ge_gerichte · ATA/726/2000 · 2000-11-21 · fr


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_____________ 
 
A/515/2000-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 21 novembre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur F. P. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
LA CAISSE X 
 


 
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_____________ 
 
A/515/2000-ASSU 
 
EN FAIT 
 
1. 
M. F. P., né en 1940, est assuré auprès de la Caisse 
X (ci-après: la Caisse) pour l'assurance obligatoire des 
soins notamment. 
 
2. 
Son médecin traitant, le Dr B. G., endocrinologue et 
interniste, a diagnostiqué en mai 1999 une pollakiurie, pour 
laquelle a été pratiquée une biopsie prostatique montrant un 
adénocarcinome prostatique moyennement différencié. 
 
 
 
Selon le rapport rédigé le 20 juillet 1999 par le Pr 
C. I., urologue, il s'agissait d'une tumeur bilatérale avec 
un Gleason 5 (3 + 2) et dont le PSA sérique était de 12 ng/ml. 
M. P. avait été informé des différentes thérapies à 
disposition (radiothérapie externe, radiothérapie par 
aiguilles 
intra-prostatiques, 
chirurgie). 
Malgré 
une 
infiltration capsulaire gauche, la tumeur aurait plus de 50% 
de chance d'être excisée par la chirurgie. Les effets 
secondaires pourraient être l'incontinence et l'impuissance, 
qui se chiffraient respectivement de 2 à 4% et environ 30 à 
50% lorsque la prostatectomie était réalisée par voie 
périnéale. La radiothérapie par aiguilles internes pourrait 
être attractive, mais les résultats à long terme faisaient 
défaut. En raison du jeune âge de M. P., une chirurgie 
paraissait 
la 
solution 
la 
plus 
adéquate, 
mais 
la 
radiothérapie par aiguille aurait été indiquée s'il avait eu 
dix ans de plus. Cette technique, qui n'existait pas encore 
en Suisse, était pratiquée à San Fransisco et Boston, ainsi 
qu'à Marseille et Milan. 
 
3. 
M. P. s'est rendu à l'institut San Raffaele à Milan 
afin d'y subir des examens en vue d'un éventuel traitement 
par curiethérapie (radiothérapie par aiguilles). Le Dr G. G. 
l'a informé qu'un cancer au stade T3 ne pouvait être traité 
de cette façon, mais a également relevé, au vu des images IRM 
amenées par M. P., ce qui lui paraissait être une erreur 
évidente de diagnostic, en ce sens que la tumeur devait être 
classée T1; dans ce cas, la curiethérapie était tout à fait 
indiquée. 
 
 
 
Selon courrier du 30 juillet 1999 adressé à M. P. par 
le Dr G., il était possible d'effectuer à Genève la 
radiothérapie précédant la curiethérapie, celle-ci étant 
ensuite pratiquée auprès de l'institut San Raffaele pour un 
prix de L. italiennes 33'000'000.-, plus TVA. 
 
4. 
En août 1999, M. P. s'est informé auprès de la Caisse 


 
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des possibilités de prise en charge d'un tel traitement. 
 
5. 
Par lettre du 17 août 1999, la Caisse a informé son 
assuré qu'elle n'effectuerait aucun remboursement pour des 
traitements subis hors de Suisse. 
 
 
 
D'un échange ultérieur de correspondance, il s'avère 
que la Caisse a pris sa décision notamment sur la base de 
l'avis de son médecin-conseil, le Dr J.-R. Ch., pour lequel 
les avis concernant le traitement souhaité à Milan étaient 
contradictoires. Malgré les demandes réitérées de M. P., la 
Caisse n'a pas précisé cet avis, arguant du fait que le Dr 
Ch. avait donné ses explications oralement. 
 
6. 
Du 5 octobre au 8 novembre 1999, M. P. a subi auprès 
des hôpitaux universitaires de Genève (ci-après: HUG) une 
irradiation à visée curative, dans le cadre d'un traitement 
complémentaire à effectuer par curiethérapie. 
 
 
 
Le Dr R. M., de la division de radio-oncologie, a 
précisé dans un rapport du 9 novembre 1999, que le diagnostic 
initial d'adénocarcinome T3 ne permettait pas d'envisager une 
curiethérapie, cette dernière étant surtout indiquée pour les 
patients porteurs de T1. Mais ce diagnostic avait été posé 
en l'absence du Dr K., spécialiste de ce genre d'examen. A 
la lecture des images IRM, celui-ci avait par la suite conclu 
qu'il n'y avait aucun signe d'atteinte capsulaire ni 
d'atteinte des vésicules séminales, ce qui avait ramené le 
diagnostic définitif à un T1. Par conséquent, il n'y avait 
pas lieu de modifier l'indication de curiethérapie. 
 
7. 
Se fondant sur le principe de territorialité de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10), la Caisse a refusé, par décision du 29 
octobre 1999, le remboursement de tout soin qui serait fourni 
à l'étranger en dehors des cas d'urgence. 
 
8. 
Le traitement par curiethérapie a eu lieu le 19 
novembre 1999 à l'institut San Raffaele. Dans son rapport du 
21 janvier 2000, le Dr G. a considéré qu'au vu des examens 
pratiqués trois semaines après l'intervention, le traitement 
devait être considéré comme tout à fait satisfaisant. 
 
9. 
Par certificat du 8 février 2000, le Dr G., médecin 
traitant de M. P., a précisé que son patient avait choisi un 
traitement par curiethérapie en raison de l'absence de 
complications concernant la dysfonction érectile, laquelle 
était pratiquement obligatoire dans tous les cas traités par 
chirurgie. La curiethérapie n'existait pas en Suisse, mais 


 
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le service de médecine nucléaire et d'urologie des HUG 
envisageait d'introduire prochainement cette technique. 
 
10. 
Dans un rapport du 10 février 2000, le Dr M. a relevé 
une importante diminution de la valeur du PSA, qui était à 
1,4 ng/ml le 2 février 2000. Il n'y avait pas de signe de 
progression ou de récidive tumorale. Un nouveau contrôle 
devrait avoir lieu dans six mois après radiothérapie. 
 
11. 
M. P. s'étant opposé en temps utile à la décision de 
la Caisse du 29 octobre 1999, celle-ci a confirmé son refus 
de prestation par décision sur opposition du 10 avril 2000. 
 
12. 
M. P. a recouru le 9 mai 2000 contre cette décision 
auprès du Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal 
cantonal des assurances sociales. Il en demande l'annulation 
ainsi que la condamnation de la Caisse au versement des 
prestations légales. 
 
13. 
La Caisse a répondu le 19 juin 2000 en s'opposant au 
recours. 
 
 
 
Les arguments des parties seront examinés ci-après 
dans la partie en droit. 
 
14. 
Les parties ont été entendues en comparution 
personnelle le 23 octobre 2000. 
 
 
 
M. P. a confirmé son recours. Son état de santé était 
satisfaisant et il n'avait plus de traitement. 
 
 
 
 
Quant à la Caisse, elle a indiqué qu'elle considérait 
que M. P. avait effectué le bon choix quant à son traitement, 
mais qu'en application de la LAMal, elle ne remboursait pas 
de traitements à l'étranger, sauf en cas d'urgence. Elle ne 
disposait pas d'informations selon lesquelles son assuré 
aurait pu suivre un même traitement dans un établissement 
hospitalier 
en 
Suisse, 
car 
elle 
n'avait 
pas 
fait 
d'investigations dans ce sens. 
 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 
2 05; art. 86 LAMal). 
 


 
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2. a. 
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter 
une maladie et ses séquelles, et notamment les traitements 
et soins dispensés par des médecins en milieu hospitalier ou 
semi-hospitalier (art. 25 al. 1 et 2 let. a ch. 1 LAMal), en 
tenant compte des conditions fixées par les articles 32 à 34 
de la loi (art. 24 LAMal). 
 
 
 
Les prestations à charge de l'assurance obligatoire 
doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'effi-
cacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques 
(art. 32 al. 1 LAMal). Sur la base de la délégation de 
compétence de l'article 33 alinéas 1 et 5 LAMal, le Conseil 
fédéral, soit pour lui le département fédéral de l'intérieur 
(ci-après: DFI), a établi la liste des prestations fournies 
par des médecins dont les coûts n'étaient pas à la charge de 
l'assurance obligatoire ou ne l'étaient qu'à certaines 
conditions 
(art. 
33 
let. 
a 
de 
l'ordonnance 
sur 
l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 832.102; art. 
1 et annexe 1 de l'ordonnance du DFI sur les prestations dans 
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 
septembre 1995 - OPAS - RS 832.112.31). Les assureurs ne 
peuvent, au titre de l'assurance obligatoire, prendre en 
charge d'autres frais que ceux prévus par la loi (art. 34 al. 
1 LAMal). 
 
 
b. 
Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil fédéral 
peut décider de la prise en charge par l'assurance obligatoire 
des coûts des soins décrits notamment à l'article 25 alinéa 
2 LAMal, lorsque ceux-ci sont prodigués à l'étranger pour des 
raisons médicales. Il peut également limiter la prise en 
charge de ces coûts. Faisant usage de cette possibilité, le 
Conseil fédéral a décidé que le DFI désignerait, après 
consultation de la commission ad hoc, les prestations dont 
les coûts occasionnés à l'étranger seraient pris en charge 
par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne 
pourraient être fournies en Suisse (art. 36 al. 1 OAMal). Le 
DFI n'a à ce jour pas exécuté le mandat dont l'a chargé le 
Conseil fédéral. 
 
3. a. 
Sous l'empire de l'ancienne loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA), le principe de 
territorialité de l'assurance de base, dégagés des articles 
19bis alinéa 1 et 21 alinéa 1 LAMA, était appliqué avec 
rigueur, quand bien même l'on était en présence d'un 
traitement reconnu mais non disponible en Suisse, dont le 
caractère adéquat et économique n'était pas discuté (RAMA 
1990 K844, p. 239; 1986 K656, p. 12 et les références citées). 
Par conséquent, il n'était pas déterminant de savoir si la 


 
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prestation en cause était ou non, compte tenu des 
circonstances et selon des critères qui pouvaient varier, 
objectivement recommandable dans le cas concret (RAMA 1986 
K656, p. 15). 
 
 
b. 
Dans son message à l'appui de la LAMal, le Conseil 
fédéral indiquait que si le principe de territorialité 
restait la règle, l'innovation apportée par la nouvelle loi 
consistait, dans le cadre de l'assurance obligatoire, à 
permettre aux assurés de bénéficier de prestations "fournies 
à l'étranger pour des raisons médicales" lorsque, notamment, 
il n'y avait pas en Suisse d'"équivalent de la prestation à 
fournir" (FF 1992 p. 144). L'article 34 alinéa 2 LAMal, qui 
fixe cette règle, correspond à l'article 28 alinéa 2 du projet 
de loi, lequel n'a fait sur ce point l'objet d'aucun 
commentaire lors des travaux parlementaires (BOAF 102 1992 
Conseil des Etats, p. 1305 et BAF 103 1993 Conseil national, 
p. 1847). 
 
 
 
Selon Gebhard EUGSTER (Krankenversicherung, in : 
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bâle 1998, p. 87), 
le principe de territorialité reste une règle absolue aussi 
longtemps que le Conseil fédéral n'y a pas apporté 
d'exception. Toutefois, en vertu de l'article 36 alinéa 1 
OAMal, le DFI est désormais tenu par un mandat impératif. 
Selon le même auteur, il serait dès lors problématique qu'un 
assuré se voie refuser le remboursement d'un traitement 
répondant aux conditions des articles 34 alinéa 2 LAMal et 
36 alinéa 1 OAMal, simplement parce que le DFI n'a pas encore 
donné suite au mandat reçu du Conseil fédéral. Confronté à 
un tel problème, il incomberait au juge de combler une lacune 
de la loi (ibid., p. 89, note 375). A l'exception de l'auteur 
précité, la doctrine ne paraît pas s'être penchée sur cette 
question, et la jurisprudence fédérale n'a semble-t-il pas 
eu l'occasion de la trancher. Le Tribunal cantonal des 
assurances valaisan a rappelé le principe de territorialité 
toujours valable dans la LAMal, mais sans examiner les 
conséquences du choix opéré par le Conseil fédéral lors de 
l'adoption de l'article 36 OAMal (RVJ 1998, p. 84, arrêt S. 
c. Helsana Versicherungen AG du 10 juillet 1997). 
 
4. a. 
Contrairement à la thèse soutenue par l'intimée, les 
exceptions au principe de territorialité ne se restreignent 
pas aux seuls cas de l'urgence et des accouchements à 
l'étranger, puisque le Conseil fédéral a précisément fait le 
choix, alors qu'il n'y était pas légalement tenu, d'inclure 
dans les prestations à charge de l'assurance de base, celles 
qui, inexistantes en Suisse, seraient fournies à l'étranger 
pour des raisons médicales. 


 
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Par ailleurs, le fait que le DFI n'a pas adopté de 
réglementation ad hoc ne permet pas de refuser la prise en 
charge d'une prestation fournie à l'étranger au motif qu'elle 
ne figure pas à l'annexe 1 de l'OPAS. Le texte même de 
l'article 34 alinéa 2 LAMal exclut en effet que le législateur 
ait entendu permettre le remboursement de prestations 
fournies à l'étranger alors qu'elles figurent au nombre de 
celles disponibles en Suisse et qui sont énumérées dans cette 
annexe (au titre de prestations à charge ou, a fortiori, 
exclues de l'assurance de base). Seules des prestations non 
disponibles en Suisse, et donc nécessairement absentes de 
cette annexe, peuvent être remboursées lorsqu'elles sont 
fournies à l'étranger. 
 
 
b. 
Dans sa jurisprudence très rigoureuse relative à la 
FIVETE, le Tribunal fédéral des assurances considère qu'il 
n'appartient pas au juge de mettre à la charge de l'assurance 
obligatoire une prestation qui ne figurerait pas à l'annexe 1 
de l'OPAS, sauf à porter atteinte à la sécurité du droit, en 
s'écartant d'une procédure très spécifique dans laquelle 
intervient une commission composée de spécialistes (ATF 125 
V 21 consid. 6 p. 30, et réf. cit.). Dans ces conditions, 
l'annexe 1 à l'OPAS "vaut comme liste complète des prestations 
non couvertes, du moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune 
de la liste" (eodem loco). Le TFA cite sur ce point l'opinion 
qu'exprime G. EUGSTER à propos de l'annexe 1 OPAS, reprise 
par ce dernier lorsqu'il considère que le juge serait appelé 
à combler une lacune proprement dite s'il avait à connaître, 
sans que le DFI n'ait encore donné suite à l'injonction de 
l'article 36 alinéa 2 OAMal, du refus de rembourser une 
prestation fournie à l'étranger. 
 
 
 
Il découle de ce qui précède que l'absence de liste 
de prestations au sens de l'article 36 alinéa 2 OAMal, ne 
saurait empêcher les caisses-maladie de les rembourser, 
lorsque les conditions légales d'un tel remboursement sont 
réunies. A cet égard, s'il n'est a priori pas difficile de 
déterminer si la prestation considérée est ou non disponible 
en Suisse, la question de savoir s'il existe des "raisons 
médicales" de recourir à cette prestation est une question 
de droit que la caisse-maladie, ou au besoin le juge, ne peut 
toutefois trancher sans se fonder sur l'avis des médecins. 
Le message du Conseil fédéral est muet sur cette notion de 
"raisons médicales", mais il apparaîtrait contraire au 
système de la LAMal d'admettre qu'il existe de telles raisons 
pour recourir à des prestations non appropriées ou non 
efficaces (art. 32 al. 1 LAMal). On peut en revanche douter, 
du fait même de la terminologie relativement imprécise de 


 
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l'article 34 alinéa 2 LAMal, que le législateur ait voulu 
soumettre les prestations fournies à l'étranger à la même 
preuve de leur efficacité, que celles du catalogue de l'OPAS. 
Si telle avait été son intention, le législateur n'aurait sans 
doute pas hésité à reprendre à l'article 34 alinéa 2 LAMal 
les critères dont il s'était servi à l'article 32 alinéa 1. 
Quoi qu'il en soit, l'absence de liste relative aux 
prestations visées par l'article 36 alinéa 2 OAMal permet au 
juge de déterminer dans chaque cas si la condition des 
"raisons médicales" est réalisée, en se fondant sur une 
analyse médicale convaincante de la situation. Dans sa 
jurisprudence déjà mentionnée ci-avant, le TFA avait évoqué 
à ce sujet, sous l'empire de la LAMA, la question de savoir 
si une mesure thérapeutique pratiquée à l'étranger devait, 
compte tenu des circonstances, être considérée comme 
objectivement recommandable dans le cas concret (RAMA 1986 
K656, p. 15). Cette formulation rejoint, en la développant, 
l'idée des "raisons médicales" évoquées par la LAMal. 
 
 
c. 
En l'espèce, le recourant a subi en Italie, en 
septembre 1999, une intervention médicale alors inexistante 
en 
Suisse, 
appelée 
curiethérapie. 
Selon 
l'opinion 
convergente du médecin traitant du recourant et des médecins 
qui ont suivi ce dernier lors de ses séances d'irradiation 
auprès des HUG en automne 1999, sans parler de l'opinion 
identique du Dr G., l'adénocarcinome prostatique dont 
souffrait le recourant se trouvait à un stade clinique (T1) 
où la curiethérapie pouvait être employée avec succès, ce qui 
n'eût plus été possible au stade T3 qui avait fait l'objet 
d'un premier diagnostic - manifestement erroné à teneur du 
dossier. A l'opposé, le Pr I. avait préconisé une intervention 
chirurgicale visant l'ablation de la prostate, en se fondant 
sur le diagnostic d'adénocarcinome T3, tout en relevant 
lui-même que cette intervention entraînait dans une 
proportion de 30 à 50% (50% selon le Dr M. et 90% selon le 
Dr G.) une incapacité érectile. Ce risque n'existait en 
revanche pas suite à une curiethérapie. 
 
 
 
La perte de la fonction érectile doit être considérée 
comme une atteinte grave à l'intégrité, dans la mesure où la 
vie sexuelle s'en trouve brutalement modifiée et appauvrie 
(ATA D. du 26 octobre 1999). La question de savoir s'il existe 
un âge où une telle atteinte n'a plus la même gravité n'a pas 
à être tranchée en l'espèce, s'agissant d'un homme que les 
médecins ont considéré comme relativement jeune de ce point 
de vue. L'intimée, de son côté, ne nie pas qu'une 
prostatectomie entraîne un risque élevé de perte de la 
fonction érectile, ni que la curiethérapie soit une 
intervention appropriée dans un cas comme celui du recourant. 


 
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Quant à l'efficacité de cette mesure, elle paraît 
vraisemblable, dès lors que les analyses pratiquées quelques 
mois après, notamment auprès des HUG, se sont révélées très 
encourageantes. 
 
 
 
Il faut donc admettre, vu les circonstances du cas 
d'espèce, qu'il existait des raisons médicales justifiant la 
curiethérapie subie par le recourant, et que cette 
intervention devra par conséquent être remboursée par 
l'intimée. 
 
5. a. 
Le recours sera donc admis et la décision entreprise 
annulée, la cause étant renvoyée à l'intimée afin qu'elle 
prennne en charge le coût de la prestations fournie au 
recourant en Italie. 
 
 
b. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 9 mai 2000 par Monsieur F. P. contre la décision 
de la Caisse X du 10 avril 2000; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
annule la décision de la Caisse X du 
10 avril 2000 et condamne celle-ci à verser ses prestations 
à M. P. au sens des considérants; 
 
 
 
 
dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-
ment; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, 
auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur F. P. ainsi qu'à la Caisse X et à l'office fédéral 


 
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des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, 
juges, MM. Bonard, Mascotto, juges suppléants. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président : 
 
 
 C. Goette 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci