fr_gerichte · 608 2018 48 · 2018-10-01 · fr

Arrêt de la IIe Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal | Krankenversicherung

Tribunal cantonal TC
Kantonsgericht KG
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Pouvoir Judiciaire PJ
Gerichtsbehörden GB
608 2018 48
Arrêt du 1er octobre 2018
IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président:
Johannes Frölicher 
Juges:
Daniela Kiener, Marc Sugnaux
Greffière:
Angelika Spiess 
Parties
A.________, recourante,
contre
B.________ SA, autorité intimée 
Objet
Assurance-maladie 
(prise 
en 
charge 
des 
coûts; 
réduction 
mammaire)
Recours du 21 février 2018 contre la décision sur opposition du 
24 janvier 2018


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considérant en fait
A.
A.________, née en 1956 et domiciliée à C.________, est assurée auprès de B.________ 
SA (ci-après: l'assureur-maladie) depuis le 1er janvier 2008 pour l'assurance-maladie obligatoire.
B.
Le 3 août 2017, le chirurgien plasticien de l'assurée a soumis à l'assureur-maladie une 
demande de prise en charge pour une intervention de chirurgie mammaire.
Suite à un premier refus informel, l'assureur-maladie a rendu le 5 septembre 2017 une décision 
formelle refusant la prise en charge de la réduction mammaire, pour l'essentiel au motif de 
l'adiposité de l'assurée.
Le 13 septembre 2017, l'assurée a fait opposition contre cette décision en relevant, en substance, 
que les douleurs dont elle souffre n'ont pas été pris en compte dans l'opposition.
Par décision sur opposition du 24 janvier 2018, l'assureur-maladie maintient le refus de la prise en 
charge de la réduction mammaire. Il le motive, notamment, par l'obésité morbide de l'assurée, se 
situant à un BMI de 40,76, d'une prise uniquement occasionnelle d'anti-inflammatoire malgré les 
douleurs évoquées et, en sus, l'absence d'examen radiologique permettant d'exclure d'autres 
causes pour les douleurs. Il souligne, en outre, qu'aucune mesure conservatrice pour 
l'hypertrophie mammaire n'a eu lieu. 
C.
Contre cette décision sur opposition, l'assurée interjette recours auprès du Tribunal cantonal 
le 21 février 2018. Elle allègue, en substance, que l'intervention de chirurgie mammaire est 
médicalement justifiée en raison de la réduction prévue de plus de 500 g par sein et des douleurs 
fréquentes, notamment au haut du dos, dans les épaules et de la face interne du bras droit.
Dans le cadre de sa réponse sur recours du 14 mai 2018, l'assureur-maladie conclut au rejet du 
recours et à la confirmation de sa décision sur opposition. A l'appui de sa position, il évoque 
essentiellement les éléments exposés lors de la décision sur opposition.
Lors de ses contre-observations du 14 juin 2018, la recourante campe sur ses positions.
Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments que ces dernières ont développés à l'appui de leurs conclusions 
dans les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du 
litige.
en droit
1.
Le recours, interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire 
compétente à raison du lieu ainsi que de la matière, est recevable, la recourante étant en outre 


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directement atteinte par la décision sur opposition querellée et ayant dès lors un intérêt digne de 
protection à ce qu'elle soit, cas échéant, annulée ou modifiée.
2.
Conformément à l'art. 1a al. 2 lit. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 
832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie. 
L'art. 3 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales 
(LPGA; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal, définit la maladie comme étant 
toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui 
exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 
Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations 
définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Selon 
l'art. 32 al. 1 LAMal, ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité 
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. 
2.1.
Une prestation est efficace au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, lorsqu'on peut objectivement en 
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la 
plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique. La question de son 
caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de 
l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but 
thérapeutique. Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec 
la question de l'indication médicale: lorsque cette dernière est clairement établie, le caractère 
approprié de la prestation l'est également. Ces critères doivent également s'appliquer lorsqu'il 
s'agit de déterminer sous l'angle de l'efficacité, laquelle de deux mesures médicales entrant 
alternativement en ligne de compte, doit être choisie au regard de la prise en charge par 
l'assurance obligatoire des soins.
En ce qui concerne plus particulièrement le remboursement des frais d'une mammoplastie de 
réduction par l'assurance obligatoire des soins, la question se pose de savoir si des mesures 
conservatrices, singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent une 
possibilité de traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il convient encore d'examiner 
laquelle des deux prestations est la plus appropriée.
2.2.
La prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire en cas 
d'hypertrophie mammaire dépend – en plus des critères de l'efficacité, du caractère approprié et 
de l'économicité – de conditions spécifiques dégagées par la jurisprudence (cf. ATF 130 V 299 
consid. 2; 121 V 215 consid. 4 et 6b; arrêts TF K 171/00 du 29 janvier 2001 consid. 2c; K 15/04 du 
26 août 2004 consid. 2.1; K 147/05 du 7 août 2006 consid. 2.2, 2.3 et 6.1 et les références): 
L'opération de réduction du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si 
l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes 
valeur de maladie au sens juridique et que le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes 
secondaires qui constituent la cause de la maladie même. La présence de troubles pathologiques 
n'est pas en soi déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont importants et si 
d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique, peuvent être écartées. A cet égard, il faut, mais il 
suffit, que tant le trouble que son lien de causalité (naturelle) avec l'hypertrophie mammaire soient 
établis au degré de la preuve usuel en droit des assurances sociales, soit celui de la 


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vraisemblance prépondérante; une simple possibilité n'est pas suffisante, mais d'un autre côté, un 
lien au sens strict scientifique n'est pas nécessaire. 
Une indication médicale à une intervention est admise et l'exigence de son caractère approprié est 
satisfaite dès lors qu'une réduction de poids d'environ 500 g ou plus de chaque côté est, 
respectivement, envisagée ou exécutée, que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie, 
et qu'elle ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien de causalité 
entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques. Une personne présente une 
surcharge pondérale (adiposité) lorsque son IMC, soit le quotient du poids corporel (kg) et de la 
taille au carré (m2), est supérieur à 25. Ces deux valeurs limites (500 g; IMC 25) n'ont cependant 
qu'une valeur indicative et il y a lieu d'apprécier l'ensemble de la situation. Toutefois, s'agissant de 
la première, si cette limite n'est de loin pas atteinte, ce n'est qu'en présence de circonstances tout 
à fait particulières que l'on peut admettre que les troubles physiques ou psychiques revêtent le 
caractère de maladie et qu'ils sont dus à l'hypertrophie mammaire; et, pour la seconde, l'on 
retiendra que plus l'IMC élevé, plus le lien de causalité entre les plaintes alléguées et cette 
hypertrophie apparaîtra douteux. 
2.3.
La procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire 
d'après lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur (art. 43 
al. 1 LPGA) ou, éventuellement, par le juge (art. 61 let. c LPGA). Ce principe n'est cependant pas 
absolu. Sa portée peut être restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de 
l'affaire. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas 
du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui 
voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences, sauf si l'impossibilité de prouver un 
fait peut être imputée à la partie adverse. Cette règle ne s'applique toutefois que s'il se révèle 
impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en application du principe de la libre 
appréciation des preuves, d'établir un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance 
prépondérante, à la réalité (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références).
3.
Est litigieuse, en l'espèce, la question de savoir si l'assureur-maladie doit prendre en charge les 
coûts d'une réduction mammaire dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins.
3.1.
Afin de pouvoir trancher cette question, il sied d'examiner d'abord les pièces médicales 
produites par les parties.
Le 3 août 2017, le Dr D.________, chirurgien plasticien, a adressé au médecin conseil de 
l'assureur-maladie une demande de prise en charge pour intervention de chirurgie mammaire 
concernant l'assurée. Il en ressort, pour l'essentiel, ce qui suit: "A.________ est en obésité 
morbide avec un poids de 122 kg pour 163 cm, soit un BMI à 40,76 kg/m2. La patiente ne 
présente toutefois aucun problème de santé lié à son surpoids, elle ne prend que des anti-
inflammatoires occasionnellement. Bien que l'hypertrophie mammaire soit de longue date, la 
patiente n'a pas été beaucoup gênée jusqu'à dernièrement. L'accentuation progressive de la ptôse 
est probablement responsable des symptômes qu'elle décrit et qui sont donc apparus tardivement. 
Elle présente ainsi des douleurs aux épaules pour lesquelles elle a bénéficié de physiothérapie 
l'année dernière mais sans que cela ait permis d'obtenir des résultats favorables. A.________ 
présente également des difficultés avec la mobilité de ses bras en raison de son imposante 
poitrine qu'elle doit littéralement poser sur la table quand elle s'assied en raison du poids. 


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L'examen clinique met en évidence une distance sterno-mamelonnaire de 35 cm à droite, 34,5 cm 
à gauche et des seins très volumineux et lourds à sous-peser. Une résection largement au delà 
des 500 gr par côté serait effectuée si on opère la patiente. Il est évident que la patiente 
bénéficierait d'une réduction mammaire drastique qui permettrait de diminuer non seulement 
l'excédent cutané qui cause la ptôse, mais également la masse des seins. Le moment de force 
exercé sur les épaules en serait ainsi fortement réduit et je ne doute pas que les douleurs aux 
épaules seraient fortement améliorées. Au vu de l'âge de la patiente au moment de la demande, je 
n'imagine pas une raison cosmétique à la demande, mais bien un désir d'amélioration de la qualité 
de vie" (pièce 3 de la réponse sur recours).
Soumis au médecin conseil de l'assureur-maladie à plusieurs reprises, ce dernier considère dans 
son appréciation du 17 janvier 2018 ce qui suit: "A.________ ne satisfait pas à tous les points 
mentionnés, spécifiquement en matière d'adiposité. En sus, l'étude du dossier relate qu'un 
traitement conservateur suivi (physiothérapie, ostéopathie, médecin rhumatologue) fait défaut. 
Seules 9 séances de physiothérapie en 2016 ont été effectuées (épaule droite). Les douleurs de la 
face interne du bras droit ne peuvent pas être imputées au seul fait de l'hypertrophie mammaire. Il 
n'est pas établi que les anti-inflammatoires prescrits, de manière occasionnelle, sont utilisés aux 
seules fins de traiter les douleurs du bras droit". Dès lors, il conclut au refus de prise en charge, 
notamment au vu du BMI de 40.76 et en absence d'un état pathologique en lien avec une 
hypertrophie mammaire (pièce 12 de la réponse sur recours).
3.2.
Au vu de ces éléments, la Cour de céans retient ce qui suit:
Il n'est pas contesté que l'assurée présente une hypertrophie mammaire, ce qui ressort par ailleurs 
des pièces médicales.
Il convient d'examiner si les douleurs au dos, aux épaules et à la face interne du bras droit, dont se 
plaint la recourante, apparaissent, au degré de la vraisemblance prépondérante, avoir valeur de 
maladie et être causées par l'hypertrophie mammaire. 
Or, d'une part, il ressort des pièces médicales que les douleurs ne semblent pas très intenses; en 
effet, la recourante n'a pris des antalgiques que de manière occasionnelle, et ne semble pas avoir 
consulté de spécialiste pour tenter d'établir la cause des douleurs – du moins ne produit-elle aucun 
rapport médical qui l'établirait. 
D'autre part, en absence d'examen spécifique, notamment par imagerie, on ne peut exclure que 
les douleurs trouvent leur origine dans d'autres atteintes. Ainsi, une périarthrite de l'épaule droite 
a-t-elle nécessité une physiothérapie en 2016. Surtout, en présence d'un BMI de 40,76 kg/m2, 
dépassant largement le seuil d'un BMI de 25, le lien de causalité entre les douleurs et 
l'hypertrophie mammaire apparaît plus que douteux. Il s'ensuit que le bénéfice thérapeutique d'une 
réduction mammaire pour les douleurs n'est pas certain.
Enfin, la recourante ne démontre pas avoir suivi un traitement conservateur, en particulier de la 
physiothérapie, pour remédier aux douleurs ainsi que pour améliorer la mobilité des bras. Comme 
on l'a vu, la physiothérapie en 2016 était en lien avec un problème de l'épaule droite uniquement. 
Dès lors, même si les autres critères pour une mammoplastie étaient en l'état remplis – ce qu'ils ne 
le sont pas en l'occurrence – sa prise en charge dépendrait encore du succès d'un traitement 
alternatif jugé équivalent. 


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4.
Au vu de tout ce qui précède, les conditions d'une prise en charge des coûts de la réduction 
mammaire par l'assurance obligatoire des soins ne sont pas remplies. 
Partant, le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée. 
5.
La matière étant régie par le principe de gratuité, il n'est pas perçu des frais de justice.
Il ne sera pas alloué de dépens. 
la Cour arrête:
I.
Le recours est rejeté.
Partant, la décision sur opposition de B.________ SA du 24 janvier 2018 est confirmée.
II.
Il n'est pas perçu des frais de justice.
III.
Il n'est pas alloué de dépens.
IV.
Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le 
présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. 
Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizehofquai 
6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. 
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens 
de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une 
copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est 
en principe pas gratuite.
Fribourg, le 1er octobre 2018/asp
Le Président:
La Greffière: