fr_gerichte · 608 2018 176 · 2019-02-21 · de

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Invalidenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
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www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2018 176
Arrêt du 21 février 2019
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président :
Johannes Frölicher 
Juges :
Daniela Kiener, Anne-Sophie Peyraud 
Greffier-rapporteur :
Michel Bays 
Parties
A.________, légalement représenté par ses parents, B.________ et 
C.________, recourants
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ DU CANTON DE 
FRIBOURG, autorité intimée 
Objet
Assurance-invalidité – Mesures médicales
Recours du 9 juillet 2018 contre la décision du 7 juin 2018
Tribunal cantonal TC
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considérant en fait
A.
A.________, né en 2001, domicilié à D.________, fils mineur de C.________ et 
B.________, a présenté à sa naissance une atrésie des voies biliaires extra-hépatiques, qui 
justifiera une greffe du foie, en 2004. Il ressort en outre du dossier que l'assuré présente de ce fait 
un retard du développement psychomoteur et qu'une problématique d'hyperactivité et de troubles 
de l'attention a été diagnostiquée en 2009.
Ses parents ont déposé diverses demandes de prestations AI pour mineurs auprès de l'Office de 
l'assurance-invalidité du canton de Fribourg (ci-après OAI). Leur fils a ainsi été mis au bénéfice, 
entre autres, de mesures médicales pour les infirmités congénitales n° 291 (atrésie et hypoplasie 
des voies biliaires), 387 (épilepsies congénitales) et 404 (troubles du comportement), de même 
que d'une allocation pour impotence moyenne avec supplément pour soins intenses et de divers 
moyens auxiliaires.
Dans le courant de l'année 2014, le Dr E.________, spécialiste en orthopédie pédiatrique auprès 
de F.________, a diagnostiqué une scoliose idiopathique sévère et préconisé un traitement par 
corset correcteur.
Par décision du 17 décembre 2014, l'OAI a octroyé à l'assuré des mesures médicales sous la 
forme de la prise en charge d'un corset orthopédique, ainsi que de physiothérapie et des contrôles 
médicaux nécessaires.
A la suite d'une nouvelle évaluation de la situation par le médecin du Service médial régional 
Berne/Fribourg/Soleure (ci-après: SMR), l'OAI, par décision du 18 juillet 2016, a reconsidéré sa 
décision du 17 décembre 2014 et annulé la prise en charge des mesures médicales en rapport 
avec la scoliose. Cette décision n'a pas été contestée.
Par courrier du 13 septembre 2017, les parents de l'assuré ont demandé la réévaluation de la 
décision précitée. Ils invoquaient que l'évolution négative de la scoliose de leur fils, malgré les 
traitements effectués (notamment le port d'un corset), rendait désormais nécessaire une 
intervention chirurgicale. D'après eux, cette affection était d'origine congénitale et relevait du chiffre 
737 de l'ordonnance y relative. Ils considéraient que cette intervention permettrait notamment 
d'améliorer sa capacité de gain, ou tout au moins de la préserver d'une diminution notable.
Après avoir requis l'avis du médecin SMR, et malgré les rapports médicaux du Dr E.________ 
appuyant la démarche des parents de l'assuré, l'OAI a, par décision du 7 juin 2018, refusé la prise 
en charge d'une telle opération. Il a retenu que celle-ci n'était pas due à une infirmité congénitale 
au sens de l'art. 13 de la loi du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité (LAI; RS 831.20). Il a par 
ailleurs conclu que l'opération n'était pas de nature à permettre une formation professionnelle, ni à 
améliorer de façon durable et importante la capacité de gain de l'assuré, de sorte qu'une prise en 
charge sous l'angle de l'art. 12 LAI était également exclue.
B.
Agissant au nom de leur fils par recours daté du 9 juillet 2018, les parents de A.________ 
concluent à l'annulation de la décision du 7 juin 2018 et à la prise en charge du traitement de la 
scoliose de leur fils. Selon eux, l'examen de la situation de celui-ci n'a pas été suffisamment 
approfondi. L'OAI n'a en particulier jamais demandé aux médecins traitants le lien éventuel entre la 
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scoliose et les infirmités congénitales reconnues, l'avis du SMR à cet égard n'étant pas motivé. Ils 
relèvent à cet égard que l'opération du frère de l'assuré a été prise en charge par l'OAI. 
L'avance de frais requise de CHF 400.- a été acquittée le 6 août 2018.
Dans ses observations du 11 septembre 2018, l'OAI renvoie aux motifs de sa décision et conclut 
au rejet du recours.
Aucun autre échange d'écriture n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les 
considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l’autorité judiciaire compétente par un 
assuré directement touché par la décision attaquée et valablement représenté, le recours est 
recevable.
2.
2.1.
D'après l'art. 8 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des 
assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le biais de l'art. 1 al. 1 LAI, est réputée 
invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. 
D'après l'art. 4 al. 1 LAI, l’invalidité peut résulter d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un 
accident.
Selon l'art. 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés d’une invalidité ont droit à des mesures 
de réadaptation pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir 
ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d’accomplir leurs travaux habituels (let. a) et 
que les conditions d’octroi des différentes mesures soient remplies (let. b).
Les mesures de réadaptation comprennent notamment la prise en charge de mesures médicales 
(art. 8 al. 3 let. a LAI).
2.2.
Aux termes de l’art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit aux mesures médicales qui n’ont pas pour 
objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à la réadaptation 
professionnelle ou à la réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont 
de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou l’accomplissement de 
ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable. 
L’art. 2 al. 1 du règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité (RAI; RS 831.201) précise 
que sont considérés comme mesures médicales au sens de l'art. 12 LAI notamment les actes 
chirurgicaux, physio-thérapeutiques et psychothérapeutiques qui visent à supprimer ou à atténuer 
les séquelles d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident - caractérisées par une 
diminution de la mobilité du corps, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact - pour 
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améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou la capacité d'accomplir des 
travaux habituels ou préserver cette capacité d'une diminution notable. 
Les mesures doivent être considérées comme indiquées dans l'état actuel des connaissances 
médicales et permettre de réadapter l'assuré d'une manière simple et adéquate.
Cette disposition légale vise notamment à tracer une limite entre le champ d'application de 
l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le 
principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée de l'affection, 
ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et accidents (arrêt TF I 842/02 du 
4 juillet 2003 consid. 1; ATF 104 V 79 consid. 1; 102 V 40 consid. 1 et les références citées).
2.3.
Aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au 
traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de vingt ans révolus. 
Le Conseil fédéral a établi une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures ont été accordées. 
Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes.
Selon l'art. 1er de l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; 
RS 831.232.21), sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités 
présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas 
réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle 
n’est pas déterminant. Les infirmités congénitales sont énumérées dans la liste en annexe. 
Le Département fédéral de l’intérieur peut adapter la liste chaque année pour autant que les 
dépenses supplémentaires d’une telle adaptation à la charge de l’assurance n’excèdent pas trois 
millions de francs par an au total.
D’après l’art. 2 OIC, le droit prend naissance au début de l’application des mesures médicales, 
mais au plus tôt à la naissance accomplie de l’enfant. Lorsque le traitement d’une infirmité 
congénitale n’est pris en charge que parce qu’une thérapie figurant dans l’annexe est nécessaire, 
le droit prend naissance au début de l’application de cette mesure; il s’étend à toutes les mesures 
médicales qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l’infirmité congénitale. 
Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les 
actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but 
thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate.
L’art. 2 al. 1 et 2 OIC pose donc le principe de la rétroactivité de la prise en charge des mesures 
médicales, depuis le moment où le traitement s’avère nécessaire, même si l’on ne découvre 
l’infirmité que plus tard (ATF 120 V 89 consid. 3b; 98 V 270 consid. 2; RCC 1989 p. 224 consid. 3). 
Quant à l’alinéa 3, il précise que, pour que la mesure puisse être mise à la charge de l’assurance-
invalidité, elle doit ainsi être appropriée et nécessaire pour atteindre le but visé (VSI 2001 p. 77 
consid. 4b; MEYER-BLASER, p. 105 s.).
3.
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les 
faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, 
c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un 
fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de 
fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus 
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probables (ATF 126 V 360 consid. 5b; 125 V 195 consid. 2 et les références citées; cf. également 
ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). 
Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration 
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, l'administration ou le juge apprécie librement 
les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et 
rigoureuse. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle 
qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un 
jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut 
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour 
lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre (ATF 125 V 351).
Lorsqu'il s'agit d'examiner la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant, c'est 
que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des 
examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la 
personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description 
du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les 
conclusions de l'expert soient dûment motivées. Ce qui en définitive constitue l'élément 
déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme 
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 133 V 450 
consid. 11.1.3; 125 V 351 consid. 3a). S'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le 
juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci, dans le cadre d'une relation de confiance 
issue du mandat qui leur a été confié, s'expriment, dans les cas douteux, plutôt dans un sens 
favorable à leurs patients (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées).
4.
Le litige porte sur le droit de l'assuré à des mesures médicales de l’assurance-invalidité. Il s'agit en 
particulier de déterminer si la prise en charge d'une opération de la scoliose est admissible, que ce 
soit sous l'angle de l'art. 12 ou de l'art. 13 LAI. 
4.1.
En application de l'art. 12 LAI, il convient d'examiner si l'intervention est de nature à rendre 
possible une formation professionnelle ou à améliorer de manière importante et durable la capacité 
de gain de l'assuré.
Le dossier constitué incite à conclure que tel n'est pas le cas en l'espèce. Il ressort en effet des 
pièces récoltées par l'autorité intimée que les chances pour lui d'intégrer le marché du travail et/ou 
de poursuivre sa formation sont très faibles.
A cet égard, le rapport d'orientation professionnelle réalisé en juillet 2017, soit avant même le 
dépôt de la demande ici litigieuse, est particulièrement éloquent. Il en ressort en effet que "selon 
les enseignants, A.________ n'a pas les compétences pour envisager une formation, même dans 
un centre spécialisé. Notre examen confirme que A.________ n'a pas les compétences pour 
envisager une formation en centre spécialisé. Actuellement, seule une intégration dans une 
structure protégée est envisageable au terme de la scolarité". Par ailleurs, compte tenu de l'âge de 
l'assuré (presque 17 ans au moment de la demande de mesures médicales), les chances d'une 
amélioration semblent peu vraisemblables. 
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Il convient à cet égard de noter que même si des perspectives professionnelles étaient encore 
envisagées dans de précédents rapports d'évaluation et que des progrès dans les apprentissages 
y étaient mentionnés, il n'en demeure pas moins que les intervenants faisaient également part de 
leur retenue, signalant en particulier les nombreuses difficultés auxquelles l'assuré devait faire 
face. De ce point de vue, si une marge d'évolution et de progression, telle qu'évoquée par les 
recourants dans leurs objections du 30 mai 2016, était encore concevable à ce moment-là, tel 
n'est plus le cas au moment de la décision litigieuse.
Dans ce contexte, les conclusions du médecin SMR, telles qu'elles figurent dans son rapport du 
5 janvier 2018, emportent largement la conviction de la Cour.
4.2.
Il convient ensuite d'examiner si l'atteinte de l'assuré est congénitale, sous l'angle de l'art. 
13 LAI. Or, ainsi que l'a relevé le médecin SMR appelé à se prononcer, la scoliose idiopathique ne 
figure à l'évidence pas dans l'annexe de l'OIC et ne peut dès lors être prise en charge à ce titre.
Par ailleurs, une prise en charge sur la base de la Circulaire de l'Office fédéral des assurances 
sociales sur les mesures médicales de réadaptation (ci-après: CMRM), telle qu'évoquée par les 
recourants, doit également être écartée. Le chiffre 737 CMRM prévoit effectivement la prise en 
charge des scolioses idiopathiques, qu'il définit toutefois comme une affection non congénitale. 
Cela confirme en soi le fait qu'une prise en charge sur la base de l'art. 13 LAI n'est pas possible. 
Cela est confirmé, ainsi que le relève d'ailleurs le médecin SMR dans son rapport du 17 juin 2016, 
par le renvoi au chiffre 54 CMRM, lequel régit les mesures médicales de réadaptation selon l'art. 
12 LAI. Or, comme il vient d'être démontré (cf. consid. 4.1), une prise en charge sur la base de 
l'art. 12 LAI doit être refusée.
A ce stade, les conclusions de l'OAI, fondées sur l'avis du médecin SMR, sont donc confirmées.
4.3.
Cela étant, il convient encore de se demander si l'affection litigieuse pourrait être 
secondaire à une infirmité congénitale.
D'après le ch. 11 CMRM, le traitement d’atteintes à la santé qui constituent une conséquence de 
l’infirmité congénitale est à la charge de l’AI si les manifestations pathologiques secondaires sont 
en étroite connexion avec les symptômes de l’infirmité congénitale et qu’aucun événement 
extérieur n’intervient de manière déterminante dans le processus. Dans ces cas-là, il n’est pas 
nécessaire que l’affection secondaire remplisse les conditions particulières prescrites pour sa 
reconnaissance comme infirmité congénitale (voir ch. 18). Il importe cependant de fixer des 
exigences sévères à la reconnaissance d’un lien de causalité qualifié entre une infirmité 
congénitale et une atteinte à la santé secondaire (ATF 100 V 41 consid. 1a et ATF 129 V 207 
consid. 3.3). 
En l'occurrence, le fait que le même type d'intervention ait été pris en charge pour le frère de 
l'assuré est particulièrement troublant. De ce point du vue, le grief des recourants, selon lesquels 
le refus de prise en charge de l'intervention de A.________ est incompréhensible, est pertinent. La 
Cour constate en effet que les deux frères sont atteints de la même infirmité. Or, dans son rapport 
du 5 janvier 2018, le médecin SMR ne se prononce que de manière énigmatique à ce sujet: "A 
noter que le traitement de la scoliose de G.________, frère de l'assuré, avait été pris en charge au 
sens de l'art. 13 LAI sous l'OIC 387, car considérée, dans un second temps, comme étant 
directement consécutive à l'état épileptique de G.________. Une telle maladie congénitale initiale 
pouvant expliquer la scoliose de A.________ n'est pas présente dans ce cas". 
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Il ressort du dossier (pièce 770 dossier AI) que l'OAI a précisément admis la prise en charge des 
coûts du traitement de l'infirmité congénitale ch. 387 pour l'assuré, qu'elle a par ailleurs prolongée 
par décision du 18 novembre 2013 (cf. pièce 897 dossier AI). Ni son rapport du 5 avril 2018, ni 
celui du 17 juin 2016, dans lesquels le médecin SMR évoque également cette problématique, ne 
fournissent d'explications convaincantes à ce sujet. 
En affirmant de manière quelque peu péremptoire que la scoliose de l'assuré ne se trouve pas en 
lien de causalité avec l'épilepsie, alors que cela semble avoir été admis pour son frère, le médecin 
SMR ne parvient pas à convaincre la Cour. Ce médecin généraliste aurait dû étayer son propos et 
expliquer en quoi la situation des deux frères, souffrant pourtant d'infirmités semblables, devait 
être appréciée de façon distincte. Cas échéant, il aurait pu requérir l'avis d'un confrère spécialisé 
en orthopédie (on peut penser au Dr E.________) pour asseoir sa position. En l'état, il n'est en 
l'état pas possible d'exclure que la scoliose idiopathique présentée par l'assuré pourrait être liée à 
son épilepsie. Cela étant, il ne peut être d'emblée écarté que la décision relative au frère de 
l'assuré soit erronée, auquel cas les recourants ne pourront pas se prévaloir de leur bonne foi pour 
voir l'intervention de A.________ prise en charge par l'OAI. 
Afin de lever ces doutes, il s'impose d'annuler la décision querellée et de renvoyer le dossier à 
l'autorité intimée, à charge pour cette dernière d'investiguer la présence (ou non) d'un lien de 
causalité entre la scoliose idiopathique et l'épilepsie.
5.
Au vu de l'ensemble de ce qui précède, le recours, bien fondé, doit être admis et la décision 
attaquée annulée. La cause est renvoyée à l'autorité intimée pour qu'elle reprenne l'instruction 
conformément aux considérants et rende ultérieurement une nouvelle décision.
Au vu de l’admission du recours, les frais de justice, par CHF 400.-, sont mis à la charge de l'OAI, 
qui succombe. L'avance de frais du même montant consentie par les recourants leur sera 
restituée.
(dispositif en page suivante)
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la Cour arrête :
I.
Le recours est admis.
Partant, la décision attaquée est annulée et la cause est renvoyée à l'OAI pour instruction 
complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
II.
Les frais de justice, par CHF 400.-, sont mis à la charge de l'OAI, qui succombe. L'avance de 
frais du même montant sera restituée aux recourants après l'entrée en force du présent 
jugement.
III.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le 
présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. 
Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 
6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. 
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens 
de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une 
copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est 
en principe pas gratuite.
Fribourg, le 21 février 2019/mba
Le Président :
Le Greffier-rapporteur :