ge_gerichte · ATAS/789/2014 · 2014-06-27 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Christine LUZZATTO et Christian PRALONG , 
Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1290/2014 
ATAS/789/2014 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 27 juin 2014 
3ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié à CHENE-BOURG 
 
 
recourant 
 
contre 
ASSURA-BASIS SA, sise Z.i. En Budron A1, LE MONT-SUR-
LAUSANNE 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré) est affilié à Assura basis SA (ci-après : 
l’assureur) depuis 1993 pour l’assurance obligatoire des soins. 
2. Par courrier du 20 mars 2013, l’assuré a demandé à son assureur de prendre en 
charge ses frais dentaires. 
3. Le 4 avril 2013, l’assureur lui a répondu par la négative. 
4. Le 19 juin 2013, l’assuré a adressé un nouveau courrier à l’assurance concernant 
ses problèmes dentaires. 
5. Par courrier du 16 juillet 2013, l’assurance lui a répondu que les frais dentaires 
auxquels il faisait référence dans ses courriers ne relevaient pas des obligations de 
l’assurance de base. 
6. Le 19 novembre 2013, l’assuré a réitéré sa demande de prise en charge des frais 
dentaires au titre de l’assurance obligatoire des soins. 
7. Par décision du 13 décembre 2013, l’assurance a refusé la prise en charge desdits 
soins, consécutifs à un reflux gastro-œsophagien causé par une hernie hiatale. 
8. Le 20 décembre 2013, l’assuré s’est opposé à cette décision. 
9. Son dossier a alors été soumis au Dr B______, médecin-dentiste-conseil de 
l’assurance, qui, en date du 10 février 2014, a confirmé qu’aucune prise en charge 
n’était possible au titre de l’assurance obligatoire des soins. 
10. Par décision du 4 avril 2014, l’assurance a rejeté l’opposition et confirmé son refus 
de prise en charge. 
11. Par écriture du 8 mai 2014, l’assuré a interjeté recours auprès de la Cour de céans 
en alléguant que ses frais dentaires sont rendus nécessaires par un grave reflux 
gastro-œsophagien causé par une hernie hiatale diagnostiquée en 2000. 
12. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 4 juin 2014, a conclu au rejet 
du recours en reprenant l’argumentation développée dans la décision litigieuse. 
13. Une audience de comparution personnelle s’est tenue en date du 26 juin 2014. Le 
recourant a persisté dans ses conclusions, alléguant qu’il lui semblait présomptueux 
d’établir une liste exhaustive des prestations prises en charge vu l’évolution 
constante du domaine médical. Il lui paraît évident que ses problèmes dentaires 
devraient relever de l’assurance obligatoire puisqu’ils sont en lien de causalité avec 
sa hernie hiatale. Selon lui, il y a là une véritable lacune qu’il reviendrait au juge de 
combler. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 


 
 
 
 
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des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 
La compétence de la chambre de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Le recours, interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, est recevable (art. 56 
al. 1 et 60 al. 1 LPGA). 
3. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements 
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement 
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des 
chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 
mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a). 
b) D’après l’art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent prendre en charge, au 
titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations 
prévues aux art. 25 à 33. 
L’art. 31 al. 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge 
les coûts des soins dentaires : s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non 
évitable du système de la mastication (let. a), s’ils sont occasionnés par une autre 
maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une 
maladie grave ou ses séquelles (let. c). 
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d de 
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal), le Département 
fédéral de l'intérieur (DFI) a édicté les articles 17 à 19a de l'ordonnance sur les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 
29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, 
OPAS ; 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 
al. 1 let. a à c LAMal. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de 
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des 
soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 279 consid. 3.2, 127 V 332 
consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 185). 
A l'art. 17 OPAS, sont énumérées les maladies graves et non évitables du système 
de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent le droit à la 
prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des 
soins. Selon la jurisprudence, est "évitable" toute maladie du système de la 
mastication qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce 
sens, sont visées la carie et la parodontite (ATF 129 V 279 consid. 3.3, 125 V 19 ss. 
consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). 
L’art. 18 OPAS prévoit quant à lui que l’assurance prend en charge les soins 
dentaires occasionnés par les autres maladies graves ou leurs séquelles et 


 
 
 
 
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nécessaires à leur traitement - art. 31 al. 1 let. b LAMal. Toutefois, les prestations 
ne sont prises en charge que si l’assureur-maladie a donné préalablement une 
garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil (al. 2). 
Enfin, l’art. 19 OPAS prévoit que l’assurance prend en charge les soins dentaires 
nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31 al. 1 let. c 
LAMal), dans certaines circonstances n’entrant pas en ligne de compte en l’espèce, 
et l’art. 19a OPAS envisage le cas des infirmités congénitales. 
4. Force est de constater que la hernie hiatale et ses conséquences ne figurent pas aux 
art. 17 à 19 OPAS, de sorte que l’assureur-maladie n’a pas à les prendre en charge 
au titre de l’assurance obligatoire des soins. A cet égard, la question d’un éventuel 
lien de causalité entre la hernie du recourant et ses problèmes dentaires n’est pas 
relevante, étant rappelé que, selon une jurisprudence constante, la liste des 
affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive. 
5. En conséquence, la décision est conforme à la loi et, partant, bien fondée. Le 
recours est donc rejeté. 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SECHAUD 
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le