ge_gerichte · ATAS/416/2007 · 2007-04-18 · de

Résumé:
 La caisse-maladie qui a un acte de défaut de biens contre le recourant était fondée à prononcer la suspension des prestations (art. 64a al. 2 LAMal). Cependant dès qu'elle a reçu la preuve du versement à l'office des poursuites de la totalité du montant de l'acte de défaut de biens, elle devait débloquer la carte d'assuré avant que le paiement ne lui parvienne effectivement, ce d'autant plus que le recourant a démontré la nécessité vitale de ses médicaments. Elle a donc fait preuve de formalisme excessif et doit être déboutée.

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1373/2007 ATAS/416/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES

ASSURANCES SOCIALES
Chambre 4
du 18 avril 2007

En la cause

Monsieur E , domicilié , GENEVE, comparant avec recourant
élection de domicile en l'étude de Maître BOVAV Marianne

contre

CONCORDIA, Bundesplatz 15, LUZERN intimé

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Nicole BOURQUIN et Bertrand REICH, Juges
assesseurs

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EN FAIT

Monsieur E , né en 1946, domicilié , à Genève, est affilié auprès de la
caisse-maladie CONCORDIA (ci-après la caisse) pour l'assurance-obligatoire des
soins.

L'assuré est au bénéfice d'une rente de l'assurance-invalidité, ainsi que de
prestations complémentaires fédérales et cantonales versées par l'Office cantonal
des personnes âgées (OCPA).

En raison du non-paiement de primes et de participations, la caisse a fait notifier à
l'assuré des commandements de payer, puis a bloqué la carte d'assuré, empêchant ce
dernier de retirer ses médicaments à la pharmacie.

Représenté par Me Marianne BOVAY, l'assuré a écrit à la caisse le 8 février 2007
afin de lui demander de débloquer sa carte d'assuré, expliquant qu'il est aidé par les
services SOCIaux.

Par courrier du 26 février 2007, la caisse a refusé, aux motifs qu'il est en suspension
des prestations. La caisse explique que le subside cantonal ne couvre pas toute la
prime et que la différence, 33 fr. 90 en 2006 et 35 fr. 70 en 2007, reste à sa charge;
elle rappelle au surplus que les éventuels actes de défaut de biens y relatifs ne
seront pas pris en charge par le Service de l'assurance-maladie (SAM). Quant aux
participations aux frais, la caisse indique qu'ils seront directement soumis à l'OCPA
à partir du 1° avril 2007. Elle a par ailleurs détaillé les arriérés dus par l'assuré,
lesquels s'élèvent à 2'123 fr. 85, y compris les primes et participations 2007. La
caisse a joint un bulletin de versement pour un montant de 518 fr. 80.

Après avoir acquitté ce montant, l'assuré a à nouveau sollicité le déblocage de sa
carte, ce que la caisse, par courrier du 16 mars 2007, a refusé, motif pris qu'un solde
de 1'606 fr. OS est toujours ouvert. Elle a indiqué que la suspension des prestations
ainsi que le blocage de la carte d'assurance restera en vigueur jusqu'au paiement
total de l'acte de défaut de biens no. 06 207202 R de 203 fr.

Par courrier adressé à la caisse en date du 23 mars 2007, l'assuré a contesté le fait
qu'elle impute le paiement de la somme de 518 fr. 80 à la prime d'avril 2007 et du
bordereau 704, dès lors qu'il s'agit de paiements anticipés. Il a d'autre part joint
copie de la preuve du paiement de la somme de 203 fr. relatif à la poursuite no. 06
207 202 R et a indiqué qu'à défaut du déblocage immédiate de sa carte, confirmée
par fax, il déposera une requête auprès du Tribunal cantonal des assurances
sociales.

Le 3 avril 2007, l'assuré, représenté par son conseil, a déposé une requête avec
mesures provisionnelles urgentes auprès du Tribunal de céans. Il se plaint de la

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10.

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violation de l'art. 64a LAMal, dans la mesure où il ignore si une réquisition de
continuer la poursuite a été introduite, s'agissant des poursuites 06 176703 A et 06
246594 Y, qui seules justifieraient la suspension des prestations par l'assureur.
Concernant la poursuite 06 207202 R qui a abouti à un acte de défaut de biens le 31
janvier 2007, il allègue avoir payé le montant dû le 23 mars 2007 et en avoir
informé l'assureur par courrier et fax du même jour. En outre, il a payé les frais
relatifs aux deux autres poursuites. Il expose qu'il subi une double greffe des reins
et que pour survivre, il doit impérativement prendre quotidiennement des
médicaments pour éviter le rejet de l'organe greffé. Sur mesures provisionnelles
urgentes, il demande à ce que le Tribunal de céans ordonne à la caisse de débloquer
immédiatement la carte d'assuré no. 290'000 relative à la police 95321.7 et, sur le
fond, conclut à la condamnation de la caisse à payer toutes les participations aux
factures remises et non honorées pendant la période de suspension.

Le Tribunal de céans a interpellé la caisse afin qu'elle se détermine sur la requête de
mesures provisionnelles urgentes.

Le 11 avril 2007, la caisse a remis au Tribunal de céans copies de ses différents
courriers adressée à la mandataire de l'assuré et relevé que comme indiqué à cette
dernière, la suspension des prestations concernant l'assuré sera levée après
réception du paiement total de l'acte de défaut de biens no. 06 207202 KR. Elle
souligne que le paiement effectué par l'assuré à l'Office des poursuites (OP) ne lui
est pas encore parvenu. Elle expose avoir pris contact avec l'OP, qui lui a confirmé
le paiement total de l'acte de défaut de biens enregistré seulement le 10 avril 2007.
A réception du paiement intégral qui devrait lui parvenir d'ici au 16 avril 2007, la
carte sera débloquée.

La détermination de la caisse a été adressée au recourant le 13 avril 2007. Sur quoi,
la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
r et 567 LOJ).

Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 7 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56
de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars

1984 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

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Selon l'art. 56 al. 1 LPGA, les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la
voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours. Le recours peut aussi
être formé lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de
décision ou de décision sur opposition (art. 56 al. 2 LPGA).

En l'espèce, l'intimée n'a pas rendu de décision formelle suite à la demande de
l'assuré, mais a clairement indiqué, par ses courriers des 26 février 2007 et 16 mars
2007 qu'elle refusait d'accéder à sa demande de débloquer sa carte d'assuré. Au vu
de l'urgence, le recourant a donc saisi le Tribunal de céans, ainsi qu'il en avait
informé l'intimée par courrier du 23 mars 2007.

Au vu de l'absence de réaction de l'intimée, la demande doit être déclarée recevable,
conformément à l'art. 56 al. 2 LPGA.

Le recourant sollicite du Tribunal de céans qu'il ordonne à l'intimée, par voie de
mesures provisionnelles urgentes, de débloquer sa carte d'assuré, afin qu'il puisse
retirer en pharmacie les médicaments dont il a un besoin vital. Sur le fond, il
conclut à ce que l'intimée soit condamnée au paiement des participations et factures
pendant la durée de la suspension.

Selon l'art. 56 de la loi sur la procédure administrative fédérale - qui, d'après la
jurisprudence, est une base de droit fédéral pour le prononcé de mesures
provisionnelles en procédure de recours ou d'action en première instance (ATF 119
V 297 consid. 4, 117 V 189 consid. 1c) -, après le dépôt du recours, l'autorité saisie
peut prendre d'autres mesures provisionnelles, d'office ou sur requête d'une partie,
pour maintenir provisoirement intact un état de fait ou de droit.

Les mesures provisionnelles (ou provisoires) sont les mesures qu'une partie peut
requérir du juge pour la protection provisoire de son droit pendant la durée du
procès au fond et, dans certains cas, avant même l'ouverture de celui-ci; si ces
mesures n'étaient pas ordonnées, son droit risquerait d'être irrémédiablement
compromis (voir par ex. Fabienne HOHL, Procédure civile, tome II, Berne 2002, p.
228, ch. 2776). Il est évident que de telles mesures ne seront ordonnées que si elles
sont efficaces et propres à atteindre le but visé par le requérant.

Il n'y a toutefois pas lieu de statuer uniquement sur les mesures provisionnelles
urgentes, dès lors que le Tribunal est en mesure de trancher le litige définitivement,
pour les raisons exposées ci-après.

Le 1° janvier 2006 est entré en vigueur l'art. 64a LAMal, introduit par le ch. I de la
loi fédérale (LF) du 18 mars 2005 (réduction des primes). Compte tenu de
l'augmentation des arriérés de paiement dans des proportions jugées
problématiques, le législateur a estimé judicieux de créer une base légale formelle
pour l'obligation de payer les primes et de renforcer les conséquences de leur non-
paiement (cf. Message du Conseil fédéral du 26 mai 2004 relatif à la modification

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de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (réduction des primes) et l'arrêté fédéral
sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie, FF 2004, 4101 - 4102).

Aux termes de cette disposition, lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des
participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie un rappel écrit et lui impartit
un délai de 30 jours en attirant son attention sur les conséquences qu'il encourt s'il
n'effectue pas ses paiements dans ce délai (al. 1). Si, malgré le rappel, l'assuré n'a
effectué aucune paiement et qu'une réquisition de continuer la poursuite a été
déposée dans le cadre de la procédure d'exécution forcée, l'assureur suspend la prise
en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations
aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient
payés intégralement. Simultanément, il informe le service cantonal chargé de veiller
au respect de l'obligation de s'assurer que les prestations sont suspendues. Les
dispositions cantonales qui prévoient une annonce à une autre autorité sont
réservées (al. 2). Dès le paiement intégral des primes ou des participations aux
coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite, l'assureur
prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension (al. 3).

Cette nouvelle disposition vise à faire pression sur les mauvais payeurs solvables
(cf. Message du Conseil fédéral, FF 2004, 4102).

En l'occurrence, il n'est pas contesté que le recourant a accusé en 2006 des retards
dans le paiement de participations aux primes d'assurance-maladie, pour lesquels
l'intimée lui a fait notifier des poursuites, notamment la poursuite no. 06 207202 R
qui a abouti à la délivrance d'un acte de défaut de biens le 31 janvier 2007, pour un
montant de 203 francs, frais de rappel et de poursuite inclus.

Sur cette base, l'intimée était fondée à prononcer la suspension des prestations,
conformément à l'art. 64a al. 2 LAMal.

Il résulte des pièces produites par le recourant qu'il a acquitté, en date du 23 mars
2007, le montant de 203 francs, à l'OP. L'intimée l'admet, mais n'envisage d'annuler
la suspension des prestations, et par conséquence de débloquer la carte d'assurance
du recourant, que lorsque ce paiement lui parviendra.

Rien ne justifie cependant cette façon de procéder. En effet, il y a lieu de relever en
premier lieu qu'en communiquant à l'intimée la preuve du versement à l'OP de la
totalité du montant de l'acte de défaut de biens relatif à la poursuite no. 06 207202
R, le recourant a démontré à satisfaction de droit avoir rempli ses obligations. Le
Tribunal de céans considère à cet égard que la caisse a fait preuve d'un formalisme
excessif en refusant à tout le moins de débloquer la carte d'assuré avant que le
paiement ne lui parvienne effectivement, ce d'autant que le recourant a expliqué les
raisons et la nécessité vitale de pouvoir retirer ses médicaments en pharmacie.
D'autre part, selon le détail des arriérés établi par l'intimée le 26 février 2007, les
deux poursuites nos. 06 176793 A et 06 246594 Y n'ont pas fait l'objet de

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réquisition de continuer la poursuite, d'autres arriérés concernent des créances en
cours ou qui seront soumises à l'OCPA pour remboursement, de sorte que les
conditions pour prononcer une suspension ne sont, à cet égard, pas remplies. C'est
en conséquence à tort que l'intimée n'a pas annulé sa décision de suspension des
prestations, ni débloqué la carte d'assurance du recourant.

Au vu de ce qui précède, le Tribunal de céans admettra la demande.

KEkEXX

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES

A la forme :

1. Déclare la demande recevable.

Au fond :
2. L'admet.
3. Ordonne à la caisse-maladie CONCORDIA de débloquer la carte d'assurance no.

290'000 de Monsieur E

Condamne la caisse-maladie CONCORDIA à prendre en charge les frais et
participations impayées pendant la durée de la suspension.

Condamne la caisse-maladie CONCORDIA à payer au recourant la somme de
800 fr. à titre de participation à ses frais et dépens.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et
moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux
conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière La Présidente :

Sylvie CHAMOUX Juliana BALDE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

des assurances sociales par le greffe le

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