ge_gerichte · ATA/330/2000 · 2000-05-23 · fr

Résumé:
 Issue très incertaine si le dossier va au TFA !
Cas d'un assuré réadmis dans la même caisse à titre individuel, après y avoir été affilié en assurance collective et avoir laissé passer le délai de 30 jours pour le transfert en individuel. La caisse doit tenir compte de la durée déjà écoulée depuis le début de l'affiliation collective en ce qui concerne les réserves instituées à ce moment-là pour l'indemnité journalière. Par ailleurs, comme il s'agit d'une réadmission, l'assureur ne peut instituer de nouvelles réserves pour des maladies déjà existantes au moment de la première admission et qui n'avaient pas fait l'objet de réserves ni de réticence.

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_____________ 
 
A/1063/1999-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 23 mai 2000 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur T. F. 
représenté par le Groupe Sida Genève 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
X. ASSURANCES MALADIE ET ACCIDENTS 
 


 
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_____________ 
 
A/1063/1999-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Monsieur T. F., domicilié à Genève, a travaillé de août 
1991 à octobre 1995 en tant que monteur électricien chez J. 
S.A. entreprise d'électricité. À ce titre, il était affilié 
à la X. assurances maladie et accident (ci-après: X.) selon 
le contrat collectif SPAM-FRMB. Des réserves d'assurance 
d'une validité de 5 ans avaient été appliquées pour les 
affections suivantes: dépendance aux substances opiacées, 
cure de méthadone et HIV positif. 
 
2. 
M. F. a été mis en arrêt de travail du 20 juin au 21 
août 1995 pour "affection psychiatrique". Durant cette 
période, il a été indemnisé par la X.. 
 
3. 
Le 30 octobre 1995, il a quitté son employeur. Il n'a 
pas effectué les démarches nécessaires pour transférer son 
assurance maladie collective dans l'assurance individuelle. 
 
4. 
Le 1er janvier 1999, M. F. a repris une activité 
professionnelle auprès de l'entreprise K. affiliée au contrat 
collectif SPAM-FRMB. 
 
5. 
Le 28 juin 1999, la X. a informé M. F. qu'une réserve 
d'assurance d'une validité de 5 ans avait été fixée pour: 
hépatite C chronique, affection HIV et ses suites, cure de 
méthadone, ancienne dépendance aux substances opiacées, état 
dépressif et hallux valgus bilatéral. Cette décision faisait 
suite à une visite médicale chez la Dresse Cécile Premet, 
médecin-conseil de la X. et spécialiste FMH en médecine 
générale. 
 
6. 
Le 29 juillet 1999, M. F. a fait opposition à la 
décision susmentionnée. Il contestait les réserves émises 
dans la mesure où son état de santé général était bon. Il se 
rendait régulièrement chez son médecin et suivait les 
traitements assidûment. Un rapport médical de son médecin 
traitant, le Dr C. J., spécialiste FMH en médecine générale, 
était joint à l'opposition. Il en ressortait les éléments 
suivants: 
 
 
- L'infection HIV était traitée par tri-thérapie depuis 
plusieurs années. Les lymphocrites CD4 étaient passées de 
moins de 100 à 512. Depuis sept ans, M. F. n'avait pas souffert 
d'infections opportunistes, même mineures. Compte tenu de 
l'observance thérapeutique et des progrès scientifiques, le 
pronostic était donc excellent. 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
 
- Depuis de nombreuses années, M. F. était totalement 
abstinent de drogues dures et de médicaments. Il suivait avec 
régularité 
depuis 
huit 
ans 
un 
traitement 
complet 
médico-psychosocial. Il était actuellement en traitement de 
substitution, mais le pronostic était excellent et permettait 
d'espérer une abstinence définitive après le sevrage de la 
méthadone. 
 
 
- Les troubles dépressifs était en rémission et le patient 
suivait une thérapie anti-dépressive de Seropram. Cela 
permettait de réduire les risques de récidive, d'ailleurs 
très faibles. 
 
 
- La réplication de l'hépatite était importante compte tenu 
de la charge virale. M. F. était susceptible de pouvoir 
bénéficier de nouvelles thérapies dans ce domaine. Cependant, 
il s'agissait d'un traitement assez lourd pouvant entraîner 
des périodes d'incapacité de travail en raison de fatigues 
importantes. 
 
 
- 
Le 
fonctionnement 
personnel, 
familial 
et 
socioprofessionnel de M. F. permettait d'obtenir une bonne 
stabilité: 218 jours d'incapacité de travail sur huit ans. 
 
7. 
Le 8 octobre 1999, la X. a rejeté l'opposition au motif 
que les réserves fixées correspondaient aux affections 
actuellement en cours de traitement. Ces dernières n'étant 
pas guéries, des rechutes étaient possibles et pouvaient 
faire l'objet d'arrêts de travail. Les réserves étaient dès 
lors justifiées. 
 
8. 
Le 8 novembre 1999, M. F. a formé recours auprès du 
Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal 
cantonal des assurances. Il a conclu à l'annulation de la 
décision sur opposition et à la suppression ou diminution des 
réserves émises. 
 
9. 
Le 17 décembre 1999, la X. a conclu au rejet du recours. 
Les réserves émises respectaient la loi sur l'assurance 
maladie et les dispositions générales du contrat collectif. 
 
10. 
Le 20 décembre 1999, le greffe du Tribunal a informé 
les parties que la cause était gardée à juger. 
 
 
 
 
EN DROIT 
 


 
 - 4 - 
 
 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la 
loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 
2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 
18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Selon l'article 67 LAMal, toute personne domiciliée 
en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 
quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut 
conclure une assurance d'indemnités journalières au sens de 
l'article 68 de la loi. 
 
 
 
 
 
Aux termes de l'article 72 LAMal, le droit à 
l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré a 
une capacité de travail réduite au moins de moitié. 
 
 
 
Les indemnités journalières doivent être versées, 
pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans 
une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). 
 
3. 
À teneur de l'article 69 LAMal, la caisse peut exclure 
de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies 
existant au moment de l'admission. Il en va de même pour les 
maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est 
possible. La réserve n'est valable que si elle a été 
communiquée par écrit à l'assuré et qu'elle précise le début 
et la fin de sa validité, ainsi que le type de maladie qu'elle 
concerne. La réserve est caduque au plus tard après cinq ans, 
à moins que l'assuré puisse fournir la preuve que celle-ci 
n'était plus justifiée avant le terme de ce délai. 
 
 
 
En l'espèce, dans sa décision du 8 octobre 1999, la 
X. a apporté des réserves à la couverture d'assurance du 
recourant. En plus de celles déjà instituées en 1991, elle 
en a reformulées d'autres. Le Tribunal administratif 
déterminera si elle pouvait considérer l'admission du 
recourant comme une première admission et donc émettre de 
nouvelles réserves pour une durée de cinq ans. 
 
4. 
Comme il l'a été dit précédemment, des réserves 
peuvent être émises au moment de l'admission (art. 69 LAMal 
et art. 6 des dispositions générales X. - DGA). Il faut donc 
que l'entrée de l'assuré dans la caisse puisse être qualifiée 
d'admission. Par admission, on entend: "pour une personne 
(...) une décision individuelle ou une mesure générale qui 
procure à qui en bénéficie l'avantage d'être agréée, 
acceptée, introduite, etc., à la jouissance de tel ou tel 
droit" (Gérard Cornu, Dictionnaire juridique, éd. PUF, Paris, 


 
 - 5 - 
 
 
 
1996). 
 
5. 
Selon l'article 71 alinéa 1 LAMal, lorsqu'un assuré 
sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir 
au cercle des assurés défini par le contrat, il a le droit 
de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, 
dans l'assurance individuelle, l'assuré ne s'assure pas pour 
des prestations plus élevées, de nouvelles réserves ne 
peuvent être instituées. À cet égard, l'article 8 DGA précise 
encore que: les assurés qui sortent de l'entreprise peuvent 
bénéficier du droit de passage dans l'assurance individuelle 
de la Caisse. La demande de passage à l'assurance individuelle 
doit être adressée par écrit à la Caisse, dans un délai de 
90 jours à compter de la sortie de l'entreprise contractuelle 
respective de la cessation de l'activité (art. 8 DGA). 
 
 
En l'espèce, le recourant a été affilié à la X. du 1er 
août 1991 au 31 octobre 1995, soit quatre ans et trois mois. 
Lorsqu'il a quitté son travail, il n'a pas fait usage du droit 
de passage dans l'assurance individuelle. De ce fait, 
l'assureur intimé l'a considéré en janvier 1999 comme un 
nouvel affilié dont la couverture d'assurance pouvait faire 
l'objet de réserves pour une durée de 5 ans. 
 
6. 
Le 
Tribunal 
administratif 
ne 
saurait 
suivre 
l'assureur intimé sur ce dernier point. En effet, une caisse 
maladie ne peut imposer une réserve que lors de l'admission. 
Or, même si le recourant n'est pas passé en assurance 
individuelle, on ne pourrait le qualifier de nouvel assuré 
dans la mesure où il avait déjà été affilié durant plus de 
quatre années à cette même assurance. Il n'y a donc pas 
d'admission, mais plutôt une reprise de l'affiliation. La X. 
pourra alors maintenir les réserves préexistantes en 1991, 
mais elle devra tenir compte de la durée déjà accomplie, soit 
quatre ans et trois mois. S'agissant des nouvelles réserves 
instituées dans la décision litigieuse, elles ne pourraient 
être reconnues que dans la mesure où le recourant aurait caché 
son état lors de l'affiliation en 1991. Or, les réserves 
émises en 1991 font suite à une visite médicale chez le 
médecin-conseil de l'assureur intimé. L'assureur ne soutient 
pas que l'assuré avait caché des maladies, il n'y a donc aucun 
motif justifiant l'émission de nouvelles réserves. Il faudra 
donc s'en tenir aux réserves suivantes: dépendance aux 
substances opiacées, cure de méthadone et HIV positif et tenir 
compte du temps déjà écoulé. 
 
7. 
Au vu de ce qui précède, le recours sera partiellement 
admis. Seules subsisteront les réserves émises en 1991 et ce 
jusqu'à la fin de leur durée de cinq ans, soit le 30 septembre 
1999. 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
8. 
A teneur de l'article 89G LPA, la procédure est 
gratuite en matière d'assurances sociales, mais une indemnité 
peut être allouée à l'assuré ou à l'ayant droit qui obtient 
gain de cause. Le montant est déterminé, sans égard à la valeur 
litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige 
(art. 87 let. 9 LAMal). 
 
 
 
Cette indemnité peut s'élever de CHF 200.-- à CHF 
10'000.-- (art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et 
indemnités en procédure administrative du 30 juillet 1986 - E 
5 10.03). 
 
 
 
En l'espèce, une indemnité de CHF 500.- sera allouée 
au recourant. 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 8 novembre 1999 par Monsieur T. F. contre la 
décision de la X. Assurances maladie et accidents du 8 octobre 
1999 ; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet partiellement ; 
 
 
 
 
 
 
 
annule la décision du 8 octobre 1999 
; 
 
 
 
 
 
 
 
déclare seules valables les réserves 
émises le 1er août 1991 pour: dépendance aux substances 
opiacées, cure de méthadone et HIV positif ; 
 
 
 
 
dit que le délai de 5 ans est écoulé 
depuis le 30 septembre 1999 ; 
 
 
 
 
 
rejette le recours pour le surplus; 
 
 
 
 
 
 
alloue au recourant une indemnité de 
CHF 500.- ; 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 97 
et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le 
présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit 
administratif, dans les trente jours dès sa notification, 


 
 - 7 - 
 
 
 
auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois 
exemplaires, 
au 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances, 
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt au Groupe 
SIDA Genève, mandataire du recourant, ainsi qu'à la X. 
Assurances maladie et accidents et à l'office fédéral des 
assurances sociales. 


 
 - 8 - 
 
 
 
 
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, 
Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
le secrétaire-juriste : 
le président : 
 
 
 O. Bindschedler 
 D. Schucani 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière :