fr_gerichte · 608 2016 250 · 2018-03-13 · de

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Invalidenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2016 250
Arrêt du 13 mars 2018
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président:
Johannes Frölicher 
Juges:
Daniela Kiener, Anne-Sophie Peyraud 
Greffière-rapporteure:
Carine Sottas 
Parties
A.________, recourant, représenté légalement par son père 
B.________, lui-même représenté par Me Florence Bourqui pour 
Inclusion Handicap
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ DU CANTON DE 
FRIBOURG, autorité intimée
Objet
Assurance-invalidité (refus de mesures médicales)
Recours du 9 novembre 2016 contre la décision du 10 octobre 2016
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considérant en fait
A.
A.________, né en 2015, domicilié à C.________, fils mineur de B.________ et 
D.________, a présenté un infarctus ischémique dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne 
droite avec crises d'épilepsie, apnées prolongées et hémiplégie gauche.
Les parents de l'assuré ont déposé le 24 février 2015 une demande de prestations AI pour 
mineurs auprès de l'Office de l'assurance-invalidité du canton de Fribourg (ci-après OAI) en raison 
des infirmités congénitales dont souffre leur fils.
Par décision du 9 avril 2015, l'OAI a octroyé à l'assuré des mesures médicales sous la forme de la 
prise en charge du traitement du 10 février 2015 au 16 février 2015 relatif aux infirmités 
congénitales selon le chiffre 495 de l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités 
congénitales (OIC; RS 831.232.21) (infections néonatales sévères, lorsqu'elles sont manifestes au 
cours des 72 premières heures de la vie et qu'un traitement intensif est nécessaire) et le chiffre 
498 
OIC 
(troubles 
métaboliques 
néonataux 
sévères 
[hypoglycémie, 
hypocalcémie, 
hypomagnésiémie] lorsqu'ils sont manifestes au cours des 72 premières heures de la vie et qu'un 
traitement intensif est nécessaire). Le même jour, il lui a également accordé la prise en charge de 
thérapies ambulatoires concernant ces deux infirmités congénitales.
Par décision du 10 octobre 2016, l'OAI a par contre refusé de lui octroyer des mesures médicales 
au motif que l'hémiplégie et l'épilepsie dont il souffre ne sont pas des infirmités congénitales selon 
le chiffre 390 OIC (paralysies cérébrales congénitales [spastiques, dyskinétiques – dystoniques et 
choréo-athétosiques –, ataxiques]) et selon le chiffre 387 OIC (épilepsies congénitales – les 
formes ne nécessitant pas une thérapie anticonvulsive ou seulement lors d'une crise étant 
exclues). Il a également refusé une prise en charge au sens de l'art. 12 LAI, les critères n'étant pas 
non plus remplis pour admettre que les soins puissent être reconnus comme mesures médicales 
générales au sens de l'assurance-invalidité.
B.
Le 9 novembre 2016, le père de l'assuré, représenté par Me Florence Bourqui, avocate 
auprès d'Inclusion Handicap, interjette recours contre cette décision auprès du Tribunal cantonal. Il 
conclut, sous suite de frais et dépens, à l'octroi de mesures médicales sur la base des chiffres 390 
et 387 OIC. Il relève que son fils a présenté dès sa naissance divers problèmes nécessitant des 
investigations poussées et son transfert à l'Hôpital de E.________, plus particulièrement qu'il a 
connu dès sa 5ème heure de vie plusieurs épisodes d'apnée, puis dès le lendemain des 
convulsions. Les examens réalisés ont montré que les crises d'apnée et les convulsions 
découlaient d'un infarctus ischémique cérébral. Celui-ci serait également à l'origine d'une paralysie 
cérébrale congénitale (390 OIC) et d'une épilepsie congénitale (387 OIC). Cet infarctus étant 
survenu dans la période périnatale, il doit être considéré comme néonatal et les conditions des 
chiffres 390 et 387 OIC sont donc remplies.
Le 30 novembre 2016, il s'est acquitté d'une avance de frais de CHF 400.-.
Dans ses observations du 30 décembre 2016, l'OAI conclut au rejet du recours. Il relève qu'aucun 
rapport médical ne fait état de signes d'une hémiplégie constatés à la naissance accomplie de 
l'enfant. Ce dernier a été transféré à l'Hôpital de E.________ le lendemain de sa naissance en 
raison de problèmes respiratoires. Ce n'est qu'après son admission qu'il a présenté des 
convulsions qui ont motivé une IRM cérébrale montrant un infarctus cérébral et ce n'est que par la 
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suite qu'une hémiparésie spastique gauche s'est progressivement installée. La paralysie cérébrale 
a dont bien été établie pour la première fois le 11 février 2015, de sorte que l'infirmité congénitale 
390 OIC ne peut pas être reconnue. Par ailleurs, l'épilepsie étant selon les rapports médicaux une 
conséquence de l'infarctus cérébral, elle ne peut pas non plus être qualifiée de congénitale.
Aucun autre échange d'écriture n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments, invoqués par ces dernières à l'appui de leurs conclusions 
respectives, dans les considérants en droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la 
solution du litige.
en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré mineur, représenté par son 
père, lui-même assisté d'un mandataire professionnel, et directement touché par la décision 
attaquée, le recours est recevable.
2.
La loi du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI; RS 831.20) prévoit l’octroi de mesures 
médicales en général (art. 12 LAI) et en cas d’infirmité congénitale en particulier (art. 13 LAI; VSI 
2001 consid. 1a, p. 73; MEYER-BLASER, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 1997, 
p. 77-108).
Selon l'art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le 
traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à la réadaptation 
professionnelle ou à la réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont 
de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou l’accomplissement de 
ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable. En règle générale, on entend 
par traitement de l'affection comme telle la guérison ou l'amélioration d'un phénomène 
pathologique labile. L'assurance-invalidité ne prend en charge, en principe, que les mesures 
médicales qui visent directement à éliminer ou à corriger des états défectueux stables, ou du 
moins relativement stables, ou des pertes de fonction, si ces mesures permettent de prévoir un 
succès durable et important au sens de l'art. 12 al. 1 LAI (ATF 120 V 279 consid. 3a et les 
références; VSI 2000 p. 301 consid. 2a). Cette disposition légale vise notamment à tracer une 
limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et 
accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, 
sans égard à la durée de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et 
accidents (ATF 104 V 81 consid. 1; 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 p. 519 consid. 3a; MEYER-
BLASER, p. 78 s).
Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement 
des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit 
des assurances sociales, LPGA; RS 830.1) jusqu’à l’âge de vingt ans révolus. Le Conseil fédéral a 
établi une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures ont été accordées. Il pourra exclure la 
prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes.
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Selon l'art. 1er OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités 
présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas 
réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle 
n’est pas déterminant. Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. Le 
Département fédéral de l’intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les 
dépenses supplémentaires d’une telle adaptation à la charge de l’assurance n’excèdent pas trois 
millions de francs par an au total.
D’après l’art. 2 OIC, le droit prend naissance au début de l’application des mesures médicales, 
mais au plus tôt à la naissance accomplie de l’enfant. Lorsque le traitement d’une infirmité 
congénitale n’est pris en charge que parce qu’une thérapie figurant dans l’annexe est nécessaire, 
le droit prend naissance au début de l’application de cette mesure; il s’étend à toutes les mesures 
médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l’infirmité congénitale. Sont 
réputés mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes 
dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé 
d’une manière simple et adéquate.
L’art. 2 al. 1 et 2 OIC pose donc le principe de la rétroactivité de la prise en charge des mesures 
médicales, depuis le moment où le traitement s’avère nécessaire, même si l’on ne découvre 
l’infirmité que plus tard (ATF 120 V 89 consid. 3b; 98 V 270 consid. 2; RCC 1989 p. 224 consid. 3). 
Quant à l’alinéa 3, il précise que, pour que la mesure puisse être mise à la charge de l’assurance-
invalidité, elle doit ainsi être appropriée et nécessaire pour atteindre le but visé (VSI 2001 p. 77 
consid. 4b; MEYER-BLASER, p. 105 s).
Le chiffre 387 de l’annexe à l’OIC qualifie d’infirmité congénitale, sous le chapitre du système 
nerveux central, périphérique et autonome, les épilepsies congénitales, étant précisé que les 
formes ne nécessitant pas une thérapie anticonvulsive ou seulement lors d'une crise sont exclues. 
Sous le chiffre 387.1 de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), il 
est mentionné que l’épilepsie, au sens de l’OIC, est en principe une notion clinique et 
électroencéphalographique. Le chiffre 387.6 CMRM précise encore qu'en règle générale, seuls les 
événements exogènes postnatals graves, et de ce fait facilement démontrables, provoquent une 
épilepsie symptomatique acquise.
Le chiffre 390 de l'annexe OIC qualifie quant à lui d’infirmité congénitale, également sous le 
chapitre du système nerveux central, périphérique et autonome, les paralysies cérébrales 
congénitales (spastiques, dyskinétiques [dystoniques et choréo-athétosiques], ataxiques).
Selon le chiffre 4 CMRM, les infirmités congénitales au sens de l’AI sont des infirmités qui existent 
à la naissance accomplie. La naissance est réputée accomplie lorsque le corps de l’enfant vivant 
est complètement sorti de celui de la mère. La condition est également considérée comme remplie 
si l’infirmité congénitale n’est pas encore reconnaissable comme telle à ce moment-là, mais que, 
plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence 
permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments nécessaires à son 
émergence existaient déjà à la naissance accomplie.
3.
Le litige a trait au droit de l'assuré à des mesures médicales de l’assurance-invalidité et porte 
en particulier sur le point de savoir si l'hémiparésie doit être considérée comme une paralysie 
cérébrale congénitale au sens du chiffre 390 OIC et l'épilepsie comme une infirmité congénitale au 
sens du chiffre 387 OIC. 
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En effet, l'infarctus ischémique cérébral ne figure pas dans l'annexe à l'OIC. Il ne saurait de ce fait 
ouvrir comme tel un droit aux prestations litigieuses. Il convient dès lors d'examiner si les troubles 
dont souffre l'assuré, pris isolément, correspondent à une des infirmités congénitales figurant dans 
l'annexe à l'OIC. 
a)
Sous le chiffre 390 de l'annexe à l'OIC figurent les paralysies cérébrales congénitales 
spastiques, dyskinétiques (dystoniques et choréo-athétosiques) et ataxiques. Il n'est pas contesté 
que l'assuré souffre d'une hémiparésie spastique gauche. Par contre, l'autorité intimée estime 
qu'elle n'existait pas à la naissance accomplie de l'enfant, mais qu'elle est apparue en période 
périnatale, ce que l'assuré conteste.
Il ressort des rapports médicaux que cette infirmité n'existait pas à la naissance accomplie de 
l'assuré, mais qu'elle est apparue au plus tôt au jour 2 de sa vie. Ainsi, le Dr F.________, 
spécialiste FMH en pédiatrie, indique expressément que l'hémiparésie est survenue au 2ème jour 
de vie (rapport du 13 mars 2015, dossier OAI p. 154). Les autres médecins relèvent qu'elle est 
survenue par la suite, sans indication précise du moment. Tel est le cas de la Dresse G.________, 
spécialiste FMH en pédiatrie, le 28 juillet 2015 (dossier OAI p. 129), du Dr H.________, spécialiste 
FMH en pédiatrie, le 10 septembre 2015 (dossier OAI p. 125), et de la Prof. I.________, 
spécialiste FMH en pédiatrie et neuropédiatrie, le 14 janvier 2016 (à l'âge de 7 mois, dossier OAI 
p. 38) et le 10 août 2016 (dossier OAI p. 24). Il en est de même du Dr J.________, spécialiste 
FMH en anestésiologie et médecin du SMR (rapports du 9 novembre 2015, dossier OAI p. 120, et 
du 7 septembre 2016, dossier OAI p. 22). Cela étant, l'anamnèse décrite par ces médecins, dans 
les mêmes rapports médicaux, montre que l'hémiparésie est apparue après le transfert du 
recourant à l'Hôpital de E.________, soit bien après la naissance. A noter encore que, si le 
Dr F.________ pose le diagnostic d'hémiplégie, survenue au 2ème jour de vie, il ne la retient pas 
comme infirmité congénitale (absence du chiffre 390 OIC à la question "existe-t-il une ou plusieurs 
infirmités congénitales selon l'OIC"; rapport du 13 mars 2015 précité).
b)
S'agissant de l'épilepsie, il faut constater que ce diagnostic n'a été retenu qu'à fin juillet 
2015 au plus tôt, et encore potentiellement. Le Dr F.________ indique le 13 mars 2015 que 
l'électroencéphalogramme (EEG) du 12 février 2015 ne montre pas de potentiel épileptique 
(dossier OAI p. 154). La Dresse G.________, spécialiste FMH en pédiatrie et neuropédiatrie, 
relève également que l'EEG du 13 avril 2015 n'indique pas de potentiel épileptique sûr (rapport du 
20 avril 2015, dossier OAI p. 127). Ce n'est que le 28 juillet 2015 qu'elle constate une aggravation 
avec potentiel épileptique typique suite à l'EEG du 27 juillet 2015 (dossier OAI p. 129). La Prof. 
I.________ atteste le 10 août 2016 que l'épilepsie s'est développée à la suite des problèmes 
néonataux mais ne précise pas quand elle serait survenue. Dans son rapport du 14 janvier 2016, 
elle relève sous le chiffre 387 OIC la survenance de convulsions clono-toniques, justifiant 
l'infarctus ischémique, au 2ème jour de vie (dossier OAI p. 38). Il faut ainsi constater que les 
convulsions ne sont ici survenues qu'après l'admission du recourant à l'Hôpital de E.________ et 
qu'elles sont en lien avec l'infarctus, de sorte que le potentiel épileptique n'existe pas de par lui-
même.
c) Il faut dès lors admettre que tant l'hémiparésie spastique gauche que l'épilepsie 
n'existaient pas au moment de la naissance accomplie de l'enfant selon le chiffre 4 CMRM, mais 
qu'elles sont survenues postérieurement, et que, par conséquent, elles ne sauraient être 
reconnues comme une infirmité congénitale au sens du chiffre 390 OIC, respectivement du 
chiffre 387 OIC. Il est ainsi correct de ne pas prendre en charge des mesures médicales à ce titre. 
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Toutefois, le traitement en lien avec ces diagnostics ne peut pas être refusé, pour un autre motif, 
sans des mesures d'instruction complémentaires.
d) L'OAI, dans sa décision du 9 avril 2015, a octroyé des mesures médicales et pris en 
charge le coût du traitement des infirmités congénitales des chiffres 495 et 498 de l'annexe à l'OIC. 
Le chiffre 495 concerne les infections néonatales sévères, lorsqu’elles sont manifestes au cours 
des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement intensif est nécessaire, tandis que le chiffre 
498 correspond aux troubles métaboliques néonataux sévères (hypoglycémie, hypocalcémie, 
hypomagnésiémie), lorsqu'ils sont manifestes au cours des 72 premières heures de la vie et qu'un 
traitement intensif est nécessaire. 
Le traitement d'atteintes à la santé qui constituent une conséquence de l'infirmité congénitale est à 
la charge de l'AI si les manifestations pathologiques secondaires sont en étroite connexion avec 
les symptômes de l'infirmité congénitale et qu'aucun élément extérieur n'intervient de manière 
déterminante dans le processus. Il importe cependant de fixer des exigences sévères à la 
reconnaissance d'un lien de causalité qualifié entre une infirmité congénitale et une atteinte à la 
santé secondaire (CMRM partie A4, chiffre 11; ATF 129 V 207 consid. 3.3, 100 V 41 consid. 1a). Il 
n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité; des 
conséquences mêmes indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à 
l'exigence de causalité adéquate (arrêt TF I 318/90 du 4 juin 1991 consid. 3b in Pra 1991 n°214 
p. 903 et les références).
La décision du 9 avril 2015 ne précise toutefois pas quels troubles ont été retenus sous les chiffres 
495 et 498 de l'annexe à l'OIC. Il n'est ainsi pas possible d'examiner s'il existe un éventuel lien 
entre les infirmités reconnues et les autres troubles dont souffre l'assuré et dont la prise en charge 
du traitement a été refusée au titre de maladie congénitale indépendante. Or, par exemple, 
l'hypoglycémie peut être une des causes des risques cardio-vasculaires, dont fait partie l'infarctus 
ischémique cérébral (revue médicale suisse 2008, volume 4, p. 1376-1382), ou de l'épilepsie 
(Larousse médical 2012, p. 332).
Il y a dès lors lieu de renvoyer le dossier à l'autorité intimée pour examiner si des traitements 
médicaux de l'épilepsie (chiffre 387 OIC) et de l'hémiparésie (chiffre 390 OIC) seraient à prendre 
en charge par l'autorité intimée en raison de leur lien de causalité avec les infirmités congénitales 
chiffres 495 et 498 OIC, reconnues par décision du 9 avril 2015.
4.
Enfin, l'OAI a refusé à l'assuré le droit aux mesures médicales selon l'art. 12 LAI. Ce point, 
qui a été au demeurant correctement établi par l'autorité intimée, n'a pas été contesté par l'assuré.
5.
Au vu de ce qui précède, le recours est admis et le dossier renvoyé à l'autorité intimée pour 
instruction complémentaire au sens des considérants.
a) La procédure n'étant pas gratuite, les frais de justice sont fixés à CHF 400.- et mis à la 
charge de l'autorité intimée. L'avance de frais de CHF 400.- versée le 30 novembre 2016 par les 
parents de l'assuré leur sera restituée.
b)
Ayant ainsi obtenu gain de cause, le recourant, représenté par une avocate du service 
juridique d’un organisme d'utilité publique (voir ATF 135 I 1), a droit à des dépens (art. 61 let. g 
LPGA). Compte tenu de la liste de frais déposée le 2 mars 2018 par sa mandataire, du temps et 
du travail requis ainsi que de la difficulté et de l'importance de l'affaire, il se justifie de fixer 
l'indemnité de partie à laquelle le recourant a droit à CHF 721.-, soit, comme demandé, 5 heures et 
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30 minutes à CHF 130.- de l'heure conformément à la jurisprudence (cf. arrêts TF 9C_415/2009 du 
12 août 2009 consid. 5.4 et 9C_688/2009 du 19 novembre 2009 consid. 5), plus CHF 6.- de 
débours, éventuelle TVA comprise, et de la mettre intégralement à la charge de l'autorité intimée. 
la Cour arrête:
I.
Le recours est admis et le dossier est renvoyé à l'autorité intimée pour instruction 
complémentaire au sens des considérants.
II.
Les frais de justice, fixés à CHF 400.-, sont mis à raison à la charge de l'autorité intimée. 
III.
L'avance de frais versée le 30 novembre 2016 par les parents de A.________ leur est 
restituée.
IV.
Il est alloué au recourant une indemnité de partie fixée à CHF 715.-, plus CHF 6.- au titre de 
débours, soit à un total de CHF 721.-, éventuelle TVA comprise. Cette indemnité est mise 
dans son intégralité à la charge de l'autorité intimée.
V.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le 
présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. 
Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 
6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. 
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens 
de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une 
copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est 
en principe pas gratuite.
Fribourg, le 13 mars 2018/cso
Le Président
La Greffière-rapporteure