ge_gerichte · ATA/823/2003 · 2003-11-04 · fr

Résumé:
 Avant l'entrée de la LPGA déjà, une réduction des prestations pour négligence grave ne pouvait plus reposer sur un principe général mais nécessitait une base légale explicite.
Dès lors, même si, en matière d'indemnités journalières selon la LAMAL il est indéniable que la loi laisse aux assureurs le pouvoir de régler dans leurs conditions générales d'assurances certaines questions, ce pouvoir ne saurait conduire à une limitation du régime des prestations fixé aux articles 72 ss LAMAL.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/286/2003-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 4 novembre 2003 
 
 
2ème section 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur _________ M_________ 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
MUTUELLE VALAISANNE - GROUPE MUTUEL 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/286/2003-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur 
_________ 
M_________, 
né 
en 
1946, 
domicilié à Genève, exerçant la profession d'expert 
comptable indépendant, est assuré auprès de la Mutuelle 
Valaisanne, 
caisse-maladie, 
membre 
du 
Groupe 
Mutuel 
(ci-après : la caisse), en application de la loi fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10). 
 
 
 
Outre l'assurance obligatoire des soins, il béné-
ficie notamment d'une assurance facultative d'indemnités 
journalières, soumise à la LAMal (catégorie BC). 
 
2. 
Le 9 juillet 2002, M. M_________ a annoncé à la 
caisse un cas de maladie générant une incapacité totale 
de travail dès le 29 mai 2002. 
 
 
 
A la demande de la caisse, il a rempli une décla-
ration d'incapacité de travail en date du 9 août 2002 
dans laquelle il déclarait souffrir de dépression et de 
maux divers dès le 29 mai 2002. Il était suivi par le 
Dr Anner à Genève et avait été hospitalisé aux Hôpitaux 
universitaires de Genève (HUG) du 9 au 28 juillet 2002. 
 
3. 
Dans un rapport du 15 août 2002, le Dr Gache de 
l'unité d'alcoologie HUG a confirmé au Dr Beauverd de la 
policlinique 
de 
médecine 
HUG 
qu'il 
avait 
accueilli 
M. M_________ 
dans 
son 
unité 
d'alcoologie 
au 
Petit-Beaulieu dans le cadre d'une cure pour la prise en 
charge de ses problèmes d'alcool du 9 au 29 juillet 2002. 
M. M_________ souffrait de dépendance à l'alcool, de 
troubles dépressifs récurrents; il était aveugle de 
l'oeil gauche depuis la naissance et souffrait d'une 
amblyopie. Le sevrage d'alcool s'était déroulé sans 
complication. Une psychothérapie avait été mise en place. 
M. M_________ était d'accord de participer régulièrement 
au groupe d'entraide du Petit-Beaulieu pour une durée de 
sept mois au minimum, il avait accepté un suivi médical à 
la consultation du Dr Beauverd, un suivi médical à la 
consultation du Dr Anner et une psychothérapie au 
Petit-Beaulieu. 
 
4. 
Par courrier du 20 août 2000, la caisse a informé 
M. M_________ qu'elle avait invité le Dr Anner à fournir 
à son médecin-conseil de plus amples renseignements 
d'ordre médical. A réception de ces informations, elle le 


 
 - 3 - 
 
 
 
renseignerait sur le droit aux prestations pour perte de 
gain et procéderait le cas échéant à l'indemnisation. 
 
5. 
Le 4 septembre 2002, le Dr Anner a adressé un 
rapport médical initial à la caisse. Le diagnostic 
motivant 
l'incapacité 
de 
travail 
était 
un 
trouble 
dépressif récurrent. Une demande à l'assurance-invalidité 
(AI) était en cours. Le patient avait commencé un 
traitement en alcoologie aux HUG en mai 2002 et c'était 
dans ce contexte qu'il l'avait vu pour la première fois 
le 13 juin 2002. Il était également suivi par le Dr 
Beauverd de la policlinique de médecine HUG. Il était 
hautement 
improbable 
qu'il 
reprenne 
le 
travail 
prochainement. 
 
6. 
La caisse a soumis le dossier à son médecin-
conseil, le Dr Pierre-Hervé Tavelli. Dans une note du 19 
septembre 2002, celui-ci a confirmé qu'à son sens 
l'alcoolisme était le problème prédominant. 
 
7. 
Par décision formelle du 7 octobre 2002, la caisse 
a informé M. M_________ qu'elle effectuait une réduction 
de 20 % sur le versement des prestations pour l'indemnité 
journalière avec effet rétroactif au 29 mai 2002. Selon 
la jurisprudence, dans le cas d'abus d'alcool, il y avait 
faute 
grave 
lorsque 
l'assuré 
était 
capable 
de 
discernement (ATF 111 V 189 consid. 2c). Tel était le cas 
en l'espèce et il fallait admettre que l'atteinte à la 
santé découlait d'une faute grave. 
 
8. 
Le 1er novembre 2002, M. M_________ a informé la 
caisse qu'il n'était pas d'accord avec ses arguments. 
Avant de motiver son opposition, il a acheminé à la 
caisse 
deux 
certificats 
médicaux 
dont 
elle 
n'avait 
certainement pas eu connaissance (attestation du 20 
septembre 2002, Dr Petrovic, ophtalmologue, et certificat 
médical du 24 octobre 2002, Dr Corvaglia, HUG). Le 
premier de ces documents établit que M. M_________ 
souffre 
d'une 
amblyopie 
profonde 
de 
l'oeil 
gauche 
susceptible de le déranger fortement pour le travail à 
l'ordinateur et le second qu'il présente des troubles 
ostéo-articulaires d'ordre dégénératif au niveau cervical 
et des épaules, avec syndrome radiculaire au niveau du 
membre supérieur droit pouvant rendre difficile le port 
de charges et le maintien pendant plusieurs heures de la 
même position. 
 
9. 
Par acte du 15 novembre 2002, M. M_________ a 
formé 
opposition 
à 
la 
décision 
de 
réduction 
des 


 
 - 4 - 
 
 
 
prestations journalières pour faute grave. L'alcoolisme 
était considéré comme une maladie. Il avait décidé de se 
soigner et, pour ce faire, il avait subi une cure aux 
HUG. 
 
 
 
Il a complété son opposition le 16 décembre 2002 
relevant que la décision de réduction de prestations ne 
reposait sur aucune base légale. 
 
10. 
Par courrier du 19 décembre 2002, la caisse a prié 
le Dr Anner de remplir un rapport médical et de le 
retourner à son médecin-conseil, le Dr Tavelli et cela 
dans les 15 jours. 
 
11. 
Le 5 janvier 2003, le Dr Filliez, médecin-conseil 
de la caisse, a confirmé que la décision de diminuer les 
prestations journalières de M. M_________ devait être 
maintenue au vu du dossier. 
 
12. 
Par décision du 21 janvier 2003, la caisse a 
rejeté l'opposition pour les motifs précédemment exposés. 
 
13. 
Le 27 janvier 2003, le Dr Anner a retourné à la 
caisse le rapport médical intermédiaire sollicité le 19 
décembre 2002. Le diagnostic motivant l'incapacité de 
travail était l'amblyopie profonde à l'oeil gauche, les 
douleurs dorsales récidivantes allant en s'aggravant, les 
nucalgies et les troubles du bassin empêchant le port de 
charges. 
M. 
M_________ 
était 
connu 
pour 
troubles 
dépressifs récurrents traités depuis 1978 par le Dr 
Lagier. Vu la situation clinique, il semblait hautement 
improbable que le patient puisse reprendre une activité 
professionnelle. Le taux d'incapacité de travail de 100 % 
établi le 29 mai 2002 perdurait. 
 
14. 
M. M_________ a saisi le Tribunal administratif, 
fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances, d'un 
recours par acte du 21 février 2003. 
 
 
 
S'il était exact que dans la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA), il était 
prévu une réduction des prestations en cas de faute 
grave, cela n'était plus le cas dans le cadre de la 
LAMal. La base légale avait été réintroduite avec la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances 
sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1), en vigueur 
depuis le 1er janvier 2003. Il n'existait donc aucune 
base légale permettant la réduction des prestations 
jusqu'au 31 décembre 2002. A compter du 1er janvier 2003, 


 
 - 5 - 
 
 
 
une réduction des prestations n'était possible que si 
l'assuré avait aggravé le risque assuré ou en avait 
provoqué 
la 
réalisation 
intentionnellement. 
Or, 
tel 
n'était pas son cas. Il a conclu à l'annulation de la 
décision querellée. 
 
15. 
Dans sa réponse du 10 avril 2003, la caisse s'est 
opposée au recours. 
 
 
 
En application de l'article 30 chiffre 2 lettre d 
des conditions générales de l'assurance obligatoire des 
soins 
et 
de 
l'assurance 
facultative 
d'indemnités 
journalières, les prestations pouvaient être réduites, et 
dans les cas particulièrement graves refusées, pour les 
maladies imputables à une faute grave de l'assuré. Les 
conditions particulières de la catégorie BC en son 
article 8 stipulaient au chiffre 1 lettre b qu'en cas de 
provocation de l'événement par négligence grave, les 
prestations étaient réduites. 
 
 
 
Dans le cadre de la LAMal, le législateur était 
resté 
dans 
le 
domaine 
de 
l'assurance 
facultative 
d'indemnités 
journalières 
à 
une 
réglementation 
très 
sommaire qui laissait la place à un régime semblable à 
celui mis à l'époque par la LAMA. Ainsi, en application 
de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances 
(TFA) rendue sous l'empire de la LAMA, la réduction de 
20 % devait être confirmée. 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. a. 
La 
loi 
modifiant 
la 
loi 
sur 
l'organisation 
judiciaire du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé 
un tribunal cantonal des assurances sociales, est entrée 
en vigueur le 1er août 2003. Dès cette date, le Tribunal 
administratif ne fonctionne plus comme tribunal cantonal 
des assurances. Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa 
2 de ladite loi, les causes introduites devant le 
Tribunal administratif avant l'entrée en vigueur de la 
loi sont instruites et jugées par cette juridiction. 
 
 
b. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
La loi fédérale sur la partie générale du droit 


 
 - 6 - 
 
 
 
des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 
830.1) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003 
entraînant la modification de nombreuses dispositions 
légales 
dans 
le 
domaine 
de 
l'assurance-maladie. 
Ce 
nonobstant, 
le 
cas 
d'espèce 
reste 
régi 
par 
les 
dispositions de la LAMal, en vigueur jusqu'au 31 décembre 
2002, eu égard au principe sur lequel les règles 
applicables sont celles en vigueur au moment où les faits 
juridiquement déterminants se sont produits (art. 82 
LPGA; ATF 127 V 467 consid. 1; ATA L. du 25 mars 2003 et 
les références citées). 
 
3. 
La question litigieuse est celle de savoir si dans 
le cadre de la LAMal, l'alcoolisme est un facteur de 
réduction des prestations d'une part, et quelles sont les 
conséquences de l'entrée en vigueur de la LPGA d'autre 
part. 
 
4. 
Aux termes de l'article 68 lettre f du code 
européen de sécurité sociale (CESS), en vigueur pour la 
Suisse depuis le 17 septembre 1978 (RO 1978 II 1518), et 
de l'article 69 lettre f de la Convention OIT no 102 
concernant la norme minimum de la sécurité sociale du 28 
juin 1952, en vigueur pour notre pays depuis le 18 
octobre 
1978 
(RO 
1978 
II 
1626), 
les 
prestations 
d'assurance sociale auxquelles une personne aurait droit 
peuvent 
être 
"suspendues", 
c'est-à-dire 
refusées 
ou 
retirées, lorsque l'éventualité a été provoquée "par une 
faute intentionnelle de l'intéressé". Il en résulte, a 
contrario, 
que 
les 
prestations 
ne 
peuvent 
être 
"suspendues" en cas de faute non intentionnelle de 
l'intéressé (ATF 120 V 128 p. 130). 
 
 
 
Dans un arrêt du 25 août 1993, le TFA a jugé que 
les normes précitées étaient directement applicables en 
droit interne (ATF 119 V 171). Cette jurisprudence, 
rendue 
dans 
le 
cadre 
de 
la 
loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI - RS 831.20), 
est également applicable dans le cadre de la LAMal, vu la 
clause 
générale 
de 
l'article 
68 
CESS, 
disposition 
normative expressément visée par le TFA. 
 
 
 
Le TFA a confirmé cette jurisprudence dans un 
arrêt ultérieur du 17 novembre 1993 (ATF 119 V 410), puis 
encore le 21 février 1994 (ATF 120 V 128 précité). 
 
5. 
Une des conséquences de l'application directe des 
règles conventionnelles a été que le TFA est revenu sur 
sa jurisprudence antérieure puisque dès lors, seule une 


 
 - 7 - 
 
 
 
faute 
intentionnelle 
permettait 
une 
réduction 
des 
prestations 
d'assurance. 
Il 
a 
ainsi 
abandonné 
la 
jurisprudence élaborée sous l'empire de la LAMA, selon 
laquelle l'alcoolisme en tant que tel constituait une 
faute grave emportant réduction des prestations (ATFA du 
26 février 1982). Il résulte de l'arrêt de 1993 cité plus 
haut, que la faute intentionnelle ne se conçoit guère 
dans les cas d'alcoolisme ou de tabagisme chronique. 
 
6. 
Selon 
l'article 
67 
LAMal, 
toute 
personne 
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité 
lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas 
atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités 
journalières au sens de l'article 68 de la loi. 
 
 
 
 
 
Aux termes de l'article 72 LAMal, le droit à 
l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré 
a une capacité de travail réduite au moins de moitié. 
 
 
 
Les indemnités journalières doivent être versées, 
pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours 
ans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). 
 
7. a. 
La LAMal a instauré le système de l'assurance 
obligatoire 
des 
soins. 
Elle 
ne 
contient 
aucune 
disposition 
permettant 
de 
réduire 
ou 
supprimer 
les 
prestations en cas de faute. 
 
 
 
Il résulte de la jurisprudence du TFA étudiée 
ci-avant que seule une faute intentionnelle emporte 
réduction des prestations. 
 
 
b. 
Aux termes de l'article 21 alinéa 1 LPGA, si 
l'assuré a aggravé le risque assuré ou en a provoqué la 
réalisation 
intentionnellement 
ou 
en 
commettant 
intentionnellement un crime ou un délit, les prestations 
en espèces peuvent être temporairement ou définitivement 
réduites 
ou, 
dans 
les 
cas 
particulièrement 
graves, 
refusées. 
 
 
 
Plusieurs imperfections de la version française du 
texte légal précité ont été discutées par la doctrine, 
leurs implications pratiques étant non négligeables. En 
particulier, Gabriel STEFFEN a relevé que cette version 
posait un problème en prévoyant qu'en cas d'aggravation 
du risque, les prestations pouvaient être également 
refusées ou réduites, sans préciser que cela ne serait 
possible 
qu'en 
cas 
d'aggravation 
intentionnelle. 
Se 
référant à la version allemande, elle est arrivée à la 


 
 - 8 - 
 
 
 
conclusion que la possibilité de réduction ou de refus 
des prestations en espèces ne pouvait être étendue, par 
le biais de cette disposition, aux cas de négligence 
grave (Droit aux soins et rationnement, approche d'une 
définition des soins nécessaires, Berne 2002, p. 174). 
 
 
 
Bettina KAHIL-WOLFF s'exprime dans le même sens. 
Pour cette auteure, l'intention du législateur a été 
d'exclure une réduction des prestations en cas de simple 
négligence - fût-elle grave - non en cas de faute 
intentionnelle 
(La 
partie 
générale 
du 
droit 
des 
assurances sociales, colloque de Lausanne, 2002, p. 120). 
 
 
 
Il résulte de ce qui précède que dans le cadre de 
la LPGA, seule une faute commise intentionnellement 
entraîne 
une 
réduction 
des 
prestations 
en 
matière 
d'assurance-maladie facultative d'indemnité journalière. 
 
8. 
Dans un arrêt du 19 décembre 1998, le TFA a laissé 
ouverte la question de savoir si, en matière d'assurance 
facultative 
d'indemnité 
journalière, 
le 
principe 
d'autonomie reconnu aux caisses par la LAMA a subsisté 
dans le régime de la LAMal (ATF 124 V pp. 356 ss). 
 
 
 
Commentant cet arrêt, le Professeur Jean-Louis Duc 
est arrivé à la conclusion que la LAMal a gardé, en ce 
qui concerne l'assurance facultative d'une indemnité 
journalière, le caractère de loi-cadre : il s'ensuit dès 
lors qu'il sied de réserver, dans ce domaine, une 
éventuelle réglementation interne des assureurs, qui 
serait selon lui licite (Jean-Louis DUC, La faute, les 
dangers extraordinaires et les entreprises téméraires 
dans la LAMal, SZS 2000, p.82). Pour cet auteur, dans 
l'assurance d'une indemnité journalière, les dispositions 
internes peuvent prévoir des sanctions, qui devront 
résister à un examen sous l'angle du principe de la 
proportionnalité. Dans ce domaine, les principes posés 
par le TFA sous l'empire de la LAMal ont conservé toute 
leur valeur (Quelques réflexions relatives à l'assurance 
d'une indemnité journalière selon la LAMal, SZS 1998, p. 
251, notamment 271). 
 
 
 
Pour sa part, le Tribunal administratif est d'avis 
que le principe d'autonomie des caisses ne doit pas 
conduire à admettre une réglementation contraire à la 
loi. 
 
9. 
L'article 
8 
des 
conditions 
particulières 
de 
l'assurance individuelle d'une indemnité journalière de 


 
 - 9 - 
 
 
 
la caisse prévoit en son chiffre 1 que les prestations 
sont réduites en cas de provocation de l'événement assuré 
par négligence grave ou lors de la perpétration d'un acte 
délictueux (let. b). 
 
10. 
En l'espèce, il convient de se demander si la 
condition 
de 
faute 
intentionnelle 
nécessaire 
pour 
présider à la réduction des prestations d'assurance est 
remplie. 
 
 
 
Il résulte du rapport médical du Dr Gache que le 
recourant a eu un premier contact avec l'alcool à vingt 
ans, puis une consommation restée stable, surtout de 
manière 
compulsive 
avec 
des 
crises 
d'alcoolisation 
sévères. En mai 2002, le recourant a chuté dans la rue et 
a été amené aux urgences. Dans ce contexte, la prise en 
charge de ses problèmes d'alcool a été élaborée et le 
recourant a accepté de se soumettre à une cure de 
désintoxication avec un suivi postcure. Aucun élément du 
dossier ne permet de conclure à l'existence chez le 
recourant 
d'une 
volonté 
délibérée 
et 
consciente 
de 
s'adonner à l'alcool dans une mesure propre à provoquer 
un état maladif. Au vu de la jurisprudence du TFA, la 
faute 
du 
recourant 
ne 
peut 
être 
considérée 
comme 
intentionnelle, fût-ce par dol éventuel. 
 
11. 
Il s'ensuit que la mesure de réduction des 
prestations telle qu'opérée par la caisse doit être 
supprimée. 
Pour 
la 
situation 
prévalant 
jusqu'au 
31 
décembre 2002, les conditions générales de la caisse sont 
en contradiction avec les normes de droit international 
directement applicables. Elles sont également contraires 
à l'article 21 alinéa 1 LPGA, en vigueur depuis le 1er 
janvier 2003. 
 
12. 
Le recours sera admis. 
 
 
 
Vu la nature de la cause, il ne sera pas perçu 
d'émolument (art. 87a LAMal; 61a LPGA). Le recourant 
agissant en personne et n'alléguant pas avoir exposé des 
frais particuliers pour sa défense, il ne lui sera pas 
alloué d'indemnité. 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 21 février 2003 par Monsieur _________ 


 
 - 10 - 
 
 
 
M_________ contre la décision de la Mutuelle Valaisanne - 
Groupe Mutuel du 21 janvier 2003; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
annule la décision sur opposition 
du 21 janvier 2003; 
 
 
 
 
renvoie la cause à la caisse pour 
nouvelle décision dans le sens des considérants; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur _________ M_________, à la Mutuelle Valaisanne - 
Groupe Mutuel et à l'Office fédéral des assurances 
sociales. 
 
Siégeants : M. Paychère, président, M. Thélin, Mme Bovy, 
juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président : 
 
 
M. Tonossi 
 F. Paychère 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci 


 
 - 11 -