ge_gerichte · JTDP/786/2014 · 2014-11-18 · fr


Siégeant : Isabelle CUENDET, Présidente, Christian ALBRECHT, Greffier-juriste 
délibérant, Céline DELALOYE JAQUENOUD, Greffière 
P/12915/2008 
RÉPUBLIQUE ET 
CANTON DE GENÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
JUGEMENT 
DU TRIBUNAL DE POLICE 
 
Chambre 5 
 
18 novembre 2014 
 
MINISTÈRE PUBLIC 
A______, domiciliée ______, partie plaignante, assistée de Me Daniel MEYER et Me 
Claude-Alain BOILLAT 
contre 
B______, née le ______1963, domiciliée ______, prévenue, assistée de Me AH______ 


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P/12915/2008 
CONCLUSIONS FINALES DES PARTIES : 
Le Ministère public conclut à ce qu'un verdict de culpabilité soit prononcé du chef de 
lésions corporelles graves par négligence, avec la circonstance atténuante du long temps 
écoulé. S'agissant de la peine, il conclut à la fixation d'une peine pécuniaire de 
120 jours-amende à CHF 500.00 le jour-amende, avec sursis pendant 2 ans. Il conclut à 
ce qu'il soit fait droit aux conclusions civiles de la partie plaignante et à ce que les frais 
de la procédure soient mis à la charge de la prévenue. Enfin et s'agissant des pièces à 
conviction, il se réfère à l'annexe à l'acte d'accusation. 
Me Diana ZEHNDER, excusant Me Daniel MEYER, et Me Claude-Alain BOILLAT, 
Conseils d'A______, concluent à ce qu'un verdict de culpabilité soit prononcé du chef 
de lésions corporelles graves par négligence. Ils concluent à ce qu'il soit fait droit aux 
conclusions civiles. 
Me AH______, Conseil de B______, conclut à l'acquittement de sa cliente et au 
déboutement de la partie plaignante dans ses conclusions civiles. Il conclut à ce que les 
frais de la procédure soient mis à la charge de l'Etat et à ce qu'il soit donné une suite 
favorable à la requête en indemnisation. 
**** 
 


- 3 - 
P/12915/2008 
 
EN FAIT 
A. 
Par acte d'accusation du 23 septembre 2014, il est reproché à B______ de s'être 
rendue coupable de lésions corporelles par négligence (art. 125 al. 1 et al. 2 CP), alors 
qu'elle exerçait, le 21 novembre 2007 à Genève, comme médecin-radiologue auprès de 
l'institut de radiologie C______, sis rue D______, qu'elle avait procédé à une biopsie 
mammaire dans deux lésions chez une patiente, soit Mme Z., qu'elle avait, dans ce 
cadre, effectué sur elle cinq prélèvements tissulaires – également appelés cylindres ou 
carottes – et qu'elle avait placé trois desdits cylindres dans un premier flacon et deux 
cylindres dans un second, de ne pas avoir pris le soin de faire acheminer correctement 
ces deux flacons au laboratoire d'analyses médicales E______, alors qu'elle aurait dû, 
selon les règles de l'art, prendre les mesures nécessaires afin de s'assurer que la 
traçabilité des échantillons soit respectée, notamment en étiquetant elle-même les 
flacons ou en s'assurant de leur étiquetage par un tiers et en les gardant constamment 
sous son contrôle jusqu'au point de prise en charge par le laboratoire, étant précisé que 
seul le flacon contenant les trois cylindres (n° 1______) a été transmis le même jour aux 
fins d'analyses au laboratoire E______ et que le second flacon, contenant les deux 
cylindres restants, est quant à lui resté dans la salle d'examen; 
Etant encore précisé que, le 22 novembre 2007, soit le lendemain, la Dresse F______ 
(ci-après : "F______") a effectué une biopsie dans le sein gauche de la patiente 
A______ et prélevé, à cette occasion, trois cylindres tissulaires, qu'elle a placés dans le 
flacon contenant les deux prélèvements tissulaires effectués la veille chez Mme Z., 
présence dont la Dresse F______ ne pouvait se rendre compte. Ce flacon, qui n'avait pas 
été envoyé aux fins d'analyses en raison du comportement de B______, se trouvait 
parmi les autres flacons destinés à recevoir des prélèvements. Il a, le même jour, été 
envoyé aux fins d'analyses par la Dresse F______ au laboratoire E______, après avoir 
été étiqueté au nom de la patiente A______ (n° 2______); 
Etant enfin précisé que l'analyse des cinq fragments se trouvant dans le flacon étiqueté 
au nom d'A______ (n° 2______), effectuée par le laboratoire E______, a révélé que le 
tissu mammaire analysé était infiltré par un carcinome canalaire invasif, de grade 
histologique 3, avec un indice de prolifération tumorale élevé, soit un cancer très 
agressif nécessitant un traitement immédiat, lequel a ainsi été diagnostiqué chez 
A______, alors que l'échantillon tumoral ne provenait pas de cette dernière mais de 
Mme Z. En raison de ce diagnostic erroné, A______ a notamment dû subir, outre divers 
examens médicaux, une tumorectomie du sein gauche avec une recherche de ganglion 
sentinelle axillaire, après repérage de la lésion, et mise en place d'un repère métallique 
le 5 décembre 2007, ainsi qu'une chimiothérapie du 10 janvier 2008 jusqu'au mois de 
mai 2008. Ces divers examens et traitements ont causé à A______ plusieurs cicatrices, 
étant précisé que la chimiothérapie a provoqué chez cette patiente divers effets 
secondaires, soit notamment une perte de l'appétit, de fortes nausées, des vomissements, 
des maux de tête, une très grande fatigue, la perte des cheveux et des poils, diverses 
douleurs, la perte de sensibilité dans les mains et les pieds remplacée ensuite par des 
sensations de brûlure, de la rétention d'eau, une prise de poids, une ostéopénie, une 
ménopause précoce, une perte totale de libido, ainsi qu'une éventuelle stérilité dont la 
cause ne peut toutefois être démontrée avec certitude. 
B. 
Il ressort de la procédure les faits pertinents suivants : 
Plainte 
a. a. 
Le 7 août 2008, A______ a déposé plainte pénale auprès du Ministère public 
genevois tant à l'encontre d'G______ (devenue depuis H______, succursale d'C______ 


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(ci-après : "C______")) que de médecins travaillant auprès de cette société, soit 
F______, I______ et J______. Le laboratoire E______ SA et son employée, la 
doctoresse K______, étaient également visés par cette plainte. Enfin, celle-ci était 
encore dirigée contre L______, spécialiste FMH en gynécologie et accouchements, et 
contre M______, oncologue-hématologue. 
a. b. 
Le contenu de cette plainte était en substance le suivant : 
A______ s'est rendue, le 20 novembre 2007, au cabinet médical du Dr L______, en 
raison de douleurs au sein gauche. Après auscultation, ce médecin l’a dirigée vers 
C______ afin qu’il soit procédé à une mammographie et une échographie. 
Le 22 novembre 2007, A______ a été reçue par la Dresse F______ qui a procédé à une 
mammographie-échographie. Le résultat de la mammographie s'est révélé sans 
particularité. Lors de l’échographie toutefois, le médecin ayant "vu quelque chose", a 
procédé à une ponction-biopsie. Les prélèvements tissulaires ont été envoyés pour 
analyse au laboratoire E______. 
Quelques jours plus tard, au cours d'un rendez-vous chez le Dr L______, A______ a été 
informée qu'elle était atteinte d’un cancer du sein de type G3, de sorte qu’il fallait 
intervenir sans délai. Les résultats de l’examen histologique rendu par E______, soit 
pour lui la Dresse K______, avaient en effet révélé un carcinome canalaire invasif du 
sein gauche. Les compléments d’analyses, réalisés le 27 novembre 2007 sur les 
prélèvements biopsiques, avaient confirmé qu’il s’agissait d’une tumeur de type 
négative avec un indice de prolifération élevé. 
Le Dr L______ a alors ordonné des examens radiologiques complémentaires auprès de 
l’Institut de radiologie C______. Ainsi, une IRM mammaire a été pratiquée par le Dr 
I______. L'examen n'a pas permis de mettre en évidence une quelconque lésion 
tumorale au sein gauche. Seul un module parlant pour une formation bénigne a été 
constaté au niveau du sein droit. Le même jour, I______ a pratiqué une échographie 
mammaire avec ponction biopsie au sein droit. La biopsie du nodule, non tumoral, a été 
envoyée au laboratoire E______. L'examen microscopique réalisé par ce dernier a 
confirmé qu'aucune image suspecte de malignité n'était observée. 
Le 3 décembre 2007, le Dr I______ et la Dresse F______ ont pratiqué une nouvelle 
exploration du sein gauche en vue de la localisation de la lésion biopsiée, laquelle 
n'avait pas été visible sur l'examen IRM, ni sur la mammographie. Le Dr I______ a 
demandé, compte tenu des résultats divergents entre la biopsie et les examens 
radiologiques et échographiques, que les coupes histologiques de la biopsie du sein 
gauche soient revues par le laboratoire E______, soit par la Dresse K______, qui a 
maintenu le diagnostic de carcinome canalaire invasif. 
Le 5 décembre 2007, malgré les résultats discordants des divers examens, le Dr 
L______ a décidé de pratiquer l'intervention chirurgicale, soit l'exérèse d'un fragment de 
tissu mammaire à la pointe du repère métallique (hameçon) posé par les médecins 
d'C______, soit les Drs F______, I______ et J______. L'hameçon a été placé "à 
l'aveuglette" dès lors que lesdits médecins n'avaient pas trouvé trace de la tumeur. Pour 
ce faire, ils se sont fondés sur le l'endroit où avait été effectuée la première biopsie. Le 
Dr L______ a également procédé au prélèvement d'un ganglion sentinelle. Le ganglion 
sentinelle et le prélèvement de tissu mammaire se sont révélés, après analyses effectuées 
par le laboratoire N______, exempts de maladie tumorale résiduelle. 
Le 7 décembre 2007, le Dr L______ a indiqué à la plaignante ne pas avoir trouvé trace 
de la tumeur, laquelle avait pu "partir lors de la biopsie". Malgré cette absence de trace 
tumorale, le Dr L______ a toutefois dirigé A______ vers le Dr M______ en vue d'une 


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chimiothérapie. Le 21 décembre 2007, ce dernier médecin a, sans procéder à d'autres 
investigations médicales, confirmé qu'un tel traitement était nécessaire. 
Le Dr I______ a pratiqué, le 8 janvier 2008, de nouvelles analyses sur A______. Une 
échographie ainsi qu'une IRM mammaire s'étaient, dans ce cadre, révélées sans 
particularités et avaient confirmé l'absence de lésion tumorale. 
Entre le 10 janvier 2008 et le mois de mai 2008, A______ a ainsi subi six séances de 
chimiothérapie. Sa plainte pénale indique que les effets secondaires de ce traitement, 
tels que "perte de cheveux, douleurs généralisées importantes, vomissements, diarrhées, 
angoisses, hypoglycémie, rétention d'eau, etc." ont toutefois perduré. 
Au terme de la chimiothérapie, le Dr M______ a encore prescrit une radiothérapie, 
"compte tenu de la nature agressive de la tumeur". A______ a alors exprimé le souhait 
d'être suivie par l'Hôpital cantonal de Genève (ci-après : "HUG"). 
Le 5 mai 2008, la plaignante a ainsi consulté le service de radio-oncologie des HUG, 
lequel a évalué dans un premier temps l'indication d'une radiothérapie. De nouvelles 
investigations médicales ont révélé l'absence de prolifération tumorale, puis de toute 
lésion tumorale. 
En parallèle, le Département de sénologie des HUG a présenté une demande de 
renseignements auprès du Dr L______ qui, par courrier du 28 mai 2008, a indiqué avoir 
requis auprès d'C______ et du laboratoire E______ la vérification de l'étiquetage et de 
l'acheminement des échantillons. 
Le Département d'oncologie des HUG, vu l'absence de lésion tumorale, a procédé, avec 
l'accord d'A______, à une comparaison de son ADN et de celui des tissus analysés suite 
à la première biopsie effectuée dans les locaux d'C______. Cette comparaison ADN a 
révélé que le deux ADN étaient différents et, par conséquent, qu'A______ n'était pas 
atteinte d'un cancer du sein. 
Dans un courrier du 3 juillet 2008 adressé à la Dresse F______, le Département de 
gynécologie et d'obstétrique des HUG retenait, à la lumière des éléments à sa 
disposition, que seule une confusion d'échantillonnage provenant de l'Institut de 
radiologie C______ ou, alternativement, du laboratoire E______, était susceptible 
d'expliquer cet état de fait. 
Actes d'enquête effectués par la police 
b. 
Dans le cadre de la procédure, la police a procédé, à divers stades, à des enquêtes 
et auditions portant sur des points spécifiques du dossier. Les points pertinents y relatifs 
seront repris ci-après. 
Rapport de police du 22 janvier 2009 
b.a. 
Dans un premier temps, la police a procédé à l'audition de plusieurs médecins 
(soit les Drs J______, L______, M______, F______, I______, K______ et B______) 
afin de déterminer l'origine de l'erreur médicale commise aux dépens de la partie 
plaignante. 
Les deux médecins principalement concernés par les deux examens possiblement à 
l'origine d'un éventuel problème d'inversion de prélèvements, soit F______ et B______, 
ont fait les déclarations suivantes. 
b.a.a. F______ a été questionnée sur une possible erreur d'étiquetage survenue lors des 
prélèvements tissulaires effectués par elle-même sur A______. Le médecin a indiqué en 
substance qu'après des recherches internes effectuées au sein d'C______, il avait été 
déterminé qu'un autre médecin, soit B______ avait, la veille de la consultation 


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d'A______, procédé à des examens sur une autre patiente, soit Mme Z. Alors que le 
rapport rédigé par B______ faisait état de la biopsie de deux lésions chez cette dernière 
patiente, ce qui impliquait normalement l'utilisation de deux tubes différents, les 
médecins d'C______ avaient constaté qu'un seul un tube avait été envoyé au laboratoire 
E______ pour analyses. Il était ainsi supposé que l'autre tube, utilisé par B______ lors 
de son examen, était resté dans le tiroir du chariot jusqu'au lendemain. F______ a 
précisé qu'elle était certaine d'avoir pris un tube parmi les tubes vierges qui se trouvaient 
dans ce même tiroir. Il ne lui avait pas été possible de remarquer, lors de l'examen 
d'A______, que des prélèvements se trouvaient déjà à l'intérieur du flacon. 
b.a.b. B______ a indiqué avoir été mise au courant du cas d'A______ au début du mois 
de juillet 2008 par le Dr J______, alors qu'elle ne travaillait déjà plus pour l'institut 
C______. Elle avait été informée qu'une éventuelle confusion de flacons avait pu 
survenir en relation avec l'une de ses propres patientes, soit Mme Z., qu'elle avait reçue 
la veille de l'examen effectué sur A______. B______ a déclaré que cette hypothèse était 
celle qui avait été retenue par les médecins d'C______, malgré l'absence de toute preuve 
ADN. Elle pensait n'avoir utilisé, lors de l'examen du 21 novembre 2007, qu'un seul 
tube dans lequel elle avait placé cinq prélèvements. Un tel procédé était logique dans la 
mesure où les lésions biopsiées chez Mme Z. étaient proches de 1,1 cm et étaient ainsi 
des "lésions satellites". L'utilisation par elle-même de deux flacons lui paraissait ainsi 
"très peu probable". Elle a encore précisé que, même si elle avait oublié un tube sur le 
chariot, ledit flacon aurait été remarqué en fin de journée lors du nettoyage de la salle 
d'examen. De plus, F______ aurait par ailleurs constaté, le lendemain, la présence de 
prélèvements dans le flacon au moment d'examiner A______. En tout état, B______ 
n'accorderait de crédit à l'hypothèse avancée par les médecins d'C______ qu'en présence 
de preuves. 
S'agissant du cas de Mme Z., elle a déclaré que le rapport d'examen histologique établi 
par E______ avait fait état d'une fibrose, soit une lésion totalement bénigne. B______ 
avait été très surprise en découvrant ce rapport car elle avait indiqué, dans son propre 
rapport, un taux de plus de 95 % de suspicion de malignité. Elle avait alors demandé 
conseil au Dr I______. Ensemble, ils avaient décidé de convoquer Mme Z. pour une 
nouvelle biopsie, dont les résultats avaient ensuite confirmé la présence d'un carcinome 
canalaire invasif. 
Rapport de police du 3 février 2010 (540) 
b.b. 
Dans un deuxième temps, la police a tenté de déterminer quelles étaient les 
diverses étapes de la procédure d'analyse et a entendu plusieurs témoins (soit Mmes 
O______, K______ et F______). 
Le rapport a conclu que l'audition de ces trois praticiennes avait permis de mieux 
comprendre le cheminement d'une biopsie, mais pas de déterminer la cause exacte de 
l'erreur qui avait mené au dépôt de plainte. De plus, il a pu être constaté qu'aux 
différentes étapes de l'analyse, plusieurs praticiens pouvaient, en théorie, avoir accès 
aux prélèvements. Un tel intérêt à accéder à ces prélèvements et à en modifier 
volontairement le contenu était cependant incompréhensible. 
F______ a encore précisé que, chaque soir, une technicienne était chargée de nettoyer 
les locaux d'C______. Depuis cette affaire, les techniciennes avaient pour consigne de 
jeter chaque objet utilisé ou qui ne portait pas d'étiquetage. 
Rapport de police du 21 novembre 2012 
b.c. 
Dans un troisième temps, la police a procédé à l'audition de divers médecins 
étant intervenu dans les cas litigieux (soit les Drs P______, J______, F______, 


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K______, L______ et M______) et leur a présenté les rapports d'C______ du 23 
novembre 2007 et de E______ du 22 novembre 2007, lesquels faisaient apparaître une 
différence entre le nombre de cylindres prélevés par F______ (3) et celui reçu par le 
laboratoire (5). La problématique de l'acheminement des prélèvements a également été 
investiguée. 
b.c.a. S'agissant du premier point, il ressort du rapport que ces médecins ont affirmé ne 
pas avoir relevé la discordance entre le nombre des cylindres (présence de trois puis de 
cinq cylindres), notamment dans la mesure où cette différence n'était pas déterminante, 
une fragmentation des prélèvements étant possible. M______ avait, quant à lui, 
remarqué la différence dans le nombre des prélèvements mais affirmé qu'il ne s'agissait 
pas d'une affirmation primordiale, son attention s'étant portée sur le diagnostic. Il avait 
contacté le laboratoire qui lui avait confirmé le diagnostic et précisé que les pièces de la 
biopsie pouvaient se fragmenter durant le transport. 
Concernant le second point, l'enquête de police a permis de déterminer le cheminement 
d'un prélèvement depuis la biopsie jusqu'à son analyse en laboratoire. S'agissant plus 
particulièrement du nettoyage et de la mise à disposition des salles d'examen et du 
matériel médical, il a pu être établi que, d'une manière générale, les techniciennes de 
l'institut avaient la charge, après chaque examen, de nettoyer la salle de prélèvement, de 
débarrasser le matériel usagé et de la préparer pour le prochain examen, en particulier 
en remplaçant les pièces de matériel qui avaient été utilisées. A la fin de la journée, il 
leur incombait ainsi de sortir les chariots utiles aux analyses et de les emmener dans leur 
salle de travail. Quant à la société de nettoyage s'occupant d'C______, elle n'avait pas la 
consigne de nettoyer les chariots utiles aux biopsies. 
b.c.b. J______ et F______ ont plus précisément été interrogés sur la question de savoir 
quel devait être le sort réservé à un flacon laissé dans la salle des prélèvements. Le 
premier cité a indiqué que si une technicienne découvrait un tel prélèvement, elle devait 
chercher d'où il provenait et aviser le médecin. La seconde a précisé que la technicienne 
devait jeter le matériel utilisé et préparer la salle pour la patiente suivante. A la fin de 
chaque journée, les techniciennes avaient pour tâche de vérifier que tout soit en place 
dans la salle et de recharger les chariots utiles aux biopsies. Ces tâches n'étaient pas de 
la compétence des médecins qui ne rangeaient pas le matériel utilisé lors de la biopsie. 
Enfin, le rapport précisait que, suite à l'événement dont avait été victime la plaignante, 
divers changements avaient été décidés et effectués au sein d'C______. Cet institut 
n'utilisait dorénavant plus que des flacons scellés, lesquels étaient fournis par le 
laboratoire E______. 
Rapport de police du 27 février 2013 
b.d. 
Dans un quatrième temps, la police a identifié et auditionné les techniciennes 
ayant travaillé à C______ les 21 et 22 novembre 2007. 
D'une manière générale, les techniciennes ont confirmé qu'il était de leur responsabilité 
de nettoyer et de remplir les chariots d'analyses et ont expliqué n'avoir jamais remis 
dans un tiroir un flacon retrouvé sur un chariot, ajoutant qu'il était très rare de trouver un 
tel flacon sur le chariot, le médecin sortant de la salle avec le flacon dans de tels cas. 
Plus précisément : 
- Q______, qui avait préparé Mme Z., a affirmé qu'elle n'aurait pas remis un tel flacon 
dans le tiroir du chariot et qu'elle aurait demandé autour d'elle si ce flacon avait été 
utilisé avant. 


- 8 - 
P/12915/2008 
- R______, qui avait préparé A______, a indiqué qu'elle aurait mené une enquête afin 
de déterminer qui avait travaillé dans la salle d'examen. En aucun cas elle n'aurait 
replacé ce flacon dans le tiroir prévu pour le rangement des pots vides. 
- S______ a déclaré qu'elle n'avait jamais retrouvé de flacon sur un tel chariot, précisant 
que si cela lui était arrivé, elle aurait regardé s'il y avait des prélèvements à l'intérieur 
et se serait enquise auprès du médecin ayant pratiqué l'examen pour savoir ce qu'il 
fallait faire de ce flacon. 
- T______ a enfin confirmé que si elle avait été confrontée à une telle situation, elle 
n'aurait en tout cas pas remis le pot dans le tiroir des pots vides du chariot. Elle a 
précisé qu'un tel cas lui était arrivé à une reprise et qu'elle avait retrouvé le médecin 
qui avait pratiqué l'examen pour lui remettre le pot. 
Instruction préparatoire 
Pièces "médicales" versées à la procédure 
c. 
Au cours de l'instruction préparatoire, un certain nombre de pièces – en 
particulier des rapports médicaux – ont été versées à la procédure. 
c. a. 
Parmi les pièces en relation avec la patiente de B______, soit Mme Z., les 
documents suivants peuvent notamment être cités : 
- Une fiche de demande d'examen du 21 novembre 2007, remplie par B______ et 
destinée au laboratoire E______, visant à analyser les cylindres tissulaires prélevés sur 
Mme Z. Cette demande ne précise pas le nombre de prélèvements à examiner mais fait 
mention de deux nodules suspects. 
- Un rapport rédigé par B______ le 22 novembre 2007 suite à l'examen effectué la veille 
sur Mme Z. Ce rapport, adressé au Dr U______, mentionne notamment, "le 
prélèvement de deux carottes de la lésion la plus latérale et de trois carottes de la 
lésion la plus médiane. Tout le matériel est adressé au laboratoire E______". Dans les 
conclusions dudit rapport, il est encore indiqué : "Apparition de deux lésions suspectes 
(…) mesurant respectivement 0,9 et 1 cm (…) Ont (sic) peut identifier deux foyers de 
microcalcifications suspects" (…) (BI-RADS 5, densité 3)". Il sied de préciser à cet 
égard que, selon ce même rapport, la classification "BI-RADS 5" signifie une "haute 
probabilité de malignité (> 95%)". 
- Un rapport d'examen histologique n° 1______ du 22 novembre 2007 émis par le 
laboratoire E______ à l'attention notamment de B______. Ce rapport mentionne tout 
d'abord, sous les rubriques "date de l'intervention" et "date de réception", le 21 
novembre 2007. Dans la rubrique "Macroscopie", il est indiqué : "En formol, 3 
cylindres tissulaires de 0,3 à 0,7 cm de long. Totalement inclus". Sous la rubrique "Au 
microscope", il est indiqué qu'"il n'y a pas d'évidence de carcinome". S'agissant enfin 
de la rubrique "Diagnostic", celle-ci fait mention d'une fibrose. 
c. b. 
Concernant les pièces en relation avec la patiente de F______, soit A______, les 
documents suivants peuvent être mentionnés : 
- Une fiche de demande d'examen du 22 novembre 2007 remplie par F______ et 
destinée au laboratoire E______ visant à analyser les cylindres tissulaires prélevés sur 
A______. Cette demande ne précise pas le nombre de prélèvements à examiner mais 
fait mention d'une lésion mal délimitée hypoéchogène. 
- Un rapport rédigé par F______ le 23 novembre 2007 suite à l'examen effectué la veille 
sur A______. Ce rapport, adressé au Dr L______, mentionne notamment "qu'il existe 
une structure hypoéchogène avec atténuation postérieure qui (…) mesure 10 mm". Il 


- 9 - 
P/12915/2008 
est également indiqué "une ponction-biopsie de cette anomalie avec prélèvement de 
trois carottes tissulaires qui ont [été] envoyées au laboratoire E______". Dans les 
conclusions dudit rapport, il est encore indiqué : "lésion hypoéchogène mal délimitée 
s'effaçant partiellement lors du changement de position des sondes située au niveau du 
quadrant supéro-externe gauche (…) BI-RADS 4, densité 4". Il sied de préciser à cet 
égard que, selon ce même rapport, la classification "BI-RADS 4" signifie une 
"anomalie suspecte". 
- Un rapport d'examen histologique n° 2______ du 23 novembre 2007 émis par le 
laboratoire E______ à l'attention de F______ et de L______. Ce rapport mentionne 
tout d'abord, sous les rubriques "date de l'intervention" et "date de réception", le 22 
novembre 2007. Dans la rubrique "Macroscopie", il est indiqué : "En formol, 5 
cylindres tissulaires de 0,3 à 3,1 cm de long. Totalement inclus" et "Prélèvements : 1-
2". Sous la rubrique "Au microscope", il est indiqué "cylindres de tissus mammaires 
infiltrés par un carcinome canalaire invasif, de grade histologique 3". S'agissant enfin 
de la rubrique "Diagnostic", celle-ci fait également état d'un carcinome canalaire 
invasif. 
- Un rapport du Département de médecine génétique et de laboratoire (DMGL) du 
10 juin 2008, signé par la Dresse V______, adressé au Dr W______. Selon ce rapport, 
les cinq cylindres tissulaires mentionnés dans le rapport n° 2______, répartis en deux 
cassettes n° HS.25332-1 et n° HS.25332-2, avaient été transmis pour examen audit 
département par le laboratoire E______. Il ressortait de cet examen que le carcinome 
canalaire invasif était présent dans deux des cinq cylindres tissulaires précités. 
- Un rapport de l'Institut Universitaire de Médecine légale des HUG (ci-après : "IUML") 
du 3 juillet 2008. Il ressort de ce document qu'il est exclu que le matériel biologique 
féminin présent dans le bloc de biopsie n° 2______-1 provienne d'A______. 
 
Rapports CURLM 
d. 
Un certain nombre de rapports, émis par le Centre Universitaire Romand de 
médecine légale (ci-après : "CURML") suite à des analyses ADN ordonnées par le 
Ministère public, ont également été produits à la procédure. A cet égard, l'on peut citer 
les documents suivants : 
- Les rapports des 15 septembre 2011 et 13 juin 2013, lesquels révèlent que deux profils 
ADN féminins étaient mis en évidence sur les trois cylindres contenus dans le bloc 
tissulaire n °2______-2. Le profil ADN obtenu pour deux des cylindres correspondait 
à celui d'A______, tandis que le profil ADN obtenu pour le troisième cylindre 
correspondait à celui de Mme Z. Ce dernier profil ADN était par ailleurs identique à 
celui mis en évidence par l'IUML dans son rapport du 3 juillet 2008 relatif au bloc n° 
2______-1. 
- Les rapports des 30 août et 23 septembre 2013, lesquels indiquent que le bloc de 
biopsie n° 2______-1 contenait quatre cylindres tissulaires lesquels, au moment de 
l'analyse ADN ayant donné lieu au rapport du 3 juillet 2008, n'avaient pas été analysés 
individuellement mais regroupés pour une analyse unique. Le profil ADN alors mis en 
évidence lors de ladite analyse correspondait à celui de Mme Z. Il n'était toutefois pas 
exclu que du matériel biologique d'A______ ait également été contenu dans le bloc n° 
2______-1, en quantité toutefois suffisamment faible pour que son profil ADN ait été 
masqué par celui de Mme Z. 


- 10 - 
P/12915/2008 
- Les rapports des 30 juin et 13 août 2014 lesquels révèlent, en substance, que chacun 
des trois cylindres contenus dans le bloc de biopsie n° 1______ contient le même 
profil ADN qui correspond à celui de Mme Z. 
Auditions 
Auditions de la plaignante 
e.a. 
A______ a été entendue par le Juge d'instruction le 28 janvier 2010. Elle a 
indiqué qu'au moment où elle avait appris être atteinte d'un cancer du sein de type G3, le 
monde s'était écroulé pour elle. 
Les évènements, tels qu'elle les avait décrits dans sa plainte pénale du 7 août 2008, 
s'étaient ensuite enchaînés rapidement. Après plusieurs mois de traitement, les médecins 
des HUG lui avaient finalement proposé un test ADN portant sur la première biopsie, 
soit celle du 22 novembre 2007, ce qu'elle avait accepté. Une fois le test effectué, le 
Prof. X______ et le Dr W______ lui avaient annoncé que l'ADN présent sur ladite 
biopsie n'était pas le sien. 
Elle a indiqué que les effets secondaires de la chimiothérapie persistaient. Elle avait des 
séquelles sensorielles, soit en particulier les extrémités des doigts des mains et des pieds 
qui lui paraissaient "engourdies". Par ailleurs, sa peau était sèche et ses ongles noirs. 
Elle était également régulièrement fatiguée. Elle avait pris du poids et le traitement 
l’avait placée en pré-ménopause, de sorte qu'il lui était difficile de mincir. A______ a 
encore expliqué qu'elle n'avait pas et ne pourrait plus avoir d’enfant alors que, au 
moment des faits, elle n'était âgée que de 35 ans. 
La plaignante a décrit son sein gauche comme esthétiquement "horrible" dans la mesure 
où il était déformé et demeurait par ailleurs douloureux. A______ trouvait cette 
situation parfaitement insupportable, étant précisé qu'elle avait consulté la Dresse 
Y______, spécialiste en la matière, qui lui avait indiqué qu’il n’y avait pas de solution 
esthétique à son problème. 
Cette affaire avait eu également des répercussions sur son couple. Son mari avait 
souhaité avoir des enfants, raison pour laquelle leur vie de famille était "fichue", même 
si son conjoint était compréhensif, l’aidait et la soutenait. Le couple n'avait plus aucune 
vie intime, car A______ n'arrivait plus à se voir. Sa vie de femme et de maman était 
détruite. Elle a indiqué avoir été régulièrement suivie psychologiquement pendant 
presque une année. Elle avait toutefois interrompu ce suivi car le nombre de rendez-
vous médicaux nécessaires lui avait pesé. 
Auditions de la prévenue 
e.b. 
B______ a été mise en prévention pour lésions corporelles par négligence lors 
de l'audience devant le Ministère public du 15 janvier 2013. Elle a ensuite été entendue 
lors des audiences des 30 janvier 2013 et 22 septembre 2014. Lors de ces auditions, elle 
a tout d'abord indiqué avoir débuté son activité professionnelle chez C______ au mois 
d'octobre 2006. A l'époque des faits, elle avait déjà été licenciée et se trouvait dans le 
délai de congé. 
B______ a déclaré avoir été très péremptoire lors de son interrogatoire par la police du 
26 septembre 2008 car qu'elle était alors persuadée de n'avoir utilisé qu'un seul tube 
pour y placer les prélèvements tissulaires effectués sur Mme Z. Elle avait pensé à un 
échange entre le tube relatif à cette dernière et ceux relatifs à A______. Devant le 
Procureur et confrontée aux résultats des analyses ADN intervenus depuis lors, elle 
admettait qu'un cumul de deux échantillons ADN différents – soit celui de sa patiente et 
celui d'A______ – s'était produit dans le flacon de la plaignante. Elle pensait finalement 


- 11 - 
P/12915/2008 
avoir utilisé deux flacons lors de l'examen de Mme Z. Concernant l'hypothèse relative à 
l'absence d'étiquetage, par sa faute, sur l'un des deux flacons utilisés, elle était possible 
bien que peu probable. Dans tous les cas, il était absolument exclu qu'elle ait remis un 
tube utilisé dans un tiroir du chariot de la salle d'examen dans la mesure où un tel geste 
était "contre-nature". A la question de savoir si elle avait pu laisser le tube sur le chariot, 
elle a répondu qu'elle ne se rappelait pas mais que si elle s'était rendu compte d'un tel 
oubli, elle aurait récupéré le flacon. 
B______ a expliqué qu'elle n'avait aucun souvenir des faits dans la mesure notamment 
où elle devait recevoir, à cette époque, environ vingt patients par jour. Au sujet de ses 
conditions de travail de l'époque, elle a expliqué que, contrairement à d'autres instituts 
pour lesquels elle avait travaillé, elle n'avait pas bénéficié, à C______, de l'assistance 
d'une technicienne. Ceci pouvait, selon elle, constituer une source d'erreurs dans la 
manipulation ou dans l'étiquetage des flacons. Par ailleurs, chez C______, l'étiquetage 
du tube se faisait à l'extérieur de la salle d'examen, ce qui n'était pas commun. 
B______ se souvenait d'avoir été frappée par la discordance entre le résultat 
histologique relatif à Mme Z. qui n'indiquait aucune tumeur et l'imagerie qui, elle, 
montrait des signes évidents de cancer qu'elle avait d'ailleurs classés "BI-RADS 5". Il 
était en effet rare d'obtenir de tels résultats. Elle s'était concentrée sur les résultats 
histologiques et ne s'était pas rendu compte que le nombre de fragments mentionné dans 
le rapport du laboratoire était différent de celui qui avait été envoyé pour analyses. La 
gynécologue de Mme Z., à laquelle avait été envoyé le rapport du 22 novembre rédigé 
par elle, n'avait pas non plus remarqué cette différence. Elle a cependant admis ne pas 
avoir spécifié, dans sa demande d'examen du 21 novembre 2007 adressée au laboratoire 
E______, le nombre de prélèvements qu'elle avait effectués sur Mme Z., précisant qu'il 
s'agissait d'une "pratique qui ne se faisait pas forcément". 
B______ a également précisé que, avant la présente procédure, elle n'avait vu ni 
l'imagerie, ni les analyses concernant A______, patiente qu'elle n'avait d'ailleurs jamais 
rencontrée. Au sein d'C______, I______était le médecin qui avait eu connaissance des 
cas concernant tant Mme Z. qu'A______. Elle pensait que, dans cette affaire, chaque 
intervenant aurait pu interrompre la chaîne des évènements. 
Elle a finalement indiqué être catastrophée par cet "enchaînement malheureux" et très 
sensible à tout ce qui était arrivé à A______. 
Auditions de personnes appelées à donner des renseignements et de témoins 
e.c. 
Les médecins s'étant occupés des cas de Mme Z. et d'A______ ont été interrogés 
également devant le Ministère public. Ils ont confirmé leurs déclarations précédentes et 
apporté quelques précisions telles que relevées ci-dessous. 
e.c.a. L______ a déclaré que, suite à un contrôle gynécologique du 20 novembre 2007, 
il avait envoyé A______ faire une échographie à C______ parce qu'elle s'était plainte 
d'une douleur au sein gauche, même s'il n'avait pas palpé de nodule suspect. Lorsqu'il 
avait reçu le résultat positif de la biopsie, il avait été étonné mais, au vu de ce dernier, 
avait décidé de procéder à une tumorectomie. Il ne s'était pas posé de questions sur 
l'existence d'une tumeur car il était en possession des résultats d'une biopsie positive et 
qu'il était dans une "situation routinière". Il avait opéré sa patiente le 5 décembre 2007 
après la pose d'un hameçon, dans la mesure où l'anomalie était difficile à localiser. Par 
la suite, il avait été surpris par le résultat négatif de la tumorectomie et avait alors posé 
des questions aux laboratoires C______ et E______ pour faire vérifier la traçabilité du 
matériel de la biopsie. Il avait été rassuré par leurs réponses. Il avait néanmoins fait faire 
d'autres examens puis avait envoyé sa patiente chez un oncologue, soit le Dr M______, 
pour la suite du traitement. 


- 12 - 
P/12915/2008 
Il a enfin précisé qu'A______ lui avait fait part de son désir d'enfant et qu'il lui avait 
proposé un bilan de stérilité auquel elle n'avait pas donné suite. Il ne pouvait pas dire 
avec certitude si sa patiente était stérile avant 2007. 
e.c.b. P______, médecin pathologue au laboratoire AA______ (Institut N______), a 
expliqué qu'elle avait en charge l'examen de la pièce opératoire enlevée sur A______ 
suite à l'opération aux fins d'analyses. Elle n'avait pas constaté la présence de tumeur 
lors de cet examen et, lorsqu'elle en avait référé au Dr L______, il avait été "ébahi par 
[ses] constatations". Elle se souvenait qu'il lui avait dit "qu'il fallait trouver la tumeur" et 
qu'elle lui avait rétorqué qu'il n'y en avait pas. C'était la première fois qu'elle avait été 
confrontée à un tel cas. 
e.c.c. F______ a déclaré qu'elle ne se souvenait pas de ce qu'elle avait effectué 
concrètement avec la patiente A______ le 22 novembre 2007. Elle a expliqué de 
manière générale la façon dont elle procédait lorsqu'elle effectuait une ponction. Elle ne 
vérifiait jamais si "quelque chose" se trouvait dans le tube lorsqu'elle le prenait dans le 
tiroir du chariot mais procédait "mécaniquement" car "tous les tubes [étaient] vierges 
dans le tiroir où il y [avait] une cinquantaine de tubes". A la fin de chaque examen, y 
compris à la fin de la journée, les techniciennes étaient chargées de nettoyer les salles. 
Ainsi, lorsque la première patiente de la journée entrait dans une salle d'examen, la salle 
était propre et le chariot complet car ce dernier était rempli le soir pour le lendemain. 
Lorsqu'elle avait appris le résultat négatif de la tumorectomie, elle avait été "perplexe" 
et le cas d'A______ l'avait bouleversée car toute une série d'actes avait été effectués sur 
cette patiente sans que l'on ne parvienne à savoir si le cancer avait été éliminé ou pas. A 
ce stade, le diagnostic du cancer avait été mis en doute et l'hypothèse d'une inversion de 
prélèvements envisagée mais des recherches avaient été effectuées sur toutes les 
biopsies effectuées le 22 novembre 2007 et aucun problème n'avait été détecté. La 
possibilité d'une analyse ADN avait été évoquée suite au résultat négatif de la 
tumorectomie et elle ne savait pas pourquoi cette dernière n'avait pas eu lieu. 
e.c.d. I______a déclaré avoir vu une anomalie dans le sein gauche d'A______ en 
consultant les images de l'échographie prises par sa collègue F______. Tous deux 
avaient donc décidé de ponctionner la patiente. Par la suite, il avait pratiqué une 
nouvelle échographie le 3 décembre 2007 puis fait un rapport au Dr L______ dans 
lequel il localisait la lésion, mentionnant une "zone hypoéchogène". Ces constatations 
étaient compatibles avec la possibilité de l'existence d'un cancer. Vu les contradictions 
avec les résultats des autres examens, il avait demandé à la Dresse K______ de revoir le 
matériel prélevé lors de la biopsie. Il avait encore procédé à d'autres examens après 
l'opération. 
Lorsqu'il avait appris que la tumorectomie était négative, il avait été "étonné" qu'une 
chimiothérapie ait été prescrite après une tumorectomie blanche, qui était rare. Il n'avait 
toutefois jamais mis en doute le fait que la patiente souffrait d'un cancer, vu les résultats 
de la biopsie. En effet, il arrivait que des examens soient négatifs alors qu'une biopsie 
était positive. Ce n'était que suite à l'intervention du Prof. X______ que les médecins 
d'C______ avaient réfléchi et émis l'hypothèse d'un échange d'échantillons, puis tenté de 
déterminer où s'était produite l'erreur. 
S'agissant d'un éventuel échange d'échantillons qui aurait pu être détecté en faisant un 
rapprochement entre les cas de Mme Z. (qui lui avait été présenté par B______) et de 
A______, il a précisé qu'il n'avait pas de raisons de le faire car les cas de ces deux 
patientes étaient totalement différents. 
e.c.e. M______ a déclaré que le Dr L______ lui avait envoyé la patiente A______ 
pour un avis de chimiothérapie suite à une biopsie qui indiquait un cancer agressif. Il 


- 13 - 
P/12915/2008 
avait pris contact avec le gynécologue puis le laboratoire E______ qui lui avait dit que 
les histologies étaient clairement positives. Le laboratoire N______ lui avait expliqué 
qu'il n'y avait aucune trace tumorale sur le prélèvement d'A______. Il n'avait pas pu se 
permettre "le luxe du doute" sur l'existence d'un cancer chez sa patiente et le faisceau 
d'éléments en sa possession penchait en faveur d'une tumeur non localisée. Il avait alors 
dit à sa patiente qu'il y avait localisation indéterminée d'une tumeur dangereuse qui 
nécessitait une prise en charge médicale, soit une chimiothérapie pour éviter une rechute 
métastatique. Il avait procédé à un nouvel IRM qui avait montré qu'il n'y avait pas de 
tumeur visible mais "cela ne signifi[ait] pas que la maladie avait disparu" car il pouvait 
"y avoir des métastases qui ne sont pas visibles". Il avait ainsi pratiqué une 
chimiothérapie sur A______. Il n'avait jamais pensé ni à une éventuelle confusion dans 
les prélèvements car cela ne lui était jamais arrivé, ni à la nécessité d'une analyse ADN 
qui n'était pas un examen habituel. Il avait agi ainsi en appliquant "le principe de 
précaution" qui lui imposait "de proposer de ne pas prendre de risque". 
e.c.f. J______ a déclaré qu'il était intervenu pour la mise en place d'un hameçon dans 
le sein d'A______ avant l'intervention chirurgicale. Il a expliqué la manière de procéder 
en cas de biopsie. Il a confirmé que la préparation et le rangement des salles étaient du 
ressort des techniciennes. Lorsqu'il avait eu connaissance du résultat négatif de la 
tumorectomie, il avait trouvé cela "très troublant" mais il se pouvait "en théorie" que 
l'entier de la lésion ait été absorbé suite à la biopsie. Il s'était alors posé la question d'une 
erreur commise au sein du laboratoire. Des vérifications avaient été faites par les Drs 
I______ et F______ qui avaient repris toutes les biopsies faites le même jour mais 
aucune discordance n'avait été relevée chez les autres patientes entre les échographies et 
les résultats des biopsies. Il a encore précisé qu'il ne pouvait y avoir inversion de 
résultats que le jour-même entre personnes différentes car tous les prélèvements 
quittaient le laboratoire le soir pour être acheminés chez E______. Il a enfin évoqué les 
différents changements qui avaient été opérés chez C______ suite au cas d'A______. 
e.c.g. Le Prof. X______ a déclaré qu'à l'époque des faits, il était responsable d'une 
structure qu'il avait lui-même mise en place au sein des HUG, soit un colloque 
multidisciplinaire de cancérologie gynécologique (COSP). Les médecins privés avaient 
connaissance de ce colloque et étaient libres de lui soumettre des cas. C'était par 
l'intermédiaire de ce colloque que X______ avait été amené à prendre connaissance, le 
22 mai 2008, du cas d'A______. Se posait en particulier la question de savoir si cette 
patiente devait être soumise à un traitement de radiothérapie. 
Plusieurs éléments dans ce dossier l'avaient interpellé. En premier lieu, le fait que le 
rapport du 22 novembre 2007, rédigé par F______, mentionnait dans son titre "ponction 
biopsie du sein droit" alors que, dans la description du cas, la doctoresse faisait 
référence au sein gauche de cette même patiente. En second lieu, le fait que le rapport 
du même médecin faisait référence à trois carottes tissulaires prélevées le 22 novembre 
2007 alors que le rapport d'examen histologique du laboratoire E______ du 23 
novembre 2007 indiquait cinq prélèvements. Enfin, le fait que la tumorectomie 
pratiquée sur A______ avait été "blanche", c’est-à-dire qu'elle n'avait pas révélé de 
tumeur. Ces trois éléments, ensemble, l'avaient fait s'interroger quant à la possibilité 
d'une erreur dans la mesure où il y avait une succession de points d'interrogation. Il 
avait alors tempéré l'ardeur des radiothérapeutes à vouloir procéder à un traitement 
supplémentaire et avait décidé de faire une recherche ADN. 
Interrogé quant à la possibilité d'une fragmentation des cylindres tissulaires, il a indiqué 
que la possibilité existait effectivement. Toutefois, les prélèvements du cancer du sein 
avaient tendance à moins se fragmenter que d'autres prélèvements. Un tel scénario était 
relativement rare. A la question de savoir si, vu l'ensemble du dossier d'A______, il était 


- 14 - 
P/12915/2008 
possible, pour les médecins à l'époque des faits, de considérer qu'A______ était 
effectivement atteinte d'un cancer, X______ a déclaré qu'on "exclu[ai]t jamais rien" et 
qu'"on vi[vai]t avec le doute en médecine", répétant toutefois que, dans le cas 
d'A______, il existait une suite d'interrogations. Le problème était qu'il y avait eu une 
chaîne d'intervenants et "pas de chef d'orchestre". Plus précisément, pour le témoin, le 
cancérologue, soit M______, aurait dû se poser davantage de questions. Ce qu'il 
critiquait en particulier était l'absence de réflexion et d'investigations avant d'entamer 
une chimiothérapie, étant précisé que l'oncologue était le récipiendaire de tous les 
éléments concernant la patiente et l'avant-dernier intervenant dans la chaîne précédant la 
radiothérapie. Le médecin avait donc une vision d'ensemble sur les évènements. 
Expertise 
f.a. 
Une mission d'expertise a été ordonnée par le Juge d'instruction le 11 mars 2010 
et confiée au Prof. AB______. Ce dernier devait d'abord décrire, dans un ordre 
chronologique, les actes médicaux, examens, prélèvements, diagnostics, soins et 
traitements subis par A______ et les informations transmises à cette dernière. Par 
ailleurs, l'expert devait encore examiner notamment 1) si le problème d'A______ avait 
été analysé correctement par les différents intervenants, 2) si les examens prescrits par 
ces derniers étaient appropriés, 3) si ces examens avaient été menés, exécutés et leurs 
résultats transmis selon les règles de l'art, 4) si les intervenants devaient, en fonction des 
indications reçues et des constats effectués, requérir des informations complémentaires 
et/ou ordonner des examens complémentaires afin d'éviter à A______ de subir des 
traitements médicaux et interventions chirurgicales inutiles. 
f.b. 
AB______ a rendu son rapport d'expertise le 31 août 2011, lequel a été complété 
le 31 octobre 2011. 
S'agissant des évènements ayant abouti au diagnostic erroné chez A______, puis au 
traitement médical de celle-ci, il a indiqué que, l’après-midi du 21 novembre 2007, 
B______ avait biopsié, dans une salle d’échographie d’C______, deux lésions 
découvertes dans le sein gauche de Mme Z., soit la dernière patiente de sa journée de 
travail. Dans son compte-rendu du 22 novembre 2007, B______ mentionnait "deux 
lésions suspectes". Ces lésions avaient fait l’objet de prélèvements séparés : "deux 
carottes dans la lésion la plus latérale et trois carottes dans la lésion la plus médiane". 
Cinq cylindres auraient ainsi dû parvenir au laboratoire E______. Or, le rapport 
anatomopathologique n° 1______ mentionnait la présence "en formol de trois cylindres 
tissulaires", correspondant à de la fibrose. 
Le matin du 22 novembre 2007, A______ avait été la première patiente de F______. 
Elle avait été reçue, selon l'expert, dans la même salle d’examen que Mme Z. La Dresse 
F______ avait placé les trois cylindres de la biopsie effectuée dans le sein gauche dans 
le flacon, non étiqueté, utilisé la veille par B______. Ce tube contenait deux cylindres 
de Mme Z. B______ avait ensuite constaté la discordance entre les images 
radiologiques et le résultat bénin de "fibrose" mentionné dans le rapport n° 1______. 
Elle s’en était ouverte au Dr I______, lequel avait effectué le 26 novembre 2007 de 
nouvelles biopsies dans les deux endroits suspects du sein gauche de Mme Z. Les 
cylindres avaient été envoyés au laboratoire E______ et avaient alors révélé un 
carcinome canalaire (rapport n° HS07.25748). Mme Z. avait été prise en charge et 
traitée immédiatement. 
Pour AB______, B______ avait, en résumé, prélevé du matériel dans deux flacons, dont 
un seul avait été dûment étiqueté et adressé au laboratoire. L’autre flacon n’avait pas été 
étiqueté et été oublié dans la salle d’examen. Quelqu’un l’avait vraisemblablement 
rangé avec les flacons vierges et le tube avait été utilisé le lendemain par F______. 


- 15 - 
P/12915/2008 
L’analyse de l’ADN des échantillons n° 2______-2 du 15 septembre 2011 confirmait 
que deux cylindres mis en cassette sous le nom d'A______ provenaient en fait de Mme 
Z. 
Dans ses conclusions, l'expert retenait ainsi qu'A______ avait été victime d’une 
omission de la part de B______ qui n’avait pas étiqueté le deuxième flacon utilisé le 21 
novembre 2007 et l’avait laissé sur le chariot de la salle d’examen. Le lendemain 
F______ avait déposé dans ce même flacon non étiqueté les trois cylindres prélevés 
chez A______. Pour AB______, l’analyse génétique du 15 septembre 2011 confirmait 
ces conclusions. 
Par ailleurs, F______ aurait pu remarquer que le rapport histologique n° 2______ 
mentionnait la mise en formol de cinq cylindres, alors que seuls trois cylindres avaient 
été prélevés chez A______. L______ aurait quant à lui pu remarquer que le nombre des 
cylindres prélevés chez A______ ne correspondait pas à celui des cylindres analysés. Il 
aurait dû réunir tous les spécialistes impliqués avant et après son opération en vue d'une 
concertation pluridisciplinaire. L'expert considérait en effet qu'A______ n’avait pas 
bénéficié d’une vraie concertation pluridisciplinaire – pourtant déjà en vigueur en 2007 
dans les centres spécialisés –, qui aurait peut-être permis de faire découvrir plus vite le 
mélange des prélèvements tissulaires. Le Dr M______ aurait dû, lui aussi, prendre le 
temps de réunir tous les spécialistes impliqués pour une concertation pluridisciplinaire. 
La chimiothérapie aurait ainsi peut-être été évitée. 
f.c. 
AB______ a été entendu à trois reprises devant le Ministère public entre le 7 
mars 2012 et le 18 septembre 2014. A ces occasions, il a confirmé le contenu et les 
conclusions de son rapport d'expertise. 
Il a par ailleurs précisé que son constat d'expert était purement arithmétique. Il était 
indéniable qu'un mélange de cylindres – soit ceux de Mme Z. et d'A______ – s'était 
produit. Ceci était confirmé par les analyses génétiques. Ses conclusions étaient en outre 
fondées sur ce qu'il avait observé, sur ce que lui avaient dit les gens qu'il avait interrogés 
et sur les documents qu'il avait consultés. 
Il était également établi que les cinq cylindres contenus dans un seul flacon étiqueté au 
nom d'A______, reçus par le laboratoire E______, avaient été déposés dans deux 
cassettes (soit les cassettes n° 2______-1 et n° 2______-1) dans la mesure où une seule 
cassette ne pouvait recevoir qu'au maximum trois cylindres. 
Sur question, il a déclaré avoir appris que Mme Z. avait été la dernière patiente de 
B______ le 21 novembre 2007 et qu'A______ avait été la première patiente de F______ 
le 22 novembre 2007 en consultant le planning de l'institut C______. "On" lui avait dit 
que les deux examens avaient par ailleurs été pratiqués dans la même salle. 
Pour l'expert, les médecins qui avaient eu accès au rapport de l'institut C______ du 23 
novembre 2007 – soit notamment F______, L______, I______et M______ – auraient 
pu remarquer que trois cylindres avaient été envoyés au laboratoire E______ alors que 
ce dernier indiquait par la suite avoir reçu cinq cylindres. A la question de savoir si 
I______aurait pu faire le lien entre le cas de Mme Z. et celui d'A______ dans la mesure 
où ledit médecin avait eu à connaître des deux dossiers, AB______ a répondu "Bien sûr 
qu'il aurait pu", précisant qu'il était très facile de se rendre compte du problème 
rétrospectivement. 
Il a également déclaré que B______ avait parfaitement réagi lorsqu'elle avait vu que le 
résultat des examens de Mme Z. (n° 1______) ne correspondait pas à la réalité de 
l'imagerie qui indiquait, elle, un cancer. Cependant, B______ aurait pu voir que seuls 
trois cylindres avaient été étudiés sur les cinq qui avaient été prélevés par ses soins. 


- 16 - 
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L'expert a précisé qu'il était difficile pour un médecin de se rappeler du nombre de 
fragments qu'il prélevait sur chaque patiente, même si cette information était 
normalement consignée dans son rapport. Pour lui, un médecin savait quelles 
conséquences pouvait avoir l'inversion d'examens relatifs à différentes patientes mais 
B______ n'avait, dans le cas d'espèce, certainement pas pensé "l'ombre d'une seconde" à 
ces conséquences. Elle n'avait pas pu imaginer qu'elle avait oublié un flacon. 
Il a encore affirmé que le fait d'oublier d'étiqueter un flacon arrivait à tous les médecins. 
Cet oubli constituait un problème simple et fréquent, même si ce qui s'était passé pour 
A______ était extrêmement dommageable. Dans la mesure où ce problème pouvait se 
poser pour n'importe quel médecin, le résultat qui s'était produit dans le cas d'espèce ne 
devait pas conduire à une "lapidation" de la personne à l'origine de cette erreur. Il a 
précisé que lui-même ne "tir[ait] pas sur B______" et que, depuis cette "histoire", il était 
obsédé par l'étiquetage de ses flacons. Il a également relevé qu'un flacon sans étiquette 
n'était jamais analysé et que, comble de malchance dans le cas d'espèce, le flacon avait 
été étiqueté au nom d'une autre patiente. Ce qui était arrivé à B______ aurait très bien 
pu lui arriver en sa qualité de médecin de terrain. Cette affaire était un exemple pour 
apprendre des erreurs et améliorer le processus. 
S'agissant de l'absence de réunion entre les divers intervenants ayant eu à connaître du 
dossier d'A______, AB______ a précisé que, à l'époque des faits, ceci ne constituait pas 
un manquement aux règles de l'art. La tenue d'une telle réunion aurait néanmoins pu 
mettre un terme à "la machine infernale". 
Concernant les lésions subies par la plaignante, l'expert, qui avait examiné A______ en 
2011, a indiqué que la tumorectomie lui avait laissé deux cicatrices mesurant 
respectivement 4,5 cm et 3,5 cm environ sur le quadrant du sein gauche supérieur 
externe et au niveau du creux axillaire. Il a précisé que, à l'époque de cette consultation, 
la tumorectomie avait également causé à A______ "peu de déformation" du sein. 
S'agissant de la chimiothérapie, celle-ci avait causé trois cicatrices, soit une seconde 
cicatrice d'environ 4 cm dans le quadrant inférieur interne du sein gauche, et deux 
cicatrices sous-clavières. Ces trois dernières cicatrices étaient dues à la pose du port-à-
cath et de cathéters veineux. L'expert a encore déclaré que, en raison de la 
chimiothérapie subie par A______, celle-ci n'avait plus d'activité ovarienne normale, ce 
qui pouvait avoir causé chez cette patiente une ostéopénie. 
B. Audience de jugement 
a. 
Le 9 octobre 2014, le Tribunal a tenu une audience préliminaire puis une 
audience lors de laquelle ont été plaidées les questions préjudicielles. Une ordonnance 
de refus d'expertise a été rendue le 13 octobre 2014. 
 
b. 
Lors de l'audience de jugement des 12 et 13 novembre 2014, le Tribunal s'est 
tout d'abord rendu dans les locaux d'C______. Il a ensuite procédé à l'audition de 
plusieurs témoins. 
b.a. 
Lors du transport sur place, il a été expliqué au Tribunal que les biopsies se 
pratiquaient avec les stores fermés, la lumière fortement tamisée, qui était rallumée une 
fois l'examen terminé. B______ a déclaré avoir demandé une lampe supplémentaire, 
qu'elle avait obtenue. S'agissant du chariot utilisé, Q______ a indiqué qu'il appartenait à 
la technicienne d'aller chercher le chariot qui était déplacé dans les différentes salles. Il 
était réalimenté tous les soirs par les techniciennes qui le ramenaient dans la "salle de 
pool". Ces dernières avaient également le devoir de vérifier que rien n'avait été oublié 
sur le plateau. AC______, directeur d'C______, a indiqué que les nettoyeurs de l'institut 
ne devaient pas toucher aux chariots. Sur question du Tribunal, F______ a déclaré 
qu'elle avait elle-même préparé son set d'intervention avant la biopsie de la partie 


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plaignante le 22 novembre 2007 et avait pris le flacon dans le tiroir du chariot, sans 
vérifier son contenu, précisant que certains fragments prélevés ne se voyaient par 
ailleurs pas du tout. Elle a évoqué la possibilité que le second flacon concernant la 
patiente Mme Z., oublié sur le plateau, ait été remis dans le tiroir du chariot par un 
nettoyeur. S'agissant de la problématique de l'étiquetage du flacon, les Dresses 
F______et B______ ont déclaré que l'usage commandait qu'un flacon utilisé ne devait 
en aucun cas être remis dans le tiroir du chariot, ni être laissé sur ce dernier non étiqueté 
et que, pour tout nouvel examen, le flacon devait impérativement être pris dans le tiroir. 
Enfin, les techniciennes T______et Q______ ont expliqué que les biopsies étaient 
effectuées à raison de une à trois par jour, ce qui a été confirmé par le "carnet du lait" 
présenté au Tribunal. 
b.b.a. B______ a précisé, s'agissant de sa situation chez C______, que ses rapports 
avec cet institut n'étaient pas excellents et qu'elle avait été licenciée en juillet 2007 pour 
fin janvier 2008. 
Elle a contesté l'infraction de lésions corporelles graves par négligence qui lui était 
reprochée. Toutefois, à l'issue de l'enquête, elle admettait avoir utilisé deux flacons pour 
Mme Z., fait qui était logique puisque elle avait "fait des ponctions à deux endroits 
différents" et au vu des analyses ADN. Elle admettait également "un hiatus" dans la 
prise en charge de cette patiente dans la mesure où il y avait eu utilisation de deux 
flacons puis mélange d'ADN dans l'un d'entre eux. 
Interrogée sur la manière de procéder en cas de biopsie, elle a indiqué qu'avant de 
commencer cet examen, elle prenait directement le flacon sans regarder s'il y avait 
quelque chose à l'intérieur. Ensuite, lorsqu'elle mettait le prélèvement à l'intérieur du 
flacon, elle augmentait la lumière pour le voir tomber car, dans l'obscurité, on ne voyait 
pas s'il y avait des fragments à l'intérieur du flacon. Elle a précisé que, chez C______, 
les étiquettes ne se mettaient pas dans la salle où avait lieu l'examen mais dans "la 
chambre claire". Il lui était arrivé de faire mettre l'étiquette par la technicienne. Sur 
question, elle a ajouté qu'il est impossible qu'une étiquette qui a été collée sur le flacon 
tombe pendant le processus. 
S'agissant de ce qui s'était précisément passé les 21 et 22 novembre 2007, elle n'en avait 
plus de souvenirs et ne pouvait donc formuler que des hypothèses, soit notamment le 
fait qu'un coursier serait venu en disant que le tube devait partir rapidement car c'était la 
fin de la journée ou que la patiente Mme Z. lui avait pris plus de temps car c'était un cas 
difficile. Elle était toutefois certaine de ne pas avoir remis le flacon contenant le 
prélèvement dans le tiroir. Elle n'aurait jamais procédé ainsi avec aucun flacon car 
c'était "un non-sens". Il était logique que le médecin qui faisait la biopsie prenne un tube 
vierge dans le tiroir du chariot. Elle se posait beaucoup de questions à ce sujet et ne 
savait pas qui avait remis ce flacon dans le tiroir. Enfin, elle n'avait pas le souvenir 
d'avoir fini un examen seule, sans technicienne. Lorsqu'elle avait appris le résultat de 
l'analyse ADN par le Dr J______ en juillet 2008, elle avait essayé de se rappeler de ce 
qui s'était passé avec sa patiente Mme Z. et avait demandé que les documents et 
rapports qui avaient été établis pour elle lui soient envoyés. A partir de cela, elle avait 
essayé de "refaire l'histoire". 
Confrontée au fait qu'il était indiqué que trois cylindres tissulaires provenant de Mme Z. 
avaient été analysés chez E______ alors qu'elle avait procédé à cinq prélèvements, elle 
a répondu qu'elle s'était concentrée sur le résultat histologique et que la différence de 
chiffres entre les prélèvements faits et ceux reçus ne l'avait pas interpellée. Elle avait 
regardé la description histologique du rapport de E______ mais n'avait pas pris garde au 
nombre de fragments. 


- 18 - 
P/12915/2008 
Elle se souvenait de la discrépance qu'il y avait entre l'histologie et l'imagerie de 
Mme Z., dans le sens où elle avait constaté que Mme Z. était très probablement atteinte 
d'une tumeur cancéreuse alors que les résultats des prélèvements étaient négatifs. 
Comme ce résultat était incompréhensible, elle avait refait une biopsie à Mme Z. le 
26 novembre 2007, ce qui avait permis de détecter son cancer et de la soigner. Elle 
s'était ouverte de cette situation auprès du Dr I______ qui était donc au courant de la 
particularité du cas de Mme Z., dont les premiers résultats étaient revenus négatifs et les 
seconds positifs. Le cancer de Mme Z. était un cancer très invasif, assez rare. En 
l'espace de deux jours, il était donc peu probable d'avoir deux cas de ce type de cancer. 
Si des recherches avaient été effectuées sur les examens des 21 et 22 novembre 2007, on 
aurait vu la similitude des deux situations et il aurait été possible de se rendre compte 
que les deux échantillons provenaient peut-être de la même personne. Le Dr I______ 
connaissait le cas tant de Mme Z. que celui de Mme A______. 
Enfin, elle a précisé qu'au moment des faits, soit dans les derniers mois de l'année, le 
rythme de travail était effréné car les patients profitaient de faire des examens car leur 
franchise était déjà atteinte. 
b.b.b. A______ a donné des précisions quant à son état de santé. S'agissant de son état 
physique, elle avait toujours des séquelles de la chimiothérapie, ainsi que des marques 
et douleurs qui lui rappelaient tous les jours ce qu'elle avait vécu. Elle avait perdu ses 
cheveux, cils, sourcils et poils. Elle avait eu des vomissements, nausées, diarrhées, les 
dents fragilisées et qui jaunissaient, les gencives et les ongles douloureux. Elle avait pris 
du poids, avait fait de la rétention d'eau et souffert d'une perte d'appétit et de crises 
d'angoisse. Ses défenses immunitaires avaient été très affaiblies, au point de ne plus 
avoir de contacts humains dans les lieux publics. Elle avait encore souffert de problèmes 
de peau, soit des éruptions cutanées et mycoses et présentait des marques causées par la 
pose du CAT. Aujourd'hui, elle avait encore des brûlures au bout des mains et son 
système intestinal était très perturbé, avec apparition d'allergies alimentaires. D'un point 
de vue psychique, elle n'arrivait pas à faire face, malgré les suivis psychothérapeutiques 
et autres démarches entreprises. 
Tous ces éléments avaient eu des répercussions sur sa vie intime et de couple. Elle 
n'avait plus accepté que son mari la regarde ou la touche et s'était donc éloignée de lui. 
Son couple avait un projet d'enfant avant l'annonce du cancer. Ses traitements avaient 
toutefois provoqué une pré-ménopause et elle avait subi plusieurs tests en 2009 qui 
avaient révélé une stérilité. De plus, dans son état psychique actuel, il serait difficile 
d'avoir un enfant. 
Enfin, elle a précisé avoir très mal vécu la procédure et ne s'était pas du tout sentie 
écoutée. Aujourd'hui, elle se "retrouv[ait] à une semaine de la prescription et [se] 
retrouv[ait] d'autant plus lésée". Sa vie avait été "bousillée", ainsi que celle de son 
époux. 
b.b.c. X______ a confirmé qu'au moment où il avait pris en charge A______, trois 
points constituant des incohérences l'avaient interpellé. 
En premier lieu, le rapport de la Dresse F______contenait une erreur par rapport au sein 
qui avait été qualifié d'anormal. Ce rapport était également peu compréhensible, même 
s'il était vrai que des analyses sur les seins d'une femme jeune pré-ménopausée étaient 
compliquées. Deuxièmement, il constatait une différence entre le nombre de cylindres 
prélevés sur A______ par la Dresse F______(soit 3) et le nombre de cylindres reçus par 
le laboratoire E______ (soit 5), - même si les cylindres sont très fins et pouvaient donc 
se fragmenter. Il y avait deux hypothèses pour expliquer que, sur les cinq prélèvements 
de Mme Z., seuls trois étaient arrivés au laboratoire E______. En effet, soit le matériel 


- 19 - 
P/12915/2008 
avait été ajouté aux deux prélèvements dans le même flacon, soit la personne qui avait 
procédé à la mise en flacon des échantillons s'était rendue compte qu'il y avait une 
possible confusion et avait repris deux échantillons qu'elle avait remis dans un 
deuxième flacon. Troisièmement, la lésion prétendument cancéreuse n'avait pas été 
retrouvée après l'opération. Or, il était exceptionnel qu'en cas d'analyses positives, on ne 
retrouve pas, dans le matériel opératoire, de signes de cancer. Il pouvait y avoir des cas 
où, soit la tumeur disparaissait, soit elle était entièrement enlevée par la biopsie, mais il 
ne s'agissait pas de cas semblables à celui d'A______. 
D'une manière générale, X______ a affirmé que le traitement du cancer du sein était très 
complexe et devait donc se faire de manière multidisciplinaire, raison pour laquelle il 
avait créé, avec de grandes difficultés, la COSP aux HUG. 
En l'espèce, à la fin de la réunion du COSP, il avait décidé de procéder à une analyse 
ADN afin d'être sûr qu'il n'y avait pas de confusion dans les échantillons. C'était la 
première fois dans son mandat de chef de service qu'une telle analyse ADN était 
pratiquée. Il y avait essentiellement deux hypothèses, à savoir soit une erreur dans 
l'étiquetage à l'institut de radiologie, soit une confusion qui aurait pu avoir lieu chez 
E______. Il n'avait "pas de mots" pour dire ce qu'il avait ressenti lorsqu'il avait appris 
l'erreur. 
Dans le cas d'A______, il estimait que les médecins s'étaient engagés dans un traitement 
complexe, sur la base d'un rapport de radiologie qui était faux s'agissant du sein 
examiné et incompréhensible dans sa formulation. Le travail critique n'avait pas été 
effectué. Or, l'oncologue était dans une position privilégiée et avait le recul nécessaire 
pour avoir une vision plus globale des choses. L'erreur consistait dans la décision 
d'administration de la chimiothérapie dans la mesure où il y avait plus qu'un doute, soit 
des interrogations sérieuses. Il a précisé à ce sujet : "En présence d'un rapport de 
radiologie pas clair, d'une différence dans le nombre des prélèvements et d'une 
tumorectomie blanche, tous les voyants sont au rouge. Si l'on ne se pose pas de 
questions dans un tel cas, je ne sais pas quand on peut se les poser". 
Il comprenait plus facilement l'erreur d'échantillonnage que le manque de réflexion, 
notamment de l'oncologue, qui avait infligé un traitement toxique sur la base d'une 
analyse critique insuffisante des éléments à disposition. En d'autres termes, s'il pouvait 
comprendre l'erreur d'échantillonnage - à laquelle tous allaient être confrontés, 
notamment vu le stress et la charge de travail - ainsi que le chirurgien qui opérait dans 
des circonstances difficiles, il ne comprenait pas qu'on préconise par la suite un 
traitement de ce type en étant en possession de l'indice final, soit de l'examen négatif de 
la tumeur, ainsi que d'autres éléments. En résumé, il était "plus tolérant quant à l'erreur 
inaugurale que dans les étapes suivantes qui auraient dû avoir une fonction de filtre". Il 
déplorait que la responsabilité de cette succession d'erreurs catastrophiques repose sur 
une personne qui était la personne la plus fragile en tant que radiologue interventionnel. 
Il a enfin fait remarquer que, lorsqu'il avait décidé d'arrêter le traitement pour procéder à 
une analyse ADN, il avait en main les mêmes éléments que certains médecins qui 
s'étaient occupés d'A______ et qui n'avaient pas réagi. 
b.b.d. AB______ a confirmé son expertise. 
D'une manière générale et s'agissant de l'étiquetage des flacons, il a précisé que, "tous 
les jours, à Genève, à Lausanne, à New York, à Monthey et ailleurs, des étiquettes ne 
sont pas placées sur des flacons", ce qui était valable pour tous les examens. 
L'hypothèse selon laquelle le flacon avait été laissé sur le chariot de la salle d'examen 
était "très très probable" car il n'y avait pas de raisons de se promener dans les locaux 


- 20 - 
P/12915/2008 
avec le flacon et que ce dernier s'était retrouvé dans la salle d'examen où avait été 
examinée A______. Dans le cas d'espèce, il ne pouvait pas imaginer qu'un tiers 
malveillant ait enlevé l'étiquette ou qu'elle soit tombée. Il était possible qu'un tiers ait 
mis le flacon dans le tiroir, ce que les radiologues de l'institut C______ avaient d'ailleurs 
évoquée. Ensuite, le problème était que B______ avait décrit les cinq prélèvements faits 
sur Mme Z. (soit 2 prélèvements dans la première lésion et 3 prélèvements dans la 
deuxième lésion) puis que, le lendemain, trois prélèvements avaient été effectués sur 
A______ alors que le laboratoire E______ en avait réceptionnés cinq. 
Il a précisé que, lorsqu'il était en possession de la pièce de tumorectomie, le 
professionnel cherchait s'il y avait eu un site de biopsie. En l'occurrence, tel était le cas 
et le Dr J______ avait parfaitement repéré ce qui devait l'être. A partir de là, "les 
médecins devaient se poser des questions car ils avaient la bonne zone et pas de tumeur" 
et il y donc avait deux hypothèses, soit la tumeur, toute petite, avait été entièrement 
enlevée, soit la patiente n'était "pas la bonne". Les médecins ayant traité A______ 
avaient certes douté mais n'avaient pas fait l'analyse ADN, contrairement à ceux des 
HUG qui tenaient "des colloques pluridisciplinaires pré et post-opératoires" et qui, en 
l'espèce, avaient fait une réunion de concertation où "tout est contesté, discuté, soupesé 
avant d'endormir quelqu'un ou de faire une chimiothérapie". En effet, lorsque l'on était 
en présence d'une dérive, il fallait "dire halte et réunir tous les médecins", ce qui s'était 
précisément passé aux HUG. 
Dans son expertise, il avait inspecté le rôle des médecins les uns après les autres et il 
reprochait à certains de ne pas avoir vu la différence dans le nombre des cylindres. Il y 
avait eu "une succession d'erreurs en rapport avec la violation des règles de l'art" 
comparable à une cordée où, "quand l'un dévisse, tout le monde dévisse en même 
temps". L'oncologue aurait, en particulier, dû se poser plus de questions après la 
tumorectomie négative. A titre personnel, il n'aurait "pas fait comme ça", vu l'absence 
de cancer détecté suite à l'opération. 
b.b.e. AE______, psychiatre, a déclaré avoir assuré le suivi d'A______ du 6 mars au 8 
octobre 2012. A cette époque, elle était dans un état de grande souffrance psychique, 
avec une grande tristesse et une image de soi brisée, verbalisant même des idées 
suicidaires. Ils avaient commencé par des consultations hebdomadaires puis, compte 
tenu de la souffrance de cette patiente et de sa complexité, les séances avaient été 
multipliées à deux puis trois fois par semaine, ceci pour consolider l'alliance 
thérapeutique. La souffrance et l'image de soi avait eu un impact sur A______ et sur son 
entourage. Cette dernière avait des difficultés à s'accepter et n'acceptait plus une partie 
de son corps. Le plus difficile à surmonter avait été la maladie annoncée puis une 
impuissance et un sentiment d'injustice. Quelque chose s'était cassé en elle. 
b.b.f. AF______, époux de la plaignante depuis 2003, a déclaré que l'annonce de son 
cancer avait été "un coup de bâton". Tout avait été "très très vite" puisque sa femme 
avait été "sur le billard" une semaine après la découverte du cancer. Ils n'avaient pas eu 
le temps de la réflexion car il s'agissait d'un cancer très invasif. 
Son épouse avait très mal vécu les séances de chimiothérapie. Elle était alitée, avait des 
vomissements et des diarrhées. Elle avait perdu ses cheveux et avait mal aux extrémités 
des membres. Aujourd'hui, elle présentait encore des séquelles de cette chimiothérapie 
et avait des intolérances à la nourriture. Elle avait également des cicatrices sur la 
poitrine qu'elle n'acceptait pas et ne supportait pas son regard. Au niveau moral, elle ne 
s'était pas remise. Elle avait complètement changé psychologiquement et elle n'était plus 
la femme qu'il avait connue avant 2007. Leur vie de couple n'allait "pas comme avant" 
et il avait des doutes sur le fait de pouvoir reprendre une vie conjugale normale. Avant 
ces événements, ils avaient le projet d'avoir un enfant mais le traitement avait tout 


- 21 - 
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arrêté. Les Drs L______ et M______ ne leur avaient jamais parlé d'une possible stérilité 
liée au traitement. Ce dernier leur avait dit que la situation était très grave, qu'il ne 
fallait pas attendre et qu'il leur offrait "une assurance-vie". 
b.b.g. AG______ a déclaré avoir des relations amicales et professionnelles avec 
A______ depuis plus de 15 ans. Elle avait appris le cancer de son amie qui lui avait dit 
que "le ciel lui était tombé sur la tête car elle était atteinte d'un cancer grave". Elle 
l'avait suivie pendant son traitement, qui avait été très dur et très éprouvant, notamment 
la perte de ses cheveux. Son amie était tellement mal qu'elle ne pouvait plus se déplacer. 
L'intervention chirurgicale lui avait laissé un goût très amer quant à son aspect 
physique. Elle se sentait terriblement diminuée et associait cela à une grande perte de sa 
féminité. Elle n'avait pas récupéré de la chimiothérapie et l'annonce de cette non-
maladie avait été un gros choc pour elle. Elle n'avait pas pris cela comme une bonne 
nouvelle malgré le fait que c'était l'avis de son entourage et était restée sur le fait qu'elle 
avait subi une chimiothérapie pour rien. Elle avait changé en ce sens qu'avant, elle avait 
un côté joyeux et insouciant et aimait rire et que, maintenant, elle n'était plus la même 
personne. Elle avait encore des conséquences physiques suite à son traitement et 
souffrait de problèmes intestinaux. Elle avait appris qu'elle ne pourrait plus avoir 
d'enfant ce qui "était quelque chose de lourd qui lui était tombé dessus". Le témoin 
n'était pas très optimiste pour l'avenir, car rien ne s'était passé en elle et qu'elle était 
encore très affectée sept ou huit ans après, vivant toujours ce qu'elle avait vécu comme 
une injustice. 
C.a. 
S'agissant de sa situation personnelle, B______ est âgée de 51 ans, mariée et 
mère de deux enfants de 21 et 24 ans, actuellement étudiants, qui vivent au domicile 
familial. Elle travaille depuis le mois d'août 2009 à plein temps à l’hôpital ______ à 
______ en qualité de médecin radiologue. Ses revenus sont de CHF 350'000.- bruts par 
an, auxquels s'ajoute un bonus dépendant du chiffre d’affaire annuel. Son mari et elle-
même sont propriétaires d'une maison sur laquelle sont grevées des hypothèques. 
b. 
Selon l'extrait du casier judiciaire suisse, B______ n'a jamais été condamnée. 
 
EN DROIT 
1. 
A teneur de l'art. 125 al. 1 et al. 2 du Code pénal suisse du 21 décembre 1937 
(CP; RS 311.0), celui qui, par négligence, aura fait subir à une personne une atteinte 
grave à l'intégrité corporelle ou à la santé sera, d'office, puni d'une peine privative de 
liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécuniaire. 
Ce délit est réalisé lorsque trois éléments sont réunis : une négligence commise par 
l'auteur, une lésion corporelle subie par la victime et un lien de causalité naturelle et 
adéquate entre la négligence et la lésion. 
2.1.1. La jurisprudence a admis que la notion de lésions graves correspondait à celle 
définie par l'art. 122 CP (ATF 109 IV 18 consid. 2a; JdT 1983 I p. 443). 
L'art. 122 CP énumère diverses hypothèses dans lesquelles les lésions corporelles 
graves doivent être retenues (al. 1 et 2), avant d'énoncer une clause générale (al. 3). 
Celle-ci a pour but d'englober les cas de lésions du corps humain ou de maladies qui ne 
sont pas cités par l'art. 122 CP, mais qui entraînent néanmoins des conséquences graves 
sous la forme de plusieurs mois d'hospitalisation, de longues et graves souffrances ou de 
nombreux mois d'incapacité de travail (ATF 124 IV 53 consid. 2 p. 56 s.). Il faut 
procéder à une appréciation globale et plusieurs atteintes, dont chacune d'elles est 
insuffisante en soi, peuvent contribuer à former un tout représentant une lésion grave 


- 22 - 
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(ROTH, in Basler Kommentar, Strafgesetzbuch II, ad art. 122 n° 19 p. 129 s.; 
CORBOZ, Les infractions en droit suisse, vol. I, ad art. 122 n° 12 p. 131). 
Comme la notion de lésions corporelles graves est une notion juridique indéterminée, la 
jurisprudence reconnaît, dans les cas limites, une certaine marge d'appréciation au juge 
du fait. Dans ces circonstances, le Tribunal fédéral s'impose une certaine réserve dans la 
critique de l'interprétation faite par l'autorité cantonale, dont il ne s'écarte que si cela 
s'avère nécessaire (ATF 115 IV 17 consid. 2b p. 20). 
2.1.2. Dans le cas d'espèce, il est indiscutable que la tumorectomie et les conséquences 
physiques de cette dernière, soit la déformation du sein gauche et la présence de 
cicatrices de plusieurs centimètres sous l'aisselle et sur le sein, constituent bien des 
lésions corporelles graves. Il en va de même s'agissant du traitement de chimiothérapie 
subi pendant plusieurs mois par A______ et des blessures liées à ce traitement, soit la 
pose d'un port-à-cat et de cathéters ayant laissé des cicatrices sous chaque clavicule et 
sur le sein, ainsi que de nombreux effets secondaires – physiques et psychologiques – 
persistants. Ces lésions sont attestées par plusieurs certificats médicaux, par les 
témoignages des médecins qui ont suivi cette patiente ainsi que par les constatations de 
l'expert. Elles ont enfin été décrites par les témoins AE______ et AG______ ainsi que 
par son mari, AF______, tous trois entendus à l'audience de jugement. 
Dès lors, la condition de lésions corporelles graves doit être considérée comme remplie. 
2.2. 
S'agissant de l'élément constitutif de la négligence de l'auteur, deux conditions 
doivent être remplies pour que celle-ci soit admise au sens de l'art. 125 CP. 
En premier lieu, il faut que l'auteur ait violé les règles de la prudence, c'est-à-dire le 
devoir général de diligence institué par la loi pénale, qui interdit de mettre en danger les 
biens d'autrui pénalement protégés contre les atteintes involontaires. Un comportement 
dépassant les limites du risque admissible viole le devoir de prudence s'il apparaît qu'au 
moment des faits, son auteur aurait dû, compte tenu de ses connaissances et de ses 
capacités, se rendre compte de la mise en danger d'autrui (ATF 136 IV 76 consid. 2.3.1 
p. 79). C'est en fonction de la situation personnelle de l'auteur que l'on doit apprécier 
son devoir de prudence (ATF 135 IV 56 consid. 2.1 p. 64; 133 IV 158 consid. 5.1 p. 
162; 122 IV 145 consid. 3b/aa p. 147). 
En second lieu, pour qu'il y ait négligence, il faut que la violation du devoir de prudence 
soit fautive, c'est-à-dire que l'on puisse reprocher à l'auteur, compte tenu de ses 
circonstances personnelles, une inattention ou un manque d'effort blâmable (ATF 134 
IV 255 consid. 4.2.3 p. 262 et les références citées). Il faut pouvoir reprocher à l'auteur 
de ne pas avoir reconnu l'existence d'un danger qu'une infraction soit réalisée, alors qu'il 
le pouvait et le devait, ou de l'avoir reconnue mais de n'avoir pas pris les précautions 
que l'on pouvait attendre de lui et qui auraient été propres à empêcher la réalisation de 
l'infraction (ATF 108 IV 3 consid. 3 p. 8 s; arrêt du Tribunal fédéral 6B_1/2011 du 
31 août 2011 consid. 2.4). 
En principe, les lésions corporelles par négligence supposent une action. Par son 
comportement délictueux, l'auteur viole par négligence un devoir de prudence et cause 
ainsi des lésions corporelles à autrui. Toutefois, selon l'art. 11 CP, un crime ou un délit 
peut aussi être commis par le fait d'un comportement passif contraire à une obligation 
d'agir (al. 1). Reste passif en violation d'une obligation d'agir celui qui n'empêche pas la 
mise en danger ou la lésion d'un bien juridique protégé par la loi pénale bien qu'il y soit 
tenu à raison de sa situation juridique. La loi énumère plusieurs sources pouvant fonder 
une position de garant, à savoir la loi, un contrat, une communauté de risques librement 
consentie ou la création d'un risque (art. 11 al. 2 CP). N'importe quelle obligation 
juridique ne suffit cependant pas. Il doit s'agir d'une obligation juridique qualifiée 


- 23 - 
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(message du 21 septembre 1998 du Conseil fédéral concernant la modification du code 
pénal suisse, FF 1999, p. 1808; CASSANI, Commentaire romand, Code pénal I, n. 21 et 
25 ad art. 11 CP). Il faut que l'auteur se soit trouvé dans une situation qui l'obligeait à ce 
point à protéger un bien déterminé contre des dangers indéterminés (devoir de 
protection) ou à empêcher la réalisation de risques connus auxquels des biens 
indéterminés étaient exposés (devoir de surveillance) que son omission peut être 
assimilée au fait de provoquer le résultat par un comportement actif (ATF 136 IV 188 
consid. 6.2 p. 191; 134 IV 255 consid. 4.2.1 p. 259 s.). 
Ainsi, pour déterminer si un délit de commission par omission a été réalisé, il faut 
rechercher si la personne à laquelle l'infraction est imputée se trouvait dans une situation 
de garant. Ce n'est que si tel est le cas que l'on peut établir l'étendue du devoir de 
diligence qui découle de cette position de garant et quels actes concrets l'intéressé était 
tenu d'accomplir en raison de ce devoir de diligence. Lorsque l'auteur a omis de faire un 
acte qu'il était juridiquement tenu d'accomplir, il faut encore se demander si cette 
omission peut lui être imputée à faute (arrêt du Tribunal fédéral 6B_539/2007 du 
15 novembre 2007, consid. 3.2.1.2). 
La doctrine ayant étudié la question de l'omission par négligence retient que, d'une 
façon générale, les conditions requises pour l'admettre sont les suivantes : la victime est 
menacée; l'auteur avait l'obligation juridique d'intervenir (soit parce qu'il a créé le 
danger, soit qu'il assume un devoir de garde, soit qu'il est tenu d'agir à raison de 
circonstances particulières); il est demeuré passif, soit par ignorance de son devoir 
juridique, soit parce qu'il n'a pas perçu le danger, soit qu'il a cru que le risque ne se 
réaliserait pas; le résultat dommageable est en relation de causalité avec l'omission 
(MOREILLON, L'infraction par omission, 1993, n. 174 pp. 111 et 112). 
La distinction entre l'omission et la commission n'est pas toujours facile à faire et on 
peut souvent se demander s'il faut reprocher à l'auteur d'avoir agi comme il ne devait 
pas le faire ou d'avoir omis d'agir comme il devait le faire. Pour apprécier, dans les cas 
limites, si un comportement constitue un acte ou le défaut d'accomplissement d'un acte, 
il faut s'inspirer du principe de la subsidiarité et retenir un délit de commission chaque 
fois que l'on peut imputer à l'auteur un comportement actif (ATF 129 IV 119 consid. 2.2 
p. 121 s. et les références citées). 
2.2.1. Dans le cas d'espèce, il convient tout d'abord de déterminer si le comportement 
reproché à B______ constitue une commission ou relève plutôt de l'omission. 
Il sied de relever à cet égard que l'acte d'accusation du Ministère public du 
23 septembre 2014 indique : "Après avoir effectué ces prélèvements, B______ n'a pas 
pris le soin de faire acheminer correctement les deux flacons précités au laboratoire 
d'analyses médicales E______, alors que les règles de l'art lui auraient commandé de 
prendre toutes les mesures nécessaires – en étiquetant elle-même les flacons ou en 
s'assurant de leur étiquetage par un tiers et en les gardant constamment sous son 
contrôle jusqu'au point de prise en charge par le laboratoire – afin de s'assurer que la 
traçabilité des échantillons soit respectée". 
Il ressort de ce qui précède que les faits pour lesquels la prévenue est renvoyée en 
jugement dans la présente affaire constituent bien une omission. En effet, il lui est 
reproché d'avoir omis d'étiqueter, respectivement d'avoir omis de superviser 
l'étiquetage, des flacons dans lesquels elle avait déposé les prélèvements effectués sur 
Mme Z. Elle ne s'était dès lors pas assurée de l'acheminement correct desdits 
prélèvements. Par ailleurs, il ne saurait lui être directement imputé, par une commission, 
le mélange des prélèvements de Mme Z. et d'A______ dans la mesure où ledit mélange 
a résulté de l'examen effectué par F______ sur cette dernière. 


- 24 - 
P/12915/2008 
Le Tribunal retient ainsi qu'il doit établir si l'éventuelle omission de B______ constitue 
une violation des règles de la prudence. 
2.2.2. Pour qu'une omission puisse être reprochée à son auteur au sens de l'art. 125 CP, 
celui-ci doit se trouver dans une position de garant. Il convient donc d'examiner si 
B______ se trouvait dans une telle position juridique dans le cas d'espèce. 
Selon l'art. 11 al. 2 CP, reste passif en violation d'une obligation d'agir celui qui 
n'empêche pas la mise en danger ou la lésion d'un bien juridique protégé par la loi 
pénale, bien qu'il y soit tenu à raison de sa situation juridique, notamment en vertu : de 
la loi (let. a), d'un contrat (let. b), de la création d'un risque (let. d). 
2.2.2.1. S'agissant d'une telle position qui découlerait par hypothèse de la loi au sens de 
l'art. 11 al. 2 let. a CP, il sied de relever que, selon l'art. 40 de la loi fédérale sur les 
professions médicales universitaire du 23 juin 2006 (LPméd; RS 811.11) entrée en 
vigueur le 1er septembre 2007, les personnes exerçant une profession médicale 
universitaire à titre indépendant doivent notamment observer les devoirs professionnels 
suivants : exercer leur activité avec soin et conscience professionnelle (let. a); garantir 
les droits du patient (let. c). L'art. 80 de la loi cantonale genevoise sur la santé (LS; K 1 
03) prévoit que, sauf dispositions contraires de cette même loi, les devoirs 
professionnels prévus à l’article 40 de la loi fédérale sur les professions médicales 
s’appliquent à tous les professionnels de la santé. 
Il peut être relevé que, selon la doctrine relative à la loi fédérale sur les professions 
médicales universitaires, les devoirs professionnels prévus par l'art. 40 LPMéd, s'ils ont 
une portée plus contraignante que les règles de déontologie, ne peuvent toutefois pas 
être invoqués par des particuliers devant une instance civile (SPRUMONT/ 
GUINCHARD/SCHORNO in Loi sur les professions médicales, 2009, n° 55 ad art. 40 
LPMéd). 
En l'espèce, le Tribunal retient que les bases légales précitées n'instaurent pas, pour les 
médecins, d'obligation juridique qualifiée. En effet, lesdites dispositions paraissent 
formulées en des termes trop vagues et généraux pour admettre qu'il en découlerait une 
position de garant "généralisée" des médecins à l'égard de tout patient, soit notamment 
des patients dont ils n'assumeraient pas la prise en charge. 
Par conséquent, l'existence d'une position de garant de B______ envers A______ 
découlant de la loi ne sera pas retenue. 
2.2.2.2. En deuxième lieu, une position de garant peut également découler d'une relation 
contractuelle, au sens de ladite disposition. 
A cet égard, la jurisprudence et la doctrine admettent que le médecin et le personnel 
soignant assument une obligation contractuelle de protection vis-à-vis de leurs patients 
(arrêt du Tribunal fédéral 6B_1065/2013 du 23 juin 2014 consid. 1.1; DUPUIS et AL., 
Petit commentaire du Code pénal, 2e éd., 2012, n. 11 ad art. 11 CP; GRAVEN, 
L'infraction pénale punissable, 2e éd., 1995, p. 81). 
Il ressort de ce qui précède que, s'il peut être admis que B______ se trouvait bien dans 
une position de garant à l'égard de Mme Z., il faut déterminer si la prévenue occupait 
une position juridique similaire à l'égard de la partie plaignante, dont il sied de rappeler 
qu'elle n'était pas sa patiente. 
Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une position de garant peut par ailleurs 
résulter du fait que l'auteur accepte de garder ou de surveiller autrui. Cependant, il est 
indispensable dans une telle situation que la victime ait eu conscience qu'un tiers 


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assumait à sa place certaines obligations de sécurité destinées à la protéger (arrêt du 
Tribunal fédéral 6S.167/2000 du 24 juin 2000 consid. 1. cc). 
Il est également possible, selon la doctrine, que l'exécution d'un contrat puisse 
engendrer des risques non pas pour les cocontractants mais pour des tiers qui sont 
simplement en contact avec l'"entreprise". Le contrat peut impliquer, en pareil cas, une 
stipulation pour autrui ou des effets protecteurs à l'égard des tiers. De façon générale, 
c'est le contenu implicite ou explicite du contrat qui détermine l'étendue des devoirs de 
sécurité à l'égard des tiers menacés. La violation du devoir contractuel affecte la sécurité 
du lésé et il est normal que ce dernier puisse invoquer le contrat pour établir les devoirs 
particuliers du lésant. Ce devoir "contractuel" dépasse le cadre du contrat de base. A 
certains égards, cette obligation se confond avec le principe du risque, à savoir que 
l'auteur, en exécutant le contrat, est responsable de l'état de choses dangereux qu'il a 
créé (MOREILLON, op. cit., n. 537 et 538). 
En l'espèce, il ne ressort pas du dossier que B______ aurait eu, à un quelconque 
moment, l'intention de garder ou de surveiller la plaignante. Il n'est pas davantage établi 
qu'A______ aurait eu connaissance, à l'époque des faits, de l'existence de la prévenue. 
Enfin, la procédure ne permet pas non plus de retenir l'hypothèse selon laquelle le 
contrat qui liait B______ à C______ prévoyait, même de manière implicite, une 
stipulation pour autrui ou un effet protecteur à l'égard de tiers, étant précisé que ledit 
contrat ne figure pas au dossier. 
Il découle de ce qui précède que B______ n'assumait pas une position de garant, 
découlant d'un contrat, envers la plaignante. 
2.2.2.3. Le Tribunal doit encore examiner si B______ se trouvait dans une position de 
garant en vertu de création d'un risque, au sens de cette disposition. 
Conformément à un principe général de l'ordre juridique, celui qui a créé, entretenu ou 
accru un état de choses susceptible de mettre autrui en danger est tenu de prendre toutes 
les mesures commandées par les circonstances pour éviter la survenance d'un dommage 
ou, le cas échéant, l'aggravation de l'atteinte déjà causée (ATF 101 IV 28 consid. 2b p. 
30/31 et les références; cf. parmi d'autres : STRATENWERTH, Schweizerisches 
Strafrecht, Allgemeiner Teil I, 3ème éd., § 14 n. 18 p. 427 s.; MOREILLON, op. cit., n. 
461 p. 252; GRAVEN/STRÄULI, L'infraction pénale punissable, Berne 1995, p. 83). 
Sont exigées les mesures propres à prévenir les conséquences prévisibles de 
l'abstention, soit les effets que l'on peut attribuer à l'acte préalable en appliquant la 
théorie 
de 
la 
causalité 
adéquate 
(GRAVEN/STRÄULI, 
op. 
cit., 
p. 
83; 
STRATENWERTH, op. cit., AT I, § 14 n. 19 p. 428). Lorsque la pratique d'une certaine 
activité est régie par des prescriptions de sécurité légales ou administratives, ou que des 
associations spécialisées ont édicté des règles de sécurité dont la pertinence est 
généralement reconnue par les praticiens, le principe général n'en continue pas moins de 
s'appliquer. Dès lors, même celui qui a créé le risque en accomplissant un acte en soi 
licite et qui s'est conformé, pour ce faire, aux prescriptions de sécurité légales, 
administratives ou associatives édictées en la matière, doit prendre les mesures 
nécessaires au regard des circonstances pour prévenir les dommages prévisibles que son 
acte pourrait causer. Il ne saurait exciper des lacunes des prescriptions de sécurité 
légales, administratives ou associatives applicables (MOREILLON, op. cit., n. 471 p. 
257; ATF 106 IV 80 consid. 4a et b p. 81 s.; arrêt du Tribunal fédéral 6B_202/2007 du 
13 mai 2008 consid. 4. 2. 2). 
Selon la doctrine, s'agissant de la personne menacée par la création d'un risque, il 
n'existe aucun critère permettant de la circonscrire. Il s'agit de tout être humain menacé 


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par l'activité du lésant ou évoluant dans sa sphère (MOREILLON, op. cit. n. 463 p. 
254). 
En l'espèce, le Tribunal considère comme établi que, le 21 novembre 2007, B______ n'a 
pas étiqueté l'un des deux flacons, soit celui dans lequel ont été placés les deux 
prélèvements cancéreux suite aux biopsies effectuées sur Mme Z. Ce flacon non 
étiqueté est par ailleurs resté dans les locaux d'C______, probablement dans la salle 
d'examen, après la fin de l'intervention de la prévenue. 
Les considérations qui précèdent sont confirmées par plusieurs pièces figurant à la 
procédure. On peut citer, à cet égard, tout d'abord le fait que le tube contenant deux 
prélèvements effectués sur Mme Z. a, le lendemain, été utilisé pour recevoir les trois 
prélèvements provenant d'A______. Cette conclusion découle en particulier des 
différents rapports d'analyses ADN rédigés par le CURML dont les conclusions n'ont au 
demeurant pas été remises en cause par B______. Il peut également être le relevé que le 
rapport d'examen histologique n° 1______ faisant état de seulement trois cylindres 
tissulaires prélevés sur Mme Z., indique que ledit matériel biologique a été reçu le 21 
novembre 2007, soit le jour-même de l'examen effectué par B______. A l'inverse, le 
rapport histologique n° 2______, lequel fait état de cinq cylindres tissulaires relatifs à 
A______, mentionne que le matériel biologique provenant de celle-ci a été réceptionné 
par le laboratoire E______ le 22 novembre 2007, soit le lendemain de l'examen effectué 
par la prévenue. Par ailleurs, les déclarations faites, au cours de l'instruction et lors de 
l'audience de jugement, tant par l'expert AB______ que par le Prof. X______, 
permettent également d'exclure qu'une étiquette, par hypothèse collée par B______, se 
soit ultérieurement décollée. Le Tribunal a lui-même pu observer lesdites étiquettes 
adhésives lesquelles, une fois collées, recouvrent presque entièrement la surface du 
tube. Finalement, le Tribunal considère invraisemblable l'hypothèse selon laquelle une 
personne malintentionnée aurait pu décoller ladite étiquette. En effet, on peine à voir 
pour quel motif l'un des intervenants dans la chaîne des analyses agirait de la sorte. 
Le fait d'omettre l'étiquetage et l'acheminement conforme d'un prélèvement biologique 
est propre à entraîner un dysfonctionnement dans le processus d'analyses de ces 
derniers, en relation avec un ou plusieurs patients, de sorte qu'il doit être admis qu'il 
s'agit bien de la création d'une source de risque. 
Par conséquent, B______ ayant créé un risque au sens de l'art. 11 al. 2 let. d CP, le 
Tribunal retient que la prévenue se trouvait dans une position de garant à l'égard des 
victimes potentielles en lien avec le risque créé. Elle était dès lors tenue de prendre 
toutes les mesures commandées par les circonstances pour éviter la survenance d'un 
dommage. 
2.2.3.1. Il convient ainsi de déterminer si une omission violant les règles de la prudence 
peut encore être imputée à B______, dans le cadre de sa position de garant. Pour 
pouvoir admettre une telle violation, l'omission doit avoir eu pour effet de ne pas 
empêcher la survenance du dommage lié au risque créé. 
Dans le cas d'espèce, les éléments suivants peuvent notamment être relevés. B______ 
n'a pas indiqué, sur sa fiche de demande d'examen du 21 novembre 2007 adressée au 
laboratoire E______, le nombre de cylindres tissulaires qui devaient être analysés, 
malgré le fait que la prévenue avait indiqué le nombre de prélèvements opérés sur Mme 
Z. dans son rapport du 22 novembre 2007. Cette information, dont il ressort cependant 
du dossier qu'elle n'était pas toujours précisée par les médecins dans leurs demandes, 
aurait cependant pu permettre au laboratoire de réaliser l'existence d'un problème en 
comparant le nombre de cylindres. En effet, si la procédure a établi qu'il n'était pas 
exclu que des cylindres tissulaires pouvaient, dans certaines situations, se fragmenter 


- 27 - 
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durant leur transport, la situation dans laquelle des carottes disparaissent ou fusionnent 
est quant à elle problématique, pour ne pas dire impossible à voir. 
Par ailleurs, et de manière plus significative, B______ n'a pas réagi lorsque, le 22 
novembre 2007, soit le lendemain des biopsies effectuées lors de l'examen de Mme Z., 
le rapport d'examen histologique n° 1______ du laboratoire E______ lui a été transmis 
par télécopie. Ce rapport mentionnait pourtant que seuls trois cylindres tissulaires 
avaient été inclus en formol alors qu'elle-même savait en avoir adressé cinq au 
laboratoire. 
Le Tribunal considère cette absence de réaction comme surprenante, dans la mesure où 
la prévenue a elle-même indiqué devant le Ministère public avoir "été frappée par la 
discordance entre le résultat histologique qui ne montrait pas de tumeur et l'imagerie qui 
montrait des signes évidents de cancer qu'[elle] avai[t] classé BIRADS 5". Lors de 
l'audience de jugement, elle a encore qualifié d'"incompréhensible" le résultat négatif 
mentionné dans ce rapport et indiqué avoir pensé que Mme Z. était "très probablement 
atteinte d'une tumeur cancéreuse", précisant qu'il était "rare" dans son activité qu'elle 
évalue un risque de cancer à BIRADS 5, raison pour laquelle elle avait décidé de refaire 
une biopsie le 26 novembre 2007 sur Mme Z. Interpellée par le Ministère public quant à 
la mention, sur ce rapport, de trois cylindres tissulaires seulement, B______ a déclaré 
s'être concentrée sur les résultats histologiques et ne pas s'être du tout rendu compte que 
le nombre de fragments retournés était différent du nombre de cylindres qu'elle était 
censée avoir envoyés au laboratoire. 
Même s'il est compréhensible que B______ se soit focalisée sur le diagnostic de cancer 
plutôt que sur le nombre de cylindres analysés, le Tribunal considère que, face à des 
résultats d'analyses en contradiction évidente avec les constatations qu'elle avait 
effectuées lors de l'examen de Mme Z. la veille, B______, avec une lecture attentive 
et/ou complète, aurait pu réaliser l'absence de deux cylindres tissulaires. Cette prise de 
conscience quant à ladite absence aurait certainement poussé la prévenue à s'interroger 
sur le sort de ces prélèvements et à contacter, dès le 22 novembre 2007, le laboratoire 
E______, les autres médecins et le personnel médical concernés pour les informer de 
cette situation problématique. L'analyse des deux prélèvements "restants" aurait 
également permis d'éviter de soumettre Mme Z. à une nouvelle biopsie. 
Ainsi, le Tribunal retient que B______ aurait pu et dû, au plus tard au moment de la 
prise de connaissance du rapport du laboratoire E______, se rendre compte du danger 
qu'elle avait préalablement créé, pour sa patiente et pour autrui, en omettant d'étiqueter 
l'un des flacons ayant recueilli les prélèvements de Mme Z. 
Par conséquent, il sera retenu que la prévenue a violé les devoirs de prudence. 
2.2.3.2. Reste à déterminer si cette violation des devoirs de prudence peut être qualifiée 
de fautive, soit si l'on peut reprocher à B______, compte tenu de ses circonstances 
personnelles, une inattention ou un manque d'effort blâmable. 
En tant que médecin au bénéfice de plusieurs années de pratique, B______ avait les 
moyens, par une lecture attentive du rapport histologique n°1______ et une certaine 
réflexion, de rétablir une situation exempte de danger pour autrui. Il sied à ce sujet de 
noter que la prévenue a reçu ledit rapport le lendemain de l'examen effectué sur sa 
patiente, dont il faut rappeler qu'elle avait été sa dernière patiente de la journée. Par 
ailleurs, quand bien même la période à laquelle les faits se sont produits était 
professionnellement chargée pour les médecins employés par C______, il ne peut être 
admis que l'urgence de la situation empêchait B______ d'agir avec la diligence requise 
par les circonstances. 


- 28 - 
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L'expert AB______ a indiqué que la prévenue aurait pu voir que seuls trois cylindres 
tissulaires avaient été étudiés sur les cinq qui avaient été prélevés sur Mme Z. Il a 
également précisé que les médecins notaient normalement dans leur rapport le nombre 
de cylindres prélevés sur un patient. Le Tribunal relève que tel a bien été le cas en 
l'espèce. 
Il découle de ce qui précède que B______ a violé, de manière fautive, les devoirs de la 
prudence et, par la même, commis une négligence. 
2.2.3.3. L'art. 9 al. 1 CPP énonce la maxime d'accusation et stipule qu'une infraction ne 
peut faire l'objet d'un jugement que si le Ministère public a déposé auprès du Tribunal 
compétent un acte d'accusation dirigé contre une personne déterminée sur la base de 
faits précisément décrits. 
Le principe de l'accusation est une composante du droit d'être entendu consacré par l'art. 
29 al. 2 Cst. et peut aussi être déduit des art. 32 al. 2 Cst. et 6 ch. 3 CEDH qui n'ont, à 
cet égard, pas de portée distincte. Il implique que le prévenu sache exactement les faits 
qui lui sont imputés et quelles sont les peines et mesures auxquelles il est exposé, afin 
qu'il puisse s'expliquer et préparer efficacement sa défense (ATF 126 I 19 consid. 2a p. 
21). Il n'empêche pas l'autorité de jugement de s'écarter de l'état de fait ou de la 
qualification juridique retenus dans la décision de renvoi ou l'acte d'accusation, à 
condition toutefois que les droits de la défense soient respectés (ATF 126 I 19 consid. 
2a et c p. 21 ss). Le principe est violé lorsque le juge se fonde sur un état de fait 
différent de celui qui figure dans l'acte d'accusation, sans que le prévenu ait eu la 
possibilité de s'exprimer au sujet de l'acte d'accusation complété ou modifié d'une 
manière suffisante et en temps utile (ATF 126 I 19 consid. 2c p. 22). 
Selon l'art. 325 al. 1 CPP, l'acte d'accusation désigne le lieu et la date de son 
établissement, le Ministère public qui en est l'auteur, le Tribunal auquel il s'adresse, les 
noms du prévenu et de son défenseur, le nom du lésé, le plus brièvement possible, mais 
avec précision, les actes reprochés au prévenu, le lieu, la date et l'heure de leur 
commission ainsi que leurs conséquences et le mode de procéder de l'auteur ainsi que 
les infractions réalisées et les dispositions légales applicables de l'avis du Ministère 
public. 
Le Tribunal est lié par l'état de fait décrit dans l'acte d'accusation mais non par 
l'appréciation juridique qu'en fait le Ministère public (art. 350 al. 1 CPP). 
En l'espèce, le Tribunal précise d'abord que l'acte d'accusation énonce de manière 
suffisamment détaillée l'état de fait fondant la position de garant de B______. Cet état 
de fait correspond en effet à l'absence, imputable à la prévenue, d'étiquetage et de 
contrôle de l'acheminement de l'un des flacons utilisé lors de l'examen de Mme Z. 
Conformément à l'art. 11 al. 2 let. d CP, cette position de garant imposait alors à 
B______ d'empêcher ou de remédier à la mise en danger créée. 
Cependant, l'omission réalisant dans le cas d'espèce une violation fautive des règles de 
prudence correspond à l'absence de réaction de B______ face aux résultats d'analyses 
du 22 novembre 2007, lesquels étaient en contradiction totale avec les constatations 
qu'elle avait effectuées lors de l'examen de Mme Z. De manière plus précise, cette 
violation est réalisée par le fait que la prévenue ne s'est pas assez penchée, et interrogée, 
sur le rapport histologique n° 1______, dont une lecture plus approfondie lui aurait 
permis de réaliser l'absence de deux cylindres tissulaires. 
Or, le Tribunal relève que ces faits, comprenant une description relative au 
comportement adopté par la prévenue postérieurement au non-étiquetage d'un des 
flacons, ne sont pas décrits dans l'acte d'accusation. Ce "manquement" est 


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compréhensible dans la mesure où c'est à l'audience de jugement, une fois en possession 
de la totalité des résultats ADN - dont on rappellera que les derniers n'ont été versés à la 
procédure que les 30 juin et 13 août 2014 – que, pour la première fois, B______ a 
indiqué de manière claire qu'elle avait utilisé deux flacons et non un seul. En l'espèce, le 
Tribunal constate que l'un des éléments constitutifs de l'infraction de lésions corporelles 
par négligence ne figure pas dans l'acte d'accusation. 
Il appartient certes, à rigueur de loi, à la direction de la procédure d'examiner si l'acte 
d'accusation est établi régulièrement, avec pour conséquence qu'il peut être renvoyé au 
Ministère public pour qu'il le complète ou le corrige. Toutefois, cette possibilité n'était 
que théorique dans le cas d'espèce, compte tenu l'urgence de la cause et de 
l'impossibilité de juger B______ avant l'échéance du délai de prescription, si la 
procédure avait été renvoyée au Ministère public. 
2.3.1. Le Tribunal se doit enfin d'examiner la dernière condition à l'application de l'art. 
125 CP, à savoir que le comportement du prévenu doit avoir été la cause naturelle et 
adéquate des lésions subies par la victime. 
En cas d'omission, la question de la causalité ne se présente pas de la même manière 
qu'en cas de commission. L'omission d'un acte est en relation de causalité naturelle avec 
le résultat de l'infraction présumée si l'accomplissement de l'acte eût empêché la 
survenance de ce résultat avec une vraisemblance confinant à la certitude ou, du moins, 
avec une haute vraisemblance (ATF 116 IV 306 consid. 2a p. 310). L'omission est en 
relation de causalité adéquate avec le résultat si l'accomplissement de l'acte omis aurait, 
selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, évité la survenance de ce 
résultat (ATF 117 IV 130 consid. 2a p. 133; également arrêt du Tribunal fédéral 
6B_908/2009 du 3 novembre 2010 consid. 7.1.2, non publié in ATF 136 IV 188). 
La causalité adéquate dépend ainsi d'une prévisibilité objective. Il faut se demander si 
un tiers moyennement raisonnable, observant l'acte incriminé dans les circonstances 
concrètes où il a eu lieu, aurait pu prédire, sans être nécessairement en mesure de 
prévoir la chaîne causale dans ses moindres détails, que cet acte aurait très 
vraisemblablement les conséquences qu'il a effectivement eues (ATF 122 IV 145 
consid. 3b/aa p. 148). Si, selon une telle appréciation objective, l'acte considéré était 
propre à entraîner le résultat dommageable qu'il a eu ou à en favoriser l'avènement, de 
telle sorte que la raison conduit naturellement à imputer ce résultat à la commission de 
l'acte, la causalité est adéquate. Il en est ainsi même si le comportement de l'auteur n'est 
pas la cause directe ou unique du résultat. Peu importe, en effet, que le résultat soit dû à 
d'autres causes, notamment à l'état de la victime, à son comportement ou à celui de tiers 
(arrêt du Tribunal fédéral 6S.201/2006 du 15 juin 2006 consid. 2.2; arrêt du Tribunal 
fédéral 6B_733/2010 du 26 octobre 2010 consid. 1.1). 
Il n'y a pas causalité adéquate, l'enchaînement naturel des faits perdant sa portée 
juridique, si une autre cause concomitante - par exemple une force naturelle, le 
comportement de la victime ou celui d'un tiers -, propre au cas d'espèce, constitue une 
circonstance tout à fait exceptionnelle ou apparaît si extraordinaire que l'on ne pouvait 
pas s'y attendre. Cependant, cette imprévisibilité de l'acte concurrent ne suffit pas en soi 
à interrompre le lien de causalité adéquate. Il faut encore que cet acte ait une importance 
telle qu'il s'impose comme la cause la plus probable et la plus immédiate de l'événement 
considéré, reléguant à l'arrière-plan tous les autres facteurs qui ont contribué à amener 
celui-ci, notamment le comportement de l'auteur (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.2 p. 265 
s. et les références). 
2.3.2. S'agissant de la causalité naturelle, le Tribunal considère que si B______ avait 
effectué les actes qu'elle a omis de faire, à savoir l'étiquetage et l'acheminement 


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conforme des flacons, puis l'analyse attentive du rapport du 22 novembre 2007 transmis 
par le laboratoire E______, le diagnostic erroné de cancer n'aurait pas été établi chez la 
plaignante, respectivement aurait pu être corrigé. Ainsi, lésions corporelles subies par 
A______ ne se seraient pas produites. La causalité naturelle doit donc être admise. 
2.3.3. Concernant le lien de causalité adéquate entre l'omission et le dommage subi par 
la plaignante, le Tribunal considère qu'en l'espèce de nombreux éléments, établis par la 
procédure, lui font douter de la réalisation de cette condition. 
2.3.3.1. A titre liminaire, le Tribunal relève, s'agissant de l'importance de la faute de 
B______, que tant l'expert AB______ que le Prof. X______, ont relevé que l'erreur 
initiale, à savoir le défaut d'étiquetage du flacon, était une erreur malheureusement 
relativement commune et fréquente. 
L'expert a, en particulier, indiqué que le fait d'oublier d'étiqueter un flacon arrivait à 
tous les médecins, précisant que cet oubli constituait un problème "simple et fréquent", 
même si ce qui était arrivé à A______ était extrêmement dommageable. Quand à 
X______, il a affirmé qu'il pouvait comprendre l'erreur d'échantillonnage, à laquelle 
tout médecin allait être confronté dans sa carrière, "notamment vu le stress, la charge de 
travail". 
2.3.3.2. En premier lieu et s'agissant du déroulement des faits, le Tribunal tient pour 
établi qu'après l'examen effectué sur Mme Z., B______ n'a pas remis le flacon ayant 
réceptionné les deux prélèvements cancéreux dans le tiroir du chariot. Cette conclusion 
ressort des déclarations constantes de la prévenue qui a indiqué à cet égard qu'il était 
"absolument exclu" et "contre-nature" qu'elle ait remis un tube utilisé dans un tiroir du 
chariot. 
De plus, le Tribunal tient également pour établi de manière extrêmement probable que, 
le lendemain matin suivant, lors de l'examen d'A______, F______ a pris un flacon 
qu'elle croyait vierge et inutilisé dans le tiroir du chariot. Cette conclusion ressort des 
déclarations de F______ qui a indiqué que, d'une manière générale lors d'examens, elle 
sortait un tube de formol du tiroir du chariot. Dans le cas de la plaignante, elle a précisé, 
dès sa première déclaration à la police en 2008 - soit quelques mois après les faits -, 
qu'elle était "certaine d'avoir pris un tube parmi les tubes vierges qui se trouvaient dans 
ce même tiroir". 
Les considérations qui précèdent impliquent dès lors l'intervention d'un tiers qui a remis 
le flacon utilisé et non étiqueté dans le tiroir du chariot, entre les moments où les deux 
examens ont été pratiqués. 
Or, cette intervention, qualifiée de "contre-nature", peut apparaître comme 
invraisemblable à toute personne officiant dans le milieu médical, soit à B______ en 
particulier, dans la mesure où toutes les personnes qui auraient pu avoir accès à ce 
flacon étaient soit des professionnels de la santé – médecins et techniciennes –, soit des 
nettoyeurs. Les premiers, compte tenu de leur expérience et au vu des risques potentiels, 
n'auraient en effet jamais remis dans un tiroir un flacon "abandonné" sur un chariot, ce 
qui a été confirmé par les techniciennes entendues comme témoins, qui ont toutes 
affirmé que, dans un tel cas de figure, elles auraient "mené une enquête" pour retrouver 
le médecin ayant pratiqué le précédent examen pour savoir ce qu'il fallait faire de ce 
flacon et, en aucun, cas replacé ce dernier dans le tiroir du chariot prévu pour le 
rangement des flacons non utilisés. De plus, R______, qui avait préparé la plaignante, a 
précisé n'avoir jamais été confrontée à cet état de fait. Quant aux nettoyeurs, il a été 
établi par l'enquête de police qu'ils ne devaient pas toucher les chariots et les objets qui 
se trouvaient sur le plateau, ce qui a encore été confirmé par AC______, directeur 
d'C______, lors du transport sur les lieux effectué en novembre 2014. 


- 31 - 
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Le Tribunal retient ainsi qu'une telle intervention d'un tiers, tout à fait imprévisible et 
apparaissant comme un "non-sens", ne pouvait pas être envisagée par B______. 
2.3.3.3. Le Tribunal relève également le rôle joué par les interventions - ou les absences 
d'intervention - des autres médecins ayant traités des cas des patientes Mme Z. et 
A______. 
2.3.3.3.1. Tout d'abord, le Tribunal constate qu'aucun des médecins entendus lors de 
l'enquête, à quelque titre que ce soit, n'a remarqué que le nombre de cylindres tissulaires 
prélevés chez A______ – soit trois cylindres – ne correspondait pas à celui figurant dans 
le rapport d'examen histologique n° 2______ du laboratoire E______ – soit cinq 
cylindres –, quand bien même il est parfois possible que les prélèvements se 
fragmentent. 
Or, selon les constatations de l'expert, ce n'est pas moins de quatre médecins - ayant eu 
accès au rapport du 23 novembre 2007 de l'institut C______, rédigé à l'intention de 
L______, ainsi qu'au rapport d'examen histologique n° 2______ - qui auraient pu, voire 
dû, remarquer cette discordance entre ces deux rapports, soit F______, I______, 
L______ et surtout M______. L'expert reproche également à ces deux derniers 
médecins de ne pas avoir réuni tous les spécialistes impliqués avant et après l'opération 
ayant abouti à une tumorectomie blanche, en vue d'une concertation pluridisciplinaire. 
2.3.3.3.2. Le Tribunal retient, en deuxième lieu, qu'alors que B______ n'avait jamais vu 
la patiente A______ ni eu accès à son dossier médical – et, en particulier, aux résultats 
de ses analyses -, tel n'était pas le cas de certains médecins d'C______, en particulier de 
I______. Ce dernier a en effet eu à connaître des dossiers de Mme Z. et de la plaignante 
et a été en possession des analyses relatives à ces deux patientes. Il a ainsi eu, en 
quelque sorte, une vision "globale" des examens de ces dernières. Il n'a toutefois pas fait 
le rapprochement entre les deux situations, alors même que le cancer de Mme Z. était 
assez rare et qu'il était apparemment peu probable de voir deux cas identiques à deux 
jours d'intervalle chez C______, qui effectuait entre une et trois biopsies par jour. Le 
Tribunal constate sur ce point qu'à la question de savoir si I______aurait pu faire le lien 
entre le cas de Mme Z. et celui d'A______, l'expert a répondu "Bien sûr qu'il aurait pu", 
précisant qu'il était très facile de se rendre compte du problème rétrospectivement. 
2.3.3.3.3. Troisièmement et s'agissant des résultats négatifs des examens après 
l'opération, soit la tumorectomie blanche, le Tribunal retient tout d'abord qu'il s'agit d'un 
cas exceptionnel, comme l'a relevé X______, qui a indiqué qu'il était exceptionnel qu'en 
cas d'analyses positives, on ne retrouve pas de signes de cancer dans le matériel 
opératoire. 
Le Tribunal constate ensuite que, malgré le fait que les médecins ayant eu à traiter 
A______ ont été respectivement "surpris" (L______), "perplexe" (F______), "étonné" 
(I______), "ébahi" (L______ selon P______) ou ont qualifié ce fait de "très troublant" 
(J______), aucun d'entre eux n'a jugé utile de se poser davantage de questions ou 
d'investiguer plus avant. Certains se sont contentés d'évoquer une tumeur qui avait été 
intégralement absorbée lors de la biopsie, alors que cette hypothèse était hautement 
invraisemblable (les cas qui existaient n'étaient "pas de cas semblable à celui 
d'A______" selon X______), pour ne pas dire exclusivement théorique car relatée 
uniquement dans la littérature. Elle était d'autant moins probable en l'espèce au vu de la 
taille de la zone avec structure hypoéchogène douteuse qui mesurait 10 mm et observée 
à l'examen du sein de la plaignante. 
2.3.3.3.4. Quatrièmement et concernant le traitement administré à la plaignante par 
certains intervenants, il convient de relever, comme l'ont fait l'expert AB______ et le 
Prof. X______, que certains médecins auraient pu faire preuve, de manière générale, de 


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davantage de réflexion critique, quand bien même il a été précisé qu'il était plus aisé 
d'analyser les faits a posteriori. 
AB______ a plus précisément indiqué que les médecins auraient dû se poser des 
questions car, en l'espèce, ils avaient "la bonne zone et pas de tumeur" puis a qualifié ce 
cas de "dérive" lors de laquelle il fallait "dire halte et réunir tous les médecins". 
X______ a même précisé à l'audience de jugement que "le travail critique n'avait pas été 
effectué". Il a affirmé qu'après la tumorectomie blanche, l'oncologue avait prescrit un 
traitement extrêmement lourd, malgré plusieurs incohérences dans le dossier médical de 
la plaignante. Selon lui, M______, récipiendaire de tous les éléments concernant la 
patiente, aurait dû se poser davantage de questions. Il critiquait en particulier l'absence 
de réflexion et d'investigations avant d'entamer une chimiothérapie. En résumé, il a 
indiqué qu'en présence d'un rapport de radiologie pas clair, d'une différence dans le 
nombre des prélèvements et d'une tumorectomie blanche, tous les voyants étaient au 
rouge, précisant "Si l'on ne se pose pas de questions dans un tel cas, je ne sais pas quand 
on peut se les poser". 
Le Tribunal constate enfin que la source du problème a finalement été découverte par 
X______, alors que ce dernier était en possession des mêmes éléments que les médecins 
intervenus avant lui – soit notamment l'oncologue M______ –, lesquels ont cependant 
poursuivi le traitement initialement prescrit pour A______. A cet égard, X______ a 
déclaré, lors de l'audience de jugement : "Je rappellerai que les éléments à disposition 
du Dr M______ lorsqu'il a été appelé à confirmer l'indication d'un traitement 
complémentaire, en l'occurrence une chimiothérapie lourde, étaient absolument 
identiques à ceux qui étaient en notre possession quand nous avons dû réévaluer 
l'histoire compliquée de cette patiente". 
Ainsi et s'agissant du rôle des autres médecins ayant traité ou eu connaissance du cas de 
la plaignante, il convient de retenir que, postérieurement à l'omission de B______, il 
existait une chaîne d'intervenants, tous professionnels qualifiés, qui pouvaient en tout 
temps arrêter "la machine infernale", notamment en réunissant tous les spécialistes lors 
d'une réunion pluridisciplinaire. Tel n'a toutefois jamais été le cas avant la réunion du 
COSP. 
Dans son expertise, AB______ a analysé le rôle de chaque médecin et a indiqué, lors de 
son audition au Ministère public, qu'il y avait eu "une succession d'erreurs en rapport 
avec la violation des règles de l'art" comparable à une cordée où, "quand l'un dévisse, 
tout le monde dévisse en même temps". Au sujet des interventions des divers médecins, 
X______ a ajouté, lors de l'audience de jugement, être "plus tolérant" quant à l'erreur 
inaugurale que dans les étapes suivantes "qui auraient dû avoir une fonction de filtre". 
2.3.3.3.5. Enfin, le Tribunal retient que la possibilité que deux prélèvements de patientes 
différentes se retrouvent dans un même flacon par l'intervention imprévisible d'un tiers - 
en l'espèce non identifié - apparaît comme tout à fait exceptionnelle. Il faut d'ailleurs 
encore relever que, si les médecins ont envisagé l'hypothèse d'une éventuelle inversion 
de flacons utilisés lors des examens des deux patientes, ils n'ont pas imaginé que des 
prélèvements tissulaires, provenant de personnes différentes, puissent se retrouver dans 
un même tube, avant que les analyses ADN ne prouvent le contraire. Suite à cette 
affaire, de nouvelles mesures ont d'ailleurs été prises par les laboratoires et que des 
flacons scellés sont désormais utilisés. 
Sur ce même sujet et pour mettre en exergue le côté extraordinaire du présent cas, le 
Tribunal relèvera que l'expert AB______ a affirmé qu'un flacon sans étiquette "n'était 
jamais analysé" et que, "comble de malchance dans le cas d'espèce", le flacon avait été 
étiqueté au nom d'une autre patiente. 


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2.3.4. En conclusion, le Tribunal considère que la probabilité pour qu'une absence 
d'étiquetage, décrite comme relativement commune, aboutisse à des conséquences aussi 
importantes et dramatiques était extrêmement ténue. En effet, après l'erreur de 
B______, il n'était pas prévisible que, cumulativement : un tiers remette le flacon déjà 
utilisé dans le tiroir des flacons neufs; le flacon non étiqueté soit par la suite réutilisé; il 
y soit apposé le nom d'une autre patiente, de surcroît atteinte d'un cancer invasif du sein; 
aucun médecin de s'aperçoive de la discrépence entre le nombre des cylindres; aucun 
médecin ayant connaissance des résultats de Mme Z. et de la plaignante ne réagisse; les 
médecins chargés du suivi d'A______ ne se posent d'avantage de questions et 
poursuivent le traitement après réception des résultats négatifs de la tumorectomie. En 
d'autres termes, l'omission imputable à B______ qui peut être qualifiée, selon les 
professionnels, de relativement fréquente, n'était pas, selon le cours ordinaire des choses 
et l'expérience générale de la vie, apte à produire les effets dramatiques et les lésions 
occasionnées à A______. 
Au vu de l'ensemble des éléments qui précèdent, dont il peut être retenu qu'ils 
constituent des circonstances tout à fait exceptionnelles, le Tribunal estime qu'il existe 
un doute raisonnable quant à la réalisation de la condition de la causalité adéquate, 
doute qui doit profiter à la prévenue. 
En conséquence, B______ sera acquittée des faits de lésions corporelles graves par 
négligence qui lui sont reprochés. 
3.1. 
Aux termes de l'art. 126 al. 2 let. d CPP, le Tribunal renvoie la partie plaignante 
à agir par la voie civile lorsque le prévenu est acquitté alors que l'état de fait n'a pas été 
suffisamment établi. 
Selon la doctrine, cette cautèle - qui vise à protéger la partie plaignante - s'explique 
notamment du fait qu'un acquittement peut découler de la mise en œuvre du principe "in 
dubio pro reo", l'accusation se voyant reprocher d'avoir soumis au juge un état de fait 
lacunaire : obliger le juge à se prononcer dans ces conditions sur les conclusions civiles 
aboutirait bien souvent – par application de CC 8 – à un déboutement de la partie 
plaignante sur le plan civil". (KUHN/JEANNERET, Commentaire romand : Code de 
procédure pénale suisse, Bâle 2011, n. 10 ad art. 126). 
3.2. 
En l'espèce et vu l'acquittement pour les motifs susvisés de la prévenue, le 
Tribunal fera application de cette disposition et renverra A______ à agir par la voie 
civile. 
4.1. 
L'indemnisation des prévenus acquittés totalement ou partiellement est régie par 
l'art. 429 CPP. Ainsi, lorsqu'un acquittement est prononcé, le prévenu peut être 
indemnisé pour les frais liés à l'exercice raisonnable de ses droits de procédure (let. a), 
pour le préjudice économique subi (let. b) et en réparation du tort moral subi (let. c). 
L'autorité pénale peut enjoindre le requérant de chiffrer et de justifier ses prétentions 
(art. 429 al. 2 CPP). 
Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, rendue sous l'ancien droit, mais qui reste 
applicable, le droit à l'indemnisation est donné pour tout préjudice résultant de la 
détention ou d'autres actes d'instruction. L'atteinte et le dommage doivent, pour être 
indemnisés, être d'une certaine intensité (ATF 84 IV 44 consid. 2c p. 47). La preuve de 
l'existence du dommage, son ampleur et sa relation de causalité adéquate avec la 
poursuite pénale introduite à tort incombent au requérant (arrêt du Tribunal fédéral 
6B_596/2007 du 11 mars 2008 consid. 2.2). 
S'agissant de la prise en charge des frais de défense (art. 429 al. 1 let. a CPP), le Code 
de procédure pénale reprend le principe posé par la jurisprudence, selon lequel les frais 


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ne sont pris en charge que si l'assistance de l'avocat était nécessaire compte tenu de la 
complexité de l'affaire en fait ou en droit et que le volume de travail, donc les 
honoraires étaient justifiés. Les frais de défense couvrent également les débours, ainsi 
que les frais de traduction et d'interprétation non pris en charge (KUHN/JEANNERET, 
Commentaire romand : Code de procédure pénale suisse, Bâle 2011, n. 31, 36 et 38 ad 
art. 429). 
L'indemnité ou la réparation du tort moral peuvent toutefois être refusées en tout ou 
partie au prévenu qui a provoqué illicitement et fautivement l'ouverture de la procédure 
ou a rendu plus difficile la conduite de celle-ci, si la plaignante est astreinte à 
indemniser le prévenu ou si les dépenses du prévenu sont insignifiantes (art. 430 al. 1 
CPP). 
4.2. 
En l'occurrence, le principe de l'indemnisation est acquis à la requérante (plainte 
pénale en 2008 suivie de six années de procédure). 
4.2.1. S'agissant des frais de défense, le recours à un défenseur professionnellement 
qualifié apparaissait nécessaire compte tenu de la complexité des faits reprochés et de la 
peine-menace. La prévenue, par le biais de son Conseil, a conclu au remboursement des 
honoraires de ce dernier, lesquels se montent à CHF 147'787.50. 
Toutefois, le Tribunal considère qu'un certain nombre d'heures d'activité peut être 
retranché du décompte fourni par le Conseil, soit notamment celles relatives à la 
participation, en sus d'un avocat associé et d'un avocat collaborateur, d'un avocat-
stagiaire sur ce dossier. A cet égard, il sera procédé à la réduction, sur le nombre total 
des heures relatives à cet avocat-stagiaire, de 84 heures. 
Par ailleurs, les tarifs pratiqués par les différents intervenants seront également réduits à 
un tarif horaire de CHF 450.- pour un associé, de CHF 350.- pour un collaborateur et de 
CHF 150.- pour un stagiaire. 
En application des éléments qui précèdent, le montant qui sera accordé par le Tribunal 
au titre des frais de défense sera fixé à CHF 108'125.-. 
4.2.2. S'agissant de l'indemnité au titre du dommage économique subi, B______ 
conclut à ce que CHF 18'590.- lui soient versés, lesquels correspondraient à 26 demi-
journées d'audiences pendant lesquelles elle n'a pas pu travailler, étant précisé qu'une 
demi-journée de travaille lui rapporte CHF 673.- nets sur la base d'un salaire annuel net 
de CHF 350'020.- ainsi qu'à ses frais de déplacements. 
Le Tribunal relève à cet égard que B______ n'a pas toujours réalisé un revenu aussi 
important, puisqu'il ressort notamment de la procédure qu'à l'époque où elle était 
employée par le Centre d'imagerie ______ (______), elle percevait alors un revenu 
annuel net de CHF 204'000.-. Le Tribunal de police retiendra ainsi, dans son calcul, un 
salaire annuel net moyen fixé équitablement à CHF 250'000.-. 
L'indemnité au titre du dommage économique, calculée sur la base de ce dernier revenu, 
sera ramenée à CHF 13'572.-. 
4.2.3. Enfin, s'agissant de l'indemnité en réparation du tort moral, B______ a conclu à 
ce qu'un montant de CHF 10'000.-, avec intérêts à 5 % dès le 15 janvier 2013, lui soit 
alloué. 
Toutefois, vu la durée excessive de la procédure pénale et les incertitudes et craintes – 
en particulier quant à son avenir professionnel – occasionnées par cette dernière, il se 
justifie d'allouer à B______ un montant de CHF 5'000.- au titre de la réparation du tort 
moral. 


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5. 
S'agissant des confiscations, le Tribunal suivra les conclusions telles que figurant 
dans l'annexe à l'acte d'accusation, ces dernières étant justifiées et les parties n'ayant fait 
valoir aucune conclusion contraire. 
6. 
Conformément à l'art. 426 al. 1 CPP, le prévenu supporte les frais de procédure 
s’il est condamné. La prévenue étant acquittée, les frais seront laissés à la charge de 
l'Etat. 
 


- 36 - 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL DE POLICE : 
statuant contradictoirement : 
Acquitte B______ du chef de lésions corporelles graves par négligence (art. 125 al. 1 et 
2 CP). 
Condamne l'Etat de Genève à payer à B______ la somme de CHF 108'125.- au titre de 
dépenses occasionnées par la procédure. 
Condamne l'Etat de Genève à payer à B______ la somme de CHF 13'572.- au titre du 
dommage économique subi. 
Condamne l'Etat de Genève à payer à B______ la somme de CHF 5'000.- au titre de 
réparation du tort moral. 
Renvoie la partie plaignante à agir par la voie civile (art. 126 al. 1 let. b et al. 2 CPP). 
Ordonne la confiscation des pièces 1 à 15 de l'inventaire du 3 février 2010 ainsi que des 
pièces 1 et 2 de l'inventaire du 14 août 2013. 
Laisse les frais de procédure à la charge de l'Etat. 
 
La Greffière 
Céline DELALOYE JAQUENOUD 
 
La Présidente 
Isabelle CUENDET 


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Les parties peuvent annoncer un appel contre le présent jugement, oralement pour 
mention au procès-verbal, ou par écrit au Tribunal pénal, rue des Chaudronniers 9, 
Case postale 3715, CH-1211 Genève 3, dans le délai de 10 jours à compter de la 
communication du dispositif écrit du jugement (art. 398, 399 al. 1 et 384 let. a CPP). 
Toute partie qui a un intérêt juridiquement protégé à l'annulation ou à la modification 
d'une décision a qualité pour recourir contre celle-ci (art. 382 al. 1 CPP). 
La partie plaignante ne peut pas interjeter recours sur la question de la peine ou de la 
mesure prononcée (art. 382 al. 2 CPP). 
Selon l'art. 399 al. 3 et 4 CPP, la partie qui annonce un appel adresse une déclaration 
écrite à la Chambre pénale d'appel et de révision, Place du Bourg-de-Four 1, Case 
postale 3108, CH-1211 Genève 3, dans les 20 jours à compter de la notification du 
jugement motivé. Dans sa déclaration, elle indique : 
a. si elle entend attaquer le jugement dans son ensemble ou seulement certaines 
parties; 
b. les modifications du jugement de première instance qu'elle demande; 
c. ses réquisitions de preuves. 
 
Quiconque attaque seulement certaines parties du jugement est tenu d'indiquer dans 
la déclaration d'appel, de manière définitive, sur quelles parties porte l'appel, à 
savoir : 
a. la question de la culpabilité, le cas échéant en rapport avec chacun des actes; 
b. la quotité de la peine; 
c. les mesures qui ont été ordonnées; 
d. les prétentions civiles ou certaines d'entre elles; 
e. les conséquences accessoires du jugement; 
f. les frais, les indemnités et la réparation du tort moral; 
g. les décisions judiciaires ultérieures. 
N.B. : Lorsque le présent jugement sera devenu définitif et exécutoire, il appartiendra au 
demandeur de s'adresser aux Services financiers du Pouvoir judiciaire afin d'obtenir 
l'indemnisation allouée. 


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ETAT DE FRAIS 
 
Frais du Ministère public 
CHF 6418.05 
Convocations devant le Tribunal 
CHF 315.00 
Frais postaux (convocation) 
CHF 133.00 
Émolument de jugement 
CHF 2000.00 
Etat de frais 
CHF 50.00 
Frais postaux (notification) 
CHF 
Total 
 
 
CHF 8916.05 laissés à la charge de 
l'Etat 
Émolument de jugement complémentaire 
CHF 4000.00 
Total des frais CHF 10916.05 laissés à la charge de 
l'Etat