ge_gerichte · ATAS/918/2013 · 2013-09-19 · fr

Résumé:
 Les tarifs des primes de l'assurance obligatoire des soins devant être dûment contrôlés et approuvés par l'OFSP, l'adéquation du montant des primes est présumée. Lors d'une contestation judiciaire subséquente, l'assuré ne peut renverser cette présomption qu'en apportant la preuve stricte du contraire, la vraisemblance prépondérante n'étant pas suffisante (ATF135 V 39). 

Sur la base de l'expertise comptable ordonnée par la Cour de céans, rien ne permet d'affirmer notamment que la cotisation de l'assureur au groupe auquel il appartient n'était pas justifiée et que les frais administratifs payés dépasseraient toute mesure raisonnable au point de ne pas être compatibles avec le principe de l'économicité, singulièrement que la structure du groupe engendrerait de façon évidente des coûts disproportionnés contraires au principe de l'économicité. Par conséquent, le recourant n'a pas réussi à apporter la preuve de l'inadéquation du montant des primes. 

De plus, la Cour de céans ne saurait s'immiscer dans l'organisation et la stratégie d'une entreprise (ATF135 V 39). Il appartient à l'assuré de saisir l'OFSP d'une dénonciation au sens de l'art. 71 PA, s'il considère qu'il convient, dans l'intérêt public, de procéder à une analyse détaillée de l'organisation du groupe auquel appartient l'assureur et de la structure des coûts administratifs dans leur ensemble.

Bien que l'intimée était la seule à disposer des éléments nécessaires à la résolution du litige, elle n'a notamment pas produit de pièces permettant d'apprécier l'éventuelle inadéquation du montant de la prime avec les frais administratifs, la cotisation annuelle ou encore les frais de courtage, ce qui a nécessité la mise en oeuvre d'une expertise comptable judiciaire. Par conséquent, il se justifie de mettre les frais d'expertise à la charge de l'intimée.

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Valérie MONTANI et Karine STECK, Juges, 
Laurence CRUCHON et Jean-Louis BERARDI, Juges suppléants, Monique 
STOLLER FÜLLEMANN et Claudiane CORTHAY, Juges assesseurs 
 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1915/2007 
ATAS/918/2013 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 19 septembre 2013 
 
En la cause 
Monsieur P___________, domicilié à GENEVE 
recourant 
 
contre 
MUTUEL ASSURANCES, rue des Cèdres 5, MARTIGNY, 
comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Michel 
BERGMANN 
intimée 
 


 
 
 
 
A/1915/2007 
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EN FAIT 
1. Monsieur P___________, né en 1959 (ci-après : l'assuré) est assuré selon la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) auprès de 
la fondation MUTUEL ASSURANCES (ci-après : la MUTUEL), laquelle est 
membre du GROUPE MUTUEL, associations d'assureurs, soit une association au 
sens des art. 60 ss du Code civil suisse du 10 décembre 1907 (CC ; RS 210), dont le 
siège est à la rue des Cèdres 5 à Martigny depuis le mois de décembre 2012 (la rue 
du Nord 5 auparavant). Son but, tel qu'il ressort du registre du commerce du Bas-
Valais est le suivant : « servir de lien entre les membres actifs dans le secteur des 
assurances; défendre les intérêts communs des caisses-maladie, des assureurs ou 
autres organisations membres et de leurs assurés; favoriser le développement des 
caisses-maladie, des assureurs ou autres organisations membres; sauvegarder un 
système de santé d'essence libérale, économique et performant; l'association peut 
acquérir ou créer des entreprises ayant des activités similaires, participer à de telles 
entreprises, conduire toutes opérations et conclure tous contrats de nature à 
développer son but et en rapport avec lui. » 
2. Selon le certificat d'assurance 2006, la prime mensuelle de l'assuré pour l'assurance 
obligatoire des soins (ci-après l’AOS) est de 363 fr. 20. 
3. Le 27 septembre 2006, l'Office fédéral de la santé publique (ci-après l’OFSP) a 
écrit à la MUTUEL qu'il approuvait notamment le tarif des primes de l'AOS pour 
les assurés domiciliés en Suisse (tarif modifié le 13 septembre 2006), avec effet du 
1er janvier au 31 décembre 2007. 
4. Le certificat d'assurance 2007, adressé à l'assuré le 20 octobre 2006, atteste d'une 
prime mensuelle pour l'AOS de 366 fr. 20. 
5. Le 20 novembre 2006, l'assuré a écrit à la MUTUEL qu'il requérait une franchise 
annuelle de 1'500 fr. et qu'il contestait l'augmentation de sa prime dans la mesure 
où les primes auraient dû baisser entre 2006 et 2007, compte tenu des constatations 
faites par l'OFSP à fin 2005. Il souhaitait connaître le montant des réserves pour les 
assurés genevois et la part de celui-ci utilisée pour compenser une prétendue hausse 
des coûts. Une décision formelle était requise. 
6. Par décision du 12 décembre 2006, la MUTUEL a rappelé à l'assuré qu'un nouveau 
certificat d'assurance avait été émis pour tenir compte de la modification de la 
franchise (augmentation de la franchise de 1000 à 1'500 fr.). S'agissant de la 
fixation de la prime 2007, le calcul tenait compte des coûts de l'année en cours, 
enregistrés en juillet 2006, date du dépôt des primes à l'OFSP, des coûts de 
l'exercice précédent (2005) ainsi que d'autres éléments tels que les réserves, les 
provisions, la compensation des risques ou l'évolution des coûts pour l'année 
suivante. Pour le canton de Genève, la hausse des coûts de l'année 2005 était de 


 
 
 
 
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7,5 %, hausse supérieure à la moyenne suisse. Ainsi, les primes 2007 ne pouvaient 
être inférieures à celles de 2006 sur le seul argument que la prime moyenne 
cantonale avait diminué de 0,5 % en 2007 (423 fr. 34 au lieu de 425 fr. 57 en 2006), 
étant rappelé que la prime 2007 de la MUTUEL de 412 fr. 80 (franchise ordinaire, 
comprenant tant le risque maladie que le risque accident) restait inférieure à la 
prime moyenne genevoise. 
En outre, la diminution des coûts de 2,2 % à Genève annoncée par l'OFSP pour le 
premier trimestre de 2006 ne pouvait à elle seule justifier une diminution de primes 
en 2007 et devait être prise en considération avec prudence compte tenu de certains 
retards de facturation, notamment dans le secteur hospitalier. L'obligation de 
diminuer les réserves avait également un impact immédiatement tangible sur les 
primes 2007 et la part de la prime attribuée aux réserves serait moindre à l'avenir. 
La prime 2007 de l’assuré avait été approuvée par l'OFSP conformément au 
courrier de celui-ci du 27 septembre 2006. Enfin, le secret des affaires couvrait 
l'information sur la part des réserves utilisée pour compenser la hausse des coûts. 
7. Le 12 janvier 2007, l'assuré a fait opposition à la décision du 12 décembre 2006 en 
relevant que la MUTUEL ne démontrait pas le bien-fondé de la hausse des primes 
réclamée. Les primes auraient dû être réduites, d’après lui, compte tenu de la baisse 
imposée des réserves. Il souhaitait connaître le montant des frais de publicité et des 
commissions de courtage pour les années 2005 et 2006 ainsi que celui de la 
cotisation de la MUTUEL à l'association du GROUPE MUTUEL en 2005, 2006 et 
2007. 
8. Par décision sur opposition du 2 avril 2007, la MUTUEL a rejeté l'opposition de 
l'assuré au motif que celui-ci avait été correctement classé dans la région de prime 
déterminante, dans la classe d'âge correspondante et en respectant la franchise 
choisie, de sorte que sa prime 2007 ne pouvait qu'être confirmée et qu'elle avait 
aussi dûment respecté la procédure de soumission des primes à l'OFSP, lequel avait 
avalisé les primes 2007. Par ailleurs, conformément aux exigences de l'arrêt du 
Tribunal fédéral du 1er février 2005 (K 45/03), elle certifiait que la légalité de la 
clause tarifaire était conforme au système de la répartition des dépenses et au 
principe du financement autonome de l'AOS. Elle a également rappelé que la 
hausse des coûts de l’année 2005 était de 7.5%. 
Etait jointe une attestation de l'organe de révision, X___________ FIDUCIAIRE du 
14 mars 2007, selon laquelle les éléments figurant dans le document d'approbation 
des primes avaient été établis d'après le système de la répartition des dépenses ; les 
estimations prévisionnelles pour 2007 étaient proportionnellement conformes aux 
comptes 2005 contrôlés et tendaient à maintenir la réserve minimale de l'art. 78 de 
l'ordonnance sur l'assurance-maladie, du 27 juin 1995 (OAMal ; RS 832.102). La 
clause tarifaire était conforme au principe du financement autonome de l'AOS ; 
l'assureur tenait une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et 


 
 
 
 
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séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes 
particulières d'assurances et pour l'assurance d'indemnités journalières. Les frais 
administratifs étaient répartis entre l'AOS, l'assurance d'indemnités journalières et 
les assurances complémentaires et les autres branches d'assurances et les frais 
d’administration faisaient l'objet d'une comptabilité distincte. Partant, l'assureur 
tenait une comptabilité correspondant aux exigences légales, statutaires et 
réglementaires. 
9. Le 15 mai 2007, l'assuré a recouru auprès du Tribunal cantonal des assurances 
sociales (Chambre des assurances sociales de la Cour de justice depuis le 1er janvier 
2011) à l'encontre de la décision sur opposition du 2 avril 2007 de la MUTUEL, 
concluant à son annulation, sous suite de dépens. Il requérait préalablement la 
suspension de la cause dans l'attente de l'issue de la cause A/3261/2005, pendante 
devant le Tribunal cantonal des assurances sociales et portant sur la contestation de 
la hausse de sa prime relative à l’année 2001. 
Il a fait valoir qu'il avait contesté les augmentations de sa prime LAMal depuis 
2001. Le conseiller fédéral COUCHEPIN avait affirmé à la fin de l’année 2005 que 
les réserves accumulées par les assureurs-maladie, notamment à Genève, étaient 
injustifiées et largement au dessus des exigences légales et les avait invités à 
réduire leurs réserves d'ici 2011. La MUTUEL devait ainsi indiquer la proportion 
de cette réduction pour 2005, 2006 et 2007. Il a soutenu que les coûts pour le 
canton de Genève avaient baissé, de sorte que la MUTUEL aurait dû réduire ses 
primes au lieu de les augmenter. Par ailleurs, le fonctionnement du GROUPE 
MUTUEL était opaque, notamment dans la répartition des coûts entre les assureurs-
maladie exerçant aussi bien dans l'assurance obligatoire que complémentaire et 
comprenant deux fondations de prévoyance professionnelle et deux assureurs 
privés. 
10. Par arrêt incident du 5 juin 2007 (ATAS/644/2007), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales a suspendu l'instance jusqu'à droit connu dans la cause 
A/3261/2005, celle-ci concernant une contestation par l'assuré d'une hausse de 
prime fixée par la MUTUEL relative à l'année 2001. 
11. Par arrêt du 21 février 2008 (ATAS/207/2008), le Tribunal cantonal des assurances 
sociales, dans la cause A/3261/2005, a admis le recours et annulé la décision 
litigieuse en tant qu'elle comportait une augmentation de la prime de l'assurance de 
base de l'assuré pour l'année 2001. Il a considéré qu'il était impossible de vérifier la 
séparation des frais entre la LAMal et la LCA et si les ressources de l'assurance de 
base étaient uniquement dévolues à cette assurance, conformément à l'art. 
60 LAMal, soit si les primes des assurés profitaient à la seule LAMal et non aux 
assurances complémentaires. Il semblait que les frais généraux (salaires, loyers 
notamment) ne figuraient pas dans les comptes d'exploitation de l'AOS d'après les 
charges réelles et comprenaient des frais de publicité et de courtiers répercutés aussi 


 
 
 
 
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sur l'AOS. Par ailleurs, les cotisations versées par la MUTUEL au GROUPE 
MUTUEL n'étaient pas chiffrées ni explicitées, de sorte qu'on ne savait pas quel 
bénéfice en retirait l'AOS. Il n'était pas établi que le loyer facturé aux membres 
correspondait au prix du marché et s'il était réparti entre l'assurance de base et 
l'assurance complémentaire ni que les prêts consentis par la MUTUEL au GROUPE 
MUTUEL pour l'achat des immeubles étaient rémunérés à un taux identique ou 
supérieur à celui pratiqué par les banques en matière de prêts hypothécaires. Les 
bénéfices réalisés par le GROUPE MUTUEL ne s'expliquaient que par le fait que 
les versements effectués notamment par la MUTUEL étaient plus élevés que les 
coûts qu'ils étaient censés couvrir, la contrepartie des cotisations n'ayant pas été 
établie. La MUTUEL ne pouvait distinguer dans la cotisation versée ce qui relevait 
de la LAMal et ce qui relevait de la LCA. Le bénéfice du GROUPE MUTUEL 
provenait en tout ou en partie des loyers encaissés. Or, le loyer de la MUTUEL 
n'était pas un poste qu'elle ventilait entre les assurés LAMal et les autres et vu le 
lien l'unissant au bailleur, elle ne contesterait vraisemblablement pas un loyer qui 
procurerait un rendement excessif au bailleur, le bénéfice restant au niveau du 
GROUPE MUTUEL et ne profitant pas aux assurés LAMal. 
12. Par arrêt du 24 novembre 2008 (ATF 135 V 39), le Tribunal fédéral a admis le 
recours de la MUTUEL et annulé l'arrêt du Tribunal cantonal des assurances 
sociales du 21 février 2008, considérant que compte tenu de la présomption 
d'adéquation des primes de l'AOS, il appartenait à l'assuré d'établir, au degré de 
preuve requis en la matière, les circonstances qui permettaient d'admettre que les 
dispositions légales en matière de financement et de fixation de primes avaient été 
violées et partant, justifiaient de revenir sur la décision d'approbation de l'OFSP. 
Or, en l'espèce, l'assuré n'avait pas établi à satisfaction de droit la non-conformité 
au droit fédéral de la prime litigieuse. 
13. Par ordonnance du 20 janvier 2009, le Tribunal cantonal des assurances sociales a 
ordonné la reprise de la procédure A/1915/2007. 
14. Le 20 février 2009, l'assuré a observé que selon le Tribunal fédéral, il était prévu 
que les sommes mises en réserve par le GROUPE MUTUEL seraient utilisées au 
bénéfice des assurés selon la LAMal, sans précision de cette obligation. La 
MUTUEL et le GROUPE MUTUEL avaient invoqué le secret des affaires pour 
refuser la remise de pièces comptables alors que celles-ci étaient nécessaires pour 
examiner les indices d'irrégularité mis en évidence par le Tribunal cantonal des 
assurances sociales (arrêt du 21 février 2008) et apporter la preuve stricte du 
contraire exigée par le Tribunal fédéral. Il convenait ainsi de nommer un expert. 
15. Le 2 avril 2009, l'assureur a observé que puisque le Tribunal fédéral avait considéré 
dans son arrêt du 24 novembre 2008 que l'augmentation de primes de la MUTUEL 
était bien fondée, il convenait de rejeter le recours dans le cas d'espèce sur le fond. 
Rien n'interdisait aux caisses de pratiquer un taux de réserve supérieur au minimum 


 
 
 
 
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fixé à l'art. 78 OAMal. Le montant des réserves et l'augmentation de primes 2007 
avaient d'ailleurs été approuvés par l'OFSP. 
En outre, la concurrence entre les caisses impliquait des frais de publicité et des 
commissions de courtage qui étaient dès lors conformes à la loi. L'existence d'une 
violation du droit fédéral n'était pas établie. L'assuré pouvait saisir l'OFSP s'il 
considérait que certains faits appelaient dans l'intérêt public une intervention de 
cette autorité. 
Enfin, dans un arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales du 26 février 2009 
(ATAS/234/2009 – A/1615/2007), ce dernier avait confirmé le bien-fondé de 
l'augmentation des primes 2007 de la MUTUEL, celle-ci tenant, d’après l’organe de 
révision, une comptabilité distincte pour l’assurance-maladie sociale et les frais 
d’administration étant répartis entre l’AOS, l’assurance indemnités journalières, les 
assurances complémentaires et les autres branches d’assurance. Il convenait dès 
lors d'appliquer la même solution au cas d'espèce. 
A l’appui de son écriture, la MUTUEL a notamment produit quelques passages 
d’un rapport d’audit de l’OFSP du 18 octobre 2006 concernant plusieurs assureurs 
du GROUPE MUTUEL, dont la MUTUEL. Il en résultait notamment que les frais 
administratifs du GROUPE MUTUEL avaient été présentés d’une façon 
transparente et pouvaient être facilement suivis. Quant au choix des clés de 
répartition et de leurs pondérations, il se rapprochait de la réalité économique. Le 
résultat de la clé de répartition des frais non directement imputés tendait à favoriser 
l’AOS. 
16. Par ordonnance du 30 avril 2009, (ATAS/493/2009), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales a ordonné une expertise comptable devant porter sur l'examen 
des comptes de l'intimée de l'exercice comptable 2006 en relevant que le cas jugé le 
26 février 2009 (ATAS/234/2009 - A/1615/2007) par le Tribunal cantonal des 
assurance sociales et cité par l'intimée était différent, le recourant n'ayant pas 
soulevé d'argument pertinent concernant l'inadéquation des primes. 
17. Le 11 mai 2009, la MUTUEL a observé que l'ordonnance du 30 avril 2009 était 
contraire aux principes dégagés par la jurisprudence du Tribunal fédéral, que le 
Tribunal cantonal des assurances sociales détenait toutes les pièces déterminantes, 
notamment dans le cadre de la procédure A/3261/2005 pour rendre une décision, et 
a conclu à la révocation de l'ordonnance en cause. 
18. Le 29 mai 2009, la MUTUEL a recouru auprès du Tribunal fédéral à l'encontre de 
l'ordonnance du 30 avril 2009 en concluant notamment à son annulation. 
19. Par arrêt incident du 8 juin 2009 (ATAS/702/2009), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales a confirmé son ordonnance d’expertise comptable du 30 avril 
2009. 


 
 
 
 
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20. Le 29 juin 2009, la MUTUEL a recouru auprès du Tribunal fédéral à l'encontre de 
l'arrêt incident du 8 juin 2009 en concluant à son annulation. 
21. Par arrêt du 16 juillet 2009 (9C_485/2209 et 9C_565/2009), le Tribunal fédéral a 
déclaré les recours de la MUTUEL irrecevables. 
22. Le 9 octobre 2009, l'assuré a proposé d'une part, de mandater en qualité d'experts la 
fiduciaire Y___________ SA, soit Monsieur Q__________, la fiduciaire 
Z__________ SA, soit Monsieur R__________ et XA__________ SA, soit 
Monsieur C__________ et d'autre part, une liste de questions à poser aux experts. 
23. Le 9 novembre 2009, la MUTUEL a notamment sollicité la révocation de 
l'ordonnance d'expertise. Elle s'est également opposée au choix d'experts fait par le 
recourant et a proposé les experts S__________, T__________, U__________ et 
V__________, ainsi qu'une liste de questions à poser aux experts. 
24. Par ordonnance du 16 décembre 2009, le Tribunal cantonal des assurances sociales 
a ordonné une expertise comptable portant sur l'examen des comptes de la 
MUTUEL de l'exercice comptable 2006 et l'a confiée à Monsieur Q__________ de 
la fiduciaire Y___________ SA et à Monsieur R__________ de la fiduciaire 
Z__________ SA. 
25. Le 29 décembre 2009, l'assureur a déposé une requête en récusation des experts 
nommés par le Tribunal cantonal des assurances sociales. 
26. Le 4 février 2010, l'assuré a conclu au rejet de la requête en récusation. 
27. Par arrêt incident du 9 mars 2010 (ATAS/231/2010), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales a rejeté la demande de récusation. 
28. Le 14 avril 2010, l'assureur a recouru auprès du Tribunal fédéral à l'encontre de 
l'arrêt incident du 9 mars 2010, en concluant à son annulation et à la récusation des 
experts Q__________ et R__________. 
29. Le 27 mai 2010, l'assuré a conclu au rejet du recours. 
30. Par arrêt du 11 août 2010 (9C_309/2010), le Tribunal fédéral a rejeté le recours. 
31. Le 23 août 2010, le Tribunal cantonal des assurances sociales a transmis le dossier 
aux experts. 
32. Le 1er septembre 2011, les experts ont rendu leur rapport. 
Ils ont attesté que les comptes au bilan (actif et passif) étaient séparés entre l'AOS 
et l'assurance indemnité journalière d'une part, et les autres assurances privées, 
d'autre part, y compris pour les allocations aux réserves. 


 
 
 
 
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Pour 2006, le total des primes encaissées s'élevait à 974'001'899 fr., le total des 
frais médicaux pris en charge à 902'843'494 fr. 77, dont 826'898'671 fr. 30 pour 
l'AOS. 
Il existait un passif transitoire au 31 décembre 2006 de 8'551'935 fr. 62. 
Les frais généraux étaient composés de frais directement imputables à la MUTUEL 
présentant un total de 1'328'340 fr. 59 et de frais répartis entre les assureurs du 
GROUPE MUTUEL pour 74'575'462 fr. 50, y compris la cotisation annuelle de 
12'696'700 fr. 25, selon le décompte du GROUPE MUTUEL. Les frais généraux 
avaient été répartis à raison de 100 % pour l'assurance de base et de 150 % pour les 
assurances complémentaires. 
Les experts ont également cité le rapport d’audit de l’OFSP du 18 octobre 2006 en 
ce qui concernait la répartition des frais généraux : « les frais administratifs du 
GROUPE MUTUEL nous ont été présentés d’une façon transparente et peuvent 
être facilement suivis. Le choix des clés de répartition et leurs pondérations se 
rapproche de la réalité économique. Les résultats de la clé appliquée à la répartition 
des frais non directement imputés tend à favoriser l’AOS. » 
La cotisation d'associée de la MUTUEL au GROUPE MUTUEL correspondait à 
1,3 % du volume des cotisations facturées et servait à couvrir les amortissements 
sur les investissements effectués par le GROUPE MUTUEL, comme le système de 
gestion informatique intégré (coût de 8 millions de francs) ainsi que le mobilier et 
les installations. 
La MUTUEL versait le 38,497 % (soit 12'696'700 fr. 25) de la cotisation globale 
des quinze adhérents (soit 33'690'029 fr. 20) et le 40,87 % (soit 11'327'266 fr. 70) 
de la cotisation à la charge de la LAMal (soit 27'717'689 fr. 96). 
Les cotisations d'associée étaient incluses dans les 6 % des frais administratifs pour 
2006. 
La MUTUEL n’avait pas de personnel et ne payait pas de loyer au GROUPE 
MUTUEL; elle faisait appel à l'ensemble du personnel, des locaux et de 
l'infrastructure du GROUPE MUTUEL. La gestion administrative était opérée par 
le GROUPE MUTUEL sur la base d'un contrat et ses avenants. La MUTUEL était 
titulaire d'un compte courant à l'égard du GROUPE MUTUEL rémunéré au taux de 
2,375 % en 2006 et était créancière du GROUPE MUTUEL au 31 décembre 2006 
d'un montant de 884'418 fr. 89, après intérêts de 20'530 fr. 85, calculés sur la même 
base qu'un compte courant bancaire. 
La MUTUEL avait prêté au GROUPE MUTUEL pour la construction de 
l'immeuble sis 5 rue du Nord à Martigny et le financement des infrastructures un 
montant de 20'500'000 fr. en 2006 comptabilisé sous "placement à terme fixe". Le 


 
 
 
 
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prêt global était régi par trois conventions de prêt. Les prêts avaient été remboursés 
en 2010 et faisaient l'objet d'une provision de 620'000 fr. au bilan 2006. 
La MUTUEL ne supportait pas de frais de publicité directement. C’était le 
GROUPE MUTUEL qui assumait ces frais et les refacturait aux associées qui les 
comptabilisaient dans leurs frais généraux. La répartition des frais entre l'AOS, les 
assurances d'indemnités journalières LAMal, les assurances d'indemnités 
journalières LCA, les assurances complémentaires et les réassurances était 
contrôlée par l'OFSP. 
Il n'était pas interdit de faire de la publicité selon la LAMal et ses ordonnances 
d'application. 
Les frais de courtage et de commissionnement étaient payés directement par la 
MUTUEL et s'élevaient à 5'425'842 fr. 69 en 2006. Il fallait déduire les ristournes 
du GROUPE MUTUEL ASSURANCES GMA SA (ci-après : GMA SA) et du 
GROUPE MUTUEL VIE GMV SA (ci-après : GMV SA), supérieures aux charges; 
il n'y avait pas d'interdiction de payer des frais de courtage selon la LAMal et ses 
ordonnances d'application. Les frais de courtage étaient répartis sur la durée du 
contrat et les frais de commissionnement étaient payés en une fois, avec un 
remboursement en cas de départ de l'assuré dans les trois ans. 
La MUTUEL et le GROUPE MUTUEL avaient signé, le 5 février 1996, une 
convention administrative fixant les règles de répartition des frais communs de 
gestion et des investissements et un avenant du 27 novembre 2008. Il y était prévu 
que les investissements communs (immeubles, mobilier, bureautique, parc 
informatique, automobile, etc.) et leurs amortissements étaient financés par les 
cotisations statutaires au GROUPE MUTUEL. Selon le rapport d'audit de l'OFSP 
du 18 octobre 2006, il n'y avait pas d'irrégularités dans les clés de répartition. Les 
conclusions de cet audit rejoignaient celles du rapport de BDO Visura. Les experts 
ont révélé qu'ils n'avaient pas eu accès aux documents concernant les autres 
sociétés du groupe. 
La MUTUEL était régie par le statut des fondations sans but lucratif et n'était pas 
autorisée à cumuler des bénéfices. Ceux-ci étaient affectés aux réserves, lesquelles 
s'élevaient, pour la LAMal, à 141'116'166 fr. 14 au 1er janvier 2006 et à 
180'475'801 fr. 99 au 31 décembre 2006, soit respectivement le 76,20% et le 
78,88 % du montant total des réserves qui était de 185'196'087 fr. 82 au 1er janvier 
2006 et de 228'812'062 fr. 15 au 31 décembre 2006. Le pourcentage minimum des 
réserves était de 15 % des primes dès 250'000 assurés, sans pourcentage maximum 
légalement prévu. 
Les placements financiers et mobiliers montraient au 31 décembre 2006 un total de 
333 millions de francs et les fonds propres de 229 millions. Si l'on devait appliquer 


 
 
 
 
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les ratios financiers à cette situation, la MUTUEL serait considérée comme une 
entité à très fortes réserves. 
Un ajustement de valeur était opéré chaque année sur les actifs de la MUTUEL 
lorsque les circonstances le justifiaient ainsi que pour des raisons de prudence dans 
les évaluations. La MUTUEL possédait six immeubles qui étaient amortis à 4 % au 
minimum l'an sur la valeur d'acquisition, sauf un, amorti à 0,32 %, étant précisé que 
les amortissements opérés étaient conformes aux règles d’extrême prudence, eu 
égard à la situation économique prévalant sur le marché pour le type de biens en 
question. S'agissant des placements financiers, l'OFSP avait estimé que la méthode 
d'évaluation des actions n'était pas conforme aux normes de l'OFSP mais qu'elle 
pouvait être maintenue, car la réévaluation nécessaire était couverte par les réserves 
pour fluctuations et que la politique de placement du pool du GROUPE MUTUEL 
était adaptée aux marchés économiques et financiers actuels. Des provisions pour 
ajustement de valeur sur les titres en portefeuille étaient également opérées, en 
fonction de la valeur boursière de fin d'année. Une attribution à la provision pour 
dévaluation des titres avait été opérée en 2006 pour 6'923'950 francs. 
L'exercice 2006 s'était bouclé avec un bénéfice comptable de 43'615'974 fr. 33 pour 
l'activité LAMal qui avait été porté aux réserves et un résultat annuel global 
(LAMal, LCA, LAA) de 44'617'570 fr. 54. 
Il n'y avait pas de rétrocession de la part du GROUPE MUTUEL à la MUTUEL à 
un titre quelconque. 
Le bouclement comptable 2006 affichait des provisions techniques de 
242'138'000 fr., dont 242'077'000 fr. de provisions pour cas en cours, et 61'000 fr. 
de fonds de rénovation d’immeubles. Selon l'OFSP, les provisions avaient été 
soigneusement évaluées. 
Selon l'OFSP, l'effectif au 1er janvier 2006 était de 285'496 assurés en AOS, y 
compris les résidents de l’UE. 
S'agissant du questionnaire EF4, concernant la vérification des comptes annuels 
2005, les experts ont indiqué qu'il ne leur était pas possible de refaire les audits 
intermédiaire et final et donc de confirmer les réponses aux questions du formulaire 
EF4 (vérification des comptes annuels 2005). A leur avis, deux experts-réviseurs 
consacrant quatre jours sur place pour la révision intermédiaire et finale n'étaient 
pas en mesure d'effectuer un tel audit, mais l'OFSP n'avait pas émis de remarques ni 
demandé de précision quant à ce document. 
Les comptes de l'exercice 2006 avaient été audités par l'organe de révision externe. 
Les deux réviseurs D___________ et W__________ avaient consacré deux jours 
sur place pour l'audit des comptes finaux, soit quatre jours en globalité, et le même 
temps pour la révision intermédiaire des comptes 2006, ce qui paraissait insuffisant. 


 
 
 
 
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S'agissant de l'attestation de la fiduciaire XD___________ du 14 mars 2007 (pièce 
2 chargé de l’intimée), les experts ont relevé, contrairement aux indications 
contenues dans le 2ème paragraphe, que l'organe de révision ne pouvait pas contrôler 
la gestion de la caisse-maladie pour des raisons évidentes de séparation des rôles et 
de l'indépendance du réviseur externe ; il s’agissait là vraisemblablement d’une 
erreur de plume. Pour les éléments connus dans cette attestation, ils en confirmaient 
le bien-fondé. 
La MUTUEL avait déposé dans le délai légal à l’OFSP les données relatives à 
l'approbation des primes 2007. 
La MUTUEL était une fondation de droit privé. 
En 2006, la moyenne des frais administratifs et amortissements en pourcent des 
dépenses s'était élevée en Suisse à 5,7 % et pour la MUTUEL à 6 %. Le taux des 
frais administratifs pour la MUTUEL se situait ainsi dans une norme acceptable. 
En ce qui concernait l’année 2008, selon l'OFSP, le résultat du compte 
d'exploitation était déficitaire de 41'926'926 fr. 73. La différence négative entre les 
réserves 2007 et 2008 représentait 43'103'759 fr. 38. Les dépenses comptabilisées 
dans le coût de la santé étaient les suivantes : 
Prestations brutes payées : 
- 
indemnités 
- 
charges de l'assurance obligatoire. 
Participation aux coûts : 
- 
participation aux frais 
- 
prestations complémentaires. 
Autres charges d'assurance 
Provision pour sinistres non liquidés : 
- 
modification cas en cours 
- 
réassurance. 
Compensation de risques. 
L'augmentation des charges d'administration entre l'estimation 2006 (49'734'164 fr.) 
et l'estimation 2007 (49'737'252 fr.) n'était pas significative, de sorte que la 
prévision 2007 était dans la même ligne que celle de 2006. 
Les experts n'avaient pas pu obtenir de l'OFSP les bases de calcul chiffrées de la 
prime 2006 pour la MUTUEL, en raison du secret de fonction qui pourrait 
cependant être levé à la demande du Tribunal cantonal des assurances sociales. 
En 2006, le taux minimum de réserves était pour la MUTUEL de 15%. Aucun taux 
maximum n'était prévu par l'OAMal. Les réserves ne pouvaient être utilisées que 
pour couvrir un déficit lié à sa propre exploitation. 


 
 
 
 
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Le niveau des réserves de l'AOS avait diminué de 18,1 % en 2006 à 15 % en 2008. 
Les données mises à disposition précisaient que la clé de répartition des frais de 
vente et des frais de gestion était calculée sur la base de 250 %, dont 150 % à 
charge des assurances complémentaires et 100 % à charge de l'assurance de base, 
de sorte que les clés de répartition favorisaient l'assurance de base. 
L'OFSP avait remis aux experts, le 20 avril 2011, une trame des principaux 
éléments visant à justifier une différence de primes d'un exercice à l'autre. En 
conclusion, les experts admettaient que l'augmentation était conforme à la LAMal. 
Les experts ont finalement formulé des observations : pour plus de transparence 
dans la détermination des primes annuelles, les compagnies d'assurance devraient 
publier chaque semestre leurs comptes. L'analyse des frais 2006 du GROUPE 
MUTUEL et leur refacturation à la MUTUEL auraient permis de confirmer ou 
d’invalider les différentes attestations délivrées par BDO Visura en particulier. Par 
exemple, une augmentation de 10 % des frais généraux entraînait une augmentation 
de prime de 9,29 %, ce qui n'était pas anodin (une prime mensuelle par exemple de 
160 fr. augmenterait de 14 fr. 85 par mois). 
Les subventions reçues par la MUTUEL s'élevaient en 2006 à 143 millions, ce qui 
ne ressortait pas clairement des comptes en raison de compensations autorisées de 
produits et de charges. 
Les réserves couvraient à fin 2006 17,5 jours de prestations. 
Enfin, les experts ont exposé les éléments composant une prime brute mensuelle de 
200 francs. 
33. Le 6 septembre 2011, un exemplaire du rapport d'expertise a été remis à la 
MUTUEL et un délai lui a été imparti pour qu'elle se prononce sur les faits qui 
devaient à son avis demeurer confidentiels en raison du secret des affaires. 
34. Les 27 septembre et 10 octobre 2011, la MUTUEL a précisé que l'intégralité de 
l'expertise pouvait être remise au recourant, hormis les annexes suivantes : 5b, 5c, 
6b, 6c, 7a, 7b, 8b, 8c, 12a, 12c, 12d, 12e, 14a, 14b, 15a, 15b, 15c, 15d, 16a, 16b, 
17, 18a, 21a, 21c, 21d, 21e, 24a, 24b, 26, 35c, 39a et 39b. 
35. Le 11 octobre 2011, un exemplaire du rapport d'expertise a été remis au recourant, 
hormis les annexes citées par l'assureur, et un délai a été fixé aux parties pour 
qu'elles se prononcent sur l'expertise. 
36. Le 19 octobre 2011, le recourant s'est étonné du fait qu'une partie à la procédure 
puisse dicter à la Cour de céans ce qu'elle devait mettre à disposition d'une autre 
partie à la procédure et a estimé qu'une compréhension complète du rapport 
d'expertise imposait l'accès aux annexes. Il a sollicité l'audition des experts. 


 
 
 
 
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37. Le 20 octobre 2011, l'assureur a observé que le rapport d'expertise était totalement 
compréhensible sans consulter les annexes écartées de la procédure. Par ailleurs, le 
recourant avait déjà transmis l'expertise à la Tribune de Genève, de sorte qu'on 
pouvait en déduire qu'il entendait plaider l'affaire sur la place publique, ce qui 
justifiait d'autant plus que les annexes couvertes par le secret des affaires ne lui 
soient pas remises. 
38. Le 8 novembre 2011, le recourant a déposé des observations sur le rapport 
d'expertise. Il contestait qu'un quelconque secret des affaires puisse s'opposer à 
l'examen des annexes retirées. Il considérait que, sans être en possession de ces 
documents, il ne lui était pas possible de se déterminer en connaissance de cause et 
de poser aux experts les questions complémentaires qui s'imposaient. 
Il invitait la Cour de céans à requérir de l'OFSP la délivrance des documents que cet 
office avait refusé aux experts (cf. pièces expertise 35a, b, d et e) et requérait 
l'audition des experts. 
Dans leur rapport, les experts s'étaient bornés à constater que l'approbation de 
l'augmentation des primes de l'AOS avait été respectée, ce qui ne permettait pas de 
considérer que la hausse respectait les règles de la LAMal, notamment au regard de 
la cotisation de 12'696'700 fr. 25 et des frais de publicité et de courtage / 
commissionnement de 5'425'842 fr. 69. De plus, sans un contrôle des frais généraux 
assumés par le GROUPE MUTUEL, il était vain d'espérer opérer un contrôle des 
frais assumés par la MUTUEL. La cotisation de 12,7 millions, figurant dans les 
frais généraux de la MUTUEL et ne comportant que le droit de celle-ci à faire 
partie du GROUPE MUTUEL sans autre contre-prestation, n’avait rien à voir avec 
l'AOS. 
Par ailleurs, il n'était pas compréhensible que 35 % de la cotisation des 15 membres 
du GROUPE MUTUEL soient réclamés à la MUTUEL, à la charge de l'AOS. 
Sans pouvoir prendre connaissance des conventions, il ignorait la rémunération du 
prêt de 20,5 millions de la MUTUEL au GROUPE MUTUEL, lors de la 
construction de l’immeuble sis rue du Nord 5 à Martigny. On ignorait le loyer 
global facturé à l'ensemble des membres du GROUPE MUTUEL et on ne pouvait 
pas contrôler s'il était conforme aux règles usuelles. 
Les réserves avaient fortement augmenté en 2006 – de 141,116 millions au 
1er janvier à 180,475 millions au 31 décembre 2006 – de sorte que la MUTUEL 
avait surestimé les coûts de la santé pris en charge en 2006 (bénéfice de 
43,6 millions). 
Quant aux provisions pour vieillissement et de sécurité, elles n'avaient aucun 
fondement dans la LAMal et avaient augmenté les coûts estimés pour 2006 et donc 
les primes des assurés. 


 
 
 
 
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Enfin, la hausse des primes 2007 avait entraîné, en tenant compte des 
285'496 assurés, le versement d’une somme de 10'277'856 fr., versement injustifié 
si l'on considérait que la MUTUEL avait réalisé un bénéfice comptable de 
43,6 millions en 2006. Si l'on ne prenait que la cotisation de 12,7 millions, 
l'augmentation des primes 2007 avait donc été entièrement attribuée au paiement de 
cette cotisation indue. L'OFSP aurait dû écarter cette cotisation. 
39. Le 8 novembre 2011, l'assureur a persisté dans le rejet du recours. Il a observé que 
les experts avaient eu accès à tous les documents sollicités et pertinents pour mener 
à bien leur mission et admettaient clairement que l'augmentation en cause était 
conforme à la LAMal. Seuls les comptes 2005 étaient pertinents pour arrêter 
l'augmentation des primes 2007 ainsi que les encaissements et les paiements 
effectués durant les six premiers mois de 2006 et il convenait de faire des 
prévisions pour 2007. Les experts avaient confirmé qu'il n'avait pas été tenu compte 
d'une augmentation des frais généraux pour fixer la prime 2007, de sorte que cette 
augmentation était uniquement liée à l'augmentation prévisible des coûts de la santé 
pour les exercices 2006 et 2007. 
Les réserves étaient de 14,6 % en 2005, soit en dessous du seuil minimum de 15 % 
(cf. art. 78 al. 4 OAMal), de 18,1 % en 2006 et de 15 % en 2008. Elle avait ainsi 
limité ses augmentations de primes en 2008, ce qui avait ramené les réserves à 
15 %. Il n'y avait pas de plafond maximal pour les réserves. Compte tenu de la 
législation qui imposait des réserves minimales, elle ne pouvait être considérée 
comme une entité à très fortes réserves, comme indiqué par les experts. D'ailleurs, 
le Tribunal administratif fédéral avait considéré que l'OFSP avait à tort refusé 
d'approuver les primes d'un assureur qui disposait de réserves de 36,3 %, soit de 
réserves de plus de deux fois supérieures à celles de la MUTUEL (ATAF 2009/65 
du 8 décembre 2009). 
En 2006, l'OFSP avait procédé à un audit complet de plusieurs assureurs affiliés au 
GROUPE MUTUEL, dont la MUTUEL, et concluait à l'existence de provisions 
soigneusement évaluées. 
En ce qui concernait les frais généraux, correspondant à 6 % des dépenses totales, 
ils ne dépassaient pas la mesure raisonnable, comme l'avait déjà jugé le Tribunal 
fédéral dans l’affaire portant sur l’augmentation des primes 2001 (ATF 135 V 39). 
Contrairement à l’allégation des experts, l’assureur a estimé que les réviseurs, qui 
étaient des spécialistes, pouvaient faire leur travail de façon approfondie en quatre 
jours. 
Par ailleurs, le calcul effectué par les experts (expertise p. 23) était totalement 
erroné. En effet, une augmentation des frais généraux de 10% aboutissait à une 
augmentation des primes de 0,58 % et non pas de 9.29%, de sorte que la prime 
mensuelle par hypothèse de 160 fr. augmenterait de 0,93 fr. et non pas de 14 fr. 85. 


 
 
 
 
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Quant aux propositions de modifications législatives, elles sortaient du cadre de la 
mission d'expertise. Il convenait néanmoins de relever que les assurés disposaient 
déjà de chiffres publiés, notamment sur le site internet de l'OFSP. 
Enfin, les experts mentionnaient à tort que l'assureur recevait des subventions alors 
qu'il s'agissait des assurés et que celles-ci étaient versées aux caisses-maladie pour 
le compte des assurés. 
L’assureur a ainsi conclu que l’augmentation de primes pour l’année 2007 était 
conforme à la LAMal. 
40. A la demande de la Cour de céans, l'intimée a précisé, le 18 janvier 2012, quelles 
annexes de l'expertise étaient totalement ou partiellement couvertes par le secret des 
affaires. Elle a considéré que les annexes 7a, 12d et 14b pouvaient être 
communiquées au recourant sans réserve, que les annexes 5b, 5c, 6b, 6c, 8c, 12a, 
12c, 12e, 15d, 18a, 21c, 21d, 21e, 24a, 24b, 39a et 39b pouvaient être 
communiquées partiellement blanchies au recourant et que les annexes 7b, 8b, 14a, 
15a, 15b, 15c, 16a, 16b, 17, 26 et 35c ne pouvaient pas être communiquées au 
recourant. Elle a relevé que l'annexe 21a était un tableau établi par les experts dont 
les totaux étaient exacts, mais qui contenait huit erreurs de chiffres. 
41. Par arrêt incident du 13 février 2012 (ATAS/195/2012), la Cour de céans a 
communiqué au recourant l'intégralité des annexes 7a, 12d et 14b, communiqué les 
annexes 5b, 5c, 6b, 6c, 7b, 8b, 8c, 12a, 12c, 12e, 15a, 15b, 15c, 15d, 16a, 17, 18a, 
21c, 21d, 21e, 24a, 24b, 35c, 39a et 39b partiellement blanchies, dans le sens des 
considérants, et a refusé de communiquer au recourant les annexes 14a, 16b, 21a et 
26. Elle a fixé un délai échéant dix jours après la notification de l’arrêt à l'intimée 
pour transmettre copie de sa demande à l’OFSP, selon le courrier des experts du 
15 février 2011 (annexe de l’expertise 35a). 
42. Le 6 mars 2012, l'intimée a demandé quelles pièces avaient été remises au 
recourant et observé que la demande d'approbation des primes 2007 - dont faisait 
état le courrier des experts du 15 février 2011 - avait été remise aux experts par 
l'OFSP le 17 mars 2011. Cette demande d'approbation était couverte par le secret 
des affaires le plus strict. Elle était toutefois disposée à produire ces documents 
pour autant que le secret des affaires soit garanti. 
43. Le 9 mars 2012, la Cour de céans a rappelé à l'intimée que les pièces transmises au 
recourant avec la notification de l'arrêt incident du 13 février 2012 étaient 
énumérées au considérant 6 dudit arrêt. 
44. Le 12 mars 2012, l'intimée a produit la demande d'approbation des primes 2007 
faite auprès de l'OFSP, en soulignant qu'elle était couverte par le secret des affaires. 


 
 
 
 
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45. Par courrier du 29 mars 2012, la Cour de céans a transmis aux parties les questions 
complémentaires qu’elle comptait poser aux experts et leur a fixé un délai pour se 
déterminer. 
46. Par courriers des 19 avril et 18 mai 2012, les parties se sont exprimées concernant 
le contenu des questions à poser aux experts. 
47. Le 22 mai 2012, la Cour de céans a ainsi requis des experts un complément 
d’expertise, afin d’apporter des précisions concernant notamment les frais 
administratifs, la cotisation annuelle au GROUPE MUTUEL, les frais de 
commissions ou encore les réserves de la MUTUEL. 
48. En date du 23 août 2012, les experts ont rendu leur rapport complémentaire. 
Ils ont tout d’abord expliqué que le montant de 8'551'935 fr. 62 concernait le 
groupe 20 « dettes sur prestations d’assurances » et était le seul poste assimilable à 
un « passif transitoire ». Ce montant correspondait à des factures ouvertes de 
prestations au 31 décembre 2006 que la MUTUEL avait reconnu devoir payer. 
Quant au groupe 27, il concernait des provisions et n’avait pas de rapport avec le 
poste 20 susmentionné. Ils n’avaient pas pu vérifier que les passifs transitoires 
étaient conformes à la réalité en 2007, attendu qu’il s’agissait d’une tâche de 
l’organe de révision et non d’un expert. 
Ils ont souligné à plusieurs reprises qu’ils n’avaient pas eu accès à la comptabilité 
du GROUPE MUTUEL, leur mission ne portant que sur les comptes de la 
MUTUEL, de sorte qu’ils n’étaient pas en mesure de s’exprimer sur le calcul de la 
quote-part aux frais administratifs 2006 versée par la MUTUEL au GROUPE 
MUTUEL (61'878'762 fr. 25), sur les questions liées à la répartition des frais 
administratifs du GROUPE MUTUEL entre les différentes sociétés du groupe ou 
encore sur les salaires des employés ou des dirigeants du GROUPE MUTUEL. 
En outre, contrairement à la pièce 7b de l’expertise, les frais administratifs listés par 
la BDO Visura dans son rapport du 24 juin 2009 (pièce 20 chargé de l’intimée p. 2) 
mentionnaient l’intégralité des frais administratifs du GROUPE MUTUEL 
refacturés à toutes les compagnies d’assurance. 
Il n’était pas possible d’examiner le coût de fonctionnement réel des sociétés du 
GROUPE MUTUEL sans avoir accès à la comptabilité de celui-ci. 
Hormis la répartition « 100% AOS / 150% LCA », le coût des prestations était 
imputé pour moitié selon le volume financier des prestations payées et pour moitié 
selon le nombre de ces prestations. Le coût de l’indemnité journalière était quant à 
lui réparti en fonction du chiffre d’affaires de chaque branche. Les experts n’ont 
cependant pas pu déterminer si les trois clés de répartition avaient été appliquées ou 
non. 


 
 
 
 
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Ils ont relevé que l’OFSP avait souligné que l’organisation comptable et 
administrative du GROUPE MUTUEL permettait de faire des économies par 
rapport à une gestion diversifiée, étant précisé que d’une manière générale, une 
organisation centralisée évitait les doublons. La répartition des frais par le 
GROUPE MUTUEL (notamment 150% pour la LCA / 100% pour l’AOS) résultait 
d’une pondération que l’OFSP estimait comme étant proche de la réalité 
économique. 
Pour ce qui était du montant de la cotisation annuelle 2006 de 12'696'700 fr. 25 
servant à couvrir les amortissements des investissements effectués par le GROUPE 
MUTUEL, les experts n’ont pas pu déterminer si elle était justifiée, indiquant 
notamment qu’ils n’avaient pas eu accès aux comptes du GROUPE MUTUEL. Les 
experts ne connaissaient pas le détail de l’infrastructure, les allocations aux frais 
généraux par type d’assurance résultant des comptes du GROUPE MUTUEL. La 
mise à disposition des locaux – sans loyer – faisait partie des frais répartis pour un 
total de 61'878'762 fr. 25. Les experts ont pu constater de visu que les assureurs 
n’étaient pas délimités physiquement dans les locaux, il y avait une confusion, d’où 
une synergie entre les compagnies d’assurance. 
En ce qui concernait les frais de commissions, un démarcheur qui faisait de la 
prospection entamerait la discussion, tous domaines d’assurance confondus. Il 
devait exister une répartition de l’apport de nouvelle clientèle, tout domaine 
différencié. C’est pourquoi les commissions affichaient dans la comptabilité de la 
MUTUEL un produit, les ristournes de GMA SA et de GMV SA qui étaient 
supérieures aux commissions payées. 
Les experts avaient requis du GROUPE MUTUEL la clé de répartition des frais de 
fonctionnement pour chaque membre du GROUPE MUTUEL, lequel avait répondu 
de manière conforme au rapport de BDO Visura du 24 juin 2009 (annexe 12d). Ils 
n’avaient en revanche pas eu accès aux documents concernant les autres sociétés. 
Le montant des réserves LAMal de la MUTUEL de 180'475'801 fr. 99 (total des 
réserves LAMal de 183'244'739 fr. 97 moins les réserves de réassurance active de 
2'768'937 fr. 98) correspondait à 78.88% de la totalité des réserves de la MUTUEL 
(228'812'062 fr. 15). Le résultat de chaque exercice augmentait chaque année le 
montant des réserves. 
Pour déterminer le fait que la MUTUEL « serait » une entité à très fortes réserves, 
les experts ont dit s’être basés sur les critères appliqués aux sociétés à but lucratif. 
En ce qui concernait l’annexe 21A (liste des immeubles), les experts ont confirmé 
que les chiffres concernant le 3ème et le dernier immeubles étaient erronés. 
Les provisions de vieillissement et de sécurité concernaient les cas LCA et non pas 
l’AOS. 


 
 
 
 
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Les raisons de la hausse des primes 2007 n’avaient pas pu être expliquées, 
toutefois, d’après les documents remis par la MUTUEL et concernant les demandes 
d’acceptation de primes 2007, les experts ont estimé que la hausse des primes 2007 
s’expliquait en quasi-totalité par celle des coûts de la santé. 
La clé de répartition (chiffre d’affaires AOS pondéré à 100% et chiffre d’affaires 
LCA pondéré à 150%) pour les coûts des ventes et de la gestion des dossiers a été 
vérifiée tant par l’organe de révision (Monsieur D___________) que par BDO 
Visura. Ces coûts de ventes et de gestion des dossiers étaient assumés par le 
GROUPE MUTUEL et refacturés à chacun des assureurs. 
En ce qui concernait la réserve de 83'000'000 fr., résultant d’un document 
« provisions-réserves de 2003 à 2006 », il s’agissait des réserves prévisionnelles 
pour 2006, et non d’éléments pouvant être comparés avec le montant « des réserves 
de la MUTUEL au 31 décembre 2006 » de 180'475'801 fr. 99, qui était un chiffre 
effectif et réel. 
Enfin, les experts ont admis que leur calcul concernant l’incidence des frais 
généraux sur les primes était erroné. 
49. Sur requête de la Cour de céans, la MUTUEL a considéré, le 17 septembre 2012, 
que les deux chiffres figurant à la question 24 (provisions vieillissement et de 
sécurité) étaient couverts par le secret des affaires. 
En outre, dans son courrier subséquent du 22 octobre 2012, la MUTUEL a estimé 
que les experts étaient en possession de tous les éléments nécessaires, afin de 
déterminer la « quote-part » aux frais administratifs 2006 de 61'878'762 fr. 25, et en 
particulier de l’attestation de BDO Visura du 24 juin 2009. Cette attestation 
détaillait les frais communs, leur ventilation et la clé de répartition, portait sur les 
contrôles effectués pour fixer la répartition des frais, laquelle était conforme aux 
contrats passés entre les divers assureurs et le GROUPE MUTUEL, et concluait 
notamment que l’organisation offrait toutes les garanties d’une gestion 
administrative régulière et que les dispositions légales relatives à l’AOS étaient 
respectées. L’attestation de BDO Visura concernait l’ensemble des prestations 
fournies par le GROUPE MUTUEL pour toutes les sociétés affiliées et décrivait 
précisément la clé de répartition appliquée d’une part, pour les différentes branches 
d’assurance et d’autre part, entre les différentes sociétés. La MUTUEL a rappelé 
que l’OFSP avait indiqué, dans son rapport d’audit d’octobre 2006 (p. 6), que le 
choix des clés de répartition et leur pondération se rapprochaient de la réalité 
économique et que le résultat de la clé appliquée à la répartition des frais non 
directement imputés tendait à favoriser l’AOS. La MUTUEL a implicitement 
soutenu que l’accès aux comptes du GROUPE MUTUEL n’était pas nécessaire 
pour examiner le coût de fonctionnement réel des assureurs associés, l’attestation 
de BDO Visura étant suffisante pour ce faire et les normes d’audit suisses 


 
 
 
 
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admettant de se fonder sur les rapports délivrés par l’organe de révision d’une autre 
entité. 
Quant aux coûts des frais de personnel mis à la charge de la MUTUEL, les experts 
en ont eu connaissance (annexe 7b). 
La MUTUEL a rappelé que le Tribunal fédéral avait déjà confirmé à deux reprises 
(9C_312/2008 et 9C_601/2008) que la structure du GROUPE MUTUEL était 
conforme au droit et qu’il avait estimé que des frais généraux d’une caisse étaient 
raisonnables, s’ils s’élevaient à 8.2% ou à 6.9%, alors que la moyenne suisse était 
de 6.1%. 
Dans la mesure où la hausse des primes était justifiée, d’après les experts, dans sa 
quasi-totalité par celle des coûts de la santé, la MUTUEL a considéré que c’était la 
raison pour laquelle la prime avait été approuvée par l’OFSP. 
Elle a encore précisé que le chiffre prévisionnel de 83'000'000 fr. concernait un seul 
canton pour l’AOS, alors que le montant de 180'000'000 fr. mentionné par les 
experts concernait les réserves des branches LAMal (AOS et indemnités 
journalières LAMal) de l’ensemble des cantons. 
50. Par acte du 21 octobre 2012, le recourant a tout d’abord soutenu qu’aucun contrôle 
n’avait été fait pour savoir si les provisions 2006 (groupe 27) correspondaient à la 
réalité en 2007, sachant que toute différence alimentait immédiatement les réserves, 
qui étaient passées de 141'116'000 fr. en janvier 2006 à 180'475'000 fr. au 
31 décembre 2006. Malgré ce constat, une hausse des primes était exigée au 
1er janvier 2007. 
En outre, les frais généraux étaient déterminés sans aucun contrôle étatique par le 
GROUPE MUTUEL, lequel les répartissait entre les sociétés associées, dont des 
assureurs soumis à la LAMal, selon une clé de répartition que lui seul connaissait. 
Le recourant a estimé que bien que cette clé de répartition des frais généraux eût été 
validée par l’OFSP, celui-ci ignorait si cette répartition était correcte, attendu qu’il 
n’avait jamais eu accès aux comptes du GROUPE MUTUEL. 
Le recourant ne pouvait pas non plus vérifier si la MUTUEL versait une redevance 
conforme à l’usage pour l’occupation des locaux, attendu que cela nécessitait 
l’accès aux comptes du GROUPE MUTUEL et de la pièce 7b, dont la 
communication lui avait été refusée. 
Par ailleurs, un assureur social n’avait pas à verser des commissions à un courtier 
pour un apport de nouvelle clientèle. Or, il était établi que sur le principe, des 
commissions avaient été versées à des courtiers pour l’apport de nouvelle clientèle 
dans le domaine de l’assurance sociale. Ces frais étaient ainsi étrangers au domaine 
de l’AOS. 


 
 
 
 
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De plus, les experts confirmaient que le résultat de chaque exercice était allé 
augmenter chaque année le montant des réserves, lesquelles avaient été utilisées 
sans contrôle pour maintenir artificiellement basses les primes des assurés de 
certains cantons au détriment de ceux qui avaient constitué des réserves, dont faisait 
partie le canton de Genève. Ainsi, comme chaque année s’était clôturée par un 
excédent, les projections d’évaluation des coûts avaient été excessivement 
pessimistes, comme pour l’année 2007, laquelle n’aurait pas dû faire l’objet d’une 
augmentation de primes. 
Le recourant a également relevé une contradiction, en ce sens que les experts 
avaient d’une part, indiqué ne pas avoir pu expliquer les raisons de la hausse des 
primes 2007 et d’autre part, retenu que d’après les documents remis par la 
MUTUEL, ladite hausse s’expliquait en quasi-totalité par celle des coûts de la 
santé, explication qui s’était révélée infondée. 
En conclusion, le recourant a souligné que le rapport d’expertise et son complément 
avaient permis d’établir qu’il était impossible de vérifier la justification de la hausse 
des primes AOS pour l’année 2007 sans avoir accès aux comptes du GROUPE 
MUTUEL. Le but de l’organisation du GROUPE MUTUEL était de réaliser des 
bénéfices substantiels en utilisant l’AOS comme produit d’appel pour des 
assurances privées. 
De plus, la MUTUEL avait versé une cotisation de 12'696'700 fr. 25, qui n’était 
fondée sur aucune base légale, qui n’avait aucune contreprestation économique et 
qui ne pouvait servir qu’à réaliser un bénéfice au niveau du GROUPE MUTUEL. 
Même si la hausse des primes 2007 était modeste en valeur absolue, elle avait 
exclusivement servi, d’après le recourant, à s’acquitter de cette cotisation. En effet, 
cette hausse de 3 fr. par assuré et par mois correspondait au minimum à un montant 
global de 10'277'856 fr. pour la MUTUEL avec ses 285'496 assurés au 1er janvier 
2006, montant qui était inférieur à la cotisation au GROUPE MUTUEL. Le 
recourant en a déduit qu’il ne pouvait pas être déterminé que la hausse de primes 
aurait été affectée à une augmentation des frais administratifs ou à une 
augmentation des coûts de la santé. En d’autres termes, il a soutenu que la hausse 
de primes réclamée pour 2007 avait entièrement été attribuée au bénéfice du 
GROUPE MUTUEL, ce qui ne correspondait en aucun cas à un but de la LAMal. 
Partant, il a conclu que la hausse de sa prime 2007 était infondée, de sorte qu’elle 
devait être annulée rétroactivement. Quant aux frais de la procédure, ils devaient 
être mis à la charge de la MUTUEL. 
51. En date du 20 février 2013, la Cour de céans a requis en substance de la MUTUEL 
qu’elle se prononce sur les écarts de primes entre les cantons pour les années 1996 
à 2011, et en particulier sur son communiqué de presse du 1er février 2013 et sur le 


 
 
 
 
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fait que chaque assuré genevois avait versé un montant de 184 fr. 79 en trop pour 
l’année 2007, d’après les chiffres publiés par l’OFSP. 
52. Par acte du 2 avril 2013, la MUTUEL a soutenu que le problème posé actuellement 
par les réserves dites cantonales était un problème politique et non juridique, le 
Conseil fédéral et les Chambres fédérales tentant de résoudre ce problème en 
modifiant la législation actuellement en vigueur, laquelle ne prévoyait ni réserves 
maximales ni répartition cantonale des réserves mais uniquement des réserves sur la 
totalité de l’effectif des assurés d’une caisse. Aucune base légale ne permettait de 
procéder à une correction des primes qui auraient été versées « en trop » ou en 
« pas assez » par les assurés des différents cantons. La modification législative 
actuellement envisagée visait à compenser, au moyen des taxes environnementales, 
le « trop payé » par certains cantons et le « pas assez payé » par d’autres cantons, et 
non pas le remboursement de primes en puisant dans les réserves, ce qui mettrait en 
péril l’équilibre financier des caisses. 
La MUTUEL n’avait jamais reconnu la validité des chiffres résultant des tableaux 
de l’OFSP, lesquels étaient contestés par de nombreux spécialistes et devaient faire 
l’objet, d’après son communiqué de presse du 1er février 2013, d’une évaluation de 
la part d’experts indépendants. D’ailleurs, elle était dans l’impossibilité de vérifier 
les chiffres de l’OFSP. 
Le montant de 184 fr. 79 payé en trop par les assurés genevois en 2007 était une 
moyenne, toutes caisses confondues, basée sur de simples hypothèses – non 
démontrées – et ce montant était susceptible de varier très fortement d’une caisse à 
l’autre. Dès lors, suivant la caisse à laquelle un assuré était affilié, il était possible 
qu’il n’ait pas assez payé de primes pour l’année 2007. Ce montant ne pouvait en 
aucun cas concerner les assurés de la MUTUEL. De plus, le « trop payé » ou le 
« pas assez payé » fluctuait d’après le tableau de l’OFSP et ne pouvait être analysé 
que sur le long terme. En tout état de cause, si l’estimation de l’évolution des 
prestations et des coûts était trop pessimiste, les réserves augmenteraient et des 
correctifs seraient apportés les années subséquentes et globalement sur le long 
terme, la situation s’équilibrerait. 
Pour le surplus, la MUTUEL a persisté dans ses précédentes conclusions. 
53. En date du 8 mai 2013, le recourant a également persisté dans sa position, en 
contestant que la question des réserves soit un problème politique et non juridique. 
Il a notamment rappelé que le système LAMal a été construit sur un système de 
primes cantonales, afin que chaque canton ou région puisse être responsable des 
coûts de la santé qu’il générait. Dès lors, quand le pronostic des coûts de l’année 
suivante se révélait trop pessimiste et que des réserves étaient constituées par un 
surplus de recettes, cela devait bénéficier aux assurés qui l’avaient constitué. 


 
 
 
 
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Attendu que la MUTUEL n’avait pas indiqué quel était le montant des réserves 
accumulées par les assurés genevois et transférées au bénéfice d’autres cantons, il 
convenait de ne pas s’écarter des chiffres de l’OFSP, soit d’un trop payé par assuré 
genevois de 184 fr. 79 pour l’année 2007. 
En outre, les montants payés en trop devant être examinés sur le long terme, la 
MUTUEL devait établir, sur la durée, que les primes des assurés genevois auraient 
été insuffisantes à leur niveau 2006 pour couvrir les coûts 2007, preuve qu’elle 
n’avait pas apporté. 
Enfin, d’une part, la cotisation de plus de 12'000'000 fr. versée par la MUTUEL au 
GROUPE MUTUEL n’avait aucune base légale et d’autre part, l’affectation de 
cette cotisation aux tâches de droit public liées à la LAMal n’aurait pas engendré 
d’augmentation de primes pour l’année 2007. Ces éléments étaient suffisants pour 
l’admission du recours et l’annulation de la hausse des primes. 
54. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. La compétence de la Cour de céans et la recevabilité du recours ont été admises par 
ordonnance du Tribunal cantonal des assurances sociales du 30 avril 2009 
(ATAS/493/2009) et arrêt incident de la Cour de céans du 13 février 2012 
(ATAS/195/2012). 
2. L'objet du litige porte sur la légalité de la prime 2007 du recourant, singulièrement 
sur l'augmentation de celle-ci de 3 fr. en 2007 (363 fr. 20 en 2006 et 366 fr. 20 en 
2007). 
3. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la 
lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au 
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 229 
consid. 1.1 ; ATF 129 V 1 consid. 1.2 ; ATF 127 V 466 consid. 1, 126 V 134 
consid. 4b et les références). 
En l’espèce, les dispositions de la LAMal et de l’OAMal seront en conséquence 
citées dans leur teneur en vigueur durant les années 2006 et 2007, soit suite 
notamment aux modifications entrées en vigueur le 1er janvier 2003, respectivement 
le 1er janvier 2004, et en tenant compte des éventuelles modifications intervenues 
depuis lors. Quant à la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances 
sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1), entrée en vigueur le 1er janvier 
2003, elle s’applique au cas d’espèce. 
4. a) Conformément à l’art. 60 LAMal, dans sa teneur dès le 1er janvier 2005, 
l’assurance obligatoire des soins est financée d’après le système de la répartition 


 
 
 
 
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des dépenses. Les assureurs constituent des réserves suffisantes afin de supporter 
les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long 
terme (al. 1). Le financement doit être autonome. Les assureurs présentent 
séparément au bilan les provisions et les réserves destinées à l’assurance obligatoire 
des soins (al. 2). Les assureurs tiennent un compte d’exploitation distinct pour 
l’assurance obligatoire des soins. L’exercice comptable correspond à l’année civile. 
Les montants des primes et des prestations relatives aux cas de maladie et 
d’accidents sont indiqués séparément (al. 3). Les assureurs établissent pour chaque 
exercice un rapport de gestion qui se compose du rapport annuel et des comptes 
annuels. Le Conseil fédéral détermine les cas dans lesquels un compte de groupe 
doit également être établi (al. 4). Le rapport de gestion est établi conformément aux 
règles du code des obligations relatives aux sociétés anonymes et aux dispositions 
de la présente loi (al. 5). Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution, 
notamment sur la tenue de la comptabilité, la présentation et le contrôle des 
comptes, le rapport de gestion, la constitution des réserves et les placements des 
capitaux. Il règle les modalités selon lesquelles le rapport de gestion est publié ou 
rendu accessible au public (al. 6). 
En vertu de l’art. 61 LAMal, l’assureur fixe le montant des primes à payer par ses 
assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève des primes 
égales auprès de ses assurés (al. 1). L’assureur peut échelonner les montants des 
primes s’il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le lieu 
de résidence de l’assuré est déterminant. L’office délimite les régions 
uniformément pour tous les assureurs (al. 2). Les tarifs des primes de l’assurance de 
soins obligatoire doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent 
se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la 
procédure d’approbation n’en soit pas prolongée (al. 5). 
b) L’art. 78 OAMal, dans sa teneur en vigueur en 2005 et 2006, prévoit que les 
assureurs doivent assurer l’équilibre des charges et des produits pour une période de 
financement de deux ans. Ils doivent en outre disposer en tout temps d’une réserve 
de sécurité (al. 1). La réserve de sécurité de l’assureur pour l’année 2006 doit, selon 
le nombre d’assurés dans l’assurance obligatoire des soins, atteindre, pour 
l’exercice annuel, au moins le pourcentage suivant des primes à recevoir : jusqu’à 
250'000 assurés 20% ; plus de 250'000 assurés 15% (al. 4). 
Pour l’année 2007, la réserve de sécurité doit atteindre, pour l’exercice annuel, au 
moins le pourcentage suivant des primes à recevoir : entre 50'000 et 150'000 
assurés 18% [16% pour 2008], entre 150'000 et 250'000 assurés 16% [12% pour 
2008], plus de 250'000 assurés 13% [11% pour 2008] (cf. dispositions finales de la 
modification de l’OAMal du 26 avril 2006). 
D’après l’art. 81 al. 1 OAMal, les assureurs tiennent une comptabilité distincte pour 
l’assurance-maladie sociale. Les charges et les produits sont comptabilisés 


 
 
 
 
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séparément pour l’assurance obligatoire ordinaire des soins (let. a), chaque forme 
particulière d’assurance au sens de l’art. 62 LAMal (let. b) et l’assurance 
d’indemnités journalières (let. c). 
Selon l'art. 83 OAMal, chaque assureur doit constituer une provision pour cas 
d'assurance non liquidés dans : l'assurance obligatoire des soins (al. 1 let. a), 
l'assurance d'indemnités journalières (al. 1 let. b). Les assureurs rectifient, dans le 
compte d'exercice en cours, la provision portée au bilan lorsque celle-ci ne 
correspond pas aux besoins réels résultant du calcul des dépenses de l'année 
précédente (al. 2). 
Selon l'art. 85 OAMal, dans sa teneur en 2006, les assureurs remettent à l'OFSP, 
jusqu'au 30 avril de l'année suivante, le bilan, le compte d'exploitation et un rapport 
portant sur l'exercice écoulé. La décision par laquelle l'organe compétent de 
l'assureur a approuvé les comptes peut être transmise ultérieurement, mais au plus 
tard le 30 juin (al. 1). Les assureurs remettent à l'OFSP, jusqu'au 31 juillet de 
l'exercice en cours, un budget portant sur l'exercice suivant (al. 2). Le bilan, les 
comptes d'exploitation et le budget seront présentés sur des formules établies par 
l'OFSP (al. 3). 
L’art. 89 OAMal prévoit que l’assureur doit distinguer clairement, pour chaque 
assuré, entre les primes : de l’assurance obligatoire des soins, la prime pour le 
risque d’accident inclus devant être mentionnée séparément (let. a), de l’assurance 
d’indemnités journalières (let. b), des assurances complémentaires (let. c) et des 
autres branches d’assurance (let. d). 
Selon l’art. 92 OAMal, les assureurs doivent soumettre à l’approbation de l’OFSP 
les tarifs des primes de l’assurance obligatoire des soins et leurs modifications, au 
plus tard cinq mois avant leur application. Ces tarifs ne peuvent être appliqués 
qu’après avoir été approuvés par l’OFSP (al. 1). Doivent être joints aux tarifs, sur 
une formule remise par l’OFSP, le budget (bilan et compte d’exploitation) de 
l’exercice en cours et le budget (bilan et compte d’exploitation) de l’exercice 
suivant (al. 2 let. a et b). Si l’assureur échelonne les primes par canton ou par 
région, l’OFSP peut lui demander périodiquement un aperçu des coûts moyens des 
derniers exercices dans les cantons ou les régions considérés (al. 3). Pour les formes 
particulières d’assurance prévues à l’art. 62 LAMal, l’assureur doit également 
indiquer le montant des primes et joindre les conditions d’assurance 
correspondantes (al. 4). Lors de l’approbation des tarifs de primes ou à la suite de 
celle-ci, l’OFSP peut donner des instructions à l’assureur concernant la fixation des 
primes pour les années suivantes (al. 5). 
c) En ce qui concerne en particulier les frais d’administration, les assureurs doivent 
limiter les frais d’administration de l’assurance-maladie sociale aux exigences 
d’une gestion économique (art. 22 al. 1 LAMal). Le Conseil fédéral peut édicter des 


 
 
 
 
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dispositions pour limiter les frais administratifs. A cette fin, il se réfère, en 
particulier, à l’évolution générale des prix et des salaires (art. 22 al. 2 LAMal). Le 
Conseil fédéral a fait usage de cette compétence à l’art. 84 OAMal, qui prescrit que 
les frais d’administration afférents à l’assurance-maladie doivent être répartis entre 
l’assurance obligatoire des soins (al. 1 let. a), l’assurance d’indemnités journalières 
(al. 1 let. b) et les assurances complémentaires et les autres branches d’assurance 
(al. 1 let. c). Cette répartition s’opère d’après les charges réelles (al. 2). 
5. a) Dans un arrêt opposant le recourant à l'intimée au sujet de l'augmentation de la 
prime d'assurance pour l'année 2001, le Tribunal fédéral a relevé qu'en vertu des 
articles 76 al. 1 LPGA et 21 al. 1 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de 
surveiller la mise en œuvre de l'assurance-maladie, lequel a délégué l'ensemble des 
tâches de surveillance à l'OFSP (ATF 130 V 196 consid. 5.2). La surveillance de la 
pratique des assureurs est construite autour de trois piliers distincts: la surveillance 
rétrospective des comptes d'exploitation, bilans et rapports de gestion des assureurs 
pour l'année écoulée; la surveillance immédiate par le biais des audits et expertises 
au siège des assureurs et de la surveillance juridique; et la surveillance prospective 
lors de la procédure d'approbation des primes et du contrôle des produits 
d'assurance (ATF 135 V 39 consid. 3). 
b) En ce qui concerne le financement, il est prévu d'après le système de la 
répartition des dépenses, avec obligation pour les assureurs de constituer des 
réserves suffisantes en vue de garantir leur solvabilité à long terme ; ce financement 
doit être autonome; les assureurs doivent tenir un compte d'exploitation distinct 
pour l'AOS et présenter de manière séparée au bilan les réserves et les provisions 
qui lui sont destinées. Cela signifie que les primes ne peuvent être utilisées que 
pour payer les prestations qui, de par la loi, sont à la charge de l'AOS (y compris les 
provisions pour les cas d'assurance non liquidés et les contributions à la 
compensation des risques) et les frais administratifs y afférents, les excédents étant 
attribués aux réserves légales et les résultats négatifs prélevés sur celles-ci. 
L'OFSP examine les primes (principale source de financement de l’AOS) en 
veillant en particulier à la sécurité financière des assureurs, à la protection des 
intérêts des assurés et au respect des bases légales relatives au financement et à la 
fixation des primes de l'assurance-maladie sociale. Pour ce faire, les assureurs se 
basent sur les résultats définitifs de l'année précédente (contrôlés par l'organe de 
révision externe et indépendant désigné par l'assureur [art. 86 à 88 OAMal]), des 
extrapolations de l'année en cours et le budget (bilan et compte d'exploitation) de 
l'exercice suivant (ATF 135 V 39 consid. 4.1 et 4.2). 
c) Un assuré touché par une décision prise en application d'un tarif des primes de 
l'AOS dans une situation concrète peut exiger du juge qu'il en contrôle la légalité 
(ATF 131 V 66 consid. 4). Le juge ne saurait toutefois entrer en matière sur les 
critiques d'ordre général qu'un assuré adresse à l'encontre de sa prime d'assurance 


 
 
 
 
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ou du système de l'assurance-maladie sociale. Il incombe à ce dernier d'expliquer en 
quoi la clause tarifaire contestée viole le droit fédéral, étant précisé que le pouvoir 
d'examen du juge des assurances ne s'étend qu'à la question de savoir si ladite 
clause a été établie en conformité avec les dispositions légales relatives au 
financement et à la fixation du montant des primes. De fait, la jurisprudence a, dans 
le domaine de l'assurance-maladie sociale, accordé au juge un pouvoir d'examen 
étendu par rapport à ce qui existe dans d'autres branches d'assurance (ATF 131 V 
66 consid. 5.2), tel que par exemple dans le domaine de l’assurance-accidents (ATF 
135 V 39 consid. 4.3). 
Les primes reposent pour l'essentiel sur des hypothèses et des prévisions dont 
l'OFSP doit vérifier la plausibilité. Compte tenu des nombreux facteurs d'incertitude 
qui influent sur le montant de la prime, l'OFSP intervient uniquement en cas 
d'écarts importants et visibles par rapport aux prévisions de tous les assureurs. Etant 
donné l'autonomie des assureurs dans la fixation des primes ainsi que la liberté 
d'appréciation étendue de l'OFSP dans l'approbation des tarifs des primes et du 
Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration, il ne 
convient pas que l'autorité juridictionnelle appelée à trancher un cas concret puisse, 
d'une manière indirecte, substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité 
administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire preuve d'une grande retenue lors 
du contrôle d'une décision prise en application d'une clause tarifaire dans une 
situation concrète (ATF 135 V 39 consid. 4.4 ; ATF 131 V 66 consid. 5.2.2). 
Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, il doit bien plutôt 
examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses (art. 
60 al. 1 LAMal) et au principe du financement autonome de l'AOS (art. 60 al. 2 et 3 
LAMal). En particulier, il lui incombe de vérifier les exigences des art. 81 al. 1 et 
84 OAMal. Appelé dans un cas particulier à se prononcer sur la légalité d'une 
position d'un tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire, le juge des 
assurances sociales devra faire appel à des spécialistes des organes de fixation et 
d'approbation des tarifs de primes (ATF 131 V 66 consid. 5.3). 
d) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision 
sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les 
plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance 
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement 
comme une hypothèse possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un 
point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une 
allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou 
n'entrent raisonnablement en considération (ATF 126 V 353 consid. 5b et les 
références ; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et les références). En droit 
des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel 
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 
126 V 319 consid. 5a). Il convient de faire une exception au principe général de la 


 
 
 
 
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vraisemblance prépondérante, applicable en assurances sociales, en matière 
d’examen de la légalité des primes de l’AOS. En exigeant que les tarifs des primes 
de l'AOS soient dûment contrôlés et approuvés par l'OFSP, le législateur fédéral a 
expressément érigé une présomption d'adéquation du montant des primes. Dans le 
cadre d'une contestation judiciaire subséquente, l'assuré ne peut renverser cette 
présomption de fait qu'en apportant la preuve stricte du contraire, la vraisemblance 
prépondérante n'étant pas suffisante. La preuve de la non-conformité du montant de 
la prime ne peut alors être rapportée que si le juge acquiert, en se fondant sur des 
éléments objectifs, la conviction de l'existence de ce fait; une certitude absolue n'est 
pas nécessaire, mais il faut qu'il n'y ait aucun doute sérieux ou, à tout le moins, que 
les doutes qui subsistent paraissent légers (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et 6.2). 
Au vu de la présomption d'adéquation des primes de l'AOS, il n'appartient pas à 
l'assurance de démontrer que la clause tarifaire approuvée par l'OFSP est conforme 
au droit, mais bien à l'assuré d'établir, au degré de preuve requis en la matière, les 
circonstances qui permettent d'admettre que les dispositions légales en matière de 
financement et de fixation de primes ont été violées et, partant, justifient de revenir 
sur la décision d'approbation de l'OFSP (ATF 135 V 39 consid. 7.4.1). 
e) Compte tenu de l'aspect forcément conjectural des primes d'assurance et de la 
réserve dont le juge doit faire preuve lorsqu'il est amené à examiner concrètement 
la légalité d'une clause tarifaire, la validité d'une prime ne saurait être remise en 
question que si l'irrégularité constatée présente un degré de gravité certain et laisse 
clairement apparaître que le droit applicable n'a pas été respecté. De plus, 
l'intervention du juge ne se justifie que s'il est établi qu'il en résultera une 
modification sensible du montant de la prime due. Le calcul d'une clause tarifaire 
étant une question complexe et difficile qui relève principalement de la science 
actuarielle et de la technique comptable, le juge ne saurait toutefois se livrer 
personnellement à des calculs compliqués et aléatoires pour fixer le montant 
conforme d'une prime d'assurance, mais doit s'en remettre, le cas échéant, à 
l'opinion de spécialistes en la matière (ATF 135 V 39 consid. 6.3). 
f) Si l'ordre juridique permet aux assurés de faire examiner, aux conditions qui 
viennent d'être précisées, la validité de leur prime à l'assurance obligatoire des 
soins, il n'en demeure pas moins que le législateur a voulu avant tout que les 
assurés puissent changer d'assureur en cas de désaccord avec le montant de leur 
prime. C'est pourquoi la LAMal consacre les principes du libre choix de l'assureur 
et du libre passage, qui permettent à toute personne, quel que soit son âge, son sexe 
et son état de santé, de changer librement d'assureur et de choisir, en particulier, 
celui dont les primes sont les plus avantageuses (ATF 135 V 39 consid. 6.4). 
g) Pour ce qui est des frais administratifs, l’art. 22 al. 1 LAMal constitue une des 
expressions du principe dit de l'économicité qui vise, dans le domaine de 
l'assurance-maladie sociale, à garantir une offre appropriée et de qualité en matière 


 
 
 
 
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de santé à des coûts les moins élevés possible. Il n'est cependant pas possible de 
définir, dans l'absolu, la quote-part des coûts administratifs nécessaire à une 
pratique économique de l'assurance-maladie sociale, celle-ci pouvant dépendre de 
la taille respective des assureurs et des différences structurelles qui en découlent. 
C'est pourquoi l'OFSP, en sa qualité d'autorité de surveillance, n'intervient qu'en cas 
d'inadéquation manifeste des frais administratifs. Les examens menés dans le cadre 
de l'approbation des primes consistent principalement à examiner l'évolution des 
frais administratifs dans les budgets soumis, à analyser les raisons des fortes 
fluctuations qui pourraient ressortir de ceux-ci et à intervenir si les comparaisons 
entre groupes d'assureurs comparables mettent en évidence l'existence de frais 
excessifs. Il n'appartient en revanche pas à l'OFSP de s'immiscer dans des questions 
qui relèvent de la conduite stratégique de l'entreprise. 
Le juge ne peut se voir reconnaître un pouvoir d'examen plus étendu que celui de 
l'autorité d'approbation des primes. Lorsqu'elle est amenée à examiner le bien-fondé 
de coûts administratifs, l'autorité judiciaire ne doit intervenir qu'en cas d'abus 
manifeste. En revanche, il n'appartient pas au juge de procéder à une analyse 
détaillée de la structure des coûts administratifs de l'assureur en cause et de 
s'immiscer ainsi dans l'organisation et la stratégie de l'entreprise. Cela ne signifie 
pas que ces questions ne peuvent pas faire l'objet d'un contrôle. Elles relèvent 
cependant de la surveillance de la pratique des assureurs, tâche qui incombe au 
Conseil fédéral et à l'OFSP, autorités auxquelles le juge des assurances ne saurait se 
substituer. Si l'assuré estime toutefois que certains faits appellent dans l'intérêt 
public une intervention de l'autorité de surveillance, il peut alors saisir l'OFSP d'une 
dénonciation au sens de l'art. 71 PA (ATF 135 V 39 consid. 7.2 et 7.3). 
h) Le Tribunal fédéral a finalement considéré que les frais d’administration de la 
MUTUEL n'étaient pas incompatibles avec le principe d'économicité (8,2 % en 
2000 et 6,9 % en 2001 des dépenses totales), qu'il n'existait pas d'éléments probants 
suffisants pour affirmer que la répartition des coûts administratifs entre l'assurance-
maladie sociale et l'assurance complémentaire ne se ferait pas de manière conforme 
avec le financement autonome de l'assurance-maladie obligatoire au sein de la 
MUTUEL ou que les sommes mises en réserve par le GROUPE MUTUEL seraient 
par la suite détournées de l'assurance obligatoire des soins. L'importance des frais 
publicitaires engagés ou le financement de l'infrastructure mobilière (informatique, 
téléphonie, meubles) par le moyen d'une cotisation annuelle étaient des questions 
qui relevaient des choix stratégiques et organisationnels opérés au sein du 
GROUPE MUTUEL et qui ne pouvaient faire l'objet d'un examen préjudiciel dans 
le cadre de la procédure. De même, il n'avait pas été établi que le loyer versé au 
GROUPE MUTUEL pour la mise à disposition de ses locaux ou que le taux de 
rémunération des prêts accordés par la recourante au GROUPE MUTUEL n'étaient 
pas conformes au marché (ATF 135 V 39 consid. 7.4). 


 
 
 
 
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i) En ce qui concerne le montant des réserves, le Tribunal administratif fédéral (ci-
après le TAF) a statué, en date du 8 décembre 2009, dans un litige opposant l’OFSP 
à ASSURA, assureur-maladie qui avait un taux de réserve moyen de 36% pour 
l’ensemble de la Suisse, soit un taux trois fois plus élevé que le seuil légal. Il a 
conclu que la LAMal et ses ordonnances d’exécution, prévoyant certes une réserve 
minimale, étaient dénuées d’une base légale permettant aux autorités d’imposer aux 
assureurs-maladie un taux de réserve maximale. Pour arriver à cette conclusion, le 
TAF a considéré que l’OFSP devait faire preuve de retenue en ce qui concernait les 
mesures susceptibles d’influer sur la sécurité financière de la caisse et sur 
l’équilibre financier cantonal. Il n’y avait notamment pas d’obligation de réduire les 
primes au détriment des réserves. Une base légale devrait donc être créée pour 
permettre aux autorités d’imposer à un assureur-maladie une réduction de ses 
réserves (ATAF 2009/65 du 8 décembre 2009, cf. également communiqué de 
presse du TAF du 17 décembre 2009). 
6. a) En l'occurrence, afin de pouvoir statuer sur la légalité de l’augmentation des 
primes de l’année 2007, la Cour de céans a mis en œuvre une expertise comptable 
portant sur les comptes de la MUTUEL, qu’elle a confiée à deux experts-
comptables. Cette expertise du 31 août 2011 a été complétée, à la demande de la 
Cour de céans, le 23 août 2012. 
L’expertise conclut en substance à la légalité de la hausse des primes pour l’année 
2007, confirme la manière dont les comptes ont été tenus ainsi que les conclusions 
de l’audit de l’OFSP du 18 octobre 2006 et du rapport de l’organe de révision du 
14 mars 2007. 
Il est vrai, comme le relèvent tant le recourant que la MUTUEL, que ce rapport et 
son complément contiennent certaines contradictions ou erreurs. En effet, on peut 
notamment relever qu’à la question 6 de l’expertise (ci-après question 6), les 
experts semblent avoir assimilé de manière inexacte le poste 20 « prestations à 
payer » (passif transitoire) avec le poste 27 « provisions pour cas d’assurance non 
liquidés » (annexe 6c de l’expertise, p. 7 [partie non caviardée]), ce qu’ils ont 
rectifié dans leur complément d’expertise ; les experts ont admis, en page 23 de leur 
rapport, une erreur de calcul concernant un exemple de l’incidence des frais 
généraux sur les primes ainsi que dans l’annexe 21a, la prise en considération de 
chiffres erronés ; à la question 35 du rapport complémentaire (ci-après ad question 
35), les experts ont curieusement confirmé, sous let. a, qu’il ne leur avait pas été 
possible d’expliquer les raisons de la hausse des primes 2007 alors que sous let. b, 
ils ont conclu que les documents remis par la MUTUEL leur permettaient 
d’expliquer la hausse des primes en quasi-totalité par celle des coûts de la santé ; 
enfin, à la question 42, il apparaît que le chiffre de 83 millions retenu au titre des 
réserves au sens de l’art. 78 OAMal correspond en réalité, comme modifié dans le 
complément d’expertise, à des réserves prévisionnelles. 


 
 
 
 
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Toutefois, ce rapport permet à la Cour de céans de se déterminer valablement sur 
les critères pertinents pour évaluer la légalité de l’augmentation des primes de 
l’AOS ainsi que sur les différents griefs soulevés par le recourant. 
b) Il convient tout d’abord de rappeler que l’OFSP a approuvé l’augmentation des 
primes de la MUTUEL pour l’année 2007, de sorte que l’adéquation des primes est 
présumée. Le recourant ne peut dès lors renverser cette présomption qu’en 
apportant la preuve stricte du contraire (ATF 135 V 39 consid. 6.2). En outre, la 
MUTUEL tient une comptabilité distincte pour l’assurance-maladie sociale et pour 
les assurances complémentaires. Les charges et les produits sont également 
comptabilisés séparément pour l’AOS, les formes particulières d’assurance et pour 
l’assurance d’indemnités journalières, ce qui a été confirmé par les experts (pièces 
1 et 2 intimée, questions 4 et 28). 
7. a) Le recourant soutient en substance que la répartition des frais administratifs entre 
toutes les sociétés du GROUPE MUTUEL ne peut pas être déterminée. 
La répartition des frais administratifs entre l’AOS, l’assurance d’indemnités 
journalières, les assurances complémentaires et autres branches d’assurance se fait 
selon une clé de répartition, laquelle a été approuvée tant par l’OFSP dans son 
rapport d’audit d’octobre 2006 (questions 8 et 12 et ad question 8) que par l’organe 
de révision BDO Visura dans son attestation du 24 juin 2009 (pièce 20 intimée). 
Contrairement aux allégations du recourant, lors de l’audit effectué durant l’année 
2006 auprès de la MUTUEL, l’OFSP a eu accès aux frais administratifs du 
GROUPE MUTUEL, lesquels lui ont été présentés d’une façon transparente et 
pouvaient être facilement suivis. L’OFSP a également exposé et défini, dans son 
rapport, les différentes clés de répartition des frais entre tous les assureurs du 
groupe. Il a conclu que le choix des clés de répartition se rapprochait de la réalité 
économique et que les résultats de la clé appliquée à la répartition des frais non 
directement imputés à un assureur du GROUPE MUTUEL tendaient à favoriser 
l’AOS (questions 12, 18 et ad question 8, annexes de l’expertise 8c, 12e et 39b 
[partie non caviardée], pièce 3 intimée). 
Ainsi, quand bien même les experts n’ont pas eu accès à la comptabilité du 
GROUPE MUTUEL – non partie à la procédure – ni pu confirmer les conclusions 
de l’OFSP, la Cour de céans, qui n’a pas un pouvoir d’examen plus étendu que 
l’OFSP et ne peut intervenir qu’en cas d’abus manifeste dans le cadre de l’examen 
du bien-fondé des coûts administratifs (ATF 135 V 39 consid. 7.3), ne saurait 
s’écarter du rapport d’audit de l’OFSP, lequel permet de comprendre la répartition 
des frais administratifs entre les assureurs faisant partie du GROUPE MUTUEL et 
atteste de l’application de cette répartition. 
Qui plus est, en 2006, la moyenne des frais administratifs et amortissements en 
pourcent des dépenses s’est élevée en Suisse à 5.7% et pour la MUTUEL à 6% (cf. 


 
 
 
 
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tableau « données nécessaires à la surveillance AOS selon art. 31 OAMal », annexe 
33 de l’expertise). Il peut également être remarqué, à titre informatif, qu’entre 2005 
et 2007, les frais administratifs de la MUTUEL étaient légèrement supérieurs à la 
moyenne suisse, mais que depuis 2008, ils sont légèrement inférieurs à cette 
moyenne. 
Au vu des chiffres de l’année 2006, les frais administratifs se situaient ainsi dans la 
norme. Rien au dossier ne permet d’affirmer le contraire et le recourant ne le 
prétend au demeurant pas. 
b/aa) En outre, le recourant invoque en substance que la cotisation de la MUTUEL 
de 12'696'700 fr. 25 au GROUPE MUTUEL était infondée et illégale. 
La Cour de céans rappelle tout d’abord que le Tribunal fédéral a considéré, en ce 
qui concernait la cotisation annuelle versée par plusieurs assureurs au GROUPE 
MUTUEL, qu’au regard de la relative autonomie accordée à chaque assureur, le fait 
de confier à un tiers, sous la forme d'une solution interne au groupe auquel 
appartient l'assureur ou par externalisation, la gestion de certaines activités n'est 
pas, en soi, contraire au droit fédéral (voir la réponse du Conseil fédéral à une 
interpellation de la Conseillère nationale Dormond Béguelin du 17 décembre 2003 
[03.3613 - Assurance-maladie. Respect de la loi sur la protection des données]). Il 
importe peu que l'assureur s'acquitte des frais liés à ces prestations en payant les 
factures dressées par le prestataire ou en versant à celui-ci une cotisation annuelle, 
dès lors que cette façon de faire n'aboutit pas à contourner la loi (ATF non publié 
9C_601/2008 du 6 avril 2009, consid. 4). 
En l’occurrence, les experts ont expliqué que la cotisation totale de la MUTUEL 
était de 12'696'700 fr. 25 sur un total de 33'690'029 fr. 20 et celle à charge LAMal 
de 11'327'266 fr. 70, sur un total à charge LAMal de 27'717'689 fr. 96, soit le 
40,87% ; la cotisation au GROUPE MUTUEL, qui était incluse dans les 6% de frais 
administratifs, correspondait à 1.3% du volume des primes des assurés sous 
déduction des primes brutes de réassurance. Ce taux n’avait pas changé depuis 
2005 (cf. question 12). Ainsi, la cotisation est fixée sur une base concrète, soit sur 
le montant des primes des assurés de la MUTUEL. Il résulte également du rapport 
d’audit de l’OFSP (annexes de l’expertise 8c et 39b [partie non caviardée]), que 
tous les assureurs payaient 1.3% du volume des primes au GROUPE MUTUEL 
pour l’utilisation de l’infrastructure, de sorte qu’ils sont tous sur un pied d’égalité. 
Le pourcentage de la cotisation de la MUTUEL au GROUPE MUTUEL de 40.87% 
des cotisations LAMal facturées aux quinze adhérents peut effectivement paraître 
élevé. Il convient de relever que BDO Visura, dans son attestation du 24 juin 2009 
concernant la vérification des comptes annuels 2006 (pièce 20 intimée p. 5), a 
indiqué que sur un montant de 35'643'972 fr. 15 de cotisations réparties entre tous 
les assureurs associés, 33'690'029 fr. 20 concernaient les caisses-maladie et sur ce 


 
 
 
 
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montant, la part attribuable aux branches LAMal s’élevait à 27'717'689 fr. 96. Le 
fait que la MUTUEL avait un bien plus grand nombre d’assurés en 2006 que les 
autres caisses du GROUPE MUTUEL (286'017, cf. annexe 4a de l’expertise) peut 
expliquer en partie le pourcentage élevé de cotisations mis à sa charge. Il sera 
rappelé au surplus qu’il résulte du rapport de l’OFSP (question 12 et son annexe 
12e [partie non caviardée]) que la manière de répartir entre les différents assureurs 
associés les frais administratifs du GROUPE MUTUEL, lesquels étaient 
notamment couverts par les cotisations annuelles, se rapprochait de la réalité 
économique et que la clé de répartition appliquée aux frais non directement imputés 
tendait à favoriser l’AOS. 
Au vu de son pouvoir d’examen limité, la Cour de céans ne saurait s’écarter de 
cette conclusion (ATF 135 V 39 consid. 7.3). 
b/bb) S’agissant de l’affectation de la cotisation, il résulte des réponses des experts 
aux questions 12 et 18 que cette cotisation sert notamment à couvrir les 
amortissements sur les investissements effectués par le GROUPE MUTUEL, tels 
que par exemple le système de gestion informatique ou encore le mobilier, les 
installations, les immeubles etc., étant précisé que les amortissements à répartir sont 
prévus dans une convention administrative conclue entre la MUTUEL et le 
GROUPE MUTUEL, laquelle avait été soumise aux experts uniquement pour 
consultation. 
Dans leur complément d’expertise (ad question 12), les experts ont dit ne pas 
pouvoir se déterminer sur la question de savoir si les règles comptables étaient bien 
appliquées aux amortissements sur les investissements, et n'ont pas pu justifier le 
montant de la cotisation eu égard au fait qu'elle servirait à couvrir les 
amortissements sur les investissements du GROUPE MUTUEL dont le poste le 
plus élevé serait le système de gestion informatique, au coût de huit millions, en 
indiquant qu'ils n'avaient pas eu accès aux comptes du GROUPE MUTUEL. Selon 
les experts eux-mêmes et l'OFSP, cette cotisation comprenait toutefois également 
une participation de la MUTUEL à l'amortissement des locaux. L'OFSP a en effet 
déclaré que chaque assureur associé versait au GROUPE MUTUEL une cotisation 
annuelle de 1.3% pour l’utilisation de l’infrastructure (pièce 8c de l’expertise 
[partie non caviardée]) et, selon les experts, les investissements communs 
notamment les immeubles et leur amortissement étaient financés par les cotisations 
statutaires au GROUPE MUTUEL (question 18). On peut ainsi en déduire que la 
participation de la MUTUEL pour l’utilisation des locaux semble s’effectuer par le 
biais de la cotisation et ne paraît pas être incluse dans les frais de 61'878'762 fr. 25 
(annexe 7b de l’expertise), comme retenu par les experts dans leur rapport 
complémentaire, lorsqu'ils estiment que le loyer payé par la MUTUEL entre dans la 
rubrique "entretien et réparation des locaux administratifs" (ad question 12 let. c). 


 
 
 
 
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Quoi qu’il en soit, nonobstant le flou entourant l’affectation de la cotisation de 
12'696'700 fr. 25, aucun élément notamment issu de l'expertise judiciaire ne permet 
d’affirmer que la cotisation n’était pas justifiée et que les frais administratifs de la 
MUTUEL dépasseraient toute mesure raisonnable au point de ne pas être 
compatibles avec le principe de l’économicité, singulièrement que cette structure de 
groupe engendrerait de façon évidente des coûts disproportionnés contraires au 
principe de l’économicité (ATF 9C_601/2008 du 6 avril 2009 consid. 4). 
c) Le recourant soutient également que la MUTUEL intègre de manière erronée des 
commissions dans les charges de l’AOS et que le GROUPE MUTUEL présente en 
substance un fonctionnement et une structure opaques. 
Les experts ont expliqué que les frais de courtage (frais répartis sur le contrat) et de 
commissionnement (paiement unique avec un remboursement en cas de départ de 
l’assuré dans les trois ans), qui n’étaient pas interdits par la législation, étaient 
payés directement par la MUTUEL et s’élevaient à 5'425'842 fr. 69 en 2006. Il 
fallait déduire de ce montant les ristournes de GMA SA et de GMV SA, lesquelles 
étaient supérieures aux charges. La répartition était clairement identifiable pour 
chacune des branches d’assurance (question 17). Il ressort ainsi des déclarations des 
experts que la comptabilité de la MUTUEL fait état d’un produit grâce aux 
ristournes des deux sociétés précitées, de sorte qu’on peine à comprendre les 
raisons pour lesquelles le recourant conteste le versement des commissions. Il ne 
fait d’ailleurs pas valoir en quoi le paiement de commissions par la MUTUEL serait 
illégal. Son grief doit dès lors être rejeté. 
Par ailleurs, la Cour de céans rappelle qu’elle ne saurait s’immiscer, au vu de la 
jurisprudence fédérale, dans l’organisation et la stratégie de l’entreprise (ATF 135 
V 39 consid. 7.3). Si le recourant considère qu’il convient, dans l’intérêt public, de 
procéder à une analyse détaillée de l’organisation du GROUPE MUTUEL et de la 
structure des coûts administratifs dans leur ensemble, il lui appartient de saisir 
l’OFSP d’une dénonciation au sens de l’art. 71 PA. Il s’agit en effet de tâches qui 
relèvent de la surveillance de la pratique des assureurs. De plus, les liens entre le 
GROUPE MUTUEL et les divers assureurs associés sont également soumis à la 
surveillance de l’OFSP, de sorte qu’une dénonciation permettrait de répondre aux 
préoccupations du recourant portant sur l’opacité du GROUPE MUTUEL. 
d) Reste encore à se prononcer sur la question des réserves, le recourant estimant 
que celles-ci ont été utilisées sans contrôle par la MUTUEL et qu'elles ont 
particulièrement augmentés en 2006. Il fait aussi valoir que les primes sont fixées 
par canton ou par région et que de ce fait les réserves devraient également être 
cantonales. 
d/aa) La LAMal et ses ordonnances d’exécution ne prévoient pas de réserves 
cantonales. En particulier, d’après l’art. 78 OAMal, le pourcentage des réserves 


 
 
 
 
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minimales d’un assureur est déterminé en fonction du nombre total de ses assurés 
en Suisse. Toutefois, l’absence de réserves cantonales soulève des polémiques très 
vives au niveau politique, dans la mesure où le système de réserves au niveau 
national permet le transfert par un assureur-maladie des réserves d’un canton où les 
réserves seraient excédentaires à un autre canton, où les réserves seraient 
déficitaires (cf. not. résumé des résultats de la consultation concernant la loi 
fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) d’octobre 2011 – Correction des primes 
payées entre 1996 et 2011 ; interview de Pierre-Yves MAILLARD dans l’Illustré 
du 30 janvier 2013 ; Assurance maladie: solution en vue pour les réserves 
cantonales in Tribune de Genève du 25 novembre 2010, archives internet, 
http://archives.tdg.ch/assurance-maladie-solution-vue-reserves-cantonales-2010-11-
25). 
En l’absence de base légale permettant de « cantonaliser » les réserves ou de 
transférer le montant des réserves d’un canton à un autre, cette question des 
réserves cantonales soulevée par le recourant ne peut pas être tranchée par la Cour 
de céans, mais est de la compétence du législateur. 
Il peut encore être relevé, à titre informatif, que l’OFSP a indiqué, dans sa fiche 
d’information du 27 septembre 2012 concernant notamment les nouvelles normes 
comptables et le nouveau calcul des réserves minimales, que celles-ci n’étaient plus 
déterminées dès le 1er janvier 2012 sur la base du volume des primes et de l’effectif 
d’assurés de l’assureur, mais en fonction des risques auxquels celui-ci était exposé, 
soit en fonction du risque actuariel, du risque de marché et du risque de crédit. 
L’OFSP a rappelé que les risques auxquels s’exposaient les assureurs en pratiquant 
l’assurance ne se réalisaient pas au niveau cantonal, de sorte qu’il ne pouvait pas y 
avoir de réserves cantonales et que c’était également la raison pour laquelle la 
LAMal ne contenait pas de base légale pour des réserves cantonales. 
d/bb) En outre, le recourant invoque qu’au vu des réserves importantes de la 
MUTUEL, ses primes n’auraient pas dû être augmentées en 2007. 
Il sera constaté que les réserves de la MUTUEL étaient de 14.6% en 2005, 18.1% 
en 2006, 20.4% en 2007 et de 15% en 2008. La réserve minimale pour un assureur 
ayant plus de 250'000 assurés était, en particulier, de 15% en 2005 et 2006, de 13% 
en 2007 et de 11% en 2008 (art. 78 al. 2 OAMal et dispositions finales de la 
modification de l’OAMal du 26 avril 2006). 
Selon l'expertise, l'exercice 2006 s'est bouclé avec un bénéfice comptable de 
43'615'974 fr. 33 pour la seule activité LAMal, montant qui augmentait d'autant les 
réserves (question 22). Celles-ci ont effectivement augmenté entre 2006 et 2007 et 
étaient bien supérieures aux exigences légales en 2007. Cette constatation permet 
de considérer, a posteriori, que la projection des comptes 2006 et 2007 a été trop 
pessimiste (soit l'extrapolation de l'année en cours et le budget de l'exercice suivant 


 
 
 
 
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– ATF 135 V 39 consid. 4.3). Elle ne permet en revanche pas, à elle seule, de 
conclure à la non-conformité au droit fédéral de la prime 2007 du recourant, 
notamment au vu du sort des autres griefs soulevés par ce dernier (ATF 135 V 39 
consid. 4). Quant aux frais administratifs, ils sont restés quasiment identiques entre 
2006 et 2007. 
A cet égard, il sera rappelé que l'OFSP examine les primes en veillant en particulier 
à la sécurité financière des assureurs, à la protection des intérêts des assurés et au 
respect des bases légales relatives au financement et à la fixation des primes de 
l'assurance-maladie sociale. Pour ce faire, les assureurs se basent sur les résultats 
définitifs de l'année précédente (contrôlés par l'organe de révision externe et 
indépendant désigné par l'assureur [art. 86 à 88 OAMal]), des extrapolations de 
l'année en cours et le budget (bilan et compte d'exploitation) de l'exercice suivant. 
Se fondant sur des valeurs empiriques, des prévisions et des comparaisons entre 
assureurs, l'OFSP signale aux assureurs les écarts qui dépassent la marge normale 
d'incertitude des prévisions. Ce faisant, il pondère les facteurs de risques généraux 
et individuels pour chaque assureur (par exemple l'évolution des effectifs et des 
coûts, le calcul de la compensation des risques et la situation financière actuelle) et 
en tient compte dans le cadre de son examen. En cas d'abus dans la fixation des 
primes, l'OFSP exige de l'assureur qu'il en corrige le montant. Si le budget présente 
des erreurs ou lacunes manifestes, l'OFSP formule des réserves ou assortit 
l'approbation des primes de directives contraignantes pour l'établissement des 
primes de l'année suivante (ATF 135 V 39 consid. 4.2). 
La Cour de céans ne saurait se substituer à l’OFSP, de surcroît a posteriori. 
Au surplus, les dispositions de l’OAMal, même si elles ont diminué le montant 
minimal obligatoire des réserves entre 2007 et 2008, ne contiennent pas 
d’obligation effective de diminuer les réserves, comme évoqué par les parties en 
procédure administrative. 
A cet égard, il sera rappelé qu’un arrêt du TAF (ATAF 2009/65) a refusé d’imposer 
à un assureur, à défaut de base légale, un taux de réserve maximal et la réduction de 
ses primes au détriment de ses réserves, alors même que celle-ci étaient dans ce cas 
trois fois plus élevées que les réserves minimales. En effet, aucune base légale ne 
permettait aux autorités d’imposer aux assureurs-maladie un taux de réserve 
maximal. En particulier, d’après le TAF, d’une part, la libre concurrence entre les 
assureurs était suffisante pour favoriser une diminution des primes, et partant des 
réserves, et d’autre part, l’autorité de surveillance ne devait pas intervenir, sans 
nécessité, dans le cadre de la sécurité financière d’un assureur, dont celui-ci avait la 
responsabilité. L’assureur était libre, de la conception même du Conseil fédéral, de 
décider si les réserves excédentaires devaient être utilisées pour la diminution des 
primes ou non et l’autorité de surveillance ne pouvait pas lui donner des consignes 
pour faire son choix (consid. 4 et 8). 


 
 
 
 
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En l’espèce, la Cour de céans n’a pas d’éléments pour s’écarter de cette 
jurisprudence et l’intimée avait le choix d’utiliser ou non ses réserves pour 
diminuer ses primes. En 2005, les réserves minimales de la MUTUEL de 14.6% 
étaient d’ailleurs inférieures au minimum légal de 15%, de sorte qu’elles ne 
pouvaient pas être utilisées pour diminuer les primes en 2007, étant rappelé que 
selon le Tribunal fédéral, le recourant était libre en toute hypothèse de changer 
d’assureur-maladie pour l’année 2007 et de faire ainsi jouer la concurrence entre les 
assureurs, s’il n’était pas satisfait du montant de ses primes (ATF 135 V 39 consid. 
6.4). Il sera néanmoins constaté que la MUTUEL a par la suite effectivement 
diminué ses réserves de 20,4% en 2007 à 15% en 2008. 
d/cc) Enfin, si le recourant n’a pas réussi à apporter la preuve stricte de 
l’inadéquation du montant de sa prime, sa contestation n’est pas dénuée de 
pertinence, compte tenu des récents développements politiques exposés ci-après. 
En effet, une modification (réintroduction) d’un art. 106 LAMal a été proposée (FF 
2012 1723ss), modification portant sur la correction des primes payées entre les 
années 1996 et 2011. En date du 15 février 2012, le Conseil fédéral a établi un 
message relatif à cette question et proposait en substance un supplément ou une 
réduction de prime, supplément devant être au maximum égal au montant rétrocédé 
actuellement à tous les assurés sur la base de la taxe d’incitation sur les COV et 
CO2 (FF 2012 1707ss). En novembre 2012 et janvier 2013, l’OFSP a publié 
plusieurs tableaux établissant notamment les primes payées en trop ou en 
insuffisance entre l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996 et le 31 décembre 2011, 
par canton et par assuré (cf. Nouvelle méthode de calcul et tableaux avec détails des 
calculs des primes payées en trop ou en insuffisance depuis l’introduction de la 
LAMal publiés en novembre 2012 et janvier 2013 par l’OFSP, division 
Surveillance des assurances). Il en ressort que les assurés genevois ont payé 
350'808'000 fr. de primes en trop durant cette période, soit 883 fr. 15 en moyenne 
par assuré. Durant sa session d’été, en date du 2 juillet 2013, la Commission de la 
sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a trouvé une 
solution de compromis pour la correction partielle des primes payées en trop ou en 
insuffisance dans les cantons. Ainsi, les assurés des cantons ayant payé des primes 
trop basses, les assureurs et la Confédération seraient appelés à rembourser, à parts 
égales, les assurés des cantons ayant trop payé et à se partager un total de 
800 millions de francs (et non les quelque 1,7 milliard payés en trop depuis 1996), 
payable en trois ans, étant précisé que le montant à rembourser serait déterminé en 
se basant sur les primes payées durant les douze années précédant l’entrée en 
vigueur de la future loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale 
(LSAMal), laquelle est encore en discussion devant le Parlement fédéral (cf. 
dépêche de l’ats du 2 juillet 2013 http://www.parlament.ch/e/mm/2013/pages/mm-
sgk-s-02-07-2013b.aspx). Le Conseil des Etats a adopté, en séance du 17 septembre 
2013, la proposition de la CSSS-E, mais en tenant compte de toute la période allant 
du 1er janvier 1996 à l’entrée en vigueur de la LSAMal, suivant en cela le rapport 


 
 
 
 
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de la minorité de la CSSS-E, pour déterminer quels assurés vont payer un 
supplément de prime et quels assurés vont avoir droit à une diminution de prime 
(cf. Procès-verbal de la séance du 17 septembre 2013 du Conseil des Etats, 12.026, 
http://www.parlament.ch/ab/frameset/f/s/4910/414610/f_s_4910_414610_414766.h
tm). 
La MUTUEL a été interpelée par la Cour de céans sur la question des primes 
payées en trop ou en insuffisance par les assurés, et en particulier sur le 
communiqué de presse du 1er février 2013, par lequel la MUTUEL proposait une 
solution pour rembourser les assurés des cantons ayant payé des primes excessives 
(cf. http://www.groupemutuel.ch/content/gm/fr/accueil/groupe/media/presse.html). 
Quand bien même ce communiqué de presse reprend les chiffres publiés par 
l’OFSP dans ses tableaux, il ne saurait être considéré comme une reconnaissance 
formelle de l’illégalité de la prime 2007 du recourant. En effet, d’une part, il ne 
s’agit que d’une proposition adressée au pouvoir politique et, d’autre part, comme 
l’allègue la MUTUEL, celle-ci y a expressément précisé que la liste des cantons 
donneurs et receveurs devrait être réactualisée et pourrait faire l’objet d’une 
évaluation de la part d’experts indépendants. 
A la lecture des chiffres publiés par l’OFSP, celui-ci admet, avec du recul, que les 
assurés genevois ont effectivement payé en moyenne des primes trop élevées durant 
l’année 2007, alors qu’il a approuvé les primes de la MUTUEL pour cette année-là 
et procédé à un audit de cet assureur durant l’année 2006. Ni les derniers chiffres 
publiés par l’OFSP ni les déclarations de la MUTUEL ne permettent cependant de 
procéder à une diminution de la prime de la MUTUEL pour l’année 2007, dans la 
mesure où, comme le soutient à juste titre l’intimée, les chiffres de l’OFAS sont des 
moyennes toutes caisses confondues, moyennes qu’on ne saurait appliquer au cas 
particulier du recourant, la présomption de l’adéquation des primes de la MUTUEL 
n’ayant pas été renversée. 
En conclusion, la solution de la correction des primes payées en trop par certains 
assurés entre 1996 et 2011 retenue dans le cadre de discussions parlementaires ne 
permet pas non plus de considérer que la preuve stricte de la non-conformité du 
montant de la prime litigieuse a été rapportée (ATF 135 V 39 consid. 6.2.). 
8. Au vu de tout ce qui précède, le recourant n’a pas établi à satisfaction de droit la 
non-conformité au droit fédéral de la prime litigieuse. Partant, la Cour de céans ne 
peut que confirmer l'augmentation de la prime 2007 du recourant. 
Le recours est dès lors rejeté. 
9. a) En ce qui concerne les frais d’expertise, il convient de relever que le Tribunal 
fédéral a considéré, dans un ATF 137 V 210 de principe en matière d’assurance-
invalidité, que si une instruction est nécessaire, notamment parce que les mesures 
d’instruction entreprises en procédure administrative ne sont pas suffisantes pour 


 
 
 
 
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statuer, le tribunal cantonal des assurances sociales saisi doit mettre en œuvre lui-
même une expertise médicale (consid. 4.4.1.3 à 4.4.1.5). Quand un renvoi à 
l’autorité inférieure pour la mise en œuvre de la mesure d’instruction jugée utile par 
le tribunal entrerait en ligne de compte mais que la loyauté de la procédure 
commande d’y renoncer, les coûts de l’expertise COMAI doivent être mis à la 
charge de l’AI et facturés selon les tarifs en vigueur. La prise en charge des coûts 
des expertises COMAI par l’AI est tout à fait compatible avec l’art. 45 al. 1 LPGA, 
dans la mesure où conformément à cette disposition, l’assureur doit prendre en 
charge les coûts des mesures qu’il n’a pas ordonnées, si celles-ci sont 
indispensables pour statuer sur le droit aux prestations ou font partie intégrante des 
prestations octroyées ultérieurement (consid. 4.4.2). 
Ces considérations du Tribunal fédéral concernent la mise à la charge de l’AI d’une 
expertise COMAI – en tant qu’expertise judiciaire. Elles valent toutefois également 
pour les expertises judiciaires que le tribunal cantonal met en œuvre lui-même dans 
le cadre d’une procédure en matière d’assurance-accidents au lieu de renvoyer le 
dossier à l’assureur. En effet, les dispositions de procédure relatives à la procédure 
d’instruction, soit les art. 43 à 49 LPGA, sont les mêmes qu’en matière 
d’assurance-invalidité. Les coûts d’une expertise judiciaire peuvent ainsi être mis à 
la charge de l’assureur-accidents, lorsque les mesures d’instruction en procédure 
administrative non contentieuse n’ont pas force probante et qu’un renvoi pourrait 
être envisagé aux fins d’instruction complémentaire mais qu’il convient d’y 
renoncer au regard du respect de la loyauté de la procédure (ATF 139 V 225 consid. 
4.3). 
Par ailleurs, le Tribunal fédéral a indiqué, dans un litige opposant un fournisseur de 
prestations et un assureur en matière d’assurance-maladie, que le domaine des 
assurances sociales est régi par le principe général de la gratuité de la procédure; 
sauf base légale expresse, les frais administratifs liés à la mise en œuvre de 
l'assurance doivent être assumés par l'assureur (ATF non publié 9C_256/2010 du 30 
novembre 2011, consid. 6.6). 
b) En l’espèce, la MUTUEL était la seule à pouvoir apporter les éléments 
nécessaires à la résolution du litige, toutefois, elle n’a notamment pas produit de 
documents permettant de se prononcer valablement sur la question des frais 
administratifs, de la cotisation annuelle ou encore des frais de courtage. Le 
recourant n’avait quant à lui aucun autre moyen que de requérir la mise en œuvre 
d’une expertise comptable pour pouvoir apporter la preuve de l’inadéquation du 
montant de sa prime. Enfin, la Cour de céans n’était pas en mesure de juger de la 
présente cause sans mettre en œuvre une telle expertise. Dès lors, étant donné les 
circonstances du cas d’espèce et eu égard à la jurisprudence du Tribunal fédéral 
citée ci-dessus, il sied de mettre à la charge de la MUTUEL l’intégralité des frais 
d’expertise, comprenant le complément d’expertise, soit un total de 185’908 fr. 90, 
étant précisé que le tarif appliqué par les experts est conforme aux 


 
 
 
 
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recommandations édictées par la Chambre Fiduciaire Suisse des experts-
comptables, fiduciaires et fiscaux. 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
conformément à l'art. 133 al. 2 LOJ 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Met à la charge de la MUTUEL les frais d’expertise à hauteur de 185’908 fr. 90. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Isabelle CASTILLO 
 
La présidente 
 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le