ge_gerichte · ATAS/885/2007 · 2007-08-21 · de


REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3611/2006 ATAS/885/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 1
du 21 août 2007

En la cause

Madame P , domiciliée , à GENEVE recourante
contre

CAISSE-MALADIE 57, sise Jupiterstrasse 15, à BERNE intimée

Siégeant : Doris WANGELER, Présidente; Christine TARRIT DESHUSSES et Monique
STOLLER FULLEMANN, Juges assesseurs

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EN FAIT

Madame P (ci-après l'assurée), née le 1949, a sollicité la prise en
charge par la Caisse Maladie 57 (ci-après l'assurance) d'une facture de 1661 fr. 80
relative aux médicaments Neupogen et Recormon prescrits par son médecin
traitant, le Dr A , Spécialiste en gastroentérologie et hépatologie FMH,
dans le cadre de la chimiothérapie anti-virale administrée pour le traitement d'une
hépatite C chronique.

Par décision du 12 décembre 2005, l'assurance a, sur préavis de son médecin-
conseil, refusé de rembourser lesdits médicaments au motif qu'ils ont été utilisés en
dehors de l'indication médicale à laquelle ils sont limités dans la liste des spécialités
pour pouvoir être mis à la charge de l'assurance obligatoire.

Sur demande de sa patiente, le Dr A a, par courrier du 30 décembre
2005, précisé pour quelle raison il considérait que les médicaments en cause
devaient être remboursés par l'assurance-maladie obligatoire. Il a rappelé que ceux-
ci avaient été administrés dans le cadre d'une chimiothérapie anti-virale associant
de l'interféron pegylé et de la ribavirine. Il a précisé que l'interféron constituait une
chimiothérapie fortement myélotoxique ayant entraîné une neutropénie exposant
l'assurée aux risques de contracter des infections et que, de ce fait, la prescription
de Neupogen entrait parfaitement dans la limitation de la liste des spécialités. Le
Neupogen avait donc été administré afin de pouvoir continuer la chimiothérapie à
pleine dose sans en compromettre le succès. Il a encore souligné que l'hépatite C
était une maladie grave conduisant à la cirrhose hépatique, au cancer hépatique et à
la mort. En ce qui concerne le Recormon, le médecin a reconnu qu'apparemment les
critères de la liste des spécialités n'étaient pas remplis mais a indiqué, qu'en raison
de l'anémie sévère développée à la suite du traitement antiviral qui mettait les jours
de sa patiente en danger, celle-ci aurait pu être admise à l'hôpital pour des
transfusions sanguines à charge de l'assurance-maladie, solution qui aurait été plus
onéreuse que la prescription de Recormon. Enfin, se référant à une décision du
Tribunal fédéral rendue en 2004 (K 103/03), il a ajouté qu'en raison de la
neutropénie et de l'anémie, il avait été indispensable de prescrire à sa patiente du
Neupogen et du Recormon afin de reprendre le traitement anti-viral qui, lui, était
obligatoirement pris en charge par la caisse-maladie.

Par décision du 6 septembre 2006, l'assurance a rejeté l'opposition, au motif que les
conditions strictes n'étaient pas remplies, dans la mesure où il ne s'agissait pas d'une
affection entraînant une menace pour la vie et qu'il existait d'autres alternatives
thérapeutiques (transfusions sanguines).

Par courrier envoyé le 5 octobre 2006, l'assurée recourt contre la décision sur
opposition du 6 septembre 2006 en se référant principalement aux explications
données par le Dr A dans son courrier du 30 décembre 2005 et

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demande que les médicaments Neupogen et Recormon soient pris en charge par
l'assurance-maladie obligatoire.

Dans sa réponse du 1” novembre 2006, l'intimée considère, malgré les précisions
apportées par le Dr A , que les conditions pour l'utilisation "hors
étiquette" des médicaments en cause ne sont pas non plus réalisées.

A la demande du Tribunal de céans, l'intimée a versé au dossier le courrier du
médecin traitant du 12 juin 2006 qui répondait aux questions posées par celle-ci. Il
confirmait qu'il n'existait pas d'autres thérapies et indiquait que le traitement par
transfusion aurait nécessité la transfusion de deux culots globulaires à un rythme
hebdomadaire ou toutes les deux semaines ce qui aurait rendu le traitement plus
onéreux. Il ajoutait que la transfusion n'aurait au surplus pas permis de corriger la
neutropénie et précisait que l'utilisation d'érythropoïétine dans l'anémie induite par
la ribavirine au cours d'un traitement anti-viral était bien documentée et était
devenue standard, de sorte que demander l'avis d'un hématologue aurait violé le
principe d'économicité de la LAMal.

Copie de ce courrier a été adressée à la recourante et la cause gardée à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a, ch. 4 de la loi genevoise sur l’organisation
judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales
connaît, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA)
qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Déposé dans les délai et forme prescrits, le présent recours est recevable.

La question à résoudre est celle de savoir si les indications pour lesquelles les
médicaments Neupogen et Recormon ont été prescrits à la recourante sortent du
cadre de celles figurant dans les limitations de la liste des spécialités concernant ces
médicaments et, dans l'affirmative, si ceux-ci doivent néanmoins être pris en charge
par l'assurance-maladie obligatoire en raison des exceptions prévues par la
jurisprudence.

a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les médicaments prescrits par un
médecin (al. 2 let. b). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMaIl, les assureurs ne

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peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres
coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

b) Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées
et économiques, l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques
(art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la
suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou
psychique (ATF 128 V 165 consid. Sc/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid.
2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se
confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125
V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de
l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque
dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et
appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V
146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).

Conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corrélation avec les art. 34 et 37e de
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMa)), l'Office fédéral de
la santé publique, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments et
conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste,
avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés
(liste des spécialités); celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur
marché qui sont interchangeables avec les préparations originales. Conformément à
l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation; celle-
ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux indications médicales. De telles
limitations constituent des instruments de contrôle de l'économicité et non pas une
forme de rationalisation des prestations (RAMA 2001 n° KV 158 p. 158 consid.
2d). Elles ont également pour but d'exclure ou de limiter la possibilité d'utiliser de
manière abusive des médicaments de la liste des spécialités (ATF 129 V 42 consid.
5.2 in fine; RAMA 2004 n° KV 272 p. 113 consid. 3.3.1; cf. aussi ATF 128 V 167
consid. 5c/bb/bbb).

Il ressort du système d'admission dans la liste des spécialités que la limitation par
l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) quant aux indications médicales
(art. 73 OAMal), ne peut porter que sur des indications thérapeutiques pour
lesquelles Swissmedic a autorisé la mise sur le marché du produit. En règle
générale, un médicament figurant sur la liste des spécialités n'est à charge de
l'assurance-maladie sociale que lorsqu'il a été prescrit pour des indications
médicales conformes à celles approuvées par Swissmedic. Il ressort en effet du

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système de l'admission des médicaments dans la liste des spécialités que l'examen
par l'OFAS et la Commission fédérale des médicaments de l'efficacité et du
caractère approprié et économique d'un médicament ne porte que sur les indications
thérapeutiques examinées et approuvées par Swissmedic. Un médicament figurant
dans la liste des spécialités, utilisé pour d'autres indications que celles sur lesquelles
portent l'autorisation de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels - soit
administré "hors étiquette" -, n'est pas pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins (ATF 130 V 532 consid. 3.2, 3.3 et 5.2).

La liste des spécialités a un caractère à la fois exhaustif et contraignant (cf. ATF
128 V 161 consid. 3b/bb). D'une part, les coûts des médicaments qui ne sont pas
mentionnés dans la liste ne doivent en principe pas être pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins (RAMA 2004 n° KV 272 p. 112 consid. 3.2.1 et
l'arrêt cité; SVR 2004 KV n° 9 p. 30 consid. 4.2, non publié dans la RAMA 2004 n°
KV 276 p. 143). D'autre part, au regard du système de listes déduit de l'art. 34 al. 1
LAMal, la liste des spécialités contient une énumération exhaustive des différentes
positions. Ainsi, lorsqu'un médicament est inclu dans la liste des spécialités avec
une limitation de son utilisation à des indications déterminées, on ne saurait
admettre un devoir de prester par un raisonnement analogique si le médicament est
prescrit en vue d'autres indications que celles figurant dans la liste, à moins que
celle-ci ne prévoie - par l'emploi du terme «etc.» - la possibilité d'un complément
par les autorités d'application (ATF 125 V 30 consid. 6a; cf. RAMA 2002 n° KV
196 p. 11 consid. 3c/aa in fine et les références). Un médicament utilisé pour
d'autres indications que celles énoncées, sous forme de limitation, dans la liste des
spécialités doit être considéré comme un médicament «hors liste» et n'est, partant,
pas soumis à l'obligation de remboursement de l'assurance obligatoire des soins
(ATF non publié du 17 mars 2003, K 123/02).

Il existe toutefois des exceptions au principe du non-remboursement d'un
médicament admis dans la liste des spécialités, mais utilisé "hors étiquette". Le
Tribunal fédéral des assurances a déjà admis, sous l'empire de la LAMA,
l'obligation de l'assureur-maladie d'accorder, à certaines conditions, des prestations
pour un traitement avec un médicament qui n'est pas remboursé par l'assurance
obligatoire des soins, en particulier lorsque ce médicament constitue une condition
indispensable à l'exécution d'une prestation prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins («complexe thérapeutique»; RAMA 1998 n° KV 991 p. 305
consid. 3). En dehors de cette exception, qui peut être appliquée au régime de la
LAMal et en particulier au remboursement d'un médicament utilisé hors étiquette
lorsqu'il existe un lien étroit avec une prestation de l'assurance obligatoire des soins
dans le cadre d'un complexe thérapeutique, il faut reconnaître une seconde
exception, à l'instar de ce que préconise l'OFAS. II existe des situations dans
lesquelles il apparaît nécessaire de prescrire un médicament figurant dans la liste
des spécialités pour une indication autre que celles pour lesquelles il a été autorisé,
lorsqu'une maladie entraînant une menace pour la vie du patient ou une atteinte à sa

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santé grave et chronique ne pourrait pas être traitée autrement de manière efficace,
par manque d'alternatives thérapeutiques. Le médicament ne pourra toutefois être
administré à charge de l'assurance obligatoire des soins que s'il existe des raisons
sérieuses pour admettre que le produit en question présente une utilité thérapeutique
importante (curative ou palliative). A cet égard, on peut s'inspirer des conditions
auxquelles Swissmedic peut autoriser pour une durée limitée la distribution ou la
remise de médicaments contre des maladies mortelles qui ne sont pas autorisés à
être mis sur le marché. Selon l'art. 9 al. 4 de la loi fédérale du 15 décembre 2000 sur
les produits thérapeutiques (LPTh), une telle autorisation pour une durée limitée est
admise lorsqu'elle est compatible avec la protection de la santé, qu'une grande
utilité thérapeutique est attendue de l'administration de ces médicaments et qu'il
n'existe pas de médicament équivalent (ATF 130 V 532 consid. 6).

En l'occurrence, il ressort de la limitation de la liste des spécialités que le Neupogen
est administré au cours des chimiothérapies fortement myélotoxiques permettant
d'espérer une évolution positive chez les patients particulièrement exposés au risque
d'infection du fait d'une aplasie médullaire et avec l'autorisation du médecin-conseil
lorsque le traitement doit durer plus de 7 jours par cycle de chimiothérapie. Le
Neupogen est indiqué pour mobiliser les précurseurs du sang périphérique avant
une leucaphérèse, afin d'accélérer - par la transplantation de telles cellules - la
régénération hématologique chez des patients ayant subi un traitement
myélosuppressif. Il est également administré en cas de neutropénie congénitale
sévère (syndrome de Kostman), neutropénie cyclique, neutropénie idiopathique
chronique. Le Recormon est quant à lui prescrit en cas d'anémie rénale lors d'une
insuffisance rénale, avant une intervention programmée pour permettre des dons de
sang autologue chez des patients anémiques ne pouvant tolérer aucun sang
hétérologue pour des raisons immunologiques ou dans le cadre de traitement de
l'anémie chez le patient adulte souffrant de myélome multiple, de lymphome non
hodgkinien de faible malignité ou de leucémie lymphoïde chronique qui présente
une carence relative en érythropoïétine et reçoit un traitement anti-tumoral ou
encore en cas d'anémie chez le patient adulte sous chimiothérapie pour tumeur
solide pouvant entraîner une anémie.

La recourante, qui souffre d'une hépatite C chronique, a subi une chimiothérapie
anti-virale associant de l'interféron pegylé - fortement myélotoxique - et de la
ribavirine et a développé une neutropénie l'exposant ainsi au risque de contracter
des infections. Son médecin traitant considère que le Neupogen entrait parfaitement
dans le cadre de la limitation de la liste des spécialités et précise également que ce
médicament a été administré pour pouvoir continuer la chimiothérapie anti-virale à
pleine dose et ne pas compromettre son succès. Il ajoute que l'hépatite C est une
maladie grave conduisant à la cirrhose hépatique, au cancer hépatique et à la mort.

S'agissant du Recormon, le médecin traitant ne conteste pas que les critères de la
liste des spécialités ne sont pas remplis mais il considère, qu'en raison de l'anémie

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sévère développée qui mettait sa vie en danger, la recourante aurait dû subir une
transfusion sanguine obligatoirement à la charge de l'assurance-maladie plus
onéreuse que la prescription de Recormon. Il relève que celui-ci doit être pris en
charge lors d'une chimiothérapie de tumeurs solides et considère discriminatoire
que tel ne soit pas le cas lors de chimiothérapie pour une affection virale.

Il n'est pas contesté que le Recormon a été prescrit pour d'autres indications que
celles figurant dans la limitation de la liste des spécialités et qu'il n'est donc en
principe pas à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. La question est en
revanche controversée s'agissant du Neupogen, le médecin traitant assimilant la
chimiothérapie anti-virale associant l'interféron pegylé et de la ribavirine à une
chimiothérapie fortement myélotoxique entrant dans le cadre de la limitation de la
liste des spécialités.

Selon les indications mentionnées dans le Compendium suisse des médicaments, le
Neupogen est prescrit pour réduire la durée, voire la sévérité des neutropénies
observées chez les patients traités par une chimiothérapie cytotoxique à effet
fortement myélosuppressif pour une affection maligne ou chez les patients traités
par des chimiothérapies cytotoxiques à hautes doses et soumis par la suite à une
autogreffe ou allogreffe de moelle osseuse. Il est également prescrit pour accroître
le nombre de granulocytes neutrophiles et réduire les infections chez des personnes
ayant présenté des infections cliniquement significatives au cours des derniers mois
ou pour le traitement de neutropénie persistante chez des patients infectés par le
VIH à un stade avancé. Il apparaitrait donc que le traitement de neutropénie
développée à la suite d'une chimiothérapie anti-virale associant de l'interféron et de
la ribavirine prescrite dans le cadre d'une hépatite C chronique n'entre pas dans la
limitation de la liste des spécialités concernant le Neupogen.

Cette question peut toutefois restée ouverte en l'espèce, la prise en charge de ce
médicament par l'assurance obligatoire des soins devant être admise à titre
exceptionnel comme il le sera démontré ci-dessous.

Il convient en effet d'examiner si l'une des exceptions au principe du non-
remboursement d'un médicament admis dans la liste des spécialités mais utilisé
"hors étiquette" ou "hors liste" est réalisée en l'espèce, en particulier si la prise de
Neupogen et de Recormon constitue une condition indispensable à la
chimiothérapie anti-virale prescrite pour le traitement de l'hépatite C chronique ou
si celle-ci est une maladie entraînant une menace pour la vie de la recourante ou
une atteinte à sa santé grave et chronique qui ne pourrait pas être traitée autrement
de manière efficace, par manque d'alternatives thérapeutiques.

Il sied de rappeler que selon la jurisprudence, lorsque plusieurs mesures sont
appliquées dans le cadre d'un même traitement (complexe thérapeutique) et que
certaines d'entres elles sont obligatoirement à la charge des caisses-maladie, tandis

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que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en partie seulement), il faut se
demander s'il existe un lien d'étroite connexité entre chacune de ces mesures. Dans
l'affirmative, le traitement dans son ensemble n'est pas à la charge des caisses-
maladie si les prestations non obligatoires apparaissent prépondérantes (ATF 120 V
472 consid. 6; ATF 120 V 200 consid. 7; ATFA non publié du 2 mars 2005, K
107/03; ATF 126 V 323 consid. 3c). A l'inverse, un médicament non remboursé par
l'assurance obligatoire des soins sera pris en charge par celle-ci s'il constitue une
mesure préparatoire ou une condition indispensable à l'exécution d'une prestation
prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire (ATF 130 V 532 consid. 6;
RAMA 1998 n° KV 991 p. 305 consid. 3).

En l'occurrence, il ressort des explications données par le médecin traitant de la
recourante que le traitement de l'hépatite C par le biais d'une chimiothérapie
associant de l'interféron pegylé et de la ribavirine a entraîné une neutropénie
exposant sa patiente à des risques de contracter des infections ainsi qu'une anémie
sévère mettant ses jours en péril. Conformément aux indications mentionnées dans
le Compendium suisse des médicaments, le Neupogen a pour effet de réduire la
durée des neutropénies. Il y a donc lieu d'admettre que son administration a permis
la reprise ou la continuation du traitement anti-viral. Le Recormon a, quant à lui,
été prescrit pour traiter l'anémie et éviter ainsi des transfusions sanguines à un
rythme hebdomadaire ou toutes les deux semaines, solution, au demeurant
beaucoup plus onéreuse, qui aurait été mise à la charge de l'assurance obligatoire
des soins. Il résulte ainsi des précisions apportées par le Dr A que la
prescription de Neupogen et de Recormon était indispensable à la continuation du
traitement anti-viral en raison de la neutropénie et de l'anémie développées par la
recourante, traitement qui était lui à la charge de l'assurance-maladie.

Compte tenu des explications convaincantes données par le médecin traitant quant à
la nécessité d'administrer du Neuropen et du Recormon pour pouvoir poursuivre la
chimiothérapie sur lesquelles l'intimée ne se détermine pas, il convient de constater
qu'il s'agissait bien de mesures indispensables à l'exécution, en l'occurrence à la
continuation, du traitement anti-viral qui constituait lui une prestation obligatoire.
L'exception relative au complexe thérapeutique doit dès lors être admise et le coût
des médicaments précités mis à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

L'une des deux exceptions à la non prise en charge des médicaments hors étiquette
ou hors liste étant réalisée, il n'y a pas lieu de se déterminer sur la question de
savoir si l'hépatite C dont souffre la recourante constitue une maladie entraînant une
menace pour sa vie, ce que conteste l'intimée, dont les arguments se limitent à
soutenir que l'hépatite C n'est pas une affection menaçant la vie de la recourante et à
constater qu'il existait d'autres alternatives thérapeutiques, à savoir la possibilité de
recevoir des transfusions sanguines.

Le recours doit dès lors être admis.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. L'admet et annule la décision sur opposition de l'intimée du 6 septembre 2006.

3. Dit que les médicaments Neupogen et Recormon doivent être pris en charge par
l'assurance.

4. Dit que la procédure est gratuite.

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La Présidente :
Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

La greffière-juriste : Catherine VERNIER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

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