ge_gerichte · ATA/330/2004 · 2004-04-27 · fr

Résumé:
 Traitement par stents radioactifs à l'étranger.
L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de cette thérapie n'ont pas encore été prouvées. Refus de prise en charge par la caisse-maladie confirmé.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1013/2002-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ère section 
 
du 27 avril 2004 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Monsieur Y________ 
représenté par Me Jacques Emery, avocat 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
SWICA ASSURANCE-MALADIE S.A. 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1013/2002-ASSU 
EN FAIT 
 
1. 
Monsieur ______Y__________ est assuré, en matière 
d'assurance obligatoire des soins au sens de la loi 
fédérale 
sur 
l'assurance-maladie 
du 
18 
mars 
1994 
(LAMal - RS 832.10), auprès de Swica Assurance-maladie 
S.A. (ci-après : Swica), cette dernière ayant repris, au 
1er janvier 2002, les assurés de Swica Organisation de 
santé. 
 
 
 
De plus, l'intéressé dispose auprès de cette même 
caisse d'une assurance complémentaire d'hospitalisation 
Hospita 4, avec une limite de CHF 30'000.- par année 
civile, pour les frais de traitement hospitalier. 
 
2. 
Depuis 1989, M. Y__________ est traité par le Dr 
Léo 
Finci 
pour 
une 
cardiomyopathie 
ischémique 
débilitante. Diabétique, il a été victime d'un infarctus 
en 1990 et a subi diverses interventions chirurgicales 
cardiaques. 
 
3. 
Aux mois de mai et novembre 1998, ainsi qu'au 
début de l'année 2001, M. Y__________ a été hospitalisé 
dans une clinique privée à Milan, le "Centro Cuore 
Columbus", pour y suivre un traitement - et une suite de 
traitement - par stents radioactifs. 
 
 
 
Le coût de ce traitement a été partiellement pris 
en charge par les assurances complémentaires, à hauteur 
de CHF 30'000.-, ce qui n'est pas litigieux. 
 
4. 
Après un volumineux échange de correspondance 
entre les parties - dont les éléments pertinents seront 
repris en tant que de besoin dans la partie en droit du 
présent arrêt - Swica a notifié à M. Y__________ une 
décision le 10 avril 2002, aux termes de laquelle aucune 
prestation 
ne 
lui 
serait 
allouée 
par 
l'assurance 
obligatoire des soins au sens de la LAMal. Il s'était en 
effet rendu de son propre chef à l'étranger pour se faire 
soigner dans une clinique privée. 
 
5. 
M. Y__________ ayant formé opposition, Swica s'est 
adressée à l'office fédéral des assurances sociales 
(ci-après : OFAS) afin de savoir si le traitement suivi 
par M. Y__________ à Milan, par stents radioactifs, 
devait être pris en charge au titre de l'assurance de 
base obligatoire. L'OFAS a indiqué, le 26 août 2002, que 
: 


 
 - 3 - 
 
 
 
 
 
"La thérapie Brachy dans des cas d'insuffisance coronaire 
est censée contestée. On n'a pas encore prouvé que cette 
prestation est efficace, adéquate et économique. En 2000 
une requête a été faite chez la Commission des p-
restations générales. Mais la prestation décrite n'a pas 
encore été intégrée dans le catalogue des prestations. 
 
 
 
Donc la prestation ne doit pas être remboursée par les 
caisses-maladie, ni en Suisse ni à l'étranger". 
 
6. 
Le 30 septembre 2002, M. Y__________, à qui le pli 
de l'OFAS avait été soumis, a maintenu sa position. 
 
 
 
Le département fédéral de l'intérieur n'avait pas 
établi de catalogue de prestations et n'avait pas rendu 
de décision refusant de retenir la thérapie en question 
pour des raisons d'inadéquation et d'absence de caractère 
économique et d'efficacité. Selon le médecin traitant de 
M. Y__________, la thérapie suivie par ce patient en 
Italie n'était pas possible en Suisse, les stents 
radioactifs n'y étant pas disponibles. De plus, la 
chirurgie 
cardio-vasculaire 
était 
contre-indiquée 
en 
l'espèce, en raison des opérations antérieures subies par 
M. Y__________. 
 
7. 
Le 3 octobre 2002, Swica a maintenu sa position, 
au motif que la technique utilisée était expérimentale. 
De plus, l'OFAS avait indiqué que l'efficacité du traite-
ment, son adéquation et son économicité n'étaient pas 
prouvées et il n'était pas intégré dans le catalogue des 
prestations établies par la commission des prestations 
générales. 
 
8. 
M. 
Y__________ 
a 
alors 
saisi 
le 
Tribunal 
administratif d'un recours le 4 novembre 2002. 
 
 
 
La thérapie qu'il avait suivie n'était certes pas 
intégrée dans le catalogue des prestations. Ceci n'inter-
disait toutefois pas son remboursement : en effet, selon 
une jurisprudence récente (ATFA 128 V 75), il fallait en 
premier lieu définir s'il aurait pu être soigné en Suisse 
ou non. Or, pour le Dr Finci, tel n'était pas le cas. 
 
 
 
Il a encore insisté sur le fait qu'il ne s'était 
pas rendu à Milan de son propre chef, mais qu'il avait 
suivi les recommandations de son médecin. Ce dernier 
avait considéré qu'il ne pouvait subir une chirurgie 
cardio-vasculaire 
traditionnelle, 
du 
fait 
des 


 
 - 4 - 
 
 
 
interventions antérieures et des autres pathologies qu'il 
présentait, notamment un poumon gauche ne fonctionnant 
pas. Les stents radioactifs n'étaient pas disponibles en 
Suisse en 1998. Le résultat de l'opération effectuée en 
Italie était excellent. 
 
 
 
Enfin, l'intervention devait être considérée comme 
économique, le pontage coronarien envisagé étant plus 
onéreux pour l'assureur. Un tel pontage coûtait environ 
CHF 40'000.-, alors qu'il demandait le remboursement de 
CHF 24'354,85 (Lit 29'400'000.-). 
 
9. 
Le 5 décembre 2002, Swica s'est opposée au 
recours, 
reprenant 
et 
développant 
son 
argumentation 
antérieure. M. Y__________ n'avait pas été adressé en 
urgence au centre de Milan, mais l'intervention avait été 
programmée plusieurs mois à l'avance. Elle avait coûté 
plus de 110 millions de lires italiennes au total, dont 
une partie avait été prise en charge par l'assurance 
complémentaire. La somme totale serait à la charge de 
l'assurance 
obligatoire 
des 
soins 
si 
l'intervention 
devait être prise en charge. 
 
10. 
A sa demande, M. Y__________ a été autorisé à 
répliquer 
le 
10 
février 
2003. 
Il 
appartenait 
au 
département fédéral de l'intérieur et non à l'OFAS de 
déterminer si un traitement remplissait ou non les 
conditions requises par l'article 32 alinéa 2 LAMal. La 
thérapie 
suivie 
par 
M. 
Y__________, 
par 
stents 
radioactifs, était une technique courante, qui avait été 
pratiquée sur huit cent mille personnes aux Etats-Unis, 
et qui était en plein essor en Europe. La littérature 
démontrait son efficacité. Selon le Pr Sigwart, des 
hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), cette 
technique était disponible en Suisse depuis mars 2002 
seulement. 
 
 
 
A ce pli était joint un tirage du courrier adressé 
par 
le 
Pr 
Sigwart 
au 
conseil 
de 
M. 
Y__________, 
confirmant que la radiothérapie intra-coronarienne était 
pratiquée aux HUG depuis quelques années déjà. Le 
traitement n'était toutefois pas disponible entre mai 
2000 et mars 2002. 
 
11. 
Dans sa duplique du 10 avril 2003, Swica a 
maintenu 
sa 
position. 
Le 
courrier 
du 
Pr 
Sigwart 
démontrait que la thérapie était effectivement disponible 
en Suisse, contrairement à ce que le recourant avait 
indiqué. 


 
 - 5 - 
 
 
 
 
12. a. 
Le 1er décembre 2003, le Pr Sigwart a été entendu 
en qualité de témoin. Il a indiqué que les HUG avaient 
été pionniers dans le traitement par radioactivité des 
artères coronaires, sans utiliser des stents radioactifs. 
Un stent était une pièce de métal, sorte d'attelle que 
l'on laissait dans l'artère. Ce système était utilisé 
depuis 1986. Les stents pouvaient être radioactifs ou 
non. Actuellement, les stents radioactifs n'étaient plus 
utilisés du tout, à cause des effets secondaires. 
 
 
 
A Genève, en 1998, il aurait été possible de poser 
un stent à M. Y__________, cette pose pouvant être 
accompagnée d'une irradiation par l'introduction d'un 
cathéter. Le stent, en soi, n'aurait pas été radioactif. 
 
 
 
Déjà à l'époque, les médecins des HUG avaient réa-
lisé que, lors de la pose d'un stent radioactif, l'artère 
avait tendance à se sténoser juste avant et après le 
stent, du fait de la répartition de la radioactivité dans 
la pièce métallique. Les HUG ne posaient - et n'avaient 
jamais posé - de stents radioactifs, non en raison de 
problèmes techniques, mais à cause des doutes qu'ils 
nourrissaient quant à l'efficacité de la méthode. 
 
 
b. 
M. Y__________ a précisé que, depuis la pose du 
stent radioactif, il n'avait plus rencontré de problèmes 
dans la zone concernée. 
 
13. a. 
M. Y__________ désirant que le Dr Finci, son 
médecin traitant, soit entendu, le Tribunal administratif 
a pris contact avec ce praticien. Celui-ci a indiqué 
qu'il préférait s'exprimer par écrit. 
 
 
b. 
Par courrier du 29 mars 2004, le Dr Finci a 
confirmé que M. Y__________ était un patient cardiaque, 
gravement handicapé par sa maladie et qui avait subi à 
plusieurs reprises des interventions percutanées. Il 
avait été opéré en Italie au moyen d'une méthode, 
nouvelle à l'époque, actuellement reconnue sous le nom de 
brachythérapie, qui n'était pas disponible en Suisse. Le 
Dr Finci a encore précisé qu'il trouvait inadmissible 
qu'une telle thérapie ne soit pas prise en charge par 
l'assureur de l'intéressé. 
 
 
c. 
Ce pli a été transmis aux parties, le 1er avril 
2004. 
 
 
 
 


 
 - 6 - 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
alors compétente, le recours est recevable (art. a56C 
litt. b de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 
novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale 
sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 -LAMal- RS 
832.10). 
 
2. 
La loi fédérale sur la partie générale du droit 
des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), entrée 
en vigueur le 1er janvier 2003, ne s'applique pas en 
l'espèce, car la décision rendue sur opposition par 
l'assureur intimé date du 3 octobre 2002; elle est donc 
antérieure à l'entrée en vigueur de la loi précitée 
(art. 82 al. 1 LPGA; ATA S. du 25 novembre 2003 a 
contrario). 
 
3. 
Le recourant sollicite l'audition du Dr Finci. 
 
 
a. 
L'autorité peut renoncer à l'administration des 
preuves requises dont le résultat présumé n'apporterait 
pas d'éléments nouveaux ou déterminants (appréciation 
anticipée des preuves; ATF 120 Ib 224 consid. 2b p. 229, 
ainsi que la jurisprudence citée). 
 
 
b. 
En l'espèce, le Dr Finci s'est exprimé à plusieurs 
reprises dans la procédure, par écrit. Il l'a encore fait 
à la demande du Tribunal administratif, par un courrier 
du 29 mars 2004. De plus, il a indiqué téléphoniquement 
au greffe du tribunal qu'il n'entendait pas répondre à 
une éventuelle convocation, car il s'était suffisamment 
exprimé, par écrit, sur le cas du recourant. Dans ces 
circonstances, le Tribunal administratif renoncera à 
procéder à l'audition demandée, s'estimant suffisamment 
informé de la position de ce praticien par les écritures 
figurant à la procédure. 
 
4. a. 
L'assurance obligatoire des soins prend en charge 
les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou 
à traiter une maladie et ses séquelles, et notamment les 
traitements et soins dispensés par des médecins en milieu 
hospitalier ou semi-hospitalier (art. 25 al. 1 et 2 let. 
a ch. 1 LAMal), en tenant compte des conditions fixées 
par les articles 32 à 34 de la loi (art. 24 LAMal). 
 
 
 
Les 
prestations 
à 
charge 
de 
l'assurance 
obligatoire 
doivent 
être 
efficaces, 
appropriées 
et 
économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des 


 
 - 7 - 
 
 
 
méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Sur la base 
de la délégation de compétence de l'article 33 alinéas 1 
et 5 LAMal, le Conseil fédéral, soit pour lui le 
département fédéral de l'intérieur, a établi la liste des 
prestations fournies par des médecins dont les coûts 
n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire ou 
ne l'étaient qu'à certaines conditions (art. 33 let. a de 
l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - 
OAMal - RS 832.102; art. 1 et annexe 1 de l'ordonnance du 
DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des 
soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 - OPAS - RS 
832.112.31). Les assureurs ne peuvent, au titre de 
l'assurance obligatoire, prendre en charge d'autres frais 
que ceux prévus par la loi (art. 34 al. 1 LAMal). 
 
 
b. 
Selon l'article 34 alinéa 2 LAMal, le Conseil 
fédéral 
peut 
décider 
de 
la 
prise 
en 
charge 
par 
l'assurance obligatoire des coûts des soins décrits 
notamment à l'article 25 alinéa 2 LAMal, lorsque ceux-ci 
sont prodigués à l'étranger pour des raisons médicales. 
Il peut également limiter la prise en charge de ces 
coûts. Faisant usage de cette possibilité, le Conseil 
fédéral 
a 
décidé 
que 
le 
DFI 
désignerait, 
après 
consultation de la commission ad hoc, les prestations 
dont les coûts occasionnés à l'étranger seraient pris en 
charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles 
ne pourraient être fournies en Suisse (art. 36 al. 1 
OAMal). Le DFI n'a à ce jour pas exécuté le mandat dont 
l'a chargé le Conseil fédéral. 
 
5. 
Selon l'ATFA 128 V 75, on ne saurait admettre que, 
d'une manière générale et absolue, un assuré qui s'est 
soumis, à l'étranger, à des traitements médicaux qui ne 
peuvent être administrés en Suisse, ne puisse en obtenir 
la prise en charge aux conditions de l'article 36 alinéa 
4 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 
(OAMal - RS 832.102) au seul motif que la liste de ces 
traitements n'a pas été établie et n'est pas en voie de 
l'être. Il est nécessaire, de cas en cas, de s'assurer 
d'une part que la prestation - au sens des articles 25 
alinéa 
2 
et 
29 
LAMal 
- 
répondant 
aux 
critères 
d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en 
Suisse et, d'autre part, que les critères d'efficacité et 
d'économicité soient pris en compte pour déterminer un 
éventuel remboursement. 
 
6. 
En l'espèce, il ressort de l'instruction menée par 
le tribunal que le traitement par stents radioactifs n'a 
jamais été disponible en Suisse. Le Pr Sigwart a très 


 
 - 8 - 
 
 
 
clairement exposé, lors de son audition, que cette non-
disponibilité n'était pas due à des problèmes techniques, 
mais bien aux doutes pesant sur la méthode, abandonnée 
depuis lors. Il a également exposé qu'un traitement simi-
laire était disponible à Genève en 1998, consistant en la 
pose d'un stent non radioactif, et d'une irradiation 
locale par l'introduction d'un cathéter dans le vaisseau 
concerné. 
 
 
 
Certes, 
le 
Dr 
Finci, 
médecin 
traitant 
du 
recourant, soutient une position contraire. Une lecture 
attentive des divers courriers qu'il a rédigés ne permet 
toutefois pas de suivre son raisonnement. En effet, le Dr 
Finci motivait l'indication d'une intervention en Italie 
par 
la 
nécessité 
de 
recourir 
à 
des 
praticiens 
expérimentés, dans un "centre de haut débit" posant plus 
de mille stents par an, aucun hôpital en Suisse n'ayant 
une telle expérience (courrier du 17 mars 1998 adressé au 
médecin conseil de Swica). Dans un autre pli au médecin 
conseil, du 20 décembre 2000, le Dr Finci justifiait une 
intervention en Italie par le désir du patient de subir 
cette opération dans un centre de très haut niveau 
européen. 
 
 
 
Ce n'est que le 14 février 2001 que ce praticien, 
écrivant toujours au médecin conseil de Swica, a relevé 
l'impossibilité d'effectuer un traitement par stents 
radioactifs en Suisse. 
 
 
 
Interpellé par le Tribunal administratif, le Dr 
Finci a indiqué qu'il n'entendait pas venir témoigner au 
tribunal et, dans son courrier, il a repris les arguments 
qu'il avait déjà mentionnés dans la procédure. 
 
 
 
Le Tribunal administratif relèvera encore que 
l'OFAS, 
interpellé 
par 
l'assureur, 
a 
indiqué 
que 
l'efficacité, 
l'adéquation 
et 
l'économicité 
de 
la 
thérapie en question n'avaient pas encore été prouvées, 
ce 
qui 
interdisait 
sa 
prise 
en 
charge 
par 
les 
caisses-maladie en Suisse et à l'étranger. 
 
 
 
Dans ces circonstances, le recours sera rejeté, la 
prestation dont le remboursement est demandé ne répondant 
pas aux critères d'adéquation, d'efficacité et d'économi-
cité exigés par la LAMal. 
 
7. 
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera 
perçu. 
 


 
 - 9 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté 
le 
4 
novembre 
2002 
par 
Monsieur 
_______Y__________ 
contre 
la 
décision 
de 
Swica 
Assurance-maladie S.A. du 3 octobre 2002; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit qu'il n'est pas perçu d'émolu-
ment; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à Me 
Jacques Emery, avocat du recourant, ainsi qu'à Swica 
Assurance-maladie 
S.A. 
et 
à 
l'Office 
fédéral 
des 
assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme Hurni, 
juges. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le président : 
 
 
 M. Tonossi 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 


 
 - 10 - 
 
 
 
 
 
 
Mme N. Mega