fr_gerichte · 608 2016 57 · 2018-01-17 · de

Urteil des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts | Ergänzungsleistungen

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2016 57
Urteil vom 17. Januar 2018
II. Sozialversicherungsgerichtshof
Besetzung
Präsident:
Johannes Frölicher 
Richterinnen:
Daniela Kiener
Anne-Sophie Peyraud
Gerichtsschreiberin:
Angelika Spiess 
A.________, Beschwerdeführer, 
gegen
AUSGLEICHSKASSE DES KANTONS FREIBURG, Vorinstanz 
Gegenstand
Ergänzungsleistungen (Kostenübernahme für Zahnbehandlung)
Beschwerde vom 9. März 2016 gegen den Einspracheentscheid vom 
18. Februar 2016


Kantonsgericht KG
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Sachverhalt
A.
A.________, 
geboren 
1941 
und 
wohnhaft 
in 
B.________, 
Bezüger 
von 
Ergänzungsleistungen, unterzog sich im Jahr 2015 einer Zahnbehandlung, die eine festsitzende 
Teilprothese durch Implantatsversorgung beinhaltete. Die erste Honorarrechnung seines 
behandelnden Zahnarztes vom 14. September 2015 belief sich auf CHF 4‘018.50, die zweite 
Honorarrechnung vom 15. Dezember 2015 auf CHF 5‘097.25, wobei die Zusatzversicherung 
jeweils rund die Hälfte übernahm. 
Während der laufenden Zahnbehandlung beantragte A.________ bei der Ausgleichskasse des 
Kantons Freiburg, die ihm entstehenden Behandlungskosten seien im Rahmen der 
Ergänzungsleistungen zu übernehmen. Er berief sich auf einen Kostenvoranschlag seines 
Zahnarztes vom 17. Oktober 2015 im Betrag von CHF 7‘035.50.
Nach Einholung einer Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 16. November 2015 
entschied die Ausgleichskasse mit Verfügung vom 17. November 2015, vom eingereichten 
Kostenvoranschlag von CHF 7‘035.50 nur einen Betrag von CHF 60.45 als Krankheitskosten zu 
übernehmen. Dagegen erhob A.________ Einsprache, die von der Ausgleichskasse mit 
Einspracheentscheid vom 18. Februar 2016 abgelehnt wurde. Als Begründung gab die 
Ausgleichskasse an, dass die durchgeführte Behandlung die Kriterien „einfach, wirtschaftlich und 
zweckmässig“ nicht erfülle, was auch in den „Empfehlungen G“ der Vereinigung der 
Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) bestätigt werde. Eine allfällige 
Kostenübernahme sei einzig im Umfang einer herausnehmbaren Teilprothese möglich. Dazu 
müsse A.________ aber einen Kostenvoranschlag gemäss den Empfehlungen der VKZS 
einreichen.
B.
Gegen den Einspracheentscheid erhob A.________ am 9. März 2016 Beschwerde ans 
Kantonsgericht. 
Der 
Beschwerdeführer 
beantragt 
sinngemäss 
die 
Aufhebung 
des 
Einspracheentscheids sowie die Übernahme von Kosten in der Höhe von insgesamt 
CHF 5‘338.65. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus den dem Versicherten entstandenen 
Zahnbehandlungskosten zuzüglich der Kostenanteile für Ratenzahlungen. Eventualiter wird 
beantragt, es sei die Ausgleichskasse anzuhalten, die Kosten für einen herausnehmbaren 
Zahnersatz in der Höhe von CHF 4‘244.45 zu übernehmen. 
In ihrer Vernehmlassung vom 31. Mai 2015 beantragt die Ausgleichskasse die Abweisung der 
Beschwerde. Sie hält daran fest, dass die Kosten für die bereits vorgenommene Implantatslösung 
nicht übernommen würden. Sofern der Beschwerdeführer allerdings einen Kostenvoranschlag für 
eine Modellgussprothese einreiche, könne eine „pro forma“-Kostenübernahme geprüft werden.
Am 13. Juni 2016 reichte der Beschwerdeführer seine Gegenbemerkungen ein, in welcher er an 
seinen Anträgen festhielt.
Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, im Rahmen dessen sich die Ausgleichskasse 
am 28. November 2017 – gestützt auf einen Kostenvoranschlag für eine Modellgussprothese 
sowie die Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 17. November 2017 – bereit erklärte, sich mit 
einem Betrag von CHF 2‘970.- an den Behandlungskosten zu beteiligen. Mit Schreiben vom 
2. Dezember 2017 hielt der Beschwerdeführer an seinen Rechtsbegehren fest. Die 
Ausgleichskasse verzichtete mit Schreiben vom 21. Dezember 2017 auf Schlussbemerkungen.


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Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit sie für die Urteilsfindung mass-
gebend sind, aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.
Erwägungen
1.
Die Beschwerde ist form- und fristgerecht bei der zuständigen Beschwerdeinstanz 
eingereicht worden. Der Beschwerdeführer ist zur Einreichung der Beschwerde befugt, da er vom 
angefochtenen Einspracheentscheid unmittelbar berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse 
daran hat, dass der zweite Sozialversicherungsgerichtshof des Kantonsgerichts überprüft, ob die 
Ausgleichskasse 
die 
ihm 
entstandenen 
Behandlungskosten 
für 
die 
Teilprothese 
mit 
Implantatsversorgung im vollen Umfang zu übernehmen hat.
Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
a)
Die Kantone haben den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungs-
leistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung zu 
vergüten 
(Art. 14 
Abs. 1 
lit. a 
des 
Bundesgesetzes 
vom 
6. Oktober 
2006 
über 
Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; ELG, SR 831.30). 
Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die 
Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung 
erforderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG).
b)
Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Kanton Freiburg die Verordnung vom 
6. September 2010 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei 
Ergänzungsleistungen (ELKVF; SGF 841.3.21) erlassen und die Kostenvergütung auf einfache, 
wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen beschränkt (Art. 10 Abs. 1 ELKVF). Was 
diese Begriffe im Einzelnen bedeuten, welche Kosten vergütet werden können und welche nicht, 
wird ausführlich in den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der 
Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) geregelt. Diese Behandlungsempfehlungen sind im 
Internet unter www.kantonszahnaerzte.ch abrufbar; sie sind sowohl für Zahnärzte und 
Zahnärztinnen als auch für die EL-Durchführungsstellen ein wichtiges Hilfsmittel (KOCH, Nicht 
gedeckte Zahnarztkosten – Wer bezahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen, in Luzerner 
Beiträge zur Rechtswissenschaft, Band 27, Der Zahnarztpatient - sozialversicherungs- und 
sozialhilferechtliche Fragen, 2008, S. 121 ff., S. 131). Das grundsätzliche Abstellen auf die 
Richtlinien der VKSZ ist somit nicht zu beanstanden. Es steht in Einklang mit Bundesrecht, wenn 
sich die EL-Durchführungsstellen an diese Behandlungsempfehlungen als Richtlinien halten (Urteil 
BGer 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3).
Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) voraussichtlich höher als CHF 1'000.-, so 
muss der kantonalen Ausgleichskasse vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag zugestellt 
werden (Art. 10 Abs. 3 ELKFV). Das Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kostspieligen 
Behandlungen will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer abgeschlossenen 
Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sachverhaltsmässig festzustellen, ob sie einfach, 
wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende 
Vorkehr gekostet hätte. Zudem soll vermieden werden, dass der Bezüger respektive die Bezügerin 
von Ergänzungsleistungen einen Teil der entstandenen Kosten selbst tragen muss, weil sich im 
Nachhinein erweist, dass die Behandlung den Anforderungen von Art. 10 Abs. 1 ELKVF nicht 
entspricht (Urteil BGer 8C_609/2008 vom 18. Februar 2009 E. 4.1).


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Um zu bestimmen, ob die Behandlung den Kriterien nach Art. 10 Abs. 1 ELKVF entspricht, 
verlangt die kantonale Ausgleichskasse die notwendigen Informationen und unterbreitet die 
Situation wenn nötig ihrem Vertrauensarzt. Danach gibt sie eine Stellungnahme zuhanden der 
versicherten Person und des behandelnden Arztes ab (Art. 10 Abs. 5 ELKVF).
c)
Die aus dem Verhältnismässigkeitsprinzip fliessende Rechtsfigur der Austauschbefugnis 
wurde ursprünglich in den invalidenversicherungsrechtlichen Bereichen der Hilfsmittelversorgung 
(Art. 21 IVG) und der medizinischen Massnahmen (Art. 12 IVG) entwickelt. Sie wurde aber von der 
Rechtsprechung auch in weiteren Bereichen zur Anwendung gebracht, so für die Übernahme von 
Zahnbehandlungskosten im Bereich der Ergänzungsleistungen (Urteil BGer 9C_36/2010 vom 
7. April 2010 E. 4). Die Austauschbefugnis ist an folgende Voraussetzungen gebunden: Erstens 
muss ein substitutionsfähiger aktueller gesetzlicher Anspruch vorliegen. Zweitens muss die 
beantragte bzw. effektiv angeschaffte Leistung auf weitere Sicht funktionell gleichartig sein wie 
diejenige, auf welche ein Anspruch bestünde; ist sie teurer, so besteht Anspruch auf die Vergütung 
im Umfang der Kosten der (günstigeren) Leistung, auf die ein Anspruch bestünde. Funktionelle 
Gleichartigkeit liegt vor, wenn die angeschaffte (teurere) Leistung (auch) die Funktionen 
übernimmt, welche die zustehende günstigere Leistung übernommen hätte. Wenn sie daneben 
noch weitere Funktionen wahrnimmt, welche die günstigere Leistung nicht übernehmen könnte, so 
schadet dies nicht. Vom Bundesgericht wurde die Gleichartigkeit der Behandlungsvarianten durch 
Implantatsversorgung und Teilprothesen bejaht und zur Austauschbefugnis präzisiert, dass sie 
nicht zur Übernahme der Kosten der Implantatsversorgung, sondern nur derjenigen der 
Teilprothese führe (Urteil BGer 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4.1–2, E. 6.1–2, E. 8). Solange 
eine Teilprothese aus zahnärztlicher Sicht möglich ist, bildet sie eine Alternative zur 
Implantatsversorgung (Urteil BGer 9C_621/2012 vom 3. April 2013 E. 5.2).
3.
Vorliegend ist strittig, ob die Ausgleichkasse dem Beschwerdeführer für die vorgenommene 
Zahnbehandlung nur die Kosten einer herausnehmbaren Modellgussprothese von CHF 2‘970.- 
oder die tatsächlich entstandenen Kosten für die Teilprothese mit Implantatsversorgung zu 
vergüten hat. Laut Einspracheentscheid war die Ausgleichskasse nur zur Kostenübernahme im 
Umfang von CHF 64.45 bereit. Pendente lite erklärte sie sich zur Kostenübernahme im Umfang 
von CHF 2‘970.- bereit, was vom Beschwerdeführer aber abgelehnt wurde.
a)
Gemäss Rechtsprechung ist die Kostenübernahme für eine Teilprothese mit 
Implantatsversorgung anstelle einer herausnehmbaren Prothese nur dann angezeigt, wenn 
letztere keine Alternative bildet. Im vorliegenden Fall wurde nicht dargetan, dass eine 
Zahnbehandlung mittels einer Teilprothese für den Beschwerdeführer aus zahnärztlicher Sicht 
nicht möglich gewesen wäre. Die Ausgleichskasse hat damit zu Recht die Kostenübernahme der 
Teilprothese mit Implantatsversorgung abgelehnt.
b)
Vom Bundesgericht wurde die Gleichartigkeit der Behandlungsvarianten durch 
Implantatsversorgung und herausnehmbaren Teilprothesen bejaht, weshalb im Rahmen der 
Austauschbefugnis bei einer bereits durchgeführten Implantatsversorgung nur die Kosten für eine 
herausnehmbare Teilprothese als günstigere Behandlungsalternative übernommen werden.
Im vorliegenden Fall hat der behandelnde Zahnarzt am 29. Februar 2016 einen 
Kostenvoranschlag für eine Modellgussprothese von CHF 4‘244.45 erstellt. Der Vertrauensarzt hat 
mit Rapport vom 17. November 2017 diesen Kostenvoranschlag auf CHF 2‘970.- gekürzt und die 
Kürzungen der einzelnen Positionen wie folgt begründet: Position 4065 (Infiltrationsanästhesie) 
könne nur einmal übernommen werden, da die Extraktionen im gleichen Quadranten und in einer 


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Sitzung 
stattfinden 
würden, 
was 
nur 
eine 
Anästhesie 
rechtfertige; 
Position 
4054 
(Orthopantomographie) könne nicht übernommen werden, da die geplante Behandlung sehr gut 
ohne Orthopantomographie durchgeführt werden könne; die Positionen 4639 und 4640 könnten 
nur zwei- resp. einmal übernommen werden, da keine speziellen anatomischen Besonderheiten zu 
berücksichtigen seien; zudem seien die Laborkosten mit CHF 2‘200.- deutlich zu hoch angesetzt, 
weshalb sie gemäss Auskunft des Labors auf CHF 1‘244.85 festzusetzen seien. Diese Kürzungen 
sind nachvollziehbar und gut begründet und in keiner Weise zu beanstanden. Daran ändert auch 
die vom Beschwerdeführer in seiner Eingabe vom 5. Dezember 2017 pauschal vorgebrachte Kritik 
nichts. Vielmehr ist der Beschwerdeführer darauf hinzuweisen, dass sogar der behandelnde 
Zahnarzt in einer Mail vom 8. November 2017 zugegeben hat, dass „das Labor in der Tat eher zu 
hoch geschätzt worden sei“. Zudem stellt ein Kostenvoranschlag – sowohl bei dessen Erstellung 
wie auch im Falle von Kürzungen – eine Prognose dar, die auf Erfahrungswerten beruht und daher 
recht unterschiedlich ausfallen kann.
Es ist daher – gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 17. November 2017 – nicht 
zu beanstanden, wenn sich die Ausgleichskasse bereit erklärt, sich mit einem Betrag von 
CHF 2‘970.- an den entstandenen Zahnbehandlungskosten zu beteiligen.
4. 
Die Beschwerde ist somit teilweise gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid 
vom 18. Februar 2016 – im Sinne des lite pendente gestellten Antrags der Ausgleichskasse vom 
28. November 2017 – dahingehend abzuändern, als die Ausgleichskasse zu verpflichten ist, sich 
mit einem Betrag von CHF 2‘970.- an den dem Beschwerdeführer entstandenen Zahnarztkosten 
für die Teilprothese mit Implantatsversorgung zu beteiligen.
Weitergehend ist die Beschwerde abzuweisen.
5.
Das Verfahren vor dem Kantonsgericht ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 ELG i.V.m. Art. 61 lit. a 
des 
Bundesgesetzes 
vom 
6. Oktober 
2000 
über 
den 
Allgemeinen 
Teil 
des 
Sozialversicherungsrechts, ATSG; SR 830.1). Damit erweist sich auch das vom Beschwerdeführer 
sinngemäss gestellte Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege als gegenstandslos.
Da sich der Beschwerdeführer nicht anwaltlich vertreten liess, besteht kein Anspruch auf 
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). 


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Der Hof erkennt:
I.
Die 
Beschwerde 
wird 
teilweise 
gutgeheissen 
und 
der 
Einspracheentscheid 
der 
Ausgleichskasse des Kantons Freiburg vom 18. Februar 2016 dahingehend abgeändert, als 
die Ausgleichskasse verpflichtet wird, sich mit einem Betrag von CHF 2‘970.- an den 
A.________ entstandenen Zahnarztkosten für die Teilprothese mit Implantatsversorgung zu 
beteiligen.
Weitergehend wird die Beschwerde abgewiesen.
II.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.
Es wird keine Parteientschädigung gesprochen.
IV.
Zustellung.
Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 
eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die 
Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen 
die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das 
Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der 
angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor 
dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.
Freiburg, 17. Januar 2018/asp
Präsident
Gerichtsschreiberin