ge_gerichte · ATAS/160/2010 · 2010-02-18 · fr


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente. 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/2841/2006 
ATAS/160/2010 
ORDONNANCE D’EXPERTISE 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
 
du 18 février 2010 
 Chambre 7 
En la cause 
AGRISANO ASSUREUR-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
Laurstrasse 10, BRUGG AG 
AQUILANA CAISSE-MALADIE, sise Bruggerstrasse 46, BADEN 
ASSURA SA - ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
Avenue C.-F. Ramuz 70, PULLY 
ATUPRI KRANKENKASSE, sise Zieglerstrasse 29 à BERN 
AUXILIA ASSUREUR-MALADIE ET ACCIDENTS, sise à 
VOLLEGES 
AVANEX, sise Chemin de la Colline 12, LAUSANNE 
AVANTIS ASSUREUR-MALADIE ET ACCCIDENTS, sise à 
MARTIGNY 
AVENIR ASSURANCES, sise à FRIBOURG 
MOVE SYMPANY AG, sise Jupiterstrasse 15, BERN 
demanderesses


 
 
 
 
A/2841/2006 
- 2 -
CMBB, sise Rue du Nord 5, MARTIGNY 
CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET 
ACCIDENTS, sise Bundesplatz 15, LUZERN 
CSS VERSICHERUNG, sise Rösslinattstrasse 40, LUZERN 
EASY SANA, sise Sans adresse, ZURICH 
E.G.K. GESUNDHEITSKASSE, sise Brislachstrasse 2, LAUFEN 
EOS, sise Sans adresse, MARTIGNY 
CAISSE MALADIE DE LA FONCTION PUBLIQUE, sise à 
FRIBOURG 
FONDATION NATURA ASSURANCES, sise Rue Général Voirol 1, 
TAVANNES 
GALENOS ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, sise 
Militärstrasse 36, ZURICH 
HELSANA VERSICHERUNGEN AG, sise à ZURICH 
HERMES, sise à MARTIGNY 
INTRAS, sise Rue Blavignac 10, CAROUGE 
KOLPING KRANKENKASSE AG, sise Ringstrasse 16, 
DUBENDORF 
KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise à BERN 
LA CAISSE VAUDOISE, sise à LAUSANNE 
MUTUEL ASSURANCES, sise Rue du Nord 5, MARTIGNY 
OKK SCHWEIZ, sise Rue Hans-Fries 2, FRIBOURG 
PANORAMA, sise à ZURICH 
PHILOS, sise Riond-Bosson, TOLOCHENAZ 


 
 
 
 
A/2841/2006 
- 3 -
PROGRES ASSURANCES SA, sise à ZURICH 
PROVITA GESUNDHEITSVERSICHERUNG AG, sise Brunngasse 
4, WINTERTHUR 
SANATOP ASSURANCES SA, sise à LAUSANNE 
SANITAS KRANKENVERSICHERUNG, sise Lagerstrasse 107, 
ZURICH 
SANSAN, sise Rue de Versailles 6, PULLY 
SUPRA CAISSE-MALADIE, sise Chemin de Primerose 35, 
LAUSANNE 
SWICA GESUNDHEITSORGANISATION, sise Römerstrasse, 38, 
WINTERTHUR 
CAISSE-MALADIE DE TROISTORRENTS, sise Place du Village 
24, TROISTORRENTS 
UNIVERSA, sise Rue du Nord 5, MARTIGNY 
WINCARE VERSICHERUNGEN, sise Konradstrasse 14, 
WINTERTHUR 
 
Toutes représentées par SANTESUISSE GENEVE et comparant avec 
élection de domicile chez Maître TORELLO Mario-Dominique 
 
contre 
Monsieur W__________, domicilié à GENEVE, comparant avec 
élection de domicile chez Me Alain BERGER 
défendeur 
 
 


- 4/8- 
 
 
 
A/2841/2006 
Attendu en fait que par requête du 28 juillet 2006, trente-huit caisses-maladie, agissant 
par l'intermédiaire de Santésuisse, ont déposé une demande en paiement auprès du 
Tribunal arbitral, concluant à ce que le Dr W__________, spécialiste FMH en 
ophtalmologie, soit condamné au paiement en leur faveur du montant de 153'117 fr. en 
raison d'une pratique jugée non économique durant l'année 2004; 
Que le montant réclamé représente la différence entre les coûts moyens par patient tels 
qu'ils ressortent des statistiques annuelles 2004 ANOVA pour le sous-groupe des 
médecins ophtalmologues-opérateurs (335 fr. 56) et la moyenne des honoraires facturés 
par le praticien, par patient, au cours de cette année (583 fr. 88, indice 174); 
Qu'au vu de l'échec de la tentative obligatoire de conciliation, chacune des parties a 
désigné son arbitre et le Tribunal arbitral a été constitué; 
Que dans sa réponse du 20 octobre 2006, le défendeur s'est opposé à la demande, au 
motif que le groupe d'ophtalmologues opérateurs composé de vingt-six médecins n'est 
pas homogène dans la mesure où neuf d'entre eux ne pratiquent pas des opérations de la 
cataracte, que les statistiques ne distinguent pas la pluralité des pathologies d'un même 
patient, qu'en tant que chirurgien ophtalmologue il ne saurait être comparé qu'à d'autres 
ophtalmologues opérateurs, que les statistiques de Santésuisse retiennent à tort un total 
de coût direct de traitements en cabinet médical, que selon ses pièces, le montant total 
des traitements facturés en 2004 s'est élevé à 430'472 fr. 05 pour 1'052 patients, soit un 
coût par patient de 409 fr. 19, que dans ces conditions, sans même prendre en compte sa 
spécificité, son coût moyen se trouve en-dessous de la norme admissible découlant de la 
marge de tolérance de 30%; qu'il n'y a aucune présomption de polypragmasie, de sorte 
que les demanderesses doivent être déboutées de leurs conclusions; 
Que lors de l'audience de comparution personnelle des parties du 13 novembre 2006, le 
défendeur a contesté le montant total des honoraires facturés pour l'année 2004, 
affirmant en substance que Santésuisse ne tient pas compte de son activité 
d'ophtalmologue opérateur, qu'à Genève, il n'y a que quatre ou cinq médecins à 
pratiquer les opérations de cataracte en aussi grande quantité, que la moyenne d'âge de 
ses patients oscille entre 70 et 72 ans, soit vingt ans de plus que la moyenne d'âge des 
patients de tous ses confrères, que parmi les vingt-six ophtalmologues opérateurs 
retenus par Santésuisse dans le sous-groupe des ophtalmologues opérateurs de Genève, 
beaucoup d'entre eux n'opèrent pratiquement jamais, ou ne pratiquent pas le même 
genre d'opérations que lui; que les demanderesses ont relevé que le groupe 13 comporte 
tous les médecins ophtalmologues de Genève et qu'en Commission mixte, Santésuisse 
Genève a décidé d'établir un sous-groupe des ophtalmologues opérateurs, qui sont au 
nombre de vingt-six; 


- 5/8- 
 
 
 
A/2841/2006 
Que dans leur mémoire de réplique du 22 janvier 2007, les demanderesses ont persisté 
dans leurs conclusions; 
Que par duplique du 30 mars 2007, le défendeur a conclu au rejet de la demande et à la 
nécessité de soumettre les statistiques de Santésuisse à une expertise; 
Qu'en date du 5 octobre 2007, le Tribunal de céans a informé les parties de son intention 
de faire procéder à une expertise analytique de la pratique du défendeur, portant sur un 
échantillonnage de ses patients, et de mandater le Pr Constantin A__________, 
spécialise en ophtalmologie, des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) à cet effet ; 
Qu’il a au surplus requis des parties la production de diverses pièces ; 
 Que par courrier du 8 novembre 2007, le défendeur a estimé qu'il serait judicieux 
d'examiner également ses coûts pour les années 2005 et 2006, dans la mesure où il n'a 
nullement modifié sa pratique depuis 2004; 
Que les demanderesses, dans leurs observations du 13 novembre 2007, ont émis toute 
réserve quant à l'opportunité, dans le cas particulier, d'une approche analytique de la 
pratique du Dr W__________; 
Que par courrier du 17 décembre 2007, le défendeur a communiqué un chargé 
complémentaire de pièces; 
Qu'en date du 4 janvier 2008, les demanderesses ont produit les statistiques du 
défendeur, comparé au groupe des ophtalmologues opérateurs pour les années 2002 à 
2006; 
Que les parties ont produit diverses écritures, ainsi que des chargés de pièces 
complémentaires ; 
Qu’en date du 8 décembre 2009, le Tribunal de céans a soumis aux parties la mission 
d’expertise et leur a imparti un délai afin de lui communiquer les éventuelles questions 
complémentaires à poser à l’expert et à faire valoir, le cas échéant, un motif de 
récusation à l’encontre de l’expert ; 
Que dans le délai imparti, le défendeur a informé le Tribunal de céans qu’il n’avait pas 
de motif de récusation à faire valoir ni de questions complémentaires à poser à l’expert ; 
Que les demanderesses ont formé des observations et requis des précisions quant aux 
questions à poser à l’expert ; 


- 6/8- 
 
 
 
A/2841/2006 
Considérant en droit que conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure 
dans le domaine des assurances sociales, le Tribunal arbitral procède à toute mesure 
probatoire utile (cf. art. 45, al. 3 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-
maladie, du 29 mai 1997 - LaLAMal ; RS J 3 05); 
Que pour établir l’existence d’une polypragmasie, le Tribunal fédéral admet le recours à 
trois méthodes : la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison des 
deux méthodes (ATF 130 V 377, consid. 6.1 non publié, 119 V 453 consid. 4) ; 
Que les Tribunaux arbitraux sont en principe libres de choisir la méthode d’examen ; 
que toutefois la préférence doit être donnée à la méthode statistique par rapport à la 
méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données 
fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (cf. ATF 130 V 377, 98 V 
198) ; 
Qu’en l’espèce, au regard des allégués du défendeur et afin de déterminer si sa pratique 
relève de la polypragmasie ou non, le Tribunal de céans considère qu’il se justifie 
d’ordonner une expertise analytique des factures et dossiers de ses patients, à confier à 
un spécialiste en ophtalmologie; 
Que cela étant, le Tribunal de céans complétera le libellé des questions à poser à 
l’expert, pour tenir compte des observations des demanderesses, dans la mesure de leur 
pertinence ; 
Que le Tribunal de céans procédera à la sélection des dossiers des patients du défendeur 
après la notification de la présente ordonnance ; 
 
 
 
*** 
 
 
 


- 7/8- 
 
 
 
A/2841/2006 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES: 
Statuant préparatoirement 
1. 
Ordonne une expertise analytique de la pratique médicale du Dr W__________. 
2. 
Mandate à cet effet Monsieur le Pr A__________, spécialiste FMH en 
ophtalmologie à Genève. 
3. 
Dit que la mission de l'expert sera la suivante: 
a) 
prendre connaissance du dossier de la présente procédure, ainsi que des 
 
pièces produites; 
b) 
se procurer auprès du Dr W__________ les dossiers sélectionnés par le 
 
Tribunal parmi la liste de ses patients, les factures concernant 
 
l’année 2004, ainsi que toute autre pièce que l'expert jugera nécessaire à 
 
l'exécution de sa mission ; 
c) 
recueillir, si nécessaire, toutes informations utiles auprès du Dr 
W__________, 
notamment quant à sa formation et à sa pratique, ainsi que 
de tout autre 
tiers; 
d) 
sur la base des dossiers sélectionnés par le Tribunal, procéder à leur analyse, 
 ainsi qu'à celles des factures y relatives, pour l’année 2004; 
e) 
s'adjoindre au besoin de spécialistes requis au titre de consultants. 
4. 
Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes : 
a) La pratique médicale du Dr W__________ comporte-t-elle des particularités 
par rapport à celle des médecins de son groupe de référence (sous-groupe des 
médecins 
ophtalmologues-opérateurs, 
pièces 
76, 
79 
et 
80 
chargé 
demanderesses), établi par Santésuisse, pour l’année 2004 ? 
Dans l’affirmative, décrire ces particularités. 
b) dire si la clientèle du défendeur est composée d'un nombre plus élevé de 
personnes âgées que la moyenne de la patientèle des médecins faisant partie de 
son groupe de référence et nécessitant davantage de suivi médical; dans 
l'affirmative, dire quel pourcentage représente-t-elle ? 


- 8/8- 
 
 
 
A/2841/2006 
c) Déterminer si, au regard de la formation du défendeur, des gestes 
thérapeutiques supplémentaires justifiés en regard du but visé par le traitement 
nécessaire (prestations adéquates, efficaces et économiques) sont effectués par 
rapport à ses confrères de son groupe de référence (sous-groupe des médecins 
ophtalmologues opérateurs). 
Dans l'affirmative, dire en quoi consistent ces gestes thérapeutiques et quelle 
part de la pratique du Dr W__________ représentent-ils. 
d) déterminer si, au regard des pathologies présentées par les patients dans les cas 
sélectionnés, le nombre, la nature et la durée des consultations, des examens 
médicaux, des prescriptions, des gestes thérapeutiques, etc… sont justifiés; 
e) l'examen des dossiers sélectionnés révèle-t-il, respectivement infirme-t-il, une 
pratique non économique du Dr W__________, constitutive de polypragmasie 
? 
f) en cas d'indices d'une pratique non économique dans l'examen des cas 
considérés, expliquer quelles en sont les raisons et en quoi elle consiste; 
g) au cas où les particularités de la pratique et/ou de la patientèle du défendeur 
justifieraient, en tout ou partie, un supplément au coût moyen par patient du 
groupe de comparaison des ophtalmologues-opérateurs établi par Santésuisse, à 
combien évaluez-vous approximativement le surcoût engendré, en pour cent du 
coût moyen par patient de ce groupe, pour l’année 2004 ? 
5. 
Faire toutes autres remarques utiles quant à la pratique médicale du défendeur. 
6. 
Invite l'expert à déposer son rapport, en cinq exemplaires, au greffe du Tribunal 
arbitral, dans les meilleurs délais. 
7. 
Réserve le fond. 
 
La greffière 
 
 
 
Claire CHAVANNES 
 
La Présidente 
 
 
 
Juliana BALDE 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral 
des assurances sociales par le greffe le