ge_gerichte · ATAS/961/2006 · 2006-11-07 · fr


Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Juliana BALDE et Isabelle DUBOIS, Juges 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3710/2005 
ATAS/961/2006 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 1 
du 7 novembre 2006 
 
 
 
En la cause 
 
 
 
Monsieur D__________, domicilié 
c/o L__________, LES AVANCHETS, représenté par GROUPE SIDA 
GENEVE, Mme Cornélia TINGUELY 
recourant 
 
 
 
contre 
 
 
 
SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise Römerstrasse 38, à 
WINTERTHUR 
 
intimée 
 
 


 
 
 
 
A/3710/2005 
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EN FAIT 
1. Monsieur D__________, né le 1967, est assuré auprès de la SWICA 
ORGANISATION DE SANTE (ci-après : la SWICA) depuis le 1er janvier 1996 au 
titre de l’assurance obligatoire des soins selon la loi sur l’assurance-maladie du 18 
mars 1994 (LAMal) ainsi que pour diverses assurances complémentaires. 
2. Depuis de nombreuses années, il est sous trithérapie associant trois anti-rétroviraux 
afin de lutter contre le HIV/SIDA. 
3. Le 18 mars 2005, l’assuré a demandé à la SWICA la prise en charge d’un 
traitement au moyen du produit « New Fill » pour remédier à une lipodystrophie, 
un effet secondaire des anti-rétroviraux. Il a fait valoir que son cas n’était pas isolé 
puisque les cliniciens admettent que la lipodystrophie touche plus de 60% des 
patients traités. Par ailleurs, il a indiqué que le Tribunal des assurances sociales de 
Bâle avait admis dans un jugement rendu le 15 octobre 2003 que le « New Fill » 
devait être pris en charge par l’assurance-maladie dans le cas d’un patient souffrant 
d’une lipodystrophie importante au niveau du visage. 
4. Par courrier du 30 mars 2005, la SWICA a refusé de prendre en charge le traitement 
au motif que le « New Fill » n’était pas enregistré auprès de Swissmedic, ce qui 
signifiait qu’il n’avait pas le statut de médicament officiellement reconnu. 
5. Sur demande de l’assuré, la SWICA a rendu une décision formelle le 3 mai 2005 
confirmant son refus de prise en charge du traitement. 
6. L’assuré s’est opposé à ladite décision le 1er juin 2005. Il a expliqué que son 
médecin traitant, la Dresse A__________, avait constaté chez lui une 
lipodystrophie importante au niveau du visage, qui le faisait souffrir tant 
physiquement que psychiquement, du fait qu’il était confronté fréquemment à des 
questions et des remarques, parfois blessantes, ce qui avait pour conséquence de 
réduire ses contacts sociaux. Le traitement au moyen du produit « New Fill » était 
un acte médical qui avait précisément pour but de rétablir son intégrité corporelle. 
L’assuré a pour le surplus relevé que les effets secondaires, comme la 
lipodystrophie, ont une influence néfaste sur l’adhésion des patients au traitement et 
mettent en danger le succès du contrôle de la multiplication du HIV. 
7. Dans un rapport d’examen daté du 14 juillet 2005, le Dr B__________, médecin 
conseil de la SWICA, a confirmé que l’assuré avait développé une lipodystrophie 
caractéristique depuis cinq ans avec une altération de son visage accentuée par un 
faciès longiligne et des oreilles de grande taille. Selon lui, d’un point de vue 
médical, la correction de cette affection pouvait améliorer l’image que l’assuré 
avait de lui-même et limiter la stigmatisation que représentait sa maladie aux yeux 
des tiers. Il a toutefois précisé que cette intervention n’aurait pas d’impact au 


 
 
 
 
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niveau de sa vie professionnelle puisqu’il bénéficiait d’une rente AI complète 
depuis 1997. Il n’était pas non plus certain que cette correction améliorerait sa vie 
sociale car celle-ci risquait d’être toujours plus réduite à cause de ses pathologies 
pulmonaire et cardiaque, qui évoluaient défavorablement malgré la thérapeutique. 
Ce médecin a ainsi conclu que, bien que l’assuré présenât une lipodystrophie 
évidente du visage suite au traitement du Sida et une atteinte narcissique 
secondaire, la correction de cette pathologie ne semblait pas être une priorité, 
compte tenu des autres problématiques médicales florides. 
8. Par courrier du 22 août 2005, l’assuré, invité à se déterminer sur ce rapport par la 
SWICA, a souligné le fait que le Dr B__________ avait constaté chez lui une 
lipodystrophie « évidente » du visage suite à la prise d’anti-rétroviraux et qu’il était 
très affecté par cette modification corporelle. Il a par ailleurs indiqué que, bien qu’il 
soit effectivement peu vraisemblable qu’il puisse reprendre une activité 
professionnelle, il fallait tout de même prendre en considération le fait qu’il n’avait 
que 38 ans et qu’il était impossible de prédire l’évolution de la médecine d’ici 5 à 
10 ans. Il n’était donc pas complètement exclu qu’il soit en mesure de reprendre un 
jour une petite activité. De plus, le fait qu’il ne puisse pas exercer d’activité 
professionnelle dans l’immédiat, et cela sans faute de sa part, ne devait pas 
conduire à une discrimination au niveau médical. L’assuré a également fait valoir 
qu’il exerçait une activité bénévole très importante pour lui et que le fait d’être 
confronté au regard des autres lui faisait ressentir très durement les modifications 
de son corps. Il considérait par conséquent qu’il avait besoin du traitement dans 
l’immédiat et que la SWICA ne devait pas prendre sa décision en fonction de sa 
situation dans un avenir plus ou moins éloigné, puisqu’il n’était pas possible de 
prévoir jusqu’à quand il pourrait poursuivre son activité de bénévole. L’assuré a 
pour le surplus relevé qu’il avait une vie sociale et qu’il vivait avec un ami ; son 
apparence physique était ainsi importante vis-à-vis de celui-ci et il était très gêné de 
devoir faire face à des remarques quant à son aspect physique lors de leurs activités 
en rapport avec des tiers. Il a également expliqué que sa vie sociale serait 
probablement réduite au fil des années, mais que pour l’instant, elle lui était 
indispensable et qu’il souhaitait pouvoir la vivre au mieux tant qu’il le pourrait. Le 
traitement au moyen du produit « New Fill » était par conséquent une priorité pour 
lui. 
9. Par décision sur opposition du 15 septembre 2005, la SWICA a confirmé sa 
décision initiale. Elle a expliqué que le « New Fill » n’avait pas d’efficacité durable 
puisque les injections devaient être renouvelées tous les trois ans environ et que ce 
produit n’était ni reconnu par Swissmedic, ni mentionné dans la liste des spécialités 
établie par la loi. Par ailleurs, le jugement bâlois auquel l’assuré avait fait référence 
ne s’était pas prononcé sur ce dernier point car il n’avait pas été évoqué par 
l’assureur-maladie ; il n’existait dès lors aucune raison de s’écarter de la 
jurisprudence fédérale constante relative au système de la liste exhaustive des 
spécialités. 


 
 
 
 
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10. L’assuré a interjeté recours le 14 octobre 2005 contre ladite décision. Il a fait valoir 
que la LAMal ne disait pas que seuls les médicaments figurant sur la liste des 
spécialités devaient être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, cette 
conclusion ayant été tirée de la jurisprudence. Par conséquent, un médicament déjà 
en vente sur le marché suisse, donc déjà contrôlé par l’Office intercantonal de 
contrôle des médicaments (OIMC) et répondant par conséquent aux conditions de 
l’art. 32 LAMal, mais dont le nom ne figurait pas encore sur la liste des spécialité, 
ne pouvait pas être exclu de l’étendue de la prise en charge pour cette seule raison. 
L’assuré a par ailleurs relevé qu’il n’était pas possible de dénier toute efficacité au 
« New Fill » du fait qu’il n’avait pas une durée à vie, puisque de nombreux 
médicaments ayant une efficacité limitée dans le temps étaient mentionnés sur la 
liste des spécialités et remboursés par les assurances-maladie. De plus, selon lui, ce 
produit était tout à fait approprié pour le traitement de la lipodystrophie et son coût 
n’était nullement disproportionné au regard de l’impact qu’il pouvait avoir sur un 
individu, tant au niveau physique que psychique. En effet, la lipodystrophie 
marquait le visage de manière très nette et il était dès lors impossible de cacher au 
regard des autre sa maladie, ce qui entraînait un sentiment de rejet, de 
discrimination et de stigmatisation. L’assuré a également estimé qu’il était absurde 
qu’un traitement rendu nécessaire par les effets secondaires d’un médicament 
remboursé par l’assurance maladie obligatoire des soins ne soit pas pris en charge 
par les caisses-maladie. Pour le surplus, il a considéré que le prétexte qui avait été 
invoqué pour lui refuser la prise en charge du traitement, à savoir le fait qu’il soit 
gravement malade, sous-entendait la négation du droit d’un individu au respect de 
son intégrité physique en cas de maladie grave. Il a dès lors conclu à la prise en 
charge du coût du traitement par « New Fill ». 
11. Dans son mémoire-réponse du 16 novembre 2005, la SWICA a estimé qu’il n’était 
pas possible d’affirmer que le « New Fill » n’avait pas encore été porté sur la liste 
des spécialités du fait qu’il était récent, puisqu’il existait déjà depuis un certain 
nombre d’années. De plus, Swissmedic n’avait pas autorisé ce produit de sorte qu’il 
ne pouvait pas être mis officiellement en vente. Le « New Fill » ne remplissant pas 
la première condition pour figurer sur la liste des spécialités, sa prise en charge 
n’incombait dès lors pas à l’assurance obligatoire des soins. La SWICA s’est pour 
le surplus référée au rapport d’examen de son médecin conseil, le Dr B__________, 
et a sollicité l’audition de celui-ci dans le cas où le recours ne serait pas rejeté au 
motif que le traitement ne figurait pas sur la liste des spécialités. Il a dès lors conclu 
à la prise en charge du coût du traitement par « New Fill ». 
12. Le Dr B__________ a été entendu par le Tribunal de céans le 13 juin 2006. Il a 
confirmé que le « New Fill » permettait effectivement de "rectifier" les effets de la 
lipodystrophie et qu'il n'y avait pas d'autres possibilités pour obtenir ce résultat, en 
dehors d'une greffe de peau qui constitue un traitement bien plus lourds. S'agissant 
de l'assuré plus particulièrement, une intervention chirurgicale serait quoi qu'il en 
soit exclue car trop risquée. Il a relevé que les injections du « New Fill » donnent 


 
 
 
 
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satisfaction à court et moyen termes quant au but recherché de comblement des 
tissus, et qu'il n'y a à sa connaissance pas de controverse au sujet de ce traitement. Il 
a par ailleurs précisé que l'assuré souffrait d'une hypertension artérielle pulmonaire 
sévère, que dès lors la lipodystrophie ne constitue pas le problème dominant pour 
lui d'un point de vue médical. Aussi la correction des effets de la lipodystrophie ne 
lui permettrait-elle pas de retrouver un emploi. Or, la prise en charge du traitement 
a été accordée dans le cas de personnes qui ne pouvait précisément pas retrouver un 
emploi en raison des stigmates dus à la lipodystrophie faciale, ce qui n'est pas le cas 
de l'assuré, celui-ci étant incapable de travailler à 100% en raison de son 
hypertension pulmonaire. 
13. Dans ses écritures après enquêtes, datées du 10 juillet 2006, la SWICA déclare que 
renseignements pris auprès de SWISSMEDIC, il apparaît que le produit « New 
Fill » n'est pas un médicament, mais un dispositif médical pour lequel cet institut 
est surtout en charge de la surveillance du marché. Elle rappelle que le produit n'est 
pas un médicament qui figure sur la liste des spécialités; il n'est pas non plus inclus 
dans la liste des moyens et appareils ni sur celle des analyses. Aussi considère-t-
elle, le système des listes étant contraignant, que le traitement n'est pas à charge de 
l'assurance de soins obligatoires et que les conditions des art. 32 et ss. LAMAL 
n'ont pas à être examinées. Si par impossible tel devait être néanmoins le cas, la 
SWICA rappelle que les critères d'efficacité (le Dr B__________ a précisé qu'il 
pouvait y avoir des risques inhérents au traitement, par exemple une infection ou un 
rejet et qu'il n'y avait pas encore suffisamment de recul pour déterminer de sa 
persistance à long terme) et d'adéquation (le Dr B__________ a rappelé que l'assuré 
souffrait d'une hypertension artérielle pulmonaire sévère qui impliquait à elle seule 
une incapacité de travail à 100%) ne sont pas remplis. Elle constate au surplus qu'il 
n'y a pas d'effet négatif sur l'activité professionnelle. Elle conclut dès lors au rejet 
du recours. 
L'assuré s'est également déterminé après enquêtes le 10 juillet 2006. Il considère 
que ce n'est pas parce qu'il souffre d'un problème de santé plus important qu'il ne 
devrait pas pouvoir bénéficier d'un traitement par « New Fill ». Il rappelle combien 
il est difficile pour une personne séropositive, se retrouvant confrontée à sa 
maladie, de lire dans le regard des autres la discrimination et la stigmatisation, et 
souligne que ce traitement représente pour lui un moyen, malgré ses problèmes de 
santé, de continuer à avoir une vie sociale et de faire face à sa maladie. Il considère 
enfin que les trois critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité sont réalisés. Il 
conclut dès lors à ce que la SWICA soit condamnée à prendre en charge le coût du 
traitement par « New Fill ». 
14. Interrogée par téléphone le 13 octobre 2006, la mandataire de l'assuré a informé le 
Tribunal de céans que le coût des injections de « New Fill », pour les quatre 
séances nécessaires, s'élève à 3'660 fr. 


 
 
 
 
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15. Les écritures du 10 juillet 2006 ainsi que la note d'entretien téléphonique du 13 
octobre 2006 ont été transmises aux parties et la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès 
le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, 
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. 
r et 56 T LOJ). 
Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, 
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances 
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de 
l’élection de nouveaux juges assesseurs. 
2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des 
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 
de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 
2000 entrée en vigueur le 1er janvier 2003 (LPGA), qui sont relatives à la loi 
fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
3. La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de 
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le 
plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière 
du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où 
les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1; 
335 consid. 1.2; ATF 129 V 4 consid. 1.2; ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 
consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans 
réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 
consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). La LPGA s’applique donc au 
cas d’espèce. 
4. Déposé dans les forme et délai imposés par la loi, le présent recours est recevable, 
en vertu des art. 56ss LPGA. 
5. Le litige porte sur la question de savoir si le traitement au moyen du produit « New 
Fill » doit être pris en charge par l’intimée au titre des prestations de l'assurance 
obligatoire des soins. 


 
 
 
 
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6. Il y a préalablement lieu de constater qu'en réalité le produit « New Fill » ne doit 
pas être considéré comme un médicament mais comme un dispositif médical. Il 
s'agit en effet d'un implant entièrement bio-résorbable à base d'acide polylactique. 
Peu importe dès lors qu'il ne figure pas sur la liste des spécialités établie par l'OFAS 
selon l'art. 52 al. 1 let. b LAMal, en corrélation avec les art. 34 et 37 e OAMal, et 
conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal. 
7. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies 
aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A 
ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). 
Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies 
par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par 
l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition 
se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des 
traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 
LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des 
prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que 
partiellement ou sous conditions. 
D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle 
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, 
nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique 
sont en cours d'évaluation. 
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a 
délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur 
(DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l'Ordonnance sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette 
ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c 
OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles exposées aux al. 1 et 3 
de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge 
les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en charge (art. 1er OPAS). 
Ces prestations figurent à l'annexe 1 de l'OPAS. Elle ne contient pas une 
énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins à la charge ou 
non de l'assurance- maladie, mais indique: 
- les prestations dont l'efficacité et l'adéquation ou le caractère économique ont été 
examinés par la Commission des prestations dont les coûts soit sont pris en charge, 
le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en charge; 


 
 
 
 
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- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont 
encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans une 
certaine mesure et à certaines conditions; 
- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge 
par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des 
fournisseurs de prestations qualifiés. 
 L'annexe 1 de l'OPAS porte uniquement sur les prestations visées à l'art. 33 let. a et 
c OAMal qui ont fait l'objet d'un examen par la Commission des prestations et dont 
l'assurance prend en charge les coûts, ne les prend qu'à certaines conditions ou pas 
du tout (art. 1er OPAS). En présence de prestations fournies par un médecin (ou par 
un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 
LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que 
le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère 
approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces 
conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS (ATFA non publié du 
12 mai 2005 dans la cause K. 9/05). 
Si, dans un cas concret, l'assureur prétend qu'un traitement (non examiné par la 
Commission des prestations) ne répond pas aux conditions requises, parce qu'il est 
nouveau, que son efficacité n'est pas reconnue ou qu'il est controversé, cet assureur 
ne saurait, sans autre examen, en refuser la prise en charge qui lui est demandée par 
l'assuré. Il lui appartient, en sa qualité d'organe d'exécution de la LAMal, de 
déterminer si ce traitement est couvert par la présomption légale ou s'il est 
médicalement contesté (sur ces divers points, voir ATF 129 V 173 consid. 4). En 
d'autres termes, l'assureur ne peut opposer un refus à l'assuré au seul motif que le 
traitement n'est pas mentionné dans l'OPAS et tant et aussi longtemps que la 
Commission des prestations n'a pas délivré un avis positif, ce qui est le cas en 
l'espèce. 
Selon l'art. 20 OPAS, 
"les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance 
garantie un remboursement sont définis groupe de produits et domaines d'utilisation 
à l'annexe 2. 
 
Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ne figurent pas sur la liste. 
Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui du traitement 
correspondant. 
La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le recueil officiel du droit 
fédéral ni dans le recueil systématique, elle paraît en principe une fois par an". 
L'OFSP est chargé d'examiner chaque demande d'admission de nouveaux moyens 
et appareils sur la liste et la présente à la commission des appareils (art. 21 OPAS). 


 
 
 
 
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L'Office fédéral de la santé publique publie également une liste des moyens et 
appareils déterminant en matière d'assurance-maladie ainsi que la liste des analyses 
(LiMA). L'art. 24 OPAS prévoit les modalités du remboursement, étant précisé que 
l'assurance ne prend en charge que les coûts des moyens et appareils selon 
l'annexe 2. 
Il s'avère que le « New Fill » ne figure pas sur cette liste non plus. 
8. Le « New Fill » étant une prestation fournie par un médecin qui n'a pas été soumise 
à l'avis de la commission, il convient d'appliquer la présomption légale selon 
laquelle le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son 
caractère approprié et économique. Ce produit est donc réputé à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins à moins qu’il ne soit établi qu’il ne remplit pas les 
critères de l’art. 32 LAMal (ATF 129 V 173 consid. 4). 
Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat 
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son 
caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou 
thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques 
qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le 
caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la 
question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement 
établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 
consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de l'économicité 
concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas 
concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées 
entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; 
RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 
9. Il n'est pas contesté que l'assuré a développé une lipodystrophie à la suite de la prise 
d'anti-rétroviraux. Le « New Fill », produit visant à combler les joues creuses, lui a 
alors été prescrit. L'efficacité et le caractère approprié de ce produit ne sauraient 
être mis en doute en ce sens qu'il corrige effectivement les effets de la 
lipodystrophie. Selon le Dr B__________, aucun autre produit ne le permet, à 
l'exception d'une greffe de peau qui pourrait apporter le comblement des tissus 
nécessaire; elle constituerait toutefois un traitement très lourd et quoi qu’il en soit 
pas envisageable dans le cas de l'assuré. Le Dr B__________ a également reconnu 
que l'efficacité du « New Fill » n'était l'objet d'aucune controverse. 
L'intimée souligne toutefois que les injections de « New Fill » doivent être 
renouvelées tous les trois ans et considère dès lors que l'efficacité du produit n'est 
pas durable. 


 
 
 
 
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Tel n'est pas l'avis du Tribunal de céans, une durée de trois ans paraissant au 
contraire tout à fait raisonnable. 
On ne voit pas non plus en quoi le traitement ne serait pas approprié, comme le 
soutient l'intimée, du fait que l'assuré souffre par ailleurs d'une hypertension 
artérielle pulmonaire sévère, ce qui impliquerait que la correction de la 
lipodystrophie ne serait pas une priorité compte tenu des autres atteintes à la santé. 
Il appert de la partie en fait que précède que le critère de l'économicité est 
également réalisé. Au surplus l'autre méthode de traitement efficace possible est 
une intervention chirurgicale (greffe de peau) qui est toutefois précisément non 
appropriée dans le cas de l'assuré et dont le coût serait, quoi qu’il en soit, beaucoup 
plus élevé. 
10. Selon l'intimée, il y a lieu de tenir compte du fait que l'assuré n'exerce pas d'activité 
lucrative, afin de déterminer l'importance du défaut esthétique. Ce n'est toutefois 
que dans le domaine de l'AI qu'il convient d'examiner si l'assuré est perturbé par 
l'existence du défaut esthétique qui l'afflige au point que sa capacité de gain en 
serait entravée (arrêt du TFA du 27 mars 2001, I 475/00). Aussi le fait qu'il soit au 
bénéfice d'une rente entière d'invalidité n'est-il pas déterminant. 
En matière d'assurance-maladie, le Tribunal fédéral des assurances a rappelé qu'une 
opération servait non seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des 
suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, 
secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de 
corriger les altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le 
visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; et qu'aussi 
longtemps que subsistait une imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un 
accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie 
esthétique pouvait remédier, l'assurance devait prendre en charge cette intervention, 
à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou 
de la maladie et pour autant que fussent respectés les limites usuelles, ainsi que le 
caractère économique du traitement. En revanche, un défaut uniquement esthétique, 
sans rapport avec un processus morbide, n'était pas un risque assuré (ATF 111 V 
232 consid. 1c et la référence; arrêt du 17 août 2005 K 4/04). 
Dans les limites de l'assurance-maladie, le but du traitement médical est d'éliminer 
de la manière la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la 
santé. A cet égard, l'amputation d'un sein médicalement indiquée est une atteinte, 
secondaire, due à la maladie ou à un accident, dont l'élimination relève du 
traitement chirurgical. Or les opérations ayant pour objet de corriger des altérations 
- d'une certaine ampleur - de parties du corps visibles et spécialement sensibles sur 
le plan esthétique doivent, si certaines conditions sont remplies, être prises en 
charge par les caisses-maladie comme prestations légales obligatoires. En ce qui 


 
 
 
 
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concerne une mastectomie, n'entrent en considération que des mesures servant en 
premier lieu à supprimer ce préjudice corporel. Certes, celles-ci rétablissent en 
même temps une apparence extérieure et jouent, par conséquent, un rôle essentiel 
sur le plan esthétique. Mais elles sont thérapeutiques, du moins si l'assurée est 
atteinte dans son intégrité (cf. à ce sujet la prise de position de la Commission 
fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie in RAMA 1984 p. 212). 
Ceci dépend toutefois des particularités du cas concret, notamment du point de 
savoir si l'amputation a eu des conséquences significatives sur l'état physique de 
l'assurée. Aussi, selon la ratio legis, l'assurée a-t-elle droit en principe, à la suite 
d'une amputation mammaire prise en charge par une caisse-maladie au titre des 
prestations légales obligatoires, aux mesures nécessaires au rétablissement de son 
état physique (ATF 111 V 234 consid. 3b). 
Selon le TFA, cette jurisprudence, rendue sous l'empire de la LAMA du moins les 
principes qui en découlent, peut être reprise dans les cas soumis à la LAMal 
(RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b; voir également Eugster, 
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale 
Sicherheit [SBVR], n° 87, notamment les exemples à la note 182). Le Tribunal de 
céans considère qu'elle peut être appliquée par analogie au cas d'espèce. Il s'agit en 
effet d'une atrophie du tissu adipeux sous la peau du visage, soit également d'une 
altération d'une partie du corps visible et spécialement sensible sur le plan 
esthétique, due à la prise d'antirétroviraux permettant de lutter contre le HIV/SIDA. 
Telle que décrite par le Dr B__________ notamment, l'altération du visage 
constitue à l'évidence une atteinte à l'intégrité corporelle visible, laquelle entraîne 
immanquablement une souffrance psychique, d'autant plus importante qu'elle est la 
manifestation de l'atteinte du HIV/SIDA. 
En conclusion, il y a lieu de considérer que les trois critères: efficacité, caractère 
approprié et économicité sont remplis, que le produit « New Fill » vise bien 
l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie en permettant de corriger 
une altération d'une certaine ampleur et visible, puisque sur le visage. 
Aussi le recours doit-il être admis. 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ) 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L'admet et annule les décisions des 3 mai et 15 septembre 2005. 
3. Condamne l'intimée à prendre en charge le coût du traitement par « New Fill ». 
4. Condamne l’intimée à verser au recourant la somme de 2'000 fr., à titre de 
participation à ses frais et dépens. 
5. Dit que la procédure est gratuite. 
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au 
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois 
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer 
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision 
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre 
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne 
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le 
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il 
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens 
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans 
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ). 
 
La greffière 
 
 
Marie-Louise QUELOZ 
 
La Présidente 
 
 
Doris WANGELER 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le