ge_gerichte · ATAS/529/2012 · 2012-04-19 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Christine LUZZATTO et Violaine LANDRY 
ORSAT, Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2465/2010 
ATAS/529/2012 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 19 avril 2012 
3ème Chambre 
 
En la cause 
Madame C_____________, domiciliée à Chambésy, comparant 
avec élection de domicile en l'étude de Maître Mauro POGGIA 
demanderesse
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, sise avenue de Provence 15, 1001 
Lausanne 
défenderesse
 


 
 
 
 
A/2465/2010 
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EN FAIT 
1. Madame C_____________ (ci-après : l’assurée), née en 1942, est affiliée, pour 
l’assurance obligatoire des soins, à MUTUEL ASSURANCES (ci-après : 
l’assurance de base). Elle a en outre conclu avec HELSANA ASSURANCES SA 
(ci-après : l’assurance complémentaire) une police « HOSPITAL BONUS PLUS » 
lui permettant une hospitalisation en division semi-privée dans toute la Suisse. 
2. La vision de l’œil gauche de l’assurée s’est progressivement dégradée. 
3. Par courrier du 28 janvier 2010, le Dr L_____________, spécialiste FMH en 
ophtalmologie et en chirurgie ophtalmologique, a informé les assureurs qu’il 
entendait procéder, le 15 février 2010, à une intervention visant à implanter un 
cristallin artificiel rigide de grand diamètre nécessitant une grande ouverture 
cornéo-sclérale et des sutures en nylon. Selon lui, deux possibilités s’offraient 
s’agissant de sa patiente : soit l’opérer en début de programme (c'est-à-dire à 7h45), 
ce qui impliquerait une hospitalisation la veille afin de permettre la dilatation de la 
pupille (ce qui nécessitait 1h30 à 2h), soit l’opérer en fin de programme, de sorte 
qu’elle ne soit hospitalisée que le jour même ; dans les deux cas, la sortie de 
clinique était prévue le lendemain de l’intervention. 
4. L’assurance de base (MUTUEL ASSURANCES) a accepté de prendre en charge 
trois jours d’hospitalisation au maximum. 
5. L’assurance complémentaire a quant à elle refusé d’entrer en matière au motif que 
l’intervention pouvait se dérouler de manière ambulatoire (cf. télécopie du 5 février 
2010 au Dr L_____________). 
6. Par télécopie du 5 février 2010, le Dr L_____________ a contesté cette position. 
7. Le même jour, la Dresse M _____________, spécialiste FMH en médecine 
générale interne et médecin-conseil de l’assurance complémentaire, a maintenu que 
l’intervention pouvait se dérouler en ambulatoire. 
8. L’intervention a été pratiquée le 15 février 2010 comme prévu. L’assurée a alors 
demandé à son assurance complémentaire de bien vouloir revoir sa position, ce que 
cette dernière a refusé par courrier du 2 mars 2010. 
9. La Clinique Générale Beaulieu, où a été pratiquée l’intervention, a émis le 
23 février 2010 une facture d’un montant total de 5'710 fr. 45. L’assurance de base 
a pris en charge 2'077 fr. 20. Aux 3'633 fr. 25 restant dus à la clinique se sont 
ajoutées, selon les déclarations de l’assurée, la facture de l’anesthésiste (1'157 fr.) et 
une du Dr L_____________ (7'005 fr.), de sorte que c’est finalement un montant de 
11'795 fr. 25 qui a été acquitté par l’assurée. 


 
 
 
 
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10. Le 13 juillet 2010, l’assurée a saisi le Tribunal cantonal des assurances sociales 
(TCAS) - alors compétent - d’une demande en paiement à l’encontre de son 
assurance complémentaire. 
 
La demanderesse conclut à ce que l’assureur soit condamné à lui verser la somme 
de 11'795 fr. 25 avec intérêts à 5 % dès le 24 juin 2010. 
La demanderesse s’étonne en premier lieu du fait que son assurance 
complémentaire refuse non seulement de prendre en charge les frais 
d’hospitalisation mais également ceux de l’intervention (anesthésiste et chirurgien). 
Pour le reste, elle soutient que, selon les explications fournies par le Dr 
L_____________, l’opération à laquelle elle s’est soumise ne pouvait être pratiquée 
en ambulatoire sans lui faire courir un risque accru. A cet égard, elle allègue que, 
dans son cas, il a fallu mettre en place un implant rigide et de grand diamètre, ce 
qui a nécessité une grande ouverture de la cornée avec des risques de complications 
postopératoires pouvant entraîner la perte totale de la vision de l’œil gauche. 
L’assurée soutient que la durée d’hospitalisation a été réduite au strict minimum 
puisqu’elle a été opérée en début de journée afin de permettre une observation 
postopératoire d’un minimum de 24 heures. 
11. Invité à se déterminer, la défenderesse, dans sa réponse du 10 août 2010, a conclu 
au rejet de la demande. 
L’assurance se réfère à l’avis de son médecin-conseil, la Dresse M _____________, 
qui motive le refus de prise en charge par le fait que le traitement de la cataracte est 
l’une des interventions les plus courante du monde, qu’elle dure 15 à 20 minutes, 
que la durée de soins actifs (y compris préopératoires et postopératoires) n’est que 
de deux à trois heures au maximum et qu’il n’existe aucun argument pouvant 
justifier une hospitalisation. La Dresse M _____________ admet que la mise en 
place d’un cristallin artificiel tel que celui posé chez l’assurée nécessite une grande 
ouverture mais conteste que le taux de complication soit suffisant pour justifier une 
surveillance en milieu hospitalier, d’autant que l’assurée était encore plutôt jeune et 
qu’elle ne présente aucune comorbidité pouvant mettre en danger son état de santé 
et provoquer des complications postopératoires graves. 
L’assurance invoque par ailleurs ses conditions générales, lesquelles excluent la 
couverture d’assurance en cas de traitement inefficace, inadéquat ou non 
économique, c’est-à-dire ne se limitant pas à l’intérêt de la personne assurée. La 
défenderesse s’estime dans ces conditions légitimée à refuser la prise en charge de 
frais résultant d’un traitement non-économique. Dans ce contexte, elle rappelle 
notamment que le Dr L_____________ n’a jamais allégué que l’un des critères 
émis par la Société suisse d’ophtalmologie (SSO) pour admettre un séjour 
hospitalier était rempli; il a simplement indiqué que l’hospitalisation était justifiée 


 
 
 
 
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par la grandeur de l’incision à effectuer, critère qui ne figure pas au nombre de ceux 
retenus par la SSO. 
La défenderesse ajoute qu’en tant qu’assurance privée, elle n’est pas liée par la 
position de l’assurance de base, dont elle relève qu’elle n’a pas, dans le cas de la 
demanderesse, cherché à évaluer la nécessité d’une hospitalisation. En effet, les 
coûts engendrés par l’hospitalisation (moins de 2'300 fr.) se situaient en-dessous de 
la moyenne de ceux occasionnés par des opérations de la cataracte en ambulatoire 
selon Tarmed (montant moyen : 2'736 fr.). 
Enfin, la défenderesse soutient que c’est pour des motifs de confort que l’assurée a 
choisi la solution la plus coûteuse, décidant d’être hospitalisée deux nuits alors que 
le Dr L_____________ lui avait également proposé une solution permettant de 
réduire la durée d’hospitalisation à une seule nuit. La défenderesse en tire la 
conclusion que choix de l’assurée ne respecte pas le principe de l’économicité. 
12. Une audience d’enquêtes s’est tenue en date du 4 novembre 2010. 
Entendu à cette occasion, le Dr L_____________ a expliqué, s’agissant de la nuit 
préopératoire que, dans le cas de jeunes patients "relax" et en forme, il lui était 
arrivé d’y renoncer en cas d'opération de première heure ; l'expérience lui avait 
montré que c'était une mauvaise idée lorsque les patients arrivaient stressés et 
tendus sur la table d'opération. 
Quant à la nuit postopératoire, elle lui paraissait nécessaire en raison des implants 
utilisés et de la surveillance qu’ils nécessitaient. 
Le témoin a expliqué qu’il préfère les implants rigides. Certes, ils sont de plus 
grande dimension et impliquent donc une incision plus importante mais ils 
présentent l'avantage d'être plus sûrs à moyen et long termes (en termes 
d’opacification par exemple) que les implants souples communément utilisés 
aujourd'hui. La technique a pour conséquence que l’intervention dure un peu plus 
longtemps (au moins une heure voire plus) et une nuit de surveillance 
postopératoire s’impose alors, quel que soit le patient. 
S’agissant des recommandations de la SSO, le témoin a indiqué être parvenu, dans 
le cas de la demanderesse, à un total de 8 points (5 en raison de la peur, 3 en raison 
de l'anesthésie "stand by"). Il a précisé que ces recommandations ne constituent 
qu'une indication permettant de simplifier la situation et d'éviter les discussions 
dans les cas clairs, mais que la décision finale n'est que du seul ressort du médecin. 
Enfin, le médecin a relevé qu’une opération en stationnaire peut se révéler plus 
avantageuse pour l’assurance de base qu’une opération en ambulatoire dès lors que 
la première bénéficie du forfait journalier, lequel peut être particulièrement bas 
dans certains cantons. 


 
 
 
 
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La défenderesse a émis l’avis qu’il n’était pas exclu que l'assurance de base se soit 
livrée à un raisonnement plus économique que médical. 
13. Entendue à son tour, la Dresse M _____________ a expliqué avoir préavisé 
négativement la prise en charge d’une nuit préopératoire parce qu'il lui était apparu 
qu'il s'agissait d'une hospitalisation de confort, justifiée par le seul fait que des 
gouttes de dilatation devaient être appliquées très tôt le matin, fait qui relève selon 
le médecin conseil de l'organisation de l'établissement hospitalier, mais ne constitue 
pas une donnée médicale suffisante pour admettre l'hospitalisation. De même, 
l’assurée aurait pu s'administrer elle-même un calmant le soir précédent. Sur ce 
dernier point, le témoin a ajouté qu’il lui paraissait plus anxiogène pour le patient 
de devoir attendre l'heure de l'opération, seul dans sa chambre d'hôpital, plutôt que 
de dormir chez lui ; qui plus est, en arrivant à 6h- 6h30 à la clinique, la patiente 
aurait eu le temps de se faire appliquer les gouttes. 
Quant à la nuit d'hospitalisation postopératoire, la Dresse M _____________ a 
allégué qu’il lui paraissait exagéré de prévoir des complications avant même 
d'opérer ; à cet égard, elle a indiqué n’avoir pas trouvé dans la littérature 
d'indications selon lesquelles le taux de complication en cas d'implant rigide serait 
plus élevé qu’en cas d'implant souple. La Dresse M _____________ a précisé 
qu’elle ne se serait pas opposée à la prise en charge d’une nuit d'hospitalisation 
postopératoire si des éléments concrets durant l'opération avaient fait craindre un 
risque accru de complications. 
Le témoin a émis l’avis que, sauf cas exceptionnel, une opération de la cataracte 
doit se faire en ambulatoire ; ce n’est qu'en présence de comorbidités importantes et 
laissant craindre des complications qu'un préavis positif peut être donné 
préalablement à l'opération. Par ailleurs, en cas de complications graves 
(décompensation du diabète ou hémorragie), le patient doit être conduit aux 
urgences. 
Sachant qu’une opération en ambulatoire ne peut être pratiquée qu'en cabinet et non 
en clinique privée (ces dernières les estimant insuffisamment rentables), le témoin a 
reconnu qu’en ce cas, l’assurance complémentaire « ne sert à rien ». 
Enfin, le témoin a souligné ne tenir compte, dans son évaluation, ni de la durée 
d'affiliation d’un assuré à l’assurance complémentaire, ni de l'usage qu'il en a fait. 
14. Par écriture du 3 décembre 2010, la défenderesse a relevé que le Dr 
L_____________ avait admis qu’assurance de base et assurance complémentaire 
pouvaient décider selon des critères différents. 
La défenderesse note par ailleurs que le Dr L_____________ n’a justifié 
l’hospitalisation de l’assurée que par le diamètre de la lentille et le matériau utilisé, 
deux éléments qui n’ont aucune influence sur la nécessité d’une hospitalisation. La 


 
 
 
 
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défenderesse en veut pour preuve le fait que ces éléments ne fassent pas partie des 
critères retenus par la SSO. Elle a ajouté que le Dr L_____________ a du reste 
admis que seuls huit points pouvaient être accordés à l’assurée sur la base des 
directives en question, ce qui est insuffisant pour justifier une hospitalisation. 
Enfin, la défenderesse a suggéré d’interroger par écrit l’Augenspital de Bâle et/ou 
l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin de Lausanne. 
15. Le 13 décembre 2010, la demanderesse a répliqué en s’interrogeant sur la légalité 
de l’introduction du principe d’économicité - appliqué normalement en assurance 
obligatoire - dans les conditions générales de l’assurance complémentaire. 
La demanderesse fait remarquer que l’opération en ambulatoire ne peut être 
pratiquée de facto qu’en cabinet puisque les cliniques privées les estiment 
insuffisamment rentables. 
Elle soutient par ailleurs que le fait que l’on puisse théoriquement procéder à une 
telle intervention en ambulatoire ne permet pas encore de conclure que tel aurait dû 
être son cas. 
Selon la demanderesse, l’assurance ne peut refuser sa prise en charge que si les 
soins reçus ne se justifient par aucune raison objective, ce qui n’est pas son cas 
puisque le Dr L_____________ a motivé sa position. 
Qui plus est, son cas est particulier puisqu’à Genève, les Hôpitaux Universitaires de 
Genève (HUG) n’acceptent pas les médecins installés en cabinet de sorte que c’est 
un médecin désigné par l’hôpital qui pratique l’opération ; le patient ne peut donc 
choisir son médecin, à moins de se rendre dans une clinique privée, laquelle refuse 
de mettre une salle opératoire à disposition pour une opération en ambulatoire. La 
demanderesse en tire la conclusion qu’elle était placée devant l’alternative 
suivante : choisir son médecin et être opérée par lui à condition de passer au moins 
une nuit en clinique ou être opérée aux HUG à charge de l’assurance de base et sans 
pouvoir choisir son médecin. Elle y voit une exclusion de fait de la couverture 
d’assurance complémentaire. Or, un contrat d’assurance est réputé couvrir le risque 
pour lequel il a été conclu sous réserve d’une exclusion suffisamment claire et 
précise. 
La demanderesse allègue que si un assuré doit renoncer au libre choix de son 
médecin, cela revient à supprimer le bénéfice de l’assurance souscrite, qui l’a été 
dans le but - précisément - de pouvoir choisir son médecin et de bénéficier d’une 
hospitalisation en semi-privé. En d’autres termes, il y a selon elle exclusion 
implicite d’une prestation garantie. 
16. Par courriers du 26 mai 2011, la Cour de céans a interrogé l’Augenspital de Bâle 
d’une part, l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin de Lausanne d’autre part. 


 
 
 
 
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17. Le Prof. N _____________, Chef de service au sein de la Clinique ophtalmique 
Jules GONIN, a répondu par courrier du 8 juin 2011. 
Il a notamment précisé que l’opération de la cataracte réalisée par 
phacoémulsification à travers des ouvertures cornéennes de petite taille et d’une 
longueur inférieure n’entraîne en général pas d’hospitalisation. 
Dans des situations exceptionnelles (notamment en cas de cataracte hyper mûre), 
cette technique ne peut être utilisée et l’on recourt alors à une technique 
chirurgicale 
différente, 
d’extraction 
extracapsulaire, 
avec 
une 
ouverture 
cornéosclérale large, nécessitant une hospitalisation. 
Le Prof. N _____________ a précisé qu’une brève hospitalisation peut en outre être 
nécessaire si des complications chirurgicales faisant appel à des manœuvres 
chirurgicales élaborées apparaissent au cours de l’intervention, lorsque des patients 
non accompagnés, vivant seuls, souffrent d’un état de santé déficient ou enfin, 
lorsque l’intervention doit se faire sous anesthésie générale. 
Le Prof. N _____________ a confirmé que la chirurgie de la cataracte réalisée par 
une ouverture large et l’implantation d’une lentille rigide peut éventuellement 
nécessiter une hospitalisation en raison de la taille de l’incision. 
18. Par courrier du 21 juin 2011, le Dr O _____________, médecin-chef suppléant au 
sein de l’Augenklinik de Bâle, a quant à lui confirmé qu’en cas d’utilisation d’un 
cristallin artificiel en PMMA rigide, une ouverture cornéosclérale plus large doit 
être pratiquée, précisant que cette technique ne justifie pas, per se, une 
hospitalisation, dès lors que l’ouverture plus large peut être sécurisée, en cas de 
nécessité, par des points cornéoscléraux fins (par exemple en Nylon 10-0). 
Selon le Dr O _____________, cette technique peut entraîner des complications 
susceptibles d’être réduites par des points cornéoscléraux. Une hospitalisation 
prolongée n’apporte aucune sécurité supplémentaire. Le matériaux utilisé et le 
diamètre du cristallin déterminent la taille de l’incision cornéosclérale. Une suture 
cornéosclérale temporaire n’est pas, en soi, une indication pour une hospitalisation. 
19. Par écriture du 13 juillet 2011, la défenderesse a persisté dans ses conclusions en 
relevant que la demanderesse est en bonne santé et que l’intervention ne présentait 
pas de difficultés notoires. 
20. Quant à la demanderesse, elle a fait valoir, par écriture du 18 août 2011, que les 
médecins interrogés exerçaient tous deux au sein d’une clinique universitaire qui 
assumait les conséquences en cas de difficultés postopératoires. La demanderesse 
soutient qu’il leur est ainsi plus facile, dans le cadre d’une clinique universitaire, 
d’attendre le résultat de l’opération pour décider s’il est opportun d’hospitaliser le 
patient. 


 
 
 
 
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Elle ajoute qu’en cas de complications, le chirurgien qui intervient seul dans son 
cabinet, se retrouve sans possibilité de recourir à l’assistance d’un chirurgien 
ophtalmologue, alors qu’en clinique universitaire, un autre opérateur est 
immédiatement disponible. 
La demanderesse fait remarquer que, depuis l’entrée en vigueur de la loi et du 
nouveau tarif, l’hospitalisation de jour de moins de 24 heures n’existe plus ; on 
parle d’hospitalisation dès qu’un patient passe une nuit en clinique, même s’il y 
séjourne moins de 24 heures. 
Pour la demanderesse, la politique de l’assurance vise uniquement « à renvoyer 
l’ensemble des patients devant être opérés de la cataracte dans un hôpital 
universitaire et cela, à la charge de l’assurance de base ». Le libre choix du médecin 
pour ce type d’opération serait donc un leurre. 
EN DROIT 
1. a) Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 
(aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en 
instance unique, des contestations relatives aux assurances complémentaires à 
l’assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 
mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) relevant de la loi fédérale sur le contrat 
d’assurance du 2 avril 1908 (LCA ; RS 221.229.1). 
Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances 
sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le 
Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre 
2009). 
A teneur de l’art. 4 des conditions générales d’assurances (CGA) de la 
défenderesse, édition du 1er janvier 2008, l'assurance en cause dans le présent litige 
est soumise à la LCA sauf dérogations prévues par le contrat, de sorte que la Cour 
de céans est compétente ratione materiae pour en connaître. 
b) Selon l’art. 31 CGA, les tribunaux du domicile suisse des personnes assurées et 
des ayants-droit ainsi que les tribunaux du siège de l’assureur sont compétents 
ratione loci. 
A teneur de la jurisprudence, la compétence se détermine, conformément au 
principe de la perpetuatio fori, en fonction de la date d’ouverture de la procédure 
(ATF 130 V 90 consid. 3.2, 129 III 406 consid. 4.3.1). 
Jusqu’au 31 décembre 2010, ce type d’élection de for était admissible en vertu de 
l’art. 9 de la loi fédérale sur les fors en matière civile, du 24 mars 2000 (Loi sur les 


 
 
 
 
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fors, LFors ; RS 272) par renvoi de l’art. 46a LCA. Avec l’entrée en vigueur, le 
1er janvier 2011, du unifiant la procédure civile, la LFors a été abrogée (annexe 1 au 
CPC, RO 2010 1739, p.1836) et la compétence à raison du lieu des tribunaux est 
désormais régie par les art. 9 et ss CPC. Cependant, conformément à l’art. 404 al. 2 
CPC, la compétence accordée en application de l’ancien droit est maintenue. Par 
ailleurs, même si l’art. 46a LCA n’a pas été modifié en conséquence, l’élection de 
for prévue par l’art. C8 CGA paraît admissible en application de l’art. 17 CPC. 
En l’espèce, la demanderesse est domiciliée à Genève de sorte que les juridictions 
genevoises sont compétentes à raison du lieu compte tenu de l’élection de for 
prévue par l’art. 31 CGA en ce qui concerne les prétentions relevant du contrat 
d’assurance. En effet, lors du dépôt de la demande, le 13 juillet 2010, la LFors était 
encore applicable de sorte que l’élection de for prévue par l’art. 31 CGA était 
admissible. 
c) S'agissant des règles de procédure applicables, l'art. 404 al. 1 CPC prévoit que les 
procédures en cours à l’entrée en vigueur de la loi sont régies par l’ancien droit de 
procédure jusqu’à la clôture de l’instance. A teneur de l'art. 89A de la loi sur la 
procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA ; E 5 10), les dispositions de 
la LPA demeurent applicables aux procédures pendantes devant la chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice (anciennement Tribunal cantonal des 
assurances sociales) en tant qu'il n'y est pas dérogé. 
En l'espèce, s'agissant d'une procédure introduite avant le 31 décembre 2010, les 
dispositions de procédure de la LPA demeurent applicables. 
d) Pour le surplus, la demande respecte la forme prévue à l'art. 89B LPA. Partant, 
elle est recevable. 
2. Comme indiqué précédemment, l’assurance en cause est une assurance 
complémentaire soumise à la LCA. 
3. La LCA a subi des modifications. La novelle du 17 décembre 2004 (FF 2003 3353) 
est entrée en vigueur le 1er janvier 2006, respectivement le 1er janvier 2007. Du 
point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au 
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Dès lors, les 
dispositions de la LCA seront citées dans leur teneur en vigueur au moment des 
faits déterminants (ATF 130 V 446 consid. 1, 129 V 4 consid. 1.2). 
4. Le litige porte sur la question de savoir si c’est à juste titre que l’assureur 
complémentaire a refusé de prendre en charge l’opération de la cataracte de la 
demanderesse. 
5. Pour les contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-
maladie sociale au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 


 
 
 
 
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(LAMal ; RS 832.10), les cantons prévoient une procédure simple et rapide dans 
laquelle le juge établit d’office les faits et apprécie librement les preuves (art. 85 
al. 2 de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises 
d’assurance - LSA ; RS 961.01). En introduisant cet allégement de procédure, le 
législateur s'est inspiré des dispositions de droit fédéral motivées par des buts de 
politique sociale en matière de baux à loyer (art. 274d du code des obligations - 
CO ; RS 220), de baux à ferme (art. 301 CO) et de contrats de travail (art. 343 CO; 
ATF 127 III 421 consid. 2 et les références). Selon la jurisprudence rendue en 
matière de contrat de travail et de bail, le juge doit établir d'office les faits, mais les 
parties sont tenues de lui présenter toutes les pièces nécessaires à l'appréciation du 
litige. Ce principe n'est pas une maxime officielle absolue, mais une maxime 
inquisitoire sociale. Le juge ne doit pas instruire d'office le litige lorsqu'une partie 
renonce à expliquer sa position. En revanche, il doit interroger les parties et les 
informer de leur devoir de collaboration et de production des pièces; il est tenu de 
s'assurer que les allégations et offres de preuves sont complètes uniquement 
lorsqu'il a des motifs objectifs d'éprouver des doutes sur ce point. L'initiative du 
juge ne va pas au-delà de l'invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens 
de preuve et de les présenter. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas 
d'étendre à bien plaire l'administration des preuves et de recueillir toutes les preuves 
possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a p. 238). 
Par ailleurs, la maxime inquisitoire laisse le juge libre dans sa manière d'apprécier 
les preuves et ne lui interdit pas de renoncer à un moyen de preuve par appréciation 
anticipée. Ni la maxime inquisitoire, ni d'ailleurs le droit à la preuve d'une partie ne 
sont violés lorsque le juge refuse une mesure probatoire parce qu'il est déjà 
convaincu qu'une allégation de fait a été établie ou réfutée (en matière de droit à la 
preuve, ATF 129 III 18 consid. 2.6 et les arrêts cités). Le principe de la libre 
appréciation des preuves signifie que le juge apprécie librement les preuves, sans 
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et 
rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous 
les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les 
documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit 
litigieux (ATF 4A_253/2007 du 13 novembre 2007, consid. 4.2). 
6. Au surplus, la maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau 
de la preuve (arrêt 4C.185/2003 du 14 octobre 2003, consid. 2.1). Pour toutes les 
prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l'art. 8 CC, en l'absence de règles 
contraires, répartit le fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des 
parties doit assumer les conséquences de l'échec de la preuve (arrêt du Tribunal 
fédéral 4C.386/2006 du 18 avril 2007 consid. 4.1, non publié in ATF 133 III 323 et 
ATF 130 III 321 consid. 3.1). En tant que règle sur le fardeau de la preuve, elle ne 
s'applique que si le juge, à l'issue de l'appréciation des preuves, ne parvient pas à se 
forger une conviction dans un sens positif ou négatif (ATF 132 III 626 consid. 3.4 
et ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). Ainsi, lorsque l'appréciation des preuves le 


 
 
 
 
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convainc de la réalité ou de l'inexistence d'un fait, la question de la répartition du 
fardeau de la preuve ne se pose plus (ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). Si, à l'issue 
de l'appréciation des preuves, le juge reste dans le doute, il ne doit appliquer 
l'art. 8 CC que s'il n'existe pas une règle spéciale de droit fédéral instituant une 
présomption (ATF 130 III 321 consid. 3.1). Dès lors qu'il conclut qu'une preuve est 
apportée, le juge n'a plus à appliquer des règles sur le fardeau de la preuve, à 
l'exemple de l'art. 8 CC, ou des règles instituant des présomptions. 
En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf 
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière 
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent 
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse 
être considéré seulement comme une hypothèse possible. Il y a vraisemblance 
prépondérante lorsqu'il est possible que les faits pertinents se soient déroulés 
différemment, mais que les autres possibilités ou hypothèses envisageables 
n'entrent pas raisonnablement en considération (arrêt 4A_193/2008 du 8 juillet 
2008 consid. 2.1.2; ATF 130 III 321 consid. 3.3 et les références citées). .Parmi 
tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, 
retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 
125 V 195 consid. 2 et les références ; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi 
n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel 
l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré 
(ATF 126 V 322 consid. 5a). 
7. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident, 
l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale) 
supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de 
l’assuré à des prestations, l’administration ou le juge a besoin de documents que le 
médecin doit lui fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une 
importance d’autant plus grande dans ce contexte (ATF 122 V 158 consid. 1b et les 
références ; SPIRA, La preuve en droit des assurances sociales, in : Mélanges en 
l’honneur de Henri-Robert SCHÜPBACH, Bâle 2000, p. 268). 
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les 
preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en 
procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit 
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la 
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit 
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans 
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. 
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant 
c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le 
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en 
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en 


 
 
 
 
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pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et 
l’appréciation de la situation médicale soient claires et qu’enfin, les conclusions de 
l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la 
valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme 
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 
consid. 3a, 122 V 157 consid. 1c et les références ; ATF non publié du 23 juin 
2008, 9C_773/2007, consid. 2.1). 
S’agissant de la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le 
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est 
généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de 
la relation de confiance qui l’unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus 
de poids aux constatations faites par un spécialiste qu’à l’appréciation de 
l’incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et 
les références ; RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2). 
8. a) En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord 
qu'elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en 
principe édicter librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les 
branches d'assurances complémentaires (ATAS/1104/2006). 
Les principes généraux de l'interprétation des contrats s'appliquent au contrat 
d'assurance. En effet, l'art. 100 LCA renvoie au droit des obligations, et partant, au 
code des obligations (CO; RS 220). Lorsqu'il s'agit de déterminer le contenu d'un 
contrat d'assurance et des conditions générales qui en font partie intégrante, le juge 
doit donc, comme pour tout autre contrat, recourir en premier lieu à l'interprétation 
dite subjective, c'est-à-dire rechercher la "réelle et commune intention des parties", 
le cas échéant empiriquement, sur la base d'indices (art. 18 al. 1 CO). S'il ne 
parvient pas à établir avec certitude cette volonté effective, ou s'il constate que l'un 
des contractants n'a pas compris la volonté réelle exprimée par l'autre, il 
recherchera le sens que les parties pouvaient et devaient donner, selon les règles de 
la bonne foi, à leurs manifestations de volonté réciproques (application du principe 
de la confiance; ATF 122 III 118, consid. 2a; ATF 118 II 342, consid. 1a). Ce 
faisant, le juge doit partir de la lettre du contrat et tenir compte des circonstances 
qui ont entouré sa conclusion (ATF non publié 5C.134/2002 du 17 septembre 2002, 
consid. 3.1). Selon la jurisprudence, il convient de ne pas attacher une importance 
décisive au sens des mots, même clairs, utilisés par les parties (abandon de la 
"Eindeutigkeitsregel"). Il ressort de l'art. 18 al. 1 CO en principe qu'en présence 
d'un texte clair, on doit exclure d'emblée le recours à d'autres moyens 
d'interprétation; même si la teneur d'une clause contractuelle paraît claire et 
indiscutable à première vue, il peut toutefois résulter du but poursuivi par les parties 
ou d'autres circonstances que la lettre ne restitue pas exactement le sens de l'accord 
conclu (ATF non publié 5C.305/2001 du 28 février 2002, consid. 4b; ATF 127 III 
444, consid. 1b). Finalement, et de façon subsidiaire, lorsqu'il subsiste un doute sur 


 
 
 
 
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leur sens, les dispositions exclusivement rédigées par l'assureur, ainsi les conditions 
générales pré-formulées, sont à interpréter en défaveur de leur auteur, 
conformément à la règle des clauses ambiguës ("in dubio contra stipulatorem"; 
"Unklarheitsregel") (ATF non publié 4C.208/2006 du 8 janvier 2007, consid. 3.1; 
ATF 122 III 118 consid. 2a). Selon la jurisprudence et la doctrine, pour que cette 
règle trouve à s'appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la 
signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse être 
comprise de différentes façons ("zweideutig") et qu'il soit impossible de lever 
autrement le doute créé, faute d'autres moyens d'interprétation (ATFA non publié B 
56/03 du 2 décembre 2003, consid. 3.6; ATF 122 III 124, consid. 2d). 
b) Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise 
d'ailleurs que l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère 
du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le 
contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en 
résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le 
comprendre de bonne foi à la lecture des conditions générales; si l'assureur 
entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait de le dire 
clairement. Conformément au principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il 
incombe de délimiter la portée de l'engagement qu'il entend prendre et le preneur 
n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (arrêt 
4A_206/2007 du 29 octobre 2007, destiné à publication, consid. 3.3). 
Il ne faut pas considérer une clause d’exclusion comme confuse ou équivoque du 
simple fait qu’elle contient une notion rendant nécessaire une interprétation en cas 
d’application (CARRE, Loi fédéral sur le contrat d’assurance, 2000, p. 247). 
9. En l’espèce, la défenderesse a refusé la prise en charge de l’intervention de la 
cataracte, en se fondant sur l’art. 21.1 let. c CGA. Elle soutient que l’opération 
pouvait être effectuée en ambulatoire. 
Pour sa part, la demanderesse considère que cette disposition entraîne une exclusion 
de fait, ne résultant pas des conditions générales mais de l’application de celles-ci. 
Elle rappelle que l’interprétation des conditions générales doit se faire en faveur de 
l’assuré et non de l’assureur qui a procédé à leur rédaction (principe de la clause 
insolite). Elle ajoute que si l’assuré doit renoncer au libre choix de son médecin 
pour se rendre dans un hôpital public, cela revient à supprimer le bénéfice de 
l’assurance souscrite. 
10. a) En l’occurrence, il convient en premier lieu de déterminer si l’art. 21.1. let. c 
CGA peut être compris de différentes façons ("zweideutig"). C’est le lieu de 
rappeler que l’une des fonctions essentielles des conditions générales est d’assurer 
l’égalité 
de 
traitement 
entre 
tous 
les 
contractants 
(voir 
notamment 
DESSEMONTET, in Commentaire romand, Code des obligations I, n° 41 ad Art 1) 


 
 
 
 
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et qu’on ne saurait dès lors interpréter lesdites conditions qu’en tenant compte du 
cas particulier d’une opération de la cataracte dans le canton de Genève. 
L’art. 21.1 let. c CGA stipule que la couverture d’assurance n’est pas donnée pour 
les coûts d’un traitement non efficace, inadéquat ou non économique, la mesure 
médicale qui ne se limite pas à l’intérêt de la personne assurée et qui n’est pas 
conforme au but du traitement étant considérée comme non économique et 
l’efficacité devant être prouvée par des méthodes scientifiques. 
La Cour de céans relève d’emblée que la demanderesse ne conteste en réalité pas la 
signification donnée par la défenderesse à l’art. 21.1 let. c CGA, qui ne peut 
d’ailleurs pas être compris de différentes façons. En effet, comme leur nom 
l'indique, le but des assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale est 
clairement de compléter l'assurance obligatoire des soins. L'art. 12 LAMal dispose 
d'ailleurs que "les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-
maladie sociale au sens de la présente loi, des assurances complémentaires; elles 
peuvent également pratiquer d'autres branches d'assurance, aux conditions et dans 
les limites fixées par le Conseil fédéral". 
Cette complémentarité est également mentionnée dans les conditions générales et 
supplémentaires de la défenderesse. Ainsi, l'art. 5.1 CGA dispose que les 
assurances complémentaires à l’assurance obligatoire des soins couvrent dans le 
cadre des dispositions ci-après et conformément aux Conditions supplémentaires 
d’assurance (CSA) les conséquences économiques de la maladie, de la maternité et 
de l’accident, aussi longtemps que dure l’assurance. De plus, conformément à 
l’art. 22.1 CGA, toutes les prestations prévues par les conditions générales et 
supplémentaires d’assurance sont accordées en complément aux prestations des 
assureurs sociaux. 
En prescrivant dans ses conditions générales d'assurance la complémentarité des 
prestations des assureurs sociaux, la défenderesse avait pour but d'offrir les mêmes 
prestations que la LAMal et de les compléter. Par conséquent, au vu de ce qui 
précède, la Cour considère que selon les règles de la bonne foi, les parties pouvaient 
et devaient considérer que les notions communes en matière d’assurances 
complémentaires et d’assurance de base avaient la même signification (voir 
également ATAS/772/2011 du 24 août 2011, consid. 7c), ce qui n’est d’ailleurs pas 
contesté. 
b) L’art. 21.1 let. c CGA reprend en substance les principes articulés aux art. 32 
al. 1 et 56 LAMal. En effet, selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées 
aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit 
être démontrée selon des méthodes scientifiques. L’exigence du caractère 
économique des prestations ressort également de l’art. 56 LAMal qui stipule que le 


 
 
 
 
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fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt 
de l’assuré et le but du traitement. 
Comme le Tribunal fédéral des assurances l'a déjà relevé à propos de l'art. 
23 LAMA - dont le contenu était analogue à celui de l’art. 32 LAMal - les caisses 
sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de 
celles qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses; elles y sont 
d'ailleurs obligées, dès lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de 
l'économie du traitement (DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du 
traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le 
médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce 
principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de 
soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement 
d'un traitement non économique (ATF 127 V 43, consid. 2b, ATF 126 V 98 
consid. 2b et la jurisprudence citée). 
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le régime du nouveau 
droit (SVR 1999 no KV 6, p. 12 consid. 7 non publié aux ATF 124 V 128). 
c) Par conséquent, en prescrivant que les coûts d’un traitement non économique ne 
sont pas couverts par l’assurance complémentaire, la défenderesse se réserve la 
possibilité de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou 
pouvant être remplacées par d'autres, moins onéreuses. L’art. 21.1 let. c) CGA est 
donc clair et non équivoque, de sorte que l’art. 33 LCA ne saurait trouver 
application en l’espèce. 
11. S’agissant de l’argument selon lequel cela revient à supprimer, en cas 
d’intervention ambulatoire, le bénéfice de l’assurance souscrite puisque le patient 
doit renoncer au libre choix de son médecin pour se rendre dans un hôpital public, 
la Cour de céans rappelle ce qui suit. 
Une assurance complémentaire telle que celle souscrite par la demanderesse vient 
compléter l’assurance de base et élargir les possibilités d’hospitalisation (chambre 
semi-privée au lieu de chambre commune, choix du médecin, etc.), pour autant 
qu’une telle hospitalisation soit nécessaire médicalement. 
a) La nécessité d’une hospitalisation est tout d’abord expressément mentionnée par 
les CGA et les CSA de la demanderesse. Ainsi: 
− Le but de l’assurance complémentaire d’hospitalisation HOSPITAL BONUS 
est de couvrir les frais de séjour et de traitement dans un hôpital et de garantir 
des contributions aux cures balnéaires et de convalescence, aux soins à domicile 
et à l’aide ménagère ainsi qu’aux opérations ambulatoires. Toutes ces 
prestations ne sont cependant octroyées qu’à la condition qu’il existe une 
nécessité médicale (art. 1 CSA). 


 
 
 
 
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− Les prestations pour des applications thérapeutiques reconnues scientifiquement 
à l’occasion d’un séjour dans un hôpital sont octroyées lorsque l’état d’une 
personne assurée nécessite un traitement stationnaire et que ce dernier est 
dispensé par un hôpital, respectivement la division hospitalière dans 
lequel/laquelle la personne assurée doit se trouver pour des raisons médicales 
(art. 4 CSA, intitulé « nécessité d’hospitalisation »). 
− Lorsqu’une intervention ambulatoire plus avantageuse permet d’éviter un séjour 
stationnaire dans un hôpital pour soins aigus, l’assureur prend en charge les 
coûts dans le cadre de l’accord passé avec l’hôpital ou l’établissement semi-
hospitalier concerné (art. 6 CSA, intitulé « interventions ambulatoires »). 
− En cas de traitement stationnaire dans un hôpital pour soins aigus, les 
prestations assurées sont octroyées sans limitation de temps, aussi longtemps 
qu’un séjour dans un hôpital pour soins aigus est médicalement nécessaire en 
raison du diagnostic et du traitement médical dans son ensemble (art. 8.1 CSA). 
b) La nécessité d’une hospitalisation a également fait l’objet de plusieurs arrêts du 
Tribunal fédéral en matière d’assurance-maladie sociale. Ainsi, comme celui-ci l’a 
confirmé à plusieurs reprises (voir notamment arrêts non publiés 9C_276/2011 du 3 
janvier 2012, consid. 3.1, K 30/06 du 7 mai 2006, consid. 4.1 et K 28/05 du 14 
septembre 2005, consid. 3.1), l'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des 
prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui 
exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en 
milieu hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si 
les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées 
de manière appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si les 
possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie 
en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des 
prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite 
pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être 
prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment 
lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la 
surveillance et les soins requis par son état (ATF 126 V 326 consid. 2b, 120 V 206 
consid. 6a et les références). En principe, le séjour à l'hôpital doit durer au moins 24 
heures; il peut être inférieur à cette durée si un lit est occupé durant une nuit ou en 
cas de transfert dans un autre hôpital ou de décès (art. 3 de l'Ordonnance du 3 juillet 
2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les 
établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie [OCP; RS 832.104]; voir 
également RAMA 1991 n° K 869 p. 164 consid. 1a et les références; EUGSTER, 
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 
Soziale Sicherheit. p. 68, n. 134). 


 
 
 
 
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Le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit par conséquent 
pas à ouvrir le droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore faut-il 
qu'il y ait maladie nécessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge 
des frais d'hospitalisation n'entre pas en considération si le traitement peut tout 
aussi bien être appliqué sous la forme d'un traitement ambulatoire ou semi-
hospitalier (LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de 
l’assurance-maladie sociale, 2004, p. 380). 
c) Contrairement à ce que prétend la demanderesse, une assurance complémentaire 
telle que celle faisant l’objet du litige n’est pas souscrite dans le but de pouvoir 
bénéficier d’une hospitalisation en lieu et place d’une intervention ambulatoire mais 
dans le but d’élargir les prestations lorsqu’une hospitalisation s’avère nécessaire 
médicalement (chambre semi-privée ou privée au lieu d’une chambre commune, 
hospitalisation en clinique, choix du médecin, etc.). Dès lors que l’assurance 
complémentaire complète l’assurance de base et que les mêmes principes sont 
applicables, les deux assurances devraient adopter la même position par rapport à 
l’opportunité d’une hospitalisation. En l’espèce, cependant, l’assurance de base 
semble avoir fait une appréciation de la situation uniquement sur le plan 
économique alors que l’assurance complémentaire a procédé en tenant compte de la 
situation sur le plan médical, raison pour laquelle il y a eu cette divergence de 
positions. Par conséquent, on ne saurait soutenir qu’il y aurait suppression de facto, 
en cas d’intervention ambulatoire, du bénéfice de l’assurance souscrite puisque 
celle-ci n’entre en ligne de compte qu’en cas d’hospitalisation médicalement 
nécessaire. 
12. a) La cataracte ne doit pas obligatoirement être opérée en stationnaire, ce qui a 
d’ailleurs été confirmé par le Tribunal fédéral dans son arrêt K 28/05 du 
14 septembre 2005 ; l’opération peut s’effectuer dans le cadre d’une hospitalisation 
de jour (ou semi-hospitalisation) ; ce n’est qu’en présence de circonstances 
particulières qu’elle peut nécessiter une hospitalisation à proprement parler. 
La nécessité d’une hospitalisation en cas d’opération de la cataracte a fait l’objet de 
plusieurs arrêts du le Tribunal cantonal des assurances sociales (TCAS), 
respectivement de la Cour de céans. 
Ainsi, dans un arrêt ATAS/238/2005 du 30 mars 2005, le TCAS a considéré que 
l’hospitalisation d’une nuit de la demanderesse, alors âgée de 57 ans, suite à 
l’opération de la cataracte de son œil gauche n’était pas justifiée médicalement mais 
par des raisons de confort personnel. Selon les déclarations du chef de clinique des 
HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE (HUG), l’hospitalisation avait été 
proposée à la demanderesse en raison des antécédents de décollement de rétine 
ainsi que de la distance entre la clinique et le domicile de la patiente qui aurait dû 
revenir le lendemain de l’intervention pour un contrôle. 


 
 
 
 
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Dans un arrêt ATAS/541/2007 du 22 mai 2007, le TCAS a admis l’hospitalisation 
d’un assuré compte tenu du risque d’hypertonie postopératoire, liée à une 
hypertension intraoculaire. A cela s’ajoutait le fait que l’assuré était âgé de plus de 
70 ans et vivait seul. 
Enfin, dans un arrêt ATAS/1000/2007 du 19 septembre 2007, le TCAS a nié la 
nécessité d’une hospitalisation en raison d’une opération de la cataracte alors même 
que le demandeur était âgé de 77 ans et qu’il avait présenté, par le passé, une 
hypertension artérielle, une élévation de l’acide urique ainsi qu’une fibrillation 
auriculaire nécessitant un traitement de Sintrom (anticoagulant) ; le Tribunal a jugé 
que l’âge du patient n’étant pas suffisant pour justifier une hospitalisation dans la 
mesure où son état de santé quelques jours avant l’intervention était bon. 
b) En l’espèce, la demanderesse a été hospitalisée deux nuits. 
b/aa) La nuit préopératoire a été prescrite afin d’éviter que la demanderesse n’arrive 
stressée et tendue sur la table d’opération (procès-verbal de l’audition du 
Dr L_____________ du 4 novembre 2010) et en raison du fait que des gouttes 
devaient être administrées pour dilater l’œil (courrier du Dr L_____________ du 28 
janvier 2010 et procès-verbal d’audition de la Dresse M _____________ du 4 
novembre 2010). Force est de constater, à l’instar de la défenderesse, que cette nuit 
d’hospitalisation préopératoire ne se justifiait que pour des motifs de confort. En 
effet, il aurait suffi de prescrire à l’assurée un calmant à s’administrer elle-même et 
de l’admettre à 6h du matin pour permettre la dilatation de l’œil. Or, l’assurée a 
choisi l’autre option, à l’évidence plus coûteuse et pas indispensable. Il n’appartient 
pas à la défenderesse de prendre en charge un hospitalisation justifiée par des 
motifs de confort. Ce type d’hospitalisation est d’ailleurs expressément exclu par 
les art. 1, 4, 6 et 8 CSA, qui stipulent que l’hospitalisation doit être nécessaire pour 
des motifs médicaux, ce qui n’était manifestement pas le cas en l’espèce. On 
relèvera que le Dr L_____________ lui-même avait d’ailleurs proposé de réduire 
l’hospitalisation à une seule nuit postopératoire. 
b/bb) Quant à la nuit postopératoire, justifiée selon le Dr L_____________ par le 
type d’implants utilisés et la surveillance qu’ils nécessitent, la Cour de céans 
constate que la demanderesse n’a fourni aucun rapport médical permettant de se 
convaincre de sa nécessité. En effet, il ne ressort nullement du dossier médical que 
l’état de santé de l’intéressée requérait une surveillance postopératoire. Bien plus, le 
Dr L_____________ a admis que seuls 8 points sur 10 étaient réunis selon 
l’échelle des recommandations établies pour les médecins-conseils suisses 
concernant l’opération de la cataracte en ambulatoire ou en stationnaire (pièce 22, 
défenderesse - voir procès-verbal de l’audition du Dr L_____________ du 4 
novembre 2010). Sur ces 8 points, 5 points ont d’ailleurs été accordés par le Dr 
L_____________ en raison de l’appréhension manifestée par sa patiente, dont on 
peut douter qu’elle constitue véritablement un motif médical en faveur de 


 
 
 
 
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l’hospitalisation. Enfin, tant le Dr P_____________ que le Prof. O _____________ 
ont indiqué que l’implantation d’un cristallin PMMA n’entraînait pas per se la 
nécessité d’hospitaliser. 
c) Au vu de ces différents éléments, les explications données par le 
Dr L_____________ ne permettent pas de se convaincre de la nécessité d’une 
hospitalisation de la demanderesse dans le cadre de son opération de la cataracte le 
15 février 2010. En effet, il n’a pas été démontré que l’état de santé de l’intéressée 
requérait une surveillance médicale pré- et postopératoire. C’est par conséquent à 
juste titre que la défenderesse a refusé la prise en charge du traitement hospitalier 
dans la mesure où celui-ci était plus onéreux que le traitement ambulatoire. 
13. Il convient à présent de se poser encore la question de savoir si la défenderesse 
devait prendre en charge les frais médicaux invoqués par l’assurée selon les 
principes applicables en matière d’intervention ambulatoire. 
A teneur de l’art. 6 CSA, lorsqu’une intervention ambulatoire plus avantageuse 
permet d’éviter un séjour stationnaire dans un hôpital pour soins aigus, l’assureur 
prend en charge les coûts dans le cadre de l’accord passé avec l’hôpital ou 
l’établissement semi-hospitalier concerné. Ce principe correspond en réalité à celui 
applicable en matière d’assurance-maladie sociale, selon lequel lorsqu’une 
hospitalisation est inappropriée et qu’à dire de spécialiste, un traitement 
ambulatoire est indiqué, l’assuré a droit à la prise en charge des coûts correspondant 
au traitement ambulatoire nécessaire (RAMA 2000 n° KV 100 p. 6). Cette 
jurisprudence est applicable par analgie en matière d’assurance complémentaire 
(ATAS/238/2005 du 30 mars 2005, consid. 5). 
En l’espèce, il n’est pas contesté que l’opération de la cataracte elle-même 
constituait un traitement médical approprié et économique, démontré selon des 
méthodes scientifiques. Par conséquent, la défenderesse devra prendre en charge les 
coûts correspondant au traitement ambulatoire nécessaire selon les tarifs 
conventionnels - si tant est qu’il existe une convention entre la Clinique Générale 
Beaulieu (art. 6 CSA) - voire sur la base de la LAMal. 
14. La demanderesse, représentée par un avocat, obtenant partiellement gain de cause, 
la défenderesse sera condamnée à lui verser une indemnité de 1'000 fr. à titre de 
participation à ses frais et dépens (art. 89H al. 3 de la LPA ; ATS 737/2008). Pour 
le surplus, la procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA). 


 
 
 
 
A/2465/2010 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare la demande recevable. 
Au fond : 
2. L’admet partiellement en ce sens que la défenderesse est condamnée à prendre en 
charge les frais médicaux de la demanderesse conformément à l’art. 6 de ses 
conditions supplémentaires d’assurance. 
3. Condamne la défenderesse à verser à la demanderesse la somme de 1’000 fr. à titre 
de participation à ses frais et dépens 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière civile 
auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 
14), conformément aux art. 72 ss LTF. Selon l’art. 74 LTF, dans les affaires 
pécuniaires, le recours n’est recevable que si la valeur litigieuse s’élève au moins à 
30’000 francs (al. 1). Même lorsque la valeur litigieuse n’est pas atteinte, le recours 
est recevable si la contestation soulève une question juridique de principe (al. 2). Le 
mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et 
porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au 
Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 
LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SÉCHAUD 
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité 
fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le