fr_gerichte · 608 2022 79 · 2022-12-21 · fr

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2022 79
Arrêt du 21 décembre 2022
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président :
Johannes Frölicher 
Juges :
Daniela Kiener, Marc Sugnaux 
Greffière-rapporteure :
Sophie Allred 
Parties
A.________, recourant, représenté par Me Christian Jungen, avocat
contre
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, autorité intimée 
Objet
Assurance-maladie – indemnités journalières
Recours du 25 mai 2022 contre la décision sur opposition du 27 avril 
2022


Tribunal cantonal TC
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considérant en fait
A.
A.________ (le recourant), né en 1977, était employé en qualité de boucher-charcutier auprès 
de B.________, titulaire de l’entreprise individuelle C.________ (l’employeur), du 1er janvier 2019 
au 30 novembre 2021. A ce titre, il était assuré auprès de Philos Assurance Maladie SA (l’assureur) 
pour la perte de gain maladie LAMal, par le biais du contrat collectif de son employeur. Dès le 
1er décembre 2021, il a poursuivi sa couverture en libre-passage.
Le 14 juin 2021, l’employeur a annoncé à l’assureur l’incapacité de travail à 100% du recourant dès 
le 4 mai 2021 pour cause de maladie. Selon le médecin traitant du recourant, ce dernier souffre 
d’une déchirure du muscle du trapèze entre l’omoplate et la colonne lombaire, des suites d’un 
accident survenu le 16 août 2018 (alors qu'il découpait un veau à l'abattoir, le couteau s'est cassé 
au moment où il le retirait de l'animal). 
B.
L’assureur-accidents avait dans un premier temps pris en charge les conséquences de la 
déchirure du muscle du trapèze. Puis, par décision du 11 janvier 2019, il avait clos le dossier au 
motif que le traitement avait pris fin et que le recourant avait repris son activité de boucher. Par la 
suite, saisi d’une nouvelle demande de prise en charge au titre de rechute, par décision confirmée 
sur opposition le 15 septembre 2020, il a refusé au recourant les prestations au motif que ce cas 
relevait désormais de l’assurance-maladie. Cette décision a été contestée par l’assureur-maladie 
Assura-Basis devant le Tribunal cantonal du canton de Fribourg, qui, par arrêt 605 2020 205 du 
1er avril 2021, l’a annulée et a renvoyé la cause à l’assureur-accidents pour nouvelle instruction. 
C.
Par décision du 25 janvier 2022, l’assureur a reconnu au recourant un droit à des indemnités 
journalières perte de gain depuis le 4 mai 2021 jusqu’au 30 avril 2022. Se fondant notamment sur 
une expertise orthopédique réalisée le 29 novembre 2021 à la demande de l’assureur-accidents et 
sur l’avis de son médecin-conseil, l’assureur a considéré que le recourant était médicalement 
capable de travailler à 100% dans une activité professionnelle adaptée à son état de santé et l’a 
informé de la cessation des indemnités journalières au 30 avril 2022, soit après un délai de transition 
de 3 mois.
Le 24 février 2022, le recourant a formé opposition à la décision du 25 janvier 2022. Il a exposé qu’il 
se trouvait toujours en arrêt de travail en raison d’une lésion kystique à l’omoplate droite, précisant 
que cette lésion pouvait provenir de son accident du 16 août 2018. 
Par décision sur opposition du 27 avril 2022, l’assureur a rejeté l’opposition et confirmé sa décision 
du 25 janvier 2022.
D.
Le 25 mai 2022, le recourant a contesté la décision sur opposition du 27 avril 2022 auprès de 
la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Fribourg. Il a conclu à 
l’allocation d’indemnités journalières à partir du 1er mai 2022, pour un montant qui restait à chiffrer, 
avec intérêts à 5%. Subsidiairement, il a conclu à ce que l’affaire soit renvoyée à l’intimée pour 
complément d’instruction. Il a reproché à l’assureur de ne pas lui avoir donné l’occasion de 
s’exprimer sur le nom de l’expert ou sur les questions qui lui étaient posées et de ne pas l’avoir 
conseillé conformément à son obligation de le faire. De plus, selon le recourant, l’expertise médicale 
ordonnée par l’assureur n’était pas suffisante eu égard à sa valeur probante. Il a considéré que les 
points litigieux n’avaient pas fait l’objet d’une étude circonstanciée, que l’expertise ne se fondait pas 


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sur des examens complets et qu’elle ne prenait pas en considération les plaintes exprimées par le 
recourant. 
E.
Par acte du 7 juillet 2022, l’assureur a déposé sa réponse au recours. Il a confirmé sa décision 
sur opposition, niant au recourant le droit au versement d'indemnités journalières au-delà du 30 avril 
2022 et rejetant ses griefs relatifs à une prétendue violation du droit d'être entendu en lien avec 
l'expertise.
F.
Par mémoire du 12 septembre 2022, le recourant a déposé sa réplique. Il a confirmé être en 
incapacité de travail et a maintenu ses revendications relatives à une violation du droit d'être entendu 
et à la valeur probante de l'expertise.
G.
Dans sa détermination du 4 octobre 2022, l'assureur a maintenu sa prise de position et 
confirmé les conclusions prises.
Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments, développés par ces dernières à l'appui de leurs conclusions, dans 
les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1.
Recevabilité
Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente à raison 
du lieu ainsi que de la matière, le recours est recevable. Le recourant, dûment représenté, est en 
outre directement atteint par la décision querellée et a dès lors un intérêt digne de protection à ce 
qu'elle soit, cas échéant, annulée ou modifiée.
2.
Eventuelle violation du droit d'être entendu
2.1.
Le droit d’être entendu est consacré à l’art. 29 al. 2 Cst. Il permet notamment au justiciable 
de s’expliquer avant qu’une décision ne soit prise à son détriment, de fournir valablement des 
preuves quant aux faits de nature à influer sur le sort de la décision, d’avoir accès au dossier, de 
participer à l’administration des preuves, d’en prendre connaissance et de se déterminer à leur 
propos (ATF 142 II 218 consid. 2.3; 135 I 279 consid. 2.3; 135 II 286 consid. 5.1; arrêt TAF 
A-8271/2015 du 29 août 2016 consid. 3.1.2). Le droit d’être entendu impose en outre à l'autorité de 
motiver clairement sa décision (ATF 134 I 83 consid. 4.1; arrêt TF 4A_408/2010 du 7 octobre 2010 
consid. 2.1; arrêt TAF A-5228/2016 du 25 avril 2017 consid. 3.2.1).
En matière d’assurances sociales, ce principe est concrétisé à l'art. 42 de la loi du 6 octobre 2000 
sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi 
de l’art. 1 al. 1 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), qui 


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prévoit que les parties ont le droit d’être entendues et qu’il n’est pas nécessaire de les entendre 
avant une décision sujette à opposition.
Le droit d’être entendu est une garantie constitutionnelle de caractère formel, dont la violation doit 
entraîner l'annulation de la décision attaquée, indépendamment des chances de succès du 
recourant sur le fond (ATF 127 V 437 consid. 3d/aa; 126 V 132 consid. 2b). 
Pour autant qu'elle ne soit pas d’une gravité particulière, la violation du droit d’être entendu est 
réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de s'exprimer devant une autorité de recours jouissant 
d’un plein pouvoir d’examen (ATF 132 V 387 consid. 5.1). Mais la réparation d’un vice éventuel ne 
doit avoir lieu qu'exceptionnellement (ATF 137 I 195 consid. 2.3.2). Toutefois, même dans 
l'hypothèse où la violation du droit d’être entendu serait d’une gravité particulière, un renvoi de la 
cause à l'administration dans le sens d’une réparation du droit d’être entendu ne saurait entrer en 
considération, si et dans la mesure où le renvoi conduit formellement à un temps mort ainsi qu'à des 
retards inutiles, incompatibles avec l’intérêt du justiciable à un jugement expéditif de la cause (ATF 
136 V 117 consid. 4.2.2.2; 132 V 387 consid. 5.1; 133 I 201 consid. 2.2; arrêt TAF 2010/35 du 
20 janvier 2010 consid. 4.3.1).
En particulier, selon la jurisprudence, une violation du droit d’être entendu est considérée comme 
réparée lorsque l'intéressé jouit de la possibilité de s'exprimer librement devant une autorité de 
recours pouvant contrôler librement l'état de fait et les considérations juridiques de la décision 
attaquée, à condition toutefois que l'atteinte aux droits procéduraux de la partie lésée ne soit pas 
particulièrement grave, de sorte qu'il n'en résulte aucun préjudice pour le justiciable (ATF 137 I 
195 consid. 2.3.2; 133 I 201consid. 2.2; arrêt TF 8C_414/2015 du 29 mars 2016 consid. 2.3).
2.2.
L’art. 27 LPGA prévoit que, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs 
et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes 
intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe 
gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l’égard 
desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2).
L’alinéa premier ne porte que sur une information générale des assurés, par le biais par exemple de 
brochures d’information ou de lettres-circulaires. En revanche, l’alinéa 2 prévoit l’obligation de 
donner une information précise ou un conseil dans un cas particulier, de sorte qu’il peut conduire à 
l’obligation de verser des prestations sur la base du principe de la bonne foi.
Le devoir de conseil de l’assureur social au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA comprend l’obligation d’attirer 
l’attention de la personne intéressée sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la 
réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations. Les conseils ou renseignements portent 
sur les faits que la personne qui a besoin de conseils doit connaître pour pouvoir correctement user 
de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l’assureur. Le devoir de conseil 
s’étend non seulement aux circonstances de faits déterminants mais également aux circonstances 
de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve 
l’assuré, telle qu’elle est reconnaissable par l’administration.
Selon l'art. 44 LPGA, dans sa version en vigueur jusqu'au 31 décembre 2021, si l'assureur doit 
recourir aux services d'un ou de plusieurs experts indépendants pour élucider les faits dans le cadre 
d'une expertise, il communique leur nom aux parties. 


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2.3.
Le recourant reproche à l'assureur de ne pas l'avoir informé qu'il allait se servir de l'expertise 
de l'assureur-accidents, et ne pas lui avoir laissé la possibilité de se prononcer sur la personne de 
l'expert ou sur les questions qui lui ont été soumises. Il reproche également à l'assureur d'avoir violé 
l'art. 27 LPGA, en se limitant à lui conseiller de faire une inscription auprès de l'Office de l'assurance-
invalidité et en ne lui donnant aucun conseil en lien avec l'expertise réalisée par le Dr D.________ 
et ses droits découlant de l'art. 44 LPGA.
L'assureur estime que l'art. 44 LPGA n'a pas été violé dans le cas particulier, dès lors qu'il n'a pas 
ordonné d'expertise indépendante, mais simplement repris celle menée par l'assureur-accidents.
En l'espèce, il y a lieu de constater, avec l'assureur, que les dispositions sur la mise en œuvre d'une 
expertise ne sont pas applicables en l’occurrence, dès lors que celle-ci n'a pas été ordonnée dans 
le cadre de la présente procédure. Le rapport d'expertise du Dr D.________, qui émane de la 
procédure relative à l'assurance-accidents, a été versé au dossier, de la même manière que 
n'importe quel autre rapport médical, et le recourant a pu en prendre connaissance et exprimer sa 
critique à son encontre. L’assureur n'a donc eu ni l’obligation de donner l’occasion au recourant de 
s’exprimer sur le nom de l’expert ou sur les questions qui lui étaient posées et de le conseiller 
conformément à son obligation de le faire, ni même la possibilité de le faire, l’expertise ayant déjà 
été établie.
Le grief de violation du droit d'être entendu doit donc être rejeté. Autre est la question de savoir si le 
rapport d'expertise est suffisant quant à sa valeur probante. Cette problématique sera analysée 
ultérieurement.
3.
Règles relatives à l'assurance-maladie facultative d’indemnités journalières
3.1.
Aux termes de l'art. 1a LAMal, dite loi régit l'assurance-maladie sociale, qui comprend 
l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières. 
L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d'accident, dans la mesure 
où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge et de maternité.
Conformément à l'art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale 
ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou 
provoque une incapacité de travail. 
3.2.
Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité 
lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance 
d'indemnités journalières avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités journalières peut 
également être conclue sous la forme d’une assurance collective par des employeurs, pour leurs 
travailleurs ou pour eux-mêmes (al. 3 let. a).
L'art. 71 LAMal dispose que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse 
d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit 
de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1 1ère phr.). Celui-ci doit faire en sorte que 
l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle; s'il omet de 
le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective; l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans 
les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 2). 
Selon l'art. 72 al. 2 1ère et 2ème phr. et al. 3 1ère phr. LAMal, le droit aux indemnités journalières prend 
naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié; à défaut d'accord 


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contraire, le droit nait le troisième jour qui suit le début de la maladie; les indemnités journalières 
doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période 
de 900 jours.
Le versement d'une indemnité journalière de l'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de 
travail. Selon l'art. 6 LPGA, auquel renvoie l'art. 72 al. 2 1ère phr. LAMal, est réputée telle toute perte, 
totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité 
le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé 
physique ou mentale; en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité qui peut être exigée 
de lui peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité. Est considéré 
comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne peut plus exercer 
son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque 
d'aggraver son état (ATF 129 V 51 consid. 1.1).
L'assureur peut limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (art. 72 al. 1 
2ème phr. LAMal).
3.3.
Selon l'art. 5 des conditions générales de l'assurance collective d'une indemnité journalière 
selon la LAMal (dossier de l'assureur, pièce 2), l'assureur garantit par défaut les risques maladie et 
maternité, sauf disposition contractuelle contraire. Le risque accident n'est couvert que dans la 
mesure où il est expressément prévu dans le contrat. L'étendue des prestations en cas d'accident 
est la même que pour la maladie. En l'espèce, le contrat ne prévoit pas de couverture en cas 
d'accident (dossier de l'assureur, pièce 1a).
4.
Règles relatives à l’appréciation des documents médicaux
4.1.
Dans le droit des assurances sociales, la règle du degré de vraisemblance prépondérante 
est généralement appliquée. Dans ce domaine, le juge fonde sa décision, sauf dispositions 
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme 
les plus vraisemblables. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une 
hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas 
échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b; 125 V 193 
consid. 2 et les références citées; arrêt TF 8C_704/2007 du 9 avril 2008 consid. 2; ATF 130 III 321 
consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel 
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 
consid. 5a). 
4.2.
Si, malgré les moyens mis en œuvre d'office par le juge pour établir la vérité du fait allégué 
par une partie, conformément au principe inquisitoire, ou par les parties selon le principe de leur 
obligation de collaborer, la preuve de ce fait ne peut être rapportée avec une vraisemblance 
prépondérante pour emporter la conviction du tribunal, c'est à la partie qui entendait en déduire un 
droit d'en supporter les conséquences (DTA 1996-1997 n. 17 consid. 2a; 1991 n. 11 et 100 
consid. 1b; 1990 n. 12 consid. 1b et les arrêts cités; ATF 115 V 113 consid. 3d/bb). Dans cette 
mesure, en droit des assurances sociales, le fardeau de la preuve n'est pas subjectif, mais objectif 
(RCC 1984 p. 128 consid. 1b).
4.3.
Pour statuer, l'administration (ou le juge en cas de recours) a besoin d'informations que seul 
le médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à porter un jugement sur l'état 


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de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est capable ou incapable 
de travailler (ATF 125 V 256 consid. 4; 115 V 133 consid. 2; 114 V 310 consid. 3c).
En présence d’avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l’ensemble des preuves à 
disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une 
autre. En ce qui concerne, par ailleurs, la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est 
déterminant, c’est que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que 
le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes 
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier 
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient 
claires et, enfin, que les conclusions de l’expert soient dûment motivées. L’élément déterminant pour 
la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme 
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a; 122 V 160 consid. 1c et les 
références).
5.
Question litigieuse
Est litigieuse la question de savoir si c'est à raison que Philos Assurance Maladie SA a nié au 
recourant le droit aux indemnités journalières à compter du 1er mai 2022 au motif que celui-ci 
disposait à nouveau d’une capacité de travail à 100% dans une activité adaptée. En lien avec cette 
question doit également se poser celle de savoir si les éléments médicaux figurant au dossier, 
notamment l'expertise orthopédique du Dr D.________, sont suffisants, eu égard à leur valeur 
probante, pour déterminer la capacité de travail du recourant.
6.
Discussion sur le droit au versement des indemnités journalières à compter du 1er mai 2022
6.1.
Dans son rapport médical du 27 octobre 2021, le Dr E.________, médecin traitant et 
spécialiste en chirurgie orthopédique, a retenu une déchirure au niveau du muscle du trapèze entre 
l'omoplate et la colonne lombaire. S'il a considéré que cette lésion avait une répercussion sur la 
capacité de travail du recourant, il n'a toutefois pas décrit les limitations objectives qui existeraient 
dans la profession ou le domaine d'activité du recourant, voire dans un autre type de profession. Il 
a ajouté que l’atteinte était liée à un accident, sans autre précision (dossier de l'assureur, pièce 8).
6.2.
Dans son premier rapport du 4 novembre 2021, appelé à se prononcer sur le rapport précité 
du chirurgien traitant, Dr F.________, spécialiste en médecine interne générale, médecin-conseil de 
l’assureur, se limite à indiquer que la cause de l’incapacité de travail est un accident et qu’il convient 
dès lors de « voir avec [l’]assurance-accidents » (dossier de l'assureur, pièce 9).
6.3.
Il a déjà été vu ci-dessus que, dans la procédure relative à l’assurance-accidents, le 
recourant a fait l'objet d'une expertise médicale orthopédique par le Dr D.________, dont le rapport 
est daté du 29 novembre 2021 (dossier de l'assureur, pièce 11). 
L'expert a retenu comme diagnostic des douleurs au niveau du petit rond à droite irradiant dans le 
trapèze jusqu'à la base du crâne et a considéré que l'assuré pouvait travailler normalement, la 
douleur n'étant pas une cause d'incapacité de gain. Selon lui, la capacité de travail du recourant est 
de 100% dans une activité adaptée, la seule limitation retenue étant liée à l'emploi d'un couteau, en 
raison du risque de blessure qui pourrait survenir en cas de blocage aigu.


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Cette expertise est problématique à plusieurs égards.
Premièrement, il convient de relever que plusieurs diagnostics ont été posés au sujet du recourant 
lors des investigations médicales antérieures à l'expertise, notamment "la mise en évidence d'une 
surcharge dégénérative avec aspect congestif au niveau acromioclaviculaire et remaniements 
faisant suspecter un status post-luxation acromioclaviculaire de stade II suivant la classification de 
Rockwood. […] Petite bursite millimétrique sous-acromio-deltoïdienne. […] Légers signes de 
tendinopathie du tendon du muscle du sus-épineux ainsi qu'à la partie supérieure distale du tendon 
du muscle du sous-épineux. […] Formation kystique en regard du bord antéro-supérieur de la glène. 
L'aspect pourrait rentrer dans le cadre d'un status de post-lésion labrale entéro-supérieure. A noter 
que ce kyste pourrait comprimer les structures nerveuses et entrainer une symptomatologie 
douloureuse significative vu sa localisation" (IRM de l'épaule droit du 14 février 2020), "état après 
luxation acromio-claviculaire de stade II selon Rockwood avec développement d'une arthrose, 
associé à une synovite et bursite sous-acromio-deltoïdienne" (préavis du médecin conseil Assura 
du 25 juin 2020), "mise en évidence au niveau du muscle trapèze droit à hauteur plus ou moins du 
tronc pulmonaire, de plusieurs petites stries en hypersignal T2 avec rehaussement après injection 
de Gadolinium pouvant correspondre à de petites déchirures intramusculaires post-traumatiques à 
ce niveau" (IRM du 5 février 2021), "déchirure au niveau du muscle trapèze entre l'omoplate et la 
colonne dorsale" (rapports médicaux du Dr E.________ des 28 juillet 2021 et 27 octobre 2021) et 
"contusion du rachis du trapèze inférieur" (Rapport médical du Dr G.________ du 19 octobre 2021). 
Il est dès lors étonnant que malgré tous les diagnostics qui ont été posés par différents médecins, 
l'expert ne retienne lui-même que des "douleurs", en sous-entendant que celles-ci ne seraient pas 
expliquées par les atteintes physiques, sans motiver sa position sur ce point. 
Deuxièmement, l’expert a précisé qu'il convenait d'attendre les résultats d'examens 
complémentaires proposés pour avoir une évaluation définitive adéquate. Selon lui, une recherche 
au niveau cervical devrait être effectuée afin de déterminer si les lésions dégénératives du rachis 
peuvent expliquer les douleurs actuelles, ce qui avait déjà été proposé par les spécialistes de 
l'épaule de H.________. Il a ajouté qu'un tel examen pourrait amener une explication de la 
symptomatologie du recourant. De plus, une infiltration d'anesthétique local dans le petit rond, au 
niveau de la douleur, devrait, selon lui, être effectuée comme test. Il a également proposé une 
infiltration du kyste glénoïdien mis en évidence lors de l'IRM. Enfin, il a indiqué que la lésion kystique 
en regard du bord antérosupérieur de la glène pourrait être, d'après le radiologue, séquellaire d'une 
lésion labrale antérosupérieure qui pourrait être compatible avec le traumatisme déclaré. 
Eu égard au nombre d'examens complémentaires que l’expert estime nécessaires pour pouvoir 
évaluer définitivement le cas du recourant, examens qui pourraient permettre d'expliquer les 
douleurs de ce dernier, force est de constater que l'expertise est insuffisante en l’état pour 
déterminer si ces douleurs dont la cause n’a pas été clarifiée à ce stade ont un effet sur la capacité 
de travail du recourant ou si, on contraire, il peut être attendu de lui qu’il les surmonte. A cet égard, 
les rapports du 21 janvier 2022 et du 6 février 2022 du médecin-conseil de l’assureur (dossier de 
l’assureur pièces 12, 21) n’emportent pas la conviction. D’abord parce que leur auteur part 
désormais de l’idée que le cas relève de l’assurance-maladie, sans explication, alors que l’assureur-
accidents lui-même a demandé des investigations complémentaires quant à la cause des atteintes. 
Deuxièmement parce que le médecin-conseil, lui-même spécialiste en médecine interne et générale, 
part de l’idée que les seules douleurs attestées par la généraliste traitante ne justifient pas une 
incapacité de travail, ignorant en cela complètement les investigations complémentaires 
recommandées par l’expert, ainsi que les diagnostics posés dans les rapports précités des 


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Dr E.________ et G.________, susceptibles d’expliquer la présence des douleurs insomniantes et 
continues rapportées par le recourant.
N’emporte pas la conviction non plus l’argument de l'assureur que les examens complémentaires 
ont été préconisés par l'expert afin d'établir un éventuel lien de causalité entre l'accident et les 
lésions, mais qu'ils n'avaient pas pour but d'évaluer la capacité de travail du recourant, et que l'expert 
avait été en mesure de se prononcer sur la capacité de travail de ce dernier sans attendre les 
résultats de ces examens. Il ressort toutefois de l'expertise que les examens complémentaires 
préconisés par le Dr D.________ n’étaient pas uniquement destinés à établir le lien de causalité 
entre l'accident et les lésions. En effet, l'expert n'a pas été en mesure de déterminer à quoi étaient 
dues les douleurs du recourant, et il a précisé que ces examens étaient nécessaires à cet égard. 
L'expert a d'ailleurs indiqué que ces différents examens ou traitements pourraient "encore" 
déterminer l'origine traumatique ou non des douleurs actuelles, laissant clairement apparaître qu'il 
s'agissait là d'un aspect secondaire.
Troisièmement, dans son rapport d'expertise, à la question de savoir à quel taux il estimait 
l'incapacité de travail temporaire du recourant pendant la phase de guérison dans son métier en tant 
que boucher, le Dr D.________ a répondu que le cas était encore en cours d'évaluation à 
I.________. S'agissant d'une restriction professionnelle durable, il a indiqué que la capacité de 
travail dans l'activité habituelle était actuellement de 0%. La Cour de céans constate que ces deux 
indications sont contradictoires.
6.4.
Il en résulte que les éléments médicaux figurant au dossier, notamment l’expertise 
orthopédique du Dr D.________, n’ont pas une valeur probante suffisante pour permettre de 
déterminer si le recourant disposait d’une capacité de travail à 100% dans une activité adaptée à 
partir de fin janvier 2022.
7.
Sort du recours et frais
7.1.
Sur le vu de ce qui précède, la cause est, en l'état, insuffisamment instruite et des 
investigations médicales complémentaires sont nécessaires. 
Il convient dès lors d'annuler la décision litigieuse et de renvoyer la cause à l'autorité intimée, charge 
à elle de procéder à une instruction complémentaire et de rendre une nouvelle décision. A cet effet, 
elle pourra se référer à l’instruction complémentaire menée par l’assureur-accidents, qui pourrait du 
reste conduire celui-ci à prendre le cas en charge, ce qui rendrait sans objet la procédure relative 
aux indemnités journalières de l’assurance-maladie. Au besoin, il appartiendra à l’autorité intimée 
d’ordonner une nouvelle expertise.
7.2.
La procédure étant gratuite, il n'est pas perçu de frais. 
7.3.
Le recourant qui obtient gain de cause a droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Selon l’art. 8 al. 1 du Tarif des frais de procédure et des indemnités en matière de juridiction 
administrative (Tarif JA ; RSF 150.12), les honoraires alloués pour la représentation ou l’assistance 
de la partie sont fixés entre CHF 200.- et CHF 10'000.-. Dans les affaires d’une ampleur ou d’une 
complexité particulière, le maximum s’élève à CHF 40'000.-. La fixation des honoraires dus à titre 
de dépens a lieu sur la base d’un tarif horaire de CHF 250.-. L’art. 9 Tarif JA, les débours nécessaires 
à la conduite de l’affaire sont remboursés au prix coûtant, sous réserve des alinéas 2 et 3 (al. 1). 
Pour les photocopies effectuées par le mandataire, il est calculé 40 centimes par copie isolée (format 


Tribunal cantonal TC
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A4) ; lorsque de nombreuses photocopies pouvaient être réalisées ensemble, l’autorité peut réduire 
ce montant par copie (al. 2). Les indemnités de déplacement, englobant tous les frais (transport, 
repas, etc.) ainsi que le temps consacré au déplacement, sont fixées conformément aux articles 76 
et suivants du règlement sur la justice.
La liste des opérations déposée le 12 septembre 2022 fait état d'honoraires à hauteur de 
CHF 3'803.30, soit 13 heures et 35 minutes au tarif horaire de CHF 280.-/heure, et de frais par 
CHF 33.80, TVA non comprise (et non calculée).
Sur le vu de ce qui précède, il convient de fixer la liste de frais la manière suivante.
Les honoraires peuvent être fixés à CHF 3'395.85 (13 heures et 35 minutes au tarif horaire de 
CHF 250.-/heure), les débours à CHF 33.80 et la TVA à 7,7% (sur CHF 3'429.65) à CHF 264.10, ce 
qui donne un total de CHF 3'693.75.
Cette indemnité est mise à la charge de Philos Assurance Maladie SA et sera versée directement à 
Me Christian Jungen.
la Cour arrête :
I.
Le recours est admis.
Partant, la cause est renvoyée à Philos Assurance Maladie SA pour instruction 
complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
II.
Il n'est pas perçu de frais de procédure.
III.
L'indemnité de dépens allouée à Me Christian Jungen est fixée à CHF 3'693.75 (TVA à 7,7% 
par CHF 264.10 comprise).
Elle est intégralement mise à la charge de Philos Assurance Maladie SA et est directement 
versée à Me Christian Jungen.
IV.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent 
jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le 
mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les 
motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de 
preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie 
du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en 
principe pas gratuite.
Fribourg, le 21 décembre 2022/sal
Le Président :
La Greffière-rapporteure :