ge_gerichte · ATA/452/1997 · 1997-08-05 · fr

Résumé:
 Les caisses doivent rembourser la FIVETE et la FIVETE avec micro injection car de tels traitements sont scientifiquement reconnus.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/263/1997-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 5 août 1997 
 
 
 
dans la cause 
 
 
 
 
Madame A______ 
Monsieur A______ 
 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
SWICA ORGANISATION DE SANTE 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/263/1997-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame A______, née en 1958, était assurée jusqu'au 
31 décembre 1996 auprès de Swica Organisation de santé 
(ci-après : la caisse) pour l'assurance de base des soins 
médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers ainsi que diverses 
couvertures complémentaires (cat. minima, completa, privata 
et hospita 4). 
 
 
 
Les conditions générales d'assurance, édition 1996, 
indiquent que l'assurance maladie sociale est régie par les 
dispositions de la loi fédérale sur l'assurance maladie du 
18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Les assurances 
complémentaires sont soumises à la loi fédérale sur le contrat 
d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1). 
 
2. 
Le couple A______ souffrant de stérilité - la cause 
de l'infécondité étant chez le mari -, Mme A______ a été 
suivie, dès le 28 février 1996, par le Dr L______, spécialiste 
FMH en gynécologie-obstétrique. 
 
 
 
Un 
premier 
traitement 
hormonal 
a 
permis 
une 
fécondation in vitro (FIVE) et un transfert d'embryons (TE) 
par microinjection (ci-après : FIVETE) qui a eu lieu le 16 
mars 1996. Le coût de ce traitement (honoraires des médecins, 
laboratoire et frais hospitaliers) s'est élevé à 4'680.- Frs. 
 
 
 
La grossesse qui s'en est suivie ayant due être 
interrompue suite au résultat défavorable de l'amniocentèse, 
le traitement médical s'est poursuivi comme suit : 
 
 
a) 
Dans le cadre de l'investigation du traitement global 
de la stérilité, des examens complémentaires ont été 
pratiqués dont le coût s'est élevé à 1'011.- Frs. Ces examens 
ont été pris en charge par la caisse. 
 
 
b) 
En octobre 1996, le Dr L______ a procédé à un 
traitement FIVETE partiel, soit le transfert des embryons 
restants prélevés en mars 1996. Le coût de ce traitement s'est 
élevé à 1'474.- Frs. 
 
 
c) 
En décembre 1996, un second traitement FIVETE complet 
a eu lieu. Il a abouti et Mme A______ a accouché au début de 
l'été 1997. Le coût de ce traitement, tous frais compris, a 
totalisé 4'350.- Frs. 
 
3. 
Le 8 août 1996, Mme A______ a demandé à la caisse le 


 
 - 3 - 
 
 
 
remboursement des frais du premier traitement FIVETE de mars 
1996, ce à quoi celle-ci s'est opposée dans son courrier du 
12 septembre 1996. 
 
 
 
Référence était faite au chiffre 3 de l'annexe 1 de 
l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire 
des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 
632.111.31), excluant les mesures pour la procréation 
artificielle par FIVETE des prestations à charge des 
caisses-maladie ainsi qu'à un arrêt du Tribunal fédéral des 
assurances (TFA) du 23 mai 1996 (recte : 1995). 
 
4. 
M. et Mme A______ ont répondu le 11 novembre 1996. Dans 
deux arrêts de principe du 13 décembre 1995 (ATFA S. et T. 
publiés in RO 121 V 289 ss/302 ss), le TFA avait jugé que 
l'insémination artificielle constituait en principe une 
prestation obligatoire des caisses-maladie. Bien qu'à cette 
occasion le TFA ait laissé ouverte la question de la FIVETE, 
les mêmes principes devaient être appliqués mutatis mutandis. 
 
5. 
Le 10 janvier 1997, la caisse a rendu une décision 
formelle de refus de prise en charge du traitement FIVETE. 
 
6. 
En temps utile, M. et Mme A______ ont formé opposition. 
La FIVETE était pratiquée en Suisse depuis des décennies. Elle 
n'était plus au stade expérimental. Le TFA avait considéré 
que le taux de réussite de 10 - 15 % pour l'insémination 
artificielle était suffisant. Or, à ce jour, le taux de 
réussite de la FIVETE ascendait à 20 % et la probabilité pour 
une femme fertile d'obtenir une grossesse après des rapports 
non protégés était de 20 à 25 %. La FIVETE pouvait dont être 
considérée comme un traitement scientifiquement reconnu. 
D'autre part, la FIVETE représentait une mesure thérapeutique 
en tant qu'elle permettait de pallier les effets de 
l'infertilité. 
Eu 
égard 
au 
caractère 
économique 
du 
traitement, le TFA considérait comme découlant de la liberté 
personnelle des conjoints le fait que leurs gamètes soient 
unis in vitro. Le but du traitement de l'assurance maladie 
était d'éliminer dans la mesure du possible une atteinte 
physique ou psychique en prenant en considération tant la 
maladie elle-même que les effets secondaires. Enfin, le coût 
global du traitement était réparti entre deux assurés payant 
chacun une cotisation. 
 
7. 
Par décision du 20 février 1997, la caisse a rejeté 
l'opposition pour les motifs précédemment exposés. 
 
8. 
M. et Mme A______ ont recouru contre cette décision 
auprès du Tribunal administratif, fonctionnant comme 


 
 - 4 - 
 
 
 
tribunal cantonal des assurances, par acte du 20 mars 1997. 
Ils ont repris les développements exposés dans leur demande 
d'opposition. 
 
9. 
La caisse s'est opposée au recours. 
 
 
 
En application de l'article 33 lettre b de 
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 
(OAMal - RS 832.102), le département fédéral de l'intérieur 
(DFI) avait édicté l'OPAS, laquelle prévoyait en son annexe 
1 chiffre 3 que la FIVETE ne constituait pas une prestation 
obligatoirement à charge de l'assurance selon décision 
valable à partir du 1er avril 1994. Les nouveaux compléments 
et modifications émis par le DFI en décembre 1996 ne 
concernaient pas la FIVETE. 
 
 
 
Dans ses arrêts de décembre 1995, le TFA avait confirmé 
sa jurisprudence antérieure (ATF 119 V 26), selon laquelle 
l'état actuel des connaissances ne permettait pas d'affirmer 
que la FIVETE représentait une mesure scientifiquement 
reconnue à la charge des caisses-maladie. 
 
10. 
Sur demande du Tribunal de céans, la Société suisse 
de gynécologie et obstétrique (SSGO) a confirmé que selon les 
plus récents rapports en la matière (cycles réalisés à 
Lausanne en 1995 les grossesses obtenues en 1996 suite au 
transfert d'embryons congelés avant 1995), le taux de 
réussite était de l'ordre d'une grossesse avec accouchement 
sur 
quatre 
tentatives 
de 
traitement 
par 
FIVETE 
conventionnelle et de deux grossesses avec accouchement sur 
trois tentatives par technique de microinjection de 
spermatozoïdes dans l'ovule (lettre de la SSGO au Tribunal 
administratif du 3 octobre 1996). 
 
 
 
Interrogée plus avant par le Tribunal administratif, 
la SSGO s'est déterminée comme suit sous la plume du 
Professeur Campana. 
 
 
- 
La FIVETE est largement admise par les chercheurs et 
les praticiens et peut être considérée comme éprouvée par la 
science médicale. 
 
 
- 
Le taux actuel de la réussite est d'environ de 25 % 
par cycle de fécondation in vitro; ce taux peut être considéré 
comme normal et s'approche de la fertilité normale d'un couple 
au cours d'un cycle menstruel. 
 
 
- 
Dans le département de gynécologie et d'obstétrique 
des hôpitaux universitaires de Genève, le taux de succès de 


 
 - 5 - 
 
 
 
la fécondation in vitro s'est nettement amélioré, ceci est 
particulièrement vrai pour les problèmes de stérilité 
masculine. 
 
 
- 
A l'heure actuelle, la FIVETE ne revêt pas de caractère 
expérimental dans la plus grande partie de ses aspects. La 
pratique de la microinjection demeure quant à elle 
expérimentale pour l'instant (lettre du Professeur Campana 
au Tribunal administratif du 17 mai 1997). 
 
11. 
Le Tribunal administratif s'est enquis auprès de la 
Commission des prestations de l'OFAS du résultat des 
démarches en relation avec la FIVETE entreprises avec la SSGO 
en 1991. Il en est résulté que la décision négative prise en 
1986 avait été confirmée en 1994, après avis de la commission 
des prestations générales de l'assurance-maladie. Pour le 
surplus, référence était faite à l'annexe 1 de l'OPAS ainsi 
qu'au dernier arrêt du TFA dans ce domaine paru in RAMA 1993 
(sic) (lettre de l'OFAS au Tribunal administratif du 12 mars 
1997). 
 
12. 
Le Tribunal administratif a entendu en qualité de 
témoin le Dr L______, médecin-traitant de Mme A______, l'un 
des spécialistes de ce problème à Genève et auteur de 
nombreuses publications dans le domaine de la stérilité. 
 
 
 
A l'heure actuelle, la pratique de la FIVETE est très 
largement répandue. A titre indicatif, elle l'est encore 
davantage dans les pays du Moyen Orient qu'en Europe 
occidentale. Sur le plan cantonal, dans son centre privé, ce 
praticien situe à 180 le nombre de tentatives par an et pour 
l'hôpital environ à 150. Pour le CHUV, le nombre s'élève 
environ à 300. A Baden, il est de l'ordre de 600. L'on compte 
en Suisse 12 centres pratiquant cette technique. Dans son 
propre cabinet, le taux de grossesse est de l'ordre de 25 %. 
Sur l'ensemble des centres, il oscille entre 18 et 28 %. Par 
rapport à la procréation naturelle, le taux de succès est 
également de 25 %. Sur l'ensemble de la population, il 
apparaît qu'environ un couple sur 8 a des problèmes pour 
concevoir. Sur le 8ème qui consulte un médecin, le 1/4 des 
personnes aura recours un jour ou l'autre à la fécondation 
in vitro. Au début de l'utilisation du procédé - soit pour 
lui en 1986 -, le taux de succès était de 3 %. Il a 
progressivement augmenté jusqu'en 1989 pour atteindre 25 %. 
Depuis lors, il n'y a plus eu de progrès notables sur ce point 
précis du taux de succès. En revanche, la microinjection a 
permis de sauver de la stérilité bon nombre de patients 
masculins, ce qui n'était pratiquement pas possible 
auparavant. Le taux de réussite est très satisfaisant. Le 


 
 - 6 - 
 
 
 
traitement de la fécondation in vitro est tout à fait 
performant et n'est pas plus ou moins expérimental que le 
reste de la médecine. S'agissant des complications que peut 
entraîner un traitement de la stérilité, il s'agit en général 
de complications liées au traitement hormonal et non pas dues 
à l'in vitro spécifiquement. 
 
 
 
Dans le cas de Mme A______, celle-ci était âgée de 37 
ans au moment de la première consultation. La première tenta-
tive avait comporté le placement de trois embryons, il en 
avait été de même lors de la seconde tentative. S'agissant 
d'un traitement par microinjection, le Dr L______ avait joué 
la prudence alors que dans le cas de fécondation in vitro 
classique, il aurait sans doute placé 4 embryons. Dans ce cas 
comme dans d'autres, il n'y avait pas eu de grossesses 
multiples, ce qui avait justifié sa prudence. Il convenait 
de relever qu'en Suisse, la pratique était particulièrement 
prudente par rapport aux Etats-Unis où un transfert de 8 
embryons était courant. 
 
 
 
Toujours concernant Mme A______, il y avait eu deux 
traitements de FIVETE complète et trois traitements de 
transfert d'embryons. Lors du premier traitement, dix ovules 
avaient été prélevés, 5 sur ces 10 avaient été fécondés, trois 
transférés et les deux restants avaient été congelés. En 
octobre, ces deux embryons avaient été décongelés et un seul 
avait été injecté. Il faut savoir qu'avec la décongélation, 
il y a environ 50 % d'échec. En décembre 1996, 9 ovules avaient 
été ponctionnés. Sur ces 9, 8 avaient été fécondés dont trois 
transférés et 5 congelés. 
 
13. 
Suite à l'audition du témoin, le Tribunal adminis-
tratif a fixé un délai aux parties pour d'éventuelles 
observations. Seule la caisse s'est déterminée. Elle a requis 
une expertise sur l'efficacité, l'adéquation et le caractère 
économique du traitement FIVETE, toutes conditions requises 
par l'article 32 LAMal. Le Tribunal administratif n'était pas 
en mesure de statuer au vu du seul témoignage du Dr L______ 
et 
une 
instruction 
complémentaire 
était 
nécessaire. 
Concernant le cas particulier de Mme A______, le résultat 
défavorable de l'amniocentèse et l'interruption de grossesse 
consécutive était bel et bien la preuve qu'un tel traitement 
pouvait entraîner des grossesses anormales. Compte tenu du 
fait qu'en l'espèce une décongélation, bien qu'interdite par 
l'article 24 novies Cst., avait pu être effectuée, il serait 
peut-être judicieux d'attendre l'adoption d'une législation 
fédérale y relative. Enfin, le coût total des traitements 
FIVETE s'étant élevé en l'espèce à 10'504.- Frs, l'on pouvait 
raisonnablement douter du caractère économique de la 


 
 - 7 - 
 
 
 
prestation considérée. 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 8 A let. a de la 
loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits 
du 29 mai 1970 - LTA - E 5 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. a. 
La fécondation in vitro (FIVE) consiste en la fusion 
d'un ovule et d'un spermatozoïde recueillis par intervention 
instrumentale en dehors du corps de la femme. Le transfert 
d'embryons (TE) est le transfert du produit, en cours de 
développement de la FIVE dans la cavité utérine. On ne recourt 
à la FIVETE que si toutes les autres formes de traitement de 
la stérilité ont échoué (cf. rapport de la commission 
d'experts pour la génétique humaine et la médecine de 
reproduction au département fédéral de l'intérieur et au 
département fédéral de justice et police in FF 1989 III 999). 
 
 
 
Ces deux techniques appartiennent à la procréation 
médicalement assistée (PMA). 
 
 
 
En Suisse, la pratique de la PMA, tant sous la forme 
d'insémination artificielle (IA) homologue et hétérologue 
que celle du transfert intra-tubaire et intra-utérin de 
gamètes, est exercée depuis plusieurs dizaines d'années. Les 
premières tentatives de FIVETE ont été réalisées à Bâle en 
1982. Le premier enfant conçu selon cette méthode est né en 
1985 à Locarno. Le nombre d'enfants nés depuis en Suisse 
s'élève à plusieurs centaines, et dans le monde entier à des 
milliers (Message du Conseil fédéral relatif à l'initiative 
populaire "Pour la protection de l'être humain contre les 
techniques de reproduction artificielle" et à la loi fédérale 
sur la procréation médicalement assistée du 26 juin 1996, 
LPMA, in FF III p. 197 et ss, notamment pp. 200-201, ci-après : 
message). 
 
 
b. 
L'article 24 novies Cst. sur la protection de l'homme 
et de son environnement contre les abus en matière de 
technique de PMA et de génie génétique, adopté en 1992, 
autorise clairement les méthodes modernes de la médecine de 
la procréation tout en fixant des limites précises à leur 
application pour prévenir des abus. Suite à l'acceptation de 
cet article, le Conseil fédéral a constitué en 1992 un groupe 
de travail interdépartemental en matière de génie génétique 
(IDAGEN) 
chargé 
d'élaborer 
un 
programme 
de 
mesures 


 
 - 8 - 
 
 
 
législatives nécessaires dans le domaine de la médecine de 
la PMA et du génie génétique. L'avant-projet de loi fédérale 
sur la PMA (loi sur la médecine humaine - LMH) qui constitue 
la première partie de la législation fédérale d'exécution, 
a été mis en consultation en 1995. Accepté dans ses principes, 
il a été soumis au Parlement le 26 juin 1996 accompagné du 
message précité. L'article 2 lettre a du projet de loi admet 
expressément la FIVETE au nombre des méthodes de PMA, étant 
précisé que lesdites méthodes ne peuvent être mises en oeuvre 
qu'en dernier ressort, lorsque la stérilité ou le danger de 
transmission d'une grave maladie ne peut être écarté d'une 
autre manière. La FIVETE doit servir à la procréation humaine 
et doit notamment remédier à la stérilité du couple. 
 
 
c. 
Sur le plan cantonal, quelques cantons ont déjà tenté 
d'offrir une réponse juridique aux problèmes liés à la PMA. 
Ainsi, Bâle (1987), le Tessin (1989), Unterwald-le-Haut 
(1991), Appenzell Rhodes-Extérieures (1992) et Thurgovie 
(1993) ont déclaré obligatoires les directives de l'Académie 
suisse des sciences médicales (ci-après : l'académie) pour 
la PMA. Dans les cantons de Genève et Vaud, la réglementation 
de la PMA est également basée sur les directives de 
l'académie. A Genève, aux termes du règlement édicté en 1986 
concernant les conditions relatives à la pratique de la 
FIVETE, les établissements médicaux privés doivent avoir une 
autorisation. Il est en outre expressément prévu que seules 
les femmes qui ne peuvent avoir un enfant par une fécondation 
naturelle ont le droit de bénéficier de ces méthodes. 
 
3. 
Les prestations obligatoires en vertu de l'article 24 
LAMal ne sont dues que si l'assuré souffre d'une maladie au 
sens de l'article 1 alinéa 2 lettre a et 2 alinéa 1 LAMal. 
 
 
 
Selon l'article 33 lettre a OAMal, le département 
désigne, après avoir consulté la commission compétente, les 
prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, 
l'adéquation ou le caractère économique sont en cours 
d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la 
prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des 
soins. 
 
 
 
En application de cette disposition, le département 
fédéral de l'intérieur a édicté l'OPAS dont l'annexe 1 article 
3 exclut des prestations obligatoires à charge des 
caisses-maladie l'insémination artificielle, la fécondation 
in vitro pour examiner la stérilité et la fécondation in vitro 
et transfert d'embryons (FIVETE). 
 
 
 
Selon les remarques préliminaires de l'annexe 1, cette 


 
 - 9 - 
 
 
 
liste 
indique 
les 
prestations 
dont 
l'efficacité, 
l'adéquation et le caractère économique ont été examinés par 
la commission des prestations et dont les coûts sont soit pris 
en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont 
pas pris en charge. 
 
 
 
La date indiquant le dies a quo de la validité de la 
décision correspond au préavis de la commission des 
prestations. Ainsi, par exemple, s'agissant de l'IA, la 
décision se fonde sur un préavis de la commission des 
prestations du 22 mars 1973, valable depuis lors, en tant que 
pratique administrative (ATFA T. du 13 décembre 1995 in RAMA 
1996 K 1976). Concernant la FIVETE, la décision se fonde sur 
deux préavis de la commission des prestations, émis 
respectivement le 28 août 1986 et le 1er avril 1994. 
 
4. a. 
Conformément à une jurisprudence bien établie, les 
avis de la commission des prestations ne lient pas le juge. 
Toutefois, lorsqu'il s'agit d'apprécier des situations qui 
relèvent exclusivement de considérations d'ordre médical, le 
juge n'est généralement pas en mesure de se prononcer sur la 
pertinence de conclusions auxquelles sont arrivés les 
spécialistes en la matière. Aussi, doit-il alors s'en 
remettre à l'opinion de ceux-ci, à moins qu'elle ne paraisse 
insoutenable. En dehors de cette éventualité, le tribunal 
peut aussi s'affranchir des constatations et conclusions de 
la commission des prestations lorsqu'elles se fondent non sur 
des éléments d'ordre strictement médical, propres à lier le 
juge, mais sur des appréciations générales ou de nature 
juridique, que celui-ci revoit librement (ATF 119 V 31 et la 
jurisprudence citée). 
 
 
b. 
Interpellée par les juges fédéraux en 1987 sur la 
question de savoir si, compte tenu des expériences réalisées 
en Suisse et à l'étranger, la FIVETE pratiquée par un médecin 
conformément aux règles de l'art représentait un moyen 
scientifiquement 
reconnu 
de 
remédier 
aux 
effets 
de 
l'infertilité d'une femme en âge de procréer, la commission 
des prestations a confirmé sa décision négative du 28 août 
1986. La méthode en question "restait encore en Suisse une 
technologie médicale à développer avec les conséquences qui 
s'ensuivent au niveau des prestations obligatoires de 
l'assurance-maladie" (ATF 113 V 42). 
 
 
 
Le 18 juillet 1991, la SSGO a demandé à l'OFAS 
d'entreprendre des démarches en vue de la reconnaissance de 
la FIVETE comme traitement de la stérilité féminine à la 
charge des caisses-maladie. L'OFAS a invité la SSGO à fournir 
un dossier complet, tout en rappelant que la mesure devait 


 
 - 10 - 
 
 
 
être non seulement reconnue scientifiquement, mais également 
adéquate et économique. Dans sa séance du 16 juin 1992, l'OFAS 
a relevé l'existence de certains progrès dans le taux de 
réussite de la méthode. Toutefois, il convenait d'attendre 
la remise "d'un dossier complet" par la SSGO qui tiendrait 
compte aussi bien des données économiques que cliniques. En 
l'état, la décision négative était maintenue. 
 
 
 
Il résulte des investigations menées par le Tribunal 
de céans que la situation n'a apparemment pas évolué à ce jour. 
En l'état, dans la mesure où le préavis de la commission se 
fonde sur des réflexions, non plus tant d'ordre médical, mais 
bien davantage de caractère juridique - à savoir l'adéquation 
et l'économicité du traitement - le Tribunal de céans 
examinera donc librement si le traitement en cause remplit 
ou non les conditions requises pour être pris en charge par 
les caisses-maladie. 
 
5. 
Il est constant que la stérilité dont l'origine se 
situe dans un défaut du sperme masculin a le caractère de 
maladie (ATF 113 V 44). 
 
 
 
Dans les deux arrêts de principe récents précédemment 
cités, le TFA a jugé que l'IA constituait en principe une 
prestation obligatoire des caisses-maladie. Il n'est pas sans 
intérêt de relever que, ce faisant, le TFA s'est distancé de 
la commission des prestations dont le préavis négatif avait 
été confirmé à plusieurs reprises depuis 1973. Le TFA a retenu 
que le point de savoir si une mesure médicale revêt un 
caractère thérapeutique ne dépend pas de la méthode utilisée, 
mais de son but. L'IA pouvait être assimilée à une thérapie 
de substitution et comme telle constituer une prestation 
obligatoire à la charge des caisses-maladie. La question de 
la nécessité médicale n'était pas en soi un critère de 
distinction adéquat en matière de remboursement des soins 
médicaux. 
 
 
 
A n'en pas douter, les mêmes considérations doivent 
s'appliquer à la FIVETE, laquelle, au regard des considé-
rations précitées, ne se distingue pas de l'IA. La stérilité 
est considérée comme une maladie. C'est le cas de tous ceux 
qui, pour des causes organiques, ne peuvent pas avoir 
d'enfants ou pour qui la procréation naturelle paraît 
irresponsable en raison d'un risque de transmission d'une 
maladie héréditaire ou d'une menace contre la santé. Cette 
épreuve touche l'homme et la femme dans une même mesure (ATF 
119 Ia 475). Or, la FIVETE permet précisément de remédier à 
cet état de choses en rendant une grossesse possible dans les 
cas où une IA n'est médicalement pas réalisable. Il faut donc 


 
 - 11 - 
 
 
 
admettre que l'infertilité est combattue avec succès si la 
femme peut mener à terme une grossesse désirée. A cela 
s'ajoute que la FIVETE est actuellement la seule méthode qui 
permet de pallier les effets de l'infertilité masculine. Il 
s'agit donc sans conteste d'une mesure thérapeutique. 
 
6. 
Encore faut-il, pour qu'un traitement soit à la charge 
des caisses-maladie, que les prestations soient efficaces, 
appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée 
selon des méthodes scientifiques (art. 32 alinéa 1 LAMal). 
 
 
 
Selon la jurisprudence, une méthode de traitement est 
considérée 
comme 
éprouvée 
par 
la 
science 
médicale, 
c'est-à-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est 
largement admise par les chercheurs et les praticiens. 
L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des 
expériences et le succès d'une thérapie déterminée (ATF 118 
V 53 consid. 3b et jurisprudence citée). 
 
 
 
En 1987, le TFA a jugé que la FIVETE ne représentait 
pas un moyen scientifiquement reconnu pour remédier aux 
effets de l'infertilité d'une femme (ATF 113 V 42). Reprenant 
l'historique de la pratique de la FIVETE en Suisse, la TFA 
constatait que le taux de réussite était à l'époque de 
10-15 %, ce que l'instance fédérale qualifiait de faible. Il 
convenait également de prendre en considération entre autres 
"aspects négatifs" l'importance du risque de fausses couches, 
de grossesses extra-utérines et de naissances prématurées. 
Nonobstant ces considérations, le TFA n'excluait pas la 
possibilité que le taux de réussite de la FIVETE connaisse 
à l'avenir une sensible progression. Cette jurisprudence a 
été confirmée en 1990 (ATFA D. du 2 mai 1990, non publié). 
 
 
 
En 1993, le TFA a eu l'occasion de constater que par 
rapport à ses débuts, la FIVETE avait connu un taux de succès 
en augmentation (ATF 119 V 26). Selon le rapport du 19 août 
1988 de la commission fédérale d'experts pour la génétique 
humaine et la médecine de la reproduction (dite commissions 
Amstadt), il importe de distinguer la proportion de 
grossesses par cycle de traitement (environ 10 %) et celle 
de grossesses par transfert d'embryons (environ 16 %), alors 
que pour l'ensemble des tentatives de traitement, le nombre 
de naissances représente environ 5 % des cas (FF 1989 III 
1000). D'après une statistique internationale de 1984, le 
taux de grossesses n'était que de 6 % lorsqu'un seul embryon 
est transféré, alors qu'il s'élevait jusqu'à 23 % en cas de 
transfert simultané de 4 embryons. Un rapport de l'Université 
de Lausanne indiquait un taux de succès stabilisé à 25 % de 
grossesses suivant un transfert d'embryons. Une étude récente 


 
 - 12 - 
 
 
 
de l'Hôpital universitaire de Zurich faisait état d'un taux 
de grossesse clinique de 35 % par ponction en 1991. Toutefois, 
pour le TFA cette augmentation du taux de succès ne saurait 
être à elle seule décisive. Les conditions d'un changement 
de jurisprudence - qui supposerait en tout cas une meilleure 
connaissance 
des 
données 
scientifiques 
et 
économiques - n'étaient pas réalisées. 
 
 
 
Le TFA a confirmé sa jurisprudence en 1995 (ATFA S. 
du 23 mai 1995 in RAMA 1995 K 19666), puis, à l'occasion des 
deux arrêts de principe déjà cités concernant l'IA, il a 
expressément laissé ouverte la question de la FIVETE. 
 
7. a. 
La technique de la FIVETE s'est considérablement 
améliorée ces dernières années. La stimulation hormonale est 
mieux tolérée grâce à l'emploi de nouveaux médicaments. Le 
prélèvement des ovules ne nécessite plus de narcose; il a lieu 
par ponction, sous contrôle échographique, à travers le 
vagin. Le risque de complications est très peu élevé. Sous 
la forme particulière de la microinjection du spermatozoïde 
dans l'ovule, la FIVETE permet de remédier à des cas de 
stérilité masculine grave et jusqu'ici non traitables, ainsi 
qu'à certaines formes de stérilité féminine inexpliquées. A 
la question de savoir si la FIVETE et la microinjection 
provoquent davantage de malformations de l'enfant, l'on peut 
répondre par la négative. En revanche, l'on peut constater 
davantage de naissances prématurées ou de retards de 
croissance intra-utérine. On constate également une faible 
tendance à la prématurité dans les grossesses monofoetales, 
en particulier lorsque les patientes ont atteint un certain 
âge. Reste que le risque d'avortement spontané est deux fois 
plus élevé que dans le cas d'une conception naturelle, mais 
ce risque s'observe également après d'autres traitements de 
la stérilité comme par exemple la stimulation ovarienne 
(message pp. 225, 237, 239 et 240). 
 
 
 
De l'avis des praticiens dont l'autorité est reconnue 
en la matière, la FIVETE est largement admise par les 
chercheurs et peut être considérée comme éprouvée par la 
science médicale (lettres du Professeur Campana au Tribunal 
administratif du 7 mai 1997; du Dr Meylan du 17 octobre 1995; 
déclaration du Dr L______ du 28 mai 1997). Cette constatation 
vaut aussi bien pour la FIVETE conventionnelle que sous sa 
forme plus récente de la microinjection. Si, de par sa 
nouveauté, cette pratique - qui ne constitue qu'une étape de 
la FIVETE - est encore considérée comme expérimentale par 
certains spécialistes, cela n'enlève rien au fait que la 
technique FIVETE en elle-même est désormais reconnue par la 
science médicale. 


 
 - 13 - 
 
 
 
 
 
 
Le Tribunal administratif n'a pas de raison de 
s'écarter des avis des médecins spécialistes en la matière, 
ce d'autant moins que leur avis s'inscrit dans la droite ligne 
du message du Conseil fédéral. 
 
 
 
Dès lors, il convient d'admettre le caractère 
scientifiquement reconnu de la FIVETE. 
 
 
b. 
Le caractère scientifiquement reconnu de la FIVETE 
doit aussi être admis au regard du critère - déterminant selon 
la jurisprudence du TFA -, de son taux de réussite. Le message 
indique pour 1993 et 1994 un taux de succès de 21,54 %. En 
comparaison, la chance qu'une grossesse soit induite, durant 
un cycle de la femme lors d'un rapport sexuel naturel non 
protégé, est d'environ 20 %. L'issue de grossesses induites 
après une fécondation in vitro n'est pas connue dans 10,67 % 
des cas. Dans 24,70 % des cas, il y a eu avortement spontané. 
Au total sont nés 147 enfants, parmi lesquels 26 fois des 
jumeaux et 3 fois des triplés (message p. 237). Pour 1996, 
le rapport FIVNAT-CH mentionne un taux de succès de 24,6 %, 
soit une grossesse avec accouchement sur 4 tentatives de 
traitement FIVETE conventionnel et une grossesse avec 
accouchement 
sur 
3 
tentatives 
par 
technique 
de 
microinjection. Le Dr L______ avance pour sa part le chiffre 
de 25 % dans son cabinet, alors que pour l'ensemble des 
centres suisses il situe ce taux entre 18 et 28 %. 
 
 
 
Ainsi, par rapport aux chiffres retenus par le TFA en 
1993, on constate que le taux de succès de la méthode s'est 
stabilisé aux alentours de 25 % et qu'il correspond, voire 
qu'il est même supérieur, au taux de succès d'une grossesse 
naturelle. Il est également supérieur à celui des méthodes 
traditionnelles de PMA. Dans le cas de l'IA homologue, le 
succès varie selon les causes de stérilité. Le taux de 
grossesse par rapport aux tentatives d'IA oscille entre 3 et 
15 % par cycle. L'IA hétérologue est moins pratiquée. La 
fréquence moyenne de grossesses par cycle de traitement est 
de 10 à 15 %. Quant aux transferts intra-tubaires et 
intra-utérins, ils ne sont plus que rarement pratiqués, 
l'emploi de cette méthode étant limité aux cas où les trompes 
sont parfaitement normales. En 1994, le taux de réussite 
était de 25 % (message, p. 237). 
 
 
c. 
Dans l'ATF 119 V 26, le TFA avait considéré que 
l'augmentation du taux de succès ne saurait à lui seul être 
décisif. Manquait notamment une meilleure connaissance des 
données économiques. 
 


 
 - 14 - 
 
 
 
 
 
En 1989, selon les chiffres à disposition, les frais 
pour la FIVETE se situaient entre 3'000.- et 6'000.- Frs par 
tentative (FF 1989 III 1001). En 1996, le coût d'une FIVETE 
s'élève environ à 5'000.- par cycle de traitement (message 
p. 237). 
 
 
 
En l'espèce, le coût du traitement FIVETE proprement 
dit, à l'exclusion des examens pratiqués dans le cadre du 
traitement global de la stérilité, s'est élevé à 4'180.- Frs 
pour la première tentative, à 1'474.- Frs pour le traitement 
partiel et à 4'350.- Frs pour la seconde tentative, soit au 
total à 10'504.- Frs. Ces chiffres s'inscrivent parfaitement 
dans la fourchette retenue par le Conseil fédéral. 
 
 
 
Entre ce montant et les résultats que l'on peut 
attendre de la PMA, il n'y a pas de disproportion évidente, 
de sorte que le caractère économique du traitement doit aussi 
être admis. 
 
8. 
Il résulte de ce qui précède que la FIVETE doit être 
considérée comme une prestation obligatoire à charge des 
caisses-maladie en cas de stérilité impossible à traiter par 
d'autres moyens ou lorsqu'il existe un risque sérieux de 
transmettre à l'enfant une maladie héréditaire, et que la 
procréation, ne peut, par conséquent, s'accomplir par l'union 
naturelle. 
 
 
 
En l'espèce, la première hypothèse est réalisée. Dès 
lors que la déficience de la fertilité réside chez le mari, 
il existait assurément une indication médicale. La méthode 
FIVETE par microinjection constitue le seul traitement 
approprié permettant de remédier à de telles formes 
d'infertilité. Le cas des recourants en est la preuve. 
 
 
 
Par ailleurs, cette mesure répond aussi aux conditions 
fixées dans l'avant-projet relatif à la LMH. D'une part, la 
FIVETE y est expressément admise au nombre des méthodes de 
PMA (art. 1 LMH). D'autre part, selon l'article 5 alinéa 1 
lettre a, il existe une indication médicale pour la PMA 
lorsqu'elle permet de remédier à la stérilité d'un couple et 
que les autres traitements ont échoué ou sont vains. 
 
 
 
La solution de la prise en charge de la FIVETE par les 
caisses-maladie s'impose enfin au regard du principe de 
l'égalité de traitement. Il est en effet profondément 
choquant que les couples qui peuvent recourir aux autres 
méthodes de PMA n'aient pas à assumer les frais de traitement, 
alors que ceux pour lesquels l'IA ou toute autre méthode 
traditionnelle n'est médicalement pas possible et qui doivent 


 
 - 15 - 
 
 
 
recourir à la FIVETE - mesure encore plus contraignante 
physiquement et psychiquement que toutes les autres - pour 
réaliser leur désir d'avoir des enfants se voient refuser la 
participation de l'assurance-maladie, dite sociale. 
 
9. 
Au vu des résultats des interpellations auxquelles il 
a procédé tant auprès de l'OFAS que de la SSGO et compte tenu 
de la publication du message du Conseil fédéral, le Tribunal 
administratif renoncera à ordonner l'expertise sollicitée 
par la caisse. 
 
10. 
Le recours sera donc admis et la décision attaquée 
annulée. La caisse sera condamnée à prendre en charge les 
frais de FIVETE encourus par Mme A______, sous réserve de la 
franchise éventuellement convenue. 
 
 
 
Vu la nature de la cause et l'issue du litige, il ne 
sera pas perçu d'émolument. Les recourants agissant en 
personne et n'ayant pas allégué avoir exposé des frais pour 
le présent recours, il ne leur sera pas alloué d'indemnité 
de procédure. 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 20 mars 1997 par Madame A______ et Monsieur 
A______ contre la décision de Swica Organisation de santé du 
20 février 1997; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
annule la décision de Swica du 20 
février 1997; 
 
 
 
 
invite Swica Organisation de la santé 
à prendre en charge les frais de traitement FIVETE totalisant 
la somme de 10'504.- Frs; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 


 
 - 16 - 
 
 
 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, 
auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adlingenswilerstrasse 24, 6000 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Madame 
A______ et Monsieur A______ ainsi qu'à Swica Organisation de 
santé et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : Mme Bovy, présidente, M. Schucani, Mme 
Bonnefemme-Hurni, MM. Thélin, Paychère, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
 la greffière-juriste : la présidente : 
 
 
 V. Montani L. Bovy 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
p.o. la greffière : 
 
 
 
 
Mme J. Rossier-Ischi