fr_gerichte · 608 2019 101 · 2019-08-26 · de

Urteil des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts | Ergänzungsleistungen

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
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—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2019 101
Urteil vom 26. August 2019
II. Sozialversicherungsgerichtshof
Besetzung
Präsident:
Johannes Frölicher 
Richterinnen:
Daniela Kiener, Susanne Fankhauser 
Gerichtsschreiberin:
Angelika Spiess
Parteien
A.________, Beschwerdeführer, 
gegen
AUSGLEICHSKASSE DES KANTONS FREIBURG, Vorinstanz 
Gegenstand
Ergänzungsleistungen (Kostenübernahme für Zahnbehandlung)
Beschwerde vom 8. April 2019 gegen den Entscheid vom 4. April 2019


Kantonsgericht KG
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Sachverhalt
A.
A.________, geboren 1941 und wohnhaft in B.________, ist Bezüger von Ergänzungs-
leistungen. Am 10. April 2018 reichte das C.________ bei der Ausgleichskasse des Kantons Frei-
burg den Kostenvoranschlag für eine geplante Zahnbehandlung im Betrag von CHF 9'572.70 ein. 
Die Ausgleichskasse holte die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes, med. dent. D.________, 
vom 4. Mai 2018 ein, welcher verschiedene Massnahmen als nicht erstattungsfähig erachtete. 
Unter Hinweis auf diese Stellungnahme teilte die Ausgleichskasse A.________ am 9. Mai 2018 
mit, dass die vorgesehenen Behandlungskosten nur bis zum Betrag von CHF 7'563.40 übernom-
men werden könnten.
Mit E-Mail vom 28. Juli 2018 machte A.________ geltend, die vorgesehene Vollprothese würde es 
ihm verunmöglichen, weiterhin im Männerchor zu singen, und ersuchte um erneute Beurteilung 
des Gesuchs. Am 13. August 2018 reichte er zudem eine Rechnung für im Zeitraum vom 29. März 
bis 18. Juli 2018 erbrachte Zahnbehandlungen im Betrag von CHF 1'490.50 ein; dieser Betrag 
wurde ihm erstattet. Betreffend den Kostenvoranschlag vom 10. April 2018 hielt die Ausgleichs-
kasse mit Schreiben vom 4. September 2018 an ihrer Beurteilung fest und übermittelte 
A.________ die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes.
Mit Eingabe vom 11. Dezember 2018 reichte A.________ die Endabrechnung für die mittlerweile 
abgeschlossene Zahnbehandlung (insgesamt CHF 6'670.85) ein und ersuchte um Erstattung des 
Betrages von CHF 6'073.10. Gestützt auf den Rapport des Vertrauenszahnarztes vom 14. Januar 
2019 stellte die Ausgleichskasse in ihrer Verfügung vom 24. Januar 2019 fest, dass die durchge-
führte Behandlung nicht dem teilweise gutgeheissenen Kostenvoranschlag entspreche. Es könn-
ten Behandlungskosten in der Höhe von CHF 1'518.50 vergütet werden. Da bereits ein Betrag von 
CHF 1'490.50 erstattet worden sei, könne nur noch der Restbetrag von CHF 28.- überwiesen wer-
den. 
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 30. Januar 2019 wies die Ausgleichskasse 
mit Einspracheentscheid vom 4. April 2019 ab. Zur Begründung wird insbesondere ausgeführt, die 
durchgeführte Zahnbehandlung entspreche nicht dem teilweise gutgeheissenen Kostenvoran-
schlag und erfülle auch die gesetzlichen Vorgaben nicht, wonach eine Behandlung einfach, wirt-
schaftlich und zweckmässig sein müsse.
B.
Gegen den Einspracheentscheid vom 4. April 2019 erhebt A.________ am 8. April 2019 
(Poststempel) Beschwerde beim Kantonsgericht Freiburg. Er beantragt sinngemäss die Aufhebung 
des Einspracheentscheids und die Übernahme der vollständigen Kosten für die durchgeführte 
Zahnbehandlung.
Mit Eingabe vom 6. Mai 2019 beantragt die Ausgleichskasse die Abweisung der Beschwerde.
Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit sie für die Urteilsfindung mass-
gebend sind, aus den nachfolgenden Erwägungen.


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Erwägungen
1.
Die Beschwerde ist form- und fristgerecht bei der zuständigen Beschwerdeinstanz eingereicht wor-
den. Der Beschwerdeführer ist zur Beschwerde befugt, da er vom angefochtenen Einspracheent-
scheid unmittelbar berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse hat, dass der zweite Sozialversi-
cherungsgerichtshof des Kantonsgerichts überprüft, ob die Ausgleichskasse die Kosten für die 
durchgeführte Zahnbehandlung in vollem Umfang zu übernehmen hat. 
Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1.
Die Kantone haben den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung 
ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung zu vergüten 
(Art. 14 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur 
Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; ELG, SR 831.30). Die Kantone bezeichnen die 
Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen 
einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschrän-
ken (Art. 14 Abs. 2 ELG).
2.2.
Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Kanton Freiburg in Art. 10 der Verordnung vom 
6. September 2010 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei Ergän-
zungsleistungen (ELKVF; SGF 841.3.21) die Kostenvergütung für Zahnbehandlungen geregelt. 
Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung werden nur die Kosten für einfache, wirtschaftliche und 
zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet. Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) 
voraussichtlich höher als CHF 1'000.-, so muss der kantonalen Ausgleichskasse vor der Behand-
lung ein Kostenvoranschlag zugestellt werden (Abs. 3). Um zu bestimmen, ob die Behandlung den 
Kriterien nach Abs. 1 entspricht, verlangt die kantonale Ausgleichskasse die notwendigen Informa-
tionen und unterbreitet die Situation wenn nötig ihrem Vertrauensarzt. Danach gibt sie eine Stel-
lungnahme zuhanden der versicherten Person und des behandelnden Arztes ab (Abs. 5). Die Ge-
nehmigung des Kostenvoranschlages durch die kantonale Ausgleichskasse kann nicht einer Kos-
tengutsprache gleichgestellt werden. Die versicherte Person kann aber damit rechnen, dass gegen 
eine Behandlung im Umfang des genehmigten Kostenvoranschlages keine fachlichen Einwände 
erhoben werden (Abs. 6 Satz 1 und 2).
Das Erfordernis eines Kostenvoranschlags bei besonders kostspieligen Behandlungen will dem 
Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer abgeschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein 
oft schwierig ist, sachverhaltsmässig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig 
war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zudem soll 
vermieden werden, dass der Bezüger respektive die Bezügerin von Ergänzungsleistungen einen 
Teil der entstandenen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Be-
handlung den Anforderungen von Art. 10 Abs. 1 ELKVF nicht entspricht (vgl. Urteil BGer 
8C_609/2008 vom 18. Februar 2009 E. 4.1; Urteil KG FR 608 2016 vom 17. Januar 2018 E. 2b).
2.3.
Nach der im Bereich der Krankenversicherung entwickelten, aber auch vorliegend zu be-
rücksichtigenden Rechtsprechung (vgl. Urteil KG FR 608 2016 6 vom 2. März 2017 E. 2b) setzt die 
Zweckmässigkeit einer Behandlung deren Wirksamkeit voraus. Wirksam ist eine medizinische 


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Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen 
oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen 
(BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V 295 E. 6.1). Als zweckmässig gilt jene Anwendung, welche gemes-
sen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen 
oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2). Die Wirtschaft-
lichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbrin-
ger hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versi-
cherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich 
objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere 
diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwi-
schen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den ver-
folgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der 
Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren 
Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3; 136 V 395 E. 7.4; zum Ganzen: BGE 
145 V 116 E. 3.2.1-3.2.3 mit Hinweisen). 
2.4.
Die aus dem Verhältnismässigkeitsprinzip fliessende Rechtsfigur der Austauschbefugnis 
wurde ursprünglich in den invalidenversicherungsrechtlichen Bereichen der Hilfsmittelversorgung 
(Art. 21 IVG) und der medizinischen Massnahmen (Art. 12 IVG) entwickelt. Sie wurde aber von der 
Rechtsprechung auch in weiteren Bereichen zur Anwendung gebracht, so für die Übernahme von 
Zahnbehandlungskosten im Bereich der Ergänzungsleistungen (Urteil BGer 9C_36/2010 vom 
7. April 2010 E. 4). Die Austauschbefugnis ist an folgende Voraussetzungen gebunden: Erstens 
muss ein substitutionsfähiger aktueller gesetzlicher Anspruch vorliegen. Zweitens muss die bean-
tragte bzw. effektiv angeschaffte Leistung auf weitere Sicht funktionell gleichartig sein wie die-
jenige, auf welche ein Anspruch bestünde; ist sie teurer, so besteht Anspruch auf die Vergütung im 
Umfang der Kosten der (günstigeren) Leistung, auf die ein Anspruch bestünde. Funktionelle 
Gleichartigkeit liegt vor, wenn die angeschaffte (teurere) Leistung (auch) die Funktionen über-
nimmt, welche die zustehende günstigere Leistung übernommen hätte. Wenn sie daneben noch 
weitere Funktionen wahrnimmt, welche die günstigere Leistung nicht übernehmen könnte, so 
schadet dies nicht. Vom Bundesgericht wurde die Gleichartigkeit der Behandlungsvarianten durch 
Implantatsversorgung und Teilprothesen bejaht und zur Austauschbefugnis präzisiert, dass sie 
nicht zur Übernahme der Kosten der Implantatsversorgung, sondern nur derjenigen der Teil-
prothese führe (Urteil BGer 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4.1–2, E. 6.1–2, E. 8). Solange eine 
Teilprothese aus zahnärztlicher Sicht möglich ist, bildet sie eine Alternative zur Implantatsversor-
gung (Urteil BGer 9C_621/2012 vom 3. April 2013 E. 5.2; Urteil KG FR 608 2016 57 vom 
17. Januar 2018 E. 2c).
3.
Streitig ist vorliegend, in welchem Umfang die Kosten der durchgeführten Zahnbehandlung zu ver-
güten sind. 
3.1.
Der Beschwerdeführer macht geltend, sein Zahnarzt habe wie verlangt einen Kostenvoran-
schlag eingereicht, welcher Behandlungskosten von CHF 9'572.70 vorgesehen habe. Von der 
Ausgleichskasse habe er eine Kostenbeteiligungszusage von CHF 7'563.40 erhalten. Die ur-
sprünglich vorgesehene Behandlungsmassnahme mit Ersatz aller Zähne und Einsatz von Prothe-
sen habe er nicht akzeptieren können, weil er danach seiner Leidenschaft, im Männerchor zu sin-
gen, nicht mehr hätte nachgehen können. Mit seinen Zahnärzten habe er deshalb eine andere 
Lösung finden können, die zudem preisgünstiger ausgefallen sei.


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3.2.
Die Ausgleichskasse begründete ihren Entscheid damit, dass der Kostenvoranschlag vom 
Vertrauenszahnarzt geprüft worden sei und dieser die Behandlung teilweise als nicht den Vor-
gaben (einfach, wirtschaftlich und zweckmässig) entsprechend beurteilt habe. Der Voranschlag 
von CHF 9'572.70 habe zwei Vollprothesen (recte: Teilprothesen) vorgesehen. Der Vertrauens-
zahnarzt habe zwei Kunststoff-Teilprothesen mit Haken akzeptiert, abgelehnt habe er eine Krone 
und weitere 40 Minuten für die Reinigung. Die am 14. August 2018 eingegangene Rechnung über 
CHF 1'490.50 sei bereits vergütet worden; diese enthalte indessen 40 zusätzliche Minuten für die 
Reinigung, welche nicht akzeptiert worden seien. Von der Rechnung über CHF 1'490.50 seien 
deshalb CHF 195.20 abzuziehen. Von der am 11. Dezember 2018 eingereichten Rechnung über 
CHF 5'670.85 könnten nur die Extraktionen gemäss eingereichtem Kostenvoranschlag, d.h. 
CHF 223.20, akzeptiert werden. Die angefertigte Kronenbrücke entspreche nicht einer einfachen, 
wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung. Unter Berücksichtigung der bereits erfolgten 
Vergütung sei deshalb der Betrag von CHF 28.- (CHF 223.20 - 195.20) erstattet worden.
3.3.
In seinem Rapport vom 4. Mai 2018 hielt der Vertrauenszahnarzt zum eingereichten 
Kostenvoranschlag vom 10. April 2018 insbesondere fest, die Cerec-Krone (13) werde im Rahmen 
der Ergänzungsleistungen nicht vergütet. Angesichts des Zustandes der Zähne könnten Modell-
gussprothesen nicht übernommen werden. Kunststoffprothesen könnten vergütet werden, aber nur 
unter der Voraussetzung, dass vorgängig die Brücken 23x25 sowie 44xx47 getrennt und die Zwi-
schenglieder 24/45/46 entfernt würden. Diese Zähne seien mit den neuen Prothesen zu ersetzen. 
30 Minuten Zahnreinigung (jedoch ohne Anästhesie) werde akzeptiert, da subgingivaler Zahnstein 
vorhanden sei. Für die verbleibenden 11 Zähne werde keine Sitzung bei der Prophylaxeassistentin 
(PA) übernommen. Der akzeptierbare Betrag (inkl. Laborkosten) belaufe sich auf CHF 7'563.40. 
Der Rapport wurde zunächst dem behandelnden Zahnarzt (vgl. Schreiben vom 9. Mai 2018) und 
am 4. September 2018 auch dem Beschwerdeführer übermittelt. In ihrem Schreiben vom 9. Mai 
2018 wies die Ausgleichskasse den Beschwerdeführer zudem darauf hin, dass sich der behan-
delnde Zahnarzt unverzüglich mit ihr in Verbindung zu setzen habe, falls unvorhergesehene und 
unvermeidliche zusätzliche Eingriffe nötig würden. 
Zum Zustand der Zähne lässt sich den Akten entnehmen, dass im Oberkiefer 8 von 16 Zähnen 
(3 Backen- und 5 Mahlzähne) und im Unterkiefer 4 von 16 Zähnen (1 Schneidezahn, 3 Mahlzähne) 
fehlen. Weiter werden insgesamt 12 schadhafte, nichtbehandelte Zähne (Nr. 12, 13, 17, 22, 31, 
32, 33, 34, 35, 37, 42 und 43) aufgeführt (Fragebogen über Zahnschädigungen). 
In der Honorarrechnung vom 2. Dezember 2018 stellt das C.________ für die zwischen dem 
9. Oktober und 16. November 2018 erbrachten Leistungen (inkl. Labor) CHF 6'670.85 in 
Rechnung, abzüglich einer Vorauszahlung von CHF 1'000.-. Aufgeführt werden namentlich drei 
Kronen (Zähne 33, 32, 43) sowie drei Zwischenglieder oder Flieger (VMK/Keramik), insgesamt 
sieben provisorische Kunststoffkronen sowie zwei Zahnextraktionen. In der ersten, von der Aus-
gleichskasse bereits vergüteten Honorarrechnung vom 27. Juli 2018 werden für den Behandlungs-
zeitraum vom 29. März bis 18. Juli 2018 unter anderem zwei Kompositfüllungen (Zähne 12 und 
22), ein Kompositkantenaufbau (Zahn 33), 30 Minuten Zahnsteinentfernung durch den Zahnarzt 
sowie zweimal 40 Minuten PA-Behandlung aufgeführt. 
Zu diesen beiden Rechnungen stellte der Vertrauenszahnarzt in seinem Rapport vom 14. Januar 
2019 fest, dass anstelle der beiden Teilprothesen eine Brücke im Unterkiefer angefertigt worden 
sei. Zudem seien zweimal 40 Minuten bei der PA abgerechnet worden, die nicht akzeptiert worden 
seien. Die Brücke (33 32 x x x 43) entspreche absolut nicht den Anforderungen der Ergänzungs-
leistungen für eine Kostenübernahme und könne nicht vergütet werden. Auch seien die beiden, 


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zusätzlich zur Zahnreinigung durch den Zahnarzt abgerechneten, Sitzungen bei der PA nicht als 
zweckmässig und wirtschaftlich zu werten und daher nicht zu vergüten, denn gemäss akzeptierter 
Behandlung würden noch 11 Zähne verbleiben. Die Extraktionen der Zähne 32 und 41 könnten 
hingegen übernommen werden.
3.4.
Die in Rechnung gestellte Zahnbehandlung weicht nicht nur erheblich von der von der Aus-
gleichskasse gestützt auf den Rapport des Vertrauenszahnarztes akzeptierten Behandlung ab, 
sondern auch von derjenigen, welche im Kostenvoranschlag des C.________ vorgesehen war. 
Dass sich der genehmigte Kostenvoranschlag allein auf die vom Vertrauenszahnarzt akzeptierte 
Behandlung bezog, war dem Beschwerdeführer zweifellos bewusst, wie sich aus der mit der 
Ausgleichskasse geführten Korrespondenz ergibt. Aus dem Umstand, dass die Gesamtkosten ge-
genüber dem Kostenvoranschlag etwas tiefer ausgefallen sind, kann der Beschwerdeführer des-
halb nichts zu seinen Gunsten ableiten, zumal mit der nunmehr durchgeführten Behandlung nur 
ein (kleiner) Teil der bestehenden Probleme und Defizite behoben wurden. Insbesondere stellen 
die eingesetzten provisorischen Kronen keine nachhaltige Behandlung dar. Weiter hielt der Be-
schwerdeführer in seiner Eingabe vom 11. Dezember 2018 betreffend Endabrechnung fest, er 
habe sich dazu entschieden, auf die Brücke hinten rechts zu verzichten, womit die Gesamtkosten 
erheblich hätten gesenkt werden können. Wie sich aus den Stellungnahmen des Vertrauenszahn-
arztes ergibt, kann sodann das Einsetzen einer Brücke (und der Krone) angesichts des allgemein 
schlechten Zustandes der Zähne nicht als einfache, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung 
qualifiziert werden. Diese Beurteilung entspricht auch den Empfehlungen der Vereinigung der 
Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS), welche die unbestimmten 
Rechtsbegriffe der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit (Art. 10 Abs. 1 ELKVF) 
konkretisieren (vgl. Urteil KG FR 608 2016 57 vom 17. Januar 2018 E. 2b mit Hinweis). Nach die-
sen Empfehlungen sind Kronen und Brücken nur im Ausnahmefall, bei sehr guter Mundhygiene 
und Patientenmitarbeit und nur bei einer Langzeitprognose von normalerweise mehr als 10 Jahren 
bewilligungsfähig. Zudem hat der behandelnde Zahnarzt die Behandlungsindikation ausführlich zu 
begründen und die geforderte Compliance zu attestieren. Diese Voraussetzungen sind vorliegend 
nicht erfüllt. Da die erbrachten Leistungen, soweit sie von der Vorinstanz nicht akzeptiert wurden, 
auf weite Sicht nicht funktionell gleichartig sind wie diejenigen gemäss genehmigtem Kostenvor-
anschlag, stellt sich auch nicht die Frage, ob im Rahmen der Austauschbefugnis Anspruch auf 
eine teilweise Vergütung besteht.
4.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz die Vergütung der Zahnbehandlungs-
kosten zu Recht auf insgesamt CHF 1'518.50 beschränkt hat. Der Einspracheentscheid vom 
4. April 2019 ist daher zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
5.
Das Verfahren vor dem Kantonsgericht ist kostenlos, weshalb keine Verfahrenskosten zu 
erheben sind. 


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Der Hof erkennt:
I.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
II.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.
Zustellung.
Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten einge-
reicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerde-
schrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe 
angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht 
die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Ent-
scheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht 
ist grundsätzlich kostenpflichtig.
Freiburg, 26. August 2019/sfa
Der Präsident:
Die Gerichtsschreiberin: