ge_gerichte · ATA/147/2000 · 1998-05-26 · fr

Résumé:
 Dès lors que le risque cardio-vasculaire est diminué chez la recourante grâce à la prise d'hormones et qu'elle aurait été traitée de la même manière même sans opération de changement de sexe, en raison d'une hypertension, le traitement est à la charge de la caisse, même si celle-ci n'a pas à rembourser l'opération de changement de sexe (voir ATFA du 10 décembre 1999).

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_____________ 
 
A/1255/1998-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 14 mars 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame C. K. 
représentée par Me Alessandra Cambi, avocate 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS X. 
 


 
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_____________ 
 
A/1255/1998-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Affilié à la caisse maladie et accidents X. (ci-après 
: X.), notamment pour l'assurance obligatoire des soins en 
cas de maladie, Monsieur F. K., né en 1948, a subi le 23 janvier 
1998 une intervention chirurgicale de réassignation sexuelle 
homme/femme. 
 
2. 
Par ordonnance du 26 mai 1998, le Tribunal de première 
instance du canton de Genève a ordonné la rectification des 
actes d'état civil concernant la personne de M. K., en ce sens 
qu'elle est de sexe féminin et qu'elle porte désormais le 
prénom de C.. 
 
3. 
Par décision du 12 juin 1998, X. a refusé de prendre 
en charge les actes chirurgicaux et les traitements relatifs 
au changement de sexe de l'assurée. 
 
4. 
Par jugement du 9 février 1999, le Tribunal 
administratif a admis le recours formé par Mme K. contre la 
décision de rejet de l'opposition, formée en temps utile. 
 
5. 
Sur recours de droit administratif interjeté par X., 
le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a admis le recours 
par arrêt du 10 décembre 1999 et a annulé l'arrêt du Tribunal 
administratif du 9 février 1999. Il a estimé que l'opération 
de 
réassignation 
sexuelle 
avait 
été 
réalisée 
avant 
l'accomplissement d'une période d'observation de deux ans, 
condition nécessaire à teneur de la jurisprudence, pour 
fonder un droit aux prestations de l'assurance maladie 
obligatoire des soins en cas d'opération de changement de 
sexe. 
 
6. 
Parallèlement à la procédure qui s'est déroulée devant 
le Tribunal administratif, Mme K. a présenté à X. deux 
factures : la première, d'un montant de CHF 331.--, était 
datée du 6 août 1998 et concernait diverses analyses médicales 
effectuées par le laboratoire Riotton ordonnées par la Dresse 
G.-P., 
spécialiste 
FMH 
en 
médecine 
interne 
et 
en 
endocrinologie. La deuxième facture, du 2 septembre 1998, 
concernait les honoraires de cette dernière et des analyses 
de sang effectuées dans son cabinet. Elle s'élevait à CHF 
331.-- également. 
 
7. 
Par lettre du 17 septembre 1998, X. a indiqué à Mme 
K. que ces deux factures étant consécutives à l'intervention 
de 
changement 
de 
sexe, 
elles 
seraient 
traitées 


 
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ultérieurement. 
 
8. 
Mise en demeure de rembourser ces deux factures, ou 
de prendre une décision formelle de refus, X. a confirmé sa 
position par décision du 2 octobre 1998. 
 
9. 
Par acte du 2 novembre 1998, Mme K. a fait opposition 
à la décision précitée. 
 
 
 
Elle a joint un certificat médical établi le 15 octobre 
1998 par la Dresse G.-P., ainsi libellé : 
 
"Je soussignée certifie suivre la patiente 
susmentionnée et atteste qu'un traitement 
hormonal est actuellement indispensable. Ce 
traitement est nécessaire à vie étant donné 
que suite à l'intervention chirurgicale du 
23.1.98 
de 
réassignation 
sexuelle, 
la 
patiente 
n'a 
plus 
du 
tout 
d'hormones 
sexuelles suffisantes. Ceci entraîne à moyen 
terme une ostéoporose telle qu'on en voit dans 
la ménopause et met la patiente à risque sur 
le plan cardio-vasculaire. Ces complications 
sont actuellement bien prouvées et codifiées 
dans la littérature. Cette substitution 
hormonale est absolument obligatoire et le 
sera à vie. Actuellement, ce traitement 
associe Premarin et Primolut. Par ailleurs, 
outre la nécessité de protéger l'os et le 
système cardio-vasculaire, il est important 
de savoir que pour maintenir les caractères 
sexuels secondaires de type féminin, ce 
traitement 
en 
continu 
est 
absolument 
primordial. Le présent certificat a été 
rédigé avec l'accord et à la demande de la 
patiente". 
 
10. 
X. a rejeté l'opposition par décision du 20 novembre 
1998. Elle maintenait son refus de prendre en charge les deux 
factures en question jusqu'à la décision du Tribunal 
administratif concernant la prise en charge de l'intervention 
elle-même. 
 
11. 
Mme K. a recouru auprès du Tribunal administratif 
fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances par acte 
du 21 décembre 1998. Le traitement hormonal devait être 
considéré comme une prestation obligatoire, eu égard à son 
état de santé actuel. S'il était vrai qu'elle était privée 
d'hormones sexuelles en suffisance et que cette situation 


 
 - 4 - 
 
 
 
était une conséquence de son changement de sexe, il n'en 
demeurait pas moins qu'un traitement hormonal était 
indispensable et résultait de son état de santé actuel. Selon 
le certificat médical fourni, le traitement était nécessaire 
avant tout pour éviter des maladies graves (ostéoporose et 
maladies cardio-vasculaires). 
 
12. 
X. s'est opposée au recours. Elle a tenu à préciser 
que le Premarin jouait un rôle essentiel au niveau du 
développement et du fonctionnement des organes reproductifs 
de la femme ainsi qu'à celui de la formation des caractères 
sexuels secondaires. Le Premarin étant un oestrogène, il 
était bien indiqué lorsqu'il n'était associé à aucun autre 
médicament, 
pour 
prévenir, 
ralentir 
ou 
stabiliser 
l'ostéoporose post-ménopausique, surtout en cas de ménopause 
précoce 
et 
pour 
diminuer 
l'incidence 
de 
maladies 
coronariennes dans les premières années qui suivaient l'arrêt 
de l'activité ovarienne. Si Mme K. suivait un traitement 
hormonal associant Premarin et Primolut, ce n'était que dans 
le but de former des caractères sexuels secondaires, et non 
pas 
pour 
éviter 
l'ostéoporose 
ou 
des 
problèmes 
cardio-vasculaires. 
 
 
 
X. a joint à ces considérations, des extraits du 
Compendium Suisse des médicaments et un extrait du Vade-Mecum 
1995. 
 
 
 
Elle a conclu au rejet du recours. 
 
13. 
Après avoir reçu l'arrêt du TFA du 10 décembre 1999 
ayant admis le recours de X., le juge délégué a demandé à Mme 
K. quelles étaient ses intentions. 
 
 
 
Dans un courrier du 5 janvier 2000, celle-ci a soutenu 
que la prise en charge de l'opération de changement de sexe 
et 
celle 
du 
traitement 
hormonal 
étaient 
totalement 
indépendantes. Aussi a-t-elle maintenu et persisté dans son 
recours, ledit traitement étant nécessaire pour éviter des 
maladies graves. 
 
14. 
La Dresse G.-P. a été entendue en qualité de témoin. 
Elle a confirmé le certificat médical qu'elle avait établi 
le 15 octobre 1998 (ch. 9 ci-avant), tout en lui apportant 
quelques nuances. D'une manière générale, lorsqu'il y a 
ablation, fibrose ou involution des testicules ou des 
ovaires, le sujet a besoin d'un apport hormonal pour préserver 
la masse osseuse. Le témoin a admis que s'il n'y avait pas 
eu d'intervention chirurgicale, l'on n'aurait pas eu besoin 
de prescrire ces hormones. Une telle prescription n'aurait 


 
 - 5 - 
 
 
 
pas été indispensable, ou à tout le moins, n'aurait pas été 
vitale. Toutefois, si Mme K. l'avait consultée avant 
l'intervention chirurgicale, étant donné les caractères 
sexuels féminins très marqués, elle n'aurait pas pu 
"moralement" refuser la prescription d'hormones. 
 
 
 
Après l'intervention, Mme K. s'est trouvée dans une 
situation similaire à la femme ménopausée. C'était la 
castration 
qui 
avait 
provoqué 
cette 
situation 
par 
anticipation, et non pas l'âge. 
 
 
 
A Genève, une femme entrait dans la ménopause à un âge 
situé entre 48 et 52 ans. On lui prescrivait surtout du 
Premarin. Celui-ci était l'un des oestrogènes les plus 
prescrits dans la substitution hormonale. Le praticien ne 
prescrivait plus d'association Premarin/Primolut à ses 
patientes habituelles, car il disposait d'autres mélanges 
pour elles. Elle avait à leur disposition une trentaine 
d'associations différentes. Il en sortait tous les jours de 
nouvelles. L'association Premarin/Primolut pouvait être 
donnée à toute femme ménopausée. La prescription d'hormones 
à des femmes ménopausées se prolongeait de plus en plus et 
il n'était pas rare de prescrire ces médicaments à vie. 
 
 
 
En ce qui concernait les troubles cardio-vasculaires, 
le témoin a précisé qu'il avait eu en consultation Mme K. pour 
la première fois le 4 juin 1998. A cet époque, Mme K. était 
déjà traitée par un confrère pour une hypertension artérielle 
assez sévère, car celle-ci nécessitait deux médicaments pour 
contenir l'élévation de la tension artérielle. Ce risque 
était indépendant et ne découlait pas de l'intervention 
chirurgicale. 
 
15. 
L'intimée n'était pas présente lors de l'audition de 
la Dresse G.-P.. Aussi, le juge délégué lui a envoyé une copie 
du procès-verbal de l'audience, en l'invitant à lui faire part 
de ses observations. 
 
 
 
Dans un courrier du 21 février 2000, X. a relevé 
quelques citations du témoin, tout en maintenant ses 
conclusions antérieures. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 


 
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2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Selon l'article 25 alinéa 1 LAMal, l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge les coûts des 
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une 
maladie et ses séquelles. 
 
 
 
Ces prestations comprennent notamment les examens, 
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire par des 
médecins. 
 
3. a. 
Le litige porte sur la prise en charge d'analyses 
médicales effectuées par un laboratoire et ordonnées par un 
médecin et les honoraires de ce dernier. En principe, ces 
frais sont à la charge de la caisse-maladie en vertu des 
dispositions susmentionnées. 
 
 
b. 
Toutefois, selon une jurisprudence rendue sous 
l'empire de l'ancienne loi fédérale sur l'assurance-maladie 
du 13 juin 1911 (LAMA - RS 832.10), si les conditions 
justifient l'opération chirurgicale consistant au traitement 
d'un transsexuel vrai sont réalisées, les interventions 
complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels 
secondaires 
font 
également 
partie 
des 
prestations 
obligatoires à la charge des caisses-maladie s'il existe une 
indication médicale clairement posée et que le principe de 
l'économie du traitement (art. 23 LAMA) est respecté (ATF 120 
V 1994 p. 463 ss). 
 
 
 
A première vue, le traitement hormonal prescrit à Mme 
K. et les soins y relatifs ne devraient pas être pris en charge 
par la caisse-maladie, en application de la jurisprudence 
susmentionnée, puisqu'il semble être la conséquence directe 
de l'intervention subie par la recourante. 
 
 
c. 
Selon les explications qu'a fournies au tribunal la 
Dresse G.-P., le tribunal de céans relèvera que le praticien 
aurait prescrit des hormones à la recourante avant 
l'intervention chirurgicale en raison des caractères sexuels 
féminins déjà très marqués. Ceux-ci auraient donc été pris 
en charge normalement par la caisse-maladie, et ils n'ont pas 
de rapport direct avec l'intervention chirurgicale subie. De 
plus, l'audition du praticien a fait ressortir qu'une femme 
qui 
entre 
en 
période 
de 
ménopause 
a 
un 
risque 
cardio-vasculaire qui va rejoindre la courbe des hommes. Elle 
devient 
donc 
plus 
sujette 
à 
des 
affections 
cardio-vasculaires. S'il y a ménopause anticipée, il y a aussi 
anticipation des risques cardio-vasculaires. Or, depuis 


 
 - 7 - 
 
 
 
l'intervention chirurgicale, la recourante se trouve dans une 
situation plus favorable que s'il n'y avait pas eu ni 
intervention, ni prise d'hormones, car si la prescription 
d'oestrogènes est indiquée pour les femmes ménopausées, elle 
ne l'est pas pour l'homme, car l'administration d'oestrogènes 
est dangereuse et peut développer des cancers mammaires ou 
testiculaires, ou des troubles de la prostate. L'homme risque 
alors de perdre ses caractères masculins. Le risque 
cardio-vasculaire est ainsi diminué chez la recourante grâce 
à la prise d'hormones, ce qui n'aurait pas été le cas si 
l'intéressée avait conservé ses attributs masculins. Par 
ailleurs, le traitement a pour effet de protéger le système 
cardio-vasculaire. Or, la recourante était déjà traitée avant 
l'intervention chirurgicale par un cardiologue pour une 
hypertension artérielle assez sévère. Le traitement hormonal 
s'est donc imposé à elle indépendamment de toute opération 
chirurgicale. Enfin, l'association Premarin/Primolut n'est 
pas déterminante pour en tirer la conséquence que cette 
prescription est uniquement destinée à maintenir les 
caractères sexuels féminins. Elle représente un mélange parmi 
d'autres à disposition de l'endocrinologue pour prévenir 
l'ostéoporose et les troubles cardio-vasculaires. Il en est 
de même du fait que les médications prescrites à des femmes 
ménopausées le seraient à vie, la tendance actuelle étant de 
prolonger de plus en plus la prescription d'hormones à des 
femmes ménopausées. 
 
4. 
Il découle de ce qui précède que la caisse devra 
prendre en charge les traitements litigieux et que le recours 
sera admis. 
 
 
 
Vu l'issue du litige, aucun émolument ne sera mis à 
la charge de la recourante. Une indemnité de CHF 1'500.- lui 
sera allouée, à la charge de l'intimée. Les frais de 
procédure, à hauteur de CHF 150.-, seront laissés à la charge 
de l'Etat. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 21 décembre 1998 par Madame C. K. contre la 
décision de la caisse maladie et accidents X. du 20 novembre 
1998; 
 
 
 
 
au fond : 
 


 
 - 8 - 
 
 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
dit que la caisse-maladie X. devra 
prendre en charge les traitements litigieux; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue à la recourante une indemnité 
de CHF 1'500.- à la charge de l'intimée; 
 
 
 
 
laisse à la charge de l'Etat les frais 
de procédure, à hauteur de CHF 150.-; 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, 
auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Alessandra Cambi, avocate de la recourante, ainsi qu'à la 
caisse maladie et accidents X. et à l'Office fédéral des 
assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mme Bonnefemme-Hurni, M. Paychère, juges, 
M. Mascotto, juge suppléant 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le président : 
 
 
 V. Montani 
D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci