ge_gerichte · ATAS/1248/2009 · 2009-10-12 · fr


Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente; Teresa SOARES et Luis ARIAS, Juges 
assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1620/2009 
ATAS/1248/2009 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 6 
du 12 octobre 2009 
 
En la cause 
Monsieur L_________, domicilié à ONEX, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître BOVAY Marianne 
recourant 
 
contre 
MUTUEL ASSURANCES, domicilié Rue du Nord 5, 1920 
MARTIGNY 
intimé 
 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. M. L_________ (ci-après : l'assuré), né en 1973 est assuré selon la Loi fédérale sur 
l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10) auprès de Mutuel 
Assurances, membre du groupe Mutuel (ci-après : l'assurance). 
2. Par courrier non daté, l'assuré a réclamé à l'assurance la prise en charge des frais 
dentaires selon le devis du Dr A_________, chirurgien-dentiste à St-Julien-en-
Genevois, France, lequel estimait 6'266,88 euros de frais de spécialiste et 13'717,82 
euros de montant des honoraires. 
Il fait valoir que, souffrant de cluster headache (céphalées) depuis 1999, il avait 
bénéficié d'un traitement de morphine et de péthidine, puis de méthadone, lequel 
avait eu un effet néfaste sur ses dents. Malgré un brossage régulier et fréquent, il 
avait subi plusieurs traitements dentaires en urgence. Depuis l'été, les crises de dent 
avaient augmenté, ce qui péjorait les céphalées. Selon son médecin-dentiste, une 
prise en charge globale était nécessaire, avec suppression de la méthadone. 
Il a joint : 
- 
Un rapport médical du Dr B_________, FMH médecin générale, du 
11 novembre 2008 attestant qu'il souffrait de céphalées chroniques motivant un 
traitement régulier à base d'opiacés depuis 2001 et de méthadone depuis 2002, 
traitement qui semblait à l'origine de ses problèmes dentaires actuels. 
- 
Un rapport médical du Dr A_________ du 8 octobre 2008 selon lequel le bilan 
bucco-dentaire avait mis en évidence des problèmes d'inflammation parodontale 
et de polycarie avec atteinte superficielle sur cinq dents et profonde sur dix 
dents et l'absence de deux dents, empêchant l'appareil manducateur de remplir 
son rôle. Dans la littérature, le traitement à la méthadone était générateur de 
caries, même en présence d'une hygiène correcte. 
3. Le 6 novembre 2008, le Dr C_________, médecin-dentiste SSO/SVMD, médecin 
conseil de l'assurance, a estimé que les soins dont la prise en charge était requise, ne 
rentraient pas dans les conditions de l'Ordonnance sur les prestations dans 
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du 29 septembre 1995 
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS ; RS 832.112.31). 
4. Le 13 novembre 2008, l'assurance a informé l'assuré que le traitement dentaire 
n'était pas à sa charge. Toutefois, un montant de 150 fr. pouvait être versé selon 
l'assurance de soins complémentaires Global Privée. 
Par arrêt du 27 novembre 2008 (ATAS/1386/2008), le Tribunal de céans, dans le 
cadre de la procédure de l'assurance-invalidité, a constaté que le recourant 
présentait une incapacité de travail de 50 % du 1er janvier 2006 au 30 novembre 


 
 
 
 
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2006 et totale dès le 1er décembre 2006 en raison d'une affection psychique et 
neurologique et renvoyé la cause à l'OCAI pour qu'il se prononce sur le droit à la 
rente d'invalidité du recourant. 
5. Le 3 décembre 2008, l'assuré, représenté par une avocate, a requis la prise en 
charge du traitement, fondée sur la LAMal. 
6. Le 30 décembre 2008, le Dr C_________ a rendu un avis selon lequel il était erroné 
de prétendre que la méthadone endommageait les dents. Selon des informations 
médicales relatives à la méthadone, celle-ci provoquait une sécheresse de la bouche 
et inhibait la production de salive, ce qui favorisait le développement de la plaque 
dentaire et l'apparition de caries. La méthadone sous forme de sirop pouvait 
également favoriser l'apparition de caries. Cependant, d'autres causes étaient 
également 
possibles 
comme 
des 
problèmes 
dentaires 
préexistants, 
une 
consommation de sucre élevée et une hygiène dentaire insuffisante. Ainsi, il était 
difficile d'établir une relation certaine entre caries dentaires et prise de méthadone. 
Cette prise n'expliquait pas à elle seule le développement de caries chez l'assuré, ce 
d'autant que des mesures préventives suffisaient à stopper l'apparition et 
l'aggravation de caries. En conséquences, les frais de traitement bucco-dentaire de 
l'assuré n'étaient pas à charge de l'assurance. 
7. Par décision du 15 janvier 2009, l'assureur a refusé la prise en charge du traitement 
en relevant qu'il s'agissait, d'une part, d'un traitement qui n'entrait pas dans le 
champs de la LAMal et, d'autre part, d'un traitement volontaire à l'étranger. 
8. Le 16 février 2009, l'assuré a fait opposition à cette décision en faisant valoir qu'il 
avait une hygiène buccale parfaite, qu'aucun problème ne préexistait à la prise de 
méthadone, que dès lors il s'agissait de problèmes dus à des effets irréversibles de 
médicaments selon l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, qu'enfin il requérait la prise en 
charge d'un traitement dentaire sans que celui-ci soit particulièrement effectué en 
France. 
9. Par décision du 20 mars 2009, l'assurance a rejeté l'opposition en relevant que 
l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS se référait aux maladies de l'appareil de soutien de la dent 
et non pas aux problèmes en relation avec des caries. 
10. Le 8 mai 2009, l'assuré a recouru à l'encontre de cette décision auprès du Tribunal 
cantonal des assurances sociales en concluant à son annulation, à l'ordonnance 
d'une expertise médico-dentaire et à la condamnation de l'intimée au paiement des 
frais de traitement dentaire (caries et déchaussement de dents). Il a relevé qu'il avait 
également dû prendre des médicaments psychotropes en raison d'un état dépressif et 
cela depuis plusieurs années, médicaments qui provoquaient aussi une sécheresse 
buccale. En raison de sa maladie grave (neurologique et psychiatrique) il sera mis 
au bénéfice de prestations de l'assurance-invalidité. Le traitement devait également 


 
 
 
 
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être pris en charge sur la base de l'art. 18 let. a OPAS, lequel prévoyait les cas de 
maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la mastication. 
11. Le 8 juin 2009, l'assurance a conclu au rejet du recours. Elle a relevé que le 
traitement prodigué par le Dr A_________ n'était pas à sa charge puisqu'il s'agissait 
d'un traitement volontaire à l'étranger. S'il avait lieu en Suisse, il ne serait pas non 
plus à sa charge car l'affection dont souffrait l'assuré ne faisait pas partie des 
maladies listées dans l'OPAS. 
12. Le 30 juin 2009, l'assuré a dupliqué en remarquant qu'il demandait la prise en 
charge d'un traitement dentaire en Suisse, qu'il existait un lien de causalité entre sa 
maladie et se problèmes dentaires et qu'enfin il souffrait d'une atteinte psychique 
grave nécessitant un traitement provoquant des maladies dentaires. 
13. Le 21 juillet 2009, l'assurance a dupliqué en relevant que, même si le traitement 
avait lieu en Suisse, il n'était pas à sa charge selon l'OPAS. 
14. Sur quoi, la cause a été gardée à juger. 
EN DROIT 
1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation 
judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance 
unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie 
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont 
relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal). 
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 
2. Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours est recevable (art. 56 et ss 
LPGA). 
3. L'objet du litige porte sur la question de la prise en charge, par l'intimé, du 
traitement dentaire tel que devisé par le Dr A_________. 
4. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles 
(al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou 
semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des 
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur 
mandat médical (al. 2 let. a). Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par 
cette disposition légale. D'après l'art. 31 al. 1 LAMal, ils sont pris en charge par 
l'assurance obligatoire des soins s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non 
évitable du système de la mastication (let. a), ou s'ils sont occasionnés par une autre 


 
 
 
 
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maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s'ils sont nécessaires pour traiter 
une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d 
OAMal, le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19a de 
l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de 
maladie (OPAS), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 
1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du 
système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. 1 LAMal, qui ouvrent droit à 
la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des 
soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles 
d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies 
qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui 
ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend 
en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers 
infectieux bien définis (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les 
conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines 
infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de 
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des 
soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 
3b, 124 V 194 consid. 4; ATFA du 29 décembre 2006, K 146/05). 
b) En particulier, l'art. 17 let. a ch. 2 et let. b ch. 3 OPAS prévoit que : à condition 
que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en 
charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, 
l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves 
et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, 
LAMal) : a. maladies dentaires: 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires 
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); b. 
maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 3. effets 
secondaires irréversibles de médicaments. 
Selon la jurisprudence, est «évitable» toute maladie du système de la mastication 
qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont 
visées la carie et la parodontite (ATF 125 V 19 consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 
consid. 1). Le caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au 
regard des connaissances odontologiques actuelles, de sorte qu'une personne 
présentant une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une 
hygiène buccale usuelle (ATF 128 V 59). 
Le Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer, de manière générale, 
que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la 
notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS, 
est plus restrictive que la notion de maladie valable généralement dans l'assurance-


 
 
 
 
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maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). Autrement dit, le degré de gravité de la 
maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des 
traitements dentaires; les atteintes à la santé qui ne présentent pas ce degré de 
gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal. La répétition du 
terme "maladie" à l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS vise à mettre l'accent sur la condition 
de gravité requise de manière générale à l'art. 17 OPAS. En effet, dans le cas de 
dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, il se trouve 
précisément un nombre prépondérant d'affections légères par rapport aux atteintes à 
la santé qui revêtent un caractère de gravité (ATF 127 V 328). En particulier, les 
conséquences d'un traitement de radiothérapie ou de chimiothérapie sont prises en 
compte en raison du fait que la maladie traitée fait partie de la liste de l'art. 
17 OPAS (arrêt du Tribunal fédéral du 7 avril 2006 K 62/04). 
c) L'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS, prévoit que l'assurance prend en charge les soins 
dentaires occasionnés par les maladies graves suivantes ou leurs séquelles et 
nécessaires à leur traitement : autres maladies : maladies psychiques graves avec 
une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication ou ses séquelles et 
nécessaires à leur traitement. 
L'atteinte de la fonction masticatoire résultant, en cas de maladie psychique grave, 
d'une hygiène buccale insuffisante ne donne lieu à prestation que si la maladie 
psychique rendait impossible une hygiène buccale suffisante (ATF 128 V 70) (ATF 
128 V 70; ATF du 5 mars 2008, 9C-232/2007). Par ailleurs, le traitement 
médicamenteux d'une atteinte psychique grave constitue une suite de cette dernière 
et peut ainsi justifier la prise en charge d'un traitement dentaire (ATF 128 V 66). 
Le Tribunal fédéral a aussi jugé que nonobstant le fait que les membres de la 
Commission fédérale des prestations générales, dont la mission est de conseiller le 
département pour la désignation des prestations visées à l'art. 33 OAMal (art. 37a et 
37d OAMal), connaissaient l'influence négative du diabète sur l'état des gencives 
(et donc sur l'état des dents), le diabète ne figurait pas dans la liste de l'art. 18 
OPAS. Il a relevé que le législateur a voulu assurer, dans la nouvelle loi, la prise en 
charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des 
caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections 
évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable 
(BO 1992 CE 1302; BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de 
l'affection joue un rôle non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 
OPAS, mais aussi quand il s'agit pour le DFI de décider de la prise en charge d'un 
traitement consécutif à une maladie en application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 
18 OPAS (EUGSTER, loc.cit., p. 119). Dès lors, on peut supposer que le DFI, en 
n'incluant pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des 
soins dentaires, a considéré, dans le strict prolongement de la volonté exprimée par 
le législateur, que les affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être 
évitées par des mesures d'hygiène buccale. Ces éléments permettent de conclure à 


 
 
 
 
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l'existence d'un silence qualifié du législateur (en l'occurrence le DFI) et non pas 
d'une lacune authentique de l'ordonnance qu'il appartient au juge de combler (ATF 
124 V 346). 
5. a) Le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les 
moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à 
disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les 
rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier 
l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur 
une opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour 
conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient 
fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens 
complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la 
personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la 
description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient 
claires et enfin que les conclusions du médecin soient dûment motivées. Au 
demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du 
moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et 
bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a et les références). Ces principes, 
développés à propos de l'assurance-accidents, sont applicables à l'instruction des 
faits d'ordre médical dans toutes les branches d'assurance sociale (Spira, La preuve 
en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert 
Schüpbach, Bâle 2000 p. 268). 
b) Dans le cadre du contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des 
ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI, le Tribunal fédéral des assurances est en 
principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en 
considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet 
examen. D'une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire 
une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre part, 
l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 129 V 
173 consid. 3.4 in fine, 124 V 195 consid. 6). Un complément reste en revanche 
possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive (ATFA du 5 
décembre 2005 K 61/05). 
6. En l'espèce, le recourant souffre, selon l'attestation du Dr A_________ du 2 octobre 
2008 d'une inflammation parodontale ainsi que de caries. Il est à constater que ces 
lésions n'entrent pas dans le cadre de celles relevant de l'art. 17 OPAS, soit les 
maladies du système de la mastication. Le recourant invoque également les suites 
d'une maladie psychique, au sens de l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS. A cet égard, le 
recourant a déclaré qu'il avait toujours fait preuve d'une hygiène buccale 
rigoureuse, de sorte qu'on ne saurait considérer que la maladie psychique invoquée 
aurait eu comme conséquence une hygiène buccale insuffisante. S'agissant des 
médicaments psychotropes que le recourant aurait consommé depuis plusieurs 


 
 
 
 
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années en raison de cette même maladie psychique, lesquels auraient eu une 
incidence négative sur l'état de ses dents, on relève que cet argument a été soulevé 
uniquement au stade du recours, sans documentation médicale et alors que le 
recourant avait préalablement fondé sa demande de prestations exclusivement sur 
l'incidence négative du traitement à la méthadone. En effet, le recourant a expliqué 
qu'en raison des céphalées (cluster headache) dont il souffre depuis 1999, il avait 
pris des opiacés puis de la méthadone, laquelle aurait, selon la littérature médicale 
un effet générateur de caries comme attesté par les Drs A_________ et 
B_________. Or, à l'instar du cas précité concernant les suite d'un diabète (ATF 
124 V 346) dont les conséquences négatives sur l'état des dents étaient pourtant 
admises, il n'y a pas lieu de considérer que les conséquences d'un traitement à la 
méthadone - fut-il reconnu comme ayant également des conséquences négatives sur 
l'état des dents - devraient être prises en charge par l'intimée dans le cadre de la 
LAMal. En effet, ni le cluster headache, ni même le traitement à la méthadone 
comme thérapie de substitution à une dépendance aux opiacés n'est reconnu comme 
maladie par l'art. 18 OPAS. Cette exclusion doit être considérée comme un silence 
qualifié du DFI et non pas comme une lacune authentique que le juge pourrait 
combler, ce que le recourant ne prétend d'ailleurs pas. 
Les suites de cette maladie ne sauraient en conséquence être prises en compte pour 
admettre une obligation de prester de l'intimée. 
7. Partant, le recours ne peut qu'être rejeté. 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Nancy BISIN 
 
La présidente 
 
 
 
 
Valérie MONTANI 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 
greffe le