ge_gerichte · A/395/2000 · 2000-12-05 · fr

ASSU

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 05.12.2000 A/395/2000

A/395/2000
ATA/773/2000
du 05.12.2000
( ASSU
)
, PARTIELMNT ADMIS
Descripteurs
:
ASSU
du 5 décembre 2000
dans la cause
Monsieur C. P.
représenté par Me Bernard Ziegler, avocat
contre
CAISSE-MALADIE SUPRA
EN FAIT
1. Mademoiselle O. P., née en 19.., fille de Monsieur et Madame C. et M. P., est assurée auprès de la X. caisse-maladie (ci-après : la X.) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d'accident.
2. Le 27 septembre 1999, le Dr H. J. a rendu à l'attention de la X. un rapport médical au sujet de Mlle P..
Mlle P. présentait une double inclusion palatine des canines supérieures (dislocation dentaire) avec formation kystique. Selon les directives de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) et de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), ce cas était pris en charge par l'assurance-maladie. Une opération au niveau des maxillaires et un traitement orthodontique fixant une durée de 24 mois environ s'imposait. Le montant des honoraires était estimé entre CHF 6'000.- et CHF 7'000.-.
3. Le 7 octobre 1999, la X. a refusé de prendre le cas en charge en relevant que l'affection citée ne rentrait pas dans le cadre de celles prévues par les articles 17 à 19 OPAS. Il ne s'agissait pas de dents surnuméraires au sens de l'article 17 lettre a chiffre 2 OPAS.
4. Le 12 octobre 1999, le Dr J. a signalé à la X. que l'interprétation qu'elle faisait de la la LAMal était erronée. Le cas de Mlle P. devait être pris en charge. Il se référait à un article de "L'actualité en médecine dentaire" paru dans le journal de la société suisse d'odonto-stomatologie (ci-après : la SSO) selon lequel la dislocation dentaire au sens de l'article 17 lettre a chiffre 2 OPAS était définie comme la formation et/ou position de la dent en dehors de l'emplacement anatomique (hors de la crête alvéolaire). Eruption en position ectopique ou éruption impossible pour des raisons topographiques ou pathologiques.
5. Le 16 novembre 1999, la X. a écrit à M. P. qu'elle maintenait sa position. Les renseignements donnés par le Dr J. ne faisaient pas force de loi car ils provenaient de la SSO et non pas du département fédéral de l'intérieur (le DFI).
6. Le 6 janvier 2000, la X. a rendu une décision formelle de refus de prise en charge du traitement, en reprenant les arguments déjà avancés.
7. Saisie d'une opposition, la X. l'a rejetée par décision du 7 mars 2000.
Seules devaient être à la charge des caisses-maladie les prestations prévues par le catalogue exhaustif légal. Le Tribunal fédéral des assurances avait confirmé que la LAMal n'avait pas abrogé mais n'avait fait qu'adoucir le principe selon lequel les traitements dentaires n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
8. Le 7 avril 2000, M. P. a recouru au Tribunal administratif à l'encontre de la décision sur opposition de la X. en concluant à son annulation et à la condamnation de la X. au paiement du traitement chirurgical estimé entre CHF 6'000.- et CHF 7'000.-.
Il n'était pas nécessaire d'être en présence de dents surnuméraires pour qu'un traitement soit à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Aussi bien les dislocations dentaires que les dents surnuméraires constituaient des cas de maladies graves et inévitables au sens de la LAMal et de l'OPAS. Toute dislocation dentaire devait être qualifiée de maladie grave lorsqu'elle affectait le système de mastication et qu'un traitement s'imposait. En l'espèce, Mlle P. souffrait d'une telle maladie grave, soit une dislocation dentaire, à savoir une déviation significative de la position par des formations kystiques.
9. Le 6 juillet 2000, la X. a conclu au rejet du recours en relevant que le terme de dislocation dentaire utilisé par le médecin n'était pas approprié, le diagnostic établissant l'existence de dents incluses. Si le Tribunal administratif ne devait pas partager cette opinion, une expertise pourrait être ordonnée.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. Selon l'article 31 alinéa 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (lit. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (lit. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie ou ses séquelles (lit. c).
3. Selon l'article 17 lettre a OPAS, à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31 al. 1 lit. a LAMal) :
Maladies dentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple : abcès, kyste).
4. La réglementation nouvelle de la LAMal repose sur le principe de la liste (art. 34 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie. En particulier, le juge n'a pas la possibilité d'étendre le contenu de la liste par un raisonnement analogique (ATFA SWICA c/ A. du 25 février 1999, cause K 132/97).
5. A la lettre, l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal renvoie à la notion de maladie de l'article 2 alinéa 1 LAMal. La disposition ne s'applique toutefois qu'à une maladie du système de la mastication et présente une différence d'importance par rapport au système ordinaire : la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins n'aura pas lieu chaque fois qu'il y a atteinte d'une certaine ampleur mais seulement en cas de maladie grave, selon la liste exhaustive qu'en a dressée le DFI à l'article 17 OPAS. Une interprétation conforme à sa ratio legis de la disposition précité postule dès lors que le traitement vise à soigner et guérir, mais aussi, par conséquent, à rétablir la fonction essentielle atteinte par la maladie grave du système de la mastication. Le traitement de l'affection comme telle l'exige (ATF
125 V 16
).
a. L'autorité administrative doit constater d'office les faits déterminants, c'est-à-dire toutes les circonstances dont dépend l'application des règles de droit (ATF
117 V 261
consid. 3b p. 263; T. LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berne 1994, t. 1, p. 438). Ainsi, l'administration est tenue d'ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier des aspects médicaux (ATF
117 V 282
consid. 4a p. 283; RAMA 1985 p. 240 consid. 4; LOCHER, loc. cit.).
b. De son côté, le juge qui considère que les faits ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause à l'administration pour complément d'instruction ou procéder lui-même à une telle instruction complémentaire (RAMA 1993 p. 136). Cette jurisprudence rendue en matière d'assurance-accidents est également applicable dans le cadre de la LAMal.
6. a. En l'espèce, le Dr J. a attesté que Mlle P. présente une dislocation dentaire avec formation kystique nécessitant une traitement dentaire. L'intimée dans ses dernière écritures conteste le fait que le diagnostic de "double inclusion palatine des canines supérieures" établi par le Dr J. corresponde à la définition de la dislocation dentaire au sens de l'article 17 lettre a OPAS, en relevant qu'il s'agirait de dents incluses.
b. Le tribunal de céans constate que, contrairement à son obligation précitée, l'intimée n'a effectué aucune mesure d'instruction pour vérifier le bien-fondé du rapport médical du Dr J. et cela malgré le fait qu'elle conteste l'existence d'une dislocation dentaire au sens de l'article 17 lettre a OPAS. En particulier, elle n'a, à tort, pas jugé utile de mettre en oeuvre son médecin-dentiste conseil ou un expert médecin-dentiste.
7. En conséquence, le recours sera partiellement admis et la cause renvoyée à l'intimée pour complément d'instruction et nouvelle décision.
8. Vu la nature et l'issue du litige aucun émolument ne sera mis à la charge des parties et une indemnité de CHF 500.-- sera allouée au recourant à charge de l'intimée (art. 89G LPA).
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme
:
déclare recevable le recours interjeté le 7 avril 2000 par Monsieur C. P. contre la décision de la Caisse-maladie X. du 7 mars 2000;
au fond
:
l'admet partiellement;
annule la décision sur opposition du 7 mars 2000 et renvoie la cause à l'intimée au sens des considérants;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
alloue une indemnité de CHF 500.-- au recourant à charge de l'intimée;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Bernard Ziegler, avocat du recourant, ainsi qu'à la Caisse-maladie X. et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants
: M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juriste : le président :
V. Montani D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci