ge_gerichte · ATA/784/2005 · 2005-11-22 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/185/2003-ASSU ATA/784/2005
ARRÊT
DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF
du 22 novembre 2005

pème

section

dans la cause

Monsieur B.
représenté par Me Catherine Gavin, avocate

contre

CAISSE CANTONALE VAUDOISE D’ASSURANCE EN CAS DE MALADIE ET
ACCIDENT

- 2/9 -

EN FAIT
Monsieur B. , né le 1945, a travaillé en qualité
d’opérateur-régleur auprès de la société J. S.A., du mois de mai 1989

au 30 juin 2001, date de son licenciement.

La Caisse cantonale vaudoise d’assurance en cas de maladie et accident (ci-
après : la Caisse vaudoise) et J. S.A. ont conclu un contrat
d’assurance collective visant à assurer le personnel du preneur d’assurance contre
les suites économiques de la maladie et de la maternité. Les conditions
d’assurance de la branche «BC» (assurance facultative d’indemnités
journalières) complétaient le contrat.

Les prestations offertes étaient la couverture à 100% du gain soumis à
PAVS sans plafonnement en cas d’incapacité de travail suite à une maladie ou à
une maternité, après un délai d’attente par cas de maladie et de maternité de
30 jours.

Par déclaration d’incapacité de travail, datée du 11 décembre 2000,
l’employeur a informé la Caisse vaudoise que M. B. était en arrêt de
travail pour cause de maladie, depuis le 27 octobre 2000. Il n° a jamais repris son
activité.

La déclaration d’incapacité de travail indiquait, sous la rubrique « adresse
des médecins », que les premiers soins avaient été dispensés par le Dr Didier
Ching exerçant à 11370 Port Leucat/Aude (France) et que la suite du traitement
avait été conduite par le Dr Jacques Benezech pratiquant,
34094 Montpellier/Hérault (France).

Selon le rapport médical établi par la Caisse nationale de l’assurance
maladie des travailleurs salariés (organe français), M. B. réside à
66420 Le Barcares/Pyrénées Orientales (France) depuis le mois de septembre
2000.

L’épouse du recourant y demeure depuis 1999, année au cours de laquelle
elle a pris sa retraite.

C’est le lieu de relever que les très nombreux certificats médicaux établis
par les médecins traitants de M. B. ainsi que les divers comptes-
rendus d’opérations ne mentionnent jamais l’adresse du recourant.

Par décision du 23 mars 2004, le Tribunal administratif a ordonné une
expertise et l’a confiée au Dr Bertrand Demierre, spécialiste FMH en
neurochirurgie.

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10.

11.

12.

Dans son rapport du 21 juin 2004, l’expert notait une périarthrite scapulo-
humérale gauche persistante et qui préexistait au moment de la chute du recourant
en 1999. Il existait également une arthrose cervicale importante surtout dans la
colonne cervicale basse. Une atteinte radiculaire touchant au début principalement
la racine C8 gauche dont l’origine était certainement une hernie discale en partie
molle et en partie dure à l’étage C7-D1. Il préexistait également une petite hernie
discale C6-C7 gauche mais qui n’était pas à l’origine du problème dont se
plaignait le recourant.

A la date de l’expertise, M. B. souffrait d’une atteinte cervico-
brachiale gauche en raison de problèmes neurologiques, d’arthrose cervicale, de
problèmes tendineux au niveau de l’épaule gauche, d’une diminution discrète de
la force de l’extension de l’avant-bras sur le bras et de tremblements mal définis
obtenus à l’effort. Ces atteintes persistaient à la fin octobre 2002 et étaient
identiques au milieu de l’année 2003.

Ces atteintes avaient entraîné une incapacité de travail dans la profession de
M. B. au-delà du 1° mars 2001. En effet, le recourant étant gaucher et
effectuant un métier de précision passablement physique, il avait des difficultés à
utiliser son membre supérieur gauche. En revanche, dans une autre profession, par
exemple de type gardiennage, l’incapacité aurait été moindre.

L’expert a estimé que M. B. aurait pu effectuer un travail à mi-
temps (50%) de mars à juin ou juillet 2001 dans sa profession. Dans une autre
profession comme celle de gardiennage, une capacité totale aurait pu être
envisagée de mars à juin ou juillet 2001. A partir de l’été 2001, les douleurs
étaient redevenues intolérables.

Au jour de l’expertise, M. B. avait une capacité résiduelle de
travail de l’ordre de 20 à 30% dans son ancienne profession et d’au moins 50 à
70% dans une profession de type de gardiennage. Sa capacité résiduelle de travail
à la fin octobre 2002 était nulle. Au milieu de l’année 2003, elle était de 30%.

Le médecin relevait encore deux aspects contradictoires pour lesquels il
avait du mal à trancher. En effet, pour un patient qui souffrait et qui n’utilisait pas
son membre supérieur gauche, il était surprenant de constater que l’on retrouvait
toujours des callosités au niveau des pulpes de la main gauche, que les pourtours
de ses avant-bras étaient identiques et que le pourtour au niveau du biceps était
supérieur à gauche comparativement à droite. De plus, lors d’une atteinte
neurologique, on s’attendait à voir une fonte musculaire, ce que M. B.
ne présentait pas. Le tremblement remarqué uniquement à l’effort n’était
absolument pas d’origine parkinsonienne, ni cérébelleuse et paraissait ne dépendre
d’aucune maladie somatique connue.

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13.

Le cas de M. B. s’était stabilisé. Il existait certainement une
capacité résiduelle de travail comme technicien de 20 à 30% et d’au moins 50%
s’il ne devait pas utiliser son membre supérieur gauche, comme dans le
gardiennage.

Les parties ont été invitées à se prononcer sur le rapport de l’expert.

a. Le 27 juillet 2004, la Caisse vaudoise prenait acte du fait que
MB. avait une incapacité de travail partielle de mars à juin ou juillet
2001 dans sa profession et une capacité de travail totale dans une autre. Son état
de santé s’était péjoré par la suite. Elle renonçait donc à ses conclusions
principales par lesquelles elle demandait de reconnaître au recourant une capacité
de travail totale dans sa profession dès le 1° mars 2001.

M. B. était domicilié dans le sud de la Au-delà depuis la fin de
l’année 2000 et plus précisément à Le Barcarès soit à près de 500 km de la
frontière genevoise. Selon les principes de la territorialité et de la mutualité, le
travailleur frontalier devait être traité comme les autres assurés se trouvant dans
une situation comparable et cela aussi longtemps qu’il demeurait dans la zone
frontière voisine. Si l’assuré transférait son domicile de la zone frontière voisine
dans une autre région de l’étranger, l’assureur était tenu de mettre fin aux
prestations. Ainsi, le recourant ne pouvait faire valoir son droit ni au libre passage
dans l’assurance individuelle ni au paiement d’indemnités journalières pour la
perte de gains.

L’intimée concluait au rejet du recours, et que le droit du recourant au
versement des indemnités journalières soit nié dès le 1° octobre 2001.

b. Dans ses observations du 6 août 2004, le recourant mettait en exergue que
l’expertise avait clairement infirmé les conclusions du médecin-conseil de la
Caisse vaudoise sur lesquelles cette dernière avait fondé sa décision de mettre un
terme au versement des indemnités journalières avec effet au 28 février 2001.
L’expert avait constaté que son incapacité de travail dans son ancienne profession
s’était indiscutablement poursuivie au-delà du 1* mars 2001. Le taux de cette
incapacité était au minimum de 50% de mars à juillet 2001 puis de nouveau à
100% depuis lors. L’incapacité résiduelle de travail actuelle dans son ancienne
profession était de l’ordre de 20 à 30%. Il avait transféré son domicile à Le
Barcarès, suite à son licenciement par son ancien employeur, soit dans la seconde
moitié de l’année 2001. Cette circonstance de fait n’était pas de nature à fonder
juridiquement la décision de l’intimée en tant qu’elle refusait le versement des
prestations assurées postérieurement au 30 septembre 2001. La Caisse vaudoise
avait motivé sa décision par l’absence d’incapacité de travail au moment de la
résiliation du contrat de travail soit au 30 juin 2001. Au vu de ses nouvelles
conclusions, l’intimée reconnaissait l’existence d’une incapacité de travail
postérieurement au 30 juin 2001. Dès lors, en vertu des clauses contractuelles du

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14.

15.

contrat, M. B. avait droit au maintien des prestations quel que soit son
domicile.

La cause a été suspendue le 23 mars 2004 et elle a été reprise le 12 mai
2005.

Pour le surplus, il est expressément renvoyé à la décision sur expertise du
23 mars 2004.

EN DROIT

La recevabilité du recours ainsi que le droit applicable ont été examinés
dans la décision sur expertise du Tribunal administratif du 23 mars 2004.

N'est plus litigieuse la question relative à l’incapacité de travail de
M.B. . En effet, l’expert, sans être contredit par les parties, a
déterminé que M. B. avait une incapacité de travail partielle de mars à
juin ou juillet 2001 dans sa profession et une capacité de travail totale dans une
autre profession.

Il n’est pas non plus contesté que l’état de santé du recourant s’est péjoré par
la suite. Le tribunal de céans donnera acte à l’intimée du retrait de ses conclusions
principales consistant à demander de reconnaître au recourant une capacité de
travail totale dans sa profession, dès le 1° mars 2001.

Reste donc à déterminer si M. B. est fondé à obtenir le
versement d’indemnités journalières après la résiliation de son contrat de travail et
plus précisément à compter du 1” octobre 2001, étant précisé que l’intimée a
renoncé à tout remboursement des prestations versées au recourant jusqu’au 30
septembre 2001.

Toute personne domiciliée en Suisse ou qui exerce une activité lucrative,
âgée de 15 ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une
assurance d’indemnités journalières avec un assureur au sens de l’article 68 de la
loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Elle
peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l’assurance obligatoire des
soins. L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une
assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des
employeurs, pour leur travailleurs ou pour eux-mêmes, par des organisations
d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les
travailleurs de leurs membres et, par des organisations de travailleurs, pour leurs
membres (art. 67 LAMal).

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Les assureurs au sens de l’article 11 LAMal doivent admettre, dans les
limites de leurs rayons d’activité territoriale, toute personne en droit de s’assurer
(art. 68 LAMal).

Lorsqu'un assuré sort de l’assurance collective parce qu’il cesse
d’appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est
résilié, il a le droit de passer dans l’assurance individuelle de l’assureur (art. 71
LAMal).

En cas d’incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en
conséquence est versée pendant la durée prévue par la loi. La couverture
d’assurance est maintenue pour l’incapacité de travail résiduelle. L’assureur
convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières
assurées. Le droit à l’indemnité journalière prend naissance lorsque l’assuré a une
capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 72 LAMal).

La LAMal est régie par les principes de la territorialité et de la mutualité.

a. «Le principe de la territorialité continue à régir notre système d’assurance-
maladie, ce qui ne nous empêche pas d’instituer la possibilité d'exception à ce
principe. Plusieurs caisses-maladie ont, aujourd’hui déjà, commencé cette
ouverture dans leur sphère d’autonomie. L’innovation qui figurera désormais dans
la loi comporte la volonté de mettre tous les assurés sur pied d’égalité. Elle vise,
en premier lieu, les cas dans lesquels des prestations (selon les articles 19 alinéa 2
ou 23) sont fournies à l’étranger pour des raisons médicales. Il s’agira donc soit
d’un cas d’urgence, soit d’un cas dans lequel il n’y a pas, en Suisse, d’équivalent
de la prestation à fournir. La deuxième exception que nous avons prévue concerne
l’accouchement à l’étranger pour des raisons autres que médicales. Nous pensons
principalement à l’accouchement qui doit avoir lieu à l’étranger pour des raisons
d’acquisition de la nationalité (application du principe du jus soli). Le Conseil
fédéral sera compétent pour fixer des limites au coût à rendre ainsi en charge. Sur
le plan de la systématique, on pourrait par exemple s’inspirer de la solution
adaptée aux articles 10 alinéa 3 LAA et 17 OLAA » (RS 832.20 ; RS 832.202)
(FF 1992 I 144).

Le principe de la territorialité vaut également pour la cessation de
l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la LAMal, dont la
conclusion, conformément à l’article 67 alinéa 1 LAMal, dépend de l’existence
d’un domicile ou d’une activité lucrative en Suisse. Les assureurs sont néanmoins
libres de prévoir d’autres dispositions dans leurs statuts ou règlement. N'est
partant pas contraire au droit fédéral la disposition des CGA de la Caisse en
matière d’assurance facultative d’indemnités journalières, valable dès le 1° janvier
1996, selon laquelle l’assurance cesse avec la fin du domicile ou de l’activité
lucrative dans le rayon d’activité de l’assureur (Suisse et Principauté du
Lichtenstein). Il en découle clairement que l’assurance d’indemnités journalières

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prend fin avec la prise de domicile à l’étranger et qu’en cas de séjour à l’étranger
(à l’exception du Lichtenstein) aucune prestation ne sera octroyée (RAMA 2000
KV 101p.11etss.).

En ce qui concerne le frontalier, l’assurance prend fin avec l’abandon d’une
activité lucrative en Suisse, avec l’expiration et la révocation de l’autorisation
pour frontalier, à la mort de l’assuré ou avec la renonciation à l’assujettissement à
l’assurance suisse (art. 7 al. 4 de l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin
1995 - OAMal - RS 832.102). Cette disposition est applicable par analogie à
l’assurance d’indemnités journalières. Le droit du frontalier de passer de
l’assurance collective à l’assurance individuelle s’éteint donc dès qu’il cesse son
activité en Suisse pour des raisons étrangères à la maladie (RAMA 201 40).

b. Sous l’empire de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 13 juin 1911
(LAMA - RS 832.10), le Tribunal fédéral des assurances avait jugé que le principe
de la mutualité imposait, ce qui constituait une exception de principe de la
territorialité, de traiter les travailleurs frontaliers assurés, en matière de
prestations, de la même manière que les autres assurés, du moins aussi longtemps
qu'ils résidaient dans une région frontalière voisine du rayon d’activité de la
caisse (ATF 103 V 71). Ce principe s’applique au régime de la LAMal.

Un frontalier est celui qui habite une région voisine d’une frontière et,
particulièrement, qui va travailler chaque jour au-delà de cette frontière (Le petit
Larousse illustré, Dictionnaire encyclopédique, édition 1997).

En principe, le frontalier est une personne qui réside dans un Etat et travaille
dans un autre, limitrophe (J.-L. DUC, Assurances sociales et frontières nationales,
perspectives suisses et européennes, IRAL, Lausanne 1998, p. 171).

D’après l’accord entre la Suisse et la France relatif à la circulation
frontalière du 1” août 1946 (RS 0.631.256.934.91), la zone frontalière a une
largeur de 10 km de part et d’autres de la frontière (art. 5).

Selon le rapport médical établi par la Caisse nationale d’assurance-maladie
des travailleurs salariés, sécurité sociale française, figurant dans le dossier de
l’assurance-invalidité et versée à la procédure, le recourant habite à Le Barcarès
(Sud ouest de la France) depuis le mois de septembre 2000.

L’intimée a pris en charge l’indemnisation de M. B. , par
l’intermédiaire de son ancien employeur, à compter du 27 octobre 2000, date de
l’arrêt maladie constaté par les médecins traitants du recourant. L’employeur a
annoncé le cas à l’intimée, le 11 décembre 2000.

Ainsi, force est de constater que M. B. avait perdu la qualité de
frontalier avant son incapacité de travail du 27 octobre 2000, par le transfert de
son domicile d’ Annemasse dans le sud-ouest de la France.

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Partant, en vertu des principes de la territorialité et de la mutualité,

M.B. ne bénéficiait plus des prestations prévues par le contrat
collectif dans l’entreprise J. S.A.. Il ne pouvait pas plus faire valoir
son droit au libre passage dans l’assurance individuelle le jour de son
licenciement.

M. B. n’avait plus droit aux prestations de l’assurance-maladie.

Toutefois, eu égard au fait que l’intimée a renoncé à lui réclamer le
remboursement des indemnités qu’elle a versées jusqu’au 30 septembre 2001, les
sommes ainsi reçues par M. B. lui restent acquises.

Manifestement mal fondé, le recours est rejeté.
Vu la nature du litige, il n’est pas perçu d’émolument.

Aucune indemnité de procédure ne sera allouée à l’intimée qui n’en a pas
réclamé et qui de surcroît, comparait en personne et n’a donc pas exposé de frais
d’avocat (art. 87 LPA).

XXE SX

PAR CES MOTIFS
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF

à la forme :

déclare recevable le recours interjeté le 6 février 2003 par Monsieur B.

contre la décision sur opposition de la Caisse cantonale vaudoise d’assurance en cas de
maladie et accident du 10 janvier 2003 ;

au fond :

le rejette ;

dit qu'il n'est pas perçu d'émolument ni alloué d’indemnité ;

dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation

judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans
les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai

ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne ;

communique le présent arrêt à Me Catherine Gavin, avocate du recourant, ainsi qu'à la

Caisse cantonale vaudoise d’assurance en cas de maladie et accident et à l’office fédéral

de la santé publique.

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Siégeants : M. Paychère, président, M.Thélin, juge, M. Bonard, juge suppléant.

Au nom du Tribunal administratif :

la greffière-juriste : le président :

C. Del Gaudio-Siegrist F. Paychère

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.

Genève, le la greffière :

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