ge_gerichte · ATAS/58/2005 · 2005-02-01 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1653/2003-2-LAMal ATAS/58/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

2°" chambre

du 1° février 2005

En la cause
Monsieur D , mais comparant par Me RECORDON, avocat
en l’Etude duquel 11 élit domicile
recourant
et
Madame A P D et ses filles L., E. et
L A P D , toutes domiciliées chez
Madame B , 26, chemin Briquet, 1209 Genève, mais

comparant par Me RECORDON, avocat en l’Etude duquel elles élisent
domicile

recourantes
contre
SERVICE DE L’ASSURANCE-MALADIE, 62, route de Frontenex,
1207 Genève

intimé

Siégeant : Mme Isabelle DUBOIS , Présidente, Mmes Juliana BALDE et Maya
CRAMER , juges.

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EN FAIT
Monsieur D , ressortissant américain, a travaillé au sein de la Banque
dé de 1980 à 1993. Il bénéficiait à ce titre de l’assurance-maladie de son

employeur, de même que toute sa famille.

En 1993, l’intéressé a été engagé en tant que professeur à l’Université de Genève et
s’est installé en Suisse. Entre 1993 et 1998, il était en congé sans traitement de la
Banque Y et a ensuite pris sa retraite de cette organisation en 1998.

A la demande du SERVICE DE L’ASSURANCE-MALAUDIE (ci-après : SAM),
l’intéressé a transmis par télécopie du 4 avril 2001 une copie d’une carte de

membre du plan d’assurance-maladie de la Banque Y délivrée par
V et valable pour lui-même, son épouse, ainsi que deux de ses filles, L.
et E.

Le 13 février 2002, le SAM a informé l’intéressé que cette assurance ne figurait pas
parmi les assureurs-maladie admis en Suisse et lui a demandé de lui transmettre une
attestation de son nouvel assureur lui garantissant la couverture des frais médicaux
et pharmaceutiques. A défaut de nouvelles de sa part dans un délai d’un mois, le
SAM a informé l’intéressé qu’il serait affilié d’office au régime de l’assurance-
maladie obligatoire.

Bien qu’il n’ait pas répondu à ce courrier, l’intéressé n’a pas été affilié d’office.

Au mois de mars 2003, l’épouse de l’intéressé est arrivée en Suisse avec leurs trois
filles et le SAM a procédé au contrôle de leur affiliation à l’assurance-maladie
obligatoire. Par courrier du 20 mai 2003, ce service leur a imparti un délai de trois
mois pour lui faire parvenir une copie de leur certificat d’assurance.

Le 2 juin 2003, Madame D a fait parvenir au SAM un certificat
d’assurance établi le jour même par Z indiquant que toute la famille
était couverte pour les dépenses de santé selon les dispositions du Plan prévu pour
les employés de la Banque Y . Monsieur D bénéficiait de
ce plan en tant que retraité de cette organisation.

Par décision du 10 juin 2003 intitulée « refus de dispense », le SAM a informé
Madame D que cette assurance ne figurait pas parmi les assureurs-
maladie admis en Suisse et lui a demandé de conclure un contrat avec un assureur
suisse dans les meilleurs délais. Son cas n’entrait pas dans le catégories permettant
de bénéficier d’une dispense d’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire des
soins. À défaut de nouvelles de sa part dans un délai d’un mois, le SAM l’a
informée qu’elle et ses filles seraient affiliées d’office.

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Le 9 juillet 2003, l’intéressée s’est opposée à cette décision et a fait parvenir au
SAM une télécopie attestant que la couverture d’assurance dont la famille
bénéficiait auprès de Z , Qui administrait le programme pour le compte
de la Banque Y en faveur des bénéficiaires en dehors des Etats-Unis,
ne coûtait que 350 US$ par mois pour 5 personnes et assurait une couverture de 80
à 100 % des frais encourus dans le monde entier avec une franchise basse. Il n’était
pas possible de trouver une couverture comparable à ce prix en Suisse. La demande
devait donc être réexaminée par le SAM et une dispense pouvait être envisagée.

Par courrier du 24 juillet 2003, Madame D a confirmé les termes de sa
télécopie et précisé que la prime pour la famille s’élevait à 483.60 US$.

Par décision sur opposition du 4 août 2003, le SAM a confirmé sa décision de refus
de dispense pour le motif que Madame D n’en remplissait pas les
conditions. Ainsi, l’adhésion à l’assurance suisse n’engendrerait pas une nette
dégradation de sa protection d’assurance ou de sa couverture des frais et il n’était
pas démontré qu’en raison de son âge ou de son état de santé il lui serait difficile ou
impossible de conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue.

Le même jour, le SAM a informé Monsieur D qu’il attendait toujours
de sa part un certificat d’un assureur admis à pratiquer l’assurance-maladie
obligatoire en Suisse.

Le 4 septembre 2003, Monsieur D a déposé auprès du SAM une
demande de dispense de l’assurance-maladie obligatoire pour lui-même et sa
famille en tant qu’ancien fonctionnaire international bénéficiant auprès du système
d’assurance maladie de son ancienne organisation d’une couverture d’assurance
analogue pour les traitements en Suisse. Il expliquait remplir les conditions légales
permettant de bénéficier de cette dispense.

Par acte du 4 septembre 2003, Madame D a interjeté recours auprès du
Tribunal cantonal des assurances sociales contre la décision sur opposition du SAM
du 4 août 2003, concluant à son annulation et à ce qu’elle-même et ses filles soient
exemptées de l’assurance obligatoire des soins. Son mari remplissait les conditions
lui permettant de bénéficier d’une exemption et en tant que membre de la famille de
celui-ci, elle-même et ses filles devaient également en bénéficier. Le SAM n’aurait
pas dû se prononcer sur leur sort sans tenir compte du cas de Monsieur
D , lesquels étaient intimement liés. La procédure devait être suspendue
dans l’attente de la décision concernant la demande de son mari. Cette cause a été
enregistrée sous le n° A/1653/2003.

Dans sa réponse du 1°” octobre 2003, le SAM a conclu au rejet du recours. Il a
expliqué que le terme « ancien fonctionnaire international » devait être interprété de
manière restrictive et ne saurait s’appliquer à l’époux de la recourante. En effet, il
ne visait que les personnes n’exerçant plus d’activité lucrative et dont le dernier

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employeur était une organisation internationale. Par ailleurs, la preuve que
Monsieur D bénéficiait d’une couverture analogue auprès du système
d’assurance-maladie de son ancien employeur n’avait pas été apportée. Le
catalogue des soins couverts ne devait pas être strictement identique, mais
l’assurance pour laquelle l’assuré délaissait la couverture obligatoire ne devait pas
présenter de lacune significative. Dans le cas d’espèce, aucun catalogue n’avait été
joint à la demande d’exemption et aucune période d’assurance n’avait été donnée
au SAM. Monsieur D ne pouvant bénéficier de l’exemption, il en allait
de même pour ses filles. Par ailleurs, la nouvelle demande ne pouvait être traitée
par le SAM en tant qu’elle concernait l’épouse de l’intéressé et ses filles pour
lesquelles la cause était déjà pendante par-devant le Tribunal. Le SAM indiquait
également n’avoir pas traité toute la famille dans le cadre d’une seule et même
décision en raison de la demande tardive de l’intéressé par rapport au reste de sa
famille. La suspension de la procédure ne semblait pas nécessaire. Enfin, la
recourante n’ayant jamais invoqué le moyen de droit dont elle se prévalait au cours
de la procédure administrative, elle ne saurait se voir attribuer des dépens en cas
d’admission de son recours.

Par décision du 13 novembre 2003, le SAM a rejeté la demande d’exemption de
Monsieur D . S'agissant de la partie de sa demande concernant son
épouse et ses filles, elle était irrecevable, puisque la question avait déjà été traitée et
qu’elle était pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales. En ce qui
le concernait, le demandeur ne pouvait pas être considéré comme un «ancien
fonctionnaire international », notion qui devait s’interpréter restrictivement. De
plus, il n’avait pas amené la preuve qu’il bénéficiait auprès du système d’assurance
maladie de son ancien employeur d’une couverture d’assurance analogue et la
dérogation n’avait de sens que si l’intéressé bénéficiait à peu de chose près de la
même protection auprès d’une autre assurance. Enfin, la copie de sa carte de
membre ne permettait pas de connaître le catalogue des prestations offertes par
l’assurance, ni la période d’assurance, et deux noms d’assurance différents avaient
été donnés au SAM, qui ne pouvait pas déterminer qui était réellement l’assureur
concerné.

Par arrêt du 2 décembre 2003, le Tribunal de céans a suspendu l’instance
A/1653/2003 jusqu’à droit connu dans la procédure d’exemption concernant
Monsieur D , Voire jusqu’au dépôt d’un recours par celui-ci.

Le 15 décembre 2003, Monsieur D s’est opposé à la décision du 13
novembre 2003 du SAM, concluant à son annulation et à ce qu’il soit exempté de
l’assurance-maladie obligatoire suisse, de même que sa famille. La Banque
Y autofinançait son propre système d’assurance maladie, qui était
administré par V aux Etats-Unis et par Z pour l’option
internationale. La couverture assurait entre 80 et 100 % des frais encourus dans le
monde entier avec une franchise annuelle individuelle de 350 US$ et familiale de

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700 US$. Le catalogue des prestations était plus étendu que celui de l’assurance
maladie obligatoire en Suisse. La notion d’« ancien fonctionnaire international »
n’était pas une notion juridique indéterminée sujette à interprétation, de sorte que
Monsieur D devait être reconnu comme tel. Par ailleurs, il remplissait
les autres conditions lui permettant d’être exempté de l’assurance obligatoire, soit
être au bénéfice du système d’assurance-maladie de son ancien employeur et ce
système assurait une couverture analogue pour les traitements en Suisse. Le fait que
certaines prestations n’étaient pas couvertes à 100 % était largement compensé par
la prise en charge d’autres prestations non couvertes en Suisse.

Par décision du 29 janvier 2004, le SAM a rejeté l’opposition. L’opposant ne
bénéficiait pas de la qualité d’ancien fonctionnaire international et sa couverture
d’assurance-maladie n’était pas suffisante. Les copies des cartes de membre ne
faisaient référence à aucune période d’assurance et le SAM ignorait toujours quel
régime d’assurance s’appliquait dans son cas. Enfin, le formulaire d’équivalence de
couverture avait été renvoyé sans la signature de l’intéressé, ni celle de son
assureur.

Par acte du 3 mars 2004, Monsieur D a interjeté recours contre cette
décision auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales, concluant
principalement à son annulation et à ce qu’il soit exempté de l’assurance-maladie
obligatoire. Il a rappelé qu’il remplissait la condition d’«ancien fonctionnaire
international » qui ne nécessitait aucune interprétation. Une identité totale entre les
couvertures d’assurance était pratiquement impossible et il y avait lieu de retenir
que l’assurance pour laquelle l’intéressé délaissait la couverture obligatoire ne
devait pas présenter de lacune significative par rapport à cette dernière. Son
assurance lui permettait de bénéficier de nombreuses prestations et d’un mécanisme
avantageux de plafonnement des coûts non couverts, ce qui compensait le fait que
la couverture n’était que de 80 %. Cette cause a été enregistrée sous le n° 425/2004.

Dans sa réponse du 6 avril 2004, le SAM a conclu au rejet du recours. Le recourant
avait tardé à fournir des renseignements sur son plan d’assurance et certaines des
indications données étaient inexactes, voire incomplètes, de sorte qu’un examen de
l’analogie de la couverture d’assurance était impossible. Pour le surplus, le SAM a
rappelé que le recourant ne remplissait pas les conditions lui permettant de
bénéficier de l’exemption. De plus, le formulaire d’équivalence de couverture
n’avait été signé ni par l’assureur, ni par le recourant. Enfin, selon les statuts du
plan d’assurance médical de la Banque Y , il apparaissait que les
retraités ayant choisi l’option internationale du plan d’assurance avaient
l’obligation d’adhérer à un système de santé qui offrait le même niveau de
couverture d’assurance maladie que celui prévu par l’assurance maladie des
indigènes de leur pays de résidence, ce qui l’obligerait à s’affilier selon la loi
fédérale sur l’assurance-maladie.

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A l’appui des ses écritures, le SAM a déposé plusieurs pièces, dont un courrier du
19 décembre 2003 de l’Office fédéral des assurances sociales (ci-après : OFAS) à la
Mission permanente de la Suisse auprès des Nations Unies concernant la question
de l’exemption des fonctionnaires internationaux et des membres de leur famille.

Par ordonnance du 8 avril 2004, le Tribunal de céans a ordonné la reprise de
l’instance dans la cause concernant Madame D et ses filles, joint les
recours sous la cause n° A/1653/2004 et fixé aux recourants un délai pour déposer
leurs écritures.

Dans leur réplique du 6 mai 2004, les recourants ont persisté dans leurs précédentes
écritures et ajouté que le formulaire mis en cause par le SAM ne pouvait se voir
accorder aucun crédit selon l’'OFAS en raison d’une erreur de montant et parce
qu’il n’envisageait qu’une identité des prestations et non une analogie. Par ailleurs,
les questions relatives à l’obligation d’assurance et aux régimes d’exception étaient
réglées exhaustivement par le droit fédéral. En effet, une analogie totale des
prestations était impossible dans les faits, de sorte que la jurisprudence citée par le
SAM rendait illusoire les possibilités de bénéficier d’une exemption. La couverture
offerte par Z était globalement équivalente, voire plus avantageuse que
celle offerte par l’assurance-maladie obligatoire suisse. Enfin, l’article des statuts
du plan d’assurance de la Banque Y cité par le SAM n’avait vocation à
s’appliquer qu’aux personnes domiciliées dans des Etats connaissant un système de
santé exclusivement étatique, ce qui n’était pas le cas en Suisse, dans la mesure où
les caisses-maladies étaient des organismes privés.

Par duplique du 15 juin 2004, le SAM a indiqué que l’obligation de joindre un
formulaire de contrôle d’équivalence signé par l’assuré et son assurance découlait
de la loi. L’erreur figurant sur le formulaire utilisé en l’espèce n’avait pas pour effet
de l’invalider totalement. Par ailleurs, l’exigence de l’identité des prestations ne
rendait pas illusoire les possibilités d’être exempté, l’'OFAS ayant jugé que
l’analyse faite de cette question par le Tribunal administratif de Genève était fort
judicieuse. Enfin, l’assurance-maladie obligatoire suisse constituait un système
national de sécurité sociale puisque cette assurance avait été déclarée obligatoire.
Pour cette raison, les statuts du plan d’assurance obligeaient les recourants à
s’affilier au système de santé national.

Le Tribunal a ordonné une comparution personnelle des parties qui s’est tenue le 13
juillet 2004. A cette occasion, les parties ont procédé à un échange de vues et un
nouvel échange d’écritures a été autorisé.

Par écritures du 31 août 2004, les recourants ont persisté dans leurs conclusions.
Pour le surplus, il se sont opposés à une éventuelle affiliation rétroactive à
l’assurance-maladie suisse comprenant le paiement rétroactif des primes y relatives,
pour le motif que le SAM avait tardé à procéder au contrôle de l’affiliation de
Monsieur D . Durant toutes ces années, les recourants n’avaient cessé

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de payer des primes auprès de leur propre assureur. Même si les recours étaient
rejetés, la position des recourants n’apparaissait pas abusive et il serait donc
choquant qu’ils soient condamnés à s’affilier rétroactivement. Les décision
contestées n’allaient aucunement en faveur d’une affiliation rétroactive. En raison
des recours pendants, les décisions n’étaient pas entrées en force et une décision
d’affiliation rétroactive constituerait une réformation au détriment des recourants
pour laquelle une procédure particulière devait être respectée par le Tribunal. Cas
échéant, une éventuelle affiliation ne pourrait leur être imposée qu’à l’expiration
d’un délai de 30 jours après l’entrée en force du jugement du Tribunal et cela sans
aucune rétroactivité.

Par écritures du 16 septembre 2004, le SAM a relevé que la question de la
rétroactivité ne faisait pas l’objet des décisions entreprises. Toutefois, ces décisions
avaient pour conséquence d’obliger les recourants à se conformer à la législation
fédérale en vigueur et une décision d’affiliation rétroactive pouvait être prise
ensuite par la caisse-maladie. La conclusion subsidiaire des recourants concernant
la rétroactivité était donc irrecevable. Par ailleurs, les recourants remplissant les
conditions de la LAMal depuis les mois de février 2002 pour l’époux et depuis juin
2003 pour l’épouse et ses filles, il était faux de prétendre que la reconnaissance de
ce fait constituerait une réformation à leur détriment. Enfin, la solution proposée
par les recourants en cas de rejet des recours était inadmissible et contraire au droit
fédéral, puisque le respect du droit suisse obligeait une personne à s’affilier dans un
délai de trois mois à compter de sa prise de domicile en Suisse.

Par pli du 22 septembre 2004, cette écriture a été transmise aux recourants par le
Tribunal de céans et la cause a été gardée à juger.

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EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Gran Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article
56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6
octobre 2000 (ci-après : LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-
maladie du 18 mars 1994 (ci-après : LAMal). Sa compétence pour juger du cas
d’espèce est ainsi établie.

Interjeté dans les délai et forme imposés par la loi le recours est recevable (art. 1
LAMal et 56 à 60 LPGA).

La question principale qui se pose est de savoir si Monsieur D peut être
considéré comme un ancien fonctionnaire international et si l’assurance maladie
dont bénéficient les recourants auprès de Z leur offre une couverture
analogue à l’assurance-maladie obligatoire suisse, ce qui leur permettrait de
bénéficier d’une exemption.

Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie,
ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile. Le Conseil fédéral peut cependant excepter certaines catégories de
personnes de l'assurance obligatoire, notamment les employés d'organisations
internationales (art. 3 al. 1 et 2 LAMal).

Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire
pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 125 V 271 consid. 5b). Aussi bien
l'art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de l'obligation d'assurance pour toute
personne domiciliée en Suisse. Il n'y a cependant pas d'affiliation ex lege, au
contraire d'autres assurances sociales (p.ex. l'AVS/AÏI la LPP ou l'assurance-
accidents obligatoire). C'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de cette
obligation et, s'il y a lieu, de procéder conformément à l'art. 6 LAMal à une

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affiliation d'office d'une personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette
obligation en temps utile (ATF 126 V 265).

S'agissant des personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international, le
Conseil fédéral a prévu pour les fonctionnaires internationaux la possibilité d'être
soumis à l'assurance suisse s'ils en font la demande (art. 6 al. 1 de l'ordonnance sur
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal). Pour les anciens fonctionnaires
internationaux, le système est inverse. Aïnsi, selon l’art. 6 al. 3 OAMal, les anciens
fonctionnaires internationaux et les membres de leur famille sont, à leur demande,
exemptés de l’assurance obligatoire s’ils bénéficient auprès du système
d’assurance-maladie de leur ancienne organisation d’une couverture d’assurance
analogue pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une
attestation écrite de l’organisme compétent de l’organisation internationale donnant
tous les renseignements nécessaires.

Sont considérés comme membres de la famille les conjoints ainsi que les enfants de
moins de 18 ans révolus et ceux de moins de 25 ans révolus qui fréquentent une
école ou poursuivent des études ou un apprentissage (art. 3 al. 2 OAMal).

Le catalogue des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire se
trouve à l’art. 25 LAMal. Comme on vient de le voir, la loi fédérale ne permet
l’exemption de l’assurance obligatoire que si une prise en charge analogue est
offerte par l’assurance du demandeur.

Les questions relatives à l'obligation d'assurance et aux régimes d'exception sont
réglées exhaustivement par le droit fédéral (RAMA 1999 KV 81, p. 340). La
jurisprudence n'a eu que très peu l'occasion de les examiner, et semble-t-il jamais
en ce qui concerne l'application de l’art. 6 al. 3 OAMal.

Selon un arrêt du Tribunal administratif du 13 mars 2001 en la cause A/330/2000,
la couverture d'assurance dont bénéficie un ancien fonctionnaire international
auprès de l'organisation pour laquelle il travaillait doit correspondre au catalogue de
l'art. 25 al. 2 LAMal «pour l’essentiel »; c'est le sens du terme "analogue"
employé à l'art. 6 al. 3 OAMal, dont le Petit Robert (dictionnaire de la langue
française, Paris 1992) donne pour synonymes les termes de "correspondant" ou
"équivalent", lesquels se distinguent de la notion d'identité, pour ce qui est
"parfaitement semblable" (eodem loco). Une identité des couvertures d'assurance -
très improbable par ailleurs - n'est donc pas requise pour obtenir l'exemption de
l'assurance suisse, mais il n'en demeure pas moins, dans la logique du régime
obligatoire, que l'assurance pour laquelle l'intéressé délaisse la couverture de la
LAMal ne doit pas présenter de lacune significative par rapport à cette dernière.

Enfin, il n'appartient ni à l'organisation internationale concernée ni à l'assuré
d'examiner et de trancher la question de l'analogie des couvertures d'assurances,

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mais bien à l'autorité cantonale compétente, à qui il revient de prendre la décision
d'exemption (art. 10 al. 2 OAMal).

La loi s'interprète en premier lieu selon sa lettre. Selon la jurisprudence, il n'y a lieu
de déroger au sens littéral d'un texte clair par voie d'interprétation que lorsque des
raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens véritable
de la disposition en cause. De tels motifs peuvent découler des travaux
préparatoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la systématique de la
loi. Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont
possibles, il convient de rechercher quelle est la véritable portée de la norme, en la
dégageant de tous les éléments à considérer, soit notamment des travaux
préparatoires, du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles
elle repose ou encore de sa relation avec d'autres dispositions légales (ATFA du 2
septembre 2004 en la cause K 74/03 ; ATF 130 II 71 consid. 4.2 et ATF 130 V 50
consid. 3.2.1).

En l’espèce, Monsieur D est retraité d’une organisation internationale
pour laquelle il a travaillé durant treize ans, la Banque Y , et bénéficie
de ce fait avec sa famille de l’assurance maladie de cette organisation qui est
administrée par Z . L’intimé soutient qu’il ne peut être qualifié d’ancien
fonctionnaire international, cette notion devant être interprétée de manière
restrictive.

En réalité, la notion d’ancien fonctionnaire international telle qu’elle est utilisée
dans l’ordonnance n’est pas sujette à interprétation, contrairement à ce que soutient
l'intimé. En effet, le sens littéral des termes « ancien fonctionnaire international »
(texte allemand : ehemalgie Beamte und Beamtinnen ; texte italien : ex funzionari di
organizzazioni internazionali) est conforme à la volonté du législateur. Par ailleurs,
cette notion n’est pas non plus une notion juridique indéterminée laissant à
l’administration une latitude d’appréciation dans l’application de la norme. Il n’y a
donc pas lieu de vouloir la restreindre à un petit nombre d’anciens fonctionnaires
internationaux.

Le texte légal distingue le « fonctionnaire international », pour qui l’exemption
intervient d’office sauf demande contraire de celui-ci, de l’« ancien fonctionnaire
international » pour qui le principe est celui de la soumission au régime obligatoire
avec possibilité de demander une dispense. La distinction doit donc se faire entre
une personne bénéficiant de la qualité de fonctionnaire international et une
personne en ayant bénéficié par le passé. Vouloir ajouter à la notion d’ancien
fonctionnaire international les conditions que la personne concernée n’exerce plus
aucune activité lucrative et que son dernier employeur ait été une organisation
internationale ne correspond pas au texte clair de la loi et ne découle d’aucun autre
élément pertinent à considérer en l’espèce. Cela reste vrai alors même que l’un des
principes de la LAMal est celui de la solidarité qui implique de soumettre un
nombre le plus élevé possible de personnes à l’assurance obligatoire. Il n’est

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toutefois pas possible de faire dire à une norme ce qu’elle ne dit pas par le biais
d’une interprétation. Cas échéant, la notion d’« ancien fonctionnaire international »
devrait être précisée dans l’ordonnance.

Il y a donc lieu de considérer que Monsieur D remplit la condition
d’«ancien fonctionnaire international » de sorte qu’il reste à déterminer si le
système d’assurance-maladie de son ancienne organisation lui permet de bénéficier
d’une couverture d’assurance analogue à l’assurance obligatoire pour les
traitements en Suisse.

Ainsi qu’on vient de le voir, l'assurance pour laquelle l'intéressé délaisse la
couverture de la LAMal ne doit pas présenter de lacune significative par rapport à
cette dernière. D’une manière générale, ainsi que l’a souligné à juste titre l'OFAS
dans son courrier du 19 décembre 2003 produit par l’intimé, l’assuré ne devrait pas
trouver de nécessité à se tourner vers le système LAMal qui présenterait une
couverture plus favorable par rapport à une prestation déterminée.

L’énumération exhaustive des prestations à charge de l’assurance obligatoire dans
le but de les comparer avec la couverture offerte par la caisse-maladie de
l’organisation internationale est impossible en pratique. Il s’agira donc de mettre à
jour d’éventuelles lacunes, celles-ci apparaissant souvent dans le cadre des
prestations allouées en cas de séjour en établissement médico-social (EMS) et
également en ce qui concerne la couverture partielle de certaines prestations. On a
ainsi pu voir que le cas ayant déjà été soumis à deux reprises au Tribunal
administratif en la matière (A/300/2000 et A/1288/2001) avait été notamment
provoqué par le fait que l’assurée en cause ne s’était rendue compte qu’après avoir
obtenu du SAM une exemption de l’assurance obligatoire que sa couverture
présentait une lacune concernant la prise en charge des frais de soins infirmiers
dans un EMS. Elle avait alors souhaité pouvoir bénéficier tout de même du régime
obligatoire d’assurance suisse.

Enfin, on notera encore que la comparaison doit se faire sur la question des
prestations uniquement, ce qui signifie que le montant des primes payées n’est à ce
titre pas déterminant.

En l’espèce, les recourants bénéficient du plan médical d’assurance destiné aux
anciens employés de la Banque Y , dont l’option internationale est
administrée par Z . Dans le cadre des prestations médicales couvertes
par ce plan d’assurance (Medical Beneñits), les EMS sont mentionnés au point 5.08
sous la rubrique « Hospice Care ». Cette rubrique prévoit que des prestations en
EMS ne sont prises en charge par le plan d’assurance seulement dans le cas où un
médecin a attesté d’une espérance de vie du patient de six mois ou moins. Pour ce
motif déjà, l’analogie des prestations ne saurait être reconnue, vu l’importance que
peut prendre la prise en charge en EMS en Suisse, de sorte qu’il ne sera pas
nécessaire de mettre à jour d’autres lacunes de couverture, celle-ci devant déjà être

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considérée comme significative. Par ailleurs, et c’est également un point important,
on remarque que la majeure partie des prestations ne sont prises en charge par le
plan d’assurance qu’à 80 % après paiement de la franchise, ce qui est également
inférieur à la couverture garantie par le système obligatoire mis en place par la
LAMal. Enfin, la quote-part maximale à charge de l’assuré est moins élevée dans le
système obligatoire suisse (art 64 LAMal et 103 OAMal), alors qu’elle se monte à
8'000.-- US$ pour la famille selon le « Vanbreda Retiree Plan 1 Summary » produit
par les recourants (pièce 7). Cela reste déterminant quand bien même un certain
nombre de prestations non prises en charge par l’assurance de base obligatoire
selon la LAMal le sont par la caisse-maladie de la Banque Y . En effet,
comme l’a souligné le Tribunal administratif dans les arrêts précités, l’éventuel
bénéfice que tirerait l’assuré de prestations prises en charge en sus par sa propre
assurance ne saurait entrer en ligne de compte, dès lors que cette dernière n’assure
pas la protection minimale prévue par le système obligatoire de la LAMal.

Au vu de ce qui précède, on constate que l’analogie de couverture des prestations
n’est pas réalisée dans le cas des recourants, de sorte que ceux-ci ne sauraient se
voir accorder une exemption de l’assurance obligatoire selon la LAMal.

Dans la mesure où les recourants ne remplissent pas les conditions leur permettant
de bénéficier d’une exemption, il n’est pas nécessaire d’examiner tous les autres
arguments des parties, notamment celui relatif à l’obligation prévue par le plan
d’assurance de Z d’adhérer à un système équivalent au système suisse
ou celui relatif à l’obligation de transmettre au SAM un formulaire signé par
l’assuré et son assureur.

Enfin, le Tribunal de céans ne saurait se prononcer sur la question de la
rétroactivité, en tant que cette question n’a pas fait l’objet des décisions attaquées.
En effet, dans ses décisions, le SAM s’est contenté de rejeter les demandes de
dispense sans procéder à l’affiliation obligatoire.

On peut toutefois rappeler qu’en cas d’affiliation tardive, l’assurance déploie ses
effets dès l’affiliation seulement (art 5 al. 2 LAMal). Il appartiendra à la caisse-
maladie d’affilier les recourants et de déterminer si elle doit facturer un supplément
de prime pour affiliation tardive, ce à quoi elle pourrait renoncer à certaines
conditions.

Le Tribunal de céans ne pourra donc que constater que les conditions permettant de
bénéficier d’une exemption ne sont pas remplies et confirmer les décisions sur
opposition des 4 août 2003 et 29 janvier 2004 en tant qu’elles rejettent les
demandes de dispense des recourants. Les recours seront donc rejetés.

A/1653/2003

- 13/13 -

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Déclare les recours recevables.

Au fond :

2. Les rejette.

3. Dit que la procédure est gratuite.

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier : La Présidente :

Pierre RIES Isabelle DUBOIS

Le secrétaire-juriste : Marius HAEMMIG

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

A/1653/2003