ge_gerichte · ATA/276/2002 · 2002-05-28 · fr

Résumé:
 Droit de l'assurance, selon ses conditions générales d'assurance, de refuser, voire de demander le remboursement des prestations déjà avancées si l'assuré ne se présente pas sans motif valable, à une convocation du médecin-conseil, à condition qu'elle respecte le droit d'être entendu dudit assuré (ATF125 I 257;124 I 49; P. du 17 août 2000). Droit non respecté en l'espèce, l'assurance n'ayant notamment pas examiné si les motifs invoqués par son assuré étaient ou non valables.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/959/2001-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 28 mai 2002 
 
 
 
dans la cause 
 
 
M. V. D. P. 
représenté par son épouse, Mme D. P. 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X assurance 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/959/2001-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
M. V. D. P., né en 1941, domicilié à Genève, 
travaillait en qualité de menuisier indépendant à Genève. 
Il est assuré auprès de X assurance, caisse-maladie et 
accidents, 
membre 
de 
..., 
pour 
des 
indemnités 
journalières en cas d'incapacité de travail pour maladie. 
Lesdites indemnités journalières s'élèvent à CHF 83.- et 
sont versées après un délai d'attente de 30 jours. 
 
2. 
Du 24 août au 13 septembre 1999, M. D. P. a connu 
une période d'incapacité de travail de 100%. 
 
 
 
Dès le 3 octobre 2000, M. D. P. était, selon son 
médecin-traitant, le Dr B., à nouveau en incapacité de 
travailler à 50% et cela pour une durée indéterminée. 
Cette incapacité de travail a été prolongée à plusieurs 
reprises par le Dr B., spécialiste FMH en médecine 
interne, auquel X assurance a demandé, le 7 décembre 
2000, de remplir un questionnaire médical détaillé. 
 
 
 
Le diagnostic posé était celui d'état dépressif, 
troubles du sommeil, obésité, hyperlipidémie. Le patient 
était incapable d'accomplir son activité professionnelle 
en raison d'un état dépressif et d'anxiété. Un traitement 
médicamenteux était prescrit et le pronostic était rela-
tivement défavorable, compte tenu de l'état de l'intéres-
sé à cette époque. Enfin, le Dr B. a répondu affirma-
tivement à la question de savoir si M. D. P. avait vu 
d'autres confrères, sans toutefois indiquer le nom de 
ceux-ci. 
 
 
 
Dans un rapport médical complémentaire demandé par 
X assurance, le Dr B. a indiqué, le 23 avril 2001, que M. 
D. P. avait de lui-même déposé une demande auprès de 
l'assurance-invalidité, en juillet 1999, sans qu'aucun 
arrêt de travail ne lui eut alors été prescrit. Le Dr B. 
estimait qu'une expertise médicale serait indiquée. 
 
3. 
Le 18 mai 2001, X assurance a prié M. D. P. de se 
présenter auprès du Dr D. S., psychiatre, afin qu'une 
expertise médicale puisse être effectuée. Elle n'a pas 
préalablement soumis à son assuré le nom de ce médecin ou 
les questions qu'elle entendait poser à celui-ci. M. D. 
P. s'est présenté chez ce praticien le 5 juin 2001, mais 
il n'est pas allé aux rendez-vous des 16 juin et 11 
juillet 2001. 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
 
 
Vraisemblablement informé de ces faits par le Dr 
S., X assurance a, par décision formelle du 18 juillet 
2001, avisé M. D. P. qu'elle mettait un terme au 
versement 
des 
indemnités 
journalières 
avec 
effet 
rétroactif au 19 juin 2001, cette date correspondant 
selon elle à la deuxième convocation chez le Dr S. (recte 
16.6.2001) soit à la première de celle à laquelle M. D. 
P. ne s'était pas rendu. Elle faisait ainsi application 
de l'article 9 alinéa 5 des conditions particulières de 
l'assurance individuelle d'une indemnité journalière. De 
plus, "le temps prévu pour ces consultations" était à la 
charge de M. D. P., raison pour laquelle il était prié de 
s'acquitter des notes d'honoraires du Dr S.. 
 
4. 
Par courrier recommandé du 19 juillet 2001, Mme D. 
P., agissant au nom de son mari, a fait opposition à 
cette décision en indiquant à X assurance que son mari 
avait oublié les rendez-vous chez le Dr S., car il avait 
des pertes de mémoire. Si elle était absente, ce qui 
avait été le cas durant cette période, il ne se 
présentait pas aux rendez-vous fixés. 
 
5. 
Par décision sur opposition du 28 août 2001, X 
assurance a maintenu sa position en faisant valoir en 
particulier que la caisse-maladie était en droit de 
contrôler l'incapacité de travail alléguée par l'un de 
ses assurés. 
 
 
 
M. D. P. ne s'étant pas présenté aux convocations 
du Dr S., ce dernier ne pouvait procéder à l'expertise 
ordonnée. Elle arrêtait le versement de ses prestations 
pour perte de gain au 19 juin 2001. 
 
6. 
Par acte posté le 19 septembre 2001, M. D. P. a 
déclaré faire recours contre cette décision auprès du 
Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal canto-
nal des assurances en agissant par l'intermédiaire de son 
épouse. 
 
 
 
Il avait oublié ses rendez-vous et prenait des 
tranquillisants et des somnifères. De plus, l'idée d'être 
examiné par un psychiatre le révoltait. 
 
 
 
Il avait déposé une demande d'invalidité, car il 
n'arrivait plus à travailler et leur fils avait repris 
l'atelier de menuiserie. 
 
7. 
X assurance a conclu au rejet du recours estimant, 


 
 - 4 - 
 
 
 
pour les motifs déjà relevés, avoir limité à juste titre 
le versement des indemnités journalières au 19 juin 2001. 
De plus, elle n'avait pas fait usage de son droit de 
demander le remboursement des prestations déjà versées. 
Enfin, les motifs invoqués, soit des pertes de mémoire, 
ne constituaient pas des excuses valables. M. D. P. était 
apte à travailler à 50% et il avait sa capacité civile. 
 
 
 
X assurance a encore ajouté qu'elle n'avait pas à 
tolérer ni à assumer les conséquences découlant du fait 
qu'un assuré "soit ne sache pas s'organiser et de ce fait 
oublie ses rendez-vous sans raison valable, soit n'estime 
pas nécessaire de remplir ses obligations". 
 
 
 
Elle a conclu à la confirmation de la décision sur 
opposition. Elle a produit notamment les conditions 
d'assurance et un courrier que le Dr S. lui avait adressé 
le 16 septembre 2001 selon lequel M. D. P. s'était 
présenté à son cabinet le 5 juin, puis n'avait pas déféré 
à ses convocations pour les 16 juin et 11 juillet. Suite 
à ce dernier rendez-vous toutefois, le Dr S. avait reçu 
une lettre dont il joignait copie, datée du 16 juillet 
2001, par laquelle M. D. P. s'excusait d'avoir oublié son 
rendez-vous du 11 juillet et sollicitait un nouveau 
rendez-vous dès que lui-même (le Dr S.) serait rentré de 
vacances. 
 
 
 
Le Dr S. avait alors pris contact avec le Dr Sch., 
médecin-conseil de X assurance le 29 août 2001, afin de 
savoir quelle conduite tenir et il avait appris que X 
assurance avait déjà statué, raison pour laquelle il 
renvoyait le dossier à l'assurance sans avoir pu remplir 
son mandat d'expert. 
 
8. 
Entendu en audience de comparution personnelle le 
8 mars 2002, M. D. P. assisté de son épouse, a exposé ce 
qui suit : 
 
 
 
a) 
Il avait reçu un projet d'acceptation de rente de 
l'Office cantonal de l'assurance-invalidité (ci-après : 
OCAI) lui accordant une rente d'invalidité de 50% à 
partir du 3 octobre 2001. 
 
 
 
L'assurance-invalidité n'avait procédé à aucune 
expertise. 
 
 
 
Il s'était rendu à la première consultation du Dr 
S. le 5 juin 2001. A cette occasion, il avait dû jouer, 
dessiner, répondre à des questions qui lui paraissaient 


 
 - 5 - 
 
 
 
idiotes et il avait eu l'impression que celles-ci 
n'avaient rien à voir avec son état de santé. 
 
 
 
Durant l'été, Mme D. P. était partie en vacances. 
Il était à Genève pendant cette période et il avait 
manqué deux rendez-vous chez le Dr S.. Constatant cela à 
son retour de vacances, Mme D. P. avait aussitôt 
téléphoné, puis écrit au Dr S. sans parvenir à le 
joindre. Celui-ci n'avait plus reconvoqué M. D. P.. 
 
 
 
M. D. P. a indiqué qu'il serait d'accord de revoir 
un psychiatre mais un autre que le Dr S.. Il n'avait pas 
compris 
jusqu'ici 
qu'il 
s'agissait 
d'une 
obligation 
résultant des dispositions particulières de l'assurance. 
 
 
 
Le Dr B. était son médecin-traitant depuis 25 ans 
mais il ne l'avait jamais envoyé chez d'autres médecins 
sauf pour des analyses et jamais chez un psychiatre. 
 
 
 
Mme D. P. a exposé qu'elle était partie en 
vacances de fin juin à mi-juillet et avoir fait retenir 
pendant ce laps de temps son courrier à la poste. Son 
mari était resté à Genève et n'avait donc pas reçu la 
convocation pour le 11 juillet, raison pour laquelle dès 
qu'elle était rentrée, elle avait aussitôt téléphoné et 
puis écrit car le médecin avait enclenché son répondeur 
téléphonique et il était parti en vacances. Le Dr S. ne 
lui avait pas répondu et n'avait plus reconvoqué son mari 
depuis. Elle avait écrit au Dr S. le 16 juillet pour 
excuser ses absences. Son mari n'avait manqué qu'un 
rendez-vous soit celui du 16 juin, car il avait des 
oublis en raison des médicaments qu'il prenait. 
 
 
 
X assurance ne s'est pas présentée à l'audience. 
 
 
b) 
Par courrier du 22 mars 2002, X assurance, qui 
avait elle-même sollicité le report de l'audience de 
comparution personnelle pour n'y pas paraître, s'est 
excusée de ce contretemps car sa représentante avait 
compris que l'audience était annulée. 
 
9. 
Par courrier du 22 mars 2002, X assurance, se 
méprenant sur les termes du courrier que le juge délégué 
lui avait adressé le 12 mars 2002 en l'invitant à se 
déterminer sur le procès-verbal de l'audience, a transmis 
un certain nombre de questions à l'intention de l'expert 
psychiatre, relative à la santé psychique de l'assuré, 
aux fins de savoir si M. D. P. était au moment des 
convocations soumis à une mesure tutélaire ou s'il avait 


 
 - 6 - 
 
 
 
concrètement la faculté de répondre aux questions d'un 
expert. 
 
10. 
Début mai, Mme D. P. s'est inquiétée de l'issue de 
la présente procédure car elle recevait des sommations de 
X assurance. 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
X assurance est une caisse-maladie qui doit dans 
ses relations avec ses assurés respecter les règles de la 
procédure administrative et en particulier le droit 
d'être entendu de ses assurés. En effet, le droit 
constitutionnel d'être entendu comprend notamment le 
droit de consulter le dossier (ATF 125 I 257 consid. 3b 
p. 260), de participer à l'administration des preuves et 
de se déterminer, avant le prononcé de la décision, sur 
les faits pertinents (ATF 124 I 49 consid. 3a p. 51). 
Cela 
n'implique 
pas 
une 
audition 
personnelle 
de 
l'intéressé, celui-ci devant simplement disposer d'une 
occasion de se déterminer sur les éléments propres à 
influer sur l'issue de la cause (ATF P. du 17 août 2000). 
 
3. 
En l'espèce, force est d'admettre que X assurance 
n'a pas respecté le droit d'être entendu de M. D. P.. 
 
 
 
Avant 
de 
mettre 
un 
terme 
au 
versement 
des 
indemnités journalières le 18 juillet 2001 par une 
décision formelle avec effet rétroactif au 19 juin 2001, 
au motif que M. D. P. ne s'était pas présenté sans motif 
valable à deux convocations du Dr S., X assurance aurait 
dû permettre à M. D. P. de s'exprimer sur les raisons 
pour lesquelles il ne s'était pas présenté à ces deux 
rendez-vous, ce qu'elle avait omis de faire. 
 
4. 
L'instruction de la présente cause a cependant 
permis de réparer la violation du droit d'être entendu 
commise par l'intimée, le tribunal de céans disposant du 
même pouvoir d'examen que X assurance. 
 
5. 
Il est établi que M. D. P. s'est rendu au premier 


 
 - 7 - 
 
 
 
rendez-vous que lui a fixé le Dr S. le 5 juin puis qu'il 
n'a pas déféré à sa convocation pour le 16 juin (et non 
le 19 juin) pas plus que pour le 11 juillet. Toutefois, 
par courrier du 16 juillet déjà, M. D. P. s'est excusé 
auprès du Dr S. de ne pas s'être présenté le 11 juillet. 
 
 
 
L'audition de Mme D. P. a permis de confirmer que 
celle-ci était partie en vacances en laissant son mari à 
Genève. Elle avait fait retenir le courrier à la poste, 
raison pour laquelle son mari n'avait pas reçu en son 
absence la convocation pour le 11 juillet. Mme D. P. 
avait 
ensuite 
en 
vain 
tenté 
d'obtenir 
un 
nouveau 
rendez-vous avec le Dr S. en laissant un message sur son 
répondeur et en lui écrivant mais ce praticien était 
lui-même parti en vacances et il n'a plus reconvoqué M. 
D. P.. 
 
 
 
Le seul et unique rendez-vous manqué par M. D. P. 
est donc celui fixé pour le 16 juin 2001. 
 
6. 
Il convient donc de déterminer si M. D. P. ne 
s'est pas rendu sans motif valable à la convocation du Dr 
S. pour le 16 juin 2001. 
 
 
 
 
 
Il est inutile d'instruire sur les oublis allégués 
dont souffrirait M. D. P. en raison des médicaments qu'il 
absorbait. 
 
 
 
Selon 
l'article 
67 
LAMal, 
toute 
personne 
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité 
lucrative, âgée de 15 révolus, mais qui n'a pas atteint 
65 
ans, 
peut 
conclure 
une 
assurance 
d'indemnités 
journalières au sens de l'article 68 de la loi. 
 
 
 
Au terme de l'article 72 LAMal, le droit à 
l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré 
a une capacité de travail réduite au moins de moitié. 
 
 
 
Les indemnités journalières doivent être versées 
pour une ou plusieurs maladies durant au moins 720 jours 
dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). 
 
 
 
Il n'est pas contesté que les indemnités en cause 
relèvent 
de 
l'assurance 
facultative 
d'indemnités 
journalières selon les articles 67 et ss LAMal et non de 
la LCA. 
 
 
 
En l'espèce, M. D. P. était assuré à titre 
individuel 
pour 
de 
telles 
indemnités 
auprès 
de 
X 


 
 - 8 - 
 
 
 
assurance, caisse-maladie admise à pratiquer l'assurance 
sociale au sens de l'article 12 LAMal. 
 
 
 
Il est unanimement admis par la doctrine que 
l'assurance d'indemnités journalières facultative selon 
la LAMal trouve son fondement dans un contrat d'assurance 
de droit public (ATFA H. du 25 septembre 2000, Vincent 
BRULHART, 
Quelques 
remarques 
relatives 
au 
droit 
applicable aux assurances complémentaires dans le nouveau 
régime de la LAMal in LAMal - KVG, Recueil de travaux en 
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, 
Lausanne 1997, page 741). 
 
 
 
C'est ainsi que les parties fixent en toute 
liberté le montant de l'indemnité journalière assurée 
(ATF 124 V 207 consid. 4 d). Il résulte de la nature 
contractuelle des relations qui s'établissent entre elles 
que la couverture d'assurance ne peut pas être réduite 
par l'assureur sans le consentement de l'assuré. Demeure 
réservée la possibilité pour les assureurs de prévoir 
dans leur règlement une limitation ou une suppression de 
l'assurance d'indemnités journalières pour les personnes 
qui ont accompli leur 65 année (ATF 124 V 201). Ce qui 
n'est pas le cas de M. D. P.. 
 
7. 
Selon les conditions particulières de l'assurance 
individuelle d'une indemnité journalière de X assurance, 
applicables en l'espèce, la caisse peut faire examiner 
l'assuré par un médecin choisi par elle. Si l'assuré ne 
se présente pas le jour de la convocation sans motif 
valable, la caisse se réserve le droit de refuser, voire 
de 
demander 
le 
remboursement 
des 
prestations 
déjà 
avancées 
(art. 
9 
ch. 
5 
desdites 
conditions 
particulières). 
 
8. 
Il ressort de l'état de faits qu'au moment où X 
assurance a pris la décision présentement attaquée, soit 
le 18 juillet, respectivement le 28 août 2001, il n'était 
pas établi que le recourant ne voulait pas se rendre chez 
le Dr S.. Elle a au contraire été informée le 16 
septembre 2001, par le courrier du Dr S. auquel était 
joint celui de M. D. P. du 16 juillet 2001, que celui-ci 
était prêt à se rendre à toute nouvelle convocation de ce 
médecin. 
 
9. 
En appliquant excessivement l'article 9 de ses 
conditions particulières d'assurances, X assurance a pris 
une décision arbitraire qui doit être annulée. 
 


 
 - 9 - 
 
 
 
10. 
X assurance devra reprendre le versement des 
indemnités journalières dues à M. D. P. dès le 19 juin 
2001. 
 
11. 
Le recours sera admis. Vu la nature du litige, il 
ne sera pas perçu d'émolument, ni alloué d'indemnité 
(art. 89 G LPA). 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 21 septembre 2001 par M. V. D. P. contre la 
décision de X assurance du 28 août 2001; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
 
 
 
 
met 
à 
néant 
la 
décision 
sur 
opposition de X assurance du 28 août 2001; 
 
 
 
 
enjoint X assurance de reprendre 
le versement des indemnités journalières dues à M. D. P. 
depuis le 19 juin 2001; 
 
 
 
 
l'y 
condamne 
en 
tant 
que 
de 
besoin; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame Dal Piva qui représente M. V. D. P. ainsi qu'à X 
assurance et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin, Schucani, 


 
 - 10 - 
 
 
 
Mme Bonnefemme-Hurni, juges, M. Bonard, juge 
suppléant. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste : 
le vice-président : 
 
 
 M. Tonossi 
 F. Paychère 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci