ge_gerichte · ATAS/736/2004 · 2004-09-21 · de


RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

POST TENEBRAS LUX

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1104/2004 ATAS/736/2004

ARRET

DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES

2°" chambre

du mardi 21 septembre 2004

En la cause

Monsieur C , comparant par Me Nicolas RIEDO en l'étude Recourant
duquel il élit domicile

contre

FTMH ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS, Chemin de Intimée
Surinam 5 à Genève, comparant par Me Marco ZIEGLER en l'étude
duquel elle élit domicile

Siégeant : Mme Isabelle Dubois, Présidente, Mmes Doris WANGELER et Juliana
BALDE, juges.

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EN FAIT

Monsieur C (ci-après le recourant), né en 1955, est plombier-
chauffagiste de profession.

Il a travaillé auprès de l'entreprise X jusqu'au 31 décembre 2002, puis
chez Y SA d'où il a été licencié par courrier du 18 mars 2003 avec effet
au 28 mars 2003.

Le recourant est assuré à titre facultatif pour la perte de gain auprès de la FTMH
ASSURANCES MALADIE ET ACCIDENTS (ci-après FTMH), dans un premier
temps par un contrat collectif, actuellement à titre individuel.

Le recourant a été en incapacité de travail dès le 15 mars 2003, selon certificat
médical du Dr A du 19 mars 2003. Selon certificat médical du
28 avril 2003 de ce praticien , le recourant souffre de lombosciatique. Une hernie
discale opérée en 1993 est mentionnée.

Interpellé par la FTMH, le Dr B , médecin-conseil, a confirmé
l'incapacité de travail jusqu'au 20 mai 2003, selon courrier du 19 mai 2003,
indiquant qu'une visite de contrôle s'imposait si l'arrêt de travail devait se
prolonger. La visite de contrôle a eu lieu le 24 juin 2003. Dans son rapport, le Dr
B indique qu'une IRM est nécessaire pour établir s'il y a exagération,
car l'affection, une fibrose, n'est pas récente, ou s'il y a récidive d'une affection
antérieure. Par complément du 16 août 2003, le Dr B confirme qu'il
s'agit d'une fibrose post-opératoire, qu'il n'y a donc pas d'affection récente justifiant
la prolongation de l'arrêt de travail.

Par décision du 28 août 2003, la FTMH a mis un terme aux prestations pour le 31
août 2003.

Le recourant a adressé plusieurs rapports médicaux à la FTMH, soit les rapports des
Dr C , D et E , qui ont été transmis pour prise

de position au Dr B

Celui-ci, dans un rapport du 24 décembre 2003, confirme son précédent avis. Les

rapports soumis n'apportent aucun élément nouveau : le Dr A fourni un
certificat d'arrêt de travail sans justification, le Dr C résume les plaintes
de l'assuré et constate l'absence d'indications chirurgicales, le Dr D en

fait de même avec les plaintes mais ne propose pas d'incapacité de travail, et le
Professeur E résume les constatations susmentionnées.

Suite à l'opposition du recourant, la FTMH a rendu une décision sur opposition le
19 avril 2004, rejetant l'opposition. La fibrose constatée n'étant pas récente, et le
canal lombaire étroit décrit en L4-LS ne provoquant pas de compression nerveuse

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périphérique, enfin, les rapports médicaux fournis n'amenant aucun élément
nouveau, sa décision ne pouvait être que confirmée.

Par acte du 19 mai 2004, le recourant conclut à l'annulation de la décision de la
FTMH, à ce qu'il soit dit et constaté qu'il a droit aux indemnités journalières au-delà
du 31 août 2003 et jusqu'au maximum légal admis, que la FTMH soit condamnée
avec suite de dépens au versement des prestations ou, si mieux n'aime le Tribunal,
que l'affaire soit renvoyée à la FTMH pour nouvelle enquête et nouvelle décision.

En substance, il s'appuie sur les différents rapports médicaux au dossier, constate
qu'il est en totale incapacité de travail dans sa profession, et précise avoir déposé le
21 mars 2004 une demande de prestations auprès de l'Office cantonal de
l'assurance-invalidité en vue d'une reconversion professionnelle.

Par pli du 23 juin 2004, le recourant produit des pièces complémentaires, soit une

attestation du Dr A du 21 mai 2004, une attestation du Dr
F , annexée au précédent document, une attestation du Dr E
du 19 mai 2004, et une attestation du Dr G du 17 mai 2004. Il sera

revenu ultérieurement sur le contenu de ces documents.

Dans sa réponse du 28 juin 2004, la FTMH conclut au rejet du recours. Le
DrB , médecin-conseil, a été à nouveau interrogé et s'est déterminé sur
tous les rapport médicaux, y compris ces nouvelles pièces. Selon le médecin-
conseil, qui maintient sa position, il est clair que le médecin traitant ne peut
désavouer les certificats dont il est l'auteur. Il n'y a cependant pas de justification
médicale motivée. Le Dr G , rhumatologue, pour sa part, fait de
nombreuses réserves tout en confirmant l'incapacité de travail mentionnée. Le
Professeur E , quant à lui, préconise une reprise de l'activité
professionnelle après un traitement.

Par ordonnance du 9 juillet 2004, le Tribunal de céans a ordonné la comparution
personnelle des parties.

Celle-ci s'est tenue en date du 31 août 2004. A cette occasion, les parties ont repris
leur conclusions. Le recourant a confirmé être toujours en incapacité de travail. La
FTMH a constaté qu'il était en incapacité de travailler dans sa profession, mais pas
dans d'autres professions. Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès
le 1% août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges,

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dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let.
ret 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le
27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février,
une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances
sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de
l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Statuant sur un recours de droit public, le Tribunal fédéral a, dans un arrêt du 1°
juillet 2004, confirmé que la disposition transitoire constituait la solution la plus
rationnelle et était conforme, de surcroît, au droit fédéral (arrêt 1P. 183/2004).

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des
assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article

56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars
1994.

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La loi sur la partie générale du droit des assurances sociales, entrée en vigueur au
1° janvier 2003, est applicable au cas d'espèce.

Le recours, interjeté dans les forme et délai prévus par la loi est recevable (art. 56 et
60 LPGA).

La question à résoudre ici est celle de savoir si le recourant a droit aux indemnités
journalières prévues par son assurance facultative.

Aux termes de l'article 6 LPGA, "est réputée incapacité de travail toute perte, totale
ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine
d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte
d'une atteinte à sa santé physique ou mentale. En cas d'incapacité de travail de
longue durée, l'activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d'une autre
profession ou d'un autre domaine d'activité".

En application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après LAMal),
lorsqu'une assurance facultative prévoyant le versement d'indemnités journalières
est conclue au sens de l'article 68 LAMal, le droit à l'indemnité journalière prend
naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié. Le
droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie à défaut
d'accord contraire, et les indemnités journalières doivent être versées durant au
moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 2 et al. 3 LAMal).

Le but des indemnités journalières est de conférer aux ayants droit un revenu de
substitution destiné à remplacer en tout ou partie la perte de salaire occasionnée

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temporairement par un événement assuré. Le taux de l'incapacité de travail
s'apprécie au regard de la profession de l'assuré (incapacité professionnelle) aussi
longtemps que l'on ne peut raisonnablement imposer à l'assuré qu'il utilise sa
capacité fonctionnelle résiduelle dans un autre secteur de l'économie. Pour
déterminer le taux de l'incapacité de travail, dans un cas de maladie, il faut se
fonder dans une large mesure sur les appréciations médicales; bien que ces
dernières ne lient pas le juge, celui-ci ne s'en écartent pas sans nécessité. Enfin,
l'assuré a l'obligation de diminuer le dommage. Il est donc tenu de faire l'effort que
l'on peut raisonnablement attendre de lui pour travailler malgré ses maux et pour
tirer parti de sa capacité résiduelle de travail. La jurisprudence a toutefois posé
certaines limites, et il ne saurait être question, par exemple, d'imposer sur ce
prétexte à l'intéressé un changement temporaire d'activité professionnelle à
l'occasion d'une incapacité de travail momentanée, sous réserve des cas où dans la
même place de travail, une activité adaptée à son état, plus légère par exemple, peut
être offerte à l'intéressé. Il en va autrement en cas d'incapacité durable d'exercer la
profession ou le métier appris. Dans ce cas, l'assuré doit, dans un délai raisonnable,
à fixer selon les circonstances, en général de quelques mois, utiliser dans un autre
secteur sa capacité de travail, pleine ou résiduelle, pour autant qu'on puisse l'exiger
de lui (cf. Jean-Louis DUC, les assurances sociales en Suisse, édition 1995,
Lausanne, chiffres 407 et suivants et références jurisprudencielles citées).

En résumé, l'on peut dire que le fait de s'être assuré pour une indemnité journalière
d'un montant donné et d'avoir payé les cotisations correspondantes n'ouvre
cependant pas forcément droit au versement de la somme assurée en cas
d'incapacité de travail. Comme l'a relevé le Tribunal fédéral des assurances, encore
faut-il que l'assuré subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement
du montant assuré (cf. ATFA du 8 janvier 2004, cause K/16/03 et jurisprudence
citée).

De même, si un assuré peut prétendre aux prestations de l'assurance-chômage, le
versement d'indemnités journalières a titre de l'assurance facultative perte de gain
est exclu sous réserve de l'existence d'une perte de gain et à concurrence de celle-ci
(cf. par exemple RAMA 1987 page 275 et suivants, RAMA 1998, page 352 et
suivantes).

En l'espèce, il convient de tenir compte de plusieurs éléments. D'une part, le
recourant a été licencié avec effet à la fin du mois de mars 2003, et les indemnités
journalières ont été versées jusqu'au 31 août 2003. D'autre part, les investigations
médicales menées par les différents médecins n'établissent aucune affection
nouvelle, mais uniquement l'existence de l'ancienne affection dont souffre le
recourant depuis 1993, c'est-à-dire une fibrose. Sur la base des documents
médicaux collectés, le médecin-conseil de la FTMH, le Dr B , a exclu
toute incapacité de travail de longue durée, limitant celle-ci au 20 mai 2003, mais
proposant le versement des indemnités journalières jusqu'à la fin de la période

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d'investigation, soit le 31 août 2003. Enfin, les différents rapports médicaux
produits par le recourant ne permettent pas d'aller à l'encontre des conclusions du
Dr B . Certes, le médecin-traitant, le Dr A persiste-il à faire
état d'une totale incapacité de travail. Cependant, aucune motivation ni justification
n'est apportée à ces arrêts de travail d'une part, et d'autre part, ce médecin traitant ne
se détermine pas sur la capacité de travail de son patient dans toute autre activité
plus légère que la dernière activité exercée. Le certificat du Dr G

n'apporte aucun élément, au contraire, puisque si ce praticien reconnaît une
incapacité totale de travail, il se contente de constater cet état de fait en émettant de
multiples réserves. Quant au certificat du Professeur E du 19 mai 2004,
il va parfaitement dans le sens des conclusions du Dr B puisqu'il dit
possible la reprise de l'activité professionnelle antérieure, moyennant un
aménagement du poste de travail et un traitement adapté.

Il ressort de ce qui précède que la décision de la FTMH de verser les indemnités
journalières jusqu'au 31 août 2003 est conforme au droit et tient compte des
circonstances du cas d'espèce. Dès cette date en effet, le recourant doit être
considéré comme totalement capable de travailler dans sa profession ou dans une
activité plus légère, de sorte qu'il était exigible de lui, ayant perdu son emploi, qu'il
s'inscrive auprès de l'Office cantonal de l'emploi, nonobstant les certificats réguliers
de son médecin traitant. Le droit à une indemnité journalière partielle restait ouvert,
en fonction de la perte de gain qu'aurait réellement subie le recourant dans ses
circonstances.

A noter que le délai raisonnable, de quelques mois, prévu par la jurisprudence pour
permettre à l'assuré de faire valoir sa capacité de travail résiduelle, a d'ores et déjà
été pris en compte par la FTMH, puisque la capacité de travail était totale à partir
du 20 mai 2003 et que les indemnités ont été versées jusqu'à la fin du mois d'août.

En conclusion, le recours sera rejeté.

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PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ

A la forme :

1. Déclare le recours recevable.

Au fond :

2. Le rejette.

3. Dit que la procédure est gratuite.

4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt

dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au
Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois
exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit: a) indiquer
exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision

attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre

décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne

contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le

Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il
devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens

de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans
laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

Le greffier: La Présidente :

Pierre Ries Isabelle Dubois

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral

de la santé publique par le greffe

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