ge_gerichte · ATAS/1108/2010 · 2010-10-29 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/3060/2010 
ATAS/1108/2010 
ARRET INCIDENT 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 3 
du 29 octobre 2010 
 
En la cause 
Monsieur C__________, domicilié à Genève 
recourant 
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances, av. de 
Provence 15, case postale 839, 1001 LAUSANNE 
intimée 
 


 
 
 
 
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ATTENDU EN FAIT 
Que Monsieur C__________ est assuré auprès de HELSANA ASSURANCES SA pour 
l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal depuis 2006; 
Qu'il a adhéré à une forme particulière d’assurance, impliquant un choix limité des 
fournisseurs de prestations (assurance obligatoire des soins PREMED-24) et l'obligation 
de contacter le service de conseil de l'assurance avant de consulter un médecin; 
Que les 25 mars et 4 août 2009, l’assuré a consulté le Dr L__________, puis, les 
5 février et 12 mars 2009, le Dr M__________, sans avoir contacté préalablement le 
service de conseil de l’assurance; 
Que le 26 mars 2010, l’assurance a informé son assuré qu'en raison de cette violation du 
contrat d’assurance, il était exclu de l’assurance PREMED-24 et transféré 
automatiquement dans l'assurance obligatoire des soins ordinaire, avec effet au 1er mai 
2010; 
Qu'à la demande de l'assuré, l'assurance, en date du 19 mai 2010, a rendu une décision 
formelle confirmant son exclusion de l’assuré de la forme d’assurance PREMED-24 et 
son transfert dans l’assurance de base ordinaire; 
Que le 21 juin 2010, l'assuré s'est opposé à cette décision en alléguant que les soins 
reçus l’avaient été en urgence, que l’exclusion prononcée ne respectait pas le principe 
de proportionnalité et que son droit d'être entendu avait été bafoué; 
Que le 21 juillet 2010, l’assurance a rendu une décision sur opposition aux termes de 
laquelle elle a confirmé sa décision du 19 mai 2010; 
Que l'assurance s’est référée à ses conditions générales et, considérant que l'assuré avait 
manqué à ses obligations à plus de deux reprises, elle a jugé être en droit de l'exclure; 
Que l'assurance a au surplus estimé qu'il était douteux que les consultations aient été 
données en urgence puisque le tarif prévu en ce cas n'avait pas été appliqué par les 
médecins et que, par ailleurs, l'assuré ne s'était rendu à la pharmacie que plusieurs jours 
après pour exécuter l'ordonnance établie; 
Que pour le surplus, l'assurance a expressément retiré l'effet suspensif à un éventuel 
recours; 
Que par écriture du 14 septembre 2010, l’assuré a interjeté recours auprès du Tribunal 
de céans, en concluant, à titre provisionnel urgent, à ce que ses primes continuent d'être 
fixées selon le tarif PREMED-24 et, quant au fond, à l’annulation de la décision sur 
opposition du 21 juillet 2010; 


 
 
 
 
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Qu'il allègue en substance que l’augmentation substantielle de sa prime la lui rendrait 
difficile à payer, que l’assurance ne lui a jamais adressé d'avertissement préalable, que 
ses médecins ignoraient sans doute l’obligation dans laquelle ils étaient d'indiquer le 
caractère urgent de leur consultation sur leur facture et enfin, que l'assurance aurait 
violé son devoir de renseigner en ne le rendant pas attentif au fait que son 
comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des conditions de son droit 
aux prestations; 
Qu'invitée à se déterminer l’intimée, dans sa réponse du 11 octobre 2010, a conclu au 
rejet du recours, ainsi qu’à celui de la demande de mesures provisionnelles; 
Que l’intimée allègue en substance que l’obligation faite à ceux au bénéfice de la 
couverture PREMED-24 de recourir, avant toute visite médicale sauf exception, au 
service de son conseil-santé est mentionnée à plusieurs reprises dans les informations 
destinées à ses assurés; 
Qu'elle ajoute qu'il est par ailleurs totalement invraisemblable que les médecins 
intéressés aient pu oublier de facturer le supplément pour traitement urgent; 
Qu'elle relève que le recourant n'a au demeurant pas démontré en quoi ces consultations 
auraient été urgentes; 
EN DROIT 
Que conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 et let. c de la loi sur l'organisation 
judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances 
sociales connaît en instance unique tant des contestations prévues à l’art. 56 de la loi 
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 
(LPGA ; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 
(LAMal ; RS 832.10) que des contestations relatives aux assurances complémentaires à 
l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal relevant de la loi fédérale sur la 
contrat d'assurance du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA ; RS 221.229.1); 
Que sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie; 
Qu'interjeté dans les forme et délai légaux (art. 56 à 60 LPGA), le recours est recevable; 
Qu'en vertu de l’art. 54 al. 1 let. c LPGA, les décisions et décisions sur opposition sont 
exécutoires lorsque l’effet suspensif attribué à une opposition ou un recours a été retiré, 
étant précisé que les autorités administratives peuvent prévoir, dans leur décision, qu'un 
recours éventuel n'aura pas d'effet suspensif, même si la décision porte sur une 
prestation pécuniaire. 
Que pour le reste, conformément à l’art. 55 al. 1 LPGA qui prévoit que les points de 
procédure qui ne sont pas réglés de manière exhaustive aux art. 27 à 54 LPGA ou par 


 
 
 
 
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les dispositions des lois spéciales sont régis par la loi fédérale sur la procédure 
administrative (PA), il convient de se référer aux articles 55 et 56 de cette dernière; 
Qu'une requête visant à la poursuite du paiement de l'allocation pour impotence de 
degré moyen revient en réalité à requérir des mesures provisionnelles tendant au 
paiement de prestations pécuniaires au sens de l’art. 56 PA; 
Que compte tenu de l’étroite connexité liant l’effet suspensif aux autres mesures 
provisionnelles au sens de l’art. 56 PA, les principes applicables au retrait de l’effet 
suspensif s’appliquent par analogie à ces mesures; 
Qu'aux termes de l’art. 21 de la loi cantonale du 12 septembre 1985 sur la procédure 
administrative (LPA), l’autorité peut, d’office ou sur requête, ordonner des mesures 
provisionnelles en exigeant au besoin des sûretés; que ces mesures sont ordonnées par le 
Président s’il s’agit d’une autorité collégiale ou d’une juridiction administrative; que la 
loi ne prévoit pas les conditions dans lesquelles des mesures provisionnelles peuvent 
être ordonnées; qu'il faut se référer pour cela à la doctrine et à la jurisprudence (cf. 
Pierre MOOR, droit administratif tomme 2, 2ème édition STAMPFLI p. 269 et ss et 
jurisprudence citée); 
Que selon la jurisprudence, l’autorité de recours saisie d’une requête en restitution de 
l’effet suspensif doit procéder à une pesée des intérêts en présence; que dès lors, 
l’autorité qui se prononce sur l’ordonnance d’autres mesures (provisionnelles) d’après 
l’art. 56 PA doit également examiner si les motifs en faveur de l’exécution immédiate 
de la décision ont plus de poids que ceux qui peuvent être invoqués pour soutenir une 
solution contraire (RCC 1991 p. 520); que pour ce faire, le juge se fonde sur l’état de 
fait tel qu’il résulte du dossier, sans effectuer de longues investigations supplémentaires; 
Qu'en procédant à la pesée des intérêts en présence, les prévisions sur l’issue du litige 
au fond peuvent être prises en considération; qu'il faut cependant qu’elles ne fassent 
aucun doute; 
Que par ailleurs, d'après la jurisprudence relative à l'art. 55 al. 1 PA - à laquelle l'entrée 
en vigueur de la LPGA et de l'OPGA n'a rien changé (arrêt P. du 24 février 2004, I 
46/04, consid, 1, in HAVE 2004 p. 127), la possibilité de retirer l'effet suspensif au 
recours n'est pas subordonnée à la condition qu'il existe, dans le cas particulier, des 
circonstances tout à fait exceptionnelles qui justifient cette mesure; que l'autorité ne 
saurait cependant retirer l'effet suspensif au recours lorsqu'elle n'a pas de raisons 
convaincantes pour le faire (ATF 124 V 88 consid. 6a, 117 V 191 consid. 2b et les 
références); qu'il lui incombe d'examiner si les motifs qui parlent en faveur de 
l'exécution immédiate de la décision l'emportent sur ceux qui peuvent être invoqués à 
l'appui de la solution contraire; que l'autorité dispose sur ce point d'une certaine liberté 
d'appréciation, étant précisé que le seul fait que la décision de fond poursuive un but 
d’intérêt public ne suffit pas à justifier son exécution immédiate; 


 
 
 
 
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Qu'en d'autres termes, les conditions à remplir pour l’octroi de mesures provisionnelles 
sont au nombre de trois : 
a. 
l’existence 
de 
motifs 
objectivement 
fondés 
justifiant 
l’intervention : 
il 
faut 
voir 
ici 
l’importance 
de 
l’intérêt 
vraisemblablement compromis par le maintien pur et simple de la 
situation, la gravité possible des effets de l’absence d’intervention 
provisoire, l’urgence qu’il y a à agir (à noter que la pratique n’exige 
pas une atteinte irréversible); 
b. le pronostic relatif à l’issue de la cause doit être favorable : le 
recours ne doit pas apparaître de prime abord comme dépourvu de 
chance de succès; 
c. la mesure provisionnelle ne doit pas préjuger de la décision finale 
en créant par son propre effet une situation irréversible qui rende 
vaine l’issue du recours. 
Qu'en l'occurrence, les prévisions sur l'issue du litige ne présentent pas, pour l'assuré, un 
degré de certitude suffisant pour pouvoir être prises en considération; 
Qu'en effet, seule une instruction complémentaire permettra de déterminer si les 
conditions permettant au recourant de déroger à son obligation de contacter le service de 
conseil de l'intimée avant de se rendre chez ses médecins étaient ou non remplies; 
Qu'en pareilles circonstances, l'intérêt de l'administration apparaît généralement 
prépondérant puisque, dans l'hypothèse où l'assuré n'obtiendrait pas gain de cause sur le 
fond matériel de la contestation, il est en effet à craindre que l'intimée ne puisse 
récupérer les sommes dues par le recourant (ATF I 439/06 du 19 septembre 2006, 
consid. 4 ; ATF 105 V 269 consid. 3; VSI 2000 p. 187 consid. 5), d'autant que la 
situation financière de ce dernier apparait pour le moins délicate puisqu'il allègue que 
l'augmentation de prime consécutive à son exclusion - soit 25 fr. 70 par mois - lui cause 
déjà des problèmes financiers; 
Que dans ces circonstances, la demande de restitution de l'effet suspensif est rejetée. 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Sur incident : 
2. Rejette la demande de rétablissement de l'effet suspensif. 
3. Réserve la suite de la procédure. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SECHAUD 
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 
greffe le