fr_gerichte · 608 2014 76 · 2015-09-28 · de

Entscheid des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2014 76
Urteil vom 28. September 2015
II. Sozialversicherungsgerichtshof
Besetzung
Präsident:
Johannes Frölicher
Richter:
Gabrielle Multone, Marc Sugnaux
Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener
Parteien
A.________ und B.________, Beschwerdeführer 
gegen
C.________, Vorinstanz 
Gegenstand
Krankenversicherung (Unfallbegriff: ungewöhnlicher äusserer Faktor bei 
einem Zahnschaden)
Beschwerde vom 29. April 2014 gegen den Einspracheentscheid vom 
25. April 2014


Kantonsgericht KG
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Sachverhalt
A.
A.________, geboren im Jahr 1951, verheiratet, wohnhaft in D.________, war im Jahr 2013 
bei der C.________ obligatorisch krankenversichert. Im Rahmen dieser Versicherung bestand 
auch eine Unfalldeckung.
Am 23. August 2013 ass die Versicherte zum Frühstück ein Müesli. Dabei biss sie unerwartet auf 
einen harten Gegenstand und brach sich einen Zahn (den vierten Zahn oben rechts) ab.
B.
Mit Unfallanzeige vom 12. September 2013 meldete die Versicherte den Zahnschaden ihrer 
Krankenversicherung, welche bei der Versicherten zusätzliche Informationen einholte. Mit 
Schreiben vom 21. November 2013 lehnte die Versicherung eine Übernahme der zahnärztlichen 
Behandlungskosten ab mit der Begründung, das Vorliegen eines Unfalles könne nicht mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, da die Versicherte nicht im Besitz des 
corpus delicti sei und dieses somit nicht einreichen könne.
Mit Schreiben vom 3. Januar 2014 und 20. Januar 2014 teilte der Ehemann der Versicherten der 
Krankenversicherung mit, dass der ablehnende Entscheid nicht akzeptiert werden könne. Am 
6. März 2014 erliess die Krankenversicherung eine formelle Verfügung, mit welcher sie eine 
Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten erneut ablehnte. Zur Begründung führte sie im 
Wesentlichen aus, dass das Merkmal eines ungewöhnlichen äusseren Faktors vorliegend nicht 
gegeben sei. Die Versicherte wisse nicht, was das corpus delicti gewesen sei, gesehen habe sie 
den Gegenstand auch nicht. Ein Müesli setze sich in der Regel aus Lebensmitteln zusammen, die 
nicht alle den gleichen Weichheitsgrad aufweisen würden; so sei allgemein bekannt, dass 
Verhärtungen vorkommen würden, die nicht ungewöhnlich seien. Komme hinzu, dass das corpus 
delicti nicht mehr vorhanden sei. Damit lasse sich die unfallmässige Verursachung eines Schadens 
nicht nachweisen. Die Folgen der Beweislosigkeit trage die Versicherte.
Gegen diese Verfügung erhob der Ehemann der Versicherten am 17. Februar 2014 (richtig: 
17. März 
2014) 
fristgerecht 
Einsprache, 
welche 
von 
der 
Krankenversicherung 
mit 
Einspracheentscheid vom 25. April 2014 vollumfänglich abgewiesen wurde.
C.
Gegen den Einspracheentscheid vom 25. April 2014 erhoben die Versicherte und ihr 
Ehemann am 29. April 2014 Beschwerde an das Kantonsgericht Freiburg. Sie beantragen 
sinngemäss, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Vorinstanz zu 
verurteilen, die zahnärztlichen Behandlungskosten aus dem Vorfall vom 23. August 2013 im 
Betrag von 2‘200.85 Franken zu bezahlen.
In ihren Bemerkungen vom 21. Mai 2014 beantragt die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde. 
Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hielten beide Parteien an ihren Standpunkten fest.


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Erwägungen
1.
Die Beschwerde vom 29. April 2014 gegen den Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 
25. April 2014 ist frist- und formgerecht bei der örtlich und sachlich zuständigen Rechtsmittel-
instanz eingereicht worden (vgl. Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1], welches gemäss Art. 1 Abs. 1 
des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] 
Anwendung findet). Die Beschwerdeführerin ist als Verfügungsadressatin vom ablehnenden 
Einspracheentscheid betroffen und hat zweifellos ein schützenswertes Beschwerdeinteresse. Auf 
ihre Beschwerde ist einzutreten.
Inwieweit der Ehemann der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren zu handeln berechtigt 
ist, kann angesichts des Ausgangs des Verfahrens offen bleiben.
2.
Im vorliegenden Fall nicht bestritten ist, dass sich die Beschwerdeführerin beim Verzehr 
eines Müeslis einen Zahn abgebrochen hat, als sie auf einen harten Gegenstand biss. Dagegen ist 
streitig, ob vorliegend ein ungewöhnlicher äusserer Faktor beim Biss auf diesen harten 
Gegenstand gegeben war und damit ein Unfall im Sinne des Gesetzes vorliegt, so dass die 
Vorinstanz die zahnärztlichen Behandlungskosten zu übernehmen hat.
a)
Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung 
(UVG; SR 832.20) werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufs-
unfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt.
Gemäss Art. 4 ATSG gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung 
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung 
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Mit dieser 
Umschreibung des Unfalls wurde vom Gesetzgeber keine neue Definition des Unfalls 
vorgenommen, weshalb die bisherige Rechtsprechung weiterhin ihre Gültigkeit hat (KIESER, 
ATSG-Kommentar, 2. Auflage, 2009, Art. 4 N. 10).
Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal des ungewöhnlichen äusseren 
Faktors nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang 
für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls 
schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zieht (BGE 112 V 201 E. 1). Der äussere Faktor 
ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder 
Üblichen überschreitet, was sich im Einzelfall beurteilt, wobei grundsätzlich nur die objektiven 
Umstände in Betracht fallen (BGE 129 V 402 E. 2.1 mit Hinweisen; 121 V 35 E. 1a mit Hinweisen). 
Ausschlaggebend ist also, ob sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen 
auf den menschlichen Körper abhebt. Mit anderen Worten macht das Merkmal des 
Ungewöhnlichen den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Indessen darf nicht nur 
derjenige Faktor als ungewöhnlich bezeichnet werden, mit welchem sicher nicht gerechnet werden 
muss. Es genügt, wenn damit der Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen überschritten wird (Urteil 
BGer 8C_718/2009 vom 30. November 2009 E. 6.1 und 6.3; Urteil EVGer K 1/88 vom 15. August 
1988, E. 2b, nicht publiziert in: BGE 114 V 169, aber in: RKUV 1988 Nr. K 787 S. 419).
Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist ein Muschelschalenstück auf oder in einer Pizza 
so wenig ungewöhnlich wie Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen, ein Stein in einer 


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gedörrten Zwetschge im „Tuttifrutti“, die mit Zunge und Zähnen bewusst gesuchte Figur im 
Dreikönigskuchen, der Stein im Kirschkuchen, der bewusst mit nicht entsteinten Früchten 
zubereitet wurde oder eine Schrotkugel im Wildbraten (Urteile EVGer U 305/02 vom 26. Februar 
2004 E. 2.3 und U 367/04 vom 18. Oktober 2005 E. 4.3; BGE 112 V 201 E. 3 mit Beispielen). In all 
diesen Fällen ist nicht der jeweilige harte Gegenstand ungewöhnlich, sondern lediglich die durch 
das Beissen darauf verursachte Einwirkung auf den betroffenen Zahn. Da sich das Merkmal der 
Ungewöhnlichkeit nicht auf den äusseren Faktor selbst, sondern nur auf dessen Wirkung auf den 
menschlichen Körper bezieht, liegt kein Unfall vor (BGE 122 V 230 E. 1).
In Präzisierung der Praxis hat das Bundesgericht bezüglich des Abbrechens eines Zahns beim 
Essen eines Biskuits („Totenbeinli“) ausgeführt, es stehe fest, dass ein gesunder und insoweit 
funktionstüchtiger Zahn dem normalen Kauakt, selbst beim Essen harter Nahrung, standhält, in-
soweit die Belastung beabsichtigt und nicht plötzlich oder aussergewöhnlich war (BGE 112 V 201 
E. 3; 103 V 177 E. 4.b). 
Aus der Art der Verletzung kann nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen wer-
den. Auch vermöchten medizinische Feststellungen den mangelnden Nachweis einer 
unfallbedingten Schädigung rechtsprechungsgemäss nicht zu ersetzen (Urteil BGer 8C_1059/2008 
vom 27. Februar 2009 E. 3; Urteil EVGer U 153/02 vom 8. Oktober 2002 E. 3.2).
b)
Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen 
eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im 
Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas 
Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. 
Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. 
Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von 
allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 353 E. 5b 
und 117 V 261 E. 3b, je mit weiteren Hinweisen).
Das frühere Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass 
die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die 
Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt (BAER, Die Zahnschädigung als 
Unfall in der Sozialversicherung, SJZ 1992, S. 321 ff., S. 324 mit Hinweisen). In diesen Fällen liegt 
Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem 
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will (BGE 138 V 218 E. 6; 117 V 261 E. 3b 
mit Hinweisen), und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Eine blosse 
Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, liegt 
nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar 
benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Urteil BGer 
8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf die bisherige Rechtsprechung).
3.
Zu beurteilen ist, ob es sich beim Ereignis vom 23. August 2013 um einen Unfall im 
Rechtssinne handelt. Nach Lage der Akten zu Recht allseits unbestritten ist, dass die 
Begriffsmerkmale der plötzlichen, nicht beabsichtigten schädigenden Einwirkung erfüllt sind. Strittig 
ist, ob ein ungewöhnlicher äusserer Faktor rechtsgenüglich nachgewiesen ist.
a)
Vorab ist festzuhalten, dass die blosse Vermutung, wonach der Zahnschaden durch 
einen Biss auf einen harten, nicht ins Müesli gehörenden Gegenstand eingetreten sein könnte, für 
den Nachweis eines ungewöhnlichen Faktors nicht genügt. Die Tatsache, dass die 
Beschwerdeführerin den fraglichen Gegenstand (das so genannte corpus delicti) verschluckt hat 


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und ihn deshalb weder benennen noch genau beschreiben kann, lässt rechtsprechungsgemäss 
keine zuverlässige Beurteilung darüber zu, um was für einen Faktor es sich denn überhaupt 
gehandelt habe, geschweige denn über dessen Ungewöhnlichkeit. Daran ändert nichts, wenn man 
der Beschwerdeführerin zugesteht, dass sie während des gesamten Verfahrens zumindest bei 
ihrer Aussage blieb, auf einen harten Gegenstand gebissen und diesen gleich darauf verschluckt 
zu haben. Die Einschätzung des behandelnden Zahnarztes, wonach es sich um einen Unfall 
handle (Beilage 6 der Vorinstanz), vermag ihrerseits den - seltenen - Beweis für das Vorliegen 
einer ungewöhnlichen, äusseren Einwirkung gestützt auf medizinische Feststellungen nicht zu 
erbringen (EVGer U 229/01 vom 21. Februar 2003 E. 2.2 mit Verweis auf RKUV 1990 Nr. U 86 S. 
46 ff. mit weiteren Hinweisen).
b)
In Würdigung der gesamten Umstände erscheint es im vorliegenden Fall zwar als 
durchaus möglich, dass die Zahnschädigung Folge eines Unfalles im Rechtssinne ist. Dies ist 
aber, da die Beschwerdeführerin den fraglichen Gegenstand weder benennen noch einreichen 
kann, 
weder 
bewiesen 
noch 
beweisbar. 
Die 
Folgen 
der 
Beweislosigkeit 
hat 
die 
Beschwerdeführerin zu tragen, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten 
wollte.
Die Beschwerde vom 29. April 2014 ist deshalb abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist, und der 
angefochtene Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 25. April 2014 zu bestätigen.
4.
Das kantonale Verfahren ist grundsätzlich kostenlos. Nur im Fall von mutwilliger oder 
leichtsinniger Prozessführung können Kosten auferlegt werden (Art. 61 lit. a ATSG). Dies ist 
vorliegend aber nicht der Fall.
Da die Beschwerdeführer mit ihren Anträgen unterliegen, haben sie keinen Anspruch auf 
Parteientschädigung.


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Der Hof erkennt:
I.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
II.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
IV.
Zustellung.
Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 
eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die 
Beschwerde-schrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen 
die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das 
Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der 
angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor 
dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.
Freiburg, 28. September 2015/dki
Präsident
Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin