ge_gerichte · ATAS/901/2005 · 2005-10-25 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/497/2005 ATAS/901/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 2
du 25 octobre 2005
En la cause
Madame L , représentée avec élection de domicile par recourante
Maître POGGIA Mauro
contre
ALLIANZ SUISSE SOCIETE D'ASSURANCES, ayant son siège intimée

avenue du Bouchet 2, 1211 GENEVE

Siégeant : Isabelle DUBOIS, Présidente; Doris WANGELER et Juliana BALDE, Juges

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EN FAIT

Madame L (ci-après la recourante), née le 11 juin 1954, mariée et mère
d'un enfant, a été hospitalisée le 24 décembre 1995 à l'Hôpital cantonal de Genève
(ci-après HUG), en raison d'un état grippal avec toux et respiration difficile.

Le diagnostic d'asthme est retenu et un traitement instauré en conséquence. Le
transfert est prévu aux soins intensifs de médecine, mais en raison d'un manque de
place, le transfert a lieu le lendemain. Un consultant pneumologue confirme le
diagnostic d'asthme. Cependant, la situation se détériore. En reprenant l'anamnèse,
on découvre une fatigabilité générale avec faiblesse musculaire, difficulté de
mastication, anxiété et visage figé dès février 1995. Le diagnostic de myasthénie
grave avec décompensation aiguë récente est posé, le 28 décembre 1995. Le
traitement en cours est arrêté et un autre traitement instauré.

Le 3 janvier 1996, la recourante est transférée dans le service de neurologie pour
poursuite du traitement. Il est décidé de procéder à une thymectomie (ablation du
thymus), précédée de quelques séances de plasmaphérèse (séparation in vitro du
plasma et des éléments figurés du sang).

Le 6 janvier 1996, la recourante est admise au service de néphrologie pour y subir
la première plasmaphérèse. Le Dr A , médecin assistant de 3°"° année
en médecine interne, est chargé de la mise en place d'un cathéter central. Après une
tentative infructueuse de cathétérisme de la veine jugulaire droite lors de laquelle il
a ponctionné une artère, il tente une mise en place du côté gauche. En cours
d'intervention, il constate que le cathéter a été introduit accidentellement dans une
voie artérielle. Il le retire immédiatement. La recourante fait alors un premier
malaise, bien maîtrisé. Quelque dix minutes plus tard, la recourante développe un
état neurologique très préoccupant, perd brusquement conscience et passe en coma
profond. Quelques jours plus tard et après examen, le diagnostic retenu est celui
d'un ramollissement ponto-mésencéphalique avec loct-in syndrome chez une
malade souffrant d'une myasthénie grave. La ponction de l'artère vertébrale gauche
est sans doute à l'origine de cet infarctus, qui a entraîné une tétraplégie. La
conscience est préservée et la communication se fait grâce au mouvement oculaire
et à la mimique faciale. Depuis l'accident, il n'y a pas d'amélioration notable de
l'état neurologique. Les circonstances particulières et faits détaillés relatifs à ces
évènements seront repris ultérieurement (cf. point 10).

Vu la gravité des évènements, la FEDERATIO MEDICORUM HELVETICUM -—
FEDERATION DES MEDECINS SUISSES (ci-après FMH) a ordonné une
expertise et l'a confiée au Pr. B , chef de service des soins intensifs du
Département de médecine du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
VAUDOIS (ci-après le CHUV). Dans son rapport d'expertise du 7 octobre 1996, le
Pr. B considère qu'il n'est pas possible de retenir une faute

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professionnelle à l'origine de l'accident survenu. Il s'est agit d'un incident
initialement mineur et relativement banal (ponction artérielle) qui s'est
secondairement compliqué d'un développement d'une thrombose artérielle pariétale
locale avec embolisation secondaire dans l'artère basilaire, un phénomène
exceptionnel mais aux conséquences catastrophiques, puisqu'il a abouti à la
destruction de territoires étendus du tronc cérébral et des structures avoisinantes.

Les constatations et considérations du Pr. B seront reprises
ultérieurement.
En date du 30 janvier 1997, le Pr. C , expert-honoraire auprès de la

Cour de cassation à Paris, a rendu un rapport à la demande de l'époux de la
recourante. Le Pr. C , Se référant à la notion de conscience technique,
utilisée par la Cour de cassation parisienne, ainsi qu'à la jurisprudence française
selon laquelle une maladresse opératoire engage la responsabilité du chirurgien,
considère que ces éléments sont remplis ici, le fait de ponctionner l'artère vertébrale
au lieu de la veine jugulaire interne constituant indiscutablement une maladresse, et
par conséquent un manquement à la conscience technique. Il conclut, en l'état
actuel de la juridiction française, à une faute médicale.

En date du 29 mai 1998, la Caisse maladie et accident ASSURA, qui assurait la
recourante contre ces risques en application de la loi sur l’assurance maladie (ci-
après LAMal) et de la loi sur le contrat d’assurance (ci-après LCA), a ouvert action
en paiement par-devant le Tribunal de première instance (ci-après TPI) à l'encontre
des HUG. Le 12 juin 1998, la recourante, son époux et leur enfant ont agi de même.
Les procédures ont été jointes.

En date du 24 juin 1998, la Commission de surveillance des activités médicales du
Canton de Genève rendit son rapport, valant enquête administrative pour le bureau
du Conseil d'administration des HUG. Fondé sur une expertise théorique sur les
règles à adopter en matière de ponction veineuse, du Dr D , chef de
service d'anesthésiologie du CHUV à Lausanne, sur l'expertise du Pr.
B , le rapport du Pr. C et les autres rapports médicaux au
dossier, le rapport conclut que le Dr A a eu un "agissement
professionnel incorrect" en ce qu'il avait causé la tétraplégie de la patiente par une
maladresse.

Le TRIBUNAL DE PREMIERE INSTANCE (ci-après TPI) a ordonné une
expertise judiciaire qu'il a confiée au Pr. E , médecin-spécialiste en
anesthésie et en médecine intensive de l'Hôpital universitaire de Zürich. A la
question de savoir si l'état de la recourante est la conséquence d'une violation des
règles de l'art médical, le Dr E rappelle que les règles de l'art se
définissent par l'observation et l'application des principes établis par la science
médicale et généralement admis. L'appréciation de la violation de ces règles est
plus une question juridique que médicale. Il reprend donc uniquement les faits

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10.

médicaux suivants: la lésion neurologique subie par la recourante est due avec une
vraisemblance proche de la certitude à la ponction de l'artère vertébrale à gauche.
Celle-ci est le résultat d'un écart de la direction de la piqûre lors de la tentative de
ponctionner la veine jugulaire interne à gauche, du fait que la ponction artérielle n'a
pas pu être reconnue après la ponction primaire, de la dilatation de gros calibre par
rapport au diamètre du vaisseau, la pose du cathéter entraînant une lésion du
vaisseau et une embolie consécutive. L'intervention a été pratiquée par un médecin
suffisamment expérimenté du point de vue médical et selon la littérature, connu
comme étant méticuleux, en utilisant un accès bien établi. Il s'est produit un
changement de la direction de la piqûre en faisant avancer la canule. Reste posée la
question de savoir si la ponction à gauche est plus difficile pour un droitier et si cela
a pu jouer un rôle. Il n'y a pas d'autres évènements se trouvant dans un rapport de
causalité. Le fait qu'en lieu et place de la veine jugulaire interne à gauche, l'artère
vertébrale à gauche a été ponctionnée indique nécessairement que la ponction n'a
pas été réalisée dans les règles de l'art. Vu la gravité de la complication, il faut
admettre que la ponction accidentelle de l'artère vertébrale à gauche est lourde de
conséquences, moins pour cette ponction per se, mais plutôt à cause de
l'introduction de la canule et ses conséquences.

qÿme

Par jugement du 21 mars 2002, la chambre du TPI, statuant à titre partiel, a
déclaré les HUG responsables du dommage subi par la demanderesse et consécutif
à l'intervention pratiquée le 6 janvier 1996 par le Dr A Sur sa personne.
L'instruction portant sur le dommage et la détermination de celui-ci devait faire
l'objet d'une deuxième phase de la procédure et d'un second jugement. Le Tribunal
s'est fondé sur l’expertise judiciaire ainsi que sur les renseignements fournis par les

témoins entendus.
Ainsi, le TPI a établi les faits suivants:

a) Le Dr A , pendant ses années de formation, avait eu l'occasion de
poser une cinquantaine de cathéters, dans la veine jugulaire pour la plupart. La pose
de ces cathéters s'était toujours déroulée sans problèmes bien qu'il ait touché l'artère
carotide deux ou trois fois. Il n'avait pas eu connaissance de directives écrites ou
orales au sein des HUG en matière de pose de cathéters, et de telles directives
n'existent pas dans la plupart des hôpitaux. Une fois la myasthénie grave
diagnostiquée, l'indication opératoire d'une thymectomie était justifiée, et n'a pas
été mise en cause. Cette opération devait être pratiquée le plus rapidement possible,
mais les neurologues décidèrent de faire précéder cette intervention de séance de
plasmaphérèse, conçue comme une phase préparatoire à l'opération. Sa mise en
route était relativement urgente. La patiente n'a pas été informée sur les risques de
la plasmaphérèse, par le Dr A , qui partait de l'idée que cette
information lui avait été donnée par les médecins traitants. Tel n'est pas le cas.
Cependant, l'information donnée en principe au patient en matière de pose de
cathéter, selon le Pr. F , responsable par intérim du service de

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néphrologie, porte sur le risque de ponction d'une artère, ou la possibilité de ne pas
trouver la veine. En cas de ponction de l'artère, le seul risque signalé est la
formation d'un hématome. Le risque d'embolie gazeuse trop rare n'est pas signalé.

b) Le jour dit, samedi 6 janvier 1996, le Dr A était l'assistant de garde
au service de néphrologie. Il était le seul médecin présent dans le service. Le
supérieur de garde, le Pr. F , était ce jour-là uniquement atteignable par
téléphone à son domicile. Lors de l'intervention, le Dr A était assisté
d'une infirmière expérimentée. L'intervention se faisait dans une salle équipée d'un
monitoring (ECG), mais son utilisation n'était pas habituelle, sauf en cas de
complication. De l'avis du Pr. E par ailleurs, l'utilisation du monitoring
n'aurait en l'espèce pas modifié le résultat. La patiente fut installée dans la position
recommandée, soit le Trendelenburg, en tous les cas le contraire n'a pas été
démontré, c'est-à-dire la tête en position plus basse que les pieds afin de favoriser la
localisation de la veine à ponctionner et d'éviter le risque d'embolie. Le cathéter
utilisé était approprié au but poursuivi. Ce cathéter est livré avec des prescriptions
et conseils d'utilisation. Le Pr.E a toutefois indiqué que si des
directives existaient, elles devraient préconiser l'usage d'aiguilles noires courtes, et
non d'aiguilles jaunes, un peu longues, comme celle utilisée en l'espèce.

c) Pour poser le cathéter, le Dr A a choisi d'intervenir sur la veine
jugulaire droite en utilisant une voie d'accès postérieure. La hauteur du point
d'accès n'a pas été déterminée. Le côté droit est celui qui a la faveur de l'opérateur
et pour lequel il s'estime le plus à l'aise. Il a piqué la veine, après avoir cependant
cherché un peu. Il a alors retiré l'aiguille pour introduire une autre aiguille plus
large appelée trocart, et lors de cette insertion, il a ponctionné une artère,
vraisemblablement la carotide droite, reconnaissable au fait que le sang s'écoulait
cette fois par saccades. Il a immédiatement retiré le trocart et effectué une
compression manuelle, d'environ un quart d'heure, poursuivie 5 à 10 minutes par
l'infirmière, jugée tout à fait suffisante. Le Dr A décida de tenter la
ponction dans la veine jugulaire du côté gauche, sans solliciter l'aide d'un collègue
ou la supervision d'un de ses supérieurs. Il ne signala pas plus avoir ponctionné une
artère malgré les prescriptions orales du service. Pour son second essai à gauche, il
utilisa la même voie d'accès postérieure. Il trouva rapidement ce qu'il identifia
comme étant la veine jugulaire gauche, introduisit alors le trocart et constata un
même reflux sanguin, sans jet, qu'il pris pour du sang veineux, bien qu'il apparut
rétrospectivement que sa couleur était compatible avec du sang artériel. Il
poursuivit la manœuvre, abusé par l'écoulement goutte à goutte, en introduisant
dans le trocart le guide métallique souple qui doit être descendu par l'orifice du
trocart dans la veine et abaissé sur plusieurs centimètres. Après le retrait du trocart,
il introduisit le dilatateur sur le tracé du guide métallique. Il nota une résistance
modérée, ce qui était normal. Après le retrait du dilatateur, il conduisit, toujours
grâce au guide métallique, le cathéter de dialyse, qu'il devait également introduire
en profondeur dans la veine. Sitôt le cathéter posé, le sang a surgi en jet. Il pensa

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avoir ponctionné la carotide gauche et retira aussitôt le cathéter et commença à
comprimer la carotide. C'est alors que la recourante fit un premier malaise,
diagnostiqué comme une réaction vaso-vagale. Ce malaise fut bien maîtrisé. Le
médecin anesthésiste de service avait été appelé mais a pu constater que la patiente
avait récupéré. Il a recommandé alors de procéder à la pose du cathéter sous
surveillance. L'évolution ultérieure catastrophique était cependant déjà en route, ce
qui à ce moment n'était ni reconnaissable, ni ne pouvait plus être évité, selon
l'expert E . Les mesures prises lors du deuxième malaise survenu une
dizaine de minutes plus tard, lorsque l'état de la recourante s'était dégradé
brusquement, ont été jugées adéquates. Une atteinte du tronc cérébral a été évoqué,
puis après quelques examens pendant la procédure de réanimation, confirmée. Ces
examens n'ont cependant pas comporté d'angiographie, ce que deux experts ont
regretté, car elle aurait permis d'établir avec certitude une lésion de l'artère
vertébrale, et également de localiser l'artère vertébrale et la distance la séparant
dans le cas précis de la veine jugulaire.

d) La voie d'accès pour effectuer la ponction dans la veine jugulaire choisie par le
Dr A est celle qu'il connaissait le mieux. L'expert E a
décrit les risques et leurs conséquences lors de l'introduction de cathéter interne
dans la veine jugulaire, selon une liste de 14 risques. Sous point 13 figure une
complication cérébro-vasculaire fatale par ponction accidentelle de l'artère
vertébrale, pour laquelle la littérature décrit deux cas. L'incidence des
complications en relation avec les ponctions de l'artère vertébrale est chiffrée à
quelques 0,2%, mais elle est possiblement sous-estimée en raison de la rareté des

symptômes.
S'agissant de la technique choisie par le Dr A , Soit un accès latéral
postérieur, l'expert E a indiqué que cet accès est défini dans la

littérature et n'est pas considéré comme voie d'accès du choix primaire. Cependant,
certains auteurs décrivent cet accès comme ayant le plus de succès. Des difficultés
peuvent surgir sur différents secteurs. Il y a en outre un risque aggravé de ponction
vertébrale en cas d'écart de la position de l'aiguille postéro-dorsale. C'est pour cette
raison parmi d'autres que cet accès est choisi par la plupart des auteurs à titre
alternatif. La ponction de la carotide est fort bien connue dans la littérature, mais ne
dépasse en principe pas 5%. Le fait qu'elle s'est produite chez le Dr A

plus souvent que 2% pourrait s'expliquer par le choix de l'accès.

e) S'agissant du changement de côté après une ponction accidentelle de la carotide,
l'expert B a indiqué qu'une telle pratique n'était pas dans leurs usages.
Il est cependant apparu qu'elle était en fait courante (cf. expertise B

page 13, let. b). Quant au Pr. E , il n'a pas émis de réserve à ce sujet. Par
ailleurs, la première ponction de la carotide n'a très probablement joué aucun rôle
dans l'évolution finalement catastrophique subie par la recourante.

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L'artère vertébrale est un vaisseau de petit calibre (diamètre moyen, environ 3,35 à
3,55 mm), contrairement à l'artère carotide qui fait 10 à 15 mm de diamètre et elle
ne se trouve pas à proximité immédiate de la veine jugulaire, contrairement à celle-
ci. Pour des raisons anatomiques déjà, la probabilité d'une ponction accidentelle de
l’artère vertébrale est sensiblement moindre qu'une ponction de la carotide.

f) Vu les circonstances du cas d'espèce, l'expert E considère qu'il est
vraisemblable que le Dr A a, lors de sa deuxième tentative, ponctionné
l'artère vertébrale directement, sans ponction veineuse, sans pouvoir constater un
reflux artériel en raison des conditions d'éclairage et du petit diamètre non dilaté du
vaisseau, et reste compatible avec le fait que le sang n'a pas reflué sous forme de jet
mais goutte à goutte dans un premier temps. Ce n'est qu'après l'introduction du
dilatateur qui a soumis le vaisseau à expansion qu'un tel reflux en forme de jet était
reconnaissable comme ponction artérielle.

£) S'agissant des voies d'accès, elles sont répertoriées dans la littérature médicale et
sont principalement de deux sortes, l'approche antérieure et l'approche postérieure.
Pour les deux approches, il y a au total 10 à 12 points d'accès qui sont possibles.
Chaque approche à ses avantages et inconvénients, mais la plus couramment
utilisée semble être la voie antérieure médiane. L'accès postérieur est un accès
secondaire. Une fois le point d'accès choisi, l'opérateur doit rechercher à l'aveugle
la veine jugulaire. Il doit utiliser pour cela une aiguille fine et courte dite de
recherche. Une fois sur trois seulement, l'opérateur pique directement dans la veine,
dans les autres cas, il doit modifier la position de l'aiguille pour trouver la veine.
Tant que l'aiguille n'est pas retirée, la recherche est considérée comme un seul essai,
à moins que l'on ponctionne un vaisseau non désiré. Dans cette phase de recherche,
il est important de bien orienter l'aiguille dans la direction voulue en tenant compte
du point d'accès choisi. Avec une approche postérieure, il faut éviter d'orienter
l'aiguille en direction dorso-médiane, car il suffit que l'opérateur oriente son aiguille
postérieurement et latéralement pour toucher l'artère vertébrale. Le risque de
perforer l'artère vertébrale en cherchant dans la bonne direction la veine jugulaire
n'existe qu'avec une approche antérieure et pour autant que la piqûre soit profonde.
Par une approche postérieure régulière, l'aiguille n'est pas du tout orientée vers
l'artère vertébrale, mais plutôt vers la veine jugulaire, voire la carotide. Cela vaut
pour tous les points d'accès postérieurs, puisqu'ils sont tous alignés verticalement.
Une fois le vaisseau ponctionné, il faut s'assurer qu'il s'agit d'une veine, ce que le
médecin peut reconnaître par un écoulement goutte à goutte et par la coloration plus
sombre du sang veineux. Au sujet de cette coloration, la distinction entre sang
artériel et sang veineux n'est pas toujours possible du premier coup, en fonction des
conditions d'éclairage et de la saturation artérielle. Aïnsi, le signe distinct typique
de la ponction artérielle est avant tout le reflux du sang avec une forte pression dans
l'instrument de ponction.

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h) Une fois la veine reconnue, l'opérateur retire la première aiguille, introduit une
seconde aiguille d'un diamètre plus large, le trocart, par lequel on introduit dans la
veine le guide métallique. Une fois celui-ci abaïssé, l'on retire le trocart pour
descendre ensuite un dilatateur le long du guide. Enfin, l'on retire celui-ci pour
placer toujours grâce au guide le cathéter.

1) S'agissant de l'attitude à adopter après une première ponction artérielle, la règle
au CHUV préconise le recours à un collègue expérimenté, bien qu'il n'y ait pas de
directive écrite. Au sein du service d'anesthésie des HUG, la consigne était
d'appeler le chef de clinique qui effectuait alors lui-même la pause ou la supervisait.
Dans le service de néphrologie, la consigne était semble-t-il la même, bien que dans
la pratique, cette consigne ait été régulièrement ignorée. Il est généralement admis
qu'après une première ponction, une seconde tentative puisse être effectuée par le
même médecin avec l'assistance d'un collègue plus expérimenté ou par ce dernier.

j) La question de savoir si elle doit être entreprise du même côté ou du côté opposé
est discutée. Le Pr. E , pour sa part, aurait procédé à la seconde
tentative du même côté, car ce qui est déterminant pour le choix du côté, c'est la
présence ou non d'un hématome visible, ainsi que l'habileté de l'opérateur à agir
d'un côté ou de l'autre. Le TPI a retenu, en l'absence de toute certitude puisque
aucune angiographie n'avait été pratiquée, le schéma retenu par l'expert. Le Dr
A a donc, lors de sa deuxième tentative, ponctionné l'artère vertébrale
gauche dès l'abord. Il n'a pas reconnu être dans une artère en raison de la dimension
du vaisseau et qui rend possible que le sang n'ait pu refluer dans un premier temps
que goutte à goutte. Lorsqu'il a introduit le dilatateur dans l'artère, celle-ci fut
vraisemblablement obstruée, le diamètre de l'instrument étant équivalent à celui de
l'artère, d'où le premier malaise de la recourante. L'introduction du dilatateur, son
retrait subséquent, l'introduction du cathéter puis son retrait rapide dès la
reconnaissance de la ponction artérielle ont dû détruire la paroi interne de l'artère
vertébrale et détacher des parties de celle-ci ainsi que des plaques et du matériel
thrombotique qui ont ensuite migré dans la région basilaire irriguée supérieure et
ont créé une embolie dans la région ponto-mésencéphalique. Cette dernière est à
l'origine du loct-in syndrome dont a souffert la recourante.

Après l’établissement, le TPI a procédé à l'examen des conditions de la
responsabilité des HUG, soit la présence d'un acte illicite, la causalité, la faute et
l'existence d'un dommage. L'acte illicite étant avéré, le Tribunal a examiné à ce
propos si l'illicéité était supprimée par un fait justificatif tel que l'état de nécessité,
le consentement du patient, l'exécution de l'intervention, d'une part par le Dr
A lui-même, d'autre part sous l'angle des manquements des HUG.

S’agissant de l'exécution de l'intervention et de la faute (seuls éléments pertinents
ici), le TPI a retenu que la ponction de l'artère carotide droite est due à une
maladresse du Dr A , Cependant inhérente au risque de ce type

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d'intervention. En revanche, le Dr A a enfreint son devoir de diligence
en ne signalant pas l'incident à son supérieur de garde comme les directives du
service le lui prescrivaient. Il a par ailleurs accru le risque d'un nouvel échec en
décidant de procéder lui-même à une seconde tentative, que ce soit par excès de
confiance ou par crainte de déranger un supérieur. La règle communément suivie en
milieu hospitalier doit être respectée alors même que les manuels de médecine ne
préconiseraient le recours à un autre médecin qu'entre la troisième et la cinquième
tentative. Son habileté devait être nécessairement moins grande du côté opposé,
auquel il n'était pas habitué. Les évènements ont pu également désécuriser et
perturber la concentration du Dr A ou la sûreté de ses gestes. Ensuite,
si la voie d'accès postérieure choisie par le Dr A n'est pas critiquable en
tant que telle, encore fallait-1l qu'il applique cette technique correctement, connaisse
bien les repères et les points d'accès et exécute la manœuvre de manière appropriée.
Or, le seul fait d'aboutir non dans la veine jugulaire recherchée mais dans l'artère
vertébrale montre que l'intervention n'a pas été correctement exécutée. Cela ne
suffit pas en soi à retenir un manquement à la diligence due, car dans d'autres cas,
un tel résultat n'a pas été nécessairement considéré comme une violation des règles
de l'art. Il y a un sérieux indice de ce manquement dans le caractère exceptionnel
d'une telle ponction, seul trois cas étant répertoriés dans la littérature médicale pour
des milliers de pauses de ce type pratiquées quotidiennement. Cette atteinte de
l'artère vertébrale excède très largement dans ses conséquences les risques
habituellement liés à la pose de ces cathéters, et fait présumer une violation du
devoir de diligence. Cette présomption n'est pas renversée par la preuve que si
toutes les précautions avaient été prises, un risque résiduel imparable aurait subsisté
d'atteindre l'artère vertébrale. Notamment, le constat que le Dr A

connaissait bien les repères de la voie d'accès postérieure a été effectué plusieurs
mois après l'intervention et n'est donc pas déterminant. Par ailleurs, la perforation
de l'artère vertébrale lors de la recherche de la veine jugulaire par une approche
postérieure ne peut s'expliquer que par un changement d'orientation de l'aiguille, en
d'autres termes, par une mauvaise orientation de l'aiguille, qui prend une direction
qui n'est pas celle de la veine jugulaire. La perforation de cette artère vertébrale
n'est donc pas la conséquence d'un risque inhérent, mais d'une maladresse évitable
par un opérateur se conformant aux règles de l'art. En sus de l'orientation déficiente,
le médecin a recherché la veine trop profondément ou a piqué trop loin.
Conséquence qui a sans doute été favorisée par l'emploi d'une aiguille de recherche
plus longue que celle qui aurait été appropriée. L'emploi d'une aiguille courte aurait
réduit le risque de ponctionner des vaisseaux internes. Il y a donc eu mauvaise
orientation de l'instrument et introduction trop profonde de l'instrument. La
proximité des vaisseaux ne conduit pas à admettre un risque inhérent, d'une part,
car cette proximité n'existe que sur la première partie du trajet du vaisseau, d'autre
part, parce que l'approche postérieure autorise différents accès alignés
verticalement, et l'accès supérieur aurait réduit le risque, enfin, l'approche
postérieure n'était pas la seule, la plus commune et la plus sûre pour éviter la

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ponction vertébrale c’était l'approche antérieure, qui aurait pu être choisie. Dans la
dernière phase, il n'y a pas eu de manquement de la part du Dr A ,
quand bien même c'est à cette occasion que l'artère vertébrale a subi sans doute sa
plus grosse lésion, car il a été exposé que le Dr A pouvait ne pas
remarquer qu'il avait ponctionné l'artère et poursuivre ainsi la mise en place du
cathéter (cf. à ce sujet les explications susmentionnées de l'expert E ).
Le TPI a également retenu des lacunes dans l'instruction et la surveillance du
personnel par les HUG. En particulier, le cursus et l'expérience des stagiaires ne
sont pas contrôlés. De même, le service de néphrologie procède aux poses de
cathéters différemment des autres services, qui s'adressent à des anesthésistes et
procèdent en salles de réveil parfaitement équipées en monitoring et en matériel de
réanimation. Les instructions et directives manquent également, tant sur la pose des
cathéters que sur les mesures à prendre après une éventuelle ponction carotidienne.
Le TPI a retenu que les manquements relevés sont autant d'entorses aux règles de
l'art médical et aux règles de prudence et constituent bien des fautes. Les actes et
abstentions du Dr A ont été qualifiés de négligences légères. Telle a été
également qualifiée la négligence des HUG.

En date du 30 décembre 2003, la recourante, par l'intermédiaire de son conseil, a
porté à la connaissance de l'ALLIANZ SUISSE (ci-après l'assureur), l'évènement
survenu le 6 janvier 1996, en lui transmettant copie du jugement rendu par le TPI.
Elle demandait à l'assureur d'intervenir en sa qualité d'assureur-accident.

En date du 13 mai 2004, l'assureur a rendu une décision de refus de prestations, au
motif que la notion d'accident n'était pas réalisée.

Suite à l'opposition formée par la recourante le 19 mai 2004, et complétée le 14 juin
2004, l'assureur a rendu sa décision sur opposition le 2 décembre 2004. Il rejette
l'opposition et maintient que la notion d'accident n'est ici pas réalisée. Il rappelle
qu'au sens de la jurisprudence, il faut que l'acte médical s'écarte considérablement
de la pratique courante en médecine, et qu'il implique de ce fait objectivement de
gros risques pour que la notion d'accident soit retenue. Reprenant la jurisprudence
du Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA), l'assureur constate que dans
seulement trois cas, celui-ci a admis l'existence d'un accident. Dans le cas d'espèce,
le Pr. B n'a pas retenu de responsabilité et l'expert E a
retenu uniquement le fait qu'en ponctionnant l'artère vertébrale gauche, en lieu et
place de la veine jugulaire interne gauche, le Dr A avait violé les règles
de l'art. Seuls les médecins italiens qui avaient rendu un rapport à la demande de
l'époux de la recourante, entendus comme témoins dans la procédure civile, avaient
eu une appréciation plus sévère. L'assureur s'attache ensuite à démontrer que
l'erreur médicale commise par le Dr A ne présente pas les mêmes
caractéristiques que celle relative aux trois arrêts cités.

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- 11/20 -

16.

17.

18.

19.

Dans son recours du 3 mars 2005, la recourante conclut préalablement à ce qu'une
expertise médicale soit ordonnée. Au fond, à ce que la décision soit annulée, et qu'il
soit dit et constaté que les lésions subies par la recourante, le 6 janvier 1996 aux
HUG, sont la conséquence d'un accident au sens de l'article 9 alinéa 1 OLAA. Elle
conclut également à ce que la cause soit renvoyée à l'assureur pour détermination
des prestations dues, avec suite de dépens.

Elle ne conteste pas la jurisprudence rappelée par l'assureur, mais considère qu'en
l'espèce, les conditions sont données pour retenir la notion d'accident. Elle relève
que l'appréciation de la faute par le TPI (négligence légère) est irrelevante et que la
littérature médicale n'a pas décrit d'erreur semblable, de sorte que le fait est non
seulement rarissime mais tout à fait exceptionnel voire unique. Son comportement
s'est considérablement écarté de la pratique courante au point qu'il semble être le
seul à avoir commis pareille erreur.

Dans sa réponse du 20 avril 2005, l'assureur conclut au rejet du recours avec suite
de dépens. Il considère qu'une expertise médicale de plus ne serait pas à même
d'éclairer le Tribunal. Aucun expert amené à se prononcer n'a retenu d'acte
extraordinaire. La jurisprudence du TFA est très restrictive, et l'on doit, sur cette
base, considérer que la notion d'accident n'est pas remplie, bien que l'acte pratiqué
par le Dr A ait entraîné des conséquences très graves. Les effets du
facteur extérieur ont bien un caractère exceptionnel, mais non le facteur extérieur
lui-même. Il nie également qu'il y a eu accumulation d'erreurs, puisque après la
ponction de l'artère comme il n'y avait aucun signe de reflux de sang artériel, il était
normal de poursuivre le processus en vue d'introduire le cathéter. En outre, en cas
de maladresse grossière et extraordinaire, le TPI n'aurait pas pu retenir une
négligence légère. Ce jugement est par ailleurs définitif et exécutoire sur la question
de la responsabilité.

Par ordonnance du 6 mai 2005, le Tribunal de céans a autorisé la réplique et la
duplique au sens de l'article 74 LPA, fixé pour ce faire des délais aux parties et
ordonné la comparution des mandataires.

Par écriture du 3 juin 2005, la recourante précise ce qui suit: le Dr A

manquait clairement d'expérience, puisqu'il n'avait posé que 5 à 10 cathéters de
dialyse par voie jugulaire, chiffres par ailleurs incontrôlables. L'appréciation
complaisante du TPI peut se comprendre vu le jeune âge du médecin, et l'inutilité
de stigmatiser son comportement. Il faut rappeler également que les vaisseaux
étaient séparés par pratiquement deux centimètres, ce qui est considérable dans le
domaine de l'anatomie humaine. Le geste commis par le Dr A est
apparemment unique, il s'agit clairement d'une circonstance exceptionnelle. Or, la
ponction de la carotide à la place de la veine jugulaire est un risque connu de ce
type d'intervention et ne saurait constituer un accident, mais tel n'est pas le cas de la
ponction de l'artère vertébrale.

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20.

21.

22.

23.

24.

Par écriture du 10 juin 2005, l'assureur revient sur le fait qu'il n'a pas été sollicité en
tant qu'assureur-accident avant 2003, mais admet l'avoir été par un avis de maladie
relatif à un arrêt de travail le 17 janvier 1996, par l'employeur. Par ailleurs,
l'instruction par le TPI n'a pas montré de manque d'expérience du Dr
A , bien au contraire. Il rappelle qu'aucune expertise extra-judiciaire ni
judiciaire n'a retenu de comportement s'écartant considérablement de la pratique
médicale. Il est par ailleurs trompeur d'alléguer que l'artère vertébrale et la veine
jugulaire sont fort éloignées, car elles sont séparées par 10 à 20 millimètres selon
l'expert civil. Il n'y a ici ni confusion ou maladresse grossière et extraordinaire avec
laquelle personne ne comptait ni ne devait compter. Par ailleurs, dans la
jurisprudence du TFA, le fait que la littérature médicale recense le même type
d'acte n'a pas été examiné par le TFA dans les cas où il a admis l'accident. Il
s'appuie au contraire sur l'appréciation de la violation des règles de l'art.

Lors de la comparution des mandataires qui s'est tenue en date du 28 juin 2005, le
conseil de la recourante s'est rallié à l'avis selon lequel une expertise médicale
n'était pas absolument indispensable en l'espèce. Il était demandé cependant que
l'on questionne le Dr E pour qu'il complète le point 2.28 page 10 de
son expertise. Le mandataire de l'assureur ne s'y est pas opposé. Sur quoi, une
instruction écrite par le Tribunal a été prévue. Après transmission de l'échange de
correspondance, la cause devait être gardée à juger.

Par pli du 28 juin 2005, le Tribunal s'est adressé au Pr. E aux fins de
savoir si les cas de ponction "accidentelle" de l'artère vertébrale en lieu et place de
la veine jugulaire, décrits dans la littérature médicale, concernaient une intervention
identique à celle du cas d'espèce, à savoir la volonté d'introduire dans la veine
jugulaire un cathéter. Le but de cette question complémentaire était de savoir si la
ponction de l'artère vertébrale en lieu et place de la veine jugulaire, lors de
l'introduction souhaitée dans celle-ci d'un cathéter, avait déjà été répertoriée dans la
littérature.

Dans sa réponse du 11 août 2005, le Pr. E indique n’avoir trouvé qu’un
cas identique au présent cas, un second concernant la recherche de la veine
subclavia et non jugulaire, et étant donc différent, et précise que cela montre qu’une
complication comme celle du cas d’espèce est extrêmement rare (« Das zeigt, dass
eine Komplikation wie im vorliegenden Fall extrem selten ist »).

Cette réponse a été communiquée aux parties, avec un délai au 20 septembre 2005
pour d’éventuelles remarques.

Par pli du 2 septembre 2005, l’assureur a indiqué que le caractère rare n’impliquait
pas le caractère extraordinaire de l’acte : une complication rare peut être réalisée
par un acte qui n’est pas répréhensible et à l’inverse une complication connue peut
découler d’une maladresse grossière.

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- 13/20 -

25.

Par pli du 19 septembre 2005, la recourante considère au contraire que la rareté
démontre en l’espèce qu’une telle complication n’est pas un aléa thérapeutique ou
un risque inhérent à ce type d’intervention ; pour qu’une telle erreur se produise il
faut donc se trouver en présence d’un acte qui s’écarte considérablement de la
pratique courante.

Le greffe a communiqué ces écritures aux parties par courrier du 26 septembre
2005 et informé les parties que la cause était gardée à juger.

FPT

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 5 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-accidents du 20 mars
1981 (LAA).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000 (LPGA) est entrée en vigueur le Ler janvier 2003 entraînant la modification de
nombreuses dispositions dans le domaine des assurances sociales. Selon la
jurisprudence, la législation applicable en cas de changement de règles de droit
reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être
apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 127 V 467
consid. 1, 126 V 166 consid. 4b), les faits sur lesquels le tribunal de céans peut être
amené à se prononcer dans le cadre d'une procédure de recours étant par ailleurs
ceux qui se sont produits jusqu'au moment de la décision administrative litigieuse
(ATF 121 V 366 consid. 1b). Aussi le cas d'espèce reste-t-il régi par la législation
en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002. En revanche, les règles de procédure sont
applicables.

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Aux termes des articles 60 LPGA, le recours doit être interjeté dans les 30 jours
suivant la notification de la décision sur opposition. Cependant, en dérogation à cet
article, l'article 106 LAA prévoit un délai de trois mois.

Interjeté dans les forme et délai utiles, le présent recours est recevable.

a) Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal; art. 9 al. 1 OLAA ; ATF U 62/03 du
21 octobre 2003, consid. 3.2 ; ATF 129 V 402, 404 consid. 2.1 ; ATF 122 V 230,
232 consid. 1 ; ATF 119 II 368, 375 consid. 5b et les références citées ; voir aussi
ATF 130 V 117, 119-120 consid. 2.2). Il résulte de la définition même de l'accident
que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on
peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF U 450/04 du 9 juin
2005, consid. 4.1 ; ATF U 62/03 du 21 octobre 2003, consid. 3.2 ; ATF 129 V 402,
404 consid. 2.1 ; ATF 122 V 230, 233 consid. 1 ; ATF 121 V 35, 38 consid. la ;
ATF 118 V 283, 283 consid. 2a ainsi que les références).

b) Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur
extraordinaire au sens de l'art. 9 al. 1 OLAA doit être tranché sur la base de critères
médicaux objectifs. Selon la jurisprudence, le caractère extraordinaire d'un tel acte
médical est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière
sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l'acte médical
s'écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu'il implique de
ce fait objectivement de gros risques. Le traitement d'une maladie en soi ne donne
pas droit au versement de prestations de l'assureur-accidents, mais une erreur de
traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d'un accident, dès lors qu'il
s'agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d'un
préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter.
Quant à l'indication d'une intervention chirurgicale, elle n'est pas un critère
juridiquement pertinent pour juger si un acte médical répond à la définition légale
de l'accident (ATF U 62/03 du 21 octobre 2003, consid. 3.2 ; ATF U 56/01 du 18
juillet 2003, consid. 2.3; ATF 121 V 35, 38 consid. 1b; ATF 118 V 59, 62 consid.
2b; ATF 118 V 283, 284 consid. 2b ; voir aussi ATF 119 II 368, 375 consid. 5b ;
Thomas LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3°" éd, Berne 2003,
p. 114, $15; André LARGIER, Schädigende medizinische Behandlung als Unfall,
Zurich 2002, p. 138 et 172; Alfred BÜHLER, Der Unfallbegriff, in Alfred
KOLLER (éd), Hañftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995 -
Tagungsbeiträge, St-Gall 1995, p. 199-274, en particulier p. 252-255 ; Roberto
GARAVAGNO, La cause extraordinaire dans la définition de l’accident, Cahiers

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genevois et romands de sécurité sociale, No 10-1993, p. 29-40, en particulier p. 36-
37, $32ss).

La question de l'existence d'un accident, au sens du droit de l'assurance-accidents
obligatoire, doit être tranchée indépendamment du point de savoir si l'infraction aux
règles de l'art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit
public). Il en va de même à l'égard d'un jugement pénal éventuel sanctionnant le
comportement du médecin (ATF U 56/01 du 18 juillet 2003, consid. 2.3; ATF 121
V 38 consid. 1b ; ATF 118 V 283, 284 consid. 2b et les références ; Bühler, op. cit.
p. 253 ; voir aussi ATF 118 V 286, 293 consid. 3b).

En septembre 2000, le Tribunal fédéral des assurances a explicitement confirmé sa
jurisprudence selon laquelle «l’exigence d’un acte médical s’écartant
considérablement de la pratique médicale courante » représentait l’une des
conditions nécessaires pour admettre l’existence d’un accident ; il a clairement
rejeté un changement de jurisprudence, qui aurait conduit à considérer toute faute
du médecin comme un événement extraordinaire (RAMA 2000 n° U 407 p. 404,
406 = ATF U 225/99 du 22 septembre 2000, consid. 9b).

c) Conformément à ces principes, la jurisprudence est très casuistique (voir déjà
l’avis du Tribunal fédéral à ce sujet dans l’ATFA 1961 p. 201, 205 consid. 2a).

Elle a nié la notion d’accident dans les cas suivants :

- à propos d'une perforation par erreur de la sclérotique, à l'occasion d'une injection
subcorticale parabulbaire au celeston (Extr. CNA 1990 n° 1);

- lors du choix, hautement discutable, d'une technique opératoire (RAMA 1988 n°
U 36 p. 42) ; dans ce cas, le Tribunal fédéral des assurances a certes admis que la
technique opératoire choisie était discutable, mais a écarté la réalisation de la
deuxième condition relative aux risques importants (RAMA 1988 n° U 36 p. 42, 49
consid. 4a) ;

- dans le cas d'une lésion de nerfs de la main survenue au cours d'une opération
spécialement difficile et délicate, sur un terrain cicatriciel dont l'anatomie était
modifiée par de multiples opérations antérieures (ATF 121 V 35, 39 consid. 1c) ;
dans ce cas, le Tribunal fédéral a considéré que la dernière intervention — celle à
l’origine de la procédure — ne s’écartait pas considérablement de la pratique
courante : la lésion de deux nerfs qui s’était produite n’était pas exceptionnelle. Le
Tribunal a conclu ainsi : « la section des deux nerfs constitue, en l'occurrence, une
complication d'une opération spécialement difficile et délicate, sur un terrain
cicatriciel dont l'anatomie était modifiée par de multiples opérations antérieures.
Une complication de ce genre, dans des circonstances aussi particulières, ne
représente pas un événement répondant à la notion juridique de l'accident ».

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- lors d'une lésion du nerf alvéolaire provoquée par l'extraction d'une dent de
sagesse, sans qu'un diagnostic préopératoire n'ait été posé (RDAT 2002 II n° 90 p.
336).

- dans le cas de gestes médicaux inappropriés, associés à de multiples
complications ayant entraîné le décès d'une femme sur le point d'accoucher (RAMA
2000 n° U 407 p. 404 = ATF U 225/99 du 22 septembre 2000). Le Tribunal fédéral
a notamment considéré que « L'attitude expectative des obstétriciens de l'hôpital
cantonal dès l'arrivée de l'assurée dans leur service, consistant à ne pas procéder
d'emblée à une césarienne et à ne pas provoquer d'emblée un accouchement des
Jumeaux par voie basse, mais à prolonger le plus longtemps possible leur séjour
dans l'utérus par une thérapie pharmacologique (tocolyse), ne s'écartait nullement
de la pratique courante en médecine. Ce comportement n'était donc pas constitutif
d'un événement accidentel. » (consid. 4) ; le Tribunal fédéral a ensuite expliqué que
la succession des médicaments utilisés au court de la provocation de
l’accouchement constituait la pratique courante (consid. 6). En revanche, le
comportement de l’anesthésiste qui a omis une thérapie anti-hypertensive
spécifique durant l’anesthésie n’était pas entièrement conforme aux règles de l’art ;
il ne s’écartait toutefois pas considérablement de la pratique médicale courante pour
pouvoir être traité comme un accident. Selon l’expertise citée par le Tribunal
fédéral enfin, il n'y a pas de lien de causalité entre l'absence initiale ou subséquente
de contrôle radiographique de la position du cathéter sous-clavier et le décès de
l'assurée (consid. 8); le délai de près d’une demi-heure entre l’arrêt cardio-
respiratoire et l’arrivée des anesthésistes appelés à la réanimation n’était pas
davantage la cause du décès. En conclusion, au vu de cette succession
d’événements, le Tribunal fédéral a estimé qu’il n’y avait pas eu d’accident.

- à l'occasion de la section de la veine épigastrique au cours de l'opération d'une
hernie inguinale (SJ 1998 p. 430, no 72). Il a été considéré qu’il s’agissait d’une
erreur de traitement qui pouvait ou devait être envisagée et qui ne saurait être
considérée comme la conséquence d’une confusion ou d’une méprise grossière et
extraordinaire.

- lors de la perforation de l'oesophage survenue au cours de l'extraction d'un
morceau de viande (RAMA 2000 n° U 368 p. 99). Les faits détaillés ne sont pas
exposés par le Tribunal fédéral des assurances : il est seulement établi qu’un
morceau de viande était resté coincé dans l’œsophage du patient et que lors de
l’extraction de ce morceau, une lésion a été commise à l’œsophage. Il a été
considéré par le Tribunal fédéral des assurances que le comportement des médecins
ne remplissait pas les conditions de l’accident (consid. 3).

- lors d’une opération du nez, où le cerveau est touché avec de graves conséquences
sur la santé (RAMA 1999 n° U 333 p. 195, 201 consid. 4c ; sur cet arrêt, voir aussi

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le commentaire de Guido BRUSA, Wie wird der ärztliche Eingriff zum Accident
médical ?, RSAS 2000 p. 181-184)

D’autres cas où la cause extérieure extraordinaire a été niée sont encore cités par le
Tribunal fédéral des assurances dans son arrêt du 22 octobre 1998 (RAMA 1999 n°
U 333 p. 195, 201 consid. 4c).

Enfin, la jurisprudence a encore précisé que toute infection par une plaie opératoire
n'était pas extraordinaire. L'infection n'a de caractère extraordinaire que si elle sort
des risques inhérents normalement aux mesures médicales, respectivement
chirurgicales, et cela de manière telle que personne, par avance, ne devait s'y
attendre sérieusement (ATF 118 V 59, 62 consid. 2b).

Elle a admis l'existence d'un accident, imputable à une cause extérieure
extraordinaire (ATF U 62/03 du 21 octobre 2003, consid. 3.3), dans les cinq cas
suivants :

- dans le cas d'une confusion en matière de groupes sanguins ou en matière d'agents
anesthésiques (ATFA 1961 p. 201, 206 consid. 2a et les références) : dans cette
affaire, le patient avait subi le jour de son opération à l’estomac une transfusion de
sang d’un groupe sanguin différent ; en raison d’une dégradation générale de son
état de santé, deux jours après l’opération, une nouvelle transfusion de sang, à
nouveau avec du sang d’un groupe sanguin différent, fut réalisée ; le patient décéda
quelques heures après cette deuxième transfusion.

- dans le cas d'une accumulation d'erreurs lors d'une anesthésie (RAMA 1993 n° U
176 p. 204): dans cette affaire, il résultait déjà du jugement cantonal que
l’anesthésie n’avait pas été effectuée « selon les règles de l’art », ce que le Tribunal
fédéral n’a pas remis en question. Il y a eu une faute médicale dans le choix de la
technique d’anesthésie, la dose du mélange choisi étant excessive ; par ailleurs, les
agents anesthésiques ont été administrés sans attendre que les effets secondaires
apparaissent, de sorte que le Tribunal fédéral a conclu que « ce sont là, du point de
vue médical, autant de maladresses grossières et extraordinaires avec lesquelles
l’intimée ne pouvait ni ne devait compter ». Le Tribunal fédéral a cependant encore
précisé que les actes médicaux précités «s’écartaient considérablement de la
pratique courante en médecine et [...] impliquaient objectivement de gros risques ».

- lors de l'oubli d'un cathéter dans la vessie d'un patient (ATF U 56/01 du 18 juillet
2003, consid. 3.2). Dans ce cas, le médecin n’avait pas vérifié si le cathéter avait été
entièrement Ôté, de sorte que le Tribunal fédéral a admis une violation grave des
règles de l’art, à laquelle on ne pouvait pas s’attendre, de sorte que l’accident a été
admis (ATF U 56/01 du 18 juillet 2003, consid. 3.2).

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- dans le cas de l'injection d'une dose excessive d'un faux moyen de contraste faite
lors d'une myelographie et ayant eu des conséquences mortelles (ATF 85 II 344,
347 consid. la).

- dans le cas d'une accumulation d'erreurs à l'occasion d'une angiographie (ATF U
38/92 du 22 octobre 1999, partiellement publié au RO de l'arrêt ATF 118 V 283).
Dans cet arrêt, l’angiographie de l’artère carotide a été effectuée par un médecin
assistant, qui avait déjà pratiqué précédemment ce genre d’interventions, seul ou
sous la surveillance d’un professeur. Le cathéter nécessaire pour l’angiographie a
certes été inséré correctement dans l’artère carotide interne; en revanche,
l’emplacement de la pointe du cathéter n’a pas été identifié correctement. Le
médecin n’a pas davantage remarqué que le cathéter ondulait ; il aurait dû contrôler
ces deux éléments, en retirant le cathéter de quelques millimètres, ce qu’il n’a pas
été fait. Lors de l’injection du liquide, le cathéter, précédemment ondulé, s’est alors
tendu de sorte que sa pointe a touché l’arrêt de l’atlas (1° vertèbre :
«Atlasbogen », particulièrement sensible, et a provoqué un éclatement de la
carotide («die Dissektion des Halsschlagader »). Selon le Tribunal fédéral, on ne
pouvait pas s’attendre à une telle accumulation d’erreurs, de sorte que la notion
d’accident a été admise.

En l’espèce, les faits ont été largement décrits plus haut (cf. point 10). Le Tribunal
fera siennes par ailleurs les constatations du TPI, vu le caractère définitif et
exécutoire de son jugement, mais n’est pas lié par le fait qu’il a retenu une
responsabilité pour négligence légère.

Ainsi, compte tenu des faits et de la jurisprudence susmentionnés, le Tribunal
retiendra en l’espèce que la notion d’accident est remplie, pour les motifs suivants:

On a vu qu'il faut pour cela soit qu’il y ait un acte médical qui s’écarte
considérablement de la pratique courante en médecine et implique de ce fait
objectivement de gros risques, soit qu’il y ait une confusion ou une maladresse
grossière et extraordinaire, ou une accumulation d’erreurs avec laquelle personne
ne pouvait ni ne devait compter. A cet égard, le dernier cas de jurisprudence cité
s’apparente au cas d’espèce.

En l’occurrence on peut reprocher au Dr A une accumulation
d’erreurs : le fait d’avoir renoncé à solliciter l’avis du chef de clinique après l’échec
du côté droit, et de n’avoir pas signalé à un supérieur cet événement ; d’avoir pris,
par conséquent, la décision d’opérer de l’autre côté, par définition son côté le plus
faible ; d’avoir utilisé une voie d’accès alternative, qui n’était pas la plus judicieuse
dans le cas d’espèce; d’avoir utilisé une aiguille jaune, un peu longue, et non
l’aiguille noire plus courte adaptée à la recherche de la veine; d’avoir mal aiguillé
son geste, ce qui, additionné à la longueur de l’aiguille, a provoqué la ponction
directe de l’artère cervicale; de n’avoir pas reconnu la qualité de l’artère cervicale à

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la couleur du sang, ce qu’un médecin confirmé aurait pu et dû faire; à ce propos il
apparaît au Tribunal que, vu le caractère possiblement délicat de l’acte médical et
ses multiples étapes, 1l était exigible du médecin qu’il s’assure de la qualité du sang
(veineux ou artériel) avant d’introduire le trocart, puis le guide puis, enfin, le
cathéter. Certes toutes ces erreurs ne revêtent pas le même degré de gravité, mais
elles s’additionnent de telle façon que personne ne pouvait ni ne devait compter
qu’elles se produisent. S’ajoute à cela l’extrême rareté d’un tel acte, qui est un
indice qu’à son origine se trouve une maladresse extraordinaire.

Par conséquent, la décision litigieuse sera annulée, et il sera constaté que
l’événement du 6 janvier 1996 remplit la notion d’accident. La recourante, qui
obtient gain de cause, a droit à des dépens. Ceux-ci, déterminés en fonction du
nombre d’écritures et de leur pertinence, du nombre d’audiences et d’actes
complémentaires et de la complexité de l’affaire, seront fixés en l’espèce à 3'000
fr.

LL

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. L’admet.

3. Annule la décision sur opposition du 2 décembre 2004 de celle du 13 mai 2004.

4. Dit que l’événement subi par la recourante en date du 6 janvier 1996 remplit la
notion d’accident au sens de l’art. 9 al. 1 OLAA.

5. Invite par conséquent l’intimée à fixer les prestations dues.

6. Condamne l’intimée au versement d’une indemnité de 3'000 fr. en faveur de la
recourante à titre de dépens.

7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La Présidente :

Sylvie CHAMOUX Isabelle DUBOIS

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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