ge_gerichte · ATA/605/2000 · 2000-10-10 · fr

Résumé:
 La caisse pouvait limiter le choix des établissements hospitaliers aux HUG, pour la couverture privée Materna.
Suite à l'ordonnance sur mesures provisionnelles de la CJ, la caisse ne pouvait écarter la clinique des Grangettes de la couverture d'assurance.
Demande admise, la caisse étant condamnée à payer les factures de l'accouchement de l'assurée aux Grangettes.

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A/1025/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 10 octobre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame M. M. 
représentée par Me Henri Nanchen, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
A., ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 
 


 
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_____________ 
 
A/1025/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
1. 
Madame M. M., née en 1969, domiciliée à Genève, est 
assurée depuis le 1er janvier 1992 auprès de la Fondation A. 
(ci-après : la caisse) en matière d'assurance-maladie. Elle 
bénéficie de l'assurance de base "Basis" au sens de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10). De plus, elle a contracté trois 
assurances complémentaires selon la loi fédérale sur le 
contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), soit 
: 
 
- "Complementa Plus" pour soins spéciaux élargis; 
 
- "Optima Plus" pour l'hospitalisation en division privée ou 
en clinique avec limitation du choix de l'établissement 
(chambre à un lit); 
 
- "Materna Plus" pour la maternité en division privée 
d'hôpitaux publics ou de cliniques (chambre à un lit) 
 
2. 
En novembre 1996, la caisse a diffusé à tous ses 
assurés genevois désirant être hospitalisés en secteur privé 
une information selon laquelle les couvertures "Optima", 
"Optima Plus", "Materna" et "Materna Plus" permettraient à 
ceux qui en bénéficiaient de se faire hospitaliser à l'hôpital 
cantonal universitaire de Genève (ci-après : HUG), à la 
clinique de la Tour à Meyrin, à la clinique de la Colline à 
Genève, à la clinique de Genolier et à l'hôpital de Nyon et 
ce, dès le 1er janvier 1997. Une totale liberté dans le choix 
de l'établissement hospitalier était offerte par une nouvelle 
catégorie d'assurance "Ultra". 
 
 
 
La liste susmentionnée a été annulée et remplacée le 
20 février 1998. Pour Genève, le seul fournisseur de soins 
agréé était l'HUG. 
 
3. 
Le 7 juillet 1998, Mme M. a informé la caisse qu'elle 
était enceinte et qu'elle souhaitait pouvoir bénéficier d'une 
prise en charge médicale par le médecin gynécologue et 
obstétricien qui l'avait assistée lors de l'accouchement de 
son premier enfant à la clinique des Grangettes, à Genève. 
Elle s'était vu privée de la liberté de choix qui était la 
sienne, dès lors que la caisse n'avait pas offert à ses assurés 
d'alternative, puisque la catégorie d'assurance "Ultra" 
n'existait pas en matière de maternité. Elle restait dans 
l'attente d'une proposition de prise en charge des frais liés 
à l'accouchement à la clinique des Grangettes. 


 
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4. 
La caisse a répondu par courrier du 24 juillet 1998. 
La convention tarifaire qui liait les cliniques et l'ensemble 
des assureurs maladie genevois était caduque depuis le 1er 
janvier 1998 et un nouvel accord n'avait pu être trouvé depuis 
lors. C'était la raison pour laquelle la liste des 
fournisseurs de soins agréés au sens de l'article 7 des 
conditions spéciales d'assurance (CSA), pour la catégorie 
"Materna Plus" avait dû être modifiée en conséquence. En 
application des conditions d'assurance, la prise en charge 
intégrale du traitement et du séjour hospitalier ne pouvait 
être assumée par la caisse que dans la mesure où 
l'établissement hospitalier choisi figurait sur la liste en 
question. A défaut, les prestations allouées par ladite 
assurance complémentaire étaient limitées forfaitairement à 
CHF 200.- par jour pour les frais de traitement (y compris 
les honoraires médicaux) et à CHF 200.- par jour pour les frais 
hôteliers (art. 3.2 et 4.2 CSA). A ces montants s'ajoutait 
le forfait journalier octroyé au titre de la catégorie "Basis" 
(CHF 342.- par jour). La caisse soulignait que toute 
interprétation laxiste de ses conditions d'assurance serait 
de mauvais aloi, car immédiatement jugée discriminatoire, 
cela en violation des mesures provisionnelles qui lui étaient 
imposées par la Cour de justice civile de Genève, dans le cadre 
de la procédure qui l'opposait à cette date à plusieurs 
cliniques genevoises. La caisse confirmait donc que, dans 
l'hypothèse d'un accouchement aux Grangettes, seuls les 
montants susmentionnés pourraient être alloués. 
 
5. 
Mme M. a accouché à la clinique des Grangettes en 
décembre 1998. 
 
 
 
La facture du séjour à la clinique du 12 au 17 déce-
mbre 1998 s'est élevée à CHF 10'218.-, plus CHF 1'296,20 pour 
la pension/nursery. Le Dr H., gynécologue et obstétricien, 
a établi une note d'honoraires s'élevant à CHF 2'850.-, la 
Dresse P., anesthésiste, a facturé des honoraires à hauteur 
de CHF 650.- et le Dr W., pédiatre, a fixé ses honoraires à 
CHF 592.-. Au total, les frais d'accouchement se sont élevés 
à CHF 15'606,20. 
 
 
 
Les 22 février et 23 mars 1999, la caisse a transmis 
ses décomptes de prestations à Mme M.. Elle acceptait de 
prendre en charge la somme de CHF 4'762,25, soit CHF 2'362,25 
pour l'assurance de base et CHF 2'400.- sur le compte de 
"Materna". 
 
6. 
L'échange de correspondance qui s'en est suivi entre 
les parties est demeuré stérile, chacune campant sur ses 


 
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positions. 
 
7. 
A l'occasion d'un courrier du 23 décembre 1998, la 
caisse a transmis à Mme M. l'ordonnance sur mesures 
provisionnelles prononcée par la Cour de justice le 6 janvier 
1997, aux termes de laquelle il était fait interdiction à la 
Conférence suisse des assureurs maladie ainsi qu'à la 
fondation A. d'exclure, notamment la clinique des Grangettes, 
des possibilités d'hospitalisation avec prise en charge 
intégrale des frais pour les personnes bénéficiant d'une 
couverture de frais d'hospitalisation dans le secteur privé. 
 
 
 
La caisse précisait que, suite à la dénonciation au 
31 décembre 1997 de la convention liant les cliniques privées 
genevoise à l'ensemble des assureurs maladie, des pourparlers 
étaient intervenus entre les différents partenaires en vue 
de la conclusion de nouveaux accords. Aucune entente n'ayant 
pu être trouvée, la caisse avait adressé à ses assurés 
genevois, à la fin du mois de février 1998, une nouvelle liste 
des prestataires de soins agréés. Entre-temps, il avait été 
admis que toute nouvelle information serait suspendue, ce qui 
ne pouvait que permettre à quelques assurés de revendiquer 
les droits anciens et acquis. Ainsi, durant cette période 
d'incertitude, la caisse avait fait preuve de la souplesse 
nécessaire à la liquidation des cas. 
 
8. 
Le 27 octobre 1999, Mme M. a saisi le Tribunal 
administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances, d'une demande visant à ce que la caisse soit 
condamnée à lui verser la somme de CHF 10'843,95, avec 
intérêts à 5% dès le 1er avril 1999, représentant le solde 
des prestations qui lui étaient dues. 
 
 
 
La position de la caisse, a priori conforme aux 
nouvelles conditions générales d'assurance qu'elle avait 
imposées à ses assurés, heurtait les règles de la bonne foi 
et constituait un abus manifeste de droit prohibé par 
l'article 2 alinéa 2 du Code civil suisse du 10 décembre l907 
(CCS - RS 210). La limitation imposée du choix de 
l'établissement, impliquant en pratique une restriction 
identique du choix des médecins, procédait d'une sélection 
effectuée par la caisse reposant sur des critères arbitrai-
res, discriminatoires et illicites, au regard de la loi 
fédérale contre la concurrence déloyale du 19 décembre 1986 
(LCD - RS 241), ainsi que de la loi fédérale sur les cartels 
et autres restrictions à la concurrence du 6 octobre 1995 
(LCart.- RS 251). Quant aux honoraires des médecins, ils 
n'étaient pas différents selon l'établissement hospitalier 
où avait lieu l'intervention et ils devaient être remboursés. 


 
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Mme M. estimait avoir été doublement trompée : d'abord parce 
que, souscrivant à une assurance de frais de maternité en 
division privée avec libre choix de l'établissement et du 
médecin pour une surprime mensuelle de CHF 20.-, elle s'était 
trouvée avec une assurance frais de maternité limitée aux HUG, 
moyennant une prime mensuelle de CHF 300.-, ensuite parce que 
les raisons invoquées par la caisse pour justifier pareille 
situation étaient fallacieuses. 
 
9. 
Dans sa réponse du 30 novembre 1999, la caisse s'est 
opposée au recours. 
 
 
 
Mme M. avait conclu, en 1992 déjà, une catégorie 
d'assurance limitant le choix du fournisseur de soins. Cette 
couverture d'assurance n'avait pas été modifiée depuis et 
c'était à tort que l'assurée invoquait l'abus manifeste de 
droit. La clinique des Grangettes ne figurait pas sur la 
première liste des fournisseurs de soins agréés, entrée en 
vigueur le 1er janvier 1997, pas plus que sur celle du mois 
de février 1998. Dès cette date, Mme M. avait été mise au 
courant des établissements dans lesquels elle pouvait 
envisager son accouchement et il lui était loisible de 
s'organiser et de réserver une chambre dans l'un des douze 
établissements autorisés. Le Tribunal administratif avait 
jugé que la caisse pouvait limiter le choix des établissements 
hospitaliers dans le cadre des conditions générales et 
spéciales pour l'assurance complémentaire (ATA D. du 1er 
juillet 1997). Le cas d'espèce devait être traité de manière 
similaire. Le fait que la clinique des Grangettes ne figure 
pas parmi les établissements agréés par la caisse ne 
constituait nullement une illicéité au regard de la LCD et 
de la LCart., ce qu'avait expressément admis l'avis de la 
commission de la concurrence du 22 juin 1999 destiné à la Cour 
de justice de Genève. 
 
10. 
A l'occasion d'un échange d'écritures subséquent, la 
caisse a proposé, pour solde de tout compte, la prise en charge 
de l'accouchement de Mme M. à concurrence de l'indemnisation 
prévue par les conditions spéciales d'assurance, édition 
1994, en vigueur en 1995. Ainsi, un montant de CHF 547,20 par 
jour au titre de forfait journalier pouvait être alloué à Mme 
M.. L'indemnisation des frais hôteliers s'élèverait à CHF 
300.- par jour et une indemnité d'allaitement de CHF 50.- lui 
serait servie à condition qu'elle ait allaité son enfant 
durant les septante jours suivant la naissance. 
 
 
 
Mme M. a refusé cette proposition, estimant ne pas 
pouvoir renoncer au solde de ses prétentions. 
 


 
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11. 
Les parties se sont encore exprimées longuement à 
l'occasion de conclusions motivées et récapitulatives, du 9 
août 2000 pour la caisse et du 11 août 2000 pour Mme M.. 
 
12. 
Il résulte des pièces du dossier que la procédure 
pendante devant la Cour de justice a été retirée avec 
désistement d'instance et d'action le 13 janvier 1999 
(reste : 2000). 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. a. 
Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de 
Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 de 
la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des 
contestations ayant trait aux assurances complémentaires 
(art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application 
de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir 
directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action 
qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où 
naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 
al. 1, 1ère phrase de la loi fédérale sur le contrat 
d'assurance du 2 avril 1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai 
pouvant être interrompu selon les règles générales du droit 
privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie 
librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale 
sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 
23 juin 1978 - LSA - RS 961.01). 
 
 
b. 
En l'espèce, interjetée devant la juridiction 
compétente dans le délai précité, la demande est recevable. 
 
2. 
En matière d'assurances complémentaires, les parties 
sont liées par l'accord qu'elles ont conclu dans les limites 
de la loi, les caisses pouvant en principe édicter librement 
des dispositions statutaires ou réglementaires dans les bran-
ches d'assurances complémentaires (ATA K. du 8 février 2000; 
V. du 9 février 1999, D. du 3 novembre 1998 et B. H. du 9 
novembre 1997). 
 
 
 
Le Tribunal de céans a déjà jugé qu'en limitant le 
choix des établissements en novembre 1996, la caisse n'a fait 
que respecter les termes des conditions générales d'assurance 
et que l'on ne saurait dès lors lui reprocher une violation 
du principe de la fidélité contractuelle (ATA D. du 1er 
juillet 1997). 
 
 
 
Il n'y a pas lieu de s'écarter de cette jurispruden-


 
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ce en l'espèce. 
 
3. 
Le Tribunal de céans a récemment jugé que, suite à 
l'ordonnance de mesures provisionnelles de la Cour de Justice 
du 6 janvier 1997, la caisse n'était pas autorisée à écarter 
de la liste des fournisseurs de soins l'une des cliniques 
requérantes, soit en l'occurrence la Générale-Beaulieu (ATA 
F. du 28 mars 2000). Cette manière de voir ne peut qu'être 
confirmée en l'espèce, s'agissant également de l'une des 
cliniques requérantes, et cela nonobstant le retrait de la 
procédure devant la Cour de justice. En effet, les faits 
pertinents pour la solution du litige se sont passés alors 
que l'ordonnance sur mesures provisionnelles était en 
vigueur. Toute autre solution consacrerait une inégalité de 
traitement à l'égard des caisses qui ont spontanément 
respecté lesdites mesures provisionnelles. 
 
 
 
Dès lors, il faut admettre que la caisse n'était pas 
autorisée à écarter de la liste des fournisseurs dont elle 
acceptait de rembourser les prestations la clinique des 
Grangettes. 
 
4. 
Selon l'article 41 de la loi fédérale sur le contrat 
d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), l'échéance 
des prestations à verser par l'assureur est fixée à quatre 
semaines après le moment où ce dernier a reçu les 
renseignements lui permettant de se persuader du bien-fondé 
des prestations de l'assuré. Selon les articles 102 et 104 
du Code des obligations du 30 mars 1911 (CO - RS 220), le 
débiteur d'une obligation exigible est en demeure du seul fait 
de l'expiration du jour fixé pour l'exécution (ATA F. précité 
et les références citées). 
 
 
 
Dans la présente affaire, le contrat liant Mme M. à 
la caisse est soumis à la LCA. Il résulte des pièces produites 
que la caisse a reçu les deux factures de la clinique des 
Grangettes du 13 janvier 1999 le 2 février 1999 et celle de 
la Dresse P. du 8 janvier 1999, également le 2 février 1999. 
En revanche, la date à laquelle la caisse a reçu la note 
d'honoraires du Dr H. du 30 mars 1999 et celle du Dr W. du 
12 janvier 1999 n'est pas connue. Il ressort du dossier que 
la caisse a établi un décompte de prestations pour la note 
d'honoraires du Dr W. le 23 mars 1999. A cette date, la caisse 
avait donc l'ensemble des informations lui permettant d'ho-
norer ses obligations. Dès lors, les intérêts moratoires 
auxquels sera astreinte la caisse courront dès le 23 avril 
1999. 
 
5. 
La demande sera donc admise et la caisse condamnée au 


 
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remboursement des factures de la clinique des Grangettes du 
13 janvier 1999 en CHF 10'218.-, d'une part, et CHF 1'296,20 
d'autre part, ainsi que les notes d'honoraires du Dr H. du 
30 mars 1999 par CHF 2'850.-, de la Dresse P. du 8 janvier 
1999 par CHF 650.- et du Dr W. du 12 janvier 1999 ascendant 
à CHF 192.-, sous déduction des prestations déjà versées à 
ce jour, ainsi que des quotes-parts et franchises dues par 
l'assurée, avec intérêts à 5% dès le 23 avril 1999. 
 
6. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu 
(art. 47 al. 3 de la loi fédérale du 23 juin 1978 sur la 
surveillance des institutions d'assurance privées; loi sur 
la surveillance des assurances (LSA - RS 961.01). 
 
 
 
Au vu de l'issue du litige, une indemnité de procédure, 
en CHF 1'500.-, sera allouée à Mme M. à la charge d'A.. 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare recevable la demande déposée 
le 28 octobre 1999 par Madame M. M. contre la Fondation A.; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
condamne la Fondation A. à verser à 
Mme M. un montant de CHF 10'843,95, correspondant au solde 
des factures de la clinique des Grangettes, des notes 
d'honoraires des Drs H., P. et W., sous déduction des 
quotes-parts et franchises dues par l'assurée, avec intérêts 
à 5% dès le 23 avril 1999; 
 
 
 
 
dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-
ment; 
 
 
 
 
alloue une indemnité de CHF 1'500.- à 
Mme M., à la charge de la Fondation A.; 
 
 
 
 
 
 
 
 
dit que conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, par 
devant le Tribunal fédéral; le mémoire de recours doit 


 
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indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter 
la signature du recourant ou de son mandataire; il est adressé 
en trois exemplaires au moins au Tribunal fédéral, 1000 
Lausanne 14; le présent arrêt et les pièces en possession du 
recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être 
joints à l'envoi; 
 
 
 
 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Henri Nanchen, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à A., 
assurance maladie et accident et à l'Office fédéral des 
assurances privées. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, 
Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : le président : 
 
 
 V. Montani D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci