ge_gerichte · ATAS/673/2013 · 2013-06-20 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Christine LUZZATTO et Violaine LANDRY 
ORSAT, Juges assesseurs 
 
 
 
 REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1834/2012 
ATAS/673/2013 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 20 juin 2013 
3ème Chambre 
 
En la cause 
Madame B__________, domiciliée à GENEVE, représentée par 
Madame C__________ de l'ASSUAS, Association suisse des 
assurés 
recourante 
 
contre 
ASSURA-BASIS SA, sise En Budron A1, MONT-SUR-
LAUSANNE 
intimée 
 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 2/9 -
EN FAIT 
1. Madame B__________ (ci-après l'assurée), née en 1967, est assurée pour 
l'assurance obligatoire des soins auprès de ASSURA - ASSURANCE MALADIE 
ET ACCIDENT (ci-après l'assurance) depuis 1998. 
2. En raison des ménorragies et métrorragies de l'assurée, le Pr L_________, médecin 
auprès des HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE (HUG), a pratiqué le 8 
décembre 2010 une hystérectomie totale interannexielle par laparoscopie. Au 
surplus, le 31 janvier 2011, il a pratiqué par laparoscopie une désunion du dôme 
vaginal. 
3. Le Dr M________, spécialiste FMH en gynécologie, consulté par la suite par 
l'assurée en mars et avril 2011, a relaté que cette dernière se plaignait de douleurs 
importantes au niveau du bas ventre et du dôme vaginal à la suite de l’intervention. 
4. Le 30 mai 2011, le Dr O________, spécialiste FMH en anesthésiologie, a indiqué 
au Pr L_________ que l'assurée souffrait depuis la dernière intervention de 
douleurs pelviennes irradiant au périnée et à l'anus du côté gauche. La douleur était 
constante et s'aggravait dans la journée. L'examen neurologique objectivait une 
légère diminution de la sensibilité crurale interne proximale gauche. Au plan 
diagnostique, la douleur décrite évoquait une origine neuropathique irradiant dans 
le territoire du nerf Pudendal gauche. Des anesthésies transvaginales ciblées 
auraient lieu afin de déterminer l'origine des douleurs et il convenait également de 
réaliser un bloc du plexus hypogastrique gauche. 
5. A la demande du Pr L_________, le Dr N_________, spécialiste FMH en 
gynécologie et neuropelvéologie, a reçu l'assurée à la clinique Hirslanden, à Zurich, 
le 7 juillet 2011. L’assurée se plaignait d'une douleur pudendale de type 
neuropathique avec des troubles vésicaux. L'examen neurologique n'objectivait 
aucune lésion axonale dans les différentes dermatoses sacrées. A l'examen 
gynécologique, une névralgie du nerf honteux pouvait être exclue. En revanche, la 
palpation des racines sacrées S3 et S4 gauches était très douloureuse et reproduisait 
les douleurs de l'assurée. L'examen urodynamique confirmait une irritation de ces 
racines. Le Dr N________ a émis l’avis qu'il pouvait s'agir d'une lésion opératoire 
des racines sacrées, ce qu'une exploration cœlioscopique permettrait de confirmer. 
6. Le 11 juillet 2011, le Pr L_________ s'est adressé au médecin-conseil de 
l'assurance afin d'obtenir la prise en charge à la clinique Hirslanden de la 
laparoscopie évoquée par le Dr N________ afin d'explorer les racines nerveuses 
sacrées à la recherche de varices ou d'inflammation. Il a expliqué qu'il n'existait pas 
de neurochirurgiens spécialistes du pelvis en Suisse romande. Il a en outre précisé 
qu'une laparoscopie exploratrice pratiquée le 31 mars 2011 avait révélé quelques 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 3/9 -
implants d'endométriose péritonéale et qu'une infiltration avec anesthésiques 
locaux, réalisée le 7 juin 2011, s'était avérée inefficace. 
7. Par courrier du 20 juillet 2011, l'assurance a répondu au Pr L_________ qu'elle 
était prête à allouer ses prestations pour le séjour de l'assurée à la Clinique 
Hirslanden. Toutefois, à défaut de couverture d'assurance pour une hospitalisation 
en clinique, seules les prestations dues au titre de l'assurance de base, soit le forfait 
genevois de 714 fr. 30 par jour, seraient versées. 
8. L'assurée a séjourné à la clinique Hirslanden du 23 au 25 août 2011, où elle a été 
opérée par le Dr N________ le 23 août 2011. 
9. La clinique Hirslanden a établi une facture en date du 16 septembre 2011 pour un 
montant total de 21'877 fr. 20, comprenant notamment trois taxes journalières à 
665 fr., trois taxes journalières à 475 fr. et les honoraires du Dr N________. 
10. Le 10 janvier 2012, l'assurée a requis de l'assurance la prise en charge des frais 
d'intervention sous l'angle de la nécessité médicale. Elle a affirmé que la 
radiculopathie sacrale était une maladie rare avec un très mauvais pronostic et que 
cette maladie déclenchait des douleurs difficilement supportables. Elle ressentait 
encore des douleurs mais il était probable qu'elles disparaissent entièrement dans 
les six mois et elle avait pu reprendre son activité professionnelle le 2 janvier 2012. 
Le Dr N________ était le seul chirurgien en Suisse à même de pratiquer 
l'intervention destinée à la soulager et ce traitement était uniquement proposé à 
Zurich. 
11. Par décision du 2 février 2012, l'assurance a confirmé limiter sa prise en charge à 
concurrence du tarif socle genevois, de 714 fr. 30 par jour. Elle a relevé que si la 
particularité du cas permettait de comprendre pourquoi l'assurée avait été adressée à 
un spécialiste, les soins prodigués devaient néanmoins être indemnisés dans la 
limite prévue par l'assurance obligatoire des soins. Si, pour des raisons médicales, 
un assuré recourait à un fournisseur de prestations hors de son canton, l'assureur 
devait prendre en charge les coûts d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur. 
Le Dr N_________ n'opérait qu'à la clinique Hirslanden, soit un établissement 
privé ne figurant pas dans la planification hospitalière du canton de Genève. 
L'assurée n'avait droit qu'à la seule indemnisation de la division commune au titre 
de l'assurance obligatoire des soins et il n'appartenait pas à l'assurance de financer 
un séjour en clinique privée ainsi que les honoraires privés des médecins 
intervenants. 
12. Cette décision a été confirmée sur opposition le 14 mai 2012. 
L’assurance a admis que l'assurée ne pouvait être soignée dans son canton de 
domicile et que le choix du fournisseur de prestations reposait sur des raisons 
médicales. Elle a cependant constaté que la clinique Hirslanden ne figurait pas sur 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 4/9 -
la planification hospitalière du canton de Genève et n'était pas un hôpital public ou 
subventionné. 
L'assurance a rappelé qu'en cas de traitement en division commune d'un hôpital 
admis ne bénéficiant d'aucune contribution d'exploitation de la collectivité 
publique, l'assureur-maladie doit payer les frais effectifs fixés conformément au 
tarif applicable, étant entendu que l'assurance obligatoire ne doit pas prendre à sa 
charge les prestations hôtelières dans une mesure excédant la valeur de celles 
fournies en division commune de l'établissement choisi ou d'un établissement 
subventionné. Les frais effectifs sont dus à la condition que la clinique privée soit 
en mesure de fournir des données détaillées et toutes les pièces comptables 
susceptibles d'établir les coûts afférents à une hospitalisation en division commune. 
Or, la clinique Hirslanden ne bénéficie pas d'un tel tarif et la facture du 16 
septembre 2011 mentionne un séjour en division privée. En l'absence d'un tarif 
conventionnel ou officiel, la contribution de base se détermine par renvoi à des 
tarifs de référence pour des hôpitaux comparables admis pour leur division 
commune. 
En l’occurrence, l’assurance s’est donc référée au tarif de la division commune 
d'une clinique privée genevoise, soit un montant forfaitaire de 714 fr. 30 par jour. 
L'assurance a souligné que si le canton devait respecter ses obligations légales 
indépendamment de la division choisie par l'assuré, la jurisprudence n'imposait pas 
pour autant à l'assurance-maladie de prendre en charge les coûts d'une division 
privée. Elle a enfin rappelé qu'en cas de violation du devoir d'information du 
fournisseur de soins, lequel portait également sur les aspects pécuniaires, ce dernier 
était responsable des frais non pris en charge par l'assurance. C'était ainsi au 
Pr N________, voire au Pr L_________, d'attirer l'attention de l'assurée sur sa 
couverture d'assurance, étant entendu que l'assurance avait précisé l'étendue de 
ladite couverture dans son courrier du 20 juillet 2011. 
13. Par écriture du 14 juin 2012, l'assurée a interjeté recours en concluant à ce que 
l’intimée soit condamnée à prendre en charge les frais de son traitement, soit 
21'877 fr. 20. Elle allègue qu’elle n’avait pas la possibilité de se faire soigner dans 
un établissement public à moindres frais. 
14. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 13 juillet 2012, a conclu au 
rejet du recours. Elle soutient que le séjour de la recourante à la Clinique 
Hirslanden a été indemnisé de manière conforme au droit et reprend les arguments 
développés dans sa décision sur opposition. 
15. Le 14 septembre 2012, la recourante a répliqué en persistant dans ses conclusions. 
Elle répète que c'est pour des raisons médicales et non par convenance qu'elle a été 
opérée à la clinique Hirslanden. Elle soutient que ne pas prendre en charge ses frais 
reviendrait à considérer qu'elle ne peut bénéficier d'aucun soin dès lors qu'elle ne 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 5/9 -
dispose pas d'une assurance complémentaire. Or, l'intérêt du patient en Suisse est 
d'être soigné aux frais de l'assurance, notamment lorsque le traitement est vital et 
très onéreux, comme dans son cas. 
16. Le 17 septembre 2012, la Cour de céans a transmis copie de cette écriture à 
l'intimée et la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire du 
26 septembre 2010 (LOJ; RSG E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 
des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 
La compétence de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Aux termes de l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, les dispositions de la LPGA ne 
s'appliquent pas au domaine des tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55). 
3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56ss 
LPGA). 
4. Le litige porte sur la prise en charge des frais de séjour et de traitement de la 
recourante à la clinique Hirslanden. 
Le montant du tarif forfaitaire de référence pour les cliniques privées genevoises, 
soit 714 fr. 30 par jour, n'est en revanche pas litigieux. 
5. a) Aux termes de l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge 
les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses 
séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent les examens et traitements dispensés 
sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-
social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (al. 2 let. a 
ch. 1) et le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune 
(al. 2 let. e). 
b) L'art. 41 LAMal règle la prise en charge des coûts en cas d'hospitalisation et le 
choix du fournisseur. Il faut souligner que cette disposition a été modifiée lors de la 
révision partielle de la LAMal sur le financement hospitalier et que sa nouvelle 
teneur est entrée en vigueur le 1er janvier 2009. Toutefois, en vertu des dispositions 
transitoires, la réglementation prévue à l'art. 41 al. 1bis devait être mise en œuvre à 
la date d'introduction des forfaits prévue à l'al. 1, soit au plus tard le 31 décembre 
2011. Au plan cantonal, le législateur a adapté à cet effet la loi d'application de la 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 6/9 -
loi fédérale sur l'assurance-maladie (LaLAMal; RSG J 3 05) en adoptant le projet 
de loi PL 10832 modifiant la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-
maladie, lequel contient les dispositions d'exécution de la LAMal révisée. Ces 
dispositions sont entrées en force le 1er janvier 2012. Partant, c'est bien 
l'art. 41 aLAMal dans sa teneur jusqu'au 31 décembre 2008 qui est applicable en 
l'espèce, dès lors que les soins litigieux ont été prodigués avant l'entrée en force des 
dispositions d'exécution sur le financement hospitalier. 
Selon l'art. 41 aLAMal, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations 
admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l’assureur 
prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de 
résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. En cas de traitement 
hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du 
tarif applicable dans le canton où réside l’assuré (al. 1). Si, pour des raisons 
médicales, l’assuré recourt à un autre fournisseur de prestations, l’assureur prend en 
charge les coûts d’après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. 
Sont réputés raisons médicales le cas d’urgence et le cas où les prestations 
nécessaires ne peuvent être fournies: au lieu de résidence ou de travail de l’assuré 
ou dans les environs, s’il s’agit d’un traitement ambulatoire (let. a); dans le canton 
où réside l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans 
un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où 
réside l’assuré, en application de l’art. 39, al. 1, let. e (let. b) (al. 2). Si, pour des 
raisons médicales, l’assuré recourt aux services d’un hôpital public ou subventionné 
par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en 
charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l’hôpital applique aux 
résidents du canton. Dans ce cas, l’art. 72 LPGA est applicable par analogie et 
confère un droit de recours au canton de résidence de l’assuré. Le Conseil fédéral 
règle les détails (al. 3). L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix 
aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs 
prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L’assureur ne prend en charge que 
les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l’al. 2 est 
applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas 
garanties (al. 4). 
c) Selon l'art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs 
factures sur la base de tarifs et de prix. Aux termes de l'art. 43 al. 4 1ère phrase 
LAMal, les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les 
fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, 
par l'autorité compétente. Si aucune convention ne peut être conclue entre les 
partenaires tarifaires, l'art. 47 al. 1 LAMal prévoit que c'est au gouvernement 
cantonal de fixer le tarif, après consultation des intéressés. L'art. 49 aLAMal fournit 
les principes de calcul des conventions tarifaires dans le domaine hospitalier, 
notamment la tarification sur la base de forfaits, qui comprennent aussi bien la 
rémunération du traitement hospitalier que le séjour à l'hôpital. En vertu du champ 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 7/9 -
d'application de la loi déterminé à l'art. 1a LAMal, la procédure décrite ne 
s'applique toutefois qu'aux tarifs qui ont pour objet des prestations obligatoires de 
soins, c'est-à-dire qui ont trait, en matière d'hospitalisation, aux séjours des assurés 
en division commune exclusivement (ATFA non publié K 113/06 du 5 décembre 
2007, consid. 3.3). 
d) Comme cela ressort de l'art. 39 al. 1 LAMal, sont considérés comme des 
hôpitaux les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement 
hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures 
médicales de réadaptation. 
6. En l'espèce, l'intimée ne conteste pas, à juste titre, que des raisons médicales au 
sens de l'art. 41 al. 2 aLAMal dictaient l'intervention chirurgicale à Zurich. En effet, 
selon la jurisprudence, il est admis que des soins médicaux ne peuvent être fournis 
dans le canton de résidence d'un assuré, autrement dit que des raisons médicales 
existent, lorsque ce canton ne peut offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le 
traitement qui est proposé n'apparaît pas adéquat (ATFA non publié K 14/05 du 22 
juin 2005, consid. 4.1). 
Il n'est pas inutile de préciser que ce n'est que le 1er janvier 2012 que la clinique 
Hirslanden a été intégrée avec un mandat de prestations au sens de l'art. 39 
al. 1 let. e LAMal dans la liste zurichoise des hôpitaux (cf. Präsentation zur 
Medienkonferenz vom 6.10.2011 zur Festsetzung der Zürcher Spitallisten 2012, 
document disponible sur le site de la direction de la santé du canton de Zurich 
[http://www.gd.zh.ch/internet/gesundheitsdirektion/de/themen/behoerden/spitalplan
ung_2012/strukturbericht.html]). Cet établissement ne figurait pas non plus dans la 
liste des hôpitaux admis par le canton de Genève au sens de la loi fédérale sur 
l’assurance-maladie (LAMal) selon l'Arrêté du Conseil d'Etat du 21 janvier 2004, 
publiée dans la Feuille d'avis officielle de la République et canton de Genève (FAO 
du 26 janvier 2004), en vigueur au moment de l'intervention litigieuse. 
Ainsi, avant le 1er janvier 2012, l'offre de la Clinique Hirslanden n'était pas 
directement soumise à la planification hospitalière et les prestations prodiguées en 
son sein étaient celles qu'elle était en droit de fournir en vertu de l’autorisation 
d’exploiter délivrée par les instances cantonales compétentes, sans restriction due 
aux impératifs de la planification (RAMA 2002 n° KV 217 p. 284, consid. 7.2). Or, 
l'admission à pratiquer des seules divisions privées et semi-privées d'un 
établissement a pour autre conséquence que la contribution de l'assurance 
obligatoire des soins aux frais du traitement hospitalier ne saurait se calculer sur la 
base d'une convention tarifaire établie en conformité avec l'art. 49 LAMal (ATFA 
non publié K 28/05 du 14 septembre 2005, consid. 4.1). 
Si l'assuré séjourne dans une clinique privée, il n'a droit qu'au remboursement des 
frais engendrés par les prestations obligatoires nécessaires au traitement de 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 8/9 -
l'affection, qui, si elles n'étaient pas octroyées lors d'un séjour en division privée ou 
semi-privée, seraient de toute façon dispensées dans le cadre d'un traitement en 
division commune et facturées à l'assureur-maladie (contribution dite de base, 
"Sockelbeitrag "; ATF 123 V 290 consid. 6b/dd). Cette contribution est déterminée 
dans le cas concret par un tarif de référence, applicable à un établissement 
comparable admis pour sa division commune sur la liste cantonale (Guy 
LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-
maladie sociale, Berne 2004, p. 438). Dans des situations similaires au cas d'espèce, 
le Tribunal fédéral a admis le renvoi au tarif à la charge de l'assurance de base pour 
des hospitalisations en clinique privée (ATFA non publiés K 113/06 et K 115/06 du 
5 décembre 2007). Partant, le calcul opéré en l'espèce par l'intimée, qui se fonde sur 
le tarif de la division commune d'une clinique privée genevoise – dont le montant 
n'est pas contesté – ne prête pas flanc à la critique. 
Les arguments avancés par la recourante ne permettent pas de conclure 
différemment. 
En effet, comme on l'a vu, les raisons médicales imposant une opération dans un 
établissement situé hors du canton de Genève ont été dûment prises en compte par 
l'intimée puisqu'elle a admis son obligation de participer à la prise en charge des 
soins prodigués hors du canton de domicile de la recourante. Quant à l'intérêt d'un 
assuré "d'être soigné aux frais de l'assurance", s'il n'est pas contesté, il n'entraîne 
pas pour autant un droit à la prise en charge illimitée par l'assurance de tout 
traitement, fût-il médicalement indispensable. A titre d'exemple, on citera les 
prestations fournies à l'étranger lorsqu'elles ne sont pas disponibles en Suisse, qui 
sont alors prises en charge par l'assurance obligatoire des soins jusqu'à concurrence 
du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse 
(cf. art. 36 al. 1 et 4 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie [OAMal; 
RS 832.102]). On ajoutera que même l'obligation du canton de résidence de prendre 
en charge la différence des coûts entre les tarifs du canton où est sis l'hôpital et 
celui de résidence, conformément à l'art. 41 al. 3 aLAMal, n'existe que pour les 
traitements appliqués dans un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs 
publics, même si ce sont pour des raisons médicales que lorsque l'assuré se rend 
dans un hôpital privé non public ou non subventionné (cf. ATF non publié 
9C_456/2011 du 26 janvier 2012, consid. 3.1). 
7. Eu égard à ce qui précède, la décision de l'intimée s'avère conforme au droit, de 
sorte que le recours doit être rejeté. 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 


 
 
 
 
A/1834/2012 
- 9/9 -
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SECHAUD 
 
La Présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le