ge_gerichte · ATAS/939/2025 · 2025-12-01 · fr


Siégeant : Valérie MONTANI, présidente ; Teresa SOARES et Yves MABILLARD, 
juges assesseurs. 
 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GEN ÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1438/2025 
ATAS/939/2025 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 1er décembre 2025 
Chambre 6 
 
En la cause 
 
A______ 
représenté par Me Grégoire GEISSBÜHLER et 
Me Axel SCHMIDLIN, avocats 
 
demandeur 
contre 
 
CSS ASSURANCE SA 
 
défenderesse 
 


 
 
 
 
A/1438/2025 
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EN FAIT 
 
 A______(ci-après : l'assuré), né le ______ 1962, domicilié à Genève, bénéficie 
d'une couverture d'assurance-maladie obligatoire auprès de CSS ASSURANCE-
MALADIE SA ainsi que de trois couvertures d'assurances complémentaires sous 
le numéro de police n° 1______auprès de CSS ASSURANCE SA (ci-après : 
CSS), dont font parties une assurance ambulatoire myFlex maladie et accident 
variante Balance (ci-après : assurance ambulatoire myFlex), une assurance 
d'hospitalisation myFlex maladie et accident variante Balance (ci-après : 
assurance d'hospitalisation myFlex) et une assurance pour médecine alternative. 
L'assurance d'hospitalisation myFlex prévoit la division demi-privée « sans 
participation aux coûts » et la division privée « participation aux coûts 35%, max. 
CHF 2'000.- p. année civile ». 
b. La dernière police d'assurance, conclue le 17 octobre 2024, est 
valable dès le 1er janvier 2025 et renvoie aux conditions générales d'assurances 
(ci-après : CGA). Les trois assurances complémentaires sont régies par les 
CGA édition janvier 2025 et les conditions complémentaires (ci-après : CC) 
édition janvier 2009. 
c. Dans un communiqué de presse du 18 décembre 2024 (paru en ligne sur le site 
https://www.svv.ch) intitulé « Assurances-maladie complémentaires : l'ASA 
[l'Association Suisse d'Assurances] met en garde contre des refus de prestations 
dans les situations de vides contractuels », l'ASA, en faisant référence aux lignes 
sectorielles nommées « Prestations supplémentaires selon la LCA », explique que 
les prestations supplémentaires qui ne relèveraient pas d'une convention 
correspondante ne pourraient être remboursées que de manière limitée à partir de 
janvier 2025. Ces lignes sectorielles avaient été introduites dans le but d’accroître 
la transparence et la clarté des décomptes de prestations supplémentaires à 
l’assurance de base obligatoire, conformément aux exigences prudentielles de 
l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (ci-après : FINMA). 
d. Par communiqué de presse du 16 janvier 2025 (paru en ligne sur le site 
https://www.finma.ch/), la FINMA a indiqué, en substance, qu'en 2020, elle avait 
constaté que les factures dans le domaine de l'assurance-maladie complémentaire 
manquaient souvent de transparence et semblaient parfois injustement élevées. 
Elle critiquait notamment le fait que de nombreux contrats avec des fournisseurs 
de prestations ne répondaient toujours pas aux exigences du droit de la 
surveillance, notamment en ce qui concernait la délimitation correcte des 
prestations supplémentaires par rapport à l'assurance obligatoire des soins (ci-
après : AOS) et le respect des prix de référence déterminés par les assureurs. 
 L'assuré ayant manifesté le souhait de se faire opérer en ses locaux, la clinique 
B______ a adressé, le 11 février 2025, à CSS ASSURANCE-MALADIE SA une 
demande de garantie de paiement en division demi-privée pour une hospitalisation 


 
 
 
 
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prévue le 3 mars 2025 pour motif « aff. uro-génitale 6 ». Cette demande précisait 
que le médecin traitant était le docteur C______, spécialiste en urologie. Le code 
Diagnosis Related Groups (ci-après : J______) prévisionnel n'était pas indiqué. 
b. Par courriel du 12 février 2025, le docteur D______, spécialiste en 
anesthésiologie et en médecine intensive, a demandé à CSS si ses honoraires 
étaient garantis au regard de la couverture d'assurance-maladie complémentaire de 
l'assuré, expliquant que ses honoraires ne couvraient que les prestations 
supplémentaires qui étaient : le libre choix du médecin ; une meilleure prise en 
charge du patient durant l'hospitalisation ; la coordination des soins (avant, durant 
et après l'intervention). Son devis ne comprenait aucun montant à la charge de 
l'assurance de base et ses prestations médicales à charge de l’AOS seraient 
facturées séparément à la clinique B______. 
Était annexé un devis relatif au séjour du 3 au 4 mars 2025 d’un montant de 
CHF 1'305.- au titre de « montant assurance complémentaire ». 
c. Le 21 février 2025, la clinique B______ a adressé à CSS une demande de 
garantie pour le cas d'hospitalisation « annul[ant] et remplaç[ant] la précédente 
demande ». Celle-ci reprenait les mêmes informations que la demande initiale 
avec, en sus, l'indication du J______ prévisionnel L18B. 
d. Par courrier du 24 février 2025, CSS a informé l'assuré que, dans le cadre de 
son hospitalisation à partir du 3 mars 2025 à la clinique B______, elle ne pouvait 
prendre en charge les coûts des prestations médicales que jusqu'à concurrence de 
CHF 5'727.- au titre de son assurance complémentaire. En revanche, elle prenait 
en charge dans leur intégralité les coûts de prestations hospitalières (hôtellerie et 
prestations cliniques). Tous les coûts de prestations médicales occasionnés 
pendant la période du séjour hospitalier et qui dépasseraient la limite précitée 
seraient à la charge de l'assuré. Cette situation s’expliquait par l’absence d’accord 
contractuel pour les prestations médicales supplémentaires en division demi-
privée et privée avec les médecins de la clinique B______ impliqués dans le 
traitement de l'assuré. Si ces médecins étaient disposés à rester en dessous de la 
limite susmentionnée, l'assuré n'avait pas besoin de chercher une autre option. 
CSS proposait à l'assuré d'essayer de convaincre le médecin traitant de rester en 
dessous de cette limite. Si cela ne pouvait être garanti, il avait plusieurs options : 
payer lui-même les coûts de prestations médicales dépassant la limite ; effectuer 
son traitement dans une autre clinique agréée ; avoir son traitement dans un 
hôpital en division commune, pour permettre à CSS de prendre en charge les 
coûts au titre de l'assurance de base. 
Était joint au courrier précité la garantie de paiement du même jour qui indiquait 
que les prestations médicales supplémentaires à charge de l’assurance 
complémentaire étaient remboursées jusqu’à concurrence de CHF 5'727.- dans la 
mesure où il n’y avait pas de convention tarifaire. Les prestations hospitalières 
(hôtellerie et prestations cliniques) étaient prises en charge dans leur intégralité et 


 
 
 
 
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la garantie de paiement pour les prestations médicales était valable pour autant 
que les informations fournies dans la demande de garantie de paiement aient été 
correctes, confirmées ou qu’elles ne soient pas modifiées. 
e. Par courrier du 26 février 2025, anticipé par courriel du 27 février 2025, l'assuré 
a contesté la position de CSS, la mettant « en demeure » de bien vouloir lui 
indiquer sur quelle base légale elle justifiait cette position qui contrevenait à son 
contrat d'assurance complémentaire. Il refusait catégoriquement de prendre en 
charge la différence de frais. Son état de santé nécessitait une intervention rapide 
afin d'éviter des douleurs intenses avec un risque d'infection élevé. Il était en outre 
déraisonnable de lui demander de changer de médecin qui le suivait depuis 15 ans, 
ou d'accepter une hospitalisation dans une chambre commune aux Hôpitaux 
universitaires de Genève alors que son contrat prévoyait un droit à des prestations 
en demi-privé. De plus, ce refus de prise en charge intégrale des prestations 
médicale intervenait à seulement quatre jours de son hospitalisation. 
f. Le 3 mars 2025, l'assuré a été opéré à la clinique B______ par le Dr C______. 
g. Le 4 mars 2025, la clinique B______ a adressé une autre demande de garantie 
de paiement pour une hospitalisation prévue le 11 mars 2025. La demande 
indiquait comme médecin traitant le Dr C______ et le J______ prévisionnel 
L20E. 
h. Par courrier du même jour, CSS a répondu à l'assuré, que les CGA permettaient 
d'imposer des restrictions pour protéger les assurés. Sur la base du traitement 
prévu, selon J______ qui avait été annoncé, elle calculait un prix approprié pour 
les prestations médicales supplémentaires. Le terme « approprié » s'orientait aux 
valeurs convenues par contrat dans d'autres cliniques privées selon des structures 
tarifaires reconnues par la FINMA. Le prix maximal remboursé correspondait à la 
fourchette inférieure du calcul de CSS et du devis des médecins. 
i. Par courriel du 6 mars 2025, le Dr C______ a transmis à CSS un devis daté 
du 4 mars 2025 relatif à la seconde hospitalisation prévue le 11 mars 2025, pour 
un montant de CHF 5'732.10, qui comprenait la part « resp – Libre choix du 
médecin » s'élevant à CHF 4'585.68, la part « resp – Prise en charge accrue » à 
CHF 573.21 et la part « Coordination par le médecin responsable » à CHF 573.21. 
j. Par un courriel du même jour, le secrétariat du Dr C______ a transmis à CSS 
un second devis du 6 mars 2025 relatif aux tarifs du docteur E______, spécialiste 
en anesthésiologie, qui s'élevait à CHF 1'159.20. 
k. Par courrier du 7 mars 2025, CSS a informé l'assuré qu'en ce qui concernait 
l'hospitalisation à compter du 11 mars 2025 à la clinique B______, elle ne pouvait 
prendre en charge les coûts de prestations médicales que jusqu'à concurrence de 
CHF 3'449.- au titre de son assurance complémentaire, réitérant les explications 
figurant dans le courrier du 24 février 2025. 


 
 
 
 
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Était annexée une garantie de paiement de la même date, d’un montant de 
CHF 3'449.- au titre de prestations médicales supplémentaires à la charge de 
l’assurance complémentaire. Celle-ci reprenait les mêmes conditions que la 
garantie de paiement précédente. 
l. Le 11 mars 2025, l'assuré a subi une seconde intervention chirurgicale à la 
clinique B______ par le Dr C______. 
m. À la suite d'un échange téléphonique avec l'assuré, CSS lui a adressé, le 
13 mars 2025, un courrier relatif à la prise en charge limitée de ses prestations 
médicales pour ses séjours hospitaliers. CSS a réitéré le fait qu'il n'existait 
actuellement aucun accord contractuel pour les prestations médicales 
supplémentaires en division demi-privée et privée entre elle et les médecins de la 
clinique B______ qui étaient impliqués dans ses traitements. Elle ne pouvait donc 
temporairement pas prendre en charge les coûts, ou uniquement de manière 
limitée, des prestations médicales au titre de l'assurance complémentaire. CSS 
renvoyait au communiqué de presse de la FINMA du 16 janvier 2025. Sur la base 
des traitements de l'assuré, selon les J______ annoncés L18B et L20E, CSS avait 
calculé le prix approprié pour les prestations médicales supplémentaires. 
n. CSS avait en sa possession les documents suivants : 
- 
un premier justificatif de remboursement du 24 mars 2025 établi en faveur du 
Dr C______ pour l'intervention du 3 mars 2025, s'élevant à CHF 2'370.50, 
correspondant à un traitement stationnaire et comprenant le libre choix du 
médecin (CHF 1'896.40), la prise en charge accrue (CHF 237.05) et la 
coordination par le médecin responsable (CHF 237.05) ; 
- 
un deuxième justificatif de remboursement du 24 mars 2025 en faveur du 
Dr C______ pour l'intervention du 11 mars 2025 d'un montant total de 
CHF 5'717.80, correspondant à un traitement stationnaire et comprenant le 
libre choix du médecin (CHF 4'574.24), la prise en charge accrue 
(CHF 571.78) et la coordination par le médecin responsable (CHF 571.78) ; 
- 
une facture reçue le 7 avril 2025 par CSS Assurance-maladie SA de la 
clinique B______ s'élevant à CHF 3'762.- au titre des prestations cliniques et 
Hôtellerie/Confort pour cas semi-privé, pour les périodes de séjour des 3 à 4 
et 11 à 12 mars 2025 ; la position tarifaire était L20B ; 
- 
une facture également reçue le 7 avril 2025 de la clinique B______ adressée à 
CSS Assurance-maladie SA s'élevant à CHF 5'309.92 à titre de prestations 
obligatoires, pour les périodes de séjours du 3 au 4 et 11 au 12 mars 2025 ; à 
côté de la date du 3 mars 2025 était indiquée la position tarifaire L20B ; pour 
la période du 3 au 4 mars 2025 était indiquée la position tarifaire L70A, et 
pour la période du 11 au 12 mars 2025 la position tarifaire L20E. 
o. Par courrier du 10 avril 2025, CSS a informé l'assuré qu'elle établirait 
prochainement son décompte de prestations pour son séjour hospitalier à la 


 
 
 
 
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clinique B______ et qu’elle ne pouvait prendre en charge les coûts des prestations 
médicales, au titre de son assurance complémentaire, qu'à hauteur de CHF 3'449.-
. Les coûts qui dépassaient ce montant n’étaient pas justifiés et étaient à la charge 
de l'assuré. 
p. Selon le décompte de prestations du 11 avril 2025, CSS a pris en charge le 
montant de CHF 3'449.- de la facture de CHF 5'717.80 du Dr C______, par 
l'application de l'assurance d'hospitalisation myFlex, en déduisant le montant de 
CHF 100.-. En revanche, elle a refusé de prendre en charge la facture de 
CHF 2'370.50 du même médecin. 
 Le 25 avril 2025, l'assuré, représenté par deux avocats, a saisi la chambre des 
assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : chambre de céans) d'une 
demande à l'encontre de CSS, en concluant, sous suite de dépens, à la 
condamnation de cette dernière à lui verser la somme de CHF 4'639.30 avec 
intérêts à 5% dès le 11 avril 2025. Il concluait également à être dispensé de 
fournir une avance de frais. 
La défenderesse s'était engagée envers lui à rembourser les coûts effectifs de ses 
opérations au titre de sa police d'assurance. Ces coûts effectifs de CHF 2'370.50 et 
CHF 5'717.80 n'étaient pas remis en cause quant à leur bien-fondé par la 
défenderesse et devaient donc être intégralement pris en charge dans le cadre de 
l'exécution par celle-ci de ses engagements. La position de la défenderesse selon 
laquelle il n’existait aucun accord avec la clinique B______, était incohérente 
avec la décision de principe de prendre en charge les coûts de l'opération. Il 
n'appartenait qu'à la défenderesse de conclure un accord avec les médecins ou 
cliniques du canton sans qu'il n'ait à en subir les conséquences. En tout état de 
cause, cet argument devait être écarté dès lors que la défenderesse empêchait la 
réalisation d'un accord par son refus de négocier de bonne foi avec ses 
partenaires. 
b. Par réponse du 12 juin 2025, la défenderesse a conclu au déboutement de la 
demanderesse dans toutes ses conclusions, sous suite de frais et dépens. 
Elle a exposé que, d'après la loi, elle était obligée de limiter la prise en charge des 
prestations médicales, dès lors que la FINMA avait mis en lumière un manque de 
transparence dans la facturation des prestations et des factures injustement 
élevées. En l'absence d'une convention sur une structure tarifaire reconnue par 
l'ASA, la défenderesse considérait que les fournisseurs des prestations médicales 
incluaient les coûts pour l’AOS (coûts complets) dans leurs factures. Or, aucune 
convention sur les prestations médicales n’avait été conclue avec les Drs C______ 
et D______. Leurs factures ne remplissaient pas les conditions requises pour une 
facturation conforme, de sorte qu’elle ne pouvait les régler sans risquer que ces 
prestations médicales soient décomptées à la fois dans l'assurance de base et dans 
l'assurance complémentaire, ce qui était légalement interdit. En outre, le prix pour 
la prestation médicale complémentaire était injustifiable, la somme des trois 


 
 
 
 
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factures de ces médecins pour les prestations médicales complémentaires 
représentant plus de quatre fois le montant de la prestation médicale de base. 
De plus, selon ses conditions d’assurance, elle avait le droit de réduire le montant 
facturé pour les prestations médicales, puisque le bon de délégation du médecin 
de famille reçu par la défenderesse, daté du 21 mai 2024 avec effet rétroactif, 
n'était pas valable, le demandeur ne l’ayant pas présenté sans délai à la 
défenderesse, conformément à ses CGA. 
En outre, selon ses conditions d’assurance liées au produit myFlex Balance, elle 
était en droit de limiter la prise en charge des prestations médicales aux tarifs 
qu’elle reconnaissait, ce dont le demandeur était conscient. 
Enfin, les garanties de paiement rendues étaient valables à condition que les 
informations fournies dans les demandes y relatives aient été correctes, 
confirmées ou non modifiées. Toutefois, après les opérations, le code J______ 
définitif, à savoir L20B, tel qu’indiqué sur la facture de la clinique B______, 
différait des codes mentionnés dans lesdites demandes. Elle avait alors procédé à 
une nouvelle évaluation des prestations médicales, faisant ainsi valoir la réserve 
figurant dans les deux garanties. La méthode utilisée était un secret d'affaire et 
l'évaluation des prestations médicales complémentaires donnait comme résultat le 
montant de CHF 6'462.40. Ce montant était considéré comme reconnu à titre de 
prestations médicales fournies au demandeur par les Drs C______ et D______ et 
donc couvert par myFlex Balance selon ses CGA. Cependant ce montant avait été 
réduit, conformément à ses conditions d’assurance. 
À l'appui de la réponse, l'intimée a produit un bordereau de pièces dont 
notamment les documents suivants : 
- 
le bon de délégation du 21 mai 2025 de la docteure F______, spécialiste en 
médecine interne générale et médecin de famille du demandeur, par lequel 
elle indiquait déléguer ce dernier au Dr C______ et que la délégation était 
valable pour une durée de 12 mois, à compter du 1er mars 2025 ; 
- 
la liste des hôpitaux sans division commune et/ou demi-privée, privée 
reconnue par la CSS, dans sa version valable à partir du 1er janvier 2025 ; il 
était précisé que les hôpitaux qui n’étaient pas mentionnés sur ladite liste et 
leurs divisions étaient considérés comme admis et qu’aucune prise en charge 
des coûts n’était garantie dans le cas individuel, l’obligation pour CSS 
d’allouer des prestations étant toujours déterminée en fonction des conditions 
d’assurance valables au moment de l’admission ; ladite liste ne mentionnait 
pas la division demi-privée de la clinique B______; 
- 
une information à la clientèle intitulée « Prestations supplémentaires 
médicales sans convention tarifaire » valable à partir du 18 mars 2025 listant 
les cliniques privées, ainsi que les divisions concernées, pour lesquelles il y 
avait un vide juridique avec des médecins agréés dès 2025 de sorte que CSS 
remboursait uniquement des tarifs économiquement raisonnables pour des 


 
 
 
 
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prestations supplémentaires médicales ; les divisions demi-privée et privée de 
la clinique B______ étaient mentionnées dans ladite liste de couverture 
limitée dans les assurances d’hospitalisation, avec comme indications 
« valable à partir du 01.02.2025 ». 
c. Par mémoire de réplique du 9 juillet 2025, le demandeur a persisté dans ses 
conclusions. 
Il a relevé l'irrecevabilité de la réponse de la défenderesse, faute d'avoir été signée 
par des personnes habilitées à le faire, soit par leur inscription au registre du 
commerce soit par une procuration ad hoc. 
Il a relevé que la défenderesse usait de manière erronée une disposition qui ne 
visait que les entreprises d'assurance et les intermédiaires d'assurance, et non la 
relation entre le médecin et lui-même, pas plus qu'elle ne justifiait la violation du 
contrat par la défenderesse. Il n'existait pas de disposition confiant à l'ASA, la 
défenderesse ou même à la FINMA le pouvoir de réguler les factures des 
prestations médicales complémentaires. Le communiqué de presse de la FINMA 
ne contenait pas un tel mandat de régulation et une autorité agissait par principe 
par des décisions et non par voie de presse. Ce communiqué n'avait donc aucune 
valeur légale de sort qu'il ne pouvait le lier ou ses médecins, qui n'étaient par 
ailleurs pas soumis à la surveillance de la FINMA. 
De plus, la défenderesse mélangeait les prestations en litige avec celles hors litige. 
Seules deux factures étaient en litige, celles adressées par le Dr C______ pour les 
prestations fournies qui n'étaient pas du ressort de l’AOS. 
En outre, la défenderesse s’était engagée, sur le principe, à assurer le 
remboursement des factures litigieuse, de sorte qu’elle ne pouvait pas se prévaloir 
pour la première fois du fait qu'elle aurait pu refuser la garantie de paiement dans 
son entier. Elle ne pouvait pas non plus se prévaloir d’un secret d'affaires en 
produisant une pièce dite confidentielle. Une telle pratique secrète n'avait aucun 
impact sur un contrat et il ne pouvait être admis qu'une partie ait eu la possibilité 
de dissimuler des informations puis de s'en prévaloir dans le cadre d'un litige 
contractuel. Le contenu était au demeurant plus que sujet à caution. 
d. Le 12 août 2025, la défenderesse a dupliqué et persisté dans ses conclusions. 
S'agissant de la recevabilité de la réponse, s'il devait y avoir un vice, celui était 
réparable. La défenderesse, en tant que personne morale, pouvait se défendre dans 
la présente procédure sans mandater un avocat. Cela étant, elle déposait les 
procurations pour G______ et H______, ainsi que les copies des brevets d’avocats 
de G______ et I______, employées de la défenderesse. 
S’agissant du fond du litige, la défenderesse a relevé, en substance, que le rapport 
final du 7 juin 2024 de la FINMA concernant l'audit sur place du 16 et 
17 avril 2024 au sein de ses locaux, avait permis de constater que les contrats 
tarifaires avec les fournisseurs de prestations de la défenderesse n'étaient pas 


 
 
 
 
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encore assez élaborés pour que les prestations complémentaires aient pu être 
définies d'une manière transparente et évaluable. À la suite de ces constatations, la 
défenderesse avait pris des mesures. Au 1er janvier 2025, la défenderesse n'avait 
toutefois pas pu conclure des conventions tarifaires avec les médecins à Genève. 
Elle devait dès lors prendre en charge les prestations médicales supplémentaires 
selon les exigences de la FINMA et la police d'assurance, les CGA et les CC, soit 
en déduisant la part qui était couverte par l’AOS en ce qui concernait les 
prestations médicales et en procédant à une évaluation de la prestation 
supplémentaire. Les décomptes du Dr C______ des 3 et 11 mars 2025 et celui du 
Dr D______ du 3 mars 2025 étaient établis selon un système tarifaire aux coûts 
complets, soit avec la part de l’AOS. Elle avait regroupé toutes les factures pour 
toutes les prestations selon l’AOS et l'assurance complémentaire. Puis, elle avait 
évalué la prestation médicale supplémentaire d'une manière globale, avec 
notamment le système tarifaire « ABM » et une comparaison au niveau suisse, le 
résultat étant le montant pris en charge par la défenderesse. En outre, les clauses 
de la défenderesse avec des restrictions à la couverture d'assurance n'étaient pas 
contraires au principe de la bonne foi. 
La défenderesse a produit un chargé de pièces complémentaires, comprenant 
notamment : 
- 
des procurations de la demanderesse en faveur de G______ et H______ ; 
- 
une partie de l'annexe 4 à la convention tarifaire pour les prestations 
complémentaires conclue entre la défenderesse et une clinique genevoise, 
intitulé « tarifs 2014 – 2015 »; 
- 
une partie de l'annexe 6 à la convention tarifaire LCA entre la défenderesse et 
la clinique les Grangettes du 1er octobre 2022, intitulé « décompte selon le 
tarif des coûts complets des médecins » ; 
- 
une annexe tarifaire aux modalités de fonctionnement des assurances 
complémentaires d'hospitalisation conclue entre l'AMG et la défenderesse dès 
le 1er janvier 2014 ; 
- 
des extraits de la plateforme informatique « Asteriks » pour les prestations du 
Dr C______ du 3 et 11 mars 2025 et du Dr D______ du 3 mars 2025. 
La défenderesse a sollicité de la chambre de céans la production d'une partie du 
rapport final du 7 juin 2024 concernant l'audit sur place des 16 et 17 avril 2024, 
soit la page 6 et le chapitre « Massnahmen » en page 14, en mains de la FINMA. 
e. Le 25 août 2025, la chambre de céans a tenu une audience. 
Les parties ont persisté dans leurs conclusions et offres de preuve. 
La défenderesse a produit une procuration en faveur de I______. 


 
 
 
 
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Le demandeur a remis des déterminations sur les allégués de la duplique, par 
laquelle il a notamment contesté la pertinence du rapport final du 7 juin 2024 de la 
FINMA. 
Dans le cadre des débats d’instruction, la défenderesse a expliqué que deux 
garanties avaient été fournies (pièces 22 et 36 défenderesse), sous réserve que les 
informations n’aient pas été modifiées. Celles-ci se basaient sur les demandes de 
garantie de la clinique B______ et avaient été établies sur la base du code 
J______ fourni lors de la demande, soit les codes L18B pour l’intervention du 3 
mars 2025 et L20E pour celle du 11 mars 2025. Le code J______ avait été 
modifié après les interventions, rendant la garantie « caduque ». 
Interrogée à nouveau sur le changement des codes J______, la défenderesse a 
précisé que la demande de garantie pour le 3 mars 2025 était donnée sous L18B et 
la deuxième sous L20E. En cas de changement de code J______, la garantie 
n’était pas caduque mais la défenderesse devait « tenir compte d’une nouvelle 
évaluation de la prise en charge ». 
Concernant la méthode de facturation, la défenderesse a expliqué qu’elle avait 
regroupé les deux interventions et avait effectué une évaluation à l’interne 
(pièce 48 défenderesse) aboutissant à un montant de CHF 6'442.90 pour autant 
que toutes les conditions aient été remplies, ce qui n’était pas le cas en l’espèce. 
Le montant de CHF 3'449.- (pièce 49 défenderesse) avait été remboursé. 
Toutefois, les conditions n’étaient même pas remplies, puisque le bon de 
délégation manquait, celui-ci n’ayant pas été annexé à la demande de garantie. 
L’annexe tarifaire (pièce 56 défenderesse) indiquait des coûts de prestations 
médicales qui comprenaient une part de l’assurance de base. La facture du 
Dr C______ avait été établie avec l’aide de cette annexe et comprenait donc un 
montant à charge de l’assurance de base. Jusqu’au 31 décembre 2024, la 
défenderesse avait un accord avec la clinique B______ pour éviter un 
remboursement à double (pièce 55 défenderesse). Malgré l’accord du 5 juin 2025, 
le problème tarifaire n’était pas encore résolu avec les médecins genevois. 
Le refus de prestations était fondé sur l’art. 35 de ses CGA qui exigeait qu’un tarif 
devait être reconnu et négocié, ce qui n’était pas le cas pour la clinique B______, 
ainsi que l’art. 9 CGA, par renvoi de l’art. 2.3 CC et l’art. 41 CGA, qui permettait 
à la défenderesse d’établir une liste des fournisseurs reconnus (pièce 28 
défenderesse). 
Le demandeur a relevé que le code L20B ressortait également de la facture 
adressée à l’assurance de base, qui n’était pas litigieuse, et non pas de la facture 
du Dr C______. 
f. Le 4 septembre 2025, la défenderesse a transmis une copie des pages 1, 6 et 14 
du rapport final de la FINMA du 7 juin 2024, dont une partie était caviardée. Elle 
a en outre indiqué que la facture du 26 mars 2025 de la clinique B______ était 
suspendue. 


 
 
 
 
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- 11/33 - 
g. Le 22 septembre 2025, le demandeur, se déterminant sur les pages du rapport 
final de la FINMA précité, a contesté sa valeur probante, relevant que les pages 
produites étaient trop lourdement caviardées et ne comportaient que trois pages 
sur quatorze. Il n’était finalement fait référence qu’à une définition générale des 
prestations supplémentaires et à une critique des contrats de la défenderesse dans 
la mesure où ils ne délimitaient pas suffisamment la part de l’AOS de la part 
relevant de l’assurance complémentaire. Il était impossible de déterminer si cette 
critique avait un quelconque lien avec son cas. Dans la mesure où la part de 
l’AOS et celle de l’assurance complémentaire étaient séparées, comme dans son 
cas, la défenderesse ne pouvait refuser ou réduire ses prestations en se réfugiant 
derrière le rapport de la FINMA. Les arguments soulevés par la défenderesse 
n’étaient qu’une stratégie de négociation face aux médecins pour faire pression 
sur les coûts. Il n’avait toutefois pas à faire « les frais des manœuvres » de la 
défenderesse. 
h. Les parties ont tenté de parvenir à un accord, en vain. 
i. Le 14 novembre 2025, dans le délai imparti par la chambre de céans, la 
défenderesse a déposé ses plaidoiries finales, par lesquelles elle a maintenu ses 
conclusions, en se référant à ses précédentes écritures. 
j. Le 17 novembre 2025, le demandeur a déposé ses plaidoiries finales, 
maintenant ses conclusions. 
k. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
EN DROIT 
1. 
 
1.1 Conformément à l'art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 
2008 (CPC - RS 272) et à l'art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances 
sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations 
relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue 
par la LAMal, relevant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 
(loi sur le contrat d’assurance, LCA - RS 221.229.1). 
Selon la police d’assurance, qui se réfère aux CGA, le contrat est régi par la LCA. 
La compétence de la chambre de céans à raison de la matière pour juger du cas 
d’espèce est ainsi établie. 
1.2 S'agissant de la compétence à raison du lieu, il convient de retenir ce qui suit. 
1.2.1 La LCA a fait l’objet d’une révision entrée en vigueur le 1er janvier 2022 
(modification du 19 juin 2020 ; RO 2020 4969 ; RO 2021 357). 


 
 
 
 
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- 12/33 - 
En cas de changement de règles de droit, la législation applicable est celle en 
vigueur lors de la réalisation de l’état de fait qui doit être apprécié juridiquement 
ou qui a des conséquences juridiques, sous réserve de dispositions particulières de 
droit transitoire (ATF 136 V 24 consid. 4.3 et la référence). 
En l’occurrence, le litige porte sur le droit à la prise en charge de prestations 
médicales intervenues en mars 2025, soit postérieurement au 31 décembre 2021. 
En outre, la dernière police d’assurance entre le demandeur et la défenderesse a 
également été conclue postérieurement au 31 décembre 2021. 
Il sied également de relever que les CGA prévoient l’application de la nouvelle 
teneur de la LCA. En effet, l'art. 2.5 des CGA prévoit que, dans la mesure où les 
présentes CGA, les CC ou d'éventuelles conventions spéciales ne prévoient pas de 
dispositions contraires, le contrat d'assurance dépend des prescriptions de la LCA. 
Les modifications s'inscrivant dans le cadre de la révision de la LCA du 19 juin 
2020 s'appliquent aussi aux contrats conclus avant le 1er janvier 2022. En sont 
excluent les dettes de la personne assurée, dont le délai de prescription reste de 
deux ans. 
Partant, les dispositions de la LCA applicables seront citées dans leur nouvelle 
teneur. 
1.2.2 Selon l'art. 17 du code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC – 
RS 272), sauf disposition contraire de la loi, les parties peuvent convenir d’un for 
pour le règlement d’un différend présent ou à venir résultant d’un rapport de droit 
déterminé. Sauf disposition conventionnelle contraire, l’action ne peut être 
intentée que devant le for élu (al. 1). La convention doit être passée en la forme 
écrite ou par tout autre moyen permettant d’en établir la preuve par un texte 
(al. 2). 
L'art. 42.2 des CGA prévoit qu'en cas de contestations, une action peut être 
ouverte contre la CSS au lieu de domicile en Suisse de la personne assurée ou à 
Lucerne. Si la personne assurée est domiciliée à l'étranger, le for exclusif est la 
ville de Lucerne. 
1.2.3 En l'occurrence, le demandeur ayant son domicile dans le canton de Genève, 
la chambre de céans est compétente à raison du lieu pour connaître de la demande 
dont elle est saisie. 
1.3 L’art. 198 let. f CPC prévoit que les litiges relatifs aux assurances 
complémentaires à l’assurance-maladie pour lesquels un tribunal statue en tant 
qu’instance cantonale unique (au sens de l’art. 7 CPC) ne sont pas soumis à la 
procédure de conciliation. 
L’art. 198 let. f CPC, dans sa nouvelle teneur, s’applique aux procédures en cours 
au 1er janvier 2025 (cf. art. 407f CPC). 
Selon l'art. 134 al. 1 let. c LOJ, la chambre des assurances sociales connaît en 
instance 
cantonale 
unique 
des 
contestations 
relatives 
aux 
assurances 


 
 
 
 
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- 13/33 - 
complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire prévue par la fédérale sur 
l'assurance-maladie, du 18 mars 1994. 
En l'occurrence, le canton de Genève ayant prévu une instance cantonale unique, 
ce litige, qui porte sur une contestation relative aux assurance complémentaires à 
l'assurance-maladie obligatoire, n'est pas soumis à la procédure de conciliation 
préalable de l'art. 197 CPC. 
1.4 Pour le reste, la demande respecte les exigences de forme prévues à 
l'art. 244 CPC, si bien qu'elle est recevable. 
1.5 Quant à la recevabilité de la réponse à la demande du 24 avril 2025, la 
défenderesse a établi que les signataires de ses écritures avaient le pouvoir de la 
représenter (cf. pièces 50 à 53 défenderesse). 
2. 
Le litige porte sur la question de savoir si la défenderesse pouvait à bon droit 
limiter la prise en charge des frais d'hospitalisation de la demanderesse des 3 et 
4 mars et 11 et 12 mars 2025, laissant la part excédentaire des prestations 
facturées à hauteur de CHF 4'639.30 à la charge du demandeur. 
3. 
 
3.1 À teneur de l'art. 243 al. 2 let. f CPC, la procédure simplifiée s'applique aux 
litiges portant sur des assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale 
au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, 
indépendamment de la valeur litigieuse. 
Il en résulte que le tribunal établit les faits d'office (art. 247 al. 2 let. a CPC). 
Il s'agit donc d'un cas où une disposition spéciale instaure la maxime inquisitoire, 
en lieu et place de la maxime des débats (ATF 138 III 625 consid. 2.1). 
Ce principe n'est pas une maxime officielle absolue, mais une maxime inquisitoire 
sociale (arrêt du Tribunal fédéral 9C_541/2010 du 16 juillet 2010 consid. 1). 
Le juge ne doit pas instruire d'office le litige lorsqu'une partie renonce à expliquer 
sa position. En revanche, il doit interroger les parties et les informer de leur devoir 
de collaboration et de production des pièces ; il est tenu de s'assurer que les 
allégations et offres de preuves sont complètes uniquement lorsqu'il a des motifs 
objectifs d'éprouver des doutes sur ce point. L'initiative du juge ne va pas au-delà 
de l'invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens de preuve et de les 
présenter. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas d'étendre à bien plaire 
l'administration des preuves et de recueillir toutes les preuves possibles 
(ATF 125 III 231 consid. 4a). 
3.2 La maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau de la 
preuve (arrêt du Tribunal fédéral 4C.185/2003 du 14 octobre 2003 consid. 2.1). 
Pour toutes les prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l'art. 8 du Code civil 
suisse, du 10 décembre 1907 (CC - RS 210), en l'absence de règles contraires, 
répartit le fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des parties 
doit assumer les conséquences de l'échec de la preuve (ATF 133 III 323 


 
 
 
 
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consid. 4.1 non publié ; 130 III 321 consid. 3.1 ; 129 III 18 consid. 2.6 ; 
127 III 519 consid. 2a). Cette disposition ne prescrit cependant pas quelles sont 
les mesures probatoires qui doivent être ordonnées (ATF 122 III 219 consid. 3c ; 
119 III 60 consid. 2c). Elle n'empêche pas le juge de refuser une mesure 
probatoire par une appréciation anticipée des preuves (ATF 121 V 150 
consid. 5a). L'art. 8 CC ne dicte pas comment le juge peut forger sa conviction 
(ATF 122 III 219 consid. 3c ; 119 III 60 consid. 2c ; 118 II 142 consid. 3a). En 
tant que règle sur le fardeau de la preuve, il ne s'applique que si le juge, à l'issue 
de l'appréciation des preuves, ne parvient pas à se forger une conviction dans un 
sens positif ou négatif (ATF 132 III 626 consid. 3.4 et 128 III 271 consid. 2b/aa). 
Ainsi, lorsque l'appréciation des preuves le convainc de la réalité ou de 
l'inexistence d'un fait, la question de la répartition du fardeau de la preuve ne se 
pose plus (ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). 
En vertu de l'art. 8 CC, chaque partie doit, si la loi ne prescrit le contraire, prouver 
les faits qu'elle allègue pour en déduire son droit. En conséquence, la partie qui 
fait valoir un droit doit prouver les faits fondant ce dernier, tandis que le fardeau 
de la preuve relatif aux faits supprimant le droit, respectivement l’empêchant, 
incombe à la partie qui affirme la perte du droit ou qui conteste son existence ou 
son étendue. Cette règle de base peut être remplacée par des dispositions légales 
de fardeau de la preuve divergentes et doit être concrétisée dans des cas 
particuliers (ATF 128 III 271 consid. 2a/aa avec références). Ces principes sont 
également applicables dans le domaine du contrat d'assurance (ATF 130 III 321 
consid. 3.1). 
La partie qui n'a pas la charge de la preuve a le droit d'apporter une contre-preuve. 
Elle cherchera ainsi à démontrer des circonstances propres à faire naître chez le 
juge des doutes sérieux sur l'exactitude des allégations formant l'objet de la preuve 
principale. Pour que la contre-preuve aboutisse, il suffit que la preuve principale 
soit ébranlée, de sorte que les allégations principales n'apparaissent plus comme 
les plus vraisemblables (ATF 130 III 321 consid. 3.4). Le juge doit procéder à une 
appréciation d'ensemble des éléments qui lui sont apportés et dire s'il retient 
qu'une vraisemblance prépondérante a été établie (ATF 130 III 321 consid. 3.4 ; 
arrêt du Tribunal fédéral 4A_61/2011 du 26 avril 2011 consid. 2.1.1). 
4. 
 
4.1 En matière d’assurances complémentaires, les parties sont liées par l’accord 
qu’elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladies pouvant en 
principe édicter librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les 
branches d’assurances complémentaires qui relèvent de la liberté contractuelle des 
parties hormis quelques dispositions impératives en matière d’indemnités 
journalières (ATF 124 V 201 consid. 3d). 
Le droit aux prestations d’assurances se détermine sur la base des dispositions 
contractuelles liant l’assuré et l’assureur, en particulier des conditions générales 


 
 
 
 
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ou spéciales d’assurance (arrêt du Tribunal fédéral 5C.253/2000 du 6 mars 2001 
consid. 4a). 
Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte comportant une référence expresse 
à des conditions générales est lié au même titre que celui qui appose sa signature 
sur le texte même des conditions générales, sans qu’il importe qu’il ait réellement 
lu les conditions générales en question (ATF 119 II 443 consid. 1a). 
4.2 Les principes généraux de l'interprétation des contrats s'appliquent au contrat 
d'assurance, autant que la loi spéciale ne contient pas de dispositions 
particulières : l'art. 100 al. 1 LCA renvoie au droit des obligations 
(ATF 118 II 342 consid. 1a ; arrêt du Tribunal fédéral 5C.208/2006 du 
8 janvier 2007 consid. 2.1). 
4.2.1 Les dispositions contractuelles et les conditions générales d'assurance 
expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes 
principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 135 III 1 consid. 2 ; 
133 III 675 consid. 3.3). 
En présence d'un litige sur l'interprétation d'une clause contractuelle, le juge doit 
tout d'abord s'efforcer de déterminer la réelle et commune intention des parties, 
sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se 
servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention 
(art. 18 al. 1 CO) ; s'il y parvient, il s'agit d'une constatation de fait qui lie en 
principe le Tribunal fédéral conformément à l'art. 105 LTF. 
Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes 
divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements 
selon la théorie de la confiance ; il recherchera ainsi comment une déclaration ou 
une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble 
des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 134 consid. 3.2 ; 138 III 
29 consid. 2.2.3). L'application du principe de la confiance est une question de 
droit que le Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF) ; cependant, 
pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de 
volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait 
(ATF 135 III 410 consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 du 
6 février 2024 consid. 4.1). 
4.2.2 Lorsque l'assureur, au moment de conclure le contrat, présente des 
conditions générales, il manifeste la volonté de s'engager selon les termes de ces 
conditions ; si une volonté réelle concordante n'a pas été constatée, il faut donc se 
demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la 
comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes 
contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la 
volonté intime de l'assureur (ATF 136 III 186 consid. 3.2.1 ; 135 III 295 
consid. 5.2). 


 
 
 
 
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Si l'interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le 
sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l'assureur qui les a 
rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 
consid. 2.2.2.3 ; 126 V 499 consid. 3b ; 124 III 155 consid. 1b ; 122 III 118 
consid. 2a ; 119 II 368 consid. 4b). L'art. 33 LCA, en tant qu'il prévoit que les 
clauses d'exclusion sont opposables à l'assuré uniquement si elles sont rédigées de 
façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe. (ATF 115 II 
264 consid. 5a ; arrêt du Tribunal fédéral 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 
consid. 3.1). En effet, cet article dispose que, sauf disposition contraire de la 
présente loi, l’entreprise d’assurance répond de tous les événements qui présentent 
le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue, à 
moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise, non 
équivoque. Conformément au principe de la confiance, c'est en effet à l'assureur 
qu'il incombe de délimiter la portée de l'engagement qu'il entend prendre et le 
preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement 
présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 ; 135 III 410 consid. 3.2). Pour que cette 
règle trouve à s'appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la 
signification à donner à une déclaration ; encore faut-il que celle-ci puisse de 
bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu'il soit 
impossible de lever autrement le doute créé, faute d'autres moyens d'interprétation 
(ATF 122 III 118 consid. 2d ; 118 II 342 consid. 1a ; 100 II 144 consid. 4c ; 
arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 du 6 février 2024 consid. 4.2). 
4.2.3 De surcroît, la validité d'une clause contenue dans des conditions générales 
préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 
consid. 2.1), laquelle soustrait de l'adhésion censée donnée globalement à des 
conditions générales, toutes les clauses insolites sur lesquelles l'attention de la 
partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n'a pas été spécialement 
attirée (sur la notion de clause insolite : ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 
consid. 2.1). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application 
lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d'assurance 
de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt du 
Tribunal fédéral 4A_477/2022 du 6 février 2024 consid. 4.3). 
4.3 Le Tribunal fédéral a eu l’occasion de se pencher sur la portée des garanties de 
paiement. Il a ainsi relevé que la garantie de paiement donnée à un établissement 
hospitalier ne représente pas, à l'égard de l'assuré, un engagement définitif de 
prendre en charge les frais et, par conséquent, qu'elle n'est pas propre, à elle seule, 
à faire naître une prétention découlant du droit à la protection de la bonne foi 
(comp. avec ATF 111 V 28, où le droit de l'assuré à la protection de la bonne foi 
n'a pas été reconnu, quand bien même la garantie de paiement était parvenue à 
l'établissement hospitalier avant l'hospitalisation; cf. également ATF 112 V 190 
consid. 1 ; arrêt du Tribunal fédéral K 35/04 du 29 juin 2004 consid. 6.3). 


 
 
 
 
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Le Tribunal fédéral a confirmé un arrêt cantonal qui avait relevé qu’une garantie 
d’hospitalisation sans condition engageait son auteur et que celui-ci ne pouvait 
pas revenir sur sa parole de façon rétroactive, sans pour autant prétendre, que la 
garantie de paiement donnée par l’assurance à l’établissement hospitalier liait 
également l’assurance à l’assuré (arrêt du Tribunal fédéral 4D_128/2008 du 
8 janvier 2009 consid. 3). 
4.4 En l’occurrence, il est constant que le demandeur bénéficie auprès de la 
défenderesse, à titre d'assurance complémentaire, de la couverture offerte par une 
assurance-hospitalisation dont la police indique qu'elle couvre les prestations 
hospitalisation en division demi-privée sans participation aux coûts ainsi que les 
prestations hospitalisation en division privée avec participation aux coûts de 35% 
(max. CHF 2'000.- par année civile). Ladite police d'assurance comporte 
également une mention déclarant applicable les CGA, édition janvier 2025, et les 
CC de l'assurance d'hospitalisation myFlex, variante « Balance », édition janvier 
2009, dont les dispositions s’articulent comme suit. 
4.4.1 L’art 2.2 CGA prévoit que les droits et obligations des parties contractantes 
sont réglées dans la police d'assurance, dans les présentes CGA, dans les 
conditions complémentaires (CC) ainsi que, le cas échéant, dans d'autres 
conventions. 
Selon l'art. 2.3 CGA, les CC règlent plus précisément le rapport d'assurance et 
complètent les présentes CGA. Des dispositions contraires mentionnées dans les 
CC ont la priorité sur les présentes CGA. 
L'art. 2.5, 1re phr., CGA précise que, dans la mesure où les présentes CGA, les CC 
ou d'éventuelles conventions spéciales ne prévoient pas de dispositions contraires, 
le contrat d'assurance dépend des prescriptions de la LCA. 
En vertu de l'art. 4.1 CGA, peuvent être assurées les conséquences économiques 
de la maladie, de la maternité et de l'accident en complément des autres 
assurances sociales, en particulier de l'assurance obligatoire des soins selon la 
LAMal et/ou de la LAA. 
L'art. 4.2 CGA précise que les détails concernant les diverses assurances-maladie 
complémentaires sont réglés dans les CC correspondantes. 
S'agissant de définition des termes employés, les CGA indiquent dans leur 
art. 9 que, sont considérés comme fournisseurs de prestations les personnes, 
établissements et institutions qui sont reconnus comme tels, selon la LAMal et par 
la CSS, et qui remplissent les conditions établies. 
Sous le titre « obligations dans le cas d'assurance », à l'art. 25.1, 1re phr., CGA, il 
est prévu que, lors d'un cas d'assurance, la personne assurée est tenue de présenter 
sans délai à la CSS tous les renseignements, documents et justificatifs nécessaires 
à l'évaluation de l'obligation d'allouer des prestations afin que la CSS puisse 
contrôler son obligation contractuelle de verser des prestations. 


 
 
 
 
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Selon l'art. 25.7 CGA, des admissions effectuées en vue de traitements 
stationnaires auprès de fournisseurs de prestations reconnus selon le chiffre 9 (par 
exemple admission à l'hôpital), doivent en principe être communiquées sans délai 
à la CSS ou à la centrale d'appel d'urgence de la CSS, mais au plus tard dans les 
cinq jours suivant l'admission. 
L'art. 25.8 CGA précise qu'avant le début du traitement stationnaire, la CSS ou la 
centrale d'appel d'urgence de la CSS doit fournir une garantie de paiement si cela 
est mentionné expressément dans les CC. 
Selon l'art. 26.1 CGA, en cas de violation des obligations contractuelles par la 
personne assurée, la CSS peut refuser de verser les prestations ou les fixer selon 
son appréciation. Les coûts relatifs à une clarification éventuelle des faits sont à la 
charge de la personne assurée. 
S'agissant de l'étendue des prestations, l’art. 27.1 CGA prévoit que la CSS verse 
des prestations pour des mesures diagnostiques et thérapeutiques, des 
médicaments et moyens auxiliaires qui sont efficaces, appropriés et économiques, 
dans la mesure où ils sont dispensés par des fournisseurs de prestations reconnus 
selon le chiffre 9. Des précisions sur le droit aux prestations figurent dans les CC. 
L’art. 27.3 CGA précise que l’étendue des prestations dans le cas d’assurance est 
réglée de manière exhaustive dans les CC. 
L’art. 28 CGA prévoit une liste de prestations non assurées, dans laquelle 
figurent, à l'art. 28.1 let. m, les prestations qui, selon la LAMal, doivent être prises 
en charge par les pouvoirs publics. 
Selon l'art. 31.1 CGA, toutes les prestations de la CSS convenues par contrat sont 
allouées en complément des prestations d'autres assurances sociales, en particulier 
celles versées selon la législation fédérale suisse sur l'assurance militaire, 
accidents, invalidité et maladie, et des assurances étrangères correspondantes. 
Lorsque la personne assurée a droit à des prestations d'assurances dites sociales, la 
CSS n'alloue ses prestations que si le cas a été annoncé à ces assureurs dans les 
délais impartis. 
L'art. 35 CGA mentionne que les conventions d'honoraires entre la personne 
assurée et les fournisseurs de prestations ne sont pas obligatoires pour la CSS. Il 
n'existe un droit aux prestations que dans la mesure des tarifs négociés ou 
reconnus par la CSS. 
L'art. 41 CGA concerne les listes de la CSS. 
À leur art. 41.1, les CGA prévoit que les listes valables de la CSS mentionnées 
dans les présentes CGA et dans les CC (par exemple fournisseurs de prestations 
reconnus par la CSS selon le chiffre 9 CGA) peuvent être modifiées par elle 
unilatéralement et à tout moment. La personne assurée ne dispose d'aucun droit de 
résiliation en cas de modification des listes. L'art. 41.2 CGA précise que sont 
toujours déterminantes les listes valables au moment du traitement. L'art. 41.3 


 
 
 
 
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CGA indique que les listes peuvent être demandées à l'agence compétente dans la 
mesure où les CC ne prévoient pas de dispositions contraires. En outre, la CSS 
peut publier les listes sur Internet. 
4.4.2 Quant aux CC concernant l'assurance d'hospitalisation myFlex, elles 
mentionnent à leur art. 1.1 que la personne assurée peut choisir entre les trois 
échelons d'assurance « Economy », « Balance » ou « Premium ». 
Selon l'art. 2 CC, lors d'un cas d'assurance, la CSS prévoit certaines prestations en 
complément et subséquemment aux prestations d'autres assurances sociales, 
notamment de l'assurance obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance-maladie 
(LAMal) et/ou de l'assurance-accidents selon la loi sur l'assurance-accidents 
(LAA). 
L'art. 2.3 CC traite de l'hôpital stationnaire et prévoit, pour les échelons 
d'assurance « Economy » et « Balance » que la CSS paie les coûts de traitement et 
de séjour en division commune, demi-privée ou privée des hôpitaux qui, au 
moment du traitement, sont considérés comme un fournisseur de prestations selon 
le chiffre 9 des CGA. Pour les traitements planifiés, une garantie de paiement 
pour le fournisseur de prestations et la division choisis doit avoir été délivrée par 
la CSS au plus tard au moment de l'admission auprès du fournisseur de 
prestations. Si tel n'est pas le cas, les coûts ne sont pas remboursés. En cas 
d'urgence, la garantie de paiement pour le fournisseur de prestations ainsi que 
pour la division choisis doit être demandée sans délai. 
L'art. 3 CC définit les prestations complémentaires. 
Ainsi, selon l'art. 3.1 CC, la CSS détermine dans une liste (cf. art. 41 CGA) 
quelles prestations complémentaires peuvent être allouées en rapport avec le 
chiffre 2, comme la promotion de la santé, la prévention ou l'assistance. Pour les 
prestations complémentaires proposées, il existe également les trois niveaux 
d'offre « Economy », « Balance » et « Premium ». La CSS détermine également 
de façon autonome l'étendue des prestations des différents niveaux d'offre. 
L'art. 3.2 CC prévoit que les prestations complémentaires dépendent de la réunion 
des conditions formulées unilatéralement par la CSS et modifiables en tout temps. 
L'art. 3.3 CC précise que la liste actualisée des prestations est publiée par la CSS 
sur Internet. Si tel n'est pas le cas, il est possible de la consulter dans les agences 
CSS. 
L'art. 4 CC règle le droit aux prestations. 
Selon l'art. 4.1 CC, les prestations sont imputées selon les données de traitement et 
d'exécution sur la somme de prestations assurée par année civile. Les coûts 
intervenant après épuisement du droit ne peuvent être reportés sur l'année 
suivante. 


 
 
 
 
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- 20/33 - 
L'art. 4.2 CC indique que si une limitation des prestations est convenue par cas 
d'assurance, celle-ci est valable indépendamment de la date de traitement ou 
d'exécution sur chaque cas d'assurance (y.c les complications ou éventuellement 
les traitements subséquents ou ultérieurs) et est considérée comme épuisée dès 
que tous les coûts réels dans le cadre de ce cas d'assurance ont atteint la limite de 
prestations. 
Selon l'art. 4.3 CC, les prestations ou contributions prévues dans les présentes CC 
sont versées exclusivement à titre de complément et subséquemment aux 
assurances citées aux chiffres 31.1 des CGA, notamment l'assurance obligatoire 
des soins selon la LAMal. Les parts de coûts que couvrent ces assurances ainsi 
que les participations aux coûts issues de ces assurances ne sont pas assurées dans 
l'assurance d'hospitalisation myFlex, indépendamment du fait que les assurances 
existent ou non. 
L'art. 4.4 CC précise que, pour autant que rien d'autre ne soit prévu au chiffre 2, 
sont remboursés au maximum, sur présentation de justificatifs, les coûts effectifs. 
L'art. 6 CC définit la limitation des prestations. 
Selon l'art. 6.1 CC, lors d'un cas d'assurance, la CSS n'alloue pas de prestations 
pour des traitements et médicaments de médecine complémentaire. 
L’art. 6.2 CC prévoit que le libre choix du fournisseur de prestations est supprimé 
lorsque la personne assurée a conclu une assurance obligatoire des soins avec 
choix limité des fournisseurs de prestations. En cas d’infraction aux règles, aucun 
coût n’est pris en charge à partir de cette assurance. 
L'art. 6.3 CC indique qu'en cas de séjours et/ou traitements prodigués auprès d'un 
fournisseur de prestations reconnu conformément au chiffre 9 des CGA dont la 
division figure sur la liste des fournisseurs de prestations sans division commune, 
demi-privée ou privée reconnue par la CSS (cf. art. 41 CGA), aucun frais n'est pris 
en charge. Le chiffre 6.3 n'est valable que pour les échelons d'assurance « 
Economy » et « Balance ». 
5. 
En l'espèce, le différend concerne la prise en charge intégrale des factures du 
Dr C______ relatives aux opérations des 3 et 11 mars 2025 au sein de la clinique 
B______, étant précisé qu’une partie de ces frais ont été payés par la 
défenderesse. Les factures en cause s’élèvent à CHF 2'370.50 (selon le justificatif 
de remboursement relatif à l’intervention du 3 mars 2025 – cf. pièce 5 demandeur) 
et à CHF 5'717.80 (selon le justificatif de remboursement relatif à l’intervention 
du 11 mars 2025 – cf. pièce 6 demandeur). Il ressort des pièces de la procédure 
que la défenderesse a remboursé CHF 3’449.- de la facture de CHF 5'717.80 
(cf. décompte de prestations du 11 avril 2025 – pièce 49 défenderesse). En 
conséquence, le montant litigieux correspond à CHF 4'639.30. 
Il sied de relever que la défenderesse prétend avoir remboursé au demandeur le 
montant de CHF 3'449.- qui correspond à « un montant pour toutes les prestations 


 
 
 
 
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- 21/33 - 
médicales fournies » (cf. plaidoirie finale du 13 novembre 2025 p. 2). Toutefois, 
cette allégation est contredite par les pièces du dossier, à savoir le décompte de 
prestations du 11 avril 2025 précité, qui indique clairement que le montant de 
CHF 3'449.- a été déduit de la facture du Dr C______ de CHF 5'717.80 relative à 
l’intervention du 11 mars 2025. 
5.1 Le demandeur fonde sa prétention sur les clauses du contrat d’assurance le 
liant à la défenderesse, soit notamment les art. 2.3 et 4.4 CC, selon lesquels la 
défenderesse s’est engagée à lui rembourser les coûts effectifs de ses opérations 
au titre de sa police d’assurance. Les coûts découlant des factures litigieuses sont 
effectifs et non remis en cause par la défenderesse. Cette dernière ne saurait 
invoquer l’art. 9 CGA pour refuser de lui rembourser ces montants, contrevenant 
ainsi à la décision de principe de prendre en charge les coûts de l’opération et 
l’octroi d’une garantie que la défenderesse n’a pas respectée. 
5.2 La défenderesse rejette la demande en paiement. Elle invoque plusieurs 
motifs. 
Elle se fonde tout d’abord sur l’absence de convention sur les prestations 
médicales du Dr C______. Elle estime que les factures du médecin ne respectent 
pas les conditions requises pour une « facturation conforme ». En l’absence de 
convention sur une structure tarifaire reconnue par l’ASA (telle que 
« Medicalculis »), la défenderesse considère que les fournisseurs des prestations 
incluent les coûts pour l’AOS (coûts complets dans leurs factures), de sorte 
qu’elle doit réduire le montant des prestations médicales fournies au demandeur, 
cette obligation étant réglée dans les CC et CGA, aux art. 28.1 CGA, 2 et 4.3 CC 
et exigée par la FINMA. 
La défenderesse estime en outre qu’elle ne doit rien au demandeur dans la mesure 
où le bon de délégation de son médecin de famille, daté du 21 mars 2025 avec 
effet rétroactif au 1er mars 2025, n’était pas valable dès lors que le demandeur ne 
l’a pas présenté sans délai à la défenderesse conformément à l’art. 25.1 CGA. Elle 
considère en effet que, selon l’art. 6.2 CC en lien avec les art. 25.1 et 26.1 CGA, 
ce bon était nécessaire pour que le demandeur puisse se faire soigner dans un 
hôpital. 
Enfin, la défenderesse fait valoir qu’elle peut limiter la prise en charge des 
prestations médicales sur la base des art. 2.3 et 6.3 CC, lus en parallèle avec les 
art. 9, 35 et 41 CGA. Ces dispositions indiquent clairement que le fournisseur de 
prestations doit être reconnu par la défenderesse, qu’il « n’existe de droit aux 
prestations que dans la mesure des tarifs négociés ou reconnus par la CSS », que 
« la CSS a le droit d’établir des listes limitatives » et que celles-ci « peuvent être 
modifiées par elle unilatéralement et à tout moment ». De plus, selon 
l’art. 6.2 CC, pour les traitements planifiés, une garantie de paiement doit avoir 
été délivrée par la CSS. Ainsi, à partir du 1er février 2025, la prise en charge des 
prestations médicales était limitée pour les interventions effectuées auprès de 


 
 
 
 
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- 22/33 - 
ladite clinique, selon la liste « Prestations supplémentaires médicales sans 
convention tarifaire » (cf. pièce 20 défenderesse). En conséquence, la 
défenderesse a limité la prise en charge des prestations supplémentaires du 
demandeur dans le cadre des garanties de paiement relatives aux séjours 
hospitaliers des 3 et 11 mars 2025. Ces garanties étant valables à condition que les 
informations fournies dans les demandes de garantie soient correctes/confirmées 
ou ne changeaient pas, le changement des codes J______ après les opérations 
subies par le demandeur ont justifié une nouvelle évaluation du montant pris en 
charge. À la suite de cette nouvelle évaluation, la défenderesse est arrivée à la 
conclusion que le montant de CHF 6'462.20 correspondait aux prestations 
médicales relatives aux séjours hospitaliers des 3 et 4 mars 2025 et effectuées par 
les Drs C______ et D______. Toutefois, ce montant a été réduit selon l’art. 6.2 
CC en lien avec les art. 2.3 CC et 25.1 et 26.1 CGA. 
5.3 S’agissant de la question de savoir si la défenderesse était en droit de limiter la 
prise en charge des prestations au titre de l’assurance complémentaire, il convient 
de se référer aux CGA et CC. 
Il ressort des art. 2.3 CC, 6.3 CC et 9 CGA que la prise en charge des frais par la 
défenderesse est conditionnée par des clauses restrictives, à savoir que seuls sont 
couverts les traitements et séjours effectués dans des établissements et divisions 
reconnus par la défenderesse selon sa liste de fournisseurs agréés. 
À cet égard, la défenderesse a publié une liste des hôpitaux sans division 
commune et/ou demi-privée, privée reconnue. Il ressort de cette liste, dans sa 
version en vigueur à partir du 1er janvier 2025 (cf. pièce 28 défenderesse), 
qu’aucune exclusion n’est faite pour les divisions demi-privée ou privée de la 
clinique B______. Il est toutefois précisé que la prise en charge des coûts est 
déterminée en fonction des conditions d’assurance valables au moment de 
l’admission. 
Le demandeur, qui bénéficie de la couverture d’assurance myFlex échelon 
« Balance » en division demi-privée et qui a subi les interventions qui ont donné 
lieu aux factures litigieuses au sein de la clinique B______, pouvait s’attendre à la 
prise en charge de ses prestations médicales, dans la réserve des CGA et CC. 
5.3.1 La défenderesse se prévaut tout d’abord du fait que les informations mises 
en ligne sur Internet ainsi que divers communiqués de presse dans les médias 
permettaient au demandeur de comprendre qu’à partir du 1er janvier 2025, il 
devait s’attendre à une restriction des prestations complémentaires. Elle se réfère 
notamment à l’information à la clientèle de CSS mise en ligne le 18 mars 2025 
(cf. pièce 20 défenderesse) ainsi qu’aux communiqués de presse de l’ASA du 18 
décembre 2024 et de la FINMA du 16 janvier 2025 (cf. pièces 16 et 19 
défenderesse). 
L’information à la clientèle du 18 mars 2025 expliquait, en substance, que la 
défenderesse prendrait en charge les coûts des prestations supplémentaires 


 
 
 
 
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médicales si les médecins agréés concernés avaient adhéré à la convention 
tarifaire. Elle contenait une liste qui énumérait les cliniques privées pour 
lesquelles il existait un vide contractuel avec des médecins agréés. Il était en outre 
précisé que les prestations médicales pouvaient être limitées. La liste s’appliquait 
notamment pour l’assurance d’hospitalisation myFlex, échelon « Balance ». Les 
divisions demi-privée et privée de la clinique B______ figuraient sur la liste 
d’exclusion « valable à partir du 01.02.2025 ». 
Ainsi, cette liste restreignait la prise en charge des prestations médicales du 
demandeur. Toutefois, celle-ci a été mise en ligne le 18 mars 2025, la 
défenderesse n’apportant pas la preuve qu’une telle liste existait antérieurement. 
Elle était donc mise à disposition du public, et notamment des assurés, 
ultérieurement aux admissions du demandeur au sein de la clinique B______. Il 
en découle que le demandeur ne pouvait avoir été valablement averti de la 
limitation des prestations en raison d’une absence de convention tarifaire entre 
ladite clinique et la défenderesse. De plus, une exclusion rétroactive ne saurait être 
admise, dès lors qu’elle est incompatible avec les exigences de la confiance qui 
gouverne les rapports d’assurance. Cela reviendrait à priver l’assuré de la 
prévisibilité nécessaire pour organiser sa situation. 
S’agissant des communiqués de presse de l’ASA du 18 décembre 2024 et de la 
FINMA du 16 janvier 2025 (cf. pièces 16 et 19 défenderesse), le demandeur n’y a 
pas été valablement renvoyé. En effet, selon le principe de la confiance, le preneur 
d’assurance n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement 
présentées (cf. ATF 133 III 675 consid. 3.3). 
Reste à examiner si la défenderesse a pu valablement fixer une limitation dans la 
prise en charge des prestations au regard des autres clauses présentes dans le 
contrat d’assurance. 
5.3.2 La défenderesse interprète les art. 25.8 CGA, 2.3 CC et 35 CGA en ce sens 
que la prise en charge des prestations d’assurance est subordonnée à la 
reconnaissance préalable de tarifs convenus entre elle et les fournisseurs de 
prestations. 
Le Tribunal fédéral a déjà eu à examiner la validité de clauses limitatives des 
prestations d’assurance. 
Dans un arrêt de 2007, relatif à l’obligation de prise en charge d’une assurance-
maladie complémentaire pour le traitement hospitalier d’une assurée dans une 
clinique avec laquelle il n’existait plus de convention tarifaire, le Tribunal fédéral 
était parvenu à la conclusion qu’un assureur pouvait valablement prévoir dans ses 
CGA que les prestations ne seraient versées qu’en cas de séjour dans un hôpital 
avec lequel une convention tarifaire avait été conclue (cf. ATF 133 III 607). Dans 
cet arrêt, le Tribunal fédéral a interprété les CGA relatives à la limitation des 
prestations et a conclu que les dispositions contenant la clause limitative 
permettaient à l’assureur de se réserver le droit de désigner lui-même les 


 
 
 
 
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fournisseurs de prestations en concluant une convention tarifaire. En acceptant les 
CGA, l’assuré s’était soumis aux dispositions contractuelles, ce qui signifiait que 
le choix concret des prestataires pour les prestations convenues contractuellement 
était laissé à la seule appréciation de l’assureur (cf. ATF 133 III 607 consid. 2.3). 
Dans un arrêt rendu le 16 avril 2020, le Tribunal fédéral a considéré que la 
disposition contractuelle prévoyant la fixation de tarifs maximaux dont 
l’interprétation était litigieuse, interprétée selon le principe de la confiance, 
constitue un droit formateur contractuellement réservé, permettant à l’assureur de 
fixer des tarifs maximaux dans l’hypothèse où il ne reconnaît pas les tarifs d’une 
division hospitalière (arrêt du Tribunal fédéral 4A_578/2019 du 16 avril 2020 
consid. 4.4 à 4.6.3). S’agissant d’un éventuel risque d’un résultat inéquitable, pour 
la personne assurée, que ferait peser le droit contractuel de l’assureur de prévoir 
des tarifs maximaux à sa guise (cf. Stephan FUHRER, Schweizerisches 
Privatversicherungsrecht, 2011, pp. 204, 228-229), le Tribunal fédéral a 
considéré, dans ce même arrêt, que la fixation de tels tarifs maximaux devait 
respecter uniquement le principe de la bonne foi (consid. 4.6.3). 
Dans un arrêt récent concernant également la prise en charge par une assurance-
maladie de traitement hospitalier, le Tribunal fédéral s’est déterminé sur 
l’interprétation de clauses contractuelles qui permettaient à l’assureur de fixer des 
tarifs maximaux s’il ne reconnaissait pas les tarifs d’une division hospitalière. Le 
Tribunal fédéral a confirmé l’arrêt de la chambre de céans (cf. ATAS/776/2022 du 
6 septembre 2022) qui avait interprété ces clauses dans le sens qu’un droit aux 
prestations d’assurance n’existait que dans le cadre des tarifs reconnus par 
l’assureur et que de telles clauses n’avaient rien d’insolites et n’étaient pas 
contraires au principe de la bonne foi (cf. arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 
du 6 février 2024). 
La chambre de céans constate qu’à l’instar des autres clauses contractuelles 
examinées par le Tribunal fédéral, l’art. 35 CGA conditionne également la prise 
en charge des prestations aux tarifs reconnus ou négociés. Conformément à 
l’interprétation faite par la défenderesse, il s’ensuit que, sur la base de cette 
disposition, dans le cas où la défenderesse ne reconnaît pas les tarifs, elle garde la 
possibilité de limiter sa prise en charge des prestations médicales. En d’autres 
termes, même si l’assuré a conclu un accord tarifaire avec le prestataire, l’assureur 
n'est tenu de rembourser que dans la limite des tarifs qu’il a préalablement 
acceptés ou reconnus. En outre, dans la mesure où une demande de garantie est 
requise, la défenderesse se réserve le droit d’examiner le droit aux prestations au 
moment de ladite demande. Au demeurant, le demandeur s’est limité à contester 
l’interprétation retenue par la défenderesse de cette clause, sans toutefois étayer sa 
position ni proposer une lecture alternative convaincante. 
En conclusion, l’art. 35 CGA doit être interprété comme une clause limitative 
valable permettant à la défenderesse de conditionner la prise en charge des 
prestations aux tarifs négociés ou reconnus, sans porter atteinte aux droits du 


 
 
 
 
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demandeur, dès lors que celui-ci a accepté les CGA. Cette disposition, lue 
conjointement avec les art. 25.8 CGA et 2.3 CC permet par conséquent à la 
défenderesse de limiter sa couverture auxdits tarifs lors de l’octroi des garanties 
de paiement. 
La portée du droit de limiter la prise en charge de la défenderesse ayant été 
examinée, il convient à présent d’analyser le contenu des garanties de paiement 
délivrées en l’espèce. 
Il ressort du dossier, sans que cela ne soit contesté par les parties, que la 
défenderesse a délivré deux garanties de paiement limitées à la clinique B______ 
pour les interventions des 3 et 11 mars 2025. Elle justifie cette restriction par 
l’absence d’accord contractuel pour les prestations médicales supplémentaires en 
division demi-privée et privée de la clinique B______ impliqués dans le 
traitement du demandeur. 
Plus précisément, en réponse à la première demande de garantie de paiement du 
11 février 2025 effectuée par la clinique B______ et qui porte sur l’intervention 
du 3 mars 2025, la défenderesse a informé le demandeur, par courrier du 24 
février 2025, qu’elle ne pouvait prendre en charge les coûts des prestations 
médicales que jusqu’à concurrence de CHF 5'727.-. S’agissant de l’intervention 
du 11 mars 2025, elle a également informé le demandeur, par courrier du 7 mars 
2025, de la limitation de la prise en charge à concurrence de CHF 3'449.- au titre 
de son assurance complémentaire. 
Conformément à ses CGA et à son interprétation susmentionnée, la défenderesse 
pouvait donc restreindre la prise en charge des coûts médicaux relatifs aux 
interventions des 3 et 11 mars 2025. Elle en a en outre valablement informé le 
demandeur par le biais de ses courriers des 24 février et 7 mars 2025, ainsi que 
des garanties de paiement limitées y relatives. 
En conséquence, contrairement à ce que soutient le demandeur, la défenderesse 
pouvait de bon droit limiter la prise en charge des prestations médicales au titre de 
l’assurance-complémentaire, puisqu’une telle capacité ressortait du contrat 
d’assurance conformément aux art. 25.8, 35 CGA et 2.3 CC. 
Ainsi, la limitation de la prise en charge des coûts de prestations médicales 
relative à l’intervention du 3 mars 2025 à concurrence de CHF 5'727.- au titre de 
son assurance complémentaire ainsi que celle relative à l’intervention du 
11 mars 2025 à concurrence de CHF 3'449.- sont valables. 
5.3.3 Reste à déterminer si la défenderesse pouvait valablement s’écarter de la 
garantie de paiement du 24 février 2025 relative à l’intervention du 3 mars 2025. 
En effet, la défenderesse a versé au demandeur le montant de CHF 3'449.- relatif 
à l’intervention du 11 mars 2025, conformément aux indications figurant dans 
la garantie de paiement correspondante. En revanche, elle s’est écartée de la 


 
 
 
 
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garantie de paiement relative à l’intervention du 3 mars 2025 d’un montant de 
CHF 5'727.-, en refusant la prise en charge de cette dernière. 
La défenderesse a invoqué différents motifs pour justifier sa position. 
5.3.3.1. Elle soutient qu’en vertu de ses CGA et CC (art. 6.2 CC , 25.1 et 26.1 
CGA), elle dispose du droit de réduire le montant facturé pour les prestations 
médicales, au motif que le bon de délégation du médecin traitant n’était pas 
valable. 
L’art. 6.2 CC prévoit la suppression du libre choix du fournisseur en cas d’AOS 
avec choix limité des fournisseurs de prestations, et précise qu’en cas d’infraction 
aux règles, aucun coût n’est pris en charge à partir de cette assurance. 
Cet article doit être compris en ce sens que toute violation de la restriction 
précitée – soit la suppression du libre choix du fournisseur en cas d’assurance 
obligatoire des soins avec choix limité des prestataires – entraîne l’exclusion de la 
prise en charge des coûts. Il ne s’agit pas d’une clause d’exclusion générale 
applicable à toute violation des dispositions contractuelles. La formulation de 
cette disposition, notamment la mention de l’exclusion comprise dans cet article, 
ne permet pas de retenir une interprétation différente. 
Par ailleurs, il n’est fait nulle part mention, dans cet article, d’une obligation de 
produire un bon de délégation du médecin de famille. La défenderesse erre en se 
référant à l’art. 62 al. 1 LAMal pour justifier cette exigence, cette disposition ne 
trouvant pas application dans le cadre d’une assurance-maladie complémentaire. 
Partant, la défenderesse ne saurait invoquer l’art. 6.2 CC pour refuser la prise en 
charge des prestations médicales en raison d’une absence ou d’une transmission 
tardive d’un bon de délégation du médecin de famille. 
S’agissant des art. 25.1 et 26.1 CGA invoqués par la défenderesse, il convient de 
rappeler que, selon l’art 25.1 CGA, lors d’un cas d’assurance, la personne assurée 
est tenue de présenter sans délai à l’assureur tous les renseignements, documents 
et justificatifs nécessaire à l’évaluation de l’obligation d’allouer des prestations, 
dans le but que la défenderesse puisse contrôler son obligation contractuelle de 
verser des prestations. L’art. 26.1, 1re phr., CGA prévoit qu’en cas de violation des 
obligations contractuelles, la défenderesse peut refuser de verser les prestations ou 
les fixer selon son appréciation. 
Force est de constater que ces dispositions ne prévoient pas expressément 
l’obligation de produire un bon de délégation du médecin de famille. Ce constat 
est corroboré par le fait que la défenderesse n’a pas exigé de bon de délégation 
avant de délivrer les garanties de paiement limitées. Si la production d’un bon de 
délégation avait été nécessaire à la prise en charge, il appartenait à la défenderesse 
d’en faire la demande ou, à défaut, de refuser la prise en charge en invoquant son 
absence, pour autant que cela découle de ses conditions d’assurance – ce qui n’est 
pas le cas en l’espèce. Elle ne saurait dès lors invoquer ultérieurement un tel motif 


 
 
 
 
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pour invalider sa garantie de paiement. En effet, un assureur qui a délivré une 
garantie de paiement limitée ne peut ensuite la révoquer rétroactivement en 
invoquant l’absence d’un document qu’il n’a ni exigé ni mentionné dans ses 
conditions générales. 
Dans la mesure où une telle exigence ne découle pas des dispositions 
contractuelles qui lient les parties, la défenderesse ne saurait se prévaloir de 
l’absence d’un bon de délégation pour réduire la prise en charge prévue dans sa 
garantie de paiement limitée du 24 février 2025. 
5.3.3.2. La défenderesse fait également valoir que dans la mesure où le code 
J______ définitif diverge des codes annoncés dans les demandes de garantie de 
paiement, elle était en droit de procéder à une réévaluation du montant pris en 
charge. 
Elle explique notamment que les garanties de paiement octroyées sont valables à 
condition que les informations fournies dans lesdites demandes soient correctes, 
confirmées ou qu’elles ne soient pas modifiées. Ces demandes mentionnent les 
codes J______ L18B pour l’intervention du 3 mars 2025 et L20E pour 
l’intervention du 11 mars 2025. Dans la mesure où la facture concernant l’AOS de 
la clinique B______ indique le code J______ L20B (cf. pièce 41 défenderesse), la 
défenderesse considère que le code J______ a été modifié après les interventions 
chirurgicales. Elle a alors réévalué les prestations médicales avec le code J______ 
L20B, qu’elle considère comme définitif. En l’absence de convention tarifaire 
avec le fournisseur de prestations, la défenderesse estime que les factures du 
Dr C______ sont établies aux coûts complets, soit avec la part de l’AOS. Ainsi, il 
lui incombe de réévaluer les montants des prestations médicales. Il résulte de cette 
nouvelle évaluation un montant de CHF 6'462.40 correspondant aux prestations 
médicales fournies au demandeur lors de ses deux séjours hospitaliers par les 
Drs C______ et D______ et qui est reconnu selon l’art. 35 CGA. Ce montant a 
toutefois été réduit selon l’art. 6.2 CC en lien avec les art. 2.3 CC et 25.1 et 
26.1 CGA (cf. réponse du 12 juin 2025). 
Il convient tout d’abord d’éclaircir la signification de ces codes J______ et leur 
portée. 
Dans l’AOS, pour rémunérer les traitements hospitaliers, y compris le séjour et les 
soins à l’hôpital ou dans une maison de naissance, les parties à une convention 
conviennent de forfaits, en règle générale de forfait par cas (art. 49 al. 1, 1re et 
2e phr., LAMal). Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les 
cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, 
l’adaptation et la maintenance des structures du système tarifaire de rémunération 
des prestations hospitalières (art. 49 al. 2, 1re phr., LAMal). Cette organisation a 
été créée sous la forme d’une société anonyme d’utilité publique, J______ SA, 
dont les actionnaires sont la Conférence suisse des directrices et directeurs 
cantonaux de la santé (CDS), les hôpitaux de Suisse (H+), les assureurs-maladie 


 
 
 
 
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suisses (santésuisse), la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) et la 
Fédération des médecins suisses (FMH). Pour la rémunération des traitements 
hospitaliers, J______ SA a adopté une structure tarifaire, uniforme sur tout le 
territoire suisse, à savoir un système de forfaits par cas qui attribue un cas 
hospitalier global en fonction de certains critères comme les diagnostics, les 
traitements, etc., à un groupe de cas et qui l’indemnise au moyen d’un forfait. Le 
système J______ comprend au total environ 1000 groupes de cas ; chaque groupe 
ou J______ réunit des cas de traitement homogènes sur le plan médical et 
économique (cf. ATAS/992/2016 du 29 novembre 2016, consid. 4c et les 
références). 
Il s’agit donc d’un système de rémunération basé sur des forfaits applicables aux 
différents cas d’hospitalisation : pour tel type de traitement, l’on applique tel 
forfait 
prédéterminé 
(cf. https://www.edoeb.admin.ch/fr/facturation-des-soins-
stationnaires). Il est attribué à chaque cas un « cost-weight », soit un poids relatif 
des coûts, qui, multiplié par le prix de base de l’hôpital (forfait), détermine le 
montant 
de 
la 
rémunération 
(cf. https://www.J______.org/application/files/3617/1931/4517/Regeln_und_Defi
nitionen_zur_Fallabrechnung_unter_J______und_ST_Reha_f.pdf). 
Il ressort des explications données au demandeur que les garanties de paiement 
octroyées par la défenderesse sont calculées selon le code J______ annoncé par la 
clinique B______. Pour rappel, une garantie de paiement octroyée à une clinique 
par l’assureur ne représente pas un engagement définitif de prise en charge des 
frais médicaux. Dans le cas du demandeur, la défenderesse a en outre 
expressément émis des réserves dans ses garanties de paiement, en indiquant que 
celles-ci étaient valables « à condition que les informations fournies dans la 
demande de garantie de paiement soient correctes/confirmées ou ne changent 
pas ». Dans la mesure où les garanties de paiement sont établies sur la base des 
codes J______, lesquels permettent d’estimer les coûts liés à une hospitalisation, 
il apparaît conforme à la réserve exprimée dans ces garanties ainsi que dans les 
conditions d’assurance, de pouvoir s’écarter du montant indiqué dans lesdites 
garanties lorsqu’une modification d’un code J______ entraînerait une variation 
des coûts initialement estimés. 
C’est par ailleurs ce que la défenderesse a expliqué par-devant la chambre de 
céans, en indiquant qu’en cas de changement de J______ dans la facture finale, la 
garantie n’était pas caduque mais il convenait de tenir compte d’une nouvelle 
évaluation de la prise en charge (cf. procès-verbal d’audience du 25 août 2025). 
Elle a également précisé dans ses dernières écritures que dans la mesure où le 
code indiqué dans les demandes de garantie étaient prévisionnels, le type 
d’intervention pouvait changer en cours d’opération, la médecine n’étant pas une 
science exacte (cf. plaidoiries finales du 13 novembre 2025 de la défenderesse). 


 
 
 
 
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Il convient d’examiner si, dans un tel cas, l’écart entre les montants retenus dans 
les garanties de paiement (CHF 5732.10 dans la première garantie et CHF 3'449.- 
dans la deuxième) et celui effectivement octroyé (CHF 3'449.-) se justifie. 
En l’occurrence, la défenderesse allègue s’être fondée sur la facture reçue le 
7 avril 2025 (cf. pièce 41 défenderesse), pour retenir que le code J______ définitif 
est L20B, et non L18B et L20E, tel que mentionnés respectivement dans la 
première demande et la deuxième demande de garantie de paiement. Toutefois, 
ladite facture indique, à sa deuxième page, le codes J______ L70A pour la 
période de séjour du 3 au 4 mars 2025, et L20E pour la période de séjour du 11 au 
12 mars 2025. Dès lors, il n’est pas clairement établi que le code définitif est bien 
L20B. 
En outre, la nouvelle évaluation des montants correspondant aux prestations 
médicales supplémentaires, effectuée par la défenderesse à la suite du changement 
de code J______, ne convainc pas. 
En effet, dans la mesure où la défenderesse a réévalué les montants pris en charge 
à la suite de modifications de code J______, il était attendu qu’elle justifie les 
écarts de coûts engendrés par cette modification. Or, ceux-ci demeurent 
inexpliqués. 
Notamment, selon le décompte de prestations du 11 avril 2025, la défenderesse a 
versé CHF 3'449.- correspondant au paiement limité de la facture du Dr C______ 
pour l’opération du 11 mars 2025 (cf. pièce 13 demandeur), conformément à la 
garantie de paiement afférente. Ainsi, pour cette seconde intervention, la 
défenderesse ne s’est pas écartée de la limite fixée dans sa garantie de paiement, 
alors même qu’elle estime que le code J______ définitif ne correspond pas à celui 
annoncé lors de la demande de garantie. Dans ces conditions, l’on ne saisit pas la 
raison pour laquelle la défenderesse a, d’une part, respecté sans réserve la 
limitation prévue dans l’une de ses garanties de paiement, tout en procédant, 
d’autre part, à une nouvelle évaluation du plafond de prise en charge pour la 
première intervention. Une telle approche démontre un manque de cohérence dans 
l’évaluation de la défenderesse. 
De plus, dans le cadre de cette nouvelle évaluation, la défenderesse indique avoir 
pris en compte les prestations médicales des Drs C______ et D______ effectuées 
lors des deux périodes d’hospitalisation, concluant à un montant de CHF 6'462.40, 
à titre de prestations médicales. Elle a ensuite procédé à une réduction « selon 
l’art. 6.2 CC en lien avec les art. 25.1 et 26.1 CGA ». Cette manière de procéder 
n’est pas claire. D’une part, la défenderesse établit une nouvelle évaluation des 
prestations médicales effectuées sur les deux périodes d’hospitalisation et, d’autre 
part, elle verse le montant tel que convenu dans la garantie de paiement relative à 
la seconde intervention. Elle procède ensuite à une réduction, sans expliquer en 
quoi les dispositions citées justifieraient une réduction, ni comment la réduction a 
été calculée. Il est également rappelé que ces dispositions ont été citées par la 


 
 
 
 
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défenderesse en lien avec l’obligation d’un bon de délégation. Toutefois, comme 
mentionné précédemment, les conditions d’assurance qui lient les parties au litige 
ne prévoient pas de réduction de la prise en charge en absence d’un bon de 
délégation. La défenderesse ne saurait ainsi réduire le montant de la garantie de 
paiement sur la base de ces dispositions. 
En outre, la défenderesse se prévaut du fait qu’il n’existe pas de convention 
tarifaire reconnue avec les médecins impliqués dans les interventions du 
demandeur pour s’écarter de la garantie de paiement. Toutefois, il ressort des 
explications fournies au demandeur (cf. courriers des 24 février, 4 et 7 mars 2025 
de CSS) que la défenderesse a fixé les limites de prise en charge sur la base des 
traitements prévus selon les codes J______ annoncés en déterminant un prix 
« approprié » pour les prestations médicales supplémentaires, ce terme renvoyant 
à la fourchette inférieure de son calcul et du devis des médecins. Ainsi, dans le 
cadre de l’évaluation des garanties de paiement limitées, la défenderesse a déjà 
évalué les prestations supplémentaires en excluant celles relevant de l’AOS. Elle 
ne saurait dès lors s’écarter à nouveau des limitations indiquées dans les garanties 
de paiement en se prévalant du fait que les factures définitives des médecins 
comprendraient la part relevant de l’AOS. 
En conséquence, les arguments avancés par la défenderesse pour s’écarter de la 
première garantie de paiement ne sauraient être suivis. En effet, elle n’a pas 
apporté d’éléments probants ni d’explication claire et concise permettant d’établir 
que les conditions prévues dans ces garanties ne sont plus valables. En particulier, 
elle n’a pas apporté de preuve permettant d’établir le J______ définitif, ni en quoi 
la modification des J______ justifierait, dans le cas présent, une dérogation aux 
montants initialement octroyés dans les garanties de paiement. En outre, elle a 
adopté un comportement contradictoire et empreint d’ambiguïté. Il sied de 
rappeler que le fardeau de la preuve revient à la partie qui conteste l’existence ou 
l’étendue d’un droit. 
Dès lors, la défenderesse ne pouvait pas s’écarter de la garantie de paiement du 
24 février 2025 relative à l’intervention du 3 mars 2025, celle-ci l’engageant 
contractuellement. 
En conséquence, la facture relative à l’intervention du 3 mars 2025 étant de 
CHF 2'370.50, soit en dessous de la limite prévue par la garantie de paiement du 
24 février 2025 (CHF 5'727.-), celle-ci est due au demandeur. 
5.4 Eu égard de ce qui précède, le demandeur a droit au paiement du montant de 
CHF 2'370.50, correspondant à la facture du Dr C______ relative à l’intervention 
du 3 mars 2025. 
6. 
Le demandeur a requis que les montants litigieux soient versés avec intérêt à 5% 
l’an dès le 11 avril 2025. 
6.1 L'art. 41 al. 1 LCA dispose que la créance qui résulte du contrat est échue 
quatre semaines après le moment où l'assureur a reçu les renseignements de nature 


 
 
 
 
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à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de la prétention. Les 
« renseignements » au sens de l'art. 41 LCA visent des questions de fait, qui 
doivent permettre à l'assureur de se convaincre du bien-fondé de la prétention de 
l'assuré (cf. l'intitulé de l'art. 39 LCA). Ils correspondent aux devoirs de 
déclaration et de renseignement institués par les art. 38 et 39 LCA (ATF 129 III 
510 consid. 3 ; arrêts du Tribunal fédéral 4A_58/2019 du 13 janvier 2020 
consid. 4.1 ; 4A_489/2017 du 26 mars 2018 consid. 4.3 ; 4A_122/2014 du 
16 décembre 2014 consid. 3.5). Cela étant, lorsque l'assureur conteste à tort son 
obligation, la créance devient exigible dès ce moment, le délai de réflexion de 
quatre semaines prévu par l'art. 41 LCA étant privé de sens (arrêt du Tribunal 
fédéral 4A_122/2014 du 16 décembre 2014 consid. 3.5). 
Le débiteur d'une obligation exigible est mis en demeure par l'interpellation du 
créancier (art. 102 al. 1 CO en lien avec l'art. 100 al. 1 LCA). L'intérêt moratoire 
de 5% l'an (art. 104 al. 1 CO) est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a 
reçu l'interpellation, ou, en cas d'ouverture d'une action en justice, dès le 
lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (arrêt du 
Tribunal fédéral 5C.177/2005 du 25 février 2006 consid. 6.1). Toutefois, lorsque 
l'assureur refuse définitivement, à tort, d'allouer des prestations, on admet, par 
analogie avec l'art. 108 ch. 1 CO, qu'une interpellation n'est pas nécessaire ; 
l'exigibilité et la demeure sont alors immédiatement réalisées (arrêts du Tribunal 
fédéral 4A_16/2017 du 8 mai 2017 consid. 3.1 ; 4A_122/2014 consid. 3.5 ; 
4A_206/2007 du 29 octobre 2007 consid. 6.3 ; 5C.18/2006 du 18 octobre 2006 
consid. 6.1 in fine). Un débiteur peut valablement être interpellé avant même 
l'exigibilité de la créance (ATF 103 II 102 consid. 1a). La demeure ne déploie 
toutefois ses effets qu'avec l'exigibilité de la créance (cf. ATAS/304/2023 du 
3 mai 2023 consid. 11.1 et la référence). 
6.2 En l’espèce, les CGA ne stipulent pas de terme pour l'exigibilité des 
prestations. 
En cas d’ouverture d’une action en justice, l’intérêt moratoire de 5% l’an est dû 
dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur. 
Dans la mesure où l’action en justice a été notifiée à la défenderesse le 26 avril 
2025, l’intérêt moratoire est dû dès le 27 avril 2025. 
6.3 En conclusion, la défenderesse sera condamnée à payer au demandeur la 
somme de CHF 2'370.50 avec intérêts à 5% l’an dès le 27 avril 2025. 
7. 
Le demandeur, représenté par un avocat, a conclu à l’octroi de dépens. 
7.1 Les cantons sont compétents pour fixer le tarif des frais comprenant les 
dépens (art. 96 CPC en relation avec l’art. 95 al. 3 let. b CPC). Le législateur 
genevois a notamment prévu que dans les contestations portant sur des affaires 
pécuniaires, le défraiement d'un représentant professionnel est, en règle générale, 
proportionnel à la valeur litigieuse. Il est fixé, dans les limites figurant dans un 
règlement du Conseil d'État, d'après l'importance de la cause, ses difficultés, 


 
 
 
 
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l'ampleur du travail et le temps employé (art. 20 al. 1 de la loi d'application du 
code civil suisse et d’autres lois fédérales en matière civile du 11 octobre 2012 
[LaCC - E 1 05]). 
Le règlement cité à l’art. 20 précité est le règlement fixant le tarif des frais en 
matière civile du 22 décembre 2010 (RTFMC - E 1 05.10), lequel détermine 
notamment le tarif des dépens, applicable aux affaires civiles contentieuses 
(art. 1 RTFMC). Ceux-ci sont, en principe, mis à la charge de la partie qui 
succombe (art. 106 al. 1 CPC). Toutefois, lorsqu’aucune des parties n’obtient 
entièrement gain de cause, les frais sont répartis selon le sort de la cause 
(art. 106 al. 2 CPC). Le RTFMC rappelle, à son art. 84, le principe de 
l’art. 20 al. 1 LaCC, à savoir que le défraiement d'un représentant professionnel 
est, en règle générale, proportionnel à la valeur litigieuse. Il est fixé d'après 
l'importance de la cause, ses difficultés, l'ampleur du travail et le temps employé. 
L'art. 85 al. 1 RTFMC prévoit un tarif servant de base pour le défraiement dans 
les affaires pécuniaires. Sans préjudice de l'art. 23 LaCC, le défraiement peut s'en 
écarter de plus ou moins 10% pour tenir compte des éléments rappelés à 
l'art. 84 RTFMC. Lorsque la valeur litigieuse se situe jusqu’à CHF 5'000.-, le 
défraiement est de 25% de la valeur litigieuse mais au moins CHF 100.-. 
À teneur de l’art. 22 al. 3 let. b LaCC, il n’est pas alloué de dépens à la charge de 
l’assuré, dans les causes portant sur les assurances complémentaires à 
l’assurance‑maladie obligatoire prévue par la LAMal, y compris celles servies par 
les entreprises d’assurance soumises à la loi fédérale sur la surveillance des 
entreprises d’assurance du 17 décembre 2004 (loi sur la surveillance des 
assurances, LSA - RS 961.01). 
7.2 En l’occurrence, la valeur litigieuse telle que définie par la conclusion du 
demandeur s’élève à CHF 4'639.30, ce qui correspond à un défraiement de 
CHF 1'160.- (correspondant à 25% de CHF 4'639.30), auquel il convient d’ajouter 
la TVA de 8.1% (art. 25 al. 1 et 115 al. 1 de la loi fédérale régissant la taxe sur la 
valeur ajoutée du 12 juin 2009 - LTVA - RS 641.20) et des débours de 3%, de 
sorte que le montant total, arrondi, s’élève à CHF 1'289.- (art. 25 et 26 al. 1 
LaCC ; art. 84 et 85 RTFMC). 
Conformément à l’art. 106 al. 2 CPC, ce montant doit être réparti selon le sort de 
la cause. Le demandeur obtient environ 50% de ses conclusions. Ainsi, il a droit à 
CHF 645.- à la charge de la défenderesse. 
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 114 let. e CPC ; art. 22 al. 3 let. b 
LaCC). 


 
 
 
 
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- 33/33 - 
PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
À la forme : 
1. Déclare la demande du 24 avril 2025 recevable. 
Au fond : 
2. L’admet partiellement. 
3. Condamne la défenderesse à verser au demandeur le montant de CHF 2'370.50 avec 
intérêts moratoires à 5% l’an dès le 27 avril 2025. 
4. Condamne la défenderesse à verser au demandeur une indemnité de CHF 645.- au 
titre de dépens. 
5. Dit que la procédure est gratuite. 
6. Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 
2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui 
suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le 
Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse, 
avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa valeur litigieuse 
(art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, 
motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son 
mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Adriana MALANGA 
 
La présidente 
 
 
 
 
Valérie MONTANI 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité 
fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le