ge_gerichte · ATAS/541/2007 · 2007-05-22 · de


REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3756/2006 ATAS/541/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 2
du 22 mai 2007

En la cause

Monsieur K , domicilié , 1223 COLOGNY, comparant Recourant
avec élection de domicile en l'étude de Maître POGGIA Mauro

contre

SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise Bd de Grancy 39, Intimée
1001 LAUSANNE

Siégeant : Isabelle DUBOIS , Présidente, Christine BULLIARD et Bertrand REICH,
Juges assesseurs

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EN FAIT

Monsieur K (ci-après le recourant) est assuré auprès de SWICA
ORGANISATION DE SANTE (ci-après la caisse maladie) depuis le ler janvier
1996 pour l'assurance de base obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance
maladie (ci-après LAMal) ainsi que diverses assurances complémentaires
(COMPLETA TOP, COMPLETA PRAEVENTA, OPTIMA, HOSPITA DEMI-
PRIVEE, DENTA).

Par courrier du 3 avril 2006, le recourant a informé sa caisse maladie qu'il devait
subir une opération de la cataracte pour laquelle la Dresse L , Son
médecin ophtalmologue, prévoyait une hospitalisation de deux jours pour raisons
médicales. Une demande de garantie de la clinique Générale Baulieu était annexée.

La caisse maladie a demandé des renseignements à l'ophtalmologue susmentionnée,
le 6 avril 2006, et a transmis son rapport pour préavis à son médecin-conseil
ophtalmologue. Dans ce formulaire, la doctoresse a indiqué, notamment, comme
diagnostics une cataracte cortico-nucléaire et une hypertension intra oculaire. À la
question relative à une intervention ambulatoire, elle a répondu par la négative en
indiquant « risque d'hypertonie post opératoire ». Par une note du 24 avril 2006, le
médecin-conseil a indiqué que l'hospitalisation n'était pas impérative. À la même
date la caisse maladie a informé le recourant que seuls les frais relatifs à cette
opération selon le tarif ambulatoire étaient garantis.

Un échange de correspondance s'en est suivi entre les parties. En particulier, le
recourant a produit une attestation de son médecin traitant, le docteur
M , selon laquelle le recourant souffre des pathologies annexes
suivantes à sa cataracte : un diabète type II, une hypertension artérielle traitée, une
diverticulite au décours et une néphrolithiase symptomatique en traitement. Par
conséquent l'opération envisagée comporte certains risques nécessitant une
hospitalisation pour surveillance de plus de 24 heures. Cette attestation a été
soumise pour préavis au médecin-conseil de la caisse maladie, le Docteur
O , qui à indiqué que les affections mentionnées ne justifiaient pas une
hospitalisation.

Par décision du 14 juin 2006, la caisse maladie a indiqué limiter sa participation au
tarif ambulatoire, au motif que les éléments médicaux en sa possession ne
justifiaient pas une hospitalisation pour l'intervention chirurgicale de la cataracte.

Le recourant a fait opposition en date du 23 juin 2006. Il constate, d'une part, que
les préavis des médecins-conseils ne lui ont pas été remis pour information, et que
d'autre part la décision ignore les pathologies dont il souffre et qui rendent
nécessaire une surveillance accrue.

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Par décision sur opposition du 28 septembre 2006, la caisse maladie a rejeté
l'opposition. Elle rappelle qu'habituellement ce type d'intervention se fait en
ambulatoire, et qu'il n'y a pas d'arguments en l'espèce pour préaviser positivement
le remboursement d'une hospitalisation. Les différentes comorbidités mentionnées
par le médecin traitant sont bien contrôlées et ne justifient pas l'hospitalisation.
L'une d'entre elles, la néphrolithiase, présente certes un risque d'aggravation, mais
ce dernier est similaire que le recourant soit hospitalisé ou non.

Dans son recours du 17 octobre 2006, le recourant conclut à l'annulation de la
décision litigieuse, et à ce que la prise en charge par la caisse maladie de son
hospitalisation, y compris les frais de l'intervention chirurgicale pratiquée, soit
ordonnée, avec suite de dépens. Il rappelle qu'il présentait un risque de
complications opératoires et post opératoires en raison d'une hypertonie, qui,
couplée à la néphrolithiase, ne pouvait être traité ambulatoirement car les
comprimés d'anhydrase carbonique sont contre-indiqués en cas de calculs rénaux.
S'y ajoutait le risque lié à une fragilité vasculaire. Les frais liés à l'hospitalisation se
montent à 8'418 fr. 30, et comprennent la facture de la clinique, de l'anesthésie,
trois notes d'honoraires de l'ophtalmologue du recourant et le remplacement des
verres de lunettes. Sous l'angle de la LAMal, qui impose que la prestation soit
efficace, appropriée et économique, et que le fournisseur de prestations se limite à
ce qui est exigé par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement, il relève que
l'hospitalisation remplissait ces conditions. Cas échéant une expertise médicale
pourra déterminer s'il présentait bien des facteurs de risque. Certes, l'opération de la
cataracte peut se faire, en règle générale, ambulatoirement, mais c'est sous réserve
de circonstances particulières, réalisées dans le cas d'espèce. Il relève que le
médecin-conseil de la caisse maladie n'est pas ophtalmologue, et que celui qui s'est
déterminé n'a pas examiné le recourant ni manifesté l'intention de le faire.

Dans sa réponse du 14 novembre 1006, la caisse maladie a conclu au rejet du
recours. Elle reprend l'essentiel de son argumentation, telle qu'elle figure dans
l'échange de correspondance entre les parties.

Par ordonnance du 15 novembre 2006, le Tribunal de céans a ordonné l'ouverture
des enquêtes et prévu l'audition de la doctoresse L , ophtalmologue, et
du Docteur O , médecin-conseil.

Lors de leur audition le 12 décembre 2006, les témoins ont déclaré ce qui suit:

Doctoresse N : " Je connais M. K depuis 2005. J'ai en effet
jugé indispensable son hospitalisation pour l'opération de la cataracte en raison de
prédispositions de mon patient à une hypertonie post-opératoire. Il s'agit en effet
d'une hypertension de l'œil qui survient souvent de façon anodine après l'opération
de la cataracte mais qui en l'espèce pouvait être maligne.

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Les risques avaient déjà été constatés en cabinet, lors des examens préalables
auxquels j'ai procédés et pour lesquels j'ai dû effectuer une dilatation de la pupille.
J'ai tout de suite constaté dans le cas de M. K une augmentation de la
pression due à la fermeture de l'angle irido-cornéen. M. K a un
cristallin volumineux dans un œil petit, de sorte qu'à la dilatation de la pupille, l'iris
est poussé sur les bords extérieurs et bloque la voie d'évacuation. Il y a notamment
des risques d'hémorragies per-opératoires voire de glaucome malin, notamment. Il
faut savoir que la tension de l'œil se situe normalement vers 18 maximum avec des
variabilités individuelles, or elle peut atteindre 70 en cas d'hypertonie maligne.

Je dirais que la gestion de la poussée de pression durant l'opération se fait de la
même manière que l'on soit en ambulatoire ou en hospitalisation. Quant aux suites
opératoires, plus la prédisposition est grande à ce type de problème, plus le risque
évidemment est important. Je précise que des problèmes post-opératoires peuvent
survenir entre 4 et 24 heures après l'opération. Ils peuvent avoir deux conséquences,
soit une occlusion vasculaire soit un infarctus du nerf optique. Dans les deux cas, la
vision est très fortement endommagée de façon définitive. Ces risques ne peuvent
pas être correctement gérés sans hospitalisation car le patient doit rester en position
allongée et le médecin doit garder un accès intraveineux. Nous voyons le patient
quelques heures après l'opération puis à nouveau le lendemain.

Je précise que le cas de M. K est rare, les prédisposions sont tout à fait
particulières, les risques étaient par conséquent évidents, j'avais d'ailleurs proposé
qu'un autre spécialiste le voie pour confirmer le besoin d'hospitalisation ce qui n'a
pas été fait. Je précise que je suis moi-même spécialisée en la matière, notamment
spécialiste en chirurgie du segment antérieur, spécialiste glaucomatologue, je suis
dans le comité européen du glaucome et vice-présidente du Bord ophtalmologie et
ophtalmo-chirurgie. On m'envoie régulièrement des patients pour évaluer ce risque,
notamment. Pour moi l'hospitalisation était justifiée de façon globale, j'ai tenu
compte de l'ensemble de la problématique de M. K dont fait partie
l'hypertonie, le diabète certes maîtrisé, la néphrolithiase et l'hypertension artérielle.

Docteur O : J'apprends aujourd'hui des éléments que j'ignorais mais qui
ne sont pas de nature à modifier ma position de médecin interniste. Il m'a été en
effet demandé de me déterminer sur la justification de l'hospitalisation en raison des
autres pathologies dont souffrait M. K , Je maintiens que ses
pathologies ne justifiaient pas une hospitalisation pour l'intervention chirurgicale en
question. Je ne suis pas spécialiste en ophtalmologie, raison pour laquelle c'est ma
collègue qui a été interpellée sur cette question précise. J'ajoute qu'une échelle à
points établie par les ophtalmologues donne une indication sur la nécessité ou non
d'une hospitalisation pour l'opération de la cataracte.

Je produis ce jour copie de cette échelle, M. K n'obtenait guère que
trois points selon moi, alors que dix est un minimum selon cette tabelle pour
justifier sans autre vérification l'hospitalisation du patient.

Doctoresse N : A la lecture de cette échelle, je confirme ce qu'a dit à ce
propos le Docteur O . Cela reste cependant une indication, cette échelle
ne permet d'ailleurs pas de tenir compte des prédispositions que j'ai citées. La
Doctoresse P , médecin conseil ophtalmologue auprès de la caisse, n'a

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pas accepté de voir le patient dans ce cas là, alors qu'elle l'avait accepté dans un
autre cas et qu'elle avait ensuite admis ma proposition d'hospitalisation. Dans le cas
de M. K je pense qu'elle a jugé uniquement sur mes écrits alors qu'elle
n'est pas chirurgienne.

Je maintiens que la fragilité vasculaire induite par l'hypertension et le diabète
peuvent davantage compliquer les conditions per et post-opératoires chez mon
patient. Tel n'est pas le cas en général. J'indique que sur la totalité des opérations de
la cataracte auxquelles je procède, environ 10% de mes patients sont hospitalisés.

Docteur O : Je signale que les pratiques médicales sont différentes
selon les pays et même selon les cantons de Suisse, je peux citer par exemple le fait
qu'à ma connaissance aux Etats-Unis 99% des cataractes sont opérées en
ambulatoire et que le canton de Vaud hospitalise moins que le canton de Genève, il
y a donc également une question d'habitude médicale".

À l'issue de l'audience, il a été convenu de soumettre ce procès-verbal pour
détermination à la doctoresse Q , médecin conseil ophtalmologue de la
caisse maladie.

Par courrier du 17 décembre 2006, cette dernière a transmis sa détermination. Elle
relève préalablement que le rapport de sa consoeur, qui lui a été soumis pour juger
de la nécessité de l'hospitalisation, était en partie illisible, et incomplet. Elle
conteste, par ailleurs, avoir refusé de voir le patient, indiquant que dans un tel cas
elle aurait accepté volontiers. En conclusion elle indique que les questions
importantes sont : quels sont les risques ? Est-ce que le patient vit seul ? Un
conjoint peut-t-il lui donner les gouttes nécessaires après l'opération ? faut-il
organiser une aide à domicile pour donner les gouttes ? le diabète est-il stable ou
non ? comment va la tension artérielle ? comment va la tension oculaire ? quelles
sont les gouttes que prend le patient et les oublie-t-il souvent ou non ? Si elle
disposait d'un rapport avec les réponses à ces questions elle pourrait justifier une
hospitalisation.

Ce document a été transmis aux parties et un délai leur a été accordé pour leur
détermination.

Dans ses écritures du 20 février 2007, la caisse maladie conteste que
l'ophtalmologue du recourant ait tenté de joindre leur médecin conseil
ophtalmologue et d'obtenir d'elle qu'elle reçoive le patient. Elle relève que sa
médecin conseil ophtalmologue maintient son préavis négatif malgré l'audition des
témoins, rappelle que l'échelle à points établie par les ophtalmologues suisses
conduit aux mêmes résultats en l'espèce, constate que certaines mesures manquent
au dossier et que, le cas échéant, des renseignements complémentaires devraient
être demandés à l'ophtalmologue du recourant.

Dans ses écritures du 20 février 2007, le recourant rappelle que, quoi qu'il en soit,
la médecin conseil ophtalmologue a donné un avis purement théorique sur la

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situation. Même si d'ailleurs elle est fort compétente, les compétences particulières
de la spécialiste entendue par le Tribunal dépassent largement les siennes. Il produit
un courrier du président de l'association des ophtalmologues de Genève qui
considère scandaleux que le patient n'ait pas été examiné par le médecin conseil et
qui confirme que l'hospitalisation était pleinement justifiée dans ce cas précis. Il
relève également que si des éléments médicaux manquaient pour permettre au
médecin-conseil de se déterminer, il lui appartenait de les solliciter de
l'ophtalmologue du recourant. La série de questions posées par la médecin-conseil
aurait dû l'être ab ovo. La médecin conseil suggère par ailleurs que l'hospitalisation
aurait été proposée au motif que le recourant dispose d'une assurance
complémentaire ce qui est faux et inadmissible.

Par courrier du 6 mars 2007, la caisse maladie a demandé à pouvoir se déterminer
sur cette écriture. Par courrier du 3 avril 2007 elle se détermine sur le courrier de
l'association des ophtalmologues, qu'elle a soumis avec l'ensemble du dossier à un
spécialiste en ophtalmologie, le Docteur R . En substance ce spécialiste
met en doute les constatations médicales faites par l'ophtalmologue du recourant, et
précise que même dans le cas d'un risque de glaucome il n'y aurait encore pas de
justification à une hospitalisation car le glaucome peut aussi apparaître plus de 24
heures après l'opération.

Par écriture du 27 avril 1007, le recourant constate que l'échange d'avis médicaux
contradictoires est sans pertinence. Il relève qu'il vit seul et qu'il ne pouvait donc
pas compter sur l'aide d'autrui pour le conduire d'urgence à l'hôpital, le cas échéant,
comme le suggère le dernier spécialiste consulté. De plus la caisse maladie
intervient en l'occurrence dans l'appréciation des risques et des mesures à prendre
sur le plan médical, ce qui n'est pas son rôle. Il faut rappeler que le médecin traitant
assume une responsabilité vis-à-vis de son patient, qui aurait été engagée en
l'occurrence si les complications craintes s'étaient produites au domicile du
recourant. À cela s'ajoute que le recourant est également assuré par le biais de
complémentaires et que dans ce cadre il suffit que le point de vue du médecin
traitant puisse se justifier au regard de l'ensemble des circonstances, ce qui est le
cas ici. Les sommes en jeu sont d'ailleurs dérisoires puisque sur le montant total de
la facture seuls 710 fr. correspondent au forfait journalier en semi privé durant deux
jours.

Par pli du 30 avril 2007, les parties ont été informées que la cause était gardée à
juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a, ch. 4 de la loi genevoise sur l’organisation
judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales
connaît, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale

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sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA)
qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000 (LPGA) est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant la modification
de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le
plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière
du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où
les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1;
335 consid. 1.2; ATF 129 V 4 consid. 1.2; ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136
consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans
réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360
consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). La LPGA s’applique donc au
cas d’espèce.

Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 à
60 LPGA).

En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des
art. 32 à 34. Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et
soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des
médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal) et le séjour en
division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. e LAMal).

Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal
doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'exigence du caractère
économique des prestations ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel
le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en droit de
refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui
auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs
obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de
l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas uniquement les relations
entre assureurs et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui
n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF 127 V 46
consid. 2b et les références citées).

L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de
traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement

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pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier
(art. 39 al. 1 LAMal). La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une
part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être
pratiquées de manière appropriées que dans un hôpital et d'autre part, également, si
les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une
thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de
fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne
nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne
peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières,
notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à
domicile la surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b).

L'opération de la cataracte, à l’instar de nombreuses opérations ophtalmologiques,
se pratique le plus souvent dans le cadre d’une hospitalisation de jour (ou semi-
hospitalisation). Toutefois, cette opération, pratiquée chez des personnes âgées,
avec des pathologies multiples, peut justifier une prolongation de séjour en hôpital
au delà de 24 heures (voir Vaucher/Zollikofer (éd.), Que paie l’assurance-maladie?
Manuel des médecins-conseils suisses, Bâle 2004, p. 203 sv.) Lorsque
l'hospitalisation pour plus de 24h repose sur une indication médicale, comme un
état de santé qui requiert une surveillance postopératoire en raison de l'âge (voir
ATFA du 14 septembre 2005 K 28/2005) elle doit être prise en charge par
l'assureur.

Pour satisfaire aux impératifs du caractère économique les assureurs-maladie n'ont
pas seulement le droit, mais sont également tenus, d'exercer - avec l'assistance de
leur médecin-conseil - un contrôle suivi d'un traitement hospitalier. L'efficacité de
ce contrôle postule qu'il puisse s'exercer préalablement au traitement ou en cours
d'hospitalisation, le médecin traitant pouvant être amené, à la suite d'une
intervention justifiée du médecin-conseil, à prescrire une mesure moins coûteuse
que le maintien du patient en milieu hospitalier. Un tel contrôle préalable de
l'économie du traitement a lieu le plus souvent quand l'assureur intervient en qualité
de tiers payant, mais il est aussi concevable dans le système du tiers garant, même
si, dans cette éventualité et pour des raisons pratiques évidentes, un contrôle
s'opérera la plupart du temps a posteriori (Deschenaux, loc. cit., p. 538). Ainsi, sous
le régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA) a eu
l'occasion de juger, à propos de l'art. 23 LAMA, qu'un contrôle préalable par le
médecin-conseil (dans un cas d'application du système du tiers garant) était
souhaitable, quand il s'agit de procéder à un traitement médicamenteux coûteux,
pour lequel la prescription ou la remise de médicaments abusive ne peut être exclue
(RAMA 1984 n° K 566 p. 30 consid. 3b et c). Il est aussi dans l'intérêt du patient
d'être soigné d'une manière qui réponde aux critères de l'économie, afin que les
prestations du fournisseur soient remboursées par l'assurance-maladie sociale (Duc,
loc. cit., p. 205). Il ne faut pas perdre de vue, par ailleurs, que le médecin-conseil
n'est pas habilité à traiter lui-même l'assuré ou à donner des instructions au médecin

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traitant sur l'application d'un traitement (Eugster, op. cit., ch. 62), même si la loi
(art. 57 al. 6, deuxième phrase, LAMal) l'autorise, à certaines conditions, à
examiner lui-même l'assuré. Si, contre l'avis du médecin-conseil, le médecin traitant
estime qu'un séjour en milieu hospitalier est nécessaire, l'assuré conserve la
possibilité de faire valoir vis-à-vis de l'assureur ses prétentions au remboursement
des frais encourus. L'avis du médecin-conseil ne préjuge pas définitivement des
droits que l'assuré pourrait faire valoir à un tel remboursement. L'exigence d'un
accord de la part du médecin-conseil, préalable à une hospitalisation (ou à une
prolongation de celle-ci) et qui serait considéré comme une condition sine qua non
du versement par l'assureur de ses prestations, sortirait clairement du cadre des
compétences que la loi attribue aux médecins-conseils des assureurs-maladie (arrêt
non publié B. du 24 novembre 1999 [K 31/09]). Enfin, le contrôle doit s'exercer
dans les limites du principe de proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 Cst.), qui s'applique
aussi à l'activité des assureurs qui gèrent l'assurance-maladie obligatoire (art. 11
LAMal), en leur qualité de détenteurs de la puissance publique (voir les art. 80 et
85 LAMal, cf. aussi, par exemple, ATF 116 V 236 consid. 3b). Ainsi, les
interventions du médecin-conseil ne doivent pas aller au-delà de ce qu'exige un
bon fonctionnement de l'assurance-maladie et, en particulier, de ce qui est
nécessaire pour examiner si les conditions d'une prise en charge d'une prestation
sont remplies (ATF 127 V 43). On ajoutera la nécessité de respecter le principe de
la bonne foi, qui doit imprégner les relations entre l'Etat et les citoyens (art. 5 al. 3
Cst.; ATF 126 II 104 consid. 4b) et leur impose de se comporter l'un vis-à-vis de
l'autre de manière loyale.

À la lumière de ces principes et de la jurisprudence fédérale, le Tribunal constate
que la caisse maladie, par le biais de ses médecin-conseil, a dépassé les mesures de
contrôle exigibles et refusé à tort de prendre en charge l'hospitalisation du
recourant. À l'origine, certes, la caisse maladie était parfaitement fondée à mettre en
doute le caractère nécessaire de l'hospitalisation, s'agissant d'une opération de la
cataracte dont il est notoire qu'elle peut avoir lieu, dans la plupart des cas, de façon
ambulatoire. Cependant, à réception du rapport établi à cet effet par
l'ophtalmologue du recourant, dont il convient de rappeler qu'il s'agit d'un
formulaire préimprimé à remplir par le médecin, le médecin-conseil ophtalmologue
de la caisse maladie se devait de questionner plus avant le spécialiste, en particulier
de lui poser les questions qu'elle jugeait nécessaires et qu'elle a rapportées dans ses
dernières écritures, avant de donner son préavis à la caisse maladie. Le Tribunal
constate par ailleurs qu'une lecture attentive du formulaire renseignait déjà la
médecin-conseil ophtalmologue sur l'essentiel de l'affaire, puisque la spécialiste
avait précisé qu'il s'agissait d'un risque d'hypertonie postopératoire, liée à une
hypertension intra oculaire. On sait, par ailleurs, que le recourant est âgé de plus de
70 ans et vit seul. Tous ces éléments auraient dû conduire la caisse maladie a
accepté la prise en charge de l'hospitalisation. Il est piquant de relever, d'ailleurs,
que le dernier spécialiste consulté par la caisse maladie indique que même un risque

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de glaucome n'aurait pas justifié l'hospitalisation, ce qui est contraire à l'ensemble
de la jurisprudence et d'ailleurs à la pratique générale des caisses maladie qui, de
l'expérience du Tribunal de céans, considèrent que là est précisément l'une des
indications à l'hospitalisation. Lors de son audition en qualité de témoin la médecin
ophtalmologue du recourant a été claire et convaincante. On peine à comprendre
qu'après tant d'éclaircissements, la caisse maladie, par le biais de ses médecin-
conseil, s'entête à contester que les conditions d'une hospitalisation étaient remplies.
Ce faisant elle a dépassé le cadre du contrôle prévu par la loi, clairement délimité
par le TFA. Cette attitude a par ailleurs eu pour conséquence de prolonger la
procédure puisque de multiples écritures complémentaires ont dû être autorisées.

Au vu de ce qui précède, les décisions litigieuses seront annulées, et la caisse
maladie invitée à prendre en charge les frais de l'hospitalisation du recourant. Ce
dernier, qui obtient gain de cause, a droit à des dépens (art. 89 H al. 3 LPA). Ceux-
ci sont fixés en tenant compte de la complexité de la procédure, de la pertinence et
du nombre des échanges d'écriture, et des mesures d'instruction diligentées. Ils
seront fixés, en l'espèce, à 3'000 fr.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. L'admet, et annule les décisions des 14 juin 2006 et 28 septembre 2006.

3. Condamne l'intimée à la prise en charge de tous les frais relatifs à l'hospitalisation
du recourant pour l'opération de la cataracte sous l'angle de la LAMal

4. Condamne l'intimée au versement d'une indemnité en faveur du recourant de
3'000 fr.

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et

moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Le greffier : La Présidente :

Pierre RIES Isabelle DUBOIS

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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