ge_gerichte · ATAS/1028/2005 · 2005-11-29 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3420/2005 ATAS/1028/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 1
Du 29 novembre 2005
En la cause
Monsieur S , domicilié à Genève, mais comparant par Maître recourant

Henri NANCHEN en l'Etude duquel il élit domicile

contre

FTMH ASSURANCES MALADIE ET ACCIDENTS, intimée
Caisse-maladie 57, sise chemin Surinam 7 à Genève

Siégeant : Mme Doris WANGELER, Présidente,
Mmes Juliana BALDE et Karine STECK, Juge

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EN FAIT

Monsieur S , né en 1955, est assuré auprès de la FTMH
ASSURANCES MALADIE ET ACCIDENTS, Caisse-maladie 57 (ci-après la
Caisse-maladie) au titre de l'assurance obligatoire des soins, de l'assurance
complémentaire des soins pour la prévention et la médecine parallèle et de
l'assurance complémentaire des soins pour prestations spéciales, accident inclus.

Dans le courant du mois de septembre 2004, l'intéressé a informé la Caisse-
maladie qu'il était en incapacité de travail depuis le 1° août 2004.

Par courrier du 29 septembre 2004, la Caisse-maladie a accusé réception des
certificats médicaux des 31 juillet et 3 septembre 2004 confirmant son incapacité
de travail et, prenant note de ce qu'il avait suivi avec succès un reclassement
professionnel, dans le cadre de l'AI a considéré qu'il ne pouvait justifier d'une
perte de revenu pour cause de maladie et que son cas relevait de l'assurance-
chômage.

Par décision du 22 novembre 2004, la Caisse-maladie a confirmé sa position.

Représenté par Maître Henri NANCHEN, l'intéressé s'est renseigné auprès de
l'Office cantonal de l'assurance-invalidité (ci-après l'OCAÏT). Celui-ci, par courrier
du 14 décembre 2004, lui a rappelé qu'il avait bénéficié d'un reclassement en
qualité d'aide-monteur en tableaux électriques du 18 novembre 2002 au 31 juillet
2004, qu'à l'issue de ce reclassement, il avait été considéré qu'il pouvait mettre en
valeur une capacité de travail entière avec un rendement de 50 à 70%, qu'en l'état
le dossier n'était pas encore clos, l'OCAI étant dans l'attente de renseignements
complémentaires du médecin traitant.

Le 21 décembre 2004, l'intéressé a formé opposition à la décision de la Caisse-
maladie du 22 novembre 2004, réclamant le versement d'indemnités journalières
depuis le 1° août 2004.

L'OCAI a informé l'intéressé le 10 janvier 2005 que le droit à une demi-rente
d'invalidité lui avait été reconnu dès le 1” août 2004. Celui-ci a aussitôt
communiqué cette information à la Caisse-maladie.

La Caisse-maladie n'a pas donné suite à ce courrier, maïs lui a réclamé, en date du
1® février 2005, le paiement de primes d'assurance-maladie arriérées et lui a
imparti un délai au 14 février 2005 pour ce faire.

Suite à l'intervention du mandataire, la Caisse-maladie a finalement accepté de
suspendre le délai de paiement de l'assurance soins selon la LAMal, de l'assurance
complémentaire et des participations personnelles, mais non de l'assurance
indemnité journalière.

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10.

11.

12.

13.

14.

Par courriers des 18 mars, 14 avril et 10 mai 2005, le mandataire a rappelé à la
Caisse-maladie que l'intéressé était toujours dans l'attente d'une décision sur
opposition.

Par décision du 10 mai 2005, l'OCAL, considérant que l'intéressé pouvait travailler
avec un rendement à 70% en tant que monteur en tableaux électriques, lui a
accordé une demi-rente d'invalidité. Celui-ci a formé opposition le 10 juin 2005,
soutenant que son incapacité de travail était totale. Copie de l'opposition a été
adressée à la Caisse-maladie.

Par lettre signature du 28 juin 2005, l'intéressé a mis la Caisse-maladie en
demeure de rendre une décision dans un délai d'un mois, à défaut de quoi un
recours serait adressé au Tribunal cantonal des assurances sociales.

Constatant que nonobstant un rappel envoyé en date du 30 août 2005, la Caisse-
maladie n'avait toujours pas rendu de décision sur opposition, l'intéressé a saisi le
Tribunal de céans le 27 septembre 2005 d'un recours pour déni de justice.

Invitée à se déterminer, la Caisse-maladie a sollicité à deux reprises la
prolongation du délai accordé pour ce faire d'un mois. La Caisse-maladie ne
s'étant pas manifestée à l'expiration de l'ultime délai fixé au 11 novembre 2005, la
cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué,
dès le 1° août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5
juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs
(art. 1 let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13
février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des
assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans
l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du
6 octobre 2000 (ci-après : LPGA) est entrée en vigueur le 1* janvier 2003
entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de
l’assurance-maladie. Elle est applicable au cas d’espèce, la saisine du Tribunal de
céans pour déni de justice datant du 27 septembre 2005.

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Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (ci-après : LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

L'art. 29 al. 1 Cst. - qui a succédé à l'art. 4 al. 1 aCst. depuis le ler janvier 2000 -
dispose que toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou
administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai
raisonnable. A l'instar de l'art. 6 par. 1 CEDH - qui n'offre, à cet égard, pas une
protection plus étendue (RCC 1978 p. 325 consid. 2) -, cette disposition consacre
le principe de la célérité, autrement dit prohibe le retard injustifié à statuer.
L'autorité viole cette garantie constitutionnelle lorsqu'elle ne rend pas la décision
qu'il lui incombe de prendre dans le délai prescrit par la loi ou dans un délai que la
nature de l'affaire ainsi que toutes les autres circonstances font apparaître comme
raisonnable (ATF 129 V 416 consid. 1, 126 V 249 consid. 4a, 124 I 139, 119 IT 1,
117 Ja 117 consid. 3a, 197 consid. 1c; voir aussi AUER/MALINVERNI/HOTTELIER,
Droit constitutionnel suisse, vol. IL Les droits fondamentaux, p. 594 s. nos 1244 s.).

Selon l'art. 1 al. 1 LAMal, les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le
1* janvier 2003, sont applicables à l'assurance-maladie, à l’exception de certains
domaines (art. 1 al. 2 LAMal). Aux termes de l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit
rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou
injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Si le
requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une
décision en constatation (art. 49 al. 2 LPGA). Les prestations, créances et
injonctions qui ne sont pas visées par l'art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une
procédure simplifiée; l'intéressé peut cependant exiger qu'une décision soit rendue
(art. 51 al. 1 et 2 LPGA). Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours
par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et
les décisions sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours devant le tribunal
cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et
58 al. 1 LPGA). A noter que les décisions sur opposition doivent être rendues
dans un délai approprié, doivent être motivées et indiquer les voies de recours
(art. 52. al 2 LPGA).

Selon l'art. 56 al. 2 LPGA, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur,
malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur
opposition. Dans ce cas, seuls le refus de statuer ou le retard à statuer constituent
l'objet du litige soumis au tribunal des assurances et non les droits ou les
obligations du droit de fond, sur lesquels l'intéressé a demandé expressément à
l'assureur de se prononcer (ATFA non publiés du 23 octobre 2003 en les causes
1328/03 et K 55/03). En procédure fédérale subséquente (art. 62 al. 1 LPGA),

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l'objet du litige est également limité au refus de statuer ou au retard à statuer de
l'assureur, à l'exclusion des droits ou obligations du droit de fond.

L’art 56 al. 2 LPGA vise le refus de statuer et le retard à statuer d'un assureur ou
d'une autorité administrative. Il y a retard injustifié de la part de l'autorité
lorsqu'elle diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Le caractère
raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des circonstances
particulières de la cause. Il faut notamment prendre en considération l'ampleur et
la difficulté de celle-ci, ainsi que le comportement du justiciable, mais non des
circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail de l'autorité
(ATF 125 V 191 consid. 2a). Sur ce point, la jurisprudence rendue avant l'entrée
en vigueur de la loi demeure applicable, la LPGA n'ayant apporté aucune
modification à la notion du déni de justice (ATFA non publié du 4 juin 2004 en la
cause K109/03).

En particulier, il appartient au justiciable d'entreprendre ce qui est en son pouvoir
pour que l'autorité fasse diligence, que ce soit en l'invitant à accélérer la procédure
ou en recourant, le cas échéant, pour retard injustifié (ATF 107 Ib 155 consid. 2b
et c p. 158 s.). Cette obligation s'apprécie toutefois avec moins de rigueur en
procédure pénale et administrative (HAEFLIGER/SCHURMANN, Die Europäische
Menschenrechtskonvention und die Schweiz, Berne 1999, p. 203-204;
AUER/MALINVERNI/HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. II,
n. 1243). On ne saurait par ailleurs reprocher à une autorité quelques temps morts;
ceux-ci sont inévitables dans une procédure (cf. ATF 124 et 119 précités). Dans le
cadre d'une appréciation d'ensemble, il faut également tenir compte du fait qu'en
matière d'assurances sociales le législateur accorde une importance particulière à
une liquidation rapide des procès (ATF 126 V 249 consid. 4a).

Le litige porte sur le point de savoir si l'intimée a commis ou non un déni de
justice en ne rendant pas de décision sur opposition, alors qu’elle a été invitée à le
faire à plusieurs reprises par le recourant.

Force est de constater que la Caisse-maladie n'a pas à ce jour notifié la décision
requise, alors que l'opposition a été formée le 21 décembre 2004 déjà, que depuis
janvier 2005, elle sait que le droit de l'intéressé à une demi-rente a été reconnu par
l'OCAI, qu'elle ne peut dès lors justifier son retard par la complexité de l'affaire,
qu'enfin l'intéressé lui a adressé plusieurs rappels, puis l'a dûment mise en
demeure.

Il y a également lieu de s'étonner qu'invitée par le Tribunal de céans à se
déterminer, l'intimée ait demandé par deux fois la prolongation du délai qui lui
avait été imparti, pour finalement ne pas se manifester du tout.

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Le recours pour déni de justice est donc admis et la cause renvoyée à l’assurance
pour qu’elle rende dans les plus brefs délais une décision formelle dûment
motivée et comportant les moyens de droit.

L’intimée sera condamnée au paiement de dépens, fixés à 1'000 fr.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.
Au fond :
2. L’admet.

3. Ordonne à FTMH ASSURANCES MALADIE ET ACCIDENTS, Caisse-maladie

57 de rendre sans délai une décision formelle dûment motivée, comportant les
moyens de droit.

Condamne la FTMH ASSURANCES MALADIE ET ACCIDENTS, Caisse-maladie
57 à verser au recourant la somme de 1'000 fr., à titre de participation à ses frais et
dépens.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision
attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens
de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans

laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La Présidente :

Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

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