ge_gerichte · ATAS/767/2016 · 2016-09-26 · fr


Siégeant : Catherine TAPPONNIER, Présidente; Maria Esther SPEDALIERO et Jean-
Pierre WAVRE, Juges assesseurs 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1462/2016 
ATAS/767/2016 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 26 septembre 2016 
9ème Chambre 
 
En la cause 
Madame A______, domiciliée au PETIT-LANCY 
recourante 
 
contre 
 
SWICA ASSURANCE MALADIE SA, Direction générale, sise 
Römerstrasse 38, WINTERTHUR, représentée par SWICA 
Organisation de Santé, Service juridique 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Madame A______ (ci-après l'assurée), née le ______ 1928, est assurée auprès de 
SWICA assurance-maladie SA (ci-après l'assureur-maladie) pour l'assurance 
obligatoire des soins ainsi que pour plusieurs assurances complémentaires 
(assurances Completa top et Completa praeventa) depuis le 1er mars 1960. 
2. Suite à une diminution de la vision de l’œil droit, l’assurée a bénéficié d’une 
vitrectomie en date du 8 septembre 2015, laquelle s’est compliquée d’une 
hémorragie intraoculaire. 
3. Le 19 septembre 2015, l’assurée a présenté une sensation de malaise dans la rue, 
avec une chute en arrière ayant notamment eu pour conséquence une perte de 
connaissance transitoire. Après être revenue à elle, l’assurée a été emmenée aux 
urgences des hôpitaux universitaires de Genève (ci-après les HUG), où les 
médecins ont diagnostiqué un traumatisme crânien, un hématome du scalp 
postérieur, un volumineux hématome fessier gauche sous cutané et un hématome du 
muscle grand-glutéal. 
4. Le même jour, elle a été transférée au service de médecine interne de réhabilitation 
(SMIR) de l’hôpital de Beau-Séjour et une demande de garantie de la prise en 
charge de l’hospitalisation a été adressée à l’assureur-maladie. Les diagnostics alors 
posés étaient les suivants : chute et impotence fonctionnelle sans anticoagulation 
(stoppée le 8 septembre en raison d’une vitrectomie compliquée d’une hémorragie), 
status post vitrectomie avec hémorragie intra-oculaire, suivie en ophtamologie, 
facteurs de risques cardio-vasculaires (FRCV) avec atteinte de l’organe cible 
(lacune au CT cérébral) chez une patiente souffrant d’une arythmie cardiaque par 
fibrillation auriculaire (AC pour FA) ainsi que d’une insuffisance rénale avec 
hypokaliémie. L’assurée présentait par ailleurs les antécédents et comorbidités 
suivants : status post vitrectomie le 8 septembre compliqué d’une hémorragie 
intraoculaire, hypercholestérolémie, status post-appendicectomie, status post-
amygdalectomie, status post-cholécystectomie et status post-ménisque droit 
déchiré, la comorbidité active étant la fibrillation auriculaire coagulée. Le but du 
séjour était la réadaptation à la marche avec un projet de retour à domicile, étant 
précisé que l’assurée était désormais malvoyante. 
5. Le 22 septembre 2015, le SMIR a adressé une nouvelle demande de garantie à 
l’assureur-maladie. 
6. Par courrier du 25 septembre 2015, l’assureur-maladie a garanti la prise en charge 
jusqu’au 13 octobre 2015. 
7. Le 15 octobre 2015, la doctoresse B______, cheffe de clinique auprès du SMIR, a 
requis la prolongation de la garantie jusqu’au 22 octobre 2015 en raison de 
complications ophtalmologiques sous forme d’une possible conjonctivite, d’une 
cécité post-opératoire résiduelle de l’œil droit, la patiente étant au surplus très 
dépressive de sorte qu’un retour à domicile (RAD) était impossible. Un transfert à 
l’hôpital de Loëx pour la poursuite de la réhabilitation était visé. Vu le risque de 


 
 
 
 
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limitations légères dans la vie quotidienne, le pronostic était celui d’un retour à la 
maison avec la mise en place éventuelle ou le renforcement de l’encadrement de 
soins ambulatoires. Quant aux raisons médicales justifiant la prolongation de 
l’hospitalisation, elles consistaient en des soins médicaux intégrés (p. ex. 
pneumologie, cardiologie, oncologie, infectiologie, rééducation). 
8. Le 19 octobre 2015, une nouvelle demande de prolongation au 29 octobre 2015 a 
été formulée par le docteur C______, médecin agrégé auprès du SMIR. Après avoir 
répété les diagnostics et les traitements, le médecin précité a considéré que 
l’assurée présentait des symptômes modérés à sévères avec perte de fonction et 
qu’elle souffrait d’une pathologie chronique et/ou d’un risque de limitation(s) 
permanente(s) dans la vie quotidienne, ce qui impliquait éventuellement la 
nécessité d’un transfert ultérieur en unité de soins continus ou en secteur « C » 
(EMS, lits de fin de traitement) ou un retour à domicile nécessitant la mise en place 
ou le renforcement de l’encadrement ambulatoire. Les raisons médicales justifiant 
la prolongation de l’hospitalisation étaient les suivantes : suivi des constantes 
vitales et adaptations thérapeutiques nécessitant des soins stationnaires, soins 
médicaux intégrés (p. ex. pneumologie, cardiologie, oncologie, infectiologie, 
rééducation) et séances de physiothérapie/rééducation spécialisée intensive. 
9. L’assureur-maladie a soumis la demande de prolongation de garantie à son 
médecin-conseil, dont l’identité et la spécialisation ne figurent pas au dossier remis 
à la chambre de céans, lequel a considéré, en date du 21 octobre 2015, que la 
prolongation devait être accordée jusqu’au 29 octobre 2015, avec l’espoir qu’un 
retour à domicile fût possible à cette date. Si tel ne devait pas être le cas, un passage 
en « lit C » était exigible. 
10. Le 22 octobre 2015, l’assurée a été transférée à l’hôpital de Loëx, site des HUG 
spécialisé en réadaptation médicale. 
11. Par courrier du 23 octobre 2015, dont une copie a été envoyée à l’assurée à son 
domicile, l’assureur-maladie a considéré qu’un transfert pouvait être envisagé 
prochainement au vu de la demande de prolongation de garantie du 19 octobre 2015 
précitée. Toutefois, si les médecins traitants n’étaient pas du même avis, il leur 
appartenait de justifier la prolongation du séjour en gériatrie. Dans l’immédiat, à 
partir du 30 octobre 2015, seules les prestations relatives à celles d’un EMS, à 
savoir un montant forfaitaire de CHF 79.- par jour, correspondant au forfait 
« PLAISIR » pour les personnes en attente d’évaluation, serait versé. 
12. Le 2 novembre 2015, le docteur D______, chef de clinique auprès du service de 
réadaptation médicale de l’hôpital de Loëx, a requis une nouvelle prolongation de 
la garantie, au 6 décembre 2015, en rappelant les diagnostics déjà mentionnés qu’il 
a notamment complétés avec ceux de ménisque droit déchiré et de malnutrition 
protéino-énergétique. Les traitements et investigations effectués étaient les 
suivants : évaluation de la douleur, adaptation du traitement antalgique opiacé et 
paracétamol, ergothérapie pour positionnement au lit et au fauteuil roulant vu 


 
 
 
 
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l’hématome à la fesse douloureux, physiothérapie de mobilisation, travail 
d’équilibre, renforcement musculaire et rééducation à la marche, surveillance 
clinique de l’hématome, suivi biologique de la formule sanguine ainsi que des 
paramètres nutritionnels, imagerie en fonction de l’évolution, bilan ferrique, bilan 
alimentaire, suivi par le service d’ophtalmologie, bilan hydrique, micro albuminurie 
et consultation de néphrologie, électrocardiogramme et adaptation du traitement 
anticoagulant par Sintrom. Au vu de l’état de santé de l’assurée et des soins requis, 
la prise en charge ne pouvait toujours pas être poursuivie dans un autre lieu de 
réhabilitation ou ambulatoirement. Cela étant, les pathologies dont souffrait 
l’assurée nécessitaient un transfert ultérieur en unité de soins continus ou en secteur 
« C » (EMS, lits de fin de traitement) ou un retour à domicile avec la mise en place 
ou le renforcement de l’encadrement ambulatoire. 
13. L’assureur-maladie a soumis cette nouvelle demande à son médecin-conseil, dont 
l’identité et la spécialisation ne figurent pas au dossier, lequel a relevé, en date du 5 
novembre 2015, que les arguments invoqués pour prolonger le séjour en EMS 
(recte à l’hôpital de Loëx) étaient la nécessité d’adapter l’antalgie, le besoin 
d’ergothérapie pour mieux positionner la patiente en raison de ses douleurs et la 
mobilisation. Pour le médecin-conseil, ces traitements pouvaient également être 
effectués en EMS de sorte qu’il laissait le choix à l’assureur-maladie de décider s’il 
était plus économique de payer le « lit B » tout inclus à l’hôpital ou le prix EMS, 
probablement avec un degré de soins de 3, ainsi que de l’ergothérapie. 
14. Par courrier du 12 novembre 2015, l’assureur-maladie a relevé que son service 
médical était d’avis qu’au vu des pièces transmises, les traitements encore 
nécessaires ne justifiaient plus en séjour en lit « B », de sorte que les termes du 
courrier du 23 octobre étaient maintenus. 
15. L’assurée a pu rentrer chez elle le 17 novembre 2015. 
16. Le même jour, Madame E______, responsable administrative, et le Dr D______ ont 
informé l’assurée que son assureur-maladie avait décidé de ne plus prendre en 
charge le séjour hospitalier à partir du 30 octobre 2015, considérant que 
l’hospitalisation n’était médicalement plus indiquée depuis cette date. En d’autres 
termes, à compter de la date précitée, l’assureur-maladie ne participait qu’à hauteur 
de CHF 79.- par journée aux frais de son hospitalisation, la différence de CHF 217.- 
par jour restant à sa charge. Les HUG étaient dès lors contraints de lui facturer la 
période de son séjour hospitalier non couverte par son assureur. En cas de 
désaccord, elle devait solliciter une décision formelle de la part de son assureur-
maladie afin de pouvoir la contester par les voies de droits usuelles. 
17. Par courrier du 27 novembre 2015, l’assurée a sollicité de son assureur-maladie la 
notification d’une décision formelle portant sur la question de la prise en charge de 
son hospitalisation. 
18. Le 4 décembre 2015, les HUG ont adressé à l’assurée deux factures, de 
CHF 3'689.- pour l’une et de CHF 157.70 pour l’autre. 


 
 
 
 
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19. Par décision formelle du 18 décembre 2015, l’assureur-maladie a limité sa prise en 
charge à CHF 79.- par jour à compter du 30 octobre 2015. 
20. Le 5 janvier 2016, l’assurée a formé opposition à la décision précitée, expliquant 
qu’elle avait subi une importante opération de son œil droit, avec des complications 
qui lui avaient fait perdre la vision. Au vu de ses difficultés pour réapprendre à 
marcher et à s’orienter suite à la perte de vision, les HUG avaient décidé de la 
transférer à l’hôpital de Loëx pour convalescence. Un retour à son domicile fin 
octobre était dès lors exclu, la prise en charge par un service d’aide et de soins à 
domicile étant prématurée. Le courrier du 23 octobre 2015 ayant été adressé en 
priorité aux HUG, avec copie à son attention à son domicile, elle n’avait pas eu la 
possibilité de contester la prise de position de l’assureur-maladie. Par ailleurs, elle 
ignorait le contenu de la demande de prolongation adressée le 2 novembre et les 
éléments sur lesquels l’assureur-maladie s’était fondé pour mettre un terme à la 
prise en charge des frais d’hospitalisation dès le 30 octobre 2015. Toutefois, elle 
confirmait qu’en date du 2 novembre 2015, elle n’était pas en mesure de rentrer 
chez elle. Par conséquent, une sortie n’était à ce moment pas envisageable. 
21. Le 7 janvier 2016, les HUG ont adressé une troisième facture à l’assurée, d’un 
montant de CHF 434.-. 
22. Selon l’inscription manuscrite apposée sur les trois factures envoyées par les HUG, 
l’assurée s’est acquittée de leur paiement en date du 18 janvier 2016. 
23. Par décision sur opposition du 19 avril 2016, l’assureur-maladie a confirmé les 
termes de sa décision du 18 décembre 2015, expliquant que son médecin-conseil 
avait considéré qu’à compter du 30 octobre 2015, les soins nécessaires ne 
correspondaient plus à ceux de la catégorie du « lit B » de sorte que c’était à juste 
titre qu’il avait réduit ses prestations au tarif d’un EMS, à savoir CHF 79.- par jour, 
pour la période du 30 octobre au 17 novembre 2015. 
24. Le 9 mai 2016, l’assurée (ci-après : la recourante) a interjeté recours contre la 
décision sur opposition précitée, concluant à son annulation et à l’établissement 
d’un nouveau décompte avec prise en charge des coûts selon la facture du 
4 décembre 2015. A l’appui de ses conclusions, la recourante a expliqué qu’à aucun 
moment au cours de son hospitalisation, l’assureur-maladie (ci-après : l’intimé) ne 
lui avait notifié sa décision de ne plus prendre en charge les soins à l’hôpital de 
Loëx. Elle avait été mise devant une décision au sujet de laquelle elle n’avait pas 
été consultée. Enfin, elle a considéré que l’intimé aurait dû lui adresser, avant le 
1er novembre 2015, sa décision de ne plus prendre en charge les soins hospitaliers. 
25. L’intimé a répondu en date du 7 juin 2016, concluant au rejet du recours. A l’appui 
de sa position, il a notamment relevé qu’une copie du courrier du 23 octobre 2015 
avait été adressée à la recourante. Pour le surplus, il a repris les arguments déjà 
évoqués dans la décision sur opposition. 
26. Par courrier du 17 juin 2016, la recourante a relevé qu’elle n’avait pu prendre 
connaissance du courrier du 23 octobre 2015 qu’à son retour à domicile, de sorte 


 
 
 
 
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qu’elle n’avait pas eu la possibilité de défendre ses intérêts. Par ailleurs, l’assureur-
maladie avait clairement violé son devoir d’information, dès lors qu’il était tenu de 
renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations et notamment sur 
le droit de demander une décision formelle. 
27. Après transmission du courrier précité à l’intimé, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. La LPGA s'applique à l'assurance-maladie sauf dans les domaines mentionnés à 
l'art. 1 LAMal, dont notamment celui des tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55 
LAMal). 
3. Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). Interjeté dans la forme et le 
délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu des art. 56ss LPGA. 
4. Le litige porte sur le tarif auquel la caisse doit prendre en charge les frais 
d’hospitalisation de la recourante durant la période du 30 octobre au 17 novembre 
2015. 
5. a. Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement 
médico-social par des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des 
prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien 
(al. 2), les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin 
(al. 2 let. d) ainsi que le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division 
commune (al. 2 let. e). 
b. En cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux aptes 
à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du 
canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié) (art. 41 al. 1bis LAMal). 
Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital 
(art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une 
convention conviennent de forfaits. En règle générale, il s’agit de forfaits par cas. 
Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour 
l’ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des 
prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le 


 
 
 
 
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forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en 
fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée 
obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et 
avantageuse (art. 49 al. 1 LAMal). 
c. Selon l'art. 49 al. 4 LAMal, en cas d’hospitalisation, la rémunération s’effectue 
conformément au tarif applicable à l’hôpital au sens de l’al. 1, tant que le patient a 
besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d’une 
réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, le 
tarif selon l’art. 50 est applicable. Selon cette disposition, en cas de séjour dans un 
établissement médico-social, l’assureur prend en charge les mêmes prestations que 
pour un traitement ambulatoire. Selon l’art. 39 al. 3 LAMal, sont considérés comme 
des établissements médicaux sociaux, les institutions et les divisions 
d'établissements ou d'institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale 
et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée. 
6. a. L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de 
traitement hospitalier suppose ainsi l'existence d'une maladie qui exige un 
traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu 
hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les 
mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées de 
manière appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si les possibilités 
d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie en milieu 
hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations 
peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément 
un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en 
milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou 
vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins 
requis par son état (ATF 126 V 323 consid. 2b p. 326, 120 V 200 consid. 6a p. 206 
et les références, voir également arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 6/04 du 
11 janvier 2005, consid. 2). 
b. Selon la jurisprudence (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 186/00 du 
14 mai 2001, consid. 2b), la condition du droit à la rémunération conformément au 
tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au 
sens de l'art. 39 al. 1 LAMal) en vertu de l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 4, 
première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il 
améliore notablement l'état de santé (ATF 125 V 181 consid. 2c). Si tel n'est pas le 
cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l'art. 50 
LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 4, seconde 
phrase LAMal). 
Pour établir si une hospitalisation est nécessaire, seul l'état de santé au moment de 
l'hospitalisation est déterminant (ATF 120 V 200 consid. 6a). La santé de l'assuré à 
la sortie de l'établissement hospitalier n'est ainsi pas décisive. La guérison de 
l'assuré ou l'amélioration de sa santé ne sauraient, en règle générale, entraîner la 


 
 
 
 
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reconnaissance a posteriori de la nécessité de son hospitalisation. A l'inverse, on ne 
saurait déduire de ce qu'il n'y a pas eu de complications graves durant 
l'hospitalisation que l'assuré n'avait pas besoin d'une surveillance continue et de 
soins infirmiers constants (Guy LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux 
prestations de l'assurance-maladie sociale, thèse, 2004, p. 382). 
c. Lorsque la condition du traitement n’est plus réalisée, on devrait conclure qu’en 
l’absence d’une disposition contraire, le droit à la prise en charge des frais 
d’hospitalisation s’éteint avec effet immédiat et sans délai d’adaptation. Cela serait 
toutefois contraire aux intérêts légitimes de l’assuré, qui ne nécessite plus un 
traitement hospitalier comme précédemment mais qui doit être accueilli en milieu 
stationnaire (EMS ou division analogue) et qui, dans l’optique d’un placement doit 
prendre des mesures. C’est pourquoi, dans une telle hypothèse, la jurisprudence 
constante rendue par le Tribunal fédéral des assurances puis par le Tribunal fédéral 
prévoit d'accorder si nécessaire à l'assuré séjournant dans un hôpital pour patients 
atteints d'une affection aiguë une brève période d'adaptation d’un mois au plus pour 
lui permettre de se rendre dans un établissement médico-social ou une division de 
ce type. Ainsi, il est tenu compte de l’intérêt de l’assuré conformément à l’art. 56 
al. 1 LAMal (ATF 124 V 362 consid. 2c; 115 V 38 consid. 3d; arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_794/2011 du 28 février 2012 consid. 2.2, in: SVR 2012 KV n° 16 p. 59; 
arrêts du Tribunal fédéral des assurances 20/06 du 20 octobre 2006 consid. 4.1 ; K 
175/05 du 12 avril 2006 consid. 2.2; K 44/05 du 20 octobre 2005 consid. 2.4; K 
56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a; Gebhard EUGSTER, Bundesgesetz über die 
Krankenversicherung, 2010, n. 23 ad art. 49 LAMal (ci-après: EUGSTER 2010) ; 
Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer (éd.), Soziale 
Sicherheit, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Tome XIV, 2e éd. 2016, p. 
544 n°453 (ci-après: EUGSTER 2016) ; Guy LONGCHAMP, op. cit., p. 399 s.; 
Hardy 
LANDOLT, 
Das 
Zumutbarkeitsprinzip 
im 
schweizerischen 
Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 323 n. 452). 
A noter que la période d’adaptation ne peut commencer à courir que dès le moment 
où le médecin traitant ou l’assurance informe l’assuré que la nécessité d’une 
hospitalisation n’est plus reconnue (arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
K 175/05 consid. 2.2.2; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 44/05 consid. 
2.4; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 179/04 let. A et consid. 2.2.3; arrêt 
du Tribunal fédéral des assurances K 180/04 let. A et consid. 2.3; LONGCHAMP, 
op. cit., p. 400). 
7. a. Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal 
doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'exigence du caractère 
économique des prestations ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel 
le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par 
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en droit de 
refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui 
auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs 


 
 
 
 
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obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de 
l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations 
entre assureurs et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui 
n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 43 
consid. 2b et les références citées). 
b. L'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement 
hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il 
appartient. Aussi une caisse n'a-t-elle pas à prendre en charge un séjour dans un 
établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une 
hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par 
exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses 
besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre 
social (ATF 125 V 177 consid. 1b). Le seul fait de séjourner en milieu hospitalier 
ne donne pas droit aux prestations d'hospitalisation (ATF 99 V 70 consid. 3). La 
prise en charge des frais d'hospitalisation n'entre pas en considération si le 
traitement peut tout aussi bien être appliqué de manière ambulatoire (arrêt du 
Tribunal fédéral des assurances K 30/06 du 7 mai 2007, consid. 4.1) 
8. En résumé, l'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation a le choix entre les 
hôpitaux aptes à traiter sa maladie. Cela étant, il doit opter pour l'établissement 
hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il 
appartient (lits A – maladie aigüe – ou lit B – réadaptation médicale en milieu 
hospitalier). Par ailleurs, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal, le séjour dans un 
hôpital, au tarif des établissements hospitaliers n’est possible que tant que l’assuré a 
besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins en raison d’une 
maladie aiguë (lits A) ou d’une réadaptation médicale en milieu hospitalier (lits B). 
Cette condition est réputée réalisée tant que l’on peut attendre du traitement une 
amélioration sensible de l’état de santé. Lorsque cette condition n’est plus remplie, 
- en d’autres termes lorsque le besoin de traitement se transforme en besoins de 
soins – il s’agit d’un séjour hospitalier sans indication médicale, lequel est pris en 
charge par l’assureur-maladie au tarif applicable dans les EMS (lits C). Dans cette 
dernière hypothèse, à savoir lorsque le patient continue à séjourner dans un hôpital 
(lits A ou B) alors qu’il n’y a pas d’indication médicale, l’assureur-maladie doit lui 
accorder, si nécessaire, une brève période d’adaptation d’un mois au maximum 
pour lui permettre de se rendre dans un EMS ou une division de ce type (lits C – 
voir Stéphanie PERRENOUD, Soins à l’hôpital, soins à domicile et soins en EMS : 
quelles différences ? in RSAS 2015 p. 415ss). 
9. Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal 
fédéral a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d’apprécier 
certains types d’expertises ou de rapports médicaux. L'élément décisif pour 
apprécier la valeur probante d'une pièce médicale n'est en principe ni son origine, si 
sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son 
contenu. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que 


 
 
 
 
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les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se 
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les 
plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine 
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation 
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions du médecin 
soient dûment motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a). La jurisprudence se réfère 
également à ces critères pour examiner la valeur probante de rapports médicaux 
lorsqu'il s'agit d'évaluer la nécessité d'une hospitalisation (arrêt du Tribunal fédéral 
des assurances K 50/03 du 3 décembre 2003, consid. 7). 
10. En l’espèce, la recourante a été victime d’un malaise suivi d’une chute en date du 
19 septembre 2015. Elle a été emmenée aux urgences des HUG et transférée, le 
même jour, à l’hôpital de Beau-Séjour, au SMIR, où elle a séjourné jusqu’au 
22 octobre 2015, date de son transfert à l’hôpital de Loëx. Elle a pu rentrer chez elle 
le 17 novembre 2015. 
Par courrier du 25 septembre 2015, l’intimé a garanti la prise en charge de 
l’hospitalisation jusqu’au 13 octobre 2015. Sur demande des médecins du SMIR, 
l’assureur-maladie a, par courrier du 23 octobre 2015, prolongé jusqu’au 
29 octobre 2015 la garantie octroyée. L’intimé a toutefois précisé qu’en principe, 
sauf informations complémentaires circonstanciées justifiant une prolongation en 
« lit B », dès le 30 octobre 2015, le forfait EMS de CHF 79.- par jour (« lit C ») 
serait payé. Par courrier du 12 novembre 2015, l’intimé a refusé de prolonger la 
garantie d’hospitalisation au-delà du 29 octobre 2015 comme cela était demandé 
par le Dr D______, de l’hôpital de Loëx, par courrier circonstancié du 2 novembre 
2015. A noter qu’une copie des courriers des 23 octobre et 12 novembre 2015 a été 
adressée à l’assurée, à son adresse personnelle, qui n’a pu en prendre connaissance 
qu’à son retour à domicile le 17 novembre 2015. 
La question qui se pose donc est celle de savoir si l’hospitalisation au-delà du 
29 octobre 2015 était justifiée ou si, au contraire, l’intimée pouvait exiger de 
l’assurée qu’elle se fasse soigner dans un EMS ou une division analogue, comme 
cela ressort de l’avis de son médecin-conseil ainsi que de ses prises de positions des 
23 octobre et 12 novembre 2015. 
La réponse à cette question peut toutefois rester ouverte. 
En effet, même dans l’hypothèse où le séjour hospitalier au-delà du 29 octobre 
n’était plus justifié, l’intimée ne pouvait réduire ses prestations sans octroyer un 
délai d’adaptation suffisant, d’un mois selon la jurisprudence fédérale 
susmentionnée, pour permettre à la recourante de prendre les mesures nécessaires, 
ledit délai ne pouvant au demeurant commencer à courir qu’à partir du moment où 
elle a eu connaissance, soit par l’intermédiaire de son médecin traitant, soit 
directement par l’assureur-maladie, du fait que son hospitalisation serait sans 
indication médicale à compter du 30 octobre 2015 et que seul le forfait EMS serait 
versé dès cette date. La question de la date à laquelle la recourante est réputée avoir 


 
 
 
 
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eu connaissance de la position de l’intimé (date du dépôt de la copie du courrier du 
23 octobre 2015 dans la boîte aux lettres de la recourante ou date du retour à son 
domicile) peut également rester ouverte, dès lors que même dans l’hypothèse la 
plus défavorable à la recourante, à savoir une prise de connaissance présumée du 
courrier du 23 octobre entre le 24 et le 28 octobre au plus tôt (en fonction du type 
d’envoi – courrier A ou courrier B – et pour autant que la lettre en question ait été 
mise à la poste le 23 octobre avant la dernière levée), la période d’adaptation d’un 
mois n’était quoi qu’il en soit pas terminée au jour du retour à domicile, le 
17 novembre 2015. 
Partant, dans tous les cas, l’intimé doit prendre en charge le solde de 
l’hospitalisation de la recourante au tarif « lit B » pour la période du 30 octobre au 
17 novembre 2015. 
A noter encore que selon les pièces transmises par la recourante, celle-ci aurait payé 
les factures des HUG le 18 janvier 2016. L’intimé sera par conséquent invité à 
s’acquitter du solde de l’hospitalisation directement en mains de la recourante 
toutefois après production par cette dernière d’une preuve du paiement des factures 
en question (attestation des HUG mentionnant le débiteur, avis de débit, récépissé 
du bulletin de versement, etc.). 
11. Eu égard à ce qui précède, le recours sera admis, les décisions litigieuses annulées, 
la recourante ayant droit à la prise en charge par l’intimée de son séjour à l’hôpital 
de Loëx du 30 octobre au 17 novembre 2015, au tarif hospitalier. 
La recourante n’étant pas représentée, elle n’a pas droit à des dépens quand bien 
même elle obtient gain de cause (art. 61 let. g LPGA). 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L’admet. 
3. Annule la décision du 18 décembre 2015 et la décision sur opposition du 
19 avril 2016 en tant qu’elles limitent la prise en charge des frais hospitaliers au 
29 octobre 2015. 
4. Dit que l’intimée doit prendre en charge les frais d’hospitalisation au tarif 
hospitalier du 30 octobre au 17 novembre 2015. 
5. Dit que la procédure est gratuite. 
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Irène PONCET 
 
La présidente 
 
 
 
 
Catherine TAPPONNIER 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le