ge_gerichte · ATAS/187/2008 · 2005-01-04 · fr


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Nicole BOURQUIN et Bertrand REICH, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3470/2007 
ATAS/187/2008 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 4 
du 20 février 2008 
 
En la cause 
Monsieur G_________, domicilié à MEYRIN, représenté par la 
CAP Protection juridique 
 
 
recourant 
 
contre 
XUNDHEIT, OFFENTLICHE GESUNDHEITSKASSE, 
SCHWEIZ AG, sise Pilatusstrasse 28, LUZERN 
 
intimée 


 
 
 
 
A/3470/2007 
- 2/7 -
 
Attendu en fait que Monsieur G_________, est assuré auprès de la XUNDHEIT 
OFFENTLICHE GESUNDHEITSKASSE, SCHWEIZ (ci-après la caisse) pour 
l'assurance obligatoire des soins; 
Que l'assuré souffre d'une hépatite chronique B Delta au stade de cirrhose hépatique; 
Qu'en date du 3 octobre 2002, le médecin traitant de l'assuré, le Dr L_________, 
spécialiste FMH en hépatologie et gastroentérologie, a requis de la caisse de l'époque, 
ÖKK OFFENTLICHE KRANKENKASSE SCHWEIZ, la prise en charge d'un 
traitement par Interféron Pégylé au dosage de 180 ug/semaine pour une durée de 18 
mois minimum ; 
Que la caisse avait refusé la prise en charge de ce traitement, se fondant sur l'avis de son 
médecin conseil, le Dr M_________ ; 
Que l'assuré avait interjeté recours par-devant le Tribunal de céans en date du 14 
septembre 2004 ; 
Que par arrêt du 4 janvier 2005, le Tribunal de céans a donné acte à la caisse maladie 
ÖKK de son accord de prendre en charge les frais de traitement jusqu'au 31 décembre 
2003, date à laquelle l'assuré est sortie de la caisse ; 
Que pendant la durée du traitement litigieux, soit de novembre 2004 à novembre 2005, 
l'état de santé du recourant s'est notablement amélioré ; 
Que toutefois, dès le mois d'avril 2006, les aminotransférases se sont à nouveau élevées, 
raison pour laquelle le Dr L_________ a requis une nouvelle prise en charge par 
l'Interféron Pégylé ; 
Que par décision du 2 mai 2007, la caisse a refusé la prise en charge du traitement 
requis, se fondant sur l'avis de son médecin conseil, le Dr M_________, selon lequel les 
preuves scientifiques de l'efficacité de la thérapie ne sont pas suffisantes ; 
Que l'assuré, représenté par la CAP protection juridique SA, a formé opposition le 4 
juin 2007 ; 
Que par décision du 12 juillet 2007, la caisse a rejeté l'opposition ; 


 
 
 
 
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- 3/7 -
Que l'intéressé, par l'intermédiaire de son mandataire, interjette recours en date du 14 
septembre 2007 ; 
Qu'il allègue que l'affection dont il souffre est une maladie orpheline touchant 
seulement quelques deux cents patients en Suisse et que peu d'études scientifiques lui 
sont consacrées ; 
Que dans le cas d'une maladie orpheline, la prise en charge d'un traitement par 
l'assurance-obligatoire des soins n'est pas subordonnée à la condition sine que non que 
le médicament figure sur la liste des spécialités; 
Que la dangerosité de son affection n'est pas contestée, qu'il n'existe aucune alternative 
et que sous traitement d'Interféron Pégylé son état de santé s'était notablement amélioré: 
Qu'il conteste l'avis du médecin conseil de la caisse, selon lequel aucune preuve 
d'efficacité n'était rapportée s'agissant d'un traitement à long terme ; 
Qu'il produit un rapport établi par le Dr L_________ en date du 2 juin 2007, dans lequel 
ce dernier se réfère à trois articles publiés en 2006, dont il résulte que dans le milieu 
hépatologique spécialisé dans le traitement des hépatites virales il apparaît de plus en 
plus qu'il faut et qu'il faudra traiter les patients sans interruption pour contrôler la 
maladie, comme on le fait en cas d'infection par le HIV ; 
Qu'il produit enfin un rapport détaillé rédigé par le Dr L_________ en date du 6 août 
2007, contredisant de façon convaincante les arguments développés par son confrère ; 
Que le Dr L_________ conclut à ce qu'un traitement de longue durée soit accepté par la 
caisse; 
Que le recourant se réfère encore à un rapport établi en date du 10 juin 2003 par le 
professeur N_________, rattaché à la division de gastroentérologie et d'hépatologie des 
Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), confirmant que non seulement le traitement 
par l'Interféron Pégylé pendant au moins une année est efficace mais encore qu'il est 
moins onéreux qu'une transplantation hépatique qui, faute de l'administration du 
traitement litigieux, s'avèrerait nécessaire à terme ; 
Que le recourant conclut préalablement à ce qu'un expert neutre en gastroentérologie et 
d'hépatologie soit désigné et principalement à ce que la caisse soit condamnée à prendre 
en charge les frais de traitement par l'Interféron Pégylé ; 


 
 
 
 
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- 4/7 -
Que dans sa réponse du 2 novembre 2007, la caisse conclut au rejet du recours, se 
référant à l'avis de son médecin conseil, relevant qu'il s'agit de savoir si un second cycle 
thérapeutique peut encore être qualifié de traitement efficace et unique ; 
Que dans sa réplique du 7 janvier 2008, le recourant persiste dans ses conclusions 
tendant à la mise sur pied d'une expertise par un spécialiste en gastroentérologie et 
hépatologie ; 
Qu'il produit un rapport détaillé établi par le Dr L_________ en date du 18 décembre 
2007, au terme duquel l'Interféron Pégylé constitue le traitement de choix de l'hépatite 
D dans des études en cours aux Etats-Unis et à Taïwan ; 
Que ce médecin explique qu'il y a certes une autre possibilité de traitement en fin 
d'évolution, à savoir la transplantation hépatique, ce qui n'est plus du tout économique : 
Qu'il souligne que l'Interféron Pégylé est actuellement le traitement de choix et le plus 
efficace à disposition, même si son efficacité est limitée ; 
Que dans sa duplique du 29 janvier 2008, la caisse approuve la demande de la partie 
adverse en tant qu'elle vise à l'établissement d'une expertise médicale, tout en concluant 
au rejet du recours pour le surplus; 
Considérant en droit que conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi 
genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances 
sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 
(LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal); 
Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie; 
Que compte tenu de la suspension des délais du 15 juillet au 15 août inclus, le recours, 
interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, est recevable (art. 38, 56 et 60 LPGA); 
Que selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles, soit 
notamment les médicaments prescrits par un médecin; 
Qu'en application de l'art. 52 al. 1 let. b LAMal, l'office a établi une liste des 
préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités - 
LS); 


 
 
 
 
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- 5/7 -
Qu'un médicament est admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation 
valable de SWISSMEDIC, l'admission pouvant être assortie d'une limitation se 
rapportant à la quantité ou aux indications médicales (cf. art. 65 al. 1 et 73 de 
l'Ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal); 
Que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et 
économiques, l'efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 
32 al. 1 LAMal); 
Que selon la jurisprudence, une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en 
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la 
suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique 
(ATF 130 V 532, 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b); 
Que la question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte 
des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 consid. 5); 
Que lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la 
prestation l'est également (ATF 125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 
consid. 2c); que le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le 
bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de 
traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une 
maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2) ; 
Qu'en principe, un médicament figurant dans la liste des spécialités, utilisé pour d'autres 
indications que celles sur lesquelles portent l'autorisation de SWISSMEDIC et la notice 
destinée aux professionnels, doit être considéré comme un médicament administré "hors 
étiquette" et n'est pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; 
Que la jurisprudence a admis deux exceptions à ce principe, en particulier lorsque ce 
médicament constitue une mesure préparatoire indispensable à l'exécution d'une 
prestation prise en charge par l'assurance obligatoire des soins ("complexe 
thérapeutique"; RAMA 1998 n° KV 991 p. 305 consid. 3) ou lorsqu'il apparaît 
nécessaire de prescrire un médicament figurant dans la liste des spécialités pour une 
indication autre que celles pour lesquelles il a été autorisé, lorsqu'une maladie entraînant 
une menace pour la vie du patient ou une atteinte à sa santé grave et chronique ne 
pourrait pas être traitée autrement de manière efficace, par manque d'alternatives 
thérapeutiques ; 


 
 
 
 
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- 6/7 -
Que le produit administré doit présenter une utilité thérapeutique importante (curative 
ou palliative) et qu'il n'existe pas de médicament équivalent (ATF 130 V 5445 consid. 
6.1); 
Que selon l'art. 43 LPGA, l'assureur prend d'office les mesures d'instruction nécessaires 
et recueille les renseignements dont il a besoin; 
Que selon la jurisprudence, le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas 
suffisamment élucidés a, en principe, le choix entre deux solutions, soit renvoyer la 
cause à l'administration pour complément d'instruction, soit procéder lui-même à une 
telle instruction complémentaire; 
Qu'un renvoi à l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir l'état de fait, ne viole ni le 
principe de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe inquisitoire (cf. ATF 
122 V 163 consid. 1d, RAMA 1993 n° U 170 p. 136, 1989 n° K 809 p. 206) et qu'il 
apparaît en général justifié si celui-ci a constaté les faits de façon sommaire, dans l'idée 
que le tribunal les éclaircirait comme il convient en cas de recours (RAMA 1986 n° K 
665 p. 87) ; 
Que tel est le cas en l'espèce, de sorte que le Tribunal de céans renverra la cause à 
l'intimée afin qu'elle mette en œuvre, dans les meilleurs délais, une expertise aux fins de 
déterminer si le médicament prescrit au recourant pour le traitement de l'hépatite B 
Delta peut être pris en charge par l'assurance-obligatoire des soins; 
Que l'intimée confiera ladite expertise à un spécialiste en gastroentérologie et 
hépatologie et rendra une nouvelle décision, dûment motivée; 
Que le recourant, représenté par un mandataire, a droit à une participation à ses frais et 
dépens, que le Tribunal fixe en l'espèce à 800 fr.; 
 
 
 
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A/3470/2007 
- 7/7 -
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L'admet et annule la décision sur opposition du 12 juillet 2007. 
3. Renvoie la cause à l'intimée pour instruction complémentaire dans le sens des 
considérants et nouvelle décision. 
4. Condamne l'intimée à payer au recourant la somme de 800 fr. à titre de 
participation à ses frais et dépens. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et 
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit 
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux 
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Isabelle CASTILLO 
 
La présidente 
 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le