ge_gerichte · A/354/2014 · 2015-01-19 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 19.01.2015 A/354/2014

A/354/2014
ATAS/28/2015
du 19.01.2015
( LAMAL
)
, PARTIELMNT ADMIS
Recours TF
déposé le 26.02.2015, rendu le 17.07.2015, ADMIS,
9C_144/2015
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/354/2014
ATAS/28/2015
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 19 janvier 2015
9
ème
Chambre
En la cause
Mesdames A_____ et B_____, domiciliées à GENEVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître DUC Jean-Michel
recourantes
contre
SWICA ASSURANCE MALADIE SA, Direction générale, sise Römerstrasse 38, WINTERTHUR, représentée par SWICA Organisation de Santé, Service juridique
intimée
EN FAIT
1.        Madame A_____, ressortissante brésilienne, née le _____ 1977, a conclu avec Swica Assurance-maladie SA (ci-après : Swica ou la caisse), une police d’assurance à compter du 1
er
mars 2011. Elle comprenait une assurance obligatoire des soins « favorit santé » selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) (ci-après : contrat LAMal), ainsi que quatre assurances complémentaires selon la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA ; RS 221.229.1).![endif]>![if>
Selon le contrat LAMal, la franchise annuelle s’élevait à CHF 2'500.-, la quote-part se montait à 10%, le risque d’accident n’était pas assuré.
La police était adressée à son époux, Monsieur C_____, ressortissant français domicilié ______, rue de la D_____ à Genève.
2.        Par courrier du 2 novembre 2012, Swica a indiqué à Mme A_____ : « vous nous avez adressé une demande de prise en charge concernant votre accouchement futur au centre hospitalier de la région d’Annecy et nous vous en remercions.![endif]>![if>
Nous avons examiné les faits et vous informons que les conditions pour une prise en charge des frais dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins sont réunies.
Swica rembourse les frais liés en cas d’accouchement par voie basse au titre de l’assurance obligatoire des soins d’un montant de EUR 1'138.- et en cas d’accouchement par césarienne, nous vous garantissons un montant de EUR 1'703.-, déduction faite d’éventuelles participations au coût prescrites par la loi (franchise et quote-part de 10%).
Nous vous informons également que l’intervention d’une sage-femme à domicile est prise en charge jusqu’à dix jours et au-delà, il faudra nous fournir une ordonnance médicale ».
3.        B_____ est née le ______ 2012 au centre hospitalier de la région d’Annecy (ci-après : CHRA). Elle a été assurée à compter du 28 décembre 2012 auprès de Swica pour l’assurance-obligatoire des soins « favorit santé » selon la LAMal. Elle a également été mise au bénéfice des assurances complémentaires LCA « completa top » et « infortuna » à partir de cette même date.![endif]>![if>
4.        Le 8 février 2013, Monsieur C_____, père de B_____, a informé Swica que l’accouchement avait été provoqué en urgence à trente-sept semaines de grossesse, suite à une visite de contrôle le 27 décembre 2012 (un retard de croissance intra-utérine avait été constaté). Née le ______ 2012 à la trente-septième semaine de grossesse, B_____ n’était pas née prématurément. Elle pesait
2 kg 130 à sa naissance et avait été placée avec sa mère à l’unité  kangourou de l’hôpital (département de néonatologie) pendant sept jours. M. C_____ a joint à ce courrier une première facture de EUR 4'900.-.![endif]>![if>
5.        Le 10 mars 2013, M. C_____ a transmis à Swica deux factures d’un montant de EUR 33.60, respectivement EUR 10’324.-. La première était liée à la consultation d’une sage-femme le 27 décembre 2012, la seconde aux frais de séjour de l’enfant en néonatologie du 28 au 31 décembre 2012. Il précisait, suite à une conversation téléphonique avec Swica, que la présence de la mère de l’enfant en néonatologie était justifiée, dès lors qu’elle allaitait B_____ dès sa naissance à une fréquence de huit fois par jour. Il n’était donc apparu ni concevable, ni même possible aux yeux de la famille que mère et fille soient séparées pendant le séjour de B_____ à l’unité kangourou.![endif]>![if>
6.        Par pli du 19 mars 2013, M. C_____ a adressé à Swica des factures d’un montant de EUR 7'959.- pour les frais de néonatologie liés à B_____ du 1
er
au 4 janvier 2013, respectivement EUR 2'958.- pour le séjour en néonatologie de Mme A_____ pour la même période. Dans ce courrier, M. C_____ faisait également état d’une troisième facture (d’un montant de EUR 3'495.-, produite ultérieurement devant la chambre de céans) se rapportant à un séjour de B_____ en pédiatrie du 13 au 16 janvier 2013.![endif]>![if>
7.        Dans le cadre d’un échange de correspondance entre Swica et M. C_____, celui-ci a adressé à l’assurance un compte-rendu d’hospitalisation dans le service de néonatologie (28 décembre 2012 au 4 janvier 2013 ; établi le 7 février 2013 par la doctoresse E_____) :  ![endif]>![if>
« La jeune B_____ née le _____ 2012 a été hospitalisée dans notre service du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013 pour petit poids de naissance […]. Les échographies étaient normales, hormis un petit poids attendu. Le prélèvement vaginal était positif aux streptocoques B.
La naissance est déclenchée, compte tenu du retard de croissance, à trente-sept SA. L’accouchement a lieu par voie basse dans un contexte d’altération du rythme cardiaque fœtal sur circulaire du cordon. Le pH artériel au cordon était à 7.12. B_____ s’adapte bien avec un apgar coté à 10.10.10. Elle pèse 2130 gr. pour une taille de 45 cm et un pc de 33 cm. Elle est hospitalisée en unité kangourou pour surveillance glycémique et mise en place de l’allaitement.
L’évolution dans notre service est la suivante : pas de pathologie cardio-pulmonaire.
Du point de vue digestif, l’alimentation est débutée au sein dès J0 avec une bonne efficacité des tétées, avec complément par du colostrum à la seringue dans les deux premiers jours. Puis compte tenu des bons dextros, de la perte pondérale correcte, l’alimentation est faite ensuite au sein exclusif permettant une reprise de poids dès J3. […] le 4 janvier, B_____ est en bon état général, elle pèse 2110 gr. pour une taille de 45 cm et un pc de 31.5 cm. L’examen clinique est normal avec un examen neurologique compatible aux termes. Elle peut donc rentrer à domicile avec un allaitement maternel exclusif, du ZYMA-D 4 gouttes par jour et vitamine K 2 mg le vendredi.
B_____ reviendra en hôpital de jour pour un contrôle de poids le 7 janvier, avec une prise de poids moyenne à 2,140 kg, un hyctère clinique et un BTC dans les valeurs acceptables. Les tétées/pesées sont réalisées avec une prise de 30 gr. Ses parents décrivent une symptomatologie de régurgitations, de reflux gastro-œsophagien, on débute donc un traitement par gaviscon. ».
8.        Selon un décompte daté du 12 juin 2013, l’assurance prenait en charge une partie des factures qui lui avaient été adressées pour Mme A_____ et B_____, soit CHF 6'153.55 sur un total de CHF 33'367.-, alors que le solde de CHF 27'213.45 était à la charge des assurées. Plus précisément, CHF 1'415.60 (soit le forfait pour un accouchement par voie basse de EUR 1'138.-) étaient remboursés pour Mme A_____ tandis que les prestations du 1
er
au 4 janvier 2013 n’étaient pas prises en charge. ![endif]>![if>
S’agissant de B_____, CHF 4'393.- étaient assumés par Swica pour la période du 28 au 31 décembre 2012, après déduction de la franchise de CHF 600.- et d’une quote-part de CHF 350.-. Les prestations du 1
er
au 4 janvier 2013 n’étaient pas prises en charge non plus.
9.        Par courriel du 18 juin 2013, Swica a informé M. C_____ que le remboursement des factures avait été fait. Selon leur service juridique, seul le simple tarif du canton devait être payé, l’accouchement ayant été planifié en France « donc cela annule la notion d’urgence. Pour votre fille, nous avons également effectué le remboursement au tarif simple de votre canton, à bien plaire. ».![endif]>![if>
10.    Par courriel du même jour, le père de B_____ a fait part de son étonnement face aux explications du service juridique. Il considérait les informations données par Swica comme souvent contradictoires. Dix jours auparavant, il avait eu une confirmation téléphonique que le remboursement quasi intégral était acquis. Il ne comprenait pas cette notion d’urgence invoquée par l’assurance. Le CHRA réclamait le paiement des factures depuis cinq mois. Six mois après la naissance de sa fille, il n’avait reçu aucun remboursement de la part de Swica. Avant la naissance de son enfant, il avait pris le soin d’obtenir de Swica la confirmation que l’accouchement en France ne poserait pas problème. À aucun moment l’assurance n’avait indiqué que la prise en charge pourrait être limitée si l’accouchement n’avait pas lieu dans des conditions normales. Le déclenchement de l’accouchement à huit mois et la prise en charge de l’enfant par le service de néonatologie, compte tenu du petit poids de B_____, s’étaient déroulés en dehors de la volonté de ses parents. Il était évident que si l’assurance avait requis, voire même simplement évoqué, au moment où les parents s’étaient renseignés sur les conditions d’assurance, qu’un supplément était nécessaire pour couvrir ce type de prise en charge, ou si même une réserve avait été émise, les parents auraient pris toutes les précautions nécessaires pour être correctement couverts. Aussi M  C_____ a-t-il fait savoir qu’il restait dans l’attente d’un remboursement.![endif]>![if>
11.    Par courrier recommandé du 9 juillet 2013, M. C_____ s’est opposé au décompte de Swica du 12 juin 2013.![endif]>![if>
Dès le mois d’octobre 2012, il s’était enquis auprès de Swica sur l’éventualité d’accoucher à l’hôpital d’Annecy plutôt qu’à l’hôpital cantonal de Genève. Il souhaitait savoir si cela pouvait être envisagé et pris en charge par la caisse maladie au même titre qu’un accouchement en Suisse. Pour se déterminer, Swica avait demandé un devis qu’il lui avait adressé le 19 octobre 2012. Ce document mentionnait clairement que le « prix de journée maternité » s’élevait à un montant de EUR 938.- par jour. Recevant la correspondance du 2 novembre 2012 de Swica faisant état d’un forfait de EUR 1'138.-, il était parti du principe que la différence était supportable. A aucun moment il ne lui était apparu que ce montant était global, sans prise en compte de la durée éventuelle d’un accouchement sur plusieurs jours. Cette certitude était acquise, premièrement parce qu’il semblait logique que, comme c’est le cas la plupart du temps, les frais médicaux fussent légèrement plus élevés en Suisse qu’en France. Deuxièmement, Swica n’avait à aucun moment attiré son intention sur le fait que le remboursement envisagé pouvait être inférieur à ce que l’hôpital d’Annecy facturerait. Troisièmement, le personnel de la caisse avait au contraire confirmé que le principe de la prise en charge était acquis. M. C_____ se déclarait persuadé que la gestionnaire du dossier, en l’occurrence Mme F_____, pensait elle-même que les remboursements prévus par l’assurance à hauteur de EUR 1'138.- correspondaient à un tarif journalier et couvriraient ainsi les frais d’accouchement en France. Il y avait donc eu une confusion sur la compréhension des montants envisagés, cette incompréhension trouvant sa source dans le libellé peu clair de la lettre du 2 novembre 2012 et par l’absence manifeste de précision dans les conseils prodigués par les gestionnaires.
Concernant le décompte lié au séjour de B_____ à l’hôpital, il avait indiqué, dès le mois d’octobre 2012, aux divers interlocuteurs de Swica que sa femme et lui-même envisageaient que l’enfant naisse à l’hôpital d’Annecy. À aucun moment il ne lui avait été indiqué que la prise en charge de l’enfant pourrait ne pas être assurée ou partiellement assurée. Au contraire, après plusieurs échanges téléphoniques et l’envoi par Swica d’une proposition, il avait reçu, le 6 novembre 2012, une lettre mentionnant que l’enfant était « parfaitement assuré dès sa naissance », précisant que tel était le cas tant pour une maladie que pour un accident. Le gestionnaire de Swica était donc pleinement informé que l’enfant naitrait en France et avait assuré au couple que l’offre qu’il lui avait soumise couvrirait une prise en charge à l’étranger. Il était évident que si le gestionnaire avait indiqué à ce moment-là que la prise en charge d’éventuels soins ne serait pas couverte, le couple aurait décidé de programmer l’accouchement à l’hôpital de Genève.
Compte tenu des circonstances de la naissance (accouchement provoqué de manière anticipée, après trente-six semaines de grossesse, en raison d’un RCIU, petit poids à la naissance de 2,130 kg), les médecins responsables avaient décidé de confier B_____ au service de néonatologie afin de ne prendre aucun risque avec sa vie. Cette décision apparaissait logique, motivée par le danger engendré par les circonstances de l’accouchement, du retard de croissance de B_____ et de son petit poids de naissance. La notion d’urgence semblait aller de soi dans une telle situation.
M. C_____ a ajouté que cette précarité des débuts de la vie de B_____ s’était d’ailleurs confirmée le 13 janvier 2013, date à laquelle il avait fallu faire appel au SMUR pour que ce service d’urgence transporte l’enfant à l’hôpital où il avait été gardé en observation intensive jusqu’au 16 janvier 2013. En conséquence, M. C_____ a indiqué qu’en tenant compte des remboursements déjà effectués, Swica lui devait encore CHF 25'319.30, soit CHF 7'918.85 au titre de l’accouchement de son épouse et CHF 17'400.45 pour le séjour de son enfant à l’hôpital du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013.
12.    Parmi les documents annexés au courrier du 9 juillet 2013 figurait une copie du devis d’accouchement du 19 octobre 2012 du CHRA. Ce document énumérait les coûts d’un accouchement par voie basse, durée du séjour de trois à cinq jours, de la manière suivante : ![endif]>![if>
-          prix de journée maternité : EUR 938.- par jour ![endif]>![if>
-          forfait journalier : EUR 18.- par jour ![endif]>![if>
-          chambre seule (en option) : EUR 40.- par jour ![endif]>![if>
Pour la variante accouchement par césarienne, durée du séjour : cinq à dix jours, les frais suivants étaient mentionnés, soit :
-          prix de journée césarienne : EUR 1'285.- par jour ![endif]>![if>
-          taxes forfaitaires : EUR 18.- le jour de l’opération ![endif]>![if>
-          chambre seule : EUR 40.- par jour![endif]>![if>
-          forfait journalier : EUR 18.- par jour.![endif]>![if>
13.    Également jointe au courrier du 9 juillet 2013, une lettre du 6 novembre 2012 de Swica à M. C_____ mentionnait en caractère gras et plus grands que ceux de la correspondance, à la place de l’habituel « concerne », les seuls termes de « Parfaitement assuré dès la naissance ». Une offre prénatale, variante 1, du 6 novembre 2012, récapitulait les prestations en faveur du futur enfant. Sous la rubrique « traitement à l’étranger » figurait la mention : « couvre les frais en cas d’urgence jusqu’au double du tarif de la division commune du canton du domicile selon les accords bilatéraux avec l’UE ». Sous choix du médecin : « Réseau Delta Genève » ; sous séjour hospitalier : « division commune dans les hôpitaux selon la liste spéciale du canton de domicile ».![endif]>![if>
14.    Par courriel du 19 août 2013, M. C_____ a transmis à Swica copie du compte-rendu d’hospitalisation dans le service de nourrissons du 13 au 16 janvier 2013.![endif]>![if>
15.    Par courrier à la chambre des assurances sociales de la Cour de justice du 21 août 2013, M. C_____ a déposé un recours pour déni de justice à l’encontre de Swica.![endif]>![if>
16.    Par décision du 18 septembre 2013, Swica a décidé de ne pas allouer de plus amples prestations que celles déjà versées pour le séjour du 27 décembre au 4 janvier 2013 de Mme A_____ et de son enfant B_____ au CHRA et a refusé d’intervenir pour le séjour de l’enfant B_____ dans le même établissement du 13 au 16 janvier 2013.![endif]>![if>
17.    Par courrier du 14 octobre 2013, M. C_____ a formé opposition à la décision du 18 septembre 2013. L’accouchement s’était déroulé en urgence. Il ressortait des déclarations faites et des courriers reçus que le courrier de Swica du 2 novembre 2013 faisait référence à des forfaits journaliers. Il sollicitait la production de l’intégralité du dossier de l’assurance.![endif]>![if>
18.    Par courrier recommandé du 15 octobre 2013, Swica a transmis au mandataire de M. C_____ les pièces médicales originales qu’il lui avait fait parvenir, et une copie de son dossier (vingt-sept pièces). Un délai au 15 novembre 2013 lui était imparti pour compléter son opposition. Passé ce délai, l’assurance statuerait en l’état du dossier.![endif]>![if>
19.    Le mandataire de M. C_____ ne s’étant pas manifesté dans le délai au 15 novembre 2013, Swica a rejeté l’opposition par décision du 20 décembre 2013.![endif]>![if>
20.    Par arrêt du 13 janvier 2014 (
ATAS/74/2014
), la chambre des assurances sociales a déclaré sans objet la cause A/2693/2013 relative au déni de justice et enregistré la demande en paiement fondée sur la loi sur le contrat d’assurance opposant Mme A_____ à Swica sous le numéro de cause A/4214/2013. ![endif]>![if>
21.    Par arrêt incident du 13 janvier 2014 (
ATAS/75/2014
), la chambre des assurances sociales a suspendu la cause A/4214/2013 relative à la LCA jusqu’à droit connu dans la procédure LAMal.![endif]>![if>
22.    Le 31 janvier 2014, Mme A_____ et B_____ ont interjeté recours contre la décision sur opposition du 20 décembre 2013. N’ayant pas reçu le dossier, elles sollicitaient un délai pour compléter leurs écritures. Leur droit d’être entendues avait été violé. L’accouchement avait été fait en urgence, en France. Le couple avait obtenu des garanties sur la prise en charge des hospitalisations tant de la mère de l’enfant que de celui-ci. L’assurance devait, en conséquence, prester.![endif]>![if>
Elles ont conclu à ce que la décision sur opposition du 20 décembre 2013 soit annulée et à ce que la chambre de céans reconnaisse leur droit aux pleines prestations LAMal, le tout sous suite de frais et dépens.
Il ressort du dossier les pièces médicales suivantes :
-          Un certificat de G_____, sage-femme, du 18 avril 2014, attestant que Mme A_____ avait accouché en urgence à trente-six semaines et six jours, « suite à une pathologie fœtale retard de croissance intra utérin » ;![endif]>![if>
-          Un certificat de la Dresse E_____, du 18 octobre 2013, mentionnant que l’état de santé de B_____ avait nécessité une hospitalisation en unité kangourou du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013, compte tenu d’un petit poids à la naissance ;![endif]>![if>
-          Le compte-rendu d’accouchement du CHRA indiquant que la patiente, venant de son domicile, était entrée dans le service le 27 décembre 2012 à 10h37, soit après trente-six semaines et six jours de grossesse. Pour le surplus, ce compte rendu comportait les indications suivantes :  ![endif]>![if>
- Motif d’admission : déclenchement programmé
- Travail :
• Mode de début : déclenchement artificiel
•         Déclenchement à 11h20 (au moyen de prostaglandines administrées à la même heure) motivé par une pathologie fœtale ![endif]>![if>
Sous « pathologie » étaient mentionnés : soins maternels pour croissance insuffisante du fœtus (O365, streptocoque, groupe B, cause de maladies classées dans d’autres chapitres B951), sujet porteur d’autres maladies bactériennes précisées (Z223), travail et accouchement compliqués d’une anomalie du rythme cardiaque du fœtus (O680), travail et accouchement compliqués d’une circulaire du cordon, avec compression (O691).
23.    Par réponse du 7 mars 2014, Swica a conclu au rejet du recours.![endif]>![if>
Les pièces avaient été dûment transmises le 15 octobre 2013 par courrier recommandé. Dans une correspondance du 17 octobre 2013, en effet, la recourante avait fait référence à l’une des pièces du dossier, prouvant ainsi que celui-ci avait été dûment reçu. L’avocat ne s’était pas déterminé dans le délai au 15 novembre qui lui avait été imparti. Ce délai avait été mentionné par Swica dans le cadre de ses écritures en réponse au recours pour déni de justice devant la chambre des assurances sociales. Il était dès lors évident que le mandataire avait dûment reçu la totalité du dossier.
La notion d’urgence n’était pas réalisée. En effet, Mme A_____, domiciliée pour adresse à Genève, avait décidé d’accoucher et de faire traiter son enfant en France. Cela ressortait non seulement de l’entretien téléphonique que
M. C_____ avait eu avec Swica (lequel avait donné lieu au courrier de Swica
du 2 novembre 2012), mais aussi du courriel du 18 juin 2013. Dans celui-ci,
M. C_____ indiquait qu’il avait pris soin d’obtenir de la part de Swica la confirmation que l’accouchement en France ne poserait pas de problème. Dans son courrier du 8 février 2013, M. C_____ déclarait d’ailleurs que son épouse s’était déplacée au CHRA, à Annecy, pour une visite de contrôle le 27 décembre 2012. Ainsi, Mme A_____ n’avait manifestement aucune hésitation quant au lieu de l’accouchement. Comme elle l’avait communiqué dans son courrier du 2 novembre 2012, Swica avait seulement accepté, pour ce qui concernait l’accouchement en France, de verser des prestations à bien plaire au titre de l’assurance obligatoire de soins. Ce séjour ne présentait manifestement aucune urgence. Par ailleurs, les déclarations des collaborateurs de Swica et le courrier du 2 novembre 2013 étaient clairs. L’assurée ne pouvait prétendre que le montant était par jour en se prévalant d’un devis du CHRA. En effet, ce dernier n’avait été produit qu’ultérieurement avec le courrier de son mari du 9 juillet 2013, lequel indiquait une facturation de EUR 938.- par jour. Pour ce qui concernait l’enfant, Swica avait tenu compte d’éventuelles complications dues à son petit poids puisqu’elle lui avait alloué le forfait maximum de DRG Suisse pour un nouveau-né, poids à l’admission entre 2000 et 2499 g sans procédure opératoire significative, sans ventilation artificielle plus que vingt-quatre heures, avec autres problèmes, soit CHF 5'343.- (correspondant environ à EUR 4'295.-).
24.    Par réplique du 30 avril 2014, les recourantes, par le biais de leur mandataire, ont relevé que le certificat du 23 octobre 2013, attestant de l’urgence de l’hospitalisation de B_____ du 13 au 16 janvier 2013, avait été produit le 5 novembre 2013 dans la cause relative au déni de justice. Swica en avait reçu copie. Le compte-rendu d’accouchement du 27 décembre 2012 faisait état d’une croissance insuffisante du fœtus dans le contexte d’une maladie, ainsi que d’une anomalie cardiaque du fœtus ; le rapport du 7 février 2013 confirmait le faible poids et le problème du rythme cardiaque ; le rapport du 18 octobre 2013 certifiait de la nécessité, en raison de la santé de l’enfant B_____, de son hospitalisation dans l’unité kangourou, ce qui tendait à confirmer l’urgence ; le rapport du 18 avril 2014 certifiait que l’accouchement de Mme A_____ avait bien eu lieu en urgence en raison d’une pathologie fœtale. Si l’urgence était contestée, les recourantes requéraient la production complète du dossier de Swica, assurance complémentaire, y compris les notes internes, la police et les conditions générales et particulières ; la production complète des dossiers de l’hôpital d’Annecy et du SAMU ; l’audition comme témoin de M. C_____, de M. H_____ et de Mme F_____ de Swica dans le cadre d’une audience publique ; la mise en œuvre d’une expertise sur la caractère d’urgence dans les deux cas d’hospitalisation.![endif]>![if>
25.    Par duplique du 20 mai 2014, Swica a persisté dans ses conclusions. Il résultait du compte-rendu d’accouchement que le motif d’admission était « déclenchement programmé ». Admise le 27 décembre 2012 à 10h37, Mme A_____ avait reçu à 11h20 la médication pour un déclenchement artificiel. L’accouchement avait eu lieu le 28 décembre 2012 à 21h02. L’accouchement n’était manifestement pas intervenu à l’étranger dans le cadre de l’urgence.![endif]>![if>
Depuis leur domicile de Genève, selon les polices d’assurance souscrites auprès de Swica, s’il y avait eu des urgences, Mme A_____ ou sa fille auraient été conduites dans un hôpital genevois et non, à deux reprises, dans un hôpital à Metz-Tessy, près d’Annecy en France, qui se situait à près de 40 km de leur domicile genevois. Elles avaient conclu auprès de Swica, avec un domicile en Suisse, une assurance des soins selon la LAMal, impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations. Les polices de Swica indiquaient à cet égard qu’étaient couverts les coûts de séjour hospitalier en division commune des hôpitaux conventionnés situés dans le canton du domicile. Elles persistaient pour le surplus dans ses conclusions.
26.    Par courrier du 9 septembre 2014, la chambre de céans a écrit à la Dresse I_____ pour lui demander si l’état de santé présenté par B_____ le 13 janvier 2013 permettait d’envisager son transport jusqu’à un établissement hospitalier genevois.![endif]>![if>
27.    Par courrier du 9 septembre 2014, la chambre de céans a interpellé Swica pour lui demander quelles prestations du CHRA elle aurait prises en charge si l’on faisait abstraction du lieu d’accouchement à l’étranger et qu’on envisageait le cas et ses suites, jusqu’au 4 janvier 2013 compris, comme si l’accouchement avait eu lieu à Genève.![endif]>![if>
28.    Par pli du 16 septembre 2014 à la chambre de céans, Swica a indiqué que pour le séjour de Mme A_____ du 27 décembre 2012 au 4 janvier 2013 au CHRA (factures de EUR 4'900.- et EUR 2'958.- selon pièces 106 et 112 intimée), elle aurait pris en charge un montant total de CHF 2'647.35 (= 0.444 (CW 060D jusqu’à 7 jours) x (0.037 x 3) = 0.555 x CHF 10'600.- x 45%) si l’accouchement avait eu lieu à Genève. Elle a précisé qu’il résultait de la page 2 du décompte qu’elle avait remboursé un montant de CHF 1'415.- pour ces deux factures (correspondant à CHF 6'095.25 et CHF 3'639.10 avec un taux de change de 1.24393) selon l’accord passé avec Mme A_____ pour un accouchement en France.![endif]>![if>
S’agissant de la facture de la sage-femme pour soins donnés le 27 décembre 2012, d’un montant de EUR 33.60.- (cf. pièce 109 intimée), Swica a exposé que le tarif d’une consultation de grossesse par une sage-femme était de 51 points et que dans le canton de Genève, la valeur du point était de 1.15, ce qui donnait un montant de CHF 58.65. La caisse a ajouté qu’il résultait de la page 2 du décompte qu’elle avait pris en charge un montant de CHF 40.60 (= EUR 33.60 au cours de change de 1.20881).
Quant au séjour de B_____ du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013 (factures de EUR 10'324.- et EUR 7'958.- selon pièces 108 et 111 intimée), Swica a indiqué qu’elle aurait pris en charge un montant total de CHF 5'041.90 (1.057 (CW P66C jusqu’à 9 jours) x CHF 10'600.- x 45%) dont il convenait de déduire CHF 600.- de franchise et CHF 350.- de quote-part si l’accouchement avait eu lieu à Genève. La caisse a relevé qu’à teneur de la page 5 du décompte, elle avait remboursé un montant de CHF 5'343.- pour ces deux factures (correspondant à CHF 12'842.30 et CHF 9'791.55 avec un taux de change de 1.24393) duquel elle avait déduit CHF 600.- de franchise ainsi qu’une quote-part de CHF 350.-.
29.    En réponse à la question qui lui avait été posée par la chambre de céans le 9 septembre 2014, la Dresse I_____ a expliqué par courrier du 16 septembre 2014 qu’un trajet jusqu’à Genève le 13 janvier 2013 aurait obligatoirement différé la prise en charge de B_____, avec un risque d’aggravation de son état de santé le temps du transport.![endif]>![if>
30.    Par acte du 30 septembre 2014, les recourantes se sont référées au rapport du 7 février 2013 de la Dresse E_____ (pièce 117 intimée) et à celui du 18 avril 2014 de la sage-femme G_____ (pièce non-numérotée recourantes), soutenant que l’accouchement avait eu lieu en urgence en France et que Mme A_____ ne s’était pas rendue dans ce pays dans le but d’y accoucher. ![endif]>![if>
31.    Suite à plusieurs échanges des parties consacrés exclusivement aux circonstances de l’hospitalisation de B_____ du 13 au 16 janvier, l’intimée a réformé sa décision sur opposition du 20 décembre 2013 en ce sens qu’elle acceptait de prendre en charge la facture de EUR 3'495.- relative à cette seconde hospitalisation. Pour le surplus, elle a maintenu sa décision et ses conclusions tendant au rejet du recours en tant que celui-ci concernait le séjour hospitalier de Mme A_____ et de B_____ du 27 décembre 2012 au 4 janvier 2013.![endif]>![if>
EN DROIT
1.        a) Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10) ainsi que des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA ; RS 221.229.1).![endif]>![if>
Sa compétence ratione materiae pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
b) Conformément à l’art. 58 LPGA, le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours (al. 1). Si l’assuré ou une autre partie sont domiciliés à l’étranger, le tribunal des assurances compétent est celui du canton de leur dernier domicile en Suisse ou celui du canton de domicile de leur dernier employeur suisse ; si aucun de ces domiciles ne peut être déterminé, le tribunal des assurances compétent est celui du canton où l’organe d’exécution a son siège (al. 2).
Les recourantes étant domiciliées à Genève au moment du dépôt du recours, la chambre de céans est compétente
ratione
loci
pour connaître du litige.
c) Pour le surplus, le recours respecte les réquisits de recevabilité prévus par l’art. 61 let. b LPGA.
2. Le litige porte sur la prise en charge de frais d’accouchement et d’autres frais médicaux - notamment d’hospitalisation - engagés à Annecy (France).
3. a) Conformément à l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Selon l'art. 25 al. 2 LAMal, les prestations dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 25 al. 1 LAMal) comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Les prestations mentionnées à l’art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
L’art. 64 LAMal précise que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) (al. 2).
b) Aux termes de l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité (al. 1). Ces prestations comprennent selon l'al. 2 les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère (let. d).
Le Conseil fédéral, lequel est chargé d'édicter les dispositions aux fins d'exécution de la loi, a délégué cette compétence, pour autant qu'elle concerne les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal). Celui-ci a édicté le 20 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Les prestations spécifiques en cas de maternité sont réglées aux art. 13 à 16 (examens de contrôle, préparation à l'accouchement, conseils en cas d'allaitement). S'agissant de l'art. 29 al. 2 let. b LAMal, le Conseil fédéral n'a édicté aucune disposition d'exécution (arrêt du Tribunal fédéral K 136/04 du 2 mai 2005 consid. 1.2).
En dérogation aux art. 64 al. 1 et 4 LAMal, l’assureur ne peut exiger aucune participation pour les prestations en cas de maternité (art. 64 al. 7 LAMal), soit ni franchise ni quote-part.
c) Les prestations d’assurance fournies pendant la grossesse sont destinées à la mère. De même, des interventions effectuées en cours de grossesse sur l’enfant à naître sont du ressort de l’assurance de la mère (ATF
125 V 8
consid. 4b). En revanche, le traitement et les soins prodigués au nourrisson malade de même que les mesures de prévention (art. 26 LAMal et 12 OAMal) sont à la charge de l’assurance de l’enfant (ATF
125 V 8
consid. 5).
4. La LAMal est fondée sur le principe de territorialité des prestations. Partant, celles-ci ne sont obligatoirement prises en charge que si elles ont été fournies en Suisse (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2
ème
éd. 2007, p. 559 n. 474).
a) L’art. 34 LAMal, qui se fonde sur cette prémisse, permet cependant au Conseil fédéral de décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 fournies à l’étranger pour des raisons médicales (al. 2, 1
ère
phase). Le Conseil fédéral peut également désigner les cas où l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’accouchements à l’étranger pour des raisons autres que médicales (al. 2, 2
ème
phrase). Il peut également limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l’étranger (al. 2, 3
ème
phrase).
Par «raisons médicales» au sens de l’art. 34 al. 2, 1
ère
phrase LAMal, il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF
128 V 77
consid. 1b).
b) Se fondant sur la délégation de compétence prévue à l’art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé « Prestations à l'étranger ».
Selon l'art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié (deuxième phrase). Il n’y a pas urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement (troisième phrase).
c) Lorsqu’un traitement médical s’avère nécessaire dans le cadre d’un séjour à l’étranger et qu’aucune des deux hypothèses visées par l’art. 34 al. 2, 1
ère
phrase LAMal n’est réalisée, l’assuré n’est en principe titulaire d’aucune créance envers l’assureur-maladie obligatoire suisse. On ne saurait toutefois faire abstraction de l’art. 36 al. 5 OAMal, lequel réserve « les dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations », soit l’Accord entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes du 21 juin 1999 (RS 0.142.112.681; ALCP), plus précisément les dispositions du titre III, chapitre 1
er
du règlement n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté (R 1408/71, RS 0.831.109.268.1) ainsi que les dispositions du règlement n° 574/72 du Conseil, du 21 mars 1972, fixant les modalités d’application du règlement n° 1408/71 (R 574/72, RS 0.831.109.268.11 ; Christoph ROHRER, Der Umfang des Versicherungsschutzes der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung bei vorübergehendem Aufenthalt im EU-Ausland, in RSAS 51/2007, p. 498-501).
c/aa) À titre liminaire, il convient en premier lieu de déterminer si l'ALCP est applicable au recourantes.
Aux termes de l’art. 8 ALCP, les parties contractantes règlent, conformément à l'annexe II, la coordination des systèmes de sécurité sociale dans le but d'assurer notamment l'égalité de traitement (let. a), la détermination de la législation applicable (let. b), la totalisation, pour l'ouverture et le maintien du droit aux prestations, ainsi que pour le calcul de celles-ci, de toutes périodes prises en considération par les différentes législations nationales (let. c), le paiement des prestations aux personnes résidant sur le territoire des parties contractantes (let. d), l'entraide et la coopération administratives entre les autorités et les institutions
(let. e).
Selon la décision n° 1/2012 du Comité mixte du 31 mars 2012 remplaçant l'annexe II dudit accord sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, le règlement
n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (R 883/04, RS 0.831.109.268.1) est entré en vigueur pour la Suisse le 1
er
avril 2012. Il s'est substitué, à cette date, au règlement n° 1408/71. Le règlement n° 883/2004 est complété par le règlement n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 (R 987/09, RS 0.831.109.268.11) qui en fixe les modalités d’application.
Sur le plan matériel, l’ALCP s’applique aux branches de sécurité sociale énumérées de manière exhaustive à l’art. 3 R 883/04, au rang desquelles figurent en particulier les « prestations de maladie et de maternité » (art. 3 par. 1, let. a et b, R 883/04). L’accord englobe toutes les dispositions légales des Etats contractants, soit les lois, ordonnances, règlements et autre mesures d’exécution (art. 1 let. l, R 883/04), c’est-à-dire en Suisse les dispositions légales de la Confédération et des cantons. En revanche, le règlement n° 883/2004 ne régit pas les contrats d’assurance de soins de santé conclus entre une compagnie d’assurance et un particulier sur une base purement contractuelle soit, en Suisse, les assurances complémentaires privées régies par la LCA (Bettina KAHIL-WOLFF, La coordination européenne des systèmes nationaux de sécurité sociale, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2
ème
éd. 2007, p. 182 n. 39 ; Francis KESSLER, Jean-Philippe LHERNOULD, Code annoté européen de la protection sociale, 4
ème
éd. 2010 p. 61).
Le règlement n° 883/2004 n'ouvre aucun droit pour la période antérieure à la date de son application (art. 87 par. 1, R 883/04).
En l'espèce, la décision litigieuse porte sur des faits postérieurs à l'entrée en vigueur du règlement n° 883/2004, de sorte que ce dernier est applicable du point de vue temporel.
Le règlement n° 883/2004 s’applique aux ressortissants de l’un des Etats membres, aux apatrides et aux réfugiés résidant dans un Etat membre qui sont ou ont été soumis à la législation d’un ou de plusieurs Etats membres, ainsi qu’aux membres de leurs famille et à leurs survivants (art. 2 par. 1, R 883/2004).
Selon l’art. 3 par. 1 de l’annexe 1 à l’ALCP, les membres de la famille d’un ressortissant d’une partie contractante ayant un droit de séjour ont le droit de s’installer avec elle. L’art. 3 par. 2 de l’annexe 1 à l’ALCP précise que sont notamment considérés comme membres de la famille, quelle que soit leur nationalité, le conjoint du ressortissant d’une partie contractante et leurs descendants de moins de 21 ans ou à charge.
Il résulte de ce qui précède que l’ALCP et le règlement n° 883/2004 sont également applicables du point de vue personnel aux recourantes.
Enfin, dans la mesure où ces dernières, domiciliées en Suisse, ont exercé leur droit de circuler ou de séjourner sur le territoire d’un autre Etat partie à l’ALCP, l’état de faits présente un caractère transfrontalier (cf. ATF
133 V 169
consid. 4.3 et les références).
c/bb) Les soins dispensés en cas de séjour hors de l’Etat membre compétent recouvrent deux hypothèses principales distinctes. Dans le premier cas, réglé par l’art. 20, R 883/04, l’assuré se déplace dans un autre Etat membre pour bénéficier de tels soins (« prestations en nature »). Dans le second, il a besoin de telles prestations au cours d’un séjour dans cet autre Etat (art. 19, R 884/04).
Aux termes de l’art. 20 par. 1, R 883/04, à moins que le présent règlement n’en dispose pas autrement, une personne assurée se rendant dans un autre Etat membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.
L’institution compétente (soit l’assureur-maladie LAMal si l’Etat membre compétent, c’est-à-dire l’Etat dans lequel la personne est assurée, est la Suisse) doit accorder son autorisation lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie (art. 20 par. 2, R 883/04).
Lorsque les deux conditions mentionnées à l’art. 20 par. 2, R 883/04 sont réalisées, l’autorisation, (qui est délivrée par l’assureur-maladie au moyen de l’attestation S 2) ne peut pas être refusée. Elle peut également être accordée à des conditions moins restrictives (CJCE, affaire C-56/01 Inizan, Rec. 2003, I-12403). Tel est le cas lorsqu’une disposition de droit national prévoit qu’un traitement à l’étranger est autorisé lorsque la prise en charge du cas y est meilleure d’un point de vue médical. Si une telle autorisation est accordée en vertu du droit national, elle est réputée correspondre à une autorisation au sens de l’art. 20, R 883/04 (Silvia BUCHER, Hospitalisation im europäischen Ausland, in Thomas GÄCHTER (éditeur), Ausserkantonale Hospitalisation : Eine Tür zu mehr Wettbewerb im Gesundheits-wesen ? p. 27 ad art. 22 par. 1 let. c, R 1408/71).
Si l’autorisation a été délivrée (au moyen de l’attestation S2) par l’assureur-maladie de l’Etat membre compétent, cet assureur prend en charge les coûts facturés dans l’autre Etat membre conformément à l’art. 25 par. 4 et 5, R 987/09 (art. 26 par. 6,R 987/09).
Lorsque l’autorisation visée par l’art. 20 R 883/04 n’a pas été sollicitée ou délivrée et que le droit national ne prévoit pas non plus la possibilité de se faire soigner à l’étranger à des conditions moins restrictives, il reste à déterminer dans quelle mesure l’assuré peut s’affranchir de ces conditions en invoquant la libre prestation (passive) des services. Cette dernière est certes consacrée par le Traité instituant la Communauté européenne (CJCE, affaires C-158/96 Kohll, Rec. 1998, I-1931 et C-368/98 Vanbraekel, Rec. 2001, I-5363), mais elle ne fait pas partie de l’acquis communautaire que la Suisse s’est engagée à reprendre en signant l’ALCP (ATF
133 V 624
; Hardy LANDOLT, Der Grundsatz der Austauschbefugnis im Sozial-versicherungsrecht, in PJA 9/2010, p. 1127, 1141). Le Tribunal fédéral s’est prononcé dans ce sens en considérant que les frais de traitement, en Allemagne, d’un carcinome du pancréas par radiothérapie sélective, ne pouvaient être mises à la charge d’un l’assureur-maladie suisse en vertu de la libre prestation des services, étant précisé qu’il n’y avait pas de raisons médicales au sens de l’art. 34 al. 2, 1
ère
phrase LAMal (Arrêt du Tribunal fédéral
9C_479/2008
du 30 décembre 2008).
S’agissant à présent de la deuxième hypothèse, celle d’un séjour à l’étranger non motivé par des raisons médicales, l’art. 19 par. 1, R 883/04 dispose qu’une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que l'Etat membre compétent peuvent bénéficier des prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Ces prestations sont servies pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation.
Aux fins de l’application de l’art. 19, R 883/04, l’art. 25 par. 1, R 987/09 dispose que la personne assurée présente au prestataire de soins de l’Etat membre de séjour un document délivré par l’institution compétente [en Suisse : l’assureur-maladie LAMal délivre ce document, soit la Carte européenne d’assurance maladie], attestant ses droits aux prestations en nature.
Ledit document indique que la personne assurée a droit aux prestations en nature selon les modalités prévues par l’art. 19 R 883/04, aux même conditions que celles applicables aux personnes assurées au titre de la législation de l’Etat membre de séjour (art. 25 par. 2, R 987/09).
Les prestations en nature visées à l’article 19 par. 1, R 883/04 visent les prestations en nature servies dans l’Etat membre de séjour, selon la législation de ce dernier et qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical afin que la personne assurée ne soit pas contrainte de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, l’Etat membre compétent pour y recevoir un traitement nécessaire (art. 25 par. 3, R 987/09).
La notion de « prestations en nature […] qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical » (art. 19 par. 1, R 883/04 et 25 par. 3, R 987/09) requiert une évaluation des moyens mis en œuvre par rapport au but poursuivi, comme en matière de proportionnalité. En revanche, le but recherché ici n’est pas de réduire le plus possible une atteinte à un droit fondamental, mais de déterminer les moyens médicalement nécessaires au regard de l’état de santé d’un assuré. Bien que cette détermination se fasse d’un point du vue exclusivement médical, il convient cependant de prendre également en considération le type de soins et la durée planifiée du séjour (Karl-Jürgen BIEBACK in Maximilian FUCHS (éd.), Europäisches Sozialrecht, 6
ème
éd. 2013, p. 258 n. 12 ad art. 19, R 883/04 et les réf. citées).
En d’autres termes, une personne assurée en Suisse n’est pas tenue d’interrompre prématurément son séjour à l’étranger pour ne pas perdre son droit au remboursement des soins vis-à-vis de l’assureur-maladie suisse. Admettre le contraire contreviendrait à l’esprit de l’article 19, R. 883/04, lequel a pour but de favoriser la libre circulation des personnes. En conséquence, le critère de l’aptitude au rapatriement s’avère trop restrictif et l’assureur-maladie suisse ne saurait limiter la prise en charge des soins aux seules urgences médicales survenues dans un Etat partie à l’ALCP (Christoph ROHRER, op. cit. p. 503 et les références citées). Ainsi, lorsque la durée planifiée du séjour à l’étranger est longue, les mesures médicalement nécessaires sont plus importantes qu’en cas de séjour de courte durée. Cela ne change rien au fait qu’en cas de maladie bénigne, seul un traitement symptomatique léger s’impose. Ce n’est que s’il est absolument nécessaire, d’un point de vue médical, d’éviter une aggravation ou de traiter sans tarder en profondeur les causes d’une pathologie qu’il y a lieu d’envisager des soins allant au-delà d’un traitement symptomatique (BIEBACK, op. cit. p. 259 n. 15 ad art. 19, R 883/04).
Par décision S3 du 12 juin 2009, la Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale a mentionné que l’art. 25 par. 3, R 987/09 devait être interprété en ce sens qu’il s’applique à toute prestation en nature relative à la grossesse et à l’accouchement. Cette autorité a toutefois précisé que la disposition précitée ne s’appliquait pas lorsque l’accouchement est le but même du séjour temporaire à l’étranger. Dans le même sens la CJCE a considéré que l’entraide internationale en matière de prestations ne peut être sollicitée lorsque le séjour à l’étranger a pour but un traitement médical (CJCE, affaire C-326/00, Rec. 2003, I 1703 ; Silvia BUCHER, op. cit p. 24-25, n. 12 ; sur la portée des décisions de la Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale : cf. ATF
131 V 222
consid. 7.2).
c/cc) En l’espèce, les frais médicaux relatifs à l’accouchement du _____ 2012 et à l’hospitalisation de B_____ du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013 ne tombent pas, à l’évidence, sous le coup des soins programmés au sens de l’art. 20 R. 883/04. En effet, le courrier de SWICA du 2 novembre 2012 ne correspond pas formellement à l’attestation S2 visée par l’art. 20, R 883/04. Matériellement, ce courrier ne correspond pas non plus à la situation visée par l’art. 20 par. 2, R 883/04, soit celle dans laquelle les prestations médicales seraient certes prévues par le droit suisse, mais ne pourraient être dispensées dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état actuel de santé de l’assuré et de l’évolution probable de sa maladie.
Reste à déterminer si les frais d’accouchement et d’hospitalisation jusqu’au 4 janvier 2013 peuvent être considérés comme des frais nécessaires du point de vue médical au cours du séjour sur le territoire d’un autre Etat membre (art. 19, R 883/04).
Au stade de la procédure judiciaire, Mme A_____ soutient certes que l’accouchement a eu lieu en urgence en France et qu’elle ne s’y est pas rendue dans le but d’accoucher, il n’en demeure pas moins que cette version des faits n’est nullement corroborée par les échanges de courriers antérieurs entre son mari et Swica. M. C_____ indique en effet dans son courrier du 9 juillet 2013 : « mon épouse et moi eûmes [...] l’esprit libre pour envisager définitivement l’accouchement dans cet hôpital français » plutôt qu’à « l’hôpital de Genève, tout près de [leur] domicile ». Par ailleurs, la prétendue urgence (cf. infra consid. 6) ne change rien au fait qu’avant la survenance de celle-ci, Mme A_____ était de toute manière résolue à accoucher dans ce pays.
Dans ces circonstances, le but médical du séjour en France ne prête pas à discussion. Partant, les recourantes/demanderesses ne peuvent pas solliciter l’entraide internationale en matière de prestations, de sorte que les frais d’accouchement de Mme A_____, ainsi que les frais d’hospitalisation de B_____ du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013, doivent être examinés exclusivement au regard du droit interne.
5. Compte tenu des développements qui précèdent, il convient d’examiner si les conditions d’une urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal sont réalisées.
Selon la jurisprudence, ce qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.2). Toutefois, le caractère approprié du retour à domicile ne s’apprécie pas exclusivement selon des critères médicaux. Il convient en effet de prendre en considération l’ensemble des circonstances du cas d’espèce. Il est ainsi compréhensible qu’un assuré, en proie à des douleurs aigües, se rende sans plus attendre chez un médecin situé au lieu de séjour pour une première consultation et l’éventuelle prescription d’un médicament (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 7/02 du 23 août 2002 consid. 4). Par ailleurs, les coûts du retour à domicile doivent notamment se situer dans un rapport raisonnable avec les frais (arrêts du Tribunal fédéral des assurances K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 5.4 ; K /02 du 23 août 2002 consid. 4 ; Gebhard EUGSTER, op. cit. p. 560 n. 477).
Appliquant l’art. 36 al. 2 OAMal par analogie au cas d’un accouchement survenu dans un canton autre que celui du domicile, le Tribunal fédéral a considéré qu’une situation d’urgence est réalisée s’il est établi que la femme enceinte ne s’est pas rendue dans un autre canton pour accoucher ou pour subir un traitement en lien avec sa grossesse et qu’au cours de son séjour dans cet autre canton, elle est surprise par les signes d’un accouchement imminent au point qu’un transport dans le canton du domicile serait irresponsable d’un point de vue médical (arrêt du Tribunal fédéral
9C_408/2009
du 3 septembre 2009 consid. 9).
En l’espèce, on répétera que Mme A_____ avait « l’esprit libre pour envisager définitivement l’accouchement dans cet hôpital français » (pièce 121 intimé). On soulignera également qu’elle s'est rendue au CHRA le 27 décembre 2012, à tout le moins pour une « visite de contrôle » alors qu'elle était déjà dans sa trente-septième semaine de grossesse (cf. pièce 105 intimé), soit à environ deux semaines du terme habituel. Dans ces circonstances, la décision de déclencher l’accouchement en raison d’un retard de croissance du fœtus constitue tout au plus une déviation infime du scénario imaginé par les époux, sans conséquences pour le dénouement de celui-ci. Dans le projet des futurs parents en effet, l’accouchement devait de toute manière se dérouler au CHRA, ce que confirme la visite de contrôle alléguée à laquelle Mme A_____ s’est rendue le 27 décembre 2012, en dehors de toute situation d’urgence, dite visite constituant à tout le moins un traitement en lien avec sa grossesse au sens de l’arrêt
9C_408/2009
précité voire, rétrospectivement, un acte préparatoire de l’accouchement. Partant, l’urgence doit être niée. Elle doit l’être également pour d’autres raisons : il ne ressort nullement des pièces produites que Mme A_____ aurait été surprise par les signes d’un accouchement imminent ou que le fait de ne pas provoquer celui-ci sur le champ aurait présenté un risque pour la mère et/ou l’enfant, bien au contraire. À l’examen du compte rendu d’accouchement, il appert, premièrement, que Mme A_____ a été admise le 27 décembre 2012 à 10h37 au CHRA, non pas pour une visite de contrôle, mais pour un « déclenchement programmé » et, deuxièmement, que des prostaglandines lui ont été administrées à 11h20 à cet effet, soit quarante-trois minutes plus tard. Or, dans cet intervalle, Mme A_____ aurait eu largement le temps de se rendre dans un établissement hospitalier genevois, si tant est qu’elle eût réellement l’intention d’accoucher à Genève. Au regard de ce qui précède, tel n’était clairement pas le cas.
6. Si l’administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu d’administrer d’autres preuves (appréciation anticipée des preuves ; ATF
122 II 469
consid. 4a,
122 III 223
consid. 3c). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d’être entendu selon l’art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n. 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l’empire de l’art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF
124 V 94
consid. 4b,
122 V 162
consid. 1d).
7. Puisque les recourantes ne sauraient prétendre à la prise en charge de leurs frais encourus à l’étranger sur la base de l’art. 36 al. 2 OAMal, il convient de déterminer dans quelle mesure l’obligation de rembourser ces frais peut se fonder sur une violation du devoir de renseignement et de conseils.
a) Sous la note marginale « renseignements et conseils », l’art. 27 LPGA prévoit que, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1
er
). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2).
L’alinéa premier ne porte que sur une information générale des assurés, par le biais par exemple de brochures d’informations ou de lettres-circulaires. En revanche, l’alinéa 2 prévoit l’obligation de donner une information précise ou un conseil dans un cas particulier, de sorte qu’il peut conduire à l’obligation de verser des prestations sur la base du principe de la bonne foi (voir à ce propos la Journée AIM, « Premiers problèmes d’application de la LPGA », intervention de Monsieur le Juge fédéral Ulrich MEYER, le 7 mai 2004 à Lausanne).
Le devoir de conseils de l'assureur social au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA comprend l'obligation d'attirer l'attention de la personne intéressée sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF
131 V 472
consid. 4.3).
Ce devoir s'étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique (SVR 2007 KV n° 14 p. 53 et la référence). Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l'assuré, telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration. Aucun devoir de renseignement ou de conseil au sens de l'art. 27 LPGA n'incombe à l'institution d'assurance tant qu'elle ne peut pas, en prêtant l'attention usuelle, reconnaître que la personne assurée se trouve dans une situation dans laquelle elle risque de perdre son droit aux prestations (ATF
133 V 249
consid. 7.2 ; arrêt du Tribunal fédéral
9C_557/2010
du 7 mars 2011 consid. 4.1).
Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée qui peut, sous certaines conditions, obliger l'autorité (en l'espèce l'assureur) à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 Cst. (ATF
131 V 472
consid. 5).
Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF
131 II 627
consid. 6.1 et les références citées). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition c devant toutefois être formulée de la façon suivante: que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information (ATF
131 V 472
consid. 5 ; arrêt du Tribunal fédéral
8C_601/2009
du 31 mai 2010 consid. 4.2). S’il est vrai que sous l'empire de l'art. 27 al. 2 LPGA, l'assureur social n'est plus en droit d'invoquer que l'assuré aurait pu adopter un comportement adéquat s'il n'avait pas ignoré la loi, il n’en demeure pas moins que la reconnaissance d'un devoir de conseils au sens de cette disposition dépend bien plutôt du point de savoir si l'assureur social disposait, selon la situation concrète telle qu'elle se présentait à lui, d'indices suffisants qui lui imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'intéressé. On ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale, sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (arrêt
9C_894/2008
du 18 décembre 2008 consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132 ; arrêt du Tribunal fédéral
9C_97/2009
du 14 octobre 2009 consid. 3.3 et les références citées).
Dans le dernier arrêt cité, qui concernait une caisse-maladie qui avait été consultée par un assuré en vue de la prise en charge d’une prestation future à l’étranger en principe non prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (traitement dentaire), le Tribunal fédéral a considéré qu’il incombait à la caisse, qui avait été avertie de la date relativement proche de l’intervention projetée, de réagir sans délai et d’informer l’assuré sur les règles applicables en pareille occurrence et sur l’absence de prise en charge des frais de traitement en découlant en principe. À défaut, elle manquait à son devoir de conseils au sens de l’art. 27 al. 2 LPGA (arrêt du Tribunal fédéral
9C_97/2009
du 14 octobre 2009 consid. 3.2).
b/aa) En l’espèce, Mme F_____ est intervenue dans le cas concret d’une demande de prise en charge des frais pour un accouchement en France. Il y a tout lieu de considérer qu’elle a agi dans le cadre de ses compétences, puisqu’elle était en charge de la gestion du dossier et que le courrier du 2 novembre 2012 était cosigné par son chef de groupe. Les conditions a et b sont ainsi réalisées. La législation n’ayant pas changé sur les points pertinents, la condition e ne fait pas non plus débat.
En tant que le courrier du 2 novembre 2012 promet « que les conditions pour une prise en charge des frais dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins sont réunies », il comporte une dérogation non mentionnée au principe de territorialité des prestations de sorte que la prise en charge du cas ne peut être envisagée que sous l’angle d’un acte accordé « à bien plaire ». Si ce dernier terme ou l’adverbe « volontairement » figurent bel et bien sur les décomptes, on ne trouve rien de tel dans le courrier précité. Cela étant, ce document n’exprime pas pour autant une volonté de prise en charge intégrale des frais éventuels puisqu’il indique clairement des montants-limites, soit EUR 1'138.- en cas d’accouchement par voie basse et EUR 1'703.- en cas d’accouchement par césarienne, « déduction faite d’éventuelles participations aux coûts prescrites par la loi (franchise et quote-part de 10%) ». Bien que cette deuxième restriction omette de préciser qu’il n’y a ni franchise ni quote-part pour ces prestations spécifiques de maternité (cf. 64 al. 7 LAMal) et qu’elle ne peut dès lors se rapporter qu’à d’autres prestations médicales au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal, il n’en reste pas moins que le sens objectif qui se dégage du courrier litigieux est que l’intimée entendait rester dans le cadre des prestations qui lui incombent en vertu de la LAMal, hormis pour les montants-limites de EUR 1'138.- et EUR 1'703.- correspondant aux deux types d’accouchement mentionnés.
Les recourantes soutiennent certes qu’elles étaient en possession d’un devis du CHRA daté du 19 octobre 2012, faisant état d’un prix de journée de maternité de EUR 938.- par jour. Toutefois, dans la mesure où l’intimée n’était pas en possession de ce devis lors de la déclaration de prise en charge du cas du 2 novembre 2012, on ne saurait lui faire le reproche de n’avoir pas attiré l’attention de Mme A_____ sur le fait qu’au regard des tarifs journaliers appliqués par le CHRA aux termes de ce devis, une bonne partie des prestations facturées par cet établissement ne serait pas prise en charge en cas d’hospitalisation prolongée. L’intimée n’est dès lors pas responsable de la confusion alléguée
-
et quoi qu’il en soit évitable en mettant en œuvre l’attention commandée par les circonstances
-
entre forfait journalier et forfait par accouchement. En conséquence, même s’il est hautement vraisemblable que sans cette confusion, l’accouchement aurait été planifié à Genève, force est de conclure qu’il n’y a pas eu de violation du devoir de conseils, du moins, en ce qui concerne les frais d’accouchement de Mme A_____. Il en résulte que c’est à bon droit que l’intimée a limité le remboursement des factures la concernant (EUR 4'900.- et EUR 2'958.-; pièces 106 et 112 intimée) à EUR 1'138.-, soit CHF 1'415.60 (cf. pièce 122 intimée, p. 2-3).
b/bb) S’agissant des factures se rapportant au séjour hospitalier de B_____ du 28 décembre 2012 au 1
er
janvier 2013 et du 1
er
au 4 janvier 2013 (pièces 108 et 111 intimée), l’intimée a déclaré « rembourser volontairement le prix maximum de la Suisse (DRG No P66C) » (pièce 122 intimée, p. 5).
Dans la mesure où la question de l’hospitalisation de B_____ n’a pas fait spécifiquement l’objet de la déclaration de prise en charge du cas du 2 novembre 2012 mais que le séjour hospitalier de l’enfant à Annecy constitue néanmoins la conséquence directe de l’acceptation communiquée via ce courrier, il n’apparaît pas critiquable, à première vue du moins, que l’intimée ait décidé de s’en tenir au montant maximum qui aurait été payé en Suisse pour ce type de prestations. En effet, la solution retenue se borne à mettre en œuvre les termes de la police d’assurance obligatoire des soins FAVORIT SANTÉ, cette dernière « vous protège[ant] des coûts de traitements ambulatoires et de séjours hospitaliers en division commune des hôpitaux conventionnés situés dans le canton de domicile » (pièce 104 intimée), dans le cadre de l’art. 41 al. 1bis et ter LAMal. Cela étant, il n’apparaît pas acceptable que l’intimée se retranche derrière les termes de la police d’assurance et se fonde sur les tarifs des hôpitaux conventionnés situés dans le canton du domicile alors qu’elle a précisément décidé, s’agissant de l’accouchement, de déroger au principe de territorialité des prestations de la LAMal et, par là-même, de permettre à Mme A_____ d’avoir recours aux prestations d’un hôpital étranger non partie à la convention tarifaire pertinente. Si, pour Mme A_____, cette dérogation à la territorialité des prestations était réglée par des montants-limites qui lui permettaient objectivement de mesurer les conséquences d’un accouchement à l’étranger (cf. consid. 8b/aa supra), on cherche en vain une information similaire concernant B_____. Or, il va sans dire que le séjour hospitalier de cet enfant au CHRA, comme conséquence directe de l’accouchement « autorisé » à Annecy, impliquait, conformément aux règles de la bonne foi, que l’intimée indique au moins dans son courrier du 2 novembre 2012 qu’un séjour hospitalier de l’enfant à naître aurait lieu dans un hôpital non conventionné et que cela aurait pour conséquence que le coût des prestations excédant, cas échéant, les montants prévus par la convention tarifaire applicable ne serait pas pris en charge.
En l’occurrence, on peut considérer qu’il est établi au degré de la vraisemblance prépondérante que, nantie des renseignements qui ont été omis au sujet de B_____, le comportement raisonnable de Mme A_____ aurait consisté à ne pas accoucher au CHRA, mais dans un hôpital conventionné, à Genève.
Ainsi, c’est à tort que l’intimée a limité le remboursement des factures du CHRA de
EUR 10'324.- et EUR 7'959.- (= CHF 12'842.30 et CHF 9'791.55) à CHF 4'393.-
(pièce 122 intimée, p. 5). En réalité, elle aurait dû prendre à sa charge la différence entre le montant facturé de CHF 22'633.85 (= 12'842.30 + 9'791.55) et le montant remboursé (CHF 4'393.-), soit CHF 18'240.85 sous déduction de la franchise (CHF 600.-) et de la quote-part (CHF 350.-), ce qui représente un solde de CHF 17'290.85 en faveur des recourantes. Le recours doit donc être admis dans cette mesure.
8. Jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours, l’assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé (art. 53 al. 3 LPGA).
En l’occurrence, c’est en date du 5 décembre 2014 que l’intimée a revu sa position concernant l’hospitalisation de l’enfant B_____ du 13 au 16 janvier 2013, soit postérieurement à l’envoi de sa réponse. En conséquence, elle n'a pu rendre formellement de nouvelle décision. Il sera dès lors considéré que l’intimée propose l'admission du recours en tant qu’il concerne la prise en charge de la facture de EUR 3'495.-. La chambre de céans se prononcera dans ce sens.
Ainsi, le recours doit être également admis s’agissant de la prise en charge de la facture d’un montant de EUR 3'495.- relative à l’hospitalisation de l’enfant B_____ du 13 au 16 janvier 2013. Pour le surplus, il est rejeté en tant qu’il concerne une participation supérieure à CHF 1'415.60 (montant déjà payé) aux factures de
EUR 4'900.- et EUR 2'958.- relatives aux frais d’accouchement et de séjour hospitalier de Mme A_____ du 27 décembre 2012 au 1
er
janvier 2013, respectivement du 1
er
au 4 janvier 2013.
Les recourantes, qui obtiennent partiellement gain de cause, auront droit à des dépens que la chambre de céans fixe à CHF 1'500.-.
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. g LPG ; art. 89 H al. 3 loi de la sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA; RS E 5 10; art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et indemnités en procédure administrative du 30 juillet 1986; RS E 5 10.03).
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
1.        Déclare le recours recevable.![endif]>![if>
Au fond :
2.        L’admet partiellement au sens des considérants.![endif]>![if>
3.        Dit que l’intimée doit prendre en charge les factures de EUR 10'324.- et EUR 7'959.- pour le séjour hospitalier de l’enfant B_____ du 28 décembre 2012 au 1
er
janvier 2013, respectivement du 1
er
au 4 janvier 2013 à concurrence d’un solde de CHF 17'290.85.![endif]>![if>
4.        Dit que l’intimée doit prendre en charge la facture de EUR 3'495.- pour le séjour hospitalier de l’enfant B_____ du 13 au 16 janvier 2013.![endif]>![if>
5.        Condamne l’intimée à verser aux recourantes une indemnité de CHF 1'500.- valant participation à leurs frais et dépens.![endif]>![if>
6.        Dit que la procédure est gratuite.![endif]>![if>
7.        Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.![endif]>![if>
La greffière
Brigitte BABEL
La présidente
Catherine TAPPONNIER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le