ge_gerichte · ATA/549/2000 · 2000-09-14 · fr

Résumé:
 Préserver la santé physique et mentale de la patiente suppose son maintien à domicile, même si celui-ci engendre des coûts de soins supérieurs à ceux que devrait supporter l'assureur en cas de placement en EMS.
Il existe aussi un droit à la préservation et au respect de la vie familiale.
Même lorsque les soins à domicile s'avèrent aussi efficaces et adéquats que pourraient être ceux administrés dans un home, il convient d'examiner leur économicité. En l'espèce, des coûts, pour les soins à domicile et pour l'ensemble des frais de soins, respectivement de 1,9 et 2,3 fois plus élevés que le montant forfaitaire pour les soins dans un home ne constituent pas, au regard de l'ensemble des circonstances, une disproportion manifeste au point que l'assureur serait en droit de limiter ses prestations au forfait journalier prévu en cas de séjour dans un home.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/403/99-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 14 septembre 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur M. X., héritier de feue Madame H. X. 
représenté par Me Jean-Louis Duc, avocat-conseil 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
Y. ASSURANCES S.A. 
 


 
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_____________ 
 
A/403/99-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame H. X., née en 1926 et décédée le 13 août 2000, 
était domiciliée à P. où elle vivait avec son époux. Elle était 
assurée auprès d'Y. Assurances S.A. (ci-après : Y.) pour 
l'assurance obligatoire des soins au sens de la loi fédérale 
sur l'assurance maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832). 
 
2. 
 Depuis le 3 octobre 1991 et suite à un accident 
vasculaire, elle était complètement paralysée du côté droit. 
Elle présentait ainsi un status après accident sylvien gauche 
et un hémisyndrome droit : hémiplégie spastique, aphasie et 
hémi-anopsie. Après un séjour à l'Hôpital cantonal, elle 
était retournée à son domicile en mai 1992 et, souffrant entre 
autres d'incontinence uro-fécale, elle y recevait des soins 
quotidiens prodigués par une infirmière et une aide de 
toilette, à raison de deux heures par jour. 
 
3. 
L'infirmière effectuait des contrôles cutanés avec 
massage des points de pressions afin d'éviter tout escarre 
et faisait exécuter des exercices respiratoires matinaux pour 
limiter les complications infectieuses pulmonaires. Le 
changement régulier des couches et une assistance à 
l'alimentation étaient assurés par l'aide de toilette. 
Pendant l'année 1998, 695 heures de soins à domicile (SPITEX) 
ont été nécessaires et l'Y. a ainsi remboursé CHF 48'702.50 
à l'assurée. À ce montant, il convient d'ajouter les frais 
ambulatoires de médecin, de pharmacien, de laboratoire et de 
physiothérapeute s'élevant à CHF 10'280.40, soit un total de 
CHF 58'982.90.-. 
 
4. 
Désireux de poursuivre ce maintien à domicile, 
Monsieur et Madame X. n'envisageaient pas de placement en 
établissement médico-social (ci-après : EMS). 
 
5. 
Par courrier du 15 décembre 1998, Y. a informé Mme X. 
que son cas était assimilable à un placement en institution 
médicalisée et que le principe d'égalité de traitement entre 
assurés impliquait un calcul des prestations de l'assurance 
par analogie à celles versées aux assurés séjournant en EMS. 
 
 
 
 Y. a donc décidé de ne plus rembourser, dès le 1er 
janvier 1999, les diverses factures de soins de Mme X. mais 
de lui allouer la même indemnité forfaitaire journalière que 
celle qui serait versée en cas de placement en EMS, soit CHF 
69.-, conformément à l'accord passé entre la Fédération 
Genevoise des Assureurs-Maladie et la Fédération des 


 
 - 3 - 
 
 
 
Etablissements Médico-Sociaux. Outre ce forfait journalier, 
il ne serait versé aucune prestation complémentaire. Seuls 
les séjours hospitaliers seraient toujours pris en compte 
dans les limites de la couverture des assurances de Mme X.. 
 
6. 
Le 24 décembre 1998, M. X., agissant au nom de son 
épouse, a prié l'Y. de rendre une décision formelle. Y. a pris 
la décision requise le 11 février 1999, confirmant en tous 
points sa première missive. 
 
7. 
Le 17 février 1999, M. X. a formé opposition à la 
décision du 11 février 1999. Les époux étaient assurés depuis 
une trentaine d'années à l'H. avec couverture maximale dans 
toutes les catégories, ils ne souhaitaient pas être séparés 
et Mme X. avait seulement besoin de soins matin et soir. Depuis 
son retour à son domicile, elle avait fait d'énormes progrès 
et avait retrouvé sa joie de vivre, bonheur qu'elle perdrait 
de toute évidence si elle devait être séparée de son époux. 
Or, la décision contestée revenait à contraindre Mme X. à 
séjourner en EMS. Des motifs économiques ne pouvaient 
justifier une telle atteinte au droit fondamental de chaque 
personne à la vie familiale et à la liberté d'établissement. 
 
 
 
 De plus, la légalité même de la décision était 
douteuse. La comparaison entre les assurés séjournant en EMS 
et ceux restés à domicile ne pouvait se faire sans une 
pondération avec les subventions touchées par les EMS. Il 
faudrait comparer le montant total des cotisations mensuelles 
correspondantes. Enfin, la somme de CHF 69.- par jour était 
largement insuffisante pour faire face aux coûts réels des 
soins à domicile. 
 
8. 
Par décision du 20 avril 1999, Y. a rejeté 
l'opposition, confirmant sa décision du 11 février 1999 de 
limiter la prise en charge des soins à domicile à CHF 69.- par 
jour. Sa position était renforcée par une décision non publiée 
du Tribunal fédéral des assurances qui avait autorisé cette 
pratique (ATFA du 18 décembre 1998, K. D. c. Y. et le Tribunal 
cantonal des assurances cantonales des Grisons - K 34/98). 
 
9. 
Par acte du 3 mai 1999, Mme X., représentée par son 
époux et assistée du Professeur Duc, a saisi le Tribunal 
administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des 
assurances. Le placement en EMS serait catastrophique pour 
son état tant physique que psychique et concluait à 
l'annulation de la décision du 11 février 1999, au maintien 
du régime antérieur de prise en charge des soins à domicile 
encourus du fait de son affection et, subsidiairement, à la 
réforme de la décision, dans la mesure où celle-ci constatait 


 
 - 4 - 
 
 
 
que le forfait applicable comprenait "les soins ambulatoires, 
tels les frais de médecin, de pharmacie, de laboratoire, de 
physiothérapie et les soins infirmiers". 
 
 
 
Y. avait ignoré le but des soins à domicile, provoquant 
un rationnement inadmissible des soins. La comparaison des 
coûts à domicile ou en EMS était erronée. Son cas était 
différent de celui jugé par le TFA dans l'arrêt du 18 décembre 
1998 précité. 
 
10. 
Y. a conclu au rejet du recours : l'un des objectifs 
majeurs de la LAMal était la maîtrise des coûts; CHF 69.- par 
jour était un forfait élevé qui correspondait aux cas lourds. 
Les frais engendrés par le maintien à domicile de Mme X. 
contrevenaient au principe de l'économicité du traitement; 
Y. n'était pas tenue d'accorder des prestations dépassant les 
frais pris en charge par elle pour un séjour dans un home 
médicalisé. 
 
11. 
Lors de l'audience d'enquêtes du 11 novembre 1999, le 
médecin traitant de Mme X., Monsieur Jean-Jacques B., a 
affirmé que l'état de la patiente était stable depuis 9 ans 
et ne nécessitait pas de traitement particulier si ce n'était 
d'entretien. Ce type de soins pouvait être prodigué aussi bien 
en EMS qu'à domicile. Il n'existait aucune urgence ni raison 
médicale de placer Mme X., qui avait toute sa conscience, dans 
un EMS. Son époux lui prodiguait un soutien tant physique que 
psychique et actuellement, elle était mieux chez elle qu'en 
institution. 
 
 
 
Y. estimait qu'après un temps d'adaptation, la 
recourante serait peut-être tout aussi bien dans un EMS. Le 
traitement serait équivalent et c'était donc le principe de 
l'économicité du traitement qui devait primer, conformément 
au récent arrêt du TFA. 
 
12. 
Le 8 mai 2000, le juge délégué a requis par courrier 
l'avis de l'office fédéral des assurances sociales (ci-après 
: l'OFAS) concernant cette nouvelle pratique d'Y.. 
 
 
 
 
Dans sa réponse du 25 mai 2000, l'OFAS a précisé que 
l'ATFA sur lequel se fondait Y. ne pouvait signifier que les 
assureurs 
étaient 
désormais 
légitimés 
à 
appliquer 
systématiquement le tarif forfaitaire EMS à toutes les 
personnes bénéficiant de soins à domicile. Le remboursement 
des prestations fournies en dehors du cadre hospitalier 
devait être examiné au cas par cas et ne pouvait se limiter 
au montant correspondant à un séjour en EMS indistinctement 
et en raison du seul principe de l'économicité. Pour respecter 


 
 - 5 - 
 
 
 
l'esprit de la LAMal, les assureurs-maladie devaient 
apprécier les conditions et l'étendue de la prise en charge 
en tenant également compte des autres critères d'adéquation 
et d'efficacité du traitement énoncé à l'article 32 LAMal. 
 
13. 
Le 30 mai 2000, le juge délégué a requis par courrier 
de Madame S., directrice du service de l'assurance maladie, 
des informations sur les nouveaux tarifs échelonnés 
applicables en EMS dès le 1er janvier 2000. 
 
 
 
Mme S. a indiqué qu'un montant forfaitaire net de CHF 
19.- par jour était versé à tous les pensionnaires d'EMS pour 
les prestations fournies par les prestataires de soins 
extérieurs à l'EMS, additionnés d'un forfait journalier 
variant entre CHF 8.- et CHF 153.- par jour et divisé en huit 
catégories, selon l'importance des soins nécessaires au sens 
de l'article 7 OPAS. 
 
 
 
14. 
Par courrier du 4 juin 2000, le conseil de Mme X. a 
relevé que le traitement à domicile était en l'espèce aussi 
efficace qu'adéquat. De plus, le maintien de la pratique 
systématique d'Y. au vu des nouveaux tarifs EMS 2000, 
échelonnés de CHF 26.- (sic) à CHF 172.-, représenterait une 
nouvelle aggravation de la situation des bénéficiaires de 
soins 
SPITEX 
puisqu'il 
conduirait 
à 
limiter 
plus 
drastiquement la prise en charge des frais effectifs des soins 
à domicile des assurés les moins atteints, qui sont justement 
les plus aptes à rester à domicile. 
 
 
15. 
Invité à se prononcer sur le courrier de M. S., le 
conseil de Mme X. a répondu que le traitement à domicile devait 
être réputé meilleur que celui en EMS et une comparaison au 
niveau de l'économicité devait être exclue. Qu'il s'agisse 
des cas légers ou des cas lourds, les nouveaux forfaits 
conventionnels EMS étaient toujours inférieurs aux coûts 
effectifs des soins à domicile. 
 
16. 
Pour Y. Mme X. avait besoin de moins de deux heures 
de soins par jour; elle devrait selon toute vraisemblance être 
classée dans la catégorie 4 ou 5 des nouveaux tarifs, soit 
CHF 30.- ou CHF 46.- par jour, additionné du montant 
forfaitaire net (inchangé) de CHF 19.- pour les frais 
extérieurs. La disproportion entre les coûts pris en charge 
par l'assureur-maladie en cas de placement en EMS ou de 
maintien à domicile était donc encore plus grande selon les 
nouveaux tarifs. Le cas d'espèce était donc aussi peu 
économique que celui jugé par le TFA le 18 décembre 1998 et 
la même solution s'imposait. 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
17. 
Par courrier du 14 août 2000, M. X. a informé le 
Tribunal administratif que son épouse était décédée le 13 août 
2000. Il souhaitait reprendre la présente procédure. 
 
18. 
En date du 17 août 2000, le Tribunal administratif a 
suspendu la procédure et imparti à M. X. un délai de 2 mois 
pour attester de sa qualité d'héritier. 
 
19. 
Par courrier du 30 août 2000, Me Jean-Louis Duc a 
demandé la reprise de la procédure. 
 
20. 
Par décision du 4 septembre, le Tribunal administratif 
a ordonné la reprise de la cause, en état d'être jugée. 
 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 
2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. a. 
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les 
coûts des prestations définies exhaustivement aux articles 
25 à 31 LAMal et 7 et 8 de l'ordonnance sur les prestations 
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 
29 septembre 1995 (RS 832.112.31) (ci-après : l'OPAS) en 
tenant compte des conditions des articles 32 à 34 LAMal. 
 
 
b. 
Selon l'article 25 alinéa 2 lettres a et b LAMal, ces 
prestations comprennent "les examens, traitements et soins 
dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en 
milieu 
hospitalier 
ou 
semi-hospitalier 
ou 
dans 
un 
établissement 
médico-social 
par 
des 
médecins, 
des 
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations 
sur prescription ou sur mandat médical", ainsi que "les 
analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou 
thérapeutique prescrits par un médecin ou, dans les limites 
fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien". 
 
3. a. 
D'une manière générale, la prise en charge des 
prestations énumérées aux articles 25 à 31 LAMal par 
l'assureur-maladie est limitée par l'exigence d'efficacité, 
d'adéquation et d'économicité de l'article 32 LAMal. 
L'exigence du caractère économique des prestations ressort 
également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le 
fournisseur de prestations doit limiter celles-ci à la mesure 


 
 - 7 - 
 
 
 
exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. 
 
 
b. 
Introduit par l'article 23 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA - RS 832.10), le 
principe d'économicité et la jurisprudence y relative a gardé 
toute sa valeur dans le cadre de l'article 56 LAMal, selon 
lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses 
prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et 
le but du traitement (RAMA 1998 K 988 p. 4 avec renvois à la 
doctrine). La rémunération des prestations qui dépassent 
cette limite peut être refusée par la caisse maladie. Ainsi, 
des mesures thérapeutiques inutiles ou pouvant être 
remplacées par d'autres mesures moins onéreuses n'ont pas à 
être prises en charge par l'assureur (ATF 108 V 29, 104 V 95, 
101 V 68, RAMA 1988 N° K 754 9, 1986 N° K 671 143, RJAM 1980 
N° 406 83, 1975 N° 219 96). 
 
 
c. 
Dans 
son 
message 
concernant 
la 
révision 
de 
l'assurance-maladie, le Conseil fédéral a précisé que 
l'aspect économique de la prestation suppose qu'il doit 
exister " une juste relation entre le but visé et les frais 
mis en œuvre, ce qui ne signifie pas que des mesures coûteuses 
ne seront pas prises en charge ", le but étant d'écarter la 
prise en charge de prestations " irrationnelles " ou à tout 
le moins " douteuses " (FF 1992 I pp. 140-141). 
 
 
d. 
En effet, le principe d'économicité a été introduit 
dans la législation sur l'assurance-maladie dans le but de 
freiner l'augmentation galopante des coûts de la santé et par 
là 
même 
de 
prévenir 
l'augmentation 
des 
primes 
de 
l'assurance-maladie obligatoire. Ainsi, dans sa présentation 
de la révision de la loi sur l'assurance-maladie, la 
Conseillère fédérale Ruth Dreifuss a affirmé que " maîtrise 
des coûts ne signifie pas réduction des coûts (_) il s'agit 
tout simplement de rapprocher autant que faire se peut 
l'évolution des coûts de la santé et, partant, l'évolution 
des coûts de l'assurance des soins en cas de maladie, de 
l'évolution générale des salaires et des prix (_) cette loi 
doit donc créer un cadre et prévoir des mesures qui rendent 
plus efficace la lutte contre les gaspillages, la lutte contre 
la hausse des coûts et surtout un partage plus équitable des 
charges. (_) L'important pour le Conseil fédéral et pour la 
commission est que les mesures de maîtrise des coûts 
n'atteignent pas seulement les tarifs et les prix des 
 
prestations, mais également l'évolution de la quantité des 
prestations fournies, de façon à ce que le contrôle des tarifs 
ne conduise pas à des mesures perverses sur le plan de la 
quantité des prestations." De l'avis du Conseiller national 
Comby, 
le 
développement 
de 
l'aspect 
qualitatif 
des 


 
 - 8 - 
 
 
 
prestations ne devrait pas non plus en souffrir (BO/CN 1993 
p. 1839). 
 
 
e. 
Ainsi, lorsqu'une prestation parmi d'autres est plus 
adéquate et plus efficace, mais plus élevée du point de vue 
des coûts, la condition relative au caractère économique 
peut, dans de tels cas, être reléguée à l'arrière-plan. Il 
faut toutefois observer le principe de la proportionnalité: 
c'est la prestation dont le coût est le moins élevé qui devra 
être choisie lorsqu'il existe une importante disproportion 
entre le prix et le succès de la guérison; cela ressort du 
principe de l'obligation de réduire le dommage qui est 
applicable 
à 
tous 
les 
assurés 
(MAURER, 
Das 
neue 
Krankenversicherungsrecht, p. 52). 
 
 
f. 
Ce principe d'économicité du traitement ne concerne 
donc pas uniquement les relations entre caisses et 
fournisseurs de soins ; il est également opposable à l'assuré 
qui n'a pas droit au remboursement d'un traitement non 
économique (ATF 109 V 43 consid. 2a, 108 V 32 consid. 3a ; 
DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans 
l'assurance maladie sociale, en particulier en ce qui 
concerne le médecin, in Mélanges pour le 75ème anniversaire 
du TFA, p. 536). 
 
 
4. a. 
Les prestations sont facturées sur la base de tarifs, 
de prix ou encore de conventions tarifaires (art. 43 LAMal). 
Conformément à l'article 50 LAMal, en cas de séjour dans un 
établissement médico-social (art. 39, 3e al. LAMal), 
l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un 
traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut 
toutefois convenir avec l'établissement médico-social d'un 
mode de rémunération forfaitaire. 
 
 
b. 
Si donc les établissements médico-sociaux figurent 
parmi les fournisseurs de prestation du secteur dit 
stationnaire, les prestations qui y sont fournies, telles que 
définies à l'article 7 OPAS, ressortissent au domaine 
ambulatoire. Elles n'incluent par conséquent pas les frais 
d'hôtellerie (séjour et nourriture) qui ne peuvent dès lors 
pas être mis à charge de l'assurance de base et qui doivent 
donc être financés par d'autres sources, soit par les 
ressources personnelles du patient ou, lorsque ce dernier en 
est démuni, par les recettes fiscales de l'Etat (MCF, 
concernant la révision de l'assurance maladie FF 1992/I p. 
77, p. 110, 131 et 151). 
 
5. a. 
Par arrêt du 18 décembre 1998, le TFA a estimé que ce 
n'est pas le critère de la plus grande adéquation qui doit 


 
 - 9 - 
 
 
 
départager la prise en charge entre deux traitements mais 
celui de l'économicité. Lorsque plusieurs traitements sont 
envisageables, il y a donc lieu de procéder à une pesée entre 
coûts et bénéfices de chaque traitement. Si l'un d'eux permet 
d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur 
marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement 
des frais du traitement le plus onéreux (ATFA K. D. c. Y. du 
18 décembre 1998, K 34/98, non publié ;RAMA 1998, K 988 4 ; 
DESCHENAUX, loc. cit., p. 534). 
 
 
 
 
 
Ainsi, quand des soins à domicile coûtaient CHF 110.- 
par jour alors que le même traitement pouvait être administré 
dans un EMS avec lequel une convention forfaitaire limitait 
la prise en charge à CHF 20.- par jour, cette différence de 
coûts était tellement disproportionnée que les soins à 
domicile ne pouvaient plus être qualifiés d'économiques (ATFA 
K.D. c. Y. du 18.12.1998, K 34/98, précité). 
 
 
b. 
Cependant, et comme l'OFAS l'a relevé, cet arrêt a été 
rendu dans un cas d'espèce et les assureurs-maladie ne 
sauraient en déduire le droit de limiter leur prise en charge 
des soins à domicile au tarif convenu avec les EMS sans une 
sérieuse pesée des intérêts en cause dans chaque cas d'espèce. 
 
6. 
 Il convient donc de déterminer si, au nom de 
l'économicité, l'assureur peut limiter sa prise en charge au 
forfait qu'il devrait assumer si Mme X. vivait en EMS, au motif 
que le montant à sa charge serait effectivement moins élevé 
que celui du coût effectif des soins à domicile. 
 
 
 
Or le but du principe d'économicité dans la LAMal est 
de diminuer dans l'ensemble les coûts de l'assurance-maladie 
obligatoire. Si un assureur devait réussir à se défaire de 
ses obligations légales par un transfert de charges, sans 
qu'aucune diminution des coûts n'y soit liée, on ne pourrait 
parler d'économicité au sens de la LAMal (EUGSTER, Le principe 
d'économicité dans la LAMal, in Aspects de la sécurité sociale 
I 1999 p. 27). 
 
7. 
En l'espèce, du point de vue de l'assureur, le coût 
des soins à domicile prodigués à Mme X. se montait à CHF 
133,50.- par jour, alors que le montant forfaitaire en cas 
de placement en EMS s'élevait à CHF 69.- par jour en 1999. 
Y. aurait contraint Mme X. soit à payer la différence (CHF 
63,50.- par jour) pour le maintien à domicile, soit à 
emménager dans un EMS (où son hébergement aurait coûté entre 
CHF 100.- et 250.- par jour, soit entre CHF 3'000.- et 7'500.- 
par mois, à sa charge ou à celle des services sociaux (prix 
relevés sur la liste des établissements médico-sociaux 


 
 - 10 - 
 
 
 
accueillant des personnes âgées, 1999, éditée par l'office 
cantonal des personnes âgées)). 
 
 
 
Cependant, il sied de rappeler que tout forfait est 
établi sur la base d'une moyenne entre cas lourds et cas 
légers. Si toutes les personnes qui nécessitent plus qu'une 
heure de soins à domicile étaient placées en EMS, le coût moyen 
des soins augmenterait également, la convention forfaitaire 
devrait être renégociée à la hausse et aucune diminution 
effective des coûts ne serait obtenue. Au contraire, la charge 
pour les personnes concernées et pour l'Etat augmenterait 
lourdement, effet que le législateur a justement voulu éviter 
par l'introduction des soins à domicile dans le catalogue des 
prestations à l'article 25 al.2 LAMal et par un renforcement 
de la solidarité dans l'assurance-maladie. 
 
8. 
Le litige portant sur la décision sur opposition du 
20 avril 1999, le Tribunal administratif n'a pas à se 
prononcer sur la nouvelle convention tarifaire entrée en 
vigueur le 1er janvier 2000. 
 
9. 
En l'espèce, il convient donc encore de déterminer si 
les soins à domicile étaient adéquats et efficaces dans le 
cas de Mme X.. 
 
 
 
Le critère d'adéquation implique l'obtention du 
résultat recherché dans le cas concret soit, in casu, en 1999, 
de maintenir une certaine stabilité dans l'état de santé de 
la patiente. 
 
 
 
Son médecin traitant a affirmé en audience que du point 
de vue matériel, ces soins pouvaient être administrés de 
manière tout aussi efficace à domicile qu'en EMS; si, sans 
l'aide de son mari et des soins à domicile, la recourante 
aurait effectivement dû aller dans un EMS en catégorie C, il 
n'existait cependant aucune urgence, ni raison médicale 
d'effectuer un tel placement, la recourante n'ayant aucun 
besoin de surveillance permanente. 
 
 
 
Dans le cadre des soins à domicile, l'objectif 
paraissait ainsi entièrement atteint en l'espèce, et ce 
depuis 9 ans. Grâce à un encadrement adapté et au soutien 
affectif de son époux, la santé de la recourante s'était 
d'abord améliorée puis stabilisée à un niveau très 
satisfaisant. Les soins à domicile constituaient donc un 
traitement aussi efficace qu'adéquat en l'espèce. 
 
10. 
Il est en revanche certain que dans l'hypothèse d'un 
placement en EMS, la recourante aurait été atteinte dans sa 


 
 - 11 - 
 
 
 
santé psychique puisqu'elle y aurait été privée, contre sa 
volonté et sans nécessité médicale, tant de la compagnie de 
son époux que de son cadre de vie habituel, alors qu'elle était 
parfaitement consciente. 
 
11. a. 
Préserver la santé physique et mentale de la 
recourante supposait son maintien à domicile. Le droit de Mme 
X. au respect de la vie familiale était protégé cumulativement 
par les articles 13 de la Constitution fédérale de la 
Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst. féd. - RS 101), 
8 de la Convention européenne des droits de l'homme et 17 du 
Pacte international relatif aux droits civils et politiques 
de l'ONU; pour être admissible, toute atteinte à la vie 
familiale doit être prévue dans la loi et rester proportionnée 
face au but légitime poursuivi dans chaque cas concret (art. 
13 al. 2 CEDH); toutes dispositions qui priment les 
dispositions légales et limitent la portée du principe de 
l'économicité du traitement. 
 
 
b. 
La Cour européenne des droits de l'homme a même jugé, 
dans un autre contexte certes, que le droit au respect de la 
vie familiale d'un criminel multi-récidiviste pouvait primer 
l'intérêt public à la sécurité de l'Etat et que celui-ci ne 
pouvait être expulsé de France où il résidait avec son épouse 
française (ACEDH Beldjoudi du 26 février 1992, n° 
55/1990/246/317, §79). 
 
 
c. 
Le droit au respect de la vie familiale ne se limite 
ainsi pas à des restrictions au niveau des ingérences de 
l'Etat; des obligations positives inhérentes à un respect 
effectif de la vie familiale peuvent également s'y ajouter 
(ACEDH Marckx du 13 juin 1979, Série A, n° 31, § 31 ; AUER, 
MALINVERNI, HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. 
II, Les droits fondamentaux, 2000, p. 377ss, p. 203). Aussi, 
le 
Tribunal 
administratif 
admettra 
que 
l'État 
et 
l'assureur-maladie doivent non seulement promouvoir les 
soins à domicile en tant que traitement le plus apte à 
favoriser la vie familiale de la malade, mais en plus leur 
accorder la primauté face aux autres traitements impliquant 
une séparation. 
 
12. 
Or, par arrêt du 26 mai 1998 (A. c/Y.), le Tribunal 
administratif a déjà jugé que la santé est définie comme le 
comportement 
harmonieux 
du 
corps 
et 
de 
l'esprit 
(GARNIER/DELMARE, Dictionnaire des termes de médecine, 23ème 
édition, p. 796). Il s'agit d'un état de complet bien-être 
physique, mental et social, et non seulement d'une absence 
de maladie ou d'infirmité (Préambule de la Constitution de 
l'organisation mondiale de la santé, approuvé par l'Assemblée 


 
 - 12 - 
 
 
 
fédérale le 19 décembre 1946 - Recueil des lois fédérales 
1948, pp. 1001-1002). 
 
 
13. 
Au vu des principes rappelés ci-dessus, il apparaît 
que: 
 
 
 
- l'état de santé physique de la recourante ne 
nécessitait pas son placement en EMS; 
 
 
 
- celui-ci aurait été contre-indiqué, voire aurait 
détérioré sa santé mentale; 
 
 
 
- à supposer qu'un tel placement soit plus économique 
(alors que dans l'ATFA K.D. c. Y. du 18 décembre 1998, le 
rapport était de 110/20, il n'est en l'espèce que de 133/69), 
il aurait contrevenu au droit fondamental au respect de la 
vie familiale. 
 
 
 
 Le Tribunal administratif considère par conséquent 
que le traitement de la recourante dans un EMS, bien 
qu'efficace, aurait été moins adéquat que celui qu'elle 
recevait en restant à domicile. 
 
14. 
 Comme 
l'a 
souligné 
Madame 
Ruth 
Dreifuss, 
Conseillère fédérale, " Même s'il est vraisemblablement 
abusif de partir de l'idée que les soins à domicile entraînent 
toujours une économie concernant les coûts, les soins à 
domicile signifient presque toujours un traitement plus 
humain, dans un cadre plus favorable à la guérison et à 
l'intégration du malade. Tant qu'ils ne sont pas massivement 
sollicités, les soins à domicile représentent une chance 
réelle d'éviter une hospitalisation qui se révèlerait plus 
coûteuse. " (BO/CN, séance du 5 octobre 1993, pp. 1824-1825). 
 
15. 
S'agissant de la durée de la prestation des soins à 
domicile, il sied de rappeler que l'ordonnance sur les 
prestations de l'assurance des soins (OPAS) n'impose aucune 
limitation à ce sujet et l'article 2 de la loi genevoise sur 
l'aide à domicile indique clairement que celle-ci consiste 
en " une activité ambulatoire qui s'adresse à des personnes 
dont l'état de santé, physique ou mentale, exige des soins, 
des contrôles ou des aides, temporaires ou durables ". La 
prise en charge des soins à domicile n'a donc aucune raison 
d'être limitée dans le temps même lorsque aucune amélioration 
de la santé du recourant n'est à espérer; il est cependant 
évident qu'en cas de grave détérioration de son état, un 
nouvel examen doit être effectué, car, comme l'a souligné le 
Conseil fédéral, il est important que le patient puisse être 


 
 - 13 - 
 
 
 
"assisté" dans une mesure qui corresponde au mieux à ses 
besoins actuels (FF 1992 I p.150). 
 
16. 
Au vu de ce qui précède, le recours sera admis. Vu la 
nature du litige, il ne sera pas perçu d'émolument (art. 89G 
LPA). Une indemnité de procédure de CHF 2'000.- sera allouée 
à M. X. à charge d'Y.. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
 
 
déclare recevable le recours interjeté 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
 
 
alloue à Monsieur X., une indemnité 
de procédure de CHF 2'000.-, à charge d'Y. assurances S.A.; 
 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, 
auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Monsieur M. X., héritier de feue Madame H. X., représenté par 
Me Jean-Louis Duc, avocat-conseil ainsi qu'à Y. assurances 
S.A. et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes 
Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le vice-président 
 
 
V. Montani 
 Ph. Thélin 


 
 - 14 - 
 
 
 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci