ge_gerichte · ATAS/130/2023 · 2023-03-01 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, Présidente suppléante. 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENÈVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
A/2282/2021 
ATAS/130/2023 
ORDONNANCE D’EXPERTISE 
DU TRIBUNAL ARBITRAL 
DES ASSURANCES 
du 1er mars 2023 
7ème chambre 
 
En la cause 
CSS KRANKEN-VERSICHERUNG AG 
AQUILANA VERSICHERUNGEN AG 
MOOVE SYMPANY AG 
SUPRA-1846 SA 
CONCORDIA SCHWEIZ, KRANKEN- UND 
UNFALLVERSICHERUNG AG 
ATUPRI GESUNDHEITSVERSICHERUNG 
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA 
KPT KRANKENKASSE AG 
EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA 
PROGRÈS VERSICHERUNGEN AG 
SWICA KRANKENVERSICHERUNG AG 
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA 
SANITAS GRUNDVERSICHERUNGEN AG 
demanderesses 


 
 
 
 
A/2282/2021 
- 2 - 
INTRAS KRANKEN-VERSICHERUNG AG 
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA 
ASSURA-BASIS SAÉ 
VISANA AG 
HELSANA VERSICHERUNGEN AG 
SANA24 AG 
ARCOSANA AG 
VIVACARE AG 
SANAGATE AG 
Toutes représentées par SANTESUISSE, sise rue des Terreaux 23, 
LAUSANNE, comparant avec élection de domicile en l'étude de 
Maître Julien CHAPPUIS 
 
contre 
 
Monsieur A______, à GENEVE, comparant avec élection de domicile 
en l’étude de Maître Marc BALAVOINE 
 
défendeur 
 
 
 
 


- 3/7- 
 
 
 
A/2282/2021 
EN FAIT 
1. Monsieur A______ (ci-après: le médecin ou le défendeur), médecin praticien, est au 
bénéfice d'une formation postgrade de médecine interne générale, ainsi que titulaire 
des certificats de capacité de médecin-conseil (SSMC) et de pratique du laboratoire 
au cabinet médical (CMPR). Il exploite depuis le 1er décembre 2004 un cabinet 
médical dans le canton de Genève. 
2. Depuis 2012, SANTESUISSE, organe faîtière de plusieurs assurances-maladie, a 
interpellé régulièrement le médecin en raison de ses indices statistiques élevés qui 
dépassent la moyenne des coûts par patient de son groupe de comparaison, en 
l'invitant à expliquer les particularités de sa pratique. 
3. Selon la méthode d'analyse de régression sur la base des statistiques, le médecin 
présente pour l'année 2019 un indice des coûts totaux (coûts directs et indirects) de 
191 points (moyenne = 100) et un indice des coûts directs de 171. 
4. N'étant pas convaincus par les explications du médecin concernant les particularités 
de sa pratique, les assureurs-maladie figurant dans le rubrum, représentés par 
SANTESUISSE, ont saisi le tribunal de céans d'une demande en restitution de 
CHF 117'518.-, subsidiairement de CHF 81'293.-, à titre de fourniture de prestations 
non économiques pour l'année statistique 2019. Ce faisant, ils se sont fondés sur la 
méthode d'analyse de régression et subsidiairement sur la méthode ANOVA. 
5. Lors de l'audience du 24 septembre 2021, le tribunal de céans a constaté l'échec de 
la tentative obligatoire de conciliation. 
6. Par écritures du 31 août 2022, le défendeur a conclu au rejet de la demande, sous 
suite de frais et dépens. Il s'est opposé à l'utilisation des statistiques, considérant que 
sa pratique ne pouvait être comparée à celle des autres médecins de son groupe de 
comparaison et mettant en doute la valeur probante de celles-ci. Il a requis 
préalablement la mise en œuvre d'une expertise analytique, ainsi que la production 
des statistiques-factureurs RSS et d'autres documents. Il disposait de compétences 
professionnelles reconnues en médecine de la douleur, ce qui était attesté par 
l'obtention du titre "Spécialiste douleur SPS" et par ses multiples formations 
continues dans le traitement de la douleur (formations relatives au Syndrome 
d'Ehlers-Danlos [ci-après: SED], formations continues dans le domaine de la 
médecine de l'épaule et en thérapie neurale). C'était ainsi, à tort, qu'il avait été 
comparé au groupe des médecins praticiens sans tenir compte de sa spécialisation en 
médecine de la douleur. 20 à 30% de sa patientèle souffrait du SED ou de troubles 
musculo-squelettiques (ci-après: TMS) et requérait un soutien médical important, 
d'autant plus que ce syndrome était souvent associé à d'autres maladies. Sur la base 
de trois échantillons composés de patients souffrant d'un SED, de TMS et relevant 
uniquement du domaine de médecine générale, il a constaté qu'en 2019 le coût 


- 4/7- 
 
 
 
A/2282/2021 
moyen annuel par patient du groupe SED était de CHF 3'293.60, du groupe TMS de 
CHF 1'791.80 et du groupe de médecine générale de CHF 919.57, étant précisé que 
le coût moyen du groupe de référence de SANTESUISSE était de CHF 956.-. Il 
fallait également déterminer le nombre de patients dont la prise en charge 
physiothérapeutique avait duré plus de trente-six séances, laquelle avait dû être 
avalisée par le médecin-conseil selon la loi. Les demanderesses avaient par ailleurs 
violé le principe de la bonne foi, en renonçant à se prévaloir d'un dépassement des 
indices statistiques pendant presque huit ans et en modifiant leur pratique sur la base 
des données de 2019, sans aucune justification de leur nouvelle appréciation. Au vu 
du comportement des demanderesses, il avait cru, de bonne foi, que sa pratique était 
conforme au principe de l'économicité. En effet, il n'avait pas changé sa pratique par 
rapport aux années précédentes. 
7. Sur proposition des parties, le tribunal de céans a nommé le 6 septembre 2022 
Monsieur Marc-André RAETZO comme arbitre pour les demanderesses et 
Monsieur Jacques-Alain WITZIG pour le défendeur. 
8. Dans leur réplique du 11 novembre 2022, les demanderesses ont persisté dans leurs 
conclusions et se sont opposées à la mise en œuvre d'une expertise analytique, ainsi 
qu'aux réquisitions de preuve. L'attention du défendeur ayant été attirée dès 2012 sur 
ses indices trop élevés par rapport au groupe de comparaison, le principe de bonne 
foi n'avait pas été violé. Les demanderesses ont notamment relevé que les 
prestations, en l'absence du patient, représentaient proportionnellement le double de 
la facturation observée au sein de son groupe de comparaison et que la durée de ses 
consultations était excessive. Par ailleurs, les coûts totaux du défendeur, ainsi que 
son indice de régression avaient augmenté significativement ces dernières années, ce 
qui contredisait son affirmation selon laquelle sa pratique n'aurait pas changé. Les 
certifications et compétences supplémentaires du défendeur ne justifiaient pas qu'il 
facture davantage que ses confrères. Il avait en outre ajouté systématiquement la 
position Tarmed 00.0520 "consultation psychothérapeutique ou psychosociale par le 
spécialiste de premier recours" à toutes les consultations de base, si bien que sa 
facturation de cette position était dix fois supérieure à celle de son groupe de 
comparaison. À cet égard, il avait reconnu facturer des actes qui ne correspondaient 
pas exactement au tarif en ce qui concerne cette dernière position, ce qui violait la 
loi. Au demeurant, la marge de tolérance de 30% permettait de tenir compte des 
particularités et différences entre les cabinets médicaux. Les groupes de 
comparaison devant être déterminés en fonction du titre FMH et non des sous-
spécialités, il a aussi été comparé au bon groupe de contrôle, à savoir celui des 
médecins praticiens. Quoi qu'il en soit, les coûts engendrés par les patients souffrant 
d'un SED constituaient moins de 2% des coûts du défendeur et ne sauraient dès lors 
justifier l'importance des surcoûts de sa pratique. Cela étant, le défendeur n'avait pas 


- 5/7- 
 
 
 
A/2282/2021 
réussi à renverser la présomption ressortant de la méthode d'analyse de régression, 
selon laquelle sa pratique n'était pas conforme au principe de l'économicité. 
9. Dans sa duplique du 23 décembre 2022, le défendeur a persisté dans ses 
conclusions. Sur la base de ses statistiques internes pour 2019 portant sur la totalité 
de sa patientèle, il a déterminé le coût moyen annuel direct par patient SED à 
CHF 1'469.10 et à CHF 1'608.13 pour les patients TMS, étant précisé que le coût 
direct par patient ressortant de la statistique de régression était de CHF 690.-. Il y 
avait par ailleurs une grande différence entre le chiffre d'affaires 2019 résultant de 
ses statistiques internes et celui figurant dans la méthode d'analyse de régression. 
Sur un total de trois-cent-nonante-neuf patients, selon ses statistiques internes, 
cinquante-cinq souffraient d'un SED et dix-sept d'un TMS. Ces chiffres rendaient 
vraisemblables que sa pratique comportait des spécificités que la méthode statistique 
n'arrivait pas à appréhender. S'agissant de la position tarifaire 00.0520, il était 
notoire que les patients souffrant de douleurs chroniques présentaient plus de 
problèmes psychiques et requéraient plus de soins dans ce domaine. Cette position 
comprenait également les affections psychosomatiques. Or, la patientèle affectée de 
douleurs 
chroniques 
nécessitait 
un 
travail 
psychosomatique 
important 
(accompagnement du patient dans la compréhension de la maladie, recherche de 
nouveaux modes de vie dans le respect des limitations fonctionnelles, adhésion au 
diagnostic etc.). La durée des consultations n'était par ailleurs pas excessive au vu de 
sa spécialité. Le défendeur a contesté que seulement 2% de sa patientèle était 
affectée d'un SED ou d'un TMS. Les demanderesses n'ont pas non plus indiqué si les 
prescriptions de physiothérapie de longue durée avaient été avalisées par leurs 
médecins-conseil. 
10. Le 20 janvier 2023, le tribunal de céans a informé les parties qu'il avait l'intention 
d'ordonner une expertise analytique de la pratique médicale du défendeur et de la 
confier au Dr B______, spécialiste FMH en médecine générale. Il leur a également 
communiqué la mission d'expertise. 
11. Par écritures du 17 février 2023, les demanderesses se sont étonnées de l'intention 
du tribunal de céans d'ordonner une expertise analytique, dans la mesure où la 
patientèle affectée d'un SED ou d'un TMS n'apparaissait pas si importante au regard 
de l'ensemble des patients. Elles ont requis que l'expert examine autant de dossiers 
de patients relevant de la médicine générale que de patients affectés par un SED ou 
TMS. 
12. Par écritures du 20 février 2023, le défendeur s'est déclaré, pour l'essentiel, d'accord 
avec le choix de l'expert et sa mission. 
 
 


- 6/7- 
 
 
 
A/2282/2021 
EN DROIT 
1. Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des 
assurances sociales (cf. art. 43 LPGA), l'administration est tenue d'ordonner une 
instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments 
ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en 
œuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux 
du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; ATFA non publié du 19 mars 2004, I 751/03 
consid. 3.3, RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). 
2. En l'espèce, le défendeur traite en son cabinet un nombre important (18,5% selon la 
pièce 14 du défendeur) de patients affectés d'un SED ou d'un TMS. Il est en outre 
un spécialiste du traitement de la douleur et pratique la thérapie neurale. Ces 
particularités rendent difficile la comparaison de sa pratique médicale avec les 
médecins de son groupe de comparaison. 
C'est la raison pour laquelle le tribunal de céans juge nécessaire de procéder à une 
expertise analytique. 
3. L'expertise sera confiée au Dr B______. 
4. Quant à la mission de l'expert, il sera tenu compte des remarques des parties dans la 
mesure jugée nécessaire. 
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES: 
Statuant préparatoirement 
I. 
Ordonne une expertise judiciaire analytique de la pratique médicale du Dr 
A______. 
II. 
La confie au Dr B______, spécialiste FMH en médecine générale, à ROMONT. 
III. 
Dit que la mission de l'expert sera la suivante : 
- Prendre connaissance du dossier et des pièces de la procédure ; 
- Examiner les dossiers de tous les patients présentant un syndrome Ehlers-
Danlos ou des troubles musculo-squelettiques en 2019; 
- Sélectionner de façon aléatoire, parmi la patientèle de 2019, 72 dossiers 
relevant de la médecine générale et les examiner; 
- Prendre tout renseignement utile auprès du Dr A______ et de SANTESUISSE, 
ainsi que de tout autre tiers ; 
- S'adjoindre au besoin de spécialistes requis au titre de consultants ; 


- 7/7- 
 
 
 
A/2282/2021 
- Etablir un rapport écrit et répondre aux questions suivantes : 
1. La facturation des prestations par le Dr A______ est-elle conforme au 
Tarmed ? 
2. En cas d'irrégularités de facturation constatée, évaluer à combien s'élève 
approximativement le surcoût de facturation sur l'ensemble des prestations, 
au degré de la vraisemblance prépondérante. 
3. Les prestations effectuées sont-elles conformes au principe d'efficacité, 
d'adéquation et d'économicité ? 
4. Dans la négative, évaluer approximativement le surcoût engendré par des 
prestations non conformes au principe d'efficacité, d'adéquation et 
d'économicité, au degré de la vraisemblance prépondérante. 
5. Faire toutes autres observations ou suggestions utiles. 
IV. 
Invite l’expert à déposer un rapport en trois exemplaires au Tribunal arbitral dans 
un délai de six mois à compter de l'entrée en force de la présente ordonnance. 
V. 
Réserve le sort des frais jusqu’à droit jugé au fond. 
 
La greffière 
 
 
 
Stefanie FELLER 
 
La présidente suppléante 
 
 
 
Maya CRAMER 
 
 
Une copie conforme de la présente ordonnance est notifiée aux parties par le greffe le