ge_gerichte · ATA/152/2002 · 2002-03-26 · fr

Résumé:
 Toute mesure médicale qui repose sur un trouble de la santé, même dans le cadre d'une grossesse, ne doit pas totalement être prise en charge (ATF127 V 268). Ainsi, l'extraction du tissu placentaire deux mois après un accouchement est prise en charge au titre de la LAMal après déduction d'une éventuelle franchise et avec une participation de l'assurée à hauteur de 10 %.

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_____________ 
 
A/1067/2001-ASSU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
du 26 mars 2002 
 
 
 
dans la cause 
 
 
Madame S________ 
 
 
 
 
 
contre 
 
 
 
 
MUTUELLE VALAISANNE 
 


 
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_____________ 
 
A/1067/2001-ASSU 
 
EN FAIT 
 
 
1. 
Madame 
S_________ 
est 
domiciliée 
à 
Plan-les-Ouates, dans le canton de Genève. Elle est née 
le 
31 
________1968 
et 
est 
assurée 
auprès 
de 
la 
caisse-maladie 
Mutuelle 
valaisanne 
(ci-après 
: 
la 
Mutuelle valaisanne), membre du Groupe Mutuel, au titre 
de l'assurance obligatoire des soins en application de la 
loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10). 
 
2. 
Il ressort du dossier que Mme S_________ a 
accouché le 17 janvier 2001. 
 
3. 
Le 16 mars 2001, le Dr Jean-Luc Huttenmoser, 
gynécologue-obstétricien FMH à Genève, a pratiqué en 
ambulatoire 
à 
la 
Clinique 
Champel-Elysée 
une 
hystéroscopie et un curetage évacuateur. Une échographie 
faite lors d'un contrôle post-partum avait fait suspecter 
la présence de matériel intra-utérin qui a dû être évacué 
par un curetage de la cavité. 
 
 
 
Selon un rapport d'examen histologique pratiqué 
par le Dr Catherine Ribaux David, pathologue FMH, les 
prélèvements 
présentaient 
l'image 
d'une 
rétention 
placentaire et on notait des plasmocytes témoignant d'une 
inflammation chronique. 
 
4. 
Le 26 mars 2001, Mme S_________ s'adressa par 
écrit à la Mutuelle valaisanne en demandant la prise en 
charge intégrale - sans participation, ni franchise - de 
la facture de la clinique de Champel Élysée, à Genève, 
pour son traitement ambulatoire du 16 mars 2001, à 
hauteur de CHF 1'512,95 : aucune participation ne devait 
lui être réclamée. 
 
5. 
Le 1er mai 2001, la Mutuelle valaisanne refusa de 
prendre en charge la totalité de la facture sus-décrite, 
au motif que les frais avaient été provoqués par une 
maladie, et non par la maternité : Mme S_________ devant 
payer sa quote-part. 
 
6. 
Le 9 mai 2001, le Dr Huttenmoser s'adressa à son 
confrère médecin-conseil de l'assureur, pour lui adresser 
des documents relatifs à l'intervention qu'il a qualifiée 
de "complication secondaire à l'accouchement". 
 


 
 - 3 - 
 
 
 
7. 
Le 21 mai 2001, la Mutuelle valaisanne rendit une 
décision formelle conforme à la position qu'elle avait 
déjà prise le premier du même mois. 
 
8. 
Le 15 juin 2001, Mme S_________ fit opposition à 
la décision précitée et demanda à nouveau la prise en 
charge totale des factures suivantes : 
 
 
- celle précitée de l'établissement 
 
 hospitalier 
 
 
CHF 1'512,95 
 
 
 
- Dr Huttenmoser (du 5.3 au 20.3.2001) 
CHF 1'275,50 
 
 
- Dr Doucot Hong-Nhung, pour soins donnés 
 
 le 16.3.2001 
 
 
CHF 392,50 
 
9. 
Le 21 septembre 2001, la caisse-maladie rendit une 
décision sur opposition, rejetant celle-ci. 
 
 
 
Le 24 octobre 2001, Mme S_________ a recouru 
contre la décision de la caisse-maladie, qu'elle soutient 
avoir reçue le mardi 25 septembre 2001. Elle conclut à 
son annulation et à la prise en charge des trois factures 
litigieuses, soit celles de l'établissement hospitalier 
et des Drs Huttenmoser et Doucot Hong-Nhung. L'extraction 
placentaire était liée à l'accouchement, donc à la 
maternité de la recourante, qui entendait ne pas prendre 
en charge la quote-part des 10 % et la franchise. 
 
10. 
Le 16 novembre 2001, la Mutuelle valaisanne a 
répondu au recours et a conclu à son rejet au motif que 
les complications ayant causé le traitement médical 
litigieux devaient être qualifiées de pathologiques, ce 
qui excluait l'application de l'article 64 alinéa 7 de la 
loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 
(LAMal - RS 832.10). 
 
11. 
Le 19 novembre 2001, le greffe du tribunal a 
informé les parties que la cause était gardée à juger. 
 
 
 
EN DROIT 
 
1. 
Interjeté en temps utile devant la juridiction 
compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de 
la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 
- LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur 
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10). 
 


 
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2. 
Le litige porte sur la question de savoir si le 
traitement médical administré à l'assurée deux mois après 
son accouchement pour l'extraction du tissu placentaire 
est entièrement à la charge de l'assureur maladie au sens 
de l'article 64 alinéa 7 LAMal. 
 
 
 
3. 
Selon un arrêt du Tribunal fédéral des assurances 
(ci-après : le TFA; ATF 127 V 268), daté du 5 septembre 
2001, une femme avait dû être hospitalisée en raison de 
saignements vaginaux, d'un raccourcissement du col de 
l'utérus et de contractions douloureuses alors qu'elle se 
trouvait entre la vingt-huitième et la vingt-neuvième 
semaines de grossesse. 
 
 
 
Estimant que ce séjour relevait de la maladie et 
non des 
prestations 
particulières 
de 
la 
maternité, 
l'assureur avait requis de la patiente la participation 
usuelle aux frais de 10 %. 
 
 
 
Le tribunal cantonal des assurances du canton de 
Bâle-ville avait admis le recours de l'assurée, mais le 
TFA a annulé ce jugement : la jurisprudence rendue sous 
la LAMA restait applicable. Il en résultait qu'une 
grossesse normale n'était pas une maladie et qu'une 
grossesse à risques, entraînant des actes médicaux, 
impliquait des soins que ni le législateur, ni le Conseil 
fédéral n'avaient voulu soustraire à la participation de 
l'assurée. Un changement de pratique tel que celui opéré 
par le tribunal cantonal bâlois au motif que cette 
solution correspondrait mieux à la ratio legis n'était 
pas justifié et entraînerait une inégalité de traitement. 
En conséquence, la participation était due pour les frais 
résultant de cette hospitalisation. 
 
 
 
En substance, le Tribunal fédéral a estimé que le 
catalogue des prestations en cas de maternité avait été 
repris de l'ancien droit, c'est-à-dire de la LAMA, mais 
que rien ne permettait de penser que le législateur 
fédéral avait voulu étendre le catalogue des prestations 
totalement prises en charge. Toute mesure médicale, qui 
repose sur un trouble de la santé, même dans le cadre 
d'une grossesse, ne doit pas être pris totalement en 
charge (ATF 127 V 268 consid. 1 p. 270; ATA F. du 
5 février 2002). 
 
4. 
Le cas de la recourante ne diffère en rien de 
celui jugé par le TFA récemment, si ce n'est que le 
traitement litigieux eut lieu après la délivrance. Il ne 
peut donc être pris en charge par l'assureur maladie 


 
 - 5 - 
 
 
 
qu'après déduction d'une éventuelle franchise et avec une 
participation de l'assurée à hauteur de 10 %, comme dans 
le cas de tous les soins pris en charge au titre de la 
LAMal. 
 
5. 
Le recours est rejeté. En application de l'article 
87 lettre a LAMal, que l'article 89G alinéa premier de la 
loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 
(LPA - E 5 10) ne fait que reprendre, la procédure est 
gratuite pour les parties. 
 
 
 
 
 
 
PAR CES MOTIFS 
 
 
 
le Tribunal administratif 
 
 
 
à la forme : 
 
 
 
 
déclare 
recevable 
le 
recours 
interjeté le 24 octobre 2001 par Madame S_________ contre 
la décision de la Mutuelle valaisanne du 21 septembre 
2001; 
 
 
 
 
au fond : 
 
 
 
 
le rejette; 
 
 
 
 
dit 
qu'il 
n'est 
pas 
perçu 
d'émolument, ni alloué d'indemnité; 
 
 
 
 
dit que, conformément aux articles 
97 
et 
suivants 
de 
la 
loi 
fédérale 
d'organisation 
judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de 
recours de droit administratif, dans les trente jours dès 
sa 
notification, 
auprès 
du 
Tribunal 
fédéral 
 
des 
assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de 
recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 
Lucerne; 
 
 
 
 
communique 
le 
présent 
arrêt 
à 
Madame S_________ ainsi qu'à la Mutuelle Valaisanne et à 
l'office fédéral des assurances sociales. 
 
Siégeants : M. Thélin, président, MM. Paychère et Schucani, 
Mmes Bonnefemme-Hurni, juges, M. Torello, juge 
suppléant. 
 
 
 Au nom du Tribunal administratif : 


 
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la greffière-juriste adj.: le président : 
 
 
 Marielle Tonossi 
 Ph. Thélin 
 
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux 
parties. 
 
Genève, le 
 
la greffière : 
 
 
 
 
Mme M. Oranci