ge_gerichte · ATAS/622/2016 · 2016-08-11 · fr


Siégeant : Karine STECK, Présidente. 
 
 
 
RÉPUBLIQUE ET 
 
CANTON DE GENÈVE
POUVOIR JUDICIAIRE 
 
A/1534/2013 
ATAS/622/2016 
COUR DE JUSTICE 
Chambre des assurances sociales 
Ordonnance d’expertise du 11 août 2016 
3ème Chambre 
 
En la cause 
A______ SA, sise à GENÈVE, comparant avec élection de 
domicile en l’étude de Maître Jacques ROULET 
recourante 
 
contre 
INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA, sise Droit & Compliance, 
Tribschenstrasse 21, LUCERNE 
Madame B______, domiciliée c/o EMS C______, à CHÊNE-
BOUGERIES 
intimée 
 
appelée 
en 
cause 
 
 
 


 
 
 
 
A/1534/2013 
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EN FAIT 
 
1. Madame B______ (ci-après : l’assurée), née en 1942, était affiliée auprès 
d’INTRAS assurance-maladie SA (ci-après : la caisse) du 1er mars 1982 au 
31 décembre 2005 pour l’assurance obligatoire des soins. 
2. Entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005, des médecins de la société Médecins 
A______ SA (ci-après : A______) se sont déplacés à 125 reprises chez l’assurée, 
suite à des appels téléphoniques de cette dernière, jusqu’à 8 fois par jour. 
3. Selon les notes d’honoraires produites, A______ a facturé des visites à domicile, 
des indemnités de déplacement, des prestations médicales en l’absence du patient, 
des indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence, des majorations en 
pourcents pour urgences, des saturations oxygène, des sets injection et de la 
morphine AMP. 
4. Suite à chaque intervention, les médecins ont adressé un rapport au 
docteur D______, spécialiste FMH en médecine interne et médecin traitant de 
l’assurée. Ils ont généralement mentionné les diagnostics d’algies rebelles, de 
douleurs du membre inférieur droit, de douleurs chroniques des membres inférieurs 
ou de neuropathie du membre inférieur gauche. Certains rapports ont fait état de 
troubles psychiques, soit d’une personnalité de type borderline, d’un syndrome 
dépressif ou encore d’un état borderline. Les urgentistes ont procédé, pratiquement 
à chaque visite, à une injection de morphine (10 mg). 
5. Par courrier du 6 juillet 2006, la caisse a accusé réception des factures concernant 
les soins prodigués en 2005 et informé A______ qu’elles étaient gardées en suspens 
jusqu’au paiement des actes de défaut de bien. 
6. Le 6 octobre 2006, la caisse a indiqué à A______ que les factures en souffrance 
faisaient l’objet d’instructions complémentaires auprès de ses services. 
7. En date du 26 mars 2007, A______ a adressé à la caisse un relevé de compte de ses 
prestations en faveur de l’assurée du 20 octobre au 31 décembre 2005, pour un 
montant total de CHF 33’279.03. 
8. Le 4 avril 2007, la caisse a proposé à A______ de lui rembourser la somme de CHF 
25’000.- pour solde de tout compte. 
9. Suite à l’introduction d’une poursuite par A______, un commandement de payer a 
été notifié à la caisse le 10 mai 2007, auquel elle a fait opposition. 
10. Par courrier du 28 octobre 2011, A______, par le biais d’un mandataire, a indiqué à 
la caisse intervenir en sa qualité de cessionnaire des droits de l’assurée et lui a 
réclamé le montant de CHF 33’279.03. Étaient annexées plusieurs cessions de 
créance signées par l’assurée entre décembre 2004 et février 2005. 


 
 
 
 
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11. En date du 14 novembre 2011, la caisse a refusé de verser ledit montant et soutenu 
que la péremption était acquise, les prestations datant de plus de cinq ans. 
12. Le 21 novembre 2011, A______ a réitéré sa demande, contestant toute péremption 
de son droit et relevant que la caisse avait suspendu le droit aux prestations en 
2006, suspension qui reportait le droit d’en demander le remboursement. 
13. Par décision formelle du 20 août 2012, la caisse a refusé de régler les factures 
relatives aux traitements dispensés entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005 par 
les médecins de A______. Après avoir mentionné que l’assurée avait « signé pour 
chaque facture une cession de créance en faveur de A______» et avait ainsi autorisé 
la caisse « à verser directement à A______ le montant des honoraires facturés », 
elle a maintenu que le droit aux prestations était éteint au plus tard pour la dernière 
facture, datée de mai 2006, en mai 2011. Les prestations réclamées étaient 
périmées, en dépit de la suspension des prestations et de la notification d’un 
commandement de payer. Cela étant, même en cas de report du délai de 
péremption, la suspension avait été levée en octobre 2006, de sorte que le droit aux 
prestations se serait de toute façon éteint en octobre 2011. 
14. En date du 19 septembre 2012, A______ s’est opposé à cette décision en soutenant 
notamment que la disposition légale invoquée par la caisse visait uniquement 
l’exercice du droit aux prestations et non leur exécution ou leur paiement. 
S’agissant du paiement de prestations accordées et entrées en force, le délai de 
prescription absolu de 10 ans s’appliquait et le fournisseur de prestations devait, 
pour faire valoir son droit, émettre une facture et l’adresser soit à l’assuré, soit à 
l’assureur selon le système prévalant. 
15. Le 22 mars 2013, le docteur E______, médecin-conseil de la caisse, a pris position 
s’agissant du traitement dispensé par A______ durant la période litigieuse. Selon 
les documents fournis, l’assurée souffrait de douleurs peu claires dans les 
extrémités inférieures, d’une polyneuropathie due au diabète, d’une dépendance 
aux opiacés, d’un état dépressif et il y avait des indications en faveur d’un trouble 
de la personnalité borderline. Des opiacés lui avaient été administrés plusieurs fois 
par jour, sous forme d’injections sous-cutanées, parfois intramusculaires. Or, 
l’administration sous-cutanée ne correspondait pas à la pratique habituelle, dès lors 
que pour les patients ayant régulièrement besoin d’opiacés, l’administration se 
faisait par voie orale ou par une application transdermique au moyen d’un patch, 
selon la prescription médicale écrite. Normalement, le patient s’occupait lui-même 
de la prise ou de l’application du médicament. Si par la suite on voulait passer à 
l’injection sous-cutanée, il était possible d’apprendre à l’assuré à la faire, ce qui 
impliquait un stock d’ampoules à domicile. Le médecin a également relevé que la 
régularité des visites permettait de douter du caractère d’urgence des interventions 
et que le traitement facturé, à savoir plusieurs visites à domicile par jour, chacune 
facturée comme visite d’urgence, ne respectait pas le principe d’économicité. Il n’y 
avait donc pas d’obligation de remboursement à la charge de l’assurance obligatoire 
des soins. Le médecin a enfin observé que la dose maximale journalière de 100 mg 


 
 
 
 
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prescrite par le compendium des médicaments n’avait pas été dépassée, d’après les 
rapports à disposition. 
16. Par décision du 8 avril 2013, la caisse a rejeté l’opposition. 
La caisse a tout d’abord précisé que sa décision portait sur les prestations fournies 
entre le 20 octobre et le 31 décembre 2015, période pour laquelle A______ ne 
disposait pas d’une cession de créance de la part de l’assurée, de sorte que celle-ci, 
faute de revêtir la qualité de partie, n’était pas habilitée à faire opposition à la 
décision du 20 août 2012. 
Elle a ensuite maintenu que la péremption était acquise, le courrier du 28 octobre 
2011 intervenant plus de cinq ans après l’émission de la dernière facture. De plus, 
le montant réclamé ne tenait pas compte de la déduction de la franchise et de la 
quote-part. 
La caisse a en outre relevé que l’adéquation et l’efficacité du traitement des visites 
d’urgence étaient remises en question par son médecin-conseil, tout comme le 
caractère économique des soins. 
Enfin, les prestations fournies par A______ n’étaient pas limitées à la mesure 
exigée par l’intérêt de l’assurée et le but du traitement, étant rappelé que les 
médecins avaient injecté de la morphine, pendant plusieurs mois et de manière 
urgente, jusqu’à 8 fois par jour, dans le cadre de visites à domicile. 
17. En date du 26 avril 2013, A______ a adressé à la caisse les cessions de créance 
relatives aux traitements prodigués du 20 octobre au 31 décembre 2015. 
18. Le 10 mai 2013, A______ a interjeté recours auprès de la Cour de céans en 
concluant, sous suite de dépens, à ce que la caisse soit condamnée à lui verser la 
somme de CHF 33’279.03, avec intérêts à 5% depuis le 25 novembre 2005. 
S’agissant de la péremption, la recourante a relevé que les factures avaient été 
transmises pour remboursement à l’intimée immédiatement après avoir été émises. 
Sur le fond, elle a soutenu que l’intimée était liée par les motifs invoqués dans sa 
première décision du 20 août 2012 et ne pouvait en avancer d’autres dans sa 
décision sur opposition, en particulier le fait que les prestations fournies ne 
répondraient pas aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. À cet 
égard, elle a encore allégué que les factures concernant les soins prodigués avant la 
période litigieuse avaient été remboursées sans contestation et que l’intimée faisait 
preuve de mauvaise foi en invoquant ce motif après plus de huit ans. En l’état, elle 
s’est refusé à développer des arguments médicaux, s’estimant tenue par le secret 
professionnel, et a fait valoir que les injections sous-cutanées étaient en principe 
remboursées par l’assurance obligatoire des soins. Elle a également rappelé ne pas 
avoir agi en tant que médecin-traitant, mais avoir répondu aux appels de détresse 
d’une assurée, qui ne trouvait pas d’autre réponse à ses troubles. 


 
 
 
 
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À l’appui de son recours, la recourante a notamment produit les cessions de créance 
relatives aux consultations dispensées durant la période litigieuse. 
19. Dans sa réponse du 11 juin 2013 l’intimée a conclu au rejet du recours. 
L’intimée a soutenu ne pas avoir été en possession des cessions de créance 
lorsqu’elle avait rendu sa décision sur opposition, celles-ci ayant été produites 
tardivement. L’intimée a ajouté que les cessions ayant été signées en 2005, elles ne 
constituaient pas un fait nouveau et ne justifiaient donc pas une révision. 
L’intimée a contesté ne pouvoir invoquer dans sa décision sur opposition d’autres 
motifs que ceux déjà mentionnés dans la décision initiale. 
S’agissant des traitements prodigués entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005, 
elle a soutenu que les injections de morphine sur appels quotidiens de l’assurée à 
son domicile n’étaient ni efficaces, ni appropriées, ni économes. Il était choquant 
que la recourante ait remis pendant plusieurs mois de la morphine à une personne 
dépendante aux opiacés, sans examen attentif de la situation globale ou d’un autre 
projet thérapeutique. En outre, un service d’urgence n’était pas la structure 
appropriée pour le traitement au long cours de patients dépendants aux opiacés, de 
patients souffrant de dépression ou présentant une personnalité borderline. Les 
médecins de la recourante auraient dû pouvoir distinguer entre « urgence 
médicale » et « besoin social » et orienter l’assurée vers des institutions ou des 
médecins spécialisés, au lieu d’intervenir éternellement en qualité d’urgentistes. 
Concernant le caractère d’urgence, l’intimée a notamment relevé que le 
docteur F______ avait noté dans un rapport du 7 novembre 2005 qu’à son arrivée, 
l’assurée dormait profondément et qu’il avait eu du mal à la réveiller. De plus, pour 
cette intervention, la recourante avait facturé CHF 177.60, dont CHF 0.65 pour 
morphine, alors qu’il n’y avait pas eu d’injection selon le rapport annexé. 
20. En date du 11 juillet 2013, la recourante a persisté dans ses conclusions et invoqué 
un abus de droit de la part de l’intimée, en tant que celle-ci avait soumis le cas à son 
médecin-conseil six ans après les faits et invoquait désormais que les traitements ne 
répondaient pas aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. 
21. Le 23 juillet 2013, l’intimée a également campé sur sa position. 
22. Par ordonnance du 18 décembre 2013, la chambre de céans a appelé formellement 
en cause l’assurée, lui a communiqué les pièces essentielles de la procédure et lui a 
accordé un délai pour se déterminer. 
23. Le 7 janvier 2014, les responsables de l’établissement médico-social (EMS) dans 
lequel réside désormais l’appelée en cause ont répondu que cette derrière ne 
souhaitait ni prendre connaissance du dossier, ni donner suite à la proposition de 
consulter les pièces. 
24. En date du 27 juin 2014, la chambre de céans a informé les parties qu’elle 
envisageait de mettre en œuvre une expertise et leur a communiqué les questions 
qui seraient posées à l’expert. 


 
 
 
 
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25. Par ordonnance du 24 mars 2015, la chambre de céans a mandaté le 
docteur G______, directeur médical de la Clinique H______, chargé 
d’enseignement suppléant à la Faculté de médecine de l’Université de Genève et 
spécialiste en psychiatrie, afin qu’il procède à une expertise judiciaire 
(ATAS/225/2015). 
26. Dans son arrêt du 21 mai 2015, la chambre de céans a rejeté la demande de 
récusation formulée par la recourante (ATAS/369/2015). 
27. En date du 15 novembre 2015, le Dr G______ a rendu son rapport d’expertise. 
L’expert a retenu les diagnostics de trouble dépressif récurrent, épisode actuel de 
dépression moyenne avec syndrome somatique (F33.1), de syndrome somatoforme 
douloureux persistant (F45.2), de personnalité émotionnellement labile type 
borderline (F60.31), de troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation 
d’opiacés, 
syndrome 
de 
dépendance, 
utilisation 
continue 
(F11.2), 
de 
polyneuropathie et de diabète. 
L’appelée en cause avait refusé de parler de son histoire de vie malgré plusieurs 
sollicitations et ne voulait pas non plus que l’expert prenne contact avec son 
médecin traitant de l’époque, lequel était selon les dires de l’appelée en cause, en 
conflit avec le docteur I______, médecin et directeur auprès de la recourante. Les 
diagnostics avaient ainsi été posés sur la base de la présentation clinique, d’un 
entretien avec le Dr I______ et des documents à disposition. 
L’assurée avait déclaré que la morphine avait toujours représenté pour elle une 
nécessité, bien avant la période des factures contestées. L’enfance et l’adolescence 
de l’appelée en cause semblaient marquées par de graves carences affectives et des 
violences verbales et physiques. Elle avait également souffert de violences 
physiques plus tard dans son parcours de vie. Elle exprimait ses souffrances 
psychiques par le biais de son corps, ce qui expliquait ses douleurs, et avait de la 
peine à les verbaliser dans une prise en charge psychiatrique plus classique. La 
première administration de morphine était bien antérieure au 20 octobre 2005, mais 
l’expert ne pouvait pas préciser ce moment, ni indiquer qui s’en était chargé et à 
quelle fréquence avaient eu lieu les injections depuis lors. Selon l’appelée en cause, 
la morphine était nécessaire à sa vie et son équilibre et elle ne pouvait envisager de 
s’en passer. Il existait donc clairement une dépendance psychologique et physique 
aux opiacés. Si la nature des douleurs n’était pas très claire, l’apaisement physique 
et psychique que lui procuraient les opiacés l’était. Compte tenu du manque 
d’éléments anamnestiques, il était difficile de dater le début de cette dépendance, 
mais elle remontait, avec toute vraisemblance, avant la période incriminée. 
S’agissant de la demande répétée de morphine à la fin de l’année 2005, l’expert a 
exposé que l’appelée en cause se trouvait dans une situation d’isolement 
psychologique important et il existait peut-être d’autres stress psychologiques 
qu’elle taisait. Une demande d’aide psychiatrique classique n’avait pas pu émarger 
car l’appelée en cause avait beaucoup de peine à verbaliser ses émotions et 


 
 
 
 
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somatisait ses douleurs psychiques. Elle exigeait une réponse centrée sur ses 
douleurs physiques et aurait vraisemblablement refusé toute prise en charge 
psychiatrique, même parallèle aux injections de morphine. Partant, il était très 
probable qu’il y ait une forte composante psychique aux douleurs de l’appelée en 
cause et qu’une prise en charge psychiatrique ambulatoire ou hospitalière eût pu 
être nécessaire face à cette demande incessante de traitement morphinique, mais la 
structure de la personnalité de l’appelée en cause et son impossibilité de verbaliser 
sa souffrance psychologique faisait que les injections de morphine étaient à ce 
moment-là la seule réponse clinique qui permettait aux soignants de rester dans un 
lien thérapeutique avec elle. En prenant en compte exclusivement le traitement 
d’une douleur physique, il était évident que l’injection répétée de morphine n’était 
probablement pas idéale car le taux plasmatique d’opiacés fluctuait et n’offrait pas 
une couverture antalgique optimale. De plus, les injections répétées en sous-cutanée 
n’étaient pas forcément confortable pour le patient. Une forme per os ou des patchs 
ou encore une pompe à morphine était plutôt choisie. Dans le cas présent, l’aspect 
psychologique jouait un rôle prépondérant et la présence répétée de soignants qui 
lui procuraient une substance soulageant ses douleurs avaient une vertu 
thérapeutique en elle-même qui était très importante. Malgré cet élément 
psychologique très important, l’expert ne pouvait pas nier que la répétition des 
actes thérapeutiques, parfois plusieurs fois par jour par différents médecins de la 
même structure, pendant un laps de temps court, posait question et il eût été 
important d’explorer d’autres moyens, soit en hospitalier soit en ambulatoire. Il 
était difficile après-coup de discuter d’une prise en charge car il était certain que le 
trouble de la personnalité rendait toute modification de la prise en charge 
compliquée, voire impossible. Ainsi, les soins prodigués par la recourante 
représentaient la moins mauvaise option thérapeutique et la plus adéquate dans une 
phase où les douleurs et la détresse psychologique étaient très présentes. La 
répétition certains jours de plusieurs injections apparaissait toutefois plus 
discutable, même si le dosage quotidien n’avait jamais dépassé ce qui était autorisé. 
Il était possible qu’un simple entretien de réassurance eût pu sembler plus 
économique, mais l’appelée en cause, en raison de la structure de personnalité, 
avait besoin de recevoir une injection. La nature urgente des injections, qui ajoutait 
un coût important aux interventions, semblait discutable, surtout lorsqu’elles 
avaient lieu plusieurs fois par jour. L’appelée en cause avait déclaré prendre de la 
morphine de longue date avant les interventions de la recourante, de sorte qu’il était 
claire que ce n’était pas les praticiens de la recourante qui avaient engendré la 
dépendance. La recourante semblait avoir proposé des alternatives, toujours 
refusées par l’appelée en cause, mais il était difficile de vérifier ce point, 
l’intéressée refusant de discuter des évènements. Un médecin urgentiste, surtout 
lorsqu’il intervenait de façon répétée, se devait d’évoquer des solutions alternes, ce 
qui avait été fait mais l’appelée en cause n’était pas entrée en matière. Il était donc 
normal que les médecins aient soulagé la douleur en respectant les doses maximales 
de morphine journalières. S’agissant des autres moyens thérapeutiques, l’expert a 


 
 
 
 
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relevé qu’une hospitalisation volontaire n’était pas possible, à défaut du 
consentement de l’appelée en cause. Quant à une hospitalisation non volontaire, 
cela impliquait l’existence d’un danger immédiat contre lequel protéger le patient. 
Il semblait en l’occurrence difficile d’argumenter un risque auto ou hétéro agressif 
immédiat pouvant motiver une telle mesure. Une hospitalisation en milieu 
somatique aurait certainement été une solution adéquate et idéale, surtout lorsque 
les interventions à domicilie de la recourante s’étaient répétées plusieurs fois par 
jour. En cas de refus de l’appelée en cause, une hospitalisation aurait pu être 
ordonnée par un médecin détenteur d’une FMH, étant précisé qu’elle n’aurait pas 
modifié la situation et la consommation de morphine. L’expert pensait que si la 
recourante avait refusé de répondre aux appels de l’appelée en cause ou si une 
hospitalisation avait été ordonnée, un risque de rupture du suivi médical avec des 
conséquences sur la gestion de la douleur et de la souffrance psychologique aurait 
été une éventualité. Il aurait été clairement préférable que l’appelée en cause soit 
vue par le même médecin lorsque les consultations s’accumulaient sur la même 
journée, afin d’optimiser le traitement de la douleur et gérer les aspects relationnels 
de façon optimale en lien avec les troubles psychiatriques. 
28. Par écriture du 21 décembre 2015, la recourante a persisté dans ses conclusions. 
Elle a considéré que le rapport d’expertise démontrait le caractère efficace, 
approprié et économique des traitements. En effet, les injections avaient eu l’effet 
escompté, soit le soulagement des douleurs somatisées, et étaient la seule réponse 
thérapeutique qui s’imposait vu les circonstances particulières. Depuis les années 
1990, elle était régulièrement intervenue auprès de l’appelée en cause, dont les 
appels avaient toujours été le corollaire de l’effondrement de tout ou partie de son 
environnement médicalisé et médicamenteux. Ainsi, durant les périodes où un 
traitement stable avait pu être mis en place, les appels à la recourante étaient rares. 
En revanche, ils s’amplifiaient dès que cette stabilité était mise à mal. Avant le 
rachat de l’intimée, il avait été décidé, après de longues discussions, qu’une 
infirmière du service du médecin-conseil de l’intimée passerait tous les jours faire 
les injections nécessaires, lesquelles étaient la seule réponse possible aux maux 
dont souffrait l’appelée en cause, sous réserve de la nuit et du weekend, système qui 
n’avait pas été validé par le nouveau médecin-conseil de l’intimée. Les factures 
pour la période du 3 février 2004 au 2 novembre 2005 avaient été honorées par 
l’intimée, alors même qu’à cette époque déjà, les injections étaient pratiquées. 
Aucune autre solution thérapeutique n’était envisageable à l’époque, de sorte qu’il 
n’existait pas d’autre option moins onéreuse. Idéalement, l’appelée en cause aurait 
dû bénéficier d’une médication lui permettant de soulager ses douleurs. Or, tel 
n’était pas le cas et aucun traitement de fond n’avait pu être mis en place en amont 
permettant d’éviter l’intervention d’un service d’urgence. Compte tenu d’intenses 
douleurs, l’appelée en cause était contrainte de faire appel, parfois plusieurs fois par 
jour, à la recourante, laquelle, en sa qualité de service d’urgence, avait un devoir 
d’intervenir et ne pouvait que procéder à une injection de morphine, dans les limites 


 
 
 
 
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de ce qui était autorisé. Toutes ses interventions s’étaient déroulées dans l’urgence, 
l’appelée en cause repoussant le seuil de sa douleur jusqu’à n’en plus pouvoir. Le 
refus soudain de l’intimée de prendre en charge le traitement devait être considéré 
comme contraire à la bonne foi. 
29. En date du 21 décembre 2015, l’intimée a également persisté dans ses conclusions. 
Après s’être interrogée sur les raisons pour lesquelles l’expert avait consulté le 
Dr I______, lequel était l’administrateur président de la recourante et donc partie à 
la procédure, elle a soutenu que l’expert n’avait pas répondu catégoriquement à 
plusieurs questions. Au vu de la durée particulière du traitement prodigué par la 
recourante, les soins auraient dû être dispensés par un organisme de soins à 
domicile ou d’aide à domicile. Les services de la recourante relevaient de soins 
ponctuels, ce qui n’était pas le cas en l’espèce. 
L’intimée a annexé un rapport du 30 novembre 2015 du Dr E______, lequel a en 
substance considéré que la recourante n’était pas compétente pour prodiguer des 
soins adéquats à l’appelée en cause. Le dossier ne faisait pas mention d’un 
placement préventif dans un établissement spécialisé, ni le nom du médecin de 
famille. Il estimait qu’il n’était pas possible de trouver un responsable pour les 
nombreuses visites quotidiennes, l’appelée en cause souffrant de dépendance et de 
comorbidité psychiatrique grave, et il préconisait de discuter, cas échéant, de la 
facturation avec la recourante. 
30. Par écriture du 7 janvier 2016, l’intimée a en outre observé que l’expert avait 
diagnostiqué plusieurs atteintes à la santé psychiatrique, maladies qui n’avaient pas 
été traitées par des psychiatres, de sorte que se posait la question de savoir si le 
traitement dispensé par la recourante était correct. L’efficacité d’une mesure devait 
être évaluée de manière objective, selon des méthodes scientifiques, sans que le 
confort et les préférences personnelles de la patiente ne prévalent. L’appelée en 
cause résidait actuellement dans un EMS, ce qui démontrait qu’il existait au moins 
une mesure alternative. Le séjour dans un tel établissement était meilleur marché 
que la prise en charge du montant de CHF 32’279.03 pour des prestations fournies 
entre le 20 octobre et le 31 décembre 2005 et destinées exclusivement à des 
injections de morphine. Quant à l’appréciation de l’expert, selon laquelle la 
recourante semblait avoir proposé des alternatives, il n’en existait aucune preuve 
dans le dossier. Une hospitalisation non volontaire semblait s’imposer, même 
quelques jours, afin de trouver une solution durable. En outre, soit l’intervention 
d’urgence de la recourante était nécessaire, auquel cas il y avait danger et une 
hospitalisation non volontaire aurait été possible, soit il n’y avait pas de danger et 
l’intimée ne devait pas prendre en charge le traitement d’urgence. 
31. Copie de cette écriture a été communiquée à la recourante le 11 janvier 2016. 
32. Par courrier du 6 juillet 2016, la chambre de céans a informé les parties qu’elle 
entendait ordonner une nouvelle expertise et leur a communiqué le projet de mandat 
ainsi que le nom de l’expert pressenti. 


 
 
 
 
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33. Les parties se sont déterminées le 8 août 2016. 
 
 
EN DROIT 
 
1. La chambre de céans ayant d’ores et déjà admis sa compétence et la recevabilité du 
recours, il n’y a dès lors pas lieu d’y revenir. 
2. Le litige porte sur la prise en charge par l’intimée du coût des soins prodigués par 
les médecins de la recourante à l’appelée en cause entre le 20 octobre et le 
31 décembre 2005. 
3. a. Selon l’art. 25 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10), l’assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts 
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 
Aux termes de l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent 
être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon 
des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère 
économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2). 
Conformément à l’art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en 
charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des 
prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. 
b. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat 
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus 
complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 165 
consid. 5c/aa ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). 
La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice 
diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant 
compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 146 
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se 
confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale 
est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également 
(ATF 125 V 99 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). 
Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la 
mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement 
efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie 
(ATF 127 V 146 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2). 
4. La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident, 
l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale) 
supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de 


 
 
 
 
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l’assuré à des prestations, l’administration ou le juge a besoin de documents que le 
médecin doit lui fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une 
importance d’autant plus grande dans ce contexte. 
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les 
preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en 
procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit 
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle qu’en soit la 
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit 
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans 
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. 
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant 
c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le 
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en 
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en 
pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et 
l’appréciation de la situation médicale soient claires et qu’enfin, les conclusions de 
l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la 
valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme 
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 
consid. 3). 
Le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d’une 
expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses 
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les 
aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer 
une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des 
contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les 
conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes 
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence 
des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation 
divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction 
complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 
consid. 3b/aa et les références). 
5. La chambre de céans a mis en œuvre une expertise judiciaire afin de déterminer si 
les soins prodigués par la recourante à l’appelée en cause respectaient les conditions 
de l’art. 32 LAMal, à savoir s’ils étaient efficaces, appropriés et économiques. 
6. À titre préalable, la chambre de céans observera à l’attention de l’intimée que la 
mission d’expertise, qui lui a été communiquée le 27 juin 2014 et au sujet de 
laquelle elle a eu l’occasion de se prononcer, mentionnait expressément que 
l’expert était invité à recueillir les informations médicales nécessaires auprès du 
Dr I______. L’intimée ne saurait dès lors valablement contester aujourd’hui 
l’interpellation de ce médecin. 


 
 
 
 
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7. En ce qui concerne la valeur probante de l’expertise judiciaire, force est cependant 
de constater que ce document n’est pas basé sur une anamnèse complète et fiable, 
étant notamment rappelé que l’appelée en cause a refusé de s’exprimer sur certains 
points et n’a pas voulu que l’expert prenne contact avec son médecin traitant de 
l’époque. Le rapport d’expertise repose ainsi uniquement sur la présentation 
clinique, les documents communiqués et un entretien avec le Dr I______. À cet 
égard, il sied de relever que l’expert n’a pas clairement indiqué le fondement de 
certains faits qu’il a tenus pour établis. Ainsi, la lecture de son rapport ne permet 
pas de savoir si l’appelée en cause lui a déclaré qu’elle avait connu de graves 
carences affectives et des violences physiques durant son enfance et son 
adolescence, ou si ces éléments ont uniquement été relatés par le Dr I______. Il en 
va de même de l’isolement et de la détresse psychologiques dont l’appelée en cause 
aurait souffert en 2005. En outre, compte tenu du manque d’informations à sa 
disposition, l’expert n’a pas été en mesure de se déterminer sur de nombreux points 
pourtant essentiels. À titre d’exemple, il n’a pu dater le début de la dépendance aux 
opiacés de l’appelée en cause, ni la fréquence des administrations depuis le début 
de la consommation de morphine. En outre, certaines de ses appréciations ne sont 
étayées par aucune pièce du dossier et reposent exclusivement sur les déclarations 
du Dr I______, ce qui n’est évidemment pas satisfaisant compte tenu des enjeux du 
litige. Il en va ainsi des prétendues solutions alternatives proposées par la 
recourante, mais refusées par l’appelée en cause. 
S’agissant des diagnostics, l’expert a retenu un trouble dépressif récurrent, un 
syndrome somatoforme douloureux persistant, une personnalité émotionnellement 
labile type borderline, des troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation 
d’opiacés, syndrome de dépendance, utilisation continue. Compte tenu du fait que 
l’expert n’a pas pris contact avec le médecin traitant de l’appelée en cause et que 
cette dernière « a refusé catégoriquement de parler de son histoire de vie », il appert 
que plusieurs de ces diagnostics reposent en réalité sur les rapports des médecins 
travaillant pour la recourante, voire sur les déclarations du Dr I______ lui-même. 
En effet, le docteur J______ a diagnostiqué un état borderline (rapport du 30 
novembre 2005), de même que le docteur K______ (rapport du 20 décembre 2005), 
le docteur L______ a retenu un syndrome dépressif (rapport du 16 décembre 2005), 
le docteur M______ un état dépressif (rapport du 16 décembre 2005), et le docteur 
N______ a fait état de psychopathologie (rapport du 12 décembre 2005). Or, ces 
rapports ne contiennent pas la moindre argumentation en faveur de tels troubles et 
les médecins précités ne sont pas des spécialistes en psychiatrie. Dans ces 
conditions, les conclusions de l’expert quant aux atteintes présentées par l’appelée 
en cause apparaissent insuffisamment motivées. 
En outre, l’expert n’a manifestement pas étudié de manière approfondie les rapports 
rédigés par les médecins de la recourante, dès lors qu’il n’a pas relevé que l’appelée 
en cause disposait à domicile d’ampoules de morphine et qu’elle s’en injectait 
elle-même. Il ressort pourtant du rapport du docteur O______ du 21 octobre 2005 


 
 
 
 
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que « depuis son retour de Montana, la patiente gère elle-même ses injections de 
morphine. Ce soir, l’effet n’est pas suffisant. La patiente dit avoir cassé une 
ampoule ». 
Ceci 
est 
confirmé 
par 
plusieurs 
autres 
documents. 
Le 
docteur P______ a ainsi indiqué le 21 octobre 2005 : « Dit avoir cassé ce soir 1 
ampoule de morphine car dit-elle désormais elle gère à la maison seule » ; de 
même, le Dr L______ a écrit le 24 octobre 2005 que l’appelée en cause « réalise 
elle-même en sous-cutané au niveau de la cuisse antérieure droite » des injections 
de morphine ; le 7 novembre 2005, la doctoresse Q______ a noté : « me dit 
recevoir trois à quatre injections de Morphine par jour, dont trois faites par elle-
même » ; enfin, dans un rapport établi le même jour, le Dr O______ a indiqué que 
l’assurée disait ne pas avoir « assez de morphine pour le weekend ». Il appert donc 
que les conclusions de l’expert quant à l’absence de surdosage quotidien et à 
l’adéquation des soins sont basées sur des prémisses erronées. 
On ajoutera que l’appréciation de l’expert concernant un hypothétique refus de 
l’appelée en cause face à toute hospitalisation, alors qu’il estimait qu’une telle 
démarche en milieu somatique aurait été une solution adéquate et idéale, est 
contredite par de nombreux documents. En effet, selon le rapport du docteur 
R______ du 31 octobre 2005, une « prochaine hospitalisation à Montana est prévue 
pour la fin de l’année pour une durée de deux mois, ce qui réconforte nettement la 
patiente » ; le 2 novembre 2005, le Dr P______ a écrit que l’assurée « prépare sa 
valise pour le mois de décembre, se fait une joie de remonter à Montana » ; le 7 
novembre 2005, le Dr O______ a relevé que l’assurée « se réjouit de retourner à la 
clinique genevoise de Montana » ; dans le même sens, le rapport du 31 octobre 
2005 du Dr L______ mentionne que l’assurée « se dit soulagée par la prise en 
charge des démarches administratives par CARITAS ». Ces indications permettent 
de penser que l’intéressée était favorable à une aide extérieure et appréciait ses 
séjours à la Clinique de Montana, où des soins psychiques et somatiques sont 
dispensés. 
La Cour de céans constate également que l’affirmation de l’expert, qui a retenu que 
le trouble de la personnalité rendait toute modification de la prise en charge 
compliquée, voire impossible, est mise à mal par plusieurs pièces. Ainsi, dans son 
rapport du 31 octobre 2005, le Dr L______ a relaté que l’appelée en cause se 
déclarait « compliante au traitement par patch, qui pourrait être instauré la semaine 
prochaine » ; le 2 novembre 2005, le docteur S______ a relaté qu’un « traitement 
transcutané est à l’étude » ; le 10 novembre 2005, le docteur T______ a mentionné 
que l’assurée signalait son « hospitalisation prochaine à la Clinique de Montana 
afin d’essayer de contrôler sa douleurs par l’utilisation de Fentanyl 
transdermique » ; dans son rapport du 11 novembre 2005, le Dr L______ a indiqué 
« A la veille de son séjour à Crans-Montana, elle décrit son espoir quant aux patchs 
morphiniques » ; le 22 novembre 2005, le docteur M______ a relevé « Une 
tentative de traitement par Durogesic patchs devrait être envisagée » ; de plus, il 
ressort d’un rapport du 23 novembre 2005 du Dr T______ que l’assurée se sentait 


 
 
 
 
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mieux depuis sa semaine à la Clinique de Crans « grâce à la physiothérapie, mais 
que la douleur est revenue lors de son retour à domicile » ; le même jour, le Dr 
O______ a écrit au Dr D______ que l’appelée en cause avait rendez-vous avec lui 
et « aimerait discuter d’un passage aux patchs pour ses douleurs ». 
De surcroît, l’argumentation de l’expert qui, se basant sur la structure de la 
personnalité et l’impossibilité de verbaliser la souffrance psychologique de 
l’assurée, en tire la conclusion que les injections de morphine étaient alors la seule 
réponse clinique permettant aux soignants de rester dans un lien thérapeutique avec 
l’appelée en cause est critiquable, dès lors que les médecins travaillant pour la 
recourante sont appelés à intervenir en urgence et qu’ils ne sauraient en aucun cas 
se substituer au médecin traitant. Ils ne se trouvaient donc pas dans un rapport de 
confiance particulier avec l’appelée en cause qui aurait justifié la sauvegarde du 
lien thérapeutique. 
8. Eu égard à tout ce qui précède, le rapport d’expertise ne saurait se voir reconnaître 
pleine valeur probante, de sorte que la Cour de céans se voit dans l’obligation de 
mettre en œuvre une nouvelle expertise judiciaire. 
Le nouveau mandat d’expertise est confié au docteur U______, responsable du 
Centre d'expertises psychiatriques du Centre hospitalier universitaire vaudois 
(CHUV). L’expert s’efforcera d’examiner l’appelée en cause et prendra tout 
renseignement utile auprès des médecins consultés par l’intéressée. 
Le mandat d’expertise a été modifié en tenant compte des remarques des parties, 
étant précisé qu’il a été renoncé à la première question supplémentaire suggérée par 
l’intimée, dans la mesure où elle impliquait un jugement de valeur de l’expert. 
C’est le lieu de rappeler qu’en tant qu’assurée auprès de l’intimée, l’appelée en 
cause peut prétendre des prestations sur la base de l’assurance-maladie obligatoire, 
ce qui implique du reste qu’elle a été en mesure de céder ses droits à l’intimée. Tant 
l’assureur que le juge sont en conséquence en droit d’attendre d’elle qu’elle 
collabore à l’établissement des faits, ce que l’expert devra, cas échéant, lui rappeler. 
 
 


 
 
 
 
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PAR CES MOTIFS, 
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : 
CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : 
Statuant préparatoirement 
1. Ordonne une expertise médicale. La confie au docteur U______. 
2. Dit que la mission d’expertise sera la suivante : 
a) Prendre connaissance du dossier de la cause. 
b) Examiner l’appelée en cause, le cas échéant en se rendant dans l’EMS où elle 
réside. 
c) Recueillir toute information médicale nécessaire, notamment auprès du Dr 
I______, médecin de la recourante, du Dr D______, ancien médecin traitant de 
l’appelée en cause, et du médecin répondant de l’EMS dans lequel réside 
l’appelée en cause, à moins que cette dernière refuse formellement la levée du 
secret médical la concernant. 
d) Consulter si besoin un neurologue. 
e) Établir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes : 
1. Quelle est l’anamnèse détaillée du cas ? 
2. Quels sont les diagnostics ? 
3. Depuis quand a-t-on administré de la Morphine à l’appelée en cause ? 
4. Qui la lui a administrée pour la première fois ? 
5. A quelle(s) fréquence(s) ces injections lui ont-elles été administrées depuis la 
première fois jusqu’au 31 décembre 2005 ? 
Par qui ? 
6. Suite aux injections de Morphine qui lui ont été administrées, l’appelée en 
cause est-elle devenue dépendante à cette substance ? 
Dans l’affirmative, depuis quand ? 
7. Est-ce que l’appelée en cause s’administrait elle-même des doses de 
Morphine ? 
Dans l’affirmative, depuis quand, de quelle façon, à quelle fréquence et en 
quelle quantité ? 


 
 
 
 
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8. Si l’assurée disposait de Morphine à son domicilie, aurait-il été possible de 
lui en fournir davantage afin qu’elle procède à toutes les injections elle-
même ? 
Dans la négative, pour quelles raisons ? 
9. Ce traitement d’injections à la Morphine était-il le médicament indiqué, 
compte tenu des troubles somatiques et psychiques ? 
Pouvait-il permettre de faire disparaître les maladies dont souffre l’appelée en 
cause ? 
Dans la négative, expliquer les raisons et indiquer quel traitement aurait dû 
être administré et depuis quand. Quels autres soins auraient pu être apportés 
en situation d’appel de détresse ? 
10. La prescription régulière de Morphine répondait-elle à un projet thérapeutique 
particulier ? 
11. En cas de dépendance avérée à la Morphine, existe-t-il un moyen autre que la 
poursuite d’injections de Morphine à raison de plusieurs fois par semaine, 
voire par jour, pour traiter ce type de patients ? 
Sinon, est-ce que l’injection de Morphine par une structure d’urgence telle 
que la recourante est indiquée ? 
12. Les soins prodigués par la recourante à l’appelée en cause du 20 octobre au 
31 décembre 2005 sont-ils : 
a. efficaces ? en d’autres termes, permettaient-ils objectivement d'obtenir le 
résultat diagnostique ou thérapeutique recherché ? 
 
b. adéquats ? en d’autres termes, présentaient-ils, compte tenu des risques 
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique ? 
 
c. économiques ? en d’autres termes, existaient-ils d’autres alternatives 
thérapeutiques appropriées, permettant d'arriver au but recherché en 
étant sensiblement meilleur marché ? 
13. Compte tenu de l’état de santé de l’appelée en cause en octobre 2005, quelles 
étaient les autres méthodes de traitement médicalement indiquées qui auraient 
pu lui être dispensées depuis cette date ? 
14. Une hospitalisation volontaire ou non-volontaire était-elle envisageable, en 
raison des atteintes somatiques ou psychiques ? 
Si oui, qui aurait pu ou dû la préconiser ou l’ordonner ? 
Une hospitalisation aurait-elle pu modifier la situation à moyen ou long 
terme ? 


 
 
 
 
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15. Peut-on admettre, dans une situation telle que celle connue par l’appelée en 
cause qui souffre de manque et de douleurs, qu’un médecin urgentiste n’a pas 
de choix ? 
16. Pouvez-vous déterminer, s’il existait d’autres moyens thérapeutiques pour 
répondre aux situations d’urgence, en particulier en hospitalisant l’appelée en 
cause? Aurait-il été possible de mandater un organisme de soins à domicile 
ou d’avoir recours à une autre alternative moins coûteuse ? 
17. Quels auraient été les risques pour l’appelée en cause si la recourante avait 
refusé de lui apporter de l’aide et de répondre à ses appels ? 
f) Faire toute autre constatations utile. 
g) Invite l’expert à déposer à sa meilleure convenance un rapport en trois 
exemplaires à la chambre de céans. 
3. Réserve le fond. 
 
 
La greffière 
 
 
 
 
Marie-Catherine SÉCHAUD 
 
La présidente 
 
 
 
 
Karine STECK