ge_gerichte · ATAS/1040/2014 · 2014-09-29 · fr

Résumé:
 Dans le cas d'une maladie orpheline, lorsque les centres universitaires en Suisse sont capables de traiter ces patients, par le biais de différents traitements, l'offre thérapeutique en Suisse doit être considérée comme appropriée, quand bien même les centres universitaires ne disposent pas de l'expérience de l'Institut étranger. Par ailleurs, il n'apparaît nullement que les traitements proposés en Suisse présentaient des risques par rapport à l'alternative de traitement prodigué à l'étranger. Par conséquent, lorsque le principal avantage à se faire traiter à l'étranger consiste à pouvoir bénéficier de la grande expérience dont bénéficie l'Institut étranger, il ne s'agit pas d'une raison médicale pouvant justifier la prise en charge d'un traitement à l'étranger.

Siégeant : Valérie MONTANI, Présidente; Teresa SOARES et Jean-Pierre WAVRE, 
Juges assesseurs 
 
 
 
ETREPUBLIQUE ET
 
CANTON DE GENEVE 
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/78/2011 
ATAS/1040/2014 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Arrêt du 29 septembre 2014 
6ème Chambre 
 
En la cause 
Monsieur A______, domicilié à GENEVE, comparant avec 
élection de domicile en l'étude de Maître Mark BAROKAS 
 
 
recourant 
 
contre 
CONCORDIA ASSURANCES SA, sise Bundesplatz 15, 
LUCERNE comparant avec élection de domicile en l'étude de 
Maître Didier ELSIG 
 
 
intimée 


 
 
 
 
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EN FAIT 
1. Monsieur A______ (ci-après l’assuré), né en 1942, est affilié auprès de Concordia – 
assurance suisse de maladie et accidents S.A. (ci-après l’assureur) pour l’assurance 
obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 
1994 (LAMal ; RS 832.10). 
2. En mai 2006, un carcinome endocrinien du pancréas avec invasion locale veineuse, 
lymphatique et du tissu adipeux a été diagnostiqué chez l’assuré, alors qu’il se 
trouvait aux Etats-Unis. 
3. L’assuré a été immédiatement opéré à New York le 5 juin 2006 et un traitement de 
sandostatine LAR lui a été prescrit. 
4. L’assureur a accepté la prise en charge des frais médicaux encourus aux Etats-Unis 
pour la période du 30 mai au 14 juillet 2006 (courrier du 23 février 2007). 
5. Vu la tumeur présentée par l’assuré, les médecins à New York lui ont conseillé 
deux oncologues réputés internationalement dans le traitement de son cancer : l’un 
à Uppsala (en Suède), l’autre à Milan (en Italie). 
6. A son retour en Suisse, l’assuré a consulté le professeur B______, spécialiste FMH 
en oncologie médicale auprès de l’Hôpital universitaire de Genève (ci-après les 
HUG). 
7. Dès le 25 juillet 2006, l’assuré s’est rendu aux consultations du professeur 
C______, médecin auprès de l’Institut national des tumeurs à Milan (ci-après 
l’Institut à Milan). 
8. Le 21 décembre 2006, l’assuré a informé l’assureur que dans le cadre de son 
traitement, plusieurs examens effectués en Italie avaient été nécessaires. 
9. Le 11 janvier 2007, l’assuré a renvoyé à l’assureur un formulaire complété relatif 
aux traitements effectués en Italie, dont le montant s’élevait à EUR 27'459,24. 
10. Le 18 janvier 2007, l’assureur a informé l’assuré qu’une enquête était nécessaire. 
11. Par rapport du 31 janvier 2007, le docteur D______, spécialiste FMH en médecine 
interne et médecin traitant de l’assuré, a expliqué au médecin conseil de l’assureur, 
qu’au vu de l’extrême rareté de la tumeur et de la difficulté de son traitement, les 
médecins consultés aux Etats-Unis avaient recommandé à l’assuré le Prof. C______ 
à Milan, spécialiste de renommée internationale pour cette affection. 
12. Par courrier du 2 février 2007, l’assureur a refusé la prise en charge des traitements 
effectués en Italie, à défaut d’urgence médicale. 
13. Le 9 février 2007, l’assuré a demandé à l’assureur de revoir sa position vu la rareté 
de son cancer. 
14. Le 13 février 2007, l’assureur a répondu qu’une enquête complémentaire était 
nécessaire. 


 
 
 
 
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15. Le 12 mars 2007, l’assureur a expliqué refuser la prise en charge des frais médicaux 
au motif que le traitement aurait pu être dispensé en Suisse. 
16. Le 3 avril 2007, l’assuré a dit maintenir les termes de son précédent courrier. 
17. Par courrier du 17 avril 2007, l’assureur a maintenu sa position dès lors que l’assuré 
avait, par choix personnel, suivi le traitement en Italie. 
18. Par rapport du 3 mai 2007, le Dr D______ a notamment expliqué qu’il ne s’agissait 
pas d’un choix personnel de la part de l’assuré vu le cancer exceptionnel dont il 
souffrait. 
19. Le 11 mai 2007, l’assureur a répondu au Dr D______ que le traitement en Italie 
avait bel et bien relevé d’un choix personnel, par opposition à un traitement 
effectué en urgence. 
20. Le 15 juin 2007, l’assuré a demandé à l’assureur de prendre en charge les frais de 
traitement en Italie à hauteur de ce qu’ils auraient été si le traitement avait été 
effectué à Genève. 
21. Le 27 juin 2007, l’assureur a refusé cette proposition. 
22. Le 10 juillet 2007, l’assuré a demandé à l’assureur de rendre une décision formelle. 
23. Le 16 juillet 2007, l’assureur a expliqué que son refus se fondait sur le fait que le 
traitement pouvait être dispensé à Genève. 
24. Malgré le traitement de sandostatine LAR, les examens faits à Genève et à Milan 
ont révélé une progression lente de la maladie. 
25. Au début 2008, suite à une aggravation de la maladie, deux avis externes ont été 
pris auprès du professeur E______ à Uppsala et de la doctoresse F______ de 
l’Institut Gustave Roussy à Paris. Les experts se sont accordés sur l'arrêt du 
traitement par sandostatine LAR et ont proposé une résection de l’ensemble des 
métastases hépatiques visibles. 
26. Le 14 avril 2008, l’assuré a subi, à Genève, une laparotomie exploratrice avec la 
résection chirurgicale de dix-neuf métastases et par radiofréquence per-opératoire 
de trois métastases supplémentaires. 
27. L’assuré a reçu ensuite, à Genève, une chimiothérapie, associant gemcitabine et 
capecitabine pour trois cycles, qui s'est terminée en août 2008. 
28. Les examens faits à Genève et en Italie ont démontré que le traitement avait été 
sans effet et n’avait pas empêché la progression de la maladie. 
29. Le 12 novembre 2008, l’assuré a reçu, à Milan, un traitement de chimio-
embolisation intra-hépatique d’abraxane et traitement systémique de bevacizumab. 
Un deuxième traitement de ce même type a été effectué le 11 décembre 2008. 
30. Par rapport du 25 novembre 2008, le Prof. B______ a expliqué au médecin conseil 
de l’assureur, l’histoire médicale de l’assuré qui souffrait d’une tumeur 
neuroendocrine et acinaire du pancréas, métastatique au foie. Après avoir été opéré 


 
 
 
 
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par le professeur G______, spécialiste en chirurgie viscérale aux HUG, l’assuré 
avait consulté le professeur H______ à Milan, qui lui avait proposé un traitement 
consistant en une chimio-embolisation au niveau hépatique, en utilisant de 
l’abraxane. Selon le Prof. B______, la situation de l’assuré était tout à fait 
exceptionnelle : il présentait principalement une tumeur neuroendocrine d’origine 
pancréatique avec des métastases hépatiques et d’autre part une faible composante 
plus agressive de type acinaire. Il s’agissait indiscutablement d’une maladie 
orpheline et l’Institut à Milan était un centre de référence pour ce type 
d’intervention. De plus, le médicament utilisé pendant la chimio-embolisation 
n’était pas commercialisé en Suisse. Le Prof. B______ soutenait la demande de 
prise en charge effectuée par l’assuré. 
31. Le 3 décembre 2008, le docteur I______, médecin conseil de l’assureur, a relevé 
qu'il s'agissait d'un traitement à caractère expérimental effectué à l'étranger, de sorte 
qu'il ne pouvait être pris en charge par l'assurance-maladie suisse. 
32. Par courrier du 19 décembre 2008 adressé au Prof. B______, l’assureur a répondu 
ne pas pouvoir intervenir dans la prise en charge du traitement effectué en Italie vu 
son caractère expérimental. 
33. Le 7 janvier 2009, l’assuré a reçu, à Milan, un traitement d’embolisation intra-
hépatique seul, sans chimiothérapie, ni agent anti-angiogénique. Ce traitement sera 
répété les 1er juillet 2009, 10 mars 2010, 2 février et 11 juillet 2011. 
34. Le 21 avril 2009, par l’intermédiaire de son conseil, l’assuré a sollicité la prise en 
charge du traitement en Italie et a fait part des derniers développements relatifs à 
son état de santé, à savoir que le traitement prodigué par le Dr H______ s’était 
révélé efficace, en se référant au rapport du 11 février 2009 du Dr J______, 
spécialiste en médecine nucléaire DES. 
35. Les 24 avril et 18 mai 2009, l’assureur a indiqué à l’assuré que le dossier était 
soumis à son service médical/juridique et a requis les factures originales. 
36. Par avis du 24 avril 2009, le Dr I______ a notamment expliqué qu’il s’agissait 
effectivement d’une maladie tumorale très rare mais que les médicaments utilisés 
(sandostatin, gemcitabin et capecitabin) étaient commercialisés en Suisse, alors que 
la méthode de traitement expérimentale - l’embolisation des métastases hépatiques - 
n’y était pas pratiquée. 
37. Le 19 mai 2009, l’assuré a transmis à l’assureur les factures pour la période du 
25 juillet 2006 au 6 mai 2009, pour un total de EUR 62'938,02. 
38. Le 22 mai 2009, l’assureur a indiqué que le traitement effectué était encore au stade 
expérimental, toutefois, en raison de la rareté de l’affection, il était d’accord de 
verser une indemnisation partielle, de sorte qu’il devait faire contrôler les factures 
par l’assurance sociale italienne afin de savoir si le traitement était reconnu en Italie 
et à quel prix. 


 
 
 
 
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39. Le 25 mai 2009, l’assuré a rappelé que le traitement n’était pas expérimental et 
qu’il était dans l’attente d’une décision formelle. 
40. Le 28 mai 2009, l’assureur a expliqué qu’il devait s’enquérir du tarif correspondant 
de l’assurance sociale du pays dans lequel le traitement avait été fourni. 
41. L’assuré a ensuite relancé l’assureur à plusieurs reprises, lequel a expliqué être 
toujours dans l’attente des informations à fournir par les autorités italiennes. 
42. Par courrier du 26 juillet 2010, l’assureur a annoncé prendre en charge le traitement 
médical suivi en Italie à hauteur de EUR 19'507,34 conformément au calcul 
effectué par la sécurité sociale italienne. 
43. A la demande de l'assuré, l’assureur a expliqué qu’une décision formelle serait 
rendue une fois que ses services spécialisés auraient effectué des vérifications 
complémentaires. 
44. Par décision du 24 août 2010, l’assureur a reconnu que l’affection dont souffrait 
l’assuré correspondait à une maladie orpheline et qu’il n’existait pas de traitement 
approprié en Suisse, raison pour laquelle il acceptait d’entrer en matière. Le total 
des frais pour la période du 17 novembre 2006 au 6 mai 2009 s’élevait à 
EUR 62'943,83, mais l’assureur prenait en charge le montant de EUR 19'507,34 
correspondant à la somme avalisée dans le formulaire E 126 par l’organisme italien 
compétent en matière de sécurité sociale. 
45. Le 13 septembre 2010, l’assuré s’est opposé à la décision et a réclamé le 
remboursement de la totalité du traitement effectué en Italie, dont le montant 
s’élevait à EUR 62'943,83 pour la période du 17 novembre 2006 au 6 mai 2009. 
46. Par décision sur opposition du 28 décembre 2010, l’assureur a admis partiellement 
l’opposition, dans la mesure où la prise en charge était acceptée pour un montant de 
CHF 32'337,60. L’assureur a relevé que l’assuré s’était rendu en Italie sans l’accord 
préalable de l’assureur afin de suivre un traitement spécifique. Toutefois, étant 
donné que l’affection correspondait à une maladie orpheline et qu’il n’existait pas 
de traitement approprié en Suisse, l’assureur acceptait de prendre en charge une 
partie des frais et contrairement à ce qui avait été avancé dans la décision, le 
remboursement ne devait pas se fonder sur le formulaire E 126, mais sur l’art. 36 
al. 4 
de 
l’ordonnance 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
27 
juin 
1995 
(OAMal ; RS 832.102), de sorte que l’estimation du coût du traitement s’il avait eu 
lieu en Suisse aboutissait à un total de CHF 32'337,60 en faveur de l’assuré. 
47. Par acte du 11 janvier 2011, l’assuré, représenté par Maître Mark BAROKAS, a 
conclu, sous suite de dépens, à l’annulation de la décision et à la prise en charge du 
traitement à hauteur de CHF 94'920.- avec intérêts à 5% dès le 6 mai 2009, faisant 
valoir que l’assureur aurait dû se fonder sur le double du tarif applicable pour un 
traitement aigu analogue effectué aux HUG. L’assuré a expliqué qu’il n’existait 
aucune possibilité de traitement en Suisse pour sa maladie orpheline, que seuls des 
centres spécialisés étaient susceptibles de prodiguer un traitement adéquat, que le 


 
 
 
 
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médicament administré n’était pas commercialisé en Suisse et que les traitements 
effectués en Italie avaient été efficaces, appropriés et économiques. Les conditions 
pour la prise en charge des prestations à l’étranger étaient donc remplies. Les frais 
médicaux s’étaient élevés à EUR 62'943,83 pour la période du 17 novembre 2006 
au 6 mai 2009, correspondant à CHF 94'919,29 (taux de change du 6 mai 2009). Il 
n’apparaissait pas que l’intimé ait doublé le tarif applicable pour un traitement 
analogue, comme le prévoyait l’art. 36 al. 4 OAMal. 
48. Par réponse du 10 février 2011, l’intimée a conclu au rejet du recours. Elle a 
rappelé que le recourant ne lui avait pas demandé une prise en charge du traitement 
avant de se rendre en Italie. Elle a par ailleurs expliqué les calculs permettant 
d’aboutir au montant à rembourser de CHF 32'337,60. 
49. Le 17 février 2011, le recourant a sollicité l’audition des Prof. B______ et 
H______. 
50. Le 25 février 2011, l’intimée a adressé à la chambre de céans les factures originales 
litigieuses. 
51. Le 18 juillet 2011, en raison de la progression de la maladie malgré les traitements 
d’embolisation, une nouvelle attitude thérapeutique consistant en une radiothérapie 
métabolique par 177-Lu-Dotatate a été administrée au recourant en Italie. Ce 
traitement sera répété les 5 septembre, 24 octobre, 12 décembre 2011, 30 janvier et 
19 mars 2012. 
52. Le 12 septembre 2011, la chambre de céans a entendu les parties. Le recourant a 
notamment expliqué les traitements effectués en Italie. Récemment, une 
progression des métastases avait été constatée, de sorte qu’en juillet 2011 il avait 
reçu un traitement radiométabolique en Italie qui devait se faire en six périodes. 
L’intimée a relevé que les factures originales et les récépissés de paiement 
n’avaient pas été fournis, ni le détail des factures, de sorte qu’il était difficile de 
distinguer ce qui relevait du traitement ambulatoire ou stationnaire. L’intimée se 
réservait la possibilité d’une reformatio in pejus au vu des pièces qui seraient 
apportées à la procédure par le recourant. 
53. Le 19 septembre 2011, le recourant a produit les factures relatives aux consultations 
et traitements en Italie pour la période du 25 juillet 2006 jusqu’au 2 septembre 2011 
et les preuves de paiement par cartes de crédit. Au montant litigieux de 
EUR 62'938,02, s’ajoutait un montant de EUR 93'083,40 concernant des factures 
du 7 janvier 2009 au 2 septembre 2011, pour partie adressées à l’intimée le 
17 février 2011. 
54. Par pli du 28 novembre 2011, l’intimée a fait remarquer que les frais de traitements 
en Italie dont le recourant réclamait le remboursement s’élevaient à près de 
CHF 150'000.- et il semblait que d’autres factures étaient encore à venir. Or, le 
traitement en Italie était une méthode expérimentale qu’il n’incombait pas à 
l’assurance obligatoire des soins de prendre en charge, de sorte qu’elle retirait son 


 
 
 
 
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offre de verser en faveur du recourant CHF 32'337,60 et concluait à une reformatio 
in pejus, soit la suppression de la partie initiale du ch. 2 de la décision litigieuse. 
55. Par pli du 30 novembre 2011, le recourant a fait remarquer que l’intimée cherchait 
à étendre le litige au-delà du champ de la décision querellée. Le recourant avait en 
effet adressé à l’intimé, par courrier du 17 février 2011, de nouvelles factures 
portant sur la période du 7 janvier 2009 au 2 février 2011, et les parties avaient 
convenu que celles-ci seraient traitées une fois le présent litige tranché (courrier de 
l’intimée du 10 mars 2011). Dans la mesure où l’écriture de l’intimée se prononçait 
sur ces factures, l’intimée cherchait à priver le recourant d’un degré de juridiction. 
Or, ces factures devaient faire l’objet d’une nouvelle décision sujette à opposition, 
puis recours. Il convenait donc d’écarter l’écriture de l'intimée de la procédure. 
56. Par courriers des 6 et 7 juin 2012, la chambre de céans a interrogé l’office fédéral 
de la santé publique (ci-après l’OFSP) et le Dr B______ notamment sur la question 
de savoir si une possibilité de traitement de la maladie présentée par le recourant 
existait en Suisse à compter de 2006. 
57. Par réponse du 28 juin 2012, l’OFSP a recommandé de soumettre le dossier à des 
experts en endocrinologie et oncologie afin qu’ils examinent l’historique et le 
dossier complet du recourant. 
58. Par réponse du 6 juillet 2012, le Dr B______ a rappelé notamment les particularités 
de l’atteinte dont souffrait le recourant, précisant qu’il ne pouvait répondre aux 
questions posées car elles relevaient du domaine de l’expertise. Il a rappelé que le 
recourant avait d’abord été traité par chimio-embolisation hépatique, en utilisant de 
l’abraxane, médicament non disponible en Suisse à cette époque. L’évolution après 
une première série de chimio-embolisation avait été favorable, avec une diminution 
nette des lésions. Cela avait entraîné une relation de confiance avec les médecins de 
l’Institut à Milan et la suite de la prise en charge avait été réalisée en Italie. 
59. Par courrier du 16 août 2012, la chambre de céans, se référant aux nouvelles 
conclusions prises par l’intimée, a requis de cette dernière qu’elle indique les motifs 
pour lesquels elle contestait le principe de la prise en charge. 
60. Par pli du 17 septembre 2012, l’intimée a fait remarquer qu’au vu du courrier du 
Dr B______, se posait la question de l’éventualité d’une expertise médicale, étant 
précisé que l’intimée entendait produire une prise de position de son service 
médical. 
61. Par courrier du 24 septembre 2012, le recourant s’est opposé à la production par 
l’intimée d’une prise de position de son service médical. 
62. Par plis des 15 octobre et 12 novembre 2012, l’intimée a transmis un rapport établi 
le 20 septembre 2012 par le Dr I______, selon lequel, en substance, les 
médicaments administrés sandostatine, gemzar, xeloda et paclitaxel (abraxane) 
auraient sans problème pu l’être en Suisse puisqu’ils y étaient déjà commercialisés 
à l’époque. De plus, les découvertes dans le domaine oncologique étaient 


 
 
 
 
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présentées régulièrement au cours de congrès et publiées dans des magazines 
scientifiques internationaux. Par ailleurs, les métastases hépatiques avaient été 
traitées au moyen d’une méthode de radiologie interventionnelle, laquelle n’avait 
été admise qu’à partir du 1er juillet 2010 dans l’annexe 1 de l’ordonnance du DFI 
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 
29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, 
OPAS ; RS 832.112.31). Selon le Dr I______, le recourant aurait tout aussi bien pu 
se faire traiter en Suisse, mais avait préféré se faire soigner à l’étranger dans des 
cliniques lui ayant vraisemblablement semblé être les plus reconnues. 
63. Le 19 novembre 2012, la chambre de céans a entendu les parties, lesquelles ont 
déclaré souhaiter la mise en œuvre d’une expertise judiciaire. 
64. Après en avoir informé les parties, la chambre de céans a, par ordonnance du 
30 mai 2013, mis en œuvre une expertise et l'a confiée au professeur K______, 
spécialiste FMH en oncologie médicale (ATAS/546/2013). 
65. Par rapport du 20 février 2014, le Prof. K______ a expliqué avoir recherché 
l'ensemble du dossier médical ainsi que tous les documents radiologiques ; il avait 
revu la littérature sur les tumeurs neuroendocrines du pancréas et leur traitement, 
consulté le service de radiologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (ci-
après CHUV) pour des informations spécifiques sur les traitements de radiologie 
interventionnelle pratiqués dans un centre universitaire et consulté le service de 
médecine nucléaire du CHUV sur les possibilités de traitements par radiothérapie 
métabolique en Suisse. 
Le 
recourant 
souffrait 
d’un 
carcinome 
endocrine 
(appelé 
maintenant 
neuroendocrine) du pancréas de bas grade bien différencié métastatique au foie 
avec une récidive dans la loge pancréatique (T4N1M0 en mai 2006, avec 
métastases et récidive locale depuis août 2006). Il n'y avait pas eu d'évolution du 
diagnostic pathologique. Cette tumeur pouvait être considérée comme une maladie 
orpheline, dont la prise en charge tendait à se faire dans des centres spécialisés. 
L'expert a résumé les traitements effectués par le recourant et expliqué notamment 
qu’à son retour des Etats-Unis, d'un commun accord avec les médecins des HUG, la 
prise en charge de recourant avait été partagée entre Genève et l'Institut à Milan. Le 
15 août 2006, à Genève, un octréoscan de contrôle avait montré la présence d'une 
hypercaptation dans le foie droit et peut-être dans la zone de résection du pancréas. 
Le 22 août 2006 à Milan, le diagnostic de carcinome endocrine bien différencié du 
pancréas et l'ensemble des constatations faites par l'institut de pathologie de New 
York avaient été confirmés. Ensuite, de nombreux examens avaient été faits soit à 
Genève, soit à Milan, qui jusqu'en janvier 2008, avaient montré une progression 
lente de la maladie dans le foie ainsi que dans le lit de résection pancréatique alors 
que le patient était traité par sandostatine LAR. Au début 2008, vu l'aggravation de 
la situation, deux avis externes avaient été pris auprès de deux experts, l’un à 
Uppsala et l’autre à Paris, lesquels s'étaient accordés pour arrêter la sandostatine 


 
 
 
 
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LAR et proposer une résection, laquelle avait été effectuée le 14 avril 2008 à 
Genève. En juin 2008, l'examen radiologique post-opératoire avait confirmé la 
persistance d'une maladie métastatique hépatique, mais aussi la récidive dans la 
zone de résection antérieure pancréatique. Les médecins à Genève avaient proposé 
alors une chimiothérapie associant gemcitabine et capecitabine qui s'était terminée 
en août 2008. Ce traitement avait été sans effet et n'avait pas empêché la 
progression intra-hépatique qui était visible sur les examens radiologiques faits à 
Genève et en Italie. 
En novembre 2008 à Milan, en accord avec le Prof. B______, un traitement de 
chimio-embolisation intra-hépatique a été proposé : le 12 novembre 2008, un 
premier traitement d'abraxane avec embolisation et traitement systémique de 
bevacizumab a été pratiqué, suivi le 11 décembre 2008 par un deuxième traitement 
de ce type. Ensuite, en date des 7 janvier et 1er juillet 2009, 10 mars 2010, 2 février 
et 11 juillet 2011, le patient avait reçu en Italie un traitement d'embolisation intra-
hépatique seul, sans chimiothérapie ni agent anti-angiogénique comme le 
bevacizumab. Les contrôles radiologiques avaient été faits à Genève. Ces 
traitements n'avaient pas permis la régression de la maladie, puisque les octréoscans 
de juin 2009, février 2010 et juillet 2011 ont montré la progression lente du nombre 
et de la taille des lésions hépatiques avec une stabilité de la lésion dans la loge de 
résection pancréatique. Vu cette progression, une nouvelle attitude thérapeutique a 
ensuite été décidée, consistant en une radiothérapie métabolique par 177-Lu-
DOTATATE. Ce traitement avait été effectué en Italie les 18 juillet, 5 septembre, 
24 octobre, 12 décembre 2011 ainsi que les 30 janvier et 19 mars 2012. Dès la fin 
du traitement, on notait pour la première fois une forte régression de l'ensemble des 
lésions hépatiques et de la lésion dans la loge pancréatique sur les octréoscans de 
juin et décembre 2012 et à l'imagerie à résonnance magnétique (ci-après IRM) de 
juillet 2013. Le dernier examen du 13 décembre 2013 confirmait la rémission 
partielle importante presque deux ans après le dernier traitement. 
L’expert a expliqué qu’entre 2006 et 2009, il n'y avait pas de centre spécialisé pour 
la prise en charge de cette tumeur en Suisse ; ce n’était qu’en 2013 que l'Hôpital 
universitaire de Zürich avait été accrédité comme un centre d'excellence pour les 
tumeurs. Cependant, tous les centres universitaires avaient la capacité de prendre en 
charge ce type de patient. En effet, tous les patients en Suisse ne consultent pas à 
l'étranger et les spécialistes oncologiques des tumeurs gastro-intestinales et 
notamment pancréatiques, s'occupent de ces patients. Les médecins demandent 
l'avis d'experts, lorsque cela est jugé nécessaire, comme cela avait été le cas pour le 
recourant. 
S'agissant de l'existence d'une possibilité de traitement de cette maladie en Suisse 
entre 2006 et 2009, l'expert a expliqué que les patients souffrant de cette maladie 
sont généralement hospitalisés en Suisse et traités dans les centres universitaires par 
des équipes de spécialistes du traitement des tumeurs gastro-intestinales, 
notamment pancréatiques. De manière générale, le traitement des tumeurs 


 
 
 
 
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neuroendocrines est difficile lorsque l’on se trouve dans une situation métastatique 
étendue. Les traitements généralement proposés aux malades sont: la chirurgie avec 
la résection des métastases, la transplantation hépatique (rarement utilisée), la 
résection par voie radiologique sous forme de traitement de radiofréquence, le 
traitement 
intra-hépatique 
par 
embolisation, 
radio-embolisation, 
chimio-
embolisation ou par chimiothérapie intra-hépatique seule, la radiothérapie 
métabolique, les médicaments comme les analogues de la somatostatine, différents 
agents chimiothérapeutiques par voie intraveineuse, et plus récemment de nouveaux 
agents comme le sunitinib, l'everolimus et le bevacizumab. 
Tous ces traitements, si ce n'est peut-être la radiothérapie métabolique, peuvent être 
faits en Suisse, et une grande partie est disponible aux HUG. Il était difficile 
d'opposer la qualité des traitements faits en Suisse et ceux faits en Italie. Il était 
certain que l'équipe italienne avait beaucoup, voire plus d'expérience que l'équipe 
des HUG. Les compétences aux HUG ou ailleurs en Suisse ne permettaient pas à 
l'expert d'affirmer que la toxicité aux thérapies proposées aurait été plus grande. Le 
principal avantage de la prise en charge en Italie, combinée avec une prise en 
charge en Suisse, avait été pour le recourant d'avoir eu accès à la grande expérience 
de l'équipe de Milan qui est reconnue comme un des groupes expert en Europe. 
Le recourant avait reçu en Italie d’abord deux traitements de chimio-embolisation à 
base d'abraxane, d'embolisation et de bevacizumab effectués les 12 novembre et 
11 décembre 2008, qui n'étaient pas disponibles en Suisse. En Suisse, le recourant 
aurait cependant pu recevoir un autre type de chimio-embolisation avec une 
chimiothérapie différente. Le recourant avait ensuite reçu en Italie cinq traitements 
d'embolisation seule, sans chimiothérapie, effectués entre le 7 janvier 2009 et le 
11 juillet 2011. Ces traitements étaient disponibles en Suisse, ils se faisaient dans la 
plupart des centres universitaires suisses, et en tout cas à Lausanne. Enfin, les 
traitements par radiothérapie métabolique de type dotatate reçus par le recourant 
dès le 18 juillet 2011, ne se faisaient qu’à l’Hôpital cantonal de Bâle et plus 
récemment aussi à Zürich. Ce type de traitement nécessite un centre très spécialisé 
ayant les compétences pour l’administrer. A l’Hôpital cantonal de Bâle, ces 
compétences existaient déjà en 2006 avec l’utilisation de produits similaires mais 
pas identiques. Le dotatate est en effet disponible depuis 2013 à Zurich, à Bâle c’est 
une technique un peu différente par dotatoc/dotanoc qui est proposée. La manière 
de traiter le recourant par cette technologie était disponible cependant de routine à 
Milan, mais pas à Genève ou à Lausanne. L’Hôpital de Bâle avait d’autres thérapies 
similaires et des programmes thérapeutiques différents (par exemple le dotatoc). 
Les résultats obtenus chez le recourant après six traitements de radiothérapie 
métabolique avaient été excellents, puisque toutes les tumeurs avaient régressé et 
avaient été contrôlées sans toxicité majeure jusqu’à ce jour, démontrant le 
professionnalisme de l’équipe ayant conduit ces traitements à Milan. 
S'agissant de l’efficacité des traitements effectués en Italie entre 2006 et 2009, 
l’expert a expliqué que les traitements d'embolisation sont reconnus pour leur 


 
 
 
 
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efficacité et leur capacité à augmenter la survie des maladies. Par contre, le 
traitement de chimio-embolisation à base d'abraxane et de bevacizumab n'est pas un 
traitement reconnu actuellement. Il était toutefois disponible à Milan, mais pas en 
Suisse, où un traitement similaire mais non identique aurait pu être proposé à base 
d'un autre agent de chimiothérapie et d'autres agents d'embolisation. La chimio-
embolisation est une méthode reconnue pour laquelle différents agents de 
chimiothérapie sont utilisés comme la doxorubicine, le cisplatine et la 
streptozotocine couplée à des particules d'embolisation. Ces thérapies sont prouvées 
efficaces. L'abraxane, médicament actuellement accepté pour le traitement des 
cancers du pancréas en administration intraveineuse, n'était pas reconnu comme 
étant un traitement pour les tumeurs neuroendocrines du pancréas métastatiques au 
foie. Ainsi, la chimio-embolisation n'est pas une méthode expérimentale, seul 
l'agent utilisé l'était. 
Ainsi, pour le recourant, c'était principalement le dernier traitement de 
radiothérapie métabolique qui avait arrêté la progression de la maladie. Tant la 
chimiothérapie à Genève, que les traitements de chimio-embolisation et 
embolisation seule faits en Italie avaient été peu efficaces. Un traitement de chimio-
embolisation avec un autre agent de chimiothérapie aurait pu être prescrit en Suisse 
(cela se faisait au CHUV en tout cas). Il était toutefois impossible de savoir si le fait 
de donner un agent différent aurait conduit à une réponse antitumorale meilleure 
qu’avec l'abraxane. 
A la question de savoir si d'autres formes et méthodes de traitements entraient en 
ligne de compte, l'expert a indiqué qu'au vu de la maladie, aucun traitement existant 
ne pouvait guérir le recourant. Les traitements proposés pouvaient ralentir la 
croissance de la tumeur, au mieux la contrôler momentanément. Dans ce type de 
situation palliative, les différents traitements à disposition doivent être proposés à 
bon escient et dans une séquence qui soit la plus optimale possible pour le patient. 
Les centres experts savent mieux que d'autres quelle est la meilleure séquence de 
traitement. Dans le cas du recourant, la collaboration étroite entre les HUG et 
l'Institut à Milan avait défini un ordre d'administration thérapeutique qui, à ce jour, 
avait été favorable au patient. 
S’agissant de l’appréciation émise par le Prof. B______ dans ses rapports des 
25 novembre 2008 et 6 juillet 2012, l’expert était d’accord avec le professeur 
lorsqu’il disait qu’au vu de la rareté de la tumeur et de l’absence d’études 
randomisées, les traitements sont définis par des experts. Le Prof. K______ a ajouté 
qu’il existait en effet des conférences de consensus et des guidelines produits par 
ces experts. Selon le Prof. K______, le Prof. B______ ne pensant pas être un 
expert, avait préféré collaborer avec un centre spécialisé. Le Prof. K______ a 
rappelé qu’à l’époque il n’y avait pas de centre spécialisé en Suisse, même si les 
centres universitaires avaient les capacités de faire soit des traitements de chimio-
embolisation, soit des embolisations uniquement. Enfin, le Prof. B______ avait 
indiqué que l’évolution après les premières séries de chimio-embolisation étaient 


 
 
 
 
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favorables, avec une diminution nette des lésions. Le Prof. K______ a expliqué que 
selon les rapports en sa possession, il y avait eu, au mieux, une stabilisation des 
lésions entre le premier traitement de chimio-embolisation en novembre 2008 et les 
premiers contrôles en février 2009. Par la suite, malgré les embolisations seules, 
sans chimiothérapie, faites entre juillet 2009 et juillet 2011, la maladie avait 
continué de progresser au niveau hépatique. Cette progression avait cependant été 
jugée plus lente qu’auparavant, c’était sûrement la raison pour laquelle ces 
traitements avaient continué d’être faits. 
L'expert n'était pas d'accord lorsque le Dr I______ affirmait, dans ses rapports des 
24 avril 2009 et 20 septembre 2012, que l'embolisation des métastases hépatiques 
est une méthode expérimentale. Selon l'expert, ni l'embolisation, ni la chimio-
embolisation des métastases hépatiques d'un carcinome du pancréas métastatique au 
foie ne sont des thérapies expérimentales. Dans le cadre des maladies orphelines, il 
est reconnu qu'il est extrêmement difficile d'avoir des preuves scientifiques de 
l'efficacité d'une thérapie, notamment à travers les études randomisées au vu du 
nombre trop restreint de malades. Cependant, il est aussi reconnu que l'avis d'expert 
est une manière de reconnaître la validité d'un traitement. Ainsi, il y a des 
conférences de consensus entre experts et des guidelines régulièrement publiés pour 
le traitement de ce type de maladie orpheline. L'embolisation et la chimio-
embolisation sont conduites dans le monde depuis de nombreuses années et étaient 
en tout cas déjà établies dans les guidelines de 2009. L'expert n'était pas non plus 
d'accord avec le Dr I______ lorsqu'il affirmait que les traitements oncologiques 
médicamenteux injectés par voie intraveineuse pouvaient être administrés en 
Suisse. Cela était effectivement le cas pour la sandostatine, le gemzar et le xeloda, 
mais pas pour l'abraxane qui n'était pas disponible en Suisse, ni pour être administré 
par voie intraveineuse, ni par voie artérielle avec embolisation. 
L'expert était d'accord avec le Dr I______ lorsque ce dernier estimait que les 
avancées dans le domaine oncologique sont mises en ligne simultanément dans le 
monde entier. Selon l'expert, la plupart des patients en Suisse souffrant de la même 
maladie que le recourant sont traités en Suisse, correctement, généralement dans les 
centres universitaires. Sur conseil des médecins américains et probablement suisses, 
le recourant avait choisi d'aller se faire traiter dans l'un des centres européens 
spécialisés en collaboration avec l'équipe des HUG. L'expert était donc d'accord 
avec le Dr I______ lorsqu'il estimait que le recourant aurait tout aussi bien pu se 
faire traiter en Suisse, dans un centre universitaire. Il avait toutefois suivi les 
conseils de ces médecins de suivre les traitements dans un centre spécialisé. 
L'expert a ajouté que si les thérapies faites par chimioembolisation, puis 
embolisation seule pouvaient facilement être faites en Suisse dans certains centres 
universitaires, les thérapies les plus efficaces que le recourant venait de recevoir, 
sous forme de thérapie métabolique n'étaient pas faites de routine en Suisse, à 
l'exception de l'hôpital universitaire de Bâle avec des produits un peu différents. 
L'Institut à Milan était un des grands centres européens pour le traitement des 


 
 
 
 
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tumeurs et avait développé une compétence spécifique pour le traitement de ces 
tumeurs rares que sont les tumeurs neuroendocrines notamment du pancréas. A la 
connaissance de l'expert, il n'y avait aucun oncologue, aucune équipe en Suisse qui 
pouvait se prévaloir de l'expérience qu'a le Prof. C______ sur ce sujet. Enfin, il 
ressortait clairement du dossier que le patient avait consulté les HUG à son retour 
de New-York. Puis les traitements avaient été faits conjointement entre l'équipe 
genevoise et l’Institut à Milan. A aucun moment le recourant n'avait refusé une 
prise en charge à Genève. 
66. Par écriture du 14 avril 2014, l'intimée a relevé que l’expertise permettait de dire 
que l’abraxane n’était pas reconnue comme étant un traitement pour les tumeurs 
neuroendocrines du pancréas métastatiques au foie, qu’un traitement similaire 
aurait pu être effectué en Suisse, soit une chimio-embolisation à base d’autres 
agents, tout comme la radiothérapie métabolique dotatate qui pouvait être effectuée 
à Bâle, même si les produits ne sont pas identiques mais similaires. Par ailleurs, les 
cinq traitements d’embolisation seule auraient pu être effectués en Suisse. En outre, 
c’était la chirurgie effectuée à New-York et la radiothérapie métabolique qui 
avaient pu freiner la progression de la maladie, les autres traitements n’ayant pas 
été particulièrement efficaces. Il ressortait de l'expertise que tous les centres 
universitaires en Suisse avaient la capacité de prendre en charge de tels patients et 
que le principal avantage de la prise en charge en Italie avait été, pour le recourant, 
de pouvoir bénéficier d’un accès à la plus grande expérience de l’équipe de Milan. 
L’intimée avait requis de son service médical des précisions quant aux coûts des 
chimio-embolisation en Suisse, des précisions sur la comparaison entre le dotatate 
et le dotatoc dans la radiothérapie métabolique ainsi que sur la question de savoir si 
l’intervention à New-York avait été réellement une urgence. L'intimée a produit à 
cet égard l'avis du 21 mars 2014 de la doctoresse L______, spécialiste FMH en 
médecine interne et néphrologie. Selon l'intimée, il convenait d’obtenir la 
détermination du Prof. K______ sur ces points. Enfin, l’abraxane était un 
médicament hors liste au vu du courriel de la Dresse L______ du 4 avril 2014. 
67. Par écriture du 15 mai 2014, le recourant a fait remarquer que le traitement reçu en 
Italie était efficace, approprié et économique. Par ailleurs, le fait que ce soit une 
maladie orpheline justifiait que le traitement soit effectué en Italie. L'expert avait 
expliqué que les deux traitements de chimio-embolisation à base d'abraxane, 
d'embolisation et de bevacimuzab n'étaient pas disponibles en Suisse. En outre, la 
radiothérapie métabolique ne pouvait pas être pratiquée en Suisse, alors que c'était 
principalement ce traitement qui avait arrêté la progression de la maladie. L'expert 
avait également précisé qu'il n'y avait pas de centre spécialisé pour la prise en 
charge de cette tumeur et que ce n'était qu'en 2013 que l'hôpital universitaire de 
Zürich avait été accrédité comme centre d'excellence pour les tumeurs 
neuroendocrines. Cette maladie requérait donc une technique hautement 
spécialisée, laquelle était pratiquée par l'Institut à Milan, centre qui avait développé 
une compétence spécifique pour le traitement de ces tumeurs rares. Ainsi, la 


 
 
 
 
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maladie orpheline du recourant justifiait sa prise en charge par un centre spécialisé, 
aguerri aux techniques thérapeutiques. Le recourant n’avait fait que suivre les 
conseils de ses médecins qui avaient choisi de collaborer avec l’Institut à Milan. 
Selon le recourant, les prises de position du Dr I______ devaient être écartées au vu 
des réponses données par l’expert. En outre, le traitement effectué aux Etats-Unis 
avait un caractère urgent selon le Prof. K______, contrairement à ce que prétendait 
l’intimée dans son écriture et il n’y avait pas lieu de revenir sur ce point. Enfin, 
l’avis de la Dresse L______ devait être écarté. 
68. Par pli du 16 mai 2014, le recourant a encore rappelé que la décision litigieuse ne 
portait pas sur le traitement chirurgical effectué aux Etats-Unis, mais sur le montant 
de la prise en charge du traitement effectué en Italie entre le 14 septembre 2006 et 
le 6 mai 2009. Par son écriture du 14 avril 2014, l’intimée tentait une nouvelle fois 
d’étendre le litige au-delà de la décision entreprise et se livrait à des manœuvres 
dilatoires. 
69. Après avoir adressé cette écriture à l’intimée, la chambre de céans a gardé la cause 
à juger. 
EN DROIT 
1. La chambre de céans a déjà examiné les questions de sa compétence et de la 
recevabilité du recours dans son ordonnance du 30 mai 2013 (ATAS/546/2013), de 
sorte qu'il n'y a pas lieu d'y revenir ici. 
2. Selon l'art. 1 al. 1 de la LAMal, les dispositions de la LPGA, entrée en vigueur le 
1er janvier 2003, sont applicables au cas d'espèce. 
3. Le litige porte sur la question de savoir si le recourant a droit à la prise en charge 
par l'intimée des traitements effectués en Italie pendant la période du 25 juillet 2006 
au 6 mai 2009. On rappellera en effet que par sa décision litigieuse, l'intimée s'est 
prononcée sur le remboursement des factures datées du 25 juillet 2006 au 6 mai 
2009 que le recourant lui a adressées le 19 mai 2009. 
4. Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, 
par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévus aux art. 25 al. 
2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). 
Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 
OAMal, intitulé "Prestations à l'étranger". Selon l'alinéa 1er de cette disposition, le 
Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la 
commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont 
les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des 
soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. 
Le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le non-établissement de cette liste ne 
fait pas obstacle, d'une manière générale et absolue, à la prise en charge de 
traitements à l'étranger qui ne peuvent être fournis en Suisse. En effet, la règle 
légale est suffisamment précise pour être appliquée (ATF 131 V 271 consid. 3.1; 


 
 
 
 
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ATF 128 V 75). Il convient toutefois de s'assurer d'une part que la prestation - au 
sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal - répondant aux critères d'adéquation ne puisse 
réellement pas être fournie en Suisse et d'autre part que les critères d'efficacité et 
d'économicité soient également pris en compte (ATF 128 V 75 consid. 4). 
L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des 
médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario ; ATF 131 V 271 
consid. 3.2). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 
OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux 
éventualités du point de vue de la LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilité de 
traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, 
qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à 
l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus 
élevés. Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique 
hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour 
lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une 
expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des 
traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent 
à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un 
traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les 
avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie 
à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il 
en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande 
expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3; ATF 131 V 271 
consid. 3.2). 
Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise. Il convient en 
effet d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de 
"tourisme médical" à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne 
faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des 
conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du 
financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait 
remettre en cause ce financement - et la planification hospitalière qui lui est 
intrinsèquement liée - que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux 
frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin 
d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les 
meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en particulier. A 
terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une 
compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. C'est une des 
raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons 
médicales, au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient été 
occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne peut pas 
se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 134 V 330 consid. 2.4; 
ATF 131 V 271 consid. 3.2 et les références ; ATF 126 V 332 consid. 1b). 


 
 
 
 
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Il a été jugé qu’un assuré n’avait pas droit à la prise en charge d’une reconstruction 
par microchirurgie au moyen du tissus osseux de l’omoplate effectuée aux Etats-
Unis quand bien même les médecins à Genève, à Fribourg et à Lausanne avaient 
refusé de la pratiquer au vu des comorbidités présentées. Le Tribunal fédéral a 
estimé que l’assuré aurait dû, avant de suivre les conseils de son médecin traitant de 
se rendre aux Etats-Unis, étendre ses recherches aux grands centres hospitaliers de 
Suisse alémanique, où l’intervention était possible (arrêt du Tribunal fédéral 
9C_11/2007 du 4 mars 2008). La Haute cour est également parvenue à une solution 
similaire s’agissant d’une opération effectuée en Italie sur une patiente atteinte d’un 
carcinome du sein, et cela quand bien même ladite intervention, non effectuable en 
Suisse, permettait d’éviter de nombreuses séances de radiothérapie postopératoires 
durant six semaines, supprimait le risque de brûlures et réduisait notablement les 
altérations de la structure cutanée, en plus de garantir un certain confort et un gain 
de temps (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.1/06 du 26 février 2007). Le 
Tribunal fédéral des assurances a également confirmé le refus de prise en charge 
d’un traitement à l’étranger d’une tumeur par radiothérapie intra-opératoire, au 
motif que bien que cette méthode diminuait dans certaines circonstances le risque 
local de récidive et qu’elle n’avait pas été introduite aux HUG essentiellement pour 
des raisons logistiques et financières, l’on ne pouvait admettre que le traitement en 
Suisse – dont le caractère approprié n’était pas discutable – comportait des risques 
notablement plus élevés que le traitement litigieux. Ainsi, le fait que la 
radiothérapie intra-opératoire soit un élément positif supplémentaire dans le 
traitement considéré dans son ensemble n’a pas été jugé suffisant au regard de la 
jurisprudence pour justifier sa prise en charge par l’assurance obligatoire des soins 
(arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.78/05 du 19 août 2005). De même, dans 
le cas d’une opération de décompression de l’orbite effectuée en Allemagne, il a été 
jugé que même si l’intervention en cause était moins invasive comparée aux 
méthodes opératoires en Suisse, et donnait par ailleurs lieu à moins de 
complications ultérieures, celle-ci ne pouvait toutefois pas être prise en charge, 
malgré les indiscutables et importants avantages pour le patient (arrêt du Tribunal 
fédéral des assurances K.39/01 du 14 octobre 2002). 
5. Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en 
procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 
let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de 
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis 
décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur 
le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut 
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons 
pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. 
L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son 
origine, ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points 
litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur 
des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes 


 
 
 
 
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exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la 
description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de 
l'expert soient bien motivées. Sans remettre en cause le principe de la libre 
appréciation des preuves, le Tribunal fédéral des assurances a ainsi posé des lignes 
directrices en ce qui concerne la manière d'apprécier certains types d'expertises ou 
de rapports médicaux (ATF 125 V 351 consid. 3). 
Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une 
expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses 
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects 
médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison 
de s'écarter d'une expertise le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une 
surexpertise ordonnée par le Tribunal en infirme les conclusions de manière 
convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions 
contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de 
l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des 
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire 
sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et 
les références). 
Par ailleurs, le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous 
les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les 
documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit 
litigieux. Selon la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge 
ne doit considérer un fait comme prouvé que lorsqu’ils sont convaincus de sa réalité 
(KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition Berne 1984, p. 136 ; 
GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278 ch. 5). Dans le 
domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions 
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, 
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de 
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré 
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués 
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
probables (ATF 126 V 360 consid. 5 let. b ; ATF 125 V 195 consid. 2 et les 
références). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe 
selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de 
l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a). 
6. En l’occurrence, l'intimée est d'avis que le recourant aurait pu être traité en Suisse, 
ce que conteste ce dernier. 
Il n'est pas contestable, ni contesté par les parties, que le recourant souffre d’une 
maladie orpheline, soit un carcinome endocrine du pancréas de bas grade bien 
différencié métastatique au foie avec une récidive dans la loge pancréatique. 


 
 
 
 
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Dans le cadre de la présente procédure, une expertise a été mise en œuvre auprès du 
Prof. K______, spécialiste FMH en oncologie médicale. Par rapport du 20 février 
2014, l'expert a expliqué, s'agissant de l'existence d'une possibilité de traitement de 
cette maladie pendant la période litigieuse, soit entre 2006 et 2009, qu'il n’y avait 
pas de centre spécialisé en Suisse. Toutefois, les patients souffrant de cette maladie 
étaient traités dans les centres universitaires par des équipes de spécialistes du 
traitement des tumeurs gastro-intestinales, notamment pancréatiques. Il a expliqué 
que les traitements généralement proposés aux personnes présentant cette maladie 
étaient la chirurgie avec la résection des métastases, la transplantation hépatique 
(rarement utilisée), la résection par voie radiologique sous forme de traitement de 
radiofréquence, le traitement intra-hépatique par embolisation, radio-embolisation, 
chimio-embolisation ou par chimiothérapie intra-hépatique seule, la radiothérapie 
métabolique, les médicaments comme les analogues de la somatostatine, différents 
agents chimiothérapeutiques par voie intraveineuse. L’expert a ajouté que tous ces 
traitements, et en particulier la chimio-embolisation, l’embolisation intra-hépatique 
seule et la radiothérapie métabolique, pouvaient être faits en Suisse. S'agissant de 
savoir si les traitements en Suisse comportaient des risques, l'expert a indiqué qu'au 
vu des compétences aux HUG ou ailleurs en Suisse, il ne pouvait affirmer que la 
toxicité aux thérapies proposées aurait été plus en grande en Suisse qu’en Italie. Il 
était ainsi difficile d'opposer la qualité des traitements faits en Suisse et ceux faits 
en Italie. Il était toutefois certain que l'équipe italienne avait beaucoup, voire plus 
d'expérience que l'équipe des HUG. Le principal avantage de la prise en charge en 
Italie, combinée avec une prise en charge en Suisse, avait été pour le recourant 
d'avoir eu accès à la grande expérience de l'équipe à Milan, qui est reconnue 
comme un des groupes experts en Europe. 
La chambre de céans constate que rapport du Prof. K______ se base notamment sur 
son dossier médical complet. L'anamnèse est détaillée et les réponses aux questions 
posées sont cohérentes et convaincantes. Il s’ensuit que ce rapport remplit en tous 
points les réquisits jurisprudentiels pour que lui soit accordée une pleine valeur 
probante, ce que les parties ne contestent au demeurant pas. 
La chambre de céans relèvera que l'on peut déduire des explications données par 
l'expert, qu'il n'existait pas de raison médicale impérieuse pour que le recourant se 
fasse traiter en Italie. Même s'il s'agit d'une maladie orpheline, il apparaît en effet 
que les centres universitaires en Suisse étaient capables de traiter ces patients, par le 
biais de différents traitements – et en particulier la chimio-embolisation, 
l'embolisation seule et la radiothérapie métabolique - de sorte que l'offre 
thérapeutique en Suisse entre 2006 et 2009 doit être considérée comme appropriée, 
quand bien même les centres universitaires ne disposaient certes pas de l'expérience 
de l'Institut à Milan. Qui plus est, il est avéré que le critère de l'existence de risques 
importants et notablement plus élevés dans les traitements proposés en Suisse, 
n'était pas non plus réalisé. Il n'apparaît en effet nullement que les traitements 
proposés en Suisse présentaient des risques par rapport à l'alternative de traitement 


 
 
 
 
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prodigué en Italie. En définitive, le principal avantage à se faire traiter en Italie était 
de pouvoir bénéficier de la grande expérience dont bénéficiait l'Institut à Milan. Or, 
cet élément ne constitue pas une raison médicale pouvant justifier un traitement à 
l'étranger. 
Le recourant fait valoir que la chimio-embolisation à base d'abraxane avec 
embolisation et traitement systémique de bevacizumab effectués en Italie n'étaient 
pas disponibles en Suisse. La chambre de céans constate que l’expert judiciaire a 
effectivement indiqué que l'abraxane n'était pas disponible en Suisse. Cela étant, il 
a indiqué à plusieurs reprises que le recourant aurait toutefois pu recevoir en Suisse 
un autre type de chimio-embolisation avec une chimiothérapie différente (réponse à 
la question IX, page 5 du rapport d'expertise), étant encore relevé que le traitement 
prodigué à base d'abraxane a été peu efficace et n’a pas permis la régression de la 
maladie. On ajoutera que l'expert a également expliqué que les traitements 
d'embolisation seule étaient disponibles en tout cas à Lausanne (réponse à la 
question IX, page 5 du rapport d'expertise) et que les traitements par radiothérapie 
métabolique de type dotatate se faisaient déjà en 2006 à l'Hôpital cantonal de Bâle 
avec l'utilisation de produits similaires mais pas identiques (réponse à la question 
XI, 2ème paragraphe, page 6 du rapport d'expertise). 
Le recourant fait encore valoir qu’en se faisant traiter à Milan, il n’avait fait que 
suivre les conseils de ces médecins à New-York et à Genève. Or, comme l’a relevé 
le Tribunal fédéral, il appartient à un assuré d’obtenir des informations auprès de 
plusieurs centres universitaires en Suisse sur les possibilités de traitements 
disponibles (Arrêt du Tribunal fédéral 9C_11/2007 du 4 mars 2008). 
Compte tenu de ce qui précède, force est de constater que non seulement une offre 
thérapeutique de la maladie existait en Suisse entre juillet 2006 et mai 2009, 
laquelle devait être considérée comme appropriée, mais de plus ces traitements ne 
comportaient aucun risque particulier, par rapport aux traitements effectués en 
Italie. L’instruction a ainsi permis d’établir qu’il aurait été loisible au recourant de 
suivre un traitement en Suisse, étant rappelé que seules de graves carences dans 
l’offre de soins en Suisse peuvent justifier de déroger au principe de territorialité. 
L’avantage lié au traitement médical dispensé en Italie, à savoir qu’il était prodigué 
par des experts, ne justifie pas de le mettre à la charge de l’intimée. 
Un traitement étant possible en Suisse, la question de savoir si les traitements 
pratiqués en Italie peuvent être qualifiées de prestations efficaces, appropriées et 
économiques, dans le cas concret, peut être laissée ouverte. 
Enfin, en l'absence de raisons médicales justifiant le traitement effectué en Italie, le 
recourant n'a pas droit au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui 
auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. 
Compte tenu de ce qui précède, il n’y a pas lieu de donner suite à la demande 
d’instruction complémentaire requise par l’intimée, étant au demeurant relevé que 
l’intervention effectuée aux Etats-Unis ne fait pas l'objet de la présente procédure. 


 
 
 
 
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Force est dès lors de constater que c’est à tort que l’intimée a accepté de prendre en 
charge le traitement effectué en Italie. 
7. Selon l’art. 61 let. d LPGA, le tribunal n’est pas lié par les conclusions des parties ; 
il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus 
que le recourant n’avait demandé ; il doit cependant donner aux parties l’occasion 
de se prononcer ou de retirer le recours. 
En l’occurrence, étant donné que l’intimée a accepté à tort de prendre en charge le 
traitement effectué en Italie, la chambre de céans pourrait, en principe, réformer la 
décision attaquée au détriment du recourant, après l’avoir averti et lui avoir donné 
la possibilité de s’exprimer. Mais il s’agit d’une faculté (ATF 119 V 241 consid. 5), 
dont il n’y a pas lieu de faire usage en l’espèce, au vu des circonstances 
particulières du cas, à savoir le caractère orphelin de la maladie et l'accord donné 
depuis le 22 mai 2009 par l'intimé à la prise en charge du traitement de cette 
maladie. 
8. Par conséquent, le recours, mal fondé, sera rejeté. 
9. Le recourant, qui succombe, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA). 
10. Sous réserve des exigences définies à l'art. 61 let. a à i LPGA, la procédure devant 
le tribunal cantonal des assurances est régie par le droit cantonal et les principes 
généraux de procédure. Conformément à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure doit, 
sous réserve de l'art. 69 al. 1bis LAI, être gratuite pour les parties; des émoluments 
de justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie 
qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté (ATF 127 V 196; voir 
également arrêt du Tribunal fédéral 9C_620/2007 du 25 avril 2008 consid. 5). 
Récemment, le Tribunal fédéral a indiqué que les frais qui découlent de la mise en 
oeuvre d'une expertise médicale judiciaire mono-, bi- ou pluridisciplinaire peuvent 
le cas échéant être mis à la charge d'un assureur social. En effet, lorsque l'autorité 
judiciaire de première instance décide de confier la réalisation d'une expertise 
judiciaire pluridisciplinaire à un ou plusieurs experts ou à un centre d'expertise 
parce qu'elle estime que l'instruction menée par l'autorité administrative est 
insuffisante (au sens du consid. 4.4.1.4 de l'ATF 137 V 210), elle intervient dans les 
faits en lieu et place de l'autorité administrative qui aurait dû, en principe, mettre en 
oeuvre cette mesure d'instruction dans le cadre de la procédure administrative. Dans 
ces conditions, les frais de l'expertise ne constituent pas des frais de justice, mais 
des frais relatifs à la procédure administrative au sens de l'art. 45 LPGA qui doivent 
être pris en charge par l'assureur social (ATF 137 V 210 consid. 4.4.2). Le Tribunal 
fédéral a précisé par la suite que cette règle ne doit pas entraîner la mise 
systématique des frais d'une expertise judiciaire à la charge de l'autorité 
administrative. Encore faut-il que l'autorité administrative ait procédé à une 
instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées et que 
l'expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans la phase 
d'instruction administrative. En d'autres mots, il doit exister un lien entre les défauts 


 
 
 
 
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de l'instruction administrative et la nécessité de mettre en oeuvre une expertise 
judiciaire (ATF 139 V 496 consid. 4). Tel est notamment le cas lorsque l'autorité 
administrative a laissé subsister, sans la lever par des explications objectivement 
fondées, une contradiction manifeste entre les différents points de vue médicaux 
rapportés au dossier (ATF 135 V 465 consid. 4.4; voir également ATF 139 V 225 
consid. 4 et arrêt du Tribunal fédéral 8C_71/2013 du 27 juin 2013 consid. 2), 
lorsqu'elle a laissé ouverte une ou plusieurs questions nécessaires à l'appréciation de 
la situation médicale ou lorsqu'elle a pris en considération une expertise qui ne 
remplissait manifestement pas les exigences jurisprudentielles relatives à la valeur 
probante de ce genre de documents (ATF 125 V 351 consid. 3a). En revanche, 
lorsque l'autorité administrative a respecté le principe inquisitoire et fondé son 
opinion sur des éléments objectifs convergents ou sur les conclusions d'une 
expertise qui répondait aux réquisits jurisprudentiels, la mise à sa charge des frais 
d'une expertise judiciaire ordonnée par l'autorité judiciaire de première instance, 
pour quelque motif que ce soit (à la suite par exemple de la production de nouveaux 
rapports médicaux ou d'une expertise privée), ne saurait se justifier (ATF 139 V 
496 consid. 4.4; arrêt 9C_315/2014 du 9 juillet 2014 consid. 3.1). 
En l'occurrence, au moment de rendre ses décisions des 24 août et 28 décembre 
2010, l'intimée avait en sa possession les rapports du Dr D______ des 31 janvier et 
3 mai 2007, du Dr B______ du 25 novembre 2008 et du Dr I______ des 3 
décembre 2008 et 27 avril 2009. Si ces médecins font état notamment de la 
difficulté du traitement de la maladie orpheline dont souffre le recourant, des 
compétences de l'Institut de Milan comme centre de référence, de la 
commercialisation en Suisse des médicaments utilisés à Milan ou de l'inexistence 
en Suisse de la méthode de traitement effectuée à Milan, aucun ne se prononce sur 
la question – pourtant déterminante - de savoir si un traitement approprié de la 
maladie présentée par le recourant existait en Suisse. En omettant d'instruire cette 
question, force est de constater que l'intimée a rendu sa décision litigieuse sur la 
base d'un dossier lacunaire, contraignant ainsi la chambre de céans à devoir 
effectuer elle-même cet examen. 
11. Dès lors, il sied de mettre à la charge de l'intimée l’intégralité des frais d’expertise, 
soit un total de CHF 5'250.-. 
12. Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). 
 
 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant 
A la forme : 
1. Déclare le recours recevable. 
Au fond : 
2. Le rejette. 
3. Met à la charge de l'intimée les frais d'expertise à hauteur de CHF 5'250.-. 
4. Dit que la procédure est gratuite. 
5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt 
dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de 
droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal 
fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral 
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les 
conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de 
son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie 
électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en 
possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à 
l'envoi. 
 
La greffière 
 
 
 
 
Florence SCHMUTZ 
 
La présidente 
 
 
 
 
Valérie MONTANI 
 
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral 
de la santé publique par le greffe le