ge_gerichte · ATA/613/2001 · 2001-10-02 · fr


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_____________ 
 
A/677/2001-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 2 octobre 2001 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur P. R. 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X assurance 
 


 
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_____________ 
 
A/677/2001-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur D. R. (ci-après : feu D. R.) était né en 
1912 et est décédé en 2000. Feu D. R. était affilié 
auprès 
de 
l'association 
X 
assurance, 
de 
siège 
à 
Winterthur, depuis le 1er janvier 1974. Il avait conclu 
des assurances dénommées : Minima, Completa Top, Completa 
Praeventa, Optima, Hospita 2 et Denta pour un montant 
mensuel total de CHF 966.-- (au tarif 2001, selon une 
police d'assurance reçue par feu D. R. le mois de son 
décès). 
 
2. 
Hospitalisé du 14 octobre au 20 décembre 1997, feu 
D. R. a bénéficié par la suite des soins à domicile 
dispensés par une entité se présentant sous l'intitulé 
"S." (ci-après : le S.). Il n'est pas contesté que la X 
assurance a participé aux frais des soins à domicile dès 
la sortie de l'hôpital de gériatrie jusqu'au mois de juin 
2000. 
 
3. 
Les 24 juin, 22 juillet et 14 août 2000, le 
Dr J.D. V., généraliste FMH et médecin traitant de feu D. 
R., établit les mandats médicaux nécessaires pour les 
soins à domicile concernant les périodes du 24 juin au 21 
juillet, du 22 juillet au 13 août ainsi que du 14 août au 
14 novembre 2000 à raison de quatre passages par jour, 
voire cinq, du 22 juillet au 13 août. 
 
4. 
Le 25 juillet 2000, la X assurance reçut les 
factures pour soins à domicile portant sur la période du 
24 juin au 21 juillet de la même année. Le 5 septembre 
2000, elle reçut les factures pour la période du 22 
juillet au 1er septembre. 
 
5. 
Dans l'intervalle, soit le 14 août 2000, la X 
assurance 
requit 
une 
ordonnance 
médicale 
et 
le 
5 
septembre 2000, elle s'adressa au médecin traitant en lui 
demandant de lui faire parvenir un rapport médical. 
 
 
 
Le 25 septembre 2000, le Dr V. a attesté notamment 
que son patient était incapable de s'habiller et de se 
déshabiller seul, de se laver seul, de se faire à manger 
seul de préparer et de prendre seul ses médicaments, de 
vider ses uriflacs et d'aller à selles. Il pouvait 
toutefois manger seul et se déplacer seul et rester seul 
devant la télévision par moment. En revanche, une fois au 
lit, il ne pouvait plus se relever. 


 
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6. 
Sous pli recommandé du 19 octobre 2000, la X 
assurance a informé feu D. R. qu'elle suspendait le 
paiement de dix factures de soins à domicile. 
 
 
 
Le 7 novembre 2000, l'assureur reçut encore trois 
dernières factures pour la période du 23 septembre au 
23 octobre 2000. 
 
7. 
Le 17 novembre 2000, la X assurance a remboursé à 
feu D. R. une somme de CHF 4'050.-- au titre des treize 
dernières factures reçues. 
 
8. 
À 
la 
suite 
d'un 
entretien 
téléphonique 
du 
1er décembre 2000, le fils de l'assuré, M. P. R., requit 
l'assureur de lui verser la somme de CHF 6'572,50 [sic] 
ou de lui notifier une décision motivée avec indication 
des voies de recours. 
 
9. 
Le 1er février 2001, la X assurance rendit une 
"décision de caisse" rejetant les prétentions de M. P. 
R., au motif que feu D. R. avait reçu des prestations 
d'assurance complémentaire à raison de CHF 50.-- par jour 
et que le S. n'était pas une institution reconnue au sens 
de l'ordonnance 
sur 
les 
prestations 
de 
l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 
1995 (OPAS - RS 832.112.31). 
 
10. 
Le 23 février 2001, M. P. R. s'opposa à la 
décision précitée en sa qualité d'unique héritier de feu 
D. R. et demanda le paiement de CHF 5672,50 [sic : p. 2 
et 3 ] avec intérêts à 5 % dès le 5 septembre 2000. Le 7 
juin 2001, la X assurance a rejeté l'opposition, motif 
pris 
notamment 
de 
la 
convention 
passée 
entre 
l'"assistance à domicile pour la ville et la campagne" et 
la "fédération genevoise des assureurs maladie" datée du 
9 novembre 1999, prévoyant une prise en charge limitée à 
soixante heures par trimestre. Quant au taux horaire, il 
était de CHF 45.-- selon un avenant du 9 mars 2001. 
 
11. 
Le 6 juillet 2001, M. P. R. a recouru contre la 
décision 
prise 
sur 
opposition 
et 
a 
demandé 
le 
remboursement de CHF 5'672,50 [sic] avec intérêts dès le 
5 septembre 2000, résultant de la prise en charge des 
coûts de soins à domicile de feu son père du 24 juin au 
23 octobre 2000, le tout avec suite de frais et dépens. 
 
12. 
Le 8 août 2001, la X assurance conclut au rejet du 
recours. 


 
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Le 9 août 2001, le greffe du tribunal a informé 
les parties que la cause était gardée à juger. 
 
 
 
Selon une recherche effectuée auprès du registre 
du commerce du canton de Genève et l'office fédéral du 
registre du commerce le 21 septembre 2001, l'association 
"S., de siège à Genève, a été inscrite comme association 
le 10 août 1995 et radiée le 11 octobre de la même année. 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Selon l'article 537 alinéa premier du Code civil 
suisse du 10 décembre l907 (CC - RS 210), la succession 
s'ouvre par la mort et les droits et obligations passent 
aux héritiers. M. P. R. étant le seul héritier de feu son 
père, il n'y a pas de communauté héréditaire au sens de 
l'article 602 CC. Par ailleurs, l'article 78 lettre b de 
la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 
1985 (LPA - E 5 10) ne trouve pas non plus application, 
feu D. R. n'ayant jamais été partie à la procédure. 
 
 
 
Selon l'article 56 C lettre a, le Tribunal 
administratif connaît en instance cantonale unique tant 
des contestations prévues à l'article 86 de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10) 
que 
de 
celles 
relatives 
aux 
assurances complémentaires au sens de l'article 12 alinéa 
2 de la même loi. Selon les articles 41 à 46 de la loi 
fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA 
- RS 221.229.1), la créance qui résulte du contrat 
d'assurance est échue quatre semaines après le moment où 
l'assureur a reçu les renseignements de nature à lui 
permettre de convaincre du bien-fondé de la prétention; 
quant à la prescription, elle est d'une durée de deux ans 
à dater du fait d'où naît l'obligation. 
 
 
 
L'assuré ou son héritier n'a pas à souffrir des 
conséquences des choix opérés par l'assureur sur le plan 
procédural. 
 
 
 
En l'espèce, l'intimée a procédé comme si le 
litige 
relevait 
du 
domaine 
de 
l'assurance-maladie 
obligatoire et a rendu une décision, puis une décision 
sur opposition. Les prétentions de M. P. R. vis-à-vis de 
l'assureur sont nées au plus tôt le 25 juillet 2000, 
lorsque 
ce 
dernier 
a 
reçu 
les 
premières 
factures 
litigieuses. Le délai de deux ans n'est donc pas écoulé. 


 
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Que les prétentions de M. P. R. vis-à-vis de l'assureur 
intimé soient assises sur la LAMal ou sur un contrat 
d'assurance au titre de la LCA, elles ne sont pas 
prescrites. 
 
2. 
L'assureur intimé a mis fin à la prise en charge 
des frais de soins à domicile dispensés au père de M. P. 
R. durant l'été 2000, alors qu'il en avait assuré le 
remboursement sans discontinuer depuis que l'assuré était 
sorti de l'hôpital en 1997. 
 
3. 
L'article 25 alinéa 2 lettre 3 LAMal dispose que 
l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût 
des 
soins 
à 
domicile 
dispensés 
par 
des 
personnes 
fournissant des prestations sur prescription ou sur 
mandat médical. 
 
a. 
En application de l'article 38 LAMal, le Conseil 
fédéral a édicté la liste des personnes prodiguant des 
soins sur prescription ou sur mandat médical qui sont 
autorisées à exercer à charge des assurances maladie. Les 
infirmières et infirmiers doivent être titulaires d'un 
diplôme d'une école de soins infirmiers reconnue par un 
organisme désigné en commun par les cantons qui veille à 
une pratique et à une qualité uniformes, ou d'un diplôme 
reconnu équivalent par cet organisme et avoir exercé 
pendant deux ans leur activité soit auprès d'une infir-
mière ou d'un infirmier admis en vertu de la présente 
ordonnance, soit dans un hôpital, soit dans une organi-
sation de soins et d'aide à domicile sous la direction 
d'une infirmière ou d'un infirmier qui remplissent les 
conditions d'admission de la présente ordonnance (art. 49 
de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - 
RS 832.102 - OAMal). 
 
 
 
 
 
b. 
Selon l'article 43 alinéa 4 LAMal, les tarifs et 
les prix sont fixés par convention entre les assureurs et 
les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) 
ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité 
compétente. 
 
 
En vertu de l'article 33 lettre c OAMal, le dépar-
tement fédéral de l'intérieur a déterminé les conditions 
et l'étendue de la prise en charge par l'assurance 
obligatoire des prestations nouvelles ou controversées 
dont 
l'efficacité, 
l'adéquation 
ou 
le 
caractère 
économique sont en cours d'évaluation. 
 
 
 
Selon les articles 7 et 8 de l'ordonnance sur les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas 
de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31), 


 
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les soins à domicile qui doivent être effectués sont 
déterminés par prescription ou par mandat médical après 
évaluation. Les résultats sont inscrits sur un formulaire 
qui indique le temps nécessaire prévu, et le niveau de 
soins requis déterminé par le médecin, et qui tient lieu 
d'ordonnance ou de mandat médical. 
 
 
 
Seuls les soins de base généraux pour les patients 
dépendants tels que bander les jambes du patient, lui 
mettre des bas de compression, refaire son lit, l'ins-
taller, lui faire faire des exercices, le mobiliser, 
prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de 
la peau consécutives à un traitement, aider aux soins 
d'hygiène corporelle et de la bouche, aider le patient à 
s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter sont 
pris en charge (art. 7 al. 2 let c ch. 1 OPAS; ATA 
Succession de feue M. du 26 janvier 1999 in SJ 2000 II 
441 n° 48 confirmé par ATF n.p. du 17 septembre 1999). 
 
4. a. 
Le principe de la bonne foi est applicable dans le 
domaine des assurances sociales et notamment dans les 
relations entre caisses-maladie et assurés (A. EGLI, Treu 
und Glauben, vol. I, Sozialversicherungsrecht, ZBJV, 
1997, p. 377). 
 
 
 
 
b. 
En vertu du principe de la bonne foi, l'autorité 
qui a fourni des renseignements inexacts est, à certaines 
conditions, liée par ces renseignements malgré un texte 
légal contraire (P. MOOR, Droit administratif vol. I, 
1994, p. 430). 
 
 
c. 
Selon 
la 
jurisprudence, 
l'administration 
est 
engagée en vertu du principe de la bonne foi lorsqu'elle 
a agi dans un cas concret vis-à-vis d'une personne 
déterminée, que l'autorité qui a agi était compétente, 
que 
l'administré 
ne 
pouvait 
pas 
se 
rendre 
compte 
immédiatement de l'illégalité du renseignement fourni, 
que se fondant sur le renseignement fourni, il n'a pas 
pris les dispositions qui l'auraient empêché de subir un 
dommage et que la législation n'ait pas été modifiée 
entre le moment où le renseignement a été fourni et celui 
où la bonne foi est invoquée; enfin, aucun intérêt public 
prépondérant 
ne 
doit 
s'opposer 
à 
l'intérêt 
de 
l'administré à se prévaloir du principe de la bonne foi 
(SJ 1996 p. 623). 
 
 
d. 
La bonne foi peut être admise quel que soit le 
comportement que l'assuré aurait eu s'il avait eu 
connaissance des dispositions légales et conventionnelles 


 
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applicables au cas d'espèce. Ainsi, dans un arrêt M. S. 
du 13 février 1996, le Tribunal administratif a jugé 
qu'un assuré qui prenait régulièrement un médicament 
jusqu'alors remboursé par l'assurance, n'avait pas à en 
supporter les coûts tant que la caisse ne l'avait pas 
averti qu'il n'était plus pris en charge. L'assurance est 
donc obligée jusqu'au moment où la bonne foi de l'assuré 
n'est plus protégée et non en fonction de l'attitude que 
ce dernier aurait adoptée s'il avait su que l'assurance 
ne prenait pas en charge la prestation litigieuse. 
 
 
e. 
La jurisprudence et la doctrine relèvent qu'en 
faisant des versements auxquels ne l'obligent ni la loi, 
ni ses statuts, ni une convention, une caisse-maladie 
convainc 
les 
assurés 
de 
la 
justification 
de 
ses 
prestations, qu'elle ne saurait retirer sans manquer à 
une promesse implicite (ATA Succession M. précité, S. du 
5 août 1999, C. du 1er septembre 1998; A. GRISEL, Traité 
de droit administratif, 1984, p. 391). 
 
 
 
En 
l'espèce, 
l'assureur 
intimé 
a 
payé 
sans 
sourciller toutes les factures des soins à domicile 
dispensés au père de M. P. R. pendant une période de 
quelque trente mois, alors même que ces soins étaient 
assurés par une entité dont l'existence juridique était 
peu claire depuis le mois d'octobre 1995. Une simple 
vérification du statut juridique de cette entité et de sa 
situation administrative dans le canton de Genève aurait 
pu être entreprise dès le début de l'année 1998. En 
payant 
régulièrement 
les 
factures 
émises 
par 
cette 
entité, l'assureur intimé a fait naître la conviction 
légitime 
en 
la 
personne 
de 
son 
assuré 
que 
ces 
prestations, dont la qualité n'a au demeurant jamais été 
mise en cause, étaient remboursées au titre de la LAMal. 
L'assuré ou son fils doit donc être protégé dans sa bonne 
foi 
et 
l'assureur 
sera 
condamné 
au 
versement 
des 
indemnités dues au titre de la LAMal et de l'OPAS sans 
limiter celles-ci au montant de soixante heures par 
trimestre selon la convention produite par l'assureur, 
car celui-ci ne s'en est jamais prévalu auprès de son 
assuré et ne l'a jamais invité à prendre les dispositions 
nécessaires pour réduire, si cela était possible, les 
prestations à charge de l'assureur. L'assuré mérite 
d'être protégé dans sa bonne foi non seulement sur le 
principe de la prise en charge en application de la 
LAMal, mais doit l'être encore sur la question de la 
quotité des soins apportés, dès lors que l'assureur n'a 
jamais pris la moindre mesure pour limiter ceux-ci. 
 


 
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5. 
L'obligation de verser des intérêts sur les dettes 
d'argent échues est une institution générale du droit; 
peu importe que le débiteur soit la collectivité publique 
ou un administré. En matière de sécurité sociale, le 
Tribunal fédéral des assurances (TFA) part quant à lui du 
principe de la base légale: des intérêts ne sont dus que 
si une norme en dispose ainsi, à moins que le débiteur ne 
se soit livré à des manoeuvres illicites ou purement 
dilatoires (ATFA 108 V 13; P. MOOR, Droit administratif, 
1991, p.44) 
 
 
 
 
 
Le TFA a estimé que la principale raison de 
l'exclusion 
de 
la 
dette 
d'intérêts 
en 
matière 
d'assurances sociales résidait dans le rôle dévolu à 
l'administration, 
chargée 
d'instruire, 
parfois 
longuement, les demandes de prestations. Il ne faut pas 
lui imposer systématiquement d'intérêts moratoires, au 
risque de la pénaliser pour avoir accompli son devoir 
avec soin (ATA Succession M. précité et M.A.G. du 23 
décembre 1997). 
 
 
 
En l'espèce, l'assureur a instruit la demande de 
prestations LAMal, avant de décider de rembourser une 
partie des soins prodigués sur la base d'une assurance 
complémentaire, tel que cela ressort du décompte du 
17 novembre 2000 et de sa décision du premier février 
2001. Or, non seulement cette manière de voir est erronée 
mais il est patent que dès le mois de novembre 2000, 
l'assureur disposait de tous les éléments requis pour 
rembourser les soins administrés au père du recourant. 
Les nombreuses demandes de renseignements qui précédèrent 
auraient 
pu 
suffire 
et 
il 
n'appartient 
pas 
au 
bénéficiaire de prestations de supporter complètement les 
atermoiements de l'assureur. Les circonstances du cas 
méritent d'être qualifiées d'exceptionnelles, de sorte 
que les intérêts moratoires sont dus dès la date du 
dernier décompte, soit le 17 novembre 2000. 
6. 
Le 
recours 
est 
donc 
admis, 
l'assureur 
étant 
condamné 
à 
verser 
à 
l'héritier 
de 
l'assuré 
les 
prestations dues pour les soins à domicile durant la 
période litigieuse sans limitation de durée, mais en 
tenant 
compte 
d'une 
éventuelle 
franchise 
ou 
de 
quotes-parts dues au titre de la LAMal. Le dossier lui 
sera renvoyé pour le calcul de l'éventuelle participation 
de l'assuré. 
 
 
 
En 
application 
de 
l'article 
89G 
LPA, 
aucun 
émolument ne sera exigé de l'assureur, quoi qu'il 
succombe. Quant à M. P. R., il n'a pas droit à une 


 
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indemnité de procédure, car il ne soutient pas avoir 
exposé de frais particuliers. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 5 juillet 2001 par Monsieur P. R. contre la 
décision de X assurance du 7 juin 2001; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
condamne 
la 
X 
assurance 
au 
paiement de CHF 5'672,50 avec intérêt à 5 % dès le 17 
novembre 2000 sous déduction d'une éventuelle franchise 
ou de quotes-parts dues par l'assuré; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur P. R., ainsi qu'à X assurance et à l'office 
fédéral des assurances sociales. 
 
 


 
 - 10 - 
 
 
 
 
Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin et Schucani 
, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président : 
 
 
 C. Goette 
 F. Paychère 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci