ge_gerichte · ATA/279/2002 · 2002-05-28 · fr

Résumé:
 Droit de l'assurance, selon ses conditions générales d'assurance, de refuser, voire de demander le remboursement des prestations déjà avancées si l'assuré ne se présente pas sans motif valable, à une convocation du médecin-conseil, à condition qu'elle respecte le droit d'être entendu dudit assuré (ATF125 I 257;124 I 49; P. du 17 août 2000). Droit non respecté en l'espèce, l'assurance n'ayant notamment pas examiné si les motifs invoqués par son assuré étaient ou non valables.

- 1 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1155/2001-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 28 mai 2002 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame M. A. 
représentée par X, mandataire 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
Caisse-maladie Y 
 


 
 - 2 - 
 
 
 
_____________ 
 
A/1155/2001-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame M. A., née en 1980, est domiciliée à 
Genève. Alors qu'elle était employée de D., elle était 
assurée 
par 
le 
biais 
d'une 
assurance 
collective 
d'indemnités journalières contractée par son employeur 
auprès de la caisse-maladie Y. Dès le 1er janvier 2001, 
elle était assurée de la même manière à titre individuel. 
 
2. 
En 
décembre 
2000, 
Mme 
A. 
a 
annoncé 
à 
la 
caisse-maladie Y une incapacité totale de travail puis du 
17 
au 
30 
avril 
2001 
une 
incapacité 
de 
50%. 
La 
caisse-maladie Y a versé des indemnités journalières 
entières du 9 décembre 2000 au 16 avril 2001 et des 
indemnités journalières réduites du 17 au 30 avril 2001. 
 
3. 
Au moment où Mme A. a demandé à maintenir son 
affiliation au sein de l'assurance à titre individuel 
soit au début janvier 2001, la caisse-maladie a adressé 
un questionnaire médical à la Dresse P., spécialiste FMH 
en médecine interne, qui suivait alors l'assurée. Le 17 
janvier 2001, ce questionnaire a été renvoyé au médecin 
conseil de la caisse-maladie Y. Le diagnostic posé était 
celui d'état dépressif ayant justifié du 9 décembre 2000 
au début janvier 2001 une hospitalisation en service 
psychiatrique. Le Dresse P. notait enfin que Mme A. avait 
été 
vue 
par 
d'autres 
confrères 
lors 
de 
son 
hospitalisation à l'unité de crise pour adolescents 
(ci-après : UCA) et qu'elle était actuellement suivie par 
un psychiatre recommandé par ladite unité. 
 
4. 
Le 2 mars 2001, la caisse-maladie Y a prié le 
Dresse 
P. 
de 
lui 
fournir 
des 
renseignements 
complémentaires, ce que ce praticien a fait le 8 mars 
2001. Il était indiqué sur ce rapport médical que la 
patiente était suivie par les institutions universitaires 
de psychiatrie, soit par la Dresse V., et que la date 
pour 
une 
reprise 
du 
travail 
n'était 
pas 
encore 
déterminée. 
 
5. 
La caisse a poursuivi le versement des indemnités 
journalières. 
 
6. 
Le 15 mai 2001, elle a requis des renseignements 
complémentaires de la part de la Dresse V.. Celle-ci a 
répondu le 23 mai 2001 qu'elle intervenait en tant que 
psychothérapeute et ne pouvait pas se prononcer sur la 


 
 - 3 - 
 
 
 
capacité de travail ni sur la date de reprise d'une 
activité professionnelle. 
 
7. 
A 
l'occasion 
d'un 
téléphone 
de 
la 
mère 
de 
l'assurée avec la caisse-maladie Y, un employé de cette 
dernière l'a informée que sa fille serait convoquée pour 
une expertise le 22 juin 2001 chez le Dr Z.. Il résulte 
d'une note téléphonique établie par la caisse-maladie Y 
qu'à cette occasion, la mère de Mme A. a indiqué que sa 
fille ne pourrait pas se rendre à ce rendez-vous car elle 
travaillait 
à 
50% 
et 
était 
suivie 
par 
un 
autre 
psychothérapeute chez lequel elle avait un rendez-vous le 
13 juin 2001. Il a donc été convenu avec la mère de Mme 
A. que 
ce 
nouveau 
psychothérapeute 
ferait 
parvenir 
directement au médecin conseil de la caisse un rapport 
médical. Sur quoi le rendez-vous avec le Dr Z. a été 
annulé. 
 
8. 
Par courrier recommandé du 6 juillet 2001, la 
caisse-maladie Y a convoqué Mme A. en la priant de se 
rendre le 9 août 2001 chez le Dr Z., car si elle ne se 
présentait pas le jour de la convocation sans motif 
valable, elle s'exposerait à un refus, voire à une 
demande de remboursement des prestations de la caisse. Ce 
courrier n'ayant pas été retiré pendant le délai de 
garde, il a été renvoyé sous pli simple. 
 
9. 
Le 11 juillet 2001, la caisse-maladie Y a reçu de 
l'UCA, 
département 
de 
psychiatrie 
des 
hôpitaux 
universitaires de Genève, un rapport médical mentionnant 
un état dépressif majeur, un travail de crise en 
hospitalisation et une psychothérapie ambulatoire. 
 
10. 
Par courrier du 29 juillet 2001, Mme A. a indiqué 
qu'elle ne se présenterait pas au rendez-vous du 9 août 
2001 chez le Dr Z. car, ainsi que sa mère l'avait déjà 
indiqué, elle avait rencontré quatre psychothérapeutes 
différents à ce jour et ne voulait pas en voir un 
nouveau. 
Malgré 
les 
certificats 
médicaux 
produits 
jusqu'ici, en particulier ceux de la Dresse P., aucune 
indemnité journalière lui avait été versée depuis le 1er 
mai 2001. 
 
11. 
Par décision du 16 août 2001, la caisse-maladie Y 
a constaté que Mme A. refusait de se rendre à l'expertise 
envisagée avec le Dr Z.. En application de l'article 9 
alinéa 5 des conditions particulières de l'assurance 
individuelle d'une indemnité journalière, elle suspendait 
le versement desdites indemnités, lequel pourrait être 


 
 - 4 - 
 
 
 
repris au plus tôt à la date de la prochaine convocation 
d'expertise 
médicale 
et 
suite 
aux 
conclusions 
de 
celle-ci. Copie de ce courrier était adressé à la Dresse 
P.. La voie de l'opposition était indiquée. 
 
12. 
Par courrier du 22 août 2001, Mme L. A., mère de 
l'assurée, a prié la caisse-maladie Y de bien vouloir 
reconsidérer sa décision car sa fille n'avait pas refusé 
de se présenter chez le Dr Z. le 9 août 2001 mais elle 
n'avait pas pu déférer à cette convocation vu son état 
général déficient. En effet, celui-ci avait entraîné un 
arrêt 
de 
travail 
dès 
le 
13 
août 
2001 
et 
une 
hospitalisation en urgence à l'hôpital cantonal le 16 
août 2001. Dès le 27 août 2001, elle serait suivie par un 
autre médecin psychiatre en remplacement de la Dresse V. 
et un certificat médical serait alors adressé à la caisse 
dès cette date. 
 
13. 
Le 
8 
octobre 
2001, 
Mme 
A. 
a 
informé 
la 
caisse-maladie Y qu'elle demeurait dans l'attente du 
versement des indemnités journalières dont le paiement 
avait été suspendu dès le 1er mai 2001 malgré les 
certificats médicaux produits ultérieurement. Depuis le 
1er 
octobre 
2001, 
elle 
avait 
repris 
une 
activité 
professionnelle et informé la caisse qu'elle cesserait de 
cotiser auprès de celle-ci tout en priant le service de 
comptabilité 
de 
ne 
plus 
la 
mettre 
en 
poursuite. 
L'attitude de la caisse ne l'aidait pas dans les moments 
difficiles qu'elle traversait. 
 
14. 
Par courrier recommandé du 16 octobre 2001, la 
caisse-maladie Y a accepté la résiliation de l'assurance 
individuelle au 30 septembre 2001. 
 
 
 
Par décision sur opposition du même jour, elle a 
maintenu son refus de verser des indemnités journalières 
dès le 1er mai 2001 en raison du refus exprimé par son 
assurée de se rendre chez le Dr Z. et cela à deux 
reprises, sans aucune raison valable. Et la caisse de 
poursuivre 
: 
"Les 
différents 
motifs 
invoqués 
par 
l'assurée 
et 
sa 
mère 
ne 
sont 
pas 
pertinents 
: 
consultation de "trop" de médecins différents et état de 
santé déficient". 
 
 
 
L'opposition était ainsi rejetée. 
 
15. 
Par courrier du 25 octobre 2001, la Dresse V. a 
envoyé au médecin conseil de la caisse-maladie Y une 
lettre circonstanciée afin d'éviter que sa patiente ne 


 
 - 5 - 
 
 
 
soit injustement pénalisée. 
 
 
 
Mme A. avait fait un tentamen médicamenteux à fin 
décembre 2000. Elle avait été suivie dans un premier 
temps à l'UCA puis à la consultation des .... Elle-même 
l'avait suivie dans un cadre psychothérapeutique dès le 8 
février 2001. Elle présentait alors un état dépressif 
s'inscrivant "dans un contexte où il était difficile de 
faire la part entre une difficulté d'adolescence et 
l'émergence d'éléments d'organisation de personnalité 
borderline". Les incapacités de travail étaient fixées 
par le Dresse P.. 
 
 
 
Au vu de l'ensemble du dossier, un arrêt de 
travail était justifié, selon la Dresse V., du 1er avril 
au 15 août 2001 à 100%. Elle ne pouvait se prononcer sur 
la période ultérieure n'ayant pas revu la patiente. 
 
16. 
Par acte posté le 19 novembre 2001, Mme A. a 
recouru contre la décision sur opposition auprès du 
Tribunal 
administratif, 
fonctionnant 
comme 
tribunal 
cantonal des assurances, agissant par l'intermédiaire 
d'X. Elle a contesté avoir refusé par deux fois de se 
rendre à une expertise médicale alors qu'elle avait reçu 
une seule convocation pour le 9 août 2001. A cette date, 
son état de santé était précaire puisqu'elle avait dû 
être hospitalisée en urgence le 16 août 2001. La 
caisse-maladie Y n'avait pas cherché à se renseigner 
auprès des médecins des hôpitaux universitaires de Genève 
alors qu'elle savait que son assurée était suivie par 
l'UCA notamment. Enfin, la caisse-maladie Y n'expliquait 
pas pour quels motifs elle suspendait les versements dès 
le 1er mai 2001, cette date ne correspondant à rien. 
 
 
 
La recourante concluait à l'annulation de la 
décision sur opposition et à la poursuite du versement 
des indemnités journalières du 1er mai au 30 septembre 
2001, soit pendant toute son incapacité de travail. 
 
17. 
Le 22 janvier 2002, la caisse-maladie Y a conclu 
au rejet du recours, l'assurée ayant l'obligation de 
réduire le dommage. Or la recourante avait bien refusé à 
deux reprises de se rendre chez le Dr Z., une première 
fois à l'occasion de l'entretien téléphonique qu'avait eu 
sa mère avec une employée pour la première convocation 
fixée au 22 juin 2001 (quand bien même il résulte de la 
note 
téléphonique 
produite 
par 
l'intimée 
que 
ce 
rendez-vous avait été annulé) et une seconde fois, le 9 
août, où l'assurée avait formellement indiqué ne pas 


 
 - 6 - 
 
 
 
vouloir consulter d'autres médecins. 
 
 
 
De plus la recourante n'avait aucun motif valable 
à faire valoir. La Dresse P. avait indiqué dans un 
certificat médical du 16 mai 2001 que sa patiente pouvait 
reprendre une activité professionnelle à 100% dès le 1er 
juin 2001, la recourante ayant elle-même signalé avoir 
repris un travail à 50% dès le 29 juillet 2001. Dès lors, 
pour l'assurance, "il est hautement probable que cette 
dernière (l'assurée) possédait les capacités aussi bien 
physiques que psychiques pour se rendre à l'expertise 
fixée au 9 août 2001. En outre, à cette époque, l'assurée 
a explicitement mentionné à l'assureur le motif futile 
pour lequel elle ne voulait pas être expertisée: "elle ne 
désirait pas, en effet, consulter un autre médecin 
qu'elle ne connaissait pas". 
 
 
 
La caisse relevait les contradictions inhérentes 
aux certificats médicaux de la Dresse V. laquelle 
certifiait une incapacité complète de travail du 1er 
avril au 15 août 2001 alors qu'elle avait vu sa patiente 
du 8 février à mi-juillet 2001 de sorte que ses 
certificats médicaux n'avaient pas de valeur probante. 
 
 
 
Enfin, la caisse disait avoir le droit de fixer 
une date antérieure au 16 août 2001 pour mettre un terme 
au versement de ses prestations puisqu'elle était en 
droit de refuser, voire de demander le remboursement des 
prestations déjà avancées. Elle n'expliquait pas pourquoi 
elle avait 
choisi 
la 
date 
du 
1er 
mai 
2001 
mais 
poursuivait 
en 
indiquant 
que 
l'assurée 
s'était 
volontairement soustraite pour des motifs frivoles à 
l'expertise fixée et la caisse avait même fait preuve de 
souplesse en versant des prestations du 9 décembre 2000 
au 30 avril 2001. 
 
18. 
Par courrier du 25 janvier 2002, le juge délégué a 
prié 
la 
recourante 
de 
se 
déterminer 
sur 
les 
contradictions relevées par la caisse-maladie Y et de 
produire, cas échéant, tous certificats médicaux utiles. 
 
19. 
La recourante a ainsi produit : 
 
 
- un certificat médical de la Dresse P., daté du 7 
février 2002, attestant d'une incapacité complète de 
travail du 1er avril au 15 août 2001, 
 
 
- un certificat médical de l'Hôpital cantonal de Genève, 
attestant d'une hospitalisation du 16 au 17 août 2001 


 
 - 7 - 
 
 
 
pour angoisse et d'une capacité complète de travail dès 
le 21 août 2001, 
 
 
- ainsi qu'un certificat médical du Dr B., établi le 
24 septembre 2001, selon lequel l'état de santé de Mme A. 
nécessitait un arrêt de travail à 100% du 27 août au 30 
septembre 2001. 
 
 
 
Mme A. a exposé qu'en juillet 2001, elle avait 
travaillé à 50% par intermittence quelques après-midi par 
semaine, pensant de cette manière guérir un peu plus 
vite. Ces tentatives de reprise du travail n'avaient 
malheureusement pas eu le succès escompté. Le 16 août 
2001, Mme A. avait dû être hospitalisée en urgence pour 
24 heures, puis suivie ambulatoirement. 
 
 
 
S'agissant des convocations chez le Dr Z., la 
première avait été faite verbalement auprès de sa mère 
puis avait été annulée, de sorte qu'il n'y avait pas lieu 
d'en tenir compte. Le 9 août 2001, Mme A. n'avait pas 
allégué des motifs futiles pour ne pas se rendre à 
l'expertise mais elle n'était pas en mesure de se 
présenter chez le Dr Z., ce qu'avait confirmé la Dresse 
V., laquelle avait indiqué dans son courrier du 25 
octobre 2001, adressé au médecin conseil de l'intimée, 
que 
l'assurée 
était 
"durant 
cette 
période, 
malgré 
quelques activités intermittentes de formation, dans 
l'incapacité d'avoir une continuité au niveau de son 
humeur, de ses ressources d'énergie et de ses capacités 
d'entreprendre pour tenir une place de travail". 
 
20. 
Le 12 mars 2002, la caisse-maladie Y a admis que 
la première convocation chez le Dr Z. avait été annulée 
par ses soins mais que la seconde avait bel et bien été 
refusée par l'assurée. Or, Mme A. n'était pas en mesure 
de se prévaloir d'une raison plausible justifiant son 
refus de collaborer aux investigations médicales menées 
par l'assureur. La caisse-maladie Y ne se prononçait pas 
sur les derniers certificats médicaux produits par la 
recourante. 
 
21. 
Sur quoi la cause a été gardée à juger. 
 
 
 
 
EN DROIT 
 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 


 
 - 8 - 
 
 
 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Selon 
l'article 
67 
LAMal, 
toute 
personne 
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité 
lucrative, âgée de 15 révolus, mais qui n'a pas atteint 
65 
ans, 
peut 
conclure 
une 
assurance 
d'indemnités 
journalières au sens de l'article 68 de la loi. 
 
3. 
Au terme de l'article 72 LAMal, le droit à 
l'indemnité journalière prend naissance lorsque l'assuré 
a une capacité de travail réduite au moins de moitié. 
 
 
 
Les indemnités journalières doivent être versées 
pour une ou plusieurs maladies durant au moins 720 jours 
dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). 
 
4. 
Il n'est pas contesté que les indemnités en cause 
relèvent 
de 
l'assurance 
facultative 
d'indemnités 
journalières selon les articles 67 et ss LAMal et non de 
la LCA. 
 
5. 
En 
l'espèce, 
Mme 
A. 
était 
assurée 
à 
titre 
individuel pour de telles indemnités auprès de la 
caisse-maladie Y, admise à pratiquer l'assurance sociale 
au sens de l'article 12 LAMal. 
 
 
 
Il est unanimement admis par la doctrine que 
l'assurance d'indemnités journalières facultatives selon 
la LAMal trouve son fondement dans un contrat d'assurance 
de droit public (ATFA H. du 25 septembre 2000, Vincent 
BRULHART, 
quelques 
remarques 
relatives 
au 
droit 
applicable aux assurances complémentaires dans le nouveau 
régime de la LAMal in LAMal - KVG, Recueil de travaux en 
l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, 
Lausanne 1997, page 741). 
 
 
 
C'est ainsi que les parties fixent en toute 
liberté le montant de l'indemnité journalière assurée 
(ATF 124 V 207 consid. 4 d). Il résulte de la nature 
contractuelle des relations qui s'établissent entre elles 
que la couverture d'assurance ne peut pas être réduite 
par l'assureur sans le consentement de l'assuré. Demeure 
réservée la possibilité pour les assureurs de prévoir 
dans leur règlement une limitation ou une suppression de 
l'assurance d'indemnités journalières pour les personnes 
qui ont accompli leur 65 année (ATF 124 V 201), ce qui 
n'est pas le cas de Mme A.. 


 
 - 9 - 
 
 
 
 
6. 
La caisse-maladie Y a fini par admettre que la 
première convocation chez le Dr Z. le 22 juin 2001 avait 
été annulée par ses soins et que seul était en cause le 
second rendez-vous fixé au 9 août 2001, rendez-vous 
auquel il est établi que Mme A. ne s'était pas rendu. 
 
7. 
En l'espèce, le Groupe Mutuel a respecté le droit 
d'être entendu de Mme A. puisque dans le courrier du 6 
juillet 2001 qu'elle lui a adressé en vue de la 
convocation du 9 août 2001, elle a spécifié que si elle 
ne se présentait pas le jour de la convocation sans motif 
valable, l'assurée s'exposait à un refus ou à une demande 
de remboursement des prestations de la caisse. 
 
 
 
Il convient donc d'examiner si le refus de Mme A. 
de se présenter le 9 août chez le Dr Z. reposait comme le 
prétend l'intimée, sur des motifs futiles ou frivoles ou 
si au contraire Mme A. avait un motif valable. 
 
8. 
Il est établi et non contesté que le 16 août 2001, 
Mme A. a dû être hospitalisée en urgence. Sans revenir 
sur les contradictions de dates contenues dans les 
certificats, notamment de la Dresse V., il est aisé 
d'admettre qu'au vu d'une hospitalisation en urgence en 
août, laquelle faisait suite à un tentamen médicamenteux 
lors du mois de décembre précédent, Mme A. n'était pas en 
mesure, pour des raisons de santé, de se présenter le 9 
août chez le Dr Z. quelle qu'ait été sa capacité de 
travail à cette date. 
 
 
 
En refusant d'admettre que Mme A. pouvait se 
prévaloir d'un motif valable pour ne pas déférer à cette 
convocation le 9 août 2001, la caisse-maladie Y n'a pas 
appliqué 
correctement 
ses 
conditions 
particulières, 
raison pour laquelle sa décision sera annulée. 
 
 
 
Il en résulte qu'elle devra reprendre le versement 
des indemnités journalières dues à son assurée dès le 1er 
mai 2001 et jusqu'à la résiliation de la police au 30 
septembre 2001, l'incapacité complète de travail étant 
attestée par de multiples certificats médicaux pendant 
cette période et la date du 1er mai fixée par l'intimée 
étant totalement arbitraire et ne reposant sur aucune 
pièce du dossier. 
 
9. 
Le recours sera ainsi admis. 
 
 
 
Vu la nature du litige, il ne sera pas perçu 


 
 - 10 - 
 
 
 
d'émolument. Une indemnité de procédure de CHF 1'000.- 
sera allouée à la recourante qui a procédé par un 
mandataire (art. 89 G LPA). 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 19 novembre 2001 par Madame M. A. contre la 
décision de la caisse-maladie Y du 16 octobre 2001; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
l'admet; 
 
 
 
 
met 
à 
néant 
la 
décision 
sur 
opposition de la caisse-maladie Y du 13 octobre 2001; 
 
 
 
 
enjoint l'intimée de reprendre le 
versement des indemnités journalières dues à l'assurée du 
1er mai 2001 au 30 septembre 2001; 
 
 
 
 
l'y 
condamne 
en 
tant 
que 
de 
besoin; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument; 
 
 
 
 
alloue une indemnité de procédure 
de CHF 1'000.- à Mme A. à charge de la caisse-maladie Y; 
 
 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique le présent arrêt à X, 
mandataire de la recourante, ainsi qu'à la caisse-maladie 
Y et à l'Office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin, Schucani, 


 
 - 11 - 
 
 
 
Mme Bonnefemme-Hurni, juges, M. Bonard, juge 
suppléant. 
 
 
Au nom du Tribunal administratif : 
 
la greffière-juriste adj. : le vice-président : 
 
 
 M. Tonossi 
 F. Paychère 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci