ge_gerichte · ATAS/629/2010 · 2010-05-27 · fr


Siégeant : Jean-Louis BERARDI, Président ; Teresa SOARES et Luis ARIAS, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/4668/2009 
ATAS/629/2010 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 8 
du 27 mai 2010 
En la cause 
Monsieur G__________, domicilié à GENEVE 
 
 
recourant 
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, domiciliée Av. de Provence 15, 
Case postale 839, LAUSANNE 
 
 
intimée 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 2/16 -
EN FAIT 
1. Depuis le 1er juin 2006, G__________ (ressortissant belge, né en 1943), médecin 
psychiatre, est assuré auprès d’HELSANA ASSURANCES SA (ci-après : 
HELSANA, la caisse-maladie ou l’assurance), en particulier pour l’assurance 
obligatoire des soins. 
2. A la suite d’un bilan réalisé dans le cadre d’une impression d’hypoaccousie et 
d’acouphènes évoluant depuis l’été 2008, le Dr L__________, du Service de 
neurochirurgie des H.U.G., a diagnostiqué un schwannome (ie : tumeur bénigne des 
maxillaires 
se 
développant 
dans 
la 
gaine 
des 
nerfs : 
http://dictionnaire.reverso.net/francais-definition/schwannome) vestibulaire gauche, 
de stade I, d’environ 9 mm dans son grand axe et occupant le fond du conduit 
auditif interne. En particulier, un audiogramme réalisé le 8 août 2008 avait montré 
une atteinte auditive tonale moyenne limitée et quasi symétrique (20, 6 DB à droite 
et 23, 6 DB à gauche). 
Un nouvel audiogramme réalisé le 22 novembre 2008 a révélé une dégradation de 
l’audition tonale moyenne à gauche à 32 DB. 
3. A la demande du Dr L__________, l’assuré a été examiné le 10 novembre 2008 par 
le Pr M__________, directeur du Centre universitaire romand de neurochirurgie 
(ci-après : CURN). 
4. Dans un courrier au Dr L__________ du 4 décembre 2008, le Pr M__________ a 
préconisé une prise en charge radio-chirurgicale précoce de la lésion au moyen de 
la nouvelle génération d’appareils automatisés Gamma Knife (modèle : PerfeXion), 
dans le cadre d’un pronostic favorable de conservation de l’audition. En effet, 
expliquait-il, les données actuelles de la littérature en matière de radio-chirurgie 
GAMMA, comparant l’évolution naturelle de l’audition dans les schwannomes de 
grade I à traiter conservativement par rapport à ceux traités précocement par radio-
chirurgie, étaient en faveur d’une meilleure conservation de l’audition à long terme 
lors d’un traitement précoce. Même si l’ensemble des techniques radio-
chirurgicales actuellement disponibles permettaient de traiter les schwannomes 
vestibulaires avec des résultats acceptables, les données de la littérature montraient 
clairement que les meilleurs résultats obtenus en terme de conservation de 
l’audition (environ 75% à long terme) se retrouvaient chez les patients traités par 
radio-chirurgie par technologie Gamma Knife avec des appareils automatisés 
(modèle : PerfeXion). L’équipement du C.H.U.V. avec ce dernier type d’appareil 
n’étant pas encore finalisé, le Pr M__________ proposait que le patient soit pris en 
charge pour un traitement précoce au centre de radio-neurochirurgie Gamma Knife 
de Marseille, chez le Pr N__________ (neurochirurgien), lequel avait d’ores et déjà 
accepté de prendre le patient à sa charge. Aucune technologie pouvant obtenir un 
résultat équivalant n’était alors disponible en Suisse. 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 3/16 -
5. Dans un courrier du 5 décembre 2008, le Pr M__________ a demandé à la caisse-
maladie de prendre charge le traitement au Centre de radio-neurochirurgie de la 
Timone (Marseille), équipé d’un Leksell Gamma Knife PerfeXion. A l’appui, il a 
joint une copie de son courrier précité du 4 décembre 2008 au Dr L__________. 
6. Par courrier du 13 décembre 2008, le Pr M__________ a informé le Pr 
N__________ que le patient souhaitait être traité par lui dans les plus brefs délais. 
7. Le 8 janvier 2009, la caisse a refusé de prendre en charge ledit traitement, motif 
pris que, selon son médecin-conseil, ce traitement était « faisable en Suisse ». 
8. Dans un certificat du 16 janvier 2009, destiné à l’assurance, le Pr N__________ a 
attesté que le patient serait hospitalisé au Service de neurochirurgie de l’Hôpital de 
la Timone du 17 au 19 février 2009. 
9. Par courrier du 22 janvier 2009, le Pr M__________ a « reconnu » qu’il existait un 
Gamma Knife à la Clinique Hirslanden à Zürich. Toutefois, il ne s’agissait pas 
d’une technologie de nouvelle génération, si bien que les résultats cliniques et les 
risques secondaires qu’on pouvait en attendre ne pouvaient être comparés aux 
attentes des données actuelles de la littérature avec les techniques de la 
radiochirurgie par Gamma Knife moderne, à savoir avec un appareil motorisé et 
robotisé, dont les sources de cobalt avaient par ailleurs un débit de dose suffisant. 
Sauf erreur de sa part, le Gamma Knife de Zürich était un système modèle B, à 
savoir équipé d’un système de positionnement stéréotaxique manuel avec des 
incréments de 0,5 mm et, par ailleurs, les sources de cobalt n’avaient pas été 
remplacées depuis plus de 10 ans, alors que la demi-vie du cobalt était légèrement 
supérieure à 5 ans. Les résultats qu’on pouvait donc attendre de traitements réalisés 
avec cette technologie ne correspondaient pas aux standards actuels et ne 
permettaient pas de s’assurer d’offrir toutes les chances de conservation de 
l’audition, ainsi qu’un minimum de risque d’effets secondaires. Le traitement par 
Gamma Knife avec les critères techniques actuels n’était pas, en fait, disponible en 
Suisse. Il a enfin souligné que le patient présentait encore une audition 
fonctionnelle qui lui était très importante sur le plan professionnel. 
A l’appui de ses dires, le Pr M__________ a joint deux extraits de publications 
émanant de la Société française de neurochirurgie, à la rédaction desquelles lui-
même ainsi que le Pr N__________ avait participé. Selon lui, il en ressortait, en 
substance, que les données techniques du Gamma Knife de Zürich ne 
correspondaient pas à la période technologiquement la plus récente et que les 
résultats, en particulier au niveau du risque d’effets secondaires, comme la 
paralysie faciale, étaient plus importants avant la période d’utilisation d’un système 
robotisés, tel le Gamma Knife de dernière génération. 
Il ressort en particulier du premier document, intitulé « Résultats fonctionnels de la 
radiochirurgie 
des 
schwannomes 
vestibulaires » 
(publié 
dans 
la 
revue 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 4/16 -
Neurochirurgie, 2004, 50, n° 2-2, 301-311) que le taux de contrôle tumoral au 
dernier suivi était de 97%. Globalement, une atteinte trigéminée était retrouvée 
chez 0.6% des patients et une paralysie faciale dans 1,3%. Il existait une diminution 
claire de l’incidence des neuropathies avec le temps, aucune paralysie faciale 
n’ayant été rapportée à ce jour parmi les derniers 258 patients. Le taux de 
préservation de la fonctionnalité auditive selon les critères de Gardner et Robertson 
pour les patients initialement en grade I était de 77,8% à 3 ans (47,6% des cas pour 
les patients initialement en stade II). Ce taux de préservation pouvait atteindre 95% 
chez les patients présentant comme signe d’appel un acouphène. En conclusion, 
selon ces auteurs, la radiochirurgie Gamma Knife, du fait d’une préservation 
fonctionnelle supérieure, s’imposait aujourd’hui comme une prise en charge de 
première intention chez les patients jeunes, paucisymptomatiques (ie : qui 
présentent peu de symptômes), porteurs d’une lésion de stade I, II ou III de Koos. 
10. Dans un courrier à la caisse-maladie du 22 janvier 2009, H__________, 
psychologue et logopédiste, qui suit l’assuré depuis plusieurs années afin 
d’améliorer sa dynamique phonoarticulatoire, a insisté sur la nécessité d’une prise 
en charge médicale optimale, afin de préserver les acquis phonoarticulatoires et la 
boucle audiophonatoire de l’intéressé. 
11. Dans un avis du 12 février 2009, le Dr O__________, médecin-conseil de la caisse-
maladie, après s’être entretenu téléphoniquement avec le Pr. P__________, « de la 
radiochirurgie de l’USZ » (ie : Hôpital universitaire de Zürich), a estimé que le 
problème dont souffrait l’assuré pouvait être correctement traité en Suisse, si bien 
qu’une thérapie à Marseille n’était pas impérative d’un point de vue médical. D’un 
point de vue histologique, le neurinome (du nerf) acoustique était généralement un 
schwannome et le Gamma Knife était autorisé pour cette indication par l’OPAS. En 
outre, on pouvait douter de l’abandon programmé du Gamma Knife par le 
Hirzelandenzentrum, au motif que cette thérapie n’assurerait plus un rayonnement 
approprié après 10 ans, car cela signifierait que les médecins de ce centre 
accepteraient sciemment une diminution de la qualité (des soins). Par ailleurs, le 
Linac (ie : « Linear accelerator », appareil permettant de calibrer les doses délivrées 
lors des traitements par radiothérapie : http://www.ambafrance-uk.org/Un-nouvel-
accelerateur-pour.html) de l’USZ constituerait une alternative thérapeutique 
permettant également de traiter le problème selon les règles de l’art. A l’avenir, le 
Cyberknife constituerait, lui aussi, une alternative, mais les données scientifiques 
manquaient encore à son sujet (cf. traduction libre versée par la défenderesse au 
dossier le 29 avril 2010). 
12. Se fondant sur cet avis, la caisse, par courrier du 13 février 2009, a maintenu son 
refus, estimant que la lésion dont souffrait le patient pouvait être traitée de manière 
adéquate en Suisse et qu’il n’était pas impératif, d’un point de vue médical, que ce 
traitement fût effectué à l’Hôpital de la Timone à Marseille. Elle s’est néanmoins 
déclarée prête à payer, par le biais de l’assurance complémentaire HOSPITAL 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 5/16 -
PLUS BONUS, conclue par l’assuré, 1'000 fr. par jour, pour les trois jours 
d’hospitalisation volontaire prévus les 17, 18 et 19 février 2009. 
13. Par courrier du même jour (13 février 2009), l’assuré a manifesté son désaccord, 
estimant que seul l’Hôpital de la Timone bénéficiait des toutes dernières techniques 
radiochirurgicales dans le domaine. En raison de l’avis divergent entre son 
médecin-traitant et le médecins-conseil de la caisse, il a en outre sollicité la mise en 
œuvre d’une « expertise médicale amiable ». Il a encore souligné « qu’il y avait 
urgence». 
14. Par courrier du 20 février 2009, la caisse a confirmé sa position, motif pris que la 
lésion en cause pouvait être traitée de manière adéquate en Suisse. Selon entretien 
avec le Dr Q__________ (neurochirurgien, directeur du Centre Gamma Knife de 
Zürich, auprès de la Clinique de neurochirurgie d’Hirslanden), les déclarations du 
C.U.R.N. au sujet de l’équipement Gamma Knife dont disposait la Clinique 
Hirslanden à Zürich, étaient erronées. Dans ce dernier établissement, le patient 
bénéficierait de soins de qualité. Dans ces conditions, une expertise médicale n’était 
pas nécessaire. Le cas échéant, l’intéressé pouvait prendre contact directement avec 
le Dr Q__________. Par ailleurs, HELSANA a demandé à l’assuré de lui 
transmettre une procuration, afin de pouvoir communiquer le dossier médical à ce 
dernier médecin. 
15. Par courrier du 25 février 2009, la caisse a transmis au Dr Q__________, pour avis, 
une copie anonymisée du courrier précité du Dr M__________ du 22 janvier 2009, 
mettant en doute les résultats pouvant être obtenus lors du traitement d’un 
schwannome vestibulaire dans son établissement. 
16. Le 2 mars 2009, le Dr Q__________ a répondu à HELSANA que les sources de 
cobalt avaient été remplacées pour la dernière fois en 2001. Elles n’avaient donc 
pas plus de 10 ans d’âge comme l’affirmait de manière diffamatoire le centre de 
Lausanne « qui cherche depuis plusieurs années à obtenir un Gamma Knife et qui 
se trouve donc d’une certaine manière en concurrence avec Zürich ». En outre, les 
résultats obtenus à la Clinique Hirslanden avec la Gamma Knife classique (réglages 
manuels effectués exclusivement par deux neurochirurgiens ou par un 
neurochirurgien et un physicien médical) étaient similaires à ceux obtenus avec la 
version robotisée. En comparaison internationale, la clinique obtenait des résultats 
aussi bons que ceux des autres centres disposant de machines robotisées. 
Contrairement à ces derniers, la clinique disposait d’une grande expérience et 
entrait, dans les résultats à long terme, moins de 1% de parésies faciales et une 
préservation de l’audition de l’ordre de 78%. Les incréments de réglages de la 
version robotisée étaient par ailleurs de 0,5, tout comme sur la version manuelle du 
Gamma Knife. De façon générale, la machine ne représentait qu’un aspect de la 
chaine globale de traitement et le résultat des traitements dépendait en premier lieu 
de l’expérience et de la méticulosité du neurochirurgien responsable et de son 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 6/16 -
équipe. La réputation internationale du centre Gamma Knife d’Hirslanden reflétait 
les excellents résultats obtenus par la clinique. En conclusion, rien ne justifiait 
qu’une caisse-maladie suisse prenne en charge les coûts d’un traitement Gamma 
Knife à l’étranger (cf. traduction libre versée par la défenderesse au dossier le 29 
avril 2010). 
17. En avril 2009, la caisse a reçu un devis d’hospitalisation de l’Hôpital de la Timone, 
du 16 janvier 2009, à hauteur de 6'064 € (soit 8'947.85), ainsi qu’un certificat de 
séjour pour la période du 17 au 19 février 2009. Sur la base de ces documents, elle 
a versé à l’assuré 3'000 fr., au titre de son assurance complémentaire, le 23 avril 
suivant. 
18. Le 5 août 2009, par l’intermédiaire d’ORION PROTECTION JURIDIQUE SA, 
l’assuré a requis la prise en charge intégrale du traitement effectué en France, au 
tarif applicable en Suisse. A cet égard, il a fait valoir que s’il avait été traité à 
Zürich, la caisse aurait eu à lui rembourser les frais correspondants. 
19. Par décision formelle du 19 août 2009, HELSANA a maintenu son refus de 
prestations. 
20. Le 21 septembre suivant, l’assuré a formé opposition contre cette décision. Il a en 
substance fait valoir qu’en raison de l’urgence de la situation et des risques sérieux 
de perte de son audition entraînant une invalidité professionnelle, il avait dû se faire 
traiter à l’Hôpital de la Timone à Marseille. Il a en outre fait grief à l’assureur de 
n’avoir produit aucune étude médicale ou technique qui aurait pu contester les 
conclusions du Pr M__________ quant au caractère obsolète, voire inadéquat du 
matériel Gamma Knife en service à Zürich. De plus, le médecin-conseil 
d’HELSANA ne l’avait pas personnellement examiné, contrairement au Pr 
M__________. Par ailleurs, il n’avait demandé que la prise en charge de 
l’intervention dans la limite pratiquée en Suisse, même pour une prestation 
inférieure, de sorte qu’il n’entendait pas faire supporter à la caisse une 
surindemnisation au sens de l’art. 122 OAMal. Enfin, il s’est réclamé du droit 
européen, « ayant une valeur supérieure au droit suisse », et selon lequel « toute 
personne a le droit de bénéficier de toutes les mesures lui permettant de jouir du 
meilleur état de santé qu’elle puisse atteindre ». 
21. Par décision du 12 novembre 2009, reçue le 27 novembre suivant (échéance du 
délai de garde légal de sept jours : 19 novembre 2009), HELSANA a rejeté 
l’opposition. En résumé, elle a estimé que l’intéressé n’avait aucune raison 
médicale, « au sens juridique du terme », de se faire soigner en France. En 
particulier un schwannome n’était pas une maladie rare pour laquelle on ne 
disposerait pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique 
suffisante. Cette affection était soignée en Suisse, en particulier auprès de la 
clinique Hirslanden à Zürich, depuis de nombreuses années avec de très bons 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 7/16 -
résultats. Certes, le Dr M__________ considérait que l’Hôpital de la Timone à 
Marseille bénéficiait d’un équipement plus moderne, qui pourrait réduire les risques 
d’effets secondaires ; cependant, dans son courrier du 3 mars 2009, le Dr 
Q__________ avait au contraire considéré que les résultats du centre de Zürich 
étaient actuellement aussi bons que ceux des autres centres qui disposaient de 
machines robotisées. Par ailleurs, à Zürich, on disposait d’une longue expérience 
avec les appareils Gamma Knife, ce qui n’était pas encore le cas avec les appareils 
robotisés de nouvelle génération. Dans les deux cas de figure, des risques d’effets 
secondaires ou de perte d’audition existaient. Au surplus, le traitement en France 
n’était pas urgent. De plus, le schwannome vestibulaire était couramment soigné en 
Suisse de manière efficace et la pratique médicale en la matière était appropriée et 
adéquate, non seulement par la technique du Gamma Knife, mais également par 
d’autres alternatives (Linac ou Cyberknife), ce que son médecin-conseil avait 
d’ailleurs confirmé. Enfin, selon la jurisprudence (RAMA 5/2000, p. 288), en 
l’absence de raisons médicales, un assuré n’avait pas droit au remboursement d’un 
montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu 
lieu en Suisse (pas de droit à la substitution de la prestation). 
22. Dans son recours posté le 22 décembre 2009, l’assuré a conclu à l’annulation de la 
décision litigieuse, ainsi qu’à la désignation d’un « expert médical aux frais 
avancés par HELSANA ASSURANCES SA avec pour mission d’examiner Monsieur 
G__________ et de dire si au vu des dernières connaissances scientifiques en 
matière de traitement GAMMA KNIFE des techniques et de l’ancienneté du 
matériel utilisé tant au Centre hospitalier de la Timone à Marseille qu’à la 
Clinique Hirslanden de Zürich, le patient avait la plus grande chance de récupérer 
ses facultés avec le minimum de conséquences opératoires sur sa santé ». En 
particulier, le recourant a exposé que l’intimée ne lui avait opposé aucun argument 
scientifique à l’appui de son refus. 
23. Dans sa réponse du 2 février 2010, HELSANA a conclu au rejet du recours. 
Reprenant son argumentation développée en première instance, elle a encore 
contesté la nécessité de mettre en œuvre une expertise médicale, dans la mesure où, 
selon la jurisprudence, le fait que le traitement proposé à l’étranger et non 
disponible en Suisse diminuât les risques de récidive dans une mesure difficile à 
évaluer n’était, de toute façon, pas suffisant pour justifier sa prise en charge par 
l’assurance obligatoire des soins. Au demeurant, la décision de l’assuré de se faire 
soigner à l’étranger n’était pas dépendante des résultats d’une éventuelle expertise, 
puisque sa décision de se faire traiter en France remontait à décembre 2008, alors 
qu’HELSANA ne s’était même pas encore prononcée sur la demande de prise en 
charge. En outre, un médecin-conseil n’avait pas l’obligation d’examiner 
personnellement chaque assuré et avait toute latitude de se prononcer sur dossier, 
lorsqu’aucune « auscultation » n’était nécessaire, comme en l’espèce ; de toute 
façon, les reproches du recourant portant principalement sur le matériel de soin et 
non le diagnostic, si bien qu’un examen clinique était inutile. Pour le surplus, ce 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 8/16 -
dernier ne pouvait déduire aucun droit de l’Accord du 21 juin 1999 entre la 
Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats 
membres, d’autre part sur la libre circulation des personnes. En effet, la situation 
médicale de l’intéressé n’était pas urgente et celui-ci pouvait bénéficier d’un 
traitement en Suisse dans un délai normalement nécessaire, sans que ledit 
traitement ne lui fasse prendre des risques « vraiment considérables ». 
24. Dans sa réplique du 1er mars 2010, le recourant a persisté dans les termes et 
conclusions de son recours, tout en concluant par ailleurs à la condamnation de 
l’intimée au paiement de 6'604 €, soit 8'875 fr. Il a également fait valoir que si 
l’intervention avait été pratiquée à la Clinique d’Hirslanden à Zürich, elle aurait 
coûté « certainement plus cher que La Timone Marseille, car sinon HELSANA 
n’aurait pas manqué de l’indiquer pour étayer son refus ». Par ailleurs, en 
répondant le 8 janvier 2009 seulement à la demande de prise en charge du Pr 
M__________ du 5 décembre 2008, l’assureur avait perdu un mois, pendant lequel 
l’affection avait continué d’évoluer, comme l’avait indiqué le Pr M__________ 
dans sa lettre du 13 décembre 2008. Ce n’était que le 13 février 2009 
qu’HELSANA avait notifié son refus définitif. Or, à cette date, le caractère 
d’urgence était largement dépassé, si bien que l’intervention avait eu lieu à 
l’Hôpital de la Timone (le 17 février suivant). Enfin, le recourant a souligné que, 
depuis l’intervention, l’imagerie IRM avait confirmé une évolution favorable et 
qu’il n’avait ainsi occasionné aucune dépense supplémentaire à l’assurance-maladie 
par des troubles secondaires. 
25. Dans sa duplique du 10 mars 2010 (transmise au recourant le 16 mars suivant pour 
information), l’intimée a persisté dans ses conclusions. Elle a en outre rappelé que 
la mise en œuvre d’une expertise portant sur une étude comparative des 
performances du traitement Gamma Knife de Zürich et celui de Marseille n’avait 
pas lieu d’être, puisque l’affection dont souffrait l’intéressé pouvait être traitée en 
Suisse de manière efficace, adéquate, économique, et cela sans entraîner de risque 
important et notablement plus élevé par rapport à l’alternative de traitement à 
l’étranger. Dans ces conditions, la technique de traitement pratiquée en Suisse ne 
pouvait être reléguée au second plan du simple fait qu’une nouvelle génération du 
matériel technique, plus confortable, avait été inventé dans l’intervalle. Enfin, 
qu’un traitement à l’étranger soit moins onéreux que celui dispensé en Suisse 
n’entrait pas en ligne de compte, vu le principe de territorialité posé par la 
législation. 
26. Par écriture spontanée du 28 mars 2010, le recourant a en substance persisté dans 
les termes et conclusions de son recours. Selon lui, il était inexact de soutenir que 
son intervention pratiquée en France les 17 et 19 février 2009 avait été décidée 
avant même que sa demande de prise en charge préalable ait été adressée à la 
caisse, comme le prouvaient les lettres du Dr M__________ des 5 et 13 décembre 
2008. Il a par ailleurs produit deux extraits des publications précitées (jointes à son 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 9/16 -
précédent courrier du 22 janvier 2009), intitulées « Planification dosimétrique dans 
le traitement radiochirurgical des schwannomes vestibulaires » (p. 293) et 
« Résultats fonctionnels de la radiochirurgie des schwannomes vestibulaires » (p. 
306), parues en 2004. Il ressort en particulier du tableau n° 2 (p. 306) que, sur une 
période d’examen de mai 2000 à janvier 2002, aucun patient (sur un échantillon de 
258) n’avait présenté de paralysie faciale, grâce à l’APS (« Automatic positioning 
system »), alors que, pour la période de juillet 1997 à mai 2000, 3 patients (sur 360) 
avaient présenté une paralysie faciale. 
27. Par envoi du 29 avril 2009, HELSANA a versé au dossier, à la demande du 
Tribunal, 
les 
conditions 
supplémentaires 
d’assurance 
complémentaire 
d’hospitalisation HOSPITAL BONUS - édition janvier 2008 - (CSA). 
 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la Loi sur l'organisation 
judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des 
assurances sociales connaît en instance unique tant des contestations prévues à l’art. 
56 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 
octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la Loi fédérale sur l'assurance-
maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) que des contestations relatives aux 
assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, et 
à l’assurance-accidents obligatoire prévue par la Loi fédérale sur l'assurance-
accidents, du 20 mars 1981 (LAA ; RS 832.20), relevant de la Loi fédérale sur la 
contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (Loi sur le contrat d’assurance, 
LCA ; RS 221.229.1). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours est recevable, compte tenu du 
délai de garde légal de sept jours et des féries de fin d’année (art. 38 al. 4 let. et 56 
et ss LPGA ; ATF 127 I 34 , consid. 2b). 
3. Le litige porte sur la prise en charge de l’hospitalisation du recourant en France du 
17 au 19 février 2009. 
4. Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en 
charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux 
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Il peut 
limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger. Par « raison 
médicale », il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a 
pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 
1b). 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 10/16 -
5. Selon l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 
LAMal), les traitements prodigués à l'assuré ne sont pris en charge par l'assurance 
qu'en cas d'urgence, à savoir lorsque des soins médicaux doivent être administrés 
sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à l'assuré de 
retourner dans son lieu de domicile pour les recevoir (cf. ATFA non publié du 14 
octobre 2002, K 128/01, consid. 4.1). Même dans les cas où un retour en Suisse est 
inapproprié - ce qui correspond à un cas d'urgence selon l'art. 36 al. 2 OAMal - la 
prise en charge du traitement à l'étranger reste soumise aux limites de l'art. 36 al. 4 
OAMal et il y a lieu de s'assurer que les critères d'efficacité et d'économicité sont 
également pris en compte (ATF 128 V 75 consid. 4 b). 
6. Le séjour en division commune d'un hôpital est une prestation à charge de 
l'assurance obligatoire de soins (art. 25 al. 2 let. e LAMal). Selon l'art. 32 al. 1 
LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, 
appropriées et économiques. 
6.1 Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat 
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). Le critère de 
l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque 
dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et 
appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 146 
consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). La question de son 
caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique 
de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés 
au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5). Le caractère approprié 
relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication 
médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié 
de la prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 
p. 282 consid. 2c). 
6.2 L’efficacité, l’adéquation et l’économicité de traitements fournis en Suisse par des 
médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMAL a contrario ; RAMA 2000 n° 
KV 132 p. 283 ss consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l’art. 
36 al. 1 OAMal en corrélation avec l’art. 34 al. 2 LAMal n’est admissible que dans 
deux éventualités du point de vue de la LAMal. Ou bien il n’existe aucune 
possibilité de traitement de la maladie en Suisse ; ou bien il est établi, dans un cas 
particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de 
traitement à l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et 
notablement plus élevés (RAMA 2004 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s’agira, en 
règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou 
de traitements complexes de maladies rares pour lesquels, en raison précisément de 
cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 11/16 -
thérapeutique suffisante (G. EUGSTER, Krankenversicherung in : Schweizeriches 
Bundesvervaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, n° 180). En revanche, quand 
des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu’ils 
correspondent à des protocoles largement reconnus, l’assuré n’a pas droit à la prise 
en charge d’un traitement à l’étranger en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est 
pourquoi le bénéfice thérapeutique en résultant doit être important : des avantages 
minimes, incertains, peu quantifiables ou contestés d’une prestation fournie à 
l’étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il 
en va de même du fait qu’une clinique à l’étranger dispose d’une plus grande 
expérience dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV p. 231 consid. 2 ; ATFA 
non publié du 19 août 2005 en la cause K 78/05). 
6.3 Selon la jurisprudence, une interprétation stricte des raisons médicales doit être de 
mise (cf. G. LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de 
l’assurance-maladie sociale, thèse, Berne 2004, page 262 ; dans le même sens G. 
EUGSTER, op. cit. n° 180). Il convient en effet d’éviter que les patients ne 
recourent à grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de 
l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le 
système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les 
établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces 
conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la 
planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux 
assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un 
établissement très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de 
guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l’étranger 
pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela pourrait 
compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale en 
Suisse, essentielles pour la santé publique (cf. par analogie, s’agissant des impératifs 
susceptibles d’être invoqués pour justifier une entrave à la libre prestation des 
services dans l’Union Européenne en matière de soins hospitaliers : arrêt de la Cour 
de justice des communautés européennes [CJCE] du 13 mai 2003, MÜLLER-
FAURE et VAN RIET, rec. 2003 I page 4509, points 72 ss et du 12 juillet 2001, 
SMITS et PEERBOOMS, rec. 2001 I page 5473, points 72 ss). C’est une des raisons 
d’ailleurs pour lesquelles l’assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, 
au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si 
le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du 
droit à la substitution de la prestation (ATF 126 V 332 consid. 1b ; ATFA non 
publié du 19 août 2005 en la cause K 78/05). 
7. Dans le domaine des assurances sociales, la procédure est régie par le principe 
inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés 
d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le 
devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en 
particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 12/16 -
raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des 
faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de 
l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2 et les références). Selon la 
jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent 
considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité 
(KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; GYGI, 
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5). 
8. Par ailleurs, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions 
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, 
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables, c'est à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il 
ne suffit pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse 
possible (ATF 126 V 360 consid. 5b). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des 
assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait 
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a). 
9. En l’espèce, il n’est pas contesté que le traitement des schwannomes est pratiqué en 
Suisse, ce que le Pr M__________ a d’ailleurs expressément admis (cf. courriers à 
HELSANA du 22 janvier 2009 et au Dr L__________ du 4 décembre 2008). Celui-
ci a toutefois fait valoir que le Gamma Knife utilisé à la Clinique Hirslanden à 
Zürich n’était pas un modèle de dernière génération, si bien que les résultats 
cliniques et les risques secondaires qu’on pouvait en attendre « ne pouvaient être 
comparés aux attentes des données actuelles de la littérature avec les techniques de 
la radiochirurgie par Gamma Knife moderne ». Il a également soutenu que les 
sources de cobalts n’avaient pas été remplacées depuis plus de 10 ans, alors que la 
demi-vie du cobalt était légèrement supérieure à 5 ans. 
10. A ce dernier propos, le Dr Q__________ a expliqué que lesdites sources avaient été 
remplacées la dernière fois en 2001 (courrier du 2 mars 2009), soit 8 ans 
auparavant. Certes, cette durée est supérieure à la demi-vie du cobalt avancée par le 
Dr M__________. Contrairement à ce que dernier laisse ainsi entendre, il est 
toutefois très douteux que cette situation puisse, pour autant, constituer, en tant que 
telle, un réel danger pour les patients en général et pour l’assuré en particulier, sauf 
à engager la responsabilité éventuelle des médecins concernés. En tout cas, le 
demandeur n’a apporté aucune preuve dans ce sens et le dossier de la cause ne 
permet pas au Tribunal de tirer une telle conclusion. D’ailleurs, selon le Dr 
Q__________, les résultats cliniques obtenus avec la technologie Gamma Knife 
actuellement utilisée la à la Clinique Hirslanden sont, en comparaison 
internationale, tout aussi bons et similaires à ceux obtenus avec la version robotisée. 
En particulier, dans les résultats à long terme, la clinique enregistrait moins de 1% 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 13/16 -
de parésies faciales et une préservation de l’audition de l’ordre de 78%. Les 
incréments de réglages de la version robotisée étaient par ailleurs de 0,5, tout 
comme sur la version manuelle du Gamma Knife. Or, le recourant n’a pas contesté 
ces explications, si bien que le Tribunal n’a pas de raison de les remettre en cause. 
Pour le surplus, on ne saurait considérer que le bénéfice thérapeutique du traitement 
prodigué à Marseille [soit en particulier un gain de 1% en matière de parésies 
faciales ou de 3% en terme d’audition à long terme (cf. partie « en fait », § 4, 9 et 
16)] représente un gain important au sens de la jurisprudence précitée (cf. ci-dessus, 
§ 6.2) (comp. ATF 131 V 271, consid. 3.3, dans lequel une réduction de 5% des 
risques de récidive avec un traitement de radiothérapie intraopératoire n’a pas été 
jugée suffisante pour engager l’assurance-maladie obligatoire). Au notera, au 
passage, que, concernant la conservation de l’audition à long terme, le taux de 75% 
allégué par le Dr M__________, respectivement de 77,8% à 3 ans pour les patients 
initialement en grade I (selon l’étude citée dans son courrier du 4 décembre 2008), 
correspond pratiquement à celui avancé par le Dr Q_________ (courrier du 2 mars 
2009, soit environ 78%). 
De toute façon, le recourant n’allègue pas - et a fortiori ne démontre pas – en 
l’occurrence qu’un traitement par un appareil Gamma Knife classique présenterait 
effectivement des risques importants et notablement plus élevés qu’un traitement 
utilisant un appareil Gamma Knife robotisé. En effet, à l’appui de son recours, 
celui-ci a uniquement fait valoir qu’en se faisant opérer à l’Hôpital de la Timone à 
Marseille avec un appareil Gama Knife de nouvelle génération, il avait « la plus 
grande chance de récupérer ses facultés avec le minimum de conséquences 
opératoires sur sa santé » (recours, p. 2, in fine). Surtout, dans son courrier au Dr 
L__________ du 4 décembre 2008, le Pr M__________ a lui-même admis que 
l’ensemble 
des 
techniques 
radio-chirurgicales 
actuellement 
disponibles 
permettaient de traiter les schwannomes vestibulaires avec « des résultats 
acceptables ». 
Enfin, et tout état, il aurait toujours été loisible à l’assuré de suivre un traitement 
alternatif utilisant la technologie Linac, tel que celui pratiqué à l’Hôpital 
universitaire de Zürich. 
C’est le lieu de rappeler que seules de graves carences dans l’offre de soins en 
Suisse peuvent justifier de déroger au principe de territorialité (ATF 134 V 330, 
consid. 2.2). En l’espèce, s’agissant d’un traitement couramment pratiqué et 
correspondant aux protocoles largement reconnus, l’offre thérapeutique en Suisse 
doit donc être considérée comme appropriée, même si elle n’est pas la meilleure ou 
à l’avant-garde (ibid. consid. 4.1 in fine). 
Par surabondance, on relèvera que le refus de prise en charge litigieux s’inscrit dans 
le contexte jurisprudentiel actuel. 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 14/16 -
Ainsi, dans un arrêt K 78/05 du 19 août 2005, le Tribunal fédéral a confirmé le 
refus d’une prise en charge d'un traitement à l'étranger d'une tumeur par 
radiothérapie intra-opératoire, au motif que bien que cette méthode diminuât dans 
certaines circonstances le risque local de récidive et qu'elle n'ait pas été introduite 
aux H.U.G. essentiellement pour des raisons logistiques et financières, l'on ne 
pouvait admettre que le traitement en Suisse - dont le caractère approprié n'était pas 
discutable - comportaient des risques notablement plus élevés que le traitement 
litigieux. Ainsi, le fait que la radiothérapie intra-opératoire fut un élément positif 
supplémentaire dans le traitement considéré dans son ensemble n'a pas été jugé 
suffisant au regard de la jurisprudence pour justifier sa prise en charge par 
l'assurance obligatoire de soins. 
De même, dans le cas d’une opération de décompression de l’orbite effectuée en 
Allemagne, le Tribunal fédéral a jugé que même si l’intervention en cause était 
moins invasive comparée aux méthodes opératoires en Suisse, et donnait par 
ailleurs lieu à moins de complications ultérieures, celle-ci ne pouvait toutefois pas 
être prise en charge au titre de l’assurance-maladie obligatoire, malgré les 
indiscutables et importants avantages pour le patient (arrêt K 39/01 du 14 octobre 
2002). 
La Haute Cour est également parvenue à une solution similaire s’agissant d’une 
opération effectuées en Italie sur une patiente atteinte d’un carcinome du sein, et 
cela quand bien même ladite intervention, non effectuable en Suisse, permettait 
d’éviter de nombreuses séances de radiothérapie postopératoires durant six 
semaines, supprimait le risque de brûlures et réduisait notablement les altérations de 
la structure cutanée, en plus de garantir un certain confort et un gain de temps 
(arrêt K 1/06 du 26 février 2007) (voir aussi ATF 134 V 330 précité). 
11. Enfin, force est de constater que l’intervention subie à Marseille ne pouvait être 
considérée comme découlant d’une urgence en l’occurrence, dès l’instant où un 
déplacement volontaire à l’étranger exclut, précisément, le caractère d’urgence 
d’une prestation médicale. Au demeurant, il ressort des courriers du Dr 
M__________ des 4 et 13 décembre 2008 que le patient avait souhaité « être soigné 
dans les plus brefs délais » par le Pr N__________, lequel avait « d’ores et déjà 
accepté de prendre le patient à sa charge », et ce avant même d’avoir reçu la 
réponse négative d’HELSANA du 8 janvier 2009. Enfin, contrairement à ce 
qu’affirme le recourant (réplique, p. 6), il ne ressort aucunement du courrier précité 
du Dr M__________ du 13 décembre 2008 que son affection a continué à évoluer 
entre la demande initiale de prise en charge du 5 décembre 2008 et le refus 
d’HELSANA du 8 janvier 2009 (confirmé le 13 février suivant), lequel ne saurait 
par ailleurs être considéré comme tardif en l’occurrence. 
12. Pour le surplus, le recourant ne saurait se prévaloir du droit européen, et en 
particulier de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d'une part, et 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 15/16 -
la Communauté européenne et ses Etats membres d'autre part (ALCP), les 
conditions mises à l'octroi des prestations litigieuses par l'art. 22 du règlement no 
1408/71 (RS 0.831.109.268.1) – intitulé « Nécessité de se rendre dans un autre Etat 
membre pour recevoir des soins appropriés » -, applicable en vertu de l'Accord, 
n'étant manifestement pas remplies (comp. arrêt K 1/06, du 26 février 2007, 
consid. 7). 
13. Les faits étant ainsi établis à satisfaction de droit, la mise en oeuvre d'une expertise, 
demandée par le recourant, ne s’avère pas nécessaire (appréciation anticipée des 
preuves : ATF du 12 mai 2004, K 134/03, consid. 4.3 ; ATF 124 V 94 consid. 4b). 
14. Il découle de ce qui précède que le recours ne peut qu’être rejeté. 
15. Il devrait également l’être sous l’angle de la LCA, pris comme une éventuelle 
demande en paiement dirigée contre l’assurance. 
En effet, depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, les assurances 
complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de cette loi sont soumises au 
droit privé, plus particulièrement à la LCA (art. 12 al. 3 LAMal ; ATF 124 III 44 
consid. 1a/aa, 229 consid. 2b) et au droit des obligations pour tout ce qui n’est pas 
réglé par la LCA (art. 100 al. 1 LCA). Le droit aux prestations d’assurances se 
détermine donc sur la base des dispositions contractuelles liant l’assuré et 
l’assureur, en particulier des conditions générales ou spéciales d’assurance (ATFA 
non publié du 6 mars 2001 en la cause 5C 263/2000). Or, en l’occurrence, les 
conditions 
supplémentaires 
d’assurance 
complémentaire 
d’hospitalisation 
HOSPITAL BONUS prévoient la couverture des frais d’hospitalisation à l’étranger 
uniquement pour les soins aigus ou dans une clinique psychiatrique, lorsque 
l’assuré tombe malade ou est victime d’un accident à l’étranger et qu’il est 
hospitalisé. Sauf accord préalable de l’assureur (refusé in casu, les traitements 
volontaires à l’étranger ne sont donc pas pris en charge (art. 9 CSA). 
16. Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 
 
 


 
 
 
 
A/4668/2009 
- 16/16 -
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Irène PONCET 
 
Le Président suppléant 
 
 
 
 
Jean-Louis BERARDI 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 
greffe le