ge_gerichte · ATAS/765/2006 · 2006-09-06 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1901/2006 ATAS/765/2006

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 2
du 5 septembre 2006
En la cause
Madame D , domiciliée , à GENTHOD, comparant recourante

avec élection de domicile en l'étude de Maître CARRARD Olivier

contre

SWICA ASSURANCE-MALAUDIE S.A., ayant son siège intimée
Rômerstrasse 38, à WINTERTHUR

Siégeant : Isabelle DUBOIS , Présidente; Juliana BALDE et Valérie MONTANTI, Juges

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EN FAIT

Madame D (ci-après la recourante) est affiliée auprès de SWICA
ASSURANCE-MALADIE S.A (ci-après l'intimée) pour l'assurance obligatoire des
soins ainsi que quatre assurances complémentaires (COMPLETA TOP,
COMPLETA PRAEVENTA, HOSPITA, et DENTA).

La recourante a été opérée du tunnel carpien droit en date du 30 septembre 2004 et
hospitalisée pour cette raison du 30 septembre au ler octobre 2004.

En date du 11 octobre 2004, la clinique a adressé à l'intimée une demande de
garantie d'hospitalisation. Celle-ci s'est adressée au Dr A , par pli du
18 octobre, pour connaître les raisons qui ont motivé l'hospitalisation. Sur ce même
courrier le médecin a porté la mention « la durée du séjour ne me semble en rien
exagérée ».

En date du 4 novembre 2004, le médecin-conseil de l'intimée informe la recourante
qu'en l'absence d'informations complémentaires il préavise négativement la prise en
charge de l'hospitalisation. En parallèle, le médecin-conseil réitère sa demande
d'information auprès du médecin de la recourante, lui précisant qu'habituellement
une telle intervention se pratique sur un mode ambulatoire, sans succès.

Par décision du 2 mai 2005, l'intimée informe la recourante qu'en l'état du dossier
seul un traitement ambulatoire facturé selon le Tarmed sera pris en charge.

Suite à l'opposition de la recourante, l'intimée réclame, et obtient finalement, du
médecin de la recourante une copie du rapport opératoire, en date du 30 novembre
2005. La durée du suivi postopératoire est justifiée en l'espèce par un risque
d'algoneurodystrophie et l'anxiété de la patiente.

Interpellé sur ce rapport, le médecin-conseil de l'intimée indique, le 19 décembre
2005, que le risque énoncé ne peut pas se diagnostiquer 24 heures voire 48 heures
après l'opération, que le traitement préventif dispensé pouvait l'être de façon
ambulatoire, de même que le traitement contre l'anxiété.

Le médecin de la recourante a pris position sur cet avis, le 10 janvier 2006. Il
considère « d'expérience qu'une antalgie postopératoire bien conduite dans les 24 à
48 heures, chez des patients présentant un profil psychologique angoissé ou
exubérant voire les deux, joue un rôle primordial dans la bonne évolution
postopératoire et dans la rapidité de la récupération », ce qui lui semble
«particulièrement vérifié » dans les interventions du type de l'intervention en cause.
Il maintient le bien-fondé de l'hospitalisation d'une nuit pour ce motif.

L'intimée s'est alors adressée à la Dresse B , Spécialiste en chirurgie
plastique et reconstruite active de la main et des nerfs périphériques. Dans un

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rapport du 9 février 2006, celle-ci indique qu'il est « absolument exceptionnel » de
devoir hospitaliser un patient pour cette intervention, comme par exemple dans le
cas de tunnels carpiens aigus sur hémorragie sous traitement de SINTROM, de
tunnels carpiens post-traumatiques, ou de tunnels carpiens chez la personne très
âgée. C'est l'opérateur seul qui doit juger de la nécessité de l'hospitalisation, le type
d'assurance du patient ne devant pas entrer en ligne de compte. Elle ne peut se
déterminer sur le cas d'espèce.

Après un nouvel échange d'écritures entre les parties, l'intimée a rendu une décision
sur opposition le 25 avril 2006, par laquelle elle rejette l'opposition.

Dans son recours du 26 mai 2006, la recourante conclut à la réformation de la
décision litigieuse, en ce sens que le traitement suivi du 30 septembre au ler
octobre 2004 doit être intégralement pris en charge par l'intimée, avec suite de
dépens. Subsidiairement, à la comparution personnelle du médecin et à
l'ordonnance d'une expertise médicale.

Elle considère, en substance, que l'hospitalisation était appropriée, efficace et
économique au sens des articles 25 et 32 LAMal. Elle encourrait le risque de
développer une algoneurodystrophie. Un trouble du système neuro-végétatif peut
causer une telle affection, et est souvent régulé par l'état psychologique du patient.
Or, elle était anxieuse et angoissée. L'encadrement médical permettait non
seulement de la rassurer, mais aussi de lui apporter un soutien psychologique
postopératoire. Il permettait également d'adapter en permanence le dosage des
analgésiques. Il a permis, enfin, de favoriser une récupération rapide.

Dans sa réponse du 26 juin 2006, l'intimée conclut au rejet du recours,
subsidiairement à l'audition de la Dresse B . S'appuyant sur les avis de
cette dernière et de son médecin-conseil, elle relève que les risques encourus
pouvaient être évités par un traitement ambulatoire. Elle rappelle que, selon la
jurisprudence fédérale, la condition du besoin d'hospitalisation n'est donnée que si
les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées
de manière appropriée que dans un hôpital et, d'autre part, si les possibilités d'un
traitement ambulatoire ont été épuisées.

Par pli du 6 juillet 2006, le Tribunal a communiqué cette écriture à la recourante, et
lui a donné un délai pour consulter les pièces et communiquer d'éventuelles
observations, au 10 août 2006. À cette date, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

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Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000 (LPGA) est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant la modification
de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le
plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière
du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où
les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1;
335 consid. 1.2; ATF 129 V 4 consid. 1.2; ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136
consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans
réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360
consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). La LPGA s’applique donc au
cas d’espèce.

Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 à
60 LPGA).

En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des
art. 32 à 34. Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et
soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des
médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal) et le séjour en
division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. e LAMal).

Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal
doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'exigence du caractère
économique des prestations ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel
le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en droit de
refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui
auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs
obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de

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l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations
entre assureurs et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui
n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 46
consid. 2b et les références citées).

L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de
traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement
pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier
(art. 39 al. 1 LAMal). La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une
part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être
pratiquées de manière appropriées que dans un hôpital et d'autre part, également, si
les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une
thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de
fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne
nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne
peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières,
notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à
domicile la surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b).

La loi ne donne pas de définition des mesures de réadaptation au sens de l'art. 25 al.
2 let. d LAMal. Selon Eugster (Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 142 ss), les mesures médicales de
réadaptation se caractérisent par le fait que le traitement de la maladie est en lui-
même terminé et que des formes de thérapie sont mises place pour les suites du
traitement. La réadaptation médicale est consécutive au traitement proprement dit
de l'affection et vise, au moyen de mesures médicales, à éliminer, en totalité ou en
partie, le dommage causé aux capacités physiques ou psychiques. Dans le cas de
maladies chroniques, elle sert à maintenir, voire à améliorer, les fonctions restantes.
Elle peut tendre à une réinsertion professionnelle, fonctionnelle ou sociale. La
réadaptation médicale peut avoir lieu sous forme ambulatoire, en milieu semi-
hospitalier, dans un établissement de cure ou de soins ou encore dans une clinique
spécialisée en la matière, auquel cas un séjour en milieu hospitalier doit être
nécessaire. La nécessité d'un séjour en milieu hospitalier se détermine d'après
l'intensité du traitement, le degré du handicap, le genre de soins requis, la gravité de
la maladie principale ou la survenance de complications sous la forme de nouvelles
maladies venant s'ajouter à celles déjà présentes (ATF 126 V 327 consid. 2c; voir
aussi les ATFA du 11.01.05, cause K 6/04, et ATFA du 29.06.04, cause K 35/04).

En l'espèce, le médecin de la recourante a tout d'abord justifié l'hospitalisation par
la considération que la durée ne lui paraissait pas exagérée. Sommé par l'intimée de
motiver davantage sa décision, il a ensuite expliqué le risque d'affection encouru
par sa patiente ainsi que l'état d'angoisse et d'anxiété dans lequel elle était. Force est
cependant de constater qu'il n'a pas répondu de façon convaincante à la question de
savoir pourquoi ces risques n'auraient pas pu être évités par un traitement

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ambulatoire. Le médecin-conseil de l'intimée, au contraire, a bien expliqué que
l'hospitalisation ne permettait quoi qu'il en soit pas d'éviter le risque
d'algoneurodystrophie, affection qui ne pouvait être diagnostiquée au plus tôt que
24 heures après l'opération. De même paraît-il clair qu'un traitement
médicamenteux préventif aurait pu être dispensé à la recourante pour éviter tout état
anxieux.

Il apparaît, par conséquent, que l'hospitalisation n'était pas nécessaire, au sens de la
jurisprudence fédérale, et que par conséquent elle ne remplit pas les conditions
d'efficacité, d'adéquation et d'économie requises par la loi.

A noter qu'une instruction complémentaire, notamment auprès du médecin comme
le requiert la recourante, n'est pas nécessaire, les faits étant établis. On rappellera
que si l'administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse
des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d'office,
sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance
prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette
appréciation, il est superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée
des preuves; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, p.
212, n° 450; KÔLZ/HÀÂNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege
des Bundes, 2e éd. p. 39, n° 111 et p. 117, n° 320; GYGI
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 274; cf. aussi ATF 122 II 469 consid. 4a,
122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la référence).
Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon l'art. 29 al. 2
Cst. (SVR 2001 IV n° 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l'empire de
l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d
et l'arrêt cité).

9. Vu ce qui précède, le recours sera rejeté.

FPT

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours recevable.

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Au fond :
2. Le rejette.
3. Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La Présidente :

Vaël BENZ Isabelle DUBOIS

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

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