ge_gerichte · ATAS/852/2006 · 2006-09-26 · de


REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/686/2006 ATAS/852/2006

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 1
du 26 septembre 2006
En la cause
Madame M , domiciliée , à ANIERES recourante
contre
DEPARTEMENT DE LA SOLIDARITE ET DE L'EMPLOI, pour intimé

lui, le SERVICE DE L'ASSURANCE-MALAUDIE, sis route de
Frontenex 62, à GENEVE

et

HELSANA ASSURANCES SA, sise chemin de la Colline 12, à

LAUSANNE appelée en
cause

Siégeant : Doris WANGELER, Présidente, Isabelle DUBOIS et Juliana BALDE; Juges

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EN FAIT

Madame M , née en 1946, est assurée auprès de l'HELSANA
ASSURANCES SA, pour l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (LAMal).

L'assurée a présenté des douleurs au pied gauche. En mai 2004, elle a consulté le
Dr A , Spécialiste en chirurgie du pied et de la cheville, médecin à la
"établissement hospitalier", qui lui a proposé une arthrodèse du pied gauche, qu'il
ne pouvait cependant effectuer lui-même, l'assurée n'ayant pas de couverture
d'assurance pour une hospitalisation privée.

Dès lors, en date du 29 septembre 2004, l'assurée a consulté le Dr B ,
médecin adjoint au Département de chirurgie, service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie de l'appareil moteur des (ci-après les "établissement hospitalier")
pour faire le point sur la proposition du Dr A

Dans un courrier du 30 septembre 2004 au médecin traitant de l'assurée, le
Dr C , interniste, le Dr B a notamment indiqué: "J'ai vu
votre patiente ci-dessus à ma consultation. L'assurée a déjà eu quatre interventions
chirurgicales au niveau de son pied gauche, qui se soldent actuellement par un
syndrome douloureux multifocal. Parallèlement à cela, cette patiente est connue
pour une polyinsertionnite qui a déjà été investiguée. A l'examen clinique, le pied
gauche montre une forme harmonieuse, sans effondrement de la voûte interne; il est
globalement sensible, sans réelle douleur élective. Radiologiquement, on note une
certaine arthrose au niveau du médiotarse, prédominante dans la région du lisfranc,
aux articulations 2 et 3. Je doute qu'une nouvelle intervention chirurgicale, qui
consisterait en des arthrodèses au niveau du lisfranc, pourrait être bénéfique au vu
de ce qui précède. Apparemment, l'assurée a déjà bénéficié de multiples
infiltrations et de supports orthopédiques, malheureusement sans aucune
amélioration."

Dans un courrier du 25 octobre 2004 au Dr C , le Dr A a
relevé que l'assurée avait déjà fait l'objet d'une arthrodèse métatarso-phalangienne 1
droite et d'une ostéotomie de Weil des métatarsiens 2 à 5 à droite, en mars 1999,
ainsi que d'une arthrodèse métatarso-phalangienne du gros orteil gauche avec
ostéotomie de Weil des métatarsiens 2 à 5 gauches et d'une arthrodèse du 3° orteil
au pied droit, le 16 novembre 1999. L'évolution avait été favorable au niveau des
deux avant-pieds. L'assurée avait cependant par la suite présenté des douleurs du
coup de pied bilatérales prédominantes du côté droit, de type mécanique. Le bilan
complémentaire avait clairement montré une arthrose cunéo-métatarsienne 2 et 3,
bilatérale, mais prédominant à gauche. En mai 2004, le Dr A avait
effectué des infiltrations à ce niveau, avec un excellent effet pendant environ 4
semaines, ce qui correspondait à la durée d'action du dépôt cortisoné. Ce traitement

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conservateur avait été complété par l'utilisation d'une semelle rigide en carbone, qui
n'avait malheureusement pas amélioré suffisamment les douleurs. Après discussion,
le Dr A avait donc proposé une arthrodèse cunéo-métatarsienne 2 et 3,
d'abord à gauche. En raison de la couverture d'assurance de base, il avait dû
adresser la patiente à la clinique d'orthopédie des "établissement hospitalier". Le Dr
B , qui l'avait examinée, n'avait cependant pas jugé l'intervention
médicale nécessaire, malgré la confirmation du diagnostic d'arthrose cunéo-
métatarsienne 2 et 3. A la fin de la consultation, il n'avait en outre proposé aucun
traitement spécifique, se bornant à constater que les multiples infiltrations et les
supports orthopédiques n'avaient pas amené suffisamment d'amélioration. Face à
cette situation, le Dr A ne pouvait que confirmer son indication à une
arthrodèse cunéo-métatarsienne 2 et 3, avec toutes les réserves d'usage et après
avoir longuement discuté avec la patiente des avantages et des inconvénients.
Enfin, il a précisé que la fibromyalgie de l'assurée n'expliquait pas selon lui les
douleurs localisées à ce niveau.

En date du 25 octobre 2004, l'assurée a consulté le Dr D , médecin
associé à "établissement hospitalier"à Lausanne. Ce dernier a confirmé que la
pathologie présentée au pied gauche par l'assurée justifiait une sanction chirurgicale
qui serait planifiée à "établissement hospitalier"dans les meilleurs délais, en tenant
compte du programme opératoire déjà établi pour les prochains mois. Cette
sanction chirurgicale serait suivie par une immobilisation du pied gauche dans une
attelle. La convalescence pourrait être réalisée à proximité du domicile de l'assurée
(cf. courrier du 25 octobre 2004 du Dr D à l'assurée).

En date du 8 novembre 2004, le Professeur E , médecin cantonal au
Département de médecine communautaire des "établissement hospitalier" et chargé
par le Département de l'Action sociale et de la Santé (ci-après le DASS) d'octroyer
les autorisations de prise en charge d'hospitalisations dans d'autres cantons, a refusé
la garantie d'hospitalisation pour "établisement hospitalier"de Lausanne, au motif
que le traitement était réalisable dans le canton de résidence de la patiente
(Aujourd'hui, c'est le Département de la Solidarité de l'Emploi qui est chargé
d'octroyer les garanties d'hospitalisation).

Par courrier du 24 novembre 2004, la Dresse F , médecin adjoint au
Département de médecine communautaire des "établissement hospitalier", s'est
adressée au Dr D . Elle lui a confirmé que la demande de garantie de
l'opération dans le canton de Vaud avait été refusée, le traitement étant réalisable à
Genève. En effet, l'art. 41 al. 3 LAMal prévoit le remboursement par le canton de
résidence des frais d'opérations effectuées dans d'autres cantons uniquement en cas
d'urgence ou lorsqu'une prestation est indisponible pour des raisons techniques ou
de place dans le canton de résidence, ce qui n'était pas le cas en l'occurrence. Enfin,
la Dresse F a conseillé au Dr D de reprendre contact avec

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les médecins de la Clinique d'orthopédie des "établissement hospitalier" afin de leur
exposer les motifs pour lesquels il jugeait l'intervention nécessaire.

Par courrier du 29 novembre 2004, le Dr B a expliqué au Professeur
E que son anamnèse, son examen clinique et les examens
complémentaires pratiqués lors de la consultation de l'assurée, l'avaient amené à
douter qu'une nouvelle chirurgie puisse apporter un réel bénéfice. Ce point de vue
n'était pas partagé par d'autres spécialistes tels que le Dr A ou le
Dr D . Une intervention chirurgicale avait d'ailleurs été agendée au (ci-
après le "établissement hospitalier"), mais l'assurée n'avait pas de couverture
d'assurance lui permettant cette prise en charge extracantonale sans l'accord du
Professeur E . Il y avait ainsi un réel problème pour cette patiente que
deux spécialistes reconnus avaient déjà orientée vers une prise en charge
chirurgicale qu'elle souhaitait à tout prix. Il s'agissait d'une chirurgie techniquement
assez délicate et d'un résultat difficilement prédictible, qui devrait donc être exécuté
par un spécialiste dans ce domaine orthopédique. Les compétences du
Dr D étaient tout à fait adéquates pour cette prise en charge. Pour sa
part, le Dr B maintenait que les conditions globales n'étaient pas
réunies pour anticiper un bénéfice suffisant à la suite de cette chirurgie et il ne
désirait pas être impliqué dans cette opération pour cette raison. Enfin, il espérait
que le Professeur E puisse apporter une solution au problème de la
patiente, à savoir l'autoriser à faire à Lausanne cette intervention déjà agendée pour
le 13 décembre 2004.

Par courrier du 30 novembre 2004, le Dr D s'est adressé au Professeur
E . Il l'a informé qu'il avait vu la patiente à sa consultation le 25 octobre
2004, et avait, sur la base de l'anamnèse et du bilan radioclinique, posé l'indication
à une arthrodèse TMT 2, TMT 3 et naviculo-cunéenne à gauche. L'indication
opératoire et la nécessité d'une hospitalisation extracantonale étaient remises en
question, ce d'autant plus que le Dr B estimait que les conditions
globales n'étaient pas réunies pour anticiper un bénéfice suffisant à la suite de cette
chirurgie. Etant lui-même familier de la chirurgie du pied, il ne prétendait pas
détenir la vérité quant au traitement à proposer à cette patiente. Il n'était pas non
plus certain d'améliorer son sort par l'intervention proposée, même s'il pensait
pouvoir y parvenir. Son indication se basait également sur l'échec du traitement
conservateur bien conduit et sur le risque relativement faible de péjorer la patiente,
même en cas d'échec du traitement chirurgical. Le Dr D espérait qu'au-
delà des divergences d'opinions spécialisées, la décision du Professeur E

permette à la patiente une prise en charge de son problème.

Par courrier du 1° décembre 2004, le Professeur E a demandé à l'assurée
de prendre contact avec la Dresse G pour un nouvel avis. Si celle-ci
estimait que l'opération était effectivement justifiée, l'intervention pourrait alors
être effectuée aux "établissement hospitalier".

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Par courrier du 4 décembre 2004, l'assurée a refusé cette proposition.

Par courrier du 8 décembre 2004, le Professeur E a informé l'assurée que
compte tenu de son refus de rencontrer la Dresse G , la décision
antérieure était maintenue. Enfin, il indiquait qu'un droit de recours auprès du
Tribunal administratif était ouvert.

En date du 13 décembre 2004, l'assurée a subi une arthrodèse TMT 2 et 3 à gauche,
une arthrodèse naviculo-cunéenne 1 à gauche, ainsi qu'une infiltration de la cheville
gauche par 80 mg de Depo-Medrol, pratiquées par le Dr D à
"établissement hospitalier"à Lausanne.

Par courrier du 6 février 2005, l'assurée a recouru contre la décision du Professeur
E du 8 décembre 2004 auprès du Tribunal administratif, concluant
notamment à la prise en charge intégrale de la facture de "établisement
hospitalier"de Lausanne. En effet, sa caisse-maladie avait refusé la couverture
intégrale de ces opérations en raison de la décision négative du médecin cantonal.
Par ailleurs, la recourante a expliqué avoir été hospitalisée du 12 au 17 décembre
2004 à Lausanne, puis du 17 décembre 2004 au 28 janvier 2005 à la Clinique
Jolimont à Genève.

Par arrêt du 1” mars 2005 (ATA/108/2005), le Tribunal administratif a décliné sa
compétence et transmis le recours de l'assurée au Tribunal de céans pour objet de sa
compétence.

Dans sa réponse au recours du 25 avril 2005, le Professeur E , concluant
au rejet du recours, a expliqué que suite à l'entrée en vigueur de la LAMat, il avait
été chargé par le DASS d'apprécier l'existence de raisons médicales justifiant des
hospitalisations extracantonales au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal et, le cas échéant,
d'accorder l'autorisation préalable nécessaire à la prise en charge par le canton de
Genève de la différence entre les coûts facturés et les tarifs que les "établissement
hospitalier" appliquaient aux résidents du canton. Il a rappelé qu'afin de trouver une
issue à la situation de la recourante, il avait proposé en date du 1° décembre 2004,
qu'elle prenne contact avec la Dresse G pour un nouvel avis, à la suite
duquel, le cas échéant, l'opération aurait été effectuée aux "établissement
hospitalier". La recourante avait cependant refusé cette proposition, ce qui avait
entraîné la décision négative du 8 décembre 2004, confirmant la décision antérieure
du 8 novembre 2004. Par ailleurs, l'intimé a rappelé que l'art. 41 al. 3 LAMal avait
été adopté dans le but de compenser, par le biais d'une contribution financière à
l'assuré, l'infrastructure hospitalière insuffisante dans certains cantons qui n'étaient
pas équipés pour traiter de toutes les maladies. C'était donc essentiellement par
rapport aux infrastructures mises en place dans un canton déterminé que l'on
examinait si un traitement hospitalier était disponible dans ce canton. Or, en
l'occurrence, il n'y avait ni urgence ni question d'infrastructure et le canton de

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Genève offrait les mêmes soins que ceux dont la recourante avait bénéficié pour le
traitement de sa pathologie orthopédique à Lausanne. De surcroît, l'hospitalisation
litigieuse n'était pas appropriée selon l'avis du Dr B , qui jugeait
l'opération assez délicate et ses résultats difficilement prédictibles. Dès lors, cette
opération ne répondait pas non plus aux critères de prise en charge de l'art. 32
LAMal.

Par arrêt du 18 mai 2005 (ATAS/445/2005), le Tribunal cantonal des assurances
sociales a déclaré le recours de l'assurée irrecevable pour cause de tardiveté.

Par courrier du 9 juin 2005, l'assurée a recouru au Tribunal fédéral des assurances
(ci-après le TFA), concluant à la restitution du délai de recours.

Par arrêt du 27 juillet 2005 (cause K/82/05), le TFA a constaté la nullité de la
décision du 8 décembre 2004. Cette décision, prise par une personne incompétente -
en l'occurrence le Professeur E au lieu du DASS - ne pouvait déployer
d'effet juridique. Peu importait dès lors qu'elle n'ait pas été attaquée en temps utile,
puisqu'elle ne pouvait acquérir force de chose jugée à l'expiration du délai légal de
recours. Le TFA a transmis la cause au DASS afin qu'il rende une décision sur la
demande de la recourante.

Par courrier du 6 octobre 2005 au DASS, la recourante a indiqué que l'opération
pratiquée avait été une parfaite réussite, ce qui prouvait a fortiori le bien-fondé de la
décision d'intervention chirurgicale. Le préjudice financier qu'elle avait subi à cette
occasion s'élevait à 4'421 fr. 90, selon un décompte de sa caisse-maladie.

Par décision du 12 octobre 2005, le DASS a tout d'abord relevé que, selon l'art. 2 de
la loi genevoise d'application de la LAMal (LALAMal), l'application de la LAMal
était confiée, dans le canton de Genève, au Conseil d'Etat, qui pouvait déléguer ses
compétences au Département responsable, en l'occurrence, le DASS. Quant au
fond, le traitement proposé par le Dr D était une prestation qui était
fournie par les "établissement hospitalier", comme cela ressortait du courrier du
Professeur E du 1” décembre 2004. Ainsi, il n'y avait pas de raison
médicale justifiant l'octroi d'une garantie de paiement pour une hospitalisation à
Lausanne. De surcroît, l'efficacité dudit traitement n'avait pas été établie. Ainsi, la
garantie de paiement pour ce traitement extracantonal était refusée.

Par courrier du 18 octobre 2005, la recourante a formé opposition à cette décision,
concluant à la prise en charge intégrale de son hospitalisation extracantonale. Elle a
relevé que la décision du DASS était basée sur l'opinion du Dr B qui
était partiale et arbitraire. En outre, le Dr B ne désirait pas être
impliqué et ses propos équivalaient à une "récusation du fournisseur de
prestations". Par ailleurs, elle a fait valoir qu'elle était dans une situation d'urgence.
En effet, elle avait consulté le Dr A en mai 2004, qui avait
immédiatement opté pour une opération qu'il était prêt à réaliser. Cependant,

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comme ce médecin était au service d'un institut privé, elle avait dû s'adresser au
service orthopédique des "établissement hospitalier" et avait obtenu une
consultation avec le Dr B après quatre mois d'attente. Entre-temps, les
douleurs avaient péjoré sa motricité, qui se résumait en début décembre 2004 à une
centaine de mètres de marche. La demande de garantie du "établissement
hospitalier" était donc urgente. Tout retard imputable à de nouveaux rendez-vous et
de nouvelles décisions n'était tout simplement pas envisageable d'un point de vue
physique et moral. Enfin, aucune thérapie alternative ne lui avait été offerte par les
"établissement hospitalier". La proposition de dernière minute de prendre un
quatrième avis chez un médecin externe, imposé de surcroît, n'était pas digne d'un
hôpital universitaire. De toute manière, un autre diagnostic aurait fait perdre un
temps précieux dont elle ne disposait plus. Enfin, la recourante a joint à son
opposition une attestation du Dr C , selon laquelle l'opération s'était
avérée bénéfique.

Par décision du 31 janvier 2006, le Service de l'assurance-maladie du DASS (ci-
après le SAM), a rejeté l'opposition de l'assurée. Ce service a relevé que tous les
médecins avaient estimé qu'un traitement était exécutable à Genève. S'agissant de
l'urgence, celle-ci n'était pas donnée en l'occurrence, puisque l'intervention
chirurgicale avait été planifiée en tenant compte du programme opératoire déjà
établi. S'agissant du Dr B , il ne s'était pas récusé, mais il considérait
que l'opération constituait une chirurgie techniquement assez délicate avec un
résultat difficilement prédictible. Selon lui, les conditions globales n'étaient pas
réunies pour anticiper un bénéfice suffisant, raison pour laquelle il ne désirait pas
être impliqué. Ainsi, ce médecin n'avait pas refusé de fournir une prestation, mais
estimé que le traitement ne serait pas efficace et ne répondait pas aux conditions de
prise en charge de la LAMal. Compte tenu de ce qui précédait, le traitement obtenu
à Lausanne ne répondait pas à la notion de raisons médicales au sens de l'art. 41 al.
2 LAMal, mais découlait d'un choix personnel.

Par courrier du 24 février 2006, l'assurée a recouru auprès du Tribunal cantonal des
assurances sociales, concluant à la prise en charge intégrale de ses frais hospitaliers
extracantonaux. Elle a relevé que les médecins des "établissement hospitalier" ne
lui avaient soumis aucune proposition de soins et qu'elle n'avait ainsi aucune
alternative. Elle s'est référée pour le surplus à son opposition du 18 octobre 2005.

Dans sa réponse du 23 mars 2006, le SAM a rappelé que les Drs B ,
A et D , ainsi que la Dresse F avaient conclu

que le traitement proposé à la recourante était réalisable à Genève; il n'y avait donc
pas de justification médicale à l'effectuer à Lausanne. L'intimé a en outre souligné
que cette opération n'avait aucun caractère d'urgence et découlait d'un choix
personnel. Il s'est référé pour le surplus à sa décision sur opposition du 31 janvier
2006.

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Dans sa réplique du 3 mai 2006, la recourante a relevé qu'elle ne doutait pas qu'une
opération telle qu'elle l'avait subie soit réalisable à Genève, mais qu'en l'occurrence,
aucun traitement ne lui avait été proposé aux "établissement hospitalier". Or, il
s'agissait de soins indispensables pour le maintien de sa mobilité. Cependant,
comme Genève ne proposait aucune alternative de traitement, cette intervention
avait dû avoir lieu hors canton, ce qui ne relevait pas d'un choix personnel mais
d'une nécessité médicale.

Par courrier du 7 juin 2006, le Tribunal de céans a requis de la recourante l'apport
des factures des hôpitaux et des médecins concernant l'arthrodèse subie le 13
décembre 2004.

Par courrier du 12 juin, l'assurée a transmis les pièces requises.

Par ordonnance du 13 juin 2006, le Tribunal de céans a appelé en cause la caisse-
maladie de la recourante, l'HELSANA ASSURANCES SA (ci-après la caisse-
maladie), dont les droits pouvaient être affectés par l'issue de la présente procédure.

Par courrier du 14 juillet 2006, la caisse-maladie s'est rapportée à justice et a
transmis au Tribunal de céans sa décision du 11 mars 2005, selon laquelle elle
prenait en charge l'opération litigieuse à hauteur de 488 fr. par jour - ce qui
correspondait au tarif applicable à l'hôpital cantonal de Genève - et refusait la prise
en charge des frais supplémentaires dus à la différence entre le tarif hors canton et
le forfait prévu dans le canton de Genève, au motif que l'opération aurait pu être
médicalement effectuée dans le canton de domicile.

Sur ce, les différents courriers ont été transmis aux parties et la cause gardée à
juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ) a été
modifiée et a institué, dès le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances
sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et
16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à 3 juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection
de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56
de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre

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2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

3. a) Aux termes de l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts de prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie
ou ses séquelles. Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent ainsi, pour
être prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, être efficaces,
appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).

Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus
complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b).

La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se
confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). On ne saurait de
manière générale déduire de la disparition des douleurs postérieurement à
l'opération que celle-ci était appropriée. En effet, tant l'efficacité d'une prestation
que son caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins doivent être appréciés de manière pronostique (ATF 130 V
303 consid. 5.2 et l'arrêt cité). Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il
s'agit de déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales
entrant alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la prise en
charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 130 V 304 consid. 6.1).

Enfin, le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice
de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de
traitements efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une
maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).

32. b) La compétence et la procédure en matière de prétentions fondées sur l'art. 41 al.
3 LAMAal sont du ressort des cantons (ATF 123 V 90). Dans le canton de Genève,
sous réserve des compétences attribuées par la loi au Grand Conseil, c'est le Conseil
d'Etat qui est chargé de l'application de la LAMal. (cf. art. 2 de la loi d'application
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 - LALAMal). Il peut
déléguer ses compétences au DASS (art. 1* du règlement d'exécution de la

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LALAMaIl du 15 décembre 1997 - RALAMal); aujourd'hui, c'est le Département de
la Solidarité de l'Emploi qui est chargé d'octroyer les garanties d'hospitalisation.

L'art. 41 al. 1 LAMal pose le principe du libre choix, par l'assuré, entre les
fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie, mais il restreint la
prise en charge des coûts de ces prestations en fonction de deux critères: le lieu de
résidence ou de travail de l'assuré et les raisons médicales pouvant justifier le choix
d'un fournisseur de prestations en dehors de ce lieu.

En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier , l'assureur prend en charge les
coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (art.
41 al. 1 troisième phrase LAMal). Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à
un autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts d'après le
tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations (art. 41 al. 2 LAMal); si pour
les mêmes raisons, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné
par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en
charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux
résidents du canton (art. 41 al. 3 LAMal).

La notion de «raisons médicales» est explicitée à l'art. 41 al. 2 LAMal. Sont
réputées raisons médicales le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires
ne peuvent être fournies : a) au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans
les environs s'il s'agit d'un traitement ambulatoire; b) dans le canton où réside
l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital
en dehors de ce canton, qui figure sur la liste dressée par le canton où réside
l'assuré, en application de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal.

La loi ne définit pas ce qu'il faut entendre par cas d'urgence justifiant que l'assuré
ait recours aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs
publics situé hors de son canton de résidence. En revanche, l'art. 36 al. 2 de
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) contient une
définition du cas d'urgence en ce qui concerne la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins du coût des traitements effectués à l'étranger. Selon cette
disposition réglementaire, il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en
Suisse n'est pas approprié (deuxième phrase); il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se
rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement (troisième phrase). Par analogie,
il faut considérer qu'il y a cas d'urgence justifiant l'application d'un traitement
hospitalier ou semi-hospitalier hors du canton de résidence lorsque des soins
médicaux doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas
approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence (cf.
EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, p. 169 n° 318).

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S'agissant du cas de figure où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies
dans le canton de domicile, il est réalisé lorsque le canton de résidence ne peut
offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé
n'apparaît pas adéquat (EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 318). Il peut aussi s'avérer
que tant le canton de résidence qu'un autre canton sont à même de fournir des types
de mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que celles
dispensées à l'extérieur se révèlent néanmoins plus favorables parce qu'elles
entraînent, par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires
moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut également admettre une
raison médicale à une hospitalisation hors du canton de résidence. Le bénéfice
thérapeutique en résultant doit cependant être important; des avantages minimes,
incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des
coûts supplémentaires au sens de l'art. 41 al. 2 LAMal (ATF 127 V 147 consid. 5 et
les références citées).

En l'occurrence, il s'agit d'examiner si la recourante avait des raisons médicales au
sens de l'art. 41 al. 2 LAMal pour se faire opérer à Lausanne.

Le cas d'urgence n'étant à l'évidence pas donné dans le cas particulier, l'opération
ayant été programmée et les atteintes de la recourante ne présentant, au sens de la
LAMal, aucune urgence médicale, reste à examiner si elle peut se prévaloir d'une
autre raison médicale pour obtenir le remboursement intégral de son séjour
hospitalier à Lausanne.

Or, force est de constater que les autres raisons médicales au sens de l'art. 41 al. 2
LAMal font défaut dès lors que l'on ne saurait considérer que les prestations
effectuées dans le canton de Vaud ne pouvaient pas être fournies dans le canton de
domicile de la recourante comme l'exige l'art. 41 al. 3 LAMal. La décision de refus
du DASS n'est dès lors pas critiquable.

Il convient enfin de relever que plusieurs médecins spécialistes ont examiné la
recourante, soit les Drs A , D et B , qui n'ont

pas émis le même avis concernant l'indication à une arthrodèse du pied gauche. Le
DrB a en effet estimé l'opération prévue assez délicate et d'un résultat
difficilement prédictible. Les conditions globales n'étaient selon lui pas réunies
pour pouvoir anticiper un bénéfice suffisant à la suite de cette opération. Aussi ce
médecin a-t-il émis des doutes quant à l'adéquation du traitement proposé. Les
autres médecins, constatant l'échec des divers traitements, ont quant à eux préconisé
cette arthrodèse. Quoiqu'il en soit , le Professeur E a proposé à l'assurée
une consultation auprès de la Dresse G pour un nouvel avis, qui aurait
pu permettre, le cas échéant, que l'opération soit effectuée aux "établissement
hospitalier". La recourante aurait ainsi pu, par cette consultation, établir si une
opération se justifiait, elle aurait dû donner suite à cette proposition puisque son

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atteinte à la santé ne présentait pas de caractère d'urgence. Elle l'a cependant
refusée et a préféré se faire opérer à Lausanne tout en sachant que la garantie
d'hospitalisation lui avait été refusée.

Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être rejeté.

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours recevable.

Au fond :

2.

Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La Présidente :

Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

La secrétaire-juriste : Frédérique GLAUSER

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Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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