ge_gerichte · ATAS/412/2011 · 2011-05-02 · fr


Siégeant : Florence KRAUSKOPF, Présidente; Christine TARRIT-DESHUSSES et 
Luis ARIAS, Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/4391/2010 
ATAS/412/2011 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 2 mai 2011 
9ème Chambre 
 
En la cause 
 
Monsieur W__________, domicilié à Carouge, représenté par M. 
A__________, c/o Mme B__________, Centre d'action sociale de Carouge
recourant 
 
contre 
 
LA CAISSE VAUDOISE, domiciliée Rue du Nord 5, 1920 
Martigny 
 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur W__________ est assuré auprès du GROUPE MUTUEL pour l'assurance 
obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 
1994 (LAMal ; RS 832.10). En 2009, sa prime mensuelle s'est élevée à 384 fr. 30. 
2. L'assuré a pris du retard dans le paiement de ses primes et de la participation de 
frais à sa charge. L'assurance a ainsi été amenée, après des rappels restés vains dans 
lesquels elle précisait que le non paiement des arriérés pouvait entraîner la 
suspension de la couverture d'assurance, à faire notifier les commandements de 
payer suivants: 
- 
portant sur les sommes de 2'226 fr. 30 (arriéré de primes et participation), 90 fr. 
(frais de sommation) et 80 fr. (frais d'ouverture de dossier), demeuré sans 
opposition; la continuation de la poursuite a été sollicitée. 
- 
portant sur les sommes de 1'326 fr. 90 (arriéré de primes et participation), 120 fr. 
(frais de sommation) et 80 fr. (frais d'ouverture de dossier), demeuré sans 
opposition et ayant donné lieu à l'acte de défaut de biens, dont le montant, y 
compris les frais, a été remboursé par le Service cantonal de l'assurance-maladie 
(ci-après: SAM). 
- 
portant sur les sommes de 485 fr. 35 (arriéré de primes), 60 fr. (frais de 
sommation) et 80 fr. (frais d'ouverture de dossier), demeuré sans opposition et 
ayant donné lieu à un acte de défaut de biens, dont le montant a été remboursé, y 
compris les frais, par le SAM. 
- 
portant sur les sommes de 445 fr. 35 (arriéré de primes et participation), 60 fr. 
(frais de sommation) et 80 fr. (frais d'ouverture de dossier), auquel l'épouse de 
l'assuré a fait opposition, levée par décision de l'assureur du 28 septembre 2010. 
La continuation de la poursuite a été requise. 
- 
portant sur les sommes de 1'433 fr. 40 (arriéré de primes et participation), 120 fr. 
(frais de sommation) et 80 fr. (frais d'ouverture de dossier), demeuré sans 
opposition; la continuation de la poursuite a été sollicitée. 
3. Par courriers des 6 janvier, 12 avril, 12 juillet et 24 novembre 2010, adressés à 
l'assuré à la suite de chaque réquisition de continuer la poursuite, l'assurance a 
informé ce dernier qu'en raison du retard de paiement, elle était au regret de 
suspendre la prise en charge des prestations d'assurance. 
4. Dans un courrier, reçu le 7 avril 2010 par l'assurance, l'épouse de l'assuré a 
demandé à celle-ci de bien vouloir "calcule[r] toutes les factures que vous devez 
nous rembourser et tous les arriérés à moi et à mon époux qu'on doit à l'assurance, 
et vous déduisez les arriérés sur les factures à rembourser". 


 
 
 
 
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5. Le 21 avril 2010, l'assurance a répondu qu'elle avait compensé les prestations dues 
avec les arriérés, de sorte que l'épouse était à jour dans le paiement de ses primes et 
factures de participation. En revanche, le compte de l'assuré présentait un solde 
négatif de 6'198 fr. 70. La suspension ne pouvait ainsi être levée pour celui-ci. 
6. A la suite de la contestation du 20 juillet 2010 faite par le représentant de l'assuré se 
prévalant, notamment, du fait que les suspensions étaient intervenues sans qu'une 
décision formelle n'avait été rendue, l'assurance a répondu qu'elle avait accepté la 
compensation à titre exceptionnel et qu'une décision formelle quant à la suspension 
allait être rendue. 
7. Par décision du 28 juillet 2010, l'assurance a récapitulé les soldes en souffrance, 
soit 2'466 fr. 30, de 1'655 fr. 50 et de 675 fr. 35 et invoqué l'art. 62 al. 2 LAMal 
pour suspendre ses prestations. Elle a précisé qu'il s'agissait d'une décision formelle 
susceptible d'opposition. 
8. A la suite de l'opposition formée par l'assuré, l'assurance a confirmé sa décision le 
29 novembre 2010, relevant, notamment, que la suspension avait pris effet dès le 
28 juillet 2010. La décision sur opposition a également retiré l'effet suspensif d'un 
éventuel recours. 
9. Par acte expédié le 30 décembre 2010, l'assuré recourt contre cette décision, dont il 
demande l'annulation. Il conclut à ce qu'il soit ordonné à l'assurance de lui restituer 
les éventuels montants versés par l'Etat de Genève, qu'il soit dit que la 
compensation effectuée n'était pas légale et que la reprise du paiement intégral des 
prestations d'assurance "pour la période en question" soit ordonnée. 
L'assurance conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur 
opposition. 
Dans sa détermination du 14 mars 2011, l'assuré a persisté dans ses conclusions, 
comme l'a fait l'assurance, dans son écriture du 1er avril 2011, transmise par 
courrier du 4 avril 2011 à l'intéressé. 
Il sera revenu ci-après, dans la mesure utile à la solution du litige, sur les arguments 
des parties. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 
(aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en 
instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie 
générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) 
relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 


 
 
 
 
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(LAMal; RS 832.10). Dès le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la 
Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la 
procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 
al. 6 de la LOJ du 26 septembre 2010). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
 
Par ailleurs, le recours est recevable pour avoir été déposé dans les formes et délai 
prescrits (art. 60 et 61 LPGA). En revanche, le chef de conclusions tendant à la 
constatation que la suspension opérée par l'intimée était illégale est irrecevable. En 
effet, ce chef de conclusions est le préalable nécessaire à la conclusion tendant à la 
condamnation de l'assurance de reprendre le paiement intégral de ses prestations; il 
n'a donc pas de portée propre. 
2. Le recourant se plaint du fait que les décisions de suspension des prestations, 
communiquées avant la décision du 28 juillet 2010, ne comportaient pas 
d'indication quant aux voies de droit. Il en déduit qu'avant cette date, les poursuites 
intentées par l'assurance ne se fondent sur aucune base légale, de sorte que l'intimée 
doit lui rembourser les sommes indument perçues par le SAM. Le recourant 
constate, en outre, que l'intimée n'a, dans les faits, pas suspendu ses prestations 
avant la décision du 28 juillet 2010, dès lors qu'elle s'est contentée de compenser les 
arriérés avec les prestations dues. Cette compensation était contraire à l'art. 105 let. 
c al. 5 OAMal ainsi qu'à l'art. 8 Cst. féd. 
3.a) Selon l'art. 1 al. 1 de la LAMal, les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 
1er janvier 2003, sont applicables à l'assurance-maladie, à l’exception de certains 
domaines (art. 1 al. 2 LAMal). Aux termes de l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit 
rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions 
importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Les prestations, 
créances et injonctions qui ne sont pas visées par l'art. 49 al. 1 peuvent être traitées 
selon une procédure simplifiée ; l'intéressé peut cependant exiger qu'une décision 
soit rendue (art. 51 al. 1 et 2 LPGA). Les décisions peuvent être attaquées dans les 
trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 
LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours devant le 
tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 
al. 1 et 58 al. 1 LPGA). Les décisions sur opposition doivent être motivées et 
indiquer les voies de recours (art. 52. al 2 LPGA). 
b) En l'espèce, contrairement aux communications faites à l'assuré, l'intimée n'a 
suspendu les prestations qu'à partir de sa décision formelle du 28 juillet 2010, ce 
que le recourant a d'ailleurs parfaitement compris. Dès lors qu'elle n'a, avant cette 
date, procédé à aucune suspension, il n'était pas nécessaire qu'elle rende une 
décision formelle à cet égard. L'éventuel vice dont seraient affectées ses 
communications des 6 janvier, 12 avril, 12 juillet 2010 ne porte ainsi pas à 


 
 
 
 
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conséquence. La décision du 28 juillet 2010, par laquelle l'assurance a décidé de 
procéder à la suspension de ses prestations, répond aux réquisits formels légaux, à 
savoir qu'il s'agit d'une décision motivée, indiquant les voies de recours (art. 49 ss 
LPGA). Sa validité formelle doit ainsi être admise. Il convient d'en examiner le 
bien-fondé. 
4.a) Selon l'art. 64 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils 
bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année 
(franchise), ainsi que dix pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part; 
al. 2). Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les 
pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations 
pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter 
du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts 
(cf. art. 64 LAMal). Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir 
ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard 
des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de 
l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir 
leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de 
l'exécution forcée selon la LP (jusqu'au 31 juillet 2007: art. 90 al. 3 OAMal; depuis 
le 1er août 2007: art. 105b OAMal). 
L'art. 64a LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des 
participations aux coûts échues, malgré un rappel indiquant les conséquences du 
non-paiement et qu’une réquisition de continuer la poursuite a été déposée dans le 
cadre de la procédure d’exécution forcée, l’assureur suspend la prise en charge des 
coûts des prestations jusqu’à ce que les primes ou les participations aux coûts 
arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient payés 
intégralement. Simultanément, il informe le service cantonal chargé de veiller au 
respect de l’obligation de s’assurer que les prestations sont suspendues. Les 
dispositions cantonales qui prévoient une annonce à une autre autorité sont 
réservées (al. 2). Dès le paiement intégral des primes ou des participations aux 
coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite, l’assureur 
prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension (al. 3). 
L'art. 105c al.1 OAMal rappelle que l'assureur, qui a requis la continuation de la 
poursuite, doit suspendre le remboursement des coûts (système du tiers garant) ou 
la rémunération des prestations (système du tiers payant). L'al. 5 de la même 
disposition précise que lors de la suspension de la prise en charge des prestations, 
les assureurs ne peuvent pas compenser les prestations avec des primes ou des 
participations aux coûts qui leur sont dues. Enfin, lorsqu’un canton garantit le 
paiement ou le remboursement par forfait des primes, des participations aux coûts, 
des intérêts moratoires et des frais de poursuite ne pouvant être recouvrés, il peut 
convenir avec un ou plusieurs assureurs des conditions auxquelles les assureurs 
renoncent à suspendre la prise en charge des prestations (art. 105c al. 6 OAMal). 


 
 
 
 
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b) En tant qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les 
assureurs-maladie sont tenus de se conformer aux principes généraux, notamment 
constitutionnels (ATF 129 V 53 consid. 1.1). Le principe d'égalité (art. 8 Cst.) et la 
protection contre l'arbitraire (art. 9 Cst.) sont étroitement liés. Une décision est 
arbitraire lorsqu'elle ne repose pas sur des motifs sérieux et objectifs ou n'a ni sens 
ni but. Elle viole le principe de l'égalité de traitement lorsqu'elle établit des 
distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de 
la situation de fait à réglementer ou lorsqu'elle omet de faire des distinctions qui 
s'imposent au vu des circonstances, c'est-à-dire lorsque ce qui est semblable n'est 
pas traité de manière identique et lorsque ce qui est dissemblable ne l'est pas de 
manière différente. Il faut que le traitement différent ou semblable injustifié se 
rapporte à une situation de fait importante (ATF 131 I 1 consid. 4.2; 129 I 346 
consid. 6). L'inégalité de traitement apparaît ainsi comme une forme particulière 
d'arbitraire, consistant à traiter de manière inégale ce qui devrait l'être de manière 
semblable ou inversement (ATF 129 I 346 consid. 6; 1 consid. 3; 127 I 185 consid. 
5). 
c) En l'espèce, l'intimée était tenue d'agir en vue du recouvrement des montants 
exigibles, en vertu de l'obligation imposée aux assureurs de recouvrer les primes et 
participations aux coûts impayés. Les poursuites intentées étaient donc parfaitement 
fondées. Par ailleurs, l'assurance a régulièrement mis en demeure, puis sommé son 
assuré de s'acquitter des montants incontestablement dus, en indiquant qu'elle allait, 
à défaut de paiement dans le délai imparti, procéder au recouvrement de sa créance, 
d'une part, et qu'elle était, d'autre part, en droit de suspendre ses prestations. A la 
suite des réquisitions de continuer la poursuite, établies plus de 30 jours après les 
derniers rappels auxquels les créances y relatives sa rapportent, elle a informé son 
assuré du fait qu'elle avait averti le SAM de la situation. Ce faisant, l'intimé a 
respecté la procédure prévue par la loi, telle que décrite supra (consid. 3a). 
Lorsqu'elle a rendu la décision de suspension le 28 juillet 2010, trois poursuites 
étaient arrivées au stade de la continuation de poursuite et n'avaient pas encore été 
prises en charge par le SAM. S'étant conformée aux incombances légales, l'intimée 
était en droit de suspendre ses prestations (cf. ATF np 9C_786/2008 consid. 4). Elle 
a également correctement informé l'assuré du fait que la suspension prendrait fin 
dès le paiement intégral des arriérés, ce qui n'est toujours pas le cas, des poursuites 
n'étant toujours pas soldées. 
 
Avant la décision de suspension, l'assurance a, à la demande expresse de l'assuré, 
compensé ses créances avec ses prestations. Une telle compensation était 
admissible au regard de l'art. 105c al. 6 OAMal. En outre, l'assuré adopte une 
attitude contradictoire en tant qu'il reproche à l'assurance d'avoir procédé à une 
compensation, alors qu'il l'a lui-même requise par le biais de son épouse, dont il ne 
soutient pas qu'elle aurait dépassé ses pouvoirs de représentation. Cette attitude 
contradictoire ne saurait être protégée (art. 2 al. 2 CC). 


 
 
 
 
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Malgré la compensation, un solde de plus de 6'000 fr. en faveur de l'assureur a 
subsisté. Celui-ci était ainsi habilité à continuer les poursuites en cours, puis à 
suspendre ses prestations, comme cela a été exposé plus haut. 
Enfin, il n'apparaît pas que l'intimée ait introduit une inégalité de traitement entre 
assurés au sens de l'art. 8 Cst féd., du fait qu'elle a dénoncé la convention la liant au 
canton de Genève. D'une part, et contrairement à ce que soutient le recourant, 
l'intimée ne pourrait se voir reprocher une inégalité de traitement que si elle traitait 
différemment des assurés se trouvant dans la même situation. Or, aucun élément au 
dossier ne permet de retenir que tel serait le cas. Le recourant ne fait d'ailleurs pas 
valoir que d'autres assurés genevois de l'intimée, se trouvant également en situation 
de non paiement de leur prime ou de la participation aux coûts à leur charge, 
n'auraient pas vu leur couverture suspendue dans l'attente de la prise en charge par 
le SAM. D'autre part et comme le relève à juste titre l'assureur, la pratique dont se 
prévaut le recourant est celle d'autres assureurs. Emanant d'autorités différentes, 
cette pratique ne peut être opposée, sous l'angle du grief de l'inégalité de traitement, 
à l'intimée. En outre, l'art. 64a al. 2 LAMal autorise expressément l'assureur à 
suspendre ses prestations en cas de non-paiement des primes. En tant que l'intimée 
n'a fait qu'appliquer une disposition de droit fédéral, elle ne peut se voir reprocher 
une inégalité de traitement. Enfin, le recourant ne peut se prévaloir d'aucun droit à 
ce que l'assureur ne suspende pas ses prestations en cas de défaut de paiement des 
primes. Son grief doit donc être rejeté. 
En conclusion, le recours est mal fondé et doit être rejeté. 
* * *


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, 
du 
17 
juin 
2005 
(LTF; RS 173.110) 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne); le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Maryse BRIAND 
 
La présidente 
 
 
 
 
Florence KRAUSKOPF 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le