fr_gerichte · 608 2015 132 · 2015-11-16 · de

Entscheid des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2015 132
Urteil vom 16. November 2015
II. Sozialversicherungsgerichtshof
Besetzung
Präsident:
Johannes Frölicher
Richter:
Hugo Casanova, Gabrielle Multone
Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener
Parteien
A.________, 
Beschwerdeführer, 
vertreten 
durch 
Fürsprecher 
Herbert Bracher
gegen
KOLPING KRANKENKASSEN AG, Vorinstanz 
Gegenstand
Krankenversicherung (Spital- und Behandlungskosten im Ausland)
Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 7. Juli 2015


Kantonsgericht KG
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Sachverhalt
A.
A.________, geboren im Jahr 1959, wohnhaft in B.________, ist bei der Kolping 
Krankenkassen AG (nachfolgend: Krankenversicherung) obligatorisch krankenpflegeversichert. 
Während eines Aufenthalts auf Gran Canaria im März 2014 musste er wegen eines Herzinfarktes 
im Hospital Santa Catalina in Las Palmas notfallmässig operiert werden, wofür ihm der Betrag von 
CHF 13‘318.64 in Rechnung gestellt wurde.
B.
Am 7. Juli 2015 (Datum der Postaufgabe) erhob der Versicherte beim Kantonsgericht 
Freiburg 
eine 
Rechtsverzögerungsbeschwerde. 
Er 
stellt 
den 
Antrag, 
es 
sei 
die 
Krankenversicherung anzuweisen, unverzüglich eine anfechtbare Verfügung betreffend die 
notfallmässigen Spital- und Behandlungskosten im Ausland (Spanien) zu erlassen; unter Kosten- 
und Entschädigungsfolge. Zur Begründung führt er aus, die Krankenversicherung habe zwar ihre 
Leistungspflicht grundsätzlich bejaht. Sie stelle sich jedoch auf den Standpunkt, dass weder eine 
Leistungsauszahlung noch der Erlass einer anfechtbaren Verfügung möglich seien, bevor die 
Zahlungen, welche sie bereits an die gemeinsame Einrichtung KVG geleistet habe, von dieser 
zurückerstattet worden seien. Die Leistungsabrechnung in Zusammenhang mit den Spital- und 
Behandlungskosten im Hospital Santa Catalina in Las Palmas sei damit noch immer ausstehend. 
Selbst die Vermittlung durch den Ombudsmann Krankenversicherung sei ohne den gewünschten 
Erfolg geblieben.
C.
In der Folge wurde die Krankenversicherung mit Schreiben vom 8. Juli 2015 aufgefordert, 
ihre Bemerkungen und die vollständigen Akten einzureichen. Da sie dieser Aufforderung nicht 
nachkam, wurde ihr am 22. September 2015 unter Hinweis auf die Pflicht, an der 
Sachverhaltsfeststellung mitzuwirken (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]), eine Nachfrist angesetzt, 
um die vollständigen Akten einzureichen. Auch diese Frist liess die Krankenversicherung 
unbenutzt verstreichen.
Am 25. September 2015 reichte der Beschwerdeführer aufforderungsgemäss die sich in seinem 
Besitz befindlichen Akten ins Recht.
Mit Eingaben vom 29. Oktober 2015 und 4. November 2015 legte die Krankenversicherung diverse 
Unterlagen zu den Akten.
Am 6. November 2015 hielt der Beschwerdeführer vollumfänglich an seinen Anträgen fest.
Erwägungen
1.
a)
Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache 
ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden. Beschwerde kann auch erhoben werden, 
wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung 
oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 ATSG, welches gemäss Art. 1 des 
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] anwendbar 
ist).


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Art. 56 Abs. 2 ATSG bezieht sich auf die Sachverhalte von Rechtsverzögerung und 
Rechtsverweigerung. Rechtsverzögerung ist anzunehmen, wenn der Versicherungsträger das 
Verfahren nicht innert angemessener Frist abschliesst; Rechtsverweigerung liegt vor, wenn der 
Versicherungsträger trotz entsprechender Pflicht eine ihm obliegende Amtshandlung nicht 
vornimmt. Beides gilt als Verfügung, wogegen gestützt auf Art. 56 Abs. 2 ATSG ein Rechtsmittel 
eingereicht werden kann (KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, 2009, Art. 56 N. 12). Die 
Rechtsverzögerungs- bzw. Rechtsverweigerungsbeschwerde ist im Rechtspflegeverfahren nach 
Art. 56 ff. ATSG zu beurteilen (BGE 130 V 90 E. 2).
b)
Die Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 7. Juli 2015 wurde vom Beschwerdeführer, 
rechtsgültig vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher, formgerecht eingereicht. Dieser hat ein 
schutzwürdiges Interesse daran, dass das sachlich und örtlich zuständige Kantonsgericht Freiburg, 
II. Sozialversicherungsgerichtshof, prüft, ob eine unzulässige Rechtsverzögerung vorliegt, und 
gegebenenfalls die Krankenversicherung anweist, die verlangte Verfügung innert nützlicher Frist 
zu erlassen.
Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
Art. 56 Abs. 2 ATSG legt den Streitgegenstand bei Rechtsverzögerungs- und 
Rechtsverweigerungsbeschwerden nicht ausdrücklich fest. Gemäss bisheriger Rechtsprechung 
bilden die materiellen Rechte oder Pflichten nicht Streitgegenstand entsprechender Beschwerden, 
sondern dieser beschränkt sich auf die Frage der Rechtsverzögerung bzw. Rechtsverweigerung. 
Denn die in Art. 56 Abs. 2 ATSG eingeräumte Befugnis, welche auf den Erhalt eines Entscheids 
unter 
Verkürzung 
des 
Verfahrensweges 
(Ausschaltung 
des 
Verfügungs- 
bzw. 
Einspracheverfahrens) ausgerichtet ist, kann nicht beinhalten, materielle Fragen zu beurteilen 
(KIESER, a.a.O., Art. 56 N. 14). Entsprechend ist der Versicherungsträger im Falle der Gutheissung 
einer Rechtsverzögerungs- bzw. Rechtsverweigerungsbeschwerde durch die Gerichtsinstanz 
anzuweisen, das Verfahren innert nützlicher Frist abzuschliessen bzw. die fragliche Handlung 
vorzunehmen (KIESER, a.a.O., Art. 56 N. 22). Die Rechtsprechung betrachtet es als grundsätzlich 
genügende Genugtuung, dass die Gerichtsinstanz eine unzulässige Rechtsverzögerung feststellt 
(BGE 129 V 411 E. 3.4; bestätigt in BGE 131 II 361 E. 4.6). 
Damit ist im Folgenden einzig zu prüfen, ob im konkreten Fall eine unzulässige Rechtsverzögerung 
vorliegt.
3.
a)
Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 
18. April 1999 (BV; SR 101) legt fest, dass jede Person in Verfahren vor Gerichts- und 
Verwaltungsinstanzen 
Anspruch 
auf 
Beurteilung 
innert 
angemessener 
Frist 
hat. 
Im 
Sozialversicherungsrecht kommt der Raschheit der Entscheidung eine besonders hohe Bedeutung 
zu, was darauf zurückzuführen ist, dass – bei leistungsrechtlichen Fragen – regelmässig über den 
Anspruch auf existenzsichernde Mittel zu entscheiden ist (KIESER, a.a.O., Art. 56 N. 16).
b)
Gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, 
Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht 
einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen sind mit einer 
Rechtsmittelbelehrung zu versehen und zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht 
voll entsprechen (Art. 49 Abs. 3 Sätze 1 und 2 ATSG).
Im Bereich des KVG werden sämtliche Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach 
Art. 51 ATSG gewährt. Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche 
Leistungen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Damit wird ermöglicht, dass das bisherige (administrativ 


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einfache) Abrechnungsverfahren durch direkte Vergütung der eingereichten Rechnung beibehalten 
werden kann. Art. 51 Abs. 2 ATSG legt aber klar fest, dass es der betroffenen Person (auch im 
Bereich des KVG) freisteht, den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen. Zwar verzichtete 
der Gesetzgeber auf die Einführung einer einheitlichen Frist, innert welcher das Begehren, eine 
formelle Verfügung zu erlassen, erfolgen muss; im Bereich des KVG hat die Rechtsprechung als 
ungefähre obere zeitliche Grenze einen Zeitpunkt von einem Jahr nach Zustellung der formlosen 
Entscheidung bezeichnet, der allerdings bei einer fachkundigen Vertretung „um einiges Kürzer“ sei 
(vgl. KIESER, a.a.O., Art. 51 N. 14 mit weiteren Hinweisen).
Art. 51 ATSG legt keine Frist fest, innert welcher eine formelle Verfügung zu erlassen ist. Eine 
Erledigungsfrist enthielt demgegenüber etwa der bis zum Inkrafttreten des ATSG gültige aArt. 80 
Abs. 1 KVG, wonach der Krankenversicherer bei einem entsprechenden Begehren der 
versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hatte (dazu: BGE 125 V 188 E. 
1); diese Frist findet sich nun in Art. 127 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die 
Krankenversicherung (KVV; SR 832.102).
c)
Vorliegend ist, da nicht bestritten, von folgendem Sachverhalt auszugehen: Im März 
2014 musste sich der Beschwerdeführer auf Gran Canaria, wo er mit seinem Schwager in den 
Ferien weilte, aufgrund eines Herzinfarktes einer notfallmässigen Operation unterziehen, wofür ihm 
das Hospital Santa Catalina in Las Palmas einen Betrag von CHF 13‘318.64 in Rechnung stellte. 
Auf eine telefonische Anfrage des Schwagers, welcher die Spitalrechnung mit seiner Kreditkarte 
bezahlte, sicherte die Krankenversicherung die Übernahme der Spitalkosten gegen Vorlage der 
entsprechenden Spitalrechnung zu (Beschwerde S. 3; vgl. auch die Schreiben des 
Beschwerdeführers an die Krankenversicherung vom 9. Juni 2014 und 4. Oktober 2014, 
Beschwerdebeilagen 3 und 4). Nach Zustellung der entsprechenden Rechnungsbelege 
(Eingangsbestätigung vom 14. Mai 2014; vgl. Beschwerde S. 4) lehnte die Krankenversicherung 
mit Schreiben vom 15. Januar 2015 die Übernahme der entstandenen Spital- und 
Behandlungskosten aber ab (Schreiben vom 15. Januar 2015, Beschwerdebeilage 6). Erst nach 
Vermittlung durch den Ombudsmann Krankenversicherung und einer erneuten Prüfung der 
Angelegenheit bejahte die Krankenversicherung ihre Leistungspflicht, jedoch erst nach 
Rückerstattung der Zahlungen, welche bereits an die Gemeinsame Einrichtung KVG geleistet 
worden seien (Schreiben vom 26. Mai 2015, Beschwerdebeilage 7).
Sämtliche bisherigen Verfahrensschritte der Krankenversicherung in Zusammenhang mit der 
Leistungsabrechnung betreffend die Behandlungs- und Spitalkosten des Hospital Santa Catalina in 
Las Palmas ergingen im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG. Eine schriftliche 
Verfügung hat die Krankenversicherung bislang nicht erlassen, obschon der Beschwerdeführer 
wiederholt und unter Hinweis auf Art. 51 Abs. 2 ATSG darum ersuchte (Schreiben vom 11. 
Dezember 2014 und 2. Juni 2015, Beschwerdebeilagen 5 und 8). Da die Krankenversicherung in 
Anwendung von Art. 127 KVV verpflichtet ist, eine Verfügung innerhalb von 30 Tagen zu erlassen, 
wenn eine solche auf Grund von Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangt wird, ist unter den gegebenen 
Umständen das Vorliegen einer unzulässigen Rechtsverzögerung klar zu bejahen.
d)
Die Krankenversicherung bringt im konkreten Fall immer wieder vor, dass, solange die 
gemeinsame Einrichtung KVG die von ihr geleisteten Zahlungen in der Höhe von CHF 6‘344.60 
und CHF 131.40 nicht an sie retourniere, sie keine Leistungen erbringen und auch keine 
Verfügung 
erlassen 
könne. 
Dieser 
Argumentation 
kann 
nicht 
gefolgt 
werden. 
Der 
Beschwerdeführer hat einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass die Krankenversicherung über 
die Leistungsabrechnung betreffend die Behandlungs- und Spitalkosten des Hospital Santa 


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Catalina in Las Palmas eine formelle Verfügung erlässt, sofern er darum ersucht (Art. 51 Abs. 2 
ATSG); bei einem entsprechenden Begehren ist die Verfügung innerhalb von 30 Tagen zu 
erlassen (Art. 127 KVV). Sollte sich die Krankenversicherung auf den Standpunkt stellen, sie sei 
nicht vergütungspflichtig, da sie in der vorliegenden Angelegenheit bereits eine Zahlung an die 
Gemeinsame Einrichtung KVG geleistet habe, so hat sie dies dem Beschwerdeführer in Form 
einer formellen und mit Beschwerde an das Kantonsgericht anfechtbaren Verfügung zu eröffnen.
Da die Rückerstattung der an die Gemeinsame Einrichtung KVG geleisteten Zahlungen für die 
Beurteilung der Leistungspflicht der Krankenversicherung gegenüber dem bei ihr versicherten 
Beschwerdeführer nicht von entscheidender Bedeutung ist, kann die vorläufige Sistierung der 
Leistungsabrechnung weder als sinnvoll und zweckmässig noch als zwingend geboten bezeichnet 
werden (BGE 131 V 362 E. 3.2).
4.
Zusammenfassend ergibt sich, dass eine unzulässige Rechtsverzögerung vorliegt. Die 
Beschwerde ist demnach gutzuheissen und die Angelegenheit an die Krankenversicherung 
zurückzuweisen, 
damit 
sie 
unverzüglich 
eine 
formelle 
Verfügung 
betreffend 
die 
Leistungsabrechnung im Zusammenhang mit den Spital- und Behandlungskosten des Hospital 
Santa Catalina in Las Palmas erlässt.
5.
a)
Das kantonale Verfahren ist grundsätzlich kostenlos. Nur im Fall von mutwilliger oder 
leichtsinniger Prozessführung können Kosten auferlegt werden (Art. 61 lit. a ATSG). Dabei ist nicht 
nur der Sachverhalt im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung massgebend, sondern es ist das 
Verhalten der Parteien „während des gesamten Beschwerdeverfahrens“ zu würdigen (KIESER, 
a.a.O., Art. 61 N. 36). Die Ausnahme von der Kostenlosigkeit trifft nicht nur die Beschwerde 
führende Partei, sondern beide Parteien. Es kann mithin auch zulasten des Versicherungsträgers 
eine Kostenauflage erfolgen (KIESER, a.a.O., Art. 61 N. 37).
Die Krankenversicherung hat bis zum heutigen Zeitpunkt keine formelle und mit Beschwerde an 
das 
Kantonsgericht 
anfechtbare 
Verfügung 
betreffend 
die 
Leistungsabrechnung 
im 
Zusammenhang mit den Spital– und Behandlungskosten des Hospital Santa Catalina in Las 
Palmas erlassen, obschon der Beschwerdeführer unter Hinweis auf Art. 51 Abs. 2 ATSG bereits 
mehrfach darum ersuchte; selbst die Erhebung einer Rechtsverzögerungsbeschwerde konnte die 
Krankenversicherung nicht zum Erlass der verlangten Verfügung bewegen. Kommt hinzu, dass 
sich die Krankenversicherung im vorliegenden Verfahren äusserst renitent verhalten hat, hat sie 
doch sämtliche gerichtlichen Instruktionsschreiben schlicht ignoriert und nicht einmal die Vorakten 
eingereicht; 
dies 
obschon 
sie 
ausdrücklich 
auf 
ihre 
Mitwirkungspflicht 
bei 
der 
Sachverhaltsfeststellung (Art. 61 lit. c ATSG) hingewiesen wurde.
Unter den gegebenen Umständen erscheint es gerechtfertigt, der Krankenversicherung 
Gerichtskosten in der Höhe von CHF 800.- aufzuerlegen.
b)
Der Beschwerdeführer obsiegt, weshalb er Anspruch auf eine Entschädigung seiner 
Parteikosten hat. Da der neue Tarif erst für Leistungen anwendbar ist, die nach dem 1. Juli 2015 
erbracht wurden, ist die Entschädigung angesichts des getätigten Aufwandes (zweifacher 
Schriftenwechsel) sowie der Komplexität der Angelegenheit gestützt auf die Honorarnote vom 6. 
November 2015 auf CHF 1‘821.- festzusetzen, wobei dieser Betrag Honorar (4,6 Stunden à 
CHF 230.-; 2,9 Stunden à CHF 250.-) und Auslagen (CHF 38.-) umfasst, zuzüglich der 
Mehrwertsteuer von CHF 145.70 (8 Prozent von CHF 1‘821.-). Der Totalbetrag von CHF 1‘966.70 
geht zu Lasten der Krankenversicherung.


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Der Hof erkennt:
I.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Es wird festgestellt, dass eine unzulässige 
Rechtsverzögerung vorliegt.
II.
Die Angelegenheit wird an die Kolping Krankenkassen AG zurückgewiesen, damit sie 
unverzüglich 
eine 
formelle 
Verfügung 
betreffend 
die 
Leistungsabrechnung 
im 
Zusammenhang mit den Spital- und Behandlungskosten des Hospital Santa Catalina in Las 
Palmas erlässt.
III.
Es werden Gerichtskosten in der Höhe von CHF 800.- zu Lasten der Kolping Krankenkassen 
AG erhoben.
IV.
A.________ wird zu Lasten der Kolping Krankenkassen AG eine Parteientschädigung für 
Honorar und Auslagen des Rechtsvertreters von CHF 1‘821.-, zuzüglich der Mehrwertsteuer 
von CHF 145.70 (8 Prozent von CHF 1‘821.-), ausmachend total CHF 1‘966.70, 
zugesprochen.
V.
Zustellung.
Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 
eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die 
Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen 
die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das 
Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der 
angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor 
dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.
Freiburg, 16. November 2015/dki
Präsident
Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin