ge_gerichte · ATAS/642/2006 · 2006-07-06 · fr


Siégeant : Madame Karine STECK, Présidente; 
 
Mesdames et Valérie MONTANI Doris WANGELER, juges 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1988/2004 
ATAS/642/2006 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 3 
du 6 juillet 2006 
 
En la cause 
Madame P__________ 
recourante 
 
contre 
PHILOS CAISSE MALADIE-ACCIDENT, SECTION AMBB, 
sise avenue du Casino 13, à Montreux 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Madame P__________ est assurée auprès de la caisse maladie-accident PHILOS 
(ci-après la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins selon la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), réseau OPTIMED Genève, risques 
maladie et accident avec une franchise de 1500 fr., ainsi que pour une assurance 
complémentaire, risques maladie et accident (Module A) selon la loi fédérale sur le 
contrat d'assurance (LCA) à partir du 1er février 2002. 
2. Enceinte, l'assurée a demandé en mai 2003 le remboursement de 272 fr. pour deux 
paires de bas de contention (pour les varices). 
3. En date du 16 septembre 2003, l'assurée a accouché à domicile, n'ayant pu se rendre 
à la maternité, car l'enfant était venu au monde extrêmement rapidement. Seule la 
sage-femme qui suivait l'assurée avait eu le temps de se rendre à son chevet pour 
cet accouchement à domicile non planifié. Peu de temps après la naissance du bébé, 
une ambulance avec un médecin et des infirmiers était arrivée sur place. Le 
médecin, après avoir constaté que l'enfant et la mère se portaient bien, avait 
consenti à renoncer à l'hospitalisation de l'assurée et de son fils. 
4. En octobre 2003, l'assurée a transmis à sa caisse-maladie différentes factures, dont 
notamment une facture de 618 fr. 50 relative à l'ambulance (une heure de service) et 
une facture de 223 fr. 10 des Hôpitaux Universitaires de Genève (ci-après les HUG; 
service du SMUR, sauvetage). 
5. Dans un décompte du 8 janvier 2004, la caisse-maladie a reconnu devoir prendre en 
charge la moitié de la facture de l'ambulance (309 fr. 25) au titre de l'assurance de 
base des soins, sous déduction de la franchise et de la quote-part et l'autre moitié au 
titre d'assurance complémentaire selon la LCA, ainsi que la moitié de la facture du 
SMUR, sous déduction de la franchise et de la quote-part et 236 fr. pour les bas de 
contention, sous déduction de la franchise et de la quote-part. 
6. Par courrier du 28 mai 2004, le mari de l'assurée a contesté la déduction de la 
franchise sur la facture de l'ambulance et des bas de contention, faisant valoir que 
l'assurance de base des soins était tenue de rembourser la totalité des frais afférents 
à une grossesse, sans participation aux coûts. 
7. Par décision du 23 juin 2004, la caisse-maladie a maintenu son décompte précédent, 
faisant valoir que ni les frais de sauvetage, ni les moyens auxiliaires (bas 
compressifs) n'étaient des prestations spécifiques de maternité au sens des art. 13 et 
14 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), raison pour 
laquelle la franchise avait été déduite de ces factures. 


 
 
 
 
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8. Par courrier du 22 juillet 2004, l'assurée, par l'intermédiaire de son mari, a formé 
opposition à cette décision, sollicitant la prise en charge de la totalité de la facture 
relative à l'ambulance et de celle relative aux bas de contention. Elle a expliqué que 
son accouchement était prévu à la maternité, en ambulatoire. Cependant, le 16 
septembre 2003, elle avait perdu les eaux aux alentours de 18 heures et avait 
contacté sa sage-femme pour lui signaler que l'accouchement approchait. Après la 
perte des eaux, le travail s'était déclenché très rapidement. Elle avait demandé à la 
sage-femme de venir à son domicile pour faire le point, renonçant à prendre une 
voiture, un taxi ou une ambulance aux heures de pointe. La sage-femme était 
arrivée aux alentours de 18h45-18h50, avait procédé à un examen rapide de la 
parturiente et avait annoncé que le bébé arrivait. Elle avait immédiatement appliqué 
la procédure d'urgence, impliquant l'aide du mari, qui avait appelé le numéro 
d'urgence à sa demande. La sage-femme souhaitait être soutenue par une équipe de 
transport d'urgence, au cas où un problème surviendrait pour la mère ou le bébé. 
Environ 10 à 15 minutes après la naissance, l'ambulance, le médecin et les 
infirmiers étaient arrivés, ainsi qu'une deuxième sage-femme, équipée d'une trousse 
d'accouchement à domicile, la première sage-femme n'ayant pas de matériel 
adéquat avec elle. Après discussions entre les professionnels, l'expulsion du 
placenta et le contrôle du bébé, l'assurée avait décidé de rester à la maison, bien que 
le médecin l'ait vivement encouragée à se rendre à la maternité. Ainsi, elle avait fait 
économiser des frais à l'assurance, puisqu'elle ne s'était pas rendue à l'hôpital et ne 
comprenait dès lors pas pourquoi elle devait prendre en charge la moitié du coût de 
l'ambulance. S'agissant des bas de contention, elle a précisé qu'ils étaient 
spécifiquement liés à la grossesse et devaient dès lors être pris en charge 
intégralement par la caisse-maladie. 
9. Par décision sur opposition du 24 août 2004, la caisse-maladie a confirmé son 
décompte de prestations du 8 janvier 2004. La question à résoudre était celle de 
savoir si les frais de sauvetage ainsi que les bas de contention entraient dans la 
catégorie des prestations en cas de maternité au sens de l'art. 64 al. 7 LAMal. Ces 
prestations étaient définies de manière exhaustive à l'art. 29 LAMal, ainsi qu'aux 
art. 13 à 16 OPAS. L'art. 29 al. 2 LAMal stipulait qu'étaient considérées comme 
prestations spécifiques de maternité, l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou 
dans une institution de soins semi-hospitaliers, ainsi que l'assistance d'un médecin 
ou d'une sage-femme. Il fallait comprendre par cette disposition que seul 
l'accouchement en lui-même était compris dans les prestations spécifiques de 
maternité et qu'a contrario, toutes les autres prestations en relation indirecte avec 
l'accouchement n'étaient pas considérées comme des prestations spécifiques de 
maternité. Or, en l'occurrence, les frais d'ambulance ne faisaient pas partie desdites 
prestations de maternité au sens de l'art. 29 al. 2 LAMal; quant aux bas de 
contention, ils ne figuraient pas dans la liste exhaustive des prestations énoncées 
aux art. 13 à 16 OPAS. Ainsi, les frais litigieux étaient soumis à la participation 
légale aux coûts. 


 
 
 
 
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10. Par courrier du 24 septembre 2004, l'assurée a recouru contre cette décision auprès 
du Tribunal cantonal des assurances sociales, sollicitant la prise en charge par la 
caisse-maladie de la totalité de la facture relative à l'ambulance, ainsi que de celle 
relative aux bas de contention. Elle a rappelé que la sage-femme n'avait pu parvenir 
à son domicile qu'environ 10 à 15 minutes avant la naissance, ce qui avait impliqué 
l'application de la procédure d'urgence, qui prévoit de faire appel à une ambulance 
pour permettre une évacuation rapide en cas de complications. L'accouchement 
s'étant déroulé dans de parfaites conditions, la mère et son bébé avaient renoncé à 
se rendre à la maternité, ce qui aurait occasionné par ailleurs un stress et des frais 
supplémentaires. Or, en renonçant à se rendre à la maternité, elle avait réalisé une 
économie en faveur de l'assurance-maladie et elle ne voyait dès lors pas pourquoi 
les frais d'ambulance et du médecin qui s'était rendu à son domicile n'avaient pas 
été entièrement pris en charge, en tant que frais directement liés à l'accouchement. 
S'agissant des bas de contention, elle a rappelé que le problème vasculaire dont elle 
souffrait était lié à la grossesse, et que dès lors, leur coût devait être supporté par 
l'intimée. 
11. Dans sa réponse du 22 octobre 2004, la caisse-maladie a conclu au rejet du recours. 
S'agissant des frais de transport, elle avait pris en charge au titre de la LAMal le 
50% des frais de sauvetage, conformément à l'art. 27 OPAS, puisque les frais de 
transport ne faisaient pas partie des prestations spécifiques liées à la maternité, 
exemptées de la participation légale aux coûts. Aucune autre facture de médecin 
relative à l'accouchement ne lui avait été transmise. En ce qui concernait les bas de 
contention, ceux-ci ne faisaient pas partie de la liste exhaustive des prestations 
spécifiques de maternité au sens des art. 29 LAMal et 13 à 16 OPAS et leur prise en 
charge par l'assurance obligatoire des soins était par conséquent également soumise 
à la participation légale aux coûts. L'intimée avait en outre remboursé au titre de 
l'assurance complémentaire LCA la moitié des frais d'ambulance, soit un montant 
de 309 fr. 50. Enfin, s'agissant de la recevabilité du recours, elle n'était pas en 
mesure d'apporter la preuve de la date à laquelle la décision sur opposition du 23 
août 2004 avait été reçue par son destinataire, cette décision n'ayant pas été notifiée 
par pli recommandé, mais par courrier A. 
12. Dans sa réplique du 24 novembre 2004, la recourante a repris les arguments 
soulevés lors de son opposition et de son recours, précisant toutefois que la facture 
du médecin qui était intervenu lors de l'accouchement à domicile, avait bien été 
transmise à la caisse-maladie. Cette facture s'élevant à 223 fr. 10 figurait d'ailleurs 
en page 2 du décompte de l'intimée du 8 janvier 2004, mais n'avait manifestement 
pas été traitée. La recourante a encore précisé que les frais de sauvetage s'élevaient 
à 618 fr. 50, auxquels il fallait rajouter 111 fr. 55 selon une facture des HUG, qui 
figurait également sur le décompte du 8 janvier 2004, et que la caisse-maladie 
refusait également de rembourser. S'agissant des bas de contention, elle a relevé 
que leur coût, occasionné par la grossesse, devait être pris en charge comme tous 
les autres médicaments liés à la maternité, qui ne figurait pas non plus dans l'OPAS. 


 
 
 
 
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Enfin, selon le contrat LCA Module A, l'intimée devait rembourser les moyens 
auxiliaires à hauteur de 50%, soit 136 fr., sur la facture des bas compressifs. En 
conclusion, la recourante a souligné être pénalisée par son accouchement à 
domicile, alors qu'il devait figurer parmi les meilleurs marchés que la caisse-
maladie ait dû rembourser ces dernières années. 
13. Dans sa duplique du 21 décembre 2004, l'intimée a relevé que les bas de contention 
ne répondaient pas à la définition des moyens auxiliaires du contrat d'assurance 
complémentaire, puisqu'ils n'étaient pas exclus de l'assurance obligatoire. Dès lors, 
aucune participation à ces frais ne pouvait être versée à ce titre. Enfin, la facture des 
frais de sauvetage de 223 fr. 10 n'avait pas encore été traitée. 
14. En date du 30 mars 2006, se sont tenues devant le Tribunal de céans des audiences 
d'enquêtes et de comparution personnelle. 
Madame S__________, sage-femme, a été entendue en qualité de témoin. Elle a 
expliqué qu'elle était sage-femme indépendante, agréée par l'hôpital. Dans le cadre 
de son travail, il était prévu qu'elle suive la maman durant la grossesse et qu'elle 
soit ensuite disponible 24 heures sur 24 à compter de la 37ème semaine afin de 
pouvoir l'assister pendant le travail et déterminer avec elle quand il fallait se rendre 
à l'hôpital. Pour cette parturiente, il était prévu que l'accouchement se passe en 
ambulatoire, c'est-à-dire que la mère réintègre le domicile 3 à 4 heures après 
l'accouchement. L'accouchement n'était donc pas prévu au domicile. Elle ne se 
souvenait pas à quelle heure le père l'avait appelée pour lui dire qu'il pensait que 
quelque chose se produisait. S'agissant du deuxième enfant, elle s'était rendue 
rapidement sur place. Elle était arrivée une demi-heure à trois quart d'heure plus 
tard en bas de l'immeuble. C'est alors qu'elle avait reçu un second appel du père, qui 
lui proposait de se retrouver à l'hôpital. Elle était immédiatement montée à 
l'appartement et quelques minutes plus tard le bébé était arrivé. Tout s'était passé de 
manière excessivement rapide. Quand elle était arrivée, la mère était déjà en train 
de pousser et il était clair qu'elle n'atteindrait même pas l'escalier. Elle n'avait eu 
que le temps de l'installer dans le lit et de la rassurer et le bébé était arrivé. 
Lorsque elle était arrivée sur place et qu'elle avait découvert la situation, elle avait 
donné quelques instructions au père (chauffer des linges et appeler le 144). En effet, 
elle n'avait sur elle ni oxygène ni voie veineuse puisque l'accouchement n'était pas 
prévu à domicile. Or, elle ignorait à ce stade si des complications telles qu'une 
hémorragie par exemple se présenteraient. Elle n'avait d'ailleurs jamais de trousse 
d'accouchement à domicile sur elle, car ce n'était pas prévu dans le cadre de son 
activité. L'ambulance était arrivée entre le moment de l'accouchement et celui de la 
délivrance (expulsion du placenta). Les ambulanciers avaient enveloppé le bébé 
dans une couverture chauffante et avait posé une voie veineuse à la mère. Compte 
tenu du fait que l'accouchement s'était déroulé sans problème, de la volonté de la 
mère d'être hospitalisée le moins possible et du fait qu'il ne justifiait plus d'aller à 


 
 
 
 
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l'hôpital, la décision avait été prise de rester au domicile. Elle était restée aux côtés 
de la mère 4 à 5 heures, soit ce qu'elle aurait fait en salle d'accouchement. A priori, 
l'intervention de l'ambulance était nécessaire puisque elle n'avait à disposition ni 
voie veineuse ni oxygène. Or, sans aide, certains actes étaient impossibles. Rien ne 
l'assurait que l'accouchement se déroulerait sans complications et sa responsabilité 
professionnelle était engagée. A posteriori, évidemment, compte tenu du fait que 
tout s'était bien passé, il était facile de conclure à l'inutilité de l'ambulance. Dans les 
faits, les ambulanciers et le médecin venus avec l'ambulance n'avaient pas eu à faire 
d'actes particuliers. 
Le témoin a encore précisé que lorsque l'on appelle une ambulance pour un 
accouchement, un cardiomobile avec un médecin au cas où il faudrait réanimer 
l'enfant est systématiquement envoyé. La procédure d'urgence ne correspondait en 
outre à rien d'établi. Par ailleurs, lorsque l'accouchement était prévu à domicile, la 
sage-femme était équipée de tout le matériel nécessaire et officiait avec une 
deuxième sage-femme. L'ambulance n'était alors appelée qu'en cas grave. Enfin, 
elle a souligné que le procédé qui avait été choisi par les parents engendrait 3 à 4 
fois moins de frais, que ce soit tant au niveau des consultations pendant la grossesse 
qu'au niveau du suivi post-partum. 
Lors de sa comparution personnelle, la caisse-maladie a exposé qu'au réexamen du 
dossier, deux erreurs avaient été découvertes. La mère avait changé de numéro 
AVS, ce qui avait eu pour conséquence la création de deux dossiers chez PHILOS; 
l'un avait été "occulté" par l'autre : en raison d'un problème informatique, le 
nouveau dossier avait chevauché l'ancien, ce qui avait créé deux décomptes de 
prestations distincts. La facture du SMUR avait été payée dans le cadre de l'ancien 
dossier alors que toutes les nouvelles factures en relation avec l'accouchement 
avaient été payées dans le cadre du nouveau dossier. En résultait donc deux 
décomptes datés du 8 janvier 2004, l'un faisant état de 5 prestations et l'autre de 
deux. L'intimée avait produit le nouveau décompte et la recourante l'ancien, d’où le 
litige. La caisse-maladie a exposé d'autre part que la pratique de PHILOS avait 
changé. Alors qu'elle prenait auparavant en charge les cardiomobiles comme un 
sauvetage, c'est-à-dire à 50% des coûts, plus la participation, elle les prenait 
désormais en charge entièrement, comme une facture de médecin, plus la 
participation. Après réflexion, elle se déclarait d'accord de prendre en charge la 
facture du SMUR à 100% sans participation, par analogie avec l'art. 19 LAMal, qui 
donnait droit à la maman à l'assistance d'un médecin. La caisse-maladie s'est 
engagée à verser le montant de 223 fr. 10 à l'assurée dans le prochain décompte de 
prestations. Restait encore à déterminer la question de la prise en charge de 
l'ambulance par rapport à la participation légale aux coûts et celle des bas-varices. 
L'intimée souhaitait que le Tribunal de céans statue sur ces deux points. 


 
 
 
 
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15. La recourante - qui s'était excusée pour les audiences du 30 mars 2006 - s'est vu 
impartir un délai pour se déterminer sur le procès-verbal d'enquêtes et de 
comparution personnelle, ce qu'elle n'a pas souhaiter faire. 
16. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ) a été 
modifiée et a institué, dès le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances 
sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 
16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ). 
Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, 
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances 
sociales de siéger sans assesseurs à 3 juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection 
de nouveaux juges assesseurs. 
2. La recourante réclame le remboursement des frais d'ambulance et des bas de 
contention en vertu de l’assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur 
l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), mais également en vertu de son 
assurance complémentaire, soumise à la loi sur le contrat d’assurance du 2 avril 
1908 (LCA). 
a) Le Tribunal de céans connaît en instance unique des contestations relatives à la 
LAMal. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est 
recevable (art. 56V al. 1 let. 4 LOJ et 60 de la loi fédérale sur la partie générale du 
droit des assurances sociales du 6 octobre 2000, entrée en vigueur le 1er janvier 
2003 et applicable au cas d'espèce en matière LAMal - LPGA). 
b) S’agissant des assurances complémentaires, l’assuré doit saisir directement 
l’autorité judiciaire, par la voie d’une action qui doit être intentée dans les deux ans 
à dater du fait d’où naît l’obligation qui dérive du contrat d’assurance (art. 46 al. 1, 
1ère phrase LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du 
droit privé. En l’espèce, il y a lieu de considérer que le recours comprend également 
une demande en paiement, laquelle déposée le 24 septembre 2004 devant la 
juridiction compétente (art. 56 V al. 1 let. c LOJ) pour des prestations litigieuses 
datant de décembre 2003 est recevable. 
3. Le litige porte tout d'abord sur le point de savoir si la caisse-maladie peut réclamer 
à la recourante une participation aux coûts pour le déplacement de l'ambulance au 
lieu de l'accouchement, sur la base de la LAMal. 


 
 
 
 
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a) Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en 
cas de maladie, d'accidents - dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en 
assume la prise en charge - et de maternité. Est réputée maladie toute atteinte à la 
santé physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen 
ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA 
dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003, applicable en l'espèce [ATF 
129 V 4 consid. 1.2]). Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et 
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui 
compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA dans 
sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2003). La maternité comprend la 
grossesse et l'accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier (art. 5 
LPGA). 
En matière d'assurance-maladie, l'entrée en vigueur de la LPGA n'a pas apporté de 
modification - si ce n'est d'ordre rédactionnel - au contenu des notions de maladie, 
d'accident et de maternité, telles qu'elles étaient définies à l'ancien art. 2 LAMal, 
abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003. La jurisprudence 
développée à leur propos jusqu'à ce jour peut ainsi être reprise et appliquée (ATF 
130 V 344 consid. 2.2 et les références citées). 
Selon l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des 
coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques 
de maternité. Ces prestations, pour lesquels l'assureur ne peut exiger aucune 
participation (art. 64 al. 7 LAMal), comprennent selon l'al. 2 les examens de 
contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, 
pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou 
dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin 
ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et 
les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à 
l'hôpital avec sa mère (let. d). 
Le Conseil fédéral, chargé d'édicter les dispositions aux fins d'exécution de la loi, a 
délégué cette compétence, en tant qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 
al. 2 let. a et c LAMal, au Département fédéral de l'intérieur (ci-après le DFI; art. 33 
let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal). Celui-ci a 
édicté le 20 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS). Les 
prestations spécifiques en cas de maternité y sont réglées aux art. 13 à 16 (examens 
de contrôle, préparation à l'accouchement, conseils en cas d'allaitement). En outre, 
l'art. 104 OAMal prévoit qu'aucune contribution journalière aux frais de séjour 
hospitalier (prévue par l'art. 64 al. 5 LAMal) n'est due pour les prestations de 
maternité. 


 
 
 
 
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S'agissant de l'art. 29 al. 2 let. b LAMal, le Conseil fédéral n'a édicté aucune 
disposition d'exécution. 
b) A l'ATF 127 V 268, le Tribunal fédéral des assurances (ci-après le TFA), 
confirmant la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, a précisé que selon 
le nouveau droit également, les frais de traitement en cas de complications 
survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne 
l'obligation des assurées de participer aux coûts des prestations dont elles 
bénéficient. La distinction entre les prestations obligatoires lors d'une grossesse 
normale et celles en cas de grossesse avec complications est en effet compatible 
avec le sens et le but de la réglementation prévoyant la libération de toute 
participation aux coûts des prestations en cas de maternité (voir également RAMA 
2004 n° K 300, p. 383; ATFA non publié du 14 octobre 2000, K 14/01). 
c) Selon l'art. 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en 
charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi 
qu'aux frais de sauvetage. En vertu de l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil 
fédéral de désigner en détail ces prestations. A l'art. 33 let. g OAMal, le Conseil 
fédéral, comme le permet l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette 
compétence au DFI. Le DFI a fait usage de cette délégation aux art. 26 (pour les 
frais de transport) et 27 OPAS (pour les frais de sauvetage). Selon l'art. 26 OPAS, 
l'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un transport 
médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur 
de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que 
l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas 
d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé; le montant maximum est de 
500 fr. par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui 
corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2). 
4. En l'occurrence, la grossesse de la recourante n'a donné lieu à aucune complication, 
ce qui n'est au demeurant nullement contesté par l'intimée. L'accouchement à terme 
s'est déroulé sans problème et de façon inopinée à domicile, en raison de l'arrivée 
très rapide du bébé, ceci alors que la recourante avait prévu un accouchement 
ambulatoire. La sage-femme qui la suivait pendant sa grossesse a pu se rendre à son 
chevet quelques minutes avant de procéder à l'accouchement avec les "moyens du 
bord", sans avoir à disposition de voie veineuse et d'oxygène. Elle avait alors fait 
appel à une ambulance transportant notamment un médecin. Cette ambulance était 
arrivée peu de temps après la naissance et le médecin avait pu procéder à 
l'expulsion du placenta et au contrôle du bébé. Par la suite, la recourante avait 
préféré rester à la maison, puisqu'il n'y avait pas eu de complications et qu'elle-
même et son fils se portaient bien. 
Le Tribunal de céans constate que, d'une part, tant la grossesse que l'accouchement 
de la recourante n'ont présenté aucune complication et que, d'autre part, le recours à 


 
 
 
 
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une ambulance était nécessaire, vu la non-planification de cet accouchement à 
domicile et le manque de matériel adéquat sur place. C'est d'ailleurs la sage-femme 
- dont la responsabilité était engagée - qui a ordonné de faire appel à l'ambulance. 
Bien que l'intervention de l'ambulance ne figure pas dans le catalogue des 
prestations de l'art. 29 LAMal, on ne peut cependant considérer les frais y relatifs 
comme des frais de maladie, puisque ni la grossesse ni l'accouchement n'ont 
présenté d'aspects morbides. Il apparaît, au vu de l'interprétation téléologique de la 
loi, que l'on ne saurait pénaliser la recourante en lui faisant supporter une 
participation à son accouchement à domicile, alors que, si elle avait eu le temps de 
se rendre à l'hôpital, tous ses frais auraient été pris en charge. Le Tribunal de céans 
estime ainsi que les frais d'ambulance doivent être traités comme s'ils étaient liés à 
un accouchement sans complications en milieu hospitalier, qui en vertu de l'art. 104 
al. 2 let. b OAMal n'entraîne aucune contribution de la part de l'accouchée. 
Il convient par conséquent de mettre à la charge de l'intimée la totalité de la facture 
de l'ambulance, comme une prestation de maternité découlant de l'art. 29 LAMal. 
5. Reste ainsi à examiner la prise en charge par l'intimée des bas de contention. 
Tant l'art. 29 LAMal que les art. 13 à 16 OPAS qui dressent la liste des prestations 
spécifiques en cas de maternité ne font aucune mention de bas de contention 
comme prestations spécifiques de maternité. Le coût de ces bas doit dès lors être 
pris en charge en tant que frais de maladie, ce qui entraîne la participation de la 
recourante à ces coûts (franchise et 10%). 
Enfin, selon une jurisprudence bien établie du TFA (cf. RCC 1980 p. 173 et ATFA 
non publié du 8 juillet 1992, I 256/91), les bas de contention ne peuvent être 
considérés comme des moyens auxiliaires et ne sauraient donc être remboursés à ce 
titre par l'assurance complémentaire de l'assurée. 
Dès lors, au vu de ce qui précède, le coût des bas doit être pris en charge par la 
caisse-maladie en tant que frais de maladie. La décision de l'intimée sera donc 
confirmée sur ce point. 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
 (conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ) 
A la forme : 
1. Déclare le recours et la demande recevables. 
Au fond : 
2. Rejette la demande. 
3. Admet partiellement le recours. 
4. Annule la décision sur opposition de l'intimée du 24 août 2004 en tant qu'elle ne 
prend pas en charge la totalité des frais d'ambulance et la confirme pour le surplus. 
5. Condamne l'intimée à rembourser à la recourante la totalité des frais d'ambulance, 
sans participation de la part de cette dernière. 
6. Donne acte à l'intimée de son engagement à prendre en charge la totalité de la 
facture du SMUR, s'élevant à 223 fr. 10. L'y condamne en tant que de besoin. 
7. Déboute la recourante pour le surplus. 
8. Dit que la procédure est gratuite. 
9. Informe les parties de ce que s'agissant de la LAMal, elles peuvent former recours 
contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli 
recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 
LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : 
a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de 
la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette 
autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne 
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le 
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il 
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens 
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans 
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ). 
S'agissant de la LCA et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale 
sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943, le présent arrêt peut faire l'objet 
d'un recours au Tribunal fédéral dans les 30 jours dès sa notification. Le mémoire 


 
 
 
 
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de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal cantonal des assurances, 
18, rue du Mont-Blanc, 1201 GENEVE. Le présent arrêt et les pièces en possession 
du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
 
La greffière 
 
 
Janine BOFFI 
 
La Présidente : 
 
 
Karine STECK 
 
 
La secrétaire-juriste : 
 
 
 
Frédérique Glauser 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l’Office fédéral des assurances privées par le greffe le