fr_gerichte · 608 2021 79 · 2022-02-21 · fr

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Ergänzungsleistungen

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
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Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2021 79
Arrêt du 21 février 2022
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président :
Johannes Frölicher 
Juges :
Daniela Kiener, Anne-Sophie Peyraud 
Greffier-rapporteur :
David Jodry 
Parties
A.________, recourant, 
contre
CAISSE DE COMPENSATION DU CANTON DE FRIBOURG, 
autorité intimée 
Objet
Prestations complémentaires (remboursement des frais de maladie et 
d'invalidité) 
Recours du 19 avril 2021 contre la décision sur opposition du 12 avril 
2021


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considérant en fait
A.
L'assuré, né en 1943, est rentier AVS. La Caisse de compensation du canton de Fribourg 
(ci-après: la Caisse) l'a mis au bénéfice de prestations complémentaires AVS/AI (ci-après: PC) 
depuis le 1er février 2008 (cf. décision du 22 juillet 2008). Il est assuré pour l'assurance-maladie 
obligatoire des soins (ci-après: AOS) auprès de B.________ (ci-après: l'assureur-maladie). 
B.
Le 19 janvier 2021, l’assuré transmet à la Caisse un extrait annuel pour la déclaration d'impôts 
2020 ainsi qu'un aperçu détaillé des frais de maladie et d'accident pour cette même année, tous 
deux établis par l'assureur-maladie en janvier 2021. Sur la base de ces pièces, il demande à la 
Caisse le remboursement, par le biais des PC, de CHF 870.25. Il décompose cette somme ainsi: 
CHF 594.45 de "total des frais de maladie et d'accident autofinancés" selon l'extrait précité 
(CHF 515.85 - CHF 79.80 de réduction de primes) et CHF 275.80 de "coûts non assurés", 
représentant des frais d'analyses d'un laboratoire prescrites par le médecin, mais payées par lui. 
C.
Par décision du 12 février 2021, la Caisse admet le remboursement de CHF 515.85 de frais 
de maladie et d'invalidité pour bénéficiaire de PC. 
Le 25 février 2021, l'assuré s'oppose à cette décision dans la mesure où CHF 275.80 ne sont pas 
remboursés. Il s'étonne en outre que l'instance ayant pris la décision attaquée soit celle devant traiter 
l'opposition; cela devrait être une instance neutre. 
D.
La Caisse rejette cette opposition par décision du 12 avril 2021. Elle explique sa compétence 
pour traiter l'opposition. Quant aux coûts d'analyses médicales litigieux, dès lors que l'assureur-
maladie ne les a pas considérés comme assurés par l'AOS, ils ne peuvent être remboursés par les 
PC au titre de la participation aux coûts selon l'art. 64 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie (LAMal; RS 830.1).
E.
Le 19 avril 2021, l'assuré recourt contre cette décision sur opposition auprès du Tribunal 
cantonal, concluant au remboursement des CHF 275.80 réclamés. Il souligne qu'il n'a pas décidé 
de faire les examens de laboratoire auxquels ces frais correspondent et que c'était sur prescription 
médicale; en revanche, c'est lui qui les a payés. Aucune disposition n'indique que les frais non 
remboursés par un assureur-maladie ne doivent pas l'être non plus par la Caisse au titre de PC. 
Il ne comprend pas pourquoi le montant précité figure dans le décompte de l'assureur-maladie et 
pourquoi ce dernier a remboursé d'autres frais de laboratoire. Il maintient en outre que la décision 
de la Caisse n'est pas neutre, car son service juridique traite tous les cas de la Caisse, ce qui ne se 
passe pas dans les autres cantons. 
F.
Dans sa détermination du 6 mai 2021, la Caisse maintient sa position et propose le rejet du 
recours. Elle renvoie pour l'essentiel à sa décision sur opposition. Elle soutient qu'elle est en droit 
de refuser le remboursement des frais litigieux puisqu'ils ne sont pas pris en charge par l'AOS. 
Il sera fait état des arguments invoqués par les parties à l'appui de leurs conclusions dans les 
considérants de droit du présent arrêt pour autant que cela soit utile à la solution du litige.


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en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un 
assuré directement touché par la décision sur opposition attaquée, le recours est recevable.
2.
2.1.
Dans son opposition, l'assuré s'était étonné que la Caisse, qui avait rendu la décision le 
concernant, statue sur son opposition. Selon lui, il fallait une autorité neutre. 
Dans sa décision sur opposition, la Caisse se réfère à l'art. 52 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur 
la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le biais de 
l'art. 1 al. 1 de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (LPC; 
RS 831.30). Elle précise en outre qu'une opposition est examinée par son service juridique, non par 
le gestionnaire ayant rendu la décision.
2.2.
A teneur de l'art. 52 al. 1 LPGA, les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours 
par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions 
d’ordonnancement de la procédure.
C'est ainsi en parfaite conformité avec une disposition de droit fédéral que la Caisse, assureur 
(social) responsable des PC, a statué sur l'opposition de l'assuré. Au surplus, la Caisse a expliqué 
que décision et opposition n'étaient pas traitées par les mêmes services. On ne voit pas en quoi la 
remarque toute générale du recourant selon laquelle le service juridique de l'Etablissement cantonal 
des assurances sociales traiterait tous les cas de la Caisse aurait une quelconque pertinence ici, 
qu'elle témoignerait d'un défaut de neutralité, d'une prévention à son égard. En tout état de cause, 
aucun élément (motivé) ne permet de retenir que, dans le cas d'espèce, la Caisse, en sa qualité 
d'assureur, ne devait pas rendre la décision et la décision sur opposition relatives à l'assuré, comme 
le lui commande le droit. 
On ajoutera que le but de la procédure d'opposition est d'obliger l'assureur à revoir sa décision de 
plus près, parfois même en confiant l'examen du dossier à une autre personne que l'auteur de la 
décision contestée (ATF 123 V 131 consid. 3a, 118 V 186 consid. 2b). Elle doit lui permettre, en 
particulier, de compléter au mieux le dossier, par des mesures d'instruction appropriées - souvent 
nécessitées par les nouveaux allégués de l'assuré - afin de décharger les tribunaux, ce qui est le 
but final recherché (ATF 125 V 188 consid. 1c et les références). 
Partant, le grief du recourant doit être rejeté. 
3.
3.1.
Le recourant reproche à la Caisse de ne pas lui avoir remboursé CHF 275.80 de frais que 
son assureur-maladie avait retenus comme coûts non assurés. Selon lui, il s'agissait pourtant bien 
de frais d'analyses prescrites par son médecin. Il se demande pourquoi il serait responsable du 
paiement de prescriptions médicales non couvertes par la LAMal. 


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3.2.
3.2.1. L'art. 64 al. 1 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils 
bénéficient. 
Conformément à l'art. 24 al. 1 LAMal, l’AOS prend en charge les coûts des prestations définies aux 
art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal; l'al. 2 indique que les 
prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement. 
3.2.2. L'art. 3 al. 1 LPC indique pour sa part que les PC se composent de la prestation 
complémentaire annuelle (let. a) et du remboursement des frais de maladie et d'invalidité (let. b). 
Les frais de maladie et d'invalidité ne sont pas pris en considération dans le cadre de la fixation du 
droit à la prestation complémentaire annuelle, mais font l'objet d'un remboursement séparé (ATF 
140 V 433 consid. 4.4.1). 
Selon l'art. 14 al. 1 let. g LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation 
complémentaire annuelle les frais payés au titre de la participation aux coûts selon l'art. 64 LAMal, 
s'ils sont dûment établis. L'al. 2 ajoute que les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés 
en vertu de l'alinéa premier. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans 
les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations. Conformément à l'al. 3 
1ère phrase, les cantons peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d’invalidité 
qu’ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle.
A teneur de l'art. 2 let. d de la loi cantonale du 16 novembre 2005 sur les prestations 
complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (RSF 841.3.1), en vertu des 
compétences reconnues ou attribuées au canton par la législation fédérale, le Conseil d’Etat, par 
voie d’ordonnance, précise, selon l’art. 14 al. 2 de la loi fédérale, quels frais sont remboursés et 
peut, selon l’al. 3 de cette disposition fédérale, fixer des montants maximaux pour le remboursement 
des frais de maladie et d’invalidité.
Dans le canton de Fribourg, l'ordonnance du 6 septembre 2010 relative au remboursement des frais 
de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPCF; RSF 841.3.21) règle 
la question litigieuse ici. A teneur de l'art. 1 al. 1 OMPCF, les frais de maladie et d’invalidité, dûment 
établis, sont remboursés aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle, 
conformément à l’art. 14 LPC, dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des 
prestations. L'art. 8 al. 1 OMPCF dispose que la participation aux coûts prévue par l'art. 64 LAMal 
pour les prestations prises en charge par l'AOS en vertu de l'art. 24 LAMal est remboursée.
3.3.
En l'espèce, la Cour retient, au vu du dossier, des propres allégations de l'assuré et des 
dispositions rappelées ci-dessus, ceci: 
Il n'a jamais été contesté que le montant litigieux total de CHF 275.80 concernait des coûts que 
l'assureur-maladie a considéré comme non assurés au titre de la LAMal et pour lesquels il n'a pas 
non plus demandé de participation à l'assuré (cf. notamment son Aperçu détaillé des frais de maladie 
et d'accident 2020). Ni, au demeurant, que l'assuré n'a pas remis en cause auprès dudit assureur-
maladie cette appréciation de janvier 2021, ni, de façon hautement vraisemblable, son décompte 
antérieur relatif précisément à ces frais. Au contraire, l'intéressé a indiqué avoir payé l'entier de ces 
frais, seul, et admet, à tout le moins implicitement, que l'assureur-maladie les a considérés comme 
non couverts par la LAMal. 


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Dès lors, ce montant litigieux n'a en tout état de cause pas concerné une prestation dont a bénéficié 
l'assuré du fait de la LAMal, soit une prestation prise en charge par l'assureur-maladie au titre de 
l'AOS. Aucune participation de l'assuré conforme à la LAMal n'a donc été demandée par l'assureur-
maladie pour les frais en cause. C'était ainsi à bon droit que la Caisse, comme assureur social 
responsable des PC, a refusé de prester pour des frais non payés par l'assuré au titre de la 
participation aux coûts selon l'art. 64 LAMal. Que ces frais auraient été occasionnés pourtant 
conformément à des prescriptions médicales, que l'assureur-maladie aurait d'ailleurs presté pour 
d'autres frais du laboratoire concerné, et que l'assuré ne disposerait pas d'une assurance-maladie 
complémentaire susceptible d'intervenir n'a pas d'incidence et ne saurait modifier ce qui précède. 
Il est au surplus indiqué au recourant qu'il incombe, cas échéant, à son médecin de l'informer des 
prestations que l'AOS ne prend pas en charge.
4.
Au vu de l'ensemble des considérants qui précèdent, le recours doit être rejeté et la décision sur 
opposition querellée, confirmée.
Il n'est pas perçu de frais de procédure, en application du principe de la gratuité valant en la matière.
la Cour arrête :
I.
Le recours est rejeté.
II.
Il n'est pas perçu de frais de procédure.
III.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent 
jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le 
mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les 
motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de 
preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie 
du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en 
principe pas gratuite
Fribourg, le 21 février 2022/djo
Le Président :
Le Greffier-rapporteur :