ge_gerichte · ATAS/325/2020 · 2020-04-28 · fr


Siégeant : Doris GALEAZZI, Présidente ; Georges PANCHAUD et Jean-Claude 
BRÜCKNER, Arbitres 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/1352/2018 
ATAS/325/2020 
ARRET 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
du 28 avril 2020 
En la cause 
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY, 
SUPRA-1846 SA, sise rue des Cèdres 5, MARTIGNY, 
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY, 
EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 
5, MARTIGNY, 
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, sise rue des Cèdres 5, 
MARTIGNY, 
tous représentés par GROUPE MUTUEL 
demanderesses 
contre 
Doctoresse A______, domiciliée c/o C______, GENÈVE 
Docteur B______, domicilié c/o C______, GENÈVE 
tous deux comparants avec élection de domicile en l'étude de 
Maître Philippe DUCOR 
défendeurs 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. La doctoresse A______ et le docteur B______, spécialistes FMH en médecine 
générale, titulaires du titre post-grade de radiologie, exercent la profession de 
médecin au sein de la société C______ à Genève. Ils sont tous deux autorisés à 
pratiquer à charge de l’assurance-obligatoire des soins. 
2. Ces deux médecins (ci-après : les défendeurs) ont transmis aux assureurs-maladie 
des factures concernant des patients assurés chez ceux-ci et souffrant de 
tendinopathie pour la prise en charge, au titre de l’assurance-obligatoire des soins, 
de traitements utilisant la technique du PRP (plasma riche en plaquettes) pour un 
montant total de CHF 1'860.40 pour la première et de CHF 32'508.75 pour le 
second. 
3. Ces factures ont été remboursées. 
4. Par courriers du 2 juin 2017, MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, SUPRA-
1846 SA, AVENIR ASSURANCE MALADIE SA, EASY SANA ASSURANCE 
MALADIE SA et PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, représentées par Groupe 
Mutuel (ci-après : les demandeuresses) ont informé les Drs A______ et B______ 
qu’à la suite d’investigations, elles avaient appris que l’efficacité du traitement 
n’avait pas été démontrée de façon scientifique conformément à l’art. 32 LAMal et 
qu’aucune assurance complémentaire ne couvrait ce genre de frais, de sorte que les 
factures n’auraient pas dû être remboursées. 
Elles ont dès lors annoncé que le remboursement des sommes versées à tort en lien 
avec ces traitements serait demandé lors d’une prochaine facturation. 
5. Par courrier du 21 août 2017, Maître Philippe DUCOR, au nom et pour le compte 
de la société C______, a expliqué que les traitements PRP avaient pour but de 
traiter des tendinopathies, soit des maladies au sens des art. 3 LPGA et 1a al. 2 let. a 
LAMal, à différencier de ceux qui sont dispensés en médecine esthétique. 
Il fait valoir que, contrairement aux indications des demanderesses, des publications 
scientifiques démontrent l’efficacité des traitements PRP pour traiter les 
tendinopathies. 
Il rappelle enfin que l’ensemble des traitements visant à soigner des maladies est en 
principe pris en charge par l’assurance obligatoire de soins, que l’annexe 1 de 
l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (DFI) sur les prestations dans 
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (art. 1 OPAS) ne mentionne pas 
les traitements à base de PRP, ce qui implique que ceux-ci, en tant qu’ils traitent les 
tendinopathies, sont couverts par l’assurance obligatoire des soins et doivent être 
remboursés. 
6. Le 18 septembre 2017, faisant suite à ce courrier du 21 août 2017, la Caisse des 
Médecins a informé les demanderesses que la société C______ refusait de les 
rembourser. 


 
 
 
 
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7. Le 2 octobre 2017, Me DUCOR a transmis à Groupe Mutuel deux procurations 
pour le compte des Drs A______ et B______, précisant que la teneur de son 
courrier du 21 août 2017 valait pour ces deux médecins. 
8. Par courrier du 11 décembre 2017, Groupe Mutuel a, sur la base de l’art. 
32 LAMal, confirmé son refus de prise en charge de la technique PRP. 
9. Le 24 avril 2018, les demanderesses, représentées par Groupe Mutuel, ont déposé 
auprès du Tribunal arbitral deux demandes distinctes visant à ce que la Dresse 
A______ et le Dr B______ soient condamnés à leur restituer respectivement les 
sommes de CHF 1'860.40 avec intérêts à 5%, et de CHF 32'508.75 avec intérêts à 
5%. 
Pour le Dr B______, les montants réclamés sont les suivants : 
- 
CHF 1'832.25 pour Philos assurance-maladie SA, 
- 
CHF 5'907.65 pour Avenir assurance-maladie SA, 
- 
CHF 545.10 pour Easy Sana assurance-maladie SA, 
- 
CHF 22'208.50 pour Mutuel assurance-maladie SA et 
- 
CHF 2'015.25 pour Supra 
soit au total CHF 32'508.75. 
Pour la Dresse A______, les montants réclamés sont les suivants : 
- 
CHF 1'233.30 pour Mutuel assurance-maladie SA et 
- 
CHF 627.10 pour Supra 
soit au total CHF 1'860.40. 
10. Une audience de conciliation s’est tenue devant le Tribunal arbitral le 18 septembre 
2018 pour chacun des défendeurs. À l’issue des audiences, l’échec de la tentative 
obligatoire de conciliation a été constaté. 
Les parties ont désigné leur arbitre et le Tribunal de céans a été constitué. 
11. Le 24 septembre 2018, celui-ci a ordonné la jonction des causes A/1352/2018 
concernant la Dresse A______ et A/1354/2018 concernant le Dr B______ sous le 
n°A/1352/2018. 
12. Dans leur réponse du 15 octobre 2018, les défendeurs s'en remettent à justice quant 
à la recevabilité des demandes, mais concluent au rejet de la demande en paiement. 
Ils allèguent que l’efficacité du traitement PRP a été démontrée de manière 
scientifique. Ils en veulent pour preuve qu’il a fait l’objet de nombreuses 
publications dans la littérature scientifique, lesquelles démontrent clairement son 
efficacité. 
Ils rappellent que contrairement à de nombreux autres systèmes de santé, la LAMal 
connait une liste ouverte de prestations prises en charge et se fonde sur la 


 
 
 
 
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présomption que les médecins appliquent des traitements répondant aux conditions 
posées par l’art. 32 al. 1 LAMal. L’ensemble des traitements visant à soigner des 
maladies est dès lors en principe pris en charge par l’assurance obligatoire de soins 
sans autre forme de procès. 
Soulignant le fait que le système LAMal prévoit en réalité des listes dites négatives 
énumérant les prestations dont les coûts ne sont pas prises en charge par l’assurance 
obligatoire de soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal), ainsi que 
les prestations nouvelles ou controversées dont l’efficacité, l’adéquation ou le 
caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33 al. 3 LAMal), les 
défendeurs soulignent que l’annexe 1 OPAS ne mentionne aucun traitement à base 
de PRP. 
13. Dans leur réplique du 10 janvier 2019, les demanderessess ont indiqué avoir soumis 
au médecin-conseil du Groupe Mutuel les études publiées relatives au traitement 
PRP auxquelles se réfèrent les défendeurs. Celui-ci a relevé que ces études n’étaient 
pas suffisantes pour démontrer les bénéfices à long terme du traitement et qu’elles 
avaient du reste été rédigées au conditionnel. 
Les demanderesses admettent qu’il existe une présomption selon laquelle les 
médecins appliquent des traitements qui répondent aux conditions posées par l’art. 
32 al. 1 LAMal, mais soulignent que cette présomption n’est pas irréfragable [ATF 
K 9 05 [italien] consid. 4.1, ATF 9C_328 2016 c/ ATAS du 4 avril 2016]. Ils 
considèrent que le traitement PRP n’a actuellement pas fait l’objet d’études 
scientifiques sérieuses permettant de prouver son efficacité. Aussi concluent-ils 
qu’il ne remplit pas le critère de l’efficacité au sens de l’art. 32 LAMal, pour le 
traitement des tendinopathies. Ils maintiennent dès lors leur position. 
14. Dans leur duplique du 5 février 2019, les défendeurs ont déclaré s’inquiéter de 
l’indépendance du médecin-conseil responsable du Groupe Mutuel, le docteur 
D______, et douter de sa compétence en matière d’évaluation des preuves d’études 
cliniques. Ils constatent à cet égard qu’il a obtenu son diplôme de médecin en 1977, 
pratique en qualité de médecin généraliste à Sierre depuis 1979, et officie en tant 
que médecin-conseil d’assurance depuis 2004. 
Les défendeurs ont repris les études scientifiques critiquées par les demanderesses, 
les ont commentées, et en ont conclu que l’efficacité du traitement des 
tendinopathies par PRP était clairement démontrée. Ils persistent dans leurs 
conclusions du 15 octobre 2018. 
15. Interpellé par le Tribunal de céans le 8 juillet 2019 sur la question de la prise en 
charge des injections intra-articulaires de PRP pour le traitement de l’arthrose et des 
tendinopathies, l’OFSP a, par courrier du 10 octobre 2019, répondu ce qui suit : 
« Dans le(s) cas qui vous occupe(nt), les injections intra-articulaires de PRP ne sont 
pas mentionnées dans cette liste, ce qui signifie que les critères EAE n'ont pas été 
examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de 
l'assurance-maladie - CFPP et qu'elles sont en principe remboursées, sauf si 


 
 
 
 
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l'assureur maladie refuse le remboursement en s'appuyant sur l’évaluation au cas 
par cas faite par le médecin conseil compétent. Toutefois, si les assurances et, en 
particulier, leurs médecins-conseils estiment que les critères EAE ne sont pas 
remplis, elle est tout à fait habilitée à déposer une demande visant à remettre en 
cause la prise en charge de cette prestation ». 
16. Les parties ont été invitées à se déterminer. 
17. Les défendeurs ont relevé, le 31 octobre 2019, que l’OFSP développait le même 
raisonnement qu’eux. 
18. Le 18 novembre 2019, les demanderesses ont pris bonne note de l’avis de l’OFSP 
et ont fait valoir qu’elles s’étaient systématiquement fondées sur les appréciations 
de leurs médecins-conseils lorsqu’elles ont refusé de prester ou lorsqu’elles ont 
réclamé la restitution des prestations payées à tort. Elles rappellent que le nombre 
d’études scientifiques portant sur les injections de PRP démontre qu’il n’y a pas 
d’unanimité sur l’efficacité du produit. Ellesls annoncent dès lors qu’elles vont 
déposer une demande auprès de la CFPP et sollicitent la suspension des procédures 
en cours jusqu’au prononcé de cette commission. 
19. Le 24 décembre 2019, les défendeurs ont déclaré s’opposer à la demande de 
suspension, au motif que la décision de la CFPP, si elle devait admettre que le 
traitement PRP soit inscrit dans la liste négative de l’annexe 1 de l’OPAS, ne 
concernerait que les traitements futurs. 
20. Par arrêt incident du 8 janvier 2020 (ATAS/5/2020), le Tribunal de céans a rejeté la 
demande de suspension, considérant qu’il n’y avait pas lieu d’attendre la décision 
que rendrait la CFPP, dès lors que ladite décision ne pourrait porter que sur la prise 
en charge – ou non – des traitements PRP dispensés pour le futur. 
21. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. a) Selon l’art. 89 al. 1 loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal 
- RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par un Tribunal 
arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou 
dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 
al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la 
rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil 
cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La 
procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal). Selon l'art. 39 al. 1 
de la loi d'application genevoise de la LAMal (LaLAMal - RSG J 3 05), le Tribunal 
arbitral est chargé aux termes de l'art. 89 LAMal de trancher les litiges entre 
assureurs et fournisseurs de prestations. 
b) En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal 
et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) des 


 
 
 
 
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défendeurs n’est pas contestée, leur cabinet étant au demeurant installé à titre 
permanent dans le canton de Genève. Quant aux demanderesses, elles entrent dans 
la catégorie des assureurs au sens de la LAMal. 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Les demandes du 24 avril 2018 respectent les conditions de formes prescrites par 
les art. 64 al. 1 et 65 LPA, de sorte qu’elles sont recevables. 
Elles ont été jointes par ordonnance du 24 septembre 2018. 
3. Le litige porte sur la question de savoir si, et dans quelle mesure, les demanderesses 
sont habilitées à réclamer à la Dresse A______ la restitution de CHF 1'860.40, et au 
Dr B______, celle de CHF 32'508.75. Il s’agit plus particulièrement de déterminer 
si le traitement PRP pour des tendinopathies doit être ou non pris en charge par 
l’assurance obligatoire des soins. 
4. Il convient au préalable d’examiner si les demandes ont été déposées dans le 
respect des délais. Aux termes de l’art. 25 al. 2 LPGA, le droit de demander la 
restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu 
connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. 
Si la créance naît d'un acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit un délai de 
prescription plus long, celui-ci est déterminant. 
Le même délai s’applique aux prétentions en restitution fondées sur l’art. 56 al. 2 
LAMal (ATF 133 579, p. 582, consid. 4.1). 
Il s’agit d’une question qui doit être examinée d’office par le juge saisi d’une 
demande de restitution (ATF non publié du 24 avril 2003 cause K 9/00 consid. 2). 
Avant l’entrée en vigueur de la LPGA, en date du 1er janvier 2003, l’art. 47 al. 2 
LAVS était applicable par analogie pour ce qui concerne la prescription des 
prétentions en restitution selon la jurisprudence (ATF 103 V 153). Cette disposition 
avait la même teneur que l’art. 25 al. 2 LPGA de sorte que l’ancienne jurisprudence 
concernant la prescription reste valable. 
Le délai de péremption d’une année commence à courir dès le moment où 
l’assureur aurait dû connaître les faits fondant l’obligation de restituer, en faisant 
preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger de lui. Lorsque la 
restitution est imputable à une faute de l’administration, on ne saurait considérer 
comme point de départ du délai le moment où la faute a été commise, mais bien 
celui auquel l’administration aurait dû, dans un deuxième temps (par exemple à 
l’occasion d’un contrôle comptable), se rendre compte de son erreur en faisant 
preuve de l’attention requise (ATF 124 V 380 consid. 1 ; ATFA non publié du 
3 février 2006, C 80/05). 
L'administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas 
concret et dont la connaissance fonde - quant à son principe et à son étendue - la 
créance en restitution à l'encontre de la personne tenue à restitution (ATF 140 V 
521 consid. 2.1). Si l'administration dispose d'indices laissant supposer l'existence 


 
 
 
 
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d'une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas 
encore à en établir le bien-fondé, elle doit procéder, dans un délai raisonnable, aux 
investigations nécessaires. A défaut, le début du délai de péremption doit être fixé 
au moment où elle aurait été en mesure de rendre une décision de restitution si elle 
avait fait preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elle. Dans 
tous les cas, le délai de péremption commence à courir immédiatement s'il s'avère 
que les prestations en question étaient clairement indues (ATF 139 V 106). 
Pour préserver le délai, il suffit de déposer une demande devant le Tribunal de 
céans au sens de l’art. 89 al. 1 LAMal. Si la demande de restitution a été formulée 
dans les délais, la péremption est définitivement exclue (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_821/2012 consid. 4.2). 
5. Il importe ainsi de déterminer à partir de quel moment les demanderesses auraient 
dû connaître les faits fondant éventuellement une obligation de restituer, en faisant 
preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elles. 
En l’espèce, les demanderesses ont procédé à des investigations afin de vérifier la 
conformité des prestations facturées par les défendeurs à la LAMal. 
Par courriers du 2 juin 2017 intitulés « demande de rétrocession », elles ont informé 
les défendeurs avoir appris que l’efficacité de la technique PRP n’avait pas été 
démontrée de manière scientifique, de sorte qu’elles n’auraient pas dû rembourser 
les traitements facturés. 
Le Tribunal de céans relèvera qu'aucune pièce versée au dossier ne permet d’établir 
la date à laquelle les demanderesses auraient effectivement constaté avoir procédé à 
tort au remboursement des factures en faveur des défendeurs. Il n’est pas possible, 
en l'état du moins, de déterminer à quelle date a été publiée le premier article 
scientifique sur la base duquel les demanderesses auraient dû se rendre compte 
qu’elles avaient versé des prestations par erreur aux défendeurs. En revanche, on 
sait que les décomptes de prestations concernant la Dresse A______ ont été établis 
les 16 décembre 2016, 19 janvier 2017 et 9 mars 2017, et que les 32 décomptes 
concernant le Dr B______, l'ont été du 23 mars 2016, pour le plus ancien, au 15 
juin 2017, pour le plus récent (en manquent une douzaine). 
On pourrait ainsi considérer, au degré de vraisemblance requis par la jurisprudence, 
qu’en déposant le 24 avril 2018 leur demande en restitution des coûts des 
traitements PRP prodigués par les défendeurs, les demanderesses ont agi dans le 
respect du délai d’un an prévu à l’art. 25 al. 2 LPGA, dès lors qu’un court laps de 
temps s’est écoulé entre la date du dernier décompte de prestations, soit le 9 mars 
2017 pour la Dresse A______ et le 15 juin 2017 pour le Dr B______, et le moment 
où elles réalisent, en prenant connaissance de diverses publications scientifiques, 
soit le 2 juin 2017, qu’ils ont remboursé à tort les factures relatives au traitement 
PRP. 
Il parait toutefois difficile de retenir une telle conclusion si l'on se réfère au degré 
de vraisemblance requis par la jurisprudence. 


 
 
 
 
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La question peut quoi qu'il en soit souffrir de rester indécise dans le cas d’espèce, 
dès lors que les demandes doivent quoi qu’il en soit être rejetées au fond. 
6. Il convient à ce stade d’examiner la qualité pour agir des demandeurs. 
Selon l'art. 56 al. 2 let. b LAMal, ont qualité pour demander la restitution les 
assureurs dans le système du tiers-payant. Selon la jurisprudence en la matière, il 
s'agit de l'assureur qui a effectivement pris en charge la facture. Par ailleurs, les 
assureurs, représentés le cas échéant par leur fédération, sont habilités à introduire 
une action collective à l'encontre du fournisseur de prestations, sans spécifier pour 
chaque assureur les montants remboursés (ATF 127 V 286 consid. 5d). Ainsi, il ne 
saurait être question, dans le cadre de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal, d'exiger de chaque 
assureur-maladie séparément qu'il entame une action en restitution du trop-perçu 
contre le fournisseur de prestations en cause; les assureurs - représentés cas échéant 
par SANTÉSUISSE - peuvent introduire une demande globale de restitution à 
l'encontre d'un fournisseur de prestations et, à l'issue de la procédure, se partager le 
montant obtenu au titre de restitution de rétributions perçues sans droit 
(ATF 127 V 281 consid. 5d). Le fait d'agir collectivement, par l'intermédiaire d'un 
représentant commun et de réclamer une somme globale qui sera répartie à la fin de 
la procédure ne contrevient donc pas au droit fédéral (ATF 136 V 415 consid. 3.2). 
Il est dès lors sans importance que certains assureurs n'aient remboursé aucun 
montant pendant une période déterminée. Ils ne participeront pas au partage interne 
(SVR 2007 KV n° 5 p. 19 ; ATF 127 V 281 consid. 5d). 
Néanmoins, la prétention en remboursement appartient à chaque assureur-maladie, 
raison pour laquelle son nom doit figurer dans la demande, ainsi que dans l'intitulé 
de l'arrêt. Lorsqu'un groupe d'assureurs introduit une demande globale, il peut dès 
lors seulement réclamer le montant que les membres de ce groupe ont payé en trop, 
mais non la restitution de montants payés par d'autres assureurs ne faisant pas partie 
du groupe, à moins d'être au bénéfice d'une procuration ou d'une cession de créance 
de la part de ces derniers. Dans l'hypothèse où une violation du principe 
d'économicité est retenue, seuls devraient être restitués par le médecin recherché les 
montants effectivement remboursés par les caisses-maladie parties à la procédure 
(ATF 9C_260/2010 non publié du 27 décembre 2011, consid. 4.7 ; ATF non publié 
9C_167/2010 du 14 janvier 2011, consid. 2.2). Enfin, la production, par une 
assurance-maladie, d'une seule facture pour l'année litigieuse suffit à admettre sa 
légitimation active (ATFA non publié K 61/99 du 8 mars 2000, consid. 4.c). 
La qualité pour agir des demandeurs représentés par Groupe Mutuel doit, au vu de 
ce qui précède, être admise. 
7. Les défendeurs ne contestent plus leur légitimation passive dans leur réponse du 15 
octobre 2018. 
Il convient d’en prendre acte. Il y a quoi qu’il en soit lieu de constater que les 
numéros RCC indiqués sur les factures dont le remboursement a été demandé sont 


 
 
 
 
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bel et bien ceux des défendeurs et pas ceux de la société au sein de laquelle ils 
travaillent. 
8. Selon l’art. 24 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des 
conditions des art. 32 à 34 LAMal. Cette dernière disposition stipule notamment 
que les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l’assurance 
obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 
33 LAMal. L'art. 25 al. 1 LAMal prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend 
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une 
maladie et ses séquelles. Les prestations comprennent notamment les examens, 
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en 
milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par 
des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur 
prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal). Les prestations 
mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques. L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations 
sont examinés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal). 
9. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 
LAMal). Selon la jurisprudence, ces méthodes scientifiques sont fondées sur la 
recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas 
particulier (ATF 142 V 249). Ceci implique qu’il existe, au sein de la science 
médicale, une large proportion de chercheurs et de praticiens qui considère qu’un 
traitement est approprié au vu de son résultat, des expériences faites et du succès 
d’une thérapie déterminée ; à cet égard, il est en principe nécessaire que des études 
scientifiques aient été menées sur le long terme et qu’elles aient été réalisées selon 
des directives reconnues au plan international (ATF 133 V 115 consid. 3.1). On ne 
saurait conclure à l’efficacité d’une mesure de manière rétrospective et à la lumière 
des résultats obtenus concrètement dans des cas particuliers. La preuve de 
l’efficacité se mesure de la manière la plus fiable possible au moyen d’essais 
cliniques permettant de constater objectivement, selon des critères scientifiques, 
l’efficacité d’une thérapie, le caractère reproductible de son résultat et le lien de 
causalité entre l’agent thérapeutique et son effet (ATF 133 V 115 consid. 3.2.1). 
Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat 
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 130 V 532 
consid. 2.2; 128 V 159 consid. 5c/aa). L'efficacité d’un médicament – soit son 
utilité thérapeutique – doit être démontrée de manière scientifique. À cet égard, il 
ne suffit pas de se fonder sur les résultats concrets du traitement dans un cas isolé 
mais bien d'apprécier l'efficacité des résultats obtenus par un traitement de manière 
générale et non en fonction d'un cas isolé. En sus des méthodes purement 
scientifiques, on peut également se fonder par exemple sur des statistiques. L'essai 
clinique est la méthode la plus fiable pour amener la preuve de l'efficacité, mais les 


 
 
 
 
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effets d'une thérapie doivent pouvoir être constatés de manière objective, le résultat 
doit être reproductible, et le lien de causalité entre l'agent thérapeutique et son effet 
doit être démontré (ATF 133 V 115 consid. 3.2.1). En matière de formation scolaire 
spéciale de l'assurance-invalidité, le Tribunal fédéral a par exemple admis que le 
caractère scientifiquement reconnu d'une méthode pouvait ressortir d'une expertise 
ou de la littérature spécialisée (ATF 123 V 53 consid. 2 b/cc). Si la notion du 
caractère scientifiquement reconnu a été remplacée par celle de l'efficacité lors de la 
révision de l'assurance-maladie afin de tenir compte des traitements relevant de 
médecines complémentaires (Message concernant la révision de l'assurance-
maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 77 p. 140), cette jurisprudence reste 
néanmoins valable en tant qu'elle porte sur la nature des preuves scientifiques 
admissibles. 
En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui 
n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c 
OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement 
répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. En effet, nombre de 
traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à 
l'OPAS (arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2 et 
l’arrêt cité). En conséquence, l’annexe 1 OPAS contient une liste « négative » en 
tant qu’elle définit les prestations qui ne répondraient pas aux critères d’efficacité, 
d’adéquation et d’économicité ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous 
condition (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 63/04 du 13 septembre 2004 
consid. 2.3.1). Il s’agit là de toutes les prestations que la CFPP a examinées dans le 
cadre des art. 33 al. 1 LAMal et 33 let. a OAMal ou en application des art. 33 al. 3 
LAMal et 33 let. c OAMal (ATF 129 V 167 consid. 4 in fine). 
L'adéquation (soit le caractère approprié) d'une mesure – qui présuppose que la 
condition de l’efficacité soit réalisée (ATF 133 V 115 consid. 2.2) –, s’examine sur 
la base de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication 
médicale. Lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère 
approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 99). L'examen consiste à 
évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des 
effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de 
mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute 
mesure; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le 
meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2). 
Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe, dans le cas particulier, 
plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il convient alors 
de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une 
d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur 
marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la 
mesure la plus onéreuse. Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le 
type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais 


 
 
 
 
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- 12/21 - 
touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une 
mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et 
de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée 
relève d'un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 et les références 
citées). 
10. a. Aux termes de l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les 
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas 
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. 
Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens 
appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par 
l'art. 32 al. 1 LAMal. D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine 
également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou 
le caractère économique sont en cours d’évaluation. 
b. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué 
à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec 
l’art. 33 lit. a et c de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 
[OAMal - RS 832.102]), a promulgué l’ordonnance sur les prestations dans 
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 
(OPAS; RS 832.112.31). 
Conformément à l’art. 1 OPAS, son annexe 1 énumère les prestations visées par 
l’art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées 
aux al. 1 et 3 de l’art. 33 LAMal - qui ont été examinées par la Commission 
fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie – CFPP et 
dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans 
condition, ou ne les prend pas en charge. 
c. À titre préliminaire, l’annexe 1 de l’OPAS précise qu’elle ne contient pas une 
énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins à la charge ou 
non de l’assurance-maladie, mais qu’elle indique : 
- les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont 
été examinés par la Commission des prestations et dont les coûts sont pris 
en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en 
charge ; 
- les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique 
sont encore en cours d’évaluation mais dont les coûts sont pris en charge 
dans une certaine mesure et à certaines conditions ; 
- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en 
charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées 
par des fournisseurs de prestations qualifiés. 


 
 
 
 
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- 13/21 - 
11. a. Il résulte de ce régime légal la présomption qu’une prestation médicale fournie 
par un médecin doit être prise en charge par l’assurance obligatoire des soins pour 
autant que cela n’ait pas été exclu par l’OPAS (ATF 129 V 167 consid. 3.2). En 
présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui 
n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c 
OAMal), il convient d'appliquer la présomption légale que le traitement répond aux 
critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. En effet, nombre de traitements 
remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS (arrêt 
du Tribunal fédéral 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2 et l’arrêt cité). Il 
incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations 
qui ne répondraient pas aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal ou qui n’y 
répondraient que partiellement ou sous condition. Comme l’a jugé le Tribunal 
fédéral des assurances, la réglementation de la LAMal repose donc sur le principe 
de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce 
principe de la liste découle d’un système voulu par le législateur, selon l’art. 34 
LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu’il s’est agi d’une assurance 
obligatoire financée en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors 
de ces listes, il n’y a pas d’obligation de prise en charge par la caisse-maladie, à 
tout le moins en ce qui concerne les prestations énumérées conformément à l’art. 33 
al. 1 LAMal (ATF 129 V 167 consid. 3.2 ; ATF 125 V 21 consid. 5b). 
Pour les traitements qui n’ont pas fait l’objet d’un examen par cette commission 
jusqu’à présent, la présomption de conformité légale fait foi, c’est-à-dire que l’on 
présume que la prestation médicale donnée correspond aux critères d’efficacité, 
d’économicité et d’adéquation démontrés scientifiquement (art. 32 al. 1 LAMal). 
Par conséquent, les traitements qui ne sont pas mentionnés dans l’annexe 1 de 
l’OPAS doivent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins dans le cas 
d’une maladie. Dès lors, il ne suffit pas qu’une caisse-maladie soutienne qu’un 
traitement est nouveau ou controversé et pas encore reconnu pour qu’elle soit 
affranchie de son obligation de fournir des prestations. Il lui incombe au contraire, 
en tant qu’organe d’exécution de l’assurance-maladie obligatoire, de vérifier 
l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique du traitement en question ou 
d’établir qu’il est controversé (ATF 129 V 167). 
b. Dans un arrêt (ATF 125 V 21) portant sur la prise en charge d’une fécondation in 
vitro et transfert d’embryon (ci-après FIVETE), traitement qui figure dans la liste 
négative de l’annexe 1 de l’OPAS, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu’il 
devait se borner, lorsqu’il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral 
fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d’un département 
fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), à examiner si les dispositions 
incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée 
par le législateur à l’autorité exécutive ou si, pour d’autres motifs, elles sont 
contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l’examen auquel il procède, le juge ne 
doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l’autorité dont émane 


 
 
 
 
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la réglementation en cause. Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral est en 
principe habilité à examiner le contenu d’une liste de maladies à prendre en 
considération ou de prestations. Néanmoins, il s’impose une grande retenue dans 
cet examen. En effet, l’ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai 
par le DFI. D’autre part, dans ce système de la liste, le juge n’a pas la possibilité 
d’en étendre le contenu par un raisonnement analogique. Un complément reste en 
revanche possible, lorsque l’énumération donnée par la liste n’est pas exhaustive. 
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de même que l’égalité de traitement, 
postulent que l’annexe 1 de l’OPAS vaut comme liste complète des prestations non 
couvertes, du moins jusqu’à preuve concrète d’une lacune de la liste. 
L’établissement de cette liste requiert le concours de commissions consultatives de 
spécialistes. Le Tribunal fédéral, pour sa part, ne dispose pas des connaissances 
nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l’avis d’experts. 
Or, sous l’angle médical, les avis de la Commission des prestations sont propres à 
assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus 
garantie en cas de complètement de cette liste par le juge. On doit en déduire qu’il 
n’y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie 
judiciaire lorsque se pose la question des conditions d’admission dans des domaines 
médicaux complexes (consid. 6a et les références). Le Tribunal fédéral des 
assurances a en l’occurrence considéré que le Conseil fédéral et le DFI avaient fait 
un usage régulier de la compétence que leur conférait la loi, si bien qu’il n’y avait 
pas place pour substituer une autre appréciation à celle de l’autorité compétente qui 
s’était fondée, au demeurant, sur l’avis de spécialistes. Partant, la FIVETE n’était 
pas une prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins. 
Appelé à se prononcer sur une transplantation du foie d’un donneur vivant, à une 
époque où un tel traitement n’était pas pris en charge mais était « en cours 
d’évaluation », le Tribunal fédéral des assurances a toutefois jugé dans un arrêt 
rendu le 21 septembre 2005, malgré la grande retenue qu’il s’impose dans le 
contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des ordonnances, qu’il convenait, 
dans le cas particulier, de s’écarter de l’appréciation du DFI et d’admettre la prise 
en charge par l’assurance obligatoire des soins d’une transplantation hépatique - et 
de ses suites - à partir d’un donneur vivant. Après avoir rappelé que la non-
admission de cette transplantation dans le catalogue des prestations avait été 
motivée, dans un premier temps tout au moins, par des facteurs d’ordre éthique liés 
au risque encouru par le donneur et à la pression morale que l’urgence d’une 
transplantation pouvait susciter au sein de la famille, il a jugé que l’on ne pouvait 
opposer des motifs médicaux ou éthiques ou encore des raisons pertinentes de 
planification hospitalière à la prise en charge par l’assurance-maladie d’une 
transplantation hépatique à partir d’un donneur vivant (ATF 131 V 338 consid. 5.2 
et 7). 
Dans une affaire plus récente portant à nouveau sur la prise en charge d’une 
FIVETE (arrêt du Tribunal fédéral 9C_835/2011 du 1er octobre 2012), le Tribunal 


 
 
 
 
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fédéral a rappelé la grande retenue qu’il s’imposait dans le cadre du contrôle de la 
légalité et de la constitutionnalité des ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI: 
« D’une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une 
opinion sur la question sans recourir à l’avis d’experts. D’autre part, l’ordonnance, 
souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI », ajoutant « En revanche, 
le Tribunal revoit librement une disposition de l’ordonnance lorsqu’il apparaît que 
les commissions des spécialistes - dont les avis sont à la base d’une décision du 
DFI- se fondent non sur des considérations médicales, mais sur des appréciations 
générales ou de nature juridique » (consid. 3.3). Notre Haute cour a rappelé que le 
système de l’OPAS et de son annexe a été voulu par le législateur qui a délégué sa 
compétence en la matière au Conseil fédéral, lequel a délégué sa propre 
compétence au DFI. Concernant l’exigence du dépôt d’une demande, ce mécanisme 
n’apparait pas contraire au principe de la liste sur lequel repose la LAMal 
(consid. 7.1). Le Tribunal fédéral a confirmé que le refus d’inclure la FIVETE dans 
la liste des mesures ou traitements à charge de l’assurance obligatoire, dans la 
mesure où cette solution ne sort pas du cadre de la délégation du législateur, n’est 
pas contraire à l’art. 9 Cst.: « Il n’y a donc pas lieu d’examiner si la fécondation in 
vitro remplit les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal » (consid.7.6). 
12. La doctrine relève le caractère hybride de la liste, laquelle contient non seulement 
des traitements qui ne sont pas pris en charge, mais également des traitements qui 
sont pris en charge sans condition et des traitements pris en charge sous certaines 
conditions. Elle considère que le fait d’avoir opté pour une liste négative et d’y 
avoir de surcroît ajouté des éléments de liste positive ou semi-positive laisse 
subsister une incertitude quant à la reconnaissance des prestations. Elle conclut 
qu’en l’état actuel de la jurisprudence, il semblerait « qu’une prestation clairement 
refusée dans l’OPAS ne peut pas être repêchée par le biais de l’art. 32 LAMal, mais 
qu’une prestation non inscrite, donc a priori acceptée, doit encore passer le crible de 
l’art. 32 LAMal et peut se voir refusée ou assortie de conditions » 
(Gabrielle STEFFEN, Droit aux soins et rationnement, n° 5.3.1.2). 
13. Les principes de la sécurité juridique et de l’égalité de traitement ne devraient pas 
autoriser le juge à intervenir dans l’établissement de la liste de l’OPAS, à moins 
qu’il ne s’agisse d’une lacune manifeste, dans un domaine où les questions 
médicales ne seraient pas d’une complexité extrême ou d’une réglementation 
contraire à la loi ou la Constitution (Guy LONGCHAMP, Conditions et étendue du 
droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale, n° 3.2.2.2). Cet auteur ajoute 
que lorsqu’une mesure thérapeutique est mentionnée, dans l’annexe 1 OPAS, 
comme n’étant pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins, le Tribunal 
fédéral des assurances a jugé que l’argumentation selon laquelle une telle mesure 
devrait être prise dès lors qu’elles répondraient aux critères d’adéquation, 
d’efficacité et de caractère économique n’était pas déterminante. À l’appui de sa 
position, le Tribunal fait valoir que de tels moyens déduits de l’art. 32 LAMal, loin 
d’être dépourvus d’intérêt, relevaient du droit souhaitable et se heurtaient au 


 
 
 
 
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principe légal du caractère exhaustif des prestations et que pour trouver une 
consécration pratique, ils devraient être adoptés par l’autorité fédérale compétente 
et être énoncés, pour chaque type de prestations en cause, dans les listes en annexe 
de l’OPAS, voire dans l’ordonnance elle-même (Guy LONGCHAMP, op. cit. 
n° 3.2.3.2 ; RAMA 1999 KV 67 p. 144 consid. 6b). 
Si, dans un cas concret, l'assureur prétend qu'un traitement (non examiné par la 
Commission des prestations) ne répond pas aux conditions requises, parce qu'il est 
nouveau, que son efficacité n'est pas reconnue ou qu'il est controversé, cet assureur 
ne saurait, sans autre examen, en refuser la prise en charge qui lui est demandée par 
l'assuré. Il lui appartient, en sa qualité d'organe d'exécution de la LAMal, de 
déterminer si ce traitement est couvert par la présomption légale ou s'il est 
médicalement contesté. En d'autres termes, l'assureur ne peut opposer un refus à 
l'assuré au seul motif que le traitement n'est pas mentionné dans l'OPAS et tant et 
aussi longtemps que la Commission des prestations n'a pas délivré un avis positif 
(sur ces divers points, voir ATF 129 V 173 consid. 4). 
14. Enfin, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires 
de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent 
comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 126 V 360 consid. 5b; ATF 125 V 195 consid. 2 et les références ; 
ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). 
15. En l’espèce, il n’est pas contesté que les patients des défendeurs souffrent de 
tendinopathies, soit de maladies dont le traitement doit être pris en charge 
conformément à l’art. 25 LAMal. 
Les prestations qui servent à traiter les maladies doivent être efficaces, appropriées 
et économiques (art. 32 LAMal). 
Il s’agit ainsi de déterminer si le traitement PRP remplit en l’occurrence ces trois 
critères (EAE). 
Il s’avère qu'aux chapitres 1, 2, 3, 4 et 9.3 de l’annexe 1 de l’OPAS portant 
respectivement sur les volets orthopédie, médecine physique, rhumatologie et 
radiologie interventionnelle, la technique PRP pour le traitement de tendinopathies 
n’est pas mentionnée. 
Or, la liste de l’annexe 1 de l’OPAS est une liste dite négative, en tant qu’elle 
définit les prestations qui ne répondraient pas aux critères d’efficacité, d’adéquation 
et d’économicité ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition. Il 
convient alors d’appliquer la présomption légale que le traitement PRP – ne 
figurant pas dans cette liste et n’ayant donc pas été soumis à l’avis de la CFPP (art. 
33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal) – répond aux critères d’efficacité, d’adéquation 
et d’économicité, de sorte qu’il doit, partant, être remboursé. C’est du reste ce qu’a 


 
 
 
 
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rappelé l’OFSP dans son courrier du 10 octobre 2019. Il a ajouté que si les 
assurances et leurs médecins-conseils estiment que les critères d’efficacité, 
d’adéquation et d’économicité ne sont pas remplis, il leur appartient de déposer une 
demande auprès de la CFPP qui se déterminera sur la question. 
C’est précisément ce qu’envisagent de faire les demanderesses. Elles l’ont annoncé 
dans leurs écritures du 18 novembre 2019. 
Force est à cet égard de constater qu'une décision de la CFPP, selon laquelle les 
critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité ne seraient en l'occurrence pas 
remplis, n'aurait d’incidence que sur les traitements PRP prescrits postérieurement à 
cette décision, soit sur ceux qui seraient dispensés alors qu'ils seraient mentionnés 
dans la liste de l’annexe 1 de l’OPAS. C’est du reste précisément pour ce motif que 
le Tribunal de céans a rejeté la demande de suspension de la présente procédure. 
16. a. Cela étant, reste à examiner la question de savoir si les assureurs sont en droit de 
refuser de prendre en charge les traitements PRP dispensés de 2015 à 2017. 
Les demanderesses considèrent que l’efficacité du traitement PRP n’a pas été 
démontrée scientifiquement et qu’il n’est, partant, pas à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins. 
Toutefois, conformément à la jurisprudence précitée, tant qu’aucune décision n’a 
encore été rendue à cet égard par la CFPP, il y a lieu d’appliquer la présomption 
légale, selon laquelle la prestation médicale fournie par le médecin doit être prise en 
charge par l’assurance obligatoire des soins. 
Cette présomption légale peut toutefois être renversée par les assureurs sur la base 
de l’appréciation faite au cas par cas par le médecin-conseil. 
b. Les défendeurs mettent en doute l’indépendance de ce médecin-conseil et de sa 
compétence en matière d’évaluation des preuves d’études cliniques, soulignant que 
son diplôme de médecin date de 1977, qu’il est médecin généraliste à Sierre depuis 
1979, et médecin-conseil d’assurance depuis 2004. 
Il y a à cet égard lieu de rappeler que le juge peut accorder pleine valeur probante 
aux rapports et expertises établis par les médecins d'un assureur social aussi 
longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs 
conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de 
contradictions et qu'aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-
fondé. Le simple fait que le médecin consulté est lié à l'assureur par un rapport de 
travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de 
soupçonner une prévention à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en présence de 
circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité d'une 
appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Étant donné 
l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, 
il y a lieu toutefois de poser des exigences sévères quant à l'impartialité de l'expert 
(ATF 125 V 351 consid. 3b/ee). 


 
 
 
 
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Il n’appartient par ailleurs pas au Tribunal de céans de juger du parcours 
professionnel d'un médecin-conseil. Quoi qu’il en soit en l’occurrence, le médecin-
conseil se borne plutôt à faire état des différentes études scientifiques publiées dont 
l’opinion rejoint celle des demanderesses. 
Partant il n'y a pas lieu d'écarter l'appréciation du médecin-conseil au motif qu'il ne 
serait pas compétent ou impartial. 
17. a. L’efficacité est démontrée s’il existe, au sein de la science médicale, une large 
proportion de chercheurs et de praticiens qui considère qu’un traitement est 
approprié au vu de son résultat, des expériences faites et du succès d’une thérapie 
déterminée ; à cet égard, il est en principe nécessaire que des études scientifiques 
aient été menées sur le long terme et qu’elles aient été réalisées selon des directives 
reconnues au plan international (ATF 133 V 115 consid. 3.1). 
En matière de formation scolaire spéciale de l'assurance-invalidité, le Tribunal 
fédéral a par exemple admis que le caractère scientifiquement reconnu d'une 
méthode pouvait ressortir d'une expertise ou de la littérature spécialisée (ATF 123 
V 53 consid. 2 b/cc). 
Le fait que l'OFSP ne procède à l'examen d'une nouvelle indication liée à un 
traitement admis dans l'OPAS que sur demande d'un fournisseur de prestations n'y 
change rien. On rappellera à cet égard que d'innombrables prestations médicales - 
ici indications médicales - ne figurent pas dans l'Annexe 1 de l'OPAS parce que la 
CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens (ATF 129 
V 167 consid. 4 p. 173), respectivement de demande du fournisseur. 
Il importe en conséquence d’analyser à ce stade les publications scientifiques 
produites par les défendeurs dans le but de démontrer l’efficacité du traitement PRP 
pour soigner les tendinopathies. 
b. Les défendeurs font valoir que la technique du PRP est utilisée de manière 
croissante en radiologie interventionnelle pour le traitement des tendinopathies. Ils 
ont dressé la liste – dont ils précisent qu’elle n’est pas exhaustive – de nombreuses 
publications scientifiques relatives à ce traitement : 
Soit notamment : 
- 
la recherche de Fitzpatrick et al, intitulée « The Effectiveness of Platelet-Rich 
Plasma Injections in Gluteal Tendinopathy », publiée en 2018 dans l'American 
Journal of Sports Medicine (pièce 7). De cette étude clinique prospective, 
randomisée, effectuée en double-aveugle et portant sur 80 patients (inclus), il 
ressort qu'une injection unique de PRP est non seulement efficace dans le 
traitement de la tendinopathie chronique de la fesse, mais l'est encore plus 
qu'une injection de cortisone. 
- 
une étude de type méta-analyse de la même équipe de chercheurs, publiée en 
2017 dans la même revue et intitulée « The Effectiveness of Plate/et-Rich 
Plasma in the Treatment of Tendinopathy (pièce 8) reprend les résultats de 18 


 
 
 
 
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- 19/21 - 
études cliniques sur l'utilisation du PRP dans le traitement des tendinopathies, 
selon lesquels le traitement PRP est efficace. 
Les défendeurs considèrent que l’efficacité du traitement des tendinopathies par 
PRP est ainsi clairement démontrée. 
c. Selon les demanderesses cependant, les échantillons sont minces et portent sur un 
aspect en particulier ou en comparaison à une seule autre technique et n’ont donc 
pas valeur probante. Certaines des études attestent d’effets positifs mais 
mentionnent que les résultats doivent être confirmés par des études plus poussées. 
Le médecin-conseil de Groupe Mutuel a considéré que ces études n’étaient pas 
suffisantes pour démontrer les bénéfices à long terme du traitement et relevé 
qu’elles avaient du reste été rédigées au conditionnel. En particulier, l’étude de 
Fitzpatrick et al susmentionnée portait sur un faible échantillon de personne et 
l’évaluation s’était faite sur un questionnaire et non sur un examen médical, de 
sorte que les résultats obtenus étaient purement subjectifs et ne pouvaient, en aucun 
cas, être qualifiés de scientifiques. 
d. Force est de constater que le Tribunal de céans ne dispose pas des connaissances 
nécessaires pour se faire une opinion sur la question et pour dire quelles sont les 
études parmi celles produites - ou auxquelles il a été fait référence - qui peuvent 
être reconnues comme ayant valeur probante. 
Il apparaît que d'autres études sont nécessaires afin de prouver les bénéfices à long 
terme. Pour le moment, les études sont de plus en plus nombreuses mais manquent 
de haut niveau de preuve. De manière générale, les centres pratiquant des injections 
sont d’accord pour affirmer que le potentiel des PRP est important. 
Cela dit, les utilisateurs sont tous d’accord aussi pour affirmer que de grandes 
études, avec homogénéisation des systèmes de prélèvements (systèmes, 
concentration plaquettaire, nombre d’injections, délais entre les injections, délais 
par rapport au début de la tendinite, état préalable du tendon au moment de 
l’injection) sont nécessaires (cf. article rédigé le 12 juin 2017 par le docteur DE 
JESUS et publié sur le site internet www.doctinet.info du 18 septembre 2018). 
e. Il résulte ainsi de ce qui précède qu’au moment déterminant – qui est celui de la 
date des traitements litigieux (cf. ATF 133 V 115 consid. 4.2) –, il n’existait pas 
d’étude scientifique menée sur le long terme et réalisée selon des directives 
reconnues au plan international. 
f. Il importe enfin de rappeler qu’il est présumé qu’une prestation qui n’est pas 
mentionnée dans la liste de l’annexe 1 de l’OPAS respecte les critères requis par 
l’art. 32 LAMal, ce qui implique qu’il appartient aux demanderesse, et à elles 
seules, de démontrer qu’il n’en est rien en réalité et partant, que les tribunaux n'ont 
pas à instruire ce point. Il ne suffit pas en effet qu’une caisse-maladie soutienne 
qu’un traitement est nouveau ou controversé et pas encore reconnu pour qu’elle soit 
affranchie de son obligation de fournir des prestations. Il lui incombe au contraire, 


 
 
 
 
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en tant qu’organe d’exécution de l’assurance-maladie obligatoire, de vérifier 
l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique du traitement en question ou 
d’établir qu’il est controversé (ATF 129 V 167). 
On ne saurait admettre, au vu de ce qui précède, que les demanderesses ont réussi à 
démontrer, à satisfaction de droit, que le critère d’efficacité n’était pas réalisé. 
Enfin, il n'y a pas lieu d'examiner les critères de l'adéquation et de l'économicité, les 
demanderesses ne s'étant pas déterminées sur ce point. 
Force est d’en conclure que le traitement PRP est couvert par la présomption légale 
posée par l’art. 32 al. 1 LAMal, selon laquelle le traitement répond aux exigences 
de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique, étant rappelé 
qu'en présence d'une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n'a 
pas été soumise à l'avis de la commission ou qui n'a pas été écartée implicitement 
par celle-ci, cette présomption s'applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 
173). 
Aussi les demandes en restitution des frais des traitements PRP prodigués par les 
défendeurs de 2015 à 2017 sont-elles rejetées. 
18. La procédure devant le Tribunal arbitral n'est pas gratuite. Conformément à l'art. 46 
al. 1 LaLAMal, les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des parties. Ils 
comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, frais 
d'expertise, port, émoluments d'écriture), ainsi qu'un émolument global n'excédant 
pas CHF 15'000.-. Le Tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit 
les supporter (cf. art. 46 al. 2 LaLAMal). 
Au vu du sort du litige, l'émolument, fixé à CHF 300.- et les frais du Tribunal par 
CHF 3'438,75 seront mis à la charge des demanderesses, prises conjointement et 
solidairement (art. 46 al. 1 LaLAMal). 
Vu l’issue du litige, les demanderesses seront condamnées, conjointement et 
solidairement, à verser aux défendeurs la somme de CHF 5'000.- à titre de 
participation à leurs frais et dépens. 
 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES: 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare les demandes recevables. 
Au fond : 
2. Les rejettent. 
3. Met à la charge des demanderesses, prises conjointement et solidairement, un 
émolument de justice de CHF 300.- et les frais du Tribunal de CHF 3'438,75. 
4. Les condamne, conjointement et solidairement, à verser aux défendeurs une 
indemnité de CHF 5'000.- à titre de participation à leurs frais et dépens. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Irene PONCET 
 
La présidente 
 
 
 
 
Doris GALEAZZI 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le