ge_gerichte · ATA/302/2001 · 2001-05-08 · fr

Résumé:
 La caisse-maladie est tenue de prendre en charge la moitié de la facture concernant l'intervention d'une ambulance sous prise en charge, dans le cas où une ambulance est appelée pour une personne qui semble avoir perdu connaissance alors qu'en réalité elle est décédée.

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_____________ 
 
A/43/2001-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 8 mai 2001 
 
 
 
dans la cause 
 
Hoirie de Monsieur C__________, représentée par 
Madame C__________ 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
CPT CAISSE-MALADIE 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/43/2001-ASSU 
EN FAIT 
 
 
1. 
Feu 
C__________, 
domicilié 
__________ 
au 
Petit-Lancy, était assuré pour l'assurance obligatoire 
des soins auprès de la CPT caisse-maladie (ci-après : 
CPT). 
 
2. 
Le 29 juin 2000, alors qu'il était en train 
d'effectuer des travaux forestiers dans la région de 
Villariaz dans le canton de Fribourg, M. C__________ a 
été victime d'un malaise. Ne le voyant pas revenir, son 
épouse, 
Mme 
C__________, 
qui 
séjournait 
dans 
les 
environs, s'est rendue à l'endroit où elle savait le 
trouver. Arrivée sur place, elle a constaté que son mari 
était étendu, sans connaissance. Elle a aussitôt appelé 
l'ambulance qui est venue de Romont un quart d'heure plus 
tard. Le Dr R. N., de Romont également, est arrivé et n'a 
pu que constater le décès de M. C__________ dû à une 
crise cardiaque. L'ambulance est repartie à vide et ce 
sont les Pompes funèbres qui ont transporté le corps du 
défunt. 
 
3. 
Le centre de premiers secours sanitaires de la 
Glâne a adressé à Mme C__________ le 28 août 2000 une 
facture de CHF 435.- représentant l'intervention de 
l'ambulance sans prise en charge soit CHF 300.-, le 
retour à raison de 10 kilomètres à CHF 3.-- (soit CHF 
30.-) et du personnel à raison d'une heure et demie (soit 
CHF 105.-). 
 
 
 
Mme C__________ a envoyé cette facture à la CPT, 
laquelle en a refusé la prise en charge, par décision du 
18 septembre 2000. 
 
4. 
A teneur des articles 25 lettre g de la loi 
fédérale sur l'assurance maladie du 18 mars 1994 (LAMal - 
RS 832.10) et 26 de l'Ordonnance sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 
septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), une contribution 
aux frais de transport médicalement nécessaires n'était à 
la charge de l'assurance obligatoire des soins qu'à 
hauteur de 50% d'une part, et que si le transport 
médicalement indiqué permettait la dispensation des soins 
par un fournisseur de prestations apte à traiter la 
maladie, d'autre part. Le montant maximum de cette prise 
en charge était de CHF 500.- par année civile. 
 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
 
En l'espèce, il n'y avait pas eu de prise en 
charge de M. C__________ par les ambulanciers, de sorte 
qu'aucune prestation n'était due au titre de l'assurance 
obligatoire. 
 
5. 
En temps utile, Mme C__________ a fait opposition. 
Elle s'indignait du fait d'avoir dû payer la facture des 
Pompes funèbres et de constater que "le dernier voyage" 
de son mari n'était pas pris en charge par l'assurance 
alors qu'il n'avait jamais rien coûté à celle-ci. 
 
6. 
Par décision du 12 décembre 2000, la CPT a rejeté 
l'opposition en maintenant sa motivation. 
 
7. a. 
Par acte posté le 12 janvier 2001, Mme C__________ 
a recouru contre cette décision auprès du Tribunal 
administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances : elle a conclu à l'annulation de la décision 
attaquée et à la prise en charge des frais d'ambulance. 
 
 
 
Elle a joint l'avis de l'ombudsman de l'assurance 
maladie sociale que celui-ci lui avait adressé le 28 
décembre 2000. 
 
 
 
L'argumentation de la CPT n'était pas convaincante 
et elle était trop formaliste. 
 
 
 
Mme C__________ avait correctement apprécié la 
situation au moment où elle avait appelé l'ambulance. 
Elle avait déclenché un état de fait par lequel des 
prestations d'assurance sont prévues par la loi. 
 
 
b. 
La CPT a conclu au rejet du recours en se référant 
à l'avis de l'Office fédéral des assurances (ci-après : 
OFAS) qu'elle avait sollicité. Elle a ainsi produit deux 
courriers de l'OFAS des 13 septembre 1999 et 4 juillet 
2000 en allemand qu'elle a été invitée à faire traduire. 
 
8. 
Le 27 mars 2001 la CPT a fait parvenir au juge 
délégué une traduction de ces deux courriers. Selon le 
premier, une prestation n'était prise en charge que si 
elle avait été effectivement fournie. Selon le second, 
les assureurs maladie devaient en principe assumer tous 
les coûts liés à la fourniture de prestations si 
celles-ci sont prévues par la loi. Les contributions aux 
frais 
de 
sauvetage 
devaient 
notamment 
être 
admises 
lorsque 
"l'apparente 
victime 
pouvait, 
au 
vu 
des 
circonstances, 
admettre 
une 
véritable 
menace". 
Pour 
porter cette appréciation, il fallait se baser sur le 


 
 - 4 - 
 
 
 
moment et les circonstances de l'événement. 
 
9. 
Une audience de comparution personnelle a été 
convoquée pour le 29 mars 2001, audience à laquelle la 
CPT ne s'est pas présentée et ne s'est pas excusée. 
 
 
 
Mme C__________ a maintenu son recours et ses 
explications malgré les courriers de l'OFAS qui lui ont 
été remis en traduction. Elle estimait avoir fait son 
devoir : en voyant que son mari était étendu sans 
connaissance, elle ne pouvait d'emblée appeler les Pompes 
funèbres puisque de toute façon un médecin devait 
constater le décès. Il était donc parfaitement légitime 
de sa part d'appeler une ambulance et l'attitude de la 
caisse n'était pas admissible. Enfin, son mari n'était 
pas au bénéfice d'une assurance complémentaire ni d'un 
autre type d'assurance susceptible de prendre ces frais 
en charge. 
 
10. 
Sur quoi la cause a été gardée à juger en l'état. 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56 C lettre a 
de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 
1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 LAMal). 
 
2. 
A 
teneur 
de 
l'article 
25 
lettre 
g 
LAMal 
"l'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à 
traiter une maladie et ses séquelles. 
 
 
 
Ces prestations comprennent : 
 
 
 
g) 
Une 
contribution 
aux 
frais 
de 
transport 
médicalement nécessaire ainsi qu'aux frais de sauvetage". 
 
 
 
Quant à l'article 26 OPAS, intitulé "contribution 
aux frais de transport", il prévoit que "l'assurance 
prend en charge 50% des frais occasionnés par un 
transport 
médicalement 
indiqué 
pour 
permettre 
la 
dispensation des soins par un fournisseur de prestations 
admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des 
fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque 
l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser 
un autre moyen de transport public ou privé. Le montant 
maximum est de CHF 500.- par année civile. 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
 
 
Le transport doit être effectué par un moyen qui 
corresponde aux exigences médicales du cas". 
 
3. 
Selon l'article 61 de la loi sur la procédure 
administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10), le 
recours peut être formé pour violation du droit y compris 
l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation ou pour 
constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents 
mais le tribunal de céans ne peut revoir l'opportunité 
d'une décision. 
 
4. 
Le présent litige porte sur le 50% de la facture 
arrêtée à CHF 435.- soit CHF 217,50. Cependant, et comme 
Mme C__________ l'a exposé, il s'agit bien plutôt d'une 
question de principe. 
 
 
 
Faute de jurisprudence, le tribunal examinera les 
deux 
avis 
contradictoires 
de 
l'OFAS 
produits 
par 
l'intimée. Il est en effet légitime de ne prendre en 
charge qu'une prestation réellement fournie. Cependant, 
il faut se replacer dans la situation dans laquelle se 
trouvait Mme C__________ au moment où elle a appelé 
l'ambulance car c'est à ce moment-là qu'il faut apprécier 
la menace, pour reprendre les termes du courrier de 
l'OFAS. Les frais de transport sont ainsi à la charge de 
l'assurance-obligatoire de soins, le premier trajet étant 
justifié au vu de l'appréciation correcte de la "menace" 
telle que Mme C__________ l'a faite et le second, à vide 
en l'espèce, étant donné le décès de M. C__________ et le 
fait que les ambulanciers ne peuvent transporter une 
personne sans vie. 
 
 
 
Aussi, la CPT sera condamnée à prendre en charge 
la moitié de la facture de CHF 435.- correspondant aux 
frais de transport en application de l'article 26 OPAS. 
 
5. 
Le recours sera ainsi admis. La CPT sera condamnée 
à payer CHF 217,50 à Mme C__________. Vu la nature du 
litige il ne sera pas perçu d'émolument (art. 89 G LPA). 
Mme C__________ n'ayant pas encouru des frais pour la 
présente 
procédure, 
il 
ne 
lui 
sera 
pas 
alloué 
d'indemnité. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 12 janvier 2001 l'hoirie de Monsieur 
C__________, représentée par Madame C__________, contre 
la décision de la CPT Caisse-maladie du 12 décembre 2000; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
condamne la CPT caisse-maladie à 
payer CHF 217,50 à l'Hoirie; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
dit que conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
l'Hoirie 
de 
M. 
C__________ 
représentée 
par 
Madame 
C__________ ainsi qu'à la CPT caisse-maladie et à 
l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mmes 
Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président : 
 
 
 C. Goette 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci