ge_gerichte · ATAS/827/2009 · 2009-06-16 · fr


Siégeant : Georges ZUFFEREY, Président suppléant; Christine BULLIARD MANGILI 
et Luis ARIAS, Juges assesseurs 
 
 
 
.0REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3553/2008 
ATAS/827/2009 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 8 
du 16 juin 2009 
 
En la cause 
KPT ASSURANCES SA, sise case postale 8624, 3001 Berne 
 
 
demanderesse
 
contre 
Monsieur C__________, domicilié avenue à Vessy 
 
défendeur 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur C__________ qui a résidé durant quelques mois aux Etats-Unis, avait 
préalablement conclu différentes assurances complémentaires au sens de la loi 
fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) auprès de la société KPT ASSURANCES 
SA. 
2. Monsieur C__________ qui a été victime, le 6 mai 2007, d’une fracture au poignet 
gauche, a d’abord fait l’objet de divers traitements aux Etats-Unis pour un montant 
global de 10'629 fr. 10, montant pris en charge par la société KPT ASSURANCES 
SA. 
3. A son retour en Suisse, Monsieur C__________ a, en date du 21 juin 2007, subi 
une opération effectuée par le Dr L__________ à la Clinique Générale Beaulieu, à 
Genève. 
4. La facture de la Clinique Générale Beaulieu, d’un montant de 6'894 fr. 25 a été 
prise intégralement en charge par la société KPT ASSURANCES SA. 
5. Suite à ce traitement, Monsieur C__________ a transmis à la société KPT 
ASSURANCES SA diverses factures, à savoir la facture du Dr Thierry 
L__________, chirurgien FMH, du 11 juillet 2007 pour un montant de 4'333 fr., 
ainsi qu’une facture du Dr M_________, spécialiste FMH en anesthésie et 
réanimation, du 30 juin 2007, pour un montant de 1'283 fr. Cette dernière facture a 
été prise en charge par la KPT ASSURANCES SA. 
6. A l’occasion d’un contact téléphonique avec le cabinet du Dr L__________, en 
date du 11 juillet 2007, la société KPT ASSURANCES SA fut informée que la 
facture de ce médecin s’élevait non pas à 4'333 fr., mais à 3'050 fr. 
7. Après avoir relevé des différences notables entre les deux versions de la facture du 
Dr L__________, notamment quant au numéro de facture, au montant et à la mise 
en page, KPT ASSURANCES SA interpella Monsieur C__________, par courrier 
du 10 août 2007, afin d’avoir des explications sur lesdites différences. 
8. Le 13 août 2007, Monsieur C__________ a informé, par téléphone, la société KPT 
ASSURANCES SA, qu’il avait reçu la facture de 4'333 fr. de l’hôpital. Il avait 
ensuite appris de l’hôpital que cette facture était fausse car elle comprenait, par 
erreur, les prestations de l’anesthésiste qui devaient être facturées séparément. Il 
s’agissait des honoraires du Dr M_________ pour un montant de 1'283 fr. 


 
 
 
 
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9. Par courrier du 8 octobre 2007, le Dr L__________ confirma qu’une seule facture 
d’un montant de 3'050 fr. avait été établie par son cabinet et que la facture de 
4'333 fr. était une fausse facture. Cette dernière comportait de grossières erreurs 
typographiques et ne correspondait ni à la mise en page, ni à la police de caractère 
utilisée par le Centre CH8. 
10. Le 15 octobre 2007, la société KPT ASSURANCES SA a transmis au défendeur 
une copie du courrier du Dr L__________, en l’invitant à apporter toute explication 
utile. 
11. Le 25 octobre 2007, Monsieur C__________ informa la société KPT 
ASSURANCES SA, lors d’un entretien téléphonique, que pour garder une trace de 
ses factures et n’ayant pas de photocopieuse à domicile, il avait retranscrit les 
documents sur son ordinateur et aurait fait une erreur au moment de la copie. 
Rappelant à cette occasion les explications fournies lors de l’entretien téléphonique 
du 13 août 2007, la KPT ASSURANCES SA demanda une prise de position écrite 
qui fut adressée, le même jour, à la KPT ASSURANCES SA. 
12. Monsieur Sébastien C__________ confirma alors, par écrit, ses dires et notamment 
que « il semblerait qu’une erreur se soit glissée lors de la retranscription de mes 
factures sur mon ordinateur ». 
13. Le 12 novembre 2007, la société KPT ASSURANCES SA se retira des assurances 
complémentaires conclues par Monsieur C__________ sur la base de l’art. 40 LCA 
et réclama le remboursement de toutes les prestations versées depuis le 6 mai 2007, 
soit un montant de 18'806 fr. 35. La société KPT ASSURANCES SA précisait 
encore que les factures de prestations ouvertes ne seraient, en outre, pas 
remboursées. 
14. Par courrier du 25 novembre 2007, Monsieur C__________ contesta formellement 
l’application de l’art. 40 LCA et s’opposa au remboursement des montants 
réclamés. Il demanda, en outre, le remboursement des factures en cours. 
15. Répondant à une demande de décision formelle, la société KPT ASSURANCES SA 
informa Monsieur C__________ ne pas pouvoir donner une réponse favorable à sa 
demande puisqu’il était exclusivement au bénéfice d’assurances complémentaires, 
et non de l’assurance obligatoire des soins. 
16. N’ayant reçu aucun paiement de la part de Monsieur C__________, la société KPT 
ASSURANCES SA lui envoya divers rappels, soit le 14 janvier 2008, ainsi que le 
22 février 2008. 
17. Le montant réclamé restant impayé, la société KPT ASSURANCES SA engagea 
une procédure de poursuite pour un montant de 18'806 fr. 35. 


 
 
 
 
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18. En l’absence de Monsieur C__________, son père fit opposition au commandement 
de payer qui lui était notifié le 3 juin 2008. 
19. Le 2 octobre 2008, la société KPT ASSURANCES SA introduisit une action en 
reconnaissance de dette tendant au paiement de la somme de 18'806 fr. 35, ainsi 
qu’à la levée de l’opposition au commandement de payer et la prise en charge de 
frais et dépens. 
20. Répondant à l’action en reconnaissance de dette, en date du 13 octobre 2008, le 
défendeur conteste formellement l’application de l’art. 40 LCA et s’oppose au 
remboursement réclamé, à savoir 18'805 fr. 35. Il précise, en outre, qu’en aucun cas 
il y a eu dol, tromperie ou quelconque volonté de sa part d’induire l’assurance en 
erreur. 
21. A cette occasion, le défendeur précise encore que d’une part la facture de 4'333 fr. 
avait été adressée par erreur et était une facture reportée sur ordinateur à des fins de 
sa comptabilité personnelle et pour le bon ordre de ses dossiers et que d’autre part 
étant sans emploi et n’obtenant aucune indemnité de chômage, il était insolvable et 
donc dans l’impossibilité de rembourser la somme demandée. 
22. Entendues en comparution personnelle, en date du 23 janvier 2009, les parties 
persistent dans leurs conclusions. Le défendeur insiste encore sur le fait qu’il s’agit 
d’un malentendu et qu’il n’avait aucune intention de nuire à la demanderesse. 
23. Au sujet de ses ressources, le défendeur relève : « j’ai touché il y a deux mois des 
prestations de l’assurance chômage, soit 4'900 fr. brut » 
24. A cette occasion, le demanderesse formule une proposition de restitution des 
cotisations à partir du mois de juin 2007, dans la mesure où le défendeur s’engage à 
rembourser le montant des prestations versées à tort, et ce dans un délai 
raisonnable. 
25. En contre-proposition, le défendeur serait prêt à accepter la prise en charge de la 
facture de l’anesthésiste, soit 1'283 fr., et de renoncer au remboursement des 
cotisations versées alors qu’il n’était plus couvert par la demanderesse. 
26. La demanderesse refuse purement et simplement cette proposition en précisant, 
qu’elle avait déjà renoncé, d’une part, aux intérêts moratoires et, d’autre part, au 
dépôt d’une plainte pénale, Elle refuse également à prendre en compte les 
cotisations versées de mai à novembre 2007. 
27. Aucun accord n’ayant abouti, le Tribunal garde l’affaire à juger. 
 


 
 
 
 
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EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances 
sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances 
complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur 
l’assurance-maladie du 18 mars 1994, et à l’assurance-accident obligatoire prévue 
par la loi fédérale sur l’assurance-accident du 20 mars 1981. 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. En application de l’art. 39 al. 1 et 2 de la loi fédérale sur le contrat d’assurance 
(LCA), l’ayant droit doit, sur demande de l’assureur, lui fournir tout renseignement 
sur les faits à sa connaissance qui peuvent servir à déterminer les circonstances 
dans lesquelles le sinistre s’est produit ou à fixer les conséquences du sinistre. Il 
peut être convenu que l’ayant droit devra produire des pièces déterminées, 
notamment des certificats médicaux. 
3. En vertu de l’art. 12 al. 1 des conditions générales d’assurance (CGA), l’ayant droit 
doit remettre à l’assureur notamment les factures originales. 
4. En l’espèce, le Tribunal de céans constate que l’instruction du dossier a permis de 
relever que la facture produite par le défendeur pour obtenir le remboursement des 
prestations ne correspondait pas à la facture originale du Dr. L__________ qui 
s’élevait en réalité à 3'050 fr.. En effet, comme l’a précisé le défendeur, en 
particulier lors de son audition en comparution personnelle, la facture de 4'333 fr. 
avait été adressée par erreur et était une facture reportée sur ordinateur à des fins de 
sa comptabilité personnelle et pour le bon ordre de ses dossiers. 
5. Selon l’art. 40 LCA, si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire 
l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu 
ou restreint l’obligation de l’assureur, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers 
l’ayant droit. 
6. Au sujet du fardeau de la preuve, le Tribunal fédéral a rappelé : « Conformément à 
l’art. 8 CC, il incombe à l’assureur de prouver que l’ayant droit a élevé une 
prétention frauduleuse en donnant des indications inexactes » (arrêt 5C.8/2004). 
7. La prétention frauduleuse est une notion purement civile et il n’est pas nécessaire 
de qualifier pénalement les faits pour les mettre en évidence. L’exagération des 
prétentions est frauduleuse même si elle ne porte que sur une somme restreinte par 
rapport au dommage justifié. (Olivier CARRE, Loi fédérale sur le contrat 
d’assurance. Edition annotée 2000 p. 297) 


 
 
 
 
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8. De plus, il faut une volonté de l’auteur des renseignements de se procurer au profit 
illicite, en provoquant sciemment une erreur dans l’esprit de l’assureur. (CARRE 
op. cit. p. 298) 
9. En l’espèce, le Tribunal de céans constate que le défendeur n’a pas transmis à la 
demanderesse la facture originale du Dr. L__________ mais une facture qu’il a lui-
même établie et qui porte sur un montant de 4'333 fr. au lieu de 3'050 fr. 
10. Par courrier du 25 octobre 2007, le défendeur a reconnu ce fait et prétend avoir fait 
une erreur de retranscription d’une part et d’autre part d’avoir envoyé cette facture 
incorrecte à la demanderesse. De plus, si le but de cette retranscription était de 
conserver une trace électronique, comme l’affirme le défendeur, on peine à 
comprendre pourquoi cette facture a été imprimée et adressée à la demanderesse. 
11. Dans la mesure où les prestations sont fixées sur la base des factures transmises par 
les ayants droit aux assureurs, il apparaît clairement que le défendeur, par l’envoi 
de la facture retranscrite, a eu une comportement à même d’induire en erreur le 
demanderesse pour la fixation des prestations. Les protestations du défendeur qui 
affirme qu’en aucun cas il y a eu dol, tromperie ou quelconque volonté de sa part 
d’induire l’assureur en erreur ne sauraient emporter la conviction du Tribunal. 
Ainsi, il y a lieu de relever que par son comportement et en faisant valoir des 
prétentions manifestement exagérées, le défendeur a violé ses obligations résultant 
des art. 39 LCA et 12 CGA. 
12. Il est manifeste que, par ses investigations la demanderesse a apporté la preuve que 
le défendeur a tenté d’induire en erreur son assureur, défendeur qui devra, dès lors, 
assumer les conséquences de son acte. L’action en reconnaissance de dette relative 
à l’absence d’obligation de rembourser la facture de 4'333 fr. est donc fondée. 
13. Au sujet de la demande de restitution des prestations versées antérieurement, il y a 
lieu de relever que l’art. 40 LCA prévoit : « Si l’ayant droit ou son représentant, 
dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des 
faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but 
d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications 
que lui impose l’article 39 de la présente loi, l’assureur n’est pas lié par le contrat 
envers l’ayant droit. » En l’occurrence, compte tenu de la fraude commise par le 
défendeur, l’assureur est intégralement délié de son obligation contractuelle, que la 
fraude porte sur une partie ou sur la totalité du dommage. La demande de restitution 
des prestations déjà versées est donc justifiée. 
14. Au vu de ce qui précède, l’action en reconnaissance de dette tendant au non 
paiement de la facture de 4'333 fr. et à la restitution des montant déjà versés, soit 
18'806.35, est fondée et sera intégralement admise. 


 
 
 
 
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15. Bien qu’en l’occurrence obtenant entièrement gain de cause, la demanderesse 
n’aura pas droit à une indemnité de dépens. En effet, à l’occasion d’un arrêt du 
19 juin 2008, le Tribunal a précisé qu’une institution d’assurance, même dans le 
cadre d’un contentieux relevant de la LCA, n’avait pas droit à une indemnité de 
dépens devant la Juridiction de céans (ATAS 737/2008). 
16. En revanche, en application de l’art. 89H LPA, vu l’issue du litige et considérant 
son attitude téméraire notamment en retranscrivant une facture et en l’envoyant à 
son assurance, induisant en erreur la demanderesse pour la fixation des prestations, 
le défendeur en supportera les frais, présentement fixés à 1000 fr.. 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare l’action en reconnaissance de dette recevable. 
Au fond : 
2. L’admet. 
3. Condamne le défendeur à payer à la demanderesse la somme de 18'806.35 fr. 
4. Prononce la mainlevée de l’opposition faite au commandement de payer. 
5. Met un émolument de 1’000 fr. à charge du défendeur. 
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (av. du 
Tribunal fédéral 29, Case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss 
de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de 
recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la 
signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal 
fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le 
présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de 
preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Florence SCHMUTZ 
 
Le Président suppléant 
 
 
 
 
Georges ZUFFEREY 
 
 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
des assurances privées par le greffe le