fr_gerichte · 608 2014 80 · 2015-10-07 · de

Entscheid des II. Sozialversicherungsgerichtshofes des Kantonsgerichts | Ergänzungsleistungen

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2014 80
Urteil vom 7. Oktober 2015
II. Sozialversicherungsgerichtshof
Besetzung
Präsident:
Johannes Frölicher
Richter:
Hugo Casanova, Gabrielle Multone
Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener
Parteien
A.________, Beschwerdeführerin 
gegen
AUSGLEICHSKASSE DES KANTONS FREIBURG, Vorinstanz 
Gegenstand
Ergänzungsleistungen (Vergütung von Zahnbehandlungskosten)
Beschwerde vom 7. Mai 2014 gegen den Einspracheentscheid vom 
24. April 2014


Kantonsgericht KG
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Sachverhalt
A.
A.________, geboren im Jahr 1927, verwitwet, lebt seit mehreren Jahren im Alters- und 
Pflegeheim B.________. Sie bezieht Ergänzungsleistungen.
Nachdem ihre Zahnprothese im Alters- und Pflegeheim verloren gegangen war, liess sich die 
Versicherte eine neue Zahnprothese anfertigen. Die Rechnung vom 28. Oktober 2013 über einen 
Betrag von insgesamt 1‘765.60 Franken liess sie der Ausgleichskasse des Kantons Freiburg 
(nachfolgend: Ausgleichskasse) zukommen und ersuchte um eine Vergütung der entstandenen 
Zahnbehandlungskosten. Die Ausgleichskasse holte ergänzende Informationen ein und teilte der 
Versicherten mit Verfügung vom 19. Februar 2014 mit, dass die Zahnbehandlungskosten nicht im 
Rahmen der Ergänzungsleistungen übernommen werden können, da die Massnahme nicht einer 
einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Zahnbehandlung entspreche.
Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 17. März 2014 Einsprache, welche von der 
Ausgleichskasse mit Einspracheentscheid vom 24. April 2014 abgelehnt wurde; dies mit der 
Begründung, der Ersatz einer verlorenen Zahnprothese entspreche nicht einer sozialen 
Zahnmedizin und könne daher nicht im Rahmen der Ergänzungsleistungen übernommen werden.
B.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte, vertreten durch ihre Tochter und 
ihren Schwiegersohn, E.________ und F.________, mit Eingabe vom 7. Mai 2014 (Datum des 
Poststempels) Beschwerde an das Kantonsgericht Freiburg. Sie beantragt, es sei die 
Ausgleichskasse zu verurteilen, die Kosten für den Ersatz der Zahnprothese (1‘765.60 Franken) 
und die Unterfütterung (507.20 Franken) im Rahmen der Ergänzungsleistungen zu übernehmen. 
Zur Begründung ihrer Beschwerde bringt die Beschwerdeführerin vor, ihre Zahnprothese sei 
unauffindbar gewesen und habe aus Gründen der Lebensqualität und zum Erhalt des 
Ernährungszustandes ersetzt werden müssen; dasselbe gelte für die Unterfütterung. Da sie selbst 
schwer gehbehindert sei, das Bett nicht ohne Hilfe verlassen könne und auch bei der persönlichen 
Hygiene vom Pflegepersonal unterstützt werde, sei es ausgeschlossen, dass sie die Zahnprothese 
selber verlegt habe. Nach Auskunft der behandelnden Zahnärztin, welche ihr von der Heimleitung 
empfohlen worden sei, handle es sich bei der durchgeführten Behandlung durchaus um eine 
einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlung.
In ihren Bemerkungen vom 25. Juni 2014 hielt die Ausgleichskasse an ihrem Einspracheentscheid 
fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde.
Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, anlässlich dessen beide Parteien an ihren 
Standpunkten festhielten.
C.
Mit Verfügung vom 3. September 2014 übernahm die Ausgleichskasse die für die 
Unterfütterung entstandenen Kosten (507.20 Franken) im Umfang von 455.40 Franken.


Kantonsgericht KG
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Erwägungen
1.
Die Beschwerde vom 7. Mai 2014 gegen den Einspracheentscheid der Ausgleichskasse vom 
24. April 2014 ist durch die rechtsgültig vertretene Beschwerdeführerin fristgerecht und – nach 
entsprechender Verbesserung der Beschwerde – auch formgerecht bei der sachlich und örtlich 
zuständigen 
Beschwerdeinstanz 
eingereicht 
worden. 
Die 
Beschwerdeführerin 
hat 
ein 
schutzwürdiges Interesse daran, dass das Kantonsgericht, II. Sozialversicherungsgerichtshof, 
prüft, ob die entstandenen zahnärztlichen Behandlungskosten für den Ersatz der verloren 
gegangenen Zahnprothese im Betrag von 1‘765.60 Franken durch die Ausgleichskasse im 
Rahmen der Ergänzungsleistungen übernommen werden müssen. In diesem Punkt ist auf die 
Beschwerde ohne weiteres einzutreten.
Anfechtungsgegenstand der vorliegenden Beschwerde ist der angefochtene Verwaltungsakt, 
mithin der Einspracheentscheid vom 24. April 2014, welchem die Verfügung vom 19. Februar 2014 
zu Grunde liegt, welche die Verweigerung einer Kostenübernahme der Behandlungskosten für den 
Ersatz der verlorenen Zahnprothese (1‘765.60 Franken) beinhaltet. Streitgegenstand des 
vorliegenden 
Beschwerdeverfahrens 
bildet 
das 
im 
Verfügungsdispositiv 
geordnete 
Rechtsverhältnis, soweit es nach den Beschwerdebegehren noch streitig ist (KIESER, ATSG-
Kommentar, 2. Auflage, 2009, Art. 62 N. 32 f.). Die gerichtliche Überprüfung auf eine ausserhalb 
des Anfechtungsgegenstands liegende Frage ist ausgeschlossen (KIESER, a.a.O., Art. 62 N. 34). 
Soweit die Beschwerdeführerin beantragt, es sei die Ausgleichskasse zu verurteilen, auch die 
Kosten 
für 
die 
Unterfütterung 
im 
Betrag 
von 
507.20 
Franken 
im 
Rahmen 
der 
Ergänzungsleistungen 
zu 
übernehmen, 
stellt 
sie 
einen 
Antrag, 
welcher 
über 
den 
Anfechtungsgegenstand hinausgeht. Kommt hinzu, dass die Ausgleichkasse betreffend die Kosten 
für die Unterfütterung in der Zwischenzeit eine separate Verfügung erlassen hat (Verfügung vom 3. 
September 2014), gegen welche ebenfalls ein Rechtsmittel zur Verfügung gestanden hätte. Im 
Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist daher in diesem Punkt auf die Beschwerde 
nicht einzutreten.
2.
Vorliegend ist zu prüfen, ob die Ausgleichskasse zu Recht eine Vergütung der Kosten für 
den Ersatz der verlorenen Zahnprothese im Betrag von 1‘765.60 Franken verweigert hat.
a)
Die Vergütung von Zahnbehandlungskosten ist seit Januar 2008 auf Bundesebene nicht 
mehr geregelt. Es wird einzig bestimmt, dass die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer 
jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für 
zahnärztliche Behandlungen vergüten (Art. 14 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 
2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [ELG; SR 
831.30]); ausserdem sind den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung 
auch die Kostenbeteiligungen nach Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die 
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) zu vergüten (Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG). Damit besteht 
grundsätzlich 


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Anspruch darauf, dass im Rahmen der Ergänzungsleistungen sowohl die Kostenbeteiligungen für 
zahnärztliche Leistungen, die ausnahmsweise – gemäss Art. 31 KVG – von der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung getragen werden, vergütet werden, als auch jene anteilmässig weit 
überwiegenden Aufwendungen, welche die Krankenversicherung nicht zu ersetzen hat. Durch die 
beiden Normen (Art. 14 Abs. 1 lit. a und g ELG) werden grundsätzlich alle notwendigen 
zahnärztlichen Behandlungen erfasst. Ein genereller Ausschluss bestimmter Massnahmen ist nicht 
vorgesehen (BGE 130 V 185 E. 4.3.4; da die hier relevante kantonale Ordnung im Wesentlichen 
die unter dem bis am 31. Dezember 2007 geltenden aELG in Kraft gewesenen Bestimmungen 
übernimmt, kann ohne weiteres auf die bisherige Rechtsprechung abgestellt werden).
Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergütet werden. Sie können die 
Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung 
erforderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). Gestützt auf diese Delegationsnorm hat 
der Kanton Freiburg die Verordnung vom 6. September 2010 über die Vergütung von Krankheits- 
und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKVF; SGF 841.3.21) erlassen und die 
Kostenvergütung auf einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen beschränkt 
(Art. 10 Abs. 1 ELKVF). Was diese Begriffe im Einzelnen bedeuten, welche Kosten vergütet 
werden können und welche nicht, wird ausführlich in den Behandlungsempfehlungen der 
Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) geregelt. 
Diese Behandlungsempfehlungen sind im Internet unter www.kantonszahnaerzte.ch abrufbar; sie 
sind sowohl für Zahnärzte und Zahnärztinnen als auch für die EL-Durchführungsstellen ein 
wichtiges Hilfsmittel (KOCH, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – Wer bezahlt? Ergänzungs- und 
Sozialhilfeleistungen, in: Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft, Band 27, Der Zahnarztpatient 
- sozialversicherungs- und sozialhilferechtliche Fragen, 2008, S. 121 ff., S. 131).
Zugelassen sind ausschliesslich Behandlungen, die von einem Zahnarzt mit eidgenössischem 
Diplom oder mit einer kantonalen Berufsausübungsbewilligung durchgeführt werden. Kronen, 
Brücken oder Zahnprothesen, die direkt von einem Zahntechniker angepasst werden, werden nicht 
vergütet (Art. 10 Abs. 2 ELKVF). Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inklusive Labor) 
voraussichtlich höher als 1‘000 Franken, so muss der Ausgleichskasse vor der Behandlung ein 
Kostenvoranschlag zugestellt werden (Art. 10 Abs. 3 ELKVF). Das Erfordernis eines Voranschlags 
bei besonders kostspieligen Behandlungen will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer 
abgeschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sachverhaltsmässig 
festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen 
Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zudem soll vermieden werden, dass der Bezüger 
respektive die Bezügerin von Ergänzungsleistungen einen Teil der entstandenen Kosten selbst 
tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Behandlung den Anforderungen von Art. 10 
Abs. 1 ELKVF nicht entspricht (Urteil BGer 8C_609/2008 vom 18. Februar 2009 E. 4.1).
Um zu bestimmen, ob die Behandlung den Kriterien nach Art. 10 Abs. 1 ELKVF entspricht, 
verlangt die Ausgleichskasse die notwendigen Informationen und unterbreitet die Situation wenn 
nötig ihrem Vertrauensarzt. Danach gibt sie eine Stellungnahme zuhanden der versicherten 
Person und des behandelnden Arztes ab (Art. 10 Abs. 5 ELKVF).


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b)
Vorliegend musste für die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2013 eine neue 
Unterkiefer-Totalprothese angefertigt werden, weil die alte Zahnprothese im Alters- und 
Pflegeheim verloren gegangen war. Am 28. Oktober 2013 stellte die behandelnde Zahnärztin, Dr. 
med. dent. C.________, einen Betrag von total 1‘765.60 Franken (zahnärztliche Leistungen: 
1‘052.60 Franken; Zahntechnik: 713 Franken) in Rechnung. Diese Rechnung stellte die 
Beschwerdeführerin der Ausgleichskasse zu und bat um Vergütung der entstandenen 
Zahnbehandlungskosten; ein Kostenvoranschlag wurde der Ausgleichskasse aktenkundig nie 
unterbreitet. Da Art. 10 Abs. 3 ELKVF aber keinen Sanktionscharakter hat, ist eine Behandlung 
auch ohne genehmigten Kostenvoranschlag zu bezahlen, wenn der rechtsgenügliche Nachweis 
der Einfachheit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Zahnbehandlung möglich ist (Urteil 
EVGer P 59/05 vom 29. März 2006 E. 1).
In der Folge unterbreitete die Ausgleichskasse die Angelegenheit ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. 
dent. D.________, Zahnarzt SSO-SFMD. Dieser äusserte sich am 17. Februar 2014 dahingehend, 
dass die ausgeführte Behandlung nicht einfach, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen sei und 
deshalb nicht übernommen werden könne; der Ersatz verloren gegangener Gegenstände könne 
nicht im Rahmen der Ergänzungsleistungen übernommen werden. Am 16. Juni 2014 führte er 
weiter aus, es könne seiner Meinung nach nicht in der Verantwortung der Ausgleichskasse liegen, 
den Ersatz verloren gegangener Gegenstände zu übernehmen. Zusätzlich sei im vorliegenden Fall 
auch nicht geklärt, wer verantwortlich für den Verlust der Zahnprothese sei. In der Folge hat die 
Ausgleichskasse gestützt darauf die Übernahme der Kosten für den Ersatz der verlorenen 
Zahnprothese abgelehnt.
c)
Es wurde bereits ausgeführt, dass im Rahmen der Ergänzungsleistungen grundsätzlich 
alle notwendigen zahnärztlichen Behandlungskosten vergütungspflichtig sind, sofern die Kriterien 
einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Zahnbehandlung erfüllt sind. Eine 
Kostenübernahme kann damit nicht einzig mit dem Argument verweigert werden, die zu 
ersetzende Zahnprothese sei verloren gegangen. Ein solches Vorgehen widerspricht dem 
Grundgedanken der Ergänzungsleistungen, einkommensschwachen Rentnerinnen und Rentnern, 
wenn die Renteneinnahmen und allfällige Vermögenswerte hierfür nicht ausreichen, eine 
angemessen materielle Existenzsicherung zu garantieren, ohne dass die Versicherten Sozialhilfe 
beziehen müssen. Dass im konkreten Fall der Ersatz der verloren gegangenen Zahnprothese 
einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, wird weder vom Vertrauensarzt noch von der 
Ausgleichskasse inhaltlich in Abrede gestellt. Die erfolgte Behandlung (Ersatz der Zahnprothese) 
entspricht denn auch den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und 
der Kantonszahnärztinnen der Schweiz. 
Damit ist zusammenfassend festzuhalten, dass die Kosten für eine verlorene Zahnprothese 
grundsätzlich von der Ausgleichskasse zu vergüten sind, sofern auch die übrigen 
Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind.


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d)
Bei genauem Hinsehen begründet die Ausgleichskasse im konkreten Fall die 
Leistungsverweigerung nicht mit dem Argument, die Kriterien für eine Leistungsvergütung seien 
vorliegend nicht erfüllt, sondern damit, dass der Verlust der Zahnprothese durch Selbstverschulden 
verursacht sein könnte. Gemäss Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) wäre aber Voraussetzung 
für eine Leistungskürzung, dass der Schaden vorsätzlich herbeigeführt oder verschlimmert wurde. 
Selbst wenn man die für Hilfsmittel geltenden Grundsätze auf den vorliegenden Fall zur 
Anwendung bringen würde (vgl. CARIGIET/KOCH, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, 
2009, S. 223), müsste der Beschwerdeführerin immerhin ein grobfahrlässiges Verhalten 
vorgeworfen werden können (Art. 6 Abs. 2 der Verordnung des EDI vom 29. November 1976 über 
die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung [HVI; SR 831.232.51]; Urteil EVGer H 
79/06 vom 28. August 2007 E. 7.1, Bestätigung der Rechtsprechung). Im vorliegenden Fall ist ein 
solches grobfahrlässiges Verhalten weder behauptet noch aus den Akten ersichtlich und 
angesichts des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin wohl auch kaum anzunehmen.
e)
Gemäss Art. 10 Abs. 4 ELKVF sind die Kostenvoranschläge und Rechnungen 
entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen. Es wird nur der 
Mindesttaxpunktwert berücksichtigt. Zudem ist eine Vergütung gemäss Art. 10 Abs. 6 ELKVF nur 
möglich, wenn der Höchstbetrag für die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nicht 
erreicht wurde und wenn die Person zum Zeitpunkt der Behandlung noch Anspruch auf die 
jährliche Ergänzungsleistung hat.
Den vorliegenden Akten kann nicht entnommen werden, ob die Beschwerdeführerin den 
Höchstbetrag für die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten im Jahr 2013 bereits 
erreicht hat. Auch hat sich die Ausgleichskasse noch nicht dazu geäussert, welcher Taxpunktwert 
vorliegend massgebend ist. Da es an den Antworten auf diese bis anhin vollständig ungeklärten 
Fragen fehlt (vgl. dazu BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4), ist die Angelegenheit zur Ergänzung des 
Sachverhalts und Neuentscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
3.
Aufgrund des hier zur Anwendung kommenden Grundsatzes der Kostenlosigkeit des 
Verfahrens sind keine Gerichtskosten zu erheben. Eine Parteientschädigung wurde von der 
Beschwerdeführerin nicht beantragt und wäre, weil sie sich nicht anwaltlich vertreten liess, auch 
nicht geschuldet.


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Der Hof erkennt:
I.
Die 
Beschwerde 
wird 
gutgeheissen, 
soweit 
darauf 
eingetreten 
wird, 
und 
der 
Einspracheentscheid der Ausgleichskasse des Kantons Freiburg vom 24. April 2014 
aufgehoben.
Die Angelegenheit wird an die Ausgleichskasse des Kantons Freiburg zurückgewiesen, 
damit sie nach durchgeführter Sachverhaltsergänzung über eine allfällige Vergütung der 
Zahnbehandlungskosten neu verfüge.
II.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
IV.
Zustellung.
Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, 
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten einge-
reicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerde-
schrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe 
angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht 
die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Ent-
scheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht 
ist grundsätzlich kostenpflichtig.
Freiburg, 7. Oktober 2015/dki
Präsident
Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin