ge_gerichte · ATA/675/2000 · 2000-11-07 · fr

Résumé:
 Pas de limitation des prestations de la caisse maladie dans le cas d'une personne grabataire recevant des soins à domicile et dont le placement en milieu hospitalier n'est pas nécessaire.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/851/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 7 novembre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
 
Monsieur J. B. 
représenté par Me Douglas Hornung, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
XYZ ASSURANCES S.A. 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/851/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur J. B., né en 1914, domicilié à Genève, 
est affilié auprès d'XYZ Assurances S.A. (ci-après : XYZ 
ou la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en 
cas de maladie. 
 
2. 
Il est atteint de deux maladies neurologiques 
graves qui le rendent complètement grabataire. Il est 
dépendant pour toutes ses activités quotidiennes, y 
compris la prise de nourriture. Au cours de la journée, 
il fait appel plusieurs fois par heure à des aides. 
Chaque 
heure, 
des 
médicaments 
doivent 
lui 
être 
administrés (certificat médical du 22 mars 1999 du Dr 
H.). 
 
 
 
Depuis le mois de novembre 1994, il bénéficie de 
soins à domicile énumérés dans le formulaire d'évaluation 
des prestations à fournir au titre de l'Ordonnance sur 
les prestations de l'assurance des soins du 29 septembre 
1995 (OPAS RS 832.112.31) et mandat médical. 
 
 
 
XYZ a régulièrement pris en charge le paiement des 
frais médicaux, y compris des soins à domicile, prodigués 
à M. B.. 
 
3. 
Par courrier du 15 décembre 1998, XYZ a informé M. 
B. qu'à partir du 1er janvier 1999, il ne lui serait 
remboursé plus qu'une indemnité forfaitaire de CHF 69.-- 
par 
jour, 
conformément 
à 
l'accord 
passé 
entre 
la 
Fédération genevoise des assureurs maladie (FGAM)et la 
Fédération 
des 
EMS 
(FGEMS), 
sans 
aucune 
prestation 
complémentaire, à l'exception des séjours hospitaliers 
dans les limites de sa couverture d'assurance. 
 
 
 
La loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 
1994 
(LAMal 
RS 
832.10) 
faisait 
obligation 
aux 
caisses-maladie de respecter le principe de l'égalité de 
traitement entre les assurés (art. 13 al. 2 let. a). En 
l'occurrence, cela signifiait que les prestations à 
charge de la caisse devaient être calculées par analogie 
avec celles versées aux assurés séjournant dans une 
institution médicalisée (EMS). La convention en vigueur 
prévoyait à cet effet le versement d'une indemnité 
forfaitaire nette de CHF 69.-- par jour, y compris les 
frais médicaux, pharmaceutiques, laboratoire d'analyses, 
physiothérapie, etc. 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
4. 
M. 
B. 
s'est 
immédiatement 
insurgé 
contre 
le 
procédé de la caisse. Il a mandaté avocat qui à son tour 
a fustigé cette limitation des prestations de la caisse, 
contraire à l'esprit de la LAMal, en ce que celle-ci 
avait notamment pour objectif l'encouragement des soins à 
domicile, hors milieu hospitalier. En l'espèce, les soins 
prodigués à domicile étaient plus adéquats et plus 
appropriés que ceux dont pourrait bénéficier M. B. s'il 
était placé dans un EMS. A titre d'exemple, il ne 
pourrait bénéficier de séances de physiothérapie qui lui 
étaient actuellement prodiguées et prescrites, ce genre 
de traitement étant limité dans un EMS, faute de moyens 
et vu la nécessité de veiller à la survie financière de 
l'EMS. Par ailleurs, la qualité de la vie du malade était 
sans conteste bien meilleure dans son environnement usuel 
à la maison que dans une institution. 
 
5. 
La caisse a campé sur sa position qu'elle a 
confirmée par décision sur opposition du 30 juillet 1999. 
 
 
 
Pour l'année 1998, M. B. avait bénéficié de 445 
heures de soins Spitex ainsi que de nombreux soins 
ambulatoires annexes. Or, les soins à domicile devaient 
remplir les critères d'efficacité, d'appropriation et 
d'économicité visés à l'article 32 LAMal. De plus, si 
plusieurs 
mesures 
pouvaient 
être 
qualifiées 
d'appropriées, l'obligation de prestations de l'assureur 
maladie 
s'examinait 
alors 
du 
point 
de 
vue 
de 
l'économicité (art. 56 LAMal). Quant à l'article 8 a 
alinéa 3 OPAS, il prévoyait expressément une limitation 
des prestations Spitex dans le temps. Dès lors, un droit 
à des heures supplémentaires existait exceptionnellement 
en raison de l'efficacité et de l'adéquation des soins. 
Il en résultait que la possibilité d'obtenir des soins à 
domicile élargis n'avait pas pour but de détourner 
durablement un séjour en EMS. Il s'agissait de permettre 
un 
maintien 
temporaire 
à 
domicile, 
hypothèse 
dans 
laquelle 
le 
principe 
du 
caractère 
économique 
était 
temporairement relégué à l'arrière-plan. En revanche, 
s'il s'agissait de mesures thérapeutiques prévues pour 
une durée indéterminée dont l'efficacité et l'adéquation 
étaient plus ou moins identiques et que celles-ci 
pouvaient être fournies par une organisation Spitex ou un 
EMS, l'assuré n'avait droit qu'au remboursement des frais 
de l'alternative la meilleur marché. 
 
 
 
En l'espèce, les soins prodigués à M. B. pouvaient 
l'être dans un EMS. A cet égard, la caisse ne pouvait pas 


 
 - 4 - 
 
 
 
accepter le point de vue du médecin traitant selon lequel 
aucun EMS ne serait à même de fournir de tels soins, 
étant relevé que les EMS devaient garder une assistance 
médicale suffisante, disposer d'un personnel soignant 
approprié et d'équipements médicaux adéquats. Dans la 
mesure où M. B. avait besoin de soins et de surveillance 
constants, et qu'il était atteint d'une maladie durable 
nécessitant des soins pour une durée indéterminée, la 
caisse n'était pas tenue d'accorder des prestations 
dépassant les frais couverts occasionnés lors d'un séjour 
en EMS. Référence était faite à l'arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances (TFA), à l'époque non publié, du 
18 décembre 
1998. 
A 
Genève, 
le 
forfait 
journalier 
s'élevait à CHF 69.-- nets par jour. Les frais hôteliers 
occasionnés par un séjour en EMS n'étaient pas à charge 
des 
caisses-maladie 
et 
devaient 
être 
financés 
par 
d'autres sources, soit par des ressources personnelles du 
patient, notamment des rentes AVS/AI et l'IPC, soit par 
des recettes fiscales. 
 
6. 
M. 
B. 
a 
saisi 
le 
Tribunal 
administratif 
- 
fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances - par 
acte déposé au greffe le 1er septembre 1999. 
 
 
 
La jurisprudence du TFA visée par sa caisse ne lui 
était pas applicable : dans le cas examiné par le 
Tribunal fédéral, l'assuré souffrait de la maladie de 
Chorea Huntington, alors que lui-même était atteint de 
Parkinson. 
 
 
 
Les soins Spitex entraient dans le catalogue des 
prestations prises en charge par l'assurance dans le 
cadre de l'assurance obligatoire des soins, si les trois 
conditions de l'article 32 LAMal étaient remplies. En 
l'espèce, la condition relative au caractère économique 
devait être reléguée à l'arrière-plan dès lors que les 
soins dont pouvait bénéficier M. B. à domicile étaient 
plus adéquats que s'il était placé en EMS, s'agissant 
notamment des séances de physiothérapie qui seraient 
alors limitées, et plus efficaces, car il était dans un 
meilleur état psychique étant dans son environnement 
familier à la maison plutôt qu'en EMS où il sombrerait 
dans la dépression. 
 
 
 
La 
caisse 
ne 
pouvait 
retenir 
des 
arguments 
purement économiques pour justifier un plafonnement des 
prestations. 
Le 
but 
de 
la 
LAMal 
résidait 
dans 
l'encouragement à prodiguer des soins à domicile, ce qui 
ressortait tant du Message du Conseil fédéral à l'appui 


 
 - 5 - 
 
 
 
de la loi que des propos de la conseillère fédérale Ruth 
Dreifuss qui avait insisté sur cet aspect de la révision 
de l'assurance-maladie. 
 
 
 
C'est à tort que la caisse invoquait le principe 
de l'égalité de traitement de l'article 50 LAMal et la 
comparaison 
qu'elle 
faisait 
entre 
les 
montants 
des 
prestations à charge de l'assurance lorsque l'assuré se 
faisait soigner à domicile et celui des prestations 
allouées en cas de séjour dans un EMS pour décider de 
n'accorder que les plus basses revenait à avantager 
sensiblement les assureurs au détriment de l'assuré. 
Cette interprétation revenait pratiquement à introduire 
une obligation d'entrée dans un EMS pour toutes les 
personnes qui n'avaient pas les moyens propres de 
demeurer à domicile. 
 
 
 
Enfin, la caisse était revenue de facto sur sa 
position en remboursant la plupart des soins ambulatoires 
prodigués en 1999. 
 
 
 
Il a conclu à l'annulation de la décision du 
30 juillet 1999 et à la condamnation de la caisse à 
prendre en charge tous les soins à domicile qui lui 
étaient prodigués depuis le 1er janvier 1999. 
 
7. 
Le 16 novembre 1999 XYZ s'est opposée au recours 
en reprenant l'argumentation développée dans la décision 
sur opposition. S'agissant de la prise en charge des 
factures de soins pour 1999, elle n'avait pas renoncé à 
appliquer sa décision formelle, mais en présence de 
factures devant être payées parfois à l'assuré et parfois 
aux prestateurs de soins, il y avait de nombreuses 
difficultés 
administratives 
à 
procéder 
à 
des 
refus 
systématiques. Elle avait donc décidé de procéder par 
voie de décompte dans un premier temps; ainsi, les 
factures qui lui étaient remises étaient payées, et 
ensuite, un décompte rectificatif était établi, l'assuré 
étant invité à restituer le trop-perçu. 
 
8. 
A la demande du Tribunal administratif, la caisse 
a précisé que, s'agissant des coûts attribués aux soins à 
domicile, elle les assumait depuis le mois de novembre 
1994 et après une interruption, de manière continue, 
depuis juillet 1995. Pour les onze premiers mois de 1999, 
elle avait été appelée à couvrir 354 heures de soins, 
soit environ 88 heures par trimestre. Pendant ces onze 
mois, elle avait remboursé CHF 21'171.--, soit un coût 
journalier de CHF 63.--. 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
9. 
Le Tribunal administratif a appointé une audience 
de comparution personnelle et d'enquêtes au 27 janvier 
2000. 
 
 
a. 
Le Dr J.-Blaise H., médecine générale FMH, ne 
s'est pas présenté à ladite audience, mais il a fait 
parvenir au tribunal un certificat médical daté du 
24 janvier 2000. Il en ressort que M. B. souffre d'une 
maladie de Parkinson très avancée qui nécessite la prise 
de médicaments toutes les deux heures. Il ressent 
plusieurs 
fois 
par 
jour 
des 
malaises 
importants, 
inhérents à cette maladie et à son traitement et il 
appelle à l'aide dans ces moments. A cette maladie 
s'ajoute une paraplégie spastique des membres inférieurs, 
ce qui le rend grabataire et complètement dépendant de 
son entourage. Son état demande une surveillance 24h/24h, 
ce d'autant plus qu'il souffre d'une insomnie rebelle à 
de nombreux traitements. Une hospitalisation à long terme 
n'est pas la solution puisqu'il s'agit d'une maladie 
chronique. Un placement dans une pension n'est pas 
envisageable vu la multitude et la fréquence des soins 
nécessaires. Par ailleurs, le désir de M. B. est de 
rester à son domicile, ce qui est primordial pour son 
équilibre psychique. Un placement en EMS risquerait de le 
déprimer sérieusement et même un bon établissement ne 
pourrait pas lui assurer une qualité de vie telle que 
celle dont il bénéficie dans son appartement. Pour cela, 
un encadrement lourd est cependant nécessaire. 
 
 
b. 
Lors de son audition devant le tribunal, M. B. a 
confirmé que son état de santé ne nécessitait pas une 
hospitalisation mais qu'il impliquait impérativement les 
soins qui lui étaient prodigués. Il a insisté sur 
l'élément psychologique et sur les conséquences qu'il 
ressentirait sur son moral s'il devait être placé contre 
son 
gré 
dans 
un 
EMS. 
Son 
environnement 
dans 
son 
appartement et dans son cadre familial était absolument 
indispensable pour son moral. 
 
 
 
La 
caisse 
a 
précisé 
qu'elle 
n'entendait 
pas 
imposer un placement en EMS mais qu'elle procédait à une 
limitation de ses prestations. Elle a admis par ailleurs 
que les soins décrits dans la prescription médicale 
valable à partir du 1er janvier 1999 entraient dans le 
catalogue de l'article 7 alinéa 2 OPAS, à l'exception du 
contrôle de santé. 
 
 
 
M. B. a versé au débat un relevé des prestations 


 
 - 7 - 
 
 
 
XYZ pour l'année 1999 et s'élevant à CHF 66'772,10. Il a 
demandé l'audition de ses médecins traitant à savoir les 
Drs H. et Estade. 
 
10. 
Avec 
l'accord 
des 
parties, 
le 
Tribunal 
administratif 
a 
interpellé 
le 
service 
de 
l'assurance-maladie. Par courrier du 11 février 2000, ce 
service a confirmé avoir eu connaissance de huit cas 
différents où l'assureur avait proposé ou mis devant le 
fait accompli l'assuré en refusant de lui rembourser les 
soins à domicile en lui appliquant le forfait EMS. Pour 
l'année 1999, le forfait EMS, comprenant les prestations 
fournies par le personnel de l'EMS, les prestations à 
charge 
de 
l'assurance-maladie, 
telles 
que 
soins 
infirmiers et toilettes indiquées dans l'OPAS article 7, 
et les soins ordonnés par le médecin (tels que soins 
infirmiers, 
physiothérapie, 
médicaments, 
laboratoire, 
autres), se montait à CHF 69.-- par jour y compris CHF 
17.-- pour les soins ordonnées et CHF 2.-- pour les 
appareils et bandages. Un nouveau tarif devait entrer en 
fonction au 1er janvier 2000, mais il n'était pas encore 
entériné par le Conseil d'Etat. Le forfait était variable 
selon la lourdeur du cas. 
 
11. 
Le Tribunal administratif a entendu les médecins 
traitant de M. B. dans son audience du 17 mai 2000. 
 
 
a. 
Le Dr Miguel E., neurologue, a déclaré suivre M. 
B. depuis le 12 janvier 1996. Il se déplaçait au domicile 
de ce dernier entre quatre et six fois par an. Le patient 
souffrait de trois maladies, à savoir un Parkinson très 
difficile à soigner et particulièrement invalidant, une 
paralysie des jambes due à une dégénérescence de la 
moelle et complètement indépendante du Parkinson et une 
hernie discale au niveau cervical également indépendante 
du Parkinson. Ces deux dernières affections étaient 
actuellement stabilisées mais ce qui posait problème 
était le traitement du Parkinson. Celui-ci impliquait la 
prise de médicaments dont la posologie était adaptée à la 
fluctuation de l'état du patient. Actuellement, les 
médicaments devaient être administrés toutes les deux 
heures 
entre 
six 
heures 
du 
matin 
et 
minuit. 
La 
physiothérapie était absolument indispensable pour éviter 
des complications. Il y avait en principe une séance par 
jour. Le médecin traitant (Dr H.) fixait la fréquence des 
séances 
de 
physiothérapie. 
D'un 
point 
de 
vue 
psychologique, il était extrêmement important que M. B. 
puisse vivre dans son environnement plutôt que dans un 
EMS. Un placement dans un EMS entraînerait sans aucun 


 
 - 8 - 
 
 
 
doute une aggravation notable de l'état psychologique de 
M. B., générant une aggravation de sa maladie. Il ne 
pensait pas que la fréquence et la personnalisation des 
soins de physiothérapie qui pourraient être prodigués 
dans un EMS seraient équivalents à ceux que M. B. 
recevait 
actuellement. 
L'on 
pouvait 
dire 
que 
le 
traitement actuel était "idéal" alors que dans un 
établissement le traitement était par la force des choses 
beaucoup moins personnalisé. La présence de l'épouse de 
M. B. était absolument nécessaire, de même que les 
soignants qui s'occupaient de ce dernier. Le stade de la 
maladie de Parkinson dont souffrait M. B. était très 
avancé ou était pratiquement à la limite des propositions 
thérapeutiques mais le traitement prodigué permettait de 
stabiliser l'état du patient. Le témoin a encore indiqué 
qu'il avait d'autres patients atteints de la même maladie 
que M. B. et à un stade quasiment identique. Certains 
d'entre eux se trouvaient à domicile et d'autres étaient 
placés en EMS. La solution dépendait essentiellement de 
leur environnement, de leur âge et de leurs moyens. Il ne 
pouvait pas se prononcer sur la qualité des soins 
prodigués dans un EMS. Il a conclu en relevant qu'il 
était essentiel de privilégier le maintien à domicile de 
M. B.. 
 
 
b. 
Le Dr H. a également été entendu. Il était le 
médecin traitant de M. B. depuis 1995. Concernant le 
diagnostic, il a confirmé son certificat médical du 
24 janvier 
2000. 
M. 
B. 
bénéficiait 
d'un 
traitement 
médicamenteux lourd ainsi que de la physiothérapie qui 
lui était prescrite au minimum trois fois par semaine, 
voire 
davantage. 
L'état 
de 
M. 
B. 
nécessitait 
une 
surveillance constante, notamment de la part de sa femme, 
pour éviter qu'il ait des comportements inadéquats. Il 
bénéficiait à domicile de toute l'aide nécessaire. Le cas 
de M. B. était trop lourd pour un EMS, en ce sens qu'il 
nécessitait trop de soins et d'interventions. Ainsi, si 
M. B. "sonnait" quarante fois par jour, il y avait 
toujours quelqu'un qui répondait chez lui, ce qui ne 
serait pas le cas dans un EMS. Celui-ci n'aurait pas 
assez de personnel pour répondre aux demandes de M. B., 
ni pour effectuer un suivi scrupuleux des médicaments, ni 
davantage au niveau de la physiothérapie. Il n'avait pas 
de patient présentant un état aussi lourd que celui de 
M. B. et qui serait placé dans un EMS. Le témoin a encore 
précisé que dans la situation de M. B., le maintien à 
domicile était la solution adéquate. La présence de 
l'épouse était absolument indispensable. Elle jouait le 
rôle de "chef d'orchestre" dans la prise des médicaments. 


 
 - 9 - 
 
 
 
De la même manière, l'environnement de M. B. était 
primordial pour maintenir son état psychique. A cet 
égard, un placement en EMS serait défavorable. 
 
12. 
Le 25 octobre 2000, le tribunal a reçu du SAM les 
tarifs applicables aux séjours en EMS pour l'année 2000. 
Dans le cadre de la convention parssée entre le FGAM et 
le FGEMS, un nouveau système de forfait avait été 
instauré, 
basé 
sur 
la 
catégorie 
des 
pensionnaires, 
déterminée par le système "PLAISIR", soit le système de 
"planification informatisée des soins infirmiers requis". 
Les forfaits journaliers allaient de CHF 8.-- à CHF 
153.--. Dans le cas de M. B., il était donc difficile de 
définir, a posteriori, la catégorie qui lui aurait été 
applicable. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C de la loi 
sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits 
du 29 mai 1970 - LTA - E 5 05; art. 86 de la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 
832.10). 
 
2. a. 
Selon l'article 24 LAMal, l'assurance obligatoire 
des soins prend en charge les coûts des prestations 
définies aux articles 25 à 31 en tenant compte des 
conditions des articles 32 à 34. 
 
 
 
Les 
prestations 
englobent 
entre 
autres, 
les 
examens, 
traitements 
et 
soins 
dispensés 
sous 
forme 
ambulatoire au domicile du patient (...) par (...) des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou 
mandat médical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). 
 
 
b. 
En 
cas 
de 
séjour 
dans 
un 
établissement 
médico-social (art. 39 3e alinéa), l'assureur prend en 
charge les même prestations que pour un traitement 
ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut 
toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, 
d'un mode de rémunération forfaitaire. Les 6e et 7e 
alinéas de l'article 49 sont applicable par analogie. 
 
 
c. 
Dans le canton de Genève, les frais des EMS pris 
en charge par la caisse-maladie font l'objet d'un forfait 
journalier arrêté à CHF 69.-- pour l'année 1999 et allant 
de CHF 8.-- à CHF 153.-- pour l'année 2000. Le forfait 


 
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est variable selon la lourdeur du cas. Les EMS sont 
classés en trois grandes catégories correspondant à 
l'état de santé et aux besoins de la personne lors de son 
entrée dans l'établissement (catégorie A : personnes 
âgées peu handicapées, catégorie B : personnes âgées : 
moyennement 
handicapées 
sur 
le 
plan 
physique 
et/ou 
psychique et catégorie C: personnes âgées gravement 
handicapées sur le plan physique et/ou psychique). 
 
3. 
L'article 32 LAMal fixe les conditions de la prise 
en charge et des coûts. Les prestations mentionnées aux 
articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et 
économiques. 
 
4. 
Dans un arrêt récent, le Tribunal administratif a 
jugé que si le maintien à domicile constituait un 
traitement aussi efficace que celui qui serait prodigué 
en EMS mais plus adéquat au niveau de la prise en charge 
globale de la santé, la caisse devait prendre en charge 
le coût du traitement à domicile sans limitation des 
prestations dans le temps (ATA T. du 14 septembre 2000). 
 
 
 
Plus récemment encore, le TFA a jugé que la 
caisse-maladie devait prendre en charge les soins à 
domicile, même si par comparaison, un séjour en EMS 
coûtait 
sensiblement 
moins 
cher. 
Il 
s'agissait 
en 
l'espèce 
d'une 
personne 
souffrant 
d'une 
maladie 
congénitale invalidante et qui pouvait ainsi poursuivre - 
dans les limites qui étaient les siennes et malgré 
l'aggravation de son état - son activité de thérapeute 
donnant des cours d'expression picturale (ATFA F. du 22 
septembre 2000, non publié). 
 
5. 
La 
situation 
du 
recourant 
n'est 
certes 
pas 
totalement comparable à celle de Madame F. dont il était 
question 
dans 
la 
jurisprudence 
fédérale 
précitée, 
puisqu'en effet pour celle-ci le maintien à domicile 
permettait la poursuite d'une activité professionnelle. 
Or, tel n'est évidemment pas le cas du recourant. Reste 
que, en l'espèce, les pièces du dossier établissent que 
le recourant souffre d'une maladie invalidante à un stade 
avancé mais qui ne nécessite pas un placement en milieu 
hospitalier. 
De 
l'avis 
des 
médecins 
traitant, 
un 
placement 
en 
EMS 
serait 
quant 
à 
lui 
totalement 
contre-indiqué, le maintien au domicile et l'assistance 
de l'épouse du recourant étant des éléments essentiels au 
succès du traitement prodigué et bénéfique pour son état 
de santé. A cet égard, le maintien à domicile du 
recourant s'impose pour la continuation de sa qualité de 


 
 - 11 - 
 
 
 
vie et se justifie selon une approche globale de la prise 
en charge de la santé, intégrant notamment les aspects 
sociaux et psychologiques dans les soins. La caisse 
intimée n'apporte aucun élément de nature à mettre en 
doute et à s'écarter des avis médicaux. 
 
 
 
Il apparaît donc que le maintien à domicile se 
justifie 
aussi 
bien 
au 
niveau 
de 
l'efficacité 
du 
traitement que de l'adéquation. S'agissant de l'aspect 
économique, le tribunal de céans n'a pas de raison de 
s'écarter 
des 
considérants 
développés 
dans 
l'arrêt 
précité qui demeurent d'actualité aussi bien eu égard aux 
soins prodigués qu'au tarif en vigueur en 1999. Cette 
solution s'impose d'autant plus au vu des tarifs adoptés 
pour l'année 2000. Enfin, pour les onze premiers mois de 
l'année 1999, la caisse a confirmé qu'elle avait pris en 
charge environ 88 heures de soins par trimestre, soit un 
nombre largement inférieur à celui confirmé par le TFA 
dans l'arrêt précité (360 heures par trimestre). S'il 
n'est pas possible de déterminer avec exactitude le 
forfait qui aurait été appliqué au recourant, les 
déclarations de ses médecins traitant établissent qu'il 
s'agit d'un cas lourd - ce qui au demeurant n'est pas 
contesté par la caisse - de telle sorte que le forfait 
applicable aurait été, selon toute probabilité, plus 
proche, si ce n'est égal au montant maximum de CHF 153.-- 
par jour. 
 
6. 
Il en résulte que les soins à domicile prodigués 
au recourant doivent être pris en charge par la caisse, 
sans limitation dans le temps. Une précision s'impose 
toutefois : 
la 
prise 
en 
charge 
est 
limitée 
aux 
prescriptions médicales faisant l'objet du formulaire 
d'évaluation des prestations à fournir au titre de l'OPAS 
et mandat médical du 1er janvier 1999. Si de nouvelles 
prescriptions, 
englobant 
de 
nouvelles 
prestations, 
devaient être établies, et cela en raison d'une grave 
détérioration de l'état de santé du recourant, un nouvel 
examen devrait être effectué (Feuille fédérale 1992 I 
p. 150). 
 
7. 
Au vu de ce qui précède, le recours sera admis. Vu 
la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 
89G LPA). 
 
 
 
Une indemnité de procédure de CHF 2'000.-- sera 
allouée à M. B. à charge de la caisse. Les frais de la 
procédure par CHF 270.-- seront laissés à charge de 
l'Etat. 


 
 - 12 - 
 
 
 
 
 


 
 - 13 - 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 1er septembre 1999 par Monsieur J. B. contre 
la décision d'XYZ Assurances S.A. du 30 juillet 1999; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue à Monsieur B. une indemnité 
de 
procédure 
de 
CHF 
2'000.--, 
à 
la 
charge 
d'XYZ 
Assurances S.A.; 
 
 
 
 
 
 
laisse les frais de la procédure 
en CHF 270.-- à la charge de l'Etat; 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Me Douglas Hornung, avocat du recourant, ainsi qu'à XYZ 
assurances S.A. et à l'office fédéral des assurances 
sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, 
juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj.: le 
vice-président: 
 
 
 C. Goette 
 Ph. Thélin 


 
 - 14 - 
 
 
 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci