ge_gerichte · ATAS/186/2007 · 2007-02-26 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/2788/2006 ATAS/186/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 6
du 26 février 2007
En la cause
Madame V , comparant avec élection de domicile en recourante
l'étude de Maître ADJADJ Malek
contre
ASSURA - ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT, Z.I. En intimée

Budron A1, LE MONT s/ LAUSANNE

Siégeant : Valérie MONTANEL, Présidente; Isabelle DUBOIS et Doris WANGELER,
Juges

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EN FAIT

Madame V (ci-après : l'assurée), née le 27 mars 1976, est assurée pour
l'année 2005 en assurance obligatoire de soins en cas de maladie (assurance BASIS
avec une franchise de 500 fr.) auprès d'ASSURA.

Le 31 octobre 2005 elle a transmis à ASSURA une facture de 299 fr. pour une paire
de chaussures MBT (Masai Barefoot Technology - Masai pieds nus) ainsi qu'une
ordonnance de la Dresse Regina A , chiropraticienne, selon laquelle
l'assurée souffrait de dorsalgie et lombalgie.

Selon un décompte de prestations d'ASSURA du 14 février 2006, l'assurée était
informée que la paire de chaussures MBT ne lui était pas remboursée car elle
n'entrait pas dans le cadre des soins que les assureurs-maladie doivent assumer.

Le 6 mars 2006, l'assurée a requis d'ASSURA qu'elle couvre la facture de 299 fr. au
motif qu'il s'agissait d'un traitement auxiliaire prescrit par un chiropraticien.

Par décision du 4 avril 2006, ASSURA a maintenu son refus en se référant à l'art. 4
let. c de l'ordonnance du département fédéral de l'intérieur (DFT) du 29 septembre
1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(OPAS), ainsi qu'à l'annexe 2 de l'OPAS, soit la liste des moyens et appareils (la
LIMA).

Le 21 avril 2006, l'assurée a fait opposition à cette décision. Elle fait valoir que ces
chaussures permettent une rééducation proprioceptive et un renforcement de la
musculature posturale profonde, qu'il s'agit d'un moyen efficace, approprié et
économique, conformément aux exigences de l'art. 32 de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). Que par ailleurs, la liste des moyens
et appareils figurant à l'annexe 2 de l'OPAS n'est pas publiée, ce qui fait qu'elle ne
lui est pas opposable et que les chaussures peuvent tomber sous le coup du chiffre 2
de l'art. 4 OPAS car il s'agit d'un appareil employé pour la colonne cervicale, soit le
traitement d'une lombalgie. Elle y annexe un certificat de la Dresse A ,
laquelle atteste qu'elle traite l'assurée pour un problème de lombalgie, que les
chaussures MBT soutiennent le traitement de façon efficace et que l'assurée avait
constaté une nette amélioration de la symptomatologie depuis.

Par décision du 30 juin 2006, ASSURA a rejeté l'opposition. La LIMA était bien
publiée dès lors qu'elle pouvait être consultée à l'OFSP et à l'adresse internet
http//www.bag.admin.ch/kv/gesetze/f/index.htm. La LIMA était une liste
exhaustive des moyens et appareils à charge de la LAMal, conformément aux
termes de l'art. 33 let. e de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995
(OAMal). Or, les chaussures MBT n'étaient pas une minerve cervicale ou du
matériel de pansement, seuls moyens et appareils à charge de la LAMal.

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10.

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12.

Le 28 juillet 2006, l'assurée, représentée par un avocat, a recouru à l'encontre de la
décision sur opposition auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales en
concluant à la condamnation d'ASSURA au paiement de 299 fr., sous déduction de
la participation légale aux frais médicaux. Elle produit une brochure de présentation
des chaussures MBT. Elle invoque la non conformité de l'OPAS et de la LIMA à la
LAMal dès lors qu'un traitement efficace, approprié et économique doit être
remboursé, comme cela est le cas du port de chaussures MBT. Il convenait
d'entendre la Dresse A et d'ordonner une expertise sur le caractère
économique et approprié de la prescription des chaussures MBT.

Le 8 septembre 2006, ASSURA a conclu au rejet du recours en relevant que la voie
du recours au Tribunal cantonal des assurances sociales n'était pas adéquate pour
parvenir à une modification de la LIMA. En effet, celle-ci était adaptée par l'OFSP
après consultation de la commission fédérale des moyens et appareils laquelle
émettait une recommandation à l'intention du DFI qui prenait une décision
définitive. Aussi les instance judiciaires n'étaient-elles pas compétentes pour
compléter la LIMA.

La recourante a sollicité un délai pour répliquer et transmis ses observations le 8
novembre 2006. Elle a relevé que le juge disposait bien d'une compétence de
contrôle de la légalité d'une ordonnance. Pour juger si la prestation était efficace,
appropriée et économique, il fallait entendre la chiropraticienne et ordonner une
expertise.

Sur demande du Tribunal de céans, l'Office fédéral de la santé publique a précisé le
5 février 2007 que les chaussures MBT n'étant pas fabriquées individuellement par
des membres de l'Association suisse des techniciens en orthopédie (ASTO) ou de
l'Association suisse pour la technique orthopédique des chaussures (OSM), elles
n'étaient pas à charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Par ailleurs, les
produits du groupe 23 (orthèse) ne pouvaient être prescrits par un chiropraticien.

Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

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Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

L'objet du litige consiste à déterminer si le coût des chaussures MBT prescrit par un
chiropraticien est à la charge de la LAMal.

a) L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24
LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts
que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al 1 LAMal).

Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles
(al. 1). Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur
mandat médical ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées
par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let a et b). Les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques;
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1
LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).

Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies
par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition
se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des
traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1
LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste "négative" des
prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que
partiellement ou sous condition.

D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation
nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique
sont en cours d'évaluation.

A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a
délégué les compétences susmentionnées au DFI. Celui-ci en a fait usage en

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promulguant l'OPAS. Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées
par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles
exposées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des
soins prend en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en
charge (art. 1” OPAS). Les prestations figurent à l'annexe 1 de l'OPAS. Cette
annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les
médecins à la charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique :

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère
économique ont été examinés par la Commission des prestations
et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines
conditions, soit ne sont pas pris en charge;

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère
économique sont encore en cours d'évaluation mais dont les
coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines
conditions;

- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne
sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que
lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations
qualifiés.

L'établissement de ce catalogue requiert le concours de commissions consultatives
de spécialistes (Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et
Commission fédérale des prestations générales; art. 37a OAMal en corrélation avec
l'art. 33 al. 4 LAMal- ATF 131 V 338).

b) Selon l'art. 4 let. c OPAS, l'assurance prend en charge les analyses, les
médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques et les
examens par imagerie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent :

Moyens et appareils :

1) les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des
moyens et appareils,

2) les produits du groupe 34. Matériel de pansements de la liste des
moyens et appareils lorsqu'ils sont utilisés pour la colonne
vertébrale.

L'annexe 2 de l'OPAS, intitulée "liste des moyens et appareils", dans sa teneur du
1® janvier 2005, prévoit sous chiffre 05.12.01.00.1 une minerve en mousse,
anatomique avec renfort et sous chiffre 34 le matériel de pansement.

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c) L'annexe 1 à l'OPAS correspond davantage à une sorte de collecteur des
prestations qui y figurent et présente un caractère juridique extrêmement
hétérogène. Dans la mesure où une caisse qui entend refuser une prestation dans un
cas particulier fait valoir que le traitement en question est nouveau, qu'il n'est pas
encore reconnu, qu'il est controversé ou contesté dans son efficacité, cela ne peut
guère signifier que l'obligation de fournir des prestations ferait simplement défaut.
En pareille hypothèse, il appartient au contraire à la caisse de déterminer, selon les
principes de l'instruction d'office, s'il s'agit d'un traitement tombant sous le coup de
la présomption légale d'après laquelle les traitements répondent normalement aux
trois critères, ou si en revanche il s'agit d'une méthode nouvelle ou controversée
dont l'efficacité, le caractère approprié ou le caractère économique sont en cours
d'évaluation selon l'art. 33 al. 3 LAMal en relation avec l'art. 33 let. c OAMal.
Admettre le contraire signifierait que, par une simple affirmation de la part de
l'assureur-maladie, le droit aux prestations pourrait être nié aussi longtemps que
l'autorité compétente ne s'est pas déterminée. Ceci serait incompatible avec le
système de la liste prévue par la loi (G. SCARTAZZINI - Le caractère efficace,
approprié et économique des prestations dans l'assurance-maladie Suisse - Cahiers
genevois et romands de sécurité sociale n° 36-2006; 9°" colloque de Genève).

Dans l'arrêt précité (ATF 131 V 338), le TFA a relevé que dans le cadre du contrôle
de la légalité et de la constitutionnalité des ordonnances du Conseil fédéral ou du
DFI, il est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à
prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande
retenue dans cet examen. D'une part, il ne dispose pas des connaissances
nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts.
D'autre part, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI
(ATF 129 V 173 consid. 3.4 in fine, 124 V 195 consid. 6). En revanche, le Tribunal
revoit librement une disposition de l'ordonnance lorsqu'il apparaît que les
commissions des spécialistes - dont les avis sont à la base d'une décision du DFI -
se fondent non sur des considérations d'ordre médical, mais sur des appréciations
générales ou de nature juridique (ATF 114 V 263 consid. 4a, 160 consid. 4b in
fine). Enfin, un complément reste possible lorsque l'énumération donnée par la liste
n'est pas exhaustive (ATFA du 5 décembre 2005, K 61/05).

L'article 20 al. 3 de la LIMA précise que la liste des moyens et appareils n'est pas
publiée dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil
systématique (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être obtenue
auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique, Diffusion des
publications, 3003 Berne et peut être consultée soit à l'Office fédéral de la santé
publique, (OFSP) assurance maladie et accidents, 3003 Berne, soit à l'adresse
internet : http:/www.bag.admin.ch/kv/gesetze/findex.htm.

La LIMA est effectivement disponible sur le site internet de l'OFSP.

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Contrairement à l'argument soulevé par la recourante, il y a lieu de considérer que
cette liste, accessible, est portée à la connaissance des assurés.

La recourante estime que l'OPAS et la LIMA ne sont pas conformes à la LAMal
dès lors qu'elles limitent la prescription par les chiropraticiens des moyens et
appareils diagnostiques. Cependant, l'art. 25 al. 2 let. b LAMal précise que le
Conseil fédéral limite les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutique
prescrits par un chiropraticien. Cette limitation n'est pas prévue pour les médecins.
C'est ainsi que l'art. 4 let. c OPAS prévoit que les chiropraticiens ne peuvent
prescrire que les produits du groupe 5.12.01 et 34 de la LIMA. Cette limitation,
expressément prévue dans la loi, a comme conséquence que la liste des produits
autorisés au sens de l'art. 4 let. c OPAS est exhaustive. La recourante ne prétend
d'ailleurs pas que le Conseil fédéral aurait à tort exclu la possibilité pour les
chiropraticiens de prescrire des orthèses au sens de la LIMA (position 23) mais
uniquement que les chaussures MBT devraient, en tant que moyen efficace,
approprié et économique, figurer dans la LIMA. A cet égard, force est de constater
qu'en édictant l'art. 25 al. 2 let. b LAMal, le législateur a expressément voulu que
les chiropraticiens ne puissent prescrire l'ensemble des moyens et appareils que les
médecins prescrivent.

Il n'y a donc pas lieu d'examiner si le produit en cause constitue un moyen efficace,
approprié et économique au sens de l'art. 32 LAMal, comme cela aurait pu être le
cas s'il avait été prescrit par un médecin, dès lors qu'il n'entre pas dans la liste des
moyens que les chiropraticiens peuvent prescrire.

En conséquence, le recours sera rejeté.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :
2. Le rejette.

3. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit

être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La Présidente

Nancy BISIN Valérie MONTANI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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