ge_gerichte · A/3034/2008 · 2009-01-13 · fr


Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 13.01.2009 A/3034/2008

A/3034/2008
ATAS/19/2009
du 13.01.2009
( LAMAL
)
, ADMIS
En fait
En droit
RÉPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE
A/3034/2008
ATAS/19/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 13 janvier 2009
En la cause
Madame I_________, domiciliée au PETIT-LANCY
recourante
contre
KPT/CPT CAISSE-MALADIE, sise case postale 8624, 3001 Berne
intimée
EN FAIT
Madame I_________ a été affiliée auprès de la KPT/CPT CAISSE-MALADIE SA (ci-après la caisse-maladie) du 1
er
janvier 2004 au 31 décembre 2007 pour l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal.
Le 13 décembre 2006, l'assurée a acheté une paire de lunettes au prix de 389 fr. auprès du magasin X_________ à Genève, sur la base de la prescription de la Dresse L_________ établie le 4 décembre 2006.
Le 27 janvier 2007, l'assurée a échangé cette paire qui ne lui convenait pas par une autre, plus légère, au prix de 504 fr.
Le 2 février 2007, l'assurée s'est acquittée de la différence de prix entre les deux paires.
L'assurée a réclamé à la caisse-maladie des prestations quant à l'achat de ses lunettes.
Par décompte du 20 septembre 2007, la caisse-maladie a pris en charge la facture du 27 janvier 2007, à concurrence de 180 fr., étant toutefois précisé que ce montant restait à la charge de l'assurée au titre de la franchise annuelle.
Par courrier du 29 octobre 2007, l'assurée a communiqué à la caisse-maladie une facture établie par X_________ datée du 13 décembre 2006, annulant et remplaçant celle du 27 janvier 2007.
Le 12 novembre 2007, la caisse-maladie a informé l'assurée que la facture déterminante était celle du 27 janvier 2007 et confirmé son décompte du 20 septembre 2007.
Le 30 novembre 2007, l'assurée a contesté la position de la caisse-maladie, considérant que la date qu'il convenait de prendre en considération était celle de la prescription médicale, soit le 4 décembre 2006 et qu'elle avait quoi qu'il en soit acquis et payé ses lunettes en décembre 2006.
Elle précise à cet égard que le document établi par X_________ le 27 janvier 2007 ne constitue pas une facture mais un bon de commande.
Elle rappelle que selon le ticket de caisse délivré ce jour-là, elle a payé le montant de 389 fr. pour
ses lunettes le 13 décembre 2006 et la différence entre les 504 fr. et les 389 fr. due pour la nouvelle paire le 2 février 2007. Elle réclame par ailleurs à la caisse-maladie le versement de 50 fr. à titre de frais de dossier.
Par décision du 23 mai 2008, la caisse-maladie a répété qu'elle prenait en compte la facture du 27 janvier 2007 et non celle du 13 décembre 2006.
Le 25 juin 2008, l'assurée a formé opposition.
Par décision du 28 juillet 2008, la caisse-maladie a rejeté l'opposition, au motif que "la prestation fournie le 13 décembre 2006 a été annulée rétroactivement, lorsque les lunettes, respectivement le prix de vente, ont été restituées. La facture du 13 décembre 2006 concerne donc une prestation qui n'existe pas. La remise d'une nouvelle paire de lunettes en janvier 2007 constitue une nouvelle prestation, laquelle a été correctement prise en compte par la caisse par décompte du 20 septembre 2007". La caisse-maladie relève également que "le duplicata établi par X_________ portant la date du 13 décembre 2006 est une copie exacte de la facture du 27 janvier 2007 et concerne la deuxième paire de lunette et le numéro d'ordre 0571 1507025 8A. Cette facture est donc clairement erronée. Aucune facture établie par X_________ le 13 décembre 2006 ne concerne la vente de la deuxième paire de lunettes".
L'assurée a interjeté recours le 25 août 2008 contre ladite décision. Elle se réfère à l'art. 103 al. 3 de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie et rappelle que tant le ticket de caisse du 13 décembre 2006 que l'attestation de X_________ du 6 août 2008, ainsi que l'extrait des fichiers informatiques de X_________, prouvent que les lunettes ont été acquises en décembre 2006. Ce qui importe selon elle, c'est le moment de la remise du produit, soit concrètement, le moment où le contrat de vente a été conclu. Le document daté du 27 janvier 2007 n'est pas une facture car il n'implique aucun versement d'argent subséquent. Le raisonnement de la caisse-maladie consistant à dire que la vente du 13 décembre 2006 n'existerait pas et qu'il faudrait uniquement prendre en compte la date de remise de la deuxième paire de lunettes est fantaisiste et contraire au droit, plus particulièrement aux art. 197 et ss. CO.
L'assuré conclut principalement à la condamnation de la caisse-maladie à lui verser la somme de 180 fr., et à s'acquitter des débours, d'un émolument au sens de l'art. 89H al. 1 LPA et d'une indemnité au sens de l'art. 89H al. 3 LPA.
Dans sa réponse du 22 septembre 2008, la caisse-maladie relève que la première paire de lunettes a été rendue à X_________ car "trop lourde et inconfortable". Elle ne présentait pas de défaut. La caisse-maladie considère dès lors que les conditions des art. 197 et ss CO ne sont pas remplies. Les lunettes achetées en décembre 2006 ont été restituées. Un autre modèle a été acheté. La facture du 13 décembre 2006 concerne ainsi un moyen prévu par la LiMA qui n'est plus utilisé. La remise d'une nouvelle paire de lunettes en janvier 2007 constitue une nouvelle prestation.
La caisse-maladie s'oppose par ailleurs à ce que des émoluments de justice et les frais de procédure soient mis à sa charge.
15. Ce courrier a été transmis à l'assurée, puis la cause gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 4 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), entrée en vigueur le 1
er
janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales, s'applique.
Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours interjeté le 25 août 2008 contre les décisions sur opposition du 28 juillet 2007 est recevable (art. 56 et ss LPGA).
L'objet du litige porte sur la date qui doit être retenue pour la perception de la franchise.
Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF
126 V 265
consid. 3b et la référence, p. 268). Aussi bien l'art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse. Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal). Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts (ATFA non publié du 30 mars 2007, K 149/06, consid. 3). Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (art. 90 al. 3 OAMal). A ce titre, l'entrée en vigueur de la LPGA le 1er janvier 2003 (et l'abrogation de l'art. 88 LAMal) n'a apporté aucune modification au régime en vigueur jusqu'ici (ATFA non publié du 30 mars 2007, K 149/06, consid. 3). Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'art. 80 LP, auquel est assimilé une décision ou une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition ; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'art. 79 LP (ATFA non publié du 30 mars 2007, K 149/06, consid. 3 ; voir aussi ATF 131 V 147).
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2).
Selon la liste des moyens et appareils (LiMA) qui constitue l'annexe 2 à l'Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), une participation de l'assurance-maladie pour la prise en charge de verres de lunettes à hauteur de 180 fr. tous les cinq ans est prévue (chiffre 25.0.1.01.02.00.1).
Aux termes de l'art. 64 al. 1 et 2 LAMal, la participation des assurés au coût des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% des coûts qui dépassent cette franchise (quote-part).
La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 4 LAMal). Lorsqu'il s'agit de médicaments, d'un moyen ou d'un appareil, c'est la date à laquelle ils sont effectivement remis qui doit être retenue (Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 187 ch. 324 et la note de bas de page n° 842, ATF du 24 octobre 2002, K 43/02 ; ATF du 1
er
septembre 2006 K 88/05).
Il y a dès lors lieu de déterminer dans le cas d'espèce à quel moment les lunettes ont été effectivement remises ou livrées.
Selon la caisse-maladie, seule la remise de la deuxième paire de lunettes effectuée en janvier 2007 doit être prise en considération, puisque la première paire a été rendue à X_________ et n'est partant plus utilisée.
L'assurée considère quant à elle qu'elle a acheté ses lunettes en décembre 2006, date à laquelle le contrat de vente a été conclu.
Le Tribunal de céans relève à cet égard que peu importe la date à laquelle le contrat de vente a été conclu, puisqu'au vu de la doctrine et de la jurisprudence précitées, seule est déterminante la date de la livraison.
Il y a lieu de retenir que la première paire de lunettes a été remise à l'assurée en décembre 2006 ; elle a été remplacée par la seconde en janvier 2007, parce qu'elle ne convenait finalement pas à l'assurée.
X_________ avait pour obligation de remettre une paire de lunettes à l'assurée, selon le contrat conclu avec celle-ci. Il s'est dûment exécuté en décembre 2006. Le fait qu'une seconde paire soit finalement venue remplacer la première ne saurait être à cet égard déterminant. Il appartient dès lors à la caisse-maladie de prendre en charge la somme de 180 fr.
Aussi le recours doit-il être admis.
10. Selon l'art. 89H al. 3 LPA, une indemnité peut être allouée au recourant qui obtient gain de cause (cf. également art. 61 lettre g LPGA). Le recourant doit cependant être au bénéfice d’une justification économique. Tel n’est pas le cas de celui qui agit sans être représenté par un avocat ou un mandataire professionnellement qualifié (non gratuitement, cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 22 juin 2005, I 245/04) ou qui ne remplit pas les conditions pour lesquelles une partie peut prétendre des dépens pour son activité professionnelle (ATF
110 V 82
).
Aucune indemnité ne peut dès lors être prévue en faveur de l'assurée.
11. S'agissant des frais de dossier, que l'assurée souhaiterait voir la caisse assumer à hauteur de 50 fr., il y a lieu de rappeler que selon l'art. 28 LPGA :
"
1
Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l’exécution des différentes lois sur les assurances sociales.
2
Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues.
3
Le requérant est tenu d’autoriser dans des cas particuliers toutes les personnes et institutions, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les organes officiels à fournir des renseignements, pour autant que ceux-ci soient nécessaires pour établir le droit aux prestations. Ces personnes et institutions sont tenues de donner les renseignements requis".
Aucun dédommagement pour frais de dossier ne saurait dès lors être accordé à l'assurée.
PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt
dans un délai de 30 jours
dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le