ge_gerichte · A/3819/2007 · 2009-02-26 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 27.02.2009 A/3819/2007

A/3819/2007
ATAS/223/2009
du 27.02.2009
( LAMAL
)
, REJETE
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3819/2007
ATAS/223/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 3
du 26 février 2009
En la cause
Monsieur K_________, domicilié à GENÈVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Mauro POGGIA
recourant
contre
UNIVERSA CAISSE-MALADIE, sise rue du Nord 5, MARTIGNY
intimée
EN FAIT
Monsieur K_________ (ci-après : l'assuré), né en 1983, était affilié durant les années 2006 et 2007 auprès de la Caisse-maladie UNIVERSA (ci-après : UNIVERSA) pour l'assurance obligatoire des soins, risque accident inclus, avec franchise annuelle de 300 fr. ainsi que pour les assurances complémentaires d'hospitalisation en division privée et de soins complémentaires avec franchise annuelle de 50 francs et couverture de 15’000 fr.
Le 3 janvier 2006, l'assuré s'est rendu au centre d'accueil et d'urgence des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG) en raison de picotements thoraciques. Dans le résumé de consultation du 3 janvier 2006, le Dr L_________, interniste, a indiqué que, depuis quatre ans, le patient consommait du cannabis et présentait un état dépressif ainsi qu'une angoisse fluctuante. Le patient avait débuté une prise en charge psychothérapeutique la veille avec le « Dr M_________ » (recte : Monsieur M_________, psychologue et psychothérapeute FSP) et ne ressentait pas le besoin de voir un psychiatre. Le médecin a diagnostiqué un probable accès d'angoisse et précisé que la suite de la prise en charge psychothérapeutique serait faite par le « Dr M_________ » avec qui le patient avait un rendez-vous deux jours plus tard.
Dans un certificat du 13 janvier 2006, Monsieur M_________ a indiqué suivre en consultation l'assuré depuis le 2 janvier 2006 et avoir rapidement entamé avec lui un suivi psychothérapeutique intensif. Il a fait état de troubles dépressifs aigus nécessitant une prise en charge rapide et importante.
Ce praticien a établi deux factures. La première, datée du 30 janvier 2006, d’un montant de 1’800 fr., porte sur ses honoraires du mois de janvier 2006, la seconde, datée du 27 février 2006, sur ses honoraires du mois de février 2006.
Dans un rapport du 16 mars 2006, Monsieur M_________ a expliqué que l'assuré souffrait d'un état dépressif préexistant certainement depuis quelques années. L’assuré avait pu maintenir un équilibre psychique et social précaire pendant quelques années grâce à des capacités intellectuelles adaptatives considérables mais avait fait une décompensation dépressive pendant les fêtes de fin d'année 2005. Monsieur M_________ avait convenu avec lui d'entamer une psychothérapie psychanalytique intensive qui avait permis de contenir l'épisode dépressif dès le début, d'éviter le recours à une prise en charge psychiatrique et médicamenteuse et d’aller vers une résolution fondamentale et définitive de la dépression. Monsieur M_________ a émis l’avis que l'assuré pourrait reprendre une vie scolaire au plus tard à la rentrée de l'année 2006- 2007. Dans un rapport ultérieur du 2 mai 2006, il a précisé que l’encadrement thérapeutique intensif mis en place consistait en trois séances par semaine. Selon lui, une prise en charge de type médicamenteux et institutionnel aurait certainement été plus lourde et plus chère.
Dans une attestation du 11 mai 2006, la Dresse N_________, chef de clinique au département de psychiatrie des HUG, a indiqué que l'assuré avait bénéficié d'une prise en charge dans le service d'accueil et d’urgences psychiatriques le 10 janvier 2006, et que, lors de cette consultation, une prise en charge ambulatoire à moyen-long terme avait paru nécessaire pour stabiliser son état psychique. Le patient avait été réorienté vers son psychiatre privé (recte : psychothérapeute) avec lequel un travail psychothérapeutique avait déjà débuté. Le médecin a expliqué qu’il semblait nécessaire de préserver cette relation thérapeutique et de maintenir le traitement déjà instauré, vu le jeune âge du patient et la bonne évolution clinique sous ce traitement.
Le 26 juin 2006, la mère de l'assuré a adressé à UNIVERSA une demande de prise en charge psychothérapeutique pour son fils. Elle a expliqué que l'état de ce dernier s'était aggravé en 2004-2005 et qu'en août 2005, il avait demandé à voir un psychiatre. Elle avait alors pris contact avec les Drs O_________, P_________ et Q_________. Aucun de ces psychiatres FMH n'avait pu recevoir son fils en traitement dans un délai inférieur à six mois ni même l’adresser à un confrère disponible rapidement.
En septembre-octobre 2005, son fils avait pris contact avec la Dresse R_________, à qui il avait demandé de l’aider à stopper sa consommation de cannabis. Cette dernière l'avait adressé au centre Phénix où il avait commencé immédiatement un traitement. En décembre 2005, lors d’un différend, son fils avait frappé son père et elle-même en était venue à devoir menacer son fils d’un couteau. Devant son désarroi, un ami lui avait conseillé Monsieur M_________, psychologue.
Le 10 janvier 2006, l’assuré avait demandé à être emmené aux urgences psychiatriques afin d'être hospitalisé.
La mère de l’assuré a fait remarquer que bien que le décompte de remboursement de la première facture, début avril 2006, ait fait apparaître une prise en charge partielle des frais de psychothérapie, soit une participation annuelle de 700 fr., aucun de ses interlocuteurs n'avait mis en doute la prise en charge du traitement. Elle a affirmé que si tel avait été le cas, elle n'aurait pu assumer un traitement ambulatoire et aurait demandé une hospitalisation avec suivi en institution. Elle a ajouté qu’un changement de thérapeute en cours de traitement aurait pu remettre en question l'évolution positive de son fils et avoir des conséquences désastreuses.
Après avoir essayé d'assumer financièrement ce traitement et avoir dû s'endetter pour le paiement des premières factures, elle se trouvait dans une situation précaire qui ne lui permettait plus de pouvoir envisager la suite du traitement.
Par courrier du 23 octobre 2006, UNIVERSA a répondu que l'assuré avait atteint la limite du droit aux prestations pour son traitement chez Monsieur M_________, conformément aux conditions particulières de l'assurance des soins complémentaires, à savoir 700 fr. par année civile. Après examen du dossier, l’assurance a refusé d’accorder une dérogation à ces conditions particulières. Elle a fait remarquer qu’en revanche, les frais de la psychothérapie pourraient être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à condition d’être le fait d’un médecin psychiatre.
Le 27 février 2007, Monsieur M_________ a établi une facture de 1’050 fr.
Le 14 mars 2007, l’assuré a demandé à UNIVERSA de rendre une décision formelle.
UNIVERSA s’est exécutée et a rendu une décision en date du 13 avril 2007. Elle y rappelle que, selon les dispositions légales, l'assurance obligatoire des soins prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon une méthode appliquée avec succès dans les institutions psychiatriques reconnues. Les psychologues-psychothérapeutes FSP n’étant pas habilités à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, seul le montant de 700 fr. avait pu être remboursé à l’assuré pour l'année 2006 au titre de l'assurance des soins complémentaires et dans la limite des conditions générales.
Le 15 mai 2007, l'assuré a formé opposition à ladite décision en alléguant que le fait de s'en tenir strictement au texte des dispositions légales lui paraissait particulièrement choquant. Selon lui, vu la pénurie de praticiens dans le domaine psychothérapeutique dans le canton de Genève, il n'aurait eu d’autre choix, pour voir ses frais remboursés par l’assurance obligatoire des soins, que de se faire hospitaliser, ce qui aurait eu pour conséquence des frais bien plus importants alors que ces soins pouvaient être dispensés efficacement par un psychologue-psychothérapeute selon des méthodes appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques reconnues. Il a fait remarquer que tel ne pouvait être le but poursuivi par la loi, ajoutant qu‘une telle politique conduirait d’une part à une saturation des places d’hospitalisation et d’autre part, à pénaliser considérablement les malades ne choisissant pas l'hospitalisation par rapport à ceux hospitalisés et à ceux domiciliés dans les autres cantons, ce qui n'était justifié par aucun motif d'intérêt public.
Par décision sur opposition du 31 août 2007, UNIVERSA a confirmé son refus de prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins. Elle a rappelé que le Conseil fédéral avait reçu la compétence exclusive de déterminer quels fournisseurs de prestations exerçant à titre indépendant et à leur compte pouvaient prodiguer des soins sur prescription et que selon la jurisprudence, le fait que l’ordonnance ne mentionne pas les psychothérapeutes non médecins comme personnes admises à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins était conforme à la loi. Elle a ajouté qu’il n'existait pas de droit pour l’assuré à recevoir des prestations non prises en charge obligatoirement en lieu et place de prestations obligatoirement à la charge de l'assurance au motif que les premières seraient moins coûteuses. L’assurance a relevé que Monsieur M_________, psychologue-psychothérapeute, exerçait sa profession à titre indépendant, sans toutefois travailler sous l'égide d'un médecin, de sorte que l’on ne pouvait qualifier ses prestations de psychothérapie déléguée. Quant à l'allégation selon laquelle aucun médecin-psychiatre n’aurait été disponible avant plusieurs semaines pour recevoir l’assuré, l’assurance a jugé qu’elle n'était pas prouvée mais que, même dans l'hypothèse où il y aurait effectivement pénurie de praticiens dans le canton de Genève, l’assuré aurait alors pu se faire hospitaliser.
Par acte du 10 octobre 2007, l’assuré a interjeté recours auprès du Tribunal de céans. Il conclut, préalablement, à l’audition de la Dresse N_________, de Monsieur M_________ et du médecin-conseil de l’intimée. Principalement, il requiert la prise en charge du traitement psychothérapeutique que lui a dispensé Monsieur M_________ à compter du 10 janvier 2006.
Le recourant allègue que la Dresse N_________ lui a prescrit un traitement intensif à raison d’une séance tous les deux jours au minimum ou d’une hospitalisation. Il relève que ce médecin a choisi l’option thérapeutique la moins lourde et la moins coûteuse. Il admet avoir voulu éviter une hospitalisation mais estime que cela ne va pas à l’encontre de l’esprit de la loi. Il allègue que celle-ci prévoit la prise en charge de son traitement mais qu’il n’a pu trouver aucun médecin psychiatre disponible pour le lui dispenser et invoque à l’appui de ses dires un article de la Tribune de Genève du 9 mai 2007 qui fait état d’une pénurie de médecins psychiatres à Genève. Le recourant fait valoir que dans la mesure où la nature des soins qui lui ont été dispensés par un psychologue est la même que celle qui fait l’objet d’une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, la qualité de médecin ou non du soignant ne constitue qu’un critère formel. Selon lui, refuser de prendre en charge ces soins aboutirait à une inégalité de traitement : le traitement ambulatoire lui aurait en effet été interdit alors qu’il aurait été possible pour les assurés d’autres cantons à la même époque. Le recourant se demande dès lors s’il n’y aurait pas une lacune dans le catalogue des soins pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, en tous cas quant aux modalités prévues concernant les soins de psychothérapie. Il estime choquant que la pénurie de psychiatres ait pour conséquence que le traitement qu’il a suivi et qui lui était nécessaire ne soit pas remboursé parce qu’il a préféré ne pas être hospitalisé.
Le recourant produit à l’appui de ses écritures deux attestations, l’une établie par le Dr Q_________, le 4 octobre 2007, et l’autre par le Dr P_________, le 5 octobre 2007, certifiant que sa mère a pris contact avec eux en septembre 2005 et qu’ils n’ont pu l’accepter comme patient en raison d’un manque de disponibilité.
Dans sa réponse du 26 novembre 2007, l’intimée a conclu au rejet du recours en reprenant en substance les arguments déjà développés dans sa décision sur opposition. Elle ajoute que l’impossibilité de trouver un psychiatre disponible n’a pas été prouvée et que, quoi qu’il en soit, un traitement psychothérapeutique délégué (dépendant) aurait pu être prodigué de même qu’un traitement ambulatoire en milieu hospitalier, sans même parler d’une hospitalisation.
Dans sa réplique du 26 mars 2008, le recourant allègue que l’intimée lui avait déjà remboursé au titre de l’assurance obligatoire des soins des factures de psychologue-psychothérapeute établies par Monsieur A_________. Il produit à cet égard divers décomptes de l’intimée démontrant que cette dernière a pris en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins le traitement qu’un psychologue lui a dispensé du 29 janvier au 13 mars 2002, du 31 juillet au 2 octobre 2002 et du 26 mars au 28 avril 2003. Le recourant se prévaut dès lors du principe de la confiance qui protège l’administré de suites préjudiciable lorsque des renseignements faux ou incomplets lui ont été donnés.
Il soutient par ailleurs que l’ordonnance est lacunaire dans la mesure où il apparaît choquant qu’un assuré qui n’a pu consulter un médecin-psychiatre ne puisse pas consulter un psychologue-psychothérapeute bénéficiant d’une formation similaire. Selon lui, le principe de la psychothérapie déléguée pose des conditions disproportionnées car il n’y a aucune raison qu’un psychologue-psychothérapeute doive travailler sous la stricte surveillance d’un médecin-psychiatre.
Le recourant se prévaut également du droit à la liberté personnelle : il soutient qu‘une hospitalisation ne peut être imposée à un assuré parce qu’il n’existe aucune alternative à une consultation psychothérapeutique en cabinet.
Enfin, le recourant demande l’audition de Madame B_________, journaliste à la Tribune de Genève.
Le 25 septembre 2008, le Tribunal de céans a procédé à l’audition de la Dresse N_________ et de Monsieur M_________, ainsi qu’à la comparution personnelle des parties.
La Dresse N_________ a déclaré avoir vu le recourant, le 10 janvier 2006, dans un contexte de crise. Il se trouvait dans un état anxio-dépressif assez important. Elle avait alors posé une indication d'hospitalisation volontaire. Les critères d'urgence pour une hospitalisation non volontaire n'étaient en effet pas réunis puisque le patient n'était pas suicidaire et ne présentait pas non plus de danger pour autrui. Vu son état et son jeune âge, il y avait cependant urgence à agir. Le patient n'ayant cependant pas donné son accord pour une hospitalisation, il avait fallu opter pour un traitement ambulatoire. Le recourant était déjà suivi par un psychologue, Monsieur M_________, avec qui elle avait pris contact. La relation thérapeutique était déjà bien investie de sorte qu'il lui avait semblé important que ce lien soit conservé. Le témoin a expliqué qu’il est difficile de faire accepter, aux jeunes patients en particulier, un suivi par un thérapeute et d'établir une telle relation. Il suffit parfois d'une seule intervention pour pouvoir établir un lien thérapeutique. Elle a donc proposé que Monsieur M_________ le suive à raison de deux fois par semaine au moins. Selon le témoin, le délai, d’environ un mois, pour trouver un psychiatre disponible, lui paraissait trop long dans le contexte de l’assuré. L’adresser à un autre thérapeute aurait pu mettre en échec le suivi.
Monsieur M_________ a quant à lui déclaré avoir vu le recourant pour la première fois, le 2 janvier 2006; il avait fait une crise dépressive et une grosse décompensation psychique durant les fêtes. Le témoin avait rapidement instauré une prise en charge intensive, à raison de trois consultations par semaine. L'alternative aurait été une hospitalisation, vu l'état de l'adolescent.
Dans une première phase - qui avait duré une année à une année et demie -, il s'était agi en priorité d'endiguer le risque de décompensation, c'est-à-dire la perte de contact avec la réalité. Selon le témoin, l'avantage du suivi tel qu’il le pratiquait était de permettre au recourant de comprendre ce qui se passait, ce que n'aurait pas permis un simple traitement médicamenteux. Dans un second temps, après la fin de la crise, c'est-à-dire dès le moment où le recourant avait pu reprendre ses études et par la même occasion reprendre pied dans la réalité, il avait pu diminuer progressivement le nombre de séances à deux puis à une par semaine.
Pour lui, il était évident, lorsqu’il avait vu le recourant pour la première fois, qu'il était en situation de danger, non seulement pour sa santé psychique, mais également physique. Sa souffrance et sa confusion étaient telles que l'on pouvait raisonnablement craindre un passage à l'acte, si ce n'est suicidaire, à tout le moins autodestructeur. Le témoin a dit avoir eu le sentiment de pouvoir éviter une hospitalisation au recourant, malgré l’état de ce dernier, en se rendant totalement disponible et au prix d'une prise en charge intensive. Avec le recul, il estime qu’il était d’ailleurs très important d’éviter une hospitalisation, laquelle laisse parfois des traces indélébiles.
Le témoin a assuré qu’il abordait en règle générale la question de la prise en charge de ses prestations par les assurances lors de la première séance, expliquant que ses factures sont remboursées par les assurances complémentaires mais non par l'assurance de base (à l'exception de certaines assurances étrangères ou d'organismes privés). Dans le cas présent, le témoin a précisé avoir abordé la question de la prise en charge de ses prestations non avec le recourant, mais avec la mère de ce dernier, lorsqu’il l’a eue au téléphone. Il a indiqué ne pas se souvenir si c’était lors du premier ou du second entretien téléphonique qu’ils ont eus dans l'espace de deux ou trois jours.
Lors de la comparution personnelle des parties, la mère du recourant a expliqué que son fils lui avait indiqué qu’il accepterait de se rendre chez un thérapeute si elle lui trouvait un rendez-vous. Elle avait alors tenté à plusieurs reprises de prendre rendez-vous avec un psychiatre, sans succès. Soit il n'y avait pas de place, soit on lui indiquait que c'était à son fils, puisqu'il était majeur, d'effectuer les démarches. Or, il n'était pas en état de le faire.
Le recourant a expliqué qu’il n’était alors pas facile pour lui de reconnaître qu’il avait un problème et de se livrer. Il avait cependant réussi à faire cet effort avec Monsieur M_________, avec lequel le courant passait bien. Il lui semblait au-dessus de ses forces de recommencer avec un autre thérapeute puisqu’il avait déjà fait cet effort une fois. Auparavant, il s’était adressé à son médecin traitant, mais celui-ci ne lui avait proposé que des médicaments. Il s’était également adressé à la Fondation Phénix où il avait suivi des séances d'acupuncture, ce qui ne lui convenait pas non plus.
La mère du recourant a assuré ne s’être jamais posé la question du statut de Monsieur M_________ ou de la prise en charge de ses prestations par l'assurance. Pour elle, seul importait le fait que c'était la seule personne qui pouvait recevoir son fils dans l'urgence. Elle avait peur que son fils ne se ravise si l'on remettait le début d'un traitement à plus tard. Elle n’avait jamais imaginé qu'un problème puisse se poser. Monsieur M_________ avait été approuvé par les HUG de sorte qu’il était évident pour elle qu'il était reconnu. Après les questions de Monsieur M_________ et de la Dresse N_________ concernant la prise en charge de son fils, elle était allée consulter ses classeurs de factures. Elle avait constaté que les factures de Monsieur C_________, que son fils avait consulté par le passé, avaient été intégralement prises en charge. Ce thérapeute ayant le même statut que Monsieur M_________, cela l’avait rassurée. Lorsque, par la suite, elle avait reçu le décompte de la caisse, elle avait téléphoné, pensant à une erreur. Après des recherches, on l’avait informée que l’erreur avait en réalité été de prendre en charge l'intégralité des factures de Monsieur C_________.
A l’issue de l’audience, le recourant a renoncé à demander la convocation de Madame B_________ dont l'article a été versé à la procédure.
Dans son écriture après enquêtes du 24 octobre 2008, le recourant a observé que, selon les déclarations des témoins, une hospitalisation n’était pas indiquée tant médicalement que d’un point de vue psychothérapeutique. Il maintient que les dispositions légales applicables présentent une lacune qu’il y a selon lui lieu de combler en condamnant l’intimée à prendre en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins le traitement psychothérapeutique que Monsieur M_________ lui a prodigué.
Subsidiairement, le recourant se prévaut du principe de la confiance, alléguant que le fait que l’intimée ait remboursé en 2003 les prestations d’un psychologue au titre de l’assurance obligatoire des soins les a amenés à penser, lui et sa mère, qu’il en irait de même pour le traitement prodigué par Monsieur M_________.
Pour le surplus, le recourant a persisté dans ses précédentes conclusions.
Dans son écriture après enquêtes du 24 octobre 2008, l’intimée quant à elle, relève que Monsieur M_________ a attiré l’attention de la mère du recourant que les prestations des psychologues et psychothérapeutes n’étaient pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins mais uniquement des assurances complémentaires, que la Dresse N_________ a également sensibilisé la mère du recourant à ce sujet, que selon les dires des témoins, une hospitalisation aurait été nécessaire mais que le recourant a choisi en toute connaissance de cause de se soumettre à un traitement prodigué par un psychologue-psychothérapeute indépendant.
Par ailleurs, l’intimée fait remarquer qu’elle n’a pas à supporter les conséquences d’une prétendue pénurie de psychiatres dans le canton de Genève puisqu’il n’appartient pas aux caisses-maladie de pallier aux problèmes relevant de la planification cantonale.
Le 29 octobre 2008, le Tribunal de céans a communiqué ces écritures aux parties et, sur ce, a gardé la cause à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) relatives à LAMal du 18 mars 1994. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La LPGA, entrée en vigueur le 1
er
janvier 2003 et ayant entraîné la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l'assurance-maladie, est applicable en l'espèce dès lors que les faits juridiquement déterminants sont postérieurs à son entrée en vigueur (cf. ATF
130 V 446
ss consid. 1,
129 V 4
consid. 1.2).
Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). La décision sur opposition date du 31 août 2007 et a été reçue le 10 septembre 2007 de sorte que le délai de recours a débuté le lendemain (art. 38 al. 1 et 60 al. 2 LPGA). Par conséquent, le recours du 10 octobre 2007 a été formé en temps utile, le dernier jour du délai (art. 39 al. 1 et 60 al. 2 LPGA). Interjeté au surplus dans la forme prévue par la loi, il est recevable.
Le litige porte sur la question de la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins du traitement psychothérapeutique prodigué au recourant par Monsieur M_________, psychothérapeute, à partir du 2 janvier 2006.
En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal).
Pour garantir que les prestations prises en charge par l'assurance maladie obligatoire remplissent les exigences de l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique, posées par l'art. 32 al. 1 LAMal, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations susceptibles d'être prises en charge. Ce système distingue selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF
129 V 167
consid. 3.2 p. 170). A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées, notamment celle de désigner les prestations visées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens, au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l’OPAS, dont l’art. 2 al. 1 (dans sa version jusqu’au 31 juillet 2007) prescrit que l’assurance prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes qui sont appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques reconnues.
Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Au nombre de ceux-ci figurent, en particulier, les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient (art. 35 al. 2 let. e LAMal).
En vertu de la norme de délégation prévue à l'art. 38 LAMal, le Conseil fédéral a reçu la compétence de régler l'admission des fournisseurs de prestations énumérés à l'art. 35 al. 2 let. c à g et m; il a adopté à cet effet les art. 44 ss OAMal. Aux termes de l'art. 46 OAMal, sont admis en tant que personnes dispensant des soins sur prescription médicale les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les infirmières et les infirmiers, les logopédistes/orthophonistes, les diététiciens qui exercent à titre indépendant et à leur compte (al. 1 let. c) et qui sont admis en vertu du droit cantonal (al. 2).
Dans le cas présent, le recourant soutient que le traitement de psychothérapie doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins car son thérapeute, même s’il n’est pas médecin, lui a prodigué un traitement efficace et économique en évitant qu’il soit hospitalisé. Il se prévaut d’une lacune de la loi, alléguant que c’est à tort que celle-ci ne prévoit pas la possibilité qu’une psychothérapie puisse être prodiguée par un psychothérapeute indépendant non médecin. Il soutient par ailleurs qu’il n’a pas à subir les conséquences de la pénurie de médecins-psychiatres dans le canton de Genève et invoque sur ce point le principe de l’égalité de traitement. Il se prévaut par ailleurs du principe de la confiance au motif que l’intimée, dans la mesure où elle lui a remboursé les frais du traitement suivi chez un psychothérapeute entre 2002 et 2003, lui aurait donné à penser qu’elle ferait de même pour le traitement ayant débuté en 2006.
Pour sa part, l’intimée relève que, selon la jurisprudence, un psychothérapeute indépendant non médecin ne peut pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins et que le recourant ne peut se prévaloir d’un droit à la substitution des prestations. Elle observe que le recourant a été averti par ses thérapeutes que lesdites prestations n’étaient pas à charge de l’assurance obligatoire des soins. Elle soutient enfin que le recourant avait d’autre choix à disposition, à savoir un traitement délégué au psychothérapeute par un médecin, un traitement ambulatoire à l’hôpital, voire même un traitement hospitalier.
En premier lieu, il ressort très clairement de la loi et de la jurisprudence qu’un psychothérapeute indépendant non médecin ne peut pas prodiguer un traitement à charge de l’assurance obligatoire des soins. En effet, l’art. 35 LAMal ne mentionne pas le psychothérapeute dans la liste des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Or, cette disposition fixe de manière impérative les conditions auxquelles un fournisseur de prestations peut être admis à pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire des soins (ATF
125 V 452
consid. 3a). Le psychologue ne fait pas davantage partie des personnes qui exercent à titre indépendant et à leur compte admises à prodiguer des soins sur prescription ou sur mandat médical puisque l’art. 46 OAMal énumère également lesdites personnes sans mentionner les psychothérapeutes. En outre, selon le chapitre 2 de l’OPAS les prestations fournies sur prescription ou mandat médical concernent la physiothérapie, l’ergothérapie, les soins à domicile ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social, les conseils nutritionnels et aux diabétiques, la logopédie-orthophonie. En revanche, la psychothérapie ne fait pas partie de cette liste. Au contraire, l’art. 2 OPAS précise que cette thérapie doit être pratiquée par un médecin.
Ceci étant posé, il convient à présent d’examiner si l’on peut conclure à l’existence d’une lacune, ainsi que le soutient le recourant.
Une lacune véritable ou authentique (lacune proprement dite) suppose que le législateur se soit abstenu de régler un point qu'il aurait dû régler et qu'aucune solution ne se dégage du texte ou de l'interprétation de la loi. Si le législateur a renoncé volontairement à codifier une situation qui n'appelait pas nécessairement une intervention de sa part, son inaction équivaut à un silence qualifié. Quant à la lacune improprement dite, elle se caractérise par le fait que la loi offre certes une réponse mais que celle-ci est insatisfaisante. D'après la jurisprudence, seule l'existence d'une lacune authentique appelle l'intervention du juge, tandis qu'il lui est en principe interdit, selon la conception traditionnelle, de corriger les lacunes improprement dites, à moins que le fait d'invoquer le sens réputé déterminant de la norme ne soit constitutif d'un abus de droit, voire d'une violation de la Constitution (ATF
125 III 427
consid. 3a et les arrêts cités; cf. aussi ATF
127 V 41
consid. 4b/cc et
124 V 348
consid. 3b/aa).
Dans le Message concernant la révision de l'assurance maladie du 6 novembre 1991 (FF
1992 I 145
-146), le Conseil fédéral a précisé n’avoir pas donné suite aux voeux exprimés au cours de la procédure de consultation et demandant d'inclure dans le projet - en tant que fournisseurs de prestations, assimilés aux médecins - les psychothérapeutes. Il a expliqué vouloir coordonner au mieux le diagnostic et la thérapie pour permettre de garantir la qualité et le caractère économique des prestations. De ces considérations, il ressort que c’est à dessein que le législateur n’a pas mentionné les psychothérapeutes au nombre des fournisseurs de prestations, de sorte que l’on ne peut conclure à l’existence d’une lacune.
C’est également à dessein que le législateur n’a pas intégré les psychothérapeutes au nombre des personnes prodiguant des soins sur prescription médicale. En effet, il a estimé qu'il ne serait guère judicieux de donner dans la loi une liste exhaustive des fournisseurs de prestations « paramédicales ». L'évolution étant trop prononcée dans ce domaine, il a considéré qu’une ordonnance serait mieux à même de s'adapter rapidement à la situation. La formulation de la loi est d'ailleurs volontairement souple : on parle de « personnes prodiguant des soins sur prescription médicale » et d'« organisations qui les emploient », ce qui permet à ces personnes soit d'exercer une activité à titre indépendant et pour leur propre compte, soit d'exercer une activité comme employé(e). L'on veut ainsi tenir compte du potentiel qui existe actuellement dans ces domaines, au niveau des structures, des capacités et des expériences acquises, ainsi que de son évolution éventuelle et garantir, dans l'assurance-maladie sociale, son utilisation coordonnée et dans des limites raisonnables (FF
1992 I 146
).
Dans un récent arrêt concernant l’examen de la prise en charge de soins prodigués par des infirmiers indépendants (ATF
133 V 218
consid. 6.3.2), le Tribunal fédéral des assurances (ci-après : TFA) a considéré que les dispositions réglementaires de l'OAMal reflétaient fidèlement la volonté exprimée par le Conseil fédéral dans son message. Il ressort clairement de ce message - et le principe n'a d'ailleurs pas fait l'objet de discussions au cours des travaux parlementaires - que le Conseil fédéral n'entendait reconnaître que deux formes bien précises d'exercice des professions paramédicales : l'exercice en qualité de travailleur indépendant («personnes prodiguant des soins sur prescriptions médicales») et l'exercice en qualité d'employé d'une institution qui, elle-même, a été admise, aux conditions fixées par le Conseil fédéral, à pratiquer pour le compte de l'assurance obligatoire des soins («organisations qui les emploient»). Eu égard à ces considérations, force est de constater que, là encore, on ne saurait donc conclure à une lacune de la loi.
Qui plus est, le TFA a déjà eu l’occasion de se prononcer sur la conformité de la réglementation de l’art 46 OAMal avec la LAMal et a jugé que cette disposition est conforme à la loi en tant qu’elle ne mentionne pas les psychothérapeutes non médecins en qualité de personnes admises à prodiguer des soins sur prescription médicale, précisant que le législateur les avait écartés à dessein en raison de l’absence de clarté suffisante quant à leur formation professionnelle (ATF
125 V 284
consid. 4e).
Dans un deuxième moyen, le recourant soutient que l’intimée doit prendre en charge les factures de son psychothérapeute car il n’a pas à subir les conséquences de la pénurie de psychiatres dans le canton de Genève et le traitement prodigué était efficace, économique et identique à celui qu’aurait pratiqué un médecin.
Le droit à la substitution de la prestation est une institution reconnue en matière d'assurance-maladie. Toutefois, il n'existe aucun droit de recevoir, en lieu et place des prestations légales, des prestations moins coûteuses et qui ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il ne saurait en effet y avoir un droit à la substitution de la prestation, lorsque celui-ci aboutit à ce qu'une prestation obligatoirement à la charge de l'assurance soit remplacée par une prestation qui ne l'est pas. Dès lors si, pour quelque raison que ce soit, un assuré choisit des soins et traitements qui ne font pas partie des prestations à charge de l'assurance, il perd son droit. De même, le droit à l'échange de la prestation suppose que le fournisseur de l'une et l'autre prestations soit admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, faute de quoi un droit à l'échange ne saurait être reconnu (ATF
133 V 218
consid. 4.3,
126 V 330
consid. 1b,
111 V 324
consid. 2a).
En l’espèce, il est douteux qu’on puisse parler d’une pénurie de psychiatres dans le canton de Genève dès lors que, selon les déclarations faites par la Dresse N_________ lors de son audition par le Tribunal de céans, les délais d’attente pour une consultation étaient à l’époque des faits d’environ un mois et non de six comme l’allègue le recourant. L’article de la Tribune de Genève du 9 mai 2007 produit par le recourant mentionne d’ailleurs un délai de deux mois en 2007 pour obtenir un rendez-vous et fait surtout état d’une pénurie future de psychiatres au motif que cette spécialisation n’intéresse pas les jeunes médecins.
Quoi qu’il en soit, la question de savoir s’il existait ou non, en 2006, une pénurie de psychiatres dans le canton de Genève peut rester ouverte car le recourant n’établit pas qu’il n’avait d’autre choix que de suivre un traitement prodigué par un psychothérapeute indépendant. En effet, les attestations qu’il a produites démontrent que sa mère a cherché à prendre rendez-vous en septembre 2005 auprès de psychiatres, alors que Monsieur M_________ n’a débuté le traitement que le 2 janvier 2006, soit plus de trois mois et demi après ladite tentative de prise de rendez-vous. Dès lors, on ne comprend pas pourquoi, en septembre 2005, alors que le recourant était d’accord de suivre un traitement, sa mère n’a pas pris un rendez-vous avec un psychiatre pour la prochaine échéance, soit le mois d’octobre ou de novembre 2005, puisque, selon la Dresse N_________, le délai de consultation était d’environ un mois. De plus, lorsqu’il a subi une décompensation le 10 janvier 2006, le recourant a consulté la Dresse N_________ au service d'accueil et d’urgences psychiatriques des HUG, ce qui démontre qu’il avait connaissance de la possibilité d’un traitement ambulatoire dans le cadre des établissements publics. En outre, ainsi que cela a déjà été dit, la substitution de prestation qu’il réclame n’est de toute façon pas possible puisque le traitement pratiqué par un psychologue indépendant n’est pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Le principe de l'égalité de traitement, consacré à l'art. 8 al. 1 Cst., commande que le juge traite de la même manière des situations semblables et de manière différente des situations dissemblables (ATF
131 V 107
consid. 3.4.2 p. 114 et les arrêts cités).
En l’espèce, selon l’article de la Tribune de Genève, en dehors des grandes villes de Suisse, le délai d’attente pour une prise en charge par un psychiatre est encore plus grand dans les régions rurales de sorte qu‘on ne voit pas en quoi le recourant serait victime d’une inégalité de traitement, d’autant plus qu’un traitement ambulatoire dans le cadre des HUG était possible. En effet, les services de psychiatrie des HUG sont présents dans quatre quartiers de la ville de Genève (Eaux-Vives, Jonction, Servette et Pâquis) et proposent justement des traitements psychothérapeutiques.
Ce grief du recourant doit donc être écarté.
Dans un troisième moyen, le recourant invoque le droit à la protection de la bonne foi.
Le droit à la protection de la bonne foi, déduit de l'art. 4 aCst., est désormais expressément consacré à l'art. 9 Cst. Selon la jurisprudence rendue sous l'ancien droit, toujours valable (ATF
127 I 36
consid. 3a,
126 II 387
consid. 3a; RAMA 2000 n° KV 126 p. 223), l'administration doit s'abstenir de tout comportement propre à tromper l'administré et ne saurait tirer aucun avantage des conséquences d'une incorrection ou insuffisance de sa part. Le citoyen peut ainsi exiger de l'autorité qu'elle se conforme aux promesses ou assurances qu'elle lui a faites et ne trompe pas la confiance qu'il a légitimement placée dans celles-ci. De la même façon, le droit à la protection de la bonne foi peut aussi être invoqué en présence, simplement, d'un comportement de l'administration susceptible d'éveiller chez l'administré une attente ou une espérance légitime (ATF
129 II 381
consid. 7.1 et les nombreuses références citées).
Ainsi, un renseignement ou une décision erronés peuvent obliger l'administration à consentir à un administré un avantage contraire à la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies :
1. l'autorité est intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées;
2. elle a agi ou est censée avoir agi dans les limites de sa compétence;
3. l'administré n'a pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu;
4. il s’est fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un préjudice;
5. la loi n'a pas changé depuis le moment où le renseignement a été donné (ATF
121 V 66
consid. 2a et les références).
En l’espèce, le seul élément qui aurait pu éveiller, chez le recourant, une attente ou une espérance légitime est la prise en charge par l’intimée, entre fin janvier 2002 et fin avril 2003, des prestations d’un psychothérapeute indépendant. Toutefois cette prise en charge antérieure ne saurait être décisive, car Monsieur M_________ a clairement signifié à la mère du recourant, lors de la première ou deuxième séance, à savoir les 2 ou 5 janvier 2006, que son traitement n’était pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins, mais uniquement par les assurances complémentaires, ainsi que cela ressort des déclarations qu’il a faites lors de son audition par le Tribunal de céans. Or, le droit à la protection de la bonne foi ne peut être invoqué avec succès que si l'intéressé n'a pas manqué de la diligence requise au vu des circonstances (RAMA 1999 n° KV 97 p. 525 consid. 4b).
En l’occurrence, la mère du recourant, bien que mise en garde par les thérapeutes, n’a pas pris la peine de se renseigner auprès de l’intimée pour savoir si ce type de prestations était pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, mais s’est bornée à examiner ses classeurs de facture et a constaté que les factures du thérapeute précédent avaient été intégralement prises en charge par l’intimée. Ce faisant, elle a manqué de la diligence requise car, dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, le catalogue des prestations prises en charge n’est pas immuable. Par exemple, à partir du 1
er
juillet 2005, les prestations relevant de la médecine anthroposophique, de l'homéopathie, de la thérapie neurale, de la phytothérapie et de la médecine traditionnelle chinoise n’ont plus été prises en charge alors qu’elles l’étaient auparavant. De plus, dans un communiqué du 3 juin 2005, l’Office fédéral de la santé publique a précisé qu’au cours des mois et des années à venir, l'intégralité du catalogue des prestations de l'assurance obligatoire des soins (AOS) ferait l'objet d'une vérification tout aussi rigoureuse aux plans méthodologique et juridique, de façon à pouvoir tirer les conclusions qui s'imposent. Dans un autre communiqué du 5 juillet 2006, il a également annoncé des modifications concernant les traitements psychothérapeutiques. Par conséquent, eu égard aux modifications avérées et prévues dans ce domaine, le recourant et sa mère ne pouvaient pas se fier au fait que, trois ans auparavant, le traitement par un psychologue avait été pris en charge, d’autant plus que Monsieur M_________ leur avait clairement indiqué le contraire.
Quoi qu’il en soit, on ne voit pas que le recourant ait pris, pour ce motif, des dispositions sur lesquelles il ne pût revenir. Il ne fait pas de doute, en effet, qu'il n'aurait pas renoncé au traitement en cause même en sachant qu’il ne serait pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins puisque, lors de son audition par le Tribunal de céans, la mère du recourant a déclaré ne s’être jamais posé la question du statut de Monsieur M_________ ou de la prise en charge de ses prestations par l'assurance; pour elle, seul importait le fait que c'était la seule personne qui pouvait recevoir son fils dans l'urgence, étant précisé qu’elle craignait que son fils ne se ravise si le traitement était remis à plus tard.
Par conséquent, le droit à la protection de la bonne foi ne peut être invoqué par le recourant.
Eu égard aux considérations qui précèdent, c’est à bon droit que l’intimée a refusé la prise en charge du traitement de psychothérapie. Le recours est donc rejeté, étant précisé que la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Yaël BENZ
La présidente
Karine STECK
Le secrétaire-juriste :
Philippe LE GRAND ROY
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le