ge_gerichte · ATAS/392/2008 · 2008-04-04 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, Présidente. 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/4319/2007 
ATAS/392/2008 
ORDONNANCE D'EXPERTISE 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 5 
du 4 avril 2008 
 
En la cause 
Monsieur B__________, sans domicile , faisant élection de 
domicile c/o Centre d'action sociale et de santé (CASS), Madame 
BORRADORI, rue Sonnex 5, GRAND-SACONNEX 
recourant 
 
contre 
ASSURA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, sise Z.I. 
En Budron A1, LE MONT S/ LAUSANNE 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur B__________, est au bénéfice d'une rente d'invalidité. Le 12 février 
1993, l'assurance-invalidité lui a également octroyé des traitements orthodontique 
et chirurgical d'une affection congénitale dentaire jusqu'au 31 mars 1994, date de sa 
majorité, tout en précisant que le traitement ultérieur tombait dans le domaine de 
l'assurance-maladie. Par la suite, sa caisse-maladie de l'époque, PROVITA, a pris 
en charge différents traitements dentaires. 
2. Depuis le 1er janvier 2000, l'intéressé est assuré auprès de la caisse-maladie et 
accidents ASSURA (ci-après la caisse). 
3. Le 6 mars 2000, le Dr L__________, spécialiste FMH en chirurgie maxillo-faciale, 
a adressé l'intéressé au Dr M__________, médecin-dentiste, en proposant une 
analyse occlusale et une gouttière de surélévation. Le Dr L__________ a relevé de 
gros problèmes d'occlusion. Dans ses diagnostics, il a mentionné notamment une 
luxation condylienne des articulations temporo-mandibulaires ddc avec une 
méniscopathie et douleurs dans l'articulation temporo-articulaire droite, ainsi que la 
suite d'une ostéotomie sagittale et ostéosynthèse ddc en 1993 et ablation du matériel 
d'ostéosynthèse le 1er novembre 1999. Le Dr L__________ a demandé au Dr 
M__________ de réévaluer la situation articulaire et d'incorporer une gouttière de 
surélévation, afin de soulager le patient, tout en lui indiquant que la caisse devrait 
prendre en charge les frais comme la précédente caisse PROVITA, mais qu'il serait 
plus prudent d'établir un devis avant de commencer un traitement. 
4. Par courrier du 15 novembre 2000, le Pr N__________ de la Division de 
stomatologie et chirurgie orale de la Faculté de Médecine de l'Université de Genève 
a informé la Dresse O__________, chez laquelle l'intéressé était en traitement, que 
celui-ci l'avait consulté pour avis. Il a invité la Dresse O__________ à amener les 
radiographies, afin de discuter de ce cas lors d'un de ses passages à l'Ecole dentaire. 
5. Par courrier du 12 janvier 2001, le Pr N__________ s'est adressé à la Dresse 
O__________ en ces termes: 
"Ce patient est venu consulter pour la dernière fois le 9.1.01. Après une 
longue discussion, il semble avoir compris qu'en raison de ses 
antécédents et de la complexité de son cas, il devait consulter un centre 
important 
possédant 
une 
équipe 
pluridisciplinaire 
(y 
compris 
éventuellement un psychiatre). Comme il ne souhaite pas être traité par 
un chirurgien maxillo-facial romand, il ira probablement à Zürich. 
Je lui ai laissé ses moulages et, à sa demande, je lui ai remis sa 
radiographie (OPT) et une photocopie de votre dossier que vous trouvez 
ci-joint." 


 
 
 
 
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6. Par courrier du 2 mai 2001, le Dr P__________ de la Clinique PYRAMIDE à 
Zurich a remercié la Dresse O__________ de lui avoir envoyé l'intéressé, qu'il avait 
examiné avec le Dr Q__________. Il avait fait au patient certaines propositions 
d'interventions chirurgicales pour corriger l'occlusion et l'avait invité à reprendre 
contact avec lui ou le Dr Q__________, afin de les informer sur ses intentions. 
7. De mars 2003 à juin 2004, l'assuré a subi un certain nombre de traitements chez le 
Dr P__________, dont notamment une ostéotomie. 
8. En 2003, l'intéressé a soumis à l'Office cantonal des personnes âgées (ci-après 
OCPA) un devis du Dr P__________, devis que cet office a soumis au Dr 
R__________, médecin-dentiste. Dans son courrier du 15 septembre 2003, ce 
médecin a informé l'OCPA avoir convoqué l'assuré le 20 juin 2003 pour une visite 
d'expertise destinée à comprendre sa demande et à l'examiner. Après avoir 
décommandé un premier rendez-vous, l'intéressé était arrivé la seconde fois avec 
beaucoup de retard et il n'avait pas été possible de l'examiner. Il avait refusé de 
répondre aux questions du Dr R__________ et avait seulement indiqué qu'il avait 
été chez le Dr P__________ sur le conseil de professionnels dont il n'avait pas 
voulu donner les noms. Lorsque le Dr R__________ avait insisté, il s'était montré 
particulièrement agressif, assez grossier et menaçant. Finalement, il était sorti du 
cabinet. Le Dr R__________ avait toutefois pu constater que l'assuré portait des 
appareils fixes orthodontiques et qu'un traitement était en cours chez la Dresse 
O__________. En raison de l'attitude de l'intéressé, ce médecin ne pouvait se 
prononcer sur son cas de façon claire. Il a relevé ce qui suit: 
"… ce dossier comporte des soins chirurgicaux très importants qui ne 
répondent pas du tout aux critères simple, adéquat et économique, raison 
pour laquelle j'ai mentionné sur le document que j'ai faxé le 15.09.2003 
que la facture du Dr P__________ ne devait pas être prise en charge 
puisqu'elle n'est actuellement pas justifiée." 
9. Par lettre du 19 novembre 2003 à l'intéressé, l'OCPA a constaté que le devis du 
Dr P__________ d'un montant de 22'405 fr. 80 n'avait pas été soumis à son office 
et a demandé à l’assuré de lui faire connaître les raisons de cette omission. Cela 
étant, cet office a refusé de prendre en charge la facture du Dr P__________ et 
d'entrer en matière sur la demande de l'assuré de constituer un autre expert. Il a 
également refusé de donner suite au devis du Dr P__________, tant que l'intéressé 
n'aura pas fourni l'intégralité des documents et renseignements demandés par le Dr 
R__________. 
10. Par courrier du 11 février 2004, le Dr S_________ de la Clinique PYRAMIDE à 
Zurich a indiqué à l'OCPA que l'assuré avait subi une ostéotomie en date du 26 
janvier 2004. Il avait été vu à cinq contrôles préopératoires et quatre à cinq 
contrôles postopératoires seront vraisemblablement encore nécessaires. L'occlusion 


 
 
 
 
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n'étant pas encore parfaite, une fixation intermaxillaire sera discutée le 16 février 
prochain. 
11. Le 16 novembre 2004, la Dresse T_________, médecin-dentiste, a attesté, à 
l'attention de la caisse, que l'assuré l'avait consultée le 15 avril 1993 et qu'il avait 
présenté une malocclusion avec bout-à-bout incisif et déviation du maxillaire 
inférieur à gauche. Il avait été décidé d'effectuer un traitement d'orthodontie 
préparatoire à une intervention chirurgicale. Ce traitement avait été effectué en mai 
1993 par le Dr U_________ à Lausanne. La Dresse T_________ avait ensuite 
poursuivi le traitement d'orthodontie jusqu'en mars 1994, procédé à la dépose de 
l'appareillage et posé une plaque de contention, traitement pris en charge par 
l'assurance-invalidité. 
12. Par courrier reçu par la caisse le 2 février 2005, l'assuré lui a transmis différentes 
factures du Dr P__________ d'un montant total de 20'463 fr. 25. 
13. Par courrier du 1er juin 2005, la caisse a sollicite l'avis du Pr N__________ 
concernant l'état dentaire actuel de l'assuré et les éventuels traitements 
indispensables qui devraient lui être encore prodigués. Elle lui a également adressé 
son dossier médical. 
14. Dans son rapport du 9 novembre 2005, le Pr N__________ a relevé que le patient 
était venu le consulter pour la première fois le 24 octobre 1996 et qu'il lui avait 
demandé un devis pour un traitement orthodontique. Il présentait une gingivite 
généralisée, des malpositions dentaires et une mobilité de toutes les dents 
supérieures. Il avait refusé de faire un OPT et s'était montré revendicateur et assez 
agressif avec l'assistant qui l'avait examiné. Il était revenu consulter le Pr 
N__________ le 14 novembre 2000. Au sujet de cette consultation, le Pr 
N__________ a fait état de ce qui suit: 
"Sa consultation était motivée par des douleurs des articulations 
temporo-mandibulaires, 
accompagnées 
de 
craquements 
qu'il 
reproduisait à volonté. Dans l'anamnèse, on retrouvait la notion de 
plusieurs traitements orthodontiques (Clinique Dentaire de la Jeunesse, 
Madame T_________, Madame O__________), de nombreuses 
consultations médicales (Dr V_________…) et d'une intervention sur les 
deux maxillaires faite par le Dr W. U_________. Il précisait qu'il voulait 
se faire opérer à Zürich. Comme il existait des anomalies de contact 
entre ses dents, on lui proposait d'effectuer des meulages sélectifs pour 
améliorer son occlusion dentaire. Lorsqu'il est revenu en contrôle le 11 
décembre 2000, on a constaté qu'il n'y avait aucun changement. Entre 
ces deux consultations, le patient était allé consulter le Dr W_________, 
qui avait réalisé des gouttières de surocclusion; le patient disait les 
porter tous les jours. Il a été vu une dernière fois le 9 janvier 2001: 


 
 
 
 
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Comme il n'y avait pas d'évolution favorable, on s'est contenté de 
discuter avec lui pour essayer de lui faire comprendre que son traitement 
ne nécessitait pas obligatoirement une intervention chirurgicale (…). 
(…) 
Le patient se plaint de douleurs et de craquements dans l'articulation 
temporo-mandibulaire (ATM) droite et ces douleurs irradient "dans tout 
le crâne". Les douleurs sont surtout présentes le matin et seraient 
fonction de sa position pendant le sommeil. 
A l'examen, on note une hypertrophie massetérine bilatérale, des 
craquements de l'ATM droite. L'examen endobuccal montre qu'il existe 
de nombreuses anomalies de l'occlusion dentaire (…) 
Comment en est-on arrivé là ? Le résultat de ces nombreux traitements 
est décevant. Ils n'étaient sans doute pas tous justifiés et surtout, on 
aurait dû être plus vigilant. En effet, le comportement général de ce 
patient pendant la consultation permet de suspecter l'existence de 
troubles psychiatriques graves, à type de schizophrénie, de syndrome de 
Munchausen. On peut s'étonner qu'aucun des confrères consultés ne se 
soit davantage méfié, car je suis convaincu que, tant que les troubles 
psychiatriques seront présents, on n'obtiendra jamais de résultats 
satisfaisants (demande et réalisation de traitements inadaptés, absence 
de compliance du patient…). Et de toute façon, le patient ne sera jamais 
satisfait du résultat, car son trouble de la personnalité lui en donne une 
autre vision." 
15. Se référant à un courrier de la caisse du 13 juin 2006, le Dr P__________ a répondu 
le 29 juin 2006 qu'il ne pouvait suivre son argumentation. Le patient lui avait été 
envoyé en raison d'une anomalie de l'occlusion par un orthopédiste maxillaire qui 
l'avait dûment préparé pour l'opération. Par ailleurs, indépendamment de l'état du 
patient, une correction chirurgicale d'un prognathisme par une intervention 
chirurgicale était clairement indiquée. 
16. Par courrier du 17 juillet 2006, la caisse a indiqué au Dr P__________ qu'elle 
estimait que les factures relatives au traitement qu'il avait prodigué à l'assuré 
devaient être annulées et remboursées à son patient. 
17. Se référant à un courrier du Dr P__________ du 20 octobre 2006, la caisse lui a 
écrit le 1er novembre 2006 qu'il n'avait apporté aucun élément nouveau susceptible 
de modifier sa position et qu'il n'avait notamment pas répondu à l'argumentation du 
Pr N__________. Dans ces circonstances, elle a maintenu sa demande d'annuler les 
factures en cause. 


 
 
 
 
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18. Par courrier du 22 novembre 2006, le Dr P__________ a fait observer que le Dr 
N__________ était un spécialiste en chirurgie orale qui n'avait jamais procédé à 
une intervention maxillaire et qu'il ne pouvait dès lors pas apprécier si l'opération 
était indiquée. Il a conseillé de s'adresser à un chirurgien maxillaire comme le 
Dr V_________ ou le Pr U_________ à Lausanne. 
19. Par courrier du 17 janvier 2007, la caisse a répondu au Dr P__________ qu'elle 
estimait avoir d'ores et déjà rempli son devoir d'instruction du dossier, en confiant 
une "expertise" au Pr N__________. Elle maintenait ainsi sa position et a annoncé 
son intention de saisir la commission paritaire. 
20. Après s'être adressé à la commission paritaire de confiance SSO-sas, laquelle s'était 
déclarée incompétente, la caisse a saisi le 29 mars 2007 le Tribunal arbitral des 
litiges en assurances sociales du canton de Zurich. Cette juridiction s'est également 
déclarée incompétente, par arrêt du 26 juillet 2007. 
21. A la demande de la caisse, le Pr N__________ a procédé à une réévaluation du cas 
de l'assuré. Dans son courrier du 14 septembre 2007 à la caisse, il a confirmé son 
rapport précédant et souligné qu'on ne réalisait pas d'intervention qui modifiait la 
morphologie faciale et la fonction masticatrice chez des patients ayant des troubles 
psychiatriques non contrôlés par un traitement médicamenteux, dès lors que ces 
patients pouvaient souffrir d'une dysmorphose, laquelle pouvait motiver la demande 
d'intervention chirurgicale. Ces patients n'étaient ainsi jamais satisfaits du résultat et 
allaient souvent demander une autre intervention pour corriger le résultat de la 
précédente. Dans le cas particulier, il semblait même que l'assuré recherchait à 
mettre en échec l'intervention en essayant de modifier les rapports entre ces 
maxillaires dans les suites immédiates de l'intervention. Quant aux troubles 
fonctionnels (douleurs et craquements des articulations temporo-mandibulaires), on 
savait maintenant qu'ils étaient plutôt d'ordre médico-psycho-social, que dus à un 
trouble de l'occlusion dentaire comme on le pensait jadis. La littérature médicale 
insistait depuis au moins une dizaine d'années sur l'importance du psychisme dans 
le développement et l'intensité de ces troubles, jadis considérés uniquement comme 
secondaires à des contacts dentaires anormaux lors de l'occlusion. Selon le Pr 
N__________, les données anamnestiques auraient dû constituer une contre-
indication formelle à l'intervention réalisée par le Dr P__________ et les résultats 
de celle-ci, ainsi que le degré de satisfaction de l'assuré le confirmaient. 
22. Par décision du 20 septembre 2007, la caisse a refusé de prendre en charge les 
factures relatives au traitement entrepris par le Dr P__________, en se fondant sur 
les avis du Pr N__________. 
23. Par courrier du 4 octobre 2007, l'assuré a formé opposition à cette décision en 
concluant implicitement à son annulation et à la prise en charge des traitements en 
cause. Il a reproché au Pr N__________ de ne pas avoir tenu compte de son réel 


 
 
 
 
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problème, à savoir l'arthrose. Par ailleurs, l'opération était totalement justifiée, 
même si le résultat obtenu n'avait pas été à la hauteur des espérances. 
24. Par décision du 25 octobre 2007, la caisse a rejeté l'opposition de l'assuré. 
25. Par courrier du 7 novembre 2007, l'assuré saisit le Tribunal de céans d'un recours 
contre cette décision en concluant à son annulation et au remboursement des 
factures en cause. Il reproche à l'intimée de ne pas avoir soumis son dossier à un 
chirurgien maxillo-facial. Il insiste par ailleurs sur le fait que ses atteintes à la santé 
sont physiologiques et allègue qu'il y a une différence nette après l'intervention 
chirurgicale du Dr P__________ dont le but était de fermer la dentition afin de 
réduire l'arthrose qu'il avait contractée après une première intervention à l'âge de 12 
ans. Or, une arthrose était bel et bien une maladie. D'ores et déjà, il récuse enfin le 
Dr A_________ en tant qu'expert, dans la mesure où il avait déjà consulté ce 
médecin à l'âge de 17 ans. 
26. Dans sa réponse du 21 novembre 2007, l'intimée conclut au rejet du recours. Elle 
fait valoir que l'examen du dossier démontre que tous les praticiens consultés se 
sont heurtés à la difficulté des troubles présentés par le recourant, la plupart 
relevant que son comportement était un obstacle considérable à un traitement. Elle 
attribue par ailleurs au rapport du Pr N__________ une pleine valeur probante. Se 
fondant sur cet avis, l'intimée persiste à considérer que l'intégralité du traitement 
suivi auprès du Dr P__________ ne remplit pas les notions d'adéquation, 
d'efficacité et d'économicité au sens de la loi. 
27. Par courrier du 19 février 2008 au Tribunal de céans, le recourant se plaint de la 
lenteur de la procédure. 
28. Par missive du 14 mars 2008, le Tribunal de céans informe les parties qu'il a 
l'intention de mettre en œuvre une expertise judiciaire et de la confier au Pr 
U_________, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, tout en leur communiquant 
les questions à poser à l'expert. 
29. Dans le délai imparti, le recourant fait savoir au Tribunal de céans, par courrier du 
18 mars 2008, qu'il n'a pas d'objections concernant le choix de l'expert, pour autant 
qu'il s'agisse d'un chirurgien maxillo-facial, et les question à lui poser. Il relève 
pour le surplus notamment que le traitement du Dr P__________ était censé de 
remettre une assise maxillaire qui n'avait plus aucune base entre le haut et le bas, ce 
qui provoque des arthroses mandibulaires dont il souffre déjà et qui vont en 
s'empirant. 
30. Par lettre du 27 mars 2008, l'intimée informe le Tribunal de céans qu'elle n'a pas de 
remarques à formuler concernant le choix de l'expert et la liste des questions 
proposées. 


 
 
 
 
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EN DROIT 
1. Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales (cf. art. 43 LPGA), l'administration est tenue d'ordonner une 
instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments 
ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en 
oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux 
du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; ATFA non publié du 19 mars 2004, I 751/03 
consid. 3.3, RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). 
2. En l'espèce, le Pr N__________ a considéré que le traitement entrepris par le Dr 
P__________, dont le remboursement des factures y relatives fait l'objet de la 
présente procédure, n'était pas conforme au principe de l'économicité et de 
l'efficacité du traitement, compte tenu des troubles psychiques du recourant, tout en 
admettant de nombreuses anomalies de l'occlusion dentaire. Ce faisant, il s'est 
fondé sur la littérature médicale et a cité, à titre d'exemple, un article intitulé 
"Prevalence of temporomandibulair disorders in fibromyalgia and failed back 
syndrome patients : A blinded prospective comparison study". Comme le titre de 
cette publication médicale l'indique, l'étude concerne notamment des patients 
atteints de fibromyalgie. Or, rien n'indique dans le dossier que le recourant souffre 
d'une telle maladie. Par ailleurs, il ne peut être nié qu'il présente des atteintes 
temporo-mandibulaires objectivables. Il est à relever à cet égard que le Pr 
N__________ lui-même avait estimé en janvier 2001 que le recourant devrait 
consulter un centre pluridisciplinaire important afin d'assurer une prise en charge 
optimale de ses problèmes dentaires. Il était à l'époque conscient des troubles 
psychiques de son patient, dans la mesure où il préconisait une équipe 
pluridisciplinaire comprenant éventuellement un psychiatre. Par suite, le recourant 
a été envoyé par la Dresse O__________ au Dr P__________ de la Clinique 
PYRAMIDE à Zurich. Cette praticienne l'avait en outre préparé pour l'opération, 
selon le courrier du 13 juin 2006 de ce dernier médecin. Selon les connaissances à 
l'époque de l'intervention, il semble ainsi qu'il y avait une indication médicale pour 
le traitement litigieux.. L'avis du Pr N__________ n'emporte ainsi pas la conviction 
du Tribunal de céans. 
Par ailleurs, le Dr P__________ a relevé que le Pr N__________ ne présentait pas 
les compétences nécessaires pour apprécier la nécessité, l'économicité et l'efficacité 
de l'intervention chirurgicale en cause, dans la mesure où il n'était pas spécialiste en 
chirurgie maxillo-faciale. 
A cela s'ajoute que le Pr N__________ ne saurait être considéré comme un expert 
indépendant, dans la mesure où il a déjà connu le recourant précédemment et où 
celui-ci ne s'était alors pas montré sous son meilleur jour. Le Pr N__________ ne 


 
 
 
 
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présente dès lors pas une garantie d'indépendance suffisante. Enfin, son rapport ne 
revêt pas non plus la forme d'une expertise qui doit notamment comprendre une 
anamnèse complète. 
Au vu de ce qui précède, une pleine valeur probante ne peut être attribuée aux 
rapports du Pr N__________. Il s'avère ainsi nécessaire de mettre en œuvre une 
expertise judiciaire. 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant préparatoirement 
 
 
1. 
Ordonne une expertise judiciaire, l’expert ayant pour mission d’examiner et 
d’entendre Monsieur B__________, après s’être entouré de tous les éléments 
utiles et après avoir pris connaissance du dossier de l’ASSURA, ainsi que du 
dossier de la présente procédure en s’entourant d’avis de tiers au besoin ; 
2. 
Charge l’expert de répondre aux questions suivantes : 
1. Anamnèse 
2. Données subjectives de la personne 
3. Constatations objectives 
4. Diagnostic(s) 
5. En quoi a consisté l'intervention chirurgicale du Dr P__________, 
faisant l'objet des factures reçues le 2 février 2005 par ASSURA (cf. 
pièce 2 intimée) ? 
6. L'indication médicale pour cette intervention était-elle clairement 
établie, sur la base des connaissances médicales à l'époque de cette 
intervention? 
7. D'autres formes ou méthodes de traitement efficaces et appropriées 
auraient-elles pu être envisagées pour le traitement des atteintes de M. 
B__________ et, dans l'affirmative, lesquelles ? 
8. En cas de réponse affirmative à la question précédente, l'intervention 
chirurgicale pratiquée par le Dr P__________ respecte-t-elle le principe 
d'économicité par rapport aux autres traitements possibles ? 
9. L'efficacité de l'intervention en cause est-elle démontrée selon des 
méthodes scientifiques ou, en d'autres termes, pouvait-on en attendre 
objectivement la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la 
santé somatique ? 
10. Comment vous déterminez-vous sur les avis médicaux du Pr 
N__________ ? 
11. Quelles autres observations avez-vous éventuellement à ajouter ? 
 
3. 
Commet à ces fins le Dr U_________; 


 
 
 
 
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4. 
Invite l’expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en deux 
exemplaires au Tribunal de céans ; 
5. 
Réserve le fond. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Claire CHAVANNES 
 
La Présidente 
 
 
 
 
Maya CRAMER 
 
 
 
 
Une copie conforme de la présente ordonnance est notifiée aux parties par le greffe le