ge_gerichte · A/1708/2003 · 2004-09-14 · fr

AM; ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS; ASSURANCE DE BASE; LOI FÉDÉRALE SUR LA PARTIE GÉNÉRALE DU DROIT DES ASSURANCES SOCIALES; ABUS DE DROIT; CERTIFICAT MÉDICAL; RETARD; INCAPACITÉ DE TRAVAIL ; DEVOIR DE COLLABORER ; COLLABORATION(EN GÉNÉRAL) | LPAG43; LPGA28

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 14.09.2004 A/1708/2003

A/1708/2003
ATAS/719/2004
(1)
du 14.09.2004
( LAMAL
)
, ADMIS
Descripteurs
:
AM; ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS; ASSURANCE DE BASE; LOI FÉDÉRALE SUR LA PARTIE GÉNÉRALE DU DROIT DES ASSURANCES SOCIALES; ABUS DE DROIT; CERTIFICAT MÉDICAL; RETARD; INCAPACITÉ DE TRAVAIL ; DEVOIR DE COLLABORER ; COLLABORATION(EN GÉNÉRAL)
Normes
:
LPAG43; LPGA28
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1708/2003
ATAS/719/2004
ARRÊT
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
1
ère
Chambre
du 14 septembre 2004
En la cause
Madame D__________
et
HOTEL Y__________ GENEVE
, domicilié
chemin du P__________-Saconnex à Genève recourants
contre
HOTELA / Caisse-maladie/accidents de la SSH, intimée
domiciliée rue de la Gare 18 à Montreux
EN FAIT
Madame D__________ a travaillé au service de l’Hôtel Y__________ en qualité de femme de chambre, jusqu’au 31 mai 2003, date à laquelle elle a été licenciée en raison de son état de santé. Elle a été assurée à titre collectif par un contrat soumis à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) en indemnité journalière en cas de maladie auprès de la caisse HOTELA, puis assurée à titre individuel dès le 31 décembre 2002 ; elle s’acquitte elle-même de ses primes depuis le 1
er
juin 2003.
L’intéressée a été à plusieurs reprises en incapacité de travail, pour lesquelles l’employeur a remis à HOTELA des certificats médicaux datés des 21 octobre et 28 novembre 2002 et 5 mars 2003.
Le 11 avril 2003, HOTELA s’est directement adressée aux Hôpitaux universitaires de Genève ainsi qu’à la Permanence Vermont Grand-Pré déclarant que le certificat en sa possession ne lui permettait pas de se prononcer sur la prise en charge du cas et sollicitant la production d’un document couvrant l’entier de l’incapacité, respectivement dès le 6 novembre 2002 et dès le 22 octobre 2002. Sans réponse des médecins, HOTELA a accordé à l’assurée un délai au 25 juin 2003 afin qu’elle lui fasse parvenir un certificat couvrant les dates suivantes :
- du 21 octobre au 6 novembre 2002
- du 13 au 22 décembre 2002
- du 5 mars au 1
er
juin 2003 (courrier du 11 juin 2003).
Par décision du 30 juin 2003, HOTELA a finalement informé l’assurée que les périodes d’incapacité de travail du 22 octobre au 5 novembre 2002, du 14 au 21 décembre 2002 et du 6 mars au 31 mai 2003 ne seraient pas prises en charge.
Le 2 juillet 2003, l’Hôtel Y__________ Genève a formé opposition à ladite décision, alléguant que tous les certificats demandés avaient été dûment transmis.
Par décision sur opposition du 28 août 2003, HOTELA rappelle que « malgré plusieurs demandes de notre part il ne nous a pas été possible d’obtenir des certificats médicaux relatifs à l’incapacité de travail de Madame D__________ et l’employeur nous a dit de faire nous-mêmes le nécessaire pour les recevoir. Le 11 juin 2003, n’obtenant aucune réponse des médecins concernés, HOTELA s’adressa alors à l’assurée en accordant à cette dernière un délai au 25 juin 2003 pour fournir les pièces utiles. Il était précisé que sans nouvelle de sa part d’ici-là, HOTELA se verrait dans l’obligation de se prononcer en l’état du dossier. Le 27 juin 2003, l’époux de Madame D__________ nous appela énervé en déclarant que tout nous avait été envoyé et qu’il refusait de donner suite à notre requête. C’est pourquoi le 30 juin 2003, n’ayant toujours rien reçu, nous avons rendu une décision …(…). Un certificat médical daté du 30 juin 2003 se rapportant aux périodes susmentionnées nous est alors parvenu le 1
er
juillet 2003 ».
Invoquant dès lors le manque de collaboration des parties, le fait qu’au 30 juin 2003, nonobstant le délai imparti, « HOTELA ne disposait d’aucun certificat médical », compte tenu du fait que le certificat « global » établi le 30 juin 2003 est tardif et ne saurait modifier la situation, HOTELA conclut au rejet du recours.
Monsieur D__________, représentant son épouse, excusée pour cause de maladie, Madame P__________ pour l’Hôtel Y__________ et Mesdames Z__________ et E__________ pour HOTELA ont été entendus le 31 août 2004 par le Tribunal de céans.
Madame E__________ a à cette occasion confirmé que HOTELA avait bien reçu les certificats médicaux des 21 octobre 2002, 28 novembre 2002 et 5 mars 2003 respectivement les 30 octobre 2002, 19 décembre 2002 et 10 juin 2003. Elle a expliqué qu’ils n’avaient cependant pas pu être pris en considération parce qu’ils ne comportaient que la date du début de l’incapacité. C’est ainsi que seuls les jours suivants avaient été pris en charge : le 21 octobre 2002 (certificat du 21 octobre 2002), du 6 novembre au 13 décembre 2002 (certificat du 28 novembre 2002) et du 22 décembre 2002 au 5 mars 2003 (certificat du 5 mars 2003). S’agissant du certificat du 30 juin 2003, la représentante de HOTELA admet qu’elle l’aurait pris en considération s’il était parvenu plus tôt à la caisse, ce « vu le contexte du dossier et malgré l’article 25 du règlement de la caisse ».
6. La cause a été gardée à juger.
EN DROIT
1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1
er
août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).
Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF
130 I 106
), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.
Statuant sur un recours de droit public, le Tribunal fédéral a, dans un arrêt du 1
er
juillet 2004, confirmé que la disposition transitoire constituait la solution la plus rationnelle et était conforme, de surcroît, au droit fédéral (arrêt 1P. 183/2004).
C’est dans la composition prévue par l’art. 162 LOJ que le Tribunal de céans statue dans la présente cause.
Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994.
2. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1
er
janvier 2003 entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Elle est applicable au cas d’espèce, la décision litigieuse datant du 30 juin 2003.
3. En outre, interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable conformément à l’art. 1 LAMal et 36 de la loi d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 29 mai 1997 (LAMal) ainsi qu’aux art. 56, 59 et 60 LPGA.
4. Aux termes de l’article 28 LPGA :
« Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l’exécution des différentes lois sur les assurances sociales.
Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues.
Le requérant est tenu d’autoriser dans des cas particuliers toutes les personnes et institutions, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les organes officiels à fournir des renseignements, pour autant que ceux-ci soient nécessaires pour établir le droit aux prestations. Ces personnes et institutions sont tenues de donner les renseignements requis ».
5. En l’espèce, il appartenait à l’assurée ou à son employeur de produire les certificats médicaux relatifs aux périodes d’incapacité de travail. L’intimée reproche ainsi aux deux le fait que « malgré plusieurs demandes de notre part, il ne nous a pas été possible d’obtenir des certificats médicaux relatifs à l’incapacité de travail ». Or, force est de constater que l’employeur s’est exécuté les 30 octobre et 19 décembre 2002 et le 10 juin 2003.
6. L’article 43 LPGA précise que :
« Si l’assuré ou d’autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l’instruction, l’assureur peut se prononcer en l’état du dossier, clore l’instruction ou décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demandeur écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable ».
Selon l’article 25 du règlement HOTELA de l’assurance indemnité journalière en cas de maladie :
« Toute incapacité de travail doit être attestée par un certificat médical original établi par un médecin reconnu.
Les prestations sont versées pour autant que le certificat médical original établisse la durée de la maladie et le degré de l’incapacité de travail. (…) ».
Par courrier du 11 juin 2003, HOTELA a requis de l’assurée la production d’un certificat médical couvrant les dates litigieuses et lui a imparti pour ce faire un délai au 25 juin 2003. Le Tribunal de céans constate cependant qu’elle n’explique en aucune façon quelles indications précises elle entend obtenir en complément. On peut, vu ces circonstances, comprendre le refus de l’époux rappelant par téléphone du 27 juin 2003 que « tout nous (à HOTELA) avait été envoyé ».
Le but visé par les articles 28 LPGA et 25 du règlement susmentionné précisant de quelle façon la collaboration des requérants est attendue, est d’éviter les abus, tel que des certificats médicaux établis rétroactivement, dont la vérification des faits est difficile, ou encore des certificats de complaisance. Tout autre est le cas d’espèce. Il n’est pas contesté que l’assurée a présenté les périodes d’incapacité de travail alléguées en raison de son état de santé. La crainte d’un abus doit être ici écartée.
En audience, la représentante de l’intimée a du reste admis que vu la situation, elle aurait pris le certificat établi le 30 juin 2003 en considération s’il lui était parvenu plus tôt, quand bien même il ne respectait pas en tout point les exigences prévues à l’article 25 du règlement précité. Or ce certificat et la décision litigieuse ont été établis le même jour.
Il apparaît dès lors, au vu des circonstances, que persister à nier l’existence du certificat pour seule cause de tardiveté constituerait un abus de droit.
Il se justifie ainsi d’admettre le recours et d’annuler les décisions des 30 juin et 28 août 2003.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
conformément à la disposition transitoire de l’article 162 LOJ
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond
:
2. Admet le recours et annule les décisions des 30 juin et 28 août 2003.
3. Invite HOTELA à rendre une nouvelle décision prenant en charge les périodes d’incapacité de travail du 22 octobre au 5 novembre 2002, du 14 au 21 décembre 2002 et du 6 mars au 31 mai 2003.
4. Dit que la procédure est gratuite.
5. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé.
Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu'il devra déclarer irrecevable
. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l'enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).
La greffière :
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente :
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe