ge_gerichte · ATAS/800/2005 · 2005-09-12 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/498/2004 ATAS/800/2005

DECISION INCIDENTE

DU TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES

du 12 septembre 2005

En la cause

CPT/KPT CAISSE-MALADIE, Tellstrasse 18, 3000 Berne 22, requérante
comparant par Me Olivier WEHRLI, en l’Etude duquel elle élit domicile

contre

SOCIETE ANONYME X , comparant par Me Gilda intimée
MODOIANU, en l’Etude de laquelle elle élit domicile

Siégeant : Madame Karine STECK, Présidente

Madame Jeanne-Louise BIELER et Monsieur Jean-Pierre DESJACQUES,
arbitres

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EN FAIT

Jusqu’à l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les
interventions de chirurgie ambulatoire pratiquées à Genève étaient essentiellement
prises en charge par les assurances complémentaires.

En 1997, L'ASSOCIATION DES CLINIQUES PRIVEES DE GENEVE (ACPG) et
la FEDERATION GENEVOISE DES ASSUREURS-MALADIE (FGAM) - que
remplacera plus tard SANTESUISSE — ont initié des négociations en vue de fixer
un tarif pour les traitements et interventions de chirurgie ambulatoire pratiqués par
les cliniques privées à charge de l’assurance obligatoire des soins.

Dans l’attente du résultat des négociations, un protocole provisoire a été convenu le
24 mars 1997. Ainsi, du ler mars au 31 décembre 1997, ce type d’intervention a été
rémunéré sur la base d’un tarif provisoire.

Par avenant du 19 décembre 1997, cet accord a été prolongé jusqu’à la fin de
l’année 1998, mais seule une partie des membres de la FGAM y a adhéré.

Le 12 octobre 1999, devant l’échec des négociations avec l’ACPG, la FGAM a
demandé au Conseil d'Etat de la République et canton de Genève d’établir un tarif
cadre.

Le 26 juillet 2000, le Conseil d’Etat a adopté un règlement dont l’entrée en vigueur
a été fixée, rétroactivement, au ler janvier 2000 (ci-après : le règlement ; RSGE J 3
05.14, Feuille d’avis officielle [FAO] du 2 août 2000). Ce règlement fixait le tarif
des traitements ambulatoires et interventions de chirurgie ambulatoire pratiqués
dans les cliniques privées à charge de l’assurance obligatoire des soins. Etaient
définies comme telles toutes les interventions pratiquées sur des patients qui
peuvent retourner chez eux le même jour ou après une nuitée, mais pas plus de 24h.
après leur admission au sein d’une clinique (art. 2 al. 2 du règlement). Les
traitements et interventions avaient été regroupés en 30 forfaits, n’englobant pas le
matériel lorsque c’était spécifié (art. 3 al. 1 du règlement). Les prestations ne
figurant pas dans cette liste des forfaits étaient taxées sur la base du Catalogue des
prestations hospitalières (CPH) avec valeur du point de Fr. 4.10 (salle d’opération,
lit et surveillance). Le matériel était facturé en sus (art. 3 al. 2 du règlement). Les
honoraires médicaux étaient pour leur part taxés selon le règlement fixant le tarif-
cadre des prestations médicales pour soins ambulatoires aux assurés des caisses
maladie (RSGE J 3 05.12, art. 3 al. 3 du règlement). Ce règlement devait
s’appliquer jusqu’à l’entrée en vigueur de TarMed.

Le 7 septembre 2000, la FGAM a interjeté recours contre ce règlement auprès du
Conseil fédéral. Elle ne remettait pas en cause le principe des forfaits mais en

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contestait le montant et concluait principalement à l’annulation de l’art. 3 al. 1 et au
prononcé de mesures provisionnelles.

L’ACPG et plusieurs cliniques privées ont également interjeté recours auprès du
Conseil fédéral. Elles contestaient la valeur du point — dont elles demandaient
qu’elle soit fixée à Fr. 4.95 au lieu de Fr. 4.10 — et l’application rétroactive du
règlement au ler janvier 2000.

L’instruction de ces recours a été confiée Département fédéral de justice et police
(DFJP) qui, par décision incidente du 8 janvier 2001, a joint les causes et confirmé
l’effet suspensif. A titre de mesures provisionnelles, le DFJP a décidé que, du
ler janvier 2000 jusqu’au moment de la décision au fond du Conseil fédéral, le
règlement fixant le tarif cadre des prestations médicales pour soins ambulatoires du
3 juin 1981 restait applicable pour la facturation des honoraires médicaux et celle
de toutes les prestations en cause, exceptées la salle d’opération, l’utilisation du lit
et la surveillance post-opératoire, lesquelles seraient facturées selon le CPH avec
une valeur de point de Fr. 4.95 hors matériel. Il a été précisé qu’au cas où le Conseil
fédéral devait décider d’un prix inférieur avec effet au ler janvier 2000, les
assureurs ou les assurés seraient en droit d’exiger de la part des cliniques le
remboursement de la différence de tarif (pièce 4 req.).

Par décision du 7 mars 2003, le Conseil fédéral a admis le recours de la FGAM et
rejeté celui de l’ACPG : l’art. 3 al. 1 du règlement du 26 juillet 2000 a été annulé et
il a été ordonné que les traitements ambulatoires et interventions de chirurgie
ambulatoire soient remboursés en application du CPH, la valeur du point étant fixée
à Fr. 4.10 s’agissant des prestations médicales, le matériel étant facturé en sus
(pièce 5 req).

Suite à cette décision, le Conseil d'Etat genevois a modifié le règlement litigieux en
date du 7 mai 2003. Il a annulé l’art. 3 al. 1 (dont il est rappelé qu’il prévoyait que
les traitements et interventions étaient regroupés en 30 forfaits, n’englobant pas le
matériel lorsque c’était spécifié) et modifié son alinéa 2 en ces termes :

«S’agissant des traitements ambulatoires et des prestations de chirurgie
ambulatoire, le CPH est pris comme base de tarification avec une valeur de point
fixée à Fr. 4.10 pour ce qui concerne la salle d’opération, l’utilisation du lit ainsi
que la surveillance postopératoire. Le matériel utilisé lors de l’intervention est
facturé en sus. » (FAO du 7 mai 2003 : pièce 6 req.).

L’art. 2 al. 2, définissant les prestations tombant sous le coup de la réglementation
tarifaire, a été abrogé.

Ces modifications sont entrées en vigueur, de manière rétroactive, au ler janvier
2000.

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Le 13 juin 2003, SANTESUISSE -— qui avait entre-temps remplacé la FGAM - a
formé une requête en interprétation de sa décision auprès du Conseil fédéral
(pièce 1 déf.).

Le même jour, elle a également interjeté recours contre la modification du
règlement en cause, demandant l’annulation du 2ème alinéa de l’art. 3 du nouveau
règlement cantonal et l’ajout dans le règlement d’une disposition précisant que les
prestations anciennement énumérées à l’art. 3 al. 1 «doivent être rémunérées en
application du CPH, la valeur du point étant fixée à Fr. 4.10 s’agissant des
prestations médicales. » (pièce 7 req.)

Par décision incidente du 4 août 2003, le DFJP a retiré l’effet suspensif au recours
de SANTESUISSE s’agissant de l’art. 1 du règlement du 7 mai 2003. Il l’a en
revanche confirmé s’agissant de l’art. 2, en précisant que la revendication
rétroactive était réservée. Par ailleurs, il a suspendu pour la durée de la procédure
l’application du considérant 11.9.3 de la 1ère décision du Conseil fédéral. Ce
dernier y rappelait que les ayants droit pourraient revendiquer la différence entre,
d’une part, le tarif fixé dans la décision et, d’autre part, celui effectivement appliqué
par les partenaire à partir du ler janvier 2000. Le DFJP a souligné qu’il y avait
également lieu de surseoir au traitement des éventuelles demandes de
remboursement en cours afin d’éviter de multiples rectifications (pièce 7 req.).

Par décision du 26 septembre 2003, le Conseil fédéral a rejeté la demande
d'interprétation.

Le 8 mars 2004, la CPT/KPT CAISSE-MALADIE (ci-après : la CPT) a saisi le
Tribunal arbitral des assurances d’une requête visant à condamner LA SOCIETE
ANONYME X (ci-après : la clinique) au paiement des sommes de
Fr. 209'226.03 — plus intérêts à 5% dès le ler janvier 2002 — et Fr. 52°300.- — avec
intérêts à 5% dès le 7 mars 2003 —, avec suite de frais et dépens. La CPT justifie les
montants réclamés d’une part, par le fait que du matériel et des médicaments
auraient été facturés à tort lors de traitements et opérations ambulatoires et, d’autre
part, par le fait qu’une valeur de point de Fr. 4.95 au lieu de Fr. 4.10 a été appliquée
lors des traitements ambulatoires. Elle fait valoir que depuis le ler janvier 2000, la
clinique a facturé les traitements et interventions de chirurgie ambulatoire à un tarif
excessif et réclame le trop-perçu. S’agissant du matériel et des médicaments, elle
allègue qu’une partie a été facturée à double, dans la mesure où ils ont été réclamés
en plus de la taxe de base «salle d’opération » selon position 3061.11 du CPH,
laquelle comprend déjà certains médicaments et matériel. Par ailleurs, suite à la
décision incidente du DFJP du 8 janvier 2001, la clinique a établi ses factures — à
titre provisoire — sur le règlement du 3 juin 1981 et les prestations telles que salle
d’opération, lit et surveillance postopératoire ont été facturées selon le CPH selon
une valeur de point de Fr. 4.95. La CPT invoque la décision du Conseil fédéral du 7
mars 2003 et réclame l’application d’une valeur de point de Fr.4.10 pour les

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interventions, la mise à disposition de salle d’opération et de lit et la surveillance
postopératoire.

La CPT a recalculé une partie des factures de la clinique (totalisant Fr. 17'340.35)
et constaté une différence de 65.01 %, qu’elle a ensuite appliquée à la totalité des
factures remboursées à la clinique depuis le ler janvier 2000 (soit Fr. 321'854.15),
ce qui conduit à un trop-perçu de Fr. 209'226.03 pour les seuls traitements et
opérations ambulatoires. Elle y a ajouté les frais administratifs inhérents, selon elle,
à la détermination du montant réclamé, lesquels ont été estimés à 25% du montant
total des factures, soit Fr. 52'300.- Elle a également demandé la condamnation de la
clinique à un intérêt de 5% à compter du ler janvier 2002, date qui correspond à la
date moyenne des prestations indûment perçues. La CPT a expliqué se trouver dans
l’obligation de déposer sa requête pour sauvegarder ses droits et sollicité la
possibilité d’amplifier ou de réduire ses conclusions une fois connue la décision du
Conseil fédéral sur le recours de SANTESUISSE.

Par décision du 12 mars 2004, le Conseil fédéral a rejeté le recours de
SANTESUISSE. Le Conseil fédéral a constaté que le règlement différait de sa
décision du 7 mars 2003 de par l’abrogation de l’art. 2 al. 2 du règlement J 0 05.14
et de par l’exclusion du ch. 5 du dispositif de sa décision du 7 mars 2003. Ce
faisant, le règlement posait en réalité une nouvelle clause tarifaire générale et
abstraite applicable à la tarification des prestations ambulatoires des cliniques
privées, qui précisait l’étendue des prestations visées par le règlement tarifaire
initial. Or, ce point ne tombait pas sous le coup de la décision du 7 mars 2003.
S'agissant du désaccord sur le point de savoir quelles étaient précisément les
prestations tombant sous le coup du renvoi au CPH, le Conseil fédéral a constaté
que le règlement, en indiquant que le champ d’application du tarif portait
uniquement sur les prestations de la salle d’opération, de l’utilisation d’un lit ou de
la surveillance post-opératoire, posait une nouvelle règle qui présentait l’avantage
de lever une incertitude juridique. Le Conseil fédéral a relevé qu’il n’était certes pas
exclu que les forfaits prévus dans le règlement d’origine aient englobé d’autres
prestations que la salle d’opération, l’utilisation d’un lit et la surveillance post-
opératoire, si bien que le Conseil d’Etat se serait écarté du chiffre 5 du dispositif de
la décision du 7 mars 2003 qui fixait le tarif pour les prestations contenues dans les
forfaits. Mais le Conseil fédéral a précisé à cet égard qu’il n’entendait pas définir
quelles étaient exactement les prestations comprises dans ces forfaits.

Le 30 mars 2004, Me MODOIANU a informé le Tribunal arbitral qu’elle se
constituait pour la défense des intérêts de la clinique avec élection de domicile.

Le 27 avril 2004, une audience de conciliation s’est tenue devant le Tribunal
arbitral. La CPT a indiqué maintenir ses conclusions, la nouvelle décision du
Conseil fédéral n’ayant pas permis de parvenir à un accord avec la clinique. Quant
à la clinique, elle a également maintenu sa position, estimant que la décision du

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Conseil fédéral lui donnait raison. La clinique a par ailleurs soulevé l’exception
d’incompétence du Tribunal arbitral. Elle a fait valoir que la requête de la CPT
constituait une demande de paiement relevant des tribunaux ordinaires. Un délai a
été fixé aux parties pour désigner leur arbitre et un délai au 30 juin 2004 a été
imparti à la clinique pour faire valoir ses arguments s’agissant de la compétence du
Tribunal arbitral.

C’est le lieu de noter que, dans une procédure parallèle opposant la CPT à une autre
clinique (A/495/2004), le Tribunal de première instance (TPI) saisi d’une action en
constatation d’inexistence d’une créance intentée par la clinique (C/24675/2003 16
00) l’a déclarée irrecevable dans un arrêt du 19 mai 2004. II a rappelé que les litiges
entre assureurs et fournisseurs de prestations relevaient du Tribunal arbitral des
assurances. La Cour de justice (CJ), dans un arrêt du 23 novembre 2004, a confirmé
ce jugement. Un recours en réforme a été intenté par la clinique, que le Tribunal
fédéral a jugé irrecevable par arrêt du 6 avril 2005 (cause 5C.6/2005), au motif que
l’action portait sur des prétentions relevant du droit public et non du droit civil
fédéral.

Par courrier du 30 avril 2004, la clinique a désigné comme arbitre Monsieur
G

Par courrier du 17 mai 2004, la CPT a pour sa part désigné Monsieur
D

Dans son mémoire du 30 juin 2004, la clinique a conclu à l’incompétence ratione
materiae du Tribunal arbitral. Elle allègue que ses seuls créanciers sont les assurés
et qu’en tout état de cause, le Conseil fédéral a confirmé l’interprétation donnée par
l’ACPG au règlement litigieux, à savoir que la facturation de toutes les prestations
médicales dispensées devaient être facturées selon le tarif-cadre du 3 juin 1981, à
l’exception du lit, de la surveillance postopératoire ou de la salle d’opération,
auxquels on doit appliquer le CPH avec une valeur de point de Fr. 4.10. Selon elle,
le Conseil fédéral aurait ainsi vidé le litige de son objet, d’une part parce que les
questions posées sont relatives au champ d’application du règlement — lequel a
précisément fait l’objet de plusieurs décisions du Conseil fédéral — et d’autre part,
parce que la clinique rembourse directement aux patients la différence rétroactive
relative à la valeur du point CPH le cas échéant. Le litige relevant de la
détermination de la tarification applicable, il n’appartient pas au Tribunal arbitral de
le trancher. La clinique fait valoir que, suite à la première décision du Conseil
fédéral, elle a immédiatement appliqué une valeur de point de Fr. 4.10 à l’utilisation
du lit, de la salle d’opération et à la surveillance post-opératoire. Par ailleurs, elle
affirme que, selon le système du tiers garant, elle a alors commencé à rembourser
directement aux patients concernés la différence résultant d’une part de la baisse de
valeur du point et d’autre part, de la limitation de la majoration du matériel à 10%.
Elle conteste que cette diminution de la valeur du point s’applique à toutes les

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prestations en ambulatoire et que le tarif-cadre ne s’applique qu’aux médecins
indépendants.

La clinique relève que la procédure a pour objet une demande de paiement. Elle
souligne que, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances (TFA), une
telle demande ne peut porter que sur l’examen d’un cas d’espèce particulier. Or, en
l’occurrence, la CPT n’a pris aucune conclusion tendant à l’annulation d’une
facture individuelle. La clinique soutient que la jurisprudence relative à la
polypragmasie invoquée par la requérante est inapplicable dans le cas d’espèce, non
seulement parce qu’il ne s’agit pas d’un cas de polypragmasie, mais également
parce que certains assurés ont réclamé — directement ou par le biais d’un
mandataire — le remboursement du trop-payé et que la clinique en a remboursé
spontanément une partie. La clinique conteste l’affirmation selon laquelle les
assureurs sont subrogés au droit de leurs assurés à concurrence du montant
remboursé au fournisseur de soins. Selon elle, même en cas de polypragmasie, la
doctrine est d’avis que lorsque la facture est déjà payée, la prétention en
remboursement naît au bénéfice du débiteur des factures — soit de l’assuré dans le
système du tiers garant ou de l’assureur dans le système du tiers payant. Elle se
réfère à un arrêté du Conseil fédéral du 3 novembre 2004, qui prévoit expressément
qu’en cas de rectification rétroactive d’un tarif semi-ambulatoire s’inscrivant dans
le système du tiers-garant, ce sont les assurés qui peuvent réclamer le trop-payé. Ils
sont alors les seuls ayant-droits légitimes au remboursement et la CPT ne peut pré-
empter leur droit en son propre nom et pour son propre compte. Dès lors, il n’y
aurait pas de litige au sens de la loi et le Tribunal arbitral ne serait pas compétent
ratione materiae. Les décisions rendues par les juridictions civiles ne changeraient
rien à cette conclusion.

Par courrier du 20 juillet 2004, la CPT a sollicité la récusation de l’arbitre désigné
par la clinique au motif que ce dernier, président du Conseil d’administration de la
CLINIQUE DES GRANGETTES, établissement également en conflit avec elle, ne
remplissait pas les conditions d’impartialité requises.

Dans sa réponse du 13 août 2004 sur l’incident d’incompétence, la CPT s’est
d’abord référée aux jugements rendus par le TPI, la CJ et le TF dans la procédure
parallèle qui a déjà été mentionnée supra. Selon elle, dans la mesure où ses
prétentions sont fondées sur la loi sur l’assurance-maladie, le Tribunal arbitral est
compétent. S’agissant de la légitimation active, elle fait valoir que la condition de
l’existence d’un litige entre assureur et fournisseur de prestations - critère qui porte
sur les parties au litige — est manifestement remplie en l’espèce. Elle rappelle que si
la loi prévoit effectivement deux systèmes de modalités de paiement - celui du tiers
garant et celui du tiers payant — il ne s’agit là que de modalités de paiement : dans
les deux cas, les factures sont prises en charge par l’assureur. La CPT relève que la
question de savoir si l’assurance paie directement le fournisseur de prestations ou
rembourse l’assuré n’est pas déterminante pour la compétence du Tribunal arbitral

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dans la mesure où la loi prévoit également à l’art. 89 al. 3 LAMal qu'il est
compétent lorsque l’assuré est débiteur de la prestation. En pareil cas, l’assureur
représente l’assuré au procès. La CPT invoque également 56 al. 2 let. a LAMal qui
concerne le remboursement des prestations. La CPT conclut à ce que le Tribunal
arbitral admette sa compétence, déboute la clinique sous suite de frais et dépens et
la condamne à une amende en application de l’art. 88 de la loi cantonale du 12
septembre 1985 sur la procédure administrative (LPA ; E 5 10).

Un échange de correspondances s’en est suivi entre les parties, dont copie a été
fournie au Tribunal arbitral.

S’agissant de son arbitre, la clinique s’est opposée, par courrier du 20 août 2004, à
sa récusation. L’arbitre en question, informé de la demande de récusation le
concernant, a été invité à s’exprimer (cf. procès-verbal du 6 octobre 2004). La CPT
a confirmé sa position. De son côté, le Ministère public, conformément à la
procédure, a été interpellé et a déposé ses observations quant à la demande de
récusation. Au vu des conclusions du Ministère public, favorable à la récusation de
l’arbitre, la clinique a désigné comme arbitre Monsieur Philippe CASSEGRAIN.
Une audience s’est tenue en date du 25 février 2005, au cours de laquelle il a été
relevé que l’intéressé, présentait les mêmes «inconvénients » que l’arbitre
précédent, dans la mesure où il était également impliqué à un certain titre et qui
plus est, non domicilié dans le canton. La clinique a encore proposé Me MARTIN-
ACHARD), dont il a été relevé qu’il avait été consulté par l’une des cliniques et
remplissait donc également les conditions d’une récusation. Après de multiples
péripéties, la clinique a finalement désigné un nouvel arbitre en la personne de
Madame B , élue représentante des cliniques privées par arrêté du
Conseil d'Etat du 27 juillet 2005. La CPT n’a fait valoir aucun motif de récusation.

Entre-temps, par courrier du 13 décembre 2004, la clinique a produit une décision
rendue par le Conseil fédéral en date du 3 novembre 2004 dans une cause opposant
SANTESUISSE au Conseil d’Etat de Lucerne. Elle en tire la conclusion qu’en cas
de modification rétroactive d’un tarif semi-ambulatoire s’inscrivant dans le système
du tiers garant, seuls les assurés peuvent réclamer le trop-perçu.

Par courrier du 12 janvier 2005, la CPT s’est étonnée de la lecture de l’arrêt produit
et a relevé qu’au considérant 7, le Conseil fédéral s’était borné à discuter de la
question de savoir si une période transitoire devait être aménagée en faveur de la
clinique, pour arriver à la conclusion que cela ne se justifiait pas et que, partant, les
assurés avaient droit au remboursement du trop-perçu. La CPT a relevé que nulle
part, le Conseil fédéral n’avait affirmé que ce droit excluait celui de l’assurance.

Sur ce, la cause a été gardée à juger sur incident.

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EN DROIT

a) Selon l’art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994
(LAMal), les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal
arbitral. Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou
dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89
al. 2 LAMal). Le Tribunal arbitral est aussi compétent si le débiteur de la
rémunération est l’assuré (système du tiers garant, art. 42 al. 1 LAMal) ; en pareil
cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès (art. 89 al. 3 LAMal). La
procédure est régie par le droit cantonal (art. 89 al. 5 LAMal).

b) En l’espèce, la qualité de fournisseur de prestations au sens des art. 35ss LAMal
et 38ss de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) de la
clinique n’est pas contestée. Quant à la requérante, elle entre dans la catégorie des
assureurs au sens de la LAMal. La compétence du Tribunal arbitral du canton de
Genève est acquise ratione loci, dans la mesure où la clinique y est installée à titre
permanent.

a) Cependant, la clinique conteste que l’on soit en présence d’un litige entre assureur
et fournisseur. Selon elle, seuls les assurés auraient la légitimation active, raison
pour laquelle le Tribunal arbitral des assurances ne serait pas compétent ratione
materiae.

b) Selon l’art. 45 al. 4 de la loi cantonale d’application de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal ; J 3 05), les règles générales de
procédure de la loi de procédure administrative du 12 septembre 1989 (LPA)
s’appliquent, notamment en ce qui concerne la récusation des membres du tribunal
et l’établissement des faits. Or, cette loi prévoit que lorsqu'une partie conteste sa
compétence, l’autorité qui se tient pour compétente doit le constater dans une
décision, raison pour laquelle le Tribunal de céans se voit dans l’obligation de
rendre une décision incidente (cf. art. 13 LPA).

a) Ni la LAMal, ni ses dispositions d'exécution ne définissent précisément ce qu'il
faut entendre par litige entre assureurs et fournisseurs de prestations. Comme sous le
régime de la LAMA (art. 25 al. 1 LAMA), la notion de litige doit être entendue dans
un sens large (ATF 111 V 342 consid. 1b et les références), à moins que celui-ci ne
porte spécifiquement sur l’approbation d’une convention tarifaire ou sur la
modification sujette à approbation d’une telle convention qui ressortissent à la
compétence du gouvernement cantonal ou du conseil fédéral (ATF 123 V 285
consid. 5, 116 V 126 consid. 2a, 112 V 311 consid. 3b et les références). Il est
nécessaire, en tout cas, que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la
LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Le litige doit concerner la
position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la
LAMal (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches

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Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 231, ch. 413; Alfred
MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 172; RAMA 2004 n° K 286
p. 291 consid. 4; ATF 123 V 280 consid. 5).

b) Certes, le TFA a précisé que bien que ni la loi (LAMal) ni l'ordonnance
(OAMal) ne contiennent une définition des litiges tombant sous le coup de l'art. 89
LAMal, la jurisprudence considère que cette notion est beaucoup plus étroite que
sous l'ancien droit. En effet, la LAMal a introduit un nouvel aménagement du
système des conventions tarifaires en instaurant dans ce domaine le principe du
caractère économique des prestations (cf. art. 56 al. 1 LAMal). Cela a eu pour
conséquence d'étendre la compétence des autorités chargées d'approuver les
conventions tarifaires (gouvernement cantonal ou Conseil fédéral lorsque la validité
de la convention s'étend à toute la Suisse [art. 46 al. 4 LAMal], ou encore en cas de
recours contre la décision d'un gouvernement cantonal [art. 53 al. 1 LAMall]) : les
autorités en cause ont l'obligation de contrôler non seulement si la convention est
conforme à la loi et à l'équité (cf. art. 22 al. 3 et 22quater al. 5 LAMA), mais
également si elle satisfait à l'exigence du caractère économique des prestations
(ATF 123 V 286 consid. 6a). Cette dernière exigence est concrétisée par le devoir
des autorités d'approbation de requérir préalablement l'avis du Surveillant des prix
(ATF 123 V 287 consid. 6b; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle
1996 p. 84). L'association du Surveillant des prix à la procédure d'approbation des
conventions tarifaires permet non seulement d'assurer la conformité des clauses
conventionnelles au principe d'économie et à l'équité (art. 46 al. 4 LAMal), mais
également de tenir compte des «intérêts publics supérieurs qui peuvent exister» (art.
14 al. 3 de la loi fédérale concernant la surveillance des prix [RS 942.20; LSPr]). Le
champ de compétence étendu des autorités d'approbation sous l'empire du nouveau
droit a pour effet de réduire la compétence matérielle du tribunal arbitral cantonal
selon l'art. 89 LAMal en ce sens qu'il n'est pas fondé par exemple à examiner la
portée d'une clause d'indexation d'une convention entre une association cantonale
de médecins et une fédération cantonale de caisses-maladie fixant la valeur du point
(ATF 123 V 288 consid. 6d ; ATFA K 177/00 du 4 septembre 2001 consid. 1b).

c) En l’espèce, cependant, les conclusions de la requérante portent uniquement sur
la condamnation de la clinique défenderesse à lui payer le trop-perçu en application
du tarif cantonal et aucunement sur l’examen de la conformité de ce dernier, lequel
a déjà fait l’objet d’une décision du Conseil fédéral. Dans cette mesure le litige
porte sur la question de l’application du tarif cantonal dans une situation concrète et
tombe donc dans la compétence fonctionnelle du Tribunal arbitral. Au surplus, le
fait que la CPT ait déposé une demande globale pour tous ses assurés ne saurait y
faire obstacle (ATFA non publié K 39/95 du 11 juillet 1996 consid. 5d qui se réfère
lui-même à l’ATFA non publié K 101/92 du 29 octobre 1993).

Quant au fait que la demande repose sur une estimation du trop-perçu plutôt que
d’être chiffrée précisément facture par facture, elle fera l’objet de l’examen au fond.

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Il conviendra entre-temps de donner l’occasion à la requérante de prouver le
dommage qu’elle allègue.

4. Autre est la question de la qualité pour agir de l’assureur. Dans une procédure
arbitrale elle relève, comme dans un procès civil, du fondement matériel de l'action
(ATF 111 V 347 consid. 1c). De jurisprudence constante sous l'empire de la LAMA
(RJAM 1970 n° 65 p. 85 consid. 2; ATF 103 V 151 consid. 3 et les arrêts cités;
RJAM 1980 n° 393 p. 3), les caisses-maladie se sont vu reconnaître, dans le système
du tiers garant, la titularité des créances pécuniaires découlant de traitements non
économiques au sens de l'art. 23 LAMA.

a) Reste à examiner si cette solution prévaut également dans la LAMal. Aux termes
de l'art. 56 al. 1 et 2 LAMal, «le fournisseur de prestations doit limiter ses
prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La
rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le
fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au
sens de la loi. Ont qualité pour demander la restitution : a. l'assuré ou,
conformément à l'art. 89 al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42 al.
1) ; b. l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42 al. 2) ».

Dans un arrêt récent (ATF 127 V 281), le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a
eu l'occasion de préciser la portée de l'art. 56 LAMal, singulièrement du
2ème alinéa.

Il a rappelé que le texte de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal est issu, pratiquement sans
changement, de l'art. 48 al. 2 let. a du projet du Conseil fédéral du 6 novembre 1991
(FF 1992 I 260), lui-même repris, avec quelques modifications purement
rédactionnelles, de l'art. 41 al. 2 let. a du projet de la commission d'experts du
2 novembre 1990 (p. 124-125). Cette dernière s'exprimait ainsi qu'il suit dans son
rapport (p. 67ss) : "Comme actuellement (art. 23 LAMA) dans chaque cas
particulier, on se fondera sur l'intérêt de l'assuré et le but du traitement pour
déterminer dans quelle mesure une prestation doit être prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins. Les fournisseurs de prestations doivent s'en tenir à
cette limite (...). Si, pour des prestations qui dépassent la limite, des rémunérations
ont déjà été payées, leur restitution peut être demandée. A le droit de demander la
restitution, dans le système du tiers payant, l'assureur et, dans celui du tiers garant,
l'assuré ou l'assureur. En cas de litige avec le fournisseur de prestations, l'assureur,
dans le système du tiers garant, doit, à ses frais, représenter l'assuré." Ce passage
est repris, pour l'essentiel, dans le message du Conseil fédéral à l'appui de
l'art. 48 du projet de loi (FF 1992 I 171).

Par ailleurs, le TFA a souligné que, d’après l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31LAMal doivent être efficaces, appropriées et
économiques. L'exigence du caractère économique des prestations ressort

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également de l'art. 56 al. 1 LAMAal, selon lequel le fournisseur de prestations doit
limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du
traitement. Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de
l'art. 23 LAMA (dont le contenu était analogue), les caisses sont en droit de refuser
la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu
être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont d'ailleurs obligées, dès
lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'économie du
traitement (François-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement
dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in:
Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne
concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins, il est
également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un
traitement non économique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence citée).
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le régime du nouveau
droit (SVR 1999 KV no 6 p. 12 consid. 7 non publié aux ATF 124 V 128).

Enfin, il a relevé que l'art. 23 LAMA, dont s'inspire l'art. 56 LAMal, ne contenait
pas de prescription formelle sur l'obligation de restitution du fournisseur de
prestations et notamment du médecin. C'est ce qui avait amené le Tribunal fédéral
des assurances, dans un arrêt fondamental du 31 décembre 1969 (K 24/69), à juger
ce qui suit:

"Das geltende KUVG enthält über die Rückerstattungspflicht keine Vorschriften.
Auch die bundesrätliche Botschaft äussert sich dazu nicht. Allein der geltende
Art. 23 KUVG verpflichtet die Ârzte zur wirtschaftlichen Behandlungsweise im
bereits umschriebenen Rahmen und stellt damit eine Schutzvorschrift für die
Versicherten und die Kassen dar. Diese sind gemäss Art. 3 Abs. 3 KUVG
verpflichtet, die Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Gegenseitigkeit
zu betreiben. Sie müssen ferner Sicherheit dafür bieten, dass sie die übernommenen
Verpflichtungen erfüllen kônnen (Art. 3 Abs. 4 KUVG). Zur Verwirklichung des
Prinzips der Gegenseitigkeit und zur Garantie ihrer Leistungsfähigkeit haben die
Kassen dafür zu sorgen, dass die Ârzte die Pflicht zur wirtschaftlichen
Behandlungsweise befolgen. Dieser Aufgabe kônnten sie nicht hinreichend gerecht
werden, wenn es ihnen bloss gestattet wäre, eine unwirtschaftliche Behandlung im
voraus abzulehnen, was ohnehin praktisch selten genug zutreffen dürfte. Vielmehr
muss ihnen auch die Môglichkeit offen stehen, Zahlungen für pflicht- und
rechtswidrige Behandlung zu verweigern. Folgerichtig dürfen bereits erbrachte
Leistungen zurückgefordert werden, wenn sich nachträglich ergibt, dass sie zu
Unrecht bezogen worden sind. Andernfalls wäre Art. 23 KUVG - auch ungeachtet
des Art. 24 über den Ausschluss von Ârzten - weitgehend illusorisch. Die Kassen
sind, mit andern Worten, gegenüber der Gesamtheit ihrer Versicherten gehalten,
unrechtmässig erfolgte Leistungen wieder einzutreiben, damit der von Art. 23
zwingend geforderte gesetzliche Zustand verwirklicht und gegebenenfalls wieder
hergestellt wird. - Indirekt geht übrigens auch Art. 25 Abs. 3 KUVG davon aus,

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dass der Kasse ein Rückforderungsanspruch gegenüber den Ârzten zusteht,
bestimmt er doch, dass das Schiedsgericht auch zuständig ist, wenn das Honorar
vom Versicherten geschuldet wird, und dass die Kasse zur selbständigen
Prozessführung ermächtigt ist, ohne Rücksicht darauf, ob die Rechnung vom
Versicherten als Honorarschuldner bereits bezahlt worden ist." (RSKV 1970 no 65
p. 85ss consid. 2, traduit en français au RJAM 1970 p. 85ss consid. 2).

Cette jurisprudence, plusieurs fois confirmée depuis lors (cf. ATF 103 V 151
consid. 3), fonde un droit propre des caisses-maladie à exiger d'un fournisseur de
prestations la restitution des sommes qu'il a perçues indûment, même lorsque
celles-ci lui ont été versées par l'assuré et non par la caisse (système du tiers garant)
et fût-ce contre la volonté de cet assuré (RJAM 1980 no 393 p. 3; cf. aussi ATF 121
V 318 consid. 4b). Le TFA a déduit des travaux préparatoires de la LAMal
mentionnés plus haut que l'art. 56 al. 2 let. a LAMal codifie cette pratique, ce qui
ressort également de l'art. 89 al. 3 LAMal auquel il renvoie. Cette dernière
disposition reprend en effet la règle qui figurait auparavant à l'art. 25 al. 3 LAMA
(cf. FF 1992 I 189 ss; voir aussi l'arrêt ATF 124 V 130 et GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
ch. 416 et 417).

Dès lors, l'art. 56 al. 2 let. a LAMal n'a nullement instauré un nouveau principe,
d'après lequel, dans le système du tiers garant au sens de l'art. 42 al. 1 LAMal, seul
l'assuré serait en droit d'exiger du fournisseur de prestations la restitution de la
rémunération qu'il lui a versée, lorsque celle-ci dépasse la limite fixée par l'art. 56
al. 1 LAMal. On ne trouve rien de tel dans les travaux préparatoires de la loi et c'est
même faire violence au texte de celle-ci que d'affirmer le contraire.

Il s'ensuit que la légitimation active de la CPT est donnée sous l'angle de la LAMal
(ATFA K 51/01 du 15 avril 2002 consid. 4).

5. Reste enfin à examiner la question de la péremption. En l’espèce, les prestations
pour lesquelles la CPT demande restitution du trop-perçu concernent les années
2000 à 2003.

Dans le droit de l'assurance-maladie selon la LAMal, du moins jusqu'au
31 décembre 2002, l'art. 47 aLAVS est applicable par analogie, en l'absence de
disposition légale sur ce point, à la restitution des prestations d'assurance-maladie
versées indûment, dans les rapports entre assureurs et fournisseurs de prestations
(arrêt non publié X. du 23 novembre 2004 [K 116/03] consid. 4.4; implicitement
ATF 130 V 377 consid. 7.4; pour l'ancien droit, RAMA 2003 n° K 250 p. 216
consid. 2.1, 1993 n° K 924 p. 172 consid. 3).

Il convient cependant de noter qu’est entrée en vigueur, le ler janvier 2003, la loi
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Bien que
les dispositions de cette dernière ne soient pas applicables en matière de procédure

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auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 1 al. 2 let. e LAMal) il n’en va pas de
même de ses dispositions matérielles. Au nombre de celles-ci figure l’art. 25, relatif
à la restitution de prestations indûment touchées, dont la teneur reprend celle de
l’art. 47 aLAVS.

Ainsi, le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du
moment où l'assureur a eu connaissance des faits amenant à l'obligation de restituer.
Malgré la terminologie employée par le législateur, il s'agit d'un délai de
péremption (ATF 119 V 431 consid. 3a et les références) qui ne peut être ni
interrompu ni suspendu (ATF 111 V 135). En revanche, l'exercice du droit ou
l'accomplissement des actes nécessaires à son exercice dans le délai exclut une fois
pour toute que le droit se périme (RAMA 2003 n° K 250 p. 216 consid. 2.1, VSI
1998 p. 299 consid. 5; Pierre Engel, Traité des obligations en droit suisse, Berne
1997, 2ème éd., p. 798). Selon la jurisprudence, l'assureur se prémunit contre la
péremption de son droit en saisissant, dans le délai d'une année, l'organe de
médiation conventionnel, l'instance de conciliation légale ou le tribunal arbitral, de
la demande en restitution (RAMA 2003 n° K 250 p. 216 consid. 2.2.1 et les
références).

En l’espèce, la CPT a eu connaissance de son droit à réception de la décision du
Conseil fédéral du 7 mars 2003. Dès lors, en ouvrant action devant le Tribunal de
céans en date du 8 mars 2004, elle a agi en temps utile.

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- 15/15 -

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES

statuant sur incident :

1. Déclare la requête recevable ;
2. Se déclare compétent pour connaître du litige ;

3. Condamne la clinique à payer un émolument de Fr. 300.--, ainsi que les frais et
honoraires du Tribunal arbitral des assurances à hauteur de Fr. 485.-- ;

4. Condamne la clinique à verser à la CPT la somme de Fr. 2'000.-- à titre de
participation à ses frais et dépens ;

5. Réserve le fond ;

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 10 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Au nom du Tribunal Arbitral
des assurances

La greffière : La Présidente suppléante:
Janine BOFFI Karine STECK

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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