ge_gerichte · ATA/171/2001 · 2001-03-13 · fr

Résumé:
 La décision d'exempter de la LAMAL un fonctionnaire international à la retraite ne peut être prise par le service de l'assurance-maladie qu'après que celui-ci a conclu à l'équivalence de la couverture d'assurance "étrangère" par rapport à chaque prestation du catalogue de l'art. 25 LAMAL.

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_____________ 
 
A/330/2000-ASAN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 13 mars 2001 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame W__________ 
représentée par Me Philippe Girod, avocat 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/330/2000-ASAN 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame W__________ a travaillé comme fonctionnaire 
internationale auprès de l'Organisation des Nations Unies 
(ci-après : ONU) jusqu'en 1990, date à laquelle elle a 
pris sa retraite en restant domiciliée à Genève. Elle est 
demeurée 
affiliée 
à 
l'assurance 
mutuelle 
contre 
la 
maladie et les accidents du personnel des Nations Unies 
(ci-après: la mutuelle). 
 
2. 
Par courrier du 26 mars 1996, Mme W__________ a 
demandé au service de l'assurance-maladie du canton de 
Genève (ci-après: le service) à pouvoir être exemptée de 
l'obligation d'assurance au sens de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), 
entrée en vigueur au début de la même année. Elle fondait 
cette requête sur une attestation rédigée le 12 mars 
précédent par le secrétaire exécutif de la mutuelle, 
selon laquelle les assurés auprès de cette institution 
bénéficiaient, 
en 
Suisse 
et 
à 
l'étranger, 
du 
remboursement des frais médico-pharmaceutiques à 80%, des 
frais 
de 
traitement 
et 
de 
pension 
en 
cas 
d'hospitalisation dans un établissement agréé par les 
autorités compétentes, à 90% et à 100% respectivement en 
chambre semi-privée et commune, ainsi que des frais 
dentaires à raison de 80% jusqu'à concurrence de CHF 
2'000.- par année civile "et ceci sous réserve des 
dispositions particulières stipulées dans les statuts et 
règlement de l'assurance (...)". 
 
3. 
Le 22 août 1996, le service a agréé la demande de 
Mme 
W__________ 
sur 
la 
base 
de 
l'attestation 
susmentionnée. 
 
4. 
Par lettre du 12 juillet 1999, Mme W__________ 
s'est derechef adressée au service en l'informant qu'à la 
suite de démarches en vue d'entrer avec son mari à la 
maison de retraite du P__________, elle avait appris d'un 
employé de cet établissement que la mutuelle ne prenait 
pas en charge les frais relatifs aux soins infirmiers 
permanents, en l'occurrence CHF 69.- par jour. Sa 
couverture d'assurance apparaissait dès lors gravement 
lacunaire et elle souhaitait être soumise à la LAMal. 
 
5. 
Par courrier du 26 juillet suivant, le service à 
répondu qu'une révocation de la décision d'exemption ne 
pouvait 
intervenir 
que 
dans 
des 
situations 


 
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exceptionnelles, non réalisées en l'espèce. 
 
6. 
Mme W__________ s'étant opposée à cette décision. 
Le service a confirmé son point de vue par décision sur 
opposition du 18 février 2000, reçue le 22 suivant par le 
mandataire de Mme W__________. 
 
 
 
La couverture d'assurance offerte par la mutuelle 
avait été jugée analogue à celle de la LAMal et de fait, 
toutes les prestations prises en charge par cette 
dernière étaient incluses dans la couverture de la 
mutuelle. Seul le mode de facturation pouvait différer 
lorsque les prestations à l'acte étaient remplacées par 
un 
forfait 
conclu 
entre 
prestataires 
de 
soins 
et 
assureurs. La LAMal étant basée sur la mutualité, un 
transfert auprès de cette assurance dans le but d'en 
obtenir 
des 
prestations 
heurtait 
le 
principe 
de 
solidarité. 
 
7. 
Mme W__________ a interjeté recours le 22 mars 
2000 
contre 
cette 
décision 
auprès 
du 
Tribunal 
administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances, en concluant à son annulation et à ce qu'il 
soit dit qu'elle pouvait (sic) être assujettie à la 
LAMal. 
 
 
 
Elle a produit notamment un courrier du 8 mars 
2000 émanant de l'assistant social de la maison de 
retraite du P__________, selon lequel, suite à une 
nouvelle convention signée entre la fédération genevoise 
des établissements médico-sociaux (ci-après: FEGEMS) et 
la fédération genevoise des assureurs-maladie (ci-après: 
FGAM), il existait depuis le 1er janvier 2000 huit 
forfaits différents pour les soins, allant de CHF 26.- à 
CHF 172.- par jour suivant l'état de santé des résidents. 
Elle a également produit les statuts et le règlement de 
la mutuelle (dans leur teneur en janvier 1999), dont il 
ressort, selon les annexes II et III, que les notes et 
factures médicales doivent spécifier le nombre et la date 
des actes, la nature de ceux-ci et le détail des prix, 
que les autres notes ou factures doivent comporter toutes 
indications 
nécessaires 
afin 
d'en 
permettre 
le 
remboursement, et enfin que les prestations médicales et 
paramédicales relatives à un séjour de longue durée en 
milieu médicalisé (y compris les soins infirmiers, soins 
de gériatrie et autres services normalement assurés par 
l'établissement) sont remboursés à 80%, mais à hauteur de 
CHF 30.- par jour au maximum. 
 


 
 - 4 - 
 
 
 
 
 
Mme W__________ a souligné par ailleurs qu'elle 
s'était de bonne foi fiée à l'appréciation du service 
lorsque celui-ci avait jugé analogue à la LAMal la 
couverture dont elle bénéficiait auprès de la mutuelle. A 
aucun moment elle n'avait eu conscience de la différence 
qu'elle avait découverte plus tard au sujet de la prise 
en charge 
des 
soins en 
établissement 
médico-social 
(ci-après: EMS). 
 
8. 
Le service a répondu le 25 avril 2000 en observant 
que l'assurance de la mutuelle offrait des prestations 
équivalentes 
(p. 
ex. 
remboursement 
des 
frais 
médico-pharmaceutique à raison de 80%) ou supérieures (p. 
ex. remboursement complet des séjours en chambre commune 
d'un hôpital; prise en charge des frais dentaires à 
hauteur de CHF 2'000.- par année) à celles de la LAMal. 
Par conséquent, les limitations dont faisaient état 
Mme W__________ n'étaient pas de nature à remettre en 
cause le caractère analogue des deux assurances. 
 
9. 
Entendues 
le 
26 
mai 
2000 
en 
comparution 
personnelle par le juge délégué, les parties ont persisté 
dans leurs explications précédentes. 
 
10. 
Dans leurs écritures subséquentes du 30 septembre 
et du 30 octobre 2000, Mme W__________ et le service ont 
respectivement campé sur leur position. Le service a 
cependant ajouté que la maison de retraite du P_________ 
n'était pas partie à la convention entre la FEGEMS et la 
FGAM 
et 
qu'en 
conséquence, 
elle 
procédait 
à 
une 
facturation détaillée. La situation était dans ce cas 
identique pour les assurés LAMal et les autres. On ne 
pouvait soutenir que des différences techniques relatives 
à la facturation justifient une réintégration dans le 
système d'assurance suisse. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56A de la loi 
sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - 
E 2 05; art. 63 al. 1 litt. a de la loi sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10). 
 
2. 
Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer 
pour les soins en cas de maladie au sens de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 


 
 - 5 - 
 
 
 
(LAMal - RS 832.10). Le Conseil fédéral peut cependant 
excepter certaines catégories de personnes de l'assurance 
obligatoire, 
notamment 
les 
employés 
d'organisations 
internationales (art. 3 al. 1 et 2 LAMal). 
 
 
 
S'agissant des personnes jouissant de privilèges 
en vertu du droit international, le Conseil fédéral a 
prévu 
pour 
les 
fonctionnaires 
internationaux 
la 
possibilité d'être soumis à l'assurance suisse s'ils en 
font la demande (art. 6 al. 1 de l'ordonnance sur 
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 
832.102). Pour les anciens fonctionnaires internationaux, 
le système est inverse puisqu'ils ne peuvent être 
exemptés de l'assurance suisse qu'à leur requête, et à 
condition qu'ils bénéficient auprès de leur ancienne 
organisation d'une couverture d'assurance analogue pour 
les 
traitements 
en 
Suisse. 
La 
demande 
doit 
être 
accompagnée d'une attestation écrite de l'organisation 
donnant tous les renseignements nécessaires (art. 6 al. 3 
OAMal). 
 
 
 
L'article 7 alinéa 6 OAMal prévoit encore que "les 
personnes jouissant de privilèges en vertu du droit 
international 
et 
les 
membres 
de 
leur 
famille 
qui 
entendent être soumises à l'assurance suisse (art. 6 al. 
1) doivent s'assurer dans les six mois qui suivent la 
date à laquelle ils ont reçu une carte de légitimation du 
DFAE. L'assurance déploie ses effets dès la date où ils 
sont titulaires de cette carte. L'assurance prend fin 
avec l'expiration des fonctions en Suisse, à la mort de 
l'assuré ou avec la renonciation à l'assujettissement à 
l'assurance obligatoire suisse. Dans ce dernier cas, une 
nouvelle requête ne peut être déposée, sauf raison 
particulière". 
 
 
 
Les questions relatives à l'obligation d'assurance 
et aux régimes d'exception sont réglées exhaustivement 
par le droit fédéral (RAMA 1999 KV 81, p. 340). La 
jurisprudence n'a eu que très peu l'occasion de les 
examiner, et semble-t-il jamais en ce qui concernait 
l'application des articles 6 alinéa 3 et 7 alinéa 6 
OAMal. 
 
3. a. 
Selon l'article 25 alinéa 2 LAMal, sont notamment 
pris en charge par l'assurance obligatoire les examens, 
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au 
domicile 
du 
patient, 
en 
milieu 
hospitalier 
ou 
semi-hospitalier ou dans un EMS par des médecins, des 
chiropraticiens, 
ou 
des 
personnes 
fournissant 
des 


 
 - 6 - 
 
 
 
prestations 
sur 
prescription 
ou 
sur 
mandat 
médical 
(let. a). 
 
 
 
Par couverture d'assurance analogue au sens de 
l'article 
6 
alinéa 
3 
OAMal, 
il 
faut 
entendre 
le 
remboursement "pour l'essentiel" ("im wesentlichen") des 
soins ambulatoires, semi-ambulatoires et hospitaliers, 
ainsi que du séjour en division commune d'un hôpital 
public en Suisse ou d'un établissement suisse de soins 
semi-hospitaliers (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, 
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, ad note 35, 
p. 9). 
 
 
 
En d'autres termes, la couverture d'assurance dont 
bénéficie un ancien fonctionnaire international auprès de 
l'organisation 
pour 
laquelle 
il 
travaillait 
doit 
correspondre au catalogue de l'article 25 alinéa 2 LAMal; 
c'est le sens du terme "analogue" employé à l'article 6 
alinéa 3 OAMal, dont le Petit Robert (dictionnaire de la 
langue française, Paris 1992) donne pour synonymes les 
termes de "correspondant" ou "équivalent", lesquels se 
distinguent de la notion d'identité, pour ce qui est 
"parfaitement semblable" (eodem loco). Une identité des 
couvertures d'assurance - très improbable par ailleurs - 
n'est donc pas requise pour obtenir l'exemption de 
l'assurance suisse, mais il n'en demeure pas moins, dans 
la logique du régime obligatoire, que l'assurance pour 
laquelle l'intéressé délaisse la couverture de la LAMal 
ne doit pas présenter de lacune significative par rapport 
à cette dernière. 
 
 
b. 
Il faut observer par ailleurs, contrairement à la 
conception 
des 
parties, 
qu'il 
n'appartient 
ni 
à 
l'organisation internationale concernée ni à l'assuré 
d'examiner et de trancher la question de l'analogie des 
couvertures 
d'assurances, 
mais 
bien 
à 
l'autorité 
cantonale compétente, à qui il revient de prendre la 
décision 
d'exemption 
(art. 10 
al. 
2 
OAMal). 
Par 
conséquent, une erreur d'appréciation quant à cette 
question ne peut être imputée à l'assuré, dont la bonne 
foi n'est en principe pas en cause et ne joue pas de 
rôle, à moins qu'il n'ait sciemment induit l'autorité en 
erreur. 
 
 
c. 
En l'espèce, se pose tout d'abord la question de 
savoir si l'intimé était en droit d'appliquer l'article 7 
alinéa 6 OAMal à la recourante, étant donné que celle-ci 
n'était 
pas 
dans 
la 
situation 
d'un 
fonctionnaire 
international en poste (art. 6 al. 1 OAMal), qui aurait 


 
 - 7 - 
 
 
 
tout d'abord demandé à être soumis à la LAMal, puis y 
aurait renoncé, et reviendrait à nouveau sur sa décision. 
La question de l'application analogique de l'article 7 
alinéa 6 OAMal au cas visé par l'article 6 alinéa 3 de la 
même ordonnance peut cependant rester en suspens, compte 
tenu de ce qui suit. 
 
 
d. 
Il est établi - et l'intimé ne le conteste pas - 
que la mutuelle ne prend en charge les soins médicaux et 
infirmiers dans un EMS qu'à condition que les prestations 
soient facturées de manière détaillée, à l'acte, mais non 
s'il s'agit d'une facturation forfaitaire. Il ressort 
également du dossier qu'à Genève, les membres de la 
FEGEMS et de la FGAM ont signé une convention selon 
laquelle les soins sont remboursés sur la base d'un 
forfait, conformément à la possibilité ouverte par les 
alinéas 2 lettre c et 3 et 4 de l'article 42 LAMal et par 
l'article 50 de la même loi pour ce qui concerne 
spécifiquement les EMS. Dans ces conditions, l'assurance 
selon la LAMal ou selon la mutuelle ne peut plus être 
considérée, sur ce point particulier, comme analogue, 
puisque les prestations visées à l'article 25 alinéa 2 
lettre a LAMal sont prises en charge dans le premier mais 
non dans le second cas. La différence résulte du fait que 
les assurés soumis à la LAMal bénéficient de toute façon 
des prestations prévues à l'article 25 alinéa 2 de cette 
loi, quelles que soient les bases sur lesquelles les 
fournisseurs de prestations établissent leurs factures, 
tandis que la recourante ne peut prétendre la prise en 
charge des soins médicaux et infirmiers dans un EMS qu'à 
la condition d'une facturation détaillée qui n'est plus 
pratiquée au sein de la FEGEMS. 
 
 
 
Indépendemment de cette question (et donc de 
l'existence d'établissements pratiquant une facturation 
détaillée comme la maison de retraite du Petit-Saconnex), 
il convient en outre d'observer que la mutuelle ne 
rembourse les frais de soins en EMS qu'à hauteur de 
CHF 30.- par jour au maximum, alors que la LAMal ne 
prévoit à cet égard aucune limite (les EMS étant seules à 
supporter cas échéant le surplus de coûts résultant des 
limites 
de 
tarifs 
applicables 
en 
l'absence 
de 
comptabilité analytique au sens de l'article 9a alinéa 2 
de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 
1995 - OPAS - RS 832.112.31). Il s'agit là d'une 
différence dont les conséquences financières peuvent 
s'avérer extrêmement lourdes pour les assurés de la 
mutuelle, non seulement dans le cas où les prestations 


 
 - 8 - 
 
 
 
sont facturées à l'acte, mais même en comparaison avec 
les montants forfaitaires fixés par la convention signée 
entre la FEGEMS et la FGAM. 
 
 
e. 
Par 
ailleurs, 
l'intimé 
souligne 
le 
fait 
que 
certaines prestations sont prises en charge de manière 
plus avantageuse selon le système de la mutuelle que 
selon 
le 
système 
suisse. 
Il 
faudrait 
y 
voir 
une 
illustration de la notion d'analogie des couvertures 
d'assurance, qui pourrait être conçue globalement, la 
comparaison devant être équilibrée non pas pour chaque 
type 
de 
prestation, 
mais 
pour 
l'ensemble 
de 
la 
couverture. 
 
 
 
Ce raisonnement ne saurait être suivi : il 
apparaît 
en 
effet 
particulièrement 
délicat, 
voire 
impossible, de décider que telle lacune, même relative, 
dans une police d'assurance, peut être compensée par tel 
avantage que ne présenterait pas la LAMal. Il n'existe 
pas, a priori, de hiérarchie des prestations dans le 
catalogue de l'article 25 alinéa 2 LAMal et l'on ne voit 
pas quelle prestation pourrait faire défaut en raison du 
fait qu'une autre serait prise en charge de façon 
particulièrement avantageuse. La dérogation à l'assurance 
obligatoire n'a de sens que si l'intéressé bénéficie à 
peu de chose près de la même protection auprès d'une 
autre assurance; or, dès lors que l'une des prestations 
de la LAMal fait défaut, ou est servie à des conditions 
beaucoup plus restrictives, il n'est plus possible de 
parler de couverture analogue, mais seulement de se 
livrer à des spéculations sur le bénéfice que l'assuré 
retirerait éventuellement de son assurance selon les 
circonstances. Outre l'aspect hasardeux de ce genre de 
raisonnement, 
il 
en 
résulterait 
l'abandon 
de 
la 
protection minimale de la LAMal au profit d'un "système 
de vases communicants" entre des prestations du niveau 
obligatoire et surobligatoire, ces dernières ne pouvant 
cependant entrer en ligne de compte lorsqu'il s'agit 
d'exempter de l'assurance de base une personne y étant en 
principe soumise. Il faut donc bien considérer que 
l'examen 
auquel 
procède 
l'autorité 
cantonale 
selon 
l'article 6 alinéa 3 OAMal doit se faire en vérifiant que 
chaque prestation de l'article 25 alinéa 2 LAMal fait 
l'objet d'une prise en charge analogue dans le système 
d'assurance au bénéfice duquel se trouve l'intéressé. 
 
 
 
En l'occurrence, il n'est pas pertinent de se 
demander si la recourante a pu bénéficier depuis 1996 
d'une assurance plus favorable que la LAMal, puisqu'il 


 
 - 9 - 
 
 
 
apparaît que pour ce qui concerne la prise en charge 
médicale dans un EMS (ce qui constitue un point cardinal 
pour 
l'assurance-maladie 
des 
personnes 
âgées), 
elle 
serait très loin de pouvoir profiter des prestations 
offertes 
par 
l'assurance 
suisse. 
Cela 
suffit 
pour 
considérer que l'exemption décidée par l'intimé en 1996 
ne répond pas aux exigences de l'article 6 alinéa 3 
OAMal. 
 
4. a. 
Il 
conviendra 
donc 
d'admettre 
le 
recours, 
d'annuler la décision litigieuse et de dire que la 
recourante est soumise à la LAMal avec obligation de 
s'affilier à une caisse pratiquant cette assurance. Il 
reviendra à l'intimé d'examiner l'opportunité de révoquer 
sa décision d'exemption du 22 août 1996. 
 
 
b. 
Vu l'issue du litige, aucun émolument ne sera 
perçu. 
 
 
 
Une indemnité de procédure de CHF 1'500.- sera 
allouée à la recourante à charge de l'intimé. 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 22 mars 2000 par Madame W__________ contre 
la décision du service de l'assurance-maladie du 18 
février 2000; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet ; 
 
 
 
 
annule la décision du service de 
l'assurance-maladie du 18 février 2000; 
 
 
 
 
dit que Madame W__________ est 
soumise à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, avec 
obligation 
de 
s'assurer 
auprès 
d'une 
caisse-maladie 
autorisée; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue à Madame W__________ une 
indemnité de procédure de CHF 1'500.- à charge du service 


 
 - 10 - 
 
 
 
de l'assurance-maladie; 
 
 
 
 
dit que conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Philippe Girod, avocat du recourant, ainsi qu'au service 
de l'assurance-maladie. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mmes 
Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj.: le vice-président : 
 
 
 C. Goette 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci