ge_gerichte · ATAS/494/2006 · 2006-05-26 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1661/2005 ATAS/494/2006

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 3
du 26 mai 2006
En la cause
Enfant G , domicilié MEYRIN, représenté par CAP recourant

Protection juridique, Madame Valérie RUFFIEUX

contre

OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE INVALIDITE, rue de intimé
Lyon 97, case postale 425, 1211 GENEVE 13

Siégeant : Madame Karine STECK, Présidente,
Mesdames Valérie MONTANI et Doris WANGELER, Juges

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EN FAIT

Steve G , né le 1993, souffre des séquelles d'un plexus brachial
obstétrical gauche subtotal (infirmité congénitale répertoriée au chiffre 397 de la
liste annexée à l'ordonnance du Conseil fédéral en la matière).

L'Office cantonal de l'assurance-invalidité (OCAT) a pris en charge les mesures
médicales nécessaires à son traitement ainsi que les frais du traitement de
physiothérapie sur prescription médicale.

Par courrier du 3 janvier 2005, le père de l'enfant, Monsieur G , à
demandé à l'OCAI de prendre en charge les séances d'acupressure et de
magnopuncture suivies par son fils. Il a expliqué que ces séances, effectuées à
raison d'une ou deux fois par semaine en remplacement des séances d'ergothérapie,
donnaient d'excellents résultats.

Par décision du 21 janvier 2005, l'OCAI a rejeté cette demande au motif que les
mesures médicales devaient, pour être prises en charge par l'assurance-invalidité,
être reconnues par la communauté médicale et viser une réadaptation par des
moyens simples et adéquats, ce qui n'était pas le cas en l'espèce.

Le 21 février 2005, la COMPAGNIE D'ASSURANCE DE PROTECTION
JURIDIQUE SA (CAP) a formé opposition au nom et pour le compte de l'enfant et
l'a complétée par pli du 23 mars 2005. Elle a conclu à l'annulation de la décision
attaquée et à la prise en charge par l'assurance invalidité des séances d'acupressure
et de magnopuncture en arguant du caractère simple et adéquat de ces traitements
dans le cas particulier. Elle s'est basée sur l'avis du Dr A , pédiatre, qui
précise que ces séances ont eu des bienfaits dans le traitement de l'infirmité
congénitale dont est atteint l'enfant (cf. certificat médical du 18 mars 2005 et joint à
l'opposition). L'assuré fait valoir que l'appréciation concrète du Dr A

doit être préférée à celle, abstraite, du service médical régional AT (SMR).

Dans son certificat du 18 mars 2005, le Dr A a expliqué suivre l'enfant
depuis le mois de juin 1999 pour les séquelles d'un plexus brachial obstétrical
gauche sub-total ayant nécessité de multiples interventions chirurgicales. Celles-ci,
associées à différents types de physiothérapie et d'ergothérapie de rééducation, ont
permis à l'enfant d'obtenir une certaine autonomie dans l'utilisation de son membre
supérieur gauche. Le médecin a cependant fait valoir que "l'épuisement des
ressources des techniques classiques de physiothérapie et d'ergothérapie rend
nécessaire des approches similaires mais légèrement différentes". Il a expliqué que
la pressothérapie et la magnopuncture sont des techniques proches de la
physiothérapie et de l'ergothérapie conventionnelles, qui, par là même, permettent
l'acquisition d'une autonomie plus grande et donc une meilleure utilisation du

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11.

membre. Elles doivent selon lui être considérées comme des variantes de la
physiothérapie et de l'ergothérapie conventionnelles.

Par décision sur opposition du 15 avril 2005, l'OCAI a confirmé sa décision de
refus du 21 janvier 2005. Il a fait remarquer que les mesures thérapeutiques
sollicitées, soit en l'espèce de la magnopuncture et de l'acupressure, dont les effets
bénéfiques sur l'enfant n'étaient aucunement niés, ne figuraient pas dans l'annexe de
l'ordonnance du département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans
l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie (OPAS, RS 832.112.31) et que
ces thérapies ne répondent dès lors pas aux exigences de reconnaissance
scientifique ni à celles de simplicité et d'adéquation exigées par les dispositions
légales.

Par courrier du 18 mai 2005, le père de l'enfant a interjeté recours contre cette
décision. Il conclut à la prise en charge par l'assurance-invalidité des mesures
médicales requises, à savoir l'acupressure et la magnopuncture prescrites
médicalement à l'enfant à compter du mois de novembre 2004, avec suite de frais et
dépens. Il fait remarquer que, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des
assurances (TFA), ce n'est qu'en principe qu'un traitement qui n'est pas à la charge
de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie faute de caractère
scientifiquement reconnu ne peut être alloué dans le cadre de l'assurance-invalidité.
Il fait valoir que si, en matière d'assurance maladie, l'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques, les exigences sont moindres en matière
d'assurance-invalidité, où il suffit que la science médicale ait reconnu que les
traitement envisagés sont indiqués sans que leur efficacité doive être prouvée. Le
recourant reproche à l'OCAI de refuser la prise en charge des mesures requises pour
le seul motif qu'elles ne figurent pas dans le catalogue légal des prestations à charge
de l'assurance obligatoire des soins en matière de maladie. Il allègue que les
méthodes requises sont simples et pas plus onéreuses que la physiothérapie ou
l'ergothérapie "classiques" et, par voie de conséquence, adéquates. Enfin, il a
rappelé que ces traitements sont prodigués en lieu et place de la physiothérapie et
de l'ergothérapie dont la prise en charge avait été acceptée précédemment par
l'OCAT et non en sus de ces dernières.

Invité à se prononcer, l'OCAL, dans sa réponse du 24 mai 2005, a conclu au rejet du
recours pour les motifs déjà invoqués dans sa décision.

Par courrier du 15 juin 2005, l'OCAI a par ailleurs produit la confirmation de
distribution de la décision litigieuse, dont il ressort que cette dernière a été notifiée
le 18 avril 2005.

Dans sa réplique du 30 juin 2005, le recourant a maintenu sa position.

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EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1°” août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 2 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56
de la loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales du 6 octobre 2000
(LPGA), qui sont relatives à la loi sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LA).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est donc établie.

La LPGA est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant la modification de
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Du point
de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits et le juge des
assurances sociales se fonde en principe, pour apprécier une cause, sur l'état de fait
réalisé à la date déterminante de la décision sur opposition litigieuse (ATF 129 V 1,
consid. 1; ATF 127 V 467, consid. 1 et les références). C’est ainsi que lorsque l’on
examine le droit éventuel à des mesures médicales pour une période postérieure à
l’entrée en vigueur de la LPGA, il y a lieu d’appliquer le nouveau droit.

Interjeté en temps utile et dans les formes prescrites par la loi, par devant le
Tribunal compétent, le recours est recevable (art. 56, 59 et 60 LPGA).

Le litige porte sur le droit de l’assuré à la prise en charge, au titre de mesures
médicales de réadaptation de l’assurance-invalidité, des séances d'acupressure et de
magnopuncture prescrites médicalement à compter du mois de novembre 2004.

Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu'à l'âge de vingt
ans révolus.

Le Conseil fédéral s'est vu octroyer la compétence d'établir une liste des infirmités
pour lesquelles ces mesures sont accordées, ce qu'il a fait en édictant l'ordonnance
sur les infirmités congénitales (OIC).

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L'art. 2 al. 3 OIC précise que sont réputées "mesures médicales nécessaires au
traitement d'une infirmité congénitale" tous les actes dont la science médicale a
reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé, d'une
manière simple et adéquate.

Une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale,
c'est-à-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les
chercheurs et les praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des
expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée. Cette notion, valable dans
le domaine de l'assurance maladie obligatoire - sous l'empire de la LAMA et, pour
l'essentiel, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; cf. ATF 125 V 28
consid. Sa, 123 V 61ss consid. 2c) -, s'applique également aux mesures médicales
de l'assurance-invalidité. Il s'ensuit qu'un traitement n'étant pas à la charge de
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, faute de caractère
scientifiquement reconnu, ne peut en principe pas davantage être alloué dans le
cadre des art. 12 et 13 LAIT (ATFA I 270/04 du 22 février 2005 consid. 3.1; ATFA I
462/01 du 4 juillet 2002, consid. 2a ; ATF 123 V 60 consid. 2b/cc et les références
citées).

La réglementation de la LAMal repose sur le principe de la liste. Ayant pour but de
fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe de la liste découle
d'un système voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et
contraignant, dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en principe
par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y a pas
d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie.

La liste des prestations examinées par la commission fédérale des prestations
générales de l'assurance maladie est consignée dans l'annexe 1 de l'ordonnance du
Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie datée du 29 septembre 1995 et mise à jour le
28 décembre 2004 (OPAS; RS 832.112.31).

In casu, les mesures d'acupressure et de magnopuncture ne figurent pas dans cette
annexe. L'OCAI en conclut qu'elles ne répondent dès lors pas aux exigences de
reconnaissance scientifique ni à celles de simplicité et d'adéquation consacrées par
l'art. 2 al. 3 OIC. Le recourant, pour sa part, soutient que le principe selon lequel un
traitement qui n'est pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de
maladie faute de caractère scientifiquement reconnu ne peut être alloué dans le
cadre de l'assurance-invalidité peut connaître des exceptions. Par ailleurs, il relève
que les textes des art. 2 al. 3 OIC et 32 al. 1 LAMAL diffèrent dès lors que, dans
l'assurance maladie, il est souligné que l'efficacité doit être démontrée selon des
méthodes scientifiques alors que l'OIC est moins exigeante dans la mesure où, selon
elle, il suffit que la science médicale ait reconnu que les traitements envisagés sont
indiqués sans que leur efficacité doive être prouvée. Le recourant fait enfin valoir

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que les séances d'acupressure et de magnopuncture litigieuses sont des prestations
fournies sur prescription ou mandat médical, que leur prise en charge est dès lors
réglée, dans l'assurance maladie, par le chapitre 2 de l'OPAS et que ce sont par
ailleurs des variantes de la physiothérapie et de l'ergothérapie conventionnelles. Il
demande dès lors que l'OCAIÏ se reporte uniquement au chapitre 2 de l'OPAS et non
à son annexe. Il fait valoir par ailleurs que les méthodes requises sont simples et pas
plus onéreuses que la physiothérapie ou l'ergothérapie "classiques" et, par voie de
conséquence, adéquates.

L'annexe de l'OPAS se fonde sur l'art. 1 de l'ordonnance. Elle indique notamment
les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été
examinés ou sont en cours d'évaluation par la Commission des prestations. En tant
qu'elle concerne les prestations des médecins en général, elle est donc applicable,
car elle vise également les prestations fournies sur prescription ou mandat médical.

Cependant, il est vrai que le principe posé par le TFA - selon lequel un traitement
qui n'est pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie faute
de caractère scientifiquement reconnu ne peut être alloué dans le cadre de
l'assurance-invalidité - peut comporter des exceptions. Ainsi, dans un arrêt
1462/01, le TFA n'a pas exclu d'emblée la prise en charge par l'assurance-invalidité
de séances d'hippothérapie pour des personnes atteintes d'ataxie de Friedreich, alors
même que de telles séances n'étaient prises en charge par l'assurance-maladie qu'en
cas de sclérose en plaques. Il apparaît que l'élément déterminant est de savoir si le
traitement litigieux permettrait, d'après la science médicale, d'obtenir un résultat et
dans quelle mesure. C'est à cette condition que le juge peut déterminer si la
prestation est simple et adéquate, au regard des effets que l'on peut en attendre
d'après la science médicale (ATFA I 462/01 consid. 2b).

En l'espèce, selon les dires du médecin, les séances se sont révélées bénéfiques pour
l'enfant. À défaut de renseignements plus précis quant aux effets des séances
d'acupressure et de magnopuncture sur les séquelles d'un plexus brachial obstétrical
subtotal en général, on pourrait envisager de mettre en œuvre une expertise.
Cependant, le Tribunal de céans est d'avis que, compte tenu des circonstances cela
n'est pas nécessaire, il se justifie en l'espèce de reconnaître le caractère simple et
adéquat des mesures préconisées puisque, ainsi que le fait remarquer à juste titre le
recourant, elles sont effectuées en lieu et place des séances d'ergothérapie, se
révèlent plus bénéfiques que ces dernières - ce qui n'est pas contesté - et ne coûtent
pas plus cher.

Eu égard aux considérations qui précèdent, le recours est donc admis et les
décisions des 21 janvier et 15 avril 2005 annulées.

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-7/1-

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. L'admet au sens des considérants.

3. Annule les décisions des 21 janvier et 15 avril 2005.

4. Condamne l’intimé à verser au recourant la somme de 750 fr, à titre de
participation à ses frais et dépens.

5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer

exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre
décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne
contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans

laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La présidente

Janine BOFFI Karine STECK

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

des assurances sociales par le greffe le

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