ge_gerichte · ATAS/203/2007 · 2007-02-21 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3213/2005 ATAS/203/2007

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 4
du 21 février 2007

En la cause

Madame R , domiciliée , TROINEX, comparant avec recourante
élection de domicile en l'étude de Maître Mauro POGGIA

contre

SWICA ORGANISATION DE SANTE, sise Rômerstrasse 38, intimée
WINTERTHUR

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Doris WANGGELER et Karine STECK, Juges

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EN FAIT

Madame R (ci-après: l'assurée), née le 1960, est assurée depuis le 1*
janvier 1996 auprès de SWICA ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après: SWICA)
au titre de l'assurance-obligatoire des soins ainsi que pour diverses assurances
complémentaires.

En date du 20 octobre 2003, le Dr A , psychiatre, a sollicité du
médecin-conseil de SWICA la prise en charge de benzodiazépines pour l'assurée
au-delà des prescriptions légales, précisant qu'il l'avait rendue attentive au risque de
dépendance.

Par pli du 21 octobre 2004, le Dr B , médecin traitant et spécialiste
FMH en médecine interne et angiologie, a informé SWICA que le problème
psychiatrique de l'assurée était en traitement provisoire à son cabinet. Il expliquait
que ce traitement auprès d'un spécialiste avait été interrompu mais qu'il serait repris
par un autre confrère.

Sur ce, le médecin-conseil de la SWICA, le Dr C , à accepté la
prolongation de la prise en charge jusqu'au 20 novembre 2004 tout en informant
l'assurée par courrier du 9 novembre 2004.

Par pli du 17 décembre 2004, le Dr D , Spécialiste FMH en médecine
interne et nouveau médecin traitant de l'assurée depuis le 2 novembre 2004, a
demandé à SWICA de renoncer à l'application des limitations légales pour les
médicaments TEMESTA et XANAX.

Par pli du 16 mars 2005, adressé au Dr D , SWICA l'a informé que son
médecin-conseil avait accepté la prise en charge des prescriptions au-delà des
limitations légales jusqu'au 31 décembre 2004.

Le 10 juin 2005, l'assurée a communiqué à SWICA un courrier du 27 mai 2005 du
Dr B par lequel ce médecin attestait que la prise médicamenteuse de
XANAX et TEMESTA lui était indispensable.

A la requête de l'assurée, SWICA a rendu une décision en date du 14 juin 2005, aux
termes de laquelle, à compter du 1” janvier 2005, elle ne rembourserait les
médicaments TEMESTA et XANAX que jusqu'à concurrence des limitations
légales mentionnées dans la liste des spécialités (LS).

En date du 28 juin 2005, l'assurée a formé opposition à cette décision en faisant
valoir que, selon un rapport médical du Dr B , la prise à long terme de
XANAX et de TEMESTA lui était indispensable et qu'elle ne pouvait s'en passer.

10. Par décision du 28 juillet 2005, SWICA a rejeté l'opposition.

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L'assurée a interjeté recours contre cette décision en date du 14 septembre 2005, en
concluant à l'annulation de la décision ainsi qu'à ce qu'il soit dit que les limitations
figurant dans la liste des spécialités pour le TEMESTA et le XANAX ne lui soient
pas opposables.

Dans sa réponse du 11 octobre 2005, SWICA (ci-après: l'intimée) a maintenu sa
position.

Par courrier du 7 novembre 2005, l'intimée a informé le Dr E , médecin
généraliste et nouveau médecin traitant de l'assurée, qu'elle avait préavisé
favorablement la prise en charge du XANAX et du TEMESTA dans le cadre des
limitations fixées par les autorités fédérales. Elle suggérait d'orienter la patiente
vers un psychiatre.

Lors de l'audience de comparution personnelle du 30 novembre 2005, les parties
ont convenu qu'une expertise psychiatrique était nécessaire aux fins d'établir si l'état
de santé de l'assurée nécessitait la prise de médicaments dépassant les limitations
contenues dans la liste des spécialités, le cas échéant, pourquoi, à quel dosage et
pour quelle durée prévisible. Les parties se sont en outre déclarées d'accord pour
que le tribunal ordonne ladite expertise.

Par courrier du 7 décembre 2005, le tribunal a informé les parties de son intention
de confier l'expertise psychiatrique au Dr F du Département de
psychiatrie des "établissement hospitalier" de Genève, "établissement hospitalier",
et leur a communiqué les questions qu'il avait l'intention de poser à l'expert, tout en
leur impartissant un délai au 10 janvier 2006 pour compléter celles-ci.

La recourante a déclaré ne pas avoir de questions supplémentaires à poser à l'expert
contrairement à l'intimée, qui a adressé au tribunal une liste de questions
complémentaires.

En date du 20 janvier 2006, le tribunal a ordonné une expertise psychiatrique et a
invité l'expert à déposer son rapport devant ledit tribunal.

Dans son rapport d'expertise psychiatrique du 26 juin 2006, le Dr F a
retenu un syndrome de dépendance aux benzodiazépines en utilisation continue (F
13.25), une agoraphobie avec trouble panique (F 40.01), une anxiété généralisée (F
41.1) ainsi qu'un trouble de la personnalité, sans précision (traits de personnalité
dépendante, anxieuse, passive-agressive, sensitive). Selon ce médecin, l'état de
santé de la recourante nécessitait un traitement médical visant à réduire ses
manifestations anxieuses et phobiques ainsi qu'à diminuer progressivement sa
dépendance aux benzodiazépines. A cet effet, un traitement médicamenteux,
indispensable, devait idéalement être combiné avec une prise en charge
psychiatrique. Il déconseillait fortement l'interruption brutale du médicament et
préconisait, dans un premier temps, de stabiliser les doses consommées avant

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d'entreprendre un long sevrage. Il indiquait que, selon le Compendium suisse des
médicaments, il était recommandé de ne pas dépasser la posologie de 6mg/)
s'agissant du XANAX et que, pour le TEMEST A, les doses maximales indiquées se
situaient à 7,5mg/j. De l'avis de ce médecin, le traitement actuel de la recourante
n'était pas adapté. Selon lui, des antidépresseurs représentaient le traitement
médicamenteux de choix; de faibles doses de neuroleptiques pouvaient être
associées en vue de réduire les angoisses. Dans le cas particulier, toutefois, le choix
médicamenteux résultait du syndrome de dépendance de la recourante. Ce même
médecin a jugé qu'un sevrage au 1° janvier 2005 déjà n'était pas exigible car aucun
spécialiste ne suivait la recourante à l'époque. Il a ajouté qu'un changement abrupt
vers un autre type médicamenteux n'était pas exigible non plus. Il préconisait un
sevrage lent et progressif des benzodiazépines, qu'il considérait difficile, et
l'introduction d'un antidépresseur, dont il existait une large gamme. L'expert a en
outre estimé qu'une prise en charge psychiatrique était indispensable pour ramener
les doses de benzodiazépines dans la limite des prescriptions autorisées. S'agissant
du pronostic, il a jugé que le sevrage durerait plusieurs mois et ne serait possible
qu'avec l'aide et sous la conduite d'un spécialiste. En définitive, la prise en charge
des frais de traitement était raisonnable à une double condition: le traitement aux
benzodiazépines devait être limité à une année pendant laquelle la recourante
suivrait un traitement de sevrage auprès d'un spécialiste. Cette solution avait
d'ailleurs été approuvée par le médecin traitant.

Il ressort d'une note interne de l'intimée du 10 juillet 2006 que son médecin-conseil
a avalisé les conclusions de l'expert en précisant qu'il avait lui-même déjà adressé
des propositions similaires aux Drs B , D et E

Dans ses conclusions après expertise du 20 juillet 2006, l'intimée maintient sa
position. Se référant à la jurisprudence fédérale, elle fait valoir qu'il n'y a pas de
droit à la prise en charge par l'assurance obligatoire de soins en cas de dépassement
des quantités et dosages médicamenteux admis. Elle souligne que le traitement aux
benzodiazépines a été considéré comme inadéquat. En outre, elle rappelle qu'elle
n'avait accepté de prendre en charge les doses maximales que si elles avaient été
recommandées par un spécialiste. Or, la recourante avait interrompu toute
consultation auprès d'un psychiatre et son médecin traitant avait arrêté sa
prescription au 20 novembre 2004. Alors que la recourante en avait été avisée le
9 novembre 2004, elle avait néanmoins réussi à se procurer des benzodiazépines
par d'autres médecins en augmentant encore sa consommation.

Dans son écriture après expertise du 26 juillet 2006, la recourante conclut à ce que
l'intimée rembourse rétroactivement l'intégralité du traitement médicamenteux et
continue à le prendre en charge durant une année dès la date du jugement à
intervenir, à condition qu'elle s'engage dans un traitement de sevrage, à charge de
l'intimée, auprès d'un spécialiste. La recourante précise en outre que, sous réserve
de périodes d'angoisses profondes, sa consommation de benzodiazépines est de

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l'ordre de 14 mg par jour, soit de 4mg de XANAX et 10mg pour le TEMESTA.
Comparée aux doses recommandées par le Compendium suisse des médicaments,
sa consommation régulière se trouve ainsi légèrement en dessus de la limite pour le
TEMESTA (7,5mg/jour) et déjà en dessous de la limite pour le XANAX (6
mg/jour).

Par pli du 28 juillet 2006, le Tribunal a communiqué copie de cette écriture à
l'intimée et la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,
dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article
56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La LPGA est entrée en vigueur le ler janvier 2003, entraînant la modification de
nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Du point
de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 129 V 1,
consid. 1; ATF 127 V 467, consid. 1 et les références).

En l'espèce, étant donné que les faits déterminants se sont réalisés à une date
postérieure à l'entrée en vigueur de la LPGA, celle-ci s'applique.

Quant aux règles de procédure, elles s'appliquent dès le jour de l'entrée en vigueur
de la LPGA (ATF 131 V 314 consid. 3.3; 117 V 71 consid. 6b, 112 V 356 consid.
4a; RAMA 1998 KV p. 316 consid. 3b).

Interjeté en temps utile et dans les formes prescrites par la loi, par-devant le
Tribunal compétent, le recours est recevable (art. 56, 59 et 60 LPGA).

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Le litige porte sur la question de savoir si la recourante a droit à la prise en charge
par l'assurance obligatoire des soins de l'intégralité du traitement médicamenteux
(TEMESTA et XANAX) au-delà du 31 décembre 2004.

a) En vertu de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le

coût des prestations définies aux art. 25 à 31, lesquelles comprennent notamment :
les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du
patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un EMS par des
médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical (art. 25al. 2 let. a LAMal), en tenant compte des
conditions fixées par les art. 32 à 34 de la loi (art. 24 LAMal).

b) Les prestations à charge de l’assurance obligatoire doivent être efficaces,
appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut
objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la
maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p.
281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en
tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127
V 146 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et
se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale
est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF
125 V 99 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de
l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque
dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et
appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V
146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). Ces critères doivent
également s'appliquer lorsqu'il s'agit de déterminer sous l'angle de l'efficacité,
laquelle de deux mesures médicales entrant alternativement en ligne de compte,
doit être choisie au regard de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins
(ATF 130 V 304 consid. 6.1). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique
des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).

a) Sur la base de la délégation de compétence de l’art. 33 al. 1 et 5 LAMal, le
Conseil fédéral, soit pour lui le département fédéral de l’intérieur, a établi la liste
des prestations fournies par des médecins dont les coûts n’étaient pas à la charge de
l’assurance obligatoire ou ne l’étaient qu’à certaines conditions (art. 33 let. a
OAMal ; art. 1 et annexe 1 OPAS). Les assureurs ne peuvent, au titre de l’assurance
obligatoire, prendre en charge d’autres frais que ceux prévus par la loi (art. 34 al. 1
LAMal).

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b) Conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corrélation avec les art. 34 et 37e
OAMal), l'office, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments et
conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste,
avec des prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés
(liste des spécialités). Aux termes de l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste
peut être assortie d'une limitation; celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité
ou aux indications médicales. De telles limitations constituent des instruments de
contrôle de l'économicité et non pas une forme de rationalisation des prestations
(RAMA 2001 n° KV 158 p. 158 consid. 2d; Eugster, Krankenversicherung, in :
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Soziale Sicherheit, p. 101, n.
436). Elles ont également pour but d'exclure ou de limiter la possibilité d'utiliser de
manière abusive des médicaments de la liste des spécialités ( ATF 129 V 42 consid.
5.2 in fine (Viagra); RAMA 2004 n° KV 272 p. 113 consid. 3.3.1; cf. aussi ATF
128 V 167 consid. 5c/bb/bbb ).

c) Selon la jurisprudence, la liste des spécialités a un caractère à la fois exhaustif et
contraignant (cf. ATF 128 V 161 consid. 3b/bb). D'une part, les coûts des
médicaments qui ne sont pas mentionnés dans la liste ne doivent en principe pas
être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (RAMA 2004 n° KV 272 p.
112 consid. 3.2.1 et l'arrêt cité; SVR 2004 KV n° 9 p. 30 consid. 4.2, non publié
dans la RAMA 2004 n° KV 276 p. 143). D'autre part, au regard du système de listes
déduit de l'art. 34 al. 1 LAMal (cf. à ce sujet, ATF 125 V 29 consid. 5b; RAMA
2002 n° KV 196 p. 9 consid. 3b/cc, 2001 n° KV 158 p. 159 consid. 4b et les
références), la liste des spécialités contient une énumération exhaustive des
différentes positions. Ainsi, lorsqu'un médicament est inclus dans la liste des
spécialités avec une limitation de son utilisation à des indications déterminées, on
ne saurait admettre un devoir de prester par un raisonnement analogique si le
médicament est prescrit en vue d'autres indications que celles figurant dans la liste,
à moins que celle-ci ne prévoie - par l'emploi du terme "etc." - la possibilité d'un
complément par les autorités d'application (ATF 125 V 30 consid. 6a; cf. RAMA
2002 n° KV 196 p. 11 consid. 3c/aa in fine et les références). Un médicament
utilisé pour d'autres indications que celles énoncées, sous forme de limitation, dans
la liste des spécialités doit être considéré comme un médicament "hors liste" (sous
l'empire de la LAMA: ATF 118 V 279 consid. 2b in fine) et n'est, partant, pas
soumis à l'obligation de remboursement de l'assurance obligatoire des soins (arrêt
A. et B. du 17 mars 2003, K 123/02).

a) Ces principes ont guidé le Tribunal fédéral dans un arrêt du 16 septembre 2003
(K.46/2003) relatif à la prise en charge des coûts du médicament XENICAL. Ce
médicament figure dans la liste des spécialités avec une limitation thérapeutique
(indice de masse corporelle de 35 au moins) qui n'était pas réalisée dans le cas
soumis audit tribunal. L'intéressée y alléguait que la limite ne pouvait lui être
opposée compte tenu des circonstances particulières de son cas. Le Tribunal fédéral
a rappelé qu'il faisait preuve d'une très grande retenue dans le contrôle de la légalité

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de limitations ou d'indications dans la liste des spécialités (RAMA 2001 n° KV 158
p. 159 consid. 4b et les références) et qu'en l'occurrence, il n'y avait pas de motif de
mettre en doute le bien-fondé de la limitation en cause. Celle-ci avait pour but de
prévenir tout risque d'abus pouvant résulter d'une prise en charge par les assureurs
du médicament sans indication médicale clairement définie (RAMA 2000 n° KV
120 p. 164 consid. 3c/aa). Ledit tribunal a en outre précisé que s'écarter de la limite
requise reviendrait à substituer au critère quantitatif retenu d'autres indications à
caractère médical, ce qui n'était pas le rôle du juge, du moins aussi longtemps que
le critère fixé n'apparaissait pas insoutenable.

b) Récemment, cette jurisprudence fédérale a été réaffirmée. L'objet du litige était
d'ailleurs de nouveau la limitation thérapeutique du XENICAL (indice de masse
corporelle supérieur à 35) qui n'était pas réalisée dans le cas de deux patientes (arrêt
du Tribunal fédéral 13 janvier 2006, K.145/2005). Notre Haute Cour a confirmé
que l'assureur était en droit de refuser le paiement de prestations non obligatoires.
Le médecin était en premier lieu responsable des prescriptions et avait un devoir
d'information à l'égard du patient. Si une limitation légale n'était pas respectée, il
incombait au patient de rembourser la caisse. Il disposait le cas échéant d'un droit
de recours contre le médecin si ce dernier avait violé son devoir d'information.

c) Toutefois, selon la jurisprudence fédérale, le principe du non-remboursement
n'est pas absolu. Une telle exception est notamment réalisée lorsque la prise
médicamenteuse constitue une mesure préparatoire indispensable à l'exécution
d'une prestation prise en charge par l'assurance obligatoire des soins ("complexe
thérapeutique", RAMA 1998 n° KV 991 p. 305 consid. 3). Dans le cas concret, il
s'agissait d'un traitement avec le médicament NEUPOGEN qui figurait sur la LS
mais avec une limitation thérapeutique qui n'était pas réalisée en l'espèce. Dès lors
que le traitement constituait une mesure préparatoire indispensable à la
transplantation du foie qui devait être prise en charge par la caisse maladie,
l'obligation d'accorder des prestations a été admise. La jurisprudence précise qu'en
cas de concours de mesures appartenant aux prestations obligatoires et de mesures
pour lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou qu'une obligation
limitée, est décisif le point de savoir si ces mesures sont dans un rapport étroit de
connexité les unes avec les autres; si tel est le cas et lorsque la prestation non
obligatoire prédomine, l'ensemble des mesures n'est pas à charge des caisses -
maladie (cf. SVR 2004 KV n° 4 p. 13 consid. 4 et les références citées, EUGSTER,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, n° 216, p. 108).

a) Le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves. Mais si les
rapports médicaux sont contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas
sur une autre. À cet égard, l'élément déterminant n'est ni l'origine, ni la désignation
du moyen de preuve comme rapport ou expertise, mais son contenu. Il importe que

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les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et, enfin, que
les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a).

b) Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le
Tribunal fédéral des assurances a posé des lignes directrices en ce qui concerne la
manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux. Ainsi, le
juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d’une
expertise médicale judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les
aspects médicaux d’un état de fait donné. Peut constituer une raison de s’écarter de
l’expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une sur-
expertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière
convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de
l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire
sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (cf. également RAMA 1993 page
136).

En l'occurrence il est incontesté que la recourante a dépassé les limitations
quantitatives et de dosage légales. Il faut distinguer les limitations du XANAX et
celles du TEMESTA.

a) S'agissant du XANAX, les limitations légales dépendent du dosage des
comprimés. En effet, conformément à la liste des spécialités, les comprimés d'un
dosage de 0, 25 mg à 1 mg sont quantitativement limités à 120 points par trimestre.
En revanche, les comprimés d'un dosage supérieur à 2mg ne sont pas limités de
manière quantitative mais comportent une limitation thérapeutique et de dosage. La
LS prévoit en effet que le médicament "n'est indiqué que chez les patients souffrant
de crises de panique (Diagnostic and statistical Manual of mental disorders-III-R,
American Psychiatric Association ou International Classification of Diseases
(NHO) 10), chez lesquels, en vue de contrôler les symptômes, des doses dépassant
4 mg par jour doivent être prescrites. Dans ces cas, une grande prudence est
recommandée, car il faut tenir compte de certains risques tels que la dépendance,
mais avant tout, celui de l'interaction avec de l'alcool. Voir "Précautions" et

sut

"Posologie/Mode d'emploi". La LS autorise ainsi expressément les dosages
figurant dans le Compendium suisse des médicaments, soit une posologie maximale

de 6mg/jour.

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En 2005, la posologie du XANAX a dépassé de 0,6mg/jour la limitation légale
[(1060 comprimés à 2 mg + 100 comprimés à Img = 2220 mg pour environ 332
jours, soit 6,626mg/jour (limite légale: 6mg/jour)].

b) Les limitations légales quantitatives du TEMESTA sont expresses. Par trimestre,
seuls des emballages équivalant à 120 points sont remboursés. S'agissant du dosage,
il n'y a pas de renvoi exprès de la LS aux posologies recommandées dans le
Compendium suisse des médicaments. Toutefois, selon la jurisprudence,
l'indication médicale et le dosage d'un médicament sont dans un rapport de
connexité étroit et indissociable du point de vue des règles concernant l'autorisation
de prise en charge et, partant, de leur admission dans la liste des spécialités (arrêt
du 14 septembre 2004, (K. 103/2003), consid. 3.3.2). Conformément à cette
jurisprudence, il faut considérer que la prise en charge des médicaments est limitée
par la posologie recommandée dans le Compendium Suisse des médicaments.
Selon celui-ci, il ne faut pas dépasser 7,5mg/jour. Il convient de traiter la
consommation allant au-delà de cette posologie comme un médicament "hors-liste"
(arrêt du 14 septembre 2004, (K. 103/2003), consid. 5.3) qui n'est, en principe, pas
soumise à l'obligation de remboursement par l'assurance obligatoire des soins.

En 2005, la quantité et le dosage du TEMESTA ont dépassé les limitations légales
admises. D'un point de vue quantitatif, il a eu un dépassement de 1170 pts (1*
trimestre: 250 pts; 2° trimestre: 50 pts; 3°" trimestre: 1050, 4°" trimestre: 300
pts, soit un total de 1650 pts. (limite légale: 120 pts/trimestre) alors que sous l'angle
du dosage, il y a un dépassement d'environ 3mg/jour (1400 comprimés de 2,5 mg
pour 332 jours, soit 10.55mg/jour (limite légale: 7,5mg/jour)).

Dans son rapport daté du 26 juin 2006, l'expert a conclu que la prise en charge du
traitement aux benzodiazépines était raisonnable pour autant qu'il y ait une
diminution progressive des doses et qu'un traitement de sevrage auprès d'un
spécialiste, d'une année au plus, soit initié. L'état de santé de la recourante
nécessitait en effet un traitement médical visant à réduire ses manifestations
anxieuses et phobiques ainsi qu'à diminuer progressivement sa dépendance aux
benzodiazépines. Le traitement actuel de la recourante n'était pas adapté; il
recommandait des antidépresseurs auxquels de faibles doses de neuroleptiques
pouvaient être associées. Cela dit, il déconseillait fortement une interruption brutale
du traitement en cours. Avant d'entreprendre un long sevrage, l'expert
recommandait de stabiliser progressivement les doses. Selon ce dernier, un sevrage
ou un changement abrupt à un autre type médicamenteux au 1” janvier 2005 déjà
n'était pas exigible.

Le rapport d'expertise du Dr F se fonde sur l'intégralité du dossier
médical de la recourante (dont ceux émanant du médecin-conseil de l'intimée), mais
également sur des examens personnels cliniques et des tests psychiatriques
reconnus (MINI et TCI). Il a été établi en pleine connaissance des anamnèses

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(familiale; personnelle; professionnelle; circonstances de l'accident de 1996;
médicale et psychiatrique). L'expert a recueilli les plaintes de la recourante. Au plan
médical, la description du contexte et l'appréciation de la situation sont claires. Il a
expliqué de manière circonstanciée l'incidence de la dépendance aux
benzodiazépines sur la capacité réduite de changer de traitement médicamenteux,
avant d'exposer les raisons pour lesquelles le traitement actuel devait être, dans un
premier temps, réduit aux doses dans les limites des prescriptions autorisées et,
dans un deuxième temps, suivi d'un traitement de sevrage d'une durée limitée (une
année). L'expert s'est référé à la doctrine médicale topique et a répondu aux
questions posées par le Tribunal de céans. Enfin, ce rapport ne contient pas de
contradictions. Il y a par conséquent lieu de lui accorder pleine valeur probante.

Il ressort de ce rapport que la recourante remplit l'indication thérapeutique
nécessaire (crises de panique) pour les comprimés de XANAX supérieurs à un
dosage de 2mg. Le rapport confirme une consommation au-delà des autres
limitations légales du XANAX et TEMESTA depuis le 31 décembre 2004. Enfin,
l'expert explique que le traitement aux benzodiazépines - même dans le cadre des
prescriptions légales - est inadéquat. De ce fait, c'est l'intégralité de la prise
médicamenteuse aux benzodiazépines qui devrait, en principe, être considérée
comme non remboursable par l'assurance obligatoire des soins. Celle qui dépasse
les limitations légales quantitatives et de dosage est considérée comme "hors liste"
et n'est, en principe, pas soumise à l'obligation de rembourser; celle qui s'inscrit
dans le cadre des limitations légales ne l'est pas davantage faute d'être adaptée in
concreto (art. 32 al. 2 LAMal à contrario).

Il reste à déterminer si les conditions d'un complexe thérapeutique sont réalisées. A
cet égard, on distinguera entre la prise en charge des coûts du médicament
dépassant les limitations légales de celles qui s'inscrivent dans ce cadre.

Il a été mentionné que le juge ne s'écarte que rarement des quantités et doses
retenues. Pour les benzodiazépines, ces limitations poursuivent un but de
prévention, puisqu'il visent principalement à diminuer le risque de dépendance et
celui de l'interaction de l'alcool. Dans le cas d'espèce, d'ailleurs, après avoir
consommé des benzodiazépines pendant vingt cinq ans, le risque de dépendance
s'est réalisé. Toutefois, selon l'expert, la réduction progressive des quantités et
doses médicamenteuses constitue une première étape indispensable au sevrage et au
passage à un traitement médicamenteux adéquat (antidépresseurs et
neuroleptiques). Il s'agit de préparer la période de sevrage et d'augmenter ainsi ses
chances de réussite. Par ailleurs, le médecin conseil de l'intimée avait, lui-même
déjà, suggéré de procéder dans cet ordre.

S'agissant du traitement aux benzodiazépines - dans le cadre des limitations
quantitatives et de dosage - on doit a fortiori admettre que les conditions d'un
complexe thérapeutique sont remplies. Selon l'expert en effet, une interruption

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abrupte des benzodiazépines n'est pas exigible, voire fortement déconseillée.
Compte tenu de ces circonstances, la diminution progressive des doses
médicamenteuses (dans le cadre des limitations légales) constitue également une
mesure préparatoire indispensable à l'introduction d'un traitement médicamenteux
adéquat.

Dès lors que selon les avis médicaux la diminution progressive des quantités et
doses médicamenteuses constitue une mesure préparatoire indispensable à la suite
du traitement adéquat, le lien de connexité entre la prise médicamenteuse aux
benzodiazépines et les autres prestations n'est plus à établir. Enfin, s'agissant de la
proportion entre les prestations non obligatoires et les prestations obligatoires (suivi
psychiatrique et prise médicamenteuse d'antidépresseurs et de neuroleptiques), les
dernières l'emportent largement.

A ce stade, le tribunal retiendra que l'intégralité du traitement de benzodiazépines
depuis le 1° janvier 2005 doit, en principe, être remboursé par l'intimée. Il reste
toutefois à déterminer l'étendue de ces prestations.

La recourante souhaiterait voir le délai d'une année compter à partir de la date du
présent jugement. Toutefois, dès lors qu'elle a admis les conclusions de l'expertise,
il sied de prendre en compte le mois suivant celui où le rapport du Dr F

a été porté à sa connaissance. C'est en effet à partir de la fin juillet 2006 que la
recourante a eu connaissance du rapport et qu'elle a pu évaluer la portée des
conclusions de l'expert.

Dans le même ordre d'idées, l'intimée soutient que les prestations dues à la
recourante doivent être réduites dès lors que celle-ci a violé son obligation de
réduire le dommage, qui, en droit des assurances sociales, constitue un principe
fondamental non écrit ayant valeur de loi (RAMA 1994 K 929 p. 18; ATF 118 V
116 consid. 7b).

Il est vrai qu'avisée depuis le 9 novembre 2004 que l'intimée ne prendrait plus en
charge des doses médicamenteuses au-delà des prescriptions légales, la recourante a
néanmoins changé plusieurs fois de médecin traitant et a négligé de s'adresser à un
spécialiste. Alors que l'intimée avait déjà accepté de prolonger la durée de la prise
en charge, la recourante n'a pas collaboré avec le médecin-conseil, voire avec ses
propres médecins traitants lorsque ceux-ci se conformaient aux prescriptions
légales. Elle a en outre renoncé à l'appui d'un traitement susceptible de raccourcir la
durée de sa dépendance. Ce faisant, la recourante a contribué à prolonger le besoin
de recourir aux benzodiazépines. Compte tenu de ces circonstances, il paraît
équitable de réduire l'étendue des prestations et de faire supporter à la recourante la
moitié du coût de ce qui dépasse les limitations légales.

La recourante, qui obtient partiellement gain de cause, a droit à des dépens. Ceux-ci
sont fixés en fonction du nombre d'écritures et de leur pertinence, de la complexité

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de l'affaire, du nombre d'audiences et des actes d'instruction. Ils se monteront en
l'espèce à 1'000 fr.

KEkEXX

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1. Le déclare recevable.

Au fond :

2. L'admet partiellement dans le sens des considérants et annule les décisions des 15 et
28 juin 2005.

3. Confirme que Madame R a droit, depuis le 1° janvier 2005, à la prise
en charge des médicaments XANAX et TEMESTA jusqu'à concurrence des
limitations légales résultant de la liste des spécialités (LS) et des recommandations
figurant dans le Compendium suisse des médicaments.

4. Dit qu'elle a droit au surplus, dès le 1° janvier 2005, à la prise en charge de la
moitié du coût de ce qui dépasse ces limitations légales et ce, pendant une année à
compter du 1°” août 2006 et à la condition qu'elle s'engage dans un traitement de
sevrage auprès d'un spécialiste.

5. Laisse les frais de l'expertise à la charge de l'Etat.

6. Condamne l'intimée au versement d'une indemnité en faveur de la recourante de
1'000.- fr.

7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et

moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit
être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux

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conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du
recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière: La Présidente :

Sylvie CHAMOUX Juliana BALDE

La secrétaire-juriste : Marta TRIGO LAURIN

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral
de la santé publique par le greffe le

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