ge_gerichte · ATA/354/2000 · 1999-04-29 · fr

Résumé:
 L'assurance ne peut prétendre qu'une police d'assurance qui prévoit qu'elle déploie ses effets dès juillet 1995 signifie en réalité une entrée en vigueur rétroactive dès septembre 1994, ce qu'aucune pièce ne vient confirmer.

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_____________ 
 
A/506/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 30 mai 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur D. U. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. ASSURANCES S.A. 
 


 
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_____________ 
 
A/506/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
1. 
Monsieur D. U., ses enfants R. et J., ainsi que sa 
compagne, Madame S. L., étaient assurés jusqu'à fin 1995 
auprès de la caisse-maladie X. (ci-après: X.), devenue depuis 
lors X. Assurances S.A. (ci-après: X.). 
 
 
 
M. U., qui était le payeur de primes pour les personnes 
précitées, et Mme L., ont obtenu leur affiliation auprès d'une 
autre caisse-maladie dès le 1er janvier 1996. 
 
2. 
Par décision du 29 avril 1999, X. a rejeté l'opposition 
formée par M. U. à l'encontre d'une décision du 25 août 1998 
prononçant la mainlevée de l'opposition qu'il avait formée 
contre un commandement de payer N° 98 128471 T, portant sur 
les sommes de CHF 1'505,25 concernant des factures de primes 
du 1er novembre au 1er décembre 1995, de CHF 20.-- au titre 
de frais de rappel, ainsi que les frais dudit commandement 
de payer. 
 
 
 
La mainlevée du 25 août 1998 avait été prononcée à 
concurrence de CHF 3'067,40, plus CHF 20.-- (frais total du 
créancier - sic). 
 
3. 
Par courrier posté le 27 mai 1999, M. U. a recouru 
contre la décision sur opposition du 29 avril 1999 en 
concluant à son annulation. 
 
4. 
Du dossier, et notamment des pièces versées par les 
parties suite à une audience de comparution personnelle du 
19 janvier 2000, il ressort les faits suivants. 
 
5. 
Les polices d'assurances de la famille U. ont subi, 
entre 1994 et 1995, plusieurs modifications liées à des 
conclusions et des résiliations de contrats relatifs à 
l'assurance-maladie 
de 
base 
et 
à 
des 
assurances 
complémentaires. Les primes ont également changé en 
conséquence. 
 
6. 
Dès juillet 1994, M. U. était débiteur, pour lui-même 
et pour sa famille, de primes ascendant au total à CHF 240,80 
(attestation d'assurance du 25 juin 1994 et relevé 
informatique d'X. du 31 décembre 1995). La prime totale est 
passée à CHF 241.-- dès janvier 1995 (attestation d'assurance 
du 17 novembre 1994 et relevé informatique d'X. du 31 décembre 
1995), puis à CHF 254,10 dès février 1995 (attestation 
d'assurance du 11 mars 1995). 
 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
 
Le 11 juin 1995, X. a adressé à M. U., à son domicile 
dans le canton des Grisons, une nouvelle attestation 
d'assurance valable dès le 1er juillet 1995. Ainsi, lui-même 
modifiant toutes ses assurances, la prime totale de la famille 
passait à CHF 384,10. La prime de chacun de ses enfants restait 
fixée, comme depuis juillet 1994, à CHF 29,80. 
 
 
 
Cependant, ayant été informée du déménagement de M. U. 
à Genève, X. lui a fait parvenir le 1er juillet 1995 une 
attestation d'assurance valable dès le 1er mai 1995, les 
catégories d'assurances restant pour toute la famille les 
mêmes que dans l'attestation du 11 juin précédent, mais la 
prime totale s'élevant à CHF 763,30, dont CHF 66,60 pour 
chaque enfant. Cette situation n'a plus été modifiée jusqu'au 
31 décembre 1995. 
 
7. 
Selon un courrier adressé par X. à M. U. le 1er juillet 
1999, le décompte des primes visées par la décision litigieuse 
devait être établi en prenant en compte la période du 1er 
juillet 1994 au 31 décembre 1995. Les primes s'étaient montées 
à CHF 241.-- en juillet et août 1994, puis à CHF 384,30 de 
septembre à décembre 1994, à CHF 384,50 de janvier à avril 
1995, puis enfin à CHF 763,50 dès mai 1995. L'ensemble de ces 
primes représentaient CHF 9'665,20, auxquels il fallait 
ajouter CHF 40.-- pour des rappels du 21 mars 1995 et du 20 
mai 1996. Durant la même période, M. U. avait fait des 
versements dont le total ascendait à CHF 8'179,95, dont un 
versement de CHF 1'562,15 qui, envoyé tout d'abord sur un faux 
compte, n'avait été enregistré que le 1er janvier 1997. 
 
 
 
La décision litigieuse confirmait par erreur une 
poursuite à hauteur de CHF 3'067,40, alors que, du fait du 
versement enregistré le 1er janvier 1997, la dette de M. U. 
se réduisait à CHF 1'525,25. 
 
 
 
S'agissant des primes dues entre juillet 1994 et 
décembre 1995, il n'était pas possible, vu l'ancienneté du 
cas, de reconstituer fidèlement toutes les étapes ayant 
conduit aux changements successifs. Il semblait cependant 
établi que plusieurs facturations correctives étaient dues 
à la réadaptation de la date de validité pour la 
transformation de l'assurance risque en assurance normale. 
En outre, une correction unilatérale de primes de CHF 0,10 
par enfant avait été opérée par facturation rétroactive. En 
effet, le système informatique n'avait pas été immédiatement 
programmé correctement pour la facturation des arrondis dans 
l'assurance .... L'augmentation rétroactive de prime était 
en quelque sorte un retour à la situation légale, 
respectivement la suppression d'un rabais erroné. 


 
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Il était fait référence à un document annexé à la 
décision litigieuse, selon lequel les primes de R. et J. U. 
devaient être revues à la hausse pour la période du 1er juillet 
1994 au 31 octobre 1995, soit, pour chacun, dix mois à CHF 
29,90 au lieu de CHF 29,80, et six mois à CHF 66,70 au lieu 
de CHF 66,60. 
 
8. 
Dans sa réponse du 31 août 1999, X. a conclu à 
l'admission partielle du recours, sa créance s'élevant à CHF 
1'525,25. Les frais de rappel inclus dans ce montant à hauteur 
de CHF 20.-- étaient dus sur la base des statuts et des 
conditions générales d'assurance valables dès 1996. 
 
9. 
Dans une écriture du 30 janvier 2000, M. U. a admis 
que le montant dû au 31 décembre 1995 était de CHF 410.--. 
S'agissant du montant des primes dues pendant la période de 
juillet 1994 à décembre 1995, il fallait s'en tenir aux 
attestations d'assurance. 
 
 
 
Il a en outre présenté un décompte de ses paiements 
qui correspondait à celui établi par X., à l'exception du 
dernier versement. Il fallait prendre en compte un montant 
de CHF 1'526,60, et non de CHF 1'562,15, car le versement 
comprenait un remboursement pour frais de médicaments à 
hauteur de CHF 35,55. 
 
10. 
Par courrier du 3 mars 2000, X. a expliqué que, bien 
que cela puisse prêter à confusion, la police d'assurance 
établie en mai 1995, valable dès le 1er juillet 1995, 
apportait en réalité une correction rétroactive aux primes 
dues dès septembre 1994, ainsi que cela résultait d'un relevé 
informatique du 2 mars 2000, produit en annexe, à propos d'une 
facture de CHF 1'687,10 payable au 1er juin 1996. 
 
 
 
Comme il n'était plus possible de vérifier si le 
dernier versement de CHF 1'562,15 comprenait effectivement 
une part relative à des frais de médicaments, X. était 
disposée à prendre en compte l'entier de cette somme comme 
paiement de primes. En outre, une erreur de CHF 3,60 s'était 
glissée dans les calculs d'X., et le montant encore litigieux 
était non de CHF 1'525,25, mais de CHF 1'521,65. 
 
11. 
Le 11 avril 2000, le tribunal de céans a retourné à 
M. U. une écriture spontanée du 9 avril précédent. 
 
 
 
 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 
2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. a. 
L'obligation de payer des cotisations découle de 
l'article 61 LAMal et s'étend à toute la durée de 
l'affiliation à une caisse-maladie (ATA M. du 21 mars 2000; 
ATA D. du 21 septembre 1999 et réf. cit.). 
 
 
 
Si les caisses-maladie ont la faculté de fixer le 
montant des primes à payer par leurs assurés (art. 61 LAMal), 
après en avoir obtenu, pour ce qui concerne l'assurance de 
base, l'approbation de l'autorité (art. 92 al. 1 de 
l'ordonnance 
du 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
27 
juin 
1995 - OLAMal - RS 832.102), les assurés ont de leur côté la 
faculté de choisir librement leur assureur (art. 4 al. 1 
LAMal) et, en cas d'augmentation de la prime, laquelle doit 
être annoncée au moins deux mois à l'avance, ils peuvent 
changer de caisse moyennant un délai d'un mois (art. 7 al. 
2 LAMal). 
 
 
 
En outre, l'assureur doit distinguer clairement les 
primes relatives aux différentes catégories d'assurance 
(art. 89 OLAMal). 
 
 
 
Il découle de ces dispositions que l'assuré, 
légalement obligé de contracter avec une assurance, bénéficie 
en contrepartie de garanties selon lesquelles, en application 
des principes généraux du droit contractuel, il s'engage à 
payer des primes dont il connaît le montant à l'avance et peut 
résilier le contrat au cas où la caisse manifeste sa volonté 
de le modifier. 
 
 
b. 
S'agissant des montants reçus par l'intimée de la part 
du recourant, au titre de primes, durant la période litigieuse 
(soit du 1er juillet 1994 au 31 décembre 1995), ils ne font 
pas l'objet de contestation, sauf en ce qui concerne le 
dernier paiement, à propos duquel l'intimée est prête à 
prendre en compte un montant plus important que celui articulé 
par le recourant. 
 
 
 
Ce dernier conclut à ce que la somme réclamée par 
l'intimée soit substantiellement réduite, de sorte qu'il 
paraît plus logique de s'en tenir au chiffre avancé par 


 
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l'intimée à propos de ce dernier versement, lequel contribue 
à diminuer davantage les obligations du recourant. Le 
tribunal de céans retiendra donc que les versements totaux 
effectués par le recourant durant la période litigieuse 
ascendent à CHF 8'179,95. 
 
 
c. 
S'agissant des primes dues par le recourant à la même 
époque, les polices d'assurance successives sont les seules 
preuves des accords contractuels intervenus entre les 
parties, et les montants qui y figurent doivent seuls être 
retenus, au détriment des sommes réclamées en sus par 
l'intimée. 
 
 
 
La police d'assurance du 11 juin 1995 est sans aucune 
ambiguïté : selon son texte clair, elle déploie ses effets 
dès le mois de juillet 1995. L'intimée ne peut affirmer 
aujourd'hui que ce document signifiait en réalité une entrée 
en vigueur rétroactive de l'assurance de base du recourant 
dès le mois de septembre 1994, ce qu'aucune pièce (par exemple 
demande de modification de contrat présentée par le 
recourant, ou document contresigné par ce dernier) ne vient 
confirmer. Le fait qu'une importante facture ait été adressée 
au recourant durant le premier semestre de 1995, sans que l'on 
en connaisse le motif, n'est pas suffisant. 
 
 
 
Quant à la rectification de CHF 0,10 effectuée de façon 
unilatérale et a posteriori par l'intimée sur les primes des 
enfants du recourant, il s'agit, quoi qu'en dise l'intimée, 
d'une augmentation de prime qui n'a ni fait l'objet d'un 
accord ni n'a respecté le délai légal de deux mois de préavis. 
Le recourant ne peut donc être considéré comme le débiteur 
des différences réclamées à ce titre par l'intimée. 
 
 
d. 
Il faut par conséquent retenir que les primes dues pour 
toute la famille durant la période litigieuse étaient les 
suivantes: CHF 240,80 de juillet à fin décembre 1994, CHF 
241.-- en janvier 1995, CHF 254,10 de février à fin avril 
1995, et CHF 763,30 de mai à fin décembre 1995, soit un total 
de CHF 8'554,50. 
 
 
 
A ce montant doivent s'ajouter les frais de rappel 
auxquels peut valablement prétendre l'intimée en vertu de ses 
statuts en 1995 (éd. 1994; art. 49 al. 4) et de ses conditions 
générales d'assurance dès 1996 (art. 12 al. 7). Ces frais se 
montent à CHF 40.- au total, ce qui porte la somme globale 
due par le recourant à l'intimée à CHF 8'554,50. De ce montant, 
CHF 8'179,95 ont déjà été payés, ce qui laisse un découvert 
de CHF 374,55. 
 


 
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3. a. 
Le tribunal de céans admettra donc partiellement le 
recours, 
et 
confirmera 
la 
mainlevée 
définitive 
de 
l'opposition faite au commandement de payer N° 98 128471 T 
à concurrence de CHF 374,55, plus les frais de poursuite. 
 
 
b. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 27 mai 1999 par Monsieur D. U. contre la décision 
d'X. Assurances S.A. du 29 avril 1999; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet partiellement; 
 


 
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prononce la mainlevée définitive de 
l'opposition faite au commandement de payer N° 98 128471 T 
à concurrence de CHF 374,55, plus les frais de poursuite; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, 
auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur D. U. ainsi qu'à X. Assurances S.A. et à l'Office 
fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
 la greffière-juriste : le vice-président : 
 
 
 V. Montani 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci