ge_gerichte · ATAS/89/2013 · 2013-01-31 · fr

Résumé:
 Au vu de l'absence tant d'une convention entre la caisse-maladie et le prestataire réglant le tarif des prestations fournies par les organisations d'aide et de soins à domicile à Genève que d'un règlement du Conseil d'Etat fixant le tarif-cadre des prestations effectuées par les organisations de soins et d'aide à domicile non subventionnées, il y a lieu d'appliquer aux prestations litigieuses effectuées en 2008 et 2009, les tarifs fixés par la Convention conclue le 14 décembre 1987 entre la section genevoise de la Croix-Rouge suisse et la Fédération genevoise des caisses-maladie et son avenant n°3 entré en vigueur le 1er janvier 1993 même si aucune des parties n'y a adhéré. En effet, les tarifs prévus par ladite Convention ont constitué, entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 2005, l'unique base de facturation des prestations de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS, en cas de régime sans convention tarifaire par renvoi de l'art. 4 al. 1 du RTCADom/1996. De plus, en excluant expressément les organismes non subventionnés du champ d'application du RTCADom/2006, le Conseil d'Etat a délibérément voulu maintenir pour ces derniers la tarification à l'acte, soit le système prévu par ladite Convention.

Les produits administrés au domicile de l'assuré, dans le cadre de la nutrition parentérale à domicile prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (ch. 2.1 de l'annexe 1 OPAS), qui ne figurent pas dans la LS, doivent être pris en charge par la caisse-maladie en vertu du principe du complexe thérapeutique car il existe un lien étroit de connexité entre la nutrition parentérale à domicile - qui est largement prédominante dans le cas d'espèce - et l'usage de ces médicaments qui sont indispensables pour traiter la dénutrition de l'assuré.

Lorsque le remboursement de moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques n'a pas fait l'objet de la réglementation conventionnelle prévue par l'art. 20a al. 2 OPAS, ils doivent être pris en charge selon la LiMA au vu tant de la pratique des fournisseurs de prestations à domicile instaurée à Genève dans le cadre du régime sans convention tarifaire en vigueur à Genève du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2005 - qui ont facturé aux assureurs les moyens et appareils sur la base de la LiMA -, que de la décision du Conseil fédéral du 1er juillet 1998 précisant que la facturation devait se faire selon les tarifs fixés par la LiMA (RAMA 1998 p. 394 consid. 20). Les moyens et appareils ne figurant pas dans la LiMA ou dans la LS ne sont pas pris en charge par la caisse-maladie car, au vu des art. 71a et 71b OAMal, l'exception du complexe thérapeutique ne s'applique qu'aux médicaments.

Dans le cas d'un assuré âgé de 53 ans, autonome pour tous les actes quotidiens de la vie, qui ne requiert ni aide, ni surveillance, vit au sein de sa famille, ne nécessite pas tous les jours l'administration de la nutrition parentérale et a besoin de soins infirmiers sophistiqués, les soins à domicile par comparaison à un séjour en EMS apparaissent comme l'unique mesure efficace et appropriée tant d'un point de vue médical que personnel, familial et social. Lorsque les coûts des soins à domicile sont 1.9 fois plus élevés que les frais forfaitaires pour soins dans un EMS, il n'y a pas de disproportion manifeste permettant de considérer que les soins à domicile ne remplissent pas le critère de l'économicité.

Siégeant : Juliana BALDE, Présidente; Valérie MONTANI, Doris GALEAZZI, Karine 
STECK, Sabina MASCOTTO, Juges, Teresa SOARES et Jean-Pierre 
WAVRE, Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2318/2011 
ATAS/89/2013 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 31 janvier 2013 
 
En la cause 
X__________ S.A., sise à PLAN-LES-OUATES, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Tobias ZELLWEGER 
recourante 
 
contre 
OKK KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG AG, sise 
Bahnhofstrasse 9, LANDQUART, comparant avec élection de 
domicile en l'étude de Maître Marc MATHEY-DORET 
intimée 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. X__________ S.A. (ci-après : le fournisseur de prestations ou la recourante) est une 
société qui fournit des prestations de services et vente de produits dans le domaine 
de la santé, inscrite au registre du commerce le 18 avril 1991 et autorisée, d'une 
part, à exploiter une pharmacie d'hospitalisation à domicile et, d'autre part, à 
pratiquer dans le canton de Genève dès le 1er janvier 1998, par arrêtés du Conseil 
d'Etat des 28 février 1996 et respectivement 22 décembre 1997. 
2. M. 
M__________ 
(ci-après : 
l'assuré), 
né 
en 
1955, 
était assuré auprès de OKK KRANKEN UND UNFALLVERSICHERUNG AG 
(ci-après : l'assureur ou l’intimée) selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) depuis le 1er octobre 2008. 
3. L'assuré a bénéficié de soins à domicile prodigués par le fournisseur de prestations 
depuis le 18 octobre 2007. Le 28 octobre 2008, l'assuré a cédé au fournisseur de 
prestations sa créance envers l'assureur ; il était précisé que le fournisseur de 
prestations enverrait directement sa facture à l’assureur. 
4. Le 8 décembre 2008, la Dresse A__________, cheffe de nutrition clinique aux 
Hôpitaux Universitaires du canton de Genève (ci-après les HUG), a rédigé un 
mandat médical pour traitements et soins à effectuer à domicile pour l'assuré entre 
le 1er et le 31 octobre 2008 en mentionnant : 
Passage infirmier à domicile deux fois par jour pour : 
a. contrôle de santé et des signes vitaux 
b. contrôle de la glycémie 
c. entretien du cathéter 
d. entretien et surveillance du matériel médico-technique 
e. préparation et/ou administration de médicaments 
f. pansement 
g. location de pompe 
h. perfusion i.v. 
STRUCTOKABIVEN 1477 + ADDAMEL + CERNEVIT + poche 
FREKA 2000ml sur pompe mobile sur la nuit et préparé sous flux 
laminaire selon LMT D1. 
 
Médicaments : 
i. ADDAMEL N sol perf amp 10ml 
j. CERNEVIT subst sèche amp 750mg 
k. STRUCTOKABIVEN émuls sach 1477ml 
l. FREKA® MIX 2000ml 
 


 
 
 
 
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5. Le mandat médical a été renouvelé comme suit : 
- le 24 décembre 2008 par la Dresse A__________ pour la période du 3 novembre 
au 24 décembre 2008 ; 
- le 9 mars 2009 par la Dresse A__________ pour la période dès le 28 janvier 
2009 pour une durée de deux mois ; 
- pour la période du 1er au 30 avril 2009 par la Dresse A__________; 
- le 28 mai 2009 par la Dresse A__________ pour la période du 1er au 28 mai 
2009 ; 
- le 15 juillet 2009 par la Dresse A__________ pour la période du 13 juin au 15 
juillet 2009 ; 
- le 17 juillet 2009 par la Dresse B__________ du Service des maladies 
infectieuses, unité de soins des HUG. 
6. Les prestations de soins à domicile se sont terminées le 22 juillet 2009, date à 
laquelle l’assuré a été hospitalisé. Il est décédé le 26 juillet 2009. 
7. Une note manuscrite non signée figurant sur le mandat médical de la 
Dresse A__________ du 8 décembre 2008 et émanant du dossier de l'assureur 
indique qu'un contrôle des signes vitaux deux à trois fois par semaine est adéquat. 
8. Entre octobre 2008 et juillet 2009, le fournisseur de prestations a émis 21 factures, 
pour un montant total de 114'577 fr. 80. 
9. Entre octobre 2008 et avril 2009, le fournisseur de prestations a émis, pour chaque 
mois deux factures, l'une comprenant les soins infirmiers d'une part, et les 
médicaments/fournitures d'autre part, et l'autre comprenant les prestations de 
pharmacie clinique avec le suivi thérapeutique d'une part, et les médicaments 
d'autre part. A partir du mois de mai 2009, le fournisseur de prestations a modifié 
son mode de facturation : il a émis une facture concernant les soins infirmiers et 
une autre comprenant deux rubriques, soit les prestations de pharmacie clinique et 
les médicaments/fournitures. 
10. Par courrier du 16 février 2009 adressé au fournisseur de prestations, l'assureur a 
indiqué qu'il contestait l'économicité du contrôle quotidien, voire biquotidien, des 
signes vitaux de l'assuré dès lors qu'un tel contrôle n'était pas effectué les week-
ends et qu'il ne serait approprié que deux à trois fois par semaine. De plus, au titre 
des soins extra-hospitaliers, un forfait journalier de 112 fr. 25 pouvait au maximum 
être alloué, correspondant aux prestations servies dans un établissement médico-
social (ci-après EMS). Enfin, les factures relatives aux médicaments étaient 


 
 
 
 
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retournées au fournisseur de prestations vu que ceux-ci ne figuraient pas sur la liste 
des spécialités (ci-après LS). 
11. Le 28 avril 2009, le fournisseur de prestations a répondu à l'assureur que l'unique 
contrôle biquotidien facturé le 1er octobre 2008 était une erreur et qu'il réduisait en 
conséquence sa facture de 13 fr. 30 ; que s'agissant du contrôle quotidien des signes 
vitaux de l’assuré, le fournisseur de prestations n'avait fait que suivre les 
instructions du médecin, que l'infirmier devait vérifier à chaque fois les signes 
infectieux et la tension en raison de la perfusion et que l'alimentation parentérale 
entraînait un contrôle des bilans sanguins. S'agissant des produits utilisés dans le 
cadre de la nutrition parentérale, qui ne figuraient effectivement ni dans la LS, ni 
dans la liste des moyens et appareils (ci-après la LiMA) selon l'annexe 2 de 
l’ordonnance du Département fédéral de l'intérieur (ci-après DFI) sur les prestations 
dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 
(OPAS ; RS 832.112.31), il fallait se référer à la tarification de la Fédération suisse 
pour tâches communes des assureurs-maladie ou Schweizerischer Verband für 
Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (ci-après la SVK). 
12. Le 4 mai 2009, l'assureur a informé le fournisseur de prestations qu'il réexaminait 
les faits. 
13. Le 25 mai 2009, l'assureur a requis du fournisseur de prestations la communication 
du diagnostic exact et la justification du médecin prescripteur indiquant les raisons 
pour lesquelles l'assuré requérait autant d'assistance médicale. 
14. Une note du 28 juillet 2009 du médecin-conseil de l'assureur indique que des soins 
étaient nécessaires à hauteur de 135 heures par trimestre, au tarif de 112 fr. 25 par 
jour. 
15. Les factures et leur remboursement se présentent comme suit : 
Date des soins 
N° de facture 
Montant 
facturé 
Montant 
encaissé 
Solde 
Octobre 2008 
BA21310022220 
5'292.80 
3'605.95 
1'686.85 
Octobre 2008 
BA21310022221 
4'751.20 
-- 
4'751.20 
Octobre 2008 
BA21310022224 
51.00 
-- 
51.00 
Novembre 2008 
BA21310022222 
3'209.35 
2'519.15 
690.20 
Novembre 2008 
BA21310022223 
3'843.40 
-- 
3'843.40 
Décembre 2008 
BA21310022232 
3'012.35 
-- 
3'012.35 
Décembre 2008 
BA21310022233 
3'255.80 
2'599.25 
656.55 
Janvier 2009 
BA21310022482 
1'020.00 
575.30 
444.70 
Janvier 2009 
BA21310022488 
768.35 
334.15 
434.20 
Février 2009 
BA21310022884 
2'868.05 
2'868.05 
0.00 
Février 2009 
BA21310022892 
2'103.40 
993.35 
1'110.05 
Mars 2009 
BA21310023284 
1'644.15 
540.45 
1'103.70 


 
 
 
 
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Mars 2009 
BA21310023288 
1'366.15 
551.00 
815.15 
Avril 2009 
BA21310023713 
8'498.20 
3'367.50 
5'130.70 
Avril 2009 
BA21310023721 
6'399.35 
-- 
6'399.35 
Mai 2009 
BA21310024014 
8'972.05 
-- 
8'972.05 
Mai 2009 
30287 
10'749.55 
3'479.75 
7'269.80 
Juin 2009 
BA21310024209 
7'715.45 
-- 
7'715.45 
Juin 2009 
30409 
9'023.65 
3'367.50 
5'656.15 
Juillet 2009 
BA21310024417 
10'551.20 
10'551.20 
0.00 
Juillet 2009 
30589 
19'482.35 
19'482.35 
0.00 
Total 
 
114'577.80 
54'834.95 
59'742.85 
Ainsi, sur un total de 114'577 fr. 80, l'assureur a remboursé 54'834 fr. 95. 
16. Le 13 août 2009, l'assureur a informé le fournisseur de prestations qu'après 
réexamen du dossier par son médecin-conseil, il prenait en charge le traitement 
selon le tarif EMS à 112 fr. 25 par jour et confirmait sa décision du 11 février 2009 
concernant les médicaments et les moyens auxiliaires ne figurant ni dans la LS, ni 
dans la LiMA. 
17. L'assureur a transmis les décomptes suivants au fournisseur de prestations: 
18. Le 5 novembre 2009, le fournisseur de prestations, représenté par un avocat, a saisi 
le Tribunal arbitral d'une demande en paiement de 59'742 fr. 85 à l'encontre de 
l'assureur pour des prestations fournies entre octobre 2008 et juillet 2009. Cette 
demande a été enregistrée sous le n° A/4027/2009 ARBIT. 
Le fournisseur de prestations a notamment expliqué que l’assuré, atteint d’un 
cancer, avait suivi de nombreux traitements auprès des HUG. Dès octobre 2007, il 
avait reçu des soins à son domicile, où il vivait avec sa famille. En cas de 
complications et/ou de rechutes, il était hospitalisé aux HUG puis retournait à 
domicile dès qu’il se portait mieux. Le fournisseur de prestations a relevé que les 
soins infirmiers à domicile, les médicaments/fournitures et les prestations de 
pharmacie clinique devaient être remboursés par l’assureur, étant précisé que la 
convention entre la Fédération genevoise des établissements médico-sociaux 
Date du décompte 
Date du traitement 
Montant remboursé 
19 février 2009 
Octobre/nov./déc. 2008 
7'046 fr. 55 
24 mars 2009 
Janvier 2009 
404 fr. 10 
31 mars 2009 
Février 2009 
1'319 fr. 05 
30 avril 2009 
Mars 2009 
898 fr. 
13 août 2009 
Octobre 2008 à avril 2009 
8'286 fr. 45 
15 septembre 2009 
Mai-Juin 2009 
6'847 fr. 25 
17 septembre 2009 
Juillet 2009 
30'033 fr. 55 
Total 
 
54'834.95 


 
 
 
 
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(FEGEMS) et santésuisse, du 16 janvier 2008 (ci-après la Convention FEGEMS), 
qui prévoyait un forfait journalier de 112 fr. 25 (pour un pensionnaire en catégorie 
7) ne couvrait ni les médicaments, ni les préparations pharmaceutiques. Si l'on 
tenait compte uniquement des soins infirmiers prodigués pendant 174 jours, ils 
étaient 3,3 fois supérieurs à ceux qui auraient été facturés dans le cas d’un séjour en 
EMS, ce qui n'était pas déraisonnable et correspondait à des soins économiques. 
Les soins à domicile devaient donc être remboursés en totalité, tout comme 
devaient l’être les fournitures utilisées pour ces soins (aiguilles, pansements, etc.). 
S’agissant des médicaments, la tarification établie pas la SVK était applicable par 
analogie, en tant que reflet de la pratique, de sorte que les produits administrés à 
l'assuré pour la nutrition parentérale, soit le STRUCTOKABIVEN, l’ADDAMEL, 
le SOLUVIT N et le VITALIPID N - qui figuraient dans la liste établie par la SVK, 
mais pas dans la LS - devaient être remboursés. Quand au FREKA® MIX, il 
s'agissait d'un moyen auxiliaire (c’est-à-dire d’une poche) nécessaire pour réaliser 
la nutrition parentérale qui devait, à ce titre, aussi être remboursé. Enfin, d’autres 
médicaments avaient été administrés par la sonde de nutrition parentérale et 
devaient être remboursés (NaCL 0,9%, MEPHAMESOME, SOLUCORTEF, 
NEXIUM, PRIMPERAN, PERFALGAN, BUSCOPAN et DAFALGAN). 
Le contrôle biquotidien des signes vitaux avait été prescrit par le médecin et se 
justifiait au vu des risques élevés d'infection. Cela étant, le fournisseur de 
prestations n'avait facturé les contrôles qu'une seule fois par jour (hormis un seul 
jour où un deuxième contrôle avait été facturé). Enfin, l'assureur devait indiquer de 
manière précise les postes des factures qu'il prenait ou non en charge. 
19. Le 27 novembre 2009, le Tribunal arbitral a constaté, en audience, l'échec de la 
tentative de conciliation. 
Le 15 février 2010, l'assureur, représenté par un avocat, a conclu au rejet de la 
demande et à la condamnation du fournisseur de prestations au paiement de 22'858 
fr. 65 avec intérêts à 5 % dès le 17 septembre 2009. Il a déposé un mémoire réponse 
de treize pages et un chargé de dix-neuf pièces. Sur un montant total facturé de 
114'577 fr. 80, il avait effectivement remboursé 54'834 fr. 95. Il avait toutefois payé 
par erreur l'intégralité des factures du mois de juillet 2008, de sorte qu'il en 
réclamait le remboursement, sous réserve d'un montant de 3'701 fr. 15 qu'il 
admettait devoir rembourser. En conséquence, il disposait encore d'une créance de 
22'858 fr. 65 à l'encontre du fournisseur de prestations. 
Il explique n’avoir pas pris en compte les factures relatives aux prestations de 
pharmacie clinique et aux médicaments nutritifs, car ces produits ne sont pas à 
charge de la LAMal. S'agissant des soins infirmiers, un contrôle des signes vitaux 
était suffisant deux à trois fois par semaine, comme l'avait estimé son médecin-
conseil et comme cela était adéquat en présence de soins palliatifs et non curatifs, 


 
 
 
 
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ce d'autant que la tension artérielle et la fréquence cardiaque pouvaient aussi être 
mesurées par le patient lui-même, lequel avait pris une part active à la formation à 
la thérapie. Le médecin-conseil avait estimé que des soins étaient nécessaires à 
hauteur de 135 heures, soit une heure et demie par jour. En appliquant le tarif 
horaire de 68 fr. prévu par le Règlement fixant le tarif-cadre des prestations 
fournies par les organisations de soins et d’aide à domicile subventionnées du 18 
décembre 1995 dans sa teneur en vigueur à compter du 1er janvier 2006 
(RTCADom ; J 3 05.20 ; ci-après RTCADom/2006), il en résultait un coût 
journalier de 102 fr. pour 1,5 heure des soins par jour. Cependant, l’assureur 
admettait la prise en charge d’un forfait journalier de 112 fr. 25 qu'il avait 
précédemment accepté, de sorte que lorsque le total des soins infirmiers mensuel ne 
dépassait pas cette limite, l'entier de la facture avait été remboursé. Ainsi, sur un 
total de 72'145 fr. 42 de soins infirmiers, il avait pris en charge un montant de 
44'835 fr. 20. Le détail de la prise en charge était le suivant : 
S'agissant des soins infirmiers : 
Date des soins 
Montant facturé 
Prise en charge 
Octobre 2008 
3'709 fr. 80 
3'367 fr. 50 
Novembre 2008 
2'453 fr. 10 
2'453 fr. 30 
Décembre 2008 
2'479 fr. 95 
2'479 fr. 95 
Janvier 2009 
639 fr. 20 
639 fr. 20 
Février 2009 
2'282 fr. 25 
2'282 fr. 25 
Mars 2009 
1'326 fr. 20 
1'326 fr. 20 
Avril 2009 
6'982 fr. 90 
3'367 fr. 50 
Mai 2009 
10'749 fr. 55 
3'479 fr. 75 
Juin 2009 
9'023 fr. 65 
3'367 fr. 50 
Juillet 2009 
19'482 fr. 35 
19'482 fr. 35 
Total 
59'129 fr. 05 
42'245 fr. 50 
S'agissant du suivi thérapeutique : 
Date des soins 
Montant facturé 
Prise en charge 
Octobre 2008 
1'835 fr. 67 + 51 fr. 
-- 
Novembre 2008 
1'388 fr. 20 
-- 
Décembre 2008 
1'017 fr. 50 
-- 
Janvier 2009 
343 fr. 10 
343 fr. 10 
Février 2009 
793 fr. 40 
793 fr. 40 
Mars 2009 
551 fr. 
-- 
Avril 2009 
1'971 fr. 80 
-- 
Mai 2009 
2'161 fr. 40 
-- 
Juin 2009 
1'450 fr. 10 
-- 
Juillet 2009 
1'453 fr. 20 
1'453 fr. 20 
Total 
13'016 fr. 37 
2'589 fr. 70 


 
 
 
 
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Total soins infirmiers + suivi 
thérapeutique : 
72'145 fr. 42 
44'835 fr. 20 
S'agissant de la facture de juillet 2009 relative aux soins infirmiers, seul un montant 
de 3'479 fr. 75 aurait dû être versé, au lieu de 19'482 fr. 35. Quant à la facture de 
10'551 fr. 22 relative au suivi thérapeutique et aux médicaments/fournitures (soit 
1'453 fr. de suivi thérapeutique et 9'098 fr. 02 de frais de médicaments/fournitures) 
seul un montant de 1'751 fr. 20 au titre de médicament était accepté. 
S'agissant des médicaments, la LS indiquait les médicaments dont la prise en 
charge 
était 
obligatoire 
de 
sorte 
que 
les 
produits 
ADDAMEL, 
STRUCTOKABIVEN et le FREKA® MIX qui ne figuraient ni dans la LS, ni dans 
la LiMA ne pouvaient être remboursés, étant précisé que l’administration de ces 
produits n’était pas non plus à charge de l’assurance obligatoire des soins. Par 
ailleurs, il ne pouvait être tenu compte de la liste établie par la SVK comme 
l’invoquait le fournisseur de prestations. En conséquence, le poste médicaments 
n'avait pas à être pris en charge par l’assureur, sous réserve des produits qui 
figuraient dans la LS, soit : CERNEVIT, PRIMPERAN, PASPERTIN, 
MEPHAMESON, ULCOGANT, TEMESTA et SANDOSTATIN que l’assureur 
n'avait, à tort, pas remboursés pour un montant total de 3'701 fr. 15. 
Les montant suivants étaient ainsi dus : 
Octobre, novembre, décembre 2008 
Janvier, février, mars, avril, mai, juin, juillet 
2009 
Cernevit 
 
 
 
1'295 fr. 60 
Avril 2009 
Primperan et Paspertin 
 
17 fr. 20 
Mai 2009 
Primperan 
 
28 fr. 80 
Juin 2009 
Mephameson et Ulcogant 
 
608 fr. 35 
Juillet 2009 
Temesta/Mephameson/Sandostatin 
 
1'751 fr. 20 
Total 
3'701 fr. 15 
S'agissant des fournitures facturées avec les soins infirmiers, l’assureur s’était basé 
sur la circulaire n° 43/2007 émise par santésuisse et intitulée « Facturation du 
matériel utilisé dans les soins prodigués par la FSASD », de sorte que la prise en 
charge avait été faite de la manière suivante : 
 


 
 
 
 
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Date des soins 
Montant 
Prise en charge 
Octobre 2008 
1'582 fr. 92 
238 fr. 45 
Novembre 2008 
756 fr. 25 
66 fr. 05 
Décembre 2008 
775 fr. 87 
119 fr. 30 
Janvier 2009 
380 fr. 82 
-- 
Février 2009 
585 fr. 80 
585 fr. 80 
Mars 2009 
317 fr. 95 
-- 
Avril 2009 
1'515 fr. 30 
-- 
Mai 2009 
-- 
-- 
Juin 2009 
-- 
-- 
Juillet 2009 
9'098 fr. 02 
9'098 fr. 02 
Le reste des fournitures étant considéré comme « hors liste », il n’avait pas à être 
pris en charge. Enfin, l’assureur a joint le détail des fournitures prises en charge 
pour les factures d'octobre, novembre et décembre 2008. 
20. Le 15 mars 2010, le fournisseur de prestations a répliqué en relevant que l'assureur 
n'avait pas suffisamment expliqué quels postes il prenait en charge, en particulier 
concernant les médicaments ; que l’on ne comprenait pas le motif de la prise en 
charge du suivi thérapeutique de janvier et février 2009, ni pour quelle raison les 
factures de juillet 2009 auraient été payées par erreur. Le fournisseur de prestations 
a notamment expliqué que l'assuré n'avait, durant certains week-ends, pas reçu de 
soins car il se rendait parfois chez sa fille, en France. Ce n'était pas parce qu'il 
bénéficiait de soins palliatifs que les contrôles des signes vitaux devaient être 
moindres, ce d'autant plus qu'ils avaient été prescrits par un médecin. L'avis 
médical du 28 juillet 2009 invoqué par l’assureur n'était pas clair, non signé et non 
motivé. Il comprenait à la fois une appréciation de 135 heures nécessaires de soins 
à domicile et une prise en charge au tarif journalier EMS de 112 fr. 25. 
Le fournisseur de prestations est d’avis que le RTCADom/2006 ne lui était pas 
applicable en 2008-2009 étant donné que ce règlement ne concernait que les 
organisations subventionnées, ce qu’il n’était pas. Le fournisseur de prestations 
invoque l’application, à titre d’accord tarifaire tacite, de la convention conclue le 14 
décembre 1987 entre la section genevoise de la Croix-Rouge suisse (ci-après la 
Croix-Rouge) et la Fédération genevoise des caisses-maladie (ci-après FGCM), 
entrée en vigueur le 1er janvier 1988 et fixant les rémunérations applicables pour les 
soins effectués à domicile ou ambulatoirement sur prescription d’un médecin aux 
membres des caisses-maladie par le personnel paramédical (infirmières et 
infirmiers, physiothérapeutes, ergothérapeutes) autorisé à pratiquer à la charge de 
l’assurance-maladie. Le 1er janvier 1993, est entré en vigueur le tarif des soins 
infirmiers modifié (avenant n°3 à la convention précitée) prévoyant alors une 
tarification à la prestation (ci-après Convention Croix-Rouge 1987/1993) et sur 


 
 
 
 
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laquelle s’est fondé le fournisseur de prestations pour facturer les soins à domicile 
litigieux. 
S'agissant des médicaments et des fournitures, il convenait de distinguer les 
pansements, seringues et autres fournitures d’une part, les médicaments administrés 
par voie parentérale d’autre part, et enfin les produits de nutrition parentérale et la 
préparation de ceux-ci. Le fournisseur de prestations est d’avis que la circulaire n° 
43/2007 émise par santésuisse relative à la facturation du matériel utilisé dans les 
soins prodigués par la FSASD ne lui est pas applicable. Par ailleurs, l'assureur 
n'avait produit le détail de la prise en charge des fournitures que pour les factures 
d'octobre à décembre 2008, sans même expliquer les raisons pour lesquelles 
certains postes n’étaient pas remboursés. Contrairement aux affirmations de 
l'assureur, les postes remote réservoirs adaptor Prizm, les aiguilles roses, les 
pansements, les seringues, etc. figuraient bien dans la LiMA. L'utilisation de gants, 
d’aiguilles stériles et des autres fournitures constituaient des mesures préparatoires 
indispensables à la nutrition parentérale. En outre, l'assureur avait calculé de façon 
erronée le coût des médicaments TEMESTA, MEPHAMESON et SANDOSTATIN 
pour juillet 2009, de sorte que le coût total à rembourser était de 4'025 fr. 65 au lieu 
de 3'701 fr. 15. Par ailleurs, le NaCl, NEXIUM et BUSCOPAN figuraient dans la 
LS, de sorte que l’assureur devait les rembourser. Quant au PERFALGAN, le 
DAFALGAN, le SOLU CORTEF et le BUSCOPAN, ils étaient les seuls 
médicaments à pouvoir être administrés à l'assuré et étaient indispensables pour le 
soigner. 
S'agissant de la nutrition parentérale, la LS ne contenait qu’un seul produit, ce qui 
constituait une lacune, qui avait été comblée par la liste SVK, appliquée en pratique 
par un consensus entre assureurs. Le SOLUVIT N et le VITALIPID N étaient 
comparables au CERNEVIT que la LAMal remboursait et le FREKA® MIX (soit 
la poche) était nécessaire à la préparation de la nutrition. 
Par ailleurs, les prestations du pharmacien spécialisé, seul apte à réaliser le mélange 
stérile des produits de nutrition, étaient également nécessaires en tant que mesures 
préparatoires indispensables à la nutrition parentérale. 
Enfin, le remboursement total des factures de juillet 2009 par l’assureur était 
justifié et ne constituait pas une erreur. 
21. Le 31 mai 2010, l'assureur a répliqué par un mémoire de quatorze pages. Le 
Tribunal fédéral avait reconnu qu'un coût des soins à domicile de 2,9 fois supérieur 
par rapport au tarif EMS n'était pas disproportionné, mais il convenait de prendre 
en compte la totalité des soins et non pas seulement les soins infirmiers comme 
l’avait fait le fournisseur de prestations. Si l'on divisait le coût total des soins 
(72'145 fr. 42) par le nombre de jours de prise en charge (174), on aboutissait à un 
tarif journalier de 414 fr. 60, soit 3,7 fois plus élevé que le tarif EMS de 112 fr. 25. 


 
 
 
 
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De plus, ce dernier tarif correspondait à un pensionnaire EMS de la catégorie 7, 
mais la Convention FEGEMS prévoyait que dans l'attente d'une évaluation du 
pensionnaire, pour connaître sa catégorie, le forfait journalier de 58 fr. 85 
correspondant à la catégorie 5 lui était applicable. C'était donc ce tarif qui devait 
être pris comme référence en l'espèce de sorte qu'après comparaison on arrivait à 
des soins infirmiers prodigués par le fournisseur de prestations de 6,35 fois plus 
coûteux que ceux fournis en EMS (voire même des soins globaux 7 fois plus 
élevés), ce qui n'était plus raisonnable. Par conséquent, l’assureur était en droit de 
limiter les prestations au forfait de 112 fr. 25 par jour. 
L’assureur ne comprenait pas pourquoi le fournisseur de prestations n'appliquait 
pas le RTCADom/2006, alors que la Fondation des services d’aide et de soins à 
domicile (ci-après FSASD) et l’Association suisse des services d’aide et de soins à 
domicile (ci-après SPITEX) l’appliquaient. Selon l’assureur, la tarification à l’acte 
invoquée par le fournisseur de prestations n’était pas admissible. Par ailleurs, la 
facturation des déplacements (pour un montant total de 2'865 fr.) était infondée 
puisque l’art. 4 du RTCADom/2006 précise que les tarifs comprennent les 
déplacements. En outre, le fournisseur de prestations ne faisait pas la différence 
entre « la préparation » et « l'administration » de médicaments, alors même que le 
Tribunal fédéral avait exclu la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins 
de la prestation « la préparation des médicaments ». Qui plus est, cette prestation 
avait été facturée 500 fois le 13 juillet 2009, ce qui n'était absolument pas justifié. 
Enfin, le contrôle des signes vitaux prescrit par le médecin avait été facturé 
quotidiennement deux fois : sous "contrôle des signes vitaux" et sous "contrôle de 
santé", alors qu'un contrôle deux à trois fois par semaine était suffisant. Une 
expertise était à cet égard nécessaire. 
S'agissant des moyens et appareils utilisés par le fournisseur de prestations, ils ne 
pouvaient être remboursés selon l'art. 20a al. 2 OPAS, puisque cet article prévoit 
que les moyens et appareils utilisés par les fournisseurs de prestations ne peuvent 
être remboursés selon la LiMA et que leur remboursement se fait selon les 
conventions tarifaires. Par ailleurs, des moyens et appareils litigieux ne figuraient ni 
dans la LiMA, ni dans la circulaire n° 43/2007 émise par santésuisse (par exemple, 
les alèzes de protection, les blouses jetables, les bouchons stériles, le désinfectant 
pour les mains, le désinfectant peau, les gants, les masques, les récipients à déchets, 
les raccordements tubulure). 
S’agissant des produits utilisés dans le cadre de la nutrition parentérale, le 
fournisseur de prestations n'avait pas démontré l'application par analogie de la 
tarification SVK, laquelle ne pouvait s'appliquer que si l'assureur avait adhéré au 
contrat avec la SVK et si une demande de garantie de prise en charge est adressée à 
celle-ci. Cela n’avait pas été fait en l’occurrence, de sorte que l’assureur n’avait pas 
à prendre en charge les factures relatives à la nutrition parentérale. 


 
 
 
 
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Quant aux prestations fournies par la pharmacie à domicile, le fournisseur de 
prestations avait facturé pour 7'658 fr. 65 de « mise au point de la préparation » et 
« mise au point du traitement médicamenteux" et "LMT D1 préparation 
aseptique/perfusion", en plus des 1097 prestations facturées dans le cadre des soins 
infirmiers sous l'intitulé "préparation et/ou administration de médicaments". Cette 
facturation relative à la seule préparation des médicaments n'était de loin pas 
économique. En outre, les postes "mise au point de la préparation » et "LMT D1 
préparation aseptique/perfusion » ne figurent pas dans le Règlement fixant le tarif-
cadre des prestations fournies par les pharmacies d'hospitalisation à domicile du 9 
avril 1997 (RTCPHD ; J 3 05.28). Quoi qu’il en soit, l’assureur refusait de prendre 
en charge les prestations de pharmacie à domicile car les produits utilisés ne 
figurent pas dans les listes officielles. Selon l’assureur, les prestations fournies par 
le fournisseur de prestations ne s'étaient pas limitées à la mesure exigée par l'intérêt 
de l'assuré et le but de son traitement ; les soins facturés étaient déraisonnables. 
Enfin, l’assureur a maintenu sa demande reconventionnelle. 
22. Le 14 juin 2010, le fournisseur de prestations a précisé qu'il avait commis une 
erreur informatique relative à la prestation facturée le 13 juillet 2009 "préparation 
et/ou administration de médicament" comptée 500 fois, de sorte qu'un montant de 
6'583 fr. 50 était dû à l'assureur et compensé par la créance du fournisseur de 
prestations. Les conclusions de la demande étaient modifiées en ce sens que 
l'assureur devait être condamné à lui payer 53'159 fr. 35. 
23. Le 17 juin 2010, le fournisseur de prestations a fourni diverses pièces, dont 
notamment la Convention Croix-Rouge 1987/1993, un avis de droit du 
Prof. Andreas AUER d'avril 2005 et un courrier du 16 juin 2010 du fournisseur de 
prestations à M. Pierre-François UNGER, chef du département alors en charge de la 
santé à Genève. 
24. A la demande du Tribunal arbitral, l'Association suisse des infirmiers et infirmières 
(ci-après ASI) a expliqué que le contrat du 23 mai 1997 entre le Concordat des 
assureurs-maladie suisse et l'ASI s'appliquait, en précisant qu'à Genève, le 
Règlement fixant le tarif-cadre des prestations fournies par les infirmières et 
infirmiers indépendants à la charge de l'assurance obligatoire des soins du 9 avril 
1997 (J 3 05.21 - RTCIAO) était aussi applicable. 
25. A la demande du Tribunal arbitral, M. P.-F. UNGER a, par pli du 2 juillet 2010, 
indiqué notamment que le fournisseur de prestations appliquait la convention 
tarifaire tacite qui le liait à santésuisse depuis 1993 et qui n'avait jamais été 
dénoncée depuis. Il était relevé que le RTCADom/2006 ne s'appliquait pas aux 
organismes non subventionnés (tel que le fournisseur de prestations) dès lors que sa 
modification dès 2006 impliquait une tarification au temps et non à l’acte - et dans 
les limites de l'art. 9a al. 1 OPAS dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 


 
 
 
 
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2010 - qui aurait eu pour conséquence de condamner l'activité de certaines 
organisations, et notamment celle du fournisseur de prestations. 
26. Par pli du 9 juillet 2010, santésuisse a notamment expliqué au Tribunal arbitral que 
la Convention Croix-Rouge 1987/1993 n'est plus en vigueur et que le tarif de 
référence des organisations de soins et d'aide à domicile genevois est celui fixé dans 
le RTCADom/2006. 
27. Le 3 septembre 2010, le Tribunal arbitral a tenu une audience de comparution 
personnelle et d'enquête au cours de laquelle il a entendu la Dresse A__________. 
Elle a expliqué que le contrôle des signes vitaux implique le contrôle du pouls, de la 
tension, de la température, de la fréquence respiratoire et de la glycémie. Tous ces 
contrôles étaient nécessaires chez l’assuré à chaque visite à domicile, soit en 
l’occurrence deux fois par jour, car le patient recevait un certain volume de liquide 
qui pouvait engendrer une perturbation de son métabolisme. Selon le témoin, il n’y 
avait pas de différence entre le contrôle de santé et le contrôle des signes vitaux. Ce 
n’était jamais au patient de faire le contrôle de ces paramètres, mais à un 
professionnel, qui devait immédiatement disposer des résultats, pour le cas échéant, 
modifier ou faire modifier la prescription des produits nutritifs administrés. Ces 
contrôles étaient essentiellement liés à la nutrition parentérale, ce qui expliquait que 
l’on pouvait s’en passer lorsque le patient ne faisait pas l’objet d’une telle nutrition 
pendant le week-end. Toutefois, même en dehors des phases où il n’y avait pas de 
nutrition parentérale, le contrôle des signes vitaux pouvait être justifié en cas de 
déséquilibre constaté (tension, glycémie). Les passages à domicile, deux fois par 
jour, étaient essentiellement liés à la nutrition parentérale. Mais comme l’état de 
santé évoluait, dans certaines phases, le contrôle des signes vitaux et donc un 
passage à domicile pouvaient également être nécessaires en raison de l’état de 
santé. Le témoin était incapable de dire combien de temps il fallait, à chaque visite 
à domicile, pour effectuer les actes et traitements médicaux qu’il avait prescrits à 
l’assuré. La Dresse A__________ ne savait pas que les solutions nutritives 
ADDAMEL et STRUCTOKABIVEN ne figurent pas dans la LS. Selon elle, 
ADDAMEL, qui est constitué d’oligo-éléments, est le seul produit de ce genre sur 
le marché. Pour la nutrition parentérale, la prescription d’ADDAMEL et de 
STRUCTOKABIVEN constitue un traitement de routine. 
Le témoin a expliqué que l’assuré était atteint d’un cancer gastrique ; il avait suivi 
plusieurs chimiothérapies et avait été opéré en 2007. Les médecins avaient alors 
essayé plusieurs sortes de nutrition (alimentation orale, suppléments nutritifs oraux 
et nutrition entérale par sonde et par jéjunostomie), sans succès. Le patient avait 
perdu 8,8 kg en 10 mois et présentait une maigreur alarmante, raison pour laquelle 
ils avaient finalement opté pour une nutrition parentérale dès septembre 2008, ce 
qui lui avait permis de reprendre 7,6 kg en 6 mois. La nutrition parentérale servait 
également à contrôler certains effets secondaires des traitements anti-tumoraux, 
prévenait et traitait la dénutrition et améliorait la compliance de ces traitements. 


 
 
 
 
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Dans ce sens, elle constituait un traitement de support. Par ailleurs, le patient 
présentait aussi un reflux biliaire important avec des nausées et des vomissements, 
ainsi que des brûlures oesophagiennes, symptômes pour lesquels le service de 
nutrition clinique avait prescrit des médicaments. A partir du moment où 
l’oncologue avait estimé que le traitement oncologique pouvait être effectué 
ambulatoirement, c’était le service de nutrition clinique qui avait pris la décision de 
prescrire une nutrition parentérale à domicile, dès lors que cela était nécessaire. Le 
témoin a encore précisé que l’hospitalisation à domicile concernait la nutrition 
parentérale. 
28. Le Tribunal arbitral a également entendu les parties le 3 septembre 2010. 
L’assureur a expliqué être affilié à SVK. Il n’avait pas demandé au fournisseur de 
prestations de faire une demande de garantie auprès de SVK pour les produits 
nutritionnels, car c’est au médecin d’en faire la demande. L’assureur n’estimait pas 
nécessaire de rendre les organismes et les médecins attentifs au fait de la nécessité 
de cette garantie, car il s’agissait d’une condition légale pour la prise en charge des 
produits nutritionnels. En l’occurrence, l’assureur s’était opposé au remboursement 
des produits nutritionnels dès février 2009. S’agissant de l’économicité du 
traitement, soit notamment les contrôles des signes vitaux, ce n’était que quelques 
mois après le début du traitement que l’assureur avait commencé à faire un contrôle 
de détail. En général, le contrôle se faisait immédiatement ; ici il avait été fait avec 
du retard. 
Le fournisseur de prestations a expliqué n’avoir pas demandé la garantie de prise en 
charge des solutions nutritives à la SVK, car il appartenait au médecin de le faire. 
Le fournisseur de prestations ne pouvait pas être comparé avec les organismes non 
subventionnés à Genève car ces derniers effectuent essentiellement des soins de 
base, c’est-à-dire des soins d’hygiène. Le fournisseur de prestations et SOS 
PHARMACIENS étaient les seuls organismes à Genève à être autorisés à pratiquer 
une pharmacie d’hospitalisation (stocker et transformer les médicaments, ce qui 
implique une salle blanche, c’est-à-dire une salle hermétique dans laquelle sous flux 
laminaire, sont reconstitués les médicaments). Le fournisseur de prestations 
n’employait que des infirmiers et des pharmaciens. En situation stable de l’assuré, 
le fournisseur de prestations évaluait à environ 1h40 la durée des deux passages à 
domicile. A la fin du printemps 2009, l’état de santé de l’assuré s’était détérioré, de 
sorte que d’autres soins étaient nécessaires (perfusions corticoïdes et d’autres 
médicaments intraveineuses et sous-cutanées). Il y avait une différence entre les 
contrôles de santé et les contrôles des signes vitaux. Le contrôle de santé se faisait 
en moyenne une fois par semaine avec l’infirmière ; il s’agissait d’un bilan pour 
vérifier l’adéquation du traitement et l’accord du patient avec celui-ci. C’était donc 
un échange entre l’infirmière et le patient, facturé une fois par semaine. Le contrôle 
des signes vitaux avait été effectué systématiquement à chaque passage à domicile. 
Toutefois, dès novembre 2008, un seul contrôle des signes vitaux par jour avait été 
facturé. Enfin, le tarif de la Convention Croix-Rouge 1987/1993 était reconnu par la 


 
 
 
 
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plupart des assureurs depuis près de vingt ans, avec peu de contestations. Selon le 
fournisseur de prestations, c’était ce tarif qui était applicable. 
29. A la demande du Tribunal arbitral, le fournisseur de prestations a fourni le 12 
octobre 2010 des précisions sur la durée des soins infirmiers administrés à l'assuré, 
au moyen du catalogue des actes de soins selon l’association suisse des services 
d’aide et de soins à domicile (l'ASSASD) de juillet 2003, sous la forme de dix 
tableaux mensuels : 
 
Mois 
Heures par mois 
Coût total facturé sur la base 
d’un tarif à l’acte 
Octobre 2008 
29,77 h. 
3'709.90 
Novembre 2008 
25,36 h. 
2'453.10 
Décembre 2008 
18,1 h. 
2'479.95 
Janvier 2009 
5.16 h 
639.20 
Février 2009 
17.73 h 
2'282.25 
Mars 2009 
9.08 h. 
1'326.20 
Avril 2009 
61.55 h. 
6'982.90 
Mai 2009 
72.9 h. 
10'749.55 
Juin 2009 
54.76 h. 
9'023.65 
Juillet 2009 
75,13 h. 
12'832.35 
 
30. A la demande du Tribunal arbitral, la FSASD a indiqué le 25 octobre 2010 que le 
prix de revient par heure des examens et soins, sans subvention, était en 2009 de 
240 fr. et que la subvention s'élevait à 70 % de ce montant. 
31. Le 17 novembre 2010, le fournisseur de prestations a observé que le prix de revient 
pour lui était en 2009 de 185 fr. de l'heure et que l'application de ce tarif au temps 
consacré à l'assuré (établi selon le catalogue des actes de soins ASSASD) 
aboutissait à une facturation supérieure à celle établie sur la base du tarif à l’acte tel 
que prévu par la Convention Croix-Rouge 1987/1993, puisque ce tarif n’avait plus 
été adapté à l’évolution des salaires et du coût de la vie depuis 1993. Le fournisseur 
de prestations a rappelé que depuis sa constitution et jusqu’à la fin 2010, il n’avait 
reçu aucune subvention de la part de l’Etat de Genève. Il ne lui semblait pas 
possible de substituer au tarif à l’acte - constamment appliqué depuis sa fondation 
et admis par une majorité des assureurs - un tarif horaire calculé sur la base du prix 
de revient, même si le résultat pécuniaire lui serait plus favorable. 
32. Par arrêt du 2 décembre 2010 (9C_320/2010), le Tribunal fédéral a jugé dans le 
cadre d'une demande en paiement déposée par le fournisseur de prestations auprès 
du Tribunal arbitral le 9 octobre 2009 à l'encontre de SWICA, relative à des 


 
 
 
 
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prestations effectuées en faveur d'une assurée en 2008, que cette demande était 
irrecevable en raison de l'incompétence du Tribunal arbitral, le Tribunal cantonal 
des assurances sociales étant compétent. 
33. Le 28 janvier 2011, le fournisseur de prestations a observé que l'assureur avait en 
l'espèce admis sans réserve la compétence du Tribunal arbitral, qu'il ne se justifiait 
pas d'appliquer immédiatement la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral du 2 
décembre 2010, qu'à titre subsidiaire la cause devait être transmise directement au 
Tribunal cantonal des assurances sociales, sans renvoi à l'assureur. En tout état de 
cause, le fournisseur de prestations persistait dans ses dernières conclusions. 
34. Le 31 janvier 2011, l’assureur a observé, à la forme, que le Tribunal arbitral devait 
déclarer la demande du fournisseur de prestations irrecevable, qu'il retirait sa propre 
demande reconventionnelle, et, au fond, qu'il fallait retrancher du tarif horaire de 
240 fr. de la FSASD la part de subvention et celle des frais de l'économie 
domestique. Il a ajouté que l'assureur ne pouvait modifier le montant de ses 
prestations en fonction du fournisseur de soins et que le plafond fixé à l'ancien art. 
9a al. 1 OPAS était applicable. S’agissant du tarif à l’acte pratiqué par le 
fournisseur de prestations, il était contesté qu’il soit admis par une écrasante 
majorité des assureurs. Enfin, le nouveau droit genevois avait remplacé les tarifs 
valables précédemment pour les prestations prévues à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, par 
un tarif horaire de 65 fr. 40. 
35. Par arrêt du 11 mars 2011 (ATAS/250/2011), le Tribunal arbitral s'est déclaré 
incompétent et a transmis la cause à la Chambre des assurances sociales de la Cour 
de justice comme objet de sa compétence en relevant que les prises de position de 
l’assureur des 15 février, 31 mai 2010 et 31 janvier 2011 pouvaient être assimilées 
à une décision sur opposition. 
36. Par arrêt du 20 juillet 2011 (9C_336/2011), le Tribunal fédéral a déclaré irrecevable 
le recours de l'assureur interjeté à l'encontre de l'arrêt du Tribunal arbitral du 11 
mars 2011 en considérant que la transmission de la cause à la Chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice n'avait pas la qualité d'une décision 
attaquable. 
37. Le 4 août 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice a 
enregistré un recours, à la suite de l'arrêt du Tribunal arbitral du 11 mars 2011, sous 
le numéro A/2318/2011. 
38. Par écritures des 4 et 7 octobre 2011, les parties se sont déterminées sur la 
recevabilité du recours. 
39. Par arrêt incident du 28 novembre 2011, la Cour de céans a déclaré le recours 
recevable (ATAS/1130/2011). 


 
 
 
 
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40. Par arrêt du 22 février 2012, le Tribunal fédéral a rejeté le recours interjeté par 
l’intimée à l’encontre de l’arrêt incident (9C_975/2011). 
41. Par pli du 4 juillet 2012, la Cour de céans a notamment demandé à l’intimée de 
préciser les postes contestés et les motifs du refus de prise en charge. 
42. Par écriture du 3 septembre 2012, l’intimée persiste dans ses conclusions, soit le 
rejet du recours et la restitution du trop perçu s’élevant à 22'858 fr. 65 plus intérêts 
à 5% dès le 17 septembre 2009, en renvoyant aux motifs indiqués dans ses écritures 
précédentes. Elle concluait à titre préalable, en tant que de besoin, à la mise en 
œuvre d’une expertise médicale portant sur l’efficacité du contrôle des soins vitaux 
et à l’audition de son médecin-conseil. Pour les factures concernant les soins 
infirmiers, seul un montant de 112 fr. 25 par jour correspondant au tarif forfaitaire 
EMS était admis - ce qui était supérieur à celui qui résulterait de l’application 
stricte de l’avis des médecins-conseils en vertu duquel les prestations à titre de 
soins à domicile devaient se limiter à 1,5 heures par jour, soit 102 fr. par jour - étant 
rappelé que la Convention Croix-Rouge 1987/1993 était inapplicable. Les 
médicaments et fournitures étaient pris en charge pour autant qu’ils figurent dans la 
LS ou dans la LiMA, et ce aux conditions de la circulaire n°43/2007 de la FSASD, 
à l’exclusion de toutes autres prétentions, notamment relatives à la nutrition 
parentérale. L’intimée admettait la prise en charge des médicaments suivants : 
CERNEVIT, PRIMPERAN, PASPERTIN, MEPHAMESON, ULCOGANT et 
TEMESTA. Elle a rappelé que la recourante n’avait pas respecté la procédure 
spéciale d’agrément en matière de nutrition artificielle, de sorte que la liste SVK 
n’était pas applicable, ni directement, ni par analogie Les prétentions émises au titre 
de la préparation et/ou administration de médicaments n’étaient pas fondées pour 
les motifs indiqués dans les écritures, ni les prétentions émises à titre de prestations 
de pharmacie clinique. Par ailleurs, elle a indiqué que dès la réception des 
premières factures, elle avait réagi en contestant l’économicité du traitement. Enfin, 
l’intimée a précisé n’avoir pas pris en charge d’autres factures émises par la 
recourante pour d’autres assurés genevois avant le 1er janvier 2011. 
43. Par pli du 3 octobre 2012, la recourante persiste également dans ses conclusions, 
soit, sous suite de frais et dépens, le paiement par l’intimée de 53'159 fr. 35 et le 
déboutement de l’intimée sur sa demande en restitution des prestations indues. Elle 
fait valoir que seul le tarif de la Convention Croix-Rouge 1987/1993 était 
applicable. Par ailleurs, la circulaire FSASD ne lui est pas opposable. En outre, 
certaines fournitures que l’intimée a refusé de prendre en charge figurent dans la 
LiMA, et celles n’y figurant pas étaient indispensables à la nutrition parentérale, de 
sorte qu’elles doivent aussi être prises en charge. Les médicaments facturés doivent 
également être pris en charge car soit ils figurent dans la LS, soit ils étaient 
indispensables à l’assuré. Pour les produits spécifiques à l’alimentation parentérale, 
il convenait de se référer à la liste SVK qui complétait, en pratique, la LS. Par 
ailleurs, les mesures préparatoires indispensables à la nutrition parentérale, y 


 
 
 
 
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compris les soins infirmiers et les prestations de pharmacie clinique effectués dans 
ce but devaient être pris en charge. Ce n’était que le 27 mai 2009 que l’intimée lui 
avait demandé le diagnostic exact et la justification du médecin prescripteur, alors 
que la recourante prodiguait des soins depuis le 18 octobre 2007 et que l’assuré 
était assuré par l’intimée depuis le 1er octobre 2008. Enfin, contrairement à ce 
qu’indiquait l’intimée, à deux reprises au moins, celle-ci avait réglé sans aucune 
contestation des factures établies par la recourante, dont certaines concernaient une 
alimentation entérale et les contrôles des signes vitaux. Ces factures avaient été 
émises conformément à la tarification à l’acte figurant dans la Convention Croix-
Rouge 1987/1993. Enfin, la recourante s’oppose à la mise en œuvre des mesures 
d’instruction requises par l’intimée. 
44. Par pli du 22 octobre 2012, l’intimée rappelle que ni la Convention Croix-Rouge 
1987/1993, ni la liste SVK ne sont applicables en l’espèce. Enfin, les exemples 
cités par la recourante concernant des assurés genevois n’étaient pas pertinents car 
le remboursement des factures avait été effectué par d’autres caisses-maladie. Elle 
persiste dans ses conclusions. 
45. A la demande de la Cour de céans, la recourante a transmis, le 1er novembre 2012, 
la prescription médicale établie le 17 juillet 2009 en faveur de l’assuré par la Dresse 
B__________, médecin auprès des HUG. 
46. Sur quoi, la Cour de céans a gardé la cause à juger. 
EN DROIT 
1. Les questions de la compétence de la Cour de céans et de la recevabilité du recours 
ont été tranchées respectivement par l’arrêt du Tribunal fédéral du 2 décembre 2010 
(9C_320/2010) et par l’arrêt du Tribunal fédéral du 22 février 2012 (9C_975/2011), 
de sorte qu’il n’y a pas lieu de les examiner. 
2. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s’applique doit être tranché à la 
lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au 
moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 229 
consid. 1.1 et les références). 
En l’espèce, le litige porte sur des prestations effectuées par la recourante entre 
octobre 2008 et juillet 2009, de sorte qu’il y aura lieu de tenir compte notamment 
des dispositions de la LAMal, de l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 
1995 (OAMal ; RS 832.102) et de l’OPAS dans leur teneur en 2008 et en 2009. 
3. En l'occurrence, le litige a pour objet l'étendue des coûts à charge de l’intimée pour 
les prestations fournies à domicile par la recourante à l’assuré, singulièrement la 
tarification de ces prestations ainsi que la prise en charge d’un certain nombre de 


 
 
 
 
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prestations, médicaments, moyens et appareils facturés dans le cadre du traitement 
prodigué. 
4. Est tout d’abord litigieux le tarif applicable aux prestations effectuées à domicile 
par la recourante en 2008 et 2009, celle-ci faisant valoir que la Convention Croix-
Rouge 1987/1993 est applicable, ce que conteste l’intimée. En d’autres termes, il 
s’agit de déterminer si c’est un tarif au temps qui s’applique, comme le faisait 
valoir l’intimée dans un premier temps, ou un tarif à l’acte, comme l’invoque la 
recourante. 
5. Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 
à 34. Selon l’art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent les 
examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du 
patient, en milieu hospitalier (ou semi-hospitalier, dans la version en vigueur 
jusqu'au 31 décembre 2008) ou dans un établissement médico-social par des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical. Selon 
l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations prévues à 
l'art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien. 
Le DFI, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée 
(art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. b OAMal), a défini le domaine des 
prestations de soins à domicile, ambulatoires ou dispensées dans un établissement 
médico-social à l'art. 7 OPAS. A teneur de l’art. 7 al. 1 let. b et al. 2 OPAS, les 
prestations prises en charge par l’assurance comprennent l’évaluation et les conseils 
(let. a), les examens et les traitements (let. b) et les soins de base (let. c) effectués 
sur prescription médicale ou sur mandat médical notamment par des organisations 
de soins et d’aide à domicile. Sont donc admis à pratiquer à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins en tant que fournisseurs de prestations, les organisations de 
soins et d’aide à domicile qui sont notamment reconnues en vertu de la législation 
du canton dans lequel elles exercent leur activité (art. 35 al. 1 et al. 2 let. e 
LAMal et art. 51 OAMal). 
6. Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de 
prix (art. 43 al. 1 LAMAL). Selon l'art. 43 al. 2 LAMal, le tarif est une base de 
calcul de la rémunération des fournisseurs de prestations ; il peut notamment se 
fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré, let. a), 
attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la 
prestation, let. b) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire, 
let. c). 
7. Les tarifs et les prix des prestations de soins sont fixés par convention entre les 
assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas 
prévus par la loi, par l'autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Si aucune 
convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les 


 
 
 
 
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assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés 
(art. 47 al. 1 LAMal). Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne 
parviennent pas à s’entendre sur le renouvellement d’une convention tarifaire, le 
gouvernement cantonal peut la prolonger d’une année. Si aucune convention n’est 
conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés (art. 47 al. 3 
LAMal). 
S’agissant en particulier de la tarification des soins à domicile, celle-ci doit 
respecter les règles générales figurant aux art. 43 et ss LAMal. Les al. 1 et 2 de 
l’art. 9 OPAS prévoient que les prestations peuvent être facturées notamment sur la 
base d’un tarif au temps consacré ou d’un forfait et que les divers types de tarifs 
peuvent être combinés. Les partenaires tarifaires conviennent ou l’autorité 
compétente fixe pour les prestations effectuées par les infirmiers ou par les 
organisations d’aide et de soins à domicile des tarifs échelonnés selon la nature et la 
difficulté des prestations (al. 3). 
Selon l'art. 44 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations de soins doivent 
respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils 
ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en 
application de la loi (principe de la protection tarifaire). Comme l'indique 
expressément cette disposition, la protection tarifaire est limitée aux prestations de 
soins accordées selon la LAMal, pour lesquelles une facturation supplémentaire est 
exclue. Cette protection s'adresse à l'assuré en tant que débiteur des coûts des soins, 
comme à son assureur en sa qualité de tiers garant (ATF non publié 9C_627/2010 
du 3 octobre 2011, consid. 3.2). 
8. a) Dans le canton de Genève, s’agissant de la tarification des prestations effectuées 
par les organisations de soins et d’aide à domicile, dès le 1er janvier 1993 est entré 
en vigueur l’avenant n°3 de la convention conclue le 14 décembre 1987 entre la 
Croix-Rouge et la FGCM, prévoyant une tarification à la prestation des soins 
infirmiers (Convention Croix-Rouge 1987/1993). 
b) Le 18 décembre 1995, le Conseil d’Etat du canton de Genève a adopté un 
Règlement fixant le tarif-cadre des prestations fournies par les infirmières et les 
infirmiers et les organisations de soins et d’aide à domicile, entré en vigueur le 1er 
janvier 1996 (RTCADom; J 3 05.20, ci-après RTCADom/1996). Ce règlement 
prévoyait qu’en cas de régime sans convention, la facturation des prestations 
fournies devait être effectuée sur la base du temps consacré. Saisi d’un recours 
interjeté contre ce règlement, le Conseil fédéral a décidé que s’agissant des 
prestations de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS (examens et traitements), la tarification à la 
prestation - telle que prévue par la Convention Croix-Rouge 1987/1993 - devait 
s’appliquer à toutes les organisations de soins et d’aide à domicile du canton de 
Genève sans exception, et donc même aux organisations n’ayant pas adhéré à cette 
convention, le but étant d’instaurer une égalité de traitement dans la facturation 


 
 
 
 
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desdites prestations à compter du 1er janvier 1996 (Décision du Conseil fédéral du 
1er juillet 1998, RAMA 1998 p. 394, consid. 19). Ainsi, quand bien même le 
RTCADom/1996 avait pour objet de réglementer la tarification des soins à domicile 
en cas de régime sans convention (art. 1), son art. 4 al. 1 renvoyait aux tarifs à 
l’acte prévus par la Convention Croix-Rouge 1987/1993 pour les prestations 
relevant de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS. Les prestations relevant de l’art. 7 al. 2 let. a et 
c OPAS étaient quant à elles tarifées au temps, soit 15 fr. le quart d'heure pour les 
infirmières et infirmiers diplômés, y compris le temps et les frais de déplacement 
mais avec une majoration pour les dimanches, jours fériés et nuits (art. 4 al. 2, 4 et 
5 RTCADom/1996). 
On relèvera que le Conseil fédéral a noté qu’il incombait en premier lieu aux 
fournisseurs de prestations et aux assureurs de mettre fin à ce système de 
tarification, par la voie conventionnelle, ou à défaut au gouvernement cantonal 
(Décision du Conseil fédéral du 1er juillet 1998, RAMA 1998 p. 394, consid. 19). 
c) Le 5 décembre 2005, le Conseil d’Etat du canton de Genève a modifié le 
RTCADom/1996 : à compter du 1er janvier 2006, en cas de régime sans convention, 
toutes les prestations prévues à l’art. 7 al. 2 let. a, b et c OPAS devaient être 
facturées selon un tarif au temps et non plus à l’acte (entre 11 fr. 75 et 17 fr. 40 le 
quart d'heure selon les soins y compris le temps et les frais de déplacement). Le 
Conseil d’Etat a également procédé à la modification du champ d’application du 
RTCADom/1996, celui-ci s’appliquant désormais exclusivement aux organisations 
de soins et d’aide à domicile subventionnées et dont l’intitulé était le Règlement 
fixant le tarif-cadre des prestations fournies par les organisations de soins et d’aide 
à domicile subventionnées (RTCADom/2006). Il résulte des explications fournies 
par le Conseiller d’Etat dans le cadre de la présente procédure, qu’il avait été 
effectivement décidé de restreindre le champ d’application du règlement aux 
organismes subventionnés, car dans la mesure où la facturation des prestations était 
fondée désormais sur une tarification au temps consacré et non plus à l’acte, le 
RTCADom/2006 ne pouvait plus concerner toutes les organisations d’aide et de 
soins à domicile du canton de Genève, car cela aurait eu pour conséquence de 
condamner l’activité de certaines de celles-ci, dont notamment celle de la 
recourante (courrier de M. P.-F. UNGER du 2 juillet 2010). 
d) Enfin, conformément au nouveau régime de financement des soins, à compter du 
1er janvier 2011 est entré en vigueur le Règlement fixant le tarif-cadre des 
prestations fournies par la Fondation des services d’aide et de soins à domicile et 
X__________ S.A. en matière de soins aigus et de transition (RTCADom - J 3 
05.20 ; ci-après RTCADom/2011). 
9. En l’occurrence, est litigieux le tarif applicable aux prestations effectuées par la 
recourante à titre de soins à domicile entre octobre 2008 et juillet 2009. 


 
 
 
 
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On ne saurait retenir, comme l’invoque la recourante, que la Convention Croix-
Rouge 1987/1993 serait applicable aux relations entre les parties, ce pour le simple 
motif que ni l’une ni l’autre n’y ont jamais adhéré. Qui plus est, il n’est nullement 
établi que cette convention était encore en vigueur en 2008-2009 ; la question de 
son éventuelle abrogation dès 1996 ayant été évoquée par le Conseil fédéral 
(RAMA 1998 p. 394 consid. 6) et soutenue par santésuisse (courrier du 9 juillet 
2010). 
Par ailleurs, les parties ne prétendent pas avoir conclu un autre accord portant sur la 
tarification des prestations effectuées par la recourante. 
Force est dès lors de constater qu’au moment des faits litigieux, soit en 2008 et en 
2009, aucune convention tarifaire ne liait les parties. 
S’agissant de la réglementation cantonale en la matière, force est de constater que le 
seul règlement en vigueur était alors le RTCADom/2006. Celui-ci était toutefois 
inapplicable à la recourante, à défaut d’être une organisation subventionnée. 
Cela étant, quand bien même les parties n’étaient soumises ni à une convention 
tarifaire, ni à un règlement fixant le tarif-cadre des prestations, on ne saurait 
conclure à l’existence d’un vide tarifaire que le gouvernement genevois aurait omis 
de combler. En effet, il convient de relever qu’à compter de l’entrée en vigueur de 
la LAMal, la tarification à l’acte - à l’origine conventionnelle puisque prévue par la 
Convention Croix-Rouge 1987/1993 - a été, par renvoi de l’art. 4 al. 1 du 
RTCADom/1996 - en vigueur du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2005 - appliquée 
par tous les fournisseurs de prestations reconnus dans le canton de Genève, dans les 
cas de régime sans convention tarifaire. Il s’ensuit que pendant cette période, 
longue de dix ans, les tarifs prévus par la Convention Croix-Rouge 1987/1993 ont 
constitué l’unique base de facturation des rémunérations des prestations au sens de 
l’art. 7 al. 2 let. b OPAS fournies par les organisations d’aide et de soins à domicile 
à Genève, en cas de régime sans convention tarifaire. En outre, il convient de 
relever qu’en excluant expressément la recourante du champ d’application du 
RTCADom/2006 - règlement par lequel a été introduit la tarification au temps pour 
toutes les prestations effectuées par les organisations d’aide et de soins à domicile 
subventionnées - le Conseil d’Etat a délibérément voulu maintenir la tarification à 
l’acte telle qu’elle avait été appliquée par la recourante depuis le 1er janvier 1996 à 
tout le moins. 
La Cour de céans ne saurait donc ignorer ni la pratique développée de janvier 1996 
à décembre 2005 en matière de tarification à l’acte pour les prestations de l’art. 7 al. 
2 let. b OPAS fournies par la recourante, ni la volonté du Conseil d’Etat de 
maintenir le système de tarification prévu par la Convention Croix-Rouge 
1987/1993 s’agissant des prestations effectuées par la recourante. 


 
 
 
 
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Ainsi, si la Convention Croix-Rouge 1987/1993 ne lie certes pas les parties, il n’en 
demeure pas moins que les tarifs à l’acte qu’elle prévoit sont applicables aux 
parties. Au demeurant, cette solution est conforme à l’avis du Conseiller d’Etat 
pour qui « une convention tarifaire tacite » lie la recourante aux assureurs depuis 
1993 et n’a jamais été dénoncée depuis (courrier de M. P.-F. UNGER du 2 juillet 
2010). 
En définitive, les parties se trouvaient au moment des faits litigieux, soit en 2008-
2009, dans un régime sans convention tarifaire, tout en étant soumises à des tarifs 
d’origine conventionnelle. Si cette situation peut paraître certes particulière, il n’en 
demeure pas moins qu’elle correspond en tout point à celle instaurée par le 
RTCADom/1996 (voir art. 1 et art. 4 al. 1). 
10. L’intimée entend remettre en cause le système tarifaire à la prestation pratiqué par 
la recourante. L’intimée fait valoir que les tarifs prévus par la Convention Croix-
Rouge 1987/1993 ne sont pas applicables car ils ne respecteraient pas les tarifs-
cadres de l’art. 9a OPAS. 
Selon les art. 104a al. 1 LAMal et 59a al. 1 OAMal (dans leur teneur en vigueur en 
2008 et en 2009), lorsque les bases de calcul des coûts des prestations définies à 
l’art. 7 OPAS, dispensées par des infirmiers, des organisations de soins et d’aide à 
domicile ou des établissements médico-sociaux sont insuffisantes, le Département 
peut édicter des tarifs-cadre applicables à ces prestations. L’art. 9a OPAS (entré en 
vigueur le 1er janvier 1998 et abrogé avec effet au 1er janvier 2011) prévoyait ainsi 
des tarifs limites. L’al. 1 de cette disposition stipulait que tant que les organisations 
de soins et d’aide à domicile ne disposaient pas de bases de calcul des coûts des 
prestations établies en commun avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure 
suivants ne pouvaient être dépassés : a) pour les prestations définies à l’art. 7 al. 2 
let. c, dans des situations simples et stables : 30 à 48,50 francs ; b) pour les 
prestations définies à l’art. 7 al. 2 let. c, dans des situations complexes et instables, 
ainsi que pour les prestations définies à l’art. 7 al. 2 let. b : 45 à 70 fr. ; c) pour les 
prestations définies à l’art. 7 al. 2 let. a : 50 à 75 fr. 
Par ailleurs, en dérogation à l’art. 25 al. 2 let. a LAMal, les tarifs-cadre fixés par le 
département en vertu de l’art. 104a LAMal ne peuvent pas être dépassés jusqu’à 
l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation relative à la prise en charge des 
coûts des prestations de soins à domicile, sous forme ambulatoire ou dans un 
établissement médico-social. Sont réservés les tarifs et les conventions tarifaires qui 
ont déjà dépassé les tarifs-cadre au 1er janvier 2004. Ces tarifs sont limités au 
niveau du tarif valable au 1er janvier 2004. Sont réservées les adaptations au 
renchérissement, prévues par le département, selon l’indice suisse des prix à la 
consommation (dispositions transitoires de la modification du 20 décembre 2006, 
RO 2006 5767 ; FF 2006 7159 7167). 


 
 
 
 
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En l’occurrence, si l’on prend en compte les tableaux d’évaluation des soins en 
temps pour les soins infirmiers dispensés à l’assuré chaque mois selon le catalogue 
ASSASD (pièces 44 à 54 chargé recourante) et le montant facturé sur la base d’une 
tarification à l’acte, force est de constater que le tarif réel par heure dépasse 
effectivement largement les 70 fr. maximum fixés par l’art. 9a al. 1 let. b OPAS, 
puisqu’il revient en moyenne à environ 135 fr. 
Cela étant, la question de savoir si les tarifs prévus par la Convention Croix-Rouge 
1987/1993 sont conformes à l’art. 9a al. 1 OPAS ne relève pas de la compétence de 
la Cour de céans. En effet, comme l’a rappelé le Tribunal fédéral dans un arrêt 
publié aux ATF 134 V 443, en matière de tarifs ou de structure tarifaire dans le 
domaine de l’assurance-maladie obligatoire, le législateur fédéral a attribué la 
compétence d’approuver ou de fixer celle-ci en cas de litige aux organes politiques 
et non pas au juge. De surcroît, on relèvera que les tarifs litigieux ont été, sur 
décision du Conseil fédéral et par renvoi du RTCADom/1996, appliqués par tous 
les fournisseurs de prestations du canton de Genève sans régime conventionnel, 
entre le 1er janvier 1996 et le 30 décembre 2005. Or, pendant ces années, le 
plafonnement des tarifs des prestations de l’art. 7 al. 2 OPAS s’imposait déjà, 
puisque l’art. 9a OPAS est entré en vigueur à compter du 1er janvier 1998. Force est 
dès lors de constater que les tarifs litigieux, en tant qu’ils dépassaient, au 1er janvier 
2004, les tarifs-cadre, ont bénéficié de la dérogation prévue par les dispositions 
transitoires de la modification du 20 décembre 2006 précitées. Par ailleurs, le 
Conseil fédéral a étendu l’application du tarif à l’acte prévu par la Convention 
Croix-Rouge 1987/1993 à tous les fournisseurs de prestations, tout en étant 
conscient que ce système tarifaire incite à fournir un plus grand nombre de 
prestations, et partant, à augmenter le volume de celles-ci ; alors qu’un tarif au 
temps permet notamment une concentration de plusieurs actes dans un même laps 
de temps (Décision du Conseil fédéral du 1er juillet 1998, in RAMA 1998 p. 394, 
consid. 18). Qui plus est, à la lecture du courrier de M. P.-F. UNGER du 2 juillet 
2010, force est de constater que le système tarifaire appliqué par la recourante était 
alors dûment accepté, et ce même s’il induisait un coût plus élevé des prestations, 
puisqu’un tarif horaire de 68 fr. tel que prévu par l’art. 4 let. b RTCADom/2006 
(pour les prestations de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS) aurait condamné l’activité de la 
recourante. 
Enfin, la Cour de céans rappellera qu’il appartenait aux parties de conjuguer leurs 
efforts de manière à mettre sur pied par la voie conventionnelle une tarification 
différente si elles le souhaitaient. 
11. Il convient d’examiner si les prestations facturées par la recourante sont à la charge 
de l’assurance obligatoire des soins, dans la mesure où l’intimée conteste la 
nécessité des contrôles quotidiens des signes vitaux, la facturation des contrôles de 
santé et le poste « Préparation et/ou administration de médicaments ». 


 
 
 
 
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12. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, les traitements et les 
soins dispensés notamment sous forme ambulatoire au domicile du patient par des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 
let. a ch. 3). Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas 
prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres coûts que 
ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMAL. 
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et 
économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 
32 al. 1 LAMal). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en 
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la 
suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou 
psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère approprié 
s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application 
dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but 
thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe 
de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: 
lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la 
prestation l'est également (ATF 125 V 95 consid. 4a; ATFA non publié K 151/99 
du 7 juillet 2000 consid. 2c, in RAMA 2000 n° KV 132 p. 279). Le critère de 
l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque 
dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et 
appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 
138 consid. 5; arrêt K 156/01 du 30 octobre 2003 consid. 3.1.2, in RAMA 2004 n° 
KV 272 p. 109). Pour garantir que les prestations prises en charge par l'assurance-
maladie obligatoire remplissent les exigences de l'efficacité, de l'adéquation et du 
caractère économique, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les 
prestations susceptibles d'être prises en charge. Ce système distingue selon le type 
de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est 
concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 129 V 167 consid. 3.2). 
Conformément à la let. b de l’art. 33 OAMal, le département a désigné les 
prestations visées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins 
ou les chiropraticiens, en édictant l’art. 7 OPAS. A teneur de l’art. 7 al. 2 OPAS, les 
prestations prises en charge par l’assurance comprennent l’évaluation et les conseils 
(let. a), les examens et les traitements (let. b) et les soins de base (let. c) effectués 
sur prescription médicale ou sur mandat médical par des organisations de soins et 
d’aide à domicile. 
L’évaluation et les conseils au sens de la let. a ch. 1 et ch. 2 de l’art. 7 al. 2 OPAS, 
comprennent l’évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce 
dernier ; la planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures 


 
 
 
 
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nécessaires ainsi que les conseils au patient et le cas échéant aux intervenants non 
professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les 
symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour 
l’utilisation d’appareils médicaux ; les contrôles nécessaires. Selon l'art. 7 al. 2 let. 
b OPAS, les examens et les traitements comprennent notamment « le contrôle des 
signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids » (ch. 1), 
"l'administration de médicaments, en particulier par injection ou perfusion" (ch. 7) 
ainsi que « l’administration entérale ou parentérale de solutions nutritives » (ch. 8). 
L'énumération à l'art. 7 al. 2 OPAS des catégories de prestations que l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge est exhaustive (ATF 131 V 178 consid. 2.2.3; 
décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998 consid. 3, in RAMA 1998 p. 184). Il en 
va de même du catalogue des examens et traitements de l'art. 7 al. 2 let. b ch. 1-14 
OPAS. Le fait qu'à l'intérieur de ce catalogue certaines prestations sont décrites à 
titre exemplatif (ainsi au ch. 4 "mesures thérapeutiques pour la respiration [telles 
que l'administration d'oxygène ..."] ou au ch. 7 "administration de médicaments, en 
particulier par injection ou perfusion") implique que d'autres actes peuvent être 
exécutés à la charge de l'assurance obligatoire des soins, pour autant qu'ils 
correspondent à une forme de la prestation définie dans le catalogue pour laquelle 
des exemples ont été mentionnés. En revanche, il n'est pas possible de créer une 
nouvelle prestation qui entrerait sous un chiffre séparé dans la catégorie des 
examens et traitements au sens de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS (ATF 136 V 172 consid. 
4.3.1 et les références citées). 
b) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses 
prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. Pour 
évaluer l'obligation de prise en charge des soins au sens de l'art. 7 OPAS par 
l'assurance-maladie obligatoire quant à son principe et à son étendue, des 
indications détaillées concernant les prestations prescrites et exécutées dans le cas 
particulier sont nécessaires (art. 42 al. 3 LAMal). Est également exigé une 
prescription ou un mandat médical qui détermine, sur la base de l’évaluation des 
soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les 
infirmiers ou par les organisations d’aide et de soins à domicile (art. 8 al. 1 OPAS). 
L'évaluation des soins requis comprend l'appréciation de l'état général du patient, 
l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a 
besoin (art. 8 al. 2 OPAS). Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats 
sont inscrits sur un formulaire uniforme établi par les partenaires tarifaires, lequel 
indiquera notamment le temps nécessaire prévu (art. 8 al. 3 OPAS). L'assureur-
maladie peut exiger que lui soient communiquées les données de l'évaluation des 
soins requis (art. 8 al. 5 OPAS). Pour les soins prodigués à domicile, l’art. 8a OPAS 
prévoit une procédure de contrôle et de conciliation commune que les partenaires 
tarifaires conviennent d’inscrire dans les conventions, ou à défaut, que le 
gouvernement cantonal fixe après avoir entendu les parties. Cette procédure sert à 


 
 
 
 
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vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et 
le caractère économique des prestations. 
c) Enfin, le juge peut accorder pleine valeur probante aux rapports établis par les 
médecins des assureurs aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats 
convaincants, que leurs conclusions soient sérieusement motivées, que ces avis ne 
contiennent pas de contradictions et qu'aucun indice concret ne permette de mettre 
en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 353 consid. 3b/ee, ATFA non publié I 592/99 
du 13 mars 2000, consid. b/ee). En ce qui concerne les rapports établis par les 
médecins consultés par l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon 
l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre 
parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier 
(ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc). 
13. a) En l’occurrence, les parties n’ont pas mis en place une procédure de contrôle et 
de conciliation commune telle que le prévoit l’art. 8a OPAS. L’intimée conteste les 
prestations facturées par la recourante et libellées comme suit : 
- 
contrôle des signes vitaux ; 
- 
contrôle de santé ; 
- 
préparation et/ou administration de médicaments ; 
- 
déplacement au domicile du patient. 
S’agissant des contrôles des signes vitaux facturés par la recourante, l’intimée en 
conteste tout d’abord la nécessité quotidienne, en se référant à l’avis de son médecin 
conseil. 
En l’occurrence, la Dresse A__________, médecin cheffe de clinique au Service de 
nutrition clinique des HUG, a expliqué par-devant la Cour de céans, que le contrôle 
des signes vitaux comprend le contrôle du pouls, de la tension, de la température, de 
la fréquence respiratoire et de la glycémie. Elle a confirmé que ces contrôles étaient 
nécessaires à chaque visite à domicile chez l’assuré, soit deux fois par jour et que 
seul un professionnel pouvait les faire. Cette nécessité s’expliquait par le fait que 
l’assuré recevait un certain volume de liquide qui pouvait engendrer une 
perturbation de son métabolisme ; selon les résultats des contrôles, la prescription 
des produits nutritifs administrés devait être modifiée. C’est de cette façon que la 
Dresse A__________ procédait en général dans son service de nutrition clinique. Ce 
médecin a encore précisé que si les contrôles vitaux étaient essentiellement liés à la 
nutrition parentérale, de sorte qu’ils pouvaient ne pas être effectués pendant le 
week-end lorsque l’assuré ne faisait pas l’objet d’une telle nutrition, ils pouvaient 
toutefois se justifier en cas de déséquilibre constaté (tension, glycémie par exemple) 
ou en raison de l’évolution de l’état de santé. 


 
 
 
 
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Il résulte des explications convaincantes données par la Dresse A__________, que 
le contrôle deux fois par jour des signes vitaux chez l’assuré, tel que prescrit par ce 
médecin et effectué par la recourante, était non seulement justifié, mais aussi 
nécessaire et approprié compte tenu du traitement administré et de l’état de santé de 
l’assuré. Ces explications claires ne sauraient être écartées au profit de la note 
manuscrite non motivée et non signée du médecin conseil de l’intimée, mentionnant 
uniquement que les contrôles des signes vitaux se justifiaient deux à trois fois par 
semaine (pièce 3 chargé intimée). 
Compte tenu de ce qui précède et dans la mesure où les contrôles des signes vitaux 
figurent à l’art. 7 al. 2 let. b ch. 1 OPAS, l’intimée est tenue de les prendre en 
charge, étant précisé que l’unique contrôle biquotidien facturé date du 1er octobre 
2008 et que par courrier du 28 avril 2009, la recourante a expliqué qu’il s’agissait 
d’«une erreur » (pièce 30 chargé recourante). Il conviendra ainsi de déduire de cette 
facture le montant de 13 fr. 30. 
b) L’intimée conteste par ailleurs la facturation de la prestation « contrôle de 
santé », faisant valoir que ce poste correspond au « contrôle des signes vitaux » 
également facturé. 
Il résulte des pièces produites par la recourante que la prestation libellée « contrôle 
de santé » a été facturée environ une fois par semaine et que le « contrôle des signes 
vitaux » a été facturé une fois par jour (exception faite du 1er octobre 2008, jour où 
cette prestation a été facturée deux fois). 
L’acte « contrôle de santé » peut effectivement faire penser à l’acte « contrôle des 
signes vitaux » - dans la mesure où tout contrôle des signes vitaux devrait tenir lieu 
de contrôle de santé - ce qui porte à croire, comme le fait valoir l’intimée, à une 
double facturation de la même prestation. 
Cela étant, il ressort des explications fournies par Madame N__________, 
directrice de la recourante, que « le contrôle de santé » n’est pas, contrairement au 
contrôle des signes vitaux, une série de mesures effectuées par l’infirmière sur le 
patient, mais un échange entre celle-ci et l’assuré qui se faisait en moyenne une fois 
par semaine. Il s’agit d’un bilan pour vérifier l’adéquation du traitement et l’accord 
du patient avec celui-ci (procès-verbal de comparution personnelle des parties du 3 
septembre 2010, p. 4). 
Au vu de ces explications, il y a lieu de constater que la prestation « contrôle de 
santé » relève de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, puisque cet article concerne 
spécifiquement l’évaluation et les conseils donnés au patient, par opposition aux 
traitements et examens effectués sur le patient et qui relèvent de l’art. 7 al. 2 let. b 
OPAS. 


 
 
 
 
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Force est dès lors de constater que la recourante n’a pas procédé à une double 
facturation par le biais des postes « contrôle des signes vitaux » et « contrôle de 
santé », ces deux actes correspondant à deux prestations différentes figurant 
respectivement à l’art. 7 al. 2 let. b ch. 1 OPAS et à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS. 
Par conséquent, elles doivent, l’une et l’autre, être prises en charge par l’intimée. 
c) L’intimée conteste également la prestation facturée sous « préparation et/ou 
administration de médicaments », faisant valoir que le libellé de ce poste n’est pas 
clair et que l’acte « préparation des médicaments » n’est, quoi qu’il en soit, pas à la 
charge de l’assurance obligatoire des soins. 
On précisera d’ores et déjà que la question de la préparation aseptique des solutions 
nutritives effectuée par la recourante en tant que pharmacie d’hospitalisation à 
domicile sera examinée séparément. 
Selon la jurisprudence, par traitements au sens de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS, il faut 
entendre des mesures de soins avec un but diagnostique ou thérapeutique (ATF 131 
V 178 consid. 2.2.2). Au titre d'examens et de traitements, cette disposition 
énumère des actes techniques spécifiques d'ordre médical qui sont appliqués 
directement au patient concerné et impliquent donc une intervention sur celui-ci. Il 
en résulte, d'un point de vue systématique, que le ch. 7 de l'énumération a pour 
objet une action déterminée et exécutée individuellement sur le patient. Compte 
tenu de la lettre du ch. 7 ("administration de médicaments, en particulier par 
injection ou perfusion", "Verabreichung von Medikamenten, insbesondere durch 
Injektion oder Infusion", "somministrazione di medicamenti, in particolare per 
iniezione o perfusione"), il ne peut s'agir que de l'acte consistant à faire prendre ses 
médicaments au patient, les exemples mentionnés mettant en évidence que cet acte 
peut être exécuté de différentes manières. L'administration de médicaments consiste 
donc à faire prendre à l'assuré les produits prescrits, que ce soit par exemple en 
l'aidant à ingérer les remèdes, en les lui appliquant sous forme de crème ou 
pommade, ou encore par injection ou perfusion (ATF 136 V 172 consid 4.3.2). Par 
cet arrêt, le TF a considéré que « la préparation » des médicaments ne correspond 
pas à « l'administration » de médicaments, mais constitue une action distincte qui 
n'entre pas dans le catalogue des ch. 1-14 de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS. 
En l’occurrence, la recourante a facturé la prestation « préparation et/ou 
administration de médicaments ». Interrogée à ce propos, la recourante a expliqué 
lors de son audition le 3 septembre 2010 qu’il y a des médicaments qui peuvent être 
administrés tels quels et d’autres qui doivent être préparés (par exemple les 
pansements gastriques IV). Or, comme le relève à juste titre l’intimée, le libellé des 
factures établies par la recourante ne permet pas de déterminer quel acte 
concrètement est visé, à savoir s’il s’agit uniquement de la préparation des 
médicaments ou s’il s’agit uniquement de l’administration des médicaments, voire 


 
 
 
 
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s’il s’agit des deux actes cumulés ; et les explications fournies par la recourante en 
audience ne le permettent pas non plus. 
Il résulte du catalogue des actes et des soins de la FSASD selon l’ASSASD que 
« l’administration des médicaments (i. v.)» consiste à consulter le relevé de la 
prescription médicale et consulter le prospectus du médicament, installer le client, 
préparer l’injection dans les règles de l’art, injecter le médicament par voie 
veineuse dans les règles de l’art et observer les réactions du client. Quant à la 
« préparation des médicaments », elle consiste à vérifier que les doses prescrites 
sont correctes et d’actualité, préparer les médicaments selon la prescription du 
médecin d’une manière adéquate pour les besoins quotidiens ou hebdomadaires, 
assurer le ravitaillement en médicaments, au besoin, établir une liste 
d’approvisionnement de médicaments à l’intention du médecin ou du pharmacien et 
s’assurer que la liste des médicaments est à jour. 
En examinant de manière détaillée les pièces produites par la recourante, il apparaît 
que le nombre de « préparation et/ou administration des médicaments » indiqué 
correspond à tout le moins au nombre d’injections et perfusions effectuées dans la 
même journée. Ainsi, le 5 juillet 2009, le poste « préparation et/ou administration 
de médicaments » a été facturé dix fois, ce qui concorde avec les 10 injections ou 
perfusions effectuées ce jour-là et que la recourante a également facturées (soit 2 
injections sous-cutanées, 2 injections intraveineuses, 5 perfusions et 1 perfusion + 
nutrition parentérale). 
Si les injections et perfusions facturées entrent effectivement dans la définition de 
l’« administration de médicaments » au sens de l’art. 7 al. 2 let. b ch. 7 OPAS - de 
sorte que ces actes doivent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, 
ce qui n’est au demeurant pas contesté par l’intimée - ces prestations ne sauraient 
toutefois être facturées une deuxième fois, sous le libellé « préparation et/ou 
administration des médicaments » comme l’a fait la recourante. On soulignera 
encore à l’attention de la recourante que le fait que la préparation d'un médicament 
constitue, dans certains cas, un préalable à son administration, comme l’a expliqué 
la recourante lors de son audition par-devant la Cour de céans, ne permet pas 
d'assimiler ces deux actes. A défaut de concorder avec l'une des prestations du 
catalogue exhaustif prévu par le DFI pour les examens et traitements au sens de 
l’art. 7 al. 2 OPAS, la préparation d’un médicament n'a pas à être prise en charge 
par l'assurance des soins obligatoire. 
Enfin, la facturation au titre de « l’administration de médicaments » se justifierait 
si, outre les injections ou perfusions effectuées, le patient avait reçu des 
médicaments pris par voie orale. A cet égard, le PASTPERTIN et le BUSCOPAN 
ont certes été prescrits sous forme de comprimés en avril et en mai 2009. Cela 
étant, il n’est nullement établi, et la recourante ne le fait pas valoir, que l’assuré 
n’aurait pas été en mesure de prendre seul le médicament prescrit. 


 
 
 
 
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C’est donc à tort que la recourante a comptabilisé d’une part, « la préparation et/ou 
l’administration des médicaments » et d’autre part, les perfusions et les injections, 
car cette manière de procéder aboutit à la facturation par deux fois du même acte. 
Le poste « préparation et/ou administration des médicaments » ne doit par 
conséquent pas être pris en charge par l’intimée. 
d) Est litigieuse également la facturation des déplacements effectuée par la 
recourante au domicile de l’assuré et comptabilisés 2 fr. le kilomètre. 
Comme le relève à juste titre l’intimée, la LAMal et ses ordonnances ne contiennent 
effectivement pas de disposition sur le remboursement des frais de déplacement du 
personnel des organisations des soins à domicile. 
Cela étant, le Conseil fédéral a été amené à examiner si ce type de frais pouvait être 
facturé aux assureurs par les fournisseurs de prestations à domicile dans le canton 
de Genève. Après avoir rappelé que les coûts directement liés aux prestations 
obligatoires au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS peuvent être imputés sur les tarifs, 
le Conseil fédéral a noté que le remboursement des frais de déplacement était 
expressément mentionné dans la Convention Croix-Rouge 1987/1993. Or, dans la 
mesure où les tarifs figurant dans ladite convention étaient déclarés applicables à 
tous les fournisseurs de prestations reconnus s’agissant des prestations de l’art. 7 al. 
2 let. b OPAS, il y avait lieu de considérer que les frais de déplacement pouvaient 
être facturés à charge de l’assurance obligatoire des soins (RAMA 1998 p. 408 
consid. 21). 
En l’occurrence, dans la mesure où ce sont les tarifs de la Convention Croix-Rouge 
1987/1993 qui s’appliquent aux prestations effectuées par la recourante, il convient 
de suivre l’avis du Conseil fédéral et de retenir que les frais de déplacement au tarif 
de 2 fr. le kilomètre - tel que le prévoit cette Convention - doivent être pris en 
charge par l’intimée. 
e) Au vu de ce qui précède, les factures pour soins infirmiers doivent être réduites 
du montant correspondant au poste « préparation et/ou administration de 
médicament » et du montant relatif au 2ème contrôle des signes vitaux (soit 13 fr. 30, 
le 1er octobre 2008) de sorte qu’elles se présentent comme suit : 
 
N° de facture 
Période de soins 
Soins infirmiers 
facturés (fr.) 
Soins infirmiers admis 
selon la LAMal (fr.) 
BA21310022220 
Octobre 2008 
3'709.90 
3'443.90 
BA21310022222 
Novembre 2008 
2'453.10 
2'240.30 
BA21310022233 
Décembre 2008 
2'479.95 
2'300.40 
BA21310022482 
639.20 
599.30 


 
 
 
 
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Janvier 2009 
BA21310022884 
Février 2009 
2'282.25 
2'142.60 
BA21310023284 
Mars 2009 
1'326.20 
1'239.75 
BA21310023713 
Avril 2009 
6'982.90 
6'078.50 
30287 Mai 2009 
10'749.55 
8'654.80 
30409 Juin 2009 
9'023.65 
7'228.15 
30589 Juillet 2009 
19'482.35 
9'939.60 
TOTAL 
59'129.05 
43'867.30 
 
14. Est litigieuse également la question de savoir si les prestations facturées à titre de 
prestations fournies en tant que pharmacie d’hospitalisation à domicile s’inscrivent 
dans celles obligatoirement à la charge de l’assurance des soins et, le cas échéant, à 
quel tarif. 
15. a) Les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins sont énumérés à l’article 35, 2e alinéa LAMal. En font aussi 
partie les pharmaciens (let. b), et les personnes prodiguant des soins sur prescription 
ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient (let. e). 
Les pharmacies d’hospitalisation à domicile, bien qu’elles ne soient pas 
expressément mentionnées à l’art. 7 al. 1 OPAS, sont comprises dans les 
organisations de soins et d’aide à domicile figurant à l’al. 1, let. b de cet article 
(RAMA 1999 150, consid. II. 3.3 et 3.7). 
b) Conformément à la loi sur la santé du 7 avril 2006 (LS ; K 1 03) et au Règlement 
sur les institutions de santé du 22 août 2006 (RISanté ; K 2 05.06), tous deux entrés 
en vigueur le 1er septembre 2006, la pharmacie d’hospitalisation à domicile est une 
institution de santé soumise à l’autorisation d’exploiter, ayant pour mission 
d’assurer un traitement de type hospitalier au domicile du patient en fabriquant des 
médicaments et en garantissant leur dispensation pour la durée du traitement (art. 
100 et ss LS ; art. 78 et 79 RISanté). 
Le Conseil d’Etat genevois a, après consultation des parties, fixé par règlement le 
tarif-cadre des prestations fournies par les pharmacies d’hospitalisation à domicile 
(RTCPHD ; J 3 05.28), entré en vigueur le 17 avril 1997. Ce règlement, qui 
s’applique en cas de régime sans convention, liste les prestations à charge de 
l’assurance-maladie comme suit à son art. 3 : 
 
a) consultation avec le malade (faisabilité du traitement, organisation de la prise en 
charge) maximum 1 heure : 17 fr. le ¼ d’heure; 
b) mise au point du traitement médicamenteux (stabilité, incompatibilité, interaction des 
produits, méthode d’administration) : 17 fr. le ¼ d’heure ; 


 
 
 
 
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c) (abrogée) 
d) première intervention au domicile du malade, maximum une heure : 17 fr. le ¼ 
d’heure ; 
e) suivi thérapeutique quotidien maximum une demi-heure : 17 fr. le ¼ d’heure ; 
f) intervention en urgence de nuit (entre 20 heures et 7 heures) : 35 fr. le forfait ; 
g) taxe kilométrique (calculée à l’aller seulement) : 2 fr. le km 
 
Saisi d’un recours contre le RTCPHD , le Conseil fédéral a rappelé qu’en tant 
qu’elles entreprennent de dispenser des soins pharmaceutiques à domicile, les 
organisations concernées ne peuvent assumer des prestations plus nombreuses ou 
d’une nature différente des soins à domicile au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS 
(Décision du Conseil fédéral du 17 février 1999, RAMA 1999 p. 150, consid. 4.1). 
A cet égard, il a considéré que si les prestations énumérées aux lettres a, b, d et e de 
l’art. 3 entrent dans le champ de l’art. 7 al. 2 OPAS, il en allait différemment de la 
lettre c, libellée à l’origine comme suit : « préparation médicamenteuse sous flux 
laminaire, par unité 50 fr. ». Dans la mesure où la préparation médicamenteuse sous 
flux laminaire ne figurait alors ni sur la LS, ni sur la liste des médicaments avec 
tarif (LMT), elle ne pouvait être sujette à un remboursement obligatoire de la part 
des assureurs, quand bien même cette opération est indispensable à la préparation 
des médicaments. Cette lacune ne pouvait pas être comblée par le gouvernement 
cantonal, mais devait l’être par les autorités fédérales compétentes (RAMA 1999 p. 
150, consid. 4.1). 
Les organisations de pharmacies d’hospitalisation à domicile se distinguent des 
autres organisations de soins à domicile par le fait qu’elles dispensent des soins 
d’une certaine complexité, destinés à des cas lourds, qui nécessitent une 
surveillance médicale et paramédicale importante ainsi que du personnel de 
compétence élevée. Pour ces motifs, il n’est pas possible de calquer le tarif de ces 
fournisseurs de prestations sur celui des infirmiers ou des autres organisations 
spitex (RAMA 1999 p. 150, cons. II. 4.2 et 4.3.3). 
En tant que fournisseurs de prestations, les pharmacies d’hospitalisation à domicile 
doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité 
compétente, ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations 
fournies (art. 44 LAMal). 
c) Selon l’art. 52 al. 1 let. a ch. 2 LAMal, après avoir consulté les commissions 
compétentes et conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, le 
département édicte une liste avec tarif des produits et des substances actives et 
auxiliaires employés pour la prescription magistrale ; le tarif comprend aussi les 
prestations du pharmacien. 
La LMT, prévue à l’art. 52 al. 1 let. a ch. 2 LAMal, fait partie intégrante de 
l’OPAS, dont elle constitue l’annexe 4. Elle n’est pas publiée dans le Recueil 


 
 
 
 
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officiel des lois fédérales (RO), ni dans le Recueil systématique du droit fédéral 
(RS) et paraît en principe une fois par an (art. 29 OPAS). Elle peut être consultée à 
l’adresse 
internet: 
http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/06493/index.html?la
ng=fr 
Selon les dispositions générales édictées par le DFI, la LMT énumère les 
préparations, substances actives et substances auxiliaires utilisées dans les 
ordonnances médicales, les tarifs des prestations fournies par les pharmaciens, ainsi 
que les tarifs des récipients, que les assureurs sont tenus de rembourser dans 
l’assurance obligatoire des soins (§1). Les tarifs des manipulations pharmaceutiques 
sont établis lors de négociations entre l’association faîtière des assureurs-maladie et 
celle des pharmaciens (§4). Le pharmacien ou le médecin propharmacien qui 
dispense un médicament à la charge des assureurs-maladie observera les règles de 
la plus stricte économie dans la composition du médicament, sa préparation et son 
emballage. Les prescriptions générales de la pharmacopée sont réservées. Les 
assureurs-maladie ne sont pas tenus de payer des frais pharmaceutiques non 
justifiés (§5). Enfin, les manipulations (préparation, mélange, « sine confectione », 
stérilisation, etc.) de substances actives isolées ou combinées sont inscrites dans le 
tarif des manipulations indépendamment du prix de la substance active (§6). 
Dans la LMT édition 1.7.2005, entrée en vigueur le 1er juillet 2005, figure au 
chapitre II intitulé « Tarif des manipulations », la fabrication aseptique 
(alimentation totale parentérale, TPN) avec la précision qu’il s’agit notamment de 
la fabrication de mélanges nutritifs à l’usage parentéral ou d’autres préparations à 
l’usage parentéral ne pouvant être stérilisées ; l’institution qui fabrique ces 
préparations doit disposer d’une autorisation cantonale. Une perfusion est fixée à 47 
points ; la valeur du point s’élevant à 1 fr. 05 à partir du 1er juillet 2005 (D1 du 
chapitre II « Tarif des manipulations »). 
16. En l’occurrence, la recourante - qui est au bénéfice d’une autorisation cantonale de 
pratiquer en tant que pharmacie d’hospitalisation à domicile - a facturé les 
prestations libellées comme suit : 
« mise au point du traitement médicamenteux », 
« suivi thérapeutique quotidien», 
« mise au point de la préparation », 
« LMT D1 préparation aseptique/perfusion ». 
Si les postes « mise au point du traitement médicamenteux » et « suivi 
thérapeutique quotidien » ne sont pas contestés par l’intimée, ni contestables au 
demeurant dans la mesure où il s’agit de prestations qui figurent expressément à 
l’art. 3 let. b et e du RTCPHD et qui ont été facturées conformément au tarif 
réglementaire, il en va différemment des postes « mise au point de la préparation » 
et « LMT D1 préparation aseptique/perfusion ». 


 
 
 
 
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S’agissant du poste « préparation aseptique/perfusion », si le Conseil fédéral avait 
certes considéré, dans sa décision du 17 février 1999 précitée, que la préparation 
médicamenteuse sous flux laminaire effectuée par les pharmacies d’hospitalisation 
à domicile n’avait pas à être prise en charge par les assureurs dès lors qu’elle ne 
figurait alors ni dans la LS, ni dans la LMT, entre-temps toutefois, les autorités 
fédérales ont comblé cette lacune en faisant figurer la fabrication aseptique pour 
l’alimentation totale parentérale dans la LMT (cf. D1 du Tarif des manipulations). 
Il s’ensuit que cette prestation, qui est désormais à charge de l’assurance obligatoire 
des soins, doit être remboursée par l’intimée. 
Cela étant, il convient de relever que le tarif appliqué par la recourante - soit 53 fr. 
10 la perfusion aseptique - est supérieur au tarif prévu par la LMT, soit 49 fr. 35 la 
perfusion aseptique (47 points x 1 fr. 05). 
Le remboursement de la prestation « préparation aseptique/perfusion » devra par 
conséquent se faire sur la base d’un tarif rectifié s’élevant à 49 fr. 35 la perfusion. 
S’agissant par ailleurs de la prestation libellée « mise au point de la préparation », 
la Cour de céans ne voit pas ce qui permet de la différencier de la prestation 
« préparation aseptique/perfusion ». Au demeurant, le poste « mise au point de la 
préparation » ne saurait être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, 
pour le motif suivant : soit « la mise au point de la préparation » est un acte qui 
correspond à la « préparation aseptique », auquel cas cette action est déjà englobée 
dans le tarif facturé au titre de « préparation aseptique LMT D1 » et ne peut dès lors 
être facturé une seconde fois sous une autre appellation ; soit alors « la mise au 
point de la préparation » est une action distincte de la « préparation aseptique », 
auquel cas elle ne peut être facturée à charge de l’assurance obligatoire des soins, 
puisqu’elle ne figure ni dans le RTCPHD, ni à l’art. 7 al. 2 let. b ch. 1 à 14 OPAS 
dont on rappellera l’exhaustivité. 
Compte tenu de ce qui précède, c’est à tort que la recourante a facturé l’acte « mise 
au point de la préparation », de sorte que l’intimée n’est pas tenue de prendre en 
charge ce poste. 
Les factures de pharmacie clinique doivent ainsi être rectifiées par la suppression 
totale du poste « mise au point de la préparation » et par la tarification du poste 
«préparation aseptique/perfusion » à 49 fr. 35 l’unité au lieu de 53 fr. 10, de sorte 
qu’elles se présentent comme suit : 


 
 
 
 
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N° de la facture 
Période de soins 
Pharmacie clinique (fr.) 
Pharmacie clinique 
admis selon la LAMal (fr.) 
BA21310022221 
Octobre 2008 
1'835.67 
1'439.85 
BA21310022224 
Octobre 2008 
51.00 
51.00 
BA21310022223 
Novembre 2008 
1'388.20 
1'260.20 
BA21310022232 
Décembre 2008 
1'017.50 
917.75 
BA21310022488 
Janvier 2009 
343.10 
314.85 
BA21310022892 
Février 2009 
793.40 
721.90 
BA21310023288 
Mars 2009 
551.00 
511.50 
BA21310023721 
Avril 2009 
1'971.80 
1'806.30 
BA21310024014 
Mai 2009 
2'161.40 
1'988.40 
BA21310024209 
Juin 2009 
1'450.10 
1'335.35 
BA21310024417 
Juillet 2009 
1'453.20 
1'327.20 
Total 
13'016.37 
11'674.30 
 
17. Est également litigieuse la question du remboursement des médicaments, des 
moyens et appareils utilisés dans le cadre du traitement prodigué par la recourante 
au domicile de l’assuré. 
18. a) Conformément à l'art. 25 al. 2 LAMal, les prestations dont les coûts sont pris en 
charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 25 al. 1 LAMal) comprennent 
notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou 
thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil 
fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Les prestations 
mentionnées à l’art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques 
(art. 32 al. 1 LAMal). 
Pour garantir que les prestations prises en charge par l'assurance-maladie 
obligatoire remplissent les exigences de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère 


 
 
 
 
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économique, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations 
susceptibles d'être prises en charge. Ce système distingue selon le type de 
fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est 
concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 129 V 167 consid. 3.2). En ce qui concerne les 
prestations énumérées à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens 
et appareils diagnostiques), le législateur a prévu un système dit de liste positive, 
qui est à la fois exhaustif et contraignant, à la différence du catalogue de certaines 
prestations fournies par les médecins de l'Annexe 1 à l'OPAS (cf. ATF 130 V 532 
consid. 3.4; 129 V 167 consid. 3.4). Tant la liste des analyses (Lana ; art. 25 al. 2 
let. b, 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal, 34 et 60 à 62 OAMal, 28 OPAS et annexe 3 de 
l'OPAS), que la liste des appareils et moyens (LiMA, art. 25 al. 2 let. b, 52 al. 1 let. 
a ch. 3, 33 let. e OAMal, 20 à 24 OPAS et annexe 2 de l'OPAS) et la liste des 
spécialités (LS), soit la liste des préparations pharmaceutiques et des médicaments 
confectionnés, avec prix (LMT) (art. 25 al. 2 let. b, 52 al. 1 let. b LAMal, 34 et 64 à 
75 OAMal, 30 à 38 OPAS) constituent des listes positives de prestations. Celles-ci 
ont pour caractéristique d'être à la fois exhaustives et contraignantes, parce que les 
assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal, prendre en charge 
que les prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal (ATF 134 V 83 consid. 4.1 et 
les références citées). En d'autres termes, le système légal exclut la prise en charge 
par l'assurance obligatoire des soins d'une prestation sous forme d'analyse, 
d'appareil ou de moyen, ou encore de produit thérapeutique, qui n'est pas 
mentionnée dans la LAna, respectivement la LiMA ou la LS (ATFA non publié K 
55/05 du 24 octobre 2005, consid. 1.2.2 [pour les analyses]; RAMA 2002 n° KV 
196 p. 7, K 157/00, consid. 3 [pour les appareils et moyens]; ATF 130 V 532, 
consid. 3.4; RAMA 2004 n° KV 272, K 156/01, consid. 3.2.1; 2003 n° KV 260, K 
63/03, consid. 3.2 [pour les médicaments]). Ainsi, un nouveau moyen ou un nouvel 
appareil doit être inclus dans la LiMa pour constituer une prestation à charge de 
l’assurance-maladie obligatoire (ATF 134 V 83 consid. 4.1). 
b) Conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corrélation avec les art. 34 et 37e 
OAMal), l'office, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments et 
conformément aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste, 
avec des prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés 
(LS); celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont 
interchangeables avec les préparations originales. 
Selon la jurisprudence, la LS a un caractère à la fois exhaustif et contraignant (cf. 
ATF 128 V 161 consid. 3b/bb). D'une part, les coûts des médicaments qui ne sont 
pas mentionnés dans la liste ne doivent en principe pas être pris en charge par 
l'assurance obligatoire des soins (RAMA 2004 n° KV 272 p. 112 consid. 3.2.1 et 
l'arrêt cité; SVR 2004 KV n° 9 p. 30 consid. 4.2, non publié dans la RAMA 2004 n° 
KV 276 p. 143). D'autre part, au regard du système de listes déduit de l'art. 34 al. 1 
LAMal (cf. à ce sujet, ATF 125 V 29 consid. 5b; RAMA 2002 n° KV 196 p. 9 
consid. 3b/cc, 2001 n° KV 158 p. 159 consid. 4b et les références), la LS contient 


 
 
 
 
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une énumération exhaustive des différentes positions. Ainsi, lorsqu'un médicament 
est inclus dans la LS avec une limitation de son utilisation à des indications 
déterminées, on ne saurait admettre un devoir de prester par un raisonnement 
analogique si le médicament est prescrit en vue d'autres indications que celles 
figurant dans la liste, à moins que celle-ci ne prévoie - par l'emploi du terme "etc." - 
la possibilité d'un complément par les autorités d'application (ATF 125 V 30 
consid. 6a; cf. RAMA 2002 n° KV 196 p. 11 consid. 3c/aa in fine et les références). 
Un médicament utilisé pour d'autres indications que celles énoncées, sous forme de 
limitation, dans la LS doit être considéré comme un médicament "hors liste" (sous 
l'empire de la LAMA: ATF 118 V 279 consid. 2b in fine) et n'est, partant, pas 
soumis à l'obligation de remboursement de l'assurance obligatoire des soins (ATFA 
non publié K 123/02 du 17 mars 2003). Enfin, même si un médicament qui ne 
figure pas sur la LS (ou la LMT) est prescrit par un médecin et est efficace, 
approprié et économique (au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal), il n'a pas à être pris en 
charge par l'assurance obligatoire des soins (cf. ATF 134 V 83 consid. 4.1 et les 
arrêts cités; EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. 
XIV, 2e éd. 2007, p. 513 n° 347). 
19. a) En l’occurrence, il n’est pas contesté par l’intimée que sont à charge de 
l’assurance obligatoire des soins car figurant dans la LS, les médicaments suivants : 
- 
CERNEVIT substance sèche 10 amp 750mg, 
- 
PRIMPERAN sol inj, 
- 
PASPERTIN 10 mg, 
- 
MEPHAMESON sol inj 8mg, 
- 
SANDOSTATIN sol inj 0.1mg/ml, 
- 
ULCOGANT susp 1g. 
La Cour de céans relèvera toutefois que s’agissant du CERNEVIT subst sèche 10 
amp 750 mg, la recourante a facturé 82 fr. au lieu de 81 fr. 65 selon le prix public 
figurant dans la LS. Par ailleurs s’agissant du SANDOSTATIN sol inj 0.1 mg/ml 
1ml, la recourante l’a facturé 21 fr. 90 l’ampoule au lieu de 21 fr. 89 selon le prix 
public figurant dans la LS. A cela s’ajoute le fait que la recourante a facturé 20 
ampoules SANDOSTATIN sol inj 0.1 mg/ml 1ml (le 2 juillet 2009) alors que selon 
la prescription médicale fournie par l’intimée le 1er novembre 2012, ce médicament 
devait être administré 2 fois par jour à l’assuré à compter du 17 juillet 2009, et ce 
jusqu’au 22 juillet 2009 (dernier jour de la prise en charge par la recourante), soit au 
total pendant 6 jours. Par conséquent, ce sont 12 ampoules au maximum qui ont été 
administrées et non pas 20 ampoules comme l’a facturé la recourante. Il s’ensuit que 
c’est un montant de 262 fr. 68 (12 x 21 fr. 89) qui doit être facturé au lieu de 438 fr. 


 
 
 
 
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Par ailleurs, la Cour de céans constate que le 13 juillet 2009, la recourante a, à 
nouveau, facturé « 2 SANDOSTATIN sol inj 0.2mg/ml flac-amp 5ml » au prix de 
380 fr. 10. Compte tenu de ce qui précède, ce montant doit être soustrait de la 
facture, ce d’autant plus que ce médicament ne correspond pas à la prescription 
médicale. 
Il convient également d’ajouter à cette liste, des médicaments qui figurent dans la 
LS, mais que l’intimée conteste devoir prendre en charge, sans en expliquer les 
motifs : 
- 
SOLU CORTEF prép inject 100 mg act o vial 2ml ; 
- 
NEXIUM subst sèche 40mg i.v. vial 10 pce ; 
- 
CEFTRIAXONE subst sèche 2 gr. 
Les montants correspondant à ces médicaments doivent par conséquent être pris en 
charge par l’intimée. 
S’agissant du TEMESTA 1.0 expidet cpr 1mg facturé par la recourante le 1er juillet 
2009, on relèvera que ce médicament ne figure pas dans la prescription médicale, de 
sorte que le montant y relatif ne doit pas être remboursé par l’intimée. 
b) Par ailleurs, il n’est pas contesté par la recourante que les médicaments suivants 
ne figurent pas dans la LS : 
- 
ADDAMEL N sol perf amp 10 ml, 
- 
STRUCTOKABIVEN émuls sach 1477ml, 
- 
KCL Braun 14.9% mini pl connect 10ml, 
- 
NACL 0.9% freeflex 250ml, 
- 
le BUSCOPAN drag 10mg, 
- 
le TIENAM subst sèche 500mg i.v., 
- 
le PERFALGAN sol perf 1g, 
- 
LE GARAMYCIN sol inj 80mg/2ml, 
- 
le DAFALGAN (le remboursement de ce médicament n’a à juste titre pas été 
demandé par la recourante). 
La prescription de ces médicaments par le médecin constituait donc une 
administration de médicaments « hors liste ». En conséquence, compte tenu du 


 
 
 
 
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caractère positif et exhaustif de la LS, ces médicaments n’ont en principe pas à être 
mis à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, de sorte que l’intimée était en 
principe en droit d’opposer un refus à la recourante pour ce seul motif. Admettre le 
contraire reviendrait à contourner le système de la liste exhaustive et contraignante 
tel que prévu par le législateur. Il est vrai qu’un certain nombre de médicaments 
hors liste sont susceptibles de traiter de manière tout aussi efficace, appropriée et 
économique les mêmes affections qu’un médicament enregistré. Les procédures 
d’admission peuvent également s’avérer relativement longues et néanmoins 
s’achever par une décision négative, ce qui peut paraître insatisfaisant lorsque le 
motif du refus repose sur un critère de nature exclusivement économique. Ce 
nonobstant, de tels inconvénients sont une conséquence inhérente au système légal 
(ATF non publié 9C_912/2010 du 31 octobre 2011, consid. 5.3). 
Cela étant, il convient toutefois d’examiner si l'on ne se trouvait pas dans une 
situation exceptionnelle permettant de mettre à la charge de l’assurance obligatoire 
des soins les médicaments litigieux nonobstant leur non-inscription dans la LS. Le 
Tribunal fédéral a en effet reconnu que dans certaines situations, il apparaît 
nécessaire de prescrire un médicament ne figurant pas dans la LS ou y figurant pour 
une indication autre que celles pour lesquelles il a été autorisé, lorsqu'une maladie 
entraînant une menace pour la vie du patient ou une atteinte à sa santé grave et 
chronique ne pourrait pas être traitée autrement de manière efficace, par manque 
d'alternatives thérapeutiques (ATF 136 V 395 consid. 5.2 ; 131 V 349 consid. 2.3 et 
4 ; 130 V 532 consid. 6.1). Par ailleurs, lorsque plusieurs mesures sont appliquées 
dans le cadre d'un même traitement (complexe thérapeutique) et que certaines 
d'entre elles sont obligatoirement à la charge des caisses-maladie, tandis que 
d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en partie seulement), il faut se demander s'il 
existe un lien d'étroite connexité entre chacune de ces mesures. Dans l'affirmative, 
le traitement dans son ensemble n'est pas à la charge des caisses-maladie si les 
prestations non obligatoires apparaissent prépondérantes (ATF 126 V 323 consid. 
3c ; ATF 120 V 472 consid. 6; ATF 120 V 200 consid. 7; ATFA non publié K 
107/03 du 2 mars 2005). A l'inverse, un médicament non remboursé par l'assurance 
obligatoire des soins sera pris en charge par celle-ci s'il constitue une mesure 
préparatoire ou une condition indispensable à l'exécution d'une prestation prise en 
charge par l'assurance-maladie obligatoire (ATF 130 V 532 consid. 6; RAMA 1998 
n° KV 991 p. 305 consid. 3). 
Par arrêt du 20 mai 2010, la Cour de céans, en se fondant sur le principe du 
complexe thérapeutique a admis la prise en charge par l’assurance obligatoire des 
soins de compléments alimentaires administrés par voie orale quand bien même 
ceux-ci ne figurent pas dans la LS (ATAS/564/2010). 
Enfin, depuis le 1er mars 2011, sont entrés en vigueur les art. 71a et 71b OAMal qui 
intègrent les exceptions reconnues par le Tribunal fédéral au principe de la liste. 
L'art. 71b OAMal règlemente la prise en charge des coûts d’un médicament ne 


 
 
 
 
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figurant pas dans la LS. Il dispose que l’assurance obligatoire des soins prend en 
charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par l’institut lorsqu’il ne 
figure pas sur la LS et qu’il est utilisé pour les indications mentionnées sur la notice 
ou en dehors de celles-ci, si les conditions mentionnées à l’art. 71a, al. 1, let. a ou b, 
sont remplies (al. 1), à savoir si: l’usage du médicament constitue un préalable 
indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance 
obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante (let. a); ou si 
l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie 
susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé 
graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre 
traitement efficace autorisé (let. b). La prise en charge des coûts du médicament se 
fait seulement si l’assureur a donné une garantie spéciale après avoir consulté le 
médecin-conseil (art. 71b al. 3). Le rapport entre la somme à rembourser et le 
bénéfice thérapeutique du médicament doit être adéquat. L’assureur fixe le montant 
du remboursement. Le prix maximal est celui qui figure dans la LS (art. 71b al. 4). 
Ces nouvelles dispositions sont plus restrictives que la jurisprudence. Elles 
n'affectent cependant pas la portée des exceptions consenties par la jurisprudence, 
laquelle est seule applicable en l’espèce, puisque les articles précités sont entrés en 
vigueur postérieurement à l’état de fait déterminant. 
L'annexe 1 OPAS énumère les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le 
caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations (art. 37d 
al. 1 OAMal - ci-après la Commission) et dont les coûts sont pris en charge, le cas 
échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge par l'assurance 
obligatoire des soins. Au chiffre 2.1 de l’annexe 1 OPAS, figure la nutrition 
parentérale à domicile en tant que prestation à charge de l’assurance obligatoire des 
soins, ce sans limitation ni condition. 
La nutrition artificielle à domicile, qui a pour but de traiter les patients atteints de 
dénutrition ou de malnutrition, permet de couvrir les besoins énergétiques des 
patients et les suppléments alimentaires réduisent également, significativement, la 
mortalité dans les groupes de patients ciblés (Directives de la Société suisse de 
nutrition clinique sur Home Care, Nutrition artificielle à domicile, janvier 2009, p. 
2). 
En l’occurrence, il ressort des explications données par la Dresse A__________ 
lors de son audition le 3 septembre 2010 que l’assuré, atteint d’un cancer gastrique, 
a suivi plusieurs chimiothérapies et a été opéré en 2007. Les médecins avaient alors 
essayé plusieurs sortes de nutrition (alimentation orale, suppléments nutritifs oraux 
et nutrition entérale par sonde et par jéjunostomie), sans succès. Le patient avait 
perdu 8,8 kg en 10 mois et présentait une maigreur alarmante, raison pour laquelle 
ils avaient finalement opté pour une nutrition parentérale dès septembre 2008. 
L’assuré avait subi des chimiothérapies encore jusqu’au printemps 2009. La 


 
 
 
 
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nutrition parentérale servait également à contrôler certains effets secondaires des 
traitements anti-tumoraux, lesquels pouvaient consister en des vomissements et des 
douleurs et touchaient ainsi à l’alimentation, dans la mesure où l’assuré n’arrivait 
plus à s’alimenter correctement. La Dresse A__________ a également expliqué 
qu’à partir du moment où l’oncologue avait estimé que le traitement oncologique 
pouvait être effectué ambulatoirement, c’était le service de nutrition clinique qui 
avait pris la décision de prescrire une nutrition parentérale à domicile, dès lors que 
cela était nécessaire, étant encore précisé que l’hospitalisation à domicile concernait 
la nutrition parentérale, traitement qui avait permis à l’assuré de reprendre 7,6 kg en 
6 mois. 
Par ailleurs, s’agissant des produits administrés à l’assuré à son domicile, la Dresse 
A__________ a expliqué que la prescription d’ADDAMEL®N et de 
STRUCTOKABIVEN constitue un traitement de routine dans le cas de la nutrition 
parentérale. La Cour de céans relèvera à cet égard que selon le Compendium suisse 
des médicaments, l’ADDAMEL® N est une solution d’oligo-éléments, un additif 
pour solutions à perfuser et une complémentation perfusable en nutrition 
parentérale chez l’adulte pour couvrir les besoins de base journaliers ou lors d’un 
besoin légèrement augmenté, respectivement pour compenser la perte quotidienne 
en oligo-éléments. Le STRUCTOKABIVEN est employé pour l’alimentation 
parentérale des patients chez lesquels une alimentation orale ou entérale n’est pas 
possible, insuffisante ou contre-indiquée. Le KCL Braun est un apport potassique 
substitutif pour solutés perfusables exempt de potassium ou pauvre en potassium en 
cas d’alcalose métabolique. Enfin, le NaCL 0.9% est une solution qui s’emploie en 
premier lieu pour pallier à une carence en eau et en électrolytes. 
Au vu de ces indications et des explications fournies par la Dresse A__________, il 
n’est pas contestable que l’usage des quatre produits précités constituait une mesure 
nécessaire à la réalisation de la nutrition parentérale à domicile - prestation prise en 
charge par l’assurance obligatoire des soins - et qui apparaît clairement comme 
largement prédominante dans le cas d’espèce. Force est dès lors d’admettre 
l’existence d’un lien d’une étroite connexité entre la nutrition parentérale à 
domicile et l’usage de ces médicaments, ceux-ci étant indispensables pour traiter la 
dénutrition présentée par l’assuré. On ajoutera encore qu’il n’y a pas lieu 
d’examiner, dans le cadre de l’exception du complexe thérapeutique, s’il existait 
une alternative thérapeutique, à savoir la possibilité de choisir, à la place de ces 
produits, des médicaments figurant dans la LS. 
Il s’ensuit que l’exception relative au complexe thérapeutique doit dès lors être 
admise pour les quatre médicaments précités. L’intimée doit par conséquent 
prendre en charge le coût des produits suivants : 
- 
ADDAMEL® N sol perf amp 10 ml ; 


 
 
 
 
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- 
STRUCTOKABIVEN émuls sach 1477ml ; 
- 
KCL Braun 14.9% mini pl connect 10ml ; 
- 
NaCL 0.9% 250ml en perfusion. 
S’agissant de la poche FREKA® MIX 1000ml et 2000ml, la Cour de céans est 
d’avis qu’elle doit également être prise en charge, quand bien même elle ne figure 
ni dans la LiMA, ni dans la LS, ce pour les raisons qui suivent. 
Dans le cadre de la nutrition artificielle, il existe soit des solutions nutritives prêtes 
à l'emploi fournies par l'industrie pharmaceutique, soit des mélanges qui sont 
préparés spécifiquement en fonction des besoins du patient. En l’occurrence, 
comme cela ressort des prescriptions médicales versées au dossier, c’est un 
mélange de solutions nutritives, soit une préparation magistrale réalisée sous flux 
laminaire, qui a été administré à l’assuré sous forme de perfusion intra-veineuse et 
c’est dans les poches FREKA® MIX, en plastique transparent, que la préparation 
nutritive - par définition liquide - était contenue. Dans la mesure où, d’une part, 
seul un pharmacien est autorisé à préparer les poches de nutrition à usage parentéral 
(cf. LMT, D1 du Tarif des manipulations) et que, d’autre part, ces poches 
renferment le mélange nutritif prescrit, il convient de considérer qu’elles font partie 
intégrante du médicament administré, comme le sont par exemple les ampoules en 
verre contenant un soluté buvable ou les sachets contenant un principe actif sous 
forme de poudre. D’ailleurs, il convient de relever que les poches FREKA® MIX 
figurent sous les médicaments prescrits par la Dresse A__________. Au demeurant, 
ces poches n’avaient pas à être mentionnées expressément par le médecin 
puisqu’elles découlaient logiquement de la prescription de la nutrition parentérale et 
en particulier de la préparation magistrale. Ainsi, dès lors que ces poches 
renfermaient notamment du CERNEVIT - médicament qui figure dans la LS - ainsi 
que de l’ADDAMEL® N, du STRUCTOKABIVEN, du NaCL et du KCL - 
médicaments à charge de l’assurance obligatoire des soins en vertu du complexe 
thérapeutique - force est d’admettre que les poches FREKA® Mix doivent être 
également prise en charge par cette assurance. 
Enfin, selon le Compendium suisse des médicaments, le BUSCOPAN drag 10mg 
traite les spasmes et les troubles de la motilité du tractus grastrointestinal ainsi que 
la constipation spasmodique ; le GARAMYCIN sol inj 80mg/2ml et le TIENAM 
subst sèche 500mg i.v. traitent les infections et le PERFALGAN sol perf 1g/100ml 
traite les douleurs d’intensité faible à modérée ou la fièvre. Force est de constater 
que ces médicaments n’avaient donc pas pour fonction de traiter la dénutrition dont 
souffrait notamment l’assuré, de sorte qu’ils ne relèvent pas de l’exception relative 
au complexe thérapeutique. En outre, il n’apparaît pas que ces médicaments aient 
été prescrits pour traiter une maladie entraînant une menace pour la vie de l’assuré 
ou une atteinte à sa santé grave et chronique ne pouvant pas être traitée autrement 


 
 
 
 
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de manière efficace, par manque d’alternatives thérapeutiques. La recourante 
invoque uniquement le fait que le PERFALGAN était le seul médicament efficace 
chez l’assuré. Cela étant, dans la mesure où ce médicament traite des douleurs 
d’intensité faible à modérée ou la fièvre, force est de constater que la prescription 
de ce médicament n’avait pas pour but de traiter une maladie entraînant une menace 
pour vie ou une atteinte à la santé grave et chronique. 
L’intimée fait encore valoir que s’agissant des prestations fournies dans la cadre de 
la nutrition parentérale, celles-ci ne seraient pas à charge de l’assurance obligatoire 
des soins étant donné que l’assuré n’a pas suivi la procédure habituelle de demande 
de garantie auprès de SVK. 
La Cour de céans est d’avis que cet argument n’est, en aucune mesure, pertinent. 
On relèvera tout d’abord que l’OPAS ne pose aucune limitation à la prise en charge 
de la nutrition parentérale à domicile (voir chiffre 2.1 OPAS). En particulier, 
l’OPAS ne soumet pas sa prise en charge à la condition de l’obtention préalable 
d’une garantie de la part de l’assureur, comme cela est le cas par exemple pour la 
transplantation du foie d’un donneur vivant (voir chiffre 1.2 OPAS). On ne saurait 
dès lors reprocher à l’assuré de ne pas avoir pris l’initiative de demander une 
garantie de prise en charge et, qui plus, auprès d’une organisation à laquelle 
l’assuré n’est pas soumise, puisque SVK (Fédération suisse pour tâches communes 
des assureurs-maladie) est une organisation qui, pour le compte des assureurs-
maladie qui lui sont affiliés, examine notamment les demandes de garanties de prise 
en charge des coûts et contrôle les factures établies par les fournisseurs de 
prestations, puis les transmet aux assureurs-maladie pour paiement. 
Au vu de ce qui précède, les factures de médicaments doivent être modifiées en 
tenant compte des prix suivants : 
- 
CERNEVIT subst sèche 10 ampoules 750mg : 81 fr. 65 
- 
SANDOSTATIN sol inj 0.1mg/ml 1ml : 21 fr. 89 
et en supprimant : 
- 
BUSCOPAN 
- 
GARAMYCIN, 
- 
TIENAM, 
- 
PERFALGAN, 
- 
TEMESTA, 
- 
2 SANDOSTATIN sol inj 0.2mg/ml flac-amp 5ml ; 


 
 
 
 
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- 
8 SANDOSTATIN sol inj 0.1mg/ml 1ml. 
Il en résulte les montants suivants : 
 
N° de la facture 
Médicaments (fr.) 
Médicaments admis 
selon la LAMal (fr.) 
BA21310022221 
Octobre 2008 
2'915.55 
2'914.885 
BA21310022223 
Novembre 2008 
2'455.20 
2'454.64 
BA21310022232 
Décembre 2008 
1'994.85 
1'994.395 
BA21310022488 
Janvier 2009 
425.27 
425.165 
BA21310022892 
Février 2009 
1'310.00 
1'309.65 
BA21310023288 
Mars 2009 
815.16 
814.95 
BA21310023721 
Avril 2009 
4'427.56 
4'426.65 
BA21310024014 
Mai 2009 
5'256.90 
5'243.42 
BA21310024209 
Juin 2009 
4'727.61 
4'195.815 
BA21310024417 
Juillet 2009 
7'501.17 
6'048.21 
Total 
31'829.27 
29’827.78 
 
20. L’intimée conteste également la prise en charge de certains matériels facturés par la 
recourante. 
S’agissant en particulier des moyens et des appareils, le DFI édicte des dispositions 
sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et 
d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52 al. 1 chiffre 3 LAMal). Il fixe, 
après avoir consulté la commission compétente, les montants maximaux pour leur 
remboursement (art. 33 let. e OAMal). Faisant usage de cette compétence, le DFI a 
édicté la liste des moyens et appareils à la charge des caisses-maladie (LiMA, 
annexe 2 à l’OPAS). 
L’art. 20 OPAS (dans sa teneur en vigueur dès le 1er août 2007) prévoit que 
l’assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques 


 
 
 
 
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ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses 
conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de 
l’art. 55 OAMal et utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant 
non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement. Selon l’art. 20a OPAS 
(en vigueur depuis le 1er août 2007), les moyens et appareils sont répertoriés à 
l’annexe 2 par nature et par groupe de produits (al. 1). Les moyens et appareils qui 
sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations 
pratiquant à la charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’art. 35 al. 2 
LAMal ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions 
tarifaires avec celui de l’examen ou du traitement correspondant (al. 2). L’art. 24 
OPAS prévoit le remboursement par l’assurance-maladie jusqu’à concurrence du 
montant qui figure sur la LiMA ; lorsque le fournisseur de prestations facture un 
produit à un prix plus élevé, la différence ne peut être mise à la charge de 
l’assurance. S’agissant des centres de remise de moyens et d’appareils, l’art. 55 
OAMal stipule que celui qui est admis en vertu du droit cantonal et qui conclut un 
contrat sur la remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques avec 
un assureur-maladie est autorisé à exercer son activité à la charge de cet assureur. 
Il sied ainsi de relever que la LiMA ne contient que des moyens et appareils qui 
peuvent être appliqués et/ou utilisés directement par l’assuré ou, le cas échéant, par 
du personnel auxiliaire non médical. Elle ne comprend pas les autres produits 
médicaux, dont le remboursement est réglementé par les conventions tarifaires des 
fournisseurs de prestations correspondants (annexe 2 de l’OPAS, LiMA teneur du 
1er août 2007, Commentaire des dispositions particulières de la LAMal, de 
l’OAMal et de l’OPAS, chiffre 2.1 champ d’application de la LiMA ; 
ATAS/905/2005). Les moyens et appareils représentent par comparaison avec les 
autres prestations obligatoires un cas particulier. En effet, ils ne sont pas pris en 
charge par les caisses en vertu d’une décision propre à chaque produit de marque, 
avec indication d’un prix maximal, comme c’est le cas pour les médicaments 
inscrits sur la LS; ils figurent dans la LiMA sous forme d’une description générale 
des produits avec indication du montant maximum alloué pour leur remboursement 
(cf. art. 33 let. e OAMal). Ces montants doivent en règle générale correspondre au 
prix moyen des produits comparables proposés sur le marché ; le prix à l’étranger 
sera également pris en compte lors de l’évaluation du caractère économique. 
L’assuré a ainsi toute latitude pour choisir un produit approprié spécifique dans les 
limites du montant maximal, mais tout dépassement de ce montant sera à sa charge, 
de même que la quote-part et la franchise (cf. art. 24 OPAS ; art. 64 LAMal et 103 
OAMal). Les moyens et appareils ne sont donc pas inclus dans la protection 
tarifaire prévue par l’art. 44 al. 1 LAMal (Annexe 2 OPAS, LiMA teneur du 1er 
août 2007, Commentaire des dispositions particulières de la LAMal, de l’OAMal et 
de l’OPAS, chiffre 2.2 réglementation du remboursement concernant la LiMA). 
Les coûts des moyens et appareils peuvent être soit facturés à part aux caisses-
maladie, soit englobés dans le tarif LAMal des prestations de soins à domicile dans 


 
 
 
 
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le respect des prix de la liste ; il est évidemment interdit aux fournisseurs de 
prestations de procéder à une double facturation (RAMA 2002 p. 312 consid. 
5.3.4). 
21. En l’occurrence, il n’est pas contesté que le remboursement des moyens et appareils 
utilisés par la recourante n’a pas fait l’objet d’une réglementation conventionnelle 
entre les parties, comme le stipule l’art. 20a al. 2 OPAS. Il n’en demeure pas moins 
qu’en procédant à la prise en charge d’un certain nombre de moyens/appareils 
facturés par la recourante, l’intimée a reconnu à tout le moins le principe même du 
remboursement du matériel utilisé lors des soins à domicile. 
Il convient de relever à cet égard que le principe du remboursement par les 
assureurs, des moyens et appareils lors des soins à domicile lors de l’application des 
tarifs figurant dans la Convention Croix-Rouge 1987/1993, a été confirmé par le 
Conseil fédéral, qui a encore précisé que la facturation devait se faire selon les 
tarifs fixés dans la LiMA (RAMA 1998 p. 394 consid. 20). 
Il s’ensuit qu’entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 2005, dans les cas de 
régime sans convention tarifaire, les fournisseurs de prestations à domicile exerçant 
dans le canton de Genève ont facturé aux assureurs les moyens et les appareils sur 
la base de la LiMA. 
Compte tenu de ce qui précède, la Cour de céans ne voit pas de motifs pour 
s’écarter de la décision du Conseil fédéral et de la pratique instaurée à Genève à 
tout le moins entre 1996 et 2005. 
Le raisonnement de l’intimée, qui fait valoir que la circulaire de santésuisse relative 
à la facturation du matériel utilisé dans les soins prodigués par la FSASD (2006) 
s’appliquerait par analogie, ne peut être suivi. Ni la recourante, ni l’intimée n’étant 
parties contractantes à cette convention, ces dispositions ne sauraient les engager 
l’une ou l’autre. 
Il s’ensuit que seuls les moyens et appareils figurant dans la LiMA peuvent être 
facturés, et ce jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de 
la même catégorie qui figure sur la LiMA. 
En l’occurrence, c’est à tort que l’intimée a refusé la prise en charge des moyens et 
appareils suivants alors qu’ils figurent dans la LiMA et qu’il n’est au demeurant pas 
contesté qu’ils étaient nécessaires au traitement prodigué à l’assuré: 
- 
pompe à perfusion portable pour des volumes de 50/100 ml (N° 03.03.02.00.2 ; 
le recourant remplissant la limitation prévue ; 16 fr. 20 par jour) ; 
- 
remote reservoir adaptor cassette (N°03.03.02.03.2 ; 40 fr. 50 la pièce) ; 


 
 
 
 
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- 
pile pour pompe à perfusion portable à 50/100ml (N°03.03.02.05.2 ; 6 fr. 30 la 
pièce), facturée par l’intimée sous « Pile 9V » ; 
- 
aiguille rose (N° 03.03.02.06.2 ; 0 fr. 45) ; 
- 
seringues pour perfusion 12ml et 20ml (N° 03.04.04.00.1 ; 0 fr. 45 la pièce) ; 
- 
adhésif non tissé (N°34.40.04.1 ; 4 fr. 30 la pièce) 
- 
bandelettes euroflash (N° 21.03.01.1 ; 58 fr. 10 la boîte de 50 tests) ; 
- 
raccord tubulure (N° 03.04.01.00.1 ; 4 fr. 10) ; 
- 
sonde de nutrition (N°03.01.01.00.1 ; 18 fr. la pièce) ; 
- 
poche à urine de lit (N°15.15.02.00.11 ; 1 fr. 70) ; 
- 
lubrifiant non stérile sans anesthésiant en tube (N°99.10.01.02.1 ; 6 fr. 30 la 
pièce). 
Il convient toutefois de préciser que s’agissant de la pile pour pompe à perfusion à 
50/100 ml, de l’adhésif non tissé, de la sonde de nutrition et du lubrifiant non stérile 
sans anesthésiant en tube, il résulte des pièces versées au dossier que la recourante a 
facturé des montants supérieurs à ce que prévoit la LiMA pour ces moyens et 
appareils, à savoir : 
 7 fr. pour la pile 9V au lieu de 6 fr. 30 ; 
 4 fr. 32 pour l’adhésif non tissé au lieu de 4 fr. 30 
 20 fr. pour la sonde de nutrition au lieu de 18 fr. ; 
 6 fr. 80 pour le lubrifiant non stérile en tube au lieu de 6 fr. 30. 
Par ailleurs, c’est à tort que la recourante a facturé les moyens et appareils suivants, 
dès lors qu’ils ne figurent ni dans la LiMA, ni dans la LS : 
- alèze de protection, 
- blouse jetable, 
- désinfectant main Softaman, 
- désinfectant peau ; 
- chlorhexidine miniplasco ; 
- gants stériles et non stériles, 


 
 
 
 
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- masques, 
- set à pansement, 
- bouchon stérile, 
- récipients à déchets, 
- seringues cathéter 50ml, 
- set de sparadraps pour fixation des sondes. 
On ne saurait à cet égard suivre le raisonnement de la recourante selon lequel ces 
fournitures sont à prendre en charge par l’assurance obligatoire des soins en tant 
que mesures préparatoires indispensables à la nutrition parentérale. En effet, la 
recourante entend faire appliquer l’exception jurisprudentielle du complexe 
thérapeutique aux moyens et appareils, alors que cette exception ne s’applique 
qu’aux médicaments, comme l’attestent les art. 71a et 71b OAMal. 
Enfin, il résulte des pièces (N° 8, 9 et 10 chargé intimée du 15 février 2010) que le 
remboursement des moyens et appareils tels que facturés par la recourante n’est pas 
contesté par l’intimée s’agissant de : 
- 
compresse non tissé (Medicomp), 
- 
gripper 0.9 x 19, 
- 
les lancettes, 
- 
NaCL 0.9% Miniplasco, 
- 
pansement transparent ST 10 x 12, 
- 
pansement transparent ST 6 x 7, 
- 
pansement rapide 10 cm x 1m, 
- tampons alcoolisés. 
Compte tenu de ce qui précède, les factures fournitures doivent être rectifiées en 
supprimant les alèzes de protection, les blouses jetables, le désinfectant main 
Softaman, le désinfectant peau, la chlorhexidine miniplasco, les gants stériles, les 
masques, les sets à pansement, les bouchons stériles, les récipients à déchets, les 
seringues cathéter 50ml et les sets de sparadraps pour fixation des sondes. Par 
ailleurs, il sera tenu compte d’un prix de 6 fr. 30 pour les piles 9V, de 4 fr. 30 pour 
l’adhésif non tissé, de 18 fr. pour la sonde de nutrition et de 6 fr. 30 pour le 
lubrifiant non stérile en tube. 


 
 
 
 
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Il en résulte les montants suivants : 
N° de la facture 
Période de soins 
Fournitures (fr.) 
Fournitures admises 
selon la LAMal (fr.) 
BA21310022220 
octobre 2008 
1'582.92 
1'317.30 
BA21310022222 
novembre 2008 
756.25 
722.55 
BA21310022233 
décembre 2008 
775.87 
673.05 
BA21310022482 
janvier 2009 
380.82 
295.05 
BA21310022884 
février 2009 
585.80 
505.00 
BA21310023284 
mars 2009 
317.95 
284.25 
BA21310023713 
avril 2009 
1'515.30 
1'361.50 
BA21310024014 
mai 2009 
1'553.75 
1'424.75 
BA21310024209 
juin 2009 
1'537.72 
1'301.65 
BA21310024417 
juillet 2009 
1'596.85 
1'382.20 
Total 
10'603.23 
9'267.30 
 
22. Reste encore à examiner si les prestations fournies par la recourante sont conformes 
au principe de l’économicité, l’intimée faisant valoir qu’elle est en droit de limiter 
la prise en charge des soins à domicile à ce qu’elle aurait à supporter en cas de 
séjour dans un home. 
23. a) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts 
des prestations définies aux articles 25 à 31, en tenant compte des conditions des 
articles 32 à 34. Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements 
et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu 
hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des 
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 
25 al. 2 let. a ch. 3). Les soins sont définis plus précisément à l'art. 7 OPAS. 
En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39 al. 3 LAMal), 
l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement 
ambulatoire ou pour les soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec 
l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire. Selon l'art. 9 


 
 
 
 
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OPAS (dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1998), les prestations pour 
soins à domicile, ceux ambulatoires et ceux dispensés dans un établissement 
médico-social peuvent être facturées sur la base d'un tarif au temps consacré ou 
d'un forfait (al. 1). Les tarifs sont échelonnés selon la nature et la difficulté des 
prestations (al. 3). L'art. 8a OPAS prévoit une procédure de contrôle et de 
conciliation pour les soins prodigués à domicile. Cette procédure sert à vérifier le 
bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère 
économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux sont 
examinés lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils 
prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondage 
(al. 3). 
b) Selon le Tribunal fédéral, l'application du principe de l'économicité ne signifie 
pas que l'assureur-maladie sera toujours en droit de limiter la prise en charge des 
soins à domicile à ce qu'il aurait à supporter en cas de séjour dans un home. 
L'appréciation du caractère économique ne doit en effet pas s'effectuer par une 
simple comparaison des frais de part et d'autre. Mais lorsque, au regard de mesures 
également adéquates, il existe une disproportion manifeste entre ces frais, la mise 
en œuvre de soins à domicile ne peut plus être considérée comme économique, 
même au regard d'intérêts légitimes de l'assuré. Cela vaut aussi lorsque les soins à 
domicile s'avèrent dans le cas particulier à la fois plus efficaces et plus appropriés 
que le séjour dans un home. Par ailleurs, et contrairement à certaines opinions de la 
doctrine, le droit à des soins à domicile n'implique pas une priorité par rapport au 
principe de l'économicité au point qu'il n'y aurait plus besoin, dans ce cas, de 
procéder à l'examen du caractère économique du traitement (ATF 126 V 334). Ce 
principe fondamental garde au contraire son sens en ce qui concerne les conditions 
de la prise en charge des coûts dans l'assurance sociale (cf. art. 32 al. 1 LAMal). De 
même que le caractère économique du traitement n'autorise, pour les patients 
atteints de maladie aiguë, un séjour dans un hôpital au tarif des établissements 
hospitaliers qu'aussi longtemps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but du 
traitement (ATF 124 V 362), cette même question se pose, notamment en présence 
de malades chroniques, pour les soins à domicile ou dans un home. A cet égard, les 
dispositions de l'art. 8a OPAS comme celles de l'art. 9 al. 3 aOPAS font dépendre la 
prise en charge des prestations étendues de soins à domicile de leur caractère 
économique au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal (ATFA non publié K 201/00 du 13 
septembre 2001, consid. 2). 
Dans un arrêt récent (ATF non publié 9C_940/2011 du 21 septembre 2012), le 
Tribunal fédéral a indiqué que la question de la proportionnalité et de l’efficacité de 
la mesure se détermine en premier lieu sous l’angle médical ; les circonstances 
personnelles, familiales et sociales doivent toutefois être prises en considération 
(consid. 3.1). Le Tribunal fédéral a également rappelé la jurisprudence rendue en 
matière d’économicité des coûts des soins à domicile (consid. 3.1.1): dans un cas où 
les soins à domicile et un séjour en home étaient toutes deux des mesures également 


 
 
 
 
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efficaces et adaptées, il avait estimé qu’il existait une disproportion manifeste pour 
des coûts de soins à domicile entre 3 et 4 fois plus élevés (RAMA 2001 p. 19). Par 
contre, dans le cas où un séjour dans un EMS était une mesure légèrement moins 
adaptée et efficace que des soins à domicile (l’assurée, qui présentait un hémi-
syndrome, vivait à domicile avec son mari depuis neuf ans déjà et un transfert dans 
un home lui aurait certainement occasionné une dépression), des coûts de soins à 
domicile supérieurs de 1,9 à 2,3 étaient encore économiques (RAMA 2001 p. 179). 
Par ailleurs, des prétentions en remboursement pour des soins à domicile ont 
également été admises lorsque les deux mesures étaient également efficaces et 
adaptées et que les coûts de soins à domicile étaient 48% plus élevés que ceux d’un 
séjour en EMS (RAMA 2001 p. 261) ainsi que 35% plus élevés (ATF non publié K 
161/00 du 25 mai 2001). 
La Cour de céans relèvera encore que le Tribunal fédéral a estimé que lorsqu’un 
séjour en EMS constituait une mesure tout aussi adéquate et efficace que des soins 
à domicile, ceux-ci n’étaient pas justifiés d’un point de vue économique car leurs 
coûts - entre 3 à 4 fois supérieurs à ceux d’un séjour dans un EMS - étaient 
manifestement disproportionnés (RAMA 2001 p. 19) ou 5 fois supérieurs (RAMA 
1999 p. 64). Lorsque des soins à domicile étaient à tout le moins équivalents à un 
séjour en EMS, des coûts à domicile de 35% à 37% supérieurs à ceux à un séjour 
dans un EMS ont été admis (ATFA non publié K_161/00 du 25 mai 2001, consid. 
4c). Dans les cas où les soins en EMS étaient légèrement moins adaptés et efficaces 
que des soins à domicile, les prestations 1,9 fois plus élevées ont été admises 
(RAMA 2001 p. 162) ainsi que 2,86 fois plus élevées (RAMA 2004 p. 137). 
Lorsqu’un séjour dans un EMS ne constitue pas une mesure adéquate et efficace, ou 
du moins doit être considéré comme une mesure sensiblement moins adéquate et 
efficace - par exemple lorsque l’assuré exerce encore une activité professionnelle 
ou participe activement à la vie de la société - les coûts pour des soins à domicile 
ont été admis jusqu’à 4 fois plus élevés (RAMA 2001 p. 23), jusqu’à 3,5 fois plus 
élevés (ATF 126 V 334 consid. 3b) ainsi que le double (RAMA 2001 p. 15). Enfin, 
dans son arrêt rendu le 21 septembre 2012, le Tribunal fédéral a confirmé que des 
soins à domicile 2,35 fois plus élevés qu’un séjour en EMS étaient encore 
économiques pour un assuré qui n’exerçait certes pas d’activité lucrative et 
n’accomplissait pas une fonction sociale importante, mais qui n’avait besoin 
d’aucune surveillance la nuit et vivait dans des relations familiales intactes (ATF 
non publié 9C_940/2011 du 21 septembre 2012, consid. 3.4). 
24. En l’occurrence, se pose la question de savoir si les soins nécessités par l’état de 
santé de l’assuré (soit l’administration de la nutrition parentérale) auraient pu 
effectivement être administrés dans un EMS. La directrice de la recourante a en 
effet notamment déclaré à ce sujet, lors de son audition le 3 septembre 2010, qu’il 
aurait été impensable que l’assuré séjourne dans un EMS, au vu des soins infirmiers 
sophistiqués dont il avait besoin. Quoi qu’il en soit, il convient de retenir que 
l’assuré était encore jeune (53 ans en 2008), qu’il demeurait autonome pour tous les 


 
 
 
 
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actes quotidiens de la vie, qu’il ne requérait ni aide, ni surveillance - et ce que ce 
soit de jour ou de nuit -, qu’il vivait au sein de sa famille et enfin, qu’il ne 
nécessitait pas tous les jours l’administration de la nutrition parentérale, notamment 
lorsqu’il partait le week-end rendre visite à sa fille. 
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, la Cour de céans est d’avis que tant 
d’un point de vue médical que personnel, familial et social, les soins à domicile 
apparaissaient comme l’unique mesure efficace et appropriée à la situation de 
l’assuré, ou à tout le moins, considérablement plus efficace et adéquat qu’un séjour 
en EMS. 
Cette constatation ne préjuge toutefois en rien de l’examen de l’économicité de la 
mesure auquel il faut procéder dans cette situation, comme il aurait fallu également 
le faire si l’on admettait que les deux mesures étaient également adaptées et 
efficaces. 
Dans le cadre d’un séjour dans un home, l’intimée aurait dû verser pour son assuré 
le montant de 112 fr. 25 par jour, ce qui correspond au forfait journalier convenu en 
2008 et en 2009 pour les pensionnaires en catégorie 7 (art. 1.2 annexe 1 de la 
Convention FEGEMS) dans le canton de Genève, auquel s’ajoute 3 fr. par jour pour 
les moyens et appareils, étant précisé que ne sont pas compris dans les forfaits 
journaliers, notamment les médicaments prescrits (art. 2.1 et 2.2 annexe 1 de la 
Convention FEGEMS), soit un total de 115 fr. 25 par jour. La Cour de céans 
relèvera que l’on ne saurait suivre l’avis de l’intimée selon lequel, la classification 
de l’assuré n’ayant pas pu être déterminée vu son décès, seul un forfait journalier de 
58 fr. 85 devrait être pris en compte. En effet, ce forfait est applicable lorsque le 
décès intervient avant la classification de l’assuré ; or, en l’espèce, il ne fait pas de 
doute que celle-ci aurait pu être effectuée à temps, l’assuré étant décédé près de 10 
mois après le début des soins à domicile litigieux. Au demeurant, la catégorie 7 
correspond à la catégorie prise en compte par l’intimée pour effectuer le 
remboursement des soins à domicile. 
Les soins ayant été prodigués du 1er octobre 2008 au 22 juillet 2009, il convient de 
retenir un montant de 3'572 fr. 75 par mois pour les mois comptant 31 jours (31 x 
115 fr. 25 ; soit octobre, décembre, janvier, mars et mai), 3'457 fr. 50 par mois pour 
les mois comptant 30 jours (30 x 115 fr. 25, soit novembre, avril et juin), 3'227 fr. 
(pour les 28 jours en février) et 2'535 fr. 50 (pour les 22 jours en juillet). Soit un 
montant total de 33'989 fr. 75 [(5 x 3'572.75) + (3 x 3’457.50) + 3’227 + 2'535.50] 
si l’assuré avait séjourné dans un home du 1er octobre 2008 au 22 juillet 2009. 
Le montant total à charge de l’intimée pour les soins à domicile effectués par la 
recourante pendant cette période s’élève à 64'808 fr. 90, comprenant les soins 
infirmiers (43'867 fr. 30), les prestations de pharmacie clinique (11'674 fr. 30) et les 
moyens et appareils (9'267 fr. 30). S’agissant du montant des prestations de 


 
 
 
 
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pharmacie clinique, la Cour de céans précisera que dans la mesure où le forfait 
EMS ne tient pas compte des médicaments, il conviendrait de déduire des factures 
de pharmacie clinique le coût de la préparation aseptique/perfusion. En effet, cette 
préparation ne relève pas des prestations qui entrent dans le champ de l'art. 7 al. 2 
OPAS mais de la LMT. Cela étant, il n’est toutefois pas nécessaire de retrancher le 
coût de cette prestation dans le cas d’espèce. En effet, même en prenant en compte 
cette prestation, les coûts des soins à domicile sont seulement 1,9 fois plus élevés 
que les frais forfaitaires pour les soins dans un EMS (64'808.90 / 33'989.75). Au 
regard de l’ensemble des circonstances et de la jurisprudence sus-mentionnée, cela 
ne constitue pas de toute évidence une disproportion manifeste au point que 
l’intimée serait en droit de limiter ses prestations au forfait journalier de 112 fr. 25. 
Enfin, il ne ressort pas du dossier et il n’est pas allégué par l’intimée que l’assuré, 
qui a bénéficié de soins à domicile litigieux dès le 1er octobre 2008, aurait eu alors 
besoin d’un traitement et de soins en milieu hospitalier, ce que la Dresse 
A__________ a par ailleurs confirmé lors de son audition par la Cour de céans. 
25. En résumé, le montant total à charge de l’intimée se présente comme suit : 


 
 
 
 
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N° de la facture 
Période de soins
Montant total 
facturé par 
X__________ 
(fr.)
Montant 
total à 
charge de 
OKK (fr.)
Montants 
payés par 
OKK (fr.)
Solde encore 
dû par OKK 
(fr.)
BA21310022220
Octobre 2008 
5'292.80
4'761.20
3'605.95
1'155.25
BA21310022221
Octobre 2008 
4'751.20
4'354.735
-
4'354.735
BA21310022224
Octobre 2008 
51.-
51.-
-
51.-
BA21310022222
Novembre 2008 
3'209.35
2'962.85
2'519.15
443.70
BA21310022223
Novembre 2008 
3'843.40
3'714.84
-
3'714.84
BA21310022232
Décembre 2008 
3’012.35
2'912.145
-
2'912.145
BA21310022233
Décembre 2008 
3'255.80
2'973.45
2'599.25
374.20
BA21310022482
Janvier 2009 
1'020.00
894.35
575.30
319.05
BA21310022488
Janvier 2009 
768.35
740.015
334.15
405.865
BA21310022884
Février 2009 
2'868.05
2'647.60
2'868.05
- 220.45
BA21310022892
Février 2009 
2'103.40
2'031.55
993.35
1'038.20
BA21310023284
Mars 2009 
1'644.15
1'524.-
540.45
983.55
BA21310023288
Mars 2009 
1'366.15
1'326.45
551.-
775.45
BA21310023713
Avril 2009 
8'498.20
7’440.-
3'367.50
4'072.50
BA21310023721
Avril 2009 
6'399.35
6'232.95
-
6'232.95
BA21310024014
Mai 2009 
8'972.05
8'656.57
-
8'656.57
30287 
Mai 2009 
10'749.55
8'654.80
3'479.75
5'175.05
BA21310024209
Juin 2009 
7'715.45
6'832.815
-
6'832.815
30409 
Juin 2009 
9'023.65
7'228.15
3'367.50
3'860.65
30589 
Juillet 2009 
19'482.35
9'939.60
19'482.35
- 9'542.75
BA21310024417
Juillet 2009 
10'551.20
8'757.61
10'551.20
- 1'793.59
Total 
114'577.80
94'636.68
54'834.95
39'801.73


 
 
 
 
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Compte tenu de ce qui précède, c’est ainsi à tort que l’intimée a refusé de 
rembourser à la recourante le montant de 39'801 fr. 73. 
26. S’agissant des intérêts moratoires, l'art. 26 al. 2 LPGA prévoit qu’ils sont dus pour 
toute créance de prestations d'assurance sociale à l'échéance d'un délai de vingt-
quatre mois dès la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du 
moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement 
conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe. Le taux de l’intérêt moratoire 
est de 5% par an (art. 7 al. 1 de l’ordonnance sur la partie générale du droit des 
assurances sociales, du 11 septembre 2002 ([OPGA ; RS 830.11]). 
Selon la doctrine et à la jurisprudence, l'obligation de payer des intérêts moratoires 
commence 24 mois après la naissance du droit en tant que tel pour l'ensemble des 
prestations courues jusque-là, et non pas seulement deux ans après l'exigibilité de 
chaque prestation (Ueli KIESER, op. cit., n. 25 ad art. 26; ATF 133 V 9, consid. 
3.6). 
En l’espèce, les soins à domicile ont été réalisés du 1er octobre 2008 au 22 juillet 
2009. Partant, il y a lieu d’admettre que la créance en remboursement est née le 22 
juillet 2009. Les intérêts moratoires ont donc commencé à courir à partir du 22 
juillet 2011, étant précisé que la recourante a réclamé le remboursement des 
prestations fournies par demande du 5 novembre 2009 déjà et qu’elle s’est 
conformée entièrement à l’obligation de collaborer qui lui incombait. Par 
conséquent, la recourante a droit à des intérêts moratoires de 5% dès le 22 juillet 
2011 sur le montant à rembourser par l'intimée. 
La recourante, qui obtient gain de cause, aura droit à des dépens que la Cour de 
céans fixe à 8'000 fr., compte tenu en particulier de la complexité et de 
l’importance du litige ainsi que du nombre d’écritures (art. 61 let. g LPGA ; art. 89 
H al. 3 loi de la sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - 
LPA ; RS E 5 10; art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et indemnités en 
procédure administrative du 30 juillet 1986; RS E 5 10.03). 
27. Au vu de l’issue du litige, l’intimée sera condamnée à payer à la recourante 39'801 
fr. 73 avec intérêts à 5% dès le 22 juillet 2011, ainsi qu’une indemnité à titre de 
participation à ses frais et dépens de 8'000 fr. 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
Au fond : 
1. Admet partiellement le recours. 
2. Condamne l’intimée à verser à la recourante le montant de 39'801 fr. 73 avec 
intérêts à 5% dès le 22 juillet 2011. 
3. Condamne l’intimée à verser à la recourante une indemnité de 8'000 fr. 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de 
preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé 
au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 
42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme 
moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Nancy BISIN 
 
La présidente 
 
 
 
 
Juliana BALDE 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le