fr_gerichte · 608 2020 200 · 2021-11-12 · fr

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00
tribunalcantonal@fr.ch
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2020 200
Arrêt du 12 novembre 2021
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président :
Johannes Frölicher 
Juges :
Anne-Sophie Peyraud, Marc Sugnaux 
Greffière-rapporteure :
Carine Sottas 
Parties
A.________, recourante, représentée par Me Elio Lopes, avocat
contre
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, autorité intimée 
Objet
Assurance-maladie (prise en charge d'un traitement dentaire)
Recours du 20 octobre 2020 contre la décision sur opposition du 
22 septembre 2020


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considérant en fait
A.
A.________, née en 1976, domiciliée à B.________, est assurée pour l'assurance obligatoire 
des soins auprès de Philos Assurance Maladie SA (ci-après Philos).
Elle souffre de polymorbidité psychique sévère et d'un trouble du comportement alimentaire de type 
boulimie avec vomissements extrêmement fréquents et répétés depuis plusieurs années, ainsi que, 
sur le plan dentaire, d'une érosion importante de l'émail de certaines dents et d'un bruxisme 
important. Elle présente également des récidives de caries sur toutes les obturations en amalgame 
ainsi que des ostéites sur certaines dents et de multiples amalgames partiellement déficients.
Le 13 décembre 2018, elle a demandé à Philos la prise en charge des traitements dentaires rendus 
nécessaires par l'hyperacidité buccale facturés par C.________, la clinique D.________ et son 
médecin-dentiste traitant et lui a transmis un devis de C.________ notamment pour la pose d'une 
couronne et d'un inlay sur plusieurs dents et la réalisation d'une gouttière Michigan. Elle a par la 
suite demandé la prise en charge de diverses autres factures et fourni de nouveaux devis.
Par décision du 9 avril 2019, Philos a refusé la prise en charge des factures de C.________ et de la 
clinique D.________, ainsi que du traitement devisé par C.________. Elle a par contre garanti le 
remboursement des soins fournis par le médecin-dentiste traitant. 
Dans sa décision sur opposition du 22 septembre 2020, Philos a refusé de prendre en charge les 
factures du médecin-dentiste traitant par CHF 1'187.30, de la clinique D.________ par CHF 283.45, 
de la Dre E.________, médecin-dentiste, par CHF 1'579.70, et de C.________ par CHF 1'377.25, 
ainsi que les soins devisés à CHF 3'558.10 par C.________, à CHF 2'701.30 par la Dre E.________ 
et à CHF 5'298.70 par la clinique D.________. Elle motive sa décision par le fait que les soins 
facturés ont été réalisés sans son accord préalable, que les propositions de traitement varient en 
fonction des praticiens consultés, que le profil des lésions correspond au profil type du patient 
souffrant de bruxomanie et non à celui du patient souffrant de boulimie et que l'hygiène buccale n'a 
pas été suffisante ou n'a pas apporté les effets attendus. De plus, elle estime qu'il n'y a pas lieu de 
prendre en charge l'ensemble du traitement dès lors que l'assurée a certainement souffert d'une 
maladie carieuse présente sur de nombreuses dents avant l'apparition de sa boulimie et relève que 
celle-ci n'est pas guérie de son trouble du comportement alimentaire, de sorte qu'il est inadéquat 
d'entreprendre actuellement un traitement d'une telle ampleur.
B.
Le 20 octobre 2020, A.________, représentée par Me Elio Lopes, avocat, interjette recours 
contre cette décision sur opposition. Elle conclut, sous suite de dépens, à la prise en charge des 
traitements réalisés par son médecin-dentiste traitant, par C.________, par la clinique D.________ 
et par la Dre E.________, ainsi que du traitement résultant du devis du 6 décembre 2018 de 
C.________, du devis du 11 octobre 2018 de la clinique D.________ et du devis du 16 octobre 2018 
de la Dre E.________. A l'appui de ses conclusions, elle relève en substance que la garantie de 
prise en charge par l'assurance n'est pas une condition formelle à la prise en charge des soins 
dentaires et que certains soins facturés constituent des traitements de prophylaxie qui ont été 
acceptés par Philos dans sa décision du 9 avril 2019. Certains d'entre eux ont dû être réalisés en 
urgence afin d'éviter la perte de dents et de graves troubles de la mastication. La recourante soutient 
ensuite que son hygiène dentaire est suffisante et que le profil des lésions ne correspond pas 
exclusivement à un profil typique de patients souffrant uniquement de bruxisme. De plus, les soins 


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dentaires causés par le bruxisme doivent être pris en charge par les assureurs-maladie s'ils sont la 
conséquence de maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de 
mastication, ce qui est son cas. Quant à la maladie carieuse, elle n'est plus active et c'est le milieu 
acide qui occasionne des récidives des caries. Philos ayant indiqué dans sa décision sur opposition 
qu'il était indispensable de suivre un traitement prophylactique professionnel, elle doit prendre en 
charge tous les traitements prophylactiques réalisés. Philos méconnaît encore que la 
recommandation contenue dans l'atlas des maladies concernant le système de mastication ne lie ni 
l'assureur, ni le juge des assurances sociales, et que ceux-ci doivent tenir compte d'autres 
circonstances. 
Dans ses observations du 22 décembre 2020, Philos conclut, sous suite de frais et dépens, 
principalement au rejet du recours et subsidiairement à l'inviter à prouver par toutes voies de droit 
ou moyens les faits allégués dans ses écritures. Pour l'essentiel, elle précise que la présence d'une 
maladie carieuse active est avérée et que l'hygiène dentaire a probablement été insuffisante et/ou 
n'a pas apporté le résultat espéré. Il n'est en outre nullement prouvé au degré de la vraisemblance 
prépondérante que le bruxisme serait la conséquence de sa maladie psychique. La maladie carieuse 
reste cliniquement au premier plan s'agissant des lésions typiques observables chez les patients 
atteints de boulimie, de sorte que l'impact de cette maladie a uniquement aggravé la situation d'une 
dentition déjà atteinte, et les lésions dentaires que présente l'assurée ne peuvent pas être 
considérées comme inévitables. 
Le 1er avril 2021, la recourante conteste être suivie par plusieurs praticiens et que les propositions 
de traitements varient. Elle requiert que la Cour demande aux différents médecins-dentistes de 
produire de nouvelles factures et devis comprenant les deux dents déjà réparées et le reste des 
travaux à effectuer, avec Philos comme destinataire, subsidiairement qu'un délai lui soit imparti pour 
produire lesdits factures et devis adressés à Philos, puisque celle-ci lui reproche qu'ils ne lui ont pas 
été adressés. Par ailleurs, son hygiène buccale est suffisante et d'autres mesures supplémentaires 
n'auraient pas permis d'éviter des infiltrations de caries et la pose d'un inlay. Elle conteste la valeur 
probante des rapports du médecin-dentiste conseil de Philos, qui ne l'a pas examinée et qui n'était 
pas en possession du dossier du Dr F.________ pour la période de 2000 à avril 2018, et dont les 
conclusions ne sont pas motivées. Elle maintient pour le surplus ses conclusions et requiert encore 
que la Cour demande au Dr F.________, à la Dre E.________ et à D.________ de répondre par 
écrit aux diverses questions qu'elle formule dans ses contre-observations.
Dans ses ultimes remarques du 14 mai 2020, Philos maintient ses conclusions. Elle précise que les 
traitements envisagés concernent plus de dents que celles concernées et qu'il existe des 
contradictions entre la psychiatre et un médecin-dentiste quant au lien entre le bruxisme et la 
maladie psychique. Elle estime enfin que les questions à poser aux médecins-dentistes 
n'apporteraient aucun élément nouveau dès lors qu'elles ont déjà été posées ou ne concernent pas 
le présent litige.
Le 9 juin 2021, la recourante a une nouvelle fois maintenu ses conclusions.
Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments, invoquées par elles à l'appui de leurs conclusions respectives, dans 
les considérants en droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la solution du litige.


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en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la 
décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable.
2.
2.1.
A teneur de l'art. 31 al. 1 de la loi du 8 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 
832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont 
occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils 
sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s’ils sont nécessaires 
pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Conformément à l'al. 2, elle prend aussi en 
charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident 
selon l’art. 1a al. 2 let. b LAMal.
Ce n'est que lorsque sont réalisées les conditions d'une des éventualités précitées de l'art. 31 al. 1 
LAMal que l'assurance obligatoire des soins intervient pour des soins dentaires (ATF 127 V 328 
consid. 2).
La liste des affections figurant aux art. 17 à 19a de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du 
Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins 
(ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), qui se rapporte 
à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal, est limitative et exhaustive (arrêt 
TF 9C_725/2017 du 28 mars 2018 consid. 2).
Le législateur a voulu assurer la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies 
graves, à l'exclusion des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des 
affections évitables, en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (ATF 
124 V 346 consid. 3 bb). En d'autres termes, une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut 
être prévenue par une hygiène buccale suffisante. Le caractère non évitable suppose une hygiène 
buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles, ce qui implique des soins 
usuels et quotidiens, tels que le nettoyage des dents, le contrôle personnel de l'évolution de sa santé 
buccale, les visites régulières chez le dentiste de même que chez l'hygiéniste. Une personne 
assurée qui, en raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle 
a suivis, présente une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène 
buccale usuelle (ATF 128 V 59 consid. 4 et 6d; pour des circonstances amenant exceptionnellement 
à retenir un caractère à des caries, cf. consid. 6a). 
2.2.
Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, la boulimie est considérée comme une maladie 
psychique grave avec une atteinte consécutive sévère de la fonction masticatoire. Elle figure 
également dans l'atlas illustré des maladies du système masticatoire publié par la Société suisse 
des médecins-dentistes (ci-après Atlas SSO; ATF 124 V 351 consid. 2a). 
Pour que les frais soient pris en charge par l'assureur en tant que prestation obligatoire, le traitement 
doit non seulement être nécessaire, mais aussi, selon l'art. 32 al. 1 LAMal, efficace, opportun et 
économique. Conformément aux recommandations de l'Atlas SSO (p. 144), les mesures d'hygiène 


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et de prophylaxie sont généralement les premières étapes. Cependant, en ce qui concerne les 
autres mesures dentaires nécessaires engendrées par les troubles psychiques, leur priorité dépend 
des circonstances du cas individuel. En cas de maladies psychiques graves telles que l'anorexie 
mentale et la boulimie, la reconstruction dentaire ne doit avoir lieu qu'après la guérison de la maladie 
sous-jacente, dès lors que la reconstruction ne doit commencer que lorsque l'afflux d'acide gastrique 
dans la cavité buccale a cessé, sous peine d'être rendue inefficace. Toutefois, d'autres 
circonstances doivent également être prises en compte, comme le traitement d'un mal de dents qui 
ne peut pas être simplement reporté, la préservation de la fonction masticatoire de l'assuré, ainsi 
que le fait que le dommage qui s'aggrave ne pourrait être réparé plus tard qu'à un coût 
disproportionné. Le seul facteur décisif est que les mesures dentaires nécessaires soient une 
conséquence évidente de la maladie psychique grave (ATF 124 V 351 consid. 2f). 
2.3. 
En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon 
lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie 
librement les preuves sans être lié par des règles formelles. Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-
ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être 
raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, 
faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 
125 V 195 consid. 2). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il 
ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait 
en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3 et réf. cit.).
Selon l'art. 43 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales 
(LPGA; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 LAMal, l'assureur examine les demandes, prend 
d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. A 
teneur de l'art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions 
médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il 
examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.
Dans la conduite de la procédure administrative, l'assureur dispose d'un large pouvoir d'appréciation 
en ce qui concerne la nécessité, l'étendue et l'adéquation de recueillir des données médicales. Le 
devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause 
soient suffisamment élucidés (arrêt TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2).
2.4. 
Le juge des assurances sociales apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles 
formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, il doit examiner de 
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les 
documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports 
médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et 
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une 
autre (ATF 125 V 351).
S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du 
fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été 
confié.


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2.5. 
Dans ce domaine, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits 
qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables. Il ne 
suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi 
tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui 
paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b; 125 V 193 consid. 2 et les références 
citées; arrêt TF 8C_704/2007 du 9 avril 2008 consid. 2; ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3). Aussi 
n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge 
devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
3.
En l'espèce, la question litigieuse est celle de savoir si les traitements dentaires déjà réalisés et ceux 
devisés doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins.
3.1.
Il ressort du dossier que la recourante a consulté différents médecins-dentistes. 
Ainsi, le Dr G.________, médecin-dentiste auprès de la clinique D.________, parle d'abrasion et 
d'usure, de signes d'une ostéite chronique sur les dents 18, 28, 38 et 48, d'une inflammation de la 
racine de la dent 46, ainsi que notamment de signes d'une contamination importante au métal 
(rapport du 12 septembre 2018). Le 23 avril 2021, il ajoute qu'il y a lieu de changer les amalgames 
– en précisant que l'hygiène buccale de l'assurée était au 11 septembre 2018 suffisante (pas de 
gingivite ni de parodontose) mais qu'elle ne peut pas compenser l'acidité due à la boulimie, ce qui 
entraîne des lésions carieuses – et de soigner l'ostéite chronique et l'inflammation de la racine. Une 
maladie psychique grave avec atteinte consécutive grave de la fonction de mastication est en outre 
la cause des soins proposés. Il précise que, du point de vue de la médecine holistique et 
complémentaire, les soins dentaires seuls ne suffisent pas pour faire face aux dommages acides 
persistants causés par la boulimie et à la formation constante de nouvelles lésions carieuses: la 
santé dentaire ne dépend pas seulement du PH dans la bouche, mais aussi de l'état du système 
immunitaire qui est diminué par la présence de mercure, par l'apport de minéraux, oligo-éléments et 
vitamines (qui ne sont pas bien absorbés lors de maladies gastro-intestinales). Ce second rapport 
est certes postérieur à la décision litigieuse, mais concerne aussi la période antérieure, de sorte qu'il 
y a lieu de le prendre en compte.
Le Dr H.________, médecin-dentiste auprès de C.________, indique le 5 mai 2019 que l'assurée 
présente des molaires extrêmement délabrées, une hyperacidité buccale en raison de 
vomissements répétitifs, des troubles psychiatriques entraînant entre autre un bruxisme dentaire 
important et une intoxication par métaux lourds engendrant des troubles du système nerveux. Les 
deux molaires inférieures gauches sont particulièrement touchées et un traitement est nécessaire 
pour éviter des fractures totales et leur perte. Le 28 mai 2019, il atteste de la fracture partielle des 
molaires 36 et 37 et d'une érosion importante de l'émail d'autres dents en indiquant que les soins 
pour les deux molaires ne sont pas en lien direct avec la boulimie, mais ne sont qu'aggravés par 
elle. Un traitement réalisé à brève échéance est nécessaire en raison des risques que les parties 
fracturées s'infiltrent avec des lésions carieuses, de lésion du nerf et d'atteinte à la vitalité et un 
abcès des dents 36 et 37. Si ces deux dents venaient à être perdues, il y aurait une atteinte grave à 
la fonction masticatoire et surcharge des autres dents avec apparition de pathologie articulaire et 
posturale. Le 24 juillet 2020, il mentionne qu'il n'y a pas particulièrement de maladie carieuse active 
car aucune carie n'a été traitée à son cabinet depuis novembre 2019, l'hygiéniste parlant de dents 
poreuses et d'énormément de taches. Le profil d'érosion, lésion et porosité du pourtour des dents 
ne correspond pas à un profil typique de patient souffrant exclusivement de bruxisme, celui-ci 


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entraînant une usure prématurée et importante de l'émail et/ou des restaurations sur les faces 
masticatrices des dents, pouvant favoriser des infiltrations carieuses. Il indique encore que toute 
forme de bruxisme comprend une composante d'ordre psychique, mais qu'il est difficile d'affirmer 
l'exclusivité de cette composante, la perte de substance dentaire participant toutefois fortement à 
rendre la situation plus grave et à entretenir le bruxisme. Enfin, il ajoute le 11 novembre 2020 que 
l'hygiène buccale de l'assurée est suffisante et consiste en un suivi au cabinet et des conseils, et 
qu'aucune mesure particulière ne permet à long terme d'éviter des infiltrations de caries autour de 
vieux plombages, qui ont une durée de vie limitée. Des troubles psychiques entraînant un bruxisme 
sur des molaires déjà soignées et avec infiltration de carie, associé à une hyperactivité buccale, 
entraînent nécessairement des fractures partielles des dents. L'hygiéniste indique que le bruxisme 
n'est pas la cause des lésions, mais bien la boulimie vomissante, et que l'assurée fait de son mieux 
pour garder une bonne hygiène malgré la douleur lors de chaque brossage (rapport du 17 juillet 
2020)
Selon la Dre E.________, médecin-dentiste, les atteintes consistent en des obturations dentaires 
anciennes avec récidives de caries et d'obturations avec carie sous-jacente. La modification acido-
basique du milieu buccal est gravement péjorée par les vomissements fréquents et occasionne des 
récidives de caries et de nouvelles caries au collet des dents (rapports du 30 avril 2019 et du 
24 septembre 2019). Elle ajoute que la conservation des dents serait compromise sans traitement 
à brève échéance, qu'il existe un risque de récidives de caries et d'atteinte à la fonction de 
mastication et que l'état psychologique de l'assurée est totalement indépendant de l'état des 
obturations (rapport du 24 septembre 2019).
Quant au Dr I.________, médecin-dentiste conseil de Philos, il reprend le 12 juillet 2020 et le 24 août 
2020 les diagnostics posés par ses confrères. Il relève que l'assurée a des antécédents dentaires 
relativement conséquents compte tenu de son âge, avec de multiples restaurations dentaires en 
amalgame et en composite sur les dents 11 à 14, 16, 17, 25 à 27, 35 à 37, 45 à 47, qui sont le reflet 
d'une maladie carieuse avérée, ainsi qu'un traitement endodontique sur la dent 46 qui est aussi le 
reflet d'une maladie carieuse avérée, laquelle est évitable par une hygiène personnelle optimale et 
un suivi prophylactique professionnel régulier. Or, le bilan radiologique reflète l'image d'une patiente 
qui a souffert de caries consécutives à une hygiène insuffisante et/ou à une prise en charge qui n'a 
pas eu le succès escompté. Il est d'avis que l'assurée a probablement souffert avant l'apparition de 
la boulimie d'une maladie carieuse sévère concernant presque toutes les dents. Au vu des récidives 
de caries constatées par la Dre E.________, la maladie carieuse est encore active et cliniquement 
parlant au premier plan par rapport aux lésions typiques rencontrées au cours de l'anorexie-boulimie, 
qui ne fait qu'aggraver la situation de la dentition déjà atteinte. D'ailleurs, les traitements proposés 
par la Dre E.________ ou le Dr G.________ s'apparentent plus à un changement d'anciennes 
obturations qu'à une prise en charge d'une érosion dentaire. Ensuite, selon les modèles à 
disposition, le profil des érosions dentaires ne correspond pas à un profil typique de patient souffrant 
exclusivement de boulimie. Dans le bruxisme, la perte de structure devient progressivement plus 
importante vers les dents antérieures en raison des changements d'effet de levier créé par les 
interférences postérieures excentriques, ce qui est le cas de l'assurée. Comme le dit le 
Dr H.________, le profil des lésions dentaires correspond au profil typique d'un patient souffrant de 
bruxisme. Enfin, la gouttière de surélévation occlusal Michigan est un traitement prescrit dans le 
cadre du bruxisme.
3.2.
L'assurée est également suivie sur le plan psychiatrique. Le 31 octobre 2018, le 
Dr J.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, diagnostique un status après 


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traumatismes multiples dans l'enfance et par la suite, un trouble dissociatif avec probable 
dissociation de l'identité (F48.1), un trouble alimentaire avec boulimie (F50.2) et une suspicion de 
trouble du déficit de l'attention et de l'hyperactivité-amnésie infantile (F90.8). Il indique que la 
recourante présente une symptomatologie complexe notamment boulimique avec vomissements et 
qu'il n'a pas prescrit de médicaments.
La Dre K.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et psychiatre traitante de l'assurée, 
atteste le 15 janvier 2019 qu'elle souffre d'une polymorbidité sévère incluant notamment un trouble 
alimentaire sévère de type boulimie (F50) avec vomissements extrêmement fréquents et répétés 
depuis de nombreuses années, lesquels ont des conséquences très néfastes sur sa santé dentaire. 
Le 3 novembre 2020, elle mentionne que la recourante se rend environ 1 à 2 fois par mois à son 
cabinet depuis 2011, et qu'il est très probable que le bruxisme soit dû à une maladie psychique 
grave.
3.3.
Amenée à statuer sur la question litigieuse, la Cour relève qu'il n'est pas contesté que la 
recourante souffre de bruxisme et de boulimie, laquelle modifie l'acidité du milieu buccal par les 
vomissements, ainsi que notamment d'une érosion importante de l'email, de caries et d'une fracture 
partielle des molaires 36 et 37. 
3.3.1. Il y a tout d'abord lieu de constater qu'aucun des médecins-dentiste ne se prononce sur 
l'ensemble des lésions ni sur leur emplacement. En effet, le Dr G.________ traite d'abrasion et 
d'usure sans indiquer les dents visées, de signes d'une ostéite chronique sur les dents 18, 28, 38 et 
48 et d'une inflammation de la racine de la dent 46. Le Dr H.________ parle de molaires 
extrêmement délabrées, en ne citant en particulier que deux molaires inférieures gauches, 
partiellement fracturées. La Dre E.________ mentionne uniquement la maladie carieuse sans 
préciser quelles dents sont concernées. Quant au Dr I.________, il ne précise pas quelles dents 
sont touchées par l'érosion de l'émail.
S'agissant de la maladie carieuse, les médecins-dentistes s'accordent sur le fait que les 
vomissements dus à la boulimie aggravent l'acidité buccale et provoquent des récidives de caries et 
de nouvelles caries (rapport du 12 septembre 2018 du Dr G.________; rapports du 30 avril 2019 et 
du 24 septembre 2019 de la Dre E.________; rapports du 12 juillet 2020 et du 24 août 2020 du 
Dr I.________). Seul le Dr H.________ indique qu'il n'y a pas particulièrement de maladie carieuse 
active (rapport du 24 juillet 2020), mais uniquement parce qu'il n'a pas traité de carie à son cabinet 
depuis novembre 2019 et que l'hygiéniste parle de dents poreuses et de taches. Or, la 
Dre E.________ (rapports précités) et le Dr G.________ (rapport du 23 avril 2021) relèvent un risque 
de récidive de caries, respectivement la formation constante de nouvelles lésions carieuses, de sorte 
que c'est à juste titre que le Dr I.________, qui mentionne également de multiples restaurations en 
amalgame sur une quinzaine de dents et un traitement endodontique sur la dent 46, retient que la 
maladie est encore active. 
Ensuite, force est de constater que les médecins ne s'entendent pas sur la qualité de l'hygiène 
buccale de l'assurée. En effet, le Dr G.________ et le Dr H.________ estiment qu'elle est suffisante 
tandis que le médecin-dentiste conseil est au contraire d'avis qu'elle ne l'est pas et/ou que la prise 
en charge n'a pas eu les résultats escomptés. Or, en vertu de la jurisprudence fédérale précitée, 
une personne assurée qui, en raison notamment de maladies dont elle a souffert, présente une 
sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle. 
Aucun médecin ne précise cependant si l'hygiène de la recourante est usuelle ou supérieure à la 
normale, alors que l'acidité du milieu buccal est modifiée par les vomissements. Le Dr H.________ 


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est le seul à indiquer en quoi consiste l'hygiène, à savoir un suivi au cabinet et des conseils, sans 
autre précision, le Dr G.________ mentionnant seulement qu'il n'y a pas de gingivite ni de 
parodontose. 
Celui-ci estime en outre que les soins dentaires seuls ne suffisent pas pour faire face à la formation 
constante de nouvelles caries, mais que l'état du système immunitaire joue également un rôle, 
laissant ainsi entendre que les caries pourraient peut-être être évitées avec un système immunitaire 
efficace et des soins dentaires suffisants. Le rapport du Dr I.________ ne permet pas non plus de 
savoir si les caries seraient évitables (hygiène insuffisante) ou non (prise en charge qui n'a pas eu 
les effets espérés). Les autres médecins ne se déterminant pas sur la question, il n'est pas possible 
de savoir si les caries pourraient être évitées ou non, alors que la jurisprudence fédérale admet que 
le traitement des lésions doit être pris en charge par l'assurance-maladie de base si elles sont 
inévitables en raison d'une maladie (cf. ATF 128 V 59 consid. 6a).
3.3.2. Le fait que les caries et autres lésions puissent ou non être évitées dépend également de 
leur cause. Il n'y a pas non plus d'entente entre tous les médecins à ce sujet, de sorte qu'il n'est pas 
possible de savoir quelle est l'origine principale des lésions. 
S'agissant des lésions carieuses, le Dr G.________ et la Dre E.________ estiment tous deux 
qu'elles sont occasionnées par l'acidité due aux vomissements, tandis que le Dr I.________ 
considère qu'elles sont au premier plan en lien avec les lésions typiques rencontrées au cours de la 
boulimie et que celle-ci ne fait qu'aggraver la situation.
Le médecin-conseil estime ensuite que l'érosion dentaire est due au bruxisme, qui n'est en principe 
pas pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire. Or, si la boulimie est considérée comme une 
maladie psychique grave avec une atteinte consécutive sévère de la fonction masticatoire selon la 
jurisprudence fédérale (cf. ATF 124 V 351), le bruxisme peut aussi être causé notamment par des 
troubles mentaux (Swiss dental journal de la Société suisse des médecins-dentistes, volume 129, 
4/2019, p. 294). Le Dr H.________ est ainsi d'avis que le bruxisme dont souffre la recourante est dû 
à des troubles psychiques, sans qu'il ne précise lesquels. La psychiatre a en outre attesté que les 
lésions dentaires seraient dues à une polymorbidité sévère incluant notamment une boulimie avec 
vomissements extrêmement fréquents, mais elle ne mentionne pas les autres troubles. Par ailleurs, 
le Dr H.________ atteste que le profil d'érosion, lésion et porosité ne correspond pas à un profil 
typique de patient souffrant exclusivement de bruxisme, tandis que le Dr I.________ atteste du 
contraire. On ignore également si la boulimie est correctement soignée, et si la maladie psychiatrique 
à l'origine du bruxisme est traitée, dès lors qu'il est uniquement fait mention de consultations une à 
deux fois par mois.
Enfin, s'agissant d'une atteinte grave à la fonction masticatoire, condition nécessaire à la prise en 
charge des lésions sans qu'une maladie grave soit guérie, si le Dr G.________ indique qu'elle existe, 
il ne dit pas en quoi elle consiste (rapport du 23 avril 2021). La Dre E.________ mentionne 
uniquement un risque d'atteinte à la fonction sans décrire celle-ci et le Dr I.________ ne prend pas 
position à ce sujet. Quant au Dr H.________, il explique l'atteinte grave par l'éventuelle perte future 
des deux molaires fracturées.
3.4.
Partant, compte tenu des avis médicaux contradictoires et du manque d'instruction 
notamment quant à l'origine des lésions et du bruxisme, la qualité de l'hygiène et l'existence d'une 
atteinte grave à la fonction masticatoire, l'autorité intimée ne pouvait pas statuer sur la question 


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litigieuse sans avoir recours à une expertise, cas échéant également psychiatrique, qui devra donner 
un avis médical clair sur la base de l'ensemble des circonstances du cas d'espèce.
3.5.
La recourante requiert que l'autorité de céans demande au Dr F.________, à la 
Dre E.________ et à D.________ de répondre par écrit aux diverses questions formulées dans ses 
contre-observations. Au vu du renvoi du dossier pour instruction complémentaire, cette requête est 
devenue sans objet et il incombera aux experts de décider s'il leur faudra davantage d'informations 
de la part des médecins-dentistes traitants. Quant à celle de demander à ceux-ci de produire de 
nouvelles factures et devis avec Philos comme destinataire, il n'y a pas lieu d'y donner suite dès lors 
que la question n'est à ce stade pas déterminante pour la prise en charge des traitements.
4.
Au vu de ce qui précède, le recours doit être admis et la décision querellée annulée, la cause étant 
renvoyée à l'autorité intimée pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle 
décision.
4.1.
Il n'est pas perçu de frais de procédure, en application du principe de la gratuité valant en la 
matière.
4.2.
Ayant obtenu gain de cause, la recourante a droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA et 
137 al. 1 CPJA). Son mandataire a produit sa liste de frais le 27 octobre 2021. Celle-ci correspond 
aux exigences du tarif applicable (art. 8 ss du tarif cantonal du 17 décembre 1991 des frais de 
procédure et des indemnités en matière de juridiction administrative, Tarif/JA; RSF 150.12), à 
l'exception du calcul des débours fixés forfaitairement à 5%. L'usage d'une telle méthode de calcul 
étant prévu en procédure civile et non pas administrative (cf. arrêt TC 608 2015 159 du 16 novembre 
2016; art. 68 du règlement cantonal du 30 novembre 2010 sur la justice, RJ; RSF 130.11), les 
débours sont dès lors fixés ex aequo et bono au total à CHF 100.-. Partant, il se justifie de fixer 
l'équitable indemnité à laquelle elle a droit à CHF 4'792.65, à raison de 17h24 à CHF 250.-, soit à 
un montant de CHF 4'350.-, plus CHF 100.- au titre de débours, plus CHF 342.65 au titre de la TVA 
à 7,7%. Cette indemnité est mise intégralement à la charge de l'autorité intimée.


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la Cour arrête :
I.
Le recours est admis et la décision querellée annulée.
Partant, la cause est renvoyée à Philos Assurance Maladie SA pour instruction 
complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
II.
Il n'est pas perçu de frais de procédure.
III.
L'indemnité de partie allouée à A.________ pour ses frais de défense est fixée à 
CHF 4'450.-, débours compris, plus TVA à 7.7% par CHF 342.65, pour un total de 
CHF 4'792.65, à la charge de Philos Assurance Maladie SA.
IV.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent 
jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le 
mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les 
motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de 
preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie 
du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en 
principe pas gratuite.
Fribourg, le 12 novembre 2021/cso
Le Président :
La Greffière-rapporteure :