ge_gerichte · ATAS/752/2014 · 2014-06-19 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente; Michael BIOT et Claudiane CORTHAY, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2339/2013 
ATAS/752/2014 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 19 juin 2014 
3ème Chambre 
 
En la cause 
Madame A______, domiciliée à AÏRE 
recourante 
 
contre 
HELSANA ASSURANCES SA, Droit des assurances Romandie, 
avenue de Provence 15, LAUSANNE 
intimée 
 
 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
 
1. Madame A______ (ci-après : l’assurée), née en 1971, est assurée auprès de Helsana 
assurances SA (ci-après : l’assureur) depuis le 1er mai 2012 s’agissant de 
l’assurance obligatoire des soins. 
2. La Dresse B______ a établi une facture pour un traitement de la stérilité entrepris le 
2 mai 2012. 
3. Le 16 octobre 2012, il a décrit le traitement en question. 
4. Le 8 novembre 2012, le médecin-conseil de l’assurance s’est prononcé contre la 
prise en charge de ce traitement. 
5. Le 12 novembre 2012, l’assurance a donc adressé au médecin de l’assurée un 
courrier aux termes duquel elle a refusé la prise en charge du traitement. 
6. Par courrier du 16 octobre 2012, la Dresse B______ a contesté cette position en 
expliquant que sa patiente, malgré son âge, bénéficiait de meilleures probabilités de 
grossesse : elle avait bénéficié d’un bilan d’infertilité complet, qui avait mis en 
évidence une excellente réserve ovarienne, « avec une FSH à 4,5, un estradiol à 26 
et une AMH à 18,5 ». Un cycle ovulatoire avait par ailleurs été mis en évidence. Un 
bilan chirurgical complémentaire avait été effectué, suite auquel il avait été décidé 
d’entreprendre une stimulation parce que tous les éléments étiologiques de 
l’infertilité avaient été corrigés. Le premier cycle de stimulation avait été entrepris 
en mai 2012 dans le but d’effectuer un test fonctionnel des ovaires dont la réponse 
avait été excellente. En conclusion, le médecin soulignait que la réserve ovarienne, 
malgré l’âge de sa patiente, était tout à fait conservée. 
7. Par décision du 16 mai 2013, l’assurance a refusé la prise en charge des traitements 
de stérilité suivis par l’assurée motif pris que la stérilité ne pouvait être considérée 
comme une maladie mais devait être comprise comme un processus physiologique 
normal à partir de 40 ans. 
8. Cette décision a été confirmée sur opposition le 9 juillet 2013. 
L’assurance a rappelé que la maladie est une notion juridique, qui ne se confond 
pas forcément avec la définition qu’en donne la science médicale. 
S’agissant plus particulièrement de la fertilité chez la femme, l’assurance s’est 
référée aux études scientifiques démontrant que le taux de fertilité baisse 
considérablement à partir de 40 ans et qu’il s’agit là d’un processus naturel de 
vieillissement, sans atteinte anormale à la santé. 
Elle en a tiré la conclusion que les traitements et examens de stérilité chez une 
femme de plus de 40 ans n’étaient pas à prendre en charge par l’assurance 
obligatoire des soins puisque, selon les analyses de la Société suisse des médecins-


 
 
 
 
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conseils et médecins d’assurance (SSMC), les critères d’efficacité et d’économicité 
ne sont plus remplis et qu’une absence de grossesse chez une femme de plus de 
40 ans n’est pas considérée comme une maladie. 
9. Par écriture du 13 juillet 2013, l’assurée a interjeté recours contre cette décision. 
La recourante explique avoir été l’objet de deux inséminations artificielles, la 
première entre le 2 et le 14 mai 2012 (facture du 16 mai 2012, pour un montant de 
CHF 1'031.90), la seconde entre le 31 juillet et le 29 août 2012 (facture du 
5 septembre 2012, pour un montant de CHF 872,70). 
Elle se réfère à l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, laquelle 
mentionne que trois cycles de traitement d’insémination artificielle par grossesse 
sont remboursés par l’assurance obligatoire, ordonnance dont elle fait remarquer 
qu’elle ne mentionne nulle part un âge limite. 
S’agissant plus particulièrement de son cas, la recourante souligne que son médecin 
n’a observé aucune baisse de la réserve ovarienne signant une baisse de sa fertilité. 
10. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 2 août 2013, a conclu au rejet 
du recours. 
11. Par écriture du 23 août 2013, la recourante a persisté dans ses conclusions, en 
informant par ailleurs la Cour de céans de sa grossesse. 
Elle produit à l’appui de sa position un bref rapport rédigé le 19 août 2013 par son 
gynécologue, la Dresse C______, attestant que les examens ont montré une 
fonction ovarienne normale, que l’assurée est désormais enceinte et que sa 
grossesse évolue normalement, le terme étant prévu pour le 27 janvier 2014. 
12. Par écriture du 30 septembre 2013, l’intimée a fait de même, expliquant que si son 
médecin-conseil, le Dr D______, avait effectivement, dans un premier temps, 
admis la prise en charge du traitement, il l’avait par la suite refusée dans son avis 
définitif. Quant au fait que la recourante soit enceinte, l’intimée soutient qu’il ne 
modifie pas l’analyse préalable à l’octroi de prestations puisque celle-ci ne peut être 
réalisée a posteriori. 
A son écriture, l’intimée a joint un courrier de son médecin-conseil, le Dr E______, 
lequel y exprime l’avis que l’infertilité physiologique remonte à l’âge de 40 ans, 
que la possibilité de conception diminue avec l’avancement en âge de la femme, 
que les possibilités de fécondation déclinent dès l’âge de 40 ans, et enfin, que 
malgré une bonne réserve ovarienne attestée par le gynécologue, on ne peut exclure 
des changements dans la qualité des ovocytes, la fréquence et l’efficacité de 
l’évolution, la santé de la matrice et les risques de complications secondaires de la 
grossesse. Malgré un dépistage normal de la fonction ovarienne, la possibilité de 
fécondation diminue largement, sans que les causes soient connues avec exactitude. 
 
 


 
 
 
 
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EN DROIT 
 
1. Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 
26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la 
chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique 
des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable. 
3. Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable 
(art. 56 ss LPGA). 
4. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l'intimée des 
frais médicaux liés aux inséminations artificielles qu'elle a subies en 2012. 
5. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies 
aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A 
ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). 
6. Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations 
fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en 
charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. 
D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle 
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation 
nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique 
sont en cours d'évaluation. 
Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à 
son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec 
l'art. 33 lit. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; 
RS 832.112.31). 
Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les 
prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant 
textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - qui ont été 
examinées par la Commission des prestations générales de l'assurance-maladie et 
dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans 
condition, ou ne les prend pas en charge. 
7. Au ch. 3 "Gynécologie, obstétrique" de l'annexe 1 à l'OPAS, la prise en charge 
d’une fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) est expressément 


 
 
 
 
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exclue de l'assurance-maladie obligatoire, selon décisions des 28 août 1986 et 1er 
avril 1994. La révision de l'OPAS et de son annexe, d'après l'ordonnance du DFI du 
12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553), n'a - comme les 
précédentes novelles - apporté aucune modification à cet égard. 
En revanche, il est prévu que les inséminations intra-utérines (au maximum trois 
cycles de traitement par grossesse) soient prises en charge. 
8. L’intimée refuse néanmoins la prise en charge des deux inséminations artificielles 
de la recourante motif pris de l’âge de cette dernière au moment des dites 
inséminations (40 ans passés). L’intimée fonde son argumentation sur le fait que les 
troubles de la stérilité ne constituent pas une maladie, que l’insémination artificielle 
ne saurait dès lors être assimilée à un traitement et que les troubles de la stérilité 
dus à l’âge sont un processus naturel et non pathologique. 
9. L’intimée entend par là que chez les femmes de plus de 40 ans, les critères de 
l’économicité et de l’efficacité ne seraient plus réalisés. 
En premier lieu, on relèvera que, contrairement à ce que soutient l’intimée, le 
Tribunal fédéral a jugé, dans un arrêt de principe rendu le 2 février 1987 (ATF 113 
V 42 ; cf. également ATF 125 V 21ss consid. 3a) que la stérilité et les troubles de la 
fertilité constituent bel et bien une atteinte à la santé ayant valeur de maladie au 
sens juridique du terme. Il a ajouté que, par traitement médical de la maladie 
obligatoirement à la charge des caisses-maladie, il faut entendre, notamment, toute 
mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement, qui est appliquée 
par un médecin. La mesure doit en outre être appropriée à son but et économique. 
Ainsi, les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, 
appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes 
scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère 
économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal). 
A cet égard, comme rappelé supra, le Conseil fédéral s’est vu octroyer la possibilité 
de désigner les prestations dont les coûts ne sont pas prises en charge par 
l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. L’art. 33 al. 1 
LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des 
traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 
LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des 
prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que 
partiellement ou sous condition. 
Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle 
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation 
nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique 
sont en cours d'évaluation. 
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a 
délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur 


 
 
 
 
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(DFI) qui en a fait usage en promulguant l’OPAS, ordonnance qui détermine 
notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui 
reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont 
l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans 
condition, ou ne les prend pas en charge (art. 1 OPAS). 
La réglementation de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour 
but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, le principe de la liste 
découle d'un système voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme 
complet et contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en 
principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas 
d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système 
légal des listes ATF 129 V 167 ; cf. arrêt du Tribunal fédéral K 63/04 du 13 
septembre 2004, consid. 2). 
Force est de constater que l’insémination artificielle est une méthode thérapeutique 
reconnue scientifiquement, puisqu’elle figure expressément dans l’OPAS, au 
nombre des traitements pris en charge. Qui plus est, on relèvera, ainsi que le fait à 
juste titre la recourante, que l’ordonnance ne fixe aucune condition liée à l’âge pour 
la prise en charge par l’assurance-obligatoire. 
A aucun moment, le législateur n’a prévu que les conditions d’économicité et 
d’efficacité ne seraient plus remplies à partir d’un âge donné. L’intimée, en posant 
un critère supplémentaire relatif à l’âge de son assurée, pose unilatéralement une 
condition supplémentaire, ne figurant pas dans l’ordonnance. 
Qui plus est, s’agissant de la recourante, l’efficacité et l’économicité du traitement 
ne sauraient être remises en question au vu du pronostic posé par le gynécologue de 
la recourante, en particulier du fait qu’aucune baisse de la réserve ovarienne qui 
signerait une baisse de sa fertilité n’avait été observée, qu’un cycle ovulatoire avait 
été mis en évidence et que la réponse au test fonctionnel des ovaires était 
excellente. A cet égard, on rappellera qu’une prestation est efficace lorsqu'on peut 
objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la 
maladie (ATF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 
consid. 2b) ; quant au critère de l'économicité, il concerne le rapport entre les coûts 
et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou 
méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour 
combattre une maladie (ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 
consid. 3.1.2). 
Eu égard aux considérations qui précèdent, le recours est admis. 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. L’admet. 
3. Annule la décision du 9 juillet 2013. 
4. Dit que la recourante a droit à la prise en charge par l’assurance obligatoire des 
soins, des deux inséminations subies en 2012, conformément au ch. 3 de l’annexe 1 
de l’OPAS. 
5. Dit que la procédure est gratuite. 
6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SECHAUD 
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le