ge_gerichte · ATA/514/2000 · 2000-08-29 · fr

Résumé:
 Confirmation de la décision de l'assureur refusant la prise en charge de produits phytothérapeutiques, ceux-ci ne figurant pas sur la liste des spécialités.
Ne sont pas remboursés, les produits phytothérapeutiques qui ne figurent pas sur la liste des spécialités.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/953/2000-ASSU-LAMal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 29 août 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame C. E. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
FONDATION X, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/953/2000-ASSU-LAMal 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame C. E. est domiciliée à Genève. Elle est 
assurée auprès de la fondation X, assurance maladie et 
accident, de siège à P. (ci-après : la fondation ou X.), 
dans le canton de Vaud, au titre de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 
La police 
d'assurance 
correspondante 
est 
entrée 
en 
vigueur le 1er avril 1994. 
 
2. 
Le 11 septembre 1996, Mme V. E., agissant pour le 
compte de sa soeur C., a confirmé à la fondation que sa 
soeur avait averti téléphoniquement ledit assureur de son 
hospitalisation en urgence à compter du mardi 3 septembre 
1996, dans le département de gynécologie et d'obstétrique 
de l'hôpital cantonal (hôpitaux universitaires de Genève; 
ci-après : les HUG). Il y avait lieu encore de régler la 
question d'un séjour de convalescence. 
 
3. 
Selon une attestation médicale du Dr P. H., Mme E. 
devait séjourner aux HUG du 3 au 12 septembre 1996. Elle 
avait subi le 4 septembre notamment une hystérectomie 
totale abdominale et une "aninexectomie" (sic) bilatérale 
et une omentectomie. Il était proposé à l'intéressée une 
chimiothérapie. 
 
4. 
Le 14 avril 1997, Mme E. a rappelé à la fondation 
qu'elle avait été opérée d'un cancer de l'ovaire stade 3 
au mois de septembre 1996, que son espérance de vie était 
de trente-six mois après une chimiothérapie et que les 
chances de survie après cinq ans étaient de 38 %, sans 
traitement. 
Mme 
E. 
avait 
alors 
renoncé 
à 
la 
chimiothérapie proposée par le service d'oncologie des 
HUG. Elle avait décidé de suivre un traitement oral et 
mental en lequel elle croyait. Elle avait encore l'aide 
d'une magnétiseuse et s'alimentait avec rigueur. "Tout 
cela [était] orchestré par la Dresse B. V.", à Genève. Vu 
le coût des prestations qui lui seraient remboursées, 
mais qu'elle n'utilisait pas, elle priait l'assureur 
d'envisager le remboursement du traitement qu'elle avait 
choisi. 
 
5. 
Le 1er mai 1997, la fondation a répondu à 
l'intéressée qu'il lui était interdit, en application de 
l'article 34 LAMal, de prendre en charge le traitement 
qu'elle décrivait. 
 


 
 - 3 - 
 
 
 
6. 
Le 19 janvier 2000, Mme E. a exposé qu'après deux 
ans de rémission, une rechute en juillet 1999 avait 
nécessité un changement de produits. Son traitement était 
prescrit par la Dresse V. et elle réalisait des économies 
en commandant les produits nécessaires à des prix de gros 
au Canada. Elle ne réalisait qu'un salaire de CHF 3'600.- 
alors qu'elle avait encore deux enfants partiellement à 
charge et qu'elle avait déjà dépensé CHF 40'000.- en 
frais de traitement depuis son opération au mois de 
septembre 1996. 
 
7. 
Le 31 janvier 2000, la fondation a répété qu'elle 
ne pouvait prendre en charge un traitement oncologique 
parallèle. 
 
8. 
Le 4 février 2000, Mme E. a prié la fondation de 
reconsidérer sa décision ou de lui en faire parvenir une 
avec indication des voies de recours. 
 
9. 
Le 25 février 2000, la fondation a exposé à son 
assurée qu'en application de l'article 33 alinéa 3 LAMal 
et 33 lettre c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 
27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le cercle des 
prestations à la charge des assureurs était restreint. 
 
 
 
La phytothérapie est en effet prise en charge en 
application de l'article 10 de l'annexe n° 1 à ladite 
ordonnance et ce jusqu'au 30 juin 2005 mais elle devait 
être pratiquée par des médecins dont la formation avait 
été reconnue par la fédération des médecins suisses pour 
être prise en charge en application de l'annexe 10 à 
l'ordonnance 
sur 
les 
prestations 
de 
l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur 
les prestations de l'assurance des soins, OPAS - RS 
832.112.31) du 29 septembre 1995 et modifiée pour la 
dernière fois par ordonnance du 13 décembre 1999. 
 
 
 
Les trois préparations dont l'assurée demandait le 
remboursement ne faisaient pas partie de celles à charge 
de l'assurance obligatoire des soins selon la LS. Il 
était enfin rappelé que seuls les traitements effectués 
en 
urgence 
à 
l'étranger 
donnaient 
droit 
à 
un 
remboursement en application de l'article 36 alinéa 2 
OAMal. 
 
10. 
Le 2 mars 2000, Mme E. a fait opposition à la 
décision qui lui avait été notifiée. Deux des trois 
produits "contestés" étaient phytothérapeutiques et le 
troisième d'origine animale. Ils avaient été prescrits à 


 
 - 4 - 
 
 
 
l'opposante par un médecin suisse pratiquant en Suisse et 
faisant autorité tant dans ce pays qu'à l'étranger, la 
Dresse 
V.. 
Cette 
thérapie 
remplaçait 
les 
coûteuses 
chimiothérapie et radiothérapie prescrites par les HUG et 
que l'opposante avait refusées. Aucun traitement n'avait 
été effectué à l'étranger, même si les médicaments 
avaient été commandés à l'étranger pour les obtenir à un 
meilleur prix. Mme E. concluait à la prise en charge, au 
titre de l'assurance de base, du remboursement du "MGN 
3", soit CHF 2'188.-, de l'"Essiac", soit CHF 280.- et à 
celui du "Benefin", soit CHF 1'838.-. 
 
11. 
Le 6 mars 2000, X. a informé l'intéressée qu'elle 
recevrait prochainement une décision sur opposition. 
S'agissant des prestations relevant de la catégorie 
d'assurance 
complémentaire 
"Complementa 
plus", 
il 
appartenait à Mme E. de soumettre le litige au Tribunal 
administratif. 
 
12. 
Le 3 mai 2000, la fondation a rendu une décision 
sur opposition. 
Seuls 
les 
praticiens 
répondant 
aux 
conditions des articles 36 à 40 LAMal pouvaient voir 
leurs prestations remboursées. Il fallait notamment, 
s'agissant des pharmaciens, qu'ils soient titulaires du 
diplôme fédéral et d'une formation post-graduée au sens 
de l'article 37 LAMal. À l'évidence, cela n'était pas le 
cas du fournisseur des médicaments de l'intéressée au 
Canada. Le "Benefin" était un produit d'origine animale 
et 
ne 
pouvait 
donc 
être 
considéré 
comme 
phytothérapeutique. 
Quant 
aux 
préparations 
nommées 
"Essiac" et "MGN 3", elles ne figuraient pas sur la liste 
des spécialités. De surcroît, il était douteux que le 
traitement choisi par l'assurée réponde aux critères de 
l'article 32 LAMal. 
 
13. 
Par une lettre du 23 mai 2000, mais remise à un 
office postal le lendemain, Mme E. s'est adressée au 
tribunal de céans, fonctionnant comme Tribunal cantonal 
des assurances. Elle se plaignait que "l'X. Complementa 
plus s'obstinait à lui refuser d'assumer un traitement 
parallèle". 
Elle 
signalait 
encore 
que 
deux 
autres 
produits qu'elle "avalait étaient phytothérapeutiques et 
que ... l'X. couverture de base lui en refusait également 
le remboursement". 
 
14. 
Le 5 juin 2000, l'association suisse des assurés 
(l'Assuas) 
a 
déposé 
une 
procuration 
télécopiée 
et 
l'original d'une attestation de la Dresse V., datée du 31 
mai 2000, selon laquelle Mme E. était en traitement 


 
 - 5 - 
 
 
 
depuis le 20 septembre 1996 et ingérait une combinaison 
de trois médicaments "Essiac", coûtant CHF 40.- par mois, 
"MGN 3", CHF 1'244.- par mois et du pur cartilage de 
requin pour un prix de CHF 1'200.- par mois sous forme de 
gélules vendues en Suisse alors que sous une autre forme, 
ce produit pouvait être acheté aux États-Unis d'Amérique 
avec 40 % de rabais. 
 
15. 
Le 23 juin 2000, X. a répondu au recours. 
 
 
 
S'agissant de l'assurance obligatoire des soins, 
le recours était recevable. Sur le fond, l'assureur ne 
pouvait rembourser le coût des médicaments dénommés 
"Essiac" et "MGN 3" bien qu'il s'agisse de produits 
phytothérapeutiques en raison notamment de leur absence 
de la liste des spécialités. De surcroît, les médicaments 
acquis à l'étranger n'étaient pas dispensés par un 
fournisseur de prestations remplissant les conditions de 
l'article 37 LAMal s'agissant des pharmaciens. 
 
16. 
Le 26 juin 2000, le greffe du tribunal a informé 
les parties que la cause était gardée à juger. 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Selon l'article 65 alinéa premier de la loi sur la 
procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - 
E 5 10), 
l'acte 
de 
recours 
contient, 
sous 
peine 
d'irrecevabilité, la désignation de la décision attaquée 
et les conclusions du recourant. On peut exiger du 
citoyen qu'il fasse comprendre en quoi il est opposé à la 
décision qui affecte ses droits et de quelle manière il 
souhaiterait la voir modifiée. Par contre, il n'y a pas 
lieu d'exiger d'une personne agissant sans le concours 
d'un 
avocat 
ou 
d'un 
mandataire 
professionnellement 
qualifié, qu'il décrive de manière exacte le moyen de 
droit invoqué (sur ces questions : cf. SJ 1992, p. 561, 
n°s 125 et 126). 
 
 
 
Appliqués au cas d'espèce, les principes qui 
viennent d'être rappelés conduisent à déclarer recevable 
le recours de l'intéressée dans la mesure où elle 
conteste une décision concernant l'assurance obligatoire 
des 
soins. 
S'agissant 
de 
l'application 
du 
contrat 
d'assurance complémentaire qu'elle a conclu avec X., 
cette question sera traitée dans un arrêt séparé. 
 
2. 
Il est douteux que le contenu de la lettre de 


 
 - 6 - 
 
 
 
l'Assuas du 5 juin 2000 satisfasse aux conditions de 
l'article 9 alinéa premier in fine LPA. Il appartiendrait 
en effet à une personne morale voulant agir comme 
mandataire professionnellement qualifié qu'elle dépose 
des écritures démontrant qu'elle a saisi quel était 
l'objet du litige, la voie judiciaire ouverte et les 
moyens de droit à disposition de la personne intéressée 
(ATA B. et L. du 28 août 1996 ainsi que déc. CRUNI B. du 
26 juin 1991). 
 
 
 
En l'espèce, la recourante avait déjà déposé des 
écritures lorsque l'association précitée est intervenue 
de sorte que la qualité de mandataire qualifié de 
l'Assuas au sens de l'article 9 alinéa premier LPA peut 
demeurer indécise en l'espèce. 
 
3. 
Déposé dans le délai des articles 86 alinéa 
premier LAMal et 63 alinéa premier lettre a LPA devant la 
juridiction compétente au sens de l'article 56 C lettre a 
première 
hypothèse 
de 
la 
loi 
sur 
l'organisation 
judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ - E 2 05), le recours 
est donc recevable. 
 
4. 
L'assurance obligatoire des soins prend notamment 
en charge les coûts des médicaments prescrits par un 
médecin (art. 25 al. 1 et 2 let. b LAMal). Le Conseil 
fédéral peut désigner les prestations fournies par un 
médecin (dont les médicaments), dont les coûts ne sont 
pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins 
ou le sont à certaines conditions; il détermine également 
dans quelle mesure l'assurance obligatoire prend en 
charge 
les 
coûts 
d'une 
prestation 
nouvelle 
ou 
controversée, 
dont 
l'efficacité, 
l'adéquation 
ou 
le 
caractère économique sont controversés (art. 33 al. 1 et 
3 LAMal). Les assureurs quant à eux ne peuvent, au titre 
de l'assurance obligatoire, prendre en charge d'autres 
coûts que ceux des prestations prévues par la loi (art. 
34 al. 1 LAMal; ATA C. B. du 21 septembre 1999). 
 
5. 
La dernière modification de l'annexe N° 1 à 
l'OPAS, 
datée 
du 
29 
juin 
1999 
(ch. 
10 
"médecine 
complémentaire), met, il est vrai, les traitements de 
phytothérapie à la charge de l'assureur dans le cadre de 
l'assurance obligatoire des soins, pour autant que ladite 
thérapie soit pratiquée par un médecin dont la formation 
dans cette discipline est reconnue par la FMH. Même si 
cela était le cas du médecin traitant de la recourante, 
il n'en demeure pas moins que les produits phytothéra-
peutiques employés par le médecin reconnu doivent figurer 


 
 - 7 - 
 
 
 
sur la liste des spécialités. 
 
 
 
L'autorité établit une liste, avec prix, des 
préparations 
pharmaceutiques 
et 
des 
médicaments 
confectionnés, dite liste des spécialités (art. 52 al. 
premier let. b LAMal), selon les principes établis aux 
articles 64 à 71 OAMal et 30 à 38 OPAS. 
 
 
 
Les trois médicaments dont la recourante demande 
la prise en charge par l'intimée au titre de la LAMal ne 
figurent pas sur la liste des spécialités. C'est donc à 
juste titre que l'assureur a refusé le remboursement du 
prix du traitement. 
 
6. 
Compte tenu de ces obligations légales, c'est avec 
raison que l'assureur a refusé la prise en charge du 
traitement que subit la recourante, même si celle-ci a 
décidé volontairement de ne pas recourir à la médecine 
"classique" 
et 
que 
le 
traitement 
phytothérapeutique 
qu'elle subit était effectivement moins onéreux qu'une 
chimiothérapie. 
 
 
 
La décision sur opposition est ainsi conforme à la 
loi et ne saurait être annulée. 
 
7. 
Le recours est rejeté. En application des articles 
87 lettre a LAMal ainsi que 89G alinéa premier LPA, la 
procédure est gratuite pour les parties. Il n'y a dès 
lors pas lieu de condamner la recourante au paiement d'un 
émolument. 


 
 - 8 - 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 24 mai 2000 par Madame C. E. dans la mesure 
où il a pour objet la décision sur opposition rendue le 3 
mai 2000 par la fondation X, assurance maladie et 
accident; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame C. E. ainsi qu'à la fondation X, assurance maladie 
et 
accident 
et 
à 
l'Office 
fédéral 
des 
assurances 
sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mme Bonnefemme-Hurni, M. Paychère, juges et 
M. Mascotto, juge suppléant. 
 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la secrétaire-juriste : 
le président : 
 
 
 E. Boillat 
 D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 


 
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Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme J. Stefanini