ge_gerichte · A/258/2010 · 2011-01-20 · fr

AM; INTÉRÊT MORATOIRE ; SUSPENSION DE LA PRESTATION D'ASSURANCE | En matière d'assurance-maladie, lorsque l'assuré n'a pas payé les primes ou les participations aux coûts échues, qu'il n'a - nonobstant le rappel dont il a fait l'objet - effectué aucun paiement et qu'une réquisition de poursuite a été déposée, l'assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérés ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient intégralement payés. Dès le paiement intégral de ce qui est dû, l'assureur prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension ( art. 64a LAMal). La suspension s'applique à toutes les factures qui parviennent à l'assureur durant la période de suspension du remboursement (art. 105c al. 2 OAMal). Cette disposition ne s'applique toutefois pas aux suspensions de la prise en charge des prestations effectuées avant le 1er août 2007 (cf. dispositions finales). | LAMal 64a; LPGA 26 al. 2; OAMal

Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 20.01.2011 A/258/2010

A/258/2010
ATAS/52/2011
(3)
du 20.01.2011
( LAMAL
)
, PARTIELMNT ADMIS
Descripteurs
:
AM; INTÉRÊT MORATOIRE ; SUSPENSION DE LA PRESTATION D'ASSURANCE
Normes
:
LAMal 64a; LPGA 26 al. 2; OAMal
Résumé
:
En matière d'assurance-maladie, lorsque l'assuré n'a pas payé les primes ou les participations aux coûts échues, qu'il n'a - nonobstant le rappel dont il a fait l'objet - effectué aucun paiement et qu'une réquisition de poursuite a été déposée, l'assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérés ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient intégralement payés. Dès le paiement intégral de ce qui est dû, l'assureur prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension ( art. 64a LAMal). La suspension s'applique à toutes les factures qui parviennent à l'assureur durant la période de suspension du remboursement (art. 105c al. 2 OAMal). Cette disposition ne s'applique toutefois pas aux suspensions de la prise en charge des prestations effectuées avant le 1er août 2007 (cf. dispositions finales).
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/258/2010
ATAS/52/2010
ARRET
DE LA COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
du 20 janvier 2011
En la cause
Monsieur O__________,
Monsieur M__________,
Monsieur P__________,
Monsieur L__________,
Madame N__________,
domiciliés p.a. X__________ SA, à Genève, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Jacques ROULET
recourants
contre
HELSANA ASSURANCES SA, sise Zurichstrasse 130, 8000 Zürich
intimée
EN FAIT
Madame A__________ (ci-après: l'assurée) est assurée auprès d'HELSANA Assurances SA (ci-après : la caisse, puis l'intimée) depuis le 1
er
décembre 1968 pour l'assurance obligatoire des soins.
Depuis 2005, elle n'est plus en mesure de payer régulièrement les primes. Le 9 juin 2006, la caisse prononce une première décision de suspension de ses prestations pour non-paiement des primes d'octobre 2005 à janvier 2006. Par la suite, elle a prononcé plusieurs autres suspensions de prestations qui ont été successivement levées, une fois les primes afférentes à la suspension payées. Du 9 juin 2006 jusqu'en 2010, une voire plusieurs décisions de suspension étaient en vigueur sans interruption.
Par lettres du 15 juillet 2008, le Service de l'assurance-maladie (ci-après : SAM) informe l'assurée avoir versé à la caisse les arriérés de primes dues pour novembre 2005, mars 2006 et juin à août 2006.
Le 23 juillet 2008, le MédiCentre Y__________, exploité par X__________ SA (ci-après : X__________), fait parvenir à la caisse, pour remboursement, diverses factures pour soins fournis à l'assurée par les médecins de son centre, accompagnées des cessions de créance de celle-ci y relatives, en précisant avoir été informé que le SAM a payé les arriérés de cotisations.
Par courrier du 6 août 2008, la caisse refuse de prendre en charge ces factures, en se prévalant de la suspension des prestations de l'assurée.
Le 21 octobre 2008, le MédiCentre Y__________ fixe à la caisse un délai de 10 jours pour le paiement de 36 factures pour soins fournis à l'assurée par les Drs L__________, M__________, N__________, O__________ et P__________, d'un montant total de 11'211 fr. 75, tout en énumérant ces factures dans sa missive et en les y annexant, accompagnées des cessions de créance de l'assurée.
Par courrier du 6 novembre 2008, la caisse lui retourne les annexes et persiste dans son refus.
Le 24 novembre 2008, X__________ dépose une réquisition de poursuite à l'encontre de la caisse pour le paiement de la somme de 9'463 fr. 15 à titre de factures impayées selon le relevé de compte joint, sur lequel celles-ci sont énumérées avec la mention du numéro et du montant de la facture. Le 1
er
décembre 2008, un commandement de payer est notifié à la caisse, laquelle y forme opposition.
Le 29 janvier 2009, X__________, en qualité de gestionnaire des droits de l'assurée, réclame à la caisse le remboursement de la somme de 9'463 fr. 15, par l'intermédiaire de son conseil.
Par courrier du 4 février 2009, la caisse lui oppose un refus au motif de la suspension des prestations en raison d'un acte de défaut de biens de l'assurée de 1'362 fr. 20. Elle lui fait savoir qu'elle a transmis ledit acte au SAM et que la suspension sera levée, dès que le montant de cet acte aura été payé. Elle l'informe par ailleurs que l'assurée persiste à ne pas payer les primes, ce qui provoquera de nouveaux actes de défaut de biens et suspensions de prestations. Ce n'est que dès que toutes les suspensions auront été levées que les factures en causes pourraient être payées.
Par courrier du 10 juillet 2009, X__________, par l'intermédiaire de son conseil, réitère sa demande et invite la caisse, en cas de refus, à rendre une décision susceptible d'opposition.
Le 22 juillet 2009, la caisse fait parvenir au conseil de X__________ sa décision de suspension des prestations du 21 avril 2009.
Par courrier du 21 août 2009 au conseil de X__________, la caisse refuse de rembourser les factures litigieuses, l'arriéré de primes n'ayant pas été payé intégralement. A cet égard, elle relève qu'elle a prononcé des décisions de suspension en date du 21 avril et du 23 juillet 2009, suite à deux réquisitions de poursuite contre l'assurée. Ces décisions de suspension sont toujours en vigueur.
Par courrier du 23 septembre 2009, les Drs L__________, M__________, N__________, O__________ et P__________, en leur qualité de cessionnaires des droits de l'assurée, forment opposition à la décision du 21 août 2009 de la caisse, en concluant au remboursement de l'intégralité de leurs factures d'un montant de 9'463 fr. 15.
Par lettre du 4 novembre 2009, la caisse informe le conseil des médecins précités que le SAM vient de verser l'arriéré de primes relatif à sa décision de suspension des prestations du 21 avril 2009, de sorte que cette suspension a été annulée. Cela étant, elle considère que l'opposition des médecins est devenue sans objet. Toutefois, d'autres décisions de suspension de prestations restent en vigueur, faute du paiement des primes. Ainsi, la caisse refuse à nouveau le remboursement des factures.
Le 3 décembre 2009, le conseil des médecins fait savoir à la caisse que le montant de 9'463 fr. 15 n'a toujours pas été payé, alors même que celle-ci a considéré que l'opposition était devenue sans objet. Il lui fixe ainsi un ultime délai échéant au 11 décembre 2009 pour payer la somme litigieuse. A défaut, il considérera que la caisse renonce à se prononcer sur l'opposition formée à son encontre, ce qui constituera un déni de justice permettant de saisir immédiatement le Tribunal cantonal des assurances sociales.
Le 18 décembre 2009, la caisse confirme son courrier du 3 décembre 2009.
Par acte du 20 janvier 2010, les médecins précités, domiciliés pour adresse chez X__________, recourent contre la décision de la caisse du 18 décembre 2009, en concluant à la constatation qu'ils ont droit au remboursement des prestations médicales effectuées entre mai 2005 et février 2008 et à la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 9'463 fr. 15, plus intérêts à 5 % dès le 1
er
mars 2008, sous suite de dépens. Concernant la recevabilité du recours, ils font valoir que la lettre du 18 décembre 2009 doit être considérée formellement comme une décision sur opposition sujette à recours. Les recourants reprochent par ailleurs à l'intimée une violation du droit d'être entendu. Ils estiment que la décision est insuffisamment motivée, l'intimée n'ayant pas répondu à leur argument, selon lequel il n'est pas possible de prendre prétexte du non paiement des primes actuelles pour refuser de solder d'anciennes factures. Une telle omission est également constitutive d'un déni de justice formel. Quant au fond, ils se prévalent de ce que les primes pour la période de mai 2005 à février 2008 ont été payées par le SAM, de sorte que la caisse ne saurait leur opposer la suspension des prestations concernant des périodes postérieures. Une telle façon de faire est contraire à la loi.
Dans sa détermination du 22 avril 2010, l'intimée conclut à l'irrecevabilité du recours ou au renvoi de la cause à l'intimée comme objet de sa compétence pour la traiter en tant que demande d'une décision formelle. Sur le fond, elle conclut au rejet du recours. Elle fait valoir que le conseil des recourants a réclamé, par courrier du 10 juillet 2009, une décision formelle sans en préciser l'objet ou le sujet. Elle considère par ailleurs que la dernière décision de suspension du 21 avril 2009 n'avait pas été attaquée par l'assurée, de sorte que cette décision demeurait en force. L'état de fait faisant l'objet de cette décision de suspension ne s'était pas non plus modifié. L'intimée n'avait dès lors pas à la réformer. De surcroît, "il n'était pas envisageable suite à l'intervention d'un tiers cessionnaire de droits concernant un autre objet de modifier une décision qui avait été acceptée par la destinatrice". Selon l'intimée, elle a expliqué aux recourants, par son courrier du 21 août 2009, qu'elle n'entrait pas en matière sur leur demande et ne pouvait pas rendre une nouvelle décision sur un état de fait qui avait déjà fait l'objet d'une décision formelle en force. Cette lettre ne saurait être considérée comme une nouvelle décision. Par ailleurs, l'opposition des recourants du 23 septembre 2009 est tardive, en ce qu'elle est dirigée contre la décision de suspension des prestations du 21 avril 2009. L'intimée persiste par ailleurs à considérer que l'opposition contre cette décision est devenue sans objet, l'acte de défaut de biens ayant été réglé par le SAM en octobre 2009. L'intimée fait en outre valoir que l'assurée pouvait uniquement céder le droit au remboursement, mais non pas ses droits concernant les conditions d'assurances. Partant, les recourants n'étaient pas en droit de requérir une décision formelle au sujet de la suspension des prestations, les droits y relatifs ne leur ayant pas été cédés. De ce fait, ils n'ont pas non plus un intérêt digne de protection à la constatation du droit au remboursement des prestations médicales. Enfin, en l'absence de faits nouveaux importants justifiant une révision ou une reconsidération, il ne saurait lui être reproché d'avoir omis de prononcer une décision formelle ni, par conséquent, un déni de justice formel.
Par écritures du 19 mai 2010, les recourants persistent dans leurs conclusions. Ils rappellent qu'ils ont invité l'intimée par trois fois à rendre une décision formelle concernant la question du paiement des créances cédées. Or, l'intimée n'a jamais daigné y répondre, se contentant de répéter que son refus était fondé sur le fait que les primes actuelles étaient impayées. Ils n'ont par ailleurs jamais entendu s'opposer aux décisions de suspension et ont toujours requis le paiement des prestations facturées. En outre, l'intimée a considéré elle-même qu'ils avaient formé valablement opposition, dès lors qu'elle a indiqué, dans son pli du 4 novembre 2009, que suite au versement du montant de 1'299 fr. 70 par le SAM la suspension de prestations en cause était liquidée, ce qui clôturait la procédure. Les recourants s'opposent enfin au renvoi de la procédure à l'intimée pour qu'elle prenne une décision formelle. Pour le surplus, ils reprennent leurs précédents arguments.
Par écritures du 17 juin 2010, l'intimée persiste à conclure à l'irrecevabilité du recours, considérant que l'opposition était dirigée contre une décision de suspension déjà en force dont ils n'étaient de surcroît pas les destinataires. Ses courriers du 21 août et du 4 novembre 2009 ne sauraient pas non plus être considérés comme des décisions. Sur le fond, elle conteste que les prestations doivent être fournies pour une période pendant laquelle les primes d'assurances ont été payées, en dépit d'une décision de suspension postérieure en vigueur. Enfin, le recours, pour autant qu'il soit recevable, est devenu sans objet, le SAM ayant réglé les derniers actes de défaut de biens et décidé d'octroyer un subside total à l'assurée. Partant, le paiement des prestations n'est plus suspendu depuis le 3 avril 2010 et les prestations litigieuses ont été remboursées.
Par courrier du 21 juin 2010, l'intimée produit une lettre du 4 décembre 2009 de l'Office fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP). Dans cette missive, ledit office fait savoir au SAM que la suspension ne prend fin que lorsque l'assurée a payé l'entier des arriérés de primes. Ainsi, pour que l'assureur soit tenu de prendre en charge les prestations fournies pendant la période de suspension, aucune nouvelle suspension de la prise en charge des prestations ne doit avoir été prononcée entretemps pour le non-paiement des primes ultérieures.
Par écriture du 1
er
juillet 2010, les recourants contestent que l'intégralité de la somme de 9'463 fr. 15 a été payée, certaines factures étant encore en attente de remboursement.
Par écriture du 22 juillet 2010, l'intimée produit deux décomptes de prestations faisant ressortir que les prestations litigieuses ont été remboursées, après déduction des quotes-parts et franchises. Seules cinq factures n'avaient précédemment pas encore été traitées, pour des raisons de technique de données. Cependant, elles ont été traitées en date du 15 juillet 2010. Quant au fait que les factures n'ont pas été prises en charge à 100 %, l'intimée rappelle que l'assurée doit participer aux coûts des prestations dont il bénéficie, obligation qui subsiste même en cas de cessation de créances.
Le 29 juillet 2010, les recourants contestent que la procédure soit devenue sans objet, la totalité des prestations n'ayant pas été remboursée, comme l'admet l'intimée. Ils requièrent ainsi une décision au fond, afin que l'assureur soit rappelé à son obligation de rembourser les prestations effectuées au cours d'une période pour laquelle les primes ont été acquittées, soit directement par l'assurée, soit par le SAM.
A la demande du Tribunal de céans, l'intimée lui indique le 8 octobre 2010 que la facture du 8 juin 2005 du Dr L__________ pour les soins fournis le 26 mai 2005 d'un montant de 222 fr. a été payée par erreur au Dr Q__________ le 30 juin 2005, dès lors que cette facture mentionnait par erreur le code EAN et le code RCC de ce dernier médecin. Cette erreur a été corrigée par la suite. La facture du Dr L__________ du 23 mai 2006 d'un montant de 565 fr. 65 a été reçue entre le 24 mai et le 4 juillet 2006. Quant à la facture du 20 juillet 2006 d'un montant de 417 fr. 70, elle lui était parvenue entre le 21 juillet et le 29 août 2006.
Sur ce, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 (LOJ ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10).
Dès le 1
er
janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre 2009). Sa compétence doit dès lors être admise.
Selon l'intimée, le recours est devenu sans objet, les factures litigieuses ayant été réglées.
a) L’art. 53 al. 3 LPGA dispose que jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours, l’assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé. Cette disposition légale règle le cas particulier de la reconsidération «
pendente lite
» d’une décision ou d’une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé (cf. ATFA non publiés du 31 août 2004, I 497/03 ; voir aussi ATF
127 V 232
s. consid. 2b/bb). Par ailleurs, en vertu de l’art. 67 de la loi genevoise du 12 septembre 1985 sur la procédure administrative (LPA), le recours a un effet dévolutif (al. 1
er
) et l’administration peut, en cours de procédure, reconsidérer ou retirer sa décision pour autant qu’elle notifie, sans délai, sa nouvelle décision aux parties et en donne connaissance à l’autorité de recours (al. 2). Toutefois, l’autorité de recours continue à traiter le recours dans la mesure où la nouvelle décision ne l’a pas rendu sans objet (al. 3). La décision prise «
pendente lite
» ne met donc fin au litige que dans la mesure où elle correspond aux conclusions du recourant. Le litige subsiste dans la mesure où la nouvelle décision ne règle pas toutes les questions à satisfaction du recourant ; l’autorité saisie doit alors entrer en matière sur le recours dans la mesure où l’intéressé n’a pas obtenu satisfaction, sans que celui-ci doive attaquer le nouvel acte administratif (ATF
113 V 237
). Dans un arrêt non publié du 15 juin 2007 (I 115/06, consid. 2.1) appliquant l’art. 53 al. 3 LPGA, le Tribunal fédéral des assurances a confirmé cette jurisprudence.
b) En l'occurrence, l'intimée a implicitement reconsidéré ses décisions de refus, en payant partiellement les factures litigieuses, ce qui est admis par les recourants. Cependant, pour la part non remboursée, il sied d'admettre que le litige subsiste.
Par ailleurs, les recourants ont également demandé un intérêt de 5% sur la somme de 9'463 fr. 15 à partir du 1
er
mars 2008, demande à laquelle l'intimée n'a pas donné suite. Enfin, les recourants concluent à la constatation de leur droit au remboursement des factures en cause.
Cela étant, il y a lieu de constater que le recours n'est pas devenu totalement sans objet. Seule reste cependant litigieuse la question des intérêts, la déduction de la franchise et de la quote-part du paiement des factures litigieuses, ainsi que la demande en constatation de droit.
Se pose ensuite la question de la recevabilité du recours.
a) Aux termes de l'art. 56 al. 1 LPGA, la voie de recours est ouverte contre les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte. Selon l'al. 2 de cette disposition, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision sur opposition.
L'art. 49 al. 1 LPGA prescrit par ailleurs que l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. L'al. 2 de cette disposition dispose que les décisions doivent indiquer les voies de droit et être motivées, si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé.
La notion de décision correspond à celle définie à l'art. 5 al. 1 de la loi fédérale sur la procédure administrative du 20 décembre 1968 (PA; RS 172.021; Ueli KIESER, ATSG-Kommentar, 2009, p. 610 ch. 2). Cette disposition a la teneur suivante:
"Sont considérées comme décisions les mesures prises par les autorités dans des cas d’espèce, fondées sur le droit public fédéral et ayant pour objet:
a. de créer, de modifier ou d’annuler des droits ou des obligations;
b. de constater l’existence, l’inexistence ou l’étendue de droits ou d’obligations;
c. de rejeter ou de déclarer irrecevables des demandes tendant à créer, modifier, annuler ou constater des droits ou obligations."
Les décisions peuvent être attaquées dans les 30 jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA).
b) En l'espèce, les recourants ont considéré la lettre du 21 août 2009 de l'intimée comme une décision, ce qui est contesté par l'intimée.
Certes, cette missive n'est pas intitulée "décision" et n'indique pas les voies de droit. Néanmoins, elle répond à la définition d'un tel acte, selon l'art. 5 al. 1 PA. En effet, par son courrier du 18 décembre 2009, tout comme par ses missives des 21 août et 4 novembre 2009, l'intimée s'est prononcée dans un cas particulier et a rejeté la demande des recourants de payer des factures d'un montant précis, soit de 9'463 fr. 15. Quant au fait que l'intimée ne les désigne pas expressément comme décisions ni ne mentionne les voies de droit, cette omission a uniquement pour effet qu'elle ne peut entraîner aucun préjudice pour les recourants, dans le sens que, si ceux-ci ne forment pas opposition ou recours dans les délais légaux, il ne saurait leur être opposé une décision entrée en force.
En ce qui concerne l'argument de l'intimée, selon lequel elle ne pouvait pas rendre une décision formelle, le conseil des recourants n'ayant pas précisé l'objet d'une telle décision, cela est inexact. Ce dernier a expressément demandé le remboursement de la somme de 9'463 fr. 15, comme relevé ci-dessus. Par ailleurs, par son courrier du 21 août 2009, l'intimée s'y est référée, en indiquant "nous ne pouvons pas vous donner une réponse favorable à votre demande". Elle ne pouvait donc ignorer les prétentions des recourants et ainsi à quel sujet une décision formelle était sollicitée.
Il ne peut pas non plus être considéré que l'opposition du 23 septembre 2009 des recourants était dirigée contre la décision de suspension du 21 avril 2009. Ceux-ci ont en effet indiqué qu'ils s'opposaient à la décision du 21 août 2009.
Partant, il y a lieu de constater que le recours est dirigé contre une décision sur opposition du 18 décembre 2009 et qu'il a été interjeté dans un délai de 30 jours à compter de cette décision, de sorte que le recours est recevable, sous réserve de la demande en constatation de droit.
c) Les demandes en constatation de droit ne sont recevables, selon la jurisprudence, que si le demandeur a un intérêt digne de protection à la constatation immédiate du droit litigieux. Il doit s'agir d'un intérêt majeur, de fait ou de droit. En règle générale, cet intérêt fait défaut lorsque le demandeur peut immédiatement exiger une prestation exécutoire en sus de la simple constatation. Le juge retiendra un intérêt pour agir lorsqu'une incertitude plane sur les relations juridiques des parties et qu'une constatation judiciaire sur l'existence et l'objet du rapport pourrait l'éliminer. Une incertitude quelconque ne suffit cependant pas. Il faut bien plus qu'en se prolongeant, elle empêche le demandeur de prendre ses décisions et qu'elle lui soit, de ce fait, insupportable (ATF
122 III 279
consid. 3a p. 282;
120 II 20
consid. 3 p. 22;
114 II 253
consid. 2a p. 255;
110 II 352
consid. 2 p. 357; ATFA du 26 février 2003, cause
5C.246/2002
).
En l'espèce, les recourants pouvaient manifestement exiger le paiement des factures litigieuses, ce qu'ils ont également fait concrètement. Ils ne peut non plus être considéré qu'il y a une incertitude insupportable empêchant les recourants de prendre des décisions, par exemple de continuer à prodiguer des prestations médicales à l'assurée. En effet, il n'est pas contesté que le SAM prend aujourd'hui en charge l'intégralité des primes d'assurance-maladie de l'assurée, de sorte qu'une nouvelle suspension des prestations ne risque pas de se produire.
Par conséquent, la conclusion en constatation de droit est irrecevable.
d) Dès lors qu'il y a lieu de considérer que l'intimée a rendu une décision sur opposition sujette à recours, la question d'un recours pour déni de justice formel ne se pose plus.
Les recourants se plaignent en premier lieu d'une violation du droit d'être entendu, en reprochant à l'intimée d'avoir insuffisamment motivé sa décision.
a) La jurisprudence a notamment déduit du droit d'être entendu, découlant de l'art. 4 Cst., l'obligation pour l'autorité de motiver sa décision, afin que l'intéressé puisse la comprendre, l'attaquer utilement s'il y a lieu et que l'autorité de recours puisse exercer son contrôle (ATF
122 IV 8
consid. 2c p. 14 s.). Pour répondre à ces exigences, il suffit que l'autorité mentionne brièvement les motifs qui l'ont guidée et sur lesquels elle a fondé sa décision, de sorte que l'intéressé puisse se rendre compte de la portée de celle-ci et l'attaquer en connaissance de cause (ATF
121 I 54
consid. 2c). Il y a cependant violation du droit d'être entendu si l'autorité ne satisfait pas à son devoir minimum d'examiner et traiter les problèmes pertinents (ATF
118 Ia 35
consid. 2e p. 39).
b) En l'espèce, la décision permet de comprendre que les prestations étaient refusées non pas en raison de la suspension des prestations durant les années 2005 et 2008, mais au motif de suspensions prononcées postérieurement et toujours en force, ce qui constitue précisément ici la question litigieuse.
Cela étant, une violation du droit d'être entendu sous forme d'un défaut de motivation ne saurait être retenue.
Se pose ensuite la question de la déduction des quote-parts et franchises des montants remboursés.
a) En vertu de l'art. 169 al. 1 du code des obligations, loi fédérale, du 30 mars 1911, complétant le code civil suisse (CO ; RS 220), l'intimée est en droit d'opposer aux recourants les mêmes exceptions qu'à l'assuré (ATF
127 V 439
consid. 4 p. 447).
Selon l'art. 64 al. 1 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Celles-ci comprennent un montant fixé par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part; al. 2).
Il ne fait ainsi pas de doute que l'assurée doit participer aux coûts des prestations médicales, de sorte que c'est à raison que l'intimée ne les a pas remboursées intégralement. Par ailleurs, les recourants ne précisent pas en quoi l'intimée aurait le cas échéant retenu une franchise ou une quote-part trop élevées, de sorte qu'il peut être admis que les calculs de l'intimée sont fondés.
Par conséquent, les recourants ne peuvent prétendre au remboursement de la totalité de leurs factures et il y a lieu d'admettre que l'intimée a versé les sommes dues à titre de remboursement des factures litigieuses.
En ce qui concerne les intérêts moratoires, l'art. 26 al. 2 LPGA prescrit que les intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestation d'assurance sociale à l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt 12 mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.
En l'espèce, la réponse à la question de savoir si des intérêts moratoires sont dus dépend en l'occurrence de celle de savoir si l'intimée a opposé aux recourants à raison la suspension de ses prestations.
Aux termes de l'art. 64a LAMal, entré en vigueur le 1
er
janvier 2006, lorsque l'assuré n'a pas payé les primes ou des participations aux coûts échues, l'assurance lui envoie un rappel écrit et lui impartit un délai de 30 jours, en attirant son attention sur les conséquences du non-paiement dans le délai. Les al. 2 et 3 de cette disposition ont la teneur suivante :
"Si, malgré le rappel, l'assuré n'a effectué aucun paiement et qu'une réquisition de continuer la poursuite a été déposée dans le cadre de la procédure d'exécution forcée, l'assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérés ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuites soient payés intégralement. (…)
Dès le paiement intégral des primes ou des participations aux coûts arriérés ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite, l'assureur prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension."
Le 27 juin 2007, l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal ; RS 832.102) a été modifiée et complété par l'art. 105c dont la teneur est la suivante:
"1 Si l’assureur, dans le cadre de la procédure de poursuite, a requis la continuation de la poursuite, il doit suspendre le remboursement des coûts (système du tiers garant) ou la rémunération des prestations (système du tiers payant).
2 La suspension prend effet le jour de sa communication. Elle s’applique à toutes les factures qui parviennent à l’assureur durant la période de suspension du remboursement des coûts ou de la rémunération des prestations.
3 La suspension prend fin dès que les primes et les participations aux coûts qui faisaient l’objet de la réquisition de continuer la poursuite, ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite échus, ont été payés.
4 L’assureur doit informer le service cantonal chargé de veiller au respect de l’obligation de s’assurer des actes de défaut de biens qu’il a reçus. Les dispositions cantonales qui prévoient une annonce à une autre autorité sont réservées.
5 Lors de la suspension de la prise en charge des prestations, les assureurs ne peuvent pas compenser les prestations avec des primes ou des participations aux coûts qui leur sont dues.
6 Lorsqu’un canton garantit le paiement ou le remboursement par forfait des primes, des participations aux coûts, des intérêts moratoires et des frais de poursuite ne pouvant être recouvrés, il peut convenir avec un ou plusieurs assureurs des conditions auxquelles les assureurs renoncent à suspendre la prise en charge des prestations."
Selon les dispositions finales de la modification du 27 juin 2007 OAMal, l'art. 105c al. 2 OAMal ne s'applique pas aux suspensions de la prise en charge des prestations existant au 1
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août 2007.
a) En l'espèce, le présent litige a en partie trait a des prestations fournies avant le 1
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août 2007. Or, l'art. 105c al. 2 OAMal, selon lequel la suspension s’applique à toutes les factures qui parviennent à l’assureur durant la période de suspension du remboursement des coûts ou de la rémunération des prestations, n'est pas applicable aux prestations effectuées avant cette date selon la disposition transitoire précitée. A contrario, il convient d'en conclure que les suspensions prononcées jusqu'à cette date ne peuvent concerner que les prestations fournies pendant ces suspensions et non pas toutes les prestations dont les factures sont parvenues à l'assureur pendant la période de suspension. La première décision de suspension étant datée du 9 juin 2006, l'intimée n'était ainsi pas habilitée à suspendre le remboursement des factures relatives aux soins donnés avant la date de suspension, même si les factures lui étaient parvenues au moment où la suspension était déjà en vigueur.
Cela concerne les factures d'un montant de 222 fr. et de 565 fr. 65, ainsi que partiellement la facture d'un montant total de 417 fr. 70 du Dr L__________, s'agissant des soins du 7 juin 2006 d'un montant de 113 fr. 10. Le total de ces factures s'élèvent à 900 fr. 75, montant dont il y a encore lieu de déduire la franchise et la participation aux coûts de l'assurée, à savoir 81 fr. 10 (22 fr. 20 + 56 fr. 55 + 2 fr. 35; cf. les décomptes de prestations de l'intimée). La créance en remboursement de ces factures est donc de 819 fr. 65.
Cela étant, pour ce qui concerne les factures relatives aux prestations fournies avant la 1
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suspension, il convient de constater que les suspensions ne pouvaient être opposées à l'assurée, respectivement aux cessionnaires de la créance.
b) Pour les factures postérieures, il convient d'admettre que le droit au remboursement était suspendu dès le départ jusqu'au paiement des primes afférentes aux suspensions en juillet 2008. Le droit au remboursement n'a donc pu naître éventuellement qu'à cette date.
Dès lors que l'intimée a remboursé les factures relatives aux soins postérieurs au 6 juin 2006, date de la première suspension, au plus tard en juillet 2010, il y a lieu de constater qu'elle s'est acquittée de son obligation dans les deux ans à compter de la naissance du droit, soit au moment de la levée de la suspension en juillet 2008. Partant, aucun intérêt moratoire n'est dû, indépendamment de la question de savoir si le droit au remboursement est resté suspendu même après le paiement des primes par le SAM.
Reste à déterminer à partir de quand les intérêts moratoires sur la somme de 819 fr. 65 sont dus.
En admettant que le droit au remboursement de prestations médicales naît au moment où elles sont fournies, il sied de constater que les créances en remboursement sont nées le 26 mai 2005, les 1
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, 9, 15, 22 et 29 mars 2006, ainsi que le 7 juin 2006.
Pour autant que l'assurée ou les recourants aient fait valoir le droit au remboursement 12 mois auparavant, les intérêts moratoires sont donc dus deux ans après ces dates.
En ce qui concerne la facture du 8 juin 2005, elle a déjà été payée, par erreur au Dr Q__________, le 30 juin 2005. Certes, seul le paiement de la somme due au créancier libère le débiteur. Toutefois, il convient de considérer que le créancier n'a en l'occurrence pas entièrement collaboré avec l'intimée comme on pouvait l'attendre de sa part. En effet, le Dr L__________ a indiqué les coordonnés du Dr Q__________ dans cette facture et n'avait pas rendu l'intimée attentive à cette erreur lors de l'envoi d'une facture portant sur ces mêmes soins en date du 20 octobre 2008. L'intimée ne pouvait par conséquent pas se rendre compte de l'erreur à ce moment. De surcroît, Dr L__________ s'était encore une fois trompé dans la facture du 20 octobre 2008, en ce qui concerne ses coordonnées, dès lors qu'il a indiqué celles de la Dresse R__________. Partant, de l'avis du Tribunal de céans, il ne peut être admis que l'intimée était en demeure pour le paiement de la somme de 222 fr.
Les autres factures concernant les soins donnés avant le 9 juin 2006 ont été adressées à l'intimée le 23 mai et le 20 juillet 2006.
Cela étant, le droit aux intérêts moratoires doit être admis sur la somme de 510 fr. 10 (après déduction de la quote-part) à compter de la date moyenne du 15 mars 2008, étant précisés que les soins ont été donnés entre le 1
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et le 29 mars 2006, et pour la somme de 110 fr. 75 à compter du 9 juin 2008 jusqu'au 22 mai 2010, date du décompte de prestations et dès lors, selon toute vraisemblance, date du paiement. En admettant deux ans et deux mois de demeure pour la première facture, les intérêts moratoires y relatifs s'élèvent à 55 fr. 25. Pour la somme 110 fr. 75, la demeure est, en chiffres ronds, d'un an et de neuf mois, de sorte que les intérêts moratoires se déterminent à 10 fr. 60.
Ainsi, il y a lieu de reconnaître au Dr L__________ la somme de 66 fr., en chiffres ronds, à titre d'intérêts moratoires.
Cela étant, le recours du Dr L__________ sera très partiellement admis et la décision litigieuse annulée en ce qu'elle lui a refusé des intérêts moratoires de 66 fr. Le recours des autres médecins sera rejeté.
Au vu de la modicité de la somme obtenue par les recourants, il n'y a pas lieu de leur octroyer des dépens.
PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
conformément à l'art. 133 al. 2 LOJ
A la forme :
Déclare le recours recevable, sauf en ce qui concerne la conclusion tendant à la constatation de droit et pour autant qu'il n'est pas devenu sans objet.
Au fond :
L'admet partiellement.
Annule la décision du 18 décembre 2009 en ce qu'elle a refusé au Dr L__________ l'octroi de la somme de 66 fr. à titre d'intérêts moratoires, et la confirme pour le surplus
Condamne l'intimée à verser au Dr L__________ les intérêts moratoires d'un montant de 66 fr.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Maryse BRIAND
La présidente
Juliana BALDE
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le greffe le