ge_gerichte · ATA/118/2003 · 2003-03-04 · fr

Résumé:
 La prétention du recourant se base sur la même cause juridique, le contrat d'assurance, et le TA s'est déjà prononcé sur la question litigieuse, soit l'origine de l'arthrose.

2ème section 
 
 
du 4 mars 2003 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur M. F. 
représenté par Me Mauro Poggia, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. ASSURANCE-MALADIE S.A. 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1221/02-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Né le ..., Monsieur M. F. était ... auprès de la 
Ville de Genève. Il est domicilié ... 
 
 
 
Il était assuré à compter du 1er octobre 1973 sous 
la 
forme 
d'un 
contrat 
collectif 
d'assurance-maladie 
conclu par son employeur, auprès de la Caisse-maladie 
..., devenue depuis lors X. (ci-après: X.). 
 
 
 
Dite assurance collective comprenait le risque 
accident. Selon le point 1.6 de la convention conclue 
entre la caisse et la Ville de Genève, X. versait les 
mêmes prestations que pour une maladie. Étaient couverts 
les accidents qui, selon les prescriptions légales et la 
pratique en vigueur, étaient pris en charge par la CNA. 
 
2. 
Le 24 décembre 1973, M. F. a été victime d'un 
accident de la route qui a entraîné une intervention 
chirurgicale à son genou droit. 
 
 
 
Ce cas a été normalement pris en charge par les 
assureurs de l'époque. 
 
3. 
Le 12 janvier 1998, au cours de son travail, 
 
M. F. a trébuché en descendant des escaliers et, en se 
retenant, il s'est tordu le genou. 
 
 
 
À cette date, il était assuré auprès de ..., 
devenue depuis lors Y. assurances générales (ci-après: 
Y.). 
 
4. 
Au 1er janvier 1998, M. F. était assuré d'une part 
contre les accidents professionnels et non professionnels 
auprès de Y. et disposait auprès de X. d'une couverture 
pour l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal, et 
de 
deux 
assurances 
complémentaires 
... 
et 
... 
(semi-privée), sans couverture d'accident. 
 
5. 
Le 10 mars 1998, le Dr C. J., spécialiste FMH en 
médecine générale, médecin conseil de Y., a transmis ses 
observations au médecin traitant de 
 
M. F., le Dr A. E.. Il était d'accord avec le diagnostic 
de son confrère - une arthrose du compartiment interne du 
genou droit, tout en ajoutant qu'il ne s'agissait pas des 
suites de l'accident du 12 janvier 1998, mais bien de 
celui de 1973 et des interventions qui avaient suivi. 


 
 - 3 - 
 
 
 
L'accident de janvier n'avait donc pas entraîné de lésion 
ligamentaire nouvelle, de sorte qu'à l'évidence, celui-ci 
n'avait joué un rôle que provisoire dans l'exacerbation 
des douleurs, et un geste chirurgical ne pouvait être mis 
à la charge de l'assureur LAA actuel. 
 
6. 
Dans une lettre du 31 mars 1998, le Dr E. s'est 
déclaré parfaitement d'accord avec le Dr J., en ce sens 
que les lésions constatées étaient les conséquences de 
l'accident de 1973. Dans cette lettre, le praticien 
informait le Dr J. que M. F. avait été opéré le 23 mars 
précédant et qu'une prothèse totale du genou droit avait 
été mise en place. 
 
7. 
Cette 
intervention 
avait 
nécessité 
une 
hospitalisation à l'Hôpital de la Tour à Meyrin du 22 
mars au 3 avril 1998. 
 
 
 
Le montant de la facture de l'hôpital s'est élevé 
à CHF 21'417.40. 
 
8. 
Par décision du 8 avril 1998, Y. a informé 
 
M. F. qu'elle ne prendrait pas en charge les conséquences 
de l'accident de 1998, puisque celui-ci était en relation 
avec l'accident de 1973. 
 
 
 
Y. prenait en charge uniquement les frais relatifs 
au traitement initial, mettant un terme au versement des 
prestations le 10 février 1998. 
 
 
 
Elle a confirmé sa position dans une lettre du 21 
avril 1998. 
 
9. 
Le 29 mai 1998, Y. a pris une décision formelle 
niant l'existence d'un lien de causalité naturelle entre 
l'intervention chirurgicale et l'accident de janvier 
1998. 
 
10. 
Copie de la décision précitée a été adressée à X., 
laquelle a fait une opposition provisoire par lettre du 
11 juin 1998, qu'elle a retirée par lettre du 29 juin, 
après avoir pris connaissance du dossier. 
 
 
 
Copie de ces deux lettres a été adressée à M. F.. 
 
11. 
Celui-ci n'a pas fait opposition à la décision de 
Y. du 29 mai 1998, de sorte que celle-ci est devenue 
définitive. 
 


 
 - 4 - 
 
 
 
12. 
M. F. a invité X. à prendre en charge la facture 
de l'Hôpital de la Tour. 
 
 
 
Par lettre du 19 octobre 1998, X. a répondu que 
s'agissant des frais hospitaliers liés au séjour de 
l'Hôpital de la Tour, elle verserait à son assuré le 
forfait prévu par la convention hospitalière genevoise en 
salle commune. 
 
 
 
C'est ainsi qu'elle lui a versé un montant de CHF 
4'446.- correspondant à 13 forfaits journaliers de CHF 
342.-. 
 
13. 
Par acte du 5 février 1999, M. F. a saisi le 
Tribunal des assurances du canton de Vaud, lequel s'est 
déclaré incompétent à raison du domicile de l'intéressé, 
par arrêt du 5 mars 1999, notifié le 23 avril suivant. Le 
dossier a été transmis au Tribunal de céans le 28 mai 
1999. 
 
 
 
Entre-temps, soit le 23 mars 1999, M. F. avait 
saisi le Tribunal de céans agissant comme Tribunal 
cantonal des assurances. 
 
 
 
Il a conclu à ce que la X. prenne en charge les 
suites de son accident de 1998, soit la facture de 
l'Hôpital de La Tour dans son intégralité. 
 
14. 
X. s'y est opposée. Elle a relevé tout d'abord 
qu'elle ne contestait pas le diagnostic selon lequel 
l'arthrose du compartiment interne du genou droit était 
en relation avec l'accident de 1973. A défaut, elle 
aurait maintenu son opposition à la décision rendue par 
Y.. Elle avait accepté de verser à M. F. des prestations 
fondées sur la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 
mars 1994 (LAMal - RS 832.10), mais s'était refusée à 
intervenir au niveau des assurances complémentaires. Au 
moment de la rechute de 1998, l'intéressé avait renoncé à 
s'assurer auprès d'elle pour le risque accident. 
 
15. 
Par arrêt du 8 février 2000, le Tribunal de céans 
a rejetté la demande de M. F.. 
 
 
 
L'accident de 1998 devant être considéré comme une 
rechute de celui de 1973, c'étaient les conditions en 
vigueur en 1973 qui s'appliquaient. 
 
 
 
A cette époque, M. F. ne disposait d'aucune autre 
assurance que l'assurance obligatoire des soins, par le 


 
 - 5 - 
 
 
 
truchement 
d'un 
contrat 
collectif 
conclu 
par 
son 
employeur, 
incluant 
le 
risque 
accident. 
Selon 
la 
convention signée entre la Ville de Genève, alors 
employeur de M. F., et X., les frais de traitement, 
médicaments, analyses, etc... étaient pris en charge 
conformément aux taxes de la salle commune du lieu de 
résidence 
ou 
suivant 
les 
cas, 
celui 
de 
l'hôpital 
conventionnel le plus proche. 
 
 
 
M. 
F. 
n'ayant 
souscrit 
à 
l'époque 
aucune 
assurance 
complémentaire, 
X. 
avait 
fait 
une 
juste 
application de la convention qu'elle avait signée avec la 
Ville de Genève. 
 
 
 
Ainsi, M. F. n'avait droit qu'aux indemnités 
forfaitaires 
prévues 
par 
la 
convention 
hospitalière 
genevoise en salle commune, et ses conclusions visant à 
obtenir le remboursement de la totalité des frais 
hospitalisation en milieu privé devaient être écartées. 
 
16. 
Par courrier du 9 mars 2000, le conseil de M. F. a 
invité X. à prendre en charge l'intégralité des frais 
liés à l'intervention chirurgicale du 23 mars 1998. 
 
 
 
Cela sur la base des assurances complémentaires 
qui couvraient M. F. en classe privé jusqu'au 31 décembre 
1997, puis en semi-privée dès le 1er janvier 1998. 
 
 
 
Si l'arthrose du compartiment interne du genou 
droit avait sans doute été déclenché par l'accident du 
1er octobre 1973, il s'agissait d'un état maladif, à 
savoir une affection dégénérative du genou. 
 
17. 
Par courrier du 29 mars 2000, X. a indiqué à M. 
F., qu'elle n'entendait pas entrer en matière sur sa 
demande dès lors que l'arrêt du 8 février 2000 du 
Tribunal 
de 
céans 
concernant 
les 
assurances 
complémentaires était définitif et exécutoire à cet 
égard. 
 
18. 
Par courrier du 18 mai 2000, M. F. a réitéré sa 
demande auprès de X. en précisant que la décision du 
Tribunal de céans du 8 février 2000 n'avait acquis 
l'autorité de la chose jugée qu'en ce qui concernait les 
prestations LAMal de X.. 
 
 
 
Il 
a 
aussi 
rappelé 
qu'une 
arthrose 
qui 
se 
développait dans un membre blessé dans un accident, 
vingt-cinq 
ans 
après 
celui-ci, 
avait 
toujours 
été 


 
 - 6 - 
 
 
 
considérée comme un état maladif à charge de l'assureur 
maladie. 
 
19. 
Par courrier du 14 novembre 2001, X. a répété à M. 
F. qu'elle n'entendait pas entrer en matière sur sa 
demande. En effet, dans son arrêt du 8 février 2000 
concernant les assurances complémentaires, le Tribunal 
avait retenu que l'opération du 23 mars 1998 était une 
suite de l'accident de 1973 et non un problème maladif et 
M. F. n'avait pas contesté ce point de vue par le biais 
d'un éventuel recours au Tribunal fédéral et cet arrêt 
était dès lors définitif et exécutoire à cet égard. 
 
20. 
Le 17 février 2002, X. Assurance-maladie S.A. a 
repris 
au 
1er 
janvier 
2002 
le 
portefeuille 
d'assurance-maladie de X. Organisation de santé. 
 
21. 
Par lettre de son conseil du 28 mars 2002, M. F. a 
exposé que dès lors que le Tribunal de céans avait 
considéré que l'opération du 23 mars 1998 avait pour 
origine une arthrose du compartiment interne du genou 
droit, 
qui 
avait 
elle-même 
pour 
origine 
lointaine 
l'accident de 1973, X. devait donc intervenir sur la base 
des deux assurances complémentaires qu'il avait conclues. 
 
22. 
Par acte du 6 décembre 2002, M. F. a formé une 
demande en paiement par-devant le Tribunal de céans en 
qualité de Tribunal cantonal des assurances. 
 
 
 
Il conclut à la condamnation de X. à lui verser 
les sommes de CHF 21'417.40, sous déduction de CHF 
4'446.-, correspondant à la facture de l'Hôpital de la 
Tour du 11 décembre 1998, ainsi que de CHF 1'500.- et 
9'740.-, équivalent aux notes d'honoraires des Dress S. 
et E. des 20 avril 1998 et 23 mars 1998. 
 
 
 
En effet, l'arthrose qu'il avait présentée en 
janvier 1998 et qui avait abouti à son hospitalisation le 
23 mars 1998 devait être considérée comme un état maladif 
puisque, selon la définition usuelle, l'arthrose était 
une altération chronique de diverses articulations, sorte 
de 
viellissement 
souvent 
prématuré 
des 
cartilages 
articulaires, ce que le Tribunal de céans n'avait pas 
tranché de manière définitive dans son arrêt du 8 février 
2000. 
 
 
 
M. F. étant couvert pour le risque de maladie 
auprès 
de 
X. 
par 
une 
assurance 
complémentaire 
d'hospitalisation, celle-ci devait intervenir dans le cas 


 
 - 7 - 
 
 
 
d'espèce. 
 
23. 
Dans sa réponse du 31 janvier 2003, X. conclut à 
l'irrecevabilité de la demande en paiement du 6 décembre 
2002, invoquant l'autorité de la chose jugée. 
 
24. 
Par courriers et fax des 21 mars 2000, 6 mars 2001 
ainsi que 27 février 2002, conformément à des demandes de 
M. F., X. a renoncé à se prévaloir de la prescription 
jusqu'au 23 mars 2003, pour autant que celle-ci ne soit 
pas déjà intervenue. 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité 
de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 
86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 
contestations ayant trait aux assurances complémentaires 
(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi 
d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). 
L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, 
par la voie d'une action qui doit être intentée dans les 
deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui 
dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase 
de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 
1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être 
interrompu selon les règles générales du droit privé. Le 
juge établit d'office les faits et apprécie librement les 
preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la 
surveillance des institutions d'assurance privées du 23 
juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
 
 
La demande est interjetée en temps utile devant la 
juridiction compétente (Art. 56C litt. a de la loi sur 
l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 
05). 
 
2. 
La défenderesse a relevé dans son mémoire de 
réponse que dans l'ATA du 8 février 2000, le Tribunal de 
céans 
avait 
déjà 
retenu 
que 
l'arthrose 
causant 
l'opération du 23 mars 1998 était une suite de l'accident 
de 1973 et non un problème maladif et le demandeur 
n'avait pas contesté ce point de vue par le biais d'un 
éventuel recours au Tribunal fédéral. Cet arrêt était dès 
lors définitif et exécutoire. 
 
 
 
Se pose la question de savoir si une condamnation 
de la défenderesse au paiement des frais hospitaliers 


 
 - 8 - 
 
 
 
n'impliquerait pas une remise en cause inadmissible de 
l'autorité 
de 
la 
chose 
jugée 
de 
l'arrêt 
précité, 
contrairement au principe "res judicata pro veritate 
habetur", lequel veut qu'une décision cantonale entrée en 
force ne puisse pas être réexaminée ("ne bis in idem"), 
si ce n'est pas dans le cadre étroit de la procédure de 
révision (ATF 127 III 496 consid. 3a; 119 II 297 consid. 
2b). 
 
3. 
La 
force 
(ou 
l'autorité) 
de 
chose 
jugée 
(materielle Rechtskraft), est régie par le droit fédéral, 
pour autant que la prétention à examiner soit également 
soumise à ce droit (ATF 119 II 90 consid. 2a). Quant à 
l'exception de chose jugée, elle doit être considérée 
comme 
une 
condition 
de 
recevabilité 
de 
l'action 
(Prozessvoraussetzung), de sorte que, si l'exception est 
admise, la demande est irrecevable (ATF 105 II 159 
consid. 
4; 
POUDRET, 
Commentaire 
de 
la 
loi 
sur 
l'organisation judiciaire, N. 1.3.2.15 ad art. 43 OJ). 
 
 
 
 
Il 
y 
a 
chose 
jugée 
lorsque 
la 
prétention 
litigieuse est identique à celle qui a déjà fait l'objet 
d'un jugement passé en force. Tel sera le cas lorsque la 
prétention se base sur la même cause juridique et sur le 
même état de fait (ATF 119 II 90 consid. 2a). Il n'y a 
dès lors force de chose jugée dans la mesure seulement où 
le tribunal aura examiné le fondement matériel de la 
prétention et statué à son sujet (ATF 115 II 189 consid. 
3b). Pour savoir si cette condition est réalisée, il 
convient d'examiner le jugement dans son ensemble, même 
si la force de chose jugée ne s'attache qu'à ce qui 
résulte du dispositif (cf. ATF 115 II 191 consid. 3b). 
 
 
 
Plus particulièrement, les constatations de fait 
et les considérations juridiques du jugement ne sont pas 
déterminantes, car elles ne lient pas le juge appelé à 
statuer dans un autre litige. Il en est de même des 
constatations relatives aux questions préjudicielles ou 
des conséquences juridiques qui résultent logiquement du 
contenu du jugement. 
 
 
 
La force de chose jugée est conceptuellement 
limitée par l'objet du litige. Il faut donc que la 
prétention soit la même, étant précisé que la notion de 
l'identité 
des 
prétentions 
doit 
s'entendre 
non 
grammaticalement, mais d'après le contenu. Elle est ainsi 
déterminée par l'ensemble des aspects juridiques qui 
étaient inclus dans la cause jugée et qui ont été 
tranchés. La nouvelle prétention sera donc identique à 


 
 - 9 - 
 
 
 
l'ancienne, 
malgré 
une 
description 
différente, 
lorsqu'elle était déjà contenue dans celle-ci, ou lorsque 
la proposition contraire a fait l'objet du jugement, ou 
encore lorsque la question principale, débattue dans le 
premier 
procès, 
est 
déterminante 
pour 
trancher 
des 
questions préjudicielles du second procès. En revanche, 
des questions de droit d'une teneur semblable ne seront 
pas identiques lorsqu'elles n'ont pas la même origine, 
c'est-à-dire ne reposent pas sur les mêmes faits et les 
mêmes considérations juridiques (ATF 123 III 16 consid. 
2a, p. 18; 121 III 474 consid. 4a, p. 477; 97 II 396 
consid. 4, p. 395). 
 
 
 
 Il n'y a pas identité des prétentions, en 
revanche, lorsque le fondement juridique de la prétention 
demeure inchangé, mais que le demandeur invoque des faits 
importants qui sont survenus entre-temps (à savoir depuis 
le moment où, selon le droit cantonal, l'état de fait a 
été définitivement arrêté) et qui ont donné naissance à 
la prétention dans la forme qu'elle revêt dans le second 
procès; dans ce cas, la nouvelle demande se fonde sur des 
faits générateurs ou modificateurs de droit qui ne 
pouvaient être soumis au juge dans le premier procès (ATF 
105 II 270 consid. 2 principio et les références; cf. ATF 
109 II 29 consid. 2a, 112 II 272 consid. I/1b). 
Conformément à la règle générale de l'art. 8 CC, c'est à 
la partie qui allègue ces faits pour en déduire son droit 
qu'incombe le fardeau de la preuve (ATF 112 II 272 
consid. I/1b). Il importe peu que, dans la nouvelle 
action, le demandeur augmente ses conclusions ou en 
ajoute qui ne sont que des conséquences, sans que soit 
modifiée la nature des causes successives, au sens défini 
ci-dessus. Si le demandeur connaît subséquemment des 
faits importants ou des preuves concluantes - faits et 
preuves déjà existants, mais qu'il n'avait pu invoquer 
dans la procédure précédente (cf. art. 137 let. b OJ) - 
c'est la voie de la révision qui lui est ouverte 
(GULDENER, Schweizerisches Zivilprozessrecht, 3e éd., p. 
380; HABSCHEID, Droit judiciaire privé suisse, 2e éd., p. 
317 n. 3; cf. ATF 105 II 271 let. b initio). 
 
 
 
En l'espèce, la prétention litigieuse est la 
couverture de la facture de l'Hôpital de La Tour de CHF 
21'417,40 
ainsi 
que 
les 
notes 
d'honoraires 
de 
respectivement CHF 1'500.- et CHF 9'740.-. 
 
 
 
Or, cette prétention est la même qui a déjà fait 
l'objet de l'ATA du 8 février 2000, le demandeur ayant 
conclu à l'époque à ce que X. prenne en charge les suites 


 
 - 10 - 
 
 
 
Cette prétention se base sur la même cause 
juridique, le contrat d'assurance, et le Tribunal de 
céans a déjà été appelé à se prononcer sur la question de 
l'origine de l'arthrose. Il y a répondu en arrêtant que 
l'opération 
contre 
l'arthrose 
était 
une 
suite 
de 
l'accident de 1973. 
 
 
 
L'état de fait est le même, le demandeur n'a pas 
invoqué des faits importants qui sont survenus depuis le 
moment où l'état de fait a été définitivement arrêté, 
soit avec l'ATA du 8 février 2000. 
 
 
 
Le demandeur n'ayant pas recouru contre l'ATA 8 
février 2000, ce dernier est entrée en force. 
 
4. 
Par 
ces 
motifs, 
la 
présente 
demande 
est 
irrecevable. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu. 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
irrecevable 
la 
demande 
déposée le 6 décembre 2002 par Monsieur M. F. contre X. 
Assurance-maladie S.A. 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Poggia, 
avocat 
du 
demandeur, 
ainsi 
qu'à 
X. 
Assurance-maladie 
S.A. 
et 
à 
l'Office 
fédéral 
des 
assurances sociales. 
 


 
 - 11 - 
 
 
 
Siégeants : M. Paychère, président, M. Thélin et Mme Bovy, 
juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président : 
 
 
 M. Tonossi 
 F. Paychère 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci