ge_gerichte · ATAS/51/2010 · 2010-01-20 · fr

Résumé:
 Une assurance ne peut suspendre le versement des prestations (remboursement de soins) sans rendre de décision formelle, s'agissant de prestations importantes, sous peine de violer gravement les règles de procédure applicables.

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Christine LUZZATTO et Dana DORDEA , 
Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3144/2009 
ATAS/51/2010 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 4 
du 20 janvier 2010 
 
En la cause 
Madame M________, domiciliée au LIGNON, représentée par le 
GROUPE SIDA GENEVE 
 
 
recourante 
contre 
MUTUEL ASSURANCES, sise Rue du Nord 5, MARTIGNY 
 
 
intimée 


 
 
 
 
A/3144/2009 
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EN FAIT 
1. Madame M________, née en 1965, est affiliée auprès de MUTUEL 
ASSURANCES pour l’assurance obligatoire des soins. 
2. Par courrier du 20 avril 2009, MUTUEL ASSURANCES a suspendu la prise en 
charge des prestations de l’assurée, au motif que les arriérés de primes ou 
participations de cette dernière font l’objet d’une poursuite n° 097 52 815 notifiée 
le 24 mars 2009, et qu’elle se voyait contrainte de déposer une réquisition de 
continuer la poursuite auprès de l’office compétent. 
3. Par acte du 22 avril 2009, posté le 22 mai 2009, l’assurée, représentée par le 
GROUPE SIDA GENEVE, a formé opposition à cette décision, au motif que le fait 
de suspendre des prestations revient à mettre en danger sa santé. Elle fait valoir 
qu’elle est suivie pour un traitement psychothérapeutique depuis 2007, que le 
canton de Genève ne peut pas mettre à disposition des patients suspendus des suivis 
de psychothérapie, la seule solution étant l’internement psychiatrique ou le suivi par 
le centre de thérapies brèves qui ne sont pas à même de répondre à ses besoins et 
que, partant, la décision de suspension des prestations équivaut en réalité à une 
suspension des traitements et non pas des prestations, contrairement à ce que 
prévoit la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Elle invoque une inégalité de 
traitement entre assurés d’un même canton ou de Suisse, en violation de la 
Constitution fédérale. Elle a conclu à l’annulation de la décision de suspension. 
4. Par courrier du 8 juin 2009 adressé au GROUPE SIDA GENEVE, MUTUEL 
ASSURANCES relève en préambule que son courrier son 20 avril 2009 a été établi 
à titre informatif et qu’il ne s’agit aucunement d’une décision au sens de la LPGA. 
Elle ajoute qu’il lui est loisible d’appliquer la loi fédérale sans en tenir informés des 
assurés. Pour le surplus, elle relève que la convention qui évitait la suspension du 
remboursement des prestations dans le canton de Genève a été résiliée au 31 
décembre 2008 et que depuis lors elle applique l’article 64 A de la LAMal. Selon 
MUTUEL ASSURANCES, malgré cette mesure, l’assurée a toujours la possibilité 
d’accéder aux soins car les dispensateurs de soins tels que les médecins, hôpitaux et 
pharmacies ont le devoir déontologique de délivrer les soins vitaux dans les cas où 
l’absence de traitement présenterait un danger grave et imminent pour la santé. Le 
canton de Genève a mis en place un dispositif et les assurés peuvent se rendre aux 
HUG. Pour le surplus, MUTUEL ASSURANCES ajoute que si l’assurée a la 
possibilité de solder son arriéré, elle l’invite à s’adresser directement auprès de 
l’Office des poursuites ; elle sera alors en mesure de prendre en charge les 
prestations soumises pendant la période de suspension. 
5. Le 17 août 2009, l’assurée a été mise au bénéfice de prestations d’aide sociale par 
l’Hospice général. 


 
 
 
 
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6. Le 31 août 2009, l’assurée a interjeté recours pour déni de justice et sur le fond 
auprès du Tribunal de céans. Elle relève qu’elle souffre de problèmes psychiques 
qui l’empêchent notamment de se déplacer seule, qu’elle suit une psychothérapie 
auprès d’un médecin psychiatre indépendant. En raison de la suspension des 
prestations, son psychiatre traitant est désormais obligé d’avancer le traitement à 
titre gracieux, ce que MUTUEL ASSURANCES appelle « devoir déontologique ». 
Par ailleurs, la suspension entraîne des complications administratives difficilement 
surmontables. Elle est obligée de multiplier les déplacements afin d’obtenir ses 
médicaments : elle doit se rendre deux fois plus souvent chez le médecin et le 
pharmacien, ce qu’elle a grand peine à faire. Elle se limite ainsi dans la prise de ses 
antirétroviraux et antidépresseurs, mettant sa santé en danger. D’autre part elle 
ajoute qu’elle est depuis mai 2009 dans l’attente d’une rente d’invalidité et qu’elle 
est soutenue pour le versement de ses primes d’assurance-maladie et ses frais 
médicaux par l’Hospice général. Le SERVICE DE L’ASSURANCE-MALADIE 
(ci-après SAM) a également effectué des versements suite à différents actes de 
défaut de biens. Or, malgré ces différents versements ainsi que ceux effectués par 
l’assurée et directement par l’Office des poursuites, les montants réclamés par 
MUTUEL ASSURANCES sont toujours identiques, ce qui est parfaitement 
incompréhensible. 
Les 
agissements 
de 
MUTUEL 
ASSURANCES 
sont 
inadmissibles et disproportionnés, constituant un déni de justice et un traitement 
discriminatoire. Elle considère que l’assureur avait l’obligation de motiver et 
d’informer avec précision des conditions et des circonstances de la suspension 
prononcée à son encontre, que par ailleurs les périodes, les montants et les numéros 
de poursuite correspondant des factures ne sont pas connus. Pour le surplus, elle 
considère que la suspension est disproportionnée. Elle conclut à la condamnation de 
MUTUEL ASSURANCES pour déni de justice et au constat qu’elle a agi 
arbitrairement et de manière discriminatoire en appliquant l’article 64 A LAMal à 
son encontre. 
7. Dans sa réponse du 28 septembre 2009, MUTUEL ASSURANCES a indiqué avoir 
adressé une décision formelle à l’assurée, en date du 22 septembre, et que par 
conséquent le recours du 31 août 2009 est devenu sans objet. 
8. Dans ses écritures du 20 octobre 2009, la recourante considère que la cause est 
toujours ouverte et requiert formellement l’effet suspensif au recours conformément 
à l’article 11 de l’Ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales 
applicable par analogie. Elle reproche à l’assureur d’avoir refusé de rendre une 
décision qui porte sur des prestations, créances ou injonctions importantes, 
contrairement à ce que la LPGA prévoit. La suspension des prestations signifiées 
par simple courrier sans aucune indication des voies de recours est contraire au 
droit et ne peut lui porter aucun préjudice. Dès lors la décision formelle de 
suspension des prestations du 22 septembre 2009 ne peut déployer ses effets qu’à 
compter de cette date et ce pour autant qu’aucune opposition n’intervienne dans le 
délai de recours. Elle requiert l’annulation ex nunc des suspensions prononcées et la 


 
 
 
 
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condamnation de MUTUEL ASSURANCES à rembourser les prestations 
d’assurance-maladie correspondant aux périodes décrites dans les poursuites 
figurant dans le courrier du 20 avril et reprises dans la décision du 22 septembre 
2009. Cette pratique a été confirmée par le Tribunal fédéral dans un arrêt K 139/06 
du 31 janvier 2008 dans la cause VISANA c/ CANTON DU TESSIN. Elle conclut 
également à la condamnation de MUTUEL ASSURANCES pour déni de justice, 
dès lors que ce n’est que suite au dépôt du recours que MUTUEL ASSURANCES a 
réagi en rendant une décision indiquant les voies de recours. Elle requiert à titre 
préjudiciel de considérer le présent recours comme valant opposition à la décision 
de suspension du 22 septembre 2009, sollicite l’effet suspensif au recours et 
persiste dans ses conclusions. 
9. Après échange des écritures en date du 23 octobre 2009, la cause a été gardée à 
juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales connaît en instance unique tant des contestations prévues à l’art. 
56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 
octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-
maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) que des contestations relatives aux 
assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, et 
à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-
accidents, du 20 mars 1981 (LAA ; RS 832.20), relevant de la loi fédérale sur le 
contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, 
LCA ; RS 221.229.1). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Le litige porte sur la question de savoir si l’intimée était fondée à suspendre les 
prestations en remboursement et prise en charge directe des frais de traitement de 
l’assurée. 
3. Selon l’art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur est tenu de rendre par écrit les décisions qui 
portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes. 
En ce qui concerne les autres prestations en revanche, l’assureur ne doit rendre une 
décision écrite que si l’intéressé n’est pas d’accord avec sa position (KIESER, 
ATSG-Kommentar ; Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgmeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zuirch 2003, n. 8 et 9 ad art. 49). 
Aussi, dans les cas portant sur des prestations qui ne sauraient être qualifiées 
d’importantes, il appartient à l’assureur, en vertu de son obligation de conseil 


 
 
 
 
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prescrite à l’art. 27 al. 2 LPGA, d’informer l’intéressé qu’il lui est loisible, en cas 
de désaccord, de réclamer une décision écrite. A cet effet, l’assuré doit agir dans un 
délai raisonnable, conformément aux règles de la bonne foi et aux principes de 
sécurité du droit (ATF 122 V 269 consid. 3 ; KIESER, op. cit., n. 10 ad art. 49). 
Les décisions doivent indiquer les voies de droit, elles doivent être motivées si elles 
ne font pas entièrement droit aux demandes des parties et la notification irrégulière 
d’une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour ces dernières (art. 49 al. 3 
LPGA). 
4. En l’espèce, l’intimée ne pouvait suspendre le versement des prestations 
(remboursement de soins) sans rendre de décision formelle, s’agissant de 
prestations importantes (ATF 132 V 412 consid. 4) ; en cas de suspension de ses 
prestations en remboursement, respectivement prise en charge directe de soins, 
l’assuré ne peut en effet plus avoir accès qu’aux soins considérés comme urgents 
et/ou vitaux et se voit refuser la dispense de toute une panoplie de traitements ne 
répondant pas à ses critères, telle par exemple une psychothérapie, si le médecin 
n’accepte pas - ce que l’on ne saurait exiger de lui - de travailler au moins 
momentanément à titre gracieux. 
L’assureur était au demeurant dans l’obligation de rendre une décision formelle, la 
recourante ayant fait opposition à son courrier le 22 mai 2009, ce qui devait être 
interprété, par l’assureur, comme une demande de décision formelle (le simple fait 
de s’opposer confirmait la volonté de l’intéressée d’obtenir une décision contre 
laquelle elle pouvait agir par les voies légales). 
On doit donc considérer que l’intimée a gravement violé les règles de procédure 
applicables. 
5. Cela étant, la présente action de la recourante doit être considérée comme un 
recours au sens de l’art. 56 al. 2 LPGA contre le refus de l’assureur-accidents de 
rendre une décision répondant aux exigences posées à l’art. 49 al. 1 et 3 LPGA. 
Selon la jurisprudence (SVR 2001 KV n. 38), qui a conservé sa valeur sous 
l’empire de la LPGA (KIESER, op. cit., n. 12 ad art. 56), une autorité judiciaire qui 
admet un recours formé contre un refus de statuer ne doit pas examiner l’affaire au 
fond mais doit renvoyer la cause à l’administration. 
En date du 22 septembre 2009, l’intimée a rendu une décision formelle. Le Tribunal 
de céans ne peut plus, en conséquence, lui renvoyer la cause pour l’inviter à rendre 
une décision formelle conforme à l’art. 49 al. 1 et 3 LPGA. 
Ainsi, force est de constater que le recours est devenu sans objet, la décision requise 
ayant été rendue. Opposition a été formée à son encontre, la recourante ayant 
demandé à ce que son mémoire de recours soit considéré comme valant opposition 


 
 
 
 
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sur le fond à la décision du 22 septembre 2009. Le litige devra donc être repris par 
l’intimée afin de trancher ladite opposition. 
La Juridiction de céans constate toutefois que la décision formelle que devait rendre 
l’intimée ne l’a été que tardivement, seule la présente procédure de recours pour 
déni de justice l’ayant fait réagir. 
Au vu de ces circonstances et dès lors que la recourante a été contrainte de se faire 
représenter pour faire valoir ses droits en justice, il convient, malgré que le recours 
soit devenu sans objet, de condamner l’intimée à payer à la recourante une 
indemnité à titre de participation à ses frais et dépens. Le Tribunal fixe celle-ci à 
1'500 fr. 
6. Pour le surplus et dans la mesure où il concerne le fond du litige, le recours doit être 
déclaré irrecevable. 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
1. Déclare le recours sans objet dans la mesure où il est recevable. 
2. Condamne l’intimée à verser à la recourante une indemnité à titre de participation à 
ses dépens fixée à 1'500 fr. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Donne acte à la recourante de ce que son mémoire du 20 octobre 2009 doit être 
également considéré comme opposition à la décision du 22 septembre 2009. 
5. Invite l’intimée à statuer sur ladite opposition. 
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
Isabelle CASTILLO 
 
La présidente 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
La secrétaire-juriste : Laurence SCHMID-PIQUEREZ 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 
greffe le