ge_gerichte · ATAS/934/2012 · 2012-07-31 · fr


Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Christine LUZZATTO et Dana DORDEA, 
Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3793/2011 
ATAS/934/2012 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 31 juillet 2012 
4ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur V__________, domicilié au Petit-Lancy, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Jacques EMERY 
 
 
demandeur 
contre 
MUTUEL ASSURANCES SA, sise rue du Nord 5, 1920 Martigny 
 
défenderesse
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur V__________ (ci-après l’assuré ou le demandeur), né en 1960, travaille 
depuis le 3 septembre 2007 en qualité de responsable de chantier auprès de la 
société X__________ SA, à Genève. A ce titre, il est assuré par le biais de son 
employeur auprès de la CMBB/SKBH/CMEL (ci-après la caisse ou l’intimée, en 
cours de reprise par AVENIR Assurance Maladie SA) selon une couverture 
collective pour une indemnité journalière maladie selon la LCA, conformément au 
contrat-cadre d’assurance des Métiers du Gros Œuvre, société suisse des 
entrepreneurs, section Genève (ci-après contrat-cadre SG/SSE). Le montant de 
l’indemnité journalière est de 80% du salaire et le délai d’attente de deux jours. 
2. L’employeur de l’assuré a adressé à la caisse en date du 12 juin 2010 une 
déclaration d’incapacité de travail concernant son employé, dès le 4 juin 2010. 
3. Selon le rapport d’échographie de l’épaule droite du 14 juin 2010 réalisé par le Dr 
A__________, spécialiste FMH en radiologie, l’état du tendon sus-épineux évoque 
le diagnostic de tendinose vraisemblablement calcifiante, sans hyperhémie 
focalisée. Un discret épanchement dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne est 
noté, pouvant être secondaire à un conflit sous-acromial. La tête humérale présente 
une petite encoche corticale au niveau de l’insertion distale du supra-épineux. 
4. L’assuré a consulté dans un premier temps la Permanence de Cornavin où le Dr 
B__________, spécialiste FMH en médecine générale, a attesté une incapacité de 
travail totale dès le 4 juin 2010, en raison d’une épaule douloureuse, pour une durée 
de deux à trois mois. 
5. Dans un rapport du 7 septembre 2010, la Dresse C__________, médecin 
généraliste, diagnostique une tendinite de l’épaule droite, un syndrome de 
l’angulaire de l’omoplate droite, des cervico-brachialgies droites, un état anxieux 
important, une déchirure musculaire probable du bras droit, une HTA ainsi qu’une 
hémochromatose. Elle a prescrit un arrêt de travail à 100 % depuis le 17 juin 2010, 
date de la première consultation. 
6. La caisse a mandaté le Dr D__________, rhumatologue, de la clinique CORELA, 
pour procéder à un examen médical de l’assuré. Dans son rapport du 7 octobre 
2010, le Dr D__________ relève que l’assuré s’est plaint de scapulalgies qui se 
sont aggravées en juin 2010, avec des douleurs nocturnes importantes, traitées par 
anti-inflammatoires, antalgiques, associés à de la physiothérapie. Lors de l’examen, 
l’assuré se plaint encore d’une gêne à la mobilisation du bras avec des douleurs à la 
face intérieure irradiant jusqu’à l’avant-bras, de fourmillement et de paresthésie au 
niveau de la main. Il se plaint aussi de cervicalgies, alors que le rachis cervical est 
relativement souple. A l’examen clinique, le médecin retrouve un patient musclé 
avec un rachis cervical sensible à la palpation de C5 et C6. La mobilité rachidienne 


 
 
 
 
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est bonne. Le trapèze à droite est douloureux, l’assuré présente une douleur à la 
mobilisation de l’épaule en fin d’amplitude articulaire avec des signes de conflit 
sous-acromial positifs. Selon le Dr D__________, les examens radiologiques 
montrent à l’arthro-IRM une déchirure du tendon du long chef du biceps, une 
bursite sous-acromiale modérée et une arthrose acromio-claviculaire. Il s’agit d’une 
arthrose débutante acromio-claviculaire droite et d’une rupture du long chef du 
biceps de l’épaule droite dues à un conflit sous-acromial. Le médecin a préconisé la 
poursuite du traitement antalgique et anti-inflammatoire, ainsi que de la 
physiothérapie. La capacité de travail de l’assuré est nulle dans l’activité de maçon.. 
Dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles, soit le port de 
charge de plus de 15 kg et les mouvements au-dessus des épaules, la capacité de 
travail est de 100 %. 
7. Par courrier du 25 octobre 2010, la caisse a invité l’assuré à déposer une demande 
de prestations de l’assurance-invalidité. Par pli recommandé du 27 octobre 2010, 
elle a informé l’assuré qu’une reprise de travail n’est pas envisageable dans sa 
profession actuelle. Toutefois, compte tenu d’une capacité de travail totale dans une 
activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles, il lui incombait 
d’entreprendre tout ce qui est en son pouvoir afin de mettre à profit cette capacité 
dans une autre activité. La caisse lui accordait un délai suffisant pour trouver un 
emploi adapté. Dans la mesure où une reprise de travail n’interviendrait pas entre-
temps, le versement des indemnités journalières cessera au 31 janvier 2010 (recte : 
2011). Après cette date, le taux de sa perte de gain est estimé à 21 %, insuffisant 
pour donner droit à des prestations. S’il ne devait pas trouver un emploi adapté, il 
lui sera possible de s’inscrire à l’assurance-chômage. Pour le surplus, toute mesure 
d’ordre professionnel devait lui être communiquée sans délai. 
8. Par communication du 17 janvier 2011, l’OAI a octroyé à l’assuré une mesure 
d’intervention précoce sous forme de prise en charge des frais pour une orientation 
professionnelle avec l’aide de l’ORIF Intégration et formation professionnelle à 
Vernier, du 7 février 2011 au 25 février 2011. 
9. Le 16 février 2011, la caisse a prolongé le versement des indemnités journalières au 
28 février 2011. 
10. Le 21 février 2011, l’assuré a informé la caisse qu’une intervention chirurgicale 
était 
programmée 
au 
département 
de 
chirurgie 
des 
HOPITAUX 
UNIVERSITAIRES DE GENEVE (ci-après HUG). 
11. Par courrier du 28 février 2011, la caisse a informé l’assuré que nonobstant 
l’intervention programmée aux HUG, le délai pour le paiement des indemnités 
journalières était arrivé à échéance et qu’il devait s’inscrire au chômage dès le 1er 
mars 2011. A défaut, il ne justifiera plus de revenu susceptible d’être indemnisé en 
cas d’incapacité de travail, notamment dès le jour de son opération. 


 
 
 
 
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12. Par pli recommandé du 28 février 2011, l’assuré s’est opposé au courrier de la 
caisse du 16 février 2011, dès lors qu’il était en incapacité totale de travailler, dans 
quelque activité que ce soit. Il a rappelé qu’il devait subir une intervention et a 
sollicité la poursuite du versement des indemnités journalières. 
13. Par pli du 3 mars 2011, le Prof. E__________, médecin-chef de service du 
département de chirurgie des HUG, informe le médecin-conseil de la caisse que le 
patient présente une problématique au niveau de son épaule qui nécessite une 
intervention sous forme d’une acromioplastie, prévue le 18 mars 2011. Il relevait 
par ailleurs que la caisse « poussait le patient à quitter son emploi pour s’inscrire à 
l’assurance-chômage ». 
14. Le 21 mars 2011, l’HOSPICE GENERAL a sollicité le paiement, en ses mains, des 
prestations dès le 1er avril 2011, conformément à l’ordre de paiement signé par 
l’assuré. 
15. Par courrier du 23 mars 2011, la caisse rappelle à l’assuré que s’il ne s’est pas 
annoncé à l’assurance-chômage dès le 1er mars 2011 comme personne apte au 
placement, il perdra tout droit à des indemnités journalières, notamment dans le 
cadre de sa future opération, vu l’absence de perte de gain justifiable au-delà du 28 
février 2011. Elle a sollicité la copie de l’inscription à l’assurance-chômage. 
16. Dans la lettre de sortie du 31 mars 2011, le Prof. E__________ a posé le diagnostic 
de conflit sous-acromial de l’épaule droite. Les suites post-opératoires sont 
favorables, sans complication neurovasculaire du membre supérieur droit. L’arrêt 
de travail est de 100 % du 18 mars 2011 au 1er mai 2011 inclus. 
17. Le 12 avril 2011, l’assuré, représenté par son mandataire, a contesté la décision de 
la caisse, considérant qu’elle ne pouvait se prévaloir du rapport du 27 octobre 2010 
que si le traitement médical était terminé à fin février 2011, ce qui n’était pas le cas, 
puisqu’il poursuivait des séances de physiothérapie, qu’une opération est intervenue 
le 18 mars 2011 et qu’il est en incapacité de travail jusqu’au 5 mai 2011 au moins. 
Il a mis la caisse en demeure de lui payer le montant de 4'808 fr. 40, correspondant 
aux indemnités journalières du mois de mars. Il considérait qu’il appartenait à la 
caisse de couvrir la perte de gain pendant la durée de couverture de la police 
contractée par son employeur, dont il a requis une copie. 
18. Le 23 mai 2011, la caisse a informé le mandataire de l’assuré qu’elle avait repris le 
versement des prestations et indemnisé l’intéressé jusqu’au 30 avril 2011. Le même 
jour, elle a mandaté la Dresse F__________ (rhumatologie et ostéodensitométrie) 
de la clinique CORELA, aux fins d’examiner l’assuré. 
19. Dans son rapport du 17 juin 2011, la Dresse F__________ a retenu les diagnostics 
suivants : suites d’une acromioplastie pour bursite sous-acromiale et rupture du 
tendon du long biceps droit et arthropathie dégénérative acromio-claviculaire 


 
 
 
 
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droite. Elle a proposé la poursuite de la physiothérapie ainsi que la réalisation d’une 
nouvelle infiltration par voie sous-acromiale. Sur une période de trois mois suivant 
l’évaluation, l’assuré devra s’abstenir de tout port de charges de plus de 5 kg ainsi 
que de tout mouvement d’abduction, de rétropulsion ou d’antépulsion au-delà de 
50°. L’activité professionnelle de chef de chantier avec travaux de manutention 
n’est actuellement pas exigible. Cependant, sur le plan médico-théorique, une 
capacité de travail à 100 %, horaire et rendement, peut être envisagée dès le jour de 
l’évaluation, soit le 17 juin 2011, dans une activité adaptée, à type de surveillance 
de chantier, exempt de tout mouvement de manutention. Le pronostic quant à la 
reprise est réservé et une nouvelle évaluation après trois mois est souhaitable. Cela 
étant, l’expert imagine mal une reprise de l’activité professionnelle dans les mêmes 
conditions où elle a été effectuée (c’est-à-dire avec port de charges). Une 
déclaration à l’AI devra être faite, car il existe un handicap. 
20. Le 15 juillet 2011, la Dresse F__________ a répondu aux questions subsidiaires à 
l’attention du médecin-conseil concernant l’évolution de la capacité de travail dans 
une activité adaptée telle que reconnue lors de l’expertise du 7 octobre 2010 et, 
respectivement, durant la période entre l’expertise et l’opération, et après 
l’opération. L’expert a répondu qu’entre l’évaluation précoce et le jour de 
l’opération, si l’on tient compte du rapport du Dr D__________, la capacité de 
travail dans une activité adaptée était de 100% dès le jour de l’évaluation, soit le 7 
octobre 2010. Cette reprise est purement médico-théorique, car le poste de travail 
ne pouvait de toute évidence pas être adapté et les rendez-vous médicaux pour avis 
chirurgical ont de suite été ordonnés. Après l’intervention, il faut compter un 
minimum de trois mois avant la reprise d’une activité professionnelle, même dans 
un emploi adapté. Pour le surplus, devant l’échec d’un traitement médical bien 
conduit, l’acromioplastie était une indication thérapeutique justifiée, compte tenu 
du jeune âge de l’assuré et de son activité professionnelle. 
21. Par courrier du 22 juillet 2011, la caisse informe l’assuré que selon son médecin-
conseil, l’exigibilité dans une activité adaptée est toujours valable jusqu’au jour de 
l’opération du 18 mars 2011 et à nouveau après la période de convalescence, qui 
justifie un arrêt de travail dans toute profession durant trois mois. Par conséquent, 
sa prise de position du 27 octobre 2010 de limiter le droit aux indemnités 
journalières au 31 janvier 2011, prolongée au 28 février 2011, reste fondée. 
Toutefois, compte tenu de l’opération subie, l’assuré a à nouveau droit aux 
indemnités journalières durant la période du 18 mars au 20 juin 2011, date à 
laquelle la caisse met fin aux prestations. S’agissant de la période d’arrêt de travail 
du 1er au 17 mars 2011, la caisse renonce exceptionnellement au remboursement 
des indemnités journalières versées à tort. 
22. Le 29 septembre 2011, le demandeur, par l’intermédiaire de son conseil, a 
communiqué à la caisse copie d’un rapport du Dr G__________, chef de clinique 
du département de chirurgie des HUG, attestant que les suites post-opératoires de 


 
 
 
 
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l’arthroscopie du 18 mars 2011 sont difficiles, avec persistance de la douleur ainsi 
qu’une diminution de la force. Une incapacité de travail jusqu’au début du mois 
d’octobre est justifiée. 
23. Par courrier du 22 novembre 2011, la caisse considère que passé le délai du 20 juin 
2011, la situation de l’assuré ne relève plus de l’assurance perte de gain maladie, 
dès lors qu’il lui a été accordé un délai transitoire pour lui permettre de retrouver un 
emploi. 
24. Par acte posté le 10 novembre 2011, l’assuré, représenté par son mandataire, a 
déposé devant la Cour de céans une demande en paiement à l’encontre de la caisse, 
concluant préalablement à la mise en œuvre d’une expertise orthopédique portant 
sur son état de santé et sa capacité de travail depuis le 21 juin 2011. Sur le fond, il 
fait valoir que l’opinion du médecin-conseil est infirmée par le Dr G__________ 
qui explique que l’incapacité de travail par la persistance des douleurs et une 
diminution de la force après l’opération, ce qui a nécessité des séances de 
physiothérapie et d’infiltrations. Il voit mal par ailleurs pourquoi il aurait dû 
changer de profession, alors que son employeur était disposé à le garder et à 
l’occuper dans une activité adaptée jusqu’à ce qu’il retrouve la pleine possession de 
ses moyens. Au surplus, sa grande force de caractère lui a permis de surmonter la 
douleur et de reprendre une activité adaptée à son état dès le 5 septembre 2011, 
alors qu’il avait un certificat d’incapacité totale de travail jusqu’à fin septembre 
2011. Le demandeur conclut, sous suite de frais et dépens, à la condamnation de la 
caisse à lui payer le montant de 11'408 fr. 35 du 21 juin 2011 au 4 septembre 2011, 
avec intérêts à 5 % dès le 29 juillet 2011, de 5'273 fr. 40 du 5 septembre 2011 au 11 
novembre 2011 (fondé sur une incapacité de gain de 50 %), avec intérêts à 5 % dès 
le 2 octobre 2011, et dès le 12 novembre 2011, à la condamnation de la caisse à lui 
payer chaque fin de mois l’indemnité journalière de 77 fr. 55 jusqu’à ce qu’il 
retrouve une pleine capacité de travail dans son activité antérieure ou dans une 
activité adaptée, jusqu’à épuisement des droits couverts par l’assurance. 
25. Dans sa réponse du 5 janvier 2012, la caisse rappelle que l’assuré doit faire tout ce 
qui est possible pour restreindre le dommage et en particulier déployer des efforts 
considérables afin de mettre en valeur sa capacité de travail. Il n’appartient pas à 
l’assureur perte de gain de prendre en charge la perte de l’assuré apte au placement, 
mais à l’assurance-chômage. En se fondant sur le rapport du Dr D__________, 
l’intimée considère que le demandeur disposait d’une capacité de travail de 100 % 
dès le jour de l’examen, soit le 7 octobre 2010, dans une activité adaptée, étant 
relevé que l’activité habituelle n’était pas exigible, compte tenu des activités 
lourdes qu’il devait effectuer. L’OAI a également retenu, le 7 janvier 2011, que 
l’activité de maçon n’était plus exigible et a pris en charge les frais d’une 
orientation professionnelle en vue de l’exercice d’une activité adaptée. Cela étant, 
dans le but d’aider l’assuré dans son traitement et en raison de l’hospitalisation, 
l’intimée a prolongé le versement des indemnités journalières jusqu’au 20 juin 


 
 
 
 
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2011. L’intimée relève que la Dresse F__________ a confirmé, dans son rapport 
d’expertise, que le demandeur était capable de travailler à pleins temps et 
rendement dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles, de 
suite. Pour l’intimée, le demandeur aurait pu reprendre une activité adaptée dès la 
fin du mois de juin 2011, puisqu’aucun traitement ne lui a été administré durant 
cette période. Or, il n’a rien entrepris pour tenter de trouver un poste adapté à sa 
situation, de sorte qu’il doit être débouté de toutes ses conclusions et condamné aux 
frais et dépens. 
26. Le 27 avril 2012, la Cour de céans a interpellé la caisse, afin qu’elle lui 
communique le détail du calcul de la perte de gain qu’elle a fixé à 21 %. 
27. Le 7 mai 2012, le conseil du demandeur a communiqué à la Cour de céans copie 
d’un courrier du Dr G__________, chirurgie de l’épaule, traumatologie de 
l’appareil locomoteur, de L’HOPITAL DE LA TOUR, daté du 20 mars 2012, selon 
lequel à l’examen clinique, il note un Popeye Signe positif. Le patient a bénéficié 
de quatre infiltrations sous-acromiales l’année dernière, ce que le médecin estime 
suffisant. Il n’a pas de réelle solution raisonnable chirurgicale à apporter. Une 
osthéosynthèse d’os acromial serait particulièrement difficile chez ce patient. La 
solution la plus raisonnable est un reclassement professionnel, le patient étant en 
attente de la décision AI. 
28. Le 11 mai 2012, MUTUEL ASSURANCES SA informe la Cour de céans que le 
portefeuille LCA de la CMBB a été repris par elle, qui est dès lors compétente. 
L’intimée a détaillé le calcul du degré d’invalidité du demandeur, expliquant s’être 
fondée sur les mêmes principes que l’assurance-invalidité, à savoir la comparaison 
des revenus, en tenant compte de l’évolution nominale des salaires et des facteurs 
d’abattement. 
29. Invité à se déterminer, le demandeur ne s’est pas manifesté dans le délai imparti. 
30. Par ordonnance du 7 juin 2012, la Cour de céans a rectifié la qualité de la partie 
défenderesse, en ce sens qu’AVENIR ASSURANCES MALADIE SA devient 
MUTUEL ASSURANCES SA. 
31. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
 
 
EN DROIT 
1. a) Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1er janvier 


 
 
 
 
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2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance 
unique tant des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie 
générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) 
relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 
(LAMal; RS 832.10) que celles relatives aux assurances complémentaires à 
l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la loi fédérale sur le 
contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, 
LCA; RS 221.229.1). 
Les prétentions du demandeur sont en l’occurrence fondées sur le contrat-cadre 
SG/SSE ainsi que les Conditions générales de l’assurance collective d’une 
indemnité journalière selon la LCA, catégorie PC-M (ci-après CGA PC-M). La 
compétence ratione materiae de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est 
ainsi établie. 
b) S’agissant de la compétence ratione loci, l'art. 46a LCA prescrit que le for se 
définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors (LFors). Depuis le 1er janvier 2011, 
cette dernière loi est toutefois abrogée et il convient d'appliquer le Code de 
procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC; RS 272), dont l'art. 31 prévoit que le 
tribunal du domicile ou du siège du défendeur ou celui du lieu où la prestation 
caractéristique doit être exécutée est compétent pour statuer sur les actions 
découlant d’un contrat. L'art. 33 ch. 2 des CGA (édition 2011) prévoit quant à lui 
qu’en cas de contestations, le preneur d’assurance ou l’ayant droit peut choisir soit 
les tribunaux de son domicile suisse, soir ceux du siège de l’assureur. 
En l'espèce, le demandeur est domicilié à Genève. La compétence ratione loci de la 
Cour de céans pour juger du cas d’espèce est par conséquent donnée. 
c) En vertu de l'art. 197 CPC en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la procédure de 
fond est précédée d'une tentative de conciliation devant une autorité de conciliation. 
L'art. 198 CPC prévoit des exceptions à la tentative obligatoire de conciliation, 
notamment pour les instances cantonales uniques prévues par l'art. 5 CPC et les 
tribunaux spéciaux statuant en instance unique sur les litiges commerciaux que les 
cantons peuvent instituer en application de l'art. 6 CPC (art. 198 let. f CPC). Les 
instances cantonales uniques que les cantons peuvent instituer pour les litiges 
portant sur les assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale, 
conformément à l'art. 7 CPC, ne sont pas mentionnées en tant qu'exceptions à l'art. 
198 CPC. 
L'autorité compétente pour la tentative de conciliation est à Genève le Tribunal de 
première instance (ci-après: le TPI), selon l'art. 86 al. 2 let. b LOJ. Toutefois, dans 
un arrêt de principe, la Cour de céans a jugé que c'était par une inadvertance 
évidente que le législateur fédéral n'avait pas mentionné à l'art. 198 let. f CPC les 
tribunaux statuant en tant qu'instance cantonale unique sur les litiges portant sur les 


 
 
 
 
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assurances-maladie complémentaires, conformément à l'art. 7 CPC, et que cet oubli 
créait une situation contraire au but de la loi et, partant, insatisfaisante. La Cour de 
céans a dès lors comblé cette lacune proprement dite, en ce sens que ces litiges 
doivent également être exemptés de la procédure de conciliation obligatoire, à 
l'instar des autres instances cantonales uniques mentionnées à l'art. 198 let. f CPC 
(ATAS/577/2011 du 31 mai 2011, consid. 4). 
Par conséquent, la présente demande, introduite directement devant la Cour de 
céans, est recevable, les autres conditions de recevabilité étant remplies (cf. art 59 
CPC). 
2. Pour le surplus, concernant la procédure, la Cour de céans applique le droit d’office 
(art. 57 CPC). Elle ne peut accorder à une partie ni plus ni autre chose que ce qui 
est demandé, ni moins que ce qui est reconnu par la partie adverse, les dispositions 
prévoyant que le tribunal n’est pas lié par les conclusions des parties étant réservées 
(cf. art. 58 al. 1 et 2 CPC). 
3. Le litige porte sur le droit du demandeur au versement d’indemnités journalières 
au-delà du 20 juin 2011, date à laquelle l’intimée a mis fin auxdites indemnités. 
Pour l’intimée, le demandeur présente dès le 17 juin 2011 une capacité de travail 
totale dans une activité adaptée, ce que le demandeur conteste. 
4. La loi fédérale sur le contrat d'assurance ne comporte pas de dispositions 
particulières à l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie ou d'accident, 
de sorte qu'en principe, le droit aux prestations se détermine exclusivement d'après 
la convention des parties (ATF 133 III 185 consid. 2 p. 186). 
Conformément à l’art. 1 des CGA PC-M, l’assureur accorde sa garantie pour les 
conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant de la maladie. Par 
maladie, on entend toute atteinte involontaire à la santé physique ou mentale, qui 
n’est pas due à un accident ou à ses suites et qui exige un examen, un traitement 
médical ou engendre une incapacité de travail (art. 3 ch. 1 CGA PC-M). A teneur 
de l’art. 3 ch. 5 CGA PC-M, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou 
partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine 
d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte 
d’une atteinte à sa santé physique ou mentale. En cas d’incapacité de travail de 
longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre 
profession ou d’un autre domaine d’activité. 
L’indemnité journalière est versée à partir de 50 % d’incapacité de travail 
proportionnellement au degré de celle-ci (art. 6 contrat-cadre SG/SSE). 
Au titre des obligations, l’assuré doit participer, dans les limites de ce qui peut être 
exigé de lui, à un traitement ou à une mesure de réinsertion professionnelle 


 
 
 
 
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raisonnablement exigible et susceptible d’améliorer notablement sa capacité de 
travail ou d’offrir une nouvelle possibilité de gain (art. 27 ch. 6 CGA PC-M). 
Selon l’art. 12 ch. 19 CGA PC-M, dans les cas où l’on peut raisonnablement exiger 
de l’assuré qu’il exploite sa capacité de travail dans une profession ou une activité 
adaptée, l’assureur accepte de poursuivre l’indemnisant pendant une période 
transitoire comprise entre 3 et 5 mois, et ceci pour autant que l’assuré entreprenne 
les démarches adéquates telles que recherches d’emplois, inscriptions à l’assurance 
chômage, dépôt d’une demande AI, etc. (art. 12 ch. 19 CGA PC-M) ; cf. ATF 129 
V 460 consid. 4.2 p. 463). A l'issue de ce délai, le droit à l'indemnité journalière 
dépend de l'existence d'une perte de gain éventuelle imputable au risque assuré. 
Celle-ci se détermine par la différence entre le revenu qui pourrait être obtenu sans 
la survenance de l'éventualité assurée dans la profession exercée jusqu'ici et le 
revenu qui est obtenu ou pourrait raisonnablement être réalisé dans la nouvelle 
profession (ATF 114 V 281 consid. 3c in fine p. 286). La perte de gain chiffrée en 
pour cent donne ainsi le taux de l'incapacité de travail résiduelle. 
Il convient de rappeler que l’obligation de diminuer le dommage consacré à l’art. 
61 LCA est un principe général du droit des assurances sociales (ATF 133 III 527 
consid. 3.2.1 p. 531 et les références). 
5. En l’espèce, dans son rapport d’expertise du 7 octobre 2010, le Dr D__________ 
relève que l’arthro-IRM met en évidence une déchirure du tendon du long chef du 
biceps qui n’est plus dans sa gouttière avec une rétraction des muscles au niveau du 
bras, ainsi qu’une bursite sous-acromiale modérée et une arthrose acromio-
claviculaire. L’assuré devait toujours bénéficier d’un traitement le plus médical 
possible avec des antalgiques et des anti-inflammatoires associés à de la 
physiothérapie. Une infiltration sous-acromiale radioguidée pouvait être conseillée 
pour le soulager. Enfin, si cela n’est pas suffisant, une intervention sous-acromiale 
pourrait être discutée afin d’assurer une décompression. Il était difficile de préciser 
la date d’une reprise dans l’activité habituelle en raison de la pathologie et la 
capacité de travail était de 0% de manière prolongée. Dans une activité adaptée, 
sans port de charges de plus de 15 kg et mouvements au-dessus de la tête, la 
capacité de travail devrait être de 100 % dès le jour de l’examen, soit le 7 octobre 
2010. 
Le demandeur a été cependant hospitalisé su 18 mars au 22 mars 2011 aux HUG où 
les Drs I__________, J__________ et G__________ ont diagnostiqué un conflit 
sous-acromial de l’épaule droite et pratiqué une acromioplastie. Selon les pièces du 
dossier, c’est le 11 février 2011 que le demandeur a été convoqué pour 
l’intervention. Un arrêt de travail à 100 % a été attesté par le Prof. E__________ du 
18 mars 2011 au 1er mai 2011 inclus. 


 
 
 
 
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Dans son rapport d’expertise du 17 juin 2011, la Dresse F__________ a retenu les 
diagnostics de suites d’une acromioplastie pour bursite sous-acromiale et rupture du 
tendon du long biceps droit et arthropathie dégénérative acromio-claviculaire 
droite. L’expert a relevé les limitations fonctionnelles suivantes : abstention de tout 
port de charges de plus de 5 kg, ainsi que de tout mouvement d’abduction, de 
rétropulsion ou d’antépulsion au-delà de 50°, ce sur une période de trois mois 
suivant l’évaluation. L’activité de chef de chantier avec travaux de manutention 
n’est pas exigible. Sur le plan médico-théorique cependant, une capacité de travail à 
100 %, avec plein rendement, peut être envisagée dès le 17 juin 2011. Le pronostic 
reste réservé concernant cette reprise de travail. Le 15 juillet 2011, la Dresse 
F__________ a relevé à l’attention de l’intimée que durant la période entre 
l’évaluation du 7 octobre 2010 et l’opération, la capacité de travail était selon le Dr 
D__________ de 100 % dans un emploi adapté. L’expert précise toutefois que cette 
reprise est purement médico-théorique, car le poste de travail ne pouvait de toute 
évidence pas être adapté et les rendez-vous médicaux pour avis chirurgical ont de 
suite été ordonnés. Après l’intervention chirurgicale, il faut compter selon l’expert 
un minimum de 3 mois avant la reprise d’une activité professionnelle, et ceci même 
dans un emploi adapté. 
Le demandeur conteste cette appréciation et se réfère au rapport établi par le Dr 
G__________ en date du 5 septembre 2011, selon lequel les suites post-opératoires 
sont difficiles, avec une persistance de douleurs ainsi qu’une diminution de la force 
et une incapacité de travail jusqu’au début du mois d’octobre est justifiée. Il a 
produit également un certificat émis par la Dresse C__________ attestant d’une 
incapacité de travail de 100 % dès le 2 mai 2011, avec une reprise partielle à 50 % 
dès le 5 septembre 2011. 
Comme le relève l’intimée à juste titre, ces documents ne sont pas susceptibles de 
remettre en cause l’appréciation des experts, plus particulièrement celles de la 
Dresse F__________, selon lesquelles si l’activité antérieure exercée par le 
demandeur n’est plus exigible, il est capable de travailler à 100 % dans une activité 
adaptée respectant les limitations fonctionnelles. En effet, le Dr G__________ fait 
état des plaintes de l’assuré, mais ne mentionne pas d’autre complication que les 
douleurs. En outre, il ne se prononce pas sur l’exigibilité dans une activité adaptée. 
Quant aux certificats d’arrêts de travail émis par la Dresse H__________, ils ne 
permettent pas non plus de s’écarter de l’avis de la Dresse F__________. 
Cela étant, la Cour de céans relève que la capacité de travail du demandeur entre le 
7 octobre 2010 et l’opération du 18 mars 2011 n’était que médico-théorique comme 
l’a du reste souligné la Dresse F__________, puisque l’état de santé n’était pas 
stabilisé, que le traitement médical n’était pas terminé et qu’au surplus une 
intervention était d’ores et déjà programmée. La Cour de céans fera par conséquent 
siennes les conclusions de l’expert F__________ selon lesquelles le demandeur est 


 
 
 
 
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capable d’exercer une activité adaptée à 100 %, avec plein rendement, au plus tôt 
dès le 17 juin 2011. 
6. Reste à déterminer si c’est à bon droit que l’intimée a mis fin aux prestations le 20 
juin 2011. 
Préalablement, la Cour de céans relève qu’en concluant au paiement d’indemnités 
journalières jusqu’à ce qu’il retrouve la pleine capacité de travail dans son activité 
antérieure ou dans une activité adaptée jusqu’à épuisement des droits couverts par 
l’assurance, le demandeur méconnait la portée de son obligation de diminuer le 
dommage ainsi que la teneur du contrat-cadre. 
Cela étant, lorsque l’activité habituelle n’est plus exigible mais que l’assuré est apte 
à exercer une activité adaptée, l’assureur doit, avant de mettre fin aux prestations, 
avertir le recourant et lui donner un délai suffisant pour lui permettre de trouver un 
emploi adapté à son état de santé. A cet égard, la règle de l’art. 21 al. 4 LPGA est 
également applicable en droit des assurances privées (cf. arrêt 4A_111/2010 du 12 
juillet 2010). En effet, la démarche imposée à l'assureur, selon le principe de l'art. 
21 al. 4 LPGA, est une concrétisation des règles de la bonne foi qu'en vertu de l'art. 
2 al. 1 CC, chacun doit respecter dans l'exercice de ses droits et l'exécution de ses 
obligations. Selon la jurisprudence, il y a abus de droit manifeste, prohibé par l'art. 
2 al. 2 CC, lorsqu'une personne use de son droit sans ménagement ou de manière 
inutilement rigoureuse (ATF 135 III 162 consid. 3.3.1 p. 169; 135 III 349 consid. 3 
p. 355; 120 II 105 consid. 3a p. 108), notamment lorsqu'elle choisit sans raison 
objective, parmi plusieurs solutions équivalentes, celle qui est la plus nuisible à 
l'autre partie (ATF 131 III 459 consid. 5.2 p. 462/463). 
En l’espèce, l’intimée se prévaut du premier avertissement notifié au demandeur le 
27 octobre 2010 : suite à l’expertise du Dr D__________, elle relevait qu’il était 
capable d’exercer une activité lucrative adaptée à 100 %, de sorte que le versement 
des indemnités journalières cessera au 31 janvier 2011. Elle l’informait par ailleurs 
qu’il pouvait s’inscrire à l’assurance-chômage. Auparavant, par courrier du 25 
octobre 2010, l’intimée l’avait enjoint de déposer une demande auprès de 
l’assurance-invalidité, ce que le demandeur a fait en date du 2 novembre 2010 et 
une mesure d’intervention précoce a été mise en place pour la période du 7 février 
au 25 février 2011. Suite à l’intervention du 18 mars 2011, l’OAI a communiqué au 
demandeur en date du 15 avril 2011 qu’en l’état, aucune mesure de réadaptation 
d’ordre professionnel n’était indiquée. 
La Cour de céans constate toutefois que cet avertissement était prématuré, dans la 
mesure où l’état de santé n’était pas stabilisé et qu’une intervention était 
programmée pour le mois de mars 2011. De surcroît, force est de constater que le 
Dr D__________, à teneur de son rapport d’expertise, n’excluait pas totalement à 
ce moment-là une reprise dans l’activité habituelle, puisqu’il indiquait qu’il était 


 
 
 
 
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« difficile de préciser la date d’une reprise dans l’activité professionnelle 
habituelle ». S’agissant du traitement, il indiquait aussi que si le traitement 
antalgique et anti-inflammatoire associé à de la physiothérapie, voire une 
infiltration sous-acromiale radioguidée de suffisaient pas, une intervention au 
niveau sous-acromial pourrait être discutée. Dans ces conditions, l’on ne pouvait 
pas raisonnablement exiger du demandeur qu’il cherche une activité adaptée alors 
qu’une incapacité de travail totale dans toute activité était d’ores et déjà prévue. 
D’ailleurs, l’intimée a repris le versement des prestations et a reporté le terme du 
versement des indemnités journalières une première fois au 28 février 2011, puis au 
30 avril 2011 et, enfin, par courrier du 18 août 2011, au 20 juin 2011. Par 
conséquent, il convient d’admettre que l’avertissement du 27 octobre 2010 était 
devenu caduc. Ce n’est finalement qu’à réception du rapport d’expertise, le 28 juin 
2011, que l’intimée a su que la Dresse F__________ considérait qu’une reprise de 
travail à 100 % était possible dans une activité adaptée respectant les limitations 
fonctionnelles, dès le jour de l’expertise, soit le 17 juin 2011. L’expert a d’ailleurs 
précisé que le délai de trois mois dès l’intervention était un minimum pour une 
récupération. A ce moment-là, l’intimée devait impartir au demandeur un délai 
suffisant compris entre trois et cinq mois pour trouver un emploi adapté à son état 
de santé. 
En l’espèce, la Cour de céans considère qu’un délai de trois mois, soit jusqu’au 30 
septembre 2011, était adéquat pour permettre au demandeur de trouver un emploi 
adapté à son état de santé. Postérieurement à cette date, il ne peut plus prétendre 
une indemnité journalière, dès lors qu’après comparaison des revenus avec et sans 
invalidité, sa perte de gain est de 21 % selon le calcul de l’intimée, non contesté par 
le demandeur. 
7. Au vu de ce qui précède, la demande doit être partiellement admise. 
Pour la période du 21 juin au 4 septembre 2011, l’intimée sera condamnée à payer 
au demandeur les indemnités journalières entières, soit 76 jours à 155 fr. 11 (et non 
150 fr. 11 comme calculé par erreur par le demandeur) ; dès lors que le demandeur 
n’obtient pas le plein de ses conclusions, la Cour de céans rectifiera l’erreur du 
demandeur, de sorte que l’intimée versera le montant de 11'788 fr. 40, plus intérêts 
à 5 % l’an dès le 29 juillet 2011 (date moyenne). Pour la période du 5 septembre 
2011 au 30 septembre 2011, compte tenu de la reprise de travail à 50 % chez 
l’ancien employeur, le demandeur a droit à des indemnités journalières réduites de 
50 % (26 jours à 77 fr. 55), soit 2'016 fr. 40, plus intérêts 5 % l’an dès le 1er octobre 
2011. 
8. L'assuré, représenté par un conseil, obtient partiellement gain de cause. L'assurance 
est par conséquent condamnée à lui verser une indemnité de 3’402 fr. à titre de 
dépens, TVA et débours inclus (art. 106 al. 1CPC; art. 16 à 21 de la loi 
d'application du code civil et du code des obligations du 7 mai 1981 


 
 
 
 
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[LaCC ; RS E 1 05]; art. 84 et 85 du Règlement fixant le tarif des frais en matière 
civile, RTFMC ; RS E 1 05.10). 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 114 let. e CPC). 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare la demande recevable. 
Au fond : 
2. L’admet partiellement. 
3. Condamne l’intimée à payer au demandeur les montants de 11'788 fr. 40, plus 
intérêts à 5 % l’an dès le 29 juillet 2011 et 2'016 fr. 40 plus intérêts à 5 % l’an dès 
le 1er octobre 2011. 
4. Condamne l’intimée à payer au demandeur une indemnité de 3’400 fr. à titre de 
dépens, TVA et débours inclus. 
5. Déboute les parties de toutes autres ou contraires conclusions 
6. Dit que la procédure est gratuite. 
7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière civile 
auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 
14), conformément aux art. 72 ss LTF. Selon l’art. 74 LTF, dans les affaires 
pécuniaires, le recours n’est recevable que si la valeur litigieuse s’élève au moins à 
30’000 francs (al. 1). Même lorsque la valeur litigieuse n’est pas atteinte, le recours 
est recevable si la contestation soulève une question juridique de principe (al. 2). Le 
mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et 
porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au 
Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 
LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
Isabelle CASTILLO 
 
La présidente 
 
 
Juliana BALDE 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité 
fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le