ge_gerichte · ATA/186/2002 · 2002-04-16 · fr


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A/1162/2001-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 16 avril 2002 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur T. M. 
 
 
 
contre 
 
 
X assurance, ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT 
 


 
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_____________ 
 
A/1162/2001-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur T. M. est domicilié dans le canton de 
Genève, sans être toutefois assuré au titre de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10). 
 
 
 
Le 
18 
juillet 
2001, 
il 
s'est 
adressé 
à 
X 
assurance, car il était "contraint à [s']affilier à une 
caisse-maladie". Il a joint à sa lettre une déclaration 
d'adhésion à l'assurance-maladie sociale au sens de la 
LAMal. 
 
 
 
Par une lettre du 13 août 2001, mais remise à un 
office postal le surlendemain et reçue par l'intéressé le 
17 du même mois, X assurance lui a fait savoir qu'il 
était affilié à partir du 1er juillet 2001 et qu'il 
devait s'acquitter d'un montant de CHF 9'616.-- au titre 
des articles 5 alinéa 2 LAMal ainsi que 8 alinéa premier 
de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 
(OAMal - RS 832.102). Le supplément de prime était 
calculé sur la base du double de la durée du retard dans 
l'affiliation à raison de 50 % de la prime. M. M. était 
encore informé qu'il pouvait renoncer à son affiliation 
auprès d'X assurance. 
 
 
 
Le 20 août 2001, M. M. a pris acte de son 
affiliation. Il s'est insurgé contre le supplément de 
prime, 
au 
motif 
notamment 
que 
l'article 
8 
OAMal 
commandait 
à 
l'assureur 
maladie 
de 
tenir 
compte 
équitablement 
de 
la 
situation 
de 
l'assuré 
et 
des 
circonstances du retard. 
 
2. 
Le 4 septembre 2001, X assurance, sur papier à 
en-tête de la société X assurance S.A., a confirmé à 
l'intéressé qu'il devait un montant de CHF 9'616.-- en 
application de l'article 5 alinéa 2 LAMal et 8 OAMal. 
 
 
 
Le 23 septembre 2001, M. M. a accusé réception de 
la lettre d'X assurance du 4 du même mois, qu'il avait 
reçue le 20 septembre seulement. Il expliquait son retard 
d'affiliation 
par 
les 
embarras 
financiers 
qu'il 
connaissait depuis plusieurs années. 
 
3. 
En date du 6 novembre 2001, et toujours sur papier 
à en-tête de la société X assurance S.A., l'assureur a 
rejeté l'opposition de son assuré. 


 
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4. 
Par un acte de recours daté du 16 novembre 2001, 
mais remis à un office postal le 20 du même mois 
seulement, M. M. a recouru contre la décision sur 
opposition, qu'il avait reçue le 7 novembre. L'assureur 
ne s'était pas enquis de sa situation financière alors 
qu'il avait connu deux années de chômage, qu'il était 
très endetté et qu'il s'était mis à son compte au mois 
d'avril 1999. Il avait connu en outre des ennuis de 
santé, un accident et une rechute de celui-ci au mois de 
septembre 2001. Il avait dû demander l'aide de l'Hospice 
général. 
 
 
 
Le 22 novembre 2001, le greffe du tribunal a 
imparti à l'assureur un délai au 4 janvier 2002 pour 
déposer ses observations et son dossier. 
 
 
 
Le 10 mars 2002, M. M. a déposé une nouvelle 
écriture visant à compléter son acte de recours du mois 
de novembre. Cette nouvelle écriture a également été 
transmise à l'assureur. Le 18 décembre 2001, le greffe du 
Tribunal administratif a reçu une troisième écriture de 
M. M., datée du 15 décembre 2001. Le juge délégué l'a 
alors informé qu'une telle manière de procéder n'était 
pas conforme à la loi sur la procédure administrative du 
12 septembre 1985 (LPA - E 5 10) et que cette écriture 
serait la dernière à être acceptée par le tribunal. Le 
même jour, il a été accusé réception de la réponse d'X 
assurance, qui conclut à ce qu'il plaise au tribunal de 
dire que M. M. était tenu de s'acquitter d'un supplément 
de prime. 
 
 
 
Les parties ont alors été informées que la cause 
était gardée à juger. 
 
5. 
Le 10 janvier 2002, le greffe du tribunal a 
rappelé aux parties que la cause avait été gardée à juger 
et a renvoyé à M. M. une nouvelle écriture. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable. 
 
 
 
L'objet du recours est défini par les conclusions 
du recourant au sens de l'article 65 alinéa premier LPA. 
Comme ce dernier ne conteste que le supplément de prime 


 
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qui lui a été infligé par l'assureur intimé, les 
conclusions de cet assureur, tendant à ce que le tribunal 
constate 
que 
l'affiliation 
est 
valable, 
sont 
irrecevables. 
2. 
Il convient encore de relever que cet assureur est 
organisé sous la forme d'une fondation de droit privé, 
qui gère l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal, 
et non d'une société anonyme, comme le papier à en-tête 
utilisé le laisse croire à tort. 
 
3. 
Les parties divergent quant à l'application de 
l'article 5 alinéa 2 LAMal, selon lequel l'assuré qui 
s'est affilié tardivement, doit verser un supplément de 
prime, si son retard n'est pas excusable. Le Conseil 
fédéral fixe des taux indicatifs pour le calcul de ce 
supplément mais l'assureur doit en réduire le montant en 
tenant équitablement compte de la situation de l'assuré 
et des circonstances du retard, si un tel paiement met 
l'assuré dans la gêne (art. 5 al. 2 in fine LAMal). 
 
 
a. 
Le Conseil fédéral a fait usage de la délégation 
prévue par la LAMal et a fixé des lignes directrices qui 
sont contenues dans l'article 8 alinéa premier OAMal. Le 
supplément de prime est prélevé pour le double de la 
durée du retard d'affiliation. Il se situe entre 30 % et 
50 % de la prime en fonction de la situation financière 
de l'assuré. Si le paiement du supplément met l'assuré 
dans la gêne, l'assureur doit alors fixer un taux 
inférieur à 30 %, en tenant compte équitablement de la 
situation de l'assuré et des circonstances du retard. 
 
 
b. 
À ce stade, il convient de rappeler d'une part que 
la maxime d'office s'applique à toute autorité chargée 
d'une tâche de droit public, comme l'application de la 
LAMal. La fondation intimée, même si elle n'est pas une 
autorité administrative, doit faire application de la 
maxime d'office dès lors qu'elle a demandé à pouvoir 
pratiquer 
l'assurance-maladie 
sociale. 
Elle 
est 
de 
surcroît soumise au principe de la proportionnalité, qui 
gouverne 
toute 
action 
étatique, 
et 
qui 
s'applique 
notamment à la contribution financière définie par les 
articles 5 LAMal et 8 OAMal. 
 
 
c. 
À la lecture du dossier, il faut constater que 
l'assureur intimé a grossièrement violé les principes qui 
viennent d'être rappelés. Il s'est dispensé de la moindre 
enquête sur la situation financière de son nouvel assuré 
et sur les causes du retard d'affiliation, se contentant 
de calculer un supplément de primes au taux maximum prévu 


 
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par la loi. L'application d'un tel taux maximum consacre 
une violation du principe de la proportionnalité, car 
outre 
l'absence 
totale 
d'établissement 
des 
faits, 
l'assureur intimé a fixé la prime supplémentaire à son 
montant maximum possible sans user de son pouvoir 
d'appréciation, comme la loi lui en fait l'obligation. 
 
4. 
Contrairement à ce que soutient l'assureur, il 
n'appartient 
pas 
au 
tribunal 
de 
céans 
de 
fixer 
directement le montant du supplément de prime et de 
pallier ainsi le défaut d'instruction en privant l'assuré 
du double degré de juridiction contenu dans le mécanisme 
de la décision sur opposition et du recours éventuel 
contre celle-ci. Pour ce motif, tant la décision sur 
opposition du 6 novembre 2001 que celle simple du 4 
septembre 
2001 
seront 
annulées. 
Il 
appartiendra 
à 
l'assureur intimé de rendre une nouvelle décision simple 
au sens de l'article 80 LAMal après avoir dûment instruit 
la cause. Il conviendra notamment d'offrir à l'assuré 
l'occasion de se déterminer sur sa situation financière, 
au besoin en l'invitant à déposer des pièces pertinentes. 
L'assureur pourrait également se rapprocher du service de 
l'assurance-maladie et des autres autorités cantonales 
compétentes, au sens de la loi d'application de la loi 
fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (J 3 05). 
Le 
recourant 
soutenant 
avoir 
dû 
faire 
appel 
aux 
prestations de l'Hospice général, cette question-là devra 
également 
être 
éclaircie. 
Après 
avoir 
instruit 
convenablement, l'assureur intimé rendra une décision 
susceptible d'opposition au sens de l'article 85 LAMal. 
 
5. 
Bien fondé, le recours est admis. Le recourant ne 
soutenant pas avoir exposé de frais particuliers, il n'y 
a pas lieu de condamner l'assureur au versement d'une 
indemnité de procédure. En l'état de l'article 87 lettre 
a LAMal qui prescrit la gratuité de la procédure sauf 
témérité ou légèreté, on ne saurait condamner l'assureur 
aux frais d'icelle, dès lors que s'il a agi avec 
légèreté, c'est dans la phase de la procédure précédant 
l'instruction du recours. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
déposé le 20 novembre 2001 par Monsieur T. M. contre la 
décision d'X assurance, assurance maladie et accident du 


 
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6 novembre 2001; 
 
 
 
 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
annule la décision sur opposition 
du 6 novembre 2001 et la décision du 4 septembre 2001; 
 
 
 
 
déboute 
les 
parties 
de 
toutes 
autres conclusions en tant qu'elles sont recevables; 
 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur T. M. ainsi qu'à X assurance, assurance maladie 
et 
accident 
et 
à 
l'office 
fédéral 
des 
assurances 
sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, MM. Paychère et Schucani, 
Mme Bonnefemme-Hurni, juges et M. Mascotto, 
juge suppléant. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
 la greffière-juriste : 
le président : 
 
 
C. Del Gaudio-Siegrist 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 


 
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Mme M. Oranci