fr_gerichte · 608 2021 70 · 2021-11-29 · fr

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
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Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2021 70
Arrêt du 29 novembre 2021
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président :
Johannes Frölicher 
Juges :
Anne-Sophie Peyraud, Marc Sugnaux 
Greffière-rapporteure :
Muriel Zingg 
Parties
A.________, recourante, représentée par Me Hervé Bovet, avocat
contre
ASSURA-BASIS SA, autorité intimée 
Objet
Assurance-maladie, effet dévolutif du recours, mesures d'instruction 
complémentaires, refus de suspension de la procédure
Recours du 7 avril 2021 contre la décision du 16 mars 2021


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attendu
que, le 18 mai 2020, le Dr B.________, médecin-dentiste spécialiste en chirurgie orale et maxillo-
faciale, a déposé auprès d'Assura Basis SA un formulaire "Lésions dentaires selon la 
LAMal/Résultat d'examen/Devis" demandant la prise en charge du traitement orthodontique de sa 
patiente A.________, née en 1993, au motif qu'elle présente une dysgnathie (rétromandibulie, 
promandibulie) et que ce cas est couvert par l'art. 19a al. 2 ch. 22 de l'ordonnance du Département 
fédéral de l'Intérieur du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins 
en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31);
que, par décision du 14 octobre 2020, confirmée sur opposition le 16 mars 2021, Assura-Basis SA 
a refusé de prendre en charge le traitement susmentionné, au motif, d'une part, qu'aucune raison 
médicale n'exigeait que le traitement orthodontique ne soit entrepris qu'après la 20ème année, de 
sorte que la prise en charge sous couvert de l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS est exclue, d'autre part, 
que les critères de l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS ne sont pas remplis et, enfin, que la présence d'arthrose 
des deux articulations temporo-mandibulaires ainsi qu'un grave problème fonctionnel allégué par le 
médecin-dentiste traitant ne sont pas démontrés;
que, contre la décision sur opposition, A.________, représentée par Me Hervé Bovet, avocat, 
interjette, en date du 7 avril 2021, un recours de droit administratif auprès du Tribunal cantonal, 
concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de la décision querellée et, principalement, à 
la prise en charge de son traitement orthodontique par l'autorité intimée dans le cadre de l'assurance 
obligatoire des soins et, subsidiairement, à la mise en œuvre d'une expertise médicale pour savoir 
si le traitement pouvait être entrepris avant sa 20ème année ou s'il tombe sous le coup de l'art. 17 let. 
f. al. 3 OPAS; 
que, dans ses observations du 11 mai 2021, l'autorité intimée conclut au rejet du recours en 
reprenant la motivation de la décision querellée, laquelle se base essentiellement sur l'avis de son 
médecin-dentiste conseil, le Dr C.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale; 
que, suite à la demande du 5 novembre 2021 de la greffière-rapporteure déléguée à l'instruction de 
la cause, l'autorité intimée a produit, en date du 17 novembre 2021, le CD du Cone Beam CT qui 
avait été annexé au formulaire de prise en charge par le médecin-dentiste traitant, mais qui ne 
figurait pas au dossier, ainsi que la prise de position de son médecin-dentiste-conseil du 
12 novembre 2021 et a sollicité la suspension de la procédure de recours, afin de procéder à des 
mesures d'instruction complémentaires; 
considérant
que, selon l'art. 61 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales 
(LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie (LAMal; RS 832.10), la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est régie par 
le droit cantonal, tout en devant satisfaire aux exigences fédérales prévues exhaustivement aux 
lettres a à i;


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que, conformément à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure doit être simple et rapide;
que, dans les procédures soumises à la maxime d'office ou inquisitoire, comme c'est le cas en 
matière d'assurances sociales (cf. art. 61 let. c et d LPGA), la maîtrise de la procédure appartient au 
juge (arrêt TF 9C_598/2011 du 19 avril 2012 consid. 5.1.1);
qu'une suspension de procédure comporte le risque de retarder inutilement celle-ci, de sorte qu'elle 
ne doit être admise qu'avec retenue, eu égard à l'exigence de célérité posée par l'art. 29 al. 1 de la 
Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst.; RS 101), c'est-à-dire 
lorsqu'elle se fonde sur des motifs objectifs, tel le fait de permettre la mise en œuvre de mesures 
d'instruction opportunes ou d'attendre la décision d'une autre autorité qui permettrait de trancher 
une question décisive pour l'issue du litige dans un délai raisonnable (arrêt TF 9C_598/2011 précité 
consid. 5.1.1 et les références citées);
que le recours devant le tribunal cantonal des assurances est une voie de droit ordinaire possédant 
un effet dévolutif complet, de sorte qu'un recours présenté dans les formes requises a pour effet de 
transférer à la juridiction cantonale la compétence de statuer sur la situation juridique objet de la 
décision attaquée (arrêts TF 9C_267/2012 du 26 novembre 2012 consid. 5 et 9C_598/2011 précité 
consid. 5.2.1);
que l'administration perd ainsi la maîtrise de l'objet du litige, en particulier celle des points de fait 
susceptibles de fonder la décision attaquée (arrêt TF 9C_598/2011 précité consid. 5.2.1);
que, conformément à la maxime d'office ou inquisitoire mentionnée ci-dessus, il appartient à 
l'autorité de recours d'établir d'office les faits déterminants pour la solution du litige et d'administrer 
les preuves nécessaires (arrêt TF 9C_598/2011 précité consid. 5.2.1);
que, si l'état de fait doit être complété sur le plan médical, un renvoi de la cause à l'assureur peut 
intervenir, par exemple, s'il est justifié par une question nécessaire demeurée jusqu’ici non éclaircie 
ou lorsque certaines affirmations d’experts nécessitent des éclaircissements, des précisions ou des 
compléments (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4);
qu'après le dépôt d'un recours, il n'est en principe plus permis à l'administration d'ordonner de 
nouvelles mesures d'instruction qui concerneraient l'objet du litige et tendraient à une éventuelle 
modification de la décision attaquée (arrêts TF 8C_410/2013 du 15 janvier 2014 consid. 5.2 et 
9C_598/2011 précité consid. 5.2.1; ATF 127 V 228 consid. 2b/aa et les références citées);
qu'en effet, la procédure de recours n'a pas pour fonction de pallier des lacunes de l'instruction 
menée par l'administration;
que ce principe de l'effet dévolutif du recours connaît une exception en tant que l'administration peut 
reconsidérer sa décision jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours (art. 53 al. 3 LPGA). 
Pour des motifs liés à l'économie de procédure, il se justifie en effet de permettre à l'administration 
de revenir lite pendente sur sa décision, lorsque celle-ci s'avère, à la lecture de l'acte de recours, 
manifestement erronée (arrêt TF 9C_403/2010 du 31 décembre 2010 consid. 3.2);
que, de fait, le droit fédéral n'exclut pas nécessairement la mise en œuvre par l'administration de 
mesures d'instruction lite pendente. Pour répondre à la question de savoir quels sont les actes 
encore admissibles au stade de la procédure de recours, il convient d'examiner l'importance que 


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revêt l'acte pour la solution du litige et le temps nécessaire pour y procéder (arrêt TF 9C_403/2010 
précité consid. 3.2); 
que des mesures d'instruction portant sur des aspects ponctuels, tels que le fait de requérir une 
attestation ou un certificat, ou de demander des précisions à un médecin ou une autre personne 
susceptible de fournir des renseignements sont en règle générale admissibles (arrêts TF 
8C_410/2013 précité consid. 5.3 et 9C_403/2010 précité consid. 3.2; ATF 136 V 2 consid. 2.7); 
que tel n'est en revanche pas le cas de la mise en œuvre d'une expertise médicale ou d'une mesure 
d'instruction similaire, notamment celles nécessitant la collaboration de l'assuré, compte tenu de leur 
portée sur l'état de fait à juger (arrêts TF 9C_515/2017 du 3 mai 2018 consid. 3.1, 8C_410/2013 
précité consid. 5.3 et 9C_403/2010 précité consid. 3.2; ATF 136 V 2 consid. 2.7); 
qu'eu égard au temps nécessaire à l'administration d'un tel moyen de preuve, on ne saurait en outre 
parler là d'un acte justifié par des motifs liés à l'économie de procédure, ce d'autant qu'une décision 
de renvoi, qui a l'avantage de pouvoir être rendue rapidement, permet de créer une situation claire 
sur le plan procédural (arrêt TF 9C_403/2010 précité consid. 3.2);
qu'une pratique restrictive quant à la possibilité pour l'administration de revenir lite pendente sur sa 
décision est de plus justifiée par le fait qu'il n'est pas admissible que la partie recourante, quand bien 
même elle acquiescerait à la mise en œuvre de mesures d'instruction supplémentaires, puisse voir 
ses droits de procédure restreints ou que la réglementation en matière de frais et dépens puisse 
être éludée par cette manière de procéder (arrêt TF 9C_403/2010 précité consid. 3.3; ATF 127 V 
228 consid. 2b/aa et bb; ATF 132 V 215 consid. 6.2);
qu'en l'espèce, la mesure d'instruction ordonnée le 5 novembre 2021 par la greffière-rapporteure 
déléguée à l'instruction de la cause a démontré que l'instruction menée par l'autorité intimée a été 
clairement lacunaire, dans la mesure où cette dernière n'a pas soumis les éléments radiologiques 
en sa possession, soit le CD du Cone Beam CT produit par le médecin-dentiste traitant, à son 
médecin-dentiste-conseil pour avis; 
que, dans le cadre de la présente procédure de recours, cette lacune a certes été comblée par le 
biais de l'application de la maxime inquisitoire. Toutefois, force est de constater que la prise de 
position du médecin-dentiste-conseil du 12 novembre 2021 conduit à la mise en œuvre d'une 
mesure d'instruction supplémentaire sous la forme d'une IRM des deux articulations temporo-
mandibulaires, laquelle nécessite la collaboration de l'assurée, et que les résultats de cette IRM 
seront ensuite soumis, à nouveau, au médecin-dentiste-conseil pour avis; 
qu'en outre, il n'est pas exclu que cette nouvelle mesure d'instruction rende nécessaires des 
investigations complémentaires, puisque, dans sa prise de position du 14 février 2021, le médecin-
conseil-dentiste avait précisé que, même s'il y avait une arthrose débutante, il y aurait d'autres 
questions à se poser avant de pouvoir statuer; 
que la recourante devra également pouvoir se prononcer tant sur les résultats des mesures 
d'instruction déjà menées dans le cadre de la présente procédure (prise de position du médecin-
conseil-traitant du 12 novembre 2021) que sur celles à venir; 
que, de plus, comme l'a relevé la recourante dans son recours, la question des raisons pour 
lesquelles le traitement n'a pas été effectué avant sa 20ème année n'a pas non plus été suffisamment 


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instruite, puisque seul le médecin-dentiste-conseil s'est déterminé sur cette question sans avoir l'avis 
de la recourante et de son médecin-dentiste traitant; 
que, dans ces conditions, conformément à la jurisprudence susmentionnée, la mesure d'instruction 
que l'autorité intimée souhaite effectuer, laquelle nécessite la collaboration de l'assurée et pourrait 
engendrer d'autres mesures d'instruction supplémentaires, n'est pas compatible avec les principes 
de simplicité et de célérité de la procédure, de même qu'avec l'effet dévolutif du recours;
que la suspension de la présente procédure requise n'est dès lors pas le moyen adéquat pour 
permettre à l'administration de pallier les lacunes de l'instruction qu'elle a précédemment menée;
qu'elle doit par conséquent être refusée;
qu'en revanche, il sied d'annuler la décision litigieuse et de renvoyer la cause à l'autorité intimée 
pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision;
que, conformément au principe de la gratuité de la procédure en la matière, il n'est pas perçu de 
frais de procédure; 
qu'un renvoi pour instruction complémentaire valant gain de cause total s'agissant des dépens 
(cf. ATF 137 V 57; 133 V 450), la recourante a droit à une indemnité de partie pour ses frais de 
défense;
que, conformément à la liste de frais produite par son mandataire le 17 mai 2021, celle-ci est fixée 
à CHF 1'887.50 d'honoraires, soit 7 heures et 33 minutes indemnisées à CHF 250.-/heure, plus 
CHF 93.90 de débours, étant précisé que les photocopies sont indemnisées à raison de 40 centimes 
par copie en application de l'art. 9 al. 2 du tarif cantonal du 17 décembre 1991 des frais de procédure 
et des indemnités en matière de juridiction administrative (Tarif JA; RSF 150.12), et CHF 152.55 au 
titre de la TVA à 7,7 %, soit à un total de CHF 2'133.95, et mise intégralement à la charge de l'autorité 
intimée qui succombe; 
(dispositif en page suivante)


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la Cour arrête :
I.
Le recours est admis. 
Partant, la décision querellée est annulée et la cause renvoyée à Assura Basis SA pour 
instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
II.
Il n'est pas perçu de frais de procédure. 
III.
L'indemnité de partie allouée à A.________ pour ses frais de défense est fixée à CHF 1'887.50 
d'honoraires, plus CHF 93.90 de débours et CHF 152.55 au titre de la TVA à 7,7 %, soit à un 
total de CHF 2'133.95, et est mise intégralement à la charge d'Assura Basis SA.
IV.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent 
jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le 
mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les 
motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de 
preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie 
du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en 
principe pas gratuite.
Fribourg, le 29 novembre 2021/meg
Le Président :
La Greffière-rapporteure :