ge_gerichte · A/447/2011 · 2011-05-02 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 02.05.2011 A/447/2011

A/447/2011
ATAS/413/2011
du 02.05.2011
( LAMAL
)
, PARTIELMNT ADMIS
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/447/2011
ATAS/413/2011
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 2 mai 2011
9ème Chambre
En la cause
Monsieur M__________, domicilié à Genève
recourant
contre
CONCORDIA - ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS SA, Siège principal, Service juridique, sise Bundesplatz 15, 6002 Luzern
intimée
EN FAIT
M__________ est assuré auprès de Concordia pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) depuis le 1er mars 1994. Sa prime mensuelle en 2010 s'est élevée à 424 fr. 20, la franchise annuelle étant de 500 fr.
Par courrier du 4 février 2010, l'assurance a mis à charge de l'assuré la somme de 262 fr. 80, correspondant à sa participation à une facture de pharmacie du 8 janvier 2010.
A la suite d'un premier rappel infructueux, l'assurance a adressé une sommation à l'intéressé de régler la somme de 382 fr. 80, comprenant la créance de base, à 20 fr. de frais de rappel et 100 fr. de "frais supplémentaires" (pièce 3 int.).
Le commandement de payer les montants précités, a été frappé d'opposition par le poursuivi. Celui-ci s'est toutefois acquitté de la somme de 255 fr.
Une nouvelle invitation à payer le solde de la créance de 132 fr. 80 [
recte
: 127 fr. 80] est resté vaine.
L'assureur a ainsi rendu, le 8 novembre 2011, une décision prononçant la mainlevée de l'opposition pour ce montant.
A la suite de l'opposition formée par l'assuré, qui estimait les frais administratifs de 100 fr. abusifs et précisait être chômeur en fin de droit, l'assurance a rejeté celle-ci le 26 janvier 2011, confirmant que la somme de 127 fr. 80 restait due.
Par acte expédié le 16 février 2011, l'assuré recourt contre cette décision, dont il demande l'annulation en tant qu'elle porte sur les frais administratifs de 100 fr.
L'assureur conclut au rejet du recours et à la confirmation de la décision querellée.
Sa détermination a été transmise à l'assuré le 6 avril 2011.
* * * * * *
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1
er
janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Selon l'art. 1 al. 1 de la LAMal, les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, sont applicables à l'assurance-maladie, à l’exception de certains domaines (art. 1 al. 2 LAMal). Aux termes de l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées par l'art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée ; l'intéressé peut cependant exiger qu'une décision soit rendue (art. 51 al. 1 et 2 LPGA). Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA). Les décisions sur opposition doivent être motivées et indiquer les voies de recours (art. 52. al 2 LPGA).
Déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable (art. 60 LPGA).
3. Le litige porte sur la créance de la caisse contre l'assuré en paiement des "frais supplémentaires" de 100 fr., le recourant ne contestant pas être redevable des autres sommes poursuivies, notamment du solde de la créance de base de 26 fr. [
recte
: 7 fr. 80] et des frais de rappels de 20 fr. Il considère la somme de 100 fr. disproportionnée et s'étonne de la constitutionnalité du procédée selon lequel l'assurance lève elle-même l'opposition à la poursuite qu'elle a intentée.
a) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal). Parallèlement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (jusqu'au 31 juillet 2007: art. 90 al. 3 OAMal; depuis le 1er août 2007: art. 105b OAMal). Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'art. 80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'art. 79 LP (ATF
131 V 147
).
b) L'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes selon les art. 61 ss. LAMal et des participations selon l'art. 64 LAMal), de même que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions. Les assureurs doivent ainsi faire valoir leurs prétentions par la voie de l'exécution forcée selon la LP ou par celle de la compensation (message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF
1992 I 124
ad art. 4). L'art. 88 al. 2 LAMal prévoit ainsi que les décisions et décisions sur opposition au sens de l'art. 88 al. 1 LAMal qui portent condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés sont assimilées aux jugements exécutoires selon l'art. 80 LP (cf. aussi ATF
125 V 273
consid. 6c).
Selon la jurisprudence, à certaines conditions, les assureurs maladie sont en droit de lever par une décision formelle l’opposition à un commandement de payer portant sur une créance découlant de la LAMal. Les assureurs peuvent donc introduire une poursuite pour leurs créances pécuniaires même sans titre à la mainlevée entré en force, rendre après coup, en cas d'opposition, une décision formelle portant condamnation à payer les arriérés de primes ou participations aux coûts et, après l'entrée en force de cette dernière, requérir la continuation de la poursuite. Si le dispositif de la décision administrative se réfère avec précision à la poursuite en cours et lève expressément l'opposition à celle-ci, ils pourront requérir la continuation de la poursuite sans passer par la procédure de mainlevée de l'art. 80 LP. Dans sa décision, l'autorité administrative prononcera non seulement une décision au fond selon le droit des assurances sociales sur l'obligation pécuniaire de l'assuré, mais elle statuera simultanément sur l'annulation de l'opposition comme autorité de mainlevée (ATF
119 V 329
consid. 2 et les références).
Au vu de ce qui précède, l'intimée, qui a respecté la procédure prescrite pour le recouvrement de ses créances, était habilitée à lever elle-même l'opposition formée au commandement de payer.
4.a) S'agissant plus particulièrement des frais administratifs, l'assureur maladie peut réclamer le paiement dans une mesure appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré (ATF 125 V 276). Selon la jurisprudence, de tels frais, s’ils sont prévus expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés, doivent être imputables à une faute de l'intéressé. Ainsi, il y a faute de l'assuré, lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (ATFA non publié du 29 janvier 2003, K 28/02, consid. 5). Les frais administratifs perçus par l'assureur doivent se situer "dans une mesure appropriée" (art. 105b al. 3 OAMal).
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF
126 V 360
consid. 5b,
125 V 195
consid. 2 et les références ; cf. ATF
130 III 324
consid. 3.2 et 3.3). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF
126 V 322
consid. 5a).
b) En l’espèce, il est incontestable, sur le principe, que la caisse est en droit de poursuivre le recourant pour le montant des frais occasionnés par son retard. En effet, l'art. 20.5 du Règlement d'assurance relatif à l'assurance obligatoire des soins prévoit que l'intimée peut exiger la restitution des frais occasionnés par les mauvais payeurs, tels que les frais de rappel, de poursuite, etc. Le recourant ne s'est pas acquitté de la somme due malgré un rappel et une sommation, de sorte qu'il faut considérer qu'il a occasionné fautivement les frais administratifs.
Reste à examiner si la somme de 100 fr. retenue à titre de "frais supplémentaires" est excessive, comme le soutient le recourant. Avec les frais de rappel, les frais administratifs mis à la charge du recourant s'élèvent, au total, à 120 fr. S'il est indéniable que le retard de paiement a contraint l'assurance à déployer une activité de rappel et de recouvrement, il n'en demeure pas moins que celle-ci est standardisée et ne nécessite pas un grand travail. Par ailleurs, le montant en souffrance (262 fr.) était relativement modeste. Les frais administratifs de 120 fr. semblent ainsi, dans le cas particulier, excessifs de sorte qu'il convient de les réduire. La Cour de céans a d'ailleurs déjà considéré le montant de 100 fr., réclamé à titre de frais de dossier, dans un cas où la créance en souffrance était de 140 fr. 50 comme "dépassant ce qui était raisonnablement exigible" (ATAS 1034/2007). Usuellement, les assurances perçoivent des frais administratifs entre 20 fr. et 80 fr. (cf. ATAS 964/2010, ATAS 524/2008; cf. aussi ATF np K_1/04 du 6 août 2004. Dans l'arrêt précité ATAS 1034/2007, les frais administratifs totaux ont été réduits à 70 fr., montant qui sera également retenu dans la présente espèce. Le recours sera donc admis dans cette mesure. Le montant total dû par le recourant s'élève, par conséquent, à 77 fr. 80 (7 fr. 80 + 70 fr.).
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet partiellement.
Ordonne la mainlevée de l’opposition faite au commandement de payer, à concurrence de 77 fr. 80.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Maryse BRIAND
La présidente
Florence KRAUSKOPF
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le