ge_gerichte · ATAS/387/2021 · 2021-04-27 · fr


Siégeant : Marine WYSSENBACH, Présidente; Yda ARCE et Christine WEBER-FUX, 
Juges assesseures 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3402/2019 
ATAS/387/2021 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 27 avril 2021 
15ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié ______, à GENÈVE, représenté par 
CARITAS GENÈVE 
 
 
recourant 
 
contre 
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, Service juridique, sise 
rue des Cèdres 5, MARTIGNY 
 
 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré, le patient ou le recourant), né en 1954 au 
Vietnam et arrivé en Suisse en 1975, est assuré auprès de Mutuel assurance-maladie 
SA (ci-après : l’assureur ou l’intimée) pour l’assurance-maladie obligatoire des 
soins. 
2. Le 29 janvier 2018, le docteur B______, spécialiste FMH en chirurgie maxillo-
faciale, a adressé à l’assureur, pour le compte de l’assuré, une « demande de prise 
en charge d’un traitement chirurgical orthognatique combiné avec orthodontie ». 
Dans cette demande, le médecin indiquait que l’assuré lui avait été adressé par un 
médecin otorhinolaryngologue en raison d’une luxation méniscale réductible à 
gauche dans le cadre d’une dysmorphie. Ce diagnostic était alors traité par une 
gouttière nocturne. Le patient était connu depuis l’enfance pour une dysmorphie, 
non traitée dans son pays d’origine. Hormis la pathologie articulaire, le patient 
présentait de plus en plus de lésions dentaires traumatiques que son médecin-
dentiste peinait à traiter, compte tenu d’une dysocclusion majeure. Le status 
maxillo-facial et l’imagerie mettaient en évidence une rétromaxillie, une tendance à 
la promandibulie asymétrique. L’examen dentaire montrait une dysocclusion 
majeure avec une déviation des lignes médianes et une occlusion croisée complète 
hormis la dent 25. Le seul traitement possible était un traitement combiné 
orthodontico-chirurgical. La chirurgie allait nécessiter un séjour stationnaire 
estimable à trois nuits postopératoires, le coût de la chirurgie serait fixé en fonction 
de la couverture d’assurance du patient, lequel annonçait une couverture de base 
uniquement. L’analyse céphalométrique avait mis en évidence un angle ANB de - 
10°, ce qui permettait d’inclure le patient dans le cadre de l’art. 19a ch. 22 sur 
l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur sur les prestations dans 
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 
(ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - 1______). Le 
médecin a joint à sa demande une radiographie panoramique, une téléradiographie 
du crâne de profil, une copie du tracé céphalométrique et des photographies 
dentaires. 
3. Par courrier du 16 février 2018, l’assureur a demandé au Dr B______ d’indiquer les 
raisons médicales pour lesquelles le traitement n’avait pas été effectué sur le patient 
avant ses 20 ans et si le cas avait été soumis à l’assurance-invalidité avant l’âge de 
20 ans. 
4. Par courrier du 22 février 2018, le médecin a répondu à l’assureur que son patient 
« n’était pas en Suisse à l’âge de 20 ans et n’[avait] pas été informé dans son pays 
d’origine ». 
5. L’assureur a pris conseil auprès du docteur C______, orthodontiste, lequel a 
indiqué, par pli du 13 mars 2018, que le traitement dont l’assuré demandait la prise 
en charge relevait bien des prestations de l’OPAS car il s’agissait d’une infirmité 
congénitale répondant aux normes de l’assurance-invalidité, infirmité qui n’avait 


 
 
 
 
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pas pu être prise en charge par cette assurance dans la mesure où le patient 
n’habitait pas en Suisse avant ses 20 ans. Les valeurs céphalométriques (en 
particulier ANB = - 10°) ne laissaient planer aucun doute sur le caractère congénital 
de l’affection. Quant à l’aspect financier, le plan de traitement et le devis 
répondaient aux critères d’appropriation et d’efficacité. Il n’était en revanche pas 
possible d’en apprécier l’économicité, en l’absence de devis orthodontique et 
chirurgical. Ce médecin proposait que l’assureur prenne en charge le traitement 
proposé, après présentation et validation du devis. 
6. Par décision du 5 avril 2018, l’assureur a informé le Dr B______ que selon son 
service médical le traitement envisagé ne correspondait pas aux dispositions de 
l’art. 19a ch. 22 de l’OPAS et qu’il ne serait pas pris en charge. 
7. Par courrier du 10 avril 2018, le Dr B______ a répondu à l’assureur que le simple 
fait de présenter une céphalométrie avec un ANB de -10° avec une occlusion 
croisée de neuf paires d’antagonistes permettait d’inclure l’affection de son patient 
dans l’art. 19a ch. 22 OPAS. Il demandait d’apporter plus de précisions quant au 
refus de prise en charge du traitement. 
8. Par courrier du 24 mai 2018, l’assureur a informé le Dr B______ que selon son 
médecin-dentiste conseil « le traitement aurait pu être effectué avant l’âge de 20 
ans ». L’assureur maintenait son refus. Était joint à cette prise de position un 
formulaire rempli par un auxiliaire médical et le médecin-dentiste conseil. Ce 
document rappelait qu’il s’agissait d’une demande de prise en charge d’un 
traitement ortho-chirurgical d’un homme de 64 ans, qui présentait une dysmorphie 
depuis l’enfance, non traitée dans le pays d’origine. L’absence de traitement avant 
20 ans n’avait pas de justification médicale. Dans une annotation manuscrite, le 
médecin-dentiste conseil relevait que selon l’ATF 130 V 294 l’assureur ne pouvait 
pas accepter une demande de remboursement d’un traitement qui aurait pu être 
effectué avant l’âge de 20 ans à la charge de l’assurance-invalidité. 
9. Par courrier du 13 février 2019, l’assuré a mis en demeure son assureur de rendre 
une décision formelle quant à la prise en charge du traitement indiqué par le 
Dr B______, dans la mesure où il n’avait pas reçu personnellement de réponse et 
devait subir l’opération décrite par son médecin-dentiste. 
10. Par courrier du 5 mars 2019, l’assureur a indiqué à son assuré que le dossier était en 
examen auprès de son médecin-dentiste conseil. 
11. Par courrier du 12 mars 2019, le Dr C______ a réaffirmé que, du point de vue 
clinique, le cas remplissait les critères de l’art. 19a ch. 22 OPAS. Il s’agissait bien 
d’une affection congénitale répondant aux normes de l’assurance-invalidité mais 
elle n’avait pas été prise en charge par cette assurance avant les 20 ans du patient, 
ce dernier ou ses représentants ne remplissant à l’époque pas les conditions donnant 
droit à des mesures de réadaptation (patient à l’étranger). Sur l’aspect financier et 
dans ces conditions, le médecin-conseil ne pouvait se prononcer que sur le plan 
clinique. 
Il 
n’avait 
pas 
la 
compétence 
juridique 
pour 
déterminer 
si 


 
 
 
 
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l’assurance-maladie devait prendre en charge l’infirmité congénitale. Le cas 
échéant, il conviendrait de demander la preuve de l’absence du patient sur sol suisse 
avant ses 20 ans et des devis médicaux. 
12. Par décision du 20 mars 2019, l’assureur a confirmé que le traitement relevait de 
l’art. 19a ch. 22 OPAS, traitant des infirmités congénitales. Se référant à un arrêt 
rendu par le Tribunal fédéral des assurances le 3 juin 2004 (K 48/03), l’assureur 
indiquait que l’assurance obligatoire des soins ne pouvait être appelée à répondre de 
coûts de traitements qui auraient pu être faits avant l’âge de 20 ans à la charge de 
l’assurance-invalidité, mais qui ne l’avaient pas été pour des motifs échappant à la 
sphère d’influence de l’assurance-maladie. L’absence de traitement avant l’âge de 
20 ans avait, dans ce cas, été motivée par le fait que l’assuré n’était pas en Suisse et 
qu’il n’avait pas été informé de l’infirmité dans son pays d’origine. Il n’y avait par 
conséquent aucune raison médicale à l’absence de traitement avant la limite 
temporelle de 20 ans. L’assureur refusait d’allouer des prestations en vue du 
traitement envisagé. 
13. Le 28 mars 2019, le Dr B______ a établi une attestation médicale dans laquelle il 
attestait que son patient souffrait d’une dysmorphie (rétromaxillie, promandibulie 
asymétrique). L’anamnèse du patient et l’absence de documents relatifs à son 
enfance et son adolescence ne permettaient pas d’affirmer que des symptômes ou 
que des conséquences de la dysmorphie auraient imposé une intervention 
chirurgicale avant l’âge de 20 ans. Par contre, compte tenu de la présence d’une 
symptomatologie articulaire et de pathologies dentaires non-traitables sans 
chirurgie (pouvant être confirmées par le médecin-dentiste du patient) la pathologie 
dysmorphique du patient, en conjonction avec l’apparition de complications et de 
symptômes nouveaux secondaires, imposait désormais un traitement combiné 
orthodontico-chirurgical. 
14. Par courrier du 17 avril 2019, l’assuré a formé opposition à la décision du 
20 mars 2019. Se fondant sur l’attestation médicale du Dr B______ du 28 mars 
2019, il contestait que l’affection dont il souffrait aurait pu être traitée avant 
l’accomplissement de sa vingtième année. 
15. Le 2 mai 2019, l’assureur a informé son assuré de ce que son dossier était à 
nouveau en examen auprès d’un médecin-dentiste conseil. 
16. L’assureur a dès lors soumis le cas au docteur D______, lequel a dressé un rapport 
le 16 juillet 2019. Il y expliquait que l’assuré « présentait une dysmorphie faciale 
depuis l’enfance, impactant à partir de 2018 sur son ATM (articulation temporo-
mandibulaire) gauche (luxation méniscale réductible) et sa dentition (lésions 
dentaires traumatiques) ». Il rappelait qu’afin de corriger cette dysmorphie faciale 
et ses conséquences sur les articulations temporo-mandibulaires et sur la dentition 
du patient, le Dr B______ avait adressé, en 2018, une demande de prise en charge 
orthodontico-chirurgicale à l’assureur, sans estimation d’honoraires. Le Dr 
D______ rappelait ensuite que le Dr C______ avait considéré que l’assuré souffrait 


 
 
 
 
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d’une infirmité congénitale répondant aux normes de l’assurance-invalidité et que 
le docteur E______, autre chirurgien maxillo-facial consulté par l’assureur, avait 
indiqué que le traitement aurait pu être fait avant 20 ans (à charge de l’assurance-
invalidité) et qu’à défaut, ce traitement ne pouvait désormais pas relever de 
l’assureur-maladie. Il était reconnu que l’assurance-maladie prenait en charge les 
coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales au sens 
de l’art. 19a ch. 22 OPAS, lorsque les traitements étaient nécessaires après la 
vingtième année, mais il était également reconnu que seuls devaient être considérés 
comme nécessaires après la vingtième année, les traitements dentaires occasionnés 
par une infirmité congénitale en raison d’une indication médicale qui exigeait que 
les soins soient faits après l’accomplissement de la vingtième année. En d’autres 
termes, si le traitement ne pouvait être effectué avant l’âge de 20 ans, il fallait une 
justification médicale pour le reporter au-delà de cet âge. « Le fait de ne pas [avoir 
été] en Suisse à l’âge de 20 ans et de ne pas [avoir été] informé ne constituait pas 
une maladie et une justification médicale ». Selon le Dr D______, l’assuré n’avait 
pas présenté, avant sa vingtième année, de maladie qui aurait pu interférer avec un 
traitement visant à corriger sa dysmorphie. Le fait d’ignorer cette dysmorphie et 
qu’aucun traitement orthodontico-chirurgical n’avait été proposé à l’assuré avant 
ses 20 ans, ou le fait de ne pas avoir entrepris de traitement durant l’enfance, ne 
correspondait pas à une maladie. En conclusion, la proposition de traitement du 
Dr B______ pouvait être refusée. 
17. Par décision du 22 juillet 2019, l’assureur a rejeté l’opposition de l’assuré, jugeant 
qu’il n’y avait aucune raison médicale qui avait justifié l’absence de traitement chez 
ce patient souffrant de dysmorphie depuis l’enfance avant l’accomplissement de sa 
vingtième année. L’art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS était applicable à toute personne, 
quelle que soit son origine. Il arrivait dès lors à l’assureur de refuser des prestations 
à des personnes nées en Suisse ayant attendu pour se faire soigner ainsi qu’à celles 
qui n’avaient pas subi des soins et qui n’étaient pas soumises aux dispositions 
légales suisses durant leur jeune âge. 
18. Par courrier du 16 septembre 2019, l’assuré a recouru contre cette décision devant 
la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : CJCAS). Dans 
son mémoire de recours, il a rappelé être né en 1954 à Saïgon et avoir quitté le 
Vietnam pour s’installer à Genève, en 1974. Il était actuellement au bénéfice de 
prestations de l’assurance-invalidité et de prestations complémentaires. Depuis 
dix ans, il souffrait de problèmes de mâchoire, lesquels s’étaient manifestés par des 
craquements au niveau de la mâchoire à gauche puis, depuis deux ans, par une 
dégradation progressive de ses dents qui se cassaient et s’effritaient. Il estimait que 
rien ne permettait à l’assureur de dire que l’affection dont il souffrait aurait dû être 
traitée avant ses 20 ans. Il concluait à l’annulation de la décision de l’assureur et à 
ce que la chambre de céans dise qu’il avait droit aux prestations de l’assurance 
obligatoire des soins pour le traitement envisagé. 


 
 
 
 
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19. Dans sa réponse du 20 décembre 2019, l’intimée a rappelé que selon les indications 
données par le Dr B______, l’assuré était depuis son enfance connu pour une 
dysmorphie qui n’avait pas été traitée dans son pays d’origine. Le Dr C______ 
n’avait pas remis en doute que cette dysmorphie était une infirmité congénitale, 
c’est-à-dire une maladie déjà présente à la naissance accomplie de l’enfant. Or, le 
fait qu’il n’était pas en Suisse avant sa vingtième année et n’avait pas été informé 
de cet état de fait, constituaient des motifs échappant à la sphère d’influence de 
l’assureur-maladie. À ce titre, le Dr D______ relevait que l’assuré n’avait pas 
présenté, avant sa vingtième année, de maladie qui aurait pu interférer avec un 
traitement visant à corriger sa dysmorphie faciale. Le dossier ne contenait du moins 
aucun élément étayant cette thèse. Les motifs invoqués ne constituaient donc pas 
une justification médicale au fait d’avoir attendu jusqu’à l’âge de 63 ans pour 
envisager le traitement indiqué. Un tel traitement n’était donc pas du ressort de 
l’assurance obligatoire des soins. L’intimée concluait au rejet du recours. 
20. Par réplique du 16 mars 2020, le recourant a contesté les motifs invoqués par 
l’intimée et rappelé que, bien qu’il souffrait d’une infirmité congénitale, il n’avait 
jamais demandé de prise en charge médicale avant 2018 dès lors que l’affection 
était restée sans symptomatologie et n’avait pas exigé de traitement. La position de 
l’intimée ne reposait sur aucun fondement et revenait à exclure systématiquement la 
prise en charge de suites d’infirmités congénitales dès lors qu’elles touchaient des 
assurés arrivés en Suisse après leur vingtième année. 
21. Par duplique du 18 mai 2020, l’intimée a exposé que dans l’ATF 130 V 459 du 
21 juillet 2004, qui devait s’appliquer à ce cas selon elle, l’assuré avait 53 ans au 
moment du diagnostic posé. Or pour le Tribunal fédéral, en aucun cas, à cet âge, un 
traitement pouvait être qualifié de « traitement dentaire requis après l’âge de 20 ans 
en raison d’une malformation congénitale ». Le Tribunal fédéral rappelait que le 
sens et le but de cette disposition était de permettre de réaliser les traitements au 
moment médicalement approprié du point de vue de l’efficacité. Les traitements des 
malformations congénitales de la mâchoire et du visage devaient en principe être 
planifiés et réalisés de manière à pouvoir être achevés avant l’âge de 20 ans et donc 
avant la fin de l’obligation de l’assurance-invalidité de prester. Dans certains cas, 
cependant, cette limite d’âge entrait en conflit avec les exigences médicales ainsi 
qu’avec le niveau de développement minimum supposé en ce qui concernait la 
croissance du squelette et/ou le développement des dents comme condition 
préalable à certaines mesures. Par exemple, dans le cas d’une malocclusion 
congénitale inférieure, les anomalies squelettiques de la mâchoire ne pouvaient être 
corrigées avec une perspective de succès durable qu’une fois la poussée de 
croissance pubertaire terminée (cf. référence au consid. 3 de l’arrêt). Toutefois, une 
fois ces conditions remplies, l’indication médicale était que le moment était venu 
d’effectuer et de terminer le traitement de chirurgie dentaire ou orale d’une 
malformation de naissance. Si l’on attendait pendant des années, voire des 
décennies, la nécessité d’un traitement dentaire au sens de la disposition 


 
 
 
 
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susmentionnée n’était plus donnée et l’obligation de payer des prestations au titre 
de l’assurance-maladie obligatoire pour un traitement dentaire causé par une 
malformation congénitale devait être niée. Ainsi, le Tribunal fédéral considérait que 
chez un patient âgé de 53 ans, un premier traitement ne pouvait plus résulter d’une 
infirmité congénitale. Accepter une prise en charge aurait été à l’encontre du sens et 
du but de la loi. Gebhard EUGSTER notait également que le but était d’éviter, en 
tout état de cause, que les personnes puissent encore se référer à des diagnostics 
selon l’art. 19a al. 2 OPAS des décennies après avoir atteint l’âge de 20 ans sans 
ressentir le besoin d’un traitement jusque-là (Gebhard EUGSTER, Die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung, 
N 
492 
in 
Soziale 
Sicherheit, 
3ème édition, 2016, Bâle). D’ailleurs, une lecture en parallèle de l’Atlas SSO des 
maladies avec effet sur le système de la mastication (3ème édition), p. 103, 
permettait de mieux comprendre ce choix du législateur. Il y était indiqué que dans 
la grande majorité des cas, le traitement pouvait être achevé avant l’âge de 20 ans 
révolus et était, de ce fait, à la charge de l’assurance-invalidité. Dans de plus rares 
cas, le traitement primaire devait, pour des raisons médicales, être poursuivi au-delà 
de la vingtième année révolue. Dans ces cas, il s’agissait surtout d’affections pour 
lesquelles des interventions de chirurgie maxillo-faciale n’étaient indiquées 
qu’après la fin de la croissance des maxillaires durant la puberté, alors que ces 
corrections chirurgicales préalables représentaient la base des mesures 
orthodontiques ou restauratrices (prothétiques) ultérieures. Dans de telles affections 
en particulier, des révisions secondaires d’un traitement primaire pouvaient se 
révéler nécessaires à un stade ultérieur de la vie. En l’occurrence, il ne s’agissait 
pas de révisions secondaires d’un traitement primaire. L’intimée rappelait en outre 
l’ATF 130 V 294 du 22 avril 2004, dans lequel le Tribunal fédéral rappelait que 
l’assurance obligatoire des soins ne pouvait pas être appelée à répondre des coûts 
résultant de traitements qui auraient pu être effectués avant la limite temporelle de 
20 ans - et qui auraient été à la charge de l’assurance-invalidité mais qui ne 
l’avaient pas été pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assureur-
maladie (consid. 5.2-5.5) (précision de la jurisprudence rendue aux ATF 129 V 80). 
Le fait que l’assuré se trouvait à l’étranger jusqu’à ses 20 ans en faisait partie. 
L’intimée persistait ainsi dans ses conclusions. 
22. Les parties ont été entendues ainsi que les Drs E______ et B______, les 18 
septembre et 27 novembre 2020. Les deux médecins s’accordaient sur le diagnostic 
de dysmorphie faciale (rétromaxillie et de promandibulie asymétrique) et la 
nécessité de l’opération. Le premier de ces médecins ne considérait pas l’asymétrie 
faciale du recourant comme grave au sens de l’art. 17 let. f ch. 3 OPAS, au 
contraire du Dr B______ qui estimait que l’infirmité congénitale dont souffrait son 
patient était une dysgnathie qui provoquait une asymétrie grave cranio-faciale au 
sens dudit article. En outre, ce spécialiste exposait que le recourant avait présenté 
des troubles de la croissance tels que l’hémi-élongation et l’hémi-hypertrophie 
mandibulaire, un syndrome d’hémi-hypertrophie et d’hémi-atrophie faciale. 


 
 
 
 
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23. Par pli du 16 décembre 2020, le recourant a fait parvenir à la chambre de céans un 
devis pour l’opération envisagée de CHF 11'644.30. 
24. Par lignes du 23 février 2021, l’intimée a persisté dans ses conclusions, après avoir 
soumis à nouveau le cas au Dr E______, lequel niait le caractère de gravité de 
l’asymétrie sur la base des radiographies au dossier. Une différence de 2 mm n’était 
pas significative. 
25. À l’issue du dernier délai accordé à l’assuré, dans lequel celui-ci n’a pas produit de 
détermination, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l’art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l’organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 LPGA 
relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie, du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Le litige porte sur la question de savoir si le traitement dentaire préconisé par le 
Dr B______ doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. 
3. Selon l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des 
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 
mandat médical (al. 2 let. a). 
4. Selon l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non 
évitable du système de la mastication (let. a), s’ils sont occasionnés par une autre 
maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou s’ils sont nécessaires pour traiter une 
maladie grave ou ses séquelles (let. c). 
5. Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. d de 
l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), le Département fédéral de 
l’intérieur a édicté les art. 17 à 19a OPAS, qui se rapportent à chacune des 
éventualités prévues à l’art. 31 al. 1 LAMal. 
6. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des 
soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie est 
exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b ; 124 V 194 consid. 4). 
7. En cas d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance 
obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de 
maladie (art. 27 LAMal). 


 
 
 
 
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8. Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de 
l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). 
9. L’art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la 
mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. 1 LAMal, qui ouvrent droit à la prise en 
charge des coûts des traitements dentaires par l’assurance obligatoire des soins. 
10. L’art. 18 OPAS mentionne d’autres maladies graves susceptibles d’occasionner des 
soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s’agit de maladies qui ne sont pas, 
comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets 
nuisibles sur ce dernier. 
11. L’art. 19 OPAS prévoit que l’assurance prend en charge les soins dentaires 
nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (art. 31 al. 1 
let. c LAMal). 
12. Aux termes de l’art. 19a al. 1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des 
traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, énumérées à 
l’al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let. a), les 
traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré soumis à la 
LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale (let. b). 
13. Au nombre des infirmités congénitales figure la prognathie inférieure congénitale, 
lorsque l’appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports 
sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d’au moins -1 degré et qu’au 
moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position 
d’occlusion croisée ou en bout à bout (art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS), dont le Tribunal 
fédéral des assurances a précisé qu’elle doit être assimilée à une maladie grave du 
système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V 80 ss). 
14. La jurisprudence a précisé que ne sont réputés nécessaires au sens de l’art. 19a al. 1 
let. a OPAS que les traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale 
qui, pour des raisons médicales, requièrent une intervention au-delà de l’âge de 
20 ans. Le Tribunal fédéral a en effet considéré que l’assurance obligatoire des 
soins ne peut pas être appelée à répondre des coûts résultant de traitements qui 
auraient pu être effectués avant cette limite temporelle mais qui ne l’ont pas été 
pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assureur-maladie 
(ATF 130 V 294, consid. 5.2-5.5, précision de la jurisprudence rendue à 
l’ATF 129 V 80). 
15. La nécessité d’un traitement dentaire occasionné par une infirmité congénitale après 
la vingtième année au sens de l’art. 19a al. 1 let. a OPAS doit être admise lorsque 
des raisons médicales exigent que l’intervention soit pratiquée à ce moment-là 
seulement (ATF 130 V 459 consid. 1.2). Si, en dépit de l’indication médicale, 
l’intervention est reportée des années voire des décennies durant, la condition liée à 
la nécessité de procéder après l’âge de 20 ans au traitement dentaire occasionné par 
une infirmité congénitale n’est plus remplie (ATF 130 V 459 consid. 3). 


 
 
 
 
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16. Le chiffre 125 de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC ; 
RS 831.20) classe dans la liste des infirmités congénitales les hémihypertrophies et 
autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu’une opération est nécessaire. 
17. L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de 
l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au 
sens de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités 
congénitales ; RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit 
prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met 
un terme à ses prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer 
l’assurance-invalidité 
lorsque, 
en 
raison 
de 
l’accomplissement 
de 
la 
vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art. 1 al. 1 OIC 
ne peuvent plus être prises en charge par l’assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI 
[loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]) ou lorsque, en 
raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des 
infirmités congénitales mentionnée à l’annexe à l’OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, 
LAI ; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa p. 107 et la référence citée). 
18. Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité 
congénitale au sens de l’art. 27 LAMal n’ouvrent toutefois droit aux prestations de 
l’assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l’art. 31 
al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80 ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_223/2009 
du 16 avril 2010 consid. 2.2). 
19. Enfin, l’art. 31 al. 1 LAMal ne subordonne pas la prise en charge de soins dentaires 
à une intervention préalable de l’assurance-invalidité (ATF 130 V 294 ; arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_223/2009 du 16 avril 2010 précité). L’assurance-maladie n’est 
libérée de la prise en charge que si le traitement avait pu avoir lieu avant les 20 ans 
de l’assuré. A contrario, elle n’est pas libérée si le traitement n’a pas pu avoir lieu 
avant les 20 ans et que l’assurance-invalidité n’était donc pas appelée à prester. 
20. Dans un arrêt 9C_237/2010 du 30 août 2010, le Tribunal fédéral a rappelé que 
l’infirmité congénitale dont souffrait une assurée (prognathia inferior congenita au 
sens de l’art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS) devait être assimilée à une maladie grave du 
système de la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V 80 
consid. 6 ab initio p. 88 ; Gebhard EUGSTER, Bundesgesetz über die 
Krankenversicherung, 2010, ad art. 31 n° 42), auquel se rapportaient les 
éventualités prévues à l’art. 17 OPAS. Au nombre des maladies graves et non 
évitables du système de la mastication ouvrant droit à la prise en charge des coûts 
des traitements dentaires par l’assurance obligatoire des soins figuraient notamment 
les dysgnathies qui provoquaient des affections pouvant être qualifiées de maladies, 
tels qu’un syndrome de l’apnée du sommeil (art. 17 let. f ch. 1 OPAS), des troubles 
graves de la déglutition (ch. 2) ou des asymétries graves cranio-faciales (ch. 3). La 
liste contenue à l’art. 17 let. f OPAS n’était pas exemplative mais limitative : 
seules, et pour autant qu’elles puissent être qualifiées de maladies, les affections 
mentionnées aux ch. 1 à 3 provoquées par des dysgnathies inévitables étaient 


 
 
 
 
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susceptibles d’entraîner la prise en charge des coûts de traitements dentaires par 
l’assurance obligatoire des soins. Les dysgnathies mentionnées à l’art. 17 let. f 
ch. 3 OPAS revêtaient en soi un caractère de gravité dans la mesure où elles 
provoquaient 
des 
asymétries 
cranio-faciales 
graves 
(avec 
référence 
à 
l’ATF 129 V 275 consid. 6.2 et 6.3 p. 281). 
21. Dans un arrêt neuchâtelois (CDP.2018.312 du 4 juin 2019), le Tribunal cantonal a 
rappelé qu’il convenait de déterminer si une infirmité congénitale au sens de 
l’art. 19a OPAS qui n’avait pas été traitée avant 20 ans pouvait être considérée 
comme l’une des dysgnathies aux séquelles mentionnées dans l’art. 17 OPAS pour 
déterminer si l’assurance-maladie devait fournir ses prestations. 
22. Dans un arrêt zurichois portant sur un refus de l’assurance-maladie de prendre en 
charge un traitement pour un assuré souffrant d’une dysgnastie (KV.2010.00027 du 
7 septembre 2011), les juges ont rappelé que même des déficiences esthétiques 
mineures pouvaient donner lieu à un traitement au sens de la LAMal si elles 
donnaient lieu à des plaintes ou à des troubles fonctionnels ayant une valeur 
pathologique évidente (ce qui n’était pas le cas jugé dans la mesure où il n’existait 
pas de plainte de douleurs pathologiques). 
23. En l’espèce, il n’est pas contesté que le recourant souffre de dysmorphie faciale 
(rétromaxillie et promandibulie asymétrique). Ce diagnostic posé par le 
Dr B______, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale consulté par le recourant sur 
invitation de son propre médecin, a été confirmé par le Dr E______, médecin 
également spécialisé en chirurgie maxillo-faciale ayant été interrogé par l’intimée 
pour les besoins de la cause ainsi que par la chambre de céans. 
Le recourant, cela n’est pas davantage contesté, est atteint d’une infirmité 
congénitale au sens de l’art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS, compte tenu des valeurs 
céphalométriques constatées soit un angle ANB de - 10°, avec une occlusion 
croisée de neuf paires d’antagonistes. 
Il existe une asymétrie faciale chez le recourant, laquelle est documentée par les 
examens de radiologie et confirmée par les valeurs précitées, les médecins entendus 
en ayant convenu. 
L’infirmité congénitale dont souffre le recourant n’a pas été diagnostiquée ni prise 
en charge durant l’enfance de ce dernier. La maladie a par la suite eu des 
conséquences graves : dès 2008, le recourant a souffert de problèmes de mâchoire 
se manifestant par des craquements puis, dès 2016, par une dégradation progressive 
de ses dents qui se cassaient et s’effritaient. Son dentiste ne pouvant pas traiter son 
cas, il l’a envoyé en 2018 chez un chirurgien maxillo-facial. 
L’intervention chirurgicale aujourd’hui nécessaire n’a dès lors pas été pratiquée 
avant les 20 ans du recourant et a fortiori pas prise en charge par 
l’assurance-invalidité. 


 
 
 
 
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Cela étant, une telle atteinte congénitale, si elle peut être prise en charge par 
l’assurance-invalidité jusqu’à 20 ans ou au-delà en cas d’indication médicale à 
intervenir après 20 ans conformément à l’art. 19a OPAS, peut également relever 
des prestations de l’assurance-maladie si elle remplit les conditions de 
l’art. 17 OPAS. 
Il convient dès lors de déterminer si la dysgnathie dont souffre le recourant 
provoque des affections pouvant être qualifiées de maladies telles que le syndrome 
de l’apnée du sommeil, les troubles graves de la mastication ou les asymétries 
graves cranio-faciales au sens de l’art. 17 let. f ch. 1 à 3 OPAS. 
Le recourant ne s’étant pas plaint d’apnées du sommeil ou de troubles graves de la 
mastication, il convient de déterminer si la dysmorphie faciale constitue dans son 
cas une asymétrie grave au sens de la disposition précitée. 
À cet égard, le premier diagnostic posé par l’otorhinolaryngologue consulté par le 
recourant était une luxation méniscale réductible à gauche dans le cadre d’une 
dysmorphie. Cette indication avait conduit le médecin à adresser son patient à un 
chirurgien maxillo-facial en la personne du Dr B______ qui avait jugé qu’il était 
indiqué de faire un traitement chirurgical orthognatique associé à une orthodontie. 
Le patient présentait de plus en plus de lésions dentaires traumatiques que son 
médecin-dentiste peinait à traiter compte tenu d’une dysocclusion majeure. 
Ces éléments factuels qui ne sont pas contestés démontrent que l’on se trouve dans 
un cas où l’asymétrie cranio-faciale a entraîné des conséquences graves sur la santé 
du recourant (effritement des dents, dysocclusion) et rend nécessaire l’opération 
chirurgicale préconisée par le Dr B______. 
De l’avis du Dr B______, l’asymétrie cranio-faciale est en soi grave. 
Si l’opinion de son confrère E______ est différente, il n’en demeure pas moins 
établi que des plaintes et des troubles fonctionnels sont à l’origine de la demande de 
prise en charge du recourant et que sa pathologie provoque des affections pouvant 
être qualifiées de maladie. L’asymétrie cranio-faciale n’est pas qu’inesthétique mais 
provoque des troubles fonctionnels chez le recourant, qui ne peuvent être traités par 
son médecin-dentiste et qui rendent le traitement envisagé indispensable au regard 
de la pathologie du recourant. 
L’appréciation du Dr B______ quant à la gravité de la dysmorphie se fonde sur son 
examen du cas et est à cet égard plus convaincante que celle de son confrère 
interrogé par l’intimée pour nier le droit aux prestations de l’assuré. En effet, le Dr 
E______ s’est principalement retranché derrière un arrêt du Tribunal fédéral de 
2003 (ATF 130 V 294) pour dire que l’affection n’était pas à la charge de 
l’assureur, au lieu de donner son avis médical sur le cas du recourant. 
L’appréciation du cas d’espèce par le Dr B______ au sujet de l’atteinte à la santé et 
à l’indication du traitement chirurgical était d’ailleurs partagée par le Dr C______, 
l’orthodontiste initialement consulté par l’intimée. Cela ajoute à la force probante 


 
 
 
 
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de l’avis du Dr B______, lequel n’a aucun intérêt financier dans ce cas (il n’opérera 
pas le recourant) et a été consulté par ce dernier sur demande d’un confrère. 
Enfin, tant le Dr E______ que le Dr D______ se sont référés à des arrêts du 
Tribunal fédéral de 2003 et 2004 (ATF 130 V 294 et ATF 130 V 459) portant 
uniquement sur l’examen de l’infirmité au sens de l’art. 19a OPAS et n’ont pas 
réellement examiné d’un point de vue médical si la dygnathie en question était 
inévitable et entrait dans le champ d’application de l’art. 17 let. f OPAS. 
Compte tenu de ce qui précède, la chambre de céans retient l’avis médical motivé 
du Dr B______ comme entièrement probant. 
Il faut ainsi qualifier les atteintes du recourant d’asymétries graves cranio-faciales. 
Ces atteintes peuvent être considérées comme des hémi-élongation et 
hémi-hypertrophie mandibulaire 
et 
un 
syndrome d’hémi-hypertrophie et 
d’hémi-atrophie faciale, soit des affections entrant dans les exemples d’asymétries 
graves cranio-faciales figurant dans la liste SSO et qui tombent sous l’art. 17 let. f 
ch. 3 OPAS. Les conséquences de ces atteintes sont graves puisqu’elles conduisent 
à l’effritement des dents et des dysocclusions et rendent un traitement nécessaire. 
Par conséquent, c’est à tort que l’intimée a refusé de prendre en charge le traitement 
ortho-chirurgical requis. Le traitement requis doit être pris en charge par 
l’assureur-maladie. 
Partant, le recours sera admis. 
24. La procédure est gratuite. 
25. Le recourant qui obtient gain de cause à droit à des dépens qui seront arrêtés à 
CHF 2'000.-. 
* * * * * * 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L’admet. 
3. Annule la décision du 22 juillet 2019. 
4. Dit que l’intimée doit prendre en charge le traitement ortho-chirurgical du 
recourant. 
5. Dit que la procédure est gratuite. 
6. Alloue au recourant un montant de CHF 2'000.- à titre de dépens à charge de 
l’intimée. 
7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l’envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie NIERMARÉCHAL 
 
La présidente 
 
 
 
 
Marine WYSSENBACH 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le