ge_gerichte · ATAS/331/2026 · 2026-04-21 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, présidente suppléante ; Pascal BONNABRY et Marie-Luce 
VON SIEBENTHAL, arbitres 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/396/2022 
ATAS/331/2026 
ARRÊT 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
du 21 avril 2026 
 
En la cause 
CSS ASSURANCE-MALADIE SA 
 
A______ SA 
représentée par Me Tobias ZELLWEGER, avocat 
 
demanderesse 
principale 
demanderesse 
reconventionnelle 
 
 
contre 
A______ SA 
représentée par Me Tobias ZELLWEGER, avocat 
 
CSS ASSURANCE-MALADIE SA 
défenderesse 
principale 
 
défenderesse 
reconventionnelle 


 
 
 
 
A/396/2022 
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EN FAIT 
 A______ SA (ci-après : A______) est une société, avec siège dans le canton de 
Genève, dont le but est notamment la prestation de services et la vente de produits 
dans le domaine de la santé. Elle est autorisée dans le canton de Genève à 
exploiter une pharmacie d'hospitalisation et à pratiquer en qualité d'organisation 
d'aide et de soins à domicile. En tant que pharmacie d’hospitalisation, elle a 
adhéré à la convention tarifaire sur la rémunération basée sur les prestations IV 
(RBP 
IV) 
conclue 
entre 
la 
Société 
Suisse 
des 
Pharmaciens 
(ci-après : PHARMASUISSE), TARIFSUISSE SA, la communauté d’achat HSK 
et les assureurs-maladie. 
b. CSS ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après : CSS) regroupait notamment 
INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après : INTRAS) et ARCOSANA SA 
(ci-après : ARCOSANA). Après la reprise des droits et obligation d'INTRAS par 
ARCOSANA, celle-ci a été reprise par CSS en janvier 2023. 
c. Par courriel du 31 mars 2020, le groupe CSS a demandé à A______ pourquoi 
elle facturait le SmofKabiven pour la nutrition parentérale en préparation 
magistrale. 
d. Le 21 avril 2020, A______ a répondu ce qui suit : 
« La pharmacie d'hospitalisation à domicile de A______ reconstitue les nutritions 
parentérales en salle blanche. Les différents nutriments sont mélangés et transférés 
de manière aseptique dans une poche unique, prête à l'emploi et vidée d'air. Dans 
la poche, le pharmacien ajoute les oligoéléments, Addaven et les électrolytes si 
nécessaire. Le volume préparé dépend de la prescription du médecin ». 
« Le rôle de la pharmacie est de reconstituer le mélange, de manière aseptique, 
systématique et double contrôlée. L'infirmière aura ainsi une poche prête à 
l'emploi et vidée d'air. Moins de manipulation à domicile du patient. Les poches 
ainsi reconstituées présentent une stabilité de 14 jours au frigo et 28 heures à 
température ambiante. Les poches ne sont pas conservées au domicile du patient, 
mais à A______. L'infirmière prend la poche lorsqu'elle prépare sa tournée. Celle-
ci sera transportée dans un tarabox (frigo box) afin de garantir le respect des 
températures de conservation ». 
e. Par courriel du 3 septembre 2020, le groupe CSS a informé A______ qu'il 
suspendait le remboursement des factures qui comprenaient une préparation 
magistrale pour le SmofKabiven, à savoir 35 factures. 
f. Par courrier du 28 octobre 2020 et du 4 mars 2021, le groupe CSS a informé 
A______ qu’il était dans l’attente d’une réponse de l’Office fédéral de la santé 
publique (ci-après : OFSP) au sujet du financement des prestations spéciales du 
pharmacien et, de manière générale, sur la nutrition entérale et parentérale. En 
attendant ces clarifications, le groupe CSS a invité A______ à facturer la 


 
 
 
 
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délivrance et l’utilisation du SmofKabiven exclusivement selon les Pharmacodes 
et sans la prestation du pharmacien. Le 4 mars 2021, le groupe CSS a refusé de 
prendre en charge le SmofKabiven et d’autres produits similaires facturés en 
préparation magistrale, mais s’est déclaré prêt à payer la part non contestée sur 
présentation de nouvelles factures faisant apparaître la position contestée. 
g. Par 
décision 
du 
16 
août 
2021, 
la 
Commission 
paritaire 
PHARMASUISSE/TARIFSUISSE (ci-après : commission paritaire) a déclaré 
irrecevable la requête de A______ de trancher la question de savoir si, en plus de 
l'administration du SmofKabiven, une préparation magistrale pouvait être 
facturée. Cette commission a considéré que le litige ne portait pas sur une 
prestation couverte par la convention RBP IV, dans la mesure où la LMT (liste 
des médicaments avec tarifs, annexe 4 de l'ordonnance du Département fédéral de 
l’intérieur [ci-après : DFI] sur les prestations dans l’assurance obligatoire des 
soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 [ordonnance sur les prestations de 
l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31]) n'était pas applicable. Cette liste 
s'appliquait uniquement à la fabrication de préparations magistrales et non aux 
médicaments prêts à l'emploi autorisés. En outre, le médicament ne figurait pas 
sur la liste des spécialités et n'avait pas été remis par une pharmacie, mais par le 
service d'aide et soins à domicile. De ce fait, la LMT n'était pas non plus 
applicable. 
h. Par courrier du 14 septembre 2021, le groupe CSS a demandé à A______ de 
facturer les prestations litigieuses en tant que produits prêts à l'emploi avec les 
codes tarifaires 402 et le Global Trade Item Number (GTIN) ou 400 et le 
pharmacode, afin de permettre le remboursement des prestations non contestées. 
i. A______ a continué à facturer la préparation magistrale. Elle a toutefois corrigé 
certaines factures, en mentionnant l'utilisation exclusive du pharmacode pour le 
SmofKabiven et une position pour une poche Freka Mix (CHF 24.40). En réponse 
à une demande de renseignement du groupe CSS au sujet de cette poche, 
A______ a indiqué le 26 janvier 2022 que les patients concernés utilisaient un sac 
à dos pour avoir la mobilité nécessaire au domicile, ce qui nécessitait l'emploi 
d'une poche Freka Mix. 
j. Le 31 janvier 2022, le groupe CSS a informé A______ que l'utilisation d'un sac 
à dos avec la nécessité d'une poche Freka Mix n'était pas une prestation à la 
charge de l'assurance obligatoire des soins (ci-après : AOS). Cette poche ne 
pouvait dès lors être facturée. 
 Le 2 février 2022, CSS et ARCOSANA ont saisi le Tribunal arbitral des 
assurances (ci-après : le Tribunal arbitral ou le tribunal de céans) d'une requête en 
conciliation pour une demande à l’encontre de A______, concluant à la 
condamnation de celle-ci à la restitution de CHF 268'801.07 pour les années 2017 
à 2021, sous réserve d'amplification et sous suite de dépens. Ces assureurs ont 
contesté le droit de A______ de facturer la préparation magistrale pour les 


 
 
 
 
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produits SmofKabiven et Nutriflex dans le cadre de la nutrition parentérale à la 
charge de l’AOS, dans la mesure où la LMT n'était pas applicable. Comme 
A______ facturait le médicament et la préparation magistrale sous forme de 
forfait, les assureurs avaient calculé le trop-perçu en évaluant le prix du 
médicament, puis en déduisant ce prix du forfait. La somme réclamée ne 
comprenait pas le remboursement de la poche Freka Mix. Les contrôles à ce sujet 
étaient en cours. Pour le surplus, les demanderesses ont fait valoir que A______ 
avait obtenu les solutions de nutrition parentérale à un prix inférieur à celui du 
prix public. Afin de finaliser le calcul de restitution, les demanderesses 
requéraient la production par A______ des factures d'achat des médicaments 
SmofKabiven et Nutriflex pour les années 2017 à 2020. 
Les demanderesses ont en outre relevé qu'en Suisse, seules A______ et une 
seconde pharmacie d'hospitalisation à domicile à Genève effectuaient le mélange 
des trois compartiments en salle blanche. Dans les autres cas, ce mélange se 
faisait soit par le patient lui-même, soit par le personnel d'une organisation d'aide 
et soins à domicile, soit par le personnel hospitalier. 
b. Le 18 mars 2022, A______ a saisi le tribunal de céans d'une requête en 
conciliation pour une demande reconventionnelle à l'encontre d’ARCOSANA 
(aujourd'hui CSS), en concluant, sous suite de dépens, à la condamnation de cette 
assurance au paiement de CHF 13'142.95, plus intérêts à 5% l'an dès le 
16 avril 2021, à la constatation du droit de A______ de facturer la préparation 
magistrale pour le SmofKabiven et d’autres produits similaires de nutrition 
parentérale à la charge de l’AOS, ainsi qu'à la constatation que le tarif des 
manipulations de la LMT (lettre D/1) s'appliquait à la préparation magistrale du 
SmofKabiven et 
d'autres produits similaires de nutrition 
parentérale. 
Préalablement, A______ a demandé la jonction de sa demande à celle déposée 
par CSS et ARCOSANA SA. Sa demande de paiement concernait uniquement 
une assurée, feue B______, à titre de cause pilote. Celle-ci était initialement 
assurée chez INTRAS dans le système du tiers-garant et avait cédé à A______ ses 
créances nées dès le 5 mai 2020 à l'encontre de son assurance-maladie. La somme 
dont la restitution était réclamée correspondait aux prestations dues pour la 
préparation magistrale de la nutrition parentérale, étant précisé que 
l’assureur-maladie avait remboursé les autres postions non contestées. 
c. Le 24 mars 2022, le tribunal de céans a ordonné la jonction des demandes sous 
le numéro de procédure A/396/2022. 
d. Lors de l'audience du 29 avril 2022, le tribunal de céans a constaté l'échec de la 
tentative de conciliation. 
e. Les 14 juin 2022 et 23 juin 2023, le tribunal de céans a suspendu l'instruction 
de la procédure d'accord entre les parties. 
f. Après la reprise de l'instruction par ordonnance du 21 août 2024, CSS a désigné 
le 20 septembre 2024 C______ en tant qu'arbitre. 


 
 
 
 
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g. A______ a désigné le 23 septembre 2024 le professeur D______, pharmacien-
chef et responsable de la Pharmacie des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-
après : HUG), en tant qu'arbitre. 
h. Par écritures du 31 octobre 2024, CSS a maintenu les conclusions de sa 
demande principale et a conclu au rejet de la demande reconventionnelle, sous 
suite de dépens. Préalablement, elle a requis la production de pièces 
supplémentaires concernant essentiellement le cas de feue B______. 
i. Par arrêt du 3 décembre 2024, le tribunal de céans a rejeté la demande de 
récusation formée par la caisse-maladie à l'encontre du Prof. D______. 
j. Avec ses écritures du 17 juin 2025, A______ a produit des pièces 
complémentaires. Elle a relevé notamment que le contenu de la poche de nutrition 
pouvait varier énormément d'un patient à l'autre et également au cours du temps 
chez un même patient. Il était ainsi usuel de vider une partie de la poche et 
d'ajouter d'autres éléments en fonction du patient, ce qui présentait un risque très 
élevé d'infection ou d'incompatibilité du contenu de la poche de nutrition. Par 
ailleurs, les personnes nécessitant une nutrition parentérale constituaient des 
patients à risque. Le SmofKabiven n'était par conséquent pas une solution 
standardisée à posologie fixe, mais une solution nutritionnelle personnalisée 
justifiant une préparation magistrale. A______ utilisait également une poche 
Freka Mix dont la structure permettait de connecter directement la tubulure de 
transfert aux patients sans devoir perforer le port d'injection de la poche de 
nutrition. Lorsque les manipulations étaient effectuées au chevet du patient, les 
préparations cliniques des nutritions parentérales présentaient un taux de 
contamination 93% supérieur à celles réalisées en pharmacie dans un 
environnement contrôlé, en particulier lorsque la préparation était confiée à du 
personnel soignant non spécialisé. La préparation en salle blanche permettait 
également de vider la poche de l'air résiduel et d'utiliser un sac à dos pour la 
nutrition sans courir le risque d'embolie gazeuse. Par conséquent, la préparation 
du médicament en salle blanche respectait le principe de l'économicité. À l’appui 
de ses dires, A______ a notamment produit une expertise du professeur E______. 
Concernant les avantages perçus, A______ ne contestait pas l'obligation de 
restituer la somme de CHF 124'378.78 à ce titre. 
k. Par écritures du 17 juin 2025, CSS a requis la production de pièces 
supplémentaires et l'octroi d'un délai pour finaliser ses calculs et formuler des 
conclusions 
définitives 
concernant 
la 
demande 
reconventionnelle 
en 
remboursement des prestations de nutrition parentérale non reconnues par cette 
caisse, la restitution des rabais obtenus par A______ depuis 2015 par ses autres 
fournisseurs que F______ (SUISSE) SA sur les produits de nutrition parentérale 
et la restitution des montants qui dépassaient depuis 2017 le prix à la charge de 
l'AOS pour ceux-ci. Sur le fond, elle a conclu, sous suite de dépens, à la 


 
 
 
 
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condamnation de A______ au remboursement de CHF 241'197.75 et au rejet de la 
demande reconventionnelle. 
Les poches industrielles de solution nutritive couvraient les besoins de la majorité 
des patients, à l’exception de certains patients qui nécessitaient des adaptations 
complexes, sur ordre médical. Par ailleurs, chaque prestataire Home Care prenait 
en charge des patients vulnérables. Ceux de G______ Sàrl (ci-après : G______), 
un Home Care dans le canton de Vaud, étaient tout aussi vulnérables et/ou 
immunosupprimés que ceux de A______. Or, G______ préparait la poche de 
nutrition parentérale au domicile des patients. Ainsi, la facturation de la 
fabrication aseptique des poches de nutrition parentérale n'était pas justifiée. 
Quant au rapport d'expertise du Prof. E______, il ne revêtait pas de valeur 
probante suffisante, s'agissant d'une expertise privée. Ses considérations n'étaient 
pas non plus déterminantes du point de vue assécurologique ni ne correspondaient 
à la réalité de la pratique en Suisse et au cadre réglementaire applicable. Il n'était 
pas démontré que le domicile du patient était un environnement hostile à une 
maîtrise optimale du risque d'infection. Le personnel infirmier était tout à fait 
familier avec la nutrition parentérale et avec l'usage des cathéters intraveineux 
requis. Selon les directives de la Société suisse de nutrition clinique (ci-après : 
SSNC), il appartenait au demeurant aux prestataires Home Care de faire appel à 
du personnel qualifié et de le former. Quoi qu'il en soit, l'ajout des vitamines 
devait se faire au domicile du patient. Si le personnel infirmier était en mesure 
d'ajouter des vitamines, il avait également les compétences d'ajouter des oligo-
éléments et de procéder au mélange des compartiments de la poche de nutrition en 
toute sécurité. Il n'y avait aucune différence entre les manipulations avec une 
poche industrielle et avec une poche Freka Mix. Selon la pratique reconnue en 
Suisse, les poches de SmofKabiven étaient préparées par le personnel infirmier 
pour la nutrition parentérale à domicile, sauf par A______ et une seconde 
pharmacie d’hospitalisation à domicile active à Genève. Les prestataires Home 
Care certifiés par la SSNC respectaient également les recommandations de la 
Société européenne de nutrition clinique (ci-après : ESPEN) dont il n'était 
cependant pas démontré qu'elles étaient contraignantes pour la Suisse. Il n'était 
ainsi pas prouvé que la préparation standard comportait des risques importants et 
notablement plus élevés qu'une préparation en salle blanche. 
Il n'était pas non plus démontré que la préparation centralisée permettait de ne 
facturer que la quantité de médicaments et d'additifs effectivement nécessaires, 
l'excédent étant utilisé pour les préparations suivantes, comme allégué par 
A______. La poche Freka Mix, pouvant être placée dans un sac à dos, ne 
correspondait pas aux critères de l'efficacité, d’adéquation et d'économicité, 
d'autant moins que la nutrition parentérale était généralement administrée de nuit. 
Selon CSS, le montant de la facturation de la préparation magistrale, d’un sachet 
et de la poche Freka Mix pour les années 2017 et 2021 s’élevait à CHF 
241'197.75. 


 
 
 
 
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CSS a également mis en cause le prix des solutions nutritionnelles à la charge de 
l’AOS, s’agissant d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par Swissmedic, mais 
ne figurant pas sur la liste des spécialités. Ce prix était inférieur au coût facturé 
par le fournisseur de prestations. 
Concernant la demande reconventionnelle, la documentation produite ne 
permettait pas de vérifier si une prise en charge de la nutrition parentérale à 
domicile était justifiée pour la patiente en cause. 
l. Dans sa détermination du 9 octobre 2025, A______ a sollicité l'audition de 
témoins et a persisté dans ses conclusions. Il était recommandé d'équiper un 
patient sous nutrition parentérale d'un système portable, dans la mesure où cela 
favorisait sa mobilisation physique, accélérait son rétablissement et optimisait 
l'effet thérapeutique. Les recommandations de la SSNC et de l'ESPEN étaient 
cohérentes. Quant au risque de contamination des solutions de nutrition 
parentérale, il était plus élevé à domicile que dans un contexte hospitalier. La 
livraison de poches de nutrition prêtes à l'emploi réduisait significativement les 
risques de contamination et d'erreur de manipulation. Un pharmacien était plus à 
même de préparer les poches de nutrition parentérale. Les recommandations 
nutritionnelles standards étaient en outre inadéquates pour des patients en état 
pathologique complexe ou avec un profil métabolique instable dû à une maladie 
sévère. Or, la nutrition parentérale était précisément toujours indiquée pour une 
telle maladie et n’était donc presque jamais associée à une situation métabolique 
stable. 30 à 50% des patients avaient régulièrement ou occasionnellement besoin 
d'ajouts à la poche de nutrition parentérale, notamment en périodes de canicule, de 
fièvre, de pertes digestives ou rénales où les besoins en hydratation et apport en 
électrolytes étaient accrus. L'évaluation des ajouts nécessaires requérait les 
compétences de pharmaciens et la réalisation pratique de ces ajouts n'était 
sécurisée qu'en laboratoire. Le personnel soignant ne maîtrisait pas toujours le 
risque de précipitation dans la solution nutritive dont les facteurs clés étaient la 
vitesse de réalisation du mélange et la procédure d'incorporation. Ce n'était que 
dans les formations complémentaires qu'étaient enseignées les notions 
d'incompatibilité entre molécules dans les solutions liquides (38 différents) et les 
risques de contamination infectieuse des cathéters. La préparation des poches de 
nutrition en laboratoire sous supervision d'un pharmacien permettait aussi 
d'exclure les risques d'incompatibilité entre les traitements médicamenteux et la 
nutrition parentérale, risques qui étaient fréquents et importants. La coordination 
des traitements à domicile et la nutrition parentérale était aussi améliorée. Les 
solutions de nutrition parentérale présentaient un risque d'infection spécifique dû à 
la présence de nutriments particulièrement propices à la prolifération de bactéries 
et de levures. Seule une fraction des infirmiers diplômés était familière avec la 
nutrition parentérale et l'usage de cathéters intraveineux. Ce déficit structurel de 
formation justifiait que la préparation de médicaments destinés à être injectés dans 
la nutrition parentérale soit centralisée en pharmacie hospitalière et réalisée en 


 
 
 
 
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salle blanche. Enfin, le fait que la poche Freka Mix était déjà connectée à la 
tubulure pour l'administration de la nutrition éliminait le risque lié à la perforation 
de la poche de nutrition. 
A______ a par ailleurs contesté le prix à la charge de l’AOS, tel que calculé par 
CSS, au motif que les solutions nutritionnelles en cause n’étaient pas des 
médicaments prêts à l’emploi. 
Concernant sa demande reconventionnelle, A______ a considéré que l'exigence 
d'une prescription médicale pour la nutrition parentérale était abusive, dans la 
mesure où la caisse n'avait auparavant jamais jugé nécessaire de la demander, tout 
en procédant sans réserve au remboursement des prestations litigieuses. 
m. Le 12 novembre 2025, H______ SA a répondu à une demande du Tribunal 
arbitral concernant le prix facturé pour le SmofKabiven et le Nutriflex, qu’elle ne 
distribuait pas ces solutions parentérales et que celles-ci étaient vendues par 
F______ (SUISSE) SA et I______SA. 
n. À la demande du Tribunal arbitral, I______SA a confirmé le 18 novembre 
2025 que son document « Confirmation des prix, aperçu des commandes de 2017 
à 2024 », produit par A______ dans la présente procédure, avait bel et bien été 
établi par ses soins. Elle a également attesté « qu’aucune remise supplémentaire 
n’a été accordée à A______ SA pour les produits Omegaflex et NuTRIflex 
Omega ». 
o. Par écritures du 8 janvier 2026, CSS a conclu, en plus de la restitution de 
CHF 241'197.75, au remboursement de CHF 32'110.55 correspondant à la totalité 
des prestations accordées à feue B______ pour les produits SmofKabiven et 
Addaven, ainsi que le matériel utilisé. Elle a justifié cette demande par l’absence 
d’une prescription médicale claire de la nutrition parentérale, détaillant sa 
composition et sa fréquence. Elle soupçonnait également une double facturation 
d’une partie des emballages du SmofKabiven, dès lors que la A______ se targuait 
de ne facturer aux assureurs que la quantité nécessaire au patient et d’utiliser le 
solde du produit entamé pour d’autres patients. Or, dans le cas pilote, A______ 
avait toujours facturé une poche entière du SmofKabiven. Il n’y avait pas non plus 
de prescription médicale pour les oligoéléments. 
Concernant le litige portant sur la rétrocession des rabais accordés par F______ 
(SUISSE) SA, CSS a indiqué qu’il avait été réglé dans une procédure parallèle. 
Elle a cependant requis de demander à I______SA si les prix, figurant sur le 
tableau produit par A______ et confirmés par cette société le 18 novembre 2025, 
correspondaient au prix officiel ou à un prix inférieur. Elle a également conclu à 
ce qu’il soit ordonné à H______ SA de produire un tableau signé d’un directeur 
de la société récapitulant les rabais octroyés à A______ sur le Cernevit depuis 
2015 ou un document attestant qu’aucun avantage sur le prix de ce médicament 
n’avait été octroyé. 


 
 
 
 
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Enfin, CSS a conclu à la restitution de la somme supplémentaire de 
CHF 95'828.67 correspondant à la part non économique du prix facturé par 
A______ pour les emballages du SmofKabiven du 22 février 2017 au 
12 novembre 2025. 
p. Par écritures du 12 février 2026, A______ a conclu au rejet des mesures 
d’instruction complémentaires, en relevant en particulier que le Cernevit ne faisait 
pas partie de l’objet du litige. Concernant l’existence d’une prescription médicale 
claire pour feue B______, A______ a demandé l’audition de la médecin de cette 
assurée, à titre de preuve. À cet égard, elle a fait valoir que les conditions d’une 
révision ou d’une reconsidération n’étaient pas remplies. Pour le surplus, elle a 
requis l’audition d’autres personnes à titre de témoins. 
q. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. 
 
1.1 Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10), les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont 
jugés par le Tribunal arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le 
tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre 
permanent (art. 89 al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le 
débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers-garant, art. 42 al. 1 
LAMal) ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès 
(art. 89 al. 3 LAMal). La procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 
LAMal). Le Tribunal établit les faits d'office et apprécie librement les preuves 
(art. 19 et 20 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 
(LPA - E 5 10) ; art. 45 al. 3 de la loi d'application de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05). 
1.2 La notion de litige susceptible d'être soumis au Tribunal arbitral doit être 
interprétée au sens large. Il faut toutefois que des rapports juridiques résultent de 
la LAMal ou aient été établis en vertu de cette loi. Il s'agit en particulier des 
contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Le 
litige doit opposer un assureur-maladie à la personne appelée à fournir des 
prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s'opposent en réalité. 
En d'autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l'assureur ou 
du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal. La compétence du 
Tribunal arbitral se détermine au regard des prétentions que fait valoir la partie 
demanderesse et de leur fondement (ATF 141 V 557 consid. 2.1 p. 260 et arrêts 
cités). 
 


 
 
 
 
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2. 
 
2.1 En l'espèce, en ce qui concerne la demande principale, la qualité 
d'assureur-maladie de CSS et des autres assureurs avant leur fusion avec cette 
dernière, ainsi que la qualité de fournisseur de prestations de A______ au sens des 
art. 35 ss LAMal et 38 ss de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 
(OAMal - RS 832.102) ne sont pas contestées. 
2.1.1 CSS réclame en premier lieu à A______ la restitution de prestations fournies 
en violation du principe de l’économicité, de l’adéquation et de l’efficacité en se 
fondant sur l’art. 52 al. 1 et 2 LAMal. Elle fait à cet égard valoir que la facturation 
d’une préparation magistrale sous flux laminaire des solutions de nourriture 
parentérale SmofKabiven et Nutriflex, ainsi que de la poche Freka Mix ne 
respecte pas le principe précité. 
S’agissant d’une question d’honoraires et de tarif, le litige a directement trait à la 
qualité particulière d’assureur et de fournisseur de prestations. 
La compétence ratione materiae est dès lors acquise pour cette demande. 
2.1.2 La compétence ratione materiae est également donnée pour la demande en 
restitution de CSS des avantages non répercutés par A______ sur ses factures, 
pour autant que cette question fasse partie de l’objet du litige. 
2.1.3 Concernant la demande de restitution de CHF 95'828.67 formée par CSS 
dans ses dernières conclusions et fondée sur le recalcul du prix applicable à la 
facturation des solutions de nutrition parentérale SmofKabiven et Nutriflex, la 
question de la compétence peut rester ouverte, dans la mesure où cette demande 
n’est pas comprise dans l’objet du litige, comme exposé ci-dessous. 
2.1.4 En ce que CSS conclut à la restitution de CHF 32'110.55, au motif d’avoir 
remboursé cette prestation à tort à B______ en l’absence d’une prescription 
détaillée pour la nutrition parentérale, sa conclusion n’est pas de la compétence du 
Tribunal arbitral. En effet, il ne s’agit plus d’une question tarifaire, mais de celle 
de savoir si les conditions légales pour sa prise en charge, autres que tarifaires, 
sont remplies. Concernant cette question, il ne peut être admis que A______ et 
CSS sont opposées dans ce litige en raison de leur position particulière de 
fournisseur de prestations et d’assureur, notamment dans le système du tiers-
garant. Au demeurant, la question de la compétence pour juger cette conclusion 
peut rester également ouverte, dans la mesure où elle ne fait pas non plus partie de 
l’objet du litige, lequel est déterminé par les conclusions initiales, comme il sera 
démontré ci-dessous. 
2.2 Quant à la demande reconventionnelle, elle porte sur des questions tarifaires 
relatives aux prestations de pharmacie fournies dans le cadre de la nutrition 
parentérale. Comme il ressort des motifs invoqués, cette demande concerne 
également la question de savoir si A______, qui est autorisée à exploiter une 


 
 
 
 
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pharmacie d'hospitalisation, est en droit de facturer une préparation magistrale 
sous flux laminaire et une poche Freka Mix. 
Il s'agit d'un litige entre l'assureur-maladie et le prestataire de services, qui porte 
sur des relations juridiques découlant de la LAMal ou fondées sur celle-ci. L'objet 
du litige concerne la position particulière de l'assureur-maladie et du fournisseur 
de prestations, et les parties sont opposées en cette qualité dans la présente 
procédure, tout comme dans la demande principale. Le fait que A______ fait 
valoir une créance de son assurée dans le système du tiers-garant, après la cession 
de la créance à cet organisme, n'y change rien. 
Partant, le tribunal de céans est également compétent ratione materiae pour juger 
la demande reconventionnelle. 
2.3 Le tribunal de céans est en outre compétent ratione loci, A______ ayant son 
siège à Genève. 
3. 
 
3.1 Les demandes principale et reconventionnelle respectent les conditions de 
forme prescrites par les art. 64 al. 1 et 65 LPA. 
3.2 La jurisprudence admet la recevabilité d'une action en constatation si le 
demandeur a un intérêt digne de protection à la constatation immédiate de 
rapports de droit litigieux et ne peut obtenir en sa faveur un jugement 
condamnatoire (ATF 119 V 13 consid. 2a et les références). Cette jurisprudence 
s'applique également à une action devant le Tribunal arbitral, notamment dans un 
litige entre un assureur et un fournisseur de prestations (ATF 132 V 18 consid. 1.1 
p. 21 et références citées). 
En l'occurrence, A______ peut obtenir la condamnation de CSS au 
remboursement des prestations à la charge de l'AOS. Partant, sa demande 
reconventionnelle est irrecevable en ce qu'elle tend à la constatation de son droit 
de facturer une préparation magistrale pour les solutions de nutrition parentérale, 
ainsi qu'à la constatation que le tarif de manipulation de la LMT, lettre D1, 
s'applique à la préparation de celles-ci. 
4. 
Se pose la question de l’objet du litige, dans la mesure où CSS a modifié ses 
conclusions en cours de procédure. 
4.1 Selon 
la 
jurisprudence 
du 
tribunal 
de 
céans 
(ATAS/1155/2022 
du 21 décembre 2022 consid. 8), une conclusion initiale peut être amplifiée, par 
application analogique de l'art. 227 al. 1 du code de procédure civile 
du 19 décembre 2008 (CPC - RS 272). Aux termes de cette disposition, la 
demande peut être modifiée si la prétention nouvelle ou modifiée relève de la 
même procédure et que la prétention nouvelle ou modifiée présente un lien de 
connexité avec la dernière prétention (let. a) ou que la partie adverse consent à la 
modification de la demande (let. b). 


 
 
 
 
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- 12/28 - 
L’art. 230 al. 1 CPC prescrit que la demande ne peut être modifiée aux débats 
principaux que si les conditions fixées à l’art. 227 al. 1 CPC sont remplies (let. a) 
et que la modification repose sur des faits ou moyens de preuve nouveaux (let. b). 
Il existe ainsi deux paliers : la modification libre de l’art. 227 CPC, tolérée sous 
réserve de connexité ou d’admission par l’adversaire, avant les premières 
plaidoiries, et celle qui est conditionnée par l’apparition des faits ou de moyens de 
preuve objectivement ou subjectivement nouveaux (Daniel WILLISEGGER, 
Commentaire bâlois, 3e éd., n. 3 ad art. 227 CPC). Dans le second cas, la 
modification des conclusions doit donc, d’une part, satisfaire aux exigences 
alternatives de l'art. 227 al. 1 CPC et, d’autre part, être la conséquence de faits ou 
de moyens de preuves nouveaux (arrêt du Tribunal fédéral 5A_16/2016 du 
26 mai 2016 consid. 5.1). Il y a modification de la demande au sens des art. 227 et 
230 CPC, soit lorsqu’une prétention jusqu’alors invoquée est modifiée, soit 
lorsqu’une nouvelle prétention est invoquée ; le contenu d’une prétention ressort 
des conclusions et de l’ensemble des allégués de fait sur lesquels elles sont 
fondées (ATF 139 III 126 consid. 3.2.3). Pour examiner le lien de connexité entre 
la conclusion nouvelle et la demande initiale, le contenu de la prétention juridique 
se détermine au regard de l'action ouverte, des conclusions de la demande et des 
faits invoqués à l'appui de celle-ci, autrement dit par le complexe de faits sur 
lequel les conclusions se fondent (ATF 139 III 126 consid.3.2.2). Les faits et 
moyens de preuve nouveaux ne sont admis aux débats principaux que s’ils sont 
invoqués sans retard et s’ils sont postérieurs à l’échange d’écritures ou à la 
dernière audience d’instruction (nova proprement dits ; art. 229 al. 1 let. a CPC) 
ou s’ils existaient avant la clôture de l’échange d’écritures ou la dernière audience 
d’instruction mais ne pouvaient être invoqués antérieurement bien que la partie 
qui s’en prévaut ait fait preuve de la diligence requise (novas improprement dits ; 
art. 229 al. 1 let. b CPC). 
4.2 
4.2.1 Le litige porte en premier lieu sur le bien-fondé de la prétention en 
restitution de CHF 241'197.75 de CSS concernant les années 2017 à 2021, d'une 
part, et de la demande reconventionnelle de A______ en remboursement de 
CHF 13'142.95, d'autre part. Dans le cadre de ces demandes est litigieuse la 
question de savoir si l’administration du SmofKabiven et du Nutriflex nécessite 
une fabrication aseptique sous flux laminaire, ainsi que si l’utilisation d’une poche 
Freka Mix est justifiée. 
4.2.2 CSS conclut également à la restitution des éventuels avantages non 
répercutés par A______ sur le SmofKabiven et le Nutriflex achetés chez d’autres 
fournisseurs que F______ (SUISSE) SA, sur la base du résultat de l’instruction 
menée dans la présente procédure. Il est à préciser à cet égard que les parties ont 
conclu une transaction dans le cadre d’une procédure parallèle concernant la 
restitution des avantages perçus par A______ de la part de son fournisseur du 
SmofKabiven, F______ (SUISSE) SA. 


 
 
 
 
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- 13/28 - 
CSS a demandé la production par A______ des factures d’achat de ces solutions 
nutritives relatives aux années 2017 à 2020 dans sa demande initiale. Puis, elle a 
demandé, dans ses écritures du 17 juin 2025, la production par A______ de la liste 
de ses fournisseurs de produits en matière de nutrition parentérale depuis 2015, 
ainsi qu’une attestation signée par un directeur de I______SA, selon laquelle 
aucun avantage n’a été octroyé à A______ depuis 2015 sur ces produits. Elle 
requiert enfin une déclaration signée d’un directeur de cette société, selon laquelle 
les prix, figurant sur le tableau produit par A______, correspondent aux prix de 
base, sans avantage, ou, dans la négative, une déclaration indiquant le prix de base 
de ces produits. 
Toutefois, I______SA a déjà confirmé les prix facturés à A______ et déclaré 
qu’aucun avantage supplémentaire n’avait été accordé sur ceux-ci. CSS estime 
que cette déclaration ne permet pas d’exclure l’octroi d’un prix avantageux à 
A______. Tel n’est pas l’avis du Tribunal arbitral. En effet, I______SA a nié sans 
équivoque avoir accordé un avantage sur ces prix. On ne voit pas ce qui peut être 
demandé de plus à cette société. 
Il appert ainsi que I______SA n’a pas accordé un rabais sur le médicament 
Nutriflex qui n’aurait pas été répercuté à CSS, de sorte que la demande de 
restitution des éventuels avantages accordés à A______ est sans objet. 
En ce que CSS semble demander également la restitution des rabais obtenus pour 
d'autres produits que le SmofKabiven et le Nutriflex, sa requête de preuve dépasse 
l'objet du litige tel qu'il ressort de sa demande. En effet, celle-ci est limitée à la 
restitution des avantages éventuels perçus par A______ de ses fournisseurs dans 
le cadre de l'administration du SmofKabiven et du Nutriflex uniquement. 
4.2.3 Dans ses écritures finales, CSS conclut à la restitution de CHF 32'110.55 
correspondant à la totalité des prestations relatives à la nutrition parentérale 
remboursées à feue B______. Cette demande n’est pas incluse dans l’objet du 
litige, dans la mesure où elle va au-delà des conclusions initiales. De surcroît, il 
s’agit d’une conclusion qui ne repose pas sur des faits et moyens de preuve 
nouveaux, dans la mesure où CSS aurait pu se rendre compte dès le départ qu’une 
prescription détaillée pour la nutrition parentérale faisait éventuellement défaut, 
de sorte que le remboursement des prestations en cause était injustifié. 
4.2.4 Dans ses dernières conclusions, CSS met en cause le prix facturé par 
A______ pour le SmofKabiven et le Nutriflex, indépendamment des avantages 
non répercutés, en considérant que le prix à la charge de l’AOS doit être 
déterminé selon les art. 71b et 71d al. 4 OAMal, ainsi que l’art. 38 de 
l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en 
cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de 
l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31), dans la mesure où ces solutions 
nutritives ne figurent ni dans la LMT ni dans la LS (liste des spécialités). Sur cette 
base, CSS réclame à A______ la restitution de CHF 95'828.67 correspondant à la 


 
 
 
 
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différence entre le prix calculé en application de l’art. 38 OPAS et le prix facturé 
par A______ entre le 22 février 2017 et le 22 novembre 2025. 
Cette conclusion va au-delà des conclusions initiales de CSS. Elle n’a pas trait à la 
question de savoir si la préparation magistrale et la poche Freka Mix sont 
nécessaires dans le cadre de la nutrition parentérale et respectent le principe 
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Elle ne concerne pas non plus la 
restitution des avantages non répercutés. De surcroît, CSS n’invoque pas de faits 
et moyens de preuve nouveaux que son groupe ne pouvait connaître avant 
l’introduction de sa demande, dans la mesure où elle s’appuie sur des dispositions 
légales en vigueur. Cette conclusion va en outre au-delà de la période litigieuse 
qui comprend uniquement les années 2017 à 2021. 
Partant, cette conclusion doit aussi être écartée de l’objet du litige. 
5. 
 
5.1 Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit 
limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du 
traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être 
refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes 
reçues à tort au sens de cette loi. 
5.2 Selon l'art. 25 LAMal, l'AOS prend en charge les coûts des prestations qui 
servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations 
comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils 
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin (let. b) et les prestations 
des pharmaciens lors de la remise de ses médicaments (let. h). 
6. 
 
6.1 Selon l'art. 25 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1), dans sa teneur en 
vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, le droit de demander la restitution s'éteint un 
an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au 
plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Le même délai s'applique 
aux 
prétentions 
en 
restitution 
fondées 
sur 
l'art. 
56 
al. 
2 
LAMal 
(ATF 133 V 579 consid. 4.1). 
Depuis le 1er janvier 2021, le délai de péremption a été porté à trois ans (art. 25 
al. 2 LPGA). L’application du nouveau délai de péremption aux créances déjà 
nées et devenues exigibles sous l’empire de l’ancien droit est admise, dans la 
mesure où la péremption était déjà prévue sous l’ancien droit et où les créances 
n'étaient pas encore périmées au moment de l’entrée en vigueur du nouveau droit 
(ATF 134 V 353 consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 1C_540/2014 du 
5 janvier 2015, consid. 3.1). Si, au moment de l’entrée en vigueur de la nouvelle 
loi, le délai de péremption relative ou absolue en vertu de l’ancien 


 
 
 
 
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art. 25 al. 2 LPGA a déjà expiré et que la créance est déjà périmée, celle-ci reste 
périmée. 
La question de la péremption doit être examinée d'office par le juge saisi d'une 
demande de restitution (ATF 140 V 521 consid. 2.1). 
Le délai de péremption commence à courir dès le moment où les assureurs 
auraient dû connaître les faits fondant l'obligation de restituer, en faisant preuve 
de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elles (ATF 122 V 270 
consid. 5a). L'administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs 
dans le cas concret et dont la connaissance fonde – quant à son principe et à son 
étendue – la créance en restitution à l'encontre de la personne tenue à restitution 
(ATF 148 V 217 consid. 5.1.1 et 5.2.1 et les références ; 146 V 217 consid. 2.1 et 
les références ; 140 V 521 consid. 2.1 et les références). Si l'administration 
dispose d'indices laissant supposer l'existence d'une créance en restitution, mais 
que les éléments disponibles ne suffisent pas encore à en établir le bien-fondé, elle 
doit procéder, dans un délai raisonnable, aux investigations nécessaires 
(ATF 133 V 579 consid. 5.1 non publié). À défaut, le début du délai de 
péremption doit être fixé au moment où elle aurait été en mesure de rendre une 
décision de restitution si elle avait fait preuve de l'attention que l'on pouvait 
raisonnablement exiger d'elle. Dans tous les cas, le délai de péremption 
commence à courir immédiatement s'il s'avère que les prestations en question 
étaient clairement indues (arrêt du Tribunal fédéral 9C_454/2012 du 18 mars 2013 
consid. 4 non publié in ATF 139 V 106). Cependant, lorsque la restitution est 
imputable à une faute de l'administration, on ne saurait considérer comme point de 
départ du délai d'une année le moment où l'erreur a été commise par 
l'administration, mais le moment auquel celle-ci aurait dû, dans un deuxième 
temps (par exemple à l'occasion d'un contrôle), se rendre compte de son erreur en 
faisant preuve de l'attention requise. En effet, si l'on plaçait le moment de la 
connaissance du dommage à la date du versement indu, cela rendrait souvent 
illusoire la possibilité pour l'administration de réclamer le remboursement de 
prestations allouées à tort en cas de faute de sa part (ATF 124 V 380 consid. 1 ; 
arrêt du Tribunal fédéral 9C_193/2021 du 31 mars 2022 ; ATAS 987/2023 du 
13 décembre 2023 ; ATAS/1155/2022 du 21 décembre 2022). 
6.2 Aux termes de l’art. 24 al. 1 LPGA, le droit à des prestations ou à des 
cotisations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation 
était due et cinq ans après la fin de l’année civile pour laquelle la cotisation devait 
être payée. 
6.3 
6.3.1 S’agissant de la demande principale, les assureurs, qui ont dans l'intervalle 
fusionné avec CSS, ont procédé à un contrôle concernant la facturation de la 
préparation magistrale pour le SmofKabiven et le Nutriflex en mars 2020. Dès 
réception de la réponse de A______ du 21 avril 2020 et après une analyse 


 
 
 
 
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juridique, ils devaient savoir qu'une préparation magistrale n'était éventuellement 
pas justifiée ni l’utilisation d’une poche Freka Mix. 
Partant, le nouveau délai de 3 ans est applicable, dans la mesure où le délai de 
péremption d'une année de l'ancien droit n'était pas encore expiré à l'entrée en 
vigueur du nouveau droit le 1er janvier 2021. Par conséquent, la prétention de CSS 
n'est pas périmée, la demande principale ayant été déposée le 2 février 2022. 
La demande principale porte sur les années 2017 à 2021. Elle respecte ainsi 
également le délai de péremption absolu de cinq ans dès la connaissance du 
dommage. 
6.3.2 Quant à la demande reconventionnelle déposée le 18 mars 2022, les 
prétentions en remboursement de prestations ne sont pas non plus périmées, dans 
la mesure où celles-ci concernent des prestations fournies en 2020 et 2021. 
7. 
En premier lieu, il sied d’examiner si A______ a le droit de facturer une 
préparation magistrale pour la nutrition parentérale. 
7.1 Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations 
prévues à l'art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un 
chiropraticien. Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas 
prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres coûts que 
ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. Le DFI, sur délégation de 
compétence (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. b OAMal), a défini 
le domaine des prestations de soins à domicile, ambulatoires ou dispensées dans 
un établissement médico-social à l'art. 7 OPAS. Aux termes de l'al. 1 let. b de 
cette disposition, l'assurance prend en charge les examens, les traitements et les 
soins (prestations) effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7 al. 2 et art. 
8a) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des organisations de 
soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal). Figure parmi les soins pris en charge 
l'administration entérale ou parentérale de solutions nutritives (art. 7 al. 2 let. b ch. 
8 OPAS ; voir également l'art. 1 OPAS en corrélation avec le ch. 2.1 de l'annexe 1 
à l'OPAS). 
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées 
et économiques ; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques 
(art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en 
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la 
suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou 
psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère approprié 
s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application 
dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du 
but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en 
principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication 
médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère 
approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 95 consid. 4a ; arrêt K 


 
 
 
 
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151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c, in RAMA 2000 n° KV 132 p. 279). Le critère 
de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, 
lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 138 consid. 5 ; arrêt K 156/01 du 30 octobre 2003 consid. 3.1.2, 
in RAMA 2004 n° KV 272 p. 109). Pour garantir que les prestations prises en 
charge par l'assurance-maladie obligatoire remplissent les exigences de 
l'efficacité, de l'adéquation et du caractère économique, l'art. 33 LAMal prévoit un 
système pour désigner les prestations susceptibles d'être prises en charge. Ce 
système distingue selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature 
de la prestation dispensée et est concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 129 V 167 
consid. 3.2). 
L'énumération à l'art. 7 al. 2 OPAS des catégories de prestations que l’AOS prend 
en charge est exhaustive (ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 ; décision du Conseil 
fédéral du 9 mars 1998 consid. 3, in RAMA 1998 p. 184). Il en va de même du 
catalogue des examens et traitements de l'art. 7 al. 2 let. b ch. 1-14 OPAS. Le fait 
qu'à l'intérieur de ce catalogue certaines prestations sont décrites à titre exemplatif 
(ainsi au ch. 4 « mesures thérapeutiques pour la respiration [telles que 
l'administration d'oxygène ... »] ou au ch. 7 « administration de médicaments, en 
particulier par injection ou perfusion ») implique que d'autres actes peuvent être 
exécutés à la charge de l’AOS, pour autant qu'ils correspondent à une forme de la 
prestation définie dans le catalogue pour laquelle des exemples ont été 
mentionnés. En revanche, il n'est pas possible de créer une nouvelle prestation qui 
entrerait sous un chiffre séparé dans la catégorie des examens et traitements au 
sens de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS (ATF 136 V 172 consid. 4.3.1 et les références 
citées). 
7.2 Pour les médicaments, le DFI a établi la LMT (annexe 4 de l'OPAS), laquelle 
énumère les préparations, substances actives et substances auxiliaires utilisées 
dans les ordonnances médicales, les tarifs des prestations fournies par les 
pharmaciens, ainsi que les tarifs des récipients que les assureurs sont tenus de 
rembourser à l’AOS (§ 1 des dispositions générales édictées par le DFI). Le DFI a 
également édicté la LS qui comprend les préparations pharmaceutiques et les 
médicaments confectionnés, avec prix. Il s'agit de listes positives. Elles sont 
exhaustives et contraignantes. Les coûts des spécialités pharmaceutiques et des 
préparations magistrales qui ne sont pas mentionnées dans ces listes ne peuvent en 
principe être remboursés par l'AOS (ATF 144 V 333 consid. 3.2, 336). 
7.2.1 Un médicament est considéré comme prêt à l'emploi lorsque « le lot de 
fabrication a bénéficié d'une libération technique au regard de l'ensemble du 
processus de fabrication et […] est disponible sous une forme et une présentation 
permettant un emploi conforme à l'usage auquel il est destiné » (art. 2 de 
l'ordonnance sur les autorisations dans le domaine des médicaments du 
14 novembre 2018, OAMéd - RS 812.212.1). 


 
 
 
 
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Les médicaments prêts à l'emploi sont soumis à autorisation, selon l'art. 9 al. 1 de 
la loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux du 
15 décembre 2000 (loi sur les produits thérapeutiques, LPTh - RS 812.21). 
Selon le message du 1er mars 1999 du Conseil fédéral relatif à la LPTh, 
« Un médicament est "prêt à l'emploi" lorsqu'il est dans la forme sous laquelle il 
peut être remis à l'utilisateur, au consommateur et au patient. Un médicament 
lyophilisé qui doit être dissous immédiatement avant son utilisation est aussi 
considéré comme prêt à l'emploi. Les médicaments en vrac qui doivent être 
conditionnés – par exemple les comprimés fabriqués en grande quantité – ne sont 
pas considérés comme prêts à l'emploi. La nouveauté réside dans le fait que tous 
les médicaments prêts à l'emploi sont soumis à une autorisation de mise sur le 
marché, quelles que soient leur désignation et leur présentation. Les médicaments 
non prêts à l'emploi peuvent être mis sur le marché mais non administrés ni remis 
en l'état ». 
(FF 1999 3151 p. 3191) 
Un médicament est également considéré comme « prêt à l'emploi » lorsqu'il s'agit 
de gouttes pour les yeux qui doivent être transférées dans un système de dosage 
(Ophtioles en allemand) afin que le patient puisse les mettre dans les yeux. Il en 
va de même lorsque le médicament est délivré congelé et doit être dégelé avant 
l'emploi (ATF 144 V 333 consid.. 10.2.1 p. 345). 
7.2.2 La LMT énumère les produits et les substances actives et auxiliaires 
employés pour la prescription magistrale, avec les tarifs qui incluent aussi les 
prestations des pharmaciens. Aux termes de l'art. 1.1 al. 2 LMT, les formules 
magistrales ne peuvent contenir que des substances actives figurant dans la liste, à 
l'exception des substances auxiliaires inactives qui répondent à une nécessité 
galénique. 
Sous le titre « Fabrication aseptique (alimentation totale parentérale, TPN) », la 
lettre D de la LMT mentionne les tarifs pour « Notamment la fabrication de 
mélanges nutritifs à l'usage parentéral ou d'autres préparations à l'usage parentéral 
ne pouvant être stérilisés. L'institution qui fabrique ces préparations doit disposer 
d'une autorisation cantonale ». 
L'art. 4 let. c LPTh définit la fabrication par « toutes les étapes de la production 
des produits thérapeutiques, de l'acquisition des matériaux de base au 
conditionnement du produit fini en passant par la préparation, le stockage et la 
livraison, ainsi que les contrôles de qualité et la libération des lots ». 
Par arrêt du 31 janvier 2013, la chambre des assurances sociales de la Cour de 
justice a admis que le poste « préparation aseptique/perfusion » pour la nutrition 
parentérale à domicile était à la charge de l'AOS (ATAS/90/2013 consid. 16), 
dans la mesure où cette prestation figurait dans la LMT sous D1, dans la version 
de cette liste entrée en vigueur le 1er juillet 2005. Le Tribunal fédéral n'a pas mis 


 
 
 
 
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en cause cet arrêt sur ce point (arrêt du Tribunal fédéral 9C_195/2013 du 
15 novembre 2013 consid. 5 ss). Toutefois, il n'a pas examiné, dans le cas jugé, si 
cette prestation respectait le principe d'efficacité, d'adéquation et d'économicité 
consacré par l'art. 32 al. 1 LAMal, dans la mesure où l'assureur ne l'avait pas 
contesté. 
En cas de concours de mesures appartenant aux prestations obligatoires et de 
mesures pour lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou qu'une 
obligation limitée, est décisif le point de savoir si ces mesures sont dans un 
rapport étroit de connexité les unes avec les autres (complexe thérapeutique). 
Si tel est le cas, l'ensemble des mesures n'est pas à la charge de la caisse-maladie, 
lorsque la prestation non obligatoire prédomine (ATF 120 V 200 consid. 7b 
p. 212 ss). 
8. 
En l’occurrence, les parties ont demandé des expertises concernant les questions 
de la nécessité d’une préparation magistrale et d’une poche Freka Mix dans le 
cadre de l’administration de la nutrition parentérale. 
8.1 La CSS a mandaté la Haute École Arc Santé à Neuchâtel d'une expertise 
(ci-après : expertise HES) en lien avec la préparation des SmofKabiven, Nutriflex 
et Omegaflex. Dans le rapport du 24 septembre 2024 de deux infirmières 
spécialisées respectivement en soins à domicile et en soins aigus, ainsi que 
maîtres d'enseignement à ladite école, celles-ci constatent que ces médicaments 
constituent une nutrition parentérale sous forme de perfusion prête à l'emploi. Ils 
ne contiennent cependant pas de vitamines ni d’oligoéléments. Ceux-ci doivent 
ainsi être ajoutés dans la poche de perfusion initiale, ce qui nécessite une 
préparation supplémentaire par le personnel infirmier. Plus rarement, des poches 
personnalisées, selon ordre médical, sont utilisées, lesquelles ne nécessitent pas 
d'ajout d'oligoéléments. Ces poches sont conservées au réfrigérateur jusqu'à une à 
deux heures avant la perfusion. 
En règle générale, le personnel infirmier des soins à domicile prépare la perfusion 
de nutrition auprès du patient, soit mélange les trois compartiments de la poche 
industrielle et ajoute les vitamines et oligoéléments. Ce faisant, il respecte les 
bonnes pratiques et les mesures d'asepsie, étant précisé que les traitements relatifs 
à la nutrition parentérale sont à haut risque d'infection, notamment lors de la pose 
des perfusions. 
La préparation de la nutrition parentérale, avec ou sans l'ajout de vitamines ou 
d'oligoéléments, ne nécessite pas d'environnement particulier. Il faut toutefois 
désinfecter la surface de la préparation afin de diminuer le risque infectieux. 
Généralement, le médicament est livré une fois par semaine au domicile du patient 
ou exceptionnellement aux organisations de soins à domicile, par exemple lorsque 
le patient souffre de troubles cognitifs. La préparation de médicaments prêts à 
l'emploi au domicile du patient est sûre d'un point de vue sanitaire et le personnel 
de santé habilité à administrer ce genre de soins y est préparé dans le cadre de sa 


 
 
 
 
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formation, notamment pour les manipulations aseptiques. Les mesures d'asepsie 
peuvent également être respectées au domicile du patient. La préparation des 
médicaments ne comporte pas plus de risque au domicile du patient que dans un 
contexte hospitalier. 
8.2 A______ a demandé au Prof. E______, spécialisé en nutrition, médecine 
interne et gastroentérologie, ainsi qu'ancien chef de l'unité de nutrition aux HUG, 
une expertise concernant la préparation en milieu stérile des poches de nutrition 
parentérale afin de livrer aux patients des poches de nutrition prêtes à l'emploi par 
le personnel infirmier. Dans son rapport du 25 février 2025, l'expert explique que 
la poche de nutrition industrielle présente trois compartiments. Par une forte 
pression sur la poche de nutrition, les compartiments sont rompus et les substrats 
nutritionnels peuvent être mélangés par un malaxage de cette poche. Selon un 
protocole respectant la stérilité de la poche et la compatibilité du mélange aux 
ajouts, il faut encore ajouter des vitamines et éléments traces en fonction des 
besoins du patient. Ces ajouts présentent un risque majeur de contamination 
microbiologique et de rupture de l'émulsion hydro-lipidique ou d'agrégation de 
particules. Selon les recommandations de l’ESPEN, il faut procéder aux ajouts en 
milieu stérile et sous la supervision des pharmaciens. En France et en Angleterre, 
tout ajout à la poche dans un établissement hospitalier ou au domicile par le 
personnel infirmier est interdit. Dans les hôpitaux suisses, le personnel infirmier 
dûment formé pour la nutrition parentérale est habilité à ajouter des vitamines et 
éléments traces dans la poche de nutrition. 
Les poches de nutrition prêtes à l'emploi préparées par A______ en laboratoire 
stérile permettent non seulement de réduire le risque de contamination 
microbiologique des poches de nutrition à domicile et d'évacuer l'air résiduel de la 
poche, mais également de réduire significativement le temps nécessaire au 
personnel infirmier pour le branchement de la nutrition parentérale aux patients à 
domicile et le risque de contamination de la poche et de la tubulure. Grace aux 
solutions nutritives préparées en salle blanche et transférées dans une poche 
Freka Mix, le patient peut utiliser une pompe portable dans un sac à dos, ce que 
recommande l'ESPEN, pour optimiser la mobilisation physique et la qualité de 
vie. L'administration de la solution nutritive se fait généralement sur 10-14 heures 
par jour. 
9. 
 
9.1 En l'espèce, le SmofKabiven et le Nutriflex constituent des médicaments 
autorisés par Swissmedic. Ils sont ainsi considérés en principe comme 
médicaments prêts à l'emploi au sens de l'art. 9 al. 1 LPTh. Par contre, ces 
solutions de nutrition parentérale ne figurent pas dans la LS. Elles sont prises en 
charge par les assureurs-maladie en tant que complexe thérapeutique, 
conformément à la jurisprudence précitée et aux art. 71b et 71d al. 4 OAMal. 


 
 
 
 
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Il ressort du document « Renseignements pour le patient sur le médicament » 
concernant le SmofKabiven que ce médicament peut être administré non 
seulement à l'hôpital ou dans un établissement de soins de santé, mais également à 
la maison, soit sous la supervision d'un professionnel de santé soit par le patient 
lui-même après en avoir reçu la formation et avec l'accord de l'équipe de soins de 
santé 
(SmofKabiven-Consumer-Information-FR-101620.pdf, 
p. 
56). 
Cette 
solution de nutrition se présente sous forme de trois compartiments distincts. 
Avant l'utilisation, il faut rompre les joints entre les compartiments pour mélanger 
les composants (p. 54). Le mode d'emploi détaillé, avec illustrations, est décrit aux 
pages 57ss de ce document. 
Dans le document « La nutrition parentérale à domicile - Informations et 
instructions pour les patients », édité par F______ (Suisse) SA, fabricant du 
SmofKabiven, que les parties ont produit, il est indiqué que le patient ou ses 
proches peuvent aussi acquérir les compétences pour les différentes procédures de 
nutrition intraveineuse, le branchement et le débranchement de la solution de 
nutrition, après une formation dispensée selon les directives du médecin traitant 
par des infirmières spécialisées (p. 5). Cette brochure contient notamment des 
instructions pour l'hygiène personnelle lors de l'administration de la nutrition 
parentérale à domicile, la préparation de la poche à trois compartiments et des 
additifs à ajouter selon prescription médicale, ainsi que leur injection dans la 
poche. 
Selon l'expertise HES, les médicaments SmofKabiven/Nutriflex/Omegaflex 
constituent une nutrition parentérale sous forme de perfusion prête à l'emploi. Les 
traitements relatifs à la nutrition parentérale, lesquels sont à haut risque 
d'infection, sont préparés par le personnel de soins à domicile dans le respect des 
bonnes pratiques et des mesures d'asepsie (expertise HES p. 2). 
Au vu de ce qui 
précède, il doit être admis que les produits 
SmofKabiven/Nutriflex correspondent en principe à la définition donnée à un 
médicament prêt à l'emploi dans la loi et la jurisprudence précitées. Sa forme et sa 
présentation permettent en effet un emploi conforme à l'usage auquel il est 
destiné, s'agissant d'une poche avec trois compartiments qui doivent être mélangés 
dans cette même poche, en rompant par une forte pression la séparation des 
compartiments et en malaxant la poche de nutrition. 
9.2 Le SmofKabiven et le Nutriflex comprennent certes quelques substances qui 
sont mentionnés dans la LMT, mais de loin pas toutes, et les substances non 
mentionnées ne peuvent pas être considérées comme des substances auxiliaires 
inactives répondant à une nécessité galénique. Cela n'est au demeurant pas allégué 
par A______. De ce fait, les conditions pour la prise en charge d'une préparation 
magistrale ne sont en principe pas réalisées. 
Les conditions de prise en charge d'une préparation magistrale à partir d'un 
médicament déjà existant ne sont pas non plus remplies. En effet, selon les 


 
 
 
 
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dispositions générales de la LMT (p. 5), le médicament existant doit être inscrit 
dans la LS, ce qui n'est pas le cas du SmofKabiven et du Nutriflex. 
9.3 Se pose la question de savoir si la fabrication aseptique des solutions de 
nutrition parentérale en laboratoire est à la charge de l'AOS en vertu de la lettre D 
de la LMT. 
9.3.1 Tel est admis lorsque les mélanges nutritifs ou d'autres préparations à l'usage 
parentéral ne peuvent être stérilisés. Or, en l'occurrence, les solutions de nutrition 
parentérale en cause sont livrées déjà stérilisées par le fabricant. Il en va de même 
pour les ajouts consistant en vitamines et oligoéléments. 
Toutefois, la nécessité d'ajouter des composants à la nutrition parentérale dans des 
conditions aseptiques sous flux laminaire doit être assimilée à la situation où le 
mélange nutritif n'est pas livré déjà stérilisé par le fabricant et n'est donc pas tout à 
fait prêt à l'emploi, comme le fait valoir A______. 
Cela étant, il sied d'examiner si en l'espèce il est nécessaire de procéder à la 
préparation de la nutrition parentérale dans une enceinte sous flux laminaire, soit 
si le principe de l’efficacité, de l’adéquation et de l'économicité est respecté pour 
une telle préparation. 
9.3.2 A______ fait valoir que, « dans un souci de qualité », elle met le 
SmofKabiven en préparation magistrale pour que le personnel infirmier ait une 
poche prête à l'emploi pour chaque patient, étant précisé que chaque prescription 
demande un volume et des ajouts différents. Ce faisant, elle se conforme à 
l'information professionnelle pour ce médicament, selon laquelle il ne doit être 
mélangé qu'à des solutions médicamenteuses ou nutritionnelles dont la 
compatibilité a été documentée. Le fabricant prescrit également que les mélanges 
doivent être réalisés en conditions aseptiques, le risque majeur lié à la nutrition 
parentérale étant celui d'une infection par microorganismes. 
A______ admet néanmoins que le mélange et les ajouts peuvent être préparés par 
les patients eux-mêmes au domicile, tout en alléguant que la grande majorité de 
ses patients n'en est pas capable en raison de son mauvais état de santé (demande 
reconventionnelle ch. 21 p. 3). A fortiori, il faut en conclure que le personnel 
soignant au domicile ou en milieu hospitalier est également en mesure de préparer 
la nutrition parentérale au lit du patient, sans qu'une préparation en salle blanche 
ne soit requise. 
L'ajout de vitamines et d’éléments traces est admis en Suisse lorsque la 
préparation a lieu en milieu hospitalier, selon le Prof. E______. Au domicile, 
selon la recommandation 45 de l'ESPEN, il est préconisé de procéder à tout ajout 
en milieu stérile et sous supervision d'un pharmacien (expertise p. 8). 
Indépendamment de la question de savoir si les recommandations de l’ESPEN 
sont applicables en Suisse, il sied de constater qu’il est uniquement indiqué dans 
cette recommandation qu'il est préférable de procéder aux mélanges sous flux 
laminaire, sans que cela ne soit une nécessité absolue. Le commentaire relatif à 


 
 
 
 
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cette recommandation mentionne à cet égard qu'il n'y a qu'une seule étude 
concernant la nutrition parentérale au domicile et que selon celle-ci, les poches 
personnalisées semblent présenter un risque microbiologique plus faible que les 
poches commerciales prêtes à l'emploi, mais que la différence n'est pas 
significative. D'autres études seraient nécessaires pour évaluer les risques au 
regard des coûts. Il ressort en outre de l’article publié dans la Revue officielle de 
la Société française d'hygiène hospitalière de novembre 2012 (Prévention des 
infections associées aux soins en hospitalisation à domicile – Recommandations 
du CCLIN sud-est) qu'il n'y a pas d'études concernant le risque d'infection lors 
d'une hospitalisation à domicile (p. 14). 
Selon l'article produit par CSS (Stratégies de prise en charge de la nutrition 
parentérale au domicile du patient adulte en 2020, des docteurs Huu HANH LÊ et 
Jenny DE FLINES et du professeur Nicolas PAQUOT in Revue médicale suisse 
2020, 16, p. 1502-1505), les complications de la nutrition parentérale à domicile 
sont similaires à celles en milieu hospitalier. Dans cette publication, il est fait état 
uniquement d'infections liées au cathéter, soit lors du branchement et 
débranchement de la poche, infections qui touchent 5 à 10% des patients, et non 
de contamination microbiologique, de rupture de l'émulsion hydrolipidique ou 
d'agrégation de particules, alors même que le Prof. E______ qualifie ces derniers 
risques de majeurs lors d'ajouts de substances dans la poche de nutrition (expertise 
p. 6). 
L'étude produite par A______, intitulée « A systematic review and meta-analysis 
of microbial contamination of parenteral medication prepared in a clinical versus 
pharmacy environment » (in European Journal of Clinical Pharmacology, 
2019/75, p. 609 – 617), mentionne un taux de contamination 93% plus élevé en 
milieu hospitalier que dans un environnement contrôlé d'une pharmacie. 
Toutefois, cette étude est contredite par l’étude publiée dans la Revue médicale 
suisse précitée, ainsi que le commentaire à la recommandation 45 de l'ESPEN. 
L'étude produite par A______ ne peut ainsi pas être considérée comme 
déterminante pour évaluer le risque de contamination lors de la préparation de la 
nutrition parentérale à domicile. Au demeurant, il est suggéré par les auteurs de 
cette étude que le taux de contamination élevé en milieu hospitalier pourrait être 
dû à un manque de formation du personnel qui prépare la nutrition parentérale. 
L'expertise HES considère que la préparation de la nutrition parentérale, avec ou 
sans l'ajout de vitamines ou d'oligoéléments, ne nécessite pas d'environnement 
particulier, à condition de désinfecter la surface de la préparation afin de diminuer 
le risque infectieux. La préparation de médicaments prêts à l'emploi au domicile 
du patient est sûre d'un point de vue sanitaire et le personnel de santé habilité à 
administrer ce genre de soins y est préparé dans le cadre de sa formation, 
notamment pour les manipulations. La préparation de ces médicaments ne 
comporte pas plus de risque au domicile du patient que dans un contexte 
hospitalier. Il existe toutefois des traitements pour lesquels la préparation ne peut 


 
 
 
 
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être réalisée à domicile (par ex. pour l’administration de Dormicum intranasal, 
cytostatiques en suspension ou immunosuppresseurs en suspension). 
Selon les réponses de la pharmacienne de G______, reçues par CSS le 
25 mai 2025, cette société n'a jamais eu connaissance de contamination 
infectieuse chez les patients suivis. C'est lors du branchement ou du 
débranchement de la nutrition parentérale que le risque d'infection est le plus 
grand, ainsi que lors du changement d'aiguille de Gripper ou du changement de 
pansement au niveau de la voie centrale. G______ ne prépare jamais des poches 
de nutrition en salle blanche. 
Au demeurant, même si le Prof. E______ estime qu'il ne faut pas procéder à des 
ajouts dans les poches de nutrition au domicile, il admet une exception pour les 
vitamines, lesquelles doivent être ajoutées juste avant l'administration de la 
nutrition parentérale, en raison de leur stabilité chimique limitée dans le temps 
(expertise p. 8). 
Partant, dans la mesure où le mode d'ajout d'autres éléments traces dans la poche 
de nutrition est identique à celui de vitamines, cela doit également être autorisé 
pour les oligoéléments. 
Le Prof. E______ considère dans son expertise (p. 10) que seule une fraction du 
personnel infirmier diplômé est familière avec la nutrition parentérale et avec 
l'usage des cathéters intraveineux, soit des chambres implantées ou des cathéters 
tunnelisés. De ce fait, les poches de nutrition personnalisées permettent de réduire 
les risques d'erreur. Cela est cependant contredit par l'expertise HES qui affirme 
que le personnel infirmier intervenant au domicile est formé aux manipulations 
aseptiques (p.4). Quoi qu'il en soit, si même le patient est en mesure, après une 
petite formation, de procéder au mélange et aux ajouts nécessaires à domicile sans 
risque majeur, il ne paraît pas convaincant que le personnel infirmier diplômé n'en 
soit pas capable. 
Dans les faits, il s'avère en outre que le mélange et l'ajout de substances dans la 
poche de nutrition à domicile sont couramment pratiqués en Suisse, sauf par 
A______ et une autre organisation d'aide à domicile à Genève. Des problèmes 
majeurs rencontrés avec cette façon de faire ne sont pas rapportés et au contraire 
contredits par G______. 
A______ allègue que la préparation magistrale permet de faire des économies, dès 
lors que le travail du personnel infirmier est allégé et que les solutions nutritives 
non utilisées pour le patient peuvent l'être pour une autre personne. Ces 
économies ne sont cependant pas démontrées. Au contraire, les prestations 
facturées par A______ sont plus élevées du fait que le tarif de manipulation pour 
la préparation en salle blanche est facturé. Selon les allégations non contestées de 
CSS, cette société a en outre toujours facturé l'intégralité du prix du 
SmofKabiven/Nutriflex dans le cas de feue B______. 


 
 
 
 
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Au vu de ce qui précède, il s'avère qu'il n'est pas démontré qu'il y aurait un risque 
d'infection par microorganismes significativement plus élevé lorsque la nutrition 
parentérale est préparée au domicile par le personnel infirmier ou le patient. 
Partant, la préparation en salle blanche n'est pas justifiée, de sorte que le principe 
de l'économicité est violé en facturant une préparation magistrale. 
Restent réservés toutefois les cas où des médicaments autres que des vitamines et 
éléments traces doivent être ajoutés, sur prescription médicale. Dans ces cas, la 
supervision par un pharmacien est nécessaire pour le contrôle de la compatibilité 
des substances, ainsi qu'une préparation en salle blanche. Cela correspond à 
l'instruction du fabricant, selon laquelle la nutrition parentérale doit uniquement 
être mélangée à des solutions médicamenteuses ou nutritionnelles dont la 
compatibilité a été documentée. CSS ne le conteste pas au demeurant. À cet égard, 
il doit toutefois être admis que cette compatibilité ne fait pas de doute en ce qui 
concerne les vitamines et oligoéléments, lesquels sont systématiquement ajoutés à 
la nutrition parentérale. 
L'arrêt précité de la chambre des assurances sociales, aux termes duquel la 
préparation de la nutrition parentérale en salle blanche doit être remboursée, n'est 
pas en contradiction avec la présente analyse. En effet, comme relevé ci-dessus, 
dans le cas jugé, la question de savoir si cette prestation est conforme au principe 
de l'économicité, n'était pas litigieuse. 
10. 
Il sied également d’examiner si l'utilisation d'une poche Freka Mix est à la charge 
de l'AOS en l’espèce. 
10.1 Cette poche, dans laquelle le contenu du SmofKabiven ou Nutriflex est 
transféré en laboratoire stérile, présente l'avantage de pouvoir être placée, avec la 
pompe de réglage du débit de la solution nutritive, dans un sac à dos, ce qui 
optimise la mobilité du patient. À défaut, la poche nutritive industrielle et la 
pompe de réglage du débit sont suspendues en position verticale à un statif à 
roulettes que le patient doit déplacer avec lui lors de ses mouvements. 
Selon le Prof. E______, les statifs avec la poche de nutrition et la pompe de 
réglage sont lourds et encombrants, instables et roulent difficilement si le sol 
comporte des seuils de porte, une moquette ou des tapis. Il considère cette 
solution peu souhaitable. 
La recommandation 21 de l'ESPEN stipule que la pompe portable peut améliorer 
la qualité de vie du patient par rapport à une pompe stationnaire. Le commentaire 
y relatif mentionne que la pompe portable permet d'obtenir plus d'indépendance 
avec une meilleure probabilité de réinsertion sociale et professionnelle. 
Cependant, comme l'indique le Prof. E______, l'administration de la solution 
nutritive se fait généralement sur 10-14 heures par jour (expertise p. 6), soit 
pendant la majeure partie de la nuit. L'administration cyclique nocturne est 
préférentiellement utilisée au domicile pour que le patient puisse disposer d'une 
autonomie complète en journée et, lors d'une nutrition parentérale au long cours, 


 
 
 
 
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pour des raisons physiologiques (Drs HANH LÊ, DE FLINES et Prof. PAQUOT, 
op. cit. p. 1506). 
Il en découle que le fait de devoir se déplacer avec un statif à roulettes à l'intérieur 
de l'appartement pendant la soirée n’entraîne pas de gêne et d’entrave à la liberté 
majeurs pour le patient, l'autonomie physique étant complète durant la journée. 
Au demeurant, CSS n’exclut pas une prise en charge de la poche Freka Mix dans 
des situations exceptionnelles, par exemple pour un patient qui reste 
professionnellement actif. En l’occurrence, A______ ne fait toutefois pas valoir ce 
motif en faveur de l’utilisation de la poche Freka Mix pour certains de ses 
patients. Au contraire, comme relevé ci-dessus, elle allègue que la grande majorité 
de ses patients est en très mauvais état de santé (demande reconventionnelle 
ch. 21 p. 3). 
10.2 Un autre avantage de la poche Freka Mix consiste, selon le Prof. E______, 
dans le fait qu'elle est équipée d'une tubulure de transfert muni d'un embout 
Luer lock qui permet de la connecter directement la tubulure de transfert aux 
patients sans avoir à perforer le port d'injection de la poche de nutrition. Ainsi, 
cette poche réduit les risques de contamination microbiologique liée à 
l'introduction du trocart de la tubulure de transfert dans la poche de nutrition. Le 
Prof. E______ ne cite cependant pas d'étude à ce sujet. 
Selon la pharmacienne de G______, il n'y a aucune différence, au niveau du 
risque de contamination, entre une poche industrielle traditionnelle avec 
introduction du trocart de la tubulure de transfert dans la poche de nutrition, et une 
poche Freka Mix, lorsque le protocole en asepsie est suivi. 
Dans l'article des Drs HANH LÊ, DE FLINES et Prof. PAQUOT, aucune 
distinction n’est faite, dans les risques d'infections liés au cathéter, entre la poche 
industrielle et la poche Freka Mix (cf. op.cit. tableau 2 p. 1504). Ces auteurs citent 
uniquement une étude réalisée au Royaume-Uni entre 2011 et 2015 qui révèle un 
taux très bas d'infections liées au cathéter lorsque les précautions d'usage sont 
respectées. 
10.3 De ce qui précède, il doit être conclu que la poche Freka Mix améliore certes 
la mobilité du patient lorsqu'elle est portée dans un sac à dos. Toutefois, comme la 
nutrition parentérale se fait essentiellement la nuit, le sac à dos ne paraît pas 
indispensable. Il n'est pas non plus démontré au degré de la vraisemblance 
prépondérante que le risque d'infection lié au cathéter est plus important avec la 
poche industrielle du SmofKabiven/Nutriflex qu'avec une poche Freka Mix. 
Le principe d'économicité n'est ainsi pas non plus respecté pour l'utilisation de 
cette poche. 
11. 
Cela étant, A______ n’était pas en droit de facturer ni la préparation magistrale ni 
la poche Freka Mix pour les solutions nutritionnelles. 


 
 
 
 
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- 27/28 - 
Dans ses écritures du 17 juin 2025, CSS a établi le montant facturé sans droit à ce 
titre par A______ de 2017 à 2021 à CHF 241'197.75. 
Il s’agit des prestations suivantes : 
– 
Position de la LMT concernant la fabrication aseptique pour une perfusion 
(let. D du tarif des manipulations de la LMT) : CHF 50.75 
– 
Sachet LMT utilisé après la préparation de la poche pour la conditionner en 
vue de son stockage et de son transport : CHF 0.60 
– 
Poche Freka Mix de 1l : CHF 17.90 
Elle a ensuite multiplié le total de ces prestations, de CHF 69.25, par le nombre 
des préparations magistrales facturées de 2017 à 2021 (3'483). 
A______ n’a pas contesté ces chiffres. En particulier, elle n’a pas spécifié que, 
dans certains cas, une préparation en salle blanche était nécessaire en raison 
d’ajouts autres que des vitamines et oligoéléments ou de l’utilisation de la poche 
Freka Mix justifiée par la situation particulière du patient. 
Le calcul de CSS est également conforme aux pièces du dossier et aux 
dispositions légales. 
Par conséquent, il doit être admis que A______ a facturé la somme de 
CHF 241'197.75 en trop, de sorte qu’elle est tenue de la restituer. 
12. 
Dans la mesure où A______ n’est pas en droit de facturer la préparation 
magistrale et la poche Freka Mix, sa demande reconventionnelle sera rejetée. 
13. 
Au vu de ce qui précède, le Tribunal arbitral considère que les faits sont établis, 
de sorte que les requêtes supplémentaires de preuve et d’auditions de témoins des 
parties seront rejetées. 
14. 
La procédure devant le Tribunal arbitral n’est pas gratuite. Conformément à 
l’art. 46 al. 1 LaLAMal, les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des 
parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, 
port, émolument d’écriture), ainsi qu’un émolument global n’excédant pas 
CHF 15'000.-. Le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les 
supporter (art. 46 al. 2 LaLAMal). 
Dans la mesure où CSS obtient entièrement gain de cause, dans les limites de 
l’objet du litige admises, A______ sera condamnée à supporter la totalité des frais 
du Tribunal arbitral de CHF 7'256.50, y compris un émolument de justice de 
CHF 2'000.-. 
 
 


 
 
 
 
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- 28/28 - 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES : 
Statuant 
1. Admet la demande principale, dans la mesure où elle est recevable. 
2. Condamne A______ SA à rembourser à CSS ASSURANCE-MALADIE SA la 
somme de CHF 241'197.75. 
3. Rejette la demande reconventionnelle. 
4. Met un émolument de justice de CHF 2'000.- et les autres frais du tribunal de 
CHF 7'256.50 à la charge de A______. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Christine RAVIER 
 
La présidente suppléante 
 
 
 
 
Maya CRAMER 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le