ge_gerichte · ATAS/167/2016 · 2016-03-02 · fr


Siégeant : Juliana BALDÉ, Présidente; Dana DORDEA et Christine LUZZATTO, 
Juges assesseurs 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3377/2015 
ATAS/167/2016 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 2 mars 2016 
4ème Chambre 
 
En la cause 
Madame A______, domiciliée c/o Monsieur A______, à 
GENÈVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de 
Maître Guillaume MARTIN-CHICO 
 
 
recourante 
 
contre 
SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, sise Römerstrasse 38, 
WINTERTHUR, représenté par SWICA ASSURANCE-
MALADIE SA, Direction régionale de Lausanne 
 
 
intimée 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Madame A______ (ci-après l’assurée ou la recourante) est assurée auprès de Swica 
organisation de santé pour l’assurance obligatoire des soins standard avec une 
franchise annuelle de CHF 500.- ainsi que pour des assurances complémentaires 
Completa top, Completa praeventa et Hospita demi-privée. 
2. Par courrier du 30 juin 2011, le docteur B______, spécialiste FMH en chirurgie 
plastique, esthétique et reconstructive, a adressé une demande au médecin-conseil 
de Swica assurance, le docteur C______, visant à la prise en charge d’une réduction 
mammaire au motif que l’assurée présentait des douleurs dorsales régulièrement et 
qu’elle était gênée dans son emploi de manucure-pédicure. 
3. Par courrier du 11 juillet 2011, Swica a communiqué à l’assurée son refus de prise 
en charge de cette intervention chirurgicale, se basant sur le préavis négatif de son 
médecin-conseil. 
4. Le 16 octobre 2012, le docteur D______, spécialiste FMH en médecine interne, 
maladies rhumatismales, a adressé une même demande au médecin-conseil de 
Swica, refusée par l’assureur le 20 novembre 2012, sur la base du préavis négatif de 
son médecin-conseil. 
5. Par fax du 11 novembre 2013, la clinique générale Beaulieu a adressé à Swica une 
demande de garantie d’hospitalisation pour un séjour de deux jours en chambre 
privée, en division chirurgie plastique. 
6. Par courrier du 12 novembre 2013, Swica a informé la clinique qu’elle était dans 
l’attente d’informations supplémentaires et qu’il ne lui était pas possible de garantir 
la prise en charge de ce séjour. 
7. Par courrier du 18 novembre 2013 à l’attention du médecin-conseil, la doctoresse 
E______, spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, a 
exposé que l’assurée était connue pour une hypertrophie mammaire invalidante 
depuis l’adolescence, accompagnée de douleurs dorsolombaires et de macération 
dans les plis. Depuis environ plus de trois ans, elle présentait également une hernie 
discale L3-L4 qui s’était décompensée avec plusieurs épisodes aigus déficitaires au 
cours des années. Les multiples traitements de physiothérapie durant plusieurs 
années n’avaient que partiellement amélioré les symptômes et ce de manière 
transitoire. La praticienne expliquait avoir opéré la patiente le 25 octobre 2013 
d’une réduction mammaire bilatérale, car la symptomatologie douloureuse avait 
augmenté et elle présentait aussi des douleurs mammaires bilatérales. 
L’intervention s’était très bien déroulée et la plus grande partie des symptômes 
douloureux s’étaient améliorés très rapidement. Les résultats pathologiques 
montraient une maladie fibrokystique mammaire bilatérale, heureusement sans 
élément suspect de malignité. L’examen clinique préopératoire montrait une 
patiente en très bon état général. La Dresse E______ a conclu que l’assurance-
maladie devrait prendre en charge le traitement chirurgical de réduction mammaire 
qui était médicalement pleinement justifié. 


 
 
 
 
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8. Après avoir requis des renseignements complémentaires et consulté le rapport du 
laboratoire qui a effectué les analyses anatomopathologiques, le médecin-conseil 
n’a pas modifié sa position. 
9. Le 3 février 2014, Swica a informé la Dresse E______ que son médecin-conseil ne 
modifiait pas son préavis donné antérieurement. Le mandataire de l’assurée ayant 
sollicité une décision formelle, Swica, par décision du 21 mai 2015, a refusé la 
prise en charge de la réduction mammaire effectuée le 25 octobre 2013, se référant 
à la jurisprudence et soulignant que le poids du matériel réséqué était inférieur à 
500 grammes par côté. 
10. L’assurée a formé opposition en date du 18 juin 2015, motif pris qu’elle présentait 
une hypertrophie mammaire qui avait engendré des douleurs et des tensions au 
niveau de la nuque, mais aussi des déformations de la colonne vertébrale, des 
douleurs des épaules provoquées par les bretelles de soutien-gorge et un intertrigo 
des plis sous-mammaires. En l’occurrence, elle a fait l’objet d’une réduction des 
tissus mammaires de 470 grammes de chaque côté ce qui se situe aux environs des 
500 grammes admis par la jurisprudence, qui est une valeur indicative et non pas 
une limite fixe. S’agissant du critère fondé sur l’indice de masse corporelle (IMC 
ou BMI), il n’est pas pertinent en l’occurrence, dès lors que son IMC est de 20,8, 
soit nettement inférieur à 25. En ce qui concerne l’efficacité et l’adéquation, 
l’intervention chirurgicale s’est très bien déroulée et les symptômes douloureux ont 
quasiment disparu. L’assurée a rappelé qu’elle avait dû subir de multiples 
traitements de physiothérapie durant plusieurs années qui n’avaient pas amélioré les 
symptômes de la maladie. Elle conclut à l’annulation de la décision et la prise en 
charge du montant total des frais à hauteur de CHF 21'530.15. 
11. Par décision du 18 août 2015, Swica assurance-maladie SA (ci-après l’intimée) a 
rejeté l’opposition de l’assurée, motif pris qu’au moment de la demande de prise en 
charge de la réduction mammaire en octobre 2013, la recourante avait un BMI de 
20,8 kg/m3 et que selon le rapport de laboratoire du 10 décembre 2013, 418 
grammes de tissus ont été enlevés au sein droit et 478 grammes au sein gauche. 
Ainsi sous l’angle de la masse minimale de tissus à enlever, les conditions de la 
prise en charge n’étaient pas réunies. S’agissant des troubles qui sont dus ou étaient 
dus selon le degré de vraisemblance prépondérant à l’hypertrophie mammaire, 
l’intimé relève que les douleurs étaient localisées dans la région lombaire et qu’une 
hernie discale en était la cause, ce qui n’avait rien à voir avec l’hypertrophie 
mammaire. De plus, seul un traitement modéré, à savoir une série de séances de 
physiothérapie a été nécessaire. Enfin la recourante n’est plus manucure-pédicure, 
mais elle s’est mise à son compte en constituant une société de conciergerie privée. 
12. Par l’intermédiaire de son mandataire, l’assurée interjette recours par acte du 
25 septembre 2015, posté le 27 septembre. Elle conteste la décision de l’intimée, 
rappelant que la réduction des tissus mammaires de 500 grammes des deux côtés 
constitue une valeur indicative et non pas une limite fixe. Une indication médicale à 
une intervention est admise à partir du moment où une réduction de poids d’environ 


 
 
 
 
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500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée ou exécutée. Si cette limite n’est 
pas atteinte, seules des circonstances particulières permettent de considérer selon la 
règle de la vraisemblance prépondérante, que les troubles physiques et psychiques 
provoqués par l’hypertrophie mammaire doivent être considérés comme relevant de 
la maladie. La recourante soutient que tel est son cas, dans la mesure où elle a fait 
l’objet d’une réduction des tissus mammaire de 418 grammes à droite et de 478 
grammes à gauche, de sorte que la réduction mammaire est très proche de la valeur 
indicative fixée par la jurisprudence. S’agissant des douleurs imputables à 
l’hypertrophie mammaire, elle soutient qu’il s’agit principalement de douleurs et de 
tensions au niveau de la nuque, de douleurs dorsolombaires, de macération dans les 
plis. Elle présente également une hernie discale L3-L4 qui s’est décompensée avec 
plusieurs épisodes aigus déficitaires. Par conséquent c’est bien constitutif d’une 
maladie qui porte atteinte à la santé. La recourante ajoute qu’elle présente une 
absence d’adiposité dans la mesure où son IMC est inférieur à 25. Elle considère 
que les critères de l’efficacité et de l’adéquation de l’intervention chirurgicale sont 
démontrés, dans la mesure où ladite intervention s’est non seulement bien déroulée, 
mais surtout que les symptômes douloureux ont quasiment disparu. Elle conclut à 
l’annulation de la décision litigieuse et à ce que l’intimée soit condamné à lui 
rembourser la somme de CHF 20'305.15. 
13. Dans sa réponse du 23 octobre 2015, l’intimée relève préalablement que la 
recourante interjette un recours contre Swica assurance alors que l’assureur 
responsable est Swica assurance-maladie SA de sorte que son recours devrait être 
déclaré irrecevable. Ensuite, elle relève que sa décision sur opposition du 18 août 
2015 n’a pas été retirée auprès de la poste et que le délai de garde de sept jours était 
arrivé à échéance le 25 août 2015. Par conséquent, le délai de trente jours était échu 
le 24 septembre 2015. Il s’ensuit que le recours de l’assurée, posté le 27 septembre 
201, est manifestement tardif. Sur le fond, l’intimée conclut au rejet du recours, les 
conditions légales n’étant pas réunies pour la prise en charge de cette réduction 
mammaire. Pour le surplus, l’intimée a constaté qu’elle s’est acquittée à tort au titre 
de l’assurance obligatoire des soins d’une facture du la Dresse E______ de 
CHF 1'689.35 en rapport direct avec l’intervention du 25 octobre 2013. Elle en 
réclame par conséquent, reconventionnellement, la restitution du montant de 
CHF 1'520.45. Enfin, elle relève que la recourante n’a pas déposé de demande au 
titre de la LCA, au motif sans doute qu’elle n’aurait de toute façon droit à aucune 
prestation au titre des assurances complémentaires, celles-ci étant suspendues pour 
non-paiement des primes à la date de l’intervention, suite à une sommation du 16 
septembre 2015. Par conséquent, Swica assurance SA et Swica assurance-maladie 
SA concluent au rejet du recours, dans la mesure où il est recevable et, 
reconventionnellement, à la condamnation de la recourante à lui rembourser le 
montant de CHF 1'520.45. 
14. Invitée à se déterminer, la recourante n’a pas déposé d’observations dans le délai 
imparti. 


 
 
 
 
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15. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre 
des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des 
contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). 
Préalablement, la chambre de céans relève que la recourante est assurée auprès de 
l’intimée également pour l’assurance obligatoire des soins et qu’à teneur de la 
décision querellée, l’intimée a rendu une décision fondée sur la LAMal, 
contrairement à ce qu’il semble soutenir dans sa réponse. 
Par conséquent, la compétence de la chambre de céans pour juger du cas d’espèce 
au sens des articles 134 al. 1 let. a ch. 4 LPJ et 56 LPGA est établie. 
Pour le surplus, il convient de rappeler que pour ce qui concerne les assurances 
complémentaires, les assureurs ne rendent pas de décision et qu’il appartient aux 
assurés d’agir par voie d’action auprès du tribunal compétent. La « demande 
reconventionnelle » de l’intimée n’a ainsi pas d’objet dans le cadre de la présente 
procédure. 
2. a) Les décisions sur opposition peuvent faire l’objet d’un recours dans le délai de 
30 jours dès la notification de la décision (art. 56 al. 1 et 60 al. 1 LPGA). 
En l’espèce, la décision notifiée au mandataire de la recourante par pli recommandé 
du 18 août 2015 a été retournée à l’expéditeur avec la mention « non réclamé ». 
Elle a été renvoyée au mandataire par pli simple le 3 septembre 2015. 
L'art. 38 al. 2bis LPGA (applicable selon l’art. 55 al. 2 LPGA), dispose qu'une 
communication qui n'est remise que contre la signature du destinataire ou d'un tiers 
habilité est réputée reçue au plus tard sept jours après la première tentative 
infructueuse de distribution. Il s'agit d'une fiction légale qui n'est pas influencée par 
le délai de retrait fixé par la poste: que ce délai soit plus long ou ait été prolongé ne 
modifie pas l'échéance légale des sept jours (voir Yves DONZALLAZ, Loi sur le 
Tribunal fédéral, commentaire, n. 1089 ad art. 44 et la référence sous note n° 2553). 
La notification est censée avoir eu lieu le septième jour du délai de garde, quand 
bien même il ne s'agirait pas d'un jour ouvrable (cf. arrêt du tribunal fédéral 
9C_657/2008 du 9 décembre 2008 ; ATF 127 I 31 consid. 2b p. 34 s.; Kathrin 
AMSTUTZ/Peter ARNOLD, Basler Kommentar, n. 34 ad art. 44 ). Le jour de 
l'échec de la notification est pris en compte dans le calcul du délai de garde (Yves 
DONZALLAZ, op. cit., n. 1113 ad art. 44). 


 
 
 
 
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Il ressort du suivi des envois recommandés de la poste que l’avis de retrait du pli 
recommandé a été déposé le 19 août 2015, de sorte que le délai de garde de sept 
jours est arrivé à échéance le 26 août 2015. Le délai de recours a ainsi commencé à 
courir le 27 août et est parvenu à échéance le vendredi 25 septembre 2015. Or, en 
l’occurrence, le recours, daté du 25 septembre, a été posté par pli recommandé le 
lundi 27 septembre 2015, soit hors du délai légal. 
b) Selon l'art. 41 LPGA, si le requérant ou son mandataire a été empêché, sans sa 
faute, d'agir dans le délai fixé, celui-ci est restitué pour autant que, dans les 30 jours 
à compter de celui où l'empêchement a cessé, le requérant ou son mandataire ait 
déposé une demande motivée de restitution et ait accompli l'acte omis. 
La chambre de céans constate que le mandataire de la recourante n’a fait valoir 
aucun motif de restitution du délai de recours. 
3. Au vu de ce qui précède, le recours est irrecevable. 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA ; art. 89H de la loi sur 
la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA-GE - E 5 10) 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
1. Déclare le recours irrecevable. 
2. Dit que la procédure est gratuite. 
3. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Isabelle CASTILLO 
 
La présidente 
 
 
 
 
Juliana BALDÉ 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le