ge_gerichte · A/2954/2010 · 2011-07-06 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 06.07.2011 A/2954/2010

A/2954/2010
ATAS/695/2011
du 06.07.2011
( LCA
)
, ADMIS
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2954/2010
ATAS/695/2011
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 6 juillet 2011
4
ème
Chambre
En la cause
Madame V__________, domiciliée à Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Jean-Franklin WOODTLI
demanderesse
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, sise Römerstrasse 38, 8400 Winterthur et SWICA Organisation de santé, sise Römerstrasse 38, 8400 Winterthur, p.a. SWICA ASSURANCE-MALADIE, direction régionale Lausanne, Bd de Grancy 39, 1001 Lausanne
défenderesses
EN FAIT
Madame V__________ (ci-après: l'assurée ou la demanderesse) est assurée auprès de SWICA Organisation de santé depuis le 1
er
janvier 1996 au titre de l'assurance obligatoire des soins ainsi que de diverses assurances complémentaires.
Dès le 1
er
janvier 2002, SWICA Assurance-maladie SA (ci-après: SWICA) a repris le portefeuille de SWICA Organisation de santé.
Il ressort du contrat d'assurance de l'assurée que, pour l'année 2009, elle bénéficiait d'une assurance hospitalisation "HOSPITA DEMI-PRIVEE" couvrant les coûts en division semi-privée dans les établissements hospitaliers de Suisse.
Du 7 au 24 septembre 2009, l'assurée a été hospitalisée à la clinique de la Métairie. Au cours de son séjour, l'assurée a développé une pathologie aigüe du foie et a été transférée à l'Hôpital cantonal de Genève (ci-après: HUG), du 24 septembre au 15 octobre 2009.
Les frais d'hospitalisation à la Métairie se sont élevés à 4'509 fr. 10 et 4'347 fr. 55 pour la période du 7 au 24 septembre 2009 et ceux aux HUG à 7'967 fr. 70 pour la période du 24 septembre au 15 octobre 2009.
Le 16 septembre 2009, SWICA a accordé à l'assurée une garantie de prise en charge en division semi-privée du 7 au 21 septembre en précisant "qu'en cas de traitement par suite de consommation abusive de médicaments, drogues et alcool, SWICA ne prend en charge aucune prestation dans le cadre des assurances complémentaires selon la LCA".
Dans un courrier du 17 septembre 2009 à SWICA, la clinique de la Métairie, soit pour elle le Dr A__________, médecin adjoint, a déclaré que l'assurée présentait une personnalité émotionnellement labile, type borderline et que le trouble dépressif était récurrent. L'épisode dépressif d'intensité sévère avait entraîné une utilisation d'alcool nocive pour la santé. Il s'agissait d'évaluer la possibilité de la mise en place d'une thérapie médicamenteuse plus efficace qui puisse permettre l'éventuelle amélioration du cadre clinique général.
Le 13 octobre 2009, le Dr A__________, a encore précisé que le dernier épisode dépressif était lié à un contexte de difficultés professionnelles et relationnelles. Le diagnostic posé à l'arrivée de troubles mentaux et troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool, utilisation nocive pour la santé, s'avère être secondaire au diagnostic principal. Cette consommation, utilisée par la patiente à des fins semblables à celles des anxiolytiques, avait comme objectif de sortir de la crise dans laquelle elle se trouvait. Parallèlement, le médecin mentionnait être dans l'impossibilité d'indiquer si les perturbations somatiques étaient liées à l'utilisation d'alcool.
Dans un rapport du 16 octobre 2009 du service de gastro-entérologie et d'hépatologie des HUG, il est résumé qu'à son arrivée dans le service, l'assurée présentait une hépatite aigüe d'origine médicamenteuse. Cette lésion aigüe pouvait expliquer en partie la symptomatologie, son origine restant probablement une atteinte toxique due à l'alcool. Aussi, dans le contexte d'une consommation abusive d'alcool de plusieurs mois, la patiente bénéficiait notamment d'un rendez-vous à la consultation d'alcoologie. Le diagnostic principal était ainsi une hépatite aigüe d'origine médicamenteuse et le diagnostic secondaire était un alcoolisme chronique. Comme motif d'hospitalisation à la clinique de la Métairie, le rapport des HUG indiquait "sevrage OH".
Par courrier du 3 décembre 2009 à la clinique de la Métairie, le Dr B__________, spécialiste FMH en médecine interne et médecine tropicale et des voyages, médecin-conseil SWICA, a conclu, sur la base du rapport des HUG, que le problème principal ayant conduit l'assurée à être hospitalisée en institution semi-privée était une consommation chronique d'alcool. SWICA concluait ne pas disposer d'élément pour préaviser favorablement le remboursement du séjour à la Métairie.
Le 14 décembre 2009, le Dr C__________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie et directeur médical de la clinique de la Métairie, a confirmé à SWICA que l'assurée "avait été hospitalisée pour une rechute dépressive dans le contexte d'un éloignement de son compagnon et que secondairement, comme signalé dans le rapport du Dr A__________ du 13 octobre 2009, la patiente a eu une utilisation nocive d'alcool pour la santé."
Par courrier du 2 février 2010 à l'assurée, SWICA a refusé de prendre en charge le traitement prodigué à la clinique de la Métairie au titre d'hospitalisation en division semi-privée ainsi que les soins reçus aux HUG, au motif que ceux-ci l'avaient été en raison d'une consommation excessive d'alcool. SWICA rappelait la teneur de l'art 8 ch. 12 des conditions générales d'assurance (ci-après: CGA) relatif aux restrictions du droit aux prestations notamment en cas de consommation abusive d'alcool.
Le 18 mars 2010, le Dr D__________, médecin-traitant de l'assurée, spécialiste FMH en médecine interne, a établi un certificat médical relatif à l'assurée, attestant avoir pris la décision de l'hospitaliser en septembre 2009 dans un contexte de dépression majeure avec consommation d'alcool excessive secondairement. Il déclarait également que l'origine de l'hépatite aigüe ayant conduit l'assurée aux HUG était médicamenteuse et non en relation avec une pathologie alcoolique. Il constatait qu'après l'arrêt des médicaments incriminés, la fonction hépatique était redevenue normale.
Par courrier du 24 mars 2010, la demanderesse a requis de SWICA qu'elle revoie sa position quant à la prise en charge des frais d'hospitalisation.
N'ayant pas reçu de réponse dans l'intervalle, par courrier du 21 juillet 2010, la demanderesse à mis SWICA en demeure de revoir sa position avant le 6 août 2010.
Le 3 août 2010, SWICA a maintenu sa position quant au refus de prendre en charge les frais liés au séjour à la clinique de la Métairie estimant que la consommation d'alcool était le motif prépondérant à cette hospitalisation. En revanche, l'assureur est revenu sur sa décision quant aux traitements reçus aux HUG, acceptant de prendre les frais y relatifs en charge, étant donné que les rapports médicaux en sa possession ne permettaient pas d'affirmer de manière certaine que ce séjour était en relation directe avec une consommation excessive d'alcool.
Le 2 septembre 2010, l'assurée a déposé une demande auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales (ci-après: TCAS) tendant à ce que SWICA Assurance-maladie SA et SWICA Organisation de santé soient condamnées, conjointement et solidairement, à lui payer les sommes de 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 avec intérêts à 5% l'an dès le 11 avril 2010 au titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009. L'assurée soutenait en substance que l'hospitalisation était intervenue dans un contexte de dépression majeure principalement, la consommation d'alcool n'étant que secondaire. Les conditions de l'art. 8 ch. 12 CGA n'étaient pas réunies selon la demanderesse.
Dans ses écritures du 24 septembre 2010, SWICA a conclu au rejet de la demande au motif qu'il ressortait des pièces versées au dossier que l'hospitalisation de la demanderesse à la clinique de la Métairie devait être attribuée principalement à une consommation excessive d'alcool.
Lors d'une audience de comparution personnelle des parties du 10 novembre 2010, la demanderesse a déclaré que son médecin traitant, le Dr D__________, avait décidé de sa dernière hospitalisation à la clinique de la Métairie. Elle indiquait avoir subi un traitement oncologique pendant cinq ans qui devait se terminer fin 2009. Ayant très mal supporté les médicaments oncologiques, elle était tombée en dépression au printemps 2009 de sorte qu'avant d'être hospitalisée, elle était sous traitement antidépresseur. La demanderesse précisait également avoir déjà été hospitalisée à la clinique de la Métairie en 2008 pour une dépression mais jamais pour un sevrage à l'alcool et estimait que le Dr B__________ avait fait abstraction de tous les documents médicaux établis par la clinique de la Métairie pour se fonder exclusivement sur le rapport non pertinent des HUG.
Lors de cette même audience, SWICA a déclaré s'être fondée sur le rapport de sortie des HUG et celui de la clinique de la Métairie pour rendre sa décision.
Le 12 novembre 2010, la demanderesse a versé de nouvelles pièces au dossier démontrant qu'elle avait fait l'objet de deux précédents séjours à la clinique de la Métairie pour cause de dépression du 4 au 13 septembre 2007 et du 25 décembre 2008 au 3 janvier 2009. Ces deux hospitalisations en institution semi-privée avaient été prises en charge par la défenderesse.
Le 18 novembre 2010, SWICA a maintenu ses conclusions, indiquant que si les deux précédents séjours à la clinique de la Métairie avaient été pris en charge, c'est parce qu'il ressortait expressément des rapports établis à l'époque, que ces hospitalisations ne concernaient pas un problème de dépendance. En revanche, dans le rapport du médecin traitant de la demanderesse, établi lors de la dernière hospitalisation, il était précisé que celle-ci s'inscrivait dans un contexte de dépression majeure avec consommation d'alcool excessive secondairement. La défenderesse rappelait que la clinique de la Métairie avait mentionné que le diagnostic posé à l'admission de la dernière hospitalisation était celui de troubles mentaux et troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool nocive pour la santé et qu'il avait été établi que la consommation d'alcool avait été utilisée par la patiente à des fins semblables à celles des anxiolytiques, avec comme objectif de sortir de la crise dans laquelle elle se trouvait.
Lors de l'audience d'enquêtes du 2 février 2011, le Dr D__________, entendu en qualité de témoin, a confirmé que la demanderesse avait été hospitalisée à trois reprises à la clinique de la Métairie pour des décompensations anxio-dépressives et que la dernière l'avait été à sa demande. Il précisait que la première hospitalisation à la Métairie en 2007, prise en charge par la défenderesse, avait été motivée également en raison d'une décompensation psychologique, retrait social, mauvaise alimentation et consommation d'alcool secondaire. Lors de la deuxième hospitalisation, le contexte était quasiment le même. Il déclarait ainsi que le motif d'hospitalisation n'avait jamais été une cure de sevrage alcoolique et que l'indication qui ressortait du rapport des HUG, à savoir une hospitalisation à la Métairie pour sevrage OH, était inexacte et résultait probablement d'une mauvaise communication ou d'un manque de communication entre la clinique et les HUG. Selon le précité, la consommation d'alcool avait pour but de pallier à l'anxiété et n'a jamais été une problématique au premier plan.
Le Dr C__________ a quant à lui déclaré que lors de la dernière hospitalisation en 2009, il avait été relevé une utilisation d'alcool nocive pour la santé, secondaire au diagnostic principal et qu'il ne s'agissait aucunement d'un diagnostic d'abus ou de dépendance à l'alcool. Il précisait d'ailleurs que si la consommation d'alcool avait été au premier plan, la clinique aurait utilisé la classification diagnostique "d'abus" ou de "dépendance à l'alcool". Aucune mesure de sevrage d'alcool n'avait été prise à l'admission de la patiente et ce n'était pas pour cette raison qu'elle avait été adressée à la Métairie, contrairement à ce que les HUG mentionnaient dans leur rapport. Si tel avait été le cas, la clinique aurait demandé à la patiente le versement d'une avance de 30'000 fr., correspondant à peu près à un mois d'hospitalisation pour cause de sevrage à l'alcool. Or tel n'avait pas été le cas. Par ailleurs, le précité précisait qu'environ 30 à 35% de la population présentent une utilisation d'alcool nocive pour la santé. Il expliquait que "la dénomination d'utilisation d'alcool nocive pour la santé était, selon la classification de la CIM-10, un trouble psychique, classé sous code F de même que quelqu'un qui consomme trop de tabac ou de café".
Le Dr B__________ a déclaré s'être fondé sur plusieurs rapports attestant que la patiente avait été hospitalisée pour des troubles psychiques ayant entraîné une utilisation d'alcool nocive pour la santé, pour donner son préavis à SWICA. Selon lui, sans alcool, il n'y aurait probablement pas eu d'hospitalisation à la Métairie. D'ailleurs, les deux premiers séjours étaient à distinguer du dernier puisque motivés uniquement par la dépression de la demanderesse. Sur question de la Cour, le précité déclarait ne pas savoir si les benzodiazépines - médicaments prescrits habituellement pour des troubles anxieux ou pour un sevrage à l'alcool - avaient été pris par la patiente à la clinique de la Métairie pour des troubles anxieux ou pour compenser les troubles dus à l'intoxication à l'alcool. Il indiquait que lors de l'hospitalisation de la demanderesse à la Métairie, les psychiatres avaient poursuivi le traitement de Cymbalta qui est contre-indiqué lors d'utilisation d'alcool et qu'il ne connaissait pas la notion de classification CIM-10 des diagnostics psychiatriques.
Dans ses écritures après enquêtes du 3 mars 2011, la demanderesse a conclu à ce que SWICA Assurance-maladie SA soit condamnée au paiement de 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 avec intérêts à 5% l'an dès le 11 avril 2010 au titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009. La demanderesse estimait que SWICA n'avait pas démontré que l'utilisation d'alcool était à l'origine de son hospitalisation, la dépression étant la cause principale de celle-ci.
SWICA a quant à elle conclu qu'en présence d'avis médicaux contradictoires, la clinique de la Métairie devait produire le dossier de la demanderesse concernant son hospitalisation du 7 au 24 septembre 2009 et notamment le rapport de sortie. Elle requérait également la mise en œuvre d'une expertise judiciaire sur la question litigieuse de l'hospitalisation.
Le 22 mars 2011, la Cour de céans a gardé la cause à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, tant des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10) que des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal relevant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (LCA; RS 221.229.1).
a) Dès le 1
er
janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 26 septembre 2010).
La compétence
ratione
materiae
de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
b) S’agissant de la compétence
ratione
loci
, l’art. 23 ch. 2 des conditions générales d'assurance (ci-après : CGA) et des conditions spéciales (CS) pour les assurances complémentaires selon la LCA (édition 2009) prévoit qu’en cas de litige découlant des assurances complémentaires, l'ayant droit a le choix entre le for du siège principal suisse de SWICA ou celui de son domicile suisse. Si le preneur d'assurance ou l'ayant droit est domicilié à l'étranger, Winterthour sera le for exclusif.
En l'espèce, la demanderesse est domiciliée à Genève de sorte que la compétence du Tribunal cantonal des assurances sociales, puis de la Chambre des assurances sociales de la Cour de Justice, pour juger du cas d’espèce est donnée.
L’assurance en cause est une assurance complémentaire soumise à la loi fédérale sur le contrat d’assurance du 2 avril 1908 (ci-après : LCA), comme le rappelle l’art. 2 ch. 2 CGA et l'art. 12 al. 2 LAMal aux termes duquel, "les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie sociale au sens de la présente loi, des assurances complémentaires; elles peuvent également pratiquer d'autres branches d'assurance, aux conditions et dans les limites fixées par le Conseil fédéral."
La LCA a subi des modifications. La novelle du 17 décembre 2004 (FF 2003 3353) est entrée en vigueur le 1
er
janvier 2006, respectivement le 1
er
janvier 2007. Du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors, les dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des faits déterminants, à savoir postérieurement au 1
er
janvier 2007 (cf. ATF
130 V 446
consid. 1,
129 V 4
consid. 1.2), l'hospitalisation à l’origine de la demande de prestations ayant débuté le 7 septembre 2009.
a) La question de la qualité pour défendre relève, comme dans un procès civil, du fondement matériel de l'action (ATF non publié du 30 décembre 2003, B 59/03, consid. 3.2 et les références citées). A la qualité pour défendre, ou la légitimation passive, la personne qui est débitrice du droit matériel allégué. La légitimation passive relève ainsi du droit de fond puisqu'elle a trait au fondement matériel de l'action, mais elle n'emporte pas encore décision sur l'existence de la prétention de la demanderesse, que ce soit quant à son principe ou quant à la mesure dans laquelle elle la fait valoir. L'absence de légitimation passive conduit au rejet de la demande (ATF
111 V 342
, consid. 1c, ATF
114 II 345
, consid. 3a). Cela étant, il convient de ne pas perdre de vue que la notion de "droit matériel", reprise du droit privé, ou de "droits subjectifs", ne s'intègre pas bien dans la systématique propre du droit public, et elle ne correspond pas non plus aux besoins de protection judiciaire des particuliers à l'encontre de l'administration. Certes, par la décision, celle-ci entre dans un rapport juridique particulier avec tel ou tel administré. Mais elle est tenue par des obligations générales qui ont pour objet de déterminer le contenu de la décision : principes de la légalité, de l'intérêt public, de la proportionnalité, prohibition de l'arbitraire et de l'inégalité de traitement. Ces obligations sont générales, en ce qu'elles s'imposent à l'administration même en l'absence de tout subjectif correspondant (MOOR, Droit administratif, Vol. II, Berne 2002, pp. 619 ss).
b) En l'espèce, dans sa demande du 3 septembre 2010, la demanderesse agit contre SWICA Assurance-maladie SA et contre SWICA Organisation de santé pour finir par n'engager sa demande qu'à l'encontre de la première défenderesse, dans ses écritures après enquêtes du 3 mars 2011. Or, dès le 1
er
janvier 2002, SWICA Assurance-maladie SA a repris le portefeuille de SWICA Organisation de santé de sorte que cette dernière n'a pas la légitimation passive. La demande sera donc rejetée en tant qu'elle est dirigée contre SWICA Organisation de santé.
c) Pour le surplus, la demande respecte la forme prévue à l'art. 89B de la loi sur la procédure administrative du canton de Genève du 12 septembre 1985 (LPA - RS E 5 10). Partant, elle est recevable.
Le litige porte sur le droit de la demanderesse à obtenir la prise en charge de son séjour en division semi-privée à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009 par la défenderesse.
Selon l’art. 85 de la loi fédérale sur la surveillance des entreprises d’assurance du 17 décembre 2004 dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 (LSA ; RS 961.01), le juge statue sur les contestations de droit privé qui s’élèvent entre les entreprises d’assurance ou entre celles-ci et les assurés (al. 1). Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, les cantons prévoient une procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit d’office les faits et apprécie librement les preuves (al. 2). Dans les contestations au sens de l’al. 2, les parties ne supportent pas de frais de procédure; toutefois, le juge peut mettre à la charge de la partie téméraire tout ou partie de ces frais (al. 3).
Dès le 1
er
janvier 2011, les alinéas 2 et 3 de l'art. 85 LSA ont été abrogés et le Code de procédure civile (CPC) est applicable. La demande ayant été déposée le 2 septembre 2010, l'art. 85 LSA dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010, a été appliqué jusqu'à cette date.
En introduisant l'allégement de procédure de l'art. 85 al. 2 LSA, le législateur s'est inspiré des dispositions de droit fédéral motivées par des buts de politique sociale en matière de baux à loyer (art. 274d CO), de baux à ferme (art. 301 CO) et de contrats de travail (art. 343 CO; ATF
127 III 421
consid. 2 et les références). Selon la jurisprudence rendue en matière de contrat de travail et de bail, le juge doit établir d'office les faits, mais les parties sont tenues de lui présenter toutes les pièces nécessaires à l'appréciation du litige. Ce principe n'est pas une maxime officielle absolue, mais une maxime inquisitoire sociale. Le juge ne doit pas instruire d'office le litige lorsqu'une partie renonce à expliquer sa position. En revanche, il doit interroger les parties et les informer de leur devoir de collaboration et de production des pièces; il est tenu de s'assurer que les allégations et offres de preuves sont complètes uniquement lorsqu'il a des motifs objectifs d'éprouver des doutes sur ce point. L'initiative du juge ne va pas au-delà de l'invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens de preuve et de les présenter. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas d'étendre à bien plaire l'administration des preuves et de recueillir toutes les preuves possibles (ATF
125 III 231
consid. 4a).
La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident, l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale) supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l’assuré à des prestations, l’administration ou le juge a besoin de documents que le médecin doit lui fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d’autant plus grande dans ce contexte (ATF
122 V 158
consid. 1b et les références ; SPIRA, La preuve en droit des assurances sociales,
in
: Mélanges en l’honneur de Henri-Robert SCHÜPBACH, Bâle 2000, p. 268).
Aussi, comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances dans sa jurisprudence relative à l'appréciation des preuves dans le domaine médical, le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit donc examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En présence de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et qu’enfin, les conclusions de l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF
125 V 351
consid. 3a,
122 V 157
consid. 1c et les références ; ATF non publié du 23 juin 2008,
9C_773/2007
, consid. 2.1).
S’agissant de la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus de poids aux constatations faites par un spécialiste qu’à l’appréciation de l’incapacité de travail par le médecin de famille (ATF
125 V 351
consid. 3b/cc et les références ; RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2).
En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF
126 V 360
consid. 5b,
125 V 195
consid. 2 et les références ; cf. ATF
130 III 324
consid. 3.2 et 3.3). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF
126 V 322
consid. 5a).
Enfin, il sied ici de rappeler que si le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles il doit procéder d’office, est convaincu que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu d’administrer d’autres preuves (appréciation anticipée des preuves ; ATF
122 II 469
consid. 4a,
122 III 223
consid. 3c). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d’être entendu selon l’art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n. 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l’empire de l’art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF
124 V 94
consid. 4b,
122 V 162
consid. 1d).
En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en principe édicter librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches d'assurances complémentaires (ATF
124 V 201
consid. 3d;
ATAS/1104/2006
).
a) En l'occurrence, aux termes de l'art. 33 LCA, l'assureur répond - sauf dispositions contraires - de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque. Cette disposition est une concrétisation de l'adage
in dubio contra stipulatorem
(ATF
115 II 264
, consid. 5a).
Une disposition qui limite le risque assuré n'est valable que si elle exclut de l'assurance certains événements de manière précise et non équivoque. Savoir si une telle condition est remplie dans le cas concret se détermine d'après le sens généralement donné dans le langage courant aux termes utilisés (ATF
116 II 189
, consid. 2a). Il ne s'agit pas de s'en tenir d'emblée à la solution la plus favorable à l'assuré. Il est vrai néanmoins qu'une clause d'exclusion doit être interprétée restrictivement (ATF
5C_26/2004
du 14 avril 2004, consid. 3.1).
b) En l'espèce, selon l'art. 1 CGA assurance complémentaire d'hospitalisation Hospita, "en cas de traitement en milieu hospitalier dans les hôpitaux pour soins aigus, SWICA prend en charge, dans le cadre de l'assurance complémentaire Hospita, les frais de séjour, les frais de traitement et les frais annexes, en complément à l'assurance obligatoire des soins, qui ne sont pas pris en charge par cette dernière. En outre, d'autres prestations sont accordées dans cette assurance complémentaire selon la classe d'assurance choisie."
L'art. 8 ch. 12 CGA prévoit une restriction aux prestations d'assurance de manière précise et non équivoque. Aux termes de cette disposition, "SWICA ne verse aucune prestation dans les assurances complémentaire pour des traitements et une incapacité de travail à la suite d'une consommation abusive de médicaments, de drogues ou d'alcool. L'abus de ces produits de toxicomanie n'est pas considéré expressément comme une maladie et, partant, ne déclenche pour SWICA aucune obligation de verser des prestations."
La lettre de l'art 8 ch 12 CGA est claire; il s'agit de restrictions posées à tout traitement reçu "à la suite" d'une consommation "abusive" d'alcool notamment. En l'occurrence il faut donc un lien de causalité entre la consommation d'alcool et les soins prodigués et encore faut-il que cette consommation soit excessive. En définitive, le traitement doit apparaître comme la conséquence d'une consommation excessive d'alcool.
Il n'est pas inutile de rappeler ici que le Tribunal fédéral a admis la validité d'une clause dans les conditions générales d'assurance excluant les prestations liées à l'abus d'alcool (ATF
5C_134/2004
du 1
er
octobre 2004, consid. 4).
En l'espèce, la demanderesse est assurée auprès de SWICA depuis le 1
er
janvier 1996. Entre le 7 et le 24 septembre 2009, l'assurée a été hospitalisée à la clinique de la Métairie puis aux HUG, du 24 septembre au 15 octobre 2009.
Si les frais d'hospitalisation auprès des HUG ont finalement été pris en charge par SWICA, il n'en va pas de même de ceux résultant du séjour à la clinique de la Métairie.
En effet, SWICA, se basant sur le rapport établi par les HUG à l'entrée de la patiente le 24 septembre 2009, conclut que le séjour à la Métairie (du 7 au 24 septembre 2009) l'a été en raison d'une consommation excessive d'alcool, nocive pour la santé.
Or, il ressort tant des déclarations et des rapports du Dr D__________, médecin traitant de la demanderesse, que de celles du Dr C__________, spécialiste en psychiatrie à la Métairie ou encore de celles du Dr A__________, que la demanderesse a été hospitalisée en raison d'une dépression majeure principalement, avec consommation d'alcool secondairement. Les médecins précités s'accordent à dire que le motif d'hospitalisation n'a jamais été une cure de sevrage alcoolique, la consommation d'alcool devant être reconnue au deuxième plan uniquement. Les déclarations de ces trois médecins attestent que la prise d'alcool avait pour but de pallier à l'anxiété dans laquelle la demanderesse se trouvait et que cette substance agissait à des fins semblables à celles des anxiolytiques. En définitive, selon ces médecins, si la consommation d'alcool doit être reconnue, le séjour à la Métairie ne saurait être compris comme conséquence de cette consommation mais bien plutôt comme celle d'un état dépressif majeur et récurent. Dans cette mesure, l'existence d'un lien de causalité entre la consommation d'alcool et les soins prodigués à la clinique ne saurait être admise. Il est donc inexact de soutenir, comme le font à tort les HUG, que la demanderesse a été adressée à la clinique de la Métairie pour un sevrage OH. Au demeurant, il ne ressort pas des pièces versées au dossier qu'un diagnostic d'abus ou de dépendance ait été posé, mais une simple "utilisation nocive" assimilable à celle d'une personne consommant trop de café ou de tabac, selon le Dr C__________.
Dans cette mesure, il apparaît pour le moins étonnant que les HUG aient mentionné dans leur rapport que la demanderesse était entrée à la clinique de la Métairie pour un sevrage OH, sans même l'avoir rencontrée à cette période d'hospitalisation-là. Selon toute vraisemblance, il s'agit d'une indication inexacte, comme le relève le Dr D__________. Il est d'autant plus surprenant que le médecin conseil fonde sa décision sur la seule appréciation des HUG qui, rappelons-le, n'ont pas examiné la demanderesse avant qu'elle leur soit adressée le 24 septembre 2009 pour une hépatite aigüe médicamenteuse. Le médecin conseil de SWICA a purement et simplement écarté les diagnostics posés par les médecins ayant prodigué des soins à la patiente avant et à son entrée à la Métairie.
Au vu notamment des déclarations des médecins ainsi que des pièces versées au dossier, la Cour de céans considère que la demanderesse a été hospitalisée à la Métairie pour cause de dépression majeure, la consommation d'alcool n'étant pas la cause de cette-même hospitalisation, mais bien plutôt une façon pour la patiente de combattre l'état d'anxiété dans lequel elle se trouvait.
D'autre part, au vu des explications fournies par les parties et les médecins, des rapports médicaux et des pièces figurant au dossier, il apparaît inutile de procéder à de plus amples investigations, de sorte que la Cour de céans écartera la requête de SWICA tendant à l'apport de tout le dossier de l'assurée à la procédure ainsi qu'à la mise en œuvre d'une expertise sur l'hospitalisation litigieuse.
Par conséquent, la demande est admise et la défenderesse est condamnée à verser à la demanderesse les sommes de 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 au titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009.
a) S’agissant enfin des intérêts moratoires, l’art. 41 al. 1 LCA dispose que la créance qui résulte du contrat est échue quatre semaines après le moment où l’assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de la prétention. La LCA ne contient toutefois pas de dispositions sur la demeure, laquelle est dès lors régie, en vertu de l'art. 100 al. 1 LCA, par les art. 102 ss CO. Le débiteur d'une obligation est en demeure par l'interpellation du créancier (art. 102 al. 1 CO); lorsque le jour de l'exécution a été déterminé d'un commun accord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle réservé et au moyen d'un avertissement régulier, le débiteur est mis en demeure par la seule expiration de ce jour (art. 102 al. 2 CO). L'intérêt moratoire - de 5 % l'an (art. 104 al. 1 CO) - est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l'interpellation (ATF
103 II 102
consid. 1a) ou, en cas d'ouverture d'une action en justice, dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (ATF
98 II 23
consid. 7; THEVENOZ, in Commentaire romand du Code des obligations I, n° 9 ad art. 104 CO).
b) Ce délai n’a plus de raison d’être dès le moment où l’assureur conteste à tort son obligation. La prestation devient alors immédiatement exigible. L’interpellation de l’assureur est nécessaire à sa mise en demeure, laquelle suppose l’exigibilité de la créance. Aucun intérêt moratoire n’est dû par l’assureur qui n’a pas encore été mis en demeure (CARRE, Loi fédérale sur le contrat d’assurance, édition annotée, 2000, ad art. 41 LCA, p. 301 et les références citées).
c) Les conditions générales applicables en l’espèce ne prévoient pas de disposition particulière à cet égard.
d) En l'occurrence, la défenderesse a refusé de prendre en charge les frais d'hospitalisation à la Métairie par courrier du 3 février 2010, rendant les prestations exigibles dès cette date. Par courrier du 21 juillet 2010, la demanderesse a mis en demeure la défenderesse de revoir le dossier et prendre en charge les frais d'hospitalisation litigieux. L'interpellation n'étant pas chiffrée alors qu'il s'agissait d'une prétention pécuniaire, elle ne saurait constituer une mise en demeure au sens de l'art. 102 CO (
ATAS/491/2011
). La demande en paiement du 2 septembre 2010 étant la première à chiffrer les prétentions de la demanderesse, l’intérêt moratoire de 5% est dû à partir de la notification de cette dernière à la défenderesse.
Au vu de ce qui précède, la demande sera admise, les conditions de l'art. 8 ch. 12 CGA n'étant manifestement pas réunies et le refus de prestations infondé. La défenderesse sera donc condamnée à verser à la demanderesse les montants de 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 avec intérêts à 5% l'an dès le 4 septembre 2010, au titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009.
La demanderesse, représentée par un avocat, obtenant gain de cause en ce que sa demande concerne SWICA Assurance-maladie SA, la défenderesse sera condamnée à lui verser une indemnité de 3’000 fr. à titre de participation à ses frais et dépens (art. 89H al. 3 de la LPA ;
ATAS/737/2008
). Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA).
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare la demande recevable.
Au fond :
La rejette en tant qu'elle est dirigée contre SWICA Organisation de santé
L'admet en tant qu'elle est dirigée contre SWICA Assurance-maladie SA.
Condamne SWICA Assurance-maladie SA à verser à la demanderesse les sommes 4'509 fr. 10 et de 4'347 fr. 55 avec intérêts à 5% l'an dès le 4 septembre 2010 au titre de l'hospitalisation à la clinique de la Métairie du 7 au 24 septembre 2009.
Condamne SWICA Assurance-maladie SA à verser à la demanderesse une indemnité de 3'000 fr. à titre de dépens.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification par la voie du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF. Selon l’art. 74 LTF, dans les affaires pécuniaires, le recours n’est recevable que si la valeur litigieuse s’élève au moins à 30’000 francs (al. 1). Même lorsque la valeur litigieuse n’est pas atteinte, le recours est recevable si la contestation soulève une question juridique de principe (al. 2). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Isabelle CASTILLO
La présidente
Juliana BALDE
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le