ge_gerichte · ATAS/543/2021 · 2021-06-01 · fr


Siégeant : Marine WYSSENBACH, Présidente; Andres PEREZ et Maria Esther 
SPEDALIERO, Juges assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/904/2020 
ATAS/543/2021 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 1er juin 2021 
15ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié ______, à BELLEVUE, comparant 
avec élection de domicile en l’étude de Maître Michael 
RUDERMANN 
 
 
demandeur 
 
contre 
INTRAS ASSURANCE SA, sise avenue de Valmont 41, 
LAUSANNE 
 
 
défenderesse 
 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 2/19 - 
EN FAIT 
1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le demandeur), né le ______ 1948, était 
assuré pour l’assurance obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur 
l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) auprès d’INTRAS 
ASSURANCE SA (ci-après : INTRAS ou la défenderesse), société du groupe CSS. 
L’assuré avait parallèlement souscrit auprès d’INTRAS deux assurances 
« OPTIMA+ » et « UNO+ », complémentaires à l’assurance-maladie obligatoire et 
soumises à la loi fédérale sur le contrat d’assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 
221.229.1). 
2. Dans un courriel du 20 juin 2019, l’assuré a déploré avoir appris, à l’occasion d’un 
entretien téléphonique, qu’INTRAS ne prenait plus en charge les frais de la 
F______SA, auprès de laquelle il devait pourtant se faire réopérer. Il invitait 
INTRAS à lui indiquer ce qu’elle pouvait lui proposer. 
3. Le 27 juin 2016, INTRAS a répondu à l’assuré que la CSS n’avait pas renouvelé sa 
convention tarifaire demi-privée et privée avec la F______SA pour l’année 2019. 
Elle avait cependant signé des conventions avec d’autres cliniques genevoises et 
invitait l’assuré à discuter avec son médecin afin qu’il l’aiguille vers un 
établissement adapté. 
4. Le 28 juin 2019, l’assuré a rétorqué que son chirurgien, le Professeur B______, et 
lui-même ne comprenaient pas la décision d’INTRAS d’empêcher son opération à 
la F______SA, dans la mesure où les tarifs étaient les mêmes d’une clinique à 
l’autre. Il souhaitait se faire opérer par ce médecin et sa décision était irrévocable. 
5. Par courriels des 28 juin et 16 juillet 2019, la CSS a confirmé qu’une garantie de 
prise en charge ne pouvait être accordée. Les patients au bénéfice de l’assurance 
obligatoire des soins pouvaient librement choisir un hôpital dans toute la Suisse, 
mais pour autant que les prestations figurent sur la liste du canton de résidence du 
patient ou celle du canton où se situait l’hôpital. Dans le cadre de l’assurance 
complémentaire OPTIMA+, l’assuré pouvait également choisir un établissement 
hospitalier, mais seulement parmi ceux figurant sur la liste des établissements 
reconnus par un canton, selon l’art. 2.1 des conditions spéciales d’assurance 
(ci-après : les CSA), ce qui n’était toutefois pas le cas de la F______SA. De 
surcroît, la convention tarifaire dont bénéficiait l’établissement n’avait pas été 
renouvelée. L’assurance proposait que l’assuré se fasse opérer à la clinique de la 
Source (où le Prof B______ travaillait également), établissement qui était certes 
plus éloigné du domicile de l’assuré, mais offrait d’excellentes conditions de prise 
en charge. 
6. Le 17 juillet 2019, l’assuré a été opéré à la F______SA par le Prof B______ (assisté 
par les docteurs C______, chirurgien, et D______, anesthésiste) en vue de 
l’installation d’une prothèse totale du genou gauche. L’assuré a été hospitalisé dans 
cette clinique jusqu’au 22 juillet 2019. 
7. Diverses factures ont été transmises à INTRAS en lien avec cette intervention, soit : 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 3/19 - 
- 
une facture de CHF 7'900.- émanant du Prof B______ , datée du 
22 juillet 2019 ; 
- 
une facture de CHF 1'825.- établie par le Dr C______, datée du 24 juillet 
2019 ; 
- 
une facture de CHF 2'907.- émanant du Dr D______ , datée du 
26 juillet 2019 ; 
- 
une facture de CHF 1'825.- de la F______SA pour des prestations médicales 
fournies par le docteur E______ (visites médicales et assistance opératoire), 
datée du 26 juillet 2019 ; 
- 
une facture de CHF 24'972.95 de la F______SA pour des frais 
d’hospitalisation (frais de pension, de soins, prestations médico-techniques et 
matériel médical), datée du 26 août 2019. 
8. Dans un courrier adressé à INTRAS le 24 septembre 2019, l’assuré a relevé que si 
la F______SA ne figurait effectivement pas sur la planification cantonale des 
établissements admis à pratiquer à charge de l’assurance des soins, (selon une liste 
mise à jour par le Conseil d’État genevois le 7 février 2018), il n’en demeurait pas 
moins que les frais hospitaliers et médico-techniques auraient été pris en charge 
sans restriction si l’intervention du 17 juillet 2019 s’était déroulée dans une clinique 
figurant sur la planification cantonale. Or, la facturation de ces frais aurait été 
sensiblement identique. Il invitait donc INTRAS à prendre en charge la facture de 
la clinique du 26 juillet 2019 et à faire un geste commercial s’agissant de celle du 
26 août 2019. S’agissant des trois factures établies par les médecins l’ayant opéré, 
elles devaient être prises en charge sur la base de son assurance complémentaire 
OPTIMA+, dès lors que, contrairement à ce qu’avait considéré INTRAS, la 
restriction figurant à l’art. 2.1 des CSA ne concernait de toute évidence pas les 
prestations médicales. Au demeurant, INTRAS avait déjà pris en charge sa 
prothèse, ce qui démontrait bien qu’une partie des soins prodigués était due. 
9. Par pli du 1er octobre 2019, INTRAS a retourné à l’assuré la facture de la 
F______SA (CHF 24'972.95), relevant que cet établissement ne disposait d’aucun 
mandat cantonal pour la chirurgie orthopédique et qu’elle n’avait reçu de sa part 
aucune demande préalable de prise en charge. 
10. Par courrier du 9 octobre 2019, INTRAS a invité la F______SA à lui restituer une 
somme de CHF 8'191.05, qu’elle avait versée par erreur suite au séjour stationnaire 
du 17 au 22 juillet 2019. 
11. Dans un courrier adressé au représentant de l’assuré le 11 octobre 2019, INTRAS a 
réitéré son refus de prise en charge et confirmé que le montant de CHF 8'191.05 
payé à la F______SA l’avait été par erreur. 
12. Par décision formelle du 7 janvier 2020, INTRAS a retenu que les honoraires privés 
du Prof B______ (CHF 7'900.-), du Dr C______ (CHF 1'825.-), du Dr D______ 
(CHF 2'907.-), ainsi que la facture de la F______SA (CHF 1'825.-) n’étaient pas à 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 4/19 - 
charge de l’assurance obligatoire des soins. À cet égard, INTRAS réaffirmait que la 
F______SA ne figurait plus sur la liste de la planification hospitalière cantonale 
pour les implantations d’endoprothèses du genou et que, de surcroît, les honoraires 
privés dont le remboursement était réclamé ne remplissaient pas les conditions de 
facturation de type DRG (Diagnosis Related Groups), de sorte que les conditions 
fixées par la législation fédérale sur l’assurance-maladie n’étaient pas remplies. 
Une prise en charge n’était pas possible non plus au titre de l’assurance 
complémentaire OPTIMA+, dont les CSA prévoyaient que seuls étaient pris en 
charge les établissements reconnus par le canton. En outre, il n’existait plus de 
convention valable avec la F______SA. Contrairement à ce que laissait entendre le 
demandeur, les honoraires des médecins faisaient partie intégrante de l’intervention 
et étaient liés au statut de l’hôpital dans lequel ils avaient opéré. Par ailleurs, 
toujours selon les CSA, l’assurance couvrait les frais supplémentaires de traitement 
et de pension en cas de séjour hospitalier, de sorte que le refus de prise en charge 
valait tant pour les factures hospitalières que pour les factures des médecins 
« privés ». Si l’assuré entendait contester la décision d’INTRAS dans la mesure où 
elle concernait l’assurance obligatoire, il pouvait former opposition et en tant 
qu’elle portait sur l’assurance complémentaire, il lui était loisible d’agir auprès des 
tribunaux civils compétents. 
13. Le 7 février 2020, l’assuré a formé opposition contre la décision du 7 janvier 2020, 
arguant que, même si la F______SA ne figurait plus sur la planification hospitalière 
cantonale, l’assurance de base devait intervenir au moins pour une partie des frais 
médicaux engendrés par l’état maladif de son genou gauche. 
14. Le 10 mars 2020, l’assuré a saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de 
justice (ci-après : CJCAS) d’une demande contre INTRAS, concluant, sous suite de 
frais et dépens, à ce que celle-ci soit condamnée à lui verser la somme de 
CHF 12'632.-, avec intérêts à 5 % l’an dès le 24 septembre 2019. 
Se référant aux principes généraux d’interprétation des contrats, singulièrement au 
principe in dubio contra stipulatorem, le demandeur a contesté le point de vue de 
l’assurance, selon lequel les honoraires des médecins l’ayant opéré n’étaient pas 
couverts, selon ses CSA, motif pris que ces prestations faisaient partie intégrante de 
l’intervention chirurgicale et étaient donc liées au statut de l’hôpital dans lequel 
celle-ci avait été pratiquée. Cette conclusion ne se déduisait pas de l’art. 2.1 des 
CSA, qui visait uniquement – comme le précisait son titre marginal – le choix par 
l’assuré de l’établissement hospitalier, à l’exclusion des fournisseurs de soins. 
Certes, la F______SA ne figurait pas ou plus sur la planification cantonale 
genevoise 2019 pour les opérations du genou et partant, les frais de pension ne 
pouvaient être supportés par l’assurance complémentaire. Cependant, les CSA, 
examinées dans leur globalité, ne restreignaient pas la prise en charge des 
honoraires des médecins intervenants, qui n’étaient ni visés, ni même évoqués par 
l’art. 2.1 des CSA. 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 5/19 - 
Étant donné qu’il avait été hospitalisé en division semi-privée, en raison d’une 
pathologie ayant nécessité une intervention chirurgicale, l’assurance devait prendre 
en charge, conformément à l’art. 3 des CSA, la totalité de ses frais de traitement, y 
compris les honoraires privés des médecins qui l’avaient opéré, lesquels totalisaient 
CHF 12'632.- (soit CHF 7'900.- pour le Prof B______, CHF 1'825.- pour le 
Dr C______ et CHF 2'907.- pour le Dr D______). 
15. Par courrier des 12 et 24 mars 2020, la CJCAS a accusé réception de la demande et 
invité les parties à lui indiquer si elles sollicitaient la tenue d’une audience de 
débats, précisant qu’à défaut d’indication en ce sens, il serait considéré qu’elles y 
renonçaient. 
16. Dans sa réponse du 8 avril 2020, la défenderesse a conclu au rejet de la demande, 
sous suite de frais et dépens, tout en précisant renoncer à une audience de débats. 
Les prétentions du demandeur tendant à la prise en charge des honoraires de ses 
médecins n’étaient pas couvertes par le produit « UNO+ », car les honoraires de 
médecins pour leurs traitements stationnaires n’entraient pas dans son champ 
d’application. Ces prétentions n’étaient pas non plus couvertes par l’assurance 
« OPTIMA+ », dont les CSA (art. 1.1 et 2.1) stipulaient qu’elle couvrait les « frais 
supplémentaires de traitement et de pension en cas de séjour hospitalier […] dans 
un établissement hospitalier public ou privé parmi ceux figurant sur la liste des 
établissements reconnus par un canton (planification cantonale) ». Le risque assuré 
était donc une hospitalisation ayant lieu dans un établissement hospitalier figurant 
sur la liste des établissements reconnus par un canton. En l’occurrence, 
l’établissement F______SA ne figurait pas sur la liste cantonale pour la prestation 
fournie au demandeur. Contrairement à ce que prétendait le demandeur, les CSA 
d’OPTIMA+ étaient claires à cet égard et ne nécessitaient aucune interprétation. Si 
le demandeur avait souhaité couvrir le risque d’une hospitalisation dans n’importe 
quel établissement hospitalier de Suisse, il aurait dû conclure une autre assurance, 
dont le coût aurait été supérieur. En concluant l’assurance OPTIMA+, le 
demandeur savait qu’elle ne couvrait que les cliniques ayant un mandat de 
prestation cantonal. En outre, avant l’intervention chirurgicale, la défenderesse 
avait expliqué plusieurs fois au demandeur et à son médecin que l’opération n’était 
pas couverte, tout en lui proposant des alternatives. Le demandeur avait décidé de 
ne pas suivre ces prescriptions et avait donc perdu son droit aux prestations, selon 
ses conditions générales (art. 18.3). D’un point de vue médical, il n’était pas 
indiqué de se faire opérer dans l’établissement F______SA, qui rencontrait depuis 
plusieurs années des problèmes d’efficacité et de qualité, selon un arrêt du Tribunal 
administratif fédéral. En outre, l’établissement s’était vu interdire par le médecin 
cantonal genevois l’utilisation des blocs opératoires jusqu’à leur mise en 
conformité. Il n’incombait donc pas à la défenderesse de prendre en charge les trois 
factures d’honoraires litigeuses. 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 6/19 - 
À l’appui de sa réponse, la défenderesse a joint un bordereau comprenant diverses 
pièces, dont la copie du courrier, daté du 6 juin 2018, par lequel elle a résilié sa 
convention tarifaire avec la F______SA. 
17. Le demandeur a répliqué le 4 mai 2020, persistant dans ses conclusions. C’était de 
manière infondée que la défenderesse se prévalait d’une violation de l’art. 18.3 des 
conditions générales d’assurance, disposition qui ne s’appliquait pas dans son cas, 
mais concernait les prescriptions de nature médicale (« l’assuré doit suivre les 
prescriptions médicales et accepter, le cas échéant, de se faire examiner par un 
médecin désigné par INTRAS […], faute de quoi il perd son droit aux 
prestations »). Or, il n’avait pas refusé de se faire examiner par un autre médecin à 
la demande de la défenderesse. S’agissant des décisions judiciaires invoquées, la 
défenderesse ne s’en était jamais prévalue auparavant et ne pouvait valablement lui 
reprocher, a posteriori, de ne pas avoir suivi des prescriptions d’ordre médical non 
invoquées jusqu’alors. L’art. 1.1 des CSA – qui définissait l’étendue de 
l’assurance – ne précisait pas que pour que les frais de traitement soient couverts le 
séjour devait avoir lieu dans un établissement figurant sur la planification 
cantonale ; seul le choix de l’établissement était restreint à l’art. 2.1 des CSA. Dès 
lors qu’OPTIMA+ couvrait les frais de traitement et les frais de pension en cas de 
séjour hospitalier, mais que seul le choix de l’établissement hospitalier était 
restreint, vu la nécessité de figurer sur la liste des établissements reconnus par le 
canton, il fallait considérer que les honoraires privés des médecins l’ayant opéré 
étaient couverts par le produit OPTIMA+ et devaient lui être remboursés, que 
l’intervention ait eu lieu ou non dans un établissement reconnu. Les 
développements de la défenderesse relatifs au fait que l’établissement lui-même ne 
figurait pas dans la planification cantonale étaient dénués de pertinence, puisqu’il 
ne demandait pas le remboursement de ses frais de séjour, mais le remboursement 
de ses frais de traitement. Enfin, il était sans pertinence que la défenderesse soit 
soumise à la surveillance de la FINMA ou qu’elle soit débitrice d’une obligation de 
transparence. 
18. La défenderesse a dupliqué le 4 juin 2020, maintenant ses conclusions tendant au 
rejet de la demande. Le demandeur ne pouvait prétendre ignorer l’absence de 
convention conclue entre la F______SA et INTRAS, puisque son médecin et lui-
même en avaient été informés, les 27 et 28 juin 2019. En outre, la planification 
hospitalière cantonale genevoise était publique et constituait un fait notoire. Il 
incombait au demandeur de se renseigner sur l’existence d’un mandat de prestation 
cantonal pour l’opération prévue auprès de la clinique qu’il avait choisie, 
notamment après qu’INTRAS l’avait informé de son refus de prise en charge. Par 
ailleurs, selon ses conditions générales, « les prestations [n’étaient] pas accordées 
pour [d]es traitements non reconnus par le Conseil fédéral dans le cadre de la loi 
fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) […] ». Or, faute de mandat de prestation 
cantonal pour la F______SA, l’intervention ne remplissait pas les conditions fixées 
par la législation fédérale sur l’assurance-maladie et c’était à bon droit qu’elle avait 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 7/19 - 
refusé de prendre en charge les factures litigieuses. Selon la jurisprudence, il était 
possible que les médecins établissent des factures concernant des frais 
supplémentaires, tandis que la doctrine jugeait que le forfait pour l’assurance 
obligatoire des soins couvrait tous les frais du traitement médical. Indépendamment 
de cette question-là, il se posait encore la question de savoir si les trois factures 
litigieuses étaient prises en charge par l’assurance-complémentaire OPTIMA+, et 
pour quelle part. À cet égard, le demandeur n’avait pas prouvé quelle part des 
factures litigieuses était la « part complémentaire, après déduction de la part selon 
SwissDRG, position I43C, et la part pour la division semi-privée ». Le demandeur 
ne pouvait passer outre les nombreux avertissements et refus de prise en charge qui 
lui avaient été communiqués avant l’intervention, ainsi que la solution alternative 
que la défenderesse lui avait proposée. S’agissant enfin de l’argumentation relative 
aux exigences de la FINMA, la défenderesse relevait que les factures ne 
respectaient pas le principe de la transparence, puisqu’elles ne précisaient 
notamment pas le temps consacré ou la difficulté de l’acte. C’était également en 
raison d’un manque de transparence qu’INTRAS avait résilié la convention tarifaire 
avec la F______SA. 
19. Par écritures des 10 et 29 juin 2020, le demandeur a rétorqué que la seule question à 
trancher était celle de savoir si, malgré le retrait de la F______SA de la 
planification cantonale pour les opérations de chirurgie orthopédique, les frais 
médicaux engendrés par l’intervention du 17 juillet 2019 devaient être pris en 
charge par l’assurance complémentaire OPTIMA+. L’objet du litige concernait 
donc seulement l’application concrète des conditions générales et spéciales 
d’assurance. La défenderesse ne pouvait se prévaloir de l’art. 18.3 de ses conditions 
générales pour refuser de prester, car cette disposition visait un autre objet, soit 
l’obligation pour l’assuré de suivre les prescriptions médicales de l’assureur et de se 
faire examiner par un médecin désigné par l’assureur. En l’occurrence, il n’avait 
pas été invité à se faire examiner par un autre médecin, ni ne s’était vu opposer la 
moindre prescription médicale. Par ailleurs, dans la mesure où la défenderesse se 
prévalait d’une autre disposition contractuelle selon laquelle les prestations 
n’étaient pas accordées pour des traitements non reconnus par le Conseil fédéral 
dans le cadre de la loi fédérale sur l’assurance-maladie le demandeur rétorquait 
qu’une chirurgie orthopédique effectuée par un médecin autorisé à pratiquer était 
reconnue dans le cadre de la loi fédérale sur l’assurance-maladie. D’ailleurs, la 
défenderesse admettait que ce traitement aurait pu avoir lieu dans une autre 
clinique, notamment celle de la Source. Enfin, l’argumentation de la défenderesse 
tirée du principe de transparence ne la concernait pas et était donc dénuée de 
pertinence. Il était incontesté que, si l’opération avait eu lieu dans un établissement 
reconnu, par exemple à la clinique de la Source, la défenderesse aurait pris en 
charge les honoraires des médecins intervenants. Comme le traitement chirurgical 
relevait de la catégorie semi-privée, un tarif était inapplicable et les honoraires 
pouvaient être facturés en tarif libre. Enfin, le demandeur s’en rapportait à la justice 
quant à la nécessité de tenir une audience de débats. 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 8/19 - 
20. Par écriture du 21 juillet 2020, la défenderesse a réaffirmé qu’à défaut d’un mandat 
de prestation cantonal, l’opération à la F______SA ne remplissait pas les conditions 
fixées par la législation fédérale sur l’assurance-maladie. Le demandeur ne pouvait 
faire fi des avertissements qu’elle lui avait communiqués concernant un refus de 
prise en charge, ainsi que de la solution alternative qu’elle lui avait proposée. 
21. Le 27 juillet 2020, le demandeur a relevé que les dispositions invoquées par la 
défenderesse ne trouvaient pas application, puisqu’elles visaient la prise en charge 
de coûts d’hospitalisation, alors que sa demande portait sur les frais médicaux 
relatifs à une intervention chirurgicale. 
22. Par écriture du 20 août 2020, la défenderesse a souligné derechef que selon ses 
CSA et ses conditions générales, qui reprenaient les dispositions topiques de la 
législation fédérale sur l’assurance-maladie, une prise en charge par l’assurance 
complémentaire OPTIMA+ était conditionnée à un séjour dans un « établissement 
hospitalier public ou privé figurant sur la liste des établissements reconnus par un 
canton (planification cantonale) ». Pour le reste, le demandeur ne pouvait être suivi 
lorsqu’il tentait de séparer les honoraires des médecins du reste des frais de 
traitement relatifs à son hospitalisation à la F______SA, puisque les médecins 
n’auraient pas pu l’opérer sans l’infrastructure et le personnel de cette clinique. La 
prise en charge des honoraires des médecins était donc bel et bien tributaire du 
point de savoir si cette clinique figurait sur la liste des établissements reconnus par 
le canton. 
23. Par écriture du 24 août 2020, le demandeur a répété que seul le choix de 
l’établissement hospitalier était restreint par les conditions d’assurance. Sa demande 
portait sur le remboursement des frais médicaux liés à l’opération et il était vain de 
plaider que ces frais découlaient du choix de l’établissement hospitalier. En effet, 
ces frais auraient de toute manière été pris en charge s’il s’était fait opérer dans un 
établissement inscrit sur la planification cantonale. 
24. Cette écriture a été transmise à la défenderesse, pour information, le 25 août 2020. 
Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. a. 
Conformément à l’art. 7 du Code de procédure civile suisse du 
19 décembre 2008 (CPC - RS 272) et à l’art. 134 al. 1 let. c de la loi sur 
l’organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie 
sociale prévue par la LAMal, relevant de la LCA. 
À teneur des conditions générales (CGA) et spéciales (CSA) d’assurance produites 
par le demandeur, ce dernier était lié à la défenderesse par un contrat d’assurance 
complémentaire « OPTIMA+ » soumis à la LCA (art. 2 des CGA). La chambre de 
céans est donc compétente à raison de la matière pour statuer sur la demande. 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 9/19 - 
b. S’agissant de la compétence à raison du lieu, l’art. 46a LCA prescrit que le for 
se définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors (LFors) qui a été abrogée au 
1er janvier 2011 par l’entrée en vigueur du CPC, auquel il convient désormais de se 
référer. Sauf disposition contraire de la loi, pour les actions dirigées contre les 
personnes morales, le for est celui de leur siège (art. 10 al. 1 let. b CPC), étant 
précisé que l’art. 17 al. 1 CPC consacre la possibilité d’une élection de for écrite. 
L’art. 26.2 des CGA de la défenderesse prescrit qu’en cas de contestation, l’ayant 
droit peut ouvrir action contre INTRAS auprès des tribunaux compétents de son 
domicile en Suisse ou auprès de ceux du siège d’INTRAS à Lausanne. 
En l’occurrence, le demandeur étant domicilié dans le canton de Genève, la 
chambre de céans est compétente à raison du lieu pour connaître de la demande. 
c. 
Pour le reste, la demande respecte les conditions formelles prescrites par les 
art. 130 et 244 CPC ainsi que les autres conditions de recevabilité prévues par 
l’art. 59 CPC, de sorte qu’elle est recevable. 
2. Les litiges relatifs aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie ne sont 
pas soumis à la procédure de conciliation préalable de l’art. 197 CPC lorsque les 
cantons ont prévu une instance cantonale unique selon l’art. 7 CPC 
(ATF 138 III 558 consid. 4.5 et 4.6 ; ATAS/577/2011 du 31 mai 2011), comme 
c’est le cas dans le canton de Genève (art. 134 al. 1 let. c LOJ). 
3. a. 
La procédure simplifiée s’applique aux litiges portant sur des assurances 
complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal (art. 243 al. 2 
let. f CPC) et la chambre de céans établit les faits d’office (art. 247 al. 2 let. a CPC). 
La jurisprudence applicable avant l’introduction du CPC, prévoyant l’application de 
la maxime inquisitoire sociale aux litiges relevant de l’assurance-maladie 
complémentaire, reste pleinement valable (ATF 127 III 421 consid. 2). Selon cette 
maxime, le juge doit établir d’office les faits, mais les parties sont tenues de lui 
présenter toutes les pièces nécessaires à l’appréciation du litige. Le juge ne doit pas 
instruire d’office le litige lorsqu’une partie renonce à expliquer sa position. En 
revanche, il doit interroger les parties et les informer de leur devoir de collaboration 
et de production des pièces ; il est tenu de s’assurer que les allégations et offres de 
preuves sont complètes uniquement lorsqu’il a des motifs objectifs d’éprouver des 
doutes sur ce point. L’initiative du juge ne va pas au-delà de l’invitation faite aux 
parties de mentionner leurs moyens de preuve et de les présenter. La maxime 
inquisitoire sociale ne permet pas d’étendre à bien plaire l’administration des 
preuves et de recueillir toutes les preuves possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a). 
b. La maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau de la 
preuve (arrêt du Tribunal fédéral 4C.185/2003 du 14 octobre 2003 consid. 2.1). 
Pour toutes les prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l’art. 8 du Code civil 
suisse, du 10 décembre 1907 (CC ; RS 210), en l’absence de règles contraires, 
répartit le fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des parties doit 
assumer les conséquences de l’échec de la preuve (ATF 133 III 323 consid. 4.1 non 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 10/19 - 
publié ; ATF 130 III 321 consid. 3.1 ; ATF 129 III 18 consid. 2.6 ; ATF 127 III 519 
consid. 2a). 
c. 
En vertu de l’art. 8 CC, chaque partie doit, si la loi ne prescrit le contraire, 
prouver les faits qu’elle allègue pour en déduire son droit. En conséquence, la partie 
qui fait valoir un droit doit prouver les faits fondant ce dernier, tandis que le fardeau 
de la preuve relatif aux faits supprimant le droit, respectivement l’empêchant, 
incombe à la partie, qui affirme la perte du droit ou qui conteste son existence ou 
son étendue. Cette règle de base peut être remplacée par des dispositions légales de 
fardeau de la preuve divergentes et doit être concrétisée dans des cas particuliers 
(ATF 128 III 271 consid. 2a/aa avec références). Ces principes sont également 
applicables dans le domaine du contrat d’assurance (ATF 130 III 321 consid. 3.1). 
La partie qui n’a pas la charge de la preuve a le droit d’apporter une contre-preuve. 
Elle cherchera ainsi à démontrer des circonstances propres à faire naître chez le 
juge des doutes sérieux sur l’exactitude des allégations formant l’objet de la preuve 
principale. Pour que la contre-preuve aboutisse, il suffit que la preuve principale 
soit ébranlée, de sorte que les allégations principales n’apparaissent plus comme les 
plus vraisemblables (ATF 130 III 321 consid. 3.4). Le juge doit procéder à une 
appréciation d’ensemble des éléments qui lui sont apportés et dire s’il retient 
qu’une vraisemblance prépondérante a été établie (ATF 130 III 321 consid. 3.4 ; 
arrêt du Tribunal fédéral 4A_61/2011 du 26 avril 2011 consid. 2.1.1). 
4. Est litigieuse la prise en charge par la défenderesse, au titre de l’assurance-maladie 
complémentaire (OPTIMA+), des honoraires des médecins intervenus lors de 
l’opération du 17 juillet 2019. 
Bien que le litige concerne d’éventuelles prestations à charge d’une 
assurance-maladie complémentaire, un rappel de quelques règles applicables à 
l’assurance obligatoire des soins n’en reste pas moins indiqué, dans la mesure où 
les montants susceptibles d’être à la charge de la défenderesse rémunèrent des 
prestations non (entièrement) couvertes par l’assurance obligatoire des soins et où 
les CSA litigieuses s’inspirent des règles prévues par la LAMal en ce qui concerne 
le choix des établissements hospitaliers, comme on va le voir. 
5. a. 
La LAMal définit les personnes et institutions admises à fournir des prestations 
à la charge de l’assurance-maladie (art. 35 al. 1 LAMal). Concernant les « hôpitaux 
et autres institutions », l’art. 39 LAMal précise les conditions de leur admission à 
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie, dont celles de correspondre à la 
planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de 
couvrir les besoins en soins hospitaliers (al. 1 let. d) et de figurer sur la liste 
cantonale fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats (al. 1 let. e). 
Les cantons coordonnent leurs planifications (al. 2). Le Conseil fédéral édicte des 
critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le 
caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de 
prestations et les assureurs (al. 2ter). 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 11/19 - 
b. En cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux 
aptes à traiter sa maladie, dans toute la Suisse, à condition qu’ils figurent sur la liste 
de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital, autrement dit 
qu’il s’agisse d’hôpitaux dits répertoriés (art. 41 al. 1bis LAMal), les cas d’urgence 
et de prestations nécessaires ne pouvant être fournies dans un hôpital du canton de 
résidence restant réservés (art. 41 al. 3 et 3bis LAMal). En cas de traitement 
hospitalier dans un hôpital répertorié, l’assureur et le canton de résidence prennent 
en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a jusqu’à 
concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du 
canton de résidence (art. 41 al. 1bis LAMal). 
c. 
La condition précitée de figurer sur la liste cantonale pour qu’un hôpital puisse 
pratiquer à la charge de l’assurance-maladie et la limitation en résultant pour les 
assurés de choisir librement l’hôpital dans lequel ils entendent être hospitalisés sont 
relativisées dans la mesure où, selon l’art. 49a al. 4 LAMal, les assureurs peuvent 
conclure avec les hôpitaux ou les maisons de naissance non répertoriés au sens de 
l’art. 39 LAMal, mais qui remplissent les conditions fixées aux art. 38 et 39 al. 1 
let. a à c LAMal, des conventions sur la rémunération des prestations fournies au 
titre 
de 
l’assurance 
obligatoire 
des 
soins 
(Gebhart 
EUGSTER, 
Krankenversicherung, in Sécurité sociale, éd. par Ulrich MEYER, 3ème éd., 2016, 
vol. XIV, p. 651, n. 788 i.f., p. 669 ss, n. 854 ss ; sur l’ensemble de la question, cf. 
Stéphanie PERRENOUD, L’assurance-maladie, in Ghislaine FRÉSARD-FELLAY 
/ Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité 
sociale, vol. II, 2015, p. 1 ss, n. 145 ss, 150 s., 181 ss, 211 ss, 322 ss, n. 354 s., 
361 ss, 396 ss, 414). 
d. Selon l’art. 49 LAMal, pour rémunérer les traitements hospitaliers, y compris 
le séjour et les soins à l’hôpital ou dans une maison de naissance, les parties à une 
convention conviennent de forfaits, en règle générale de forfaits par cas (al. 1 phr. 1 
et 2). L’art. 49 al. 2 phr. 1 LAMal précise que les partenaires tarifaires instituent, 
conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le 
développement, l’adaptation et la maintenance des structures (donc du système 
tarifaire de rémunération des prestations hospitalières). Cette organisation a été 
créée sous la forme d’une société anonyme d’utilité publique, SwissDRG SA, dont 
les actionnaires sont la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de 
la santé (CDS), les hôpitaux de Suisse (H+), les assureurs-maladie suisses 
(Santésuisse), la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) et la Fédération des 
médecins suisses (FMH). Pour la rémunération des traitements hospitaliers, 
SwissDRG SA a adopté une structure tarifaire, uniforme sur tout le territoire suisse, 
à savoir un système de forfaits par cas qui attribue un cas hospitalier global en 
fonction de certains critères comme les diagnostics, les traitements, etc., à un 
groupe de cas et qui l’indemnise au moyen d’un forfait. Le système SwissDRG 
comprend au total environ 1'000 groupes de cas ; chaque groupe ou DRG 
(Diagnosis Related Group) réunit des cas de traitement homogènes sur le plan 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 12/19 - 
médical et économique (ATAS/430/2016 du 1er juin 2016 consid. 3f ; 
Bettina HOLZER, SwissDRG – L’essentiel en bref, in Bulletin des médecins 
suisses 2012 p. 1079 ss ; Gebhart EUGSTER, op. cit., p. 385 ss, n. 1018 ss ; 
Stéphanie 
PERRENOUD, 
L’assurance-maladie, 
in 
Ghislaine 
FRÉSARD-FELLAY / Bettina KAHIL-WOLFF / Stéphanie PERRENOUD, op. 
cit., n. 212 et 367). 
6. a. 
La couverture d’assurance résultant de l’assurance obligatoire des soins prévue 
par la LAMal peut être étendue par la conclusion d’assurances complémentaires, 
qui sont soumises au droit privé et régies par la LCA. De telles assurances peuvent 
être souscrites dans le domaine des soins ambulatoires (par exemple pour la 
couverture notamment des frais de sauvetage à l’étranger, des coûts de médecines 
parallèles, de soins dentaires, de médicaments non admis dans la liste des 
spécialités), dans le secteur stationnaire (par exemple pour la couverture de 
l’hospitalisation en division commune dans toute la Suisse, le séjour en division 
privée ou semi-privée), comme aussi en matière d’indemnités journalières, le cas 
échéant en sus de l’assurance d’indemnités journalières facultative, soumise au 
droit 
public, 
que 
les 
art. 
67 
ss 
LAMal 
permettent 
de 
conclure 
(cf. Stéphanie PERRENOUD, op. cit., n. 19, 147, 211, 350, 368, 409 ; 
Guy LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de 
l’assurance-maladie sociale en cas de séjour à l’hôpital, en établissement 
médico-social et/ou en cas de soins à domicile, IRAL n° 30, 2004, p. 263 s., 342 ss, 
370 ss, 430 ss ; Bernard VIRET, Assurances-maladies complémentaires et loi sur le 
contrat d’assurance, in LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la 
Société suisse de droit des assurances, IRAL n° 17, 1997, p. 665-702 ; 
Alfred MAURER, 
Verhältnis 
obligatorische 
Krankenversicherung 
und 
Zusatzversicherung, in LAMal – KVG, Recueil de travaux précité, p. 703-734 ; 
Vincent BRULHART, Quelques remarques relatives au droit applicable aux 
assurances complémentaires dans le nouveau droit de la LAMal, in LAMal – KVG, 
Recueil de travaux précité, p. 735-755). 
b. Les relations juridiques entre l’assuré et l’assureur-maladie complémentaire 
sont précisées par les conditions générales d’assurance et la police d’assurance, à 
comprendre à l’aune de la LCA, mais aussi, en tant qu’elles visent à assurer une 
couverture complémentaire à celle de l’assurance obligatoire des soins, du système 
mis en place par la LAMal (Bernard VIRET, op. cit., p. 690). 
c. 
L’étendue du risque constitue l’un des points essentiels du contrat. Puisqu’il 
existe a priori une assurance régie par la LAMal, c’est nécessairement par rapport à 
elle que s’articulent les protections complémentaires réglementées par les 
conditions d’assurance et la LCA. Il en découle, du point de vue de la technique 
juridique de délimitation des risques, que les conditions des contrats d’assurance 
recourent au procédé des « exclusions indirectes », par lequel les conditions 
contractuelles circonscrivent les risques de manière positive : est couvert 
uniquement ce qui entre dans la définition restrictive donnée par les conditions 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 13/19 - 
(générales, complémentaires, spéciales ou particulières) du contrat. Une telle 
manière de procéder permet aux assurés de choisir une couverture complémentaire 
« à la carte ». C’est ainsi que l’on trouve sur le marché des assurances aussi 
diverses que : les frais de traitement hospitalier non couverts par l’assurance 
obligatoire en division commune dans un établissement hospitalier dans toute la 
Suisse, sans limite de durée ; la participation aux frais de traitement par un médecin 
non conventionné, ainsi qu’aux frais de prévention, aux médicaments hors liste, 
cures, aides à domicile, lunettes, transport, médecine naturelle, etc. ; les frais 
supplémentaires de traitement et de pension en cas de séjour hospitalier en division 
privée ou semi-privée d’un établissement hospitalier public ou privé ; la 
participation aux frais de cure, d’aide à domicile, de transport, de recherche et de 
sauvetage, les frais de soins dentaires non consécutifs à un accident prodigués par 
un médecin-dentiste (Bernard VIRET, op. cit., pp. 689-690). 
7. a. 
Les conditions contractuelles générales que les parties en litige ont convenu 
d’intégrer à leur propre contrat, telles des conditions générales d’assurance, 
s’interprètent en principe de la même manière que tout autre accord entre 
cocontractants (ATF 122 III 118 consid. 2a p. 121). Il n’est d’ordinaire pas possible 
de mettre en évidence une intention réelle et commune des deux parties sur des 
points que l’une d’elles a réglés seule et par avance dans les conditions générales ; 
le juge doit donc rechercher comment le texte pouvait être compris de bonne foi, 
selon le principe de la confiance (cf. ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 412 ; 
133 III 675 consid. 3.3 p. 681), par celle des parties qui a adhéré aux conditions 
convenues sans avoir pris part à leur rédaction. Subsidiairement, en présence de 
conditions ambiguës dont le principe de la confiance ne permet pas d’élucider 
entièrement le sens, le juge doit retenir l’acception la plus favorable à cette partie-ci 
selon l’adage in dubio contra stipulatorem (arrêt du Tribunal fédéral 4A_107/2020 
du 23 juin 2020 consid. 7.1 ; ATF 122 III 118 consid. 2a p. 121 ; 118 II 342 
consid. 1a p. 344 ; voir aussi ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 p. 69). 
Lorsque la teneur d’une clause contractuelle paraît limpide à première vue, il peut 
résulter d’autres conditions du contrat, du but poursuivi ou d’autres circonstances 
que le texte de cette clause ne restitue pas exactement le sens de l’accord conclu. Il 
n’y a cependant pas lieu de s’écarter du sens littéral du texte adopté par les 
cocontractants lorsqu’il n’y a aucune raison sérieuse de penser que celui-ci ne 
corresponde pas à leur volonté (ATF 135 III 295 consid. 5.2 i.f. p. 302 ; 
131 III 606 consid. 4.2 p. 611 ; 130 III 417 consid. 3.2). 
b. L’art. 33 LCA prévoit que, sauf disposition contraire de la loi, l’assureur 
répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les 
conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue 
certains événements d’une manière précise, non équivoque. Il découle de cette 
disposition que, si tout événement qui relève du risque assuré fonde a priori un droit 
à l’indemnisation lorsqu’il se réalise, les parties peuvent convenir - généralement 
sous la forme de dispositions préformulées dans les conditions générales 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 14/19 - 
d’assurance - de clauses d’exclusion qui limitent l’étendue de la couverture 
d’assurance par rapport à certains événements, à certaines personnes ou à certains 
biens, ou encore en raison des circonstances dans lesquelles un sinistre survient 
(VIRET, Les Clauses d’exclusion des contrats d’assurance, en particulier dans les 
assurances automobiles, in RSA 62/1994 p. 247 ss, 248 s.). À côté de telles 
exclusions directes, pour lesquelles les parties recourent à une formulation du type 
« tout est couvert, sauf... », la pratique connaît aussi la forme des exclusions 
indirectes, en ce sens que les conditions d’assurance délimitent d’entrée de cause de 
façon restrictive le risque couvert (VIRET, op. cit., p. 249). 
La distinction entre exclusions directes et indirectes a des effets notamment sur la 
répartition du fardeau de la preuve : en cas d’exclusion directe, il incombe tout 
d’abord à l’ayant droit d’établir qu’il s’est produit un événement présentant le 
caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue 
conformément à l’art. 8 CC, il incombe ensuite à l’assureur, s’il entend se prévaloir 
d’une clause d’exclusion, de faire la preuve de l’existence de conditions justifiant 
l’exclusion de couverture dans le cas d’espèce. En revanche, en cas d’exclusion 
indirecte, qui découle d’une délimitation d’emblée restrictive du risque couvert, la 
preuve que les conditions (restrictives) de couverture sont remplies incombe à 
l’ayant droit (VIRET, op. cit., p. 252 s.). 
8. a. 
En l’occurrence, il est constant que le demandeur a été opéré le 17 juillet 2019 
auprès de la F______SA en vue de la pose d’une prothèse totale du genou gauche 
(prothèse de la rotule et libération du tendon rotulien) et qu’à la suite de cette 
intervention, il a séjourné auprès de ce même établissement jusqu’au 22 juillet 
2019. 
Il est également incontesté que la F______SA ne figurait pas sur la liste du canton 
de Genève répertoriant les établissements admis à facturer leurs prestations à 
charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 39 al. 1 let. e et 41 al. 1bis LAMal) 
pour l’année 2019. 
b. Le demandeur soutient toutefois que les prestations médicales afférentes à son 
opération, singulièrement les honoraires des médecins l’ayant opéré (totalisant 
CHF 12'632.-), doivent être prises en charge par la défenderesse sur la base de son 
assurance complémentaire OPTIMA+, dans la mesure où les CSA restreindraient 
uniquement la prise en charge des frais du séjour hospitalier, mais pas celle des 
honoraires « privés » des médecins l’ayant opéré. Le demandeur se réfère à cet 
égard aux art. 1.1, 2.1 et 3 des CSA d’OPTIMA+. 
De son côté, la défenderesse soutient que les prétentions du demandeur tendant à la 
prise en charge des honoraires de ses médecins ne sont pas couvertes par 
« OPTIMA+ », laquelle assure – d’après le texte clair des CSA – le risque d’une 
hospitalisation ayant lieu dans un établissement hospitalier couvert par la 
planification cantonale, ce qui n’est pas le cas de la F______SA. Par ailleurs, elle 
estime que le demandeur ne peut être suivi lorsqu’il tente de dissocier les 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 15/19 - 
honoraires des médecins du reste des frais de traitement relatifs à son 
hospitalisation à la F______SA, dans la mesure où les médecins n’auraient pas pu 
l’opérer sans l’infrastructure et le personnel de cette clinique. 
c. 
Avant toute chose, il convient de rappeler la teneur des principales dispositions 
litigieuses ressortant des CSA de l’assurance complémentaire OPTIMA+ : 
 
Art. 1 Étendue de l’assurance 
1.1. La présente assurance complémentaire permet de couvrir les frais 
supplémentaires de traitement et de pension en cas de séjour hospitalier, selon 
la variante assurée (division privée – chambre à un lit ou semi-privée – chambre 
à plus d’un lit), dans un établissement hospitalier public ou privé. 
1.2. 
Elle garantit également des contributions pour certains autres frais en 
rapport avec une hospitalisation, aux conditions des articles ci-après. 
 Art. 2 Choix de l’établissement hospitalier 
2.1. 
Sauf cas d’urgence, l’assuré peut choisir librement un établissement 
hospitalier public ou privé parmi ceux figurant sur la liste des établissements 
reconnus par un canton (planification cantonale). 
2.2. L’assuré doit choisir librement un établissement hospitalier ou une division 
d’établissement correspondant au type de soins dont il a besoin. 
 Art. 3 Séjours hospitaliers 
 
En cas d’hospitalisation, INTRAS prend en charge selon la couverture 
convenue (privée ou semi-privée) la totalité des frais de traitement et de 
pension, sans limite de durée ni de montant, sous réserve des cas prévus aux 
articles 4, 5 et 6 des présentes conditions. 
9. a. 
À la lecture du contrat et notamment des dispositions contractuelles reproduites 
ci-dessus, la chambre de céans constate que les CSA d’OPTIMA+ s’alignent sur le 
régime mis en place par la LAMal, mais pour les prestations supplémentaires 
convenues, en posant le principe de la couverture des frais supplémentaires de 
traitements et de pension en cas de séjour hospitalier, mais tout en limitant le choix 
de l’établissement hospitalier à ceux qui figurent sur la « liste des établissements 
reconnus par un canton (planification cantonale), ce par quoi il faut comprendre la 
liste cantonale des hôpitaux visée à l’art. 39 al. 1 let. e LAMal (donc des hôpitaux 
répertoriés). À ce propos, on observe que l’art. 2 des CSA reprend en réalité -
moyennant une formulation très légèrement différente - la teneur de 
l’art. 41 LAMal (al. 1bis et al. 3), disposition qui n’offre au patient, pour tout 
traitement hospitalier à l’exception essentiellement des cas d’urgence, qu’un libre 
choix parmi les hôpitaux figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du 
canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié). 
b. Selon la jurisprudence rendue en matière d’assurance obligatoire des soins – à 
laquelle il convient ici de se référer dans la mesure où le contrat d’assurance LCA 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 16/19 - 
restreint le choix de l’établissement hospitalier de la même façon que la LAMal –, 
l’institution qui ne figure pas sur la liste hospitalière d’un canton n’est pas légitimée 
à facturer à charge de l’assurance obligatoire des soins les coûts causés par le séjour 
d’assurés, aucune dérogation par voie d’interprétation au sens littéral de l’art. 39 
al. 1 let. e LAMal n’étant possible (arrêts du Tribunal fédéral 9C_618/2009 du 
14 avril 2010 consid. 2.1 et K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 3.3, in 
SVR 2006 KV 
n° 
30 
p. 
107 
; 
voir 
aussi 
GEBHARD 
EUGSTER, 
Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 2ème éd., p. 652, n° 772). 
c. 
À la lecture des CSA – en particulier de ses art. 1 et 2 décrivant l’étendue de 
l’assurance et le choix de l’établissement hospitalier –, le demandeur devait 
comprendre de bonne foi qu’il était couvert en cas de séjour hospitalier (en division 
semi-privée), mais seulement dans un établissement hospitalier faisant partie de la 
planification du canton de Genève. La F______SA en était précisément exclue, et la 
convention tarifaire liant cet établissement à INTRAS avait été résiliée avec effet au 
31 décembre 2018, comme la défenderesse le lui avait indiqué par téléphone, puis 
par courriers (respectivement courriels) datés des 27, 28 juin et 16 juillet 2019. 
Malgré le refus de la défenderesse de prendre en charge l’intervention du 17 juillet 
2019 et la proposition faite au demandeur de se faire opérer dans une autre clinique 
(où travaillait le même chirurgien), l’intéressé a choisi de se faire opérer à la 
F______SA, soit dans un établissement ayant été retiré de la planification cantonale 
pour la chirurgie orthopédique et n’ayant plus de convention tarifaire avec la 
défenderesse. Étant donné que les conditions fixées par les CSA (art. 2.1) n’étaient 
pas remplies, le demandeur ne pouvait valablement prétendre à la prise en charge 
par la défenderesse de l’opération et du séjour hospitalier en cause, au titre de 
l’assurance complémentaire OPTIMA+. Comme le fait remarquer la défenderesse, 
si le demandeur souhaitait faire couvrir le risque d’une hospitalisation dans 
n’importe quel établissement hospitalier en Suisse (sans limiter son choix aux 
établissements répertoriés), il lui appartenait de conclure une autre assurance 
complémentaire (la défenderesse cite à cet égard un extrait du contrat relatif à son 
assurance d’hospitalisation « myFlex Premium »). 
d. Le demandeur ne peut raisonnablement déduire des CSA d’OPTIMA+ que 
cette assurance devrait couvrir les honoraires « privés » des médecins l’ayant opéré, 
sous prétexte que le contrat n’exclurait pas textuellement la prise en charge de tels 
honoraires. Par son argumentation, le demandeur perd de vue que les CSA 
circonscrivent le risque de manière positive (procédé dit des « exclusions 
indirectes », par opposition aux « exclusions directes », pour lesquelles les parties 
recourent à une formulation du type « tout est couvert, sauf... ») en précisant 
d’entrée de cause (art. 1 et 2) que l’assurance couvre « les frais supplémentaires de 
traitement et de pension en cas de séjour hospitalier » et que l’assuré ne peut choisir 
son établissement que parmi ceux figurant sur la liste des établissements reconnus 
par le canton. En pareilles circonstances, c’est au demandeur qu’il incombe de 
prouver que les conditions (restrictives) de couverture sont remplies – en 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 17/19 - 
l’occurrence que le risque assuré d’une hospitalisation dans un établissement 
figurant sur la liste hospitalière genevoise est réalisé –, ce dont l’intéressé ne fait 
nullement la démonstration dans ses écritures. Lorsque l’hospitalisation n’a pas lieu 
dans un établissement répertorié, il ressort clairement du contrat (art. 1 et 2 des 
CSA) que les frais de traitement ne sont pas pris en charge par l’assurance et l’on 
peut donc s’attendre à ce que les honoraires des médecins ne le soient pas 
davantage. Aussi, à l’inverse de ce que semble croire le demandeur et dans la 
mesure où cela se déduit déjà sans ambiguïté du contrat, la défenderesse n’avait pas 
à stipuler expressément dans les CSA que la prise en charge d’honoraires médicaux 
était exclue en cas d’hospitalisation dans un établissement non répertorié. Dans ce 
contexte, la référence que fait le demandeur au principe « in dubio contra 
stipulatorem » se révèle dénuée de pertinence. 
e. 
Enfin, contrairement à ce que fait valoir le demandeur, il n’y a pas lieu de 
dissocier l’examen des honoraires des médecins ayant réalisé l’opération de celui 
des coûts du séjour hospitalier (en ce sens que le refus de prise en charge serait 
justifié pour les frais d’hébergement, mais pas en ce qui concerne les honoraires des 
médecins). En effet, outre les explications fournies par la défenderesse pour 
justifier un examen conjoint de ces prestations (notamment le fait que le demandeur 
n’aurait pas pu être opéré sans l’infrastructure et le personnel de la clinique), il est 
notoire que le type d’opération qu’a subi l’assuré – pose d’une prothèse totale du 
genou gauche – implique nécessairement une hospitalisation, compte tenu des 
risques de complications et de la nécessité de pratiquer une surveillance 
post-opératoire. L’opération ne pouvant être envisagée sans séjour hospitalier, c’est 
à bon droit que la défenderesse a examiné – et refusé – la prise en charge du 
traitement médical (honoraires liés à l’opération) au même titre que celle du séjour 
hospitalier. Dans ce contexte on relèvera incidemment que si, lorsqu’un assuré 
séjourne dans une division privée ou semi-privée d’un hôpital, il est fréquent que le 
traitement médical soit pris en charge par un médecin indépendant choisi librement 
par le patient (alors que l’hôpital n’assure que l’hébergement et les soins 
hospitaliers) et que ce libre choix du médecin entraîne des différences tarifaires qui 
peuvent, selon les cas, être couvertes par une assurance-maladie complémentaire 
(arrêt du Tribunal fédéral 9C_276/2011 du 3 janvier 2012 consid. 4.2), tel ne saurait 
être le cas en l’occurrence, dès lors que l’établissement choisi par le demandeur ne 
figurait pas sur la liste hospitalière cantonale et ne remplissait donc pas les 
conditions fixées par les CSA d’OPTIMA+, comme on l’a déjà dit. 
10. Eu égard aux considérations qui précèdent, la demande se révèle mal fondée et doit 
être rejetée. 
11. Il n’est pas perçu de frais judiciaires (art. 114 let. e CPC), ni alloué de dépens à la 
charge du demandeur (art. 22 al. 3 let. b de la loi d’application du code civil suisse 
et d’autres lois fédérales en matière civile du 11 octobre 2012 [LaCC - E 1 05]). 
****** 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 18/19 - 
 


 
 
 
 
A/904/2020 
- 19/19 - 
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare la demande recevable. 
Au fond : 
2. La rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 
17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les 
trente jours qui suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) 
par devant le Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal 
fédéral suisse, avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa 
valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l’envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie NIERMARÉCHAL 
 
La présidente 
 
 
 
 
Marine WYSSENBACH 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Autorité 
fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le