ge_gerichte · ATAS/154/2017 · 2017-02-23 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente ; Diane BROTO et Christine LUZZATTO, Juges 
assesseurs 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/885/2016 
ATAS/154/2017 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 23 février 2017 
3ème Chambre 
 
En la cause 
Madame A______, domiciliée à GENÈVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Pierre GABUS 
recourante 
contre 
KPT CAISSE-MALADIE SA, sise Wankdorfallee 3, BERN 
 
 
intimée 
 
 
 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 2/14 -
 
EN FAIT 
 
1. Madame A______ (ci-après l’assurée), née en 1978, est affiliée pour l’assurance 
obligatoire des soins et accidents auprès de KPT Caisse-maladie (ci-après 
l’assurance), avec laquelle elle a également conclu une assurance complémentaire 
de soins dentaires. 
2. Dans une attestation du 26 mars 2015, la doctoresse B______, médecin-dentiste, a 
certifié que l’assurée devait subir des soins d’hygiène consistant en un détartrage et 
une fluoration tous les trois mois. Sa maladie et ses conséquences, soit l’acidose 
métabolique, les carences nutritionnelles et les reflux acides, avaient entraîné des 
érosions au niveau des collets des dents et des retraits gingivaux. Cela provoquait 
des hypersensibilités et, par conséquent, un brossage difficile entraînant un dépôt de 
plaque dentaire et, à la longue, une gingivite et des caries. Des soins d’hygiène 
professionnels fréquents et réguliers étaient donc nécessaires. 
3. En date du 31 mars 2015, le professeur C______, médecin au Service de 
gastroentérologie et d’hépatologie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), a 
établi un certificat confirmant que l’assurée avait notamment eu besoin de soins 
dentaires dans le contexte de sa maladie digestive. 
4. Le 1er avril 2015, le docteur D______, spécialiste FMH en gastroentérologie et 
hépatologie, a certifié que l’assurée, en raison d’une formation accélérée de plaque 
dentaire associée à sa convalescence d’une période de dénutrition, avait besoin d’un 
entretien régulier des gencives afin d’éviter des douleurs ou des difficultés 
supplémentaires au niveau de l’apport nutritionnel. 
5. Le 17 avril 2015, le professeur E______, médecin à l’Unité de nutrition des HUG, a 
confirmé la nécessité de procéder chez l’assurée à des soins dentaires 
prophylactiques, dans un contexte de pathologie digestive sévère, avec des 
répercussions majeures sur l’état nutritionnel. Le médecin a expliqué que cette 
maladie était associée à une modification importante de la microflore buccale et de 
la qualité de la salive, elles-mêmes fortement associées à une déposition accrue de 
tartre et un risque très augmenté de gingivite et de caries. 
6. Par courrier du 14 juillet 2015, l’assurance, se référant à la correspondance du 
26 mars 2015 de la Dresse B______, a invité cette dernière à lui préciser si le 
traitement relevait des prestations obligatoires au sens des dispositions légales. 
7. Par courrier du 5 août 2015, la Dresse B______ a répondu en répétant que l’assurée 
avait besoin de soins d’hygiène réguliers en raison de sa maladie. Il y avait lieu de 
s’adresser à son médecin traitant pour les détails. Le traitement effectué le 9 mars 
2015 relevait de prestations obligatoires. La dentiste s’est référée à la disposition 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 3/14 -
réglementaire prévoyant la prise en charge des soins occasionnés par certaines 
maladies du métabolisme. 
8. Le 20 août 2015, l’assurance a indiqué à l’assurée que, selon les informations à sa 
disposition, le traitement dentaire dont la prise en charge était requise ne faisait pas 
partie du catalogue exhaustif des prestations que les assureurs-maladie pouvaient 
couvrir par le biais de l’assurance obligatoire des soins. Si son dentiste était d’un 
autre avis, il devait lui transmettre le formulaire de lésions dentaires selon 
l’assurance-maladie, accompagné de la documentation radiologique topique. 
9. Le 7 septembre 2015, l’assurée a répondu qu’elle avait fourni tous les documents 
établissant le caractère indispensable du traitement dentaire au vu de sa maladie 
dans le cadre d’une récente procédure d’opposition, laquelle avait été admise par 
l’assurance. Elle s’est référée aux attestations des Prof. C______ et E______ et du 
Dr D______, respectivement datées du 31 mars, du 17 avril et du 1er avril 2015, en 
invitant l’assurance à prendre en charge l’ensemble des factures relatives aux soins 
dentaires qu’elle lui avait adressées. 
10. Le 14 septembre 2015, l’assurance a informé l’assurée qu’après réexamen de son 
dossier, elle considérait que les conditions légales et réglementaires à la prise en 
charge du traitement n’étaient pas réalisées. Il n’y avait pas de lien entre le 
traitement dentaire et l’affection. Lesdits traitements consistant en assainissements 
dentaires ordinaires et non en traitements de foyers infectieux, ils ne relevaient pas 
des prestations obligatoires. 
11. Le 22 septembre 2015, l’assurée s’est insurgée du refus de la caisse et a invité celle-
ci à reconsidérer sa position ou à lui notifier une décision formelle. 
12. Par décision du 6 novembre 2015, l’assurance a refusé la prise en charge du 
traitement de la Dresse B______ pour un montant de CHF 50.- et des mesures 
d’hygiène dentaire annoncées au motif qu’ils correspondaient à un traitement 
dentaire normal dont l’assurée pouvait demander la prise en charge par son 
assurance complémentaire de soins dentaires. 
13. L’assurée s’est opposée à cette décision le 9 décembre 2015. 
Elle a expliqué souffrir depuis l’automne 2010 d’une infection rare et très grave de 
la motricité du système digestif, dont la Dresse B______ a attesté que les 
traitements « entraient dans la définition des maladies du métabolisme » (sic) de 
sorte qu’ils devaient être pris en charge. 
L’assurée a fait valoir qu’il suffit que plusieurs médecins attestent qu’une maladie 
grave rend nécessaires les soins et traitements dentaires prodigués par la 
Dresse B______, sans qu’il soit nécessaire que la maladie grave en question figure 
dans la liste réglementaire. En effet, dans certaines situations, des soins peuvent 
être remboursés alors même qu’ils ne figurent pas dans la liste des spécialités. Tel 
est notamment le cas lorsqu’une maladie entraînant une menace pour la vie du 
patient ou une atteinte grave ou chronique ne pourrait être traitée autrement de 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 4/14 -
manière efficace. En l’occurrence, l’ensemble des certificats atteste que la maladie 
de l’assurée affecte sa santé et que les soins dont le remboursement est requis sont 
nécessaires. 
14. Par décision du 12 février 2016, l’assurance a rejeté l’opposition. 
Elle a relevé qu’en l’espèce, aucun des traitements dentaires réalisés par la 
Dresse B______ n’avait fait l’objet d’une requête préalable de prise en charge, ni 
bénéficié de la garantie spéciale de l’assurance et de l’autorisation expresse de son 
médecin-conseil. 
Pour le surplus, elle ne pouvait statuer sur une requête inconditionnelle de prise en 
charge future de tous les traitements dentaires auxquels l’assurée se soumettrait. 
15. Par écriture du 16 mars 2016, l’assurée a interjeté recours auprès de la Cour de 
céans en concluant, sous suite de dépens, à l’annulation de la décision de 
l’assurance et à ce que cette dernière soit condamnée à la prise en charge de 
l’ensemble des factures liées aux soins et mesures d’hygiène dentaire dûment 
prescrits par le corps médical et au remboursement de l’ensemble des traitements 
subis à ce titre depuis le mois de mai 2014. 
La recourante souligne que l’affection de la motricité du système digestif dont elle 
souffre depuis l’automne 2010 est une maladie orpheline grave, pour laquelle aucun 
traitement n’est connu. 
Elle rappelle que la loi prévoit la prise en charge par l’assurance obligatoire des 
traitements de soins dentaires qui découlent d’une maladie du métabolisme et 
considère que tel est le cas en l’occurrence. De surcroît, le corps médical a attesté 
de la nécessité des soins dentaires prodigués, directement liés à la maladie dont elle 
est atteinte. La recourante en tire la conclusion que les conditions légales à la prise 
en charge desdits soins sont dès lors remplies. 
Selon la recourante, l’intimée se méprend sur la portée de la disposition 
réglementaire régissant la prise en charge des soins dentaires. 
Quant à l’autorisation expresse du médecin-conseil préalable à la prise en charge, 
elle soutient qu’il s’agit d’un avis purement consultatif, à défaut de quoi 
l’obligation de prise en charge perdrait toute sa substance. Le but de cette exigence 
est seulement de permettre à l’assureur un contrôle des coûts, à titre informatif. Dès 
lors que les conditions légales de couverture sont remplies, l’assureur n’a d’autre 
choix que de donner sa garantie. 
A l’appui de sa position, la recourante produit encore, notamment, un certificat 
rédigé le 3 mars 2016 par le Dr D______, attestant que l’entretien dentaire régulier 
avec détartrage tous les trois mois constitue une intervention médicale dont le 
besoin dérive directement de l’affection rare et sévère du tube digestif dont la 
recourante souffre. 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 5/14 -
16. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 13 mai 2016, a conclu au rejet 
du recours. 
L’intimée rappelle que la recourante dispose également d’une assurance privée 
couvrant la moitié des frais des soins dentaires, jusqu’à CHF 300.- par an. 
Elle fait valoir qu’à réception de la facture de la Dresse B______ du 26 mars 2015, 
elle lui a adressé des questions ciblées. 
L’intimée précise que sa référence antérieure à des « traitements en lien avec des 
foyers infectieux » était erronée et invite la Chambre de céans à ne pas en tenir 
compte. 
L’assurance fait remarquer que jamais les médecins de la recourante n’ont précisé à 
quelle disposition légale ils se référaient exactement. 
L’intimée souligne que, selon la jurisprudence, la liste des affections nécessitant 
des soins dentaires à la charge de l’assurance est exhaustive. Or, à l’évidence, la 
maladie digestive dont souffre la recourante ne figure pas dans cette liste. 
Quant à la disposition réglementaire dont la recourante se prévaut, elle n’est pas 
applicable au cas d’espèce. En effet, les mesures d’hygiène dentaire prodiguées ne 
sont pas la conséquence d’une maladie grave énoncée mais font partie de l’hygiène 
buccale ordinaire. Le modèle suisse de prise en charge des soins dentaires se base 
sur le principe selon lequel les caries, pertes de dents et autres problèmes du 
système masticatoire sont évitables par une hygiène buccale appropriée, à 
l’exception de quelques rares maladies. Seuls les dommages graves et inévitables 
subis par le système masticatoire sont couverts par l’assurance obligatoire de soins 
et un assuré ne peut prétendre à des prestations de l’assurance-maladie si le 
dommage est dû à une mauvaise hygiène dentaire ou au recours tardif à un dentiste. 
Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante. Ainsi, même 
dans l’hypothèse où un assuré souffre d’une maladie donnant droit à la prise en 
charge des traitements dentaires, cela ne le dispense pas de prendre toutes les 
mesures que l’on peut attendre afin d’éviter une affection dentaire. 
L’intimée argue que, dans le cas particulier, la Dresse B______ justifie sa requête 
de prise en charge par des érosions au niveau des collets des dents et des retraits 
gingivaux, qui causeraient des hypersensibilités et donc un brossage difficile. Elle 
ne se réfère à aucune disposition particulière, comme si le fait de souffrir d’une 
maladie digestive ouvrait directement le droit à des soins dentaires à charge de 
l’assurance-maladie. Le Prof. C______, le Prof. F______ et le Dr D______ ne 
précisent pas non plus la disposition sur laquelle ils basent leur requête. 
Enfin, l’intimée conteste que le rôle du médecin-conseil soit purement consultatif. 
Dans la pratique, en cas de maladie grave visée par le règlement, les soins dentaires 
font l’objet d’un formulaire complété par le dentiste et envoyé préalablement à la 
caisse-maladie pour examen et approbation du plan d’intervention, après 
soumission au médecin-conseil et avec son autorisation. En l’espèce, la prise en 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 6/14 -
charge a été requise après le traitement et sans aucune indication claire de la base 
légale. De ce fait, l’intimée n’a pas eu l’occasion de soumettre la requête à son 
médecin-conseil, afin qu’il puisse donner son autorisation expresse et n’a jamais pu 
fournir au préalable la garantie spéciale nécessaire. 
17. Dans sa réplique du 17 juin 2016, la recourante a persisté dans ses conclusions et 
demandé, si nécessaire, l’audition de la Dresse B______. Sur le fond, elle conclut à 
ce que l’intimée soit condamnée à lui verser CHF 2'866.- sous réserve 
d’amplification, avec intérêts à 5% l’an dès le 1er octobre 2015 (date moyenne), 
correspondant aux soins et consultations dentaires depuis 2014. La recourante 
conclut au surplus à ce que l’intimée soit condamnée à prendre en charge 
l’ensemble des factures liées aux soins dentaires et aux mesures d’hygiène dentaire 
occasionnés par sa maladie. 
La recourante affirme que son hygiène dentaire est irréprochable. Elle répète que 
les soins dentaires sont occasionnés par la maladie grave du métabolisme dont elle 
souffre, comme cela ressort des attestations de ses médecins. Ces affections 
dentaires ne pouvaient être évitées par de simples mesures d’hygiène buccale. 
Elle souligne qu’il s’agit là d’une maladie orpheline qui n’a donc pu être envisagée 
lors de l’établissement de la liste exhaustive du règlement. Selon elle, on serait en 
présence d’une lacune authentique de la loi qu’il appartiendrait à la Cour de 
combler. 
La recourante produit : 
a. une attestation du 2 juin 2016 de la Dresse B______, confirmant que l’hygiène 
dentaire de l’assurée, qu’elle voit tous les trois mois, est correcte et suffisante : 
l’intéressée utilise du fil dentaire et des brossettes, ainsi qu’une gouttière de 
fluoration ; 
b. une note d’honoraires du 2 octobre 2014, de CHF 324.- (valeur du point 
CHF 3.60), correspondant à un traitement prodigué du 30 juillet au 
22 septembre 2014, comprenant un composite à une face, une préparation 
dentinaire, un mordançage émail et un détartrage ; 
c. une note d’honoraires du 23 décembre 2014, de CHF 146.- (valeur du point 
CHF 3.71), correspondant à un traitement du 19 décembre 2014 comprenant un 
détartrage et deux brosses curaprox ; 
d. une note d’honoraires du 19 mars 2015, de CHF 133.20 (valeur du point 
CHF 3.70), correspondant à un détartrage, le 9 mars 2015 ; 
e. une note d’honoraires du 18 juin 2015, de CHF 133.20 (valeur du point 
CHF 3.70), correspondant à un détartrage, le 8 juin 2015 ; 
f. une note d’honoraires du 2 novembre 2015, de CHF 1'476.30 (valeur du point 
CHF 3.70), correspondant à un traitement du 21 août au 23 octobre 2015, 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 7/14 -
comprenant un détartrage, deux anesthésies, quatre composites, un mordançage 
et une préparation dentinaire ; 
g. une note d’honoraires du 26 novembre, de CHF 166.- (valeur du point 
CHF 3.70), correspondant à un détartrage, le 24 novembre 2015 ; 
h. une note d’honoraires du 10 mars 2016, de CHF 487.- (valeur du point 
CHF 3.70), correspondant à un traitement du 26 février au 1er mars 2016 
comprenant un détartrage, une empreinte, des frais de laboratoire et une séance 
de contrôle. 
18. Le 3 août 2016, l’intimée a dupliqué en répétant que la liste des maladies justifiant 
la prise en charge des soins dentaires est exhaustive. 
L’intimée relève en outre que la Dresse B______ a toujours utilisé une valeur du 
point entre CHF 3.60 et CHF 3.71, alors que les soins à charge de l’assurance-
maladie obligatoire sont facturés selon une valeur unique de CHF 3.10. 
Enfin, elle rappelle n’avoir jamais donné de garantie de prise en charge avec 
l’autorisation de son médecin-conseil. 
 
EN DROIT 
 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la Chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 
1994 (LAMal - RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable à la présente 
procédure. 
3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (art. 56ss LPGA), le recours est 
recevable. 
4. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge de soins dentaires. 
La recourante a précisé ses conclusions dans sa réplique, en exigeant le 
remboursement d’un montant de CHF 2'866.-, correspondant, selon ses dires, aux 
notes d’honoraires de la Dresse B______. 
C’est le lieu de rappeler que le juge des assurances sociales apprécie la légalité des 
décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment où la 
décision sur opposition a été rendue (arrêt du Tribunal fédéral 8C_660/2015 du 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 8/14 -
24 février 2016 consid. 4.1). Les frais des traitements postérieurs à la décision 
attaquée ne devraient ainsi en principe pas être examinés dans le cadre de la 
présente procédure. 
Cela étant, la procédure juridictionnelle administrative peut être étendue, pour des 
motifs d'économie de procédure, à une question en état d'être jugée qui excède 
l'objet de la contestation, c'est-à-dire le rapport juridique visé par la décision, 
lorsque cette question est si étroitement liée à l'objet initial du litige que l'on peut 
parler d'un état de fait commun, et à la condition que l'administration se soit 
exprimée à son sujet dans un acte de procédure au moins. Les conditions auxquelles 
un élargissement du procès au-delà de l'objet de la contestation est admissible sont 
donc les suivantes : la question (excédant l'objet de la contestation) doit être en état 
d'être jugée ; il doit exister un état de fait commun entre cette question et l'objet 
initial du litige ; l'administration doit s'être prononcée à son sujet dans un acte de 
procédure au moins ; le rapport juridique externe à l'objet de la contestation ne doit 
pas avoir fait l'objet d'une décision passée en force de chose jugée (arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_636/2014 du 10 novembre 2014 consid. 3.2). Ces conditions 
sont réalisées en l’espèce. 
Quant à la conclusion tendant à la prise en charge future de tous les traitements 
dentaires de la recourante par l’intimée, elle est en revanche irrecevable, dès lors 
qu’elle n’est pas en état d’être jugée, les prestations en cause n’étant pas 
déterminées. 
5. Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en 
charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et 
non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une 
autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter 
une maladie grave ou ses séquelles (let. c). L’art. 31 al. 2 LAMal dispose qu’elle 
prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la 
mastication causées par un accident selon l’art. 1 al. 2 let. b. 
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les 
prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d de l’ordonnance sur 
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), le Conseil fédéral a 
délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le 
DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à 19 de l'ordonnance sur les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS - 
RS 832.112.31). 
L’art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du système de la 
mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal permettant la prise en charge par 
l’assurance obligatoire de soins à condition que l'affection puisse être qualifiée de 
maladie et dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige. 
L’art. 18 al. 1 OPAS dispose que l’assurance prend en charge les soins dentaires 
occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 9/14 -
nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal) : maladies du système 
hématopoïétique, neutropénie, agranulocytose (ch. 1), anémie aplastique sévère 
(ch. 2), leucémies (ch. 3), syndromes myélodysplastiques (SDM) (ch. 4), diathèses 
hémorragiques (ch. 5) (let. a) ; maladies du métabolisme : acromégalie (ch. 1), 
hyperparathyroïdisme 
(ch. 2), 
hypoparathyroïdisme 
idiopathique 
(ch. 
3), 
hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D) (ch. 4) 
(let. b) ; autres maladies : polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires 
(ch. 1), maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires (ch. 2), arthropathies 
psoriasiques avec atteinte des maxillaires (ch. 3), maladie de Papillon-Lefèvre (ch. 
4), sclérodermie (ch. 5), SIDA (ch. 6), maladies psychiques graves avec une atteinte 
consécutive grave de la fonction de mastication (ch. 7) (let. c) ; maladies des 
glandes salivaires (let. d). Aux termes de l’art. 18 al. 2 OPAS, les prestations 
mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureur-maladie a donné 
préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-
conseil. 
L’art. 19 OPAS a pour objet la prise en charge des soins dentaires nécessaires afin 
de réaliser et garantir les traitements médicaux au sens de l’art. 31 al. 1 
let. c LAMal. 
Les coûts de tous les traitements dentaires qui sont nécessaires en raison de la grave 
maladie au sens de l’art. 31 al. 1 let. b LAMal doivent être pris en charge (ATF 124 
V 351 consid. 2d). La maladie du système de la mastication doit être objectivement 
inévitable. Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au 
regard des connaissances odontologiques actuelles ; une personne assurée qui, en 
raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle a 
suivis, présente une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter 
d'une hygiène buccale usuelle. Les mesures d’hygiène à prendre au quotidien et les 
visites régulières chez le dentiste doivent toutefois rester raisonnablement exigibles 
(ATF 128 V 59 consid. 6d). Lorsque les soins d’hygiène buccaux sont simplement 
plus difficiles mais pas impossibles, par exemple en raison d’une dépression, le 
critère de l’inévitabilité n’est pas réalisé (ATF 128 V 70 consid. 5a ; arrêt du 
Tribunal fédéral 9C_232/2007 du 5 mars 2008 consid. 3). 
6. De jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins 
dentaires à la charge de l'assurance est réglée de manière exhaustive aux art. 17 à 
19 OPAS (ATF 129 V 80 consid. 1.3, arrêt du Tribunal fédéral 9C_223/2009 du 
16 avril 2010 consid. 1.2). 
Certes, les dispositions de l'OPAS n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle 
de leur légalité et de leur constitutionnalité. Néanmoins, le Tribunal fédéral des 
assurances s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, 
souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI. En outre, le catalogue des 
maladies repose sur une consultation préalable de la Commission fédérale des 
prestations générales. Or, sous l'angle médical, les avis de la commission sont 
propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait plus 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 10/14 -
garantie en cas de complément de cette liste par le juge (arrêt du Tribunal fédéral 
des assurances K 107/00 du 6 novembre 2000 consid. 2). Un complément par le 
juge nécessiterait en outre une consultation préalable d’experts, ce qui prendrait un 
temps considérable (ATF 124 V 185 consid. 6). 
En revanche, le tribunal revoit librement une disposition de l'ordonnance lorsqu'il 
apparaît que les commissions des spécialistes - dont les avis sont à la base d'une 
décision du DFI - se fondent non sur des considérations médicales, mais sur des 
appréciations générales ou de nature juridique (ATF 142 V 249 consid. 4.3). Faute 
d'indices permettant de penser que la limitation critiquée serait la conséquence 
d'une lacune manifeste ou reposerait sur des considérations arbitraires de la part du 
législateur, il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de 
l'autorité compétente, d'autant moins lorsqu'elle est fondée sur l'avis de spécialistes 
(ATF 139 V 509 consid. 5.3). D'autre part, le juge n'a pas la possibilité d'étendre le 
contenu d’une liste par un raisonnement analogique (ATF 125 V 21 consid. 6a ; 
arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 46/05 du 13 février 2006 consid. 5.1). 
7. Selon la jurisprudence, les diagnostics et indications suivants ne tombent 
notamment pas sous le coup de l’art. 18 OPAS : atteintes du système de la 
mastication causées par le diabète, par des radiations en raison d’un carcinome, 
atteintes liées à une chimiothérapie et à une radiothérapie en cas de lymphome de 
Hodgkin et de cancer du sein, extraction d’une dent après une chimiothérapie 
administrée en raison d’un cancer, colite (Gebhard EUGSTER, Rechtsprechung des 
Bundesgerichts 
zum 
Sozialversicherungsrecht, 
Bundesgesetz 
über 
die 
Krankenversicherung [KVG], 2010, n. 31 ad art. 31 LAMal). 
Dans le cas d’une assurée présentant un lichen plan érosif de la muqueuse buccale 
ayant entraîné une dégradation des collets des dents empêchant un nettoyage parfait 
des racines dentaires et ne tombant sous le coup d’aucune des dispositions de 
l’OPAS, le Tribunal fédéral a nié l’existence d’une lacune authentique (arrêt du 
Tribunal fédéral des assurances K 189/00 du 8 novembre 2001 consid. 2). Il en a 
fait de même s’agissant du diabète, malgré la possible influence négative de cette 
atteinte sur l’état des gencives (ATF 124 V 346 consid. 3b/bb). Il a également nié 
que la non-inclusion d’une atteinte dentaire inévitable, causée par une maladie sans 
faute de l’assuré et présentant des symptômes identiques à ceux visés à l’art. 18 
OPAS (en l’occurrence un reflux gastro-œsophagien de degré II et des dommages à 
l’émail dentaire) résulte d’une lacune authentique, rappelant que l’intention du 
législateur était de soustraire les traitements dentaires des prestations obligatoires 
de l’assurance-maladie (arrêt du Tribunal fédéral 9C_253/2011 du 3 juin 2011 
consid. 2.1 et 2.2). 
8. L’art. 58 al. 3 LAMal confère au Conseil fédéral la compétence de prévoir la 
nécessité d’obtenir l’accord du médecin-conseil avant l’exécution de certaines 
mesures diagnostiques ou thérapeutiques. Le Conseil fédéral a à son tour délégué 
cette compétence au DFI à l’art. 77 al. 4 OAMal. L’obtention de l’accord du 
médecin-conseil est un préalable indispensable dans les situations réglées par 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 11/14 -
ordonnance et visées à l’art. 58 al. 3 LAMal. Dans le cas contraire, le but de cette 
disposition ne pourrait pas être atteint ou ne l’être que difficilement. Dans l’annexe 
1 à l’OPAS notamment, on retrouve la formulation « Prise en charge seulement si 
l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation 
expresse du médecin-conseil ». L’accord du médecin-conseil est dans ce cas un 
instrument de contrôle de l’adéquation et de l’économicité du traitement. Il n’a 
toutefois pas d’effet constitutif pour le droit aux prestations et ne lie pas l’assureur. 
Une solution contraire serait inconciliable avec la fonction de conseil et de contrôle 
du médecin-conseil. Avec l’art. 58 al. 3 LAMal, le législateur n’entendait pas 
conférer au médecin-conseil des compétences outrepassant celles qui sont prévues à 
l’art. 57 LAMal. Si un médecin-conseil refuse son autorisation, l’assuré peut 
néanmoins se soumettre au traitement et faire valoir ensuite ses prétentions en 
justice (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung in Soziale Sicherheit, SBVR 
vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 526 n. 392). 
Dans le cadre de la prise en charge des coûts d’un médicament, le Tribunal fédéral 
a également considéré que l’autorisation préalable du médecin-conseil n’est pas une 
condition sine qua non du remboursement de ce médicament, et que la position du 
médecin-conseil ne constitue pas une décision au sens de l’art. 5 de la loi sur la 
procédure administrative (PA - RS 172.021) mais a la même portée que les prises 
de position et les recommandations de la Commission fédérale des médicaments 
lorsqu’il s’agit d’une admission d’un médicament dans la liste des spécialités et 
la formulation de limitations éventuelles (arrêt du Tribunal fédéral K 156/01 du 
30 octobre 2003 consid. 3.3.2.1). Dans un arrêt du 12 novembre 2009, le Tribunal 
des assurances du canton d’Obwald a retenu que ces considérations valaient 
également pour l’accord préalable du médecin-conseil prévu à l’art. 18 OPAS 
(VVGE 2009/2010 n. 33 p. 165 consid. 3b). Dans la mesure où l’autorisation 
préalable du médecin-conseil avant la délivrance d’un médicament tend au contrôle 
et à l’application des principes généraux de l’indication médicale et de 
l’économicité du traitement (ATF 129 V 32 consid. 5.3.2), soit les mêmes buts que 
ceux que poursuit la procédure d’autorisation du médecin-conseil en matière de 
soins dentaires, il y a lieu de confirmer cette analyse. 
9. En l’espèce, il convient en premier lieu de revenir sur certains éléments soulevés 
par l’intimée, qui semble alléguer qu’elle ne disposait pas des renseignements 
nécessaires pour statuer, notamment pas des informations sur la nature exacte de la 
maladie et de la disposition réglementaire invoquée. 
Sur ce point, il faut rappeler que, selon l’art. 43 al. 1 LPGA, l’assureur examine les 
demandes, prend d’office les mesures d’instruction nécessaires et recueille les 
renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être 
consignés par écrit. Si l’intimée s’estimait insuffisamment renseignée, il lui 
incombait donc de solliciter des renseignements complémentaires, en rappelant au 
besoin à la recourante les conséquences d’un défaut de collaboration. Elle ne 
pouvait purement et simplement décliner la prise en charge au motif qu’elle n’avait 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 12/14 -
pu déterminer si les conditions légales au remboursement des soins étaient réalisées 
dans le cas d’espèce. Quoi qu’il en soit, il apparaît que les éléments versés au 
dossier sont suffisants pour permettre de trancher sur le droit de la recourante à se 
faire rembourser les soins dentaires litigieux. 
Quant à l’absence d’autorisation du médecin-conseil, elle ne constitue pas un motif 
suffisant pour refuser la prise en charge, comme cela ressort de la jurisprudence et 
de la doctrine citées supra. 
Ceci étant précisé, force est de constater que l’affection de la recourante - soit une 
pathologie digestive - ne figure pas au nombre des diagnostics précis visés à 
l’art. 18 OPAS, ce que la recourante admet implicitement. Or, toutes les maladies 
du métabolisme ne donnent pas droit à une prise en charge du traitement des 
atteintes dentaires qu’elles sont susceptibles de causer. Seules les quatre atteintes 
visées à l’art. 18 al. 1 let. b OPAS ouvrent droit aux prestations. Il n’est ainsi pas 
suffisant qu’un rapport de causalité entre une maladie du métabolisme et la 
nécessité d’un traitement dentaire existe pour que les frais qui en résultent 
incombent à l’assurance-maladie. 
La recourante se prévaut des exceptions admises par la jurisprudence en matière de 
remboursement de médicaments hors de la liste des spécialités ou prescrits off 
label, qui l’admet lorsqu’une maladie entraînant une menace pour la vie du patient 
ou une atteinte à sa santé grave et chronique ne pourrait pas être traitée autrement 
de manière efficace, par manque d'alternatives thérapeutiques. Le médicament ne 
pourra toutefois être administré à charge de l'assurance obligatoire des soins que s'il 
existe des raisons sérieuses pour admettre que le produit en question présente une 
utilité thérapeutique importante, curative ou palliative (ATF 139 V 375 
consid. 4.4). Cette jurisprudence ne trouve cependant pas application ici, dès lors 
qu’il ne s’agit en l’espèce pas de médicaments et que les soins dentaires ne peuvent 
être considérés comme un traitement indispensable d’une maladie présentant un 
risque vital. 
La recourante allègue en outre que le fait que son atteinte ne figure pas dans la liste 
résulte d’une lacune authentique. Cet argument tombe cependant à faux. D’une 
part, on rappellera que le Tribunal fédéral a considéré que tel n’était pas le cas pour 
le diabète, malgré les éventuelles répercussions de cette atteinte sur les gencives. 
Ainsi, le seul fait qu’une pathologie ne soit pas inclue dans l’énumération de 
l’art. 18 OPAS malgré sa possible incidence sur l’état de santé bucco-dentaire d’un 
assuré ne signifie pas pour autant qu’il s’agit d’un oubli. D’autre part, le DFI a 
désigné les affections donnant droit au remboursement des soins dentaires de 
manière extrêmement précise - et exhaustive - à l’art. 18 OPAS. S’il avait voulu 
mettre à la charge de l’assurance obligatoire des soins tous les traitements dentaires 
rendus nécessaires par toutes les maladies du métabolisme ayant des répercussions 
sur le système masticatoire, il aurait libellé l’art. 18 OPAS différemment, en 
décrivant les maladies et leurs effets de manière plus générale, comme il l’a fait 
pour certaines atteintes figurant à l’art. 17 OPAS et à l’art. 18 al. 1 let. d OPAS. 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 13/14 -
Au vu de ces éléments, on ne peut admettre de lacune authentique de l’art. 18 al. 1 
let. b OPAS. 
Partant, la décision de l’intimée est fondée en tant qu’elle refuse la prise en charge 
des soins dentaires nécessaires. 
Le recours sera rejeté. 
La recourante, qui succombe, n’a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA). 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 
 
 


 
 
 
 
A/885/2016 
- 14/14 -
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SÉCHAUD 
 
La Présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le