fr_gerichte · 608 2021 107 · 2021-12-10 · fr

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00
tribunalcantonal@fr.ch
www.fr.ch/tc
—
Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2021 107
Arrêt du 10 décembre 2021
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président :
Johannes Frölicher 
Juges :
Daniela Kiener, Anne-Sophie Peyraud 
Greffier-rapporteur :
Michel Bays 
Parties
A.________, recourant, 
contre
INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA, autorité intimée 
Objet
Assurance-maladie – Traitement dentaire, ostéomyélite
Recours du 12 mai 2021 contre la décision sur opposition du 15 avril 
2021


Tribunal cantonal TC
Page 2 de 7
considérant en fait
A.
A.________, né en 1966, domicilié à B.________, est assuré auprès de Intras Assurance-
maladie SA (ci-après: Intras), à Lucerne, pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie 
et d'accidents. 
En octobre 2019, il s'est rendu chez le Dr C.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-
faciale, qui a émis une indication opératoire sur la base d'un diagnostic d'infection osseuse région 
12-22, diagnostic différentiel ostéomyélite, et d'un kyste radiculaire 16 et 26. L'intervention, réalisée 
le 4 novembre 2019 par le Dr D.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale œuvrant 
au sein du cabinet du Dr C.________, a consisté en l'extraction simple des dents 12-11-21-22, la 
décortication région 12 à 22, l'extraction chirurgicale des dents 16-25-26 et la kystectomie des dents 
16-26 en anesthésie générale.
Dans un formulaire de lésions dentaires selon la LAMal daté du 29 décembre 2019, le 
Dr E.________, médecin-dentiste traitant, a mentionné le diagnostic d'ostéomyélite région 12-22 
droite. Il a proposé diverses mesures (notamment pose d'une prothèse et d'une coiffe à tenon 
radiculaire) en joignant une estimation des honoraires (devis du 4 décembre 2019 d'un montant de 
CHF 3'988.65). Dans l'attente d'une prise en charge, une prothèse partielle provisoire supérieure a 
été posée.
En avril 2020 et après avoir requis différents documents, Intras a indiqué au Dr E.________ que son 
médecin-conseil, le Dr F.________, estimait que les dents étaient à l'origine de l'ostéomyélite, et 
non le contraire, de sorte qu'elle n'était pas tenue de prendre en charge le traitement devisé par ses 
soins à la fin décembre 2019.
Le 8 mai 2020, Intras a en revanche communiqué au Dr C.________ qu'elle acceptait la prise en 
charge du traitement prodigué le 14 octobre et le 3 décembre 2019, dès lors qu'il s'agissait d'une 
pathologie d'origine dentaire assimilable à une ostéomyélite. Elle a par la suite établi différents 
décomptes de prestations à l'attention de l'assuré.
Par courriel du 4 juin 2020, ce dernier a demandé à Intras de revoir sa position, afin d'obtenir une 
participation de sa part concernant le devis de son dentiste traitant. En réponse du 22 juillet 2020, 
celle-ci a répété que l'état dentaire défectueux était à l'origine de l'ostéomyélite, et non l'inverse. Elle 
a de ce fait confirmé qu'elle ne pouvait pas prendre en charge les frais liés à la réalisation d'une 
prothèse supérieure.
Par courriel du 17 août 2020, l'assuré a transmis une prise de position établie par le Dr D.________ 
le 7 mai précédent. Celui-ci évoquait l'intérêt de son patient à ce traitement, du fait qu'il travaille au 
contact de clients; il considérait par ailleurs qu'il souffre d'une maladie grave et inévitable du système 
masticatoire, justifiant la prise en charge par l'assurance de base. Après avoir requis une nouvelle 
fois l'avis du Dr F.________, Intras a campé sur sa position.
Un nouvel échange n'ayant pas permis aux parties de se mettre d'accord, Intras a finalement rendu 
une décision formelle le 20 novembre 2020. Tout en admettant que les pathologies dentaires à 
l'origine de l'infection sur les dents 12 à 21 étaient graves, elle a confirmé que le traitement proposé 
par le Dr E.________ n'en constituait pas une suite. Elle a encore reproché à l'assuré de n'avoirt 


Tribunal cantonal TC
Page 3 de 7
pas pris les mesures prophylactiques nécessaires (suivi régulier par un hygiéniste). Elle a par 
conséquent refusé la prise en charge du traitement dentaire préconisé par le Dr E.________.
Suite à l'opposition déposée par l'assuré à l'encontre de cette décision, Intras a une fois encore 
demandé à son médecin-conseil de se déterminer. Suivant l'avis de ce dernier, elle a confirmé son 
refus de prester par décision sur opposition du 15 avril 2021. 
B.
Contre dite décision sur opposition, A.________ interjette un recours de droit administratif 
auprès du Tribunal cantonal en date du 12 mai 2021, qu'il a complété le 5 juillet suivant. Il conclut à 
la prise en charge par Intras d'une partie de sa prothèse. A l'appui de ses conclusions, il allègue que 
l'infection due à l'ostéomyélite chronique a commencé sur sa couronne et non pas à partir des dents 
défectueuses non traitées. Il ajoute que, dans l'urgence et suite aux discussions avec le 
Dr C.________ et le Dr E.________, il a été décidé de procéder ainsi.
Dans ses observations du 4 octobre 2021, l'autorité intimée conclut au rejet du recours, sous suite 
de frais et dépens à la charge du recourant. Elle rappelle tout d'abord que la prise en charge de 
traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins exige que les soins dentaires soient la 
conséquence d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication. Se fondant sur 
l'avis de son médecin-conseil, elle considère que l'ostéomyélite pouvait être traitée sans extraction 
de dents, ajoutant que cette appréciation a été corroborée par le dentiste traitant, qui a mis en lien 
l'extraction avec une mauvaise hygiène dentaire et un mauvais entretien. Il en découle que les 
extractions et la pose d'une prothèse étaient évitables et ne peuvent être mises à la charge de 
l'assurance de base.
Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments, développés par celles-ci à l'appui de leurs conclusions, dans les 
considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision 
attaquée, le recours est recevable. 
2.
Selon l'art. 31 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), 
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires, s'ils sont 
occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils 
sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou s'ils sont nécessaires 
pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). 
Selon l'art. 33 LAMal, le Conseil fédéral est chargé de désigner notamment les prestations prévues 
à l'art. 31 al. 1 LAMal. Par le biais de l'art. 33 let. d de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-


Tribunal cantonal TC
Page 4 de 7
maladie (OAMal; RS 832.102), celui-ci a délégué au Département fédéral de l'intérieur la 
compétence de désigner les soins dentaires visés à l'art. 31 al. 1 LAMal. 
L'art. 17 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les 
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31) 
indique que l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves 
et non évitables du système de la mastication énumérées aux lettres a à f. Il est précisé que la prise 
en charge se fait à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et que le traitement n'est 
pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige. L'art. 17 let. 
c ch. 5 OPAS prévoit en particulier la prise en charge des soins dentaires occasionnés par une 
ostéomyélite des maxillaires. 
3.
En l'espèce, la question litigieuse est celle de savoir si le traitement dentaire envisagé selon le devis 
établi le 4 décembre 2019 par le Dr E.________ doit être pris en charge par l'assurance obligatoire 
des soins. Il convient de se référer au dossier médical.
Dans le protocole d'opération réalisée le 4 novembre 2019 par le Dr D.________, les diagnostics 
d'infection osseuse région 12-22 (diagnostic différentiel ostéomyélite) et de kyste radiculaire 16 et 
26 sont posés. L'intervention a consisté en l'extraction dentaire simple des dents 12-11-21-22, la 
décortication région 12 à 22, l'extraction chirurgicale des dents 16-25-26 et la kystectomie des dents 
16-26 en anesthésie générale. Un rapport du laboratoire G.________ SA accompagnait le protocole 
précité.
Dans une facture du début décembre 2019, le Dr C.________, annonce une "ostéomyélite région 
13-21". S'agissant du motif et de l'indication du CB/CT, du diagnostic clinique et radiologique ainsi 
que du traitement envisagé ou effectué, il a répondu que ceux-ci étaient médicaux, et non dentaires.
Le 29 décembre 2019, le Dr E.________, dentiste traitant, pose le diagnostic d'"ostéomyélite regio 
12-22" et indique, au titre de mesures thérapeutiques, des extractions et le traitement de 
l'ostéomyélite par le Dr C.________, ainsi que la pose d'une prothèse partielle provisoire. Pour le 
traitement définitif, il propose la révision du traitement radiculaire et la pose d'une coiffe à tenon 
radiculaire 23, ainsi que la pose d'une prothèse à châssis coulé supérieure avec crochets sur 18 et 
28 et bouton-pression sur 23.
Dans un courriel du 7 mai 2020 adressé au dentiste traitant, le Dr D.________ relève notamment ce 
qui suit: "Im Sinne seines Berufes mit häufigen Kundenkontakt und zwecks vollständiger 
Resozialisierung wünscht sich der Patient eine im Bereich der Wurzelresten 13 und 23 festsitzende 
prothetische Lösung. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 
Abs. 1 KVG die Kosten für die zahnärztlichen Leistungen, wenn eine schwere, nicht vermeidbare 
Erkrankung des Kausystems (lit. a) bedingt ist, wie im hier vorliegenden Fall mit einer Osteomyelitis 
im Oberkiefer gemäss KLV Art. 17 c 5. Wir bedanken uns im Voraus, auch im Sinne des Patienten 
für das Einholen der dafür nötigen Kostengutsprache".
Dans un rapport du 6 avril 2021, le Dr F.________, médecin-conseil auprès d'Intras, présente tout 
d'abord la situation de manière générale: "L'ostéomyélite de l'os est une inflammation aiguë ou 
chronique de la moelle osseuse d'origine dentaire ou non-dentaire. Son importance dépend de 
l'extension de la pathologie. Tant qu'elle est limitée anatomiquement, en cas d'origine dentaire, dans 
la partie alvéolodentaire on parle de ostétite (inflammation osseuse) localisée ou de lésion apicale 


Tribunal cantonal TC
Page 5 de 7
(terminologie radiologique). Ces lésions ne sont pas particulièrement difficiles et complexes à 
soigner. L'histologie n'est pas déterminante pour la gravité. Au cas où la pathologie dépasse le 
processus alvéolo-dentaire, elle devient une maladie selon LAMal 25, en analogie aux kystes 
dentaires qui peuvent se développer à partir d'une lésion apicale au-delà de leurs origines. L'origine 
de la lésion dentaire est soit une carie (évitable) soit un accident. Dans certaines situations 
particulières, l'ostéomyélite peut endommager des dents saines. Pour cet événement l'article OPAS 
17c5 est prévu, c'est-à-dire, la nécessité d'un traitement dentaire suite à l'ostéomyélite". Concernant 
le cas de l'assuré, il indique ensuite ce qui suit: "Le patient présente une pathologie osseuse appelée 
ostéomyélite qui est d'origine dentaire 21 de dimension discrète mais en dépassant les limites 
alvéolo-dentaires de la dent 21. Selon les documents les autres dents ne sont pas impliquées dans 
la pathologie. La pathologie a valeur de maladie selon LAMal 25 étant donné qu'elle dépasse le 
processus alvéolo-dentaire. Le praticien note correctement qu'il s'agit d'une affection médicale. Il ne 
fait pas de demande pour un traitement dentaire selon l'OPAS 17 à 19. Cette ostéomyélite ne cause 
aucun dégât au niveau dentaire. Toutes les pathologies décrites sur la base des radiographies sont 
d'origine dentaire et évitables. La pathologie peut correspondre à l'OPAS 17c5, pour autant qu'elle 
cause des lésions dentaires, ce qui n'est visiblement pas le cas ici. L'indication d'extraire les dents 
a été posée par le praticien sur la base des pathologies dentaires et ne nous a pas été 
communiquée. Des doutes sont permis en ce qui concerne l'impératif de ces extractions. Il existe de 
multiples techniques qui permettent de conserver des dents avec une lésion apicale. En tout cas 
l'ostéomyélite n'est pas la raison qui justifie les extractions. Une infection apicale de cette petite taille 
peut se régler souvent en conservant les dents, pour autant qu'il n'y ait pas d'autre pathologies 
dentaires qui imposent l'extraction (par exemple fracture radiculaire)". Au final, le médecin-conseil a 
recommandé la prise en charge du traitement de l'ostéomyélite selon l'article 25 LAMal, mais exclu 
les extractions dentaires et la reconstruction prothétique d'une prise en charge par l'assurance 
obligatoire des soins.
Dans un courriel du 13 avril 2021, le Dr H.________, également médecin-conseil, indique que "le 
diagnostic d'ostéomyélite d'origine dentaire 21 correspond, selon dossier, à une pathologie 
strictement locale du point de vue radiologique. Elle ne touche en aucun cas les dents avoisinantes".
C'est sur cette base que la décision sur opposition a été rendue le 15 avril 2021.
Dans le cadre des observations au recours, Intras a requis une détermination de la part du 
Dr E.________. Dans un courrier du 3 septembre 2021, celui-ci rappelle tout d'abord les 
antécédents, soit une consultation de l'assuré en urgence à son cabinet en mars 2016, "avec un 
abcès vestibulaire au niveau de la dent 11", qui a été incisé en urgence, puis un contrôle, le mois 
suivant, qui "a mis en évidence de nombreuses caries. A cette date, nous avons informé le patient 
que la dent 11 devait être extraite". Celui-ci s'est présenté à nouveau en février 2017 "afin de 
s'enquérir des possibilités d'assainissement du maxillaire supérieur". L'assuré n'est toutefois 
réapparu qu'en septembre 2019, "date à laquelle il s'est présenté en urgence avec une tuméfaction 
importante regio 12-11-21-22", qui motivera le dentiste traitant à l'adresser au Dr C.________. Le 
Dr E.________ répond ensuite aux questions de l'assureur-maladie. A la question de savoir si 
l'ostéomyélite de la dent 21 a rendu nécessaire l'extraction des dents 11, 12, 21 et 22, il renvoie à 
l'avis du spécialiste qui a traité l'ostéomyélite et extrait les dents. Il fait de même s'agissant de savoir 
si une autre cause (état antérieur des dents) a occasionné l'extraction dentaire, tout en précisant 
que "les dents 11 et 12 présentaient depuis de nombreuses années un foyer infectieux chronique 
apical important, les dents 12, 11, 21 et 22 des caries et des restaurations défectueuses et la dent 


Tribunal cantonal TC
Page 6 de 7
21 une résorption apicale". Il confirme que l'extraction des dents serait survenue indépendamment 
de I'ostéomyélite et admet que ce patient n'effectuait pas des contrôles dentaires annuels réguliers.
4.
Le recourant demande que son assurance-maladie prenne en charge au moins une partie des frais 
liés à la pose de la prothèse. 
Amenée à statuer, la Cour de céans concède que l'état de la dentition à l'automne 2019 présentait 
un degré de gravité nécessitant une intervention rapide. Cela est notamment corroboré par le fait 
que le dentiste traitant a immédiatement adressé son patient au Dr C.________, qui a fait procéder 
à quatre extractions simples avec décortication et à trois extractions chirurgicales avec kystectomie.
Cela étant, dite gravité, de même que la nécessité pour l'assuré de disposer d'une bonne dentition 
pour des motifs professionnels (contacts réguliers avec des clients), ne constituent pas, à eux seuls, 
des motifs pouvant justifier une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. En vertu du 
prescrit légal (cf. supra consid. 2), une telle prise en charge est également soumise à la condition 
que ces soins aient été occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la 
mastication.
Sur la base du dossier médical constitué, il n'est pas contesté que l'assuré présentait une 
ostéomyélite, soit une affection dont les conséquences peuvent être mises à la charge de 
l'assurance-maladie en vertu de l'art. 17 let. c ch. 5 OPAS. Tel n'est pas le cas, en revanche, de 
traitements qui auraient une autre origine. Or, en l'occurrence, les déterminations récoltées auprès 
de différents médecins-dentistes conduisent à confirmer que les pathologies présentées par l'assuré 
à l'automne 2019 découlaient principalement, voire exclusivement, d'une hygiène et d'un entretien 
insuffisants. Les explications fournies par le Dr E.________ dans le cadre des observations sont 
particulièrement éloquentes à cet égard, en particulier lorsqu'il indique la présence de longue date 
d'un "foyer infectieux chronique apical important", de caries et de restaurations défectueuses dans 
la région concernée ou encore lorsqu'il admet que son patient n'effectuait pas des contrôles 
dentaires annuels réguliers.
Dans ce contexte, la prise de position du Dr D.________ (cf. supra courriel du 7 mai 2020) ne conduit 
pas à une autre conclusion, dès lors que ce dernier se borne à soutenir la démarche de l'assuré en 
vue de l'obtention d'une prothèse sous l'angle socio-professionnel et se réfère de manière toute 
générale à la présence d'une ostéomyélite dans la mâchoire supérieure, sans plus de détail. Ces 
éléments ne sont pas de nature à remettre en question l'appréciation circonstanciée établie par le 
médecin-conseil dans son rapport du 6 avril 2021 (cf. supra).
On peut dès lors suivre Intras lorsqu'elle estime que l'ostéomyélite peut certes justifier une partie 
des traitements entrepris, mais qu'une bonne partie d'entre eux résulte d'un entretien lacunaire de 
sa dentition par le recourant. Le Dr E.________ a d'ailleurs lui-même confirmé que l'extraction des 
dents serait survenue indépendamment de I'ostéomyélite, dont l'impact n'était que local. L'autorité 
intimée était donc fondée à refuser de prendre en charge, même partiellement, le montant des 
traitements litigieux.
Le recours doit par conséquent être rejeté et la décision sur opposition querellée confirmée. 
En vertu du principe de la gratuité prévalant en la matière, il n'est pas perçu de frais de justice. 


Tribunal cantonal TC
Page 7 de 7
la Cour arrête :
I.
Le recours est rejeté.
II.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
III.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent 
jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le 
mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 
6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les 
motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de 
preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie 
du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en 
principe pas gratuite.
Fribourg, le 10 décembre 2021/mba
Le Président :
Le Greffier-rapporteur :