rationnelle et était conforme, de surcroît, au droit fédéral (arrêt 1P. 183/2004).

Egalement saisi de la question de la constitutionnalité du Tribunal cantonal des
assurances sociales, il a déclaré que la création de ce tribunal ne pouvait être remise
en cause, vu la force dérogatoire du droit fédéral, soit en l’occurrence l’art. 57 de la
loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales
(LPGA).

Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable conformément aux
art. 56, 59 et 60 LPGA.

Le litige porte sur le droit de l'assuré à des indemnités journalières pour perte de
gain selon les art. 67 ss. LAMal. Dans ce contexte, il s'agit en particulier de se
prononcer sur le degré d'incapacité de travail du recourant. En premier lieu, se pose
la question de savoir si les documents médicaux sur lesquels s’est fondée la Caisse,
en l’occurrence essentiellement l’expertise réalisée par le Docteur O le
30 avril 2002 et l’appréciation du Docteur M du 22 novembre 2001,
possèdent une pleine valeur probante et suffisent ou s’il se justifie d’ordonner une
contre-expertise.

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a) Selon l'art. 72 al. 2 1ère phrase LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend
naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié. Les
indemnités journalières doivent être versées pour une ou plusieurs maladies, durant
au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L’art. 67 LPGA n’est pas
applicable (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacité partielle de travail, une
indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue au
troisième alinéa (art. 72 al. 4 LAMal). Le versement d'une indemnité journalière
d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de travail. Est réputée incapacité
de travail selon l’art. 6 LPGA, toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de
l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé
physique ou mentale. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui
peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre
domaine d’activité.

Pour pouvoir déterminer l’incapacité de travail (ou l’invalidité), la Caisse a besoin
de documents que le médecin, éventuellement aussi d'autres spécialistes, doivent lui
fournir. La tâche du médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à
indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de
travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile pour
déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF
125 V 261 consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid.

1).

Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des
assurances sociales, l'administration est tenue d'ordonner une instruction
complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du
dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en oeuvre une
expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF
117 V 283 consid. 4a; RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). En revanche, si
l'administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des
preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d'office, sont
convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante
et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il
est superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des preuves;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, p. 212, n° 450;
Kôlz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e
éd., p. 39,n° 111 et p. 117, n° 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p.
274; cf. aussi ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c et la référence). Une telle manière de procéder ne viole
pas le droit d'être entendu selon l'art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n° 10 p. 28 consid.
4b), la jurisprudence rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable
(ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d et l'arrêt cité).

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En ce qui concerne, par ailleurs, la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est
déterminant c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de
l'expert soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant pour la
valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c et les références).

b) En l’espèce, le recourant fait notamment grief à la Caisse de s'être
essentiellement fondée sur l'appréciation de son incapacité de travail par les
Docteurs M et O , respectivement médecin-conseil
rhumatologue de la Caisse et expert psychiatre indépendant. Il lui reproche
également d'avoir insuffisamment tenu compte de l'avis de son médecin traitant, le
Docteur L et soutient qu'un expert rhumatologue neutre doit être
désigné. Quant à la Caisse, elle explique que les rapports médicaux contestés par le
recourant ont pleine valeur probante. Elle a en outre relevé avoir expressément
demandé l’avis d’un médecin psychiatre afin de déterminer si le trouble
somatoforme douloureux dont souffrait le recourant était associé à un trouble
psychiatrique qui aurait pu entraîner une incapacité de travail totale.

Force est de reconnaître que le point de vue du recourant est erroné. En effet, on ne
saurait reprocher à la Caisse de s’être basé tant sur l’avis du médecin-conseil que
sur celui de l’expert psychiatre mandaté dans la mesure où ces rapports médicaux
répondent aux critères posés par la jurisprudence rappelés ci-avant. L’expertise du
Docteur O du 30 avril 2002 comprend en effet une anamnèse
circonstanciée du cas, ce praticien s’étant attaché à décrire en détail tant l’historique
des troubles présentés par le recourant (antécédents médicaux) que l’ensemble des
affections actuelles (cf. expertise du 30 avril 2002, p. 6-7). Il a en outre donné une
appréciation médicale détaillée du cas tout en motivant les conclusions auxquelles
il était parvenu (cf. expertise du 30 avril 2002, p. 8 à 10). De même, le Docteur
M a fondé son appréciation sur un examen minutieux du patient et sur
les constatations objectives qu’il a été amené à faire sur la base de cette
consultation (cf. rapport du 22 novembre 2001, p. 1). Aucune contradiction
intrinsèque n’émaille leurs rapports respectifs. Au contraire, leurs deux avis
concordent largement en ce qui concerne le trouble somatoforme douloureux dont
souffre le recourant. En revanche, les différents certificats établis par le médecin
traitant les 26 octobre 2001, 12 juin 2002 et 4 septembre 2003 se limitent à une
estimation brute de l'incapacité de travail, exclusivement justifiée par l'énoncé du
diagnostic de fibromyalgie, sans données anamnestiques ni motivation
substantielle. Par ailleurs, dans le dernier certificat, ce praticien se borne à indiquer
qu’il n’est pas d’accord avec ses confrères en préconisant une contre-expertise. Ces

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différents certificats ne répondent dès lors pas aux exigences posées par la
jurisprudence pour lui conférer une pleine valeur probante. On rappellera par
ailleurs que les constatations du médecin de famille quant à l’appréciation de
l’incapacité de travail de l’assuré ont une valeur probante inférieure à celle des
spécialistes (RCC 1988, p. 504).

Au vu de ces éléments, il sied de constater qu’une expertise complémentaire ne se
justifie pas, les certificats médicaux figurant au dossier étant largement suffisants
pour juger du cas du recourant, et de conclure que le recourant n’a pas subi
d’incapacité de travail justifiant le versement d’indemnités journalières dès le 20
octobre 2001.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours recevable ;

Au fond :

2.

3.

Le rejette ;

Confirme la décision sur opposition de la FTMH ASSURANCE MALADIES ET
ACCIDENTS du 7 juillet 2003 ;

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière : La Présidente :

Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

La secrétaire-juriste : Flore PRIMAULT

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe

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