ge_gerichte · ATA/466/2003 · 2003-06-10 · fr

Résumé:
 Le Trizivir, dès lors qu'il n'était pas sur la liste des spécialités au moment des faits litigieux, n'avait pas à être pris en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins.
Le fait que ce médicament était exactement de la même composition que l'association Ziagen + Combivir (médicaments admis sur la liste des spécialités) est irrelevant.

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_____________ 
 
A/1211/2002-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère section 
 
 
 
 
du 10 juin 2003 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur D. 
représenté par Me Pierre De Preux, avocat 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. ASSURANCES 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1211/2002-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur D. est né en mars 1955. Il est domicilié 
à Genève. 
 
 
 
Par le biais de son employeur, il est assuré 
collectivement auprès de la X. Assurances (ci-après : la 
Caisse ou la X. Assurances), pour l'assurance obligatoire 
des 
soins, 
ainsi 
que 
pour 
d'autres 
assurances 
complémentaires, 
notamment 
l'assurance 
Y., 
assurance 
complémentaire pour risques spéciaux maladie/accident. 
 
2. 
Depuis de nombreuses années, M. D. est porteur du 
virus VIH et il est soigné pour un Sida. 
 
 
 
Il est régulièrement suivi par son médecin, le 
Dr J.-F. B., spécialiste FMH en médecine interne. 
 
3. 
Durant l'année 2000, il a suivi un traitement de 
Ziagen 
et 
de 
Combivir, 
ces 
deux 
thérapies 
étant 
remboursées par l'assurance obligatoire des soins. Mais 
dès la fin du mois de janvier 2001, son médecin a passé 
au Trizivir. 
 
 
 
Les 19 mars et 9 avril 2001, quatre emballages de 
ce médicament lui ont été fournis, pour un montant total 
de CHF 5'738,10. 
 
 
 
La caisse a refusé la prise en charge de ce 
médicament, car à l'époque de sa prescription, il 
constituait un médicament dit "Hors-liste". Aussi, il ne 
pouvait être remboursé que par le biais de l'assurance 
complémentaire Y., branche d'assurance qui couvrait de 
tels 
médicaments 
à 
90 
%, 
jusqu'à 
concurrence 
de 
CHF 1'200.- 
par 
année 
civile, 
sous 
déduction 
d'une 
franchise annuelle de CHF 50.-. L'intéressé avait déjà 
épuisé cette limite maximale au début de l'année 2001. 
 
 
 
Le 
Trizivir 
a 
été 
admis 
sur 
la 
liste 
des 
spécialités (LS) le 1er juillet 2001. 
 
4. 
Entre-temps, le Dr B. a écrit au médecin-conseil 
de la X. Assurances afin de lui confirmer que le Trizivir 
était exactement, molécule pour molécule et posologie 
pour posologie, de la même composition que l'association 
Ziagen + Combivir. Le prix étant pratiquement semblable, 
il apparaissait naturel au Dr B. que la X. Assurances 


 
 - 3 - 
 
 
 
rembourse à son assuré le coût du Trizivir. 
 
5. 
Par lettre du 29 octobre 2001, la X. Assurances 
s'est adressée à l'office fédéral des assurances sociales 
(OFAS) afin d'expliquer la situation et de lui demander 
si elle était autorisée à accepter la prise en charge du 
nouveau 
traitement 
par 
le 
biais 
de 
l'assurance 
obligatoire des soins, légèrement plus coûteux que le 
précédent, 
la 
différence 
entre 
le 
traitement 
Combivir/Ziagen et celui du Trizivir étant de CHF 42,85 
par emballage. 
 
6. 
L'OFAS a répondu par lettre du 15 novembre 2001, 
articles de loi à l'appui, que les assureurs maladie 
n'étaient autorisés à prendre en charge le Trizivir au 
titre de l'assurance obligatoire des soins qu'à partir du 
1er juillet 2001. La prise en charge des médicaments par 
une assurance complémentaire ne relevait pas de sa 
compétence. 
 
7. 
Le 
Dr 
B. 
s'est 
à 
nouveau 
tourné 
vers 
le 
médecin-conseil de la X. Assurances par lettre du 19 mars 
2002, insistant sur le fait que le Trizivir avait été 
admis 
par 
l'office 
intercantonal 
du 
contrôle 
des 
médicaments (OICM), et qu'il s'agissait exactement au 
milligramme près de la même thérapie que celle de 
l'association Ziagen + Combivir, laquelle aurait été 
remboursée 
en 
raison 
de 
leur 
similitude 
parfaite. 
L'assureur devait au moins rembourser ce qu'il n'avait 
pas dû payer, c'est-à-dire l'ancienne prescription. 
 
8. 
La X. Assurances a opposé au Dr B. une fin de non 
recevoir. L'assurance ne prenait en charge que les coûts 
des médicaments prescrits et délivrés et non pas un 
montant maximal par traitement. 
 
9. 
La caisse a fait notifier le 4 juillet 2002 un 
commandement de payer à M. D., auquel il a été fait 
opposition. 
 
 
 
La X. Assurances a levé l'opposition par décision 
du 30 juillet 2002, à laquelle M. D. a fait opposition 
par l'intermédiaire du Groupe Sida Genève. 
 
 
 
Par 
décision 
formelle 
du 
18 
septembre 
2002, 
l'intimée a maintenu sa position. 
 
 
 
Par acte du 17 octobre 2002, le Groupe Sida a à 
nouveau fait opposition, laquelle a été rejetée par 


 
 - 4 - 
 
 
 
décision du 14 novembre 2002. 
 
10. 
M. D. a recouru auprès du Tribunal administratif 
fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances par 
acte du 13 décembre 2002. Si le médicament Trizivir 
n'avait été porté que le 1er juillet 2001 sur la liste 
des 
spécialités, 
la 
cause 
en 
était 
les 
lenteurs 
administratives. Auparavant, il avait passé avec succès 
les 
contrôles 
de 
l'OICM, 
toutes 
les 
conditions 
nécessaires à son admission dans la liste ayant été 
réunies dès le début 2001. S'agissant au milligramme près 
de la même thérapie que l'association Ziagen + Combivir, 
le Trizivir correspondait aux critères d'efficacité, 
d'adéquation et d'économie. Si la X. Assurances se 
refusait à rembourser le prix du Trizivir, à tout le 
moins était-elle tenue de prendre en charge le coût des 
deux médicaments précités qui auraient été administrés à 
son assuré. 
 
 
 
Le recourant a conclu à la prise en charge par la 
X. Assurances du médicament Trizivir délivré en mars et 
en avril 2001. 
 
11. 
La X. Assurances est restée sur ses positions. Les 
assureurs-maladie n'étaient autorisés à prendre en charge 
au titre de l'assurance obligatoire des soins que des 
médicaments admis sur la liste des spécialités. L'OFAS 
avait d'ailleurs été parfaitement clair sur ce point dans 
sa lettre du 15 novembre 2001. La X. Assurances ne 
pouvait pas davantage prendre à sa charge des médicaments 
qui n'avaient pas été prescrits et délivrés. Aussi ne 
pouvait-elle pas assumer le coût des deux médicaments 
Ziagen et Combivir. Enfin, l'intimée a rappelé qu'elle 
avait accepté par le biais de l'assurance de soins 
complémentaires à prendre en charge dans limites des 
dispositions contractuelles, soit CHF 1'200.- par année. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Selon les articles 24 et 25 alinéa 2 lettre b 
LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge 


 
 - 5 - 
 
 
 
les analyse, médicaments, moyens et appareils prescrits 
par un médecin. Ces prestations doivent être efficaces, 
appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). 
 
 
 
Selon l'article 33 alinéa 3 LAMal, le Conseil 
fédéral 
détermine 
dans 
quelle 
mesure 
l'assurance 
obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une 
prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, 
l'adéquation ou le caractère économique sont en cours 
d'évaluation. Au titre de l'assurance obligatoire des 
soins, les assureurs en peuvent pas prendre en charge 
d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux 
articles 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal). Selon l'article 
52 alinéa 1 lettre b LAMal, l'OFAS établit une liste, 
avec prix, 
des 
préparations 
pharmaceutiques 
et 
des 
médicaments confectionnés (liste des spécialités). 
 
3. 
En application des dispositions précitées, les 
assureurs maladie ne sont autorisés à prendre en charge 
au titre de l'assurance obligatoire des soins que les 
médicaments admis sur la liste des spécialités. Cet avis 
a été confirmé par l'OFAS dans son courrier du 15 
novembre 2001 à propos du Trizivir. 
 
 
 
De plus, cette situation a été plusieurs fois 
confirmée par la jurisprudence, aussi bien sous l'empire 
de la loi actuelle (ATF 128 V 159; 125 V p. 29 consid. 
5b), que sous l'ancien droit (ATF 118 V 278; ATFA n.p. 
P.-K. du 7 novembre 1997 135/96 Bt). 
 
 
 
L'intimée ne saurait donc rembourser au recourant 
le coût du médicament Trizivir avant le 1er juillet 2001. 
 
4. 
L'intimée ne doit pas davantage prendre en charge 
les médicaments que l'intéressé aurait pu prendre en lieu 
et place du Trizivir, fussent-ils d'une composition 
exactement semblable, au motif que les médicaments Ziagen 
+ Combivir ne lui ont pas été délivrés, ni prescrits. 
 
5. 
Mal fondé, le recours sera ainsi rejeté. Vu la 
nature du litige, aucun émolument ne sera mis à la charge 
du recourant (art. 89G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 


 
 - 6 - 
 
 
 
interjeté le 13 décembre 2002 par Monsieur D. contre la 
décision de la X. Assurances du 14 novembre 2002; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Pierre De Preux, avocat du recourant, ainsi qu'à la X. 
Assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, 
Mme Bonnefemme-Hurni, juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le président : 
 
 
M. Tonossi 
Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci