ge_gerichte · ATAS/446/2010 · 2010-04-28 · fr


Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Christine BULLIARD MANGILI et Evelyne 
BOUCHAARA, Juges assesseurs 
 
 
 
REPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENEVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/2999/2009 
ATAS/446/2010 
ARRET 
DU TRIBUNAL CANTONAL DES 
ASSURANCES SOCIALES 
Chambre 5 
du 28 avril 2010 
 
En la cause 
Madame C_________, domiciliée GENEVE 
 
demanderesse
contre 
CSS ASSURANCE, Service juridique, Droit & Compliance, sise 
Tribschenstrasse 21, LUCERNE 
 
 
défenderesse
 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 2/9 -
EN FAIT 
1. Madame C_________, née en975, est assurée, en plus de l'assurance obligatoire des 
soins, depuis le 1er août 2007 auprès de la CSS ASSURANCE SA (ci-après : la 
caisse) dans l’assurance complémentaire pour soins dentaires, variante 5, pour la 
prise en charge de 75% des frais, mais au maximum 5000 fr., moins la franchise, 
par année civile. 
2. Le 8 avril 2008, l’assurée transmet à la caisse pour remboursement un devis du 4 
décembre 2007 d’un montant de 7'826 fr., ainsi qu’une première note d’honoraires 
du 11 décembre 2007 de 2'347 fr. 90 de la Dresse L_________, orthodontiste, 
concernant un traitement du 16 novembre au 27 décembre 2007. 
3. Par décompte de prestations du 18 avril 2008 et courrier du 15 mai 2008, la caisse 
refuse la prise en charge du traitement dentaire, au titre de l’assurance de base et de 
l'assurance complémentaire, en précisant que l’assurance pour soins dentaires ne 
peut intervenir qu’après le délai de carence de 12 mois, soit à compter du 1er août 
2008. 
4. Par courrier du 13 juin 2008, M. D_________, ancien conseiller de vente de la 
caisse, signale à celle-ci qu’il a informé l’assurée de façon erronée et lui a indiqué 
que le délai carence n’était que de six mois. Il a dès lors prié la caisse de prendre en 
compte son erreur de conseil et d’octroyer les prestations sur la base de l’assurance 
dentaire ou de faire un geste commercial. 
5. Par courrier du 26 juin 2008, la caisse répond à son ancien conseiller qu’elle ne 
peut pas entrer en matière sur sa demande et lui rappelle que le délai de carence 
pour un traitement orthodontique est d’une année et pour les traitements 
prophylactiques de six mois, selon les conditions générales d’assurance (ci-après: 
CGA) en cause. 
6. Le 8 septembre 2008, le Dr M_________, médecin aux Hôpitaux universitaires de 
Genève, informe la caisse que l’assurée souffre de céphalées chroniques dans le 
cadre de cervicalgies chroniques, de douleurs chroniques de l’articulation temporo-
mandibulaire et d’un syndrome de Brodie (malocclusion dentaire). Ce problème 
nécessite un suivi par la Dresse L_________ et des séances de physiothérapie de la 
mâchoire auprès de M. E_________, physiothérapeute. 
7. Le 16 novembre 2008, le Dr N_________, spécialiste SSO en médecine dentaire 
reconstructive et dentiste-conseil de la caisse, examine l’assurée. Dans son rapport 
du 23 novembre 2008, il conclut que les conditions légales pour la prise en charge 
du traitement dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins ne sont pas 
remplies, sauf en ce qui concerne la physiothérapie et/ou une plaque Michigan. 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 3/9 -
8. Par courrier du 20 janvier 2009, avec copie notamment à la Dresse L_________, la 
caisse transmet le rapport du Dr N_________ à l’assurée et lui indique qu’elle 
participera aux frais de la confection d’une attelle Michigan dans le cadre de 
l’assurance obligatoire des soins. Elle invite par ailleurs la Dresse L_________ à lui 
adresser un devis détaillé y relatif. Enfin, elle rappelle à l’assurée que l’assurance 
complémentaire pour soins dentaires prévoit un délai de carence de 12 mois pour 
les travaux prothétiques, de sorte que le traitement en cause ne peut être pris en 
charge dans le cadre de cette assurance. 
9. Par courrier du 20 février 2009, l’assurée indique à la caisse qu’elle a conclu 
l’assurance complémentaire pour soins dentaires par l’intermédiaire de M. 
D_________, agent d’assurances, qui lui a indiqué oralement que le délai de 
carence était de trois mois. Dès lors, elle a attendu début décembre 2007 pour 
commencer son traitement. Si M. D_________ lui avait dit que le délai de carence 
était de 12 mois, elle aurait attendu plus longtemps avant de l'entreprendre. Suite à 
la première prise de position de la caisse du 15 mai 2008, elle a contacté à plusieurs 
reprises M. D_________ pour lui demander des explications, et celui-ci lui a 
confirmé à chaque fois que le délai de carence était de trois mois. Plus tard, il a 
reconnu avoir fait une erreur lors de l’enregistrement de son assurance 
complémentaire et lui a affirmé qu’il allait corriger cela dans son dossier. Par la 
suite, elle a tenté de le joindre, en vain, et a appris qu’il ne faisait plus partie de la 
caisse. Selon l’assurée, il n’en demeure pas moins qu’il était un agent lié à la caisse 
et qu’il était donc sous sa responsabilité. Enfin, l’assurée demande une décision 
formelle. 
10. Par courrier du 2 mars 2009, la caisse fait savoir à l’assurée que, après examens du 
dossier, le traitement d’orthopédie dento-faciale en cause ne constitue pas une 
prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins, et lui rappelle les 
conditions de couverture du traitement dans le cadre de l’assurance complémentaire 
pour soins dentaires. 
11. Par courrier du 4 juin 2009, l’assurée rappelle à la caisse que cela fait plus d’une 
année qu’elle lui envoie des courriers pour lui expliquer la manière dont elle a été 
trompée par son ex-collaborateur, M. D_________, lors de la conclusions de son 
assurance complémentaire pour soins dentaires. Elle réitère sa demande de lui faire 
parvenir une décision formelle. 
12. Par décision du 3 juillet 2009, la caisse admet que le traitement orthodontique 
devisé à 7'826 fr. par la Dresse L_________ est à la charge de l’assurance 
obligatoire des soins à hauteur de 1'200 fr., soit le montant maximum correspondant 
à la confection et à la pose d’une plaque Michigan. Concernant l’assurance 
complémentaire, la caisse indique qu’elle ne peut statuer par voie de décision, ce 
contrat étant régi par le droit privé. Elle rappelle toutefois dans sa décision que, 
selon les CGA, les traitements et travaux prothétiques sont pris en charge au plus 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 4/9 -
tôt à partir de la deuxième année d’assurance. Par ailleurs, à la conclusion du 
contrat, un exemplaire des CGA a été « automatiquement » remis à l’assurée. Elle 
ne pouvait dès lors ignorer que la prise en charge des traitements dentaires était 
soumise à un délai d’attente. La caisse persiste ainsi dans son refus de rembourser 
les prestations dans le cadre de l’assurance complémentaire et informe l’assurée 
qu’elle peut agir devant le tribunal compétent de son canton de domicile ou le 
Tribunal civil du canton de Lucerne. 
13. Le 20 août 2009, l’assurée saisit le Tribunal de céans d’une demande à l'encontre de 
la caisse, en concluant à « bien vouloir statuer sur son cas » dont elle expose les 
faits. Elle indique notamment avoir contracté une assurance complémentaire qui lui 
a coûté plus de 800 fr. pour couvrir un traitement pour lequel elle a payé 8'000 fr., 
ce qui la met aujourd’hui dans une situation financière très délicate. M. 
D_________ lui a confirmé à plusieurs reprises oralement que le délai de carence 
était de trois mois. Elle a attendu l’expiration de ce délai en toute bonne foi pour 
commencer son traitement, et aurait attendu plus longtemps, si elle avait su que le 
délai d’attente était de 12 mois. 
14. Dans sa détermination du 16 septembre 2009, la défenderesse soulève l’exception 
de litispendance, en se prévalant de ce que la demanderesse a saisi le Tribunal 
cantonal du Valais d’une demande en paiement concluant à la prise en charge du 
traitement de la Dresse L_________ dans le cadre de l’assurance complémentaire 
pour soins dentaires. La défenderesse conclut à la suspension de l’instance jusqu’à 
ce que le Tribunal cantonal du Valais ait statué sur sa compétence. 
15. Dans sa détermination du 27 octobre 2009, la défenderesse soulève la question du 
domicile de la demanderesse et sollicite une instruction sur ce point. Par ailleurs, 
elle renonce à se prévaloir de l’exception de litispendance. 
16. Après que la recourante se soit déterminée sur les exceptions soulevées, le Tribunal 
de céans admet sa compétence, par arrêt incident du 9 décembre 2009. 
17. Par écritures du 10 mars 2010, la défenderesse se détermine sur le fond et conclut 
au rejet de la demande, sous suite de dépens. Elle relève que les CGA doivent être 
remises au proposant avant la conclusion du contrat. Dans le même temps, les 
conseillers de vente transmettent au proposant une fiche d’informations sur le 
produit résumant de façon aussi simple et complète que possible les éléments 
principaux des assurances complémentaires dont la souscription est envisagée. En 
l’espèce, cette information mentionne expressément un délai de carence de six mois 
pour les traitements normaux des dents et de 12 mois pour les interventions 
prothétiques. Ces documents sont également disponibles sur son site internet et 
dans toutes ses agences. En tout état de cause, en signant la proposition, le preneur 
d’assurance reconnaît avoir pris connaissance des CGA. Celles-ci font partie 
intégrante du contrat et lient les parties. En ce qui concerne la violation du devoir 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 5/9 -
d’information, la sanction y liée par la loi prévoit uniquement que le preneur 
d’assurance a dans cette hypothèse le droit de résilier le contrat, ce qu’il doit le faire 
par écrit dans les quatre semaines après qu’il a eu connaissance de la contravention 
et des informations, mais au plus tard un an après la contravention. Dans le cas 
d’espèce, la demanderesse n’a pas fait valoir son droit à la résiliation. La 
défenderesse conteste toutefois que son ancien conseiller de vente aurait indiqué à 
la demanderesse que le délai de carence était de trois mois et relève que ce fait n’est 
pas prouvé. Tout au plus, il a pu indiquer que ce délai était de six mois, mais non 
pas de trois. Il est également peu vraisemblable que le conseiller de vente ait 
indiqué un délai de carence de seulement trois mois, dès lors que ces délais sont soit 
de six soit de douze mois, selon le type de traitement. En admettant que le 
conseiller de vente ait indiqué un délai de six mois, il appert donc que la 
demanderesse a débuté le traitement dentaire avant l’échéance de ce délai. De ce 
fait, la défenderesse estime que l'affirmation de la demanderesse, selon laquelle elle 
aurait attendu douze mois si le conseiller de vente lui avait indiqué un tel délai de 
carence, paraît douteuse. La défenderesse fait également valoir que la loi interdit 
toute assurance rétroactive. Ainsi, un sinistre déjà survenu ne peut plus être assuré. 
Or, en l’espèce, un examen préliminaire en vue du traitement orthodontique a eu 
lieu en juin 2007, soit avant la conclusion du contrat. La demanderesse a admis à 
cet égard à plusieurs reprises que le traitement débuté au mois de novembre 2007 
était déjà prévu au moment où elle avait signé la proposition d’assurance. Le 
médecin-dentiste conseil de la défenderesse a également confirmé que l’atteinte à 
l’origine du traitement était déjà présente à la conclusion du contrat. Le risque étant 
déjà réalisé à ce moment, le contrat doit être considéré comme nul de ce fait. 
18. Par courrier du 30 mars 2010, le Tribunal de céans demande à la recourante de lui 
transmettre les factures relatives au traitement litigieux et de lui indiquer, si elle 
aurait pu l'interrompre en janvier 2008 pour le poursuivre en août 2008. Le 10 avril 
2010, la recourante répond que la Dresse L_________ a commencé le traitement en 
décembre 2007 et fixé des bagues sur ses dents. Il aurait été peu judicieux de les 
enlever ou de ne pas suivre l'évolution de son problème orthodontique pendant six 
mois, étant précisé que la durée prévue du traitement était de 18 mois. 
19. Le 22 avril 2010, l'intimée fait remarquer que l'avis de la recourante concernant une 
éventuelle interruption du traitement ne repose sur aucun élément concret et n'est 
dès lors pas relevant. 
20. Sur ce, la cause a été gardée à juger. 
 
 
 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 6/9 -
EN DROIT 
1. La demande respecte la forme prescrite par l’art. 89B de la loi sur la procédure 
administrative, du 12 septembre 1985 (LPA ; RS E 5 10). Partant, elle est 
recevable. 
2. En l’espèce, il n’est pas contesté que les CGA relatives à l'assurance pour soins 
dentaires prévoient un délai de carence de 12 mois pour les travaux prothétiques, 
tels que doivent être qualifiés les traitements orthodontiques entrepris par la 
demanderesse. La défenderesse se prévaut toutefois d'un mauvais renseignement 
donné par l’ancien conseiller en vente de la demanderesse. Est ainsi litigieuse la 
question de savoir si la défenderesse doit prendre en charge les frais du traitement 
dentaire en raison de l'information erronée donnée par l'agent d'assurance. 
3. Aux termes de l’art. 3 de la loi fédérale sur la contrat d'assurance, du 2 avril 1908 
(loi sur le contrat d’assurance, LCA ; RS 221.229.1), l’assureur doit, avant la 
conclusion 
du 
contrat 
d’assurance, 
renseigner 
le 
preneur 
de 
manière 
compréhensible sur les principaux éléments du contrat d’assurance, notamment les 
risques assurés, l’étendue de la couverture d’assurance, ainsi que la durée et la fin 
du contrat d’assurance (al. 1). Ces renseignements sont à fournir au preneur 
d’assurance, de sorte qu’il puisse en avoir connaissance lorsqu’il fait la proposition 
du contrat d’assurance ou qu’il l'accepte. Il doit également être à ce moment-là en 
possession des CGA (al. 2). 
L’art. 3a al. 1 LCA prescrit que, si l’assureur a contrevenu à son devoir 
d’information au sens de l’art. 3 LCA, le preneur d’assurance a le droit de résilier le 
contrat. Il doit le faire par écrit et la résiliation prend effet lorsqu’elle parvient à 
l’assureur. Le droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que le preneur 
d’assurance a eu connaissance de la contravention et des informations selon l’art. 3 
LCA, mais au plus tard un an après la contravention (al. 2). 
L’art. 34 LCA prescrit en outre que, à l’égard du preneur d’assurance, l’assureur 
répond des actes de son intermédiaire comme de ses propres actes. Ce texte, qui est 
en vigueur depuis le 1er janvier 2006, supprime la distinction entre les agents 
négociateurs et stipulateurs qui était précédemment effectuée par la jurisprudence. 
Ainsi, les actes de l’agent engagent toujours les entreprises d’assurance qu’il 
représente (FF 2003 p. 3420). 
4. En l’espèce, il peut être admis que l’agent d’assurance de la défenderesse a violé 
son devoir d’information. Il l'a en effet expressément reconnu dans le courrier du 
13 juin 2008 qu’il lui a adressé. Seule est douteuse la durée du délai de carence 
qu’il a indiquée à la demanderesse. 
a) Il ne fait pas de doute que l’assureur doit répondre des actes de son ancien 
conseiller en vente, aux termes de l’art. 34 LCA précité. Toutefois, en cas de 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 7/9 -
violation du devoir d’information, la loi prévoit une seule sanction, à savoir le droit 
du preneur d’assurance de résilier le contrat quatre semaines après qu’il ait eu 
connaissance de la contravention, mais au plus tard un an après celle-ci. La LCA ne 
prescrit ainsi pas que l’assureur doit octroyer ses prestations conformément au 
renseignements erronés donnés par un de ses intermédiaires. 
b) Se pose toutefois la question de savoir si la demanderesse est tenue de réparer 
l'éventuel dommage subi par la demanderesse en application de l’art. 41 al. 1 Code 
des obligations, loi fédérale, du 30 mars 1911, complétant le code civil suisse 
(CO ; RS 220), aux termes duquel celui qui cause, d'une manière illicite, un 
dommage à autrui, soit intentionnellement soit par négligence, est tenu de le 
réparer. L'application de cette disposition peut cependant rester ouverte, dès lors 
qu'une des ses conditions n'est pas remplie. 
L'art. 41 CO suppose notamment un lien de causalité entre le dommage et l'acte 
illicite. Or, en l'espèce, ce lien ne peut être admis. 
En effet, il appert que l’ancien conseiller en vente a indiqué à la demanderesse un 
délai de carence de six mois au minimum, comme cela résulte du courrier précité 
qu’il a envoyé à la défenderesse. La demanderesse a cependant commencé son 
traitement orthodontique avant l’écoulement de ce délai. 
Il convient toutefois d'examiner si la demanderesse a procédé, sans nécessité et en 
se fiant aux renseignements erronés, à des traitements dentaires entre le 1er janvier 
2008, date à laquelle le délai de carence aurait dû expirer selon le renseignement 
erroné donné par l'agent, et environ le 20 avril 2008, date à laquelle elle a reçu le 
décompte de prestations du 18 avril 2008 de la défenderesse refusant le 
remboursement de la première facture et indiquant le délai de carence de douze 
mois. Cela présuppose que la demanderesse aurait pu interrompre le traitement 
commencé en 2007, afin de le poursuivre après l'écoulement du délai de carence en 
août 2008. Or, cela ne peut pas non plus être admis. En effet, la demanderesse a 
poursuivi le traitement orthodontique encore après le mois d'avril 2008, comme 
cela ressort des factures transmises. Par ailleurs, elle a répondu à la question du 
Tribunal de céans si elle aurait pu interrompre le traitement en janvier 2008, que 
cela aurait été peu judicieux, dès lors que la Dresse L_________ avait déjà fixé à ce 
moment les bagues sur ses dents. De ce fait, le lien de causalité entre le 
renseignement inexacte et le dommage subi entre janvier et avril 2008 doit aussi 
être nié. La défenderesse ne saurait donc répondre non plus des frais de traitement 
intervenus six mois après la conclusion du contrat et la rectification de l'erreur en 
avril 2008. 
5. Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée. 
6. Aux termes de l’art. 89H al. 3 LPA, une indemnité est allouée au recourant qui 
obtient gain de cause, soit à l’assurée dans les litiges l’opposant à une assurance. 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 8/9 -
Partant, aucune indemnité ne peut être octroyée à l’assureur, de sorte que la 
défenderesse sera déboutée de sa conclusion dans ce sens. 
 
 


 
 
 
 
A/2999/2009 
- 9/9 -
PAR CES MOTIFS, 
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare la demande recevable. 
Au fond : 
2. La rejette. 
3. Dit que la procédure est gratuite. 
4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans 
un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit 
public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 
juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 
Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie 
du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, 
case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui 
concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Claire CHAVANNES 
 
La présidente 
 
 
 
 
Maya CRAMER 
 
 
 
 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique et à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers par le 
greffe le