ge_gerichte · ATA/195/2000 · 1996-12-05 · fr

Résumé:
 Les pieds plats ne sont pas un indice suffisant permettant au candidat assuré de croire de bonne foi qu'il est prédisposé à une maladie.

du 28 mars 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Mademoiselle L__________ 
représentée par Me Gérard Montavon, avocat 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
SWICA ORGANISATION DE SANTÉ 
 
 
 
 
 
 
 
 
_____________ 
A/1177/1999-ASSU 


 
 - 2 - 
 
 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
M. L__________, domicilié à Genève, a complété le 
5 décembre 1996 en faveur de sa fille, Mlle L__________, 
domiciliée à Genève et née le __________ 1975, un contrat 
d'assurance maladie avec la Swica Organisation de santé 
(ci-après: Swica), association dont le siège est à 
Winterthur. 
 
 
 
Ce 
contrat 
portait 
sur 
l'assurance 
de 
base 
obligatoire et les assurances complémentaires Completa, 
Privata et Hospita 2 avec effet au 1er janvier 1997. Dans 
le questionnaire médical, à la question n° 8 "Avez-vous 
des prédispositions à des maladies, des suites de 
maladies ou des affections chroniques (comme par exemple 
asthme, affections des bronches,..., des articulations, 
du dos, des reins, etc.)", il a répondu par la négative. 
Il a également répondu négativement à la question n° 7: 
"Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû arrêter de 
travailler pour des raisons de santé pendant plus de 
trois semaines et avez-vous dû vous soumettre à des 
examens médicaux particuliers (comme par exemple examen 
radiologique)?". 
La 
proposition 
d'assurance 
a 
été 
acceptée par la Swica le 19 décembre 1996. 
 
2. 
Suite à une consultation le 30 juin 1997 chez le 
Dr Jean-Marc Meyer, orthopédiste FMH, la Swica a reçu, en 
date du 13 août 1997, une demande de garantie de la 
clinique des Grangettes concernant l'hospitalisation de 
Mlle L__________ dès le 15 septembre 1997 pour 5 jours. 
Une intervention chirurgicale avait dû être décidée en 
raison de douleurs sur un hallux valgus et après 
plusieurs épisodes de bursites. La Swica a retourné cette 
garantie le 27 août 1997 en réservant des renseignements 
médicaux. Par courrier du 5 septembre 1997, la Swica a 
informé Mlle L__________ qu'elle avait fait parvenir un 
questionnaire médical au Dr Meyer afin de le soumettre à 
son médecin-conseil. 
 
3. 
Mlle L__________ a été hospitalisée du 15 au 20 
septembre 1997. Le coût de l'opération s'est élevé à 
CHF 7'790.45. Ce montant a été payé directement par la 
Swica. Les frais d'anesthésie étaient de CHF 600.-, ils 
n'avaient pas été pris en charge par la Swica. 
 
4. 
Le médecin-conseil de la Swica a pris connaissance 
des renseignements demandés au Dr Meyer le 30 septembre 


 
 - 3 - 
 
 
 
1997. Le 24 octobre 1997, la Swica a informé Mlle 
L__________ qu'elle grevait son contrat d'assurance d'une 
réserve 
rétroactive 
au 
1er 
janvier 
1997 
sur 
les 
assurances complémentaires Completa, Privata et Hospita 
pour: 1) Hallux valgus congénital bilatéral avec hallux 
valgus 
interphalangien 
bilatéral 
et 
2) 
Bursite 
métatarso-phalangienne I bilatérale. Il ressortait des 
renseignements pris auprès du Dr Meyer que les premiers 
symptômes 
de 
l'intervention 
chirurgicale 
étaient 
antérieurs au 1er janvier 1997, date à laquelle avaient 
pris effet les assurances complémentaires. 
 
5. 
Le 30 octobre 1997, M. L__________ a demandé à la 
Swica 
de 
reconsidérer 
sa 
position. 
La 
Swica 
est 
également entrée en contact avec le Dr Nicolas Guanella, 
médecin de Mlle L__________. Celui-ci lui a indiqué ne 
pas avoir été consulté durant l'année 1996. Début février 
1998, 
M. L__________ 
a 
reçu 
la 
nouvelle 
police 
d'assurance de sa fille dans laquelle il était fait 
mention de la réserve. 
 
6. 
La Swica a envoyé en date du 11 mars 1998 un autre 
questionnaire 
médical 
au 
Dr 
Meyer 
concernant 
des 
consultations de Mlle L__________ en 1993, 1994 et 1995, 
telle qu'il en ressortait de l'extrait des prestations 
versées par la Visana, caisse où Mlle L__________ était 
affiliée jusqu'à fin 1996. Le 18 mars 1998, le Dr Meyer a 
transmis à la Swica son diagnostic pour les consultations 
de 1993, 1994 et 1995. Il a fait état de pieds plats 
valgus 
et 
d'une 
suspicion 
de 
synostose 
astragalo-calcanéenne. 
 
7. 
Le 2 avril 1998, La Swica a informé M. L__________ 
que suite aux renseignements complémentaires communiqués 
à son médecin-conseil, elle maintenait sa décision. 
 
8. 
Un décompte de prestations fut envoyé le 27 mars 
1999 à M. L__________. La Swica lui réclamait la somme de 
CHF 5'997.65, correspondant au solde à payer par l'assuré 
après application de la réserve. 
 
9. 
Suite 
aux 
contestations 
de 
part 
et 
d'autre, 
M. L__________ demanda au Dr Meyer de lui transmettre un 
certificat médical attestant des raisons ayant amené à 
l'intervention chirurgicale du 15 septembre 1997. Selon 
un certificat daté du 5 mai 1999, l'opération résultait 
de douleurs des 2 articulations métatarso-phalangiennes 
liées à un conflit avec la chaussure sur la base d'un 
hallux valgus modéré et d'une bursite réactionnelle de la 


 
 - 4 - 
 
 
 
région 
métatarso-phalangienne. 
La 
symptomatologie 
douloureuse ayant persisté, une intervention avait été 
préconisée. Les troubles statiques des deux pieds (pieds 
plats valgus) étaient connus depuis 1993, mais ne 
provoquant ni gêne, ni douleurs, ils n'avaient jamais été 
traités. Ce certificat, ainsi que celui du Dr Guanella, 
furent envoyés à la Swica le 16 septembre 1999 afin 
qu'elle puisse procéder à un nouvel examen de sa 
position. 
 
10. 
Sur la base de ces documents, la Swica informa M. 
L__________ et Mlle L__________ le 16 octobre 1999 
qu'elle maintenait sa réserve. Les troubles statiques des 
deux pieds étant connus depuis 1993, Mlle L__________ 
s'était rendue coupable d'une réticence en indiquant dans 
le questionnaire signé le 5 décembre 1996 ne présenter 
aucune prédisposition à des maladies. 
 
11. 
M. L__________ et Mlle L__________ firent encore 
parvenir 
à 
la 
Swica, 
le 
30 
novembre 
1999, 
des 
renseignements du Dr Meyer concernant les consultations 
de 1993 et 1994. Selon ses notes, il faisait état d'un 
discret pied plat valgus. A l'époque, il n'avait pas 
constaté de déviation en valgus des gros orteils et 
n'avait pas jugé nécessaire de prescrire un support 
plantaire. 
Il 
considérait 
ces 
troubles 
comme 
étant 
compatibles avec l'âge et le degré de souplesse de Mlle 
L__________. 
Les 
consultations 
ayant 
donné 
lieu 
à 
l'intervention chirurgicale remontaient à 1997, soit 
postérieurement à la prise d'assurance. 
 
 
12. 
Par 
acte 
déposé 
au 
greffe 
du 
Tribunal 
administratif le 9 décembre 1999, M. L__________ et Mlle 
L__________, 
déclarant 
agir 
conjointement 
et 
solidairement, ont demandé à ce que la réserve émise par 
la Swica soit constatée comme nulle et donc que la 
prétention en remboursement à hauteur de CHF 6'027.65 
(CHF 5'997.65 + CHF 30.- de frais de rappel) soit 
déclarée infondée. Ils ont également demandé à ce que la 
Swica soit condamnée à payer les CHF 600.- dus à 
l'anesthésiste. 
 
13. 
Le 20 janvier 2000, la Swica s'est opposée à la 
demande et a demandé à ce que les demandeurs soient 
condamnés à rembourser la somme de CHF 6'027.65 avec 
intérêt à 5% l'an dès le 15 novembre 1999 : Mlle 
L__________ avait indiqué dans le questionnaire médical 
qu'elle 
ne 
présentait 
aucune 
prédisposition 
à 
des 
maladies, malgré des consultations chez le Dr Meyer. Elle 


 
 - 5 - 
 
 
 
avait commis alors une réticence. 
 
14. 
Les parties ont été entendues en comparution 
personnelle le 3 mars 2000. 
 
 
a. 
Mlle 
L__________ 
a 
expliqué 
avoir 
subi 
des 
radiographies chez le Dr Meyer, mais ne pas se rappeler 
quand exactement. Elle se souvenait des consultations en 
1993, 1994 et 1995. Elle a expliqué qu'elle avait en 
effet les pieds plats, mais que le Dr Meyer ne lui avait 
pas prescrit de traitement dans la mesure où elle ne 
souffrait pas. Il s'agissait de simples contrôles pour 
lesquels il n'y avait pas lieu de s'inquiéter. 
 
 
 
 
Mlle 
L__________ 
n'avait 
pas 
participé 
à 
l'entretien avec l'assureur lors de la conclusion du 
contrat. 
 
 
b. 
M. L__________ a indiqué ne pas avoir de souvenirs 
précis concernant d'éventuelles radiographies. 
 
 
 
 
 
A propos de la conclusion du contrat, il a précisé 
que toute la famille avait changé d'assureur au même 
moment. Il avait lui-même rempli un formulaire pour 
chacun des membres de la famille. Sa fille bénéficiait 
déjà d'assurances complémentaires auprès de la Visana. La 
décision de changer de caisse avait été motivée par les 
bruits qui circulaient à propos de la Visana. Selon les 
souvenirs de M. L__________, la couverture d'assurance de 
sa fille était restée inchangée en passant de la Visana à 
la Swica. Il a précisé encore que les assurances avaient 
été négociées par courrier. 
 
 
c. 
Mme Descombaz, représentant la Swica, a indiqué 
avoir 
obtenu 
le 
décompte 
de 
prestations 
de 
Mlle 
L__________, pour les années 1993, 1994, 1995 et 1996, 
auprès de la Visana. Elle n'a pas pu donner des 
renseignements sur les codes employés par cet assureur et 
apparaissant dans le décompte. 
 
 
 
 
Elle a précisé, en outre, que la Swica avait 
considéré qu'il y avait eu réticence du fait des trois 
consultations chez le Dr Meyer avant le 1er janvier 1997 
et de la suspicion de synostose astragalo-calcanéenne 
relevée 
lors 
de 
ces 
consultations. 
Cette 
dernière 
indication aurait dû conduire M. L__________ à répondre 
oui à la question n°8 du questionnaire médical. 
 
 d. 
M. L__________ a demandé l'audition du Dr Meyer. 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
 
e. 
La Swica a indiqué au juge délégué maintenir ses 
conclusions du 20 janvier 2000 pour les motifs déjà 
exposés et a demandé que les radiographies soient 
soumises à un expert. 
 
15. 
Le 15 mars 2000, les parties ont été informées que 
la cause était gardée à juger. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. a. 
Interjetée en temps utile devant la juridiction 
compétente, la demande est recevable de ce point de vue 
(art. 56C lit. a in fine de la loi sur l'organisation 
judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 
al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 
mars 1994 - LAMal - 832.10). 
 
 
b. 
La demanderesse ayant atteint l'âge de la majorité 
le 28 novembre 1995, elle a la capacité d'ester en 
justice (art. 14 CC et 8 de la loi du procédure 
administrative du 12 septembre 1985 - E 5 10). Elle est 
seule partie à la procédure contre l'assureur-maladie. 
 
2. 
Selon 
l'article 
26 
des 
conditions 
générales 
d'assurance de la Swica, les maladies peuvent être 
exceptées 
de 
l'assurance 
complémentaire 
demandée 
en 
faisant l'objet d'une réserve. Cet article précise encore 
que si le candidat cache des maladies au moment de 
l'admission, une réserve avec effet rétroactif peut être 
formulée ultérieurement. 
 
3. 
L'article 4 de la loi sur le contrat d'assurance 
(LCA) indique que la personne qui désire adhérer à une 
assurance 
doit 
déclarer 
par 
écrit, 
suivant 
un 
questionnaire ou en réponse à toutes autres questions 
écrites, 
tous 
les 
faits 
qui 
sont 
importants 
pour 
l'appréciation du risque, tels qu'ils lui sont ou doivent 
lui être connus lors de la conclusion du contrat. 
 
 
 
La jurisprudence a précisé que les faits en 
question sont tous les éléments qui doivent être pris en 
considération lors de l'appréciation du risque et qui 
peuvent éclairer l'assureur sur l'étendue du risque à 
couvrir; il ne s'agit donc pas seulement des facteurs du 
risque, mais aussi des circonstances qui permettent de 


 
 - 7 - 
 
 
 
conclure à l'existence de facteurs de risque. Si, lors de 
la 
conclusion 
du 
contrat, 
le 
préposant 
a 
déclaré 
inexactement ou omis de déclarer un fait important pour 
l'appréciation du risque, qu'il devait connaître selon ce 
qui vient d'être exposé et au sujet duquel il avait été 
interrogé 
expressément 
et 
de 
façon 
non 
équivoque, 
l'assureur est en droit d'utiliser la conséquence légale 
de l'article 6 LCA (ATF 116 II 338, consid. 1a, p.339). 
 
 
 
En 
l'espèce, 
M. L__________, 
le 
preneur 
d'assurance, a rempli le questionnaire médical de sa 
fille en précisant que cette dernière n'avait pas de 
prédisposition à des maladies, des suites de maladie ou 
des affections chroniques (question n° 8). 
 
 
 
4. 
L'intimée reproche à la demanderesse et à son père 
d'avoir répondu par la négative à cette question alors 
que Mlle L__________ avait consulté le Dr Meyer à trois 
reprises avant la conclusion du contrat. Le diagnostic de 
ce dernier aurait dû éveiller leur attention. 
 
 
 
Tel 
qu'il 
en 
ressort 
du 
dossier 
et 
de 
l'instruction, les premières consultations du Dr Meyer 
n'ont rien révélé d'alarmant pour la demanderesse. Il 
faut donc se demander si, en lisant la question n° 8, 
elle pouvait conclure que des pieds plats constituaient 
une prédisposition à une maladie. 
 
5. 
Il convient de rappeler que selon la jurisprudence 
il faut admettre une réticence avec la plus grande 
retenue: ce qui est finalement décisif, c'est de juger si 
et dans quelle mesure le proposant pouvait donner de 
bonne foi une réponse négative à une question de 
l'assureur, selon la connaissance qu'il avait de la 
situation et, le cas échéant, selon des renseignements 
que lui avaient fournis des personnes qualifiées: la loi 
fédérale sur le contrat d'assurance exige du proposant 
qu'il se demande sérieusement s'il existe un fait qui 
tombe sous le coup des questions de l'assureur, mais elle 
n'exige pas de lui qu'il recueille des renseignements sur 
l'existence 
d'un 
pareil 
fait; 
le 
proposant 
remplit 
l'obligation qui lui est imposée s'il déclare, outre les 
faits qui lui sont connus sans autre réflexion, ceux qui 
ne peuvent pas lui échapper s'il réfléchit sérieusement 
aux questions posées (ATF 118 II 333, consid. 2b, p. 
337). 
 
 
 
Il faut encore préciser que celui qui tait des 
indispositions sporadiques qu'il pouvait raisonnablement 


 
 - 8 - 
 
 
 
et de bonne foi considérer comme sans importance et 
passagères, sans devoir les tenir pour une cause de 
rechute ou de symptômes d'une maladie imminente aiguë, ne 
viole pas de manière fautive son devoir de renseigner 
(ATF 116 II 338, consid. 1b, p. 340, cité dans ATA M. du 
11 mai 1999). 
 
 
 
 
En 
l'espèce, 
les 
consultations 
antérieures 
constituaient de simples contrôles de routine. Le Dr 
Meyer n'a préconisé aucun traitement particulier suite à 
ces 
visites. 
Selon 
les 
renseignements 
reçus, 
la 
demanderesse pouvait donc les considérer comme sans 
importance. 
 
6. 
Force est de constater que des pieds plats, 
trouble commun chez les adolescents, ne représentent dès 
lors pas un indice suffisant permettant de répondre 
positivement à la question n° 8. Les termes maladies ou 
affections chroniques étant difficilement rattachables à 
des pieds plats, M. L__________ n'a donc pas commis de 
réticence lors de la conclusion du contrat d'assurance. 
C'est en toute bonne foi qu'il a répondu non à la 
question n° 8. De ce fait, il a rempli ses obligations 
quant aux déclarations à faire. 
 
7. 
Cette conclusion doit encore être motivée par le 
sens à donner à la question n° 8. Le terme prédisposition 
à 
des 
maladies 
ne 
doit 
pas 
concerner 
tous 
les 
dérangements 
passagers, 
mais 
plutôt 
les 
véritables 
altérations de la santé pouvant continuer dans le futur. 
 
 
 
En l'espèce, les pieds plats de la demanderesse 
n'ont 
pas 
nécessité 
de 
traitement 
médical. 
Il 
ne 
s'agissait pas d'une véritable altération de sa santé. On 
ne saurait dès lors reconnaître de tels faits comme 
constituant une prédisposition à une maladie. Le Tribunal 
administratif a déjà eu l'occasion de se prononcer dans 
le même sens concernant un hallux valgus non douloureux 
(ATA M. précité). 
 
8. 
Concernant des radiographies faites au cours des 
cinq dernières années, la jurisprudence les assimile à un 
fait important au sens de l'article 4 LCA. Elles ne 
constituent certes pas un risque, mais elles permettent 
de donner une indication sur un fait important pour 
l'appréciation du risque à assurer (TF, Scheller c. 
Patria, 23 mars 1981; RBA XIV n°15). 
 
 
 
Cependant, 
on 
ne 
saurait 
reprocher 
à 
la 


 
 - 9 - 
 
 
 
demanderesse d'avoir répondu par la négative à la 
question 
n° 
7 
où 
il 
est 
fait 
mention 
d'examens 
radiologiques. En effet, cette question comporte deux 
parties 
cumulatives, 
dont 
une 
concerne 
des 
examens 
médicaux tels que des radiographies. La demanderesse 
n'étant pas concernée par la première partie de la 
question qui se rapporte à un arrêt de travail, c'est 
donc à juste titre qu'elle a répondu négativement. 
 
9. 
Pour ces motifs la demande sera admise. La Swica 
sera 
condamnée 
à 
prendre 
en 
charge 
l'intervention 
chirurgicale subie par Mlle L__________ à hauteur de 
CHF 6'027.65 et à annuler la réserve rétroactive. Elle 
devra également prendre en charge les frais d'anesthésie 
à hauteur de CHF 600.-. 
 
 
 
 
 
 Une indemnité de procédure, en CHF 1'200.-, à la 
charge 
de 
la 
défenderesse, 
sera 
allouée 
à 
la 
demanderesse, qui a procédé avec l'aide d'un avocat. 
 
 
 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
 
 
 
 
admet la demande dans la mesure où 
elle a été déposée le 9 décembre 1999 par Mademoiselle 
L__________ contre Swica Organisation de santé; 
 
 
 
 
annule 
la 
réserve 
rétroactive 
valable à vie dès le 1er janvier 1997 sur les assurances 
complémentaires; 
 
 
 
 
 
 
 
déclare infondée la prétention en 
remboursement de la Swica à hauteur de CHF 6'027.65 pour 
l'opération du 15 septembre 1997; 
 
 
 
 
 
 
 
condamne la Swica à prendre en 
charge les frais d'anesthésie à hauteur de CHF 600.-; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue 
une 
indemnité 
de 
CHF 1'200.- à Mademoiselle L__________, à la charge de la 
Swica; 
 


 
 - 10 - 
 
 
 
 
 
 
dit que, dans les limites des 
articles 43 et suivants et 68 et suivants de la loi 
fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 
1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet 
d'un recours au Tribunal fédéral dans les 30 jours dès sa 
notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois 
exemplaires 
au 
Tribunal 
administratif, 
3 
rue 
des 
Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les 
pièces en possession de la demanderesse, invoqués comme 
moyen de preuves, doivent être joints à l'envoi; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Me Gérard Montavon, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à 
Swica Organisation de santé et à l'Office fédéral des 
assurances privées, 3003 Berne. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, 
juges. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
le secrétaire-juriste : 
le président : 
 
 
 O. Bindschedler 
 D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière :