ge_gerichte · A/35/2000 · 2000-10-24 · fr

ASSU/LCA

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre administrative 24.10.2000 A/35/2000

A/35/2000
ATA/645/2000
du 24.10.2000
( ASSU
)
, REJETE
Descripteurs
:
ASSU/LCA
du 24 octobre 2000
dans la cause
Madame D. K.
contre
A. CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS
EN FAIT
1. Madame D. K., née en 1970, domiciliée à Genève est assurée auprès d'A. caisse maladie et accidents depuis le 1er juin 1995. En 1999, elle se trouvait au bénéfice des catégories d'assurance suivantes :
- Basis : assurance obligatoire des soins avec franchise de CHF 400.--;
- Complémenta plus : assurance complémentaire des soins spéciaux élargie;
- Optima : assurance complémentaire des frais d'hospitalisation en division privée ou en clinique (chambre à deux lits) avec limitation du choix de l'établissement;
- Materna média : assurance complémentaire pour la maternité en division privée d'hôpitaux publics ou de cliniques (chambre à deux lits);
- Denta : assurance complémentaire des frais dentaires.
2. Mme K. a accouché le 27 mai 1999 à la Clinique X.
3. Par courrier recommandé du 29 juin 1999 adressé à A., elle a déclaré vouloir résilier l'assurance complémentaire Materna média avec effet au 30 juin 1999 selon l'article 42 alinéa 1 de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1). Elle indiquait en effet n'avoir pas été satisfaite des prestations de son assurance lors de sa maternité.
4. Par courrier du 5 juillet 1999, A. a prié Mme K., s'agissant de la résiliation sur sinistre de l'assurance Materna média, de bien vouloir patienter jusqu'à ce que les factures de son accouchement aient été enregistrées.
5. Par courrier du 30 juillet 1999, Mme K. a confirmé à A. sa volonté de résilier son assurance complémentaire Materna média au 30 juin 1999. De plus, elle attendait le remboursement des prestations médicales et le solde des frais cliniques concernant son accouchement ainsi que les CHF 100.-- qui devaient lui revenir pour son séjour hospitalier inférieur à six jours selon l'article 6 de l'assurance complémentaire Materna média.
6. Par courrier du 17 août 1999, A. a pris acte de la démission de Mme K. de l'assurance complémentaire Materna média. Ainsi son droit aux prestations pour cette catégorie cessait avec effet au 18 juillet 1999. En revanche, les primes restaient dues pour la période d'assurance en cours, soit jusqu'au 31 décembre 1999.
7. Par courrier du 29 août 1999, Mme K. s'est déclarée écoeurée de cette dernière prise de position. L'article 42 LCA prévoyait que l'assureur et le preneur avaient le droit de se départir du contrat au plus tard lors du paiement de l'indemnité. Cet article devait être interprété comme signifiant "dans l'hypothèse du temps la plus éloignée". Elle attendait les bulletins de versement pour effectuer le paiement de sa prime. Elle espérait recevoir prochainement le remboursement total des frais de médecins à savoir le Dr W. pour l'obstétrique (CHF 2'739.--) et le Dr J., anesthésiologiste (CHF 945.--), ainsi que les frais de clinique à concurrence du tarif journalier de la clinique de la Tour au minimum.
8. Par courrier du 29 septembre 1999, Mme K. a résilié son assurance de base de même que les assurances complémentaires Complémenta plus et Optima toutes trois pour le 31 décembre 1999.
9. Le 30 septembre 1999, A. a exposé à Mme K. qu'elle avait accepté la résiliation sur sinistre s'agissant de l'assurance complémentaire Materna média pour le 18 juillet 1999, date du remboursement des prestations. Comme déjà exposé, les primes restaient dues pour cette assurance jusqu'à la fin de la période en cours soit jusqu'au 31 décembre 1999.
Il appartenait à Mme K. de prendre en charge les notes d'honoraires des Drs W. et J.. Ces montants étaient déjà inclus dans le "forfait journalier tout compris" de CHF 646.-- qui lui avait été versé, à savoir CHF 346.-- au titre de l'assurance de base représentant le forfait conventionnel genevois pour une hospitalisation en division générale à l'hôpital cantonal de Genève, plus CHF 300.-- au titre d'indemnité selon les conditions spéciales de l'assurance complémentaire Materna média, à raison de CHF 200.-- pour les frais de traitements médicaux et CHF 100.-- pour les frais hôteliers.
10. Par courrier du 6 octobre 1999, A. a accepté la résiliation de l'assurance de base au 31 décembre 2000 et celle des assurances complémentaires Complémenta plus et Optima au 31 décembre 2001.
11. Le 1er novembre 1999, Mme K. a adressé un courrier à A. en résiliant ses assurances complémentaires Complémenta plus et Optima au 31 mai 2000, selon l'article 9 des conditions générales d'assurance.
12. Enfin, le 12 novembre 1999 A. a accepté la résiliation de l'assurance de base au 31 décembre 1999 et maintenu que celle des deux autres assurances complémentaires ne pouvait l'être avant le 31 décembre 2000.
13. Par acte posté à une date illisible mais reçu par le Tribunal administratif le 11 janvier 2000, Mme K. a saisi ce tribunal, fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances, d'une demande dirigée contre le refus d'A. d'accepter la résiliation de ses assurances complémentaires Complémenta plus et Optima avant le 31 décembre 2001. Elle se référait "au point 2 LCA assurance complémentaire article 9" à teneur duquel : "Après une durée de cinq ans, le contrat peut être dénoncé par le preneur d'assurance pour la date d'une échéance de prime, à condition d'en aviser A. au moins six mois avant ladite échéance". Après cinq années d'assurance, ses contrats d'assurance complémentaires arriveraient à échéance le 31 mai 2000 ce qui devait lui donner le droit de résilier ses assurances complémentaires pour le 30 juin 2000, date de la prochaine échéance de prime selon les conditions générales d'A.. Elle produisait des avis de primes attestant qu'elle payait les primes trimestriellement. Elle joignait de même une police d'assurance établie le 1er juin 1995, annulée par des polices ultérieures datées des 24 août 1999, 16 octobre 1999 et enfin 7 janvier 2000 comportant toutes la mention "échéance principale des primes 1er janvier", "mode de paiement trimestriel" ainsi que "l'application des conditions générales de 1999". Sur la police du 24 août 1999, il était indiqué que le début du contrat remontait au 1er janvier 2000 et son expiration au 31 décembre 2004. Sur les polices ultérieures, s'agissant d'un avenant au 1er janvier 2000 et comportant la suppression de l'assurance complémentaire Materna média, il est indiqué que le début du contrat remonte au 1er juin 1995 et expire le 31 décembre 2001.
14. Dans sa réponse, A. a conclu au rejet de la demande, à la confirmation de son droit de facturer les primes de la catégorie Materna média jusqu'au 31 décembre 1999 et à la confirmation qu'elle pouvait accepter la résiliation des assurances complémentaires Complémenta plus et Optima au 31 décembre 2000, en application de l'article 9 des conditions générales. La demande posait deux problèmes, à savoir, la résiliation sur sinistre de l'assurance complémentaire Materna média d'une part, et le délai dans lequel les deux autres assurances complémentaires Complémenta plus et Optima pouvaient être résiliées, d'autre part. Pour des raisons historiques, relatées par A., les assurances complémentaires étaient souscrites pour cinq ans, à partir du 1er janvier 1997, soit dès la soumission de celles-ci à la LCA. Cependant, divers tribunaux ayant estimé que l'assurée n'avait pas expressément accepté la durée quinquennale du contrat, A. acceptait de revoir sa position et admettait la résiliation des assurances complémentaires Complémenta plus et Optima au 31 décembre 2000 étant précisé que ladite résiliation avait été demandée pour la première fois, le 29 septembre 1999.
15. Le juge délégué a interpellé Mme K. aux fins de savoir si cette prise de position la satisfaisait ou non.
16. Le 24 février 2000, Mme K. a maintenu la demande de résiliation de ses assurances Complémenta plus et Optima au 30 juin 2000 et la demande de remboursement des deux périodes d'assurance complémentaire Materna média injustement payées, c'est à dire CHF 1'320.-- plus les intérêts de retard en découlant.
17. A. a maintenu que les primes d'assurance étaient calculées pour une année civile. Elle conservait son droit à la prime pour toute l'année 1999 s'agissant de l'assurance Materna média et persistait dans ses conclusions pour le surplus.
Elle a enfin fait parvenir au Tribunal administratif un arrêt rendu par celui-ci le 28 mars 2000 (ATA F. V contre A. traitant d'un même problème).
18. Cet arrêt a été transmis à Mme K.. Celle-ci a maintenu qu'elle payait ses primes trimestriellement. L'article 19 LCA précisait qu'en cas de doute la période d'assurance était d'une année. Dans son cas, aucun doute n'était permis. Elle a réitéré sa position. A. aurait dû accepter la résiliation de ses assurances complémentaires Complémenta plus et Optima pour leur échéance contractuelle, soit le 31 mai 2000. Quant à l'assurance Materna média, elle devait être résiliée sur sinistre pour le 30 juin 1999 et A. n'avait pas le droit de prétendre au versement de la prime pour le reste de l'année en cours. Enfin, elle réclamait le remboursement de la prime mensuelle de CHF 220.-- pour l'assurance complémentaire Materna média injustement payée par elle de juillet à décembre 1999.
19. Des pièces produites par A., il apparaît, en particulier d'une attestation d'assurance du 15 décembre 1999, que l'échéance annuelle est fixée au 1er janvier. Enfin, A. a produit ses conditions générales et spéciales d'assurance, édition 1999.
EN DROIT
1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01).
b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente dans le délai précité, la demande est recevable.
2. S'agissant du remboursement des frais relatifs à l'accouchement, il apparaît du courrier d'A. du 30 septembre 1999, adressé à Mme K., que celle-ci a reçu le forfait journalier tout compris de CHF 646.-- incluant une somme journalière de CHF 200.-- pour les frais de traitement et une somme journalière de CHF 100.--, maxima prévu respectivement aux chiffres 3.2 et 4.3 des conditions spéciales d'assurance de la catégorie Materna média, de sorte que Mme K. ne peut prétendre en sus au remboursement des notes d'honoraires des Drs W. et J. qui lui ont prodigué des soins durant son séjour à la clinique X.
Quant aux CHF 100.-- supplémentaires qui sont versés par A., au titre de mesure d'économie selon l'article 6 des mêmes conditions spéciales, ils ne sont accordés pour tout accouchement impliquant un séjour hospitalier inférieur à six jours, par jour d'hospitalisation évité, que pour les séjours hospitaliers ne faisant pas l'objet d'une facturation forfaitaire. Or, comme indiqué ci-dessus, c'est précisément selon un tarif forfaitaire que Mme K. a été indemnisée de sorte qu'elle ne peut prétendre le versement de cette allocation au titre de mesure d'économie.
3. Il résulte des articles 24 et 42 LCA que la prime convenue pour la période d'assurance courante est due en entier même si l'assureur n'a couvert le risque que pendant une partie de ce temps et, si le preneur se départ du contrat, l'assureur conserve son droit à la prime pour la période d'assurance en cours.
Il s'agit de déterminer la période d'assurance en cours, en l'espèce, puisque les parties divergent sur ce point. Sur toutes les polices d'assurance produites par Mme K. elle-même, et en particulier sur celles des 24 août 1999, 16 octobre 1999 et 7 janvier 2000, il est spécifié que l'échéance principale des primes est fixée au 1er janvier. Il n'existe aucun doute et l'échéance des primes est bien annuelle même si le paiement de celles-ci est fractionné.
En conséquence, l'article 42 s'applique et Mme K. était tenue de verser les primes pour l'assurance Materna média jusqu'au 31 décembre 1999, comme elle l'a fait, de sorte qu'A. n'a rien à lui rembourser. Ce mode de faire est en tout point conforme à l'arrêt du 28 mars 2000, devenu définitif, et envoyé pour information à Mme K..
4. Concernant la résiliation des deux autres assurances complémentaires, soit Complémenta plus et Optima, il est établi que c'est le 29 septembre 1999 que Mme K. en a demandé la résiliation. La résiliation des assurances complémentaires est régie par l'article 9 des conditions générales pour l'assurance-maladie complémentaire d'A., édition 1999, ainsi que par l'article 42 LCA. Le preneur qui entend résilier le contrat doit le faire pour la date d'échéance d'une prime, par écrit, six mois au mois avant ladite échéance. Comme indiqué ci-dessus, l'échéance contractuelle est fixée au 1er janvier de chaque année. La demande de Mme K. du 29 septembre 1999 ne pouvait en aucun cas être acceptée comme elle le souhaitait, au 31 décembre 1999, le délai de six mois précité n'étant pas respecté. En revanche, et pour les raisons susexposées, c'est à juste titre qu'A. l'a prise en considération pour le 31 décembre 2000, de sorte que les primes pour ces deux assurances complémentaires sont dues jusqu'à cette date.
5. En tous points mal fondée, la demande de Mme K. sera rejetée. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 89G LPA).
PAR CES MOTIFS
le Tribunal administratif
à la forme
:
déclare recevable la demande déposée le 11 janvier 2000 par Madame D. K. contre A. caisse maladie et accidents;
au fond
:
la rejette ;
donne acte à A. de ce qu'elle accepte la résiliation des assurances complémentaires Complémenta plus et Optima pour le 31 décembre 2000;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au
Tribunal administratif, 3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève
; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve doivent être joints à l'envoi.
communique le présent arrêt à Madame D. K. ainsi qu'à A. caisse maladie et accidents et à l'office fédéral des assurances privées.
Siégeants
: M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif :
la greffière-juriste adj. : le vice-président:
C. Goette Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci