ge_gerichte · ATA/741/1999 · 1999-12-07 · fr

Résumé:
 Opérée en urgence dans une clinique privée au Pérou, la recourante a droit aux prestations que sa caisse maladie aurait versées si elle avait été hospitalisée à l'hôpital cantonal de Genève, soit un montant forfaitaire de CHF 342.- par jour.

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_____________ 
 
A/537/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 7 décembre 1999 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame J.____ M.____ 
représentée par Me Manuel Mouro, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
ASSURA ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/537/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Née en 1967, Madame J.____ M.____ est assurée 
auprès d'Assura, assurance maladie et accident (ci-après 
: Assura) depuis le 1er janvier 1997 pour l'assurance de 
base des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers 
(Basis), et pour l'assurance complémentaire des soins 
spéciaux élargis (Complementa plus). 
 
2. 
Lors d'un voyage au Pérou à la fin de l'année 
1997, elle a été hospitalisée d'urgence à la clinique 
Pardo à Cusco, où elle a été opérée d'une appendicite 
aiguë. 
 
 
 
Elle a séjourné trois jours à la clinique, du 24 
au 27 décembre 1997. 
 
3. 
La clinique a établi le 26 décembre 1997 une 
facture s'élevant à 6'111,16. Le montant total ne 
mentionnait pas dans quelle monnaie il était libellé. 
Cependant, le signe "$" a été plusieurs fois rajouté à la 
main. 
 
 
 
Il y a toutefois un poste devant lequel le sigle $ 
a été apposé, celui du forfait journalier : $ 200. 
 
 
 
Certains postes sont facturés comme suit : 
 
 
- 
Salle d'opération 
 
: 
1'000; 
 
- 
Ambulance 
 
 
: 
100; 
 
- 
Honoraires du chirurgien : 
1'850; 
 
- 
Assistant 
 
 
: 
260; 
 
- 
Anesthésie 
 
 
: 
255; 
 
 
4. 
Titulaire d'un livret ETI délivré par le Touring 
Club Suisse (ci-après : TCS), Mme M.____ a bénéficié de 
la garantie financière de celui-ci, lequel a payé à la 
clinique 
le 
montant 
de 
US$ 
6'111,16, 
soit 
la 
contre-valeur de CHF 8'809,25 (taux de change : 1,44). 
 
 
 
Ultérieurement, le TCS a réclamé à Mme M.____ le 
remboursement de cette somme, non sans s'être assuré au 
préalable que le montant de la facture était bien exprimé 
en US$, et non pas en Soles. Etant donné l'importance de 
la facture en effet, Mme M.____ avait émis des doutes 
quant à la monnaie utilisée. Lors de la signature de la 


 
 - 3 - 
 
 
 
facture, elle s'était faite donner l'assurance que le 
libellé de cette facture était exprimé en Soles et non en 
US$. 
 
 
 
 
 
Le dossier contient une lettre dactylographiée de 
la clinique Pardo à l'attention du TCS dans laquelle la 
clinique confirme que la facture avait été libellée en 
dollars américains. 
 
5. 
Mme M.____ a transmis à Assura la facture du TCS, 
et une seconde facture, de 35 US$, correspondant à une 
consultation médicale ayant eu lieu le 23 décembre 1997. 
En regard du chiffre 35 et du signe $ était écrite en 
toutes lettres la mention : "trentaicinco dolares". 
 
6. 
Dans un premier temps, Assura a considéré que les 
deux factures qu'elle avait reçues devaient avoir été 
libellées en Soles, et non pas en US$. Elle a établi un 
décompte daté du 23 octobre 1998 portant sur les deux 
factures péruviennes en question, converties en francs 
suisses au taux de 0,325. 
 
 
 
La facture de 35 Soles correspondait à CHF 11,35 
et celle de 6'111,16 à CHF 1'986,15, soit au total 
CHF 1'997,50. Compte tenu d'une participation de 10 % 
(CHF 199,70), Assura prenait en charge un montant de 
CHF 1'797,80. 
 
7. 
Par lettre du 30 octobre 1998, Mme M.____ a 
protesté auprès d'Assura. Celle-ci avait appliqué un taux 
de change de 0,325, alors que les propres achats que Mme 
M.____ avait effectué au Pérou au moyen de sa carte de 
crédit avaient été débités en francs suisses sur la base 
d'un taux de change de 0,55. Assura était ainsi invitée à 
reconsidérer sa décision. 
 
 
 
Ayant constitué avocat, Mme M.____ a renouvelé sa 
protestation sur le taux de change appliqué, se réservant 
de réclamer la totalité de la facture. 
 
8. 
Par lettre du 14 janvier 1999, mentionnant les 
voie et délai d'opposition, Assura a expliqué qu'elle 
s'était renseignée sur les montants facturés et que 
ceux-ci apparaissaient trop élevés s'ils devaient être 
considérés en US$. S'agissant du taux de change, Assura 
était disposée à le revoir suivant que le TCS obtienne la 
restitution du montant indûment versé à la clinique. Les 
prestations d'Assura seraient alors allouées selon le 
cours utilisé par le TCS. 


 
 - 4 - 
 
 
 
 
9. 
Mme M.____ a fait opposition par acte du 15 
février 1999. Après avoir développé la question du taux 
de change applicable, elle a conclu au remboursement de 
la totalité de la facture. 
 
10. 
Par décision du 21 avril 1999, Assura a admis 
partiellement l'opposition en ce sens qu'elle a accepté 
d'appliquer le taux de change de 0,55 à la facture de la 
clinique. 
 
 
 
Suite à cette décision, Assura a écrit à Mme 
M.____ le 3 mai 1999 que ses prestations ne pouvaient 
être allouées que dans les limites légales posées par 
l'article 
36 
alinéa 
4 
de 
l'ordonnance 
sur 
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102). 
Selon cette disposition, la caisse-maladie ne pouvait pas 
aller au-delà du double du tarif suisse, soit en l'espèce 
CHF 342.-- par jour d'hospitalisation. Assura était ainsi 
disposée à verser à son assurée un montant de CHF 
2'052.-- (3 x 342 x 2). 
 
 
 
Assura a adressé le 7 mai 1999 un décompte séparé 
dont il ressortait qu'Assura versait à son assurée un 
montant supplémentaire de CHF 59,25, compte tenu du 
montant déjà alloué résultant du décompte du 23 octobre 
1998. 
 
11. 
Après analyse des deux décomptes, Mme M.____ a 
reçu un montant de CHF 1'857,05 (1'797,80 + 59,25). Se 
décomposant de la manière suivante : 
 
 
- facture de 35 US$ 35x0,325 = 
CHF 11,35 
 
- franchise de 10 % 
 
 
= ./. CHF 1,10 
 
 
- 
 
3x342x2 
= 
CHF 2'052.-- 
 
- franchise de 10 % 
 
 
= ./. CHF 205,20 
 
 
- TOTAL 
 
 
= 
CHF 1'857,05 
 
12. 
Mme 
M.____ 
a 
recouru 
auprès 
du 
Tribunal 
administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances par acte du 3 juin 1999. Assura ne pouvait pas 
refuser d'acquitter la totalité de la facture en se 
réfugiant derrière l'article 56 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10; 
caractère économique des prestations), prétextant que les 
sommes facturées étaient trop élevées par rapport à la 
nature de l'intervention, ou que certaines prestations 


 
 - 5 - 
 
 
 
auraient été fournies inutilement. Mme M.____ avait été 
hospitalisée en urgence et chacun des postes de la 
facture était justifié. Au demeurant, Assura n'avait 
jamais apporté la preuve que des actes médicaux auraient 
été inutiles ou surfacturés. 
 
 
 
S'agissant de l'application de l'article 36 alinéa 
4 OAMal, Mme M.____ ne faisait nullement partie du cercle 
des personnes visées dans cet article. 
 
13. 
La recourante a produit un devis émanant de 
l'Hôpital de la Tour à Genève pour une intervention 
similaire, devis qui s'élève à CHF 5'469,-- honoraires du 
chirurgien et de l'anesthésiste non compris. 
 
 
 
Etant donné l'extrême urgence de la situation, il 
n'est pas certain que si elle avait été à Genève, elle ne 
se soit rendue dans une clinique privée. 
 
14. 
Assura s'est opposée au recours. Elle a confirmé 
son refus, fondé sur l'article 36 alinéa 4 OAMal. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 8 A let. a de 
la loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des 
conflits du 29 mai 1970 - LTA - E 5 05; art. 86 de la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal 
- RS 832.10). 
 
2. 
En premier lieu, le Tribunal administratif tiendra 
pour établi que la facture de la clinique a été établie 
en US$. Certains postes apparaissent conformes aux tarifs 
appliqués en Europe. D'autres semblent un peu plus 
élevés, comme par exemple le tarif journalier de US$ 200. 
D'autres coûts seraient singulièrement faibles s'ils 
étaient convertis en Soles. Comme par exemple le coût de 
l'ambulance (100 x 0,325 = CHF 32,50 ou x 0,55 = 
CHF 55.--). Les honoraires de l'anesthésiste, de 255,-- 
seraient eux aussi très faibles s'ils étaient exprimés en 
monnaie péruvienne (255.-- x 0,325 = CHF 82,90 ou x 0,55 
= CHF 140.--). De toute manière, Assura n'a pas été en 
mesure de prouver ni que la facture était libellée en 
Soles, ni qu'elle était anormalement élevée. Enfin, la 
clinique elle-même a confirmé que sa propre facture avait 
été libellée en US$. 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
3. 
Le Tribunal administratif tiendra également pour 
établi que les soins que la recourante a reçus au Pérou 
l'ont été dans une situation d'urgence, ce que les 
parties ne contestent pas. 
 
4. a. 
Le principe de la territorialité continue à régir 
le système de l'assurance-maladie, en ce sens qu'à défaut 
de prescriptions contraires des statuts ou des conditions 
d'assurance, les caisses-maladie n'ont pas à verser de 
prestations pour des affections traitées hors de Suisse 
(ATFA N. du 18 juin 1999; G. du 8 octobre 1996). 
 
 
b. 
Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil 
fédéral 
peut 
décider 
de 
la 
prise 
en 
charge, 
par 
l'assurance 
obligatoire 
des 
soins, 
des 
coûts 
des 
prestations prévues aux articles 25 alinéa 2 ou 29 LAMal 
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. 
 
 
c. 
Le Conseil fédéral a prévu cette situation à 
l'article 36 alinéa 2 OAMal, ainsi libellé "L'assurance 
obligatoire des soins prend en charge le coût des 
traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y 
a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à 
l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un 
retour en Suisse n'est pas approprié". 
 
 
d. 
Les conditions générales d'assurance de l'intimée 
prévoient à l'article 10 qu'en cas de séjour temporaire à 
l'étranger d'assurés soumis à l'obligation d'assurance, 
Assura n'alloue en principe ses prestations que pour les 
seuls frais de traitement d'urgence. 
 
 
 
L'article 6 des conditions spéciales d'assurance 
pour la catégorie Basis précise qu'Assura verse à un 
assuré qui se fait soigner dans un hôpital ou une 
clinique privée, ou en division privée, l'équivalent des 
prestations 
qu'elle 
aurait 
dû 
allouer 
si 
l'hospitalisation s'était faite en division générale de 
l'hôpital public le plus proche du lieu de séjour de 
l'assuré. 
 
 
e. 
Opérée en urgence dans une clinique privée au 
Pérou, la recourante a droit ainsi aux prestations que sa 
caisse-maladie 
aurait 
versées 
si 
elle 
avait 
été 
hospitalisée à l'hôpital cantonal de Genève, soit à un 
forfait de CHF 342.-- par jour. C'est ainsi une somme de 
CHF 1'026.--, sous réserve de la franchise, que l'intimée 
aurait dû verser à son assurée. 


 
 - 7 - 
 
 
 
 
 
f. 
Assura ayant déjà été généreuse à l'égard de la 
recourante, puisqu'elle lui a versé le double du montant 
précité, le Tribunal administratif ne reverra pas la 
décision entreprise. 
 
5. a. 
L'intimée a fait application de l'actuel l'article 
36 alinéa 4 OAMal, dont la modification est entrée en 
vigueur le 1er août 1998 (RO 1998 1818). La nouvelle 
disposition prévoit que "les prestations visées au 1er et 
deuxième alinéas de cet article 36, et les traitements 
effectués à l'étranger pour les frontaliers, etc ... sont 
pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant 
qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en 
Suisse; ...". 
 
 
b. 
L'ancienne version de l'article 36 alinéa 4 OAMal 
était ainsi libellée : "Pour les frontaliers, les 
travailleurs détachés et les personnes occupées par un 
service public, ainsi que pour les membres de leur 
famille ..., les prestations ... et les traitements 
effectués à l'étranger sont pris en charge jusqu'à 
concurrence du double du montant qui aurait été payé si 
le traitement avait eu lieu en Suisse ...". 
 
 
c. 
Selon les principes généraux, on applique en cas 
de changement de règle de droit, les dispositions en 
vigueur lors de la réalisation de l'état de fait lorsque 
le droit aux prestations découlant de cet état de fait 
résulte d'un événement isolé dans le temps, comme cela 
est le cas en l'espèce, à savoir l'hospitalisation de la 
recourante pendant trois jours à fin 1997 (Le Tribunal 
administratif fera donc application de l'ancien art. 36 
al. 4 OAMal, ATA A. du 23 novembre 1999 et jurisprudence 
citée). 
 
 
d. 
Cependant, cette disposition n'est pas applicable 
au cas d'espèce, car l'assurée ne correspond pas au 
cercle des personnes visées par cette disposition. Elle 
faisait du tourisme au Pérou et n'était ni frontalière, 
ni travailleuse détachée, ni une personne occupée par un 
service public. 
 
6. 
La recourante soutient enfin que si elle avait été 
à Genève, elle se serait rendue dans une clinique ou un 
autre établissement plus proche. Cet argument ne résiste 
pas à l'examen. Lorsqu'un assuré se rend dans un 
établissement 
hospitalier 
qui 
n'est 
pas 
adéquat 
(l'hôpital de la Tour par exemple), la caisse ne doit 


 
 - 8 - 
 
 
 
prendre en charge que le tarif conventionnel (ATFA C. du 
8 juillet 1993). Ainsi, si la recourante s'était faite 
soigner à l'hôpital de Genève, elle aurait été indemnisée 
à hauteur de trois forfaits journaliers. Ne bénéficiant 
pas d'une couverture d'assurance pour l'hospitalisation 
en division semi-privée ou privée auprès d'Assura, elle 
aurait reçu les mêmes prestations que si elle s'était 
faite soigner dans une clinique privée à Genève. 
 
7. 
Le Tribunal administratif remarque que la facture 
de US$ 35 a été remboursée à la recourante à hauteur de 
CHF 10,25 (cf. ch. 11 en fait). Assura a pris comme taux 
de change celui qu'elle avait choisi au début, soit 
0,325. Comme il s'agit de US$, elle aurait dû convertir 
ce montant au taux de change en vigueur à l'époque, soit 
1,44 (ch. 4 en fait). Le montant à verser à la recourante 
est ainsi de 35 x 1,44 = CHF 50,40 - CHF 5,05 de 
franchise, soit un montant de CHF 45,35. Assura devra 
ainsi verser la différence entre ce montant et celui 
qu'elle a versé, soit CHF 35,10. 
 
8. 
Le recours sera ainsi partiellement admis, en ce 
sens qu'Assura sera condamnée à verser à la recourante un 
montant de CHF 35,10. Vu la nature du litige, aucun 
émolument ne sera perçu. La recourante n'obtenant que 
très partiellement gain de cause, aucune indemnité ne 
sera mise à la charge de l'intimée. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 3 juin 1999 par Madame J.____ M.____ contre 
la décision de Assura assurance maladie et accident du 21 
avril 1999; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet partiellement; 
 
 
 
 
condamne 
Assura 
à 
payer 
à 
la 
recourante le montant de CHF 35,10; 
 
 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 


 
 - 9 - 
 
 
 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Manuel Mouro, avocat de la recourante, ainsi qu'à Assura 
assurance maladie et accident et à l'Office fédéral des 
assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
le greffier-juriste adj. : le président : 
 
 
N. Bolli 
D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci