ge_gerichte · ATAS/912/2005 · 2005-10-11 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/396/2005 ATAS/912/2005

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

Chambre 1
du 11 octobre 2005

En la cause

Monsieur P , recourant
contre

PHILOS CAISSE-MALADIE-ACCIDENTS SECTION FRV, intimée

ayant son siège avenue du Casino 13 à Montreux

Siégeant : Mme Doris WANGELER, Présidente,
Mmes Karine STECK et Juliana BALDE, Juges

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EN FAIT

Monsieur P est assuré auprès de la Caisse-maladie accidents
PHILOS, section FRV (ci-après la Caisse-maladie), depuis le 1° janvier 2003
pour l’assurance obligatoire des soins.

Il a déposé le 22 novembre 2004, une demande auprès de la Caisse-maladie visant
à obtenir le remboursement de onze factures établies en EURO par les Pharmacies
Principales à Saint-Julien en Genevois et Gebel à Collonges-sous-Salève en
France.

Par décision du 3 décembre 2004, la Caisse-maladie les lui a retournées, refusant
de les rembourser.

L’intéressé a formé opposition à ladite décision le 23 décembre 2004, alléguant
que «j'achète les médicaments en France depuis presque dix ans et les caisses
précédentes m’ont toujours remboursé sans restriction. Je ne vois pas en quoi cela
vous gêne puisqu'ils sont meilleur marché de 400 fr. par année ».

Par décision sur opposition du 7 février 2005, la Caisse-maladie a expliqué que
selon les accords bilatéraux signés entre la Suisse et les pays de l’Union
européenne, le remboursement de prestations effectuées dans un Etat membre
s’apprécie en fonction de trois critères : la nécessité médicale, la durée du séjour
et le type de prestations et est exclu lorsque le but du séjour est l’octroi de
prestations.

L’intéressé a interjeté recours le 17 février auprès du Tribunal de céans.

Dans son préavis du 21 mars 2005, la Caisse-maladie, se référant expressément à
la circulaire UE 04/3 publiée par l’office fédéral de la santé publique le 24 mai
2004 concernant les adaptations techniques de l’accord sur la libre circulation des
personnes et de l’accord AELE dans le domaine de l’assurance maladie avec effet
au 1° janvier 2004, propose le rejet du recours.

Invité à se déterminer, l’intéressé considère que « la circulaire UE 04/3 n’a rien à
faire dans le mémoire de PHILOS car les médicaments achetés en France ont
débuté il y a douze ans. Cette circulaire n’était pas destinée aux assurés mais aux
caisses d’assurance. Celle-ci a été déposée uniquement pour tromper le Tribunal.
Je demande que ce formulaire soit retiré du mémoire. L’existence des formulaires
Ell1l1etE 112 n’existe dans aucune des conditions d’assurance que j’ai reçues de
PHILOS ainsi que celles déposés dans le mémoire de PHILOS. Ces formulaires
ne parlent pas de médicaments achetés à l’étranger. Par manque de clarté dans les
conditions d’assurance, j’ai été induit en erreur ; je n’aurais pas souscrit mon
assurance auprès de PHILOS ou je n’aurais pas pris une franchise de 1'500 fr. du

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moment que les médicaments achetés en Suisse dépassaient le gain réalisé en
optant pour une de 1'500 fr. Les caisses maladie précédentes m’ont toujours
remboursé les médicaments achetés en France ».

Dans sa duplique du 22 juin 2005, la Caisse-maladie persiste dans ses
conclusions.

Le courrier a été transmis pour information à l’intéressé et la cause a été gardée à
juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué,
dès le 1° août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5
juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs
(art. 1 let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13
février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des
assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans
l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

En outre, interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable
conformément à l’art. 1 LAMal et 36 de la loi d’application de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie du 29 mai 1997 ainsi qu’aux art. 56, 59 et 60 LPGA.

Le litige porte sur la question de savoir si la Caisse-maladie est ou non tenue de
rembourser les médicaments prescrits par un médecin suisse mais achetés en
France voisine.

Dans la mesure où l’état de fait qui doit être apprécié juridiquement s’est
entièrement réalisé après le 1” juin 2002, date de l’entrée en vigueur de l’accord
du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse d’une part et la Communauté
européenne et ses Etats membres d’autre part sur la libre circulation des personnes
(ALCP), le litige doit être examiné sous l’angle de l’application de cette

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législation et des modifications de la LAMal et de l’'OAMal qu’elle a entraînées
(ATF 127 V 467). Il en va de même de la loi fédérale sur la partie générale des
assurances sociales —- LPGA du 6 octobre 2000 entrée en vigueur au 1° janvier
2003.

La circulaire de l’Office fédéral de la santé publique - OFSP porte sur les
modifications ayant pour objets l’introduction de la carte européenne d’assurance
maladie, l’alignement des droits en cas de séjour hors de l’Etat compétent et la
simplification des formulaires E.

A partir du 1° juin 2004, toutes les personnes assurées ont droit, en cas de maladie
ou de maternité durant un séjour sur le territoire d’un autre Etat de la CE / AELE
ou de la Suisse, sur présentation de la carte européenne d’assurance maladie, du
certificat provisoire de remplacement ou du formulaire E 111, à toutes les
prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical, compte
tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. On ne fait plus de
distinction entre soins immédiatement nécessaires et soins nécessaires.

Pour l’étendue du droit aux prestations en cas de séjours temporaires à l’étranger,
le fait que l’ayant droit soit touriste, bénéficiaire de rente, personne détachée,
chômeur ou étudiant n’a plus d’incidence. Pour que les coûts des prestations
fournies à l’étranger soient remboursés, trois conditions doivent désormais être
remplies : la nécessité médicale (1), compte tenu de la durée du séjour (2) et de la
nature des prestations (3). En cas de séjour temporaire dans un autre Etat de la
Communauté européenne / de l’AELE ou en Suisse, la personne assurée a droit à
toutes les prestations qui sont nécessaires pour qu’elle puisse poursuivre son
séjour et ne doive pas rentrer chez elle uniquement pour se faire soigner. Il
continuera à ne pas y avoir de couverture lorsque la personne assurée se rend dans
un autre Etat de la CE / de l’AELE ou en Suisse pour recevoir des soins
médicaux. Lorsqu'elle s’y rend exclusivement à cette fin, les coûts de ces soins ne
seront pris en charge par l’institution d’assurance maladie compétente que si celle-
ci a donné son accord en délivrant le formulaire E 112.

En l’espèce, la Caisse-maladie s’est fondée sur ces directives pour refuser de
rembourser les factures de médicaments achetés en France. Elle déclare cependant
dans son préavis à l’attention du Tribunal de céans, que « je dois à la vérité de dire
que l’application sur le terrain des directives de l’'OFSP en matière de prise en
charge des prestations octroyées dans un pays de la CE ou de l’AELE n’est pas
des plus évidentes ».

Il est vrai que la Cour de justice européenne a notamment rendu un arrêt le 28
avril 1998 dans l’affaire C-120/95, (Recueil de jurisprudence 1998 I1— 01831), aux
termes duquel elle a admis que l’Etat membre dans lequel l’assuré résidait devait
prendre en charge des produits médicaux achetés dans l’Etat membre voisin. Pour

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ce faire, elle s’est expressément fondée sur les art. 30 et 36 du Traité CE. Or, ces
dispositions, relatives à la libre circulation des marchandises, n’ont pas été
ratifiées par la Suisse. En conséquence, les dispositions de la LAMal sont
applicables.

a) Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise
en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues
aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Il
peut désigner les cas où l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter
la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger. L'art. 34 al. 2
LAMal correspond à l'art. 28 al. 2 du projet de LAMal du Conseil fédéral (FF
1992 I 252), adopté par le Conseil des Etats le 17 décembre 1992 (BO CE 1992 p.
1305) et par le Conseil National le 5 octobre 1993 (BO CN 1993 p. 1847) où il n'a
donné lieu à aucune remarque de la part des parlementaires.

Sur la base de l'art. 34 al. 2 LAMal, l'autorité exécutive a édicté les art. 36 et 37 de
l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal) relatifs à l'étendue
de la prise en charge. Selon la première de ces dispositions, intitulée «Prestations
à l'étranger», l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des
traitements effectués à l'étranger dans les cas d'urgence dont elle délimite le sens
et la portée (al. 2). Elle détermine par ailleurs des cas où les frais d'accouchement
à l'étranger sont obligatoirement pris en charge pour des motifs autres que
médicaux (al. 3). Enfin cette disposition fixe l'étendue de la prise en charge des
prestations à l'étranger (al. 4). Selon l'al. 1 de l'art. 36 OAMal, le département
(Département fédéral de l'Intérieur) désigne, après avoir consulté la commission
compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts
occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins
lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. Le département n'a cependant pas
fait usage jusqu'à ce jour de cette délégation au motif que la commission fédérale
des prestations générales a considéré qu’une liste des prestations précitées n’était
pas réalisable.

Le Conseil fédéral a sous-délégué son pouvoir réglementaire en matière d'étendue
des prestations au département qui, pour les raisons précitées, n'a pas établi de
liste. Il n'en demeure pas moins que la volonté manifestée par le Conseil fédéral
était de faire usage de la faculté prévue à l'art. 34 al. 2 LAMal dès lors que non
seulement il a délégué au département le soin d'établir la liste des prestations qui
ne peuvent être fournies en Suisse, mais qu'il s'est également occupé de fixer le
cadre de la prise en charge de ces coûts (cf. art. 36 al. 4 OAMal ; ATF 128 V 75).

b) Dans ces circonstances, on ne saurait admettre que, d'une manière générale et
absolue, un assuré qui s'est soumis, à l'étranger, à des traitements médicaux qui ne
peuvent être administrés en Suisse, ne puisse pas en obtenir la prise en charge aux

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conditions de l'art. 36 al. 4 OAMal au seul motif que la liste de ces traitements n'a
pas été établie et qu'elle n'est pas en voie de l'être. Cela se justifierait d'autant
moins que l'OFAS après avoir pris acte du fait qu'une telle liste n'est simplement
pas réalisable pour d'évidentes raisons, recommande, dans certains cas et à
certaines conditions, la prise en charge de ces coûts. Il n'est pas pour autant
nécessaire de combler une lacune en établissant, au cas par cas, la liste des
prestations dès lors que la règle légale est suffisamment précise pour être
appliquée (cf. ATF 113 Ib 62 consid. 3). Il y aura lieu en particulier de s'assurer
d'une part que la prestation - au sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal - répondant au
critère d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse et d'autre part,
que les critères d'efficacité et d'économicité soient également pris en compte (ATF
128 V 75).

En l’espèce, le recourant s’est rendu en France dans le but d’acheter des
médicaments, ce qui exclut précisément le caractère d’urgence. Il n’est pas non
plus allégué que les médicaments prescrits ne peuvent être fournis en Suisse.
Force dès lors est de constater que la caisse-maladie n’a pas à prendre en charge le
coût de ces médicaments.

Le recourant s’étonne cependant de ce qu’il ne soit pas tenu compte du fait qu’ils
sont sensiblement meilleur marché en France. Il n’y a cependant pas de droit à la
substitution de la prescription en ce sens que l’assurance-maladie devrait se laisser
imputer une prestation non obligatoirement à sa charge de par la loi en lieu et
place d’une prestation légale (ATF 126 V 332).

Ainsi le fait que les médicaments acquis en France soient en l’espèce moins chers,
ne saurait être pertinent.

Le recourant invoque enfin le fait que les précédentes caisses-maladies auprès
desquelles il avait été affilié lui auraient toujours remboursé les frais
pharmaceutiques assumés en France, et que s’il avait su que tel ne serait pas le cas
avec l’intimée, il n’aurait pas conclu de contrat d’assurance avec celle-ci et
n'aurait pas opté pour une franchise de 1'500 fr.

Le principe de la bonne foi régit les rapports entre l’administration et administrés.
C’est ainsi qu’un renseignement ou une décision erronées peuvent obliger
l’administration à consentir à un administré un avantage contraire à la loi, si les
conditions suivantes sont réunies :

1. que l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard de
personnes déterminées ;

2. qu’elle ait agit ou soit censée avoir agi dans les limites de sa compétence ;

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3. que l’administré n’ait pu se rendre compte immédiatement de l’inexactitude
du renseignement obtenu :

4. qu’il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu’il ne saurait
modifier sans subir un préjudice ou qu’il ait omis, sur la base d’un
renseignement ou d’une décision erronée de l’administration, un acte qu’il
n’est plus en mesure d’accomplir sans subir de préjudice ;

5. que la loi n’ait pas changé depuis le moment où le renseignement a été
donné. (ATFA non publié D.C. du 19 mars 1984 ; ATFA non publié L.R. du
26 juin 1984 ; ATFA non publié D.M. du 30 octobre 1997).

Si effectivement un certain nombre des conditions sus-énumérées sont
remplies, force est de constater que l’intimée n’a pas elle-même pris en charge
le coût des médicaments achetés précédemment. On ne saurait dès lors à
présent l’obliger à intervenir en faveur de l’assuré, ce contrairement à la loi.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

(conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ)

A la forme :

1.

Déclare le recours recevable.

Au fond :

2.

Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le
Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il

devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière La Présidente :

Marie-Louise QUELOZ Doris WANGELER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe le

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