ge_gerichte · ATA/773/2000 · 2000-12-05 · fr


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_____________ 
 
A/395/2000 - ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 5 décembre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur C. P. 
représenté par Me Bernard Ziegler, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
CAISSE-MALADIE SUPRA 
 


 
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_____________ 
 
A/395/2000 - ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Mademoiselle O. P., née en 19.., fille de Monsieur 
et Madame C. et M. P., est assurée auprès de la X. 
caisse-maladie 
(ci-après 
: 
la 
X.) 
pour 
l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie et d'accident. 
 
2. 
Le 27 septembre 1999, le Dr H. J. a rendu à 
l'attention de la X. un rapport médical au sujet de Mlle 
P.. 
 
 
 
Mlle P. présentait une double inclusion palatine 
des 
canines 
supérieures 
(dislocation 
dentaire) 
avec 
formation kystique. Selon les directives de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10) 
et 
de 
l'ordonnance 
sur 
les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas 
de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), 
ce cas était pris en charge par l'assurance-maladie. Une 
opération au niveau des maxillaires et un traitement 
orthodontique fixant une durée de 24 mois environ 
s'imposait. Le montant des honoraires était estimé entre 
CHF 6'000.- et CHF 7'000.-. 
 
3. 
Le 7 octobre 1999, la X. a refusé de prendre le 
cas en charge en relevant que l'affection citée ne 
rentrait pas dans le cadre de celles prévues par les 
articles 17 à 19 OPAS. Il ne s'agissait pas de dents 
surnuméraires au sens de l'article 17 lettre a chiffre 2 
OPAS. 
 
4. 
Le 12 octobre 1999, le Dr J. a signalé à la X. que 
l'interprétation qu'elle faisait de la la LAMal était 
erronée. Le cas de Mlle P. devait être pris en charge. Il 
se référait à un article de "L'actualité en médecine 
dentaire" paru dans le journal de la société suisse 
d'odonto-stomatologie (ci-après : la SSO) selon lequel la 
dislocation dentaire au sens de l'article 17 lettre a 
chiffre 2 OPAS était définie comme la formation et/ou 
position de la dent en dehors de l'emplacement anatomique 
(hors de la crête alvéolaire). Eruption en position 
ectopique 
ou 
éruption 
impossible 
pour 
des 
raisons 
topographiques ou pathologiques. 
 
5. 
Le 16 novembre 1999, la X. a écrit à M. P. qu'elle 
maintenait sa position. Les renseignements donnés par le 
Dr J. ne faisaient pas force de loi car ils provenaient 


 
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de la 
SSO 
et 
non 
pas 
du 
département 
fédéral 
de 
l'intérieur (le DFI). 
 
6. 
Le 6 janvier 2000, la X. a rendu une décision 
formelle de refus de prise en charge du traitement, en 
reprenant les arguments déjà avancés. 
 
7. 
Saisie d'une opposition, la X. l'a rejetée par 
décision du 7 mars 2000. 
 
 
 
Seules 
devaient 
être 
à 
la 
charge 
des 
caisses-maladie les prestations prévues par le catalogue 
exhaustif légal. Le Tribunal fédéral des assurances avait 
confirmé que la LAMal n'avait pas abrogé mais n'avait 
fait qu'adoucir le principe selon lequel les traitements 
dentaires n'étaient pas à la charge de l'assurance 
obligatoire des soins. 
 
8. 
Le 7 avril 2000, M. P. a recouru au Tribunal 
administratif à l'encontre de la décision sur opposition 
de la X. en concluant à son annulation et à la 
condamnation 
de 
la 
X. 
au 
paiement 
du 
traitement 
chirurgical estimé entre CHF 6'000.- et CHF 7'000.-. 
 
 
 
Il n'était pas nécessaire d'être en présence de 
dents surnuméraires pour qu'un traitement soit à la 
charge de l'assurance-maladie obligatoire. Aussi bien les 
dislocations 
dentaires 
que 
les 
dents 
surnuméraires 
constituaient des cas de maladies graves et inévitables 
au sens de la LAMal et de l'OPAS. Toute dislocation 
dentaire 
devait 
être 
qualifiée 
de 
maladie 
grave 
lorsqu'elle affectait le système de mastication et qu'un 
traitement s'imposait. En l'espèce, Mlle P. souffrait 
d'une telle maladie grave, soit une dislocation dentaire, 
à savoir une déviation significative de la position par 
des formations kystiques. 
 
9. 
Le 6 juillet 2000, la X. a conclu au rejet du 
recours en relevant que le terme de dislocation dentaire 
utilisé 
par 
le 
médecin 
n'était 
pas 
approprié, 
le 
diagnostic établissant l'existence de dents incluses. Si 
le Tribunal administratif ne devait pas partager cette 
opinion, une expertise pourrait être ordonnée. 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 


 
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la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Selon l'article 31 alinéa 1 LAMal, l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins 
dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et 
non évitable du système de la mastication (lit. a), ou 
s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses 
séquelles (lit. b), ou s'ils sont nécessaires pour 
traiter une maladie ou ses séquelles (lit. c). 
 
3. 
Selon l'article 17 lettre a OPAS, à condition que 
l'affection puisse être qualifiée de maladie et le 
traitement n'étant pris en charge par l'assurance que 
dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, 
l'assurance 
prend 
en 
charge 
les 
soins 
dentaires 
occasionnés par les maladies graves et non évitables 
suivantes du système de la mastication (art. 31 al. 1 
lit. a LAMal) : 
 
 
Maladies dentaires : 
 
 
1. granulome dentaire interne idiopathique, 
 
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires 
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par 
exemple : abcès, kyste). 
 
4. 
La réglementation nouvelle de la LAMal repose sur 
le principe de la liste (art. 34 LAMal). En dehors des 
listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par 
la caisse-maladie. En particulier, le juge n'a pas la 
possibilité d'étendre le contenu de la liste par un 
raisonnement analogique (ATFA SWICA c/ A. du 25 février 
1999, cause K 132/97). 
 
5. 
A la lettre, l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal 
renvoie à la notion de maladie de l'article 2 alinéa 1 
LAMal. La disposition ne s'applique toutefois qu'à une 
maladie du système de la mastication et présente une 
différence d'importance par rapport au système ordinaire 
: la prise en charge par l'assurance obligatoire des 
soins n'aura pas lieu chaque fois qu'il y a atteinte 
d'une certaine ampleur mais seulement en cas de maladie 
grave, selon la liste exhaustive qu'en a dressée le DFI à 
l'article 17 OPAS. Une interprétation conforme à sa ratio 
legis de la disposition précité postule dès lors que le 
traitement vise à soigner et guérir, mais aussi, par 
conséquent, à rétablir la fonction essentielle atteinte 


 
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par la maladie grave du système de la mastication. Le 
traitement de l'affection comme telle l'exige (ATF 125 V 
16). 
 
 
a. 
L'autorité administrative doit constater d'office 
les 
faits 
déterminants, 
c'est-à-dire 
toutes 
les 
circonstances dont dépend l'application des règles de 
droit (ATF 117 V 261 consid. 3b p. 263; T. LOCHER, 
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berne 1994, t. 1, 
p. 438). Ainsi, l'administration est tenue d'ordonner une 
instruction complémentaire lorsque les allégations des 
parties et les éléments ressortant du dossier requièrent 
une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en 
oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de 
clarifier des aspects médicaux (ATF 117 V 282 consid. 4a 
p. 283; RAMA 1985 p. 240 consid. 4; LOCHER, loc. cit.). 
 
 
b. 
De son côté, le juge qui considère que les faits 
ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause 
à 
l'administration 
pour 
complément 
d'instruction 
ou 
procéder lui-même à une telle instruction complémentaire 
(RAMA 1993 p. 136). Cette jurisprudence rendue en matière 
d'assurance-accidents est également applicable dans le 
cadre de la LAMal. 
 
6. a. 
En l'espèce, le Dr J. a attesté que Mlle P. 
présente une dislocation dentaire avec formation kystique 
nécessitant une traitement dentaire. L'intimée dans ses 
dernière écritures conteste le fait que le diagnostic de 
"double 
inclusion 
palatine 
des 
canines 
supérieures" 
établi par le Dr J. corresponde à la définition de la 
dislocation dentaire au sens de l'article 17 lettre a 
OPAS, en relevant qu'il s'agirait de dents incluses. 
 
 
b. 
Le tribunal de céans constate que, contrairement à 
son obligation précitée, l'intimée n'a effectué aucune 
mesure d'instruction pour vérifier le bien-fondé du 
rapport médical du Dr J. et cela malgré le fait qu'elle 
conteste l'existence d'une dislocation dentaire au sens 
de l'article 17 lettre a OPAS. En particulier, elle n'a, 
à tort, 
pas 
jugé 
utile 
de 
mettre 
en 
oeuvre 
son 
médecin-dentiste conseil ou un expert médecin-dentiste. 
 
7. 
En conséquence, le recours sera partiellement 
admis et la cause renvoyée à l'intimée pour complément 
d'instruction et nouvelle décision. 
 
8. 
Vu la nature et l'issue du litige aucun émolument 
ne sera mis à la charge des parties et une indemnité de 


 
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CHF 500.-- sera allouée au recourant à charge de 
l'intimée (art. 89G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 7 avril 2000 par Monsieur C. P. contre la 
décision de la Caisse-maladie X. du 7 mars 2000; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet partiellement; 
 
 
 
 
annule la décision sur opposition 
du 7 mars 2000 et renvoie la cause à l'intimée au sens 
des considérants; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 


 
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alloue une indemnité de CHF 500.-- 
au recourant à charge de l'intimée; 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Me Bernard Ziegler, avocat du recourant, ainsi qu'à la 
Caisse-maladie X. et à l'Office fédéral des assurances 
sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, 
juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le président : 
 
 
 V. Montani 
 D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci