fr_gerichte · 605 2008 343 · 2010-09-02 · de

Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Krankenversicherung

Tribunal cantonal 
Kantonsgericht
CANTON DE FRIBOURG / KANTON FREIBURG ______________________________________________________________________________________
605 2008-343
Arrêt du 2 septembre 2010
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
COMPOSITION
Présidente suppléante:
Maude Favarger
Assesseurs:
Bruno Kaufmann, Jean-Marc Kuhn
PARTIES
A.________, recourante 
contre
KPT/CPT CAISSE-MALADIE SA, autorité intimée 
OBJET
Assurance-maladie
Recours du 18 août 2008 contre la décision sur opposition du 24 juin 2008
- 2 -
c o n s i d é r a n t e n f a i t
A.
A.________, née en 1964, domiciliée à B.________, est affiliée à la KPT/CPT 
Caisse-maladie, au titre de l'assurance-maladie obligatoire des soins.
Par l'intermédiaire du Dr C.________, spécialiste FMH en chirurgie plastique, 
reconstructive et esthétique, elle a demandé à la CPT le 20 septembre 2007 la garantie 
de prise en charge d'une opération de reconstruction mammaire pour son sein droit et de 
réduction mammaire pour son sein gauche suite à un cancer du sein droit traité entre 
autres par une quadrantectomie. 
Par courrier du 18 octobre 2007 adressé au Dr C.________ avec copie à l'assurée, la 
CPT, après avoir soumis le dossier à son médecin-conseil, a refusé, sur la base de la 
prise de position orale de celui-ci, de prendre en charge ce traitement au motif qu'il 
constituait un traitement esthétique et, par conséquent, n'était pas une prestation 
obligatoire de l'assurance-maladie. 
Dans une correspondance du 20 février 2008, l'assurée, se référant à la demande du 
20 septembre 2007, a demandé à la CPT de rendre à son endroit une décision formelle, 
en français, avec indication des voies de droit.
CPT a rendu celle-ci le 13 mars 2008 et a refusé la prise en charge sollicitée.
Le 14 avril 2008, l'assurée a formé opposition à l'encontre de cette décision auprès de 
CPT qui l'a rejetée par décision sur opposition du 24 juin 2008, motif pris que le geste 
opératoire requis ne constitue pas une prestation obligatoire de l'assurance-maladie.
B.
Contre cette décision, A.________ interjette un recours de droit administratif 
auprès de l'Instance de céans en date du 18 août 2008. Elle conclut à la prise en charge 
de l'opération demandée. A l'appui de ses conclusions, elle fait valoir en substance que 
l'asymétrie provoquée par la mastectomie subie au sein droit lui provoque de grandes 
tensions et douleurs dans la partie supérieure de son dos et elle considère que cela 
représente un trouble résultant d'un phénomène pathologique qui doit être pris en 
charge par son assurance-maladie. Elle précise avoir subi des altérations d'une certaine 
ampleur lors de son opération et indique également souffrir psychiquement suite à cette 
dernière. 
Dans ses observations du 26 septembre 2008, CPT conclut, sous suite de frais et dépens, 
au rejet du recours. S'agissant du sein droit, elle mentionne que, selon le ch. 1.1 
"Chirurgie générale" de l'annexe 1 à l'OPAS, la reconstruction mammaire opératoire est 
prise en charge sous condition, soit pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la 
patiente après une amputation médicalement indiquée. En l'espèce, elle considère que 
les conditions susmentionnées ne sont pas remplies, dans la mesure où l'assurée n'a pas 
subi une amputation totale mais une quadrantectomie, laquelle a laissé subsister le sein. 
Dès lors, la prise en charge du traitement du sein droit ne saurait constituer une 
prestation obligatoire de l'assurance-maladie sur la base de cette disposition. Concernant 
le sein gauche, elle rappelle que la jurisprudence a précisé que les coûts de 
reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation 
- 3 -
et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la charge de 
l'assurance-obligatoire des soins au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS, le fait 
de mettre éventuellement ces coûts à la charge de l'assurance-maladie ne pouvant se 
justifier que dans l'hypothèse où le défaut cause des troubles physiques ou psychiques 
ayant valeur de maladie, condition qu'elle estime ne pas être remplie en l'espèce. 
Dans ses contre-observations du 15 octobre 2008, la recourante maintient ses 
conclusions et précise que son recours ne pouvant être qualifié de téméraire, elle ne 
saurait être condamnée aux frais de procédure en cas de décision négative de l'Instance 
de céans. Elle considère ainsi la conclusion dans ce sens de CPT comme irrelevante. De 
plus, elle se fonde sur l'avis de son oncologue traitant pour requérir la mise en œuvre 
d'une expertise. 
Dans ses ultimes remarques du 18 novembre 2008, CPT renvoie aux considérations 
exposées dans ses observations. Il n'y a pas eu d'autre échange d'écritures.
Il sera fait état des arguments, développés par les parties à l'appui de leurs conclusions, 
dans les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la 
solution du litige.
e n d r o i t
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement 
touchée par la décision attaquée, le recours est recevable.
2.
Conformément à l'art. 1a al. 2 lit. a de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur 
l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des 
prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA). 
L'art. 3 al. 1 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des 
assurances sociales (LPGA; RS 830.1) définit la maladie comme étant toute atteinte à la 
santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un 
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 
3.
a) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts 
des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 
34. Selon l'art. 32 al. 1 1ère phrase LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 
doivent être efficaces, appropriées et économiques. Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, 
le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un 
chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des 
soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que 
les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent 
aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal (arrêt du Tribunal fédéral K 132/02 du 
17 février 2003, consid. 2.1; ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil 
fédéral de dresser une "liste négative" des prestations qui ne répondraient pas à ces 
critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous condition. 
A l'art. 33 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal; RS 832.102) 
et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour cette 
- 4 -
compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI) qui en a fait usage en 
promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance 
obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance 
détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal dont 
l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans 
condition, ou ne les prend pas en charge. La liste "négative" des prestations, soit de 
celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie ou ne le sont que 
sous condition, figure ainsi à l'annexe 1 OPAS (art. 1er OPAS) (arrêt du Tribunal fédéral 
K 132/02 du 17 février 2003, consid. 2.1; ATF 125 V 29 consid. 5b). 
Comme l'a jugé l'ancien Tribunal fédéral des assurances (TFA), aujourd'hui Tribunal 
fédéral (TF), la réglementation nouvelle de la LAMal repose donc sur le principe de la 
liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe 
de la liste découle d'un système voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme 
complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire financée en 
principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y a pas 
d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui concerne 
les prestations énumérées conformément à l'art. 33 al. 1 LAMal (arrêt du Tribunal fédéral 
K 132/02 précité, consid. 2.1; ATF 129 V 167, 125 V 29 consid. 5b, arrêt B du 10 janvier 
2003). 
Aux termes du ch. 1.1 "Chirurgie générale" de l'annexe 1 à l'OPAS, la reconstruction 
mammaire opératoire est prise en charge sous condition, soit pour rétablir l'intégrité 
physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée. 
Les principes applicables en matière de reconstruction mammaire ont été exposés dans 
un ATF 111 V 229 portant sur le cas d'une assurée qui avait subi une mastectomie 
radiale du côté gauche et sollicitait la prise en charge de l'implantation d'une prothèse 
mammaire. Au sujet des traitements chirurgicaux, l'ancien TFA a rappelé qu'une 
opération servait non seulement à la guérison proprement dite de la maladie ou des 
suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, 
secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger 
les altérations externes de certaines parties du corps – en particulier le visage – visibles 
et spécialement sensibles sur le plan esthétique; et qu'aussi longtemps que subsistait 
une imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine 
ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier, l'assurance 
devait prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également 
des suites immédiates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent 
respectés les limites usuelles, ainsi que le caractère économique du traitement. En 
revanche, un défaut uniquement esthétique, sans rapport avec un processus morbide, 
n'était pas un risque assuré (ATF 111 V 232). Il faut également réserver les situations où 
l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, 
provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de 
maladie. Ainsi, des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent 
sensiblement la mobilité (sur ces divers points, voir ATF 121 V 119, 111 V 232 consid. 
1c, 102 V 71 consid. 3; G. EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 87). Pour être pris en charge par 
l'assurance-maladie, un traitement médical doit avoir pour but d'éliminer de la manière la 
plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé. Ainsi, 
l'amputation d'un sein médicalement indiquée est une atteinte, secondaire, due à la 
maladie ou à un accident, dont l'élimination relève du traitement chirurgical. En ce qui 
- 5 -
concerne une mastectomie, n'entrent en considération que des mesures servant en 
premier lieu à supprimer ce préjudice corporel. Certes, celles-ci rétablissent en même 
temps une apparence extérieure et jouent, par conséquent, un rôle essentiel sur le plan 
esthétique. Mais elles sont thérapeutiques, du moins si l'assurée est atteinte dans son 
intégrité (cf. à ce sujet la prise de position de la Commission fédérale des prestations 
générales de l'assurance-maladie in RAMA 1984 p. 212). Ceci dépend toutefois des 
particularités du cas concret, notamment le point de savoir si l'amputation a eu des 
conséquences significatives sur l'état physique de l'assurée. Aussi, selon la ratio legis, 
l'assurée a-t-elle droit en principe, à la suite d'une amputation mammaire prise en 
charge par une caisse maladie au titre des prestations légales obligatoires, aux mesures 
nécessaires au rétablissement de son état physique (arrêt du Tribunal fédéral K 132/02 
précité, consid. 4.1; ATF 111 V 234 consid. 3b).
b) A cet égard, il convient encore d'ajouter que, suite aux arrêts du Tribunal fédéral 
K132/02 du 17 février 2003 et K80/00 du 28 décembre 2001, les coûts de reconstruction 
d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation et de la 
reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS. Le fait 
de mettre éventuellement ces coûts à la charge de l'assurance-maladie ne pourrait se 
justifier que dans l'hypothèse où le défaut cause des troubles physiques ou psychiques 
ayant valeur de maladie. 
4.
En l'espèce, est litigieuse la prise en charge par la CPT des coûts d'une opération 
chirurgicale consistant en une reconstruction mammaire du sein droit de la recourante et 
en une réduction mammaire de son sein gauche, étant donné la quadrantectomie du sein 
droit dont elle a fait l'objet suite à un carcinome au sein droit. 
Pour répondre à la question litigieuse, il faut se pencher sur la situation médicale de la 
recourante.
En date du 20 septembre 2007, le Prof. Dr C.________, spécialiste FMH en chirurgie 
plastique, reconstructive et esthétique, a demandé à la CPT la prise en charge des coûts 
d'une opération en faveur de A.________. Il justifie la prise en charge financière de cette 
opération en ces termes: "Ich berichte Ihnen über obgenannte Patientin, welche ich im 
17.09.07 in meiner Sprechstunde untersucht habe. Diagnose: St. n Quadrantektomie im 
oberen lateralen Quadranten mit Axilla-Ausräumung am 02.02.2005 wegen eines 
multifokalen invasiven tubulären Karzinoms pT2, pN1a (2/10) cMO, G3 R0 mit pos. 
Oestrogen- und Progesteron-Rezeptoren bei, St. n Chemiotherapie im April 2005, St. n. 
Bestrahlung von Mai-Juli 2005 mit 60 Gy an der Brust und 48 Gy infraclaviculär und 
axillär. Beurteilung: An der rechten Brust gibt es eine fast vertikal verlaufende Narbe 
über dem lateralen oberen Quadranten, welche die Mamille nach kranial und lateral zieht. 
Die linke Brust ist fast doppelt so gross und ptotisch. Die Patientin leidet sehr unter 
diesem Zustand. Ich habe Frau A.________ eine Korrektur der rechten Brust im Sinne 
einer Pexie und Medialisierung der Brustwarze vorgeschlagen. Bei der gleichen Operation 
würde 
man 
auf 
der 
linken 
Seite 
eine 
angleichende 
Reduktions-Mammaplastik 
durchführen. Ich bitte Sie hiermit um Kostenübernahme dieser Operation mit dem 
stationären Spitalaufenthalt". 
Dans un rapport de discussion entre une collaboratrice du service juridique de CPT et le 
médecin-conseil de l'époque de CPT, le Dr D.________, spécialiste FMH en médecine 
interne, il est mentionné le 24 juin 2008: "Reconstruction mammaire – discussion avec le 
- 6 -
Dr D.________. Selon le Dr D.________, la photo est claire et les affections n'ont pas 
valeur de maladie. Il relève d'autres facteurs qui pourraient jouer un rôle comme des 
affections dermatologiques, des douleurs dorsales ou des traitements psychiatriques". 
Dans son rapport médical du 8 août 2008, le Dr E.________, spécialiste FMH en 
gynécologie et obstétrique, relève: "1. A.________ a subi le 02.02.2005 une 
quadrantectomie supéro-externe élargie droite et un curage axillaire droit pour un cancer 
multifocal du sein droit. 2. Cette amputation partielle avec ablation de tissu mammaire 
important (210 gr respectivement 11 x 9 x 4,5 cm) par incision radiaire depuis le creux 
axillaire droit jusqu'à l'aréole droite a logiquement conduit à une perte de masse 
tissulaire du sein droit. Le rapetissement et l'altération de la forme du sein droit sont 
aggravés par une cicatrisation chéloïdienne et les séquelles de la radiothérapie 
postopératoire. 3. Par conséquent l'asymétrie des deux seins est imputable aux 
traitements du cancer du sein et objectivable cliniquement par une différence marquée. 
4. Au courant des consultations biannuelles A.________ s'est plainte de dorsalgies 
hautes et de tensions scapulaires expliquées par les traitements mentionnés puisqu'il n'y 
a pas d'autre antécédent à ce niveau. 5. Lors des derniers contrôles Mme A.________ 
m'a aussi fait part de sa souffrance psychologique et de son mal être que la mutilation 
thérapeutique de ce cancer a engendré et qu'elle souhaitait une amélioration de son 
image corporelle. 6. Par conséquent le parcours médical en soi et l'état de l'examen 
physique actuel représentent une "valeur de maladie" plus que suffisante pour terminer 
le traitement de ce cas c'est-à-dire de rétablir l'intégrité physique et psychique par 
chirurgie plastique plutôt que par des consultations somatiques et psychiatriques sans 
fin."
Dans son rapport médical du 26 août 2008, la Dresse F.________, spécialiste FMH en 
hématologie-oncologie, pose les diagnostics suivants: "Carcinome canalaire invasif 
multifocal du sein droit stade pT2, pN1a (2/10) cM0, G3 R0 Ly+. Récepteurs 
oestrogéniques et progestéroniques 100% positifs. Surexpression pour le HER B2. Status 
après polychimiothérapie de type FEC néo-adjuvante. Quadrantectomie supéro-externe 
élargie et curage axillaire droit le 02.02.2005 (Dr E.________). Pose de Port-A-Cath le 
21.02.2005 (Dr G.________). Status après 6 cycles de chimiothérapie de type FEC 
complémentaire donnée jusqu'au 26.04.2005. Status après radiothérapie du 23.5 au 
05.07.2005 donné 60Cy + 48 Cy sur le creux sus-claviculaire et le champ axillaire 
postérieur. Hormonomodulation par analogue de LH-RH et inhibiteur de l'aromatase. 
Retrait du PAC (26.04.2007, Dr G.________). Diagnostiques annexes: dorsalgique 
chronique et syndrome scapulaire bilatéral plus marqué à droite". Ce médecin apporte les 
commentaires suivants suite à la décision sur opposition du 24 juin 2008: "Etant 
l'oncologue traitant de A.________ depuis le 20.12.2004, je note depuis le début de son 
évolution une mauvaise équilibration des deux seins et une progressive détérioration de 
son dos. Actuellement, elle présente des dorsalgies chroniques. Sur le plan clinique, il y a 
une articulation cutanéomusculaire, un syndrome algique de l'angulaire de l'omoplate 
droite et gauche, et des tensions musculaires importantes. A.________ a choisi de se 
traiter dès le départ en augmentant son activité physique par la pratique régulière de la 
marche et de la natation. Ces deux sports sont réputés pour être deux sports 
symétriques recommandés en cas de dorsalgies et permettent le plus souvent des 
séances de physiothérapie, des examens radiologiques, neuroradiologiques et d'éviter 
des consultations spécialisées. L'introduction de l'Arimidex qui s'est faite au mois de 
mars 2006 n'a eu aucune modification sur les dorsalgies. Je n'ai pas noté d'aggravation 
ni d'amélioration de ses douleurs. L'Arimidex qui est connu pour faire des arthralgies n'en 
a pas causées chez A.________. Il est bien supporté par la patiente qui se plaint peu de 
- 7 -
phénomène climatique. Un cancer du sein n'est jamais souhaité par une patiente et les 
conséquences à savoir les opérations avec les défectes imposées par les opérations, les 
traitements subséquents de chimiothérapies, de radiothérapie et d'hormonomodulation 
incombent à la maladie première. Les conséquences à plus long terme sur les systèmes 
ostéo-articulaires dépendent également de la maladie (…) les reconstructions mammaires 
ont été prises en charges jusqu'à ce jour. C'est la première fois dans mon expérience 
clinique qu'une caisse maladie refuse la prise en charge d'une correction mammaire chez 
une patiente et ceci avec des motivations somatiques ostéo-articulaires, sous formes de 
douleurs dorsales hautes chroniques. Devant la fin de non recevoir que vous avez 
transmise à A.________, je requière un deuxième avis selon séno-oncologique de la part 
du Professeur I.________, ainsi qu'un avis rhumatologique universitaire à H.________ 
également." 
Au vu des dispositions légales applicables et de la jurisprudence développée en la 
matière, pour déterminer si l'autorité intimée doit prendre en charge les coûts de cette 
opération litigieuse, il convient d'examiner séparément si les coûts de l'opération doivent 
être pris en charge pour le sein droit et pour le sein gauche de la recourante. 
a) S'agissant de son sein droit, le chiffre 1.1 "Chirurgie générale" de l'annexe 1 à 
l'OPAS prévoit que la reconstruction mammaire opératoire est prise en charge sous 
condition, soit pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une 
amputation médicalement indiquée. 
Dans le cas particulier, CPT considère que les conditions posées par le chiffre 1.1 de 
l'annexe 1 de l'OPAS concernant la reconstruction mammaire ne sont pas remplies étant 
donné que l'assurée n'a pas subi une amputation totale mais une quadrantectomie, 
laquelle a laissé subsister le sein. L'amputation d'un sein médicalement indiqué est une 
atteinte, secondaire, due à la maladie ou à un accident, dont l'élimination relève du 
traitement chirurgical. Or les opérations ayant pour objet de corriger des altérations – 
d'une certaine ampleur – de parties du corps visibles et spécialement sensibles sur le 
plan esthétique doivent, si certaines conditions sont remplies, être prises en charge par 
les caisses-maladie comme prestation obligatoire. Sur la base d'une photographie de face 
de la poitrine de l'assurée, le médecin-conseil de la Caisse a considéré que les altérations 
visibles chez elle n'atteignaient pas l'ampleur nécessaire pour en faire découler un droit 
aux prestations.
Cet avis n'est pas partagé par la Cour de céans au vu des photographies de face et de 
profil de la poitrine de la recourante ainsi que des rapports médicaux figurant au dossier. 
En effet, dans leurs rapports médicaux, tant le Dr C.________ que le Dr E.________ qui 
ont respectivement pour l'un examiné la patiente et pour l'autre procédé à la 
quadrantectomie sur celle-ci, diagnostiquent qu'elle a souffert d'un cancer invasif 
multifocal du sein droit, sein dont le rapetissement et l'altération de la forme après la 
quadrantectomie sont aggravés par la cicatrice chéloïdienne. Ces deux médecins 
considèrent de surcroît que, suite au traitement du cancer pour le sein droit, la différence 
de taille entre les deux seins de leur patiente est marquée. Le Dr E.________ précise à 
cet égard que, lors de l'amputation partielle du sein droit, une ablation du tissu 
mammaire importante a été entreprise. Leur avis est également partagé par la Dresse 
F.________, oncologue traitante de la recourante, qui s'étonne par ailleurs grandement 
du refus de la prise en charge par la caisse-maladie intimée d'une correction mammaire 
chez une patiente ayant été victime d'un cancer du sein. De son côté, le médecin-conseil 
de l'époque de la caisse intimée, le Dr D.________, n'a pas examiné personnellement 
- 8 -
A.________ mais il s'est basé, pour rendre sa prise de position, uniquement sur le cliché 
photographique de face de sa poitrine que lui a adressé le Dr C.________. De même et 
l'on peut le regretter, l'on ignore les raisons pour lesquelles ce médecin considère que la 
reconstruction mammaire du sein droit de celle-ci n'est pas une prestation obligatoire de 
l'assurance-maladie puisqu'il n'a pas rendu de prise de position écrite à ce sujet et que 
ne figure au dossier qu'un simple rapport de discussion très succinct entre une 
collaboratrice du service juridique de CPT et ce médecin.
Au vu de ce qui précède, la Cour considère ainsi que les documents figurant au dossier 
établissent de manière probante que les altérations au sein droit de la recourante 
atteignent l'ampleur nécessaire pour en faire découler un droit aux prestations au titre de 
l'assurance-maladie obligatoire des soins.
b) Concernant son sein gauche, la jurisprudence du TF a précisé que les coûts de 
reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation 
et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la charge de 
l'assurance obligatoire des soins au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 de l'OPAS. Le fait 
de mettre éventuellement ces coûts à la charge de l'assurance-maladie ne pourrait se 
justifier que dans l'hypothèse où le défaut cause des troubles physiques ou psychiques 
ayant valeur de maladie. 
Dans le cas d'espèce, la recourante a évoqué pâtir de douleurs dorsales ainsi que de 
souffrances psychologiques. Elle allègue en effet que le déséquilibre engendré par la 
mastectomie qu'elle a subie au sein droit lui provoque de grandes tensions et douleurs 
dans la partie supérieure du dos et que, bien qu'elle fasse régulièrement des massages et 
autres soins, à ses frais, pour soulager celles-ci, elle ressent tout de même depuis son 
opération de fortes tensions dorsales.
Pour CPT, les altérations physiques et psychiques dont souffre l'assurée n'occasionnent 
pas des souffrances ayant elles-mêmes valeur de maladie et qui justifieraient ainsi la 
prise en charge d'un traitement. En ce qui concerne les douleurs dorsales, la caisse 
intimée se réfère à la jurisprudence applicable à la prise en charge, par l'assurance-
maladie, des frais de réduction mammaire pour se poser la question de savoir si des 
mesures conservatrices, singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs du dos, 
constituent ou auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif et efficace. 
Si tel est le cas, il conviendrait d'examiner encore laquelle des deux prestations est la 
mieux appropriée. Selon CPT, les douleurs dorsales invoquées par l'assurée n'ont pas été 
attestées par un médecin et n'ont pas fait l'objet d'un traitement de physiothérapie. Dès 
lors, elle se réfère à la jurisprudence précitée et en conclut que l'on ne peut pas 
considérer que ces douleurs dorsales ont valeur de maladie au sens juridique du terme. 
De même, elle considère que les souffrances psychologiques mentionnées par l'assurée 
ne peuvent pas être considérées comme ayant valeur de maladie dans la mesure où elles 
n'ont pas fait l'objet d'un traitement spécifique ni n'ont été attestées par un médecin 
apte à le faire.
Il ressort du dossier que les douleurs dorsales dont se plaint la recourante ont été 
mentionnées par le Dr E.________ dans son rapport médical du 8 août 2008. Ce 
médecin relève que sa patiente s'est plainte de dorsalgies hautes et de tensions 
scapulaires expliqués par les traitements puisqu'il n'y a pas d'autre antécédent à ce 
- 9 -
niveau. Quant à la Dresse F.________, dans son rapport médical du 26 août 2008, elle 
pose le diagnostic de dorsalgie chronique et syndrome scapulaire bilatéral plus marqué à 
droite. Etant l'oncologue traitant de la recourante, elle l'a suivi depuis le début et note 
une mauvaise équilibration des deux seins et une progressive détérioration de son dos. 
Elle retient qu'actuellement sa patiente présente des dorsalgies chroniques et que, sur le 
plan clinique, il y a une articulation cutanéomusculaire, un syndrome algique de 
l'angulaire de l'omoplate droite et gauche et des tensions musculaires importantes et 
demande qu'un avis rhumatologique soit requis auprès de H.________ afin d'éclaircir 
l'état de santé de sa patiente. 
Au vu de ce qui précède, la Cour de céans est de l'avis que la question de savoir si les 
douleurs dorsales dont se plaint l'assurée lui occasionnent des souffrances ayant elles-
mêmes valeur de maladie n'a pas été suffisamment instruite pour lui permettre de 
trancher.
En effet, si les problèmes de dos qu'elle présente ont bien été attestés par deux 
médecins, ceux-ci n'ont en revanche pas répondu à la question de savoir si les douleurs 
dorsales de l'assurée ont bien comme cause le déséquilibre entre ses deux seins suite à 
la quadrantectomie ou si elles ont une autre origine.
De plus, dans le cas où ses douleurs dorsales ont bien valeur de maladie et sont dues au 
déséquilibre entre ses deux seins suite à la quadrantectomie, l'autorité intimée devra 
encore déterminer quel est le traitement adéquat au sens de l'art. 32 LAMal.
Dans ces circonstances, il sied de renvoyer la cause à l'autorité intimée afin qu'elle 
procède à une instruction complémentaire qui aura pour but d'établir si les troubles 
physiques présentés par l'assurée sont pathologiques ou non, du point de vue physique, 
en mettant en œuvre au besoin une expertise rhumatologique et qu'elle rende par la 
suite une nouvelle décision.
S'agissant en revanche des souffrances psychologiques évoquées par l'assurée, la Cour 
de céans est en mesure d'exclure, sur la base du dossier, un trouble psychique ayant 
valeur de maladie. Dans le cas d'espèce, aucun diagnostic psychique n'a ainsi été émis 
par les médecins qu'elle a consultés. En effet, dans son rapport médical du 8 août 2008, 
le Dr E.________ ne fait tout au plus que reprendre les plaintes subjectives de sa 
patiente. Quant à la Dresse F.________, dans son rapport médical du 26 août 2008, elle 
ne mentionne simplement pas de problème psychique affectant celle-ci. 
Conformément au principe de la gratuité prévalant en la matière, il n'est pas perçu de 
frais de justice.
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l a C o u r a r r ê t e :
I.
Le recours est partiellement admis.
Partant, la décision attaquée est modifiée en ce sens que la recourante a droit à la 
prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire des soins des frais de 
l'opération chirurgicale nécessaire à la reconstruction mammaire de son sein droit.
S'agissant de la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire des soins des 
frais relatifs à l'opération chirurgicale consistant en une réduction mammaire du 
sein gauche de la recourante, la cause est renvoyée à l'autorité intimée pour 
instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
II.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre 
le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas 
être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal 
fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et 
les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le 
jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) 
recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec 
l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas 
gratuite.
Givisiez, le 2 septembre 2010/mfa
La Présidente suppléante:
Notification.