ge_gerichte · ATAS/653/2006 · 2006-07-11 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POUVOIR JUDICIAIRE

A/4048/2005 ATAS/653/2006

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 1
du 11 juillet 06

En la cause

Monsieur B recourant
contre

GROUPE MUTUEL ASSURANCES, sis rue du Nord 5, 1920 intimé
MARTIGNY

Siégeant : Mme Doris WANGELER, Présidente,
Mmes Isabelle DUBOIS et Valérie MONTANL, Juges

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EN FAIT

Monsieur B (ci-après l'assuré) et la compagnie d'assurance maladie
GROUPE MUTEL ASSURANCES [anciennement FUTURA] (ci-après l'assureur
maladie) ont été liés par un contrat d'assurance obligatoire de soins selon la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) portant le numéro
228358.

Selon l'art. 12 al. 2 let. a des Conditions générales de l'assurance (CGA) (édition
2004), passé l'échéance des primes, franchises et quotes-parts, l'assureur peut
percevoir un intérêt moratoire, des frais de rappel, des frais de sommation ainsi que
des frais administratifs. Cette disposition prévoit en son alinéa 3 que l'encaissement
des primes s'effectue mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou
annuellement.

Selon le certificat d'assurance, le paiement des primes obligatoires de soins pour
l'année 2004 (plus exactement du 1° février au 31 décembre 2004) est mensuel.
Leur montant est de 364 fr. 20, dont 14 fr. 80 de risque accidents, avec une
franchise annuelle de 400 fr. Après déduction des 1 fr. 20 de taxes fédérales, le
montant mensuel dû est de 363 fr. 40.

Par lettre du 31 mars 2004, l'assuré a fait part à l'assureur maladie de son intention
de résilier son contrat d'assurance, avec effet au 30 juin 2004.

Par courrier du 6 avril 2004, l'assureur maladie a précisé à l'assuré que sa résiliation
ne pouvait être effective qu'à compter du 31 décembre 2004, puisqu'aux termes de
la loi la résiliation d'une assurance maladie avec franchise à option ne pouvait
intervenir, un an au plus tôt après adhésion, que pour la fin d'une année civile,
moyennant un préavis de trois mois. Une attestation d'assurance du nouvel assureur
devait en outre lui être fournie.

L'assureur maladie a envoyé une nouvelle lettre à l'assuré au contenu similaire le
9 août 2004.

Le 30 septembre 2004, après réception de l'attestation d'assurance du nouvel
assureur pour le 1” janvier 2005, l'assureur maladie a confirmé enregistrer la
résiliation pour le 31 décembre 2004.

Faisant suite à la réquisition de poursuite de l'assureur maladie du 15 février 2005,
l'Office des poursuites de Genève a établi un commandement de payer, poursuite
N° 05 753544 X, notifié à l'assuré le 21 juin 2005, pour les montants suivants :
100 fr. (frais de sommation), 30 fr. (frais d'ouverture de dossier) et 2'343 fr. 55 avec
intérêts à 5% dès le 15 février 2005, représentant des frais de participation
(163 fr. 15), les primes de juillet à octobre 2004 (1'456 fr. 80), la prime de

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novembre 2004 (364 fr. 20) et la prime de décembre 2004 (364 fr. 20), moins
4 fr. 80 (montant encaissé).

L'assuré a fait opposition en date du 23 juin 2005.

Par courrier LSI du 15 juillet 2005, puis sous pli simple du 10 août 2005, l'assureur
maladie a levé cette opposition, précisant que l'état de la poursuite était arrêté au
montant de 2'473 fr. 55, soit le montant des cotisations dues (2'180 fr. 40) portant
intérêt à 5%, les frais de participation (163 fr. 15), les frais d'ouverture de dossier
(30 fr.) et les frais de sommation (100 fr.).

Le 15 août 2005, l'assuré a formé opposition à la mainlevée au motif qu'un refus de
l'assurance de modifier sa franchise l'avait amené à mettre un terme au contrat pour
le 30 juin 2004 et à contracter avec un nouvel assureur. Il proposait parallèlement à
l'assureur de payer 100 fr. par mois vu sa situation financière.

Par lettre du 27 septembre 2005, l'assureur a confirmé les termes de ses précédents
courriers expliquant l'échéance du contrat au 31 décembre 2005, sans répondre à la
proposition de règlement de l'assuré.

Par pli LSI du 14 octobre 2005, puis par pli simple du 26 octobre 2005, l'assureur a
rendu une décision sur opposition informant l'assuré qu'il n'était pas en mesure
d'accepter son plan de paiement et qu'il maintenait ses procédures de recouvrement
pour le total de 2'473 fr. 55.

En date du 14 novembre 2005, l'assuré a interjeté recours auprès du Tribunal
cantonal des assurances sociales (ci-après le Tribunal) contre la décision sur
opposition, concluant à une décision définitive concernant l'opposition à la
mainlevée prononcée par l'assureur. Il invoque la résiliation du contrat au 20 juin
2005 et les primes excessives liées au changement d'assurance collective en
assurance privée.

Il n'a déposé aucune pièce à l'appui de son recours.

Par réponse du 20 janvier 2006, l'assureur a conclu au rejet du recours de l'assuré et
à la confirmation de sa décision sur opposition. Il reprend en substance les
arguments déjà développés dans les courriers envoyés à l'assuré.

Le Tribunal a tenu audience le 4 juillet 2006 pour une comparution des parties, au
cours de laquelle seul l'assureur s'est présenté. La cause a été gardée à juger.

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EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1
let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56
de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000 entrée en vigueur le 1er janvier 2003 (LPGA), qui sont relatives à la LAMal.

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La LPGA est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant la modification de
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le
plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière
du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où
les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1;
335 consid. 1.2; ATF 129 V 4 consid. 1.2; ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136
consid. 4b et les références). Les règles de procédure quant à elles s'appliquent sans
réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360
consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). Le présent litige se rapportant à
la résiliation de l'assuré, et ses conséquences, pour l'année 2004, la LPGA
s’applique au cas d’espèce.

Interjeté par le recourant le 14 novembre 2005 contre la décision sur opposition de
l'intimée du 14 octobre 2005, dans la forme prévue par la loi, le recours est
recevable (56 et 60 LPGA).

Est litigieuse la question de savoir si le recourant pouvait résilier valablement son
assurance au 30 juin 2004 ou seulement au 31 décembre 2004, comme le soutient
l'intimée.

Aux termes de l'art. 7 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) du
18 janvier 2003 (dans son état au 28 janvier 2003), relatif au changement
d'assureur, l’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur
pour la fin d’un semestre d’une année civile.

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L'art. 64 al. 2 let. a LAMai, relative à la participation aux coûts, stipule que les
assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient et que leur
participation comprend un montant fixe par année (franchise). L'art. 103 de
l'ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) du 27 juin 1995 prévoit que cette
franchise s’élève à 300 francs par année civile dès le 1° janvier 2004 (modification
du 6 juin 2003).

L'art. 93 OAMal consacre l'assurance avec franchise à option, selon laquelle (al. 1)
les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une
assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le
montant fixé à son art. 103 al. 1. Pour 2004, les franchises à option s'élèvent pour
les adultes à 400, 600, 1200 et 1500 francs. Pour ce type d'assurance, l'art. 94 al. 2
OAMal limite le changement d'assureur à la fin de l'année civile et déroge donc à la
règle générale de l'art. 7 al. 1 LAMal, mais le préavis doit cependant respecter celui
prévu à l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal. Le Tribunal fédéral a eu l'occasion de constater
que cette dérogation ne dépassait pas le cadre de la délégation de l'art. 62 al. 2
LAMal (RAMA 1998 KV 39 p. 375).

Les conditions générales de l'assureur de soins ne dérogent pas aux dispositions
précitées.

Dans le cas d'espèce, le recourant a conclu avec l'intimée une assurance avec
franchise à option de 400 fr. par an. Le changement d'assureur était donc possible
pour la fin d'une année civile et moyennant un préavis de trois mois, conformément
à l'art. 94 al. 2 OAMal. Le recourant ne pouvait résilier son contrat que pour le
31 décembre 2004, fin de l'année civile, compte tenu de son préavis du 31 mars
2004, largement respectueux des trois mois requis. L'échéance du contrat au
31 décembre 2004 a eu pour conséquence de maintenir les obligations réciproques
des cocontractants jusqu'à cette date.

L'obligation de payer les primes découle de l’art. 61 LAMal ; elle constitue la
contrepartie de l’obligation de l’assureur d’assumer la prise en charge des
événements assurés. Elle est la conséquence juridique impérative de toute
affiliation auprès d’une caisse-maladie et s’étend à toute la durée de celle-ci (RJAM
1980 p. 161 ; 1981 p. 61). Les primes doivent être payées à l’avance et en principe
tous les mois (art. 90 al. 1 OAMal).

Les assureurs doivent faire valoir leurs prétentions découlant des obligations
financières de l’assuré — paiement des primes selon les art. 61ss LAMal et des
participations financières selon l’art. 64 LAMal, de même que les conséquences de
la non-exécution de ces obligations — par la voie de l’exécution forcée selon la loi
sur les poursuites, après sommation (art. 90 a. 3 OAMal). Les décisions et les
décisions sur opposition exécutoires qui portent condamnation à payer une somme
d’argent ou à fournir des sûretés sont assimilées aux jugements exécutoires selon

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l’art. 80 LP ( art. 88 al. 2 LAMail, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2002, art. 54
al. 2 LPGA dès le 1° janvier 2003 ; ATF 126 V 268 ss consid. 4a et les références).
Dans ce cas, les frais administratifs sont mis à la charge de la personne assurée.

Il reste à examiner le bien-fondé des montants faisant l'objet de la mainlevée.

En ce qui concerne les frais de sommation et d'ouverture du dossier, la
jurisprudence a consacré le droit pour un assureur-maladie de réclamer le paiement
dans une mesure appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires
causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation
aux coûts, à la condition que ces frais (qu'un paiement en temps utile aurait permis
d'éviter) soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois
être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations
des assurés. Cette pratique vaut également depuis l'entrée en vigueur de la LPGA
(ATF non publié du 5 juillet 2004 no K 21/04 consid.3; RAMA 2004 KV 306
p. 463; ATF 125 V 276 consid. 2c). Les frais de poursuite incombent dans ce cas au
débiteur (art. 68 LP; consid. 2b de l'arrêt ATF 125 précité, publié dans la RAMA
1999 n° K 88 p. 442). L'art. 90 al. 5 OAMal, entré en vigueur au 1° janvier 2006
consacre d'ailleurs cette pratique.

Dans le cas d'espèce, l'art. 12 al. 2 let. a CGA prévoit la perception d'un intérêt
moratoire, des frais de rappel, des frais de sommation ainsi que des frais
administratifs causés par le retard de l'assuré dans le versement des primes ou la
participation aux coûts. En outre, l'intimée a été contrainte d'adresser des rappels à
l'assuré, alors qu'elle lui avait exposé clairement la situation juridique. Les frais de
sommation de 100 fr. et d'ouverture de dossier de 30 fr., compris comme ouverture
du dossier contentieux, seront confirmés.

Le reste des montants réclamés, à savoir 2'343 fr. 55, représentant 163 fr. 15 (frais
de participation), 1'456 fr. 80 (total des primes de juillet à octobre 2004 ), 364 fr. 20
(prime de novembre 2004) et 364 fr. 20 (prime de décembre 2004), moins 4 fr. 80
(montant encaissé) sont dûment attestés par pièces et seront confirmés.

En ce qui concerne les intérêts moratoires, l’art. 90 al. 2 OAMal précise qu’ils
s’élèvent à 5% l’an pour les primes échues selon l’art. 26 al. 1 LPGA. Les primes
sont payables d’avance à l'échéance indiquée sur la facture (art. 12 al. 2 let. a
CGA).

En l’occurrence, l'intimée réclame un intérêt moratoire de 5% dès le 15 février
2005, jour de sa réquisition de poursuite, soit au-delà de l'échéance des primes et
participation réclamées, échues au 31 octobre 2004, à l'exception de la participation
de 24 fr. 95 échue au 30 novembre 2004, de sorte qu'il y a lieu de confirmer ce
point également.

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En conclusion, l’intimé était incontestablement en droit de poursuivre le recourant
pour le montant des primes, des participations et des frais de sommation et
d'ouverture de dossier, de sorte que le recours est rejeté.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours recevable.

Au fond :

2.

Le rejette.

Prononce la mainlevée définitive de l’opposition formée par Monsieur
B au commandement de payer, poursuite N° 05 753544 X, à due
concurrence.

Dit que la procédure est gratuite

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La Présidente :

Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

La secrétaire-juriste : Sandrine TORNARE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe

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