ge_gerichte · ATA/85/2000 · 2000-02-08 · fr

Résumé:
 Le remboursement des frais dentaires occasionnés par une maladie du système de la mastication suppose notamment qu'aucun prophylaxie ne permette d'éviter les dommages dentaires. En l'espèce, une prophylaxie efficace existe et les frais des soins aux caries n'ont pas à être remboursés, même si l'assurée ignorait de bonne foi l'existence de tels soins.
Le remboursement des frais dentaires occasionnés par une maladie du système de la mastication suppose notamment qu'aucune prophylaxie ne permette d'éviter les dommages dentaires. En l'espèce, les caries développées étaient évitables moyennant une hygiène buccale efficace et appropriée. Même si l'assurée, de bonne foi, a suivi de mauvaises instructions de son médecin-dentiste, il n'appartient pas à l'assurance obligatoire de soins de prendre en charge les frais résultant d'une hygiène défaillante .

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/49/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 8 février 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame G. 
représentée par l'association suisse des assurés (ASSUAS), 
mandataire 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
CAISSE-MALADIE X. 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/49/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Née le 19 juin 1955, Madame G. souffre depuis 1990 
du syndrome de Sjögren, ou xérostomie. 
 
 
 
Cette affection consiste en une sécheresse de la 
bouche provoquée par une insuffisance de la sécrétion 
salivaire. 
 
 
 
Cette sécheresse buccale entraîne l'apparition de 
multiples caries. 
 
2. 
Jusqu'en 1997, la caisse-maladie de Mme G., la X. 
assurance a accepté la prise en charge de certaines 
factures. 
 
3. 
Par pli du 7 avril 1998, Mme G. a adressé à sa 
caisse-maladie une facture de son médecin-dentiste, le Dr 
O., 
s'élevant 
à 
CHF 
551,80 
concernant 
des 
soins 
dentaires. 
 
4. 
Par lettre du 2 juillet 1998, la X. assurance a 
refusé d'honorer cette facture. Elle acceptait de prendre 
en charge le traitement prophylactique des caries, les 
conseils en nutrition nécessités par l'affection en 
cause, et le traitement au fluor chez l'hygiéniste. Mais 
le traitement des caries proprement dites ne constituait 
pas une prestation à charge de l'assurance obligatoire 
des soins. 
 
5. 
Mme G. a fait opposition par lettre du 3 août 
1998. Tous les six mois, elle faisait un contrôle de sa 
denture et, malgré une hygiène buccale stricte, son 
dentiste constatait à chaque contrôle l'apparition de 
huit à dix caries, conséquence de la maladie de Sjögren. 
 
6. 
Par décision du 16 décembre 1998, la X. assurance 
a rejeté l'opposition. La prise en charge des soins 
dentaires supposait la réunion de deux conditions : il 
fallait d'abord que l'apparition des caries soit la 
conséquence directe d'une maladie des glandes salivaires. 
Ensuite, il fallait que les caries ne soient pas 
évitables. Or, grâce à une hygiène et des soins dentaires 
irréprochables, les caries étaient évitables. Mme G. 
n'avait pas apporté la preuve qu'elle avait suivi les 
traitements appropriés pour prévenir l'apparition des 
caries. 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
7. 
Mme G. a saisi le Tribunal administratif agissant 
comme tribunal cantonal des assurances par acte du 16 
janvier 1999. Elle se pliait à des contrôles réguliers, 
tous les quatre mois, auprès de son médecin-dentiste, 
comportant à chaque fois un détartrage. Aucun autre moyen 
prophylactique ne lui avait été indiqué. En dépit de tous 
les moyens connus mis à sa disposition, elle développait 
des 
caries 
à 
un 
rythme 
accéléré 
qu'il 
avait 
été 
jusqu'alors impossible de freiner. 
 
 
 
Elle a joint à son recours un certificat médical 
du Dr O. selon lequel de multiples caries étaient 
apparues malgré une hygiène rigoureuse et des contrôles 
réguliers. 
 
8. 
La X. assurance s'est opposée au recours. Selon 
son dentiste-conseil, le syndrome de Sjögren favorisait 
l'apparition de caries, mais leur traitement ne devait 
pas pour autant être considéré comme une prestation 
obligatoire, car, même dans ce cas, elles étaient 
évitables, 
moyennant 
une 
hygiène 
buccale 
et 
une 
prophylaxie strictes. Aussi, au moins quatre contrôles 
annuels 
devaient 
être 
effectués 
accompagnés 
de 
traitements au fluor et de conseils en nutrition. Or, la 
recourante 
n'avait 
pas 
satisfait 
à 
ces 
mesures 
indispensables. 
 
 
 
La X. assurance a en outre fondé son refus sur la 
doctrine, qu'elle a citée sous la forme d'un article de 
Monsieur G. Eugster, paru dans la Revue mensuelle suisse 
d'odontostomatologie (cahier no 2/1997), relatif aux 
Aspects des soins dentaires selon l'article 31 alinéa 1 
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10). 
 
9. a. 
Monsieur S., Professeur à l'école de médecine 
dentaire à Genève, a été entendu. Il est attaché à cet 
institut depuis 1978 et plus précisément à la division de 
stomatologie et de chirurgie orale. 
 
 
 
Il 
a 
confirmé 
que 
le 
syndrome 
de 
Sjögren 
appartenait à la catégorie des maladies du système 
masticatoire. Dans les formes sévères, les caries qui se 
produisaient étaient la conséquence de ce syndrome, 
caractérisé 
par 
une 
modification 
qualitative 
et 
quantitative de la salive. Celle-ci devenait plus épaisse 
et ne jouait plus le rôle d'un "pouvoir tampon". Il se 
produisait ainsi une déminéralisation de la denture. 


 
 - 4 - 
 
 
 
C'est-à-dire un phénomène qui n'affectait pas l'une ou 
l'autre dent, mais toutes les dents simultanément. 
 
 
 
Le traitement des caries était préventif. On 
pouvait empêcher une déminéralisation grâce à une hygiène 
correcte et à une application régulière de fluor. La 
seule 
façon 
d'effectuer 
une 
fluoration 
correcte 
consistait 
à 
confectionner 
une 
gouttière. 
Le 
sujet 
répandait 
un 
gel 
fluoré 
sur 
la 
gouttière 
et 
se 
l'appliquait chaque soir pendant quelques minutes. Il n'y 
avait aucune contre-indication à l'utilisation de fluor. 
Une hygiène rigoureuse était indispensable. Des contrôles 
réguliers et des détartrages tous les six mois au moins 
étaient nécessaires. S'il n'y avait pas de détartrage 
régulier, le fluor ne déployait aucun effet. 
 
 
 
Selon le Prof. S., la doctrine n'était pas divisée 
en 
matière 
de 
fluoration, 
mais 
tout 
le 
monde 
ne 
connaissait pas cette pratique. Celle-ci existait depuis 
quelque 25 ans et elle avait été approuvée, car c'était 
la seule qui permettait une application uniforme et 
efficace du fluor sur les dents. Après trois minutes 
d'application, l'émail de la dent était saturé en fluor, 
ce qui empêchait la sortie de calcium de la dent, 
c'est-à-dire la déminéralisation. Moyennant un traitement 
régulier, les caries ne se produisaient plus. 
 
 
b. 
Mme G., présente lors de l'audition du Prof. S., a 
indiqué qu'elle utilisait du fluor régulièrement sous la 
forme de sel fluoré et qu'elle appliquait tous les soirs 
du fluor au moyen de sa brosse à dent ou avec les doigts. 
Non 
seulement 
elle 
ne 
connaissait 
pas 
la 
méthode 
préconisée 
(fluoration 
avec 
gouttière), 
mais 
son 
médecin-dentiste ne lui en avait jamais parlé et il ne 
connaissait pas la maladie de Sjögren. 
 
 
c. 
Le Prof. S. a poursuivi en considérant que les 
soins que Mme G. pratiquait étaient insuffisants. La 
seule méthode consistait en la fluoration avec gouttière. 
Preuve en était que Mme G. continuait à avoir des caries. 
On 
lui 
avait 
prescrit 
des 
remèdes 
qui 
n'avaient 
pratiquement aucun effet. Le sel fluoré chez un adulte 
était dérisoire, mais en tous les cas, il n'empêchait pas 
la 
déminéralisation. 
Si 
le 
sujet 
se 
brosse 
consciencieusement les dents après application du fluor 
pour éliminer celui-ci par la bouche, il ne se produit 
aucun effet secondaire. En cas d'ingestion de trop 
grandes quantités de fluor, il pouvait se produire une 
fluorose, 
dont 
la 
conséquence 
principale 
était 
une 


 
 - 5 - 
 
 
 
hyperminéralisation 
osseuse 
qui 
s'accompagnait 
d'une 
fragilité osseuse. 
 
 
 
Le Prof. S. a poursuivi en indiquant que le 
médecin-dentiste traitant de la recourante devait être 
âgé de plus de 60 ans, ce qui expliquait qu'il n'était 
pas au courant de ces méthodes. L'école dentaire traitait 
entre 150 et 200 patients par année à qui une gouttière 
était prescrite. Il y avait moins de 10 % d'échecs, et 
encore, en cas de non respect des prescriptions. 
 
 
d. 
La X. assurance est restée sur ses positions et 
s'est opposée au recours. Elle a précisé qu'elle prenait 
en charge tous les frais prophylactiques. Notamment 
quatre détartrages par an, alors même que l'un de ces 
quatre détartrages devait être pris en charge par le 
patient. 
 
 
 
Sur la facture litigieuse de CHF 551,80, la X. 
assurance 
avait 
remboursé 
à 
Mme 
G. 
CHF 
88,35 
correspondant à un contrôle de l'état buccal, une 
anesthésie et un détartrage. Elle refusait de prendre en 
charge 
le 
traitement 
des 
caries 
elles-mêmes, 
car 
celles-ci étaient évitables. Si Mme G. se faisait 
confectionner 
une 
gouttière, 
la 
X. 
assurance 
la 
rembourserait, frais de laboratoire compris. 
 
 
 
En 1996, la X. assurance avait remboursé à la 
recourante, à bien plaire, une facture de CHF 424.- et 
une autre de CHF 1'054.-, et en 1997 une facture de CHF 
698.-. Avant l'introduction de la LAMal, elle n'était pas 
sûre de devoir assumer ces factures. En cas de doute, 
elle avait pour habitude de rembourser ses assurés. 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Aux termes de l'article 31 alinéa 1 LAMal, 
l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des soins dentaires : 
 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
a. 
s'ils sont occasionnés par une maladie grave et 
non évitable du système de la mastication, ou 
 
 
b. 
s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave 
ou ses séquelles, ou 
 
 
c. 
s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie 
grave ou ses séquelles. 
 
 
 
L'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 
1995 (OPAS - RS 832.112.31) désigne en détail des 
prestations prévues par l'article 31 alinéa 1 LAMal et 
elle concrétise les cas dans lesquels les traitements 
appliqués relèvent des prestations obligatoires. 
 
3. a. 
L'article 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 
31 al. 1 let. a LAMal) renferme la liste des maladies 
graves et non évitables du système de la mastication. 
 
 
b. 
L'article 
18 
OPAS 
(édicté 
en 
application 
de 
l'article 31 al. 1 let. b LAMal) énumère les autres 
maladies graves susceptibles d'occasionner des soins 
dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme 
telles des maladies du système de la mastication, mais 
qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Parmi elles 
figurent les maladies des glandes salivaires (art. 18 
let. d OPAS). 
 
4. 
La ratio legis de l'article 31 alinéa 1 lettre a 
LAMal a été défini par G. Eugster dans un article 
intitulé : "Aspects des soins dentaires selon l'article 
31 
alinéa 
1 
LAMal 
à 
la 
lumière 
du 
droit 
de 
l'assurance-maladie", 
in 
Revue 
mensuelle 
suisse 
d'odontostomatologie, vol. 107, II/1997. 
 
 
 
Selon cet auteur, l'article 31 alinéa 1 lettre a 
LAMal est marqué par trois objectifs. Le premier consiste 
à libérer l'assuré de l'obligation d'assumer les coûts 
d'un traitement dentaire lorsqu'il souffre d'une maladie 
grave et non évitable du système de la mastication. Le 
deuxième objectif a pour but d'exclure du catalogue des 
prestations obligatoires toute maladie du système de la 
mastication pouvant être évitée par une bonne hygiène 
buccale et dentaire. Cette disposition vise la carie et 
la parodontite. Le troisième but de cette disposition 
vise à exclure aussi toute autre maladie inévitable du 
système de la mastication qui n'est pas de nature grave 
(G. Eugster op. cit. p. 118). 


 
 - 7 - 
 
 
 
 
 
 
Le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a fait 
sienne cette opinion (ATF 125 V 16 et ss p. 19 et 20). 
 
5. 
S'agissant de la ratio legis de l'article 31 
alinéa 1 lettre b LAMal, l'auteur précité a émis les 
mêmes observations, en ce sens que la caractéristique du 
caractère inévitable joue un rôle déterminant également à 
l'article 31 alinéa 1 lettre b LAMal lorsqu'il s'agit de 
statuer sur la question de la prestation obligatoire. A 
l'instar de l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal, seules 
les maladies non évitables du système de la mastication 
peuvent 
déclencher 
des 
prestations 
obligatoires 
(G. 
Eugster, op. cit. p. 119). On ne voit d'ailleurs pas 
pourquoi les "autres maladies graves" telles que prévues 
à l'article 31 alinéa 1 lettre b seraient traitées 
différemment des "maladies graves ... du système de la 
mastication" dont il est question à la lettre a de cette 
disposition. 
 
6. 
Appliqués au cas d'espèce, les principes relevés 
ci-avant permettent d'établir que les caries développées 
à la suite du syndrome de Sjögren ne sont pas prises en 
charge par l'assurance obligatoire des soins car elles 
sont évitables moyennant une hygiène buccale efficace et 
appropriée. D'après le témoignage du Prof. S., d'une 
part, la seule méthode permettant une prévention optimale 
des caries consiste en la fluoration avec gouttière. 
D'autre part, cette mesure prophylactique a fait ses 
preuves, puisque la très grande majorité des cas traités 
donne satisfaction. 
 
7. 
Certes, la recourante semble avoir suivi les 
prescriptions de son médecin-dentiste traitant, car les 
détartrages 
et 
les 
contrôles 
ont 
été 
réguliers. 
Cependant, même si elle est de bonne foi, elle n'en a pas 
moins reçu de mauvaises instructions et il n'appartient 
pas à l'assurance sociale de prendre en charge les frais 
résultant d'une hygiène buccale défaillante. Aussi, en 
vertu de la doctrine et de la jurisprudence ci-dessus, 
c'est à juste titre que l'intimée a refusé d'honorer la 
facture litigieuse. 
 
8. 
Le recours sera ainsi rejeté. La procédure étant 
gratuite, aucun émolument ne sera mis à la charge de la 
recourante. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 


 
 - 8 - 
 
 
 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 16 janvier 1999 par Madame G. contre la 
décision de la X. assurance du 16 décembre 1998; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Assuas, mandataire de la recourante, ainsi qu'à la X. 
assurance et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
le secrétaire-juriste : 
le vice-président : 
 
 
O. Bindschedler 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci