ge_gerichte · ATAS/214/2006 · 2006-03-06 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4124/2005 ATAS/214/2006

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 6
du 6 mars 2006

En la cause

Madame D. S recourante
contre

PHILOS CAISSE MALADIE-ACCIDENT, section FRV, avenue intimée

du Casino 13, 1820 MONTREUX

Siégeant : Madame Valérie MONTANL, Présidente, Mesdames Karine STECK et Juliana
BALDE, Juges.

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EN FAIT

Mme M. D.S. , née en 1968, est affiliée auprès de la Caisse maladie-
accident PHILOS (ci-après : la Caisse) pour l'assurance obligatoire relevant de la
loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal) ainsi que pour la
couverture d'assurance complémentaire facultative, risque maladie et accident
(modules A et H selon l'art. 3 des conditions générales de l'assurance
complémentaire à l'assurances obligatoire des soins - CGA).

L'assurée a séjourné à la Clinique des Grangettes du 4 mai au 17 juin 2005.

Le 15 juillet 2005, la Clinique des Grangettes a facturé à l'assurée un montant de
fr. 413,10 de frais de boissons.

Par décision du 25 août 2005, la Caisse a retourné ladite facture à l'assurée en lui
indiquant qu'elle n'était pas à sa charge.

Le 1° septembre 2005, l'assurée s'est opposée à cette décision en relevant qu'elle
n'avait consommé que de l'eau plate.

Le 21 octobre 2005, la Caisse a rejeté l'opposition précisant que la facture litigieuse
concernait des prestations non comprises dans le forfait à charge des caisses.

Le 18 novembre 2005, l'assurée a recouru contre cette dernière décision auprès du
Tribunal cantonal des assurances sociales. Il était incompréhensible de payer pour
de l'eau plate dont chaque patient devait pouvoir bénéficier. Elle avait aussi
séjourné à l'Hôpital cantonal lequel ne lui avait pas facturé les boissons
consommées.

Le 10 janvier 2006, la Caisse a conclu au rejet du recours. Vu la couverture
d'assurance de l'assurée, le recours concernait tant la LAMal que la loi fédérale sur
le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA). La Caisse avait versé sur la base de la
LAMal un montant de fr. 22'500.- relatif à l'hospitalisation à la Clinique des
Grangettes, sous réserve de la participation légale aux coûts. S'agissant de
l'assurance complémentaire, les CGA ne prévoyaient pas la prise en charge des frais
privés pendant un séjour hospitalier.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

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Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

a) Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

b) Conformément à l'art. 56V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances
sociales connaît aussi des contestations relatives aux assurances complémentaires à
l'assurance maladie sociale prévues par la LAMal et à l'assurance accident
obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 -
LAA (cf. arrêt du Tribunal des conflits du 26 août 2005).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

a) Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi fédérale sur la partie générale du
droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 - LPGA (art. 60), le recours dirigé
contre la décision sur opposition du 21 octobre 2005 relative à la LAMal est
recevable.

b) En outre, il y a lieu de considérer que la recourante a également déposé une
demande au sens de l'art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des
institutions d'assurances privées du 23 juin 1978 - LSA [abrogée dès le 1° janvier
2006 mais dont la teneur de cet art. est reprise à l'art. 85 de la nouvelle LSA entrée
en vigueur le 1°” janvier 2006], laquelle, intentée dans les deux ans à dater du fait
d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance - en l'espèce l'hospitalisation
de la recourant en mai/juin 2005 - respecte le délai de prescription de l'art. 46 al. 1
LCA et est en conséquence recevable.

Selon l'art. 43 al. 4 LAMal, les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les
assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas
prévus par la loi, par l'autorité compétente (première phrase). Si aucune convention
tarifaire ne peut être conclue, le gouvernement cantonal fixe le tarif après avoir
entendu les intéressés (art. 47 al. 1 LAMal). Pour rémunérer le traitement
hospitalier, y compris le séjour à l'hôpital (art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une
convention conviennent de forfaits calculés sur la base des coûts applicables à la
division commune (art. 49 al. 1 LAMal). Les tarifs sont approuvés par les
gouvernements cantonaux ou par une autorité fédérale; les décisions d'approbation
des gouvernements cantonaux peuvent faire l'objet d'un recours au Conseil fédéral
(art. 53 al. 1 LAMal). Le tarif des prestations par les hôpitaux universitaires de
Genève (HUG) aux assurés selon la LAMal en cas d'hospitalisation en division

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commune a fait l'objet d'un règlement du Conseil d'Etat du canton de Genève du 30
avril 2003 (RS GE J 3 05.04; ATF 125 V 101 p. 104).

Or, en l'espèce, la Caisse ne peut être tenue de rembourser en vertu de la LAMal
que le forfait journalier de référence pour la division commune de l'Hôpital
cantonal universitaire de Genève (ATF 123 V 304; ATF 125 V 101). Elle ne peut
en conséquence être tenue de rembourser les frais supplémentaires facturés au titre
de boissons par la Clinique des Grangettes en sus du forfait précité.

Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, le 1” janvier 1996, les assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de cette loi sont soumises au
droit privé, plus particulièrement à la LCA (art. 12 al. 3 LAMal;, ATF 124 III 44
consid. la/aa, 229 consid. 2b) et au droit des obligations pour tout ce qui n'est pas
réglé par la LCA (art. 100 al. 1 LCA). Le droit aux prestations d'assurances se
détermine donc sur la base des dispositions contractuelles liant l'assuré et l'assureur,
en particulier des conditions générales ou spéciales d'assurance (ATF du 6 mars
2001, cause 5C. 263/2000).

En l'espèce, il faut donc se référer aux CGA de la Caisse, plus particulièrement au
module H faisant partie du contrat de la recourante avec la Caisse, soit
l'hospitalisation en division privée.

Selon l'art. 22 let. a CGA, applicable par renvoi de l'art. 29 let. a CGA, "cette
assurance complète les prestations de l'assurance obligatoire des soins au sens de la
LAMal en cas d'hospitalisation pour soins somatiques aigus, en division semi-
privée ou privée - selon le module choisi par l'assuré-, d'un établissement public ou
privé admis par le canton au sens de sa planification hospitalière".

L'art. 24 let. a CGA prévoit que "lors d'un séjour hospitalier dans un établissement
public ou privé avec lequel Philos a passé un accord, et pour autant que l'affection
traitée soit couverte dans le cadre de la présente assurance, Philos garantit à
l'établissement la prise en charge des frais et paie sa facture".

La Caisse a conclu le 27 février 2004, par l'intermédiaire de la Conférence
d'assureurs suisses maladie et accident (COSAMA), une convention pour
l'hospitalisation privée et semi-privée avec la Clinique des Grangettes (ci-après : la
convention). L'art. 3 de cette convention prévoit que "dans le cadre de l'application
de la présente convention, seules les prestations suivantes, faisant l'objet du présent
accord conventionnel, sont à la charge de l'assureur :

° Forfait journalier.

e Taxe de soins et de surveillance paramédicale.
° Salle d'opération

° Salle de réveil.

° Pharmacie.

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° Analyses.

e Physiothérapie.

e Radiologie.

e Médicaments, matériel.

e Prestations médico-techniques" (3.1).

Les interventions médicales qui ne sont pas obligatoirement à la charge des
assureurs selon la LAMal (p. ex. chirurgie esthétique) sont exclues de la convention
et sont facturées directement au patient, de même que les dépenses personnelles du
patient (3.2).

Selon les art. 7.1 et 7.2, les tarifs relatifs aux prestations mentionnées à l'art. 3 al. 1
figurent dans l'annexe tarifaire annuelle. Ceux-ci seront adaptés pour l'année 2005
sur la base de l'indice genevois des prix à la consommation (base mai 2000 = 100),
valeurs calculées aux 31 novembre 2003-2004.

Selon l'art. 8.1, la Clinique adresse une facture complète directement à l'assureur,
avec copie au patient, lorsqu'une garantie a été fournie. Sur demande de l'assureur
une facture détaillée des médicaments, du matériel médical ou des analyses lui sera
transmise pour les groupes dont le montant dépasse fr. 1'000.-.

L'annexe tarifaire 2004 à la convention prévoit sous chiffre I que le "forfait
journalier Unité de soins", est composé notamment des frais de chambre et pension,
soit pour une chambre privée (un lit) un montant forfaitaire de fr. 605.- et pour une
chambre semi-privée (deux lits) un montant forfaitaire de fr. 359.-.

En l'espèce, il n'est pas contesté que l'intimée a versé le forfait de pension dû selon
la convention. Ainsi, la facture complémentaire pour les boissons établie par la
Clinique des Grangettes ne saurait être mise à sa charge.

Partant, le recours et la demande ne peuvent qu'être rejetés.

Cependant, la recourante devrait pouvoir encore faire valoir ses droits directement
auprès de la Clinique des Grangettes afin de déterminer si celle-ci est en droit de
facturer des frais de boissons, apparemment non commandées spécialement par la
patiente, en sus du forfait journalier convenu avec l'intimée et comprenant les frais
de pension payés par cette dernière.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours et la demande recevables.

Au fond :

2.

3.

Les rejette.

Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18
mars 1994, le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours dans un délai de 30 jours

dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances,
Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être
prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant
désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs

il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de

son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous
lettres a) b) et c) ci-dessus. le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer

en matière sur le recours qu’il devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours
mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision

attaquée et l’enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106
et 108 OJ).

Informe les parties que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du
2 avril 1908 et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur
l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet d'un
recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de
recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 18,

rue du Mont-Blanc, 1201 Genève. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La Présidente

Nancy BISIN Valérie MONTANI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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