ge_gerichte · ATAS/42/2023 · 2023-01-27 · fr


Siégeant : Eleanor McGREGOR, Présidente ; Andres PEREZ, Michael RUDERMANN, 
Juges assesseurs 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
 CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2240/2022 
ATAS/42/2023 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 27 janvier 2023 
9ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié à DIVONNE-LES-BAINS, France 
 
 
recourant 
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, sise avenue de Provence 15, 
LAUSANNE 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
 
 Monsieur A______ (ci-après : l’assuré) est assuré auprès de Helsana 
A. a.
Assurances SA (ci-après : l’assurance) pour l’assurance obligatoire des soins. 
b. Le 9 juillet 2021, l’assuré a retiré le médicament Saxenda auprès de la 
Pharmacie B______ (ci-après : la pharmacie) pour un montant de CHF 244.60. Ce 
médicament avait été prescrit par le docteur C______, spécialiste FMH en 
endocrinologie et diabétologie auprès des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-
après : HUG), par ordonnance du même jour. 
c. Par courriers des 13 août et 23 novembre 2021, l’assurance a requis des 
informations médicales aux HUG. 
d. Le 8 décembre 2021, l’assuré a à nouveau retiré le médicament Saxenda auprès 
de la pharmacie pour un montant de CHF 602.20. 
e. Par courrier du 12 janvier 2022, l’assurance a réitéré sa demande 
d’informations auprès des HUG. 
f. Par attestation du 20 janvier 2022, le Dr C______ a informé l’assurance de ce 
que son patient pesait désormais 110 kg, alors qu’il en pesait 114 lors de la 
première prescription. 
g. Par courrier du 18 février 2022, l’assurance a informé le Dr C______ qu’elle 
assumait la prise en charge du médicament pour la période du 9 juillet au 
29 octobre 2021 uniquement, au motif que la perte de poids exigée après cette 
période n’était pas atteinte. 
h. Par décompte de prestations du 19 février 2022, l’assurance a pris en charge la 
prestation du 9 juillet 2021 pour un montant de CHF 244.60 et a refusé de prendre 
en charge la prestation du 8 décembre 2021 pour un montant de CHF 602.20. Il 
était notamment précisé que le médicament Saxenda était dans la liste des 
spécialités avec une limitation. 
 Par décision du 1er avril 2022, l’assurance a considéré que la perte de poids 
B. a.
avait été insuffisante et que les conditions pour la poursuite du traitement au-delà 
de la 16ème semaine n’étaient pas remplies. Elle a donc refusé de servir des 
prestations au-delà du 29 octobre 2021. 
b. Par courrier du 2 avril 2022, l’assuré a formé opposition à cette décision. Il 
reprochait à l’assurance de ne pas l’avoir informé à temps. S’il avait été dûment 
renseigné au sujet de la prise en charge du médicament, il n’aurait pas poursuivi le 
traitement. Il était en outre dans une situation financière difficile. 
c. Par décision sur opposition du 27 juin 2022, notifiée à l’assuré le 7 juillet 2022, 
l’assurance a maintenu sa décision. L’achat du médicament du 8 décembre 2021 
nécessitait une garantie préalable avec consultation du médecin-conseil, ce qui 
n’avait pas été effectué. Les conditions pour la prise en charge du médicament 


 
 
 
 
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n’étaient pas remplies, ce que l’assuré ne contestait pas. L’assuré avait la 
possibilité de déposer une demande de remise. 
 Par acte du 6 juillet 2022, l’assuré a recouru contre cette décision par-devant la 
C. a.
chambre des assurances sociales de la Cour de justice, concluant à la prise en 
charge par l’assurance de la facture, sous déduction de la quote-part, 
subsidiairement à la prise en charge de la moitié de celle-ci. Il a fait valoir en 
substance que l’assurance n’avait pas compris le motif de son opposition. Il 
s’agissait d’une question de principe et non de droit, étant précisé qu’il ne 
contestait pas que les conditions légales n’étaient pas remplies pour la prise en 
charge du médicament litigieux. Il s’opposait, en revanche, à la « gestion 
administrative » de l’assurance, qui l’avait renseigné tardivement sur le refus de 
prise en charge. 
b. Par réponse du 21 juillet 2022, l’assurance a conclu au rejet du recours, 
subsidiairement à son irrecevabilité. L’assuré invoquait sa bonne foi et sa situation 
financière difficile, de sorte que son recours devait être considéré comme une 
demande de remise. 
c. Le 6 décembre 2022, l’assuré a informé la chambre de céans de ce que 
l’assurance réclamait le remboursement de la facture litigieuse. 
 
EN DROIT 
1. 
 
1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances 
sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues 
à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, 
du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-
maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
1.2 Interjeté dans la forme et le délai prescrits par la loi, le recours est recevable 
(art. 56 LPGA ; art. 62 al. 1 de la loi sur la procédure administrative du 12 
septembre 1985 [LPA - E 5 10]). 
2. 
Le litige porte sur la prise en charge, par l’intimée, au titre de l’assurance 
obligatoire des soins, du traitement prescrit à base du médicament Saxenda pour 
la période postérieure au 29 octobre 2021. 
2.1 Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des 
conditions des art. 32 à 34 LAMal (al. 1). Les prestations prises en charge sont 
rattachées à la date ou à la période de traitement (al. 2). 


 
 
 
 
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L’al. 1 de l’art. 34 LAMal dispose que les assureurs ne peuvent pas prendre en 
charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. 
L’art. 25 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire de soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses 
séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, entre autres, les examens et 
traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un 
établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des 
médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur 
prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 
3), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou 
thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil 
fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). 
Conformément à l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 
31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit 
être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation 
et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 
2.2 Sur la base de la délégation de compétence de l’art. 33 al. 1 et 5 LAMal, le 
Conseil fédéral, soit pour lui le Département fédéral de l’intérieur, a établi la liste 
des prestations fournies par des médecins dont les coûts ne sont pas à la charge de 
l’assurance obligatoire ou ne le sont qu’à certaines conditions (art. 33 let. a de 
l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102] ; art. 
1 de l'ordonnance du Département fédéral de l’intérieur sur les prestations dans 
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 [OPAS 
- RS 832.112.31] et son annexe 1). 
Conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corrélation avec les art. 34 et 
37e OAMal), l'Office fédéral de la santé publique, après avoir consulté la 
Commission fédérale des médicaments et conformément aux principes des art. 32 
al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste, avec des prix, des préparations 
pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités, annexe 4 
de l'OPAS). Aux termes de l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste peut être 
assortie d'une limitation ; celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou 
aux indications médicales. De telles limitations constituent des instruments de 
contrôle de l'économicité et non pas une forme de rationalisation des prestations. 
Elles ont également pour but d'exclure ou de limiter la possibilité d'utiliser de 
manière 
abusive 
des 
médicaments 
de 
la 
liste 
des 
spécialités 
(arrêt du Tribunal fédéral 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.4 et les 
références). 
2.3 La liste des spécialités a un caractère à la fois exhaustif et contraignant. La 
prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une prestation correspondant 
à une analyse, un appareil ou un moyen, ou encore un produit thérapeutique 


 
 
 
 
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suppose en principe que l'analyse, respectivement le moyen, l'appareil ou le 
médicament en cause, figure dans la liste des analyses (LAna, annexe 3 de 
l'OPAS), respectivement la liste des moyens et appareils (LiMA, annexe de 
l'OPAS) ou la liste des spécialités. En d'autres termes, le système légal exclut la 
prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une prestation sous forme 
d'analyse, d'appareil, de moyen ou encore de produit thérapeutique si elle n'est pas 
mentionnée dans la LAna, respectivement la LiMA ou la liste des spécialités 
(RAMA 2003 p. 299, consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
K 147/06 du 9 janvier 2008 consid. 4.1). En particulier, même si un médicament, 
qui ne figure pas sur la liste des spécialités (ou la liste des médicaments avec tarif) 
est prescrit par un médecin et est efficace, approprié et économique au sens de 
l'art. 32 al. 1 LAMal, il n'a pas à être pris en charge par l'assurance obligatoire des 
soins (ATF 134 V 83 consid. 4.1). 
Le médicament Saxenda est admis dans la liste des spécialités. Selon ladite liste, 
le traitement nécessite une garantie de prise en charge par l’assurance-maladie 
après consultation préalable du médecin-conseil. Le traitement doit être arrêté 
chez les patients dont l’indice de masse corporelle (ci-après : IMC) est supérieur à 
28 et inférieur à 35 et qui n’ont pas perdu au moins 5% de leur poids corporel 
initial après 16 semaines de traitement (4 semaines de titrage, 12 semaines de 
traitement à 3 mg/jour) et chez les patients dont l'IMC est supérieur à 35 et qui 
n'ont pas perdu au moins 7% de leur poids corporel initial après 16 semaines de 
traitement (4 semaines de titrage, 12 semaines de traitement à 3 mg/jour) par 
rapport au début du traitement par Saxenda. Après 6 mois de plus, le traitement 
doit être arrêté si une réduction supplémentaire d'au moins 5% du poids obtenu 
après 16 semaines n'est pas atteinte. 
3. 
Le devoir de conseil de l'assureur social au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA comprend 
l'obligation d'attirer l'attention de la personne intéressée sur le fait que son 
comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du 
droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3). 
Il s'étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également 
aux circonstances de nature juridique (SVR 2007 KV n° 14 p. 53 et la référence). 
Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve 
l'assuré, telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration. Aucun devoir de 
renseignement ou de conseil au sens de l'art. 27 LPGA n'incombe à l'institution 
d'assurance tant qu'elle ne peut pas, en prêtant l'attention usuelle, reconnaître que 
la personne assurée se trouve dans une situation dans laquelle elle risque de perdre 
son droit aux prestations (ATF 133 V 249 consid. 7.2 ; arrêt du Tribunal 
fédéral 9C_557/2010 consid. 4.1). 
D'après la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de 
l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage 
contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit 
intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) 


 
 
 
 
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qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) 
que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du 
renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le 
comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne 
saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n'ait pas 
changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 
et les références citées). 
Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition 
(c) devant toutefois être formulée de la façon suivante : que l'administré n'ait pas 
eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était 
tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information (ATF 131 V 
472 consid. 5; arrêt du Tribunal fédéral 8C_601/2009 du 31 mai 2010 
consid. 4.2). 
4. 
Devant la chambre de céans, le recourant ne conteste pas que les conditions de 
prise en charge du médicament litigieux après un premier traitement pendant 16 
semaines ne sont pas remplies, puisque l’assuré n’a perdu que 3.5% de son poids 
corporel après 16 semaines de traitement. Il fait toutefois valoir que l’intimée lui a 
causé un dommage en ne l’informant pas suffisamment tôt de son refus de prendre 
en charge le médicament litigieux. Implicitement donc, il se prévaut du droit à la 
protection de la bonne foi. 
En l’occurrence, il n’est pas contesté que le médicament litigieux nécessite une 
garantie de prise en charge par l’assurance-maladie après consultation préalable 
du médecin-conseil. Or, il ressort du dossier que l’intimée a interpellé les HUG à 
trois reprises, les 13 août et 23 novembre 2021 et 12 janvier 2022, afin d’obtenir 
les informations nécessaires permettant de statuer sur la prise en charge du 
médicament prescrit par le médecin traitant du recourant. Ce n’est qu’après avoir 
reçu la réponse dudit médecin, le 20 janvier 2022, que l’intimée a pu se 
déterminer par courrier du 18 février 2022. Sur la base de ces éléments, il 
n’apparait pas que l’intimée a donné au recourant une quelconque promesse ou 
assurance relativement à la prise en charge du médicament litigieux. Elle n’a pas 
davantage adopté un comportement qui eût été de nature à induire en erreur le 
recourant. Les conditions tirées du droit à la protection de la bonne foi ne sont dès 
lors pas réunies. C’est le lieu de préciser que le médecin traitant assume à l’égard 
de son patient un devoir contractuel d’information minimale en matière 
économique. Il lui appartient ainsi d’attirer l’attention du patient lorsqu’il sait 
qu’un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par 
l’assurance-maladie ou lorsqu’il éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet 
(ATF 127 V 49 consid. 2f ; 119 II 460 consid. 2d). 
Le moyen soulevé par le recourant n’est dès lors pas fondé. 
5. 
Pour le reste, et en tant que le recourant se prévaut d’une situation financière 
difficile, son recours peut être considéré comme une demande de remise qui, en 


 
 
 
 
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tant que telle, doit être traitée par l’intimée après l’entrée en force de la présente 
décision (cf. art. 4 et 5 de l’ordonnance sur la partie générale du droit des 
assurances sociales [OPGA ; RS 830.11]). La cause lui sera donc transmise pour 
raison de compétence, ce à quoi l’intimée conclut d’ailleurs explicitement. 
6. 
Au vu de ce qui précède, le recours sera rejeté et transmis à l’intimée dans le sens 
des considérants. 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. fbis a contrario LPGA). 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Le transmet à l’intimée, dans le sens des considérants. 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Sylvie CARDINAUX 
 
La présidente 
 
 
 
 
Eleanor McGREGOR 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le