ge_gerichte · A/3710/2005 · 2006-11-07 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE ; OPÉRATION ; OPÉRATION PLASTIQUE ; INTÉGRITÉ CORPORELLE ; INTÉGRITÉ PSYCHIQUE ; SIDA ; AM

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 07.11.2006 A/3710/2005

A/3710/2005
ATAS/961/2006
(3)
du 07.11.2006
( LAMAL
)
, ADMIS
Recours TF
déposé le 12.12.2006, rendu le 09.01.2008, ADMIS, K 147/06
Descripteurs
:
LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE ; OPÉRATION ; OPÉRATION PLASTIQUE ; INTÉGRITÉ CORPORELLE ; INTÉGRITÉ PSYCHIQUE ; SIDA ; AM
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3710/2005
ATAS/961/2006
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 7 novembre 2006
En la cause
Monsieur D__________, domicilié
c/o L__________, LES AVANCHETS, représenté par GROUPE SIDA GENEVE, Mme Cornélia TINGUELY
recourant
contre
SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise Römerstrasse 38, à WINTERTHUR
intimée
EN FAIT
Monsieur D__________, né le 1967, est assuré auprès de la SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-après : la SWICA) depuis le 1
er
janvier 1996 au titre de l’assurance obligatoire des soins selon la loi sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal) ainsi que pour diverses assurances complémentaires.
Depuis de nombreuses années, il est sous trithérapie associant trois anti-rétroviraux afin de lutter contre le HIV/SIDA.
Le 18 mars 2005, l’assuré a demandé à la SWICA la prise en charge d’un traitement au moyen du produit « New Fill » pour remédier à une lipodystrophie, un effet secondaire des anti-rétroviraux. Il a fait valoir que son cas n’était pas isolé puisque les cliniciens admettent que la lipodystrophie touche plus de 60% des patients traités. Par ailleurs, il a indiqué que le Tribunal des assurances sociales de Bâle avait admis dans un jugement rendu le 15 octobre 2003 que le « New Fill » devait être pris en charge par l’assurance-maladie dans le cas d’un patient souffrant d’une lipodystrophie importante au niveau du visage.
Par courrier du 30 mars 2005, la SWICA a refusé de prendre en charge le traitement au motif que le « New Fill » n’était pas enregistré auprès de Swissmedic, ce qui signifiait qu’il n’avait pas le statut de médicament officiellement reconnu.
Sur demande de l’assuré, la SWICA a rendu une décision formelle le 3 mai 2005 confirmant son refus de prise en charge du traitement.
L’assuré s’est opposé à ladite décision le 1
er
juin 2005. Il a expliqué que son médecin traitant, la Dresse A__________, avait constaté chez lui une lipodystrophie importante au niveau du visage, qui le faisait souffrir tant physiquement que psychiquement, du fait qu’il était confronté fréquemment à des questions et des remarques, parfois blessantes, ce qui avait pour conséquence de réduire ses contacts sociaux. Le traitement au moyen du produit « New Fill » était un acte médical qui avait précisément pour but de rétablir son intégrité corporelle. L’assuré a pour le surplus relevé que les effets secondaires, comme la lipodystrophie, ont une influence néfaste sur l’adhésion des patients au traitement et mettent en danger le succès du contrôle de la multiplication du HIV.
Dans un rapport d’examen daté du 14 juillet 2005, le Dr B__________, médecin conseil de la SWICA, a confirmé que l’assuré avait développé une lipodystrophie caractéristique depuis cinq ans avec une altération de son visage accentuée par un faciès longiligne et des oreilles de grande taille. Selon lui, d’un point de vue médical, la correction de cette affection pouvait améliorer l’image que l’assuré avait de lui-même et limiter la stigmatisation que représentait sa maladie aux yeux des tiers. Il a toutefois précisé que cette intervention n’aurait pas d’impact au niveau de sa vie professionnelle puisqu’il bénéficiait d’une rente AI complète depuis 1997. Il n’était pas non plus certain que cette correction améliorerait sa vie sociale car celle-ci risquait d’être toujours plus réduite à cause de ses pathologies pulmonaire et cardiaque, qui évoluaient défavorablement malgré la thérapeutique. Ce médecin a ainsi conclu que, bien que l’assuré présenât une lipodystrophie évidente du visage suite au traitement du Sida et une atteinte narcissique secondaire, la correction de cette pathologie ne semblait pas être une priorité, compte tenu des autres problématiques médicales florides.
Par courrier du 22 août 2005, l’assuré, invité à se déterminer sur ce rapport par la SWICA, a souligné le fait que le Dr B__________ avait constaté chez lui une lipodystrophie « évidente » du visage suite à la prise d’anti-rétroviraux et qu’il était très affecté par cette modification corporelle. Il a par ailleurs indiqué que, bien qu’il soit effectivement peu vraisemblable qu’il puisse reprendre une activité professionnelle, il fallait tout de même prendre en considération le fait qu’il n’avait que 38 ans et qu’il était impossible de prédire l’évolution de la médecine d’ici 5 à 10 ans. Il n’était donc pas complètement exclu qu’il soit en mesure de reprendre un jour une petite activité. De plus, le fait qu’il ne puisse pas exercer d’activité professionnelle dans l’immédiat, et cela sans faute de sa part, ne devait pas conduire à une discrimination au niveau médical. L’assuré a également fait valoir qu’il exerçait une activité bénévole très importante pour lui et que le fait d’être confronté au regard des autres lui faisait ressentir très durement les modifications de son corps. Il considérait par conséquent qu’il avait besoin du traitement dans l’immédiat et que la SWICA ne devait pas prendre sa décision en fonction de sa situation dans un avenir plus ou moins éloigné, puisqu’il n’était pas possible de prévoir jusqu’à quand il pourrait poursuivre son activité de bénévole. L’assuré a pour le surplus relevé qu’il avait une vie sociale et qu’il vivait avec un ami ; son apparence physique était ainsi importante vis-à-vis de celui-ci et il était très gêné de devoir faire face à des remarques quant à son aspect physique lors de leurs activités en rapport avec des tiers. Il a également expliqué que sa vie sociale serait probablement réduite au fil des années, mais que pour l’instant, elle lui était indispensable et qu’il souhaitait pouvoir la vivre au mieux tant qu’il le pourrait. Le traitement au moyen du produit « New Fill » était par conséquent une priorité pour lui.
Par décision sur opposition du 15 septembre 2005, la SWICA a confirmé sa décision initiale. Elle a expliqué que le « New Fill » n’avait pas d’efficacité durable puisque les injections devaient être renouvelées tous les trois ans environ et que ce produit n’était ni reconnu par Swissmedic, ni mentionné dans la liste des spécialités établie par la loi. Par ailleurs, le jugement bâlois auquel l’assuré avait fait référence ne s’était pas prononcé sur ce dernier point car il n’avait pas été évoqué par l’assureur-maladie ; il n’existait dès lors aucune raison de s’écarter de la jurisprudence fédérale constante relative au système de la liste exhaustive des spécialités.
L’assuré a interjeté recours le 14 octobre 2005 contre ladite décision. Il a fait valoir que la LAMal ne disait pas que seuls les médicaments figurant sur la liste des spécialités devaient être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, cette conclusion ayant été tirée de la jurisprudence. Par conséquent, un médicament déjà en vente sur le marché suisse, donc déjà contrôlé par l’Office intercantonal de contrôle des médicaments (OIMC) et répondant par conséquent aux conditions de l’art. 32 LAMal, mais dont le nom ne figurait pas encore sur la liste des spécialité, ne pouvait pas être exclu de l’étendue de la prise en charge pour cette seule raison. L’assuré a par ailleurs relevé qu’il n’était pas possible de dénier toute efficacité au « New Fill » du fait qu’il n’avait pas une durée à vie, puisque de nombreux médicaments ayant une efficacité limitée dans le temps étaient mentionnés sur la liste des spécialités et remboursés par les assurances-maladie. De plus, selon lui, ce produit était tout à fait approprié pour le traitement de la lipodystrophie et son coût n’était nullement disproportionné au regard de l’impact qu’il pouvait avoir sur un individu, tant au niveau physique que psychique. En effet, la lipodystrophie marquait le visage de manière très nette et il était dès lors impossible de cacher au regard des autre sa maladie, ce qui entraînait un sentiment de rejet, de discrimination et de stigmatisation. L’assuré a également estimé qu’il était absurde qu’un traitement rendu nécessaire par les effets secondaires d’un médicament remboursé par l’assurance maladie obligatoire des soins ne soit pas pris en charge par les caisses-maladie. Pour le surplus, il a considéré que le prétexte qui avait été invoqué pour lui refuser la prise en charge du traitement, à savoir le fait qu’il soit gravement malade, sous-entendait la négation du droit d’un individu au respect de son intégrité physique en cas de maladie grave. Il a dès lors conclu à la prise en charge du coût du traitement par « New Fill ».
Dans son mémoire-réponse du 16 novembre 2005, la SWICA a estimé qu’il n’était pas possible d’affirmer que le « New Fill » n’avait pas encore été porté sur la liste des spécialités du fait qu’il était récent, puisqu’il existait déjà depuis un certain nombre d’années. De plus, Swissmedic n’avait pas autorisé ce produit de sorte qu’il ne pouvait pas être mis officiellement en vente. Le « New Fill » ne remplissant pas la première condition pour figurer sur la liste des spécialités, sa prise en charge n’incombait dès lors pas à l’assurance obligatoire des soins. La SWICA s’est pour le surplus référée au rapport d’examen de son médecin conseil, le Dr B__________, et a sollicité l’audition de celui-ci dans le cas où le recours ne serait pas rejeté au motif que le traitement ne figurait pas sur la liste des spécialités. Il a dès lors conclu à la prise en charge du coût du traitement par « New Fill ».
Le Dr B__________ a été entendu par le Tribunal de céans le 13 juin 2006. Il a confirmé que le « New Fill » permettait effectivement de "rectifier" les effets de la lipodystrophie et qu'il n'y avait pas d'autres possibilités pour obtenir ce résultat, en dehors d'une greffe de peau qui constitue un traitement bien plus lourds. S'agissant de l'assuré plus particulièrement, une intervention chirurgicale serait quoi qu'il en soit exclue car trop risquée. Il a relevé que les injections du « New Fill » donnent satisfaction à court et moyen termes quant au but recherché de comblement des tissus, et qu'il n'y a à sa connaissance pas de controverse au sujet de ce traitement. Il a par ailleurs précisé que l'assuré souffrait d'une hypertension artérielle pulmonaire sévère, que dès lors la lipodystrophie ne constitue pas le problème dominant pour lui d'un point de vue médical. Aussi la correction des effets de la lipodystrophie ne lui permettrait-elle pas de retrouver un emploi. Or, la prise en charge du traitement a été accordée dans le cas de personnes qui ne pouvait précisément pas retrouver un emploi en raison des stigmates dus à la lipodystrophie faciale, ce qui n'est pas le cas de l'assuré, celui-ci étant incapable de travailler à 100% en raison de son hypertension pulmonaire.
Dans ses écritures après enquêtes, datées du 10 juillet 2006, la SWICA déclare que renseignements pris auprès de SWISSMEDIC, il apparaît que le produit « New Fill » n'est pas un médicament, mais un dispositif médical pour lequel cet institut est surtout en charge de la surveillance du marché
.
Elle rappelle que le produit n'est pas un médicament qui figure sur la liste des spécialités; il n'est pas non plus inclus dans la liste des moyens et appareils ni sur celle des analyses. Aussi considère-t-elle, le système des listes étant contraignant, que le traitement n'est pas à charge de l'assurance de soins obligatoires et que les conditions des art. 32 et ss. LAMAL n'ont pas à être examinées. Si par impossible tel devait être néanmoins le cas, la SWICA rappelle que les critères d'efficacité (le Dr B__________ a précisé qu'il pouvait y avoir des risques inhérents au traitement, par exemple une infection ou un rejet et qu'il n'y avait pas encore suffisamment de recul pour déterminer de sa persistance à long terme) et d'adéquation (le Dr B__________ a rappelé que l'assuré souffrait d'une hypertension artérielle pulmonaire sévère qui impliquait à elle seule une incapacité de travail à 100%) ne sont pas remplis. Elle constate au surplus qu'il n'y a pas d'effet négatif sur l'activité professionnelle. Elle conclut dès lors au rejet du recours.
L'assuré s'est également déterminé après enquêtes le 10 juillet 2006. Il considère que ce n'est pas parce qu'il souffre d'un problème de santé plus important qu'il ne devrait pas pouvoir bénéficier d'un traitement par « New Fill ». Il rappelle combien il est difficile pour une personne séropositive, se retrouvant confrontée à sa maladie, de lire dans le regard des autres la discrimination et la stigmatisation, et souligne que ce traitement représente pour lui un moyen, malgré ses problèmes de santé, de continuer à avoir une vie sociale et de faire face à sa maladie. Il considère enfin que les trois critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité sont réalisés. Il conclut dès lors à ce que la SWICA soit condamnée à prendre en charge le coût du traitement par « New Fill ».
14. Interrogée par téléphone le 13 octobre 2006, la mandataire de l'assuré a informé le Tribunal de céans que le coût des injections de « New Fill », pour les quatre séances nécessaires, s'élève à 3'660 fr.
15. Les écritures du 10 juillet 2006 ainsi que la note d'entretien téléphonique du 13 octobre 2006 ont été transmises aux parties et la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1
er
août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).
Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF
130 I 106
), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.
Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 entrée en vigueur le 1er janvier 2003 (LPGA), qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF
130 V 230
consid. 1.1; 335 consid. 1.2; ATF
129 V 4
consid. 1.2; ATF
127 V 467
consid. 1,
126 V 136
consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF
117 V 93
consid. 6b,
112 V 360
consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). La LPGA s’applique donc au cas d’espèce.
Déposé dans les forme et délai imposés par la loi, le présent recours est recevable, en vertu des art. 56ss LPGA.
Le litige porte sur la question de savoir si le traitement au moyen du produit « New Fill » doit être pris en charge par l’intimée au titre des prestations de l'assurance obligatoire des soins.
Il y a préalablement lieu de constater qu'en réalité le produit « New Fill » ne doit pas être considéré comme un médicament mais comme un dispositif médical. Il s'agit en effet d'un implant entièrement bio-résorbable à base d'acide polylactique.
Peu importe dès lors qu'il ne figure pas sur la liste des spécialités établie par l'OFAS selon l'art. 52 al. 1 let. b LAMal, en corrélation avec les art. 34 et 37 e OAMal, et conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal.
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous conditions.
D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles exposées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en charge (art. 1er OPAS). Ces prestations figurent à l'annexe 1 de l'OPAS. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins à la charge ou non de l'assurance- maladie, mais indique:
- les prestations dont l'efficacité et l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations dont les coûts soit sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en charge;
- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions;
- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
L'annexe 1 de l'OPAS porte uniquement sur les prestations visées à l'art. 33 let. a et c OAMal qui ont fait l'objet d'un examen par la Commission des prestations et dont l'assurance prend en charge les coûts, ne les prend qu'à certaines conditions ou pas du tout (art. 1er OPAS). En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS (ATFA non publié du 12 mai 2005 dans la cause K. 9/05).
Si, dans un cas concret, l'assureur prétend qu'un traitement (non examiné par la Commission des prestations) ne répond pas aux conditions requises, parce qu'il est nouveau, que son efficacité n'est pas reconnue ou qu'il est controversé, cet assureur ne saurait, sans autre examen, en refuser la prise en charge qui lui est demandée par l'assuré. Il lui appartient, en sa qualité d'organe d'exécution de la LAMal, de déterminer si ce traitement est couvert par la présomption légale ou s'il est médicalement contesté (sur ces divers points, voir ATF
129 V 173
consid. 4). En d'autres termes, l'assureur ne peut opposer un refus à l'assuré au seul motif que le traitement n'est pas mentionné dans l'OPAS et tant et aussi longtemps que la Commission des prestations n'a pas délivré un avis positif, ce qui est le cas en l'espèce.
Selon l'art. 20 OPAS,
"les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance garantie un remboursement sont définis groupe de produits et domaines d'utilisation à l'annexe 2.
Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui du traitement correspondant.
La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le recueil officiel du droit fédéral ni dans le recueil systématique, elle paraît en principe une fois par an".
L'OFSP est chargé d'examiner chaque demande d'admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste et la présente à la commission des appareils (art. 21 OPAS). L'Office fédéral de la santé publique publie également une liste des moyens et appareils déterminant en matière d'assurance-maladie ainsi que la liste des analyses (LiMA). L'art. 24 OPAS prévoit les modalités du remboursement, étant précisé que l'assurance ne prend en charge que les coûts des moyens et appareils selon l'annexe 2.
Il s'avère que le « New Fill » ne figure pas sur cette liste non plus.
Le « New Fill » étant une prestation fournie par un médecin qui n'a pas été soumise à l'avis de la commission, il convient d'appliquer la présomption légale selon laquelle le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. Ce produit est donc réputé à la charge de l'assurance obligatoire des soins à moins qu’il ne soit établi qu’il ne remplit pas les critères de l’art. 32 LAMal (ATF
129 V 173
consid. 4).
Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF
128 V 165
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF
127 V 146
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).
9. Il n'est pas contesté que l'assuré a développé une lipodystrophie à la suite de la prise d'anti-rétroviraux. Le « New Fill », produit visant à combler les joues creuses, lui a alors été prescrit. L'efficacité et le caractère approprié de ce produit ne sauraient être mis en doute en ce sens qu'il corrige effectivement les effets de la lipodystrophie. Selon le Dr B__________, aucun autre produit ne le permet, à l'exception d'une greffe de peau qui pourrait apporter le comblement des tissus nécessaire; elle constituerait toutefois un traitement très lourd et quoi qu’il en soit pas envisageable dans le cas de l'assuré. Le Dr B__________ a également reconnu que l'efficacité du « New Fill » n'était l'objet d'aucune controverse.
L'intimée souligne toutefois que les injections de « New Fill » doivent être renouvelées tous les trois ans et considère dès lors que l'efficacité du produit n'est pas durable.
Tel n'est pas l'avis du Tribunal de céans, une durée de trois ans paraissant au contraire tout à fait raisonnable.
On ne voit pas non plus en quoi le traitement ne serait pas approprié, comme le soutient l'intimée, du fait que l'assuré souffre par ailleurs d'une hypertension artérielle pulmonaire sévère, ce qui impliquerait que la correction de la lipodystrophie ne serait pas une priorité compte tenu des autres atteintes à la santé.
Il appert de la partie en fait que précède que le critère de l'économicité est également réalisé. Au surplus l'autre méthode de traitement efficace possible est une intervention chirurgicale (greffe de peau) qui est toutefois précisément non appropriée dans le cas de l'assuré et dont le coût serait, quoi qu’il en soit, beaucoup plus élevé.
10. Selon l'intimée, il y a lieu de tenir compte du fait que l'assuré n'exerce pas d'activité lucrative, afin de déterminer l'importance du défaut esthétique. Ce n'est toutefois que dans le domaine de l'AI qu'il convient d'examiner si l'assuré est perturbé par l'existence du défaut esthétique qui l'afflige au point que sa capacité de gain en serait entravée (arrêt du TFA du 27 mars 2001, I 475/00). Aussi le fait qu'il soit au bénéfice d'une rente entière d'invalidité n'est-il pas déterminant.
En matière d'assurance-maladie, le Tribunal fédéral des assurances a rappelé qu'une opération servait non seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger les altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; et qu'aussi longtemps que subsistait une imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier, l'assurance devait prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent respectés les limites usuelles, ainsi que le caractère économique du traitement. En revanche, un défaut uniquement esthétique, sans rapport avec un processus morbide, n'était pas un risque assuré (ATF
111 V 232
consid. 1c et la référence; arrêt du 17 août 2005 K 4/04).
Dans les limites de l'assurance-maladie, le but du traitement médical est d'éliminer de la manière la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé. A cet égard, l'amputation d'un sein médicalement indiquée est une atteinte, secondaire, due à la maladie ou à un accident, dont l'élimination relève du traitement chirurgical. Or les opérations ayant pour objet de corriger des altérations - d'une certaine ampleur - de parties du corps visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique doivent, si certaines conditions sont remplies, être prises en charge par les caisses-maladie comme prestations légales obligatoires. En ce qui concerne une mastectomie, n'entrent en considération que des mesures servant en premier lieu à supprimer ce préjudice corporel. Certes, celles-ci rétablissent en même temps une apparence extérieure et jouent, par conséquent, un rôle essentiel sur le plan esthétique. Mais elles sont thérapeutiques, du moins si l'assurée est atteinte dans son intégrité (cf. à ce sujet la prise de position de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie in RAMA 1984 p. 212). Ceci dépend toutefois des particularités du cas concret, notamment du point de savoir si l'amputation a eu des conséquences significatives sur l'état physique de l'assurée. Aussi, selon la ratio legis, l'assurée a-t-elle droit en principe, à la suite d'une amputation mammaire prise en charge par une caisse-maladie au titre des prestations légales obligatoires, aux mesures nécessaires au rétablissement de son état physique (ATF
111 V 234
consid. 3b).
Selon le TFA, cette jurisprudence, rendue sous l'empire de la LAMA du moins les principes qui en découlent, peut être reprise dans les cas soumis à la LAMal (RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b; voir également Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit [SBVR], n° 87, notamment les exemples à la note 182).
Le Tribunal de céans considère qu'elle peut être appliquée par analogie au cas d'espèce. Il s'agit en effet d'une atrophie du tissu adipeux sous la peau du visage, soit également d'une altération d'une partie du corps visible et spécialement sensible sur le plan esthétique, due à la prise d'antirétroviraux permettant de lutter contre le HIV/SIDA.
Telle que décrite par le Dr B__________ notamment, l'altération du visage constitue à l'évidence une atteinte à l'intégrité corporelle visible, laquelle entraîne immanquablement une souffrance psychique, d'autant plus importante qu'elle est la manifestation de l'atteinte du HIV/SIDA.
En conclusion, il y a lieu de considérer que les trois critères: efficacité, caractère approprié et économicité sont remplis, que le produit « New Fill » vise bien l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie en permettant de corriger une altération d'une certaine ampleur et visible, puisque sur le visage.
Aussi le recours doit-il être admis.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet et annule les décisions des 3 mai et 15 septembre 2005.
Condamne l'intimée à prendre en charge le coût du traitement par « New Fill ».
Condamne l’intimée à verser au recourant la somme de 2'000 fr., à titre de participation à ses frais et dépens.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé.
Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il devra déclarer irrecevable
. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le