ge_gerichte · ATA/56/2000 · 1997-10-21 · fr

Résumé:
 Une augmentation de prime ne prend effet que 2 mois après avoir été communiquée à l'intéressé.
En l'espèce, l'assurance n'a pas établi qu'elle avait adressé à la fin de l'année un mailing personnalisé au recourant; elle est dans l'incapacité de prouver la réception de ces documents par le recourant.

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_____________ 
 
A/1115/1997-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 1er février 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur N. et Madame D. D., ainsi que 
Mesdemoiselles S. et D. D. 
représentés par Me Henri Nanchen, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
SUPRA, CAISSE MALADIE 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1115/1997-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur N. D., son épouse, Madame D. D. et leurs 
deux filles prénommés S. et D., nées respectivement les 9 
mai 1984 et 27 décembre 1990, étaient assurés depuis le 
1er avril 1995 auprès de la FAMA, caisse maladie 
(ci-après : la Fama), pour l'assurance obligatoire de 
soins, dans le cadre d'un contrat collectif. 
 
 
 
La prime mensuelle pour la famille s'élevait alors 
à CHF 462,-. 
 
2. 
M. D. s'est acquitté des primes jusqu'au 31 
décembre 1995. 
 
3. 
Pendant les premiers mois de l'année 1996, M. D. 
n'a plus reçu de facture. 
 
4. 
En mars 1996, il allègue avoir téléphoné à la Fama 
pour apprendre que celle-ci avait fusionné avec la Supra. 
 
5. 
En avril 1996, la Fama a réclamé à M. D. les 
primes dues depuis le début de la même année et qui 
s'élevaient à CHF 660.-/mois du 1er janvier au 31 mai 
1996, puis à CHF 726.- dès le 1er juin 1996, cette 
différence 
s'expliquant 
par 
une 
réduction 
de 
la 
franchise. 
 
6. 
Ne parvenant pas à obtenir des informations de la 
Fama, M. D. a mandaté un conseil en septembre 1996. 
 
7. 
Par courrier recommandé du 30 septembre 1996, 
ledit conseil s'est étonné auprès de la Fama de ce mode 
de faire et a résilié les contrats de la famille D. au 31 
décembre 1996 en conformité à l'article 7, alinéa 1 de la 
loi fédérale sur l'assurance maladie du 18 mars 1994, 
entrée en vigueur le 1er janvier 1996 (LAMal - RS 
832.10). 
 
 
 
M. D. se disait prêt à s'acquitter des primes 1996 
au tarif de celles de 1995. En raison de l'envoi tardif 
des décomptes de primes, il avait été empêché de changer 
d'assurance-maladie en temps utile pour bénéficier de 
tarifs plus avantageux. 
 
8. 
Aucun arrangement n'a pu être trouvé entre les 


 
 - 3 - 
 
 
 
parties malgré l'échange de correspondance engagé. 
 
9. 
Le 22 juillet 1997, la Fama a rendu une décision 
formelle, à laquelle M. D. et sa famille ont fait 
opposition en temps utile. 
 
10. 
Par décision du 21 octobre 1997, la Fama a rejeté 
l'opposition en exposant que les primes facturées en 1995 
pour la famille D. étaient des "primes collectives". En 
raison d'une surcharge de travail liée à l'entrée en 
vigueur de la nouvelle législation, la Fama avait, dans 
un premier temps, envoyé un mailing personnalisé avec des 
offres de modification de franchise et des informations 
relatives aux primes applicables dès le 1er janvier 1996, 
mais les bulletins de versements relatifs aux mois de 
janvier, février et mars 1996 n'avaient été expédiés que 
les 2 et 4 avril, alors que lesdites primes devaient 
prendre effet au 1er janvier 1996. 
 
 
 
Celles-ci 
avaient 
été 
calculées 
de 
manière 
conforme à la loi, en particulier à l'article 61 LAMal, 
en tenant compte du lieu de domicile des assurés et la 
caisse était en droit de modifier ses primes de manière 
unilatérale. 
 
11. 
La résiliation anticipée fondée sur l'article 7 
alinéa 2 LAMal n'avait pas lieu d'être, puisque M. D. 
avait indiqué vouloir résilier les contrats au 31 
décembre 1996 seulement. 
 
12. 
De plus, la famille D. était assurée depuis le 1er 
janvier 1997 par la caisse maladie Sulzer et la Fama 
avait versé des prestations pour des soins prodigués en 
octobre 1996 notamment. 
 
13. 
Par acte déposé au greffe le 21 novembre 1997, M. 
D. 
et 
sa 
famille 
ont 
recouru 
auprès 
du 
Tribunal 
administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances contre cette décision, en concluant à sa mise 
à néant. Ils ont développé la même argumentation que 
précédemment. 
 
14. 
Invitée à se déterminer, la Fama a sollicité un 
délai complémentaire. A l'échéance du nouveau délai fixé, 
c'est la Supra qui a déposé sa réponse. Celle-ci, calquée 
sur la 
décision 
sur opposition 
précitée, 
concluait 
d'ailleurs au rejet de l'opposition du 21 août 1997 
(sic!). 
 


 
 - 4 - 
 
 
 
15. 
A la requête du juge délégué, le conseil de la 
famille D. a produit une attestation de la caisse maladie 
Provita, certifiant que toute la famille était assurée 
auprès d'elle pour l'assurance obligatoire des frais 
médicaux et pharmaceutiques dès le 1er janvier 1997. La 
totalité des primes avait été réglée. 
 
16. 
Le juge délégué a prié la Fama de bien vouloir lui 
envoyer copie des pièces auxquelles elle se référait, à 
savoir le mailing personnalisé adressé à chaque assuré, 
l'information envoyée à ceux-ci concernant la fusion ou 
la reprise de Supra et Fama, les justificatifs des 
prestations qu'elle avait prises en charge pour la 
famille D. courant 1996 et enfin la confirmation qu'elle 
avait accepté la résiliation des contrats de ladite 
famille au 31 décembre 1996, alors même qu'un litige 
subsistait au sujet des primes pour cette année-ci. 
 
17. 
La Supra a répondu le 13 mai 1998 que la Fama 
avait été absorbée par elle, de sorte que la Supra avait 
qualité pour agir dans la présente procédure. 
 
 
 
Le mailing personnalisé dont elle joignait un 
exemplaire avait été envoyé à tous ses assurés en octobre 
1995. Elle ne pouvait cependant produire la copie du 
document adressé personnellement au recourant. Enfin, 
elle n'avait pas procédé à la résiliation des contrats 
d'assurance de la famille D. au 31 décembre 1996, 
l'enregistrement de ladite démission ne pouvant devenir 
effectif que lorsque les conditions prévues par la loi 
seraient réunies. 
 
18. 
La Supra a été priée d'effectuer toutes recherches 
utiles à la poste pour établir la date d'expédition de 
l'envoi de masse qu'elle affirmait avoir effectué en 
octobre 1995. 
 
19. 
Le 25 février 1999, les parties ont été convoquées 
en audience de comparution personnelle. 
 
 
a. 
La représentante de la Supra a indiqué que 
l'acceptation de la démission de la famille D. s'était 
faite au 31 décembre 1996, malgré le litige subsistant 
pour les primes relatives à cette année-ci. L'intégralité 
des 
primes 
pour 
1996 
était 
en 
souffrance. 
Cela 
représentait un montant de CHF 8'382.-, supérieur de CHF 
2'838.- aux primes de la famille D. pour 1995. 
 
 
 
Tous les assurés genevois de la Supra avaient reçu 


 
 - 5 - 
 
 
 
un 
mailing 
accompagné 
d'un 
envoi 
qualifié 
de 
"personnalisé" 
en 
ce 
sens 
qu'il 
s'agissait 
d'un 
coupon-réponse que la personne devait remplir et renvoyer 
si elle souhaitait modifier sa franchise. Cet envoi 
n'avait pas été effectué par pli recommandé pour des 
raisons de coût. Une attestation de la poste pourrait 
être produite pour prouver l'expédition de ces documents 
en octobre 1995. La date de réception par l'assuré ne 
pouvait en revanche être déterminée. 
 
 
b. 
M. D. a contesté avoir reçu le mailing, le 
coupon-réponse, la police et les conditions générales 
pour 1996. 
 
 
c. 
La représentante de l'intimée a indiqué qu'aucun 
arrangement n'était envisageable et qu'il était quelque 
peu particulier, dans le cadre de l'assurance sociale, de 
proposer, 
comme 
le 
faisaient 
les 
recourants, 
de 
s'acquitter de la prime due pour 1996 au tarif en vigueur 
en 1995. Les recourants auraient pu tout au moins 
s'affilier auprès d'une autre caisse que la Supra avant 
le 1er janvier 1997. 
 
 
 
La représentante de la Supra a ajouté que les 
recourants auraient pu s'acquitter du montant des primes 
qu'ils admettaient devoir, à savoir CHF 5'544. 
 
20. 
La Supra a produit les documents auxquels elle 
s'était référée, à savoir le journal de la Fama et celui 
de la Supra datés de novembre 1995, dont le contenu est 
absolument identique. Ce journal comporte un éditorial du 
directeur général intitulé : "A la veille de l'entrée en 
vigueur de la LAMal" ainsi que des informations aux 
assurés, relatives en particulier aux prestations, aux 
primes et aux franchises. 
 
 
 
La Supra a produit en outre une attestation de la 
poste concernant l'affranchissement de 149'228 cahiers 
d'assurance au poids unitaire de 110 grammes. Cette 
attestation n'est cependant pas datée. Agrafés à ce 
document figurent six bordereaux de livraison internes de 
la Supra datés du 20 décembre 1995 relatifs à cet envoi. 
 
 
 
Elle 
a 
produit 
enfin 
un 
fascicule 
intitulé 
"Informations 
aux 
assurés, 
nouvelles 
conditions 
d'assurance Fama 1996, entrées en vigueur 1er janvier 
1996". Sur la dernière page figurent les mentions 
"Edition janvier 1996". 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
21. 
Ces documents ont été soumis au conseil de la 
famille 
D. 
pour 
lequel 
les 
attestations 
produites 
n'établissaient nullement que la famille D. avait été 
informée, en octobre 1995, de l'augmentation des primes 
dès le 1er janvier 1996. Les recourants persistaient donc 
dans toutes leurs conclusions. 
 
22. 
Le juge délégué s'est enquis de savoir si les 
recourants s'étaient acquittés de la partie non contestée 
des primes 1996, à savoir CHF 5'544.-. Il lui a été 
confirmé que ce versement avait été opéré début décembre 
1999. 
 
23. 
Interpellée, Provita a précisé que pour 1996 les 
primes de la famille D. se seraient élevées à CHF 
5'285,40 si elle s'était affiliée à cette caisse dès le 
1.1.96, ce montant tenant compte d'une franchise de CHF 
300.- du 1er janvier au 30 juin 1996 et de CHF 150.- du 
1.7 au 31.12.96, comme c'était le cas des recourants 
auprès de la Supra. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56 C let. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05). 
 
2. a. 
En 
règle 
générale, 
l'assuré 
peut 
changer 
d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile, 
moyennant un préavis de trois mois (art. 7 al. 1 LAMal) 
et, s'il bénéficie d'une assurance avec franchise à 
option, pour la fin d'une année civile, moyennant un 
préavis de trois mois (art. 94 al. 2 de l'ordonnance sur 
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 
832.102). Pour que le délai de résiliation légal ou 
statutaire puisse être considéré comme respecté, il faut 
encore que les primes arriérées dues à l'ancien assureur 
soient entièrement payées (art. 9 al. 3 OAMal). 
 
 
b. 
Toutefois, l'article 7 alinéa 2 LAMal prévoit 
qu'en cas d'augmentation de primes, le délai de préavis 
est d'un mois pour la fin du mois dès la communication de 
l'augmentation. 
Les 
assureurs 
doivent 
annoncer 
les 
augmentations de primes au moins deux mois à l'avance, et 
signaler le droit de changer d'assureur. 


 
 - 7 - 
 
 
 
 
 
c. 
Toute hausse de prime n'autorise cependant pas 
l'assuré à changer de caisse, car seule une augmentation 
du montant fixé par l'assureur dans le tarif soumis à 
l'approbation de l'OFAS constitue une telle augmentation 
au sens de l'article 7 alinéa 2 LAMal (ATFA L. du 25 
février 1999, K 118/98, consid. 2c pp. 4 et 5). Par 
ailleurs, une diminution de la réduction de primes en cas 
de franchise à option, avec maintien du montant des 
primes 
valables 
jusqu'alors, 
ne 
constitue 
pas 
une 
augmentation de prime (ATF 124 V 333 consid. 1b pp. 334 
et 335). 
 
3. 
Il convient donc de déterminer en l'espèce si le 
fait que les primes de la famille D. ont passé en 1996 de 
CHF 462.- par mois à CHF 660.- dès le 1er janvier puis à 
CHF 726.- dès le 1er juin 1996 constitue ou non une 
augmentation de primes au sens de l'article 7 alinéa 2 
LAMal et de la jurisprudence développée à ce sujet (ATFA 
n.p. du 23 novembre 1998 dans la cause Assura contre 
Tribunal cantonal de Sion). 
 
4. 
Il n'est pas contesté que la nouvelle prime due 
pour 
1996 
par 
les 
recourants 
est 
conforme 
à 
la 
législation en vigueur et qu'elle a été approuvée pour 
les assurés genevois par l'Office fédéral des assurances 
sociales. Il n'est pas allégué par l'intimée que cette 
hausse effective ait été motivée par le seul passage de 
l'assurance collective à une assurance individuelle. 
Enfin, les recourants n'ont pas changé de lieu de 
domicile, de sorte qu'il faut admettre que l'on se trouve 
en présence d'une véritable hausse de primes qui aurait 
dû être annoncée deux mois à l'avance au moins pour 
permettre aux recourants de changer d'assureur, ce droit 
devant leur être signalé, toujours d'après l'article 7 
alinéa 2 LAMal. 
 
5. 
Il incombe aux caisses-maladie de porter à la 
connaissance de leurs assurés les modifications impor-
tantes de leurs dispositions statutaires et réglemen-
taires (RAMA 1990 pp. 311 ss; ATF 107 V 162; ATA A. du 2 
novembre 1993) en les leur communiquant, par exemple, 
dans le journal de la caisse (RAMA 1990 p. 27). L'entrée 
en vigueur de la LAMal n'a en rien modifié cette 
jurisprudence (ATA N. du 24 juin 1997). 
 
6. 
L'intimée affirme avoir envoyé à ses assurés le 
journal de la caisse donnant toutes indications utiles 
sur la nouvelle législation. Or, si le journal de la Fama 


 
 - 8 - 
 
 
 
et celui de la Supra datés de novembre 1995 contiennent 
effectivement une telle information, il n'est nullement 
établi que ces documents aient été adressés aux assurés 
avant le 20 décembre 1995, selon les bordereaux de 
livraison qu'elle a elle-même produits. 
 
 
 
L'intimée n'a pas davantage établi, fût-ce au 
degré de la vraisemblance prépondérante applicable en 
assurances sociales, qu'elle avait adressé, en octobre 
1995, 
un 
mailing 
personnalisé 
accompagné 
d'un 
coupon-réponse à la famille D. ni l'indication à cette 
date-là des nouvelles primes dues par les recourants pour 
l'année 
1996. 
En 
tout 
état, 
la 
Supra 
est 
dans 
l'incapacité de prouver la réception par les recourants 
de ces documents, ceux-ci n'étant pas adressés par pli 
recommandé. 
 
7. 
Enfin, la Supra n'a pas contesté non plus que les 
bulletins de versement pour les primes de janvier à mars 
1996 n'avaient été expédiés aux recourants qu'en avril de 
la même année, car elle n'avait pas pu faire face à la 
surcharge de travail liée à l'entrée en vigueur de la 
nouvelle législation, comme elle l'a elle-même admis. A 
cet égard, le tribunal de céans rappellera qu'il avait 
confirmé un refus de subvention prononcé à l'égard d'une 
caisse-maladie qui n'avait pas été en mesure de faire 
face à la surcharge de travail liée à l'augmentation 
subite 
de 
ses 
assurés, 
augmentation 
qu'elle 
avait 
elle-même 
provoquée 
par 
une 
importante 
campagne 
de 
publicité (ATA A. du 29 août 1995 résumé in SJ 1997, page 
34 chiffre 74). 
 
8. 
Il est ainsi établi que la famille D. n'a pas été 
informée deux mois à l'avance au moins de ladite 
augmentation 
de 
primes, 
ce 
qui 
l'a 
privée 
de 
la 
possibilité de résilier pour fin 1995 l'assurance qu'elle 
avait contractée auprès de l'intimée. 
 
 
 
Aussi, le délai minimum de deux mois prescrit par 
l'article 7 alinéa 2 LAMal a-t-il commencé à courir en 
avril 1996 seulement, de sorte que les recourants sont 
fondés à s'acquitter des primes de janvier à fin juin 
1996 aux tarifs en vigueur en 1995, l'augmentation ne 
prenant effet qu'au 1er juillet 1996. 
 
 
 
Les primes dues du 1er janvier au 30 juin 1996 
doivent ainsi s'élever à CHF 2'772.- (soit 6 x CHF 462.-) 
et celles du 1er juillet au 31 décembre 1996 à CHF 
4'356.- (soit 6 x CHF 726.-) représentant un total de CHF 


 
 - 9 - 
 
 
 
7'128.- pour l'année 1996. 
 
9. 
Les recourants ayant d'ores et déjà versé CHF 
5'544.-, ils devront encore s'acquitter de CHF 1'584.- en 
lieu et place des CHF 2'838.- réclamés par l'intimée. 
 
10. 
Le recours sera ainsi partiellement admis. Vu la 
nature du litige, il ne sera pas perçu d'émolument. Une 
indemnité de procédure de CHF 1'000.- sera allouée aux 
recourants à charge de la Supra (art. 89 G al. 1 LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 21 novembre 1997 par Monsieur N. et Madame 
D. D., Mesdemoiselles S. et D. D. contre la décision sur 
opposition prise par la Fama, respectivement la Supra, le 
21 octobre 1997. 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet partiellement; 
 
 
 
 
dit que les recourants devront 
s'acquitter d'un solde de primes de CHF 1'584.- en faveur 
de la Supra; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue aux recourants, à charge de 
la Supra, une indemnité de procédure de CHF 1'000.-; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Henri Nanchen, avocat des recourants, ainsi qu'à la 


 
 - 10 - 
 
 
 
Supra, 
caisse-maladie 
et 
à 
l'Office 
fédéral 
des 
assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le président : 
 
 
V. Montani 
D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci