fr_gerichte · 608 2015 49 · 2016-11-14 · fr

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2015 49
Arrêt du 14 novembre 2016
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président:
Johannes Frölicher
Juges:
Christian Pfammatter, Anne-Sophie Peyraud
Greffière-rapporteure:
Carine Sottas
Parties
A.________, recourante, représentée par Orion Compagnie 
d'assurance de protection juridique SA
contre
ASSURA, autorité intimée 
Objet
Assurance-maladie (prise en charge d'une opération)
Recours du 11 mars 2015 contre la décision sur opposition du 
9 février 2015


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considérant en fait
A.
A.________, née en 1958, domiciliée à B.________, est assurée auprès d'Assura (ci-après 
l'assurance) pour l'assurance obligatoire des soins. En 1998, elle a subi une opération 
d'augmentation de volume mammaire aux deux seins.
Le 10 novembre 2014, son médecin traitant a demandé la prise en charge par l'assurance de 
l'intervention de retrait des prothèses, lequel serait justifié en raison des douleurs chroniques que 
l'assurée ressentait depuis deux ans et demi environ.
Par décision du 5 décembre 2014, l'assurance a refusé de prendre l'opération en charge, la valeur 
maladie étant insuffisante. En effet, le médecin traitant de l'assurée avait relevé que les suivis 
radiologique et échographique n'avaient rien décelé de particulier et il n'avait défini aucune 
pathologie.
Le 17 décembre 2014, le médecin traitant a renouvelé la demande de prise en charge de 
l'opération de retrait des prothèses mammaires, qu'il justifiait par les douleurs chroniques et des 
mastodynies. 
L'assurée s'est opposée à la décision du 5 décembre 2014 par courrier du 26 décembre 2014. 
Invité le 7 janvier 2015 à adresser au médecin-conseil de l'assurance les traitements conservatifs 
et les copies d'IRM relatifs au cas, le médecin traitant a produit à une date indéterminée des 
rapports médicaux concernant les poumons, l'estomac et le système digestif, et a indiqué n'avoir 
prescrit ni physiothérapie, ni acupuncture.
Par décision sur opposition du 9 février 2015, l'assurance a confirmé sa décision du 5 décembre 
2014. Elle relève qu'il ne peut y avoir maladie que s'il existe un trouble dû à des phénomènes 
pathologiques. De plus, les prestations de prévention ne comprennent pas le retrait des prothèses 
mammaires et aucun médecin n'a diagnostiqué une quelconque maladie au niveau des seins, les 
rapports produits par le médecin traitant n'ayant aucun lien avec le différend. Le médecin traitant 
est en outre resté muet quant à une éventuelle médication antalgique, de sorte qu'il n'y a pas eu 
de traitement conservateur. Enfin, en l'absence de maladie, le retrait des prothèses mammaires ne 
répond pas aux exigences d'adéquation, d'efficacité et d'économie du traitement.
B.
Le 11 mars 2015, A.________, représentée par Orion Protection Juridique SA, interjette 
recours contre cette décision sur opposition. Elle conclut, sous suite de frais et dépens, à 
l'annulation de la décision attaquée. A l'appui de ses conclusions, elle soutient que, si le suivi 
radiologique et échographique ne montre rien de particulier, les douleurs existent bel et bien. Par 
ailleurs, le médecin traitant estime qu'il n'existe pas de traitement antalgique autre que celui de la 
cause, à savoir les prothèses, que la prescription d'anti-inflammatoire serait péjorative à long 
terme et qu'il y a un rapport de causalité entre les mastodynies et les prothèses, celles-ci étant mal 
tolérées par les tissus, ce qui provoquerait une inflammation locale douloureuse.
Dans ses observations du 4 mai 2015, l'assurance conclut au rejet du recours, sans frais ni 
dépens. Elle soutient que les éléments au dossier ne permettent pas de conclure à l'existence de 
symptômes présentant le caractère de maladie nécessitant un traitement médical, et qu'aucun 
traitement n'a été entrepris pour tenter de soulager la recourante. Elle maintient en outre que le 
retrait des prothèses ne remplit pas les exigences d'adéquation, d'efficacité et d'économie du 
traitement.


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Le 3 juin 2015, la recourante précise qu'il n'y a pas de mesures alternatives au retrait des 
prothèses et que le fait de ne pas intervenir reviendrait à ne pas soigner ses douleurs. Elle estime 
que le traitement par anti-inflammatoire traiterait les symptômes sans s'intéresser à la cause et 
serait péjoratif à long terme.
L'assurance maintient ses conclusions le 9 juillet 2015.
Aucun autre échange d'écriture n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les 
considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente 
par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours 
est recevable. 
2.
a) Conformément à l'art. 1a al. 2 let. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie 
(LAMal, RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 
LPGA). 
L'art. 3 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales 
(LPGA; RS 830.1) définit la maladie comme étant toute atteinte à la santé physique, mentale ou 
psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou 
provoque une incapacité de travail. 
b) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des 
prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon 
l'art. 32 al. 1 1ère phrase LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être 
efficaces, appropriées et économiques. 
Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et permet 
objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché. L'adéquation d'une 
mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant 
sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et 
de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution 
consistant à renoncer à toute mesure; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des 
risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se 
confond normalement avec celle de l'indication médicale; lorsque l'indication médicale est 
clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est 
réalisée. Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs 
alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une 
balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but 
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au 
remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse. Le critère de l'économicité ne concerne 
pas seulement le type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, 
mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure 


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doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de 
soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un point de vue médical (ATF 
139 V 135 consid. 4.4).
3.
En l'espèce, la recourante soutient que les douleurs existent bel et bien même si le suivi 
radiologique et échographique ne montre rien de particulier. Par ailleurs, son médecin traitant 
indique qu'il n'existe pas de traitement antalgique autre que celui de la cause, à savoir les 
prothèses, que la prescription d'anti-inflammatoire serait péjorative à long terme et qu'il y a un 
rapport de causalité entre les mastodynies et les prothèses. Le retrait des prothèses devrait ainsi 
être pris en charge.
L'autorité intimée est quant à elle d'avis qu'il n'existe pas d'éléments permettant de conclure à 
l'existence de symptômes présentant le caractère de maladie nécessitant un traitement médical, et 
qu'aucun traitement n'a été entrepris pour tenter de soulager la recourante. Le retrait des 
prothèses ne remplirait enfin pas les exigences d'adéquation, d'efficacité et d'économie du 
traitement.
Il ressort du dossier que la cause des douleurs n'est pas définie. Ainsi, le médecin traitant relève 
que les radiographies et échographies n'ont rien montré de particulier (cf. lettre du médecin du 
10 novembre 2014) et les rapports médicaux qu'il a fournis à la demande de l'assurance n'ont 
aucun lien avec les troubles invoqués (cf. lettre du 7 janvier 2015 d’Assura retournée par le 
médecin avec les rapports médicaux à une date indéterminée). La recourante a elle-même indiqué 
dans son opposition du 26 décembre 2014 que la cause des douleurs était inconnue. 
Ensuite, les pièces du dossier n'attestent pas que des traitements autres que le retrait des 
prothèses auraient été tentés sans succès. Aucun médicament n'a été prescrit, de même 
qu'aucune séance de physiothérapie ou d'acuponcture, et la recourante a vu l'ostéopathe à une 
reprise, sans que l'on sache d'ailleurs quel a été résultat de la séance. Si le médecin traitant 
soutient qu'aucune autre solution n'est possible, il ne démontre pas que tel serait effectivement le 
cas. Il ne se prononce par exemple pas sur le fait que les mastodynies pourraient être causées par 
la préménopause dont souffre l'assurée depuis plus de deux ans (cf. lettre du 10 novembre 2014 
du médecin traitant), alors que ce trouble est fréquent à cette période de la vie d'une femme, et 
qu'il pourrait être soigné par des hormones (Traité de médecine, volume 2, 4ème édition 2004, 
p. 2028 et 2032). De plus, un traitement antalgique pourrait être administré à la recourante en 
attendant que la cause des douleurs soit trouvée.
Ainsi, au vu de l'incertitude quant à l'origine des douleurs et le fait qu'il n'est pas démontré que 
tous les traitements ont été tentés sans succès, le retrait des prothèses ne remplit actuellement 
pas les conditions exigées pour sa prise en charge. En effet, il n'est pas certain qu'il serait efficace 
ni, l'indication médicale n'étant pas clairement établie, qu'il serait approprié. Le caractère 
économique de la mesure n'est pas non plus donné puisqu'une opération est onéreuse et qu'un 
autre traitement pourrait être plus économique. L'autorité intimée n'a par conséquent pas à 
prendre en charge le coût du retrait des prothèses.
4.
Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Selon le principe de la gratuité de la procédure valant en la matière, il n'est pas perçu de frais de 
justice.
Succombant, la recourante n'a pas droit à des dépens.


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la Cour arrête:
I.
Le recours est rejeté.
II.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
III.
Il n'est pas octroyé de dépens.
IV.
Communication.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le 
présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. 
Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 
6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. 
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens 
de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une 
copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est 
en principe pas gratuite.
Fribourg, le 14 novembre 2016/cso
Le Président
La Greffière-rapporteure